Amendement n

M. Thomas Mesnier, rapporteur général de la commission des affaires sociales
Amendement n

M. Olivier Véran, ministre des solidarités et de la santé
Amendements n

M. Alain Ramadier
Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Mme Hélène Vainqueur-Christophe
Mme Valérie Six
Amendements n

M. Adrien Taquet, secrétaire d’État chargé de l’enfance et des familles
Amendements n

Amendements n

Sous-amendement n

Amendements n

Amendements n

M. Thierry Michels
Amendements n

M. Brahim Hammouche
Amendements n

Amendements n

M. Jean-Carles Grelier
Amendements n

Amendements n

Sous-amendement n

 La séance est ouverte.
M. le président.
 L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021 (n
M. le président.

 Hier soir, l’Assemblée a poursuivi la discussion des articles de la quatrième partie du projet de loi, s’arrêtant à l’amendement n
M. le président.

 La parole est à M. Philippe Naillet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Si l’organisation de la santé mentale s’améliore sur le territoire national, des difficultés budgétaires semblent subsister pour les établissements situés dans des zones rurales, de montagne ou outre-mer. Le financement des établissements de santé doit donc tenir compte de la situation particulière de ces régions.
M. Philippe Naillet.
Prenons le cas de La Réunion. D’une part, l’observatoire régional de la santé relève « une surmortalité régionale pour troubles mentaux et du comportement par rapport à la métropole ». Il précise : « Sur la période 2013-2015, les indices comparatifs de mortalité placent La Réunion au premier rang des régions françaises concernées par les décès avec pour cause les troubles mentaux. La surmortalité observée est de 23 % comparativement à la moyenne française. » D’autre part, le taux d’équipement en psychiatrie adulte y est moins élevé qu’au niveau national : 0,6 lit en hospitalisation complète pour 1 000 habitants de plus de 16 ans, contre 1 pour 1 000 en France hexagonale.
Si le territoire paraît être le bon échelon pour l’organisation du système de santé mentale, l’insuffisance d’équipements et l’absence d’établissements de proximité dédiés à la santé mentale peuvent accroître les difficultés des territoires isolés. Nous demandons donc de tenir compte de ces situations particulières pour la répartition des dotations.
 La parole est à M. Thomas Mesnier, rapporteur général de la commission des affaires sociales, pour donner l’avis de la commission.
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général de la commission des affaires sociales
 La parole est à Mme Perrine Goulet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il vise à instaurer un rescrit tarifaire, s’inspirant du rescrit fiscal, afin de sécuriser la tarification des prises en charge de moins d’une journée – un quart de journée, une demi-journée ou trois quarts de journée – dans les établissements de santé. Ceux-ci pourraient ainsi faire remonter au ministère chargé de la santé les situations sujettes à interprétation au regard de la législation existante. Il apparaît nécessaire de donner une base légale à ce dispositif afin de rendre opposable, en cas de contrôle, la prise de position formelle de l’administration sur la situation de l’établissement. Notre proposition s’inscrit dans la démarche de consolidation du virage ambulatoire.
Mme Perrine Goulet.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 La parole est à M. le ministre des solidarités et de la santé, pour donner l’avis du Gouvernement.
M. le président.
M. Olivier Véran,
ministre des solidarités et de la santé
 La parole est à Mme Audrey Dufeu, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement et le suivant font suite à la mission d’évaluation que j’ai menée avec mes collègues Julien Borowczyk et Marc Delatte dans le cadre du printemps de l’évaluation.
Mme Audrey Dufeu.
Comme vous le savez, nous cherchons à sortir de la tarification à l’activité – T2A. Nous avons prévu, aux articles 37 et 38 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019, de nouvelles dispositions relatives au financement de la prise en charge des pathologies chroniques. Or mes collègues et moi avons évalué le forfait « insuffisance rénale » et observé que l’autodialyse et la dialyse à domicile restaient trop peu développées en France : seuls 7 % des patients concernés sont orientés vers ces soins, contre 25 % à 30 % dans d’autres pays européens.
L’amendement n

 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Véran,

 La parole est à Mme Valérie Six.
M. le président.
 J’ai présenté un amendement identique en commission. Or il a reçu un avis défavorable. Je suis donc très étonnée que le présent amendement, qui en est la reprise, obtienne un avis favorable.
Mme Valérie Six.
 La parole est à M. Thibault Bazin.
M. le président.
 Monsieur le ministre, lorsque nous avons débattu de cette question l’année dernière, notre groupe a estimé que le dispositif que vous imaginiez était insuffisant et trop centré sur l’hôpital, et qu’il fallait, pour le rendre efficace, l’étendre à la médecine de ville et à l’ensemble des acteurs qui interviennent dans les territoires. J’apprécie le diagnostic posé, mais il ne serait guère prudent ni pertinent d’adopter l’amendement en l’état sans disposer de davantage de précisions, notamment d’une étude d’impact. Il vaudrait mieux qu’il soit retiré et qu’on laisse le soin au Sénat de trouver, dans sa sagesse, une rédaction convenable.
M. Thibault Bazin.
 Il a raison !
M. Julien Aubert.
 La parole est à Mme Audrey Dufeu.
M. le président.
 Je maintiens l’amendement, monsieur Bazin. Il ne concerne pas directement les acteurs intervenant à domicile, mais veut inciter les établissements de santé à orienter les patients vers des soins à domicile, ce qui est un peu différent.
Mme Audrey Dufeu.
Madame Six, j’avais moi-même déposé un amendement à ce sujet en commission, qui a été déclaré irrecevable. J’en ai revu la rédaction pour déposer le présent amendement, qui ne peut donc pas être identique au vôtre.
 Vous gardez la parole, madame Dufeu, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il porte sur les contrats d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins – CAQES – et vise lui aussi à favoriser le recours à l’autodialyse et à la dialyse à domicile.
Mme Audrey Dufeu.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Véran,

Vous souhaitez introduire dans la loi des précisions qui relèvent des référentiels de pertinence, lesquels sont définis par des arrêtés. La loi indique uniquement que l’État prend ces arrêtés « sur la base d’une analyse nationale ou régionale des dépenses d’assurance maladie ou des recommandations élaborées par la Haute Autorité de santé, l’Institut national du cancer ou l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé ».
Comme cela arrive souvent lors de l’examen des projets de loi de financement de la sécurité sociale – PLFSS –, vous entendez apporter des précisions qui relèvent très clairement non pas du niveau législatif, mais du niveau réglementaire. Or, par ces arrêtés, nous pouvons arriver au même résultat avec une meilleure rédaction. Si nous commençons à introduire des critères au niveau législatif, le dispositif réglementaire sera en quelque sorte écrasé. Je suppose que telle n’est pas votre intention.
 La parole est à Mme Audrey Dufeu.
M. le président.
 Je vous remercie pour votre réponse, monsieur le ministre. Il me semble intéressant de travailler sur la notion de sanction pour les établissements qui ne jouent pas le jeu. Néanmoins, j’entends vos arguments et je retire l’amendement.
Mme Audrey Dufeu.
 La parole est à M. François Ruffin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il y a trois ans, quand j’ai commencé à travailler sur la psychiatrie, j’ai cherché à savoir comment le budget qui lui est alloué avait évolué depuis une vingtaine d’années. Or je n’ai recueilli que des données très parcellaires. Ni le ministère chargé de la santé, ni l’agence régionale de santé – ARS – n’ont été en mesure de me fournir un panorama complet à ce sujet.
M. François Ruffin.
Le budget de la psychiatrie a vraisemblablement été grignoté au cours des dernières décennies. Combien a-t-il perdu ? À ce stade, nous n’avons aucun dossier probant, et la collecte de données s’avère une infinie galère. Il n’est pas acceptable qu’il n’y ait pas, dans notre pays, de données plus précises. Si vous en avez avec vous, monsieur le ministre, je suis disposé à les recevoir maintenant. À défaut, il est nécessaire que le Gouvernement remette au Parlement un rapport retraçant l’évolution du budget de la psychiatrie depuis vingt ou trente ans.
Vous l’avez dit vous-même, monsieur le ministre, la psychiatrie est un enjeu clé du quinquennat. Mais comment faire sans boussole en matière budgétaire ? Comment faire si l’on ignore d’où l’on part ?
En 2011, la Cour des comptes a rappelé : « Les pathologies relevant de la psychiatrie se situent en France au troisième rang des maladies les plus fréquentes, après le cancer et les maladies cardiovasculaires. » Le nombre de patients aurait augmenté de 29 %. Votre prédécesseure, Mme Buzyn, reconnaissait que la psychiatrie était le « parent pauvre » de la médecine. Or on a très probablement encore appauvri ce parent au cours des dernières décennies : alors que le budget global de l’hôpital a augmenté en moyenne de 2 % par an – c’est évidemment insuffisant, mais c’est déjà ça –, les crédits alloués à la psychiatrie ont été gelés, voire diminués.
Nous avons besoin d’un état des lieux concernant l’évolution du budget de la psychiatrie depuis vingt ans.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Véran,

Il y a notamment un problème d’équité territoriale. Dans un rapport relatif au financement des établissements de santé réalisé entre 2015 et 2017, j’avais moi-même relevé que les financements consacrés à la psychiatrie passaient, d’un secteur à l’autre, de 100 à 180 euros par habitant et par an, sans qu’il y ait de corrélation avec le niveau social des habitants de ces secteurs. Cela résultait de l’histoire, notamment de ce que j’ai appelé hier le « poids politique de l’élu local ». Personne n’est jamais revenu sur cette situation, sachant qu’il est très compliqué pour les agences régionales de santé de transférer des postes d’un endroit à un autre, quelle que soit la spécialité médicale.
Le Parlement a été destinataire cette année d’un rapport dressant un état des lieux précis sur le financement de la psychiatrie non pas au cours des quarante dernières années – cela n’aurait guère du sens –, mais sur trois années, 2019, 2020 et 2021. Il s’agit de mener à bien la réforme du financement de la psychiatrie. Cela faisait longtemps qu’il n’y avait pas eu un tel rapport.
Vous plaidez entre les lignes, monsieur Ruffin, pour l’instauration d’un financement populationnel et qualitatif. Or telle est précisément la réforme qui s’appliquera à partir du 1

Vous l’avez compris, je partage les préoccupations qui sous-tendent votre demande, mais il ne me semble pas utile que le Gouvernement remette au Parlement un rapport sur le financement de la psychiatrie au cours des quarante dernières années, précisément au moment où la réforme de ce financement entre en vigueur. Nous avons déjà fait un état des lieux et pris des engagements pour renforcer et pérenniser le financement de la psychiatrie.
 La parole est à Mme Martine Wonner.
M. le président.
 Je vous remercie, monsieur le ministre, pour ces précisions. Je suis heureux, mes chers collègues, que vous restiez attentifs à la question de la santé mentale. Caroline Fiat et moi-même avons remis deux rapports à ce sujet l’année dernière, l’un, tout à fait précis, relatif au financement de la psychiatrie, l’autre relatif à l’organisation de la santé mentale.
Mme Martine Wonner.
Nous avons déjà discuté de la question du financement. Si l’on appliquait uniformément l’augmentation de 2 %, on figerait la carte des inégalités. Nous avons engagé, au contraire, un processus de rééquilibrage entre régions et entre établissements au sein d’une même région.
Il faut toutefois y rester très attentifs, car on oublie que la crise du covid-19 a eu une forte incidence sur ce secteur, qui était déjà en grande difficulté et qui commence à se réorganiser grâce à la réforme de son financement – que nous avons votée lors de l’examen du PLFSS pour 2020.
Il ne faut donc pas relâcher notre attention ni oublier ces établissements, ces structures, qui ont eu à souffrir de la crise. Nous n’en sommes qu’au début des conséquences économiques et sociales de la crise du covid-19 et l’année 2021 s’annonce absolument terrible, et le mot est faible, pour le domaine de la santé mentale.
 La parole est à M. Jean-Carles Grelier.
M. le président.
 Monsieur le ministre, vous ne méconnaissez évidemment pas la situation, mais l’heure n’est plus aux rapports. La situation de la santé mentale dans notre pays est devenue une véritable urgence nationale. La fondation FondaMental estime à 12,5 millions le nombre de Français atteints, à un titre ou à un autre, d’une maladie mentale et évalue le coût annuel pour notre système de santé à près de 109 milliards d’euros – sachant que la crise sanitaire est passée par là et qu’elle n’a fait qu’aggraver les choses.
M. Jean-Carles Grelier.
À l’hôpital Henri Mondor de Créteil, il y a de cela encore quelques semaines, deux lits aux urgences étaient réservés à des patients atteints de troubles psychiatriques. Désormais, ces deux lits sont consacrés à des patients souffrant du covid-19. Cela peut ne pas apparaître choquant, mais de nombreux patients non atteints du covid-19 se trouvent actuellement en situation de glissement, s’agissant de leur santé mentale, et les choses vont continuer de s’aggraver au cours des mois à venir.
Non, l’heure n’est plus aux rapports, mais à l’élaboration d’un véritable plan d’urgence national pour la psychiatrie. On ne peut plus accepter que son financement soit entre les mains des ARS et que celles-ci puissent, d’un département à l’autre, différer les dépenses. Il est plus qu’urgent d’agir !
 La parole est à M. Brahim Hammouche, mais je rappelle à chacun que nous débattons ici d’une demande de rapport et qu’il nous faut avancer.
M. le président.
 La question de la santé mentale est fondamentale, et ce pour tous les âges : on connaît bien sûr les troubles de l’âge adulte, de l’adolescence ou de l’enfance, mais ils émergent lors de la périnatalité et se prolongent chez le sujet âgé. Nous éprouvons des difficultés en ce qui concerne la prise en charge des patients, dans cette population générale. Nous peinons à la fois à hospitaliser les patients à proximité de leur lieu de vie et à établir les diagnostics. Ceux-ci ne sont pas effectués au moment opportun, avec des retards pouvant s’élever à dix ans s’agissant des troubles bipolaires. Sachez également que 15 % des mères sont concernées par une dépression post-partum.
M. Brahim Hammouche.
Nous faisons donc face à des enjeux pressants et l’ensemble de la population est susceptible de connaître des troubles mentaux. Parmi les dix causes d’invalidité prévues par l’OMS – Organisation mondiale de la santé – quatre sont psychiatriques.
J’ajoute que le virage ambulatoire, voulu par tous, n’a pas encore abouti car le taux de conversion n’est pas satisfaisant. Nous avons fermé des lits en psychiatrie, mais nous n’avons pas reporté suffisamment de moyens vers l’ambulatoire.
 Il faut conclure, cher collègue.
M. le président.
 Il est vraiment nécessaire d’améliorer notre taux de conversion vers une psychiatrie ambulatoire.
M. Brahim Hammouche.
 La parole est à M. François Ruffin.
M. le président.
 L’État ne peut manifestement pas nous dire comment le budget de la psychiatrie a évolué au cours des deux dernières décennies. Ce trou dans les statistiques, ce trou dans les connaissances, est un indice du mépris dont a souffert cette branche. Vous constaterez que j’ai la bienveillance d’en parler au passé : j’espère que ce mépris ne se prolongera pas davantage, mais, pour l’heure, ce n’est pas le cas.
M. François Ruffin.
Je maintiens donc ma demande de rapport. Nous devons savoir, et vite, de combien le budget de la psychiatrie a baissé lors des vingt dernières années. À l’aune de cette information, nous pourrons comprendre la paupérisation du secteur et connaître l’ampleur du rattrapage budgétaire à opérer. Les sous ne font pas tout, mais sans ce rattrapage financier, nous ne sortirons pas la psychiatrie du mépris et elle demeurera le « parent pauvre » de la médecine, pour reprendre les mots d’Agnès Buzyn.
 La parole reste à M. François Ruffin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Lors de mes recherches sur la psychiatrie, j’ai rencontré un psychiatre de l’hôpital Philippe Pinel d’Amiens. Voici ce qu’il m’a dit : « Se priver d’une molécule, plus personne n’y songe. Elles apaisent les souffrances des grands malades. Elles facilitent leur vie sociale. Elles permettent la communication. » Ce médecin ne conteste pas l’utilité des médicaments, mais leur usage : « Si les médocs conduisent le patient à l’apathie, s’ils ont pour finalité d’éteindre la parole et de fermer les oreilles, si les symptômes disparaissent et que le médecin s’estime quitte parce qu’il a obtenu le silence, alors on n’est pas loin du système totalitaire. » Et il l’admet : « C’est pour nous une pente. » Ce médecin aperçoit l’effet du courant réductionniste, qui gagne du terrain : la subjectivité humaine est assimilée à l’intelligence artificielle.
M. François Ruffin.
Vous n’avez pas le moral ? Ta Katie t’a quitté ? Hop, on prend une dose de sérotonine ! Or, à l’évidence, derrière cette approche chimio-thérapeutique se trouvent des intérêts commerciaux. Ce même psychiatre poursuit : « L’industrie pharmaceutique développe une véritable propagande, avec des phases de marketing, des visites les mains remplies de plaquettes et de cadeaux, des congrès sous les tropiques. » Puis il se saisit d’un bloc-notes cubique sur lequel est inscrit le nom d’un laboratoire, que je ne divulgue pas, ainsi que la mention : « système nerveux central : de jour en jour, de mieux en mieux ».
En matière de psychiatrie, j’estime qu’il nous faut une recherche indépendante, publique, et qui ne s’appuie pas seulement sur la chimie mais aussi sur la thérapie institutionnelle. Comment fait-on vivre les personnes atteintes de maladies mentales dans la cité ? Par quelque chose déconnecté des intérêts privés, déconnecté des partenariats avec des cliniques privées et des laboratoires pharmaceutiques comme Servier, Roche, Sanofi ou Lilly,…
 Merci, monsieur le député.
M. le président.
 …voire déconnecté des plus grandes fortunes du CAC 40 comme Dassault, la financière de la famille Pinault, Bouygues ou la fondation Bettencourt. Il nous faut une recherche publique d’envergure en matière de psychiatrie.
M. François Ruffin.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Véran,

 La parole est à M. François Ruffin.
M. le président.
 Loin de moi la volonté de dévaloriser le travail de mes collègues Fiat et Wonner : leur rapport ne porte pas sur la nécessité de disposer d’une recherche indépendante en matière psychiatrique ! Celle-ci ne devrait pas être confiée à une fondation comme FondaMental, qui ne saurait être le fer de lance de la recherche psychiatrique en France. Il peut bien sûr exister des volontés privées de travailler dans ce domaine, mais nous devons avoir un diagnostic public sur la psychiatrie.
M. François Ruffin.
 Voilà, l’Assemblée est éclairée, il n’y aura pas d’autre orateur sur cet amendement.
M. le président.
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Les hôpitaux de proximité constituent un élément fondamental du plan « ma santé 2022 » que nous avons voté l’an dernier. Le groupe mouvement démocrate et démocrates apparentés souhaiterait obtenir un rapport du Gouvernement indiquant l’état d’avancement des dispositifs relatifs à leur labellisation et à leur financement.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Véran,

 La parole est à M. Alain Ramadier.
M. le président.
 L’article 29 prévoit l’expérimentation d’un modèle mixte de financement des activités de médecine. Cela s’inscrit dans le cadre des engagements pris lors du Ségur de la santé afin de diversifier les modalités de financement de l’hôpital. La réduction de la part de la T2A serait accélérée et on permettrait donc l’expérimentation d’un autre modèle de financement des activités hospitalières de médecine. Cette disposition se situe ainsi dans la continuité des contrats d’amélioration de la qualité et de l’efficience, créés par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016.
M. Alain Ramadier.
J’appelle toutefois votre attention sur un point fondamental : ce type de réforme se heurte systématiquement au problème de la définition des critères sur lesquels évaluer la qualité des soins et la satisfaction des besoins de la population. Or je ne vois pas comment nous pourrons procéder à une réforme efficace de l’offre de soins qui soit basée sur la qualité sans ces informations primordiales.
Par ailleurs, cet article se limite aux hôpitaux, ce qui semble entrer en contradiction avec l’ambition de décloisonner l’offre de soins.
 Les amendements n
M. le président.

 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement n

 L’article 29 crée une expérimentation, sur cinq ans, d’un nouveau mode de financement de l’activité de médecine à l’échelle territoriale ; nous nous en réjouissons. Notre amendement vise à s’assurer que la contractualisation avec les agences régionales de santé, portant sur des objectifs de qualité de la prise en charge et de réponse aux besoins des territoires, tiendra bien compte de la nécessaire coordination entre ville et hôpital, laquelle est primordiale lorsqu’une personne est atteinte d’un cancer.
M. Bernard Perrut.
Dans certains territoires, cette coordination en matière de cancérologie – M. le ministre connaît bien le sujet – était déjà très fragile avant l’épidémie de covid-19 et nous avons constaté qu’elle l’a été encore davantage pendant la crise. Encore aujourd’hui, certains acteurs de terrain témoignent de situations très difficiles pour les malades contraints d’être soignés à domicile : isolement, interruption de certains soins pendant la période de confinement, gestion de soins palliatifs par les aidants, ou encore difficulté de coordination avec les services d’hospitalisation à domicile et les hôpitaux.
Aussi, afin de s’assurer que ce besoin de coordination, essentiel aux territoires et à plus forte raison aux personnes malades, sera bien pris en compte dans les conditions d’entrée en vigueur du dispositif, le présent amendement vise à mentionner dans l’article l’objectif annoncé par le Gouvernement lui-même dans son exposé des motifs. En effet, nous sommes alertés par nombre d’établissements accueillant des personnes atteintes d’un cancer sur les difficultés rencontrées en la matière. Je sais, monsieur le ministre, que vous êtes attentif à cette question et ne doute pas que vous y apporterez une réponse.
 L’amendement n
M. le président.

Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ?
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Véran,

Cela fait longtemps que nous souhaitons commencer à expérimenter et donner davantage de fluidité aux hôpitaux afin de sortir de la sacro-sainte T2A. Il y a eu l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018, qui a été une étape majeure, et l’idée est désormais de conférer une sorte de droit d’option aux hôpitaux qui le souhaitent, de manière à sortir des schémas de financement classiques.
Nous savons que se lancer n’est pas facile. La tarification à l’activité a un côté rassurant pour une direction d’hôpital ou un service de gestion financière. Or nous souhaitons précisément inciter les hôpitaux à se croire capables de sortir de leur zone de confort – ou d’inconfort – et à proposer un financement qui tienne compte de la population prise en charge. En l’occurrence, la philosophie qui sous-tend les mécanismes de financement est assez révolutionnaire.
C’était attendu, et les députés sont ici parfaitement dans leur rôle, plusieurs amendements vont avoir pour objectif de fixer des principes, des critères ou des normes. Ceux que nous examinons présentement visent à fixer des critères de qualité des soins. Mais, au fond, on ne peut imaginer qu’un financement des hôpitaux puisse ne pas tenir compte de la qualité ! Il s’agit d’une constante dans tous les dispositifs que nous instaurons, et elle est évaluée.
Plus généralement, je vous l’assure, tout critère préalable sera de nature à décourager les hôpitaux. En effet, chaque critère suppose la rédaction d’un cahier des charges, pour laquelle l’administration centrale sera sollicitée. Maintenant que je suis ministre, je vois bien comment les choses fonctionnent : chaque fois qu’un amendement – pour bien faire ! – vient ajouter un petit quelque chose, sachez que nous prenons des semaines de retard, parce qu’il faut mettre au point les protocoles, les procédures, les schémas d’évaluation, les comités… Et un an plus tard, vous voudrez que des députés fassent partie du comité chargé de l’évaluation afin de vérifier que les critères de sécurité et de qualité sont bien respectés ! Ou bien vous me demanderez un rapport visant à vérifier que, dans les modalités de la dotation populationnelle expérimentale, l’équité territoriale entre les zones rurales, semi-urbaines et urbaines est bien respectée ! 
(Rires et applaudissements.)
Je l’ai fait plus souvent qu’à mon tour ! J’ai été député, j’ai rédigé des amendements pour rajouter un truc… Sachez que derrière chaque bout de phrase, ce sont des semaines de boulot pour l’administration qui se cachent, des semaines entières qu’on prend dans la vue.
La qualité sera au rendez-vous, et nous voulons surtout que les hôpitaux se lancent. Avis défavorable, donc, sur l’ensemble des amendements qui infligent de petites entorses au principe d’innovation.
 L’amendement n
M. le président.

 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à Mme Martine Wonner, pour soutenir l’amendement n

 L’expérimentation proposée par cet article, qui introduit dans le financement des critères de qualité mais aussi populationnels, me paraît tout à fait intéressante. Cela évoque les réflexions que nous avons commencé à mener sur la santé mentale ; on pourrait d’ailleurs imaginer que ces deux chemins, médecine-chirurgie-obstétrique d’une part, psychiatrie de l’autre, finissent par converger.
Mme Martine Wonner.
En revanche, nous avons connu des réformes de financement qui ont pris beaucoup trop de temps, par exemple celle du financement des soins de suite. Cet amendement fixe donc la durée de cette expérimentation à trois ans au lieu de cinq, pour se mettre une légère pression sur les résultats.
 L’amendement n
M. le président.

 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Alain Ramadier, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement de Marine Brenier vise à étendre l’expérimentation du nouveau mode de financement des établissements de santé, notamment la dotation populationnelle, aux activités obstétriques et gériatriques. Il vise également à donner un plus grand rôle aux professionnels libéraux dans ce nouveau système de financement, en leur donnant accès, s’ils le souhaitent, à une dotation socle.
M. Alain Ramadier.
 L’amendement n
M. le président.

 La parole est à M. Brahim Hammouche, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il s’agit en quelque sorte d’un amendement de coordination, car celle-ci est une condition essentielle de l’efficience de notre système de santé.
M. Brahim Hammouche.
Il tend à insister sur la coordination des hôpitaux volontaires avec les organisations territoriales ambulatoires d’une part, et avec les instances de coordination et de concertation locales et la médecine de ville d’autre part.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n

 Dans le même état d’esprit que l’amendement précédent, celui-ci vise à insister sur la coordination avec les organisations territoriales ambulatoires. Le lien entre la ville et l’hôpital est fondamental. Cette précision nous semble importante – et ce n’est pas un critère supplémentaire, monsieur le ministre.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 L’amendement n
M. le président.

 La parole est à Mme Michèle de Vaucouleurs, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement tend à adapter l’expérimentation prévue par cet article aux hôpitaux des outre-mer. Dans le rapport qu’il avait remis en janvier 2019 à Mme la ministre des solidarités et de la santé, le professeur Jean-Marc Aubert soulignait l’inadaptation du modèle de financement des établissements hospitaliers aux spécificités ultramarines, qui subissent des surcoûts liés à leur situation géographique. Il proposait d’instaurer un modèle de financement mixte, mêlant une petite part de tarification à l’activité pour les actes de médecine et de chirurgie courants, des financements dans le cadre de la mission d’intérêt général pour les activités les plus lourdes et les plus coûteuses, et une dotation spécifique compensant les surcoûts des hôpitaux ultramarins. Des coefficients géographiques permettraient l’adaptation des financements aux réalités et aux handicaps structurels des établissements concernés.
Mme Michèle de Vaucouleurs.
Cet amendement de Mme Justine Bénin propose donc d’adapter cet article aux réalités ultramarines.
 L’amendement n
M. le président.

 L’amendement n
M. le président.

 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je souhaiterais parler de prévention. Vous connaissez la façon dont travaillent les médecins traitants : elle leur laisse peu de temps pour se poser avec leurs patients afin de faire le point sur leur état, leurs traitements, les courriers de l’ensemble des spécialistes, les comptes rendus d’examens biologiques ou radiologiques, et les bons comportements qui doivent en résulter. Pourtant, un diabétique par exemple, dont le médecin traitant est généralement diabétologue, consulte des spécialistes et effectue des examens à de nombreuses reprises au cours d’une année. Une consultation de prévention et de coordination permettrait en outre la mise à jour de la fiche de synthèse du patient, qui serait versée dans son dossier médical partagé – DMP –, outil de coordination essentiel entre la ville et l’hôpital.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
Cet amendement propose l’expérimentation d’une telle consultation pour les malades chroniques. Cela me semble possible, sur trois ans ; des financements pour l’aspect informatique sont, je crois, disponibles.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 L’amendement est-il maintenu ?
M. le président.
 Vous me dites que le financement est disponible.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
M. Olivier Véran,

 Tant mieux ! En revanche, la consultation à des fins de prévention, de coordination, de mise à jour de la fiche de synthèse ne figure pas dans le texte. C’est ce qui manque encore. Les médecins traitants doivent pouvoir prendre le temps de faire de la prévention, et cela ne peut pas se faire en cinq minutes.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Véran,

Ce que vous demandez relève du réglementaire. Avec 1,4 milliard, nous avons de quoi faire énormément de choses, notamment en matière de coopération entre les établissements. Cet amendement ne sert strictement à rien, je vous l’assure – en l’état, il pourrait même être contreproductif. Je vous propose donc de le retirer ; sinon, avis défavorable.
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
M. le président.
 Puisque nous parlons de prévention, je voudrais revenir ici sur les infirmières en pratique avancée, car tous les amendements que j’avais déposés à leur sujet ont été déclarés irrecevables. Or c’est un sujet essentiel, sur lequel il faut avancer : ce sont elles qui sont chargées, à l’hôpital, de la prévention et de l’éducation, par exemple pour les personnes diabétiques. Maintenant qu’elles sont formées, il faudrait s’occuper d’elles !
Mme Caroline Fiat.
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
M. le président.
 Monsieur le ministre, vous êtes bien disposé, mais pas encore convaincu : je retire l’amendement pour le retravailler et espérer un avis favorable ultérieur.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 La parole est à Mme Hélène Vainqueur-Christophe.
M. le président.
 Je tiens à prendre la parole sur cet article pour approuver la pérennisation et le développement des maisons de naissance. Loin de se substituer aux maternités classiques, celles-ci permettront de renforcer le maillage sanitaire de nos territoires. C’est une offre nouvelle en France, qui a fait ses preuves en quelques années, et qui est devenue très attractive.
Mme Hélène Vainqueur-Christophe.
En Guadeloupe, l’équipe de sages-femmes qui dirigent la maison de naissance de Baie-Mahault est tout à fait admirable par son engagement ; les jeunes mamans dont elles ont pris soin me l’ont fait savoir. À ceux qui en douteraient encore, je peux dire que le travail mené dans cette structure est extraordinaire. Véritablement personnalisé, l’accouchement est aussi parfaitement sécurisé. Les sages-femmes ont su montrer leurs capacités d’adaptation, au-delà de leur compétence proprement médicale, en créant et en gérant la maison de naissance.
Cette indépendance des sages-femmes et leur implication à tous les niveaux de gestion ont permis à chaque maison de naissance de s’adapter à son contexte particulier et à son territoire. Je proposerai des amendements visant à conforter cette indépendance des sages-femmes, mais je suis d’ores et déjà satisfaite de constater que cet article pérennise les maisons de naissance.
 La parole est à Mme Valérie Six.
M. le président.
 D’après la Haute Autorité de santé – HAS –, le nombre de femmes qui rencontrent des difficultés après leur accouchement est important, de 15 % à 35 % selon les études. Dans un amendement qui a été déclaré irrecevable, nous préconisions, reprenant une recommandation de la HAS, que chaque femme se voie proposer un entretien postnatal précoce, afin de prévenir les dépressions post-partum et d’accompagner les parents. Chaque nouvelle mère pourrait ainsi s’exprimer sur son vécu et sur ses besoins mais aussi sur ses difficultés. Cet entretien serait réalisé par un médecin ou une sage-femme dans les deux mois qui suivent l’accouchement.
Mme Valérie Six.
 Je suis saisi de deux amendements de suppression de l’article, n
M. le président.

La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n

 La France a perdu 40 % de ses maternités ces vingt dernières années, ce qui crée dans certains endroits du territoire de graves problèmes d’accès aux soins et d’accompagnement pour les femmes enceintes.
M. Pierre Dharréville.
Cet article propose de développer les maisons de naissances, gérées par des sages-femmes libérales, à proximité de maternités existantes. Tout en reconnaissant qu’un tel dispositif peut répondre à certaines aspirations, nous formulons plusieurs réserves.
Tout d’abord, cette pérennisation se produit dans un contexte de réduction du nombre de maternités sur notre territoire, et le personnel manque souvent. Le développement des maisons de naissance pose donc la question de l’articulation avec les maternités de niveau 1, celles qui sont fermées en priorité lorsque le nombre d’accouchements est jugé trop faible. Il existe un risque de concurrence, les maisons de naissance s’adossant prioritairement à des hôpitaux régionaux et asséchant l’activité des maternités présentes dans les territoires les plus reculés.
Ensuite, rien n’empêche de développer des solutions non médicalisées au sein des maternités existantes : on a le sentiment que vous voulez développer des morceaux de maternités hors les murs, mais on peut répondre aux aspirations des femmes à l’intérieur de l’hôpital. Vous semblez préférer des dispositifs qui ne sont pas du même registre et qui, ne disposant pas du même niveau de médicalisation, renvoient ensuite à l’hôpital.
C’est cette logique de contournement du service public hospitalier que nous contestons. À l’avenir, certains risquent de tirer argument de l’existence des maisons de naissance pour tenter d’accélérer la refonte de la carte des maternités. Nous proposons donc de supprimer cet article.
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Dans le passé, les maternités amélioraient leur accueil pour répondre aux souhaits des femmes enceintes ne souhaitant pas d’accouchement médicalisé, en équipant par exemple les salles d’accouchement de baignoires. Pourquoi créer de nouvelles structures, alors que de telles pratiques commençaient à se développer ?
Mme Caroline Fiat.
Pire, à force de fermer les maternités et de réduire leurs financements, bientôt celles-ci ne pourront plus du tout offrir de tels services. Voilà où nous en sommes.
Si la demande sociétale d’accouchements non médicalisés se confirme, accordons aux maternités publiques les moyens de donner le choix aux femmes. Oui, les maternités peuvent tout à fait assurer ce type d’accouchement. Oui, aujourd’hui, il est compliqué pour une femme qui accouche dans une maternité publique de faire entendre qu’elle ne souhaite pas de péridurale et qu’elle souhaite accoucher de manière non médicalisée, alors que ce serait tout à fait possible.
Pourquoi inventer de nouvelles structures, alors que les maternités publiques savent si bien s’acquitter de ces missions ? Nous sommes en train de réinventer l’eau tiède – mais l’eau tiède privée !
Les structures créées par cet article risquent de servir à justifier la fermeture de petites maternités, sur laquelle tout le monde ici viendra ensuite pleurer.
 Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements de suppression ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
Nous en avons beaucoup parlé en commission des affaires sociales : comme les maisons de naissance seront forcément contiguës à une maternité, il n’y aura aucune concurrence entre les deux.
 Démontrez-le !
M. Pierre Dharréville.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
Notre projet n’est pas de mettre en péril l’équilibre des maternités en France, mais de développer un modèle qui fonctionne bien et répond aux attentes. Il n’est pas question d’inciter toutes les femmes du pays à accoucher en maison de naissance, mais de satisfaire un besoin. Les maisons de naissance, qui ont fait leurs preuves, vont voir leur nombre passer de huit à vingt : chacune réalisant en moyenne 125 accouchements par an, cela ne risque pas vraiment de fragiliser les maternités !
Enfin, je rappelle que, contrairement à ce que vous affirmez, si un accouchement a lieu en maternité, il est forcément médicalisé.

Mme Caroline Fiat.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 La parole est à M. le secrétaire d’État chargé de l’enfance et des familles, pour donner l’avis du Gouvernement.
M. le président.
M. Adrien Taquet,
secrétaire d’État chargé de l’enfance et des familles

M. Pierre Dharréville.
M. Adrien Taquet,
secrétaire d’État
L’évaluation de l’expérimentation des maisons de naissance, décidée en 2013 et lancée en 2015, a souligné la pertinence de l’accompagnement qui y est proposé, tant du point de vue de l’égalité que de la durée. Nous proposons donc de pérenniser le financement des huit structures existantes et d’en déployer douze nouvelles, pour un coût de 2 millions d’euros sur les deux prochaines années.
Il ne s’agit donc pas de concurrence, mais bien d’offrir plusieurs possibilités aux femmes enceintes, en prenant en compte la diversité de leurs besoins et de leurs situations, les maisons de naissance concernant seulement celles qui ne présentent pas de comorbidité ni de complication particulière. Nous répondons ainsi tout simplement aux attentes des Françaises et des Français ; sur un tel objectif, nous pouvons nous rejoindre.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 Assumez la réalité de vos propositions : c’est un renoncement ! Vous renoncez à proposer une offre publique en la matière.
M. Pierre Dharréville.
Monsieur le rapporteur général, vous dites que les accouchements en maternité sont forcément médicalisés : mais alors, faites en sorte de proposer une offre alternative dans le secteur public ! À la place, vous préférez utiliser l’argent public pour financer une offre privée. Dites-le !
Il ne suffit pas de dire qu’il n’y aura pas de concurrence. Celle-ci apparaîtra, de fait, dès lors que deux établissements différents, avec chacun leur offre propre, se côtoieront dans un même territoire. Plutôt que d’essayer de le cacher, assumez l’existence de ce problème.
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
M. le président.
 Monsieur le rapporteur général, ce ne sera pas la première fois que nous serons en désaccord.
Mme Caroline Fiat.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 Les accouchements dans les maternités ne sont pas forcément médicalisés. Ils ne le sont pas, par exemple, quand les établissements permettent aux futures mamans d’utiliser des baignoires pour soulager leurs douleurs : on n’a pas encore inventé d’instrument de monitoring étanche ! Et il est toujours possible de refuser une péridurale ou une perfusion.
Mme Caroline Fiat.
Les maternités publiques pouvaient proposer une offre non médicalisée : pourquoi n’est-ce plus le cas ? Tout à l’heure, quand j’ai parlé d’économies, c’était à propos de toutes celles qu’on a fait faire dans le passé aux maternités, qui ne peuvent plus proposer des équipements qui répondent aux souhaits des futures mamans, comme les baignoires.
Et maintenant, vous proposez des maisons de naissance où des sages-femmes exerceront en libéral. Oui, la demande d’accouchement non médicalisé est importante, mais les maternités publiques peuvent parfaitement y répondre !
Prenons en outre l’exemple d’une maternité dont le maintien ne se joue qu’à deux ou trois naissances près chaque année. Si celles-ci ont lieu dans des maisons de naissance, nous savons tous ce qui se passera : la maternité fermera.
Accordons à toutes les maternités la possibilité de proposer aux futures mamans d’accoucher comme elles le veulent. C’est là le rôle des maternités publiques.
 Exactement !
M. Pierre Dharréville.
 Offrons cela à toutes les mamans de France,…
Mme Caroline Fiat.
 Il faut conclure, madame Fiat.
M. le président.
 …et pas uniquement à celles qui iront dans ces quelques maisons de naissance.
Mme Caroline Fiat.
 La parole est à Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe.
M. le président.
 En matière de santé, cessons d’opposer le public et le privé. Dans les territoires, nous essayons, à travers les CPTS – communautés professionnelles territoriales de santé – et les CTS – conseils territoriaux de santé – de faire travailler ensemble tous les professionnels de santé, pour garantir la meilleure offre à nos concitoyens.
Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe.
De grâce, n’opposons pas le public et le privé ! Tous les professionnels de santé ont à cœur d’offrir le meilleur service.
Par ailleurs, la création de structures moins médicalisées répond à une demande des futures mamans.
 Nous n’arrêtons pas de le dire !
Mme Caroline Fiat.
 Tenons compte des souhaits de la population.
Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe.
Cessez de considérer que seul le secteur public garantit les meilleurs soins.
 Cela devrait être le cas !
M. Pierre Dharréville.
 Bien sûr, il fait le maximum mais ensemble, nous pouvons inventer une nouvelle offre de soins…
Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe.
 Liberté, égalité, fraternité !
Mme Caroline Fiat.
 Madame Fiat, pour ma part, je vous écoute quand vous parlez.
Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe.
Nous pouvons garantir la meilleure offre de santé en faisant travailler ensemble le public et le privé, afin qu’ils répondent au mieux aux attentes de nos concitoyens en assurant leur sécurité.
 L’amendement n
M. le président.

 La parole est à M. Brahim Hammouche, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement vise à appeler à nouveau votre attention sur un sujet dont nous avons déjà longuement discuté, l’entretien prénatal précoce. Il a été coécrit avec l’Association pour la recherche et l’information en périnatalité, et prolonge le travail de notre regretté collègue Jean-François Cesarini, très impliqué dans ces questions.
M. Brahim Hammouche.
Alors que l’entretien prénatal précoce, proposé par le plan de périnatalité 2005-2007, a été rendu obligatoire, le rapport de la commission des 1 000 jours présidée par Boris Cyrulnik montre que deux tiers des femmes enceintes n’en bénéficient toujours pas.
Cet entretien nous semble pourtant indispensable pour la suite de leur prise en charge, et même pour leur destin. Puisque nous avons l’ambition d’éradiquer les inégalités à l’origine, il importe d’aider à mettre des mots sur le difficile parcours qui conduit à devenir parent. On ne devient pas parent seul, mais avec les autres.
 Merci, monsieur Hammouche.
M. le président.
 Trois points rapides, monsieur le président. Le dispositif doit monter en charge : beaucoup plus qu’un tiers des femmes doit en bénéficier – idéalement 100 %, sinon, les deux tiers. Il faut aussi labelliser les formations…
M. Brahim Hammouche.
 Il faut conclure, cher collègue…
M. le président.
 …pour les sages-femmes, les rendre obligatoires, et s’assurer de la bonne transmission des informations.
M. Brahim Hammouche.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Adrien Taquet,
secrétaire d’État
Cet entretien est le point de départ du « parcours 1 000 jours » que nous voulons instituer dans notre pays pour l’ensemble des femmes enceintes. Dans le projet de budget, 3 millions d’euros sont donc fléchés directement vers la Caisse nationale d’assurance maladie et les réseaux de santé périnatale des territoires, pour qu’ils fassent connaître cet entretien, et que la couverture en la matière tende vers 100 %.
Puisque vous évoquiez la mémoire de Jean-François Cesarini et la psychiatrie périnatale, sachez que dans le cadre du projet des 1 000 jours, le présent projet de budget prévoit la création de dix unités mère-enfant et de vingt équipes de psychiatrie périnatale. Ces deux mesures, d’un coût de 5 millions d’euros chacune, permettront d’accompagner les femmes en souffrance psychique et d’éviter que leur situation ne se dégrade.
Demande de retrait, ou avis défavorable.
 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 La parole est à Mme Catherine Fabre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 C’est au nom du groupe La République en marche que je défends cet amendement déposé par Aurore Bergé à la suite de ses entretiens avec des gynécologues-obstétriciens et des sages-femmes.
Mme Catherine Fabre.
Afin de mieux préparer l’accouchement, il convient d’instaurer un dialogue avec la femme enceinte dès le début de la grossesse, pour partir de son point de vue, recueillir sa parole et trouver l’approche la mieux adaptée pour elle.
Les maisons de naissance ont démontré qu’elles étaient à la pointe de ce changement de culture, en plaçant la prise en compte des souhaits et de la sensibilité de la femme au centre de l’accompagnement de sa grossesse.
L’amendement vise donc à préciser que le développement des maisons de naissance renforce l’exercice du libre choix des femmes quant aux modalités de leur accouchement et leur possibilité de s’orienter vers l’offre la plus adaptée à leurs besoins.
 La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement vise à préciser que les maisons de naissance ne sont pas utilisées pour pratiquer les interruptions volontaires de grossesse. Vu les discussions qui ont eu lieu dans cet hémicycle il y a une quinzaine de jours pour étendre le champ des d’IVG, je pense qu’il vaut mieux énoncer les choses clairement. Comme leur nom l’indique, les maisons de naissance sont dédiées aux naissances et donc destinées à donner la vie – ce qui est d’ailleurs la mission première des sages-femmes.
Mme Emmanuelle Ménard.
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à Mme Laetitia Avia, pour soutenir l’amendement n

 L’article 30 pérennise les maisons de naissance, ce qui est une très bonne nouvelle et conforte les sages-femmes dans l’espoir qu’elles avaient placé en vous lors de votre nomination, monsieur le ministre. Elles m’ont dit qu’avoir un ministre qui les comprend et qui les connaît permettrait d’avancer, et c’est le cas dans ce texte.
Mme Laetitia Avia.
Il y a cependant un hic, car la loi précise que maisons de naissance et maternités doivent être contiguës. Alors qu’il existe des maisons de naissance partout dans le monde, la France serait ainsi le seul pays imposant cette contiguïté, alors que les statistiques démontrent qu’il n’y a aucune différence en matière de sécurité et de traitement des urgences entre les maisons de naissance accolées à une maternité et celles qui en sont simplement proches.
Outre cette donnée scientifique, l’expérimentation conduite ces dernières années nous permet de constater que, non seulement les transferts d’urgence sont extrêmement rares mais qu’ils se déroulent aussi bien lorsque la maison de naissance n’est pas contiguë à la maternité.
 Il faut conclure, madame Avia.
M. le président.
 Il existe, à Nancy et à Castres, des maisons de naissance qui, si elles sont au sein du centre hospitalier, ne sont pas contiguës à la maternité. Si la loi était votée telle quelle, leur existence serait menacée.
Mme Laetitia Avia.
 Je rappelle que la présentation d’un amendement ne peut excéder deux minutes.
M. le président.
La parole est à Mme Hélène Vainqueur-Christophe, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement propose d’assouplir le critère de contiguïté des maisons de naissance avec l’établissement partenaire, afin que plus de projets de maison de naissance voient le jour.
Mme Hélène Vainqueur-Christophe.
Les locaux des établissements de santé sont pour la plupart exigus et ne permettent pas toujours l’accueil d’une maison de naissance. Au Canada, où les maisons de naissance existent depuis longtemps, elles sont situées hors des murs des maternités et peuvent être associées à plusieurs d’entre elles, pour faciliter le transfert vers une maternité ayant le niveau de soins nécessaires à la situation.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
Vous faites totalement disparaître cette notion de contiguïté. Or, ainsi que nous en avons largement discuté en commission, la proximité ne suffit pas. Au cours de l’expérimentation, les transferts pendant le travail ont concerné 22 % des accouchements, ce qui est la moyenne européenne : c’est loin d’être négligeable.
 Pour le moment, et dans l’attente de données scientifiques complémentaires, maintenir ce critère de contiguïté me semble donc essentiel. Avis défavorable.
M. Thomas Mesnier.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Véran,

Cela étant, les évaluations révèlent des résultats assez disparates selon les maisons de naissance : pour certaines, le taux de transfert des parturientes en service de gynéco-obstétrique classique est très faible, mais pour d’autres il atteint 40 %, ce qui pose un certain nombre de questions.
Par ailleurs, nous devons également nous interroger sur le modèle médico-économique. En effet, comme l’évoquait Pierre Dharréville, les maternités ont également besoin d’argent public : tout est affaire de choix. J’ajoute que j’ai regardé la domiciliation des parturientes accueillies à la maison de naissance de Grenoble et que certaines d’entre elles viennent de milieux ruraux ; il ne faut donc pas croire que les femmes éloignées des grands centres urbains et des grands centres hospitaliers en sont exclues de fait.
Globalement, ce sont donc des établissements qui fonctionnent plutôt bien, à cette réserve près que lorsque certaines d’entre elles transfèrent 40 % de leurs parturientes, qui demandent une péridurale au moment où l’accouchement se déclenche – ce qui est parfaitement légitime –, on s’éloigne de la philosophie originelle des maisons de naissance.
Ces amendements contestent le critère de contiguïté entre les maisons de naissance et les centres de gynéco-obstétrique que nous voulons poser. L’article exige de surcroît des modalités de transfert rapide entre les deux, car il faut pouvoir convertir en urgence, voire en ultra-urgence un accouchement traditionnel en césarienne, et pouvoir procéder le cas échéant à de la chirurgie lourde, en cas de complications.
Je le dis donc clairement : aucune maison de naissance ne verra le jour, sans mauvais jeu de mots, sans coordination extrêmement étroite avec une maternité et si des conditions de transfert rapide ne sont pas garanties. Nous ne prendrons aucun risque.
Certaines maisons de naissance sont dans les murs, et ne sont séparées de la gynéco-obstétrique que par une porte ; d’autres sont implantées de telle sorte que le transfert des parturientes puisse s’effectuer en moins de deux minutes. Il n’en sera jamais autrement puisqu’aucune maison de naissance ne peut être ouverte sans l’accord de l’ARS, lequel est subordonné à un cahier des charges.
Si je comprends bien, la notion de contiguïté vous dérange parce qu’elle exclut une maison de naissance qui se trouve sur le trottoir d’en face et peut assurer un transfert dans la minute. Il est hors de question pour moi de supprimer tout critère, mais je n’ai pas d’objection à ce que vous remplaciez la contiguïté par un terme qui garantisse les conditions d’un transfert en urgence, sachant que, derrière, l’accord de l’ARS et le règlement garantiront les conditions de sécurité optimales pour les femmes qui souhaitent accoucher en maison de naissance – je n’imagine d’ailleurs aucune sage-femme développer un projet éloigné d’une maternité. Peut-être est-il possible d’opter pour les termes de « proximité immédiate ».
 La parole est à Mme Laetitia Avia.
M. le président.
 Merci pour ces explications. Notre objectif n’est pas de supprimer cette notion, mais de coller à la réalité du terrain. Concrètement, la contiguïté est assurée entre la buvette du palais Bourbon et le restaurant du huitième étage du 101 rue de l’Université, parce qu’on peut se rendre de l’un à l’autre sans sortir, en passant par le sous-sol. Mais je ne souhaite à aucune femme en travail de faire le trajet ! Les gynécologues de la maternité des Bluets considèrent que cette notion de contiguïté peut être un écran de fumée : ce qui importe, c’est un cahier des charges qui assure des conditions de transfert sécurisées.
Mme Laetitia Avia.
C’est ce que nous souhaitons. Faisons confiance aux arrêtés que vous prendrez, faisons confiance aux acteurs de terrain, qui sauront évaluer si une maison de naissance est plus ou moins sûre si elle est située de l’autre côté d’une allée ou intégrée dans un immense bâtiment qu’il faut traverser de bout en bout.
Un prochain amendement, déposé par Justine Benin, emploie la notion de proximité. S’il vous convient, je suis prête à retirer le mien en sa faveur. Mais j’avais justement pris soin de renvoyer à un arrêté, pour que vous puissiez fixer les conditions précises d’application du dispositif.
 L’amendement n
M. le président.

