M. Pierre Lellouche
M. Bruno Le Maire
M. Jean-Pierre Door
Mme Jacqueline Fraysse
M. Yannick Favennec
M. Gérard Sebaoun
M. Dominique Tian
Mme Fanélie Carrey-Conte
Mme Isabelle Le Callennec
M. Thierry Benoit
M. Julien Aubert
Mme Dominique Orliac
M. Bernard Accoyer
M. Daniel Fasquelle
M. Frédéric Reiss
M. Élie Aboud
M. Jean Lassalle
Mme Monique Orphé
M. Gérard Bapt
M. Frédéric Lefebvre
Amendements n

Mme Bernadette Laclais, rapporteure de la commission des affaires sociales
Mme Catherine Lemorton, présidente de la commission des affaires sociales
Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes
Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

M. Élie Aboud
M. Jean-Pierre Door
M. Dominique Tian
M. Gilles Lurton
M. Gérard Bapt
M. Arnaud Richard
Mme Jacqueline Fraysse
Amendements n

Amendements n

Amendements n

 La séance est ouverte.
M. le président.
 L’ordre du jour appelle la discussion, après engagement de la procédure accélérée, du projet de loi relatif à la modernisation de notre système de santé (n
M. le président.

 Hier soir, l’Assemblée a poursuivi la discussion des articles, s’arrêtant à l’article 18.
M. le président.
 La parole est à M. Pierre Lellouche, premier orateur inscrit sur l’article 18.
M. le président.
 Il me revient le redoutable honneur de débuter cette discussion sur l’article 18. Madame la ministre, dans un pays où la dette atteint près de 100 % du PIB, où la dette sociale atteint 220 milliards d’euros, vous avez la lourde tâche de réorganiser notre système de santé pour le rendre plus efficace et en même temps plus économe, tout en maintenant un système auquel nos concitoyens sont attachés.
M. Pierre Lellouche.
Résultat : vous avez préféré multiplier les marqueurs idéologiques. Vous avez ferraillé contre le tabac et le vin tout en ouvrant des salles de

Il s’agit au contraire, à l’évidence, d’une double aberration. D’abord pour les professionnels de santé, dont vous avez ignoré tous les arguments : la généralisation du tiers payant conduira à une insécurité financière évidente pour tout le corps médical, avec le risque de voir s’accumuler les impayés en cas de problème de changement de caisse ou de complémentaire, et à une surcharge de paperasserie insupportable, transformant les médecins et autres professionnels en bureaucrates fonctionnarisés sous tutelle des mutuelles.

Mais cette proposition est surtout une faute lourde s’agissant de nos finances publiques : dans un pays où le déficit public ne cesse de croître – plus de 4 % du PIB en 2014 – et où parallèlement le trou de la Sécurité sociale atteint 15,3 milliards d’euros, la mise en place du tiers payant généralisé se traduira par les mêmes dérives que celles que connaissent deux autres innovations de la gauche : la couverture maladie universelle – CMU – et l’aide médicale de l’État – AME –, deux mesures qui entraînent aujourd’hui des dépenses incontrôlées de l’ordre respectivement de 1,6 milliard et 1 milliard d’euros.
Au-delà, cette formule présente un très grave inconvénient : accréditer l’idée auprès de nos concitoyens que la santé est gratuite, qu’elle n’a donc pas de prix. Vous menez ainsi, madame la ministre, une politique irresponsable au service d’un sentiment de déresponsabilisation généralisée de nos concitoyens, qui ne permettra en rien d’améliorer la qualité de notre système de santé ni surtout de garantir sa pérennité et son financement. Pour cette raison, cet article 18 est vraiment un très mauvais service que vous rendez non seulement aux professionnels, mais également à nos concitoyens.
 Très bien !
M. Frédéric Reiss.
 La parole est à M. Bruno Le Maire.
M. le président.
 Je veux dire à mon tour mon opposition totale à cette généralisation du tiers payant. C’est la fausse bonne idée typique : cela a l’air généreux mais, dans le fond, ce n’est bon pour personne.
M. Bruno Le Maire.
Cela n’est évidemment pas bon pour le médecin, dont on dévalorise la pratique en expliquant que tout sera gratuit, qu’on ne paiera plus rien, mais en revanche qu’il sera chargé de récupérer le financement de l’acte qu’il aura pratiqué.
Cela n’est pas bon non plus pour le patient, à qui l’on dit que la médecine, c’est gratuit, qu’il peut y aller tant qu’il veut. On a un léger mal de tête ? On peut aller chez le médecin ! On a les cheveux qui tirent ? On peut aller chez le médecin ! On a un léger mal de ventre ? On peut aller chez le médecin !
 On n’a que ça à faire !
Mme Jacqueline Fraysse.
 Ce n’est pas bon pour le système de soins à la française non plus parce que, au bout du compte, ce qui se cache derrière la généralisation du tiers payant, c’est le développement des complémentaires santé. Vous aurez un système de soins à deux vitesses, alors que vous prétendez généraliser un système de soins plus généreux. Cela pèsera sur les cotisations des salariés, cela pèsera sur le revenu final des salariés et, en définitive, ce sont tous nos concitoyens qui seront pénalisés par cette généralisation du tiers payant, ni bonne pour le médecin, ni bonne pour le patient, ni bonne pour notre système de soins à la française.
M. Bruno Le Maire.
En outre, elle ne pose pas le véritable problème : le vrai problème en France n’est pas l’accès aux soins en raison du niveau de revenus – c’est vrai pour les spécialistes, pas pour le niveau général des soins – mais la désertification médicale, l’accès aux soins dans certaines zones rurales.
Plutôt que de perdre du temps à généraliser le tiers payant, mieux vaudrait se concentrer sur le développement des maisons de santé rurales ; mieux vaudrait se concentrer sur la proposition que je ferai, avec un certain nombre de collègues, de zones franches rurales permettant aux médecins de bénéficier d’une défiscalisation complète de leurs actes et d’avantages fiscaux dans des zones où il n’y a pas de médecin, afin de les inciter à s’installer là où les Français ont réellement besoin de médecine.
Je veux donc redire mon opposition totale à cette mesure et vous inciter, madame la ministre, à répondre aux vrais problèmes de soins des Français plutôt que de vouloir généraliser le tiers payant.

M. Daniel Fasquelle
 Très bien !
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 On y arrive enfin, à cet article 18, à ce marqueur de votre texte, que vous brandissez contre la majorité des professionnels de santé et même contre les futurs médecins ! Avec cet article, vous avez réussi à les mettre dans la rue par dizaines de milliers, le 15 mars – véritable exploit, madame la ministre !
M. Jean-Pierre Door.
La mesure du tiers payant généralisé n’est pas aussi sociale qu’il y paraît : ce n’est pas la médecine gratuite, mais c’est une mesure démagogique et idéologique. Le tiers payant généralisé pose de nombreuses questions techniques qui font douter de sa faisabilité pour 2017, malgré vos annonces. Devant cette évidence, le Président de la République lui-même avait, le 5 février dernier, posé comme condition à cette généralisation la simplicité du mécanisme, affirmant qu’elle ne serait mise en place que si un mécanisme simple de paiement était possible pour les professionnels de santé. Or cette mesure est chronophage pour les médecins, qui devront vérifier les documents et les droits des patients, la réalité de la carte Vitale, les éventuelles complémentaires, à chercher au sein de quelque cinq cents mutuelles. L’exemple des pharmaciens est d’ailleurs frappant : coût par acte, retards, taux d’erreur… alors qu’ils ont, eux, du personnel à disposition !
Votre annonce de pénaliser l’assurance maladie si le délai de sept jours est dépassé n’est véritablement pas crédible : personne n’y croit sérieusement. Enfin, les conséquences inflationnistes sur notre système de santé sont une évidence, alors pourquoi les nier ? Des expériences le prouvent, comme je vous le démontrerai tout à l’heure lors de l’examen des amendements.
Aussi, madame la ministre, basez au moins votre proposition sur le volontariat ! Avec ce tiers payant généralisé, vous changez le paradigme de la médecine libérale française et vous la placez sous la coupe des organismes payeurs. Nous voterons donc contre cet article 18.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP.)
 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.
M. le président.
 Notre rôle est de nous préoccuper de la santé de l’ensemble de nos concitoyens et de veiller notamment à ce que les moins fortunés puissent avoir accès à des soins de qualité. Nous savons que ce n’est pas le cas aujourd’hui.
Mme Jacqueline Fraysse.
 Ils y ont déjà accès !
M. Bruno Le Maire.
 La généralisation du tiers payant va dans ce sens. C’est pourquoi nous soutenons cette mesure, même si elle risque de renforcer la place des complémentaires au détriment de la prise en charge par l’assurance maladie…
Mme Jacqueline Fraysse.
 Exactement ! C’est très juste !
M. Bruno Le Maire.
 …laquelle, hélas, n’a cessé de s’amenuiser.
Mme Jacqueline Fraysse.
Nos collègues de droite affirment que les médecins sont opposés au tiers payant.
 Oui ! Ils sont même descendus dans la rue !
M. Jean-Pierre Door.
 Ce n’est pas la vérité : les médecins, dans leur immense majorité,…
Mme Jacqueline Fraysse.
 Ce n’est pas vrai !
M. Pierre Lellouche.
 …souhaitent soigner tout le monde, y compris les plus modestes, dans les meilleures conditions. C’est le fondement de leur déontologie, j’espère qu’ils le respectent !
Mme Jacqueline Fraysse.
 La généralisation du tiers payant ne réglera aucun problème !
M. Daniel Fasquelle.
 D’ailleurs, nombre d’entre eux, surtout les généralistes, pratiquent déjà le tiers payant pour une part très importante de leur patientèle.
Mme Jacqueline Fraysse.
 Alors rendez-le volontaire, pas obligatoire !
M. Pierre Lellouche.
 C’est ce que m’a confirmé le président du conseil national de l’Ordre national des médecins, qui ne se déclare pas opposé à cette mesure mais exprime de légitimes préoccupations, qui doivent être entendues. Les médecins s’inquiètent d’éventuelles difficultés techniques leur faisant perdre un temps précieux, retardant le versement de leurs honoraires, voire source d’erreurs à leur détriment.
Mme Jacqueline Fraysse.
Pourquoi sont-ils sceptiques ? Parce qu’ils ont déjà une expérience difficile. Aujourd’hui, alors que le tiers payant n’est pas généralisé, la télétransmission d’un dossier de patient nécessite non pas un seul clic, mais douze, et bien des dysfonctionnements sont à déplorer, obligeant les médecins à vérifier le récapitulatif de leurs actes et de leurs dédommagements.

M. Pierre Lellouche.
 Ces tâches administratives prennent du temps, que les praticiens craignent de voir croître au détriment du temps médical consacré à leurs patients.
Mme Jacqueline Fraysse.
 Évidemment ! Ce sera ça, la réalité !
M. Frédéric Reiss.
 Il y a donc lieu non pas de s’opposer au tiers payant, mais de dégager des moyens suffisants pour prendre des mesures concrètes, efficaces, et ce dans les délais annoncés.
Mme Jacqueline Fraysse.
 Ça coûte combien, des moyens efficaces ?
M. Pierre Lellouche.
 C’est ce que je demande à Mme la ministre et au Gouvernement de faire de manière extrêmement rigoureuse, si nous ne voulons pas que cette mesure soit inefficace et se retourne finalement contre l’objectif qu’elle s’est fixé.
Mme Jacqueline Fraysse.
 La parole est à M. Yannick Favennec.
M. le président.
 Nous sommes, à l’UDI, opposés à la généralisation du tiers payant et nous avons d’ailleurs déposé un amendement de suppression de cet article.
M. Yannick Favennec.
En effet, cette mesure est rejetée par la quasi-totalité des médecins, comme je l’ai encore vérifié dans mon département de la Mayenne, très récemment, au cours d’une réunion qui rassemblait à Laval une centaine de médecins.
En réalité, c’est une idée faussement généreuse. Elle va transformer la carte Vitale en carte de paiement, déresponsabiliser les patients et déprécier les actes médicaux, devenus virtuellement gratuits. Elle engendrera également une bureaucratisation préjudiciable aux médecins, qui attendent autre chose de ce projet de loi.
J’ajoute que le tiers payant existe déjà pour les personnes précaires, couvertes par la couverture maladie universelle, l’aide pour une complémentaire santé ou l’aide médicale d’État. Du reste, les médecins libéraux le pratiquent spontanément, en fonction de la situation du patient, pour les actes les plus coûteux.
Le projet de loi ne traite de l’accès aux soins que sous cet angle du tiers payant, madame la ministre, et aucune réponse n’est apportée pour diminuer le reste à charge, qui atteint parfois des montants insoutenables. C’est cela, le vrai problème d’accès aux soins. Alors, répondez aux problèmes des Français, madame la ministre. Répondez par exemple aux difficultés de ceux qui habitent dans les territoires ruraux et qui sont confrontés à la désertification médicale.
 La parole est à M. Gérard Sebaoun.
M. le président.
 Les questions qui devraient concentrer notre énergie s’agissant de ce texte sont mal traitées, à cause de ce focus sur le tiers payant généralisé.
M. Gérard Sebaoun.
Contrairement à ce qu’on entend, ce n’est qu’un mode de règlement, largement répandu déjà et que connaissent bien les professionnels de santé. Ils le connaissent en France et à l’étranger. Ils le pratiquent. Ils en connaissent les avantages et les inconvénients. Selon une enquête de la Fédération des médecins de France, qui n’est pas favorable


Pourquoi avons-nous consacré tant d’énergie à un débat qui n’en vaut pas la peine ? Parce que notre système est généreux, mais défaillant. Nous avons tout de même abordé un peu, hier, les vrais sujets, comme les modes de rémunération des médecins : faut-il continuer à privilégier l’offre par le paiement à l’acte ? Je ne le crois pas, d’autres modes de rémunération pourraient venir compléter utilement ce système.
 Au moins c’est clair ! Les médecins fonctionnaires !
M. Daniel Fasquelle.
 Il faut aussi réfléchir à la désertification médicale, dans nos campagnes et dans nos villes. C’est un vrai sujet, nous en avons débattu hier.
M. Gérard Sebaoun.
Notre système est inefficace en bien des points qui pourraient nous préoccuper : je pourrais parler de la permanence des soins. Et la seule vérité qui vaille, c’est qu’il n’y a qu’un seul payeur : les ménages, par leurs cotisations, par la CSG, par le reste à charge.
Voilà les sujets qui doivent nous occuper. Le tiers payant généralisé n’est qu’un écran de fumée.
 C’est vous qui l’avez fait !
M. Pierre Lellouche.
 Il va se mettre en place très progressivement. Les difficultés techniques existent, il ne faut pas les nier. Mme Fraysse vient d’en parler et je n’ai rien à ajouter.
M. Gérard Sebaoun.
En réalité, ce projet de loi permet d’avancer sur bien des sujets. Si vous créez un écran de fumée, c’est parce que vous n’avez pas grand-chose à dire au fond.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe SRC.– Exclamations sur les bancs du groupe UMP.)
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
 La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président.
 Madame la ministre, 14 milliards de déficit annuel pour la Sécurité sociale, 100 milliards, 150 milliards de déficit cumulé… Ce sont les banques chinoises qui assurent la trésorerie de la Sécurité sociale française ! Nous allons tout simplement à la catastrophe. Nous vivons les dernières années de la Sécurité sociale française.
M. Dominique Tian.
 Dans quelle situation l’avons-nous trouvée ?
Mme Martine Pinville.
 Au lieu de responsabiliser les patients, vous leur adressez un message qui aura des conséquences dramatiques. Vous leur dites que la santé est gratuite, qu’elle n’a pas de prix. Il ne sera même plus la peine de signer un chèque. Mais les médecins, eux, qui n’encaisseront plus les chèques, devront, sans parler de l’avance financière, assurer la partie administrative et technique du dispositif. Vous prétendez que c’est facile, mais tous pharmaciens vous diront que ce n’est pas le cas : il faut procéder à au moins quatre vérifications. Quand on fait face à vingt régimes obligatoires, quatre-vingts opérateurs et cinq cents complémentaires, ne croyez pas que ce travail administratif soit simple !
M. Dominique Tian.
On comprend donc le désarroi des médecins. Et pourquoi cette réforme, alors que l’accès aux soins est déjà gratuit pour les plus défavorisés ? La CMU existe, les dépenses de l’AME vont atteindre le milliard d’euros pour ceux qui entrent illégalement sur le territoire national, et il y a encore l’ACS.
Ce sont des messages extrêmement négatifs que vous adressez. Vous faites du marketing politique, en opposant les professionnels de santé aux patients. Généreux – avec l’argent des autres –, vous opposez les médecins, qui ne sont pas gentils, qui se mettent en grève, aux patients, à qui on refuserait des soins.
Ce refus de soins n’existe pas. En revanche, le désarroi du monde médical, madame la ministre, vous devez le comprendre. Les syndicats de médecins dans leur ensemble sont révoltés. Ils ne veulent pas la fin de la médecine libérale. Ils refusent de passer sous la tutelle de la Sécurité sociale. Chacun sait quelles difficultés pourraient en résulter.
 La parole est à Mme Fanélie Carrey-Conte.
M. le président.
 Je voudrais répondre à un certain nombre de contre-vérités soutenues sur les bancs de l’opposition.
Mme Fanélie Carrey-Conte.
 Et ce n’est pas fini !
M. Frédéric Reiss.
 À vous écouter, on aurait tendance à oublier une question essentielle : qui paie les consultations ? Ce n’est pas le patient !
Mme Fanélie Carrey-Conte.
 Si ! Qui fait le chèque ?
M. Dominique Tian.
 C’est l’assurance maladie obligatoire et la complémentaire qui paient, à partir des cotisations payées par tout un chacun. C’est le principe même de la solidarité nationale.
Mme Fanélie Carrey-Conte.
 Vous êtes à la CMU ?
M. Dominique Tian.
 La dispense d’avance de frais, à la base du tiers payant, ne change donc rien. Elle permet simplement à des personnes pour qui le règlement direct pourrait constituer une difficulté de ne pas avoir à avancer de l’argent remboursé ensuite. C’est dans ce sens qu’il s’agit d’une mesure qui va favoriser l’accès aux soins.
Mme Fanélie Carrey-Conte.
Vous dites par ailleurs qu’elle va déresponsabiliser les patients, provoquer l’inflation des soins, encourager les assurés à consulter pour rien… Nous, nous refusons cette équation selon laquelle, pour responsabiliser, il faudrait faire payer.
 (« Ah ! » sur les bancs du groupe UMP.)
 Et voilà ! Merci de le dire !
M. Julien Aubert.
 Quel aveu !
M. Thierry Benoit.
 Nous considérons que responsabiliser, c’est rendre les gens maîtres de leur accès aux soins, en levant les barrières qu’ils rencontrent. Et quand bien même il y aurait des comportements inappropriés, ce n’est pas en faisant payer qu’on réglera le problème, car de tels comportements existent aussi chez des personnes qui ont les moyens de régler leurs consultations.
Mme Fanélie Carrey-Conte.
 (Interruptions sur les bancs du groupe UMP.)
 Ce genre de situations se règle par l’éducation à la santé et par une question que vous n’évoquez absolument jamais : celle de la responsabilité des prescripteurs, qu’il faudrait aussi aborder.
 Les boucs émissaires ! C’est la faute des médecins !
M. Dominique Tian.
 Autre différence de conception entre nous : oui, nous assumons de dire que l’argent ne doit pas être au cœur de la relation de soins. C’est autre chose qui se joue entre un patient et les professionnels de santé. Je crois qu’un grand nombre d’entre eux sont d’accord.
Mme Fanélie Carrey-Conte.
 (Applaudissements sur quelques bancs du groupe SRC.)
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
 La parole est à Mme Isabelle Le Callennec.
M. le président.
 Comme l’article 13 sur la santé mentale, cet article 18 a été totalement réécrit par le Gouvernement. Et pour cause : il acte la généralisation du tiers payant pour la médecine de ville, au plus tard au 30 novembre 2017, pour tous.
Mme Isabelle Le Callennec.
Cet article qui a fait couler beaucoup d’encre suscite toujours, malgré sa réécriture, l’opposition d’une large majorité des médecins. Ceux-ci pratiquent déjà le tiers payant de façon volontaire. Ce qu’ils craignent, c’est d’être payés en retard par l’assurance maladie, encore plus en retard par les mutuelles – ou pas du tout.
Les médecins passent déjà beaucoup de temps à gérer l’administratif. On estime à 20 % de leur activité le temps passé à ces tâches : c’est autant qu’ils ne consacrent pas à l’examen des patients ou à la prévention.
Vous leur opposez trois arguments, madame la ministre. Le premier est que le déploiement sera progressif. Mais il y a une opposition de principe à cette généralisation obligatoire ! Le deuxième est que des pénalités seraient infligées à l’assurance maladie si les délais de paiement dépassaient sept jours. Mais ce n’est pas à vous, madame la ministre, que je rappellerai le déficit de l’assurance maladie.
 Tout à fait !
M. Thierry Benoit.
 Et j’observe que le respect des délais ne s’impose pas aux mutuelles ! Surtout, les médecins ne croient pas une seconde à la réalisation de cette menace pesant sur l’assurance maladie, d’autant que celle-ci serait juge et partie, puisque pilote de la gestion du tiers payant – ce que d’ailleurs les complémentaires contestent.
Mme Isabelle Le Callennec.
Enfin, l’argument selon lequel on renoncerait à consulter un généraliste pour des raisons financières ne tient pas : CMU, CMU complémentaire, ACS y pourvoient, sans parler du milliard que coûte l’AME. S’il y a renonciation aux soins, madame la ministre, c’est dans les domaines des soins dentaires et de l’optique : c’est là que des progrès sont attendus.
 Enfin du bon sens !
M. Daniel Fasquelle.
 La parole est à M. Thierry Benoit.
M. le président.
 Comme un certain nombre de nos collègues, je suis venu vous dire mes craintes, mes réserves et mon opposition à la généralisation du tiers payant, pour les raisons évoquées par les précédents orateurs, mais aussi pour des raisons complémentaires.
M. Thierry Benoit.
Je pense que la priorité du moment n’est pas de faire croire que notre système de protection sociale puisse tout prendre en charge. Il est précieux, mais fragile. Les comptes sociaux ne sont pas équilibrés. À travers la généralisation du tiers payant, on leurre les Français : on leur fait croire que la générosité du système peut nous engager dans une nouvelle relation à la médecine, que le système de protection sociale va prendre tout en charge, qu’on peut consulter quand on veut, sans compter, sans s’interroger… alors que nous sommes dans une période où il faut en priorité sécuriser financièrement notre système de protection sociale.
Autre priorité : il faut garantir l’exercice de la médecine à travers tout le territoire national, en veillant à une offre équilibrée de soins. Je suis étonné que, d’un coup de baguette magique, on veuille généraliser le tiers payant, alors qu’il existe aujourd’hui pour les plus fragiles des dispositifs précieux qu’il suffit de maintenir, comme l’AME et la CMU.
Vous commettez une grave erreur, qui va changer la relation entre le patient et le médecin, en plus d’alourdir les tâches administratives et les charges financières qui pèsent sur ce dernier.
 La parole est à M. Julien Aubert.
M. le président.
 Nous sommes face à une colère généralisée, comme j’ai pu le constater en réunissant les médecins de ma circonscription.
M. Julien Aubert.
Avec vingt régimes généraux et six cents mutuelles, le nombre des organismes va alourdir le travail du médecin, dont le but principal est normalement de soigner. Le temps d’activité des praticiens sera progressivement rongé par le travail bureaucratique et le temps qu’il faudra passer à se battre contre les régimes de Sécurité sociale. Tant qu’il n’y aura pas une simplification de leur organisation, les médecins seront très réticents à entrer dans un système dans lequel ils devront faire la preuve qu’ils doivent être payés. Je rappelle qu’en cas d’erreur dans le parcours de soins, le remboursement est moins important, si bien que le coût de l’acte repose sur les épaules du médecin.
Il faut évoquer le coût de la santé. J’ai été catastrophé d’entendre Mme Carrey-Conte nous expliquer que l’argent ne devait avoir aucun lien avec la santé, en mélangeant au passage paiement et remboursement, ce qui n’est pas du tout la même chose. C’est en tenant ce genre de discours, madame, qu’on en arrive à un système totalement déresponsabilisé dans lequel la CMU complémentaire coûte 1,6 milliard d’euros, soit treize fois les estimations du gouvernement socialiste d’il y a quinze ans.
C’est comme cela qu’on a dérapé. La santé n’est pas un supermarché gratuit.
Des médecins ruraux m’ont dit qu’ils allaient se déconventionner. Vous allez assister à un déconventionnement massif.

 (Applaudissements sur quelques bancs du groupe UMP.)
 La parole est à Mme Dominique Orliac.
M. le président.
 Ce débat sur le tiers payant retient toute l’attention et c’est bien dommage, parce qu’il y a dans ce texte beaucoup d’autres mesures qui vont modifier profondément notre système de santé.
Mme Dominique Orliac.
 Alors, retirez celle-ci !
M. Daniel Fasquelle.
 Les médecins libéraux pratiquent déjà le tiers payant de manière systématique pour les bénéficiaires de la CMU. Ils le pratiquent aussi s’agissant des prises en charge de longue durée ou le proposent quand ils l’estiment nécessaire pour des raisons sociales, par compassion, pour ceux de leurs patients qu’ils connaissent depuis longtemps.
Mme Dominique Orliac.

Ils nourrissent tout de même quelques inquiétudes techniques et financières quant à sa généralisation. Comment, par exemple, procéderont ceux qui ne disposent pas de l’ADSL et de la fibre optique ? Il faudra résoudre ces problèmes. Ils sont aussi inquiets que cette mesure supprime du temps médical au profit du temps administratif, au seul préjudice des patients.
En outre, certains médecins pressentent que derrière la généralisation du tiers payant se profile peut-être la fin programmée de notre Sécurité sociale, sa privatisation, par le transfert progressif de la protection sociale vers l’assurance privée, tous les Français ne pouvant plus dès lors accéder à des soins de proximité et de qualité.
Les médecins ont également conscience que c’est l’accès aux équipements optiques et auditifs, aux soins dentaires, aux délais pour obtenir des rendez-vous chez les spécialistes qui soulève le plus de problèmes.
Globalement, les médecins libéraux ne sont donc pas vraiment hostiles à la généralisation du tiers payant.
Nous aurions quant à nous souhaité être entendus : nous avions proposé que cette généralisation soit précédée d’une expérimentation régionale et qu’une modulation en fonction des revenus s’opère, comme ce fut le cas avec les allocations familiales. Nous n’avons donc pas été entendus mais il y avait bien d’autres moyens pour mettre en place ce tiers payant généralisé.
 La parole est à M. Bernard Accoyer.
M. le président.
 Madame la ministre, cet article 18 généralisant le tiers payant est une double bombe.
M. Bernard Accoyer.
 (Murmures sur les bancs du groupe SRC.)
 De la puissance d’un pétard mouillé !
M. Gérard Bapt.
 D’abord une bombe contre notre système de soins, qui va être étatisé, et ensuite une bombe contre le système d’assurance maladie, à travers une privatisation rampante mais certaine.
M. Bernard Accoyer.
 Toujours ce sens de la nuance qui vous anime…
M. Michel Issindou.
 À cet instant, madame la ministre, votre responsabilité est énorme. Vous et nous le savons : vous n’êtes motivée par rien d’autre qu’un choix politique dogmatique. En effet, il n’y a pas de problème d’accès aux soins en France, sauf pour les prothèses dentaires ou auditives et la lunetterie.
M. Bernard Accoyer.
Tous les médecins sont opposés à cette mesure.
 Pas pour les mêmes raisons.
M. Gérard Sebaoun.
 Entendez-les ! Lorsqu’une profession est ainsi unanime, cela ne relève pas de la posture syndicale ou politique.
M. Bernard Accoyer.
Vous le savez, les médecins traversent une crise morale et professionnelle. Nombre d’entre eux sont au bord du

 (Exclamations sur les bancs du groupe SRC.)

Mme Marie-Anne Chapdelaine.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales

 Comment pouvez-vous oser leur imposer de passer des heures à essayer de récupérer un financement auprès des 500 assurances complémentaires ? Cet article 18, madame la ministre, constitue une provocation indécente à l’endroit des médecins !
M. Bernard Accoyer.
Avec cette mesure, le système de soins sera étatisé. En effet, comme cela fut le cas avec la pharmacie lors de l’instauration du tiers payant, les actes augmenteront considérablement, c’est prouvé.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
 Et je ne parle pas, madame la présidente de la commission, des 3 000 euros mensuels d’impayés dans les officines.
M. Bernard Accoyer.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
 Il en sera évidemment de même pour les médecins.
M. Bernard Accoyer.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
 Cette augmentation des actes entraînera une diminution du taux de remboursement de l’assurance maladie, mais comme le tiers payant sera généralisé, il n’y aura pas de réaction : tout le monde sera anesthésié. Car l’un des problèmes du socialisme, c’est aussi cela : anesthésier le peuple, les assurés, tout le monde !
M. Bernard Accoyer.
 (Exclamations sur les bancs du groupe SRC.)

Mme Marie-Anne Chapdelaine.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
 Comme vient de le dire Mme Orliac, membre de votre majorité, la part des assurances complémentaires augmentera progressivement. C’est bien une privatisation rampante qui résultera de la deuxième bombe que vous jetez dans le système de soins et d’assurance maladie.
M. Bernard Accoyer.
Abandonnez cette funeste décision, purement dogmatique et politique ! Nous vous le demandons instamment, madame la ministre.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP.)
 La parole est à M. Daniel Fasquelle.
M. le président.
 Madame la ministre, il faut être à l’écoute des Français. Ce qu’ils vous disent, c’est qu’il existe de vrais problèmes en matière de santé : des problèmes d’accès aux soins, comme plusieurs de mes collègues l’ont dit – soins dentaires, lunettes, prothèses auditives – des problèmes d’accès aux médecins spécialistes – les listes d’attente sont très longues – mais aussi aux médecins généralistes, en raison de la pénurie de professionnels, en particulier dans des territoires ruraux désertifiés.
M. Daniel Fasquelle.
Le tiers payant constitue-t-il une réponse à ces problèmes ? Évidemment non. S’agissant de l’accès aux soins, 5 % seulement des Français assurent avoir un jour renoncé à une consultation pour des raisons financières. En effet, ce n’est qu’une avance, ils sont ensuite remboursés. En outre, il existe des dispositifs – affections de longue durée, CMU et beaucoup d’autres encore – permettant aux Français ayant des difficultés financières de consulter malgré tout un médecin généraliste.
 Ces dispositifs ne sont pas faits pour cela.
M. Gérard Sebaoun.
 Vous ne réglerez aucun de ces problèmes. Au contraire, vous les aggraverez : alors que la pénurie de médecins généralistes est réelle, que les jeunes, dans les facultés de médecine, se détournent de cette voie, vous allez les décourager définitivement en multipliant les tracasseries administratives…
M. Daniel Fasquelle.
 C’est certain.
M. Bernard Accoyer.
 …et surtout en plaçant les médecins sous la tutelle des organismes payeurs, avec ce que cela suppose, demain, d’atteintes au secret médical, à l’indépendance des soins t au libre choix des médecins et des patients.
M. Daniel Fasquelle.
En fait, c’est notre modèle de médecine libérale que vous remettez en cause et c’est pourquoi les médecins et les professionnels de santé sont aussi mobilisés aujourd’hui. Oser dire, comme certains d’entre vous, qu’ils sont favorables à la généralisation du tiers payant, c’est se moquer d’eux ! Ils étaient des dizaines de milliers dans la rue, à Paris, dont certains manifestaient pour la première fois !
Par pitié, écoutez-les ! Évitez cette fonctionnarisation qui constitue bel et bien le projet larvé d’un certain nombre d’entre vous. Cessez de jouer l’opinion contre les médecins. Cessez de vous attaquer aux professionnels de santé – trouvez-vous qu’ils pensent mal ? –…
 Qu’ils votent mal !
M. Julien Aubert.
 …comme vous vous êtes attaqués aux professionnels du droit avec la loi Macron.
M. Daniel Fasquelle.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
 Vous n’aimez pas les professionnels libéraux, nous l’avons bien compris. Cessez de vous attaquer à eux et attaquez-vous plutôt aux vrais problèmes des Français !
M. Daniel Fasquelle.
 (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe UMP.)
 La parole est à M. Frédéric Reiss.
M. le président.
 Madame la ministre, vous présentez cette loi de modernisation du système de santé comme une loi de simplification et de progrès social au prétexte que certains Français, notamment les plus démunis, renonceraient à se soigner. Permettez-moi d’en douter.
M. Frédéric Reiss.
Aujourd’hui, de nombreuses personnes parmi les plus défavorisées bénéficient de la CMU, c’est-à-dire qu’elles ne supportent aucune dépense de soins. Il en est de même pour les accidentés du travail et les patients gravement malades, en ALD, qui bénéficient à juste titre du tiers payant.
Une très grande majorité de médecins ne souhaite pas votre projet de généralisation. Certains d’entre eux utilisent déjà la carte Vitale, accordant ainsi spontanément le tiers payant à des patients qui ne bénéficient pas de la CMU et qui connaissent des difficultés financières. Ces patients ne doivent plus dès lors s’acquitter que de la part de la mutuelle, laquelle est réglée au médecin après qu’ils ont été remboursés. C’est aussi cela, la confiance entre un médecin et ses patients !
L’instauration du tiers payant généralisé décuplerait la paperasserie au détriment du temps consacré aux soins. En outre, les difficultés financières seraient inévitables. La simplification que vous annoncez, madame la ministre, est donc un leurre. D’ailleurs, comment procéder lorsqu’un patient n’aura pas sa carte Vitale ?
Plus grave encore, ce projet de loi est attentatoire à l’éthique des médecins...
 À l’éthique ?
M. Gérard Sebaoun.
 En effet, le secret médical des traitements prodigués est menacé. Avec cette loi, les mutuelles ou les assureurs pourront y accéder et pourraient même s’immiscer dans la relation entre patient et médecin en imposant tel ou tel traitement plutôt que tel autre pour des raisons d’économies, ce qui est totalement inacceptable.
M. Frédéric Reiss.
 (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe UMP.)
 La parole est à M. Élie Aboud.
M. le président.
 Ah non, monsieur Aboud ! Vous n’allez pas reprendre les mêmes arguments ?
M. Gérard Bapt.
 Madame la ministre, de nombreux Français sont allocataires de la CMU et de l’ACS. Ils bénéficient bien entendu du tiers payant. La base de votre raisonnement, c’est qu’il y aurait des Français qui n’accéderaient pas pleinement aux soins. C’est possible.
M. Élie Aboud.
 C’est même sûr.
Mme Jacqueline Fraysse.
 Il est vrai qu’une réflexion aurait dû être menée sur l’odontologie, sur les matériels prothétiques, peut-être aussi sur la santé oculaire. Mais vous, ce que vous dites, c’est que comme vous êtes des élus de gauche, comme votre logiciel et votre ADN sont à gauche, vous allez faire de la justice sociale. C’est ainsi que vous proposez un tiers payant généralisé. Au lieu de présenter une étude d’impact sur les déficits, vous proposez une globalisation.
M. Élie Aboud.
Avec beaucoup de respect, j’ai envie de vous dire que cette justice sociale, votre justice sociale, créera très certainement à terme une injustice fiscale. Nous allons en effet « consommer » une médecine transformée en « produit ». Nous allons susciter le nomadisme des patients : si un médecin ne leur plaît pas, ils iront voir ailleurs !
Cette justice sociale que vous défendez provoquera une injustice médicale. Madame la ministre, un tiers des médecins généralistes ou spécialistes accomplissent aujourd’hui des actes administratifs et non des soins. Nous sommes en train de leur envoyer un très mauvais signal.
Cette justice sociale de court terme créera très certainement à long terme une injustice sociale. Je vous donne rendez-vous dans dix ans, madame la ministre : nous discuterons à nouveau de ce problème, comme nous discutons aujourd’hui des 35 heures, que nous ne savons d’ailleurs pas comment supprimer. Il en sera de même pour le tiers payant généralisé !
 Ah là là !
M. Denys Robiliard.
 Vous croyez que vous avez raison de suivre votre ADN…
M. Élie Aboud.
 Et vous, c’est quoi, votre ADN ? Il suffit de voir ce que vous avez fait pendant dix ans !
Mme Annick Lepetit.
 …mais lorsqu’un problème de déficit se pose, ce sont les plus fragiles qui sont touchés en premier !
M. Élie Aboud.
 L’injustice ! Voilà ce que vous faites depuis trois ans !
M. Daniel Fasquelle.
 La parole est à M. Jean Lassalle.
M. le président.
 Je ne m’attarderai pas sur la question de la généralisation du tiers payant. J’ai bien entendu l’ensemble des arguments qui ont été échangés, je crois les avoir compris et de toute façon, cette mesure sera votée puisqu’elle constitue l’un des éléments essentiels de ce texte.
M. Jean Lassalle.
Je préfère donc utiliser différemment le temps de parole dont je dispose. Peut-être d’ailleurs me laisserez-vous déborder un peu, monsieur le président, car ce sera ma dernière intervention aujourd’hui !
 Mais non ! Restez avec nous !
M. Gérard Bapt.
 (Sourires)
 Hier, j’ai évoqué quarante ans d’absence de politique de l’aménagement du territoire. Je me suis permis d’ajouter, ce qui est très politiquement incorrect, qu’il n’a été procédé à aucune révision du pacte de stabilité. Nous ne disposons donc d’aucun sou vaillant, avec notre industrie à terre et notre agriculture moribonde.
M. Jean Lassalle.
J’ai tout de même le bonheur d’entendre à nouveau parler de nos campagnes. Sauf que dans les campagnes, les instituteurs ont disparu, le percepteur est parti, le bistrot pareillement, de même que la dernière usine, le médecin, le pharmacien et maintenant le gendarme.
Des postes de conseillers généraux ont été supprimés sur les territoires qui en avaient le plus besoin au prétexte qu’ils n’étaient pas assez densément peuplés pour les élire. Même un corps comme EDF invite tout son petit monde à descendre dans la vallée, car des femmes, des hommes, des enfants ne peuvent vivre dans ces lieux désertés.
Je crains le signal envoyé par cette loi. J’aurais préféré que cet article 18 fût de rupture, afin que notre territoire reconquière le cœur des Français, qu’il n’y ait plus de zones où il ferait bon vivre et d’autres où ce serait désespérant.
Enfin, je crains bien évidemment que nous ne puissions pas tenir financièrement. Dans quelques mois, mon hôpital sera à nouveau menacé, je me heurterai à l’autisme de mon agence régionale de santé, à son mutisme, et le préfet me répondra que c’est moi qui ai voté la loi !
Résultat des courses : je crains qu’au lieu d’envoyer un signal enthousiasmant, on ne s’enfonce encore un peu plus. Ce n’est pas réjouissant, mais c’est ce qui m’arrivera dans six mois. Je préfère en faire part à l’avance.
 Je sors un peu de mon rôle, monsieur Lassalle, mais comme vous m’avez demandé un temps de parole supplémentaire, j’en profite… Puisque nous sommes élus du même département, je vous fais part de mes doutes : je ne suis pas sûr que l’hôpital d’Oloron-Sainte-Marie soit aussi menacé que vous le dites !
M. le président.
La parole est à Mme Monique Orphé, rapporteure pour information de la délégation aux outre-mer sur le projet de loi.
 Je souhaite apporter le témoignage d’un habitant d’un département ultramarin. Chez nous, à La Réunion, le tiers payant est une réalité. Voilà en effet plus de douze ans que 97 % des médecins généralistes et 80 % des spécialistes le pratiquent.
Mme Monique Orphé.
C’est un système qui fait aujourd’hui consensus chez nous, madame la ministre, et aucun syndicat ne souhaite sa suppression : MG France, on l’a dit, ne demande pas le retrait du tiers payant à la Réunion, pas plus que la Confédération des syndicats médicaux français – CSMF – ou la Fédération des médecins de France – FMF. Il y a des problèmes à régler, c’est certain, mais personne ne demande le retrait du tiers payant.
Pour moi, le tiers payant contribue à faciliter l’accès aux soins des patients les plus pauvres et les plus modestes – je pense notamment aux retraités. Dans les départements ultramarins, où les inégalités de santé sont persistantes, c’est une avancée considérable. Dire que ce dispositif va déresponsabiliser les patients, c’est lui faire un faux procès. Par ailleurs, c’est une façon de stigmatiser
 (Exclamations sur les bancs du groupe UMP)…
 Ah, voilà ! Le mot est lâché !
M. Julien Aubert.
 …ceux qui bénéficient déjà de cette mesure.
Mme Monique Orphé.
Je ne pense pas, messieurs, que les patients réunionnais, parce qu’ils bénéficient du tiers payant, soient plus déresponsabilisés que d’autres. Moi qui vis dans ce département, je ne vois pas non plus les files d’attente s’allonger devant les cabinets médicaux depuis que l’on a instauré le tiers payant. Par ailleurs, messieurs, ce n’est pas par plaisir que l’on va chez le médecin, mais parce que l’on est malade ! Alors arrêtons un peu avec ce fantasme.
 Très bien !
M. Gérard Sebaoun.
 Permettez-moi simplement de vous rappeler que l’État dépense 2 500 euros par habitant en outre-mer, contre 3 700 dans l’hexagone.
Mme Monique Orphé.
 Ça calme !
Mme Marie-Anne Chapdelaine.
 Il faut encore régler la question du reste à charge et simplifier la tâche des médecins, certes, mais le tiers payant instaure l’égalité devant les soins et c’est une mesure de justice sociale. C’est pourquoi, madame la ministre, je suis favorable à sa généralisation.
Mme Monique Orphé.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe SRC.)
 Très bien !
M. Jean-Luc Laurent.
 La parole est à M. Gérard Bapt.
M. le président.
 Je partage l’avis qu’ont exprimé successivement, sous des formes différentes, Mme Fraysse et Mme Orphé. Je ne pense pas que la grande majorité des médecins soit, sur le principe, opposée au tiers payant généralisé, même si nous ne méconnaissons pas les problèmes d’ordre administratif, technique, ou même financier que sa mise en œuvre pourra poser – nous l’avons déjà noté et Mme la ministre elle-même le reconnaît.
M. Gérard Bapt.
J’aimerais par ailleurs faire remarquer que de nombreux médecins libéraux travaillent déjà, soit comme vacataires, soit comme salariés à temps partiel d’un établissement de santé, sous le régime du tiers payant. En ce qui me concerne, pour avoir connu successivement l’exercice salarié, dans le cadre hospitalo-universitaire, et un exercice mixte, puisque j’y ai conservé des vacations lorsque j’ai ouvert mon cabinet de groupe spécialisé, je ne comprends pas l’argument selon lequel on toucherait, avec le tiers payant, au principe même de l’exercice libéral.
 On fonctionnarise les médecins !
M. Frédéric Reiss.
 Du reste, les médecins libéraux eux-mêmes pratiquent déjà le tiers payant : c’est le cas, cela a été dit, pour la CMU complémentaire, ainsi – un peu moins – que pour l’aide à la complémentaire santé. Et certains médecins libéraux sont à ce point convaincus de l’intérêt du tiers payant…
M. Gérard Bapt.
 Ils le disent !
M. Julien Aubert.
 Ils défilent dans la rue pour le dire !
M. Michel Terrot.
 …qu’ils n’envoient les chèques à leur banque que tous les quinze jours, pour laisser un délai à leurs patients. Certains ont même adhéré à un système bancaire permettant un retrait différé sur le compte de leurs patients, ce qui laisse le temps à ces derniers d’obtenir le remboursement des organismes d’assurance maladie.
M. Gérard Bapt.
Monsieur Door, je sais bien que la consultation chez un médecin généraliste coûte 23 euros, mais lorsqu’on est juste au-dessus du plafond de la CMU ou de l’ACS, cette somme peut poser un problème !
 Ce n’est pas le sujet !
M. Daniel Fasquelle.
 Par ailleurs, pour faire une épreuve d’effort sous surveillance électrocardiographique, il faut débourser 75 euros. Et pour des familles qui bouclent leur budget mensuel à 50 euros près, c’est quelque chose !
M. Gérard Bapt.
 Votre intervention est totalement hors sujet !
M. Daniel Fasquelle.
 Au contraire, elle est en plein dans le sujet !
M. Gérard Bapt.
 La parole est à M. Frédéric Lefebvre.
M. le président.
 Madame la ministre, votre texte part d’un postulat de base qui est faux, à savoir que le tiers payant généralisé va permettre aux plus pauvres, qui sont éloignés des soins, de revenir dans le système. Vous savez parfaitement que ce postulat n’est pas juste. De grands économistes de la santé, comme Jean de Kervasdoué, ont parfaitement montré que, malgré l’avancée de la CMU, un nombre croissant de nos concitoyens retardent leur accès aux soins, notamment dentaires et optiques, pour des raisons financières, et que 7 % d’entre eux n’ont aucune couverture complémentaire. C’est à cela que nous devrions nous attaquer !
M. Frédéric Lefebvre.
Or vous savez parfaitement que les soins optiques et dentaires ne sont que très peu pris en charge par le régime obligatoire – vous avez d’ailleurs voulu la généralisation des complémentaires. En réalité, nous sommes en train de basculer progressivement, et ce depuis des années, car cette logique n’est pas propre à votre gouvernement mais partagée sur tous les bancs depuis bien longtemps, d’une médecine libérale à une médecine bureaucratisée.
Ce tiers payant est en quelque sorte le toit de l’édifice : il vient masquer ce dont aurait réellement besoin notre système de santé, à savoir une privatisation du management et de la gestion. On me répond que les caisses primaires d’assurance maladie sont des personnes morales de droit privé, mais c’est une blague ! La réalité, c’est qu’on est en train de basculer progressivement d’une bureaucratisation étatique à une bureaucratisation privée. Ce qu’il importe de faire, aujourd’hui, c’est d’introduire des méthodes de gestion privée.
 Tout cela est bien compliqué. Explicitez votre pensée !
M. Gérard Bapt.
 Entendons-nous bien : je défends notre système de Sécurité sociale, je défends notre système d’assurance par l’État. Mais
M. Frédéric Lefebvre.

 Nous en venons aux amendements. Je suis saisi de plusieurs amendements de suppression, n
M. le président.

La parole est à M. Frédéric Reiss, pour soutenir l’amendement n

 Le tiers payant va rendre les conditions de travail des médecins inacceptables, puisqu’ils seront désormais aux ordres des comptables et des mutuelles. Par ailleurs, il aggravera massivement les dépenses de santé. Les conséquences d’une telle disposition seront dramatiques, non seulement pour les médecins, mais aussi pour la population, notamment dans les zones où il est déjà difficile de trouver un praticien aujourd’hui. Comment peut-on envisager une telle réforme sans l’aval des médecins sur le terrain, et avec la seule bénédiction des technocrates du ministère, qui sont totalement déconnectés des réalités ?
M. Frédéric Reiss.
Il faut oublier cette promesse électorale inconsidérée du président Hollande. Supprimons l’article 18 !
 Très bien !
M. Daniel Fasquelle.
 Que d’amalgames…
M. Jean-Luc Laurent.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Bien que vous ayez réécrit l’ensemble de cet article pour permettre une mise en place par étapes, madame la ministre…
M. Jean-Pierre Door.
 À juste titre ! C’est mieux ainsi et vous devriez le reconnaître !
M. Jean-Luc Laurent.
 …de nombreuses questions techniques demeurent. J’ai envie de vous lire la lettre qu’une généraliste de trente-cinq ans vous a écrite il y a quelques jours, madame la ministre, pour vous dire quelle sera sa galère, en espérant que vous lui répondrez. Elle explique que demain, après le passage en force de la loi Santé, elle ne demandera plus à ses patients ce qu’ils ont, mais s’ils ont bien leur carte Vitale.
M. Jean-Pierre Door.
 (Exclamations sur les bancs du groupe SRC.)

Mme Annick Lepetit
Mme Catherine Lemorton,
 présidente de la commission des affaires sociales
 Il leur faudra aussi leur attestation de mutuelle et leur attestation de Sécurité sociale, ce qui fait bien des papiers en plus de la carte Vitale.
M. Jean-Pierre Door.
 Vous vivez au XIX
M. Jean-Luc Laurent.

