Mme la présidente
Amendements n

M. Thomas Mesnier, rapporteur de la commission des affaires sociales
Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé
Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

M. Paul Molac
M. Jean-Paul Lecoq
Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Mme Stéphanie Rist, rapporteure de la commission des affaires sociales
Amendement n

M. Pascal Brindeau
Mme Audrey Dufeu Schubert
M. Pierre Dharréville
M. Jean-Pierre Door
Mme Caroline Fiat
M. Didier Martin
M. Joachim Son-Forget
M. Jean-Carles Grelier
Mme la présidente
 La séance est ouverte.
Mme la présidente.
 L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé (n
Mme la présidente.

 Hier soir, l’Assemblée a poursuivi la discussion des articles du projet de loi, s’arrêtant à l’amendement n
Mme la présidente.

 Je suis saisie de plusieurs amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement n

 Nous poursuivons ce matin un débat important pour nos territoires et nos concitoyens. Vous nous avez donné hier, madame la ministre, votre vision de l’organisation territoriale : nous sommes tous attachés à cette organisation, car elle vise à garantir, conformément aux attentes de la population, sur tous les bassins de vie du territoire, l’égal accès aux soins.
M. Bernard Perrut.
Les hôpitaux de proximité ont vocation à assurer le maillage territorial en services de santé et à améliorer l’accès aux soins grâce à leur inclusion dans des filières territoriales : cet engagement doit être clair.
Cette logique de filière doit permettre à ces établissements d’assurer des activités de chirurgie et d’obstétrique, dès lors que les conditions sont réunies pour garantir la sécurité et la qualité des soins, dans le cadre de filières et d’équipes médicales territoriales. Nous souhaitons que cette possibilité soit ouverte dès lors que l’organisation territoriale le permet, la qualité ainsi que la sécurité des soins demeurant une exigence. 
 La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.


M. Paul Christophe.
 La parole est à M. Yannick Favennec Becot, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Les hôpitaux de proximité ont vocation à assurer le maillage territorial en services de santé et à améliorer l’accès aux soins grâce à leur inclusion dans les filières territoriales. Du fait de cette mission, il est fondamental que ces établissements assurent la continuité des soins pour les activités de médecine ou de soins de suite et de réadaptation, afin d’être de véritables plateformes de service.
M. Yannick Favennec Becot.
Cette logique de filière doit permettre à ces établissements d’assurer des activités de chirurgie et d’obstétrique, dès lors que les conditions sont réunies pour garantir la sécurité et la qualité des soins, dans le cadre des filières et d’équipes médicales territoriales.
 La parole est à M. Didier Martin, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Les hôpitaux de proximité sont au cœur de la réforme, car ils sont les acteurs de coopération avec les autres secteurs du système de santé, en particulier le médico-social. Ils assureront les soins de premier secours, la médecine, des soins de suite et de réadaptation. Ils doivent assurer l’accueil, la prise en charge et l’orientation des urgences dans les
M. Didier Martin.
 rescue centers
Ces premiers secours doivent permettre de sauver des vies humaines et de gagner sur la morbidité. Il nous semble donc nécessaire que ces établissements assurent ces urgences et des activités de chirurgie et d’obstétrique, dès lors que les conditions de sécurité et de qualité des soins, dans le cadre des filières et des équipes présentes dans le territoire, sont réunies pour remplir ce service.
 La parole est à M. Thomas Mesnier, rapporteur de la commission des affaires sociales, pour donner l’avis de la commission.
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur de la commission des affaires sociales
 La parole est à Mme la ministre des solidarités et de la santé, pour donner l’avis du Gouvernement.
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,
ministre des solidarités et de la santé
Par ailleurs, vous souhaitez qu’une activité de chirurgie perdure dans ces hôpitaux, ce qui dénaturerait la définition même des hôpitaux de proximité, que nous souhaitons recentrer autour de la médecine de proximité. Les activités de chirurgie et d’obstétrique sont exercées dans des hôpitaux généraux qui ne nécessitent pas une caractérisation particulière. Les hôpitaux généraux demeurent dans le paysage : il n’est pas question d’y toucher, dès lors que leur activité en obstétrique ou en chirurgie est soutenue.
Afin de tenir compte des inquiétudes soulevées en commission, je propose que les directeurs d’ARS puissent déroger à cette règle dans le domaine chirurgical, en fonction de l’offre locale, pour des actes de petite chirurgie…
 Quand même !
M. Joël Aviragnet.
Mme Agnès Buzyn,

Je ne suis pas favorable à vos amendements qui dénaturent notre projet. 
 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Julien Borowczyk


 Il est défendu.
M. Julien Borowczyk.
 La parole est à Mme Audrey Dufeu Schubert, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement rédactionnel tend à remplacer les mots : « hôpital de proximité » par les mots : « établissement de santé de proximité », puisque « hôpital » a été remplacé dans le code de la santé publique par « établissement de santé ».
Mme Audrey Dufeu Schubert.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement n

 Votre réforme, madame la ministre, tend à créer des établissements de santé de proximité qui doivent s’intégrer dans un dispositif gradué de l’offre de soins et de réponse aux besoins de la population. L’enjeu est tel qu’il paraît indispensable de préciser dans la loi que ces établissements de santé de proximité peuvent aussi bien être des établissements publics que des établissements privés.
M. Bernard Perrut.
D’ailleurs, des coopérations admirables naissent sur le terrain. Ainsi, dans ma circonscription, dans le cadre du regroupement hospitalier de territoires Rhône Nord, a été signé un partenariat entre un établissement public, l’hôpital Nord-Ouest, et des établissements privés autour d’un projet médical partagé, des organisations innovantes et une logique de parcours et de développement de l’ambulatoire médical, en renforçant les liens avec la médecine de ville et en opérant la transformation numérique du territoire de santé. Votre stratégie nationale trouve donc des traductions positives dans nos territoires. Cette complémentarité ne peut pas être passée sous silence et il faut affirmer très clairement que le public et le privé peuvent travailler ensemble dans un projet global, voire sur le même site, comme je viens d’en témoigner. 
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cette réforme hospitalière intéressera beaucoup plus la province que Paris, puisqu’il s’agit surtout d’un maillage territorial « provincial », cette expression ne revêtant aucune connotation péjorative. En effet, certains territoires comptent des établissements privés, des cliniques, que nous ne devons pas négliger. Nous devons au contraire les intégrer dans la reconstruction de la carte hospitalière car, mon collègue l’a rappelé, le public et le privé doivent marcher ensemble.
M. Jean-Pierre Door.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Bernard Perrut.
Mme la présidente.
 Je le retire.
M. Bernard Perrut.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
Mme la présidente.
 Moi aussi.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Jean-Carles Grelier, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 J’ai beau savoir que chaque profession a son vocabulaire technique et comprendre ce que recouvre l’expression de « gradation des soins », je crains qu’elle ne soit aussi entendue comme une gradation des territoires, entre ceux à qui serait réservée l’excellence des CHU, et les autres où s’exercerait, dans les hôpitaux de proximité, une médecine non moins excellente mais perçue différemment par la population. Rassurez-moi, une nouvelle fois.
M. Jean-Carles Grelier.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

Cette simple répartition des plateaux techniques permet de définir le premier recours, qui est la porte d’entrée, et des filières de recours plus complexes, sans hiérarchiser mais en définissant une organisation rationnelle et rassurante pour les malades, car elle oblige à définir le parcours de prise en charge. Elle permet d’assurer à tous les patients de tous les territoires un réel accès aux spécialités et aux recours.
Je comprends que cette expression d’ordre technique puisse être mal interprétée, mais cette façon d’organiser les soins dans les territoires qui, je le répète, est partagée par tous les pays du monde, permet d’assurer l’organisation des filières de prise en charge.
Avis défavorable à votre amendement.
 Monsieur Grelier, Mme la ministre vous a-t-elle rassuré ? Retirez-vous votre amendement ?
Mme la présidente.
 Je suis un peu rassuré, mais je le maintiens, madame la présidente.
M. Jean-Carles Grelier.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
Mme la présidente.
 Vous aviez déjà apporté, hier soir, quelques précisions : toutefois, au-delà des réticences exprimées par M. Grelier et du fait que cette manière d’organiser les choses puisse parfois conduire à enfermer les établissements dans des cases, sans tenir totalement compte des nécessités, vous ouvrez surtout la voie à des jeux de mots faciles. Dans un certain nombre de territoires, cette « gradation des soins » sera surtout vécue et comprise comme une dégradation des soins.
M. Pierre Dharréville.
Je profite également de cet amendement pour réagir d’un mot au débat précédent. À mon avis, en matière d’« établissement hospitalier », tous ne se valent pas. Nous devons être attentifs à créer sur le territoire un maillage de services publics resserré. Cela doit être une dimension forte de la nouvelle organisation que vous proposez : elle doit structurer les décisions qui seront prises.
 La parole est à M. Jean-Paul Lecoq, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 La nouvelle définition des hôpitaux de proximité retenue par le Gouvernement indique qu’ils « orientent les patients qui le nécessitent, conformément au principe de pertinence des soins, vers les établissements de santé de recours et de référence ou vers les autres structures adaptées à leurs besoins ». Cette rédaction laisse entendre que les hôpitaux de proximité seront avant tout des gares de triage, des centres de tri visant à réorienter les patients vers d’autres structures de soins, qui disposeront des services et des médecins, notamment les hôpitaux généraux au niveau départemental.
M. Jean-Paul Lecoq.
S’ils ne sont pas dotés de missions allant au-delà de la médecine et de la gériatrie, le risque est grand pour ces hôpitaux de proximité de devenir des établissements de seconde zone. Qui voudra exercer dans des hôpitaux sans spécialités ? Depuis le début du débat, le Gouvernement et la majorité prônent des mesures incitatives face aux déserts médicaux. Avec les hôpitaux de proximité, vous mettez en place une véritable mesure désincitative pour les médecins. Ces derniers ont besoin de plateaux techniques de proximité dans l’exercice de leur profession.
C’est la raison pour laquelle nous demandons la suppression de ces dispositions.
Madame la ministre, pour poursuivre la discussion que nous avons eue, hier soir, à propos de l’hôpital de Pont-Audemer, ce même président de CME – commission médicale d’établissement – de l’hôpital du Havre, qui a travaillé sur la question de l’hôpital de Pont-Audemer et qui est psychiatre, m’a expliqué que, s’il a fermé les CMP – centre médico-psychologique – à Gonfreville-l’Orcher et dans les quartiers du Havre, c’est qu’on ne pouvait pas déplacer de la sorte les psychiatres. Ils ne pouvaient pas passer leur temps sur la route mais devaient bien se poser quelque part : il fallait déplacer les patients – des enfants, en l’occurrence.
Or vous venez nous expliquer que, grâce à l’exemple de Pont-Audemer, le fait que les chirurgiens et les médecins se déplacent ne pose aucun problème – ils peuvent bien faire quarante ou soixante kilomètres –, contrairement aux médecins, en tout cas aux psychiatres qui, si je comprends bien, ne peuvent pas en faire quatre ou cinq. Il y a là un petit bémol.
J’aimerais vous faire confiance, mais connaissant l’exemple de Pont-Audemer, je doute que l’avenir soit à cela. Conserver dans tout le territoire des hôpitaux de plein exercice dotés d’effectifs idoines me semble donc la première mesure à prendre.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 C’est vous qui le dites !
M. Jean-Paul Lecoq.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
Il n’est plus possible de soutenir l’idée qu’il est encore possible d’avoir, partout, un plateau technique de cardiologie ou de neurochirurgie. Effectivement, dans certains cas, ces hôpitaux devront réorienter les patients vers l’hôpital général ou un hôpital plus équipé, parfois très spécialisé, pour réaliser certains actes très spécifiques. La philosophie est de permettre au quotidien, pour les soins plus généraux, de garantir la qualité des soins à la population du territoire. Donc, avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

Premier point : vous affirmez que ces hôpitaux seront de simples gares de triage. Ce n’est absolument pas l’objet. De très nombreuses hospitalisations en médecine ne nécessitent pas de soins de recours. Pour des antibiotiques ou autres médicaments, des patients bénéficieront d’une hospitalisation sur place, sans jamais avoir besoin de recourir à une spécialité. Tous les hôpitaux généraux comportent des services de médecine polyvalente. Ces services, qui seront assurés dans les hôpitaux de proximité, correspondent à de très nombreuses hospitalisations conventionnelles, qui sont aujourd’hui assurées dans la plupart des hôpitaux.
Cela permettra de décharger de nombreux hôpitaux de recours, qui assurent aujourd’hui ces hospitalisations conventionnelles de médecine polyvalente et qui pourront désormais se faire en proximité. C’est donc un service que nous rendrons aux patients.
En cas de soins de recours, ces hôpitaux de proximité seront non seulement une porte d’entrée vers les soins de recours, mais également une porte de retour à domicile, plus rapprochée, pour les fins de traitement. Ces hôpitaux pourront bénéficier de lits de soins de suite et de réadaptation – SSR –, pour éviter que les familles n’aient à faire, pendant quinze jours ou trois semaines, des allers-retours dans un hôpital de recours pour rendre visite à un patient hospitalisé.
De mon point de vue, donc, non seulement ces hôpitaux faciliteront, en proximité, l’entrée dans le système hospitalier et sa sortie, mais ils continueront aussi d’assurer une hospitalisation conventionnelle, qui répond à un très grand nombre d’hospitalisations aujourd’hui assurées par les hôpitaux généraux. Il ne faut donc pas les voir uniquement comme des gares de triage.
Deuxième point : vous évoquez l’exemple du Havre. Je ne peux pas juger des propos qui ont été tenus. Pour ma part, je souhaite réellement que, parmi les missions, apparaisse l’accès sur place à des consultations spécialisées. C’est la garantie que nous devons à nos concitoyens pour qu’ils n’aient pas à se déplacer pour une consultation standard de cardiologie ou d’ophtalmologie. Je souhaite que ces hôpitaux, par voie de contractualisation avec les autres hôpitaux du GHT – groupement hospitalier de territoire – et grâce à une bonne gestion des ressources humaines, soient amenés à proposer ces consultations de spécialités sur place.
C’est la raison pour laquelle j’ai inscrit l’accès à de telles consultations dans les missions socles, afin qu’elles ne soient pas assurées selon le bon vouloir de chacun mais constituent réellement une obligation : si l’on peut mutualiser les moyens, on peut également, dans le cadre d’un GHT, donner du temps médical à distance.
Pont-Audemer n’est pas le seul exemple à pouvoir être cité. Dans une spécialité que je connais bien, la cancérologie, le CHU de Besançon, avec tous les hôpitaux locaux de la région, avait décidé que les cancérologues soient tous recrutés comme praticiens hospitaliers par le CHU, dans le cadre d’une contractualisation entre celui-ci et les hôpitaux locaux. Ces praticiens hospitaliers du CHU étaient dans l’obligation de donner un ou deux jours par semaine dans les hôpitaux locaux, ce qui a permis d’assurer la chimiothérapie dans tous les hôpitaux locaux de la région avec la même qualité que dans le CHU. Celui-ci suit tous les dossiers de malades en cancérologie sur le plan médical et scientifique, bien que les patients soient traités en proximité, grâce aux consultations avancées autorisées par le déplacement des cancérologues.
Pour moi, le modèle de demain consiste dans une mutualisation des ressources humaines et un engagement des professionnels à aller sur place, auprès des malades. C’est tout le contraire de l’exemple que vous donnez. C’est vers cela que je souhaite engager tous ces hôpitaux.
 C’est votre aspiration, mais rien ne dit qu’elle se traduira dans la réalité.
M. Jean-Paul Lecoq.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Annie Vidal.
Mme la présidente.
 Permettez-moi d’apporter une petite précision à mon collègue Lecoq : le montage qui vient d’être décrit a été réalisé entre le CHU de Rouen et l’hôpital du Havre pour les consultations de génétique.
Mme Annie Vidal.
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

Mme Agnès Buzyn,

Cette rédaction permet, en outre, de favoriser le développement de l’exercice mixte entre la ville et l’hôpital de proximité. C’est la raison pour laquelle je propose cet ajustement.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
Mme la présidente.
 Je voudrais interpeller Mme la ministre, parce que nous constatons une avancée, voire une certaine ouverture de la part du Gouvernement, à la suite de nos prises de position en commission, où nous avons évoqué le problème posé par la disparition de la chirurgie, par exemple, dans les hôpitaux de proximité. S’agissant de la chirurgie ambulatoire, la réponse est, par définition, négative, bien entendu. Ce serait en revanche possible pour la chirurgie légère.
M. Jean-Pierre Door.
Il convient, à mon avis, d’évoquer les actes chirurgicaux réalisables y compris dans les hôpitaux de proximité. Nous présenterons des amendements sur le sujet, mais comme je dois m’absenter de l’hémicycle quelques instants, je tenais à vous dire ce que j’en pense.
Avec cet amendement, vous faites une avancée. Si un médecin traitant est en rapport avec un spécialiste, et que ce dernier peut se déplacer dans l’hôpital de proximité, de nombreux actes pourraient y être réalisés. Ils nécessiteront toutefois qu’une salle leur ait été dédiée. On n’opérera pas dans les salles de cuisine de l’hôpital de proximité ! Donc, bloc opératoire ou salle dédiée aux actes chirurgicaux : cela doit être défini.
Vous avez ciblé les anesthésies locales – ou locorégionales, comme vous les appelez –, ainsi que des actes en gynécologie ou en ophtalmologie : il ne faut pas oublier l’urologie, la gastro-entérologie ou la pneumologie. Pour des bronchoscopies avec biopsie, par exemple, il faut réaliser une anesthésie. Il sera donc possible de réaliser tout un ensemble d’actes qui nécessitent une anesthésie locale, ou plus, à condition que soit prévue une salle appropriée.
En sus de votre amendement, nous demanderons donc la réalisation de tels actes, par le biais d’une dérogation soumise, bien entendu, à l’aval du directeur de l’ARS, afin qu’ils puissent être effectués en toute sécurité.
Les hôpitaux de proximité pouvant, en effet, être éloignés d’un centre hospitalier général ou régional, il faudra conserver la possibilité d’effectuer, à distance, de tels actes. Vous savez, comme moi, que des médecins traitants en relation avec des spécialistes les font venir sur place. La coordination des soins ne pourra que renforcer cette pratique, qui a lieu depuis plusieurs dizaines d’années.
Nos amendements apporteront les précisions nécessaires, mais vous ouvrez, madame la ministre, avec celui du Gouvernement, le débat sur les actes qu’il sera possible de réaliser dans les hôpitaux de proximité, en sus de la médecine d’urgence et des SSR.
 La parole est à M. Jean-Carles Grelier.
Mme la présidente.
 Je dois à la vérité de reconnaître, madame la ministre, que nous vous avions interpellée en commission sur cette question de l’activité chirurgicale dans les hôpitaux de proximité, et que cet amendement montre que vous nous avez entendus. Je voulais vous en remercier.
M. Jean-Carles Grelier.
J’ai simplement encore une inquiétude – je me soigne, pourtant, je vous le promets
 (Sourires)
 La parole est à M. Joël Aviragnet.
Mme la présidente.
 Prévoyant qu’il serait encore question de l’hôpital de Pont-Audemer, j’ai vérifié la distance : il est à 45 kilomètres du Havre.
M. Joël Aviragnet.
 42 kilomètres, exactement.
M. Jean-Paul Lecoq.
 42 kilomètres : or l’éloignement des services publics de santé est, pour nos concitoyens, une cause d’inquiétude majeure, qu’ils expriment souvent.
M. Joël Aviragnet.
Je serai, pour ma part, favorable à l’amendement que M. Door a annoncé : si je ne suis pas médecin, je sais, en revanche, qu’à trop éloigner de nos concitoyens le lieu où ils pourront subir une intervention chirurgicale indispensable, ou encore les maternités, vous les mettrez dans des situations inextricables.
En Occitanie, l’hôpital universitaire est à Toulouse. Les villes environnantes, comme Foix, par exemple, sont à 100 kilomètres de Toulouse, donc à une heure de route, en temps normal, pour ceux qui ont une voiture. Vous comprenez bien que, pour les gens, il est difficile de s’y rendre. Si on ne maintient pas, dans les hôpitaux, comme celui de Foix, un minimum de services, les habitants se trouveront dans des situations extrêmement difficiles.
J’ai parlé de Foix, en pensant à ceux qui vivent autour, mais il y a aussi tous ceux qui habitent au fin fond du département, et qui sont, en conséquence, à plus de deux heures de Toulouse. C’est un problème vraiment récurrent. L’éloignement fait monter la violence chez les gens. C’est cette inquiétude qu’expriment les gilets jaunes quand ils demandent à quoi servent leurs impôts : ils ne veulent pas qu’on leur présente une répartition en forme de camembert, mais ils ont le sentiment de payer des impôts sans accéder, en retour, à des services suffisants.
Vous avez un avis technique, que je ne conteste pas. Mais, sans vouloir donner de leçon à personne, je tiens à rappeler qu’un élu doit confronter la technique à la réalité du terrain. Ceux qui ne le savent pas l’apprennent vite, parce que les gens ne les ratent pas là-dessus. Entendez cette question, elle me paraît fondamentale. 
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
Mme la présidente.
 Comme il est beaucoup question de distances ce matin, je signale que l’hôpital de Pont-Audemer n’est pas à 42 kilomètres de Martigues, mais à 942 kilomètres, ce qui fait assez loin, pour qui voudrait s’y rendre. Il ne suffira pas à répondre à tous les besoins de santé de mon territoire.
M. Pierre Dharréville.
Cela étant dit, ce débat sur les services qu’offriront les hôpitaux dits de proximité est important. Je crains, pour ma part, que la philosophie que vous proposez – même si les précisions que vous avez apportées témoignent de préoccupations qui m’intéressent – n’entraîne l’installation d’un système de cliquet : certains hôpitaux auront au-dessus d’eux un plafond de verre, qui leur interdira d’accomplir certains actes. C’est en tout cas la logique générale qui me semble se dégager de vos propositions. 
Encore une remarque. Vous avez dit tout à l’heure, madame la ministre, que l’hôpital de proximité ne serait pas une gare de triage, mais qu’il sera aussi une porte de sortie. Il faut donc arrêter les fermetures de lits : il est déjà très difficile, dans tout le territoire, d’accueillir des malades près de chez eux, lorsqu’ils sont en rémission. Or il ne me semble pas que nous disposions aujourd’hui des moyens nécessaires pour permettre aux établissements de santé de faire face à ces besoins.
 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il ne mange pas de pain, puisqu’il propose simplement – je pense que chacun peut être d’accord avec cette ambition – d’inscrire dans le texte que les hôpitaux de proximité concourent à réaliser l’objectif de réduction des inégalités territoriales d’accès aux soins. Je le répète : l’idée d’inscrire ce point dans la loi devrait nous rassembler largement.
M. Pierre Dharréville.
Encore un mot, à propos du débat sémantique de tout à l’heure sur la notion d’hôpital : dans le langage populaire, le mot « hôpital » désigne généralement un établissement public. Il serait bon de conserver cet usage, de manière à ce que les choses soient claires et que l’on évite les confusions. 
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 Ça va mieux en le disant.
M. Jean-Paul Lecoq.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Pierre Dharréville.
Mme la présidente.
 Je trouve cela dommage, parce que, finalement, nous sommes tous d’accord : il suffirait donc d’écrire cette précision. Même si, comme vous le dites, c’est une évidence, écrivons-la, cela ne fera pas de mal.
M. Pierre Dharréville.
Vous avez ajouté, monsieur le rapporteur, que ces hôpitaux ne sont pas les seuls à devoir être acteurs de cette réduction des inégalités territoriales. Mais c’est la raison pour laquelle l’amendement est ainsi rédigé : « ils concourent à l’objectif de réduction des inégalités territoriales ». La rédaction de l’amendement est précise, elle est impeccable, même : je pense qu’on peut le voter sans problème. 
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

Mme Agnès Buzyn,

Il me semble donc important que le texte sur les missions des hôpitaux de proximité clarifie cette articulation : les hôpitaux de proximité auront explicitement pour mission de prendre en compte les projets des CPTS, ce qui suppose de leur part un acte positif et proactif de mise en cohérence de leur action avec ces projets. Par exemple, lorsqu’une CPTS projette de structurer un accès plus facile aux spécialités en ville, les consultations offertes par l’hôpital de proximité seront adaptées à cette donne, afin, notamment, d’éviter toute concurrence.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
Mme la présidente.
 Les mots sont importants, et la précision sémantique que vous apportez ici est sans doute utile dans le dispositif que vous prévoyez.
M. Pierre Dharréville.
Je voudrais revenir un instant sur le vote précédent, parce que, après y avoir réfléchi deux minutes de plus, je me demande si, finalement, quelque chose ne vous a pas gênés dans la proposition qui était faite. J’aimerais une précision là-dessus : pour le dire clairement – car je pense que ce débat est utile –, je me demande si vous n’avez pas craint que l’exigence, pour les hôpitaux de proximité, de participer à la réduction des inégalités territoriales ne soit opposée à ces établissements, ou ne vous soit opposée, au moment où vous prendrez des décisions qui risquent d’être contestées localement, par les populations et par les acteurs de santé, notamment en cas de restructurations ou de fermetures. La définition de la nouvelle carte hospitalière pourrait elle-même susciter de telles contestations. Si tel était le motif de votre refus, je préférerais que cela soit dit dans cet hémicycle.
 La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 La rédaction, issue du texte, de l’article L. 6111-3-1 du code de la sécurité sociale stipule très clairement que les hôpitaux de proximité « assurent leurs missions dans le cadre d’une responsabilité territoriale ». J’entends bien que les mots « responsabilité territoriale » s’adressent aux professionnels de santé, aux établissements et aux structures. Cela va de soi. Toutefois, lorsque l’on parle de « responsabilité territoriale », je pense aussi à ces acteurs qui sont plus proches du terrain, qui connaissent les besoins et les spécificités d’une population, de son territoire, et qui sont souvent attachés à l’histoire de ces bassins de vie, à travers leurs hôpitaux.
M. Bernard Perrut.
Cet amendement propose donc d’inscrire dans le texte qu’il est essentiel de consulter les collectivités territoriales et leurs élus locaux, lorsqu’il s’agit de définir et d’instaurer une nouvelle organisation des soins de proximité.
Votre projet, madame la ministre, ne réussira sur le terrain, dans son organisation, que si les élus sont partenaires de chaque projet dans chaque territoire. On l’a vu au cours des années passées, lors de la création des communautés hospitalières de territoire, puis de celle des groupements hospitaliers de territoires. 
Si nombre de ces GHT ont réussi et sont aujourd’hui reconnus, c’est parce que les élus se sont entendus. Je citerai l’exemple d’un GHT que j’ai créé, en réunissant huit établissements, 310 000 habitants étant concernés.
Il a fallu prendre des décisions difficiles, notamment celle de fermer le bloc opératoire de l’hôpital de Tarare, situé à près d’une heure de l’hôpital de Villefranche. Il a aussi fallu faire comprendre aux habitants que nous maintenions les consultations avancées dans nos nombreuses spécialités, ainsi que les urgences, et allions créer huit filières, ouvertes à l’ensemble du territoire, ainsi que des parcours de soins. Si bien qu’aujourd’hui, sur ce territoire, nous avons pu développer huit filières, dont celle des urgences, la filière mère-enfant, la chirurgie, la gériatrie, et même la cancérologie et la psychiatrie.
J’insiste sur ce point : cette réforme ne réussira que si vous affirmez très clairement que les élus seront impliqués dans la mise en œuvre des hôpitaux de proximité.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Bernard Perrut.
Mme la présidente.
 Je retire mon amendement.
M. Bernard Perrut.
 Je suis saisie de deux amendements, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n

 Je serai bref, parce que j’ai remarqué que le Gouvernement avait déposé un amendement n
M. Gilles Lurton.

