M. le président
M. Christian Jacob
M. Édouard Philippe, Premier ministre
M. Gilles Le Gendre
M. Édouard Philippe, Premier ministre
M. Pierre Dharréville
Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé
M. Jean-Michel Clément
M. Christophe Castaner, ministre de l’intérieur
M. Éric Diard
M. Laurent Nunez, secrétaire d’État auprès du ministre de l’intérieur
M. François Jolivet
M. Sébastien Lecornu, ministre chargé des collectivités territoriales
Mme George Pau-Langevin
M. Laurent Nunez, secrétaire d’État auprès du ministre de l’intérieur
M. Stéphane Buchou
M. François de Rugy, ministre d’État, ministre de la transition écologique et solidaire
M. Julien Aubert
M. Christophe Castaner, ministre de l’intérieur
M. Nicolas Turquois
M. Bruno Le Maire, ministre de l’économie et des finances
M. Adrien Quatennens
M. François de Rugy, ministre d’État, ministre de la transition écologique et solidaire
Mme Michèle Victory
M. Jean-Michel Blanquer, ministre de l’éducation nationale et de la jeunesse
Mme Brigitte Bourguignon
Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé
M. Pascal Brindeau
Mme Frédérique Vidal, ministre de l’enseignement supérieur, de la recherche et de l’innovation
M. Jacques Krabal
M. Franck Riester, ministre de la culture
Amendement n

Mme Stéphanie Rist, rapporteure de la commission des affaires sociales
Mme Frédérique Vidal, ministre de l’enseignement supérieur, de la recherche et de l’innovation
Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

M. Paul-André Colombani
M. Jean-Pierre Door
M. Pierre Dharréville
M. Paul Christophe
M. Gilles Lurton
M. Bernard Perrut
Mme Anne Brugnera
Mme Delphine Bagarry
M. Laurent Furst
M. Jean-Carles Grelier
Mme Caroline Fiat
M. Sébastien Leclerc
M. Cyrille Isaac-Sibille
M. Joachim Son-Forget
M. Joël Aviragnet
Mme Frédérique Vidal, ministre
Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé
Amendements n

Amendements n

M. Thomas Mesnier, rapporteur de la commission des affaires sociales
Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

M. Pierre Dharréville
M. le président
Amendement n

M. Gaël Le Bohec, rapporteur pour avis de la commission des affaires culturelles et de l’éducation
Amendements n

Amendements n

 La séance est ouverte.
M. le président.
 Je tiens à exprimer l’émotion et la solidarité de l’Assemblée nationale après les attaques terroristes qui ont endeuillé la Nouvelle-Zélande et les Pays-Bas.
M. le président.
 (Mmes et MM. les députés se lèvent et applaudissent.)
 L’ordre du jour appelle les questions au Gouvernement.
M. le président.
 La parole est à M. Christian Jacob.
M. le président.
 Monsieur le Premier ministre, je ne reviendrai ni sur le choix du Président de la République de passer son week-end au ski au moment où Paris brûlait
M. Christian Jacob.
 (Vives exclamations sur les bancs des groupes LaREM et MODEM)
 Vous êtes hors pistes !
M. François Cormier-Bouligeon.
 …ni sur les soirées animées de votre ministre de l’intérieur.
M. Christian Jacob.
 (Nouvelles exclamations sur les bancs du groupe LaREM.)
 Il a raison !
Mme Valérie Beauvais.

M. Fabien Di Filippo.
 Vous comprendrez que les Français soient atterrés par tant de légèreté, d’insouciance et d’incompétence. La profanation de l’Arc de Triomphe le 1er décembre, les pillages de magasins, les incendies de voitures, les saccages de restaurants, samedi après samedi, depuis dix-huit semaines, n’auront donc pas suffi.
M. Christian Jacob.
Votre stratégie du maintien de l’ordre est un échec total, monsieur le Premier ministre. Vous devez donner à nos policiers des ordres clairs et précis, et arrêter de les mettre en danger face aux casseurs. Pour nous, l’intégrité physique d’un représentant de la loi vaut plus que celle d’un casseur ou d’un voyou qui ne respecte rien ni personne.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe LR et sur quelques bancs du groupe UDI-Agir.)
Il est temps aussi que le Président de la République cesse l’hypocrisie consistant à proposer une loi anti-casseurs et, en même temps, à la déférer devant le Conseil constitutionnel.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe LR.)
 Absolument ! C’est scandaleux !
M. Pierre Cordier.
 Président Tartuffe !
M. Fabien Di Filippo.
 En réalité, voulez-vous vraiment cette loi ?
M. Christian Jacob.
Monsieur le Premier ministre, depuis le mois de novembre, vous cherchez à gagner du temps en jouant le pourrissement du mouvement.
 Très juste !
M. Maxime Minot.
 L’urgence est maintenant d’en finir, en proposant une véritable sortie de crise. Mais êtes-vous encore capable, vous et votre ministre de l’intérieur, de prendre les décisions courageuses qui s’imposent pour ramener l’ordre républicain dans notre pays ?
M. Christian Jacob.
 Très bien !
M. Pierre Cordier.
 C’est votre responsabilité. Pour une fois, assumez-la, sans vous abriter derrière un préfet de police ou des policiers, dont le seul tort est d’avoir appliqué vos instructions.
M. Christian Jacob.
 Ce sont des fusibles !
M. Pierre Cordier.
 Votre temps de parole est écoulé, monsieur Jacob !
M. Gilles Le Gendre.
 Si, comme vous l’avez fait à Notre-Dame-des-Landes, vous décidez de céder aux casseurs, Emmanuel Macron restera définitivement dans l’histoire comme le Président de la faiblesse et du désordre.
M. Christian Jacob.
 (Applaudissements et « Bravo ! » sur les bancs du groupe LR.)
 La parole est à M. le Premier ministre.
M. le président.
M. Édouard Philippe,
Premier ministre
 (M. Erwan Balanant applaudit.)
 … et par les députés de La République en marche !
M. Éric Straumann.
M. Édouard Philippe,
Premier ministre
Dans le même temps, se réunissaient sans l’avoir déclaré une petite dizaine de milliers de personnes, que je ne qualifie pas de manifestants, venues non pas revendiquer mais avec la violence pour seule revendication.
 Les faits, on les connaît !
M. Pierre Cordier.
 Mais qu’avez-vous fait ?
M. Fabien Di Filippo.
M. Édouard Philippe,
Premier ministre
 Jusque-là, on est d’accord !
M. Éric Ciotti.
M. Édouard Philippe,
Premier ministre
 Il en faut peu pour vous satisfaire !
M. Meyer Habib.
M. Édouard Philippe,
Premier ministre
 (Exclamations sur les bancs du groupe LR.)
 Le Président de la République au ski ?
M. Patrick Hetzel.
M. Édouard Philippe,
Premier ministre
 (Exclamations sur les bancs du groupe LR.)
 C’est vous le responsable !
M. Christian Jacob.
M. Édouard Philippe,
Premier ministre
 Et que faisait le ministre de l’intérieur ?
M. Patrick Hetzel.
 Arrêtez de charger les policiers !
M. Christian Jacob.
M. Édouard Philippe,
Premier ministre
C’est la raison pour laquelle j’ai annoncé un plan, qui permettra d’interdire les manifestations, sur certains lieux, lorsque nous savons que des personnes viennent pour faire acte de violence, pour casser.
 Il aurait fallu le faire depuis trois mois !
M. Meyer Habib.
M. Édouard Philippe,
Premier ministre
C’est la raison pour laquelle j’ai indiqué que ceux des manifestants qui, sans être a priori des casseurs, viennent regarder et, d’une certaine façon, viennent permettre ces actes, seraient sanctionnés plus sévèrement, quel que soit leur comportement, par le simple fait de s’être présentés sur des lieux où une manifestation aura été interdite.
 (Applaudissements sur quelques bancs des groupes LaREM et MODEM.)
 (Exclamations sur les bancs du groupe LR.)
 Quelle sévérité !
M. Pierre Cordier.
 Même s’ils roulent à moins de 80 kilomètres à l’heure ?
M. Éric Straumann.
M. Édouard Philippe,
Premier ministre
 Démission !
M. Jean-Louis Masson.
 Changez le ministre de l’intérieur !
M. Patrick Hetzel.
M. Édouard Philippe,
Premier ministre
 Mes chers collègues, un peu de calme ! C’est la dernière fois que je le demande !
M. le président.
M. Édouard Philippe,
Premier ministre
 Vous comptez les arroser de peinture ?
M. Éric Straumann.
M. Édouard Philippe,
Premier ministre
Monsieur le président Jacob, les faits qui se sont déroulés samedi…
 On les connaît !
M. Pierre Cordier.
M. Édouard Philippe,
Premier ministre
 Ceux du 1er décembre l’étaient aussi !
M. Michel Herbillon.
M. Édouard Philippe,
Premier ministre
 Elle ne sert à rien !
M. Éric Straumann.
 Passez aux actes !
M. Patrick Hetzel.
M. Édouard Philippe,
Premier ministre
 (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM. _ Vives exclamations sur les bancs du groupe LR.)
 Mais non !
M. Éric Straumann.
M. Édouard Philippe,
Premier ministre
 C’est déjà pénalisé !
M. Éric Straumann.
M. Édouard Philippe,
Premier ministre
 black blocs
 Castaner fait l’autruche !
M. Maxime Minot.
M. Édouard Philippe,
Premier ministre
 (Nouvelles exclamations sur les bancs du groupe LR.)
 Il est temps !
M. Pierre Cordier.
M. Édouard Philippe,
Premier ministre
 (Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM et MODEM. _ Exclamations sur les bancs du groupe LR.)
 La parole est à M. Gilles Le Gendre.
M. le président.
 Monsieur le Premier ministre, samedi, il n’est pas un Français, encore moins un Parisien, chez qui les 10 000 émeutiers des Champs-Élysées n’aient provoqué la colère et la honte.
M. Gilles Le Gendre.
Depuis samedi, il n’est pas un commerçant de la capitale qui ne partage le désespoir de ses collègues, dont la vitrine a été brisée, le kiosque incendié, la marchandise pillée. 
 (Exclamations sur les bancs du groupe LR.)
 Comme tous les samedis !
Mme Frédérique Meunier.
 Depuis samedi, il n’est pas un instant où vous-même, votre gouvernement et notre majorité, unis derrière le Président de la République,…
M. Gilles Le Gendre.
 Il était au ski !
M. Pierre-Henri Dumont.
 …ne soient tendus vers ce seul objectif : que ces sinistres images ne se reproduisent jamais !
M. Gilles Le Gendre.
Ces événements sont inédits.
 Ça fait dix-huit semaines que ça dure !
M. Pierre Cordier.
 Inédits, car il ne s’agit pas d’une manifestation qui dégénère, mais de bandes hyperviolentes qui utilisent les autres manifestants comme boucliers humains. Inédits, car vous avez reconnu des dysfonctionnements dans la police et vous en avez immédiatement tiré les conséquences. Inédits, car ces actes appellent la révision de notre doctrine de maintien de l’ordre pour prévenir les violences et les sanctionner plus lourdement.
M. Gilles Le Gendre.
Les émeutiers de samedi ont un objectif : abîmer notre pays, diviser sa population, attiser ses peurs, précipiter son déclin, c’est-à-dire le contraire de ce que les Français ont souhaité en s’engageant massivement dans le grand débat national, quelles que soient leurs opinions politiques.
 Ouvrez les yeux !
M. Patrice Verchère.
 La mission qu’ils nous confient est d’imposer l’ordre contre le chaos, mais aussi de redonner à notre pays sa fierté, son unité et son esprit de justice.
M. Gilles Le Gendre.
Monsieur le Premier ministre, notre groupe approuve sans réserve les mesures fortes que vous avez annoncées hier.
 Lesquelles ?
M. Claude Goasguen.
 Partagez-vous notre conviction qu’elles sont aussi le préalable à l’indispensable apaisement de notre société, sans lequel rien n’est possible ? 
M. Gilles Le Gendre.
 (Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM et MODEM.)
 La parole est à M. le Premier ministre.
M. le président.
M. Édouard Philippe,
Premier ministre
Cette violence est à bien des égards revendiquée. C’est la raison pour laquelle je ne confonds pas les manifestants qui choisissent de faire usage d’une liberté fondamentale en France _ la liberté de manifester pour exprimer des revendications _ avec ceux qui viennent dans le seul but de casser et avec pour seule revendication la violence. À ceux-là qui ne sont pas nés la semaine dernière, ni il y a quatre mois, à ceux-là qui sont venus s’infiltrer dans les manifestations dès 2016 lors de la discussion de la loi travail, à ceux-là qui sont venus s’infiltrer puis s’exprimer, si j’ose dire, le 1er mai 2018…
 Il fallait accepter la commission d’enquête ! 
M. Stéphane Peu.
M. Édouard Philippe,
Premier ministre
Je le dis en connaissance de cause, et je suis conscient qu’il s’agit d’un choix fort, nous voulons garantir ou espérer garantir l’ordre public non par des choix statiques mais en allant au contact et en faisant en sorte que ces rassemblements ne puissent même pas se constituer.
Je sais, en disant cela, que j’accrois la pression sur les forces de l’ordre ainsi que leur obligation d’exemplarité. Mais je sais aussi que nous ne pourrons pas répondre à ceux qui viennent exclusivement pour casser en les regardant faire et en espérant qu’il n’y ait pas de blessés ou de morts. Nous devons montrer, et les forces de l’ordre les premières, une exceptionnelle maîtrise. Je leur fais confiance. Je voudrais dire tous mes remerciements et toute l’admiration qui est la mienne aux forces de l’ordre
 (Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM et MODEM ainsi que sur quelques bancs du groupe LR _ M. Stéphane Peu applaudit également)
 Alors où sont les mesures ?
M. Philippe Gosselin.
M. Édouard Philippe,
Premier ministre
Pour le reste, le peuple français n’accepte pas ces comportements ; il est horrifié par ce qu’il a vu. Nous devons donc apporter une réponse politique, non pas à ceux qui cassent et qui font acte de violence car aucune réponse politique ne les satisfera _ c’est une réponse de fermeté qu’il faut leur adresser _, mais au peuple français. À l’ensemble de nos concitoyens, nous devons apporter une réponse politique faite de transformation de notre société, en levant les blocages et en corrigeant les dysfonctionnements notamment, faite de justice, d’ambition, de liberté, de protection, et de cohésion. C’est bien l’objectif du Gouvernement.
 (Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM et MODEM.)
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 Monsieur le Premier ministre, je vais vous donner l’occasion de nous en dire plus sur ce sujet. La France se cabre devant votre politique. Dans tout le pays, a lieu une grande journée d’action, de mobilisation et de grèves, à l’appel d’organisations syndicales. Les Français manifestent en nombre pour l’augmentation des salaires, des pensions et des minima sociaux, l’égalité entre femmes et hommes, un véritable droit à l’éducation et à la formation, le renforcement de notre protection sociale et de notre système solidaire de retraites, une réponse aux enjeux climatiques et environnementaux.
M. Pierre Dharréville.
Et pour faire contre-feu, comme une provocation, c’est aujourd’hui que le MEDEF a rendu publiques ses propositions dans le cadre du grand débat, cette grande mêlée de laquelle vous cherchez à faire ressortir le ballon que vous y avez vous-même glissé. Mais au moins, les options sont sur la table.
Et dans ce moment de tension et d’incertitude, mais aussi de mobilisation sociale et de formidables aspirations à vivre en grand, vous avez visiblement décidé d’en remettre une louche. Quand on vous parle de progrès social, vous répondez journée de travail gratuit, allongement de la durée de travail et remise en cause du droit à la retraite, comme si vous n’en aviez pas déjà assez fait sur le sujet.
Même le Haut-commissaire à la réforme des retraites a semblé surpris par votre accélération. Le signal que vous envoyez est limpide : vous voulez poursuivre, coûte que coûte, faire taire les aspirations populaires. Vous préparez le terrain à de nouvelles régressions et vous chargez la balance pour qu’elle penche de votre côté, celui du camp antisocial. Monsieur le Premier ministre, que ne comprenez-vous pas dans les mots « justice sociale » ? Est-ce là votre réponse à la journée d’action ?
Voulez-vous allonger la durée de travail, qui garantit un vrai droit à la retraite, ou s’agissait-il, charitablement, de fournir une raison supplémentaire de se mobiliser ? 
 (Applaudissements sur les bancs des groupes GDR, SOC et FI.)
 La parole est à Mme la ministre des solidarités et de la santé.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,
ministre des solidarités et de la santé
 Darmanin est plus courageux !
M. Sébastien Jumel.
Mme Agnès Buzyn,

La priorité du Gouvernement _ et c’est tout le sens de la réforme _ est de créer un système universel de retraite plus lisible, plus équitable et plus juste, qui donne, pour un même euro cotisé, les mêmes droits à chacun. C’est la condition pour que notre système de retraite, aujourd’hui trop complexe, s’adapte à l’évolution et à la diversité des carrières pour continuer à protéger nos concitoyens à l’âge de la retraite.
 Vous lisez une fiche rédigée par l’Élysée ?
M. Michel Herbillon.
Mme Agnès Buzyn,

 Laborieuse lecture !
M. Fabien Di Filippo.
Mme Agnès Buzyn,

Laissons donc cette réforme structurante dans la construction de l’État social du XXIe siècle se préparer dans des conditions sereines. J’ai toute confiance dans l’engagement du Haut-commissaire, Jean-Paul Delevoye… 
 Ça va mieux en le disant !
M. Christian Jacob.
Mme Agnès Buzyn,

 (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à M. Jean-Michel Clément.
M. le président.
 Monsieur le Premier ministre, nos concitoyens effarés nous disent : « On ne peut plus continuer ainsi, ça ne peut plus durer ! » Les commerçants n’en peuvent plus. L’image de la France est piétinée.
M. Jean-Michel Clément.
 Très juste !
M. Pierre Cordier.
 L’avenue des Champs-Élysées, qui symbolise notre pays, est tous les samedis à feu et à sang. Mais dans quel pays vivons-nous ?
M. Jean-Michel Clément.
Depuis dix-huit semaines, le Gouvernement est incapable de faire face à la situation.
 Très bien !
M. Fabien Di Filippo.
 Et ce n’est pas la fournée de révocations à laquelle nous assistons depuis hier _ le préfet de police, le directeur de la sécurité de proximité de l’agglomération parisienne et le directeur de cabinet du préfet de police _ qui vous permettra de dissimuler les vrais responsables, pas plus que les explications que vous venez de donner, qui ne nous ont pas convaincus. Le problème est ailleurs.
M. Jean-Michel Clément.
Qui est le vrai responsable ? Ce ne sont pas les forces de l’ordre qui sont en cause. Nous saluons leur dévouement, leur professionnalisme et leur sang-froid ; toute la représentation nationale leur rend hommage. C’est bien le ministre de l’intérieur qui est en cause, plus précisément les instructions qu’il a données.
En effet, d’après des informations de source syndicale, il aurait donné aux forces de l’ordre instruction de ne pas intervenir face au pillage des commerces à Paris. Des vidéos montrent d’ailleurs que les forces de l’ordre ont laissé faire. 
 (Exclamations sur les bancs du groupe LaREM.)
 Comment peut-on dire cela !
Mme Patricia Mirallès.
 Hier matin, sur les ondes, M. le secrétaire d’État auprès du ministre de l’intérieur a présenté cet argument : « Si les forces de l’ordre ne sont pas intervenues, c’est parce qu’elles attendaient des renforts. » C’est un peu court ! Puis il a ajouté : « Toute la chaîne du commandement va être examinée, jusqu’au plus haut. » C’est bien la moindre des choses lorsqu’on prétend assurer la sécurité des Français.
M. Jean-Michel Clément.
Aussi ai-je deux questions à vous poser, monsieur le Premier ministre. Premièrement, pouvez-vous confirmer à la représentation nationale que des instructions ont été données de ne pas intervenir face aux pillages ? Deuxièmement, doit-on comprendre que le Gouvernement joue, dans cette affaire, une stratégie de pourrissement ? 
 (Applaudissements sur les bancs des groupes LT, SOC et GDR.)
 La parole est à M. le ministre de l’intérieur. 
M. le président.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM et sur quelques bancs du groupe MODEM et du groupe UDI-Agir. _ Huées sur les bancs du groupe LR. _ De nombreux députés du groupe La REM et quelques députés du groupe MODEM se lèvent et continuent d’applaudir.)
M. Christophe Castaner,
ministre de l’intérieur
 C’est honteux !
M. Sylvain Maillard.
M. Christophe Castaner,

À l’inverse, vous avez pu m’entendre m’exprimer immédiatement et appeler, sous l’autorité du Premier ministre, à la plus grande fermeté dans les interpellations et dans la répression.
 Il faut arrêter de mettre le ministre de l’intérieur en boîte !
M. Pierre Cordier.
 (Sourires sur les bancs du groupe LR.)
M. Christophe Castaner,

 Et que pensez-vous de ceux qui mettent le feu au
M. Fabien Di Filippo.
 dance floor 
M. Christophe Castaner,

 (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM) 
 (Exclamations sur les bancs du groupe LR.)
 Monsieur Clément, que les choses soient claires :…
 Démission !
M. Jean-Louis Masson.
M. Christophe Castaner,

 Où est-elle, l’autorité ?
M. Dino Cinieri.
M. Christophe Castaner,

 Vous n’êtes jamais responsable de rien !
M. Boris Vallaud.
M. Christophe Castaner,

 La situation n’avait rien à voir !
M. Claude Goasguen.
M. Christophe Castaner,

 (Huées sur les bancs du groupe LR)
 Quel culot !
M. Pierre Cordier.
M. Christophe Castaner,

 (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes LaREM et MODEM.)
 Mes chers collèges, écoutons la question et la réponse suivantes en silence.
M. le président.
La parole est à M. Éric Diard, et à lui seul.
 Monsieur le ministre de l’intérieur, je souhaite tout d’abord adresser un hommage appuyé aux forces de l’ordre, pour le professionnalisme et le courage dont elles font preuve au service des Français depuis dix-huit semaines, dans des conditions très difficiles. 
M. Éric Diard.
 (Applaudissements sur les bancs des groupes LR, LaREM, MODEM, UDI-Agir et SOC.)
 Monsieur le ministre, les événements de samedi ont montré que vous n’êtes toujours pas capable, après dix-huit semaines de manifestations, de garantir l’ordre public.
 Il a raison !
M. Boris Vallaud.
 Ce samedi 16 mars, vous saviez que quelque chose se préparait. Vous saviez que ce ne serait pas un samedi comme les autres, que la violence allait monter encore de plusieurs crans. Vous étiez informé que près de 1 500 casseurs professionnels seraient présents. Cela ne les a pas empêchés de dégrader quatre-vingt-onze commerces de Paris et de mettre le feu à une banque, alors que des personnes étaient toujours présentes à l’intérieur du bâtiment. C’est un échec manifeste de votre politique de maintien de l’ordre, qui a laissé les forces de l’ordre livrées à elles-mêmes, sans instructions ni consignes claires et efficaces.
M. Éric Diard.
Samedi, dès onze heures, les manifestations déclarées se transformaient en émeutes. Les renseignements vous communiquaient les premières remontées du terrain. Vous saviez qu’elles étaient mauvaises et que l’on connaissait, avec l’incendie de la banque survenu deux heures plus tard, une escalade de la violence.
 Très juste !
M. Pierre Cordier.
 Que s’est-il passé, monsieur le ministre, entre la première constatation des faits et l’adaptation du dispositif ?
M. Éric Diard.
 Très bonne question !
M. Maxime Minot.
 Hier, le Premier ministre a annoncé le limogeage du préfet Michel Delpuech,…
M. Éric Diard.
 Trop facile !
M. Fabien Di Filippo.
 C’est la République des fusibles !
M. Pierre-Henri Dumont.
 …comme si cela allait régler tous les problèmes. Pourtant, le préfet de police n’est que l’interprète sur le terrain des décisions politiques. Et ces décisions, c’est vous qui les prenez ! 
M. Éric Diard.
 (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LR.)
 Castaner, démission !
Un député du groupe LR.
 Si le préfet ne respecte pas les ordres, si la situation dégénère, vous pouvez corriger les instructions, puisque vous assurez en temps réel le suivi des événements depuis la salle de crise du ministère de l’intérieur ! La véritable responsabilité repose sur vous et votre secrétaire d’État ! Or vous avez été incapables d’assurer la sécurité des Français ! À la place, vous avez préféré vous défausser sur un fusible !
M. Éric Diard.
Monsieur le ministre, nous avons besoin de savoir la vérité ; il serait courageux de reconnaître vos échecs et d’en tirer toutes les conséquences. 
 (Applaudissements sur les bancs des groupes LR et FI.)
 Je demande à tous les orateurs de s’en tenir à deux minutes. Désormais, je couperai le micro si tel n’est pas le cas.La parole est à M. le secrétaire d’État auprès du ministre de l’intérieur.
M. le président.
M. Laurent Nunez,
secrétaire d’État auprès du ministre de l’intérieur
 Oh là là !
M. Fabien Di Filippo.
 Vous le saviez !
Mme Émilie Bonnivard.
M. Laurent Nunez,
secrétaire d’État
Vous avez évoqué la doctrine de maintien de l’ordre public. Nous vous lisons dans la presse, nous vous écoutons, et vous parlez toujours d’une doctrine qui en serait restée à une gestion statique.
 On ne vous demande pas de commenter, mais de faire votre boulot !
M. Christian Jacob.
M. Laurent Nunez,
secrétaire d’État
 (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM. _ Vives exclamations sur les bancs du groupe LR.)
 Quel échec !
M. Pierre-Henri Dumont.

M. Éric Ciotti.
M. Laurent Nunez,
secrétaire d’État
Samedi dernier,…
 Vous avez échoué, reconnaissez-le !
M. Michel Herbillon.
M. Laurent Nunez,
secrétaire d’État
Vous avez eu raison de le souligner, monsieur Diard : il y a d’abord eu un rassemblement puis, à un moment donné, des exactions ont été commises, et force est de constater que les forces de l’ordre ne sont pas montées à l’action, pas suffisamment en tout cas.
 Vous êtes les responsables !
M. Fabien Di Filippo.
M. Laurent Nunez,
secrétaire d’État
 Démission !
Un député du groupe LR.
M. Laurent Nunez,
secrétaire d’État
 Démission !
Un député du groupe LR.
M. Laurent Nunez,
secrétaire d’État
 C’est vous les responsables !
M. Michel Herbillon.
 Démission !
Un député du groupe LR.
M. Laurent Nunez,
secrétaire d’État
 (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM et sur quelques bancs du groupe MODEM.)
 Ce n’est pas le problème !
M. Hervé Saulignac.
 Qu’avez-vous fait depuis le 1er décembre ?
Un député du groupe LR.
 La parole est à M. François Jolivet.
M. le président.
 Monsieur le ministre chargé des collectivités territoriales, 2 millions ! 2 millions, c’est le nombre de contributions citoyennes postées depuis le 15 janvier dernier sur la plateforme du grand débat national. Au terme de près de 12 000 réunions tenues en France, qui peut dire que cette initiative n’est pas un succès ? 
M. François Jolivet.
 (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
 Les habitants de tous les territoires se sont mobilisés pour faire de ce rendez-vous démocratique inédit une véritable réussite. Cet élan républicain, on le doit surtout à l’engagement constant des élus locaux, notamment des maires.
Cahiers de doléances en mairie, en permanence parlementaire, réunions publiques, plateforme numérique, tous les outils, tous les moyens ont été déployés dans nos territoires pour ouvrir cet exercice démocratique au plus grand nombre de Français.
 Il est certain que les policiers avaient moins de moyens !
M. Éric Ciotti.
 Je souhaite souligner en particulier l’initiative « mairie ouverte », portée par l’association des maires ruraux de France et son président Vanik Berberian, que je salue et dont j’ai été le collègue durant vingt-quatre ans en qualité de maire de Saint-Maur, dans l’Indre.
M. François Jolivet.
Cette réponse territoriale et courageuse à la crise politique qui couve depuis plusieurs décennies nous rappelle une évidence : le climat de confiance doit être ressenti au plus près des territoires.
 La confiance est rompue !
M. Éric Straumann.
 Aujourd’hui, il est nécessaire d’abaisser le centre de gravité de l’action publique pour le rapprocher des habitants. Ma conviction est renforcée par les nombreuses doléances que nous avons collectées et qui disent quelque chose de très simple et de très profond : le citoyen ne comprend plus qui organise son quotidien et qui en est responsable. 
M. François Jolivet.
 À qui la faute ?
M. Éric Straumann.
 Le citoyen ne sait plus à qui parler.
M. François Jolivet.
Le fil rouge de cette majorité restera le principe de réalité territoriale : de la Normandie à la Gironde en passant par l’Occitanie, la Saône-et-Loire, l’Aisne, la Guyane et, bien sûr, l’Indre.
 Et l’Alsace !
M. Éric Straumann.
 Monsieur le ministre, nos concitoyens s’interrogent maintenant de manière légitime sur les suites données à ce premier temps d’échange. Comment traduire concrètement la parole dans des actes ? Alors que certains soufflent sur les braises de la division, l’immense majorité des Français et tous les progressistes présents sur ces bancs choisiront la République ensemble. 
M. François Jolivet.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à M. le ministre chargé des collectivités territoriales.
M. le président.
M. Sébastien Lecornu,
ministre chargé des collectivités territoriales
Tout d’abord, le premier bilan chiffré quasi définitif de ce grand débat national fait état de 1 932 881 contributions sur la plate-forme en ligne pour 475 439 contributeurs en direct.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
 Et combien de temps de parole pour le Président de la République ?
M. Sébastien Jumel.
M. Sébastien Lecornu,

 Qu’allez-vous en faire ?
M. Éric Straumann.
M. Sébastien Lecornu,

 (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM)
Le troisième point porte sur le calendrier et la méthode. Le débat n’est pas encore terminé, puisque des conférences régionales citoyennes se tiendront encore, non seulement en métropole mais aussi et surtout outre-mer, le week-end prochain, mais l’analyse des données a débuté, notamment par la commande du Gouvernement au consortium Roland Berger et à OpinionWay. Sachez que ces données sont complètement disponibles, en toute transparence, pour toutes les formations politiques, tous les syndicats et tous les corps intermédiaires.
D’ailleurs, sur la proposition d’une de vos collègues, Mme Forteza, M. le président de l’Assemblée nationale Richard Ferrand lancera le week-end prochain un Hackathon qui permettra de les traiter en toute transparence.
 (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
C’est cela aussi, l’esprit du grand débat national. Les garants rendront leur rapport à la mi-avril.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à Mme George Pau-Langevin.
M. le président.
 Permettez-moi de revenir sur les questions qui ont été posées à M. le ministre de l’intérieur sur la dix-huitième journée de manifestation des gilets jaunes.
Mme George Pau-Langevin.
Une fois de plus, une fois de trop, des violences inacceptables, des débordements et des saccages ont eu lieu dans le cadre de cette manifestation à Paris, notamment sur les Champs-Élysées, et dans de nombreuses autres villes de France.
Depuis des mois, votre politique ultralibérale et antisociale suscite une colère et une opposition que nous pouvons comprendre 
 (Exclamations sur les bancs du groupe LaREM)
Ces exactions répétitives ne sauraient être tolérées au sein de la République et nous nous étonnons de l’incapacité du Gouvernement à les juguler. On l’a dit : 91 commerces ont été touchés à Paris, des semaines d’activité sont en berne. Dix kiosques ont été détruits ou endommagés, ce qui pénalise des travailleurs modestes et attaque un symbole important pour notre démocratie : la liberté de la presse. Quelle image de notre pays est ainsi transmise à travers le monde ?
Vous avez souhaité faire voter de nouvelles mesures, mais la loi permet déjà d’appréhender des manifestants violents.

M. Éric Straumann.
 Pour maintenir l’ordre, il est préférable de prévenir les violences en amont, donc de renforcer les moyens alloués à la direction générale de la sécurité intérieure.
Mme George Pau-Langevin.
Or, ce qui est tout de même surprenant est que, la veille, vous saviez que des manifestants ultra-violents allaient être présents en nombre dans la capitale. M. le préfet de police nous avait réunis à ce sujet. Comment se fait-il que vous les ayez laissés vandaliser une avenue emblématique de Paris durant plusieurs heures ? En outre, il faut penser aux forces de l’ordre confrontées à des manifestations virulentes.
Monsieur le ministre, vous avez sanctionné le préfet Delpuech, grand serviteur de l’État.
 C’est une honte !
M. Jean-Yves Bony.
 C’est à vous maintenant d’assumer vos responsabilités et de répondre à la représentation nationale. Allez-vous enfin assurer aux habitants ou visiteurs de nos grandes villes…
Mme George Pau-Langevin.
 Merci, chère collègue.
M. le président.
La parole est à M. le secrétaire d’État auprès du ministre de l’intérieur.
M. Laurent Nunez,
secrétaire d’État auprès du ministre de l’intérieur
Je reviens d’abord sur la doctrine. Comptez sur notre détermination à rester très réactifs, très mobiles pour faire cesser ces exactions. C’est ce qui a été fait tous les samedis. Samedi dernier, je le répète, cela n’a pas fonctionné pour des raisons que nous avons identifiées et auxquelles nous allons remédier.
 (« Il serait temps ! » sur les bancs du groupe LR.)
Vous avez parlé ensuite des investigations judiciaires. Sur ce point, je peux également vous rassurer. Samedi, il a été procédé à Paris à 282 interpellations. Des investigations vont se poursuivre, notamment pour retrouver ceux qui se sont livrés à des pillages. Beaucoup, beaucoup seront retrouvés, identifiés, confondus et interpellés.
 (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
Vous pouvez compter sur l’engagement fort des services de la police judiciaire de la préfecture de police de Paris, qui mènent un travail remarquable et qui, au moment où je vous parle, effectuent de nombreux prélèvements.
Troisièmement, vous avez évoqué la possibilité d’arrestations en amont. Je ne vous ferai pas l’injure de vous faire un cours de droit…
Vous avez cité la direction générale de la sécurité intérieure, que j’ai dirigée. Ce n’est pas le seul service à travailler sur les casseurs. Mais vous savez très bien qu’on pourrait appeler les « arrestations préventives » ne sont pas possibles. C’est bien pour cela qu’une disposition de la loi qui s’appliquera bientôt ouvre la possibilité d’interdire à certains individus de participer à des manifestations. Cette loi, nous l’appliquerons avec beaucoup de fermeté. 
Enfin, sur les contrôles en amont, je puis vous rassurer : samedi, sur la base de réquisitions du procureur de la République de Paris, 7 300 contrôles de ce type ont été effectués et un certain nombre d’individus ont été interpellés en possession d’armes par destination.
Ces contrôles, nous les menons. Comptez sur notre fermeté.
 (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à M. Stéphane Buchou.
M. le président.
 Monsieur le ministre d’État, ministre de la transition écologique et solidaire, ma question, à laquelle j’associe mes collègues Sandrine Le Feur, Didier Le Gac et Benoit Simian, concerne le naufrage du navire italien
M. Stéphane Buchou.
 Grande America
Derrière l’enjeu environnemental à court terme _ un risque de marée noire limitée _, apparaît un second risque de nature, d’intensité et d’étendue indéterminées. En effet, mercredi 13 mars, la préfecture maritime indiquait que, sur les 365 conteneurs se trouvant à bord, 45 contenaient des matières dangereuses, dont 100 tonnes d’acide chlorhydrique et 70 tonnes d’acide sulfurique, ce qui pourrait représenter un total de cinq, six ou sept conteneurs, selon leur taille.
À ce stade, une première question se pose : de quels produits sont chargés les conteneurs restants, sachant que la probabilité qu’ils résistent à la pression subie par 4 600 mètres de fond est extrêmement faible ?
À cela s’ajoute l’enjeu juridique. Nous souhaitons non pas en rajouter une couche sous le coup de l’émotion, mais nous astreindre à un état des lieux draconien quant à la mise en œuvre, dans les ports européens, des règles fixées par l’Organisation maritime internationale _ en particulier celles relatives au transport des marchandises dangereuses répertoriées dans la convention internationale pour la sauvegarde de la vie humaine en mer du 1er novembre 1974.
Enfin, affleure l’enjeu moral. Que la nature des matières dangereuses transportées reste inconnue ouvre la porte à toutes les spéculations. Alors que des barrages flottants ont pu être mis en place pour la première fois, hier, dans le golfe de Gascogne, des questions restent en suspens : à quelle fin un navire transporte-t-il des matières dangereuses inconnues à destination de l’Afrique ? dans le cas avéré de transport de déchets industriels, comment accepter qu’ils ne soient pas retraités dans les pays qui les ont produits ?
 Veuillez conclure, mon cher collègue !
M. le président.
 L’heure n’est-elle pas enfin venue pour la France d’inciter ses partenaires à un renforcement des compétences de l’Union européenne en matière de mise en œuvre du contrôle des navires et de leurs marchandises ? 
M. Stéphane Buchou.
 (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à M. le ministre d’État, ministre de la transition écologique et solidaire.
M. le président.
M. François de Rugy,
ministre d’État, ministre de la transition écologique et solidaire
Nous avons mobilisé des moyens extrêmement importants. Je suis en lien permanent avec le préfet maritime de Brest, qui coordonne l’ensemble des opérations. Je me suis rendu à Brest avec Didier Le Gac et Sandrine Le Feur, jeudi dernier, pour saluer les équipes concernées, notamment les équipages des navires antipollution qui se rendent sur place. On dénombre à l’heure actuelle sept navires sur la zone du naufrage, qui font le maximum pour pomper les nappes de fioul s’échappant des soutes du cargo. Ce sont des navires français, mobilisés par l’Agence européenne pour la sécurité maritime, auxquels s’ajoutent un bateau espagnol et des moyens mobilisés par l’armateur.
Je tiens d’ailleurs à préciser que tous les frais engagés et tous les coûts directs et indirects induits par cette pollution seront pris en charge par l’armateur. C’est la règle, et nous y veillerons.
En attendant, une enquête judiciaire et des enquêtes techniques ont été lancées pour déterminer les circonstances exactes de cet accident et les responsabilités de chacun, ce qui permettra, là aussi, d’y voir clair et d’en tirer des leçons.
Je tiens enfin à dire que ce bateau navigue depuis vingt-deux ans sous pavillon italien et a été contrôlé trente-cinq fois dans les différents ports européens, dont une fois en France, à Dunkerque. Nous sommes prêts, si l’enquête démontre que des défaillances ont eu lieu, à tirer toutes les leçons de ce naufrage pour renforcer à nouveau les règles de la sécurité maritime.
 (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à M. Julien Aubert.
M. le président.
 Monsieur le ministre de l’intérieur, le Gouvernement a décidé d’inscrire l’abbaye de Sénanque, située au cœur de ma circonscription, sur la liste des bénéficiaires du loto du patrimoine 2019, ce qui va sauver ce joyau de l’art cistercien, menacé d’effondrement. Je vous en félicite.
M. Julien Aubert.
Néanmoins, à quoi sert-il d’investir dans la rénovation si, dans le même temps, nous laissons d’autres édifices chrétiens se faire gratuitement vandaliser, profaner, souiller ? Rien que ces derniers jours, citons l’église catholique Saint-Louis de la Robertsau, à Strasbourg, la cathédrale Saint-Alain, à Lavaur, ainsi que l’incendie volontaire commis à Saint-Sulpice. Très symboliquement, la nécropole des rois de France, la basilique Saint-Denis, haut lieu de la mémoire, a été prise pour cible. Ce sont ainsi deux églises par jour qui, dans un silence assourdissant, sont attaquées ou profanées dans notre pays.