 Elle ajoute que le tiers des patients n’auront pas, ou auront oublié leurs papiers, et se demande aussi ce qu’elle devra faire dans les cas de visites à domicile, puisqu’elle ne prend pas son ordinateur avec elle.
M. Jean-Pierre Door.
Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure de la commission des affaires sociales
 Elle se demande, pour finir, comment elle pourra gérer sa trésorerie, avec tous les actes qui seront payés avec plusieurs semaines, voire plusieurs mois de retard. Avec votre réforme, elle ne va plus soigner tout en gagnant sa vie, mais passer son temps à vérifier des papiers et à réclamer de petites sommes. C’était donc cela, le choc de la simplification administrative qu’avait promis le Président de la République ?
M. Jean-Pierre Door.
 Que d’exagération !
M. Jean-Luc Laurent.
 Pour cette généraliste, il faut supprimer l’article 18.
M. Jean-Pierre Door.
 (Applaudissements sur
quelques bancs du groupe UMP.)
 Très bien !
M. Daniel Fasquelle.
 Sur les amendements identiques n
M. le président.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Frédéric Lefebvre, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
M. Frédéric Lefebvre.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Xavier Breton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement vise à supprimer l’article 18, qui propose la généralisation du tiers payant. Pour des raisons de principe, d’abord : ce système, on l’a dit, va entraîner une déresponsabilisation, alors qu’on devrait au contraire réorienter notre système de santé vers plus de responsabilité. Pour des questions pratiques, ensuite : la mise en œuvre de ce dispositif sera très lourde, notamment les dispositions relatives au contrôle et à la surveillance, et il entraînera une bureaucratisation de la médecine.
M. Xavier Breton.
Le système que vous proposez est doublement néfaste, puisqu’il conduira à une déresponsabilisation et à une bureaucratisation. C’est pour cette raison que nous proposons de supprimer l’article 18.
 La parole est à Mme Marion Maréchal-Le Pen, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet article donne une nouvelle illustration de cette manie socialiste du Gouvernement de gouverner toujours contre le peuple. Il aurait été intéressant d’essayer de comprendre l’opposition des médecins plutôt que de crier immédiatement au corporatisme, comme vous l’avez fait en commission, les comptes rendus en témoignent.
Mme Marion Maréchal-Le Pen.
C’était une promesse de campagne : cela signifie que vous aviez deux ans et demi pour préparer cette réforme sereinement, en coulisses. Et pourtant, vous ne répondez toujours pas concrètement, aujourd’hui, aux inquiétudes techniques des médecins sur le coût supplémentaire, la bureaucratisation, les risques de retard de paiement et le temps perdu à courir derrière près de 500 complémentaires de santé. Ces inquiétudes sont justifiées, puisque l’expérience a pu montrer que la généralisation du tiers payant posait des difficultés. On l’a vu notamment dans le secteur de la pharmacie, où certaines officines ont des ardoises de plusieurs milliers d’euros d’impayés.
Vous justifiez cette généralisation par un meilleur accès à la médecine pour les plus démunis de nos compatriotes, alors qu’ils bénéficient déjà, cela a été rappelé, du système de tiers payant. Pour tous les autres, ceux qui, parce qu’ils sont à quelques dizaines d’euros près, ne peuvent pas avancer les frais d’une consultation, le problème de fond, que vous n’évoquez jamais, est celui du pouvoir d’achat des Français. Le problème, ce sont les salaires et les pensions de retraite qui sont insuffisants pour vivre décemment dans notre pays. Il aurait été beaucoup plus judicieux de s’attarder sur ce problème de fond plutôt que de proposer des mesures cosmétiques et de se cacher derrière les médecins pour dissimuler votre impuissance sur ce sujet fondamental.
 Occupez-vous plutôt de Jean-Marie !
M. Gérard Bapt.
 La parole est à M. Arnaud Richard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Le Gouvernement et la majorité tiennent effectivement une promesse de campagne, et nous devrions nous en féliciter. Cette généralisation du tiers payant, qui est extrêmement habile en termes de marketing politique, puisqu’elle est plutôt populaire auprès de nos compatriotes, sert en réalité de paravent à deux phénomènes.
M. Arnaud Richard.
Le premier, qui inquiète profondément l’ensemble des professions médicales, c’est cette forme de fonctionnarisation ou de bureaucratisation de la profession des médecins en France.
 Mais non !
M. Jean-Luc Laurent.
 Ils sont face à un phénomène rampant. Désormais, ils n’auront plus des patients devant eux : ils auront comme seuls clients la Caisse primaire d’assurance maladie et les 560 complémentaires de France. Bernard Accoyer a parlé de
M. Arnaud Richard.

Le deuxième phénomène, c’est que vous ne répondez absolument pas au problème du reste à charge. C’est une problématique qui vous dépasse. Vous allez casser le rapport de confiance qui existe entre les patients et les médecins, tout en dévalorisant l’acte médical.
Donc, sous le paravent et le leurre d’une simplification administrative et financière pour le patient se cachent une bureaucratisation et, plus grave, une financiarisation et une privatisation du système de santé à la française.
Tout cela, dû à une très bonne idée de marketing politique pendant une campagne présidentielle, nous mène à une catastrophe. Je tiens au passage à saluer l’habileté de la ministre : le calendrier de mise en œuvre du dispositif nous imposera très certainement de perpétuer cette ineptie en 2017, dans la mesure où la plupart des Français seront dans le système à la fin de l’année 2016.
 La parole est à Mme Bernadette Laclais, rapporteure de la commission des affaires sociales, pour donner l’avis de la commission.
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure de la commission des affaires sociales
Je tiens à souligner une chose fondamentale à mes yeux : le tiers payant, ce n’est qu’une technique de paiement du médecin. Ce n’est pas une gratuité des soins.
 (Exclamations sur les bancs du groupe UMP.)
 Hé bien oui, c’est gratuit !
M. Dominique Tian.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure 
 Ce sont les soins qui sont gratuits !
M. Dominique Tian.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure 
Vous avez également évoqué un recours inflationniste aux soins. Mais je ne connais pas beaucoup de gens qui ont très envie d’aller chez le médecin ! Sans vouloir être désagréable à leur encontre, très sincèrement, on y va parce qu’on y est obligé de le faire, parce qu’on est malade !
 Pour les arrêts de travail !
M. Dominique Tian.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure 
 On va vous en trouver parmi les bénéficiaires de l’AME ! Ou de la CMU !
M. Dominique Tian.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure 
J’entends ceux qui disent ici que les médecins pratiqueraient déjà des avances de trésorerie et reculeraient l’encaissement. Mais très sincèrement, chers collègues, combien de patients n’osent pas le demander ?
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure 
 Une avancée dans le mur !
M. Julien Aubert.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure 
 La parole est à Mme la présidente de la commission des affaires sociales.
M. le président.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
 C’est combien alors ?
M. Dominique Tian.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales 
 Et désobligeant pour les médecins.
Mme Jacqueline Fraysse.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales 
J’entends aussi que le médecin va passer son temps à demander la carte Vitale. Mais que fait-il aujourd’hui, pour chaque patient ? Il demande la carte Vitale, pour télétransmettre le montant de la consultation ! Chaque fois que je vais voir un médecin, il me la demande ! Cela se fait déjà, donc je ne crois pas du tout que ce genre d’argument soit valable et recevable pour demander la suppression de l’article 18.
 La parole est à Mme la ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes, pour donner l’avis du Gouvernement sur cette série d’amendements identiques.
M. le président.
Mme Marisol Touraine,
ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes
 Dites surtout qu’il n’y aura plus de Sécurité sociale !
M. Dominique Tian.
 Ou plus de médecins !
M. Julien Aubert.
Mme Marisol Touraine,

Je voudrais dire pourquoi nous avons proposé le tiers payant.
 Par idéologie !
M. Pierre Lellouche.
Mme Marisol Touraine,

 Et quand il n’y aura plus de médecins, on fera comment ?
M. Julien Aubert.
Mme Marisol Touraine,

Je ne voudrais pas revenir sur les 30 % de personnes qui, globalement, renoncent aux soins dans notre pays.
 Ce chiffre est complètement faux ! C’est 5 % !
M. Daniel Fasquelle.
Mme Marisol Touraine,

Une étude encore plus intéressante, de mars dernier, réalisée par le Collectif interassociatif sur la santé, le CISS…
 Qu’est-ce que c’est que ça ? Ils sont financés par le ministère de la santé ?
M. Dominique Tian.
Mme Marisol Touraine,

 Ce n’est pas vrai !
M. Bernard Debré.
 Ce n’est pas possible !
M. Dominique Tian.
Mme Marisol Touraine,

La première chose que je veux donc dire, mesdames et messieurs les députés, c’est que pour le Gouvernement, il ne s’agit pas d’un tiers payant social. Il s’agit de garantir l’accès aux soins de l’ensemble de nos concitoyens, et notamment des classes moyennes. Car les plus pauvres de nos concitoyens, grâce à la CMU, ont déjà des garanties. Il s’agit donc de faire en sorte que ceux qui ne sont pas les plus pauvres puissent consulter dans des conditions satisfaisantes.
 (Exclamations sur les bancs du groupe UMP.)
 Arrêtez plutôt de taxer les classes moyennes !
M. Pierre Lellouche.
 Mes chers collègues, écoutez Mme la ministre !
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 Bien sûr ! C’est méprisant !
M. Jean-Luc Laurent.
Mme Marisol Touraine,

 Quelle salade !
M. Daniel Fasquelle.
Mme Marisol Touraine,

 Obligatoire !
M. Dominique Tian.
Mme Marisol Touraine,

J’entends les arguments sur la faisabilité et le côté pratique des choses. Aujourd’hui, les médecins sont confrontés à des bugs informatiques dans la mise en place du tiers payant qu’ils pratiquent pour les bénéficiaires de la CMU. Je veux donc dire de la manière la plus solennelle qui soit que la mise en place du tiers payant, qui sera progressive, ne correspond pas à l’extension du système actuel de tiers payant. Il ne s’agit pas de généraliser le système actuel, qui pose un certain nombre de difficultés. Il s’agit de mettre en place un système nouveau, avec une gouvernance coordonnée par l’assurance maladie avec les organismes complémentaires, qui garantisse un paiement rapide – moins de sept jours – aux professionnels de santé, avec un paiement unique.
Mme Catherine Coutelle,
présidente de la délégation de l’Assemblée nationale aux droits des femmes et à l’égalité des chances entre les hommes et les femmes
Mme Marisol Touraine,

Mme Catherine Coutelle,
présidente de la délégation aux droits des femmes
Mme Marisol Touraine,

Mme Catherine Coutelle,
présidente de la délégation aux droits des femmes
Mme Marisol Touraine,

C’est une mesure importante, de justice sociale, de progrès, qui donne tout son sens au caractère universel de notre assurance maladie. C’est une mesure au cœur du pacte social que nous portons. Ce n’est pas une révolution pour notre système de santé, c’est un élément central dans l’accès aux soins, ce qui ne veut évidemment pas dire que d’autres questions ne se posent pas, auxquelles nous apportons par ailleurs des réponses.
C’est en tout cas une mesure de justice dont nous pourrons, j’en suis certaine, être collectivement fiers. Les Français attendent que nous facilitions leur relation avec le système de santé.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe SRC.)
 Comme pour les 35 heures !
M. Dominique Tian.
 Mes chers collègues, je suis saisi de plusieurs demandes de parole. Pourront s’exprimer deux orateurs pour et deux orateurs contre les amendements.
M. le président.
 Très bien ! Le débat a déjà eu lieu !
M. Jean-Luc Laurent.
 La parole est à M. Bernard Debré.
M. le président.
 Madame la ministre, le tiers payant n’est pas le point central de votre réforme.
M. Bernard Debré.
 Tout à fait !
M. Gérard Bapt.
 J’y suis très opposé : à mon sens, cette mesure est démagogique et inflationniste. Et ne dites surtout pas qu’elle ne poussera pas les malades à consulter davantage : ce sera évidemment le cas, nous le savons !
M. Bernard Debré.
Vous avez raison sur un point : on ne peut pas faire de parallèle entre les pharmaciens et les médecins. Les pharmaciens ne prescrivent pas, ils ne font que remettre aux patients les médicaments qui ont été prescrits par les médecins.
Mme Catherine Lemorton,
 présidente de la commission des affaires sociales
 Les pharmaciens apprécieront !
M. Gérard Bapt.
 En revanche, vous affirmez que certains malades ne peuvent pas accéder aux soins. Mais de quels types de soins s’agit-il ? Des lunettes, des soins dentaires, des consultations ORL !
M. Bernard Debré.
 Voilà les vrais sujets !
M. Daniel Fasquelle.
 En somme, il s’agit de la médecine spécialisée, et non de la médecine générale.
M. Bernard Debré.
 Le tiers payant ne va pas les aider !
Mme Claude Greff.
 Le tiers payant ne va pas aider les patients ayant des troubles de la vue ou des problèmes au niveau des oreilles ou des dents.
M. Bernard Debré.
 C’est pour ces soins-là qu’il y a un besoin !
Mme Claude Greff.
 Or c’est pour ces soins-là que nous avons besoin de faire progresser les remboursements, c’est évident !
M. Bernard Debré.
Le tiers payant ne va pas rendre la médecine gratuite, mais en masquer le prix.
 Et les dépassements d’honoraires ?
M. Gérard Sebaoun.
 Quand un malade ira voir un médecin, il ne saura pas que la consultation coûte 23 euros – ce qui est, entre nous, un scandale : 23 euros, c’est le prix d’une place de cinéma !
M. Bernard Debré.
 (Exclamations sur les bancs du groupe SRC.)
 On voit que vous n’allez jamais au cinéma !
M. Gérard Bapt.
 Dans un grand cinéma !
M. Élie Aboud.
 Dans le XVI
M. Christophe Caresche.

 (Sourires.)
 Quand on va au cinéma avec sa femme et son enfant, on paye plus que cela !
M. Bernard Debré.
 Avec les pop-corn !
M. Élie Aboud.
 (Sourires.)
 Je n’ai pas besoin de prendre d’autres exemples : le tiers payant ne permettra plus au patient de voir ce qu’il paie. Et ce serait, madame la ministre, une avancée ? Mais à ce compte-là, il faudrait aussi de ne pas faire payer le gaz, l’électricité ou les loyers, et tout rendre gratuit !
M. Bernard Debré.
 Le tiers payant, ce n’est pas la gratuité !
M. Jean-Luc Laurent.
 Les médecins sont allés dans la rue, ils ont manifesté. Ils ne sont pas tous avides d’argent. Ils savent que leur métier sera transformé et que ce sera très difficile pour eux. C’est pourquoi je suis contre l’article 18.
M. Bernard Debré.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
 La parole est à M. Gérard Bapt.
M. le président.
 Je me limiterai à présenter des arguments qui n’ont peut-être pas encore été avancés.
M. Gérard Bapt.
Au cours de ce débat, on a souvent entendu que la gratuité entraînerait une inflation des soins. Il se trouve que je suis président du conseil de surveillance du Fonds CMU, qui gère la couverture médicale universelle complémentaire. Il fonctionne sur la base d’un forfait, d’ailleurs réévalué annuellement dans le cadre du PLFSS, calculé en fonction du prix d’un panier de soins certes limité, mais très large en ce qui concerne les besoins de santé. Cela permet de connaître très exactement la consommation médicale des bénéficiaires de la CMU complémentaire et l’évolution de cette consommation.
 Qu’est-ce que cela change ?
Mme Claude Greff.
 On constate qu’en moyenne, les bénéficiaires de la CMU complémentaire ne consomment pas plus de soins que la moyenne des patients dans ce pays,…
M. Gérard Bapt.
 C’est faux !
M. Dominique Tian.
 …à une nuance près, que je me dois de préciser devant l’opposition pour être tout à fait exact : lorsqu’un patient accède au droit au Fonds CMU,…
M. Gérard Bapt.
 Il surconsomme !
M. Dominique Tian.
 …sa consommation est, au départ, plus élevée, parce qu’il a un tel retard d’accès aux soins…
M. Gérard Bapt.

Plusieurs députés du groupe UMP .
Mme Catherine Coutelle,
présidente de la délégation aux droits des femmes
 Consultez les nombreux membres du conseil de surveillance du Fonds CMU, ils vous le confirmeront ! Et lisez son rapport annuel ! L’argument selon lequel le tiers payant entraînerait une inflation des soins est donc faux.
M. Gérard Bapt.
 Pas du tout ! Il y a un effet d’aubaine !
M. Dominique Tian.
 Enfin, je veux m’élever contre un argument avancé par M. Le Maire,…
M. Gérard Bapt.
Mme Catherine Coutelle,
présidente de la délégation aux droits des femmes
 …non seulement dans cet hémicycle, mais aussi dans des publications médicales, selon lequel le tiers payant serait à l’origine d’une dérive vers la fonctionnarisation de notre système de santé,…
M. Gérard Bapt.
 Vers l’étatisation du système de santé, tout à fait !
Mme Claude Greff.
 …et donc vers une perte de confiance, de prestige et d’autorité médicale. Mais avais-je une autorité médicale lorsque j’exerçais à titre salarié à l’hôpital ? Oui ! Quelle a été ma satisfaction lorsque, m’installant en libéral, tout en conservant d’ailleurs des vacations à l’hôpital, j’ai constaté que des patients que j’avais vus et parfois accueillis aux urgences plusieurs années auparavant continuaient à venir me voir, non seulement parce qu’ils étaient satisfaits, mais aussi parce qu’ils me faisaient confiance ! Ils m’avaient pourtant connu dans le cadre d’un exercice exclusivement salarié.
M. Gérard Bapt.
 C’est parce que vous étiez un bon médecin !
M. Bernard Debré.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Je vais vous expliquer pourquoi le groupe UMP a demandé un scrutin public et votera contre l’article 18.
M. Jean-Pierre Door.
 Attention, le scrutin public porte sur les amendements de suppression de l’article !
M. Élie Aboud.
 Contrairement à ce que j’ai entendu, il ne s’agit pas de corporatisme. Le 15 mars, vous avez vu toute la jeunesse médicale, les futurs médecins dans la rue, contestant la généralisation du tiers payant.
M. Jean-Pierre Door.
Madame la ministre, vous vous êtes énervée en donnant l’avis du Gouvernement sur nos amendements de suppression.
 (Exclamations sur plusieurs bancs du groupe SRC.)
Mme Catherine Coutelle,
présidente de la délégation aux droits des femmes
 Vous jouez simplement votre rôle politique : vous nous vendez un système idéologique…
M. Jean-Pierre Door.
 Exactement ! C’est électoral !
M. Dominique Tian.
 …qui va transformer radicalement la médecine libérale actuelle en médecine très administrée.
M. Jean-Pierre Door.
Avec la généralisation du tiers payant, vous faites croire que les soins seront gratuits. Vous savez très bien ce qui va se passer : en réalité, les patients penseront que les consultations seront gratuites,…
Mme Catherine Coutelle,
présidente de la délégation aux droits des femmes
 …et il y aura un risque d’inflation d’actes de soins.
M. Jean-Pierre Door.
 Mais non ! Soyez sérieux !
M. Arnaud Leroy.
 J’ai retrouvé un document de l’Académie nationale de médecine, qui a montré, à l’occasion de deux expériences, que la réduction du reste à charge pour les patients augmentait la consommation médicale et son coût. Dans le cadre d’une autre expérience, une mutuelle a comparé deux sous-groupes d’âge et de sexe similaires, l’un remboursé à 70 %, l’autre à 100 % : le nombre d’actes médicaux pratiqué sur le second a été supérieur de plus de 17 %.
M. Jean-Pierre Door.
 Quelles sont vos sources ?
M. Arnaud Leroy.
 C’est une évidence : lorsque quelque chose est gratuit,…
M. Jean-Pierre Door.
Mme Catherine Coutelle,
présidente de la délégation aux droits des femmes
 …on pense qu’on y a droit. Ainsi, le patient, mais aussi éventuellement le prescripteur, multiplieront les actes.
M. Jean-Pierre Door.
 Ce n’est pas de la consommation !
Mme Martine Pinville.
Mme Catherine Coutelle,
présidente de la délégation aux droits des femmes
 C’est pourquoi nous nous opposerons à cet article 18.
M. Jean-Pierre Door.
 (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe UMP.)
 La parole est à M. Guy Delcourt.
M. le président.
 Je voterai bien sûr l’article 18, pour deux raisons.
M. Guy Delcourt.
Élu du Pas-de-Calais et du bassin minier, je peux témoigner du fait que nous avons connu pendant plusieurs années deux régimes de soins pour les anciens mineurs et leurs ayants-droit, notamment leurs veuves. Grâce à vous, madame la ministre, ces derniers sont totalement pris en charge par le régime minier : en abrogeant l’article 80 du décret du 30 août 2011, pris par le gouvernement précédent, vous avez maintenu les droits des anciens mineurs, qui seront ainsi pris en charge jusqu’au dernier vivant.
J’ai rencontré les médecins libéraux de Lens et des environs. Compte tenu de la liberté qu’ont maintenant les veufs et anciens mineurs de choisir leur médecin, les médecins se sont habitués au tiers payant, qui est naturel pour les personnes âgées soumises au régime général. Ils m’ont en effet parlé de la charge administrative qui serait la leur : d’ailleurs, nous avons évoqué cette question lors d’une réunion de concertation avec votre cabinet, et vous y avez répondu depuis. Voilà un exemple qui démontre bien que le tiers payant n’est pas cette machine qui va mener la Sécurité sociale là où personne ne veut aller.
Tout au long des débats, nous avons beaucoup parlé de cotisations sociales. Madame la ministre, je souhaite donc vous poser une question, sans aucun esprit polémique mais pour satisfaire ma curiosité – si vous ne me répondez pas, je le comprendrai, bien entendu. Les médecins, qui peuvent aussi, hélas, être eux-mêmes souffrants, paient-ils des cotisations sociales sur leurs honoraires ?
 Madame Orliac, vous m’avez demandé la parole. J’ai précisé tout à l’heure que seulement deux orateurs pour et deux orateurs contre pourraient s’exprimer, sur sept demandes de parole contre et cinq demandes de parole pour. Vous n’avez pas entendu mon propos et, à titre exceptionnel, je vais vous donner la parole, mais je ne le ferai plus à l’avenir, d’autant que vous m’avez déjà sollicité hier de la même façon. Je tiens compte du fait que votre groupe ne s’est pas encore exprimé…
M. le président.
 Pardon, monsieur le président ? Mon groupe ne s’est pas exprimé ?
Mme Dominique Orliac.
 Pas sur les amendements de suppression de l’article 18. Je suis déjà allé au-delà du règlement en donnant la parole à deux orateurs de chaque position.
M. le président.

Mme Dominique Orliac.
 Il faut être souple, monsieur le président !
Mme Claude Greff.
 En agissant ainsi, madame Orliac, j’essaie d’être le plus respectueux possible du débat public.
M. le président.
 Monsieur le président, je vous ferai remarquer que ce n’est pas moi qui suis en train de faire perdre du temps à notre assemblée.
Mme Dominique Orliac.
 (Exclamations sur divers bancs.)
 Oh ! Respectez la présidence !
M. Julien Aubert.
 Vous avez la parole, madame Orliac.
M. le président.
 Ce projet de loi a été présenté et résumé dans les médias sous le seul angle de la généralisation du tiers payant. Compte tenu des inégalités sociales dans le domaine de la santé et des difficultés croissantes de la population, il est important que tout le monde ait aujourd’hui accès aux soins, mais il faut un corollaire : une simplification du tiers payant. De nombreux médecins généralistes, de nombreux médecins libéraux ne sont pas opposés au tiers payant mais à sa généralisation.
Mme Dominique Orliac.
 Bien sûr ! Les médecins sont responsables !
Mme Claude Greff.
 Les médecins libéraux et les médecins généralistes le disent : cette mesure va certainement mettre en péril le fonctionnement de nombreux cabinets médicaux et aggraver, par là même, la désertification de nos contrées…
Mme Dominique Orliac.
 Bien sûr !
Mme Claude Greff.
 …alors que ce projet de loi ne prévoit rien pour améliorer la situation. Techniquement, rien n’est encore opérationnel pour que le tiers payant puisse être généralisé : voilà la difficulté.
Mme Dominique Orliac.
 Les médecins acceptent déjà le tiers payant pour les patients qui connaissent des difficultés !
Mme Claude Greff.
 Un système basé sur un flux unique est le seul acceptable, nous en reparlerons. Quant au virage ambulatoire annoncé, qui est indispensable, nous n’en trouvons pour l’instant nulle trace dans ce texte.
Mme Dominique Orliac.
Franchement, tel qu’il est présenté aujourd’hui, le tiers payant généralisé n’est pas acceptable. Comme de nombreux députés, nous avions fait des propositions, mais elles n’ont pas été entendues.
 L’idéologie a primé, une fois de plus !
Mme Claude Greff.
 Je mets aux voix les amendements identiques n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 Les médecins apprécieront !
M. Daniel Fasquelle.
 La gauche est malade !
Mme Claude Greff.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n

 La commission a adopté une nouvelle rédaction de l’article 18, en essayant d’assouplir les mesures prévoyant la généralisation du tiers payant. Ainsi, vous allez procéder par étapes. Mais il semble qu’il y ait un problème : si l’article 18 instaure tout d’abord une démarche volontaire, non obligatoire – même si le terme « facultatif » n’est pas utilisé – le tiers payant deviendrait un droit en 2017. Dès lors, il deviendrait obligatoire. Par cet amendement, nous souhaitons confirmer que ce système de tiers payant généralisé reste volontaire, facultatif, non obligatoire, y compris à partir de 2017. Il ne doit pas devenir un droit, ce qui impliquerait par définition un caractère obligatoire.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Frédéric Lefebvre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 J’ai dénoncé tout à l’heure la dérive bureaucratique de notre système de santé, à l’œuvre depuis vingt ans, « parachevée » aujourd’hui par l’instauration du tiers payant généralisé. Certes, M. Door vient de le rappeler, il y a encore quelques années à attendre avant que le couperet ne tombe définitivement. Mais c’est là une méthode bien connue des exécutifs qui se succèdent : donner le sentiment de ne pas aller jusqu’au bout et laisser évoluer le système automatiquement, dans la dérive la plus totale, vers son achèvement complet.
M. Frédéric Lefebvre.
À l’instar de Jean-Pierre Door, je souhaite que nos compatriotes médecins puissent, dans la perspective de cet achèvement que je redoute, garder une liberté de choix et que seuls les professionnels qui le souhaitent appliquent le tiers payant généralisé que vous nous annoncez pour le futur.
Mme Catherine Coutelle,
présidente de la délégation aux droits des femmes
 Vous avez parfaitement compris.
M. Frédéric Lefebvre.
 Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Les médecins seront au garde au vous.
M. Frédéric Lefebvre.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,


Mais cette généralisation par étapes s’accompagne d’évaluations, de rapports techniques, d’expertises qui doivent nous permettre de nous assurer que le dispositif répond aux attentes que nous plaçons en lui, y compris d’un point de vue technique de simplicité de fiabilité.
Cela représente une garantie pour les professionnels et un droit pour nos concitoyens qui, du reste, devront remplir un certain nombre de conditions pour pouvoir en bénéficier. Il s’agit d’un droit que nos concitoyens vont pouvoir saisir progressivement. C’est à cela que le Gouvernement est attaché.
 Le crime est parfait !
M. Frédéric Lefebvre.
 La parole est à M. Bernard Debré.
M. le président.
 Madame la ministre, je n’ai pas bien compris. Vous allez mettre le tiers payant généralisé en marche progressivement, soit. Mais il ne vous aura pas échappé que les médecins, les professionnels de santé sont descendus dans la rue, ce qui est assez rare. Or, j’ai entendu que le Premier ministre allait les réunir après le vote de la loi et qu’il allait ouvrir une nouvelle concertation.
M. Bernard Debré.
 Pour leur expliquer comment ça marche.
M. Gérard Sebaoun.
 À quoi cela rime-t-il ? À quoi servira cette réunion alors que la loi aura été votée par l’Assemblée et le Sénat ? Puisque vous avez demandé que le texte soit examiné en urgence, il n’y aura en principe qu’une lecture.
M. Bernard Debré.
Cela traduirait-il une inquiétude de la part du Gouvernement ? Il est vrai qu’il est rare de voir autant de professionnels de santé manifester dans la rue. Pour ma part, je l’avais fait deux fois, en 1982 et contre la loi Bachelot – vous le voyez, je suis libre !
 (Sourires.)
Je voudrais donc savoir pourquoi le Premier ministre réunira tout le monde à ce moment. Pour modifier la loi ? Pour rassurer les professionnels de santé ? Je n’en sais rien.
 La parole est à M. Gérard Sebaoun.
M. le président.
 Pour ma part, j’étais favorable à ce que le tiers payant s’appliquât à l’ensemble des médecins. Je me suis rendu aux arguments de Mme la ministre qui a entendu « la rue », comme vous le dites si bien – et il est vrai que les médecins n’y descendent pas si souvent.
M. Gérard Sebaoun.
Pourquoi y étais-je favorable ? Méditons sur l’exemple de la télétransmission, qui est obligatoire depuis bien longtemps : 10 % des médecins, davantage les spécialistes que les généralistes,…

M. Dominique Tian.
 …résistent à ce système. Alors pour ce qui est de l’opportunité de laisser un choix, on a déjà donné ! Je m’en remets aux arguments du Gouvernement sur la progressivité mais à un moment donné, la puissance publique doit intervenir, et les patients en sont d’accord, pour qu’ils puissent bénéficier d’un nouveau droit qui s’appelle le tiers payant.
M. Gérard Sebaoun.
 La parole est à M. Élie Aboud.
M. le président.
 Lorsque l’on parle de progressivité, est-ce pour vous, madame la ministre, le besoin d’un temps technique…
M. Élie Aboud.

M. Gérard Sebaoun.
 …ou d’un temps politique ? Pour ma part, je penche pour la deuxième solution. Je ne reprendrai pas les arguments développés par Jean-Pierre Door, mais je veux répéter qu’il y a un problème de fond qui demeure entre nous.
M. Élie Aboud.
Personne ne l’a dit, mais je vais le faire : vous considérez que les médecins sont tous des fonctionnaires de la Sécurité sociale.
 (Exclamations sur les bancs du groupe SRC.)
 Lamentable !
Mme Jacqueline Fraysse.
 Si, mes chers collègues. C’est ainsi, c’est ancré. Nous, nous n’avons pas la même approche des choses.
M. Élie Aboud.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Fernand Siré, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
M. Fernand Siré.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Comme Fernand Siré, et Valérie Boyer, qui y tient également, je propose qu’à partir du 1
M. Dominique Tian.

À l’UMP, nous considérons que l’extension du tiers payant doit rester une démarche volontaire pour les médecins et ne doit en aucun cas devenir une obligation comme le prévoit, malheureusement, le texte.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure

Sur le fond, vous ciblez une catégorie de professionnels, ceux qui interviennent dans le cadre de la permanence des soins. Ce n’est pas de bonne méthode. Le projet de loi établit, lui, des étapes progressives qui concernent l’ensemble des médecins mais pour certaines catégories de patients, ce qui évite un cloisonnement en fonction des professionnels.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 Ça va être très méchant.
M. Dominique Tian.
Mme Marisol Touraine,


En fait, votre solution de repli suppose que nous ayons réglé tous les problèmes techniques qui sont à régler en vue de la généralisation du tiers payant à l’ensemble des Français. Car, par définition, la permanence des soins concerne n’importe quel Français ! Elle ne se définit pas en fonction de la maladie, mais en fonction d’un besoin à un moment donné. Elle mobilise des remboursements ou des financements à la fois de l’assurance maladie obligatoire et des complémentaires. Or la principale difficulté technique réside dans le fait de faire travailler ensemble l’assurance maladie obligatoire et les organismes complémentaires afin qu’il y ait un paiement commun à l’arrivée.
C’est pour cela que c’est la dernière étape de la généralisation à l’ensemble des Français. Dans le projet de loi, il y a des étapes intermédiaires qui concernent des personnes prises en charge soit par un petit nombre d’organismes complémentaires, bénéficiaires de l’ACS, soit prises en charge à 100 % par l’assurance maladie obligatoire, les personnes en affection de longue durée.
Votre proposition, monsieur le député, n’est pas une position de repli car le jour où l’on sera capable de faire ce que vous proposez, on sera capable de tout faire !
 La parole est à M. Fernand Siré, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Fernand Siré.
 La parole est à Mme Bernadette Laclais, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 La parole est à M. Fernand Siré, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Fernand Siré.
 La parole est à Mme Bernadette Laclais, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Madame la ministre, madame la rapporteure, quand on ne sait pas résoudre un problème, on demande un rapport ! Cela étant, Valérie Boyer et Élie Aboud suivront de près ce rapport pour connaître les difficultés de la mise en œuvre du tiers payant.
M. Dominique Tian.
La mise en œuvre du tiers payant sur la part des dépenses prises en charge par l’assurance maladie obligatoire et celle prise en charge par l’assurance complémentaire doit se faire sans accroître la charge administrative des professionnels de santé.
On connaît la grande complexité de l’architecture de notre système de santé, et Mme la ministre l’a rappelé, avec les régimes obligatoires et les complémentaires. C’est pourquoi les médecins sont contre la généralisation du tiers payant. Bref, ce rapport de plus nous permettra d’en savoir un peu plus parce que nous nous engageons là sur les chemins mystérieux d’une aventure très électorale, comme l’a dit Élie Aboud.
 Que de bonnes références !
M. Élie Aboud.
 (Sourires.)
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
Or les médecins demandent justement à n’avoir qu’un seul interlocuteur et à n’être pas confrontés à des dispositifs de tiers payant disparates. Il est donc pour le moins logique de demander une transmission conjointe, et que les organismes travaillent ensemble à proposer des solutions en ce sens. Il faut un travail conjoint pour mettre en place une solution technique simple, demandée par les professionnels, qui évite d’avoir un trop grand nombre d’interlocuteurs. C’est la raison pour laquelle la commission a repoussé votre amendement.
 La parole est à Mme Bernadette Laclais, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Dominique Tian.
 La parole est à Mme Bernadette Laclais, rapporteure, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
En effet, bien que l’amendement adopté en commission réponde déjà à bon nombre des inquiétudes qui s’expriment à propos de l’article 18, ce complément viendrait utilement souligner que les choix se feront évidemment en tenant compte de la faisabilité technique, mais aussi des coûts que pourraient engendrer les diverses solutions. Je vous propose donc de le préciser. Nous répondrons ainsi encore mieux aux questions bien légitimes qui nous ont été adressées quant aux modalités qui seront finalement retenues.
 La parole est à M. Fernand Siré, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Fernand Siré.
 La parole est à M. Fernand Siré, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Fernand Siré.
 Je suis saisi des amendements de précision n
M. le président.


 La parole est à Mme Bernadette Laclais, rapporteure, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 La parole est à M. Julien Aubert, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Madame la ministre, vous expliquiez tout à l’heure que le tiers payant était comme une sorte de révolution dans l’organisation administrative. Or, ce que je vous reproche, c’est de mettre la charrue avant les bœufs : tant que perdure cet écosystème d’organismes multiples, qui a un coût bureaucratique, votre système de tiers payant ne pourra pas fonctionner sans diminuer la rémunération des médecins français – laquelle se situe déjà, je le rappelle, à l’avant-dernière place d’un classement de l’OCDE –, ce qui pose tout de même la question du coût réel de la santé.
M. Julien Aubert.
L’amendement n

 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
La proposition formulée nécessiterait en effet d’abandonner le système actuel de facturation pour mettre en place un système de facturation directe entre les centres et l’assurance maladie. Or, la migration d’un système à un autre serait très coûteuse, sans proportion avec les avantages qui pourraient en être attendus. Je suis du reste surprise que ces propositions puissent être reprises, car je vous ai souvent entendu contester le coût d’un tel dispositif et il y a ici un coût dont on ne voit pas à quels avantages réels il pourrait correspondre.
 La parole est à Mme Bernadette Laclais, rapporteure, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Élie Aboud, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
M. Élie Aboud.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est retiré.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement, auquel j’associe Mme Boyer et M. Accoyer, est défendu. Il a pour objet de compléter l’alinéa 37 par les mots : « et lorsque le contrat, le bulletin d’adhésion ou le règlement le propose, sur les dépassements d’honoraires des médecins ayant adhéré au contrat d’accès aux soins prévu à l’avenant n
M. Dominique Tian.

 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 Ça, c’est sûr !
M. Dominique Tian.
Mme Marisol Touraine,

 Il y a donc un plan caché !
M. Julien Aubert.
 (Exclamations sur les bancs du groupe UMP.)
 Un plan B !
M. Dominique Tian.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Élie Aboud.
M. le président.
 Madame la ministre, je vais vous faire un compliment : alors que vous rédigez des textes qui vont contre l’intérêt des médecins, certains amendements vous donnent l’occasion de leur faire de la câlinothérapie. Ils veulent des actes, et non pas des paroles.
M. Élie Aboud.
 La parole est à Mme Bernadette Laclais, rapporteure, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 La parole est à Mme Bernadette Laclais, rapporteure, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
Cette instance collégiale, dont la composition sera précisée par décret, permettra de réunir l’ensemble des acteurs concernés, notamment les représentants des professionnels de santé, utilisateurs des outils de tiers payant. Sa contribution permettra, je le souhaite, à l’assurance maladie de mieux assumer sa mission générale de pilotage. L’association des utilisateurs du tiers payant constituera en outre une garantie d’appropriation du dispositif.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Julien Aubert.
M. le président.
 Tout cela est un peu contradictoire avec les argumentations avancées lorsque j’ai proposé un interlocuteur unique, en démontrant que cette profusion d’organismes nécessitait une réorganisation. Pour l’heure, nous n’avons encore entendu strictement aucune proposition de la part du Gouvernement pour revoir le mode d’organisation de ces organismes afin de simplifier la tâche des médecins. Il a en effet beaucoup été question des objectifs – inatteignables –, mais pas du tout des moyens.
M. Julien Aubert.
Vous nous proposez ici un prétendu comité de pilotage : c’est mieux que rien, mais il ne s’agit pas d’un comité de pilotage – au mieux, d’une instance de concertation qui permettra un tour de table avec 30 ou 40 personnes. Or, on ne pilote jamais avec 30 ou 40 personnes dans un cockpit ! 
(Murmures sur divers bancs.)
C’est au demeurant la seule fois, dans le cadre de cet article 18, que vous proposez une solution un peu concrète pour la gestion du tiers payant sans provoquer un surcroît de bureaucratie. Vous reconnaissez dans l’exposé sommaire de votre amendement qu’il y aura des problèmes et qu’il faut superviser le dispositif. J’aurais préféré qu’on ne mette pas la charrue avant les bœufs et qu’on commence plutôt par voir comment généraliser le tiers payant sans problème et simplifier l’architecture, avant de penser à atteindre cet objectif. Vous avancez, mais je crains que ce ne soit dans le mur.
 Sur l’article 18, je suis saisi par le groupe de l’Union pour un mouvement populaire et par le groupe de l’Union des démocrates et indépendants d’une demande de scrutin public.
M. le président.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Dominique Tian.
 Je partage pleinement le point de vue de M. Aubert. En effet, un comité de pilotage de 40 personnes pourrait – sans qu’il soit besoin de recourir à l’image du cockpit ! –, se révéler un peu compliqué. Madame la ministre, entre les problèmes des caisses d’assurance retraite et de la santé au travail – CARSAT – et ceux du Régime social des indépendants – RSI –, qui deviennent catastrophiques pour l’ensemble des assurés, je ne suis pas pleinement rassuré, et les médecins non plus, par l’évolution du dispositif.
M. Dominique Tian.
Ainsi, l’Assistance publique-Hôpitaux de Marseille était sûrement très bien pilotée, mais elle présente tout de même un milliard d’euros de dettes. Mieux vaudrait, pour commencer, laisser l’assurance maladie et les professionnels de santé s’occuper de la généralisation du système, avant d’y intégrer les ayants droit ou les associations d’usagers.
Les associations d’usagers, c’est très bien, mais vous en avez cité une dont vous connaissiez à peine le nom et que personne ne connaît, et qui se plaint que le remboursement ne soit pas de 100 % pour les affections de longue durée – ce qui est une erreur technique complète, car le traitement de ces affections est remboursé à 100 %. C’est donc à tort que cette association inconnue, dont nul ne sait qui elle représente, dénonce un refus de soins. Je le répète : ce ne serait déjà pas mal de se contenter de confier le pilotage du système aux professionnels de santé et à la Sécurité sociale.
 Mes chers collègues, je vous demande de regagner vos places. Il reste un peu de temps avant que nous ne puissions de procéder au scrutin public, dans la mesure où j’en ai reçu la demande juste avant que M. Tian ne s’exprime.
M. le président.
Je note que les responsables de groupes – Mme Pinville, MM. Richard et Aboud – sont d’accord pour que nous procédions au scrutin. Je mets donc aux voix l’article 18, tel qu’il a été amendé.
 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 En 2014, nous avons autorisé le Gouvernement à légiférer par voie d’ordonnance pour modifier les conditions d’application de la loi du 11 février 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées. Je rappelle que cette loi vise à ce que tous les lieux, privés ou publics, soient rendus accessibles en toute autonomie aux personnes à mobilité réduite.
M. Gilles Lurton.
Or l’ordonnance n

Cet amendement vise à supprimer le sixième alinéa de l’article L. 111-7-3 du code de la construction et de l’habitation, afin que les cabinets médicaux situés dans des copropriétés puissent effectuer les travaux d’accessibilité nécessaires pour que les personnes à mobilité réduite puissent y accéder en toute autonomie. Cela me paraît essentiel dans la mesure où ils sont appelés à recevoir souvent des personnes à mobilité réduite.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
Votre amendement propose de supprimer complètement cette dérogation. Tel que rédigé, il aboutirait à ce que soient visés tous les établissements recevant du public, y compris ceux dénués de tout caractère médical, ce qui est beaucoup trop large. C’est la raison pour laquelle nous ne pouvons y souscrire : la commission a donc repoussé cet amendement.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Dino Cinieri.
M. le président.
 Un mot de l’amendement de notre collègue Gilles Lurton. Nous savons tous ce que signifie établissement recevant du public : une commission consultative départementale de sécurité et d’accessibilité en visite les locaux ! Lorsqu’un cabinet médical est situé dans une copropriété, et même si les travaux d’accessibilité sont soumis à l’avis de l’ensemble des copropriétaires, il me semble essentiel que les personnes handicapées, notamment celles se déplaçant en fauteuil, puissent y accéder. On doit leur faciliter cette accessibilité.
M. Dino Cinieri.
 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 Une précision, madame la rapporteure : si j’ai bien compris votre réponse, l’adoption de mon amendement aurait pour conséquence d’élargir au-delà des cabinets médicaux la nécessité de réaliser les travaux d’accessibilité. Or je trouverais tout à fait normal qu’un cabinet d’avocats, un office notarial, ou quelque autre cabinet de professionnels libéraux, doivent être accessibles. On oblige bien tous les commerçants à garantir cette accessibilité : tous les commerces doivent être rendus accessibles. Je ne comprendrais pas qu’on ne puisse pas atteindre cet objectif de mise en accessibilité pour tout cabinet recevant du public.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à Mme Bernadette Laclais, rapporteure.
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 La parole est à Mme Véronique Massonneau, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Aujourd’hui, une dérogation à l’obligation de mise aux normes des bâtiments accueillant du public existe pour les locaux situés dans des immeubles d’habitation. Afin de garantir l’accès aux soins pour tous, cet amendement vise à supprimer cette dérogation pour les cabinets médicaux installés dans de tels immeubles. Cet amendement est assez proche de celui défendu par M. Lurton.
Mme Véronique Massonneau.
J’ai bien entendu les arguments de la rapporteure lors de l’examen du texte en commission. Je perçois bien que cette mise aux normes obligatoire serait contraignante, notamment d’un point de vue financier, comme le sont d’ailleurs les mises aux normes en matière de sécurité. J’ai conscience de la difficulté de son application sur notre territoire à un moment où les médecins se font parfois déjà rares. Mais doit-on, pour cette raison, accepter que les personnes en situation de handicap ne bénéficient pas du même accès aux soins que les autres Français ?
Si ma proposition ne convient ni à la rapporteure ni au Gouvernement, et qu’ils la jugent inappropriée dans le cadre du présent projet de loi, que proposent-ils pour mettre fin à cette inégalité indigne de notre pays ?
 La parole est à Mme Bernadette Laclais, rapporteure.
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
Mais ne pensez pas que la rapporteure que je suis néglige le problème que vous soulevez. J’ai d’ailleurs apprécié le ton avec lequel la question a été posée, en commission tout autant qu’en séance publique. Je crois que nous sommes effectivement très nombreux à souhaiter qu’il puisse être pris en considération, en même temps que les difficultés soulevées par sa solution. L’avis de la commission est donc défavorable, car le moment n’est pas opportun. Attendons plutôt le débat qui aura lieu lors de la ratification.

M. Dino Cinieri.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à Mme Véronique Massonneau.
M. le président.
 J’ai bien entendu votre réponse, madame la rapporteure, mais, dans le cadre de l’examen du projet de loi de ratification, sera-t-il possible d’amender le projet d’ordonnance ?
Mme Véronique Massonneau.
 La parole est à Mme Bernadette Laclais, rapporteure.
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président.
 Je soutiens Mme la rapporteure. Il faut être logique. Regardez bien de quoi nous parlons : d’immeubles d’habitation où exercent des médecins et où le syndicat des copropriétaires refuse les travaux d’accessibilité. Que peut-on faire en pareil cas ? Il y a quand même une impossibilité matérielle. Il ne faut pas toujours s’en prendre aux médecins. Ceux d’entre eux qui sont concernés font tout ce qu’ils peuvent. Mme la rapporteure a raison de demander un peu de souplesse dans l’application du dispositif.
M. Dominique Tian.
Nous avons déjà, vraiment, beaucoup de soucis avec les cabinets médicaux. Quand ils sont installés dans des immeubles collectifs à usage principal d’habitation, qu’ils remplissent leur rôle, mais qu’ils se trouvent dans l’incapacité matérielle de se mettre aux normes, que voulez-vous, madame Massonneau ? Que nous les fermions ? Auquel cas ne parlez plus de déserts médicaux ! Souvent, les cabinets concernés sont installés dans des groupes d’immeubles HLM construits il y a des années, dans des zones plutôt précaires ou en centre-ville, comme à Marseille, ville que je connais bien, où on en trouve dans des immeubles qui, oui, ne sont pas au « top niveau ». Mais enfin on ne va pas les fermer !
 Ce n’est pas ce que je demande.
Mme Véronique Massonneau.
 Ils se heurtent à une impossibilité matérielle. Un peu de souplesse !
M. Dominique Tian.
Nous sommes conscients de ce problème. En outre, il n’est pas très aimable à l’égard des médecins d’écrire dans l’exposé sommaire de votre amendement qu’il est inadmissible que soit ainsi refusé « l’accès à la plupart des cabinets médicaux ». Mais ce n’est pas le cas ! Seule une infime minorité des cabinets médicaux rencontre cette difficulté. Il s’agit souvent de médecins relativement âgés et proches de la retraite. Un peu d’humanité à l’égard de ces médecins dont la tâche n’est pas très facile !
 La parole est à M. Élie Aboud.
M. le président.
 Pour aller dans le sens de cet amendement, dont nous partageons l’esprit, il faudrait peut-être distinguer entre les cabinets médicaux déjà installés et les autres. Je reprends l’argument des cabinets installés dans les zones franches, en plein cœur de ville, dans un souci de démographie médicale. Peut-être faudrait-il rendre obligatoire l’accessibilité pour les nouveaux cabinets, de façon à inciter les médecins à un choix judicieux ou à une discussion sur le sujet avec la copropriété concernée ? C’est ainsi que nous pourrions, madame Massonneau, répondre à vos préoccupations.
M. Élie Aboud.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour une intervention brève, je l’en remercie.
M. le président.
 Une précision : sans vouloir contredire mon ami Dominique Tian, je ne pense pas qu’il s’agisse d’une impossibilité matérielle de réaliser les travaux, mais d’une d’impossibilité de droit parce que la copropriété ne donne pas son accord pour réaliser les travaux. Et en l’absence de cet accord, le médecin ne peut pas les diligenter, même si cela est possible sur le plan matériel.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à Mme Dominique Orliac, puis nous procéderons au vote.
M. le président.
 Il est impératif que tous les cabinets médicaux soient accessibles. C’est une question de justice et il ne doit pas être possible d’y déroger. Beaucoup de médecins m’ont néanmoins interrogée. Car ces médecins, qui font de la médecine, ne savent pas toujours comment s’y prendre pour réaliser ces travaux. Je crois savoir qu’à certains endroits, des organismes et des collectivités les accompagnent pour essayer de mettre en place cette accessibilité. Cet accompagnement me paraît important afin d’atteindre l’objectif, car il ne s’agit bien évidemment pas de leur part d’une volonté de ne pas réaliser les travaux nécessaires.
Mme Dominique Orliac.
Il faut souligner également le travail réalisé par les collectivités, notamment par les conseils départementaux, par l’État, et par les agences régionales de santé pour créer des maisons de santé pluridisciplinaires, des pôles de santé et des maisons médicales, ce qui permet de disposer de locaux neufs et adaptés, qui répondent aux priorités actuelles d’accessibilité.
 La parole est à M. Arnaud Richard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Dans la mesure où je ne défendrai pas l’amendement n
M. Arnaud Richard.

Je m’explique : l’État souhaite généraliser le tiers payant. Il nous semble qu’il doit prendre ses responsabilités. Ce n’est pas aux médecins, qui sont là pour soigner et non pour jouer le rôle d’opérateurs administratifs pour le compte de l’assurance maladie ou des assurances complémentaires, d’en supporter les conséquences. La généralisation du tiers payant doit aller de pair avec la mise en place de la délégation de gestion, pour l’assurance maladie comme pour les assurances complémentaires. Le processus de généralisation du tiers payant va être extrêmement sourd, et je crois que nos compatriotes ne le comprennent pas bien. On parle d’un côté de bureaucratisation, d’étatisation, de fonctionnarisation des médecins, et, de l’autre, de privatisation de la santé : ils se demandent ce qui se passe, puisqu’ils entendent tout et son contraire.
Avec les réseaux de soins, les médecins vont être des fonctionnaires des réseaux de soins des mutuelles avec deux clients, l’assurance-maladie et les assurances complémentaires. Cela n’est pas pour demain et on restera bien soigné dans notre pays pendant encore de nombreuses années, mais ce phénomène est en marche. Ce qui m’inquiète le plus, c’est l’habileté de la ministre, laquelle se révèle chaque jour, notamment avec le calendrier qu’elle nous propose. La majorité de demain ne pourra malheureusement, et je m’en attriste, faire autre chose que de continuer dans cette voie.