 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

Mme Agnès Buzyn,

Je vous propose donc une nouvelle rédaction de l’alinéa 5, qui lève toute ambiguïté quant au rôle de l’hôpital de proximité, lequel exercera donc sa mission en articulation et en complémentarité avec l’ensemble des acteurs nécessaires à sa réalisation, et qui réaffirme la place centrale du médecin traitant dans la prise en charge des personnes en situation de vulnérabilité.
 Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur


 J’imagine, madame la ministre, que vous demandez également le retrait de l’amendement n
Mme la présidente.

Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Gilles Lurton.
Mme la présidente.
 Je retire mon amendement, comme je l’ai annoncé lors de sa présentation. Cela prouve quand même que les travaux en commission servent à quelque chose !
M. Gilles Lurton.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 La parole est à Mme Audrey Dufeu Schubert, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement vise à insérer un nouvel alinéa après l’alinéa 6 afin d’intégrer dans les missions des hôpitaux de proximité la notion d’indicateurs de santé, dont nous avons déjà parlé hier lorsque nous avons évoqué les orientations possibles d’un projet territorial de santé – PTS.
Mme Audrey Dufeu Schubert.
Il me semble important que les hôpitaux de proximité puissent répondre à une problématique de santé de territoire. Je pense, par exemple, à certains territoires où la consommation d’alcool est excessive : dans ce cas, il me paraît important que les hôpitaux de proximité proposent des consultations avancées d’addictologie. Les indicateurs de santé me semblent donc nécessaires pour structurer l’offre de premier recours.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Audrey Dufeu Schubert.
Mme la présidente.
 Je retire mon amendement.
Mme Audrey Dufeu Schubert.
 Nous en venons à l’amendement n
Mme la présidente.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement.
 Cet amendement porte sur la question de l’éloignement : il vise à prendre en compte la distance entre l’hôpital et les lieux d’habitation. J’entends bien qu’il ne peut pas y avoir des services de haute technicité – les services de cancérologie, par exemple – dans chaque bassin de vie, mais l’éloignement de certains services comme les maternités fait naître chez nos concitoyens un sentiment d’insécurité. Nous savons tous qu’il faut parfois aller à la maternité très rapidement ; si elle est éloignée, cela devient très difficile. Certains services sont fortement réclamés par la population. Nous devons donc procéder à la labellisation des hôpitaux de proximité en étudiant de très près les besoins des territoires.
M. Joël Aviragnet.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Ce n’est pas une question d’optimisme, mais d’aménagement du territoire !
M. Joël Aviragnet.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

Aujourd’hui, nous savons que ces hôpitaux ont beaucoup de mal à recruter, qu’un grand nombre d’entre eux fonctionnent avec des intérimaires et qu’ils n’assurent pas un service pérenne sur le territoire. C’est une situation à laquelle nous voulons mettre un terme par la labellisation d’hôpitaux de proximité.
 La parole est à M. Joël Aviragnet.
Mme la présidente.
 Je vous remercie, madame la présidente, d’avoir prononcé mon nom avec l’accent local, comme je l’entendais lorsque j’étais petit. Il y a longtemps que cela ne m’était plus arrivé !
M. Joël Aviragnet.
 (Sourires.)
 J’entends parfaitement les arguments de M. le rapporteur et de Mme la ministre. Cependant, nos concitoyens redoutent des déplacements trop longs, et nous devons les rassurer sur ce point. Peut-être peut-on transférer les patients aux urgences par hélicoptère. Il y a encore quelque temps, j’étais maire d’un petit village de 700 habitants et je n’ai jamais vu l’hélico atterrir aussi souvent que ces dernières années ! À chaque fois qu’il atterrissait, on m’appelait. Les solutions existent, mais nous devons les prévoir et apporter des réponses concrètes aux besoins de la population pour faire retomber l’angoisse.
Je le répète : quand les gens demandent à quoi servent leurs impôts, ils n’ont rien à faire d’une présentation des dépenses de l’État, sur une feuille de papier, avec un graphique en camembert ! Puisqu’ils paient des impôts comme les autres, ils veulent avoir accès aux services comme les autres ; cette égalité passe aussi par la possibilité de se rendre dans les lieux de soins sans effectuer un déplacement trop important. Si l’on ne peut pas faire autrement, je peux le comprendre, mais nous devons apporter des réponses concrètes à nos concitoyens. On ne peut pas parler uniquement de technique, même si nous ne pouvons pas faire l’économie de ces questions fondamentales – nous ne sommes pas sots, nous le comprenons très bien –, car la technique ne couvre pas toute la question.
 La parole est à Mme Albane Gaillot.
Mme la présidente.
 Nous sommes bien conscients des problèmes posés par l’éloignement géographique et de la nécessité d’assurer un service public. C’est ce à quoi s’attelle l’ensemble de ce projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé. Ce texte prévoit le décloisonnement, la mutualisation et la gradation des soins.
Mme Albane Gaillot.
Qu’est-ce que le service public ? M. Aviragnet a rappelé que chaque personne qui paie ses impôts a le droit d’accéder au service public. Il m’est déjà arrivé d’accoucher, comme pas mal de femmes dans cet hémicycle. J’ai eu besoin d’un service de qualité, d’expertise, pour que mon enfant naisse dans de bonnes conditions et que je sois moi-même accueillie dans de bonnes conditions.
 (M. Guillaume Gouffier-Cha applaudit.)
 (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à M. Francis Vercamer.
Mme la présidente.
 Nous adhérons à l’amendement de M. Aviragnet et à son approche pragmatique de l’accès aux soins dans les territoires. J’en reviens à la disparité des situations sanitaires, que j’ai déjà évoquée : si nous n’adoptons pas une approche pragmatique, nous ne réglerons pas le problème qui, comme l’a dit M. Aviragnet, n’est pas administratif. Bien sûr, monsieur le rapporteur, on peut comprendre qu’il n’est pas possible d’offrir l’ensemble des services chirurgicaux partout en France, mais nous devons nous assurer que chaque territoire dispose d’un minimum de services publics, notamment de services sanitaires, pour faire face à ses besoins. Je voterai donc l’amendement n
M. Francis Vercamer.

 Je mets aux voix l’amendement n
Mme la présidente.

 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 Je suis saisie de neuf amendements, n
Mme la présidente.

L’amendement n


La parole est à M. Paul Molac, pour soutenir l’amendement n

 Merci, madame la présidente, de m’avoir laissé le temps de regagner mon squat pour siéger aux côtés des autres membres de mon groupe, après avoir voté à la place qui m’est attribuée officiellement. 
M. Paul Molac.
(Sourires.)
 L’amendement n

 Excellent !
M. Yannick Favennec Becot.
 Les amendements n
Mme la présidente.

La parole est à M. Pierre Dharréville, pour les soutenir.
 Ces deux amendements de repli visent à inclure un certain nombre de disciplines dans la liste des activités pratiquées dans les hôpitaux de proximité.
M. Pierre Dharréville.
 La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement vise à prendre en compte la réalité du terrain, afin qu’une femme sur le point d’accoucher, par exemple, n’ait pas une heure ou parfois une heure et demie de route à faire pour rejoindre une maternité.
Mme Emmanuelle Ménard.
Je ne propose pas ici de créer des hôpitaux de proximité « de seconde zone » – j’en profite pour dire à Mme Audrey Dufeu Schubert, qui m’interpellait à ce sujet hier soir, que cette expression n’est pas de moi mais qu’elle reflète l’inquiétude de certains maires membres de l’Association des maires de France –, mais des hôpitaux de première catégorie et de proximité, au rendez-vous avec les patients.
Il faut que ces hôpitaux de proximité soient dotés, au minimum, d’une présence médicale, d’un service de biologie et de radiologie, d’une maternité – je vous rappelle qu’en vingt-deux ans, nous avons perdu 61 % de nos maternités, alors que notre taux de natalité reste relativement stable –, ainsi que d’un service de petite chirurgie capable d’apporter les premiers soins – il aura également le mérite d’éviter l’engorgement des urgences des plus gros hôpitaux. Naturellement, il faut prévoir un nombre de lits permettant d’accueillir les patients, si nécessaire, car cela fait aussi partie des critères d’un système de santé de qualité. Nous sommes encore loin du compte puisqu’en 2015, on ne comptait que six lits pour 100 000 habitants. Nous devons évidemment y remédier.
 La parole est à M. Jean-Carles Grelier, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Mon amendement étant satisfait, je le suis aussi ! Je le retire donc.
M. Jean-Carles Grelier.
 Je suis saisie d’un amendement n
Mme la présidente.


Sur l’amendement n

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement.
Mme Agnès Buzyn,

Vous aviez en effet été nombreux, lors de l’examen du texte en commission des affaires sociales, à nous faire part de votre volonté que ces hôpitaux de proximité puissent, dans certains cas, continuer à pratiquer certains actes de chirurgie. En réalité, du fait de leur autorisation de médecine, ces hôpitaux de proximité peuvent déjà réaliser de nombreux actes techniques proches de la chirurgie, comme les endoscopies à visée tant thérapeutique que diagnostique ou les rhinoscopies. Dès lors qu’ils disposent des moyens matériels et humains nécessaires, les hôpitaux de proximité pourront, à l’évidence, réaliser ces actes.
Je citerai à cet égard le centre hospitalier de Paimpol, dans les Côtes-d’Armor, qui est selon moi l’anticipation d’un futur hôpital de proximité : bien qu’il ne soit pas doté d’une autorisation de chirurgie, cet hôpital pratique des endoscopies digestives sous anesthésie et divers actes techniques, dont le traitement aigu des plaies chroniques.
Avec cet amendement, j’ai souhaité, sans remettre en place une autorisation de chirurgie pour tous ces hôpitaux de proximité – qui resteraient dans ce cas des hôpitaux généraux –, ouvrir la possibilité de dérogations pour certains actes très ciblés, notamment en cas d’offre insuffisante sur un territoire.
Je reste convaincue que nous devons permettre à ces établissements de se concentrer réellement sur les activités de proximité. C’est la raison pour laquelle ils ne doivent pas être autorisés en obstétrique et en chirurgie, spécialités qui nécessitent des plateaux techniques lourds. Il importe peu, à cet égard, que la chirurgie soit ambulatoire ou non, car la chirurgie ambulatoire est désormais devenue très lourde et nécessite exactement les mêmes moyens techniques.
Toutefois, sur des territoires où l’offre fait défaut et à titre exceptionnel, il peut apparaître nécessaire de permettre à un hôpital de proximité d’assurer certains actes précis de nature chirurgicale. Cette dérogation que je vous propose doit être strictement encadrée, afin de garantir au patient la qualité et la sécurité des soins qui lui sont dues et auxquelles je sais que vous êtes, comme moi, très attachés.
Il s’agira donc d’actes ciblés impliquant des procédures courtes et standardisées, à faible niveau de risque – je pense en premier lieu à des interventions pouvant être réalisées, dans de nombreux cas, sous anesthésie locale, comme l’opération de la cataracte, l’IVG instrumentale ou le traitement de certaines lésions du col de l’utérus. Cette liste, établie au niveau réglementaire, sera validé par la Haute Autorité de santé et la dérogation sera accordée au cas par cas, en fonction des besoins du territoire, par le directeur général de l’ARS. Il ne s’agit donc ni d’autoriser les hôpitaux de proximité en chirurgie, ce qui ne serait pas légitime et va à l’encontre de la réforme, ni de les enfermer artificiellement dans le non-technique lorsqu’ils ont les capacités d’assurer certains actes précis qui peuvent faire sens dans les territoires.
 Sur les sous-amendements identiques n
Mme la présidente.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir le sous-amendement n

 Le groupe Socialistes et apparentés souhaite, avec ce sous-amendement, éviter de réduire les marges de manœuvre des hôpitaux en fonction des territoires. En effet, si des difficultés peuvent survenir et s’il peut se révéler impossible d’effectuer certains actes, les choses peuvent aussi s’améliorer. Je veux, sur ce point, partager l’optimisme du rapporteur – et je souhaite, du reste, que ce soit le cas pour mon hôpital. Ce sous-amendement vise donc à éviter de restreindre les soins qui pourraient être pratiqués.
Mme Gisèle Biémouret.
 La parole est à M. Jean-Paul Lecoq, pour soutenir le sous-amendement n
Mme la présidente.

 Vous conviendrez, je suppose, que l’hôpital de proximité ne peut pas être le reflet d’un système de santé à deux vitesses. Il doit être au service d’un meilleur maillage territorial du service public hospitalier et d’une amélioration de l’accès aux soins pour nos concitoyens. C’est pourquoi nous proposons, avec ce sous-amendement à l’amendement du Gouvernement, que les hôpitaux de proximité puissent également assurer, à titre principal, des activités de chirurgie et d’obstétrique.
M. Jean-Paul Lecoq.
En quarante ans, nous avons perdu, comme cela a déjà été dit, les deux tiers de nos maternités. Dans le même temps, nombre de services d’urgence sont transformés en centres de soins non programmés. Il faut arrêter cette hémorragie et faire grandir l’idée d’un service public hospitalier.
Pour ce qui concerne les maternités, beaucoup de choses peuvent être travaillées. Nous avons ainsi fait les comptes à l’hôpital du Havre et dans les maternités environnantes : il y a parfois plus de technicité chez les sages-femmes de petites maternités que dans le groupe des sages-femmes de l’hôpital du Havre, dont chacune accomplit moins d’actes que celles qui exercent seules ou à deux dans une maternité plus petite. La technicité étant, comme vous le dites parfois, madame la ministre, proportionnelle au nombre d’actes, on peut défendre cette idée de maternités de proximité et l’hôpital de proximité doit pouvoir permettre cette pratique.
Il faut pouvoir mailler le territoire. Ne pas le faire reviendrait en quelque sorte à interdire à toute femme en situation de pré-accouchement de se rendre à l’hôpital de proximité et à lui imposer le risque d’aller en voiture à l’hôpital général. Il y a tout de même une obligation d’assistance ! Ne vaut-il pas mieux avoir le choix et, même s’il y a aussi un risque, n’est-il pas moins risqué d’accoucher dans un hôpital de proximité que dans sa voiture ?
 La parole est à Mme Justine Benin, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Nous avons eu en commission une discussion sur la possibilité d’autoriser les hôpitaux de proximité à pratiquer des actes de petite chirurgie. Mme la ministre, qui nous avait dit qu’elle reviendrait sur cette question, a tenu ses engagements. Étant donné que l’amendement n
Mme Justine Benin.

 La parole est à M. Jean-Carles Grelier, pour soutenir l’amendement, n
Mme la présidente.

 Madame la ministre, dans ce grand et beau pays qu’est la France, il n’y a pas deux villages, deux villes qui se ressemblent, pas deux territoires qui soient identiques et connaissent exactement les mêmes conditions. C’est la raison pour laquelle vous avez pris l’engagement de ne pas fermer d’hôpitaux.
M. Jean-Carles Grelier.
Toutefois, nos compatriotes qui vivent sur ces territoires aimeraient aussi entendre que tous les services de chirurgie et d’obstétrique ne seront pas nécessairement fermés. Vous avez fait une ouverture en ce sens, à propos de la chirurgie, avec l’amendement du Gouvernement.
L’amendement n

 Exactement !
M. Jean-Paul Lecoq.
 …on puisse envisager aussi, à titre dérogatoire et par voie d’autorisation de l’ARS, le maintien d’une maternité ou d’un service d’obstétrique, y compris dans un hôpital de proximité.
M. Jean-Carles Grelier.
 Je suis saisie d’un amendement, n
Mme la présidente.

Sur cet amendement, je suis saisie par le groupe Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement.
 Il est défendu.
Mme Gisèle Biémouret.
 Quel est l’avis de la commission sur l’ensemble des amendements en discussion commune ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur



 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 Quel dogmatisme !
M. Jean-Paul Lecoq.
 La parole est à M. Bruno Fuchs.
Mme la présidente.
 Madame la ministre, je vous remercie pour cet amendement n
M. Bruno Fuchs.