 Je suis saisi de trois amendements, n
M. le président.

La parole est à Mme Laetitia Avia, pour soutenir l’amendement n

 Peut-on, pour tomber d’accord, sous-amender l’amendement n
Mme Laetitia Avia.

 La parole est à Mme Michèle de Vaucouleurs, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Merci pour votre écoute, monsieur le ministre. Dans cet amendement, Justine Benin propose donc de substituer à la notion de contiguïté, qui n’est pas forcément pertinente partout, celle de proximité. Je vous laisse le soin de nous faire une proposition pour préciser que cette proximité doit être immédiate.
Mme Michèle de Vaucouleurs.
 La parole est à Mme Hélène Vainqueur-Christophe, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement remplace « contigu » par « à proximité ». Vous pouvez le sous-amender pour préciser que cette proximité doit être immédiate.
Mme Hélène Vainqueur-Christophe.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Véran,

Sous réserve d’un sous-amendement précisant que la proximité doit être « immédiate », mon avis serait favorable.
 La parole est à Mme Jacqueline Dubois.
M. le président.
 Je remercie M. le ministre, car il me paraît extrêmement important d’assurer la sécurité et de limiter la distance entre les deux établissements : j’ai été témoin d’expériences compliquées dans d’autres pays. Ne pourrait-on pas utiliser la formule « contiguïté ou proximité immédiate », afin de maintenir les deux ?
Mme Jacqueline Dubois.
 (« Oh non ! » sur quelques bancs du groupe LaREM.)
 Essayons de bien légiférer. J’appelle votre attention sur le fait qu’à force de mal faire, nos textes sont retoqués par le Conseil constitutionnel, ce qui ne grandit pas notre Assemblée.
M. le président.
 Oh, ça n’arrive jamais !
M. Pierre Dharréville.
 La parole est à M. le ministre.
M. le président.
M. Olivier Véran,




 Ce sera le sous-amendement n
M. le président.

 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Malgré ce que vous avez dit, monsieur le ministre, je crains qu’avec le temps, il y ait de plus en plus de jeu dans le dispositif, alors que la loi est la loi.
M. Pierre Dharréville.
Cet amendement vise à empêcher un effet indésirable du texte en inscrivant dans la loi que le nombre d’accouchements assurés au sein d’une maison de naissance sera intégré dans l’activité des maternités, afin qu’on ne puisse se fonder sur une baisse de leurs chiffres pour les fermer. Ainsi, le développement des maisons de naissance ne menacera pas leur existence.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Adrien Taquet,
secrétaire d’État
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 Je regrette de ne pas avoir eu de réponse à ma question. Je propose d’écrire que « Les accouchements assurés au sein d’une maison de naissance sont comptabilisés dans le volume d’activité de l’établissement de santé auquel la maison de naissance est rattachée par convention. » Refuser, c’est envisager que des maternités soient fermées. Écrivons-le dans la loi ! Je ne comprends pas votre refus.
M. Pierre Dharréville.
 (Mme Caroline Fiat applaudit.)
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à Mme Hélène Vainqueur-Christophe, pour les soutenir.
 L’amendement n
Mme Hélène Vainqueur-Christophe.

 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 Sur l’article 30, je suis saisi par le groupe La République en marche d’une demande de scrutin public.
M. le président.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à Mme Michèle de Vaucouleurs, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement déposé par Justine Benin vise à réserver aux seules sages-femmes la possibilité de créer et d’administrer une maison de naissance, mais il me semble qu’il est satisfait par l’amendement n
Mme Michèle de Vaucouleurs.

 Vous gardez la parole, madame de Vaucouleurs, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il a pour ambition de conserver la souplesse du cadre ouvert dans l’expérimentation pour l’organisation et la gestion administrative des maisons de naissance par les sages-femmes.
Mme Michèle de Vaucouleurs.
 La parole est à Mme Michèle de Vaucouleurs, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il a pour objectif de retirer une phrase qui semble superfétatoire : il est évident que les maisons de naissance et les sages-femmes qui y exercent doivent pratiquer leur activité en conformité avec la législation en vigueur et la réglementation qui leur est applicable, notamment les recommandations édictées par la Haute Autorité de santé.
Mme Michèle de Vaucouleurs.
L’alinéa 12 n’a donc pas sa place dans la loi, mais plutôt dans la partie réglementaire du code de la santé publique où figurent les dispositions du code déontologique des sages-femmes. Il s’agit là encore d’un amendement de ma collègue Justine Benin.
 La parole est à Mme Carole Bureau-Bonnard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement, déposé par Mme Brulebois, vise à compléter l’alinéa 12 par la phrase suivante : « Les maisons de naissance pratiquent le mécanisme du tiers payant mentionné à l’article L. 160-10 du code de la sécurité sociale. » Cela donnerait à toutes les femmes la possibilité d’accoucher dans les maisons de naissance, quels que soient leurs revenus et leur lieu d’habitation. En effet, elles ne peuvent pas toujours se déplacer vers les hôpitaux de leur région. Mme Brulebois évoque le cas de son département du Jura, où plusieurs maternités ont fermé, dont celle de Saint-Claude en 2018.
Mme Carole Bureau-Bonnard.
 Il y en aura d’autres !
Mme Caroline Fiat.
 La généralisation du tiers payant permettrait à toutes les femmes de bénéficier de ces structures.
Mme Carole Bureau-Bonnard.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général

 L’amendement n
M. le président.

 La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Nous portons une attention toute particulière au développement des maisons de naissance, eu égard aux résultats positifs atteints par les premières structures implantées dans certaines régions. Cette offre répond aux attentes d’une partie de la population. Son extension est donc envisagée en tenant compte du besoin local. Il est prévu que l’augmentation du nombre de maisons de naissance soit progressive – d’où une mesure lissée sur deux ans – pour atteindre un nombre de structures que vous avez fixé pour la fin de l’année 2022.
M. Bernard Perrut.
Nous souhaitons la remise d’un rapport dans lequel seraient exposées les perspectives de développement des maisons de naissance d’ici à 2025, afin que notre vision pour les années qui viennent soit basée sur les attentes des territoires et les projets envisagés. Une politique ne saurait être vue par le petit bout de la lorgnette, si vous me permettez l’expression : elle doit au contraire être élaborée de manière globale et à partir des territoires, et nous voulons être à vos côtés dans cette démarche.
 La parole est à Mme Delphine Bagarry, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il s’agit d’une demande de rapport, car l’amendement dans lequel je proposais que tous les établissements et maternités assurant le service public hospitalier soient tenus de proposer des structures comparables aux maisons de naissance a été déclaré irrecevable.
Mme Delphine Bagarry.
Sans vouloir remettre une pièce dans la machine et rouvrir le débat sur la concurrence ou la non-concurrence entre les structures, il me semble qu’il est du devoir du service public de proposer ce mode d’accouchement à toutes les femmes, pour que chacune ait le choix. Nous nous apprêtons à ouvrir douze autres maisons de naissance, mais qu’en sera-t-il dans les autres territoires ? Il est important que le service public propose cette solution à toutes les femmes. C’est une question d’égalité.
 Elle a raison !
M. Pierre Dharréville.
 Ainsi, nous n’aurons plus à nous poser des questions de contiguïté ou de proximité immédiate !
Mme Delphine Bagarry.
 C’est éloquent !
M. Pierre Dharréville.
 Je mets aux voix l’article 30, tel qu’il a été amendé.
M. le président.
 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 La séance est suspendue.
M. le président.
 La séance est reprise.
M. le président.
 Je suis saisi de trois amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n

 Cette proposition nous a été transmise par l’ordre des sages-femmes. Un « engagement maternité » avait été annoncé par Mme la ministre Agnès Buzyn, pour organiser des schémas de prise en charge des parturientes résidant à plus de quarante-cinq minutes d’une maternité. Il doit devenir une réalité dans chaque territoire, peu importe la distance avec la maternité. Il doit définir les schémas d’accès aux soins et de prévention, les prises en charge pré et post-partum, la permanence des soins périnataux et les mécanismes de prise en charge des urgences. Il doit aussi déterminer des parcours lisibles pour les femmes et leur garantir la liberté de choix.
Mme Caroline Fiat.
Si la logique est la même dans tous les territoires, les enjeux et les outils nécessaires pour y répondre sont différents. Ainsi, pour des territoires situés à longue distance des maternités, des outils spécifiques doivent être développés. Afin de réduire les iniquités de l’offre de soins et de répondre aux besoins spécifiques des populations dans chaque territoire, de nouvelles modalités de financement doivent aussi être envisagées.
 Les amendements identiques n
M. le président.

 La parole est à M. Thierry Michels.
M. le président.
 L’article 31 vise à élargir le dispositif d’hébergement non médicalisé des patients, dans la perspective de faciliter l’accès aux soins, et donc d’améliorer la prise en charge. Nous saluons la généralisation de cette expérimentation, qui a porté ses fruits.
M. Thierry Michels.
Je souhaite appeler l’attention de notre Assemblée sur le cas de certains patients, tout particulièrement ceux en situation de handicap ou en perte d’autonomie, qui ont besoin d’être accompagnés par un aidant pour accomplir une grande partie des actes de la vie, et donc également lors de leur passage à l’hôpital. Dans l’optique d’une société plus inclusive, d’une meilleure prise en charge du patient et d’une reconnaissance du rôle crucial des aidants familiaux, je sollicite votre avis, monsieur le ministre, sur l’ouverture aux aidants familiaux de l’accès aux hôtels hospitaliers. Cette mesure a tout son sens puisque l’aidant familial, dont la présence au quotidien assure un soutien essentiel à la personne handicapée en perte d’autonomie, apporte une présence rassurante pour affronter le stress ou la désorientation éventuellement engendrés par la prise en charge hospitalière de jour.
 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Nous sommes depuis longtemps sceptiques sur la manière dont est conduit le virage ambulatoire dans les hôpitaux, de façon accélérée, parfois dogmatique. Il a contraint les établissements à fermer de nombreux lits d’hospitalisation de jour ces dernières années – 100 000 sur les trente dernières années, 7 600 depuis 2017. La crise sanitaire remet en cause cette doctrine. Or, le développement des hôtels hospitaliers procède de la même logique, en externalisant des capacités hospitalières. Il s’agit en effet de continuer à remplacer les hospitalisations par des séjours en hôtel non médicalisé, afin de faire des économies.
M. Pierre Dharréville.
En outre, l’article 31 permet à un hôpital de sous-traiter à un acteur privé la création d’un dispositif d’hébergement non médicalisé. On pourrait imaginer qu’il existe à l’hôpital des dispositifs qui mobilisent moins de moyens et de personnel lorsque c’est nécessaire, mais à l’intérieur du service public hospitalier ! Or, dans un contexte où les établissements de santé ont du mal à assumer leurs dépenses de fonctionnement, cette mesure ouvre la voie à une privatisation rampante. Selon nous, il faut donc limiter ce recours à des opérations simples, et à des patients bien identifiés, dans un cadre public. À défaut, ce dispositif pourrait préfigurer un modèle d’hôpital à bas coût.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Véran,

D’abord, d’après les retours d’expérience, quasiment 100 % des usagers ont un avis positif sur les hôtels hospitaliers, il est important de le souligner. Ensuite, il ne s’agit pas de remplacer l’hôpital ou de réduire la voilure, au contraire, mais de briser les inégalités liées à l’éloignement géographique, argument auquel vous êtes généralement sensible, monsieur Dharréville. Prenons l’exemple d’une femme opérée d’un cancer du sein. Après certaines interventions, elle doit montrer sa cicatrice tous les jours pendant une semaine, pour s’assurer que celle-ci est belle et ne nécessite pas de soins complémentaires. Mais la patiente n’a pas besoin d’une prise en charge médicalisée, notamment la nuit. Si elle habite à trois ou quatre kilomètres de l’hôpital, elle rentre chez elle après l’intervention chirurgicale, qui parfois a lieu en ambulatoire, et se présente ensuite tous les jours dans le service. En revanche, si elle n’a pas cette chance et réside à cinquante ou soixante kilomètres de la structure, elle devra rester une semaine à l’hôpital. Elle occupera un lit dans le service de chirurgie, qui ne pourra donc pas servir à une autre patiente. Elle sera réveillée tôt le matin, pour montrer sa cicatrice parfois en deux minutes seulement.
Il faut donc trouver une solution plus confortable. L’hôtel hospitalier peut héberger la patiente, y compris avec son mari, alors que c’est impossible dans un service de chirurgie. La prise en charge de l’assurance maladie est totale, la patiente ne paye pas de reste à charge, mais l’ensemble est beaucoup moins coûteux puisque le prix d’une nuit en médecine-chirurgie-obstétrique dépasse parfois les 1 000 euros, tandis qu’en hôtel hospitalier elle sera d’environ 70 euros.
Il est vrai que le diable se cache dans les détails, mais pas ici, je le dis honnêtement. Nous disposons désormais, grâce à l’expérimentation, d’un retour français sur les hôtels hospitaliers, qui s’ajoute au vaste retour de l’étranger. Ils nous confortent dans l’idée que c’est une mesure nécessaire, qui améliore la qualité de la prise en charge pour certains patients. Nous ne remplaçons pas l’hôpital par des hôtels ; il ne s’agit pas de faire moins d’hôpital. L’expérimentation avait été votée à l’unanimité moins une voix en 2015 ; dans leur grande sagesse, les députés du groupe de la Gauche démocrate et républicaine avaient voté en sa faveur. Je souhaite vraiment que le dispositif soit adopté à une très large majorité. Aussi, je donnerai un avis défavorable, sans le justifier davantage, à tous les amendements visant à le complexifier ou normer à l’excès.
 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 J’entends vos arguments. Je ne nie pas qu’un besoin existe et qu’il faut y répondre : c’est aussi ma préoccupation. La question est de savoir comment. Selon moi, le service public doit en être capable, aussi la réponse que vous apportez n’est-elle pas celle que je souhaiterais. Par ailleurs, quel usage sera fait des structures que vous créez, notamment lorsqu’elles sont privées, et ne répondent pas à la même logique que le service public ? Il faudra être très vigilant, sinon nous risquons d’avoir des surprises.
M. Pierre Dharréville.
Je suis favorable à une réponse publique. L’amendement vise à supprimer l’alinéa 3, qui autorise une privatisation de ce service.
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Julien Borowczyk, pour les soutenir.

M. Julien Borowczyk.



 La parole est à Mme Delphine Bagarry, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je comprends qu’il ne faille pas alourdir le dispositif. Néanmoins, si nous voulons éviter à l’avenir de voter des certifications lors de l’examen du PLFSS, comme nous le ferons pour les prestataires de services à l’article 39, nous aurions intérêt à définir un cahier des charges précis pour ces hôtels hospitaliers. L’amendement vise donc à préciser que les modalités seront définies par un décret pris en Conseil d’État. Il s’agit de s’assurer que l’intérêt général, en l’espèce la santé des patients, soit garanti.
Mme Delphine Bagarry.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 La parole est à M. Julien Borowczyk, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je suis très favorable au développement des hôtels hospitaliers ; il est évident qu’ils offrent davantage de confort aux patients, que ce soit avant ou après l’hospitalisation. L’amendement vise à autoriser leur accès aux patients des CPTS, par contractualisation avec l’établissement de santé, et conformément à un projet de territoire. Il s’agit de renforcer le lien avec l’hôpital et le continuum de la pré à la post-hospitalisation, toujours pour améliorer le confort du patient.
M. Julien Borowczyk.
 L’amendement n
M. le président.

 L’amendement n
M. le président.

 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 La parole est à M. Marc Delatte.
M. le président.
 Je salue l’action du ministre en faveur de la généralisation des hôtels hospitaliers : il fait ce qu’il dit, et ce depuis 2015 en qualité de rapporteur général.
M. Marc Delatte.
L’amendement vise à conforter la généralisation des hôtels hospitaliers en intégrant au rapport d’évaluation la prise en charge des publics isolés, dans le cadre de la chirurgie ambulatoire. Il s’inscrit dans la continuité du rapport de la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale, et est inspiré d’un rapport d’ATD Quart Monde. J’insiste sur la nécessité d’articuler la dimension médicale et la dimension sociale, afin que le taux de chirurgie ambulatoire dans les hôpitaux franchisse un palier supplémentaire. Dans la période difficile que nous traversons, je souligne que notre école de chirurgie figure parmi les meilleures au monde ; son excellence sera d’autant plus remarquable qu’elle prendra en charge les publics les plus précaires.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Véran,

 Je suis saisi de plusieurs amendements portant article additionnel après l’article 31. La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir le n
M. le président.

 La crise due au covid-19 a montré à quel point il était essentiel que l’hôpital se concentre sur son cœur de métier. En outre, il est nécessaire de favoriser une meilleure continuité du parcours de soins. L’hospitalisation à domicile est principalement consacrée à la réalisation de pansements complexes, impliquant l’intervention d’une équipe soignante. Elle permettrait aussi une meilleure prise en charge des cancers, mais le recours à l’hospitalisation à domicile reste encore souvent marginal en la matière. Un des freins principaux est économique, car le mode de rémunération à l’activité des hôpitaux ne les incite pas à réaliser des séances de chimiothérapie à domicile ; ils craignent notamment une perte d’activité liée à la baisse de leur file active de patients. Il conviendrait donc d’instaurer une incitation financière pour les établissements hospitaliers. Cet amendement vise ainsi à insérer, dans les contrats d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins, un objectif d’externalisation des soins des activités traditionnellement réalisées en hospitalisation de jour.
M. Bernard Perrut.
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il vise à élargir la prise en charge des transports sanitaires pour les personnes en situation d’obésité. Trente-trois centres spécialisés dans le traitement de l’obésité sont équipés d’ambulances bariatriques, mais ce nombre est insuffisant pour prendre en charge la totalité des patients qui ont des besoins liés à cette pathologie.
Mme Gisèle Biémouret.
 La parole est à M. Brahim Hammouche, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je le défends notamment au nom de mes collègues ultramarins. Il vise à encadrer juridiquement le remboursement des frais aux usagers des entreprises de transport de personnes à mobilité réduite – TPMR – de Guadeloupe. Étant donné la structure du système sanitaire en Guadeloupe, l’impérieuse nécessité de prendre en considération les spécificités de ce territoire ultramarin, et les conséquences économiques et sociales catastrophiques de la crise sanitaire sur un tissu économique composé à 95 % de TPE déjà fragiles, il est impératif de sauvegarder les entreprises de TPMR guadeloupéennes et les emplois de leurs quelque 350 salariés. L’adoption du présent amendement sécurisera la situation juridique et économique des professionnels, préservera les droits au remboursement des usagers, et assurera la pérennité de ce secteur du système de santé guadeloupéen.
M. Brahim Hammouche.
 Je suis saisi de trois amendements, n
M. le président.

Les amendements n

La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n

 Les hôpitaux ont des enveloppes pour le transport des personnes obèses, mais les négociations conventionnelles entre les transporteurs et l’assurance maladie ont toujours échoué pour le moment. Il serait utile de disposer d’un bilan sur les surcoûts éventuels du transport en ambulance bariatrique pour les personnes souffrant d’obésité.
M. Joël Aviragnet.
 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 La parole est à M. Thierry Michels.
M. le président.
 Nous l’avons constaté en cette période épidémique, l’obésité est un problème majeur de santé publique. Les individus en surpoids ou obèses représentent une proportion très élevée des patients atteints de covid-19 admis dans les services de réanimation.
M. Thierry Michels.
Une fois ce constat dressé, il nous faut souligner que ces personnes font face à des difficultés d’accès aux soins qui peuvent les conduire à y renoncer. La question des transports bariatriques, qui ne date pas d’hier et qu’ont évoquée certains collègues, illustre ce problème. Ces trajets, effectués dans le cadre d’un déplacement d’une personne obèse pour recevoir des soins, entraînent la plupart du temps un reste à charge très élevé pour les patients, de l’ordre de plusieurs centaines d’euros. Vous en conviendrez, cette somme est insoutenable pour l’immense majorité de nos concitoyens. Le reste à charge résulte de la mobilisation de personnels et de matériels supplémentaires, exclue des barèmes de remboursement.
La réforme de la tarification de ces transports spécifiques a été souvent mise sur la table ces dernières années : nous espérons qu’elle aboutisse enfin, au terme des négociations actuelles, dont la conclusion est prévue en décembre, selon les informations transmises récemment par le ministère des solidarités et de la santé à ma collègue Annie Vidal et à moi-même.
L’amendement vise à ce qu’un rapport soit remis au Parlement sur l’application de la réforme effective de la nouvelle tarification des transports bariatriques. L’objectif est de diminuer le non-recours aux soins, en rendant ces transports réellement accessibles à toutes les personnes concernées, partout dans le pays.
 La parole est à Mme Valérie Six, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Le remboursement des transports bariatriques s’effectue sur la base d’un transport habituel, ce qui laisse un reste à charge parfois très élevé au patient souffrant d’obésité ou d’un handicap. Lorsque les patients cumulent plusieurs pathologies et se rendent fréquemment dans un établissement hospitalier, le problème devient aigu.
Mme Valérie Six.
Le groupe UDI et indépendants souhaite améliorer la prise en charge du transport médical en ambulance bariatrique. L’amendement prévoit que le Gouvernement remette au Parlement un rapport sur la mise en place de la nouvelle tarification des transports bariatriques.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général


 Retirez-vous votre amendement, monsieur Aviragnet ?
M. le président.
 Non, je le maintiens.
M. Joël Aviragnet.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Véran,

En effet, je doute que nous puissions déployer et évaluer le nouveau dispositif en six mois. Nous proposerons donc aux sénateurs de modifier, dans leur grande sagesse, la rédaction de l’amendement.
Monsieur Thierry Michels, nous ne souhaitons pas que les hôtels hospitaliers accueillent des aidants, car cela changerait le cadre de ces structures, mais il existe des maisons familiales d’accueil des proches et des aidants, qui travaillent avec les hôpitaux. Certains hôtels hospitaliers expérimentaux font le lien avec les maisons familiales, pratique dont le développement pourrait être intéressant.
 La parole est à M. Thibault Bazin.
M. le président.
 Monsieur le ministre, votre réponse me rassure sur la perspective d’avancer sur ce sujet, mais m’inquiète sur le déploiement dans tous les territoires d’ambulances bariatriques adaptées. Certains d’entre nous sont élus de territoires ruraux ou rurbains, dans lesquels il est difficile d’avoir accès aux ambulances bariatriques. Nous souhaitons que vous nous rassuriez, au cours de la navette parlementaire, sur ce point qui retient l’attention de Gérard Cherpion depuis longtemps.
M. Thibault Bazin.
 Je suis saisi de huit amendements, n
M. le président.

Les amendements n


La parole est à M. Alain Ramadier, pour soutenir l’amendement n

 Cet article prolonge une fois de plus un cadre dérogatoire au détriment de la maîtrise des dépenses de santé et passe à côté de l’opportunité de mettre en place un véritable cadre législatif.
M. Alain Ramadier.
L’évolution proposée à travers cet amendement apportera de la stabilité à la télémédecine, qui en a besoin pour répondre aux attentes des patients et des médecins, conformément aux engagements du Ségur de la santé.
 Les amendements n
M. le président.

La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement n

 Le développement de la télémédecine doit être maîtrisé, solidaire et cohérent avec les autres types de prise en charge. Or, en octroyant une prise en charge à 100 % par l’assurance maladie de l’ensemble des téléconsultations, dans et hors du parcours de soins, l’article 32 fait peser un risque important sur le nécessaire essor de la téléconsultation comme sur la maîtrise des dépenses de santé qui lui sont liées.
M. Bernard Perrut.
L’article opère une différenciation de remboursement, tout en entraînant un effet de dérégulation, toujours dangereux, dans les secteurs en pleine expansion. Afin de permettre justement un développement solidaire et responsable de la télémédecine, cet amendement vise à ne rendre éligible à un remboursement à 100 % par l’assurance maladie que les téléconsultations qui s’inscrivent dans le parcours de soins, conformément aux règles en vigueur pour les consultations physiques, et celles liées au covid-19, afin de continuer à répondre à cet enjeu de santé publique.
 La parole est à M. Julien Borowczyk, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il vise à sensibiliser à l’importance de la téléconsultation et de la télémédecine par téléphone. Je l’ai vu dans ma pratique professionnelle, le téléphone est indispensable dans les zones rurales, notamment pour les personnes âgées qui éprouvent des difficultés à se familiariser avec les nouvelles technologies. L’usage du téléphone avec certaines populations contribuera au développement de la télémédecine.
M. Julien Borowczyk.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Véran,

Des négociations conventionnelles sont actuellement menées entre les syndicats de médecins libéraux et l’assurance maladie pour déterminer les règles qui assureront la pérennité de la télémédecine, qui est importante même si elle ne remplacera pas la médecine classique. Nous pouvons imaginer que 5 % à 10 % des consultations médicales pourront, dans la durée, s’effectuer par ce biais. Cela réduirait la fracture territoriale, rendrait service et améliorerait l’accès aux soins en libérant du temps pour les médecins.
J’ai autorisé la télémédecine à titre dérogatoire pour les kinésithérapeutes et les infirmiers, en faisant sauter des carcans. Cette expérimentation va se poursuivre, car elle a montré son efficacité. Des amendements visent à remettre des verrous, relayant des propositions élaborées par des syndicats, comme celles examinées tout à l’heure : c’est possible mais cela doit être dit, car nous sommes ici dans une maison de la transparence.
Pendant la crise sanitaire, j’ai également autorisé la consultation téléphonique. Nous n’en avons pas fait un objectif prioritaire de la négociation conventionnelle et l’avons même mise de côté pour structurer le dispositif avec d’autres vecteurs que celui du téléphone. Évitons les décisions excessives qui nous ramèneraient en arrière par rapport aux choix importants effectués en matière de télésanté ! Nous ne maîtrisons pas encore suffisamment le cadre téléphonique, des études étant en cours sur les pratiques téléphoniques pendant la crise sanitaire. Voilà pourquoi l’avis est défavorable sur cet amendement, comme il le sera sur ceux visant à limiter la prise en charge à 100 %, que nous examinerons plus tard. En effet, ces questions se règlent dans le cadre d’un dialogue social éclairé entre les partenaires sociaux et les financeurs.
 La parole est à M. Thibault Bazin.
M. le président.
 Je ne comprends pas très bien. Il est heureux que, sur le terrain, nous ayons eu accès à des consultations par téléphone, y compris avec le SAMU ! L’amendement de notre collègue va dans le bon sens : nous devons prendre en compte cette réalité des territoires, même s’il faut bien évidemment encadrer cette pratique. Voter cet amendement ne mange pas de pain, car il entérine une pratique qui existe déjà là où l’on ne peut s’en passer.
M. Thibault Bazin.
 La parole est à Mme Martine Wonner, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 J’ai voté pour l’amendement précédent, car il est pertinent de prendre en compte les téléconsultations par téléphone du fait des inégalités territoriales. Je ne pourrai pas défendre les amendements de Paul-André Colombani, mais ils visent à encourager l’utilisation de toutes les techniques disponibles, notamment dans les zones où les téléconsultations classiques sont impossibles.
Mme Martine Wonner.
Certes, la télémédecine a permis d’effectuer bon nombre de consultations dans la crise que nous venons de traverser, mais une dérive se fait déjà jour. En effet, un certain nomadisme se développe vers les professionnels qui donnent des rendez-vous rapides en téléconsultation.
En matière de remboursement systématique, il faut être extrêmement prudent : après deux téléconsultations, la troisième ne devrait pas pouvoir bénéficier d’un remboursement à 100 %. Cela rappellerait aux patients l’importance d’aller physiquement consulter leur médecin traitant. N’oublions pas le caractère fondamental de la relation entre le patient et son généraliste !
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Julien Borowczyk, pour les soutenir.
 Comme j’aime me faire mal, je continue sur ma lancée
M. Julien Borowczyk.
 (Sourires)
Dans sa rédaction actuelle, l’article 32 donne lieu à un risque majeur de voir se développer des téléconsultations réalisées par des structures qui s’y consacrent exclusivement. De même que les auteurs des précédents amendements, j’estime qu’il faut des garde-fous afin que les patients bénéficient en priorité de leur médecin traitant, plutôt que d’un interlocuteur à distance qu’ils ne connaissent même pas et qui rompt la continuité du parcours de soins. J’avais d’ailleurs déposé un amendement visant à interdire la publicité dans ce domaine : certaines entreprises spécialisées font de la publicité pour leurs téléconsultations, alors que celles-ci sont remboursées par la sécurité sociale !
 Tout à fait !
M. Pierre Dharréville.
 Moi, en tant que généraliste, je n’ai pas le droit d’en faire autant. Je me pose donc des questions sur le système dans lequel nous entrons, et j’aimerais que nous ayons un débat à ce sujet,…
M. Julien Borowczyk.
 Il a raison !
M. Pierre Dharréville.
 …car nous nous apprêtons à aggraver la désertification médicale. Je suis tout à fait favorable à la télémédecine, mais, je le répète, il faut des garde-fous.
M. Julien Borowczyk.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
Par ailleurs, il faut en effet maintenir un certain nombre de garde-fous, mais le dialogue social avec les professionnels de santé, dans le cadre des négociations conventionnelles, y pourvoira. Par conséquent, encore une fois, avis défavorable, bien que chacun doive garder un œil vigilant sur le sujet.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Véran,

 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo.
M. le président.
 Je souscris aux propos de Julien Borowczyk : nous devons être très vigilants et très prudents. Dans cet hémicycle, nous sommes tous favorables aux téléconsultations, à la télémédecine ; il n’y a donc pas lieu d’en débattre. En revanche, l’importance pour le patient de contacts réguliers avec son médecin traitant, évoquée par Martine Wonner, constitue déjà un vrai sujet et une partie du problème. Quant au problème lui-même, tel que l’a exposé Julien Borowczyk, nous le voyons poindre ! Les remontées du terrain soulignent ce risque de dérive déontologique. Il est donc essentiel que nous nous en saisissions dès à présent.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 La parole est à M. Joël Aviragnet.
M. le président.
 Une fois n’est pas coutume, je vais apporter mon soutien à ces deux amendements. Il existe en effet un risque réel, allant même au-delà de ce qui a été dit. Si nous continuons dans cette direction, compte tenu de la désertification médicale, les médecins seront totalement dépouillés de leur cœur de métier.
M. Joël Aviragnet.
 (Mme Martine Wonner applaudit.)
Nous devons privilégier la relation fondamentale du patient avec son médecin. On voit bien que se développent actuellement des pratiques consistant à confier à d’autres professions une partie du travail habituel des médecins : il y a eu tout à l’heure un amendement au sujet des infirmiers et de la médecine du travail. Ce mouvement se confirme ; il nous faut donc faire preuve de la plus grande vigilance sur ce point, surtout dans les déserts médicaux.
 La parole est à M. Brahim Hammouche.
M. le président.
 Il est vrai que la télémédecine et les téléconsultations ont été encouragées depuis le début du quinquennat, mais la relation humaine, dans le cadre de ce que l’on appelle le « colloque singulier », constitue la base même du soin. Nous devons aussi lutter contre le vagabondage, l’errance de consultation en consultation : le médecin traitant, au cœur des soins primaires, doit rester le coordinateur du parcours ; il est celui qui connaît le mieux son patient, a fortiori lorsqu’il le voit face à face. Encore une fois, le colloque singulier ne doit pas être oublié. Il faut absolument baliser tout cela.
M. Brahim Hammouche.
 La parole est à M. Thibault Bazin.
M. le président.
 La téléconsultation constitue une solution en l’absence d’alternative ; mais elle ne doit pas devenir la solution universelle. Nous observons des dérives depuis plusieurs années, sans avoir encore tenté d’y mettre fin ; je pense notamment aux examens d’imagerie médicale, parfois réalisés à l’étranger, et aux prescriptions d’actes sans aucune pertinence. Il existe une réelle ubérisation de la médecine. Je vous vois faire des signes de dénégation de la tête, monsieur le ministre, mais c’est bien ce que l’on a pu observer dans certains hôpitaux, qui faisaient appel à des sociétés établies à l’étranger afin de facturer des actes à 10 euros. C’est un vrai souci ! Il faut encadrer davantage ces mécanismes et remettre le médecin traitant au centre du dispositif, car la relation médicale est une relation humaine.
M. Thibault Bazin.
 La parole est à M. le ministre.
M. le président.
M. Olivier Véran,

Sans vouloir vous provoquer, mesdames et messieurs les députés, si j’avais dû venir, au mois d’avril, vous demander la permission d’autoriser la téléconsultation en kinésithérapie, dans les cas de rééducation suivant la pose d’une prothèse de hanche, je ne suis pas certain que j’aurais pu prendre l’arrêté que j’ai pris. Et je vous le dis tout net : s’il y a quelque chose que je ne regrette pas, c’est d’avoir poussé les feux sur la télémédecine dans la période que nous avons vécue !
 (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
Au sein de cette crise dramatique que nous connaissons, il y a quelques éléments qui représentent des opportunités. Monsieur Hammouche, vous pouvez faire « non » de la tête : je ne suis pas sûr que vous ayez beaucoup pratiqué la télémédecine au cours des derniers mois !

M. Brahim Hammouche.
M. Olivier Véran,

 Chassez le naturel, il revient au galop !
M. Brahim Hammouche.
 Seul M. le ministre a la parole. Avançons !
M. le président.
M. Olivier Véran,

On peut toujours parler de garde-fous. Des garde-fous, il en existe : la convention médicale, le parcours de soins du patient. Personne n’a parlé d’ubérisation. Ne soyons pas plus réacs que le reste de la planète, enfin ! Qu’est-ce que c’est que cette affaire ?
 (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
Je viens de m’opposer à la consultation par téléphone parce que l’idée n’est pas mûre, parce qu’il y faut des analyses préparatoires. Si vous recommencez… Pardon, je reste calme ; mais le sujet est important pour l’accès aux soins dans notre pays. On ne peut pas insister sur la nécessité de cet accès aux soins et, lorsqu’il s’agit de se servir des technologies du numérique, des techniques modernes utilisées dans le monde entier, considérer que cela va trop loin, que ce ne serait pas bon pour les gens !
Je peux encore comprendre l’esprit de ces amendements, encore que je le comprenne de moins en moins avec le recul. Mais en définitive, leur adoption ne pénaliserait que les patients ! Faites confiance aux médecins, qui s’organisent eux-mêmes dans le cadre des négociations conventionnelles. Faites confiance à l’éthique médicale, au souhait des patients de rester dans un colloque singulier, une relation harmonieuse avec leur médecin, dans l’ensemble du territoire. Ne privez pas des milliers, des dizaines de milliers, des centaines de milliers de patients d’un accès aux techniques modernes, de la possibilité d’accéder aux soins lorsqu’ils le souhaitent, de manière totalement encadrée. Avis très défavorable.
 (Mêmes mouvements.)
 La parole est à M. Julien Borowczyk.
M. le président.
 J’entends bien, monsieur le ministre. Parlons franchement : loin de nous l’idée de remettre en cause l’utilité de la télémédecine. Personne ne conteste le fait qu’elle apporte un réel confort au patient ! Seulement, il se trouve que je poursuis en partie mon activité médicale, et que je l’ai beaucoup accrue au plus fort de la crise du coronavirus. L’augmentation de la télémédecine résulte d’une part du remboursement à 100 %, de la prise en charge complète, et d’autre part de la possibilité de consultations par téléphone. Excusez-moi, mais c’est le terrain – le mien, du moins !
M. Julien Borowczyk.
 Très bien !
M. Thibault Bazin.
 Il faut partir de ce principe ; attention, encore une fois, aux liens avec d’autres structures. Mon amendement n
M. Julien Borowczyk.


 La parole est à M. Brahim Hammouche, pour un fait personnel.
M. le président.

M. Brahim Hammouche.
 le ministre dit que je n’ai guère pratiqué la télémédecine ces derniers temps.
M. Olivier Véran,

 Je souhaitais simplement lui répondre que, comme beaucoup de mes confrères dans cet hémicycle, j’ai fait partie de la réserve sanitaire ; j’étais aux urgences hospitalières de mon centre d’établissement régional ; je peux certifier que les téléconsultations, la télémédecine, nous en avons fait. Sincèrement, monsieur le ministre, ce que nous vous demandons remonte du terrain. Nous partons de la pratique : nous n’avons pas regardé les choses de haut, nous savons comment elles se sont passées dans ce contexte d’urgence sanitaire.
M. Brahim Hammouche.
 (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM. – MM. Joël Aviragnet et Thibault Bazin applaudissent également.)
 L’amendement n
M. le président.

 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à Mme Graziella Melchior, pour les soutenir.
 Ces deux amendement de mon collègue Éric Bothorel, dont l’un est un amendement de repli, visent à conditionner la prolongation de la prise en charge intégrale des actes de téléconsultation pour l’ensemble des assurés à l’obligation, pour les professionnels de santé, d’utiliser des outils sécurisés certifiés HDS – hébergement de données de santé à caractère personnel – et conformes à la PGSSI-S – politique générale de sécurité des systèmes d’information de santé. L’article 32 du PLFSS ayant pour but de permettre aux professionnels de santé de s’équiper en outils de téléconsultation, il est indispensable de rendre dès à présent obligatoire le recours à des outils numériques sécurisés pour garantir un développement pérenne et sécurisé des usages. En Allemagne par exemple, 60 000 praticiens se sont convertis à la téléconsultation pendant l’épidémie de covid-19 et tous ont opté pour des solutions sécurisées, car elles étaient les seules autorisées par les autorités publiques.
Mme Graziella Melchior.
Par ailleurs, l’enjeu de la souveraineté numérique appelle des garanties claires. La santé étant un bien commun, il est indispensable de limiter l’essor des solutions de vidéotransmission non médicales, comme Skype ou WhatsApp par exemple, basées sur un modèle d’exploitation de la donnée. Il y va enfin de notre cohérence politique, au moment où le débat sur la nationalité de l’hébergeur des données du Health Data Hub est particulièrement sensible.
 Je suis saisi de trois amendements, n
M. le président.

Les amendements n

Ces trois amendements sont défendus.
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Près de 10 millions de dossiers médicaux partagés étant désormais ouverts, il convient de les alimenter. Le présent amendement propose que tout médecin réalisant un acte de téléconsultation en ajoute le compte rendu dans le DMP, afin que le médecin traitant en soit informé.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 Je suis saisi de trois amendements, n
M. le président.

Les amendements n

La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n

 N’ayant pas eu la parole tout à l’heure, je souhaite revenir sur les propos de M. le ministre au sujet de la téléconsultation. Il ne s’agit pas, pour certains de mes collègues et moi-même, de refuser la téléconsultation. Mais il se trouve qu’on me présente, dans mon officine, des ordonnances enregistrées dans des téléphones, venant d’Angleterre ou d’autres pays, dont je ne sais pas si elles ont été rédigées par un médecin. Ce problème mérite lui aussi d’être soulevé ! Il ne s’agit pas de remettre en cause la téléconsultation réalisée par les médecins traitants ou professionnels.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 (Mme Caroline Fiat applaudit.)
M. Olivier Véran,

 Quant au présent amendement, il poursuit le même but que celui de mon collègue Cyrille Isaac-Sibille : compléter les DMP. Je propose donc qu’à l’occasion de chaque acte de téléconsultation, le professionnel de santé établisse avec le patient un bilan vaccinal et renseigne le dossier médical partagé sur les éventuelles mises à jour à effectuer.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 L’amendement n
M. le président.

La parole est à Mme Valérie Six, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement vise à sensibiliser à la vaccination et à promouvoir le suivi vaccinal. La vaccination est l’un des investissements les plus rentables dans le domaine de la santé. Pourtant, elle est insuffisamment utilisée dans notre pays : quatre Français sur dix seulement sont certains d’être à jour de leur calendrier vaccinal, et près de 70 % des médecins généralistes estiment leur patientèle mal informée.
Mme Valérie Six.
En 2017, le taux de couverture vaccinale était insuffisant chez les enfants de 2 ans en ce qui concerne le vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubéole – vaccin obligatoire auquel échappent tout de même 10 % de cette population. Rappelons que l’adhésion des Français à la vaccination reste élevée, puisque 75 % des personnes âgées de 15 à 75 ans indiquent y être favorables.
Pour sensibiliser à l’importance de la vaccination, je propose avec cet amendement que le professionnel de santé effectue un bilan vaccinal avec le patient à l’occasion d’une téléconsultation : il vérifiera que le patient est à jour de ses vaccins et pourra lui apporter des informations pratiques et répondre à d’éventuelles questions.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Véran,

J’aimerais par ailleurs répondre à Mme Firmin-Le Bodo : permettez-moi de souligner que l’amendement n

 La parole est à M. Thibault Bazin.
M. le président.
 Monsieur le ministre, vous ne répondez pas à une question que ma collègue Firmin-Le Bodo et moi-même vous avons posée. Nous ne sommes pas opposés à la téléconsultation mais sommes-nous assurés que, derrière les actes, il y a toujours un médecin formé ? Des scandales et des abus ont pu être constatés ; des données médicales circulent parfois très loin, sans que l’on soit certain qu’elles soient consultées par un médecin à la fin ! Nous avons besoin d’un cadre beaucoup plus protecteur pour les patients, dans leur intérêt. Vous devez nous répondre aussi sur ce point.
M. Thibault Bazin.
 La parole est à M. Alain Ramadier, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il a été déposé par notre collègue Descoeur. Pour obtenir la prise en charge d’un acte de téléconsultation, les patients doivent s’adresser à un médecin exerçant physiquement dans leur territoire. Or la psychiatrie est une spécialité dont la répartition géographique est très inégale. C’est ainsi que 23 % des psychiatres libéraux se concentrent à Paris, alors qu’un département comme le Cantal en compte moins de cinq. Cela entraîne un allongement du délai pour obtenir une consultation, qui peut parfois dépasser neuf mois.
M. Alain Ramadier.
Il est donc important de compléter le 1

 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Véran,

 La parole est à Mme Caroline Fiat – mais pour évoquer l’amendement en discussion, non les précédents…
M. le président.
 Bien sûr monsieur le président, je veux m’exprimer sur la téléconsultation.
Mme Caroline Fiat.
 La téléconsultation en psychiatrie, donc.
M. le président.
 Tout à fait.
Mme Caroline Fiat.
Je voudrais souligner que, si nous sommes favorables à la téléconsultation et à son remboursement, y compris en psychiatrie, nous sommes aussi très inquiets à l’idée que des entreprises commerciales puissent profiter de la situation en percevant le remboursement de la sécurité sociale, sans que nous soyons certains que c’est bien un médecin qui a réalisé la consultation et prescrit les médicaments au patient. C’est la raison pour laquelle les députés de gauche se sont levés – même si M. le ministre ne voit que M. Dharréville sur nos bancs !
 Je suis saisi de quatre amendements, n
M. le président.