Une députée du groupe LR.
 Ce sujet ne concerne pas seulement ceux qui croient au ciel ; c’est une alerte républicaine qu’il faut lancer.
M. Julien Aubert.
La liberté de culte est en jeu, que vous avez le devoir de protéger, en votre qualité de ministre de l’intérieur. Si les lieux de culte doivent être mis sous clé pour empêcher les dégradations, que reste-t-il de cette liberté ?
Il s’agit également d’assurer la protection de notre patrimoine, car on parle ici de bâtiments de la nation. Comment expliquez-vous que nous ayons pu protéger nos églises pendant des siècles, qu’elles aient pu traverser les guerres de religion, la Révolution, des guerres mondiales, mais qu’aujourd’hui la République ne soit plus capable d’enrayer ce cycle de dégradations ? C’est bien l’autorité de l’État qui est en cause : vous devez mettre un terme au pillage, sur les Champs-Élysées comme dans les églises de ce pays.
De plus, je m’interroge sur la nature politique de ces attaques, qui concordent également avec des profanations de cimetières chrétiens. L’antichristianisme qui se propage marque une volonté de déconstruction de notre histoire et de nos cultures. Soljenitsyne affirmait : « Afin de détruire un peuple, il faut d’abord détruire ses racines. »
Monsieur le ministre, mes questions sont très simples : pouvez-vous nous renseigner sur le profil des personnes qui s’attaquent aux lieux de culte et aux sépultures chrétiens ? combien ont été appréhendés ? y a-t-il une volonté délibérée de s’attaquer à la religion et au patrimoine chrétiens, en lien avec la campagne mondiale lancée par l’État islamique ? peut-on, monsieur le ministre, parler d’antichristianisme en France ? 
 (Applaudissements sur les bancs du groupe LR, sur quelques bancs du groupe UDI-Agir et parmi les députés non inscrits.)
 Très bonne question !
M. Thibault Bazin.

Un député du groupe GDR.
 La parole est à M. le ministre de l’intérieur.
M. le président.
M. Christophe Castaner,
ministre de l’intérieur
 (Exclamations sur les bancs du groupe LR.)
 Ce n’est pas ce qu’il a dit !
M. Thibault Bazin.
 Absolument pas !
M. Pierre Cordier.
M. Christophe Castaner,

On a dénombré, en 2018, 1 063 faits antichrétiens, parmi lesquels des menaces, des actes ou des dégradations, comme vous en avez évoquées. Malgré le hasard du calendrier, il ne faut pas chercher à opposer entre elles les attaques ou les abominations commises contre des lieux de culte, quels qu’ils soient.
 (Protestations sur les bancs du groupe LR.)
Monsieur le député, il est essentiel que nous nous mobilisions tous ensemble. C’est pourquoi nous avons consacré 3 millions d’euros à 95 projets de sécurisation de lieux de culte chrétiens depuis 2015.
 Veuillez conclure, monsieur le ministre.
M. le président.
M. Christophe Castaner,

 (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à M. Nicolas Turquois.
M. le président.
 Monsieur le ministre de l’économie et des finances, il y a quelques mois, je vous ai interpellé au sujet des fonderies du Poitou, situées à Ingrandes dans la Vienne, qui emploient près de 900 personnes, dont 740 en CDI. Nous pourrions, dans les prochains jours, aboutir à un accord positif dans ce dossier, fruit de mois de travail discret avec les directions, les représentants du personnel, les services du comité interministériel de restructuration industrielle _ CIRI _ et Renault, le principal client.
M. Nicolas Turquois.
Cependant, des points majeurs restent à consolider. Tout d’abord, la capacité du repreneur à conserver un maximum de salariés tient à l’engagement du principal client, Renault donc, de garantir un volume d’activité suffisant dans les trois prochaines années, afin de laisser le temps de la reconversion et les moyens de la modernisation. Des écrits en ce sens sont nécessaires et attendus. Ensuite, il y aura des suppressions d’emplois, qui toucheront vraisemblablement plusieurs dizaines de CDI. Un accompagnement à la hauteur des enjeux est nécessaire. Plus de 100 salariés intérimaires aux fonderies, mais en CDI dans des agences d’intérim, perdront aussi leur emploi. Ils ne sont pas concernés par les discussions en cours. Quelles solutions leur seront proposées ?
Au-delà, des enseignements doivent être tirés de cette affaire. Même sur un sujet aussi lié à la vieille économie que celui des fonderies, des industriels au rayonnement planétaire sont prêts à investir en France. C’est le point positif.
En revanche, l’État n’a pas vraiment suivi la mise en œuvre des engagements pris en 2012 par le repreneur de l’époque, si bien que les difficultés ressurgissent. Or nous avons besoin d’une véritable politique industrielle au long cours. Nous pouvons nous interroger sur le calibrage des moyens du CIRI, qui fait un travail de très grande qualité, mais dont les ressources humaines sont bien trop faibles au regard des besoins.
Enfin, il y a les crédits européens. Des parlementaires évoquent des financements mobilisables auprès de vos services, mais ils ne font jamais partie des discussions. Pourriez-vous nous éclairer à ce sujet ? 
 (Applaudissements sur les bancs du MODEM et sur quelques bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à M. le ministre de l’économie et des finances.
M. le président.
M. Bruno Le Maire,
ministre de l’économie et des finances
 (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
 (Mêmes mouvements.)
 C’est faux ! Pas en 2018 !
M. Thibault Bazin.
M. Bruno Le Maire,

 Vraiment ?
Mme Clémentine Autain.
M. Bruno Le Maire,


Mme Clémentine Autain.
M. Bruno Le Maire,

 (Applaudissements sur les bancs du groupe MODEM et sur quelques bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à M. Adrien Quatennens.
M. le président.
 Monsieur le Premier ministre, nous croyons que le temps est venu de trouver une issue positive à la situation. Le temps est venu pour le pays de sortir de l’impasse dans laquelle vous l’avez conduit, en choisissant la stratégie du pourrissement, alors que montait une colère nécessaire contre la vie chère.
M. Adrien Quatennens.
Certes, il faut l’ordre public. Mais nous rappelons qu’il n’y a pas d’ordre public possible sans justice sociale. 
 (Applaudissements sur les bancs du groupe FI.)
 (MM. Nicolas Dupont-Aignan et Jean Lassalle applaudissent.)
Ce samedi a été une nouvelle journée de puissante mobilisation à travers le pays. Vous savez pertinemment que dans de nombreuses villes, les gilets jaunes ont accompagné pacifiquement d’enthousiasmantes marches pour le climat, lancées notamment par la jeunesse. Qu’il s’agisse de l’urgence sociale ou de l’urgence climatique, les Français ne demandent pas quelques petits changements à la marge. C’est un système économique dans son ensemble, ce sont ses fondements qui sont mis en cause. 
 (Applaudissements sur quelques bancs du groupe FI.)
Plutôt que de vous arc-bouter sur le maintien à tout prix d’un modèle dont tout indique qu’il est en perdition, plutôt que d’entretenir un climat de guerre civile suffocant par une réponse exclusivement sécuritaire, pourquoi ne pas saisir cette formidable occasion ?
Vendredi, alors que la jeunesse marchait pour le climat, votre majorité repoussait, ici même, l’interdiction des pesticides. Est-ce une provocation ? Alors que votre grand débat, dont tout le monde peut mesurer l’échec au nombre de ses participants 
 (Exclamations sur les bancs du groupe LaREM.)
 (Applaudissements sur les bancs du groupe FI et sur quelques bancs du groupe GDR.)
 La parole est à M. le ministre d’État, ministre de la transition écologique et solidaire.
M. le président.
M. François de Rugy,
ministre d’État, ministre de la transition écologique et solidaire
 (Exclamations sur les bancs du groupe FI.)
 Pas du tout !
Mme Marie-George Buffet.

M. Alexis Corbière
 Enfin, monsieur le Président !
M. Jean-Luc Mélenchon.
 Écoutez la réponse !
Mme Patricia Mirallès.
M. François de Rugy,
ministre d’État
D’abord, je voudrais saluer la mobilisation des jeunes vendredi dernier,.. 
 Girouette !
M. Stéphane Peu.
M. François de Rugy,
ministre d’État
 (Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM et MODEM.)
 Quand nous disons que nous voulons protéger le droit de manifester en luttant contre les casseurs, les pilleurs et tous les groupes violents, vous devriez être à nos côtés pour défendre le droit de manifester dans notre pays.
 (Mêmes mouvements.)
Manifester pour exprimer des opinions,..
 Cette réponse part un peu dans tous les sens !
M. Sébastien Jumel.
M. François de Rugy,
ministre d’État
 Blablablabla !
Mme Marie-Christine Dalloz.
M. François de Rugy,
ministre d’État
 Il n’y a pas d’argent !
M. Pierre Cordier.
M. François de Rugy,
ministre d’État
 (Mêmes mouvements.)
 La parole est à Mme Michèle Victory.
M. le président.
 Monsieur le ministre de l’éducation nationale, les inquiétudes que mon groupe a exprimées lors de l’examen de votre projet de loi pour une école de la confiance sont amplifiées, aujourd’hui même, par une forte mobilisation en faveur de la fonction publique.
Mme Michèle Victory.
Les enseignants sont, à leur manière, des hussards de la République. Ce dont ils ont besoin, c’est de reconnaissance de leur travail, de leur engagement quotidien et des difficultés auxquelles ils doivent faire face pour accomplir leur mission.
Or ce que vous proposez, avec les diverses réformes que vous avez mises en œuvre, ne répond pas aux enjeux. L’école, comme les autres services publics, a besoin d’une ambition politique forte mais surtout d’une construction commune et concertée, prenant en compte l’expertise de tous les acteurs de terrain. Transformer devrait rimer avec améliorer plutôt qu’avec régresser. Or votre politique de plus en plus libérale, monsieur le ministre, s’appuie sur la diminution du nombre de fonctionnaires, donc d’enseignants, avec le recrutement de vacataires comme variable d’ajustement, et sur la fermeture de classes. Ce n’est pas la politique que nous voulons.
Une politique qui décrète avec un certain autoritarisme, sans répondre réellement aux difficultés du quotidien, n’est pas celle que nous voulons. Une politique qui méconnaît la souffrance et l’épuisement des enseignants au travail n’est pas celle que nous voulons.
Concrètement, l’instauration des établissements publics des savoirs fondamentaux au sein d’un établissement existant, sur simple demande des collectivités territoriales, sans l’accord des communautés éducatives ni la sanctuarisation claire du rôle des directeurs d’école, n’est pas acceptable. Cette réorganisation majeure a été adoptée par la majorité par le biais d’un simple amendement, sans tenir compte de l’avis des professionnels, faisant fi de leur rôle essentiel, particulièrement en milieu rural, où la notion d’accueil au plus près du domicile est primordiale afin de ne pas accentuer les déséquilibres territoriaux.
Monsieur le ministre, alors que les enseignants devront mettre en œuvre une réforme du bac pour laquelle leur avis n’a pas été pris en considération, alors que les équipes des lycées professionnels voient leur organisation totalement transformée sans que les moyens pratiques de ces changements aient été réellement évalués, croyez-vous gagner la confiance des enseignants en leur répondant « heures supplémentaires » lorsqu’ils vous parlent de la valorisation des carrières et « devoir d’exemplarité » lorsqu’ils vous font part de la défiance qu’ils subissent en permanence ? 
 (Applaudissements sur les bancs du groupe SOC et sur quelques bancs du groupe GDR.)
 La parole est à M. le ministre de l’éducation nationale et de la jeunesse.
M. le président.
M. Jean-Michel Blanquer,
ministre de l’éducation nationale et de la jeunesse
Le premier, c’est la cohérence d’ensemble du projet de loi pour une école de la confiance, dont je sais que vous pouvez partager les objectifs. Au demeurant, vous avez évoqué des sujets dont nous avons abondamment débattu lors de son examen. Ainsi, vous avez d’ores et déjà la réponse à certaines questions que vous avez posées. La cohérence du projet de loi consiste à donner à tous les enfants de France des chances égales dans la vie, ce qui commence par consolider les savoirs fondamentaux.
 Très bien !
M. Florian Bachelier.
M. Jean-Michel Blanquer,

Dans ce cadre, vous ne pouvez pas affirmer que nous procédons à des suppressions de postes à l’école primaire.
 Si, en milieu rural !
M. Patrick Hetzel.
M. Jean-Michel Blanquer,

 Ça, c’est faux !
M. Maxime Minot.
M. Jean-Michel Blanquer,

 Ils sont déjà inquiets !
M. Fabien Roussel.
M. Jean-Michel Blanquer,

 (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
 Mensonge !
Mme Huguette Bello.
M. Jean-Michel Blanquer,

 (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.) 
 (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)

M. Pierre Cordier.
 La parole est à Mme Brigitte Bourguignon.
M. le président.
 Madame la ministre des solidarités et de la santé, nous célébrons ce 19 mars la vingt-sixième journée internationale du travail social. Cette journée porte en elle une ambition simple : mettre en lumière l’utilité du travail des professionnels de l’action sociale, trop souvent laissés de côté, comme une part cachée et non productive de la société. Permettez-moi de mettre en lumière leur travail dans cet hémicycle, au nom de la commission des affaires sociales de notre assemblée et du Haut Conseil du travail social, que je préside tous deux, mais aussi en mon nom propre, moi qui étais travailleuse sociale il y a quelque temps encore.
Mme Brigitte Bourguignon.
Certes, le rôle capital de ces travailleurs de l’ombre dans les politiques de solidarité peut sonner comme une évidence, à l’occasion d’une telle journée, dans cet hémicycle. Mais il y a des évidences qu’il est parfois utile de rappeler et même de clamer haut et fort.
Ces « fantassins du social », pour reprendre l’expression de Bourdieu, ces invisibles, ce sont plus d’1 million de professionnels intervenant au quotidien, tout au long de leur vie, de jour comme de nuit, auprès de plusieurs millions de nos concitoyens, avec et aux côtés des familles.
 (Mme Monique Limon et Mme Michèle Peyron applaudissent.)
Permettez-moi, chers collègues, de vous associer toutes et tous, par-delà les clivages partisans, afin de saluer et de rendre hommage au travail de ces femmes et de ces hommes engagés, qui incarnent au quotidien notre pacte social de solidarité. 
 (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM et sur plusieurs bancs du groupe MODEM.)
Madame la ministre, comment envisagez-vous de mettre les travailleurs sociaux au cœur des stratégies déployées par le Président de la République, qu’elles soient en cours de développement ou à venir, dans les champs social, médico-social et éducatif, visant à la valorisation de leur reconnaissance ?
 (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes LaREM et MODEM.)
 La parole est à Mme la ministre des solidarités et de la santé.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,
ministre des solidarités et de la santé
Vous avez raison, le travail social évolue et se transforme. Vous avez évoqué un besoin accru de polyvalence. Il s’agit d’un axe majeur, compte tenu de la diversité des publics accueillis _ citons notamment la protection de l’enfance et des mineurs non accompagnés, ainsi que celle des personnes âgées en situation de handicap et des personnes en situation de grande exclusion.
Dans le cadre de la stratégie de prévention et de lutte contre la pauvreté, nous accordons une place très importante aux acteurs du travail social, afin de mieux accompagner les parcours de vie. Cet objectif s’articule autour de trois axes : faire évoluer les métiers et les pratiques professionnelles, avec une amélioration des parcours et du décloisonnement des métiers ; travailler sur les lieux d’accueil, en développant notamment le premier accueil social inconditionnel de proximité et des pratiques consistant à aller vers les personnes les plus vulnérables ; faire évoluer la formation des travailleurs sociaux, afin d’améliorer son adéquation aux besoins des personnes et des employeurs, tant au stade de la formation initiale _ avec la rénovation des treize diplômes d’État _ qu’à celui de la formation continue.
Par ailleurs, nous finaliserons l’étude « Travail social 2030 » d’ici à l’été prochain, afin de disposer d’une vision prospective de ces métiers.
Bien entendu, nous continuerons à nous appuyer sur les travaux que vous menez au sein du Haut Conseil du travail social, dans le cadre de la stratégie de prévention et de lutte contre la pauvreté. Nous ferons notamment appel aux groupes de travail qui le composent, afin de définir le contenu des formations sur les sujets centraux que sont le développement social, l’usage du numérique inclusif et la participation des personnes concernées aux actions entreprises. 
 (Applaudissements sur quelques bancs des groupes LaREM et MODEM.)
 La parole est à M. Pascal Brindeau.
M. le président.
 Madame la ministre de l’enseignement supérieur, de la recherche et de l’innovation, le Gouvernement a décidé de publier prochainement un décret qui multipliera par un facteur supérieur à 15 le montant des droits d’inscription à l’université pour les étudiants étrangers non européens.
M. Pascal Brindeau.
Lorsque le Premier ministre a, le 19 novembre dernier, annoncé cette mesure inscrite dans le plan « Bienvenue en France », la communauté universitaire dans son ensemble s’est émue et inquiétée des conséquences de cette très forte hausse. En effet, le risque avéré de cette mesure, à l’opposé de l’objectif de ce plan destiné à favoriser une attractivité internationale renouvelée de l’université française, est celui d’une perte significative d’élèves étrangers s’inscrivant dans nos universités. Ce risque est particulièrement fort pour les étudiants venant de pays du continent africain, notamment francophones, gros pourvoyeurs d’étudiants venant en France.
Dans le même temps, des pays comme la Turquie et l’Arabie Saoudite multiplient les bourses d’enseignement islamiste au bénéfice des étudiants de ces mêmes pays africains. Il y va donc de l’avenir du rayonnement de la francophonie et de l’influence de la France en Afrique.
D’ores et déjà, s’agissant de la rentrée 2019, alors même que la hausse n’est pas en vigueur même si elle a été annoncée, on constate une baisse du nombre de préinscriptions sur Campus France _ baisse parfois importante, puisqu’elle est par exemple de l’ordre de 20 % pour un pays comme le Maroc.
Madame la ministre, la concertation tardive mais indispensable que vous avez menée vous a permis de mesurer ce risque et l’inquiétude du monde universitaire, à tel point que vous avez exclu de la mesure les doctorants. C’était d’ailleurs l’une des préconisations de la mission d’information de la commission des affaires étrangères dont ma collègue Marion Lenné et moi-même avons été les co-rapporteurs, et dont le rapport a été rendu public mercredi dernier.
Madame la ministre, il faut du temps pour évaluer, pour mesurer l’impact réel de cette hausse annoncée trop vite. Avec mes collègues du groupe UDI-Agir mais aussi avec les nombreux collègues de tous les groupes qui se sont exprimés dans ce sens en commission des affaires étrangères, je vous demande de suspendre cette augmentation considérable des frais d’inscription universitaire pour les étudiants étrangers. 
 (Applaudissements sur les bancs des groupes UDI-Agir, ainsi que sur de nombreux bancs des groupes SOC, FI et GDR. _ M. Jean-François Mbaye applaudit également.)
 La parole est à Mme la ministre de l’enseignement supérieur, de la recherche et de l’innovation.
M. le président.
Mme Frédérique Vidal,
ministre de l’enseignement supérieur, de la recherche et de l’innovation
Nous voulons donc que la France se dote d’un vrai système redistributif : grâce à ceux des étudiants internationaux qui peuvent payer des frais d’inscription différenciés, nous pourrons continuer d’accueillir, mais dans de bien meilleures conditions, des étudiants qui aujourd’hui viennent en France en ayant mal évalué le coût de la vie dans notre pays : dans l’obligation de chercher un emploi à côté de leurs études, ils se trouvent souvent en situation d’échec.
Nous avons construit notre projet en travaillant avec les pays d’Afrique, francophone ou anglophone. J’étais la semaine dernière en Éthiopie et au Kenya : les étudiants se sont réjouis de voir que les conditions d’accueil leur permettraient de bénéficier de cours de qualité et de la culture française, dans le cadre d’une francophonie comprise dans un contexte de plurilinguisme. Plus de 5 millions d’euros seront alloués aux universités pour qu’elles ouvrent des centres d’accueil pour les étudiants, et cela dès la rentrée 2019.
 (Protestations sur plusieurs bancs des groupes SOC et GDR.)
Elles pourront exonérer des étudiants, afin de construire une stratégie dynamique pour les dix prochaines années.
 (Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM et MODEM.)
 La parole est à M. Jacques Krabal.
M. le président.
 Monsieur le ministre de la culture, nous sommes à la veille de la journée internationale de la francophonie et je remercie le président Richard Ferrand d’avoir, comme l’a fait Gérard Larcher au Sénat, mis l’Assemblée nationale aux couleurs de la francophonie.
M. Jacques Krabal.
Au-delà du terrorisme, des violences et de la question du pouvoir d’achat, qui nous préoccupent tous, n’oublions pas que notre langue est l’élément le plus fort de notre unité et de notre identité nationales. N’oublions pas non plus que les injustices sociales sont souvent la conséquence d’inégalités linguistiques, éducatives et culturelles.
Monsieur le ministre, je sais que vous partagez cette préoccupation. Nous avons rappelé ces enjeux hier, en présence de lycéens, de collégiens et d’écoliers, à Villers-Cotterêts, où va renaître le château de François Ier.
La francophonie bénéficie aujourd’hui d’un nouveau souffle politique. L’Assemblée parlementaire de la francophonie est à l’initiative pour agir concrètement pour plus de démocratie, pour l’égalité entre les femmes et les hommes, en faveur des enfants sans identité, contre la faim dans le monde, pour l’accompagnement du G5 Sahel, et sur beaucoup d’autres sujets comme celui de l’immigration.
Pour promouvoir notre langue comme le plurilinguisme, clé de voûte de la francophonie, nous devons agir au sein de l’Union européenne, surtout après le Brexit, mais aussi dans toutes les instances internationales, pour le retour de notre langue et du plurilinguisme. Nous devons aussi agir chez nous, au sein de l’État, dans les ministères, dans les entreprises publiques où les anglicismes et les slogans en anglais progressent.
Quand la langue française est malmenée en France, c’est toute la francophonie qui souffre.
Monsieur le ministre, comment comptez-vous agir pour que l’État soit plus exemplaire ? Comment votre ministère entend-il accentuer encore la promotion de la langue française chez nous en France, en Europe, et partout dans le monde ? 
 (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM ainsi que sur plusieurs bancs du groupe MODEM.)
 La parole est à M. le ministre de la culture.
M. le président.
M. Franck Riester,
ministre de la culture
Le Gouvernement, sous l’autorité du Premier ministre, est mobilisé pour défendre et promouvoir la langue française, la francophonie et le plurilinguisme. Cette action de défense de notre langue commence ici, en France, notamment par le respect de la loi Toubon. Celle-ci a été votée il y a vingt-cinq ans et nous annoncerons, lors de la célébration de cet anniversaire, un plan d’action auquel nous travaillons en ce moment avec un certain nombre de parlementaires dont vous êtes, monsieur Krabal. Nous devons nous assurer que cette loi est pleinement respectée.
Nous devons aussi défendre la langue française et la francophonie dans le monde. De nombreux événements sont organisés au cours de cette semaine de la langue française et de la francophonie, en France mais aussi partout dans le monde francophone.
Il faut enfin promouvoir l’innovation, la recherche et la création en matière de langue française _ car cette langue est vivante ! C’est tout l’objet de ce très beau projet du Président de la République à Villers-Cotterêts. Vous en avez installé hier le comité de pilotage, et je m’étais moi-même rendu sur place il y a quelques semaines pour lancer les restaurations. Ce magnifique site sera au service de la langue française et de la francophonie.
 (Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM et MODEM.)
 Nous avons terminé les questions au Gouvernement.
M. le président.
 La séance est suspendue.
M. le président.
 La séance est reprise.
M. le président.
 L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé (n
M. le président.

 Hier soir, l’Assemblée a commencé la discussion des articles du projet de loi, s’arrêtant à l’amendement n
M. le président.


 La parole est à M. Julien Dive, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement d’appel prend acte du fait qu’aujourd’hui les délais d’attente pour obtenir un rendez-vous sont, selon l’endroit où l’on réside, de l’ordre d’un à trois mois pour un ophtalmologiste et bien supérieurs pour certaines autres spécialités _ jusqu’à une année pour un orthophoniste, selon les témoignages de certains parents, et de deux à quatre mois pour un dermatologue.
M. Julien Dive.
L’amendement tend donc à souligner l’importance que revêtirait l’inscription dans la loi de la possibilité de créer des passerelles, selon la volonté des médecins. Certains médecins pourraient ainsi changer de spécialité médicale après leurs études ou durant leur carrière professionnelle, en prenant en compte, bien sûr, la formation initiale qu’ils ont reçue et en permettant un accès plus facile à la formation médicale continue. Il s’agirait ainsi de rendre plus faciles les changements de carrière en facilitant l’accès à la formation médicale continue.
 La parole est à Mme Stéphanie Rist, rapporteure de la commission des affaires sociales, pour donner l’avis de la commission.
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure de la commission des affaires sociales
 La parole est à Mme la ministre de l’enseignement supérieur, de la recherche et de l’innovation, pour donner l’avis du Gouvernement.
M. le président.
Mme Frédérique Vidal,
ministre de l’enseignement supérieur, de la recherche et de l’innovation
 La parole est à M. Jean-Pierre Cubertafon, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il vise à renforcer la formation des futurs professionnels de santé, notamment des médecins, sur les questions liées à la désertification médicale, en inscrivant cette thématique dans leur parcours de formation. Il apparaît en effet que, concentrés durant cette période sur l’apprentissage de savoirs et savoir-faire exigeants, ils demeurent éloignés des réalités des déserts médicaux et n’y sont pas nécessairement sensibilisés.
M. Jean-Pierre Cubertafon.
Le présent amendement tend donc à inclure la sensibilisation à cette problématique dans le parcours de formation des professionnels de santé, afin de permettre à ces derniers une prise de conscience en la matière, mais aussi de les rassurer sur la réalité de l’exercice de leur activité dans les territoires victimes de cette pénurie.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Frédérique Vidal,

Mais, comme Mme la rapporteure l’a rappelé, plusieurs amendements en ce sens seront examinés après l’article 2 afin de permettre aux étudiants d’acquérir les compétences nécessaires à l’exercice des activités de soins et de prévention dans différents territoires, au travers de différents modes d’exercice, avec une évaluation. L’offre de stages en zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou des difficultés dans l’accès aux soins sera par ailleurs renforcée. Je vous propose donc de retirer votre amendement, sinon l’avis sera défavorable.
 La parole est à Mme Marine Brenier, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’objectif de l’article 1er étant d’instaurer une licence indifférenciée, et sachant que le projet professionnel sera de plus en plus examiné, le but de cet amendement est de compléter un peu plus l’apprentissage, dès la licence.
Mme Marine Brenier.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 L’amendement n
M. le président.

 La parole est à Mme Marie-France Lorho, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Lorsque l’on envisage le texte dans son ensemble, on en vient à se demander s’il s’agit d’un projet de loi ou d’un projet de décret en Conseil d’État. Dans ce projet de loi, la part belle est faite à la partie réglementaire, si belle que l’on a du mal à cerner véritablement la portée de certaines mesures. Un projet de loi ne doit pas se réduire à un effet d’annonce regroupant l’énonciation de grands principes : la loi, c’est l’organisation concrète de la vie en société. Ce texte manque par certains aspects de pragmatisme. Le présent amendement vise à souligner ce travers global, ainsi qu’à assurer une cohérence avec un amendement précédemment déposé.
Mme Marie-France Lorho.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Frédérique Vidal,

 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Sur cet amendement, je suis saisi par le groupe Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
 Le présent amendement propose que parmi les critères de sélection retenus pour accéder en deuxième ou troisième année de médecine, pharmacie, odontologie ou en maïeutique figure le projet professionnel d’un étudiant qui s’engage à exercer en zone sous-dense. Nous cherchons tous des mesures pour lutter contre la désertification médicale : en voilà une simple et facile à mettre en place. S’opposer à cet amendement au motif que le choix ne peut se faire en début du cursus de formation serait incompréhensible. C’est même tout le contraire : plus on s’y prend tôt, plus on peut encourager les vocations, la construction de projets et, en définitive, l’attrait pour les territoires sous-denses.
M. Joël Aviragnet.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Frédérique Vidal,

 La parole est à M. Joël Aviragnet.
M. le président.
 Je suis tout à fait d’accord avec vous, madame la ministre : il faut développer les contrats d’engagement de service public. Mais vous savez comme moi qu’ils ne concernent qu’un étudiant sur treize : c’est nettement insuffisant au regard de la situation des territoires sous-dotés. Il ne s’agit pas d’une mesure coercitive puisqu’elle concerne un critère. Cette disposition, relativement souple, peut être aménagée de manière réglementaire. Il serait donc intéressant de prendre en compte ce genre de mesures encourageant les futurs médecins ayant déjà une attirance pour les territoires où ils font défaut.
M. Joël Aviragnet.
 Je mets aux voix l’amendement n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

L’amendement n

La parole est à Mme Stéphanie Rist, pour soutenir l’amendement n

Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Frédérique Vidal,

 Monsieur Aviragnet, retirez-vous également votre amendement ?
M. le président.
 Je le maintiens.
M. Joël Aviragnet.
 La parole est à M. Sébastien Leclerc, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Peut-être, comme nous, avez-vous des petits soucis informatiques avec votre tablette, récurrents depuis hier ? C’est très désagréable ! C’est sûrement plus économique que le papier mais pas très efficace quand vous utilisez votre tablette pour présenter un amendement.
M. Sébastien Leclerc.
Il s’agit d’un amendement rédactionnel, visant à rendre plus élégante et plus intelligible la formulation de l’alinéa 17. Il est ainsi proposé de substituer aux mots « les titulaires d’un diplôme étranger en santé » les mots « les titulaires d’un diplôme en santé validé à l’étranger. »
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Frédérique Vidal,

 (« Bravo ! » sur les bancs du groupe LR.)
 La parole est à M. Didier Martin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je ne sais pas si je bénéficierai de la même mansuétude mais l’objectif est le même. Cette précision apportée à l’alinéa 17 a pour objet de permettre l’exercice autonome, en France, à des professionnels qualifiés titulaires d’un diplôme étranger de plein exercice licite et effectif dans le pays de délivrance.
M. Didier Martin.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Frédérique Vidal,

 La parole est à Mme Émilie Bonnivard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Actuellement, la formation universitaire des médecins est réalisée majoritairement par des universitaires hospitaliers. Les étudiants peuvent donc avoir tendance à voir dans ce modèle celui de leur carrière à venir, c’est-à-dire une carrière plutôt orientée vers le milieu hospitalier et vers des spécialités. Si la levée du numerus clausus est positive, encore faut-il que l’on encourage les étudiants à se diriger non seulement vers la médecine hospitalière spécialisée, mais aussi vers la médecine généraliste de ville. Il est donc essentiel que, dès les premières années de leur formation, les étudiants en médecine reçoivent un enseignement prodigué par des médecins généralistes. L’enjeu est de faire mieux connaître en amont la richesse de ce métier.
Mme Émilie Bonnivard.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Frédérique Vidal,

De façon générale, il ne me semble pas souhaitable que la loi fixe le contenu des enseignements. Celui-ci doit pouvoir évoluer et la voie réglementaire offre la souplesse suffisante pour l’adapter. De plus, un amendement portant article additionnel après l’article 2 permettra de préciser ce point. Je vous demanderai donc de retirer votre amendement, sinon l’avis sera défavorable. 
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Frédérique Vidal,

Actuellement, les formations médicales et paramédicales sont construites en tuyaux d’orgue et l’état de la réglementation ne permet pas de faire évoluer facilement les maquettes de formation pour développer les transversalités et créer des temps d’enseignements communs. Les expériences de formations interprofessionnelles qui existent, notamment dans le cadre du service sanitaire, confirment le très grand intérêt qu’y trouvent les étudiants.
C’est pourquoi le Gouvernement propose de porter la durée de l’expérimentation à six ans et de l’étendre à toutes les régions où elle peut être mise en œuvre. Le développement d’une culture commune et la reconnaissance des différents métiers seront ainsi favorisés au terme des études au profit d’une meilleure coordination entre tous les professionnels de santé.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Vous serez donc ravie, madame la rapporteure, d’apprendre que nous voterons cet amendement important, en ce qu’il favorise les coopérations interprofessionnelles dès la formation. Cela permettra aux étudiants des différentes disciplines de se découvrir plutôt que de s’ignorer pendant de nombreuses années.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Jean-Carles Grelier, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Dans le même esprit que l’amendement du Gouvernement et celui de la rapporteure, cet amendement vise à modifier l’article L. 632-1 du code de l’éducation de manière à favoriser l’« interprofessionnalité » dès les bancs de l’université, au travers de l’établissement d’un socle commun dans un souci de diversification des profils. Cela permettrait, là encore, aux futurs professionnels de santé d’échanger leurs expériences, de se connaître et de partager une base de savoirs communs, de sorte qu’ils seront prêts demain à travailler en interprofessionnalité. Je veux le répéter ici : autant nous sommes défavorables à toute coercition à l’égard des professionnels de santé, autant nous sommes favorables, autant qu’il est possible, à l’accroissement et à l’optimisation des compétences des différents professionnels de nos territoires.
M. Jean-Carles Grelier.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure

 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Frédérique Vidal,

 La parole est à M. Jean-Carles Grelier.
M. le président.
 Je me permets de vous dire, madame la ministre, que je ne comprends pas votre argumentation, vous qui ne cessez de vanter le tronc commun et le rapprochement des disciplines au moins pendant les trois premières années d’études supérieures. C’est précisément ce que ne permet pas le code de l’éducation. Par votre amendement, avec le soutien de la rapporteure, vous nous imposez quelque chose que le code de l’éducation n’autorise pas à ce jour.
M. Jean-Carles Grelier.
Il ne s’agit pas de mélanger les genres et les formations au-delà de la troisième année, ni de confondre les étudiants d’ontologie, de maïeutique, de pharmacie avec les étudiants en médecine : il s’agit simplement de faire en sorte que le code de l’éducation autorise le tronc commun pendant les trois premières années, ce qui n’est pas le cas aujourd’hui.
 Je suis saisi de sept amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement n