Vous avez cité Paimpol, mais il existe dans la circonscription dont je suis élu, à Mulhouse, un établissement qui pratique la médecine d’urgence : SOS Mains, qui bénéficie à un territoire très large, de plus de 150 kilomètres – on y vient de Strasbourg, d’Allemagne ou de Suisse. Cet établissement est aujourd’hui menacé, car on lui demande de rejoindre un service d’urgences générales. Intégrez-vous dans votre liste de tels établissements très spécialisés qui pratiquent de médecine d’urgence ? En l’occurrence, avec 5 000 actes par an, l’établissement que j’ai cité ne rencontre pas de difficultés particulières dans l’exercice de cette activité.
 La parole est à Mme Sereine Mauborgne.
Mme la présidente.
 Monsieur Lecoq, vous avez évoqué les maternités, mais les chiffres sont têtus : mécaniquement, avec des limites fixées à 500 ou 1 000 accouchements par an, compte tenu des effets de seuil, qui s’ajoutent au décret relatif à la périnatalité, on trouve, dans les maternités où les accouchements sont peu nombreux, des personnels surnuméraires. Ainsi, plus le personnel est nombreux, moins chaque sage-femme pratique d’accouchements. Les chiffres ne mentent pas : il n’y a pas plus de compétence.
Mme Sereine Mauborgne.
Une anecdote à ce propos : pour m’être occupée très activement de la maternité du golfe de Saint-Tropez – qui, contrairement à ce qu’on entend dire régulièrement dans cet hémicycle, n’est pas plus dotée en médecins que d’autres –, je puis vous dire qu’une solution trouvée en concertation avec le personnel a précisément consisté à multiplier les lieux d’exercice, afin que les sages-femmes continuent à pratiquer beaucoup plus d’accouchements et d’actes techniques et opèrent en sécurité au sein de la maternité.
 Donc, vous n’avez pas fermé la maternité : merci de le confirmer !
M. Jean-Paul Lecoq.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
Mme la présidente.
 Permettez-moi de citer les propos d’Annick Gombert, maire du Blanc : « Avec l’argument économique – la pénurie de médecins –, celui de la sécurité est avancé presque systématiquement par les pouvoirs publics pour fermer. Jusqu’alors, aucun accident n’avait été déploré ; or, depuis la fermeture, nous avons connu notre premier accouchement au bord de la nationale. » On pourrait donner d’autres exemples de ce type et il me semble en avoir rencontré un, voilà quelque temps, à la maternité de Saint-Claude – en tout cas, dans le Jura –, lors de notre tour de France des hôpitaux.
M. Pierre Dharréville.
Madame la ministre, vous avez dit à plusieurs reprises que vous n’aviez pas de carte hospitalière cachée. Je vous ferai donc cadeau d’une carte que j’ai trouvée dans
 L’Humanité
 Attention à vos lectures !
M. Thomas Mesnier.
 …celle des hôpitaux de territoire en danger, qui n’est sans doute pas complète, mais dresse la liste d’un certain nombre d’hôpitaux refusant le déclassement qui leur est déjà promis. Cette liste a été élaborée notamment sous l’égide de l’Association des maires de France et de Nicolas Sansu, maire de Vierzon, qui refusent une logique qui viserait à réduire l’offre de soins sur certains territoires. J’espère que cette carte ne servira pas de matrice à celles qui se construiront dans l’avenir pour établir le maillage de l’offre de soins sur notre territoire.
M. Pierre Dharréville.
 On va vous l’offrir. Comme ça, vous en aurez une !
M. Jean-Paul Lecoq.
 La parole est à M. Jacques Marilossian.
Mme la présidente.
 Comme nous étudions le secteur de la santé, j’ai voulu le tester : j’ai donc fait un exercice qui m’a valu une fracture de la clavicule. Après tout ce que j’ai entendu depuis le début de la semaine, je veux témoigner que le système de santé français marche bien.
M. Jacques Marilossian.
 Jusqu’à maintenant.
M. Jean-Paul Lecoq.
 Contrairement à ce que d’aucuns pensent, on nous l’envie dans le monde entier, notamment en Europe !
M. Jacques Marilossian.
Certes, tout n’est pas parfait. Certains de nos collègues évoquent les problèmes d’éloignement par rapport aux maternités. Soyons très précis : il existe plusieurs types de maternité – type 1, type 2 et type 3. Mon épouse et moi avons eu l’occasion d’expérimenter une maternité de type 3 : je vous assure que prendre en charge des enfants très grands prématurés n’est pas facile et je peux témoigner de la qualité du système français dans ce cas.
Soyons raisonnables. Nous avons eu connaissance de cartes montrant la répartition des maternités selon leur type. La question de la sécurité, monsieur Dharréville, n’est pas un simple argument : c’est vraiment une problématique très forte. Une maternité qui pratique moins de 150 ou 200 accouchements fait courir des risques. Aujourd’hui, il y a vraiment beaucoup plus de risques à maintenir une maternité qui ne tourne pas, qui n’a pas toutes les compétences, que de faire vingt minutes ou une demi-heure de plus pour se rendre dans la bonne maternité.
N’oublions pas qu’avec les progrès de la science, il est possible de programmer un très grand nombre d’accouchements. Les cas où un accouchement pourrait se faire par hasard sur la route, même s’il peut exister, se comptent sur les doigts des deux mains, à comparer avec les 800 000 accouchements annuels. Nous devons y faire attention dans le débat : oui aux maternités, mais pas n’importe comment, et les hôpitaux de proximité n’ont pas à prendre le risque d’avoir des services d’obstétrique.
 La parole est à M. Paul Christophe.
Mme la présidente.
 Madame la ministre, vous avez compris, lors de nos débats en commission, que nous avons une vraie inquiétude concernant la vision trop administrative de nos territoires et de l’offre de soins que vous proposez pour les hôpitaux de proximité. Votre texte corrobore les propos que vous avez tenus lors de cette commission, qui visent à introduire par amendement un certain nombre de modifications. Nous reconnaissons que vous avez tenu compte de nos arguments concernant cette inquiétude relative à l’offre de soins. L’amendement que vous proposez répond à nos attentes, raison pour laquelle le groupe UDI, Agir et indépendants le soutiendra et s’abstiendra sur les amendements proposés par nos collègues.
M. Paul Christophe.
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret.
Mme la présidente.
 Je veux saluer le travail effectué au quotidien dans tous les hôpitaux, en particulier dans les hôpitaux dits de proximité, qui sont les plus menacés. Les personnels soignants et les médecins font des efforts extraordinaires. Dans l’hôpital que je suis depuis des années, l’on demande régulièrement au personnel de présenter des projets : il passe des heures et des jours à les préparer mais ces projets ne voient jamais le jour – je me fais leur porte-parole. Tous, que nous soyons élus, habitants, usagers ou personnels de ces hôpitaux, nous refusons d’avoir moins que ce que nous avons aujourd’hui. Avec ces amendements, nous tentons de préserver tout à la fois ce que nous avons et l’avenir de ces hôpitaux.
Mme Gisèle Biémouret.
 (Mme Caroline Fiat applaudit.)
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
Mme la présidente.
 Lors de la mission sur la situation des EHPAD – établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes –, nous nous sommes rendus aux Pays-Bas et au Danemark : ils ont été choqués par notre ratio soignants-soignés. Je ne pense pas que, sur ces points, ces deux pays européens nous envient !
Mme Caroline Fiat.
Concernant les hôpitaux, il faut rappeler, comme Mme Biémouret l’a fait, que nous parlons de personnels en souffrance, en sous-effectif, en burn-out ; nous évoquons régulièrement le suicide des soignants. Ces choses ne sont pas anodines !
Je veux appuyer mon collègue Pierre Dharréville, qui a cité l’exemple de la maternité du Blanc. Madame la ministre, vous êtes certainement au courant de la naissance du petit Anatole, dans la nuit de lundi à mardi. Ses parents, après s’être rendus à l’hôpital de Poitiers, ont été renvoyés chez eux et sa mère a accouché à la maison. Depuis la fermeture de cette maternité, trois accidents se sont produits.
La maternité de Mont-Saint-Martin, près de chez moi, connaîtra peut-être le même sort. Son personnel, je suis au regret de vous l’annoncer, cherche à partir et envoie des CV. Nous allons perdre nos personnels de santé français, qui partent en Belgique. Ils ont certes gagné encore un an mais ils savent qu’ils ont une épée de Damoclès au-dessus de leur tête : ils en ont peur et ne veulent pas se retrouver sans rien, donc ils vont partir. Je peux vous annoncer que, dans un an, vous direz qu’il n’y a plus de personnel dans cette maternité et qu’il faut la fermer. Mais c’est parce que vous les aurez poussés à partir en ne cessant de leur répéter qu’elle fermera peut-être dans six mois ou dans un an !
Il est quand même terrible d’entendre que nos jeunes Mosellans iront naître en Belgique, d’autant que rien n’est prévu pour que ces petits Européens qui naîtront en Belgique soient reconnus Français. Cela fera beaucoup de paperasse administrative et coûtera plus cher qu’un service de maternité !
 (M. Ugo Bernalicis applaudit.)
 La parole est à Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe.
Mme la présidente.
 Je regrette que le sujet des maternités, qui mobilise tout le monde, soit souvent présenté sous une forme très inquiétante. Il est systématiquement présenté sous l’angle de la peur : peur de la distance, peur de l’éloignement. Je souhaite donc recentrer ce sujet sur l’essentiel. Une maternité est d’abord au service des femmes et des enfants. C’est un enjeu très fort pour les communes, mais il porte avant tout sur la sécurité des femmes et surtout des enfants.
Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe.
Pour assurer la sécurité d’un enfant, il faut un endroit où il sera pris en charge le mieux possible. C’est pour cela, et je le vis chez moi, que beaucoup de femmes choisissent d’accoucher dans des CHU ou des CHR, qui disposent de services de réanimation pédiatrique : elles se disent que, si, jamais, il y a un pépin pour leur enfant, il sera immédiatement pris en charge. Il est donc possible d’envisager les choses de façon très différente.
J’aimerais également que l’on arrête de présenter la grossesse comme un risque imminent et permanent : la grossesse n’est pas maladie ! Il faut qu’elle se passe le mieux possible mais il faut la replacer dans son contexte : il s’agit d’un événement de la vie. Certes, il nécessite la plus grande attention mais il faut arrêter de susciter la peur. La distance n’est en rien une insécurité : la sécurité repose avant tout sur la bonne organisation pour les mères et pour les enfants.
 (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à M. Brahim Hammouche.
Mme la présidente.
 Certains craignent que les hôpitaux de proximité ne soient déclassés. Je crois au contraire que le présent texte opère une transformation profonde de notre système, avec une hiérarchisation et une coordination du parcours de soins, avec un niveau de recours ; c’est du moins la lecture que j’en fais. Même pour les territoires les plus en difficulté, cette disposition apporte une véritable lisibilité du parcours de soins, avec un recours, avec une coordination avec le médecin traitant au cœur du dispositif et avec un niveau de soins de qualité et sécurisé. Ces éléments doivent être défendus avec élan plutôt qu’avec angoisse ou réticence.
M. Brahim Hammouche.
 Je mets aux voix les sous-amendements identiques n
Mme la présidente.

 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 Je mets aux voix l’amendement n
Mme la présidente.

 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 La parole est à Mme Audrey Dufeu Schubert, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 L’objet de cet amendement est de spécifier, dans les missions des hôpitaux de proximité, l’activité et la filière de gériatrie et de gérontologie. Les missions qui ont été ajoutées récemment sont bien détaillées ; cependant, il manque la filière de gériatrie, qui fera pourtant partie des principales missions des hôpitaux de proximité. La population vieillit et l’accroissement de la longévité augmentera la prévalence de pathologies chroniques ; l’hôpital de demain devra prendre en compte le vieillissement. Il me semble vraiment important de l’inscrire dans le texte.
Mme Audrey Dufeu Schubert.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
Comme il n’est pas utile d’inscrire les activités de gériatrie dans la loi, je vous demande le retrait de cet amendement, sinon l’avis sera défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Audrey Dufeu Schubert.
Mme la présidente.
 Vous me demandez, monsieur le rapporteur, de retirer mon amendement mais il me semble que nous avons spécifié dans le texte d’autres activités telles que la périnatalité ou les urgences. Or la gériatrie est une spécialité à part entière : j’aimerais donc comprendre votre position.
Mme Audrey Dufeu Schubert.
 La parole est à M. le rapporteur.
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
Mme la présidente.
 Je viens à l’appui de l’amendement de notre collègue Audrey Dufeu Schubert. Pourquoi parler de périnatalité ou des urgences, mais pas de gérontologie ? Ce n’est pas un gros mot ! La gérontologie est régulièrement rangée dans la case médecine alors que c’est une spécialité et qu’il existe des gérontologues. Toute la gérontologie ne se gère pas dans les services de médecine. Il en va de même pour les soins palliatifs.
Mme Caroline Fiat.
Je le répète : la gérontologie est une véritable spécialité. Il ne s’agirait pas de faire des services de médecine le fourre-tout de l’hôpital : tous les soignants le savent très bien. Je soutiendrai donc cet amendement.
 La parole est à M. Joël Aviragnet.
Mme la présidente.
 Pouvez-vous nous dire exactement ce que recouvrent les termes de péri- et de postnatalité, afin que nous puissions l’expliquer à nos concitoyens ? 
M. Joël Aviragnet.
 La parole est à Mme Audrey Dufeu Schubert.
Mme la présidente.
 Je retire mon amendement,…
Mme Audrey Dufeu Schubert.

Mme Caroline Fiat.
 …parce que nous pourrons profiter de l’examen du projet de loi relatif au grand âge et à l’autonomie pour restructurer les parcours de proximité qui sont, à mon avis, essentiels.
Mme Audrey Dufeu Schubert.
 Je le reprends !
Mme Caroline Fiat.
 La parole est à Mme Delphine Bagarry, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement va dans le même sens que le précédent, en précisant que les hôpitaux de proximité pourront également dispenser des soins palliatifs. Quel meilleur endroit pour assurer ces soins que près de la famille et du domicile du patient ? Malheureusement, les lits de soins palliatifs ne sont pas assez reconnus et exigent un certain financement.
Mme Delphine Bagarry.
Ce serait une belle reconnaissance de cette activité, qui s’exerce au quotidien, que de l’assurer dans le cadre des hôpitaux de proximité, au même titre que la gérontologie. Ils représentent même la meilleure structure pour assurer cette activité.
 Sur l’amendement n
Mme la présidente.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Quel est l’avis de la commission ?
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
Les soins palliatifs peuvent également être assurés par des équipes de soins mobiles – c’est d’ailleurs souvent le cas, car cela permet aux patients d’être suivis à domicile dans les derniers instants de leur vie.
Les soins palliatifs étant donc déjà visés par les alinéas 7et 8 de l’article, au titre des services de médecine en intra-hospitalier et des équipes mobiles en extra-hospitalier, je vous demande de retirer cet amendement, sinon l’avis sera défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Delphine Bagarry.
Mme la présidente.
 Les soins palliatifs ne sont évidemment pas dispensés uniquement dans les services de médecine. Ils le sont ainsi à l’hôpital de Riez, commune de ma circonscription des Alpes-de-Haute-Provence, qui compte 1 800 habitants, y compris dans les services de soins de suite et dans l’EHPAD qui y est rattaché.
Mme Delphine Bagarry.
Les soins palliatifs donnent lieu à des financements fléchés. Or les hôpitaux de proximité ne sont pas assez reconnus en la matière et les financements ne sont pas assez fléchés en direction des lits dédiés dans ces établissements. On peut évidemment recourir à une équipe mobile de soins palliatifs. Je ne vois pas pourquoi, toutefois, les services de périnatalité et de postnatalité seraient explicitement mentionnés par la loi contrairement à ceux de gérontologie et de soins palliatifs, alors que ces missions sont, au même titre que les urgences, systématiquement assurées par ces hôpitaux.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
Mme la présidente.
 Il est sans doute nécessaire de compléter la liste, comme le demandent ces amendements, afin d’élargir le champ d’intervention des hôpitaux de proximité, ou, en l’occurrence, au moins de le préciser.
M. Pierre Dharréville.
On l’a dit, la gériatrie nécessite une attention particulière, notamment dans la manière dont on accueille ces patients dans les hôpitaux : cette précision n’est donc pas inutile. Quant aux soins palliatifs, on sait très bien que notre pays doit investir fortement dans cette activité pour rattraper notre retard dans ce domaine. Inscrire explicitement dans la loi que nous allons développer les services de soins palliatifs dans les hôpitaux sur tout le territoire ne serait franchement pas un luxe, même si des équipes mobiles assurent ces soins jusque dans les EHPAD. Il est absolument nécessaire que nous élevions le niveau de la prise en charge en soins palliatifs dans notre pays.
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
Mme la présidente.
 Monsieur le rapporteur, il va falloir m’expliquer pourquoi le texte ne mentionnerait pas la gériatrie ou la gérontologie sous prétexte que les services de médecine engloberaient toutes les activités, alors que les services de périnatalité et de postnatalité y sont explicitement distingués. Pourquoi une telle différence ?
Mme Caroline Fiat.
Les soins palliatifs sont vraiment une chose importante, qui ne concerne pas, du reste, que les personnes âgées. Ils bénéficient, c’est vrai, d’un ratio soignants-soignés très favorable : est-ce la raison pour laquelle on refuse d’introduire cette précision dans le texte ? À l’occasion de l’examen de ma proposition de loi relative à l’euthanasie, nous avions beaucoup parlé des soins palliatifs et de la loi Claeys-Leonetti, dont la mise en œuvre suppose l’ouverture d’un grand nombre de services de soins palliatifs.
J’en profite pour dire que je suis désolée du fait que, contrairement à ce qui était prévu, le projet de loi bioéthique n’évoquera pas le sujet de l’euthanasie.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe FI.)
 La parole est à M. Gilles Lurton.
Mme la présidente.
 Je voterai cet amendement. La loi Claeys-Leonetti, que nous avons adoptée sous le quinquennat précédent, fait du développement des soins palliatifs dans tous les services hospitaliers et même à domicile un objectif prioritaire. Or nous en sommes encore très loin, en dépit des plans décidés à l’époque et des financements afférents. Je pense qu’il y a beaucoup à faire en la matière et introduire dans la loi une telle précision me paraît, de ce point de vue, une bonne chose.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Paul Molac.
Mme la présidente.
 Je ne vois pas bien en quoi cet amendement pose problème puisque même de petits hôpitaux dispensent déjà des soins palliatifs. Ainsi, dans ma circonscription, l’hôpital de Malestroit assure des soins de suite et de la rééducation. Il a perdu son plateau technique de chirurgie et sa maternité, mais dispense des soins palliatifs. Si l’hôpital de proximité n’assure pas de tels soins, on ne va pas faire 140 kilomètres pour accompagner le passage dans l’autre monde de ses parents ou de ses grands-parents !
M. Paul Molac.
 La parole est à M. Paul Christophe.
Mme la présidente.
 Nous allons soutenir cet amendement. La question des soins palliatifs est un vrai sujet et nous souhaitons que cette activité soit sécurisée par son inscription dans le texte définitif.
M. Paul Christophe.
 La parole est à Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe.
Mme la présidente.
 S’agissant de spécialités telles que les soins palliatifs, nous touchons, là encore, un sujet éminemment sensible, puisqu’il s’agit de l’accompagnement des derniers moments de la vie. Je voudrais cependant faire observer qu’à force de vouloir énumérer tous les domaines particulièrement sensibles ou sur lesquels nous sommes forcément très mobilisés, nous risquons de louper le coche. La loi ne pourra jamais prévoir de façon exhaustive toutes les missions des hôpitaux de proximité.
Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe.
La notion de médecine est une notion large susceptible de recouvrir par sa souplesse toute une gamme de soins. Si les activités de périnatalité ou de postanalité sont explicitement désignées par le texte, c’est parce que la gynécologie obstétrique constitue une offre de soins particulière, distincte du domaine de la médecine, en ce qu’elle peut impliquer, notamment, le recours à la chirurgie.
Je voudrais lever les inquiétudes : ce n’est pas parce qu’on les englobe dans un terme plus large qu’on oublie des offres de soins qui sont fondamentales et qui sont déjà bien assurées par les hôpitaux de proximité. Il faut laisser à ceux-ci un peu de souplesse pour définir la façon dont ils le font.
Je demande une suspension de séance. 
 Je ne crois pas, madame la députée, que vous soyez habilitée à la demander pour votre groupe.
Mme la présidente.
La parole est à M. Joël Aviragnet.
 Je veux dire à ma collègue que nous ne sommes pas là pour débattre de ce qu’est la médecine. Quand je vous parle du service de maternité, c’est pour exprimer des préoccupations locales : c’est bien pour ça que nous sommes là !
M. Joël Aviragnet.
C’est aussi la raison pour laquelle nous voterons en faveur de cet amendement. Il s’agit d’un sujet auquel nous sommes tous confrontés. Certains sont peut-être plus importants que d’autres, mais nous sommes quand même là pour répondre aux inquiétudes de la population et non pour nous cantonner dans un débat médico-médical !
 C’est à Mme Gaillot qu’il appartient de demander une suspension de séance pour le groupe La République en marche.
Mme la présidente.
 Je ne le souhaite pas.
Mme Albane Gaillot.
 La parole est à M. Pascal Brindeau.
Mme la présidente.
 Il est tout à fait légitime qu’on veuille que la loi désigne explicitement les activités médicales les plus sensibles, qui doivent être assurées au plus près de nos concitoyens. Utiliser le terme générique de « médecine » sous prétexte qu’il serait suffisamment souple pour s’adapter aux spécificités territoriales, c’est, dans les faits, laisser la main aux ARS pour décider dans chaque cas si telle ou telle spécialité médicale sera maintenue ou supprimée, et cela, la représentation nationale ne peut pas l’accepter.
M. Pascal Brindeau.
 La parole est à Mme Michèle de Vaucouleurs.
Mme la présidente.
 La question posée est celle des moyens. Que la notion de médecine inclue les soins palliatifs, pourquoi pas ? Les soins palliatifs nécessitent des moyens spécifiques et du personnel en nombre important, pour assurer des conditions d’accompagnement satisfaisantes. Je pense que c’est ce qui préoccupe d’abord les auteurs de l’amendement : les hôpitaux de proximité comporteront-ils des unités de soins palliatifs, avec tout ce que cela implique en termes de moyens ?
Mme Michèle de Vaucouleurs.
 La parole est à M. Jacques Marilossian.
Mme la présidente.
 Si, en ce qui concerne les services d’obstétrique et de maternité, il faut privilégier la sécurité par rapport à la proximité, en revanche, s’agissant des soins palliatifs, sujet d’une particulière gravité, la population pourrait nous demander de prendre en considération la proximité. Prévoir que les hôpitaux de proximité dispenseront des soins palliatifs me semble correspondre aux nécessités de l’époque.
M. Jacques Marilossian.
 La parole est à M. Brahim Hammouche.
Mme la présidente.
 Je comprends le sens de l’amendement et des positions qui s’expriment à propos des soins palliatifs. Cela dit, l’amendement n
M. Brahim Hammouche.

 La parole est à Mme Emmanuelle Ménard.
Mme la présidente.
 S’agissant des soins palliatifs, il faut de toute évidence privilégier la proximité. Lorsqu’un décès est imminent, la vie de la cellule familiale continue, et elle ne peut pas cesser toute activité. La proximité constitue donc un facteur clé pour bien accompagner la personne qui s’apprête à partir.
Mme Emmanuelle Ménard.
Selon moi, la question des moyens ne se pose pas. Il existe de nombreux exemples, mais je prendrai évidemment celui de ma circonscription : à Béziers, nous ne disposons pas d’une unité de soins palliatifs mais d’un médecin dédié qui passe dans tous les services de l’hôpital en fonction des besoins, rencontre les familles, accompagne les personnes en fin de vie. Contrairement à ce que j’ai entendu dire, les soins palliatifs ne nécessitent pas des moyens spécifiques importants.
Telles sont les précisions que je souhaitais apporter.
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
Mme la présidente.
 Le sujet est important. Nous demandons une suspension de séance de dix minutes.
Mme Caroline Fiat.
 Cinq minutes, plutôt ?
Mme la présidente.
 Depuis le début de la semaine, les suspensions de séance demandées par le groupe La République en marche sont de dix minutes. Exceptionnellement, nous souhaitons qu’il en soit de même avec notre groupe.
Mme Caroline Fiat.
 Puisque vous avez souhaité prendre la parole, madame la ministre, je précise que je vous la donnerai après la suspension de séance.
Mme la présidente.
 La séance est suspendue.
Mme la présidente.
 La séance est reprise.
Mme la présidente.
La parole est à Mme la ministre.
Mme Agnès Buzyn,

Comprenant toutefois parfaitement que vous souhaitiez l’inscription des soins palliatifs dans les missions optionnelles, je m’en remets à la sagesse de l’Assemblée.
 Très bien !
M. Gilles Lurton.
Mme Agnès Buzyn,

 (Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM, LR, MODEM et UDI-Agir.)
 Vous aviez en effet demandé la parole mais la priorité allait à la députée ayant demandé une suspension de séance.
Mme la présidente.
Je mets aux voix l’amendement n

 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 La parole est à Mme Michèle de Vaucouleurs, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.


Mme Michèle de Vaucouleurs.
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Lors de la présentation du plan « ma santé 2022 », le Président de la République a évoqué une gouvernance forte pour les hôpitaux de proximité. Quel sera leur degré d’autonomie ? Il est important qu’ils agissent comme passerelle entre la médecine de ville et les GHT. La ministre pourrait-elle nous préciser les intentions du Gouvernement sur cette question ?
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
Toutefois, je ne pense pas qu’il soit bon de les désolidariser totalement des groupements hospitaliers de territoire, car ils y ont toute leur place – ils en forment même le socle, d’une certaine façon. Un amendement adopté en commission prévoit d’ailleurs qu’un GHT ou un ensemble de GHT d’un territoire ayant fusionné en une seule entité puisse obtenir la labellisation « hôpital de proximité » pour une petite antenne du nouvel établissement.
L’avis est défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

Nous renvoyons donc la gouvernance des GHT à une ordonnance, afin de pouvoir la travailler encore pour trouver le juste équilibre entre l’insertion au sein d’un GHT et l’autonomie en lien avec la médecine de ville.
Je vous propose donc de retirer votre amendement, faute de quoi je demanderai son rejet.
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
Mme la présidente.
 Je le retire.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement n

 Je propose la suppression des alinéas 10 à 15, qui habilitent le Gouvernement à prendre par ordonnance les mesures relatives aux hôpitaux de proximité. Le recours aux ordonnances est d’autant moins compréhensible que ce projet de loi était très attendu des professionnels, et surtout des Français, de plus en plus nombreux à connaître des difficultés d’accès aux soins. C’est pourquoi je demande que les hôpitaux de proximité fassent l’objet d’un débat concret au Parlement.
Mme Emmanuelle Ménard.
 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 En effet, il ne s’agit pas uniquement d’un sujet technique, à débattre entre médecins et administration, même si la question de la gouvernance doit être tranchée. Nous venons d’en avoir un exemple très concret s’agissant des missions de base et des missions optionnelles, qui soulèvent des questions d’aménagement du territoire et d’accès aux soins. Les députés doivent pouvoir faire remonter les besoins des populations – nous sommes suffisamment interpellés à ce sujet –, confronter leurs points de vue afin d’enrichir ce débat et faire que ce projet de loi s’adapte du mieux possible aux besoins de la population.
M. Joël Aviragnet.
 Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements identiques ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
La commission a adopté un amendement que j’avais déposé pour retirer le financement du champ des ordonnances, mais les modalités de gouvernance y restent. Cela va laisser le temps à la concertation sur le sujet, qui sera longue.
L’avis de la commission est défavorable.
 La parole est à Mme Geneviève Levy, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 La création des établissements de santé de proximité est l’un des piliers de la présente réforme. Ils doivent s’intégrer dans un dispositif gradué de l’offre de soins répondant aux besoins de la population. L’enjeu est tel qu’il paraît indispensable de préciser explicitement dans la loi que ces établissements de santé de proximité pourront être aussi bien des établissements publics que privés.
Mme Geneviève Levy.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 L’expression « gradation des soins hospitaliers » est employée à de nombreuses reprises dans le projet de loi. Malgré toutes les précisions apportées lors de cette discussion, il est à craindre que, dans l’esprit des Français, cette notion n’évoque la rentabilité des hôpitaux ou leur attractivité, notions plus comptables que médicales qui pourraient laisser entendre que la France d’en bas n’a pas le droit à la même médecine que la France d’en haut.
Mme Emmanuelle Ménard.
J’imagine pourtant que ce n’est pas votre idée, madame la ministre, et que vous ne voulez pas d’une médecine stratifiée avec des hôpitaux de seconde zone. J’imagine que, comme moi, vous considérez que le droit d’être soigné ne peut être à géométrie variable selon les territoires. J’imagine également que pour vous, médecine de proximité ne doit pas rimer avec médecine au rabais.
Je ne peux imaginer le contraire, et vous l’avez assuré à maintes reprises, car la bonne santé est la première de nos libertés et, à ce titre, tout doit être mis en œuvre pour que les soins soient accessibles à tous.
Pourtant, l’expression malheureuse « gradation des soins hospitaliers » laisse parfois entendre le contraire, comme si l’on pouvait créer des échelons au sein de notre système de santé. Je propose donc de la supprimer pour que la France des territoires n’ait pas l’impression d’être celle des laissés-pour-compte.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il vise à supprimer l’habilitation à fixer la carte hospitalière par ordonnance. Cette carte concerne tout le monde, et le Parlement doit être associé à son élaboration. C’est un sujet extrêmement sensible. Nous ne sommes pas seulement ici pour traiter les sujets techniques, mais surtout pour faire remonter les inquiétudes de la population, sur le terrain. Il est bien que le Gouvernement ait pu entendre la demande sur les soins palliatifs ou sur la périnatalité, la post-natalité et la maternité. Il faut que nous puissions traiter ces questions, et nous voyons d’ailleurs que le fait de vous avoir fortement interpellé et de ne pas avoir laissé passer les ordonnances vous a fait évoluer ; c’est une bonne chose pour la démocratie.
M. Joël Aviragnet.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 La parole est à Mme Elsa Faucillon, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Mes collègues ont déjà dit à plusieurs reprises que le recours aux ordonnances prive la représentation nationale de la possibilité d’intervenir réellement sur la refonte de la carte hospitalière, ainsi que d’une étude d’impact qui nous aurait permis de nous prononcer de manière éclairée sur l’article 8.
Mme Elsa Faucillon.
Par cet amendement, nous proposons que les organisations syndicales, mais aussi les élus locaux, soient au moins associés à l’élaboration de la liste des hôpitaux de proximité. C’est important sur le plan de la démocratie et c’est aussi un gage d’efficacité.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Joël Aviragnet.
Mme la présidente.
 Pour avoir rencontré de telles organisations, je sais qu’il faut que ces concertations interviennent régulièrement, pas seulement une fois par an.
M. Joël Aviragnet.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Je suis saisie de deux amendements, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Geneviève Levy, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
Mme Geneviève Levy.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.