Les amendements n

La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement n

 Nous sommes tous conscients, bien sûr, de la pertinence de la téléconsultation. L’article 32 permet la prise en charge à 100 % par l’assurance maladie de l’ensemble des actes de téléconsultation jusqu’au 31 décembre 2021. Mais cette mesure aura des implications budgétaires qui méritent d’être surveillées, afin d’éviter tout débordement. Le présent amendement prévoit donc un bilan de la mesure à mi-parcours, après six mois, dans un souci d’information et de compréhension et pour prévoir une évolution, le cas échéant.
M. Bernard Perrut.
 L’amendement n
M. le président.

La parole est à M. Julien Borowczyk, pour soutenir l’amendement n

 Au travers de cet amendement, nous demandons un rapport sur les conséquences de la prise en charge de la téléconsultation : celle-ci mérite d’être évaluée, comme cela a été souligné. La question de la rupture d’égalité doit aussi être étudiée : le ticket modérateur acquitté par le patient lorsqu’il consulte son médecin n’existe pas pour la télémédecine. Sans doute est-ce la raison pour laquelle les députés de gauche se sont levés tout à l’heure : l’amendement en faveur duquel ils ont voté aurait abouti à la suppression du ticket modérateur, y compris pour des entreprises commerciales – une situation sur laquelle je m’interroge.
M. Julien Borowczyk.
 L’amendement n
M. le président.

Quel est l’avis de la commission sur l’ensemble de ces amendements ?
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 La parole est à Mme Delphine Bagarry, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Sans doute vais-je dénoter par rapport à mes collègues, mais je demande pour ma part un rapport sur l’opportunité et la pertinence éventuelle de prolonger l’exemption, pour l’assuré, de ticket modérateur sur les actes de téléconsultation. Ce rapport pourrait aussi porter sur les conditions de la sécurisation et de la régularisation nécessaires du secteur, que nous avons évoquées précédemment.
Mme Delphine Bagarry.
Il pourrait enfin s’interroger ultérieurement, si le nombre d’actes de téléconsultation continuait d’augmenter, sur l’opportunité d’étendre le remboursement à 100 % à tous les actes, y compris pour les consultations au cabinet du médecin. Le ticket modérateur a en effet été supprimé pour des raisons pratiques, parce qu’il est plus facile pour un praticien libéral de facturer ses consultations à 100 % ; mais on pourrait s’interroger, y compris au travers des études d’impact, sur l’opportunité d’un remboursement à 100 % par la sécurité sociale.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n

 Dans l’optique de mieux réguler le service des urgences, je propose, avec cet amendement d’appel, de rendre possible une téléconsultation en amont d’un passage dans ce service.
M. Thibault Bazin.
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’Inspection générale des affaires sociales – IGAS – ayant recommandé la primo-prescription de verres correcteurs par les opticiens-lunetiers, l’objectif de cet amendement est de permettre l’expérimentation de cette mesure importante pour une durée de deux ans, afin de pallier les conséquences de la crise sanitaire sur l’allongement des délais d’accès aux soins visuels.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 La parole est à Mme Valérie Six, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il concerne les expérimentations de télémédecine pour l’amélioration des parcours en santé – ETAPES. La télémédecine permet en effet d’améliorer l’accès aux soins, en particulier et dans les zones sous-denses, et de faciliter le suivi des patients atteints de pathologies chroniques, comme l’insuffisance cardiaque ou le diabète. De par leur maladie ou leur traitement face à la covid-19, ces patients ont des barrières immunitaires plus fragiles.
Mme Valérie Six.
Les ETAPES encouragent et soutiennent financièrement le déploiement de projets de télémédecine sur l’ensemble du territoire. La loi prévoit qu’au terme de l’expérimentation, et en vue de sa généralisation, une évaluation médico-économique sera réalisée par la Haute Autorité de santé, qui fera l’objet d’un rapport transmis au Parlement par le Gouvernement avant le 30 juin 2021.
Avec cet amendement je propose qu’à l’appui de ce rapport d’évaluation, un comité scientifique soit chargé de déterminer les conditions appropriées pour anticiper l’éventuelle pérennisation de ces expérimentations, afin de permettre une généralisation plus rapide.
 Je suis saisi de trois amendements, n
M. le président.

Les amendements n

La parole est à Mme Delphine Bagarry, pour soutenir l’amendement n

 Je défends l’amendement de notre collègue Annie Chapelier, issu de discussions avec le Rassemblement des opticiens de France.
Mme Delphine Bagarry.
L’amendement vise à lancer une expérimentation permettant aux opticiens d’utiliser des matériels automatisés, afin de participer et de développer les protocoles de télémédecine en santé visuelle, comme le recommande l’IGAS dans son rapport publié en septembre 2020. En effet, si les difficultés en matière d’accès aux soins visuels partout en France sont connues de tous, force est de constater qu’elles s’amplifient avec la crise du covid-19. On estime que 5 millions de consultations n’ont pas pu être assurées durant le confinement.
C’est pourquoi l’IGAS a recommandé, en septembre 2020, d’élargir la liste des matériels d’exploration non invasifs utilisables par les opticiens-lunetiers et les orthoptistes, en autonomie et sous contrôle des ophtalmologistes. Cette mesure permettrait en effet développer le recours de la télémédecine en ophtalmologie, en impliquant l’opticien dans les protocoles, en lien direct avec les ophtalmologistes. Elle permettrait ainsi de libérer l’équivalent d’un million de consultations en temps médical.
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Mme Bagarry ayant très bien développé l’argumentaire, je ne m’appesantirai pas. Je tiens simplement à signaler que, dans le cadre du glissement des tâches, cette solution permettrait de dégager du temps médical pour les ophtalmologistes : 1 million de consultations, ce n’est pas rien !
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 L’amendement n
M. le président.

Quel est l’avis de la commission ?
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Véran,

 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
M. le président.
 Je profite de ces amendements portant article additionnel pour appeler l’attention du ministre sur l’amendement, jugé irrecevable, relatif à la publicité sur les audioprothèses. On assiste en effet à une sorte de dérive, car la publicité faite par certaines firmes commerciales pourrait laisser penser que les audioprothèses sont un simple objet et non un dispositif médical.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
Je tenais à vous sensibiliser sur ce sujet, afin que ces dispositifs, qui coûtent très cher, ne soient vendus comme des petits pains.
 La parole est à M. Jean-Carles Grelier.
M. le président.
 Monsieur le ministre, il y a quelques instants, vous avez failli vous énerver en nous présentant, avec passion et fougue, tout l’intérêt et toute l’attention que vous portez à la télémédecine. Vous nous avez notamment indiqué que pendant la crise sanitaire, les téléconsultations ont été multipliées par plus de cent. Mais vous auriez dû préciser, monsieur le ministre, que derrière chaque caméra, chaque ordinateur, il y avait un médecin – le plus souvent, un médecin de ville –, et que la médecine de ville a aussi fonctionné de manière considérable pendant la crise sanitaire.
M. Jean-Carles Grelier.
Alors pourquoi, dans le cadre de l’article 33, renvoyer à des délais indécents la revalorisation de la rémunération des médecins de ville, généralistes comme spécialistes, dont certains actes n’ont parfois pas été revalorisés depuis au moins quinze ans ? Pourquoi cette situation, pourquoi ce deux poids, deux mesures ? Pourquoi la reconnaissance de la nation serait-elle à géométrie variable, la reconnaissance des professionnels libéraux n’étant pas à la hauteur de celle, justifiée, accordée aux salariés du secteur public hospitalier ?
J’ajoute que, parmi ceux que vous n’aimez pas que l’on appelle les « oubliés du Ségur », il y a notamment tous les personnels, des cabinets médicaux mais aussi des centres de santé, qu’ils soient municipaux ou associatifs : alors qu’ils ont travaillé d’arrache-pied pendant toute la crise sanitaire, l’ensemble des revalorisations salariales, aujourd’hui, leur échappent.
Ma seule question, monsieur le ministre, est : pourquoi ?
 (M. Alain Ramadier et Mme Emmanuelle Ménard applaudissent.)
 Sur les amendements identiques n
M. le président.


Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Je suis donc saisi de trois amendements identiques, n

L’amendement n

La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n

 Monsieur le ministre, où est le budget prétendument inédit, historique, extraordinaire, pour les professionnels de santé libéraux dans nos territoires ? Avec l’article 33, vous reportez aux calendes grecques des revalorisations tant attendues. C’est même la principale attente des professionnels de santé libéraux : les médecins de ville, qui continuent de nous contacter ces dernières semaines, ont le sentiment d’une absence de reconnaissance et de respect de leur action. Ils sont bel et bien les oubliés du Ségur. Pourquoi, alors qu’ils sont en première ligne dans la crise sanitaire que nous vivons, les médecins généralistes, aux côtés des infirmiers libéraux, des pharmaciens d’officine, des biologistes de ville et de tous ces autres professionnels de santé dans nos territoires, ne sont-ils pas pris en considération ?
M. Thibault Bazin.
Rien que dans le PLFSS, 7 milliards d’euros sont alloués à l’hôpital, et seulement 310 millions au système de soins de première ligne ! Aurait-on tendance à oublier qu’ils assurent près de 300 millions d’actes, quinze fois plus de consultations que le nombre de passages aux urgences ? Au-delà d’une sorte d’iniquité dans la répartition des ressources, se pose la question de l’attractivité des métiers de santé et de la médecine de ville dans nos territoires. Quel message envoyons-nous sur leur avenir ? Pour ne pas connaître de profonds déserts médicaux, nous avons vraiment besoin d’eux. Monsieur le ministre, il faut rechercher un nouvel équilibre.
L’amendement vise à supprimer l’article 33, qui repousse l’échéance de la convention médicale du 24 octobre 2021 au 31 mars 2023. En effet, une telle prolongation de la convention actuelle ne permettrait pas l’application de nouvelles mesures tarifaires tenant compte des stabilisateurs économiques. L’article 33 revient ainsi à repousser de trois ans la prise de mesures nécessaires pour que la médecine libérale se réorganise et se restructure, afin de mieux répondre aux défis actuels. Au vu de la période actuelle, le report de la convention est un très mauvais signal. Nous vous demandons donc instamment, monsieur le ministre, de revoir votre position sur ce sujet et de revaloriser enfin tous les acteurs en première ligne face à la crise du covid-19.
 L’amendement n
M. le président.

Quel est l’avis de la commission ?
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
Néanmoins, je suis sensible à vos préoccupations. Certaines mesures sont en effet nécessaires pour que la médecine libérale puisse se réorganiser et répondre mieux aux défis actuels, et nous ne pouvons pas attendre trois ans. C’est pourquoi des négociations conventionnelles, particulièrement importantes, ont commencé le 17 septembre dernier. Je reste d’autant plus vigilant qu’elles concernent le service d’accès aux soins dont nous parlions tout à l’heure. Cependant, je demande le retrait de l’amendement ; à défaut, avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Véran,

Pardonnez-moi de le signaler, mais vous vous livrez, sur les bancs du groupe LR, à un exercice absolument magnifique qui consiste, à chaque article, à nous demander de dépenser plus, pour au final voter contre l’article au prétexte que l’on dépense trop !
 (Sourires et approbations sur les bancs du groupe LaREM.)
Votre plaidoyer fait état d’éléments factuels, mais aussi d’inexactitudes. S’agissant de ce qui est factuel, il est vrai que nous proposons de repousser la future convention avec les médecins libéraux. En effet, comme le rapporteur général l’a très bien dit, des élections URPS sont en cours et les syndicats n’ont donc pas forcément beaucoup de temps à consacrer à la préparation de la nouvelle convention. Pour être menée correctement, celle-ci nécessite par ailleurs que les acteurs soient stabilisés leurs fonctions et leurs missions.
De plus, nous ne restons pas les bras croisés en oubliant les libéraux ! À l’heure où nous parlons, des négociations conventionnelles sont en cours entre les syndicats de professionnels libéraux – pas uniquement les médecins, d’ailleurs, mais également les kinésithérapeutes et les infirmiers –, l’assurance maladie et les complémentaires. Pas moins de 650 millions d’euros ont été mis sur la table, dont 300 millions au titre des revalorisations, afin d’améliorer la permanence des soins et de développer les communautés professionnelles territoriales de santé – CPTS – et la télémédecine, et 350 millions, dans le cadre du Ségur, pour les équipements numériques.
Il est donc évident que nous ne délaissons pas les libéraux ! Je voudrais d’ailleurs avoir une pensée particulière pour les infirmières libérales qui, elles aussi, ont considérablement aidé à la prise en charge des malades pendant toute la période de crise du covid-19. On ne laisse donc pas les libéraux de côté, mais, sur la question de savoir si l’on repousse un peu trop loin la future convention, nous discutons actuellement avec les syndicats. Il n’est donc pas impossible que, d’ici à l’examen du PLFSS au Sénat, on puisse envisager de « gagner » quelques mois et de laisser la convention se tenir un peu plus tôt si les conditions sont réunies. À ce stade, 2023 est la date qui paraît la plus adaptée. Avis défavorable.
 Je mets aux voix les amendements identiques n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 L’amendement n
M. le président.

 Je suis saisi de quatre amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n

M. Olivier Véran,

 (Sourires.)
 Monsieur le ministre, nous recherchons tous la cohérence,…
M. Thibault Bazin.
M. Olivier Véran,

 …mais nous sommes également là pour relayer des attentes qui, dans la période actuelle, sont légitimes.
M. Thibault Bazin.
Les infirmières libérales et les médecins de ville, qu’ils soient de premier ou de second recours, ont aujourd’hui des attentes fortes, et je crois qu’il faut les entendre. Au moment où vous répondez aux attentes des uns, il ne faudrait pas que les autres aient le sentiment d’une injustice.

 Que le budget du PLFSS soit entaché d’insincérité est une chose, mais, en tout état de cause, il me semble essentiel de faire en sorte qu’il préserve l’équité à l’égard des uns et des autres.
M. Thibault Bazin.
Au sujet de la représentativité, j’appelle votre attention que le fait que, les élections aux URPS ayant lieu au printemps, il n’est pas nécessaire de reporter l’échéance conventionnelle des médecins libéraux à 2023 – même si, comme l’a dit le rapporteur général en commission, nous avons besoin de plusieurs mois pour mener les négociations. La solution proposée par l’amendement n

 Sur l’article 33, je suis saisi par le groupe Les Républicains d’une demande de scrutin public.
M. le président.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Julien Borowczyk, pour soutenir l’amendement n

 Notre collègue Bazin vient de nous prouver une fois de plus qu’il est malin, puisqu’il nous rejoint sur la date du 31 décembre 2021, que nous proposons également après avoir entendu en commission les explications du rapporteur général sur le délai nécessaire – environ neuf mois – pour la mise en place des instances de négociation. Retenir cette date du 31 décembre 2021 constituerait effectivement un message fort adressé aux professionnels de santé de ville, qui voient dans la convention un moment important pour la gratification de leur activité sur le territoire, et elle permettrait d’éviter les allers et retours avec le Sénat : en somme, M. Bazin et moi vous faisons gagner du temps.
M. Julien Borowczyk.
 Excellent !
M. Thibault Bazin.
 L’amendement n
M. le président.

La parole est à Mme Perrine Goulet, pour soutenir l’amendement n

 Dans le même esprit, nous proposons un amendement de compromis retenant la date du 1
Mme Perrine Goulet.

 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Véran,

 Arrêtez de dire ça !
M. Thibault Bazin.
M. Olivier Véran,

En tout état de cause, la date du 31 décembre 2021 est vraiment trop proche, c’est pourquoi j’émets un avis défavorable à vos amendements – mais, je le répète, je n’ai pas insinué que vous aviez déposé un amendement à la demande de tel ou tel syndicat.
 Je vois que tout le monde lève la main pour demander la parole et je vous rappelle donc, mes chers collègues, que nos débats doivent servir à nous éclairer : il ne sert à rien que la même chose soit dite plusieurs fois !
M. le président.
M. Olivier Véran,

 Je vais donner la parole à M. Bazin afin qu’il puisse répondre au ministre, avant de la donner à M. Borowczyk et à M. Isaac-Sibille, puis nous passerons au vote.
M. le président.
La parole est à M. Thibault Bazin.
 Je vous prie de bien vouloir m’excuser de demander à nouveau la parole, monsieur le président, mais je ne voudrais pas que l’on puisse croire que j’ai déposé un amendement qui m’aurait été suggéré par les syndicats – la seule chose qu’ils nous ont suggérée, c’était de supprimer l’article 33. Nous avons écouté les explications du rapporteur général en commission, avant de rédiger nous-mêmes notre amendement – de manière artisanale, si j’ose dire, et en faisant usage de notre liberté d’amender.
M. Thibault Bazin.
Qu’il faille reporter de quelques mois la date de l’échéance conventionnelle, cela peut s’entendre, mais nous estimons que la date du 31 mars 2023 est trop éloignée. Puisque vous reconnaissez vous-même qu’on peut gagner quelques mois, faisons-le plutôt que d’attendre que le Sénat prenne cette décision dans le cadre de la navette. Si vous le souhaitez, vous pouvez même sous-amender l’un de nos amendements afin d’inscrire la date de votre choix. En tout état de cause, il serait bon que la négociation conventionnelle ait lieu avant l’élection présidentielle de 2022.
 La parole est à M. Julien Borowczyk.
M. le président.
 Les arguments seront les mêmes que ceux de M. Bazin.
M. Julien Borowczyk.

M. le président.
 Nous aussi, nous avons pris nous-mêmes la décision de rédiger notre amendement lorsqu’on nous a dit en commission qu’il fallait neuf mois avant que la convention puisse se tenir, ce qui impliquait de retenir la date du 31 décembre 2021.
M. Julien Borowczyk.
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, dont j’imagine qu’il répétera les mêmes arguments ?…
M. le président.
 Si chacun se félicite de la revalorisation dont a bénéficié le personnel hospitalier, il ne faut pas oublier les médecins de ville, qui sont déjà très sollicités et vont l’être de plus en plus. Nous pensons que l’échéance de 2023 pour la convention médicale est trop éloignée. L’effort, selon nous, ne peut attendre aussi longtemps ; c’est pourquoi nous proposons de retenir la date du 1
M. Cyrille Isaac-Sibille.

 L’amendement n
M. le président.

 Je mets aux voix l’article 33.
M. le président.
 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 Je suis saisi de onze amendements, n
M. le président.

Les amendements n




La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n

 Il nous faut tirer les conséquences de la crise sanitaire que nous venons de traverser. Les territoires ne sont pas tous égaux face à l’accès aux soins, et le suivi des pathologies se fait avec beaucoup de difficultés dans certaines régions. Les communes rurales sont les plus touchées, mais les périphéries des grandes villes le sont également.
Mme Caroline Fiat.
On compte 193 médecins généralistes pour 100 000 habitants dans l’Hérault, seulement 145 en Franche-Comté, 243 à Paris et seulement 115 en outre-mer. C’est aussi dans les déserts médicaux que se trouvent les populations les plus pauvres et, par conséquent, les plus sujettes aux problèmes de santé. Face à la désertification médicale, aux délais de rendez-vous scandaleusement longs et à la pénurie de spécialistes, la majorité a mis en place des mesures incitatives, alors que les mesures de ce type ont toutes échoué jusqu’à aujourd’hui.
À l’inverse, les mesures de régulation des installations sont très efficaces, comme le révélait la commission d’enquête sur l’accès aux soins, qui a évalué les effets de cette mesure pour les pharmaciens, les sages-femmes, les infirmiers et les masseurs-kinésithérapeutes. Le conventionnement pour les sages-femmes a par exemple permis de ramener, entre 2010 et 2016, la part des installations en zones surdotées de 28 % à seulement 10 %. Qu’attendons-nous pour mettre également en place une mesure de conventionnement sélectif pour les médecins ? C’est ce que nous proposons avec cet amendement, qui vise à ce que les médecins libéraux ne puissent pas s’installer dans les zones où la densité de médecins serait déjà élevée.
 L’amendement n
M. le président.

La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement a pour objet d’instaurer le principe d’un conventionnement sélectif des médecins libéraux, ce qui permet de compléter utilement les dispositifs d’incitation à l’installation dans les zones sous-dotées, réformées dans ce projet de loi. Dans le cadre de la lutte contre les déserts médicaux, il nous semble urgent de mobiliser l’ensemble des solutions possibles, notamment celles ayant déjà fait leurs preuves pour d’autres professions de santé : nous devons vraiment nous doter de moyens de pilotage supplémentaires.
M. Pierre Dharréville.
 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je ne vais pas m’étendre sur cet amendement que nous défendons tous les ans : il consiste à réguler l’installation des médecins dans les zones non pourvues. Cette idée est accueillie de plus en plus favorablement par la population face à une situation critique, surtout en cette période de crise sanitaire. Par ailleurs, je souligne que votre décision de supprimer le numerus clausus – mesure qui, à l’époque, n’a pas été présentée comme révolutionnaire, mais simplement pragmatique – n’a eu, à ce jour, aucun des effets escomptés.
M. Joël Aviragnet.
M. Olivier Véran,

 La parole est à Mme Delphine Bagarry, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Si on en parle chaque année, je me demande si une réflexion a été engagée sur ce que j’appellerai la mission de service public de tous les praticiens en secteur libéral. Nombre de nos concitoyens sont concernés par le problème de l’accès aux soins, mais toucher à la liberté d’installation revient aussi, d’une certaine manière, à toucher à la liberté de choisir son médecin. Une réflexion a-t-elle été engagée avec les facultés et les syndicats de médecins libéraux sur la mission de service public dans le cadre de laquelle doit exercer tout praticien, que ce soit à l’hôpital ou en libéral ?
Mme Delphine Bagarry.
 L’amendement n
M. le président.

La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement étend le dispositif de conventionnement territorialisé, en proposant qu’on ne conventionne un jeune médecin qu’à la condition qu’il s’installe là où un autre médecin part à la retraite. Je sais très bien que les mesures de ce type n’ont pas l’assentiment de tous les médecins, mais j’ai aussi le sentiment qu’en proposant un tel amendement, nous défendons les médecins de campagne. En effet, ceux-ci risquent de se voir dépossédés du cœur de leur activité en raison du développement de la téléconsultation et de tout ce qui se met actuellement en place pour transférer une partie de leur activité vers d’autres corps professionnels.
M. Joël Aviragnet.
À l’inverse, monsieur le ministre, quand vous défendez le développement de ces nouvelles techniques comme vous l’avez fait tout à l’heure – de manière un peu excessive, si vous me permettez de vous le dire –, vous faites le jeu des grands groupes, sans doute américains, qui commercialisent les systèmes de téléconsultation…
M. Olivier Véran,

 Mais si ! Et ce faisant, vous favorisez ce qui n’est rien d’autre qu’une ubérisation de la médecine.
M. Joël Aviragnet.
 Les amendements n
M. le président.

Quel est l’avis de la commission sur l’ensemble de ces amendements ?
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Véran,

 Je suis saisi de trois amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n

 Il tend à encadrer les dépassements d’honoraires que peuvent pratiquer – et vous savez ce que nous en pensons – les médecins conventionnés en secteur 2, à hauteur de 30 % du tarif opposable, alors que le taux moyen de dépassement pratiqué est de 56 %, selon un rapport de la Cour des comptes de novembre 2017. Ces dépassements, qui représentent plus de 2,5 milliards d’euros chaque année, renchérissent le coût de l’accès à la santé pour les assurés et celui de leur complémentaire lorsqu’elle les prend en charge. En outre ils interdisent, dans les faits, l’accès à certaines spécialités. Cet encadrement paraît d’autant plus nécessaire que les dispositifs d’incitation instaurés jusqu’à présent en vue d’une modération du tarif ne parviennent pas toujours à atteindre leur cible.
M. Pierre Dharréville.
 L’amendement n
M. le président.

La parole et à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n

 Il est identique, mais j’ajouterai que nous proposons ainsi d’encadrer les pratiques de dépassement et demandons aussi d’étudier l’opportunité d’une revalorisation tarifaire des prestations techniques et cliniques, pour une plus juste rémunération des actes professionnels de santé.
Mme Gisèle Biémouret.
 L’amendement n
M. le président.

 Je suis saisi de trois amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n

 Ce débat sur le tiers payant est récurrent depuis 2017. Vous vous souvenez en effet que le Parlement a décidé que le tiers payant n’était plus généralisé, comme le prévoyait la loi, mais généralisable. Voilà donc maintenant près de trois ans que c’est le cas et il serait intéressant de savoir comment les choses ont progressé : le tiers payant est-il effectivement de plus en plus généralisé, ou de plus en plus généralisable ? Nous proposons d’avancer vers un accroissement massif du recours au tiers payant et vers sa généralisation, car le fait que ce ne soit pas le cas est l’un des obstacles qui empêche l’accès aux soins.
M. Pierre Dharréville.
 L’amendement n
M. le président.

La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n

 Il porte également sur le tiers payant, sujet repris tous les ans. Monsieur le ministre, je vous rappelle que vous avez fait un brillant rapport à ce propos. Vous avez bien voté le tiers payant généralisé, n’est-ce pas ?
M. Joël Aviragnet.
M. Olivier Véran,

 Mais vous l’avez préconisé. Vous avez voté contre et vous êtes engagé à le remettre en place progressivement, et le sujet revient tous les ans. Mme Buzyn, votre prédécesseure, nous a, elle aussi, assurés que nous y reviendrions progressivement. Maintenant que le tiers payant a été généralisable, nous voudrions qu’il soit généralisé.
M. Joël Aviragnet.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général

 Je suis saisi de quatre amendements, n
M. le président.

Les amendements n


La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n

 Il a pour objet de rendre le tiers payant obligatoire dans les maisons de santé et les centres de santé.
M. Joël Aviragnet.
 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Les maisons de santé et les centres de santé sont des lieux où nous pouvons peut-être obtenir des progrès immédiats.
M. Pierre Dharréville.
Je saisis cette occasion pour rappeler combien nous devrions être attachés à cette pratique collective de la médecine, notamment dans les centres de santé, qui peuvent permettre de faire face aux difficultés actuelles et de garantir un accès aux soins et une pratique de la médecine susceptibles de correspondre à certaines aspirations des professionnels. J’insiste donc sur cette dimension.
 L’amendement n
M. le président.

La parole est à Mme Delphine Bagarry, pour soutenir l’amendement n

 Si nous voulons aller plus loin et appliquer le tiers payant pour tous, les logiciels métiers des médecins pourraient évoluer plus rapidement et nous pourrions aussi imaginer des dispositifs beaucoup plus faciles à mettre en œuvre, par exemple en faisant figurer en permanence la complémentaire sur la carte Vitale pour faciliter le remboursement. Nous devons aller dans ce sens.
Mme Delphine Bagarry.
 Je suis saisi de quatre amendements, n
M. le président.

Les amendements n

La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n

M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 Elle n’est pas là.
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Puisqu’il est identique à celui de la commission, je le retire au profit de ce dernier.
M. Joël Aviragnet.
 Les amendements n
M. le président.


 La parole est à M. le ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,

 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 Je vais donc mettre aux voix cet amendement…
M. le président.
 Monsieur le président !
M. Thibault Bazin.
 La parole est à M. Thibault Bazin.
M. le président.
 Il ne faut pas confondre vitesse et précipitation, monsieur le président, surtout sur un sujet aussi important !
M. Thibault Bazin.
Tout d’abord, monsieur le ministre, je sais que vous êtes très occupé en ce moment. On peut le comprendre, et nous souhaitons que vous puissiez mener à bien la lutte contre la covid-19, mais je tiens à souligner qu’alors que nous avons reçu le PLFSS deux jours avant son examen en commission, le Gouvernement arrive en séance publique avec trente-six amendements, dont quinze portant article additionnel, et sur des sujets qui ne sont pas anodins.
M. Olivier Véran,

 Je suis surpris que vous abordiez un sujet aussi important par voie d’amendement, alors que nous aurions pu le traiter comme un article, avec une véritable étude d’impact.
M. Thibault Bazin.
Je profite de cet amendement consacré aux centres de santé pour rappeler que la suppression, en 2009, de l’agrément de l’autorité administrative préalable à l’ouverture d’un centre de santé a eu un effet pervers. Vous proposez, avec cet amendement, de réguler les ouvertures, mais j’aurais attendu autre chose. L’objectif initial était en effet de favoriser l’accès aux soins. Or nous avons constaté que ces centres de santé se sont installés surtout dans les hyper-centres, et non pas dans les espaces sous-dotés.
Votre amendement ne règle pas certains problèmes. En effet, certains centres, qui disposent de structures financières domiciliées à l’étranger, font appel à des praticiens dont la compétence n’est pas garantie ou enfreignent les règles déontologiques, notamment en matière de publicité. Je dois vous concéder, monsieur le ministre, monsieur le secrétaire d’État chargé de l’enfance et des familles, qu’une ordonnance de 2018 a posé des garde-fous, mais ils ne sont pas suffisants. Il faut donc renforcer notre législation, et je vous invite à compléter l’arsenal dont nous disposons en la matière en rétablissant l’agrément préalable, en alignant les règles déontologiques et régulant l’activité de ces centres.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 À vrai dire, monsieur le ministre, je ne suis pas certain d’avoir véritablement saisi l’objectif que vous poursuivez avec cet amendement, qui concerne spécifiquement, si j’en crois sa rédaction, l’installation et le conventionnement des centres de santé. Nous devrions être particulièrement attentifs à ce mode d’exercice de la médecine et le soutenir, notamment lorsqu’il s’agit de structures à but non lucratif, comme c’est souvent le cas avec les centres de santé mutualistes ou, parfois, municipaux.
M. Pierre Dharréville.
 La parole est à M. le rapporteur général.
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
Je précise enfin, pour être parfaitement clair, que l’amendement n’a pas été examiné par la commission et que l’avis favorable que j’exprime est un avis personnel.
 La parole est à Mme Sereine Mauborgne – mais votre intervention apportera-t-elle de la valeur ajoutée au débat, ma chère collègue ?
M. le président.
 Toujours, monsieur le président…
Mme Sereine Mauborgne.
Au nom du groupe d’études consacré aux professions paramédicales, je tiens à dire que nous soutenons très fortement cet amendement du Gouvernement. Il est totalement anormal que des centres de ce type s’installent dans les zones surdotées alors que les professionnels de santé font l’objet d’une régulation.
 Vous avez une conception bien sélective du recours au conventionnement !
M. Pierre Dharréville.
 Merci pour cet éclairage très précieux, madame Mauborgne.
M. le président.
 Je suis saisi de trois amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n

 En 2018, Agnès Buzyn, alors ministre de la santé, avait pris l’engagement dans cet hémicycle de mettre en place le tiers payant dans le cadre de la réforme du 100 % santé. S’il est vrai que les négociations sur l’optique avancent, cela n’est pas le cas pour les soins dentaires et l’audiologie. Adoptons cet amendement et posons un acte politique fort en instaurant un tiers payant intégral pour ces trois types de prestations.
M. Joël Aviragnet.
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement vise à aller jusqu’au bout du déploiement du reste à charge zéro. Il entend rendre effectif le tiers payant intégral pour les équipements et les soins du 100 % santé en le rendant obligatoire pour les organismes de complémentaire en santé proposant des contrats responsables.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
Nous sommes bien conscients, néanmoins, des problèmes techniques à surmonter pour y parvenir. Aussi proposons-nous que cette nouvelle étape dans la mise en œuvre du 100 % santé, qui constituerait un geste important, entre en vigueur en 2022 afin de laisser le temps nécessaire aux organismes d’adapter leurs contrats responsables. Cela permettrait de lever les derniers freins éventuels au recours aux soins dans les trois secteurs concernés : l’optique, le dentaire et l’audiologie.
 L’amendement n
M. le président.

Quel est l’avis de la commission ?
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général

 Retirez-vous vos amendements, monsieur Aviragnet ?
M. le président.
 Je les maintiens, monsieur le président.
M. Joël Aviragnet.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Véran,


Madame Firmin Le Bodo, vous proposez de rendre obligatoire, à partir du 1


Il faudra que nous en parlions avec les organismes complémentaires, mais il me semble que la date que vous avez retenue est de nature à permettre que la discussion ait lieu. Tout cela contribuera à renforcer l’accès aux soins.
Avis favorable, donc, à l’amendement n


 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement tend à mettre en place le tiers payant pour tous les actes médicaux et de prévention qui contribuent à la lutte contre l’épidémie de covid-19. La période actuelle nous oblige.
M. Joël Aviragnet.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 L’amendement de suppression n
M. le président.

 La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Mais vous toussez, monsieur le président. Auriez-vous des symptômes ?
M. Thibault Bazin.
 Ne vous réjouissez pas trop vite, monsieur Bazin…
M. le président.
 (Sourires.)
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 L’amendement n
M. le président.

 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement de notre collègue Manuéla Kéclard-Mondésir vise à insister sur l’attention particulière à accorder aux travailleurs agricoles exposés au chlordécone en Martinique dans le cadre des examens et bilans de santé.
M. Pierre Dharréville.
 La parole est à Mme Delphine Bagarry, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Nous proposons d’étendre l’expérimentation instaurée par le Gouvernement pour les travailleurs agricoles aux services départementaux d’incendie et de secours, les SDIS. Comme les visites annuelles n’ont malheureusement pas toujours lieu, certains sapeurs-pompiers sont moins bien suivis. Faire confiance aux infirmiers de santé au travail pour assurer les examens de cette autre catégorie professionnelle serait une très bonne idée.
Mme Delphine Bagarry.
 La parole est à M. le ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,

 La parole est à Mme Michèle de Vaucouleurs, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement vise à demander la publication d’un rapport sur l’application de l’article 85 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020, relativement aux conditions de versement des indemnités journalières. Il porterait notamment sur la mise en parallèle des arrêts de travail initiaux prescrits par les sages-femmes et des prolongations d’arrêt de travail délivrés par les médecins généralistes et de leurs motifs respectifs.
Mme Michèle de Vaucouleurs.
Les sages-femmes sont autorisées à prescrire quinze jours de congés préventifs assortis des mêmes conditions de versement d’indemnités que les médecins, mais ces derniers sont seuls habilités à établir des renouvellements d’arrêts donnant lieu à indemnisation. Il s’agit d’une discrimination à l’égard des femmes dont la grossesse est suivie par des sages-femmes et d’une source de surcoût pour la sécurité sociale puisque, pour obtenir un prolongement, ces patientes se voient obligées de prendre rendez-vous avec un médecin ne connaissant par leur dossier qui leur facture une consultation pour la simple délivrance d’un arrêt de travail.
 La parole est à M. le ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,

 La parole est à M. le ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,

Cette situation a conduit le Gouvernement à créer des indemnités journalières dérogatoires et exceptionnelles, financées par l’assurance maladie, pour permettre aux libéraux de faire face à la première vague de la crise, notamment les travailleurs vulnérables et les professionnels ayant besoin d’arrêts de travail pour garde d’enfants. La Caisse nationale d’assurance maladie, la CNAM, a ainsi versé à ce titre 270 millions d’euros au cours du printemps dernier.
Partant de ce constat, et à la demande unanime des professions représentées au sein de l’Union nationale des professions libérales, l’UNAPL, cet amendement vise à créer un dispositif contributif d’indemnités journalières d’arrêt de travail commun à l’ensemble des professionnels libéraux pendant les quatre-vingt-dix premiers jours de l’arrêt afin de leur garantir un revenu de remplacement dès les premiers jours.
Le pilotage du dispositif sera confié à la Caisse nationale d’assurance vieillesse des professions libérales, la CNAVPL, qui pourra calibrer le niveau de cotisations et des prestations de façon à tenir compte des spécificités propres aux professionnels libéraux. En outre, les sections professionnelles resteront compétentes pour prévoir, si elles le souhaitent, une indemnisation complémentaire à partir du quatre-vingt-onzième jour.
C’est un amendement important, je le répète, qui crée des droits nouveaux pour un grand nombre de Français jusqu’alors dépourvus d’une couverture d’assurance maladie en cas d’arrêt de travail.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 La parole est à Mme Perrine Goulet.
M. le président.
 J’aimerais avoir un éclaircissement, monsieur le ministre. Vous avez indiqué que l’indemnisation interviendrait dès le premier jour. Un délai de carence ne s’appliquera-t-il pas comme pour l’ensemble des salariés ?
Mme Perrine Goulet.
 La parole est à M. le ministre.
M. le président.
M. Olivier Véran,

 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à Mme Perrine Goulet, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement a pour but de permettre aux sages-femmes de pratiquer, sous certaines conditions, des IVG par voie chirurgicale dans le cadre d’une expérimentation menée sur l’ensemble du territoire. Cette proposition correspond à une volonté forte, celle d’assurer une offre complète d’IVG, accessible à toutes, que nous avons eu l’occasion d’exprimer, il y a une quinzaine de jours, dans le cadre de la discussion de la proposition de loi visant à renforcer le droit à l’avortement. Mme Bourguignon, ministre chargée de l’autonomie, s’était montrée favorable à notre idée.
Mme Perrine Goulet.
Le PLFSS est l’occasion d’inscrire dans le droit cette avancée et d’aller plus vite en nous évitant les vicissitudes de la navette parlementaire que suivra la proposition de loi. Une telle expérimentation permettra de déterminer les besoins des sages-femmes en termes de formation et d’assurance avant une possible généralisation. Elle correspond à des demandes exprimées par des praticiens et des associations de sages-femmes, repose sur une recommandation de l’Organisation mondiale de la santé, l’OMS, et s’inscrit dans la continuité de la reconnaissance des prérogatives des sages-femmes.
Je rappelle également que les besoins sont très importants car, dans de nombreux territoires, il n’y pas assez de praticiens pour effectuer des IVG. Dans la Nièvre par exemple, où se trouve ma circonscription, un médecin seulement les assure. Il est donc essentiel d’ouvrir cette possibilité aux sages-femmes, présentes dans nos territoires.
 (Mme Véronique Hammerer applaudit.)
 L’amendement n
M. le président.

Quel est l’avis de la commission ?
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 (Mme Véronique Hammerer applaudit.)
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Véran,

J’ai toutefois des interrogations de nature légistique. Votre assemblée a en effet adopté, il y peu, une mesure autorisant les sages-femmes à pratiquer des IVG instrumentales. Cela dit, je ne suis pas sûr que cette proposition de loi aille jusqu’au bout de son parcours parlementaire. Un bon « Tiens » valant mieux que deux « Tu l’auras », et il est peut-être bon d’ancrer cette expérimentation dans le PLFSS. Celle-ci aura sans doute déjà commencé d’ici à ce que nous soyons fixés sur le sort de la proposition de loi, ce qui permettra de sécuriser le dispositif avant son éventuelle généralisation. Je préfère donc que nous commencions par ce modèle expérimental. Avis favorable.
 (Mmes Véronique Hammerer et Natalia Pouzyreff applaudissent.)
 La parole est à Mme Emmanuelle Ménard.
M. le président.
 Vous vous fondez sur une proposition que l’Assemblée a certes adoptée en première lecture mais qui n’est pas encore aboutie pour généraliser une expérimentation. Je vous rappelle les arguments que j’ai exposés à l’occasion de l’examen de cette proposition de loi : la mission première des sages-femmes consiste à donner la vie – la naissance. Il est vrai qu’elles peuvent désormais procéder à des IVG médicamenteuses, mais un acte chirurgical est une chose bien différente et doit être pratiqué par un médecin, non par une sage-femme. Il ne s’agit pas des mêmes pratiques !
Mme Emmanuelle Ménard.
Encore une fois, la loi autorise déjà les sages-femmes à procéder à une IVG médicamenteuse. Vous allez élargir leur champ d’action sans aucune étude d’impact ni donnée fiable sur les besoins réels des sages-femmes elles-mêmes, mais aussi des femmes qui décident de procéder à une IVG. En effet, la proposition de loi que nous avons examinée reposait sur des chiffres qui ne sont nullement confirmés ; M. le ministre lui-même les a remis en cause dans l’hémicycle. Les auteurs du texte évoquaient de 3 000 à 5 000 femmes contraintes de se rendre à l’étranger chaque année pour pratiquer une IVG parce qu’elles sont hors des délais légaux prévus en France, mais le ministre parlait plutôt de quelques centaines de femmes, 500 environ.
Autrement dit, nous nous fondons sur des données qui n’ont fait l’objet d’aucune expertise ni d’étude d’impact. Je m’oppose à cette disposition.
 La parole est à M. Thibault Bazin.
M. le président.
 Je ne pensais pas que nous aurions à débattre de ce sujet et je souhaitais que nous avancions. J’ajoute, monsieur le président, que l’on produit non loin de chez moi de délicieux bonbons au miel des Vosges, que je vous recommande – ils ne sont certes pas remboursés par la sécurité sociale, mais vous favoriseriez les produits locaux…
M. Thibault Bazin.
 (Sourires.)
Je voudrais que soit inscrit au compte rendu – j’en profite pour saluer le travail des rédacteurs, qui n’est pas toujours évident du fait de notre habitude de nous interpeller hors micro – le fait que ces amendements présentent selon moi un problème de constitutionnalité. Je ne suis pas sûr que la mesure qu’ils prévoient relève du domaine de la loi ; elle a davantage trait à l’organisation des soins. Sans revenir sur le fond, je pense qu’un tel débat ne saurait être tranché par voie d’amendement au cinquième jour de l’examen à marche forcée du PLFSS.
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement vise à autoriser, toujours à titre expérimental, une consultation de prévention et de coordination – qui, du reste, existe déjà. J’insiste une nouvelle fois, en espérant être un jour écouté par M. le ministre.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Véran,

Autrement dit, toutes les mesures que vous déclinez dans votre amendement sont si pertinentes qu’elles existent déjà dans notre droit. Peut-être que le dispositif n’est pas assez organisé, mais ce n’est pas en l’inscrivant à nouveau dans le droit qu’il le sera davantage. Tâchons de le faire mieux connaître afin qu’il soit pleinement opérationnel ; en attendant, il existe déjà dans le droit. Je propose donc le retrait de l’amendement ; à défaut, avis défavorable.
 L’amendement n
M. le président.

 La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement proposé par Jean-Pierre Door, qui suit attentivement nos débats, consiste à expérimenter une mesure relative à la vaccination antigrippale. Je sais que vous suivez ce sujet de près avec votre cabinet, monsieur le ministre, mais le problème est réel : dans ma circonscription, par exemple, une pharmacienne m’a saisi parce qu’elle n’était pas livrée en vaccins.
M. Thibault Bazin.
 Ce n’est pas l’amendement n
M. le président.

 Nous avons deux minutes et la liberté de parole, monsieur le président…
M. Thibault Bazin.
 Peut-être, mais encore faut-il se rapporter au texte ! Vous êtes drôle : on légifère, tout de même !
M. le président.
 Je saisis juste l’occasion pour lancer un appel sur ce sujet sérieux, de sorte que nous disposions de vaccins partout sur le territoire.
M. Thibault Bazin.
 Quel est l’avis de la commission sur cet amendement brillamment défendu ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement concerne également la vaccination antigrippale. Chaque année, la grippe touche entre 2 et 8 millions de personnes. Le vaccin est remboursé pour les personnes vulnérables ou de plus de 65 ans. L’amendement vise à ce qu’il soit remboursé pour tous. On sait en effet qu’une grippe peut provoquer des décès mais aussi des accidents de travail. Or le non-remboursement est un frein à l’accès à la vaccination. Nous proposons d’expérimenter la généralisation du remboursement dans quatre régions afin d’en mesurer l’incidence sur les comptes de la sécurité sociale.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Véran,

L’expérimentation de toute extension de la vaccination, par les pharmaciens par exemple, relève de la Haute Autorité de santé, qui a été saisie et qui a pris un peu de retard du fait de la crise sanitaire – elle a d’ailleurs publié un message pour l’indiquer, mais devrait prochainement faire connaître des éléments importants sur ce sujet. Les expérimentations allant au-delà du cadre existant ne me semblent donc pas utiles ; mieux vaudra directement généraliser ce qui pourra l’être sur la base de recommandations scientifiques.
Quant à la vaccination antigrippale, les recommandations existent et sont formulées année après année, en France comme en Europe. Le public qui doit bénéficier du remboursement de la vaccination antigrippale englobe les personnes vulnérables, de plus de 65 ans et atteintes de pathologies chroniques, ainsi que les soignants et les acteurs de l’aide à domicile. En tant que ministre de la santé, je n’ai aucune raison de donner un avis contraire aux préconisations des autorités de santé en France, en Europe et presque partout dans le monde. Avis défavorable.
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour les soutenir.
 Le second est un amendement de repli par rapport au premier ; tous deux portent sur la méningite B.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 L’amendement n
M. le président.

 Je demande la parole, monsieur le président.
Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe.
 Je suis saisi de trois amendements, n
M. le président.