 Les unités régionales de professionnels de santé _ URPS _ doivent être associées, comme les universités et les collectivités territoriales, à l’analyse des besoins et de l’offre en matière de formation des professionnels des secteurs sanitaire et médico-social. Je rappelle que les médecins libéraux installés participent à la formation des médecins par leur engagement dans la prise en charge de stagiaires dès le deuxième cycle.
M. Bernard Perrut.
 La parole est à M. Vincent Descoeur, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 J’ajouterai seulement que proposer que les professionnels de santé soient étroitement associés à la définition de l’offre de formation est de bon sens.
M. Vincent Descoeur.
 La parole est à Mme Nadia Ramassamy, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je partage l’avis de mes collègues : les URPS doivent être associées, comme les universités et les collectivités territoriales, à l’analyse des besoins et de l’offre de formation.
Mme Nadia Ramassamy.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à Mme Marie-France Lorho, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je pense, comme mes collègues, que les URPS doivent être associées à cette analyse. En effet, l’investissement des médecins libéraux dans la formation des jeunes médecins et des étudiants me semble fondamental du point de vue de l’attractivité de la profession, de la lutte contre les déserts médicaux et des problématiques multiples qui y sont liées.
Mme Marie-France Lorho.
 La parole est à M. Pierre Morel-À-L’Huissier, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je partage le point de vue exprimé par mes collègues.
M. Pierre Morel-À-L’Huissier.
 La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Vous voulez aujourd’hui, madame la ministre, améliorer la formation de nos futurs soignants, pour que notre système de santé s’en sorte mieux. La France présente la particularité que cette formation se fait sur le terrain, et c’est tant mieux. Nous souhaitons qu’elle se fasse davantage auprès des médecins libéraux, ce qui permettra de les remplacer plus aisément.
M. Thibault Bazin.
Dans cette perspective, il paraît indispensable de les associer à la définition des besoins et de l’offre future, au travers de l’outil formidable que constituent les URPS. Cet argumentaire doit finir de vous convaincre d’être favorable à cet amendement !
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 La parole est à Mme la ministre des solidarités et de la santé, pour donner l’avis du Gouvernement.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,
ministre des solidarités et de la santé
Je continue donc d’être défavorable à cette disposition. 
 La parole est à Mme Maud Petit, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Le présent amendement vise à intégrer au programme de la première année de médecine des maladies méconnues comme l’endométriose et la maladie de Lyme, ce qui signifie que la plupart des médecins généralistes n’ont pas reçu de formation initiale ni, plus tard, spécialisée, sur ces pathologies. Ces lacunes du contenu pédagogique de la formation médicale ont des répercussions directes sur les patients.
Mme Maud Petit.
Ainsi l’association Endofrance estime que l’endométriose fait l’objet de retards de diagnostic de l’ordre de sept à neuf ans, entraînant une prise en charge bien trop tardive. La pénurie de gynécologues médicaux _ leur nombre passera en 2019 sous la barre de 1 000 pour 28 millions de femmes _ n’arrange en rien ces retards de diagnostic. Pourriez-vous, madame la ministre, nous instruire des évolutions dans ce domaine ?
Quant à la maladie de Lyme, elle touche chaque année 27 000 personnes en France et les difficultés de dépistage sont telles que certains patients partent à l’étranger pour obtenir un diagnostic. Il est donc urgent de trouver des solutions face à la détresse et à la souffrance engendrées par ces difficultés d’accompagnement. Le renforcement de la formation des médecins en la matière en est une et c’est celle que cet amendement vous propose.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Je vous rappelle que ces deux maladies font l’objet de plans d’action. J’ai lancé celui sur l’endométriose, le 8 mars dernier, m’engageant à ce que son étude fasse partie du socle de connaissances du deuxième cycle. Je ne pense pas que la loi doive prévoir que telle ou telle pathologie particulière fasse l’objet d’une formation spécifique, puisque le problème risque de se poser dans quelques années pour une autre maladie émergente.
Je considère, moi aussi, qu’il s’agit d’un amendement d’appel. Nous l’entendons et nous prenons des mesures pour mieux faire connaître ces maladies. Je vous propose donc de le retirer, sinon l’avis sera défavorable. 
 La parole est à Mme Maud Petit.
M. le président.
 Je retire l’amendement.
Mme Maud Petit.
 Je suis saisi de trois amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement n

 Cet article 1er réécrit entièrement l’article L. 631_1 du code de l’éducation et modifie le mode d’accès aux études médicales. Il est primordial que le calendrier des réformes soit cohérent, sous peine de mettre en place des dispositifs d’accès aux études qui devront être amendés l’année suivante pour tenir compte de la réforme du lycée et du baccalauréat. C’est pourquoi, à la fin de l’alinéa 32, nous proposons de substituer à l’année 2020 l’année 2021. 
M. Bernard Perrut.
 La parole est à Mme Émilie Bonnivard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu. 
Mme Émilie Bonnivard.
 Sur l’article 1
M. le président.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n

 Nous sommes en train de rénover le premier et le deuxième cycles d’études médicales, alors que le troisième est en chantier _ rien n’est encore fait _ et que la réforme du bac, quant à elle, est à peine mise en œuvre. Comme nous sommes confrontés à des difficultés de calendrier, nous proposons un report de cette réforme d’une année, de 2020 à 2021, pour que tout soit en ordre de marche.
M. Jean-Pierre Door.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Frédérique Vidal,

Démontrer, dès 2020, qu’un bachelier ayant plutôt des compétences dites littéraires peut trouver une voie d’accès aux études médicales favorisera l’appropriation par les lycéens et leurs familles de la réforme du bac et évitera la tentation de reproduire le schéma des filières telles qu’elles sont organisées aujourd’hui.
Le Gouvernement est donc défavorable au report à 2021 de la réforme supprimant le numerus clausus et la PACES. 
 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 Le précédent amendement ayant été retiré, je n’ai pas pu prendre la parole tout à l’heure. J’aurais pu faire un rappel un règlement mais, voulant vous être agréable, monsieur le président, je ne l’ai pas fait.
M. Gilles Lurton.
 Que c’est gentil !
M. Thierry Benoit.
 Il y a toutefois quelque chose que je ne comprends pas dans la manière dont nous travaillons : nous sommes plusieurs à avoir déposé des amendements, notamment sur la maladie de Lyme _ sur quoi un excellent rapport a été rédigé lors de la dernière législature, auquel j’ai eu l’honneur de contribuer : or tous nos amendements _ cela a été signalé hier _ ont été déclarés irrecevables sous le prétexte qu’ils ne sont pas en lien avec le texte. J’ai donc du mal à comprendre que certains soient recevables et que d’autres ne le soient pas. 
M. Gilles Lurton.
 Il a raison !
M. Thierry Benoit.
 Je suis très content que le vôtre l’ait été, madame Petit, et je ne me prononcerai certainement pas contre, mais qu’il ne soit pas possible de parler de ce type de maladies dans un texte sur la santé me pose un problème très important.
M. Gilles Lurton.
 Exactement !
M. Thierry Benoit.
 La parole est à M. Sébastien Leclerc, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement vise à compléter la dernière phrase de l’alinéa 34 : « Le rapport transmis en 2023 présente en outre une analyse de la réussite des étudiants à l’issue de leur premier cycle », par les mots : « ainsi que leurs motivations professionnelles ».
M. Sébastien Leclerc.
En effet, la réussite de l’objectif visant à augmenter le nombre d’étudiants en médecine passera également par une meilleure adéquation entre l’organisation du système universitaire et l’aspiration des étudiants.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Frédérique Vidal,

 Je mets aux voix l’article 1er.
M. le président.
 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 La parole est à M. Paul-André Colombani, inscrit sur l’article.
M. le président.
 Cet article vise à rendre plus pragmatique et plus opérationnel le passage du second au troisième cycle des études de médecine. La suppression des épreuves classantes nationales va dans le bon sens, car elle permet de mieux prendre en compte la dimension territoriale du projet de chaque étudiant ainsi que de son parcours.
M. Paul-André Colombani.
J’appelle votre attention sur ce point, madame la ministre : il faut bien veiller à ce que tous les territoires puissent y trouver leur compte en fonction de leurs besoins respectifs. Je pense notamment à ma région, la Corse, où, en raison de l’absence de CHU, cas unique dont nous reparlerons, il n’existe pas de deuxième cycle d’études médicales.
L’affectation en troisième cycle par subdivision territoriale doit donc prendre en compte ce territoire insulaire, qui n’est aujourd’hui pas représenté dans les formations de deuxième cycle, en raison, également, de l’absence d’une faculté de médecine à Corte.
En attendant une solution pérenne à cette absence de CHU, je souhaiterais que le Gouvernement garantisse que des conventions suffisantes puissent être conclues entre l’université de Corse et les universités continentales. En matière de lutte contre les déserts médicaux et d’égalité dans l’accès aux soins pour les territoires insulaires et de montagne, l’autonomie des universités doit rester un atout et non pas représenter un obstacle.
Enfin, cette évolution doit forcément se faire en lien avec les professionnels de santé du territoire, afin de mieux professionnaliser les cycles.
C’est pourquoi il me semble que le Gouvernement devrait associer les URPS et les conseils territoriaux de l’ordre à la définition du projet et du parcours des étudiants en médecine.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Cet article supprime les épreuves classantes nationales organisées à la fin du deuxième cycle qui, comme leur nom l’indique, reposaient essentiellement sur un classement. Vous avez reporté d’un an la réforme du troisième cycle et avez été écouté par les doyens et, nous l’avons dit, par les parlementaires.
M. Jean-Pierre Door.
En votant cet article, nous ne parlerons plus que de feu l’ancien concours d’internat et de feu les internats régionaux, tels que ceux qui les passaient jadis les ont connus. Ces épreuves classantes nationales, qui ne sont ni un examen ni un concours, ont pour seuls objectifs de définir non seulement un ordre, dans lequel nos étudiants choisiront les postes d’internes proposés sur la liste mais, également, la région d’affectation et la future spécialité d’exercice, ce qui est tout de même très important.
Des questions se posent : sur quoi reposera le classement ? Le certificat de compétence clinique, qui date de 2013, sera-t-il maintenu ? Autre problème : comment ceux qui auront suivi les deux premiers cycles hors de France intégreront-ils le futur troisième cycle ? Je rappelle que, dernièrement, l’Académie de médecine a montré que plus de 170 élèves ont passé les deux premiers cycles en Roumanie et que, autre exemple, 130 venaient d’Italie. Leur certificat de compétence clinique était « assez limite » quant à la valeur à accorder à leurs examens. Comment tout cela s’effectuera-t-il donc ? Un problème se pose donc avec la suppression des épreuves classantes nationales : comment classerez-vous les futurs internes, dont nous aurons besoin dans les hôpitaux de toutes les régions de France ?
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 Sur le principe, nous sommes favorables à une réforme du deuxième cycle des études de médecine, les modalités actuelles d’examen ne permettant pas d’apprécier, suffisamment, certaines qualités humaines que nous jugeons inhérentes à l’exercice d’une profession de santé.
M. Pierre Dharréville.
Les épreuves classantes que vous proposez de supprimer ont en effet trois défauts majeurs : les connaissances sont exclusivement vérifiées par des QCM, au détriment des compétences _ notamment, le savoir-être ; le deuxième cycle correspond moins à une période d’assimilation des connaissances qu’à un temps de préparation aux épreuves, ce qui confère à ces années d’études un caractère un peu anxiogène, inadéquat avec un environnement d’études sain, harmonieux et efficace ; enfin, il est préférable de procéder à l’évaluation dès la cinquième année et non à la sixième.
Humaniser la relation entre soignants et soignés _ même si nous connaissons les qualités humaines que déploient les professionnels de santé dans notre pays _, c’est reconnaître à la composante relationnelle une importance cruciale. C’est pourquoi nous appelons de nos vœux une formation universitaire qui accorde une place prépondérante, d’une part, aux connaissances et, d’autre part, aux compétences pratiques et humaines. Il s’agit de trouver un équilibre vertueux car les unes ne sauraient se passer des autres.
Nous considérons que garantir des soins de qualité, c’est privilégier le temps d’enseignement et d’assimilation, à l’inverse de l’apprentissage forcé des années préparatoires en vue des épreuves classantes.
Cette réforme doit, en fait, être l’occasion de rendre ses lettres de noblesse à la médecine générale, car nous formons aujourd’hui plus de spécialistes que de généralistes, alors que c’est dans ce secteur que sont pour partie nos besoins.
 La parole est à M. Paul Christophe.
M. le président.
 Construire un cycle de professionnalisation plus concentré sur la pratique et moins sur la préparation au concours de l’internat a du sens, mais il convient de sortir de la logique du « tout CHU », en favorisant les centres hospitaliers de périphérie.
M. Paul Christophe.
À ce jour, nous ignorons encore ce qui remplacera l’objectivité du classement _ on vient de le préciser. Nous appelons donc votre attention sur l’impact d’une différenciation des modalités d’évaluation entre les universités et, donc, sur les inégalités qui pourraient frapper certains territoires, sans doute ceux qui connaissent le plus de difficultés. La crainte est grande d’une formation à deux vitesses, avec des universités en périphérie qui rencontreraient plus de difficultés pour proposer les spécialités recherchées.
Dans le même ordre d’idée, j’appelle à nouveau l’attention sur la question des stages et sur la volonté de développer une médecine de ville : il faut agir pour que les maîtres de stage aient moins de difficulté à trouver du temps afin de le consacrer, évidemment, à la médecine, et il faut également travailler avec les territoires, pour proposer aux stagiaires des parcours de vie _ hébergement, accessibilité, cohérence.
 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 La plus grande difficulté que nous rencontrons avec l’examen de ce texte, c’est qu’il se borne à de grandes annonces et que toutes les dispositions qui les précisent sont renvoyées soit à des décrets, soit à des ordonnances. En d’autres termes, le fond nous échappe complètement.
M. Gilles Lurton.
Ce fut le cas, hier, avec votre proposition de réforme du numerus clausus et de la première année commune aux études de santé, c’est le cas, aujourd’hui, avec cet article 2, qui réforme le deuxième cycle des études médicales et supprime les épreuves classantes nationales, les fameuses ECN. En effet, actuellement, l’orientation par spécialité et par centre hospitalier universitaire de rattachement repose sur un classement établi sur la seule base du résultat obtenu par chaque étudiant aux ECN.
L’article 2 propose la suppression de ces épreuves, pour faire reposer la procédure d’affectation sur un ensemble de critères associant les connaissances et les compétences des étudiants, ces derniers étant évalués dans le cadre d’épreuves plus diverses ainsi que sur leur parcours et leur projet professionnels.
Si nous pensons _ en tout cas, je pense _ que cet article va dans le bon sens, une fois encore, il eût été préférable que le Gouvernement présente au Parlement un projet de réforme des études pleinement abouti et très clair.
Enfin, pour ma part _ je sais que les positions divergent dans tous les groupes à ce propos _, je souhaite que nous puissions revenir au cours de cette première lecture sur l’amendement de la majorité adopté en commission, contre l’avis du rapporteur, prévoyant pour les étudiants d’effectuer un stage en zone sous-dense. À mes yeux, il s’agit là d’une fausse bonne idée. S’il est essentiel de prévoir que les étudiants sortent des hôpitaux pour aller se former dans le cadre de la médecine de ville, ils ne doivent pas être bloqués au milieu de leurs études si, par exemple, l’offre de stage n’est pas assez importante sur le territoire.
 La parole est à M. Bernard Perrut.
M. le président.
 Cet article prévoit la suppression des épreuves classantes nationales de fin de deuxième cycle pour faire reposer la procédure d’affectation sur un ensemble de critères associant les connaissances et les compétences des étudiants, évaluées par des épreuves plus diverses. Cette évolution est positive.
M. Bernard Perrut.
Lors de l’examen en commission, l’entrée en vigueur de cet article a été repoussée d’un an. Un décret est prévu pour appliquer cette réforme. Ce calendrier est important, car certains doyens de facultés de médecine sont inquiets de la faisabilité d’une réforme systémique aussi large, imposée dans un calendrier aussi serré.
Si nous sommes favorables à cette évolution, le Gouvernement ne présente pas de manière claire et aboutie l’impact de son projet, s’agissant notamment de la future méthode d’évaluation qui se fondera sur le profil des étudiants et leur parcours. De plus, quels sont les besoins du territoire ?
Soyons attentifs à ne pas bloquer les étudiants en plein milieu de leurs études avec le stage obligatoire en zone sous-dense, avant tout passage en troisième cycle, introduit par amendement en commission. Les offres de stages ne sont pas assez importantes sur l’ensemble du territoire, et il n’est pas question de créer des déséquilibres ou des disparités entre les formations. C’est bien le projet professionnel dans son ensemble qui doit être pris en compte, dans un souci de cohérence.
 La parole est à Mme Anne Brugnera.
M. le président.
 Cet article supprime les ECN, ces examens de fin de deuxième cycle qui constituent un véritable couperet pour les étudiants. Ces examens, qui peuvent souvent briser un projet construit au fil des années d’études de médecine, constituent une source de pression et de stress terrible, voire de souffrance. C’est pourquoi, avec la majorité des étudiants, nous sommes favorables à leur suppression.
Mme Anne Brugnera.
Le report d’un an de cette réforme a été voté en commission : c’était nécessaire pour mieux préparer cette réforme importante. Ce report a toutefois engendré de la déception chez certains étudiants, qui pensaient ne pas avoir à vivre ces fameuses ECN. Nous le comprenons parfaitement : c’est pour cette raison que nous voulons mettre fin à ces examens et que nous sommes très favorables à cet article 2.
 La parole est à Mme Delphine Bagarry.
M. le président.
 Souvent, on ne parle de gâchis humain que pour la PACES, et on oublie le gâchis et la souffrance imposée aux étudiants en fin de sixième année de médecine, qui entraîne aussi beaucoup de dégâts humains et de souffrance psychique. Les étudiants nous ont souvent alertés sur les conséquences de ces ECN, qui aboutissaient à un classement et une sélection sur le fondement des seules compétences théoriques, sans prendre en compte l’empathie et les aptitudes relationnelles, qui ne sont pas évaluables par QCM. Malheureusement, cette sélection se faisait souvent au détriment des étudiants qui passaient plus de temps en stage, auprès de leurs pairs et des patients.
Mme Delphine Bagarry.
Je salue donc cette suppression des ECN : il est possible que cette réforme des études de médecine et de la PACES facilite le travail entre confrères. Les étudiants sont dans une perpétuelle compétition, de la PACES aux ECN, laquelle induit une hiérarchie permanente. Peut-être la fin des ECN favorisera-t-elle les formations pluriprofessionnelles.
 La parole est à M. Laurent Furst.
M. le président.
 La France forme d’excellents médecins, dont les compétences techniques sont très larges. Devenir médecin est un choix de vie qui implique des études très longues et un engagement professionnel profond. La biographie du Dr Schweitzer nous apprend qu’il fallait quatre ans pour devenir médecin à son époque : aujourd’hui, onze ans sont nécessaires pour devenir médecin généraliste.
M. Laurent Furst.
Mais la pression est de plus en plus forte sur ceux qui choisissent ce métier, et le temps que le médecin peut consacrer à ses patients de plus en plus réduit. Combien de médecins sont obligés d’aller très vite ? La dimension humaine manque de plus en plus : or elle n’est pas forcément innée. Au cours de cette formation médicale très longue, et particulièrement lors des premières années, il est essentiel de mettre l’accent sur la dimension humaine _ la relation au patient et le respect de la personne _, qui doit s’apprendre. Nous devons aborder cette question dans le cadre de ce débat sur le troisième cycle.
 La parole est à M. Jean-Carles Grelier.
M. le président.
 Madame la ministre, comme je l’ai dit hier, cette suppression des ECN était nécessaire : vous l’avez faite, et plusieurs générations d’étudiants vous en sauront gré. Je me pose néanmoins deux questions.
M. Jean-Carles Grelier.
La première porte sur l’orientation des étudiants, une fois qu’ils auront été évalués pour entrer en troisième cycle. Comment les orienter vers les disciplines médicales en tension, notamment la médecine générale, dont les praticiens font le plus défaut aujourd’hui ? L’un des méfaits des ECN était de reléguer la médecine générale en queue de classement : elle n’attirait pas les meilleurs éléments de nos facultés de médecine.
Ma second question relaie l’inquiétude, déjà exprimée, quant à l’amendement adopté en commission visant à imposer des contraintes aux étudiants en médecine en matière de stage. Je sais que vous êtes fondamentalement opposée à de telles contraintes dans le cadre de l’exercice de la profession de médecin : je pense que vous l’êtes également pour les stages. C’est manifestement par erreur que la commission s’est engagée dans cette voie, qui fait partie des fausses bonnes idées régulièrement diffusées en médecine.
On ne fait pas de bonnes réformes contre ceux qui en sont destinataires. Ne brusquons pas les étudiants en médecine, qui ne veulent pas de cette mesure : alors que nous allons les soustraire au stress des ECN, prenons garde de ne pas en créer un autre, en leur imposant des stages dont ils ne voudraient pas. 
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
M. le président.
 Par cet article, vous entendez réviser les épreuves classantes nationale. La procédure d’affectation se ferait sur une nouvelle évaluation, dont les résultats par subdivision territoriale et par spécialité se fonderaient sur des épreuves plus diversifiées, le parcours de formation ainsi que le projet professionnel de l’étudiant. Cette évaluation conditionnerait ensuite l’affectation en troisième cycle.
Mme Caroline Fiat.
Pour mettre en place ces mesures, vous renvoyez à de nombreux décrets, ce qui rend difficile l’examen approfondi d’un tel article. Si nous saluons la fin des fameuses ECN, souvent traumatisantes pour nos étudiants, si nous ne pouvons que cautionner le fait de prendre en compte le projet professionnel de l’étudiant, un souci subsiste : comment se prémunir du risque d’arbitraire ?
Les critères de sélection doivent être transparents et équitables : or vous n’apportez pas ces garanties. Si nous ne sommes pas opposés à cet article, nous ne pouvons que déplorer le peu de précisions fournies aux parlementaires sur ses modalités d’application.
Les différents amendements que nous allons défendre vous permettront de remédier à ces lacunes, en précisant notamment les nouveaux modules qui seront intégrés aux études de médecine. Les différents modules que nous vous proposons permettront de valoriser des approches diversifiées de la médecine, prenant davantage en considération ses dimensions humaine et sociale. 
 La parole est à M. Sébastien Leclerc.
M. le président.
 Je souhaite revenir sur le relèvement du numerus clausus, nécessaire pour échapper à la désertification médicale qui menace nos territoires.
M. Sébastien Leclerc.
Parmi les professions médicales, il en est d’autres pour lesquelles le nombre de places en formation n’est pas suffisant. Nous avons tous connaissance d’étudiants en kinésithérapie, obligés de partir en Belgique faute de places en France. Quelles réponses apporter à ces étudiants qui viennent nous voir, dans nos permanences, souvent très démunis ? Quel désarroi de voir leurs parents envisager le départ de leurs enfants pour faire ces études que la France devrait leur proposer !
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
M. le président.
 Le groupe MODEM et apparentés se félicite de cette réforme du deuxième cycle, qui fait suite à la réforme du mode de sélection en premier cycle et à celle de la PACES. Je suis ravi d’entendre que, sur tous les bancs, tout le monde est d’accord. Dans ces conditions, pourquoi cette réforme n’a-t-elle pas été faite plus tôt ? Mesdames les ministres, merci de la réaliser, au nom de tous les étudiants qui sont passés par là.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
La qualité de la formation du deuxième cycle sera améliorée. Ne soyons pas naïfs : la sélection se fera toujours, mais de manière plus intelligente, et elle prendra en compte la compétence clinique des étudiants.
 La parole est à M. Joachim Son-Forget.
M. le président.
 Mesdames les ministres, je vous félicite à mon tour de cette démarche courageuse tendant à supprimer le format des épreuves classantes nationales. Néanmoins, je ne peux m’empêcher de jouer le trublion sur cette question, lorsqu’il est question d’empathie. Étant moi-même passé par ce cursus, je sais qu’évaluer l’empathie est on ne peut plus subjectif. C’est un problème délicat, qui risque de créer d’autres injustices. Certes, nous n’avons pas encore tous les contours de la réforme : certaines choses fonctionneront, d’autres non. Il ne faudra pas hésiter à remettre l’ouvrage sur le métier si de nouvelles inégalités apparaissent.
M. Joachim Son-Forget.
Il y a autant de spécialités que de personnalités de médecins : l’évaluation sera difficile, notamment au plan psychologique. Derrière un QCM, tout ingrat qu’il soit, et même s’il impose beaucoup de travail en amont, il existe un savoir théorique que nous ne pouvons pas remplacer. Que ce soit pour les ECN ou la PACES, il faudra être très vigilants.
Pour le grand public, je le sais, l’empathie et la relation aux malades sont très importantes : or leur apprentissage est très empirique dans notre métier. Le savoir théorique, quant à lui, est irremplaçable : il demande du travail et des sacrifices. Oui, ces épreuves classantes nationales entraînent de la frustration, mais l’exercice du métier aussi emportera son lot de frustrations : il faudra faire face à la mort, à la maladie et à des emplois du temps très contraignants. Si les médecins sont souvent perçus comme froids et distants, c’est souvent parce qu’ils manquent de temps et qu’il existe, je le répète, autant de types de médecins que de patients et de spécialités. 
 La parole est à M. Joël Aviragnet.
M. le président.
 Je salue la fin des ECN, mais je m’inquiète d’un amendement déposé par M. le rapporteur Thomas Mesnier relatif aux stages dans les zones sous-denses. Mme Dufeu-Schubert, de la majorité, a déposé un autre amendement, de bon sens, afin de favoriser l’arrivée de médecins dans les zones sous-denses, notamment les zones rurales, telles que Saint-Gaudens, dans ma circonscription.
M. Joël Aviragnet.
Les collectivités territoriales s’y sont mobilisées avec les médecins du secteur, pour créer une maison et y accueillir les stagiaires et les internes. De nombreuses structures pour favoriser ces stages sont installées : je ne comprends pas en quoi cela poserait problème.
Légitimement, on peut se demander à qui l’on cherche ainsi à plaire et qui l’on veut favoriser. Ce ne sont certainement pas les zones sous-denses que l’on considère en priorité.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Frédérique Vidal,

À peine quelques semaines après avoir pris nos fonctions, la ministre des solidarités et de la santé et moi-même avons reçu des étudiants obligés de repasser les ECN. Au-delà de cette difficulté conjoncturelle, ils nous ont aussi fait part de leur mal-être et de la difficulté de n’être évalués que par des QCM. C’est pourquoi nous avons travaillé, avec les étudiants et les doyens de faculté de médecine, afin de coconstruire cet article 2.
Reconnaître la dimension humaine de l’engagement implique d’admettre que la contrainte ne peut pas fonctionner. Nous l’avons rappelé à plusieurs reprises et un amendement du rapporteur Thomas Mesnier tendra à revenir sur l’obligation d’un stage en zone sous-dense. Les amendements déposés après l’article 2 reprendront l’esprit de cet objectif, en diversifiant les lieux de stage, mais sans la contrainte, dont nous sommes convaincus qu’elle ne saurait être efficace.
Le report d’un an nous permettra de continuer à travailler en profondeur : nous confierons une mission conjointe aux associations étudiantes et aux doyens pour poursuivre le travail de concertation, de suivi et de mise en œuvre. Nous serons très vigilantes, Agnès Buzyn et moi-même, à la conduite du projet, pour qu’il soit mis en œuvre sans délai et dans de bonnes conditions, grâce à une conscience aiguë des moyens nécessaires, par exemple pour soutenir la formation par la simulation et l’encadrement, notamment dans les facultés qui connaissent des difficultés en la matière.
Revenons un instant à la réforme des ECN. L’épreuve de connaissances restera une épreuve nationale, pour laquelle une note minimale sera requise, ce qui nous permettra de sortir de la situation actuelle, où des étudiants ayant validé un deuxième cycle dans un autre pays et inscrits aux ECN, peuvent obtenir une affectation sans que leurs qualités et leurs compétences aient été validées. C’est pourquoi cette épreuve de connaissances restera nationale, avec, probablement, une note éliminatoire.
L’épreuve de compétences sera organisée en recourant à la simulation, en local, mais selon une procédure nationale et une assurance qualité qui autorisera la présence d’examinateurs extérieurs. Toutes les épreuves écrites seront anonymes et les oraux se dérouleront selon ces procédures précises, en présence de ce jury extérieur, ainsi que cela se pratique partout ailleurs dans le monde.
La prise en compte du parcours sera valorisée pour le choix des spécialités. Ainsi, un parcours recherche sera valorisé si le choix d’une spécialité biologique est fait. Cette année supplémentaire sera mise à profit pour préciser l’ensemble de ces conditions.
Les étudiants européens, quant à eux, pourront être admis dans le classement à condition d’avoir reçu à l’épreuve de connaissances, comme les autres candidats, une note minimale, ce qui permettra de s’assurer de l’acquisition des connaissances nécessaires. Le classement dépendra des notes de l’épreuve de connaissances, de l’épreuve de compétences et de l’évaluation du parcours. Les étudiants européens qui passeront les épreuves en France en faisant valoir leur parcours antérieur pour bénéficier du classement seront soumis aux mêmes règles.
Bien évidemment, nous avons pris conscience du problème de la hiérarchisation des disciplines et de la faible attractivité des formations de médecine générale. La revalorisation est sans doute un sujet mais la hiérarchisation était certainement un effet secondaire de l’examen classant national et de la course au classement, d’autant plus en l’absence de reconnaissance des choix personnels et des parcours des étudiants.
Voilà les grandes lignes de ce qui devra ressortir des discussions qui se poursuivront, au-delà de ce projet de loi, avec les associations d’étudiants et les doyens des facultés de médecine. 
 La parole est à Mme la ministre des solidarités et de la santé.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,
ministre des solidarités et de la santé
Beaucoup d’entre vous ont rappelé leur opposition au stage en dehors du CHU ou de l’hôpital pour les étudiants en deuxième cycle : je partage leur inquiétude pour différentes raisons, à commencer par la faisabilité. Nous ne sommes pas en mesure d’envoyer 9 000 étudiants chaque année chez des maîtres de stage partout en France. Ces étudiants suivent un stage le matin à l’hôpital mais ils doivent rejoindre à treize heures la faculté de médecine pour suivre leurs cours. Il est donc impossible de les envoyer à une centaine de kilomètres du CHU si on veut qu’ils soient de retour l’après-midi pour suivre leurs cours. Autant l’idée des stages hors CHU et en zone sous-dense présente un intérêt pour les étudiants de troisième cycle qui seront accueillis par un médecin généraliste, un spécialiste, ou dans une maison de santé universitaire, afin d’y apprendre leur métier toute la journée, autant elle n’est pas réaliste pour des étudiants de second cycle qui suivent des cours tous les après-midi. Il sera nécessaire de revenir sur cet engagement.
M. Grelier s’est demandé comment revaloriser le choix de la médecine générale. En effet, l’examen classant national aboutissait à une vision hiérarchisante des spécialités et des villes. La réforme de l’évaluation des étudiants et de leur affectation permettra de sortir de ce schéma dans lequel les mêmes spécialités ou les mêmes villes sont toujours choisies en premier, comme par un effet d’entraînement. Nous pourrons ainsi revaloriser le souhait réel de l’étudiant qui sera moins tenté de suivre une sorte de mode des spécialités les plus attractives, imposée par les précédents classements. 
 Nous en arrivons à l’examen des amendements.
M. le président.
La parole est à Mme Jeanine Dubié, pour soutenir l’amendement n

 Si la suppression des épreuves nationales classantes est une bonne mesure, nous saluons également la prise en compte des critères régionaux dans la détermination des effectifs. Nous souhaitons cependant, au travers de cet amendement, aller plus loin en créant de véritables internats régionaux.
Mme Jeanine Dubié.
Nous proposons de remplacer le système actuel par des épreuves classantes régionales, qui favoriseraient l’ancrage des futurs jeunes médecins dans les territoires, en particulier là où l’offre de soins est déficitaire. En effet, une régionalisation du classement de l’internat favoriserait une meilleure adéquation entre les postes d’internes offerts et les particularités régionales de la démographie médicale. Cette mesure permettrait d’endiguer le phénomène de fuite en faveur des régions les mieux dotées et de sédentariser davantage les étudiants en médecine dans leur région de formation.
Ces épreuves régionales seraient ouvertes aux étudiants ayant validé leur deuxième cycle d’études médicales dans la région concernée et elles pourraient être ouvertes dans deux autres régions. Ainsi, un étudiant pourrait se présenter dans trois endroits différents. 
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Frédérique Vidal,

 La parole est à Mme Josiane Corneloup, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement vise à rendre obligatoire la réalisation d’un stage en libéral. La découverte du monde professionnel est essentielle pour les étudiants. Un stage en milieu libéral permet de mieux cerner les qualifications demandées et la responsabilité personnelle qui incombe à toute profession libérale. Il permet également aux étudiants de cultiver l’esprit d’entreprise.
Mme Josiane Corneloup.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Sur les amendements identiques n
M. le président.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à Mme Marie-France Lorho, pour soutenir l’amendement n

 Envoyer des étudiants en médecine suivre des stages en zone sous-dense, plus communément appelés déserts médicaux, n’est pas adapté. L’intégralité des syndicats étudiants, au premier rang desquels l’ANEMF _ Association nationale des étudiants en médecine de France _, s’y sont opposés. Cette opposition résulte de plusieurs facteurs. Tout d’abord, cette mesure constitue un prémisse de la coercition à l’installation. On ne vous force pas à vous installer dans un désert médical mais l’on vous force à y suivre votre stage. De plus, par définition, un désert médical est un lieu où les médecins sont rares, a fortiori les maîtres de stage, d’autant plus que tous les médecins n’ont pas la qualification requise pour être maîtres de stage. Il est donc difficile d’y trouver un stage, en particulier lorsque les demandeurs sont nombreux, ce qui est le cas des étudiants en médecine.
Mme Marie-France Lorho.
Enfin, une autre problématique mérite d’être soulevée, celle du financement. Aucune aide, aucune bourse, aucun accompagnement n’est prévu pour ces étudiants. Il convient donc de supprimer ce dispositif. 
 La parole est à M. Thomas Mesnier, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Thomas Mesnier,
rapporteur de la commission des affaires sociales
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Francis Vercamer.
M. le président.
 J’ai demandé la parole à double titre. D’abord parce que l’amendement suivant, dont je suis l’auteur, tombera si ces amendements sont acceptés ; j’en dirai donc quelques mots. Ensuite, parce que je trouve que prendre argument du manque de maîtres de stage pour ne plus permettre aux étudiants de découvrir les zones sous-denses, où ils pourraient s’installer ultérieurement, est une erreur fondamentale.
M. Francis Vercamer.
J’ai, pour ma part, la chance d’habiter une ville qui compte 16 maîtres de stage pour 20 000 habitants : c’est l’une de celles où le nombre de maîtres de stage rapporté à la population est le plus élevé. Pourquoi ? Parce que les médecins qui enseignent au CHU de Lille ont décidé de former des maîtres de stage dans le territoire, de façon à ce que les étudiants puissent être accueillis. Plutôt que d’empêcher les stagiaires d’aller découvrir les zones sous-denses, faisons donc en sorte que les maîtres de stage soient plus nombreux dans les quartiers _ ce serait une meilleure idée.
Deuxième raison : je propose un amendement qui permettrait aux étudiants de découvrir aussi la médecine du travail. Peut-être savez-vous qu’à la fin de 2017, il n’y avait plus que 4 858 médecins du travail pour 18 millions de salariés. En dix ans, nous avons perdu 30 % des médecins du travail, et 75 % de ceux qui exercent encore ont plus de cinquante-cinq ans. 
Je propose donc simplement que les étudiants puissent aussi effectuer leur stage en médecine du travail, de façon à découvrir ce métier, qui est peu connu et peu attractif pour les médecins. Or le médecin du travail est aujourd’hui très important, non seulement pour la prévention au sein de l’entreprise, mais surtout pour faire passer aux salariés la visite de reprise obligatoire après des arrêts de travail de plusieurs semaines. Si le salarié reprend son travail sans avoir passé cette visite et qu’il est ensuite victime d’une maladie ou d’un accident du travail, son employeur peut être poursuivi pénalement. Il est donc important que les médecins du travail soient suffisamment nombreux pour assurer les visites médicales de reprise.
 La parole est à Mme Audrey Dufeu Schubert.
M. le président.
 Je trouverais regrettable que nous perdions le bénéfice de la disposition qui a été adoptée en commission.
Mme Audrey Dufeu Schubert.
 (Applaudissements sur quelques bancs des groupes LaREM, MODEM et UDI-Agir.)
J’ai été assez étonnée d’entendre ma collègue dire que l’article contient les prémices de la coercition. Fort heureusement, les étudiants auront encore devant eux tout leur internat de troisième cycle, qu’ils pourront effectuer dans un centre hospitalier universitaire. Il est important, selon moi, d’ouvrir l’esprit des étudiants en médecine, et de les inciter à découvrir ce que peut être la pratique de la médecine générale, notamment en zone sous-dense. Je regrette donc que nous revenions sur les décisions votées en commission.
 (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes LaREM, MODEM et UDI-Agir).
 La parole est à M. Joël Aviragnet.
M. le président.
 Merci, madame la députée. Vous avez très bien expliqué ce qu’il en est. Pour ma part, je suis perplexe : vous parliez d’éloignement, madame la ministre, en arguant que les zones rurales sont très loin des facultés. Mais les zones sous-denses ne se trouvent pas seulement dans les territoires ruraux, elles comprennent aussi des banlieues de grandes villes, comme nous en sommes tous convenus. On parle aussi de coercition, mais à chaque fois l’argument change, si bien que l’on comprend que la raison est ailleurs. Dites-nous donc où est réellement le problème, cela nous permettra d’avancer et de gagner du temps.
M. Joël Aviragnet.
Vous écrivez vous-même dans votre rapport, monsieur Mesnier, qu’il faut généraliser les stages dans les zones sous-denses. C’est à n’y plus rien comprendre ! Les zones sous-denses constituant un problème, nous devons nous donner les moyens d’y envoyer des étudiants. Cela me semble être la raison. 
 La parole est à M. Olivier Véran.
M. le président.
 Le sujet est important : il s’agit de la découverte du milieu rural et du milieu péri-urbain, de la découverte de cette médecine complexe en zone sous-dense, qui est une médecine à part entière. C’est un sujet éminemment important, et nous avons raison, collectivement, de souhaiter donner à un maximum de futurs médecins la possibilité de découvrir cet exercice.
M. Olivier Véran.
Pour ma part, je voterai l’amendement du rapporteur pour deux raisons essentielles. La première tient à un problème qui a été rappelé : appliquer l’article dans sa rédaction actuelle supposerait qu’il y ait suffisamment de terrains de stage ouverts, c’est-à-dire suffisamment de maîtres de stage dans les territoires sous-denses concernés. Cela ne signifie pas qu’il ne faille pas s’efforcer de progresser, mais il faut sans doute renforcer le métier de maître de stage, et accompagner davantage les maîtres de stage afin qu’ils soient plus nombreux dans les zones sous-denses.
Seconde raison : les médecins des zones sous-denses vous le diront, le nombre important de patients qu’ils doivent voir chaque jour _ plusieurs dizaines _ les oblige à courir constamment de leur salle d’attente à leur cabinet de consultation.