M. Dominique Tian.
 Nous proposons que l’État prenne ses responsabilités avec cette délégation de gestion des contraintes liées à la généralisation du tiers payant.
M. Arnaud Richard.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
Vous proposez une nouvelle rédaction d’un article du code de la Sécurité sociale, l’article L 161-36-2, qui prévoit déjà la délégation de gestion. Cela ne me paraît donc pas utile.
Par ailleurs, je vous le dis avec le sourire, je sais que vous êtes attaché à la parité mais vous parlez des organismes d’assurance maladie dans la première phrase en prévoyant dans la seconde « qu’elles » sont responsables du versement de la part prise en charge par l’organisme. Il y a une incohérence grammaticale.
 Si c’est votre seule réponse je suis un peu déçu, mais c’est vrai.
M. Arnaud Richard.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

Vous proposez une architecture pour favoriser le paiement unique aux professionnels, sous l’égide de l’assurance maladie. J’ai déjà eu l’occasion d’expliquer clairement que je souhaitais qu’il y ait une gouvernance coordonnée et que l’assurance maladie, d’un côté, et les organismes complémentaires, de l’autre, proposent ensemble une organisation technique garantissant le paiement unique aux professionnels de santé. Cette proposition doit être faite avant le 31 octobre 2015.
C’est à partir de là que le dispositif concret pourra se mettre en œuvre, et je ne préjuge pas les solutions techniques et opérationnelles qui seront alors présentées. Je suis donc, à ce stade, défavorable à votre amendement.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 C’est un sujet important parce que l’un des problèmes majeurs, madame la ministre, sera de réunir à la fois l’assurance maladie en tant que pilote et, derrière, les nombreuses caisses mutuelles, qui n’y sont d’ailleurs pas tout à fait favorables. Vous savez comme moi que le secteur mutualiste rouspète car il en a assez d’être payeur aveugle et veut payer en connaissance de cause. Il sera donc difficile de relier l’ensemble mutualiste et les caisses d’assurance maladie. Nous ne savons pas qui pilotera ce système du tiers payant généralisé. Moi, j’ai des doutes.
M. Jean-Pierre Door.
En Australie, puisque l’on cite souvent ce pays dans d’autres domaines, les caisses, ne pouvant pas prendre en charge ce système de remboursement, ont été obligées de se diriger vers le secteur privé. Peut-être serez-vous obligés à un moment ou un autre de confier le pilotage de ce tiers payant à des organismes extérieurs. Ce sera une autre histoire.
 La parole est à M. Arnaud Richard.
M. le président.
 Je vous remercie, madame la rapporteure, pour votre réponse au fond, ainsi que pour votre observation sur la syntaxe de l’amendement.
M. Arnaud Richard.
Loin de moi, madame la ministre, l’idée de penser que votre habileté politique serait sulfureuse, ce qui voudrait dire qu’elle est infernale. C’est le processus dans lequel nous nous engageons qui est infernal. Je ne mets pas en cause votre engagement politique mais vous faites preuve d’une véritable habileté, c’est indéniable, qui nous entraîne dans un processus infernal.
Vous me répondez que vous n’êtes pas, à ce stade, favorable à cet amendement. C’est donc très certainement en ce sens que nous allons œuvrer, vous peut-être dans ce gouvernement, avec cette majorité, puisque le tiers payant étant maintenant généralisé, avec le calendrier qui est le sien, on ira jusqu’au bout de la démarche, et que je ne vois pas comment nous pourrions revenir sur le processus après 2017. Je vous remercie donc de l’hommage que vous rendez à cet amendement qui n’est pas à l’ordre du jour, mais dont le jour viendra.
 La parole est à M. Arnaud Richard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est retiré.
M. Arnaud Richard.
 La parole est à Mme Véronique Massonneau, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Le montant de l’allocation aux adultes handicapés, l’AAH, comme celui de nombreuses autres allocations, est calculé en tenant compte des revenus du conjoint. Les personnes en situation de handicap sont bien souvent dépendantes de leur entourage du fait même de ce handicap.
Mme Véronique Massonneau.
Il nous paraît inopportun de conforter cet état de dépendance par un tel dispositif de calcul d’aide sociale, que l’amendement vise à supprimer. Nous demandons en fait la « déconjugalisation » du calcul de l’AAH.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
Les grilles, définies par décret, qui fixent le montant de l’AAH en prenant en compte les ressources du conjoint, sont en effet établies de telle sorte que, si les ressources du conjoint n’étaient plus prises en compte, les changements de catégorie seraient parfois favorables et parfois défavorables selon les cas, et cela entraînerait sans doute de nombreux changements de situation, ce qui ne nous paraît pas justifié.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

Les revenus du conjoint sont pris en compte pour toutes les prestations qui sont versées, il n’y aurait pas de raison qu’il y ait une dérogation particulière dans le cas présent.
J’appelle votre attention, madame la députée, sur le fait qu’un décret publié le week-end dernier porte la durée de service de l’AAH à cinq ans, contre deux ans normalement, pour les handicaps sévères. C’est une mesure importante qui vise précisément à stabiliser et à garantir les revenus des personnes dont la situation est la plus difficile au regard du handicap.
 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 Pour ce qui me concerne, je suis assez favorable à l’amendement de Mme Massonneau.
M. Gilles Lurton.
Nous avons tous rencontré dans nos permanences des personnes pour lesquelles il y a eu une erreur de calcul dans le montant de leur retraite. Cette erreur de calcul est souvent rattrapée l’année suivante. L’année d’après, elles s’aperçoivent que l’AAH de leur conjoint a diminué parce que leurs revenus ont augmenté par simple rattrapage de ce qu’elles auraient dû percevoir deux ans avant. Il y a quelque chose qui n’est pas normal.

M. Gérard Sebaoun
 Il a raison !
M. Denys Robiliard.
 La parole est à Mme Véronique Massonneau, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Les centres de santé sont des acteurs essentiels de l’accès aux soins. La majorité d’entre eux appliquent déjà le tiers payant, en cohérence avec leur mission de justice sociale. Mon amendement propose que ces centres de santé puissent bénéficier d’un système de tiers payant aussi simple que celui qui est mis en place pour les généralistes. Ce projet de loi garantit aux professionnels de santé que le système sera simple et le remboursement rapide. Les centres de soins veulent tout simplement qu’il en soit de même pour eux.
Mme Véronique Massonneau.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
Je vous invite donc à retirer votre amendement. Sinon, j’y serai défavorable.
 La parole est à M. Jean-Louis Roumegas, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement tend à rendre obligatoire d’informer les bénéficiaires de la CMU et de la CMU-c deux mois avant l’expiration de leurs droits. Il est fondé sur un rapport, précédé par une enquête de terrain, de notre collègue sénatrice Aline Archimbaud, qui a montré les difficultés des bénéficiaires de la CMU et de la CMU-c d’abord à obtenir et à remplir les dossiers.
M. Jean-Louis Roumegas.
Je voudrais en effet tordre le cou à cette idée véhiculée par certains qu’il y a une espèce de comptoir ouvert grâce auquel n’importe qui pourrait bénéficier très facilement de la couverture maladie universelle, ce qui n’est pas le cas. Il faut remplir un dossier très lourd et recommencer tous les ans. Il y a d’ailleurs de ce fait un assez grand nombre de gens qui ne demandent pas à en bénéficier. Pour eux, comme pour ceux qui en perdent le bénéfice, il y a notamment un problème d’information.
L’une des préconisations du rapport Archimbaud était donc qu’il fallait informer systématiquement les bénéficiaires de la nécessité de déposer à nouveau leur dossier deux mois avant l’expiration des droits. Il s’agit souvent de personnes isolées, parfois de personnes âgées, qui oublient ces obligations administratives. Cela me paraît donc très utile.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
Cette procédure est d’ailleurs rappelée dans le guide des procédures CMU-c, qui est disponible sur le site du fonds CMU.
Je vous confirme donc que la commission est défavorable à votre amendement.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Élie Aboud.
M. le président.
 C’est la pratique courante, mon cher collègue. Nous avons parlé de déresponsabilisation, nous atteignons un seuil supérieur, c’est de l’infantilisation. Un assuré social qui bénéficie de ces prestations est toujours informé et je ne vois pas pourquoi il faudrait ajouter une couche administrative de plus pour lui dire ce qu’il doit faire. C’est tout de même un peu trop déresponsabilisant.
M. Élie Aboud.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Élie Aboud, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement prévoit la prise en charge obligatoire des dépassements d’honoraires des médecins ayant signé le contrat d’accès aux soins afin de favoriser l’accès aux soins des patients aux tarifs opposables.
M. Élie Aboud.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 C’est un sujet important. À l’époque, madame la ministre, j’étais partisan du secteur optionnel auquel vous étiez opposée. Finalement, vous avez réussi, je crois que vous en êtes fière et vous avez raison, à ce que soit signé un avenant n
M. Jean-Pierre Door.

Comme l’UNOCAM s’y était engagé, il faudrait que cet avenant n

 Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements identiques ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il s’agit d’un amendement proposé à l’initiative de Mme Huguette Bello et de nos collègues ultramarins pour garantir l’accès aux soins, notamment dans les régions d’outre-mer. Elle se félicite de la généralisation progressive du tiers payant, mais souligne que l’on ne doit pas occulter le fait que des millions de personnes demeurent sans couverture complémentaire. Faute de moyens, ces assurés renoncent à souscrire à une mutuelle et, par la suite, à recourir aux soins dont ils ont besoin. Il est à craindre que le tiers payant ne résolve pas la situation, puisque la part complémentaire continuera de rester à leur charge.
Mme Jacqueline Fraysse.
Pour les assurés des régions d’outre-mer qui ne sont pas couverts par une mutuelle, la situation est encore plus difficile, puisque le tarif des consultations y est plus élevé. Je découvre ainsi – je l’ignorais – qu’il est de 27,60 euros à la Réunion contre 23 euros dans l’Hexagone, tandis que le taux de remboursement est identique. Par conséquent, en l’absence de complémentaire, le reste à charge pour l’assuré ultramarin est plus élevé – 9,28 euros à la Réunion contre 7,90 euros en métropole. C’est pour ces raisons qu’il est demandé dans le présent amendement que, dans les douze mois qui suivent la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remette au Parlement un rapport évaluant les modalités de mise en œuvre et les coûts d’une mesure permettant aux assurés sans mutuelle de bénéficier d’une couverture complémentaire.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je regrette pour Mme Bello et mes collègues que notre rapporteure et notre ministre ne nous disent pas davantage que « L’amendement est repoussé » …
Mme Jacqueline Fraysse.
 Je suis d’accord. C’est sulfureux !
M. Dominique Tian.
 …car c’est un sujet important. Je demande, dans cet amendement, un rapport sur la possibilité pour l’assurance maladie de proposer également une assurance complémentaire. Je l’avais déjà déposé dans le cadre du PLFSS pour 2015 et je risque de le déposer de nouveau cette année, si nous n’obtenons pas satisfaction. À l’époque, Mme la ministre de la santé avait donné un avis défavorable, en expliquant qu’un rapport du Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie envisageait déjà cette possibilité. De fait, il l’évoque, mais de façon très succincte, en s’en tenant au seul exemple très spécifique du régime d’Alsace-Moselle.
Mme Jacqueline Fraysse.
Je souhaite rappeler rapidement les avantages d’une assurance complémentaire proposée par l’assurance maladie. Elle est universelle, plus égalitaire et moins onéreuse, puisque les frais de gestion de l’assurance maladie sont quatre à cinq fois moindres que ceux des organismes complémentaires privés. Cela orienterait donc à la baisse l’ensemble des tarifs des autres complémentaires. De plus, en intégrant à ce système un montant de cotisations modulables, en fonction des revenus, il remplacerait les différents systèmes mis en place pour atténuer les effets de seuil de la sortie de la CMU.
Ce système pourrait être en partie financé par une réorientation des sommes actuellement versées aux organismes complémentaires privés pour les inciter à être plus solidaires. Le montant de ces sommes est estimé entre 6,3 et 6,8 milliards d’euros par an. Enfin, un tel système avec un financeur unique faciliterait la mise en œuvre du tiers payant intégral. Telles sont les raisons pour lesquelles j’ai déposé cet amendement auquel je tiens et que je souhaite voir étudié, parce qu’il n’aurait que des avantages pour la collectivité et pour l’ensemble des professionnels et des usagers de la santé.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,


 Mais non !
Mme Jacqueline Fraysse.
Mme Marisol Touraine,


 La parole est à M. Arnaud Richard.
M. le président.
 Je suis très inquiet, parce que je suis d’accord avec la ministre !
M. Arnaud Richard.
 Tout arrive !
M. Paul Giacobbi.
 Cette piste, que je n’oserais qualifier de révolutionnaire ou de collectiviste, a le mérite d’exister. Nous sommes à la veille d’un
M. Arnaud Richard.



 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.
M. le président.
 Je ne partage pas avec vous ce qualificatif de « 
Mme Jacqueline Fraysse.


 La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président.
 Cet amendement pose d’énormes problèmes. Si nous l’adoptions, ce serait ou la fin des mutuelles privées ou la fin de la Sécurité sociale !
M. Dominique Tian.

Mme Jacqueline Fraysse.
 Mme Fraysse est dans sa logique, et chacun peut le comprendre. Toutefois, ce qui m’effraie beaucoup plus, c’est d’entendre Mme la ministre dire qu’il s’agit d’une piste intéressante. Pour nous, à l’UMP, cette piste n’a rien d’intéressant, car nous ne voulons ni la fin de la Sécurité sociale, ni celle des mutuelles. C’est un amendement extrêmement dangereux, de type soviétique, comme le diraient certains de nos collègues.
M. Dominique Tian.
 (Sourires.)
 La CMU aussi est soviétique !
Mme Jacqueline Fraysse.
 Ce n’est absolument pas le vent de l’Histoire ! Que cela n’arrive jamais, car ce serait assurément pour le coup le
M. Dominique Tian.

 La parole est à M. Arnaud Richard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 La demande de rapport que je fais au Gouvernement est en fait, comme l’a montré le président de la commission des lois, une demande de rapport que j’adresse au Parlement lui-même, car nos commissions sont tout à fait capables de les faire. Ce
M. Arnaud Richard.

 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Arnaud Richard.
M. le président.
 Je vais retirer mon amendement, mais je ne comprends pas pourquoi la rapporteure me parle de mettre à mal l’autonomie des complémentaires, qui sont plutôt enclines à créer un GIE entre elles pour gérer les suites du tiers payant généralisé.
M. Arnaud Richard.
 La parole est à Mme Fanélie Carrey-Conte, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 C’est un amendement d’appel qui a pour but d’évoquer à ce moment du débat la question des personnes ne bénéficiant pas actuellement de complémentaire santé. Nous avons fait beaucoup de choses en la matière ces dernières années : augmentation du plafond de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé ; augmentation du plafond de la CMU-c ; généralisation de la complémentaire santé pour tous à partir du prisme de l’entreprise. Cela dit, nous savons très bien aujourd’hui que des questions continuent de se poser pour certains cas – je pense notamment aux travailleurs non salariés, très nombreux dans notre pays, aux retraités, pour lesquels le coût de l’accès à une complémentaire santé, quand ils cessent le travail, représente une charge supplémentaire, ou encore aux chômeurs non éligibles à l’ACS ou à la CMU-c. Un vrai problème d’accès aux soins demeure aujourd’hui pour tous ceux qui ne reçoivent pas d’aides pour souscrire une complémentaire santé.
Mme Fanélie Carrey-Conte.
Je reste convaincue que nous devons continuer à mener des réflexions sur cet accès à la complémentaire santé pour les personnes dans les situations que j’ai citées, et que cela passe par une réflexion sur une remise à plat des aides directes et indirectes accordées au financement de cette complémentaire – je pense à la question des exonérations de cotisations patronales pour les contrats collectifs – ainsi que sur une refonte de la fiscalité appliquée aux contrats. Il faut dégager des marges de manœuvre financières pour pouvoir aider ces personnes qui ne bénéficient pas de complémentaire santé à en obtenir une. Cet amendement, madame la ministre, vise à vous interroger sur la manière dont nous allons travailler en faveur de ces personnes. Nous n’avons pas encore réglé toutes les situations.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

Nous avons pris un certain nombre de mesures qui ont pour objet de faciliter l’accès à une complémentaire santé à ceux qui n’en ont pas. Parmi ces mesures, il y a en particulier le lancement d’appels d’offres afin de pouvoir proposer des complémentaires santé labellisées « Aide à la complémentaire santé ». Comme vous le savez, une partie des personnes éligibles à l’aide à la complémentaire santé ne souscrivent pas de complémentaire. Ces personnes ont un revenu supérieur à celui qui leur permet d’avoir la CMU-c, soit 720 euros par mois, et inférieur à 980 euros par mois, de mémoire.
Par conséquent, ces personnes, je le répète, peuvent être aidées, mais soit elles ne le savent pas, soit l’aide leur apparaît difficile à percevoir, soit encore les contrats proposés paraissent ne pas leur convenir. C’est pourquoi des appels d’offre ont été lancés. La procédure s’est terminée il y a quelques jours. La sélection va être effectuée et je peux vous dire que cela se traduira très prochainement par des baisses de prix très significatives. La mutualisation des offres et cette sélection à partir d’un cahier des charges précis permettent d’avancer, d’aboutir à des offres moins chères. Voilà un exemple concret de ce qui peut être fait en direction de personnes aujourd’hui non couvertes et qui, demain, pourront accéder plus facilement à une complémentaire santé. La remise à plat se poursuit, y compris avec la généralisation des complémentaires santé dans les entreprises.
C’est le sens de la démarche que j’ai engagée. Vous le voyez, madame la députée : une politique systématique se met en place ; nous examinons, étape après étape, ce qui peut être mené à bien. Je vous demande donc de retirer votre amendement parce que nous poursuivons le même objectif et que le travail engagé va dans le sens de ce que vous souhaitez. À défaut de retrait, l’avis serait défavorable.
 Madame Carrey-Conte, retirez-vous votre amendement ?
M. le président.
 Je vais le retirer parce que je ne crois pas qu’on ait vraiment besoin d’un rapport supplémentaire sur le sujet.
Mme Fanélie Carrey-Conte.
 Ça, c’est sûr !
M. Dominique Tian.
 Je remercie madame la ministre pour sa réponse et pour les éléments d’information qu’elle a donnés. Beaucoup de choses ont en effet été faites ces dernières années en matière d’accès à la complémentaire santé. Cela dit, je maintiens qu’il faut continuer à travailler sur le sujet, je pense notamment aux personnes qui ne sont pas éligibles à l’aide à l’acquisition d’une complémentaire. À cet égard, des propositions ont été faites qui devraient continuer à nourrir notre réflexion sur des dispositifs de mutualisation. Il y a encore des choses à remettre à plat, notamment des dispositifs fiscaux qui fonctionnent mal aujourd’hui. Mon amendement était une incitation à continuer à travailler sur le sujet.
Mme Fanélie Carrey-Conte.
 La parole est à Mme Monique Orphé, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 La médecine ambulatoire est caractérisée dans les outre-mer par une densité médicale et paramédicale très inférieure à la métropole. Ces inégalités existent également entre les territoires ultramarins eux-mêmes. Je veux ici évoquer le cinquième DOM, c’est-à-dire Mayotte, un département nouveau de 200 000 habitants. Là-bas, la situation sanitaire est plus que préoccupante : tout le système de santé tourne autour de l’hôpital public et la densité médicale est extrêmement faible – dix-sept médecins pour 100 000 habitants contre 201 en métropole, et entre 71 et 180 dans les autres départements d’outre-mer. Il y a un retard considérable dans un contexte économique très difficile. Dans mon rapport d’information sur le projet de loi, j’ai souligné que les tarifs des actes ambulatoires y sont 20 % plus élevés qu’en métropole, ainsi que les tarifs en pharmacie.
Mme Monique Orphé.
J’ajoute que les quatre autres DOM – Réunion, Martinique, Guadeloupe, Guyane – bénéficient de la CMU-C depuis 1999, ce qui n’est pas le cas de Mayotte en raison du caractère récent de son évolution statutaire. Pour développer l’offre de soins ambulatoires, il serait intéressant d’étudier la mise en place de la CMU-C à Mayotte. Tel est le sens de mon amendement, qui propose que le Gouvernement présente au Parlement un rapport sur ce sujet d’ici à la fin de l’année 2016.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 Plusieurs orateurs sont inscrits sur l’article 19.
M. le président.
La parole est à M. Élie Aboud.
 Madame la ministre, vous connaissez les conditions d’exercice des médecins : un cadre humainement de plus en plus difficile ; le problème de la démographie médicale, toujours pas résolu ; les problèmes juridiques, avec une judiciarisation de la médecine dans une société qui s’américanise de plus en plus ; et bientôt, avec ce projet de loi, les problèmes administratifs. Or que dit-on aux médecins à travers cet article ? : « On va faire du flicage. » Ils ont pourtant juste envie de soigner. Il peut y avoir des problèmes dans tel ou tel territoire, mais il y a une instance ordinale pour les régler : des rapports sont commis sous son autorité, et les personnes ayant commis des erreurs sont sanctionnées – car l’erreur humaine est bien sûr possible. Inscrire dans la loi le principe du
M. Élie Aboud.

 Si, ça devrait apporter quelque chose !
Mme Jacqueline Fraysse.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Je regrette ce que propose l’article 19, madame la ministre. Le même débat avait déjà eu lieu lors de l’examen du projet de loi HPST, et je m’étais opposé ouvertement à une telle disposition car elle me semblait anormale. J’ai l’impression qu’elle revient aujourd’hui sur le tapis comme un serpent de mer. Je signale au passage, monsieur le président, que je défendrai par avance dans mon intervention les amendements n
M. Jean-Pierre Door.

C’est tout de même jeter non seulement la suspicion mais le discrédit sur l’activité des professionnels de santé. Je pense même qu’il s’agit d’un procès d’intention à l’encontre des médecins alors que ceux-ci sont soumis, je le rappelle, à des règles déontologiques dans lesquelles ils inscrivent leur démarche éthique. Bien entendu, il peut exister marginalement des conduites délictueuses et, en ce cas, il existe des possibilités d’y mettre fin soit par les conseils de l’ordre, dont c’est le rôle en matière éthique, soit par le Défenseur des droits en cas de faute discriminatoire. Mais comment est-il possible d’inscrire dans la loi de santé ce genre d’article alors qu’on dit depuis plusieurs jours qu’il faut redonner de la confiance au secteur médical, qu’il s’agisse des généralistes ou des autres spécialistes ? Quant aux jeunes, ils se disent : « Vais-je entrer dans cette profession si je dois me sentir jugé dans ma propre activité lorsque je soigne un patient ? » Le groupe UMP votera bien entendu contre l’article 19.
 La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président.
 Je partage le point de vue d’Élie Aboud et de Jean-Pierre Door. Cet article est tout de même assez particulier : le refus de soins envers les bénéficiaires de la CMU est reconnu comme peu répandu, mais on va tout de même confier aux ordres professionnels – ce qui est assez grave puisqu’on les invite à juger leurs confrères –…
M. Dominique Tian.
 C’est déjà le cas ! Ce ne serait pas nouveau !
Mme Jacqueline Fraysse.
 …la possibilité de faire des tests de situation, c’est-à-dire du
M. Dominique Tian.


Et puis je rappelle qu’on peut aussi pratiquer un refus de soins parce que ceux-ci ne sont pas justifiés, y compris s’il s’agit d’une personne couverte par la CMU : « Monsieur, votre état de santé est parfait. Je refuse de vous soigner tout simplement pour cette raison – ou encore parce que vous consommez déjà trop de médicaments. » Je confirme que nous voterons bien évidemment contre cet article.
 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 Cet article permet donc de faire réaliser des tests pour mesurer l’importance et la nature des refus de soins dans les cabinets médicaux. Comme mes collègues, je trouve cette disposition profondément vexatoire vis-à-vis des médecins. Ils ont tous une déontologie et ne refusent jamais de dispenser les soins qu’attendent les patients qu’ils reçoivent, sauf dans des cas bien précis qui peuvent se produire. Dans la discussion générale, quand nous avons dit que la généralisation du tiers payant augmenterait le nombre de visites chez le médecin, vous nous avez répondu que c’était profondément méprisant vis-à-vis des patients. Je ne trouve pas cela méprisant, mais je reste persuadé, après l’examen de l’article 18, que son adoption augmentera le nombre de visites. En revanche, ce que je trouve profondément méprisant vis-à-vis des médecins, c’est de réaliser le genre de test que vous proposez. C’est un très mauvais signe qui leur est envoyé alors qu’ils ont déjà manifesté leur très profond mécontentement à l’égard de ce projet de loi. Ce n’est pas de nature à améliorer les choses.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Gérard Bapt.
M. le président.
 Juste un mot pour faire écho aux préoccupations du docteur Tian et du docteur Lurton
M. Gérard Bapt.
 (Mouvements divers)
 Pourquoi pas un
M. Dominique Tian.

 Comme vous, médecin en exercice, je me suis plié à la nécessité de respecter l’éthique dont notre ordre est le gardien. C’est d’ailleurs une des raisons pour lesquelles j’ai renoncé à l’idée qu’il fallait supprimer l’Ordre des médecins.
M. Gérard Bapt.
 C’était pourtant dans le programme de Mitterrand !
M. Jean-Pierre Door.
 Je suis même passé au tribunal, il y a de nombreuses années, parce que j’avais refusé de payer ma cotisation. Il faut dire que c’était à une époque où l’ordre des médecins avait des prises des positions particulièrement conservatrices, voire réactionnaires. Il faut reconnaître que depuis quelques années, il joue au contraire un rôle positif dans l’évolution de notre système de santé et donc de l’offre médicale. En l’occurrence, il n’est pas éthique de faire une discrimination dans la prise en charge des patients, sauf dans certaines conditions et en faisant alors en sorte que le patient soit pris en charge dans la continuité par un confrère. Je ne vois donc pas, mes chers confrères Tian et Lurton,…
M. Gérard Bapt.
 Moi, je ne suis pas dans le coup ! Je suis transparent !
M. Jean-Pierre Door.
 (Sourires.)
 …ce qui explique de votre part un tel refus exacerbé de l’article 19.
M. Gérard Bapt.
 La parole est à M. Arnaud Richard.
M. le président.
 L’article 19 vise à mieux lutter contre le refus de soins, en proposant aux ordres professionnels concernés d’objectiver cette pratique.
M. Arnaud Richard.
Je tiens tout d’abord à préciser que, dans cette assemblée, on n’est pas médecin : nous sommes tous des parlementaires. Il ne s’agit pas d’un débat entre médecins !
 (Exclamations sur les bancs du groupe SRC.)
 Un peu d’humour, s’il vous plaît !
M. Gérard Bapt.
 Je suis pour ma part un patient, mais je suis aussi et avant tout un parlementaire, et je ne vois pas en quoi le fait que vous soyez médecins vous donnerait davantage voix au chapitre sur le sujet.
M. Arnaud Richard.
Aux termes de l’article, les travaux de vos ordres professionnels, chers collègues, seraient alimentés par les résultats de tests de situation. Cette disposition me paraît problématique, et cela pour deux raisons. D’abord, elle stigmatise et discrédite les professionnels de santé, qui sont pourtant dévoués et au service de l’intérêt général, et qui sont de plus en plus nombreux à subir des agressions dans leur cabinet. Ensuite, elle place les ordres professionnels en situation d’être juge et partie ; à notre avis, elle s’avérera de ce fait inefficace. Nous demandons donc la suppression de l’article.
 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.
M. le président.
 Je n’avais pas prévu d’intervenir sur l’article, mais ce que j’entends me surprend et m’amène à donner mon point de vue.
Mme Jacqueline Fraysse.
Les refus de soins existent-ils ? Oui !
 Bien sûr !
M. Gilles Lurton.
 Leur nombre est-il relativement modeste, rapporté à l’ensemble de l’exercice médical ? Heureusement !
Mme Jacqueline Fraysse.
 Oui, heureusement !
M. Arnaud Richard.
 Est-il légitime d’essayer de réduire encore, voire de faire disparaître les refus de soins ? Oui, probablement : je ne pense pas que M. Tian considère qu’il soit normal de refuser de donner des soins. Il serait donc responsable de nous mettre d’accord pour lutter contre ces pratiques.
Mme Jacqueline Fraysse.
Tel est l’objet de l’article 19. Qu’y a-t-il là-dedans de vexatoire pour les médecins ? Tous ceux qui pratiquent normalement la médecine – et c’est l’écrasante majorité d’entre eux – n’ont rien à redouter de cette disposition ; quant aux autres, nous les invitons à corriger leur pratique. Vous savez bien que le conseil de l’Ordre est là pour ça, monsieur Tian ; je ne répéterai pas ce que vient de dire notre collègue Gérard Bapt. Il le fait déjà, d’ailleurs, puisqu’il prononce des rappels à l’ordre, voire des sanctions.
 Bah alors ?
M. Dominique Tian.
 C’est le rôle de l’Ordre, et je ne vois pas ce que cette disposition aurait de nouveau.
Mme Jacqueline Fraysse.
Contrairement à vous, j’estime qu’elle n’a rien de vexatoire pour les médecins ; j’aurais plutôt tendance à penser que c’est réhabiliter les médecins que de lutter contre le refus de soins. Il est dommage que l’immense majorité du corps médical, qui accepte de soigner tous les patients, soit discrédité par quelques-uns, très minoritaires, qui refusent de dispenser des soins.
Je crois par conséquent que cet article est légitime et respectueux de l’exercice médical.

M. Jean-Pierre Door.
 Il confie au conseil de l’Ordre des responsabilités qui sont parfaitement les siennes, et il défend l’intérêt des patients – ce qui devrait être un souci partagé sur tous les bancs.
Mme Jacqueline Fraysse.
 Cela n’a rien à voir !
M. Jean-Pierre Door.
 Ceux qui se trouvent dans une situation sociale difficile ne doivent pas faire l’objet de refus de soins !
Mme Jacqueline Fraysse.
 Nous en venons aux amendements sur l’article.
M. le président.
Monsieur Door nous a indiqué tout à l’heure que l’amendement n

Quel est l’avis de la commission sur cet amendement ?
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
Nos collègues Jacqueline Fraysse et Gérard Bapt ont parfaitement résumé les enjeux de cet article. Je crois que personne ne peut nier que dans notre pays, certains patients sont confrontés à diverses formes de refus de soins illégitimes – car nous ne parlons bien évidemment que de ceux-là. L’article 19 vise à objectiver ces refus, de manière à en mesurer la portée exacte et à en connaître les motifs.
Évitons les polémiques inutiles : il ne s’agit pas d’une mesure répressive, il s’agit de faire de la prévention et de limiter en amont les comportements éventuellement fautifs. Il n’y aura aucune forme de stigmatisation des médecins. Mme Fraysse a parfaitement raison : l’écrasante majorité d’entre eux sont dans une situation qui ne peut leur faire redouter l’application de l’article 19. Nous nous inscrivons plutôt dans une logique de respect de la déontologie médicale par chaque membre de l’Ordre. Il me semble par conséquent que nous pouvons adopter sans réserve cet article et repousser tout amendement tendant à le supprimer.
La mise en œuvre du dispositif sera définie par décret. Elle prendra la forme, et je m’en réjouis, de la création d’observatoires du refus de soins, ce qui contribuera à accroître la transparence. Toutes les parties pourront ainsi examiner les choses avec objectivité et participer à la réflexion.
La commission a en outre expressément prévu la participation d’associations de patients au dispositif : il s’agit d’un autre point positif.
 C’est ce qu’il y a de pire !
M. Dominique Tian.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

Je veux dire à mon tour qu’il n’y a aucune volonté de stigmatisation. Comme cela a été indiqué, l’écrasante majorité des professionnels accomplit son travail de manière parfaitement conforme à la déontologie, en soignant tous ceux qui le demandent. Toutefois, nous savons que dans certains cas, des soins sont refusés. La situation est très contrastée suivant les territoires, les professions, les spécialités. Nous avons besoin d’y voir plus clair, ne serait-ce que pour éviter d’avoir des avis qui ne seraient pas conformes à la réalité.
On ne peut pas d’un côté déclarer que cela ne concerne qu’une infime minorité de professionnels, et de l’autre s’inquiéter de la mise en œuvre de cette démarche, qui plus est sous l’égide des ordres professionnels. Ce seront en effet des professionnels qui la conduiront, avec les moyens qu’ils jugeront appropriés.
En outre, je donnerai un avis favorable à l’amendement présenté par plusieurs parlementaires, dont M. Sebaoun, qui vise à supprimer toute référence à des « tests », afin qu’il n’y ait aucune ambiguïté sur les démarches qui seront engagées.

M. Arnaud Richard.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Jean-Louis Roumegas, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement vise à caractériser, selon des critères précis, les refus de soins : il inclut non seulement les refus de soins en raison de la situation sociale des personnes – bénéficiaires de l’AME, de la CMU-C, de l’ACS –, de leur état de santé ou de leurs pathologies, comme le VIH ou l’hépatite, de leurs pratiques, orientations sexuelles ou identité de genre, mais aussi de leur âge et de leur situation de dépendance, par exemple lorsqu’il s’agit de personnes prises en charge dans un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes. Ces critères sont issus de l’enquête de terrain menée par notre collègue sénatrice dans le cadre de son rapport.
M. Jean-Louis Roumegas.
Nous proposons également de demander au professionnel d’apporter des éléments de nature à justifier les éventuels refus.
Enfin, l’amendement prévoit pour les victimes de refus de soins la possibilité d’un accompagnement personnalisé par une association intervenant dans le champ du droit à la santé et de la lutte contre les discriminations.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
Lorsque nous l’avons auditionné, le Défenseur des droits a confirmé que les données sur les refus de soins illégitimes n’étaient à ce stade ni suffisamment précises, ni actualisées. Il semble donc difficile de définir avec précision dans la loi toutes les situations qui pourraient être assimilées à de tels refus.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

Je tiens, à cette occasion, à rendre hommage au travail que votre collègue, Mme Archimbaud, a engagé au Sénat ; elle s’est mobilisée sur la question de l’accès aux soins des plus démunis, donc sur celle des refus de soins. Toutefois, je ne crois pas que la judiciarisation soit la voie la plus appropriée aujourd’hui. Je le répète : nous avons besoin d’éléments pour analyser et comprendre le phénomène. Mme la rapporteure vient de mentionner le Défenseur des droits : cela prouve que l’enjeu ne concerne pas seulement les associations et les partis politiques ; il a également été identifié par une institution de la République, qui s’est alarmée à plusieurs reprises de la situation.
Il me semble, monsieur le député, que l’article de loi proposé, qui sera amendé à l’initiative de certains d’entre vous, permettra d’aller de l’avant de manière à la fois rigoureuse et volontariste, sans être pour autant stigmatisant.
 Monsieur Roumegas, que décidez-vous ?
M. le président.
 Mettons l’amendement aux voix.
M. Jean-Louis Roumegas.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

Monsieur Door a précédemment indiqué que l’amendement n

La parole est donc à Mme Dominique Orliac, pour soutenir l’amendement n

 (Exclamations sur les bancs du groupe UMP.)
 Je suis moi aussi signataire de l’amendement n
M. Dominique Tian.

 Il existe indéniablement des refus de soins parfaitement illégitimes. Toutefois, il faudrait veiller à ne pas inclure dans cette catégorie certains comportements liés à l’augmentation constante des déclarations d’agression de la part des médecins, en particulier des ophtalmologues.
Mme Dominique Orliac.
Il convient aussi de préciser que les ordres des professions médicales ont vocation à prévenir et à sanctionner les comportements discriminatoires de leurs membres. En revanche, ils ne sont pas à même d’organiser les évaluations et les tests susceptibles de signaler ces pratiques discriminatoires. De surcroît, l’organe évaluateur ne peut pas être celui qui sanctionne.
J’en profite pour remercier Gérard Bapt qui a rendu tout à l’heure hommage à l’Ordre des médecins. Celui-ci a été fondé, je le rappelle, par le général de Gaulle avec le ministre – communiste – de la santé de l’époque, François Billoux. Je regrette, madame la ministre, que l’Ordre n’ait pas pu avoir une place à l’article 12, notamment s’agissant des contrats qui seront conclus entre les médecins généralistes libéraux et les agences régionales de santé.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
Les pratiques de refus de soins existent, on le sait ; elles constituent un frein à l’accès aux soins. Je regrette que soient présentés de tels amendements, qui pourraient être assimilés à une volonté d’immobilisme.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 Monsieur Tian, vous vouliez ajouter quelque chose ?
M. le président.
 Oui, monsieur le président. Je souhaite préciser, afin de défendre Gilles Lurton et moi-même, qui craignons d’être poursuivis pour exercice illégal de la médecine, que, contrairement à ce qu’a affirmé M. Bapt, nous ne sommes ni l’un ni l’autre médecins !
M. Dominique Tian.

 Pour revenir à notre sujet, l’Ordre des médecins, par définition, a une éthique ; il ne découvre pas la situation, puisque, sauf erreur, sa création remonte à 1945. Il dispose déjà de moyens et sait s’organiser sur le plan éthique. Vous incluez dans le dispositif des associations de

 De vraiment bons testeurs de médecins devraient être eux-mêmes médecins. Ainsi pourraient-ils juger en professionnels, apprécier si le refus de soins est justifié ou non, savoir s’il est lié au comportement de l’un ou de l’autre. Seul un médecin peut juger un autre médecin. Ce n’est sûrement pas une association de

 La parole est à Mme Dominique Orliac.
M. le président.
 Je ne comprends pas, madame la rapporteure, pourquoi vous parlez d’immobilisme. Des cas peuvent être signalés, des sanctions peuvent être prononcées et les sections disciplinaires des conseils de l’Ordre sont présidées par un juriste. Il n’est absolument pas question de corporatisme ni d’immobilisme : il n’y en a aucun. Cette façon de voir les choses est quand même assez réductrice.
Mme Dominique Orliac.
 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet article 19, qui prévoit que le conseil national de l’Ordre des médecins procède à l’évaluation du respect du principe de non-discrimination dans l’accès à la prévention et aux soins, est important et utile. En commission, l’examen du projet de loi nous a conduits, et je m’en félicite, à associer à cette mission les associations de patients agréées. C’est tout à fait essentiel, puisque les patients sont les premiers concernés.
Mme Jacqueline Fraysse.
Cet amendement vise à ouvrir davantage la participation à cette mission. Il nous semble en effet que l’on pourrait encore gagner en efficacité en y associant des représentants des organismes d’assurance maladie et de l’ensemble des ordres professionnels. L’objectif serait de parvenir à une plus grande objectivité dans l’élaboration des contrôles, mais aussi de sensibiliser et de responsabiliser davantage sur ce sujet.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
L’élargissement que vous proposez ne paraît pas utile, puisque l’assurance maladie est déjà compétente aujourd’hui. Le directeur de la CPAM peut prononcer des sanctions en cas de refus de soins illégitime. Quant aux partenariats avec les autres ordres professionnels, c’est le décret qui définira plus précisément la composition des observatoires des refus de soins. À ce stade, la commission est donc défavorable à votre amendement.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Gérard Sebaoun, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Beaucoup de choses ont été dites sur le refus de soins. Personne ne conteste la réalité de ce phénomène, même s’il reste marginal. Il a notamment été constaté par des associations de patients, grâce à des
M. Gérard Sebaoun.

Je crois que c’est le mot qui fait polémique. Que figure dans le texte de la loi l’idée de


M. Élie Aboud.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Oui, médecins et non-médecins !
M. Dominique Tian.
 (Sourires.)
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure 
 Nous avons les mêmes préoccupations !
M. Élie Aboud.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure 
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Élie Aboud.
M. le président.
 C’est extraordinaire, c’est exactement ce que nous demandions, madame la ministre ! Pourquoi donc ces prises de position à géométrie variable ?
M. Élie Aboud.
Mme Marisol Touraine,

 Enfin, bon… Nous sommes tout à fait d’accord avec les propos que notre collègue Sebaoun vient de tenir.
M. Élie Aboud.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 L’amendement défendu par notre collègue Sebaoun nous donne satisfaction, allant exactement dans le sens de mon intervention sur l’article. Dès l’instant où les termes de « 
M. Jean-Pierre Door.

Merci, donc, monsieur Sebaoun, nous allons voter votre amendement.
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Jean-Louis Roumegas, pour les soutenir.
 Ces amendements sont en effet de même nature. L’amendement n
M. Jean-Louis Roumegas.


 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à Mme Dominique Orliac, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement dispose que les chambres disciplinaires doivent pouvoir sanctionner des comportements cupides par des sanctions adaptées, particulièrement des sanctions financières.
Mme Dominique Orliac.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
M. le président.
 Prochaine séance, cet après-midi, à quinze heures :
M. le président.
Suite de la discussion du projet de loi de modernisation du système de santé.
La séance est levée.
Amendement n

Mme Bernadette Laclais, rapporteure de la commission des affaires sociales
Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes
Amendements n

M. Élie Aboud
Amendements n

Amendements n

Mme Hélène Geoffroy, rapporteure de la commission des affaires sociales
Mme Isabelle Le Callennec
Amendements n

Amendements n

Amendements n

Mme Jacqueline Fraysse
Mme Martine Carrillon-Couvreur
M. Guillaume Larrivé
Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Mme Monique Orphé
M. Stéphane Claireaux
M. Gérard Sebaoun
Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Mme Catherine Lemorton, présidente de la commission des affaires sociales
M. Jean-Pierre Door
Amendements n

Amendements n

Amendements n

M. Jean-Pierre Door
Mme Monique Orphé
M. Dominique Tian
M. Élie Aboud
Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

M. Dominique Tian
M. Jean-Pierre Door
Mme Dominique Orliac
Mme Jacqueline Fraysse
M. Gilles Lurton
Mme Catherine Lemorton, présidente de la commission des affaires sociales
Mme Marisol Touraine, ministre
Amendements n

Amendements n

Amendements n

 La séance est ouverte.
M. le président.
 L’ordre du jour appelle la suite de la discussion, après engagement de la procédure accélérée, du projet de loi de modernisation de notre système de santé (n
M. le président.

 Ce matin, l’Assemblée a poursuivi la discussion des articles, s’arrêtant à l’amendement n
M. le président.

 Nous en venons donc aux amendements portant article additionnel après l’article 19.
M. le président.
L’amendement n


L’amendement n

La parole est à Mme Bernadette Laclais, rapporteure de la commission des affaires sociales, pour donner l’avis de la commission.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure de la commission des affaires sociales
 La parole est à Mme la ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes, pour donner l’avis du Gouvernement.
M. le président.
Mme Marisol Touraine,
ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Élie Aboud, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement vise à responsabiliser les usagers en impliquant les associations représentatives dans le processus de santé.
M. Élie Aboud.
 L’amendement n
M. le président.

Quel est l’avis de la commission ?
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
L’article 19 prévoit expressément la participation des associations agréées aux observatoires chargés de contrôler les refus de soins qui ont été mis en place par les conseils nationaux des ordres professionnels. Il est donc inutile de mettre en place un dispositif concurrent.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 Monsieur Aboud, ces amendements sont-ils maintenus ?
M. le président.
 Non, monsieur le président, nous les retirons.
M. Élie Aboud.
 Nous en arrivons à l’amendement n
M. le président.

Il est défendu.
 La parole est à M. Élie Aboud, inscrit sur l’article 20.
M. le président.
 Madame la ministre, nous avons tout à l’heure parlé de justice sociale et j’ai évoqué le déficit qui caractérise les soins d’odontologie ainsi que l’achat de matériel prothétique qui, selon nous, devraient être pris en charge, au moins pour certains patients – ce sera l’objet de plusieurs amendements. Contrairement à ce qui a été dit, ce n’est pas le tiers payant généralisé qui réglera le problème de l’injustice ; c’est la réduction du reste à charge, trop élevé pour de nombreux patients, y compris ceux appartenant à la classe moyenne.
M. Élie Aboud.
 Vous conservez la parole, monsieur Aboud, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Élie Aboud.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

Vous m’avez à de nombreuses reprises expliqué, monsieur le député, que vous étiez favorable aux mesures sociales comme le tiers payant. La mise en place de tarifs sociaux pour les personnes dont le revenu, pour une personne seule, est inférieur à 980 euros par mois en est un exemple concret. Ce point ne devrait même pas faire l’objet de débats entre nous. Je suis naturellement défavorable à cet amendement qui s’apparente à un amendement de suppression de l’article.
 La parole est à M. Arnaud Richard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’article 20 vise à permettre l’encadrement des tarifs des prestations d’optique et de soins dentaires prothétiques et orthodontiques délivrés aux bénéficiaires de l’ACS. En effet, les fabricants des dispositifs médicaux ne sont pas associés aux accords sur l’encadrement des tarifs de ces prestations. Cela ne nous semble pas logique, c’est pourquoi nous souhaitons qu’ils deviennent des partenaires conventionnels de cette négociation.
M. Arnaud Richard.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Je suis saisi de plusieurs amendements portant article additionnel après l’article 20.
M. le président.
La parole est à Mme Martine Carrillon-Couvreur, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement, présenté par Yves Daniel et cosigné par un grand nombre de nos collègues, concerne les dépassements d’honoraires. Il vise à insérer un article indiquant que, dans un délai de dix mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remettra un rapport évaluant l’opportunité d’une revalorisation tarifaire des actes techniques et cliniques, négociée dans le cadre des conventions nationales prévues par l’article L. 162-5 du code de la Sécurité sociale.
Mme Martine Carrillon-Couvreur.
Les dépassements d’honoraires atteignent aujourd’hui un montant de près de 2,5 milliards d’euros – ils ont doublé en vingt ans. Ils sont très fréquents pour les actes de chirurgie et d’anesthésie et pour les soins optiques et dentaires. Le coût d’une consultation est parfois majoré de 60 % à 70 % par rapport au tarif conventionnel.
Certes, le contrat d’accès aux soins a permis d’améliorer la situation. D’après les résultats pour 2014 de l’Observatoire des pratiques tarifaires, le taux de dépassement d’honoraires des médecins de secteur 2 adhérents au contrat d’accès aux soins, qu’ils soient spécialistes, généralistes ou médecins à expertise particulière, est passé de 28,4 % en 2012 à 25,1 % au premier semestre de 2014. Si cette diminution du taux des dépassements est essentiellement due à l’augmentation des bases de remboursement, l’augmentation des montants des dépassements, elle, s’est poursuivie.
Les dépassements d’honoraires, notamment dans certaines spécialités et dans certaines zones de notre territoire, posent d’indéniables difficultés d’accès aux soins, compte tenu de l’importance du reste à charge.
C’est pourquoi nous proposons d’interdire la pratique des dépassements, tout en étudiant l’opportunité d’une revalorisation tarifaire des prestations techniques et cliniques afin de parvenir à une juste rémunération des actes des professionnels de santé.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
Il ne faut pas minimiser les initiatives qui ont été engagées par la voie conventionnelle. L’avenant 8, signé par l’UNCAM et les syndicats de médecins libéraux en octobre 2012, a instauré le contrat d’accès aux soins. En contrepartie d’une prise en charge de leurs cotisations, les médecins du secteur 2 s’engagent à ne pas dépasser un taux moyen de dépassement d’honoraires de 100 %, à stabiliser leurs tarifs et à préserver ou accroître la part de leur activité relevant du tarif opposable. Pour les nouvelles installations, ce mécanisme prend en compte la moyenne des dépassements de la région. Depuis 2013, plus de 11 000 médecins ont signé ce contrat.
L’avenant 8 a également mis en place une procédure conventionnelle de sanction des dépassements excessifs que la Cour des comptes, dans son rapport de juin 2014, estime crédible et susceptible de produire un effet.
Pour la première fois, on constate depuis 2012 une diminution du taux de dépassement des médecins de secteur 2 – il s’agit d’une baisse d’un point, après une augmentation de cinq points depuis 2007. En outre, la part de l’activité réalisée au tarif opposable a cessé de baisser et a même légèrement augmenté. C’est la raison pour laquelle la commission a rejeté cet amendement.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

S’agissant des dépassements d’honoraires, nous partageons la même préoccupation. C’est la raison pour laquelle le Gouvernement a agi d’emblée avec force dans le but d’encadrer ces dépassements et de les limiter. Comme l’a fort bien dit Mme la rapporteure, nous pouvons nous réjouir de constater que ces dépassements ont cessé de progresser et que, pour la première fois depuis 2012, ils ont même diminué, certes de façon diverse selon les catégories d’actes.
Vous demandez également la présentation d’un rapport sur l’évolution des tarifs. Il s’agit d’un enjeu fondamental, mais qui doit faire l’objet de discussions dans le cadre de la nouvelle convention, ce qui n’exclut pas l’engagement de réflexions gouvernementales ou parlementaires.
Les éléments que vous jugez nécessaires de connaître figurent dans le rapport « charges et produits » de l’assurance maladie. Nous disposons de ces éléments et les échéances des négociations conventionnelles nous permettront d’avancer. Dans ces conditions, je vous demande de bien vouloir retirer cet amendement.
 La parole est à Mme Martine Carrillon-Couvreur.
M. le président.
 Je vais le retirer. Je remercie Mme la rapporteure ainsi que Mme la ministre pour ces précisions qu’il était important d’apporter à la représentation nationale car il n’y a pas si longtemps, nous étions confrontés à des situations anormales en matière de dépassements d’honoraires. Je salue le travail qui a été conduit depuis deux ans et vous remercie, madame la ministre, d’avoir bien voulu rappeler les actions qui ont été engagées.
Mme Martine Carrillon-Couvreur.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Nous avons déjà discuté il y a quelques mois des réseaux de soins lors de l’examen de la proposition de loi de Bruno Le Roux. Les réseaux ont été créés, mais en sont exclus les opticiens pour lesquels il est prévu un système de réseaux fermés.
M. Jean-Pierre Door.
Nous souhaitons ouvrir les réseaux de soins aux opticiens afin d’offrir à chaque patient le droit de choisir le professionnel qu’il souhaite, dès lors que celui-ci satisfait aux conditions légales. Tel est le sens de cet amendement.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
J’ajoute que l’article 3 de la loi du 27 janvier 2014 prévoit que le Gouvernement présente chaque année au Parlement un rapport dressant un bilan de l’impact des réseaux pour les patients. Si ces évaluations faisaient état de difficultés en matière de tarifs et de prix dues à l’existence des réseaux fermés, le Parlement pourrait faire évoluer le dispositif.
 La parole est à Mme Sandrine Mazetier, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement vise à ce que les devis établis pour les soins orthodontiques et prothétiques mentionnent le pays de fabrication des dispositifs médicaux et le pays d’activité du prothésiste. Cette information serait utile aux patients et permettrait de valoriser le
Mme Sandrine Mazetier.
 made in France
La formulation initiale de l’amendement a été rectifiée comme je viens de l’indiquer. Pour les trois raisons que j’ai évoquées, il me semble que l’amendement est susceptible de faire l’unanimité dans cet hémicycle.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 made in France
 (Sourires.)
 Moi aussi !
Mme Sandrine Mazetier.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure 
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 Deux orateurs sont inscrits sur l’article 21.
M. le président.
La parole est à Mme Hélène Geoffroy, rapporteure de la commission des affaires sociales.
Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure de la commission des affaires sociales
L’amendement que je soutiendrai lors de la discussion de l’article visera à fixer au service public d’information en santé un objectif de diminution du nombre de renoncements aux soins afin de contribuer à l’amélioration de la compréhension des politiques publiques de santé et de la connaissance du système de santé par les patients auxquels il semble parfois opaque et incompréhensible. Un tel objectif est partagé par tous, me semble-t-il. L’état de santé de nos concitoyens s’en trouvera amélioré.
 La parole est à Mme Isabelle Le Callennec.
M. le président.
 L’article 21 prétend mieux informer et accompagner les usagers dans leur parcours de santé. Il dispose : « Un service public, placé sous la responsabilité du ministre chargé de la santé, a pour mission la diffusion gratuite et la plus large des informations relatives à la santé et à l’offre sanitaire ». Gratuite pour qui ? L’information a un coût, quel que soit le canal par lequel elle passe – radio, télévision ou autres médias. J’aimerais donc que l’on précise la notion de gratuité.
Mme Isabelle Le Callennec.
L’article prévoit que le service public « est constitué avec le concours des caisses nationales d’assurance maladie », ou plutôt, selon moi, des caisses primaires d’assurance maladie, et « de la Caisse nationale de solidarité et d’autonomie, des agences et autorités compétentes dans le champ de la santé publique », dont on sait qu’elles sont innombrables. Le concours évoqué est-il financier ou désigne-t-il simplement l’élaboration en commun d’actions visant à promouvoir la santé, ce qui est l’objet de l’article ?
Par ailleurs, on me pardonnera d’insister, mais une fois cette proposition formulée, il importe de savoir qui pilotera. C’est important, comme on l’a vu dans d’autres domaines, en particulier l’orientation et à la formation professionnelles. S’il n’y a pas de pilote dans l’avion, il est très difficile de mettre en œuvre efficacement les mesures proposées, si bénéfiques soient-elles – et c’est le cas ici.
 Je suis saisi d’un amendement n
M. le président.