Les amendements n


La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n

M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 La parole est à M. Belkhir Belhaddad, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 J’aurais pu intituler cet amendement et les deux suivants « Pour sortir de la crise en mouvement », tant ils collent à l’actualité.
M. Belkhir Belhaddad.
Les affections cardiovasculaires, les cancers, l’obésité, le diabète, l’alcoolisme et l’hypertension artérielle sont des facteurs de comorbidité aggravants du covid-19. Ils peuvent avoir une incidence sur la prise en charge, l’évolution et les complications de la maladie. Or l’activité physique et sportive permet de stimuler les défenses immunitaires face au covid-19 et de prévenir les risques de complications des affections de longue durée, dont souffrent plus de 10 millions de nos concitoyens.
Une activité physique et sportive adaptée, régulière, progressive et encadrée permet d’éviter 30 % des maladies cardiovasculaires, 20 % à 25 % des cancers du sein et du colon, 50 % des diabètes de type 2 et 30 % des accidents vasculaires cérébraux. Elle réduit aussi le risque de contracter la maladie d’Alzheimer, retarde de sept à dix ans la survenue de la perte d’autonomie et augmente l’espérance de vie.
Je salue bien entendu les avancées obtenues par la majorité, en particulier le soutien que le ministre a apporté aux expérimentations permis par la LFSS de 2018, ainsi que l’adoption du forfait de soins post-cancer et la labellisation de 500 maisons sport-santé d’ici à 2022.
Nous pouvons aller plus loin, et c’est ce que je propose par l’amendement n

 La parole est à M. le ministre, pour soutenir le sous-amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,

 (Sourires.)
 C’est que je suis marathonien, voilà pourquoi !
M. Belkhir Belhaddad.
M. Olivier Véran,

Je vous propose d’accompagner le dispositif de prise en charge du sport que vous souhaitez mettre en place en faveur des personnes diabétiques afin de promouvoir efficacement la prévention, l’accompagnement et l’éducation thérapeutique parmi ces patients, en le recentrant sur les patients qui ont le plus grand besoin d’un accompagnement renforcé – c’est-à-dire ceux qui sont atteints d’une affection de longue durée ou qui souffrent de complications du diabète. En effet, la catégorie des personnes diabétiques est vaste et englobe beaucoup de gens.
D’autre part, je vous propose d’expérimenter le dispositif dans deux régions de grande taille dont une que vous connaissez bien, monsieur le député : la région Grand Est, en guise de clin d’œil à la ville de Strasbourg, qui a toujours été pionnière en matière de sport-santé, et parce que la région a été fortement touchée par l’épidémie.
Sous réserve de l’adoption de ce sous-amendement, avis favorable aux amendements identiques n

 L’amendement n
M. le président.

La parole est à Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe.
 Je voulais m’exprimer plus tôt sur les questions de prévention, lorsque nous examinions les amendements relatifs à la vaccination. Pour moi, il existe un problème réel et tabou dans le cadre de la crise du covid-19, qui mérite d’être posé : celui de la vaccination des professionnels de santé contre la grippe.
Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe.
Je conviens que ce n’est plus le sujet du débat, mais j’ai demandé trois fois la parole. J’espère qu’un autre espace s’ouvrira pour évoquer cette question, même si je sais que le temps est contraint. Hélas, mes amendements sur le sujet ont tous été retoqués au titre de l’article 40 ; il était donc difficile de l’aborder !
 Il reste plus de 500 amendements à examiner ; vous aurez bien l’occasion de le faire.
M. le président.
La parole est à Mme Perrine Goulet.
 J’entends, monsieur le ministre, l’obligation, pour des raisons financières, de circonscrire le dispositif aux patients atteints d’une ALD, mais je regrette qu’il faille attendre que les patients se trouvent dans un état dégradé pour leur proposer cette prise en charge. Puisque vous proposez d’expérimenter la mesure dans deux régions, peut-être pourrait-on l’expérimenter avec cette restriction dans une région et sans dans l’autre ? On mesurerait ainsi les effets d’une prise en charge à un stade plus précoce des patients atteints d’un diabète de type 2, ce qui permettrait de vérifier s’il n’est pas plus rentable, sur le plan économique, de prendre en charge le sport-santé en amont plutôt que les complications en aval. C’est pourquoi j’avoue ma réticence quant à ce sous-amendement.
Mme Perrine Goulet.
 La parole est à Mme Martine Wonner.
M. le président.
 C’est une démarche des petits pas, et je tiens à remercier sincèrement M. Belhaddad, qui n’a rien lâché – chacun connaît sa ténacité – depuis la mission flash. Je tiens aussi à adresser un clin d’œil à la ville de Strasbourg où j’ai un confrère conseiller municipal avec qui j’ai fait toutes mes études de médecine et qui, depuis des années, est le principal promoteur du sport-santé.
Mme Martine Wonner.
 Je vous remercie, madame la députée.
M. le président.
 Je remercie également le Gouvernement de nous proposer cette expérimentation dans la région Grand Est.
Mme Martine Wonner.
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo.
M. le président.
 Je voterai bien volontiers en faveur de cet amendement, comme je l’ai fait pour celui relatif au sport sur ordonnance l’année dernière. Je voudrais simplement appeler votre attention sur le fait que le décret d’application de cette mesure n’est toujours pas sorti.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
M. Olivier Véran,

 Eh non ! Le président de la CAMI m’a certifié qu’il n’était toujours pas publié. Je vous ai d’ailleurs écrit à ce sujet, monsieur le ministre. C’est bien de voter de telles dispositions, mais veiller à ce qu’elles entrent en application assez rapidement, c’est encore mieux.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
M. le président.
 Prochaine séance, cet après-midi, à quinze heures :
M. le président.
Suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021.
La séance est levée.
Amendements n

Sous-amendement n

M. Olivier Véran, ministre des solidarités et de la santé
M. Thomas Mesnier, rapporteur général de la commission des affaires sociales
Amendements n

Mme Valérie Six
Mme Michèle Peyron
M. Thibault Bazin
Mme Michèle de Vaucouleurs
Mme Delphine Bagarry
M. Adrien Taquet, secrétaire d’État chargé de l’enfance et des familles
Amendements n

Mme Monique Limon, rapporteure de la commission des affaires sociales
Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Mme Valérie Six
Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Sous-amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Sous-amendement n

 La séance est ouverte.
Mme la présidente.
 L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021 (n
Mme la présidente.

 Ce matin, l’Assemblée a poursuivi la discussion des articles de la quatrième partie du projet de loi, s’arrêtant à l’amendement n
Mme la présidente.

 L’amendement n
Mme la présidente.

Je suis saisie de deux amendements, n

L’amendement n


L’amendement n

La parole est à Mme Catherine Fabre, pour soutenir l’amendement n

 Mes collègues du groupe La République en marche et moi-même souhaitons que soit expérimentée la mise en place d’une consultation longue sur la santé sexuelle, ouverte à tous les jeunes, filles et garçons, ayant entre 15 et 18 ans. Il existe déjà une consultation de contraception et de prévention, mais elle s’adresse exclusivement aux filles, et son impact reste très limité – probablement parce que les jeunes filles ne sont pas suffisamment informées et incitées à s’y rendre, à moins que le bon format n’ait pas encore été trouvé.
Mme Catherine Fabre.
Pour faire avancer la prévention, il est essentiel que cette consultation soit universelle, ouverte aux garçons et aux filles, et qu’elle prenne de l’ampleur. Je rappelle que, lors de nos débats sur la proposition de loi visant à renforcer le droit à l’avortement, texte que nous avons adopté en première lecture le 8 octobre dernier, un large consensus s’était dégagé sur l’ensemble de nos bancs pour souligner l’importance que revêtent l’éducation et la prévention en santé sexuelle de notre jeunesse.
Ouvrir ces consultations aux garçons est un enjeu d’égalité entre les femmes et les hommes, égalité qui est une valeur fondamentale de notre pays. Cet objectif a été affirmé par le Gouvernement, puisqu’il figure à l’action 11 de la stratégie nationale de santé sexuelle 2018-2022, en cohérence avec la stratégie nationale de santé. La contraception n’est pas que l’affaire des femmes : c’est une évidence qu’il est bon de rappeler.
Risques de grossesse, IST – infections sexuellement transmissibles –, contraception, consentement, respect mutuel, aspects affectifs et biologiques d’une vie sexuelle épanouie : voilà autant de sujets avec lesquels doivent être à l’aise l’ensemble des garçons et des filles entrant dans une vie sexuelle adulte.
Le choix d’une expérimentation permettra de trouver un format et un cadre adaptés pour le déploiement de cette consultation. Il serait par exemple intéressant de s’inspirer du dispositif de prévention dentaire « M’T dents », qui rencontre un franc succès.
 (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes LaREM et Dem.)
 La parole est à M. le ministre des solidarités et de la santé, pour soutenir le sous-amendement n
Mme la présidente.

M. Olivier Véran,
ministre des solidarités et de la santé

 La parole est à M. Thomas Mesnier, rapporteur général de la commission des affaires sociales, pour donner l’avis de la commission sur les amendements en discussion commune et le sous-amendement.
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général de la commission des affaires sociales


 La parole est à Mme Martine Wonner.
Mme la présidente.
 Je ne peux que me réjouir que le groupe Libertés et territoires se retrouve avec la majorité autour de l’amendement n
Mme Martine Wonner.


 La parole est à Mme Véronique Hammerer, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement de Mme Carole Bureau-Bonnard a trait à la prévention de l’ostéoporose, une maladie qui touche près de quatre millions de patients en France. Le dernier rapport du système national des données de santé fait état d’une baisse alarmante du taux de détection de la maladie et de prise en charge des patients.
Mme Véronique Hammerer.
Sans détection précoce, l’ostéoporose est responsable de fractures et de fragilité ayant des conséquences importantes pour l’autonomie des personnes. De plus, le coût total de la maladie avec ce qui relève du « post-fracture » est estimé à 5,4 milliards d’euros par an. Si rien n’est fait, le nombre de fractures ostéoporotiques devrait augmenter de 30 % pour un coût qui pourrait dépasser les 6 milliards d’euros annuels à l’horizon 2025.
Ce premier amendement sur le sujet vise à ce que le Gouvernement remette au Parlement un rapport d’évaluation de la situation, qui examine aussi et surtout « la possibilité d’adjoindre un bon de prise en charge du dépistage de l’ostéoporose par ostéodensitométrie au courrier d’invitation à réaliser une mammographie de dépistage pour les femmes de plus de 65 ans ».
 La parole est de nouveau à Mme Véronique Hammerer, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 C’est un amendement de repli par rapport à l’amendement n
Mme Véronique Hammerer.

 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,

 La parole est à M. Thierry Michels, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il vise à s’assurer d’une continuité dans le suivi du PNNS, le programme national nutrition santé, c’est-à-dire dans l’application de mesures effectives de prévention et de lutte contre l’obésité.
M. Thierry Michels.
Dans la précédente loi de financement de la sécurité sociale, le financement de Santé publique France a été transféré du budget de l’État à celui de l’assurance maladie. Or Santé publique France est un acteur pilote majeur du PNNS. L’agence mène des actions essentielles comme la diffusion des nouvelles recommandations du PNNS afin de faciliter leur mise en œuvre, ou encore l’estimation du niveau atteint des objectifs chiffrés du programme grâce à une étude qui sera publiée en 2026.
Le rapport à destination du Parlement que nous demandons dans cet amendement permettrait de s’assurer, bien avant 2026, du bon avancement des actions du PNNS dont Santé publique France est pilote. Il s’agit aussi pour moi, et pour tous les collègues cosignataires, d’une occasion de réitérer devant l’Assemblée notre attachement aux politiques de prévention de l’obésité, devenues d’autant plus importantes dans le contexte sanitaire actuel. En effet, les personnes obèses ont constitué un pourcentage très important des personnes admises en réanimation en raison du covid-19. Par ailleurs, elles sont plus à même de développer des pathologies multiples et de souffrir d’une perte d’autonomie. Cette situation appelle donc des décisions fortes en faveur de la prévention de l’obésité ; elle exige de s’assurer d’une bonne continuité du suivi du programme national nutrition santé.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,

 La parole est à M. Éric Poulliat, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Nous demandons au Gouvernement de présenter au Parlement le bilan des actions menées, tant en milieu libéral qu’hospitalier, pour prendre en charge les troubles psychiques dus à la crise sanitaire.
M. Éric Poulliat.
Une réalité va vite s’imposer à nous : la crise sanitaire, l’état d’urgence, le confinement, le couvre-feu, toutes ces mesures de restriction, de distanciation et d’isolement vont profondément marquer nos concitoyens. Les Français ont peur – peur pour eux, peur pour leurs proches, peur pour leur avenir. Tout cela aura indéniablement des conséquences importantes, sociales et économiques, mais aussi psychologiques. Souvent sous-estimée, la santé mentale est pourtant un enjeu majeur de santé publique et, plus largement, de société – elle le sera d’autant plus en sortie de crise.
La réponse apportée au traumatisme ne doit pas être uniquement d’ordre psychiatrique, mais également psychologique. Elle nécessite une refonte des parcours de soins devenus inadaptés d’après un rapport de l’IGAS – l’Inspection générale des affaires sociales – d’octobre 2019, en intégrant pleinement les psychologues aux côtés des médecins généralistes et des psychiatres. Plusieurs étapes semblent nécessaires, comme la mise au point d’un cadre réglementaire pour le remboursement par l’assurance maladie de certaines activités des psychologues, et l’instauration d’une véritable collaboration entre les médecins généralistes et les psychologues pour une activité de première ligne permettant l’évaluation et la médiation vers le soin.
Monsieur le ministre, vous avez déclaré hier devant cette assemblée : « Il n’y a pas d’oubliés du Ségur ». Les psychologues ne sont pas tout à fait d’accord avec vous. Nous devons aider les psychologues, qui veulent eux-mêmes aider les Français à avancer vers la France de l’après-covid-19. Dans l’intérêt du patient, nous devons obtenir cette complémentarité des acteurs.
Des décisions du Gouvernement sont attendues par les parlementaires, les psychologues et les Français pour assurer à celles et ceux qui en ont besoin le suivi adapté à leur situation psychologique. Les Français méritent d’être accompagnés dans cette période difficile ; la psychologie mérite d’être reconnue et remboursée. Le monde ira mieux grâce à la psychologie.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,

 La parole est à Mme Valérie Six.
Mme la présidente.
 Aujourd’hui, le congé de paternité français se distingue de celui des autres pays d’Europe par sa faiblesse : il est facultatif et correspond à onze jours calendaires comprenant le week-end et les jours fériés. La mère dispose de seize semaines de congé de maternité, dont une partie est obligatoire. Elle en bénéficie légitimement pour préparer l’accouchement, se reposer et tisser les premiers liens avec l’enfant. Durant cette période, l’autre parent n’a d’autre choix que de reprendre le travail : il n’a pas la possibilité de tisser les mêmes liens avec l’enfant. La faiblesse du congé de paternité est également préjudiciable à l’autre parent parce qu’il doit, seul, honorer les rendez-vous médicaux, fournir les soins et le temps que requiert un nouveau-né, ou encore accomplir la multitude de démarches administratives qui suivent la naissance de l’enfant.
Mme Valérie Six.
L’allongement du congé de paternité est un mouvement inexorable dans toute l’Europe : en Norvège, les pères bénéficient d’un mois de congé depuis 1995, et la République tchèque, la Roumanie, la République de Chypre, l’Estonie ou l’Italie sont autant de pays qui ont créé ou allongé leur congé de paternité en 2017 et 2018. Depuis le 1

Allonger le congé de paternité constitue un élément de réponse potentiel aux discriminations que les femmes peuvent subir à l’embauche sous prétexte qu’elles sont susceptibles d’être indisponibles. Cette mesure correspond à une attente profonde de nos concitoyens.
 La parole est à Mme Michèle Peyron.
Mme la présidente.
 Je suis très heureuse d’intervenir sur cet article, au nom du groupe La République en marche. L’allongement du congé de paternité et d’accueil de l’enfant est une avancée sociale essentielle. Depuis 2002, ce congé permet au deuxième parent de bénéficier d’un congé de onze jours consécutifs dans les quatre mois qui suivent la naissance de l’enfant – il remplaçait le congé de naissance de trois jours.
Mme Michèle Peyron.
Ce congé de onze jours ne répond plus aujourd’hui aux besoins des familles. Dans la lignée des travaux et du rapport de la commission d’experts des « 1 000 premiers jours », le Président de la République a annoncé qu’il serait réformé. Le premier volet de la réforme, comprenant le doublement de la durée du congé de paternité, marque notre engagement à lutter contre les inégalités de destin dès la racine. Le deuxième volet, qui introduit une part obligatoire de sept jours du congé de paternité, traduit notre volonté d’aller vers davantage de justice sociale. En effet, cette mesure bénéficiera en particulier aux deuxièmes parents, qui ont un statut précaire. Le troisième volet introduit une autre innovation en rendant ce congé fractionnable après les sept premiers jours obligatoires. Nous permettons ainsi plus de flexibilité pour les parents. Enfin, cette mesure sera mise en place dès le mois de juillet 2021.
Je souhaite saluer les concertations qui ont mené à la rédaction de cette disposition dans notre budget pour 2021. Le temps passé avec l’enfant est en effet essentiel, en soutien à la maman qui vient d’accoucher. La grossesse et l’accouchement constituent un chamboulement pour toutes les familles, quelle que soit leur situation financière. Cette mesure favorise l’égalité entre les femmes et les hommes, qui, je le rappelle, est la grande cause du quinquennat. Aujourd’hui, la charge des enfants repose presque exclusivement sur les femmes et peut avoir des impacts sur l’évolution professionnelle de ces dernières.
 Merci, ma chère collègue…
Mme la présidente.
 Le groupe La République en marche soutient très fortement cette mesure. Nous voterons donc en faveur de cet article.
Mme Michèle Peyron.
 (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à M. Thibault Bazin.
Mme la présidente.
 L’article 35 vise à allonger le congé de paternité et d’accueil de l’enfant, et à le rendre pour partie obligatoire. Ce congé de paternité et d’accueil de l’enfant a été créé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003, donc par notre famille politique. Il est important, monsieur le ministre, vous qui parliez de justice, que l’on fasse justice à ceux qui ont permis des avancées.
M. Thibault Bazin.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 Cette avancée a permis aux salariés, agriculteurs, travailleurs indépendants, professions libérales, fonctionnaires et demandeurs d’emploi de disposer d’un droit à congé indemnisé par la branche famille de la sécurité sociale. Ce droit peut aujourd’hui être pris dans les quatre mois suivant la naissance ou l’adoption d’un enfant. Il est constitué d’une durée de onze jours consécutifs en cas de naissance simple ou de dix-huit jours consécutifs en cas de naissances multiples. Vous proposez d’en doubler la durée grâce à un financement par la sécurité sociale et de le rendre obligatoire sur une période de sept jours consécutifs à la naissance. Cette mesure a le mérite de parler à nouveau de la politique familiale dans ce PLFSS. Toutefois, il faudrait que le Gouvernement fasse preuve d’un peu plus de modestie quant à sa portée et son impact. En effet, la France est plutôt en retard sur le congé maternité, avec seize semaines alors que les standards européens recommandent dix-huit semaines. Il est important de soutenir aussi les mamans.
M. Thibault Bazin.
Le dispositif va dans le bon sens mais comporte deux écueils. Premièrement, la mesure proposée est rigide, là où il aurait été plus pertinent de prévoir un dispositif permettant de transférer des jours de congé au sein du couple. Deuxièmement, en prévoyant un bloc de sept jours obligatoires à la naissance, cet amendement ne tient pas compte de la situation de certains pères qui peuvent exercer des professions les empêchant d’être présents au moment de la naissance.
Enfin, on peut regretter que ce dispositif ne s’inscrive pas dans une réforme plus globale du congé parental ou de l’accès au mode de garde, qui font partie des enjeux forts en matière de conciliation de la vie professionnelle et de la vie familiale.
 La parole est à Mme Michèle de Vaucouleurs.
Mme la présidente.
 L’extension de la durée du congé de paternité est une disposition très attendue de nos concitoyens. La présence des deux parents auprès de l’enfant dans les premiers mois de la vie est importante pour sa construction et son développement. Elle participe par ailleurs à l’égalité homme-femme, tant dans la part prise aux soins à apporter à l’enfant que dans la conciliation entre vie familiale et vie professionnelle.
Mme Michèle de Vaucouleurs.
Si nous pouvons collectivement souhaiter que ce congé soit encore élargi à l’avenir, il paraît avant tout primordial qu’il soit pour partie rendu obligatoire, afin que cette extension du droit soit porteuse de droits réels et, en cela, d’un renforcement de l’égalité entre tous les parents, quelle que soit leur situation socioprofessionnelle.
 La parole est à Mme Delphine Bagarry.
Mme la présidente.
 La création d’un congé de parenté égalitaire et effectif entraînerait des avancées notables pour l’accueil affectif des enfants, la gestion commune d’un ménage et l’égalité face à l’emploi entre les femmes et les hommes. Le Gouvernement nous propose de porter le congé de paternité à vingt-huit jours, dont sept devront obligatoirement être pris. Cette proposition a été retenue dans le texte de la proposition de loi de Guillaume Chiche et du groupe Écologie démocratie solidarité adopté par la commission des affaires sociales le 30 septembre dernier. C’est bien, mais nous devons faire mieux.
Mme Delphine Bagarry.
Il en va tout d’abord de l’intérêt supérieur de l’enfant. Le nouveau-né doit pouvoir bénéficier de la présence de ses deux parents dans sa première période de vie. Le rapport Cyrulnik et le rapport de l’IGAS nous le disent : l’attachement, le développement cognitif, le développement affectif, les comportements et la santé sont durablement liés à la présence des deux parents pendant les premiers jours de la vie, notamment les quatre premières semaines.
Il en va ensuite de la solidarité entre les parents dans la sphère familiale. Dans l’environnement le plus intime, le partage du temps de travail pour les tâches familiales – s’occuper du bébé, de la fratrie… – est un enjeu d’égalité, ne l’oublions pas.
Il en va enfin de l’égalité professionnelle et salariale entre femmes et hommes. En rendant obligatoire ce temps de congé de parenté, celui-ci perdra son aspect discriminant. Aujourd’hui, 45 % des salariés en CDD ne prennent pas leur congé de paternité de peur de connaître les mêmes difficultés d’employabilité qu’une femme, car la discrimination à l’embauche reste réelle. De même, 80 % des cadres prennent leur congé de paternité, mais nous savons que la tendance est à la baisse pour les ouvriers et les employés à faibles revenus, qui ne veulent pas subir de stigmatisation et souhaitent mettre toutes les chances de leur côté. Parce que le congé de paternité actuel est facultatif, beaucoup renoncent malheureusement à ce droit. Rendre le congé de parenté obligatoire revêt donc un enjeu de justice sociale. En obligeant l’autre parent à prendre le minimum de huit semaines, comme nous le souhaitions dans notre proposition de loi, on inciterait les employeurs à considérer de façon égale l’employabilité d’une femme et celle d’un homme.
Parce que le progrès social est réel, parce que nous devons participer à la construction d’une France moderne, nous nous devons d’être ambitieux. Osons un congé de parenté de douze semaines, dont huit obligatoires. J’aurais aimé que ce soit possible, pour nos enfants, leur bien-être, leur santé…
 Merci, ma chère collègue…
Mme la présidente.
 …et leur avenir dans un monde plus égalitaire.
Mme Delphine Bagarry.
 La parole est à M. le secrétaire d’État chargé de l’enfance et des familles.
Mme la présidente.
M. Adrien Taquet,
secrétaire d’État chargé de l’enfance et des familles
Historique, l’article 35 l’est également du fait de l’introduction, pour la première fois, d’une part obligatoire. En effet, madame de Vaucouleurs, nous devons nous assurer que ce droit est bien réel et non simplement formel. Madame Bagarry, vous avez rappelé les chiffres et les inégalités qui peuvent exister en fonction du statut du salarié.
Je tiens à vous rassurer, monsieur Bazin : cette réforme, qui est au cœur du projet des « 1 000 premiers jours » voulu par le Président de la République – je rappelle que le doublement du congé de paternité a été annoncé par le Président de la République lui-même dans un centre de protection maternelle et infantile, une PMI –, a été menée en concertation avec les partenaires sociaux, que nous avons vus à de nombreuses reprises, avec Élisabeth Borne, notamment pour affiner des sujets sur lesquels nous aurons l’occasion de revenir : le fractionnement, le délai de prévenance, le délai de prise de ce congé…
Enfin, cette réforme s’inscrit dans une réflexion plus large, une refonte plus globale de l’ensemble des congés parentaux. Ce sont des sujets de temps long, de même que la question des modes d’accueil, sur laquelle le Gouvernement va engager une réflexion dans les semaines à venir.
 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n

 Monsieur le secrétaire d’État, vous avez suscité ma curiosité : j’ai hâte de connaître les autres dimensions de l’évolution des congés parentaux. Je sais que le sujet vous préoccupe. Je crois qu’il faut avancer en parallèle, pour la cohérence de l’ensemble. Je vous sens aujourd’hui ouvert à améliorer le dispositif ; nous pourrions faire ensemble ce pas historique, et je vous propose plusieurs amendements en ce sens.
M. Thibault Bazin.
L’amendement n

 L’amendement n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Monique Limon, rapporteure de la commission des affaires sociales pour la famille, pour donner l’avis de la commission sur ces deux amendements identiques.
Mme Monique Limon,
rapporteure de la commission des affaires sociales
Vous proposez que les accouchements prématurés fassent l’objet d’une disposition spécifique. Vous avez raison de vous soucier de cette question, mais c’est dans les négociations en cours avec les partenaires sociaux que seront déterminés le délai de prévenance et les modalités de la prise de congé, qui seront fixés par décret.
Quant à votre souhait de faire débuter le congé de paternité non à la date de la naissance de l’enfant mais à une date fixée par accord entre le salarié et l’employeur, il va à l’encontre de l’objectif visé, à savoir la présence du père ou du deuxième parent dès la naissance de l’enfant, pour sept jours consécutifs.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Adrien Taquet,
secrétaire d’État
Je ne me suis pas contenté de visiter des entreprises : il se trouve que j’ai été chef d’entreprise, avant d’être parlementaire, et je sais à quelles contraintes elles peuvent se trouver confrontées, notamment pour les plus petites d’entre elles, dans l’organisation du travail. Mais vous savez aussi, monsieur Bazin, à quel point elles peuvent faire montre d’anticipation et d’adaptation : je n’ai donc aucun doute sur le fait que le nouveau dispositif, tel que nous l’avons conçu avec elles dans le cadre de la concertation, leur permettra de s’organiser.
Sur les différents sujets en cours de négociation – délai de prévenance, fractionnement, délai de prise du congé –, je m’engage à annoncer à la représentation nationale, d’ici à la nouvelle lecture du PLFSS, les décisions que nous aurons prises avec les partenaires sociaux. D’ici là, je vous remercie de respecter le dialogue social que nous avons instauré avec les entreprises. Vous êtes très soucieux de la parole et de l’avis de ces dernières : laissez-nous continuer de parler avec elles, et je reviendrai devant vous pour vous dire ce qui a été décidé.
 La parole est à M. Thibault Bazin.
Mme la présidente.
 Je sais que vous avez un talent certain et que vous savez comment jouer avec les lettres EM ; je m’étais dit qu’avec les initiales qui sont les miennes, vous auriez pu dire « très bien » sur mon amendement, mais cela n’a pas été le cas.
M. Thibault Bazin.
 (Sourires.)
En tout cas, j’ai été séduit par la notion d’intérêt supérieur de l’enfant, que vous avez évoquée, et je me réjouis que les amendements n

 L’amendement n
Mme la présidente.

 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n

 Il vise à conditionner le nouveau congé à une période minimale d’ancienneté dans l’entreprise. En effet, pour les TPE et les PME, il est particulièrement nécessaire d’anticiper l’absence d’un de leurs collaborateurs. Pour éviter une nouvelle forme de discrimination à l’embauche des nouveaux pères salariés, il faudrait que ce congé ne soit accordé qu’aux salariés qui travaillent dans l’entreprise depuis un certain temps.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 L’amendement n
Mme la présidente.

Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements identiques ?
Mme Monique Limon,
rapporteure
 La parole est à Mme Nathalie Bassire, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Monsieur le secrétaire d’État, vous l’avez dit et nous le savons tous : il est très positif de donner davantage de temps au père au moment de la naissance. Toutefois, il convient de laisser de la souplesse dans l’organisation de ce temps en prévoyant un congé flexible, susceptible de répondre à la diversité des modes d’organisation des familles.
Mme Nathalie Bassire.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Monique Limon,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Adrien Taquet,
secrétaire d’État
 La parole est à Mme Manuéla Kéclard-Mondésir, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Nous nous félicitons de l’allongement du congé de paternité. C’est une mesure de justice sociale attendue par les pères et les familles, qui fera progresser l’égalité entre les femmes et les hommes.
Mme Manuéla Kéclard-Mondésir.
Le groupe de la Gauche démocrate et républicaine avait déposé, au mois de juin, à l’initiative de Marie-George Buffet, une proposition de loi similaire qui portait ce congé à vingt-huit jours tout en le rendant entièrement obligatoire. C’est d’ailleurs un reproche qu’on peut formuler à l’encontre de votre proposition : la partie obligatoire du congé, d’une durée de sept jours, nous paraît insuffisante.
Notre amendement propose de rendre une partie du congé fractionnable, au-delà d’une première période de quatorze jours calendaires. Ce fractionnement serait conditionné à un accord d’entreprise – c’est en effet à ce niveau de négociation qu’il serait possible de trouver des modalités permettant au salarié d’adapter son congé à sa propre organisation familiale. Le fractionnement du congé offrirait plus de souplesse aux parents dans leur organisation tout en laissant au père la possibilité de s’impliquer plus activement, à différents moments, dans les semaines suivant la naissance.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Monique Limon,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Adrien Taquet,
secrétaire d’État
L’argument que vous mobilisez – la souplesse – n’est pas absurde, dans la mesure où, comme nous l’avons dit en commission des affaires sociales, la présence du père peut être nécessaire à certains moments plus éloignés de la naissance : les pics de la dépression post-partum, qui tombent sur la cinquième et la douzième semaine après la naissance, la reprise d’emploi de la mère, ou encore le moment où l’enfant entre dans un mode d’accueil. Le fractionnement peut également faciliter le recours au dispositif par les indépendants, pour qui les congés représentent toujours une question complexe. Pour toutes ces raisons, à titre personnel et sans préjuger de l’issue des négociations en cours avec les partenaires sociaux, je pense que cette souplesse peut être intéressante, voire nécessaire, pour le couple et le bien-être de l’enfant.
À ce stade, je vous demande de retirer l’amendement ; à défaut, j’émettrai un avis défavorable. Encore une fois, tous ces sujets sont en cours de discussion avec les partenaires sociaux. D’ici à la nouvelle lecture du PLFSS, je reviendrai vers vous pour vous communiquer le résultat des négociations.
 La parole est à Mme Manuéla Kéclard-Mondésir.
Mme la présidente.
 En attendant que les choses se précisent, nous maintenons l’amendement.
Mme Manuéla Kéclard-Mondésir.
 L’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 C’est un amendement rédactionnel et de précision. Tel qu’il est rédigé, l’alinéa 10 ne semble pas prévoir l’articulation du congé pour l’arrivée de l’enfant placé en vue de son adoption et du congé de paternité et d’accueil de l’enfant. L’omission des situations d’adoption placerait les salariés bénéficiaires et leurs employeurs dans une forme d’insécurité juridique quant au régime et aux modalités qui leur sont applicables. L’amendement met en cohérence les situations liées à la naissance et celles liées à l’adoption d’un enfant.
M. Thibault Bazin.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Monique Limon,
rapporteure
En revanche, l’interdiction d’emploi pendant le congé d’adoption ne semble pas nécessaire. En effet, elle répond avant tout à un enjeu de santé publique : une femme qui accouche n’est pas dans la même forme physique qu’une femme qui adopte. Cette disposition, qui permet à la mère de ne pas être seule après l’accouchement, ne serait donc pas utile en cas d’adoption. Avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Adrien Taquet,
secrétaire d’État
 La parole est à M. Thibault Bazin.
Mme la présidente.
 Je suis perplexe : on parle du congé de paternité et vous évoquez une femme qui adopte. Aurais-je loupé un épisode, une accélération quelconque d’un processus ? Le père a-t-il disparu ?
M. Thibault Bazin.
 La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Un congé de paternité allongé permettra évidemment aux pères de s’impliquer davantage dans les premiers mois de la vie de leur enfant, une période essentielle dont ils sont aujourd’hui de facto un peu exclus. J’ai été, comme vous tous, ravie d’entendre le Président de la République rappeler l’importance du père pour les premiers mois de l’enfant. Comme mon collègue Thibault Bazin, je suis un peu surprise du décalage entre ces déclarations et le contenu du projet de loi relatif à la bioéthique en cours de discussion au Parlement, mais je suis convaincue que le congé de paternité est une bonne chose.
Mme Emmanuelle Ménard.
Cependant, si ce congé porte peu préjudice à la vie des grandes entreprises, il n’en va pas de même pour les TPE et les PME, que le caractère obligatoire du congé peut parfois désorganiser. J’ai bien compris que ces questions sont actuellement débattues avec les partenaires sociaux, mais il est toujours un peu étrange de statuer sur des propositions qui ne sont pas complètement abouties.
Mon amendement vise à ne pas faire peser la responsabilité du non-respect de l’obligation de ce congé sur l’employeur. En effet, celui-ci ne peut pas en être tenu responsable lorsque le salarié n’a pas respecté le délai de prévenance ou lorsqu’il n’a pas souhaité lui faire part de sa situation personnelle. Ce sont des cas de figure qui arrivent : certaines personnes ne souhaitent pas, pour diverses raisons, aborder leur vie privée au sein de l’entreprise. Je connais autour de moi des pères qui n’ont pas voulu annoncer ou n’ont annoncé qu’à la dernière minute la grossesse de leur femme à leur employeur. Dans ce genre de cas, l’employeur ne peut pas être tenu responsable du non-respect de l’obligation du congé de paternité.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Monique Limon,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Adrien Taquet,
secrétaire d’État
 La parole est à Mme Emmanuelle Ménard.
Mme la présidente.
 J’entends votre propos, mais le problème ne relève pas forcément de la responsabilité de l’entreprise. L’employeur n’est pas obligatoirement de mauvaise foi et le salarié n’ira pas le traîner aux prud’hommes pour non-respect de la législation sur le congé de paternité. L’amendement cherche simplement à préciser que si l’employé, pour des raisons qui lui sont propres, ne souhaite pas profiter du congé de paternité, l’employeur ne peut pas en être tenu responsable.
Mme Emmanuelle Ménard.
 L’amendement n
Mme la présidente.

 L’amendement n
Mme la présidente.

 Le Rassemblement national n’est jamais là !
M. Thibault Bazin.
M. Adrien Taquet,
secrétaire d’État
 …nous passons à deux amendements, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Alain Ramadier, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement du groupe Les Républicains vise à améliorer le dispositif du congé de paternité proposé par le Gouvernement, que nous saluons, en y ajoutant de la flexibilité et en tenant compte de certaines réalités professionnelles.
M. Alain Ramadier.
Il prévoit, d’une part, les cas où le salarié se retrouve dans une situation l’empêchant manifestement d’exercer ce droit : ainsi, un militaire en opération extérieure, un routier en déplacement ou un médecin appelé en urgence dans un désert médical doivent pouvoir continuer à exercer leur travail. Le dispositif doit aussi tenir compte des naissances précoces.
D’autre part, l’amendement garantit à chacun la protection de sa vie privée et de son intimité en permettant à un père de ne pas faire part de la naissance de son enfant à son employeur, pour des raisons personnelles.
 La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Je voudrais compléter l’article 35 en insérant, après l’alinéa 12, l’alinéa suivant : « Lorsque le salarié, en accord avec lui, ne peut manifestement pas prendre ces jours de congés du fait d’obligations inhérentes à sa profession et indépendamment de la volonté de l’employeur, l’interdiction d’emploi débute à compter de l’issue de cette période. » Il s’agit tout simplement d’assouplir le dispositif pour tenir compte de certaines réalités professionnelles, dont M. Ramadier vient de donner quelques exemples, et éviter de pénaliser l’une ou l’autre des parties.
Mme Emmanuelle Ménard.
 Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements ?
Mme la présidente.
Mme Monique Limon,
rapporteure
Nous préférons encourager les 30 % de pères qui renoncent à prendre ce congé, afin de favoriser le lien d’attachement avec l’enfant et le partage des tâches avec la mère, à un moment où celle-ci peut avoir besoin d’être épaulée. Avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Adrien Taquet,
secrétaire d’État
Ces amendements vident d’une partie de sa substance le projet d’allongement du congé de paternité en supprimant son caractère obligatoire.
Par ailleurs, dans les cas précis de contraintes incompressibles comme celles que vous avez évoquées, monsieur Ramadier, il relève du bon sens de ne pas imposer l’interdiction d’emploi, et je ne suis pas certain qu’il soit nécessaire de l’inscrire dans la loi.
À l’inverse, ce n’est pas parce que le salarié informe son employeur tardivement qu’il peut être pénalisé en se voyant refuser des jours de congé obligatoires.
Enfin, et je réponds ici également à Mme Ménard, si le salarié n’informe pas son employeur de la naissance de son enfant, en toute logique, l’interdiction d’emploi ne pourra être exigée.
C’est souvent une question de bon sens, de logique et d’organisation ; ces cas de figure n’obligent pas à revenir sur ce qui est un des fondements de la réforme.
 La parole est à M. Thibault Bazin.
Mme la présidente.
 J’avoue avoir du mal à vous suivre. Nous faisons du droit ; or il est écrit que le congé est obligatoire. Vous nous dites de ne pas nous inquiéter, que ce sera comme avant, ou plutôt comme aujourd’hui. Mais aujourd’hui, ce droit existe sans être obligatoire ! Il faudrait savoir : l’inscription de l’obligation dans la loi est-elle compatible avec la possibilité d’assouplissements ? Ceux-ci n’empêcheraient d’ailleurs pas le papa d’utiliser son droit, mais il doit pouvoir le faire en tenant compte de considérations qui relèvent parfois de l’intérêt général, surtout dans la crise sanitaire que nous vivons. Vous avez l’air d’en douter, mais que ce soit pour des raisons de sécurité, dans le cadre de la lutte contre le terrorisme, ou pour répondre à des impératifs de gestion sanitaire, on peut avoir besoin du papa en première ligne à certains endroits ; il n’est alors pas forcément en mesure de prendre son congé. Compte tenu de ces exemples et d’autres qui ont été cités, je crois qu’il est nécessaire d’assouplir le dispositif.
M. Thibault Bazin.
 La parole est à Mme Emmanuelle Ménard.
Mme la présidente.
 Ma remarque ira dans le même sens. Le projet de loi contient une mesure à caractère obligatoire. Soit ! Personne ne la conteste, mais nous disons que dans certains cas, il peut y avoir des dérogations possibles. Vous nous répondez qu’il ne faut pas les inscrire dans la loi, car cela risque de la vider de sa substance ; vous ajoutez que, si des situations se présentent dans lesquelles la loi ne peut être appliquée, le bon sens laissera la possibilité de ne pas l’appliquer tout à fait ou pas comme prévu. Autant régler les choses d’emblée, en amendant le texte pour lever toute ambiguïté !
Mme Emmanuelle Ménard.
On sait que des dérogations – ou plutôt des aménagements – sont possibles dans certains cas. Tout le monde parmi nous est d’accord pour dire que le congé paternité est une bonne chose ; nos amendements ne visent pas à ruiner la loi, mais simplement à prévoir pour les entreprises des possibilités d’aménagements – je pense que c’est le mot le plus adapté –, en fonction des situations personnelles.
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
Mme la présidente.
 Je tiens à rassurer nos collègues qui craignent, en particulier en cette période de crise sanitaire, que nous manquions de personnels en première ligne du fait de l’obligation d’accorder le congé de paternité. Peut-être ne sont-ils pas au courant mais, par exemple, quand le plan blanc est déclenché, les mamans en congé de maternité reviennent travailler à l’hôpital avant la fin de leur congé. Il y a déjà des aménagements possibles.
Mme Caroline Fiat.
M. Adrien Taquet,
secrétaire d’État
 De même, un papa qui travaille dans le milieu médical ne prendra pas son congé de paternité dans une telle situation. Il faut donc souligner, pour répondre à vos inquiétudes, que ce que vous proposez existe déjà dans le cadre de la crise sanitaire.
Mme Caroline Fiat.
 Sauf qu’aujourd’hui, ce n’est pas obligatoire !
M. Thibault Bazin.
 J’en profite d’ailleurs pour féliciter les soignantes qui retournent au travail avant la fin de leur congé de maternité, en plein plan blanc ; on n’y pense que trop rarement.
Mme Caroline Fiat.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
Mme la présidente.
 À ce sujet, il serait intéressant de réfléchir à l’apport que pourrait constituer le fractionnement du congé, qui permettrait de faire face à certaines de ces situations.
M. Pierre Dharréville.
Par ailleurs, puisqu’il n’est pas obligatoire de prendre l’ensemble des jours de congé – vingt-huit au total –, ne craignez-vous pas qu’au bout du compte, les jours obligatoires soient pris mais que le reste, apparaissant comme un bonus facultatif, soit assez peu mobilisé, voire qu’il y ait un recul par rapport aux onze jours mobilisables aujourd’hui, aboutissant à des congés de paternité raccourcis ? Je m’interroge sur l’équilibre du dispositif proposé.
 C’est une bonne question !
M. Thibault Bazin.
 La parole est à M. le secrétaire d’État, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

M. Adrien Taquet,
secrétaire d’État
 Cela fait un peu « ancien monde » !
M. Thibault Bazin.
M. Adrien Taquet,
secrétaire d’État
L’amendement n

La durée actuelle ne paraît pas suffisante pour permettre à la nouvelle famille de commencer à tisser un lien dans les meilleures conditions. Il s’agit d’une période sensible, vous le savez, parfois éloignée d’une image rêvée ou idéalisée. Cette phase d’adaptation mutuelle est donc indispensable pour les parents et pour l’enfant. Au-delà du congé de paternité et d’accueil de l’enfant, l’allongement du congé d’adoption marque notre volonté d’accompagner au mieux le développement de l’enfant, quelles que soient les circonstances de son arrivée au sein du foyer.
Cette mesure, qui porte sur l’adoption, s’intègre par ailleurs dans une réforme plus globale, plus ambitieuse encore, menée par le Gouvernement et la majorité. Vous aurez très prochainement l’occasion d’examiner la proposition de loi déposée par Monique Limon suite au rapport qu’elle a rédigé conjointement avec la sénatrice LR Corinne Imbert, dans le cadre de la mission que je leur avais confiée pour étudier comment l’adoption pouvait être modernisée et facilitée dans notre pays.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Monique Limon,
rapporteure
 La parole est à Mme la rapporteure, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

Mme Monique Limon,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Adrien Taquet,
secrétaire d’État
 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Reprenant une recommandation formulée par l’IGAS dans son rapport de juin 2018 intitulé « Évaluation du congé de paternité », cet amendement vise à porter de trois à cinq jours le congé de naissance à la charge des employeurs.
M. Pierre Dharréville.
Outre la nécessité d’allonger le congé de paternité pris en charge par la sécurité sociale – ce que fait le présent projet de loi –, il importe que les employeurs participent plus activement à la politique familiale. Un certain nombre d’entreprises signataires du « Parental Act » ont d’ailleurs déjà pris les devants, en s’engageant à prendre à leur charge un allongement du congé de paternité.
Un congé de naissance d’une durée de cinq jours ouvrés, qui s’ajouterait aux vingt-cinq jours de congé de paternité, permettrait aux pères de bénéficier d’un congé plus long sans coût supplémentaire pour les finances sociales.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Monique Limon,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Adrien Taquet,
secrétaire d’État
 La parole est à Mme la rapporteure, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

Mme Monique Limon,
rapporteure
 Les amendements n
Mme la présidente.

 La parole est à Mme Delphine Bagarry, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Nous évoluons dans une société qui recherche l’égalité effective et où les discriminations liées à l’identité de genre sont légitimement dénoncées. Alors que la notion de famille évolue, il est nécessaire que le droit prenne en considération ces évolutions et soit davantage inclusif. C’est pour cela que nous souhaitions que le congé de paternité soit rebaptisé « congé de parenté », même si je n’ai pas pu défendre l’amendement qui le proposait.
Mme Delphine Bagarry.
L’amendement n

 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Monique Limon,
rapporteure
 Les amendements n
Mme la présidente.

 Sur l’article 35, je suis saisie par le groupe La République en marche d’une demande de scrutin public.
Mme la présidente.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement des députés du groupe Socialistes et apparentés vise à ce que soient creusées deux pistes de travail : étendre la durée obligatoire du congé de paternité pour éviter que, sous la pression de l’employeur ou de la concurrence au travail, les pères ne retournent précocement travailler ; étendre la durée totale du congé de naissance et du congé de paternité de manière à la rendre égale à la durée du congé de maternité.
Mme Gisèle Biémouret.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Monique Limon,
rapporteure
En outre, la future réflexion sur le congé parental dans son ensemble permettra, à mon avis, de trouver les conditions favorables à ce que les pères et les deuxièmes parents puissent être présents auprès de leur enfant en toute sérénité, afin de développer les liens d’attachement nécessaires au bon développement de l’enfant et de répondre aux objectifs d’égalité entre les femmes et les hommes. Avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Adrien Taquet,
secrétaire d’État
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret.
Mme la présidente.
 L’amendement tenait plus de la suggestion de réflexion que de la demande à satisfaire de façon immédiate. Je me réjouis, bien sûr, des avancées obtenues. Je retire l’amendement.
Mme Gisèle Biémouret.
 La parole est à Mme Nathalie Bassire, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement du groupe Les Républicains vise à améliorer le dispositif du congé de paternité proposé par le Gouvernement en y ajoutant de la flexibilité, afin de tenir compte de certaines réalités professionnelles et personnelles.
Mme Nathalie Bassire.
L’article 40 de la Constitution ne permettant pas de proposer directement le dispositif par voie d’amendement, nous demandons un rapport étudiant la possibilité, pour le père, de faire don d’une partie de ses jours de congé, sous réserve qu’il ait pris onze jours consécutifs, soit la moitié du congé total.
Cette mesure comporterait plusieurs vertus. Tout d’abord, elle donnerait de la flexibilité aux familles pour qu’elles puissent s’organiser. En outre, elle pourrait encourager les pères à prendre un congé plus long que le congé obligatoire prévu par l’article 35. Enfin, elle ne présenterait aucun coût supplémentaire pour les finances publiques mais ne ferait qu’augmenter le recours à un droit déjà prévu au niveau budgétaire.
 Je mets aux voix l’article 35, tel qu’il a été amendé.
Mme la présidente.
 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 La parole est à Mme Christelle Dubos, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Vous connaissez tous mon intérêt pour l’intermédiation en matière de paiement des pensions alimentaires.
Mme Christelle Dubos.
L’objet de cet amendement du groupe La République en marche est de permettre aux greffes d’indiquer, dans les éléments transmis aux caisses d’allocations familiales – CAF – pour la gestion de l’intermédiation financière des pensions alimentaires, le fait que cette intermédiation a été prononcée par le juge lorsque le parent débiteur a fait l’objet d’une plainte ou d’une condamnation pour des faits de menaces ou de violences sur le parent créancier ou l’enfant. Il nous semble nécessaire que les CAF disposent de cette information afin qu’elles puissent refuser la demande de fin de procédure d’intermédiation financière émise par l’un des parents. Vous conviendrez qu’il s’agit ici de protéger le parent victime de menaces ou de violences, et d’éviter ainsi des pressions supplémentaires de la part de l’ex-conjoint.
 (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Monique Limon,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Adrien Taquet,
secrétaire d’État
 (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
 Sur les amendements identiques n
Mme la présidente.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
L’amendement n

 Je suis saisie de huit amendements, n
Mme la présidente.