M. Éric Straumann.
 Très bien ! 
M. Laurent Furst.
 Or, à la différence d’un interne qui apporte un soutien aux médecins, parce qu’il peut donner des consultations, les étudiants dont nous parlons doivent encore apprendre la médecine. Le feront-ils dans de bonnes conditions au cours de ces trois mois de découverte du milieu libéral, s’ils se retrouvent dans un milieu déjà saturé de travail, avec des médecins complètement débordés, qui nous demandent seulement de les aider à pouvoir continuer à travailler dans de bonnes conditions, et à épargner du temps médical et du temps de soins ?
M. Olivier Véran.
Encore une fois, il faut développer les stages dans les zones sous-denses : il est extrêmement important de faire découvrir et la médecine libérale, et la médecine libérale des territoires sous-dotés à tous les futurs médecins, mais pas sous la forme d’une obligation. Ce n’est pas un problème de coercition, c’est un problème de faisabilité et de réalisme
 (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes LaREM, MODEM et UDI-Agir.)
 La parole est à Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe.
M. le président.
 Je demande une suspension de séance de quelques minutes. 
Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe.
 La séance est suspendue.
M. le président.
 La séance est reprise.
M. le président.
La parole est à M. Joachim Son-Forget.
 Je trouve dommage de renoncer à cette disposition. Très franchement, on peut tout à fait organiser ce rythme. On sait que, pour les externes, certains cours ne sont pas obligatoires, et que l’on peut organiser des déplacements de quelques jours ou quelques semaines dans les zones sous-denses pour des étudiants en médecine sans leur faire manquer des enseignements obligatoires.
M. Joachim Son-Forget.
En outre, les stages en CHU sont, eux aussi, déjà surchargés : les étudiants y sont déjà trop nombreux _ ceux qui ont été étudiants en médecine le savent.  
 Les meilleurs, on les envoie en Suisse… 
M. Éric Straumann.
 Dans certains services, on est livré à soi-même, à faire des choses tout à fait inutiles. J’ai moi-même séché de nombreux cours.
M. Joachim Son-Forget.
 (Exclamations sur divers bancs.)
 Il fallait exercer en France et non en Suisse ! Qui a payé vos études ?
M. Éric Straumann.
 À la place, je travaillais comme aide-soignant pour payer mes études. J’ai appris beaucoup plus en exerçant comme aide-soignant ou comme aide opératoire en bloc opératoire qu’en effectuant certains stages. Si nous voulons susciter des vocations, nous devons agir auprès des étudiants : ainsi, nous ne serons pas obligés d’être coercitifs plus tard.
M. Joachim Son-Forget.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 L’obligation d’effectuer un stage en zone sous-dense est une fausse bonne idée. Tout d’abord, nous devons disposer de maîtres de stage répartis sur l’ensemble du territoire, tant dans les zones sous-denses que dans les zones normales. En outre, nous devons laisser aux doyens des facultés de médecine la possibilité d’orienter les étudiants là où ces maîtres de stages sont disponibles. Ces stages obligatoires, qui dureront entre six mois et un an, pourront être effectués en zone sous-dense ou en zone normale. Je le répète, nous devons laisser aux étudiants la liberté d’aller là où les stages sont possibles, et non les obliger à aller à tel ou tel endroit.
M. Jean-Pierre Door.
Imaginez enfin qu’un étudiant en fin de deuxième cycle n’ait pas satisfait à son obligation de stage en zone sous-dense : il ne pourrait pas entrer en troisième cycle ! La pénalité pour les étudiants serait terrible. C’est pourquoi il faut absolument supprimer cette obligation d’effectuer un stage en zone sous-dense et laisser aux doyens des facultés de médecine et aux maîtres de stage la liberté de s’organiser. 
 (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LR. _ Mme Marie-France Lorho applaudit également.)
 La parole est à Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe.
M. le président.
 J’aimerais que tout le monde ait les idées bien claires, même si je ne prétends pas être la lumière…
Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe.
 (Sourires.)
 (« Ah ! » sur plusieurs bancs du groupe LR. _ Mme Marie-France Lorho applaudit.)
 Je le répète, ce stage obligatoire en zone sous-dense n’est pas réalisable. Il faudrait qu’un nombre suffisant de médecins soient capables d’accueillir ces jeunes, qui sont même des tout jeunes n’ayant suivi qu’une ou deux années de formation et qui n’ont donc pas encore la compétence nécessaire pour profiter vraiment de ce stage en médecine générale. Il existe des stages de troisième cycle, dont un prochain amendement vise justement à évaluer la couverture des zones sous-denses. Enfin, ne mettons pas la pression sur des médecins volontaires pour devenir maîtres de stage, alors qu’ils exercent déjà une activité professionnelle assez intense, en leur imposant de suivre des jeunes qui leur demanderont beaucoup plus d’attention que des étudiants de troisième cycle mieux formés. Cette disposition part donc d’une bonne intention, mais elle n’est pas faisable _ elle ferait plus de mal que de bien.
 (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
M. le président.
 J’ai bien écouté tout ce qui vient d’être dit. Mme Tamarelle-Verhaeghe nous a parlé de faisabilité, mais j’ai bien peur que si un amendement n’impose pas de stage en zone sous-dense, rien ne sera fait pour inciter les médecins exerçant dans ces zones à devenir maîtres de stage. Lorsqu’une mesure n’est pas considérée comme faisable, rien n’est fait pour lever les obstacles et elle n’est jamais mise en œuvre.
Mme Caroline Fiat.
Je rappelle que l’entrée en vigueur de ces dispositions a été reculée d’un an et que les externes n’auront donc l’obligation d’effectuer ce stage que dans deux ou trois ans. Ce délai permet tout à fait de trouver des lieux de stage et des maîtres de stage dans les zones sous-denses. Arrêtons de dire sans cesse que tout est infaisable ! En France, rien n’est impossible.
 La parole est à Mme Jeanine Dubié.
M. le président.
 En effet, si nous ne prenons aucune mesure pour faire bouger les lignes et si nous disons d’emblée que ce n’est pas possible, nous n’y arriverons pas. On constate effectivement un manque de médecins, non seulement dans les zones sous-denses, mais aussi dans certaines administrations, en médecine scolaire ou dans d’autres services. Si nous ne faisons pas en sorte de montrer aux étudiants, dès le début de leur formation, en quoi consiste l’exercice de la médecine en milieu rural, en zone de montagne ou en zone sous-dotée, je ne sais pas comment nous pourrons y attirer ces étudiants quand ils auront les moyens de s’y installer ! Cette mesure va donc dans le bon sens. Pour ma part, en tout cas, je voterai contre les deux amendements visant à la supprimer.
Mme Jeanine Dubié.
 La parole est à Mme la ministre des solidarités et de la santé.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Je rappelle que nous travaillons aujourd’hui sur le deuxième cycle et sur la fin des ECN. Au terme de ce deuxième cycle, il faudra évaluer les stages des jeunes médecins et l’adéquation de leur parcours de formation avec leur projet professionnel. C’est de ce parcours et des résultats des examens de fin de deuxième cycle que dépendra l’affectation en stage d’internat. Si nous uniformisons la formation des étudiants de deuxième cycle en leur imposant à la fois un stage aux urgences, un stage en médecine générale, un stage en zone sous-dense et un stage en obstétrique, par exemple, les parcours ne seront plus différenciés et il ne sera donc plus possible d’évaluer si le parcours de l’étudiant est en adéquation avec le choix de sa profession. Les amendements n

Nous cherchons à ouvrir un maximum de lieux de stage pour diversifier la formation des jeunes, mais nous ne voulons pas tout normer. Aujourd’hui, nous ne sommes pas capables d’envoyer 9 000 étudiants se former en zone sous-dense. Nous savons aussi que les médecins généralistes exerçant en zone sous-dense ne souhaitent pas recevoir d’étudiants de deuxième cycle car la formation de ces jeunes serait une perte de temps alors qu’ils sont déjà débordés. Autant l’appui d’internes de troisième cycle est intéressant, autant l’accueil de jeunes qu’il faut accompagner dans l’écriture d’une observation ou l’examen clinique représente des heures de perdues pour un médecin généraliste. Je ne vois pas comment être maître de stage pour des étudiants de deuxième cycle pourrait être attractif, sauf peut-être dans certaines maisons pluriprofessionnelles, où les médecins peuvent avoir un peu moins de contraintes temporelles. En cinq ans, nous avons augmenté de 60 % le nombre de maîtres de stage, et cette évolution se poursuit. Notre priorité est de recruter des maîtres de stage pour le troisième cycle et non pour le deuxième cycle.
En outre, les étudiants de deuxième cycle ont énormément de cours : les stages ne représentent qu’une partie de leur temps de formation. Les élèves ont des cours tous les jours à la faculté, ainsi que des cours transversaux le matin dans les hôpitaux. Les envoyer en zone sous-dense pendant quatre mois _ c’est la durée des stages en deuxième cycle _ leur ferait donc perdre des jours de cours.
Ainsi, cette mesure est techniquement infaisable. Il n’est pas non plus souhaitable de normer complètement les parcours de formation. En adoptant ces amendements identiques, nous vous proposons de ne pas édicter une obligation mais simplement de favoriser une diversification des parcours. Le Gouvernement soutient donc les amendements n

 (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM. _ Mme Marie-France Lorho applaudit également.)
 Je mets aux voix les amendements identiques n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 Vous n’aimez pas la ruralité !
M. Laurent Furst.
 La parole est à M. Jérôme Nury, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Dans le prolongement du débat que nous venons d’avoir, cet amendement vise à revaloriser la médecine générale en instaurant un stage de trois mois en médecine générale pour la validation du deuxième cycle. Il permettra de faire découvrir la profession à l’étudiant tout en lui apportant une expérience utile. Par ailleurs, il sensibilisera l’ensemble des étudiants aux enjeux de la médecine générale libérale, alors qu’un élève sur cinq effectue l’intégralité de son externat en milieu hospitalier. Enfin, cet amendement permettra de lutter contre la désertification médicale, en donnant envie aux étudiants de choisir la médecine générale et de s’installer dans nos zones rurales, où le manque de médecins généralistes libéraux est de plus en plus inquiétant.
M. Jérôme Nury.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure

 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Frédérique Vidal,

 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 Je souhaite prolonger le débat que nous venons d’avoir. Nous mesurons bien qu’il y a des besoins à combler en matière de médecine générale dans les zones sous-denses. Tout à l’heure, il a aussi été question de médecine scolaire. Un sujet a été assez peu abordé : c’est celui de la médecine du travail. Là aussi, nous constatons un déficit important de médecins du travail dans l’ensemble du pays. Mme la ministre a parlé de parcours différenciés : je peux entendre cette nécessité, mais il est également nécessaire d’essayer de faire découvrir à tous les praticiens l’ensemble des spécialités.
M. Pierre Dharréville.
Si les médecins généralistes ne connaissent pas suffisamment la réalité du métier de médecin du travail, qui peut être un partenaire pour les médecins de ville, nous allons au-devant de problèmes importants. Passer sept ou huit heures de sa journée au travail peut évidemment avoir une incidence certaine sur la santé. C’est souvent un point aveugle dans les diagnostics : on ne cherche pas suffisamment les causes professionnelles d’un certain nombre de pathologies. Je voulais donc appeler votre attention sur la nécessité de renforcer aussi le nombre de médecins du travail dans notre pays. Cela appelle sans doute l’adoption de dispositions particulières.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 L’amendement n
M. Jean-Pierre Door.

 La parole est à M. Philippe Berta, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Dans la suite logique de ma proposition sur l’entrée dans les études médicales, cet amendement vise à ajouter à l’expertise des connaissances et des compétences, cette notion de savoir-être ou d’empathie, qui me paraît essentielle dans la relation future entre le médecin et le patient. 
M. Philippe Berta.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
Cet amendement me semble cependant satisfait car le texte prévoit l’évaluation des connaissances et compétences, et du parcours de l’étudiant.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

S’agissant de ce qui précède, je voulais porter une dernière information à la connaissance de l’hémicycle. Dans la plupart des régions de France, on constate un taux de 100 % de stages en médecine générale, hormis dans les grandes régions, notamment Provence-Alpes-Côte d’Azur et Île-de-France, où ces stages se développent toutefois.
 La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il vise à harmoniser les épreuves au niveau national, en complétant l’alinéa 3, car nul ne peut accepter qu’il y ait des établissements privilégiés et d’autres de seconde zone. 
Mme Isabelle Valentin.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Je suis saisi de plusieurs amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement n

 Si, comme nous l’avons évoqué, cet article va dans le bon sens, il aurait été préférable, une fois de plus, que le Gouvernement présente au Parlement un projet de réforme des études pleinement abouti et plus clair. Or la méthode d’évaluation, qui se fondera sur le profil des étudiants, sur leur parcours et les besoins des territoires, manque de clarté.
M. Bernard Perrut.
Quel que soit son lieu d’études, chaque étudiant doit avoir la garantie d’être évalué de façon équitable. En complétant l’alinéa 3, cet amendement vise à définir des référentiels opposables. 
 La parole est à Mme Émilie Bonnivard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


Mme Émilie Bonnivard.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est identique, mais je souhaiterais que Mme la ministre confirme que, dans le cadre des examens de fin d’année de ces cycles, le certificat de compétences cliniques continue d’exister pour tous les étudiants, y compris ceux qui viennent d’autres pays de l’Union européenne.
M. Jean-Pierre Door.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Frédérique Vidal,

 La parole est à M. Joachim Son-Forget, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il vise à compléter l’alinéa 3, afin que « la dotation des compétences cliniques obtenues dans chaque faculté entre pour 40 % dans l’évaluation finale de l’étudiant ». La part restante, réservée à l’évaluation des connaissances théoriques, assure un socle suffisant de savoir scientifique. Elle ne peut être inférieure à 60 %. 
M. Joachim Son-Forget.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Frédérique Vidal,

 La parole est à M. Joachim Son-Forget, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Joachim Son-Forget,
rapporteur
J’ai été parmi les premiers étudiants à bénéficier des doubles cursus médecine-sciences via l’École de l’Inserm Lilian-Bettencourt, en 2003. Ces cursus, qui se sont développés depuis, étaient à la discrétion de quelques parcours d’excellence dans certaines facultés.
Lorsque les terrains d’accueil manquent, un stage de recherche permet aux étudiants d’avoir accès à une logique scientifique poussée. Ce stage peut non seulement éveiller des vocations mais aussi offrir un plus grand nombre de terrains de stage, tout en étant pris en compte dans la validation des cursus cliniques.
Certains d’entre nous ont bénéficié de ces cursus aménagés, qui n’ont pas perturbé notre acquisition des connaissances cliniques, bien au contraire. 
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Frédérique Vidal,

L’amendement étant satisfait je vous suggère, monsieur le député, de le retirer. À défaut, le Gouvernement y sera défavorable.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à Mme Nadia Ramassamy, pour soutenir l’amendement n

 Il vise à insérer l’alinéa suivant après l’alinéa 3 : « Tout étudiant ayant échoué aux épreuves nationales se voit proposer, à la rentrée universitaire qui suit cet échec, le droit à une nouvelle inscription dans l’établissement dont il est issu afin de préparer les épreuves. » Ne pas laisser les étudiants redoubler équivaut à retourner au système du concours. 
Mme Nadia Ramassamy.
 La parole est à M. Didier Martin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Didier Martin.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
Comme dans toute autre discipline, l’étudiant qui ne travaille pas ne pourra pas se réinscrire.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Frédérique Vidal,

Ce point figurera au cœur de la concertation engagée entre les doyens et les étudiants, car il ne faut pas sous-estimer le risque de redoublement intentionnel. Pour les étudiants qui accèdent au troisième cycle, nous devons être capables de préserver l’adéquation entre postes ouverts et postes pourvus.
Une inscription systématique, prévue par la loi, ne nous paraît pas répondre à ces besoins. Elle relèvera de la voie réglementaire, comme tout ce qui fixe les contrôles des connaissances. 
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il précise que les épreuves d’admission en troisième cycle des études de médecine, notamment à l’oral, doivent garantir une équité de traitement entre les étudiants. Les universités ne doivent pas favoriser leurs étudiants. J’ai le souvenir d’épreuves locales d’internat où, le parcours du candidat étant connu, les questions se trouvaient adaptées. 
M. Cyrille Isaac-Sibille.
Il faut donc garantir l’anonymat de l’université de provenance de l’étudiant, sans quoi les universités chercheront à garder leurs propres étudiants comme internes. C’est ce qui se passait il y a quelques années, avant qu’une épreuve nationale ne soit organisée.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Je suis saisi de plusieurs amendements, n
M. le président.

Les amendements n

La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement n

 Il vise à encourager la réalisation de stages hors établissement hospitalier public. Les étudiants stagiaires à l’hôpital sont de plus en plus nombreux à évoquer des difficultés, en raison du manque de formation des tuteurs et des conditions de travail dégradées de ces derniers, qui rendent d’autant plus difficile l’encadrement d’étudiants.
Mme Emmanuelle Ménard.
La plupart des étudiants de troisième cycle effectuent leurs différents stages dans le secteur hospitalier. La fin du numerus clausus, ou sa limitation, en provoquant un afflux supplémentaire d’étudiants dans les hôpitaux, risque d’aggraver les difficultés d’encadrement existantes.
Pourtant, les étudiants ont la possibilité de réaliser leur stage en dehors d’un établissement public, mais ils sont trop peu nombreux à choisir cette option. Afin d’améliorer la formation des étudiants, il est crucial d’encourager, et non de rendre obligatoire, la réalisation de stages hors de l’hôpital public, en libéral par exemple. Cela permettrait notamment de diversifier la formation des étudiants, puisque les pathologies traitées par l’hôpital et la médecine de ville ne sont pas du tout similaires. 
 Sur les amendements identiques n
M. le président.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à Mme Nadia Ramassamy, pour soutenir l’amendement n

 En multipliant les terrains de stage hors de l’hôpital public, on pourrait irriguer les territoires par des internes très rapidement. C’est par ailleurs une condition préalable à l’augmentation du nombre de médecins formés. 
Mme Nadia Ramassamy.
 La parole est à M. Didier Martin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 En encourageant les internes à effectuer des stages en dehors de l’hôpital public, on les sensibiliserait aux pratiques de la médecine libérale. 
M. Didier Martin.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement du groupe Les Républicains vise à encourager les étudiants internes à effectuer des stages à l’extérieur de l’hôpital, notamment en milieu libéral, auprès de médecins ou dans des cliniques privées. Comme je l’avais dit hier, le nec plus ultra ne doit plus être exclusivement la formation en centre hospitalier universitaire _ CHU.
M. Jean-Pierre Door.
Vous me direz que cette pratique d’un stage hors établissement public existe déjà, mais il faudra renforcer la communication et l’information autour de cette possibilité, qui est peu connue et utilisée, voire, comme cela avait été proposé à plusieurs reprises, ouvrir un guichet unique dans toutes les facultés de France.
 Quel est l’avis de la commission sur ces amendements ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure

Je vous demande de retirer ces amendements, sinon mon avis sera défavorable. Sur le fond, nous sommes d’accord. 
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Frédérique Vidal,

En effet, l’amendement n

 Je mets aux voix les amendements identiques n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 La parole est à M. Serge Letchimy, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 La réglementation actuelle fixe à trois ans la durée de l’internat en médecine générale. Le déroulement des études ne comporte pas de phase III, dite de consolidation.
M. Serge Letchimy.
Mme Karamanli propose dans cet amendement d’offrir aux internes qui le souhaitent la possibilité d’une quatrième année, au cours de laquelle l’accent serait mis sur la définition de leur projet professionnel ainsi que sur la découverte d’autres formes d’exercice. La possibilité leur serait donnée d’exercer davantage la médecine de ville en bénéficiant d’une rémunération correspondante.
Les études montrent que la formation des médecins joue un rôle déterminant dans les modalités de leur exercice futur, qu’il s’agisse de l’installation, du territoire ou de la spécialisation.
Le Gouvernement est donc invité à prendre l’initiative dans ce domaine, en concertation avec les organisations représentatives d’étudiants et d’internes.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Frédérique Vidal,

 La parole est à M. Serge Letchimy.
M. le président.
 J’en conclus que Mme la ministre partage les analyses de Mme la rapporteure. J’ai mentionné la nécessaire concertation avec les organisations représentatives d’étudiants et d’internes. Nous sommes donc sur la même ligne.
M. Serge Letchimy.
Je comprends que vous êtes favorable à la mesure et que vous vous engagez à discuter avec l’ensemble des partenaires pour en vérifier la faisabilité. Si votre réponse est donc positive _ c’est ainsi que je l’interprète _, je retire l’amendement pour vous permettre de travailler collectivement.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Frédérique Vidal,

Nous sommes aussi très attentifs à la qualité de la formation. L’allongement de la durée de formation et ses modalités d’application doivent être au préalable discutés avec l’ensemble des parties prenantes _ représentants universitaires et étudiants _ pour s’assurer que le dispositif répond bien aux objectifs recherchés et peut être opérationnel.
Si vous ne retirez pas l’amendement, j’émettrai un avis défavorable. Mais nous allons soumettre ce sujet à la discussion avec l’ensemble des parties prenantes. 
 L’amendement est-il retiré ?
M. le président.
 Il est retiré constructivement.
M. Serge Letchimy.
 La parole est à Mme Aude Bono-Vandorme, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’accueil d’internes lors des stages permet, d’une part, d’assurer l’offre de soins dans les centres hospitaliers à court terme, et, d’autre part, d’attirer et de fidéliser des praticiens en vue d’une installation à long terme.
Mme Aude Bono-Vandorme.
Cet amendement a pour objet de réduire les fortes disparités territoriales que nous connaissons et qui mettent à mal l’égalité d’accès aux soins pour nos concitoyens. Il vise donc à répartir de manière plus équilibrée sur l’ensemble des territoires les postes ouverts aux étudiants de médecine en troisième cycle.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
La répartition des postes à l’entrée dans le troisième cycle fait l’objet de discussions entre l’université, l’agence régionale de santé et la CRSA, dans lesquelles les besoins des territoires et des spécialités sont pris en considération.
Je proposerai un amendement assignant l’objectif d’une réduction de l’inadéquation entre le nombre de postes proposés aux étudiants de troisième cycle et le nombre de postes effectivement pourvus _ actuellement, pour 250 internes en troisième cycle, il peut y avoir trente postes non pourvus parce que globalement, en France, il y a plus de postes que d’internes. Cette mesure permettra d’améliorer la répartition territoriale des internes.
Votre amendement est trop contraignant. En imposant un équilibre global sur l’ensemble d’un territoire, il ne tient pas compte des besoins des spécialités. Mon avis est donc défavorable. 
 La parole est à M. Jean-Carles Grelier, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 En 2017, pour la première fois dans notre pays, le nombre de médecins salariés a dépassé le nombre de médecins exerçant en libéral. Si demain, nous voulons toujours des médecins qui exercent selon différents modes, dont le mode libéral, il importe de graver dans le marbre de la loi le principe selon lequel les stages pourront être effectués indistinctement à l’hôpital public, en libéral, dans l’hospitalisation privée et dans le secteur médico-social, afin de couvrir la totalité du champ de la pratique médicale.
M. Jean-Carles Grelier.
 Très bien !
M. Guillaume Garot.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
Je proposerai un amendement afin d’encourager une telle démarche, mais il ne me paraît pas souhaitable d’imposer dans la loi un seul type de stage. Avis défavorable. 
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Frédérique Vidal,

 La parole est à M. Jean-Carles Grelier.
M. le président.
 Je suis désolé de vous contredire, madame la rapporteure, mais l’amendement se contente de préciser que les postes ouverts doivent comprendre le secteur libéral, l’hospitalisation privée et le secteur médico-social. Je plaide non pas pour un mode d’exercice en particulier, mais pour une ouverture des stages à l’ensemble des secteurs, ainsi que vous devez l’écrire vous-même dans votre amendement. Un avis de sagesse serait de bon aloi.
M. Jean-Carles Grelier.
 La parole est à Mme la rapporteure.
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Dont acte. Je retire l’amendement. 
M. Jean-Carles Grelier.
 La parole est à M. Julien Dive, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Afin de renforcer le soutien à la médecine générale, il convient de faire de celle-ci le point d’entrée des soins, afin de poursuivre la réforme du médecin traitant.
M. Julien Dive.
Le nombre de médecins généralistes a considérablement baissé, à l’inverse du nombre des spécialistes. Pour la seule année 2018, il a diminué de 7 %. L’amendement vise donc à offrir plus de postes en médecine générale afin de rétablir l’équilibre dans la proportion entre généralistes et spécialistes. La France détient, en effet, le record européen en la matière avec une moitié de généralistes seulement.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
J’abonde dans votre sens : dans de nombreuses régions, l’enjeu pour les années qui viennent sera de former des médecins généralistes en plus grand nombre. Avis défavorable. 
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Frédérique Vidal,

Il nous semble essentiel que la répartition des postes d’internes entre spécialités reste agile et s’adapte annuellement aux réalités démographiques et aux capacités de formation. Si la loi arrêtait des objectifs chiffrés, ce serait au détriment de cette agilité. C’est pourquoi je vous demande le retrait de l’amendement, sinon avis défavorable. 
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 C’est un excellent amendement. Madame la ministre, le projet de loi privilégie enfin la médecine générale pour assurer l’accès aux soins. La médecine générale est le parent pauvre de notre système de soins. Elle concerne moins de 9 % des installations en libéral. 
M. Jean-Pierre Door.
L’amendement proposé par notre collègue n’impose pas de chiffres, il prévoit seulement de privilégier le nombre de postes dans la filière de la médecine générale. Parfois il vaut mieux l’écrire que le dire.
En donnant la faveur à la médecine générale, cette disposition donne un avant-goût de la philosophie générale de votre projet de loi. 
 La parole est à M. Julien Dive.
M. le président.
 Je voulais réagir mais Jean-Pierre Door m’a devancé et il a très bien parlé, je l’en remercie.
M. Julien Dive.
En réalité, nous ne disons pas le contraire, madame la rapporteure ; nous partageons la même vision des choses.
L’amendement vise simplement à privilégier la médecine générale, à la mettre en avant, compte tenu du déficit de médecins généralistes que nous constatons chaque année. Il s’agit d’encourager cette voie, sans fixer d’objectif chiffré. Je ne vois pas en quoi il serait risqué pour vous, même politiquement, de l’inscrire dans la loi.
Nous faisons face, vous le savez aussi bien que moi, à de grosses difficultés en matière de remplacement des médecins, notamment généralistes, qui partent à la retraite. Les professionnels en fin de carrière nous disent souvent qu’il faudra un médecin et demi pour prendre leur suite. Tel est bien le cas, car les conditions de vie ont changé et les médecins n’ont pas nécessairement la même vocation, particulièrement sur les territoires ruraux. En réaffirmant dans la loi que vous voulez encourager la médecine générale, vous ne prendriez pas de risque, ni pour vous ni pour les professionnels.
 La séance est suspendue.
M. le président.
 La séance est reprise.
M. le président.
Je suis saisi de deux amendements identiques, n

La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n

 Rédigé par Mme Ramassamy, il vise à optimiser l’estimation des besoins en santé en liaison avec tous les acteurs régionaux. La responsabilité des universités vis-à-vis des territoires qui les entourent est insuffisamment énoncée. L’université ne peut pas continuer à former des médecins sans se préoccuper de leur exercice sur les territoires.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Didier Martin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’ouverture des postes de troisième cycle est un moment particulièrement important dans le cursus des études médicales. Il importe de prendre alors en considération les capacités de formation des universités et les besoins de santé des territoires, en médecine générale et en médecine spécialisée. Pour déterminer ces besoins, quoi de plus logique que de le faire en concertation avec les représentants de la profession médicale dans le territoire considéré ? L’amendement vise à ajouter cette notion.
M. Didier Martin.
 Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements identiques ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 La parole est à M. Gabriel Serville, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement, dont le premier signataire est mon collègue Jean-Philippe Nilor, vise à préciser les modalités d’affectation des étudiants dans les collectivités régies par l’article 73 de la Constitution, en conférant une priorité aux étudiants qui y ont effectué leur premier cycle.
M. Gabriel Serville.
Cette affectation prioritaire serait une option ouverte à ceux qui le souhaitent. Elle n’aurait donc aucun caractère automatique ni obligatoire. Elle s’inscrirait dans la logique de la réforme de l’accès au troisième cycle, qui vise à tenir davantage compte du parcours, du profil, des compétences et du projet des étudiants.
Il n’existe pas encore d’études de médecine complètes dans les collectivités concernées. Les étudiants sont donc obligés de partir effectuer leur deuxième cycle ailleurs, ce qui réduit de fait leurs chances d’exercer la spécialité de leur choix dans leur région d’origine. Pourtant, ces collectivités sont frappées par une pénurie dans certaines spécialités et confrontées à des problèmes spécifiques de démographie médicale, le phénomène de fuite des cerveaux affectant notamment le secteur de la santé. Il paraît donc crucial de favoriser le retour, dans ces régions, de médecins spécialistes formés, d’autant que la dimension humaine et culturelle y est essentielle dans la prise en charge des patients.
Par cet amendement, nous proposons une réponse à ces enjeux, respectueuse des principes constitutionnels, qui mettrait un terme à un paradoxe et à une forme d’iniquité.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
Je réitère néanmoins mes réserves : si nous adoptions votre amendement, nous nous exposerions à un risque de censure. Le principe d’égalité devant la loi ne fait pas obstacle à ce que le législateur règle de façon différente des situations différentes, ni à ce qu’il déroge à l’égalité pour des raisons d’intérêt général, pourvu que, dans l’un et l’autre cas, la différence de traitement qui en résulte soit en rapport direct avec l’objet de la loi. Votre amendement n’offrant pas ces garanties, j’émets un avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Frédérique Vidal,

Le Livre bleu outre-mer contient une dimension santé et offre de soins qui indique nos ambitions en la matière. Des dispositifs d’attractivité spécifiques sont déployés, comme les postes d’assistants spécialistes en outre-mer, financés par l’État.
Prioriser dans la loi l’affectation comme internes des étudiants ayant effectué leur premier cycle dans ces territoires conduirait néanmoins à une rupture d’égalité entre les étudiants.
Reste que la prise en compte du parcours de formation et du projet professionnel dans l’affectation en troisième cycle pourra constituer une voie pour valoriser les étudiants ayant démontré au cours de leurs études un intérêt particulier pour un projet professionnel sur ces territoires. Ce point pourra être envisagé dans le texte réglementaire.
J’émets donc un avis défavorable sur l’amendement, tout en considérant que la question devra faire l’objet d’une attention particulière dans le cadre de la déclinaison réglementaire de la réforme.
 La parole est à Mme Ericka Bareigts.
M. le président.
 En ce qui concerne l’amendement n
Mme Ericka Bareigts.

Quant à l’amendement n

Lors de la discussion générale, j’ai signalé l’écart de densité médicale entre les départements d’outre-mer et les autres.
Je tenais à rappeler ces éléments de fait et de droit, qui éclairent le débat et justifient que, pour ma part, je voterai l’amendement n

 La parole est à M. Gabriel Serville.
M. le président.
 Je suis allé un peu vite en présentant l’amendement n
M. Gabriel Serville.

Mme la ministre Agnès Buzyn s’est rendue récemment en Guyane, où nous avons eu l’occasion d’évoquer la désertification médicale qui touche spécifiquement les outre-mer, particulièrement la Guyane et les Antilles. Nous avons là l’occasion inespérée d’introduire dans la loi un dispositif qui permettrait de lutter contre ce phénomène. Si la mesure proposée n’est évidemment pas la panacée, elle apporterait du moins une réponse appropriée à nos interrogations perpétuelles.
Par ailleurs, Mme Vidal a mentionné le Livre bleu outre-mer. Sur nos territoires, je puis vous dire que nous ne nous fions guère à ce document rédigé dans une grande précipitation, sans la concertation nécessaire avec les acteurs de terrain, ce qui n’a pas permis de recueillir nos attentes et nos espérances. Je souhaite que nos collègues examinent ce problème avec plus d’attention.
Je pense que nos collègues devraient accepter de porter un regard encore plus attentif à cet amendement. Notre collègue Ericka Bareigts a rappelé qu’il ne saurait encourir le reproche d’inconstitutionnalité dans la mesure où les territoires qui tombent sous le coup de l’article 73 de la Constitution peuvent bénéficier de dispositions législatives et réglementaires adaptées à leur configuration ou prenant de compte leur spécificité. Loin d’enfreindre la Constitution, l’amendement nous offre au contraire une occasion en or de la respecter.
 L’amendement n
M. le président.

 La parole est à M. Gabriel Serville, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Monsieur le président, je vous ai dit, dans mon intervention précédente, que j’étais allé trop vite en présentant l’amendement n
M. Gabriel Serville.