Sur cet amendement, je suis saisi par le groupe radical, républicain, démocrate et progressiste d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à Mme Dominique Orliac, pour soutenir cet amendement.
 L’article 21 prévoit la mise en œuvre d’un service public d’information en santé dans le droit-fil des réalisations récentes telles que la base de données publique « Médicaments », qui était très attendue et est très appréciée, et la base de données publique « Transparence-Santé ». Quatre domaines doivent être pris en compte dans la construction d’un service public d’information sur les produits de santé : l’orientation dans le système de santé et l’accès aux soins, la prévention, les médicaments et les pathologies. Dans la continuité des propositions formulées lors des Assises du médicament en 2011, et en cohérence avec les différents rapports publiés en 2013, il convient de faire de l’accès à un service public d’information sur les médicaments et produits de santé une priorité.
Mme Dominique Orliac.
Sur le modèle du
 United Kingdom Medicines Information
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

Je profite de cette intervention pour répondre aux questions qui ont été soulevées. La mise en place d’un service d’information au public fournit aux Français, patients ou futurs patients, une information simple et accessible répondant aux questions qu’ils se posent en matière de santé.
Or nous ne partons pas de rien. Le pilotage, madame Le Callennec, incombera au ministère de la santé, qui pilote déjà le site « Médicaments » et le site « Transparence-Santé » – j’aurai l’occasion d’y revenir dans la suite de la discussion. Il existe donc bien un site sur les médicaments, madame Orliac ; je l’ai mis en place. Ce site précurseur a reçu, depuis le mois d’octobre 2013, plus de 780 000 visites. Le site « Transparence-Santé », quant à lui, en a reçu 190 000 depuis le mois de juillet 2014.
Il existe donc bien une demande d’information et de transparence, lesquelles doivent être fournies dans le cadre d’un service public, grâce auquel l’information est n’est pas orientée ; elle est garantie objective. Cette information, il faut soit aller la chercher – ce qui suppose de mettre à contribution les acteurs qui la détiennent –, soit la rendre accessible, car elle est présentée en termes trop techniques ou inadaptés aux demandes des gens. En effet, même si l’on trouve aujourd’hui, sur internet, une information institutionnelle, elle n’est pas toujours formulée de manière à répondre aux questions que se posent nos concitoyens dans leur vie quotidienne – comment faire face à telle ou telle maladie, comment un parent âgé peut-il bénéficier d’une prise en charge de proximité ?
J’espère avoir répondu à vos questions, mesdames les députées. Il s’agit de mettre en place un site gratuit comme le sont aujourd’hui les sites « Médicaments » et « Transparence-Santé ». Il s’agit donc, je le répète, d’un service public ; le ministère de la santé assure la mise en place du site et garantit l’accessibilité de l’information. Dans certains cas, il la rendra disponible, dans d’autres il la fera converger.
Pour en revenir à l’amendement de Mme Orliac, les produits de santé incluent les médicaments, lesquels disposent déjà d’un site dédié. Votre amendement présente donc une difficulté rédactionnelle. J’y serais favorable si nous parvenions à trouver une rédaction acceptable et fidèle à votre demande, mais en l’état il présente un risque juridique sérieux en raison de la redondance.
 La parole est à Mme Isabelle Le Callennec.
M. le président.
 Merci pour ces informations, madame la ministre. Je me permets néanmoins d’insister. Certes, les informations à caractère général seront pilotées par le ministère et, selon vos propres termes, l’information sera « garantie objective », même si l’objectivité n’est pas toujours partagée par tous. Mais je me permets d’insister sur les fameux partenaires. Les caisses primaires d’assurance maladie, la Caisse nationale de solidarité et de l’autonomie, les agences et autorités, cela fait beaucoup de sources d’information, d’émetteurs – auxquels on pourrait d’ailleurs ajouter les collectivités locales. En effet, même si la santé est une compétence d’État, on a vu, au fil des années, tous les acteurs – les mairies, les intercommunalités, les départements et les régions – se saisir de la compétence santé et médico-social. Si l’objet du service public envisagé est de fournir des informations sur l’offre sanitaire et surtout médico-sociale, il faudra travailler au plus près des territoires, car l’offre est très différente d’un territoire à l’autre. Sa mise en œuvre très concrète supposera de mettre tous les acteurs autour de la table, ce qui représente un important travail de coordination.
Mme Isabelle Le Callennec.
 La parole est à Mme Dominique Orliac.
M. le président.
 J’ai bien noté vos explications, madame la ministre, mais je ne vois pas comment trouver maintenant une autre rédaction correspondant à ce que nous voulons dire à travers cet amendement – lequel est, par ailleurs, largement soutenu par les scientifiques et les organisations syndicales.
Mme Dominique Orliac.
 La parole est à Mme Bernadette Laclais, rapporteure.
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 La parole est à Mme Dominique Orliac.
M. le président.
 J’accepte cette rectification, monsieur le président.
Mme Dominique Orliac.
 Je mets aux voix l’amendement n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine,

 La parole est à Mme Véronique Massonneau, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 La connaissance de ses droits en matière de santé participe indubitablement à l’amélioration de la prise en charge sanitaire de chacun, à l’optimisation des parcours de soins et,
Mme Véronique Massonneau.

 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à Mme Véronique Massonneau.
M. le président.
 Il s’agit notamment de tenir compte des modifications introduites par la proposition de loi de nos collègues Leonetti et Claeys sur la fin de vie, en particulier en ce qui concerne les directives anticipées ou la personne de confiance. Si tous ces aspects sont bien inclus dans l’information qui sera diffusée, j’accepte de retirer l’amendement.
Mme Véronique Massonneau.
 La parole est à Mme Martine Pinville, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Dans un souci de lisibilité des informations, je propose de compléter l’alinéa 2 en y prévoyant que les informations diffusées sont adaptées et accessibles aux personnes en situation de précarité sociale, de handicap et aux personnes âgées en situation de dépendance.
Mme Martine Pinville.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 Retirez-vous l’amendement, madame Pinville ?
M. le président.
 Oui, monsieur le président.
Mme Martine Pinville.
 La parole est à Mme Hélène Geoffroy, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 Madame Geoffroy ?…
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure
 La parole est à M. Élie Aboud, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je reprendrai les arguments de ma collègue pour vous proposer de compléter l’alinéa 2 afin de prévoir que le service public créé par cet article établit chaque année un rapport sur les informations diffusées aux personnes handicapées, et que ce rapport est soumis pour avis au Conseil national consultatif des personnes handicapées. Il s’agit de rendre obligatoire la prise en compte de l’accessibilité au handicap des actions d’information relatives à la santé et de communiquer sur les actions conduites par la puissance publique en ce sens.
M. Élie Aboud.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure

M. Élie Aboud.
 La parole est à Mme Bernadette Laclais, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à Mme Isabelle Le Callennec.
M. le président.
 Je partage l’analyse de Mme la ministre. Ce service public est non pas un espace physique, mais un portail numérique du type www.sante.gouv.fr. Cet amendement vise à introduire une notion d’entrée par la qualité de la personne qui vient chercher de l’information. Certes, il y a les parents, mais on pourrait aussi envisager les personnes âgées ou les personnes handicapées. Je ne pense pas que ce soit l’objet de cet article.
Mme Isabelle Le Callennec.
Encore une fois, ce portail est un projet de grande ampleur. Or tout le monde n’est pas à l ’aise avec le numérique – je pense notamment aux personnes âgées, aux personnes handicapées ou en personnes en situation de précarité. Nous en sommes aujourd’hui, dans nos territoires, à nous demander comment rédiger les formulaires pour qu’ils soient compréhensibles par tous. Il y a donc un travail considérable à faire, et cette entrée par catégories ne paraît pas du tout opportune. En outre, elle serait très difficile à mettre en œuvre.
 La parole est à Mme Bernadette Laclais, rapporteure.
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 La parole est à Mme Véronique Massonneau, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Les difficultés de compréhension, de communication, l’expression singulière de la douleur ou encore l’appréhension particulière de schémas corporels, viennent percuter le bon apprentissage de l’hygiène de vie, des habitudes de soins, et donc de l’accès des personnes en situation de handicap aux soins et à leurs droits. Il est nécessaire de permettre à ces dernières d’accéder à une bonne compréhension des enjeux relatifs à la santé.
Mme Véronique Massonneau.
Cet amendement vise donc à intégrer le Conseil national consultatif des personnes handicapées – le CNCPH – au service public diffusant des informations relatives à la santé, créé par l’article 21. Il s’agit de renforcer l’égalité des chances en santé des personnes handicapées.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à Mme Martine Carrillon-Couvreur.
M. le président.
 Je profite de ces amendements, qui concernent la place du CNCPH ou les difficultés de communication des personnes handicapées, pour rappeler qu’il existe aujourd’hui une méthode reconnue, qui a été élaborée avec les associations et le Conseil économique, social et environnemental. Il s’agit de la méthode « facile à lire et à comprendre », qui permet de rendre l’ensemble des informations accessibles à des personnes handicapées ou en situation de précarité. Cette amélioration mérite d’être diffusée plus largement.
Mme Martine Carrillon-Couvreur.
 Je suis saisi de cinq amendements, n
M. le président.

Les amendements n


La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n

 Il vise à rédiger ainsi la fin de l’alinéa 3, après le mot « publique » : « , des agences régionales de santé et des établissements de santé publics et privés, des professionnels libéraux de la santé et des associations d’usagers agréées. »
M. Dominique Tian.
Le service dont nous parlons doit être un pôle de ressources pour les professionnels de santé, les établissements de santé publics et privés, ainsi que pour les patients, à l’instar de ce que l’on observe dans de nombreux pays. En outre, il doit être animé dans un esprit collaboratif entre les pouvoirs publics, les professionnels de santé et les représentants des usagers.
 La parole est à M. Élie Aboud, pour soutenir l’amendement identique n
M. le président.

 Il a été fort bien défendu par M. Tian. Je me permets d’insister à nouveau sur l’importance d’un esprit de collaboration entre les ARS, l’hospitalisation publique et privée et les professionnels libéraux de santé, sans oublier les usagers.
M. Élie Aboud.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il vise à insérer à l’alinéa 3, après le mot « publique », les mots : « , des ordres des professions de santé. » Les ordres de professionnels de santé, investis de missions de service public, contribuent déjà à l’information du public. Il n’y a aucune raison que leur concours ne soit pas sollicité dans la mise en place du service public de diffusion des informations relatives à la santé.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement identique n
M. le président.

 Dans son discours inaugural du congrès du Conseil national de l’ordre des médecins, le Président de la République a déclaré : « Je demande aux agences régionales de santé de veiller à ce que toutes les souplesses soient données, et surtout que les conseils de l’ordre en région et dans les départements puissent s’impliquer dans ce mouvement qui vise tout simplement à une meilleure prise en charge du patient. » Et de conclure : « L’ordre des médecins est donc, si je reprends les objectifs de la stratégie nationale de santé, un indispensable partenaire pour les pouvoirs publics. » C’est pourquoi nous vous proposons d’ajouter les ordres des professions de santé à l’alinéa 3 de l’article.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à Mme Dominique Orliac, pour soutenir l’amendement identique n
M. le président.

 Il est défendu.
Mme Dominique Orliac.
 Quel est l’avis de la commission sur l’ensemble de ces amendements ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Gérard Sebaoun.
M. le président.
 J’ai le sentiment que ces amendements s’éloignent de l’esprit du texte. Le portail en cours de création pour le public, pour l’ensemble de nos concitoyens est un outil essentiel. Étant donné le dédale que représente la recherche d’informations sur internet, le seul vrai sujet, au-delà de la conception de ce site, qui se doit de permettre une navigation fluide et efficace, c’est le référencement. Tel est l’enjeu. Il ne s’agit pas de multiplier les acteurs qui viendraient ou non y prendre part. Il est à destination du public, de l’ensemble de nos concitoyens qui entrent dans les moteurs de recherche à peu près n’importe quoi et reçoivent n’importe quelle information.
M. Gérard Sebaoun.
 La parole est à Mme Isabelle Le Callennec.
M. le président.
 Pour ma part, je trouve au contraire que l’association de ces acteurs est importante. Elle serait en outre parfaitement cohérente avec l’article 12 
Mme Isabelle Le Callennec.

Ainsi que je l’évoquais tout à l’heure, la difficulté vient de ce qu’une multitude d’acteurs intervient dans le domaine de la santé. Il convient donc de bien préciser quel type d’informations on veut diffuser, pour quels destinataires, en provenance de quels émetteurs, et quels sont les objectifs poursuivis par cette diffusion. L’information est-elle nationale ou au contraire calibrée pour chaque territoire ? Ces questions ne sont manifestement pas tranchées. Si c’était le cas, nous n’aurions pas ces interrogations et nous ne proposerions pas ces amendements.
 La parole est à M. Jean-Louis Roumegas, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement vise à compléter les missions du service public d’information en santé en prévoyant la publicité des financements publics, des crédits d’impôt dont bénéficient les entreprises du médicament ainsi que des partenariats public-privé qui lient celles-ci aux institutions publiques.
M. Jean-Louis Roumegas.
Ces informations sont déjà transmises au Comité économique des produits de santé, le CEPS, qui pourrait parfaitement les rendre disponibles au travers de ce service public.
Cette mesure est d’autant plus importante que quelques affaires ayant récemment défrayé la chronique ont montré le besoin de transparence au sein des agences sanitaires, en particulier concernant le médicament.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
Selon les informations qui nous ont été transmises, le service public d’information sur la santé pourrait disposer d’un lien vers la base de données publique « Transparence-Santé », qui est le support des actions menées en matière de transparence sur les liens d’intérêts entre professionnels de santé et industries de santé. C’est plutôt dans le cadre de ce dernier dispositif, me semble-t-il, qu’il conviendrait de poursuivre la réflexion sur une éventuelle extension du champ des informations diffusées. Je suis pour ma part sensible à cette question et vous remercie d’avoir ouvert ce débat. L’avis de la commission est néanmoins défavorable, à ce stade de nos discussions, et dans le cadre que je viens d’évoquer.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Élie Aboud, pour soutenir l’amendement n

 Le présent amendement tend à ajouter après l’alinéa 3 l’alinéa que vous avez sous les yeux, et qui vise à constituer un pôle de ressources pour les professionnels de santé, les établissements de santé publics ou privés et les patients, comme ceux qui existent déjà dans beaucoup de pays.
M. Élie Aboud.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Dominique Tian.
 Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Élie Aboud, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je propose par cet amendement d’insérer les mots : « , à mieux connaître le handicap » après la deuxième occurrence du mot « santé » à l’alinéa 5.
M. Élie Aboud.
En effet, dans la formulation qui a été retenue, la notion de handicap n’est envisagée qu’en termes de prévention, ce qui me paraît extrêmement réducteur, madame la rapporteure. Il est préférable pour la population d’étendre le champ de l’information à l’incidence du handicap.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à Mme Isabelle Le Callennec.
M. le président.
 J’aime que les choses soient concrètes. C’est pourquoi j’aimerais que, dans l’hypothèse où cet article serait voté, nous puissions aller plus loin.
Mme Isabelle Le Callennec.
Le portail du service public d’information en santé sera-t-il une version évoluée de www.sante.gouv.fr ? Si je me rends sur ce site, je peux voir les différents espaces, dont ceux que nous avons mentionnés : « medicaments.gouv.fr », www.transparence.sante.gouv.fr, qualité des hôpitaux, offre de soins, droits des usagers de la santé, métiers de la santé, répertoire des métiers de la fonction publique hospitalière, Conférence nationale de santé, soins de santé transfrontaliers, agences régionales de santé, ou encore l’espace « ivg.gouv.fr ».
Concrètement, quels autres espaces figureront sur ce portail ? Celui-ci sera-t-il le socle du service public que vous entendez créer ? On nous posera sûrement ces questions, mais je suppose que tout cela a été pensé.
Je dois vous avouer qu’on nous interroge rarement sur l’accès à www.transparence.sante.gouv.fr ; les questions de nos concitoyens portent davantage sur les vaccins, l’accès aux soins, les remboursements, les médicaments. L’espace www.transparence.sante.gouv.fr peut sans doute concerner ceux d’entre nous qui siègent à la commission des affaires sociales, mais ce n’est pas ce dont les Français se soucient au quotidien.
 Mais c’est ce qui est à l’origine des scandales !
M. Gérard Bapt.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 C’est ma collègue Marianne Dubois qui est à l’initiative de cet amendement, mais je l’ai cosigné bien volontiers tant il me paraît résoudre des situations que tous ici nous rencontrons sur le terrain presque quotidiennement, malheureusement.
M. Gilles Lurton.
Certains handicaps méritent d’être régulièrement évalués parce qu’ils peuvent évoluer. En revanche, d’autres sont malheureusement irrémédiables et non susceptibles d’évoluer au cours de la vie des personnes qui en sont atteintes. Or, ces dernières sont contraintes de réitérer les mêmes procédures, de se soumettre aux mêmes contrôles à intervalles réguliers.
Une personne autiste de ma circonscription qui réside dans un foyer de vie doit par exemple très régulièrement se rendre à la maison départementale du handicap accompagnée, c’est la règle, de son tuteur, afin d’y réaliser des contrôles médicaux pour réévaluer sa situation. La décision de révision appartenant au juge des tutelles, il lui faut en outre passer devant celui-ci à l’issue de ces démarches. En l’espèce, cependant, il n’y aura jamais de révision.
Cet amendement vise donc à simplifier les démarches des personnes se trouvant dans la même situation afin de leur éviter des contrôles aussi réguliers.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à Mme Brigitte Allain.
M. le président.
 J’aurais aimé que cet avis défavorable soit argumenté car, pour ma part, je souscris à la présente proposition.
Mme Brigitte Allain.
Il faut savoir ce que vivent les personnes souffrant d’un handicap mental, psychique ou moteur : elles sont contraintes, tous les cinq ans pour les adultes, tous les deux ans pour les enfants, de faire reconnaître un handicap qui, en l’état actuel de la recherche, est considéré comme définitif. C’est le cas de l’autisme, de la trisomie, et de bien d’autres handicaps. Il est extrêmement douloureux pour les personnes concernées et pour leur famille d’être obligé à chaque fois de consulter un psychiatre ou de constituer un dossier d’un kilogramme. Ce n’est pas acceptable.
 Absolument !
M. Gilles Lurton.
 C’est pourquoi je souhaite avoir des explications sur le rejet de cet amendement.
Mme Brigitte Allain.
 Très bien !
M. Gilles Lurton.
 La parole est à Mme Dominique Orliac.
M. le président.
 Je m’étonne également que l’avis défavorable ait été énoncé aussi succinctement alors que cet amendement va tout à fait dans le sens du projet de loi en ce qu’il tend à améliorer la situation des personnes handicapées.
Mme Dominique Orliac.
 La parole est à Mme Bernadette Laclais, rapporteure.
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
L’objectif poursuivi à travers cet amendement est partagé, croyez-le bien, tant sur ces bancs qu’au Gouvernement. Les précisions qu’il est suggéré d’apporter relèvent toutefois non pas du domaine de la loi mais de celui du règlement, de procédures administratives. C’est la raison pour laquelle l’amendement a reçu un avis défavorable.
Sachez cependant que personne ici n’est insensible aux arguments que vous avez développés, et je suis convaincue que des directives seront données en ce sens.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

Ce site n’a pas d’autre objectif que de fournir des informations objectives sur des procédures, une offre de soins, des parcours de santé. Il n’a pas pour objet de traiter des situations administratives individuelles, j’y insiste.
 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 Je vous remercie de ces réponses.
M. Gilles Lurton.
Vous indiquez que la proposition relève du domaine réglementaire, madame la rapporteure ; dans ce cas, j’aimerais savoir si le Gouvernement a l’intention d’user de son pouvoir réglementaire pour faire évoluer cette situation.
 La parole est à Mme Martine Carrillon-Couvreur.
M. le président.
 Je suis d’accord avec les interventions qui viennent d’avoir lieu sur la situation des personnes, en particulier handicapées, qui éprouvent malheureusement des difficultés pour venir s’expliquer devant les instances concernées. Certes, cela ne relève pas, pour l’instant, du site dont nous parlons, mais c’est un sujet dont nous devons tout de même nous préoccuper.
Mme Martine Carrillon-Couvreur.
Tout à l’heure, j’ai évoqué, à propos de l’accessibilité des informations, la méthode « facile à lire et à comprendre » : je pense que chacun devrait vérifier de quoi il s’agit. C’est une méthode qui a fait l’objet de travaux très importants et qui commence, heureusement – pas suffisamment encore, mais j’espère que cela viendra – à produire des résultats intéressants et à rendre accessibles les informations à des publics qui ont des difficultés à en avoir connaissance.
Je voudrais dire à notre collègue qu’il y a déjà eu quelques résultats et quelques décisions importantes – peut-être est-ce l’occasion d’en dire un mot – concernant l’allocation adulte handicapé. Auparavant, on demandait aux personnes de revenir tous les deux ans pour faire le point sur leur situation. Sous réserve que certaines conditions soient remplies, le délai a été étendu à cinq ans. Aujourd’hui, la maison départementale des personnes handicapées est tout à fait habilitée à faire le point et à vérifier certaines informations sans demander à la personne de revenir pour s’expliquer devant la commission. Ce sont des avancées qui ont été accomplies récemment et que nous venons d’étudier dans le cadre du Conseil national consultatif des personnes handicapées. Je pense que nous continuerons à avancer avec le Gouvernement sur ces sujets.
 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, inscrite sur l’article 21 
M. le président.

 Cet article, adopté en commission, entend apporter une réponse à la situation intenable des parents d’enfants handicapés mentaux présentant de graves troubles du comportement, notamment les enfants autistes.
Mme Jacqueline Fraysse.
Actuellement, faute de places d’hébergement en nombre suffisant pour ces enfants, les familles doivent se débrouiller – il faut dire les choses telles qu’elles sont – pour les placer dans des établissements en Belgique ou dans des services hospitaliers inadaptés, ou encore les prendre en charge eux-mêmes malgré des comportements violents très perturbants pour les familles. Certains doivent même – j’appelle votre attention sur ce point – se résoudre à accepter de se faire déclarer « parents défaillants » par la justice, seule solution pour contraindre les pouvoirs publics à proposer un placement en établissement. Le problème de fond est donc le manque criant de moyens d’hébergement pour ces jeunes.
Or, face à ce problème, vous mettez en place, par cet article, un « groupe opérationnel de synthèse » chargé d’adapter le placement, certes aux besoins de la personne handicapée – c’est bien le moins –, mais également aux « ressources mobilisables », dont nous venons de dire qu’elles manquent cruellement.
Face à cette situation et à cette disposition, les parents d’enfants handicapés craignent donc que cette disposition, non seulement ne règle pas le problème, mais encore favorise des orientations par défaut, c’est-à-dire, éventuellement, en Belgique ou dans des structures sanitaires comme des hôpitaux psychiatriques, qui ne sont pas adaptés à l’accueil de ces enfants. Ils craignent également que ces groupes opérationnels de synthèse, obligés de gérer la pénurie, ne prolongent encore davantage les délais préalables à la décision des maisons départementales des personnes handicapées, déjà largement dépassés par rapport à ce que prescrit la loi. Il faut en effet attendre, en moyenne, douze à dix-huit mois, alors que le délai légal est de quatre mois.
Nous n’allons pas nous opposer aux dispositions contenues dans cet article, mais nous vous demandons expressément de dégager des moyens pour créer d’urgence des places d’hébergement pour les enfants gravement handicapés. J’écouterai naturellement vos réponses mais je m’abstiendrai sur cet article, car j’entends les remarques de ces familles et je crains que, non seulement on ne règle pas le problème, mais que l’on produise éventuellement des effets pervers.
 La parole est à Mme Martine Carrillon-Couvreur.
M. le président.
 Comme chacun le sait – nous avons tous été interpellés à ce sujet – cet article 21 
Mme Martine Carrillon-Couvreur.

Il fait suite à un long travail conduit par quelqu’un que vous connaissez, Denis Piveteau, qui a débouché sur un rapport rendu il y a quelques mois. Ce rapport a été très bien reçu par l’ensemble du secteur médico-social, des professionnels, des familles et des associations. Il comporte un certain nombre de propositions et de préconisations pour éviter les situations que l’on appelle « à risque » ou « critiques ». L’une de ces préconisations, pour éviter ces situations critiques, sans solution, consiste à organiser, dans un territoire, un groupe de synthèse opérationnel, qui permette de réunir rapidement l’ensemble des acteurs concernés – les professionnels, les familles, les associations – afin de déterminer une solution. Malheureusement, certains mots de cette proposition ont été interprétés de façon erronée ou, du moins, n’ont pas été compris correctement, sans doute, pour partie, en raison d’une mauvaise rédaction.
S’agissant de situations aussi difficiles que celle-ci, nous nous devons d’être très vigilants et de faire en sorte qu’à chaque fois, on s’assure que l’ensemble des personnes concernées soient associées à la décision. Je voudrais d’ailleurs saluer le travail de Marie-Arlette Carlotti qui, à l’époque, avait permis de bâtir un réseau d’alerte dans les territoires, ce qui a débouché ensuite sur le rapport Piveteau sur l’accompagnement des personnes handicapées, dont la mise en œuvre fait actuellement l’objet d’une réflexion de Mme Marie-Sophie Desaulle, ancienne directrice d’une agence régionale de la santé, que vous connaissez également. Il convient de laisser ce travail être mené dans les groupes qui ont été créés, afin que l’on puisse ensuite reprendre, le moment venu, lorsque nous serons prêts, les dispositions les plus adaptées à ces situations.
 La parole est à M. Guillaume Larrivé.
M. le président.
 Je veux dire quelques mots sur ce problème particulièrement compliqué. En France, 600 000 personnes sont atteintes d’autisme. Après trois plans qui ont été consacrés à cette maladie – véritable drame pour les familles –, il apparaît que notre pays est encore très en retard sur sa prise en charge. À cinq reprises, le Conseil de l’Europe a émis, sur ce sujet, des remarques très négatives à propos de notre pays. Le Conseil consultatif national d’éthique a, pour sa part, estimé que la pénurie d’accompagnement des enfants et des familles, constituait, au fond, une maltraitance par défaut.
M. Guillaume Larrivé.
Madame la ministre, vous avez engagé un troisième plan autisme, qui prévoit la création de 7 000 places en quatre ans mais, sur le terrain, trop souvent, des familles sont contraintes de nous saisir et de nous rappeler qu’un enfant sur 150 naît autiste en France, ce qui représente 8 000 bébés par an. On estime qu’il faudrait quintupler le nombre de places créées pour faciliter une réelle scolarisation de ces enfants.
Vous le savez, un certain nombre de familles ont décidé de saisir la justice administrative pour obtenir la condamnation de l’État en raison du défaut de prise en charge dont souffrent les enfants autistes. Un contentieux, engagé devant la cour administrative d’appel de Marseille, s’est soldé en juin 2012 par une décision assez lourde à l’endroit de l’État.
Je souhaiterais, madame la ministre, que vous nous éclairiez sur vos intentions. Il y a urgence, chacun peut en convenir, à mieux encourager, aider et mobiliser les acteurs de terrain, notamment les familles qui cherchent une prise en charge pour leurs enfants.
 Je suis saisi de plusieurs amendements identiques de suppression de l’article, n
M. le président.

La parole est à Mme Bernadette Laclais, rapporteure, pour soutenir l’amendement n

Mme Bernadette Laclais,
rapporteure

En ma qualité de rapporteure, j’ai bien entendu pris le temps d’écouter chacune des parties et de nourrir ma réflexion. Aussi puis-je à présent vous proposer un amendement de suppression de l’article 21 

 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je suis bien entendu satisfait que vous partagiez notre volonté de supprimer cet article.
M. Jean-Pierre Door.
Je voudrais expliquer les raisons de notre position. Cet article a inquiété les parents dans la mesure où il a trait aux conditions d’orientation de leurs enfants dans les maisons départementales des personnes handicapées. Il est prévu à l’alinéa 16 de cet article 21 

 La parole est à M. Élie Aboud, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Les groupes opérationnels de synthèse, on le sait, sont inspirés des commissions créées fin 2013 pour résoudre les situations les plus complexes. Mais le fait de réunir ces groupes ne permettra pas de répondre aux attentes, face aux insuffisances de l’offre médico-sociale. Aussi sommes-nous pleinement satisfaits, madame la rapporteure, de votre volonté de supprimer l’article.
M. Élie Aboud.
 La parole est à M. Arnaud Richard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Avec Thierry Benoît, nous avons également souhaité, à l’instar de la rapporteure – merci de nous avoir entendus sur ce point – déposer un amendement de suppression. En effet, les familles qui sont placées dans ces situations extrêmement délicates ont été blessées par les termes de « ressources mobilisables ». Merci à notre collègue Carrillon-Couvreur d’avoir dit que c’était inhabile et qu’il fallait retravailler le sujet.
M. Arnaud Richard.
Il faut bien comprendre que cette disposition a plus que blessé les familles et que la manière dont ces groupes opérationnels de synthèse travailleront ne doit pas être simplement déterminée à l’aune d’une vision comptable, mais aussi en entendant la difficulté et la peine qui frappent les familles face à des décisions pour lesquelles le code de l’action sociale et des familles requiert l’avis des parents, ce qui n’est qu’imparfaitement respecté. Cela justifie cet amendement de suppression. Merci, madame la rapporteure, de nous avoir entendus.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 Zéro sans solution
Cependant, comme l’a justement remarqué Mme Fraysse, les termes de l’article adopté ont pu susciter des inquiétudes, alors que notre objectif est bien entendu d’apporter des solutions et non pas d’inquiéter. Mme Carrillon-Couvreur a certes déposé plusieurs amendements qui permettent de répondre à des interrogations, mais vient un moment où il vaut mieux reprendre l’ensemble de l’article, comme nous l’avons fait en d’autres occasions. Nous donnons ainsi un signe d’écoute et d’attention tout en marquant notre volonté d’avancer. Si je suis favorable à ces amendements de suppression, c’est pour que le travail se fasse et pour que nous proposions des solutions, conformément à l’esprit du rapport
 Zéro sans solution
 La parole est à Mme Martine Carrillon-Couvreur.
M. le président.
 Je veux préciser ce qui va se passer à partir de maintenant. Deux groupes de travail sont actuellement actifs, l’un avec la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, l’autre sous la présidence de Mme Marie-Sophie Desaulle. Ils continueront leur travail avec les associations et les familles pour trouver ensemble les meilleures réponses.
Mme Martine Carrillon-Couvreur.
Je précise aussi que ces situations d’absence de solution ne concernent pas que les jeunes autistes : il y a aussi des jeunes polyhandicapés ou présentant des handicaps divers. C’est tout cet ensemble qu’il faut regarder attentivement pour être certain de trouver les meilleures solutions.
 La parole est à Mme Véronique Massonneau.
M. le président.
 Je remercie Martine Carrillon-Couvreur pour la disponibilité dont elle a fait preuve après que nous nous fûmes un peu alarmés au sujet de cet article. Nous sommes évidemment favorables à sa suppression, afin que l’on prenne le temps de la concertation et que l’on trouve la meilleure façon de mettre en œuvre les conclusions de l’excellent rapport de M. Piveteau.
Mme Véronique Massonneau.
Toutefois, cette suppression fera tomber un amendement important, par lequel nous demandons que l’on évalue la pondération des actes médicaux en fonction du handicap du patient, comme l’avait suggéré le comité interministériel du handicap de septembre 2013. Je souhaite appeler l’attention du Gouvernement et de la rapporteure sur cette proposition qui mériterait d’être reprise dans ce texte qui vise l’accès universel aux soins.
 Je suis saisi de plusieurs amendements portant article additionnel après l’article 21 
M. le président.

La parole est à Mme Dominique Orliac, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
Mme Dominique Orliac.
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
M. Jean-Pierre Door.
 L’amendement n
M. le président.

 Oui, monsieur le président.
Mme Véronique Massonneau.
 L’amendement n
M. le président.

 Je suis saisi d’un amendement, n
M. le président.


Cet amendement fait l’objet d’un sous-amendement n

La parole est à Mme Bernadette Laclais, rapporteure, pour soutenir l’amendement.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure

 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir le sous-amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine,

 Quel est l’avis de la commission sur le sous-amendement, madame la rapporteure ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 La parole est à Mme Martine Carrillon-Couvreur.
M. le président.
 Cet amendement, dont je me félicite, est la traduction d’un travail de près de deux ans. La belle expérience menée dans six régions a porté ses fruits. Elle sera étendue, puis généralisée une fois que l’on aura bien évalué le dispositif.
Mme Martine Carrillon-Couvreur.
Je remercie la ministre pour son sous-amendement, qui prévoit d’intégrer ces dispositions aux contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens. Le dispositif a fait ses preuves. Il permet à des jeunes de bénéficier d’un parcours éducatif et thérapeutique de grande qualité.
 La parole est à Mme Monique Orphé, première oratrice inscrite sur l’article.
M. le président.
 L’article 22 est consacré à l’expérimentation de dispositifs d’accompagnement sanitaire, social et administratif pour les personnes souffrant d’une maladie chronique ou particulièrement exposées au risque d’une telle maladie. Ces dispositifs feront l’objet d’une convention entre l’agence régionale de santé et les acteurs de santé volontaires, définie par arrêté ministériel.
Mme Monique Orphé.
Cet article rejoint de nombreux projets innovants défendus par les associations autour de l’orientation et de l’autonomisation, afin de faire en sorte que les patients puissent accéder aux soins, y être maintenus et se saisir de leur parcours en santé. Il s’agit aussi d’accompagner les personnes en leur donnant des solutions pour dépasser les différentes barrières à l’accès aux soins, financières, administratives, linguistiques, logistiques, géographiques, voire symboliques.
Ces dispositifs ont pleinement leur sens en outre-mer en raison des spécificités en matière de santé publique et de la structuration géographique de l’offre de soins et de prévention. Dans la mesure où ces projets sont en nombre limité, il est nécessaire de prévoir que l’outre-mer en bénéficie.
Pour illustrer cette nécessité, je veux ici prendre l’exemple de la Guyane, territoire où l’épidémie de VIH est généralisée. Une partie de sa population vit dans des zones isolées et éloignées de l’offre de santé, inégalement répartie sur le territoire. L’association AIDES a mis en place un appartement de passage à Saint-Laurent-du-Maroni, à proximité de structures de santé : il permet d’accueillir un ou plusieurs jours des personnes que l’association a dépistées positives au VIH sur le fleuve, le temps de confirmer leur diagnostic, de consulter et, plus globalement, de coordonner leur entrée dans le système de santé. L’association, en allant au contact de ces populations isolées pour les dépister et, le cas échéant, les amener – y compris physiquement – vers l’offre de soins, leur permet de bénéficier d’un parcours en santé coordonné. AIDES permet également d’éviter de perdre de vue des personnes diagnostiquées positives et de renforcer l’accès à l’offre de santé afin d’assurer leur maintien dans le soin.
Madame la ministre, afin de préparer la mise en œuvre de l’article 22, vous avez confié une mission au secrétaire général délégué du collectif interassociatif sur la santé. Il doit « définir un cadrage des actions à promouvoir et des critères d’évaluation et de sélection pour les appels à projets. Il proposera un dispositif de suivi et d’évaluation de l’expérimentation en vue de son éventuelle généralisation. »
Pouvez-vous m’assurer que les territoires ultramarins seront concernés par ces expérimentations et qu’une attention particulière sera portée aux outre-mer dans la rédaction du cahier des charges ?
 La parole est à M. Stéphane Claireaux.
M. le président.
 L’article 22 prévoit la mise en place de dispositifs expérimentaux et innovants pour répondre aux problématiques de santé majeures relatives posées par les maladies chroniques d’une part, par les dispositifs de prévention d’autre part. C’est une avancée majeure de ce texte, que je salue au nom du groupe RRDP.
M. Stéphane Claireaux.
Une question se pose toutefois concernant la place des outre-mer dans les dispositifs expérimentaux. Notre collègue Monique Orphé, en particulier, l’a soulevée en commission. Comment assurer la pleine intégration des départements et collectivités d’outre-mer à ces dispositifs, sachant que les problématiques de santé y sont spécifiques, pour des raisons tant démographiques que géographiques – au premier rang desquelles l’insularité et l’éloignement des infrastructures médicales ?
En outre, ces problématiques sont différentes dans chaque département et dans chaque collectivité. S’agissant de Saint-Pierre-et-Miquelon, je m’inquiète que l’article fasse systématiquement référence à l’agence régionale de santé, qui n’existe pas chez nous mais dont le rôle est assuré par une autorité territoriale de santé, laquelle manque d’ailleurs cruellement de moyens pour assurer ses missions, ou encore au fonds d’intervention régional, alors que nous ne sommes pas plus une région que Mayotte, les collectivités de Saint-Martin et Saint-Barthélemy, la Polynésie française, la Nouvelle-Calédonie ou Wallis-et-Futuna.
Quelles assurances le Gouvernement peut-il donc nous donner, madame la ministre, concernant l’intégration de l’ensemble des départements et collectivités dans le dispositif et concernant l’adaptation de celui-ci aux spécificités de chacun des territoires ?
 La parole est à M. Gérard Sebaoun.
M. le président.
 Avec l’article 22, nous sommes au cœur des objectifs poursuivis par Gouvernement dans ce texte. Nous sommes dans le siècle de la chronicité. En consultant le rapport de l’assurance maladie sur les charges et les produits, on est effaré par l’importance qu’on prise les maladies chroniques, notamment en termes de coût. Toutes les mesures sanitaires, sociales et administratives destinées à accompagner les malades et les familles seront utiles dans le cadre de ce dispositif d’abord expérimental mais qui a vocation à s’étendre.
M. Gérard Sebaoun.
Permettez-moi de citer quelques données : 21 % des 59 millions de personnes couvertes par le régime général et ayant eu recours aux soins en 2012 sont atteintes de maladies chroniques. Cela représente la moitié des dépenses comprises dans le champ de l’ONDAM, soit 5 000 euros par personne en moyenne pour le régime général, et 1 500 euros de plus si l’on ajoute les traitements réguliers. On le voit, il s’agit d’un sujet majeur de ce projet de loi.
 La parole est à Mme Dominique Orliac, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement vise à préciser dès le premier alinéa de l’article que l’objet des projets d’accompagnement est le rapport de la personne à la santé.
Mme Dominique Orliac.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à Mme Dominique Orliac.
M. le président.
 Je retire mon amendement.
Mme Dominique Orliac.
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine,

Avant d’en exposer le contenu, permettez-moi de dire que, comme l’ont souligné en particulier MM. Sebaoun et Claireaux, cet article est extrêmement important. Ce n’est pas une expérimentation parmi d’autres : elle doit permettre de faire de la recherche de l’autonomie et du soutien à l’autonomie des patients un enjeu à part entière de notre système de santé. La place de l’éducation thérapeutique et des associations se trouve ainsi confortée. Cela signifie que la santé ne se réduit pas au soin, ni à la prévention, bien que ce soit un point nouveau de cette loi d’en faire un axe majeur de la politique de santé. La santé, c’est aussi permettre au patient de rester autonome, tout au long de sa maladie.
Des initiatives existent déjà, mais il s’agit d’aller plus loin. L’objectif est la généralisation. Ce n’est pas, je le répète, une expérimentation pour voir, en quelque sorte, mais pour déterminer les conditions dans lesquelles nous allons pouvoir généraliser. Pour cela, j’ai confié la préparation du cahier des charges de l’expérimentation au collectif interassociatif sur la santé, qui associera l’ensemble des parties prenantes. À cet égard, je regrette que M. Tian ait quitté l’hémicycle. Il a dit, un peu plus tôt, que je parlais d’une association tout à fait obscure quand j’évoquais le CISS. Je tiens à le rassurer : ce n’est pas une association très obscure !
 Nous lui transmettrons !
M. Jean-Pierre Door.
Mme Marisol Touraine,

Par ailleurs, il y aura des conventions et des projets pilotes. Monsieur Claireaux, madame Orphé, les outre-mer ont pleinement vocation à s’insérer dans ce dispositif. Des projets pilotes spécifiques seront adaptés à la situation des outre-mer. Ce qui est proposé vaut pour l’ensemble du territoire national.
S’agissant de l’amendement, il vise à indiquer que les projets qui seront présentés pourront s’adresser non seulement aux patients, mais également, avec leur accord, à leur entourage, afin d’encourager l’accompagnement chez l’ensemble des proches du malade. À travers l’amendement suivant, nous rappellerons également que l’objectif est bien l’autonomie de la personne, répondant ainsi aux attentes formulées par Mme Orliac à l’instant.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine,

 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 La parole est à Mme Dominique Orliac, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
Mme Dominique Orliac.
 La parole est à M. Stéphane Claireaux, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement vise à assurer que des projets soient menés en outre-mer. En effet, de nombreuses zones ultramarines sont dans des situations très spécifiques par rapport à la santé, appelant à la mise en place de solutions innovantes pour répondre à des besoins de santé non ou insuffisamment couverts. Il s’agit ici de faire en sorte que ces zones ultramarines bénéficient de projets pilotes d’accompagnements innovants pouvant participer à l’amélioration de la santé des populations.
M. Stéphane Claireaux.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Stéphane Claireaux.
M. le président.
 Je retire mon amendement, puisque les outre-mer semblent avoir été entendus.
M. Stéphane Claireaux.
 La parole est à Mme Bernadette Laclais, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Vous gardez la parole, madame Laclais, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Je suis saisi de trois amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n

 Il ne faudrait pas confondre, dans cet article, ce que l’on appelle l’équipe de soins, qui relève du sanitaire, et l’équipe de suivi, composée de personnes issues du milieu médico-social. Il faut impérativement penser que seuls les professionnels de santé participent effectivement au suivi sanitaire et appartiennent à l’équipe de soins, quand les équipes médico-sociales ne peuvent pas prendre en charge le problème sanitaire du patient.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Fernand Siré, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Fernand Siré.
 La parole est à Mme Dominique Orliac, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Les professionnels qui interviennent dans les domaines sociaux et médico-sociaux n’ont pas vocation à donner des soins et n’assurent pas la prise en charge sanitaire d’un patient. Seuls les professionnels de santé, qui participent effectivement au suivi sanitaire d’un même patient, appartiennent à une équipe de soins.
Mme Dominique Orliac.
 Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à Mme Dominique Orliac, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est rédactionnel.
Mme Dominique Orliac.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à Mme Bernadette Laclais, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 La parole est à Mme Véronique Massonneau, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 En commission, nous avions proposé d’ouvrir l’expérimentation proposée par cet article aux personnes en situation de handicap. La rapporteure avait rejeté notre amendement, au motif que ces personnes étaient déjà concernées par ce dispositif, ce qui nous satisfait. Dans ces conditions, il nous semble opportun d’associer le CNCPH au travail d’évaluation de cette expérimentation confié, pour le moment, à la seule Conférence nationale de santé.
Mme Véronique Massonneau.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Je suis saisi de plusieurs amendements portant article additionnel après l’article 22.
M. le président.
Les amendements, n

La parole est à Mme Bernadette Laclais, pour soutenir l’amendement n

Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 La parole est à Mme Dominique Orliac, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Madame la ministre, vous avez confié à la Conférence nationale de santé la conception d’une charte des parcours de soins et d’accompagnement qui puisse avoir une pertinence transversale, en regard de l’évolution des modes de prise en charge des usagers. Les changements épidémiologiques et organisationnels en cours appellent une appropriation tout autant culturelle que professionnelle. La charte peut ainsi y contribuer de manière singulière.
Mme Dominique Orliac.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure


 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à Mme Laclais, rapporteure.
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 La parole est à Mme Dominique Orliac.
M. le président.
 Je retire également mon amendement et remercie Mme la ministre pour ses explications.
Mme Dominique Orliac.
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Élie Aboud, pour soutenir l’amendement n

 Plus de 8 millions d’aidants non professionnels, qui appartiennent souvent à la famille, jouent aujourd’hui dans notre pays un rôle central dans l’aide et l’accompagnement d’un proche dépendant de son entourage pour les actes de la vie quotidienne, en raison de son handicap et de sa maladie.
M. Élie Aboud.
Cet amendement tend à ce que le Gouvernement remette au Parlement un rapport relatif à la santé des aidants non professionnels portant sur l’évaluation des risques psychosociaux liés à la fonction d’aidant familial.
 La parole est à M. Élie Aboud, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Élie Aboud.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 La parole est à M. Fernand Siré, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement tend à ce que l’endométriose soit reconnue comme une maladie chronique, voire évolutive. En effet, de nombreuses jeunes femmes, après la période de puberté et parfois jusqu’à la ménopause, souffrent d’un handicap profond puisque cette maladie, très douloureuse, peut empêcher des grossesses et nécessite de nombreux arrêts de travail.
M. Fernand Siré.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Élie Aboud.
M. le président.
 Il ne s’agit pas tant de demander un rapport que de reconnaître à cette maladie le statut de maladie chronique invalidante pour améliorer le parcours de soins des malades. En effet, cette pathologie est souvent diagnostiquée tardivement faute d’être suffisamment connue. Tel était l’objectif de l’amendement déposé par Mme Poletti.
M. Élie Aboud.
 Je suis saisi d’un amendement rédactionnel n
M. le président.

 Je suis saisi d’un amendement, n
M. le président.