M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Je le retire.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 La parole est à Mme Geneviève Levy, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.


Mme Geneviève Levy.
 Je suis saisie de deux amendements, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n


M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.


M. Cyrille Isaac-Sibille.
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Nous voulons nous assurer que les CPTS seront bien représentés dans le conseil d’administration ou la commission médicale d’établissement des hôpitaux de proximité.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
Mme la présidente.
 Ce qui va sans dire va mieux en le disant, en l’écrivant et en le votant. Quoique je ne comprenne pas votre réaction, je retire l’amendement.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 Je suis saisie de deux amendements, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Paul Molac, pour soutenir l’amendement n

 Il vise à replacer, dans les instances de décision, des élus locaux, voire des élus nationaux, comme c’est mon cas – pour ma part, je me sens à la fois élu national nourri par les réalités du territoire, et élu local faisant part de celles-ci dans notre hémicycle.
M. Paul Molac.
Je prendrai comme exemple l’organisation que nous avons mise en place à Redon. Comme la majorité des élus ne siègent pas dans le conseil de surveillance de son établissement hospitalier, nous avons décidé d’instituer, à côté de ce conseil, un comité d’appui composé des trois députés du pays de Redon – il se trouve que celui-ci s’étend sur trois départements et deux régions –, auquel tous les maires ont été invités à participer. Ce comité permet d’engager une réflexion, avec le directeur et les professionnels de santé de l’hôpital, sur les moyens de le développer et de le soutenir, y compris auprès de la population. La synergie que nous avons mise en œuvre fait que cet hôpital, qui n’est pas le plus grand de la zone, tire son épingle du jeu et ne subit pas une perte de patientèle trop importante.
Il en va autrement dans un autre hôpital qui n’a pas de comité d’appui et dont je n’apprends les difficultés qu’après coup, puisque je ne siège pas dans son conseil de surveillance. Je fais alors paraître un article dans la presse. Par exemple, j’y explique que nous voulons disposer de matériel d’IRM dans la zone de Ploërmel, mais que l’ARS a décidé d’installer six IRM autour de Vannes et aucun dans la nôtre, ce qui, du point de vue de l’aménagement du territoire, est incompréhensible. Sur ce cas, je n’ai donc pu réagir que dans un second temps, alors que, si nous avions pu mettre plus tôt la situation au clair, Ploërmel aurait certainement eu son IRM, et Vannes seulement cinq IRM au lieu de six.
C’est un problème de vision qui se pose. Or, parce qu’ils défendent le territoire, les élus ont une vision.
 Très bien !
M. Yannick Favennec Becot.
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Je ne cesse de répéter ici, depuis des mois, que notre système de santé est à bout de souffle. Cette situation, que nous constatons au quotidien, est amplement relayée par les professionnels de santé et par les patients qui, les uns comme les autres, sont victimes de cette politique de santé. En favorisant la tarification à l’acte, l’austérité fait un mal assassin aux structures hospitalières. Un hôpital doit en effet être rentable, chaque établissement étant encouragé à privilégier de manière insidieuse les actes les plus rentables, comme la chirurgie ambulatoire.
Mme Caroline Fiat.
Se pose dès lors la question de savoir ce qu’il advient de la majorité des patients du système hospitaliers, dont les actes médicaux exigent une hospitalisation plus longue. Les Français bénéficient de moins en moins de lits d’hôpitaux et donc de moins en moins de prises en charge médicales, c’est mathématique. La situation est trop préoccupante pour que nous ne cherchions pas à mettre fin à cette tendance. Il faudra aller plus loin et recréer des places d’accueil dans les établissements de santé, notamment dans les hôpitaux publics.
Notre amendement propose un moratoire sur les fermetures de lits. Si cela resterait insuffisant pour restaurer la prise en charge de tous par la santé publique, cela n’en est pas moins nécessaire car nous devons faire en sorte que cesse l’habitude de fermer des lits dans les hôpitaux.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Nous ne demandons là qu’un moratoire.
Mme Caroline Fiat.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Vous proposez donc d’en ouvrir ?
M. Jean-Paul Lecoq.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
Je donne donc un avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Caroline Fiat.
Mme la présidente.
 Nous ne demandons pas l’arrêt des fermetures de lits d’hôpitaux – même si j’y suis, pour ma part, favorable – mais un moratoire, qui permettra d’engager une large réflexion.
Mme Caroline Fiat.
À la suite des orateurs qui, depuis plusieurs jours, ont rapporté des exemples personnels, je vais donner celui d’un proche ayant fait un AVC le 26 décembre dernier. J’étais heureusement à ses côtés, si bien que j’ai pu voir les symptômes et l’amener en quarante-cinq minutes à l’hôpital, afin qu’il y soit très rapidement pris en charge – en cas d’AVC, les premières heures sont cruciales, on le sait. Or il a fallu attendre trois heures avant qu’il soit installé dans un lit et qu’il reçoive les premiers soins ; résultat, il a perdu une partie de la vision d’un œil.
Monsieur le rapporteur, madame la ministre, nous pourrions vous donner de nombreux exemples semblables, chacun le sait. Fermer des lits, c’est mettre en danger la vie d’autrui. Instaurer un moratoire ne coûterait franchement pas cher et permettrait d’éviter des catastrophes sanitaires.
 Sur les amendements identiques n
Mme la présidente.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Nous en venons à ces deux amendements identiques.
La parole est à M. Yannick Favennec Becot, pour soutenir l’amendement n

 L’article 8 prévoit de déterminer dans quelles conditions les dispositions concernant les hôpitaux de proximité sont « applicables à une structure dépourvue de la personnalité morale et partie d’une entité juridique ».
M. Yannick Favennec Becot.
Cette disposition amène à revoir la définition même de l’établissement de santé. S’il s’agit uniquement de définir l’activité des établissements de santé de proximité et de garantir leur coordination avec les acteurs de la ville et du secteur médico-social, elle ne peut être effective que dans le cadre de structures disposant de la personnalité morale. Par souci de cohérence, on ne saurait, dans un même mouvement, qualifier une structure d’établissement de santé et accepter qu’elle ne soit pas dotée de la personnalité morale.
Par ailleurs, cette disposition n’a pas fait l’objet d’évaluations ni d’analyses dans l’étude d’impact de la loi, alors qu’elle est susceptible de créer une nouvelle forme de structure pouvant émarger à des financements dédiés aux établissements de santé.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Le groupe Les Républicains souhaite qu’une réelle autonomie soit donnée aux hôpitaux de proximité. Comme la gouvernance de ces établissements doit leur être propre, il est souhaitable que puissent être associés, dans leurs instances décisionnelles, des représentants de la médecine de ville, des représentants des GHT et des représentants des usagers. Il faut donc que ces nouvelles structures disposent d’une personnalité morale propre.
M. Jean-Pierre Door.
Je vous ai demandé hier s’il fallait les doter de la personnalité propre ou d’une autre forme de personnalité juridique, mais vous ne m’avez pas véritablement répondu. L’alinéa 14 de l’article indique qu’une ordonnance déterminera « dans quelles conditions ces dispositions peuvent être applicables à une structure dépourvue de la personnalité morale et partie d’une entité juridique ». Il faudrait que nous sachions rapidement ce qu’il en est.
 Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
Tel qu’il est rédigé, le texte constitue donc une avancée car il permet, dans le cas d’un établissement issu de la fusion de plusieurs établissements, de labelliser l’établissement local, devenu antenne dans la fusion, comme hôpital de proximité, donc de lui faire bénéficier de tous les moyens supplémentaires qu’offre cette réforme.
J’émets par conséquent un avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

Comme l’indique le code de la santé publique, les établissements publics de santé sont des personnes morales. Depuis plusieurs années, des fusions sont opérées entre ces établissements, afin notamment de gagner en efficacité d’organisation et de gestion. Ils deviennent alors des établissements de santé multisites ayant chacun une seule personne morale.
Au sein de ces établissements fusionnés coexistent donc plusieurs sites géographiques qui ne possèdent pas la personnalité morale en propre. Or la reconnaissance qui prévaut actuellement pour les premiers hôpitaux de proximité ne permet pas de reconnaître des sites hospitaliers n’ayant pas la personnalité morale en propre.
Le groupe hospitalier de Haute-Saône, en Bourgogne-Franche-Comté, comprend ainsi trois sites : le site principal de Vesoul, le site de proximité de Lure et le site de proximité de Luxeuil-les-Bains. Le site de Vesoul dispose d’un bloc opératoire, où est notamment pratiquée la chirurgie générale et digestive, ainsi qu’une maternité ; il ne répond donc aucunement à la définition d’un hôpital de proximité. En revanche, les sites de Lure et de Luxeuil-les-Bains ont des offres différentes, puisqu’ils disposent tous deux de services de médecine, de soins de suite et de réadaptation. Ils assurent aussi le suivi de grossesse dans le cadre de centres périnataux de proximité, et ils offrent des consultations dans de nombreuses spécialités telles la cardiologie, la neurologie, la chirurgie l’orthopédique et les consultations mémoire, etc. Un pôle de santé jouxtant l’antenne de Lure renforce le lien entre la ville et l’hôpital. Or, bien que ces deux sites soient d’excellents exemples de ce que promeut la réforme des hôpitaux de proximité, ils ne peuvent bénéficier de cette qualité, en l’état actuel de la réglementation. Ils ne pourront donc pas non plus bénéficier des financements dédiés provenant du modèle de tarification à l’activité.
L’objectif de l’article est de lever, dans le cadre de l’ordonnance à venir, cet obstacle qui n’est ni équitable ni légitime.
Toutefois, je comprends votre souci que ces sites aient une gouvernance et des instances en propre. C’est ce que permettra l’ordonnance sur la gouvernance. Je ne peux en effet qu’être d’accord avec vos propos : ces sites doivent avoir leurs propres instances,…
 Et une autonomie !
M. Jean-Pierre Door.
Mme Agnès Buzyn,

Je le répète : nous nous retrouvons entièrement sur le fait que ces hôpitaux doivent disposer d’une instance propre de gouvernance. Toutefois, comme nous ne voulons pas qu’ils perdent le bénéfice de ce que l’hôpital support du GHT a permis de construire, je donne un avis défavorable à ces amendements.
 Sur l’article 8, je suis saisie par le groupe Socialistes et apparentés, le groupe de la Gauche démocrate et républicaine ainsi que le groupe La République en marche d’une demande de scrutin public.
Mme la présidente.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Pierre Dharréville.
 J’ai entendu les arguments de Mme la ministre sur ce sujet intéressant, mais je continue de craindre que la classification que vous opérez ne devienne un carcan pour certains hôpitaux.
M. Pierre Dharréville.
On pourrait aussi se poser la question inverse, qui me semble correspondre aux préoccupations de Jean-Pierre Door : certains établissements ne risquent-ils pas de perdre leur personnalité morale avec cette réforme ? Ce serait un problème car cela accélérerait la logique d’intégration des GHT. Il me semble donc utile de préciser les choses.
Développer une logique de gouvernance par établissement me semble également utile, et il serait bon de le préciser dans la loi sans attendre l’ordonnance.
Par ailleurs, me semble-t-il, le fait que certains établissements, notamment ceux se trouvant dans la situation que vous avez décrite, puissent gagner une personnalité morale ne constituerait pas un obstacle au plein déploiement de leur mission.
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret.
Mme la présidente.
 Madame la ministre, vous avez partiellement calmé mon inquiétude. Je me demandais si les centres hospitaliers risquaient de devenir des hôpitaux de proximité.
Mme Gisèle Biémouret.
Il est à mon sens important que la structure puisse – je parle d’expérience – garder une direction autonome et, bien sûr, un conseil de surveillance également autonome, puisque les missions et les besoins ne seront pas les mêmes. Chacun doit pouvoir rester en place dans le conseil de surveillance de son hôpital, avec une direction complètement autonome.
 La parole est à M. Jean-Carles Grelier.
Mme la présidente.
 Madame la ministre, la présentation que vous venez de nous faire de ce rapport entre les hôpitaux de proximité et le GHT est une étrangeté juridique – le général de Gaulle l’aurait sans doute qualifiée de « machin ». Quelle sera en effet l’autonomie de gouvernance d’un hôpital de proximité au sein d’un GHT, quand le personnel aura été mutualisé ? Dans cette hypothèse, le directeur de l’établissement de proximité ne pourra ni recruter, ni noter, ni sanctionner les personnels. Quelle sera son autonomie quand, à l’intérieur du GHT il sera contraint de soumettre son budget à l’accord du directeur de l’hôpital support, afin notamment de faire valider son programme d’investissement ? Quelle sera son autonomie enfin quand on sait que les achats sont d’ores et déjà mutualisés et que le donneur d’ordres, c’est-à-dire l’acheteur officiel contractant avec les entreprises et les fournisseurs des hôpitaux et du GHT, sera le directeur de l’hôpital support ?
M. Jean-Carles Grelier.
Par conséquent, soit on considère que la gouvernance ne revient qu’à fixer quelques orientations et à inaugurer les chrysanthèmes, soit on veut que ces hôpitaux de proximité restent autonomes. S’ils sont autonomes, ils ne peuvent pas exister à l’intérieur du GHT sans disposer d’une personnalité juridique distincte.
J’ajoute – j’en terminerai par là car nous y reviendrons – qu’il vous faudra, à un moment donné, régler la question de la personnalité morale des GHT. Aujourd’hui, ceux-ci en sont dépourvus, et je ne vois pas comment cela peut être acceptable alors que l’on s’apprête à leur transférer les personnels. En effet, le jour où un contentieux portant sur des questions de personnel sera porté devant la juridiction administrative, on ne saura même plus qui il faudra attraire.
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
Mme la présidente.
 Cette discussion est intéressante et permet effectivement à Mme la ministre de nous expliquer comment elle conçoit les choses.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
Il est très bien, je trouve, que le groupement puisse disposer de la personnalité juridique. La question qui se pose est la suivante : comment voyez-vous la personnalité juridique de l’hôpital de proximité eu égard à son fonctionnement ? Celle-ci aura-t-elle une incidence sur la commission médicale d’établissement ? On sait très bien également que, sur le plan budgétaire, le GHT est soumis à la tarification à l’activité. Or il est souhaitable que les hôpitaux de proximité n’y soient pas forcément soumis. Et qu’en sera-t-il de leur budget global ?
 La parole est à Mme la ministre.
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,


M. Jean-Pierre Door.
Mme Agnès Buzyn,

Nous parlons de quelques cas particuliers d’hôpitaux ayant déjà fusionné, qui sont multisites et qui comptent un ou deux sites susceptibles d’être labellisés « hôpital de proximité ».
Il me semble qu’il y a eu une incompréhension concernant la disposition que nous voulions voir figurer à cet endroit du projet de loi : elle concerne des cas particuliers d’hôpitaux multisites – comme celui de Vesoul, comme je l’ai précisé –, qui sont en réalité très peu nombreux ; le dispositif vise à ne pas les obliger à changer leur mode de gouvernance ni leur organisation.
Je répète que les GHT ne sont pas concernés.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
Mme la présidente.
 Madame la ministre, je voudrais compléter vos propos : sur les 135 GHT que l’on compte en France, il n’y a en effet pas deux qui se ressemblent. Dans les départements de l’Yonne ou du Loiret, par exemple, l’hôpital socle et les hôpitaux que l’on dira « de proximité » ne sont pas toujours regroupés géographiquement et sont parfois même séparés par de grandes distances. C’est le cas dans l’Yonne, entre Auxerre et Sens ou entre Sens et le sud du département, où se trouvent les petits établissements de Tonnerre ou d’Avallon.
M. Jean-Pierre Door.
Tous les départements et tous les GHT ne se ressemblent pas, je le répète. Cet amendement visait essentiellement à pouvoir conserver une gouvernance au sein des hôpitaux satellites, annexes ou lointains, parfois séparés par une distance de 100 kilomètres de l’hôpital socle.
Mme Agnès Buzyn,

 Vous devriez garantir que cette disposition figurera dans l’ordonnance : que celle-ci prévoira une certaine autonomie de gouvernance des établissements labellisés « hôpital de proximité » – je ne vais pas les citer, mais chacun sait lesquels sont visés dans sa circonscription. J’insiste : il faut leur donner une certaine autonomie en matière de gouvernance.
M. Jean-Pierre Door.
Mme Agnès Buzyn,

 Donc vous êtes favorable à l’amendement.
M. Jean-Pierre Door.
Mme Agnès Buzyn,

M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 (Sourires.)
 La parole est à M. Pierre Dharréville, qui souhaite manifestement poser une question à Mme la ministre.
Mme la présidente.
 En effet. Toute cette discussion nourrit mes craintes de satellisation d’un certain nombre d’établissements. Madame la ministre, quelque chose m’échappe : dans votre esprit, dans le cas de Vesoul, quel est l’intérêt de labelliser « hôpital de proximité » certaines des structures concernées ?
M. Pierre Dharréville.
 La parole est à Mme la ministre.
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 (Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM et MODEM.)
 La parole est à M. Jean-Carles Grelier.
Mme la présidente.
 Je vous promets, madame la présidente, de ne pas rallonger nos débats plus que de raison.
M. Jean-Carles Grelier.
Je persiste à penser, madame la ministre, ce que je vous ai exposé tout à l’heure : la majorité des hôpitaux de proximité seront intégrés dans les GHT. Or vous venez de nous confirmer que les hôpitaux de proximité disposeront d’un régime financier différent de celui des GHT. Comment fera-t-on quand, à l’intérieur d’un GHT – puisque, pour le coup, la loi HPST, portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, s’appliquera –, le directeur de l’hôpital de proximité demandera la validation de son budget et son programme d’investissement par le directeur de l’hôpital support ?
Le projet de loi prévoit également, quelques articles plus loin, de mutualiser la gestion des ressources humaines au sein des GHT. Quid de cette gestion dans les hôpitaux de proximité qui en feront partie ? Cela signifie que le directeur de l’hôpital de proximité ne pourra ni recruter, ni noter, ni sanctionner ses personnels.
On peut certes parler de gouvernance autonome, mais gouverner sans pouvoir ni financer, ni acheter, ni recruter son personnel, c’est gérer pas grand-chose.
 La parole est à Mme la ministre.
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 Mais il devra le faire valider par l’hôpital support.
M. Jean-Carles Grelier.
Mme Agnès Buzyn,

 Pas des investissements.
M. Jean-Carles Grelier.
Mme Agnès Buzyn,

 Pas sur le personnel ni sur les achats.
M. Jean-Carles Grelier.
Mme Agnès Buzyn,

 En l’occurrence, la ministre a raison.
M. Jean-Paul Lecoq.
 Je mets aux voix les amendements identiques n
Mme la présidente.

 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 La parole est à Mme Geneviève Levy, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu.
Mme Geneviève Levy.
 Je suis saisie de deux amendements, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n

 Le groupe Socialistes et apparentés demande que le délai de dix-huit mois dans lequel les ordonnances doivent être prises soit ramené à six mois, comme pour la loi travail.
Mme Gisèle Biémouret.
 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Nous proposons également de réduire le délai d’habilitation car nous n’avons absolument pas été convaincus par les arguments avancés dans l’étude d’impact pour le justifier. Ce délai excessivement long priverait la représentation nationale d’un débat.
M. Pierre Dharréville.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

Cela me permet toutefois de répondre à une préoccupation de M. Grelier, qui s’inquiétait tout à l’heure de la capacité qu’aurait le ministère de rédiger les décrets en Conseil d’État et de faire valider les actes par la Haute Autorité de santé : cela nécessitera effectivement du temps.
Nous sommes d’accord pour dire que la transition vers les hôpitaux de proximité ne va pas se faire pour tous les hôpitaux concernés en six mois. Nous avons également besoin de temps pour la préparer avec les acteurs locaux. Il y aura en effet une phase de transition relativement longue, qui permettra précisément de sécuriser les missions concernées. J’ai ainsi répondu à vos deux préoccupations.
 Je mets aux voix l’article 8, tel qu’il a été amendé.
Mme la présidente.
 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Madame la ministre, même si je sais que j’ai perdu d’avance, je vais tenter ma chance une fois de plus et vous parler du centre hospitalier régional d’Orléans. Il faut savoir que le conseil régional et le conseil économique, social et environnemental régional ont jugé, dans le cadre de leurs projections relatives à l’état sanitaire du département, qu’il conviendrait de transformer le CHRO en CHU.
M. Jean-Pierre Door.
Cette transformation est nécessaire pour de multiples raisons, et d’abord pour permettre aux étudiants concernés de rester sur place, d’autant plus qu’une université importante, celle d’Orléans-La Source, est installée à proximité. Elle contribuerait aussi à améliorer l’attractivité de cet ensemble pour les étudiants du Loiret, qui sont assez nombreux – il y a tout de même 700 000 habitants. Elle permettrait en outre, on peut l’espérer, de lutter contre les déserts médicaux en sédentarisant les étudiants sur place.
C’est pourquoi la transformation du CHRO en CHU s’impose. Notre collègue Stéphanie Rist sera peut-être d’accord avec moi, puisqu’elle est orléanaise. Même si je sais ce combat perdu d’avance, cela ne fait rien ; j’aurai tenté ma chance.
 (Sourires.)
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Paul Molac, premier orateur inscrit sur l’article 9.
Mme la présidente.
 L’article 9 concerne les hôpitaux de spécialités, qui ne sont pas des hôpitaux de proximité. S’agissant de ceux-ci, l’examen d’un amendement fut l’occasion de comprendre où le Gouvernement voulait en venir : la discussion nous a permis d’y voir un peu plus clair, de savoir jusqu’où l’on pourrait aller et, sur ce sujet, la ministre s’est révélée relativement ouverte. En revanche, j’ai un peu plus de mal à saisir pour ce qui est des hôpitaux de spécialités, car il nous manque là quelques explications ; en tout cas, le contenu du texte ne suffit pas pour comprendre où l’on veut en venir.
M. Paul Molac.
 La parole est à M. Jean-Paul Lecoq.
Mme la présidente.
 Nous constatons avec déception que le débat démocratique est une fois encore escamoté. L’article 9 prévoit en effet, une fois de plus, sans aucune étude d’impact, de modifier les autorisations des activités de soins des établissements de santé, dans l’objectif d’une refonte de la carte hospitalière – vous ne l’avez pas encore tracée, mais nous sommes en train de nous organiser, à partir d’un fond de carte, pour déterminer l’emplacement des hôpitaux.
M. Jean-Paul Lecoq.
Ce dispositif doit contribuer à l’édification d’un système public de santé suivant une logique de gradation des soins – vous nous avez fait une petite leçon sur le sujet, hier soir –, comportant trois niveaux : les soins de proximité ; les soins spécialisés, les services de chirurgie, les maternités ; les soins ultraspécialisés. L’adaptation des activités et des matériels lourds en fonction du niveau d’intervention des hôpitaux est la consécration d’un modèle de santé qui porterait l’ambition d’assurer au plus près des habitants des soins de qualité en premier et second recours.
Derrière la façade attrayante du principe de pertinence des soins à l’échelon le plus adapté se dissimule la perspective d’une offre de soins à trois vitesses et d’une réduction globale de la voilure hospitalière, avec le CHU à l’échelon régional, un groupement hospitalier de territoire XXL à l’échelon départemental ou interdépartemental – ainsi, à Pont-Audemer, le GHT couvre trois départements –, et un réseau d’hôpitaux de proximité à l’échelon des bassins de vie. En vérité, le principe directeur de la réforme semble être la dégradation des soins.
Cette logique se vérifie déjà s’agissant des maternités. Les arguments relatifs à la pertinence des soins et à la sécurité sanitaire sont mobilisés en permanence pour justifier des fermetures, comme celle de la maternité de Créteil, celle de la maternité de Die ou celle de la maternité de Bernay, dont le Président de la République a entendu parler à l’occasion du lancement de son grand débat, à Grand Bourgtheroulde.
Nous ne sommes pas dupes : concrètement, l’article 9 va entraîner la réduction globale de l’offre publique de soins et fragiliser l’égal accès aux soins pour tous. C’est pourquoi les députés communistes s’y opposent.
 Je suis saisie de quatre amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n