Madame Rist et madame Vidal, je vous en conjure, prenez le temps de consulter Mme la ministre Agnès Buzyn, qui, quand elle a séjourné sous nos latitudes, a mesuré les difficultés et perçu les problèmes. Elle sait qu’il faut remédier à l’absence d’attractivité de nos territoires. Le mal n’est pas incurable ; encore faut-il avoir la volonté politique de le résoudre.
 Monsieur Serville, nous avons déjà voté sur l’amendement no 2010. Vous avez inversé l’ordre de présentation, vous l’avez reconnu vous-même. Je vous invite à présenter l’amendement no 2005.
M. le président.
 J’espère ne pas vivre dans un monde parallèle à celui que souhaitent Mme la rapporteure et Mmes les ministres. Dans le droit fil des précédents, l’amendement no 2005 tend à engager une dynamique permettant de favoriser le retour prioritaire, sur la base de volontariat, des étudiants qui ont effectué leur premier cycle à la Martinique et à la Guadeloupe, compte tenu de la pénurie de médecins qui affecte ces territoires.
M. Gabriel Serville.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
Concernant l’amendement n

 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Frédérique Vidal,

J’émets un avis défavorable. 
 La parole est à M. Gabriel Serville.
M. le président.
 J’entends l’argument. Je répète néanmoins, comme il est indiqué dans l’exposé sommaire de l’amendement, qu’il s’agit non de discriminer les étudiants d’outre-mer qui ont suivi leur premier cycle en France hexagonale en empêchant leur retour, mais de favoriser le retour de ceux qui le demanderaient et qui auraient déjà noué une relation particulière avec un milieu, un environnement très différent du reste du territoire national.
M. Gabriel Serville.
Pour la petite histoire, je rappelle qu’en 2005, nous avons rédigé une ordonnance permettant à certains hôpitaux, notamment de Guyane, de recruter des médecins à diplôme ne relevant pas de l’Union européenne. Pour nous, c’était une manière de lutter contre la désertification médicale.
Pourquoi ne pas profiter d’une belle opportunité de nous engager dans une voie prospective qui mettrait un terme à la spirale infernale où la santé en outre-mer est engagée depuis quelques années ? Je regrette votre refus.
Je maintiens mon amendement pour l’histoire ; c’est une question de responsabilité.
 Nos collègues de la majorité n’avaient pas levé la main ! Il n’y avait pas lieu de procéder au vote une seconde fois !
M. Pierre Dharréville.
 Je rebondis sur la réaction vive mais juste de M. Dharréville : mes chers collègues, je vous invite à lever la main lorsque vous voulez prendre part à un scrutin, sans quoi votre voix ne peut être prise en compte.
M. le président.
La parole est à Mme Aude Bono-Vandorme, pour soutenir l’amendement n

 Il découle de la précision apportée à l’alinéa 8. Il vise à ce que la répartition sur l’ensemble du territoire national prenne en considération, en plus du parcours professionnel et du parcours de formation, les besoins et les capacités des hôpitaux à recevoir et à former les internes.
Mme Aude Bono-Vandorme.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Frédérique Vidal,

 Maintenez-vous votre amendement, madame Bono-Vandorme ?
M. le président.
 Je le retire.
Mme Aude Bono-Vandorme.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Afin d’éviter que la subjectivité d’un jury d’admission ne prenne en compte la région d’origine des étudiants, ce qui entraînerait des disparités entre les facultés de médecine françaises, cet amendement, dont Mme Ramassamy est la première signataire, tend à ce que la part des résultats aux épreuves soit prépondérante.
M. Gilles Lurton.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Frédérique Vidal,

 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 Je le retire.
M. Gilles Lurton.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Philippe Berta, pour soutenir l’amendement n

 Il a pour objectif de favoriser l’ouverture de lieux de stage dans les établissements privés et auprès des praticiens libéraux, selon des modalités de conventionnement avec les universités à définir par décret. L’objectif est de renforcer la connaissance du secteur privé et de l’exercice libéral, dans lesquels une partie des étudiants seront amenés à exercer, et de renforcer la capacité des futurs professionnels de santé à mener des carrières mixtes.
M. Philippe Berta.
 La parole est à Mme Ericka Bareigts, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il a pour objectif de favoriser l’ouverture de lieux de stage dans les établissements privés et auprès des praticiens libéraux, selon des modalités de conventionnement avec les universités à définir par décret.
Mme Ericka Bareigts.
 Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements identiques ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure

 Encore un scrutin contestable !
M. Pierre Dharréville.
 S’il vous plaît ! Nous poursuivons la discussion !
M. le président.
La parole est à M. Philippe Berta, pour soutenir l’amendement n


M. Philippe Berta.
 La parole est à Mme Stéphanie Rist, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 La parole est à Mme la ministre de l’enseignement supérieur, de la recherche et de l’innovation, pour soutenir les sous-amendements n
M. le président.

Mme Frédérique Vidal,

Il vous est proposé d’améliorer la rédaction de l’amendement n




 Quel est l’avis de la commission sur les sous-amendements ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour un rappel au règlement.
M. le président.
 Mon rappel au règlement a trait à la procédure de vote.
M. Pierre Dharréville.
Il m’a semblé, en effet, que deux votes intervenus récemment étaient assez litigieux, pour ne pas dire plus. Le premier concernait l’amendement n


 (Applaudissements sur les bancs des groupes GDR, SOC et FI.)
 Monsieur Dharréville, ce n’est pas parce que le vote est un peu serré qu’il est nécessairement litigieux. Par ailleurs, à la place du président de séance _ place qu’il vous reviendra peut-être d’occuper, je vous le souhaite _, on a une vue particulièrement bonne des positions et des votes des uns et des autres.
M. le président.
 Le président domine les débats ! Il a de la hauteur !
M. Thierry Benoit.
 Cela étant, je prends note de votre rappel au règlement et je rappelle à nos collègues qu’il faut voter en levant la main ; à défaut, leur vote ne peut être pris en compte.
M. le président.
 Nous en revenons à l’amendement et aux sous-amendements en discussion.
M. le président.
 Je suis saisi de quatre amendements, n
M. le président.

Les amendements n

La parole est à M. Gaël Le Bohec, rapporteur pour avis de la commission des affaires culturelles et de l’éducation, pour soutenir l’amendement n

M. Gaël Le Bohec,
rapporteur pour avis de la commission des affaires culturelles et de l’éducation
Près d’une femme sur dix est victime de violences conjugales. Les femmes concernées consultent cinq fois plus les médecins généralistes et se rendent plus fréquemment chez les spécialistes. Une femme sur quatre admise aux urgences a subi des violences conjugales. Je pourrais aussi évoquer les nombreux cas de violences gynécologiques ou obstétricales mises en lumière, il y a peu, par l’association Osez le féminisme !
Par cet amendement, nous proposons que soit intégrée dans la formation professionnelle initiale et continue des médecins des modules relatifs aux violences faites aux femmes, aux stéréotypes de genre et au respect du corps d’autrui. Il vise à améliorer la prise en charge globale des patients et à armer les professions médicales, afin de mieux répondre à ces enjeux.
En tant que membre de la délégation aux droits des femmes et à l’égalité des chances entre les hommes et les femmes, j’avais émis un avis de sagesse sur cet amendement proposé par nos collègues de La France insoumise, que la commission a adopté. Je n’ignore pas que son objet relève plutôt du domaine réglementaire, mais le sujet me paraît suffisamment important pour être évoqué dans notre assemblée. La relation unissant un patient à son médecin est tellement spécifique qu’un tel enseignement aurait, je crois, tout son intérêt dans le cursus de médecine. Certes, celui-ci comprend souvent un enseignement sur les violences sexuelles, mais le sujet est bien plus large et concerne très directement l’exercice même de la médecine. Si je pressens que cet amendement recevra un avis défavorable du Gouvernement au motif de son caractère réglementaire, je souhaiterais que la discussion qui s’annonce permette à la ministre de prendre un engagement fort sur ce sujet, de sorte que notre demande soit satisfaite.
 Très bien !
M. Pierre Dharréville.
 Sur les amendements identiques n
M. le président.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Jean-Hugues Ratenon, pour soutenir l’amendement identique n

 Par cet amendement, nous proposons que soit intégrée dans la formation professionnelle initiale et continue des médecins des modules relatifs aux violences conjugales, aux stéréotypes de genre et au respect du corps d’autrui. Ceux-ci permettraient d’améliorer la prise en charge globale des patients. Nous le savons tous, et nous nous mobilisons tous sur ce sujet, près d’une femme sur dix est victime de violences conjugales. Une femme sur quatre admise aux urgences a subi des violences conjugales.
M. Jean-Hugues Ratenon.
Celles-ci ont des conséquences lourdes sur leur santé mentale et physique, mais aussi sur leurs enfants et leur vie sociale. Parfois, les médecins sont démunis et éprouvent des difficultés à repérer des signes de maltraitance. Ils peuvent se perdre dans les dispositifs d’aide et de suivi des victimes destinés à les accompagner. Il est important de former nos futurs professionnels de santé pour assurer au mieux l’accueil, les soins et l’accompagnement des victimes de violences conjugales et sexuelles. Tel est l’objet de cet amendement.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe FI.)
 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement concerne la formation relative aux violences faites aux femmes, aux stéréotypes de genre et au respect du corps d’autrui. Comment peut-on s’opposer à la prévention des violences conjugales et à toutes les violences de ce type, en particulier liées au sexe, ajouterai-je ?
M. Joël Aviragnet.
 La parole est à M. Pascal Brindeau, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il a un objet similaire à celui des trois amendements précédents. À l’instar de ce qui est organisé à l’École nationale de la magistrature, il vise à proposer aux étudiants, à titre expérimental, chaque année universitaire, une formation sur les violences sexuelles. Nous savons que les médecins sont souvent les premiers à pouvoir identifier les victimes de telles violences et fréquemment aussi le premier recours d’une victime. À ce titre, les professionnels de santé ont besoin d’être formés pour appréhender ces violences dans toutes leurs dimensions, savoir les identifier et être en mesure d’accueillir la parole de la victime et de l’orienter, ce qui passe évidemment par des formations continues et spécialisées. Tel est l’objet du présent amendement.
M. Pascal Brindeau.
 Quel est l’avis de la commission sur les quatre amendements en discussion commune ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Toutefois, par ces amendements, vous mettez l’accent sur un contenu de formation spécifique. J’appelle votre attention sur le risque qui s’attache à l’inscription systématique dans la loi des contenus qui nous tiennent à cœur. Si vous faites figurer dans la loi les violences faites aux femmes, pourquoi ne pas y ajouter les violences commises sur les enfants _ par exemple la question des bébés secoués _, les addictions et tout autre sujet qui, évidemment, fera l’objet de multiples amendements au Sénat ? J’ai pris l’engagement, plutôt que d’énumérer les thèmes qui nous tiennent à cœur _ et Dieu sait qu’il y en a _ d’inscrire ce sujet par arrêté, cette année, parmi les orientations prioritaires de développement pour les professionnels de santé de l’ANDPC _ Agence nationale du développement professionnel continu. Je ne souhaite pas inscrire des contenus systématiques, alors qu’ils sont déjà présents dans un certain nombre de modules, et faire émerger une priorité parmi de nombreuses autres.
L’avis du Gouvernement est défavorable car votre souhait d’intégrer ce sujet dans le socle de formation est déjà satisfait, en quelque sorte.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 C’est évidemment un sujet important, et je ne fais l’injure à personne de penser que l’expression d’un vote ou d’un avis sur ces amendements pourrait signifier qu’on n’y accorde pas toute l’importance nécessaire.
M. Pierre Dharréville.
J’entends les arguments relatifs à la hiérarchie des normes mais je me demande si, sur le sujet des droits des femmes, des violences faites aux femmes, des stéréotypes de genre, nous n’avons pas besoin, compte tenu de la situation actuelle, d’élever le niveau des normes et, partant, de légiférer.
Par ailleurs, je voudrais revenir sur un sujet que j’avais évoqué en commission, de manière un peu plus taquine. On nous explique, depuis le début de nos échanges, qu’un certain nombre de nos propositions relèvent du règlement. Le problème est que les propositions de nature législative seront contenues, pour une grande partie d’entre elles, dans des ordonnances. Il ne nous reste donc plus grand-chose pour accomplir notre travail de législateur.
 La parole est à M. Joël Aviragnet.
M. le président.
 Je voudrais rappeler que le sujet dont nous discutons avait été présenté comme une priorité du quinquennat. J’entends bien que c’est une question non pas de formation théorique mais, comme vous l’avez très bien dit, de « savoir être », qui concerne le positionnement, la sensibilité, la relation du médecin au patient, sa capacité à entendre, au vrai sens du terme, c’est-à-dire pas seulement écouter. Si, comme nous le souhaitons, ce sujet est inscrit dans la loi, nous avons la prétention de penser qu’il concernera tout le monde. Dans la formation que vous envisagez, madame la ministre, tous les étudiants seront-ils concernés ? Si tel est le cas, cela me convient.
M. Joël Aviragnet.
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
M. le président.
 Je sais que, sur ces bancs, il y a beaucoup de soignants, ou tout du moins beaucoup de députés qui connaissent des soignants. Ceux-ci ont toujours une histoire à raconter sur une personne arrivant aux urgences après avoir été violentée ou brutalisée ; par maladresse, le médecin peut employer des mots blessants et demander à la personne si elle a subi des violences, cette dernière décidant alors de s’en aller sans avoir reçu le moindre soin, de peur de devoir porter plainte ou de s’exprimer sur un événement qu’elle préfère taire.
Mme Caroline Fiat.
 (Conciliabules sur divers bancs.)
 Poursuivez, madame Fiat, je vous en prie.
M. le président.
 Il s’agit d’un sujet très important, dont l’inscription dans la loi signifierait que la sensibilisation des médecins n’est pas suffisante et qu’ils doivent être préparés à prendre en charge ces victimes, notamment en trouvant les bons mots au bon moment. Aujourd’hui, des médecins rentrent chez eux déçus d’avoir échoué à soigner une patiente.
Mme Caroline Fiat.
Quant à l’argument, que l’on nous renvoie souvent, de la nature réglementaire d’une telle disposition, n’oublions pas que cette assemblée a adopté un texte de loi sur l’utilisation du portable à l’école, sujet relevant totalement du domaine réglementaire. Parfois, certains sujets valent la peine que l’on dépasse cette question juridique pour les faire figurer dans la loi.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe FI.)
 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 Nous voulons tous ici lutter contre les violences faites aux femmes _ qu’elles soient sexuelles ou conjugales _ comme d’ailleurs à toute personne. J’ai bien entendu la réponse de Mme la ministre, qui s’est engagée devant l’hémicycle _ cette promesse sera inscrite au
M. Gilles Lurton.
 Journal officiel 
 Nous, nous voterons pour !
M. Thierry Benoit.
 La parole est à Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe.
M. le président.
 Il est toujours difficile, sur des sujets sensibles comme celui-là, de prendre des décisions qui peuvent apparaître comme ne prenant pas suffisamment en considération le problème. Mais là n’est pas l’enjeu. Ces amendements se focalisent sur les violences faites aux femmes, mais il y a aussi celles infligées aux enfants, aux personnes vulnérables comme celles en situation de handicap, ou encore aux personnes âgées. Les personnes vivant dans la précarité ont un accès difficile au droit. Tous ces sujets sont aussi importants les uns que les autres.
Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe.
Les médecins exercent un métier qui est une vocation. Ils doivent être formés à la prise en charge des enfants ayant subi des violences ou des agressions sexuelles, car la protection de l’enfant s’apprend. Je ne comprendrais pas que ces questions ne fassent pas partie du socle de formation des étudiants en médecine.
Si nous dressions une liste de toutes les violences faites aux personnes dans la loi, nous risquerions d’en oublier ; il est préférable d’avoir conscience qu’il est impossible d’évacuer ces enjeux fondamentaux de la formation des médecins, à charge pour le pouvoir réglementaire de décliner précisément ces sujets. Je ne suis donc pas favorable à l’adoption de ces amendements.
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
M. le président.
 Je comprends très bien la réponse de Mme la ministre à des questions posées tout à l’heure sur des programmes relatifs à des pathologies comme la maladie de Lyme ou l’endométriose.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
En revanche, au présent amendement, il ne s’agit pas de pathologies mais d’un problème de société. De ce fait, la loi peut préciser qu’un enseignement sur les violences faites aux femmes fait partie de la formation dispensée aux étudiants en médecine. En effet, je rejoins sur ce point ma collègue Marie Tamarelle-Verhaeghe, les médecins sont souvent désemparés face aux violences…
 Tous les soignants !
Mme Caroline Fiat.
 …et ne savent pas quelle conduite adopter, car ils ne reçoivent pas de formation sur ce sujet. Nous pourrions faire figurer ce sujet de société dans la loi.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 Très bien !
M. Thierry Benoit.
 La parole est à Mme la rapporteure.
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 (Mme Amélie de Montchalin applaudit)
Pour ma part, j’avais eu une heure et demie de cours théorique sur l’addictologie, qui m’avait appris le nombre de grammes d’alcool présent dans les verres de vin que je buvais, mais je n’ai compris ce que cela signifiait que lorsque j’ai travaillé comme aide-soignante dans un centre d’addictologie.
Il faut privilégier l’efficacité : il n’y a pas lieu d’inscrire l’enseignement relatif aux violences faites aux femmes dans le texte, mais il faut le favoriser dans les stages, comme l’a dit Mme la ministre.
 La parole est à Mme la ministre de la solidarité et de la santé.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Comme Mme la rapporteure, je pense que l’important, ce sont les mises en situation. Les jeunes vont apprendre ainsi, pas grâce à l’inscription dans la loi d’une énième priorité de la formation.
Nous sommes bien entendu tous convaincus que les violences faites aux femmes constituent un sujet majeur, priorité du quinquennat ; d’ailleurs, il existe déjà un module de formation, que suivent tous les étudiants, sur la prise en compte des vulnérabilités, qui traite des violences sexistes, du respect du corps d’autrui et des violences faites aux femmes.
Toutefois, inscrire ce sujet dans la loi mettrait immédiatement en lumière toutes les questions qui n’y figurent pas. Cette absence serait interprétée par certains comme le signe de la moindre importance que lui accorde le législateur : les associations qui s’occupent de la violence faite aux enfants, celles qui visent à la prise en compte du handicap, celles qui luttent contre les discriminations et celles qui militent pour le recours au droit se sentiraient toutes lésées, car leur cause n’apparaîtrait pas dans la loi.
Ce serait d’autant plus regrettable que nous avons consenti des efforts particuliers. J’ai oublié de le dire, outre l’arrêté qui fera de cette formation une priorité de l’ANDPC, nous avons labellisé cette année dix centres de prise en compte du psychotrauma. Je rappelle que ces centres sont financés et agiront dans la France entière, avec la mission de créer des réseaux de prise en charge, notamment des femmes ayant subi des violences dans les hôpitaux. Ces centres de psychotrauma formeront également les professionnels dans les endroits les plus reculés du réseau. Les connaissances et les pratiques issues de ces centres se diffuseront. La France est le seul pays au monde à avoir organisé une prise en charge structurée et officielle du psychotraumatisme, et à l’avoir financée, au travers d’un centre national de recours et d’expertise qui permettra d’acquérir des compétences.
Nous sommes totalement mobilisés sur ces sujets et en avance sur tous les pays européens et mondiaux. Nous avons mis cette question dans les modules de formation et en avons fait une priorité à l’ANDPC. Mais n’oubliez pas que tout ce qui est inscrit dans la loi fait apparaître ce qui ne l’est pas : les personnes luttant contre les autres vulnérabilités se plaindront que leur champ d’action ne soit pas pris en compte comme une formation prioritaire dans les études de médecine. Adopter ces amendements nous ferait courir un risque. J’émets donc un avis défavorable.
 Je mets aux voix les amendements identiques n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 La parole est à M. Jérôme Nury, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il propose qu’une formation théorique sur des notions de comptabilité, de fiscalité et de ressources humaines soit dispensée aux étudiants au cours de leur troisième cycle de médecine. Les modalités de gestion d’un cabinet médical sont devenues complexes et peuvent effrayer les futurs médecins, qui, durant leur cursus, n’ont pas été confrontés à cette gestion administrative. De nombreux étudiants demandent d’ailleurs à recevoir une formation théorique succincte permettant de mieux appréhender ces sujets et de démystifier l’installation en cabinet. Cette formation favoriserait les premières installations en cabinet, augmentant ainsi le nombre de médecins généralistes libéraux, notamment dans les zones rurales.
M. Jérôme Nury.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

La gestion des cabinets de ville peut trouver sa place dans le troisième cycle des études de médecine pour ceux qui se forment à la médecine libérale, mais elle ne concerne pas le deuxième cycle, suivi par des étudiants qui s’apprêtent à s’exercer une activité salariée à l’hôpital.
 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il s’inscrit dans la série des formations à insérer dans la loi, si bien que vous n’y serez pas favorable. Il vise à intégrer dans la formation professionnelle initiale et continue des modules relatifs aux différentes formes de refus de soins. Nous nous devons de traiter ce sujet tout à fait majeur.
M. Joël Aviragnet.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Joël Aviragnet.
M. le président.
 J’entends que votre avis est défavorable, mais j’aimerais être rassuré. Je suppose que ce module fait partie du cursus initial ; si tel n’était pas le cas, il faudrait l’insérer dans la formation continue, car ce sujet concerne beaucoup de nos concitoyens.
M. Joël Aviragnet.
 La parole est à Mme Perrine Goulet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il fait également partie de la série qu’a pointée la ministre. Il vise à intégrer, dans la formation des médecins, la détection des violences physiques et psychologiques infligées aux enfants, ainsi que les comportements à suivre lorsqu’ils constatent de tels actes.
Mme Perrine Goulet.
J’ai rencontré plusieurs médecins qui m’ont fait part de leurs difficultés à prendre en charge les enfants victimes de maltraitances. Ils manquent notamment de formation. Ainsi, ils n’avaient reçu qu’une heure de sensibilisation au syndrome de Silverman, cas de maltraitance précis : si les parents attribuent une fracture de leur enfant à une chute à vélo, il n’est pas possible que la fracture soit de type spiroïde ; mais les médecins ont du mal à mettre en rapport la blessure avec le discours des parents.
Entre 20 et 30 % des maltraitances subies par les enfants sont infligées par les parents, si bien qu’il importe de former les médecins à ce phénomène. Madame la ministre, vous disiez que la nature des modules de formation dispensés ne relevait pas de la loi ; je comprends mal que la loi prévoie de sensibiliser les enfants à la violence faite aux femmes et à de nombreux autres sujets dans les établissements scolaires, mais qu’elle ne puisse pas le faire pour les étudiants en médecine.
Le fléau des violences infligées aux enfants fait chaque année 73 000 victimes. Je vous demande, madame la ministre, de bien vouloir regarder ce sujet. En cas d’avis défavorable, j’aimerais que vous preniez l’engagement ferme d’augmenter un peu la durée du module de formation sur les maltraitances des enfants, actuellement limitée à une heure, et de le diversifier.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 (Applaudissements sur divers bancs.)
 Malheureusement, j’émets un avis défavorable sur votre amendement, pour les raisons évoquées précédemment.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Vous comprenez bien que chaque pathologie, chaque public vulnérable voudra voir son nom inscrit dans le projet de loi. Nous risquons d’être confrontés à de nombreuses associations déterminées à faire pression, afin qu’apparaissent la question de l’endométriose, que nous avons évoquée tout à l’heure, celle de la maladie de Lyme et d’autres encore. On ne peut pas bâtir un programme d’études de médecine en se contentant d’additionner des priorités inscrites dans la loi par le Parlement, sans tenir compte de la nécessité d’assurer un équilibre entre tous les savoirs et toutes les compétences nécessaires.
Bien entendu, les questions de la bientraitance et des vulnérabilités sont essentielles. Mme la ministre de l’enseignement supérieur, de la recherche et de l’innovation et moi-même cherchons à favoriser l’acquisition de compétences et de savoir être : nous voulons valoriser la capacité à parler aux malades, à les écouter et à les entendre, afin de prendre en compte ce qu’ils ne disent pas forcément. Tout cela constitue l’objet même de la réforme, afin d’éviter que les ECN ne prennent en considération que les connaissances théoriques.
La prise en compte de l’humain, de ce qui n’est pas dit, des vulnérabilités et de la bientraitance est au cœur de la réforme. Elle constitue l’esprit même des compétences humaines, que nous voulons replacer au milieu des études de médecine. Tel est l’engagement que nous prenons, qui est l’objet même de la réforme.
 La parole est à Mme Perrine Goulet.
M. le président.
 Je retire mon amendement.
Mme Perrine Goulet.
 La parole est à M. Jean-Hugues Ratenon, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il a été rédigé avec le concours de la Fédération des acteurs de solidarité et de Médecins du monde.
M. Jean-Hugues Ratenon.
Comme le font observer ces associations, la précarité est aussi un sujet de santé. En effet, des troubles alimentaires aux problèmes de logement insalubres et indignes, en passant par la question de la qualité de vie, être pauvre, c’est aussi être plus souvent malade et avoir plus de difficultés à se soigner. Parfois, les professionnels de santé ne sont pas suffisamment informés des problèmes spécifiques provoqués par la précarité, qui peuvent avoir des effets sur la santé ou le suivi thérapeutique. Par ailleurs, les patients en situation de précarité rencontrent souvent des problèmes administratifs, en raison des démarches longues et complexes qu’ils doivent entreprendre pour faire reconnaître leurs droits. Je pense notamment à la CMU complémentaire et à l’AME.
Il est donc nécessaire d’intégrer au texte un module de formation professionnelle initiale et continue, permettant aux professionnels de santé d’améliorer la prise en charge des patients en situation de précarité. Tel est l’objectif de l’amendement.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
Toutefois, pour les raisons évoquées précédemment, la commission est défavorable à l’amendement.
 La parole est à M. Loïc Prud’homme, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Madame la ministre des solidarités et de la santé, vous vous êtes prononcée en faveur d’études de médecine mettant en valeur les compétences relationnelles des médecins, et non uniquement leurs compétences cliniques. Nous vous suivons, bien sûr, à 100 % dans cette démarche. En effet, il n’est pas toujours évident, pour les médecins, de se comporter correctement lorsqu’un patient ne prend pas la mesure de sa pathologie ou réagit mal à une annonce. Au cours de leur scolarité, les étudiants en médecine accumulent des savoirs cliniques colossaux, mais ils se trouvent parfois démunis pour mener un entretien avec un patient ou lui annoncer un diagnostic.
M. Loïc Prud’homme.
Le médecin Martin Winckler considère ainsi : « La relation avec le soignant devrait être une relation _ pour la simplifier au maximum _ dans laquelle le patient se sent mieux en sortant du bureau de son médecin qu’en y entrant. » Il ajoute : « Même s’il n’est pas moins malade, il doit se sentir rassuré : soulagé d’avoir été entendu, d’avoir pu poser ses questions, de ne plus se sentir seul face à la maladie. Si, au contraire, on lui a fait des reproches, des menaces, du chantage, des remarques sexistes ou désagréables sur son physique, c’est de la maltraitance. »
De même, François Blot, chef du service de réanimation à l’institut de cancérologie Gustave-Roussy, constate que « le corps médical est encore dans une attitude paternaliste de possession du savoir » et que « la notion d’expertise partagée entre le médecin, qui détient un savoir scientifique, et le patient, qui détient un savoir expérientiel, progresse tout doucement ».
Afin de favoriser cette progression, nous proposons, par cet amendement, d’insérer dans l’article l’alinéa suivant : « 7° Les conditions et modalités selon lesquelles est délivré un enseignement relatif aux relations entre le corps médical et les patients, le respect du corps d’autrui, le partage de l’information et du savoir médical avec les patients et leur famille. »
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
J’émets donc un avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Après une brève conversation avec ma collègue Frédérique Vidal, nous vous proposons, afin de vous rassurer, d’adresser aux doyens des facultés de médecine un courrier cosigné relatant les débats de l’Assemblée à ce sujet, afin de leur faire part des préoccupations des parlementaires au sujet du contenu des études et de leur rappeler qu’il importe que les thèmes évoqués figurent au programme. Cela permettra à ceux qui en sont conscients de se trouver confortés dans leur enseignement, et aux autres qui le sont moins de diversifier le leur. Nous prenons l’engagement devant vous, mesdames, messieurs les députés, de rapporter aux doyens des facultés de médecine les amendements défendus, plutôt que de les inscrire dans le projet de loi ; cela me semble de bonne pratique.
 (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes LaREM et MODEM.)
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
M. le président.
 Si une lettre rendant compte des débats ayant eu lieu dans cette assemblée est adressée prochainement aux doyens des facultés de médecine, alors, pour vous faire plaisir, nous retirons l’amendement.
Mme Caroline Fiat.
 La parole est à M. Alexis Corbière, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Nous savons tous que les addictions sont un problème de santé publique majeur. Or le présent projet de loi ne les mentionne pas. Alcool, tabac, drogue : les addictions ravagent notre société. Chaque année, on recense en France 49 000 décès liés à l’alcool. Leur proportion est particulièrement élevée dans le département où je suis élu _ la Seine-Saint-Denis _, qui ne détient cependant pas le monopole en la matière.
M. Alexis Corbière.
La consommation d’alcool, nous le savons tous, est un paramètre de 30 % des condamnations pour violences, de 40 % des condamnations pour violences familiales et de 30 % des condamnations pour viol. La jeunesse, hélas, est particulièrement touchée par les addictions, avec 343 décès par overdose parmi les quinze à quarante-neuf ans en 2013. Enfin, même si la consommation de tabac diminue, plus d’un tiers des décès par cancer sont liés au tabac.
Il existe de nombreux dispositifs et méthodes de traitement destinés aux victimes d’addiction. Toutefois, face à ce grand nombre de thérapies, nos professionnels de santé sont parfois un peu perdus. Il arrive également qu’ils ignorent l’existence de certaines d’entre elles. Il nous semble absolument nécessaire de donner les moyens à nos professionnels de santé d’être en mesure de mieux orienter et prendre en charge, dans les meilleures conditions possibles, les personnes victimes d’addiction.
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


Mme Caroline Fiat.
 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il porte lui aussi sur la formation des étudiants en médecine : il vise à intégrer au texte la mention du tiers payant comme outil de facilitation de l’accès aux soins, ce qui vous tient à cœur, on le sait, madame la ministre. Si vous indiquez que vous le mentionnerez dans le courrier que vous avez évoqué tout à l’heure, je retire l’amendement.
M. Joël Aviragnet.
Mme Brigitte Bourguignon,
présidente de la commission des affaires sociales
 D’accord !
Mme Frédérique Vidal, ministre.
 Dans ce cas, je le retire !
M. Joël Aviragnet.
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il vise à promouvoir les stages en médecine libérale à l’issue du troisième cycle des études de médecine. Comme l’a indiqué tout à l’heure Mme la ministre des solidarités et de la santé, la plupart des stages effectués en médecine libérale le sont en médecine générale, alors que peu le sont dans des spécialités. Cela découle de l’existence de commissions de subdivision, qui décident de la répartition des stages entre l’hôpital et la médecine libérale : en raison de la faible représentation de celle-ci, très peu de stages y sont proposés. De surcroît, les hôpitaux préfèrent conserver les internes dans leurs propres services spécialisés.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
Le présent amendement vise à faire en sorte que la médecine libérale et la médecine hospitalière bénéficient toutes deux de stages, ce qui semble d’autant plus nécessaire que les internes auront autant besoin de ce qu’ils apprendront lors des stages effectués en médecine libérale que de ce qu’ils apprendront lors des stages en médecine hospitalière.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Ce n’est pas vrai !
M. Cyrille Isaac-Sibille.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure 
 Sur les amendements identiques n
M. le président.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Nous en venons à ces deux amendements.
La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement n

 Les étudiants en troisième cycle de médecine sont amenés à réaliser des stages dans divers services hospitaliers ou en ambulatoire. Tous n’ont pas la possibilité de faire leur stage au sein d’associations de soins non programmés et de permanences de soins ambulatoires _ les PDSA _, ce qui est regrettable, notamment dans le contexte global de pénurie de professionnels de santé.
M. Paul Christophe.
Comme je l’ai rappelé dans mes interventions précédentes, la suppression du numerus clausus augmentera significativement le nombre d’étudiants en médecine, avec pour corollaire une augmentation de la demande de stages de qualité. Il faut donc augmenter le nombre de terrains de stages disponibles et assouplir le statut de maître de stage.
Le présent amendement vise par conséquent à ce que les médecins généralistes exerçant dans des associations de soins non programmés et des permanences de soins ambulatoires puissent avoir toute leur place dans la formation des étudiants et puissent être agréés maîtres de stage _ donc accueillir au sein de leur activité des étudiants _ afin de compléter leur formation à la prise en charge des soins non programmés et urgents. Tel n’est pas le cas à l’heure actuelle.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Comme cela vient d’être indiqué, la mesure que nous proposons présente deux vertus : augmenter le nombre de maîtres de stage et permettre aux étudiants d’acquérir une vision de ce qu’est la médecine non programmée. Nous pensons que de tels stages auraient leur importance pour nos étudiants, tout comme un stage en milieu rural, comme nous l’avions demandé.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Il n’y a pas été présenté !
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Mais nous ne souhaitons pas l’inscrire dans la loi ; sinon, nous devrions énumérer dans le texte toutes les possibilités. Je vous propose donc de retirer ces amendements, à défaut de quoi j’émettrai un avis défavorable.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 En un mot, il est essentiel d’accroître le nombre de maîtres de stage, quel que soit le cadre dans lequel ils exercent. Il serait tout à fait logique d’ouvrir cette possibilité dans les associations comme SOS Médecins. On immergerait ainsi les étudiants dans le monde de la permanence des soins. Nous soutiendrons donc cet amendement.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à Mme Delphine Bagarry.
M. le président.
 Je précise que cette possibilité est déjà ouverte. Dans mon département, un centre de santé a obtenu de l’université l’autorisation d’accueillir des étudiants.
Mme Delphine Bagarry.
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo.
M. le président.
 Bien sûr que cela peut fonctionner ! Le problème, c’est que ce n’est pas le cas partout. En inscrivant cette possibilité dans la loi, en rendant l’agrément presque systématique, on pourrait trouver en région parisienne au moins 1 300 maîtres de stage supplémentaires. Au moment où l’on parle de pénurie, il me semble délicat de s’en passer.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 Je mets aux voix les amendements identiques n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
M. le président.
 Prochaine séance, ce soir, à vingt et une heures trente :
M. le président.
Suite de la discussion du projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé.
La séance est levée.
Amendements n

Mme Stéphanie Rist, rapporteure de la commission des affaires sociales
Mme Frédérique Vidal, ministre de l’enseignement supérieur, de la recherche et de l’innovation
Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendement n

M. Gaël Le Bohec, rapporteur pour avis de la commission des affaires culturelles et de l’éducation
Amendements n

Amendements n

Amendements n

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé
Amendements n

Amendements n

Amendements n

Mme Isabelle Valentin
Mme Martine Wonner
M. Gilles Lurton
M. Jean Lassalle
M. Jean-Pierre Door
M. Bernard Perrut
M. Sébastien Leclerc
M. Joachim Son-Forget
M. Cyrille Isaac-Sibille
M. Philippe Gosselin
Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

 La séance est ouverte.
Mme la présidente.
 L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé (n
Mme la présidente.

 Cet après-midi, l’Assemblée a poursuivi la discussion des articles du projet de loi, s’arrêtant à l’amendement n
Mme la présidente.

 Je suis saisie de trois amendements, n
Mme la présidente.

Les amendements n

La parole est à Mme Nadia Ramassamy, pour soutenir l’amendement n

 Les établissements publics de santé ont dû s’adapter à la mise en œuvre de la réforme du troisième cycle, avec l’affectation d’un plus grand nombre d’internes de médecine générale en ville et d’internes en CHU. Il semble aujourd’hui nécessaire de revoir et de préciser les conditions de mise en œuvre des réformes des études médicales et le rôle des différents acteurs.
Mme Nadia Ramassamy.
Les établissements doivent également être mieux associés à la gouvernance et au suivi des réformes pédagogiques et, à ce titre, intégrer la Commission nationale des études de maïeutique, médecine, odontologie et pharmacie, la CNEMMOP.
Enfin, une évaluation devra être réalisée, qui abordera les aspects pédagogiques,  organisationnels et budgétaires.
 La parole est à M. Yannick Favennec Becot, pour soutenir l’amendement identique n
Mme la présidente.

