Amendement n

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé
Amendement n

M. Olivier Véran, rapporteur général de la commission des affaires sociales
Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Mme Cendra Motin, rapporteure pour avis de la commission des finances, de l’économie générale et du contrôle budgétaire
Amendements n

M. Cédric O, secrétaire d’État chargé du numérique
Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

M. Jean-Pierre Door
Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

M. Stéphane Viry
M. Michel Castellani
Amendements n

Mme Josiane Corneloup
M. Adrien Quatennens
Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendement n

Mme Isabelle Valentin
Mme Caroline Fiat
Amendements n

M. Pierre Dharréville
M. Jean-Carles Grelier
Amendements n

Amendement n

 La séance est ouverte.
Mme la présidente.
 L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 (n
Mme la présidente.

 Hier soir l’Assemblée a poursuivi l’examen des articles de la troisième partie du projet de loi, s’arrêtant à l’amendement n
Mme la présidente.

 Je suis saisie de nombreux amendements portant article additionnel après l’article 9.
Mme la présidente.
Les amendements n

La parole est à Mme la ministre des solidarités et de la santé, pour soutenir l’amendement n

Mme Agnès Buzyn,
ministre des solidarités et de la santé
La déclaration de cette aide est particulièrement complexe pour les aidants. Elle accroît les contraintes, y compris financières, pesant sur ces personnes qui ont bien souvent dû réduire voire cesser leur activité professionnelle. Face à cette complexité, il peut arriver que la personne handicapée renonce totalement au bénéfice de la PCH. Cette situation n’étant pas acceptable, il vous est proposé d’exonérer de la CSG, de la CRDS et de l’impôt sur le revenu le dédommagement perçu par le proche aidant.
 (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
 L’amendement n
Mme la présidente.

La parole est à M. Olivier Véran, rapporteur général de la commission des affaires sociales, pour donner l’avis de la commission sur ces deux amendements.
M. Olivier Véran,
rapporteur général de la commission des affaires sociales
 La parole est à M. Gilles Lurton.
Mme la présidente.
 Nous approuvons bien évidemment l’amendement du Gouvernement, que j’appelai de mes vœux lors de la discussion générale. J’aurais cependant besoin d’une petite précision : l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé et son complément figurent-ils parmi les prestations concernées par cet amendement ?
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Paul Christophe.
Mme la présidente.
 Je me réjouis de l’amendement du Gouvernement sur un sujet qui nous est cher, celui des aidants, sur lequel nous avons travaillé dès le début de la législature. Je salue votre initiative, madame la ministre, et nous voterons bien évidemment en faveur de cet amendement.
M. Paul Christophe.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
Mme la présidente.
 Je soutiens également cette proposition du Gouvernement. On connaît la situation dans laquelle se trouvent nombre d’aidants, contraints d’assumer des tâches qui devraient relever de la solidarité nationale. Il ne s’agit pas véritablement d’une rémunération au sens où on l’entend habituellement mais plutôt d’une forme de dédommagement de l’aide apportée au nom de la société. Cela fait partie des mesures qui vont dans le sens d’une amélioration pour les 11 millions de personnes aidantes dans notre pays.
M. Pierre Dharréville.
 La parole est à M. Jean-Carles Grelier.
Mme la présidente.
 Je voudrais saluer à mon tour l’intérêt éminent de cet amendement, mais je n’oublie pas non plus de saluer le travail de notre collègue Pierre Dharréville, qui, au travers d’un excellent rapport, avait en cette matière ouvert la voie.
M. Jean-Carles Grelier.

M. Pierre Dharréville.
 La justice impose qu’on le rappelle.
M. Jean-Carles Grelier.
 (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
Mme la présidente.
 Le groupe MODEM soutiendra bien évidemment cet amendement tout à fait intéressant pour les aidants et salue l’avancée qu’il représente.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 La parole est à M. Philippe Vigier.
Mme la présidente.
 Je remercie le Gouvernement pour cette belle ouverture pour les proches aidants. N’oublions pas non plus les travaux de notre collègue Paul Christophe, qui ont notamment abouti à l’adoption d’une proposition de loi tendant aussi à une reconnaissance du travail formidable des aidants. S’ils n’étaient pas là, la prise en charge des malades ne serait pas ce qu’elle est. C’est bien de commencer à l’unisson ce matin.
M. Philippe Vigier.
 La parole est à Mme Ericka Bareigts.
Mme la présidente.
 Je remercie également le Gouvernement pour cet amendement, auquel nous sommes bien sûr favorables. Je voudrais également saluer le travail accompli par les parlementaires, singulièrement M. Dharréville. Chacun d’entre nous constate sur le terrain que les aidants familiaux ont besoin d’un geste de soutien, eux qui font un travail considérable et mettent souvent leur vie familiale et personnelle en très grande difficulté pour apporter les soins et l’accompagnement nécessaires à un proche.
Mme Ericka Bareigts.
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
Mme la présidente.
 Je remercie Mme la ministre, qui me donne du baume au cœur pour commencer nos travaux en ce jeudi matin et qui commence à me faire espérer que nos rapports trouvent un débouché ! Pierre Dharréville avait en effet rédigé un rapport dont on commence à voir les résultats. Vous égayez ma journée : nous voterons évidemment en faveur de votre amendement, en attendant ceux du Gouvernement qui suivront et seront en lien avec d’autres rapports dont j’ai été corapporteure !
Mme Caroline Fiat.
 Monsieur Lurton, retirez-vous l’amendement n
Mme la présidente.

 Oui, je le retire.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Nous passons à une autre injustice très forte : celle concernant les retraites agricoles. Les organisations de retraités agricoles réclament un minimum de pension de retraite égal à 85 % du SMIC, ce qui n’est pas un luxe et correspond à l’engagement de votre prédécesseur, sous le quinquennat précédent. Je me souviens très bien des débats du projet de loi relatif au système de retraites de 2013, au cours desquels la ministre s’était engagée à ce que ce minimum soit porté dans un premier temps à 75 % – ce qui a été fait – puis à 85 %. Il s’agit d’une mesure de solidarité indispensable qui permettrait d’assurer de nouvelles ressources à destination de la caisse centrale de la Mutualité sociale agricole et de concrétiser l’engagement de porter le minimum des retraites agricoles à 85 % du SMIC.
M. Gilles Lurton.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Le sujet de la retraite agricole est un sujet à part entière. Je tiens d’abord à préciser que l’article 40 a censuré tout ce qui concerne le transfert de l’augmentation de la taxe sur les transactions financières – la TTF – vers les pensions des retraités agricoles, considérant qu’il s’agissait d’une dépense. Il ne reste qu’un amendement, tendant à accroître la taxe sur les transactions financières de l’ordre de 0,1 point au profit des caisses de la CCMSA, mais sans fléchage particulier sur les retraites.
Par ailleurs, alourdir cette fiscalité pourrait présenter des intérêts multiples et variés. Plusieurs amendements au PLF proposaient notamment de renforcer l’aide internationale de la France au travers de la TTF. Cela n’a pas été adopté, notamment pour des raisons d’attractivité du pays, à l’heure où nous essayons de faire venir des investisseurs étrangers en France.
Je renouvelle cet avis défavorable dans le cadre du PLFSS, tout en partageant votre objectif d’améliorer la situation des retraités agricoles.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Arnaud Viala.
Mme la présidente.
 L’important, dans l’amendement de notre collègue Lurton, c’est qu’il évoque le « stock » de retraités, si je puis dire, c’est-à-dire les retraités actuels, quand la réforme que vous envisagez traitera du « flux », c’est-à-dire des retraités futurs. Les premiers ont également besoin en urgence d’une revalorisation de leur pension, car, pour la plupart d’entre eux, elle est inférieure au minimum vieillesse. Nous avions d’ailleurs adopté ici une proposition de loi de notre collègue Chassaigne – absent ce matin – qui allait dans ce sens mais est restée bloquée quelque part entre l’Assemblée nationale et le Sénat.
M. Arnaud Viala.
 C’est vrai !
M. Alain Bruneel.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
Mme la présidente.
 Je voudrais apporter ma contribution à ce débat. Comme notre collègue Viala vient de le rappeler, André Chassaigne avait grandement travaillé sur ce sujet ; je crois bien que sa proposition de loi a d’ailleurs été adoptée par les deux chambres et qu’elle pourrait toujours arriver au terme de son parcours législatif afin de résoudre les difficultés dans lesquelles trop d’agriculteurs et d’agricultrices se trouvent en raison de la faiblesse des retraites agricoles. Les amendements qu’il a déposés sur ce sujet n’ont pas eu la chance de celui M. Lurton et ont été déclarés irrecevables, ce que nous regrettons. En tout cas, je remercie notre collègue d’avoir permis ce débat, qui nous semble tout à fait d’actualité.
M. Pierre Dharréville.
 La parole est à M. Gilles Lurton.
Mme la présidente.
 Je veux bien croire en l’engagement du Président de la République, madame la ministre. Le problème, non seulement pour moi mais pour les retraités agricoles, c’est qu’en 2013 déjà, lors de l’examen du projet de loi sur le système de retraites, ils avaient entendu cet engagement d’arriver avant la fin du quinquennat à 85 % du SMIC. Cet engagement n’ayant pas été tenu, vous comprenez qu’il y ait une perte de confiance et qu’il soit très important pour nous de défendre ici cet amendement.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret.
Mme la présidente.
 Nous soutenons évidemment l’amendement de M. Lurton parce que nous pensons qu’il faut réparer une injustice. Venant d’un département qui compte beaucoup de retraités agricoles, je vous rappelle que la plupart des agriculteurs vivent largement sous le seuil de pauvreté. Ils échappent à toutes les mesures de baisse d’impôts que vous avez mises en place depuis deux ans et demi puisqu’ils n’en paient pas. Ils font partie des invisibles, des plus pauvres, qui ne bénéficient de rien.
Mme Gisèle Biémouret.
 La parole est à Mme la ministre.
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

Mon avis sera donc défavorable.
 (Applaudissements sur quelques bancs des groupes LaREM et MODEM.)
 Je suis saisie de plusieurs amendements, n
Mme la présidente.

Les amendements n

La parole est à Mme Ericka Bareigts, pour soutenir l’amendement n

 Identique à celui qu’a déposé M. Isaac-Sibille – corapporteur, à mes côtés, de la mission relative à la prévention santé en faveur de la jeunesse –, cet amendement vise à adapter la politique de prévention de la consommation abusive d’alcool contre le développement d’un nouveau type de produits, les bières fortes, ciblant une population bien identifiée : notre jeunesse. Comme le rappelait le président de la Ligue contre le cancer : « les canettes de bière avec des dessins extrêmement « flashy » sont des espèces de pièges à jeunes. »
Mme Ericka Bareigts.
Pour rappel, chaque année, l’alcool cause 48 000 à 50 000 morts en France, pour un coût estimé à 7,5 milliards d’euros. Pire, selon une publication de l’OFDT – l’Observatoire français des drogues et des toxicomanies – de septembre 2015, le coût social annuel de l’alcool est estimé à 118 milliards d’euros. La consommation de tabac, d’alcool et surtout de cannabis par les adolescents s’avère sensiblement plus élevée en France qu’en moyenne dans les pays européens. Pour chacune de ces substances, les jeunes français sont parmi les plus mauvais élèves d’Europe.
Telles sont les raisons qui motivent notre amendement.
 Sur les amendements identiques n
Mme la présidente.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n

 Les bières ayant une teneur en alcool de 16 degrés sont « un attentat contre la santé des jeunes » : voilà ce qu’affirmait récemment le président de la Ligue contre le cancer. De quoi s’agit-il ? À l’aide de plans de communication dont les budgets ont crû de 15 %, trois groupes industriels représentant plus de 1 400 marques de bière ciblent les jeunes en leur proposant des boissons pouvant atteindre 16 degrés d’alcool, conditionnées dans des canettes de 500 millilitres – contenant donc plus d’alcool qu’une bouteille de vin – et arborant un emballage propre à les séduire.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
Par cet amendement, nous proposons de doubler les taxes appliquées aux bières dont le taux d’alcool est compris entre 11 degrés – seuil qui exclut les bières artisanales – et 16 degrés – seuil de la catégorie des spiritueux. Madame la ministre, vous connaissez la redoutable efficacité qu’aurait une augmentation brutale et forte de ces taxes ; l’augmentation du prix du paquet de cigarettes en a fourni une démonstration.
La taxe que nous proposons n’est pas seulement comportementale ; elle vise aussi à dissuader les industriels de déployer une stratégie pour rendre notre jeunesse dépendante. Si les bières fortes ne représentent encore que 0,5 % du marché, il ne fait aucun doute que leur part progressera dans les prochains mois.
Toute la littérature le démontre, plus la consommation d’alcool commence tôt et plus la boisson est alcoolisée, plus l’addiction est susceptible de s’installer, de manière forte. Vous en connaissez les conséquences : comme l’a rappelé Mme Bareigts, elles sont sanitaires – l’alcool cause 150 000 décès par an –, mais aussi sociales, puisque les violences faites aux femmes, on le sait, sont liées à l’alcoolisme
 (Applaudissements sur les bancs des groupes MODEM et LaREM)
Je tiens à remercier l’ensemble des députés, issus de nombreux bancs, qui se sont associés à cet amendement visant à protéger la jeunesse. Madame la ministre, monsieur le rapporteur général, c’est un cri que nous poussons ici : nous vous exhortons à prononcer un avis de sagesse sur cet amendement.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe MODEM et sur quelques bancs du groupe LaREM.)
 Et pourquoi pas un avis favorable ?
Mme Justine Benin.
 L’amendement n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Jeanine Dubié, pour soutenir l’amendement n

 Il est identique à celui que M. Isaac-Sibille vient de défendre. Cette mesure doit être comprise comme contribuant à la prévention. Je sais, madame la ministre, que vous promouvez toujours les politiques de prévention. L’occasion nous est ici donnée de prévenir l’alcoolisation des jeunes. Ce serait une mesure utile, puisque personne n’a besoin, pour se désaltérer, de boire des bières comportant 11 voire 17 degrés d’alcool.
Mme Jeanine Dubié.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe MODEM.)
 La parole est à M. Jean-Carles Grelier, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il apporte un soutien à la proposition d’amendement de notre collègue Cyrille Isaac-Sibille, avec lequel je partage la coprésidence du groupe d’études prévention santé, et dont je salue le travail.
M. Jean-Carles Grelier.
Je profite de l’occasion pour faire part au Gouvernement d’une inquiétude : les nombreuses mesures de prévention sanitaire prises dans notre pays sont rarement mises en cohérence et ne sont pas gouvernées. Je m’inquiète d’ailleurs que Santé publique France, agence d’État, passe sous le financement de l’assurance maladie. J’appelle de mes vœux une gouvernance transversale et interministérielle des actions de prévention et d’éducation à la santé, et crains que le transfert de Santé publique France vers l’assurance maladie n’offre plus une vision transversale de la prévention.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe MODEM.)
 La parole est à M. Didier Le Gac, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est effectivement anormal que la fiscalité soit identique pour les bières à 6 degrés et celles à 16 degrés d’alcool. Il s’agit d’un fléau national dont les premières victimes sont les jeunes mais aussi les moins jeunes vivant dans la rue. La seule possibilité qui s’offre à nous pour réduire la consommation de ces boissons est d’en augmenter le prix grâce à un relèvement de la TVA. La Ligue contre le cancer nous a alertés à plusieurs reprises : lorsqu’un jeune consomme une canette de 500 millilitres de bière forte, il ingère l’équivalent des deux tiers d’une bouteille de porto ou de la quasi-totalité d’une bouteille de vin. Il est donc urgent de prévenir la consommation des bières titrant un taux supérieur à 10 ou 12 degrés, en élevant leur prix par le biais de la fiscalité.
M. Didier Le Gac.
 Quel est l’avis de la commission sur cette série d’amendements ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Tout a été dit s’agissant de ces bières, de leur conditionnement et de leur grammage en alcool. Nombreux sont les députés de la majorité qui se mobilisent contre le fléau et les ravages et l’alcoolisme – nous débattrons d’ailleurs tout à l’heure d’un amendement, adopté en commission, traitant des prémix, ces mélanges d’alcool et de boisson sucrée. J’espère que, là aussi, les parlementaires seront au rendez-vous de la santé publique et de la protection de la jeunesse.
Néanmoins, comme je l’ai expliqué en commission, où ces amendements préconisant une taxation des bières fortes ont été rejetés, nous nous heurtons en la matière à des difficultés juridiques. Plus qu’à mon tour, en défendant des dispositifs de santé publique, je me suis cassé les dents sur la législation française et européenne. Je sais que cet argument peut heurter ceux qui se mobilisent pour la santé de leurs concitoyens, mais je me dois d’expliquer les raisons pour lesquelles la commission et moi-même avons repoussé ces amendements.
La principale raison tient au seuil de fiscalité. Vous proposez de doubler le taux appliqué aux bières dépassant un certain seuil d’alcool. Cette proposition soulève deux difficultés : d’abord, le doublement immédiat de cette fiscalité, sans étape intermédiaire, pourrait être attaqué juridiquement ; surtout, il convient d’identifier le seuil pertinent de teneur en alcool.
Vous ciblez des boissons dont la teneur en alcool serait supérieure à 11 degrés et qui relèveraient exclusivement de la catégorie des bières. Or aucune raison valable ne justifie de se limiter aux bières, j’appelle votre attention sur ce point. Si le problème tient au grammage en alcool, pourquoi ne pas viser également d’autres boissons qui dépassent 11 degrés en doublant leur fiscalité du jour au lendemain ? Je ne citerai pas ces boissons, dont certains considèrent qu’elles ne sont pas forcément de l’alcool – idée que je ne partage pas, mais vous voyez tous à quoi je fais allusion
 (Sourires)

M. Cyrille Isaac-Sibille.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Une fois encore, je tiens à vous remercier pour votre engagement et votre travail.
 Très bien !
Mme Michèle Peyron.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

Je partage l’objectif des amendements – réduire la consommation d’alcool des plus jeunes – mais ils posent un problème de faisabilité juridique.
Les bières sont déjà assujetties à une taxation dont la structure et le niveau sont strictement encadrés par la directive européenne du 19 octobre 1992. Celle-ci autorise uniquement deux taux de taxation : un taux réduit pour les bières titrant moins de 2,8 % d’alcool ; un taux normal pour celles qui dépassent ce taux. Les États membres ne peuvent pas créer de tranches supplémentaires de fiscalité en fonction du titrage des bières. Plus largement, la fiscalité applicable aux bières a déjà fait l’objet d’une hausse importante dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale de 2013. Par conséquent, pour augmenter de nouveau la fiscalité sur les bières, il faut soit le faire pour toutes les bières, quel que soit leur titrage, soit envisager d’autres dispositifs fiscaux, comme une extension de la cotisation de sécurité sociale applicable uniquement aux boissons les plus fortement alcoolisées.
De plus, la création de cette nouvelle taxe conduirait à accroître l’écart de fiscalité existant déjà avec le vin, lequel bénéficie d’un tarif réduit de droit de consommation largement inférieur à celui des bières, en dépit d’un titre alcoométrique supérieur. Cela pourrait présenter des risques juridiques, compte tenu de l’écart de fiscalité entre ces produits.
Si je suis défavorable à ces amendements, je m’engage cependant devant vous à porter la question au Parlement européen. C’est bien là que se situe l’enjeu, car la directive de 1993, qui a vu le jour à une époque où les bières n’atteignaient pas de tels niveaux d’alcool, mérite d’être révisée, je crois.
Enfin, M. Grelier m’a interpellée au sujet de Santé publique France. Le transfert de son financement vers l’assurance maladie permettra justement d’obtenir une vision consolidée des mesures de prévention dans notre pays, couvrant l’ensemble des agences sanitaires financées par le programme 204 dans le PLF mais aussi les mesures de prévention votées dans le cadre du PLFSS. Jusqu’à présent, nous étions incapables d’en avoir une approche comptable unifiée. Notre vision de la prévention sera donc enfin simplifiée. Je suis convaincue que la prévention doit relever du champ de l’assurance maladie – qu’il serait d’ailleurs plus juste de qualifier d’« assurance santé » –, et persiste à voir dans le transfert du financement de Santé publique France une mesure de simplification et de lisibilité de l’action publique.
 La parole est à M. Christophe Blanchet.
Mme la présidente.
 On évoque la jeunesse, mais de quelle jeunesse parle-t-on ? S’agit-il des mineurs ou des étudiants de 18 à 25 ans ? Je voudrais pour ma part me concentrer plus précisément sur le cas des mineurs.
M. Christophe Blanchet.
Le problème concernant les mineurs, c’est bien évidemment le
 binge drinking
Les supermarchés et supérettes représentent 83 % de la vente d’alcool en France ; les débits de boisson, 15 %. Le comble, c’est que les stations-services des autoroutes vendent aussi de l’alcool. Comment est-il possible de vendre de l’alcool sur une autoroute à des personnes qui vont prendre le volant juste après ? C’est une ineptie !
J’en reviens donc à ma question : où en est-on du contrôle du respect de cette interdiction inscrite dans la législation et de la sanction des contrevenants ?
Au-delà, à quand, madame la ministre, une grande année de sensibilisation à la lutte contre l’ensemble des addictions légales, j’insiste sur l’adjectif ?
 (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes LaREM et MODEM.)
 (Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM et MODEM.)
 La parole est à M. Alain Bruneel.
Mme la présidente.
 Ce débat est intéressant. Je comprends fort bien ceux qui veulent taxer les bières à très fort degré d’alcool. En revanche, on ne peut pas s’en tenir là : dans ce cas, il faudrait taxer tous les alcools.
M. Alain Bruneel.
Surtout, cela pose une question importante, car on s’attaque là aux conséquences, on dit que l’alcool fait des ravages, mais on s’attaque jamais aux causes, on ne se demande jamais pourquoi cela se passe ainsi. Certes, il y a les magasins et les supérettes, mais il existe aussi du trafic : on appelle SOS-alcool par téléphone à minuit ou une heure du matin, et on vous livre de l’alcool !
 (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
Je ne dis pas que les amendements qui sont proposés sont mauvais, je comprends bien l’idée qui les sous-tend, mais on s’attaque toujours aux conséquences, on ne s’interroge jamais sur les causes du phénomène, alors que, pour moi, c’est le plus important : pourquoi ça se passe comme ça ? pourquoi l’alcool fait-il des ravages parmi les jeunes et aussi parmi les anciens ? Voilà les questions que je me pose.
 Je vais maintenant mettre les amendements aux voix.
Mme la présidente.
 Ah non, madame la présidente ! J’avais demandé la parole !
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 Dans ce cas, je vous demanderai d’être bref, monsieur Isaac-Sibille.
Mme la présidente.
 Monsieur le rapporteur général, le vin, ce n’est pas la bière. C’est une bataille que nous sommes en train de livrer ; si nous ne nous donnons pas les moyens, nous allons la perdre, et les jeunes vont la perdre avec nous. Les industriels suivent actuellement une stratégie pour alcooliser notre jeunesse. On m’oppose des arguments juridiques, très bien, mais nous allons perdre cette bataille et nous allons laisser alcooliser nos jeunes sans rien faire.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
D’autre part, les bières artisanales affichant un taux d’alcool inférieur à 11 degrés, elles ne seront donc pas touchées par la mesure que nous proposons.
On sait très bien qu’il y a actuellement une stratégie des industriels pour alcooliser notre jeunesse. On sait bien que plus on commence tôt et plus les boissons consommées sont fortes, plus la dépendance s’installera. Bien évidemment, madame la ministre, il faut agir au plan européen. Néanmoins, avec ces amendements, nous pourrions déjà envoyer un signal fort et voir si l’Europe nous suit. Une bataille est en cours et il est dommage que nous ne fassions rien. 
(Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe MODEM.)
 Merci, cher collègue. Nous passons au vote sur les amendements.
Mme la présidente.
 Je mets aux voix les amendements identiques n
Mme la présidente.

 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 Je vais maintenant mettre aux voix l’amendement n
Mme la présidente.

 Mme la ministre s’étant engagée à soulever cette question au niveau européen, je le retire.
M. Didier Le Gac.
 La parole est à Mme Jeanine Dubié, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il s’agit d’un amendement de repli visant à fixer une taxe dont le montant serait déterminé par décret. Eu égard à l’engagement pris par Mme la ministre, je le retire.
Mme Jeanine Dubié.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 L’amendement n
Mme la présidente.

 Je suis saisie de plusieurs amendements, n
Mme la présidente.

Les amendements n


La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n

M. Olivier Véran,
rapporteur général
Toutefois, je voudrais signaler que celui-ci ne pose pas les mêmes difficultés que les précédents, d’une part, parce qu’il repose sur une taxe définie par une loi que nous avons adoptée il y a quelques années et, d’autre part, parce qu’il s’agit d’étendre un dispositif existant pour y intégrer des alcools passés entre les mailles du filet. D’ailleurs, je me souviens que nous avions dit, à l’époque, que nous aurions à revenir sur cette nouvelle taxe – qui avait été créée, je crois, à l’initiative de notre collègue Audrey Dufeu Schubert –, car il y aurait nécessairement des modifications à y apporter. Peut-être aurons-nous tout à l’heure l’occasion de revenir sur l’efficacité de cette fiscalité nouvelle et sur la nécessité de l’enrichir.
Je voudrais aussi préciser par avance, parce que c’est quelque chose qui fait débat, je le sais, que la notion de vin d’apéritif n’inclut pas les produits labellisés IGP, AOP ou AOC – indication géographique protégée, appellation d’origine protégée ou appellation d’origine contrôlée. Si je le précise, c’est parce que j’ai été contacté, comme d’autres députés, par un certain nombre d’industriels et de représentants d’intérêts en vue de me sensibiliser à cette question – ce qui est tout à fait légitime. Toutefois, les arguments avancés se fondent sur des données n’entrant pas dans le champ de cet amendement, qui, je le répète, ne concerne ni les IGP, ni les AOP, ni les AOC.
Voilà les éléments factuels que je souhaitais apporter au débat à venir.
 La parole est à Mme Audrey Dufeu Schubert, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement, identique au précédent, vise, comme M. le rapporteur général l’a indiqué, à introduire une taxation spécifique sur les prémix à base de vin. Il faut en effet savoir que la taxation des prémix existe déjà, à hauteur de 11 euros par décilitre d’alcool pur, mais que les prémix à base de vin en étaient exonérés. Nous proposons donc de soumettre ceux-ci à une taxation à hauteur de 3 euros par décilitre d’alcool pur – il s’agit donc d’une taxation aménagée.
Mme Audrey Dufeu Schubert.
L’objectif est de protéger les publics jeunes et les femmes, qui sont les plus attirés par ce type de produits. Ceux-ci font l’objet d’un marketing ciblé, contraire à la santé publique, parce qu’il induit la future consommation d’autres types d’alcool, avec un risque réel d’entrée dans la dépendance.
Nous avons parlé tout à l’heure des bières alcoolisées, mais la situation est la même pour ce qui concerne les prémix. Allez voir à la sortie des supermarchés et des supérettes de votre circonscription, jetez un coup d’œil dans les poubelles. Qu’y trouve-t-on ?
 Des bières !
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 Des bières fortement alcoolisées, certes, mais aussi des prémix – et je précise qu’il ne s’agit pas de vins du terroir, ni du savoir-faire français viticole. Nous devons vraiment prendre nos responsabilités et nous engager dans la protection de ces publics à risque.
Mme Audrey Dufeu Schubert.
 (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à Mme Danielle Brulebois, pour soutenir le sous-amendement n
Mme la présidente.

 Il a pour objet, en cas d’adoption de l’amendement de la commission et de l’amendement identique, de limiter la nouvelle taxe à 1 euro par décilitre d’alcool pur, au lieu de 3 euros. Une taxe d’un montant de 3 euros reviendrait en effet à doubler en moyenne le prix d’une bouteille. L’amendement risque de ce fait d’avoir l’effet inverse de celui escompté, en redirigeant les consommateurs vers des boissons plus alcoolisées.
Mme Danielle Brulebois.
L’extension de la taxation toucherait presque toutes les boissons à base de vin ou de moût de raisin entre 1,2 et 12 degrés. Cela concerne donc beaucoup de boissons, qui souvent résultent d’une tradition artisanale et d’un savoir-faire reconnu d’assemblage du vin avec des épices ou des fruits.
L’adoption de ces deux amendements aura pour effet de taxer des boissons faiblement alcoolisées, donc de reporter la consommation sur des boissons beaucoup plus alcoolisées. Surtout, cela touchera un secteur qui exporte 26 % de ses produits et représente 20 000 hectares de vignes et 18 000 emplois en France. Voilà la réalité économique qui est en jeu. Il conviendrait de ne pas déstabiliser un secteur de production suffisamment fragilisé en ce moment du fait des aléas climatiques – gel, sécheresse –, des zones non traitées et des taxes Trump.
Pour toutes ces raisons, nous vous demandons d’adopter ce sous-amendement – qui n’est pas dicté par des influences extérieures.
 Madame Brulebois, vous gardez la parole pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il tend à modifier l’article 1613 bis du code général des impôts, s’agissant de la taxation de boissons alcoolisées dites « prémix ». Cet article fait en effet référence à un règlement européen abrogé depuis le 28 mars 2015. Il est donc proposé de remplacer la référence à ce règlement européen par la référence au règlement européen en vigueur.
Mme Danielle Brulebois.
Sur le fond, nous souhaitons maintenir hors du champ de taxation des boissons alcoolisées prémix les vins aromatisés visés par ce règlement. Un amendement adopté en commission des affaires sociales vise en effet à étendre la taxation prémix à ces boissons. Or cette taxation supplémentaire, à hauteur de 3 euros par décilitre d’alcool pur, toucherait des mélanges qui permettent une consommation allégée d’alcool et affaiblirait leur intérêt économique face aux alcools purs. Le signal envoyé ne semble pas être le bon, et l’intérêt en termes de santé publique est contestable et nécessiterait des études plus poussées.
Il s’agit donc d’un amendement visant à inciter à la prudence et la réflexion, mais qui vise aussi à corriger une inexactitude dans le code général des impôts. Je précise qu’il a été élaboré, ainsi que le sous-amendement, dans le cadre du groupe d’études vigne, vin et œnologie.
 La parole est à M. Frédéric Reiss, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 L’amendement n
M. Frédéric Reiss.



Le présent amendement, déposé à l’initiative de Jacques Cattin, vise, afin d’éviter toute confusion, à remplacer, dans l’article 1613 bis du code général des impôts, la référence au règlement de 1991 par celle au règlement de 2014.
 La parole est à Mme Michèle Peyron, qui souhaite s’exprimer au nom de la commission des affaires sociales avant que M. le rapporteur général ne donne son avis.
Mme la présidente.
 Nous examinons ce matin, après l’article 9, l’amendement n
Mme Michèle Peyron.

Que sont les prémix ? Il faut être clair : ce sont des vins aromatisés, des « vinpops », type rosé sucette, rouge fraise ou encore blanc pêche ; un marketing explicite, assez agressif, qui vise en priorité les jeunes et les femmes. Ces prémix conditionnent les comportements et créent un risque de consommation d’alcool régulière, pouvant aller jusqu’à la dépendance.
Les taxer porterait-il atteinte à notre patrimoine ? Non, car ils ne reflètent pas notre savoir-faire. Nous pouvons être fiers de nos grands crus, non de ces produits, dont les trois quarts sont d’ailleurs fabriqués à base de vins étrangers. Cette mesure ne concerne en rien les vins AOP, AOC, IGP, les cidres, les coteaux-du-layon, les vins cuits, les vermouths, les vins aux herbes aromatiques et autres. Aussi, le groupe d’études lutte contre les addictions, que je préside, vous invite à soutenir cet amendement, qui n’affectera pas nos vignerons et protégera les jeunes et les femmes.
 Très bien !
Mme Audrey Dufeu Schubert.
 Quel est l’avis de la commission sur les amendements et le sous-amendement ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général


 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

Cette évolution ne modifierait en rien la fiscalité applicable aux autres vins ni la taxation des boissons entrant aujourd’hui dans l’assiette de la contribution. Elle ne s’adresse pas non plus aux produits proposés à l’export et ne pénaliserait donc pas nos producteurs.
Pour finir, elle répond à un enjeu de santé publique, car Mme Peyron vient de rappeler à quels publics sont destinés ces vins aromatisés.
Le Gouvernement est donc favorable aux amendements identiques n

 La parole est à M. Pascal Lavergne.
Mme la présidente.
 Je m’interroge au sujet de la cohérence de ce choix alors que, sur les fondements juridiques européens qu’a évoqués Mme la ministre, nous venons de rejeter les amendements visant à accroître la taxation des bières, au degré d’alcool beaucoup plus élevé.
M. Pascal Lavergne.
 (M. Cyrille Isaac-Sibille et Mme Élodie Jacquier-Laforge applaudissent.)
Si nous adoptons ces amendements, nous susciterons l’incompréhension du monde viticole et agricole. Vous comprendrez ma position car je suis député de Gironde, de la plus importante circonscription viticole de France. Toutefois, en tant qu’ancien maire, je connais les problèmes liés à la consommation d’alcool des jeunes et je suis conscient de la nécessité de lutter contre ce phénomène.
M. Blanchet a prononcé un brillant exposé à propos de l’éducation que nous pourrions dispenser dans ce domaine et dans bien d’autres, comme celui du tabagisme, pour combattre les addictions. La taxation ne résoudra pas tous les problèmes ; celle des prémix me trouble et va envoyer un très mauvais message à la profession viticole.
En outre, petite question pratique : comment taxerez-vous les comités des fêtes qui achètent d’une part des vins blancs ou rosés, d’autre part des sirops de pêche ou de pamplemousse, et les mélangent pour composer des prémix ?
Enfin, pourquoi les viticulteurs, les caves coopératives, parfois aussi les industriels, ont-ils inventé ces produits ? Pour utiliser des vins de moins bonne qualité – certains résultats de vinification ne permettent pas de satisfaire aux règles des AOC – et valoriser ainsi la totalité de la production. Cela ne me semble pas absurde.
 (Applaudissements sur certains bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à Mme Véronique Hammerer.
Mme la présidente.
 Cet amendement a-t-il trait à la santé et à la lutte contre les addictions, à la protection des vins français contre des produits qui mélangent des vins de basse qualité ? Vise-t-il à faire évoluer les comportements par la fiscalité ? Ou relève-t-il, comme je le crois, du débat sans fin au sujet du vin comme éventuel vecteur de l’alcoolisme ?
Mme Véronique Hammerer.
J’aime le vin, je défends la qualité, le goût et la gastronomie. Notre vin français est certes un alcool, nous sommes d’accord, mais aussi le produit d’un savoir-faire dont nos viticulteurs sont garants ; rien à voir avec certains prémix, je rejoins tout à fait à ce propos ma collègue Mme Dufeu Schubert.
La France réalise peut-être un travail de prévention insuffisant au sujet de la dangerosité de la consommation excessive d’alcool – il est bien question de l’excès, de l’abus. Nos associations sont performantes, expertes en la matière. Néanmoins, en tant qu’ancienne assistante sociale, je pense qu’il arrive que l’on mélange parfois des faits de société, des formes de mal-être, et l’alcool. Il arrive que l’émotion suscite l’amalgame, aux dépens de la réalité des faits. Voir dans le rosé pamplemousse un vecteur de l’accoutumance est un raccourci simpliste ; il faudrait approfondir la question.
 Merci, ma chère collègue.
Mme la présidente.
 Laissez-moi terminer.
Mme Véronique Hammerer.
Comme vous, je combats l’alcoolisme ; je l’ai côtoyé dans ma vie professionnelle. Le problème, ce sont les méthodes de prévention et d’éducation. Je partage l’opinion de M. Lavergne : il faut agir sur les comportements, et ce n’est pas en taxant que l’on va changer les choses.
 Merci, madame Hammerer.
Mme la présidente.
 Je voudrais terminer.
Mme Véronique Hammerer.
 Rapidement, sans quoi j’en reviendrai à la règle des deux orateurs. Votre groupe s’est déjà exprimé longuement.
Mme la présidente.
 La filière viticole se trouve en ce moment dans une situation extrêmement difficile, et nous nous apprêtons à lui adresser un message très négatif. J’invite ma collègue à retirer cet amendement et à travailler avec les acteurs concernés.
Mme Véronique Hammerer.
 Je vous invite à vous exprimer brièvement, car il nous reste plus de 900 amendements ; si chacun d’entre eux suscite quatre interventions, dont deux provenant du même groupe, nous ne nous en sortirons pas. Si vous ne calibrez pas mieux vos interventions, je vais devoir en revenir à la règle des deux orateurs : un pour et un contre.
Mme la présidente.
Mme Cendra Motin,
rapporteure pour avis de la commission des finances, de l’économie générale et du contrôle budgétaire
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille
Mme la présidente.
 Mon intervention sera plus brève que la vôtre.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 S’il vous plaît ! Je trouve vos propos particulièrement déplacés !
Mme la présidente.
 C’était déplacé, mais il ne l’a pas fait exprès ; cela ne lui ressemble pas.
Mme Michèle Peyron.
 J’entends l’argument selon lequel nous traiterions les prémix et la bière de façon contradictoire. On regrette que les amendements concernant la bière n’aient pas été retenus, mais nous voterons en faveur de ceux qui concernent les prémix, afin de protéger nos jeunes de l’alcoolisme.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 Les propos que vous avez tenus relèvent de l’incident !
Mme la présidente.
 Je vous prie de m’excuser, madame la présidente. Je voulais seulement indiquer que je serai bref.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 J’accepte vos excuses, mais n’y revenez pas ; ce n’est pas acceptable.
Mme la présidente.
 Nous en venons aux amendements identiques n
Mme la présidente.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 (Exclamations)

 La parole est à M. Richard Ramos, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Au-delà de la question du sel nitrité, il s’agit de la santé et du bien manger français, dont tout le monde sur ces bancs défend une certaine vision, quelles que soient les opinions sur cet amendement en particulier.
M. Richard Ramos.
Nous avons tous un jour, faute de temps, mangé du jambon et des coquillettes avec nos enfants. Dans les supermarchés, le jambon est souvent un produit accessible aux familles les plus humbles, les plus pauvres. On a célébré l’amour de la bonne chère de Jacques Chirac ; je connais bien son cuisinier, Bernard Vaussion, qui a travaillé quarante ans à l’Élysée. Jacques Chirac avait avec la France un rapport lié à l’alimentation. Il aimait manger parce qu’il avait compris qu’en politique, la relation qu’un président, un élu, doit avoir avec les Français passe par le bonheur français de bien manger.
Cet amendement n’est pas un grand amendement, mais c’est en luttant pied à pied, produit par produit, petit amendement par petit amendement, que l’on défend une certaine idée du bien manger français, et je serai toujours ici, parmi vous, pour le faire ! Le sel nitrité ne constitue pas un danger en soi : c’est son association au fer contenu dans la viande qui crée un risque de santé publique pour nos intestins. Ce n’est pas moi qui le dis, c’est l’OMS, l’Organisation mondiale de la santé !
Or qui achète, au supermarché, le jambon à bas prix contenant des additifs nitrés ? Les pauvres ! Les plus pauvres ! Car les industriels dignes de ce nom ont trouvé d’autres solutions ! Ne nous parlez pas de botulisme, comme le font depuis deux jours les lobbyistes qui, hier encore, ont adressé à chaque député des informations erronées ! Cet amendement passera ou ne passera pas, mais il pèsera sur la conscience de ceux d’entre nous qui s’y seront opposés !
 (Applaudissements sur quelques bancs du groupe MODEM.)
 Merci, monsieur Ramos ; votre temps de parole est épuisé.
Mme la présidente.
 (Mme la présidente coupe le micro de l’orateur, qui continue de s’exprimer.)
 Vous exprimer plus calmement n’enlèverait rien à la conviction avec laquelle vous soutenez vos amendements. Même si c’est très bon, nous n’allons pas nous échauffer pour le jambon-coquillettes !
 (Rires et applaudissements sur divers bancs.)
 Ah si, madame la présidente !
M. Richard Ramos.
 Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements identiques ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
J’avais donné en commission un avis défavorable sur l’amendement n

 Pour changer !
M. Gilles Lurton.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

Je rendrai cependant un avis défavorable sur votre amendement, mais je vais vous expliquer pourquoi. Je vous inviterai plutôt à le retirer, d’ailleurs.
Contrairement à vous, je n’ai pas reçu de courrier et je n’ai pas subi la pression des lobbies de l’alimentation. En revanche, la science est mon combat et, à ce titre, votre amendement me pose deux problèmes, l’un de fond, l’autre de forme.
Votre amendement pose un premier problème d’ordre scientifique. Pendant très longtemps, on a pensé que les nitrates pouvaient avoir un lien avec la survenue d’un cancer. Or de récentes publications, validées par l’Autorité européenne de sécurité des aliments, introduisent un doute et mettraient en cause le sel : selon cette agence, il n’y aurait pas de lien entre l’ingestion de nitrates et la survenue de la plupart des cancers. L’Autorité conclut également à l’absence d’effet génotoxique, c’est-à-dire sur notre génome, des nitrates absorbés par voie alimentaire. En revanche, elle relève des effets possibles d’hypothyroïdie, à confirmer. L’effet néfaste serait lié à la conversion des nitrates en nitrites dans l’organisme humain, laquelle est très variable et encore insuffisamment documentée ; d’un point de vue scientifique, le temps est encore à la recherche.
Par ailleurs, les additifs présents dans les animaux, en particulier la charcuterie, représentent, selon les études, moins de 5 % de l’exposition totale aux nitrates, car ces derniers sont présents dans notre environnement, l’eau et les légumes. Après l’avis de l’Autorité européenne de sécurité des aliments, l’ANSES – l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail – a engagé des travaux pour caractériser les expositions au nitrate par voie alimentaire propres à la France, déterminer sur quels leviers il faudrait agir, apprécier le niveau d’exposition de la population et identifier les situations méritant une attention particulière.
Il me semble important, alors que nous sommes en état d’alerte face à ces produits, d’attendre la conclusion des travaux menés sur l’exposition aux nitrates en France et de ne pas imposer une taxe sans avoir reçu de validation claire de l’ANSES, d’autant que le doute persiste et s’est renforcé ces dernières années.
Je vous propose donc d’attendre, non parce que nous serions soumis aux lobbies, mais parce qu’il serait dommage de voter une taxe sans l’appui d’une solide preuve scientifique.
J’émettrai par ailleurs une réserve liée à la forme. Vous proposez une taxe de 0,10 centime d’euros par kilogramme, soit 1 000 fois moins qu’1 euro par kilogramme de produit. L’effet de cette taxe serait imperceptible et ne permettrait sans doute pas de modifier le comportement des consommateurs ni de réduire la quantité de nitrates introduite par les industriels. Tel qu’il est rédigé, cet amendement conduirait à introduire une nouvelle petite taxe, difficilement applicable et vraisemblablement inefficace au regard de l’objectif recherché, alors que nous sommes tous engagés dans une démarche pour réduire les taxes à faible rendement.
Ce sont là les deux raisons pour lesquelles je ne suis pas favorable à votre amendement, mais je m’intéresse surtout sur le fond : est-il utile ou non de voter une telle taxe ? Cette décision me semble prématurée alors que nous attendons les conclusions de l’ANSES. Cela ne nous empêche pas de poursuivre avec détermination notre combat en faveur d’une meilleure alimentation au moyen, notamment, du Nutri-Score. J’en profite pour remercier tous ceux qui ont mené le combat, en particulier M. le rapporteur général. Cet outil, qui permet de mieux s’alimenter, se déploie dans la France entière mais aussi en Europe, voire dans d’autres pays du monde. Nous le soutenons avec force.
Pour toutes ces raisons, je vous invite à retirer votre amendement, monsieur Ramos, sans quoi j’y serai défavorable.
 Je donne la parole aux députés qui souhaitent intervenir, pour une minute maximum.
Mme la présidente.
La parole est à M. Thibault Bazin.
 Je suis moi aussi en proie au doute. Revenons au fond. J’ai lu tous les documents qui ont pu m’être adressés par les uns et les autres, mais ce sont sur ces amendements, tels qu’ils nous sont soumis, que nous devons nous concentrer. J’ai pensé aux producteurs et aux consommateurs, au lien de confiance qui les unit. Or les débats montrent qu’un climat de méfiance peut s’installer alors que nos producteurs de charcuterie respectent les normes européennes et se situent même près de 20 % en deçà. On comprend bien, en lisant le rapport de l’ANSES, le rôle joué par les nitrites…
M. Thibault Bazin.
 Veuillez conclure.
Mme la présidente.
 …mais je pense qu’un accompagnement serait nécessaire.
M. Thibault Bazin.
 La parole est à M. Julien Borowczyk.
Mme la présidente.
 Vous comprendrez aisément, à mon apparence bonhomme, que la bonne bouffe m’intéresse. Je suis donc allé me renseigner auprès des artisans. Ils me disent qu’ils n’ont pas de solution et que, de toute manière, en tant que producteurs, ce sont eux qui porteront la responsabilité de la présence de salmonelles dans la charcuterie.
M. Julien Borowczyk.
Les bouillons de céleri, utilisés par la grande distribution, pourraient représenter une autre solution, s’ils ne produisaient eux aussi des nitrites. Il a beau être indiqué sur les étiquettes qu’aucun nitrite n’a été ajouté, il y en a pourtant dans le produit vendu !
Vous voulez défendre la cause des plus modestes, monsieur Ramos, mais l’adoption de votre amendement conduirait à les taxer, en leur accordant un droit à consommer des nitrites !
 Merci, monsieur Borowczyk.
Mme la présidente.
 Il me semblerait plus positif de travailler ensemble pour trouver de nouvelles solutions.
M. Julien Borowczyk.
 La parole est à Mme Cendra Motin, rapporteure pour avis de la commission des finances, de l’économie générale et du contrôle budgétaire.
Mme la présidente.
Mme Cendra Motin,
rapporteure pour avis de la commission des finances, de l’économie générale et du contrôle budgétaire
La première reprend celle avancée par Mme la ministre. En effet, nous luttons contre les taxes à faible rendement, et celle-ci en serait une. Ce n’est qu’en imposant des taxes très élevées que l’on peut modifier les comportements.
Deuxièmement, nous souhaitons travailler en coopération avec les filières et les interprofessions, dans la confiance et le dialogue. C’est aussi votre souci, monsieur Ramos, depuis deux ans. Nous savons pouvoir compter sur vous pour poursuivre votre combat dans cet esprit, en avançant main dans la main avec les interprofessions plutôt qu’en les taxant.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
Mme la présidente.
 M. Ramos a su se montrer très persuasif en commission, où il nous a donné une leçon sur les différences entre la charcuterie artisanale et la charcuterie industrielle, qui peuvent en effet contenir beaucoup de nitrates ou de nitrites.
M. Jean-Pierre Door.
Votre réaction m’étonne, madame la ministre. Vous savez combien les maires se montrent soucieux au quotidien de la quantité de nitrate présente dans l’eau potable, qui doit être infinitésimale pour que la distribution soit autorisée. Certes, les nitrates jouent un rôle, mais le sel aussi. Je resterai donc fidèle à mon vote en commission des affaires sociales : je soutiendrai cet amendement.
 Merci, docteur.
M. Richard Ramos.
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour une intervention brève.
Mme la présidente.
 Bien évidemment, nous voterons pour cet amendement.
Mme Caroline Fiat.
Madame la ministre, vous êtes médecin : ne vaut-il pas mieux prévenir que guérir ? Plutôt que d’attendre les premiers effets négatifs, autant prendre en amont les décisions qui s’imposent.
Je me permettrai simplement un clin d’œil en direction de Mme la ministre et de M. le rapporteur général : le Nutri-Score a été voté grâce à une proposition de loi de mon collègue Loïc Prud’homme. C’est notre seule victoire et nous tenons à en conserver le bénéfice !
 (Sourires.)
 La parole est à M. Boris Vallaud, également pour une intervention brève.
Mme la présidente.
 Je serai très rapide.
M. Boris Vallaud.
N’étant ni charcutier ni médecin, je m’exprimerai simplement en tant que consommateur et parlementaire. Je suis sensible à vos arguments, madame la ministre, mais, dès lors que vous semblez savoir à quelle date nous obtiendrons des réponses, ne pourriez-vous pas sous-amender l’amendement de M. Ramos pour lui fixer une date d’entrée en vigueur postérieure à ces conclusions ? Nous pourrions ainsi envoyer un signal à la filière sans pour autant anticiper les conclusions de ces études. Je resterai, moi aussi, fidèle à mon vote en commission.

M. Richard Ramos.
 La parole est à M. le rapporteur général, pour conclure.
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Nous avons engagé tardivement le combat pour la santé nutritionnelle, lorsque nous n’avons plus compris ce que nous mangions ni su ce qui se retrouvait dans nos assiettes. Nous sommes le pays de la bonne bouffe, de la gastronomie, le pays qui ne cache pas ses couleurs : il n’est pas nécessaire de mettre une étiquette sur une boîte de foie gras pour savoir que c’est gras ! En revanche, lorsque l’on doit choisir, dans les supermarchés, entre quinze pizzas de marques différentes, on ne sait pas ce qu’elles contiennent mais on sait ce qui est toxique : l’excès de sel, de sucre, de graisses saturées, l’insuffisance de protéines, de fibres, de fruits et légumes. Nous connaissons les dangers des aliments ultratransformés.
Les gens commencent à avoir envie de savoir et nombre d’entre eux s’en donnent les moyens. Beaucoup d’applications ont été créées. Je ne les citerai pas, sauf Yuka, utilisée par des millions de consommateurs, ou Siga, qui se développe autour des produits ultratransformés. Beaucoup de critères peuvent être retenus, y compris celui du développement durable, pour savoir si le riz qui se retrouve dans nos assiettes a été récolté au bout du monde par des gamins ou dans des conditions acceptables.
Nous sommes au début d’un engagement extrêmement fort : celui de la santé nutritionnelle. Nous prenons progressivement conscience des conséquences, pour notre santé et l’environnement, de la qualité de ce que nous mangeons. Je crois sincèrement à la prévention et à l’information, au Nutri-Score, qui se développe grâce à l’action de notre ministre et a été adopté par la Belgique ainsi que d’autres pays européens, récalcitrants jusqu’à présent, mais aussi par de grandes marques comme Nestlé. Je crois à l’action de grands nutritionnistes, comme le Pr. Serge Hercberg, qui nous encourage à renforcer la prévention et l’information. Nous ne pourrons pas prévenir sans informer.
Nous devons aller de l’avant, et beaucoup plus rapidement, vous en êtes tous d’accord, n’est-ce pas, madame Fiat ? Nous aurons l’occasion de nous retrouver.
Je ne reviens pas au sujet de la taxe, abordé par Mme la ministre.
 La parole est à M. Brahim Hammouche, pour trente secondes.
Mme la présidente.
 Rappelons simplement que les études épidémiologiques n’ont cessé d’établir le lien entre les cancers colorectaux et les dérivés nitrés, les nitrosamines. Surtout, une recherche sur Google suffit pour faire apparaître au centre de conflits d’intérêts l’agence citée par Mme la ministre : elle est critiquée pour son manque de transparence, ses études étant produites par les industriels !
M. Brahim Hammouche.
 (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe MODEM. – Mme Véronique Hammerer applaudit également.)
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe MODEM.)
 Je mets aux voix les amendements identiques n
Mme la présidente.