M. Pierre Dharréville.
 La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 L’article 9 habilite le Gouvernement à prendre par voie d’ordonnance des mesures pour moderniser le régime des autorisations des activités de soins – chirurgie, maternité, urgences – et des équipements matériels lourds. Malheureusement, de nombreuses incertitudes persistent concernant cette fracture de notre système de santé à travers les hôpitaux hyperspécialisés. C’est pourquoi je demande la suppression de l’article.
Mme Emmanuelle Ménard.
 La parole est à M. Yannick Favennec Becot, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 La désertification médicale et l’accès à la santé sont parmi les préoccupations les plus partagées par nos concitoyens. Ce sujet revient de façon récurrente dans les débats – nous n’avons cessé de le répéter depuis le début de la semaine. Nous assistons, impuissants, à des fermetures d’hôpitaux, de maternités, de services de chirurgie, d’urgences… Cette réduction de l’offre de soins, en particulier sur les territoires ruraux, renforce encore le sentiment d’abandon. Un sujet aussi important ne peut être traité par voie d’ordonnance, surtout si la durée de l’habilitation est fixée à dix-huit mois. Nous devons être davantage consultés sur ces questions. C’est pourquoi nous demandons la suppression de l’article 9.
M. Yannick Favennec Becot.
 La parole est à Mme Ericka Bareigts, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Je vais répéter ce qui a déjà été largement dit durant ces dernières heures, car c’est important. Nous ne sommes pas d’accord avec le recours aux ordonnances pour redessiner la carte hospitalière française. Il s’agit d’un sujet extrêmement sensible sur nos territoires et, quoiqu’étant les représentants de la nation, nous avons aussi une connaissance fine de chacun d’entre eux. Nous estimons qu’un tel débat doit avoir lieu ici, à l’Assemblée nationale. C’est pourquoi nous demandons la suppression de l’article 9.
Mme Ericka Bareigts.
 Quel est l’avis de la commission sur ces amendements de suppression ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Nous sommes compétents !
M. Jean-Paul Lecoq.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
Les textes relatifs aux activités de soins et équipements matériels lourds actuellement soumis à autorisation ont fait l’objet de multiples aménagements au fil du temps, ce qui a abouti à des régimes disparates et à des écarts importants entre des activités faiblement réglementées et d’autres fortement contraintes. À titre d’exemple, certaines activités de soins pourtant à haut risque, comme la chirurgie – hors chirurgie cardiaque et neurochirurgie –, ne font pas l’objet d’un encadrement juridique très contraignant, en l’absence de conditions techniques de fonctionnement. À l’inverse, l’activité de traitement des cancers est une activité de soins décrite de façon beaucoup plus détaillée.
Une révision de tous ces textes semble donc nécessaire. Nous veillerons bien évidemment à la ratification de cette ordonnance, comme à celle des autres, ce qui permettra un nouveau débat parlementaire sur ces sujets. L’avis est défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

Les travaux ont donc été engagés dès janvier 2018, dans un souci évident, lié aux progrès médicaux, de modifier le régime des autorisations spécialité par spécialité. Des groupes de travail associant l’ensemble des professionnels et parties prenantes se réunissent régulièrement au ministère sur ces questions. Cela aboutira, à terme, à une refonte des critères d’autorisation. Je pense que nous aurons fini de balayer l’ensemble des disciplines à la fin de l’année.
La temporalité que nous avons retenue, vous l’aurez compris, correspond à celle de la concertation que nous menons avec l’ensemble des acteurs. À l’issue de ces travaux, des adaptations législatives seront peut-être nécessaires. D’où cette demande d’habilitation à légiférer par ordonnance. Cela nous permettra d’adapter, s’il y a lieu, le régime des autorisations des activités de soins.
Vous avez exprimé une crainte particulière relativement à la gradation des soins et à la répartition de l’offre de soins. Je rappelle que vous venez d’adopter le cadre de définition des hôpitaux de proximité, avec leurs missions. Cela montre que l’objectif du Gouvernement est non pas la réduction de l’offre de soins sur le territoire national mais son organisation appropriée.
J’ai aussi entendu votre souhait d’être associés aux travaux sur la réforme du régime des autorisations. Sur ce point, je veux vous rassurer. En commission, je m’étais engagée à présenter devant la commission des affaires sociales le projet d’ordonnance avant sa conclusion, afin d’avoir un temps d’échange avec les parlementaires. Je réitère cet engagement devant vous ce matin.
Le Gouvernement est donc défavorable à ces amendements de suppression.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
Mme la présidente.
 Si je note, madame la ministre, les efforts louables que vous déployez pour envoyer des signaux positifs à l’adresse de la représentation nationale, je me demande pourquoi nous ne reportons pas notre délibération au moment où vous serez en mesure de nous présenter les résultats de ces discussions.
M. Pierre Dharréville.
D’autre part, le problème ne se limite pas à ce texte de loi. Nous passons bien trop de temps à habiliter le Gouvernement à légiférer par ordonnances, c’est-à-dire à renoncer à légiférer nous-mêmes. La pratique actuelle du pouvoir provoque une torsion de nos institutions, qui finit par faire problème. Ce texte est symptomatique de pratiques que nous avons déjà connues par ailleurs. Il serait temps d’y mettre le holà.
 Je suis saisie de trois amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Geneviève Levy, pour soutenir l’amendement n


Mme Geneviève Levy.
 La parole est à M. Yannick Favennec Becot, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.


M. Yannick Favennec Becot.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.


M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.


M. Gilles Lurton.
 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Geneviève Levy, pour soutenir l’amendement n

 La simplification des modalités d’autorisation des activités de soins ne doit pas aboutir à modifier l’identité des personnes habilitées à disposer d’une telle autorisation. Il est donc nécessaire de rappeler que cette simplification ne peut se faire que dans le cadre de l’article L. 6122-3 du code de la santé publique.
Mme Geneviève Levy.
 La parole est à M. Paul-André Colombani, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.


M. Paul-André Colombani.
 Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements identiques ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

Il existe actuellement trois types de titulaires d’autorisations sanitaires : un ou plusieurs médecins ; des établissements de santé ; une personne morale. L’identité des titulaires des autorisations est une des questions soumises à la discussion dans le cadre des groupes de travail, rassemblant l’ensemble des acteurs concernés, que nous réunissons au ministère en amont de la réforme.
Plusieurs hypothèses ont été émises. Nous savons d’ores et déjà que d’autres organisations pourraient bénéficier d’autorisations d’activités de soins, par exemple des GHT ou des équipes communes de territoire, ce qui n’est pas permis aujourd’hui par la loi. Or votre amendement empêcherait tout élargissement à d’autres acteurs. C’est pourquoi le Gouvernement y est défavorable.
 La parole est à M. Paul-André Colombani, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.


M. Paul-André Colombani.
 La parole est à M. Jean-Paul Lecoq, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Par cet amendement, madame la ministre, nous vous proposons de réduire la durée de l’habilitation, pour faire revenir le Gouvernement vers nous plus tôt. Vous avez prévu dix-huit mois ; nous vous en proposons douze, d’abord parce que nous pensons que vous vous souciez des personnels des établissements concernés. Les incertitudes, vous le savez, génèrent du mal-être au travail. Plus la durée sera courte et plus vite les décisions seront prises, sur la base des discussions qui ont déjà eu lieu. Même si notre groupe désapprouve ces décisions, il estime, à tout le moins, que le présent amendement, en levant quelques incertitudes, serait utile pour le bon fonctionnement des établissements concernés.
M. Jean-Paul Lecoq.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Je suis saisie de plusieurs amendements portant article additionnel après l’article 9.
Mme la présidente.
J’appelle d’abord les amendements identiques n

La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n

 Dans la perspective des ordonnances qui, aux termes de l’article 9, doivent être prises sous dix-huit mois, l’AP-HP – Assistance publique - Hôpitaux de Paris – souhaite, dans un objectif d’adaptation du régime des autorisations sanitaires et afin de mieux prendre en compte la territorialité des implantations des activités de soins et des équipements matériels lourds, que les autorisations puissent être délivrées spécifiquement aux groupes hospitaliers constitués en son sein, afin de leur donner une plus grande autonomie de gestion en ce domaine. Il est proposé d’apporter cette précision à l’article L. 6122-3 du code de la santé publique.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 La parole est à M. Paul-André Colombani, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.


M. Paul-André Colombani.
 Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements identiques ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 (Exclamations sur les bancs du groupe UDI-Agir.)
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

Ils créeraient en outre une rupture d’égalité entre les titulaires d’autorisation, certains étant soumis à la décision de l’ARS – pour les sites d’implantation – et d’autres non.
D’une façon plus générale, je rappelle que des concertations sont engagées au ministère sur la titularité des autorisations, dans le cadre des travaux prévus. Une telle évolution serait donc prématurée par rapport à l’état d’avancement des discussions.
L’avis est donc défavorable.
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il vise à apporter une solution aux difficultés soulevées sur le terrain par les groupements de coopération sanitaires, les GCS, créés entre la date d’entrée en vigueur de la loi de juillet 1999 et celle de la loi de juillet 2009.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
Les membres de ces groupements se sont engagés dans une démarche de coopération, sur la base d’un dispositif de collaboration auquel ils adhéraient, avec la possibilité de détenir des autorisations d’activités de soins. Cette possibilité a été supprimée en 2009, mais les GCS créés préalablement restent, à ce jour, détenteurs d’autorisations mutualisées. La potentielle remise en cause, par voie réglementaire, de cette dérogation qui leur avait été attribuée par la loi fait peser une menace sur des groupements qui conduisent pourtant des actions mutualisées exemplaires.
Le présent amendement vise donc à garantir une stabilité juridique pour les GCS qui détiennent actuellement des autorisations d’activités de soins.
 Puis-je considérer que l’amendement n
Mme la présidente.

 Oui, il a le même objet : défendu.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
Pour mémoire, les groupements de coopération sanitaire ont été créés en 1996. Depuis lors, leur dispositif a été régulièrement complété. Ainsi, la loi HPST a profondément modifié leur fonctionnement, refondant le régime de ces groupements, parmi lesquels on distingue désormais les GCS de moyens et les GCS établissements de santé, distinction précisément opérée au regard de la titularité des autorisations.
L’ordonnance n

La possibilité d’être titulaire d’autorisation a été maintenue à titre dérogatoire pour les GCS de moyens constitués avant 2009. Aux termes de l’article 7 de l’ordonnance de 2017, ces groupements seront mis en conformité avec le droit existant au 1

Dès lors, après examen approfondi avec les administrateurs de l’Assemblée nationale, que je remercie, il ne me semble pas souhaitable que perdurent pendant plus de dix ans des dispositifs dérogatoires au droit commun. Cette situation dérogatoire concerne d’ailleurs un tout petit nombre d’établissements. De surcroît, dans le cas présent, les leviers de coopération sont si nombreux dans le droit commun que rien ne justifie le maintien dans un statut dérogatoire. À la lumière de ces explications, je ne peux être que défavorable à ces amendements.
 La parole est à M. Paul-André Colombani, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il vise à créer un CHU en Corse, seule région, seule île, seul territoire de montagne à n’en être pas doté. Nous appelons donc l’État à se saisir de la question, en concertation avec les pouvoirs publics locaux.
M. Paul-André Colombani.
Je fais miens les arguments de Jean-Pierre Door sur l’attractivité d’un tel établissement pour les étudiants, mais aussi pour les professionnels hospitaliers et leur carrière. Une telle mesure serait également source d’économies considérables, puisque 26 000 Corses se rendent chaque année sur le continent pour se faire soigner, avec toutes les dépenses que cela suppose pour l’assurance maladie et pour les familles corses, obligées de subir cette situation. À mon sens, la création d’un CHU rationaliserait aussi les dépenses de santé en Corse.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 (Sourires.)
 La décision de créer un CHU en Corse ne me semble pas du ressort du Parlement. Je laisse donc à Mme la ministre le soin de vous répondre, mon cher collègue. En l’état, l’avis est défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

L’existence ou non d’un CHU ne change rien à l’accès aux soins. La question, en Corse, est plutôt celle de l’accès à des spécialités ; c’est cela que nous devons aujourd’hui aux Corses, et ce n’est pas l’existence d’un CHU qui permettra d’améliorer cet accès.
Nul n’est besoin non plus d’un CHU pour accueillir des internes. Et la Corse en accueille : venus des CHU de Nice ou de Marseille, ils peuvent effectuer des stages dans les hôpitaux corses. La présence d’un CHU n’est donc pas la condition sine qua non pour accueillir des étudiants en formation.
En revanche, un CHU exige la présence d’une faculté de médecine, qui assure des formations et héberge des équipes de recherche. Or, vous le savez, l’université de Corse a mis en place une PACES – première année commune des études de santé –, à Corte. C’est une bonne chose, mais elle n’est pas en mesure, au-delà de la première année de médecine, de former des jeunes, car cela nécessiterait des locaux et des professeurs d’université. Le volume des étudiants en Corse ne permet évidemment pas de créer une faculté de médecine, d’odontologie et de pharmacie – puisqu’une université est composée d’un ensemble d’UFR, ou unités de formation et de recherche. L’île n’est pas non plus dotée d’équipes de recherche.
Pour ces différentes raisons, je ne suis pas favorable à votre amendement, même si nous devons en effet améliorer l’accès des Corses à plusieurs spécialités.
 La parole est à M. Paul-André Colombani.
Mme la présidente.
 Avant de reprendre la parole sur mon amendement de repli, je veux marquer mon désaccord avec ce que vous venez de dire, madame la ministre. D’autres territoires insulaires, comme la Martinique ou La Réunion, avec des populations comparables – tout du moins pour la Martinique –, disposent d’un CHU, avec les professeurs et tout ce qu’il faut. Vos arguments ne tiennent donc pas.
M. Paul-André Colombani.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
Mme la présidente.
 Associant Orléans et Ajaccio – villes dont les clubs de football évoluent d’ailleurs ensemble en ligue 2
M. Jean-Pierre Door.
 (Sourires)
La Corse est tout de même une région à part entière. Il serait donc bienvenu d’envisager, à tout le moins, l’évolution vers la création d’un CHU. Je soutiens donc l’amendement de notre collègue insulaire.
 La parole est à Mme Stéphanie Rist.
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure de la commission des affaires sociales
Pour revenir au fond, les articles 1

 La parole est à M. Paul-André Colombani, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Par cet amendement de repli, je souhaite que l’on étudie la possibilité de créer un CHU en Corse. Tous les acteurs – l’État, la région, les universitaires – se réuniraient ainsi autour d’une table pour discuter de la création de cet outil destiné à améliorer les conditions de prise en charge des patients en Corse.
M. Paul-André Colombani.
Nous pourrions comparer la santé en Corse à un véhicule au réservoir percé, avec lequel on se déplace depuis des années. De temps en temps, un ministre, comme Xavier Bertrand il y a quelques années, injecte 100 litres dans le réservoir. Fort bien, mais, depuis le temps, le carburant s’est évaporé ! Mme Bachelot, elle, a remis un litre ou deux, de façon ponctuelle. Puis il arrive qu’un ministre nous prête une oreille un peu plus attentive, comme Mme Touraine, qui disait vouloir coller des rustines sur le réservoir. Ce que je vous demande, madame la ministre, c’est de changer de réservoir, point.
 La parole est à M. Pascal Brindeau, premier orateur inscrit sur l’article 10.
Mme la présidente.
 Avec l’article 10, nous sommes au cœur de ce que pourrait être l’avenir de l’hôpital en France : les groupements hospitaliers de territoire, dont nous avons déjà commencé à parler.
M. Pascal Brindeau.
Je voudrais dire en préambule que personne ne saurait être défavorable aux logiques de mutualisation, de coopération et de complémentarité, conformes à l’objectif affiché des groupements hospitaliers de territoire. Cela dit, la principale difficulté est la mise en pratique de ces logiques, quelle que soit d’ailleurs la configuration du GHT.
Il a été question de GHT pluridépartementaux. Mais, dans celui du Loir-et-Cher, qui est monodépartemental, avec sept centres hospitaliers, la pratique conduit aussi très clairement à la concentration et à la centralisation de la gouvernance des services support au profit de l’hôpital central de Blois. Pourtant, rien dans le texte ni dans son esprit n’oblige à ce que l’ensemble des services support – financiers, de ressources humaines, etc. – soient l’apanage de l’hôpital central : grâce aux technologies modernes d’information et de transmission des données, on peut tout à fait imaginer des services déconcentrés dans l’un ou l’autre des établissements, à des fins d’aménagement du territoire. Rien n’oblige non plus à ce que le directeur du GHT concentre l’ensemble des délégations de signature, au détriment des directeurs des établissements secondaires, ou à ce que ce même directeur décide sans concertation de modifier totalement les services des systèmes d’information, qui coûtent un demi-million d’euros.
 Merci, mon cher collègue.
Mme la présidente.
 Un mot encore. Le problème de l’article 10 est qu’il renforce cette tendance : sous couvert de volontariat, on donne toutes les clés de la gouvernance au GHT, au détriment des établissements secondaires et, en un sens, contre la logique des hôpitaux de proximité.
M. Pascal Brindeau.
 La parole est à Mme Audrey Dufeu Schubert.
Mme la présidente.
 Contrairement à notre collègue Brindeau, je trouve l’article 10 très intéressant en ce qu’il vient compléter l’article 8, consacré aux hôpitaux de proximité.
Mme Audrey Dufeu Schubert.
Les groupements hospitaliers de territoire vont permettre un véritable maillage territorial et une vraie cohérence des filières de soins, des filières médicales. Cette dimension pourra s’affirmer grâce à la création d’une commission médicale de groupement dans chaque GHT, chargée de l’élaboration et de la mise en œuvre de la stratégie médicale du groupement.
Les hôpitaux, je pense, ne doivent pas entrer en concurrence. De ce point de vue, une meilleure dynamique des projets médicaux, grâce à une vraie coopération entre les médecins sur un même territoire, sera très porteuse. Cela vaut également pour les filières de ressources humaines : s’il paraît déjà aberrant que des hôpitaux de même statut puissent se concurrencer en matière de santé, qu’ils parviennent à rivaliser en matière de recrutements et de compétences l’est encore plus ; il est bien plus logique de favoriser la coopération pour pallier les difficultés de recrutement et de ressources humaines, tant sur le volet médical que sur le volet paramédical.
Il s’agit donc d’un bel article, pour la coopération, la collaboration, la solidarité entre établissements.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
Mme la présidente.
 Trois ans après la création des groupements hospitaliers de territoire par la loi de 2016, de nombreuses questions se posent quant à leur bien-fondé et leur utilité du point de vue de l’égal accès aux soins.
M. Pierre Dharréville.
En mai 2018, dans un entretien que vous avez accordé à
 Réseau hôpital & GHT
Bien souvent, les GHT sont des outils au service de restructurations hospitalières et de compressions d’effectifs. Dans les faits, les moyens hospitaliers ont été centralisés et accaparés au profit de grandes structures, ce qui a souvent vidé les hôpitaux locaux et éloigné l’hôpital de nos concitoyennes et concitoyens. Les économies supposées sont parfois contestables, par exemple sur la blanchisserie et la stérilisation, qui posent des problèmes pratiques et d’émissions de carbone.
Surtout, la création des GHT n’a pas permis de développer la coopération entre établissements. Conjuguée à la course à l’activité, elle a au contraire renforcé la concurrence entre les structures parties au GHT, le but étant, pour chaque hôpital, de conserver des parts de marché dans les actes prescrits. Elle n’a pas non plus permis de freiner l’exode des médecins vers les cliniques privées : près de 30 % des postes de praticiens sont vacants. Dans ces circonstances, la compétition vient se substituer à la coopération, sapant les fondements du service public hospitalier.
Enfin, aucune évaluation des regroupements hospitaliers n’a été faite, en dépit de nombreux dysfonctionnements. Avant d’aller plus loin dans le développement et l’accélération de la constitution de GHT, il faudrait pourtant évaluer leurs effets sur l’offre de soins et les conditions de travail des personnels hospitaliers, puis en tirer les conclusions qui s’imposent.
On ne peut pas poursuivre cette fuite en avant ; il faut d’abord se poser les bonnes questions.
 Très bien !
Mme Caroline Fiat.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
Mme la présidente.
 Je voudrais parler, comme je l’ai fait en commission, de la commission médicale de groupement. Si l’on veut que le travail commun des différents partenaires du GHT s’effectue aussi sereinement que possible ou du moins dans les meilleures conditions et avec succès, il faut parvenir au bon équilibre au stade de la décision, mais aussi dans la composition même de la commission médicale.
M. Jean-Pierre Door.
Dans le GHT que je connais, il existe un conseil stratégique des élus, où tous les territoires sont représentés à parts égales, et tout se passe au mieux lors des débats et des décisions. Nous devrions adopter la même démarche : au sein du GHT, la commission médicale de groupement devrait être équilibrée et représenter également toutes les parties prenantes, sans majorité absolue.
Enfin, je propose la tenue d’une mission ou la remise d’un rapport d’évaluation des GHT trois ans après leur constitution, car on a observé que certains fonctionnent normalement, d’autres bien, mais que d’autres encore rencontrent des problèmes.
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
Mme la présidente.
 Une fois de plus, nous allons devoir discuter d’un article qui ne nous dit rien, sinon que vous voulez les pleins pouvoirs pour donner un coup de canif supplémentaire à l’autonomie des hôpitaux locaux. En renforçant l’intégration des établissements de santé dans les GHT, vous poursuivez, en l’aggravant, le processus de fusion et par là même de fermeture des hôpitaux publics.
Mme Caroline Fiat.
Instruments privilégiés du démantèlement du système public de santé, les GHT ont pour principale mission d’accélérer les restrictions budgétaires dans tous les domaines du fonctionnement de l’hôpital, notamment touchant les effectifs de personnel. Vous voulez forcer la mutualisation des ressources humaines, aggravant ainsi le morcellement des équipes médicales et les suppressions de postes ; le transfert de la gestion de l’ensemble des personnels est en ligne de mire.
Après les fonctions hôtelières et les médicaments, les GHT vont désormais déterminer le projet médical de l’ensemble des établissements concernés. Cette mesure est très grave dans la mesure où elle acte une logique centralisatrice dont les conséquences pour les personnels et les patients seront considérables.
À cette vision exclusivement comptable, les GHT ajoutent une lourdeur et une complexité de gestion dont le coût, notamment du fait des nombreux cabinets de conseil privés intervenus dans le processus, est insupportable.
Les hôpitaux sont vent debout contre la mesure. Ils ne veulent qu’une chose : que vous les laissiez en paix, que vous les laissiez s’organiser au mieux en fonction des besoins du terrain. Nous demandons donc une gouvernance démocratique de l’hôpital, en phase avec ces besoins.
 La parole est à M. Didier Martin.
Mme la présidente.
 Les GHT ont permis une véritable transformation de notre réseau de soins.
M. Didier Martin.
 Ça, c’est sûr…
Mme Caroline Fiat.
 Ils répondent bien sûr à des besoins de rigueur économique et de gestion des personnels et correspondent à la nécessité de dispenser, au plus près du territoire, des soins de meilleure qualité en obéissant à une logique de gradation des soins et de gestion commune. Il faut saluer cette démarche, en rupture avec une culture hospitalière ancienne qui ne peut perdurer dans les conditions démographiques actuelles et compte tenu des besoins et des moyens alloués à notre santé – lesquels restent malgré tout de qualité.
M. Didier Martin.
La commission médicale de groupement, à laquelle devraient normalement participer des membres des différentes commissions médicales des établissements constituant le GHT, pourrait très utilement prendre en charge la politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, un aspect transversal que les établissements peuvent mettre en commun et discuter, et qui engage également le bien-être des personnels au travail. N’oublions pas, en effet, que les GHT impliquent une grande mobilité du personnel et sa bonne volonté : sans son adhésion à la nouvelle organisation, leur fonctionnement pourrait s’avérer compliqué, ce qui n’est absolument pas notre vœu à l’heure où nous transformons l’organisation des réseaux de santé sur notre territoire.
 La parole est à M. Joachim Son-Forget.
Mme la présidente.
 L’idée de poursuivre l’intégration au sein des GHT est louable. Néanmoins, comme le montrent les interventions de nos différents collègues, se pose toujours le problème de la concurrence entre plusieurs établissements publics, de sorte qu’au lieu d’un véritable réseau, d’un maillage propice à la disponibilité des soins, on aboutit à des effets de vases communicants, aggravés par la tendance très française au renforcement de l’établissement le plus central – ici l’hôpital le plus important.
M. Joachim Son-Forget.
J’avais signalé, à la lumière d’une initiative louable d’ouverture à l’exercice mixte, ce risque d’effets de vases communicants, de mise en concurrence – en l’espèce entre établissements privés et publics – et de non-disponibilité des praticiens. Et ici, le problème est encore plus complexe puisque la concurrence oppose des établissements publics. Je vis dans une région transfrontalière, à Genève ; c’est un autre sujet, mais prenons garde que de tels réseaux qui se groupent autour d’hôpitaux centraux ne déplacent l’offre de soins encore plus loin de personnes qui en viendraient, du coup, à se tourner vers un pays voisin ou un hôpital plus proche géographiquement que l’établissement le plus influent au sein du GHT.
 La parole est à M. Jean-Carles Grelier.
Mme la présidente.
 Je veux revenir sur l’ambiguïté fondamentale qui affecte le statut juridique des GHT. Vous n’y êtes pour rien, madame la ministre : elle résulte de la loi HPST, laquelle n’a pas poussé jusqu’au bout la logique de coopération et de mutualisation qui prévalait à l’époque. Cela a produit un canard boiteux qui essaie maintenant d’avancer comme il le peut.
M. Jean-Carles Grelier.
Je l’ai dit, si la fonction achats a été mutualisée, elle continue de relever de la compétence et de l’hôpital support et des hôpitaux parties, ce qui ne manquera pas de créer une véritable ambiguïté juridique tant pour les directeurs d’établissements support que pour ceux des établissements parties – vous le verrez dans mon futur rapport sur les achats hospitaliers rédigé pour la MECSS, la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale.
La difficulté est la même en matière de mutualisation des personnels. Je confirme respectueusement à Mme la directrice générale de l’offre de soins que, selon une jurisprudence constante du Conseil d’État, un avis qui n’est qualifié ni de conforme ni de simple mais qui est rendu obligatoire par la procédure vaut acte unilatéral de la part de l’administration et a donc valeur de décision administrative.
En dernier lieu, vous créez une commission médicale d’établissement dans une structure qui n’est pas un établissement. Quelle sera donc l’articulation de la commission médicale de groupement avec les CME des hôpitaux parties ? Jouira-t-elle d’une autorité hiérarchique ? On a bien vu qu’elle sera consultée, notamment sur le recrutement des personnels médicaux par le groupement, mais comment cette commission d’un prétendu établissement pourra-t-elle donner des avis qui s’imposeront – encore que le texte ne le précise pas – alors même que le groupement n’aura pas la personnalité juridique ?
Nous aurions eu intérêt, à un moment, à remettre à plat la situation des GHT. Nous nous trouvons dans l’ambiguïté depuis le début – vous n’y êtes absolument pour rien, madame la ministre, mais j’ai peur que nous nous y maintenions alors qu’il faudra bien en sortir un jour.
Nous avons échappé de peu, dans mon département, à un contentieux qui aurait pu remettre en cause le fonctionnement et l’organisation des GHT. Il y aura sans doute d’autres contentieux, ce qui placera les établissements et leurs directeurs dans des situations juridiques et administratives extrêmement complexes.
 Avant de lever la séance, je vous informe que nous avons examiné 109 amendements ce matin, soit 34 par heure. Je vous fais grâce du calcul du nombre d’heures qu’il faudra, à ce rythme, pour examiner les 615 amendements qui restent…
Mme la présidente.
La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
 Prochaine séance, cet après-midi, à quinze heures :
Mme la présidente.
Suite de la discussion du projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé.
La séance est levée.
M. Jean-Luc Mélenchon
Amendements n