Les amendements n


La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n

M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 La parole est à Mme Valérie Six, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 De nombreux groupes sont favorables à cet amendement, adopté par la commission des affaires sociales, qui s’inspire de la proposition de loi de Gilles Lurton adoptée en première lecture le 25 juin dernier.
Mme Valérie Six.
C’est en effet lors de la préparation de l’accueil de l’enfant, qui occasionne des frais, que le versement de la prime de naissance est beaucoup plus opportun. Je me réjouis que nous puissions adopter aujourd’hui cette mesure, qui revient régulièrement lors de l’examen des PLFSS.
Les auditions conduites dans le cadre de la mission d’information sur la politique familiale, dont la création avait été décidée par la commission des affaires sociales en novembre 2017, ont permis de mettre en lumière les difficultés que ce déplacement de la date de versement de la prime de naissance engendrait pour les familles les plus modestes. Toutes les associations familiales, quelle que soit leur tendance, se sont prononcées pour que la prime de naissance soit de nouveau versée avant la naissance de l’enfant. Nous allons enfin pouvoir concrétiser ce souhait.
 La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Nous allons enfin corriger l’une des erreurs commises pendant le quinquennat de François Hollande : en 2015, le versement de la prime de naissance avait été décalé. Cette mesure est très attendue par tout le mouvement familial.
M. Thibault Bazin.
 Et par M. Lurton !
Mme Caroline Fiat.
 Pour ma part, je tiens à rendre hommage à Gilles Lurton, qui a mené ce combat.
M. Thibault Bazin.
 (Applaudissements sur tous les bancs.)
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Avec mon collègue Paul Christophe, nous sommes heureux du parcours de cet amendement, que nous avions déjà défendu l’année dernière. Je salue la ténacité de notre collègue Gilles Lurton, dont la proposition de loi a été adoptée en première lecture par l’Assemblée nationale, ainsi que l’investissement de notre collègue Nathalie Elimas sur ce dossier.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à Mme Monique Iborra, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Ce PLFSS n’est assurément pas ordinaire. Contrairement à ce qui a été dit pendant les débats, les articles et les amendements que nous adoptons ici ont incontestablement des répercussions positives et visibles sur la vie quotidienne de nos concitoyens. Si besoin était, cela prouve que nous ne sommes pas hors sol.
Mme Monique Iborra.
Plusieurs groupes peuvent d’ailleurs s’accorder sur certaines mesures comme l’allongement du congé de paternité ou le versement anticipé de la prime de naissance, qui contribuent à lutter contre les inégalités. Ces mesures, reprises par notre groupe, sont consécutives aux travaux de la commission d’experts des « 1 000 premiers jours », mise en place par le Président de la République et vous-même, monsieur le secrétaire d’État. C’est bien autour des événements de la naissance que se joue aussi l’avenir.
 Les amendements n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Perrine Goulet, pour soutenir l’amendement n

 Nous ne pouvons en effet qu’approuver l’amendement n
Mme Perrine Goulet.

Notre amendement n

 (M. Cyrille Isaac-Sibille applaudit.)
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Monique Limon,
rapporteure
À mon tour, je salue l’unanimité trouvée sur une disposition qui, somme toute, semble de bon sens : permettre aux parents d’accueillir les nouveau-nés dans les meilleures conditions possibles. Je me réjouis aussi de la prise en compte, dans ce cadre, de deux situations différentes : les cas où l’enfant décède après vingt semaines de grossesse, dans lesquels la prime est évidemment versée, et les cas des grands prématurés, pour lesquels il y a une amélioration, y compris par rapport au dispositif antérieur à 2014.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Adrien Taquet,
secrétaire d’État

Nous sommes évidemment très favorables à cette disposition qui va permettre aux familles, notamment les plus modestes, d’assumer les dépenses d’équipements nécessaires à l’accueil d’un nouvel enfant dans les meilleures conditions. Comme l’allongement de la durée du congé de paternité, que vous venez de voter, cette mesure contribue à améliorer les conditions d’accueil des nouveaux-né et à mieux accompagner les 1 000 premiers jours de l’enfant.
Pourquoi le Gouvernement est-il favorable à la première série d’amendements identiques plutôt qu’aux amendements suivants ? Pour les mêmes raisons que celles évoquées par la rapporteure. Nous voulons verser la prime pour les enfants nés prématurément et en cas de décès intervenant au-delà de la vingtième semaine de grossesse – cela me paraît important, madame Goulet. Nous voulons aussi étendre le bénéfice de la réforme aux grossesses en cours au 1

Je vous propose donc de voter ces amendements, puis nous irons tous à Saint-Malo : il paraît que le maire paie sa tournée, sans alcool bien sûr !
 (Sourires.)
 La parole est à Mme Sereine Mauborgne.
Mme la présidente.
 Madame la présidente, nous nous réjouissons de votre retour dans notre hémicycle.
Mme Sereine Mauborgne.
Cette mesure faisant écho au texte sur le deuil d’enfant, je tenais à remercier M. le secrétaire d’État, qui donne corps à la fin du travail de concertation, notamment avec l’association SOS Préma et Mme Bouvard.
 Je mets aux voix les amendements identiques n
Mme la présidente.

 Je voterai pour M. Lurton !
Mme Caroline Fiat.
 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 Je suis saisie de deux amendements, n
Mme la présidente.

L’amendement n

La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n

 Le manque de places en crèche pour accueillir les jeunes enfants est un problème prioritaire, dont dépendent l’autonomie des parents et le retour à l’emploi, en particulier des femmes. Par manque de places en crèche, ces dernières sont dans l’impossibilité de reprendre leur emploi ou contraintes de travailler à temps partiel. Elles subissent en outre une contrainte financière importante, liée au mode de garde privé ou individuel.
Mme Caroline Fiat.
Au-delà du soutien aux familles, les crèches jouent un rôle socialisateur essentiel pour les enfants. Alors que la France compte de plus en plus de ménages avec un enfant unique, la socialisation entre pairs est essentielle. Ce mode de garde, géré par des professionnels reconnus par l’État, permet un premier pas vers l’autre.
Or les places manquent cruellement. Une étude de 2017 de l’Association des maires de France – AMF – présente les chiffres suivants : la France compte 437 600 places de crèche pour près de 770 000 naissances par an. Dans la mesure où les enfants peuvent rester trois ans à la crèche, seules 145 000 places sont disponibles chaque année. En d’autres termes, seul un enfant sur huit peut être accueilli.
Sous réserve qu’ils soient confirmés, ces chiffres témoignent de l’insuffisance criante des politiques publiques françaises à l’égard des enfants et des familles. Nous demandons un rapport permettant d’évaluer précisément les besoins et d’y répondre dans le cadre du prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale.
 Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements ?
Mme la présidente.
Mme Monique Limon,
rapporteure
Madame Fiat, la commission a donné un avis défavorable à votre amendement, estimant qu’il était déjà en grande partie satisfait au vu des informations fournies par les programmes de qualité et d’efficience qui accompagnent le présent PLFSS.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Adrien Taquet,
secrétaire d’État
 La parole est à M. Thibault Bazin.
Mme la présidente.
 Je sais bien qu’il faut aller vite, mais je n’ai pas entendu de réponse à notre amendement n
M. Thibault Bazin.

Le rapport que nous demandons concerne une réforme qu’une grande partie des députés de la majorité ont défendue pendant le quinquennat de François Hollande : la réforme du congé parental partagé. Elle a eu un résultat navrant puisqu’en l’espace de sept ans, plus de 285 familles ont cessé de recourir à ce dispositif.
Vous avez raison, monsieur le secrétaire d’État : l’allongement du congé de paternité n’est possible qu’à condition de revoir l’ensemble des modes de garde.
Quant à l’amendement que vous présenterez tout à l’heure, madame la rapporteure, il ne traite pas de ce sujet, mais de la prestation d’accueil du jeune enfant, la PAJE. Le rapport que vous demandez ne permettra donc pas d’aborder dans sa globalité la question de l’offre de modes de garde en France.
La réforme du congé parental a conduit à une économie de 1,128 milliard d’euros par an pour l’État, mais un montant supérieur – 1,403 milliard d’euros – a été investi dans les crèches. On voit bien le lien qui existe entre les deux politiques : il exige que l’on réfléchisse à ce qui est préférable pour l’enfant pendant ses 1 000 premiers jours, un sujet cher au Président de la République.
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
Mme la présidente.
 Madame la rapporteure, vous pensez bien que si je demande un rapport, c’est uniquement parce que je ne suis pas autorisée à proposer de nouvelles dépenses !
Mme Caroline Fiat.
Je retire mon amendement. Je souhaitais simplement appeler l’attention du Gouvernement sur un constat sans appel : seul un enfant sur huit obtient une place en crèche dans notre pays. Rappelons que le taux de natalité est en baisse : le sujet des crèches doit donc devenir une priorité. Je me réjouis des avancées concernant le congé de paternité et l’accueil du jeune enfant, avec la prime de naissance, mais des investissements sont nécessaires pour les crèches.
On dit que je critique toujours l’action du Gouvernement, mais vous voyez que ce n’est pas vrai : je le dis aujourd’hui, vous faites de bonnes choses.
 (« Oh ! » et applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à M. le secrétaire d’État.
Mme la présidente.
M. Adrien Taquet,
secrétaire d’État
J’ajoute que la commission mixte paritaire sur le projet de loi d’accélération et de simplification de l’action publique, la fameuse loi ASAP, vient de trouver un accord sur un texte dont l’article 36 donne au Gouvernement la possibilité d’accélérer, par voie d’ordonnance, la modernisation du secteur de l’accueil de la petite enfance. Cet article est le fruit de deux ans de travail et de huit mois de concertation avec les parties prenantes. Au cœur de notre politique d’accueil du jeune enfant, pour les modes de garde collectifs comme pour les modes de garde individuels, se trouve une exigence de qualité, partout sur le territoire. La loi ASAP nous aidera à ouvrir davantage de places en crèche et permettra aux assistantes maternelles d’accéder enfin à la médecine du travail ou de bénéficier de formations.
Par ailleurs, une convention d’objectifs et de gestion est conclue tous les quatre ans entre l’État et la Caisse nationale des allocations familiales, la CNAF. La convention relative aux années 2018 à 2022 prévoyait un certain nombre de places en crèche. L’objectif ne sera probablement pas atteint, mais nous allons engager, avec la CNAF, une réflexion sur la prochaine convention, dans le but d’établir des objectifs quantitatifs, mais aussi qualitatifs – encore une fois, la qualité est un enjeu important de notre politique d’accueil des jeunes enfants.
Quant aux demandes de rapports, monsieur Bazin, les programmes de qualité et d’efficience du PLFSS pour 2021, le rapport annuel de l’Observatoire national de la petite enfance, les rapports du Haut Conseil de la famille, de l’enfant et de l’âge, ainsi que la dernière grande enquête de la DREES – la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques – sur les modes de garde et d’accueil des jeunes enfants devraient suffire à occuper vos longues soirées d’hiver !
 La parole est à Mme la rapporteure, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

Mme Monique Limon,
rapporteure
D’une part, il est nécessaire d’envisager une évolution sur le fond du congé parental – mais vous venez d’annoncer qu’un travail était prévu sur le sujet.
D’autre part, la situation des crèches et l’organisation des modes de garde sont préoccupantes. Les propositions d’expérimentation n’étant pas recevables dans le cadre du PLFSS, je demande qu’une réflexion soit menée sur les tarifs, qu’il s’agisse de la prestation de service unique – PSU – ou de la prestation d’accueil du jeune enfant, afin d’éviter que les établissements d’accueil et les crèches ne suppriment des places et des sections.
Notre priorité, et je sais que vous la partagez, monsieur le secrétaire d’État, est de permettre aux parents de trouver des modes de garde adaptés et de qualité pour leurs enfants.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Adrien Taquet,
secrétaire d’État
Je vous invite, madame la rapporteure, à retirer votre amendement : il est satisfait ou en passe de l’être. Vous serez associée aux travaux que nous allons initier dans les semaines à venir, travaux qui incluront la question du reste à charge, importante pour les usagers.
 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n

 Monsieur le secrétaire d’État, vous m’invitez à lire des rapports, mais nous connaissons le chiffre de la natalité en France, et il n’est pas bon.
M. Thibault Bazin.
 Ce n’est pas de notre faute !
Mme Caroline Fiat.
 Je sais, madame Fiat ! J’ai moi-même contribué !
M. Thibault Bazin.
 (Sourires.)
Il ne s’agit pas tant de lire des rapports que d’agir. Vous avez prolongé des mesures prises pendant le quinquennat précédent alors que le Président de la République avait laissé entendre qu’il augmenterait le quotient familial. Le Gouvernement a par ailleurs remis en cause l’universalité des allocations familiales en les modulant, sans oublier la réforme du congé parental partagé, que j’ai évoquée tout à l’heure. Vous êtes certes revenus sur le report du versement de la prime de naissance, mais le doublement de la durée du congé de paternité ne peut être l’alpha et l’oméga de notre politique familiale.
Vous allez nommer deux personnalités, avez-vous annoncé. J’ai déjà hâte de connaître le résultat de leurs travaux. Elles rendront elles aussi un rapport ; j’attendrai donc l’hiver prochain pour le lire.
 (Sourires.)
 L’amendement n
Mme la présidente.

Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements ?
Mme Monique Limon,
rapporteure


 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Adrien Taquet,
secrétaire d’État
 La parole est à M. Thibault Bazin.
Mme la présidente.
 La situation est ubuesque, monsieur le secrétaire d’État ! Mon amendement consiste en une demande de rapport, mais vous savez bien que ma véritable demande n’est pas là. Mes autres amendements ayant été déclarés irrecevables, je n’avais d’autre choix, pour débattre avec vous de la politique familiale, que de déposer un amendement contenant une demande de rapport. Pas d’amendement, pas de droit à la parole !
M. Thibault Bazin.
Madame la rapporteure, j’ai moi-même participé aux travaux de la mission d’information sur l’adaptation de la politique familiale française aux défis de la société du XXI

Comme celui-ci, mon amendement n

 L’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 En 2019, vous avez souhaité donner au pouvoir réglementaire la possibilité d’instaurer des dispositifs ad hoc de prise en charge renforcée permettant de répondre aux besoins exceptionnels survenant à l’occasion d’un risque sanitaire grave et anormal, dans un objectif de protection de la santé publique. Ce risque sanitaire grave et anormal, nous l’avons bien sûr vécu cette année.
Mme Emmanuelle Ménard.
Afin de rendre ce dispositif plus opérationnel et plus réactif, vous avez souhaité l’adapter et le compléter. Les modalités de recours à ce dispositif dérogatoire sont donc assouplies et le périmètre des dérogations pouvant être accordées étendu pour, dites-vous, mieux protéger les assurés. Il me semble cependant que ces dérogations, loin d’être proportionnées, pourraient malheureusement conduire à des abus. Ce risque est d’autant plus caractérisé que le Gouvernement s’affranchit par cette méthode de tout contrôle de la part du Parlement mais également de toute consultation, quelle qu’elle soit. C’est pourquoi je demande la suppression de l’article 36.
 L’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir les amendements n
Mme la présidente.

 Avec les alinéas 5 et 6 – que je vise respectivement dans mes amendements n
Mme Emmanuelle Ménard.

Je vous rappelle que le projet de loi de financement de la sécurité sociale de cette année prévoit d’allouer 990 millions d’euros à l’AME, soit 97 millions d’augmentation. Pour mémoire, l’AME, dispositif créé en 1999, assure la prise en charge médicale des personnes en situation irrégulière, c’est-à-dire des clandestins. Quelques conditions supplémentaires au versement de l’AME ont été fixées : les clandestins doivent désormais résider en France depuis plus de trois mois et leurs ressources sont plafonnées.
On peut néanmoins s’étonner que ces crédits soient en hausse, étant donné que les frontières ont été fermées, en 2020, pendant toute la période de la crise sanitaire. Pour mémoire, l’IGAS, dans un rapport remis en 2019, a expliqué que ce système était l’un des plus généreux d’Europe et que les données dont elle disposait renforçaient « de façon convaincante l’hypothèse d’une migration pour soins, qui n’est clairement pas un phénomène marginal ».
Je m’inquiète qu’on donne au pouvoir réglementaire la possibilité de changer les règles en adaptant les conditions de résidence à remplir pour bénéficier de l’aide médicale d’État. Je ne souhaite pas donner de blanc-seing au Gouvernement sur ce point. J’apprécierais que vous nous donniez un peu plus d’explications, que vous nous précisiez quelles sont vos intentions en la matière.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Adrien Taquet,
secrétaire d’État
 La parole est à Mme Emmanuelle Ménard.
Mme la présidente.
 Depuis quelques jours, tout le monde s’accorde à dire qu’il existe un lien entre l’immigration et les attentats terroristes…
Mme Emmanuelle Ménard.
 Mais non !
Mme Gisèle Biémouret.
 …et que l’immigration non contrôlée constitue le terreau du fondamentalisme islamique. Souffrez donc que nous puissions au moins demander dans cet hémicycle, sans devoir subir en retour de leçons de morale, des explications sur l’augmentation de ces crédits et des informations sur ce que vous préparez. Avec cet article, vous offrez en effet la possibilité au Gouvernement de changer la donne par voie réglementaire, notamment à propos de l’AME, qui, je le rappelle, est destinée à des personnes se trouvant sur notre territoire en situation irrégulière. Elles sont plus de 300 000. Il est donc légitime que nous vous demandions quelles sont vos intentions.
Mme Emmanuelle Ménard.
 L’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à M. le secrétaire d’État, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

M. Adrien Taquet,
secrétaire d’État
 L’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il a le même objet que les précédents. Non seulement vous accordez au Gouvernement la possibilité de prendre par décret toutes les dispositions figurant dans cet article, ce qui revient à lui donner les pleins pouvoirs, et vous vous dispensez de surcroît des consultations obligatoires – entre autres de la CNIL, la Commission nationale de l’informatique et des libertés – prévues pour toute disposition législative ou réglementaire. J’aimerais avoir un peu plus de précisions. Aucune réponse ne m’a été donnée concernant l’AME ; peut-être en obtiendrai-je une cette fois.
Mme Emmanuelle Ménard.
Hier, en commission des lois, lors de l’examen du texte que nous examinerons ici demain, nous avons justement eu quelques soucis à ce propos avec le rapporteur, qui a estimé qu’il n’était pas forcément raisonnable de se passer des consultations et qu’il faudrait peut-être demander à ces organismes de rendre des avis, comme le prévoit la loi, même dans des délais très courts.
 Les amendements identiques n
Mme la présidente.

 L’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 L’adaptation du dispositif de prise en charge exceptionnelle par l’assurance maladie en cas de risque sanitaire grave ne doit pas exonérer le Gouvernement des consultations obligatoires des conseils d’administration des caisses nationales concernées. Cet amendement nous a été proposé par l’UNSA.
Mme Gisèle Biémouret.
 le ministre des solidarités et de la santé pour soutenir l’amendement no 2534 rectifié.
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,

 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 L’amendement n
Mme la présidente.

 L’amendement n
Mme la présidente.

 Les amendements n
Mme la présidente.

 Je suis saisie de plusieurs amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n

 Beaucoup trop d’assurés bénéficiaires d’une pension d’invalidité ne font pas valoir leur droit à l’allocation supplémentaire d’invalidité, par méconnaissance du dispositif. Cet amendement vise à lutter contre le non-recours aux droits en faisant porter aux organismes de sécurité sociale une obligation d’étude systématique du droit à cette allocation et d’information aux assurés concernés.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 La parole est à Mme Martine Wonner, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il vise à remédier au manque d’information relatif à l’allocation supplémentaire d’invalidité, en faisant porter aux organismes de sécurité sociale une obligation d’étude systématique du droit à cette allocation et d’information aux assurés concernés.
Mme Martine Wonner.
 Les amendements identiques n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement n

 Comme vient de l’expliquer ma collègue Firmin Le Bodo, il concerne le non-recours à un droit : beaucoup trop d’assurés, en effet, ne font pas valoir leur droit à l’allocation supplémentaire d’invalidité, le plus souvent par méconnaissance du dispositif. J’en profite pour regretter l’absence de réponse de M. le ministre et de M. le rapporteur général. Je sais bien, madame la présidente, qu’il faut adopter ce texte avant la fin de la soirée, que le temps presse et que vous souhaitez accélérer le rythme. Il me semble cependant que, depuis l’examen des deux derniers articles, le rythme est un peu trop soutenu. Nous n’avons droit pour toute réponse qu’à des « défavorable » sur des amendements concernant des sujets particulièrement importants. Je pense notamment au fait d’accorder les pleins pouvoirs au Gouvernement, qui pourra donc décider de toutes sortes de mesures par voie réglementaire, sans devoir repasser par le Parlement. J’aimerais donc qu’au moins le rapporteur général ou le ministre prenne de temps en temps la peine de se lever pour nous répondre.
Mme Emmanuelle Ménard.
M. Olivier Véran,

 (Sourires sur les bancs de la commission.)
 Chère collègue, dans le respect du règlement, tous les députés qui ont souhaité s’exprimer ont pu le faire.
Mme la présidente.
 Je n’ai pas dit le contraire.
Mme Emmanuelle Ménard.
 Je n’adhère donc pas à cette critique.
Mme la présidente.
L’amendement n

Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ?
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,

 La parole est à Mme Valérie Six.
Mme la présidente.
 L’article 38 revêt une importance particulière car il traduit le cap fixé par le Président de la République en matière de relocalisation de l’emploi industriel, en l’occurrence dans le secteur du médicament. En effet, au mois de juin dernier, le Président de la République, en visite chez Sanofi, avait exprimé la volonté de relocaliser la production de paracétamol et plus globalement d’engager une stratégie de reconquête en matière de souveraineté sanitaire et industrielle. Cela se traduit par une diminution des efforts demandés au secteur du médicament et par une réforme du système d’accès et de prise en charge des médicaments faisant l’objet d’une autorisation temporaire d’utilisation.
Mme Valérie Six.
Notons qu’il y a dix ans encore, la France était le premier pays producteur de médicaments en Europe, tandis que désormais elle se retrouve à la sixième place et que 90 % de la production se situe en Asie. La crise sanitaire nous a tous fait prendre conscience de l’enjeu de rapatrier la production de produits stratégiques en ce domaine, dont certains principes actifs.
Pour que la France recouvre sa souveraineté industrielle, le groupe UDI-I propose, je le rappelle, une baisse historique du coût du travail par la diminution des cotisations salariales et patronales de 26,5 milliards d’euros, moyen le plus efficace de retrouver très rapidement de la compétitivité. Cette diminution serait compensée par la création d’une TVA rebond industriel, applicable aux biens importés en dehors de l’Union européenne. En plus d’aboutir à une augmentation du salaire net des Français, ces mesures créeraient un écosystème favorable à la relocalisation de l’emploi sur le territoire national et européen. J’aimerais connaître l’avis du Gouvernement sur ce point.
 L’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 En l’état actuel du texte, l’alinéa 7 est ainsi rédigé : « L’efficacité et la sécurité de ces médicaments sont fortement présumées au vu des résultats d’essais thérapeutiques ». Il me semble impossible de conserver une rédaction aussi imprécise car il est pour le moins difficile de définir exactement ce que signifient les mots « fortement présumées », d’autant que, dans le cas d’un vaccin contre le coronavirus, une forte présomption ne peut suffire. Il conviendrait d’être plus précis et d’encadrer plus strictement l’utilisation de certains médicaments, pour que le remède ne risque pas d’être pire que le mal.
Mme Emmanuelle Ménard.
 Je suis saisie de trois amendements identiques, n
Mme la présidente.

L’amendement n

La parole est à Mme Manuéla Kéclard-Mondésir, pour soutenir l’amendement n

 J’y associe mon collègue Pierre Dharréville, qui avait déposé un amendement identique, n
Mme Manuéla Kéclard-Mondésir.

Il vise à supprimer un des critères mentionnés à l’article L. 5121-12 du code de la santé publique pour autoriser l’accès précoce à un médicament : celui d’être « présumé innovant ». Du point de vue de la santé publique, cette rédaction est inappropriée puisqu’un médicament innovant est alors distingué d’un médicament nouveau, ce que L’Agence européenne du médicament a d’ailleurs reconnu sans ambiguïté : « Nous reconnaissons que innovant ne veut rien dire de plus que nouveau. » Le mot « innovant » risquerait d’être sujet à interprétations juridiques. C’est pourquoi nous proposons de rédiger ainsi l’alinéa 8 : « 4

 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 « Innovation », « disruptif », « novateur »… Un vocabulaire de start-up n’a pas vocation à intégrer le droit. Le vocabulaire du législateur doit être précis. En outre, la loi n’est pas là pour faire la promotion de tel ou tel médicament qui arrive sur le marché. Et ce n’est pas parce qu’un médicament est nouveau qu’il est meilleur que ses prédécesseurs ni qu’il est innovant. L’Agence européenne des médicaments l’a admis sans ambiguïté : « Nous reconnaissons que innovant ne veut rien dire de plus que nouveau. Ce terme est neutre par rapport au fait que le produit innovant est plus – ou moins – efficace ou sûr que les options de traitement déjà existantes. » L’usage du mot « innovant », sujet à interprétations juridiques, risquerait d’être source de complications.
Mme Caroline Fiat.
Nous proposons d’en finir avec ce vocable inapproprié en supprimant le caractère innovant ou présumé tel des conditions définies à l’article L. 5121-12 du code de la santé publique pour permettre l’accès précoce à un médicament. J’appelle votre attention sur le fait que cet amendement a été travaillé en amont avec Médecins du monde.
 Quel est l’avis de la commission sur ces trois amendements identiques ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 En l’état actuel du texte, l’alinéa 8 est ainsi rédigé : « 4
Mme Emmanuelle Ménard.

 La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il s’agit encore d’un amendement qui vise à corriger une rédaction imprécise. En effet, que signifie, à l’alinéa 13, « la forte présomption d’efficacité » ? Je propose une rédaction plus précise et plus efficace qui prévoit explicitement un taux minimal de présomption avérée d’efficacité.
Mme Emmanuelle Ménard.
 La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Nous saluons évidemment cette réforme de l’autorisation temporaire d’utilisation, qui était très attendue. Le présent amendement vise à donner encore plus de lisibilité et de prévisibilité en rendant transparentes les raisons retenues par la Haute Autorité de santé pour refuser une demande d’autorisation d’accès précoce.
M. Paul Christophe.
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il vise à permettre à l’entreprise qui assure l’exploitation du médicament d’apporter ses observations sur les données à recueillir dans le fameux recueil de la HAS – la Haute Autorité de santé –, dans le triple objectif d’assurer la meilleure information possible de celle-ci lors de sa prise de décision sur les données à recueillir, d’éviter d’éventuels arrêts de prise en charge précoce préjudiciables aux patients et de sécuriser l’attractivité du dispositif en permettant aux entreprises d’anticiper les contraintes liées au recueil de données.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 Je suis saisie de deux amendements, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n

 Il vise à inclure les acteurs du médicament dans le suivi de l’application du protocole d’utilisation thérapeutique prévu au titre de l’autorisation d’accès précoce et de la prescription compassionnelle.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 L’amendement n
Mme la présidente.

 L’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement de précision souligne la nécessité de suspendre rapidement l’autorisation d’accès précoce à un médicament qui pourrait s’avérer dangereux pour la santé dans certains cas.
Mme Emmanuelle Ménard.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 Les amendements, n
Mme la présidente.

 La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il s’agit de renforcer le droit à l’information du patient pour qu’il soit assuré d’avoir une connaissance complète des risques encourus et qu’il puisse ainsi prendre sa décision le plus consciemment et librement possible. Par ailleurs, cette précision terminologique protégerait le médecin.
Mme Emmanuelle Ménard.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 1774 rectifié.
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 Les amendements n
Mme la présidente.

 L’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il s’agit de la transparence. Si je n’adhère pas à l’idéologie libérale, je veux bien concéder à ses tenants que, pour ajuster les prix au mieux, les agents économiques doivent être informés au mieux. Étonnamment, dans le secteur du médicament, on assiste plutôt à l’avènement d’un libéralisme totalitaire où les puissances d’argent cachent délibérément des informations pour pouvoir faire grossir leurs bénéfices avec la complicité de certains. La France s’est pourtant engagée auprès de l’Organisation mondiale de la santé à faire la transparence sur le prix des médicaments.
Mme Caroline Fiat.
Déterminés à ne jamais baisser les bras devant ceux qui accaparent injustement des richesses, nous proposons cet amendement, qui tend à faire la lumière sur la manière dont les industriels fixent les prix lors de la commercialisation d’un nouveau médicament, en exigeant d’eux qu’ils fournissent les informations concernant les coûts réels de production, leurs brevets, les aides publiques ainsi que les financements caritatifs dont ils ont bénéficié. L’ex-directeur de l’Agence du médicament italienne, Luca Li Bassi, a fait adopter une telle mesure dans son pays. Prouvez-nous, mes chers collègues de la majorité, que la France est capable de faire pareil. Cette transparence permettra de négocier des prix à la baisse pour les malades.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,

 La parole est à Mme Caroline Fiat.
Mme la présidente.
 Je ne retirerai pas cet amendement, qui reprend le décret italien, retranscrit avec l’aide de M. Luca Li Bassi et de l’Observatoire de la transparence dans les politiques du médicament. S’il est opérant en Italie, je ne vois pas pourquoi ce dispositif ne le serait pas en France – ou alors il y a vraiment un gros problème ! Je peux comprendre qu’il faille du courage pour l’adopter : M. Luca Li Bassi a été démis de ses fonctions juste après l’adoption du décret parce que les laboratoires n’ont vraiment pas apprécié ! C’est sûr qu’il faut avoir du courage pour suivre son exemple, mais faire toute la transparence sur le médicament me semble tout à fait normal.
Mme Caroline Fiat.
 L’amendement n
Mme la présidente.

 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n

 Dans la rédaction actuelle de l’article 38, l’autorisation d’accès précoce prévoit que soit créée, pour la prise en charge du traitement, une base forfaitaire annuelle par patient définie par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Cette mesure revient à fixer de manière arbitraire et administrative le niveau de prix des médicaments, sans tenir compte du modèle économique permettant la mise sur le marché de la molécule. Les risques de cette disposition sont connus : l’entreprise renoncera à demander un accès précoce et les patients se trouveront alors sans alternative thérapeutique.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
Cet amendement vise à garantir la pleine efficacité de la réforme voulue par le chef de l’État et confirmée en août dernier, en évitant d’aggraver encore davantage la situation actuelle par une fixation unilatérale des prix.
 L’amendement n
Mme la présidente.

 Les amendements n
Mme la présidente.

 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n

M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 L’amendement n
Mme la présidente.

 Les amendements n
Mme la présidente.

 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n

M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 La parole est donc à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021 prévoit une réforme du régime des autorisations temporaires d’utilisation fondée sur deux piliers : l’accès précoce et l’accès compassionnel, tous deux régis par un seul corpus de règles d’accès et de prise en charge. Au vu de ses impacts sur les patients, les professionnels de santé et les entreprises du médicament, une réforme d’une telle ampleur doit s’accompagner d’un suivi attentif pour en évaluer la pertinence et l’efficience. C’est ce que je propose à travers cet amendement.
M. Paul Christophe.
 Quel est l’avis du Gouvernement sur ces amendements identiques ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,

 L’amendement n
Mme la présidente.

 Je suis saisie d’une série d’amendements, n
Mme la présidente.

Les amendements n

La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n

 Il s’agit de remplacer, à la première phrase du deuxième alinéa de l’article L. 5121-29 du code de la santé publique, le mot « excéder » par les mots « être inférieure à ».
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 L’amendement n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Martine Wonner, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement de notre collègue Sylvia Pinel vise à faire en sorte que le stock de médicaments d’intérêt thérapeutique majeur ne soit jamais inférieur à quatre mois, l’enjeu étant trop important pour des thérapeutiques adaptées à certaines pathologies.
Mme Martine Wonner.
 L’amendement n
Mme la présidente.

La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n

 Il vise à lutter contre les pénuries de médicament. Cette question est essentielle, à tel point qu’il est nécessaire, à nos yeux, de définir une véritable stratégie du médicament en France – stratégie qui n’existe pas à l’heure actuelle. En 2019, plus de 1 200 médicaments d’intérêt thérapeutique majeur ont été concernés par des tensions ou une rupture d’approvisionnement, contre 800 en 2018 et seulement 44 dix ans plus tôt. Ce phénomène s’accentue donc, et la crise sanitaire en a fourni quelques exemples.
M. Pierre Dharréville.
La LFSS pour 2020 a consacré l’obligation faite aux industriels de constituer pour chaque médicament un stock de sécurité destiné au marché national ne pouvant excéder quatre mois de couverture des besoins en médicaments.
Or l’article L. 5111-4 du code de la santé publique définit les médicaments d’intérêt thérapeutique majeur comme des « médicaments pour lesquels une interruption de traitement est susceptible de mettre en jeu le pronostic vital des patients à court ou moyen terme, ou représente une perte de chance importante ». Le présent amendement vise à tirer les conséquences de l’importance capitale des médicaments d’intérêt thérapeutique majeur telle qu’elle est reconnue par la loi, en prévoyant que, pour ces derniers, la limite des stocks ne puisse être inférieure à quatre mois de couverture des besoins.
Il y aurait d’ailleurs sans doute d’autres dispositions à prendre, puisque certains de ces médicaments ne sont plus produits en France alors qu’ils l’étaient auparavant, ce qui n’est pas le moindre des problèmes.
 Les amendements n
Mme la présidente.

La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n

 L’épidémie de covid-19 a mis au jour des carences d’approvisionnement de certains médicaments, qu’il s’agisse d’anesthésiants ou d’anticancéreux. Il paraît donc important que nous disposions d’un stock permettant de couvrir les besoins en médicaments d’intérêt thérapeutique majeur pendant quatre mois.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Je serai brève car l’essentiel a été dit. La crise sanitaire que nous continuons malheureusement de traverser nous a fait toucher du doigt le problème posé par les flux très tendus de médicaments et les risques de pénurie qu’ils entraînent – on craint d’ailleurs actuellement une pénurie de vaccins contre la grippe. Fort de cette expérience, il convient d’anticiper pour assurer la bonne prise en charge des malades en France, l’objectif étant évidemment de limiter les pertes de chance, les interruptions de traitement et les effets indésirables, parfois graves, causés par des changements de traitement en urgence et en dernière minute.
Mme Emmanuelle Ménard.
 Les amendements n
Mme la présidente.

Quel est l’avis de la commission sur cette série d’amendements ?
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,

Il est fondamental que la mesure qui sera mise en œuvre soit proportionnée. Je me suis entretenu cette semaine, à deux reprises, avec la Commission européenne. Or celle-ci m’a fait savoir que, si la France dépassait les limites acceptables, notamment en matière de droit de la concurrence, elle lui adresserait une lettre de mise en demeure. Il ne s’agit pas là d’un risque juridique abstrait, mais d’un fait. Les discussions se poursuivent sur le contenu du décret et sur les dispositions que nous pourrons y intégrer pour qu’il soit conforme au droit européen, et ce n’est pas simple.
Ensuite, il existe des raisons de fond pour lesquelles un stock de quatre mois minimum ne peut pas être constitué pour tous les médicaments.
D’abord, pour 20 % des médicaments d’intérêt thérapeutique majeur, nous disposons déjà, grâce à l’action déterminante menée par les députés l’année dernière et après décision du directeur général de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé – l’ANSM –, d’un stock d’au moins quatre mois, et la liste des médicaments concernés est régulièrement révisée. Le décret, lorsqu’il paraîtra, sera réexaminé un an après sa publication, afin de vérifier s’il reste proportionné et équilibré et de le faire évoluer si nécessaire.
D’autres problèmes tiennent aux médicaments eux-mêmes : si nous inscrivions dans la loi l’obligation de conserver, quoi qu’il arrive, tous les médicaments d’intérêt thérapeutique majeur dans des quantités suffisantes pour couvrir au moins quatre mois d’utilisation, je ne sais pas comment nous gérerions les stocks de gaz médicaux, de certains vaccins, de certains traitements de l’asthme ou encore de certains traitements antiallergiques, qui ne se conservent pas aussi longtemps.
À introduire une trop grande rigidité dans la loi par l’adoption d’un tel amendement, nous nous exposerions à une procédure européenne et nous risquerions, à mon sens, de perdre tout le bénéfice du dispositif adopté l’année dernière, en passe d’être mis en application grâce au décret. Nous serions par ailleurs contraints de stocker durant quatre mois des médicaments dont certains ne peuvent pas être conservés aussi longtemps, en raison de leurs caractéristiques biologiques intrinsèques.
Pour toutes ces raisons, l’avis est défavorable.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
Mme la présidente.
 C’est un débat assez important. Vous expliquez que la Commission européenne observe de près nos décisions. Nous n’en sommes pas surpris : il n’est pas étonnant que la Commission européenne, attachée comme elle l’est, en vertu des traités communautaires, à la concurrence libre et non faussée, étudie de près l’évolution de la situation en France.
M. Pierre Dharréville.
Cela étant dit, nous avons une responsabilité d’ordre sanitaire, qui nous impose, au nom de l’intérêt général, de prendre certaines mesures. La situation sanitaire qui nous a frappés, et de laquelle nous ne sommes pas sortis, nous conduit à nous interroger. Il me semble que des mesures doivent être prises, qui ne sauraient se limiter à un strict respect des règles libérales émises par la Commission européenne.
 Ce ne sont pas que des règles libérales !
M. Olivier Véran.
 Cet argument, en tout cas, ne nous convainc pas. Il faut aller plus loin.
M. Pierre Dharréville.
Vous avez également employé un argument technique concernant la possible péremption de certains médicaments en raison de leur nature. J’imagine – vous l’avez d’ailleurs confirmé – qu’une fois la loi votée, des décrets d’application devront être rédigés, qui pourront tenir compte de ces réalités. Je ne crois donc pas que ces dernières nous empêchent d’adopter des dispositions plus offensives.
 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n

M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 (Sourires sur les bancs du groupe LaREM.)
 La parole est donc à Mme Agnès Firmin Le Bodo pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il a été adopté contre votre avis, monsieur le rapporteur général, mais il concerne un dossier que vous défendiez l’année dernière, quand vous étiez assis à nos côtés dans l’hémicycle et non sur les bancs de la commission !
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 (Rires et commentaires.)
Le rapport de la Cour des comptes souligne que nous devrions mener une action plus résolue pour maîtriser les dépenses de la sécurité sociale. Pour y parvenir – en partie –, nous proposons d’autoriser les pharmaciens à substituer aux médicaments biologiques de référence des médicaments biosimilaires, les seconds coûtant en moyenne 30 % moins cher que les premiers. Depuis 2017, l’ANSM estime que l’interchangeabilité des médicaments biologiques est possible à tout moment du traitement. En outre, l’objectif fixé en la matière dans la stratégie nationale « ma santé 2022 » est loin d’être atteint. Dernier argument, les médicaments biosimilaires sont très utilisés à l’hôpital et donnent pleine satisfaction. Par cet amendement, nous vous proposons de réaliser, au bas mot – nous n’allons pas nous lancer dans une bataille de chiffres –, 600 millions d’euros d’économies.
 Quel est l’avis du Gouvernement sur ces deux amendements identiques ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,

Je partage votre attachement à la diversité de l’offre de médicaments et suis favorable aux économies dans ce secteur. Je fais d’ailleurs totalement confiance aux pharmaciens pour procéder à des substitutions.
Toutefois, je rappelle l’historique : nous avons supprimé l’année dernière, sur injonction de l’ANSM, une disposition adoptée antérieurement, parce que celle-ci posait des problèmes en matière de traçabilité et de surveillance adaptée des patients. Si nous allons trop vite sur la question des biosimilaires, nous risquons de mal faire, et ce serait prendre un risque trop grand. Je vous demande donc de rejeter cet amendement, pour les mêmes raisons que l’année dernière.
Cela dit, le Gouvernement agit en faveur du développement des biosimilaires. Il mène des actions de communication et a défini de nouveaux schémas d’incitation qui favorisent l’interchangeabilité par le prescripteur à différents niveaux : achat par les hôpitaux, exécution des prescriptions hospitalières par la médecine de ville, prescription par les médecins libéraux.

Votre amendement est prématuré. L’ANSM nous demande de tenir la position que je viens de vous exposer, et j’ai toute raison de lui accorder crédit.
 La parole est à M. Thibault Bazin.
Mme la présidente.
 Lorsque nous avons évoqué la question en commission, je n’avais pas mesuré, je l’avoue, les effets de la disposition proposée – je suis encore un peu novice sur ces sujets. Depuis lors, j’ai lu – et ce n’était pas au coin du feu – l’avis d’un certain nombre d’experts. Si l’idée paraissait bonne, il importe, quand on est en marche, de ne pas faire fausse route !
M. Thibault Bazin.
 (Sourires.)
L’interchangeabilité est possible, mais elle n’est pas sans susciter des réserves. En matière de santé, il faut parfois considérer les avis de la Cour des comptes avec prudence, surtout si l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé nous alerte. Pour ma part, j’ai eu des échanges avec des rhumatologues de ma circonscription. L’amendement pose un problème au regard des recommandations scientifiques et surtout de la confiance des prescripteurs et des patients, que nous devons rechercher, à plus forte raison dans la période actuelle. Dans la mesure où les outils disponibles à ce jour ne permettent pas d’assurer, comme le recommande l’ANSM, la traçabilité et le suivi de toute modification d’un traitement biologique, l’amendement apparaît effectivement prématuré. Il faut absolument préserver l’adhésion du patient, qui doit être en mesure de bien comprendre les enjeux, comme l’ont d’ailleurs rappelé le Conseil national professionnel d’hépatho-gastro-entérologie et le Conseil national professionnel de rhumatologie.
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo.
Mme la présidente.
 Je ne voulais pas évoquer les pressions exercées par certains laboratoires ou par le LEEM – Les Entreprises du médicament –, car ce n’est pas la question. Toutefois, M. Bazin a fait clairement référence à la situation du laboratoire Abbott. En effet, celui-ci serait en grande difficulté si l’on autorisait les pharmaciens à substituer des biosimilaires à l’un des médicaments qu’il produit, car il n’a pas anticipé qu’il y aurait un jour des substituts à ce médicament. Eh oui !
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
Depuis 2017, monsieur le ministre, l’ANSM indique clairement que l’interchangeabilité est possible. L’enjeu est important : nous avons la possibilité de réaliser une économie d’au moins 600 millions d’euros. Ce qui est possible à l’hôpital doit l’être aussi en médecine de ville ; nous le pensons tous.
Je regrette que nous repoussions la décision d’un an supplémentaire, alors que nous avons engagé le débat à ce sujet il y a deux ans et que nous l’avons poursuivi l’année dernière. Nous n’avons toujours pas progressé. C’est très dommage, car il est possible de le faire, vous le savez. L’objectif fixé n’est pas atteint : 25 % de substitution en début de traitement, ce n’est pas suffisant pour réaliser des économies. Nous savons pourtant que le danger est inexistant et que les médicaments biosimilaires sont tout aussi efficaces.
Je reprends l’exemple que j’ai donné en commission : en juillet dernier, une insuline s’est trouvée en rupture de stock. Qu’aurait-on proposé aux patients s’il n’y avait pas eu de produit biosimilaire ? Les pharmaciens ont assumé leur responsabilité en délivrant le médicament biosimilaire à la place du médicament princeps, qui était en rupture de stock. Cet exemple montre qu’il faut rendre ces substitutions possibles.
 L’amendement n
Mme la présidente.

 Je suis saisie de trois amendements, n
Mme la présidente.