 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 Je suis saisie de deux amendements, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour les soutenir.
 Ils tendent à instaurer une taxe sur les produits transformés contenant des sucres ajoutés, le premier visant à en affecter le produit à l’Agence nationale de santé publique. Je n’en dis pas davantage, compte tenu des propos du rapporteur général et de Mme la ministre.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Cette assemblée, je le rappelle, a déjà adopté une taxe sur les boissons sucrées dont l’assiette était clairement définie. Cette taxe sodas a permis une réduction du taux de sucre allant jusqu’à 70 % dans certaines boissons destinées aux enfants. Nous progressons donc, pas à pas : nous venons d’adopter une taxe importante sur les alcools type prémix et nous continuerons d’avancer en matière de santé publique.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

La faisabilité de cette taxe reste donc encore à déterminer et son impact économique nécessiterait des travaux complémentaires incompatibles, me semble-t-il, avec l’examen du PLFSS cette semaine. Nous continuerons de travailler avec vous sur les sucres ajoutés et les aliments transformés dans les mois qui viennent, à l’occasion de l’examen du plan priorité prévention, mais il me semble trop compliqué de taxer de manière si brutale avec si peu de précisions. Je vous demande de retirer votre amendement ; sinon, l’avis sera défavorable.
 La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Déposé à l’initiative de mon collègue Francis Vercamer, il vise à vous interpeller, madame la ministre, sur la consommation de protoxyde d’azote.
M. Paul Christophe.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 En effet, l’inhalation de ce gaz aux effets euphorisants se banalise, notamment chez les jeunes, ce qui n’est pas sans présenter de graves conséquences pour leur santé. Le centre régional d’addictovigilance des Hauts-de-France a récemment signalé le cas de quatre patients atteints de sclérose combinée de la moelle épinière, affection neurologique dont les séquelles peuvent être irréversibles. Nous vous invitons à prendre les dispositions nécessaires pour endiguer ce phénomène.
M. Paul Christophe.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Mais ce gaz est aussi disponible sur internet – parfois en quantités astronomiques – pour un tout autre usage, car il est également consommé de manière festive du fait de son effet euphorisant, proche de la narcose. Cet usage a d’ailleurs débuté dans les milieux médicaux où ce gaz était initialement accessible ; il se répand désormais au point que nous recevons des signaux d’alerte. Ces signaux ne portent pas sur un risque de dépendance physique ni sur l’augmentation du nombre d’accidents, car l’effet de ce gaz est réversible : sa fixation prioritaire sur les hématies augmente l’azotémie, provoquant un effet de narcose, puis, lorsque l’on respire à l’air libre, le dioxygène peut de nouveau se fixer sur les hématies et l’on revient à un état normal. L’effet psychoactif ne dure donc qu’une trentaine de secondes.
L’alerte des autorités sanitaires, que vous relayez à juste titre, monsieur Christophe, porte sur des cas de lésions neurologiques ; s’il faut rester prudent dans l’établissement d’un lien de causalité, il est évident que ce produit n’est pas destiné à un usage récréatif courant. Vous avez raison de nous en faire part : je crois que c’est la première fois que nous en débattons ici. Nous devons être extrêmement vigilants, comme chaque fois qu’apparaissent de nouvelles molécules détournées de leur usage dans les milieux festifs. Je vous propose de retirer votre amendement, une fois que Mme la ministre aura donné son avis.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 (Mme Caroline Fiat salue de la tête.)
 La parole est à M. Paul Christophe.
Mme la présidente.
 Il s’agissait en effet d’un amendement d’appel qui visait à vous sensibiliser sur le sujet, madame la ministre. Nous attendons des conclusions de votre part.
M. Paul Christophe.
 La parole est à M. le secrétaire d’État chargé du numérique, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

M. Cédric O,
secrétaire d’État chargé du numérique

Mme Justine Benin.
M. Cédric O,
secrétaire d’État
 Plutôt 200 euros !
Mme Justine Benin.
M. Cédric O,
secrétaire d’État
 Oui, c’est l’objectif de la réinsertion !
Mme Justine Benin.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
M. Cédric O,
secrétaire d’État
 C’est un très bon amendement.
Mme Justine Benin.
 Je suis saisie de trois amendements, n
Mme la présidente.

Les amendements n

La parole est à Mme Nicole Sanquer, pour soutenir l’amendement n

 Il a été déposé à l’initiative de mon collègue Meyer Habib, qui, hélas, ne peut être parmi nous ce matin.
Mme Nicole Sanquer.
Voilà six années consécutives qu’il prend la parole pour dénoncer cette injustice fiscale qui n’a que trop duré : les prélèvements sociaux – CSG, CRDS et autres – versés en France sur les revenus du capital par les non-résidents. Ces prélèvements sont parfaitement injustes. Comment comprendre que l’on fasse peser le financement de la sécurité sociale sur des contribuables qui n’en bénéficient pas ? En février 2015, par l’arrêt De Ruyter, la Cour de justice de l’Union européenne a d’ailleurs jugé cette situation contraire au droit européen.
Certes, l’an dernier, face au risque contentieux, vous avez fait un premier pas et exonéré enfin une partie des non-résidents, ceux qui résident en Suisse et dans l’Espace économique européen ; dont acte. Néanmoins, la LFSS 2019 n’a exonéré qu’une partie de nos compatriotes, laissant de côté tous les autres, soit au total près de 1 800 000 Français. Cela manque de cohérence. Cette fiscalité à deux vitesses contredit le principe d’égalité devant la loi fiscale et pourrait, à terme, exposer l’État à des sanctions.
Le 15 octobre, en commission des affaires sociales, le rapporteur général, Olivier Véran, a lui-même reconnu la difficulté et renvoyé la question en séance. J’en appelle à votre sens de l’équité fiscale et vous demande d’exonérer enfin de prélèvements sociaux les revenus du capital de tous les Français de l’étranger, qu’ils résident à Milan, Berlin, Buenos Aires ou Montréal.
 La parole est à Mme Anne Genetet, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.


 D’accord, madame la présidente.
Mme Anne Genetet.
Ce sont en effet des amendements que je qualifierai de « marronniers » : le rapporteur général les connaît bien puisqu’ils reviennent chaque année depuis 2012. Comme vient de l’expliquer Mme Sanquer, certains contribuables non-résidents paient des contributions sociales sur les revenus du capital sans rien obtenir en retour.
Un progrès a en effet été fait l’année dernière en exonérant les Français établis dans l’Espace économique européen et en Suisse, qui paient ces prélèvements dans leur pays de résidence. Pour les Français résidant hors de l’Union européenne, le problème reste entier car ils continuent de cotiser sans bénéficier d’aucune prestation. Il s’agit d’une rupture d’égalité devant l’impôt basée uniquement sur le lieu de résidence.
J’appelle votre attention sur le fait qu’en 2015, l’État a dû faire marche arrière concernant une autre rupture d’égalité devant l’impôt liée au lieu de résidence : il s’agissait du taux d’impôt sur le revenu des non-résidents, qui était de 19 % pour les Français vivant dans l’Union européenne, contre 33 % pour ceux vivant en dehors ; l’État a dû appliquer à tous le taux de 19 %.
Je vous mets en garde : il est urgent de répondre à cette demande et de mettre fin à une telle rupture d’égalité devant l’impôt en accordant également cette exonération de prélèvements sociaux aux Français résidant hors de l’Espace économique européen. J’entends que le budget de l’État soit sous contrainte, mais le montant de cette mesure est faible : 28 millions d’euros.
 Quel est l’avis de la commission sur ces trois amendements ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Bientôt, on ne les verra plus !
Mme Marie-Noëlle Battistel.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 C’est de la mauvaise foi, monsieur le rapporteur général.
Mme Marie-Noëlle Battistel.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Avec M. Lescure et d’autres parlementaires très mobilisés sur les questions touchant les Français de l’étranger hors UE, madame Genetet, vous m’avez fait part des difficultés rencontrées par certains résidents. Ces difficultés se cumulaient avec celles de l’instauration du prélèvement à la source pour les Français de l’étranger. Il me semble que vous avez obtenu un satisfecit du Gouvernement sur ce point, puisque la réforme a été différée d’un an, mais je laisserai M. le secrétaire d’État vous le confirmer. L’avis est défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Cédric O,
secrétaire d’État
L’un de ces amendements a une portée rétroactive jusqu’en 2012, qui soulève, outre des questions de principe, un problème budgétaire : son coût représenterait plusieurs milliards d’euros, ce qui compliquerait significativement le présent débat.
De plus, la situation des Français de l’étranger est déjà partiellement prise en compte depuis que Gérald Darmanin s’est engagé devant le Parlement à un moratoire d’un an sur la réforme de l’impôt sur le revenu des non-résidents – même si, je vous le concède, ce n’est pas la fin de l’histoire.
Par ailleurs, ces amendements posent un problème de principe car ils reviendraient à exonérer non seulement les Français vivant hors de l’Union européenne – la situation des Français y vivant ayant été réglée par la LFSS pour 2019 – mais aussi les investisseurs étrangers qui réaliseraient des opérations immobilières en France : Qatari, Chinois ou autres. Cela ne nous semble pas souhaitable.
J’émets donc un avis défavorable, ou plutôt je demande le retrait des amendements.
 La parole est à Mme Anne Genetet.
Mme la présidente.
 J’entends les arguments mais je tiens à souligner qu’il ne me paraît pas justifié de mettre en balance des investisseurs étrangers et des Français qui, pour préparer leur retraite, ont un petit bien immobilier en France et reviendront peut-être en France, un jour, sans pouvoir bénéficier des minima sociaux. Cette question est aussi celle de l’attractivité de notre pays : nos compatriotes prépareront peut-être leur retraite ailleurs qu’en France. Il est dommage de perdre des citoyens français. Il convient enfin de réfléchir à cette rupture d’égalité devant l’impôt qui, un jour ou l’autre, ne sera pas sans poser un problème. Je ne retire pas mon amendement, afin qu’il soit mis aux voix.
Mme Anne Genetet.
 Nous en venons à l’amendement n
Mme la présidente.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à Mme Nicole Sanquer, pour le soutenir.
 La problématique de cet amendement est partagée par les Français établis hors de France, à ceci près qu’il concerne des Français établis en France. Les Français non résidents établis en Polynésie française – il serait possible d’étendre notre propos aux collectivités du Pacifique – sont affiliés à un régime de protection sociale obligatoire locale. Ils restent toutefois soumis à la CSG et à la CRDS. Il existe bien une convention fiscale entre l’État et la Polynésie française, visant à éliminer les situations de double imposition, mais elle date de 1957 et est donc antérieure à la création de la CSG et de la CRDS. Or l’article 26 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 prévoit que les Français résidant dans l’espace économique européen et en Suisse sont exonérés de CSG et de CRDS, grâce à l’application du règlement n
Mme Nicole Sanquer.

À notre question : pourquoi les Français résidant en Europe sont exonérés alors que les Français établis en Polynésie française ne le sont pas ? vous nous rétorquerez, monsieur le secrétaire d’État, que les collectivités du Pacifique sont considérés comme des pays et des territoires d’outre-mer, et qu’en conséquence le droit de l’Union européenne ne s’y applique pas. Néanmoins, si les Français sont égaux devant la loi, ce qui vaut pour les Français établis en Europe vaut pour les Français établis dans le Pacifique. Je vous invite donc à approuver cet amendement.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Cédric O,
secrétaire d’État
 Je mets aux voix l’amendement n
Mme la présidente.

 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il s’agit à nos yeux d’un amendement marqueur car nous avions combattu la hausse de la CSG. En effet, alors que la CSG sur les revenus d’activité et de remplacement a été augmentée de 1,7 point en 2018 pour financer la baisse de cotisations sociales chômage et maladie, la CSG sur les revenus du capital a seulement été augmentée de 1 point. Cet amendement vise donc à augmenter également la CSG sur les revenus du capital de 2,8 points. Cette progression, dont le rendement serait de 3 milliards d’euros au profit des caisses de sécurité sociale, permettrait de financer, par exemple, la revalorisation sur l’inflation de toutes les prestations sociales. Cela permettrait en outre d’assurer une sorte d’équilibre entre les revenus du capital et ceux du travail.
M. Pierre Dharréville.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Cédric O,
secrétaire d’État
Je tiens simplement à souligner que la baisse de la fiscalité sur le capital, dans un secteur que je connais particulièrement bien, celui du numérique, qui concerne nos emplois et notre souveraineté, a eu un effet très visible sur le développement des entreprises françaises.
En tout état de cause, même s’il est vrai que le niveau de fiscalité globale sur les revenus du capital a baissé, je tiens à corriger un élément que vous avez avancé, monsieur Dharréville : au sein de cette fiscalité globale, la part dévolue à la CSG, et donc à la sécurité sociale, a été augmentée d’1,7 point en 2018.
Je suis donc défavorable à cet amendement.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
Mme la présidente.
 Je regrette la caricature de cet amendement à laquelle s’est livré le rapporteur général. L’essentiel des ressources résultant de cette mesure ne proviendrait pas des revenus de l’épargne populaire.
M. Pierre Dharréville.
Je tiens d’ailleurs à vous suggérer, puisque vous semblez regretter la faiblesse des rendements de l’épargne populaire, de vous en occuper un plus sérieusement.
 (M. Boris Vallaud applaudit.)
En tout cas, peser sur l’épargne populaire n’était évidemment pas l’objet, vous le savez bien, de notre amendement.
 Je suis saisie de quatre amendements, n
Mme la présidente.

Les amendements n

Sur l’amendement n

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Monsieur Jean-Pierre Door, vous avez la parole pour soutenir l’amendement n


 Bien, madame la présidente.
M. Jean-Pierre Door.
Le groupe Les Républicains est très tenace : nous sommes en colère, en raison de l’augmentation de la CSG des retraités depuis 2018. Nous avions combattu cette mesure mais vous l’avez prise, et votre politique a malheureusement eu des retentissements majeurs sur les retraités.
Vous avez essayé de les compenser l’an dernier en accordant une mesure dérisoire d’exonération de la hausse pour seulement 250 000 à 300 000 retraités sur 8 millions.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Ce n’est qu’à la suite de la crise des gilets jaunes que le Président de la République a décidé de changer la donne en exonérant de hausse de CSG les retraités touchant moins de 2 000 euros. Il s’agit là, selon nous, d’une mesure discriminatoire entre les retraités. Tous les retraités doivent bénéficier de la suppression de la hausse de CSG. Nous vous demandons impérativement de revenir au taux de CSG antérieur à 2018. Les 8 millions de retraités se verront dès lors appliquer, comme tous les Français, le taux normal de CSG. Je tiens à souligner qu’un retraité n’est pas riche avec 2 000 ou même 2 500 euros de revenus mensuels.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Alain Bruneel, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il convient de revenir à la situation antérieure au 1
M. Alain Bruneel.

 L’amendement n
Mme la présidente.

La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n

 Le groupe Socialistes et apparentés avait, à l’époque, proposé de fixer le seuil à 3 000 euros, afin de tenir compte du coût d’une résidence en EHPAD – établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes. Je tiens à le rappeler parce que je l’ai demandé plusieurs fois à l’administration, qui ne le connaît manifestement pas : au minimum, à la campagne, il atteint 2 000 euros, et plus souvent 2 500 voire 2 700 euros – et encore, il ne s’agit pas d’établissements de luxe, je peux vous l’assurer.
M. Joël Aviragnet.
Le seuil de l’augmentation du taux de CSG est de 2 000 euros pour une personne seule et de 3 000 euros pour un couple, tous revenus confondus, y compris ceux d’un petit logement que les retraités ont pu acquérir ; c’est de cela qu’il s’agit. Quand un des deux membres du couple part en EHPAD, celui-ci est confronté à une situation dramatique, qui met des familles en grande difficulté, alors que ces personnes ont travaillé toute leur vie et ont fait des économies en vue de leur retraite.
Sous ce gouvernement, les retraités me semblent vraiment les grands perdants à tout point de vue. Je m’associe aux propos de mon collègue Jean-Pierre Door : il convient de faire quelque chose pour eux.
 Quel est l’avis de la commission sur ces quatre amendements ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Dérisoire !
M. Jean-Pierre Door.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Aujourd’hui, 80 % des retraités français ne sont plus concernés par l’augmentation du taux de CSG.
 Pas 60 % ?
M. Alain Bruneel.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à M. le secrétaire d’État.
Mme la présidente.
M. Cédric O,
secrétaire d’État
 C’est un euphémisme !
M. Thibault Bazin.
M. Cédric O,
secrétaire d’État
À titre personnel, je m’étonne un peu que les députés communistes soient opposés à l’idée d’une modulation du taux de CSG selon les revenus,…
…car il ne serait pas illogique que les contribuables se situant dans la tranche des 20 à 30 % des plus hauts revenus paient un tout petit peu plus de CSG que les autres.
 Nous sommes contre le principe même de la CSG !
M. Pierre Dharréville.
M. Cédric O,
secrétaire d’État
 Pas du tout !
M. Pierre Dharréville.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
M. Cédric O,
secrétaire d’État
 La parole est à M. Stéphane Viry.
Mme la présidente.
 L’an passé, le Gouvernement et la majorité ont commis une erreur manifeste en refusant d’écouter ce qui leur avait été dit à de très nombreuses reprises, par des voies différentes, sur ces bancs : votre décision relative à la CSG des retraités était insupportable ; cette mesure était lourde de sens en termes économiques et de pouvoir d’achat, et explosive en termes de cohésion du pays. Nous avions dénoncé cette mesure et les faits nous ont donné raison.
M. Stéphane Viry.
Aujourd’hui, vous donnez à penser que vous avez rectifié la trajectoire. En vous écoutant, on pourrait même croire que vous accordez un bonus aux retraités. Or ce n’est pas le cas : vous faites seulement une rectification partielle de votre erreur manifeste ; à ce jour, il n’y a rien de plus, rien de mieux pour le pouvoir d’achat des retraités.
 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour une minute également, afin que chacun puisse s’exprimer.
Mme la présidente.
 Je serai même peut-être plus bref, madame la présidente.
M. Joël Aviragnet.

Mme la présidente.
 Je veux bien tout entendre sur la situation des retraités mais je vous ferai remarquer que vous avez eu moins d’états d’âme quand vous avez supprimé l’ISF. Ce sont les retraités qui paient la désindexation.
M. Joël Aviragnet.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
Mme la présidente.
 Je suis d’accord avec les orateurs précédents.
M. Pierre Dharréville.
Monsieur le secrétaire d’État, vous n’avez pas une connaissance tout à fait parfaite de nos positions politiques
 (Sourires)
Avec les mesures que vous avez prises, c’est certes mieux que si c’était pire. Nous ne pouvons pourtant pas considérer que la situation soit satisfaisante.
Au passage, j’aimerais poser une question à M. le rapporteur et à M. le secrétaire d’État. Vous avez mis en place, l’année dernière, le prélèvement forfaitaire unique, ou flat tax. Il semblerait que cette disposition ait conduit à des contournements de salaire et que certains dirigeants d’entreprise aient choisi de se rémunérer plutôt en dividendes qu’en salaire, ce qui se traduit par un manque à gagner pour la sécurité sociale. Je voudrais connaître les chiffres.
 (M. Boris Vallaud applaudit.)
 La parole est à M. Damien Abad, pour une minute également.
Mme la présidente.
 Je tenais à dire que nous soutiendrons cet amendement, pour une raison très simple. À partir de quel montant de revenus considère-t-on qu’une personne retraitée est aisée ou riche ? Sous François Hollande, le seuil était à 4 000 euros. Pour vous, il est à 2000 euros, c’est-à-dire que vous êtes encore pire que les socialistes.
M. Damien Abad.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La réalité, c’est que vous avez supprimé la taxe d’habitation pour tous les Français. Comment justifier que vous supprimiez la taxe d’habitation pour tous les Français mais que vous n’annuliez la hausse de la CSG que pour 80 % des retraités ? Votre politique est incohérente. Allez jusqu’au bout et supprimez la hausse de CSG pour tous les retraités.
M. Damien Abad.
 La parole est à M. Paul Christophe, pour une minute maximum.
Mme la présidente.
 Monsieur le rapporteur général, vous vous réjouissez du fait que 80 % des retraités soient exonérés de la hausse de la CSG. Rappelons qu’au départ vous aviez prévu que 100 % d’entre eux seraient taxés. Nous sommes très heureux que l’on en arrive à ce taux, mais nous restons fidèles à la doctrine que nous avons défendue dès le début de notre mandat et nous soutiendrons les amendements déposés par nos collègues Le Fur et Dharréville.
M. Paul Christophe.
 Je mets aux voix les amendements identiques n
Mme la présidente.

 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 Je suis saisie de quatre amendements, n
Mme la présidente.

Les amendements n

La parole est à M. Jean-Yves Bony, pour soutenir l’amendement n

 Plus du tiers des retraités agricoles perçoivent actuellement la pension minimum, d’un montant de 902 euros net par mois. Pour ces retraités, il faut donc adapter les prélèvements sociaux grevant les revenus fonciers issus de la mise en location de leurs terres. L’alignement des taux de prélèvements sociaux de ces revenus fonciers sur ceux appliqués aux retraités permettrait de reconnaître la vraie nature de ces revenus : un complément de retraite et un investissement à caractère patrimonial.
M. Jean-Yves Bony.
 L’amendement n
Mme la présidente.

La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n

 Il reflète la préoccupation que j’avais exprimée au début de cette séance au sujet des retraités de l’agriculture – la mesure que je proposais n’a malheureusement pas été adoptée – et il rejoint aussi celui sur la CSG que nous venons de défendre.
M. Gilles Lurton.
Pour un grand nombre de retraités de l’agriculture, à la pension très modeste, qui n’atteint même pas 75 % du SMIC, les terres constituent un complément de revenu indispensable après avoir été leur outil de travail pendant leur période d’activité. Plus du tiers de ces retraités perçoivent actuellement la pension minimum, d’un montant de 902 euros net par mois. Pour ces retraités, il faut donc adapter les prélèvements sociaux grevant les revenus fonciers issus de la mise en location de leurs terres – quand ils ne les cultivent plus, ils les mettent en location. L’alignement des taux de prélèvements sociaux de ces revenus fonciers sur ceux appliqués aux retraités, permettrait de reconnaître la vraie nature de ces revenus : un complément de retraite et non un investissement à caractère patrimonial.
 La parole est à Mme Jeanine Dubié, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il vise à faire bénéficier aux revenus fonciers les mêmes taux réduits de CSG que ceux appliqués aux retraites les plus faibles. En effet, pour les retraités agricoles les plus modestes, les revenus tirés des terres acquises durant leur activité ont un caractère de complément de retraite par leur nature – ils sont issus de leur activité agricole – et leur faible montant. De ce fait, il nous apparaît légitime que ces revenus bénéficient des mêmes taux réduits de CSG que les retraites, dans la mesure où, retraite et revenus fonciers cumulés, ce revenu global n’excède pas les plafonds prévus pour l’application des taux réduits de CSG propres aux retraites.
Mme Jeanine Dubié.
 (M. Gilles Lurton et M. Philippe Vigier applaudissent.)
 Quel est l’avis de la commission sur ces quatre amendements ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
(M. Gilles Lurton proteste.)
Monsieur Lurton, mon avis n’est pas étonnant compte tenu des débats que nous avons déjà eus. Vous créez des taux intermédiaires de CSG qui visent différents publics – les chômeurs, les retraités, parfois les actifs – et s’appliquent à des revenus de patrimoine foncier non bâti. On peut comprendre la logique pour les agriculteurs mais ils ne sont pas les seuls à être concernés par cet amendement. Je rappelle que le coût de ce nouveau dispositif complexe, avec des taux intermédiaires de CSG de différentes natures, serait de 1,5 milliard d’euros par an pour la sécurité sociale.
 Rien pour les retraités de l’agriculture !
M. Gilles Lurton.
 Sur les amendements identiques n
Mme la présidente.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Alain Bruneel, pour soutenir l’amendement n

 Il s’agit de revenir sur l’allégement de la fiscalité au bénéfice des actions gratuites, entériné par la majorité lors du précédent PLFSS, sans aucune étude d’impact. Au moment des débats en séance, la perte de recettes a été chiffrée à 120 millions d’euros par an. Ce dispositif, qui permet l’attribution gratuite d’actions, concerne essentiellement des salariés très bien rémunérés de grands groupes et les dirigeants. En plus d’avoir un coût non négligeable pour les finances sociales, c’est un outil de contournement du salaire. C’est pourquoi nous proposons de ramener la contribution patronale au taux de 30 %.
M. Alain Bruneel.
 La parole est à M. Boris Vallaud, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Comme mon collègue, je vais proposer une mesure de justice qui ne devrait pas laisser la majorité indifférente.
M. Boris Vallaud.
Dans les trois premiers budgets proposés au vote de cette assemblée par l’actuelle majorité, 22 milliards d’euros de pouvoir d’achat ont été redistribués. Les 10 % de ménages les plus pauvres en ont bénéficié à hauteur de 1 %, c’est-à-dire qu’ils ont touché 10 fois moins que leur part dans la population. À l’inverse, les 1 % des ménages les plus riches ont pris 6 % de l’enveloppe, c’est-à-dire qu’ils ont touché 6 fois plus que leur part dans la population. Quant aux 0,1 % des Français les plus riches, ils ont eu 3 % de cette redistribution, c’est-à-dire 30 fois plus que leur poids dans la population.
C’est pour cela que je me dis qu’à chaque fois que nous allons proposer une mesure de justice pour réduire les inégalités, creusées depuis le début du quinquennat, les progressistes – même l’appellation n’est peut-être qu’un fard – pourraient s’y reconnaître.
Voilà pourquoi nous proposons, nous aussi, de porter de 20 à 30 % le taux de prélèvements sur les actions gratuites. Il n’y a pas eu d’étude d’impact mais la perte de recettes a été évaluée à 120 millions d’euros par an. Étant donné la situation des comptes de la sécurité sociale, cette somme permettrait de contribuer à la satisfaction de demandes sociales formulées notamment par l’hôpital public.
 Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements identiques ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 En effet !
M. Julien Borowczyk.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 (Applaudissements sur quelques bancs des groupes LaREM et MODEM.)
 Quel merveilleux récit !
M. Pierre Dharréville.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Vous êtes les seuls à le penser !
M. Gilles Lurton.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Votre discours est inaudible !
M. Gilles Lurton.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Le gain de pouvoir d’achat résulte de la baisse de la fiscalité mais il est aussi lié à la relance du travail. Le premier moyen de sortir de la pauvreté, c’est quand même de retrouver un boulot. Pour que l’économie se développe, notamment par le biais des start-up et des ETI – entreprises de taille intermédiaire – créées en particulier par de jeunes entrepreneurs, nous avons pris diverses mesures.
Dans le premier PLFSS du quinquennat, un amendement de notre collègue Olivia Grégoire, tendant à renforcer le dispositif d’actions gratuites, avait été adopté après la réunion d’une commission spéciale, et la mesure porte ses fruits. Le développement des actions gratuites, le partage de la valeur entre les salariés et les dispositions de la loi PACTE – relative à la croissance et la transformation des entreprises – sur le renforcement de la participation et l’intéressement dans les entreprises de ce pays, ce sont des dispositifs qui fonctionnent. Cela crée de la richesse, du pouvoir d’achat et de l’emploi.
J’émets un avis défavorable sur ces deux amendements.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Cédric O,
secrétaire d’État
 Pas de publicité clandestine !
M. Pierre Dharréville.
M. Cédric O,
secrétaire d’État
Vous concentrez votre argumentation sur les seuls revenus, mais l’intéressement et la participation me semblent actuellement de meilleurs moyens d’associer les salariés à la réussite de l’entreprise. Vous regrettez souvent que le partage de la valeur ne soit pas au bon niveau et que les versements de dividendes soient trop élevés. Or l’actionnariat salarié permet justement d’en faire profiter les salariés. Il constitue, d’une façon générale, un excellent dispositif.
Nous sommes défavorables à cet amendement.
 La parole est à M. Boris Vallaud, pour une minute.
Mme la présidente.
 Il ne m’en faudra pas autant pour vous indiquer que les 10 % de Français les plus pauvres perçoivent des revenus dix fois inférieurs à la part qu’ils représentent dans la population. Ils bénéficieront en moyenne d’un gain de pouvoir d’achat de 60 euros par an, alors que les 0,1 % de nos concitoyens les plus riches pourront escompter 23 000 euros en moyenne. Voilà le sens de la justice de cette majorité !
M. Boris Vallaud.
Je voudrais ensuite vous indiquer que ce qui améliore les rapports sociaux dans l’entreprise, c’est la codétermination : c’est un pouvoir réel octroyé aux salariés, passant par exemple par la parité au sein des conseils d’administration, que nous avions proposée mais que vous avez refusée.
Nous espérons que cette mesure de justice sera adoptée. J’ajoute que, ne bénéficiant pas pour ma part d’actions gratuites, mon avis est totalement désintéressé.
 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour une minute.
Mme la présidente.
 Je remercie M. le rapporteur général pour le récit merveilleux qu’il vient de nous conter, dont je ne suis néanmoins pas certain qu’il soit tout à fait conforme à la réalité. Une enquête récente de l’INSEE montre ainsi une progression de 6 % de la pauvreté et une explosion des inégalités en France. Nous ne pouvons pas faire abstraction de ces faits majeurs.
M. Pierre Dharréville.
Vous attribuez beaucoup de mérite, M. le rapporteur général et M. le secrétaire d’État, mais je ne suis pas sûr que vous puissiez prouver un quelconque effet positif sur l’emploi et sur les salaires de cet allégement de fiscalité sur les actions gratuites. Au contraire, c’est un nouveau contournement de salaire que vous proposez, sans offrir aux salariés de pouvoir supplémentaire dans l’entreprise. N’y a-t-il pas d’autres priorités pour dépenser l’argent public, comme la revalorisation des pensions de retraite, des allocations familiales ou des APL, les aides personnalisées au logement ?

M. Joël Aviragnet.
 Je mets aux voix les amendements identiques n
Mme la présidente.

 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 La séance est suspendue.
Mme la présidente.
 La séance est reprise.
Mme la présidente.
La parole est à Mme Josiane Corneloup, pour soutenir l’amendement n

 L’entreprise peut effectuer un versement unilatéral pour l’acquisition d’actions ou de certificats d’investissement émis par l’entreprise, pourvu que ce versement bénéficie à l’ensemble des adhérents au plan d’épargne d’entreprise. Dans un souci d’harmonisation du taux du forfait social applicable à l’abondement complétant les versements des salariés avec l’abondement unilatéral versé à tous les bénéficiaires du PEE, cet amendement vise à ramener le taux applicable à 10 %.
Mme Josiane Corneloup.
 Je suis saisie de quatre amendements, n
Mme la présidente.

Sur les amendements n

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement n

 La contribution sociale de solidarité des sociétés – C3S – pénalise lourdement la compétitivité de nos entreprises puisqu’elle affecte non seulement leurs investissements mais aussi leurs performances à l’exportation. Pire, elle affecte les exportations sans frapper les importations. Ce type de fiscalité tue la fabrication française et contribue à la désindustrialisation de la France ainsi qu’à son déficit extérieur chronique. Cet amendement propose de rétablir la démarche de suppression progressive de la C3S : il vise à en exempter la totalité des entreprises qui y sont encore assujetties, en abaissant progressivement son taux pendant trois ans pour finalement la supprimer en 2022.
Mme Isabelle Valentin.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il vient d’être parfaitement défendu par Mme Valentin.
M. Gilles Lurton.
 Sur l’amendement n
Mme la présidente.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir cet amendement.
 Cet amendement du groupe Les Républicains vise à supprimer la C3S à la charge des sociétés en la réduisant d’un tiers chaque année jusqu’en 2023, date de sa suppression totale. Il s’agit d’alléger la fiscalité qui pénalise la compétitivité des entreprises nationales.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à Mme Nathalie Elimas, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.


 Je peux en effet défendre ensemble ces deux amendements qui ont le même objet et le même exposé sommaire, même si leur dispositif est différent. Nous nous sommes inspirés d’une note du Conseil d’analyse économique du mois de juin dernier qui montre que la C3S pénalise la productivité et la compétitivité des entreprises. On peut y lire : « Une taxe basée sur le chiffre d’affaires telle que la C3S produit des "effets de cascade" qui se transmettent et s’amplifient sur toute la chaîne de production parce qu’à chaque étape de production la taxe elle-même est taxée. »
Mme Nathalie Elimas.
L’amendement n

L’amendement n

 Quel est l’avis de la commission sur les amendements n
Mme la présidente.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 (Sourires.)
Avec l’année double et la transformation du CICE – le crédit d’impôt pour la compétitivité et l’emploi – en suppression de cotisations patronales, l’effort consenti par la nation pour réduire le coût du travail me paraît suffisant.
 Il y a aussi les rémunérations !
M. Pierre Dharréville.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Cédric O,
secrétaire d’État
S’agissant d’une proposition ayant un tel impact financier, si nous devions, à l’avenir, envisager certaines choses au-delà de toutes les mesures qui ont été déjà été prises en faveur des entreprises, cela ne pourrait se faire un matin au Parlement, au détour d’un amendement, mais plutôt dans le cadre d’une politique plus globale.
Le Gouvernement est donc intéressé par le fond des amendements, mais, sur la forme, il y est défavorable.
 La parole est à M. Jean-Carles Grelier.
Mme la présidente.
 Je veux répéter ce que je disais hier à Mme la ministre : nous n’échapperons pas, dans les années qui viennent, à une vraie réflexion sur le financement de l’assurance maladie.
M. Jean-Carles Grelier.
Alors que la part fiscale des recettes de l’assurance maladie ne cesse de croître, nous sommes complètement contraints par les règles budgétaires. Comme le rapporteur général vient de l’indiquer lui-même, si nous touchons à la C3S, cela coûte 4 milliards d’euros que nous ne savons pas retrouver par ailleurs, et nous ne disposons plus d’aucune marge de manœuvre pour pouvoir, à un moment donné, répondre aux attentes du système de santé.
Parce que de plus en plus de Français sont concernés, parce qu’ils seront de plus en plus âgés et en moins bonne santé, ce système de santé et ses dépenses ne vont pas cesser de croître. Nous n’échapperons pas à une discussion globale sur le financement de la santé de l’assurance maladie, qui ne peut évidemment pas se tenir à l’occasion de l’examen du PLFSS.
 La parole est à Mme Isabelle Valentin.
Mme la présidente.
 Je crois que nous devrions bien réfléchir au fait que nos entreprises sont aussi nos emplois. Plus on impose les sociétés, plus on tue l’emploi sur nos territoires. Vous prenez donc une vraie responsabilité en n’adoptant pas les amendements.
Mme Isabelle Valentin.
 Très juste !
M. Jean-Pierre Door.
 Ils n’en ont jamais assez !
M. Alain Bruneel.
 La parole est à Mme la rapporteure pour avis.
Mme la présidente.
Mme Cendra Motin,
rapporteure pour avis
 C’est bien beau d’attendre mais, dans six ans, il sera trop tard : il ne restera plus aucune entreprise !
Mme Isabelle Valentin.
 Je mets aux voix les amendements identiques n
Mme la présidente.

 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 Je mets aux voix l’amendement n
Mme la présidente.

 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 L’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à M. le secrétaire d’État, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

M. Cédric O,
secrétaire d’État
La branche professionnelle des ports et de la manutention portuaire a mis en place, en 2011, par accord collectif, un dispositif de reconnaissance de la pénibilité de certains métiers – ouvriers dockers, agents de maintenance portuaire, haleurs, lamaneurs. Cet accord permet aux salariés concernés d’anticiper de trois ans la fin de leur activité professionnelle. À partir de leur entrée dans le régime jusqu’au moment où ils pourront faire valoir leurs droits à la retraite, les bénéficiaires perçoivent une allocation de cessation anticipée d’activité.
Dans la mesure où l’objectif de cet accord est de protéger une population qui présente des risques réels de développement de pathologies liées à la pénibilité, l’amendement vise à ce que le financement de ce dispositif par les employeurs ne soit pas assujetti à la contribution spécifique de 50 % applicables aux préretraites.
Cette contribution sur les préretraites revêt en effet un caractère dissuasif et vise à encourager l’emploi des seniors. Elle n’a pas été mise en place pour taxer les allocations de cessation anticipée d’activité destinées à compenser un métier concerné par une pénibilité particulière. Par conséquent, la part de l’allocation financée par les employeurs sera logiquement soumise au seul forfait social, comme c’est également prévu pour l’ensemble des avantages de retraite et de préretraite financés par les employeurs.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à M. Paul Christophe.
Mme la présidente.
 Je salue cette disposition, qui reconnaît la pénibilité du travail des dockers. Pour cette profession, la question des contrats courts et de leur taxation devra aussi être posée dans les années à venir. Nous avons affaire à un métier spécifique avec des besoins variables en fonction de l’arrivée des navires.
M. Paul Christophe.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
Mme la présidente.
 Les URSSAF – les unions de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d’allocations familiales – ont déjà récupéré le recouvrement des cotisations d’assurance chômage, ainsi que le régime social des indépendants, l’ex-RSI, qui a disparu l’an dernier. L’objectif visé est de permettre à tous les employeurs de n’avoir plus à s’adresser qu’à un seul interlocuteur en matière de cotisations sociales.
M. Jean-Pierre Door.
Les mesures d’unification du recouvrement dans la sphère sociale concerneront la quasi-totalité des employeurs du secteur privé, qui acquitteront auprès des URSSAF les cotisations payées jusqu’à maintenant à l’AGIRC-ARRCO – Association générale des institutions de retraite complémentaire des cadres-Association pour le régime de retraite complémentaire des salariés – mais aussi à certains régimes spéciaux, comme ceux des marins, des clercs de notaire, d’EDF, de GDF, ainsi que ceux relevant des employeurs publics.
L’article 10 crée toutes les conditions techniques pour une fusion des régimes spéciaux et complémentaires dans le futur système universel de retraite mais tout cela se fait avant même que la réforme des retraites ait été examinée. En conséquence, il nous semble assez prématuré de procéder de la sorte.
 Je suis saisie de deux amendements, n
Mme la présidente.

L’amendement n

La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n

 Nous souhaitons mettre en lumière ce qui nous semble être une sorte d’opération cachée menée par le Gouvernement dans le cadre de la future réforme des retraites.
M. Pierre Dharréville.
L’article 10 prévoit en effet l’unification du recouvrement des cotisations sociales au profit des URSSAF. Cette mesure concernera la quasi-totalité des employeurs du secteur privé, qui acquitteront auprès des URSSAF les cotisations jusqu’alors payées à l’AGIRC-ARRCO, mais aussi les employeurs des régimes spéciaux, comme ceux des marins, des industries électriques et gazières ou des clercs de notaire, ainsi que les employeurs publics. Par conséquent, les missions de recouvrement des caisses des régimes spéciaux seront donc transférées aux URSAFF entre 2020 et 2023.
Sous couvert d’une unification, l’article 10 vise donc, en fait, à préparer le terrain pour la réforme des retraites, dont l’objectif est la mise en place d’un système universel qui englobera tous les régimes complémentaires et les régimes spéciaux. À la page 55 de l’étude d’impact des articles du PLFSS rédigée par le Gouvernement, vous pouvez lire s’agissant de l’article 10 : « Ces différentes étapes permettront que l’unification du recouvrement des cotisations sociales constitue utilement un acquis pour la mise en œuvre future de la réforme des retraites. » Autrement dit, je n’invente rien : tout ce que j’avance fait partie des arguments même du Gouvernement.
Avant même que la réforme des retraites ne soit débattue, l’article 10 crée toutes les conditions techniques d’une fusion des régimes spéciaux et complémentaires dans le futur système universel de retraites dont nous n’avons pas encore discuté. Je crois qu’il serait sensé de retirer l’article 10 afin que nous puissions engager le débat sur les retraites de la meilleure des façons, c’est-à-dire en étant en mesure de discuter de l’ensemble du sujet. Cet article n’a pas sa place dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale.
 Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements de suppression ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Monsieur Dharréville, l’article 10 n’a pas vocation à affaiblir les URSSAF ; il a, au contraire, vocation à renforcer leurs missions. Cette dynamique ne correspond pas à un changement de cap brutal qui aurait été décidé récemment ; elle s’inscrit dans une évolution en cours depuis des années – on peut presque parler en décennies.
En 2011, par exemple, l’ACOSS – l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale – a été chargée du recouvrement des cotisations pour le compte de l’UNEDIC – l’Union nationale interprofessionnelle pour l’emploi dans l’industrie et le commerce. Cette extension du rôle des URSSAF fait l’objet d’un calendrier qui permet en particulier aux agents de l’ACOSS et d’AGIRC-ARRCO de travailler ensemble, ce qu’ils ont déjà commencé à faire avant la mise en place du recouvrement des cotisations par l’URSSAF.
 Vous ne répondez pas à ma question.
M. Pierre Dharréville.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Les URSSAF sont des institutions qui ont toujours fait montre de la plus grande efficacité. Nous serons évidemment attentifs à ce que la transition se passe au mieux. Nous traiterons ultérieurement d’une question spécifique relative au recouvrement dans la sphère publique, en particulier de l’action de la Caisse des dépôts et consignations. Nous aurons l’occasion d’en débattre et de discuter des délais de mise en œuvre qui pourraient être nécessaires. Vous imaginez combien le ministère de l’économie et des finances et celui de l’action et des comptes publics sont attentifs à ce que le recouvrement se passe du mieux possible.
Je suggérerais bien aux auteurs des amendements de suppression de les retirer ; mais comme je doute qu’ils le fassent, mon avis est défavorable.
 (Sourires sur les bancs du groupe GDR.)
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Cédric O,
secrétaire d’État
Quand bien même cette réforme ne serait pas à l’ordre du jour, la centralisation du recouvrement des cotisations sociales au profit de l’URSSAF offre deux grands avantages. Le premier est qu’elle permettra une plus grande efficience ; le second, qu’elle facilitera le recouvrement des contributions, l’URSSAF affichant les meilleurs taux dans ce domaine. Afin que les débiteurs s’acquittent de leurs créances, il est donc utile, pour la puissance publique, d’unifier le recouvrement des cotisations sociales auprès de l’URSSAF.
Je le répète, il ne s’agit en aucune façon d’avancer de manière déguisée vers la réforme des retraites. La mesure sera certes utile dans le cadre de cette réforme, que vous allez discuter longuement dans les mois qui viennent, mais sa raison première est la recherche d’une plus grande efficacité.
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
Mme la présidente.
 En réponse à M. le rapporteur général et à M. le secrétaire d’État, je voudrais dire que le problème de cet article, en réalité, est qu’il revient sur la distinction entre le budget de l’État et le budget de la sécurité sociale, sans s’interroger sur l’importance de leur séparation.
Mme Caroline Fiat.
Nous ne sommes pas opposés aux simplifications en tant que telles, mais nous déplorons que le Gouvernement se réjouisse des économies d’emplois auxquelles celle-ci conduira. Rappelons quand même, monsieur le rapporteur général, que le transfert du recouvrement des contributions de l’assurance chômage en 2011 avait entraîné le redéploiement de 1 300 équivalents temps plein au sein de Pôle emploi.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Nous manquons de fonctionnaires dans de nombreux services. Il serait inadmissible que des emplois soient purement et simplement supprimés.
Mme Caroline Fiat.
Mme Cendra Motin,
rapporteure pour avis
 Nous serons particulièrement vigilants sur ce point mais, comme l’a dit mon collègue Pierre Dharréville, le projet de loi sur la réforme des retraites sera l’occasion d’y revenir.
Mme Caroline Fiat.
 La parole est à M. Jean-Carles Grelier.
Mme la présidente.
 Monsieur le secrétaire d’État, votre argumentation est assez peu probante, d’autant que le Gouvernement nous a habitués à avancer à visage masqué.
M. Jean-Carles Grelier.
Pour le recouvrement des cotisations sociales, l’URSSAF serait donc meilleure que les organismes spéciaux ? Pardonnez-moi de vous dire que, dans des organismes publics ou parapublics comme EDF ou GDF, le recouvrement se fait dans des conditions parfaitement optimales et très largement comparables à celles de l’URSSAF.
 C’est vrai !
M. Pierre Dharréville.
 Nous devinons, dans vos propos, la préfiguration de la future réforme des retraites. Le parallèle avec l’article 52 du projet de loi de finances pour 2020, adopté la semaine passée, s’impose : cet article a fait perdre à la Caisse nationale des barreaux français son autonomie dans la fixation de ses pensions. Les avocats ont donc déjà perdu une partie de leur autonomie…
M. Jean-Carles Grelier.
Les doutes, que nous partageons assez largement sur ces bancs, sur la réalité de vos intentions sont de toute évidence fondés. Cette unification, au profit de l’URSSAF, du recouvrement des cotisations sociales préfigure la future réforme des retraites.
 La parole est à Mme Jeanine Dubié.
Mme la présidente.
 L’unification du recouvrement des cotisations sociales est amorcée depuis déjà plusieurs années, c’est un fait. La Mutualité sociale agricole – MSA – a connu le même processus et je ne crois pas qu’il soit possible de s’opposer à ce mouvement de simplification et de centralisation.
Mme Jeanine Dubié.
Des questions se posent néanmoins. En particulier, l’URSSAF aura-t-elle les moyens humains d’assumer les nouvelles tâches qui lui seront confiées ? La perspective de la future réforme des retraites est source de confusion. J’aimerais donc avoir des précisions sur les moyens qui seront donnés à l’URSSAF pour assumer ses nouvelles missions. Quel impact aura, par ailleurs, cette centralisation sur les organismes AGIRC et ARRCO ? Leurs personnels seront-ils pris ? De toute évidence, nous avons besoin d’éléments chiffrés complémentaires sur cette opération, qui n’est pas anodine.
 La parole est à Mme la rapporteure pour avis.
Mme la présidente.
Mme Cendra Motin,
rapporteure pour avis
Nous suivons donc une direction prise depuis longtemps. Pourquoi ? D’une part, parce que les entreprises demandent cette simplification. D’autre part, parce que les URSSAF, au-delà même de leur compétence de recouvrement, ont une compétence importante en matière de contrôle et que l’unification du contrôle est importante, les contributions de retraite ayant parfois un impact sur les contributions sociales. Grâce à cette mesure, les inspecteurs de l’URSSAF auront enfin une vision globale.
Enfin, madame Dubié, je me suis posé la même question que vous : quelles seront les conséquences de cette mesure sur les personnels des caisses de retraite ? 
 Je vous remercie de conclure, madame Motin.
Mme la présidente.
Mme Cendra Motin,
rapporteure pour avis
 Ce n’est pas précisé !
Mme Caroline Fiat.
Mme Cendra Motin,
rapporteure pour avis
 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour une minute.
Mme la présidente.
 J’aimerais, comme Mme Dubié, connaître les conditions exactes dans lesquelles le Gouvernement envisage l’unification du recouvrement des cotisations sociales au profit de l’URSSAF, ainsi que les conséquences concrètes qu’elle aura sur les caisses et leurs employés. Nous avons besoin d’un éclairage précis. Vous devriez renoncer à cette chronique sur la réforme des retraites, que vous alimentez !
M. Pierre Dharréville.
 La parole est à M. le secrétaire d’État.
Mme la présidente.
M. Cédric O,
secrétaire d’État
J’ai oublié de mentionner tout à l’heure un autre des avantages de la mesure que nous proposons : elle permettra une simplification pour les employeurs, qui n’auront désormais qu’un seul interlocuteur.
La réforme de Pôle emploi, évoquée par Mme Fiat, constitue un exemple intéressant.
 Allez-vous faire la même chose ?
Mme Caroline Fiat.
M. Cédric O,
secrétaire d’État
 Ce n’est pas précisé !
Mme Caroline Fiat.
M. Cédric O,
secrétaire d’État
S’agissant de la mise en œuvre de l’unification du recouvrement des cotisations sociales, sur laquelle nous ont interrogés plusieurs députés, parmi lesquels Mme Dubié et M. Dharréville, la transition prendre un peu de temps, puisqu’elle s’étalera jusqu’en 2023. Nous avons évidemment l’intention d’accompagner les personnels des caisses qui seront redéployés vers l’URSSAF. La suppression du RSI a donné lieu à un accompagnement individuel des 4 800 agents concernés, qui ont été aidés dans leur parcours professionnel. Nous prévoyons un dispositif similaire pour cette centralisation. Dans le cas du RSI, les salariés avaient été 97 % à accepter la proposition de reclassement qui leur avait été faite.
De toute évidence, nous devrons accompagner la transition, mais il me semble que nous avons tous à gagner à cette mesure. 
 Les amendements n
Mme la présidente.

 La parole est à Mme Sophie Auconie, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

Je vous suggère, madame Auconie, de défendre en même temps l’amendement n

 Volontiers, madame la présidente.
Mme Sophie Auconie.
L’amendement n

L’amendement n

 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Cédric O,
secrétaire d’État
 Madame Auconie, maintenez-vous les amendements ?
Mme la présidente.
 Je ne peux me prononcer au nom de leur auteur, mon collègue Guy Bricout. Ils sont donc maintenus.
Mme Sophie Auconie.
 La parole est à Mme Jeanine Dubié.
Mme la présidente.
 Je demande au Gouvernement de tenir compte de l’expérience de la suppression du RSI, évoquée par M. le secrétaire d’État. Le passage du RSI à l’URSSAF a engendré de nombreux problèmes, notamment de compatibilité des systèmes informatiques. Veillons à ne pas reproduire les mêmes erreurs. Souvenons-nous des difficultés rencontrées pendant un an par les artisans et les commerçants que nous avons reçus dans nos permanences.
Mme Jeanine Dubié.
 Les amendements n
Mme la présidente.

 L’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à M. le secrétaire d’État, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

M. Cédric O,
secrétaire d’État
L’article 10 organise, entre autres, le transfert des recouvrements des cotisations des gens de mer de l’ENIM – l’Établissement national des invalides de la marine –, la caisse des marins, à l’URSSAF. Cependant, en l’état actuel du projet de loi, les entreprises établies sur le territoire national et possédant une flotte de navires battant pavillon en France et à l’étranger auraient l’obligation de déclarer auprès de l’URSSAF leurs salariés embarqués sur un navire immatriculé en France et de continuer de déclarer auprès de l’ENIM leurs salariés embarqués sur un navire immatriculé à l’étranger. Afin de simplifier ces démarches et de les rendre plus cohérentes sur le plan opérationnel, il est nécessaire de les unifier auprès de l’URSSAF, et ce pour tous les marins résidant en France, même lorsqu’ils sont embarqués sur un navire battant pavillon étranger. 
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur
 La parole est à M. Gilles Lurton.
Mme la présidente.
 Nous soutiendrons évidemment ce très bon amendement, qui s’inscrit dans la lignée d’une série d’amendements que j’avais déposés lors du précédent quinquennat et qui concernaient les marins français qui naviguent sur des bateaux battant pavillon étranger et qui ont de grandes difficultés à bénéficier, pour eux-mêmes et leur famille, d’une situation sociale cohérente, alors qu’ils vivent sur le territoire national.
M. Gilles Lurton.
Cet amendement est le deuxième que nous adopterons aujourd’hui sur les marins, après celui sur les dockers et les lamaneurs que nous avons voté il y a quelques instants. J’en suis très heureux.
 Les amendements n
Mme la présidente.