M. Thomas Mesnier, rapporteur de la commission des affaires sociales
Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé
Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Mme Caroline Fiat
Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Mme Michèle de Vaucouleurs
M. Jean-Paul Lecoq
Mme Emmanuelle Ménard
Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Mme Justine Benin
Mme Michèle de Vaucouleurs
Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendement n

 La séance est ouverte.
Mme la présidente.
 L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé (n
Mme la présidente.

 La parole est à M. Jean-Luc Mélenchon, pour un rappel au règlement.
Mme la présidente.
 Naturellement, il s’agit du déroulement de nos débats. Dans un instant, je m’exprimerai publiquement sur le sujet, mais je tiens à ce que mes collègues en soit les premiers informés : j’ai adressé à M. le Premier ministre une lettre lui demandant, au titre de l’article 50-1 de la Constitution, de se présenter devant nous pour répondre de la situation exceptionnelle créée par la décision de confier à l’armée des tâches de maintien de l’ordre ou assimilées telles.
M. Jean-Luc Mélenchon.
Si je porte cette question à ce point, c’est parce que le général commandant notre armée à Paris, qui en est le gouverneur militaire, a déclaré ce matin que, dans ces tâches, les militaires « pourront aller jusqu’à l’ouverture du feu […] si leur vie est menacée, ou celle des personnes qu’ils défendent ».
Ainsi, le pays tout entier est mis à la portée, en quelque sorte, d’une seule provocation, ce qui romprait le lien armée-nation et nous entraînerait dans une situation dont personne ici – sur aucun banc, j’en suis certain – ne veut. Je tenais à livrer cette information. Madame la présidente, je vous remercie de m’en avoir donné la possibilité.
 S’il n’y avait pas de casseurs, il n’y aurait pas de violences !
Mme Bénédicte Peyrol.
 Ce matin, l’Assemblée a poursuivi la discussion des articles du projet de loi, s’arrêtant à l’amendement n
Mme la présidente.

 Je suis saisie de quatre amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n

 L’article 10 vise à accélérer la mise en place des groupements hospitaliers de territoire – GHT – et à augmenter leur emprise sur les territoires. Nous considérons qu’on ne peut pas procéder – de nouveau par ordonnances, qui plus est – à une telle évolution sans avoir mené une évaluation de ce qu’ont produit les GHT, ce qui mériterait un ample débat, pas uniquement ici, entre nous, mais aussi avec les acteurs concernés. Nous proposons donc de supprimer l’article 10.
M. Pierre Dharréville.
 La parole est à M. Jean-Carles Grelier, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Déposé au nom du groupe Les Républicains, il vise également à supprimer l’article 10. Dans la mesure où les GHT, comme les hôpitaux de proximité, ressortissent à la dimension territoriale du texte, il nous a semblé qu’ils auraient mérité de faire l’objet d’un débat dans cette assemblée, laquelle est avant tout le lieu du débat et de l’édification collective de la loi. Il n’est pas souhaitable de procéder par voie d’ordonnances.
M. Jean-Carles Grelier.
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Depuis les années 1980, l’indépendance des hôpitaux est toujours plus remise en cause. L’instauration des groupements hospitaliers de territoire par la loi du 26 janvier 2016 a modifié la gouvernance des hôpitaux : les groupements ont toujours plus de pouvoir au détriment des hôpitaux de proximité.
Mme Caroline Fiat.
Dans un contexte d’austérité et sous couvert de bonne gestion, ils sont les acteurs centraux des fermetures de lits et de services ainsi que des suppressions de postes. Je l’ai indiqué ce matin, on ne peut pas laisser fermer toujours plus de lits. Le groupe La France insoumise ne peut qu’être opposé à l’article 10. Nous en demandons la suppression.
Madame la ministre, une information qui vient de tomber me fournit un exemple probant : l’hôpital Maillot, à Briey, s’apprête à fermer trente lits, en raison du manque de médecins, alors même qu’il fait partie d’un GHT.
Que devons-nous comprendre d’une telle situation ? Si cet hôpital fait partie d’un GHT, pourquoi les autres hôpitaux qui en sont membres n’aident-ils pas à maintenir ces trente lits ?
 (M. Alexis Corbière applaudit.)
 Elle a raison !
M. Bastien Lachaud.
 La parole est à M. Pascal Brindeau, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Déposé par le groupe UDI, Agir et indépendants, il vise également à supprimer l’article. Nous l’avons dit, l’instauration des GHT, il y a trois ans déjà, n’a pas fait l’objet, à ce jour, d’une évaluation permettant de mesurer ses conséquences, tant positives que négatives, sur le fonctionnement des hôpitaux territoriaux.
M. Pascal Brindeau.
C’est pourquoi nous devons absolument, avant d’aborder les nouveautés introduites par les dispositions de l’article 10 – et qui vont bien plus loin, notamment en matière de gestion des ressources humaines et de décisions d’investissement, lesquelles peuvent être intégralement transférés à la gouvernance du GHT – procéder à une évaluation de leur fonctionnement, afin de déterminer si leur gouvernance – qui est la question centrale pour avancer – est bien équilibrée.
 La parole est à M. Thomas Mesnier, rapporteur de la commission des affaires sociales, pour donner l’avis de la commission.
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur de la commission des affaires sociales
En effet, il permet de rééquilibrer enfin la gouvernance des groupements hospitaliers des territoires, notamment en renforçant la participation médicale à leur pilotage stratégique et la gouvernance médicale en généralisant les commissions médicales de groupement et en transférant la compétence de gestion des ressources humaines médicales au niveau du GHT.
Par ailleurs, vous vous interrogez sur le recours aux ordonnances. Lors de l’examen du texte en commission, Mme la ministre a rappelé que des groupes de travail s’attachent à définir les futurs contours des commissions médicales de groupement, s’agissant notamment de leur composition. Les acteurs de santé proposeront eux-mêmes des solutions.
Avis défavorable.
 La parole est à Mme la ministre des solidarités et de la santé, pour donner l’avis du Gouvernement.
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,
ministre des solidarités et de la santé
Les GHT sont issus de la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé. Ils ont pour objet de favoriser l’accès à des soins sécurisés de qualité, par le biais d’un renforcement de la coopération entre les établissements publics de santé d’un même territoire.
Le présent projet entend renforcer la dynamique de coopération et d’intégration en matière hospitalière, afin d’éviter les compétitions entre hôpitaux. Les lignes de force définissant les mesures prévues par le projet de loi consistent d’abord à recentrer les GHT sur les enjeux de transformation des organisations médicales et soignantes.
Des efforts importants ont été consentis en matière de mise en commun des fonctions de support. Ce matin, Jean-Carles Grelier a notamment évoqué la fonction achats, qui est effectivement mutualisée.
Cela a pu susciter – je le reconnais – un décentrage de l’ambition de la réforme au profit d’une intégration principalement administrative. Pourtant, l’ambition de la nouvelle étape que nous voulons faire franchir aux GHT vise bien à replacer le projet médico-soignant partagé au cœur de la réforme.
Pour ce faire, deux mesures sont prévues. La première est l’intégration de la gouvernance clinique, par le biais de l’intégration des commissions médicales de groupement. Notre ambition est de faire en sorte que certaines décisions médicales soient prises de façon plus collective, à l’échelon du GHT, afin de soutenir l’émergence de filières médicales structurées en son sein, de renforcer la gouvernance médicale dans sa gouvernance d’ensemble et de faire émerger une fonction de président de commission médicale de GHT, qui serait l’homologue médical du directeur de l’établissement support.
J’ai bien présent à l’esprit qu’il faudra veiller à protéger la gouvernance clinique, laquelle doit être maintenue à proximité, notamment dans le cadre de la réforme des hôpitaux de proximité.
La seconde mesure consiste en la mutualisation de la gestion des ressources humaines médicales. Nous voulons nous assurer que les priorités en la matière seront cohérentes avec la stratégie médicale du GHT et que les GHT abandonneront toute pratique concurrentielle, dont je prendrai pour exemple le dumping que nous constatons s’agissant de la rémunération ou des intérims.
Nous voulons également que les GHT permettent d’augmenter la visibilité des opportunités de déroulement de carrière pour les praticiens, afin d’améliorer l’attractivité des postes. Il nous incombe de définir en conséquence la ligne de partage entre établissements de santé et GHT. Toutefois, afin de ne pas ralentir la gestion quotidienne, les responsabilités seront dupliquées.
J’entends bien les quelques inquiétudes exprimées par les médecins, qui craignent un alourdissement des circuits de décision et doutent que les rôles respectifs du GHT et des établissements de santé permettent de conjuguer fluidité et stratégie de groupement. Nous tirerons les leçons de l’expérience de la mutualisation des fonctions achats.
Le deuxième volet de la réforme proposée par le présent projet de loi vise à soutenir les GHT s’agissant de leur capacité d’approfondir leur intégration, par le biais d’un droit d’option, permettant aux GHT volontaires de conclure un unique contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens – CPOM – avec l’ARS.
Cela favorisera également une politique d’investissement unifiée, avec un plan global de financement pluriannuel et un plan pluriannuel d’investissement uniques. La trésorerie pourra aussi être mutualisée.
Enfin, cela permettra de fusionner des instances de même famille, à l’exception des commissions des usagers et des conseils de surveillance, soit la commission médicale d’établissement – CME –, le comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail – CHSCT –, le directoire et la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques – CSIRMT. Ce sont là des pas d’intégration complémentaires, qui doivent simplifier le fonctionnement des GHT et garantir un alignement stratégique des parties.
Vous l’avez compris, il s’agit d’un droit d’option, donc de l’ouverture d’une possibilité d’intégration accrue, et non d’une obligation faite aux GHT. Comme tout droit d’option, il sera soumis à l’accord des établissements concernés.
Le modèle cible, sur les divers sujets, n’est pas encore arrêté, pour plusieurs raisons. Tout d’abord, celui-ci ne dépend pas uniquement de la mesure prévue : il interagit fortement avec d’autres dispositions du projet de loi.
Tel est notamment le cas de la mutualisation de la gestion des ressources médicales, qui interagit avec l’unification du statut de praticien contractuel, et de la révision des compétences des CME, qui dépend quant à elle de la réforme des hôpitaux de proximité.
Par ailleurs, une fois l’objectif affiché, il faut définir les modalités opérationnelles du processus d’autorisation d’activation du droit d’option ainsi que la ligne de partage entre GHT et établissements de santé en matière de gestion des ressources humaines médicales.
C’est pourquoi l’article 10, après avoir édicté des principes fondamentaux, comporte des mesures d’habilitation à légiférer par ordonnances. Je souhaite prendre le temps de définir le modèle cible, en concertation avec les partenaires concernés représentant les hôpitaux et les professionnels.
Ces travaux de définition ont débuté au début du mois de mars, dans le cadre de groupes de travail. Une trentaine d’ateliers de coconstruction, pilotés par la direction générale de l’offre de soins – DGOS – sont programmés d’ici l’été.
S’agissant de la place des parlementaires, j’ai dit et je répète que je souhaite bien évidemment vous associer aux travaux, ainsi que les sénateurs. Nous avons aujourd’hui un débat sur les dispositions de l’article ; nous en aurons un autre lors de la ratification des ordonnances.
Par ailleurs, je me suis engagée à présenter ces dernières à la commission des affaires sociales, une fois qu’elles seront rédigées. Vous disposerez également d’une étude d’impact, afin qu’aucune décision ne vous soit cachée.
Nous avons fait le choix de l’efficacité, en mettant à profit le présent projet de loi. Je pense, en conscience, que l’on peut travailler en recourant à des ordonnances si l’on est exemplaire s’agissant de la logique de travail avec les parlementaires et de l’aboutissement des processus de concertation avec les professionnels et les autres parties prenantes.
 (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
Mme la présidente.
 Madame la ministre, tout cela confirme que vous prenez l’autoroute à contresens. Vous vous inscrivez véritablement dans une démarche consistant à nous demander de vous autoriser à concerter, discuter et rédiger des ordonnances qui sont peut-être d’ores et déjà en cours de rédaction…
M. Pierre Dharréville.
Vous annoncez que vous reviendrez ensuite vers nous, affirmant : « Aucune décision ne vous sera cachée ». Mais notre rôle n’est pas simplement d’évaluer les décisions une fois que vous les avez prises, il consiste à contribuer à fixer le cadre de la loi et à l’écrire avec vous, avant de la voter ! Telle n’est pas la démarche dans laquelle vous vous inscrivez. Par conséquent, vous n’êtes pas prête à légiférer. Il faudra donc revenir nous voir quand vous le serez, car le sujet est trop grave.

Mme Caroline Fiat.
 Il y a chez vous, de surcroît, une part d’aveuglement sur ce que les GHT ont produit. Ils sont décriés partout, madame la ministre ! À l’occasion du tour de France des hôpitaux organisé par les parlementaires communistes, j’ai pu m’en apercevoir. Ils ne fonctionnent pas – à tout le moins, la réalité ne correspond pas à la description idyllique que vous nous faites.
M. Pierre Dharréville.
Je ne pense pas qu’il faille prendre des décisions aujourd’hui ; il faut au contraire se donner le temps d’approfondir, d’évaluer, de réaliser une étude d’impact.
Il faut aussi nous dire où vous voulez vraiment en venir ! Vous venez de nous apporter quelques précisions, et je vous en remercie, mais le Parlement doit pouvoir débattre de vos propositions.
Nous avons un problème sérieux, et qui s’aggrave au fil de l’examen des articles. C’est pourquoi nous devrions voter ces amendements de suppression.
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret.
Mme la présidente.
 Madame la ministre, je voudrais faire des remarques qui ne sont ni juridiques, ni technocratiques, mais plutôt affectives.
Mme Gisèle Biémouret.
Je suis les péripéties vécues par le centre hospitalier de Condom depuis plusieurs années, et je pense que cette situation doit être emblématique de bien d’autres : les personnels soignants sont extrêmement attachés à leur établissement. Ils font véritablement corps avec lui.
J’ai soutenu les GHT ; je les ai votés. Mais il existe des situations particulières, et c’est le cas du Gers : avec deux hôpitaux pauvres, on ne peut pas faire un riche. Je crains que la mutualisation des ressources humaines ne se fasse au détriment du plus petit d’entre eux, qui en l’espèce fonctionne bien et dispose de ressources médicales, ce qui n’est pas le cas de l’hôpital pivot.
Voilà les inquiétudes dont je voulais vous faire part, madame la ministre, et qu’il faudra que vous preniez en considération si vous voulez faire fonctionner cet outil – et je souhaite qu’il fonctionne, car nous ne sommes pas là pour nous faire plaisir ou pour tirer des plans sur la comète, mais pour agir pour le bien de nos concitoyens.
 La parole est à M. Paul Christophe.
Mme la présidente.
 Je suis persuadé de vos bonnes intentions, madame la ministre, mais je permets de vous alerter sur leur traduction dans les faits.
M. Paul Christophe.
Dans mon territoire, je peux vous assurer que lorsque nous avons travaillé en partenariat avec l’ARS, nous avons eu le choix entre le GHT du Dunkerquois et de l’Audomarois et le GHT du Dunkerquois et de l’Audomarois…
 (Sourires.)
La mutualisation peut être pertinente, par exemple pour la politique d’achats ; mais je vis moi-même les que rencontre l’hôpital maritime de Zuydcoote avec le centre hospitalier de Dunkerque : on nous a refusé des équipements, en particulier des cabines de pléthysmographie, en nous expliquant que nous n’étions pas un établissement de médecine, mais un établissement sanitaire. Or cette lecture est fausse, au regard des textes de l’ARS, et elle nous pénalise. Nous venons ainsi de perdre notre pneumologue, qui a rejoint un établissement voisin, privé à but non lucratif, qui n’est pas soumis aux mêmes règles.
Nous vivons aujourd’hui une concurrence exacerbée, qui risque de vider de sa substance notre service de soins de suite et de rééducation – SSR – en pneumologie. Or vous savez combien les pathologies pulmonaires sont importantes dans notre territoire, entre l’amiante et les autres maladies liées aux pollutions directes.
Je tenais, madame la ministre, à appeler votre attention sur cette situation.
 La parole est à M. Pascal Brindeau.
Mme la présidente.
 Madame la ministre, vous parlez de droit d’option : aller plus loin dans l’intégration des GHT serait facultatif. En ce qui concerne les accords d’établissements, s’agira-t-il d’accords majoritaires, ou bien nécessiteront-ils l’accord unanime des établissements qui composent le GHT ? L’incidence ne serait pas la même.
M. Pascal Brindeau.
Vous parlez également d’intégration des trésoreries. Il y a des situations qui s’expliquent de façon objective… Je peux par exemple vous dire pourquoi la trésorerie du centre hospitalier de Vendôme est structurellement positive. Je pourrais vous dire aussi – mais je ne le ferai pas publiquement – pourquoi celle du centre hospitalier de Blois devient structurellement négative. Il est hors de question pour les soignants, pour les usagers, pour les élus locaux que la trésorerie de Vendôme serve à boucher les trous de Blois !
 La parole est à Mme Delphine Bagarry.
Mme la présidente.
 Je voudrais apporter un témoignage très positif. Dans mon territoire, le GHT – qui est une petite structure, à l’échelle tout de même du département – a beaucoup apporté aux hôpitaux de proximité, notamment pour les fonctions support : gestion des ressources humaines, en particulier recrutements, mais aussi intendance, comptabilité…
Mme Delphine Bagarry.
L’esprit de cette loi, c’est de créer de la confiance entre tous les acteurs, notamment au sein de la communauté de santé. Nous pouvons tous ensemble nous engager en faveur d’un projet territorial partagé.
Cet article 10, qui donne en particulier une plus grande importance aux commissions médicales, va dans le bon sens. 
 La parole est à M. Jean-Carles Grelier.
Mme la présidente.
 Nos débats d’aujourd’hui me rappellent ceux qui ont mené à la loi du 6 février 1992, qui a créé les communautés de communes : tous les maires, notamment ceux des plus petites communes, vivaient dans la crainte que leur commune soit absorbée par d’autres, que tout soit mutualisé mais que personne ne s’y retrouve.
M. Jean-Carles Grelier.
Je n’ai pas le sentiment, si longtemps après le vote de cette loi, que le modèle des communautés de communes soit aujourd’hui remis en cause ; je veux croire qu’une mutualisation, qu’une coopération à l’échelle d’un territoire, lorsqu’elle est bien préparée et bien construite, se passe sans difficulté et peut être bénéfique pour tout le monde.
Les communes n’ont rien perdu de leur valeur ni de leur importance, nous le voyons tous dans nos territoires ; et nous voyons aussi tout ce que l’on peut faire un peu mieux parce qu’on le fait ensemble.
Je le disais ce matin : l’idéal serait que le cadre dessiné pour les GHT soit aussi clair que celui de la loi de 1992, afin que nous sachions précisément comment se répartissent les compétences, comment s’organise autour de l’hôpital support cette collectivité d’hôpitaux qu’est le GHT. Si nous suivions cette logique juridique de la loi de 1992, nous pourrions, je crois, convaincre sans difficulté les élus, puis les communautés hospitalières, que cette coopération est dans l’intérêt de tous.
 La parole est à Mme la ministre.
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