 Cet amendement vise à associer davantage les établissements de santé à la gouvernance et au suivi des réformes pédagogiques. Ces établissements ont dû s’adapter à la mise en œuvre de la réforme du troisième cycle, qui s’est traduite par l’affectation d’un plus grand nombre d’internes de médecine générale en ville et d’internes de phase socle en CHU. Ces évolutions ont entraîné une diversité entre les régions pour ce qui concerne la politique d’agrément, et donc de répartition. À l’heure actuelle, les interventions des ARS, les agences régionales de santé, sont très variables, notamment pour ce qui est du recours aux dérogations au taux d’inadéquation. Il semble donc aujourd’hui fondamental de revoir et de préciser les conditions de mise en œuvre des réformes des études médicales et le rôle des différents acteurs.
M. Yannick Favennec Becot.
 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement résulte d’une exigence de démocratie sanitaire. Les politiques de santé souffrent depuis trop longtemps d’une grande verticalité, symbolisée par les pouvoirs exorbitants des ARS sur la gestion des hôpitaux publics et de la santé dans les territoires. Il importe donc que les hôpitaux soient associés à l’élaboration des réformes, notamment à celles qui concernent les études de médecine, car elles ont une incidence directe sur leur organisation.
M. Pierre Dharréville.
Les hôpitaux publics ont dû s’adapter à la mise en œuvre de la réforme du troisième cycle, qui s’est traduite par l’affectation d’un plus grand nombre d’internes de médecine générale en ville et d’internes de phase socle en CHU. Face à ces évolutions, force est de constater une hétérogénéité entre les régions pour ce qui est de la politique d’agrément, et donc de répartition des praticiens. Il est nécessaire que les établissements de santé, premiers concernés par cette réforme, soient mieux associés à la gouvernance et au suivi des réformes pédagogiques.
 La parole est à Mme Stéphanie Rist, rapporteure de la commission des affaires sociales, pour donner l’avis de la commission.
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure de la commission des affaires sociales
 La parole est à Mme la ministre de l’enseignement supérieur, de la recherche et de l’innovation, pour donner l’avis du Gouvernement.
Mme la présidente.
Mme Frédérique Vidal,
ministre de l’enseignement supérieur, de la recherche et de l’innovation
Les établissements publics de santé ne sont, en effet, pas membres de cette commission, pas plus que les établissements privés. Compte tenu du nombre, de l’importance et du caractère éminemment transversal des différentes réformes des études médicales en cours, nous ne sommes pas opposés à l’idée d’adapter le dispositif de gouvernance actuellement en vigueur pour assurer la représentation des parties prenantes directement concernées et l’articulation avec les réformes relatives aux formations non médicales. Ces ajustements de la composition de la CNEMMOP pourront être réalisés par voie réglementaire.
Le Gouvernement émet donc un avis défavorable sur ces amendements, mais s’engage à faire participer l’ensemble des établissements et à rénover la gouvernance. 
 Madame la rapporteure, voudriez-vous, à la lumière des précisions que vient d’apporter Mme la ministre, préciser l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Nous savons tous que les inégalités sociales et territoriales se creusent et il est de notre devoir de parlementaires d’agir contre cette progression des inégalités. Or la sélection opérée par certaines universités va à l’encontre de ce devoir. Lorsque, par exemple, les bacheliers sont sélectionnés en fonction de leur établissement d’origine, où est l’égalité des chances ? Favoriser ainsi la reproduction sociale est une pratique discriminatoire, comme l’avait déjà observé le Défenseur des droits, Jacques Toubon, l’année dernière.
Mme Caroline Fiat.
Les universités de médecine sont, elles aussi, concernées. Les algorithmes utilisés ne sont, la plupart du temps, pas transparents, car ils ne sont pas communiqués ou sont incompréhensibles pour le plus grand nombre.
Afin d’éviter que des algorithmes discriminatoires soient mis en place en toute discrétion et afin d’éviter que le lien de confiance soit rompu entre les bacheliers et les universités, nous proposons de mettre fin aux algorithmes locaux. Cet amendement ne fait que reprendre la recommandation formulée par Jacques Toubon en janvier 2019 : « Il convient de rendre publiques toutes les informations relatives au traitement, y compris algorithmique, et à l’évaluation des dossiers des candidats par les commissions locales des établissements supérieurs en amont du processus de leur affectation dans les formations de premier cycle de l’enseignement supérieur. »
Cet amendement offre ainsi l’occasion aux parlementaires de voter une disposition de loi luttant efficacement contre les inégalités de destin.
 Sur l’article 2, je suis saisie par le groupe La République en marche d’une demande de scrutin public.
Mme la présidente.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Quel est l’avis de la commission ?
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Frédérique Vidal,

Nous partageons avec vous le souci que cette procédure repose sur des modalités permettant à la fois une orientation et une sélection pertinentes des étudiants, dans lesquelles ils auront toute confiance, et les travaux engagés avec les principales parties prenantes concernées, dont les étudiants et les universités, doivent le permettre. L’avis du Gouvernement est donc défavorable.
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
Mme la présidente.
 Il se peut que l’amendement n’ait pas été placé au bon endroit, car il vise bien les lycéens qui sont sur le point d’obtenir le baccalauréat avant d’entrer en faculté de médecine, et non pas l’entrée en troisième cycle.
Mme Caroline Fiat.
Mme Frédérique Vidal,

Mme Stéphanie Rist,
rapporteure.
 Ce n’est pas moi qui choisis l’endroit où sont appelés les amendements ! Celui-ci, dont j’ai bien indiqué qu’il concernait les lycéens qui sont sur le point d’obtenir le baccalauréat et d’entrer en faculté de médecine, et donc le fameux algorithme, a bien été déposé et il faudra donc revoir cette question.
Mme Caroline Fiat.
 La parole est à M. Julien Borowczyk, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il tend à mettre en évidence le fait qu’environ 25 % des médecins sortant du cursus et ayant soutenu leur thèse n’exerceront jamais d’activité de soins. Ce chiffre est assez impressionnant, compte tenu de la démographie que nous connaissons aujourd’hui.
M. Julien Borowczyk.
L’amendement tend donc à ce que les médecins qui n’auraient pas d’activité de soins pendant les trois années qui suivent leur sortie de formation initiale puissent être contraints _ même si je ne suis généralement pas enclin à la contrainte _ à effectuer 100 heures de bénévolat médical, par exemple pour du dépistage, dans une association ou une structure médico-sociale.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Frédérique Vidal,

 Monsieur Borowczyk, maintenez-vous l’amendement ?
Mme la présidente.
 Je le retire, madame la présidente. 
M. Julien Borowczyk.
 La parole est à Mme Emmanuelle Anthoine, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Le 1° de l’article L. 632-12 du code de l’éducation renvoie à un décret les conditions dans lesquelles les ressortissants des États membres de la Communauté européenne, de la principauté d’Andorre ou des États parties à l’accord sur l’Espace économique européen titulaires d’un diplôme de fin de deuxième cycle des études médicales ou d’un titre équivalent peuvent accéder au troisième cycle des études médicales.
Mme Emmanuelle Anthoine.
Or l’article 2 prévoit une nouvelle rédaction de l’article L. 632-2 du code de l’éducation disposant des conditions d’accès au troisième cycle des études de médecine et incluant les étudiants ayant validé une formation médicale de base au sens de l’article 24 de la directive 2005/36/CE modifiée du Parlement européen et du Conseil dans un État membre de l’Union européenne ou un État partie à l’accord sur l’Espace économique européen, la Confédération suisse ou la Principauté d’Andorre.
Le 1° de l’article L. 632-12 du code de l’éducation faisant ainsi doublon avec cette nouvelle rédaction, il convient de le supprimer.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 La parole est à Mme Emmanuelle Anthoine, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Par souci de cohérence avec les dispositions de l’article 2, l’alinéa 24 supprime un article de la loi relative aux libertés et responsabilités des universités de 2007 prévoyant que les épreuves classantes nationales du troisième cycle des études médicales comportent une épreuve de lecture critique d’un ou plusieurs articles scientifiques. Par cet amendement, nous veillons à ce que, malgré cette suppression, les étudiants de deuxième cycle des études de médecine suivent, dans le cadre de leur cursus, une formation à la compréhension critique des publications scientifiques afin qu’ils soient capables de suivre au mieux les nouvelles découvertes de la médecine dans le cadre de leur vie professionnelle. Cet amendement s’inscrit dans la dynamique de valorisation des compétences.
Mme Emmanuelle Anthoine.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Frédérique Vidal,

 La parole est à Mme Emmanuelle Anthoine.
Mme la présidente.
 J’entends tout à fait cette évidence, mais n’oublions pas qu’une loi se doit avant tout d’être précise. Je maintiens donc cet amendement.
Mme Emmanuelle Anthoine.
 La parole est à Mme Marie-France Lorho, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Ce projet et certaines de ses mesures sont très attendus par les étudiants et les professionnels de santé. Nous nous devons de reconnaître que plusieurs aspects du texte sont bienvenus et seront très bénéfiques à notre système de santé. Dès lors, pourquoi ne pas appliquer dès la rentrée prochaine la suppression des épreuves classantes nationales, dites ECN, et la mise en place des nouvelles modalités d’examen d’entrée en troisième cycle, dont le dispositif est plus équitable ? Je suis réellement en faveur de ce dispositif. C’est pourquoi je regrette que l’on prenne autant de temps pour le mettre en place.
Mme Marie-France Lorho.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Frédérique Vidal,

 La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Le présent amendement a pour objet la publication d’un rapport évaluatif après la première année de la réforme. La représentation nationale comme les étudiants pourront ainsi mesurer précisément les effets de cette réforme.
Mme Isabelle Valentin.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 La parole est à Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Faut-il rappeler les conséquences de l’ancien cursus ? Celui-ci engendre de la pression tout au long du parcours des jeunes étudiants, un climat de concurrence permanent, une course les uns contre les autres qui freine la coopération et, enfin, un examen unique, sur quelques jours, qui sanctionne l’avenir des jeunes professionnels.
Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe.
L’article 3 met en place une réforme importante, une autre culture d’accompagnement des jeunes en formation de santé. Aussi doit-on s’assurer des effets attendus, tant sur le mode d’évaluation des compétences des jeunes et de leurs connaissances que sur le processus d’orientation, la construction du projet professionnel et le choix de leur spécialité. Un rapport d’évaluation devra donc être remis au Parlement en 2024, après l’entrée de la nouvelle promotion dans le troisième cycle.
Parallèlement, une démarche de suivi et d’évaluation sera engagée dans le cadre de la CNEMMOP, qui procédera aux ajustements nécessaires. Cela répond aux inquiétudes des parlementaires concernant les thématiques de formation qui leur tiennent à cœur. Dans le cadre de cette démarche, le rapport d’évaluation vérifiera également le contenu du référentiel.
 Je mets aux voix l’article 2.
Mme la présidente.
 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 La parole est à Mme Nicole Le Peih, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Le présent amendement vise à compléter l’article L. 632-1 du code de l’éducation en précisant que la formation initiale des professionnels de santé doit impérativement être en adéquation avec l’ensemble des objectifs de la politique nationale de santé, notamment la réduction des inégalités sociales et territoriales ainsi que l’égalité entre les hommes et les femmes. Il est donc souhaité une implication des doyens et des étudiants, par exemple lors d’une journée portes ouvertes pour les hôpitaux en milieu rural. Incitez les étudiants à s’impliquer localement : ils seront potentiellement les médecins de demain.
Mme Nicole Le Peih.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Frédérique Vidal,

 Madame Le Peih, retirez-vous cet amendement ?
Mme la présidente.
 Oui, je le retire.
Mme Nicole Le Peih.
 Je suis saisie de plusieurs amendements, n
Mme la présidente.

Les amendements n

La parole est à Mme Stéphanie Rist, pour soutenir l’amendement n

Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Frédérique Vidal,

Il nous faut maintenant aller plus loin et inscrire dans la loi les évolutions de la formation qui doivent accompagner les évolutions du système de santé, et particulièrement le virage ambulatoire. Oui, les étudiants doivent être formés dans tous les contextes de soins, parce que cela est nécessaire pour qu’ils acquièrent toutes les compétences. Oui, les patients apportent un éclairage différent des professeurs lorsqu’ils interviennent auprès d’étudiants. Cela contribue à la construction de la démocratie sanitaire. Nous sommes donc très heureux de donner un avis favorable à cet amendement.
 Excusez-moi, madame la ministre, il s’agit d’une discussion commune et nous allons la poursuivre.
Mme la présidente.
La parole est à Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe, pour soutenir l’amendement n

 Le groupe La République en marche s’associe à cette démarche. Il s’agit de diversifier la formation des différents modes d’exercice et de territoires. Il faut faire évoluer, de ce fait, la maquette de stage en incluant ces nouveaux modes de stage. Il faut aussi former les maîtres de stage.
Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe.
La logique est la même que tout à l’heure : cette réforme étant importante, il s’agit de suivre la mise en œuvre par les universités de ces évolutions pour s’assurer de son efficience. Une évaluation rendra compte au Parlement tous les trois ans de l’effectivité de cette réforme. Cette évaluation sera menée de concert par les ministères de la santé et de l’enseignement supérieur.
Comme vous le voyez, nous accordons une attention particulière à la vérification du bon déroulement de cette réforme à tous les temps de la formation des futurs professionnels. C’est une préoccupation majeure du Parlement ; il est important que nous nous en saisissions.
 Les amendements n
Mme la présidente.

La parole est à M. Gaël Le Bohec, rapporteur pour avis de la commission des affaires culturelles et de l’éducation, pour les soutenir.
M. Gaël Le Bohec,
rapporteur pour avis de la commission des affaires culturelles et de l’éducation


Je félicite la rapporteure qui, en un seul amendement, a réussi à synthétiser les deux miens. Dans ces conditions, je les retire.
 Quel est l’avis de la commission sur les amendements identiques restants ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Frédérique Vidal,


 La parole est à M. Guillaume Garot.
Mme la présidente.
 J’entends que les stages devront s’opérer dans des territoires et des domaines différents, mais auront-ils un caractère obligatoire, en particulier dans des territoires en souffrance qui auraient besoin d’accueillir des étudiants en médecine pour les inciter plus facilement à s’installer dans les zones où on manque de médecins ?
M. Guillaume Garot.
 La parole est à Mme la rapporteure.
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 La parole est à M. Jean-Hugues Ratenon, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Une enquête d’
M. Jean-Hugues Ratenon.
 Alternatives économiques
Les conséquences de cette influence sont très concrètes et s’opposent à des objectifs que nous défendons régulièrement, tous groupes confondus. Citer les marques plutôt que les substances durant les cours explique, par exemple, le retard français en matière de diffusion des génériques. Autant dire qu’il est temps de donner force de loi à ce qui est un principe éthique fondamental si nous souhaitons le voir réellement s’appliquer.
Par cet amendement, nous souhaitons affirmer le devoir d’indépendance dans l’enseignement et l’organisation des études par les facultés de médecine. Nous espérons vivement son adoption pour mettre fin à cette situation. 
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Frédérique Vidal,

Comme vous l’indiquez, la garantie de cette indépendance ne peut pas se limiter à des principes législatifs ni même réglementaires, mais suppose des pratiques, comme l’apprentissage de la lecture critique d’informations scientifiques, des pratiques pédagogiques innovantes, comme les jeux de rôle, permettant au professionnel de repérer ses propres biais cognitifs.
La rédaction proposée par votre amendement empêcherait aussi toute activité de stage dans des structures de soins privées. Elle ne serait pas compatible avec la découverte des différents modes d’exercice que nous venons de soutenir au travers notamment de la diversification des terrains de stage ouverts aux étudiants en médecine. C’est donc un avis défavorable du Gouvernement. 
 La parole est à M. Arnaud Viala, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement porte sur plusieurs aspects du cursus médical. Il précise notamment que les deux premiers cycles sont assimilés aux niveaux licence et master ; que l’enseignement est organisé autour d’un tronc commun dont l’importance correspond à la fourchette réglementaire _ au minimum 80 % et au maximum 90 % du total des enseignements _, enfin que l’enseignement est mutualisé avec les autres filières de santé.
M. Arnaud Viala.
L’amendement implique, en outre, de reconsidérer les modalités de répartition entre les cours à la faculté et les stages sur l’ensemble du second cycle pour augmenter le temps consacré aux stages en sixième année et supprimer l’exigence d’agrément pour les maîtres de stage. Cette exigence pèse, en effet, sur les praticiens et les dissuade de prendre des stagiaires, notamment en zone sous dense où ils sont déjà débordés.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Frédérique Vidal,

 La parole est à M. Julien Aubert.
Mme la présidente.
 Il y a un point sur lequel ni la ministre ni la rapporteure n’ont répondu _ la rapporteure l’a abordé sous l’angle des articles 34 et 37 et de ce qui relève ou pas du règlement, la ministre n’en a pas touché un mot. C’est le sujet de l’agrément pour les stagiaires et l’impact que ça peut avoir pour les maîtres de stage, qui sont effectivement débordés dans des zones peu denses et pour lesquels le développement des stages médicaux permettrait de familiariser certains futurs médecins au plaisir qu’il y a d’aller dans ces zones.
M. Julien Aubert.
J’aurais bien aimé que vous puissiez répondre sur l’opportunité. J’ai bien entendu les critiques que vous avez faites à mon collègue Arnaud Viala, mais je crois que c’est un point important. L’un des aspects de cette loi serait de lutter contre la désertification rurale et les zones blanches médicales. Je ne suis pas certain que dire que cela relève du règlement soit une objection de fond _ quand bien même, ce serait le cas, il est déjà arrivé dans cet hémicycle qu’on vote des choses qui relèvent du règlement.
Êtes-vous en accord sur le fond et serait-il possible de réfléchir à un allégement des contraintes qui pèsent aujourd’hui sur les médecins en zones rurales ? 
 La parole est à M. Arnaud Viala.
Mme la présidente.
 Madame la ministre, la réponse que vous m’apportez _ ou vos services à travers vous _ ne reflète pas du tout la volonté de cet amendement. Il n’est pas du tout question de recréer les contenus du PACES. Je me permets de vous dire, au passage, que la réforme que vous faites des études de médecine consiste, d’une part, à modifier le flux entrant en ouvrant à d’autres filières, et, d’autre part, à augmenter les possibilités de passerelles, en cas d’échec notamment, mais ne contient absolument aucune précision sur les contenus de ces études. Vous me dites, madame la rapporteure, que c’est du niveau réglementaire : dont acte. Cependant, nous sommes ici pour débattre de quelque chose qui va fondamentalement modifier le paysage des études médicales dès l’année prochaine et on est en droit de s’interroger sur la façon dont les contenus seront construits.
M. Arnaud Viala.
Je souscris parfaitement à la remarque de mon collègue Julien Aubert. La question de l’agrément des maîtres de stage, en particulier dans les zones sous-denses, est très épineuse et conditionne, non seulement la densité médicale de ces zones, mais aussi l’intérêt que les étudiants peuvent porter à ces territoires et, in fine, la question de devoir un jour adopter ou non des mesures coercitives, qui fait débat chez les professionnels qui nous écoutent et nous regardent. 
 La parole est à Mme la ministre.
Mme la présidente.
Mme Frédérique Vidal,

Quant à la question posée par votre collègue sur les maîtres de stage en milieu rural, ce qui est important, c’est que nous ayons des médecins qui soient effectivement formés, qui soient maîtres de stage. Cela a fait l’objet de toute la discussion de la fin de l’après-midi. Et parce qu’après un débat riche, les députés ont décidé que la coercition ne fonctionnait pas, nous avons proposé, dans un amendement portant article additionnel après l’article 2, que l’ensemble des lieux de stage, y compris dans les déserts médicaux, puissent être validés.
Pour l’ensemble de ces raisons, je maintiens un avis défavorable. 
 La parole est à M. Sébastien Jumel.
Mme la présidente.
 Il est certes intéressant de débattre des conditions qui permettraient que les études de médecine soient connectées aux territoires, à la médecine de ville ou au milieu rural mais, pour ma part, je continue à penser, même si ce point est très rarement abordé, que les études de médecine sont celles qui sont les plus clivées socialement. Vous le savez, cela reste une histoire de « fils de » ou de « filles de ».
M. Sébastien Jumel.
 (Protestations sur les bancs des groupes LaREM et LR.)

Dans les études de médecine, c’est « tel père tel fils », une histoire de reproduction sociale. Ce clivage social, le fait que ces études ne soient pas accessibles aux enfants d’ouvriers ou de familles modestes de milieu rural contribue à accentuer les inégalités territoriales au regard des choix faits par les médecins à l’issue de leur cursus.
Il y a des solutions _ des classes préparatoires publiques, des tutorats gratuits _ et des propositions ont été formulées. Je pense que c’est là-dessus qu’il faut avancer. Vous pouvez faire tout ce que vous voulez pour connecter les études de médecine aux territoires qui ont besoin de médecins, tant qu’on ne règle pas ce problème, les médecins continueront de s’installer dans les endroits qui vont bien et qui ne manquent pas de médecins. 
 (« C’est faux ! » sur divers bancs.)
 La parole est à Mme la rapporteure.
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 La parole est à M. Joachim Son-Forget, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Je reviens à la charge avec mon histoire de stage de recherche dès la troisième année d’étude tant il me semble vraiment important d’inscrire une telle mesure dans le marbre. 
M. Joachim Son-Forget.
Vous allez me répondre, je le sais, que des dispositifs existent déjà mais, en fait, la validation de stages de recherche ou de stages cliniques est à la discrétion des doyens d’UFR. J’ajoute qu’ils n’existent que dans le cadre de doubles cursus d’élite, soit dans certaines universités parisiennes, avec des cursus aménagés, soit, depuis Christian Bréchot, à l’INSERM.
Par ailleurs, les médecins formateurs dont vous avez besoin pour les terrains de stage existent. Il n’en manque pas, mais les carrières hospitalo-universitaires doivent être plus attractives, ce qui implique de payer ces derniers, de leur donner envie de rester dans ces filières-là.
Enfin, pour un médecin clinicien pur, ce type de stage est extrêmement important. En effet, de nos jours, nous vendons une médecine
 evidence based
 (Exclamations sur de nombreux bancs).
 C’est n’importe quoi !
Mme Christine Pires Beaune.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Frédérique Vidal,

Je tiens à préciser que de nombreuses universités, en France, peuvent former les futurs médecins à la recherche aussi bien que les établissements parisiens.
 Très bien !
Plusieurs députés LR.
 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Nadia Ramassamy, pour soutenir l’amendement n

 La formation pratique doit s’ouvrir à l’ensemble des structures agréées pour la formation ou auprès des maîtres de stage pour la formation des études de médecine afin que l’étudiant puisse découvrir les différentes modalités de l’exercice de la profession de médecin.
Mme Nadia Ramassamy.
Il convient aussi de proposer une professionnalisation précoce de la formation
En outre, la mise en contact des futurs médecins avec des réalités différentes de celles qu’ils rencontrent dans les hôpitaux universitaires complétera utilement leur formation. 
 La parole est à M. Didier Martin, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu. 
M. Didier Martin.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 La parole est à M. Vincent Descoeur, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement propose que les étudiants en deuxième cycle effectuent deux stages de quatre mois auprès d’un médecin généraliste. Il s’agit de développer des stages en médecine générale dès le deuxième cycle des études médicales afin de faire découvrir cette spécialité aux étudiants et de faire naître chez eux une vocation. Cela, en outre, en renforcera l’attractivité alors que, aujourd’hui, un étudiant sur cinq ne découvrirait pas la médecine générale avant le choix de la spécialité. 
M. Vincent Descoeur.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Je suis saisie de plusieurs amendements, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Philippe Vigier, pour soutenir l’amendement n

 La grosse difficulté pour la découverte de l’exercice libéral par les jeunes futurs médecins tient à la formation trop centrée sur les CHU _ ce qui, dans le jargon, s’appelle l’hospitalo-centrisme. Nous proposons donc de faire en sorte que ces jeunes internes fassent de plus en plus de stages sur des terrains de médecine libérale : maisons de santé pluridisciplinaires, maisons médicales, centres de santé municipaux ou intercommunaux, centres hospitaliers, donc des petites structures publiques.
M. Philippe Vigier.
Plus précisément, deux tiers des trois années du troisième cycle doivent être consacrés à des stages sur le terrain afin que les spécialistes en médecine générale découvrent la médecine libérale et son attractivité, alors qu’ils en ont une vision souvent déformée en restant dans les CHU.
Par ailleurs, dans les autres spécialités médicales, où la formation dure de quatre à cinq ans selon la spécialité, la moitié des stages doit être effectuée en dehors des CHU.
Cela permettrait vraiment aux étudiants de découvrir qu’il existe une médecine de qualité hors des CHU. L’autre avantage, au moment où l’on augmente le nombre d’étudiants qui passeront en deuxième année, serait d’ouvrir des terrains de stage dans les hôpitaux pendant que les autres étudiants seront allés dans d’autres établissements.
 La parole est à M. Guillaume Garot, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il s’inscrit dans l’esprit de celui de Philippe Vigier, ce qui n’est pas étonnant puisque nous avons discuté de ces questions au sein de la commission d’enquête de l’été dernier sur les raisons de la désertification médicale. 
M. Guillaume Garot.
 Absolument !
M. Philippe Vigier.
 Nous avons donc travaillé sur ce sujet et, en particulier, sur la formation des médecins. La volonté du Gouvernement d’élargir la palette des stages possibles me semble tout à fait utile et bienvenue. Très bien. Néanmoins, il ne faut pas oublier une dimension du stage : il s’agit de faire découvrir la réalité d’un territoire et, ce faisant, d’inciter à s’y installer. Cela signifie que le stage est certes un moment de la formation mais, également, un outil pour favoriser l’installation des médecins dans des zones qui, aujourd’hui, n’en ont pas.
M. Guillaume Garot.
L’amendement que nous défendons est extrêmement simple. Il s’agit de rendre obligatoire _ je dis bien, obligatoire _ durant la troisième année du troisième cycle des études médicales, un stage dans une maison de santé pluridisciplinaire, dans un pôle de santé, dans un établissement hospitalier ou dans un établissement social ou médico-social dans les zones où, précisément, l’offre de soins est insuffisante.
C’est une étape qu’il faut passer afin que nous puissions répondre à la fois aux besoins des étudiants _ se former par l’expérience _ et, ce qui est tout aussi important, aux besoins des territoires et à l’attente des patients qui, vous le savez, manquent cruellement de médecins dans certaines zones et départements de France.
 (M. Sébastien Jumel applaudit.)
 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Toujours dans la même idée, il s’agit de faire en sorte que le contenu de la formation pratique permette d’expérimenter d’autres pratiques professionnelles dans d’autres territoires afin, une fois encore, de lutter contre la désertification médicale, d’offrir des opportunités, d’aller vers ces territoires, de les investir, de le faire en lien avec les élus locaux et les maîtres de stages, pour que l’on puisse enfin disposer, à l’avenir, de dispositifs efficients.
M. Joël Aviragnet.
 La parole est à M. Maxime Minot, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Mon amendement visait à inscrire dans le cursus de l’étudiant un stage de six mois dans les territoires sous-dotés. Je suis assez surpris que le service de la séance l’ait placé ici puisque nous avons déjà débattu de cette question tout à l’heure.
M. Maxime Minot.
Je le retire donc, mais je tiens à réaffirmer la nécessité de la lutte contre la désertification médicale. J’invite donc la ministre à prendre conscience que les territoires ruraux et urbains sont sous-dotés. Nous avons besoin de la présence de nos médecins sur nos territoires ! 
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
Comme vous l’avez dit, monsieur Garot, nous sommes tous convaincus du bien-fondé d’une incitation à s’installer dans les territoires. Pour cela, il faut ouvrir les stages, augmenter le nombre de maîtres de stage, prendre des mesures d’accompagnement _ nous parlerons tout à l’heure du contrat d’engagement de service public _ comme les collectivités peuvent exemplairement le faire pour les étudiants en rendant les territoires attractifs, en essayant de trouver du travail pour les conjoints, en aidant à se loger… Il s’agit d’un ensemble de mesures incitatives.
En tout état de cause, une obligation de stage sans les mesures d’accompagnement entraînera l’effet inverse de celui qui est escompté, car les étudiants n’en veulent pas. 
 Faisons les deux !
Mme Marie-Noëlle Battistel.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure 
 La parole est à Mme la ministre des solidarités et de la santé pour donner l’avis du Gouvernement.
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,
ministre des solidarités et de la santé
Je rappelle que leur nombre a augmenté de 60 % dans les cinq dernières années et que les doyens se mobilisent pour trouver des maîtres de stage dans les zones sous-denses de façon à pouvoir y envoyer des étudiants.
Nous avons créé des incitations pour les étudiants : ils reçoivent 200 euros supplémentaires de prime par rapport à leurs revenus habituels pour être incités à se rendre dans des zones sous-denses. Les collectivités territoriales s’engagent également à leur trouver des logements, à les aider pour les transports, de façon à favoriser leur implantation. Je reconnais que nombre de maires accomplissent un travail exemplaire et parviennent à trouver des logements pour des internes auprès de maisons de santé pluri-professionnelles, ce qui est absolument indispensable, car l’université ne peut pas tout faire, toute seule, au sein des territoires.
Je rappelle que, pour inciter les médecins à être maîtres de stage, nous avons augmenté la prime afférente, qui est passée de 600 à 900 euros par mois. Un médecin généraliste qui, aujourd’hui, s’engage pour obtenir l’agrément de maître de stage à l’université reçoit 900 euros mensuels de l’ARS pour son travail d’encadrement.
Le Gouvernement ne lésine donc pas sur les mesures favorisant l’implantation des jeunes. De surcroît, nous facilitons les dispositions permettant d’envoyer les internes d’un CHU d’une région à un hôpital de proximité d’une autre région lorsqu’il existe des zones de stages limitrophes. Nous favorisons ainsi la mobilité.
Tout cela est mis en œuvre, tout cela s’accélère. Les doyens sont très mobilisés, ne serait-ce que parce que le nombre d’internes a considérablement augmenté. Ces dernières années, nous avons augmenté le numerus clausus, et nous sommes passés de 5 000 médecins formés chaque année à plus de 9 000. Il faut donc trouver des lieux de formation pour ces jeunes. Nous avons besoin de diversification : zones sous-denses, exercice libéral, exercice en médecine scolaire, en médecine du travail. Tout cela a été abordé lors des précédentes discussions.
Outre leur caractère coercitif, qui ne les met pas en adéquation avec la philosophie de notre réforme, nombre de vos amendements sont tout bonnement inapplicables. Je pense à l’amendement de M. Vigier visant à instaurer vingt-quatre mois de stage à partir de la troisième année, ce qui conduirait à créer une quatrième année d’internat pour les internes de médecine générale. Si tel était le cas, serait également modifié le nombre d’années de formation des médecins spécialistes : cinq ans pour les spécialités à quatre ans et six ans pour celles à cinq ans. Nous ne souhaitons donc pas passer à un internat de quatre ans, pas plus que ne le souhaitent les internes de médecine générale.
Les autres amendements concernent tous les internes. Nombre de spécialités ne sont pas libérales, par exemple, la mienne. Il était hautement improbable que j’apprenne ma spécialité en médecine libérale, en territoire sous-dense.
L’objectif, tout de même, est qu’un chirurgien ait été formé à son métier et pas seulement qu’il ait occupé un poste en zone sous-dense. Trouvons donc la ligne de crête entre ce qui est favorable aux territoires et ce qui l’est aux médecins généralistes qui font découvrir de nouvelles pratiques, sans mettre à mal ce que nous considérons tout de même comme essentiel : l’université, en troisième cycle, doit à des médecins qui ont déjà passé dix ans en formation une bonne formation à leur future spécialité.
C’est pourquoi je suis défavorable à ces amendements. 
 La parole est à M. Julien Aubert.
Mme la présidente.
 Merci, madame le président.
M. Julien Aubert.
 Décidément, il ne se fera jamais à « Madame la présidente » !
Mme Gisèle Biémouret.
 L’exposé de Mme le ministre
M. Julien Aubert.
 (Sourires)
Je suis néanmoins sensible à l’argument avancé par le ministre, selon lequel toutes les spécialités ne peuvent pas être développées en troisième année de médecine dans ces zones. Rien n’interdit, toutefois, de sous-amender ces dispositions de manière à exclure certaines spécialités dont, de toute évidence, il ne convient pas d’intégrer les stagiaires pour des raisons pratiques.
Une fois cet argument _ certes parfaitement valable _ mis de côté, ne reste que le débat sur la philosophie du projet. Vous dites ne pas vouloir de la coercition, que votre philosophie est incitative. Il arrive pourtant parfois que l’on fasse de la coercition, et ce n’est pas le bagne de faire un stage en zone sous-dense. Je ne voudrais pas que nos échanges donnent l’impression aux futurs médecins qu’on les relègue dans des zones de seconde classe. Nous ne représentons pas des citoyens de seconde classe !
Je ne vois pas ces mesures comme de la coercition, mais comme une politique d’aménagement du territoire par laquelle l’État joue son rôle de stratège face à un impératif de santé publique. Quand on devient médecin, c’est que l’on a à cœur cette vocation, qui n’est pas un métier comme les autres. Les discriminations ne peuvent être fondées que sur l’utilité commune _ en l’espèce, je crois qu’elle existe.
Le véritable débat, madame le ministre, est de savoir pourquoi vous ne voulez pas d’une logique coercitive, pourquoi vous pensez qu’on ne peut fonctionner que par l’incitation. J’ai peur que votre logique d’incitation ne donne de résultats que dans dix ans, malheureusement.
 La parole est à M. Guillaume Garot.
Mme la présidente.
 Merci madame la présidente.
M. Guillaume Garot.
 (« Ah ! » sur plusieurs bancs du groupe SOC.)
 J’ai du mal à comprendre votre logique, madame la ministre de la santé. Vous vous félicitez que les collectivités se mobilisent pour mieux accueillir des internes en médecine. Je peux en témoigner : j’ai été maire de Laval où j’avais mis à disposition des logements du parc social pour accueillir des internes de la faculté d’Angers. Vous vous réjouissez aussi que de plus en plus de médecins acceptent d’être maîtres de stage. Et vous mettez en œuvre des mesures d’accompagnement, en portant de 600 euros à 900 mensuels le dédommagement des maîtres de stage.
Dans ces conditions, si les collectivités se mobilisent, si les médecins se mobilisent et que tout va mieux, pourquoi refuser de donner un caractère obligatoire aux stages dans les zones sous-denses ? Cela ne ferait que prolonger des mesures qui existent déjà et que vous avez évoquées tout à l’heure. Il ne faut pas craindre cette obligation, ce serait un vrai signal de confiance envoyé aux maires et aux médecins de ces zones.
Et en invitant des jeunes en formation à venir dans nos territoires, peut-être voudront-ils ensuite s’y installer, car on y vit bien. C’est la philosophie que nous défendons ; elle ne s’oppose pas à celle que vous présentez, madame la ministre, mais lui donne l’efficacité qui fait aujourd’hui défaut pour que s’installent des médecins dans les zones qui en manquent tant.
 Très bien !
M. Yannick Favennec Becot.
 La parole est à M. Philippe Vigier.
Mme la présidente.
 Comme vient de le dire Guillaume Garot, vous vous appuyez, madame la ministre, sur l’incitation, mais seulement au niveau de la phase aval. Des logements, des maîtres de stage, c’est parfait, mais si vous ne traitez pas la phase amont, vous pourrez faire tout ce que vous voudrez, en aval, les choses ne marcheront pas. Dans la phase amont, il faut prévoir que deux tiers des stages soient faits en dehors du CHU. C’est ainsi que les jeunes médecins découvriront l’exercice libéral de la médecine. Cette ambition quantitative est beaucoup plus puissante que l’amendement n
M. Philippe Vigier.