 La parole est à Mme Cendra Motin, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

Mme Cendra Motin,
rapporteure pour avis

 L’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à Mme Cendra Motin, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

Mme Cendra Motin,
rapporteure pour avis
On le sait, les projets en question sont très lourds, les ressources affectées à leur réalisation ne sont pas très abondantes et on en demande actuellement beaucoup aux administrations publiques en matière de numérisation. Pour ces raisons, mon amendement permet de reporter un projet, si besoin, de deux ans au maximum plutôt que d’un an. C’est la seule souplesse que je demande pour la sphère publique.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Cédric O,
secrétaire d’État
Je le répète, à nos yeux, les délais doivent absolument être tenus. Trop souvent, des projets informatiques ou des projets de grandes transformations ayant des implications informatiques donnent lieu à des dérives qui conduisent à reporter d’année en année leur mise en œuvre. C’est un peu mon quotidien, et c’est un désagrément non seulement pour moi, ce qui n’est pas bien grave, mais aussi pour les finances et la puissance publiques françaises.
Cela étant, le fait que le texte prévoie la production d’un rapport circonstancié justifiant tout report est de bonne méthode : il faut que ceux qui souhaitent un report expliquent précisément pourquoi, dans quelles conditions et comment ils tiendront leurs nouvelles deadlines – pardon, leurs nouveaux délais.
 En français, monsieur le secrétaire d’État !
M. Thibault Bazin.
M. Cédric O,
secrétaire d’État
 Ici, on ne laisse rien passer !
M. Fabien Di Filippo.
 (Sourires.)
M. Cédric O,
secrétaire d’État
 L’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à M. Stéphane Viry.
Mme la présidente.
 Cet article technique tend à simplifier les formalités qui incombent aux travailleurs indépendants. J’y vois un signal positif de la part du Gouvernement. Sur ce sujet, qui excède de beaucoup le cadre du présent PLFSS, nous avons encore beaucoup de progrès à faire pour permettre aux hommes et aux femmes concernés d’aller chercher de l’activité et d’avoir une situation professionnelle.
M. Stéphane Viry.
J’ai vu que des amendements avaient été déposés par des députés communistes en vue d’accélérer cette évolution. Il fallait une simplification administrative, et c’est l’objet de l’article 11 ; mais allons bien au-delà !
 La parole est à M. Michel Castellani.
Mme la présidente.
 La simplification permise par l’article 11 grâce à la fusion des deux déclarations existantes est une bonne chose. L’enjeu est, plus généralement, les relations avec l’administration. Il conviendrait donc, à nos yeux, d’étendre la logique de cet article à l’ensemble des procédures administratives, pour remédier, par exemple, aux problèmes que pose la fracture numérique et à la lourdeur administrative dont se plaignent les créateurs d’entreprises et les administrés en général. Je tenais néanmoins à souligner ce que cet article a de positif.
M. Michel Castellani.
 Les amendements n
Mme la présidente.

 La parole est à M. Jean-Philippe Nilor, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il vise à remédier à des situations d’injustice fiscale et sociale qui touchent les travailleurs indépendants, particulièrement – mais pas seulement – dans les outre-mer, en les protégeant des conséquences dommageables des retards ou du non-respect des délais légaux de règlement qu’ils subissent de la part de leurs clients, notamment les collectivités territoriales.
M. Jean-Philippe Nilor.
Aux termes du PLFSS pour 2020, les cotisations et contributions sociales doivent être versées par voie dématérialisée dans les conditions et délais impartis par les URSSAF. Cette disposition ne tient pas compte de la situation financière des travailleurs indépendants, qui composent 90 % du tissu économique des outre-mer.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Si un problème ponctuel de trésorerie se pose, il est possible de demander à l’URSSAF un rééchelonnement du paiement. Il est également possible de se tourner vers le médiateur de l’URSSAF, créé par la loi pour un État au service d’une société de confiance, dite loi ESSOC. En revanche, la levée de l’obligation de dématérialisation serait sans effet sur les difficultés de trésorerie : que l’on paie sur internet ou sous format papier, cela revient en l’occurrence au même. Or la dématérialisation est essentielle à la simplification et à l’harmonisation.
Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable à cet amendement comme au suivant.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Cédric O,
secrétaire d’État
 La parole est à M. Jean-Philippe Nilor.
Mme la présidente.
 Je tiens à réagir à l’intervention du rapporteur général, qui a pris la peine de m’apporter une réponse.
M. Jean-Philippe Nilor.
La dématérialisation pénalise les travailleurs indépendants dans la mesure où elle les oblige à déclarer des revenus qui ne correspondent pas à leurs revenus réels, car ils n’ont pas encore encaissé certaines sommes. C’est ubuesque, et cela ne fait que nuire davantage à des personnes déjà économiquement vulnérables. Ainsi, notamment dans les outre-mer, la dématérialisation imposée aboutit à l’injustice fiscale et sociale que j’ai dénoncée. Je ne parle même pas de la fracture numérique qui affecte nos territoires. Or, je le répète, les travailleurs indépendants sont des acteurs majeurs du tissu économique de nos pays.
 La parole est de nouveau à M. Jean-Philippe Nilor, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Les très petites entreprises vivent une situation dramatique, notamment du fait des retards de paiement, devenus une arme de destruction massive des petits entrepreneurs dans un contexte de vulnérabilité économique exacerbée. Un nombre significatif de ces entités subissent de plein fouet les graves conséquences de retards de paiement insupportables. Les moins chanceux sont contraints à la radiation et à la liquidation sans avoir pu recouvrer leurs créances. Les délais de paiement pratiqués par les collectivités territoriales, qui tendent à s’allonger, vont bien au-delà de douze mois dans de nombreux cas. Au bout du compte, le décalage entraîne une injustice sociale dont l’issue est souvent tragique pour les travailleurs, réduits à payer un impôt que l’on peut considérer, en l’espèce, comme indu.
M. Jean-Philippe Nilor.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Cédric O,
secrétaire d’État
 La parole est à Mme la rapporteure pour avis.
Mme la présidente.
Mme Cendra Motin,
rapporteure pour avis
D’une part, grâce au lancement de Chorus, la nouvelle plateforme de dématérialisation des factures pour les collectivités locales, on a constaté, dès cette année, une amélioration des délais de paiement par les collectivités des factures des TPE et PME avec lesquelles elles travaillent.
D’autre part, une disposition relevant des articles non rattachés du projet de loi de finances pour 2020 permettra la création, en 2023, d’une plateforme de dématérialisation de la facturation d’entreprise à entreprise. Nous savons que cela va faire diminuer les délais de paiement, alors que le retard, qui est encore, malheureusement, de dix jours, a déjà eu tendance à se résorber au cours des dernières années.
Vous voyez que nous faisons en sorte de réduire les délais de paiement, y compris pour les entreprises ultramarines.
 La parole est à M. Jean-Philippe Nilor.
Mme la présidente.
 Dans les outre-mer, la situation est particulièrement difficile : on parle de délais de paiement allant de quatre-vingt-dix à plus de cent jours !
M. Jean-Philippe Nilor.
Je profite de l’occasion pour vous soumettre une idée qui relève du bon sens. La fonction de médiateur de l’URSSAF évoquée par le rapporteur général ne concerne pas les outre-mer : il n’existe pas semblable médiateur dans nos territoires. Vous engagez-vous donc à l’y créer ? Si vous le faites, je considérerai cela comme une véritable avancée ; sinon, je suis désolé de vous le dire, mais vos réponses, peut-être pertinentes s’agissant de l’hexagone, ne correspondent pas aux difficultés que rencontrent dans nos territoires les très petites entreprises et les indépendants, particulièrement vulnérables.
 C’est vrai !
M. Alain Bruneel.
 La parole est à M. Fabien Di Filippo.
Mme la présidente.
 Les questions soulevées par les deux amendements de M. Nilor touchent tout de même à un tissu économique très fragile, celui des petites entreprises en outre-mer, et je ne veux pas voter avant d’avoir entendu une réponse du Gouvernement.
M. Fabien Di Filippo.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Que fait-on pour lutter contre les retards de paiement ? Je veux bien entendre que les délais de paiement vont être réduits, mais ce sera sans commune mesure avec ce que l’on connaît en métropole. La demande de M. Nilor est très légitime : notre collègue veut savoir si le Gouvernement considère le problème comme déjà résolu ou s’il est prêt à s’engager devant la représentation nationale, avant le vote, à ce que M. Nilor puisse rentrer chez lui et dire : « Il y aura une médiation du crédit pour régler les problèmes de délais de paiement auxquels sont confrontées les petites entreprises. »
M. Fabien Di Filippo.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe GDR et sur plusieurs bancs du groupe LR.)
 La parole est à M. le secrétaire d’État.
Mme la présidente.
M. Cédric O,
secrétaire d’État

M. Alain Bruneel.
 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 (Sourires)
 La parole est à Mme Josiane Corneloup.
Mme la présidente.
 La majorité des personnes dépendantes souhaitent rester à leur domicile. De ce fait, il est tout à fait judicieux d’expérimenter, notamment pour les plus vulnérables d’entre elles qui recourent à des services d’aide à domicile, des dispositifs permettant de ne plus avoir de décalage entre le moment où la dépense est réalisée et celui où les aides sont perçues. Il est toutefois nécessaire d’envisager les effets induits négatifs de telles mesures car certains services d’aide à domicile facturent des prix supérieurs à la participation financière légale prévue pour l’allocation personnalisée d’autonomie, l’APA, et la prestation de compensation du handicap, la PCH. Il convient donc de mesurer l’effet de cette expérimentation sur le prix des services.
Mme Josiane Corneloup.
L’expérimentation prévoit également une contemporanéité de l’APA et de la PCH organisée par les centres de remboursement du chèque emploi service universel, dits « centres CESU ». Or les conseils départementaux peuvent d’ores et déjà verser directement, par un mécanisme de tiers payant, les prises en charge aux services d’aide à domicile, limitant ainsi l’avance de trésorerie de la part des bénéficiaires. Il convient donc de vérifier que l’expérimentation, en introduisant un nouvel acteur, ne générera ni surcoût pour les personnes ou les services prestataires, ni complexité supplémentaire. Il est important de signaler qu’à ce jour, le recours au CESU implique le paiement par les services d’aide à domicile de frais de gestion parfois importants, pouvant aller jusqu’à 2,65 % du montant du CESU déposé.
Toutefois, le PLFSS pour 2020 confirme l’inquiétude des services d’aide à domicile : alors que l’examen du projet de loi relatif au grand âge et à l’autonomie est repoussé à 2020, ce PLFSS n’inscrit que 50 millions d’euros de crédits pour les services d’aide à domicile, ce qui était déjà prévu dans votre feuille de route du printemps 2018, madame la ministre. Le texte ne comporte donc aucune nouvelle mesure de financement à même d’amorcer la future loi. Si le maintien à domicile est dans toutes les déclarations, dans tous les plans de santé publique, les services d’aide à domicile deviennent invisibles dès qu’il est question de financements dédiés. Aujourd’hui, ils refusent des prises en charge par manque d’effectifs salariés,…
 Exactement !
M. Gilles Lurton.
 …pénurie due à un manque de reconnaissance de ces métiers et à des rémunérations insuffisantes.
Mme Josiane Corneloup.

Mme Caroline Fiat.
 Ces métiers sont difficiles, au vu des publics à accompagner et des kilomètres à parcourir, notamment dans les territoires ruraux.
Mme Josiane Corneloup.
 C’est vrai !
M. Fabien Di Filippo.
 L’article 12 relatif à la contemporanéité du crédit d’impôt, évalué à 900 millions d’euros à la charge de l’État, ne peut en aucun cas être considéré comme une solution aux problèmes de tarification des services d’aide à domicile et d’attractivité des rémunérations dans le secteur.
Mme Josiane Corneloup.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe LR.)
 La parole est à M. Adrien Quatennens.
Mme la présidente.
 Je souhaiterais que Mme la ministre nous apporte quelques précisions sur cet article et prenne plusieurs engagements. Dans l’absolu, la simplification peut être intéressante ; il est vrai que la délivrance des nombreuses aides dont nous parlons est un véritable casse-tête, à tel point que beaucoup d’aides ne sont pas demandées car les bénéficiaires potentiels ne sont pas informés de leur existence ou les procédures sont trop complexes. Cependant, il arrive bien souvent, en particulier depuis le début de cette législature, qu’une simplification entraîne une baisse des prestations.
M. Adrien Quatennens.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Je voudrais donc recevoir la garantie qu’il n’y aura pas, sous couvert de simplification, de baisses de prestations.
M. Adrien Quatennens.
 L’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 (Applaudissements.)
Mme Cendra Motin,
rapporteure pour avis
 (Sourires.)
M. Olivier Véran,
rapporteur général



 Les amendements n
Mme la présidente.

 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Les amendements n
Mme la présidente.

 Je suis saisie de quatre amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Josiane Corneloup, pour soutenir l’amendement n

 L’expérimentation de ce type de dispositif est tout à fait louable. Toutefois, il conviendra d’en mesurer l’effet sur le prix des services d’aide à la personne et, en conséquence, sur le reste à charge pour les bénéficiaires.
Mme Josiane Corneloup.
 La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 En complément de ce qu’a dit Mme Corneloup, je souligne qu’il est très important de vérifier que l’expérimentation, en introduisant un nouvel acteur, ne génère ni surcoûts pour les personnes ou les services prestataires, ni complexité supplémentaire. C’est un souci que nous partageons tous.
M. Thibault Bazin.
 Les amendements n
Mme la présidente.

Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ?
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Cédric O,
secrétaire d’État
 La parole est à M. Charles de Courson.
Mme la présidente.
 Je suis tout à fait favorable à ces amendements, mais je pense que l’expérimentation serait d’autant meilleure qu’elle inclurait un ou deux départements très différents du Nord et de Paris.
M. Charles de Courson.
Mme Cendra Motin,
rapporteure pour avis
 Il manque au moins un département rural pour voir ce que cela donne. Serait-il possible d’étendre le champ de l’expérimentation afin de mieux prendre en compte la diversité de notre pays ?
M. Charles de Courson.
Selon les spécialistes de ce secteur, la contemporanéité du crédit d’impôt entraînerait une croissance de 20 % à 30 % du nombre de bénéficiaires – même si cette augmentation pourrait aussi s’expliquer, sans doute, par la croissance du secteur et la régularisation du travail au noir. Quoi qu’il en soit, cela poserait un problème de pénurie de personnels. Il faudrait donc accompagner la généralisation de l’expérimentation par des actions très actives en faveur de la formation et du recrutement des personnels, thème récurrent dans le domaine de l’aide à la personne.
Le rapport est donc indispensable. J’y suis favorable, et je trouve même que sa portée n’est pas assez large – il doit aussi intégrer les problèmes techniques et toutes les autres questions relatives à cette expérimentation.
 La parole est à Mme la rapporteure pour avis.
Mme la présidente.
Mme Cendra Motin,
rapporteure pour avis
Je salue ce premier pas vers la contemporanéisation du crédit d’impôt. La mesure concernera en priorité des publics fragiles, ce qui est très important dans la mesure où il facilitera leur recours aux services d’aide à domicile. Nous souhaitons bien évidemment que cette expérimentation soit la plus réussie possible, car elle permettra clairement d’améliorer le revenu disponible des familles. Tel est véritablement notre objectif. J’aimerais que le rapport soit élargi à cette problématique et à son impact potentiel sur le prélèvement à la source.
 La parole est à M. Jean-Philippe Nilor.
Mme la présidente.
 Je suis également favorable à cette demande de rapport et, au-delà, à l’expérimentation. Je me souviens toutefois qu’hier, en réponse à une demande de rapport formulée par M. Dharréville, on nous avait rétorqué que l’Assemblée nationale pouvait le rédiger elle-même. Nous n’en sommes pas à une contradiction près.
M. Jean-Philippe Nilor.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Dans la lignée de la proposition de M. de Courson, je suggère que, si un rapport est rédigé sur la base de cette expérimentation, cette dernière concerne directement au moins un territoire ultramarin, conformément à mes propos précédents sur les spécificités de nos pays.
M. Jean-Philippe Nilor.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Je suis saisie de trois amendements, n
Mme la présidente.

Les amendements n

La parole est à M. Adrien Quatennens, pour soutenir l’amendement n

 La loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 a introduit une possibilité d’annulation partielle des exonérations consenties à une entreprise, en fonction de la gravité de la fraude commise par cette dernière. Il ne nous semble pas pertinent de statuer selon la gravité de la faute : s’il y a eu une fraude, il faut tout simplement pouvoir procéder à l’annulation des exonérations. Aussi notre amendement vise-t-il à modifier les alinéas 1 à 11 de l’article 13 afin qu’il ne soit pas statué en fonction de la gravité de la fraude, mais que le simple fait qu’une fraude ait été commise suffise à supprimer les exonérations.
M. Adrien Quatennens.
 La parole est à M. Alain Bruneel, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il s’inscrit dans le même état d’esprit que celui de M. Quatennens. Une disposition de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019, retouchée dans le présent PLFSS, permet effectivement de moduler les sanctions financières prononcées à l’encontre des employeurs qui commettent des infractions de travail dissimulé. Actuellement, les sanctions applicables en matière de travail dissimulé sont les mêmes pour tous les employeurs, indépendamment de leur taille ou de la gravité des infractions constatées. Elles se traduisent par une annulation des exonérations de cotisations sociales. Alors que le PLFSS pour 2020 prétend renfoncer la lutte contre la fraude patronale et la fraude au détachement, par le biais de son article 14, cette disposition limite la lutte contre le travail dissimulé. C’est pourquoi nous y sommes opposés.
M. Alain Bruneel.
 La parole est à M. Boris Vallaud, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il va dans le même sens que les deux précédents. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 a permis de moduler les annulations de réductions de cotisations de sécurité sociale en fonction de la gravité de l’infraction commise, quel que soit le nombre de salariés dans l’entreprise concernée par le travail dissimulé. Or, aujourd’hui, les sanctions applicables en matière de travail dissimulé doivent être les mêmes pour tous les employeurs, quelle que soit la taille de l’entreprise ou la gravité des infractions constatées. Toute différence de traitement nous paraît choquante. C’est la raison pour laquelle nous proposons de supprimer la disposition modulant les sanctions des entreprises pour cause de travail dissimulé. Pour un même manquement à la loi, une entreprise ne bénéficiant d’aucune exonération doit recevoir la même sanction qu’une entreprise qui en bénéficie. Par cet amendement, nous souhaitons rappeler que ce sont les sanctions qui dissuadent les entreprises d’avoir recours au travail dissimulé.
M. Boris Vallaud.
 Quel est l’avis de la commission sur ces trois amendements ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Nous avons adopté, dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019, le principe de modulation, qui est maintenant applicable. Il n’est nullement besoin de revenir en arrière. J’émets donc un avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Cédric O,
secrétaire d’État
Sans possibilité de modulation, les sanctions risquent de ne pas être prononcées : dans le cas d’une fraude dans la filiale d’une entreprise employant plusieurs milliers, voire plusieurs dizaines ou centaines de milliers de salariés, une sanction de plusieurs dizaines de millions d’euros semble en effet quelque peu disproportionnée. Or la sanction doit être proportionnelle à la faute.
Le décret du 11 octobre 2019 relatif à la prise en compte du droit à l’erreur par les URSSAF, qui précise les limites encadrant l’application de la mesure, confirme que seuls les cas dans lesquels la fraude est proportionnellement très limitée ouvrent droit à modulation. Nous ne sommes donc pas en train de créer un barème : l’objectif consiste à faire en sorte que l’éventuelle disproportion entre la gravité de la faute – un ou deux cas – et celle de l’amende – plusieurs millions ou dizaines de millions d’euros – soit prise en compte. Avis défavorable.
 La parole est à M. Adrien Quatennens.
Mme la présidente.
 On voit bien s’exprimer, au travers de cette réponse, une logique de deux poids, deux mesures, selon qui va être sanctionné. J’en veux pour preuve – même si ces exemples concernent d’autres domaines – le fait que la réforme du code du travail votée il y a deux ans a instauré un barème des dommages et intérêts pouvant être versés sur décision des prud’hommes. De la même manière, nous avons constaté plus récemment que des sanctions très dures pouvaient s’appliquer contre des chômeurs et que certains d’entre eux pouvaient, en un claquement de doigts, disparaître des statistiques du chômage et ne plus être indemnisés s’ils refusaient telle ou telle offre d’emploi.
M. Adrien Quatennens.
Bref, vous avez toujours la main dure avec les mêmes, mais quand il s’agit de sanctionner la fraude patronale, bizarrement, il devient possible de discuter, de s’arranger, de moduler. Je ne suis pas d’accord : si vous voulez être durs avec les uns, il faut l’être avec tous et faire respecter les règles strictement, quel que soit leur domaine d’application.
 La parole est à M. Alain Bruneel.
Mme la présidente.
 Nous avons effectivement eu ce débat l’année dernière, mais j’estime que nous ne sommes pas allés au bout de notre réflexion. Vous invoquez le droit à l’erreur d’une entreprise qui n’aurait pas eu clairement conscience qu’elle recourrait à du travail dissimulé. La question, pourtant, ne se pose pas en ces termes : elle doit s’appréhender en lien avec le rapport de la Cour des comptes sur la lutte contre la fraude aux cotisations sociales, qui estime que le Gouvernement ne va pas assez loin et ne prend pas les mesures nécessaires pour lutter contre cette fraude.
M. Alain Bruneel.
Moduler les sanctions revient à banaliser la fraude, à inciter les entreprises ayant de l’argent à recourir au travail dissimulé puisqu’elles pourront en assumer le coût. C’est là tout le problème : il faut absolument prendre des mesures contre la fraude aux cotisations sociales. À ce sujet d’ailleurs, je l’ai déjà dit, j’ai cru lire que certains ministères ne payaient pas leurs cotisations sociales.
 La parole est à M. Jean-Philippe Nilor.
Mme la présidente.
 Monsieur le secrétaire d’État, votre argumentation me laisse perplexe : j’ai l’impression que vous établissez une hiérarchie entre les bons et les mauvais tricheurs. Nous ne parlons pas d’erreurs techniques, mais de fraude. Le caractère laxiste de votre attitude vis-à-vis des fraudeurs a de quoi inquiéter, d’autant que vous avez évoqué le cas d’une grosse entreprise qui n’aurait qu’un travailleur dissimulé. Cela signifie, en quelque sorte, qu’une petite entreprise employant un travailleur dissimulé serait plus coupable et répréhensible qu’une grande entreprise comptant peu de travailleurs dissimulés. Le principe que vous défendez est bien celui-là.
M. Jean-Philippe Nilor.
Mme Cendra Motin,
rapporteure pour avis
 Je crois au contraire qu’il faut être plus inflexible encore avec ceux qui bénéficient de batteries d’avocats et de conseils juridiques qui devraient les dissuader de recourir à ce type de pratiques. Nous devrions nous montrer plus rigoureux avec ceux qui ont les moyens d’anticiper ces problèmes qu’avec ceux qui se trouvent en difficulté.
M. Jean-Philippe Nilor.
Je souligne à nouveau votre contradiction : comment peut-on être aussi dur avec des allocataires du RSA ou des petits fraudeurs à la sécurité sociale, contre lesquels on prononce la radiation ou auxquels on impose des remboursements systématiques, et tenir, en 2019, un tel discours à propos des grosses entreprises ? Votre argumentaire m’a convaincu qu’il y a anguille sous roche.
 La parole est à M. le secrétaire d’État, pour conclure ces échanges.
Mme la présidente.
M. Cédric O,
secrétaire d’État
D’abord, monsieur Bruneel, on ne parle de droit à l’erreur, mais de proportionnalité des sanctions pour des fautes avérées. Il s’agit de deux choses bien différentes.
En matière de lutte contre la fraude, les chiffres annoncés pour les neuf premiers mois de l’année 2019 – avec un recouvrement qui n’a jamais été aussi important, puisqu’il a atteint près de 6 milliards d’euros – me semblent donner crédit à l’action du Gouvernement pour lutter contre la fraude et à sa volonté de poursuivre les fraudeurs.
Enfin, monsieur Nilor, vous faites entre les petites et les grandes entreprises un parallèle qui n’a pas lieu d’être, ne serait-ce que parce que le taux de redressement est plus favorable aux petites qu’aux grandes. Il ne s’agit absolument pas de favoriser les grandes contre les petites.
Ces précisions méritaient d’être apportées.
 (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
 Mes chers collègues, chacun doit s’exprimer. Si vous ne levez pas la main, vos voix ne peuvent pas être comptabilisées. Les amendements identiques n
Mme la présidente.

 (Applaudissements sur les bancs des groupes SOC, GDR et FI.)
 Disons que les membres de la majorité se sont abstenus…
M. Fabien Di Filippo.
 Peut-être ne sont-ils pas du matin, ou sont-ils partis déjeuner !
M. Thibault Bazin.
 L’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à Mme Isabelle Valentin.
Mme la présidente.
 L’emploi est un enjeu réel, tout comme l’égalité face à l’emploi et le coût salarial équitable. La lutte contre la fraude au détachement est un combat essentiel et une voie majeure de recouvrement des cotisations sociales. C’est aussi une bataille d’équité fiscale et sociale que nous devons mener pour l’ensemble des entreprises cotisantes qui respectent la loi. Tel n’est pas le cas de certaines entreprises étrangères, exerçant en France temporairement, qui choisissent d’appliquer à leurs salariés le système de sécurité sociale de leur pays d’origine. Les redressements opérés dans le cadre de la fraude au détachement ont fortement progressé en 2018 : ils s’élevaient alors à 130 millions d’euros.
Mme Isabelle Valentin.
Nous approuvons plusieurs propositions présentées dans cet article, tel que l’élargissement des compétences des agents de contrôle des organismes de sécurité sociale pour procéder aux constats de situations frauduleuses. Le Gouvernement doit cependant aller plus loin dans la lutte contre les fraudes aux cotisations sociales et traiter le problème sur le fond et à la source. C’est, en fait, la politique globale du travail détaché en Europe qui doit être traitée, car c’est elle qui favorise la concurrence déloyale au détriment des entreprises françaises. Cet article est parti d’une bonne intention, mais il ne traite pas le problème sur le fond ni à la source.

M. Fabien Di Filippo.
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
Mme la présidente.
 L’article 14 aligne les sanctions prévues par le code rural et par le code de la sécurité sociale en matière de fraude au détachement. Néanmoins, il est affligeant de voir son peu de portée, alors que les enjeux sont énormes et qu’il faudrait purement et simplement mettre fin au travail détaché.
Mme Caroline Fiat.
Notre groupe a présenté, en début d’année, une proposition de loi visant à interdire le travail détaché en France, mais vous l’avez balayée. Pourtant, vous le savez, les différences de protection sociale en Europe créent une compétition particulièrement malsaine. Les travailleurs détachés sont les premières victimes de cette harmonisation vers le bas des conditions de travail. Ils sont arrachés à leur pays pour pouvoir vivre et faire vivre leur famille, tandis que, de leur côté, les salariés français subissent une concurrence déloyale qui les maintient dans la précarité. La directive sur les travailleurs détachés, dont vous vous félicitiez en début de mandat, n’a rien changé ; les routiers, par exemple, en ont été complètement écartés, alors que le transport routier est l’un des principaux secteurs concernés. Les enjeux sont de taille quand on sait que, depuis 2008, le nombre de travailleurs détachés a quintuplé.
Nous voterons pour cet article, mais nous déplorons qu’il ne résolve en rien le problème et ne fasse qu’appliquer une législation passoire déjà existante et tout à fait insuffisante.
 L’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à M. Adrien Quatennens, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Je ferai écho à ma collègue Caroline Fiat, qui a expliqué à quel point le travail détaché était une aberration. De fait, on a vu à plusieurs reprises se mettre en place des systèmes de triangulation, notamment sur certains chantiers français comme celui du terminal méthanier de Dunkerque, où des salariés des pays de l’Est étaient détachés depuis l’Italie, où ils n’avaient jamais mis les pieds et dont ils ne parlaient pas la langue, et se sont rendu compte, à l’occasion d’accidents de travail, qu’ils n’avaient pas du tout cotisé dans leur pays d’origine, mais en Italie. Selon les inspecteurs du travail, ces fraudes sont régulières.
M. Adrien Quatennens.
Cet amendement tend donc à demander au Gouvernement de remettre au Parlement un rapport sur l’application de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016, qui devrait selon toute évidence le conduire à proposer l’interdiction du travail détaché – c’est en tout cas ce que nous souhaitons. Nous voulons que la représentation nationale soit éclairée sur les conséquences de l’application de la directive sur le travail détaché – une directive que, vous l’aurez compris, nous aimerions voir abroger.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
Mme la présidente.
 L’article 15 introduit une clause de sauvegarde pour les dispositifs médicaux pris en charge en sus des prestations d’hospitalisation, comparable à celle qui prévaut pour les médicaments. Si la dépense remboursée progresse plus vite que la cible, fixée à 3 % de la dépense remboursée, les fabricants reverseraient le surplus de dépenses à l’assurance maladie. En d’autres termes, cet article prévoit un mécanisme de régulation du secteur des dispositifs médicaux innovants, notamment en matière de cardiologie et d’orthopédie. C’est, selon nous, une bonne chose, car la dépense remboursée sur les dispositifs médicaux est assez dynamique ces dernières années, notamment en raison du virage ambulatoire. La liste en sus à l’hôpital représente 2 milliards d’euros de remboursements en 2017.
M. Pierre Dharréville.
Dans le cadre de la mission d’information que j’ai conduite, avec mon collègue Julien Borowczyk, sur les dispositifs médicaux, nous avons pu constater que la liste en sus n’était pas toujours actualisée, ce qui conduit à prendre en charge, à des tarifs élevés et parfois pendant plus de sept ans, des dispositifs qui ne sont plus innovants.
Il y a donc un besoin de régulation et d’intervention de la puissance publique dans le secteur des dispositifs médicaux. C’est pourquoi notre groupe est globalement favorable à cet article. Peut-être des ajustements seront-ils nécessaires ; nous défendrons à cet effet, dans la suite de la discussion, des amendements visant à prévoir une réactualisation annuelle des listes de prise en charge au titre de ces dispositifs.
 La parole est à M. Jean-Carles Grelier.
Mme la présidente.
 Madame la ministre, vous avez parfois une drôle de conception de la négociation conventionnelle. L’exposé des motifs de votre article indique en effet que « ce mécanisme n’a pas vocation à se déclencher, mais à favoriser la négociation conventionnelle entre le comité économique des produits de santé – CEPS – et les entreprises ». Autrement dit, vous voulez bien discuter et négocier, mais avec un pistolet sur la tempe des entreprises du dispositif médical,…
M. Jean-Carles Grelier.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 …en leur disant que c’est à prendre ou à laisser et qu’elles devront de toute façon passer sous vos fourches caudines. C’est une curieuse façon d’envisager la discussion et la négociation conventionnelle.
M. Jean-Carles Grelier.
De surcroît, vous niez la réalité des entreprises du secteur des dispositifs médicaux. À la différence de l’industrie pharmaceutique, ce secteur n’est pas constitué de gros groupes, mais parfois de start-ups, de TPE ou de PME qui irriguent l’ensemble des territoires et pour qui cette clause de sauvegarde, imposée dans les conditions que je viens de décrire, est un très mauvais signal.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe LR.)
 Je suis saisie de quatre amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n

M. Olivier Véran,
rapporteur général
Toutefois, l’évolution de ces dispositifs en prix et en volume ne peut être prise à la légère dans le cadre des programmes de maîtrise médicalisée. Ainsi, ce n’est pas la première fois qu’il nous est proposé d’adopter un dispositif de clause de sauvegarde dans le domaine du dispositif médical, domaine technologique qui ne répond pas nécessairement aux mêmes exigences que celui du médicament. Il est vrai qu’il est prévu que cette clause se déclenche au-delà de 3 % d’évolution du chiffre d’affaires sur une année, chiffre supérieur à celui qui est constaté pour l’année qui vient de s’écouler.
Après des débats et à l’initiative de notre collègue Paul Christophe, la commission a décidé de supprimer cette clause, en précisant qu’un dialogue devrait être engagé avec la ministre en séance.
 La parole est à Mme la ministre.
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,


M. Jean-Pierre Door.
Mme Agnès Buzyn,

Voilà tout juste un an, à l’automne 2018, nous devions faire face au scandale des « implant files », qui avait fait la une du

 C’est vrai !
M. Pierre Dharréville.
Mme Agnès Buzyn,

 Faiblement, mais cela augmente !
M. Fabien Di Filippo.
Mme Agnès Buzyn,

Par ailleurs, une clause de sauvegarde n’est pas un outil de régulation aveugle : il s’agit d’une incitation à la négociation, mais ce n’est pas un revolver sur la tempe – ce n’est pas la bonne métaphore, monsieur Grelier.
 C’est seulement un couteau sous la gorge !
M. Fabien Di Filippo.
Mme Agnès Buzyn,

La clause de sauvegarde doit également permettre d’inciter à la maîtrise médicalisée, c’est-à-dire à l’utilisation pertinente des dispositifs pour la bonne indication, de façon à limiter les volumes, favorisant ainsi le bon usage du dispositif médical au niveau hospitalier.
J’en viens au taux de déclenchement et au périmètre de la clause, qui feront l’objet de plusieurs amendements à venir.
Le taux, fixé à 3 %, est identique à celui qui existait pour les médicaments les plus innovants au niveau hospitalier lorsqu’une clause de sauvegarde spécifique porte sur ce champ de dépenses. Ce taux correspond également à l’engagement de progression annuelle des dépenses relatives aux médicaments innovants, pris dans le cadre du comité stratégique des industries de santé.
Quant à son périmètre, cette clause est limitée au secteur hospitalier, ce qui minimise ses impacts sur le secteur des dispositifs médicaux. En effet, ce secteur est particulièrement homogène : plus de 90 % des dépenses de dispositifs médicaux à l’hôpital concernent des dispositifs orthopédiques ou cardio-vasculaires. En outre, le nombre d’acteurs portant la dépense est restreint : 80 % des dépenses de dispositifs médicaux à l’hôpital, en orthopédie et cardio-vasculaire, sont portées par moins de vingt entreprises, qui ne sont pas des start-ups, mais de grandes entreprises.
Enfin, et c’est le plus important, la clause de sauvegarde s’envisage dans un paysage global du dispositif médical caractérisé par un équilibre des mesures au sein de ce PLFSS. Celui-ci comporte en effet des mesures très positives pour les dispositifs médicaux. La clause de sauvegarde participe d’un équilibre qui serait remis en cause si elle n’était pas votée.
En effet, nous avons prévu une taxe sur les premières ventes de dispositifs médicaux, qui sera abrogée à partir de 2021, ce qui se traduira pour le secteur par un gain économique de 40 à 45 millions d’euros. Nous proposons d’aligner à 5,5 % le taux de TVA de tous les dispositifs médicaux hospitaliers, dont certains relèvent encore aujourd’hui du taux de 20 %. Enfin, par l’amendement gouvernemental n

Il s’agit donc d’un équilibre global, que j’estime juste pour un secteur en expansion que nous devons protéger, aider, mais aussi mieux réguler.
Pour toutes ces raisons, mesdames, messieurs les députés, je vous invite à adopter la mesure prévue par le Gouvernement à l’article 15.
 La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Au cours de la discussion générale, j’ai exprimé mes doutes concernant ce dispositif car je préfère toujours la négociation à la coercition. Vous évoquez, madame la ministre, l’envolée des coûts liée, non pas à l’augmentation du nombre de patients, mais sans doute à la hausse des coûts de la technologie proposée. J’aurais aimé que nous ayons ce débat en commission et qu’il soit plus étayé. Puisque mes doutes persistent, je maintiens cet amendement.
M. Paul Christophe.
 La parole est à M. Jean-Carles Grelier, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Mon amendement est formulé dans les mêmes termes que celui de M. Christophe.
M. Jean-Carles Grelier.
Comme je l’ai dit en commission, madame la ministre, je n’ai pas porté la blouse blanche mais j’ai longtemps porté la robe noire. Mon école a été celle de l’article 1102 du code civil, qui dispose, depuis 1804, que chacun est libre de contractualiser ou de ne pas contractualiser et de choisir son cocontractant. Manifestement, la disposition que vous nous proposez ne sait pas s’en inspirer.
Enfin, vous avez dit que 45 millions d’euros seraient redonnés au secteur du dispositif médical ; or votre ONDAM prévoit une économie supplémentaire de 250 millions d’euros dans ce domaine cette année.
 La parole est à Mme Virginie Duby-Muller, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 L’article 15 instaure une clause de sauvegarde pour les dispositifs médicaux. Je vous remercie, madame la ministre, pour les explications que vous avez données, mais celles-ci sont loin de me convaincre ou de me rassurer. Cette mesure apparaît inadaptée ou contre-productive car elle limitera l’innovation et aura un impact sur les acteurs industriels.
Mme Virginie Duby-Muller.
L’application de cette clause aux dispositifs médicaux semble inappropriée car la dynamique des dépenses dans ce domaine est totalement différente de celle qu’on observe dans le secteur du médicament. Je rappelle que cette clause avait été créée afin d’éviter une surconsommation ou un mésusage, des risques inexistants dans le cas d’un stent ou d’une valve. Si cette clause apparaît inadaptée, c’est aussi parce que les dispositifs médicaux reposent sur des cycles d’innovation spécifiques et parce que ce secteur, particulièrement fragmenté, est composé majoritairement de PME, comme l’a rappelé mon collègue Jean-Carles Grelier.
Elle risque également de limiter l’innovation, ce qui serait contraire aux engagements pris par le Premier ministre et Bercy devant le Conseil stratégique des industries de santé, et d’avoir in fine des effets négatifs sur certains secteurs industriels, notamment la filière du décolletage, dont la Haute-Savoie est le leader mondial. Vous le savez, dans notre département, à la suite d’un processus de diversification, cette filière intervient notamment dans le secteur du médicament. Je rappelle qu’en France, elle représente 2,3 milliards de chiffre d’affaires, dont 5,8 % concernent le secteur médical.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
Mme la présidente.
 C’est une question importante sur laquelle nous avons raison de nous pencher et d’échanger. Le secteur des dispositifs médicaux connaît une forte croissance, ce qui ouvre la voie à des innovations techniques et technologiques permettant de mieux soigner et de mieux guérir. D’importants progrès sont à l’œuvre grâce aux dispositifs médicaux. Le développement de ce secteur constitue donc une chance.
M. Pierre Dharréville.
Pour autant, celui-ci appelle peut-être une réflexion et une intervention de la puissance publique sous différentes formes. Une proposition de régulation a été faite car, si les acteurs de taille modeste sont nombreux dans ce secteur, les grosses sociétés, souvent en contact avec les hôpitaux, n’en sont pas absentes. Ce secteur génère donc des profits qui ne sont pas toujours réinvestis, comme il le faudrait, dans la recherche et l’innovation.
Il serait bon de prendre des mesures raisonnables dans ce domaine. Mme la ministre en a évoqué certaines. J’ai fait, avec Julien Borowczyk, des propositions susceptibles d’améliorer les choses, notamment en agissant comme catalyseur en matière de recherche et d’innovation. À propos d’innovation, justement, l’affaire des « implant files » m’incite à penser qu’il est nécessaire de prendre des mesures de régulation concernant la matériovigilance. Légiférons !
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
Mme la présidente.
 Nous évoquons ici une question importante. Vous allez réduire de 200 millions d’euros les dépenses du secteur du dispositif médical. N’oublions pas que nous aurons de plus en plus besoin de ce matériel, en raison du développement de l’hospitalisation à domicile, qu’il s’agisse des assistances respiratoires, des assistances liées à l’insuffisance rénale ou des dispositifs s’appliquant aux maladies dites neurodégénératives.
M. Jean-Pierre Door.
Si nous commençons à freiner la croissance de ce secteur, nous nous exposons à de grosses difficultés, d’autant que le passage de la médecine hospitalière à la médecine de ville créera peut-être davantage de besoins. Il faut donc se montrer très prudent. Or cette clause de sauvegarde risque de freiner et de gêner considérablement les petites entreprises et start-ups qui développent ce matériel. Moi qui connais par cœur les dispositifs médicaux s’appliquant à la cardiologie, j’ai pu comparer les premiers pacemakers et ceux d’aujourd’hui. Leur nombre a été multiplié par cinq ou six : on en implante aujourd’hui plus de 30 000 par an en France. Nous ne devons pas freiner cette croissance car nous risquerions d’amputer l’avenir de la médecine à domicile.
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
Mme la présidente.
 Les dispositifs médicaux présentent évidemment un grand intérêt et il ne s’agit pas de freiner leur développement. Mais il serait tout de même bon d’introduire de la régulation et du contrôle, entre autres parce que la pose de ces dispositifs s’avère de plus en plus complexe, ce qui crée des problèmes de sécurité – je pense notamment aux 175 000 femmes qui ont subi les effets de l’implant Essure. Nous sommes donc défavorables à ces amendements.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 La parole est à M. Paul Christophe.
Mme la présidente.
 Le sujet est intéressant, et le débat qui s’installe aussi. On a tendance à envisager exclusivement les dispositifs médicaux comme une dépense, mais celle-ci doit être appréciée au regard du bien-être du patient ainsi qu’à la baisse de charges induite. Je tiens beaucoup à ce qu’on raisonne en dépense nette. Notre collègue Jean-Pierre Door parlait des dispositifs médicaux destinés aux sujets cardiaques. Si, grâce à un implant, ceux-ci peuvent être hospitalisés pendant une ou deux journées seulement plutôt que d’être immobilisés pendant six mois après une opération à cœur ouvert, le gain est réel.
M. Paul Christophe.
J’aurais beaucoup de plaisir à avoir un vrai débat avec vous sur cette question. Je regrette que cette discussion n’ait lieu qu’à travers un amendement relatif aux dispositifs médicaux. Il me semblait néanmoins important, madame la ministre, que nous puissions partager nos doutes et réflexions sur ce sujet.
 La parole est à M. le rapporteur général.
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Si cette clause devait être adoptée par le Parlement – je ne connais évidemment pas l’issue du vote – et mise en œuvre l’année prochaine, sachant que le taux de déclenchement est supérieur au taux d’évolution du marché pour l’année écoulée, j’aimerais connaître la raison de son application. Y a-t-il eu un glissement sur les prix ou les volumes ? J’entends l’argument donné par Mme la ministre, selon lequel l’augmentation des volumes est inférieure à l’évolution des prix au cours de l’année écoulée. Quoi qu’il en soit, il faut distinguer l’action exercée sur les prix de celle exercée sur les volumes. Le Parlement ferait de toute façon preuve de vigilance concernant l’évolution de ce taux, car on sait qu’une fois qu’un taux est introduit, il est plus simple de le faire varier que d’introduire une clause.
Telles étaient les précisions que je souhaitais apporter au débat. Je remercie Mme la ministre pour les avancées que constituent ses annonces et les explications qu’elle nous a données.
 La parole est à Mme la ministre.
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

Nous ne faisons pas une économie de 200 millions d’euros sur le secteur. Nous lui assurons une croissance de 3 % par an – elle est aujourd’hui plutôt de 5 % par an – alors que, je le rappelle, l’ONDAM, régulièrement voté par le Parlement, n’a pas atteint ce niveau depuis le début des années 2000. Le problème est donc celui de l’argent que nous affectons à un secteur excessivement dynamique, et ce potentiellement au détriment d’autres dépenses hospitalières – à moins de voter un ONDAM supérieur à 3 %, ce qui, comme vous le savez, ne fait pas partie des projets du Gouvernement.
S’agissant de la liberté contractuelle, évoquée par M. Grelier, je ne connais pas l’article du code civil évoqué – contrairement à lui, je n’ai pas porté la robe noire – mais je rappelle que, si chacun est libre de contracter dans le cadre d’un système purement marchand, nous parlons ici de l’argent de l’assurance maladie, de celui des Français, ce qui n’est pas tout à fait pareil.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
Mme la présidente.
 Dans le prolongement de cet échange, je veux simplement indiquer un autre levier d’intervention possible et sans doute nécessaire : il s’agit du Comité économique des produits de santé, le CEPS. La Cour des comptes nous a alertés au sujet des moyens dont dispose cet organisme pour faire face à l’ensemble de ses missions – y compris en matière de dispositifs médicaux, puisqu’ils se développent beaucoup.
M. Pierre Dharréville.
Permettez-moi de citer la proposition n

 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Madame la ministre, j’ai bien écouté vos arguments se rapportant aux amendements précédents et je pense que vous allez donner un avis favorable à celui que je m’apprête à présenter.
Mme Caroline Fiat.
S’agissant de la limitation du prix des dispositifs médicaux, l’article 15 dispose : « Le montant de la contribution due par chaque entreprise redevable ne peut excéder 10 % de son chiffre d’affaires hors taxes réalisé en France. » Pourquoi une telle limitation ?
Les prix de certains médicaments, notamment commercialisés par les grosses entreprises – qui devraient être les premières visées par le contrôle –, connaissent une croissance folle. Or l’article 15 donne licence aux entreprises concernées de poursuivre des pratiques non vertueuses. En effet, dès lors qu’une entreprise vend ses produits très cher, son chiffre d’affaires augmente fortement ; dans ce cas, l’article manque son objectif puisqu’il n’offre aucun recours face à de tels abus.
Vous devriez limiter l’envolée des prix sans vous restreindre. C’est pourquoi l’amendement n

 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 Non, il s’agit simplement d’éviter que les entreprises n’augmentent leurs prix de manière excessive !
Mme Caroline Fiat.
Mme Agnès Buzyn,

 L’amendement n
Mme la présidente.

 La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
Mme la présidente.
 Prochaine séance, cet après-midi, à quinze heures :
Mme la présidente.
Suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020.
La séance est levée.
M. Jean-Pierre Door
Amendement n

M. Olivier Véran, rapporteur général de la commission des affaires sociales
Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé
Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Mme Monique Iborra
Mme Josiane Corneloup
Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

M. Jean-Pierre Door
Amendement n

M. Jean-Pierre Door
M. Olivier Véran, rapporteur général
Amendement n

M. Stéphane Viry
Amendement n

Amendement n

M. Thibault Bazin
Mme la présidente
Mme Valérie Rabault
M. Olivier Véran, rapporteur général
Mme la présidente
Mme Valérie Rabault
M. Éric Coquerel
Mme la présidente
M. Jean-Philippe Nilor
M. Éric Woerth
M. Olivier Véran, rapporteur général
Amendements n

Mme la présidente
M. Thomas Mesnier
Mme Isabelle Valentin
Mme Justine Benin
M. Jean-Félix Acquaviva
M. Boris Vallaud
M. Pierre Dharréville
Amendement n

Amendements n

Amendement n

Amendement n

Amendement n

Amendement n

Amendements n

Amendement n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Mme Caroline Fiat
Mme Martine Wonner
M. Gilles Lurton
M. Pierre Dharréville
Amendement n

Amendement n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendement n

Amendement n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendement n

Amendements n

Amendement n

Amendement n

Amendement n

Amendement n

Amendement n

Amendement n

Amendement n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendement n

M. Gilles Lurton
Amendement n

 La séance est ouverte.
Mme la présidente.
 L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 (n
Mme la présidente.

 Ce matin, l’Assemblée a poursuivi la discussion des articles de la troisième partie du projet de loi, s’arrêtant à l’article 16.
Mme la présidente.
 Sur l’amendement n
Mme la présidente.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Jean-Pierre Door.
 La fixation du seuil de déclenchement de la clause de sauvegarde sur le médicament est un sujet, madame la ministre, sur lequel nous ne serons certainement pas d’accord. Depuis de nombreuses années, je m’efforce de soutenir l’industrie pharmaceutique, que le groupe Les Républicains considère comme un fleuron national, mais qui subit les aléas de l’économie et pâtit d’une assez mauvaise perception par l’opinion publique. Or, en prévoyant 920 millions d’euros de baisses de prix, ce projet de loi de financement de la sécurité sociale – PLFSS – s’inscrit dans la lignée des précédents, sachant que depuis cinq ans, ce sont près de 5 milliards d’euros de baisses de prix que l’industrie pharmaceutique a connues. Son écosystème se voit donc fragilisé, tandis qu’une situation de dépendance sanitaire vis-à-vis de l’approvisionnement en médicaments s’installe progressivement dans notre pays.
M. Jean-Pierre Door.
Cette politique de régulation n’est certes pas nouvelle – elle est menée depuis une décennie –, mais comporte des conséquences mesurables et désastreuses. Ces dernières se traduisent par le recul des positions françaises sur le plan industriel, le secteur pharmaceutique étant passé de la troisième place mondiale à la septième ou huitième place ; par le recul de la recherche ; par des fermetures ou des déplacements de sites ; par une incapacité à produire des médicaments en France, lesquels sont majoritairement fabriqués à l’étranger ; par la stagnation de l’investissement, notamment des entreprises franco-françaises ; ainsi que par des plans sociaux dans une filière représentant plus de 100 000 emplois.
J’appelle donc votre attention sur le danger que court cette industrie de pointe que nous détruisons progressivement, en contradiction avec les objectifs établis lors du huitième conseil stratégique des industries de santé qui s’est tenu en présence du Président de la République et du Premier ministre. Il semble en effet que les promesses formulées en juillet 2018 n’aient pas été suivies d’effets. L’industrie pharmaceutique est en danger.
 La parole est à M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

M. Olivier Véran,
rapporteur général de la commission des affaires sociales
 La parole est à Mme la ministre des solidarités et de la santé, pour donner l’avis du Gouvernement.
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,
ministre des solidarités et de la santé
 Je suis saisie de plusieurs amendements, n
Mme la présidente.

Les amendements n

Les amendements n

La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n

 Jean-Pierre Door a très bien résumé la situation : la filière pharmaceutique est en danger. J’ajouterai même : ça continue, encore et encore ! Vous prévoyez en effet de faire supporter 920 millions d’euros d’économies à la chaîne du médicament...
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Cela ne me fait pas rire, monsieur Véran, car la situation est grave. Nous avons eu l’occasion de le dire au cours des dernières années – et nous le dirons très fort cette année – : nous faisons face à une urgence. Mon amendement vise donc à fixer le seuil de déclenchement de la clause de sauvegarde à 1,023 fois le chiffre d’affaires de l’industrie pharmaceutique de l’année précédente, et non pas à 1,005 fois comme vous le proposez. De cette manière, nous alignerions le taux M sur celui retenu pour l’objectif national de dépenses d’assurance maladie – ONDAM.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement, soutenu par l’ensemble du groupe Les Républicains, vise à protéger l’innovation pharmaceutique en pérennisant la correction opérée à l’article 4 du PLFSS par le Gouvernement pour l’année 2018, quand le taux d’évolution du chiffre d’affaires à partir duquel se déclenche la contribution des entreprises pharmaceutiques a été élevé de 0,5 à 1 % afin de ne pas pénaliser l’innovation. Il convient de tenir compte de l’expérience passée et de prolonger cette mesure judicieuse, ce qui signifie ne pas fixer ce taux à 0,5 % pour l’année 2020, comme le propose le projet de loi, mais le porter à 1 %.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Le groupe des Socialistes et apparentés propose, avec cet amendement, d’instaurer, à titre expérimental pour l’année 2020, un coefficient différencié au seuil de déclenchement de la clause de sauvegarde sur le médicament. Celui-ci serait maintenu à 1,005 fois le chiffre d’affaires des entreprises pharmaceutiques pour les médicaments ayant connu des pénuries en 2017 et 2018 et porté à 1,010 fois pour les autres.
Mme Gisèle Biémouret.
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Au vu de la contraction du budget de la sécurité sociale, notamment du fait de l’absence de compensation par l’État des exonérations de cotisations sociales que ce dernier a accordées, ainsi que de l’évolution trop faible de l’ONDAM, il est nécessaire que l’ensemble des entreprises du secteur participent à l’effort collectif. C’est pourquoi nous proposons de fixer à 0,1 % le taux d’évolution du chiffre d’affaires à partir duquel les entreprises doivent contribuer.
Mme Caroline Fiat.
 La parole est à M. le rapporteur général.
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Ou dans le faux ?
M. Jean-Pierre Door.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Gilles Lurton.
Mme la présidente.
 Nous allons bientôt discuter, avec l’article 34, de la pénurie du médicament, un sujet que nous avons déjà abordé hier. Je remarque à cet égard que la part des dépenses de santé consacrées aux médicaments décroît chaque année, et que le très grave décrochage de l’industrie pharmaceutique qui en résulte risque d’accélérer les achats de médicaments et donc les pénuries. J’estime par conséquent, au contraire de M. le rapporteur général et de Mme la ministre, que l’amendement que le groupe Les Républicains propose est tout à fait fondé.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret.
Mme la présidente.
 Je souhaiterais rappeler que les hôpitaux souffrent de la pénurie de médicaments. Celui de Condom, que je connais bien, est obligé d’augmenter ses stocks afin de constituer des réserves et d’être en mesure de soigner les pathologies. Je ne sais pas s’il faut fixer le taux M à 0,5 ou 1 % de la progression du chiffre d’affaires des entreprises pharmaceutiques, mais cette situation complexe que traversent les hôpitaux doit être prise en considération.
Mme Gisèle Biémouret.
 La parole est à Mme la ministre.
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,


M. Jean-Pierre Door
 Nous n’avons pas dit ça !
M. Gilles Lurton.
Mme Agnès Buzyn,

Afin de rassurer nos concitoyens, nous avons élaboré un plan dédié à la pénurie de médicaments, dont nous débattrons lors de l’examen de l’article 34. Il convient de décorréler les prix des pénuries, dont les mécanismes n’ont heureusement pas de lien direct. J’insiste pour que nous nous ôtions de la tête l’idée de la nécessité d’augmenter indéfiniment le prix des médicaments afin d’être en situation de gérer les ruptures de stock. Que l’on souhaite augmenter ou réduire le taux M, le lien avec les pénuries n’existe pas et ne doit pas être établi. Des mesures contre les ruptures de stock seront prises dans le cadre de l’article 34.
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo.
Mme la présidente.
 Nous ne vous demandons pas d’augmenter indéfiniment les prix des médicaments, madame la ministre, mais d’arrêter de les baisser indéfiniment ! Rien de plus.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
Mme la présidente.
 Nous n’avons pas établi de lien, madame la ministre, entre les difficultés de l’industrie pharmaceutique et les pénuries de médicaments. Vous le savez aussi bien que moi, la production de médicaments de beaucoup d’entreprises françaises s’effectue à l’extérieur de notre pays. Or beaucoup de ces médicaments ne reviennent pas sur le territoire national, mais sont vendus dans d’autres pays. Aussi la limitation des stocks de médicaments est-elle peut-être le fruit des difficultés des entreprises françaises au sein de notre pays.
M. Jean-Pierre Door.
 Je mets aux voix l’amendement n
Mme la présidente.