Les amendements n

La parole est à M. Philippe Naillet, pour soutenir les amendements n

 Il convient de prendre en compte, dans la définition du prix des médicaments, les financements publics qui ont contribué à sa mise au point. Pourquoi ? Afin d’éviter que le contribuable ne paye deux fois : à travers l’investissement public dans la recherche et le développement biomédicaux puis dans un prix final élevé du médicament, remboursé par l’assurance maladie. L’État contribue très largement, directement ou indirectement, au développement des médicaments arrivant sur le marché : par le financement d’un système d’enseignement supérieur d’excellence formant les scientifiques et les chercheurs ; par l’octroi de subventions aux entreprises comme le crédit d’impôt recherche et le crédit d’impôt pour la compétitivité et l’emploi ; par l’investissement dans la recherche publique – le secteur public investissant surtout dans les aspects les plus risqués de la recherche, notamment la phase initiale de la recherche fondamentale – et le partage des découvertes scientifiques.
M. Philippe Naillet.
La législation définit déjà des critères selon lesquels le prix du médicament doit être défini, notamment l’amélioration du service médical rendu, les volumes de vente et les conditions réelles d’utilisation du médicament. Les amendements visent à compléter la liste de ces critères afin de garantir la prise en compte des investissements publics en R&D dans la définition du prix, comme c’est déjà le cas pour les investissements privés.
 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 En matière de politique du médicament, il convient d’aller vers davantage de régulation et de transparence ; nous devrions pouvoir progresser dans cette direction.
M. Pierre Dharréville.
Nous constatons une inflation rapide du prix des médicaments innovants, notamment des anticancéreux. Celle-ci est souvent liée à la politique des laboratoires pharmaceutiques et déconnectée des investissements réels dans la recherche biomédicale. Pourtant, les investissements réalisés par les industries, notamment dans la recherche et développement ainsi que dans la production, peuvent être pris en compte dans la définition du prix.
Afin d’éviter que le contribuable ne paye deux fois, une première à travers l’investissement public dans la recherche et le développement biomédicaux, une deuxième dans un prix final élevé du médicament, remboursé par l’assurance maladie, il convient de prendre en compte, dans la définition du prix du médicament, les financements publics qui ont contribué à sa mise au point. En effet, l’État contribue très largement, directement ou indirectement, au développement des médicaments arrivant sur le marché : par le financement de l’enseignement supérieur et de la recherche publique ; par des subventions aux entreprises, notamment le crédit d’impôt recherche.
L’amendement vise à compléter la liste des critères de détermination des prix, afin que l’investissement public dans la recherche et le développement biomédicaux soit pris en compte. Par ailleurs, il conviendrait selon nous de revoir la manière dont les prix sont fixés par le CEPS – le comité économique des produits de santé – car ces prix sont décorrélés des coûts réels.
 Quel est l’avis de la commission sur ces amendements ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général

 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,

 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est important car son adoption enverrait aux industriels un signal fort quant à la volonté de notre pays de reconstruire son indépendance dans le secteur du médicament.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
La crise du covid-19 a mis en exergue la dépendance sanitaire de l’Europe et de la France en matière de production tant de principes actifs que de médicaments. La nécessité de reconstruire notre indépendance dans ce domaine et de renforcer la sécurité de nos approvisionnements est désormais au cœur du débat public, nos discussions le montrent bien.
En dix ans, la France est passée du premier au quatrième rang des producteurs européens de médicaments. Sur les 315 nouveaux médicaments autorisés en Europe entre 2016 et 2019, seuls 25 sont produits sur le territoire français.
Le recul de notre souveraineté pharmaceutique tient à plusieurs phénomènes. L’une des causes centrales est la délocalisation des usines et la non-installation en France de nouvelles usines, en raison d’une politique de forte régulation des prix menée depuis 2010. Cette politique de régulation, purement comptable, hermétique à toute prise en compte de considérations de production industrielle, menace de réduire davantage encore notre souveraineté sanitaire et de dégrader notre classement parmi les nations productrices en Europe.
En France, l’industrie du médicament représente 270 sites de production, implantés sur l’ensemble du territoire, et emploie 98 528 salariés. La valeur de ses exportations s’est élevée à 27 milliards d’euros en 2018. Il est temps de réagir à la perte progressive de cet atout essentiel pour notre indépendance sanitaire et notre économie.
C’est la raison pour laquelle le législateur doit adapter d’urgence la politique de fixation du prix des médicaments, en demandant au CEPS, le Conseil économique des produits de santé, de prendre en compte des considérations de politique industrielle. Cette adaptation des missions du CEPS s’inscrirait dans un cadre budgétaire inchangé. Nous sommes en effet protégés par la clause de sauvegarde de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie, mécanisme qui assure la maîtrise du taux d’évolution des dépenses d’assurance maladie liées à la prise en charge des médicaments.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,

Personne ne nie la nécessité d’assurer notre souveraineté en matière de production, de stockage et de distribution des médicaments. La crise du covid-19 a effectivement mis en lumière cette nécessité, mais il en était déjà question auparavant. Des dispositions avaient d’ailleurs été prises en ce sens dans les précédentes LFSS.
Inscrire dans la loi qu’il faut tenir compte des considérations de politique industrielle pour fixer le prix des médicaments présenterait, à mes yeux, des inconvénients qui ne sont pas anodins. Si l’État est obligé de tenir compte du fait que l’outil de production est français ou européen, cela ne va guère l’aider dans la négociation du prix. En revanche, il importe de conserver la possibilité de tenir compte de ces critères dans le cadre de l’accord-cadre entre le CEPS et le LEEM. Il convient de faire preuve de souplesse dans la discussion du prix de certains médicaments, en tenant compte du fait que leur fabrication coûte un peu plus cher, parce qu’ils sont produits localement et non à l’autre bout du monde par une main-d’œuvre bon marché.
Je suggère par conséquent le retrait de l’amendement. À défaut, j’émettrai un avis défavorable, sachant que l’objectif sera atteint grâce à l’accord-cadre, madame Firmin Le Bodo.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
Mme la présidente.
 Nous avons besoin d’outils supplémentaires pour peser sur les stratégies des grands groupes. Il y a quelque mois, souvenons-nous-en, Sanofi a annoncé la fermeture de sites sur notre territoire, y compris de des sites de recherche – ce n’est donc plus seulement la production qui est affectée.
M. Pierre Dharréville.
J’entends votre argument, monsieur le ministre : si l’on ne prend pas en compte les coûts réels de production, cela pose un problème. La situation nous invite toutefois à redéfinir complètement la manière dont on fixe les prix et dont travaille le CEPS. Celui-ci ne s’attache actuellement qu’à l’amélioration du service attendu des médicaments, alors que ce critère ne peut être le seul à partir duquel on fixe leur prix.
Je suis convaincu qu’on ne peut pas continuer comme ça, qu’on a atteint les limites du système et qu’il nous faut nous doter de nouveaux outils. Or celui que vous proposez, madame Firmin Le Bodo n’est pas le seul à notre disposition. Pour ma part, j’estime qu’il convient de mettre à l’ordre du jour la création d’un service public de la recherche et de la production de médicaments, qui fait cruellement défaut.
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo.
Mme la présidente.
 J’entends vos propos, monsieur le ministre, et je suis prête à vous donner crédit s’agissant de l’accord-cadre, mais il me semble que nous sommes dans une situation telle que nous avons besoin d’adresser un signal fort à l’industrie du médicament, qui, depuis de trop nombreuses années, subit cette politique de prix. Aussi pourrions-nous sans doute adopter cet amendement dès à présent et le retravailler au cours de la navette parlementaire ? Je le répète, il convient d’envoyer un signal fort aux industriels. Il est indispensable que nous puissions retrouver une indépendance sanitaire et que nous puissions conserver ces emplois très importants dans notre pays.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 À la demande du groupe Dem, je suspends la séance pour cinq minutes.
Mme la présidente.
 La séance est suspendue.
Mme la présidente.
 La séance est reprise.
Mme la présidente.
Je suis saisie d’une série d’amendements, n

Les amendements n

L’amendement n


La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n

 Les dépenses en médicaments menacent les équilibres des systèmes de santé du monde entier. La France, particulièrement exposée, a, elle aussi, dû faire face au prix délirant du principal traitement contre l’hépatite C : souvenez-vous, le Sofosbuvir, produit par le laboratoire Gilead, était vendu 28 700 euros alors que le pharmacologue Andrew Hill a démontré qu’il était rentable à partir de 62 euros !
Mme Caroline Fiat.
L’année dernière, lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale, le groupe La France Insoumise avait réussi à trouver un accord avec le rapporteur d’alors, Olivier Véran, pour qu’un amendement allant dans le sens de la transparence soit voté. Cet amendement visait à inclure dans les critères de fixation du prix d’un médicament le coût effectif de la recherche et de la production. Ces informations sont en effet indispensables à la négociation des prix des médicaments avec l’industrie pharmaceutique.
Comment se fait-il que l’on paie en réalité deux fois le prix des médicaments à l’industrie pharmaceutique, une première en finançant la recherche et développement par des crédits d’impôts, une seconde par le remboursement de l’assurance maladie ?
L’amendement nous avait été suggéré par l’Observatoire de la transparence dans les politiques du médicament et d’autres associations comme AIDES, Sidaction et Médecins du monde. Adopté le 25 novembre dernier par des élus siégeant sur tous les bancs de l’Assemblée, il avait été néanmoins retoqué par le Conseil constitutionnel le 20 décembre, pour un motif de procédure, puisqu’il ne respectait pas le principe de l’entonnoir. Comme nous sommes en première lecture, cette censure ne pourra pas avoir lieu à nouveau ; nous pouvons donc adopter cette mesure très attendue et même historique qui avait obtenu l’avis favorable du Gouvernement l’an dernier.
 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 La parole est à Mme Audrey Dufeu.
Mme la présidente.
 J’associe à mon intervention Jean-Louis Touraine, qui s’est beaucoup investi sur la question.
Mme Audrey Dufeu.
Nos collègues parlaient tout à l’heure d’envoyer un message fort aux industriels. Cet amendement en envoie un à toute la population, à toutes nos institutions, puisqu’il vise à renforcer la transparence : nous proposons que le CEPS, qui fixe les prix des médicaments, ait connaissance du montant des investissements publics de recherche et développement dont les entreprises concernées ont bénéficié. Cet amendement avait été déposé l’an dernier par notre rapporteur général de l’époque puis adopté ; malheureusement, il avait été retoqué en considération de la règle de l’entonnoir. Il nous semble important de l’adopter à nouveau.
 La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir le sous-amendement n
Mme la présidente.

 En l’état actuel de sa rédaction, le dispositif de l’amendement est inopérant puisqu’il n’est pas possible de rattacher un avantage à un produit en particulier, les entreprises ayant une approche consolidée et internationale des investissements en recherche et développement dans leur portefeuille de produits. La mesure n’a donc pas de portée pratique. Le présent sous-amendement rédactionnel retire la référence aux produits individualisés, rendant ainsi la disposition applicable.
M. Paul Christophe.
 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Vous connaissez notre attachement à la transparence en matière de prix des médicaments ; c’est une bataille de longue haleine. Cet amendement a été travaillé avec l’ONG Action santé mondiale. La course au vaccin contre la covid-19 a révélé avec une ampleur sans précédent le rôle joué depuis toujours par la puissance publique dans le financement de la R&D dans le secteur de la santé. L’État contribue en effet de très largement, de façon directe ou indirecte, au développement des médicaments arrivant sur le marché. Or ces sommes considérables investies par l’État ne sont pas rendues publiques, et il n’en est pas tenu compte dans la négociation sur le prix des produits de santé menée avec les entreprises pharmaceutiques. Nous proposons donc que les entreprises mettent à la disposition du CEPS le montant des investissements publics de recherche et développement dont elles ont bénéficié pour le développement desdits médicaments, et que ces montants soient rendus publics.
M. Pierre Dharréville.
 La parole est à Mme Michèle Peyron, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il tend à rendre publics les investissements en recherche et développement réalisés par l’État et à en tenir compte dans la fixation du prix des médicaments. Ce n’est pas le cas actuellement, alors que les investissements réalisés par les industriels peuvent, eux, être pris en considération. Pourtant la crise du covid-19 nous a montré combien l’État joue un rôle primordial dans le développement des médicaments arrivant sur le marché – par le financement d’un enseignement supérieur de qualité, par l’investissement dans la recherche publique, etc. Il me paraît important d’adopter cet amendement, qui renforcera la transparence et ainsi permettra de faire correspondre les prix avec la réalité des investissements consentis, notamment par l’État.
Mme Michèle Peyron.
 Les amendements n
Mme la présidente.

Quel est l’avis de la commission sur le sous-amendement ?
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général

 Quel est l’avis du Gouvernement sur les amendements et le sous-amendement ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,

L’amendement n

 Je suis saisie de huit amendements, n
Mme la présidente.

Les amendements n


La parole est à Mme Michèle Peyron, pour soutenir l’amendement n

 La Cour des comptes a recommandé en 2017 de renforcer le dispositif de révision des prix en France. Cet amendement, ainsi que le n
Mme Michèle Peyron.

Conformément aux préconisations de la Cour des comptes, qui a recommandé aux pouvoirs publics de renforcer les dispositifs de révision des prix, l’amendement n

Quant à l’amendement n

 Les amendements n
Mme la présidente.

La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n

 J’appelle votre attention sur deux recommandations de la Cour des comptes.
M. Pierre Dharréville.
Premièrement, des moyens supplémentaires sont demandés pour le CEPS, insuffisamment doté pour faire face à ses missions ; au vu des enjeux que nous venons d’évoquer, il est essentiel que cet organisme ait les moyens de fonctionner pleinement.
Deuxièmement, il est recommandé d’instaurer des obligations périodiques de révision des prix des médicaments par le CEPS, afin de diminuer les rentes de l’industrie pharmaceutique. Moins on révise les prix, moins on est proche de la réalité et des nécessités, évidemment. Les comptes de la sécurité sociale gagneraient beaucoup à une telle révision périodique. Nous proposons un délai de cinq années pour les médicaments les plus innovants et de trois ans pour les autres ainsi que pour ceux faisant l’objet d’extension d’indications thérapeutiques.
J’en profite pour rappeler que la mission d’information relative aux dispositifs médicaux que Julien Borowczyk et moi-même avions conduite avait mis en évidence la nécessité de doter le CEPS de moyens de révision des prix était également apparue, les règles actuelles étant trop aléatoire.
 L’amendement n
Mme la présidente.

Les amendements n

Quel est l’avis de la commission sur cette série d’amendements ?
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 Je suis saisie de cinq amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Michèle Peyron, pour soutenir l’amendement n

 Il s’agit de demander un rapport sur la révision des prix des produits de santé soumis à la garantie de prix européen.
Mme Michèle Peyron.
 Les amendements n
Mme la présidente.

La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n

 Je trouve que nous n’avons pas entendu beaucoup d’arguments du Gouvernement ! Si les solutions que nous proposons ne sont pas les bonnes, expliquez-nous comment vous entendez vous attaquer à ce problème ! Nous ne pouvons pas en rester là, d’autant que la Cour des comptes en parle ! Il nous faut des éléments de réponse complémentaires.
M. Pierre Dharréville.
 L’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 À l’instant, je faisais référence aux travaux que Julien Borowczyk et moi-même avons conduits, au nom de la commissaire des affaires sociales, sur les dispositifs médicaux. Les travaux de notre mission d’information ont mis en évidence des défaillances dans le fonctionnement de la liste dite « en sus », c’est-à-dire la liste relative aux dispositifs médicaux innovants pris en charge en sus des prestations d’hospitalisation. Faute d’une actualisation régulière de cette liste, certains dispositifs médicaux continuent d’être pris en charge par l’assurance maladie à des tarifs élevés d’exception alors qu’ils sont devenus d’utilisation commune. Là encore, il me semble que les choses ne peuvent pas rester en l’état.
M. Pierre Dharréville.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,

Pour qu’un dispositif soit radié de cette liste, plusieurs critères doivent être remplis. Il faut notamment que son prix soit suffisamment bas pour que sa réintégration à la liste dite « intra groupement homogène de séjour – GHS » ne présente pas de risque.
Vous savez en effet que seuls sont intégrés à la liste en sus les dispositifs dont le prix est supérieur à 30 % du montant total du prix du séjour hospitalier, et a donc un impact très fort sur celui-ci et sur la facturation par l’établissement de santé. Si l’on veut que les patients bénéficient des meilleurs dispositifs, il faut maintenir la liste en sus.
Nous veillons au dynamisme de la gestion de cette liste : seuls doivent y être maintenus les dispositifs dont le prix et surtout le caractère innovant le justifient. C’est là un travail du quotidien, dont beaucoup d’agents de l’administration se chargent en continu, et non une décision qu’on pourrait inscrire d’un coup dans la loi.
En tout cas j’essaie, en tant que ministre, d’impulser la dynamique, pour que les dispositifs qui doivent être radiés de la liste le soient.
Je vous demande donc le retrait de l’amendement ; à défaut, avis défavorable.
 La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement portant création d’un article supplémentaire vise à subordonner la fixation des prix des dispositifs médicaux à des exigences de localisation de la production et des emplois en France, en vue de restaurer notre souveraineté industrielle et sanitaire. Cela suppose de revoir les missions d’attribution du CEPS. Le dernier rapport de la Cour des comptes sur les résultats de la sécurité sociale va d’ailleurs dans ce sens.
M. Paul Christophe.
 Je suis saisie de cinq amendements, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Caroline Fiat, pour les soutenir.
 Je prendrai un peu plus de deux minutes pour les défendre, si vous le permettez.
Mme Caroline Fiat.
 Je vous en prie.
Mme la présidente.
 En juin 2020, le journal officiel italien a publié un décret rédigé par Luca Li Bassi, ancien directeur général de l’Agence italienne du médicament et président du groupe de négociation de la résolution sur la transparence du marché des médicaments adoptée par l’OMS, l’Organisation mondiale de la santé, en mai 2019.
Mme Caroline Fiat.
En tant que signataire de cette résolution, la France doit suivre le modèle italien et exiger la transparence sur la fixation du prix des médicaments.
L’amendement n

Mes chers collègues, vous pourrez donc choisir à la carte les éléments de ces mesures en faveur de la transparence qui vous conviennent le mieux.


Je précise que les députés européens membres de La République en marche ont dénoncé le manque de transparence sur le financement des vaccins contre la covid-19 en septembre. Je suis donc certaine que vous approuverez cet amendement, à moins que vous ne soyez en désaccord avec vos collègues du Parlement européen.
L’amendement n

Par l’amendement n

L’amendement n

Par l’amendement n

 Quel est l’avis de la commission sur ces cinq amendements ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général

Quant aux n

 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,

 La parole est à Mme Caroline Fiat.
Mme la présidente.
 Sur beaucoup de questions, les députés, de tous les bancs, demandent davantage de transparence : aux politiques et aux demandeurs d’emploi, entre autres, il est demandé de tout prouver. Les seuls qui échappent à cette exigence, ce sont les laboratoires pharmaceutiques !
Mme Caroline Fiat.
 (Exclamations sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
Les Italiens ont pris des mesures, mais nous non, alors que la France a signé la même résolution de l’Organisation mondiale de la santé. Qu’est-ce à dire ? Ce ne serait qu’un papier, dont la signature n’engage à aucun acte et ne débouche sur aucune loi ?
Pourquoi alors taper du poing sur la table à l’Organisation mondiale de la santé, en demandant davantage de transparence, et en annonçant des actes ?
L’amendement rédigé par Olivier Véran à partir de nos débats, et que nous avons adopté lors du dernier PLFSS n’était qu’un premier pas, encore insuffisant. Les Italiens ont avancé ; montrons nous aussi l’exemple. Les députés européens de La République en marche eux-mêmes ont tapé du poing sur la table, en déclarant que les informations données étaient insuffisantes.
Soit vous en convenez, vous vous retroussez les manches, et vous agissez. Soit notre signature, en bas de la résolution de l’Organisation mondiale de la santé, n’était qu’un faux-semblant, ce qui me pose problème.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe FI.)
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
Mme la présidente.
 Pour prolonger le propos de Caroline Fiat, il ne faut pas hésiter à mobiliser la licence d’office, pour contraindre les industriels à se comporter correctement. L’application de ce régime serait d’ailleurs facilitée et rendue plus efficace par l’instauration d’un service public du médicament.
M. Pierre Dharréville.
On ne peut en tout cas en rester à la situation actuelle, quand on connaît le fonctionnement de l’industrie pharmaceutique de notre pays, et après ce que nous avons constaté à la faveur de la crise sanitaire.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe FI.)
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 La crise sanitaire a montré la nécessité de repenser notre approche de la régulation en centrant cette dernière sur les besoins de santé et l’évolution des prises en charge et non plus sur une approche purement comptable.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
Aussi cet amendement vise-t-il à opérer un véritable changement d’approche dans la régulation, en invitant le CEPS à ne pas opérer de baisse de prix dès lors que l’augmentation des volumes résulte de celle de la démographie, de la hausse de la prévalence d’une pathologie, ou encore du transfert de prise en charge entre l’hôpital et la ville résultant du virage ambulatoire.
Cet amendement vise également à privilégier les mécanismes de paiement à la performance et de forfaitisation, en veillant à ce que les effets de la régulation s’inscrivent dans un cadre pluriannuel.
 La parole est à M. Robin Reda, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.


 Il y a un an, dans cet hémicycle, nous avons voté le principe de l’expérimentation du cannabis thérapeutique, en dernier recours, pour apaiser la douleur de patients qui souffrent de maladies graves.
M. Robin Reda.
M. Olivier Véran,

 Depuis, nous travaillons avec Jean-Baptiste Moreau, dans le cadre de la mission d’information commune sur la réglementation et l’impact des différents usages du cannabis, pour contrôler que cette expérimentation sera effectivement lancée. Ce sera le cas, grâce à la publication d’un décret pris par le Gouvernement tout récemment. Elle était très attendue, mais nous comprenons qu’elle ait pris du retard à cause de l’année que nous avons passée.
M. Robin Reda.
Cette expérimentation a été souhaitée très largement sur les bancs de cet hémicycle. Nous voulons qu’elle soit menée correctement.
Pour ce faire, – j’anticipe quelque peu sur la défense du prochain amendement, le n

À ce jour, il est prévu que les produits fournis dans le cadre de cette expérimentation soient gratuits, ce qui signifie que nous serons obligés de nous approvisionner à l’étranger.
Par ailleurs, les contours du cahier des charges de l’expérimentation restent assez flous, concernant aussi bien sa durée, que le nombre de patients pris en charge, ce qui prive les industriels susceptibles de s’engager de la visibilité nécessaire, et nous fait redouter qu’ils ne puissent répondre à ses exigences.
Enfin, nous proposons d’alléger la réglementation pour les agriculteurs de France susceptibles de se lancer dans l’expérimentation de la culture de chanvre à vocation médicale et thérapeutique, afin de faire émerger, si l’expérimentation était concluante et que ce dispositif soit généralisé, une filière du chanvre thérapeutique française. Cela nous assurerait une indépendance relative vis-à-vis des pays où cette culture s’est déjà largement développée, et qui ont acquis des parts de marché très importantes.
 La parole est à Mme Caroline Janvier, pour soutenir le sous-amendement n
Mme la présidente.


 Ma proposition va dans le sens de celles de M. Réda et M. Moreau.
Mme Caroline Janvier.
Il s’agit, dans le cadre de l’expérimentation du cannabis thérapeutique, – j’insiste sur ce point –, de permettre le recours à la filière française. Il serait évidemment très regrettable, d’un point de vue économique, de favoriser des productions étrangères, qui ont déjà beaucoup d’avance, puisque le cadre français est particulièrement contraignant, comme vous le savez.
Le sous-amendement vise à instaurer une solution intermédiaire, afin de ne pas accroître encore l’important retard pris par l’expérimentation : les entreprises ne seraient rémunérées qu’au bout de six mois. Ce délai nous permet de démarrer l’expérimentation dès maintenant, tout en faisant appel à des entreprises françaises, favorisant ainsi l’émergence d’une filière française de chanvre thérapeutique.
 Quel est l’avis de la commission sur cet amendement et ce sous-amendement ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
Vous souhaitez revenir sur la gratuité des produits fournis par les entreprises étrangères, dans le cadre de cette expérimentation du cannabis thérapeutique. La commission des affaires sociales a repoussé ces propositions, justement parce que nous voulons, comme vous, que l’expérimentation commence dès le premier trimestre de 2021, ce qui serait impossible si l’on revenait par voie législative sur les dispositions du décret.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,

D’ailleurs, en dépit de la crise sanitaire, j’ai demandé aux services de travailler afin que nous puissions publier les décrets et les arrêtés. Vous l’avez dit, le 9 octobre, le décret est paru ; un arrêté essentiel a également été publié la semaine dernière.
J’ai en outre organisé lundi une réunion technique avec l’ensemble des administrations concernées, notamment les responsables de l’ANSM, de la direction de la sécurité sociale, et de la DGS – direction générale de la santé –, pour faire le point et être en mesure de vous répondre.
Maintenant, quelles sont les prochaines étapes ? Il faut d’abord saisir la CNIL car l’expérimentation nécessite la constitution d’un fichier patients. Les délais de réponse sont d’ordinaire de quatre mois, mais j’ai demandé à ce que cela aille plus vite, et j’ai bon espoir que nous ayons la réponse plus rapidement, voire très rapidement.
Ensuite, il faut trouver le produit. Après vérification, il s’avère que les grands laboratoires pharmaceutiques français ne sont pas en état de produire rapidement du cannabis à usage médical. Nous serons donc obligés de l’importer pour démarrer l’expérimentation.
Un appel d’offres va donc être lancé à l’intention des laboratoires étrangers ; ils ont soixante jours pour y répondre et attendent généralement le dernier ou l’avant-dernier jour pour le faire – nous n’y pouvons rien, c’est la procédure des marchés publics.
J’ai demandé à ce que mes équipes et l’ANSM se tiennent ensuite prêtes à sélectionner en trois ou quatre semaines la meilleure offre pour les patients. J’appelle votre attention sur le fait que ce n’est pas simple. En effet, le cannabis peut se présenter sous différentes formes – huile, feuilles ou fleurs séchées, en vaporisateur, en crème ou en comprimé –, et dans différents dosages, notamment différents ratios THC/CBD – tétrahydrocannabinol/cannabidiol. Il faut ensuite vérifier la sécurité du produit et, puisque nous sommes dans le cas d’une importation de stupéfiant, s’assurer auprès des douanes que le laboratoire puisse l’exporter vers la France.
Parallèlement, en temps masqué pour ainsi dire, des programmes de formations destinées aux professionnels de santé ont été élaborés et les professionnels des centres de référence qui participeront à l’expérimentation ont été identifiés afin qu’ils soient formés sans perdre de temps.
Tout cela devrait nous amener au début ou à la mi-février, date à laquelle les premiers patients pourraient recevoir leur traitement – la mesure votée l’an dernier prévoyait certes une mise en œuvre à l’automne, mais chacun comprendra que la crise sanitaire nous ait fait perdre un peu de temps.
Je souscris totalement à l’idée que nous devons développer et promouvoir une filière française de production de cannabis à usage médical. Soyons clairs, ce ne sera pas le marché du siècle, car la cible visée aujourd’hui, ce sont trois mille malades, et sans doute quelques dizaines de milliers à terme ; c’est donc sans aucun rapport avec le marché qu’ouvrirait une légalisation du cannabis récréatif.
Sachant qu’elle devra être soumise à des critères très stricts, il faudra du temps pour monter cette filière de production – de dix-huit mois à deux ans selon les acteurs. Or personne ne tient à ce que les patients attendent deux ans supplémentaires au prétexte que nous fonctionnons avec une filière française.
Se pose ensuite la question de la gratuité. La logique qui prévaut toujours en matière de recherche pharmacologique, c’est que ce sont les laboratoires qui payent. Il en va de même dans le cadre d’une expérimentation avec de la recherche et du développement : nous attendons des laboratoires des offres gratuites.
Or l’adoption de l’amendement et du sous-amendement nous contraindrait à rémunérer les laboratoires étrangers au bout de six mois pour mener une expérimentation en France permettant, demain, d’ouvrir le marché post-expérimentation à des médicaments étrangers, ce qui est contraire à ce que vous souhaitez.
Quant à l’amendement n

 Et là, vous dialoguez moins bien !
M. Thibault Bazin.

M. Olivier Véran,

 Il est question du décret dans les amendements !
M. Robin Reda.
 La parole est à M. Jean-Baptiste Moreau.
Mme la présidente.
 Nous connaissons votre engagement constant dans ce dossier, monsieur le ministre, mais nous savons aussi qu’il se heurte à certains freins au sein des différentes administrations. Nous sommes donc là pour vous donner un coup de main, sachant que, alors qu’il y a deux ans on se payait un peu ma tête dans les ministères lorsque je défendais cette expérimentation. Aujourd’hui, on me prend davantage au sérieux.
M. Jean-Baptiste Moreau.
J’entends qu’il y a un problème avec la rémunération des laboratoires, mais nous craignons que le laboratoire étranger qui mettra le pied en France via l’expérimentation ne phagocyte ensuite le marché. Le Portugal et d’autres pays européens produisent déjà du cannabis thérapeutique ainsi que du CBD, c’est-à-dire de cannabis bien-être. Il est donc urgent que nous développions notre propre filière.
D’où l’importance de l’amendement n

M. Olivier Véran,

 L’amendement n
Mme la présidente.

M. Olivier Véran,

 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 À la suite d’un avis de la Haute Autorité de santé – HAS – rendu en juin 2019, le Gouvernement a décidé le déremboursement des médicaments homéopathiques à compter du 1
M. Pierre Dharréville.

 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Le présent amendement vise à dresser un bilan des forces et des faiblesses des dispositifs d’accès précoce aux médicaments, dispositifs médicaux et dispositifs médicaux de diagnostic in vitro afin que le Parlement dispose d’un outil de mesure de leur efficacité, après l’introduction de nouvelles dispositions dans les lois de finances successives.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 La parole est à Mme Graziella Melchior, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 La dénomination « prestataires de services et distributeurs de matériels » – PSDM – reprise dans cet article constitue une appellation que ni les prescripteurs ni les prestataires n’emploient. Les pouvoirs publics eux-mêmes recourent généralement à la dénomination consacrée par l’usage de « prestataires de santé à domicile » ou PSAD.
Mme Graziella Melchior.
Ne figure en effet dans l’appellation « prestataires de services et distributeurs de matériels » aucune des deux notions essentielles qui font l’identité de cette profession, c’est-à-dire l’exercice à domicile, d’une part, et la santé, d’autre part.
Alors que les prestataires de santé à domicile emploient déjà 30 000 salariés et sont appelés à occuper une place grandissante, sous l’effet cumulé du vieillissement de la population, du virage ambulatoire et de l’augmentation des maladies chroniques, il importe de consacrer l’usage d’une dénomination claire et compréhensible par tous, utilisée depuis longtemps par la totalité des professionnels concernés : prestataires de santé à domicile.
 L’amendement n
Mme la présidente.

 Les amendements n
Mme la présidente.

 La parole est à Mme Michèle de Vaucouleurs, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Le renforcement des garanties de qualité et de bonne pratique de la prise en charge du patient par les prestataires de services et de distributeurs de matériel est une mesure nécessaire et attendue, comme en témoigne le rapport de l’IGAS publié cette année.
Mme Michèle de Vaucouleurs.
La mise en œuvre d’un processus de certification sur la base d’un référentiel de qualité élaboré par la HAS doit permettre d’atteindre cet objectif. Néanmoins, si l’article détaille les conditions et les délais permettant d’obtenir la certification, il ne précise pas les dispositifs de contrôle qui devront nécessairement être mis en œuvre après l’obtention de celle-ci. Il s’agit en effet de définir les modalités d’audit des bonnes pratiques en termes de fréquence et de prise en charge.
Cet amendement propose d’entériner le principe d’un contrôle par l’ANSM sur la base du référentiel de qualité afin que l’ensemble des acteurs puissent s’organiser dans les délais impartis.
 Je suis saisie de trois amendements, n
Mme la présidente.

Les amendements n

L’amendement n

La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n

 Il s’agit de reporter du 1
Mme Agnès Firmin Le Bodo.

 La parole est à Mme Michèle de Vaucouleurs, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 L’instauration d’un mécanisme de certification obligatoire pour les prestataires de santé à domicile fondé sur référentiel des bonnes pratiques constitue une mesure nécessaire et attendue. Si l’objectif de ce dispositif fait consensus, sa mise en œuvre effective doit respecter un certain nombre d’étapes préalables. En effet, il paraît indispensable d’établir, en amont, l’ensemble des modalités de contrôle – fréquence, organismes agréés, prise en charge – des entreprises, une fois la certification obtenue.
Mme Michèle de Vaucouleurs.
Cet amendement vise donc à décaler l’entrée en vigueur de l’obligation de certification, afin que l’ensemble des dispositifs d’audit et de contrôle puissent être déployés et que l’ensemble des acteurs puissent s’approprier le référentiel de la HAS.
 Les amendements n
Mme la présidente.



 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Nous sommes nombreux à être défavorables à la surtransposition du droit européen. La LFSS pour 2020 contenait une mesure visant à identifier l’ensemble des dispositifs médicaux similaires, admis au remboursement, vendus par un même fabricant à plusieurs entreprises. L’amendement vise à supprimer cette spécificité française, qui fait doublon avec la réglementation européenne.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 Je suis saisie de cinq amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n

 Il vise à réintégrer dans la loi un espace de communication et de concertation avec les membres de l’ex-conseil de surveillance du fonds de la complémentaire santé solidaire.
M. Thibault Bazin.
 La parole est à Mme Michèle de Vaucouleurs, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 En tant que membre titulaire du conseil de surveillance du fonds de la complémentaire santé solidaire, j’ai récemment reçu un courrier nous informant de la création d’une nouvelle instance à laquelle participeraient les mêmes interlocuteurs qu’au conseil de surveillance du fonds. J’estime que nous pouvons être rassurés. Toutefois, j’attends la parole de M. le rapporteur général et du ministre, car il est important qu’une instance puisse continuer à se réunir pour accompagner la mise en œuvre des dispositions qui concernent les personnes les plus précaires.
Mme Michèle de Vaucouleurs.
 Les amendements n
Mme la présidente.

Quel est l’avis de la commission sur ces amendements ?
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,

 Les amendements n
Mme la présidente.

 La parole est à Mme Christine Cloarec-Le Nabour, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Je suis très heureuse de présenter cet amendement, cosigné par les autres députés du groupe de La République en marche.
Mme Christine Cloarec-Le Nabour.
La lutte contre le non-recours aux droits est une question de justice sociale et de justesse des droits. Le rapport sur la juste prestation que Julien Damon et moi-même avons remis en 2018 a confirmé, comme d’autres, la complexité de notre système de protection sociale, principalement fondé sur les déclarations des bénéficiaires. Celles-ci entraînent des erreurs de traitement des dossiers et engendrent des situations de non-recours aux prestations.
Nous devons tendre vers un modèle plus automatique, plus réactif, plus simple et plus juste pour toutes et tous. Cela implique de diffuser une information claire et simple sur les conditions d’ouverture des droits, mais aussi de faciliter l’accès et les démarches des demandeurs et d’engager la proactivité des organismes chargés de la gestion des prestations.
Il convient donc que les organismes de sécurité sociale soient explicitement chargés par la loi d’une mission de lutte contre le non-recours. À ce titre, ils doivent pouvoir étudier la situation des personnes n’ayant pas sollicité de prestations auprès d’eux afin de détecter d’éventuels droits manquants.
Cet « aller vers » est indispensable et doit être complété par un partage des données. L’objectif de l’article additionnel est d’autoriser les échanges permettant un traitement plus efficace des situations, à titre expérimental, pour une durée de trois ans. Le recours aux droits sociaux est un socle fondamental de notre démocratie et un levier urgent de la lutte contre la pauvreté, qu’il est indispensable de renforcer.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,

 La parole est à Mme Martine Wonner, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il vise à supprimer la référence à l’âge dans la fixation du tarif du contrat de la complémentaire santé solidaire. Il semble plus pertinent, et plus solidaire, de faire varier le tarif en fonction du revenu du bénéficiaire pour aller dans le sens de la justice sociale.
Mme Martine Wonner.
 La parole est à M. le ministre, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

M. Olivier Véran,

 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

L’amendement n

La parole est à Mme Valérie Six, pour soutenir l’amendement n

 Il vise à supprimer le versement des contributions versées par les URPS – unions régionales des professionnels de santé – aux syndicats professionnels.
Mme Valérie Six.
Les URPS rassemblent, pour chaque profession, les représentants des professionnels de santé exerçant à titre libéral. Elles contribuent à l’organisation et à l’évolution de l’offre de santé au niveau régional, notamment à la préparation et à la mise en œuvre du projet régional de santé.
La contribution prévue à l’article L. 4031-4 du code de la santé publique, qui finance actuellement les actions menées par les URPS, provient des versements obligatoires de leurs adhérents. Elle est assise sur le revenu de l’exercice tiré de leur activité libérale. Les URPS, dont les missions dans les territoires sont essentielles, se financent donc principalement par elles-mêmes et doivent conserver cette contribution. Leur budget ne doit pas être amputé au profit des syndicats professionnels auxquels il appartient de se financer par eux-mêmes.
 Les amendements n
Mme la présidente.

 L’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à Mme Martine Wonner, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement a peut-être l’allure d’un cavalier, mais il répond à un besoin légistique. En effet, le sujet qu’il traite a donné lieu à une question prioritaire de constitutionnalité et le Conseil constitutionnel nous enjoint de légiférer sur la contention et l’isolement avant la fin de l’année. L’amendement vise à préciser de quelle contention il s’agit dans cet article, en ajoutant le mot « mécanique », car il y a une différence entre la contention physique et la contention mécanique.
Mme Martine Wonner.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,

 La parole est à Mme Martine Wonner.
Mme la présidente.
 J’aimerais avoir une explication. Il y a une différence très importante entre les deux types de contention, et j’aimerais que M. le rapporteur général précise sa réponse pour vérifier que nous sommes complètement d’accord, auquel cas j’accepterais de retirer l’amendement.
Mme Martine Wonner.
 La parole est à M. Brahim Hammouche, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 C’est un amendement visant à protéger les personnes hospitalisées sous contrainte. Il tend à clarifier plusieurs pratiques, parmi lesquelles l’hétérogénéité des mises sous contention et des mesures d’isolement dans les services de psychiatrie. En effet, régulièrement, des articles, des recours, révèlent l’existence de difficultés concernant leur protection et le respect de la dignité humaine.
M. Brahim Hammouche.
L’amendement vise donc à mettre les mesures d’isolement et de contention en conformité avec les recommandations de la HAS en fixant une durée maximale d’isolement, en faisant intervenir la commission départementale des soins psychiatriques, en y réintroduisant un magistrat et en permettant de la saisir au moment opportun, c’est-à-dire le plus tôt possible, pour vérifier la conformité et l’homogénéité des pratiques et garantir le respect des droits des personnes.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
L’article prévoit, en revanche, que le registre des mesures d’isolement et de contention peut être présenté, à leur demande, aux commissions départementales des soins psychiatriques. La commission est donc défavorable à l’amendement, même si le rôle et la composition de ces commissions pourrait utilement faire l’objet de travaux dans un cadre législatif à venir.
 Je suis saisie de plusieurs amendements, n
Mme la présidente.

L’amendement n


La parole est à Mme Martine Wonner, pour soutenir l’amendement n

 Peut-être n’avons-nous pas la même compréhension du français…
Mme Martine Wonner.
 Non, en effet.
M. Pacôme Rupin.
 …mais je n’ai toujours pas eu de réponse de M. le rapporteur général. Il ne sait peut-être pas la différence entre une contention physique et une contention mécanique. C’est bien dommage.
Mme Martine Wonner.
L’amendement n

 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 La parole est à M. le ministre, pour soutenir le sous-amendement n
Mme la présidente.

M. Olivier Véran,

 La parole est à Mme Martine Wonner, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Là encore, l’amendement propose de modifier une durée. La durée initiale maximale, de six heures, pourrait n’être que de deux heures, ce qui me semble tout à fait suffisant.
Mme Martine Wonner.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général


 La parole est à Mme Martine Wonner, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 L’amendement rappelle que les mesures telles que l’isolement et la contention, qui sont utilisées, représentent des restrictions majeures à la liberté individuelle. Pour préserver les droits fondamentaux du patient, lors de la prescription de ces mesures, une personne proche ou de confiance doit aussitôt en être directement informée.
Mme Martine Wonner.
 Je suis saisie de trois amendements, n
Mme la présidente.

Les amendements n

La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n

M. Thomas Mesnier,
rapporteur général

 L’amendement n
Mme la présidente.

Quel est l’avis de la commission sur cet amendement ?
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général


 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 La parole est à M. Pierre Dharréville, auteur d’un amendement qui vient de tomber. Monsieur Dharréville, je fais une entorse au règlement, parce qu’il me semble important d’entendre ce que vous avez à dire.
Mme la présidente.
 J’ai comparé les deux amendements : la nouvelle rédaction apporte un peu de confusion. Je n’avais pas tout à fait anticipé que mon amendement tomberait.
M. Pierre Dharréville.
Compte tenu de la juste interpellation du Conseil constitutionnel, il faut établir une réponse cohérente et suffisante en instaurant une saisine systématique du juge. L’amendement n

 La parole est à Mme Martine Wonner, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 J’aimerais aussi revenir sur le caractère systématique de la saisine du juge des libertés et de la détention. La question prioritaire de constitutionnalité avait justement été posée dans ce cadre. Il me semble que le contrôle de ces mesures doit véritablement être systématique, sinon le texte risque à nouveau d’être non constitutionnel. Il nous faut être attentif à cette question et je remercie M. Dharréville de l’avoir à nouveau soulevée.
Mme Martine Wonner.
L’amendement n

 Je suis saisie de deux amendements, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Martine Wonner, pour les soutenir.
 Je me demande si cela vaut la peine de défendre mes amendements, qui reçoivent tous un avis défavorable. Peut-être vaudrait-il mieux que je me rasseye, puisque M. le ministre ne prend même pas la peine de répondre.
Mme Martine Wonner.
Par respect pour tous les patients hospitalisés sous contrainte – ils sont beaucoup trop nombreux chaque année –, je vais défendre ces amendements, que j’ai pris le temps d’écrire. Peut-être M. le rapporteur général prendra-t-il celui de justifier un peu plus avant ses réponses ?
Il y a un rythme des saisines. Lors d’une même hospitalisation, un renouvellement immédiat d’une mesure d’isolement ou de contention mécanique, après la durée totale maximale définie au premier alinéa, doit absolument faire l’objet d’une information du juge des libertés. Il importe que ces patients, même s’ils sortent quelque temps de l’isolement, ne puissent pas y retourner sans que le juge en soit à nouveau informé.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général

 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,

 La parole est à M. Joël Aviragnet.
Mme la présidente.
 Il s’agit tout de même de sujets sensibles, à tous points de vue ; il y a quelquefois des passages à l’acte. Sans rentrer davantage dans ce débat, il me semble important pour la clarté du débat que vous vous prononciez sur l’automaticité de la saisine du juge, monsieur le ministre, parce que jusqu’à présent votre position n’est pas claire.
M. Joël Aviragnet.
 La parole est à M. Brahim Hammouche, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Dans le même ordre d’idée, l’amendement vise à ce que le juge des libertés et de la détention soit saisi dès lors que les mesures de contention dépassent vingt-quatre heures et que les mesures d’isolement dépassent quarante-huit heures. Cette proposition est issue de la pratique quotidienne et des recommandations de l’HAS. En effet, il y a des surveillances clinico-biologiques particulières et la surveillance juridique fait partie de la qualité d’une prise en charge.
M. Brahim Hammouche.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 L’amendement concerne le registre tenu dans chaque établissement de santé autorisé en psychiatrie. Pour chaque mesure d’isolement ou de contention, ce registre mentionne plusieurs informations, dont le nom du psychiatre qui a décidé de la mesure, ainsi que l’identifiant du patient concerné.
Mme Emmanuelle Ménard.
Par cet amendement, je demande que l’identifiant soit anonymisé. Le registre, qui doit être présenté, à leur demande, à la commission départementale des soins psychiatriques, au contrôleur général des lieux de privation de liberté ou à ses délégués parlementaires, contient un identifiant qui pourrait révéler l’identité du patient. Celui-ci est identifié dans le registre par un IPP – identifiant permanent du patient –, qui attribue au patient un numéro lorsqu’il arrive pour la première fois à l’hôpital. Ce numéro reste valide lors des hospitalisations successives, contrairement à une identification externe, qui change à chaque hospitalisation.
Dès lors qu’il est possible d’identifier un patient par le biais de son IPP, il est donc indispensable de préciser que l’identifiant du registre doit être anonymisé.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,

 La parole est à Mme Emmanuelle Ménard.
Mme la présidente.
 Si le registre qui peut être communiqué par un établissement à une autorité ou à un citoyen, en application de la loi sur la liberté d’accès aux documents administratifs, occulte totalement l’identification du patient, justement parce qu’il n’est pas anonymisé, ce registre sera illisible et inexploitable. J’insiste : l’anonymisation n’est pas compliquée à assurer, mais elle est très importante pour la lisibilité du registre et l’anonymisation des patients. À défaut, on rend le registre illisible ; un patient, qui subirait plusieurs mesures de contention ou d’isolement dans le même mois, ne pourrait pas être retrouvé sur le registre. Celui-ci serait illisible et ne servirait à rien.
Mme Emmanuelle Ménard.
 La parole est à Mme Valérie Six, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Dans la nouvelle rédaction de l’article L. 3222-5-1 du code de la santé publique, le registre, nécessaire pour mesurer l’ampleur du recours à l’isolement et à la contention, mentionne le nom du psychiatre ayant décidé cette mesure, l’identifiant du patient concerné et sa date de naissance, la date et l’heure de début de la mesure, sa durée et le nom des professionnels de santé l’ayant surveillée.
Mme Valérie Six.
Ces informations devraient être plus détaillées. Il arrive ainsi qu’un patient faisant l’objet d’une mesure d’isolement soit autorisé à prendre l’air, accompagné par les infirmiers. Or, cela n’apparaîtra pas dans le registre, qui en mentionne seulement la durée. Puisque ces pratiques peuvent être considérées comme des mesures privatives de liberté, il convient, dans un souci de transparence, d’apporter davantage de précisions sur leurs modalités. Aussi le présent amendement vise-t-il à ajouter aux informations portées au registre la motivation du recours à ces mesures, ainsi que les modalités de suivi du patient.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 La parole est à Mme Valérie Six, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 La commission départementale des soins psychiatriques est informée des décisions d’admission en soins psychiatriques, des renouvellements des soins et des décisions y mettant fin, dans le département. Elle reçoit les réclamations des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques sans leur consentement, visite les établissements habilités, vérifie les informations figurant sur le registre et s’assure que toutes les mentions prescrites par la loi y sont portées. Elle est chargée d’adresser son rapport d’activité, sur leur demande, au juge des libertés et de la détention compétent dans son ressort, au préfet, au directeur régional de l’agence régionale de santé et au procureur de la République. Le présent amendement vise à préciser que le registre tenu par chaque établissement est obligatoirement communiqué à cette commission.
Mme Valérie Six.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,

 La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il va dans le même sens que le précédent, néanmoins il n’est pas satisfait puisque je propose que le registre, ainsi que le rapport qui rend compte des pratiques d’admission en chambre d’isolement et de contention, ne soient pas communiqués à la commission départementale des soins psychiatriques à sa demande, mais lui soient transmis systématiquement chaque année, sans qu’elle ait besoin de formuler une demande spécifique.
Mme Emmanuelle Ménard.
 La parole est à Mme Martine Wonner, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il vise à préciser le délai dans lequel le juge des libertés et de la détention doit rendre son avis. La mention d’un « bref délai » est très difficile à interpréter, je souhaite donc préciser que ce délai est de vingt-quatre heures.
Mme Martine Wonner.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 L’amendement n
Mme la présidente.

 L’amendement n
Mme la présidente.