La parole est à Mme Fanélie Carrey-Conte, pour le soutenir.
 Il est défendu.
Mme Fanélie Carrey-Conte.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à Mme Fanélie Carrey-Conte.
M. le président.
 Je le retire.
Mme Fanélie Carrey-Conte.
 La parole est à Mme Martine Pinville.
M. le président.
 Je demande une suspension de séance.
Mme Martine Pinville.
 La séance est suspendue.
M. le président.
 La séance est reprise.
M. le président.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement vise à réécrire l’article 23 afin de renforcer la transparence et l’information concernant le coût des actes pratiqués par les prothésistes dentaires, en distinguant bien entre le coût de la prothèse elle-même et les honoraires correspondant à la pose.
M. Gilles Lurton.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 La parole est à M. Denys Robiliard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’alinéa 2 prévoit qu’à sa sortie de l’hôpital, le patient reçoive un document l’informant du coût de son hospitalisation, de la part couverte par l’assurance maladie obligatoire, de celle couverte par son organisme complémentaire et, enfin, de la part restant à sa charge. Or, l’expérience prouve que dans les hôpitaux, la facturation n’est pas toujours immédiate. Dans ce cas, il est naturellement impossible pour les organismes complémentaires de calculer le montant qu’il leur appartient de couvrir. De ce fait, le document en question ne peut être remis.
M. Denys Robiliard.
C’est donc dans un but de « faisabilité » que cet amendement vise à supprimer les mots « au moment de sa sortie ». S’il est en effet important que cette information soit donnée, la question se pose de savoir s’il est possible de le faire lors de la sortie de l’hôpital.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

Il est donc normal d’indiquer, sans autre objectif que celui de l’information, ce que coûte un séjour hospitalier. L’idée est que cette information soit donnée le plus tôt possible, car son contenu peut donner lieu à réclamation. En outre, si nous souhaitons qu’elle soit donnée dès le jour de la sortie de l’hôpital, c’est pour faire en sorte que, dans le plus grand nombre de cas, les paiements puissent être effectués immédiatement. Je rappelle en effet, monsieur le député, que les indus hospitaliers s’élèvent à environ 550 millions d’euros par an, ce qui est loin d’être négligeable. Il s’agit donc aussi d’un instrument participant de la lutte en faveur du recouvrement des indus.
J’entends néanmoins votre préoccupation. Comme vous le savez, la mise en œuvre concrète de cet article de loi passera par un décret qui comprendra un calendrier de déploiement concernant l’application de cette mesure. Je vous propose donc de retirer l’amendement.
 La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président.
 Sauf erreur de notre part, madame la ministre, il semble qu’un article du dernier ou de l’avant-dernier projet de loi de financement de la Sécurité sociale prévoit expressément que les cliniques privées et les hôpitaux sont tenus de délivrer la facture correspondant au coût de l’hospitalisation dès la sortie de l’établissement.
M. Dominique Tian.
Manifestement, cette mesure n’a pas été appliquée. Vous évoquez la question des indus : je vous remercie de nous en communiquer le montant, car 550 millions d’euros, ce n’est pas une somme anodine. Il est donc très important de maintenir le dispositif tel quel afin que les hôpitaux délivrent des factures comme le font des établissements hôteliers ou autres. Il est souvent très problématique pour les hôpitaux de le faire avec quelques jours de retard, car il faut retrouver les patients. La mesure proposée par le projet de loi est donc excellente. À cet égard, la loi oblige déjà les cliniques privées à délivrer ce document, et il me semble qu’un précédent PLFSS le prévoyait déjà pour les hôpitaux.
 La parole est à M. Arnaud Richard.
M. le président.
 Il s’agit en effet d’une excellente mesure. Comme M. Tian, il me semble qu’il existe déjà une disposition identique dans un précédent PLFSS, mais peu importe. Je vous félicite, madame la ministre, de proposer cette mesure extrêmement pertinente pour la gestion de nos finances publiques et pour la pérennité de notre système de santé.
M. Arnaud Richard.
Je présenterai tout à l’heure un amendement plus exhaustif visant à ce que nos compatriotes reçoivent chaque année un document récapitulant l’ensemble des facturations correspondant aux soins dont ils ont bénéficié, afin de les responsabiliser plus que jamais pour pérenniser notre système de santé. Quoi qu’il en soit, bravo pour cet article, madame la ministre ! Notre collègue Robiliard me semble envisager les hôpitaux sous l’angle comptable : je le comprends, mais « là où il y a une volonté, il y a un chemin ».
 (Sourires.)
 La parole est à Mme Michèle Delaunay.
M. le président.
 Je comprends bien l’objectif qui sous-tend cet amendement. En effet, le coût d’une hospitalisation en hôpital public se compose de deux éléments : le prix de journée et les coûts des soins qui ont été dispensés – qui sont inclus dans le prix de journée, mais qui coûtent à l’hôpital et dépassent même parfois le prix de journée.
Mme Michèle Delaunay.
Prenons l’exemple des thérapeutiques innovantes, en particulier en cancérologie. Le coût de certains de ces traitements peut atteindre plusieurs milliers d’euros, et ce indépendamment du coût de l’hospitalisation.
À titre personnel, je m’interroge donc sur la possibilité d’effectuer cette comptabilité très rapidement. Lorsque l’on propose à un patient un traitement reposant sur une ampoule qui coûte plusieurs milliers d’euros, en lui demandant de surcroît d’être économe en matière de transports médicaux – un sujet extrêmement important –, chacun comprend alors que si notre beau pays et son système de santé permettent de payer des thérapeutiques aussi avancées, mais également coûteuses, c’est parce qu’il faut réaliser des économies ailleurs d’une part et, de l’autre, que sont pleinement justifiés l’impôt et les cotisations de Sécurité sociale – un devoir que tout le monde ne comprend pas toujours et au sujet duquel j’avoue éprouver par moments quelque crainte.
 La parole est à M. Gérard Sebaoun.
M. le président.
 Je dirai un mot pour aller dans le sens de Mme Delaunay : chacun paie des cotisations sociales et certains récriminent contre leur montant, notamment pour ce qui concerne les cotisations à l’assurance maladie. Nous venons d’adopter un article prévoyant la création d’un site d’information au public : sans doute serait-il utile d’y faire figurer des cas types, afin que ceux qui le consultent puissent se rendre compte de ce que coûte réellement une hospitalisation.
M. Gérard Sebaoun.
 La parole est à M. Denys Robiliard.
M. le président.
 Les explications de Mme la ministre m’incitent à retirer l’amendement, puisque j’ai bien compris qu’il ne s’agit que d’un objectif qui concerne en priorité l’hôpital.
M. Denys Robiliard.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

Je le rappelle : le seul objectif de ce dispositif est celui de l’information et elle seule ; il ne s’agit pas de culpabiliser les patients ni d’indiquer les parts respectivement couvertes par l’assurance maladie et par les organismes complémentaires, mais simplement de faire en sorte que chacun sache ce qu’a coûté son passage à l’hôpital.
 D’accord !
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Arnaud Richard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je le retire.
M. Arnaud Richard.
 La parole est à M. Denys Robiliard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il s’agit d’un amendement de précision. Il existe en effet des complémentaires qui ne sont pas obligatoires – encore faut-il disposer d’une complémentaire pour qu’elle ait à intervenir et à fournir l’information en question.
M. Denys Robiliard.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 La parole est à M. Denys Robiliard.
M. le président.
 Dans ce cas, je le retire pour vous satisfaire.
M. Denys Robiliard.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Gérard Bapt, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement est déposé dans le même esprit que celui que vient de présenter M. Robiliard, qui présentait simplement un problème de formulation. Il s’agit, à l’alinéa 2, d’ajouter au mot : « obligatoire » les mots : « et, le cas échéant ».
M. Gérard Bapt.
 La parole est à Mme Bernadette Laclais, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je le retire : il est inutile que l’hôpital ait à payer le coût d’un envoi postal dès lors que le document a été remis au patient à la sortie de l’établissement. 
M. Dominique Tian.
(Sourires.)
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement vise à compléter l’article par les deux alinéas suivants : « Les assurés bénéficient gratuitement d’un droit à l’information sur le système de santé. Cette information porte sur le coût de l’ensemble des prestations reçues avec l’indication de la part couverte par son régime d’assurance maladie obligatoire, de celle couverte par leur organisme d’assurance complémentaire et du solde qu’ils doivent acquitter. Ce droit à l’information est assuré selon les modalités définies par décret en Conseil d’État ».
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Arnaud Richard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je crois avec cet amendement avoir fait des émules à la suite de son examen en commission… Je vous remercie, madame la ministre, pour les propos que vous avez tenus à cette occasion concernant cet amendement, et de comprendre que nous le présentions à nouveau en séance.
M. Arnaud Richard.
Nous sommes tous très attachés au système de santé à la française et à notre système de sécurité sociale. La question qui est posée n’est autre que celle de sa pérennité. Il nous semble – et c’est la raison d’être de cet amendement – que les pouvoirs publics doivent trouver des pistes nouvelles pour regagner la confiance des citoyens et usagers du service public de la santé. Par cet amendement, nous proposons donc de faire des patients des citoyens à part entière de la santé.
Il est souvent question de responsabilisation et de prise de conscience. Or, madame la ministre, il nous semble qu’au-delà du site d’information, qui est une idée intéressante, il faudrait informer nos compatriotes du coût de l’ensemble des prestations dont ils ont bénéficié au cours de l’année. Cette mesure participe du même esprit que la facturation à la sortie de l’hôpital et peut faire songer à la disposition, prise en 2003 et dont la mise en œuvre a pris quelque sept ou huit ans, permettant aux Français de recevoir chaque année, à partir de l’âge de quarante ans, une lettre faisant état de la situation de leur retraite.
Vous mesurez bien les conséquences pour nos compatriotes qui, pour la plupart, se sont rendu compte que leur retraite ne pesait pas lourd !
Mais, en l’occurrence, la question ne se pose pas ainsi. Pour aller dans le même sens que vous, madame la ministre, cet amendement, qui n’est peut-être pas parfait et donnera lieu à un décret en Conseil d’État – on a donc un peu de temps –, vise donc à faire en sorte que, chaque année, sans stigmatiser personne, sans que les uns et les autres se posent des questions, chacun sache la chance qu’il a de vivre dans le beau pays de France, dont le système de santé est certainement l’un des plus efficients au monde.
 Sur les amendements identiques n
M. le président.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ?
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

Je veux tout d’abord lui dire que la comparaison avec le droit à l’information du système de retraite n’est pas fondée. Pour ce qui est des salariés futurs retraités, le droit à l’information consiste en une information sur les droits : il s’agit donc de pouvoir éventuellement ajuster son comportement par rapport à sa trajectoire professionnelle.
En l’occurrence, ce n’est pas le cas, et vous ne pouvez pas dire, monsieur le député, qu’il n’y a pas de vision stigmatisante. L’objectif ne peut en aucun cas être de donner une information qui aboutirait soit à ce qu’un patient qui a été très malade se dise : « Puisque j’ai coûté beaucoup d’argent, je vais aller moins chez le médecin », soit, à l’inverse – j’appelle votre attention sur ce point – que quelqu’un qui n’a pas été malade se dise :…
 « Je paye, donc j’y ai droit ! »
M. Dominique Tian.
Mme Marisol Touraine,

Deuxième point : autant l’objet de l’article de loi, à savoir une information sur le coût d’un séjour hospitalier, me paraît justifié – quand on va voir son médecin libéral, on a un relevé de la Sécurité sociale avec le décompte des remboursements –, autant rien n’existe aujourd’hui pour les établissements de santé : c’est pour cela que l’article y supplée. En revanche, ce que vous proposez n’apporte aucune information supplémentaire par rapport à l’information apportée au fil de l’année.
Par ailleurs, j’insiste, monsieur le député : les coûts de gestion seraient gigantesques. Aujourd’hui, compte tenu du fonctionnement de l’assurance maladie, cela impliquerait de mobiliser du personnel uniquement pour additionner des informations provenant d’horizons différents. L’objectif ne me paraît pas affirmé, et le coût de gestion serait considérable et disproportionné par rapport à l’objectif recherché. J’émets donc un avis défavorable.
 La parole est à M. Élie Aboud.
M. le président.
 Dans l’attente du scrutin public, je voulais répondre à mon collègue Robiliard – même s’il est sorti – à propos des doutes qu’il a émis concernant le rapport final à la sortie de l’hospitalisation.
M. Élie Aboud.
Je suis ravi, madame la ministre, car ce que nous venons de dire constitue une avancée majeure. Il faut tordre le cou à l’idée selon laquelle : « Puisque je paye, j’ai le droit », car il faut aussi ajouter : « J’ai des devoirs ».
À la sortie de l’hôpital, à part quelques cas exceptionnels d’hôpitaux ou de centres hospitaliers généraux demandant des prestations à une clinique privée, on connaît à la fin de chaque journée d’une façon exacte, grâce à la tarification à l’activité, ou T2A, ce que chaque patient a coûté à la collectivité et à l’État.
 À condition que cela soit fait par le médecin ! Vous le faisiez tous les jours, vous, quand vous étiez médecin ?
M. Gérard Bapt.
 La parole est à Mme Michèle Delaunay.
M. le président.
 Tout d’abord, je veux saluer l’évolution des positions de nos gouvernements successifs et l’avancée majeure que représente le présent article. Mais je rejoins complètement M. Richard et ceux qui ont présenté cet amendement nouveau car je pense vraiment que ce total annuel apportera, s’il est détaillé, des informations complémentaires.
Mme Michèle Delaunay.
Il permettra en particulier de prendre la mesure de ce qui relève des soins essentiels et de ce qui constitue des services annexes, qui sont quelquefois très importants sur la facture. Je reviens à l’exemple des transports médicaux qui, à mon avis, dans le cadre de la réduction des prises en charge, auraient pu faire partie de ce projet de loi.
On s’aperçoit, comme c’était mon cas à l’hôpital – pardonnez-moi de citer ces exemples, mais ils sont concrets –, que parfois la consultation hospitalière coûtait 20 euros alors que le transport en taxi médical en coûtait 300. On s’aperçoit ainsi de la disproportion que cela peut représenter.
Ce total annuel, que les ordinateurs devraient pouvoir faire assez simplement, me semble-t-il,…
 Évidemment !
M. Arnaud Richard.
 …rendrait compte, d’une part, de la répartition de ces coûts et, d’autre part, de la somme totale.
Mme Michèle Delaunay.
J’entends ce qui est dit : Pierre, qui n’aura pas été malade, risque de se demander pourquoi il cotise. Mais, dans la famille de Pierre, il y a toujours – hélas ! – quelqu’un souffrant d’une pathologie importante : cela peut être sa vieille maman, ou un parent quelconque, avec lequel il pourra converser. Il saura alors pourquoi il a cotisé car on pourra lui expliquer qu’il contribue à la prise en charge de ce proche, lequel a connu des récidives et bénéficie de traitements très lourds – de qualité souvent exceptionnelle, il faut le dire !
Je suis persuadée que l’évolution des idées se fera en faveur de cet amendement que, personnellement, je crois utile. Nous voulons saluer non seulement notre système de santé, mais également notre système de protection sociale et éviter d’aller vers des assurances indépendantes.
 La parole est à M. Arnaud Richard.
M. le président.
 Merci, madame la ministre, pour vos réponses. Sur l’analogie avec le droit à l’information sur les retraites, je comprends vos remarques : en effet, cette analogie n’est peut-être pas parfaite, mais elle a le mérite d’expliquer que l’information permet à nos concitoyens de prendre conscience de la situation. Il ne s’agit ni de leur donner mauvaise conscience, ni de les stigmatiser, ni d’empêcher quelque soin que ce soit ; il s’agit juste que chacun prenne conscience de la chance que nous avons de vivre dans notre pays, la France, en bénéficiant d’un système de santé tel que le nôtre.
M. Arnaud Richard.
Sa situation à dix ou quinze ans est, nous le savons tous, difficile, compte tenu de l’évolution démographique. Mais nous ne pourrons pas sauver le système de santé sans les Français : c’est pourquoi il faut qu’ils sachent la chance qu’ils ont de vivre en France avec un tel système de santé.
Bravo, madame la ministre, pour l’article 23 mais, de grâce, allons plus loin : il ne s’agit pas que cet amendement, s’il était adopté, soit appliqué demain matin ou après-demain matin ; mais, même si nous mettions cinq, six ou sept ans pour le mettre en œuvre, nous aurions déjà fait un pas phénoménal. Je comprends que cela soit difficile, mais ce n’est pas parce que c’est difficile qu’il ne faut pas le faire.
Je reste convaincu, comme Mme Delaunay, que je remercie pour son soutien au présent amendement, que les informations existent déjà, étant liées au numéro de Sécurité sociale de chacun de nos compatriotes.
 Je mets aux voix les amendements identiques n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 La parole est à M. Gérard Sebaoun, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement fait suite à un débat que nous avons eu en commission sur un amendement de Denys Robiliard portant sur la lettre de liaison entre praticiens.
M. Gérard Sebaoun.
Cela semble une évidence : quand on envoie un patient à l’hôpital, ou lorsque deux praticiens communiquent, ils doivent théoriquement se communiquer l’ensemble des éléments afin que le patient ne souffre pas d’une défaillance dans l’information sur son état de santé ; or cela n’est pas toujours correctement réalisé.
Cet amendement vise donc simplement à étendre l’obligation pesant sur les établissements de santé aux échanges entre deux confrères, entre deux praticiens, que ceux-ci soient à l’hôpital ou en ambulatoire, c’est-à-dire en médecine de ville.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
Si je trouve votre préoccupation totalement légitime – à savoir qu’un patricien qui adresse un patient à un confrère du secteur ambulatoire accompagne sa demande d’une lettre de liaison –, elle me semble déjà satisfaite par ailleurs puisqu’en complément des relations confraternelles existant déjà lors de l’orientation d’un patient, la coordination entre professionnels de ville relève d’autres dispositifs et prioritairement des dispositifs conventionnels.
Je me permets d’ajouter que la mise en place du dossier médical partagé, que nous allons aborder dans quelques minutes, a aussi pour objet clairement identifié et réaffirmé de recentrer sur la coordination des soins en ce sens. C’est la raison pour laquelle la commission propose de repousser votre amendement.
Je sais, parce que les échanges en commission ont évoqué cet aspect, qu’il peut y avoir des difficultés spécifiques entre médecins de ville et certains spécialistes. Si elles étaient confirmées, après tous les éléments que j’ai évoqués, je crois qu’il faudrait qu’elles fassent l’objet de discussions entre professionnels, dans un cadre conventionnel, plutôt que d’être inscrites dans la loi.
Voilà les explications que je souhaitais vous donner, monsieur le député, en soulignant que c’est une question fondamentale qui est abordée par cet article 24. J’ai vu des professionnels de santé meurtris, blessés de ne pas être informés de ce qui peut se passer durant l’hospitalisation ou d’être informés avec retard.
 Raison de plus pour accepter cet amendement !
M. Dominique Tian.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure 
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 C’est pas mal, ça !
M. Dominique Tian.
Mme Marisol Touraine,

 (Sourires.)
C’est donc quelque chose de tout à fait important. Faut-il étendre le principe de cette lettre de liaison, qui doit aller de l’hôpital vers le médecin traitant, aux relations entre les différents professionnels libéraux ? L’objectif est évidemment celui-là. Doit-on le faire par la loi ? Je ne le pense pas. Je crois que le dossier médical partagé, ou DMP, est une des réponses, même si elle prendra peut-être du temps. Le cadre conventionnel est par ailleurs le lieu pour travailler à cela.
Enfin, tout ce que nous mettons en place a pour objectif de renforcer les coopérations entre les professionnels. Laissons-les aussi définir le mode de relations qu’ils peuvent avoir entre eux, dès lors qu’il ne peut pas y avoir de coopération sans échange d’informations et sans relation renforcée. Je vous demande donc de retirer votre amendement.
 La parole est à M. Élie Aboud.
M. le président.
 S’agissant des relations entre médecine de ville et hôpital, je suis un peu gêné par la rédaction de votre amendement, mon cher collègue, parce que le souci n’est pas la lettre du médecin généraliste au médecin hospitalier : c’est plutôt l’inverse.
M. Élie Aboud.
La lettre de liaison est une pratique courante, mais ces lettres sont souvent très courtes, et faites par un interne ou un externe. Le problème, c’est le délai dans lequel est rédigée la lettre définitive, comportant un diagnostic précis, qui peut dans certains centres hospitaliers mettre trois, quatre ou cinq mois à arriver. C’est sur ce point qu’il faut, par la loi, améliorer la situation.
 La parole est à M. Gérard Sebaoun.
M. le président.
 À la demande du Gouvernement et de la rapporteure, je vais évidemment retirer cet amendement, mais je veux dire que les choses ne sont pas aussi fluides que cela. Souvent, le téléphone ou quelques mots griffonnés remplacent le document tel qu’il devrait exister entre professionnels. Le dossier médical partagé, restant embryonnaire, n’est pas efficace : Gérard Bapt le dirait mieux que moi.
M. Gérard Sebaoun.
Je retire mon amendement, mais je pense que le sujet est sérieux.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n

 Je suis très surpris qu’on veuille inscrire dans la loi ce qui relève des bonnes pratiques professionnelles, que ce soit à l’entrée ou à la sortie de l’hôpital.
M. Jean-Pierre Door.
 Cette pratique reste exceptionnelle !
M. Gérard Bapt.
 Quand on exerce en milieu hospitalier, on donne comme consigne aux internes et aux externes de faire des courriers de sortie. S’ils ne sont pas faits, cela ne peut être sanctionné, sinon par des reproches : cela fait partie des bonnes pratiques. Les internes, dans la conduite de leurs études, ont obligation d’écrire ces lettres de sortie. De même, les praticiens qui font entrer un patient à l’hôpital écrivent de telles lettres.
M. Jean-Pierre Door.
Je suis donc surpris qu’on se sente obligé d’inscrire dans la loi ce qui relève de la coordination des soins et de la coopération entre professionnels de santé.
Puisque c’est dans votre projet de loi, il faut le prendre en compte. Mon amendement vise donc à préciser que la lettre de liaison doit être remise au patient ou, s’il est mineur ou majeur sous tutelle, aux titulaires de l’autorité parentale ou au tuteur, de façon à ce que la lettre existe.
 La parole est à Mme Dominique Orliac, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est retiré.
Mme Dominique Orliac.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
Je me permettrai d’ajouter que, par dérogation, l’article L. 1111-5 dispose qu’un mineur peut vouloir garder le secret, cas de figure que ne prévoit pas votre amendement.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Gérard Bapt.
M. le président.
 Je saisis l’occasion pour dire que la lettre de liaison devrait être faite systématiquement. Comme aurait dit le général de Gaulle, c’est une ardente obligation. Mais le rapport Cordier sur la stratégie nationale de santé avait indiqué que seule une minorité des lettres de liaison arrivaient chez le médecin traitant sous huitaine.
M. Gérard Bapt.
 Ce n’est pas vrai !
M. Jean-Pierre Door.

M. Gérard Sebaoun.
 La moyenne était supérieure à dix jours.
M. Gérard Bapt.
La lettre devrait aussi être de règle en cas de consultation hospitalière externe.
 C’est ce que nous faisons !
M. Bernard Debré.
 Le patient adressé par un confrère en consultation hospitalière devrait repartir avec son mot de liaison. Cela existe déjà, et c’est possible. M. Debré sait ce qui se passe à l’hôpital Lariboisière : le praticien, grâce au dossier patient informatisé ou DPI, sort la lettre instantanément, à l’issue de la consultation, sans intervention du secrétariat. Cela économise au passage du temps travail et permet de redéployer les secrétaires vers des tâches d’accompagnement ou médico-sociales.
M. Gérard Bapt.
Ce système permet d’éviter des ré-hospitalisations précoces, qui sont souvent les conséquences d’un défaut de liaison, et de poursuivre un objectif d’efficience hospitalière.
 La parole est à M. Bernard Debré.
M. le président.
 Monsieur Bapt, madame la ministre, madame la présidente de la commission, ça doit se faire et ça se fait ! Et vous inscrivez cela dans la loi ? Mais enfin, franchement, que se passe-t-il si le médecin ne fait pas sa lettre ? Le mettra-t-on en prison, lui infligera-t-on une amende ?
M. Bernard Debré.
Nous sommes tombés bien bas. Sommes-nous en train de faire la loi ou d’émettre des vœux ?
Savez-vous ce que c’est, la loi ?
Bien sûr que ces lettres sont faites. Il suffirait que le directeur d’hôpital reçoive une directive de l’Assistance publique.
 Occupez-vous de neurologie plutôt que de systèmes d’information !
M. Gérard Bapt.
 Quand on écrit la loi, on prévoit des punitions. Il n’y en a pas. Vous n’allez pas mettre en taule celui qui n’envoie pas sa lettre ! C’est absurde !
M. Bernard Debré.
 La parole est à Mme Michèle Delaunay.
M. le président.
 En pratique, les lettres sont faites, mais le problème est qu’elles arrivent en retard. Reconnaissons qu’il y a un engorgement des secrétariats, qui sont extrêmement réduits, bien souvent, par les contraintes budgétaires.
Mme Michèle Delaunay.
On ne peut pas demander à tous les médecins de faire leur courrier. Dans mon service, j’envoyais plusieurs centaines de lettres par jour, sachant que quelquefois, il faut envoyer dix lettres pour un seul malade. On a beaucoup parlé des contraintes administratives pesant sur les médecins libéraux : parlons aussi de celles qui s’imposent aux médecins hospitaliers.
Sachons que cette obligation est une évidence pour le médecin. Son inscription dans le texte de loi ne changera rien à cette exigence. Je crois qu’il faut analyser les raisons concrètes des retards d’expédition, dont Mme la ministre et ses services ont certainement connaissance.
 La parole est à Mme Brigitte Allain, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il vise à faire figurer dans la lettre des éléments d’information concernant l’état nutritionnel du patient.
Mme Brigitte Allain.
Madame la ministre, le professeur Basdevant, dans le rapport qu’il vous a rendu, indique que 80 % des dénutritions ne sont pas diagnostiquées et soignées en établissement de santé. On sait que la dénutrition peut toucher jusqu’à 70 % des patients âgés en sortie d’hospitalisation. Ces personnes sont souvent isolées, il n’y a pas de liaison, les personnels soignants ne vérifient pas toujours qu’elles s’alimentent convenablement. Un suivi nutritionnel devrait donc être prévu.

M. Bernard Debré.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
Cela peut relever des recommandations de bonnes pratiques, mais pas de la loi. J’émettrai donc un avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Élie Aboud.
M. le président.
 Vous rendez-vous compte de ce que vous voulez imposer aux médecins, ma chère collègue ? Quand le patient est diabétique, hypertendu ou obèse, il y a toujours une fiche diététique qui accompagne la lettre de liaison. Mais on ne peut tout de même pas inscrire dans la loi l’obligation de fournir des valeurs nutritionnelles. C’est aller contre le bon sens et insulter quelque peu le corps médical.
M. Élie Aboud.
 La parole est à Mme Véronique Massonneau, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 La lettre de liaison constitue un élément important des parcours de soins, dont elle garantit la continuité. Il s’agit d’élargir explicitement les objectifs de cette fiche de liaison aux actes thérapeutiques de compensation du handicap, de soulagement de la douleur et de prévention de la perte d’autonomie.
Mme Véronique Massonneau.
En effet, l’impact des pathologies de longue durée et des douleurs chroniques sur l’autonomie ou le bien-être des patients représente un enjeu de santé publique majeur, engendrant par ailleurs des coûts importants pour l’assurance maladie et une baisse d’activité souvent significative chez les patients.
Certains traitements non curatifs se poursuivent des années, si ce n’est à vie. Garantir la continuité de ces soins est une exigence majeure que je propose d’introduire dans ce texte.
 Oh la la !
M. Bernard Debré.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à Mme Véronique Massonneau.
M. le président.
 Je retire mon amendement.
Mme Véronique Massonneau.
 La parole est à Mme Bernadette Laclais, rapporteure, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Je suis saisi de quatre amendements, n
M. le président.

Les amendements n

La parole est à Mme Dominique Orliac, pour soutenir l’amendement n

 Il se justifie par son texte même. La lettre de liaison doit être remise au patient ou, « avec son accord », à la personne de confiance au moment de la sortie.
Mme Dominique Orliac.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Comme Bernard Debré, je trouve assez triste le débat sur cet article 24 : j’ai l’impression que nous sommes en train de tenir le stylo des professionnels de santé, qu’il s’agisse du médecin traitant ou du médecin hospitalier. Pendant que nous y sommes, pourquoi ne pas créer un type de lettre qu’on insérerait dans la loi ? Heureusement, Mme la ministre a quand même dit qu’on ne pouvait inscrire tout et n’importe quoi dans cet article.
M. Jean-Pierre Door.
Je trouve que ce débat sur la lettre de liaison est sidérant alors que, nous le savons très bien, les médecins hospitaliers ou de ville ont pour habitude d’en rédiger.
 La parole est à Mme Bernadette Laclais, rapporteure, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Bernadette Laclais,
rapporteure

Avis défavorable, en revanche, à l’adoption de l’amendement n

 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Bernard Debré.
M. le président.
 J’y insiste à nouveau : l’inscription de ce dispositif dans la loi est vraiment très humiliante pour les médecins.
M. Bernard Debré.

M. Gérard Bapt.
 « Monsieur le docteur, vous écrivez bien à votre patient, hein ? » Qu’est-ce que cela veut dire ?
M. Bernard Debré.
Je le répète : une loi n’a d’intérêt que si son non-respect entraîne une punition et une pétition de principe ne fait pas une loi ! Punirez-vous donc le médecin qui n’a pas envoyé sa lettre ? Mais cela ne veut rien dire ! Savez-vous ce qu’est une loi, enfin ?
Si le médecin ne le fait pas, commettant ainsi une erreur, il doit être réprimandé le cas échéant par son chef de service ou par le directeur de l’hôpital mais cela n’a pas à figurer dans la loi !
J’ai presque envie de déposer un amendement pour signaler qu’il ne doit pas oublier ses remerciements et ses salutations non plus que d’oblitérer la lettre…
Nous ne sommes plus dans la loi, en l’occurrence. La santé ne mérite pas cela.
 Ils n’aiment pas les médecins !
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Gérard Bapt.
M. le président.
 Je ne vous comprends pas, monsieur Debré. Ce serait donc humiliant pour les médecins ? Enfin !
M. Gérard Bapt.
 Mais oui ! Monsieur Bapt, écrivez-vous à vos patients ? Oui !
M. Bernard Debré.
 J’ai cité des études relatives aux délais actuels moyens d’arrivée des rapports de sortie chez le médecin traitant. Interrogez également les médecins généralistes ! Demandez-leur combien de fois ils ont revu leurs patients avant de le recevoir !
M. Gérard Bapt.
L’idéal serait peut-être de ne pas être obligé de légiférer mais si le Gouvernement et Mme la ministre ont décidé de proposer cette option, ce n’est pas simplement par commodité pour le médecin traitant mais aussi par souci de la santé publique…
 Mais non !
M. Bernard Debré.
 …parce qu’il faut compter avec des iatrogénies et des ré-hospitalisations précisément motivées par les failles actuelles du système de communication entre les acteurs médicaux.
M. Gérard Bapt.
 Si on ne le fait pas, on va en prison ?
M. Bernard Debré.
 La parole est à M. Bapt et à lui seul.
M. le président.
 Vous considérez qu’il est bien malheureux de discuter de cet article mais je note que c’est vous qui, depuis un moment, prolongez la discussion.
M. Gérard Bapt.
 En effet. Quand c’est idiot, on a le droit de le dire.
M. Bernard Debré.
 La parole est à M. Gérard Sebaoun.
M. le président.
 Je souhaite répondre au professeur Debré.
M. Gérard Sebaoun.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
 Mon expérience professionnelle libérale le prouve : dans de très nombreux cas, j’ai été obligé d’appeler le secrétariat de l’hôpital pour obtenir le document nécessaire.
M. Gérard Sebaoun.
 Voilà ! C’est cela qui est idiot !
M. Gérard Bapt.
 En effet, le patient était venu me voir dès sa sortie de l’hôpital et j’éprouvais quant à moi des difficultés face au changement de situation qui s’était produit et je devais agir.
M. Gérard Sebaoun.
La réalité n’est donc pas conforme à ce que vous dites, monsieur Debré.
 Il vit dans l’Olympe du milieu hospitalo-universitaire parisien !
M. Gérard Bapt.
 La réalité, c’est celle qui est vécue par nombre de médecins libéraux.
M. Gérard Sebaoun.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Jean-Pierre Door.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Je suis saisi de trois amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Élie Aboud, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Jusqu’ici, nous n’avons pas évoqué les pharmaciens. Or, outre que ces derniers sont bien évidemment en contact avec les patients – auxquels ils fournissent des informations –, ils entrent aussi très souvent en relation avec les médecins.
M. Élie Aboud.
 C’est vrai.
M. Gérard Sebaoun.
 Un pharmacien a fait six ans d’études après le bac, ce n’est pas un commerçant, ce n’est pas un épicier. Je demande simplement à ce qu’il soit inclus dans la boucle des lettres de liaison.
M. Élie Aboud.
 Mais on a le droit de changer de pharmacien !
M. Bernard Debré.
 La parole est à M. Aboud et à lui seul, monsieur Debré. Si vous vouliez bien laisser vos collègues parler, de temps en temps…
M. le président.
 Monsieur Debré est énervé mais je ne suis pas responsable ! Il l’était bien avant !
M. Élie Aboud.
 Certes, mais vos propos l’énervent aussi !
Mme Martine Pinville.
 Cet amendement vise donc à inscrire dans une même boucle la médecine hospitalière, la médecine libérale, la pharmacie et les patients.
M. Élie Aboud.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Jean-Pierre Door.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 La parole est à Mme la présidente de la commission des affaires sociales.
M. le président.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
Il est vrai qu’en cas de sortie le vendredi après-midi ou le samedi matin, le pharmacien qui travaille au fin fond des vallées de l’Ariège, par exemple, peut difficilement prévoir le matériel médical à commander.
C’est juste un constat et M. Aboud a raison de le faire. C’est un vrai problème, sur certains territoires, de ne pas être avertis de la sortie du patient et des matériels qui lui sont nécessaires – puisque vous secouez la tête en riant, monsieur Debré, je précise que je ne parle pas forcément de boîtes de médicaments. Nous parlons de patients dont les retours à domicile sont parfois difficiles à organiser.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Jean-Louis Roumegas.
M. le président.
 Nous venons d’entendre M. Debré s’insurger contre des dispositions législatives à son avis superfétatoires qui relèveraient des seules bonnes pratiques.
M. Jean-Louis Roumegas.
En l’occurrence, il devrait procéder de la même manière avec ses collègues du groupe UMP. Sinon, si j’ose dire, c’est l’hôpital qui se fout de la charité !
 (Rires sur les bancs du groupe écologiste et du groupe SRC)
 C’est facile !
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Bernard Debré.
M. le président.
 Je m’apprêtais justement à critiquer mes collègues, monsieur Roumegas, alors, gardez pour vous ce genre de réflexions ! Nous n’en sommes pas là ! Je dis simplement que nous nous situons hors du domaine législatif.
M. Bernard Debré.
En outre, on a le droit de choisir son pharmacien et d’en changer !
La bonne pratique n’a pas à figurer dans la loi.
Les gloussements, monsieur Roumegas, ne sont pas tout à fait dignes lorsque l’on discute de choses sérieuses.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
 Il faut qu’il glousse…Laissons-le faire !
M. Bernard Debré.
Encore une fois, cela n’a pas à figurer dans la loi et je suis sûr que Mme la ministre est de mon avis. Une loi sur la santé, c’est sérieux. On peut être pour ou contre la généralisation du tiers payant, par exemple, mais franchement, prévoir qu’il faut envoyer une lettre à un pharmacien, c’est absurde !
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Personnellement, je considère que c’est l’un des articles très importants de ce texte puisqu’il concerne la reviviscence du dossier médical informatisé partagé ou personnel, comme vous voudrez, le DMP.
M. Jean-Pierre Door.
Je ne reviens pas, bien entendu, sur l’intérêt et les objectifs du DMP, qui avait été lancé en 2004.
Son parcours, c’est un peu l’Arlésienne ! J’ai rapporté une mission d’information à ce sujet en 2008, nous en avions débattu en commission des affaires sociales et les commissaires avaient alors validé mon rapport à l’unanimité.
Ce travail, intéressant, avait été élaboré en particulier avec les inspecteurs de l’IGAS qui ont ensuite participé à la création du GIP-DMP.
Nous avions également envisagé un certain nombre de recommandations.
Aujourd’hui, vous relancez donc cette opération et, avec cet article 25, vous proposez un pilotage par l’assurance maladie. Pourquoi pas, en effet, un pilote unique ?
La CNAM possède en son sein un grand nombre d’informations, elle dispose de sites web comme ameli.fr ou celui qui est dédié aux dépenses de santé, d’autres encore, qui répertorient tous les assurés sociaux. L’assurance maladie dispose ainsi d’informations majeures et de milliards de données de santé.
 Je vous remercie.
M. le président.
 Je ne m’exprimerai pas ensuite.
M. Jean-Pierre Door.
 Vous ne pouvez malgré tout vous exprimer sur l’article que pendant deux minutes.
M. le président.
 Donnez-moi deux minutes et demie !
M. Jean-Pierre Door.
 (Sourires).
 Nous en sommes déjà à deux minutes dix-sept ! Le règlement est très clair !
M. le président.
 En l’occurrence, je soutiens la ministre ! Elle ne m’en voudra donc pas si je déborde un peu !
M. Jean-Pierre Door.
Le passage à un hébergeur unique peut constituer un problème puisqu’il existe en France plusieurs hébergeurs, des « opérations DMP » figurant sur des sites dédiés à la cancérologie ou à la cardiologie au sein des hôpitaux mais, aussi, sur des sites régionaux comme ceux d’Aquitaine ou d’Alsace par exemple.
Que deviendront-ils donc après le passage à l’hébergeur unique ?
Deuxième question…
 Excusez-moi, monsieur Door, mais vous vous exprimez depuis trois minutes. Vous pourrez intervenir à l’occasion de la discussion d’amendements si vous le souhaitez mais une dérive est toujours possible si tout le monde veut faire comme vous. Alors, il ne sera plus possible de présider correctement cette séance. Je suis désolé, mais le règlement fixe un temps de parole précis.
M. le président.
 Bravo, monsieur le président !
M. Philip Cordery.
 La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président.
 Jean-Pierre Door, Pierre Morange et moi-même avons travaillé sur la question de la mise sur clé USB du DMP. Ce dispositif était facile d’usage, les professionnels le savaient.
M. Dominique Tian.
Jean-Pierre Door avait notamment soulevé le problème de l’existence de centaines de dossiers d’information, y compris auprès de sociétés d’assurances ou d’assistance médicale à l’étranger. Les services d’information sont donc très nombreux.
La proposition d’intégration du DMP sur clé USB avait été jugée plutôt favorablement par la commission des affaires sociales et avait même été adoptée au Sénat, madame la ministre.
Ensuite, je ne sais pas… Vous n’en avez pas voulu et cela n’a pu aboutir alors que cette solution, selon nous, présentait tout de même bien des avantages.
 La parole est à M. Gérard Bapt.
M. le président.
 Je suis stupéfait d’entendre M. Tian, selon qui il relèverait de la responsabilité de Mme la ministre que l’expérimentation voulue en effet par l’ancienne majorité n’ait pas été menée à bien.
M. Gérard Bapt.
Mme Marisol Touraine,

 Ce n’est pas ce que j’ai dit.
M. Dominique Tian.
 Si j’ai entendu des députés de la majorité considérer que cela n’avançait pas, c’est bien sous l’ancienne législature !
M. Gérard Bapt.
 Mme la ministre a eu trois ans pour inscrire cette question à l’ordre du jour !
M. Dominique Tian.
 Cet article, auquel j’adhère pleinement, nous permet aujourd’hui de repartir sur de nouvelles bases avec le dossier médical personnalisé devenu dossier médical partagé. C’est bien là l’intérêt !
M. Gérard Bapt.
Par ailleurs, il sera géré par la Caisse nationale d’assurance maladie, qui a des titres à faire valoir à cet égard, puisqu’elle dispose, avec le Système national d’information interrégimes de l’assurance maladie – SNIRAM – et le Programme médicalisé des systèmes d’information – PMSI – la première base de données de santé exploitable au monde. Il s’agit d’un véritable trésor, que, grâce à l’article 47, nous exploiterons mieux.
Je voulais, pour finir, rappeler une déclaration de Xavier Bertrand, parue juste avant les dernières élections législatives dans le
 Moniteur des pharmacies
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Dominique Tian.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 Merci, madame la rapporteure. Merci, madame la ministre.
M. Dominique Tian.
 La parole est à Mme Dominique Orliac, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’échange et le partage des données de santé entre professionnels sont la base d’une coordination efficace, car elle va permettre une prise en charge optimale du patient. L’information, néanmoins, doit circuler au travers de systèmes d’information adaptés, qui incluent le pharmacien, et qui soient spécifiques aux professionnels de santé.
Mme Dominique Orliac.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

Je ne crois pas que votre objectif soit de restreindre le partage de l’information. Ce qui importe, c’est que cette information, qui est reçue initialement par un professionnel, puisse ensuite être partagée dans des conditions que nous définissons : tel est l’enjeu de cet article de loi, et je remercie M. Jean-Pierre Door d’en avoir souligné l’importance.
Nous relançons le DMP, c’est vrai, mais en mettant l’accent sur le partage de l’information, et plus seulement sur le caractère personnalisé de l’information. C’est à cette condition que les coopérations et les équipes de soins primaires pourront effectivement fonctionner.
 La parole est à M. Élie Aboud.
M. le président.
 Puisque la question de la place du pharmacien dans la chaîne de soins se pose à nouveau, je tiens à préciser que jamais je n’ai voulu dire que c’est l’hôpital, le médecin hospitalier ou un corps médical, quel qu’il soit, qui devrait imposer le choix d’un pharmacien. Ce que j’ai voulu dire, c’est qu’il faut que le pharmacien, qui connaît le patient et qui travaille avec lui, soit inclus dans la boucle grâce à cette lettre de liaison. Très souvent, en effet, il est dans une approche pédagogique des deux côtés, aussi bien avec le corps médical qu’avec le patient.
M. Élie Aboud.
 La parole est à Mme Dominique Orliac, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
Mme Dominique Orliac.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 La parole est à Mme Dominique Orliac, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
Mme Dominique Orliac.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement me permet de reprendre la parole sur ce sujet qui est effectivement un sujet d’importance. J’ai évoqué tout à l’heure le problème des hébergeurs, et il faudra que nous sachions comment va évoluer l’hébergeur unique par rapport aux hébergeurs secondaires que l’on connaît sur le territoire.
M. Jean-Pierre Door.
Par ailleurs, cet article supprime la clé USB, c’est-à-dire tout le portage sur un support mobile, ce qui est un peu regrettable, car il existe en Belgique, aux États-Unis ou en Allemagne, des sites sur clé USB où des gens portent des dossiers : Google, Apple et d’autres sites internet ont réussi à séduire des patients et à leur vendre ce genre de service.
Madame la ministre, vous relancez le DMP, et je vous suis sur ce point. Ce que je vous propose – c’est le moment ou jamais, et M. Bapt, qui connaît très bien cette question, y a également fait allusion tout à l’heure –, c’est que l’on puisse avoir avec vous, ou avec les personnes du groupement d’intérêt public DMP, des réunions d’information de suivi pour examiner avec vous l’évolution de ce dossier et essayer, peut-être, d’en accélérer la mise en œuvre. Nous pourrions ainsi vous dire ce que nous pensons sur ces sujets.
Il ne s’agirait pas de créer une mission d’information, mais plutôt une sorte de comité de suivi. Les parlementaires y seraient informés de l’évolution de ce DMP, qui doit être opérationnel rapidement. Quant à l’amendement, il est évidemment défendu.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
Le deuxième point que je veux souligner, c’est que votre amendement restreint le champ des informations à l’état de santé, l’autonomie ou la situation sociale, alors que la rédaction actuelle de l’article a une visée plus large, comme nous l’avons expliqué.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

Je me permettrai une remarque sur la clé USB, monsieur le député. Indépendamment des doutes que j’ai eus sur ce dispositif…
 En effet, beaucoup de doutes !
M. Jean-Pierre Door.
Mme Marisol Touraine,

 C’est vrai !
M. Dominique Tian.
Mme Marisol Touraine,

 Moi non plus, justement !
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Gérard Bapt.
M. le président.
 Je voudrais prolonger l’intervention de Mme la ministre, qui vient de dire qu’elle serait naturellement prête à mettre les informations de suivi à notre disposition, sans formaliser les choses outre mesure. Je voudrais vous rappeler, mes chers collègues, que nous avons, au sein de l’Assemblée nationale, un groupe d’études « Santé et numérique », dont deux de vos collègues, Mme Isabelle Le Callennec et M. Pierre Morange, sont des membres assidus. Dans ce cadre, des membres du cabinet ou de l’administration du ministère des affaires sociales et de la santé sont venus nous exposer les principaux problèmes que pose l’articulation du numérique et de la santé. Or nous regrettons souvent que seul un très petit nombre de députés s’intéresse à ces problèmes.
M. Gérard Bapt.
 La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président.
 Vous avez vu, monsieur Bapt, que Mme la ministre a toujours été hostile à la clé USB, contrairement à ce que vous disiez. Pour ma part, je le savais, puisque nous en avions discuté ensemble. Vous voilà informé.
M. Dominique Tian.
La clé USB, madame la ministre, c’est précisément pour éviter Google. Il n’est évidemment pas question de mettre les données médicales personnelles sur Google ! M. Door n’aurait jamais proposé une chose pareille.
 En effet !
M. Jean-Pierre Door.
 Il s’agit simplement d’une clé USB personnelle que l’on aurait sur soi et que l’on pourrait produire quand il le faut. Cela résoudrait notamment le problème des accidents à l’étranger : une personne devant être hospitalisée ou voir un médecin aurait son dossier médical dans sa poche et tout serait beaucoup plus simple. Ce dossier serait évidemment crypté pour que tout le monde ne puisse pas le consulter. C’est une solution moderne.
M. Dominique Tian.
 Qui existe déjà ! Des entreprises proposent déjà cela !
M. Gérard Bapt.
 Je rappelle, pour ceux qui ne le sauraient pas, que le DMP a coûté des dizaines de millions d’euros d’argent public pour ne jamais sortir. La vérité m’oblige à dire que les Allemands n’ont pas fait mieux. Mais ce sont des systèmes très centralisés. La clé USB, elle, n’aurait rien coûté à fabriquer, elle aurait été extrêmement mobile et nous aurions résolu le problème. C’est pour cela que Jean-Pierre Door insiste à nouveau, et il a raison de le faire, sur ce sujet.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Jean-Pierre Door.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Jean-Pierre Door.
 Je suis saisi de trois amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement tend à insérer, à l’alinéa 16, après le mot :« professionnels », les mots : « réunis autour et sous la responsabilité du médecin traitant ».
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Fernand Siré, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Le secret professionnel étant quand même assez absolu, même s’il importe en effet de transmettre l’information à tous les professionnels de santé, il faut que cette transmission reste centralisée autour du médecin traitant. Pour le moment, seul l’Ordre des médecins est très intransigeant sur le problème de la déontologie. De nombreux infirmiers ne font pas partie de l’Ordre des infirmiers, et il en est de même des aides-soignants ou des pédicures, par exemple : ces Ordres sont donc assez relatifs. Je pense qu’il faut qu’une personne soit responsable de la diffusion de l’information. Il n’est peut-être pas utile que certaines informations confidentielles soient transmises à des gens qui n’ont pas de code de déontologie.
M. Fernand Siré.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Jean-Pierre Door.
 Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
Deuxièmement, même si la question du médecin traitant est évidemment importante, elle n’a pas sa place ici, puisque d’autres dispositions juridiques reconnaissent le rôle du médecin traitant. La place de ce médecin traitant n’est évidemment pas remise en cause par ce texte.
 La parole est à Mme Dominique Orliac, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
Mme Dominique Orliac.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Dominique Tian.
 La parole est à Mme Bernadette Laclais, rapporteure, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Je suis saisi de trois amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Élie Aboud, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
M. Élie Aboud.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est également défendu.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Jean-Pierre Door.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 La parole est à Mme Bernadette Laclais, rapporteure, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine,

 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine,

 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine,

 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Je voudrais poser une question à Mme la ministre : que devient, dans ce cadre de l’hébergeur unique à la Caisse nationale d’assurance maladie, le GIP-DMP ? Est-il supprimé ?
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président.
 La question du GIP-DMP soulevée par M. Door est importante. Par ailleurs, il y a un vrai problème sur le dossier médical. Lorsque le DMP s’est installé, nous avions accepté qu’il puisse être masqué, c’est-à-dire que l’on puisse cacher à un autre professionnel de santé des éléments importants du dossier initial.
M. Dominique Tian.
Il m’a toujours paru totalement absurde d’avoir un dossier médical masqué, cela constitue une source d’erreurs potentielles extrêmement importante. Si d’un professionnel à l’autre, on peut se permettre de masquer un certain nombre d’informations, il en découle forcément des incidents, des accidents, des erreurs de diagnostics et des morts.
Vous faites voter cet amendement en urgence pour qu’en cas d’erreur médicale si un professionnel de santé reçoit un dossier masqué, ce professionnel ne soit pas responsable. Cela pose tout simplement le problème du dossier médical masqué. Ne faut-il pas revenir sur cette décision ? Quelqu’un ayant sa conscience et réfléchissant de façon cartésienne penserait que nous sommes chez les fous ! Faire un dossier médical, permettre de le masquer et prévoir ensuite que ce n’est pas la faute du professionnel de santé s’il commet une erreur parce que le patient a demandé que des informations soient masquées, c’est un peu compliqué à comprendre pour quelqu’un qui suivrait nos débats !
Je crois qu’il faudra un jour ou l’autre accepter que le dossier médical ne puisse pas être masqué.
 La parole est à Mme Bernadette Laclais, rapporteure, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 La parole est à Mme Bernadette Laclais, rapporteure, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Jean-Pierre Door.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je profite de cet amendement pour poser à nouveau la question à la ministre : pourrez-vous me dire avant la fin de l’examen de l’article 25 quelle sera l’évolution du GIP-DMP ?
M. Jean-Pierre Door.
S’agissant de l’amendement n

 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à Mme Bernadette Laclais, rapporteure, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
Cet amendement entend consacrer le droit à l’oubli du patient pour certaines informations contenues dans le dossier. Des patients ont pu contracter dans leur enfance ou leur adolescence de graves maladies dont ils sont totalement remis. Il n’apparaît pas toujours utile de renvoyer ces patients à ces épisodes particulièrement douloureux de leur vie à chaque apparition d’une pathologie à l’âge adulte.
Il serait bon d’adopter cet amendement, même si les conditions de ce droit à l’oubli devront être fixées par un texte réglementaire qui pourrait associer les représentants des praticiens, dont je ne sous-estime pas la position, ils restent peut-être à convaincre, et les associations de représentants d’usagers du système de santé, je pense notamment aux associations de parents de jeunes malades qui ont, je crois, insisté sur l’intérêt que présentait cet amendement.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

Vis-à-vis des autres professionnels de santé, hors le médecin traitant, le patient a la possibilité de masquer une partie des informations, par exemple sur des maladies anciennes, ou éventuellement sur des maladies qu’il peut avoir au moment où il consulte, mais qui n’ont rien à voir avec le motif de consultation.
La rédaction de l’article ne remet absolument pas en cause cette faculté du patient de ne donner que l’information qu’il souhaite donner à ces professionnels de santé. En revanche, il faut que le médecin traitant, dans son rôle de coordonnateur, puisse avoir accès à l’ensemble de l’information au moment où il traite son patient. Je vous demande donc de retirer cet amendement, sinon je rendrais un avis défavorable.
 La parole est à M. Bernard Debré.
M. le président.
 Je suis d’accord avec Mme la ministre, il est évident que le médecin traitant doit avoir en sa possession toutes les informations, sinon il n’est pas médecin traitant. Je suis très réticent sur le masquage. Nous avions travaillé sur le masquage, et le masquage du masquage. On est tombé sur la tête !
M. Bernard Debré.
 Absolument.
M. Dominique Tian.
 Si vous avez eu un contact avec un produit quelconque, tel qu’un antibiotique, dix ans auparavant, et que vous avez eu une allergie, c’est quand même important de le savoir. Et si ces informations sont masquées, c’est extrêmement dangereux.
M. Bernard Debré.
Lorsque l’on prévoit ensuite que le médecin traitant n’est pas responsable dans le cas où il a fait une erreur que le malade a gravement subie si cette erreur est due au masquage d’informations dans le dossier médical, on est tombé sur la tête ! Si on fait de la médecine, il faut aller jusqu’au bout. Il y a un secret médical qui ne doit pas être divulgué, et nous sommes possesseurs de ce secret médical. Mais notre souci doit être : toute la santé du patient, et rien que la santé du patient. Ne masquez pas la vérité.
 La parole est à Mme Bernadette Laclais, rapporteure.
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Comment sait-on qu’ils sont remis ?
M. Dominique Tian.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure 

M. Dominique Tian

M. Bernard Debré.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure 
 La parole est à Mme Bernadette Laclais, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Jean-Pierre Door.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Défendu également.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Dominique Tian.
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine,

 Je suis saisi d’un amendement n
M. le président.