 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Dans un souci de transparence et de prévisibilité vis-à-vis des entreprises soumises au mécanisme de régulation prévu à l’article L. 138-10 du code de la sécurité sociale et afin d’améliorer le suivi par la représentation nationale de l’exécution de la loi de financement de la sécurité sociale, cet amendement vise à prévoir la fixation par arrêté ministériel, dès le mois de juin de chaque année, le chiffre d’affaires des entreprises pharmaceutiques de l’année passée sur la base duquel sera établie l’assiette de la contribution de l’année en cours. Ce chiffre d’affaires pourra tenir compte d’une éventuelle surexécution des économies si celles-ci s’avéraient significativement différentes du montant inscrit dans la loi de financement de la sécurité sociale.
M. Paul Christophe.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 Monsieur Christophe, souhaitez-vous retirer votre amendement ?
Mme la présidente.
 Il me semble nécessaire de prendre en considération le besoin de prévisibilité. La surexécution l’an dernier était de l’ordre de 400 millions d’euros : ce montant n’est pas anecdotique – une restitution partielle d’environ 100 millions a d’ailleurs été opérée. Tout le monde serait donc rassuré si vous pouviez trouver des solutions à cette difficulté. Cela étant, je retire l’amendement.
M. Paul Christophe.
 L’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Afin que le Parlement soit convenablement informé, nous demandons que le Gouvernement lui remette un rapport établissant l’évolution du chiffre d’affaires réalisé entre 2014 et 2019 par médicament, ou par famille de médicaments entrant dans le champ de la contribution mentionnée au premier alinéa de l’article L. 138-10 du code de la sécurité sociale.
Mme Gisèle Biémouret.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 Je suis saisie de plusieurs amendements, n
Mme la présidente.

Les amendements n


La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n

 Nous connaissons tous la situation des entreprises de la répartition pharmaceutique et le rôle essentiel qu’elles jouent dans la chaîne du médicament, en assurant l’approvisionnement de toutes les pharmacies du pays. Elles sont rémunérées selon un pourcentage du prix du médicament.
M. Gilles Lurton.
Nous sommes tous favorables au développement des médicaments génériques, parce que nous savons que leur coût est moins élevé que celui des médicaments princeps. Néanmoins, chaque fois qu’une entreprise de répartition pharmaceutique distribue des médicaments génériques, sa rémunération diminue. Si bien que leur situation financière devient très difficile.
Nous avons eu un débat approfondi sur le sujet en commission des affaires sociales, débat que nous avions déjà eu l’an dernier lors de l’examen du PLFSS. Vous vous étiez alors engagée, madame la ministre, à entamer des discussions avec les entreprises de la répartition pharmaceutique, étant consciente des difficultés auxquelles elles étaient confrontées.
 (Mme Agnès Buzyn acquiesce.)
Depuis, nous ignorons comment ces négociations ont évolué ; j’ai cru comprendre lors de l’examen du texte en commission que vous leur aviez soumis une proposition et que vous attendiez leur réponse. L’examen de cet amendement est l’occasion de vous demander ce qu’il en est.
 Monsieur Lurton, voulez-vous présenter l’amendement n
Mme la présidente.


 Il est défendu.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 La répartition pharmaceutique est assurée par des acteurs privés chargés d’une mission de service public : l’État leur confie l’approvisionnement des quelque 21 000 pharmacies françaises.
M. Jean-Pierre Door.
Depuis deux ou trois ans, des problèmes de rétribution se posent. Je vais répéter la question de M. Lurton : Mme la ministre a engagé des négociations avec ces entreprises, nous voudrions connaître leur avancement. Nous voulons savoir si en 2020, à défaut d’obtenir satisfaction, elles auront les moyens d’assurer normalement leur mission.
 Accepteriez-vous, monsieur Door, de défendre tout de suite l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu, madame la présidente.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.


 Absolument, madame la présidente.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
L’an dernier, nous avions retiré des amendements équivalents à ceux-ci sur la foi de votre promesse d’entamer des négociations avec les grossistes-répartiteurs. Si vous l’avez fait, force est de constater qu’elles n’ont pas abouti, puisque nous reprenons cette discussion.
Les grossistes-répartiteurs assurent une mission de service public : ils livrent tous les jours 21 000 pharmacies en France ; de plus, ils regroupent 12 000 emplois. En 2017, leurs pertes s’élevaient à 23 millions d’euros, en 2018 à 46 millions, et la projection pour 2021 prévoit 111 millions d’euros. Il est impossible de les laisser suivre cette trajectoire.
Hier, vous avez consenti à un effort en faveur de l’industrie pharmaceutique, dernière de la chaîne du médicament touchée par les difficultés financières. Cet amendement vise à diminuer le taux de la première part de la contribution sur le chiffre d’affaires, en le passant de 1,75 à 1 %, avant d’engager une réforme profonde de la distribution du médicament en France, en réfléchissant au fonctionnement de l’ensemble de la chaîne. Je sais que vous y êtes très attachée, madame la ministre.
Dans certains centres bourgs, seule demeure la pharmacie ; elle remplit nombre de missions. Mais si elle ne peut plus être livrée par les grossistes-répartiteurs, que se passera-t-il ? Qui assurera leur mission de service public auprès de nos concitoyens ? Les grossistes-répartiteurs ont l’obligation d’être en mesure de livrer les officines une fois par jour au moins ; il y a quelques années, ils assuraient quatre livraisons quotidiennes. Je crois qu’il est urgent d’agir pour les accompagner.
 La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Je défendrai en même temps le n
M. Paul Christophe.

À l’unisson de mes collègues, je dépose les mêmes amendements que l’an passé, puisque nous avons l’impression qu’aucun progrès n’a été accompli.
Madame la ministre, je vous sais attachée à tenir vos engagements : ces amendements visent aussi à vous donner l’occasion de nous exposer l’état d’avancement des discussions avec les grossistes-répartiteurs. Nous partageons tous le même sentiment d’urgence face à la dégradation du secteur – et ce n’est pas un vain mot.
 La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Madame la ministre, l’année dernière nous avons longuement échangé sur ce sujet, vous aviez convenu de la nécessité d’y travailler au premier trimestre de cette année, en vue de refonder le modèle de la distribution pharmaceutique. Force est de constater aujourd’hui que nous n’observons pas de résultats concrets : le déficit s’accroît ; nous plaçons dans une situation périlleuse des acteurs qui assurent une mission essentielle de service public. Comme l’ont dit mes collègues, ils doivent distribuer les médicaments partout dans le pays, disposer d’un stock permettant de satisfaire au moins deux semaines de consommation, livrer dans les 24 heures suivant la commande et disposer d’au moins neuf médicaments sur dix. L’enjeu est majeur, notamment dans les territoires les plus reculés.
M. Thibault Bazin.
Tous les répartiteurs ne se trouvent pas dans la même situation
 (M. Véran acquiesce)
L’amendement n

Si vous repoussez ces amendements, en estimant le taux trop faible, peut-être pouvez-vous en proposer un autre. L’an dernier, souvenez-vous, nos amendements étaient moins ambitieux puisqu’ils proposaient des taux supérieurs à 1 % : le trou n’était pas encore celui que nous constatons aujourd’hui, qui va empirant. Je voudrais éviter que l’an prochain nous soyons amenés à proposer un taux inférieur à 1 %.
 La parole est à Mme Fadila Khattabi, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement est le fruit des échanges que j’ai eus avec les entreprises de répartition pharmaceutique situées dans ma circonscription. Je partage le diagnostic de mes collègues concernant leur situation : elle s’est dégradée, alors que ces entreprises constituent un maillon essentiel de la chaîne du médicament. Nous cherchons quelles mesures prendre pour répondre aux problèmes de ruptures d’approvisionnement : il est urgent d’agir.
Mme Fadila Khattabi.
Je sais, madame la ministre, que le ministère des solidarités et de la santé a engagé des discussions sur le sujet et que des solutions sont à l’étude – M. le rapporteur général l’a souligné en commission – cependant, je souhaite insister sur l’urgence de la situation.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Elle explique la baisse que je propose du taux de contribution, qui pourrait passer de 1,75 % à 1 %.
Mme Fadila Khattabi.
 La parole est à Mme Josiane Corneloup, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.


 Comme mes collègues, j’estime qu’au regard du rôle crucial que jouent les entreprises de la répartition pharmaceutique dans la chaîne du médicament, en assurant l’approvisionnement de plus de 21 000 pharmacies françaises dans l’ensemble du territoire, il est indispensable de refondre l’assiette de cette contribution. Dans l’attente, cet amendement prévoit d’en réduire le taux à 1 %, afin de faire économiser environ 85 millions d’euros au secteur de la répartition pharmaceutique, qui emploie, ne l’oublions pas, 12 000 personnes en France. L’amendement n
Mme Josiane Corneloup.

 La parole est à M. Alain Ramadier, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il s’agit d’un amendement de repli de notre collègue M. Boucard.
M. Alain Ramadier.
 Les amendements identiques n
Mme la présidente.

Il en est de même de l’amendement n

Monsieur Bazin, souhaitez-vous ajouter quelques mots pour soutenir l’amendement n

 Madame la ministre, M. Ramadier a présenté un amendement visant à établir le taux à 1,25 % ; dans celui-ci, je propose 1,3 %. Il est évident que le modèle que vous imaginerez devra inclure des solutions financières, puisque ces entreprises ne peuvent pas travailler à perte
M. Thibault Bazin.
 ad vitam æternam
 La parole est à Mme Fadila Khattabi, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 C’est un amendement de repli visant à abaisser le taux de contribution à 1,3 % afin de donner à ces entreprises un bol d’oxygène.
Mme Fadila Khattabi.
 Les amendements n
Mme la présidente.

Quel est l’avis de la commission ?
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Nous aussi !
M. Jean-Pierre Door.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Or vous proposez tous une solution qui s’apparente à une rustine, puisqu’elle est de nature fiscale alors que le problème ne l’est pas. Celui-ci tient en effet à la structuration du marché et à la réorganisation du modèle de financement.
 (Exclamations sur les bancs du groupe LR.)
Encore une fois, la ministre a ouvert la concertation, et j’ai entendu récemment les acteurs affirmer qu’elle avance bien et qu’elle prendra une autre forme.

Mme Agnès Firmin Le Bodo.
M. Olivier Véran,
rapporteur général

 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 Oui, ils exercent une mission de service public !
M. Jean-Pierre Door.
Mme Agnès Buzyn,

 stricto sensu

Cependant, cette échéance ne signifie pas la fin de nos travaux, tant s’en faut. Il s’agissait pour nous d’adresser un signal positif à la profession afin de poursuivre le dialogue avec elle. Nous avons en effet conscience que la situation économique du secteur est très contrastée et que nous avons besoin de trouver des solutions de plus long terme. Pour ce faire, en accord avec la chambre syndicale, nous poursuivrons ces échanges en y associant les services du ministre de l’économie et des finances. L’objectif consiste à ce que nous définissions tous ensemble un modèle cible de la répartition qui soit plus efficient dans un marché qui, reconnaissons-le, comporte de nombreux acteurs, dont sept grossistes principaux, et où la concurrence exerce une pression très forte.
Enfin, je souhaite que nous profitions des réflexions menées actuellement dans le cadre de la feuille de route visant à lutter contre les pénuries de médicaments afin d’envisager comment les acteurs de la répartition peuvent prendre une part plus active à la recherche de solutions. C’est d’ailleurs l’une des raisons qui expliquent le décalage entre ce que nous pouvions proposer en juin et la formulation concrète de la proposition en octobre : nous voulions garantir la cohérence entre cette proposition et notre souhait que le secteur s’implique dans la lutte contre les pénuries.
Ces mesures consistent notamment à réviser les obligations de service public auxquelles les grossistes sont soumis. Toutefois, cette révision ne pourra se faire qu’en associant tous les acteurs concernés, y compris – cela va de soi – les pharmaciens et les industriels ainsi que les patients.
Tel est l’état des lieux des travaux que nous avons engagés, et qui se poursuivent. Pour conclure, je suis convaincue comme le rapporteur général qu’une réponse strictement fiscale n’est pas la bonne solution. Encore une fois, la solution doit consister en une mesure d’urgence


Pour toutes ces raisons et parce que les discussions se poursuivent en bonne entente avec le secteur, je suis défavorable à l’ensemble des amendements.
 La parole est à M. Thibault Bazin.
Mme la présidente.
 L’écart entre les missions de service public exigées des grossistes-répartiteurs et les moyens qui leur sont donnés est problématique, sachant qu’il nous appartient de fixer ces moyens par l’arrêté de marge et par la fiscalité que nous leur imposons. En outre, leur modèle dépend aussi du prix des médicaments et de l’approvisionnement, qui présente des risques de rupture. J’ai par exemple reçu dans une pharmacie soixante-dix médicaments qui étaient en attente, et le problème s’aggrave. Or dans cette chaîne, tout se tient et la réponse que vous apportez sur un des maillons aura des effets sur les autres. Il faudrait que vous nous présentiez la stratégie globale ainsi qu’une véritable étude d’impact. En ce qui nous concerne, nous sommes en mesure de chiffrer le montant d’une réduction de taxe – et nous vous demandons même de choisir entre plusieurs montants, de 80 ou de 45 millions d’euros par exemple : à votre bon cœur !
M. Thibault Bazin.
Au contraire, nous nous interrogeons sur les effets de l’arrêté de marge. Je souhaiterais en connaître le contenu : pouvez-vous nous le préciser ? Surtout, dans les territoires plus reculés et moins denses, où l’on consomme moins de médicaments et où les pharmacies sont plus en difficulté, la distribution sera-t-elle moins fréquente ? Le fait de ne pas assurer les missions de service public en garantissant un minimum de rémunération des grossistes-répartiteurs pourrait en effet produire des externalités négatives. Existe-t-il dans ces territoires reculés des garanties relatives aux missions exigées afin que le même service soit fourni partout en France ?
 C’est très important !
M. Damien Abad.
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo.
Mme la présidente.
 Nous n’avons pas proposé d’agir que sur la taxe, monsieur le rapporteur général. Si vous aviez lu nos amendements et si vous nous aviez seulement écoutés, peut-être auriez-vous constaté que nous proposons en guise de mesure d’urgence de diminuer cette taxe. Il me semble avoir dit que les grossistes-répartiteurs étaient prêts à la refonte et à la reconstitution du système de distribution.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
Je suis moins sereine que vous, madame la ministre, quant à l’avancée et à la teneur des discussions. Certains d’entre nous sont également en lien direct avec les acteurs, et je ne crois pas qu’ils aient tous été informés de l’ensemble des propositions que vous nous avez présentées. Quoi qu’il en soit, je vous donne acte du fait qu’il existe en effet un problème mais nous ne pourrons pas nous retrouver l’an prochain pour avoir le même débat – car nous perdrons des acteurs en route, et avec eux beaucoup d’autres choses.
Il est donc très urgent d’agir, madame la ministre. Chacun connaît le résultat d’une renégociation d’arrêté de marge : je peux produire une étude d’impact sur ce sujet car je vois parfaitement où cela nous mènera. Acceptez au moins l’un des taux réduits que nous proposons en guise de mesure d’urgence et de signe de bonne volonté de votre part – car je ne doute pas de votre volonté d’agir en faveur des grossistes-répartiteurs.
 La parole est à M. Thibault Bazin.
Mme la présidente.
 Vu le déficit de la sécurité sociale, on n’est plus à 45 millions d’euros près…
M. Thibault Bazin.
 La parole est à Mme Josiane Corneloup.
Mme la présidente.
 Nous avons entendu vos propositions avec beaucoup d’intérêt, madame la ministre. Il est vrai que le secteur de la répartition pharmaceutique est en grande difficulté. Il est urgent de prendre des mesures, d’autant plus qu’elles auraient dû entrer en vigueur au premier trimestre 2019. Or nous sommes à la fin de l’année et la situation n’a pas changé. Encore une fois, ce secteur connaît de grandes difficultés et je suis moi aussi attachée à ce que la distribution soit équitable sur l’ensemble du territoire. Je souhaite donc que les négociations puissent aboutir très rapidement.
Mme Josiane Corneloup.
 La parole est à M. le rapporteur général pour clore la discussion.
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 L’amendement de M. Ian Boucard est inédit ! Il n’a pas pu vous être envoyé !
M. Thibault Bazin.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à M. Gabriel Serville, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement déposé par Mme Huguette Bello et cosigné par tous les membres du groupe GDR vise à assurer l’effectivité dans les régions d’outre-mer du dispositif instauré en 2014 afin de ne pas encourager la vente directe de médicaments princeps par les laboratoires au détriment des grossistes-répartiteurs qui, eux, sont soumis à des obligations de service public. À ce jour, en effet, cette mesure n’a produit aucun effet dans les outre-mer, pour la simple raison que le taux de 20 % est appliqué de manière uniforme alors que les marges de gros sont plus de cinq fois supérieures à celle de la France continentale, afin de tenir compte de l’éloignement, de l’octroi de mer et des surcoûts, qui s’élèvent à 35 % contre 6 % dans l’Hexagone. Conséquence inattendue : une concurrence déloyale se développe dans ces territoires entre les grossistes-répartiteurs et les laboratoires, lesquels ne sont pas soumis aux mêmes obligations de service public, en particulier l’obligation de stockage d’avance. Pire, certains grossistes-répartiteurs deviennent même les dépositaires exclusifs des laboratoires.
M. Gabriel Serville.
Pour que le dispositif de 2014 s’applique sans exception, il est donc indispensable d’augmenter le taux appliqué dans les outre-mer à due concurrence de la différence entre les deux marges de gros. Cela permettra tout à la fois de lutter contre les risques de pénurie de médicaments, d’assainir le marché de la distribution en gros des médicaments en outre-mer, mais aussi de ne plus générer de pertes pour l’assurance-maladie. Cette dernière préoccupation ne devrait pas vous laisser indifférents, chers collègues.
La mesure que nous proposons n’est pas une rustine, monsieur le rapporteur général ; elle répond concrètement à un problème de santé publique en outre-mer.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 C’est honnête de le reconnaître !
M. Jean-Philippe Nilor.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
La solution que vous proposez ne peut être retenue car elle consisterait à multiplier par dix les taxes sur les circuits existants.
 Non, par cinq !
M. Jean-Philippe Nilor.
M. Olivier Véran,
rapporteur général 
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

Enfin, nous aurons l’occasion d’aborder la question des pénuries de médicaments à l’article 34 ; la taxe sur la vente en gros n’est pas l’outil adapté pour y faire face.
 La parole est à M. Jean-Philippe Nilor.
Mme la présidente.
 Madame la ministre, j’ai écouté religieusement votre réponse. Elle me laisse pourtant perplexe. Vous dites que la taxation proposée serait confiscatoire ; savez-vous que les marges actuellement perçues sont scandaleusement élevées, puisqu’elles sont de 100 % ? Les bénéfices restent importants, quand de telles marges sont taxées à 20 %. C’est une question de fond, qui doit être traitée. Un règlement ou une législation doivent permettre de lutter contre la « profitation », c’est-à-dire la fixation de prix abusifs.
M. Jean-Philippe Nilor.
Si les marges étaient diminuées, une taxation de 20 % serait acceptable. Le problème est que l’écart entre les marges et la taxation actuelle est trop important – c’est le signe d’un abus, d’un excès, et qu’une ressource de la sécurité sociale n’est pas optimisée
 (M. Pierre Dharréville applaudit.)
 La parole est à Mme la ministre.
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement n

 Alors que les médicaments biosimilaires peuvent contribuer, au même titre que les génériques, à des économies pour le système de santé, les industriels qui promeuvent ces médicaments ne bénéficient à ce jour d’aucun abattement de la taxe sur la promotion. En cohérence avec les objectifs de développement des médicaments biosimilaires de la stratégie nationale de santé 2018-2022, il conviendrait d’accorder aux industriels commercialisant ces produits les mêmes avantages fiscaux que ceux dont bénéficient les producteurs de génériques. Il est donc proposé d’insérer un alinéa prévoyant, pour les médicaments biosimilaires, le même abattement que celui existant pour les spécialités génériques. 
M. Paul Christophe.
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Mon propos est le même que celui de mon collègue. Nous aimerions bien que les médicaments biosimilaires puissent contribuer aux économies du système de santé. Ils pourraient permettre, si le droit de substitution devenait applicable, quelque 300 millions d’euros d’économie – vous avez bien entendu. Il est urgent de mener un large travail sur cette question et nous déposerons d’autres amendements à cet effet. En tout cas, accorder aux industriels les mêmes avantages que ceux dont ils bénéficient pour les médicaments génériques serait un début.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Une large discussion sur les médicaments biosimilaires aura lieu et je remercie les députés du groupe UDI, Agir et indépendants pour leur contribution importante. Les débats seront fournis. Les députés de la majorité souhaitent aussi voir augmenter le taux de pénétration des biosimilaires sur le marché du médicament. Actuellement, sur les dix catégories commercialisées, seules sept ont connu une croissance relativement dynamique – au point de représenter presque un quart des médicaments dans le secteur hospitalier ; c’est moins le cas en ville. Nous souhaitons tous voir ce taux augmenter. Les dispositifs encadrant le recours aux biosimilaires sont récents, ils ont moins de cinq ans. Nous reprendrons la discussion tout à l’heure, puisque des dispositions alternatives à cet abattement sur le chiffre d’affaire seront examinées à l’article 29. 
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
Mme la présidente.
 Madame la ministre, nous parlons des médicaments biosimilaires depuis au moins cinq ans. Or le décret d’application des dispositions de la LFSS pour 2014 instaurant le droit de substitution n’a toujours pas été publié. Que comptez-vous faire ?
M. Jean-Pierre Door.
 Très bonne question !
M. Thibault Bazin.
 La parole est à Mme la ministre.
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Alain Ramadier, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 L’amendement, déposé à l’initiative de Ian Boucard, a pour objet l’écriture d’un rapport sur les modifications à mettre en place pour améliorer le modèle actuel de marge des entreprises de répartition pharmaceutique. 
M. Alain Ramadier.
 La parole est à Mme Monique Iborra.
Mme la présidente.
 La concertation menée il y a quelques mois en prévision de la rédaction d’une loi sur le grand âge et l’autonomie a montré que nos concitoyens, les professionnels et les personnes âgées elles-mêmes nourrissaient de fortes attentes. Une priorité s’est imposée : le maintien à domicile, confirmant les conclusions de nombreux rapports. Pour répondre à cette attente légitime, il faut transformer le système actuel. Cela nécessite, entre autres, de réformer le financement des services à domicile, afin de réduire les inégalités territoriales et de prendre en compte dans la tarification les temps nécessaires à la formation, à la coordination et à la prévention.
Mme Monique Iborra.
Le PLFSS voté à la fin de l’année 2018 prévoyait un financement de 50 millions d’euros. À ce jour, ces crédits n’ont pas encore été attribués aux acteurs départementaux, alors qu’il nous est demandé de voter, dans le présent projet de loi, en faveur d’une nouvelle tranche de 50 millions d’euros visant à intensifier l’appui au financement des services d’aide et d’accompagnement à domicile – les SAAD.
Ces derniers mois, une expérimentation du nouveau mode de financement des SAAD a été lancée, en lien, notamment, avec les départements, qui sont la collectivité chef de file pour le domaine de compétence « autonomie des personnes ». Outre que la mise en place de l’expérimentation a été très lente – le décret d’application étant paru au
 Journal officiel
 Veuillez conclure, madame la députée.
Mme la présidente.
 Cela justifie les amendements défendus par nos collègues aujourd’hui.
Mme Monique Iborra.
 La parole est à Mme Josiane Corneloup.
Mme la présidente.
 L’article 17 entérine la non-compensation par l’État de certaines mesures, remettant en cause l’autonomie de la sécurité sociale et creusant son déficit. Avec le présent article, le Gouvernement envisage, alors même que s’engagent les discussions sur la réforme des retraites, de faire financer par la Caisse nationale d’assurance vieillesse et le régime de retraite complémentaire AGIRC-ARRCO les déficits du régime spécial de retraite du personnel de la SNCF. Ainsi le régime général des salariés français devra-t-il supporter les déséquilibres du régime de la SNCF.
Mme Josiane Corneloup.
Au-delà de la question essentielle de l’équilibre des comptes, se pose également une question de principe. La non-compensation, en principe exceptionnelle, tend à devenir la règle, comme nous l’avons déjà constaté pour les mesures sociales annoncées par le Gouvernement à la suite de la crise des gilets jaunes, également non-compensées. Cela s’inscrit dans le cadre de ce que l’on appelle pudiquement « les nouvelles relations financières entre l’État et la sécurité sociale », inspirées par un rapport remis au Gouvernement l’année dernière. Il en résulte, pour simplifier, que la sécurité sociale doit assumer seule ses déficits mais reverser ses éventuels excédents à l’État. C’est une rupture fondamentale avec le principe assurantiel et le modèle d’autonomie qui régit la sécurité sociale depuis sa création en 1945.
 Sur les amendements identiques n
Mme la présidente.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n

 Transfert à la sécurité sociale du financement de l’ANSM – Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé – et de l’ANSP – Agence nationale de santé publique – ; suppression de la taxe sur les huiles affectée au régime complémentaire de retraite des non-salariés agricoles, abrogation des transferts de la dette de l’ACOSS, l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale, vers la Caisse d’amortissement de la dette sociale – CADES – ; compensation afférente à la suppression de la Cour nationale de l’incapacité et de la tarification de l’assurance des accidents du travail ; compensation entre le régime spécial de retraite du personnel de la SNCF d’une part et la CNAV et l’AGIRC-ARCCO d’autre part : cet article met en place de très nombreux ajustements, transferts et compensations, rendus nécessaires par vos réformes.
Mme Caroline Fiat.
Certaines de ces réformes n’ont pas été soutenues par notre groupe – notamment la casse du statut des agents de la SNCF et la suppression des cotisations patronales à l’assurance-chômage. Je rappelle que cette dernière a coûté près de 1 milliard d’euros en 2019, et coûtera 3,7 milliards en 2020 ; c’est autant de perdu pour la sécurité sociale.
Au plan politique, l’intérêt de la discussion sur ces rafistolages est limité, puisque nous ne pouvons pas revenir maintenant sur les mesures auxquels ils correspondent. Nous pouvons néanmoins dénoncer le mélange que vous orchestrez entre le budget de l’État et celui de la sécurité sociale.
Comme l’an dernier, il est proposé d’affecter une fraction importante de la TVA à la sécurité sociale, au titre de la compensation de divers allégements. La stratégie est connue : des taxes normalement affectées au financement de l’État sont utilisées pour financer la sécurité sociale, permettant de confondre progressivement les deux budgets. Nous ne la cautionnons pas. Pour cette raison, le présent amendement vise à supprimer l’article 17.
 La parole est à M. Boris Vallaud, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Que dire, à ce stade de la discussion, que nous n’ayons pas déjà dit hier dans l’hémicycle ? Le présent amendement vise à supprimer les alinéas 3 à 8, qui autorisent la non-compensation par l’État des allégements de cotisation qui ont été consentis, au risque d’accroître les tensions que subit la sécurité sociale.
M. Boris Vallaud.
Qu’il me soit permis de citer quelques chiffres intéressants publiés avant-hier par la DREES, la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, sur les comptes de la protection sociale – soit un objet plus large que les comptes de la sécurité sociale. Ils présentent un excédent croissant depuis 2017. En 2013, ils affichaient un déficit de 7,6 milliards, en 2017, un excédent de 5,2 milliards, et en 2018, un excédent de 11,1 milliards.
Les prestations sociales ont augmenté moins vite que le produit intérieur brut ; et même beaucoup moins vite en 2018. Cela signifie que le déficit continu de la sécurité sociale ne peut pas être imputé à la croissance des dépenses, mais bien à la diminution des recettes. La manœuvre permet, en faisant apparaître des déficits, de justifier une diminution continue des dépenses, alors qu’il faudrait financer les besoins sociaux. Les chiffres de la DREES elle-même démontrent la réalité du phénomène.
 Je suis saisie de quatre amendements identiques, n
Mme la présidente.

L’amendement n

La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n

 J’avoue être un peu gêné pour présenter cet amendement. Par cohérence avec un amendement que nous avions déposé à l’article 3 afin de supprimer la non-compensation en 2019 de certaines pertes de recettes causées à la sécurité sociale par des décisions de l’État, nous proposons de supprimer, dans l’article 17, les dispositions prévoyant la non-compensation pérenne de deux dispositions adoptées l’année dernière.
M. Gilles Lurton.
Je n’ai pas compris que cet amendement ait reçu un avis défavorable de la commission. Pourquoi certains députés de la majorité qui ont voté la mesure que nous proposions à l’article 3 se sont-ils prononcés en commission contre cet amendement de cohérence ? J’ai du mal à comprendre leur raisonnement.
 C’est le fameux « en même temps » !
M. Thibault Bazin.
 Cela dit, à partir du moment où vous avez décidé en séance de rétablir l’article 3 dans sa forme initiale, c’est-à-dire de ne pas compenser à la sécurité sociale par le budget de l’État les dépenses engagées en décembre 2018, je considère que mon amendement n’a plus de sens, et je le retire.
M. Gilles Lurton.
Mme Cendra Motin,
rapporteure pour avis de la commission des finances, de l’économie générale et du contrôle budgétaire
 Quel dommage, au contraire ! Il ne fallait pas lâcher l’affaire !
M. Pierre Dharréville.
 La parole est à M. Jean-Philippe Nilor, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Nous retrouvons le débat que nous avions eu à l’article 3, mais, cette fois, il s’agit de l’année 2020. L’article 17 prévoit que la perte de recettes de 3,8 milliards d’euros, liée aux mesures dites « gilets jaunes » ne sera pas compensée. À ce titre, le PLFSS 2020 acte un assèchement notoire des ressources de la sécurité sociale, lequel risque de faire jurisprudence pour les années à venir. Le Gouvernement met en scène un déficit artificiel afin de pouvoir mieux comprimer les dépenses sociales. En vertu d’un effet mécanique – moins de recettes, c’est moins de prestations sociales –, la mesure réduira à terme le pouvoir d’achat des Français.
M. Jean-Philippe Nilor.
Nous avons déposé par ailleurs plusieurs amendements à l’article 8, puis des amendements portant article additionnel après l’article 8, visant à créer de nouvelles recettes pour la sécurité sociale. Tous ont été rejetés.
 En effet !
M. Pierre Dharréville.
 C’est pourquoi nous revenons à la charge – vous nous connaissez suffisamment pour savoir que nous ne nous décourageons pas –, en souhaitant que, cette fois, la majorité fasse enfin preuve d’un peu plus de bon sens.
M. Jean-Philippe Nilor.
 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Selon le rapport de M. Véran, la non-compensation du forfait social, la forfaitisation de la compensation du dispositif « jeunes entreprises innovantes » et la non-compensation du forfait social et des indemnités de rupture conventionnelle des fonctionnaires – prévues à l’article 17 – représentent un total de 639 millions d’euros. J’ai entendu l’alerte lancée par Mme Iborra sur une situation que nous avons décrite à maintes reprises.
M. Joël Aviragnet.
Pour finir, M. le rapporteur général « s’étonne de cette moindre compensation pour la sécurité sociale de cette exonération incontestablement ciblée, dans la mesure où elle déroge à la fois au principe fixé à l’article L. 131-7 et à la doctrine que souhaite appliquer le Gouvernement. » On aimerait connaître cette doctrine, dont il est pour le moins paradoxal que le Gouvernement l’affiche sans l’appliquer ! Généralement, quand on dit une chose et qu’on fait le contraire, cela finit mal.
 Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Loin de revenir sur mes propos, je confirmerai ma position en défendant un amendement qui sera appelé prochainement.
En revanche, sur les amendements en discussion, qui tendent à supprimer toute forme de non-compensation, le débat a été soldé hier
 (Exclamations sur les bancs des groupes SOC et GDR)…
 Pour 2019, pas pour 2020 !
M. Joël Aviragnet.
 Chaque jour est un jour nouveau !
M. Pierre Dharréville.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 Le problème est que vous avez fait une grosse erreur à l’article 3…
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
Mme la présidente.
 Le débat est important. J’aimerais convaincre M. Lurton que l’on peut aujourd’hui voter son amendement, même si l’Assemblée ne lui a pas donné raison sur l’article 3, car l’article 17 porte sur l’année 2020. Chaque jour est un jour nouveau et chaque année, une année nouvelle. À mon sens, nous avons pris une mauvaise décision pour 2019.
M. Pierre Dharréville.
 C’est vrai !
M. Gilles Lurton.
 Réparons-la pour 2020. Nous récupérerons ainsi 3,8 milliards d’euros pour la sécurité sociale, ce qui ne sera pas un luxe.
M. Pierre Dharréville.
 La parole est à M. Joël Aviragnet.
Mme la présidente.
 Monsieur le rapporteur général, je vous trouve aussi révolutionnaire dans votre rapport, tel Che Guevara, que conservateur dans l’hémicycle.
M. Joël Aviragnet.
 Je mets aux voix les amendements identiques n
Mme la présidente.

 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 Sur l’amendement n
Mme la présidente.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
L’amendement n

 Il en est de même de l’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à M. Boris Vallaud, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Quelle que soit notre appartenance politique, nous sommes tous préoccupés par la situation des hôpitaux et nous avons formulé des propositions qui s’expriment dans le débat parlementaire, notamment lors de l’examen du PLFSS. Le groupe Socialistes et apparentés a proposé de desserrer l’étau avant des états généraux qui devront poser des questions structurelles et envisager des solutions plus longues à mettre en œuvre, dont les personnels soignants ne sentiront pas immédiatement le bénéfice.
M. Boris Vallaud.
Une condition était que le plan d’urgence soit financé. L’amendement décline nos propositions dans ce sens : en décalant de deux ans le remboursement de la dette sociale, qui est en bonne voie, on pourrait financer sans déséquilibrer les comptes publics les mesures d’urgence que nous suggérons.
On nous répond souvent que ce n’est pas seulement une question d’argent. Mais, pour prendre des mesures catégorielles, je ne vois pas d’autre solution qu’une augmentation numéraire des rémunérations.
Telles sont nos propositions, qui deviendront le patrimoine de tous ceux qui voudront bien s’en saisir, ou du moins en débattre. On a toujours le droit d’être en désaccord ; on n’a jamais celui de réduire les autres au silence.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 …auquel il arrive d’être légèrement schizophrène !
M. Boris Vallaud.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Sur le fond, que l’on soit pour ou contre l’idée d’amortir différemment la dette de la CADES pour financer les dépenses sociales liées notamment à la dépendance, vous êtes assez fin juriste pour savoir que le sujet ne peut être traité que dans une loi organique.
La loi organique de 2005 précise en effet qu’on ne peut pas réduire les transferts d’argent vers la CADES, décision sur laquelle on ne peut revenir que par une loi organique, sauf à la voir frappée d’inconstitutionnalité.
La mesure que vous proposez ne saurait être adoptée dans l’hémicycle à la faveur d’un amendement au PLFSS. Il revient au Gouvernement de statuer sur le financement de la loi sur la dépendance, qui sera – le Premier ministre l’a dit ici même – la grande réforme sociale du quinquennat.
 Je croyais que c’était celle des retraites !
M. Pierre Dharréville.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Des solutions de financement devront intervenir. Les idées sont sur la table. Vous contribuez à préparer les esprits au débat, ce dont je vous remercie. En revanche, je vous suggère de retirer l’amendement. À défaut, j’émettrai un avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Boris Vallaud.
Mme la présidente.
 Nous pensions, M. Dharréville et moi-même, que la grande réforme du quinquennat concernerait les retraites. Il faut croire que vous ne faites que de très grandes réformes.
M. Boris Vallaud.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Grandes par le nom, pas par la taille !
M. Thibault Bazin.
 Nous ne pouvons que vous en féliciter, même si nous ne les approuvons pas sur le fond. Je sais parfaitement que la mesure que nous proposons relève de la loi organique et qu’elle encourrait la censure constitutionnelle, si d’aventure il vous prenait l’envie de l’adopter.
M. Boris Vallaud.
J’observe toutefois que vous n’avez pas donné votre avis à son sujet, monsieur le rapporteur général. Faut-il comprendre que, sur le fond, vous y êtes favorable ?
Nous souhaitons que le Gouvernement prenne rapidement l’initiative d’une loi organique. Les mesures que nous proposons concernent tant le financement de l’autonomie que celui de l’hôpital public.
En attendant, je retire l’amendement.
 L’amendement n
Mme la présidente.

 Il en est de même de l’amendement n
Mme la présidente.

 Ce sont les grands amendements du quinquennat !
M. Pierre Dharréville.
 (Sourires.)
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 L’article 17 tend à réduire de manière forfaitaire la compensation au titre des exonérations en faveur des jeunes entreprises innovantes. Depuis quelques années, les jeunes entreprises innovantes ou les jeunes entreprises universitaires – JEU – qui investissent dans la recherche et le développement peuvent rencontrer des problèmes de financement. Elles agissent généralement dans l’électronique, l’informatique, l’optique ou dans les services. Souvent, elles emploient deux à trois personnes. Il en existe dans toutes les régions de France. La mienne, la région Centre-Val de Loire, en comprend une trentaine. La suppression de la compensation prévue à l’alinéa 37 les mettrait en difficulté. Je rappelle qu’il s’agit de très jeunes entreprises qui agissent sur le terrain et non de multinationales. J’insiste, madame la ministre, sur l’importance du sujet.
M. Jean-Pierre Door.
 Sur l’amendement n
Mme la présidente.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Quel est l’avis de la commission ?
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Cette non-compensation est non identifiée d’abord parce qu’elle ne dit pas clairement son nom. Est en effet prévue la compensation forfaitaire – renvoyée à un décret – d’une exonération créée en 2003 en faveur des jeunes entreprises innovantes, exonération que je juge opportune. Le Gouvernement choisirait librement le montant de ce qui serait laissé à la charge de la sécurité sociale, lequel représente, selon l’étude d’impact, environ 20 millions pour 2021 – mais je ne dispose pas d’éléments chiffrés suffisants pour vérifier ce chiffre.
Cette non-compensation est également non identifiée parce qu’elle brouille les cartes de nos débats précédents. En effet, la doctrine gouvernementale est désormais supposée fondée sur le rapport Charpy et Dubertret, qui – qu’on l’apprécie ou non – indique clairement que toutes les exonérations ciblées doivent faire l’objet d’une compensation intégrale à la sécurité sociale.

M. Pierre Dharréville.
M. Olivier Véran,
rapporteur général

M. Jean-Pierre Door.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 Je mets aux voix l’amendement n
Mme la présidente.

 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Josiane Corneloup, pour soutenir l’amendement n

 Mon collègue Jean-Carles Grelier en est le premier signataire. Il vise à supprimer les alinéas 51 à 53 de l’article 17.
Mme Josiane Corneloup.
Alors que s’engagent les discussions sur la réforme des retraites, le Gouvernement envisage dans cet article de faire compenser par la CNAV et l’AGIRC-ARRCO les déficits du régime spécial de retraite du personnel de la SNCF. Le régime général des salariés français devra ainsi supporter les déséquilibres du régime de la SNCF. L’amendement vise à supprimer trois alinéas, qui, faute d’une évaluation du montant de la compensation, s’apparentent à un chèque en blanc au régime spécial de la SNCF.
 La parole est à M. Stéphane Viry, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Dans le premier tome de son rapport, M. Véran écrit que l’article 17 met en place un principe de compensation partielle entre le régime des personnels de la SNCF et les régimes de retraite de droit commun pour les salariés « afin de tirer les conséquences de la réforme des retraites ». À l’heure actuelle, aucune réforme n’a été présentée, donc on nous demande de signer un chèque en blanc pour financer un régime, alors que nous n’avons pas de feuille de route. Cette mesure m’apparaît précipitée, d’où mon souhait de supprimer les alinéas qui l’instaurent.
M. Stéphane Viry.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Je vous propose de retirer vos amendements ; à défaut, mon avis sera défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Thibault Bazin.
Mme la présidente.
 Vos propos, monsieur le rapporteur général, sont empreints d’une certaine confusion, d’où ma demande de précisions. À combien s’élève la perte de ressources du régime de la SNCF à laquelle vous avez fait allusion ? À quel montant estimez-vous la contribution réclamée à la CNAV et à l’AGIRC-ARRCO ? La perte de ressources sera-t-elle intégralement compensée ? Vous dites que la différence entre la perte de ressources et la compensation sera payée par l’État : mais qui est l’État, ici ? Sur quel poste de son budget cette différence sera-t-elle prélevée ? Quel système voulez-vous établir, au-delà du PLFSS pour 2020, sachant qu’il n’est pas certain qu’une réforme des retraites soit mise en œuvre l’année prochaine ? 
M. Thibault Bazin.
 La parole est à M. le rapporteur général.
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Les amendements n
Mme la présidente.

 La parole est à Mme Annie Vidal, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Chacun sait ici l’importance des services d’aide et d’accompagnement à domicile pour les personnes fragilisées par l’âge, le handicap ou la maladie. L’article 17 prévoit de reconduire l’enveloppe de 50 millions d’euros en faveur de ces services, dans le but de développer un nouveau modèle de financement visant, entre autres, davantage d’équité dans les territoires.
Mme Annie Vidal.
Il convient de s’assurer de l’effectivité des mesures prises dans ce PLFSS. Voilà pourquoi notre groupe vous invite à voter cet amendement, qui prévoit une contribution de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie – CNSA – à la réforme du financement des services d’aide et d’accompagnement à domicile, et choisit la voie du décret simple pour arrêter les modalités d’attribution des crédits, afin que la mise en œuvre du mécanisme soit rapide.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général

 Un neuvième groupe !
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général

 Sur l’article 17, je suis saisie par le groupe Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public.
Mme la présidente.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Je suis saisie de quatre amendements identiques, n

La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n

M. Olivier Véran,
rapporteur général

 Ils chutent sur le fond, mais ils ne sont pas techniquement tombés.
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 (Sourires.)
 Quoi qu’il en soit, puisqu’il en est ainsi, je retire l’amendement de la commission.
 La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Nous n’avons pas de chance, car cela fait deux fois aujourd’hui que nos amendements chutent à cause d’amendements subrepticement glissés juste avant leur examen. Nous regrettons cette situation, qui rogne notre travail en commission.
M. Paul Christophe.
Madame la ministre, je salue la reconduction de l’enveloppe, votée l’année dernière, de 50 millions d’euros pour les services d’aide et d’accompagnement à domicile, mais le chemin est encore long, puisque, comme je l’ai déjà dit en commission, rapportés au seul département du Nord, ces 50 millions d’euros permettraient de majorer le taux horaire de 32 centimes. Nous sommes loin de répondre aux attentes du secteur, au regard du vieillissement de la société et des besoins qu’il crée. Il serait intéressant que vous nous éclairiez sur le travail que vous menez actuellement sur le sujet.  
 Les amendements n
Mme la présidente.