Nous ne pouvons que constater les limites administratives et organisationnelles de ce modèle : ces hôpitaux ne coopèrent pas assez, et sauf extrême bonne volonté des acteurs les sites sont en compétition les uns avec les autres.
Madame Biémouret, vous avez raison : parfois cela fonctionne bien, mais parfois cela fonctionne mal. Le fond du problème, c’est que toutes les organisations sont profondément humaines : nous devons dessiner un cadre qui facilite la construction de coopérations où chacun trouve son intérêt. Nous souhaitons aussi, pour cette même raison, rééquilibrer le volet très administratif des coopérations en les recentrant sur le projet médical et les filières de prise en charge.
Monsieur Christophe, je vous dirai la même chose : ce que nous voulons, c’est remettre le médical au centre et donner l’occasion aux professionnels d’organiser des filières de soins dans le meilleur intérêt de nos concitoyens.
Monsieur Brindeau, vous m’interrogez sur le droit d’option. Il nécessite l’accord de tous les sites, de tous les hôpitaux : en aucun cas il ne peut être imposé par une simple majorité.
Monsieur Grelier, je crois que nous pensons la même chose : il faut remettre l’humain au cœur. Nous aurions pu avancer à marche forcée vers une intégration complète ; ce n’est pas le choix que nous faisons, car on ne peut pas brusquer des fonctionnements dont les défauts sont inhérents à la présence de personnes humaines, qui ont besoin de se parler et de se connaître.
Nous souhaitons, avec cet acte II des GHT, progresser vers plus d’intégration et de coopération, à des niveaux variables : le droit d’option permet d’aller au bout, mais il ne sera jamais imposé. Si les gens ne se parlent pas, il serait inutile d’imposer quoi que ce soit : cela ne fonctionnera pas. Mais nous avons aussi essayé de placer le curseur afin que ceux qui veulent aller plus loin le puissent. Je suis fondamentalement convaincue que quand les gens comprennent que si tout le monde se parle, si on travaille ensemble, alors on travaille mieux et chacun en retire des bénéfices, ces GHT fonctionnent mieux.
Mesdames et messieurs les députés, nos intérêts sont communs. Les amendements de suppression de l’article sont essentiellement motivés par un regret d’une insuffisante intégration des parlementaires à la discussion. Mais nous sommes, je crois, au fond, d’accord pour remettre le médical au centre, pour laisser des droits d’option à ceux qui le souhaitent...
 C’est le patient qu’il faut mettre au centre !
M. Jean-Paul Lecoq.
Mme Agnès Buzyn,

Je me suis engagée devant vous à coconstruire les missions des hôpitaux de proximité avec la commission des affaires sociales. De la même façon, je laisserai le soin à Mme la présidente de la commission des affaires sociales de me faire des propositions pour un moment de partage régulier avec la commission ; je propose que nous utilisions la même méthode : soit je m’engage à venir vous voir, soit vous formez un groupe de travail qui viendra au ministère. Il revient naturellement à Mme Brigitte Bourguignon de décider de la méthode.
Mais je m’engage à construire cette ordonnance avec les parlementaires de la commission des affaires sociales qui le souhaitent, selon la même méthode, je le répète, que celle suivie pour les hôpitaux de proximité. Je ne veux pas priver la représentation nationale de cette discussion ; mais nous devons avancer, et cette loi est le meilleur véhicule pour cela.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
Mme la présidente.
 Je ne reviens pas sur cette dernière proposition, madame la ministre : j’ai dit ce que j’en pensais tout à l’heure.
M. Pierre Dharréville.
Madame Bagarry, vous dites qu’il faut se faire confiance. Mais nous parlons de structures, d’institutions, où il y a du pouvoir, où certains ont du pouvoir et d’autres moins… Il ne s’agit pas seulement de confiance : il y a des rapports de force, entre les territoires, mais aussi à l’intérieur d’un établissement.
M. Grelier pose une bonne question sur la structuration interne des GHT. Je suis à fond pour la coopération ! Il est inutile que les établissements se fassent concurrence. Mais je fais observer aussi que la concurrence vient souvent d’ailleurs : à Marseille, je vois des établissements privés qui poussent un peu partout dans l’idée de tailler des croupières aux établissements publics… Cela fait partie des sujets qui ne sont pas traités.
L’outil n’est pas adapté pour mettre en place les coopérations dont vous nous parlez, madame la ministre ; au contraire, il servira à comprimer, à restructurer, mais certainement pas à établir de véritables coopérations. C’est un problème majeur auquel il faut réfléchir sérieusement.
 La parole est à M. Pascal Brindeau, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Je vous remercie, madame la ministre, de votre souci d’associer les parlementaires sous une forme ou sous une autre à la construction de l’avenir. Mais nous aurions vraiment besoin d’un état des lieux du fonctionnement actuel des GHT, afin d’adapter au mieux ce modèle et de garantir une gouvernance équilibrée. Cela pourrait prendre la forme d’une mission d’information.
M. Pascal Brindeau.
Tel est l’objet de cet amendement, qui vise à supprimer les alinéas 2 à 5. En attendant l’état des lieux que nous demandons, nous ne souhaitons pas aller plus loin en créant les commissions médicales de groupement.
En effet, si celles-ci n’intègrent pas la totalité des établissements, elles risquent à nouveau de contribuer à centraliser la gouvernance, au détriment des établissements secondaires. 
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
Ces commissions sont à mes yeux indispensables pour renforcer la gouvernance médicale au sein des groupements hospitaliers de territoire. Elles permettront même un rééquilibrage entre les médecins et les directions, qui semble nécessaire. 
 Sur l’amendement n
Mme la présidente.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Pascal Brindeau, pour soutenir l’amendement n

 En tant qu’il vise à conditionner la création des commissions médicales de groupement à l’accord formel de l’ensemble des commissions médicales d’établissement, cet amendement procède, là encore, du souci d’aboutir à une gouvernance équilibrée au sein des GHT, seule garante de leur bon fonctionnement à venir.
M. Pascal Brindeau.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
Aujourd’hui, les groupements hospitaliers de territoire peuvent choisir soit une commission médicale de groupement, en délégation des compétences des commissions médicales d’établissement, soit un collège médical. Dans ce dernier cas, la composition et les compétences du collège médical sont déterminées par la convention constitutive du groupement hospitalier de territoire.
En revanche, si une commission médicale de groupement est créée, elle est composée des présidents des commissions médicales d’établissement des établissements du groupement, ainsi que de représentants désignés par les commissions médicales d’établissement de ces établissements et de représentants des professionnels médicaux ou des services médico-sociaux appartenant au groupement.
Cet amendement reviendrait donc à une situation proche du droit en vigueur. Or notre objectif est bien de généraliser les commissions médicales de groupement au sein des GHT.
Avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 M. Christophe n’étant pas présent, je ne peux pas mettre aux voix l’amendement pour lequel un scrutin public était annoncé.
Mme la présidente.
 Il vient de quitter l’hémicycle !
M. Pascal Brindeau.
 Nous vérifions ce point, mais il semble que M. Christophe doive être présent au moment où le scrutin est lancé.
Mme la présidente.
Le scrutin public ne peut donc pas avoir lieu, mais vous pouvez en revanche prendre la parole, monsieur Brindeau.
 Laissons la question du scrutin public, et venons-en à l’argumentation du rapporteur, qui ne m’a absolument pas convaincu.
M. Pascal Brindeau.
Si l’on doit entrer dans un nouveau système de gouvernance, il faut veiller à ce que les commissions médicales d’établissement soient représentées.
Ce point fait d’ailleurs l’objet d’un autre amendement, qui consiste à inscrire dans la loi que les présidents des commissions médicales d’établissement sont obligatoirement membres de la commission médicale de groupement, ce qui n’est pas assuré aujourd’hui.
 La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement revient sur votre méthode, selon laquelle, au nom d’une stratégie médicale commune, il conviendrait de rendre les commissions médicales de groupement obligatoires au sein des groupements hospitaliers de territoire.
Mme Emmanuelle Ménard.
Malgré le travail mené en commission, je ne comprends toujours pas bien en quoi il serait pertinent d’imposer les commissions médicales de groupement – CMG –, plutôt que de leur garder un caractère facultatif. Nous aurions très bien pu nous arrêter sur le mode de gouvernance des GHT qui, d’ailleurs, comprennent déjà des représentants du monde médical.
Pour renforcer la gouvernance d’un groupement que l’on prétend « de terrain », il faut surtout que les élus locaux puissent y trouver leur place car leur connaissance précise du terrain est précieuse. C’est d’ailleurs ce que je propose dans l’un de mes amendements.
Par ailleurs, si les GHT sont parfois perçus comme des leviers pour lutter contre la désertification médicale, ils ressemblent trop souvent à des groupements d’établissements publics, qui ont toutes les peines du monde à s’associer avec des établissements privés. Il me semble prématuré de tout miser sur cette structure relativement nouvelle – elle n’a que trois ans – pour rendre notre système de santé plus accessible.
Avant de nous lancer dans cette voie, nous aurions peut-être pu entamer une étude sérieuse du bien-fondé de cette structure. En effet, cette mesure apparaît plus technocratique qu’utile pour atteindre l’objectif de coordonner les forces médicales dans nos territoires, afin qu’ils soient mieux desservis.
C’est pourquoi, du moins dans un premier temps, il convient de rendre facultative la création d’une commission médicale de groupement dans les groupements hospitaliers de territoire.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
Il s’agit d’un véritable enjeu pour la vie de ces groupements hospitaliers, pour leurs projets médicaux et leur intégration avec la médecine de ville. C’est tout l’objet des projets territoriaux de santé, qui ont occupé nos débats il y a deux jours.
C’est pourquoi la commission donne un avis défavorable à cet amendement.
 La parole est à Mme Geneviève Levy, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Madame la ministre, je connais votre attachement à une vision territoriale de l’organisation de la santé. C’est la raison pour laquelle, au nom de notre collège Arnaud Viala, je vous propose de modifier la rédaction de l’alinéa 4, en remplaçant « commission médicale de groupement » par « ou plusieurs commissions médicales territoriales ».
Mme Geneviève Levy.
Parce qu’il est indispensable que les dimensions infraterritoriales se retrouvent dans les structures de gouvernance et de réflexion, la mention des territoires doit figurer de manière explicite dans la désignation des commissions médicales.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
De plus, elle semble déjà satisfaite par le projet territorial de santé dont nous avons débattu ces derniers jours. Par ce biais, les professionnels de santé peuvent définir des projets de santé entre eux, dans un territoire qu’ils choisissent eux-mêmes.
 La parole est à M. Jean-Carles Grelier, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Comme Mme la ministre, qui s’est plu à citer Nietzsche, je veux rappeler que « chaque mot est un préjugé ». La sémantique a donc son importance.
M. Jean-Carles Grelier.
Tant que l’hospitalisation privée à but lucratif ou non lucratif n’est pas partie prenante des groupements hospitaliers de territoire, il pourrait être judicieux de les dénommer simplement « groupements hospitaliers publics ». 
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
Même s’il est encore un peu tôt, j’espère qu’à terme, les GHT pourront s’ouvrir davantage aux autres composantes de l’offre hospitalière. Cette ouverture vers les acteurs privés et la médecine de ville est déjà possible en réalité, puisque la loi prévoit que les établissements privés puissent être partenaires d’un groupement hospitalier de territoire.
Il en va ainsi pour le groupement hospitalier de territoire Rhône Nord Beaujolais Dombes, ou le groupement hospitalier de territoire Nord Deux-Sèvres, dans la circonscription de mon collègue Guillaume Chiche, qui n’est malheureusement pas présent dans l’hémicycle.
Ce GHT dans le territoire de Niort donne un bel exemple d’un partenariat entre un hôpital et une clinique.
 Je suis saisie de deux amendements, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Pascal Brindeau, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement modifie l’alinéa 3 pour traiter non pas d’une commission médicale de groupement, mais d’une structure qui apporte son appui et conseille les commissions médicales d’établissement, plutôt que de s’y substituer en matière de projet ou de stratégie.
M. Pascal Brindeau.
Il s’agit de garantir le fait que la création d’une commission médicale de groupement ne conduise pas à confisquer encore une fois la décision, au détriment des commissions médicales d’établissement. 
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il vise à rédiger ainsi le début de la dernière phrase de l’alinéa 3 : « Elle élabore avec le concours des établissements membres du groupement… », le reste étant inchangé.
M. Gilles Lurton.
Ainsi, l’ensemble des établissements seront pleinement associés aux décisions de la commission médicale de groupement.
 Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
Ces commissions de groupement doivent justement jouer un rôle important, pour rééquilibrer le pouvoir avec la direction des GHT.
Avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

L’implication des usagers, que vous proposez, suppose une certaine proximité, ce qui nous conduit d’ailleurs à soutenir plusieurs amendements.
S’agissant de l’amélioration de la qualité des soins, même si elle passe par une stratégie de groupe, je rappelle que, lors d’une certification, la Haute autorité de santé visite chaque établissement indépendamment. C’est la raison pour laquelle il est difficile de faire remonter aux GHT l’ensemble des missions que vous proposez.
Il faut que nous trouvions un juste équilibre entre le GHT et les hôpitaux qui en sont membres.
Avis défavorable.  
 La parole est à M. Pascal Brindeau.
Mme la présidente.
 Je ne sais pas si j’ai bien compris la réponse de Mme la ministre sur une proposition de rédaction qui diffère un peu de la mienne.
M. Pascal Brindeau.
Quant à M. le rapporteur, il valide le fait qu’il faut absolument que la commission médicale de groupement soit celle qui décide pour le compte de l’ensemble des commissions médicales d’établissement.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Ce sont précisément ces inquiétudes que nous avons formulées depuis le début de cette discussion.
M. Pascal Brindeau.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.


M. Gilles Lurton.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Pourtant, mon amendement n’était pas mauvais !
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Pascal Brindeau, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Toujours dans le même esprit, il vise à inscrire noir sur blanc que les présidents des commissions médicales des établissements composant le groupement hospitalier de territoire sont membres de la CMG. Leur présence n’est pas assurée faute de préciser dans la loi la composition de la CMG.
M. Pascal Brindeau.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Je suis saisie de deux amendements, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Delphine Bagarry, pour les soutenir.
 Ces amendements s’inscrivent dans la même logique de renforcement de la démocratie sanitaire au sein des équipes soignantes dans les CMG.
Mme Delphine Bagarry.
La mission flash sur le financement de la psychiatrie, menée par Martine Wonner, a mis au jour les dynamiques souvent concurrentes parmi les professions de santé, qui s’expliquent principalement par la prédominance de la culture du tout médical. 
S’il est indéniable que les médecins doivent conserver un rôle central au sein de ces commissions, il semble nécessaire d’y associer d’autres professions. Les amendements n

 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
La composition des CMG sera l’émanation des différentes commissions médicales d’établissement – CME. Vous devriez donc poser votre question dès la CME, qui compte en son sein des médecins et des sages-femmes. Les infirmiers ainsi que d’autres personnels sont représentés dans la commission de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques de groupement que votre amendement n’évoque pas.
La réflexion n’est pas assez mûre pour le moment. Donc avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Delphine Bagarry.
Mme la présidente.
 La CME comprend des représentants du comité technique d’établissement. Ces derniers seront-ils également présents dans les CMG ?
Mme Delphine Bagarry.
 La parole est à M. le rapporteur.
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 La parole est à Mme Delphine Bagarry.
Mme la présidente.
 Je retire les amendements, quitte à les retravailler avec Mme Wonner. 
Mme Delphine Bagarry.
 Je suis saisie de deux amendements, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n

 Afin de renforcer la cohérence de la stratégie élaborée au sein du GHT, nous proposons d’inscrire dans la loi, d’une part, la représentation des CME des établissements du GHT dans la CMG – les membres de la CMG devant être issus des CME des établissements membres ; d’autre part, la présidence du comité stratégique par le directeur de l’établissement support et sa vice-présidence par le président de la CMG.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
Afin que la révision des compétences de la CME s’effectue en miroir de la CMG, nous précisons que la CME contribue « à la mise en œuvre de la stratégie d’établissement et du projet médical, en cohérence avec le projet médical partagé ».
 La parole est à M. Yannick Favennec Becot, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Dans le souci de garantir une cohérence au sein des futurs GHT, il nous paraît important que des membres issus des CME puissent être représentés au sein de la CMG. Nous avons adapté la rédaction pour tenir compte des remarques de Mme la ministre et de M. le rapporteur en commission. Nous espérons ainsi que notre nouvel amendement, qui nous semble de bon sens, emportera l’adhésion de tous. 
M. Yannick Favennec Becot.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
Parmi les sujets qui seront abordés dans le décret figurent les modalités de désignation des membres des CME – élections directes, membres de droit – ; les règles en matière de cumul des mandats ; les prérogatives du président de la CMG ; les compétences de la CMG. Tous ces éléments seront précisés par les concertations en cours. Il ne semble pas licite de leur couper l’herbe sous le pied. Donc avis défavorable.
 La parole est à M. Vincent Thiébaut, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement de Yolaine de Courson vise à intégrer la médecine de ville dans les CMG pour permettre une meilleure coordination du GHT avec le territoire dans lequel il exerce ses activités, en particulier avec les missions assurées par la médecine de ville.
M. Vincent Thiébaut.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
L’amendement propose que la CMG comporte des représentants de la médecine de ville. Or, les praticiens hospitaliers doivent se sentir représentés au premier chef au sein de ces commissions car les décisions qui y sont prises les concernent directement. 
En revanche, les projets territoriaux de santé, prévus à l’article 7, pourront permettre de véritables synergies entre ville et hôpital.
Je vous invite donc à retirer l’amendement, sinon mon avis sera défavorable. 
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Vincent Thiébaut.
Mme la présidente.
 Compte tenu des explications du rapporteur, je retire l’amendement.
M. Vincent Thiébaut.
 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu. Je laisse la paternité de cette idée à M. Door.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 En commission, je vous avais fait part de cette préoccupation, madame la ministre : pour que le projet médical partagé puisse être mené de façon satisfaisante, efficace, prospective et donner des résultats, il faut un équilibre au sein de la CMG.
M. Jean-Pierre Door.
Si nous ignorons, à ce jour, la composition de la CMG, notamment le nombre des membres, il importe que tous les partenaires soient sur un pied d’égalité. Il faut éviter de créer des majorités. Il s’agit non pas, de voter en fonction du poids politique des communes, comme dans les intercommunalités, mais de travailler à un projet médical partagé.
Dans ma région, un comité stratégique a été créé au sein duquel tous les partenaires sont représentés à égalité et la présidence est assurée par une partenaire périphérique, et non de l’hôpital socle, ce qui explique les bons résultats.
La représentation égalitaire des établissements permettra de résoudre toutes les questions qui se posent sur la composition de la CMG.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Surtout pas !
M. Jean-Pierre Door.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur 
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 Ce n’est pas de l’inquiétude !
M. Jean-Pierre Door.
Mme Agnès Buzyn,

Il y a tout de même une limite à votre suggestion – c’est la raison pour laquelle je ne souhaite pas l’inscrire dans la loi – : dans le cas d’un gros CHU avec deux hôpitaux de proximité, il serait compliqué que la CMG comporte six membres, deux de chaque établissement. Certaines situations réclament un traitement spécifique.
Votre amendement, même s’il est très intéressant dans son principe, se heurte à cette limite. Je préfère que nous restions libres de travailler avec l’ensemble des parties prenantes. L’idée qui nous guide est bien celle d’un équilibre entre les différents sites, mais il n’est pas possible de le garantir totalement dans la loi à cause de situations comme celle que je viens de décrire. 
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
Mme la présidente.
 Madame la ministre, je vous ai entendue donc je vous propose autre chose : dans les GHT qui fonctionnent, tous les partenaires se réunissent régulièrement. Laissons aux représentants la liberté de négocier entre eux la composition de la future CMG et de trouver la bonne formule pour garantir une représentation équilibrée.
M. Jean-Pierre Door.
 C’est l’anarchie médicale !
M. Jean-Paul Lecoq.
 La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement prévoit la présence de deux représentants locaux au sein de la CMG – je sais bien que la composition sera fixée par décret.
Mme Emmanuelle Ménard.
La création des commissions devrait, selon moi, rester facultative mais cette mesure peut être une bonne chose pour les GHT à condition de s’adapter aux territoires. Pour cela, les commissions doivent s’appuyer sur des représentants locaux, au nombre de deux. Cela permettra d’élaborer des stratégies au plus près des besoins particuliers des territoires et d’éviter une logique unique de rationalisation.
Éviter la concurrence entre les établissements, c’est bien, mais confisquer des moyens aux établissements sous prétexte de mutualiser, ce n’est pas souhaitable pour nos territoires.
Or, les moyens sont les grands absents de ce projet de loi. Les représentants locaux seront les acteurs privilégiés pour prendre cette question à bras-le-corps au sein des CMG.
Il faut se prémunir contre une centralisation disproportionnée. Vous avez assuré, madame la ministre, en commission que l’esprit de cette réforme était le rééquilibrage des différents sites pour éviter leur aspiration par le GHT. Dans le même temps, cette réforme prévoit la création d’une CMG qui imposera ses décisions aux CME du GHT. D’ailleurs, la concertation promise n’a pas encore été menée alors qu’il aurait été bien plus logique de le faire avant la présentation de ce projet de loi.
Dans ces conditions, il est vraiment important d’associer les représentants locaux à la gestion des GHT.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 La parole est à M. Anthony Cellier, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Rédigé par Mme De Temmerman, il vise à établir une coprésidence à la tête de la commission médicale de groupement, afin de garantir un équilibre en matière de décision et de réflexion entre les différents établissements membres du GHT et d’éviter la surreprésentation des établissements supports en son sein.
M. Anthony Cellier.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Anthony Cellier, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Qui ne tente rien n’a rien ! Peut-être cet amendement vous inspirera-t-il davantage… Son objectif est d’assurer une représentation équilibrée au sein du comité stratégique et de la commission médicale de groupement. Aux termes d’un amendement adopté en commission des affaires sociales, le directeur de l’établissement support sera le président du comité stratégique du groupement, et le président de la commission médicale de groupement en sera le vice-président. Nous proposons que ce dernier ne soit pas issu d’un établissement support.
M. Anthony Cellier.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 Maintenez-vous l’amendement, monsieur Cellier ?
Mme la présidente.
 J’ai senti un doute dans le regard de Mme la ministre. Je me dis donc que je vais peut-être le maintenir…
M. Anthony Cellier.

M. Pierre Dharréville
 Il est intéressant !
M. Jean-Paul Lecoq.
 Cela veut dire que vous le maintenez ?
Mme la présidente.
 Je le maintiens.
M. Anthony Cellier.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il vise à ce que le président de la commission médicale de groupement ait voix prépondérante en cas de partage des voix.
M. Gilles Lurton.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à Mme Geneviève Levy, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Les commissions médicales de groupement existent dans chaque groupement hospitalier de territoire. Il serait donc plus cohérent de les désigner en utilisant le pluriel à l’alinéa 5 de l’article 10.
Mme Geneviève Levy.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Nicole Sanquer, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il vise à renforcer le rôle des élus locaux au sein du comité stratégique, qui en constitue l’instance principale de décision du GHT.
Mme Nicole Sanquer.
Les questions liées à l’organisation de l’offre de soins dans les territoires doivent être traitées en concertation avec les élus locaux. Ceux-ci sont actuellement associés aux décisions au travers de leur participation au comité territorial des élus locaux. Le rôle et l’influence de ce comité restent toutefois limités. Pourtant, toute décision concernant l’organisation hospitalière a un impact direct et important sur la médecine de ville. Elle peut également avoir des répercussions pour le bassin de vie, en matière d’emploi et de transport.
La qualité des soins proposés à l’hôpital doit demeurer le premier critère de maintien, de déplacement ou de suppression d’un service. Cependant, il est également indispensable de prendre en compte l’ensemble des aspects que je viens d’évoquer. Or ce sont les élus locaux, notamment les maires, qui sont les plus fins connaisseurs de la situation et des besoins du territoire. En conséquence, il semble indispensable de leur réserver deux places au sein du comité stratégique du GHT.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 C’est un amendement rédactionnel. J’espère qu’il connaîtra le même sort que celui de Mme Lévy tout à l’heure. Dans la mesure où il y a plusieurs commissions médicales territoriales, il y a plusieurs présidents de commission médicale. Je vous propose donc d’ajouter un « s » au terme « président » à l’alinéa 7 de l’article 10.
M. Gilles Lurton.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur

 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 Je suis saisie de cinq amendements, n
Mme la présidente.