La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Gérard Bapt, pour soutenir le sous-amendement n
M. le président.

 Madame la ministre, mon sous-amendement ne vise absolument pas à contrarier l’intention, que j’approuve, de transférer à la CNAM la conception, la mise en œuvre et l’administration du dossier médical partagé.
M. Gérard Bapt.
Par contre, il faut bien reconnaître que l’ASIP a bien avancé concernant le service de messagerie électronique sécurisée de santé, contrairement au DMP, sur lequel elle a échoué complètement sous sa direction précédente. Par ailleurs, je pense que le Gouvernement cherche à faire en sorte que l’ASIP et la CNAM coopèrent pour la mise en œuvre et la diffusion de cette messagerie, que les professionnels attendaient depuis des années et des années. Voilà pourquoi je propose simplement d’ajouter, dans l’amendement n

 Quel est l’avis de la commission sur l’amendement n
M. le président.


Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement sur le sous-amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Bernard Debré.
M. le président.
 Je suis surpris par le II de l’exposé sommaire de l’amendement du Gouvernement : « exonérer les professionnels de santé de leur responsabilité en cas de litige portant sur l’ignorance d’une information masquée dans le DMP, dont il ne pouvait avoir connaissance ».
M. Bernard Debré.
Il y a peu de temps, nous avons connu un accident d’avion : le copilote a voulu se suicider et a provoqué la mort de 149 personnes. Si le DMP avait existé, cet individu aurait demandé que son dossier ne mentionne pas qu’il était suicidaire – on sait qu’il avait consulté des psychiatres en 2008. Imaginons que le copilote ait demandé que cette information soit caviardée. Aurait-il obtenu gain de cause ? Je vous laisse cette responsabilité.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Marisol Touraine,


M. Bernard Debré
 Mais non !
M. Dominique Tian.
 Plusieurs orateurs sont inscrits sur l’article 26.
M. le président.
La parole est à M. Jean-Pierre Door.
 Cet article concerne le service public hospitalier. Nous y reconnaissons votre volonté, madame la ministre, de rayer de la carte la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, la loi HPST. Ce n’est pas nouveau : nous nous connaissons depuis suffisamment d’années pour savoir quel est votre sentiment sur la loi HPST. Comme je vous l’ai déjà dit, c’est normal, c’est politique : vous appartenez à un nouveau gouvernement, vous tournez donc la page de la loi HPST et vous en ouvrez une nouvelle.
M. Jean-Pierre Door.
Vous avez été obligée de réécrire cet article, sous la pression de certains acteurs, en particulier de la Fédération de l’hospitalisation privée. Mais cette réécriture, à laquelle vous avez procédé en commission des affaires sociales – vous vous souvenez des circonstances dans lesquelles nous avons reçu le dernier amendement, je n’y reviens pas –, ne prend pas en compte toutes les difficultés soulevées par les professionnels de la Fédération de l’hospitalisation privée.
Vous prévoyez que l’ensemble des cliniques disposant d’une activité d’urgence seront associées au service public hospitalier, mais uniquement pour cette activité spécifique.
En revanche, vous confirmez l’interdiction pour les médecins de pratiquer des dépassements d’honoraires pour que l’établissement puisse entrer dans ce service public hospitalier, ce qui exclut, bien entendu, un bon nombre de cliniques privées de ce service public, dès lors que de nombreux praticiens exercent en secteur 2. Cette mesure est assez inégalitaire, puisque les praticiens des établissements publics de santé peuvent, de leur côté, pratiquer des dépassements d’honoraires sans que l’appartenance de leur établissement au service public hospitalier soit remise en cause. Seuls les établissements de santé privés restent soumis à cette procédure d’habilitation pour être reconnus comme assurant un service public hospitalier. Il y a donc une différence de traitement : votre philosophie consiste probablement à être peu amène avec le secteur privé, ce qui est regrettable. Pour notre part, nous soutiendrons des amendements pour défendre également le secteur privé, qui est le deuxième pilier de l’hospitalisation en France.
 La parole est à Mme Monique Orphé.
M. le président.
 Au moment où nous abordons l’examen de l’article 26 de ce projet de loi, consacré au service public hospitalier, je veux redire ici l’importance toute particulière que revêtent les établissements hospitaliers dans les outre-mer. En effet, comme la délégation aux outre-mer l’a indiqué dans son rapport d’information, les collectivités ultramarines manquent souvent de médecins libéraux, généralistes ou spécialistes, et l’hôpital public tend à devenir ainsi le pivot du système de santé. Néanmoins, les populations peuvent se trouver fréquemment assez éloignées de l’hôpital, qui constitue pourtant, je le répète, l’unique lieu de soins possible. Il en est ainsi en Guyane ou à Mayotte.
Mme Monique Orphé.
Par conséquent, il est indispensable que les hôpitaux aient la possibilité de s’organiser pour garantir la continuité des soins dans les territoires de santé isolés. Cela peut se faire, par exemple, en envoyant du personnel dans les centres de santé rattachés.
De même, il est indispensable que, face à la récurrence du risque épidémique dans certaines régions, ou encore en vue de prévenir les conséquences de certains risques environnementaux, par exemple la présence de mercure dans l’alimentation, les centres hospitaliers puissent développer des initiatives originales, afin de réaliser au mieux leurs missions de service public.
Tout cela suppose, bien entendu, une législation adaptée. Nous avons parlé, madame la ministre, d’un amendement ayant pour objet de faciliter ces types d’actions. Il viserait à insérer des dispositions après l’alinéa 41 de l’article 26, afin de compléter le III de l’article L. 6112-2 du code de la santé publique dans sa nouvelle rédaction. Il s’agirait de permettre aux centres hospitaliers de développer des actions de santé visant à améliorer l’accès et la continuité des soins, ainsi que des actions liées à des risques spécifiques dans les territoires de santé isolés des collectivités mentionnées à l’article 73 de la Constitution, à Saint-Barthélemy, à Saint-Martin et à Saint-Pierre-et-Miquelon. Cet amendement ayant reçu l’avis favorable du Gouvernement, je vous remercie, madame la ministre, de bien vouloir le reprendre au cours de la discussion qui s’annonce sur l’article 26, la délégation aux outre-mer n’ayant pas pu le déposer.
 La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président.
 Je complète les propos de Jean-Pierre Door : il est vrai que les cliniques privées s’inquiètent beaucoup de cet article, et je crois qu’elles ont raison.
M. Dominique Tian.
Vous redéfinissez le service public hospitalier et les obligations qui y sont liées, certes, mais le problème des dépassements d’honoraires, qui pourraient empêcher ces cliniques de participer aux urgences, n’est pas résolu. On oublie de s’intéresser à la situation particulière des hôpitaux, qui ont pourtant ce genre de pratiques.
Par ailleurs, vous donnez beaucoup de pouvoirs aux conférences médicales d’établissement – c’est évident. Un amendement du Gouvernement adopté en commission a affirmé, à l’article 26, le rôle des conférences médicales d’établissement dans le processus d’habilitation des cliniques au service public. Or la direction de l’établissement doit aussi avoir son mot à dire.
Vous avez malheureusement précisé, madame la ministre, qu’il n’existait « aucun lien entre l’appartenance ou la non-appartenance au service public hospitalier et la délivrance des autorisations de soins ou d’activités », que l’ensemble des cliniques disposant d’une activité d’urgences pouvaient être associées au service public hospitalier, mais uniquement pour cette activité spécifique, et que votre amendement avait réintroduit la notion d’établissement de santé privé d’intérêt collectif, qui avait été supprimée dans la rédaction antérieure de l’article 26.
Il reste donc beaucoup d’incertitudes : on voit bien que ce texte a été rédigé dans l’urgence. Il faut réaffirmer le rôle essentiel des cliniques privées dans cet article 26.
 La parole est à M. Élie Aboud.
M. le président.
 Madame la ministre, en évoquant la généralisation du tiers payant, vous avez parlé de justice sociale. Pour ma part, je veux vous parler de justice médicale. Pardonnez-moi d’évoquer une vie antérieure : dans les hôpitaux, je n’ai jamais pratiqué les dépassements d’honoraires, mais j’ai toujours défendu cette possibilité, mes chers collègues : je pensais en effet qu’il était important que l’hôpital public, les centres hospitaliers généraux, puissent attirer des praticiens compétents, qualifiés, des anciens internes, des anciens chefs de cliniques, ou des praticiens hospitaliers n’ayant pas pu obtenir de poste de professeur des universités-praticien hospitalier.
M. Élie Aboud.
Madame la ministre, vous dites que les cliniques privées ne peuvent pas être associées au service public hospitalier parce qu’y sont pratiqués des dépassements d’honoraires. Il y a une forme d’injustice car, en même temps, vous admettez qu’un système de non-dépassement et un système de dépassement coexistent dans le service public. Il en est de même dans les cliniques privées, où l’on trouve à la fois des praticiens qui délivrent des soins avec dépassements d’honoraires et d’autres qui ne le font pas. Le patient est informé en amont. Vraiment, il y a deux poids, deux mesures.
Je vous en supplie, madame la ministre, mettez fin à cette incompréhension des acteurs privés de la santé publique, qui jouent, comme vous le savez, un rôle majeur dans notre système de santé au quotidien.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’article 26 prévoit une nouvelle définition du service public hospitalier – SPH – qui revient sur la loi HPST, laquelle avait modernisé la mise en place de missions de service public ouvertes à tous les acteurs du système de santé public et non pas seulement aux hôpitaux publics. Il y avait le public et le privé. C’était la reconnaissance de la pluralité du système de santé français.
M. Jean-Pierre Door.
Si cet article a été réécrit en commission,

Je ne vais pas engager une partie de ping-pong avec vous, madame la ministre. Mais je souhaite supprimer l’article 26 et vous propose que nous en restions à la rédaction de la loi HPST.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
Premièrement, l’article 26 propose effectivement de renouer avec la tradition française de service public par le biais d’un rétablissement d’un bloc de compétences. Si l’énumération des missions de service public permet d’identifier les missions principales, elle ne constitue pas une liste exhaustive des obligations qui s’imposent

Selon le rapport Couty, 80 % des missions des activités de soins actuellement assumées par les établissements de santé ne sont pas incluses dans le champ de l’article L. 6112-1 du code de la santé publique.
Deuxièmement, la réaffirmation du service public hospitalier n’exclut pas de pouvoir reconnaître la participation du secteur privé dans la mesure où il offre des garanties identiques à celles du service public.
 Heureusement !
M. Dominique Tian.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure 
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

Cet article important a été moins réécrit que ce que certains imaginaient au départ. Oui, il y a une différence non dans l’offre de soins, mais par rapport aux obligations qui pèsent sur les établissements publics et privés. On ne peut pas, d’un côté, dire qu’il y a une spécificité du service privé, à savoir que les établissements doivent être lucratifs sinon ils ne peuvent pas survivre, et de l’autre, considérer que la reconnaissance des spécificités de l’hôpital public n’a pas lieu d’être.
Le fait de reconnaître la spécificité du service public hospitalier ne veut pas dire que l’on ne reconnaît pas la place, le rôle, les missions du service privé, des cliniques privées dans notre système de soins. J’ai eu l’occasion de le dire à de multiples reprises. Le système français repose sur trois piliers : l’hôpital public, l’hôpital privé et l’hôpital privé à but non lucratif.
Simplement, il se trouve que l’hôpital public a des obligations qu’il ne peut pas contester, qu’il ne peut pas discuter et qui s’imposent à lui. Parmi ces obligations figurent le fait d’être ouvert de façon permanente, d’accueillir tous les patients, toutes les pathologies, à tout moment et de ne pas pratiquer de dépassements d’honoraires.
Cela est réaffirmé. Et il est inscrit dans la loi, afin qu’il n’y ait pas d’ambiguïté, que la reconnaissance du service public hospitalier n’emporte aucune conséquence pour ce qui est du régime des autorisations. Il doit être bien clair qu’on peut être une clinique privée reconnue en tant que telle et pouvoir prétendre à des équipements, à des plateaux techniques ou à des autorisations de quelque nature que ce soit. C’est inscrit dans la loi.
Il peut y avoir un régime d’association au service public pour les services d’urgence : cent trente cliniques privées sont aujourd’hui potentiellement concernées, puisque cent trente cliniques privées disposent de tels services.
S’agissant de la question des dépassements d’honoraires, je veux dire les choses de façon très simple. J’ai proposé une discussion quant à l’élaboration de règles qui auraient permis de déroger à la contrainte de « zéro » dépassement d’honoraires. Les médecins libéraux se sont alors demandés, en vertu de quel pouvoir la clinique pourrait demander à un médecin libéral travaillant dans une clinique de modifier ses tarifs pour que la clinique, et non le médecin, puisse adhérer au service public hospitalier ?
Il a été entendu finalement qu’il n’y avait pas de point de convergence possible sur ce point. Je le répète, il ne faut y voir rien d’autre que la reconnaissance du service public hospitalier. Je veux le dire : nous n’avons pas à avoir honte de reconnaître la spécificité de ce service public hospitalier. Nous pouvons même en être fiers et cela ne veut pas dire que nous ne reconnaissons pas la place et le rôle des cliniques privées.
Oui, j’assume de reconnaître la spécificité du service public hospitalier, qui est une des forces de la France.
 La parole est à M. Denys Robiliard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 La loi HPST a fait disparaître la notion de service public hospitalier. Les établissements de santé ont à prendre en charge des personnes et pas seulement des pathologies. Avant la loi HPST, l’article L. 6111-1 dans sa rédaction issue de la loi du 31 décembre 1991, prévoyait qu’il y avait lieu de « tenir compte des aspects psychologiques du patient ». Cette mention avait été supprimée par le Sénat.
M. Denys Robiliard.
Le présent amendement vise à rétablir le fait que l’hôpital prend bien en charge des personnes avec leur singularité, leur psychologie. Cela suppose une organisation et du personnel compétent.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
L’avis est favorable également parce que l’amendement vise à affirmer le rôle des psychologues dans les établissements de santé. C’est une bonne chose. Au nom de la commission et à titre personnel, je soutiens fortement cet amendement.
 La parole est à Mme Bernadette Laclais, rapporteure, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n

 Madame la ministre, vous avez reconnu le choix idéologique qui est le vôtre en faveur du secteur public. Sachez que nous soutenons, nous aussi, le secteur public. À titre personnel, j’ai d’ailleurs déjà saisi votre cabinet sur des problèmes concernant mon propre centre hospitalier général.
M. Jean-Pierre Door.
Mais le secteur privé revêt également pour nous beaucoup d’importance parce qu’il est prisé par les Français. Il y a deux piliers, le public et le privé. Notre amendement va dans votre sens puisque nous proposons que dans une situation d’urgence, aucun dépassement ne saurait être admis par la déontologie médicale et peu importe à cet égard les capacités financières de la personne admise dans l’établissement.
Si les établissements privés rentrent dans le service public hospitalier et les services d’urgence, aucun dépassement ne saurait alors être admis. Vous pouvez dès lors accepter cet amendement.
 Surtout qu’il y a des praticiens qui n’ont pas recours aux dépassements.
M. Élie Aboud.
 La parole est à M. Stéphane Claireaux, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Dans une situation d’urgence, aucun dépassement ne saurait être admis par la déontologie médicale et peu importe à cet égard les capacités financières de la personne admise dans l’établissement. Tel est l’objet de cet amendement.
M. Stéphane Claireaux.
 Quel est l’avis de la commission sur les deux amendements identiques ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Ce n’est pas vrai partout.
M. Élie Aboud.

M. Gérard Sebaoun.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure 
 Ce n’est pas une bonne question.
M. Dominique Tian.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Élie Aboud.
M. le président.
 Notre amendement va dans votre sens, madame la ministre, madame la rapporteure. L’amendement n’est pas, contrairement à ce que vous avez affirmé, satisfait par la loi. C’est faux. Dans des établissements privés, en cas de situation d’urgence, un médecin peut intervenir parce qu’il y a une suspicion de péricardite, par exemple, et pratiquer une échocardiographie. Dans ce cas, il y a un dépassement.
M. Élie Aboud.
Ce que dit cet amendement, c’est que si le service hospitalier privé s’engage fermement – et cela dans toutes les situations – à ce qu’il n’y ait pas de dépassement, cela doit permettre à ces structures de rejoindre le service public hospitalier. Mais ne dites pas que l’amendement est satisfait, parce que tel n’est pas le cas aujourd’hui.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n

 Le présent amendement vise à supprimer l’un des critères de participation au service public hospitalier, qui propose l’absence de facturation de dépassements d’honoraires par les médecins exerçant dans les établissements privés.
M. Dominique Tian.
C’est pourquoi nous proposons de supprimer l’alinéa 32 de l’article 26, et certains de mes collègues ont déjà argumenté dans ce sens.
 La parole est à M. Élie Aboud, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’amendement est défendu.
M. Élie Aboud.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n

 L’amendement est défendu.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Élie Aboud, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 La disposition supprimée rendait opposable les garanties du service public hospitalier à des établissements de santé qui n’y participent pas nécessairement. En effet, si un établissement qualifié SPH adresse un patient à un établissement non habilité SPH, ce dernier devait alors respecter toutes les obligations du service public hospitalier.
M. Élie Aboud.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n


M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Élie Aboud, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Élie Aboud.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n


M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Élie Aboud, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Élie Aboud.
 Je suis saisi de trois amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Fernand Siré, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Fernand Siré.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Dominique Tian.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 Je suis saisi de trois amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Fernand Siré, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Fernand Siré.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Jean-Pierre Door.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 Je suis saisi de trois amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Fernand Siré, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Fernand Siré.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Jean-Pierre Door.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine,

 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président.
 Qu’est-ce que cela veut dire ? N’oublions pas que nous sommes en train d’écrire la loi, comme aurait pu dire un grand professeur de médecine qui vient de partir – et qui ne s’énervera donc pas. Mme la ministre évoque les difficultés d’accès et l’isolement de certains territoires – chacun sait en effet que Saint-Pierre-et-Miquelon, Saint-Barthélemy et Saint-Martin, c’est loin et que ces centres hospitaliers connaissent des problèmes spécifiques. On nous propose, dit l’exposé sommaire, de faciliter « la mise en place d’initiatives originales pour réaliser au mieux leurs missions de service public ». Très bien, mais qu’est-ce que cela veut dire ? Quelles sont ces « initiatives originales » pour ces territoires lointains et comment les financera-t-on ? Au-delà du souci de répondre politiquement au souhait de nos collègues qui se sont exprimés à ce propos, on voit mal ce que cela veut dire.
M. Dominique Tian.
 La parole est à Mme Monique Orphé.
M. le président.
 L’objectif est en effet de prendre en compte ces territoires isolés pour assurer la continuité des soins. Nous attendons de cet amendement qu’il nous permette de disposer demain des moyens nécessaires à cette fin. Je compte sur Mme la ministre pour répondre à cette demande et je tiens à la remercier d’avoir entendu notre requête pour ces territoires très éloignés, qui souffrent de graves inégalités en matière de santé.
Mme Monique Orphé.
 La parole est à Mme Véronique Massonneau, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement vise à préciser l’objectif des projets d’établissements de santé en matière de soins palliatifs. Cette organisation est établie en cohérence avec les objectifs du schéma régional. Nous souhaitons, avec cet amendement, préciser que l’objectif premier de ces projets doit être de pouvoir proposer à tous les Français un accès aux soins palliatifs, ce qui n’est pas le cas aujourd’hui.
Mme Véronique Massonneau.
Nous sommes conscients, madame la ministre, que le manque criant de places en services de soins palliatifs ne sera pas résolu par une quelconque réécriture de la loi, mais uniquement par des moyens financiers courageux, hors du champ d’action du législateur.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
En commission, cette rédaction a été précisée à mon initiative, pour souligner que la prise en charge pouvait se faire aussi sans hébergement. Un article 43 A a également été adopté sur les droits des patients à se voir proposer des prises en charge en ambulatoire ou à domicile, en particulier pour les soins palliatifs.
Pour toutes ces raisons, avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Élie Aboud.
M. le président.
 C’est un excellent amendement et il n’est pas satisfait, madame la rapporteure. On est en train de dire à l’hospitalisation privée qu’elle pourra rejoindre le SPH en fonction de critères financiers. Ce que veut dire Mme Massonneau, c’est qu’on peut aussi voir ce qui se passe dans les cliniques privées : même si les soins palliatifs ne sont pas une grande cause nationale, le fait qu’une clinique privée les pratique est selon moi un critère beaucoup plus important que les dépassements d’honoraires.
M. Élie Aboud.
 La parole est à Mme Dominique Orliac, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement vise à préciser que l’avis favorable conforme préalable à l’entrée de l’établissement de santé dans le service public hospitalier n’est requis que pour les seuls établissements de santé privés lucratifs. En effet, les prérogatives des conférences médicales d’établissement des établissements de santé privés à but non lucratif étant renforcées par le projet de loi santé, en son article 49, cette précision devient redondante.
Mme Dominique Orliac.
 La parole est à Mme Dominique Orliac, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement est un amendement de mise en cohérence de la rédaction de l’alinéa 47 de l’article 26 du projet de loi, qui prévoit de soumettre à l’avis de la conférence médicale d’établissement la demande d’habilitation à assurer le service public hospitalier. Il tend à supprimer, dans cet alinéa, la référence aux établissements de santé privés d’intérêt collectif – les ESPIC –, non concernés par l’organisation en conférence médicale d’établissement.
Mme Dominique Orliac.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à Mme Bernadette Laclais, rapporteure, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 La parole est à M. Jean-Louis Touraine, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement tend à apporter une plus grande précision quant au contrôle du respect des critères d’exercice du service public hospitalier par les établissements privés. Il s’agit d’affirmer clairement dans la loi que le respect des conditions du service public conditionne le financement public, ainsi que la délivrance des autorisations d’activité et d’équipements. En cas de retrait de l’habilitation, le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens est révisé pour en tirer des conséquences financières.
M. Jean-Louis Touraine.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 Très bien !
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Jean-Louis Touraine.
M. le président.
 Je retire donc l’amendement.
M. Jean-Louis Touraine.
 Je suis saisi de trois amendements rédactionnels, n
M. le président.

 Je suis saisi de trois amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement a pour objectif de préciser que les décisions d’autorisation ne doivent pas être fonction du statut de l’établissement, à savoir son appartenance ou non au service public hospitalier. Il faudrait préciser par décret quels sont les critères objectifs, basés sur la qualité et la sécurité des soins, qui président à la délivrance de ces autorisations, afin que ces dernières ne puissent pas dépendre du statut des établissements. Il s’agit donc d’instaurer une certaine indépendance en matière de décision d’autorisation.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Fernand Siré, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Fernand Siré.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 J’ajoute que les professionnels de santé, notamment les cliniques et les établissements associatifs privés, posent de manière récurrente la question de la transparence des autorisations : dans quelles conditions, pourquoi et comment sont-elles délivrées à certains types d’établissements ? Cet amendement me semble donc important.
M. Dominique Tian.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Élie Aboud, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Élie Aboud.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Dominique Tian.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Gérard Sebaoun, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
M. Gérard Sebaoun.
 La parole est à Mme Dominique Orliac, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
Mme Dominique Orliac.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Gérard Sebaoun.
M. le président.
 Je retire l’amendement.
M. Gérard Sebaoun.
 Madame Orliac, retirez-vous le vôtre ?
M. le président.
 Non, je le maintiens.
Mme Dominique Orliac.
 Je suis saisi d’un amendement rédactionnel, n
M. le président.

 Je suis saisi d’un amendement n
M. le président.


La parole est à Mme Bernadette Laclais, rapporteure, pour soutenir l’amendement.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
Les maisons d’accueil hospitalières se sont développées pour permettre aux familles de rester auprès de l’enfant ou de l’adulte hospitalisé et donner la possibilité au patient d’être opéré et traité en ambulatoire lorsque l’établissement de soins est éloigné de son domicile.
Il est particulièrement important de conforter les maisons d’accueil, d’autant qu’elles participent à la logique de parcours de soins qui a inspiré le titre II de ce projet de loi.
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir le sous-amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine,

 Quel est l’avis de la commission sur ce sous-amendement ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président.
 Nous voyons à peu près ce que sont les maisons d’accueil hospitalières : il s’agit d’hôtels, situés près des centres hospitaliers, où sont accueillies les familles des personnes hospitalisées.
M. Dominique Tian.
Notre regretté collègue Olivier Véran…
 Pourquoi dites-vous le « regretté » puisqu’il n’est pas mort ?
Plusieurs députés du groupe SRC .
 Pour lui exprimer mon amitié…Il n’est pas mort, c’est vrai. Il nous a simplement quittés et il sera probablement réélu ici, comme il le sera au conseil général bien qu’il ait récemment été battu…
M. Dominique Tian.
 C’est petit !
M. Gérard Sebaoun.
 M. Véran nous avait fait part d’une expérience intéressante. Les personnes qui sont opérées en ambulatoire doivent arriver la veille. Plutôt que d’entrer à l’hôpital, elles occupent une chambre dans l’hôtel le plus proche et elles y restent après l’opération si elles ne se sentent pas suffisamment bien pour rentrer chez elles.
M. Dominique Tian.
Certains ici, dont moi-même, se sont émus, considérant qu’il y a suffisamment de chambres à l’hôpital pour accueillir les personnes qui ne se sentent pas bien.
Vous voulez donner un statut particulier à ces maisons d’accueil. Nous le comprenons parfaitement s’agissant des familles, mais pourquoi un homme seul devrait-il passer une nuit à l’hôtel la veille de l’opération et y rester s’il ne se sent pas bien ? Nous aimerions en savoir plus, d’autant que beaucoup de chambres d’hôpital sont libres et pourraient accueillir utilement des malades qui ont été ou vont être opérés. Si les hôpitaux étaient pleins à craquer, nous pourrions comprendre votre démarche, mais beaucoup de lits sont vides et l’administration des hôpitaux, les services et les personnels s’étonnent de cette curieuse solution qui consiste à loger les personnes qui ont besoin de soins à l’hôtel plutôt qu’à l’hôpital.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
 La parole est à M. Gérard Sebaoun, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Gérard Sebaoun.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Jean-Louis Touraine, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Le droit de priorité, mentionné dans le code de l’urbanisme, s’applique aux établissements de l’AP-HP, aux HCL, Hospices civils de Lyon, à l’Assistance hôpitaux de Marseille et aux établissements publics nationaux.
M. Jean-Louis Touraine.
Nous souhaitons qu’il soit spécifié par voie législative que ce droit de priorité a vocation à ne s’appliquer qu’à l’AP-HP.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Vous savez parfaitement, madame la ministre, que la convergence tarifaire entre le public et le privé permettrait de réaliser des économies substantielles. Vous qui aimez beaucoup les rapports, nombreux sont ceux qui vont dans ce sens. Je tenais à vous rappeler ce point important et vous dire qu’une loi de santé qui ne parle pas de convergence n’est pas une vraie loi de santé.
M. Dominique Tian.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Élie Aboud, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’efficience consiste à obtenir la meilleure prise en charge au moindre coût. Au titre de ce principe vertueux, il convient de récompenser les établissements, publics ou privés, qui concilient bonne gestion financière et qualité des soins.
M. Élie Aboud.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Jean-Louis Roumegas, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Jean-Louis Roumegas.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 Monsieur Roumegas, maintenez-vous votre amendement ?
M. le président.
 Je le retire.
M. Jean-Louis Roumegas.
 La parole est à M. Jean-Louis Roumegas, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement pose une question importante puisqu’il vise à demander au Gouvernement de présenter un rapport analysant la possibilité d’utiliser des codes-barres pour la prescription de médicaments en milieu hospitalier, dans le but d’assurer la continuité des traitements et d’aider les infirmières dans leur travail. Ce système, très développé dans certains pays, comme les États-Unis, n’est, curieusement, pas du tout pratiqué en France alors même que sa mise en place est très simple, tant sur le plan technique qu’administratif.
M. Jean-Louis Roumegas.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 Monsieur Roumegas ?
M. le président.
 Je le retire.
M. Jean-Louis Roumegas.
 Je suis saisi d’un amendement rédactionnel, n
M. le président.

Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à Mme Bernadette Laclais, rapporteure, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
Le présent amendement vise à rappeler l’importance de cette implantation locale et les spécificités juridiques qu’elle entraîne, notamment l’implication des collectivités territoriales dans leur gouvernance.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine,

 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Je suis saisi de trois amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n

 L’article prévoit que le Gouvernement remettra au Parlement un rapport sur les conditions de mise en œuvre d’une mission d’intérêt général pour les établissements publics, les établissements de santé privés d’intérêt collectif et les établissements de santé privés.
M. Jean-Pierre Door.
Cette disposition doit être supprimée – un rapport en moins ! – car elle crée des conditions de financement différentes et inégales entre établissements en fonction du seul critère ciblé par le rapport, à savoir le dépassement d’honoraires.
 La parole est à M. Fernand Siré, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Fernand Siré.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Dominique Tian.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 Je suis saisi d’un amendement n
M. le président.

 La parole est à M. Jean-Louis Roumegas, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


 Cet amendement vise à transformer les actuels comités de protection des personnes en centres régionaux de ressources sur les maladies professionnelles et environnementales, ou CREMAPE, afin d’offrir aux patients une information plus large et notamment faire en sorte que les personnes intoxiquées aux pesticides sachent rapidement quelles démarches entamer, tant d’ordre sanitaire que juridique. Comme il s’agit de maladies nouvelles et peu traitées, il n’existe pas de guichet unique renseignant les personnes intoxiquées sur leurs droits et les démarches à accomplir.
M. Jean-Louis Roumegas.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 Plusieurs orateurs sont inscrits sur l’article 27.
M. le président.
La parole est à M. Dominique Tian.
 L’article 27 suscite de nombreuses interrogations dans les cliniques privées. En particulier, les établissements de santé privés souhaitent que les actuelles coopérations public-privé soient prises en compte dans la définition des projets médicaux des futurs groupements hospitaliers de territoire. Plus largement, ils comptent sur la transparence garantie par la publication systématique des conventions. Dans le cadre de la mise en œuvre des projets médicaux communs des GHT une fois ces derniers constitués, les éventuels transferts d’activité et leur incidence sur l’offre territoriale de soins existante devront nécessairement respecter le droit des autorisations et ne pas échapper au droit commun de la publication d’activités.
M. Dominique Tian.
D’autre part, un amendement gouvernemental évoquant les bénéfices excessifs des cliniques inquiète beaucoup de nombreux professionnels. Quand on sait que 30 % de la profession des cliniques privées est économiquement morte par disparition ou regroupement, que la moyenne des bénéfices des cliniques privées tourne autour de 2 % et que la plupart sont dans un équilibre précaire, on se demande où chercher des bénéfices excessifs ! Il faudrait donc que les établissements ayant le malheur de ne pas être déficitaires rendent l’argent à on ne sait qui ! Si l’on se penche sur les hôpitaux publics de notre territoire, on constate que trente-et-un d’entre eux n’ont pas certifié leurs comptes cette année, ce qui suscite couramment des reproches de la Cour des comptes. Il faudrait commencer par s’appliquer les règles que l’on prétend imposer aux autres ! Je ne rappellerai pas l’état calamiteux de l’Assistance publique de Marseille, qui cumule une dette de 1 milliard d’euros. Peut-être faut-il faire des efforts de gestion dans certains établissements ! L’article 27 suscite donc une forte inquiétude dans le monde de la santé, en particulier dans les cliniques privées.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Je vais vous étonner, madame la ministre, et même vous surprendre pour la deuxième fois ce soir après l’examen de l’article 25 relatif au dossier médical personnel !
M. Jean-Pierre Door.
 Tout est possible !
M. Gérard Sebaoun.
 L’article 27 me semble très intéressant car il est susceptible de solutionner le problème du maillage territorial hospitalier. Les communautés hospitalières de territoire changent certes de nom et deviennent les groupements hospitaliers de territoire, ce qui n’est pas grave, et les groupements de coopération sanitaire, les GCS sont maintenus. Adhérer à un GHT relève de la même stratégie que celle ayant conduit à la mise en place de la soixantaine de CHT que compte notre territoire, ce qui n’est pas assez. J’approuve le caractère obligatoire de l’adhésion, car il est impératif de mailler notre territoire en regroupant hôpitaux, établissements privés et sites d’hospitalisation à domicile, à condition, bien entendu, qu’il existe un projet médical et que l’impératif du service rendu aux patients soit partagé.
M. Jean-Pierre Door.
Vous avez diligenté une mission confiée à des personnes de haut niveau, grâce à laquelle l’article 27 a été réécrit. Je constate surtout le caractère obligatoire du volet relatif à la proximité. Le rattachement à un centre hospitalier de référence, un CHU ou un centre hospitalier régional, est important. Il faudra néanmoins préciser le rôle des élus locaux dans la constitution et la gouvernance des GHT car il faut définir leur périmètre d’action. Des problèmes de kilométrage et d’éloignement des petits hôpitaux se posent. En outre, la réforme territoriale en cours modifiera les régions, donc la définition des ARS et des CHU. Il faudra travailler à des compositions intra-départementales mais également extra-départementales en faisant aux élus toute leur place dans ce débat. Je ne présenterai aucun amendement à l’article 27, qui est un bon article, peut-être l’un des seuls du projet de loi.
 La parole est à Mme Dominique Orliac.
M. le président.
 L’article 27 relatif aux GHT est en effet très pertinent en raison de la rareté de la ressource, qui oblige à la meilleure efficience possible. Il importe que la configuration des GHT s’inscrive dans une dynamique locale en intégrant le secteur médico-social. Les textes doivent présenter une grande souplesse car nous vivrons bientôt dans des régions agrandies dans lesquelles il importera d’encourager une dynamique de territoire et surtout d’être attentifs à ne pas déshabiller certains territoires afin que les GHT reposent vraiment sur une dynamique locale de territoire.
Mme Dominique Orliac.
 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.
M. le président.
 Je ne partage pas l’enthousiasme de mes collègues ! L’article 27 traite des GHT mis en place par la droite en 2009 dans le cadre de la loi HPST.
Mme Jacqueline Fraysse.
 C’est donc ça !
M. Jean-Frédéric Poisson.
 Nous avions alors dénoncé d’emblée les ARS comme des instruments autoritaires de réduction des moyens imposée aux territoires, ce qui s’est hélas confirmé partout depuis. L’article 27 rend les GHT obligatoires alors qu’ils étaient facultatifs, ce qui renforce les pouvoirs déjà exorbitants des ARS. Certes, le texte prévoit la mise en place d’un comité stratégique chargé de discuter du projet médical partagé et d’un comité territorial des élus chargé d’évaluer les actions des GHT, mais l’expérience de terrain me permet d’affirmer que ces contre-pouvoirs sont très insuffisants. Ainsi, pour l’hôpital de Nanterre, que je connais bien, comment l’injonction de regroupement se traduit-elle concrètement ? Par des fermetures de services pourtant utiles à la population, par des suppressions de postes massives et leurs conséquences sur les conditions de travail comme sur la prise en charge des patients et par des réductions budgétaires drastiques.
Mme Jacqueline Fraysse.
À Nanterre, au prix de réels efforts consentis par tous, le déficit de l’hôpital a été réduit de près de la moitié en deux ans, soit une économie de près de 7 millions d’euros. Qu’en dit l’ARS ? Que ce n’est pas suffisant et qu’elle exige 3 millions d’euros d’économies supplémentaires ! Et c’est ainsi partout ! Mon collègue M. Charroux déplore un comportement identique de l’ARS de sa région à l’égard de l’hôpital de Martigues. C’est donc clair : l’objectif n’est pas d’aider les hôpitaux à être plus efficients en évaluant et en soutenant les efforts accomplis mais de diminuer sans cesse les moyens alloués aux hôpitaux, et ce par l’intermédiaire des ARS, véritable bras armé du Gouvernement, pour obtenir coûte que coûte l’économie annoncée de 10 milliards d’euros dans le domaine de la santé dont 3 milliards pour les seuls hôpitaux ! Il s’agit pour mon groupe d’un point essentiel sur lequel je tiens à insister. L’article 27 est absolument irrecevable. Il vient gâcher l’ensemble du texte, et particulièrement les dispositions positives que nous avons soutenues et contribué à améliorer.
 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 En ce qui me concerne, j’approuve tout à fait les propos tenus par mon collègue Jean-Pierre Door, d’autant plus que je suis élu de Bretagne, où, entre deux départements, celui des Côtes-d’Armor et celui d’Ille-et-Vilaine, entre l’hôpital de Saint-Malo et celui de Dinan et tous les centres hospitaliers annexes de Dinard, Cancale, Saint-Malo et Dinan, une communauté hospitalière de territoire a été créée il y a maintenant à peu près quatre ans. Elle a permis de réaliser des économies d’échelle importantes et d’améliorer le fonctionnement des deux hôpitaux. En bref, elle a permis de sauver deux hôpitaux qui n’étaient pas dans une situation facile lorsqu’elle a été créée.
M. Gilles Lurton.
Je partage néanmoins l’avis de Mme Fraysse sur un point, le pouvoir des ARS. Il faut en effet bien définir les compétences de chacun dans le cadre des GHT. En particulier, le conseil de surveillance du GHT doit conserver le pouvoir de décision. Trop souvent, l’ARS a tendance à imposer une décision au conseil de surveillance. L’article 27 devra bien définir le rôle de chacun.
 La parole est à Mme la présidente de la commission des affaires sociales.
M. le président.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

Seule la coopération entre hôpitaux de proximité et hôpitaux de référence plus importants est susceptible de garantir durablement le maintien des structures de proximité qui se trouveront fragilisées sans cet appui. J’insiste vraiment sur ce point. Il s’agit de mettre en place une mesure visant à faire émerger un projet médical de territoire.
Bien entendu, si des hôpitaux partagent un projet médical, il est permis de penser que la mutualisation de certaines fonctions support aura lieu, ce qui permettra de rationaliser les organisations et de faire des économies. Mais je dis très clairement à Mme Fraysse que l’objectif des GHT n’est pas de faire des économies mais vraiment de promouvoir des projets territoriaux.
Franchement, je ne peux pas laisser dire qu’on réduit les moyens des hôpitaux, quand 1,5 milliard d’euros de plus iront à nos hôpitaux cette année et que près de 30 000 postes y ont été créés en presque trois ans. Les mots ont un sens, les faits aussi, et les chiffres sont là. Lorsque nous maîtrisons les dépenses de santé, dont la dépense hospitalière, cela signifie simplement que nous ralentissons leur rythme d’augmentation – j’insiste sur ce point.
Par ailleurs, je veux rassurer la présidente de la commission, et à travers elle les régions de France : la répartition des compétences entre les établissements de santé des hôpitaux et les conseils régionaux en ce qui concerne la formation des professions paramédicales n’est en rien remise en cause par le texte. Il n’y a aucun changement par rapport à ce qui se fait aujourd’hui. La situation sera plutôt améliorée pour les régions, qui auront un interlocuteur unique dans leurs démarches, mais les responsabilités, le financement et les prérogatives des régions ne sont en aucun cas modifiés.
 Nous en venons aux amendements. La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il vise à compléter l’alinéa 5 pour prévoir que le groupement « n’a pas vocation à coordonner l’offre de soins des établissements de santé privés. »
M. Dominique Tian.
 Quel est l’avis de la commission sur cet amendement ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.
M. le président.
 Comme Mme la rapporteure, je m’interroge sur le sens de cet amendement. Peut-être nos collègues de l’UMP craignent-ils que les établissements de santé privés ne subissent les restrictions de moyens exigées par les ARS dans le cadre des groupements hospitaliers de territoire ? Pour ma part, c’est l’absence de volonté claire du Gouvernement de remettre en cause la philosophie qui a présidé à l’adoption de la loi HPST qui me préoccupe, et pire encore, la confirmation et le renforcement de l’activité autoritaire des ARS dans le cadre d’une austérité majeure, compte tenu des restrictions budgétaires annoncées.
Mme Jacqueline Fraysse.
Ainsi, pendant que nos hôpitaux publics se débattent avec des restrictions budgétaires intenables qui les mettent dans l’incapacité de fonctionner correctement, de s’organiser et de se structurer pour affronter les enjeux de l’avenir – je pense notamment aux soins ambulatoires, que le Gouvernement entend avec raison promouvoir –, les établissements de santé privés auront, grâce à ce projet de loi, toutes les cartes en main pour se positionner sur les activités les plus porteuses et les plus rentables. Ces dispositions ne vont vraiment pas dans le sens d’un meilleur accès aux soins pour tous. De surcroît, elles viennent décrédibiliser la perspective de la mise en œuvre concrète des dispositions positives du texte.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Permettez-moi de poser une question à Mme la ministre. L’amendement de M. Tian évoquait les établissements de santé privés. Mme la rapporteure a répondu qu’ils pouvaient passer une convention de partenariat avec un GHT. Je pensais que les groupements de coopération sanitaire ou GCS, contrats de coopération entre le public et le privé, subsistaient. Est-ce bien le cas, ou sont-ils supprimés pour être remplacés par des contrats de partenariat ? Il est important de le savoir, dans la mesure où des GCS se sont déjà constitués.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 C’est une bonne nouvelle.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Fernand Siré, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Fernand Siré.
 La parole est à Mme Bernadette Laclais, rapporteure, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 La parole est à M. Fernand Siré, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Fernand Siré.
 Je suis saisi d’un amendement n
M. le président.

La parole est à M. Denys Robiliard, pour soutenir l’amendement.
 Cet amendement vise à adapter aux établissements publics de santé mentale – EPSM – la réglementation adoptée en ce qui concerne les groupements hospitaliers de territoire. Il s’agit de faire en sorte que l’appartenance d’un EPSM à un groupement hospitalier de territoire puisse s’accompagner – avec l’accord de l’ARS – de la participation de cet établissement aux projets d’autres groupements, afin d’assurer une bonne coordination. Je n’entends pas remettre en cause le secteur, mais celui-ci peut être à cheval sur plusieurs hôpitaux. Il faut donc que l’EPSM puisse travailler avec chacun d’eux. Par ailleurs, il y a des dispositifs qui ne sont pas sécurisés, d’où la nécessité d’associer l’établissement à plusieurs projets.
M. Denys Robiliard.
 Je suis saisi de deux sous-amendements, n
M. le président.

La parole est à Mme Bernadette Laclais, rapporteure, pour les soutenir et donner l’avis de la commission sur l’amendement.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Gérard Sebaoun.
M. le président.
 Je vous prie de m’excuser de prendre la parole, monsieur le Président, mais je viens d’apprendre une nouvelle qui concerne le compte pénibilité, sur lequel j’ai beaucoup travaillé avec nombre de mes collègues. Les déclarations de la Fédération française du bâtiment dont je viens de prendre connaissance, alors même que le rapport confié à Christophe Sirugue et à un entrepreneur n’a pas encore été remis, donnent à penser que ce compte pénibilité perdrait aujourd’hui de la crédibilité et de la consistance que nous avons voulu lui donner dans la réforme des retraites. J’aimerais donc vous entendre à ce sujet, madame la ministre : j’ai besoin que l’on m’explique ce qui est en train de se passer sur le compte pénibilité.
M. Gérard Sebaoun.
 Elle n’est pas ministre du travail !
M. Dominique Tian.
 C’est elle qui a porté la réforme des retraites.
M. Gérard Sebaoun.
 Avant de donner la parole à Mme la ministre pour vous répondre, je vais mettre aux voix les deux sous-amendements et l’amendement qui viennent d’être défendus.
M. le président.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à Mme Bernadette Laclais, rapporteure, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je vais plutôt vous parler du compte pénibilité, puisque le débat est venu sur ce terrain. Je dirais que c’est plutôt une bonne nouvelle, monsieur Sebaoun : le compte pénibilité est totalement inapplicable, comme l’a reconnu le Premier ministre. Songez que nous en étions à faire la distinction entre les moments où un chauffeur de bus coupe la climatisation, considérés comme entrant dans le cadre du compte pénibilité, et ceux où il la remettait en route ! Tout le monde avait compris, notamment dans le secteur du bâtiment, que ce compte pénibilité était absurde, inapplicable. Tant mieux si le Gouvernement fait enfin preuve d’un peu de réalisme ! Nous ne pouvons que vous encourager à poursuivre dans cette voie, madame la ministre. C’est plutôt une bonne nouvelle pour l’économie de notre pays.
M. Dominique Tian.
 Vous étiez supposé soutenir un amendement, monsieur Tian. Je vais considérer qu’il a été défendu.
M. le président.
Quel est l’avis de la commission ?
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 Je suis saisi de quatre amendements, n
M. le président.

La parole est à Mme Bernadette Laclais, rapporteure, pour les soutenir.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 La parole est à Mme Bernadette Laclais, rapporteure, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Dominique Tian.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Jean-Frédéric Poisson.
M. le président.
 Je remercie madame la ministre de son avis favorable à cet amendement. Monsieur le président, je voulais vous signaler que vous aviez omis d’appeler mon amendement n
M. Jean-Frédéric Poisson.

 Si vous aviez été attentif, monsieur Poisson, vous eussiez entendu que j’avais annoncé que cet amendement était tombé.
M. le président.
 Je ne suis pas sûr de l’avoir entendu !
M. Jean-Frédéric Poisson.
 Pour ma part, je suis sûr de vous l’avoir dit ! Le compte rendu en fera foi.
M. le président.
 La parole est à Mme Bernadette Laclais, rapporteure, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
M. le président.
 Prochaine séance, ce soir, à vingt et une heures trente :
M. le président.
Suite de la discussion du projet de loi relatif à la santé.
La séance est levée.
Amendement n

M. Jean-Louis Touraine, rapporteur de la commission des affaires sociales
Mme Bernadette Laclais, rapporteure de la commission des affaires sociales
Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes
Amendements n

Amendements indentiquesn

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendement n

Mme Catherine Lemorton, présidente de la commission des affaires sociales
Amendement n

Amendements n

Amendement n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

 La séance est ouverte.
M. le président.
 L’ordre du jour appelle la suite de la discussion, après engagement de la procédure accélérée, du projet de loi de modernisation de notre système de santé (n
M. le président.

 Cet après-midi, l’Assemblée a poursuivi la discussion des articles du projet de loi, s’arrêtant à l’amendement n
M. le président.

 La parole est à M. Jean-Louis Touraine, rapporteur de la commission des affaires sociales, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur de la commission des affaires sociales
 La parole est à Mme Bernadette Laclais, rapporteure de la commission des affaires sociales, pour donner l’avis de la commission.
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure de la commission des affaires sociales
 La parole est à Mme la ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes, pour donner l’avis du Gouvernement.
M. le président.
Mme Marisol Touraine,
ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes
 La parole est à M. Jean-Louis Touraine pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
Cette disposition permet également de procéder à une seule accréditation, ce qui facilite le déploiement d’un dossier biologique unique.
 La parole est à Mme Martine Pinville, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je le retire, monsieur le président.
Mme Martine Pinville.
 L’amendement n
M. le président.