 La parole est à M. Alexandre Freschi, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est retiré.
M. Alexandre Freschi.
 Je mets aux voix l’article 17.
Mme la présidente.
 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 Je suis saisie d’amendements portant article additionnel après l’article 17.
Mme la présidente.
Les amendements n

La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n

 Nous proposons encore, vous pourrez noter notre constance, de nouvelles recettes pour le financement de la perte d’autonomie. La prise en charge de celle-ci a un besoin urgent de financement, estimé entre 6 et 8 milliards d’euros. Le système actuel est à bout de souffle, comme l’atteste la poursuite de la crise des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, les EHPAD, et des moyens nouveaux sont nécessaires pour s’occuper des aînés.
M. Pierre Dharréville.
L’amendement poursuit un double objectif. Il vise, en premier lieu, à supprimer la contribution additionnelle de solidarité pour l’autonomie – CASA – de 0,3 %, prélevée sur les pensions de retraite pour financer la CNSA, et qui pèse sur le pouvoir d’achat des retraités. Il vise également à créer une contribution de solidarité des actionnaires au financement du grand âge, qui toucherait les dividendes versés aux actionnaires à hauteur de 2 %. Nous pourrions ainsi récupérer près de 1 milliard d’euros pour le financement de la CNSA.
Cette contribution de solidarité du capital permettrait de dégager de nouvelles marges de manœuvre, d’embaucher du personnel dans les EHPAD, et de revaloriser les métiers du soin des personnes âgées. Grâce à elle, les associations d’aide et d’accompagnement à domicile soumises à autorisation pourraient sortir des difficultés économiques et financières qu’elles rencontrent depuis des années. Enfin, elle permettrait d’allonger l’indemnisation du congé de proche aidant, dont le principe est arrêté par ce projet de loi. Autant de mesures positives, que nous avons les moyens de financer.
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Depuis des années, nous parlons de la situation catastrophique des EHPAD, dans lesquels sévit une maltraitance institutionnelle des aînés. Comme le président Macron nous a dit qu’il n’y avait pas d’argent magique, nous essayons d’en trouver. Par cet amendement, nous proposons d’instaurer une contribution de solidarité des actionnaires, portant sur l’ensemble des dividendes versés par les entreprises, à un taux de 0,5 %.
Mme Caroline Fiat.
Le dernier rapport d’Oxfam souligne que plus de 51 milliards d’euros de dividendes sont distribués. Avec un taux de 0,5 %, le prélèvement sera des plus modérés ! Il permettra de traiter dignement les aînés, objectif que tout le monde partage, me semble-t-il. Puisque l’argent magique n’existe pas, nous avons trouvé une solution qui n’est pas abracadabrantesque. Je vous invite tous à voter en faveur de cet amendement.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Le débat sur le financement de la dépendance aura lieu ultérieurement. Nous l’avons entr’ouvert, mais il n’est pas opportun de l’avoir ici. Nous ne pouvons pas instaurer une taxe sur les dividendes sans en mesurer l’assiette ni la portée.
J’émets donc forcément un avis défavorable aux amendements, que je considère comme des amendements d’appel, au titre de la contribution au débat sur le financement de la future grande réforme de la prise en charge de la dépendance.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Caroline Fiat.
Mme la présidente.
 Monsieur le rapporteur général, je prends note de votre réponse, mais la situation n’a que trop duré. Un projet de loi sera prochainement examiné, et nous trouvons déjà une partie du financement. Pourquoi s’en priver ?
Mme Caroline Fiat.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Ainsi, nous l’aurons voté dans le cadre du présent PLFSS, dont le rôle est bien de fixer les dépenses pour l’année prochaine ! Nous allons débattre d’un plan grand âge et autonomie, dont les dispositions ne sont pas financées. Nous proposons des amendements pour les financer. Cela n’a que trop duré !
Mme Caroline Fiat.
Si nous pouvons, grâce à ces amendements, trouver des solutions, applicables dès le 1

 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Monsieur le rapporteur général, je vous remercie de considérer que les deux amendements précédents résonnent à tout le moins comme des amendements d’appel. Espérons que ces appels finiront par être entendus d’une façon ou d’une autre !
M. Pierre Dharréville.
Le présent amendement vise à limiter la mise en place de nouveaux dispositifs d’exonération de cotisations sociales, en prévoyant que chaque nouveau dispositif induise la suppression d’un dispositif existant, pour un montant équivalent. Ce serait un principe assez simple et assez sain, une sorte de « dispositif anti-brochette ».
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Il vise à éviter l’accumulation permanente d’exonérations successives. À l’heure actuelle, on dénombre une centaine de dispositifs différents – exemption d’assiette sociale, allégements généraux, exonérations ciblées –, pour un coût total allant de 66 milliards d’euros – d’après le Gouvernement – à 90 milliards d’euros – d’après la Cour des comptes. Nous en avons débattu hier.
M. Pierre Dharréville.
Outre leur coût exorbitant pour les finances publiques, les dispositifs d’allégements généraux empêchent l’élévation du niveau de qualification des salariés. Si certains dispositifs peuvent présenter une utilité – par exemple les exonérations ciblées visant à soutenir un secteur d’activité ou des territoires connaissant des difficultés économiques –, l’inflation du nombre de dispositifs constatée depuis les années 1990 impose de réviser le maquis des niches sociales. La Cour des comptes elle-même le recommande.
Prenant acte de la volonté du Gouvernement de borner les niches sociales, je propose un mécanisme permettant de limiter l’inflation de leur nombre, qui fragilise le financement de la sécurité sociale par la cotisation, en adoptant un principe de non-prolifération des exonérations.
Nous avons proposé l’année dernière un mécanisme similaire, que nous avions appelé l’ONDEC, l’objectif national des dépenses d’exonération de cotisations. Il me semble qu’il faut fixer une certaine limite à cette logique.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Pas même un amendement d’appel ?
M. Pierre Dharréville.
 (Sourires.)
 L’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Par cet amendement, nous souhaitons redéfinir le financement de la sécurité sociale.
M. Joël Aviragnet.
Dans la mesure où celle-ci est financée à hauteur de 60 % par les cotisations, auxquelles s’ajoutent une part des recettes issues de la CSG et une part de celles issues de la TVA, nous souhaitons remédier à la non-compensation par l’État des mesures d’urgence votées l’an dernier, qui ont provoqué une aggravation du déficit de la sécurité sociale, en 2019 comme en 2020.
Nous proposons de travailler à un nouveau mode de financement de la sécurité sociale, permettant d’assurer son autonomie totale, conformément à ses principes fondateurs. Compte tenu de sa position sur la non-compensation par l’État des mesures d’urgence, M. le rapporteur général devrait être sensible à cet amendement !
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Alors, passez à l’acte !
M. Joël Aviragnet.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Avec le printemps de l’évaluation, nous avons la possibilité…
 (Exclamations sur les bancs du groupe SOC.)
Voilà qui est incroyable ! Chers collègues socialistes, vous disposez – pour une fois –, dans le champ des politiques sociales, d’un outil permettant aux parlementaires de se saisir de l’évaluation et du contrôle des politiques publiques, collectivement, incluant majorité et opposition ; et sitôt que l’on met cet outil en avant, vous soupirez !
 Nous avons vu ce qu’il en est !
M. Boris Vallaud.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Ce n’est pas sérieux !
M. Boris Vallaud.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
 Nous avons vu ce que cela a produit : rien !
M. Boris Vallaud.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Caroline Fiat.
Mme la présidente.
 Monsieur le rapporteur général, la réunion au cours de laquelle la MECCS déterminera les sujets qu’elle entend aborder aura lieu la semaine prochaine. Vous prenez donc les décisions avant même qu’elle n’arrête les sujets qui seront abordés dans le cadre du printemps de l’évaluation, ce qui me pose problème.
Mme Caroline Fiat.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Évaluer ce qui est décidé ici fait partie du rôle des députés. Toutefois, c’est un peu plus facile pour un groupe de 300 députés, qui peut envisager d’évaluer cinquante politiques publiques. Dans mon groupe, nous ne sommes que dix-sept députés ; nous ne pourrons pas travailler sur cinquante sujets – c’est une différence de taille !
Mme Caroline Fiat.
Le printemps de l’évaluation présente un intérêt, mais nous n’avons pas tous les mêmes moyens pour travailler dans ce cadre. Je tenais à le dire.
 La parole est à Mme Annie Vidal.
Mme la présidente.
 Je n’ai pas pris la parole hier soir, car je voulais éviter que les sujets ne s’entremêlent ; nous parlons ici du PLFSS. Il est exact que le travail de la MECSS renforce celui qui est mené dans le cadre du printemps de l’évaluation.
Mme Annie Vidal.
Les travaux que nous projetons de mener seront transpartisans. Nous proposerons des sujets à la commission des affaires sociales et à M. le rapporteur général, afin qu’ils les valident. Leur définition doit être le fruit d’un travail collectif de la commission des affaires sociales, du rapporteur général et de la MECSS.
Nous aborderons le plus grand nombre de sujets possible. Ce que nous ne pouvons pas faire, nous ne le ferons pas. J’aimerais rassurer notre collègue Caroline Fiat : nous ne ferons pas plus que ce que nous ne pouvons faire, mais nous ferons le maximum pour enrichir le printemps de l’évaluation, très belle formule à laquelle la MECSS adhère complètement.
 La parole est à M. Joël Aviragnet.
Mme la présidente.
 Monsieur le rapporteur général, vous avez dit que l’amendement correspondait à votre position. Votez-le ! Passez à l’acte !
M. Joël Aviragnet.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 C’est pareil ! Votez-le !
M. Joël Aviragnet.
 La parole est à M. Boris Vallaud.
Mme la présidente.
 Je suis tout à fait favorable à l’évaluation des politiques publiques, dès lors qu’elle produit un résultat. Je remercie Mme la présidente de la MECSS…
M. Boris Vallaud.
 Coprésidente !
M. Gilles Lurton.
 …de l’énergie qu’elle déploie – ce n’est pas M. Lurton qui me contredira ! Le programme de travail est tout à fait ambitieux. Toutefois, il faut bien constater, et ce depuis deux ans et demi, que nous sommes un Parlement incroyablement faible pour une grande démocratie.
M. Boris Vallaud.
Mme Cendra Motin,
rapporteure pour avis
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Tant que nous n’aurons pas résolu ce problème, nous pourrons mener toutes les évaluations que nous voulons, elles produiront probablement peu d’effets.
M. Boris Vallaud.
 La parole est à M. Thibault Bazin.
Mme la présidente.
 Il me semble qu’il ne faut pas opposer les deux démarches. Nous pouvons demander des comptes au Gouvernement, sous la forme de rapports – il en est que nous attendons toujours, d’ailleurs.
M. Thibault Bazin.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Elle ne suffit pas, monsieur le rapporteur général, et vous le savez très bien.
M. Thibault Bazin.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Dans les bleus budgétaires que nous recevons, certaines données qualitatives ou quantitatives sont incomplètes.
M. Thibault Bazin.
Demander au Gouvernement des rapports – et s’assurer qu’il les remette – n’exclut pas de mener parallèlement des missions d’évaluation. Il ne faut pas opposer les deux démarches. Évitons un fonctionnement en tuyaux d’orgue ! Nous sommes en droit de demander des rapports au Gouvernement.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
Mme la présidente.
 L’article 18 porte sur les relations entre l’État et la sécurité sociale. Monsieur le rapporteur général, vous connaissez notre position : nous déplorons l’absence de compensation par l’État des 3 milliards d’euros dépensés l’an dernier en réponse à la crise des gilets jaunes. Mais la question n’est pas là.
M. Jean-Pierre Door.
L’annexe 5 est vraiment difficile à digérer. Elle fait plus de 300 pages. J’aimerais simplement savoir à quoi correspondent les crédits de 5,1 milliards ouverts sur le budget de l’État destinés à la sécurité sociale.
 L’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
Mme la présidente.
 J’aurais aimé avoir une réponse à ma question portant sur les crédits de 5,1 milliards prévus à l’article 18. À quoi correspondent-ils ?
M. Jean-Pierre Door.
Quant à l’article 19, il comporte un tableau illustrant bien la politique menée par le Gouvernement cette année. Les comptes sociaux présentent un déficit supérieur à 5 milliards d’euros, après une embellie l’année précédente. Cette situation financière, dont nous voyons très bien l’origine, est tout à fait en phase avec ce que nous avions prévu.
 La parole est à M. le rapporteur général.
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 À quoi correspond la somme de 5,1 milliards d’euros ?
M. Jean-Pierre Door.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 (« Ah ! » sur les bancs du groupe SOC.)
Si tel n’est pas le cas, des crédits budgétaires alimentent les caisses de la sécurité sociale. Voilà à quoi correspondent les 5,1 milliards d’euros prévus à l’article 19.
 On aurait donc pu prévoir un peu plus !
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il vise à décaler de deux années l’amortissement de la dette sociale, afin de dégager des marges de manœuvre pour financer l’hôpital public ainsi que la perte d’autonomie. Nous avons défendu tout à l’heure un amendement similaire, que vous avez repoussé en nous renvoyant au printemps de l’évaluation, monsieur le rapporteur général.
M. Joël Aviragnet.
J’aimerais vous alerter, une fois encore, sur la situation dans laquelle se trouve l’hôpital public. Nous vous avons dit hier que vous êtes assis sur un baril. L’an dernier, nous vous avons alerté sur les retraites, sans succès ; chacun a vu comment cela s’est terminé.
Il n’est jamais très confortable, certainement – mais je ne siège pas au banc du Gouvernement –, de dire le contraire de ce que l’on a dit deux mois auparavant. J’aimerais bien ne pas revivre la même situation que celle que nous avons connue l’an dernier. Il est urgent d’agir. Lorsque le Gouvernement se dédit dans un délai de deux mois, ce sont tous les élus qui en subissent les conséquences.
 La parole est à M. Stéphane Viry.
Mme la présidente.
 L’article 23 porte sur la trajectoire financière pluriannuelle de la sécurité sociale. Résonnent en moi – et en nous, mes chers collègues – les propos tenus par le Premier président de la Cour des comptes, Didier Migaud, lorsqu’il est venu, comme chaque année, devant la commission des affaires sociales, afin de nous éclairer sur cette trajectoire. Il a dit des choses simples, fortes et claires. Il a évoqué une rupture avec une conduite vertueuse à laquelle la France s’était obligée depuis le quinquennat de Nicolas Sarkozy, confirmée sous François Hollande, consistant à restaurer les comptes sociaux en vue d’atteindre l’équilibre des comptes. Cet objectif devait être atteint en 2020.
M. Stéphane Viry.
Manifestement, vos choix – sur lesquels nous ne reviendrons pas – et les relations que vous instaurez entre la sécurité sociale et l’État impliquent un renoncement à cette vertu : il y a une rupture dans les trajectoires financières, et vous créez de la dette. Ce n’est pas insignifiant, je voulais le rappeler.
Il y a donc une dégradation des comptes sociaux, et un déficit qui repart – mais sans qu’un euro supplémentaire vienne financer des dépenses de santé ! On pourrait admettre que vous choisissiez d’augmenter les dépenses pour répondre à des besoins de santé, ou tout au moins nous aurions pu en discuter. Ce n’est pas le cas, je le déplore et je tenais à le dire.
 L’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à M. le rapporteur général.
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Souhaitez-vous nous en dire davantage sur votre amendement n
Mme la présidente.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
Je redis que les dispositions existantes sont inapplicables ; il est nécessaire que les inspecteurs des URSSAF – unions de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d’allocations familiales – puissent moduler les sanctions.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Boris Vallaud.
Mme la présidente.
 L’inattention d’un certain nombre de parlementaires au moment du vote sur ces amendements ce matin n’a d’égale que notre surprise vis-à-vis de cette demande de seconde délibération.
M. Boris Vallaud.
Le groupe Socialistes et apparentés demande donc non seulement un scrutin public, mais aussi une suspension de séance de dix minutes, afin de permettre aux parlementaires qui le souhaiteraient de participer à ce vote.
 Monsieur Aviragnet, c’est vous qui avez la délégation de la présidente de votre groupe ; confirmez-vous la demande de suspension de séance ?
Mme la présidente.
 Absolument, madame la présidente.
M. Joël Aviragnet.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
Mme la présidente.
 Je voudrais dire d’un mot ma consternation devant cette opération. Ces amendements ont été adoptés en bonne et due forme, et ils sont importants. Je demande moi aussi une suspension de séance.
M. Pierre Dharréville.
 La parole est à M. Thibault Bazin.
Mme la présidente.
 Juste avant la suspension de séance, je voudrais exprimer mon étonnement. Madame la ministre, nous étions ensemble lorsqu’il y a quelques semaines, ici même, l’issue d’un vote a été contestée par nombre d’entre nous. Nous avons demandé une seconde délibération, mais elle n’a pas été acceptée.
M. Thibault Bazin.
Ce qui me dérange, c’est ce déséquilibre : quand cela arrange la majorité, il y a une seconde délibération ; quand cela ne vous arrange pas, il n’y en a pas.
 (Applaudissements sur les bancs des groupes LR et SOC.)
 (Approbations sur les bancs du groupe LR.)
 Absolument !
M. Joël Aviragnet.

M. Boris Vallaud.
Mme Cendra Motin,
rapporteure pour avis
 Mes chers collègues, j’envisageais, quoi qu’il en soit, de vous proposer une suspension au cours de ce long après-midi. Elle a lieu maintenant.
Mme la présidente.
 La séance est suspendue.
Mme la présidente.
 La séance est reprise.
Mme la présidente.
Sur l’amendement n

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Pierre Dharréville.
 Comme je le disais tout à l’heure, je suis évidemment consterné par cette seconde délibération surprise. Je comprends que vous ayez été un peu vexé que le vote n’aille pas dans votre sens, monsieur le rapporteur général, mais vous avez demandé cette seconde délibération au nom de la commission, alors qu’à ma connaissance, elle ne s’est pas réunie. Je ne sais donc pas d’où vient cette nouvelle demande.
M. Pierre Dharréville.
Je ne pense pas, en outre, que le vote de ce matin ait été entaché de flou, qu’il ait été consécutif à un trouble de notre assemblée. Il a été délibéré. Peut-être certains de nos collègues de la majorité se sont-ils abstenus volontairement de lever la main, à la suite du débat sérieux que nous avons eu sur ces amendements. Je vais en dire un mot.
Ces amendements portaient sur un point important : le texte tend à assouplir certaines sanctions à l’encontre des auteurs de fraudes patronales aux cotisations sociales. C’est donc une forme d’encouragement à ce type de pratiques et, de surcroît, un manque à gagner pour le budget de la sécurité sociale.
Ces amendements ont été adoptés. Je suggère que notre assemblée confirme son vote et qu’elle réaffirme la prééminence du Parlement en ce qui concerne ses propres choix. Je vous invite donc, mes chers collègues, à confirmer notre vote initial.
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
Mme la présidente.
 Je suis moi aussi consternée par cette demande de seconde délibération. Vous la demandez au nom de la commission, monsieur le rapporteur général, alors que celle-ci ne s’est pas réunie, pas plus que son bureau. Ou alors nous n’avons pas été conviés, ce qui serait dommage puisque, en tant que membres de la commission, nous sommes les premiers concernés par ce genre de décisions.
Mme Caroline Fiat.
Il a déjà fallu une seconde délibération sur la loi relative à la bioéthique, puis, la semaine dernière, sur le projet de loi de finances. Dès que les choses ne vont pas dans le sens du Gouvernement ou du rapporteur, il faut une seconde délibération. Les débats ont pourtant pour but de convaincre nos collègues du bien-fondé de nos propositions ou des améliorations que nous souhaitons apporter au texte. Or, systématiquement, dès qu’un amendement de l’opposition est adopté, vous demandez une seconde délibération. Je vous invite donc à travailler entre vous ! 
(Applaudissements sur les bancs du groupe LR.)
Il va falloir réagir ! S’il y a une opposition, ce n’est peut-être pas pour rien. Nous sommes censés travailler tous ensemble, et c’est pourquoi nous vous faisons des propositions et nous essayons de travailler les textes. Mais, dès que quelque chose de l’opposition passe, il faut une seconde délibération pour l’annuler. Vous êtes vraiment en train de faire quelque chose de très moche pour la démocratie ; les votes ont eu lieu.
En plus, on sait très bien qu’il y aura une deuxième lecture, au retour du Sénat, à l’occasion de laquelle vous auriez pu apporter les corrections que vous vouliez. Mais vous préférez revenir sur notre travail de parlementaires. Or c’est très dangereux, parce que vous faites comprendre par là que le Parlement ne sert à rien, ce qui n’est pas le cas. Je vous invite donc à faire attention à ce que vous faites. 
(Applaudissements sur les bancs des groupes FI et GDR.)
 Les demandes de parole étant nombreuses, je vous demande de veiller à la brièveté de vos interventions.
Mme la présidente.
La parole est à M. Adrien Quatennens.
 Nous essayons parfois d’expliquer à l’extérieur ce qui se passe dans cet hémicycle. Je vais donc profiter de mon intervention pour faire comprendre ce qui est en train de se passer.
M. Adrien Quatennens.
À cette heure, on peut raisonnablement s’interroger : est-ce encore l’Assemblée nationale, ou est-ce un théâtre, dans lequel on a monté un décor de carton-pâte ?
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Voilà précisément ce qui s’est passé : ce matin, la majorité a été battue sur un amendement important, relatif à des exonérations sociales et fiscales. Et, puisque le vote ne vous satisfait pas ; puisqu’il n’est pas conforme à la fonction qui est, selon vous, celle de cette assemblée, à savoir celle d’une imprimante des desiderata du monarque présidentiel ; puisqu’il y a, de votre point de vue, une rature, nous sommes appelés cet après-midi à délibérer de nouveau !
M. Adrien Quatennens.
À quoi servons-nous ? À ce train-là, vous avez raison : fermez l’Assemblée nationale et jetez les clés dans la Seine ! À quoi nos débats servent-ils, si vous ne respectez pas nos votes et nous faites délibérer à nouveau ? À quoi servons-nous ? Vous semblez accepter difficilement, lorsqu’un point fait débat, que nous ne votions pas tous de la même manière, que nous puissions nous convaincre les uns les autres. Mais là, c’est pire : parce que vous avez été battus, il faut redélibérer ! Et ce n’est pas la première fois que cela arrive !
 C’est scandaleux ! Honteux ! Inacceptable !
M. Jean-Paul Dufrègne.
 La parole est à M. Thibault Bazin, pour un rappel au règlement.
Mme la présidente.
 Il se fonde sur l’article 101. Pour être clair, je ne parlerai pas du fond, mais de la forme.
M. Thibault Bazin.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 J’invite Mme la ministre, plutôt que M. le rapporteur général, à demander cette seconde délibération, puisque cet article dispose : « la seconde délibération est de droit à la demande du Gouvernement ou de la commission saisie au fond ».
M. Thibault Bazin.
 Il s’agit bien de la commission !
Mme Michèle Peyron.
 Certes, mais la commission ne s’est pas réunie. Pour la sécurité de nos débats, il vaudrait mieux que ce soit le Gouvernement qui demande la seconde délibération.
M. Thibault Bazin.
 En réalité, mon cher collègue, on considère que le rapporteur général a mandat pour présenter cette demande.
Mme la présidente.
 (Exclamations sur les bancs des groupes LR et SOC.)
 L’élégance minimale aurait commandé qu’il réunisse la commission !
M. Pierre Dharréville.
 La parole est à Mme Valérie Rabault, pour un rappel au règlement.
Mme la présidente.
 Il se fonde sur l’article 101, alinéa 3, qui dispose que « les textes qui font l’objet de la seconde délibération », comme c’est le cas de cet amendement, « sont renvoyés à la commission, qui doit présenter, par écrit ou verbalement, un nouveau rapport ».
Mme Valérie Rabault.

Mme Caroline Fiat.
 Puisque le rapporteur général n’a pas présenté de nouveau rapport sur cet amendement, il me semble que l’article 101, alinéa 3, n’est pas respecté.
Mme Valérie Rabault.

M. Boris Vallaud.
 De plus, madame la présidente, l’article 121-3 de notre règlement prévoit qu’une seconde délibération peut intervenir « à l’issue de l’examen des articles d’une partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale ». Sauf erreur de ma part, l’article 13 n’est pas la fin d’une partie. Par conséquent, ce vote ne peut pas intervenir maintenant. 
Mme Valérie Rabault.
(Applaudissements sur les bancs des groupes SOC, FI, GDR et LR.)
 Dans la mesure où vous êtes directement interpellé, monsieur le rapporteur général, il vous appartient à présent de vous expliquer.
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 D’abord sur la forme !
Mme Valérie Rabault.
 Sur le fond, vous avez perdu !
M. Pierre Dharréville.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Par ailleurs, juste avant le vote pour lequel je demande une seconde délibération, nous avons discuté d’un amendement qui allait exactement dans le même sens que les deux en cause, et manifestement, lors de ce premier vote, il y a eu un léger flottement dans les rangs de la majorité et d’une partie de l’opposition, si bien que certains collègues n’ont pas levé la main…
 (Vives exclamations sur les bancs du groupe LR, FI et GDR.)
 Et alors ? Ils se sont abstenus !
Mme Caroline Fiat.
 Vos propos sont scandaleux !
M. Jean-Paul Dufrègne.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Non ! C’est scandaleux !
M. Jean-Paul Dufrègne.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Le règlement me fonde à demander, au nom de la commission des affaires sociales, une seconde délibération.
Je vais maintenant vous dire un mot sur le fond…
 Sur le fond, vous avez perdu !
M. Pierre Dharréville.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
La majorité est déterminée à lutter contre le travail dissimulé.
 Déterminée à nous entourlouper !
M. Jean-Paul Dufrègne.
 Déterminée à lutter contre la démocratie !
M. Adrien Quatennens.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Le dispositif adopté l’année dernière permet donc de moduler les sanctions pour les adapter aux situations, au cas par cas, donnant ainsi aux inspecteurs des URSSAF la capacité de déterminer le niveau des sanctions. Et savez-vous ce qui se passe depuis un an ? Les sanctions sont appliquées, parce qu’elles sont applicables.
Supprimer le caractère modulable des sanctions, ce serait revenir à la situation antérieure et, finalement, se priver des moyens de sanctionner les entreprises qui pratiquent le travail dissimulé. Je crois que, sur le fond, nous pouvons nous retrouver autour de cet amendement n

(Mme Cendra Motin, rapporteure pour avis de la commission des finances, applaudit.)
 Madame la présidente Rabault, en vertu d’une abondante jurisprudence, de nombreuses secondes délibérations ont lieu à la demande du rapporteur,…
Mme la présidente.
 Il n’y en a eu que trois !
Mme Valérie Rabault.
 …qui dispose à ce titre d’un mandat de la part de la commission. C’est ainsi, c’est l’usage.
Mme la présidente.
Par ailleurs, je vous informe que nous arrivons au terme de la troisième partie et que nous ne pouvons pas passer à la quatrième sans l’avoir votée. C’est la raison pour laquelle cette seconde délibération intervient maintenant.
Vous souhaitez, madame la présidente Rabault, formuler un nouveau rappel au règlement ?
 Avec tout le respect que je vous dois, madame la présidente, les statistiques sur les secondes délibérations demandées par une commission sont maigres. J’ai inauguré la pratique en 2016, en tant que rapporteure générale du budget, lors de l’examen du projet de loi de finances ; le deuxième à en demander une, sur un autre texte, a été Dominique Raimbourg, alors président de la commission des lois. Il doit donc y avoir eu, en tout et pour tout, trois demandes de seconde délibération par une commission. Voilà les faibles statistiques dont nous disposons, et j’ai vécu l’un de ces deux cas que j’ai mentionnés.
Mme Valérie Rabault.
 J’ai vécu moi aussi des secondes délibérations, notamment sur la loi NOTRe…
Mme la présidente.
 Je parle de celles qui ont été demandées par un rapporteur ou un président de commission.
Mme Valérie Rabault.
 J’entends bien !
Mme la présidente.
 Il me semble qu’en l’état, l’alinéa 3 de l’article 101 n’est pas respecté, et que cette seconde délibération ne peut pas se tenir.
Mme Valérie Rabault.
 Oui, nous n’avons pas de nouveau rapport !
Mme Caroline Fiat.
 La parole est à M. Éric Coquerel.
Mme la présidente.
 Tout ce que vient de dire Valérie Rabault me semble de bon sens, et j’ai du mal à croire que l’on puisse fonder une jurisprudence sur des cas aussi peu nombreux.
M. Éric Coquerel.
Mais je voudrais surtout m’adresser à mes collègues de la majorité : deux secondes délibérations en une semaine, ce n’est pas possible !
Je ne connais pas les arcanes de l’Assemblée nationale, je ne suis pas député depuis longtemps, mais je note que, dès qu’un vote ne correspond pas à ce que veut soit le Gouvernement, soit la majorité de la majorité, vous recommencez jusqu’à ce que le résultat convienne. Vous rendez-vous compte qu’en agissant ainsi, vous minez votre propre légitimité, pas seulement celle de l’opposition ?
 Ils n’en ont rien à faire !
M. Jean-Paul Dufrègne.
 Vis-à-vis de l’opinion publique, c’est absolument dévastateur. Les gens se demandent à quoi nous servons.
M. Éric Coquerel.
Vous avez déjà procédé ainsi pour un amendement relatif au sport, pour 15 millions d’euros, deux heures après le vote ! Le Gouvernement a attendu qu’il y ait moins de députés présents dans l’hémicycle pour être certain d’obtenir la majorité.
 (M. Adrien Quatennens applaudit.)
Vous récidivez aujourd’hui après être allés chercher, pendant plusieurs heures, le nombre de votants nécessaire. Vous délégitimez l’Assemblée nationale.
 Vous n’êtes pas fiers, n’est-ce pas ?
M. Jean-Paul Dufrègne.
 Méfiez-vous des conséquences ! Vous vous tirez une balle de pied en usant de telles méthodes.
M. Éric Coquerel.
 Laissez cela au Sénat !
M. Boris Vallaud.
 Revenez sur ce point en deuxième lecture !
Un membre du groupe GDR.
 Je vous livre quelques éléments statistiques : sous la XIII
Mme la présidente.




Plusieurs députés du groupe LR.
 Vous allez battre des records !
Mme Marie-Noëlle Battistel.
 La parole est à M. Jean-Philippe Nilor.
Mme la présidente.
 Ce qui est en train de se passer est absolument scandaleux et honteux, tant sur le fond que sur la forme.
M. Jean-Philippe Nilor.
Votre décision, même si elle n’était pas illégale, est profondément illégitime. Certains collègues de La République en marche ont levé la main pour voter pour ; ils doivent l’assumer. S’ils doivent se faire taper sur les doigts chaque fois qu’ils lèvent la main, cela devient grave.
 (Exclamations sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)

M. Pierre Dharréville.
 D’autres se sont fait taper sur les doigts parce qu’ils n’ont pas levé la main. Il faudrait savoir !
M. Jean-Philippe Nilor.
 (Mêmes mouvements.)
La présidente – je la prends à témoin – nous a alors relancés.
 C’est vrai !
Mme la présidente.

M. Pierre Dharréville.
 Elle a tendu la perche, et personne dans la majorité ne l’a saisie.
M. Jean-Philippe Nilor.
Votre attitude marque un manque de respect pour le travail de l’opposition…
 Des oppositions !
M. Thibault Bazin.
 …mais nous en avons l’habitude depuis le début de cette législature. Là, vous êtes en train de faire des membres de votre propre majorité des travailleurs dissimulés !
M. Jean-Philippe Nilor.
 (Applaudissements sur les bancs des groupes GDR et LR.)
 La parole est à M. Éric Woerth.
Mme la présidente.
 Une seconde délibération n’a rien de scandaleux ; c’est la règle. Tous les gouvernements y ont eu recours et, si l’opposition était au pouvoir, elle procéderait de la même manière.
M. Éric Woerth.
Il est préférable que les règles soient claires et que le sens de nos votes le soit aussi.
Il serait plus simple et plus compréhensible que la ministre de la santé et des solidarités demande cette seconde délibération. La demande émane habituellement du Gouvernement et rarement de la commission, car la question se pose toujours de savoir si le rapporteur ou le président de la commission est bien mandaté par celle-ci alors qu’elle ne s’est pas réunie.
Il est assez classique que le Gouvernement sollicite une seconde délibération, et une demande en ce sens de la ministre ne poserait aucun problème. Nous procéderions au vote immédiatement et nous pourrions passer à autre chose.
 Madame la ministre, souhaitez-vous répondre à la suggestion de M. Woerth ?
Mme la présidente.
La parole est à M. le rapporteur général.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 C’est vous qui la dessaisissez !
M. Pierre Dharréville.
 Vous ne respectez pas le règlement !
M. François Pupponi.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Monsieur Coquerel, vous n’étiez pas présent dans l’hémicycle – c’est normal, vous étiez occupé en commission.
 En effet, comme tous mes collègues de la commission des finances.
M. Éric Coquerel.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Vous avez contribué à le faire battre, à ce moment-là !
M. Pierre Dharréville.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Vous devriez la demander lorsque la commission est battue ! Or vous ne l’avez jamais fait !
M. Pierre Dharréville.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
En revanche, dans le cas qui nous occupe, le vote est intervenu dans un moment de flottement. J’en veux pour preuve que la présidente de séance a fait remarquer que les mains ne s’étaient pas levées et qu’il fallait y veiller pour le bon déroulement du vote.
 Pour flotter, vous flottez ! Ça, c’est sûr !
M. Jean-Paul Dufrègne.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Mais elle laisse une impression détestable !
M. Jean-Paul Dufrègne.
 La parole est à Mme Valérie Rabault.
Mme la présidente.
 Je demande une suspension de séance.
Mme Valérie Rabault.
 Elle est de droit.
Mme la présidente.
 La séance est suspendue.
Mme la présidente.
 La séance est reprise.
Mme la présidente.
 Je mets aux voix l’amendement n
Mme la présidente.

 Ceux qui aiment le Parlement votent contre !
Mme Valérie Rabault.
 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 Je mets aux voix l’ensemble de la troisième partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020.
Mme la présidente.
 Nous abordons la quatrième partie du projet de loi, concernant les dispositions relatives aux dépenses pour l’année 2020.
Mme la présidente.
 Je suis saisie d’un amendement n
Mme la présidente.


La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement.
Mme Agnès Buzyn,

Il me paraît donc crucial – vous êtes plusieurs à le proposer – d’aller encore plus loin et de donner aux établissements de santé une visibilité pluriannuelle sur l’évolution de leurs ressources, conformément à l’orientation retenue dans le plan élaboré sous l’égide de la task force « financement de la santé », qui pilote les chantiers sur l’évolution du financement du système de santé. 
C’est donc l’objet de l’amendement que je vous propose. La visibilité de la ressource sur plusieurs années est essentielle pour les établissements. C’est la condition pour que tous, publics comme privés, puissent s’engager pleinement dans la transformation fixée par la stratégie « Ma santé 2022 » qui a inspiré la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé que vous avez votée en juillet dernier. Cette visibilité permettra aux établissements de santé de développer leurs investissements et leur politique de ressources humaines dans une logique d’amélioration des conditions de travail et de renforcement de l’attractivité.
Je souhaite que nous aboutissions dans les prochaines semaines, avec toutes les fédérations d’établissements de santé, à un protocole qui permette de définir des taux d’évolution moyens minimaux des différentes ressources des établissements. Les travaux avec toutes les fédérations d’établissements de santé ont débuté et je pense en responsabilité que nous pouvons réussir.
Cet amendement propose une base légale pour des engagements mutuels ambitieux et chiffrés. Il s’agit d’une avancée historique – et je pèse mes mots. En donnant une visibilité pluriannuelle aux établissements de santé, nous actionnons à nouveau les leviers de la confiance.
 (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir le sous-amendement n
Mme la présidente.


 Les hôpitaux publics et privés manquent de financements, mais aussi d’une visibilité permettant une bonne gestion des personnels et des investissements. Si les contraintes budgétaires ne permettent pas de leur donner plus de financements, il est intéressant de leur apporter plus de visibilité. La semaine dernière, la commission des affaires sociales a voté ma proposition d’une expérimentation visant à leur donner une visibilité de leurs ressources sur trois ans.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
L’amendement du Gouvernement va encore plus loin en généralisant le principe de cette visibilité, ce qui est très bien. Ce sous-amendement vise toutefois à en préciser les modalités. Les trajectoires étant fixées par période de trois ans maximum, on pourrait sans doute convenir d’une période allant de 2020 à 2022 puis de 2023 à 2025. Je propose quant à moi une visibilité pluriannuelle glissante et revue tous les ans – un système plus adapté au principe de l’annualité du budget. Ainsi, dès 2020, le protocole fixerait la trajectoire pour les années 2020, 2021 et 2022 ; en 2021, il fixerait la trajectoire pour les années 2021, 2022 et 2023 et ainsi de suite, l’important pour les établissements de santé étant d’avoir une visibilité « à » trois ans, et non « pendant » trois ans.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Quoi qu’il en soit, cet amendement constitue un très grand pas. Cela fait des années que l’on parle de la pluriannualité du financement des établissements de santé, mais je ne m’attendais pas à ce qu’elle intervienne dès le PLFSS pour 2020. Certes, des discussions étaient en cours depuis plusieurs mois mais dans ce domaine, les choses sont généralement extrêmement lentes à se mettre en place, ce dont je suis d’ailleurs le premier à me plaindre. Là, elles sont allées vite et bien, grâce à un consensus au sein des fédérations. J’espère donc que l’Assemblée soutiendra unanimement cet amendement.
 Quel est l’avis du Gouvernement sur le sous-amendement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

Je me suis engagée l’année dernière devant vous à travailler avec les fédérations à sécuriser leurs financements et je suis heureuse que nous ayons pu aboutir pour ce PLFSS.
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
Mme la présidente.
 Je retire volontiers mon sous-amendement, d’autant qu’il n’aurait rien changé pour cette année et qu’il sera toujours loisible d’en rediscuter l’année prochaine.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
Je confirme par ailleurs ce que vous avez dit, madame la ministre : cet amendement est historique, voire révolutionnaire. Il représente une avancée assez extraordinaire pour le fonctionnement des hôpitaux qui, jusqu’à présent, ne disposaient que de ressources « infra-annuelles ».
 La parole est à M. Boris Vallaud.
Mme la présidente.
 Offrir une visibilité pluriannuelle aux établissements de santé est en effet une bonne idée et cet amendement une bonne nouvelle, sauf si cette visibilité revient à reconduire sur trois ans des budgets aussi contraints qu’ils l’ont été ces dernières années. Dans ce sens, la révolution n’est pas encore acquise.
M. Boris Vallaud.
Je m’interroge par ailleurs sur la part que le Parlement prendra dans la définition de certains objectifs. En effet, nous serons toujours appelés à voter un objectif annuel de dépenses au travers de l’ONDAM.
Cela me permet de terminer le propos que j’ai commencé avant-hier : l’ONDAM ne nous permet pas de répondre suffisamment nettement à la question des moyens de l’hôpital public. Quand nous le votons, nous ne sommes pas capables de dire s’il y a aura plus ou moins d’offre de soins, s’il y aura plus ou moins d’effectifs et quelle sera leur nature, quelle sera l’évolution de la rémunération moyenne des personnels de santé, ni quel sera le niveau d’investissement et s’il sera suffisant pour permettre aux personnels soignants d’atteindre les objectifs qui leur sont assignés. De la même manière, cet ONDAM ne dit rien de la prise en compte des risques psychosociaux à l’hôpital ni de la prévalence accrue du burn-out chez les professionnels de santé.
Je propose donc que nous soyons consultés sur le résultat du travail accompli avec les établissements – il me semble que la représentation nationale a toute légitimité à se prononcer sur les critères de la pluriannualité –, que nous menions une réflexion approfondie sur les évolutions de l’ONDAM et que soit lancée une grande enquête sur les conditions de travail à l’hôpital.
 La parole est à M. Gilles Lurton.
Mme la présidente.
 J’ai le sentiment que nous avons là un bon dispositif qui devrait permettre aux structures hospitalières d’y voir un peu plus clair à plus long terme. Je regrette cependant que ce type d’amendement soit présenté directement dans l’hémicycle, sans que nous ayons pu en analyser soigneusement toutes les conséquences éventuelles.
M. Gilles Lurton.
M. Véran sait très bien qu’il en va tout autrement en commission. En tout cas, moi qui participe aux auditions qu’il organise sur l’ensemble des articles du PLFSS, en plus de celles que nous essayons de mener de notre côté, je sais que ces sujets font l’objet de tout un travail en amont. J’avais cru comprendre que dans le cadre de la réforme du règlement, la volonté du président de l’Assemblée nationale était que l’on ne voie plus d’amendement gouvernemental arriver ainsi au dernier moment parce que c’est souvent comme ça que nous commettons des erreurs.
 Pas grave : on peut toujours procéder à une deuxième délibération…
Mme Caroline Fiat.
 La parole est à M. Thibault Bazin.
Mme la présidente.
 On ne peut que se réjouir qu’une plus grande visibilité soit offerte aux établissements, mais je me pose tout de même des questions sur la signification de l’amendement. Il évoque un « protocole », des « engagements » ; ces derniers sont-ils de nature politique ou morale, ou pleinement juridiques ? Je m’interroge d’autant plus qu’il s’agit d’engagements massifs, à l’échelle de l’État.
M. Thibault Bazin.
Qu’en est-il du principe d’annualité qui nous impose de voter chaque année le PLFSS ? Ce comité chargé de définir les engagements de l’État ne risque-t-il pas, dans les faits, de se substituer au Parlement ? Il faut préciser de quoi il s’agit : s’agit-il d’intentions ou s’agit-il d’une force juridique, contractuelle qui se substituerait au principe d’annualité ? Nous serions là quasiment au niveau de la loi organique puisque cela supposerait une modification de la LOLF. Cela risque donc de poser des problèmes de constitutionnalité.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
Mme la présidente.
 Je continue à être gêné par cet amendement pour au moins deux raisons. Premièrement, soit c’est un gadget, soit il pose effectivement la question de savoir qui décide et sur quoi porte la visibilité envisagée. S’il s’agit simplement d’expliquer aux hôpitaux que leur horizon est bouché pour les trois ans à venir et de leur faire anticiper les compressions déjà à l’œuvre, je ne vois pas ce que ça change à la situation que nous connaissons actuellement.
M. Pierre Dharréville.
Le deuxième problème vient d’être pointé par Thibault Bazin. Alors que nous votons le PLFSS chaque année, il n’y a ici aucune indication politique que nous pourrions valider sur ce qui pourra être dit aux hôpitaux pour les trois ans qui viennent. S’il s’agit simplement d’avoir une sorte de gestion administrative sans que l’orientation politique n’ait nulle part fait l’objet de délibérations, cela pose un véritable problème.
Si j’entends le souci de visibilité des établissements sur leur trajectoire budgétaire, je ne vois pas bien comment cela va se traduire dans la réalité. C’est ce qui me gêne dans la proposition qui nous est faite. Puisque le PLFSS ne propose pas d’ONDAM sur trois ans – fort heureusement peut-être –, je ne vois pas très bien la portée de cet amendement.
 La parole est à M. Paul Christophe.
Mme la présidente.
 Vous m’avez souvent entendu, madame la ministre, râler au sujet des amendements gouvernementaux qui viennent modifier la teneur d’un texte après que nous avons mené les auditions préalables. Je me réjouis cependant de cette avancée vers la pluriannualité, que nous défendons depuis un certain temps, qu’il s’agisse du secteur hospitalier, du médicament ou de l’innovation.
M. Paul Christophe.
Je partage aussi les inquiétudes exprimées par mes collègues quant au postulat de départ, au-delà de la grande confiance que nous vous accordons. Allez-vous poser certains garde-fous pour que ce secteur déjà en souffrance ne soit pas encore un peu plus abîmé en passant à une échelle pluriannuelle ? Nous avons besoin de quelques éclaircissements sur le mécanisme que vous entendez mettre en place. J’ai bien compris qu’une relation avec les fédérations était affirmée mais nous avons besoin d’être rassurés sur cette logique.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
Mme la présidente.
 Le groupe de travail sur le pilotage de l’ONDAM présidé par M. Briet avait fait certains choix il y a quelques années. Il avait ainsi choisi d’interdire la fongibilité des diverses enveloppes à l’intérieur de l’ONDAM – il faudra peut-être pourtant évoluer un jour dans ce sens – et de prévoir une réserve, de 500 millions d’euros à l’époque, qui doit être aujourd’hui de 600 millions. Il faudrait savoir si on s’en sert ou non en cas de dépassement. J’ai cru lire dans le rapport publié il y a quelques jours par le comité d’alerte qu’il y avait eu un dépassement de 100 millions d’euros au niveau du secteur médico-social, ce qui donne un ONDAM de 2,6 au lieu de 2,5. Le comité d’alerte a argué de l’existence de la réserve pour dire que cela ne posait aucun problème mais nous n’avons pas de boule de cristal qui nous permette de prévoir l’évolution d’une année à l’autre. Il convient donc de vérifier ces points importants.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à Mme Jeanine Dubié.
Mme la présidente.
 Cet amendement arrive à point nommé. En tout cas, il répond en partie à une revendication ancienne des fédérations de l’hospitalisation publique comme privée.
Mme Jeanine Dubié.
Je regrette toutefois que nous n’en prenions connaissance que maintenant. En effet, le groupe Libertés et territoires a lui-même présenté en commission des amendements prévoyant l’expérimentation d’une garantie de financement pluriannuelle des hôpitaux qui tienne compte tout à la fois des activités des établissements et des besoins spécifiques des territoires. Nous avons d’ailleurs l’intention de les présenter à nouveau, notamment après l’article 24. Un débat sur le sujet a donc eu lieu en commission, et il est dommage que nous n’ayons pas discuté à cette occasion de la proposition du Gouvernement. Nous aurions ainsi pu mieux apprécier la portée des missions du nouveau comité économique de l’hospitalisation publique et privée, qui viendrait remplacer l’observatoire du même nom défini à l’article L. 162-21-3 du code de la sécurité sociale.
Comment ce dispositif se traduira-t-il concrètement pour les centres hospitaliers et les cliniques privées de nos territoires ? En quoi modifiera-t-il leur quotidien et améliorera-t-il leur mode de fonctionnement ? Nous restons dans l’incertitude au regard de toutes ces questions.
 La parole est à Mme la ministre.
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

De fait, dans le champ de la santé, l’État s’engage régulièrement de façon pluriannuelle : quand par exemple nous signons la convention d’objectifs et de gestion – COG – de la Caisse nationale d’allocations familiales, cela induit un engagement budgétaire de l’État pour cinq ans. Ainsi, le fait de rassurer les établissements en leur donnant une visibilité sur trois ans n’est pas contradictoire avec le vote annuel du budget.
Monsieur Door, vous vous interrogez sur le fonctionnement du dispositif. Chaque année, il est procédé, pour l’ONDAM des soins de ville et l’ONDAM hospitalier, à des mises en réserve qui contribuent à notre capacité d’amortir les éventuelles surprises rencontrées lors de l’exécution. Or sachez que le Comité d’alerte sur l’évolution des dépenses d’assurance maladie n’identifie ni sur-exécution, ni sous-exécution des enveloppes.
 C’est tangent !
M. Jean-Pierre Door.
Mme Agnès Buzyn,

Monsieur Vallaud, vous demandez quel sera le contenu de l’engagement de l’État. Je tiens d’abord à préciser que si nous n’avons pas pu inscrire cette disposition dans le projet de loi initial, c’est parce que nous étions en discussion avec les fédérations hospitalières. C’est la raison pour laquelle cet amendement a été déposé si tardivement. Il n’en demeure pas moins qu’il s’agit d’un très bel amendement, qui permet d’inscrire dans le dur le mécanisme juridique de la pluriannualité des ressources. Bien évidemment, le contenu suivra, qui sera précisé en détail dans le cadre du protocole prévu au quatrième alinéa de l’amendement. En outre, rien n’empêchera les parlementaires d’amender cette disposition en deuxième lecture.
 Certainement !
M. Pierre Dharréville.
Mme Agnès Buzyn,

 (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM. – M. Isaac-Sibille applaudit également.)
 Je constate qu’il y a d’autres demandes d’intervention, mais il me semble que l’Assemblée a déjà été suffisamment éclairée. Vous vous êtes déjà exprimés, messieurs. Nous pouvons donc procéder au vote.
Mme la présidente.
 Nous avons d’autres questions à poser !
M. Pierre Dharréville.
 La parole est à M. Thomas Mesnier.
Mme la présidente.
 Je salue le contenu de cet article 24 qui s’inscrit dans la droite ligne de la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé que nous avons adoptée cet été dans cet hémicycle. À l’époque, nous avions soustrait des futures ordonnances la question du financement des hôpitaux de proximité, afin d’en débattre dans le cadre du PLFSS et de l’inscrire plus rapidement dans le dur de la loi.
M. Thomas Mesnier.
Cet article prévoit que les hôpitaux de proximité soient financés par une garantie pluriannuelle de financement, ce qui leur donnera une visibilité bienvenue – nous venons d’en parler. La qualité des prises en charge sera également valorisée, ce dont on ne peut que se féliciter. Une dotation de responsabilité territoriale complétera ce financement, conformément à notre volonté que ces hôpitaux s’inscrivent plus que jamais dans la vie de leur territoire, aux côtés des professionnels de santé de ville. Le financement est donc là, après que nous avons fixé ici même, dans le dur de la loi, les missions et les objectifs des hôpitaux de proximité. C’est dans l’ordre des choses.
Grâce aux dispositions de cet article, tout sera en place pour assurer la labellisation rapide d’un grand nombre d’hôpitaux de proximité, afin d’améliorer rapidement l’accès aux soins des Français au plus près de leur domicile. Madame la ministre, vous aurez donc tout le soutien de la majorité concernant cet article.
 (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à Mme Isabelle Valentin.
Mme la présidente.
 L’article 24 propose une refonte globale des modalités de financement des hôpitaux de proximité, décomposée de deux volets : d’une part, un modèle général de financement réinventé, et d’autre part, des modalités de rémunération supplémentaire des professionnels en exercice mixte, qui contribueront à assurer les missions des hôpitaux de proximité.
Mme Isabelle Valentin.
Il est notamment proposé de verser une indemnité aux professionnels libéraux qui participeront à l’exercice de missions dans les hôpitaux de proximité. Cette indemnité s’ajoutera aux honoraires fixés sur la base de tarifs conventionnels, et concernera les professionnels libéraux qui interviendront directement dans la prise en charge hospitalière des patients.
Toutefois, nous pouvons regretter que cet article ne précise pas les critères qui seront retenus tant pour définir les contours du territoire que pour mesurer les besoins de santé de celui-ci. Cela pourra rendre problématiques les évaluations qualitatives.
Comme vous le savez, les hôpitaux de proximité constituent un levier essentiel de l’attractivité des territoires, tout particulièrement en milieu rural. C’est pourquoi les critères des besoins en offre de soins et de volume d’activité des établissements hospitaliers ne sont pas pertinents. Il serait préférable de retenir le périmètre du bassin de vie.
Il est tout aussi étonnant que la dotation de responsabilité territoriale ne concerne que les hôpitaux de proximité, alors que les CPTS – communautés professionnelles territoriales de santé – dont ils peuvent être membres assurent en partie les mêmes missions.
Ces enjeux sont essentiels au vu des chantiers qu’il reste à réaliser pour assurer le financement des hôpitaux de proximité, dont il faut rappeler que le déficit cumulé a doublé entre 2015 et 2018.
Enfin, nous devons veiller à ne pas déstabiliser les professionnels de santé, notamment ceux qui exercent une profession libérale. Ainsi, l’instauration d’une offre de consultation de spécialistes dans les hôpitaux de proximité ne peut se concevoir qu’en complément de l’offre de soins libérale. La réponse aux besoins de santé qui s’expriment sur un territoire ne doit pas être réservée exclusivement aux hôpitaux de proximité, mais nécessite la mobilisation de chacun, en toute complémentarité.
Somme toute, cet article 24 paraît flou et très incomplet. C’est la raison pour laquelle nous vous proposerons de nombreux amendements.
 La parole est à Mme Justine Benin.
Mme la présidente.
 Nous entamons la discussion d’une partie essentielle de ce projet de loi – essentielle, puisqu’elle aborde la réforme du financement des hôpitaux.
Mme Justine Benin.
Madame la ministre, je connais votre engagement pour améliorer l’offre de soins dans l’ensemble du territoire de la République. L’article 24 vise à garantir un financement adapté et pluriannuel aux hôpitaux de proximité. S’ajoutant à l’amendement n

Cela étant, nos débats doivent être l’occasion d’entamer une réflexion plus globale sur les financements hospitaliers, notamment dans les outre-mer. Vous savez, madame la ministre, que le système de santé, dans mon territoire, souffre de difficultés financières chroniques, et que la santé est pour nos populations une préoccupation majeure. Les territoires d’outre-mer sont par ailleurs exposés à des contraintes naturelles et démographiques particulières qui occasionnent des surcoûts et engendrent d’importantes difficultés. Il est donc primordial d’engager une réflexion sur les dotations attribuées à leurs hôpitaux et de trouver une méthode de financement adaptée à l’ensemble de leurs spécificités. Je présenterai des propositions en ce sens.
 La parole est à M. Jean-Félix Acquaviva.
Mme la présidente.
 Je me permets d’intervenir sur l’article 24, qui traite des hôpitaux de proximité et du financement des hôpitaux en général, pour revenir sur un problème récurrent, celui de la prise en charge du déplacement du deuxième aidant pour les malades – en particulier les enfants gravement malades – qui ne peuvent pas être soignés en Corse en raison d’un manque de spécialités et d’une absence de centre hospitalier universitaire. À la suite de questions écrites et de l’engagement de Mme Gourault, la capacité a été offerte aux caisses primaires d’assurance maladie, si elles en étaient d’accord, de financer ces déplacements. Les CPAM en ont ainsi budgété 26 000 vers Nice, Marseille et Paris. Les élus et les associations demandent toutefois que cette capacité soit sécurisée juridiquement et financièrement, dans la loi, sans quoi les faiblesses budgétaires des caisses risquent de la mettre à mal. Cette crainte est réelle, mais les amendements que nous avons proposés pour y remédier ont malheureusement été jugés irrecevables. Il y va pourtant du droit à être soigné. J’espère donc que les personnes concernées, qui doivent faire face aux frais de transport et d’hébergement, obtiendront des réponses de votre part.
M. Jean-Félix Acquaviva.
 La parole est à M. Boris Vallaud.
Mme la présidente.
 Le temps de parole contraint me conduit à exercer une forme de droit de suite, même si je conçois que cette façon de faire n’est guère agréable. Je souhaite revenir sur la pluriannualité instituée par l’amendement que vient de proposer le Gouvernement. Je n’ai pas compris sur quels aspects le Parlement aurait à se prononcer : pourra-t-il le faire sur le « contenu » qui « suivra », pour reprendre l’expression de Mme la ministre ? Aura-t-il à statuer sur les modalités de régulation de la pluriannualité ? Par ailleurs, vous avez évoqué la COG, madame la ministre. Voterons-nous des perspectives pluriannuelles qui feront l’objet d’une forme de régulation à travers l’annualité budgétaire ?
M. Boris Vallaud.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
Mme la présidente.
 Je reprends à mon compte les questions que vient de poser Boris Vallaud, et les compléterai. Envisagez-vous un horizon pluriannuel à ONDAM constant ? Madame la ministre, entendez-vous donner une prévisibilité à l’ensemble des établissements, ou seulement à ceux qui seraient en difficulté et auraient besoin d’un plan de rattrapage et de nouvelles perspectives – ce qui se comprendrait davantage ?
M. Pierre Dharréville.
S’agit-il seulement des investissements ? Dans ce cas, cela m’amènerait à faire une remarque sur le COPERMO, le Comité interministériel de la performance et de la modernisation de l’offre de soins hospitaliers, car je suis choqué qu’à chaque fois qu’il s’engage auprès d’un établissement, le COPERMO demande en retour des suppressions de postes. C’est un mécanisme qui me paraît assez problématique et le mélange ainsi fait entre dépenses de fonctionnement et investissements me paraît inacceptable, voire désastreux.
Vous évoquez dans l’exposé des motifs de l’article 24 « une garantie de financement pluriannuelle qui vise à sécuriser le financement de l’activité socle des hôpitaux de proximité ». J’aurais tendance à dire que c’est la moindre des choses ! Il existe donc déjà un certain nombre de dispositions qui prévoient une forme de visibilité pluriannuelle. Bref, excusez-moi si je pose des questions qui n’ont pas lieu d’être, mais j’ai du mal à comprendre l’articulation entre les choses.
Pour terminer, je crains que si l’on maintient une enveloppe constante pour les hôpitaux de proximité – dont nous avions critiqué la définition et le périmètre lors de l’examen du projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé –, il n’y ait en définitive pas beaucoup d’améliorations.
 Nous passons à l’examen des amendements.
Mme la présidente.
La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n

 Comme je l’ai déjà dit à plusieurs reprises, cet article n’apporte aucune garantie que les hôpitaux de proximité seront renforcés, bien au contraire. Depuis trente ans, nombre d’entre eux ont disparu ; ceux qui subsistent sont très vétustes et les moyens qui sont alloués au financement de leurs personnels sont sous-évalués. S’il était adopté, le taux de progression de l’ONDAM fixé par ce projet de loi aggraverait encore la situation.
Mme Caroline Fiat.
Dans un tel contexte d’austérité budgétaire, l’article 24 paraît totalement inapproprié. Sous couvert de gradation des soins, l’exécutif considère les hôpitaux de proximité comme des établissements subalternes destinés à résoudre en un temps limité et dans des conditions fluctuantes des problèmes liés à la démographie médicale. Ils devraient pourtant être considérablement renforcés grâce à une réévaluation de l’ONDAM et considérés, en raison de leurs plateaux techniques et de leurs compétences médicales et soignantes, comme un élément essentiel du parcours de soins du patient. C’est pourquoi le présent amendement vise à supprimer l’article 24.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
La nouvelle mouture des hôpitaux de proximité, c’est un plus grand nombre d’établissements de ce type, y compris dans les endroits les plus reculés, c’est le rétablissement des plateaux techniques, par exemple de biologie ou d’imagerie, c’est la restauration des consultations de médecine, afin d’éviter que les patients ne fassent deux heures de voiture pour aller dans un grand centre hospitalier, c’est enfin la sécurisation de leur financement – c’est l’objet de cet article –, avec la garantie qu’il n’y aura pas de perdants.
Personnellement, je n’ai jamais vu une réforme du financement sans perdants. Ce qui se passe est donc formidable. Cela montre bien la priorité que la majorité accorde à ces établissements de santé. De surcroît, non seulement la dotation ne sera pas fondée sur l’activité précédente, mais il s’agira d’une dotation forfaitaire qui, pour la première fois, sera liée à une notion qui se rapproche de la responsabilité territoriale, puisque l’on tiendra compte de la population environnante. On garantira ainsi à ces établissements qu’ils seront en mesure de proposer des soins de qualité, y compris des soins techniques, si c’est utile à l’ensemble de la population concernée.
Il n’y a donc pas de loup dans le dispositif, madame Fiat. J’ai d’ailleurs entendu des élus pourtant habituellement très remontés quand il est question d’accès aux soins dire que c’était une bonne chose. Il faut aller dans cette direction, il faut nous y aider.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