 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n

M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 La parole est à Mme Valérie Six, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 La rédaction de l’article 42 impose un avis médical attestant la capacité du patient, au vu de son état mental, à assister à l’audition du juge des libertés et de la détention, ainsi que la capacité du demandeur, que celui-ci soit un proche ou le procureur de la République. Or, seul un avis sur la capacité du patient hospitalisé est souhaitable. Il convient, dès lors, de supprimer la condition relative à l’avis médical concernant la capacité du demandeur.
Mme Valérie Six.
 La parole est à Mme Martine Wonner, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il concerne la procédure en cas de péril imminent. Il existe trois modalités d’hospitalisation sous contrainte : SPDT – admission en soins psychiatriques sur demande d’un tiers –, SDRE – admission en soins psychiatriques sur décision du représentant de l’État –, et péril imminent. Depuis 2015, les chiffres relatifs à cette dernière procédure ont flambé : on constate une augmentation de 20 % des personnes hospitalisées de cette façon. Le chiffre le plus récent, datant de 2018, fait état de 45 000 personnes hospitalisées pour péril imminent, à l’exclusion des autres hospitalisations sous contrainte.
Mme Martine Wonner.
Or, il s’agit d’une procédure très simple, puisqu’elle ne nécessite pas qu’un tiers justifie l’obligation de protection de la personne. Il faut supprimer cette modalité, utilisée pour pallier une désorganisation dans le territoire et entre les établissements. Elle correspond systématiquement à une hospitalisation forcée aux urgences, c’est-à-dire plutôt à une obligation d’hospitaliser en psychiatrie qu’à une réelle hospitalisation sous contrainte.
 L’amendement n
Mme la présidente.

Quel est l’avis de la commission ?
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,

 La parole est à Mme Martine Wonner.
Mme la présidente.
 Nous sommes en train de parler de l’hospitalisation sous contrainte, qui concerne jusqu’à 45 000 hommes et femmes par an, et je constate qu’il n’y a aucune discussion possible. Nous sommes là pour débattre, et je n’entends, de la part du rapporteur général et du ministre, que « défavorable », sans aucune justification. J’estime que c’est une conception très réductrice du débat.
Mme Martine Wonner.
 L’amendement n
Mme la présidente.

 L’amendement n
Mme la présidente.

 L’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à Mme Martine Wonner, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il vise à dématérialiser le registre des soins sans consentement, pour une meilleure exploitation des données. Il va dans le même sens que l’amendement défendu précédemment par Mme Ménard.
Mme Martine Wonner.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,

 La parole est à Mme Martine Wonner.
Mme la présidente.
 C’est curieux : on dématérialise tout, on parle beaucoup de numérique, pourtant il semble que, précisément dans ce cas, la dématérialisation ne soit pas possible.
Mme Martine Wonner.
 Je suis saisie de plusieurs amendements portant article additionnel avant l’article 43. La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir le n
Mme la présidente.

 Il est inspiré de l’excellente proposition de loi visant à mettre en œuvre une politique de « tolérance zéro » contre les fraudes fiscale et sociale, déposée par plusieurs députés du groupe Les Républicains. La fraude sociale est un vieux serpent de mer. Force est de constater que, malgré les milliards détournés, les gouvernements successifs ne se sont pas donné les moyens de lutter contre ce fléau. Il est question de 30 milliards d’euros par an. Certains spécialistes – je pense tout particulièrement à Charles Prats, magistrat qui vient de publier un livre très intéressant sur le sujet – évoquent 50 milliards d’euros, chaque année. Cela représente la moitié de votre plan de relance. Il me semble donc important de se pencher enfin sérieusement sur le sujet.
Mme Emmanuelle Ménard.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,

 La parole est à Mme Emmanuelle Ménard.
Mme la présidente.
 Je sais que vous en avez tous marre et que vous avez envie d’aller vous coucher, ou de faire la fête avant le couvre-feu, mais on parle de 50 milliards de fraude sociale par an.
Mme Emmanuelle Ménard.
M. Olivier Véran,

 Et j’entends « défavorable ». Peut-être cela n’intéresse-t-il personne dans l’hémicycle, pas davantage que l’AME ou les conditions de prise en charge des patients dans les hôpitaux psychiatriques. À quoi sert notre présence ici ? Dites-le nous, si vous voulez voter votre projet de loi de financement pour la sécurité sociale tout seuls, comme ça les députés de l’opposition pourront rentrer chez eux ! C’est sidérant ! Vous faites preuve d’un manque de respect abyssal !
Mme Emmanuelle Ménard.
 (Mme Martine Wonner applaudit.)
 La parole est à M. le ministre.
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,

 (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à Mme Carole Grandjean, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 En 2019, le Premier ministre a confié à la sénatrice Nathalie Goulet et à moi-même la mission de poursuivre les travaux engagés pour lutter contre les fraudes. De nets progrès ont été constatés ces dernières années, grâce aux organismes de protection sociale. La délégation nationale de lutte contre la fraude a fait un travail remarquable, qui pourra être prolongé grâce aux axes de progrès que nous avons identifiés.
Mme Carole Grandjean.
Nous avons notamment proposé de mieux définir la notion de domicile social, pour lutter contre les fraudes aux prestations sociales, et plus largement pour servir de levier de justice sociale, avec le versement d’une juste prestation. Cette définition n’existe pas dans le code de la sécurité sociale ; l’article rattaché au code pénal ne s’applique pas en tant que tel au domicile social. Donc pour éviter des fraudes élaborées sur la composition familiale, sur l’isolement ou sur le lien de parenté, nous proposons de définir le domicile social et d’en faire une passerelle vers le domicile fiscal. Il n’est pas évident que les non affiliés, classés NPAI – courriers retournés avec mention « n’habite pas à l’adresse indiquée » –, cessent de percevoir des prestations sociales, ni que des déclarations différentes entre domicile social et domicile fiscal soient acceptables.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,

 La parole est à Mme Carole Grandjean.
Mme la présidente.
 Je vais retirer l’amendement mais je voudrais que nous y travaillions de nouveau. Au-delà de la situation des étudiants, le sujet constitue un véritable obstacle à la lutte contre les fraudes.
Mme Carole Grandjean.
 La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement venant du Sénat, il sera certainement pris plus au sérieux que les miens.
Mme Emmanuelle Ménard.
Une commission d’enquête relative à la lutte contre les fraudes aux prestations sociales, présidée par Patrick Hetzel, membre du groupe Les Républicains, et dont le rapporteur était Pascal Brindeau, membre du groupe UDI et indépendants, a rendu son rapport en septembre. Ces deux députés sont, eux aussi, probablement plus sérieux que moi, monsieur le ministre, mais je suis contente d’avoir enfin obtenu une réaction de votre part.
M. Brindeau estime la fraude sociale à 30 milliards d’euros par an, quand le magistrat Charles Prats – que vous prenez peut-être pour un hurluberlu, mais qui travaille sur le sujet depuis des années et qui vient de sortir un livre sur la question – l’évalue à 50 milliards d’euros par an. Tout le monde s’accorde à dire qu’il est très difficile d’avoir des chiffres précis : en effet, il n’est pas aisé de recueillir des informations auprès des organismes concernés, parce que ceux-ci n’effectuent pas de contrôles. En outre, ils refusent de répondre aux questions, pour ne pas dire plus.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 (Exclamations sur les bancs du groupe LR.)
En l’occurrence, le rapport de la commission d’enquête n’évoque absolument pas le chiffre que vous avez avancé.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,

Je peux vous donner un chiffre, mais comme il vient de l’État, peut-être aurez-vous moins confiance : la fraude sociale rattrapée ou évitée chaque année par l’ensemble des services – Caisse nationale des allocations familiales, agence centrale des organismes de sécurité sociale… – est estimée à 1,5 milliard d’euros. On est loin de vos 50 milliards d’euros ! Avis défavorable.
 (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à M. Thibault Bazin.
Mme la présidente.
 La lutte contre la fraude doit être un combat commun. Peu importe le montant de la fraude, la question est de savoir si notre arsenal est suffisant ou s’il faut l’améliorer.
M. Thibault Bazin.
M. Olivier Véran,

 Carole Grandjean, que je salue et qui proposera plusieurs dispositions, et nos collègues de la commission d’enquête ont réalisé un gros travail : la question n’est pas de connaître le montant de la fraude, mais de lutter efficacement contre elle. J’espère que vous donnerez une suite favorable à certaines propositions de bon sens.
M. Thibault Bazin.
 La parole est à Mme Carole Grandjean, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Si le code pénal prévoit la réunion de deux éléments, matériel et intentionnel, pour caractériser la fraude, le droit de la protection sociale ne l’exige pas. L’article 114-17 du code de la sécurité sociale n’impose pas aux organismes de protection sociale de rapporter l’intention des fraudes. Différencier l’erreur de la fraude est un enjeu majeur. Une erreur commise de bonne foi ne relève pas de la fraude. Caractériser la fraude dans le code de la sécurité sociale est important : tel est le but de l’amendement.
Mme Carole Grandjean.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,

Définir la notion de fraude sociale dans la loi peut paraître utile, mais, ce faisant, vous éliminez tout le champ jurisprudentiel. Or la jurisprudence précise et étend parfois certaines définitions, si bien que l’exclure pourrait nous faire passer à côté de certaines fraudes. L’esprit de votre amendement est bon, mais son adoption pourrait s’avérer contre-productive. Je vous propose de retirer l’amendement, sinon l’avis serait défavorable.
 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Valérie Six, pour soutenir l’amendement n

 Il s’inspire de la recommandation numéro 19 du rapport de la commission d’enquête relative à la lutte contre les fraudes aux prestations sociales. La direction des affaires criminelles et des grâces a identifié plusieurs axes de travail pour consolider le cadre de la répression, notamment par la généralisation de la possibilité pour les organismes de protection sociale d’utiliser des prérogatives de police judiciaire, en particulier l’audition libre de suspects, ou encore la mise en œuvre des alternatives aux poursuites et la délivrance des convocations en justice sur instructions du parquet. Tel est le sens de cet amendement.
Mme Valérie Six.
 La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement de notre collègue Hetzel vise à mieux lutter contre les fraudes aux prestations sociales, en conférant aux agents des organismes de protection sociale des prérogatives d’officier de police judiciaire, leur permettant notamment de procéder à l’audition libre de suspects.
M. Thibault Bazin.
J’espère que vous ne balayerez pas toutes les mesures qui viennent des bancs des groupes UDI et indépendants et Les Républicains. Constructifs, nous soutiendrons pour notre part tous les amendements de la députée Grandjean allant dans le bon sens.
J’ai pris connaissance de la lettre de cadrage que vous avez envoyée au nouveau directeur de la CNAM, de laquelle la lutte contre la fraude est absente, alors qu’il me semble important qu’elle fasse partie de ses préoccupations. Nos concitoyens attendent que la lutte contre la fraude soit menée.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 C’est vrai.
M. Thibault Bazin.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
J’entends vos propos, mais il ne me semble pas que ce soit le métier des agents des caisses de sécurité sociale d’user de prérogatives d’officier de police judiciaire, qui sont très particulières. Une telle évolution devrait s’opérer en concertation avec les caisses, en veillant à ce qu’elle n’alourdisse pas la charge de travail des agents. Je propose le retrait de l’amendement, sinon avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,

 Je vous en remercie, monsieur le ministre.
M. Thibault Bazin.
 La parole est à Mme Carole Grandjean, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement vise à généraliser les remontées automatiques d’informations relatives aux renouvellements de titres de séjour entre les organismes de protection sociale.
Mme Carole Grandjean.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 La parole est à Mme Carole Grandjean, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement d’appel vise à vous interpeller sur la nécessaire fiabilisation des contrôles pour l’attribution des NIR, qui ouvrent l’accès aux prestations sociales.
Mme Carole Grandjean.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,

 La parole est à M. Thibault Bazin.
Mme la présidente.
 J’ai entendu l’appel et en profite pour vous alerter, monsieur le ministre, car trois départements – la Seine-Saint-Denis, que nous connaissons, Paris et la Meurthe-et-Moselle – ne jouent pas encore le jeu du fichier biométrique national, que le Gouvernement a mis en place en janvier 2019. Il importe que ces départements rejoignent les autres pour lutter efficacement contre les fraudes.
M. Thibault Bazin.
 La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il vise à créer un répertoire national commun aux organismes chargés de la gestion d’un régime obligatoire de sécurité sociale ou du service des allocations et prestations, aux caisses assurant le service des congés payés, à la caisse des Français de l’étranger, ainsi qu’à Pôle emploi, relatif aux bénéficiaires des prestations et avantages de toute nature qu’ils servent.
Mme Emmanuelle Ménard.
Ledit répertoire est créé en vue de renforcer les traitements automatisés de données, afin de garantir l’authenticité, la fiabilité, la provenance, l’intégrité et la confidentialité des données échangées.
 La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement vise à fusionner certains répertoires pour couvrir l’ensemble des prestations existantes, et faciliter ainsi le contrôle et le suivi.
Mme Emmanuelle Ménard.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Valérie Six, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement est issu de la recommandation numéro 28 du rapport de la commission d’enquête relative à la lutte contre les fraudes aux prestations sociales.
Mme Valérie Six.
Tel qu’il est conçu, le RNCPS ne permet pas de retracer, dans le temps, les prestations reçues par un bénéficiaire. Sa forme actuelle ne doit être qu’une étape : à terme, il doit permettre de retracer, par NIR, l’ensemble des prestations sociales perçues tout au long de la vie. Un historique portant sur les cinq dernières années renforcerait efficacement la lutte contre la fraude. Tel est le sens de l’amendement.
 La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Mme Six l’a parfaitement défendu.
M. Thibault Bazin.
 Je suis saisie de trois amendements, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement n

 Le travail effectué sur la lutte contre la fraude aux prestations sociales a montré la nécessité d’introduire dans la loi la notion de délai de carence. En effet, il arrive que des fraudeurs démasqués déposent un nouveau dossier de demande de prestations. C’est sur la seconde prestation versée que l’indu de la première fraude est récupéré. L’amendement vise à remédier à cette situation, dans laquelle la fraude rembourse la fraude.
Mme Emmanuelle Ménard.
 Les deux amendements n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Carole Grandjean, pour les soutenir.
 Les organismes de protection sociale ayant indiqué qu’ils procédaient régulièrement à des remboursements de dettes de fraude par le versement de nouvelles prestations sociales, l’amendement n
Mme Carole Grandjean.

L’amendement n

 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général

 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,



Si votre objectif est de limiter les cas de fraude par utilisation successive de NIR frauduleux, il faudrait retravailler la rédaction de l’amendement, afin que le dispositif ne passe pas à côté de son but. Il y a deux options. Soit vous retirez l’amendement pour qu’on le retravaille en vue d’une adoption en deuxième lecture, soit l’Assemblée l’adopte maintenant et nous l’amenderons plus tard, ce qui me paraît plus compliqué. Si vous en êtes d’accord, je vous propose de le retirer et de le retravailler ensemble.  
 La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
Mme la présidente.
 Prochaine séance, ce soir, à vingt et une heures :
Mme la présidente.
Suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021.
La séance est levée.
Amendement n

M. Thomas Mesnier, rapporteur général de la commission des affaires sociales
Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée chargée de l’autonomie
Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendement n

Amendement n

Amendements n

Amendement n

Amendement n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

M. Cyrille Isaac-Sibille
Amendements n

M. Thibault Bazin
M. Paul Christophe, rapporteur de la commission des affaires sociales
Amendements n

M. Cyrille Isaac-Sibille, rapporteur de la commission des affaires sociales
Amendements n

Mme Caroline Janvier, rapporteure de la commission des affaires sociales
Amendements n

Amendements n

 La séance est ouverte.
Mme la présidente.
 L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021 (n
Mme la présidente.

 Cet après-midi, l’Assemblée a poursuivi la discussion des articles de la quatrième partie du projet de loi, s’arrêtant à l’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à Mme Carole Grandjean, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Lors des travaux menés dans le cadre de la mission que le Gouvernement m’avait confiée ainsi qu’à la sénatrice Nathalie Goulet, relative à la lutte contre les fraudes aux prestations sociales, nous avions constaté l’insuffisance du contrôle a posteriori des pièces justificatives permettant de transformer un NIA – numéro d’identifiant d’attente – en NIR – numéro d’inscription au répertoire, dit numéro de sécurité sociale.
Mme Carole Grandjean.
L’amendement vise à préciser la notion de prestation indue et à considérer comme indues les prestations versées à un bénéficiaire enregistré au moyen d’un numéro d’attente qui n’est pas transformé en NIR faute de production des pièces justificatives. Il s’agit donc de prévenir et de sanctionner les fraudes ou tentatives de fraudes à l’immatriculation.
L’amendement prévoit également la récupération des sommes versées à tort en cas de tentative d’immatriculation frauduleuse ou lorsque la procédure n’aboutit pas.
 Très bien !
M. Thibault Bazin.
 La parole est à M. Thomas Mesnier, rapporteur général de la commission des affaires sociales, pour donner l’avis de la commission.
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général de la commission des affaires sociales

 La parole est à Mme la ministre déléguée chargée de l’autonomie, pour donner l’avis du Gouvernement.
Mme la présidente.
Mme Brigitte Bourguignon,
ministre déléguée chargée de l’autonomie
 La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il vise à rétablir l’article L. 114-13 du code de la sécurité sociale dans la rédaction suivante : « Est passible d’une amende de 50 000 euros quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration pour obtenir, ou faire obtenir ou tenter de faire obtenir des prestations ou des allocations de toute nature, liquidées et versées par les organismes de protection sociale, qui ne sont pas dues, sans préjudice des peines résultant de l’application d’autres lois, le cas échéant. »
Mme Emmanuelle Ménard.
Étant donné les montants en jeu, il convient en effet de réprimer le plus sévèrement possible les acteurs de la fraude sociale, que ce soit ceux qui la pratiquent ou ceux qui aident à la pratiquer.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 Il semble que l’amendement n
Mme la présidente.

M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 Vous avez la parole, monsieur le rapporteur général.
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 Je suis saisie de quatre amendements, n
Mme la présidente.

Les amendements n

La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement n

 La question de la fraude aux prestations sociales ne peut plus rester sans réponse. De multiples zones d’ombre et d’incohérences laissent craindre que l’ampleur des fraudes aux prestations sociales soit difficilement quantifiable et pourtant massive – la Cour des comptes le reconnaît dans le rapport sur le sujet qu’elle a remis, le 8 septembre dernier, au Sénat.
Mme Emmanuelle Ménard.
Le premier symptôme du problème est sans doute la différence de 5 millions entre les 73,3 millions de bénéficiaires de prestations sociales et les 67 millions de résidents en France. Pour sa part, la CNAF, la Caisse nationale des allocations familiales, estime que le montant de la fraude la concernant pourrait s’élever à 2 milliards d’euros par an. Si un taux de fraude équivalent était appliqué à l’ensemble des organismes, le montant global de la fraude pourrait atteindre 30 milliards par an. D’autres, encore plus alarmistes, estiment que ces fraudes coûtent 50 milliards par an, alors que l’Assemblée nationale positionne le curseur entre 14 et 45 milliards, n’en déplaise à M. Véran qui n’est plus au banc du Gouvernement ce soir.
Quoi qu’il en soit, ces chiffres ont de quoi affoler d’autant que l’affaire n’est pas nouvelle. La direction de la sécurité sociale n’est toujours pas capable d’expliquer d’où viennent les 2,4 millions de bénéficiaires potentiels de prestations qui n’existent pas – des bénéficiaires fantômes. Selon une projection, la fraude moyenne s’élèverait à 800 euros mensuels par dossier.
Autre point alarmant, il y aurait en France 200 000 usurpations d’identité par an. Au-delà de la question de fraude organisée, ces usurpations permettent, selon l’Organisation des Nations unies, de financer 6 % du terrorisme – c’est l’ONU qui le dit, pas moi. Depuis 2010, un certain nombre de personnalités politiques et de magistrats – j’ai cité Charles Prats cet après-midi – ont proposé des mesures concrètes pour lutter activement contre ces fraudes massives. Pourtant, rien ne semble avoir été fait. Il convient donc d’agir. Madame la ministre déléguée, prouvez-nous votre bonne volonté à ce sujet !
 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

M. Thomas Mesnier,
rapporteur général


 La parole est à Mme Valérie Six, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est issu d’une recommandation du rapport de la commission d’enquête de notre assemblée relative à la lutte contre les fraudes aux prestations sociales, remis au mois de septembre dernier.
Mme Valérie Six.
La transformation du NIA en NIR est effectuée lorsque l’identification du bénéficiaire est réalisée sur présentation des pièces justificatives nécessaires. Toutefois, il semblerait que plusieurs situations permettent de transformer le NIA en NIR sans que l’ensemble des pièces demandées soient produites. Ces situations sont à l’origine d’un certain nombre de fraudes aux prestations sociales car le contrôle a posteriori est certainement insuffisant.
La Cour des comptes soulignait ce risque dans son rapport de certification des comptes 2019 de la sécurité sociale en ces termes : « De même, les risques relatifs à l’identification et à la gestion des allocataires sont insuffisamment maîtrisés. Ainsi, les CAF ne notifient pas d’indus lorsque les droits des allocataires dotés d’un NIA sont suspendus et que ces derniers n’ont pas produit l’ensemble des éléments d’identification nécessaires à l’attribution d’un NIR certifié […]. »
L’amendement vise à ce que soit considérées comme indues les « prestations versées à un bénéficiaire enregistré par le biais un numéro d’attente qui n’est pas transformé en numéro d’inscription au répertoire à défaut de production des pièces justificatives ».
 La parole est à M. Alain Ramadier, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement du groupe Les Républicains, adopté par la commission des affaires sociales, s’inspire de la recommandation n
M. Alain Ramadier.

Il semble que plusieurs situations permettent de transformer le NIA en NIR sans que l’ensemble des pièces justificatives nécessaires demandées soient produites. L’amendement propose de considérer comme indues les « prestations versées à un bénéficiaire enregistré par le biais d’un numéro d’attente qui n’est pas transformé en numéro d’inscription au répertoire à défaut de production des pièces justificatives ».
 Quel est l’avis de la commission sur les amendements en discussion commune ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général

Elle a adopté les amendements n


 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Brigitte Bourguignon,
ministre déléguée
 La parole est à Mme Emmanuelle Ménard.
Mme la présidente.
 Les amendements identiques sont légèrement différents du mien selon lequel sont considérées comme indues les prestations versées à un bénéficiaire enregistré par le biais d’un numéro d’identification d’attente qui n’est pas transformé en numéro d’identification au répertoire à défaut de production des pièces justificatives, mais aussi des empreintes digitales, ce qui permet d’assurer un niveau de contrôle supérieur et de mieux lutter contre la fraude sociale.
Mme Emmanuelle Ménard.
En réclamant les empreintes digitales, nous savons que nous réduirons l’espace qui rend la fraude sociale possible. Qui peut le plus peut le moins ! Je ne comprendrais pas que l’on n’adopte aucun des amendements en discussion commune, et si l’on avait à en choisir un, je ne comprendrais pas que l’on n’adopte pas le mien qui est le mieux à même de permettre de lutter contre la fraude sociale. Si c’est bien ce que vous voulez faire, donnez-vous en les moyens ! Je ne vois pas en quoi la production des empreintes digitales pourrait poser un problème puisque cela nous permettrait de renforcer les contrôles et de mieux lutter contre la fraude sociale.
 La parole est à M. Thibault Bazin.
Mme la présidente.
 Je me réjouis de l’adoption en début de séance de l’amendement n
M. Thibault Bazin.

Tout d’abord, tous ne s’insèrent pas dans la même partie du code de la sécurité sociale. Celui de Carole Grandjean, s’inscrit au chapitre 4 ter – dispositifs de contrôle et relatifs à la lutte contre la fraude – du titre 1


Ensuite et surtout, l’amendement de Carole Grandjean fait référence à des éléments d’état civil alors que ceux que nous défendons renvoient, de façon plus large, à la production de pièces justificatives. Les fraudes ne sont pas seulement liées à des questions d’identité ; d’autres problèmes se posent en rapport avec les pièces justificatives – le rapport de Mme Grandjean et de Mme Goulet en fait état, et on peut en trouver de nombreux exemples. En conséquence, l’amendement du groupe Les Républicains couvre un spectre plus large de la lutte contre les fraudes aux prestations sociales. Je vous propose que nous l’adoptions aussi.
 La parole est à Mme Valérie Six.
Mme la présidente.
 Je suis une nouvelle députée et je m’étonne de la façon dont les choses se passent. La commission a adopté des amendements sans les modifier ; j’ai du mal à comprendre pourquoi, cette fois, vous ne voulez pas les adopter pour leur en préférer un autre.
Mme Valérie Six.
 C’est ici que l’on décide, et maintenant !
Mme Caroline Janvier.
 Chère collègue, le rapporteur général a bien indiqué que la commission avait adopté ces amendements, mais, à la suite de nos débats, il a émis un avis réservé. Dans tous les cas, il appartient à l’Assemblée de se prononcer.
Mme la présidente.
La parole est à M. Pierre Dharréville.
 Je constate que la fraude sociale nous occupe depuis un certain temps. Il est vrai que la fraude est un poison, car elle sert souvent à justifier des reculs et des suppressions de droits dans l’espace public. Elle mérite qu’on y consacre des moyens proportionnés.
M. Pierre Dharréville.
Je souhaiterais cependant que l’on consacre autant d’énergie à lutter contre la fraude patronale aux cotisations sociales, autrement plus volumineuse,…
 Il a raison !
M. Thibault Bazin.
 …et contre le renoncement aux droits afin que toutes les personnes soient accompagnées pour faire valoir leurs droits – il y a encore beaucoup de chemin à faire en la matière.
M. Pierre Dharréville.
 Je suis saisie de deux amendements, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Carole Grandjean, pour soutenir l’amendement n

 Il vise à rendre obligatoire la déclaration de changement de situation. Nous avons en effet constaté que la fraude à la situation familiale et au lieu de résidence était très répandue. Il est indispensable que soient déclarés les changements qui affectent le rattachement des personnes au régime dont elles dépendent.
Mme Carole Grandjean.
 La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 La fraude à la situation familiale et celle au lieu de résidence sont les plus répandues. C’est donc contre ce type de fraudes qu’il faut lutter prioritairement et de manière accrue. Lutter contre la fraude sociale passe aussi par la mise en place de sanctions adaptées. C’est ce que propose l’amendement en adaptant les conséquences sur le service des prestations en nature de l’assurance maladie en cas de non-respect de la condition de résidence, mais également en cas de non-respect de l’obligation de déclaration de changement de situation familiale ou de lieu de résidence.
Mme Emmanuelle Ménard.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général

 On aurait pu rectifier le nôtre, qui a été refusé !
M. Thibault Bazin.
 (Sourires.)
 La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il vise à prendre des mesures concrètes et dissuasives. L’arrêt du versement des prestations et leur remboursement en cas de fraudes constatées seraient un bon début. Commençons par le commencement.
Mme Emmanuelle Ménard.
 Je suis saisie de trois amendements, n
Mme la présidente.

Les amendements n

La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement n

 Pour revenir un instant sur le précédent, vous n’acceptez pas l’arrêt des prestations et leur remboursement en cas de fraude : c’est à baisser les bras !
Mme Emmanuelle Ménard.
 Eh bien, allez-y, baissez les bras !
M. Pacôme Rupin.
 Non, ce serait trop facile.
Mme Emmanuelle Ménard.
L’amendement n

 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 La parole est à Mme Valérie Six, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il s’inspire de la recommandation n
Mme Valérie Six.

 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général


 Mais c’est le même !
Mme Emmanuelle Ménard.
 La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Je ne vais pas laisser passer cet amendement de mon collègue de banc, de circonscription et de département, mon voisin Fabien Di Filippo,…
M. Thibault Bazin.
Mme Brigitte Bourguignon,
ministre déléguée
 …qui vous manque, madame la ministre.
M. Thibault Bazin.
Pour lui, améliorer la lutte contre les fraudes est une priorité, surtout dans la période actuelle. Il vous propose par cet amendement de renforcer les sanctions à l’égard des fraudeurs. Oui, monsieur Dharréville, il faut lutter contre les fraudes, je suis ravi que nous soyons d’accord sur ce point. Pour atteindre cet objectif, nous devons modifier notre arsenal juridique, notamment prévoir des sanctions plus fortes, y compris en cas de récidive.
 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Valérie Six, pour soutenir l’amendement n

 Dans son rapport sur la lutte contre la fraude aux prestations d’assurance maladie, la Cour des comptes dit la chose suivante : « Faute de disposer d’une méthode pertinente et fiable d’évaluation de la fraude, l’assurance maladie en sous-estime gravement l’ampleur et en méconnaît la répartition entre professionnels de santé, établissements et assurés. » Par conséquent, cet amendement propose que les caisses nationales élaborent des évaluations triennales sur les prestations indûment versées.
Mme Valérie Six.
 La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 C’est un élément qui n’est pas forcément mentionné dans les propositions de Carole Grandjean mais qu’elle soutiendra peut-être afin de compléter l’arsenal.
M. Thibault Bazin.
 La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Je reviens un moment sur les précédents amendements, car le n
Mme Emmanuelle Ménard.

J’en viens au n

 Pour vous répondre, madame Ménard, votre amendement mentionnait : « la validité des droits » et les autres : « la durée des droits ». Ils n’étaient donc pas identiques.
Mme la présidente.
 La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 En France, il y a potentiellement 2,4 millions de bénéficiaires « fantômes » de prestations sociales. Les pertes pour l’État sont considérables, même s’il est difficile d’évaluer précisément leur ampleur – on les estime entre 14 et 50 milliards d’euros. La situation est alarmante, et il convient de se donner les moyens de lutter efficacement contre la fraude sociale.
Mme Emmanuelle Ménard.
 Je suis saisie de trois amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n

M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 C’est élégant !
M. Thibault Bazin.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 La parole est à Mme Valérie Six, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il s’inspire de la recommandation n
Mme Valérie Six.

Ce souci est partagé par la Cour des comptes, qui suggère que l’ordre de chaque profession de santé transmette chaque année aux caisses primaires d’assurance maladie une liste des professionnels inscrits, afin que les paiements aux professionnels non inscrits puissent être suspendus.
Cet amendement propose donc de conditionner à leur inscription à l’ordre dont ils dépendent les remboursements de l’assurance maladie aux professionnels de santé.
 La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 J’en profite pour aborder le problème des centres de santé, auquel vous m’avez confié être sensible, monsieur le rapporteur général. À Nancy, de tels centres ont émergé qui emploient, hors de tout contrôle, des dentistes qui ne sont pas inscrits à l’ordre. On peut dès lors s’interroger sur la qualité des soins prodigués. Nous devons également lutter contre cette forme de fraude, et c’est le sens de ces amendements.
M. Thibault Bazin.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Brigitte Bourguignon,
ministre déléguée
 La parole est à M. Thibault Bazin.
Mme la présidente.
 Il est vrai qu’il existe des obligations ou des règles déontologiques, mais elles ne sont pas toujours respectées. En outre, je ne parlais pas de médecins, mais de dentistes. Comme la création de ces centres n’est plus soumise à un agrément, on ne peut pas vérifier qui y travaille. Certaines sociétés sont basées à l’étranger. Il faut regarder cela de plus près de manière à empêcher les fraudes.
M. Thibault Bazin.
Mme Brigitte Bourguignon,
ministre déléguée
 La parole est à M. le rapporteur général.
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
Ensuite, je crois que vous faites une confusion entre les centres de santé et les entreprises de télémédecine.
 J’ai déposé une proposition de loi sur les centres de santé, alors je sais de quoi je parle !
M. Thibault Bazin.
 Monsieur Bazin, s’il vous plaît : nous ne sommes pas au café du commerce…
Mme la présidente.
 (Rires et exclamations sur divers bancs.)
 La parole est à M. Alain Ramadier, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Le rapport de la commission d’enquête relatif à lutte contre la fraude aux prestations sociales a révélé les multiples dysfonctionnements et dérives de notre système social, dont les conséquences pèsent lourd sur nos finances publiques. En particulier, le montant des prestations françaises versées à l’étranger a littéralement explosé pendant la dernière décennie, augmentant de 35 %. Par ailleurs, le croisement des fichiers des régimes général et complémentaires laisse apparaître de très fortes discordances. Il est donc grand temps d’avoir une idée exacte du montant, encore très largement sous-estimé, des pensions versées frauduleusement à l’étranger.
M. Alain Ramadier.
Cet amendement de M. Éric Pauget vise donc à instaurer une procédure de contrôle physique des personnes recevant à l’étranger une pension de retraite française. Une vérification physique constatée par un officier de l’état civil français à l’étranger permettrait d’authentifier la régularité du certificat d’existence.
 La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il vise à renforcer la lutte contre la fraude aux prestations sociales en précisant que le justificatif demandé « peut être fourni ou certifié par un organisme de retraite d’un État étranger ayant conclu une convention à cette fin avec un organisme français. Dans ce cas, le certificat est assorti de données biométriques. »
Mme Emmanuelle Ménard.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 La parole est à Mme Valérie Six, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 L’administration reconnaît qu’il existe un écart de 2,4 millions entre le nombre de personnes disposant d’un NIR, et donc affiliées à la sécurité sociale, et le nombre théorique de personnes pouvant bénéficier de tels droits. Un tel écart est inacceptable. L’amendement propose de fiabiliser les données contenues dans le registre national commun de protection sociale en supprimant les inscrits surnuméraires.
Mme Valérie Six.
 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Valérie Six, pour soutenir l’amendement n

 Les feuilles de soins sont au cœur de nombreux mécanismes de fraude, tels que le trafic d’ordonnances et de médicaments, qui pourraient être contrecarrés par une plus grande dématérialisation des actes. Pourtant ce chantier engagé il y a une dizaine d’années n’a pas encore abouti.
Mme Valérie Six.
Il convient de veiller à la bonne application des dispositions de la loi n

 La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu, mais je ne dirai plus rien !
M. Thibault Bazin.
 (Sourires.)
 L’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à Mme Carole Grandjean, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il s’agit d’un amendement d’appel qui cherche à lutter contre la fraude documentaire en améliorant la qualité des documents transmis au service administratif national d’identification des assurés – SANDIA – par les organismes de sécurité sociale, notamment des documents visant à contrôler l’identité des demandeurs.
Mme Carole Grandjean.
 L’amendement n
Mme la présidente.

 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Valérie Six, pour soutenir l’amendement n

 Il s’inspire toujours d’une recommandation du rapport de la commission d’enquête sur la lutte contre les fraudes aux prestations sociales. Le versement des prestations, notamment des pensions de retraite, sur des comptes étrangers est de nature à ralentir les enquêtes menées par Tracfin : ne pouvant s’appuyer sur la coopération des banques, celui-ci doit recourir à des cellules de renseignement financier à l’étranger.
Mme Valérie Six.
Le versement des prestations sociales, notamment les retraites, sur des comptes bancaires français ou européens présenterait un intérêt certain pour faciliter le travail des services d’enquête.
 L’amendement n
Mme la présidente.

 L’amendement n
Mme la présidente.

 L’amendement n
Mme la présidente.

Quel est l’avis de la commission ?
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 Les amendements n
Mme la présidente.

 Les amendements n
Mme la présidente.

 Les amendements identiques n
Mme la présidente.

 L’amendement n
Mme la présidente.

 Les amendements identiques n
Mme la présidente.



 Je suis saisie de deux amendements, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n

 J’aurais aimé m’exprimer sur la précédente série d’amendements, mais vous êtes allée trop vite, madame la présidente !
M. Thibault Bazin.
Pourquoi utilise-t-on la technique des demandes de rapports ? Nous souhaitons promouvoir des actions pour mieux lutter contre les fraudes, mais si nos amendements ne prennent pas la forme de demandes de rapports, vu qu’ils supposent des dépenses nouvelles – c’est par exemple le cas de la création d’une agence de lutte anti-fraude –, ils ne sont pas recevables.
Nous espérons néanmoins que ces amendements qui, en demandant des rapports, proposent en réalité des idées pour mieux lutter contre la fraude, retiennent toute l’attention du rapporteur général et du Gouvernement. Cela a pris beaucoup de temps à notre collègue Brindeau, à notre collègue Hetzel et à leurs équipes d’imaginer tous ces dispositifs.
 L’amendement n
Mme la présidente.

 Les amendements n
Mme la présidente.

 Les amendements n
Mme la présidente.

 L’amendement n
Mme la présidente.

 L’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à Mme Valérie Six, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Les ambulanciers ont investi massivement dans le numérique, notamment pour la télétransmission. Cette démarche les a conduits à certifier leurs flux en direction de l’assurance maladie. Pourtant ils constatent que 98 % des transports sanitaires remboursés par la sécurité sociale font l’objet d’une prescription médicale de transport inscrite sur support papier.
Mme Valérie Six.
Nous souhaitons que le Gouvernement remette au Parlement un rapport qui s’appliquera plus particulièrement à mesurer les conséquences de la télétransmission en matière de remboursement des transports sanitaires.
Le présent amendement s’inspire de la recommandation n

 La parole est à Mme la ministre déléguée, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

Mme Brigitte Bourguignon,
ministre déléguée

Je rappelle que la revalorisation salariale socle décidée dans le cadre du Ségur de la santé représente une augmentation de 183 euros nets par mois pour les personnels hospitaliers et ceux des EHPAD. Elle est rendue possible dès 2020. L’ONDAM 2021 intègre en année pleine cette revalorisation historique, qui représente 8,2 milliards d’euros de dépenses nouvelles.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 La parole est à M. Thibault Bazin.
Mme la présidente.
 Madame la ministre déléguée, il s’agit certes d’un amendement de cohérence, qui fait suite aux amendements déjà adoptés, mais le coût de ces derniers est considérable. La Caisse nationale d’assurance maladie – CNAM ––, la Caisse nationale d’assurance vieillesse – CNAV – et l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale – ACOSS – ont d’ailleurs émis des avis défavorables sur le PLFSS 2021, inquiètes de l’équilibre budgétaire futur. On peut souligner le caractère historique de ces avancées, que nous avons d’ailleurs soutenues, mais la question du financement reste entière. Nous sommes préoccupés par l’avenir et la pérennité de notre modèle social. Cet amendement de cohérence ne peut être solide qu’adossé à un financement d’une même solidité ; je souhaitais vous faire part de cette inquiétude.
M. Thibault Bazin.
 L’amendement n
Mme la présidente.

Quel est l’avis de la commission ?
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
En attendant, avis défavorable.
 Les amendements identiques n
Mme la présidente.

Quel est l’avis de la commission ?
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 Les amendements identiques n
Mme la présidente.


Quel est l’avis de la commission ?
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Brigitte Bourguignon,
ministre déléguée
 La parole est à M. Thibault Bazin.
Mme la présidente.
 Je comprends que nous voulions aller vite, mais je voudrais insister sur la situation des SSR – soins de suite et de réadaptation. Dans un article précédent, nous avons évoqué leur capacité à se rénover selon le nouveau modèle de financement qui leur est proposé. La crise sanitaire risque de leur poser des difficultés d’adaptation, en particulier pour tout ce qui concerne les logiciels, la facturation et la chaîne du médicament. J’ai bien compris que l’avis était défavorable, mais je vous invite à porter une attention particulière à ce secteur.
M. Thibault Bazin.
 Je suis saisie de plusieurs amendements identiques, n
Mme la présidente.

Les amendements identiques n

La parole est à Mme Chantal Jourdan, pour soutenir l’amendement n

 Le Ségur de la santé a conclu à la nécessité de revoir profondément la place, les objectifs et les responsabilités de chacun dans le cadre de l’ONDAM ; le ministre des solidarités et de la santé a adressé à cette fin une lettre de mission au Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie.
Mme Chantal Jourdan.
Il est d’ores et déjà proposé d’associer dans un cadre commun de discussion stratégique l’ensemble des acteurs de ville et les représentants des établissements de santé. Ce cadre pourrait être le comité économique de l’hospitalisation publique et privée ou le HCAAM lui-même.
L’objet de cette discussion associant l’ensemble des acteurs de la santé serait de réfléchir aux priorités médicales de l’ONDAM, en s’appuyant sur des données épidémiologiques et démographiques. Concrètement, il s’agirait de réfléchir au financement des parcours de soins dans une logique décloisonnée, et de proposer des évolutions structurantes.
Conformément à l’esprit du Ségur, cette discussion traduirait pour l’ONDAM la fin d’une pure logique comptable, au profit d’une logique médicalisée et de santé.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
Ces amendements identiques posent des problèmes techniques : consulter le comité en amont, au moment de la préparation de l’ONDAM, sera compliqué pour des raisons de calendrier ; ce le sera aussi s’il faut le faire après, une fois que l’ONDAM est voté, alors qu’il aura vocation à être exécuté.
En revanche, je vous rappelle que dans la dernière LFSS, un amendement a été voté qui va justement dans le sens de vos préoccupations, puisqu’il renforce considérablement le rôle du comité économique de l’hospitalisation publique et privée. Il est désormais chargé du suivi de l’application d’un protocole élaboré en son sein et qui établit les trajectoires pluriannuelles des ressources des établissements de santé publics et privés. Il me semble que cette disposition permet d’apporter aux établissements la lisibilité que vous appelez de vos vœux s’agissant de leurs propres ressources financières. Je demande donc le retrait ; à défaut, avis défavorable.
 Les amendements identiques n
Mme la présidente.

 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
Mme la présidente.
 Je profite du vote de l’ONDAM, à l’article 45, pour exposer une idée que j’avais proposée à M. le ministre Olivier Véran relativement au sixième sous-objectif : il serait intéressant de mieux l’individualiser, dans la mesure où c’est en son sein que sont prévus les financements de Santé publique France et la plupart des crédits concernant la prévention populationnelle.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
Les différents sous-objectifs de l’ONDAM traitent respectivement des soins, de la ville, de l’hôpital ou du secteur médico-social, mais aucun ne reprend explicitement la notion de santé publique. Dans la crise que nous vivons, qui est une crise de santé publique, ce serait un acte fort que de distinguer les crédits dédiés à ce secteur.
Par ailleurs, une provision de 4,3 milliards d’euros est prévue dans l’ONDAM pour 2021 afin de répondre à la crise sanitaire. Celle-ci est en train de s’aggraver, et on ne sait pas combien de temps elle va durer ; j’aimerais donc avoir davantage de précisions concernant cette somme qui doit servir à l’achat de masques, de tests, de vaccins et de traitements antiviraux. Pourriez-vous nous en dire un peu plus à ce propos ?
 La parole est à Mme Danièle Obono, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Emmanuel Macron indiquait en mars dernier : « la santé n’a pas de prix. Le Gouvernement mobilisera tous les moyens financiers nécessaires pour porter assistance, pour prendre en charge les malades, pour sauver des vies, quoi qu’il en coûte. »
Mme Danièle Obono.
Nous souhaitons aider sa majorité et son Gouvernement à respecter cette promesse. La contrainte pesant sur le financement de la sécurité sociale est étroitement liée à la méthode de gouvernance qui consiste à fixer des objectifs de dépenses, et qui est celle du Gouvernement et des gouvernements précédents. Notre philosophie s’y oppose : nous ne considérons pas la santé publique comme une dépense de l’État.
La sécurité sociale, ce n’est pas le budget de l’État, mais celui des cotisants et cotisantes ; qui plus est, l’État gère ce budget dans une optique néolibérale, en faisant passer l’argent avant les gens – mutualisation des services, téléconsultations, fermetures de lits. Nous avons vu les conséquences de ces politiques austéritaires durant la crise sanitaire, et nous devons y mettre fin ; les hôpitaux ont besoin d’un plan massif de recrutement et de rééquipement, et non de jouer leur budget en bourse comme ce PLFSS le permet.
Ce n’est pas avec l’ONDAM proposé que nous réussirons à rendre à nouveau attractifs les métiers de la santé ; voilà pourquoi nous proposons la suppression de l’article.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
Ensuite, ce sont 8,8 milliards d’euros qui sont ajoutés à la trajectoire de l’ONDAM pour la période 2020-2023, et le ministre des solidarités et de la santé a annoncé ici même que 2,4 milliards d’euros supplémentaires seraient débloqués dès cette année pour répondre à la crise sanitaire. L’ONDAM sera en hausse de plus de 6 % en 2021, hors crédits liés à la crise sanitaire, pour donner encore plus de moyens à nos établissements de santé et rendre les métiers de la santé, l’hôpital public et les EHPAD plus attractifs. Pardon, mais les moyens sont là ! Il s’agit bien d’actes politiques concrets, tels qu’attendus depuis des années par l’ensemble des soignants.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Brigitte Bourguignon,
ministre déléguée
 La parole est à Mme Danièle Obono.
Mme la présidente.
 Monsieur le rapporteur général, vous aurez beau le répéter, ça n’en fera pas une réalité.
Mme Danièle Obono.
 (Protestations sur les bancs du groupe LaREM.)
Vous n’avez pas mis fin à la politique de fermeture de lits et de services ! Si nous nous trouvons dans cette situation de crise sanitaire, c’est aussi du fait de la tension qui existe au sein de l’hôpital public. La crise sanitaire a montré l’échec complet d’une politique que vous ne voulez pas remettre en cause, comme le montre le fait que vous passiez sous les fourches caudines de cet ONDAM.
Non, vous n’êtes pas à la hauteur de la situation, et oui, il faut remettre en cause la logique même de l’ONDAM et la construction du PLFSS tel qu’il est élaboré depuis de trop nombreuses années.
 Je suis saisie de plusieurs amendements, n
Mme la présidente.