 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Joël Giraud, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement a pour but d’appeler l’attention sur une catégorie d’hôpitaux très peu nombreux sur le territoire français et extrêmement isolés car situés à plus d’une heure de route d’un centre hospitalier disposant d’un service de réanimation.
M. Joël Giraud.
Il conviendrait de circonscrire la catégorie des hôpitaux très isolés afin de permettre à de tels établissements d’être dotés de moyens spécifiques, notamment en matière de réanimation. Les soins continus sont en effet insuffisants pour permettre la prise en charge des malades en cas d’accident grave ou de défaillance viscérale aiguë sans qu’il soit nécessaire de recourir à un transfert.
J’appelle votre attention sur le fait que les hôpitaux concernés sont souvent situés en zone de montagne et que les temps de parcours réels vers les hôpitaux disposant d’un service de réanimation sont souvent plus longs que ceux qui sont officiellement affichés en raison des chutes de neige ou de l’aérologie, qui interdisent le recours à des moyens héliportés. Il me paraît nécessaire d’inscrire dans la loi une définition des hôpitaux très isolés de façon qu’ils jouissent d’un statut spécial, notamment dans le domaine de la réanimation.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
Il y a en effet dans les zones de montagne de véritables spécificités territoriales liées au climat, à l’accessibilité de fond de vallée et aux pics saisonniers, l’afflux de population pouvant créer des difficultés.
L’article 27 ne traite cependant pas du tout de ce sujet, puisqu’il concerne les groupements hospitaliers de territoire, c’est pourquoi l’avis est défavorable. Sachez toutefois qu’un amendement adopté en commission a introduit l’article 26 A, qui souligne que l’agence régionale de santé doit tenir compte des spécificités territoriales dans l’élaboration du schéma régional de santé. Il a également été inséré à l’article 1

En outre, la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2014 prévoit une réforme de la tarification à l’activité des établissements de santé en permettant un financement dérogatoire partiel pour les établissements situés dans des zones peu denses ou isolées et la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2015 comporte des mesures relatives aux hôpitaux de proximité.
Si l’avis est défavorable, donc, vous conviendrez que votre rapporteure porte une attention toute particulière à ce sujet.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

En effet, il n’est pas souhaitable d’introduire à cet endroit du texte les éléments de définitions visant à prendre en compte les situations que vous évoquez et auxquelles je puis vous assurer que je suis particulièrement attentive.
Je ne reprendrai pas l’ensemble des éléments que Mme la rapporteure a mentionnés à l’instant. Des dispositions pour les établissements isolés figurent dans la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2015. L’objectif d’équité territoriale a été introduit à l’article 1

L’objectif que vous fixez peut ainsi être atteint par d’autres moyens.
Vous avez cependant évoqué en particulier la réanimation, et je sais que cette question vous préoccupe depuis longtemps. Si vous vous souciez de votre territoire, de votre hôpital, cette préoccupation s’inscrit également dans une réflexion d’ensemble, que je trouve extrêmement intéressante. C’est au fond ce qui, à une époque, avait abouti à créer différentes catégories de maternités.
Une réflexion sur l’articulation entre services de réanimation et unités de surveillance continue me paraît nécessaire ; elle débouchera sur des mesures d’ordre réglementaire. Je vous invite donc à retirer votre amendement.
 Faites un beau geste, monsieur Giraud !
M. Michel Issindou.
 La parole est à M. Joël Giraud.
M. le président.
 Madame la rapporteure, madame la ministre, je suis très sensible à vos propos. Je le suis en particulier au sujet de la réanimation de premier niveau, madame la ministre, puisque c’est bien de cela qu’il s’agit. L’objectif est non pas de disposer de plateaux complets de réanimation dans des hôpitaux isolés mais de faire en sorte que les patients puissent survivre en cas de défaillance viscérale aiguë.
M. Joël Giraud.
Compte tenu de l’engagement que vous venez d’énoncer et des différentes mesures prises dans les textes précédents et rappelées par la rapporteure, je retire mon amendement.
 La parole est à Mme Michèle Delaunay, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


 Cet amendement vise à proposer un principe clair : à argent public, contrôle public.
Mme Michèle Delaunay.
Nous proposons que les personnes morales de droit privé à caractère sanitaire ou médico-social, qui représentent une part très significative de l’offre de soins et d’hébergement et qui reçoivent à ce titre d’importants financements de l’État, des collectivités territoriales, notamment des départements, ainsi que de l’assurance maladie, puissent relever du contrôle de la Cour des comptes.
Le fait qu’elles perçoivent des versements dont le montant dépasse chaque année les 47 milliards d’euros justifie une telle modification, qui a pour but de garantir l’efficacité de la dépense publique et la régularité de la gestion de ses bénéficiaires. Or, les textes comme la jurisprudence du Conseil d’État ne permettent pas, à ce jour, de considérer les tarifications, prix de journée et dotations globales comme des « concours financiers » fondant la compétence de la Cour des comptes.
Dans la mesure où le contrôle de certains de ces organismes peut à la fois relever de la Cour et d’une chambre régionale ou territoriale, il importe par ailleurs de préciser que la compétence d’une juridiction peut s’exercer sans préjudice de celle d’une autre.
Le contrôle des établissements publics de santé est actuellement délégué aux chambres régionales des comptes. Cette délégation est nécessaire pour assurer un contrôle au plus près des acteurs et avec la meilleure connaissance du contexte local. L’article L. 111-9 du code des juridictions financières restreint pourtant la possibilité de délégation aux établissements publics nationaux. Dès lors, il importait, pour assurer la publication d’un nouvel article, d’étendre cette faculté aux organismes relevant de la compétence de la Cour et non pas seulement aux établissements publics.
Le présent amendement a une justification savante que j’ai essayé de synthétiser devant vous mais dont le principe fondateur est simple : à argent public, contrôle public et contrôle équivalent. Nous connaissons, en effet, tant de rapports de la Cour des comptes où l’on compare l’effectivité de deux hôpitaux et non pas l’effectivité de tous les acteurs identiques ou équivalents du système de santé.
Tel est l’objet de cet amendement, qui réunit un nombre important de signataires et a reçu de nombreux avis positifs.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 La parole est à M. Gérard Bapt, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement vise à améliorer les conditions de la sécurité des systèmes d’information utilisés par les établissements de santé et les organismes et services exerçant des activités de prévention, de diagnostic ou de soin, ce qui nécessite de colliger et d’analyser les incidents ou accidents. Ceux-ci pourraient être signalés de manière systématique à l’agence régionale de santé, laquelle les transmettra, si elle les juge significatifs, aux autorités compétentes de l’État.
M. Gérard Bapt.
L’amendement renvoie à un décret les catégories d’incidents concernées et les conditions dans lesquelles sont traités les incidents de sécurité des systèmes d’information. Le dispositif concerne également la protection des données personnelles de santé.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Je suis saisi d’un amendement n
M. le président.


La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement.
Mme Marisol Touraine,

L’objet de cet amendement est donc d’instituer une procédure de transparence pour les financements accordés au bénéfice de l’activité de soin.
 La parole est à M. Gérard Bapt, pour soutenir le sous-amendement n
M. le président.

 L’amendement du Gouvernement fait suite à la sorte de coup de pied de l’âne porté à la Fédération de l’hospitalisation privée, dont la plainte a conduit les instances européennes à demander à la France de mettre au clair sa législation relative aux activités de service d’intérêt économique général. Les actions de soin étant assimilées à des SIEG, nous entendons bien les inquiétudes de la Fédération de l’hospitalisation privée. Les établissements acceptent les contrôles, y compris ceux de la chambre régionale des comptes, et la transmission de leurs comptes aux ARS, mais ils ne doivent pas faire l’objet d’une discrimination. Tel n’est pas l’état d’esprit de Mme la ministre, qui a dit à plusieurs reprises que les établissements privés étaient complémentaires de l’offre de soins et même associés, dans certaines conditions, au service public hospitalier.
M. Gérard Bapt.
C’est pourquoi j’ai jugé opportun de déposer un sous-amendement précisant que, dans le cas où ces établissements reçoivent des subventions – notamment au titre des MIGAC, les missions d’intérêt général et à l’aide à la contractualisation –, on ne saurait interpréter la surcompensation dans le but de les marginaliser ou de les discriminer : après mise en conformité avec les règles européennes, les règles d’application et de calcul de la surcompensation doivent s’appliquer de manière générale au plan national.
 La parole est à M. Stéphane Claireaux, pour soutenir le sous-amendement identique n
M. le président.

 L’amendement du Gouvernement vise à mettre la France en conformité avec le droit européen relatif aux SIEG, en matière d’activité de soins. Les établissements de santé, publics comme privés, seront désormais considérés comme des SIEG.
M. Stéphane Claireaux.
Le problème est que la rédaction de l’article 27 

Le statut de SIEG suppose en effet une absence de surcompensation et comprend la notion de « bénéfice raisonnable ». Or ces éléments ne sont pas définis dans l’amendement du Gouvernement, pas plus que leur méthode de calcul et de mise en œuvre.
Ce sous-amendement rédactionnel vise à clarifier ces points, donc à mettre en conformité l’article 27 

Le sous-amendement que nous proposons précise ainsi le cadre juridique dans lequel s’inscrit cette mise en conformité au droit européen.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement sur ces sous-amendements ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président.
 L’amendement du Gouvernement inquiète beaucoup les cliniques. La notion de « bénéfice excessif » est toujours assez subjective. Si, en plus, l’agence régionale de santé récupère lesdits bénéfices, on peut craindre des interprétations très douloureuses et peu justifiées.
M. Dominique Tian.
Jean-Pierre Door et moi-même nous demandions si la Cour des comptes devait s’intéresser au financement de sociétés privées. Nous avons laissé passer la disposition, considérant que ces sociétés sont plutôt bien gérées et que la Cour s’intéresse plus aux déficits qu’aux bénéfices excessifs. Ce qui nous rend méfiants, c’est que l’on met sans cesse l’Europe à toutes les sauces.
La France a pour singularité de ne pas appliquer le droit européen, ou de le faire avec beaucoup de retard : nous sommes la lanterne rouge de l’Europe en la matière ! Or, sur ce point précis, le Gouvernement fait preuve de précipitation. À quoi pourraient bien correspondre ces bénéfices, où les trouve-t-on ? Quand on connaît la situation des cliniques privées, on sait que, dans la plupart des cas, les prix de journée ne sont pas libres mais fixés par la sécurité sociale après négociation. Vous les avez même abaissés de 2,5 % cette année sans réelle concertation, madame la ministre, contre 1 % pour les hôpitaux. C’est le fait du prince !
Vous prenez maintenant l’Europe pour alibi en invoquant des notions extrêmement floues. Rappelons que 30 % des cliniques ont fermé dans les dix dernières années et que la plupart ont une rentabilité d’environ 2 %. Il est aisé de le prouver, puisque l’ARS tient un tableau général et signale les établissements en danger. Les comptes sont extrêmement surveillés.
Peut-être telle ou telle clinique fait-elle exception, mais il est grave de prévoir que l’ARS récupère les sommes, ce qui la rend en quelque sorte juge et partie. Ce n’est pas acceptable dans un système normal.
L’amendement nous inquiète donc fortement. En revanche, les sous-amendements identiques sont de nature à rassurer un peu les professionnels de ce secteur qui ne va pas très bien.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Si l’objectif de l’amendement du Gouvernement est bien de mettre nos règles en conformité avec le droit européen, il est opportun d’encadrer le contrôle de la surcompensation financière des aides d’État. Celles-ci représentent en effet des milliards d’euros par an. Comme la Fédération de l’hospitalisation privée semble approuver cette transparence, les sous-amendements nous conviennent et nous les voterons.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Joël Giraud, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement vise à sécuriser l’organisation financière des établissements de santé privés non lucratifs financés antérieurement par dotation globale. En effet, la loi HPST – hôpital, santé, patients et territoires – précise que les établissements de santé privés dits « ex-DG » continuent d’exercer, dans les mêmes conditions qu’avant la loi, leurs missions prévues dans les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens jusqu’au 1
M. Joël Giraud.

Jusqu’à cette date, donc, les établissements sont soumis à des règles d’organisation financière comparables à celles des établissements publics de santé, précisées par le décret du 29 avril 2010. Ces dispositions sont transitoires et n’ont pas été codifiées. Il est donc nécessaire de préciser et de codifier par une disposition législative pérenne, intervenant avant le 1

 La parole est à M. Jean-Louis Roumegas, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement traite du problème des déserts médicaux, non pas sous l’angle de la médecine de ville – les mesures prises par le Gouvernement depuis le début de la législature commencent à porter leurs fruits –, mais sous celui des hôpitaux, où l’on constate encore un manque de spécialistes dans certaines disciplines comme la cardiologie, l’ophtalmologie ou la dermatologie.
M. Jean-Louis Roumegas.
Les pathologies traitées dans ces spécialités demandent souvent une capacité d’intervention rapide. Pour pallier le manque de médecins titulaires, les hôpitaux font appel à des intérimaires facturés à des tarifs souvent très élevés. Cela grève leurs budgets mais aussi leur capacité à assurer un suivi médical sérieux. Le recours à des médecins spécialistes intérimaires empêche notamment d’établir des plannings corrects pour les équipes médicales. Enfin, le statut d’intérimaire engage moins la responsabilité du médecin vis-à-vis du malade.
Nous demandons donc au Gouvernement de réfléchir à un système susceptible d’encourager les jeunes médecins à s’installer dans les hôpitaux de ces zones qui manquent aujourd’hui de personnel, et de remettre au Parlement un rapport à ce sujet.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Jean-Louis Roumegas.
M. le président.
 Notre amendement avait surtout pour objet de vous faire préciser vos intentions. Je vous remercie donc et le retire.
M. Jean-Louis Roumegas.
 Je suis saisi d’un amendement n
M. le président.


La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement.
Mme Marisol Touraine,

La mesure qui vous est proposée doit permettre de redéfinir le périmètre de l’obligation et des enjeux du DPC, qui est une démarche globale. Il constitue une obligation triennale pour les professionnels de santé qui porte sur le cœur de métier, avec l’objectif d’amélioration de la qualité de la sécurité des soins. Il a un contenu scientifique validé qui s’inscrit dans des priorités pluriannuelles de trois ordres : des priorités par profession ou discipline ; des priorités nationales de santé ; des priorités fixées dans le cadre du dialogue conventionnel.
Cet amendement permet, par ailleurs, de redonner la main aux professionnels sur le plan scientifique et pédagogique, puisque les orientations par professions seront définies par les collèges nationaux de professionnels et les collèges de bonnes pratiques, et que chaque collège se verra confier, pour sa profession, la mission de proposer le parcours pluriannuel du DPC, de définir les modalités de traçabilité et d’adapter les méthodes de la Haute autorité de santé.
Enfin, il s’agit d’organiser la future gouvernance sur la base des principes d’une meilleure lisibilité par profession et par secteur d’activité. La gouvernance se fera en conservant une gestion juridiquement sécurisée au sein du groupement d’intérêt public État-assurance maladie qui sera renommé Agence nationale du DPC. Il y aura également un processus d’évaluation des organismes et des programmes, ainsi qu’un dispositif de sanction en cas de manquement.
 La parole est à M. Gérard Sebaoun, pour soutenir le sous-amendement n
M. le président.

 Cet amendement de précision s’inscrit dans le texte du Gouvernement à l’article L. 4021-5 et précise que le contrôle du respect par les professionnels de santé de leur obligation de développement professionnel continu est réalisé par les instances ordinales, les employeurs – les hôpitaux, en l’occurrence – et les autorités compétentes dans des conditions fixées par décret. Cette précision est utile, car elle figurait déjà dans le décret après l’article de la loi HPST de 2009 qui avait créé le DPC.
M. Gérard Sebaoun.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 Ce n’est pas la seule !
M. Dominique Tian.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur 
 Quel est l’avis du Gouvernement sur le sous-amendement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Arnaud Richard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement vise à réparer une injustice. La promotion de la santé n’existe pas dans l’enseignement agricole. La loi de juillet 2013 d’orientation et de programmation pour la refondation de l’école de la République a consacré les actions de promotion de la santé des élèves comme l’une des missions de l’Éducation nationale. Il nous paraîtrait logique d’avoir ce regard sur l’enseignement agricole qui représente, par an, 190 000 élèves et étudiants, 150 000 stagiaires en formation continue et 33 000 apprentis. C’est certainement un oubli de la loi de juillet 2013 de ne pas faire profiter l’ensemble des élèves de l’enseignement agricole de ces actions de promotion de santé.
M. Arnaud Richard.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Arnaud Richard.
M. le président.
 Je vous remercie, monsieur le rapporteur, pour votre réponse que je comprends tout à fait. Mais l’état du droit est tel qu’il y a manifestement eu un oubli dans la loi de juillet 2013, puisqu’il n’existe pas de promotion de la santé dans l’enseignement agricole. Je vous fais cette proposition et chacun peut décider de prendre ses responsabilités en toute sagesse.
M. Arnaud Richard.
 La parole est à M. le rapporteur.
M. le président.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 Cette fois, ce sera concret !
M. Arnaud Richard.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur 
 L’amendement n
M. le président.

 L’amendement n
M. le président.

 La parole est à M. Jean-Louis Roumegas, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement vise à inscrire dans le code de l’éducation le fait qu’une unité d’enseignement relative à la santé environnementale soit prévue dans la formation de base des professionnels de santé et des professionnels du risque environnemental. Vous avez accepté dans cette loi de santé, madame la ministre, d’intégrer la notion de santé environnementale, à la suite des engagements pris lors de la conférence environnementale, qui a notamment reconnu la notion d’exposome. Pour être réellement prise en compte, la santé environnementale doit faire l’objet d’une formation à destination des professionnels de santé et des professionnels du risque.
M. Jean-Louis Roumegas.
Les plans nationaux santé environnement 1 et 2 prévoyaient déjà d’intégrer cette dimension santé environnement dans les formations. Le troisième PNSE et la feuille de route de la conférence environnementale engagent le Gouvernement à compléter les dispositions existantes. Les professionnels concernés sont les médecins, les sages-femmes, les pédiatres, les gynécologues ou les gestionnaires des établissements de santé, lesquels ne sont pas toujours à des normes de santé environnementale très adéquates, mais aussi les architectes, les urbanistes ou les ingénieurs, soit tous ceux qui ont à concevoir des lieux de vie ou des lieux de travail, où la question de la santé environnementale est fondamentale.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Jean-Louis Roumegas.
M. le président.
 Monsieur le rapporteur, l’aspect réglementaire ne m’aura pas échappé puisque cet amendement renvoie aux arrêtés qui prévoient les contenus de ces formations. Il s’agit simplement de préciser dans la loi qu’ils doivent comprendre cette dimension.
M. Jean-Louis Roumegas.
Bien évidemment, cette mesure n’est pas indispensable, puisque l’ensemble des objectifs de ces formations ne sont pas mentionnés dans la loi en eux-mêmes, seuls les plus importants le sont. Si cet amendement est adopté, il conviendra de réfléchir ensuite aux contenus dans le cadre réglementaire. Je maintiens par conséquent l’amendement.
 La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président.
 Notre groupe comprend les préoccupations de M. Roumegas. Il semble en effet que nous ayons oublié l’objet de nos séances : la santé. C’est tout de même pour cela que nous travaillons dans l’urgence et que nous allons y passer notre vendredi, notre samedi et notre dimanche.
M. Dominique Tian.
La proposition de M. Roumegas relève du bon sens et pourrait être acceptée plutôt que d’être renvoyée au règlement. Nous avons fait bien pire, qu’il s’agisse du verre d’eau que l’on doit boire le matin ou de l’importance d’un petit-déjeuner copieux !
Mme Marisol Touraine,

Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
 Cet amendement sérieux a toute sa place dans un tel projet de loi et ne relève pas du réglementaire.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement tend à réaffirmer une disposition de la loi du 11 février 2005, qui avait inscrit dans le code de la santé publique l’obligation d’intégrer dans la formation initiale et continue une formation spécifique au handicap.
M. Gilles Lurton.
La formation des professionnels de santé est un enjeu important dans l’optique de transformer leurs pratiques. Il s’agit de trouver le meilleur équilibre entre le refus de soin et une surmédicalisation et de prévenir le renoncement aux soins. Je pense que nous partageons tous cette préoccupation dans cet hémicycle.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 En quoi cet amendement est-il satisfait ? Il faudrait me fournir des éléments. Même si cette disposition a déjà été prévue en 2005, rien n’a été fait depuis.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à Mme Martine Pinville.
M. le président.
 Je demande une suspension de séance, monsieur le président.
Mme Martine Pinville.
 La séance est suspendue.
M. le président.
 La séance est reprise.
M. le président.
La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement assez technique est important. Il tend à prendre en compte les modifications apportées à l’article L. 632-4 du code de l’éducation, cité par l’article L. 4131-1 du code de la santé publique, qui visent à traiter la médecine générale comme une spécialité mais qui ne permettent plus de prendre en considération la situation des médecins généralistes non spécialistes.
M. Jean-Pierre Door.
Cet amendement permet de prévoir la situation des médecins titulaires d’un diplôme d’État de docteur en médecine issu de l’ancien régime des études médicales qui ont pu obtenir une qualification en médecine générale dans les conditions prévues à l’article 9 de la loi du 18 janvier 1991, mais également celle des médecins titulaires d’un diplôme d’État de docteur en médecine qui ont obtenu la qualification en médecine générale à l’issu d’un résidanat en médecine générale – cela concerne les médecins ayant intégré le résidanat de médecine générale entre 1989 et 2004 et qui ont pu obtenir le diplôme d’État de docteur en médecine jusqu’en 2012, en application des dispositions de l’article 57 relatif à l’organisation du troisième cycle des études médicales.
Le troisième point concerne les médecins titulaires du diplôme d’État de docteur en médecine qui ont obtenu un diplôme d’études spécialisées en médecine générale ou dans une autre spécialité.
Cet amendement permet également de préciser que seuls les médecins titulaires de titres de formation de base et de médecin spécialiste peuvent être inscrits au tableau de l’Ordre. Les plus anciens se souviennent que les médecins généralistes ont pu devenir médecins spécialistes en médecine générale sans repasser le diplôme – ce qui remonte aux années 1990. Ce n’est qu’ensuite que le diplôme d’État de médecine générale spécialiste a été créé. C’est différent.
Enfin cet amendement permettrait de revoir la situation des ressortissants étrangers conjoints d’un ressortissant de l’Union européenne, bénéficiant du statut de résident longue durée et de prévoir la situation des médecins qui ont validé leur formation médicale de base ou spécialisée dans un État membre.
Cet amendement est très technique mais il faut trouver une solution à ces situations complexes.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 En médecine générale, certains médecins ne sont pas spécialistes !
M. Jean-Pierre Door.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à Mme Annie Le Houerou, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement vise à intégrer au cursus des professionnels de santé un programme de sensibilisation sur les risques d’épuisement au travail et ses conséquences sur la santé psychique. En effet, les professionnels de santé sont surexposés aux risques d’épuisement au travail. Il convient donc de les informer des risques liés à l’exercice de leur profession dans le cadre de leur formation.
Mme Annie Le Houerou.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 (Sourires.)
 Tout à fait !
M. Arnaud Richard.

M. Jean-Pierre Door.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur 
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à Mme Annie Le Houerou.
M. le président.
 Je retire l’amendement.
Mme Annie Le Houerou.
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Jean-Louis Roumegas, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement a pour objectif de viser de manière exhaustive les établissements et services de santé ou médico-sociaux qui peuvent accueillir les étudiants préparant leur diplôme d’État. Les futurs professionnels auront alors la possibilité d’essayer différents modes d’exercice pour trouver celui qui leur correspond. Cela améliorera également la connaissance des différentes structures, de leur champ d’intervention et de leurs missions pour futurs professionnels.
M. Jean-Louis Roumegas.
Cet amendement remédie au fait que les centres de santé et les services médico-sociaux n’ont pas été visés dans le projet de loi.
 La parole est à M. Arnaud Richard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je n’aurais pas mieux que M. Roumégas présenté cet amendement dont je partage l’objectif.
M. Arnaud Richard.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

J’indique par avance, puisque certains amendements vont bientôt être défendus à cette fin, qu’il est inutile de préciser dans la loi la liste des terrains de stage envisageables ; il ne s’agit que d’ouvrir une possibilité.
 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 La réglementation actuelle ne permet ni aux centres de santé ni aux maisons de santé de participer à la formation et à la recherche universitaire dans le domaine de la santé. Certes, les professionnels de ces établissements participent à titre individuel à des missions d’enseignement supérieur et de recherche, mais les structures elles-mêmes n’y occupent pas une place reconnue et encadrée sur le plan administratif.
Mme Jacqueline Fraysse.
Cet amendement, pour lequel Mme la ministre a bien voulu lever le gage en commission, vise à pallier ce manque par l’instauration d’un modèle de coopération régionale entre les centres de santé et les maisons de santé d’une part et, de l’autre, les unités de formation et de recherche de médecine.
Cette disposition est plébiscitée par les représentants des centres et des maisons de santé. Elle permettra de généraliser les missions de recherche et d’encadrement des étudiants. Ces jeunes pourront donc découvrir et expérimenter ce mode d’exercice. Cette mesure contribuera ainsi à promouvoir l’exercice des professions de santé en centre de santé et en maison de santé.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Philippe Vigier, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Monsieur le président, madame la ministre, madame la présidente de la commission, chers collègues, cet amendement est important car il est de ceux qui ouvrent la voie permettant de réduire la fracture médicale, dont chacun sait qu’elle se creuse au fil du temps, en dépit des dispositions qui ont été prises ces dernières années et ces derniers mois.
M. Philippe Vigier.
Cet amendement vise à rétablir l’internat régional en lieu et place de l’examen national classant qui existe depuis quelques années. Certes, des efforts ont été consentis concernant le
 numerus clausus
Force est donc de constater que la désertification progresse dans de nombreux territoires. L’existence d’internats régionaux permettrait de mieux adapter le nombre de postes d’interne aux besoins réels et prospectifs – sur plusieurs années – du territoire, notamment par discipline spécialisée. Elle présenterait aussi un autre avantage majeur, selon moi : aujourd’hui, tous les étudiants qui suivent l’internat national effectuent leurs deux premiers cycles dans une même région avant de se déraciner dans une région lointaine qu’ils ne choisissent pas, mais qui est fonction de leur classement à l’examen national. Cette contrainte est si forte que certains préfèrent redoubler pour se donner davantage de chances de retourner dans la région de leur choix ou dans celle où ils ont effectué leurs premiers cycles d’études. L’amendement leur offrirait donc la possibilité d’achever leur cursus dans leur région d’origine ou de formation.
Il renforcerait en outre la réactivité du dispositif face aux besoins en médecins et en spécialistes, en particulier dans les territoires frappés par la désertification. Autre avantage : il ouvrirait la possibilité pour les étudiants de passer les concours dans trois ou quatre régions différentes, comme c’était le cas autrefois – de ce point de vue, toutes les formules sont envisageables. Enfin, il ne faut pas cantonner les cursus à une seule et même région : en fin de troisième cycle, les étudiants pourraient effectuer une année d’échange dans une autre région afin de bénéficier de toute la palette des formations que proposent les internats de l’ensemble des régions de France.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
La question peut en effet être posée de savoir s’il est souhaitable de revenir au système antérieur, mais sachez que ce serait extrêmement pénalisant pour les étudiants : changer les règles du jeu à intervalle de quelques années seulement n’est pas la formule la plus confortable pour les étudiants et en termes d’organisation.
Certes, nous partageons tous le but recherché, qui consiste à améliorer l’adéquation entre l’offre et la demande. Or, cette proposition ne donnerait pas forcément les meilleures chances de résoudre les inégalités que l’on constate. En effet, le nombre de postes d’interne est aujourd’hui défini par spécialité et par centre hospitalier, et c’est en fonction de ce paramètre que se répartissent les étudiants une fois connu leur rang au classement national. L’organisation proposée ne produirait donc aucune plus-value.
Ce n’est pas sur ce point qu’il faut chercher la source du problème, mais en étudiant de manière plus approfondie l’évolution des étudiants une fois qu’ils ont été formés dans leur spécialité. Il se trouve en effet des domaines dans lesquels le nombre de médecins qui échappent à leur spécialité d’origine est plus élevé, d’où la nécessité de compenser davantage avec les générations suivantes. Il s’agit là d’une organisation qui ne relève pas de la loi.
En somme, la commission a émis un avis défavorable, non pas qu’elle méconnaisse la difficulté que vous soulevez, monsieur Vigier, car nous sommes tous d’accord sur le diagnostic, mais parce qu’elle ne considère pas que cette proposition permettrait d’y remédier, outre qu’elle susciterait les récriminations de nombreux étudiants qui se sont préparés dans le cadre actuel.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Cet amendement peut se discuter : cela fait un moment qu’on tourne autour du pot, y compris au niveau de la conférence des doyens. Après tout, lorsqu’il existait, le système d’internat régional permettait à des étudiants de rester dans un périmètre et de se sédentariser.
M. Jean-Pierre Door.
Une autre solution consistait à passer plusieurs concours, ce qui permettait, en cas d’échec à l’un, de réussir à l’autre. Qui, à cette époque, n’a pas passé plusieurs internats pour se cantonner ensuite à l’un d’eux ? Maintenant, ils sont tous sur la même ligne, et cela crée malheureusement des pertes en ligne.
Il est vrai qu’aujourd’hui, on ne peut pas inscrire cela dans la loi. Mais M. Vigier ouvre un débat, une discussion : il faudrait absolument que la conférence des doyens, l’enseignement supérieur et la recherche se posent à nouveau ces questions et voient s’il existe des possibilités d’évoluer dans ce sens.
 La parole est à M. Philippe Vigier.
M. le président.
 Juste un mot, monsieur le président : j’ai bien écouté ce qu’a dit notre collègue Touraine tout à l’heure, mais je n’ai pas été complètement convaincu ; il s’en doute ! Je ne suis pas persuadé que ce que je propose soit la meilleure voie mais le fait que l’internat régional ait été abandonné a causé, entre autres raisons, une aggravation de la désertification dans un certain nombre de régions – vous le savez très bien, mon cher collègue ! –, notamment dans des spécialités pour lesquelles ce trou est malheureusement de plus en plus grand, des générations de médecins partant en l’absence du renouvellement attendu.
M. Philippe Vigier.
Il existe un élément important de fidélisation à un territoire – le territoire où vous avez grandi, où vous avez fait vos études, où vous êtes allé au lycée et à la fac, et où vous avez passé votre concours. Une fois que vous êtes parti, vous ne revenez pas !
Une étude portant sur la région Centre et le Val de Loire, que je connais bien, a été réalisée. Elle ne concerne pas les médecins mais les élèves de terminale : une fois qu’ils sont partis – l’offre universitaire étant assez déficitaire comparée à d’autres régions de France –, ils ont des difficultés à revenir.
Si je me permets d’insister sur ce point, c’est que les étudiants ont la possibilité, Jean-Pierre Door l’a très bien dit, de passer par plusieurs régions, car vous pouvez ouvrir le choix comme vous le souhaitez. Il n’est pas nécessaire non plus de les cantonner à l’intérieur d’une région après avoir obtenu leur internat : il existait auparavant des possibilités d’échanges, qui étaient très fructueuses.
Je trouve vraiment dommage de se priver de cet argument, d’autant plus que, vous le savez très bien, monsieur Touraine, les possibilités de redoublement ne sont pas les mêmes en fonction de ce que décident les doyens – j’ai des exemples à vous donner, si vous le souhaitez. Ainsi, un étudiant souhaite suivre telle spécialité mais ne peut pas l’avoir parce qu’il s’est classé 2540

Je vous demande donc de réfléchir et de ne pas balayer aussi rapidement cet argument. J’en ai beaucoup parlé avec les internes en médecine : c’est un sujet sur lequel ils demandent une discussion approfondie.
 La parole est à M. Philippe Vigier, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Bien que de portée beaucoup plus faible, cet amendement enverrait quand même un très bon signal. Beaucoup de nos collègues sont intervenus sur la désertification médicale et il est une anomalie, d’ailleurs relevée par les internes – Jean-Pierre Door a eu les mêmes échos que moi sur ce point –, concernant les internes en médecine générale qui ne peuvent être collaborateurs tant qu’ils ne sont pas « thésés ».
M. Philippe Vigier.
C’est quand même, me semble-t-il, un obstacle majeur : certains ont un maître de stage ; une grande fidélité, une complicité, des liens de confiance sont créés. Un maître de stage qui a accompagné un étudiant pendant plusieurs années a plutôt envie que cet interne puisse ensuite le remplacer lorsqu’il souhaite s’absenter pour des raisons professionnelles ou personnelles.
Donner la possibilité aux internes de faire des remplacements avant même qu’ils aient fini leur thèse me semble indispensable : les thèses n’ont pas toute la même portée ni la même importance, même si elles sont une exigence que chacun reconnaît ici. Cela offrirait la possibilité à un certain nombre d’internes en médecine ayant terminé le cursus et attendant la thèse – on peut attendre quelquefois six mois, neuf mois ou un an : ce n’est pas si simple que cela ! – de mettre à profit cette période pour faire des remplacements de médecins généralistes. C’est un moyen certes limité, mais qui constitue déjà une voie pour améliorer la lutte contre la désertification médicale.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
Pour l’instant, il existe un certain équilibre ; on pourra dans le futur, dans cette loi ou dans d’autres plus centrées sur les études médicales, l’intérêt de le modifier. Actuellement, c’est la thèse qui définit le passage d’une situation à une autre, non pas pour les remplacements mais pour avoir la pleine reconnaissance et le plein exercice.
Si on crée des statuts intermédiaires chez des gens non thésés, on risque de se retrouver avec un groupe de personnes qui resteront peut-être pendant des années sans thèse et occuperont cette fonction. Je vous mets en garde, monsieur Vigier : relisez
 Madame Bovary 
 (Sourires.)
Si les médecins, aujourd’hui encore – comme par hasard ! –, ont une suspicion

J’entends votre réflexion mais cela mérite une analyse très minutieuse, une étude d’impact, afin d’établir si la majorité des médecins trouveraient des avantages ou des inconvénients à l’évolution que vous proposez. Avis défavorable de la commission.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Philippe Vigier.
M. le président.
 Tout de même, monsieur Touraine, on n’attend pas plusieurs années avant d’être thésé ! Il s’agit de médecins qui pourraient devenir collaborateurs – et non remplaçants : vous avez bien fait de me reprendre tout à l’heure.
M. Philippe Vigier.
Simplement, est-ce que la thèse est vraiment l’élément indispensable, médicalement parlant, permettant d’affirmer qu’un interne de médecine générale, qui a déjà accompli neuf ans d’études, qui a suivi ses stages dans différents centres hospitaliers, voire auprès d’un médecin qu’il a accompagné pendant quelques mois, que cet interne n’aurait pas toutes les compétences pour être un bon généraliste en attendant qu’il passe sa thèse ? Je m’interroge.
Ce pays est extraordinaire : on est passé d’une durée d’études médicales de sept à neuf années pour un médecin généraliste ; faudra-t-il attendre encore un peu plus ? L’âge moyen d’installation ne fait que s’élever ; seul un médecin sur dix s’installe dans le privé. Ce n’est pas nous qui vous demandons cela, ce sont les internes eux-mêmes : entendez leur message ! À la rigueur, si vous voulez imposer une durée limite – deux ans, trois ans –, on peut le comprendre et je vous suivrai, pour ne pas repousser cette thèse au fil du temps sous un bon prétexte. Mais ouvrez tout de même cette possibilité : ce ne serait vraiment pas bien de la repousser !
 Je suis saisi de plusieurs amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Philippe Vigier, pour soutenir l’amendement n

 Comme vous le voyez, madame la ministre, au fil des ans, je reste fidèle à l’engagement de lutter contre la désertification médicale ! Je me souviens très bien qu’en 2011, vous aviez défendu une proposition de loi avec un certain nombre de parlementaires. Son exposé des motifs montrait que vous aviez pris toute la dimension du problème il y a plus de quatre ans, n’hésitant pas, à l’époque, à expliquer que la liberté d’installation n’était plus la même et qu’elle était devenue largement taboue.
M. Philippe Vigier.
Ce n’est pas de ces mesures-là que je veux discuter ; j’ai d’ailleurs les éléments de votre proposition de loi. Je souhaite simplement, par cet amendement, reprendre un élément d’une proposition de loi de lutte contre la désertification médicale que j’avais déposée – Mme la présidente de la commission des affaires sociales s’en souvient.
Je proposais que l’on puisse instaurer un stage d’une durée minimum de douze mois au cours de la troisième année de l’internat au sein d’une maison de santé pluridisciplinaire, d’une maison médicale ou d’un centre hospitalier, autrement dit d’un établissement agréé par l’agence régionale de santé.
On le sait, les maisons médicales et les maisons de santé pluridisciplinaires existent à condition qu’il y ait un projet médical à la clef, donc une pleine cohérence dans la prise en charge des patients. L’allongement du stage à douze mois au sein de ces établissements, qu’ils soient publics ou privés, avec naturellement les éléments dont j’ai parlé à l’instant, serait le moyen de fidéliser davantage un jeune médecin à une clientèle, à un territoire, afin de susciter chez lui la volonté, l’intérêt et le souhait de s’installer dans le territoire qui l’aura accueilli non pas pendant six mois, mais pendant une année.
Les stages de six mois, que vous soyez interne de médecine générale ou interne de spécialité, cela passe vite ! Dès le troisième ou le quatrième mois, on commence déjà à repartir. Si le stage dure une année, il sera beaucoup plus simple de réfléchir à un territoire, à sa capacité d’accueil et à la qualité de l’art que vous pratiquez.
 La parole est à Mme Annie Le Houerou, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement propose que l’un des stages pratiques en troisième année de troisième cycle soit effectué pour une durée d’au moins deux mois dans une maison de santé pluridisciplinaire ou un centre de santé implanté dans une zone qui enregistre un déficit en matière d’offre de soins. Par cet amendement, je cherche à obtenir une présence dans une zone sous-dense ou, du moins, une invitation à venir s’y installer.
Mme Annie Le Houerou.
 La parole est à M. Philippe Vigier, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Pourquoi le rapporteur et la ministre ne répondent-ils pas ?
M. Philippe Vigier.
 Tous les amendements en discussion commune sont présentés avant que l’on demande les avis de la commission et du Gouvernement.
M. le président.
 De quel amendement parlez-vous ?
M. Philippe Vigier.
 Nous sommes sur l’amendement n
M. le président.

 Ce ne sont pas les mêmes, monsieur le président !
M. Philippe Vigier.
 Certes, mais ils sont en concurrence : si le premier est voté, le deuxième tombera. Cette méthode vous donne donc l’occasion de le défendre.
M. le président.
 Très bien ! Parfait, monsieur le président : c’est vous qui présidez,…
M. Philippe Vigier.
 Je vous le confirme !
M. le président.
 (Sourires.)
 …donc on suit le président !
M. Philippe Vigier.
Madame la ministre, avec cet amendement n

Par cet amendement, madame la ministre, j’essaye encore de trouver une solution intermédiaire. Il ne s’agit pas, comme je l’avais proposé une fois, d’imposer à un jeune médecin ayant été formé dans une région, de passer trois ans à l’issue de son internat dans une zone de désert médical, mais de créer à l’issue de cet internat de médecine générale une sorte de post-internat, comme il existe le clinicat.
Ce post-internat serait une activité privée, je tiens à le préciser, dans un cabinet médical qui pourrait être une maison de santé pluridisciplinaire, qui pourrait être une maison de santé labellisée par l’agence régionale de santé, ou encore un centre de santé – bref, tout établissement dans lequel on peut trouver un projet de santé labellisé par les agences régionales. Ces cabinets accueilleraient des internes de médecine générale pendant une période de deux années, éventuellement renouvelable une fois.
 Merci de conclure, monsieur le député.
M. le président.
 Je termine, monsieur le président, si vous me le permettez, car cet amendement est important.
M. Philippe Vigier.
 Le règlement est le même pour tous, monsieur Vigier.
M. le président.
 Je n’en ai pas pour longtemps ; j’y reviendrai au cours de la discussion.
M. Philippe Vigier.
Cela leur permettrait d’exercer cette activité libérale et, surtout, de se fidéliser à un territoire et à des patients et de créer cette confiance indispensable pour qu’ils puissent s’épanouir dans les territoires dans lesquels ils vivraient pendant ces deux ou ces quatre années.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
Ce n’est pas le lieu de revoir l’organisation des stages, même s’il est bon que les étudiants suivent une partie de leur formation en zone sous-dense.
L’amendement n

Ces amendements ne sont donc pas conformes à la philosophie de cet article.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 Aucun argument !
M. Philippe Vigier.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Je viens en soutien à mon collègue Philippe Vigier, qui ouvre des pistes intéressantes et a l’oreille de nos jeunes internes : quand on leur demande s’ils veulent aller dans des zones fragiles, ils nous disent qu’il faut trouver des solutions pour les aider à pouvoir le faire.
M. Jean-Pierre Door.
Dans ces trois amendements, on trouve des solutions intéressantes. L’essentiel dans le cursus de ces étudiants est qu’ils sortent de la sphère hospitalière pour aller vers ces territoires fragiles. On peut trouver des sites, comme les maisons de santé pluridisciplinaires, les maisons médicales de garde, des cabinets de garde, des centres de santé puisque cela fait plaisir au Gouvernement : autant d’endroits où ils ne passeraient pas un mois ou deux, monsieur Touraine, pas plus que huit jours par mois. Ils feraient comme nous le faisions dans le temps, quand les internes en résidence hors des murs de l’hôpital passaient un ou deux ans dans le même lieu. Que se passait-il ? Huit sur dix d’entre eux finissaient par se sédentariser.
Ce sont donc des pistes qu’il faut impérativement explorer. Ce n’est peut-être pas le lieu, mais cela méritait d’être rappelé.
 La parole est à Mme Dominique Orliac.
M. le président.
 Pour ces stages, il est indispensable et impératif qu’il y ait des médecins qui accueillent ces jeunes et soient leurs maîtres de stage. Les médecins généralistes installés doivent pouvoir être maîtres de stage : c’est une condition
Mme Dominique Orliac.
 sine qua non.
 Partir pendant six mois dans une zone déficitaire, c’est une expérience que les jeunes ont envie de faire. Cela ne les rebute pas particulièrement. Mais il faut vraiment prévoir un soutien logistique. S’ils font leurs trois ans d’internat dans une ville comportant un CHU, comment voulez-vous qu’ils partent six mois ailleurs et qu’ils trouvent un logement ?
Il faut insister pour qu’ils puissent être logés et accueillis. Dans ces conditions-là, beaucoup de jeunes choisiront d’aller passer six mois dans une zone déficitaire. Cela les intéresserait.
 La parole est à M. Philippe Vigier.
M. le président.
 Madame la ministre, monsieur Touraine, en 2011, vous écriviez quelque chose de très fort : vous déposiez une proposition de loi coercitive, vous la revendiquiez comme telle. En 2015, vous êtes frappés d’amnésie et vous tournez le dos à ce que vous vouliez en 2011. Dont acte !
M. Philippe Vigier.
J’entends vos arguments. Était-ce une posture politique en 2011 ? De votre part, monsieur Touraine, je n’ose l’imaginer une seconde !
 (Sourires.)
Accordez-moi tout de même que la désertification médicale s’est aggravée. La fracture médicale, nous la retrouvons partout, dans les territoires aussi bien qu’à Paris : Mme Hidalgo l’a dit encore l’autre jour.
Nous essayons de trouver des voies. Je suis le premier à avoir fait des efforts particuliers pour en trouver. Et quand vous m’expliquez que la définition des stages n’est pas du domaine de la loi, excusez-moi, mais s’il n’y a pas une volonté politique, incarnée par la ministre et par des parlementaires issus du corps médical, ça n’est pas sérieux. De qui se moque-t-on ?
Vous n’avancez pas un seul argument pour démonter mes amendements ! Le post-internat est demandé par l’Inter-syndicat national des internes, c’est-à-dire par les internes eux-mêmes. Vous ne les écoutez même pas. C’est une responsabilité que vous prenez ce soir.
Moi, j’essaie d’explorer toutes les voies. Mme Lemorton, aujourd’hui présidente de la commission des affaires sociales, avait expliqué – je m’en souviens encore – que ma proposition de loi était fondée, même si elle n’en partageait pas toutes les dispositions.
Mais vous pourrez faire tout ce que vous voudrez, les incitations financières, ça ne fonctionne pas !
Prenons le cas, monsieur Touraine, d’un interne en médecine à Clermont-Ferrand. Au deuxième semestre, on lui demandera d’aller au Puy-en-Velay, à 130 kilomètres, où il devra se loger. Et six mois après, il sera à Vichy, où il faudra encore qu’il se loge. Qu’on ne me parle du bien-être des internes !
Vos arguments ne tiennent pas. Mais votre posture politique de 2011 est révélée ce soir. Dès qu’on essaie d’enfoncer une porte pour aller de l’avant, avec vous car ce problème nous concerne tous, vous ne répondez pas, ou du moins vous répondez à côté.
 La parole est à M. Jean-Louis Touraine, rapporteur.
M. le président.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 Je suis saisi de quatre amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n

 Il vise à ouvrir aux étudiants en médecine de troisième cycle la possibilité d’effectuer une partie de leurs stages pratiques non seulement auprès de praticiens généralistes agréés, mais également auprès de médecins spécialistes exerçant en cabinets de ville ou en cabinet de santé privé.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Élie Aboud, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je comprends M. Vigier. Nous sommes d’accord pour reconnaître que dans ce projet, beaucoup de points ne relèvent pas forcément du domaine de la loi. Nous attendons tous l’article 38, mais ce qui a été dit était plein de bon sens.
M. Élie Aboud.
 La parole est à M. Fernand Siré, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Nous manquons de médecins généralistes agréés. Quand un futur généraliste fait ses classes à la faculté, il fait aussi des stages chez des spécialistes en chirurgie ou en dermatologie. Je ne vois pas pourquoi on ne ferait pas de tels stages chez des spécialistes agréés : cela permettrait de faire de vrais stages, ce qui est une nécessité.
M. Fernand Siré.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Jean-Pierre Door.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Élie Aboud.
M. le président.
 Dans ce cas, nous pouvons retirer nos amendements.
M. Élie Aboud.
 La parole est à M. Philippe Vigier, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 M. Touraine n’apporte aucun argument. Je voudrais tout de même qu’il puisse m’expliquer pourquoi il a été cosignataire d’une proposition de loi en 2011 et quels sont les motifs qui l’ont poussé à changer d’avis. Il serait bien que la représentation nationale soit parfaitement informée.
M. Philippe Vigier.
Monsieur Touraine, on a voté ici même, il y a deux jours, une disposition qui exige que les jeunes de moins de seize ans aient un médecin référent. Combien de familles, dans nos territoires, après le départ du médecin en retraite, n’ont-elles plus de médecin ? Entendez leur cri d’alarme. Elles vous regardent, elles vous écoutent et elles sauront que vous n’avez même pas voulu tracer de nouvelles voies pour vaincre ce fléau. Oui, je le dis, c’est un fléau.
Sur ce point, vous portez une responsabilité. Vous n’avez pas le droit de vous défausser. Vous aviez posé un bon diagnostic en 2011. Si la situation s’était améliorée, je vous aurais dit : « Dont acte. »
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
 Elle ne s’est pas améliorée, monsieur Touraine : elle s’est dégradée. Ne pas vouloir répondre avec des arguments solides n’est pas bien : pas pour moi, ce n’est pas grave, mais pour toutes celles et tous ceux qui sont dans l’attente d’un médecin généraliste ou d’un spécialiste.
M. Philippe Vigier.
Mon amendement n’est autre que la transcription de la proposition de loi – que j’ai déposée sous la précédente législature, puis sous cette majorité et qui a été repoussée à chaque fois – qui demandait un minimum de trois années d’installation.
En fait, vous auriez pu la cosigner, parce qu’elle est très proche de votre proposition de 2011. Vous voyez, je vous donne ce soir la possibilité de vous rattraper.    
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
Par ailleurs, si la mesure que propose M. Vigier était appliquée, certains jeunes médecins pourraient se rebeller en la trouvant injuste, puisqu’elle ne pèserait que sur eux et pas sur les précédentes générations.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,


 La parole est à M. Philippe Vigier.
M. le président.