Il faut sortir les internes du CHU pour qu’ils découvrent l’activité libérale, ou dans les centres de santé, et toutes les conditions seront alors réunies en aval. On demande d’ailleurs aux collectivités de dérouler le tapis rouge, mais elles sont déjà là pour faire le travail.
Soyez ambitieuses, mesdames les ministres ! Il y a trente ans, peut-être l’avez-vous oublié, les externes en médecine allaient dans les centres hospitaliers, et c’est ainsi qu’ils prenaient racine : ils s’installaient dans les petites villes où ils avaient fait leur stage d’externat. Revenons à ce qui marchait bien auparavant !
Je regrette qu’il n’y ait pas une ambition derrière votre mesure, qui n’est qu’incitative, alors que nous proposons d’agir sur les aspects quantitatif et qualitatif, avec l’accueil dans les territoires, et les dispositions que vous avez prises, c’est vrai, pour les maîtres de stages. Ceux-ci sont prêts à être beaucoup plus nombreux pour peu que l’on simplifie les modalités qui leur incombent.
 (Applaudissements sur les bancs des groupes LT, SOC et GDR.)
 La parole est à M. Joaquim Pueyo.
Mme la présidente.
 J’ai l’impression que le mot « obligation » doit absolument être banni.
M. Joaquim Pueyo.
 Mais non !
M. Olivier Véran.
 Dans certaines formations supérieures d’autres secteurs d’activité, il y a l’obligation de suivre des stages, parfois même éloignés du métier auquel se destinent les étudiants. Ceux-ci en sont informés en amont, et ils font les stages. Le tout, c’est qu’ils soient informés de cette obligation dès leur entrée à l’université.
M. Joaquim Pueyo.
Vous appelez à faire confiance aux collectivités, et vous avez raison. Si Guillaume Garot a été maire de Laval, moi, j’ai été maire d’Alençon et président du conseil de surveillance de l’hôpital, où nous nous sommes montrés innovants, par exemple en créant une maison des internes. Une convention a été signée entre le département et la ville pour héberger les internes dans de bonnes conditions. Et cela a été relativement efficace, puisque certains d’entre eux ont apprécié les territoires et sont venus s’y installer par la suite.
Il ne faut pas penser seulement à la médecine générale, avez-vous dit, madame la ministre. Mais beaucoup de territoires connaissent également un déficit de spécialistes et, dans certaines villes, il faut attendre neuf, douze ou quinze mois pour obtenir un rendez-vous. Nos propositions peuvent donc concerner aussi les spécialités.
Pour un sujet aussi important, le mot « obligation » ne me gêne pas, pourvu, bien sûr, que cette mesure soit encadrée dans le temps. Je soutiens ces amendements qui répondent à l’intérêt général, à l’intérêt, surtout, des patients qui veulent une meilleure égalité dans l’accès aux soins. Ce n’est pas le cas actuellement dans beaucoup de territoire. La question est donc bien celle de l’égalité. 
 La parole est à M. Hubert Wulfranc.
Mme la présidente.
 Permettez-moi une remarque de néophyte qui suit les débats depuis quelques heures et essaie d’aborder la question du point de vue des futurs médecins et de celui des patients. Nous avons été sensibles, sur de nombreux bancs, à votre volonté d’intégrer à la formation des médecins le savoir-être et le rapport humain entre le médecin et le patient, toujours singulier. Un de nos collègues soulignait les spécificités des médecins ou des patientèles selon les territoires. Il est vrai que le rythme de travail des médecins, la nature de l’accompagnement des patientèles ou les pathologies seront très sensiblement différents selon les bassins de vie. C’est aussi vrai dans les zones rurales que dans les banlieues ouvrières.
M. Hubert Wulfranc.
Nous voyons donc d’un bon œil l’instauration de stages obligatoires, y compris dans les centres de soins municipaux, qui constituent d’intéressants laboratoires pour la formation des futurs médecins.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe GDR.)
 Chers collègues, le bruit de fond est important, pourriez-vous parler plus doucement ?
Mme la présidente.
 C’est la droite !
M. Hubert Wulfranc.
 (Sourires.)
 Nous, au moins, nous avons du fond !
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à Mme la ministre.
Mme la présidente.
Mme Frédérique Vidal,

Considérez la situation d’étudiants sélectionnés, qui ont fait de longues années d’études, et dont nous espérons tous qu’ils choisiront des modes et des lieux d’exercice différents. C’est tout l’objet de nos débats depuis hier. Vous entendez les obliger à aller passer six, douze ou vingt-quatre mois…
 Et alors ?
M. Sébastien Jumel.
Mme Frédérique Vidal,

 (Exclamations sur les bancs des groupes LR, SOC et GDR)
 Ces territoires ne sont tout de même pas frappés par la peste !
M. Jean-Paul Dufrègne.
Mme Frédérique Vidal,

 Vous avez peur des médecins !
M. Pierre Cordier.
 Quand on vient chez nous, on n’en repart plus !
M. Sébastien Jumel.
Mme Frédérique Vidal,

 C’est bien le problème !
M. Sébastien Jumel.
Mme Frédérique Vidal,

 Il y a donc des populations qui ne méritent pas d’être soignées ?
Mme Gisèle Biémouret.
Mme Frédérique Vidal,

Du reste, si vous rendez obligatoire pour tous les étudiants de troisième cycle un stage de six, douze ou vingt-quatre mois dans des territoires identifiés, sans être capables de fournir des maîtres de stage en nombre suffisant pour les valider, vous condamnez ces étudiants à ne pas valider leur diplôme. Il est important que vous puissiez entendre ces arguments dont nous discutons en permanence avec l’ensemble des étudiants engagés dans les études de santé. Si nous faisons confiance à ces étudiants pour nous soigner très prochainement, nous pouvons aussi leur faire confiance en écoutant ce qu’ils ont à nous dire. 
 Je suis saisie d’un amendement n
Mme la présidente.


La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement.
 La réforme de 2017 du troisième cycle des études médicales a ouvert à de nombreuses spécialités médicales et chirurgicales les stages formateurs en médecine libérale auprès de praticiens agréés maîtres de stage des universités, notamment pour compléter les objectifs professionnels de leur formation et leur permettre de découvrir de nouveaux lieux potentiels d’installation, au plus près des besoins de la population. Cet amendement tend, par conséquent, à aligner le code de la santé publique sur cette évolution.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
Par ailleurs, dans cet esprit, il apparaît judicieux de permettre la même évolution aux médecins étrangers qui ont obtenu leur diplôme en dehors de l’Union européenne, les PADHUE, et qui poursuivent une formation complémentaire afin d’obtenir une autorisation d’exercice leur permettant de s’installer en médecine libérale.
 La parole est à Mme Stéphanie Rist, rapporteure, pour soutenir le sous-amendement n
Mme la présidente.

Mme Stéphanie Rist,
rapporteure

Avis favorable à l’amendement, sous réserve de l’adoption du sous-amendement.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Frédérique Vidal,

 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 L’amendement de M. Serville tend à permettre aux étudiants de troisième cycle de médecine d’effectuer une partie de leurs stages pratiques, non pas uniquement auprès de praticiens généralistes, mais également auprès de praticiens spécialistes lorsque ces derniers exercent dans un territoire ultramarin.
M. Pierre Dharréville.
Il s’agit d’offrir un panel plus large de stages à ces étudiants pour lutter contre le phénomène de désertification médicale auquel sont confrontés les territoires d’outre-mer.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 La parole est à Mme Barbara Bessot Ballot, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement tend à favoriser l’installation des médecins dans nos territoires ruraux, non par une mesure de contrainte, mais en incitant les maisons de santé à accueillir et former les futurs professionnels de santé.
Mme Barbara Bessot Ballot.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 La parole est à M. Vincent Descoeur, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Je me demande pourquoi cet amendement s’insère ici puisqu’il concerne une obligation de stage en deuxième cycle, dont nous avons déjà débattu, comme Mme la ministre l’a rappelé.
M. Vincent Descoeur.
J’en profite pour relever le caractère inquiétant de l’argument selon lequel il serait inutile de rendre obligatoires des stages dans des zones sous-dotées du fait du déficit de maîtres de stage : n’y a-t-il donc pas de salut pour ces zones ? Vous êtes bien placée pour savoir, madame la ministre, que les professeurs agrégés, dans de nombreuses disciplines, ne choisissent par leur première affectation, ce qui n’empêche pas les candidats de se présenter au concours de l’agrégation.
 Exactement !
Mme Marie-Noëlle Battistel.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Frédérique Vidal,

 Il faudrait argumenter !
M. Marc Le Fur.
 La parole est à Mme la ministre.
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 Nous n’avons pas été convaincus du tout !
Mme Marie-Noëlle Battistel.
Mme Agnès Buzyn,

Il serait dangereux d’en faire une obligation, ce qui ne nous empêche pas de prendre des mesures incitatives. Nous serions contraints de trouver 9 000 maîtres de stage, médecins généralistes, tous les ans capables de prendre en charge des étudiants en deuxième cycle et prêts à donner du temps de formation _ rappelons, en effet, que les étudiants en troisième année de médecine ne connaissent pas les pathologies et qu’il faut tout leur apprendre. Les médecins généralistes n’ont pas le temps, et ce ne serait pas leur rendre service que d’imposer une telle mesure en l’inscrivant dans la loi. Avis défavorable. 

M. Vincent Descoeur.
 La parole est à M. Julien Dive, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu.
M. Julien Dive.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Frédérique Vidal,

 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
Mme la présidente.
 La dernière année du troisième cycle pourrait très bien s’effectuer en dehors des centres hospitaliers universitaires. Le nec plus ultra de la formation des médecins n’est pas de rester enfermés dans les hôpitaux universitaires. Ils pourraient très bien aller dans des centres hospitaliers généraux, comme il s’en trouve beaucoup en ville, et qui accueillent régulièrement les internes des facultés. Le problème n’est pas tant celui de l’obligation que le manque d’information, au niveau des facultés, par les doyens. Les jeunes ne savent pas qu’ils pourraient accomplir leur stage dans les centres hospitaliers périphériques généraux des régions, plutôt que de rester enfermés dans l’université.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Vincent Descoeur, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement tend à ce que les étudiants puissent suivre des modules en psychologie, ce qui compléterait utilement leur formation et favoriserait la bonne écoute du patient.
M. Vincent Descoeur.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Frédérique Vidal,

 La parole est à M. Benjamin Dirx, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 On explique souvent par le manque d’attractivité la désertification médicale dans certains territoires ruraux ou villes moyennes. Or, en Saône-et-Loire où j’ai été élu, ont été ouvertes des maisons de santé dans lesquelles les médecins sont salariés. Depuis, une trentaine de médecins sont revenus dans la partie la plus rurale de notre territoire.
M. Benjamin Dirx.
Après avoir discuté avec les médecins et l’université de Bourgogne, j’ai réalisé qu’aucun cours d’entrepreneuriat n’était délivré tout au long du cursus universitaire. Vous me répondrez sûrement qu’il n’est pas possible de légiférer en la matière, mais j’aimerais avoir votre avis. Si nous voulons inciter nos médecins à s’installer dans nos territoires, il conviendrait, me semble-t-il, de combler ce manque. 
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Michel Castellani.
Mme la présidente.
 J’ai eu l’occasion, au cours de ma carrière, de former des médecins et des personnels de la santé à l’économie de la santé en général et à la gestion de cabinets médicaux, dans le cadre de la formation continue. Ces cours, dont je conserve un formidable souvenir, suscitèrent un grand intérêt chez ceux qui les suivaient. 
M. Michel Castellani.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
Mme la présidente.
 Je profite de ce moment pour signaler l’intérêt des centres de santé, qui correspondent à une aspiration montante des jeunes générations désireuses d’exercer la médecine de façon salariées et de développer une pratique collective de la médecine. Ces centres devraient être beaucoup plus encouragés qu’ils ne le sont. Dans les Bouches-du-Rhône, de nombreux centres de santé mutualistes permettent de répondre aux besoins. Il faut encourager le développement de ce type de structure.
M. Pierre Dharréville.
 (Mme Caroline Fiat applaudit.)
 La parole est à M. Vincent Descoeur, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Je crains que Mme la ministre n’ait répondu par anticipation, puisqu’il s’agit aussi de proposer une formation en gestion et comptabilité afin de mieux appréhender l’exercice libéral. Nous avons compris que cela ferait l’objet de préconisations, et non de dispositions inscrites dans le texte de la loi.
M. Vincent Descoeur.
 La parole est à Mme Maud Petit, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 La raréfaction des moyens alloués dans les milieux hospitaliers, la rationalisation économique ou encore l’épuisement général des professionnels de santé peuvent conduire à une déshumanisation de la relation entre patient et médecin, et au dysfonctionnement de cette relation. Afin de mettre l’humain et l’humanité au centre de la formation médicale de manière à renforcer le lien de confiance entre le patient et le médecin, cet amendement tend à prévoir la création d’enseignements sous forme de cours ou de modules. Cependant, ayant entendu les explications des ministres au sujet des programmes de formation, je le retire. 
Mme Maud Petit.
 La parole est à Mme Maud Petit, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Depuis 2017, la France a été rappelée à l’ordre par l’ONU mais aussi par le Comité de l’ONU des droits de l’enfant, sur la question des mutilations subies par les enfants intersexes. Il s’agit d’opérations et de traitements pratiqués sur les enfants nés intersexués, qui peuvent apparaître comme des mutilations génitales et qui peuvent provoquer des séquelles physiques et psychologiques. Il s’agit d’une question de droits humains, dont les futurs médecins doivent s’imprégner dès le début de leur formation.
Mme Maud Petit.
Bien que certains médecins soient relativement informés, le présent amendement instaure, dans la formation initiale des médecins, des enseignements de sciences humaines, sous forme de cours ou de modules, qui traiteront plus particulièrement de l’intégrité physique des enfants intersexes, ainsi que de leur autodétermination sexuelle. Il s’agit, mesdames les ministres, d’un amendement d’appel. 
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Frédérique Vidal,

Comme nous nous y sommes engagées, l’ensemble de ces préoccupations exprimées par les députés sera résumé aux doyens, de manière à ce qu’ils puissent réfléchir et travailler à l’organisation de formations, en ayant toujours à cœur un souci d’humanité et d’empathie. Avis défavorable, par conséquent. 
 Je retire l’amendement !
Mme Maud Petit.
 Nous en venons aux amendements identiques n
Mme la présidente.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale. 
L’amendement n

La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n

 Il vise à ériger en objectif de la politique de santé, et pas seulement de la politique de formation à la santé, l’égalité d’accès des personnes en situation de handicap aux professions médicales et paramédicales.
M. Francis Vercamer.
Il existe aujourd’hui en France des écoles spécialisées dans la formation des étudiants en situation de handicap aux professions de santé. C’est le cas, notamment, des écoles de masseurs kinésithérapeutes pour les personnes malvoyantes. Cependant, au-delà de l’accès à la formation, qui est un préalable indispensable, il s’agit aussi de tenir compte des spécificités du handicap dans le cadre de l’exercice médical et paramédical, au moment de l’installation mais aussi dans le déroulement de carrière. 
Les professionnels de santé en situation de handicap doivent bénéficier d’une égalité de traitement. Cela signifie qu’ils ne doivent pas supporter des coûts supplémentaires du fait de leur handicap _ par exemple, des surcoûts de leurs primes d’assurance au motif qu’ils pratiquent leur métier avec un handicap ou encore pour leur matériel informatique, tels les logiciels de lecture d’écran à voix haute pour les malvoyants.
Ces coûts supplémentaires s’imposent à ces personnes alors qu’elles sont installées en profession libérale et ne demandent donc rien à la société. Elles veulent simplement pouvoir vivre de leur activité.
Voilà des années que je me bats pour que les professionnels du secteur paramédical ou médical qui exercent avec un handicap n’aient pas à supporter ces coûts supplémentaires. Malheureusement, ce combat n’a toujours pas abouti faute d’un support juridique permettant aux ministres concernés de prendre un arrêté interdisant, par exemple, aux assurances d’imposer une surprime aux professionnels handicapés. Cette base législative permettrait aux ministres, et notamment à celui responsable de la prise en charge du handicap, de prendre cet arrêté. C’est pourquoi je vous propose de voter cet amendement. 
 (M. Philippe Vigier applaudit.)
 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il vise, lui aussi, à ériger en objectif de la politique de santé l’égalité d’accès aux professions médicales et paramédicales pour les personnes en situation de handicap.
M. Joël Aviragnet.
Je voudrais cependant revenir sur ce que j’ai entendu tout à l’heure. Vous avez dit, madame la ministre de l’enseignement supérieur, que, pour qu’un étudiant en médecine effectue un stage dans une zone rurale, il faut qu’il en ait envie. Mais lorsqu’un fonctionnaire de police du Sud, né par exemple près des Pyrénées, ou un professeur des écoles ou du secondaire sont envoyés travailler dans des quartiers difficiles en région parisienne ou dans le Nord de la France, on ne leur demande pas s’ils en ont envie !
 Ce sont des fonctionnaires, cela fait partie du contrat ! 
M. Sylvain Maillard.
 Face à des situations dramatiques comme celle que nous connaissons actuellement, on ne peut pas simplement parler d’envie. Nous sommes des élus, nous sommes là pour résoudre des questions extrêmement urgentes, dramatiques pour les gens. On ne leur demande pas, quand ils n’ont plus de médecin référent, s’ils ont envie d’aller ailleurs ou pas, parce qu’ils n’ont pas le choix. L’envie, madame la ministre, n’est pas un critère acceptable face à une question de justice !
M. Joël Aviragnet.
 (Applaudissements sur les bancs des groupes SOC, GDR et FI.)
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Frédérique Vidal,

 Protestations sur les bancs du groupe SOC.)
 Ils sont pour ainsi dire assimilés !
M. Jean-Paul Dufrègne.
Mme Frédérique Vidal,

Quant aux amendements, la promotion de l’accès des personnes en situation de handicap au monde de la formation et au monde professionnel est, vous le savez, une préoccupation constante des pouvoirs publics, et ce depuis plusieurs années. L’accès aux professions de santé figure naturellement parmi les débouchés possibles, et présente même parfois une pertinence particulière au regard de la situation de ces personnes.
Concernant les études de médecine, les travaux conduits en commission ont permis d’inclure dans la loi la possibilité de prendre en compte ces situations de handicap lors de l’accès au troisième cycle. 
Néanmoins, le point du texte où vous proposez d’insérer vos amendements est celui où sont décrits les axes constitutifs de la politique de santé de la nation. Il me semble que ce n’est pas l’endroit approprié. Mon avis sur ces amendements est donc défavorable, sans, bien sûr, que cette position doive être prise _ vraiment, je vous demande de me croire _ comme un signe de désintérêt de notre part, et de la part du Gouvernement, pour cette problématique. 
 La parole est à M. Philippe Vigier.
Mme la présidente.
 À vous entendre, madame la ministre, vous semblez dire : « ce n’est pas mon champ ministériel, donc je ne peux pas vous répondre ». Je suis un peu surpris de cette réponse. Pardonnez-moi, mais on ne vous a pas parlé de formation, mais d’exercice libéral pour ces professionnels de santé en situation de handicap. Il faut mettre l’accent le plus marqué sur la nécessité que ces personnes qui ont choisi d’embrasser une carrière médicale puissent bénéficier, dans le cadre de leur exercice professionnel, des mêmes garanties que celles qui ont la chance de ne pas souffrir de ces handicaps. Ce n’est pas le cas dans la vie quotidienne, comme l’a très bien rappelé Francis Vercamer. 
M. Philippe Vigier.
Sans une impulsion gouvernementale, tous les discours sur notre volonté de mettre sur un pied d’égalité les handicapés et les autres resteront vains. On vit de bonnes soupes et non de beau langage. Encore une fois, nous n’aurons pas fait notre travail de législateurs. 
 La parole est à M. Joël Aviragnet.
Mme la présidente.
 Je sais bien, madame la ministre, que les médecins ne sont pas des fonctionnaires. Toutefois, il me semble que c’est quand même la sécurité sociale qui les paye, et ce dans divers domaines, comme l’activité de maître de stage. Donc cela vaut quand même quelques engagements en retour envers la population et la République. 
M. Joël Aviragnet.
 Très bien !
M. Guillaume Garot.
 La parole est à M. Francis Vercamer.
Mme la présidente.
 Je précise que mon amendement avait d’abord été déposé à l’article 4, consacré à l’accès aux carrières, et non à l’article portant sur la formation. Il a été déplacé, je n’y peux rien, et c’est pourquoi c’est vous qui répondez. 
M. Francis Vercamer.
Le principe est de permettre l’installation dans leur carrière des personnes exerçant une profession médicale ou paramédicale, et malheureusement handicapées ; d’assurer l’égalité d’accès entre elles et les professionnel non handicapés du même secteur. Une fois cette égalité actée par la loi, le Gouvernement, les autorités administratives pourraient prendre des dispositions réglementaires empêchant l’imposition de surcoûts à ces personnes qui ont choisi la profession libérale, de sorte qu’elles puissent être traitées de la même façon qu’un salarié handicapé est traité comme un salarié non handicapé. 
 Je mets aux voix les amendements identiques n
Mme la présidente.

 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 À la demande de Mme la rapporteure, la séance est suspendue.
Mme la présidente.
 La séance est reprise.
Mme la présidente.
La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n

 Il s’agit d’intégrer à la formation des futurs médecins un module obligatoire permettant d’appréhender les bénéfices des activités physiques sur la santé.
Mme Gisèle Biémouret.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quelle déception !
M. Dominique Potier.
 La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement vise à organiser, chaque semestre, une journée de découverte permettant aux étudiants de santé de rencontrer les professionnels de santé. Si cet amendement est adopté, il permettra aux étudiants d’améliorer leurs connaissances en milieu professionnel et d’avoir une vision globale du monde du travail dans lequel ils souhaitent exercer. Ce sont en fait des journées d’échanges.
Mme Isabelle Valentin.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Avant de donner la parole aux orateurs inscrits sur l’article 3, je vous informe que, sur le vote des amendements de suppression de l’article, je suis saisie par le groupe Les Républicains d’une demande de scrutin public.
Mme la présidente.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à Mme Isabelle Valentin.
 L’article 3 habilite le Gouvernement à légiférer par ordonnances afin d’introduire le dispositif de recertification des professionnels de santé qui vient de faire l’objet de préconisations dans le rapport du professeur Serge Uzan.
Mme Isabelle Valentin.
Le maintien à niveau des compétences et connaissances des professionnels de santé doit être au cœur de nos préoccupations. Si la Haute Autorité de santé ne peut récupérer la prérogative de certification des professionnels de santé, il est primordial qu’il soit écrit noir sur blanc que les différents ordres et syndicats doivent être pleinement intégrés au dispositif de concertation promis par le Gouvernement dans le cadre de l’introduction de la procédure par voie d’ordonnances.
Il paraît important que les deux assemblées puissent débattre d’un sujet aussi sensible. C’est la raison pour laquelle nous demandons la suppression de l’article 3.
 La parole est à Mme Martine Wonner.
Mme la présidente.
 Je souhaite revenir en quelques mots sur les inflexions que le Gouvernement a consenti à apporter à la rédaction initiale de l’article 3, via les amendements qu’il a déposés et que nous examinerons dans quelques instants.
Mme Martine Wonner.
Vous permettez tout d’abord, mesdames les ministres, que la recertification ne soit plus ouverte uniquement aux médecins, comme cela était initialement prévu, mais à l’ensemble des professions dites « à ordre », ce qui inclut les infirmiers. Vous envoyez ainsi un message fort : la santé et, de manière plus globale, l’accompagnement sanitaire, social ou psychosocial est un écosystème riche de professions diverses dont la complémentarité est une force pour la qualité du service rendu à nos concitoyens. Cette philosophie nouvelle, que j’évoque ici à l’article 3, est bien celle de l’ensemble du texte. J’espère que nous pourrons aller plus loin dans la confiance accordée à l’ensemble des acteurs.
Si vous me le permettez, puisque nous sommes entrés hier dans les semaines d’information sur la santé mentale, j’évoquerai un instant le secteur de la psychiatrie.
Les psychiatres et les médecins généralistes jouent bien sûr un rôle central dans le diagnostic et le parcours de soins, mais nous devons pouvoir faire confiance aux infirmiers, aux psychologues, aux acteurs sociaux et à tous ceux qui contribuent à animer ce parcours.
Ce texte porte l’ambition de réinventer le système de santé, dans son organisation territoriale comme dans sa philosophie. En renforçant le droit à la formation continue des acteurs de santé, comme le fait l’article 3, nous rappelons notre gratitude envers l’ensemble des acteurs de santé et la confiance qu’ils nous inspirent, le tout au service des Françaises et des Français.
 La parole est à M. Gilles Lurton.
Mme la présidente.
 Madame la ministre, nous débutons là une longue série d’articles qui vous donneront tous les pouvoirs _ ou, du moins, qui les donneront à votre administration _ pour mener la réforme que vous souhaitez, totalement à l’insu de la représentation nationale. Il s’agit en effet ici de vous habiliter à légiférer par voie d’ordonnance sur la recertification des compétences des médecins.
M. Gilles Lurton.
La recertification vise, à échéance régulière _ tous les six ans, par exemple _, à opérer une vérification de l’état des connaissances et des compétences des médecins concernés. Elle serait une obligation pour les médecins.
Les auditions que nous avons menées préalablement à l’examen du texte montrent que les syndicats de médecins adhèrent globalement à cette idée. Mais si nous approuvons le principe, je répète qu’il s’agit d’une nouvelle obligation professionnelle dont nous ne pouvons maîtriser ici ni les conditions d’application ni les modalités.
Ainsi, la question des sanctions reste entière : nous ne savons toujours pas si un médecin qui ne satisfait pas à ses obligations de formation continue pourra être sanctionné. Je le redis : la procédure législative habituelle aurait permis de poser le cadre plus clairement ; avec celle de l’ordonnance, la décision nous échappera totalement. 
 La parole est à M. Jean Lassalle.
Mme la présidente.
 Qu’allons-nous pouvoir faire, sans moyens financiers ?
M. Jean Lassalle.
Notre pays n’a pas d’espace politique pour agir. Pour saisir l’occasion donnée par l’élection d’un nouveau président, jeune, bénéficiant d’une large majorité, j’avais proposé que nous laissions tomber le pétrole pour passer à l’énergie solaire ou celle des marées, des technologies pour lesquelles je suis certain que nous sommes beaucoup plus avancés qu’on ne le dit _ c’est du moins ce que m’ont rapporté tous les directeurs de la recherche concernés. Il n’y a d’ailleurs pas de raison qu’il en soit autrement, puisque nous étions déjà très en avance avec le four de Font-Romeu, il y a soixante ans.
Mais faute de recettes nouvelles _ ce n’est pas aux paradis fiscaux que nous allons les arracher, puisque nous n’avons même pas le droit d’en parler, même lorsqu’ils sont en Europe _, nous sommes obligés d’en rester au bon vieux centre hospitalier territorial de Roselyne Bachelot, dont l’institution remonte déjà à un certain temps.
Or un tel centre a pour vocation d’aspirer toute l’activité des centres hospitaliers avoisinants, pourtant tellement utiles dans nos territoires, en agglomération ou dans les campagnes. Mais il n’est pas non plus question d’en parler. Donc, on continue comme avant, et tout ce qui existait va être peu à peu transformé en maison de retraite ou de fin de vie. Dans ces conditions, je ne vois rien qui puisse susciter l’enthousiasme et pousser les jeunes à s’engager.
Je le répète, le problème vient de l’absence de moyens financiers. C’est pourquoi, pour l’instant, je me félicite que les maternités françaises soient de plus en plus nombreuses à se regrouper pour essayer de résister.
 (M. Joël Aviragnet applaudit.)
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
Mme la présidente.
 Cet article vise la recertification des compétences des médecins. Je voudrais rappeler à nos collègues, qui ne le savent peut-être pas, que la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite HPST, avait introduit le développement professionnel continu _ DPC _, à la construction duquel s’étaient associés plusieurs organismes de formation _ il en existe près de 200. Le DPC prévoit une certification triennale et une indemnisation des jours de formation suivis par les médecins en exercice. Il concerne toutes les professions de santé.
M. Jean-Pierre Door.
De son côté, le rapport du professeur Uzan _ un bon rapport _ propose une recertification tous les six ans. À ce sujet, je souhaiterais vous poser certaines questions, madame la ministre, car j’ignore si les amendements nous permettront d’aborder ces points.
La recertification constituera-t-elle une obligation ou sera-t-elle volontaire ? Concernera-t-elle l’ensemble des médecins ou seulement ceux qui commenceront d’exercer l’année prochaine ?
Consistera-t-elle en une formation annuelle regroupée sur quinze ou trente jours _ sachant que des professionnels, surtout ceux qui ont de grosses patientèle et exercent seuls, isolés dans les territoires ruraux, ont toujours des difficultés à accorder à une formation tant de jours consécutifs ?
Des sanctions sont-elles prévues ? J’avais posé cette question en commission, sans obtenir de réponse précise.
Si on ne peut qu’encourager la recertification, on doit se demander pourquoi vous voulez changer la loi en faveur d’un dispositif qui, finalement, va dans le même sens que le DPC.
En outre, pourquoi passer par une ordonnance…
 Et voilà ! C’est ça le problème !
M. Christophe Naegelen.
 …alors qu’il aurait été tellement plus simple de débattre au sein du Parlement de ce qui, en définitive, s’apparente à une formation professionnelle continue, laquelle concerne toutes les professions ?
M. Jean-Pierre Door.
Sur toutes ces questions, nous n’avons pas reçu de réponses, alors que le sujet le mérite.
 La parole est à M. Bernard Perrut.
Mme la présidente.
 Madame la ministre, comme notre collègue Jean-Pierre Door vient de le rappeler, au regard de l’importance du sujet, il conviendrait que nous puissions en débattre dans cet hémicycle. 
M. Bernard Perrut.
L’objectif de la recertification _ il vaudrait d’ailleurs mieux parler de certification périodique _ est d’assurer à échéance régulière une vérification de l’état des compétences et des connaissances de nos médecins.
Ce serait donc une obligation, que vous allez étendre dans quelques instants par voie d’amendement à six nouvelles professions. Il serait d’ailleurs bon que vous nous indiquiez comment ces dernières ont réagi face à cette annonce. Comment le dispositif s’appliquera-t-il ? La recertification concernera-t-elle seulement les nouveaux praticiens ou tous les professionnels en exercice ?
S’il est impératif que la profession de médecin puisse être encadrée par des règles et des normes, notamment par une procédure de certification des compétences indispensables pour maintenir un haut niveau de connaissances tout au long de la carrière, il paraît abusif, du moins sur nos bancs, et dommageable, que la représentation nationale ne soit pas consultée, et que ces mesures soient prises par voie d’ordonnance. Vous vous fondez certes sur le rapport du professeur Uzan, qui a consulté certaines organisations représentatives, mais certains éléments nous échappent.
Rendre obligatoire une recertification tous les six ans est une décision qui implique nécessairement que nous en connaissions les conditions et modalités. Or le dispositif envisagé est encore très flou, en particulier s’agissant des sanctions.
Il n’y a pas urgence à mettre en place cette certification, et donc pas lieu d’en passer par la voie l’ordonnance, même si cette procédure est prévue par la Constitution. Nous pourrions prendre le temps d’en débattre et de mieux connaître la position des professions de santé qui seront concernées. Selon nous, il n’y a pas de raison de vous confier à vous seule la mission de créer une procédure de certification et de déterminer les professionnels auxquels elle s’appliquera, sans que nous puissions amender vos propositions ni même véritablement en débattre. 
 La parole est à M. Sébastien Leclerc.
Mme la présidente.
 Madame la ministre, sur le fond, l’article n’appelle pas forcément de nombreux commentaires. Mais sur la forme, c’est le premier d’une longue série d’articles permettant au Gouvernement de contourner les prérogatives du Parlement. Ne serions-nous pas assez compétents pour pouvoir porter un jugement sur ces sujets ?
M. Sébastien Leclerc.
Mes chers collègues, les ordonnances sont prévues par la Constitution pour répondre à des situations d’urgence ou de blocage politique. En l’espèce, ce n’est ni l’un, ni l’autre.
Madame la ministre, en matière de santé, il faut vraiment laisser les ordonnances aux médecins !
 (Sourires. _ Applaudissements sur les bancs des groupes LR et UDI-Agir) 
 Il m’a piqué ma blague !
M. Sébastien Jumel.
 La parole est à M. Joachim Son-Forget.
Mme la présidente.
 Attaché à la formation continue, à la certification et à la recertification, j’estime qu’il y a lieu de prendre des mesures en la matière.
M. Joachim Son-Forget.
Néanmoins, j’exprimerai les mêmes interrogations que mes collègues. S’agissant de la formation des étudiants _ externes, internes _, nos débats ont montré que certains problèmes n’étaient pas résolus, qu’il fallait différer les décisions et surtout maintenir une organisation décentralisée. Ainsi, par exemple, les conventions entre les établissements publics et privés pour l’accueil des stagiaires existent déjà dans les unités de formation et de recherche _ UFR _, à la discrétion des doyens et du corps professoral.
Dès lors, pourquoi adopter une attitude aussi jacobine pour la certification des médecins, qui plus est en procédant par voie d’ordonnance ? Il y a là une différence manifeste de traitement entre les apprentis médecins et les médecins déjà qualifiés.
Par ailleurs, la mesure dans laquelle seront impliquées les spécialités médicales, dont les besoins en matière de certification et recertification sont divers, ne me semble pas très claire.
De plus, il y a un flou sur les organismes qui seront habilités à effectuer la certification et sur le contenu de celle-ci. Dans ma spécialité, les professionnels doivent se recertifier régulièrement sur les questions de radioprotection et de radiodiagnostic. Certaines formations sont valables, d’autres le sont moins. Il nous arrive de payer des formations privées pour obtenir l’attestation, mais je ne suis pas certain que ce soit toujours le moyen d’acquérir de vraies connaissances. 
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
Mme la présidente.
 Lors des auditions, nous avons pu constater que, grâce au travail du professeur Uzan, la certification ou recertification faisait l’objet d’un consensus au sein du monde médical. 
M. Cyrille Isaac-Sibille.
Le Gouvernement souhaite procéder par ordonnances. Nous voterons cependant l’article, en remerciant Mme la ministre de s’être engagée à tenir la représentation nationale informée de l’évolution de leur contenu. 
 La parole est à M. Philippe Gosselin.
Mme la présidente.
 Combien d’ordonnances avons-nous autorisées depuis près de deux ans ? Je n’ai pas la réponse à cette question. En des dizaines et des dizaines d’occasions, le Parlement s’est dessaisi avec une bienveillance extraordinaire.
M. Philippe Gosselin.
Abuser de l’article 38 de la Constitution nuit gravement à la santé du Parlement. Nous en avons la démonstration ici, ce soir. La recertification à étapes régulières, pourquoi pas ? C’est une idée plutôt intelligente. Elle invite à faire un bilan de compétences, qui paraît fondamental.
Nous n’avons cependant pas une connaissance complète de la façon dont l’ensemble des personnels concernés _ qu’ils soient ou non médecins _ ont réagi. Le flou artistique règne et je m’en méfie. Comme disait une maire de Lille bien connue : « Quand c’est flou, c’est qu’il y a un loup ».
Dans ces conditions, j’estime qu’il vaudrait mieux s’abstenir. C’est pourquoi nous avons déposé certains amendements de suppression de l’article.
 La parole est à Mme la ministre.
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

Cette notion de recertification, ardemment défendue par l’Ordre national des médecins, permet une évaluation des connaissances des médecins en lien avec leur autorisation d’exercer, à la différence du développement professionnel continu, issu de la loi HPST, pour lequel un tel lien n’existe pas. 
Souhaitant aller plus loin que le DPC, la Conférence nationale de santé _ qui, je le rappelle, représente tous les acteurs du système de santé _ s’était dite favorable à une recertification des médecins liée à l’exercice de leur profession, moyen de rassurer les médecins eux-mêmes sur le niveau de leurs compétences, mais aussi de rassurer les patients. Mais depuis cet avis, formulé en 2016, il ne s’était rien passé. Lorsque nous sommes arrivés au pouvoir, nous avons donc demandé au professeur Uzan de rédiger un rapport, issu de concertations avec les professionnels, sur les modalités de recertification. Ce rapport nous a été remis en novembre 2018, c’est-à-dire peu avant le dépôt du projet de loi. S’il ouvrait un certain nombre de pistes, il n’avait pas permis une concertation suffisante avec l’ensemble des parties prenantes : l’Agence nationale du DPC, la Haute Autorité de santé _ la Conférence avait insisté sur la nécessité de respecter, pour la recertification la méthodologie prônée par la HAS _, les professionnels de santé, les associations de malades et d’usagers. La concertation n’a pas pu avoir lieu entre le mois de novembre et le dépôt de la loi, ce qui explique le recours à une ordonnance pour nous permettre de la mener à bien.
Monsieur Door, la recertification concernera le flux. Pour les médecins déjà installés, elle reposera sur le volontariat. En revanche, elle sera obligatoire pour les médecins sortis après la réforme du troisième cycle.
S’agissant des sanctions, elles méritent une instruction approfondie et une concertation. À mon avis, la meilleure sanction se rapporte à la publicité de la recertification auprès des malades. De la même façon que des établissements sont certifiés, l’affichage par le médecin de sa recertification régulière est un gage de qualité pour les malades. Ces derniers feront leur choix en fonction de cette publicité.
Combien de jours prendrait la recertification ? La difficulté de l’exercice est de ne pas imposer un travail supplémentaire aux médecins alors que nous cherchons, depuis le début de l’examen de ce projet de loi, à leur restituer du temps médical. Il ne faut pas créer une usine à gaz.
 C’est pourtant bien ce qui risque d’arriver !
M. Philippe Vigier.
Mme Agnès Buzyn,