Les amendements n

La parole est à Mme la ministre déléguée, pour soutenir l’amendement n

Mme Brigitte Bourguignon,
ministre déléguée


Je ferai ensuite remarquer à Mme Obono qu’on ne peut pas constamment dire tout et son contraire. Ça commence à bien faire ! Vous avez passé des jours et des nuits à hurler à propos des moyens que requérait l’hôpital dans l’urgence ; nous y pourvoyons à travers cet ONDAM, et j’aimerais que vous soyez capable de l’apprécier.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
 Allez dire cela aux soignants dont les services ont fermé ! Ils apprécieront, eux !
Mme Danièle Obono.
 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Des choix ont été faits permettant de déroger à la logique qui avait prévalu jusqu’à présent, notamment pour payer les dépenses supplémentaires liées à la crise du covid-19 et aux engagements du Ségur de la santé.
M. Pierre Dharréville.
Cependant, dans ce PLFSS, une petite musique de fond continue de se faire entendre : une fois retranchés les deux éléments que je viens d’évoquer, la matrice demeure. La progression des dépenses courantes, qui s’élève à 2,4 %, ne prend pas en compte la hausse tendancielle de la demande de soins au niveau où elle devrait l’être, puisqu’elle est estimée à 4,2 %. Comme les années précédentes, il en résulte des mesures d’économie pour l’hôpital public et plus généralement pour le monde de la santé, en dehors des mesures exceptionnelles – et tout à fait nécessaires – que vous avez annoncées.
Nous proposons donc un rééquilibrage de l’ONDAM, ce qui est en soi un exercice discutable puisque cela revient à travailler dans le modèle contraint que vous connaissez.
 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 C’est un amendement d’appel visant à rappeler au Gouvernement la nécessité d’ouvrir des lits supplémentaires à l’hôpital.
M. Joël Aviragnet.
S’il est vrai que l’ONDAM pour 2021 affiche une progression réelle bien plus importante que les années précédentes, il apparaît qu’elle ne permet pas de répondre correctement aux attentes de l’hôpital. En effet, elle est liée d’une part aux décisions prises dans le cadre du Ségur et de l’autre à l’achat de tests et de matériel destinés à lutter contre l’épidémie de covid-19.
Il est nécessaire d’ouvrir des lits supplémentaires et de recruter du personnel soignant pour faire face à l’engorgement des hôpitaux et plus particulièrement des services de réanimation. Puisque leur saturation conduit à prendre des mesures privatives de nos libertés, notamment le confinement ou le couvre-feu, il semble indispensable de mettre des moyens là où nos faiblesses sont identifiées et à augmenter le nombre de places en réanimation.
 Les amendements n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Chantal Jourdan, pour les soutenir.
 Il propose une autre répartition de l’ONDAM afin de se donner les moyens financiers d’étendre à l’ensemble des personnels médicaux et non médicaux exerçant au sein des établissements médico-sociaux le bénéfice du complément de traitement indiciaire. Alors que le Ségur de la santé devait être l’occasion d’acter l’indispensable revalorisation des métiers du soin, il s’avère que de nombreux professionnels ont été oubliés.
Mme Chantal Jourdan.
C’est notamment le cas des agents des centres médico-sociaux. À l’échelle nationale, 40 000 d’entre eux – parmi lesquels des aides médico-psychologiques, des aides-soignants, des personnels affectés au soutien gérontologique ou à l’accompagnement du handicap – ne pourront pas bénéficier de cette revalorisation de 183 euros, pourtant si nécessaire, alors même qu’ils ont été en première ligne lors de l’épidémie de covid-19 et le sont toujours.
Un des chefs des pôles gérontologie et handicap exprimait clairement cette discrimination : « Il y a un sentiment d’humiliation de soignants de seconde catégorie qui s’occuperaient de patients sans intérêt. »
Nous appelons l’attention sur le fait que cette disparité entraîne vraiment un sentiment d’injustice de plus en plus préjudiciable au sein même des professions et entre les établissements. Il nous semble donc qu’il faille rapidement rectifier le tir.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général

Madame Obono, 183 euros de plus, en bas de la fiche de paie, chaque mois, et 19 milliards d’euros pour nos établissements de santé et nos EHPAD, c’est très concret.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Brigitte Bourguignon,
ministre déléguée
 La parole est à Mme Perrine Goulet.
Mme la présidente.
 L’augmentation de salaire de 183 euros mensuels accordée aux infirmiers et personnels soignants – et donc l’augmentation de l’ONDAM – représente une avancée.
Mme Perrine Goulet.
Néanmoins, madame la ministre déléguée, j’appelle votre attention sur plusieurs points. Avez-vous bien pris en compte la revalorisation des tarifs du secteur privé, à la suite des accords salariaux conclus ces derniers jours ? Est-elle bien intégrée aux chiffres que vous venez de nous indiquer ? Qu’en est-il ensuite de l’évaluation à 4,3 milliards d’euros de l’effet du covid-19 ? Au vu de l’évolution récente de l’épidémie, il me semble que le chiffre soit légèrement sous-évalué. Enfin, comme notre collègue Dharréville, je trouve que prévoir 4 milliards d’euros de mesures d’économies en cette période, c’est adresser un signal un peu négatif.
 La parole est à M. Thibault Bazin.
Mme la présidente.
 Je plaide pour que nous préservions la sérénité de nos débats, même quand s’expriment des personnes dont on ne partage pas l’avis. Il est important que nous terminions l’examen de ce PLFSS dans de bonnes conditions.
M. Thibault Bazin.
Notre collègue Goulet pose des questions très pertinentes. Si la revalorisation est cohérente avec le Ségur de l’hôpital public, il reste des oubliés. Il faut avancer et faire un geste à l’égard du monde du handicap, dites-vous. Sans vouloir parler à la place du rapporteur Paul Christophe, il me semble qu’il y est sensible.
M. Paul Christophe,
rapporteur
 Il faudrait rééquilibrer les revalorisations et ne pas oublier les professionnels de santé libéraux qui travaillent dans nos territoires : les infirmières libérales, les médecins généralistes et tous ces professionnels que l’on ne cite pas. Il est important que nous fassions aussi un effort pour eux.
M. Thibault Bazin.
 La parole est à Mme la ministre déléguée, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

Mme Brigitte Bourguignon,
ministre déléguée
 La parole est à Mme Perrine Goulet, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Pour que la représentation nationale soit mieux informée, je demande au Gouvernement d’établir un rapport sur l’utilisation de l’ONDAM.
Mme Perrine Goulet.
Nous nous apprêtons en effet à voter un budget de 224 milliards d’euros, mais la manière dont ces fonds sont utilisés et ventilés entre les établissements reste un peu floue. Nous ne savons pas, par exemple, quelle est la répartition des montants entre les hôpitaux privés lucratifs et les hôpitaux privés non lucratifs, entre le privé et le public, entre les CHU et les centres hospitaliers. Nous ne savons pas non plus de quelle façon le fonds d’intervention régional – FIR – répartit les financements entre ses cinq axes stratégiques. Il nous est également impossible d’avoir une vision d’ensemble sur les grandes politiques comme celle des « 1 000 premiers jours » que vient de défendre Adrien Taquet. Nous savons que les moyens seront distribués en plusieurs enveloppes que nous ne pourrons pas tracer. Il en va de même pour les politiques de lutte contre la violence faite aux enfants.
Outil de pilotage plus fin, le rapport nous permettrait d’avoir une meilleure connaissance de l’emploi des deniers publics, et donc d’en faire un usage plus pertinent.
Bien entendu, j’aurais préféré l’avoir chaque année, adossé à l’annexe 7, mais il n’est pas possible d’avoir une annexe de l’annexe 7. Le ministre réfléchit à une réorganisation de l’ONDAM. Il serait bon que nous ayons ce rapport au moment de l’examen du prochain PLFSS et de la réflexion sur l’ONDAM, sur le mode des justifications au premier euro, comme c’est le cas en commission des finances pour le PLF. Cela nous permettrait de piloter l’ONDAM de manière plus fine.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Je propose d’intervenir sur l’article et de défendre mon amendement en une seule fois, pour vous faire gagner du temps.
M. Thibault Bazin.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 La sérénité, c’est important pour la santé, monsieur le rapporteur général !
M. Thibault Bazin.
Il est question ici du versement annuel, créé à la charge de la branche des accidents du travail et des maladies professionnelles – AT-MP – et au profit de la branche maladie, invalidité, décès du régime général de sécurité sociale. Pour justifier ce transfert annuel, les rédacteurs du PLFSS – qu’ils se situent du côté du rapporteur général ou de celui du ministère – se fondent sur un rapport publié tous les trois ans. Le législateur a prévu que le prochain rapport ne serait remis qu’au 1

Or le montant du versement de la branche AT-MP à la branche maladie du régime général de la sécurité sociale n’a cessé d’être revu à la hausse. Imaginez que depuis 1997, il est passé de 0,1 milliard d’euros à 1 milliard d’euros ! Surtout, pour la première fois en huit ans, la branche est déficitaire, à la suite de la crise de la covid-19. C’est pourquoi je propose que le montant du versement soit réduit de 200 millions d’euros, c’est-à-dire qu’il serait 800 millions d’euros et non pas de 1 milliard d’euros comme vous l’aviez prévu.
Rappelons que la branche, qui était excédentaire de 1,1 milliard d’euros en 2019, accusera un déficit de 0,3 milliard d’euros en 2020, et ne redeviendra bénéficiaire que de 0,6 milliard d’euros en 2021. Il faut donc préserver cette branche en ajustant le transfert annuel.
 La parole est à M. Paul Christophe, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les accidents du travail et les maladies professionnelles, pour donner l’avis de la commission.
Mme la présidente.
M. Paul Christophe,
rapporteur de la commission des affaires sociales
Il ne vous aura donc pas échappé que vous validez ainsi le 1

 La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

M. Paul Christophe,
rapporteur
La première porte sur les modalités déclaratives des accidents du travail bénins – sans arrêt de travail et sans soins médicaux – s’appuyant sur le registre à tenir au sein de l’entreprise. La seconde mesure permettra d’établir les arrêts de travail AT-MP dans un formulaire commun aux arrêts de travail maladie. Le paiement des indemnités journalières pourrait alors intervenir au bout de trente jours contre quarante-sept jours, en moyenne, actuellement.
 La parole est à Mme Danièle Obono, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il vise à faire davantage contribuer les entreprises de plus de 50 salariés dont la proportion d’arrêts maladie pour burn-out est supérieure à un certain seuil.
Mme Danièle Obono.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Paul Christophe,
rapporteur
En outre, votre amendement supposerait que le burn-out soit reconnu comme maladie professionnelle, ce qui n’apparaît pas possible en l’état actuel des connaissances scientifiques. D’ailleurs, le rapport de la mission d’information de l’Assemblée le montre bien : il existe des facteurs extraprofessionnels qui conduisent au burn-out, ce qui rend encore difficile l’élaboration d’un tableau de maladies professionnelles.
J’émets donc un avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Brigitte Bourguignon,
ministre déléguée
 La parole est à Mme Danièle Obono.
Mme la présidente.
 Nous avions présenté une proposition de loi permettant de reconnaître l’épuisement professionnel comme maladie professionnelle. Il vaudrait mieux ne pas attendre encore longtemps les arguments scientifiques pour établir une réalité qui fait hélas beaucoup de dégâts à la fois chez les victimes et dans l’organisation du travail. Il est bien dommage que l’Assemblée n’ait pas pris les devants et reconnu l’épuisement professionnel pour ce qu’il est : une maladie qui se déclare dans le cadre du travail.
Mme Danièle Obono.
 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n

 La sous-reconnaissance massive des maladies professionnelles conduit, comme l’a signalé Thibault Bazin, à un transfert de la branche AT-MP vers la branche maladie – et c’est bien normal.
M. Pierre Dharréville.
Mais il serait plus avisé de penser à augmenter les ressources de cette branche AT-MP – qui pourrait en avoir besoin – plutôt que de la ponctionner de cette façon, tout en faisant des efforts pour mieux identifier les maladies professionnelles.
Chaque année, 50 000 personnes se voient reconnaître une maladie professionnelle. Les carences en matière de prévention et de contrôle sont encore trop nombreuses. L’incitation des entreprises à agir pour diminuer leur sinistralité est insuffisante. Nous proposons donc, avec cet amendement, de relever les taux de cotisation auprès de la branche AT-MP des entreprises présentant une sinistralité anormalement élevée, c’est-à-dire des employeurs qui n’agissent pas pour supprimer les risques identifiés, pour éliminer les maladies professionnelles qui peuvent l’être au sein de leur entreprise.
S’il existe déjà un dispositif de variation des taux, il est insuffisant. La Cour des comptes l’a elle-même relevé, reprenant une proposition que j’ai formulée dans un rapport que j’ai rédigé. Ainsi, l’écart entre une multinationale de la sidérurgie et une association peut être de seulement 0,8 point !
Nous ne devons pas seulement agir en matière prévention, mais aussi sur la sinistralité avérée. Une nouvelle tarification permettrait d’être plus juste avec les entreprises qui agissent et au sein desquelles on constate des progrès et des résultats, et de récupérer des ressources utiles auprès de celles qui se refusent à prendre les mesures nécessaires pour faire baisser leur sinistralité. Par ailleurs, elle aurait un effet incitatif fort et obligerait les entreprises à prendre des mesures.
 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Plusieurs rapports insistent sur la nécessité de prévenir plus efficacement l’apparition de la souffrance au travail : elle prend des formes connues et identifiées, qui ont un coût pour les personnes et pour l’entreprise. Nous connaissons tous des exemples de ce phénomène. Je pense plus particulièrement aux personnes en fin de carrière qui n’en peuvent plus et qui sont obligées de s’arrêter parce qu’elles tombent malades. Le coût assurantiel de telles situations est important et doit être pris en compte. Il est regrettable que nous devions revenir chaque année sur cette question à travers des amendements. Nous ne pouvons pas faire comme si le problème n’existait pas. Il est important et doit être traité d’une manière ou d’une autre.
M. Joël Aviragnet.
 Quel est l’avis de la commission sur ces amendements ?
Mme la présidente.
M. Paul Christophe,
rapporteur
Ces mécanismes seront renforcés à compter de 2022 par l’entrée en vigueur du dispositif « prime-signal », qui majorera, dans la limite de 10 %, le taux de cotisation des entreprises de dix à dix-neuf salariés ayant des accidents du travail récurrents. À l’inverse, les entreprises de même taille ayant une démarche positive en matière de prévention seront récompensées par une réduction forfaitaire des cotisations.
Les amendements visent à augmenter ces majorations mais le dispositif que vous proposez ne prévoit aucune majoration à proprement parler. Je comprends votre intention mais, je le répète, des mécanismes existent déjà et vont être renforcés.
 La parole est à Mme Manuéla Kéclard-Mondésir, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 En septembre 2018, le Président de la République a pris un engagement fort auprès des agriculteurs de Martinique et de Guadeloupe : « Nous avancerons sur la reconnaissance de maladies professionnelles liées à l’exposition à la chlordécone. » Depuis, le dossier a peu avancé. Nous avons entendu parler d’un rapport de l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail – ANSES –, mais sa publication a été repoussée une fois encore – elle est désormais annoncée pour début 2021… Le quinquennat d’Emmanuel Macron est entré dans sa dernière phase et les chances de voir se concrétiser cette promesse présidentielle s’éloignent. Or nous ne pouvons plus attendre ; il faut agir. Les Martiniquais et les Guadeloupéens souffrent depuis des décennies. Ce n’est plus l’heure de leur donner de l’espoir et de les payer de mots : ils attendent des actes.
Mme Manuéla Kéclard-Mondésir.
En attendant des mesures ambitieuses, nécessaires et attendues, pour reconnaître les maladies professionnelles liées à l’exposition à la chlordécone, le présent amendement – dont mes collègues du groupe de la Gauche démocrate et républicaine sont cosignataires et, parmi eux, Jean-Philippe Nilor – vise à autoriser, à titre expérimental, la mise en place, sous l’égide de l’ARS – l’Agence régionale de santé –, d’une campagne de surveillance médicale centrée sur les agriculteurs martiniquais, retraités ou non. Il va dans le sens de la recommandation n

 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Paul Christophe,
rapporteur
L’Institut national de médecine agricole – INMA – a par ailleurs été saisi afin de formuler des recommandations sur les modalités de surveillance médicale pendant la carrière et de suivi post-professionnel après la retraite qui pourront être mises en œuvre, en particulier auprès des travailleurs de bananeraies. Nous serons bien évidemment attentifs aux conclusions rendues en janvier 2021 et nous serons vigilants quant aux suites à leur donner. Je vous invite à retirer votre amendement ; à défaut, avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Brigitte Bourguignon,
ministre déléguée
 La parole est à Mme Manuéla Kéclard-Mondésir.
Mme la présidente.
 Puisque vous apportez des précisions sur le calendrier et que vous vous engagez à nous donner des réponses au début de l’année prochaine, je retire mon amendement ; mais sachez que je reviendrai à la charge !
Mme Manuéla Kéclard-Mondésir.
 Je suis saisie de deux amendements, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Danièle Obono, pour les soutenir.
 L’amendement n
Mme Danièle Obono.

En ce qui concerne l’amendement n

Depuis 2011, plusieurs enfants sont nés avec des malformations congénitales dans le département de l’Ain. Au moins huit cas d’agénésie transverse des membres supérieurs – lorsqu’un bras ou une main ne se sont pas développés avant la naissance du bébé – ont été signalés dans une zone relativement limitée. Plusieurs autres zones ont été identifiées dans le Morbihan et les Pays de la Loire. Les autorités sanitaires ont tardé à reconnaître le phénomène, laissant souvent les parents seuls face à un problème qu’ils croyaient isolé et pour lequel ils n’ont reçu aucune explication. C’est l’association gérant le registre des malformations de la région Auvergne-Rhône-Alpes qui a pris l’initiative d’alerter le grand public et les autorités nationales sur la récurrence du phénomène. La piste des pesticides est la plus crédible selon les chercheurs et les chercheuses de l’Institut national de la santé et de la recherche médicale – INSERM – et de l’ANSES.
Par ailleurs, les travaux réalisés en 2013 à l’INSERM dans le cadre de l’expertise collective « Pesticides : effet sur la santé » ont souligné la question des cancers chez l’enfant en relation avec l’exposition aux pesticides. Au vu des périls environnementaux qui pèsent sur la santé publique et qui constituent l’une des causes possibles de la multiplication des cas de malformations congénitales et de cancers pédiatriques, nous proposons une indemnisation pour les enfants qui en sont victimes.
 Quel est l’avis de la commission sur ces amendements ?
Mme la présidente.
M. Paul Christophe,
rapporteur
J’ajoute que les résultats de plusieurs études en cours, importantes et très attendues, devraient être connus au cours de l’année 2021. Il s’agit, plus précisément, de l’actualisation de l’expertise collective de l’INSERM de 2013, de l’étude ESTEBAN – Étude de santé sur l’environnement, la biosurveillance, l’activité physique et la nutrition – de Santé publique France, sur l’exposition de la population générale aux pesticides et, s’agissant des enfants, de l’étude GEOCAP-Agri – Géolocalisation des cancers pédiatriques – de Santé publique France et de l’INSERM, sur la prévalence des cancers pédiatriques à proximité de cultures utilisant des pesticides. Pour ce qui est des riverains de zone viticole exposés aux pesticides, l’étude PestiRiv, conduite par Santé publique France et l’ANSES, devrait être achevée d’ici à 2023.
En ce qui concerne les cas d’agénésie transverse du membre supérieur – ATMS – que vous mentionnez, Santé publique France et l’ANSES ont été saisies pour mettre en place une expertise collective.
Dans l’attente de la publication de ces différents rapports, je vous invite à retirer ces amendements, madame Obono. Mme la ministre déléguée pourra peut-être nous apporter des précisions sur les études en cours, que je suis personnellement très heureux de voir aboutir, étant donné la gravité des situations concernées et la nécessité d’apporter aux victimes des solutions décentes.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Brigitte Bourguignon,
ministre déléguée
 La parole est à Mme Danièle Obono.
Mme la présidente.
 Je maintiens ces amendements, qui lancent un message d’alerte important. Nous serons très attentifs et très attentives aux conclusions de ces études et nous nous assurerons que l’Assemblée prendra ses responsabilités en proposant les solutions qui s’imposent.
Mme Danièle Obono.
 La parole est à Mme Danièle Obono, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Les soignants et les soignantes qui ont contracté la covid-19 pendant la première vague – et peut-être aussi, malheureusement, pendant la seconde, qui est là désormais – doivent bénéficier d’une prise en charge au titre d’une maladie professionnelle. Lorsqu’un salarié ou une salariée obtient la reconnaissance comme maladie professionnelle d’une maladie contractée, il ou elle bénéficie d’une prise en charge pour ses frais médicaux et reçoit une compensation en cas d’incapacité temporaire ou permanente. Cette reconnaissance est donc particulièrement importante pour les salariés – les premiers et premières de corvée –, ayant contracté le coronavirus.
Mme Danièle Obono.
Pourtant, le décret du 14 septembre 2020 relatif à la reconnaissance en maladies professionnelles des pathologies liées à une infection au SARS-CoV2 exclut une partie des soignants et des soignantes. Seuls celles et ceux qui sont gravement atteints et qui ont besoin d’une assistance respiratoire sont concernés. Les moins durement touchés et les personnels des autres secteurs – caissiers, caissières, éboueurs, éboueuses, salariés de la grande distribution et des transports – devront suivre un véritable parcours du combattant et de la combattante pour voir leur maladie reconnue comme maladie professionnelle. Nous trouvons cela particulièrement injuste étant donné le rôle essentiel qu’ont joué ces salariés pendant la crise sanitaire. 
Nous demandons donc une évaluation du dispositif dans la perspective d’une reconnaissance systématique de la covid-19 comme maladie professionnelle pour les personnels sans lesquels nous ne pourrions pas faire face au virus.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Paul Christophe,
rapporteur
Le décret du 14 septembre 2020 peut susciter des frustrations, que je comprends. La reconnaissance en maladies professionnelles est automatique pour les personnes qui ont développé des pathologies graves en lien avec la covid-19. Je ne peux toutefois pas laisser dire que les autres sont laissés pour compte. Un dispositif de droit commun est prévu pour eux, avec une procédure accélérée.
Je pense comme vous qu’il faut être attentif à l’évolution de ce dossier. Dans la mesure où le décret vient tout juste d’entrer en vigueur, nous devons attendre un certain temps, sans doute la fin de l’année, avant de pouvoir apprécier sa portée. Je retiens donc votre proposition même s’il me semble prématuré de commander un rapport – nous pourrons y réfléchir à l’horizon 2021. Je demande donc le retrait de l’amendement et donnerai à défaut un avis défavorable, comme cela vous a été dit par la commission lors de la réunion organisée au titre de l’article 88 du règlement.
 La parole est à M. le rapporteur de la commission des affaires sociales pour l’assurance vieillesse, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

M. Cyrille Isaac-Sibille,
rapporteur de la commission des affaires sociales
Il n’en est pas moins primordial que ces dispositions respectent scrupuleusement la Constitution et les grands principes constitutionnels, parmi lesquels l’individualisation des peines qui prévoit qu’une sanction ne peut être automatiquement ajoutée à une peine prononcée par le juge. Par cet amendement, nous laisserions au juge la possibilité de ne pas appliquer de peine additionnelle lorsque des circonstances particulières le justifient, sous réserve de motiver sa décision. Cette disposition permettra d’éviter que l’application de cette mesure aux personnes concernées encoure le risque d’une annulation par le Conseil constitutionnel. Elle sera ainsi rendue pleinement effective.
Par ailleurs, le présent amendement étend cette disposition aux pensions de réversion de tous les régimes d’assurance vieillesse de base et complémentaires légaux ou rendus légalement obligatoires.
 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Amélia Lakrafi, pour soutenir l’amendement n

 Les pensionnés d’une caisse de retraite française qui résident à l’étranger doivent chaque année justifier de leur existence en envoyant à ladite caisse un certificat de vie, préalablement authentifié par le consulat de France compétent ou par les autorités locales agréées. L’absence de présentation de ce certificat entraîne l’interruption des versements de la pension. Pour mémoire, 1,5 million de pensionnés, soit un sur dix, sont concernés par cette procédure, dont la lourdeur et la complexité engendrent chaque année des suspensions de pension pour nos compatriotes, en particulier pour les plus vulnérables d’entre eux, pour ceux qui souffrent le plus d’une perte d’autonomie.
Mme Amélia Lakrafi.
De nombreux efforts ont été faits ces dernières années pour simplifier cette démarche, le certificat pouvant désormais être envoyé sous forme dématérialisée. Je salue le travail accompli en ce sens par le groupement d’intérêt public, le GIP, Union retraite.
Le présent amendement vise à franchir une nouvelle étape de simplification en permettant aux pensionnés de faire authentifier leur certificat par un dispositif de reconnaissance biométrique. Cette solution présente l’avantage d’éviter aux intéressés des déplacements contraignants tout en conservant un haut niveau d’exigence en matière de prévention des fraudes.
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, rapporteur, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

M. Cyrille Isaac-Sibille,
rapporteur
Pour ces raisons, il est proposé de recourir aux technologies de biométrie individuelle afin de prouver l’existence. Ce dispositif apparaît comme plus fiable, moins contraignant et facilement généralisable à l’ensemble des bénéficiaires. Il permettrait en outre de consolider les dispositifs de lutte contre les fraudes aux prestations sociales, dans le prolongement des récents travaux menés sur cette question par la Cour des comptes et la commission d’enquête de l’Assemblée.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Brigitte Bourguignon,
ministre déléguée
 La parole est à M. Frédéric Petit.
Mme la présidente.
 Je remercie le rapporteur de vouloir transformer sensiblement cet article du code de la sécurité sociale. J’avais moi-même déposé un amendement que j’ai retiré car, de toute façon, si je l’avais maintenu il serait tombé. Le contrôle en question est parfois tatillon et surtout répétitif. Vous savez que chaque pensionné dépend en moyenne de trois caisses de retraite différentes. Non seulement la procédure décrite par notre collègue Amélia Lakrafi est difficile mais il faut encore s’y soumettre trois fois dans l’année, parfois à trois moments différents. Le GIP a enfin apporté de la rigueur en proposant un recours au numérique. Au passage, il s’est aperçu qu’on ne parlait pas français dans tous les pays du monde, ce qui a simplifié la requête des autorités locales.
M. Frédéric Petit.
À travers ces amendements – et c’est pour cela qu’ils sont importants et que je vous suis, ainsi qu’au Gouvernement, extrêmement reconnaissant –, vous étendez enfin à l’ensemble des caisses le travail remarquable accompli par le GIP alors que jusqu’ à présent celui-ci n’était que facultatif. Certaines caisses, parfois même adhérentes au GIP, continuaient ainsi à exiger des procédures de contrôle qui n’étaient pas dignes alors que la réponse aurait pu être obtenue par d’autres moyens.
 La parole est à Mme Audrey Dufeu, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement, défendu par le groupe La République en marche et rédigé par notre collègue Annie Vidal, vise à rendre automatique l’affiliation à l’assurance vieillesse des parents au foyer du régime général, l’AVPF, pour les bénéficiaires d’un congé de proche aidant lorsqu’ils ont atteint le plafond de soixante-six jours d’allocation journalière de proche aidant, l’AJPA. Les caisses s’appuieront sur les données sociales déclarées par l’envoyeur pour rendre possible l’ouverture des droits. Cet amendement harmonise également les catégories d’aidants bénéficiant d’une affiliation à l’AVPF.
Mme Audrey Dufeu.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Cyrille Isaac-Sibille,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Brigitte Bourguignon,
ministre déléguée
 L’amendement n
Mme la présidente.

 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Martine Wonner, pour soutenir l’amendement n

 La loi prévoit que les actes réalisés par les infirmiers libéraux sont financés automatiquement dans le cadre de la dotation globale versée aux services de soins infirmiers à domicile, les SSIAD. Il apparaît pourtant que certains infirmiers libéraux signent des conventions avec les SSIAD aux termes desquelles ils s’engagent à ne pas facturer les actes de soins infirmiers à la CPAM, la caisse primaire d’assurance maladie. Malgré ces conventions, certains professionnels conventionnés ou non, envoient leurs factures à la CPAM et non au SSIAD.
Mme Martine Wonner.
L’amendement vise donc à préciser qu’en cas de pluralité d’établissements, services ou professionnels intervenant auprès d’un même assuré, seul l’auteur de l’acte à l’origine d’un indu auprès de la caisse primaire pourrait faire l’objet de l’action en recouvrement.
 La parole est à Mme Valérie Six, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Bon nombre d’infirmiers libéraux ont signé avec les SSIAD des conventions aux termes desquelles ils s’engagent à ne pas facturer les actes de soins infirmiers à la CPAM et à informer l’infirmier coordonnateur de toute intervention auprès d’un patient bénéficiaire du SSIAD. Il arrive pourtant que les infirmiers libéraux envoient leurs factures à la CPAM et non au SSIAD, ce qui entraîne une double facturation. Ce surplus payé par l’assurance maladie fait naître un indu qu’elle réclame au SSIAD en se prévalant des dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale.
Mme Valérie Six.
Ce mécanisme est délétère pour les SSIAD qui n’ont pas de visibilité sur les indus dont le remboursement va leur être demandé, sur des périodes courant sur plusieurs exercices avec pour conséquence des écarts de trésorerie importants et un temps de gestion préjudiciable et inutile pour les gestionnaires de SSIAD. Il est donc légitime de prévoir que la CPAM réclame la répétition de cet indu aux infirmiers libéraux directement à l’origine de l’indu et non aux SSIAD.
Cet amendement émane de la FEHAP, la Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne privés non lucratifs, et soutenu par l’UNIOPSS, l’Union nationale interfédérale des œuvres et organismes privés non lucratifs sanitaires et sociaux.
 La parole est à Mme Caroline Janvier, rapporteure de la commission des affaires sociales pour l’autonomie et le secteur médico-social, pour donner l’avis de la commission.
Mme la présidente.
Mme Caroline Janvier,
rapporteure de la commission des affaires sociales
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Brigitte Bourguignon,
ministre déléguée
 La parole est à M. Thierry Michels, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Depuis deux ans, en matière de fluidification des parcours des travailleurs handicapés, l’accent a été mis à juste raison sur le dispositif de l’emploi accompagné. Cependant, d’autres initiatives, qui essaiment dans les territoires, montrent des résultats très encourageants : c’est le cas des ESAT – les établissements et services d’aide par le travail – de transition, qui ont pour objectif principal de servir de passerelle vers le milieu ordinaire de travail.
M. Thierry Michels.
Les travailleurs concernés, souvent atteints d’un handicap psychique, sont suivis dans le cadre d’équipes réduites par un responsable d’unités de production et par un conseiller d’insertion. Pendant leur passage par l’ESAT de transition, ils sont confrontés à des conditions réelles de travail en milieu ordinaire. Chaque année, 10 % des usagers des ESAT de transition Messidor sortent avec un emploi pérenne en milieu ordinaire, pourcentage qui atteint 30 % à la fin du cycle de quarante mois.
Par le présent amendement, nous proposons donc une expérimentation plus large, limitée dans le temps et dans l’espace afin de vérifier si le dispositif des ESAT de transition serait bénéfique pour l’emploi de personnes touchées par d’autres formes de handicap. Il semble en effet nécessaire d’essayer de développer de façon concomitante plusieurs dispositifs favorisant l’inclusion des travailleurs handicapés, comme le démontre le plan d’action pour la transformation du secteur médico-social, lancé par le secrétariat d’État des personnes handicapées pour la période 2019-2022. L’expérimentation proposée contribuerait à construire la société plus inclusive que nous appelons de nos vœux.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Caroline Janvier,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Brigitte Bourguignon,
ministre déléguée
 La parole est à Mme Brigitte Bourguignon, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il vise à améliorer les droits sociaux des assurés de Mayotte dans le cadre d’une trajectoire de convergence vers le régime de droit commun de la sécurité sociale. Cela correspond à un engagement pris par le Président de la République lors de son déplacement sur l’archipel en octobre 2019.
Mme Brigitte Bourguignon.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Caroline Janvier,
rapporteure
 La parole est à M. Thibault Bazin.
Mme la présidente.
 Je vous remercie, madame la ministre déléguée, pour cet amendement. Mansour Kamardine vous avait alertée il y a quelques jours parce qu’il y a de vrais problèmes en ce domaine à Mayotte. Nous nous réjouissons que vous vous apprêtiez à prendre des mesures. C’est une thématique complexe qui peut justifier le recours à des ordonnances. Les parlementaires ne l’apprécient pas trop, d’ordinaire, mais, pour le coup, il vaut mieux procéder ainsi. Cela étant, eu égard aux relais locaux qui sont très importants là-bas, il faudra pouvoir inclure les élus locaux dans l’élaboration de cette convergence des droits sociaux.
M. Thibault Bazin.
 La parole est à Mme Danièle Obono, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Huit milliards d’euros : ce sont les besoins de financement pour arriver à un ratio entre résidents et soignants qui soit acceptable dans les EHPAD. Le rapport d’information sur les EHPAD remis à la ministre des solidarités et de la santé en mars 2018 par les députées Fiat et Iborra souligne la nécessité d’un encadrement bien plus important car les personnels sont à bout – accidents musculo-squelettiques, perte d’estime de soi… –, les établissements n’arrivent plus à recruter d’aides-soignants et d’aides-soignantes et les résidents et les résidentes sont maltraités faute de moyens comme l’attestent les escarres non soignés, les protections non changées, les toilettes réalisées en cinq minutes chrono sur des corps fragiles.
Mme Danièle Obono.
La première recommandation du rapport était d’atteindre le taux minimal de 0,6 soignant par résident. En effet, selon les travaux menés par la Fédération hospitalière de France et le Syndicat national de gérontologie clinique en 2009, les soins d’hygiène nécessitent un ratio de 0,6, soit soixante soignants pour cent résidents, ce qui permet d’assurer une toilette adaptée chaque jour et un bain tous les quinze jours, ainsi que de suivre l’état cutané et d’assurer une prévention des escarres, des soins de nursing journaliers et un habillage soucieux de l’image corporelle du résident. Or un ratio de 0,3, soit trente soignants pour cent résidents, n’autorise qu’une seule toilette rapide, prodiguée le plus souvent au lit et de manière partielle, le bain n’étant plus donné tous les quinze jours et les soins de nursing restant succincts.
Or le ratio est aujourd’hui de 0,25 pour les aides-soignantes et les aides-soignants et de 0,06 pour les infirmiers et les infirmières. Aussi, pour faciliter la prise en compte de cette recommandation chiffrée à 8 milliards d’euros, nous demandons au Gouvernement un rapport sur les moyens employer pour atteindre un ratio d’encadrement satisfaisant.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Caroline Janvier,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Brigitte Bourguignon,
ministre déléguée
 La parole est à Mme Danièle Obono.
Mme la présidente.
 Je vais le maintenir parce que, entre 250 millions et 8 milliards d’euros, il doit y avoir moyen d’augmenter plus significativement les financements alloués à l’encadrement dans les EHPAD. On est tout de même vraiment très loin, vous le constaterez en relisant les chiffres que j’ai évoqués, de ce qu’il faudrait pour concrétiser la bien-traitance à laquelle, je le crois, nous sommes toutes et tous attachés, tout comme les soignants et les soignantes. Il faut plus que ce tout petit pas pour parvenir à cet objectif.
Mme Danièle Obono.
Mme Brigitte Bourguignon,
ministre déléguée
 La parole est à Mme la ministre déléguée, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

Mme Brigitte Bourguignon,
ministre déléguée
 Je suis saisie d’un amendement, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour le soutenir.
 La dette de la sécurité sociale a bondi en 2020, atteignant 44,4 milliards d’euros, et elle s’établira en 2021 vraisemblablement à 27,1 milliards d’euros. Il semble nécessaire d’identifier dans ces chiffres la part imputable à l’épidémie de covid-19 et de trouver un mécanisme intégrant cette dette pour éviter un prolongement de la CADES. L’Union européenne s’engageant dans un plan de relance pour faire face à la crise économique, il est nécessaire de trouver un dispositif qui permette d’isoler la dette covid afin de ne pas avoir à engager des réformes d’austérité dans les années qui viennent pour la rembourser. Cet amendement propose d’établir un rapport sur la dette covid et d’analyser les différents moyens de la financer, tant à l’échelle française qu’européenne.
Mme Gisèle Biémouret.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Cyrille Isaac-Sibille,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Brigitte Bourguignon,
ministre déléguée
 La parole est à M. Joël Aviragnet.
Mme la présidente.
 Bien sûr, monsieur le rapporteur, mais, dans le déficit de la sécurité sociale, il n’y a pas que la crise : je vous rappelle tout de même que la suppression de la non-compensation par l’État de diverses exonérations a créé du déficit. Si le Gouvernement précédent avait fait un autre choix, on n’en serait pas là et peut-être même dans une situation un peu plus confortable.
M. Joël Aviragnet.
 (Murmures sur quelques bancs du groupe LaREM.)

M. Pierre Dharréville.
 Je suis saisie de plusieurs amendements portant article additionnel après l’article 51.
Mme la présidente.
La parole est à Mme Danièle Obono, pour soutenir l’amendement n

 Il s’agit à nouveau d’une demande de rapport, cette fois-ci concernant le statut de travailleur détaché au regard des droits sociaux, car nous considérons ce statut comme une aberration juridique aux conséquences dramatiques pour les travailleurs et travailleuses concernés mais également sur les finances de la sécurité sociale. Pour ce qui est tout d’abord les travailleurs et travailleuses détachés, je rappelle qu’ils et elles perçoivent un salaire qui ne correspond pas au travail réellement effectué, et que ce statut encourage une forme de dumping social entre salariés qu’il faut décourager. En ce qui concerne les finances de la sécurité sociale ensuite, les cotisations non versées en raison du travail détaché sont une perte pour les caisses.
Mme Danièle Obono.
Rappelons qu’en 1954, la France a ratifié la convention 97 de l’Organisation internationale du travail sur les travailleurs migrants, que neuf autres États européens ont fait de même et qu’aucun ne l’a jamais dénoncée. Pourtant, depuis l’adoption en 1996 de la première directive sur le travail détaché, la Commission européenne empêche les autres États membres de signer cette convention. Elle la considère en effet comme potentiellement incompatible avec le droit de l’UE. Autrement dit, l’Union européenne tente de contourner le droit international du travail. Pourquoi contourner précisément cette convention ? Parce qu’elle exige une égalité de traitement entre les salariés migrants et les salariées migrantes – dont évidemment les salariés détachés – et les salariés nationaux, y compris au regard de la protection sociale, ce que ne rend pas possible l’application du statut actuel. Tous les travaux et toutes les tentatives pour une amélioration du statut n’y changeront rien parce que c’est son principe même que de niveler vers le bas la protection sociale. Voilà pourquoi il nous semble nécessaire de le remettre en cause et pourquoi un rapport sur le sujet s’impose.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Cyrille Isaac-Sibille,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Brigitte Bourguignon,
ministre déléguée
 La parole est à Mme Danièle Obono.
Mme la présidente.
 Je crois, monsieur le rapporteur, que vous n’avez pas compris le sens de notre amendement. Il ne s’agit pas de refuser aux salariés détachés la retraite qu’ils devraient toucher, mais de remettre en cause un statut qui ne leur donne pas les mêmes droits sociaux que les salariés de nationalité française qui travaillent comme eux sur le sol français, notamment en matière de retraite. C’est précisément ce point qui est problématique et que nous remettons en cause comme l’ensemble de ce statut qui permet davantage encore d’inégalités sociales et de concurrence entre les salariés. Voilà pourquoi il faut un rapport, préalable à la suppression de cette inégalité sociale qui ne renforce pas le projet européen mais, au contraire, contribue à la miner.
Mme Danièle Obono.
 La parole est à M. Frédéric Petit.
Mme la présidente.
 Il y a tout de même quelque chose que je ne peux pas laisser dire : la cotisation à la retraite, madame Obono, n’est pas un problème de nationalité. Il n’y a pas des actifs de nationalité française et les autres. Par exemple, je suis français et affilié à une caisse de retraite polonaise. Il y a des gens qui n’ont pas la nationalité française et qui sont protégés par notre système de retraite parce qu’ils sont cotisé en France toute leur vie.
M. Frédéric Petit.
 Bien sûr !
M. Pierre Dharréville.
 Il ne faut tout de même pas raconter n’importe quoi.
M. Frédéric Petit.
 (Applaudissements sur de nombreux bancs du groupe LaREM.)
 Il faut savoir écouter nos arguments, monsieur Petit !
Mme Danièle Obono.
 L’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à Mme Danièle Obono, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Tout d’abord, pour éclairer M. Petit, je confirme que notre amendement précédent portait sur la différence problématique entre salariés dans le cadre du statut de travailleur détaché ; mais là où il a raison, c’est que cela met aussi en concurrence des salariés français. Cela confirme de toute façon la nécessité de remettre en cause ce statut et je vous remercie, cher collègue, d’avoir encore justifié par votre argumentation notre demande de rapport – que nous réitérerons.
Mme Danièle Obono.
 Reste que cela n’a rien à voir avec la nationalité !
M. Frédéric Petit.
 J’en viens à cet amendement : il s’agit d’une demande de rapport sur le syndrome de glissement chez les personnes âgées dépendantes, notamment en EHPAD, qui s’est avéré grandissant avec la vague épidémique, afin de pouvoir dresser des perspectives de prise en charge permettant de lutter contre leur isolement et donc contre l’expansion massive de cette pathologie. Il a été constaté lors de la première vague épidémique que les résidents en EHPAD étaient particulièrement exposés à l’isolement puisque faute de matériel en quantité suffisante pour respecter les gestes barrières, les visites ont été interdites, et les syndicats des personnels soignants et des directeurs et directrices d’établissement s’accordent à dire que cette mesure a été mal vécue et ses conséquences encore mal évaluées, mais il semble que cela ait entraîné de nombreux décès par défaut de soins et du fait de ce syndrome.
Mme Danièle Obono.
Voilà pourquoi il nous semble important d’étudier au plus près ce phénomène pour pouvoir y remédier.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Caroline Janvier,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Brigitte Bourguignon,
ministre déléguée
J’émets donc un avis défavorable à la demande de rapport, mais sachez que nous sommes très attentifs au phénomène que vous décrivez et que travaillons beaucoup sur cette question.
 La parole est à Mme Véronique Hammerer, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il s’agit d’un amendement de notre collègue Michel Lauzzana, qui souhaite que soit remis au Parlement un rapport sur la capacité d’accueil des enfants et adultes souffrant de handicap dans le secteur médico-social.
Mme Véronique Hammerer.
De nombreux jeunes adultes hébergés dans les établissements pour enfants et adolescents y restent, faute de place dans les établissements pour adultes. Cette situation est également due à la volonté des parents, qui refusent parfois les places qui leur sont proposées dans des établissements pour adultes offrant un accompagnement moins inclusif. Certaines propositions en établissements pour adultes constituent en effet un recul en matière d’inclusion, d’où le refus de certaines familles de confier leur parent à une structure adulte, ce qui entraîne une saturation des établissements pour enfants et adolescents.
Le présent amendement vise à établir, à travers le rapport évoqué, un état des lieux de la capacité d’accueil en établissements médico-sociaux pour les personnes en situation de handicap, de leur plus jeune âge à l’âge adulte, en s’assurant que l’offre leur permette d’envisager un parcours de vie cohérent tout au long de leur existence. Ce rapport comptabilisera donc les places, mais permettra également d’interroger le système et d’identifier les besoins des personnes en fonction de leur niveau d’autonomie. Il s’agit de respecter leur volonté de s’inclure dans la société tout en reconnaissant l’impérieuse nécessité, pour la société, de les inclure.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Caroline Janvier,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Brigitte Bourguignon,
ministre déléguée
 La parole est à Mme Géraldine Bannier, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Je suis ravie de terminer cette soirée par une question aussi essentielle que celle que je vais aborder. Si des avancées importantes ont été votées au cours de l’examen de ce PLFSS, comme la revalorisation des salaires des aides à domicile, l’allongement du congé paternité ou encore la gouvernance de la cinquième branche de la sécurité sociale, il est une mesure que j’aurais aimé voir figurer dans ce texte : la revalorisation des pensions des conjoints collaborateurs retraités de l’agriculture.
Mme Géraldine Bannier.
 (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
Nous avons voté, le 3 juillet dernier, la loi visant à assurer la revalorisation des pensions de retraite agricoles en France continentale et dans les outre-mer, dite loi Chassaigne. Nous avons ainsi validé la revalorisation des pensions des chefs d’exploitation – dont je rappelle qu’ils percevaient en moyenne 741 euros de retraite – et relevé le seuil de pension minimal de 75 % à 85 % du SMIC. C’est formidable, mais nous avons complètement oublié les conjoints collaborateurs. Or ces derniers sont souvent des femmes, les chefs d’exploitation étant des hommes dans 75 % des cas. En adoptant la loi Chassaigne, nous avons ainsi accentué la différence entre les pensions des chefs d’exploitation et celles des conjoints collaborateurs, dont la pension minimale se limite à 546,17 euros !
 Cette loi est tout de même un progrès !
M. Pierre Dharréville.
 Il faut impérativement que ces travailleurs, qui ont énormément donné à l’agriculture, qui ont nourri leurs concitoyens et qui ont travaillé sept jours sur sept, sans vacances et sans week-ends, bénéficient d’une reconnaissance ! Ils n’ont certes pas toujours cotisé comme ils l’auraient dû, mais je rappelle que cette situation est due aux faibles revenus qu’ils percevaient dans le cadre du système qui s’appliquait à eux.
Mme Géraldine Bannier.
Il est important que les conjoints collaborateurs soient reconnus et j’attends que la majorité agisse pour ces personnes qui, vraiment, le méritent amplement.
 (Applaudissements sur de nombreux bancs des groupes Dem et LaREM.)
 Excellent !
Mme Véronique Hammerer.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Cyrille Isaac-Sibille,
rapporteur
Je suis désolé de ne pas pouvoir donner un avis favorable à ce dernier amendement sur les quelque 1 300 que nous avons examinés, mais le rapport que vous demandez fait déjà l’objet de travaux en cours.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Brigitte Bourguignon,
ministre déléguée
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
Mme la présidente.
 J’apporte le soutien d’André Chassaigne à la préoccupation que vous venez d’exprimer, madame Bannier, et qu’il avait lui-même évoquée. Sa proposition de loi, dont l’adoption a nécessité deux législatures, a fait l’objet de multiples péripéties, et si le fait qu’elle ait pu améliorer la situation de certains exploitants agricoles est une bonne chose, nous devons effectivement progresser sur la question majeure que vous avez posée.
M. Pierre Dharréville.
 Je mets aux voix l’ensemble de la quatrième partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021.
Mme la présidente.
 Nous avons achevé la discussion des articles du projet de loi. Je rappelle que la Conférence des présidents a décidé que le vote solennel sur l’ensemble du projet de loi aura lieu mardi 27 octobre, après les questions au Gouvernement.
Mme la présidente.
 Prochaine séance, demain, à neuf heures :
Mme la présidente.
Discussion du projet de loi autorisant la prorogation de l’état d’urgence sanitaire et portant diverses mesures de gestion de la crise sanitaire.
La séance est levée.