M. Michel Issindou.
 Monsieur Issindou, si vous estimez que cette question est anodine et qu’il faut la balayer d’un revers de main, très bien ! C’est votre responsabilité.
M. Philippe Vigier.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
 Il est vrai, madame la ministre, que nous avons eu de très nombreux débats sur ce point. C’est un débat en cours depuis plusieurs années et nous allons continuer à l’avoir. Cela vous fait sourire, mes chers collègues : moi, pas du tout ! C’est une question sérieuse.
M. Philippe Vigier.
Quand je me permets de relire, monsieur Touraine, ce qui motive l’article 2 de la proposition de loi que vous avez déposée, je voudrais que vous me rassuriez : dites-moi que ce n’était pas une posture politique et que vous considérez que les conditions sont réunies pour que la désertification médicale recule. Las, c’est le contraire.
Un dernier mot : dans la loi Macron, je le dis devant M. Robiliard, on n’a pas hésité à remettre en question certaines libertés d’installation. Voici donc qu’il y aurait de bonnes et de mauvaises libertés d’installation ! La cohérence n’est pas toujours au rendez-vous. j’ai simplement voulu montrer, monsieur Touraine, votre incohérence.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il s’agit d’un amendement important pour les 7 700 étudiants en kinésithérapie que nous comptons actuellement dans notre pays.
M. Gilles Lurton.
Dans le cadre de leur formation, ils réalisent des stages cliniques au cours desquels ils prennent progressivement en charge les patients

Or, le code de la santé publique qui impose la détention du diplôme d’État ou d’un titre équivalent pour réaliser les actes de la profession de kinésithérapeute ne reconnaît pas à ce jour de dérogation autorisant les étudiants à les pratiquer dans le cadre de leur formation, générant de ce fait une réelle insécurité juridique.
 Tout à fait.
M. Élie Aboud.
 Cet amendement vise donc à sécuriser les étudiants en kinésithérapie et à leur permettre d’effectuer leur stage tout en commençant à pratiquer la kinésithérapie dans de bonnes conditions juridiques.
M. Gilles Lurton.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
Votre demande est donc déjà satisfaite.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 Je souhaite que vous précisiez votre pensée car si l’arrêté permet effectivement aux étudiants de faire des stages, le problème est de savoir s’ils peuvent pratiquer en toute sécurité juridique des actes de kinésithérapie sur les patients qui se présentent.
M. Gilles Lurton.
S’ils se contentent d’observer ce qui se passe dans le cabinet pendant la durée du stage, autant dire que, comme beaucoup, ils perdent leur temps et ignorent la réalité du terrain.
 En effet, le vide juridique est réel !
M. Élie Aboud.
 La parole est à M. Élie Aboud.
M. le président.
 Le problème est réel, madame la ministre. Aujourd’hui, les étudiants boudent les écoles françaises et se rendent à l’étranger, en Belgique ou en Allemagne, puis ils reviennent exercer en France.
M. Élie Aboud.
Le vide juridique est réel, je le répète, quant à la pratique de ces étudiants au sein de ces cabinets. Cet amendement se justifie donc parce qu’il permet d’y remédier.
 La parole est à M. Jean-Louis Roumegas, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Jean-Louis Roumegas.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Fernand Siré, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
M. Fernand Siré.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Fernand Siré, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Fernand Siré.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Élie Aboud, pour soutenir l’amendement n

 Cet article, qui met en place un exercice en pratique avancée pour les professions paramédicales en créant un nouveau métier d’infirmier clinicien, n’est pas acceptable en l’état car le parcours de soins et le parcours de santé ne peuvent se mettre en place qu’avec l’accord et sous la responsabilité du médecin traitant.
M. Élie Aboud.
 La parole est à M. Fernand Siré, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Fernand Siré.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur 
Quoi qu’il en soit, l’avis de la commission est défavorable.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il s’agit d’enrichir les modifications introduites en commission des affaires sociales.
M. Jean-Pierre Door.
Le plan cancer III prévoit la création d’un métier d’infirmier exerçant en pratique avancée en cancérologie. D’autres spécialités s’intéressant à de tels profils, nous vous proposons de rajouter à l’alinéa 5 : « Afin de mettre en œuvre des missions de santé centrées sur la prise en charge pluridisciplinaire du patient, ».
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
Par ailleurs, cet amendement n’est pas pertinent à cet endroit du texte et aurait été plus indiqué aux alinéas 7 à 10.
Avis défavorable.
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Denys Robiliard, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement porte sur le statut des psychologues cliniciens dans le code de la santé publique.
M. Denys Robiliard.
Alors que le nombre de psychiatres diminuera considérablement dans les années à venir puisque 40 % d’entre eux seront bientôt en âge de prendre leur retraite, nous pouvons d’ores et déjà constater dans les hôpitaux psychiatriques et les services psychiatriques des hôpitaux qu’un grand nombre de postes n’est pas pourvu – 26,2 % des postes à temps plein et 43,6 % des postes à temps partiel.
En soi, le nombre de psychiatres dans notre pays n’est pas alarmant puisque l’on en compte 22 pour 100 000 habitants contre moitié moins en Angleterre ou en Allemagne où les malades ne sont pas pris en charge de la même façon et où ces métiers recouvrent d’autres organisations.
Compte tenu de l’évolution démographique de cette profession et même si le nombre de postes ouverts a augmenté suite à l’examen national annuel de classement, nous ne pourrons pas faire face à brève échéance aux départs massifs à la retraite.
Je sais que ces professionnels peuvent exercer, sauf erreur, jusqu’à 72 ans en cumul emploi-retraite mais, là encore, cela ne suffira pas par rapport au nombre de personnes concernées.
Enfin, ce projet de loi crée la notion importante de pratique avancée qui s’applique aux professions paramédicales et qui permettra de faire prendre en charge par des infirmières des actes qui, actuellement, ne relèvent pas d’elles. Or, cela non plus ne suffira pas à remédier aux problèmes qui se posent.
Curieusement, une profession ne figure pas dans le code de la santé publique : celle de psychologue, profession parfaitement formée et dont le rôle me semble pouvoir prendre de l’ampleur.
Avec cet amendement, je propose seulement un cadre juridique – toutes les concertations nécessaires sont possibles – afin de réarticuler simultanément l’ensemble des exercices, notamment dans les hôpitaux psychiatriques.
 La parole est à M. Philippe Vigier, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je serai bref car M. Robiliard a très bien exposé la situation suite à la mission parlementaire d’information.
M. Philippe Vigier.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
 Comme il l’a précisé, il me semble important que l’on puisse trouver une solution adaptée car la fracture médicale, comme chacun sait, touche aussi les établissements spécialisés. Ainsi, nous manquons et manquerons de plus en plus de psychiatres.
M. Philippe Vigier.
Il convient vraiment de définir la répartition du travail avec les psychologues qui arrivent en première et en seconde intention, sinon le risque est grand d’être confrontés à une rupture dans la qualité des soins.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
Tout d’abord, les psychologues n’appartiennent ni à la profession médicale ni à une profession paramédicale.
Ensuite, le corps des psychologues ne souhaite pas une fragmentation entre les uns – cliniciens – et les autres – versés dans d’autres activités.
Cette réflexion les concernant doit donc être reprise avec eux et leurs représentants afin d’essayer d’élaborer ensemble l’évolution de la profession.
À ce jour, il serait certainement dangereux ou, en tout cas, prématuré de créer une profession de psychologue clinicien.
Avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

Je comprends parfaitement la préoccupation des auteurs de ces amendements mais, aujourd’hui, la profession est attachée à demeurer identifiée à un corps ou à un ensemble unique. Une scission entre psychologues cliniciens et autres professionnels ne serait pas acceptée.
À ce stade, cette proposition soulève autant de problèmes qu’elle n’en résoudrait.
Avis défavorable.
 La parole est à M. Denys Robiliard.
M. le président.
 Si la profession de psychologue est très clairement attachée à l’idée de diplôme unique, en revanche, les psychologues ont des pratiques professionnelles très différentes. Certains sont cliniciens et interviennent auprès de patients, d’autres œuvrant dans le monde du travail ou dans le monde scolaire. Les emplois sont donc différents.
M. Denys Robiliard.
Considérer qu’il existe une notion de clinique par la formation, l’expérience ou la simple inscription au répertoire des psychothérapeutes ne me paraît pas remettre en cause le diplôme unique.
Il n’est pas question de créer plus de difficultés que d’en résoudre. Le besoin de concertation est réel mais, madame la ministre, j’ai le sentiment qu’il y a une urgence particulière compte tenu de la démographie médicale, du nombre de postes vacants dans les hôpitaux et du besoin de réorganisation.
Dès lors que le message passe, je veux bien retirer mon amendement pour que ce travail puisse se poursuivre car il suppose une véritable concertation entre les psychiatres, les psychologues et l’ensemble des professionnels, mais il est urgent de mener cette concertation.
 Retirez-vous votre amendement, monsieur Vigier ?
M. le président.
 Non, car pour en avoir discuté avec la profession, je sais que l’attente est réelle.
M. Philippe Vigier.
Je sais bien qu’il est toujours possible de retravailler et de retravailler encore mais on ne fait dans ce cas-là que repousser et repousser encore.
 La parole est à M. Élie Aboud, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il s’agit d’ajouter à l’alinéa 5 après le mot « primaire » « , étendue si besoin à une équipe de soins de proximité. »
M. Élie Aboud.
L’exercice en pratique avancée doit être envisagé aussi bien au sein d’une équipe de soins primaires qu’au besoin au sein d’une équipe de soins de proximité constituée autour d’une ou plusieurs équipes de soins primaires et de professionnels de santé de soins de premier et deuxième recours.
Cette disposition, madame la ministre, nous paraît indispensable pour permettre à la médecine libérale spécialisée de proximité de coordonner ce que l’on appelle les pratiques avancées.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
C’est pourquoi je vous invite à vous rallier à l’amendement suivant n

Avis défavorable mais vous pouvez donc vous rapprocher de l’amendement que je viens d’évoquer.
 La parole est à Mme Dominique Orliac, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
Mme Dominique Orliac.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Pour lever toute confusion, il convient de définir l’exercice en pratique avancée en termes de mission, et non en termes d’actes. Tel est l’objet du présent amendement. L’expression « représentants des personnels de santé » étant assez vague, nous proposons de faire référence aux « conseils nationaux des ordres ».
M. Jean-Pierre Door.
 Je suis saisi par M. Jean-Louis Touraine, rapporteur, d’un amendement rédactionnel, n
M. le président.

 La parole est à M. Élie Aboud, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Dans un souci de respect de la maîtrise médicalisée, l’exercice en pratique avancée ne doit pas pouvoir envisager de prescription d’examens complémentaires ni de renouvellements ou d’adaptations de prescriptions médicales.
M. Élie Aboud.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 La parole est à Mme Dominique Orliac, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
Mme Dominique Orliac.
 Je suis saisi par M. Jean-Louis Touraine, rapporteur, d’un amendement rédactionnel, n
M. le président.

 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’exercice en pratique avancée doit, avant toute chose, faire l’objet d’une expérimentation d’une durée de quatre ans et d’une évaluation.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Jean-Louis Roumegas, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement concerne les formations paramédicales, qui sont aujourd’hui indispensables à une offre de soins de qualité. Des questions se posent depuis plusieurs années, pour l’une ou l’autre des disciplines en question, quant au format et à la reconnaissance de la formation, s’agissant notamment de la délégation de compétences entre professionnels de santé.
M. Jean-Louis Roumegas.
La formation de masso-kinésithérapeute, par exemple, est reconnue au grade de licence, et non de master 1, alors qu’elle comprend quatre années d’études, et la question se pose de l’ouverture de cette formation au sein des universités. La mobilisation des sages-femmes a permis la création d’un statut particulier des sages-femmes des hôpitaux de la fonction publique hospitalière, mais elles demandaient aussi que leur soient délégués certains actes de santé. Les orthophonistes, quant à eux, ont obtenu la reconnaissance d’une formation au niveau master. Pour permettre une réflexion en profondeur sur ce sujet et élaborer des réponses aux problèmes que posent la formation et la délégation de compétences, cet amendement propose donc d’instaurer une concertation régulière des parties prenantes sur ce sujet.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
Le dispositif que vous proposez serait en outre complexe à mettre en œuvre. Je comprends qu’il puisse résoudre certains problèmes, mais ce n’est pas du tout ce que, dans leur majorité, les professionnels sollicitent. Avis défavorable.
 La parole est à Mme Annie Le Houerou, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement a pour objet de supprimer l’ordre des infirmiers.
Mme Annie Le Houerou.
 (Exclamations sur les bancs du groupe UMP.)
Je ne m’attarderai pas sur les graves difficultés qu’a connues l’ordre dans les premières années de son existence. Huit ans après sa création, il ne recueille toujours pas l’assentiment des infirmiers et des infirmières et il est très contesté. Sur 600 000 infirmiers, 161 087 sont inscrits à l’ordre et 30 000 ont participé à l’élection de leurs représentants à l’ordre. Ces chiffres montrent le défaut de représentativité de la profession par l’ordre.
Sont mis en cause par les infirmiers et les infirmières qui ne s’y reconnaissent pas : une mauvaise gestion de l’ordre, qui a fait l’objet d’un plan de redressement ; un défaut de représentativité et de transparence ; un constat d’échec dans ses missions ou, à tout le moins, de grosses insuffisances. L’ordre crée des tensions au sein de la profession, qui a besoin de se rassembler.
 C’est une caricature !
M. Gilles Lurton.
 Aussi, cet amendement a pour objet d’apaiser les conflits. Les missions dévolues à l’ordre peuvent être confiées à d’autres organismes comme l’Agence régionale de santé, la Haute autorité de santé ou le Haut conseil des professions paramédicales, composé de représentants de la profession, sur des questions touchant notamment aux pratiques professionnelles, aux compétences indispensables à l’exercice de la profession, aux bonnes pratiques des soins infirmiers, ou encore à la promotion de la profession.
Mme Annie Le Houerou.
Concernant le recensement, le suivi démographique et la régulation de la profession, l’inscription obligatoire n’est pas un gage de fiabilité des statistiques, puisque seuls 30 % des infirmiers sont inscrits à l’ordre. Chaque année, la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques – DREES – élabore un rapport statistique sur la démographie et la situation des professionnels de santé à partir du fichier ADELI et du répertoire partagé des professionnels de santé. J’ai cité trois fichiers : il serait opportun de n’en avoir qu’un seul, qui soit fiable.
Dans la perspective qui est la nôtre de placer le patient et son parcours de soins au cœur du dispositif d’accompagnement, il paraîtrait plus pertinent de confier la mission de réflexion sur l’évolution de la profession d’infirmier au Haut conseil des professions paramédicales, qui pourrait évoluer et considérer le patient dans sa globalité. Cela renforcerait aussi le rôle majeur des infirmiers dans le système de santé.
De nombreux infirmiers et infirmières voient dans l’ordre un signe de reconnaissance de leur profession, quand ils y adhèrent. De fait, les infirmiers et les infirmières font un métier essentiel dans la prise en charge du patient, souvent difficile, qui justifie la plus grande reconnaissance.
 Merci de conclure, cher collègue.
M. le président.
 Je tiens à les saluer pour leur travail. Certes, le métier est reconnu à travers ce projet de loi de modernisation de notre système de santé, madame la ministre. Mais la reconnaissance doit aussi être recherchée dans la valorisation des formations, des diplômes de spécialisation et des possibilités d’évolution à partir des nouvelles compétences ainsi reconnues.
Mme Annie Le Houerou.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

L’ordre a connu un problème de gouvernance dès sa création. Or c’est vous qui avez fait le choix, alors que la loi Kouchner avait créé un Haut conseil des professions paramédicales, de priver ce Haut conseil de ses responsabilités déontologiques pour les confier à des ordres, que vous avez créés. Il aurait été pourtant plus logique de poursuivre le travail de montée en puissance de ce Haut conseil et de lui confier des missions déontologiques.
La gouvernance initiale a été considérée unanimement, je crois, comme préoccupante et problématique. Or une équipe nouvelle est aujourd’hui en place, dont tout le monde reconnaît qu’elle travaille mieux, et qu’elle contribue à apaiser les choses. Cela ne signifie pas pour autant que l’ordre soit accepté par les infirmiers : le taux de participation aux élections le montre. Et la contestation demeure forte, en particulier – et même presque exclusivement – chez les infirmières salariées. Pour autant, peut-on se passer d’un cadre de régulation déontologique et institutionnel ? Je ne le crois pas, car nous avons besoin de structures qui permettent de réguler et d’accompagner la profession.
Je tiens à saluer Mme Annie Le Houerou pour le travail tout à fait remarquable qu’elle a accompli pendant les mois, et mêmes les années qui se sont écoulées. Elle a reçu tout le monde, discuté, dialogué et fait des propositions.
Ce cadre constitutionnel, nous en avons besoin. Et nous en avons d’autant plus besoin que nous nous engageons dans le virage ambulatoire.
Des efforts sont à réaliser du côté des ordres – je tiens à le dire clairement. Le Gouvernement souhaite que les ordres soient très attentifs au montant des cotisations qui sont demandées, et qui ont parfois tendance à augmenter de manière trop importante. Le Gouvernement souhaiterait également que l’on se dirige vers une mutualisation des efforts et du travail effectué au sein des ordres paramédicaux. Des évolutions sont nécessaires, on le voit, mais peut-on se passer d’un cadre institutionnel, avant que ces évolutions aient été réalisées ? Le Gouvernement ne le pense pas, et c’est la raison pour laquelle, tout en entendant vos préoccupations, il donne un avis défavorable à votre amendement.
 La parole est à M. Élie Aboud.
M. le président.
 Nous avons eu peur, à un certain moment, et je vous remercie, madame la ministre, car votre réponse nous satisfait.
M. Élie Aboud.
À l’heure, ma chère collègue, où il importe de maintenir les patients à domicile et de créer des passerelles entre l’hospitalisation publique, l’hospitalisation privée et la médecine de ville, nous avons besoin de développer l’hospitalisation à domicile, et il faut pour cela un cadre institutionnel. Même si le cadre existant présente des dysfonctionnements, il faut un cadre institutionnel, afin que cette profession soit reconnue. Il faut sans doute que les acteurs concernés se mettent autour d’une table, mais on ne peut pas, au détour d’un amendement, décider de faire une croix sur l’ordre et le faire disparaître. C’est envoyer un mauvais signal à la profession.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Il est vrai que l’ordre des infirmiers a connu des difficultés…
M. Jean-Pierre Door.
Mme Marisol Touraine,

 Des rapports ont été publiés sur ce sujet, de nombreux débats et de nombreuses auditions ont eu lieu ici, à l’Assemblée nationale. Mme la ministre a rappelé que des efforts sont faits par la nouvelle gouvernance et que les esprits semblent se calmer. Tant mieux. Il faut effectivement que cette profession, comme toutes les professions où l’on est au contact des malades, possède un cadre institutionnel et déontologique. Il faut qu’il y ait une barrière, qui permette de protéger à la fois le patient et le professionnel de santé.
M. Jean-Pierre Door.
Je voudrais simplement dire un mot à Mme Le Houerou. Je sais le travail d’audition fou qu’elle a fait, mais si l’on en arrive à supprimer un ordre, la jurisprudence sera telle que le château de cartes va s’effondrer et tous les ordres vont disparaître. La suppression des ordres est une vieille lune socialiste du temps des 110 propositions du programme Mitterrand, mais cela ne s’est pas fait à l’époque. Vous êtes à nouveau en majorité, mais vous ne le faites pas non plus, et Mme la ministre a dit qu’elle tenait à conserver la situation de cet ordre en espérant qu’il continue de s’améliorer, comme tous les autres ordres. Nous ne suivons donc pas la démarche de cet amendement.
 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.
M. le président.
 J’ai entendu les arguments de la ministre et je les comprends. Mais, déjà présente dans cette assemblée lorsque l’ordre des infirmiers a été mis en place par la droite, je m’y étais opposé à l’époque, car je pensais que c’était une mauvaise idée. Vous l’avez dit : c’est une idée qui divise. Elle divisait à l’époque et elle divise encore aujourd’hui. Or, la source de cette division est bien l’existence même de l’ordre. Je considère donc que l’amendement présenté par notre collègue est légitime. Elle l’a montré, tout cela ne fonctionne pas – le pourcentage de participation aux élections reste d’ailleurs très faible.
Mme Jacqueline Fraysse.
Il existe des structures qui permettent de gérer la profession, cela a été rappelé par Mme la ministre, je pense que l’on peut trouver d’autres solutions. Par conséquent, je suis plutôt favorable à cet amendement. Je crois que c’est une proposition courageuse, et je la soutiens.
 La parole est à M. Jean-Louis Roumegas.
M. le président.
 Il y aurait beaucoup à dire sur les ordres en général, institutions nées dans une période trouble et dont le fonctionnement laisse parfois à désirer. Mais j’en resterai à la question de l’ordre des infirmiers, puisque c’est ce dont il est question ici.
M. Jean-Louis Roumegas.
Nos collègues de l’opposition nous accusent souvent de ne pas pratiquer suffisamment la concertation – ils font d’ailleurs le même reproche au sujet de la proposition de Mme Le Houerou. Ils n’ont pourtant pas dû beaucoup consulter les infirmiers à l’époque, sans quoi ils se seraient rendu compte qu’une immense majorité d’entre eux ne voulaient pas d’un ordre professionnel.
 Ils le savaient !
Mme Jacqueline Fraysse.
 Les faits l’ont d’ailleurs prouvé, puisque seule une infime minorité y a adhéré, laissant les autres infirmiers dans l’illégalité. Une telle situation n’est pas tenable. Nous le voyons bien, d’ailleurs, au nombre de messages et de pétitions reçus sur cette question depuis le début de notre mandat.
M. Jean-Louis Roumegas.
Je pense donc qu’il faut trancher. Je ne crois pas à la théorie du château de cartes : elle serait vraie si la majorité des infirmiers était représentée dans l’ordre des infirmiers, mais tel n’est pas le cas aujourd’hui. Je félicite donc notre collègue pour cet amendement, que le groupe écologiste soutiendra.
 La parole est à M. Philippe Vigier.
M. le président.
 Nul ne conteste les conditions difficiles dans lesquelles cet ordre des infirmiers a été mis en place.
M. Philippe Vigier.
Mais la théorie du château de cartes n’est pas qu’une vue de l’esprit. François Mitterrand n’avait-il pas appelé à la suppression de tous les ordres professionnels dans l’une de ses 110 propositions ? Jean-Pierre Door l’a très bien dit : si nous supprimons l’ordre des infirmiers, qu’est-ce qui empêcherait, demain, la contestation des autres ordres, qu’ils concernent le milieu médical ou les professions juridiques ? Une telle mesure risque de faire tache d’huile.
On le sait, une des causes de la crispation à laquelle la création de l’ordre infirmier avait donné lieu est la cotisation due par les infirmières, dont 80 % exercent en milieu hospitalier.
Mais ce qui me semble essentiel, c’est que l’ordre intervient dans la relation entre le patient et le professionnel de santé. Il est là pour cela. Je ne voudrais pas laisser aux tribunaux civils la responsabilité de juger d’une situation ressentie par le premier comme un dysfonctionnement de la part du second, sans même qu’une instance ordinale intermédiaire ait eu possibilité de vérifier si les bonnes pratiques médicales ont bien été suivies. C’est d’autant plus vrai que le rôle joué par les infirmiers – éléments déjà très important du maillage de notre territoire – va aller grandissant avec le développement de l’hospitalisation à domicile.
Enfin, il a été avancé parmi les arguments en faveur de l’amendement que les élections ordinales ne mobilisaient qu’un peu plus de 20 % des votants. Mais si l’on va dans cette voie, supprimons également les prud’hommes, puisque le taux de participation aux élections prud’homales n’est pas plus élevé ! Et que penser de la représentativité de certains syndicats qui recueillent bien moins de 20 % des suffrages ? S’ils ne représentent personne, autant les supprimer !
L’adoption de cet amendement serait un mauvais signal au moment où notre pays a besoin des corps intermédiaires – dont les ordres font partie –, notamment en matière de représentation professionnelle.
 La parole est à Mme Michèle Delaunay.
M. le président.
 Contrairement à ce que laissent entendre M. Vigier et M. Door en évoquant le président Mitterrand, nous n’abordons pas le moins du monde ce sujet d’un point de vue idéologique, mais de façon purement pratique : cet ordre répond-il aux attentes que l’on est en droit d’avoir à l’égard de ce type de structures ?
Mme Michèle Delaunay.
 On peut l’améliorer !
M. Élie Aboud.
 Sa représentativité est-elle forte ? Bénéficie-t-il une adhésion importante de la part des infirmiers, ou au contraire introduit-il une différence – voire une séparation – entre les infirmiers salariés et les infirmiers libéraux ?
Mme Michèle Delaunay.
Pour recevoir bien souvent des membres du personnel soignant ou des équipes médicales, je peux affirmer que, malgré les efforts réalisés par ses responsables, cet ordre a auprès des professionnels une image tout à fait négative. Il ne valorise pas la magnifique profession des infirmiers, il ne parvient pas à régler les problèmes internes ni même ceux relatifs aux patients et à la déontologie. Donc, personnellement, de manière pragmatique et concrète, je voterai en faveur de l’amendement de notre collègue Le Houerou.
 La parole est à Mme la présidente de la commission des affaires sociales.
M. le président.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
 Je parlais du taux de représentativité !
M. Philippe Vigier.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales 
 Je vais donc le mettre aux voix…
M. le président.
 Monsieur le président, nous avons demandé un scrutin public sur cet amendement !
M. Élie Aboud.
 (Protestations sur les bancs du groupe SRC.)
 Le vote est déjà engagé !
Plusieurs députés du groupe SRC .
 Il est vrai que la demande m’est parvenue avant que je ne vous appelle à voter, mes chers collègues.
M. le président.
Sur l’amendement n

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Je vais maintenant mettre aux voix l’amendement n

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 C’est de la folie !
M. Jean-Pierre Door.
 Vous allez voir dans la rue, vous allez passer un bon week-end !
M. Élie Aboud.
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à Mme Annie Le Houerou, pour les soutenir.
 Ils sont tous deux retirés, monsieur le président.
Mme Annie Le Houerou.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Philippe Vigier, pour soutenir l’amendement n

 Par cet amendement, je voudrai revenir sur l’article 30 
M. Philippe Vigier.

Cet article permet à certains personnels non médicaux et non-soignants d’effectuer, dans certains cas, des actes infirmiers en l’absence même de personnel infirmier.
En premier lieu, il convient de souligner que ces établissements médico-sociaux, notamment ceux qui sont chargés d’accueillir des enfants et des adolescents, ont l’obligation réglementaire de disposer d’une infirmière à temps plein. La législation poursuit ainsi un objectif de sécurisation des soins qui me paraît aller dans le bon sens. S’il est vrai que l’absence d’infirmière s’avère problématique, elle ne peut être palliée de cette manière.
En second lieu, la nouvelle disposition autorise les personnels non-soignants à effectuer des actes invasifs d’administration de substances toxiques à des enfants et des adolescents en dehors de tout contrôle des professionnels de santé. C’est la raison pour laquelle nous souhaitons par cet amendement supprimer cette disposition introduite en commission.
 La parole est à Mme Dominique Orliac, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
Mme Dominique Orliac.
 Je suis saisi par M. Touraine, rapporteur, de plusieurs amendements rédactionnels, n
M. le président.

 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


 Cet amendement concerne encore une fois les kinésithérapeutes, que nous avons auditionnés avec M. le rapporteur et Mme Le Houerou. Je m’étonne d’ailleurs que l’amendement n
M. Gilles Lurton.

Cela étant, l’amendement n

Puisque Mme Le Houerou a heureusement retiré son amendement n

 Rien n’est moins sûr ! On peut s’attendre à tout !
M. Élie Aboud.
 Régulièrement, des représentants de l’ordre des masseurs-kinésithérapeutes sont convoqués par commission rogatoire pour contrôler des perquisitions. Le présent amendement permettra de sécuriser les procédures qui impliquent un kinésithérapeute.
M. Gilles Lurton.
 Très bien !
M. Jean-Frédéric Poisson.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 On ne peut pas se contenter d’une telle explication. Effectivement, mon amendement modifie un mot du code de procédure pénale : en général, un amendement vise en effet à modifier un code, qu’il s’agisse du code de l’environnement, du code de la santé publique, du code du travail ou de tous les codes qui existent. Lorsqu’on travaille sur la loi dans cette assemblée, il y a forcément en moment où l’on finit par modifier quelques mots dans un code.
M. Gilles Lurton.
 C’est vrai !
M. Jean-Frédéric Poisson.
 J’aimerais savoir en quoi cela pose un problème. En cas de commission rogatoire, un représentant de l’ordre des masseurs-kinésithérapeutes doit accompagner les magistrats de l’autorité judiciaire. Actuellement, ce kinésithérapeute ne bénéficie pas de garanties dans le cadre de la fonction qu’il occupe auprès de cette autorité : mon amendement vise donc à sécuriser la procédure, de même qu’un autre amendement visait tout à l’heure à sécuriser la situation des étudiants de cette profession lorsqu’ils effectuent un stage chez un kinésithérapeute. Je ne comprends vraiment pas pourquoi la commission est défavorable à cet amendement, si ce n’est parce qu’il vient de l’opposition.
M. Gilles Lurton.
 Très bien !
M. Jean-Frédéric Poisson.
 La parole est à M. Jean-Louis Touraine, rapporteur.
M. le président.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Élie Aboud, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement concerne les lampes flash, qui posent un vrai problème de santé publique : il vise donc à encadrer leur utilisation.
M. Élie Aboud.
Le manque de réglementation et de cadre juridique pour les appareils à rayonnement optique et électromagnétique tels que les lampes flash, utilisés en dehors du circuit médical par des personnes non habilitées et non formées à ces pratiques, constitue un risque majeur de santé publique. Le présent amendement vise à sécuriser la pratique d’actes d’épilation et à éviter des effets secondaires, qui sont malheureusement de plus en plus fréquents et importants.
 La parole est à M. Fernand Siré, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Actuellement, de nombreux non-professionnels utilisent du matériel médical destiné à un usage très particulier, proche du matériel chirurgical. Ces appareils et leurs rayonnements sont très dangereux : ils doivent donc être réservés à des médecins ou utilisés en présence de médecins formés.
M. Fernand Siré.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’article L. 4131-1 du code de la santé publique dresse la liste des diplômes donnant accès à l’exercice de la profession de médecin.
M. Jean-Pierre Door.
Or les nationalités andorrane, marocaine ou tunisienne n’ouvrent pas droit à l’exercice de la profession de médecin lorsque le médecin n’est pas titulaire de diplômes obtenus en France : il convient donc de retirer ces références du 2°.
Dans ce même article, il convient de remplacer les mots : « du Maroc ou de la Tunisie » par les mots : « ou ressortissant d’un État étranger lorsqu’il est conjoint d’un ressortissant de l’Union européenne ou d’un État partie à l’accord sur l’Espace économique européen, bénéficiant du statut de résident de longue durée ou de réfugié, ou titulaire d’une carte bleue européenne ».
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine,

 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n

Mme Marisol Touraine,


 fellowships

 La parole est à M. Fernand Siré, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Fernand Siré.
 Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements ?
M. le président.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur

 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 Je vous remercie, monsieur le rapporteur. En ce qui me concerne, je voterai cet amendement.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 De nombreux masseurs-kinésithérapeutes ayant suivi leur formation à l’étranger souhaitent rentrer sur le territoire national et être inscrits au tableau de l’ordre pour exercer leur profession. Dans le cadre de la demande d’exercer, l’intéressé doit procéder en premier lieu à une demande d’équivalence de son titre de formation de l’État d’origine devant l’autorité compétente, puis, dans un deuxième temps, à une demande d’inscription au tableau de l’ordre, avant de pouvoir débuter son exercice professionnel. Or la rédaction actuelle de l’article L. 4321-4 du code de la santé publique est source de confusion : en effet, à l’issue de la première demande devant l’autorité compétente, le préfet de région délivre une autorisation d’exercer, ce qui incite plusieurs centaines de ressortissants à exercer sans avoir demandé leur enregistrement au tableau de l’ordre. Le présent amendement vise à corriger ce dysfonctionnement.
M. Gilles Lurton.
 Je suis saisi de trois amendements, n
M. le président.

Les amendements n

La parole est à Mme Bernadette Laclais, pour soutenir l’amendement n

Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
Il est proposé de reconnaître la capacité des pédicures-podologues à établir un diagnostic préalable. Leur rôle en matière de prévention est lui aussi reconnu, et les conditions dans lesquelles ils appliquent les semelles orthopédiques sont élargies. En outre, il est proposé que les pédicures-podologues puissent analyser les troubles morphostatiques et dynamiques du pied et élaborer un diagnostic de pédicurie-podologie. Enfin, cet amendement vise également à donner un fondement légal explicite à leur faculté d’accomplir certains actes, décrits à l’article R. 4322-1 du code de la santé publique, sans prescription médicale préalable.
L’amendement a pour objet de moderniser la définition de la profession de pédicure-podologue et de mieux reconnaître son champ d’intervention. À cet effet, il est proposé de mentionner dans la loi le rôle spécifique du pédicure-podologue au regard des actes qu’il est seul à accomplir à partir d’un diagnostic de pédicurie-podologie qu’il a préalablement établi. Une ouverture est également faite concernant la prévention des affections épidermiques, en lien avec le décret d’actes des pédicures-podologues.
Ce travail a été assez long, mais je crois qu’il recueille l’assentiment de toutes les parties prenantes.
 La parole est à M. Joël Giraud, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Après l’exposé parfait de Mme Laclais, j’éviterai d’être redondant : mon amendement est défendu.
M. Joël Giraud.
 La parole est à M. Élie Aboud, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je suis parfaitement d’accord avec les explications de Mme Laclais. En effet, cette compétence fait partie de la réalité des pratiques des pédicures-podologues, qui réalisent quotidiennement de vrais diagnostics, indispensables à la prévention et au traitement des mycoses et des troubles morphologiques ou dynamiques, et prescrivent des semelles tout à fait utiles dans le cadre de pathologies chroniques comme le diabète.
M. Élie Aboud.
 Quel est l’avis de la commission sur ces trois amendements en discussion commune ?
M. le président.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur

Monsieur Aboud, je vous suggère de retirer votre amendement n

 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Élie Aboud, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Le présent amendement aborde un sujet très sensible. Je le précise donc d’emblée : il ne s’agit en aucun cas de rompre la chaîne de soins s’agissant de la santé oculaire. La consultation d’un ophtalmologiste reste indispensable car en mesurant l’acuité visuelle d’un patient, on peut passer à côté d’une pathologie grave, surtout chez les mineurs et les personnes souffrant d’une affection de longue durée.
M. Élie Aboud.
L’objectif de l’amendement n’est donc pas de rompre la chaîne, je le répète, mais simplement de reconnaître la profession d’optométriste, comme c’est déjà le cas partout en Europe. Je tiens à lever toute ambiguïté : l’ophtalmologiste, contrairement à ce que l’on peut lire ici ou là, restera le pivot pour ce qui est de la santé oculaire.
 Quel est l’avis de la commission sur ces amendements en discussion commune ?
M. le président.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
Ces professions d’opticien-optométriste et d’opticien lunetier représentent une base très solide de la filière. Pour autant, avant d’inscrire quoi que ce soit dans le marbre de la loi, il est important que la concertation aille à son terme. Pour l’instant, c’est prématuré, même si nous pouvons approuver votre objectif.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

Une mission est en cours du côté de l’Inspection générale des affaires sociales. Les expérimentations qui ont été mises en œuvre dans certaines régions donnent des résultats intéressants. Je serai amenée à faire des propositions, mais à ce stade, reconnaître une nouvelle profession ne me paraît pas nécessairement la bonne démarche. En tout état de cause, cela est prématuré.
 La parole est à M. Élie Aboud.
M. le président.
 Mme la ministre nous ayant rassurés sur les négociations et les discussions en cours, je retire l’amendement n
M. Élie Aboud.

 J’en fais de même avec l’amendement n
M. Jean-Pierre Door.

 La parole est à M. Élie Aboud, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’amendement est défendu.
M. Élie Aboud.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Denys Robiliard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’amendement est défendu.
M. Denys Robiliard.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Élie Aboud, pour soutenir l’amendement n

 Cet article, qui tend à étendre les compétences des sages-femmes à l’interruption volontaire de grossesse médicamenteuse et à la vaccination, doit être supprimé, dans l’attente d’une concertation avec l’ensemble des représentants des professions concernées.
M. Élie Aboud.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’amendement est défendu.
M. Jean-Pierre Door.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Jean-Louis Touraine, rapporteur, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Gilles Lurton.
 La parole est à Mme Catherine Lemorton, présidente de la commission des affaires sociales, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Cet amendement fait l’objet d’un sous-amendement n

Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
Dans la continuité de ce qui est fait depuis au moins trois ans, il est important de faciliter l’accès à l’IVG sous toutes ces formes.
 La parole est à M. Jean-Louis Touraine, rapporteur, pour donner l’avis de la commission sur l’amendement et soutenir le sous-amendement n
M. le président.

M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur

 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Élie Aboud, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Nous proposons de compléter l’article 31 et de remplacer la seconde phrase de l’article L. 4151-3 du code de la santé publique par les deux phrases suivantes : « En cas de grossesse ou de suites de couches pathologiques, la sage-femme peut mettre en œuvre la prise en charge prescrite par un médecin. Elle tient informé le médecin qui intervient si nécessaire. »
M. Élie Aboud.
Le dispositif législatif actuel n’est en accord ni avec les pratiques professionnelles, ni avec le cadre collaboratif qui concerne habituellement la prise en charge des patientes présentant une situation pathologique.
 La parole est à Mme Cécile Duflot, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je vais, madame la ministre, défendre un certain nombre d’amendements concernant les sages-femmes, au sujet desquelles vous avez annoncé et engagé un plan d’ensemble le 4 mars 2014. Celles-ci doivent être en mesure de prescrire les médicaments, examens ou actes nécessaires à l’exercice de leur profession.
Mme Cécile Duflot.
L’amendement vise à compléter l’article 31 de sorte que les sages-femmes puissent pleinement exercer leurs missions.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

Cette vaccination fait toutefois toujours référence à une liste de vaccins établie

Leur rôle est ainsi parfaitement identifié, reconnu. Il est valorisé dans cette loi – alors qu’il ne l’était pas suffisamment auparavant –, à l’hôpital comme dans le cadre ambulatoire. Aller au-delà de ce qui est proposé ne me paraît pas justifié. Je vous demanderais donc de retirer votre amendement ; à défaut, j’émettrais un avis défavorable.
 La parole est à Mme Cécile Duflot, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Par cet amendement, je veux évoquer un sujet peu ou mal évoqué, celui de l’accouchement à domicile. En France, celui-ci représente une très faible proportion des accouchements, pour diverses raisons, l’une étant l’obligation de souscrire à une assurance responsabilité civile qui représente un certain coût.
Mme Cécile Duflot.
La France est en Europe la championne des naissances à l’hôpital. Il est communément admis qu’accoucher à l’hôpital offre la garantie d’une meilleure sécurité, ce que ne montrent pas les études européennes. En effet, si la mortalité maternelle est en moyenne de 6,2 femmes pour 100 000 naissances en Europe, en France, ce taux est de 8,4. La situation actuelle n’est donc pas satisfaisante.
De nombreux plans ont été lancés sur ce sujet, notamment en 2007. Vous avez indiqué, madame la ministre, qu’il fallait maintenir un encadrement spécifique de la profession des sages-femmes. Or une des difficultés tient au rôle qu’elles tiennent en termes d’accompagnement et de proximité.
Le choix de l’accouchement à domicile – cela doit évidemment rester un choix – est fait par environ 30 % des femmes aux Pays-Bas. Or le taux de mortalité maternelle dans ce pays est de 4,9. On voit donc bien qu’il n’y a pas de corrélation entre l’accouchement à l’hôpital et le taux de mortalité maternelle, contrairement à ce qui est communément admis – le très faible taux français étant en général associé à l’idée que l’hôpital offre une meilleure sécurité.
La question du respect du choix des femmes à accoucher hors du cadre hospitalier peut donner lieu à de nombreux autres débats. Afin de sécuriser la pratique, on peut imaginer de lui donner un cadre plus strict, en la réservant par exemple aux naissances suivant celle du premier enfant.
Quoi qu’il en soit, il y a aujourd’hui un blocage très important vis-à-vis de cette forme d’accouchement, sans même parler des interventions ordinales, parfois caricaturales. Or les sages-femmes qui la pratique sont très peu nombreuses – on n’en compte parfois qu’une une seule par département.
C’est pourquoi nous proposons de compléter l’article L. 1142-2 du code de la santé publique en plafonnant, sur le modèle de ce qui existe pour d’autres professions médicales, le coût de cette assurance à une proportion, fixée par décret, des revenus des praticiens concernés.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

Qu’il y ait de la part des femmes une demande d’accouchements moins médicalisés, moins « hospitalisés », nous l’entendons – c’est la raison pour laquelle nous avons fait voter une proposition de loi – désormais devenue une loi – sur les maisons de naissance, qui permettra à des femmes ayant des grossesses physiologiques d’accoucher, si elles le souhaitent, dans un cadre moins médicalisé.
Pour le reste, dès lors que l’accouchement est réalisé à domicile, les sages-femmes doivent évidemment prendre une assurance. La régulation des pratiques tarifaires de l’assurance en responsabilité civile pour les professionnels de santé est assurée par l’intermédiaire du Bureau central de tarification, à partir de l’examen des travaux réalisés par l’Observatoire des risques médicaux sur la nature et la fréquence des préjudices auxquels sont exposées les sages-femmes.
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à Mme Cécile Duflot, pour les soutenir.
 Les amendements n
Mme Cécile Duflot.

Alors que nous savons que, pour un trop grand nombre de femmes, l’accompagnement gynécologique est aujourd’hui encore insuffisant, le développement du rôle des sages-femmes dans l’accompagnement des femmes permettra d’assurer à ces dernières une prise en charge globale et continue au plus proche de leur lieu de vie et de les accompagner dans ces domaines tout au long de leur parcours de vie et de santé. Il nous semble donc utile, à ce titre, d’élargir les missions des sages-femmes.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine,

 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 La parole est à Mme Cécile Duflot, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Madame la ministre, je n’ai pas répondu tout à l’heure à votre réponse sur l’amendement relatif à l’assurance que je défendais. J’entends bien, monsieur le rapporteur, qu’on puisse s’interroger sur le caractère législatif d’une telle disposition et c’est pourquoi je vous propose cet amendement n
Mme Cécile Duflot.

Il vise à étudier le préjudice de cette nécessité d’assurance sur l’activité des sages-femmes. Je rappelle que, dans d’autres pays européens, notamment en Belgique, le montant de cette assurance est de 950 euros. Vous avez apporté une réponse utile à propos des maisons de naissance, mais ce dispositif, compte tenu de surcroît des difficultés qui entourent sa mise en place, n’épuise pas le sujet de l’accouchement à domicile.
Je souhaiterais donc savoir si cet amendement peut être adopté, afin que ce travail puisse être fait, en collaboration évidemment avec l’ensemble des acteurs, en vue de trouver une solution à une situation de non-interdiction qui correspond à une interdiction de fait, ou d’exercice dans un cadre qui n’est pas satisfaisant parce qu’il ne répond pas au cadre légal.
Ce sujet mérite d’être traité par le législateur, car la situation est très différente de celle qui prévaut dans l’ensemble des autres pays européens. Il ne s’agit pas de considérer qu’un mode d’accouchement vaut mieux qu’un autre mais, bien à l’inverse, de respecter le choix des femmes dans un moment essentiel de leur vie. Proposer l’ensemble de la palette et des modalités d’accouchement devrait être une nécessité et un choix pour notre système de santé, pour le respect des femmes. Or, aujourd’hui, cette possibilité qui existe et est très développée dans d’autres pays européens est très fragilisée en France, notamment pour ce qui concerne la question que j’ai soulevée.
Je n’attends certes pas que la décision en la matière soit prise immédiatement, mais du moins l’élaboration d’un rapport d’une ampleur modeste sur cette question pourrait-elle permettre d’anticiper et de commencer à sortir de la difficulté dans laquelle se trouvent les femmes et les sages-femmes qui souhaitent bénéficier de l’accouchement domicile.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 (Sourires),
Bien évidemment, la liberté des femmes est préservée et doit continuer à l’être chaque jour davantage.
Par ailleurs, tout ce qui touche à l’assurance responsabilité civile relève du domaine concurrentiel, et non pas législatif.
Quant à la rédaction d’un rapport, c’est une manière plus indirecte d’évoquer la question, au lieu de l’affronter directement, et cela ne résoudra pas le problème. On peut certes obtenir les données mais, comme vous le savez, au terme de l’examen de ce projet de loi auront été demandés près d’une centaine de rapports additionnels, dont je ne suis pas sûr qu’ils pourront tous être analysés avec toute la pertinence souhaitable, en particulier par nos collègues ici même. L’élément de réflexion que vous introduisez mérite d’être prolongé, mais peut-être par d’autres moyens que par l’addition de rapports supplémentaires.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à Mme Cécile Duflot.
M. le président.
 J’ajouterai une question. J’entends bien l’argument de la multiplication des rapports et de leur difficulté. Je suis donc tout à fait disposée à retirer cet amendement si vous m’indiquez, monsieur le rapporteur, madame la ministre, un cadre plus approprié pour réfléchir à cette question sérieuse, qui mérite d’être étudiée.
Mme Cécile Duflot.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à Mme la présidente de la commission des affaires sociales.
M. le président.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales

La loi Fourcade – soit dit en passant – faisait payer aux orthophonistes la même somme qu’à des professionnels soumis à un plus haut niveau de risque, comme si l’on pouvait sortir handicapé de chez un orthophoniste ! C’était un peu curieux et l’opposition de l’époque s’était élevée contre cette mesure, mais cela peut néanmoins être une piste de réflexion.
 La parole est à M. Jean-Louis Roumegas, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je précise d’emblée que cet amendement ne vise pas à remettre en cause la politique vaccinale, qui a évidemment fait la preuve de son efficacité : il a simplement pour objet de donner aux familles un droit au choix. Depuis la disparition du vaccin contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite – DT-Polio –, il n’est plus possible de se procurer un vaccin contenant uniquement ces trois valences obligatoires, celles-ci n’étant disponibles qu’associées à d’autres. La vaccination contre d’autres maladies est donc imposée par le biais des vaccins obligatoires.
M. Jean-Louis Roumegas.
Cette situation pose des questions de droit – le droit des patients à n’être vaccinés que pour les valences obligatoires – et une question financière car, évidemment, les vaccins contenant plusieurs valences sont plus coûteux que les anciens, qui contenaient les seules valences obligatoires, et ces coûts sont supportés, bien sûr, par la Sécurité sociale, au moment même où nous voulons faire des économies.
Cet amendement vise donc à obliger les producteurs à produire des vaccins ne contenant que les valences obligatoires, ce qui est d’autant plus nécessaire, du reste, après l’avis du Conseil constitutionnel. Il s’agit en effet d’un cas de vente forcée pour des valences qui ne sont pas obligatoires.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
Si néanmoins on veut aller au-delà et disposer de vaccins effectués à façon, on se heurte à la logique industrielle. De fait, il n’existe pas de laboratoires strictement français, aux ordres du Gouvernement ou du Parlement français, qui pourraient réaliser exactement le type de vaccins que nous voudrions – et heureusement car, si on devait réaliser un vaccin spécifique pour quelques catégories d’une centaine de patients, il ne présenterait pas le niveau de sécurité suffisante et serait en outre d’un coût exorbitant.
On ne peut donc pas demander des choses qui diffèrent d’un pays à l’autre. Il y a, même si c’est embarrassant, une logique internationale qui nous permet de répondre aux questions que vous posez aujourd’hui – et nous répondrons dans d’autres amendements à d’autres questions. Ces points ont déjà été évoqués lors de la discussion précédente.
Votre interrogation est donc en grande partie satisfaite, mais aller beaucoup plus loin est hors du champ des possibilités.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Jean-Louis Roumegas.
M. le président.
 J’entends l’aveu d’impuissance exprimé par le rapporteur et par Mme la ministre : autant dire que c’est l’industrie qui fait la loi ! Je ne comprends pas comment on ne pourrait pas imposer par la loi certaines formes de vaccination, qui se limiteraient bien plus généralement aux valences obligatoires. C’est assez incroyable, mais vous décrivez une réalité à laquelle il faudra s’attaquer. Pour l’heure, nous maintenons, bien sûr, notre amendement.
M. Jean-Louis Roumegas.
 La parole est à M. Jean-Louis Touraine, rapporteur, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

Je ne peux, ne serait-ce qu’en une phrase, ne pas rappeler ici que le faible taux de vaccination des professionnels de santé est préoccupant, surtout pour certaines vaccinations. Nous connaissons chaque hiver un épisode grippal, mais au cours de l’hiver dernier il a été particulièrement important. Il n’est pas satisfaisant de savoir que dans des services qui hébergent ou accueillent des personnes âgées, le personnel n’est pas largement vacciné.
 C’est vrai !
Mme Martine Pinville.
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Jean-Louis Roumegas, pour les soutenir.
 Ces deux amendements proposent des solutions plus ou moins ambitieuses au même problème.
M. Jean-Louis Roumegas.
L’amendement n

De nombreuses études ont montré les dangers des vaccins contenant des adjuvants aluminiques, qui peuvent aller jusqu’à endommager les cellules du cerveau et provoquer des troubles neurologiques ou des symptômes chroniques, affections qui concernent quelques personnes en France dont les familles se sont organisées.
Ces adjuvants sont notamment suspectés de provoquer la myofasciite à macrophages. Il s’agit d’une maladie dégénérative qui provoque des douleurs musculaires et articulaires ainsi qu’une fatigue chronique. La plupart des personnes atteintes de cette maladie sont obligées de cesser de travailler.
Jusqu’en 2008, je le répète, nous disposions de vaccins dépourvus de sels d’aluminium. Ils ont été utilisés pendant quarante ans et nous avons tous ici été vaccinés avec ces produits. Nous ne comprenons pas pourquoi l’industrie, pour des raisons purement industrielles, ne laisse plus le choix aux patients. Il ne s’agit pas, encore une fois, de ne produire que des vaccins sans adjuvants aluminiques, mais de laisser le choix aux familles. Pour cela, il existe deux solutions.
L’amendement n

L’amendement n

Je ne doute pas que vous allez me répondre que nous ne pouvons rien imposer à l’industrie pharmaceutique. Cela me paraît incroyable, mais si tel est le cas, je souhaite que le Gouvernement s’engage à assurer, à ses frais, la production d’un stock national.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
Par ailleurs, les grossistes répartiteurs sont déjà astreints, au titre de leurs obligations de service public, à posséder un stock de médicaments correspondant à une consommation habituelle de quinze jours. Une bonne part de votre demande est donc satisfaite.
Pour le reste, monsieur Roumegas, je vous renvoie à nos discussions en commission et au rapport de l’OPECST, l’Office parlementaire d’évaluation des choix scientifiques et technologiques, suite à une table ronde que je présidais avec une sénatrice appartenant à votre groupe politique et dont les conclusions indiquaient que les adjuvants aluminiques nécessitaient des études complémentaires, les données existantes n’étant pas suffisamment solides pour tirer des conclusions.
Le Gouvernement et les pouvoirs publics ont d’ailleurs engagé des études et des moyens financiers substantiels pour aboutir,

En l’état actuel des choses, il est clair qu’il n’existe pas d’alternative commode à ces adjuvants, sachant que sans le moindre adjuvant nous n’obtenons pas de vaccins efficaces. Quant aux autres adjuvants qui ont pu être utilisés, ils ont provoqué des réactions plus importantes encore, en particulier au niveau dermatologique.
Le vaccin, comme les autres médicaments, est régi par le rapport bénéfice-risque. Aujourd’hui, en l’état actuel de nos connaissances, les vaccins disponibles sont ceux qui présentent le meilleur rapport pour une grande majorité de la population.
Le fait que certaines personnes présentent une vulnérabilité particulière fait l’objet d’études qui méritent d’être approfondies et qui aboutiront peut-être à les faire bénéficier de vaccins contenant des adjuvants différents, sachant que ces derniers auront aussi des effets secondaires pour d’autres personnes vulnérables.
La question n’est donc pas simple. Nous ne pouvons pas produire des vaccins dépourvus d’adjuvant et nous avons peu de chance de trouver un adjuvant qui n’entraînera jamais aucune réaction adverse. En revanche, le bénéfice des vaccins, lui, est tout à fait évident.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement a été inspiré par le conseil de l’Ordre des pharmaciens. Plusieurs rapports récents de l’Inspection générale des affaires sociales et de la Cour des comptes ainsi que l’analyse de la jurisprudence disciplinaire rendue par l’Ordre révèlent certains manquements récurrents à diverses règles et bonnes pratiques. C’est pourquoi nous proposons d’inscrire dans la loi que « Tout pharmacien doit être en mesure d’apporter la preuve qu’il a mis en œuvre tout moyen nécessaire pour assurer la qualité et la sécurité de ses actes de dispensation ».
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Fernand Siré, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Fernand Siré.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Fernand Siré, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement a trait aux médicaments désinscrits, c’est-à-dire qui ne sont plus remboursés. Nous souhaitons que le Gouvernement remette au Parlement, au terme d’un délai de dix-huit mois, un rapport d’évaluation sur l’impact du manque de ces médicaments sur le marché.
M. Fernand Siré.
Ces médicaments sont remplacés par d’autres, peut-être plus efficaces mais dangereux et souvent plus chers, et leur manque peut entraîner des opérations plus précoces pour un coût largement supérieur à celui de ces médicaments qui, il faut le reconnaître, ont un effet thérapeutique mais également un effet placebo.
En outre, dès qu’un médicament est déremboursé, les laboratoires en profitent pour doubler son prix, ce qui provoque une escalade des prix et pénalise les personnes qui souhaitent continuer à les utiliser.
 La parole est à M. Gérard Sebaoun, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement, présenté par notre collègue Féron, a pour objet de valoriser les surfaces de contact antimicrobiennes, très utilisées dans certains pays, en permettant le développement d’une expérimentation à grande échelle de ces surfaces.
M. Gérard Sebaoun.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Gérard Sebaoun.
M. le président.
 Je le retire.
M. Gérard Sebaoun.
 La parole est à M. Jean-Louis Touraine, rapporteur, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
M. le président.
 Prochaine séance à neuf heures trente :
M. le président.
Suite de la discussion du projet de loi de modernisation de notre système de santé.
La séance est levée.