Cette dernière suppose tout de même une évaluation des connaissances, mais elle ne doit pas se compter en jours de travail supplémentaire. Il nous faudra donc trouver un équilibre entre l’examen des connaissances et l’impératif de la présence des médecins auprès des malades.
Nous souhaitons élargir le recertification à d’autres professions à ordre en réponse à une demande pressante de leur part. Nous proposerons donc un amendement à cet effet. Cette mesure n’ayant absolument pas été explorée dans le rapport de M. Uzan, elle nécessitera de la concertation. Les professions de santé à ordre sont au nombre de sept : outre les médecins, les pharmaciens, les infirmiers, les sages-femmes, les chirurgiens dentistes, les pédicures-podologues et les masseurs-kinésithérapeutes. Elles sont désireuses de s’engager dans la recertification. Nous allons donc les embarquer dans le système.
Le recours aux ordonnances que vous critiquez est justifié par le calendrier, en aucun cas par la volonté du Gouvernement de soustraire cette réforme aux débats de l’Assemblée nationale. J’ai donc pris l’engagement, en commission des affaires sociales, d’une part, de réaliser une étude d’impact qui vous sera transmise au même titre que s’il s’était agi d’un projet de loi, et d’autre part, de présenter les ordonnances en commission avant leur dépôt au travers d’un projet de loi d’habilitation.
Ces précisions devraient éclairer les débats à venir sur les amendements.
 Je suis saisie de plusieurs amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement a déjà été défendu au travers des diverses interventions de mes collègues.
M. Bernard Perrut.
Madame la ministre, vous nous avez apporté plusieurs éléments qui ne sont pas encore susceptibles de nous rassurer.
Je reviens à la question que je posais il y a quelques instants : quelle urgence justifie le recours aux ordonnances ? Il n’y a pas d’urgence à ce que ces mesures soient mises en application. Pourquoi priver d’un véritable débat sur un sujet si important, d’autant plus que dans quelques minutes, vous allez proposer d’étendre à six autres professions de santé une mesure à l’origine réservée aux seuls médecins ?
Cette mesure n’est pas anodine : il s’agit d’un contrôle des compétences et des connaissances. Comment va-t-il être effectué ? Qui en sera le maître d’œuvre ? Comment seront appliquées les sanctions ou les mesures coercitives si des professionnels ne respectaient pas leurs obligations ?
Cette mesure très floue suscite beaucoup d’attentes et d’inquiétudes. Madame la ministre, vos réponses seront décisives pour notre attitude sur cet article.
 La parole est à M. Vincent Descoeur, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Si le principe d’une recertification des compétences, qui est une sorte de formation continue, peut être largement approuvé, il n’en demeure pas moins que les obligations professionnelles qui en découleront et les sanctions envisagées, comme l’ensemble des modalités d’application de cette mesure, méritent d’être débattues. Tel est le motif de cet amendement.
M. Vincent Descoeur.
 La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Nous sommes en train de penser la santé de demain puisque la mesure ne concernera pas les médecins en exercice. Il est difficile de saisir l’urgence à vous habiliter à légiférer par ordonnances.
M. Thibault Bazin.
Vos explications, madame la ministre, sont bien plus claires que le texte qui nous est présenté. Abandonnons donc les ordonnances et écrivons le texte maintenant afin de sortir du flou qui a été souligné.
La méthode est aussi importante pour réussir la démocratie sanitaire que vous évoquez souvent. 
 Très bien !
Mme Marie-Christine Dalloz.
 La parole est à Mme Marine Brenier, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Adhérant aux arguments avancés par mes collègues, je considère que mon amendement est défendu. 
Mme Marine Brenier.
Permettez-moi de rebondir sur l’argument du calendrier que vous avez invoqué. Il est assez surprenant car voilà maintenant plus de six mois que la réforme de la santé nous est annoncée. Je pense que nous pouvons attendre encore un peu.
 La parole est à Mme Emmanuelle Anthoine, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Nous approuvons tous le principe d’une réévaluation des compétences des médecins. Cependant, mes collègues l’ont dit avant moi, la mesure envisagée est totalement floue. En l’état, nous ne pouvons pas accepter l’instauration, par ordonnance, de la recertification. Il est de la compétence du Parlement de débattre de cette question si importante pour les professionnels de santé.
Mme Emmanuelle Anthoine.
 La parole est à M. Paul-André Colombani, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 L’article 11 du code de la déontologie médicale précise déjà que « tout médecin entretient et perfectionne ses connaissances dans le respect de son obligation de développement professionnel continu. »
M. Paul-André Colombani.
Tous les médecins savent que la moitié des connaissances médicales ont évolué en cinq ans. Aucun médecin ne conteste la nécessité de devoir se former.
Mais aujourd’hui, le recours aux ordonnances suscite une vive inquiétude dans la profession médicale, d’autant que nous disposions d’outils, tels que le rapport du professeur Uzan, pouvant servir de base à la réforme et à la discussion au Parlement.
Alors qu’il manque des médecins partout, le temps médical qui irait se perdre dans des méandres administratifs serait du temps médical retiré aux patients. C’est un luxe que nous ne pouvons plus nous permettre aujourd’hui.  
 La parole est à M. Jean-Carles Grelier, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Madame la ministre, je ne vais pas être très novateur dans mon argumentation.
M. Jean-Carles Grelier.
Cela étant, je tiens à vous redire ici que votre pratique de l’article 38 de la Constitution est pour le moins originale. Vos collègues du Gouvernement _ M. Le Maire dans la loi PACTE ou Mme Pénicaud dans la loi travail _ ont aussi fait usage des ordonnances mais ils avaient invoqué des urgences qui étaient réelles. Vous êtes la première, vraisemblablement dans l’histoire de la Ve République, à recourir à l’article 38 simplement pour donner du temps à la concertation.
Pourtant, ce temps n’est pas incompatible avec le travail parlementaire. En effet, si la loi ne peut pas prévoir pour le passé, elle a, en revanche, vocation à prévoir pour l’avenir. Rien n’empêchait, à partir du rapport remis par le professeur Uzan en novembre dernier, de fixer un cadre général, à l’intérieur duquel la concertation et les négociations auraient pu se dérouler. En agissant de la sorte, vous ne priviez pas le Parlement de l’essentiel de sa mission, qui est de fixer les principes et le cadre en laissant ensuite la place à la concertation. 
Sur un sujet comme les hôpitaux de proximité, peut-être le calendrier était-il un peu plus resserré. Mais sur la recertification, il n’y a absolument aucune urgence ; il n’y a aucune raison de priver le Parlement de ce temps du débat.
Je me réjouis que cela vous amuse… 
Mme Brigitte Bourguignon,
présidente de la commission des affaires sociales
 Eu égard à la représentation nationale, au temps de la démocratie, à l’attente qui est exprimée par nos concitoyens _ pas uniquement dans cette enceinte par les temps qui courent _, ainsi qu’aux débats qui se font jour sur les questions de santé et aux clivages qu’elles suscitent y compris au sein de cet hémicycle, peut-être le temps du débat n’aurait-il pas été du temps perdu. Il aurait été utile d’abord pour la démocratie, ensuite pour la santé.
M. Jean-Carles Grelier.

M. Philippe Vigier.
 Très bien !
Mme Emmanuelle Anthoine.
 La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu. 
Mme Isabelle Valentin.
 Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
Il était difficile, à mon sens, d’écrire une loi sur la transformation de la formation des médecins, une loi d’avenir, comme vous l’avez dit, sans y inscrire le principe de la recertification qui permet de rassurer sur la qualité des soins qui seront prodigués dans le futur.
Les objectifs de la recertification sont définis par le rapport de M. Uzan, qui a réussi à convaincre les acteurs. Les auditions ont bien mis en évidence l’importance de ce rapport. Toutefois, celui-ci ne décrit pas la méthode. Il reste encore du travail pour préciser comment atteindre les objectifs.
Je suis ravie de l’extension de la recertification aux autres professions de santé à ordre. Les auditions avaient permis de mettre en évidence une forte demande en ce sens.
J’émets un avis défavorable sur ces amendements.   
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

Pourquoi ne sommes-nous pas passés par un cadre législatif qui aurait laissé de l’espace à l’écriture réglementaire ? En réalité, il y a un risque d’incompétence négative, c’est-à-dire un risque que le législateur n’épuise pas sa compétence et laisse trop d’espace au pouvoir réglementaire, ce qui constitue un motif d’inconstitutionnalité. Nous n’avons pas été capables de décrire de manière suffisamment précise dans la loi ce que serait la recertification. Nous sommes donc obligés de recourir à une ordonnance. En outre, nous avons besoin d’un temps de concertation pour prendre des mesures qui correspondent aux demandes des professionnels.
Il s’agit vraiment d’une mesure attendue, emblématique de la transformation que nous voulons, pour garantir des soins de proximité et de qualité.
 La parole est à M. Philippe Gosselin.
Mme la présidente.
 Je souris, madame la ministre, car, à en croire votre version, celle de l’incompétence négative, c’est pour protéger le Parlement que vous le dessaisissez !
M. Philippe Gosselin.
 (Sourires.)
 En réalité, nous sommes d’accord sur le fond : nul ne conteste la nécessité d’un bilan de compétences régulier et de formations. Quant à l’extension du dispositif à d’autres professions à ordre, elle ne pose pas de problème particulier.
Cependant, voyez la situation dans laquelle nous sommes : une fois de plus, le Parlement est obligé, d’une certaine façon, de se coucher. Cela arrive régulièrement : cela a été le cas avec le projet de loi relatif à la justice, il y a quelques semaines ; ce sera encore le cas demain. Nous avons chaque fois l’impression d’entendre un lapin portant gilet et montre à gousset nous dire : « Pas le temps ! Pas le temps ! C’est urgent ! C’est urgent ! » Je suis désolé, mais cela ne nous fait pas rêver : nous ne sommes pas ici au pays des merveilles !
Je vous le dis franchement, le recours aux ordonnances sous cette forme constitue un dévoiement absolu. Les conditions ne sont pas réunies, l’esprit de l’article 38 de la Constitution n’est pas respecté. Cela mériterait que vous vous en expliquiez.
Vous auriez très bien pu proposer une formulation relativement générale dans la loi, qui vous aurait permis de fixer ensuite les modalités et les détails par décret.
 Bien sûr !
M. Philippe Vigier.
 Nul ne conteste le pouvoir réglementaire. Au moins les grands principes eussent-ils été fixés par le Parlement. C’est, me semble-t-il, le minium de respect que l’on doit à la vox populi. Voilà pourquoi nous sommes profondément en désaccord avec vous, non pas tant sur le fond, je le répète, que sur la forme.
M. Philippe Gosselin.
 La parole est à M. Philippe Vigier.
Mme la présidente.
 Je vous ai écoutée avec attention, madame la ministre, mais je n’ai pas été complètement convaincu. Nous n’avons malheureusement pas obtenu tous les éléments de réponse aux nombreuses questions que nous vous avons posées.
M. Philippe Vigier.
Comme l’a indiqué Philippe Gosselin, il faut faire en sorte, bien sûr, que les professionnels de santé se forment et soient aussi qualifiés que possible. J’ai toutefois deux questions ou remarques à formuler.
Premièrement, comment se fait-il que vous acceptiez la présence, dans les hôpitaux, de 8 000 à 10 000 médecins étrangers qui ne sont pas titulaires d’un diplôme européen, ne sont pas inscrits au tableau de l’ordre et ne feront pas l’objet d’une recertification ? Vous voulez, avez-vous expliqué à l’instant, que les médecins soient mieux formés. C’est même, selon vous, une demande des patients. Pourtant, rares sont les patients qui m’ont demandé si j’étais recertifié…. Car, oui, j’ai l’honneur d’exercer la seule profession de santé dont les membres soient accrédités par un organisme, le Comité français d’accréditation _ COFRAC _, que vous connaissez bien, madame la ministre. Je suis donc très à l’aise pour parler de ce sujet. D’ailleurs, la mise en œuvre du dispositif s’est heurtée à des difficultés ; je peux vous dire que cela n’a pas été une mince affaire ! Première question, donc : aurez-vous la même exigence à l’égard des médecins titulaires d’un diplôme étranger et non inscrits au tableau de l’ordre, dont la qualité n’est pas toujours au rendez-vous ?
Deuxièmement, madame la ministre, vous vous êtes engagée, en commission des affaires sociales, à venir nous présenter les ordonnances une fois qu’elles seraient rédigées. Toutefois, ce sera trop tard ; il faudrait le faire en amont. Il est tout à fait naturel que vous souhaitiez consulter l’ensemble des professionnels concernés et les partenaires sociaux, mais c’est aussi le moment de consulter le Parlement.
Deux voies s’offraient à vous : la voie réglementaire et la voie de l’ordonnance, qui est une voie d’urgence. Je ne comprends pas pourquoi vous choisissez, aujourd’hui, de recourir à une ordonnance, alors qu’il n’y a pas d’urgence. Sachant ce qui se passe avec ce genre d’ordonnance, j’y vois, en toute franchise, une forme de mépris pour le Parlement, alors même que nous sommes en train de travailler à une réforme du règlement de l’Assemblée nationale.
 La parole est à M. Christophe Naegelen.
Mme la présidente.
 J’abonde dans le sens de mes collègues : l’idée est susceptible de recueillir le consensus, mais c’est, une fois de plus, la méthode qui pose problème, à savoir le recours à une ordonnance. On se rend compte, avec ce texte de loi et ceux que nous avons étudiés ces derniers mois, que les ordonnances servent d’excuse pour tout. Nous avons entendu quelques métaphores médicales : à l’instar des antibiotiques, les ordonnances, « c’est pas automatique » ! Or nous avons l’impression que c’est ce que fait votre gouvernement. Dès qu’il y a un vide, on le comble par des ordonnances ! Cela revient à rabaisser et dénigrer le Parlement. Laissez-nous discuter et construire ensembles ces textes. Il faut que la représentation nationale retrouve un peu de son rôle initial.
M. Christophe Naegelen.
 Je mets aux voix les amendements identiques n
Mme la présidente.

 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 Sur l’amendement n
Mme la présidente.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement.
Mme Agnès Buzyn,

 Nous voilà bien avec ça !
M. Maxime Minot.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 La parole est à M. Jean-Carles Grelier.
Mme la présidente.
 Je souhaite vous demander une précision, madame la ministre. Nous avons évoqué la recertification pour différentes professions médicales. Quid des professionnels hospitaliers, notamment les médecins hospitaliers et les infirmiers publics, qui réclament eux aussi un accès à cette certification ? 
M. Jean-Carles Grelier.

M. Philippe Vigier.
 La parole est à Mme la ministre.
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 L’idée est bonne, mais la méthode est mauvaise !
M. Christophe Naegelen.
 La parole est à Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe.
Mme la présidente.
 Je souhaite réagir à certains propos : on nous a dit que la recertification ne serait pas une avancée ; on nous a reproché d’imposer une marche forcée. Je tiens à préciser que l’ensemble des professionnels paramédicaux ont demandé à plusieurs reprises à bénéficier de la même procédure de recertification que les médecins, alors même que celle-ci n’était pas encore complètement arrêtée du point de vue méthodologique. Tous les professionnels manifestent donc la volonté de s’engager dans la même démarche. Avec cette ordonnance, qui fera l’objet d’une concertation, nous leur apportons, selon moi, la réponse qu’ils attendaient. C’est un enjeu majeur et impératif. Il ne faut pas reporter la mesure aux calendes grecques.
Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe.
 Je mets aux voix l’amendement n
Mme la présidente.

 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il vise à préciser qu’il s’agit d’une procédure non seulement de certification mais aussi de « valorisation périodique du parcours professionnel des médecins » _ il faudrait d’ailleurs ajouter désormais « et des autres professions à ordre ». La pratique des professions de santé évolue tous les jours ; elle requiert une mise à jour permanente des connaissances et l’acquisition de nouvelles compétences. Il serait donc normal d’apporter cette précision.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Le terme « valorisation » est important, madame la rapporteure !
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Selon un rapport sénatorial, la majorité des formations continues proposées aux médecins seraient financées par l’industrie pharmaceutique. D’après les exemples cités par l’association indépendante Formindep, la qualité des soins est totalement compromise par cette pratique généralisée. À ce stade, nous ignorons qui s’occupera des recertifications. Nous craignons fortement que les laboratoires pharmaceutiques n’acquièrent un poids supplémentaire dans la formation des médecins par ce biais. Puisque la formation continue est déjà aux mains des laboratoires, faisons en sorte que la recertification leur échappe. Cet amendement vise à verrouiller les choses pour qu’ils n’interviennent ni dans les recertifications ni dans les formations nécessaires pour les obtenir.
Mme Caroline Fiat.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

Néanmoins, la mesure que vous préconisez est prématurée. On peut imaginer que des formations ou des formes de recertification passent par des organismes privés à but lucratif dépourvus de lien avec l’industrie. Je pense par exemple à des organismes émanant de centres de lutte contre le cancer avec lesquels j’ai travaillé au cours de ma carrière professionnelle.
La rédaction que vous proposez fermerait la porte à toutes sortes d’organisations susceptibles de participer à la formation ou à la recertification des médecins. Je le répète, je comprends parfaitement le fonds de votre pensée. Nous prenons l’engagement qu’un contrôle très strict des conflits d’intérêts sera effectué, mais nous ne pouvons pas accepter votre amendement tel qu’il est rédigé. J’émets donc un avis défavorable.
 La parole est à M. Philippe Vigier.
Mme la présidente.
 Madame la ministre, vous nous parlez d’organismes privés de formation à but lucratif, sans lien avec l’industrie. Pouvez-vous déjà nous livrer certains éléments d’appréciation, notamment en matière de coût ? Combien de médecins par an pourront être recertifiés à la fréquence que vous souhaitez définir ? Quel impact aura cette disposition sur le nombre d’heures médicales disponibles, sachant que l’accès aux soins est un problème majeur ? Comment évaluez-vous les conséquences organisationnelles et financières de l’exigence de recertification ?  
M. Philippe Vigier.
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
Mme la présidente.
 Pour une fois que Mme la ministre partage une de mes inquiétudes, vous pensez bien que je ne vais pas m’arrêter là. Pourrions-nous suspendre un instant la séance, afin que nous rédigions un sous-amendement tendant à préciser que l’amendement vise les organismes de formation filiales de laboratoires pharmaceutiques ? 
Mme Caroline Fiat.
 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Gaël Le Bohec, rapporteur pour avis, pour soutenir l’amendement n

M. Gaël Le Bohec,
rapporteur pour avis
Si la certification vise à valider périodiquement leurs compétences et leur niveau de connaissances, elle doit englober également la qualité des pratiques professionnelles. En effet, celles-ci sont amenées à évoluer compte tenu de votre volonté, portée par le projet de loi, de développer l’interdisciplinarité, notamment au cours de la formation initiale des médecins.
Par ailleurs, l’évolution des connaissances et des techniques en médecine _ qui deviennent parfois obsolètes après quelques années _ et l’objectif du texte de favoriser l’interdisciplinarité entraîneront une évolution des pratiques professionnelles. Il semble donc nécessaire de réévaluer périodiquement, en plus des compétences et des connaissances, la qualité des pratiques professionnelles, en constante évolution.
 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est identique.
M. Joël Aviragnet.
 La parole est à M. Éric Alauzet, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il ne s’agit peut-être pas d’un amendement décisif, mais, dans sa rédaction actuelle, le texte parle uniquement du « maintien » des compétences et des connaissances. Le mot « actualisation » serait peut-être plus pertinent. Du moins pourrait-il compléter utilement l’alinéa. En effet, la notion de maintien me semble statique, tandis que le terme d’actualisation prend en compte les évolutions, les progrès et les nouvelles connaissances.
M. Éric Alauzet.
 Ils peuvent applaudir : même le groupe majoritaire ne parvient pas si souvent à placer des amendements !
M. Jean-Paul Dufrègne.
 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Marine Brenier, pour soutenir l’amendement n

 Puisqu’il existe déjà une procédure de certification des établissements de santé devant la HAS, nous proposons au Gouvernement de s’en inspirer.
Mme Marine Brenier.
 La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu. 
Mme Isabelle Valentin.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
L’accréditation collective est un des critères qui sera pris en considération en vue de la certification individuelle. 
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Sébastien Jumel, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Si la certification doit prendre en compte le maintien des compétences, elle doit aussi s’inscrire dans une double perspective : assurer la qualité de notre système de soins et favoriser l’accompagnement global des patients. Tel est le sens de l’amendement.
M. Sébastien Jumel.
Au cours de leur tour de France des hôpitaux, les parlementaires communistes ont pu mesurer à quel point les professionnels de santé, les soignants et ceux qui exercent une profession paramédicale ont peu de temps disponible à consacrer à la formation professionnelle. Un grand plan de formation et de qualification des personnels soignants et non soignants nous semble pourtant indispensable. Nous appelons votre attention sur ce point : si nous voulons lutter contre le mal-être au travail ou la violence institutionnelle, nous devons ménager aux personnels un temps de formation.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Éric Alauzet, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Mme la ministre nous a expliqué à plusieurs reprises que, si nous empilions dans le texte les problématiques médicales et médico-sociales, ainsi que les problèmes de diagnostics et de traitements, nous ne parviendrions qu’à en oublier certains tout en produisant des listes interminables.
M. Éric Alauzet.
J’appelle toutefois votre attention sur la question spécifique des antibiotiques et de l’antibiorésistance, qui peut constituer un fléau pour l’humanité, puisque la recherche va moins vite que le développement des résistances. C’est un problème de santé publique, qui suppose une formation spécifique des médecins.
Les deux plans précédents incitant à la modération dans la prescription d’antibiotiques se sont traduits par des échecs, pointés par le rapport de la Cour des comptes du 14 février 2019. La Cour fait état d’une certaine approximation dans les prescriptions ou de traitements à la durée inadaptée. Le mode de délivrance en boîte laisse en fin de traitement des comprimés disponibles, souvent utilisés dans le cadre d’une automédication, ce qui favorise les prises intempestives et la biorésistance.
Au-delà de la controverse sur le nombre de décès liés à l’antibiorésistance et au surcoût de 400 millions d’euros qu’elle engendrerait, nous devons nous attaquer à ce problème spécifique qui inquiète nombre d’observateurs et de scientifiques.
 (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Le projet de loi me paraît une opportunité d’améliorer la formation des professionnels de santé aux enjeux de la vaccination afin qu’ils jouent pleinement leur rôle si important d’information et de suivi auprès des patients. C’est pourquoi nous vous proposons de prévoir l’intégration d’un module obligatoire sur la responsabilité collective, éthique, face à la vaccination, au sein du bloc qui fondera la recertification des compétences des médecins, afin de maintenir un haut niveau de compétences tout au long de la carrière professionnelle.
M. Gilles Lurton.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

Enfin, nous ne souhaitons pas préciser dans l’ordonnance toutes les thématiques souhaitables. Tout dépend en effet de la profession exercée par les médecins. Ainsi, certains n’utilisent pas l’antibiothérapie, parce qu’on n’y a pas recours dans leur spécialité . Dès lors, cette notion n’a pas à figurer dans l’ordonnance.
 Je retire l’amendement !
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Michel Larive, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Les implants contraceptifs Essure commercialisés par Bayer ont gâché la vie de milliers de femmes en France, notamment en leur infligeant une intoxication aux métaux lourds. La plupart du temps, ce dispositif médical leur avait été prescrit et implanté sans précaution ni suivi et, lorsqu’elles en ont ressenti les premiers effets secondaires, elles se sont heurtées au scepticisme et à la méconnaissance des professionnels de santé.
M. Michel Larive.
Outre les scandales liés aux dispositifs médicaux, la France connaît depuis plusieurs décennies des affaires liées à la prescription abusive et peu scrupuleuse de médicaments. Chaque rapport publié sur la question depuis vingt ans formule le même constat : les médecins français ne sont pas assez sensibilisés à la pharmacovigilance.
Le rapport de la mission dédiée à la surveillance et à la promotion du bon usage du médicament, rédigé en 2013 sur commande du ministère de la santé, dénonçait déjà le fait que la France, qui fait figure de mauvais élève européen en matière d’usage rationnel du médicament, est aussi le pays dont les études médicales préparent le moins à la formation, à la prescription et à la gestion de la réponse thérapeutique aux médicaments, ceci sur trois points : le nombre d’heures dévolues à ce sujet, le contenu des enseignements et surtout sa préparation au cours du cursus des études.
L’article 3 vise à maintenir un haut niveau de compétences tout au long de la carrière professionnelle. Y inclure la pharmacovigilance serait une opportunité de rattraper le retard français en la matière et de pallier les carences pointées dans la formation initiale.
Cet ajout serait la moindre des réponses à apporter aux victimes d’Essure, de la Dépakine, du Mediator et de tant d’autres médicaments dangereux ou mal prescrits. Chaque rapport établi sur le sujet a pointé la faiblesse de la pharmacovigilance en France.
 Je suis saisie de deux amendements, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Philippe Berta, pour soutenir l’amendement n

 Le secteur de la santé est certainement l’un de ceux qui connaissent le rythme d’innovations le plus effréné, notamment depuis quelques années. Ces innovations concernent tous les secteurs et se traduisent notamment par de nouveaux diagnostics, de nouveaux dispositifs médicaux, de nouvelles thérapies ou biothérapies, sans même parler du développement de l’intelligence artificielle. Dans ce contexte, ne conviendrait-il pas d’associer à la procédure de recertification les universités et les établissements de recherche dédiés ?
M. Philippe Berta.
 La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement est identique à celui qu’avait déposé ma collègue Carole Grandjean et fait écho à l’amendement qui vient d’être présenté. Associer les universités à la procédure de certification périodique des professionnels de santé semble pertinent, notamment au regard de l’actualisation des connaissances permise par la recherche.
M. Thibault Bazin.
 Quel est l’avis de la commission sur ces amendements en discussion commune ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

Deuxièmement, si nous sommes tous d’accord pour dire que l’université a un rôle à jouer dans la formation initiale et continue, le texte de l’article 3, en ne citant aucun acteur de la formation permet en réalité que tous puissent intervenir. Le processus de concertation va bientôt être mis en place _ il est déjà en cours pour les médecins _ et nous le laissons se dérouler sereinement. Évidemment, les universités participent et continueront à participer à la formation des professionnels tout au long de la vie. Les liens qu’elles entretiennent avec la recherche, le fait qu’elles disposent de matériel, notamment de simulation, constituent évidemment des atouts. Je suis confiante ; j’ai la certitude que les universités mettront leur matériel et leurs formations au service de ces ambitions, sans qu’il soit nécessaire de les distinguer dans le texte _ ce qui pourrait être considéré comme une intervention dans le processus de concertation qui, aujourd’hui, se déroule plutôt bien.
 Je suis saisie de trois amendements, n
Mme la présidente.

Madame Brenier, vous avez la parole pour soutenir l’amendement n


 Je voudrais rebondir sur ce qui a été dit tout à l’heure concernant la procédure devant la HAS. Cette autorité encadre la certification des établissements de santé, mais également l’accréditation des professions à risque. On pourrait envisager de lui confier directement la mise en œuvre de la procédure de la certification des professions médicales. Tel est l’objet de l’amendement n
Mme Marine Brenier.

Lorsque j’avais présenté l’amendement n

 La parole est à M. Gaël Le Bohec, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

M. Gaël Le Bohec,
rapporteur pour avis
 La parole est à M. Christophe Bouillon, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu.
M. Christophe Bouillon.
 Quel est l’avis de la commission sur ces amendements en discussion commune ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Je l’avais déjà présenté en commission. Je me félicite que Mme la ministre ait évoqué la possibilité d’un affichage public de la certification, ce qui correspond à l’objet de l’amendement.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Philippe Vigier.
Mme la présidente.
 Je ne vous comprends pas, madame la ministre. Vous affirmiez tout à l’heure que les patients étaient demandeurs d’une requalification des professionnels de santé. La moindre des choses est de permettre à ceux qui accomplissent cet effort de le faire connaître. Je reviens à votre argument : comment le patient saura-t-il, à défaut d’affichage obligatoire, si le médecin a mené à bien la procédure de certification ? Je vous rappelle que dans certaines professions de santé, on ne peut pas pratiquer d’actes pour lesquels l’accréditation n’est pas délivrée. Comment se fait-il qu’il n’y ait pas de parallélisme des formes ? S’il existe une accréditation, on devrait l’afficher. Si tel n’était pas le cas, le professionnel de santé ne serait pas incité à engager cette procédure. Actuellement, le système mis en place par le ministère de la santé est coercitif : les actes accomplis par un professionnel qui n’est pas accrédité ne sont pas remboursés. Telle est la réalité. Je souhaiterais que vous nous répondiez sur ce point. De même, tout à l’heure, je vous ai demandé quelles étaient les conséquences, en aval, de la requalification : combien de médecins sont concernés, quelle est la durée de la formation, comment se fait la prise en charge financière ? J’ai bien compris que vous souhaitiez poursuivre les discussions avec l’ensemble des professionnels. Toutefois, s’agissant de la qualification comme, tout à l’heure, des antibiotiques, nous avons le sentiment que la représentation nationale passe après tout le monde : nous sommes un peu la voiture-balai, ce qui est pour le moins regrettable.
M. Philippe Vigier.
 La parole est à Mme la ministre.
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Alain Bruneel.
Mme la présidente.
 Le professeur Uzan écrit, au terme de son analyse, qu’il n’a pas su définir les modalités de la certification. Or le Gouvernement demande une habilitation à légiférer par ordonnance et disposera de douze mois pour mettre en place ce dispositif. Au lieu de se précipiter sur cette question très importante, on aurait dû prendre le temps de la réflexion. De nombreux amendements présentés aujourd’hui ont pour objet de poser des garde-fous. La recertification suscite énormément de questions, par exemple : un professionnel qui ne la reçoit pas sera-t-il encore agréé ? Pourra-t-il encore pratiquer ? Ces interrogations nous empêchent de faire aboutir notre réflexion. Le Parlement devrait jouer un rôle important en la matière, mais on ne nous laisse pas nous exprimer à ce sujet. Cela explique que de nombreux amendements aient été déposés pour essayer de mettre en place des garde-fous.
M. Alain Bruneel.
 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

L’amendement n

La parole est à Mme Marie-Christine Dalloz, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
Mme Marie-Christine Dalloz.
 La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu. 
M. Francis Vercamer.
 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Jeanine Dubié, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement vise à développer les formations initiale et continue des professionnels de santé en matière de santé environnementale. En effet, les liens entre la santé et l’environnement sont de mieux en mieux appréhendés par la science, sans que l’appropriation de ces sujets par les professionnels de santé soit encore suffisante. Selon les chercheurs, la pollution écourte de 1,6 an l’espérance de vie des Français. Intégrer les effets de l’environnement sur la santé dans la formation des professionnels nous semble pertinent, dans la mesure où ces derniers sont des interlocuteurs de confiance, et les premiers contactés par les citoyens inquiets. Actuellement, lors de leur formation initiale, les futurs professionnels n’ont quasiment aucun cours ou crédit sur la santé environnementale. Les exemples d’effets sanitaires de l’environnement sont pourtant nombreux, qu’il s’agisse des risques liés à l’exposition à la pollution de l’air, aux perturbateurs endocriniens ou aux nanomatériaux, de l’électrosensibilité, de l’impact de la pollution de l’eau, des conséquences de l’exposition d’une femme enceinte ou d’enfants aux pesticides dans l’air, pour ne citer que ces cas. Nos concitoyens se posent de plus en plus de questions. Les professionnels de santé doivent être informés des risques et des solutions, afin de pouvoir leur répondre. Il est donc primordial d’organiser des formations continues sur ce sujet.
Mme Jeanine Dubié.
 La parole est à M. Matthieu Orphelin, pour soutenir l’amendement identique n
Mme la présidente.

 Cet amendement a pour objet de développer les formations initiale et continue des professionnels de santé en matière de santé environnementale, qui est une question très importante.
M. Matthieu Orphelin.
L’année dernière, 67 000 décès prématurés ont été causés par l’environnement en France. Il est très important que la loi prévoie un enseignement relatif à la santé environnementale dans les formations de santé.
L’amendement n’entre pas dans le détail des cursus, mais impulse une volonté politique nouvelle. Les mots « santé environnementale » doivent figurer dans cette grande loi relative à la santé. 
 Sur les amendements identiques n
Mme la présidente.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Quel est l’avis de la commission ?
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

L’arrêté, à la signature de la ministre et en cours d’élaboration, porte sur ces priorités triennales ; issu d’une concertation avec les conseils nationaux professionnels, il sera publié d’ici à l’été. Vos priorités pourront y figurer, dans le cadre du développement professionnel continu.
J’émets un avis défavorable sur ces deux amendements identiques. 
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
Mme la présidente.
 Madame la ministre, je souhaite que la santé au travail soit une dimension forte du courrier que vous adresserez aux doyens. Je me permets d’insister sur la santé au travail, que j’ai évoquée tout à l’heure, car nous sommes en train de passer à côté de nombreux diagnostics, qui nous permettraient d’élaborer des politiques de prévention très offensives. Actuellement, la connexion entre la santé au travail et le reste du champ médical pose problème.
M. Pierre Dharréville.
 La parole est à M. Dominique Potier.
Mme la présidente.
 Madame la ministre, je ne serai pas prolixe dans le débat sur ce projet de loi, mais deux choses m’animent très profondément. Tout d’abord, les dépassements d’honoraires sont indécents et scandaleux. Ensuite, les politiques de prévention sont insignifiantes, même si je ne vous fais pas de procès en la matière, car cette situation est ancienne.
M. Dominique Potier.
L’amendement de Matthieu Orphelin pose un problème qui dépasse le cadre d’une programmation triennale et s’apparente plutôt au rendez-vous du siècle. Il s’agit du grand défi actuel ! L’espérance de vie chute à cause de pathologies liées à la santé environnementale, ce qui constitue un défi majeur.
L’ancien directeur de la santé publique nous a fait l’honneur d’ouvrir le contrat local de santé, que nous avons signé il y a peu de temps avec l’ARS dans notre territoire. Nous avons effectué un petit calcul avec lui, non étayé scientifiquement, qui montrait qu’1 euro investi aujourd’hui dans la prévention et la santé environnementale représentait 14 euros pour la génération suivante. Un tel investissement constitue peut-être la condition sine qua non du maintien d’un système de santé le moins inégalitaire possible dans notre pays.
Sur le plan philosophique _ même si je travaille plutôt dans l’agronomie que dans la santé _, un mouvement d’idées se développe fortement. Il m’intéresse, car il n’est pas panthéiste, mais humaniste : il réaffirme qu’il n’y a pas de santé pour l’homme s’il n’y a pas de santé pour le sol. En effet, il n’y a pas de santé de l’homme s’il n’y a pas de santé de l’animal, et il n’y a pas de santé de l’animal s’il n’y a pas de santé du végétal et du sol. Cette philosophie de la réconciliation entre la santé du sol et celle de l’homme me paraît une très belle voie de progrès pour réconcilier, dans notre pays, santé, écologie et économie.
Cet amendement n’est ni homéopathique, ni superficiel, ni incantatoire : il est structurant pour déployer une politique de santé ambitieuse, comme tel est votre objectif. Je nous invite à voter cet amendement, gouvernail pour les politiques à venir.
 (Applaudissements sur les bancs des groupes SOC et GDR.)
 La parole est à M. Matthieu Orphelin.
Mme la présidente.
 Voter ces amendements enverrait un signal très bien compris par les citoyens. Si nous inscrivions un nouvel objectif de santé environnementale dans la loi, les citoyens le comprendraient parfaitement. Nous accusons un retard dans ce domaine, mais les députés qui voteront en leur faveur montreront qu’il s’agit d’un enjeu très important pour les années à venir. Comme vient de le dire Dominique Potier, ce serait un message très positif sur un enjeu fondamental pour le siècle présent.  
M. Matthieu Orphelin.
 La parole est à Mme la ministre.
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

Je ne souhaite pas inscrire la santé environnementale dans un article de loi portant sur la recertification, qui comprend le développement professionnel continu et qui, surtout, vérifie la compétence d’un professionnel tout au long de sa carrière en lien avec l’exercice de sa profession. La question de la santé environnementale peut présenter énormément d’intérêts pour la médecine du travail et la médecine générale. Mais on demande à un chirurgien cardiaque d’être compétent en chirurgie cardiaque ; nous n’allons pas l’obliger à avoir une compétence en santé environnementale. Voilà pourquoi, l’inscription de cette matière dans l’article de loi relatif à la recertification des professionnels n’a pas de sens.
 Mais si, cela en a !
M. Jean-Paul Dufrègne.
Mme Agnès Buzyn,

 Non, on ne se trompe pas de combat !
M. Jean-Paul Dufrègne.
Mme Agnès Buzyn,

 Je mets aux voix les amendements identiques n
Mme la présidente.

 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
Mme la présidente.
 Prochaine séance, cet après-midi, à quinze heures :
Mme la présidente.
Questions au Gouvernement ;
Suite de la discussion du projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé.
La séance est levée.