Monsieur Acquaviva, j’avais pris l’engagement à Ajaccio, il y a quelques mois, devant l’association La Marie-Do, que toutes les CPAM de Corse pourraient utiliser leur fonds d’action sociale et sanitaire pour financer le voyage du deuxième parent d’un enfant malade ; cet engagement a été sécurisé par un vote du conseil d’administration de la CPAM de Haute-Corse. Le financement du voyage – soumis à conditions de ressources – est donc bien prévu dans le cadre de l’action sociale et sanitaire. S’il existe la moindre difficulté, il faudra évidemment me le faire savoir ; je pense que les associations locales ne se priveront pas de m’alerter.
Monsieur Vallaud, monsieur Dharréville, un débat a eu lieu sur le fait que l’engagement pluriannuel pourrait déposséder le Parlement d’une certaine souveraineté. Je le redis : il y a déjà les conventions d’objectifs et de gestion des caisses, qui relèvent d’une décision de l’État, avec un contrat pluriannuel, sur cinq ans, signé entre l’État et les caisses, sans vote du Parlement ; il y a en outre les conventions médicales, qui font elles aussi l’objet d’une convention sur cinq ans, sans vote du Parlement. Il existe donc des possibilités d’engagement pour l’État, même dans le champ de la santé, et je pense que c’est sécurisant.
Ensuite, il faut bien comprendre qu’il s’agit d’une très belle mesure pour les hôpitaux de proximité. L’idée est de leur redonner un nouveau souffle et de les valoriser pour le service qu’ils rendent à la population. Ils étaient jusqu’à présent financés par la T2A. Franchement, est-ce qu’un hôpital de proximité a un intérêt à faire de l’activité pour l’activité et à drainer des patients issus de bassins de vie différents ? Ces hôpitaux se trouvaient en compétition les uns avec les autres, ce qui est très insécurisant. Nous supprimons donc cette dépendance à la T2A en lissant celle-ci sur les dernières années et en garantissant de façon pluriannuelle un fonds de dotation aux établissements. Ils ne seront donc plus dans la course à l’activité.
À cela s’ajoutera une dotation « populationnelle », afin de financer de nouvelles missions, qu’il s’agisse de missions de prévention, de missions en liaison avec la médecine de ville, qu’ils pourraient avoir en commun avec les CPTS, ou de consultations de spécialistes sur place – j’y tenais beaucoup, parce que je ne souhaitais pas que les patients des bassins de vie soient éloignés des soins de second recours. Les spécialistes seront donc amenés à consulter sur place ou en assurant des missions de télémédecine.
Enfin, il y aura un financement à la qualité, à travers l’IFAQ, l’incitation financière pour l’amélioration de la qualité, avec les mêmes indicateurs que ceux utilisés pour les établissements de santé classiques.
Ce nouveau modèle sera stabilisé à la mi-2020 et s’appliquera au 1

Je suis bien évidemment contre l’amendement de suppression de l’article.
 (Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM et MODEM.)
 La parole est à M. Guillaume Larrivé.
Mme la présidente.
 Je voterai contre cet amendement de suppression, parce que je trouve plutôt intelligente l’évolution structurelle que vous engagez et qui consiste à sortir du système exclusif de tarification à l’activité en le complétant, si j’ai bien compris, par des mécanismes forfaitaires prenant en considération des critères structurels. Je trouve cela intelligent et bénéfique pour les hôpitaux de proximité, ainsi que, si vous me permettez d’anticiper sur l’examen d’un article ultérieur, pour les centres hospitaliers qui ne seront pas labellisés hôpitaux de proximité mais qui disposeront d’un financement assez similaire.
M. Guillaume Larrivé.
Si je dis cela, madame la ministre, c’est pour mieux aborder, au-delà de ces questions structurelles, une question conjoncturelle de très grande importance pour le département où je suis élu. Je vous ai saisi à de nombreuses reprises par écrit – et très récemment encore par une lettre signée conjointement par le maire d’Auxerre et le président du conseil départemental, ce qui est assez exceptionnel dans le contexte politique local – de la situation d’une extrême gravité, tant structurelle que conjoncturelle, du centre hospitalier d’Auxerre. En raison de la carence du directeur général de l’ARS en matière de dialogue, nous appelons tout spécialement votre attention sur la situation budgétaire de ce centre hospitalier. Je vous invite même, madame la ministre, à vous rendre sur place après la discussion budgétaire. Il serait en effet très utile qu’il y ait une visite ministérielle au centre hospitalier, en présence du président du conseil de surveillance, de la communauté médicale et des autres acteurs concernés. Nous vous avons écrit notamment pour vous demander une sorte d’avance de trésorerie, car il y a un déficit de l’ordre de 7 ou 8 millions d’euros. Je ne vais pas entrer dans les détails car je ne voudrais pas lasser les collègues ; je pense néanmoins qu’il est de notre devoir d’illustrer par des exemples territoriaux concrets ce que vous êtes en train de faire.
Je le répète, je trouve qu’il est intelligent de sortir du système exclusif de tarification à l’activité, mais on voit bien qu’il va y avoir des situations de transition à gérer dans bien des territoires et, à cet égard, la situation du centre hospitalier d’Auxerre me semble exemplaire.
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
Mme la présidente.
 J’entends vos réponses, mais je ne trouve pas valorisant le fait de transférer les services d’obstétrique et de chirurgie vers les grands hôpitaux. Nos hôpitaux de proximité vont peut-être devenir des établissements de soins de suite et de réadaptation ou des EHPAD, on ne sait pas. En outre, alors que les grands hôpitaux n’arrivent déjà pas à suivre, on va leur donner du travail supplémentaire ; alors que les milieux ruraux manquent déjà de médecins libéraux, on va demander à ceux-ci d’aller en plus faire des consultations à l’hôpital de proximité. Bref, non seulement je ne vois vraiment pas ce qui est valorisant là-dedans, mais je ne vois pas non plus comment tout cela va pouvoir fonctionner.
Mme Caroline Fiat.
 Je suis saisie de plusieurs amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement dont ma collègue Ramassamy est la première signataire vise à assurer une véritable stabilité des ressources pour les hôpitaux de proximité. À cette fin, il est proposé de ne pas lier la garantie pluriannuelle de financement au volume d’activité. Celui-ci ne doit pas être un critère, car ce serait défavoriser les territoires ruraux et l’outre-mer.
Mme Isabelle Valentin.
 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 J’avais présenté un amendement similaire en commission.
M. Pierre Dharréville.
Madame la ministre, vous avez raison de souligner les modifications que vous opérez dans le financement des hôpitaux de proximité. Vous savez le combat qui fut le nôtre contre la T2A, parce que nous considérions qu’elle mettait en concurrence les établissements de santé pour des résultats désastreux, parce que l’objectif de réduction des dépenses de santé l’emportait. On a vu comment, au bout du compte, cela a modifié les comportements des établissements et a posé un problème sérieux d’accès aux soins. Je veux donc bien prendre acte de cette modification appréciable.
Cela étant, plusieurs questions subsistent.
Premièrement, j’ai déjà exprimé ma crainte que des hôpitaux généraux soient déclassés en hôpitaux de proximité, c’est-à-dire des hôpitaux sans urgences, sans maternité et sans chirurgie.
Ensuite, même si nous pouvons vous rejoindre au sujet d’une partie de vos propositions, l’article 24 prévoit que la garantie de financement des hôpitaux reste conditionnée par le volume d’activité réalisé. Or un certain nombre de petits hôpitaux, situés dans des bassins de vie à la démographie peu dynamique, voient leur activité stagner. La référence à l’activité de l’année précédente pour déterminer l’enveloppe de l’année suivante peut donc se révéler dangereuse, car elle conduirait à une diminution de leurs ressources d’année en année. À cet égard, le seuil fixé de prime abord sera évidemment important.
Je ne sais pas si vous disposez déjà d’indications à nous donner ; le rapporteur général nous annonçait qu’il n’y aurait pas de perdants, mais dans ce cas, où sera pris l’argent nécessaire ? Si l’enveloppe globale reste la même, comment financerez-vous l’ensemble des hôpitaux de proximité ? Il risque d’y avoir une progression.
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Madame la ministre, même si vos propos concernant les hôpitaux de proximité ont été rassurants, nous voulions appeler votre attention sur leur financement. Ils assurent la continuité du service public ; par définition, leur volume d’activité n’est pas forcément important, mais il serait injuste de sanctionner les Français vivant dans les zones les plus reculées en leur laissant des hôpitaux sous-équipés et sous-financés. En effet, le modèle proposé pour les hôpitaux de proximité comporte certes une garantie de financement, mais celle-ci est liée au volume d’activité réalisé et n’assure donc pas la stabilité de leurs ressources.
Mme Gisèle Biémouret.
Il y a en outre deux autres problèmes que je souhaite aborder. J’ai entendu les propos de notre collègue Thomas Mesnier concernant la difficulté de recourir aux médecins libéraux, déjà débordés. Dans certaines zones, nous peinons à maintenir une permanence de soins, car les médecins libéraux ne sont pas en nombre suffisant et ne veulent plus intervenir en sus de leur activité. À cela s’ajoute, dans les hôpitaux, la difficulté à fidéliser les personnels soignants, dont les métiers sont pénibles et peu attractifs ; il faudrait se pencher sur ce problème.
 La parole est à M. Jean-Louis Touraine, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement propose de dissocier davantage le financement des hôpitaux de proximité de leur volume d’activité. De fait, celui-ci n’est que l’un des paramètres qui sont pris en compte pour déterminer ce financement ; mais c’est le paramètre principal.
M. Jean-Louis Touraine.
Il en résulte une fragilité à laquelle ces hôpitaux ne peuvent ni faire face, ni trouver de remède, ou à laquelle ils remédient beaucoup plus difficilement que les autres établissements hospitaliers. Ainsi les hôpitaux de proximité situés dans un bassin de vie à la démographie peu dynamique voient-ils leur activité stagner et leurs ressources décroître mécaniquement d’année en année. C’est la raison pour laquelle le déficit cumulé de ces établissements a doublé entre 2015 et 2018 ; il s’amplifiera encore si nous n’apportons aucune correction au système.
 L’amendement n
Mme la présidente.

Quel est l’avis de la commission ?
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Il me semble que Mme la ministre a parfaitement répondu à ces interrogations, mais puisque ces amendements ont été défendus, peut-être devons-nous revenir sur la question des modalités du financement des hôpitaux de proximité. Ce sont des établissements dont la dotation était fondée sur l’activité historique ; ils étaient donc, au départ, grandement financés à l’activité. Désormais, leur financement – dont je rappelle qu’il ne fera que des gagnants – va combiner responsabilité « populationnelle » et part historique, conservée afin de ne pas les déséquilibrer. Seule une infime partie restera liée à l’activité : il s’agit de reconnaître le dynamisme, non pour l’encourager, mais pour ne pas le dévaloriser.
C’est d’ailleurs l’intérêt de ces établissements que de recréer une activité médicale dans des zones d’où elle avait disparu – on parle de taux de fuite élevés de la population, c’est-à-dire que les gens préfèrent couvrir des distances importantes plutôt que d’aller se faire soigner à l’hôpital. L’augmentation de l’activité étant prévue, il est normal que, pour ne pas pénaliser l’établissement, nous maintenions une part de financement à l’activité. Encore une fois, cette part est minime au regard de la situation antérieure.
Par conséquent, je demande le retrait de ces amendements identiques ; à défaut, l’avis de la commission serait défavorable.
 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 L’amendement n
Mme la présidente.

 Je suis saisie de deux amendements, n
Mme la présidente.

La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 L’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à Mme Justine Benin, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Au mois de juillet, nous avons voté en faveur de la création d’hôpitaux de proximité devant permettre à tous nos concitoyens d’accéder à des soins primaires, des consultations de spécialités, des plateaux techniques d’imagerie – scanner, IRM. Leur mode de financement garantira leur efficacité, leur pérennité et la qualité des soins. C’est une avancée dont nous pouvons être fiers.
Mme Justine Benin.
Cet amendement propose que les dotations pluriannuelles des hôpitaux de proximité intègrent pleinement les coefficients géographiques appliqués aux territoires qui souffrent de surcoûts liés à des facteurs spécifiques et permanents. Je souhaite de tout cœur, madame la ministre, que le financement de nos hôpitaux de proximité outre-mer tienne compte de ces surcoûts.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 L’amendement n
Mme la présidente.

 L’amendement n
Mme la présidente.

 L’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à Mme Josiane Corneloup, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement vise à permettre aux hôpitaux de proximité d’entreprendre des actions de prévention sur le territoire ou d’y participer.
Mme Josiane Corneloup.
Nous le savons, la prévention est trop souvent lacunaire en France, et généralement menée par des associations ou dans le cadre de politiques nationales, alors que les territoires présentent des disparités importantes, des prévalences et des risques différents. Eu égard à leur connaissance de la population, des élus et des associations de leur territoire, il est essentiel que les hôpitaux de proximité puissent délivrer des messages et conduire des actions de prévention.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement n

 Madame la ministre, la mise en place d’une offre de consultations de spécialités par les hôpitaux de proximité ne peut se concevoir qu’en complément de l’offre de soins libérale. Les professionnels de santé doivent travailler en toute complémentarité. C’est le sens de cet amendement.
Mme Isabelle Valentin.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Nous pensons qu’en matière de spécialités médicales, l’offre des hôpitaux de proximité et l’offre libérale doivent s’articuler.
M. Gilles Lurton.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Je l’ai retiré !
M. Jean-Pierre Door.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
Mme la présidente.
 J’avais en effet écouté le rapporteur général ; j’ai retiré cet amendement, et je ne l’ai pas redéposé. Il est évident que la réussite de cette opération, à laquelle nous aspirons, et en faveur de laquelle nous avons voté en juillet, requiert de mettre l’hôpital de proximité au cœur d’une communauté professionnelle territoriale de santé. 
M. Jean-Pierre Door.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 C’est indispensable. À partir de là, tout fonctionnera. Si l’hôpital de proximité n’a pas autour de lui un monde médical libéral, il rencontrera des difficultés, madame la ministre. Les CPTS se développent de plus en plus ; il faut qu’elles entourent les hôpitaux de proximité. M. Dharréville dit que cela ne marchera peut-être pas dans les zones insuffisamment peuplées, mais cela marchera forcément, dès l’instant où les deux composantes seront réunies.
M. Jean-Pierre Door.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 L’amendement n
Mme la présidente.

 Les amendements n
Mme la présidente.

 La parole est à Mme Justine Benin, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Nous avons tous reconnu, lors de l’examen en commission, l’urgence d’évaluer le financement des établissements hospitaliers dans les départements d’outre-mer.
Mme Justine Benin.
En effet, nos hôpitaux traversent une grave crise. On parle beaucoup des grandes difficultés rencontrées par les services d’urgence de l’Hexagone, mais la situation outre-mer est tout aussi grave, notamment chez moi, en Guadeloupe, où le personnel de notre CHU s’est mis en grève durant plus de deux mois. Nos hôpitaux ne sont pas épargnés par les spécificités des outre-mer : surcoûts liés à l’insularité, risques naturels, aléas climatiques, manque de médecins formés sur place, erreurs de gestion antérieures.
Nos établissements et nos personnels de santé ont besoin d’être beaucoup mieux accompagnés. De nombreux dispositifs de financement existent. Outre la tarification à l’activité, nos hôpitaux bénéficient d’un coefficient géographique palliant partiellement les surcoûts liés à nos territoires. La loi prévoit aussi des financements alternatifs au travers des missions d’intérêt général.
Malgré tous ces outils, nos hôpitaux se heurtent à des difficultés persistantes, qui affectent l’offre et la qualité des soins, mettent en péril les personnels, qui en souffrent.
Pour cette raison, je vous propose d’engager une réflexion globale sur les financements des hôpitaux d’outre-mer, afin de mieux accompagner les établissements en difficulté, les personnels et les patients.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Le sujet du coefficient géographique est particulièrement ardu, et le secret est parfois jalousement gardé. Parce qu’il résulte souvent de choix historiques, il est intéressant d’en avoir une vision globale.
Au-delà du coefficient géographique, il faut tenir compte de toutes les spécificités des établissements de santé d’outre-mer – je l’ai indiqué en commission. La question se pose d’ailleurs dans des termes analogues pour d’autres territoires, comme la Corse. Il importe notamment que nous soyons correctement informés du nombre d’évacuations sanitaires ou de la part de l’aide médicale d’État, importante à La Réunion ou en Guyane, compte tenu des flux migratoires en provenance de territoires géographiquement proches.
La commission donne un avis favorable à l’amendement, et j’espère que vous la suivrez.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

Lors de chacun de mes déplacements outre-mer, je suis frappée de constater que le coefficient géographique ne répond que partiellement aux problématiques locales, qu’il s’agisse de celles évoquées par le rapporteur général ou d’autres. Ainsi, en Martinique, la chute de la démographie est telle que l’activité du CHU ne peut que reculer et, partant, les montants affectés selon la T2A. Or il est nécessaire de maintenir cet établissement avec le nombre de soignants nécessaire. Ce serait ignorer la complexité des situations locales que de penser que l’on pourra se contenter d’affecter un coefficient géographique.
Ce rapport est nécessaire et nous permettra peut-être de trouver les bons leviers pour accompagner ces territoires dans l’évolution de leur offre de soins. J’émets un avis favorable.
 La parole est à M. Jean-Félix Acquaviva, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il tend à instituer une révision obligatoire, tous les trois ans, du coefficient géographique pour la Corse, l’Île-de-France et les outre-mer, qui s’applique aux tarifs nationaux de prestation dans les établissements implantés dans ces régions.
M. Jean-Félix Acquaviva.
Nous souhaitons simplement pouvoir en débattre régulièrement, évaluations à l’appui. En Corse, ce coefficient géographique a évolué, au prix de conflits et de grèves, du fait du déficit structurel et du manque de moyens, sans parler des surcoûts liés à l’insularité. Il est péniblement passé de 5 % en 2009 à 8 % en 2012, puis à 11 %, ce qui avait été jugé insuffisant par les syndicats et l’ensemble des acteurs.
Il nous semble donc nécessaire que la loi prévoie de réviser régulièrement le coefficient géographique, afin de créer les conditions d’une évaluation sereine des politiques publiques.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général

 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 Maintenez-vous votre amendement, monsieur Acquaviva ?
Mme la présidente.
 Oui, car nous vous proposons une méthode, et l’amendement de Mme Benin ne concerne pas le territoire de la Corse – vous venez de l’indiquer, madame la ministre. Je vous rejoins sur le fait que le coefficient géographique n’est pas l’alpha et l’omega. Cependant, la détermination de ce coefficient a été chaotique et conflictuelle, en raison de divergences sur les insuffisances relevées par les acteurs du terrain. Il est passé, précisément à intervalle de trois ans, de 5 % à 8 %, puis à 11 %. La méthode que nous proposons permettrait d’aplanir les difficultés : il serait bon que l’on se penche sur cette question complexe tous les trois ans.
M. Jean-Félix Acquaviva.
 La parole est à M. Guillaume Larrivé.
Mme la présidente.
 Je voterai l’amendement de M. Acquaviva.
M. Guillaume Larrivé.

M. Jean-Félix Acquaviva.
 Certes, le coefficient géographique ne fait pas tout, mais il reste un élément déterminant. Dès lors, il est très sain, pour la Corse comme pour les territoires ultramarins – Mme Guion-Firmin y reviendra dans un instant –, de nous fixer des clauses de rendez-vous. Celles-ci présenteraient un caractère particulier, dérogatoire au droit commun, mais elles nous permettraient de mieux tenir compte des particularités, notamment de l’insularité, de territoires qui méritent toute notre attention.
M. Guillaume Larrivé.
C’est pourquoi je voterai cet excellent amendement de notre collègue député de la Corse.
 La parole est à Mme Claire Guion-Firmin, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Je propose une nouvelle rédaction de l’article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale pour prendre en considération la situation des hôpitaux situés dans les territoires ultramarins, qui font face à des surcoûts du fait de l’insularité et de contraintes permanentes, reconnues par l’article 349 du traité sur le fonctionnement de l’Union européenne, relatif aux régions ultrapériphériques.
Mme Claire Guion-Firmin.
Les coefficients géographiques appliqués aux tarifs nationaux, au forfait annuel et à la dotation complémentaire des établissements de santé ne compensent pas ces surcoûts. Une approche pragmatique permettrait de reconnaître la permanence des contraintes structurelles des régions ultrapériphériques. Il deviendrait alors possible d’ajuster définitivement le coefficient géographique applicable et d’adapter le budget des établissements à la restructuration de l’offre de soins.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 Je suis saisie de plusieurs amendements, n
Mme la présidente.

Les amendements n

L’amendement n

La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n

M. Olivier Véran,
rapporteur général

 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Nous avons adopté l’amendement du Gouvernement relatif à la pluriannualité de l’ONDAM. Devons-nous l’appliquer à titre expérimental dans deux régions…
M. Jean-Pierre Door.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 …ou directement dans l’ensemble du territoire ?
M. Jean-Pierre Door.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Ce sera sans doute moins facile ! Peut-être serait-il préférable d’expérimenter et d’évaluer cette nouvelle mesure avant de la généraliser. Tel est l’objet de cet amendement, que je suis néanmoins prêt à retirer.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 C’est avec un plaisir rare que je retire cet amendement, du fait de l’avancée significative permise par l’amendement présenté par Mme la ministre, qui va plus loin encore que ceux-ci, et permettra de conforter la visibilité donnée aux hôpitaux dans les trois prochaines années.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Du fait de l’adoption de l’amendement du Gouvernement, je retire cet amendement qui n’a plus de sens.
M. Paul Christophe.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Pouvez-vous donner l’avis de la commission sur les amendements n
Mme la présidente.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 Madame Dubié, que décidez-vous ?
Mme la présidente.
 Je retire moi aussi l’amendement déposé par mon groupe, du fait de l’adoption de celui du Gouvernement.
Mme Jeanine Dubié.
 Je suis saisie de deux amendements, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Justine Benin, pour les soutenir.
 Je retire ces deux amendements en raison de l’engagement de Mme la ministre, dont je connais la sincérité. J’ai compris qu’un travail de fond serait mené à la faveur de l’élaboration du rapport que j’ai sollicité, et qui a été accepté.
Mme Justine Benin.
 Je suis saisie de deux amendements, n
Mme la présidente.

L’amendement n

La parole est à M. Gabriel Serville, pour soutenir l’amendement n

 Je tiens à remercier Mme la ministre et M. le rapporteur général d’avoir émis un avis favorable à l’amendement n
M. Gabriel Serville.

Néanmoins, le délai d’un an prévu pour la production de ce rapport me paraît excessivement long. Chez nous, on meurt déjà. Chez nous, on est déjà dans l’urgence – une urgence quasi absolue, madame la ministre. Nous ne pouvons plus attendre. Ma crainte serait que l’on continue à mourir en silence.
La question de la revalorisation du coefficient géographique ne date pas d’aujourd’hui. Nous en avons parlé en 2014, en 2015 et en 2016 ; la décision avait alors été prise de tout faire pour procéder à une revalorisation qui ait du sens.
Le 15 mars 2018, madame la ministre, votre administration a répondu à une question écrite d’un sénateur en ces termes : « la ministre des solidarités et de la santé a souhaité inscrire au sein de la Stratégie nationale de santé des dispositions spécifiques aux départements d’outre-mer. L’objectif est de mieux prendre en compte les problématiques sanitaires de ces territoires, d’y apporter des réponses adaptées et de renforcer la qualité des soins. » Il était notamment précisé que vous vouliez « agir sur certains postes de surcoût ». Nous avons repris le terme « surcoûts » dans nos amendements, par lesquels nous demandons une revalorisation rapide des coefficients géographiques.
 Merci, monsieur Serville.
Mme la présidente.
 Je me suis peu exprimé cet après-midi, madame la présidente. Je vous prie de me laisser achever mon propos.
M. Gabriel Serville.
Justine Benin a évoqué votre engagement et votre sincérité, madame la ministre. Permettez-moi néanmoins de vous dire que je doute fort de cet engagement et de cette sincérité.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Cette question ne date pas d’aujourd’hui. Vous vous étiez engagée, mais, à ce stade, nous n’avons pas vu les résultats de cet engagement.
M. Gabriel Serville.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur
Votre amendement était sans doute un amendement d’appel, vous donnant l’occasion d’exprimer votre position sur le sujet. Je vous suggère de le retirer, car je considère qu’il est satisfait par l’amendement n

 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

Les aides à la trésorerie et les investissements réalisés dans les outre-mer sont hors norme. L’année dernière, 25 % du budget alloué aux investissements a été dédié aux outre-mer. Je poursuivrai cette politique, car il y a lieu de relever le niveau d’investissement dans ces territoires et de les accompagner afin de prendre en compte les surcoûts. Je le redis, il existe des surcoûts dans les outre-mer, liés aux transports ou encore à la dégradation de matériel due au climat, et je les assume.
Toutefois, le coefficient géographique n’est pas la bonne réponse, car il ne résout pas les problèmes d’attractivité ou de prévention et ne relève pas d’une approche populationnelle. Le rapport demandé par Mme Benin est très important, et je pense qu’il sera source de progrès. En tout cas, je ne peux pas vous laisser dire que je n’ai pas tenu mes engagements.
 (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes LaREM et MODEM.)
 La parole est à M. Gabriel Serville.
Mme la présidente.
 Je maintiens mon amendement, pour l’histoire. Je vous remercie, madame la ministre, d’avoir renouvelé votre désir d’engagement en faveur des outre-mer. Vous avez sans doute la malchance de supporter un fardeau qui n’est pas le vôtre, mais les efforts consentis n’ont fait que compenser le très lourd retard que nous avons accumulé pendant des décennies. Ce n’est pas votre faute si ce retard a été constaté et s’il a fallu y apporter quelques éléments de réponse.
M. Gabriel Serville.
J’y insiste : il est presque trop tard pour agir, et le délai d’un an que nous nous sommes fixé pour la remise du rapport est excessif. J’aurais aimé que l’on soit plus conséquent et que l’on fasse confiance à nos populations respectives.
 La parole est à Mme Ericka Bareigts.
Mme la présidente.
 Vous considérez, madame la ministre, que le coefficient géographique ne répondra pas aux problématiques de surcoûts dans les territoires ultramarins.
Mme Ericka Bareigts.
Comme vous le savez, nous avons réalisé, avec l’aide d’un cabinet, une étude sérieuse et approfondie sur le CHU de La Réunion, dans laquelle nous avons abordé l’ensemble des surcoûts qui affectent son fonctionnement. Il est déstabilisant de s’entendre dire, après ce lourd travail qui nous a conduits à rencontrer les membres de votre cabinet plusieurs fois, qu’un autre rapport est nécessaire, car celui-ci ne convient pas. Il aurait fallu nous le dire avant ; nous avions confiance dans notre démarche et cela nous aurait épargné ce long travail.
Par ailleurs, il me semble que ce nouveau rapport ne fait que repousser la résolution de situations difficiles et tendues, alors que le personnel hospitalier fournit des efforts importants, travaille, gère bien les budgets – c’est le cas à La Réunion, mais aussi, je le sais, dans les autres territoires concernés. Il ne s’agit pas d’une démarche dépensière ; nous sommes responsables et raisonnables, et nous voulons sauver nos outils, qui sont très jeunes – le CHU de La Réunion a ouvert en 2012.
Je tenais donc à faire part de mon étonnement : vous vous interrogez à nouveau sur le coefficient géographique, alors même que nous étions arrivés au bout d’une longue démarche.
 La parole est à Mme la ministre.
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

Je suis favorable au changement du mode de tarification des établissements situés outre-mer, conformément aux propositions figurant dans le rapport de M. Jean-Marc Aubert. Quand je dis que le coefficient géographique n’est pas le bon instrument pour améliorer la situation, c’est parce que nous devons aller plus loin et trouver d’autres méthodes pour apprécier les difficultés spécifiques de ces territoires. Nous nous engageons à travailler sur les pistes que nous donnera le rapport demandé par Mme Benin. Mais un mode de tarification d’établissement de santé, cela ne se change pas en un an.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Mme Agnès Buzyn,

Par ailleurs, certains ont déclaré que le coefficient géographique n’était pas pris en considération pour les hôpitaux de proximité. C’est pourtant le cas : la garantie de financement pluriannuelle reposera sur la T2A en tenant compte du coefficient géographique ; celui-ci sera lissé et servira de socle à une base de tarification.
Enfin, pour répondre à M. Acquaviva, nous allons réfléchir à un moyen d’intégrer la Corse dans ce rapport d’ici à la fin de la navette parlementaire.
 La parole est à M. Max Mathiasin.
Mme la présidente.
Je vous prie d’être bref, mon cher collègue, car le débat a déjà été bien éclairé.
 J’ai bien entendu vos propos, madame la ministre. Vous entendez tenir compte des surcoûts dus à l’éloignement et à d’autres contraintes locales que subissent nos hôpitaux, publics et privés, et notre système de soins en général. Je vous fais confiance et je retire mon amendement. Vous êtes consciente que le mode de financement actuel n’est pas adapté et qu’il faut davantage de moyens. J’attends la remise du rapport demandé par Justine Benin, qui permettra d’évaluer les actions nécessaires au retour à l’équilibre de notre système de santé et de nos hôpitaux. Nous travaillerons à la lumière de ce rapport.
M. Max Mathiasin.
 (Mme Justine Benin applaudit.)
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Bonne chance…
Mme Ericka Bareigts.
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
Mme la présidente.
 Il y a quelques semaines, Martine Wonner et moi-même avons remis un rapport d’information relatif à l’organisation de la santé mentale. Je la remercie d’avoir accepté de le dédier à la mémoire d’une de mes amies, cadre dans un hôpital psychiatrique, qui s’est suicidée pendant sa rédaction. Je constate que vous en avez pris connaissance, madame la ministre, et que vous comptez prendre des mesures, qui restent néanmoins insuffisantes à mes yeux – vous me connaissez… – car la situation est dramatique.
Mme Caroline Fiat.
J’ai déposé de nombreux amendements qui n’ont pas tous passé l’obstacle des articles 40 et 45 de la Constitution. Je me permettrai donc – n’y voyez pas d’obstruction parlementaire – de prendre la parole sur les amendements de M. Hammouche et de Mme Wonner, respectivement président et corapporteure de la mission d’information.
 La parole est à Mme Martine Wonner.
Mme la présidente.
 J’aimerais une fois encore vous remercier, madame la ministre, au nom des patients, des familles et des soignants, d’avoir eu le courage d’engager cette réforme inédite du financement de la psychiatrie en France. Nous ne résoudrons pas tous les problèmes en un seul texte, mais je veux dire à toutes celles et ceux qui avaient perdu espoir que nous y sommes, que le travail commence et que le PLFSS en est la première pierre.
Mme Martine Wonner.
Cette réforme constitue un changement de paradigme : elle vise à faire en sorte que l’hôpital psychiatrique soit non plus la règle, mais l’exception, grâce aux soins en ambulatoire et à la prévention ; que l’enfermement et les soins sans consentement soient bannis ; que la réhabilitation sociale soit la règle pour toutes et tous. Je me réjouis d’ores et déjà qu’en complément des 150 millions d’euros débloqués l’année dernière, vous ayez annoncé 100 millions d’euros supplémentaires pour 2020.
L’article 25 témoigne d’une ambition forte : corriger les inégalités territoriales qui existent en matière de financement de la psychiatrie. J’insiste sur la justesse des mécanismes choisis, et je rappelle qu’il y aura plusieurs dotations.
La première, populationnelle, sera répartie entre régions sur le fondement de critères sociaux et démographiques, rendant compte de la vulnérabilité et des besoins de la population, et en fonction de l’offre intra et extra-hospitalière. Aucun territoire ne connaîtra de baisse : il n’y aura que des hausses pour ceux qui auraient été jusqu’alors sous-dotés, d’autres financements liés à l’activité, l’innovation, la recherche ou encore une meilleure qualité des soins étant prévus.
Pour dissiper les craintes des établissements publics et privés, j’aimerais rappeler que cette réforme sera effective au 1

Madame la ministre, je tiens à vous remercier, et à remercier également mes collègues de la majorité, ma collègue Caroline Fiat, qui m’a accompagnée tout au long de cette mission d’information, M. le rapporteur général, et les membres ici présents de la task force, pour ce travail de coconstruction qui a abouti à l’élaboration en commun de quinze amendements.
 Je vous prie de conclure, madame Wonner.
Mme la présidente.
 Un dernier mot, madame la présidente : l’heure est véritablement venue d’en finir avec la stigmatisation de la psychiatrie.
Mme Martine Wonner.
 La parole est à M. Gilles Lurton.
Mme la présidente.
 Avec l’article 25, nous abordons la réforme du financement de la psychiatrie et l’évolution du modèle de financement des soins de suite et de réadaptation. Ainsi, l’ensemble des dépenses des établissements de psychiatrie seraient rassemblées au sein d’un même objectif de dépense, à l’instar de ce qui se fait en médecine, chirurgie, obstétrique, et pour les soins de suite et réadaptation.
M. Gilles Lurton.
Dans le cadre de ce nouveau modèle, les établissements de psychiatrie seraient financés majoritairement par des dotations réparties au niveau régional d’une part, d’autre part par des financements complémentaires prenant en compte le développement de nouvelles activités.
Nous approuvons cette évolution, tant il est urgent de trouver des solutions aux problèmes d’un secteur sinistré de notre système de santé. En effet, en dépit des efforts des personnels, à quelque niveau que ce soit – je tiens à saluer la très grande mobilisation de tous –, les services de psychiatrie connaissent aujourd’hui une situation économique, financière et sociale particulièrement préoccupante. Le patrimoine immobilier est dans un triste état, ce qui est loin de favoriser l’évolution des patients qui les fréquentent.
Je tiens à saluer le travail réalisé par nos collègues Martine Wonner et Caroline Fiat. J’espère que les conclusions de leur rapport permettront d’aboutir enfin à de véritables solutions pour les soins psychiatriques dans notre pays.
Enfin, madame la ministre, je souhaite vous interroger sur les pratiques de contention et d’isolement dans les établissements psychiatriques. Je vous ai écrit récemment à ce sujet ; j’ai également rédigé une question écrite. L’article L. 3222-5-1 du code de la santé publique prévoit que chaque établissement doit tenir un registre et réaliser un rapport annuel sur la contention et l’isolement dans le cadre d’un plan national de réduction du recours aux soins sans consentement et à la contention. Or il semble que ces registres soient très peu ou très mal tenus et que les rapports annuels ne soient pas rédigés. Pouvez-vous nous faire un point sur le sujet et sur les mesures que vous envisagez de prendre pour que la loi soit réellement appliquée ?
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
Mme la présidente.
 Je relisais les notes que j’avais prises à l’occasion d’une rencontre avec les personnels de l’hôpital psychiatrique de ma circonscription, à Martigues, il y a quelques semaines. J’ai été de nouveau frappé par la gravité de la situation qui m’a été décrite, laquelle résulte de nombreuses années de sous-investissement dans la psychiatrie en France. Lorsqu’on apprend qu’il y a eu plus de suicides chez les patients passés par cet hôpital en un an que sur les dix dernières années, lorsqu’on entend des soignants vous dire qu’ils ont des difficultés pour accueillir la souffrance de l’autre – dans un hôpital psychiatrique ! –, on ne peut, en effet, que mesurer la gravité de la situation.
M. Pierre Dharréville.
Une liste m’a été dressée de tous les manques, qu’ils concernent le matériel ou la gestion des personnels, lesquels rencontrent, en raison de la pénurie actuelle, des problèmes en cascade qui pèsent sur leur quotidien et donc sur leur moral. Il convient également de noter le mésusage, notamment des chambres d’isolement – M. Lurton a évoqué à l’instant la question de l’enfermement. Ce qui est au cœur, c’est l’humain ; l’enjeu, c’est une psychiatrie humaine : la relation est nécessaire au soin. Lorsqu’elle est empêchée ou, du moins, atténuée, c’est au soin que l’on porte atteinte.
La psychiatrie connaît une crise profonde dans notre pays, que nos collègues Martine Wonner et Caroline Fiat ont décrite dans leur rapport, que je salue. Nous avons encore beaucoup de travail à fournir pour relever les défis et répondre aux différentes exigences, notamment à la première qui est évoquée par les personnels, à savoir l’exigence de moyens. Je ne lirai pas toute la liste qu’ils m’ont dressée – vous me couperiez la parole avant que je l’aie terminée, madame la présidente –, mais les besoins supplémentaires en personnels sont parmi les premiers cités. Je vous ai écrit, madame la ministre, pour vous la communiquer.
 La parole est à Mme Nathalie Elimas, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement de cohérence, de mon collègue Brahim Hammouche, vise à ajouter les mots « santé mentale » au mot « psychiatrie » pour rendre compte des activités mentionnées par l’article 25.
Mme Nathalie Elimas.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Je suis saisie de trois amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement n

 Il a été déposé à l’initiative de ma collègue Valérie Bazin-Malgras. Le champ de la santé mentale et de la psychiatrie est amené à se réformer en raison des situations de tension et de fragilité rencontrées pour assurer l’accès de la population à des soins de qualité – chacun les reconnaît et nous les mesurons tous les jours dans les départements.
Mme Isabelle Valentin.
La réforme du financement de l’activité de psychiatrie s’inscrit dans cette perspective de transformation de l’offre de soins proposée. Elle constitue à ce titre un des chantiers majeurs et prioritaires de la stratégie de transformation du système de santé « Ma santé 2022 ».
Au regard de la réforme du champ de la psychiatrie et de la santé mentale, la sanctuarisation de ressources budgétaires dans un objectif de dépenses d’assurance maladie constitue un instrument qui ne favorisera pas la pérennité des financements, susceptibles de variations majeures. La construction d’un objectif de dépenses d’assurance maladie propre à la psychiatrie et à la santé mentale ne garantira pas une évolution positive des financements alloués à la santé mentale, avec un risque de dépassements majeurs du fait des modalités de la réforme envisagées.
En effet, le modèle de compartiments de financement nécessite une pondération équilibrée du poids de chacun d’entre eux, afin de valoriser les priorités nationales et régionales et les spécificités de chaque acteur, et de répondre aux besoins croissants de la population. Cet équilibre entre les compartiments de financement constituerait un facteur de stabilité et de lisibilité pour les acteurs de la santé mentale et de la psychiatrie. En outre, un décalage du calendrier d’une année permettrait aux acteurs de s’approprier et de préparer la réforme du financement afin de répondre aux besoins de la population.
 Les amendements n
Mme la présidente.

 L’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
Madame Wonner, vous aurez peut-être le loisir de présenter quelques-uns de ces amendements.
 L’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à Mme Nathalie Elimas, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 La mission d’information sur l’organisation territoriale de la santé mentale menée par Brahim Hammouche, Martine Wonner et Caroline Fiat en a fait le constat : les crispations des professionnels se cristallisent sur le problème de la traçabilité de l’utilisation de l’actuelle dotation annuelle de financement, à la fois source de toutes les suspicions entre l’administration et les professionnels et frein majeur à toute réforme.
Mme Nathalie Elimas.
Cet amendement vise à y remédier en garantissant, par voie d’arrêté, la traçabilité de l’utilisation des dotations nouvellement créées.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

L’outil proposé dans l’amendement pour assurer la traçabilité n’est pas le bon. J’ai saisi mes services, parce que je tiens à ce que les financements que nous destinons à la psychiatrie soient bien alloués à la psychiatrie. La solution réside dans un dialogue de gestion plus transparent au sein des établissements, en liaison avec les ARS. J’ai demandé à mes services d’améliorer l’effectivité et la traçabilité des moyens pour les ARS ; je veux en effet qu’on me rende des comptes.
Je dégage des crédits supplémentaires chaque année – 100 millions d’euros cette année – pour améliorer les dotations. L’idée est d’accompagner les services ; ce serait pour moi un échec si ces dotations supplémentaires ne parvenaient pas aux services auxquels elles sont destinées.
Vous pouvez compter sur mon plein engagement et rassurer les professionnels qui travaillent dans ces services. J’émets un avis défavorable à votre amendement.
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
Mme la présidente.
 Je soutiens cet amendement, madame la ministre – vous n’êtes pas nécessairement en cause ; vous payez des décennies de mauvaise pratique –, tout simplement parce que nous nous sommes rendu compte, lors du tour de France que nous avons réalisé, que la confiance avait disparu. La traçabilité est très importante pour les personnels.
Mme Caroline Fiat.
J’entends bien que vous avez demandé à vos services de travailler avec les ARS pour assurer cette traçabilité. Puisque le travail sera réalisé, autant le partager avec les services hospitaliers, pour rétablir un peu de confiance entre les hôpitaux et le Gouvernement, ce qui est particulièrement nécessaire dans le secteur de la psychiatrie.
 L’amendement n
Mme la présidente.

 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 L’amendement n
Mme la présidente.

 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Martine Wonner, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement de précision de la commission est très simple, mais tend à donner tout son sens à l’évolution de la prise en charge des patients en santé mentale. Il faut sortir de l’hospitalisation et de l’hospitalo-centrisme en amorçant un véritable virage ambulatoire. L’amendement vise donc à préciser que l’activité est « hospitalière et extra-hospitalière ».
Mme Martine Wonner.
 L’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Les « démarche qualité », « compte qualité », « cartographie des risques » et autres procédures désignées par des néologismes étouffent les pratiques soignantes. Permettez-moi de citer, à cet égard, l’extrait d’un article intitulé « Le temps à l’hôpital psychiatrique » : « Aujourd’hui, en psychiatrie, la focalisation autoritaire des tâches infirmières sur des processus traçables, fléchés et identifiés paralyse très fortement la dimension d’accueil d’un sujet en souffrance par un collectif soignant. »
Mme Caroline Fiat.
Au lieu de passer du temps avec les patients, les soignants et les médecins doivent suivre des procédures, écrire et justifier leurs pratiques en remplissant des formulaires sur ordinateur. Alors qu’ils font souvent de leur mieux avec le peu de moyens dont ils disposent, leur savoir-être et leur savoir-faire sont totalement dévalorisés. Il est urgent de leur faire confiance !
Avec l’article 25, en plus d’être évaluées en permanence, les équipes soignantes qui ne parviendraient pas à remplir les objectifs qualité qui leur seront fixés pourraient être sanctionnées financièrement. Nous refusons le management par le contrôle et entendons, par cet amendement, redonner toute leur capacité d’action aux équipes.
De surcroît, à un moment où les personnels n’ont pas les moyens de travailler correctement, il paraît compliqué de leur annoncer que l’on va les noter sur leur façon de travailler.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Il faut d’autant moins avoir peur de la qualité que, conformément aux engagements pris, les indicateurs se diversifient progressivement et incluent désormais le retour d’expérience des patients et des soignants. On demande notamment aux soignants s’ils estiment être en mesure de donner des soins de qualité.
Permettez-moi de rectifier vos propos sur les sanctions qui seraient appliquées aux soignants et aux équipes en cas d’absence de qualité. Aucune sanction de ce type n’est prévue. Le respect de critères de qualité permet d’obtenir une dotation spécifique, l’incitation financière à l’amélioration de la qualité – IFAQ –, qui vise à financer et favoriser la qualité dans les établissements de soins dans lesquels elle est présente et, à défaut, à les accompagner vers plus de qualité. Il n’y a donc pas de sanction des soignants ni des équipes.
Je vous propose de retirer votre amendement. Comme je suppose que vous n’allez pas le faire, j’émets dès à présent un avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

Votre amendement tend à supprimer le financement à la qualité. Or ce n’est pas possible. L’air du temps est d’inciter les soignants à être attentifs aux bonnes pratiques, à utiliser les recommandations et à monter en qualité. Aucune sanction n’est associée à cette démarche, qui prévoit seulement des financements.
On ne peut pas être moins disant, surtout en psychiatrie : de nombreux établissements rencontrent des problèmes pour recruter des personnels en raison notamment de pratiques anciennes insuffisamment repérées. Le financement à la qualité va permettre d’harmoniser les pratiques sur le territoire national et de faire monter les établissements en qualité. Tout le monde l’attend. Je ne peux donc pas être favorable à votre amendement.
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
Mme la présidente.
 Vous l’avez deviné, monsieur le rapporteur général, je ne vais pas retirer cet amendement. Je ne peux pas admettre l’idée de critères de qualité dans la situation actuelle, même si vous allez un peu y remédier.
Mme Caroline Fiat.
Quand vous avez quatre patients dans une chambre simple, il ne peut pas y avoir de qualité. Tant que vous n’aurez pas assez de soignants pour discuter avec les patients plutôt que de les gaver de médicaments, pour qu’ils aillent mieux, il n’y aura pas de qualité.
Nous avons vu tellement de choses pendant l’élaboration de ce rapport. Il faut peut-être que vous changiez le terme parce que, de toute manière, même avec les moyens accordés, la qualité est impossible. En plus, les soignants vont culpabiliser d’avoir ces critères de qualité qu’ils ne pourront pas satisfaire faute de moyens financiers et humains. Pensons aussi aux patients qui vivent tout cela.
C’est pourquoi je maintiens mon amendement. Il faudrait peut-être modifier le terme « qualité » et faire le lien avec les moyens donnés à l’établissement. En tout cas, de tels critères de qualité ne sont pas adaptés à la situation dans laquelle se trouvent actuellement les hôpitaux psychiatriques.
 La parole est à Mme Martine Wonner, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 La mission flash que j’avais effectuée sur le financement de la psychiatrie avait révélé à quel point la dotation globale de financement des établissements publics était jusqu’à présent une boîte totalement noire. La réforme fondamentale du financement prévue à l’article 25 consiste notamment à définir différents compartiments. Un de ces compartiments, la dotation populationnelle, prendra en compte les besoins en santé mentale dans les territoires, en retenant certains critères, notamment sociaux et démographiques. Cet amendement de précision vise à mentionner explicitement ces critères.
Mme Martine Wonner.
 L’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à Mme Ericka Bareigts, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 À l’alinéa 48 de l’article 25, qui traite de la dotation populationnelle, laquelle tiendra notamment compte de l’offre de soins dans la région, je souhaitais que soit aussi retenue la notion d’isolement pour les territoires ultramarins, de montagne ou ruraux qui ne seraient pas limitrophes de régions bien dotées.
Mme Ericka Bareigts.
Imaginez que vous êtes malade, habitant une région sous-dotée mais qui est limitrophe d’une région bien dotée. Imaginez maintenant que vous êtes malade, habitant une région sous-dotée qui se trouve à 10 000 kilomètres d’une région limitrophe bien dotée. Indiscutablement, les choix ne sont pas les mêmes.
De façon pragmatique, simple et juste, il faudrait prendre en considération cet isolement qui, on le voit bien dans la réalité, amenuise les chances ou les possibilités de se faire soigner.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à Mme la ministre.
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Ericka Bareigts.
Mme la présidente.
 En commission, vous m’avez effectivement dit qu’il était satisfait, monsieur le rapporteur général, mais sans revenir sur cette notion d’isolement, de distance entre deux régions dont l’une est bien dotée et l’autre non. Quand 10 000 kilomètres séparent ces deux régions, cela crée une inégalité. Il faudrait peut-être que vous me réexpliquiez dans quelle mesure mon amendement est satisfait.
Mme Ericka Bareigts.
 La parole est à Mme la ministre.
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

Le retard pris dans ces territoires est, en effet, très important. Pour l’île de La Réunion, l’écart est proche de 40 % par rapport à la moyenne nationale. La même situation se retrouve aux Antilles et en Guyane.
Vous demandez que soit tenu compte de la densité des populations au sein des régions. Je peux vous indiquer que le critère de densité de population est effectivement pris en compte dans l’encadrement national des critères destinés aux régions. C’est la raison pour laquelle je pense que votre amendement est satisfait.
 La parole est à Mme Ericka Bareigts.
Mme la présidente.
 Je vous remercie, madame la ministre, pour ces précisions et pour l’attention que vous portez aux territoires ultramarins, mais je m’intéressais également à d’autres régions auxquelles peut s’appliquer la notion d’isolement ; j’avais envie de partager cette préoccupation, qui concerne d’autres territoires que les outre-mer.
Mme Ericka Bareigts.
 L’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à Mme Martine Wonner, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement de la commission des affaires sociales vise à rappeler l’importance des projets régionaux de santé, créés par la loi HPST – loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires. Au-delà de l’offre sanitaire, ceux-ci incluent l’offre médico-sociale. Pour la prise en charge des patients en souffrance psychique, il faut vraiment prendre en considération cette offre sur le territoire de santé.
Mme Martine Wonner.
Nous proposons donc de remplacer « des orientations des schémas régionaux ou interrégionaux de santé et de leurs déclinaisons territoriales » par « du projet régional de santé, de ses déclinaisons territoriales et des orientations des schémas interrégionaux ».
 Les amendements n
Mme la présidente.

 La parole est à Mme Martine Wonner, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il vise à garantir aux établissements que le montant des dotations régionales issues de la dotation populationnelle, fixé par arrêté, le sera au plus tard le 1
Mme Martine Wonner.

Conformément à l’amendement n

 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Martine Wonner.
Mme la présidente.
 La dynamique est bien engagée. Je sais que vous y travaillez, madame la ministre, et je vous en remercie. Par conséquent, je retire l’amendement.
Mme Martine Wonner.
 Les amendements n
Mme la présidente.

 La parole est à Mme Martine Wonner, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il vise à substituer l’expression « santé mentale » au terme « psychiatrie », s’agissant de la recherche. Les psychiatres disposent de protocoles inclus dans les programmes hospitaliers de recherche clinique – PHRC. Il s’agirait de favoriser l’association d’autres professionnels dans ce cadre, par exemple les psychologues.
Mme Martine Wonner.
La recherche en psychiatrie ne bénéficie actuellement que de 4 % du montant total alloué à la recherche en santé en France ; elle doit être davantage développée.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 Madame Wonner, retirez-vous ou maintenez-vous l’amendement ?
Mme la présidente.
 Je sais que nous devons avancer, mais le sujet de l’ouverture de la recherche en psychiatrie à d’autres professions mériterait une discussion plus approfondie. Je suis prête à retirer mon amendement. Quoi qu’il en soit, nous devrons être très clairs avec l’ensemble des professionnels en santé mentale quant à la possibilité de participer à des protocoles de recherche.
Mme Martine Wonner.
 La parole est à Mme la ministre.
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 Les explications de Mme la ministre me satisfont. Je le retire.
Mme Martine Wonner.
 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n

 La réforme de la psychiatrie est une réforme ambitieuse, que le groupe Les Républicains soutient aujourd’hui en séance comme il l’a fait en commission. Le Gouvernement souhaite redéfinir un modèle de financement commun aux acteurs publics et privés, respectueux de leurs spécificités et permettant une mise en cohérence de l’offre sur le territoire, de telle sorte qu’aucun acteur n’empiète sur le terrain de l’autre.
M. Jean-Pierre Door.
Dans le cadre de cette évolution, consistant à édifier un modèle de financement commun à tous les établissements de santé concernés, il importe que les critères de fixation de la dotation populationnelle allouée à chaque établissement soient établis au niveau national, tout en tenant compte des spécificités locales et régionales. Une régulation nationale sera le gage d’une vision équilibrée du développement de la psychiatrie dans les territoires.
Le présent amendement vise à concrétiser cette idée en substituant des critères nationaux aux critères régionaux, tout en ménageant la possibilité d’une modulation régionale de ces critères après avis des organisations syndicales les plus représentatives.
 L’amendement n
Mme la présidente.

Quel est l’avis de la commission sur ces amendements ?
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 Ce que vous décrivez est la même chose que ce que nous proposons !
M. Jean-Pierre Door.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Martine Wonner, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Les usagers sont au cœur de nos préoccupations et au cœur de la réforme. Cet amendement de précision de la commission vise à adjoindre les associations d’usagers au processus d’établissement de la dotation résultant de la dotation populationnelle, aux côtés des organisations nationales représentatives des établissements de santé.
Mme Martine Wonner.
 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à Mme Josiane Corneloup, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement de mon collègue Jean-Carles Grelier vise à supprimer les termes « les plus » dans le libellé « les organisations les plus représentatives », car la rédaction actuelle ne permet pas de savoir selon quels critères les organisations dites représentatives auront la possibilité de participer à la concertation.
Mme Josiane Corneloup.
Il convient, au contraire, d’ouvrir la concertation à l’ensemble des organisations représentatives, quelle que soit leur importance ou leur taille. Il importe que toutes les organisations représentatives soient associées à la construction de la dotation, afin de les engager pleinement dans l’évolution qui leur est proposée par la loi.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 L’amendement n
Mme la présidente.

 L’amendement n
Mme la présidente.

 Je suis saisie de deux amendements, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n

 Les établissements publics de santé mentale reçoivent environ 80 % des financements alloués à la psychiatrie. Dans un rapport de 2017, l’Inspection générale des affaires sociales – IGAS – soulignait que la progression des ressources affectées à la psychiatrie de service public était régulièrement inférieure au taux d’évolution de l’ONDAM hospitalier.
M. Pierre Dharréville.
En outre, le secteur public est défavorisé par rapport au secteur privé. L’enveloppe dédiée à la psychiatrie publique et à but non lucratif, de 9 milliards d’euros, a progressé de 1,2 % par an seulement sur les sept dernières années, tandis que la psychiatrie privée à but lucratif a connu dans le même temps une augmentation de 3,2 % par an. La différence est donc notable.
Ces dernières années, la faiblesse de la progression de leurs ressources a placé les établissements de santé mentale dans une situation économique, financière et sociale extrêmement préoccupante. Par cet amendement, nous proposons d’accorder une priorité au secteur public dans l’attribution des dotations qui concernent la psychiatrie.
 La parole est à M. Adrien Quatennens, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 La psychiatrie est un cas d’école du mouvement de privatisation. En matière d’hospitalisation en psychiatrie, le poids relatif du privé par rapport au public a plus que doublé en quarante ans.
M. Adrien Quatennens.
Les cliniques psychiatriques privées se concentrent de plus en plus au sein de quelques grands groupes bien connus, tels que Ramsay Santé – trente cliniques en France – ou Clinéa – trente-huit cliniques en France –, qui est lui-même propriété du groupe ORPEA, l’un des leaders des maisons de retraite privées.
Il est nécessaire de rebâtir la psychiatrie publique, car elle est la seule à pouvoir assurer tant la gratuité des soins sans dépassements d’honoraires et sans coûts supplémentaires par nuitée que la prise en charge des urgences et des cas les plus lourds. En France, en 2017, plus de 99 % des personnes hospitalisées sous contrainte ont été prises en charge dans les hôpitaux publics, tandis que les patients en hospitalisation libre se dirigent en majorité vers le privé.
La psychiatrie publique, ce sont également de meilleures conditions de travail pour les fonctionnaires, avec des équipes stables tout en long du parcours du patient, assurant une continuité relationnelle entre l’extérieur et l’intérieur de l’hôpital. C’est enfin une bonne répartition sur l’ensemble du territoire, là où l’offre privée se concentre sur les régions les plus rentables.
Par cet amendement, nous demandons, comme nos collègues du groupe GDR, que le financement des établissements psychiatriques favorise d’abord les établissements publics.
 Quel est l’avis de la commission sur ces amendements ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Il n’est pas pertinent d’opposer les deux secteurs, qui sont tous deux nécessaires. Les modifications opérées par l’article 25 permettront de décorréler les financements de l’activité et de passer à une responsabilité populationnelle. L’ensemble des acteurs ont vocation à apporter des soins de qualité – je répète que la qualité est importante, y compris en psychiatrie. L’avis est donc défavorable sur les deux amendements.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Caroline Fiat.
Mme la présidente.
 Je reviens sur l’exemple de l’Île de La Réunion, monsieur le rapporteur général : si vous accordiez au service public de La Réunion les moyens nécessaires pour apporter les mêmes soins que le secteur privé, il le ferait ! Le privé ne serait plus le seul à assurer ces soins.
Mme Caroline Fiat.
Il n’existe parfois pas d’autre solution que le recours au privé. Dans la région de Toulouse, on trouve ainsi quatre cliniques privées pour un établissement public. Certains patients sont contraints de se tourner vers le privé alors qu’ils ne bénéficient pas de la mutuelle adéquate et doivent assumer, de ce fait, des frais supplémentaires. Au cours d’une visite d’établissement privé, j’ai pu constater moi-même que les patients affiliés à la CMU sont certes acceptés, mais ne résident pas dans les mêmes chambres que ceux qui bénéficient d’une bonne mutuelle.
Il n’est pas anticonstitutionnel de privilégier le public pour qu’il puisse proposer les mêmes offres de soin que le privé. Les établissements publics sont essentiels pour soigner les Français.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
Mme la présidente.
 Monsieur le rapporteur général, ma question est toute simple : pourquoi ? Votre argument n’est pas suffisamment approfondi pour me convaincre. Pourquoi l’État ne choisirait-il pas de conforter les outils publics dont il se dote, de les mettre à niveau ? Ce devrait être sa priorité ! Il me semble qu’il y a, de manière générale, une insuffisance de service public dans notre pays. En l’occurrence, c’est le cas dans le domaine de la psychiatrie.
M. Pierre Dharréville.
Il n’est pas illégitime d’accorder une priorité aux outils qui nous sont communs et qui n’appartiennent à personne d’autre !
 Mais oui !
Mme Caroline Fiat.
 À moins que ne se pose la question d’une concurrence libre et non faussée à l’échelle européenne, sujet dont nous avons longuement discuté. Ce serait alors un autre problème, mais je ne crois pas que le secteur de la santé soit concerné.
M. Pierre Dharréville.
Nous ne plaidons pas pour la suppression du secteur privé. Néanmoins, accorder une priorité et une attention supplémentaire aux établissements publics nous semble relever du bon sens, d’autant que les seules ressources dont disposent les établissements publics sont celles que nous leur accordons.
 Très juste !
Mme Caroline Fiat.
 Je réitère ma question initiale : pourquoi ?
M. Pierre Dharréville.
 La parole est à Mme Martine Wonner.
Mme la présidente.
 Je souhaite apporter un éclairage, car j’ai relevé quelques inexactitudes dans les dernières interventions.
Mme Martine Wonner.
Monsieur Quatennens, si la plupart des patients hospitalisés sans consentement sont aujourd’hui pris en charge à l’hôpital public, c’est parce que les structures privées, à l’exception de trois en France, ne disposent pas des autorisations qui leur permettraient de les accueillir.
 En veulent-elles vraiment ?
M. Adrien Quatennens.
 Il me semble, par ailleurs, qu’un patient en souffrance psychique est un patient comme un autre. Quel que soit le champ de médecine concerné, les patients disposent du libre choix de l’établissement. Pourquoi faudrait-il qu’en psychiatrie spécifiquement, les patients soient contraints d’être pris en charge à l’hôpital public ? Je rappelle d’ailleurs que 80 % des patients hospitalisés pour des motifs psychiatriques le sont à l’hôpital public.
Mme Martine Wonner.
C’est bien ce qui est absolument remarquable avec les mesures que nous défendons dans ce PLFSS : nous allons cesser d’opposer les systèmes, l’hôpital public d’un côté, les cliniques privées de l’autre, au profit de la déclinaison commune d’une offre par les acteurs de soins dans le cadre de projets territoriaux de santé mentale, lesquels seront contractualisés à l’horizon du printemps 2020. Grâce à ces PTSM, issus d’une concertation entre l’ensemble des acteurs, les patients seront pris en charge de manière qualitative.
 Les amendements n
Mme la présidente.

 L’amendement n
Mme la présidente.

 L’amendement n
Mme la présidente.

 L’amendement n
Mme la présidente.

 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n

 La réforme du financement de la psychiatrie implique un rapprochement entre le secteur public et le secteur privé, mais elle s’annonce plus facile à mettre en œuvre dans le public. Cet amendement vise à ménager, pour le privé, une période transitoire jusqu’au 1
M. Jean-Pierre Door.

 L’amendement n
Mme la présidente.

 L’amendement n
Mme la présidente.

 L’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Nous constatons que la consommation de psychotropes par les patients en psychiatrie est très importante ; la France est championne en le matière. Nous demandons la remise d’un rapport – l’article 40 de la Constitution ne nous laisse pas d’autre choix – étudiant très attentivement la question. Il importe que ce rapport soit réalisé par l’État, non par les laboratoires, qui ne doivent pas être juge et partie. Lors de notre visite à Trieste, en Italie, nous avons découvert que « la liberté est thérapeutique » ; elle apporte un meilleur soin que les psychotropes.
Mme Caroline Fiat.
 L’amendement n
Mme la présidente.

 L’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Les établissements de santé associés au service hospitalier sont soumis à un cadre réglementaire beaucoup plus strict que les autres établissements de santé. Dans le secteur de la psychiatrie, cette iniquité conduit à ce que les établissements privés accumulent des profits, tandis que les établissements publics sont exsangues. Les patients les plus précaires ne peuvent pas se payer de soins dans les établissements privés qui pratiquent des dépassements d’honoraires ou un prix de nuitée plus élevé. Ajoutons que les cliniques privées prennent en charge les patients les plus aisés, c’est-à-dire les plus solvables.
Mme Caroline Fiat.
Pour réduire cette iniquité, cet amendement de repli vise à ce que les patients pris en charge par le privé bénéficient des mêmes tarifs que dans le public. Il s’agit notamment d’éviter que des patients n’aient à contracter un crédit à leur sortie pour payer leurs frais d’hospitalisation.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Caroline Fiat.
Mme la présidente.
 Nous disposons de témoignages de personnes qui ont été hospitalisées à la suite d’un coup dur ou d’un moment de grande fatigue, pour éviter qu’elles n’aillent jusqu’au suicide, et qui, à leur sortie, se sont retrouvées face à des factures qu’elles ne pouvaient pas payer. Veuillez entendre ce simple argument : il ne faut pas que des personnes hospitalisées pour leur propre protection, afin qu’elles ne commettent pas l’irréparable, aient ensuite à faire un gros chèque en contrepartie de l’aide qui leur a été apportée. Si vous hospitalisez des personnes pour prendre soin d’elles, ce n’est pas pour leur ajouter des tourments par la suite. Sinon, vous allez devoir les hospitaliser de nouveau, et elles risquent de ne jamais s’en relever.
Mme Caroline Fiat.
 Il s’agit pourtant d’un amendement de bon sens !
Mme Caroline Fiat.
 L’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à M. Gilles Lurton.
Mme la présidente.
 Le groupe Les Républicains votera l’article 26.
M. Gilles Lurton.
Lors de la mise en œuvre de la tarification à l’activité dans les établissements de santé, un dispositif transitoire a été mis en place permettant aux hôpitaux publics et aux établissements privés à but non lucratif de continuer à calculer le ticket modérateur sur la base des tarifs journaliers de prestation, initialement définis à partir du coût de revient prévisionnel des différentes catégories de soin de chaque établissement, et non sur les tarifs nationaux de prestation issus des groupes homogènes de séjour.
L’article 26 vise à mettre fin à cette situation transitoire, en remplaçant les tarifs journaliers de prestation par une nomenclature simplifiée, fixée au niveau national – ce qui nous paraît tout à fait cohérent –, pour le calcul de la participation des patients.
Je note que cette mesure ne concerne que le calcul du ticket modérateur et qu’elle ne remet aucunement en cause les règles relatives à cette participation, en particulier celles qui portent sur le forfait journalier hospitalier dû au titre des frais d’hébergement et de restauration.
 L’amendement n
Mme la présidente.

 La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
Mme la présidente.
 Prochaine séance, ce soir, à vingt et une heures trente :
Mme la présidente.
Suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020.
La séance est levée.
Amendement n

M. Olivier Véran, rapporteur général de la commission des affaires sociales
Mme Christelle Dubos, secrétaire d’État auprès de la ministre des solidarités et de la santé
Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Mme Michèle Peyron
M. Jean-Pierre Door
Amendement n

Amendements n

M. Julien Borowczyk
Amendement n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé
Amendement n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

 La séance est ouverte.
Mme la présidente.
 L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 (n
Mme la présidente.

 Cet après-midi, l’Assemblée a poursuivi la discussion des articles de la quatrième partie du projet de loi, s’arrêtant à l’amendement n
Mme la présidente.

 L’amendement n
Mme la présidente.

La parole est à M. Olivier Véran, rapporteur général de la commission des affaires sociales, pour donner l’avis de la commission.
M. Olivier Véran,
rapporteur général de la commission des affaires sociales
 La parole est à Mme la secrétaire d’État auprès de la ministre des solidarités et de la santé, pour donner l’avis du Gouvernement.
Mme la présidente.
Mme Christelle Dubos,
secrétaire d’État auprès de la ministre des solidarités et de la santé
 L’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à Mme Stéphanie Rist, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Les hôpitaux des armées, qui ne sont pas statutairement des établissements publics de santé mais des services de l’État appartenant au service de santé des armées, dispensent des soins aux assurés sociaux, dans des conditions qui doivent être financièrement identiques.
Mme Stéphanie Rist.
Le présent amendement a donc pour objet d’appliquer les dispositions relatives au ticket modérateur des établissements publics de santé aux activités des hôpitaux des armées.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Christelle Dubos,
secrétaire d’État
 Les amendements n
Mme la présidente.

 La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement, proposé par M. Vercamer, concerne un sujet régulièrement abordé par le groupe UDI, Agir et indépendants : en dépit d’un haut niveau de dépenses de santé, les inégalités territoriales sanitaires restent profondément ancrées.
M. Paul Christophe.
Nous rappelons sans cesse l’existence de ce problème, particulièrement lors de l’examen des PLFSS, car les moyens alloués à la lutte contre ces inégalités sont insuffisants. Les crédits du FIR – Fonds d’intervention régional – sont davantage répartis entre les agences régionales de santé – ARS – en fonction des crédits dépensés l’année précédente qu’en fonction d’indicateurs de santé tels que les différences d’espérance de vie qui existent d’une région à l’autre.
Ce sujet est d’autant plus sensible dans les régions marquées par de fortes hétérogénéités territoriales. La situation est connue de tous ; la plupart des cartes des indicateurs de santé n’attribuent qu’une seule couleur aux Hauts-de-France : celle des plus mauvais chiffres. L’espérance de vie des hommes atteint 77,2 ans, contre 79,4 ans de moyenne nationale, celle des femmes 83,3 ans, contre 85,3.
Notre système de santé doit encore se doter des outils nécessaires pour combler le retard accusé par plusieurs régions, par exemple en inscrivant dans la loi des indices tenant compte de la situation sanitaire régionale pour la répartition du FIR.
Selon les rapports d’activité du ministère, le FIR serait doté d’un dispositif de péréquation, visant à renforcer la cohérence des moyens alloués avec les besoins de santé régionaux, selon trois critères : la mortalité brute, un indice synthétique de précarité et le taux d’affections de longue durée.
Cependant, ce dispositif repose sur la seule base légale d’une circulaire ministérielle ; les rapports ne font pas état de la prise en considération des critères ; de plus, ils ne concernent que 60 % des crédits relevant du FIR. Ces raisons justifient le dépôt de l’amendement.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Monsieur Christophe, vous avez anticipé mon argument, semblable à celui que je vous avais donné en réponse à l’amendement similaire que vous aviez déposé l’an dernier. Si je comprends bien, le problème n’est pas l’existence de critères de péréquation, effectivement utilisés depuis 2015. Ceux-ci reposent sur trois indicateurs et concernent 60 % du fonds d’intervention régional des ARS. Vous souhaiteriez que l’application dépende de la voie législative et non d’une circulaire.
J’estime que la voie réglementaire est satisfaisante. Pour cette raison, je vous suggère de retirer votre amendement, même si je sais que vous n’en ferez probablement rien.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Christelle Dubos,
secrétaire d’État
 Monsieur Christophe, souhaitez-vous maintenir l’amendement ?
Mme la présidente.
 Je m’inscris en faux. Vous estimez que la procédure est suffisamment efficace, mais ce n’est pas du tout le cas ! Je vous invite à regarder le tableau du FIR par habitant en 2017, seul disponible, et celui de l’évolution du FIR : vous verrez que les Hauts-de-France font partie des régions pour lesquelles le FIR par habitant et le taux d’évolution sont les plus faibles. En agissant ainsi, nous ne sommes pas près de résoudre les inégalités. Manifestement, la circulaire n’est pas efficace, la voie législative serait plus appropriée. L’amendement est maintenu.
M. Paul Christophe.
 La parole est à M. Philippe Vigier, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Monsieur le rapporteur général, madame la secrétaire d’État, vous avez en partie répondu à notre amendement. Il vise à instaurer un dispositif transitoire : la situation des urgences est très grave – M. Mesnier et d’autres, qui la connaissent bien, le savent. Un service sur deux est en grève, les urgences sont très sollicitées – le nombre des entrées a doublé depuis dix ans, comme vous le savez, monsieur le rapporteur général. Ce sont les conséquences d’un problème d’accès aux soins, mais également de sous-investissements chroniques, tant humains que matériels. Certes, les manques sont peut-être moins visibles dans les CHU et les CHRU que dans les hôpitaux de proximité.
M. Philippe Vigier.
Vous inventez ce concept d’hôpitaux de proximité. Or ceux-ci comportent des services d’urgences : d’importants investissements y seront attendus. Mon département en offre une illustration.
Nous proposons une enveloppe cadrée avec un fléchage prioritaire pour accompagner le plan de la ministre – les fameux 750 millions d’euros déployés sur trois années, même si ce sont des fonds qu’on pourrait dire recyclés, et même si de nouvelles annonces vont peut-être intervenir, si j’ai bien compris sa déclaration.
Pour ma part, je m’en féliciterais : je ne cherche pas à faire de la politique politicienne sur ce sujet. L’entrée aux urgences est le passage qu’emprunte tout patient rencontrant une difficulté que la médecine ambulatoire ne peut résoudre.
Cet amendement vise à rendre le dispositif plus souple. Ce fonds n’était pas naturellement destiné aux urgences, mais, comme l’a très bien souligné M. Christophe, le mode de fonctionnement du FIR, la reconduction de ses crédits et son évolution de ces dernières années montrent que l’inscription dans les critères de répartition du Fonds d’intervention régional de l’offre de soins et des besoins en santé des territoires constituerait un gage d’efficacité.
Nous pourrions même envisager que vous proposiez un sous-amendement limitant le dispositif à une seule année, à l’issue de laquelle nous adapterions le texte. Nous devons tâcher d’être innovants et créatifs, car nous savons qu’une solution qui est efficace dans un endroit ne l’est pas forcément dans un autre.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Néanmoins, ils ne le sont pas sans raison. Ce fléchage prend en considération des données nationales de santé publique, qui orientent la politique de prévention et d’organisation des soins. Des crédits pluriannuels sont engagés – notamment pour des expérimentations financées par le FIR, qui ne s’arrêtent pas au bout d’un an. Aussi, l’enveloppe du FIR est copieuse, ce qui est une bonne chose, car cela favorise la déconcentration des moyens dans le domaine de la santé, mais une part varie d’une ARS à l’autre, laquelle n’est pas encore distribuée selon les priorités locales – j’imagine que c’est ce à quoi vous faites allusion.
Cependant, si l’on regarde dans le détail les raisons pour lesquelles les crédits FIR sont employés dans les ARS, ce sont toujours des utilisations légitimes, qui ne donnent pas à rougir. On peut débattre de la nécessité d’augmenter le FIR : vous évoquerez tout à l’heure le possible retour des ORDAM – objectifs régionaux de dépenses d’assurance maladie –, vous savez que j’y suis défavorable pour de nombreuses raisons. Cependant, en l’état actuel du financement du FIR, on ne peut pas considérer qu’il existe un problème d’indicateurs ou de transparence : les données sont claires et aisément accessibles sur internet. Je suis certain que vous êtes suffisamment en relation avec le directeur général de votre ARS pour savoir quelle utilisation en est faite sur votre territoire.
Pour ces raisons, l’avis reste défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Christelle Dubos,
secrétaire d’État
 La parole est à M. Philippe Vigier.
Mme la présidente.
 Je maintiens l’amendement. Nombre d’éléments développés par M. le rapporteur général sont exacts. Néanmoins, je connais bien les financements du FIR dans ma région : certaines affectations auraient pu être différentes. Ainsi, le FIR est intervenu pour aider des CTPS – communautés professionnelles territoriales de santé – ou pour des opérations de numérisation, alors que d’autres subventions auraient pu y contribuer. Par exemple, la Mutualité sociale agricole nous aide à accompagner nos CTPS : c’est autant d’argent que le FIR pourrait économiser.
M. Philippe Vigier.
Des hiérarchisations sont nécessaires. Or la situation des urgences est gravissime. Entendez le message très fort qu’envoient les hôpitaux français, plus spécifiquement les services d’urgences. Hier, nous avons proposé d’autres modalités d’emploi des fonds du FIR, et il m’a semblé, monsieur le rapporteur général, que vous n’étiez pas complètement en désaccord. Vous pouvez faire des économies sur les exonérations de charges sociales dans les très grands groupes industriels. L’opposition peut parfois se révéler constructive, en faisant des propositions pour ne pas dépenser plus, mais pour dépenser mieux.
 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à M. Thomas Mesnier.
Mme la présidente.
 J’ai défendu cet amendement en commission des affaires sociales, où il a été adopté. Il est issu des travaux menés par la mission pour la refondation des urgences, qui m’a été confiée par la ministre des solidarités et de la santé, et du pacte de refondation qu’elle a présenté le 9 septembre dernier.
M. Thomas Mesnier.
Il vise à transformer le financement des services d’urgences, qui n’a pas évolué depuis 2006, malgré la très bonne initiative du rapporteur général l’an dernier en faveur du forfait de réorientation. Malheureusement, celui-ci peine encore à se mettre en place sur le terrain.
Il s’agit d’utiliser le financement des urgences comme un levier pour améliorer le lien entre la ville et l’hôpital. Une majorité du financement correspondra à une dotation populationnelle, afin de répondre à préoccupation exprimée par M. Vigier, qui souhaite réduire les inégalités. Un financement à l’activité est maintenu, mais pondéré selon la gravité des affections des patients et l’intensité de leur prise en charge. Enfin, une partie du financement dépendra de la qualité, pour mettre en valeur la qualité de nos services d’urgences.
Je sollicite le soutien de l’Assemblée pour adopter cet amendement important eu égard aux difficultés que connaissent nos services d’urgences.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Christelle Dubos,
secrétaire d’État
En effet, le financement des urgences illustre les incohérences de notre modèle de financement.
Aujourd’hui, 75 % de ce financement est fondé sur l’activité, alors que celle des urgences est une activité structurante de notre système de santé, fondée sur les besoins de la population. Mme la ministre et moi-même émettons un avis très favorable sur l’amendement.
Dès le début de l’année prochaine, Mme Buzyn engagera avec tous les professionnels concernés le travail de coconstruction sur la base des données posées par l’amendement.
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
Mme la présidente.
 L’amendement prévoit une part de tarification à l’activité, en fonction de l’intensité de la prise en charge. Ce système judicieux pour rémunérer les passages de patients compliqués va aussi inciter les hôpitaux à réorienter plus largement les patients simples vers la ville, alors même qu’il n’y a pas assez de médecins de ville.
Mme Caroline Fiat.
Cela fait dire au porte-parole de l’Association des médecins urgentistes de France, Christophe Prudhomme, que ce retour au forfait de réorientation est hors du temps. Actuellement, la dotation est calculée sur le nombre de passages aux urgences de l’année précédente et vingt-cinq euros sont alloués par passage sans hospitalisation.
Avec ce nouveau financement, qu’est-ce qui garantira que la future dotation populationnelle n’engendrera pas une baisse pour certains établissements ? L’amendement n’offre aucune garantie à cet égard.
Enfin, je m’étonne que vous fassiez adopter une telle mesure par amendement, ce qui vous dispense de procéder à toute étude d’impact, alors même que vous nous en réclamez depuis le début du débat. Ce n’est pas ainsi qu’on pourra modifier le financement des urgences. En tout cas, celles-ci se passeraient bien qu’on réalise 800 millions d’euros d’économies sur l’hôpital public. Nous ne voterons donc pas l’amendement qui nous semble, hélas, aussi efficace qu’un pansement sur une jambe de bois.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
Mme la présidente.
 Le problème des urgences est fondamental. Nous soutiendrons bien entendu l’amendement de M. Mesnier qui est, comme nous tous, au fait de ce sujet. Depuis quelques jours, je songe au plan national hôpital 2012, que nous avions créé et qui avait plutôt bien réussi, puisqu’il avait permis d’investir dans les hôpitaux entre 2007 et 2012.
M. Jean-Pierre Door.
Sur ce modèle, pourquoi ne pas envisager – ce qui ne peut être fait par amendement – un nouveau plan national d’investissement et de restructuration des urgences ? Pour ce plan national urgences 2024, nous engagerions des financements dans le fonctionnement, l’organisation, mais aussi dans les infrastructures. M. Mesnier le sait : nombre d’entre elles doivent être rénovées dans les services d’urgences des centres hospitaliers.  
 La parole est à M. Boris Vallaud.
Mme la présidente.
 Il paraît compliqué qu’on procède à une telle réforme par voie d’amendement. J’imagine que le cabinet de Mme la ministre a été consulté. Pourquoi n’a-t-il pas produit d’éléments permettant une étude d’impact ?
M. Boris Vallaud.
Par ailleurs, il ne suffit pas que le système proposé améliore l’existant. Il faut que la dotation populationnelle soit pondérée par un indice de précarité. Les services d’urgence utilisent un indicateur de précarité qui pourrait être pris en compte – au même titre que la démographie médicale : on sait que l’absence de médecins généralistes s’ajoute aux difficultés sociales que l’on rencontre en Seine-Saint-Denis.
Je ne sais pas comment ces deux éléments seront pris en compte dans la dotation populationnelle, mais il me semble extrêmement important qu’ils le soient. 
 La parole est à Mme la secrétaire d’État.
Mme la présidente.
Mme Christelle Dubos,
secrétaire d’État
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
Mme la présidente.
 Le mode du financement des urgences doit à l’évidence être modifié, mais, dès lors qu’on reste dans l’enveloppe actuelle, on ne peut guère s’attendre à des changements significatifs. Actuellement, les services d’urgences sont sens dessus dessous, malgré des personnels très mobilisés. Je ne crois pas que l’amendement proposé suffise à réduire une crise aussi grave.
M. Pierre Dharréville.
D’ailleurs, celle-ci dépasse largement le cadre de ces services. Elle rejoint le problème des déserts médicaux, ainsi que celui des autres services hospitaliers, qui ne souffrent pas moins que les urgences : manque de lits d’aval, fermeture de lits, de services, voire d’hôpitaux. Le plan hôpital 2012 n’a pas suffi à améliorer la situation dans ce domaine. Ce point reste en débat entre Les Républicains et nous.
J’entends que vous formulez des propositions, mais vous ne ferez pas croire au pays que des solutions à même de résoudre la crise sont sur la table.
 La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Au regard de l’engorgement des services d’urgences publics, l’amendement vise à ouvrir le débat sur une meilleure intégration des services d’urgences privés qui, s’ils reçoivent aujourd’hui 3 millions de patients, pourraient en accueillir bien plus.
M. Paul Christophe.
On pourrait améliorer l’efficacité organisationnelle par une meilleure intégration et une plus grande responsabilisation de ces services, ainsi que par une meilleure répartition des patients.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Je ne pense pas qu’il faille nécessairement un rapport sur le sujet. J’entends qu’il s’agit d’un amendement d’appel. Je vous suggère par conséquent de le retirer.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Christelle Dubos,
secrétaire d’État
 L’amendement est-il maintenu, monsieur Christophe ?
Mme la présidente.
 Oui, madame la présidente, car je crains que mon appel ne soit pas entendu. Autant graver ma proposition dans le marbre.
M. Paul Christophe.
 Je suis saisie de trois amendements, n
Mme la présidente.

Les amendements n

L’amendement n

Il en va de même de l’amendement n

La parole est à M. Philippe Vigier, pour soutenir l’amendement n

 L’amendement vise à instaurer entre le secteur public et le secteur privé une répartition plus équitable de la dotation des MIGAC – missions d’intérêt général et d’aides à la contractualisation.
M. Philippe Vigier.
Les établissements privés et publics de santé sont majoritaires dans l’attribution annuelle de la dotation des MIGAC, les autres établissements ne recevant que 2 % de l’enveloppe nationale. Nous proposons de mieux prendre en compte l’action de ceux-ci dans le champ couvert par les MIGAC.
Par ailleurs, les conditions d’attribution de la dotation ne sont ni précises ni transparentes. On gagnerait à dévoiler l’ensemble des critères pris en compte, ce qui permettrait de vérifier qu’ils sont respectés de manière impartiale.
En défendant un principe d’équité, nous souhaitons rendre le système actuel plus crédible et plus acceptable par chacun. Tous les acteurs seront placés devant leurs responsabilités et l’on connaîtra le montant des financements qui leur sont versés au titre des missions d’intérêt général et d’aides à la contractualisation qu’ils souhaitent accomplir.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Une partie des missions d’intérêt général et des MERRI – missions d’enseignement, de recherche, de référence et d’innovation – financera la recherche et la formation. Voilà qui me donne l’occasion de rappeler que public et privé n’assument pas les mêmes missions relevant des crédits des MIGAC – ce qui explique qu’il ne puisse pas y avoir d’équité totale entre les secteurs.
Divers paramètres permettent d’intégrer, par exemple, la présence ou non d’unités de soins palliatifs ou de centres experts en neurologie. De nombreux paramètres de ce type, parfaitement transparents, justifient l’attribution de la dotation des MIGAC. Cette dotation est affectée non à tel secteur plutôt qu’à tel autre, mais au financement de missions qui sont situées dans tel secteur plutôt que dans tel autre.
Je vous suggère de retirer les amendements. À défaut, j’émettrai un avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Christelle Dubos,
secrétaire d’État
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 L’objet de cet amendement est d’assurer la pluriannualité des dotations finançant les missions d’intérêt général des établissements, ainsi que la recherche et l’innovation.
M. Jean-Pierre Door.
Les missions assurées par les établissements publics ou privés sont financées de manière variable au fil des ans, sans que l’on puisse disposer d’une visibilité sur plusieurs années. Par ailleurs, les montants des crédits des MERRI n’ont pas évolué depuis plusieurs années.
Il est donc souhaitable d’instaurer un dispositif d’indexation qui évoluerait peut-être en fonction de l’ONDAM – objectif national de dépenses d’assurance maladie – hospitalier, et permettrait d’assurer, sinon la pérennité, du moins la lisibilité des ressources indispensables. Cette proposition émane elle aussi de la Fédération de l’hospitalisation privée, dont vous avez également rencontré les représentants.
Je souligne que ceux-ci n’ont pas tort : on constate effectivement un déficit des MIGAC dans les établissements privés.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Des avancées peuvent donc intervenir en matière de lisibilité, sachant que certaines MIGAC correspondant à des missions ponctuelles ou pouvant être amenées à disparaître ne sauraient être pluriannuelles.
Au bénéfice de ces informations, je vous suggère de retirer l’amendement.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Christelle Dubos,
secrétaire d’État
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
Mme la présidente.
 Je retire l’amendement, le rapporteur général ayant confirmé que les MIGAC pourront être incluses dans une réflexion sur la pluriannualité du financement des établissements de santé. C’est une discussion que nous devons avoir.
M. Jean-Pierre Door.
 L’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à Mme Josiane Corneloup, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 L’amendement vise à permettre à titre expérimental aux établissements de santé de disposer des moyens nécessaires pour exercer une politique de prévention. Les programmes d’innovation thérapeutiques ont pour objet de faire acquérir des compétences permettant aux personnes atteintes de maladie chronique de modifier leurs habitudes, d’être plus autonomes par rapport à leur maladie et d’améliorer leur qualité de vie.
Mme Josiane Corneloup.
Cette politique de prévention est primordiale pour éviter au patient la survenance d’épisodes aigus de la maladie, une rupture de leur parcours et de nouvelles hospitalisations coûteuses, souvent réalisées en urgence.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Le développement de l’hôpital de jour a permis un temps de développer l’éducation thérapeutique en rhumatologie, avec les écoles du dos, ou en diabétologie. Par la suite, des circulaires ayant complexifié le financement, les pouvoirs publics ont renoncé à réintroduire le financement de l’éducation thérapeutique en milieu hospitalier et se sont tournés à juste titre vers le financement forfaitaire, à travers des MIGAC, des expérimentations au titre de l’article 51 ou la forfaitisation au parcours, que nous avons votée pour l’insuffisance rénale ou le diabète. L’éducation thérapeutique est en effet primordiale pour soigner ces deux pathologies chroniques.
Je vous suggère de retirer l’amendement. À défaut, j’émettrai un avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Christelle Dubos,
secrétaire d’État
 La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 La crise des urgences a permis de mettre en lumière la situation critique que connaît le système de santé depuis plusieurs années. L’amendement a pour objet la rédaction d’un rapport destiné au Parlement, évaluant les avantages et les inconvénients du système et les pistes envisagées pour l’améliorer.
Mme Isabelle Valentin.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Cependant, elle entraîne des effets de bord de plus en plus importants, ses modèles se sont complexifiés, sans offrir un modèle de financement satisfaisant pour les maladies chroniques. Prenons l’exemple d’une dame de 85 ans, diabétique, souffrant d’insuffisance rénale, qui consulterait à cause d’une pneumopathie : l’application de la T2A est trop complexe dans ce type de cas.
Nous n’avons pas besoin que de nouveaux rapports soient adressés au Parlement pour savoir qu’il faudrait, dans un certain nombre de cas de figure, renoncer à la T2A. Ce système doit être maintenu pour les activités reproductibles et les actes techniques, mais abandonné pour les maladies chroniques. Nous avons déjà adopté plusieurs amendements importants qui vont dans ce sens. Ils auront un impact sur le financement des hôpitaux de proximité, sur celui des urgences, où les tarifs étaient aussi calculés selon l’activité, et des soins de suite de réadaptation – SSR. La T2A, qui n’a jamais véritablement été appliquée en psychiatrie, y est abandonnée. Des forfaits et des parcours patients sont en train d’être expérimentés. L’objectif du Président de la République était de voir la tarification à l’activité diminuer de 50 % d’ici à la fin du quinquennat. Sur notre lancée, nous pourrions espérer atteindre cet objectif.
Pour cette raison, avis défavorable sur la demande de rapport. 
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Christelle Dubos,
secrétaire d’État
La ministre de la santé souhaite que nous nous orientions vers des paiements selon la qualité et le parcours, suivant un objectif fixé par M. le Président de la République, comme vient de le rappeler M. Véran. Cela nous permettra de limiter les tarifications à l’activité à 50 % des modes de financement hospitalier d’ici à 2022. Pour ces raisons, avis défavorable. 
 Je suis saisie de trois amendements, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Pierre Dharréville, pour les soutenir.
 Chacun de ces amendements demande la rédaction d’un rapport. Je crains de connaître déjà la réponse de M. le rapporteur général – quoique son refus de soutenir de telles demandes soit parfois à géométrie variable.
M. Pierre Dharréville.
 Ça servira pour le printemps de l’évaluation !
M. Boris Vallaud.
 Effectivement, ces rapports pourraient être proposés dans ce cadre. Je resterai succinct sur l’amendement n
M. Pierre Dharréville.

L’amendement n

Le rapport proposé dans l’amendement n

En l’état actuel, le PLFSS pour 2020 n’apporte de réponse satisfaisante ni à ce problème ni à ceux qu’évoquent les deux autres amendements. Le moins que nous puissions faire était de demander la rédaction d’un rapport – j’insiste particulièrement sur la troisième demande. 
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Le premier rapport que vous demandez renvoie à une question dont nous discutons souvent sans en débattre vraiment. J’ai eu l’occasion hier de m’exprimer sur le virage ambulatoire et son impact sur l’organisation hospitalière. Un mythe voulait qu’il soit immédiatement opérationnel et aille de pair contre une certaine lutte contre l’hospitalocentrisme. Dans certains territoires pourtant vastes, il n’y a que peu de ressources en matière de médecine libérale : comment demander à la médecine de ville de se substituer aux hôpitaux si elle n’est pas présente ? Cela crée des situations très compliquées pour les malades, la médecine de ville et l’hôpital. Nous sommes bien conscients que des difficultés existent.
La tonalité de votre demande est très politique, puisque vous demandez un rapport sur l’offre publique de soins. Il faudrait plutôt, à la rigueur, un rapport sur l’offre hospitalière de soins, ou sur la réalisation du virage ambulatoire. Il faut laisser à la réflexion sur cette question le temps de mûrir.
Je ne vais pas vous répondre en invoquant le printemps de l’évaluation, où le travail se concentre sur des données chiffrées – j’ai bien compris qu’il s’agissait d’une boutade. La question, en tout cas, est intéressante.
Quant aux groupements hospitaliers de territoire, la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé a opéré des modifications profondes, en instituant les CPTS – communautés professionnelles territoriales de santé. Désormais, l’organisation territoriale ne repose plus uniquement sur les hôpitaux, mais sur un cadre mixte, public et privé, hospitalier et ambulatoire. Les mutations entraînées par cette loi pourraient faire l’objet d’une évaluation, mais plus tard, puisque nous n’en sommes qu’au début de son application.
J’en viens à la question des ressources humaines – votre demande sur ce point est légèrement provocatrice ; je ne suis pas sûr que le PLFSS ait un impact sur la qualité de vie au travail. En revanche, le développement d’indicateurs de qualité de vie au travail est absolument indispensable. Ils font d’ailleurs désormais partie intégrante des politiques d’évaluation de la qualité en établissement de santé. J’ai été, comme vous, alerté par les chiffres relatifs aux indemnités journalières et aux arrêts maladie dans le domaine du soin et dans le domaine social présentés par le Premier président de la Cour des comptes, M. Didier Migaud. Une réflexion est évidemment nécessaire, quoique pas sous la forme des rapports que vous demandez. Par ailleurs, nous nous accorderons peut-être, tout à l’heure, sur une autre demande de rapport. 
 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Et vous, monsieur le rapporteur général, y étiez-vous personnellement favorable ?
M. Pierre Dharréville.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Christelle Dubos,
secrétaire d’État
 La parole est à Mme Michèle Peyron.
Mme la présidente.
 L’article 27 vise à permettre la mise à jour des nomenclatures et de la classification générale des actes professionnels, afin de contribuer à l’amélioration de la qualité et de la pertinence des soins.
Mme Michèle Peyron.
Le 13 juin, j’ai remis à Mme Agnès Buzyn, à M. Blanquer, ainsi qu’à M. Adrien Taquet, un rapport sur la politique de la protection maternelle et infantile. Au fil de mes auditions et déplacements, une demande claire et unanime est revenue : l’instauration d’une cotation pour les actes de prévention des infirmières puéricultrices, déjà recommandée dans le rapport relatif au parcours de coordination renforcée santé-accueil-éducation des enfants de zéro à six ans, rendu par Stéphanie Rist et par le docteur Marie-Sophie Barthet-Derrien.
L’assurance maladie commence à financer la prévention. Pourtant, les études sont claires, prévenir apporte un gain réel en matière de dépenses de santé, a fortiori lorsque la prévention est précoce. Les puéricultrices sont des actrices de cette prévention précoce, grâce notamment aux visites à domicile, mais aussi à leurs entretiens avec les enfants et les parents. Il s’agit aussi d’une question de reconnaissance, pour ces infirmières spécialistes de l’enfance, qui agissent au quotidien pour le bien-être et le bon développement de nos enfants.
Enfin, la protection maternelle et infantile – PMI – souffre de l’insuffisance de son budget. La cotation des actes conduirait à allouer des sommes importantes aux départements afin de financer les missions préventives de la PMI.
La mise à jour proposée à cet article, qui vise à améliorer la pertinence des soins, est l’occasion idéale de faire entrer la prévention dans la nomenclature des actes, poursuivant ainsi le virage préventif déjà amorcé.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
Mme la présidente.
 La révision des nomenclatures est une Arlésienne. J’en entends parler depuis vingt ans, mais on ne l’a jamais fait. Parfois, des actes sont modifiés, parce qu’ils ne sont plus valables, ou qu’ils ont perdu tout intérêt. De nombreux actes n’ont plus aucune raison d’être maintenus au sein de la nomenclature parce qu’ils ne sont plus pratiqués, mais ils y sont conservés. Un toilettage complet est nécessaire. Les sociétés savantes devront être associées à ce travail, comme les professionnels de santé et les différents collèges de spécialité, qui ont des nomenclatures particulières. Engageons ce travail. La ministre est décidée, nous la soutiendrons. Il ne faut plus que ce soit une Arlésienne. 
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à Mme la secrétaire d’État, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

Mme Christelle Dubos,
secrétaire d’État
Une révision de la nomenclature médicale est indispensable. Elle permettra d’accroître la pertinence des activités. Les activités ne correspondant plus à l’état de l’art doivent laisser la place à des prises en charge plus efficaces et innovantes.
Au rythme actuel, il faudrait plusieurs décennies pour actualiser la classification commune des actes médicaux, la CCAM. Compte tenu de l’évolution des pratiques médicales, il va de soi que cette situation n’est pas tenable. Nous avons besoin d’outils qui reflètent l’état de l’art et qui permettent de rester à la pointe de l’innovation.
Pour que cette révision de grande ampleur soit réussie, il faut clarifier et fluidifier l’ensemble du processus conduisant à l’inscription ou à la modification d’un acte à la nomenclature médicale. Un Haut Conseil des nomenclatures chargé de la description et de la hiérarchisation des actes médicaux est ainsi institué ; il regroupera à parité des professionnels de santé libéraux et hospitaliers auxquels seront associées des personnalités qualifiées. Il sera le garant de la qualité du travail et de l’expertise médicale et technique pour que les résultats soient à la hauteur des attentes et partagés par tous. Les partenaires conventionnels – syndicats et caisses d’assurance maladie – seront impliqués tout au long du processus. En amont des travaux du Haut Conseil, ils valideront la méthode de description et de hiérarchisation des actes et des prestations. En aval, ils traduiront dans les tarifs la révision de la nomenclature.
Nous souhaitons que le stock des actes soit réévalué. L’amendement que je vous propose ouvre également la possibilité d’une inscription provisoire afin de permettre une procédure plus rapide pour les actes innovants. Ces nouvelles modalités garantiront le succès de la démarche de révision.
Enfin, je souligne que cette révision concerne la CCAM, c’est-à-dire pour l’essentiel les médecins. L’amendement vous est proposé après concertation avec les principaux acteurs, notamment les syndicats de médecins libéraux dont nous partageons la volonté de rendre plus dynamique et évolutive la classification médicale.
 Très bien !
M. Jean-Pierre Door.
 Je suis saisie de trois sous-amendements, n
Mme la présidente.

La parole est à M. le rapporteur général pour les soutenir et pour donner l’avis de la commission sur l’amendement gouvernemental.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
La commission a longuement débattu du contenu de la révision de la CCAM sur cinq ans. Elle n’a pas examiné l’amendement du Gouvernement, mais, à titre personnel, j’y suis naturellement favorable, car il apporte des précisions utiles qui permettront d’éclairer le débat parlementaire.
 Quel est l’avis du Gouvernement sur les sous-amendements ?
Mme la présidente.
Mme Christelle Dubos,
secrétaire d’État
 Dans la discussion commune, la parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.


Mme Gisèle Biémouret.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Christelle Dubos,
secrétaire d’État
 La parole est à M. Julien Borowczyk.
Mme la présidente.
 L’article 28 est intéressant, car il comporte une véritable avancée pour les personnes en situation de handicap. En effet, pour la première fois, il est tenu compte du problème de l’accessibilité des aides techniques et du reste à charge – un problème concret et quotidien pour toutes les personnes concernées.
M. Julien Borowczyk.
Les principales mesures prévues sont l’accès au remboursement du matériel de « seconde main » , bien que cette expression soit finalement peu appropriée parce que l’objectif – c’est le deuxième volet de l’article – consiste à prendre en considération l’aspect écologique et vertueux de la démarche en améliorant tous les matériels, dans le respect des règles d’homologation et de sécurité, pour garantir dans tous les cas des matériels de très bonne qualité ainsi qu’un reste à charge plus faible.
Ce genre de dispositif existe déjà à l’état artisanal, et nous sommes déterminés à rendre ce remboursement régulier. À titre d’exemple, un fauteuil roulant électrique peut passer de 15 000 à 3 500 euros, ce qui est capital du point de vue de l’accessibilité de l’ensemble des aides techniques.
Il restera à faire évoluer ce dispositif vertueux au fil des amendements puis des rencontres avec les différents acteurs de la filière, mais le Gouvernement et la majorité souhaitaient franchir ce premier pas historique et essentiel.
 (Mme Monique Limon
et Mme Charlotte Lecocq applaudissent.)
 La parole est à M. Bertrand Bouyx, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement vise à simplifier la procédure prévue à l’article 28 en faisant des représentants des exploitants et fournisseurs des interlocuteurs directs du CEPS, le comité économique des produits de santé. Nous vous proposons qu’il appartienne à ces représentants de fournir les informations économiques sur les prix, plutôt qu’aux milliers d’acteurs dispersés dans le territoire, afin de mieux organiser la collecte des informations grâce à la mise en œuvre d’un accord-cadre régissant ces données.
M. Bertrand Bouyx.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Lorsqu’il fixe les prix, le CEPS doit disposer tout à la fois d’informations sur le marché et sur la répartition de la valeur ajoutée entre exploitants, fournisseurs et distributeurs au détail. En effet, il se trouve parfois entre le prix perçu par le fabricant et le prix de vente des intermédiaires multiples qui peuvent considérablement alourdir la facture. Le CEPS doit donc disposer de ces informations pour faire la part des choses entre la marge de chacun des acteurs et des intermédiaires afin de ne pas léser les fabricants.
J’ai interrogé les représentants du CEPS sur ce point précis lors de leur audition en commission : encore une fois, ils ont besoin de ces informations pour établir les prix et les tarifs dans de bonnes conditions. on pourrait même dire que c’est à l’avantage des fabricants de dispositifs médicaux.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Christelle Dubos,
secrétaire d’État
 Maintenez-vous l’amendement, monsieur Bouyx ?
Mme la présidente.
 Sur avis du rapporteur général, je le retire. Je pense néanmoins qu’il faut être très prudent : il s’agit de demander des données économiques aux acteurs, soit une contrainte administrative supplémentaire pour les professionnels de santé qui en ont déjà régulièrement. Soyons vigilants : je vous demande d’observer attentivement les effets que ces mesures produiront dans un futur proche.
M. Bertrand Bouyx.
 Je suis saisie de plusieurs amendements, n
Mme la présidente.

Les amendements n


La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement n

 On croirait, à écouter l’intervention de M. Borowczyk sur l’article, que l’on a franchi un pas historique, mais on n’a tout de même pas marché sur la Lune ! Quoi qu’il en soit, pour notre groupe, la mise en place d’un service de référencement des dispositifs médicaux en ville pose de nombreuses questions dont la plupart restent sans réponse et justifient les amendements que nous vous proposons.
M. Paul Christophe.
Dans son rapport de 2015 sur la régulation des dispositifs médicaux, l’inspection générale des affaires sociales, l’IGAS, jugeait expressément qu’une telle mesure n’était pas souhaitable pour différentes raisons, notamment « en raison des risques juridiques, des difficultés opérationnelles et de l’incertitude des gains économiques associés ». Il semble qu’elle ajouterait de la complexité au système.
En outre, toujours selon l’IGAS, cette disposition remet en cause le droit de la concurrence et, ne serait-ce que pour cette raison, nécessite un avis préalable de l’Autorité de la concurrence.
C’est pourquoi nous proposons la suppression de cette mesure, en vous invitant à nous fournir quelques explications.
 L’amendement n
Mme la présidente.

La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement n

 L’amendement n
M. Paul Christophe.


 L’amendement n
Mme la présidente.

La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement n

 Ce dispositif nous interpelle à plusieurs titres, en l’occurrence parce qu’il prévoit que le remboursement par l’assurance maladie pourrait être subordonné à une consigne à la charge des patients – mesure qui a nourri nos débats en commission. Il va de soi que les patients ne pourront en aucun cas bénéficier d’une prise en charge de la sécurité sociale. La mesure risquerait donc d’entraîner une rupture d’égalité entre les usagers qui, en ayant les moyens, pourront acquérir un dispositif neuf et verser le montant de la consigne sans garantie de le récupérer, et ceux qui, ne pouvant assumer le versement de la consigne, seront contraints de s’orienter vers un dispositif reconditionné. Nous souhaitons être rassurés sur ce sujet. 
M. Paul Christophe.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général

Nous avons eu en commission un débat sur la question du référencement sélectif des dispositifs médicaux. L’intérêt est compréhensible : il consiste à pouvoir négocier les prix et à avoir un partenaire préférentiel de manière à faire baisser les prix pour les établissements qui achètent, voire en ville.
L’inquiétude que vous soulevez – et que j’ai aussi soulevée en commission – tient à la détermination de l’effet non pas à court terme, car il peut être positif, mais à moyen terme, lorsqu’une situation d’oligopole, voire de monopole, est établie. N’y a-t-il pas un risque à n’avoir qu’un seul partenaire industriel qui, une fois acquis le contrôle de marchés, augmenterait les prix ? À moyen terme, le remède ne serait-il pas pire que le mal ?
Vous avez proposé trois rédactions différentes. En commission, j’avais donné un avis favorable – ou de sagesse, je ne sais plus – aux amendements identiques n

 S’agit-il donc d’un avis défavorable à l’ensemble de ces amendements, monsieur le rapporteur général ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général 
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Christelle Dubos,
secrétaire d’État
Face à ce constat, la ministre de la santé souhaite agir dans plusieurs domaines d’ici à 2020. Il s’agit en premier lieu de revoir la nomenclature des fauteuils roulants pour s’assurer que seuls les fauteuils de qualité soient pris en charge. D’autre part, des mesures permettant de mieux adapter les fauteuils aux besoins des patients doivent être prises en lien avec les prescripteurs. Ensuite, il faut faire baisser les prix et diminuer le reste à charge. Pour ce faire, nous devons instaurer des dispositifs de tarification innovants – innovants pour la France, car ils existent déjà dans d’autres pays comme l’Allemagne, l’Angleterre, la Suède ou le Québec.
Vos amendements reviendraient à empêcher cette situation d’évoluer, alors qu’elle est bloquée depuis vingt ans et que de précédentes initiatives ont déjà échoué à réviser la nomenclature.
En termes très pratiques, l’essentiel n’est pas de disposer d’une cinquantaine de types de fauteuils ayant la même finalité – un fauteuil actif, un fauteuil confort, voire un fauteuil de sport, par exemple – mais de faire en sorte que chaque patient puisse choisir un fauteuil correspondant à la finalité qui lui est nécessaire. Aujourd’hui, certains patients ne peuvent pas payer un fauteuil actif parce qu’ils sont trop chers. Nous assumons la révision du nombre de références répondant à la même finalité.
S’agissant enfin du rapport de l’IGAS, je rappelle que le dispositif existe ailleurs en Europe. Pourquoi serions-nous empêchés pour des raisons juridiques de l’importer en France ? En outre, cette mesure suscite déjà l’attention particulière du Conseil d’État. Avis défavorable à tous ces amendements.
 L’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 L’industrie du dispositif médical est composée de nombreuses TPE, PME et ETI dans l’ensemble de nos territoires. Ces entreprises ont, pour la plupart, une gamme de produits restreinte, compte tenu de la structure économique du marché. La procédure de référencement des fabricants peut conduire, dans certains cas, à des gains de parts de marché, mais peut également, lorsqu’un fabricant n’est pas retenu ou lorsqu’il est déréférencé, menacer le devenir de l’entreprise.
Mme Isabelle Valentin.
L’amendement vise à prévenir ce type de situations, puisque le principe de libre marché est remis en cause par l’intervention de l’État.
 Je suis saisie de trois amendements identiques, n
Mme la présidente.

L’amendement n

La parole est à Mme Josiane Corneloup, pour soutenir l’amendement n

 L’amendement, dont le premier signataire est Damien Abad, vise à supprimer les alinéas 43 à 51 de l’article.
Mme Josiane Corneloup.
Alors que l’intention du législateur est de réduire le reste à charge pour les patients, l’instauration d’une consigne sur les fauteuils roulants, non prise en charge par la sécurité sociale, représente une rupture d’égalité entre les patients qui pourront payer cette consigne et ceux qui ne le pourront pas.
Dans de nombreux cas, notamment le décès du patient, l’aidant devra restituer le produit, ce qui rendra le système complexe et aléatoire.
Voilà pourquoi l’amendement vise à supprimer cette disposition.
 La parole est à M. Philippe Vigier, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 On comprend votre idée de réutilisation des dispositifs médicaux qui peuvent l’être. Mais qui fixe le montant de la consigne ? Sera-t-il proportionnel au bien consigné ? Y aura-t-il un coût particulier pour la remise en état du dispositif médical ? Sera-t-il facturé a posteriori à celui qui rendra le matériel ?
M. Philippe Vigier.
Je crains que l’usager, la mutuelle ou l’organisme finançant le dispositif ne répercute le surcoût. L’idée me semble bonne, mais trop imprécise en l’état.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Si nous parvenons à élaborer un mécanisme permettant la réutilisation des fauteuils, et donc la baisse de leur prix, il ne faut pas priver les patients d’un remboursement par la sécurité sociale, sous peine d’ôter tout sens au mécanisme.
L’avis est défavorable sur ces amendements, assimilables à des amendements d’appel.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Christelle Dubos,
secrétaire d’État
L’amélioration de la prise en charge des patients atteints de handicap est une priorité du Gouvernement. Le reste à charge moyen des patients voulant acquérir un fauteuil roulant est aujourd’hui très élevé. La consigne avait été intégrée dans le projet initial, afin de donner un coup d’accélérateur au modèle de second emploi. Pour que celui-ci fonctionne, il faut qu’il y ait des fauteuils à remettre sur le marché ; l’outil de la consigne étant de plus en plus utilisé dans la vie courante, il me semblait adapté pour résoudre le problème du niveau du reste à charge.
Nous envisageons un montant limité pour la consigne, mais j’entends et comprends les craintes exprimées sur ce modèle, qui ne générera pas de travaux complémentaires. À ce titre et pour nous laisser le temps de discuter avec tous des conditions de déploiement de cette démarche innovante, je suis prête à attendre que le modèle de réalisation soit en place pour réexaminer la question de la consigne. Aussi, j’émets un avis défavorable sur ces amendements au profit de l’amendement n

 Les amendements n
Mme la présidente.

 L’amendement n
Mme la présidente.

 Je suis saisie de sept amendements identiques, n
Mme la présidente.

L’amendement n


La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement n

 Nous sommes en phase avec l’avis de M. le rapporteur général ; nous vous interpellons, madame la secrétaire d’État, parce que nous trouvons votre dispositif fragile. Il présente en effet certaines lacunes. Subordonner la prise en charge de l’assuré à son engagement de restituer le dispositif médical concerné à un centre pouvant réaliser une remise en bon état suffit. Je ne vois pas comment la consigne s’articulera, et je crains que l’on introduise une rupture d’égalité entre ceux qui ont les moyens et ceux qui ne les ont pas. Vous nous dites que nous voulons supprimer votre système, mais nous souhaitons surtout vous alerter sur son dysfonctionnement dans sa version actuelle.
M. Paul Christophe.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Je suis en accord avec M. Christophe : la consigne risque de dissuader les personnes à mobilité réduite d’utiliser leur fauteuil. Si elles le prennent quotidiennement et sur des terrains difficiles, il risque de se détériorer fortement ; dans ce cas, ces personnes pourraient ne plus l’utiliser et s’en détourner. Ce serait regrettable.
M. Jean-Pierre Door.
 Les amendements n
Mme la présidente.

La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n

 Nous ne pensons pas souhaitable de subordonner la prise en charge d’un dispositif médical au règlement par l’assuré d’une consigne. Le paiement d’une consigne de 30 ou de 50 euros ne représente pas la même charge pour un smicard que pour une personne gagnant 5 000 euros par mois.
M. Joël Aviragnet.
Subordonner la prise en charge à l’engagement de restituer le dispositif suffirait amplement, comme le montre le système de restitution des ordinateurs dans les collèges et les lycées.
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il nous a été proposé par l’association APF France handicap et par l’Union nationale interfédérale des œuvres et organismes privés non lucratifs sanitaires et sociaux – UNIOPSS.
Mme Caroline Fiat.
Si la personne en situation de handicap s’engage à restituer le dispositif médical à un centre pouvant réaliser une remise en bon état d’usage, le dispositif est pris en charge. Cette mesure suffit pour encourager la transmission des dispositifs, en l’occurrence des fauteuils roulants, qui ne sont plus utilisés. Il n’y a pas lieu d’instaurer une contrainte supplémentaire sous la forme d’une consigne, qui pourrait ne faire l’objet d’aucune prise en charge par une prestation rétrocédée à la personne, sauf en cas de dispositif médical anormalement détérioré.
Ces dispositions obligeraient les personnes utilisatrices de fauteuils roulants à payer une consigne non prise en charge et pénaliseraient celles dont le fauteuil serait anormalement détérioré. Les personnes vivent dans leur fauteuil, se déplacent dans des environnements très souvent inaccessibles et générateurs de dégâts importants, et ne peuvent pas être considérées et traitées comme des consommateurs habituels de matériels.
Voilà pourquoi nous demandons la suppression de la consigne à la charge des utilisateurs de fauteuil roulant.
 L’amendement n
Mme la présidente.

La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir le sous-amendement n

M. Olivier Véran,
rapporteur général
La commission a donné un avis défavorable à ces amendements identiques, mais nous avions dit que nous en discuterions dans l’hémicycle, car tous les groupes s’étaient saisis de la question de la consigne. D’ailleurs, tous ont déposé un amendement de suppression de la consigne, ce qui montre que celle-ci pose question.
Dans votre intervention précédente, madame la secrétaire d’État, vous annonciez, par anticipation, que la consigne n’était pas mûre en l’état et qu’il fallait y renoncer, au moins en première lecture.
À titre personnel, je donnerai un avis très favorable à ces amendements. 
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Christelle Dubos,
secrétaire d’État
Nous pensons néanmoins que la consigne peut être une mesure intéressante et vous invitons à la retravailler.
 Je suis saisie de deux amendements, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement n

 Les garanties de sécurité, de matériovigilance et de sécurité sanitaire doivent faire l’objet d’une particulière vigilance lorsqu’il s’agit d’une personne en situation de handicap, avancée en âge ou en situation de fragilité.
Mme Isabelle Valentin.
Les informations relatives à la traçabilité des matériels, aux opérations de réparation et de maintenance ainsi qu’à l’origine des pièces détachées doivent être recensées et disponibles, afin de sécuriser les parcours des dispositifs médicaux et d’identifier les responsabilités en cas d’accident.
 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est similaire au précédent. Je fais confiance au brillant exposé de notre collègue.
M. Joël Aviragnet.
 Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Madame la secrétaire d’État, pouvez-vous indiquer comment la traçabilité de l’origine des pièces détachées utilisées pour des réparations sera assurée ? Ce sujet a été abondamment abordé. Deuxième sujet : quel sera le régime de responsabilité applicable aux dispositifs concernés, une fois qu’ils auront été remis en bon état d’usage ?
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Christelle Dubos,
secrétaire d’État
Toutefois, si celles-ci devront être précisées, nous pouvons dès à présent adopter une rédaction du texte plus ferme. En effet, le Gouvernement, comme chacun ici, est attaché à la pleine sécurité du système. C’est pourquoi j’émettrai un avis favorable à l’amendement n

Sur le renforcement du suivi des pièces détachées, le présent article prévoit d’ores et déjà la création d’un système unique de traçabilité des matériels remis en bon état. Il s’agit d’une avancée importante permettant de favoriser la qualité et la sécurité d’emploi des dispositifs médicaux.
Les auteurs des amendements souhaitent préciser que cette base de données doit indiquer l’origine des pièces détachées et les périodes de garantie, ce qui me semble trop précis et qui, comme tel, ne relève pas du domaine de la loi.
Les périodes de garantie sont supportées par les professionnels remettant le matériel en bon état d’usage. Il leur incombe de passer des contrats avec leurs fournisseurs de pièces détachées. La base nationale de données n’a pas vocation à comporter ces informations détaillées.
Je formulerai la même réponse s’agissant du régime de responsabilité des pièces détachées. Il incombe aux professionnels remettant les dispositifs médicaux en état de bon usage de s’assurer de leur traçabilité à une échelle plus fine. Nous ne souhaitons pas compliquer d’emblée un système de traçabilité allant dans le bon sens.
Le Gouvernement émet donc un avis défavorable sur les amendements.
 Les amendements n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Caroline Fiat, pour les soutenir.
 L’Observatoire de la transparence dans les politiques du médicament, chargé de concrétiser la résolution favorisant la transparence adoptée au mois de mai dernier par l’Organisation mondiale de la santé, nous a proposé cet amendement.
Mme Caroline Fiat.
Celui-ci tend à améliorer la transparence en clarifiant certains termes du présent article, où l’on trouve à plusieurs reprises l’expression de « surcoût éventuel pour l’assurance maladie ». Comment ce « surcoût » est-il défini ?
Il est impossible d’en faire l’estimation sans disposer d’informations relatives au financement de la recherche et du développement du produit de santé concerné, aux montants de la contribution publique française aux diverses phases de son développement, au brevets qui lui sont liés, à la provenance des principes actifs et à leur prix d’achat, ainsi qu’aux prix pratiqués dans les autres pays, dont ceux qui ne sont pas membres de l’Union européenne, en incluant les alternatives génériques qui y sont disponibles.
Bref, le « surcoût éventuel pour l’assurance maladie » ne peut être analysé qu’au regard des informations précitées, qui doivent donc être systématiquement rendues publiques. Tel est l’objet des deux amendements. La mise en place d’une telle transparence permettra de documenter l’illégitimité du prix de certains médicaments, donc de gagner en puissance dans les négociations avec les industriels.
 Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
On ne peut s’empêcher de penser que, pour certains d’entre eux, sans l’action des pouvoirs publics – de la formation du chercheur jusqu’au dépôt du brevet, en passant par le transfert technologique, la recherche translationnelle et les aides publiques telles que le crédit d’impôt recherche –, il n’aurait peut-être pas été possible de développer la molécule de leur principe actif.
L’exploitation qu’en font les laboratoires privés intrigue, faute d’indicateur permettant de tenir compte de la valeur inestimable de la recherche et développement dans l’élaboration du prix du médicament par le comité économique des produits de santé – CEPS.
J’ai demandé à ses représentants, lors de leur audition, s’il leur semblait possible d’y intégrer cet aspect de la question. J’ai obtenu une double réponse. Dans le domaine des dispositifs médicaux, c’est un peu moins complexe que dans le domaine du médicament, où ça l’est beaucoup.
En effet, l’élaboration de critères – jusqu’où remonte-t-on, et dans quelles proportions ? – nécessiterait la mise en œuvre d’un processus très lourd pour une structure comme le CEPS, déjà peu dotée humainement au regard des missions fondamentales dont elle est chargée.
Pourtant, nous ne pouvons pas en rester là. Il faut que nous puissions connaître la part de l’investissement public, ainsi que celle du coût de la recherche et du développement, dans l’élaboration du prix d’un traitement, en vue d’en tenir compte.
Nous pouvons d’autant moins en rester là que nous avons eu cette année l’exemple d’un médicament de thérapie génique vendu à des prix allant jusqu’à 2 millions d’euros l’unité, alors même qu’il était développé sur fonds public, son exploitation étant confiée au secteur privé.
La question est donc complexe. Comment tenir compte des coûts de recherche et de développement, de production, de transport et de stockage afin d’élaborer correctement le prix d’un médicament ?
Pour ma part, j’aimerais que nous y parvenions. Je le dis en sincérité. On me répond que la question est très complexe, et que, en tout état de cause, fixer dans la loi un objectif assorti d’une date limite, c’est échouer à répondre correctement à la commande des parlementaires, telle que nous pourrions la formuler, car nul n’est en état de s’y conformer.
Quelle réponse apporter au problème ? Pouvons-nous mener cette réflexion ? Pouvons-nous inviter le Sénat à la mener d’ici la nouvelle lecture du PLFSS, afin de tâcher de comprendre comment avancer sur ce chemin ?
Chère collègue, vous l’avez compris : en sincérité, j’aimerais accompagner le mouvement. Il reste à savoir comment le faire.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Christelle Dubos,
secrétaire d’État
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
Mme la présidente.
 Monsieur le rapporteur général, je vous remercie de votre réponse. Pour l’heure, en effet, personne ne dispose d’une baguette magique permettant de savoir comment utiliser les informations dont nous disposerons.
Mme Caroline Fiat.
Toutefois, les amendements visent uniquement à assurer la transparence de ces dernières, en les rendant publiques. Une fois qu’elles le seront, nous pourrons travailler ensemble à l’élaboration de la stratégie permettant de calculer le prix des médicaments.
Nous nous contentons de demander que la transparence soit faite. Nous n’en sommes pas à l’élaboration d’une stratégie. Assurons déjà la transparence – pour une fois que nous sommes d’accord, j’insiste ! –, nous verrons ensuite comment élaborer une stratégie.
Sincèrement, nous demandons uniquement d’assurer la transparence des informations. Je ne comprends pas pourquoi votre avis est défavorable, monsieur le rapporteur général.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Je ne vous donne pas une stratégie en vous demandant de l’appliquer, je vous demande – ainsi qu’à Mme la secrétaire d’État – d’assurer la transparence.
Mme Caroline Fiat.
 L’amendement n
Mme la présidente.

 Les amendements n
Mme la présidente.

La parole est à M. Adrien Quatennens, pour les soutenir.
 Ces amendements s’inscrivent dans la droite ligne de ceux que vient de défendre notre collègue Fiat. Ils visent à renforcer la transparence du prix des médicaments.
M. Adrien Quatennens.
L’amendement n



Les propos de M. le rapporteur général relatifs au prix exorbitant de certains médicaments – tels que la cure contre l’hépatite C, qui coûte plus de 30 000 euros –, démontre qu’il y a fort à faire, en matière de stratégie, pour obtenir ces renseignements.
Cependant nous devrions pouvoir, en tant que législateurs, exiger la transparence. Si nos collègues de la majorité votent contre nos amendements, en l’espèce, ils votent contre le principe de transparence. Cela signifie que vous êtes pour l’opacité, chers collègues de la majorité !
 Pas du tout !
Mme Stéphanie Rist.
 Ce n’est pas sérieux. Personne, dans cet hémicycle, ne peut défendre semblable position. Par le biais de ces amendements, donnons-nous un objectif politique : obtenir la transparence. Qui, dans cet hémicycle, honnêtement, n’en veut pas ?
M. Adrien Quatennens.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Dès lors que ces données existent, nous devons les obtenir. Nous devons savoir en détail tout ce qui a trait à la phase intermédiaire de la composition des médicaments, et justifie en bout de chaîne les prix exorbitants que nous avons à constater.
M. Adrien Quatennens.
Réclamer la transparence est bien la moindre des choses que nous puissions faire. Il ne serait pas raisonnable de balayer ces amendements d’un revers de main. J’interroge nos collègues de la majorité, ainsi que vous-même, madame la secrétaire d’État : êtes-vous contre la transparence ? Je ne le pense pas.
 (Mme Danièle Obono applaudit.)
 Quel est l’avis de la commission sur ces trois amendements ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Chacun aura compris que la transparence préoccupe l’Assemblée nationale. Si l’on demande à quelqu’un « Voulez-vous la transparence ? », il serait surprenant qu’il réponde non. Toutefois, déterminer les conditions de la transparence, c’est entrer dans le sérieux et le dur du problème, dans un milieu organisé autour du droit et du secret des brevets, ainsi que du secret des affaires et des transactions.
J’ai déposé, en commission et en séance publique, un amendement qui a été retoqué par l’article 45 – comme quoi on peut être rapporteur général et se faire piéger ! Il visait à permettre à un usager du médicament de participer aux négociations entre le CEPS et l’industrie pharmaceutique, avec une voix délibérative, et non simplement consultative. Il y a là un enjeu de transparence. Il a été rejeté au motif qu’il constituait un cavalier social.
J’estime néanmoins que ce sujet est dans l’air du temps et que nous parviendrons à définir des critères, à définir comment penser la transparence dans un milieu industriel reposant en grande partie sur le secret des affaires et des brevets – ce que l’on peut parfaitement comprendre –, et où certaines données seront plus faciles à obtenir que d’autres.
Je donnerai un exemple. Lorsque nous avons appris le prix du traitement de l’hépatite C auquel vous avez fait allusion, monsieur Quatennens, j’ai convoqué à l’Assemblée nationale – j’étais alors simple député – le patron français de l’industrie du laboratoire américain ayant commercialisé le médicament. Je lui ai demandé comment comprendre que l’on exige un tel prix des pouvoirs publics, alors même que le groupe pharmaceutique qui l’employait avait racheté, par une OPA, une start-up américaine du domaine des biotech, ayant elle-même mis au point le médicament et déposé un brevet. Cette start-up prévoyait, dans des documents internes, d’en demander un prix trois fois inférieur. L’écart de prix correspondait en grande partie au surcoût induit par le rachat de cette start-up par le grand groupe.
J’étais scandalisé. J’ai menacé de faire soumettre le médicament au régime de la licence d’office. Avec mon collègue Gérard Bapt, nous avons convoqué le patron du laboratoire pour lui dire que nous ne pouvions pas continuer ainsi. La ministre de la santé d’alors, considérant elle aussi qu’une telle situation n’était pas normale, a provoqué une réunion avec ses homologues européens, afin de mettre au point une stratégie européenne permettant de faire face au problème.
En fin de compte, nous avons trouvé une parade dans le cadre du PLFSS suivant, où nous avons intégré un article spécialement destiné à encadrer l’évolution du marché si un médicament innovant emporte des conséquences financières trop importantes, en fixant un taux d’accroissement du chiffre d’affaires au-delà duquel celui-ci devait être intégralement reversé aux pouvoirs publics.
Ainsi, la question de la transparence du prix des médicaments ne nous a pas attendus, ne vous a pas attendu, cher collègue. La question est de savoir comment assurer une transparence totale dans un milieu qui, par définition, repose sur le secret des affaires.
Comment développer des indicateurs judicieux et pertinents permettant d’avancer ? Par-delà la transparence, ce qui est intéressant, ce n’est pas forcément de savoir, mais d’être capable de déterminer la formation des prix à partir des informations que nous avons obtenues. Nous pouvons travailler ensemble sur ces sujets.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Christelle Dubos,
secrétaire d’État
Nous devons travailler ensemble à cette question, dans le cadre du comité d’interface avec les usagers et du CEPS. Cette cible nous est commune, mais nous devons chercher à l’atteindre avec des outils qui ne pénalisent pas les Français, car le monde du médicament est global.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
Mme la présidente.
 C’est un sujet sur lequel je me suis également investi et sur lequel j’ai déposé des amendements, après l’avoir déjà fait l’an dernier.
M. Pierre Dharréville.
Nous avons le sentiment de payer deux fois : la première fois en distribuant des aides publiques pour la recherche – pour prendre un exemple parmi d’autres, j’ai cité hier les chiffres pour Sanofi, et ils sont élevés – ; la deuxième fois en remboursant des médicaments grâce à la sécurité sociale. Il faudrait d’ailleurs peut-être dire « au moins deux fois » !
Monsieur le rapporteur général, vous avez évoqué la licence d’office, outil que nous pourrions en effet mobiliser. Mais l’absence d’un pôle public du médicament nous empêche d’être crédibles sur ce sujet. Il me semble nécessaire d’avancer sur ce sujet.
Enfin, s’agissant du CEPS, il est indispensable de renforcer ses moyens pour qu’il puisse remplir ses missions : il doit fixer les prix, et pour cela il a besoin de différents éléments. Le service rendu du médicament ne peut pas constituer le seul critère de fixation du prix. Là encore, nous devons y réfléchir.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à M. Adrien Quatennens.
Mme la présidente.
 Monsieur le rapporteur général, vous dites que l’essentiel n’est pas de savoir, mais de traiter l’information ; mais, pour cela, il faut disposer d’informations ! En inscrivant dans la loi le détail de celles que nous souhaitons recueillir, nous nous fixons un objectif. Une fois que nous saurons, nous serons tout à fait disposés à travailler avec vous sur la meilleure manière de traiter ces données.
M. Adrien Quatennens.
Il n’y a à mon sens aucune difficulté à compléter l’alinéa 64 par les précisions que nous demandons, afin d’établir la transparence. Vos explications ne correspondent pas à ce que nous demandons : nous voulons seulement connaître certains détails.
Vous appuyez votre raisonnement sur la logique des brevets. On me signalait qu’historiquement, on fait remonter les brevets à une loi du VI

On doit pouvoir réclamer la transparence. Que craignez-vous ? Si vous avez peur des procès d’intention sur le fait que vous protégeriez des intérêts particuliers, réclamez avec nous la transparence !
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Il faut toujours des preuves. Si vous voulez la transparence, inscrivons-la dans la loi. Ne reproduisez pas vos erreurs du passé, sur d’autres sujets, où l’on constatait un net décalage entre vos déclarations d’intention et ce que vous acceptiez d’inscrire dans la loi !
M. Adrien Quatennens.
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Nous nous réjouissons du fait que Mme la ministre de la santé ait signé la résolution de l’Assemblée mondiale de la santé ; ces amendements nous ont précisément été proposés par l’Observatoire de la transparence dans les politiques du médicament, qui se bat pour l’application de cette résolution. Nous ne les sortons pas d’un chapeau !
Mme Caroline Fiat.
Nous demandons que l’absence de transparence soit sanctionnée, mais aussi que la puissance publique puisse réagir pour subvenir aux besoins en médicaments de la population. La licence d’office, qui permet de lutter contre des ruptures de stock importantes, doit aussi pouvoir être envisagée dès lors que les laboratoires ne remplissent pas leurs obligations de transparence. Ces dispositions sont rarement utilisées, alors même que l’intérêt public le justifierait souvent.
Je redis que cet amendement nous a été proposé par l’Observatoire de la transparence dans les politiques du médicament, afin de faire entrer dans les faits cette résolution de l’Organisation mondiale de la santé signée par Mme Buzyn en mai dernier.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Christelle Dubos,
secrétaire d’État
 L’amendement est-il retiré, madame Fiat ?
Mme la présidente.
 Non, madame la présidente, les années se suivent mais ne se ressemblent pas ! 
Mme Caroline Fiat.
(Sourires.)
 L’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il nous semble que le calendrier pose problème ; l’amendement en propose une légère modification.
M. Paul Christophe.
 L’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à M. Benoit Potterie, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement se fonde sur un constat partagé par un certain nombre de mes collègues ici présents : le contrat « 100 % santé » constitue une avancée majeure, un véritable progrès social. Il permet en effet à nos concitoyens de bénéficier de soins dentaires, d’optique, ou encore d’audioprothèses sans reste à charge.
M. Benoit Potterie.
Toutefois, nos concitoyens ne s’approprieront cette réforme de manière pleine et entière que s’ils sont vraiment assurés d’être intégralement remboursés, et surtout s’ils n’ont pas à faire l’avance de frais. C’est ainsi que nous pourrons lutter contre le renoncement aux soins, et c’est dans cette logique que nous avons soutenu la mise en place du « 100 % santé ». Il faut maintenant faire de cette réforme un succès politique. Je vous sais, madame la ministre des solidarités et de la santé, très engagée sur le sujet.
Or, à l’heure actuelle, les complémentaires santé ont pour seule obligation de proposer aux assurés qui souscrivent un contrat responsable le tiers payant sur le ticket modérateur. Cet amendement tend donc à modifier le cadre législatif des contrats responsables, afin que ceux-ci incluent la mise en place du tiers payant généralisé, sans condition, et sur l’ensemble du forfait « 100 % santé ».
 (Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM, MODEM et LT.)
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Vous disiez qu’il faut faire du « 100 % santé » un succès politique : à mon sens, c’est déjà le cas. Les gens ont intégré l’idée que payer des prothèses auditives, dentaires ou optiques ne sera bientôt plus nécessaire. Ils ne nous demandent plus si cette réforme existera un jour, mais quand elle sera pleinement opérationnelle, quand elle sera définitivement appliquée ! Mme la ministre l’a dit il y a quelques mois : nous sommes plutôt en avance sur le calendrier prévu en début de législature. Les choses vont très vite, très bien, et le public qui bénéficie de prothèses auditives, dentaires ou visuelles de qualité, selon les recommandations de la Haute Autorité de santé, avec une chute des prix allant parfois jusqu’à une disparition complète du reste à charge, va s’élargissant. La réforme sera terminée d’ici à la fin de la législature ; les freins sont levés les uns après les autres.
Je vous propose donc le retrait de l’amendement.
 La parole est à Mme la ministre des solidarités et de la santé, pour donner l’avis du Gouvernement.
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,
ministre des solidarités et de la santé
Cependant, la méthode que nous avons choisie depuis toujours, c’est celle de la concertation avec les différentes filières. Nous avons fait confiance aux acteurs, et force est de constater que l’offre « 100 % santé » se déploie selon le calendrier prévu : l’accès au tiers payant généralisé est déjà une réalité pour 80 % des situations dans le domaine de l’optique et pour 50 % en audiologie, et ces chiffres progressent.
Ce tiers payant garanti sera en outre effectif pour tous les bénéficiaires de la future complémentaire santé solidaire, dans le cadre du panier « 100 % santé ». Elle se mettra en place le 1

À ce stade, je vous propose donc de retirer votre amendement, afin de laisser le dispositif monter en charge et les acteurs s’approprier les outils. À l’évidence, si je devais constater un ralentissement de la dynamique, des réticences ou des blocages, je prendrais les mesures nécessaires. Il me semble prématuré d’inscrire ces dispositions dans la loi : cela, je le crains, pourrait braquer les acteurs qui sont aujourd’hui, je vous l’assure, très sollicités par le ministère. Nous réunissons des comités de suivi de la réforme tous les six mois, et nous surveillons très étroitement différents indicateurs. La concertation se déroule de façon tout à fait positive.
 L’amendement est-il retiré, monsieur Potterie ?
Mme la présidente.
 Oui, madame la présidente.
M. Benoit Potterie.
 L’amendement n
Mme la présidente.

 L’amendement n
Mme la présidente.

 Je suis saisie de plusieurs amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 C’est en quelque sorte un amendement républicain !
M. Gilles Lurton.
 La parole est à Mme Josiane Corneloup, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il propose de substituer aux mots : « peut être », le mot : « est » afin de renforcer l’obligation de garantie accompagnant l’obligation de remise en bon état d’usage des dispositifs médicaux, car les fauteuils roulants visés par ces dispositions sont utilisés par des personnes particulièrement fragiles – en situation de handicap, avancées en âge ou frappées par des maladies chroniques.
Mme Josiane Corneloup.
 Les amendements identiques n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Jeanine Dubié, pour soutenir l’amendement n

 Adopté en commission des affaires sociales, il tend à remplacer les mots « peut être » par le mot « est » afin de garantir le meilleur état d’usage possible des dispositifs médicaux, notamment des fauteuils roulants.
Mme Jeanine Dubié.
 Les amendements identiques n
Mme la présidente.

 La parole est à Mme Josiane Corneloup, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Subordonner la prise en charge de l’assuré à son engagement de restituer le dispositif médical concerné à un centre pouvant assurer sa remise en bon état d’usage suffit. Il n’y a pas lieu d’instaurer une contrainte supplémentaire sous la forme d’une consigne qui serait rétrocédée à la personne sauf en cas de détérioration anormale, mais qui ne pourrait faire l’objet d’aucune prise en charge.
Mme Josiane Corneloup.
 La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il vise à garantir le libre choix de la personne. Le respect de ce choix est essentiel et fait l’objet de nombreux textes législatifs et réglementaires. Pourtant, son application est souvent remise en question, notamment lors de l’instruction des demandes de prestations de compensation par les maisons départementales des personnes handicapées – MDPH. Cet amendement a pour objet de garantir à la personne qu’il ne lui sera pas imposé de choisir un dispositif médical ayant fait l’objet d’une remise en état.
Mme Isabelle Valentin.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement vise à substituer à la politique traditionnelle de fixation d’un prix de référence par le CEPS une pratique de fixation d’un prix différencié en fonction de l’efficacité constatée en vie réelle pour chaque traitement. Afin de permettre au CEPS de se préparer à cette transition vers une évolution dynamique des médicaments innovants, l’amendement vise, dans un premier temps, à intégrer les infrastructures de données en vie réelle existantes au
M. Paul Christophe.
 Health data hub
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
 Je vous propose de retirer cet amendement, puisque le PLFSS pour 2019 comporte déjà des dispositions permettant de traiter la question des données en vie réelle. La loi relative à la transformation du système de santé de juillet 2019 ouvre également le champ du système national des données de santé à l’ensemble des données cliniques obtenues dans le cadre des soins remboursés par la sécurité sociale. Ces deux dispositifs permettront donc de répondre à votre demande.
M. Olivier Véran.
 L’amendement n
Mme la présidente.

 Je suis saisie de cinq amendements, n
Mme la présidente.

Les amendements n

La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement du groupe Socialistes et apparentés vise à répondre à la demande récurrente que les investissements publics qui ont contribué à la recherche et au développement d’un médicament soient pris en compte dans la définition de son prix. Cela permettrait que le prix du médicament soit fixé de manière plus juste.
Mme Gisèle Biémouret.
Lors de l’examen en commission du PLFSS pour 2020, le rapporteur général avait évoqué des risques concernant l’interprétation de l’expression « recherche et développement ». Pour répondre à cette remarque, nous proposons de renvoyer à un décret en Conseil d’État la méthode de définition du présent amendement, afin de sécuriser juridiquement ce dispositif.
 La parole est à Mme Josiane Corneloup, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il vise également à ce que les investissements en recherche et développement réalisés par l’État soient pris en compte. Ce dernier participe en effet très largement à la recherche et au développement des médicaments qui se trouvent sur le marché, que ce soit par le biais de subventions, par celui du CICE ou par le financement de systèmes ou de logiciels.
Mme Josiane Corneloup.
Il est donc nécessaire, si l’on souhaite un prix plus juste du médicament, de référencer ces financements publics, ainsi que les dons, afin de les décompter du prix de vente.
 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Vous avez déjà compris son objet, puisqu’il est identique aux précédents. Il renvoie à ce que j’expliquais tout à l’heure sur la fixation des prix.
M. Pierre Dharréville.
 L’amendement n
Mme la présidente.

La parole est à M. Christophe Blanchet, pour soutenir l’amendement n

 Avec cet amendement de Mme Janvier, nous revenons au débat que nous avons eu sur l’article 28 : il s’agit d’éviter que le contribuable ne paie deux fois le prix du développement des médicaments.
M. Christophe Blanchet.
La loi définit actuellement des critères en fonction desquels le prix des médicaments doit être défini, tels que l’amélioration du service médical rendu, les volumes de vente ou les conditions réelles d’utilisation du médicament. L’amendement vise à compléter ces critères afin de garantir que les investissements publics en recherche et développement soient pris en compte dans la définition du prix, comme peuvent déjà l’être les investissements privés.
 Quel est l’avis de la commission sur ces différents amendements ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Je souligne simplement que la demande faite ici émane d’associations dont je veux saluer l’action de sensibilisation, puisqu’on la relaie dans notre enceinte depuis les bancs de La France insoumise jusqu’à ceux du groupe Les Républicains. Cela manifeste une vraie volonté et un vrai besoin d’avancer sur le chemin de la transparence dans le domaine de la l’élaboration des prix des médicaments.
J’en suis conforté dans l’idée que nous allons réussir à trouver un dispositif qui permette de répondre à cette demande très forte, et je salue les associations, dont je sais que certaines nous regardent ce soir, pour leur action. Nous allons leur apporter une réponse, la plus rapide possible, je l’espère, et qui ira dans le sens de leurs revendications légitimes. Avis défavorable.
 Je suis saisie de trois amendements, n
Mme la présidente.

Les amendements n


L’amendement n

La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n

M. Olivier Véran,
rapporteur général
En pratique, les prix des médicaments sont révisés tous les ans par le CEPS, dans le cadre des négociations contractuelles qu’il mène avec les industries. Mais certains médicaments sont un peu oubliés, notamment parce que le CEPS a beaucoup de travail – je salue d’ailleurs l’action de cette agence qui, vu les dotations humaines dont elle dispose, réalise un travail extraordinaire. Mais, de fait, le prix de certains médicaments peut n’être pas révisé pendant plusieurs années, voire plusieurs décennies.
Il ne s’agit pas de dire qu’une fois un prix établi, on a cinq ans pour le revoir, mais que l’on peut revoir le prix d’un médicament à tout moment – plus la révision est rapide, d’ailleurs, mieux c’est – et que, quoi qu’il arrive, on ne peut laisser plus de cinq ans sans se poser à nouveau la question du prix d’un médicament.
 L’amendement n
Mme la présidente.

La parole est à M. Paul Christophe pour soutenir le sous-amendement n

 C’est un sous-amendement de cohérence, qui vise tout simplement à marquer notre attachement au caractère conventionnel des modalités de fixation des prix des médicaments.
M. Paul Christophe.
 Quel est l’avis de la commission sur ces amendements et sur le sous-amendement ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général

 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

En pratique, le CEPS négocie des baisses régulières, dynamiques, dans des calendriers parfois extrêmement réduits. C’est par exemple le cas pour la gestion des génériques ou des biosimilaires. Cela peut être prévu dès la convention initiale avec des clauses de revoyure. Je l’ai dit, dans plus de la moitié des cas, le CEPS négocie des baisses de prix dans des délais inférieurs à cinq ans.
Indiquer un délai maximal dans la loi risque d’amener des laboratoires à le considérer comme un délai de référence, partant à refuser toute baisse de prix avant cinq ans. Donc, même si nous partageons l’objectif de ces amendements, nous pensons qu’ils induiraient des pratiques déviantes. Pour toutes ces raisons, j’y suis défavorable.
 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il s’agit ici d’évoquer les dispositifs médicaux, et notamment ceux inscrits sur ce que l’on appelle la « liste en sus », laquelle regroupe divers dispositifs implantables ou invasifs qui peuvent être pris en charge en dehors du groupe homogène de santé. Cette liste vise donc à intégrer un certain nombre de dispositifs coûteux, car innovants.
M. Pierre Dharréville.
Or la proposition n

Il est donc proposé dans cet amendement une actualisation annuelle de la liste en sus afin de réserver la prise en charge aux seuls dispositifs médicaux innovants. Cette mesure répond aussi au souci que certains ont exprimé de soutenir l’innovation dans le domaine des dispositifs médicaux.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement reprend la proposition n
M. Pierre Dharréville.

La Haute Autorité de santé estime qu’une actualisation annuelle de la liste intra-GHS – groupes homogènes de séjours – permettrait de mieux évaluer l’efficacité des dispositifs médicaux qui sont financés par les budgets des hôpitaux au titre desdits GHS.
Cet amendement prévoit donc une actualisation annuelle de la liste intra-GHS.
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

Mme Agnès Buzyn,

Les discussions qui ont eu lieu lors de l’anniversaire du Conseil stratégique des industries de santé ont permis d’identifier l’accès précoce à des dispositifs innovants comme un sujet de préoccupation et de forte attente de la part des acteurs du secteur des DM, mais aussi des patients et des professionnels.
Dans le but de faciliter encore l’accès à des technologies prometteuses en avance de phase pour les patients, il est proposé de modifier le code de la santé publique afin d’ouvrir le bénéfice du dispositif pendant une période de douze mois, le cas échéant renouvelable, avant le dépôt d’une demande d’inscription sur la LPPR, la liste des produits et prestations remboursables ; de préciser la nécessité d’obtention du marquage « CE » dans les indications considérées – c’est le minimum – ; de modifier, enfin, la procédure de fixation du prix.
Ces modifications constituent des avancées réelles pour les industriels et s’inscrivent dans le paysage équilibré du secteur des DM. Votre assemblée a adopté un peu plus tôt dans la journée un mécanisme de régulation au travers de la clause de sauvegarde. Cet amendement en est le pendant : il s’agit d’identifier les dispositifs innovants, très utiles aux malades, et d’être en mesure de les proposer avant leur inscription définitive sur la LPPR.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à M. Paul Christophe.
Mme la présidente.
 Il nous est difficile d’évaluer la portée de ce dispositif proposé par le Gouvernement. Je me réjouis néanmoins pour la deuxième fois de la journée, madame la ministre. La première concernait l’instauration d’une trajectoire pluriannuelle que nous réclamions depuis bien longtemps. Je salue la nouveauté que constitue la mise à disposition de dispositifs médicaux innovants au bénéfice des patients.
M. Paul Christophe.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
Mme la présidente.
 J’ai entendu l’argument qui m’a été opposé sur le caractère réglementaire de mes propositions, mais j’aurais aimé connaître votre point de vue sur les questions qu’elles soulevaient, madame la ministre.
M. Pierre Dharréville.
Je suis pour le moins dubitatif sur cet amendement. Vous créez un nouveau mode d’accès, non pas à la commercialisation, mais au remboursement des dispositifs médicaux en installant une sorte de sas avant l’inscription sur la LPPR.
Je m’interroge : ne serait-il pas préférable de faire fonctionner efficacement la LPPR et de pouvoir l’activer le plus tôt possible ? Dans notre rapport, la proposition n

J’entends votre souci de rendre accessibles des dispositifs médicaux le plus tôt possible, puisque c’était également celui qui guidait notre proposition n

 La parole est à Mme la ministre.
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

Je comprends néanmoins votre interrogation sur le choix de créer une procédure dérogatoire plutôt que d’améliorer l’existant. Celui-ci nécessite des évaluations très longues par la HAS, à l’issue desquelles, après l’inscription sur la liste permettant le remboursement, commence une négociation de prix menée par le CEPS. Ces procédures administratives sont lourdes, certes, mais il est très difficile de les alléger beaucoup car, plus vous réduisez le délai de validation, plus vous mettez la pression sur le CEPS lors de la négociation et moins vous êtes en mesure de discuter le prix. C’est la raison pour laquelle il faut laisser du temps à la négociation.
Le nouveau dispositif vient compléter le forfait innovation – que le coauteur du rapport d’information que vous êtes connaît –, qui ne fonctionne pas très bien. Ce mécanisme, censé identifier des DM innovants et aider à leur déploiement, est trop lourd à manier, il fonctionne très mal. Le nouveau dispositif permet de simplifier l’accès à l’innovation. In fine, si l’évaluation par la HAS est négative, si le service médical attendu n’est pas suffisant, le DM ne sera pas remboursé et la mise à disposition sera interrompue. C’est exactement le même cas de figure que pour l’ATU : l’évaluation par l’ANSM – Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé – pour le médicament ou la HAS pour le DM fonctionne comme un feu vert ou un feu rouge.
Le nouveau dispositif permet de ne pas perdre le temps de l’évaluation et de la négociation du prix, qui peut être très longue.
 Sur quelle base le prix sera-t-il fixé ?
M. Pierre Dharréville.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Julien Borowczyk.
Mme la présidente.
 Je me permets d’intervenir, mon nom ayant été cité en raison du rapport – excellent rapport
M. Julien Borowczyk.
 (Sourires) –
Madame la ministre, j’entends ce que vous dites et j’abonderai dans votre sens. La mission d’information avait relevé que le forfait innovation était l’ébauche d’un outil qui manquait, en particulier pour les petites entreprises, lesquelles ont besoin d’un accès facilité au secteur du DM.
Le dispositif que vous souhaitez instituer permet de mettre sur le marché, avec une sorte d’ATU, un dispositif médical. C’est vraiment gagnant-gagnant car il permet de tester le service médical attendu et de construire un prix sur des bases qui n’existaient pas vraiment jusqu’alors. C’est là une avancée importante.
Finalement, elle est une sorte de phase III, comme en connaît le développement des médicaments ; elle offrira un large accès à l’innovation, en particulier pour les produits des PME. Le dispositif vient aussi renforcer les mesures de révision de la régulation que nous avons adoptées précédemment. Le sujet est vraiment d’importance.
 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement vise à demander la remise d’un rapport sur le montant consolidé de l’ensemble des dépenses d’assurance maladie résultant du remboursement des dispositifs médicaux, ventilé selon les différentes modalités de remboursement.
M. Pierre Dharréville.
Dans le cadre de la mission d’information, nous avons rencontré des difficultés pour obtenir des informations sur un secteur, il est vrai, émergent. Pourtant, nous avons besoin de données pour légiférer à bon escient.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 (Sourires)
 (Applaudissements sur de nombreux bancs du groupe LaREM.)
 Les applaudissements sont un peu prématurés.
Mme la présidente.

 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Agnès Buzyn,

 (Nouveaux applaudissements sur de nombreux bancs du groupe LaREM.)
 La partie n’est pas encore achevée...
Mme la présidente.

 Nous devons attendre deux heures pour voir si le Gouvernement ne demande pas une seconde délibération !
M. Jean-Philippe Nilor.
 (Sourires et exclamations sur les bancs du groupe LaREM.)
 Ne gâchez pas l’ambiance, monsieur Nilor !
Mme la présidente.
 L’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

Mme Agnès Buzyn,

Je suis favorable, comme nombre d’entre vous, au développement des génériques. C’est pourquoi j’ai déposé un amendement visant à élargir le dispositif « tiers payant contre génériques » pour conserver une incitation positive et efficace et ainsi maintenir la concurrence entre médicaments.
La réforme de la substitution a donné lieu à des consultations avec les parties prenantes dès le début de l’année 2019 sur les critères médicaux permettant de justifier le recours à la mention « non substituable ». Nous avons rencontré les médecins, les pharmaciens et les patients. Les échanges ont permis de faire évoluer les critères retenus.
La réforme voulue par le Gouvernement a pour objectif l’accompagnement des patients vers le recours aux génériques. J’ai retenu des échanges le besoin d’assurer la stabilité de la dispensation des médicaments particuliers que sont les médicaments à marge thérapeutique étroite.
Une correction peut être apportée pour favoriser la bonne application de la réforme et répondre à cette attente. Ainsi, l’amendement, qui vise ces cas précis, permet à un pharmacien de délivrer un médicament princeps même en l’absence de mention « non substituable », pour certains médicaments à marges thérapeutiques étroites, dans des situations particulières qui seront précisées par arrêté.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Je suis saisie de quatre amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n

 L’article L. 5125-23-3 du code de la santé publique indique que « par dérogation au premier alinéa de l’article L. 5125-23, le pharmacien peut délivrer, par substitution au médicament biologique prescrit, un médicament biologique similaire » lorsque différentes conditions sont remplies. « Les modalités d’application du présent article », est-il ajouté, « et notamment les conditions de substitution du médicament biologique et d’information du prescripteur à l’occasion de cette substitution de nature à assurer la continuité du traitement avec le même médicament, sont précisées par décret en Conseil d’État. »
M. Gilles Lurton.
Force est de constater que ce décret n’a jamais été publié. L’amendement vise donc à prévoir une rédaction du décret avant décembre 2020.
 La parole est à M. Philippe Vigier, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Notre collègue Lurton a très bien défendu cet amendement, et je souscris à ses propos.
M. Philippe Vigier.
 La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.


M. Paul Christophe.
 La parole est à M. Thomas Mesnier, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Les biosimilaires sont des médicaments qui font leurs preuves au quotidien, sont utilisés largement à l’hôpital – je pense par exemple à l’énoxaparine – et pourraient rendre tout autant service en médecine de ville, tout en permettant de réaliser des économies, au profit d’autres dépenses de santé – chacun, j’imagine, voit à quoi je fais référence dans la situation actuelle.
M. Thomas Mesnier.
Supprimer cette possibilité de substitution dans la loi me semblerait envoyer un mauvais signal, même s’il s’agit de permettre de retravailler le texte en vue d’aboutir lors du prochain PLFSS à une mesure tout à fait cohérente, qui nous permette d’avancer sur la question des biosimilaires, comme d’autres pays européens sont en train de le faire.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Finalement le secteur ne se développe pas si mal que cela, grâce à des mesures incitatives et des expérimentations conduites en ville comme à l’hôpital. S’agissant ainsi de la médecine de ville, une réflexion est en cours et un dispositif d’intéressement des médecins, notamment des rhumatologues, est doté de 48 millions d’euros. Depuis 2017, les établissements de santé sont incités financièrement à prescrire des biosimilaires, 20 % des économies réalisées leur étant reversés.
L’article 43 du présent PLFSS crée de nouvelles incitations financières à l’achat de biosimilaires, pour des économies attendues de l’ordre de 4 à 20 millions d’euros. Certaines expérimentations concernent à la fois la ville et l’hôpital, qui visent notamment à encourager la communication entre prescripteurs hospitaliers et prescripteurs de ville. Au total, la délivrance des médicaments biosimilaires a été multipliée par trois, voire par douze pour certaines molécules, entre 2017 et 2018. Le taux de pénétration des biosimilaires est en ascension.
Une disposition avait été votée autorisant la substitution par le pharmacien, directement en officine, par un biosimilaire ; mais le décret d’application n’a jamais été publié, notamment en raison des vives réserves exprimées en 2016 par l’ANSM. C’est presque au nom de la sécurité juridique, en l’absence de publication du décret, qu’il est proposé aujourd’hui de surseoir à cette disposition.
Je partage votre déception qu’on ne puisse pas aller plus vite en matière de substitution, étant donné l’importance des économies attendues. Mais il y a un certain nombre d’inquiétudes à lever. Nous avons tous été saisis par des associations de malades et de professionnels qui nous ont fait part de leurs inquiétudes.
De fait, on ne peut pas comparer les biosimilaires aux génériques. Ainsi, un même laboratoire peut produire de nombreux biosimilaires différents, conditionnés de façon différente et les variations peuvent être plus importantes. C’est ce que dit en tout cas l’ANSM, qui nous appelle à la prudence. Il ne faut pas changer toutes les semaines ou tous les mois le traitement de malades qui souffrent déjà de pathologies chroniques assez graves.
C’est ainsi que j’entends la volonté du Gouvernement d’aligner le droit avec la pratique : cela rend impossible la publication du décret.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

D’abord, soyons clair : le Gouvernement soutient sans réserve l’usage des biosimilaires et leur développement. Ces médicaments permettent, lorsqu’ils sont pertinemment prescrits, de diversifier les sources d’approvisionnement, donc de sécuriser la disponibilité de ces médicaments. Cela permet également de garantir l’efficience des dépenses de l’assurance maladie en dégageant des marges de manœuvre financières.
Nous n’avons pas attendu ce PLFSS pour agir. Plusieurs mesures incitatives ont d’ores et déjà été mises en place, le rapporteur général l’a rappelé, et de nouvelles vous sont proposées aujourd’hui. Je pense notamment à l’expérimentation visée à l’article 51, lancée en octobre 2018 pour inciter à la prescription hospitalière exécutée en ville sur plusieurs médicaments. Chaque service des établissements qui participent à cette expérimentation se voit reverser 30 % des économies réalisées grâce à ces prescriptions. Les résultats sont très encourageants.
Le PLFSS pour 2020 vient également compléter la panoplie existante pour accompagner le développement des biosimilaires, par exemple en encourageant les établissements de santé à acheter ces médicaments de façon à renforcer l’efficience des prescriptions ou en permettant l’utilisation des demandes d’accord préalables à l’arrivée de biosimilaires sur le marché.
Si nous soutenons leur développement, nous ne souhaitons pas le faire à n’importe quel prix, car les biosimilaires ne sont pas des génériques. Si le PLFSS pour 2020 tend à supprimer la possibilité pour le pharmacien de prendre l’initiative de la substitution, qui avait été introduite en 2014, ma motivation est simple : la qualité et la sécurité des soins. Il suffit de voir le nombre de courriers reçus ces derniers jours de la part des associations de patients ou des sociétés savantes pour mesurer combien le sujet inquiète. C’est la raison pour laquelle cette possibilité n’existe dans presque aucun pays.
Je ne dis pas que le pharmacien ne pourra jamais procéder à la substitution dont nous parlons, mais cela me paraît difficile dans les conditions actuelles de traçabilité, que nous travaillons par ailleurs à améliorer.
Pour mettre tout le monde d’accord, il nous semble utile de repartir d’une page blanche et de travailler la question de l’interchangeabilité des biosimilaires avec les pharmaciens, les prescripteurs et les patients. Je dirai même avant tout avec les patients, parce qu’étant des malades chroniques ils connaissent très bien leur pathologie et ses symptômes, dont ils ressentent toutes les variations. Ne reproduisons pas les erreurs que nous avons commises en matière de génériques et qui ont fait naître en France une défiance vis-à-vis de ces médicaments, pourtant, eux, identiques en tous points aux princeps. Notre objectif est le même, je pense : disposer des conditions susceptibles de garantir le bon usage en cas d’alternance entre médicaments interchangeables.
Je vous propose que nous nous laissions une année pour travailler sur cette question de manière sereine, en poursuivant un seul objectif : l’intérêt des patients. En attendant, nous préférons maintenir le prescripteur au cœur du dispositif. Voilà pourquoi, mesdames et messieurs les députés, je pense qu’il faut soutenir la mesure proposée par le Gouvernement.
J’aurais pu recourir à un argument beaucoup plus juridique, et notamment invoquer la nécessité de prévenir le risque de contentieux né de la prise de position d’un grand laboratoire encourageant les pharmaciens à substituer sans attendre le décret. Mais j’ai préféré développé une argumentation plus médicale, plus scientifique, de santé publique, parce que c’est à ce niveau que je souhaite placer le débat.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
Mme la présidente.
 Le problème est que, depuis 2015, on tergiverse, on tourne en rond. Le décret devait sortir durant l’été puis on en a repoussé la publication à l’automne, puis au printemps suivant. Finalement il n’est toujours pas sorti en 2019. Aujourd’hui vous devrez être très prudente et trouver une rédaction qui ne pose pas de problème, ni avec les prescripteurs, ni avec les pharmaciens, ni avec les patients.
M. Jean-Pierre Door.
Deuxièmement, il faudra veiller à ce que les biosimilaires ne se développent pas au détriment des génériques, dont la filière pourrait ainsi chuter. Vous savez très bien qu’entre les génériques et les biosimilaires, les marges ne sont pas les mêmes pour les pharmaciens. Tout cela pose des questions majeures, et nous sommes pour l’instant dans l’expectative.
 La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
Mme la présidente.
 Prochaine séance, demain, à neuf heures :
Mme la présidente.
Suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020.
La séance est levée.