Les amendements n


La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 La parole est à M. Bertrand Bouyx, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement, dont M. Bertrand Sorre est le premier signataire, vise à conforter les maires dans leur rôle de stratège dans leur territoire. Nous l’avons évoqué tout à l’heure, ils doivent être représentés au sein du conseil stratégique du GHT. En réalité, les décisions se prennent au niveau de ce conseil stratégique, qui est l’instance exécutive du GHT, le comité territorial des élus locaux étant une simple instance consultative.
M. Bertrand Bouyx.
 La parole est à M. Jean-Paul Lecoq, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 L’offre de soins ne peut pas être organisée sans concertation avec les élus locaux. Ceux-ci travaillent déjà depuis des années à l’organisation de l’offre de soins sur leur territoire, en concertation avec les acteurs de santé. Ils mènent des politiques incitatives, notamment pour accueillir les médecins dans les déserts médicaux.
M. Jean-Paul Lecoq.
Je prends l’exemple du Havre, qui vous intéressera certainement, madame la ministre. Il y a plusieurs années, nous avons commencé par financer des répétiteurs pour aider les étudiants havrais à passer le cap de la première année de médecine – PACES.

M. Jean-Pierre Door
 Il n’y a plus de maire, au Havre ?
M. Gilles Lurton.
 Nous avons poursuivi notre action en finançant des logements pour eux à Rouen, afin qu’ils vivent dans des conditions acceptables. Ensuite, nous avons procédé à l’installation de fauteuils dentaires pour la formation, en partenariat avec l’université de Lille. Enfin, nous avons travaillé à l’ouverture d’une PACES au Havre – elle existe désormais depuis quelques années – et à l’universitarisation d’un secteur de l’hôpital du Havre.
M. Jean-Paul Lecoq.
Vous rendez-vous compte de tout ce que nous avons fait, madame la ministre ? Il a fallu financer tout cela, ce qui nous a coûté beaucoup d’argent. Vous n’avez pas écouté, mais vous pourrez lire le compte rendu…
Restreindre la participation des élus au seul comité territorial des élus locaux est une fausse bonne idée démocratique. Vous cantonnez les élus dans une instance qui sera une simple chambre d’enregistrement. L’organisation de l’offre de soins est une question éminemment politique ; on ne peut pas exclure les élus des discussions à ce sujet. C’est pourquoi nous proposons que deux représentants du comité territorial des élus locaux siègent au sein du comité stratégique, qui est la véritable instance de décision du GHT.
Comme je vous l’ai montré, madame la ministre, le territoire havrais a pris des engagements financiers pour mener toute une série d’actions ces dernières années. Vous comprenez donc que notre ambition, avec cet amendement, est d’organiser au mieux la concertation avec les élus. L’avenir de l’hôpital est une question qui nous concerne toutes et tous. Cet amendement vise à répondre à cet enjeu de démocratie sanitaire. Je ne doute pas que vous le soutiendrez avec force.
 La parole est à M. Paul-André Colombani, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu.
M. Paul-André Colombani.
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il va dans le même sens que les précédents : il s’agit de renforcer la présence des élus au sein des instances du GHT. J’ai évoqué tout à l’heure l’attachement des personnels à leur établissement. Je pense que les élus sont eux aussi très attachés aux hôpitaux. Ils savent combien ils sont nécessaires, qu’ils répondent à un besoin des populations. Il importe donc qu’ils puissent prendre part aux décisions. Nous avons l’impression que l’on a un peu peur de leur présence dans certaines instances…
Mme Gisèle Biémouret.
Au fond, je crois que les élus sont les mieux placés pour connaître les besoins de leurs concitoyens et pour les défendre – tel est l’état d’esprit de la plupart d’entre nous ; en tout cas, je l’espère. Nos concitoyens ne pouvant pas participer à toutes ces instances, les élus sont là pour être leurs porte-parole.
 Quel est l’avis de la commission sur ces deux séries d’amendements identiques ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
Vous avez pris l’exemple du Havre, monsieur Lecoq. De très belles choses ont effectivement été réalisées.
 Avec notre soutien !
M. Jean-Paul Lecoq.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur 
Les choses fonctionnement donc déjà assez bien. En outre, depuis le début de l’examen du texte, nous avons déjà accompli des avancées en ce qui concerne la place des élus dans la gouvernance et dans les différentes instances. Compte tenu des arguments que j’ai développés à propos des GHT, j’émets un avis défavorable sur l’ensemble des amendements.
 Votre avis est contraire aux arguments que vous venez de défendre !
M. Jean-Paul Lecoq.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Serge Letchimy.
Mme la présidente.
 Monsieur le rapporteur, vous avez dit en aparté : « Tout cela se fait déjà. » Néanmoins, il va falloir, à un moment donné, que vous mettiez quelque chose derrière le terme « territorialisation » que vous employez. La territorialisation ne doit pas être une simple théorie ou approche intellectuelle !
M. Serge Letchimy.
Sans rouvrir le débat que nous avons eu hier à propos des hôpitaux de proximité, je pense qu’il y a vraiment un enjeu de proximité. La territorialisation passe, bien sûr, par une bonne adéquation entre les responsabilités de l’État, de la République, qu’elle exerce à travers la politique de santé, et celles des élus de chaque territoire. Ces derniers sont, qu’on le veuille ou non, totalement impliqués, non seulement dans la politique des soins et l’organisation de l’offre de soins, mais aussi dans l’aménagement des infrastructures nécessaires pour apporter les réponses adéquates.
En tant que président de région, j’ai eu une expérience intéressante, qui illustre bien la place des élus. En Guadeloupe, l’État a subventionné totalement la reconstruction de l’hôpital. C’est une bonne chose, et la Guadeloupe méritait bien cela. En Martinique, en revanche, l’État a subventionné partiellement et demandé à l’hôpital de contracter un prêt, dont les intérêts seraient remboursés par l’État et le capital, par l’hôpital lui-même. L’hôpital de la Martinique devait donc fournir un apport propre.
Savez-vous comment nous avons été impliqués ? Nous avons dû racheter une ancienne maternité afin que l’hôpital dispose de l’apport personnel qui lui a permis de financer globalement le plateau technique situé à l’arrière du CHU.
C’est une forme d’implication, me direz-vous. Non. Il faudrait une implication dynamique en matière de gouvernance et d’orientation de la politique de santé. Vous savez en effet que la politique de soins est aussi liée à la situation sociale des territoires, qui pèse beaucoup sur l’organisation des réponses à apporter à la population.
 La parole est à M. Jean-Paul Lecoq.
Mme la présidente.
 Quand j’écoute nos débats, il m’arrive de me demander à quoi nous servons. Pourquoi sommes-nous là ? Pourquoi consacrons-nous tout ce temps à ces sujets ?
M. Jean-Paul Lecoq.
Selon le rapporteur, notre travail est utile, voire excellent. Mme la ministre m’assure qu’elle connaît bien la situation du Havre, où les élus ont fait beaucoup. Ils ont notamment financé sur le budget du territoire des actions de santé que l’État aurait dû prendre en charge. C’est qu’ils voulaient faire avancer les choses, être efficaces et enclencher une dynamique.
Cependant, quand nous avons fait cela, nous n’avons pas fait autre chose. En d’autres termes, au lieu de financer certains postes qui relèvent de la responsabilité du territoire, nous avons consacré une part des impôts locaux acquittés par les citoyens pour agir en lieu et place de l’État.
Cela ne donne-t-il pas un peu aux élus le droit de s’asseoir autour de la table, comme des acteurs à part entière de l’action de la santé dans le territoire ?
Le rapporteur nous répond « Tout cela se fait déjà. » Et il ajoute que nous sommes des législateurs. Justement ! Puisque nous examinons une loi sur la santé, et qu’il existe un usage – « Tout cela se fait déjà » –, je vous propose de transformer cet usage en droit, ce qui est fréquent dans notre pays, pour que ce qui est bon pour certains territoires, où « tout cela se fait déjà », devienne excellent pour l’ensemble de la République.
 (M. Pascal Brindeau applaudit.)
 La parole est à Mme Caroline Janvier.
Mme la présidente.
 La proposition est intéressante. J’avais proposé – mais l’idée était peut-être moins bonne – de créer des comités d’élus qui seraient davantage associés aux décisions. Aujourd’hui, j’observe dans mon territoire – c’est, je crois, le cas partout – que ce sont les maires qui vont parfois jusque dans les facultés de médecine pour essayer de recruter des internes afin de répondre aux besoins criants et à la demande insistante de leurs administrés.
Mme Caroline Janvier.
 C’est vrai !
M. Jean-Paul Lecoq.
 Ce sont les maires qui ont l’initiative des maisons de santé pluridisciplinaires qui réussissent. Ce sont eux qui portent cette responsabilité et qui se retrouvent parfois dans une situation d’insécurité sanitaire. Il me semble donc intéressant qu’ils soient partie prenante de GHT au plan opérationnel. 
Mme Caroline Janvier.
 La parole est à Mme la ministre.
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

En dépit de son nom, le comité stratégique n’a rien de stratégique. L’instance ainsi désignée dans la loi est en fait le comité opérationnel interne du GHT. N’y siègent que des personnels des hôpitaux, à l’exclusion de toute personnalité extérieure. On y discute des achats ou des systèmes d’information. Bref, on y prend des décisions opérationnelles de gestion interne.
Ainsi, bien qu’on l’ait appelé « comité stratégique », il n’a rien de stratégique. C’est un directoire, c’est-à-dire un organe où des décisions sont prises par le directeur du GHT, les directeurs des hôpitaux, les présidents de la commission médicale d’établissement, etc. Ce n’est pas du tout un lieu stratégique.
Je comprends que notre refus vous agace. Il tient à ce que ce terme n’est pas le bon. L’équivalent du conseil de surveillance des hôpitaux, où siègent les élus, est en fait le comité territorial des élus locaux.
 Qui n’a qu’un rôle consultatif !
M. Jean-Paul Lecoq.
Mme Agnès Buzyn,

À présent que j’ai éclairci la raison de notre refus, je pense que nous pouvons passer au vote.  
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
Mme la présidente.
 Madame la ministre, je vous remercie de votre réponse, mais, dès lors que le comité territorial des élus locaux ne joue qu’un rôle consultatif et que le comité stratégique ne s’occupe pas de stratégie, où se prennent les décisions au niveau du GHT ?
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 C’est bien le problème !
M. Gilles Lurton.
 Indiquez-nous où elles se prennent, et par conséquent où doivent agir les élus.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 La parole est à Mme Audrey Dufeu Schubert.
Mme la présidente.
 Les GHT ont un rôle pragmatique et organisationnel. Je ne pense pas que les élus y aient leur place. Ceux-ci doivent répondre aux attentes des citoyens, prévoir leurs besoins, avoir une vision d’avenir, mais en aucun cas gérer le quotidien d’un GHT.
Mme Audrey Dufeu Schubert.
J’ajoute que le taux de renouvellement des élus locaux est extrêmement fort. Ils sont très sollicités. On connaît leurs difficultés à répondre à leur mission première.
 Ils apprécieront !
M. Jean-Carles Grelier.
 Ce serait donc une erreur de les intégrer à de telles structures.
Mme Audrey Dufeu Schubert.
 La parole est à Mme la ministre.
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

Puisque nous allons vers l’an II des GHT et vers une gouvernance rénovée, nous devons trouver une meilleure articulation entre le comité médical du groupement, une fois qu’il sera constitué – ce sera le cœur médicalisé du GHT –, le comité stratégique, qui est un directoire opérationnel, et le comité territorial des élus locaux, où ceux-ci interviendront. L’ordonnance précisera cette articulation.
Si les élus veulent peser, c’est dans le comité territorial des élus locaux, qui devra être mieux inséré dans la gouvernance générale. Voilà ce qu’il faut fixer par écrit, car les instances existant aujourd’hui, loin de prendre les décisions qui vous intéressent, se prononcent essentiellement sur les supports, en interne, dans ce directoire qu’est le comité stratégique, qui, je l’ai dit, n’a rien de stratégique.
Pour l’instant, nul ne retrouve ses petits, et c’est pourquoi il nous faut rédiger l’ordonnance. Quand ce sera chose faite, je propose que vous disposiez d’un regard critique sur la place qu’auront les élus dans le dispositif que nous aurons prévu.
En attendant, la présence d’élus dans des comités qui ne sont pas les bons n’améliorerait rien. Elle ne permettrait pas de doter les GHT d’une vision stratégique dans le bassin de vie.
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
Mme la présidente.
 Je retire l’amendement n
M. Cyrille Isaac-Sibille.

 La parole est à M. Jean-Paul Lecoq.
Mme la présidente.
 Madame la ministre, vous entendez notre volonté d’être mieux intégrés à la gouvernance. Je souhaite que vous l’entendiez jusqu’au bout. Nous ne pouvons pas nous contenter de siéger au comité territorial des élus locaux, qui n’a qu’un rôle consultatif.
M. Jean-Paul Lecoq.
Parce que les élus sont souvent prêts à donner la main à l’État, y compris sur le plan financier, on doit les considérer comme des acteurs à part entière de l’organisation de l’offre de soins sur le territoire, notamment quand il faut consentir des investissements.
Vous le savez : dans bien des endroits, on a eu besoin des élus, tantôt pour un terrain, tantôt pour réorganiser certaines choses à l’extérieur de l’hôpital. Si vous intégrez cette dimension dans les ordonnances, en offrant aux élus, par respect pour eux, une autre place qu’un siège dans un comité consultatif, je suis prêt à retirer l’amendement n

 La parole est à M. Paul-André Colombani.
Mme la présidente.
 J’appelle votre attention sur une situation concrète. Il y a dans ma circonscription un hôpital à Ajaccio et un petit hôpital à Sartène. Le second se fournissait dans le territoire. Il investissait dans celui-ci quand il achetait par exemple de la nourriture.
M. Paul-André Colombani.
Depuis que le GHT existe, les achats sont regroupés et, compte tenu de la procédure de marché public, nous ne pouvons plus procéder comme nous le faisions. Comment résoudre ce problème ?  
 L’amendement n
Mme la présidente.

 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement n

 Vous avez créé une commission médicale de groupement, qui sera obligatoire au sein des GHT, et vous décidez de transférer à ceux-ci la gestion des ressources humaines. Cette mutualisation vise à coller davantage à la stratégie établie par la commission médicale de groupement.
Mme Emmanuelle Ménard.
En somme, alors que les GHT n’ont que trois ans d’existence et que leur organisation soulève encore des difficultés, vous songez déjà à étendre leurs compétences. Les ARS n’ont pas fourni de rapport d’évaluation et, madame la ministre, vous avez vous-même reconnu en commission que vous ne privilégiez aucune piste pour la gouvernance des GHT, dont des groupes de travail sont en train de définir les contours. On se demande donc sur quels éléments vous vous fondez pour décider de leur transmettre la gestion des ressources humaines, alors que le travail d’élaboration n’est pas achevé.
Les établissements des groupements ont-ils donné leur accord ? Comment cela va-t-il se passer concrètement ? Vu la taille de certains GHT, on se dit qu’il y a de quoi s’inquiéter ou du moins s’interroger.
Dans le Limousin, il n’y a qu’un seul GHT qui rassemble dix-huit établissements. On peut craindre qu’un groupement qui réunit autant d’instances réparties sur une aire aussi vaste soit non seulement dépassé mais aussi déconnecté du terrain. Or les professionnels de santé attendent du concret face à la dégradation de leurs conditions de travail. C’est pourquoi je propose de supprimer les alinéas 9 à 10. 
 La parole est à M. Jean-Paul Lecoq, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Depuis la création des groupements hospitaliers de territoire, l’accès aux soins dans les hôpitaux publics ne cesse de se dégrader. Fermetures de lits, de services et d’hôpitaux résultent des politiques de compression des dépenses et de regroupement qui visent à transformer les hôpitaux en centres de rentabilité et d’efficience.
M. Jean-Paul Lecoq.
Cet article aggravera les inégalités d’accès aux soins. En effet, il s’inscrit dans une logique de mutualisation des ressources et des moyens des établissements de santé appartenant au GHT. Au lieu de colmater les brèches d’un système victime des logiques libérales, vous les agrandissez.
Vous renforcez les regroupements hospitaliers de territoire sans avoir tiré de leçon de cette logique de concentration et de centralisation. Le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie avait pourtant signalé en 2018 l’absence de toute évaluation, malgré des dysfonctionnements importants.
Avec cette mutualisation, les hôpitaux se trouvent en concurrence pour conserver leurs effectifs et leurs moyens techniques. On risque en outre de demander aux agents hospitaliers de se déplacer d’un établissement à un autre en cas de manque de personnel.
Cette politique est inefficace, voire dangereuse. Il est, au contraire, urgent d’accorder aux hôpitaux publics les moyens d’assumer leur mission : prendre soin, soigner. Pour cela, il faut des moyens humains, il faut mettre au cœur la coopération volontaire. C’est la raison pour laquelle les députés communistes demandent la suppression de ces dispositions.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Jean-Carles Grelier.
Mme la présidente.
 Je voudrais souligner l’ambiguïté de la situation. Dans le cadre du rapport sur l’achat dans les hôpitaux publics que je prépare pour la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale, MECSS, j’ai rencontré le cas d’un groupement hospitalier de territoire où le service achat avait été restructuré en regroupant tous les responsables des services achat de l’ensemble du GHT. Le nouveau service comptait 121 fonctionnaires, et il a fallu recruter un directeur fraîchement émoulu de l’École des hautes études en santé publique de Rennes pour l’encadrer. Je crains qu’on n’en vienne à faire la même chose pour les ressources humaines. Qui, in fine, prendra la décision ? Le directeur de l’hôpital support ou celui d’un des hôpitaux parties au groupement ?
M. Jean-Carles Grelier.
 Ce sera évidemment le directeur de l’établissement support !
M. Pascal Brindeau.
 Qui va recruter, noter, évaluer et, éventuellement, sanctionner ? Aujourd’hui, cet aspect reste un peu flou et ambigu.
M. Jean-Carles Grelier.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
Mme la présidente.
 Un mot encore de ce que nous avions évoqué en commission. En complément de la mission de la MECSS sur la politique d’achat des hôpitaux, il serait souhaitable que nous évaluions, trois ans après l’entrée en vigueur de la loi du 26 janvier 2016 qui a créé les GHT, la pertinence de leur périmètre. Leur taille diffère du tout au tout, certains se trouvent en situation excentrée. Il convient aussi d’apprécier les résultats obtenus par ces GHT. Cette mission d’évaluation pourrait être conduite par la MECSS.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à Mme Annie Vidal.
Mme la présidente.
 J’entends votre proposition, monsieur Door. Vous savez que la MECSS a d’ores et déjà défini ses thèmes de travail pour cette année, mais nous avons ce sujet à l’esprit et sommes conscients de l’importance d’une telle évaluation. Ce sera immanquablement une de nos propositions pour 2020.
Mme Annie Vidal.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Pascal Brindeau, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement s’inscrit dans la logique des amendements précédents – j’ai bien l’impression, hélas ! que c’est sans espoir. Il tend à soumettre à l’accord formel des commissions locales d’établissement et des conseils de surveillance des établissements la délégation à l’établissement support de la gestion des ressources humaines, non seulement administratives, mais aussi médicales, odontologiques, pharmaceutiques et maïeutiques. On sait très bien comment cela se terminera : le directeur du GHT et de l’établissement central prendra la décision.
M. Pascal Brindeau.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Anthony Cellier, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement a été déposé par mon collègue Xavier Roseren. L’article 10 prévoit le transfert de la gestion des ressources humaines à l’établissement support du GHT, afin de renforcer localement la coopération entre les professionnels de santé. S’il nous apparaît logique de mutualiser certains aspects de cette compétence, comme la publication des offres d’emploi, il nous semblerait plus cohérent que le recrutement proprement dit demeure de la compétence de l’établissement partie, ce dernier connaissant ses besoins et ses équipes. Aussi cet amendement vise-t-il à préciser que la décision de recrutement reste de la compétence des établissements parties au GHT.
M. Anthony Cellier.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu.
M. Gilles Lurton.
 Sur les amendements n
Mme la présidente.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Pascal Brindeau, pour soutenir l’amendement n

 Depuis le début de nos débats sur l’extension du périmètre d’intervention du GHT, l’argument principal développé par Mme la ministre et M. le rapporteur est qu’il s’agit de favoriser l’émergence de projets partagés à l’échelle du groupement hospitalier de territoire. Pour que ces projets soient partagés, il faut s’assurer du consentement de l’ensemble des instances décisionnelles des établissements composant le GHT. C’est la raison pour laquelle cet amendement vise à s’assurer que l’extension de l’intégration – puisqu’on va au-delà du fonctionnement actuel des GHT –, notamment en matière de financement, s’opère bien avec l’accord formel des établissements membres. Il s’agit d’éviter l’accentuation de la tendance actuelle à la concentration des moyens et des ressources au profit de l’établissement support.
M. Pascal Brindeau.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Pascal Brindeau.
Mme la présidente.
 Je ne suis pas en désaccord avec les objectifs. Je dis simplement qu’ils doivent être partagés et que nous devons nous assurer que le partage est réel. Or, encore une fois, au regard du fonctionnement actuel des groupements hospitaliers de territoire, on est certain du contraire. Cela se fait actuellement à marche forcée, y compris contre les instances décisionnelles des établissements autres que l’établissement central.
M. Pascal Brindeau.
 La parole est à M. Jean-Paul Lecoq.
Mme la présidente.
 J’entends que tout ira bien demain. Aujourd’hui, pas nécessairement entre établissements appartenant à un groupement hospitalier de territoire, mais au sein même d’établissements supports, comme le centre hospitalier du Havre, on constate des pratiques en matière de ressources humaines proches de la mise en concurrence entre les services. À la suite de la manifestation des « perchés » – du nom des soignants qui ont occupé, plusieurs jours durant, le toit des urgences de l’hôpital psychiatrique Pierre-Janet –, l’ARS avait ouvert des postes. Plusieurs mois après, on s’est aperçu qu’on avait déshabillé Pierre pour habiller Paul, au sein même de l’établissement. La décision avait été prise à moyens constants, et vous n’aviez accordé aucuns crédits supplémentaires, madame la ministre, pour améliorer les choses.
M. Jean-Paul Lecoq.
Je me dis que ce qui peut intervenir à l’échelle d’un établissement risque fort de se produire au niveau d’un groupement. Ce serait une catastrophe, parce qu’on finira par considérer que l’essentiel est d’éviter toute crise dans l’établissement support qui aura la mission de soigner, et on y concentrera les moyens ; on déshabillera les autres établissements. Il est juste d’exprimer cette crainte, aujourd’hui, et il est tout aussi juste de proposer un amendement visant à garantir qu’on n’en arrive pas là. Nous comprenons que les ressources humaines doivent être gérées et organisées, mais l’instauration d’une protection est nécessaire et légitime.
 Je mets aux voix l’amendement n
Mme la présidente.

 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 La parole est à Mme Audrey Dufeu Schubert, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu.
Mme Audrey Dufeu Schubert.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Audrey Dufeu Schubert.
Mme la présidente.
 Je retire l’amendement.
Mme Audrey Dufeu Schubert.
 La parole est à Mme Audrey Dufeu Schubert, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Je porte cet amendement avec plusieurs de mes collègues, car il nous semble important de favoriser la recherche clinique et l’innovation en dehors aussi des CHU et des gros centres hospitaliers généraux. Monsieur le rapporteur, vous vous souvenez sans doute que nous avons entendu, lors d’une audition, le président du CNCR – Comité national de coordination en recherche clinique –, organisme public qui dirige toute la recherche clinique en France. Ce comité regroupe les présidents des CME des CHU de France. Le CNCR nous a demandé, par la voix de son président, de faciliter l’ouverture de protocoles de recherche au-delà du CHU, au sein d’un GHT.
Mme Audrey Dufeu Schubert.
La loi permet déjà aux établissements de conclure des conventions de recherche, voire des directions de recherche clinique communes. L’amendement que je propose vise à offrir la possibilité d’ouvrir un protocole de recherche clinique à l’ensemble des établissements qui sont en mesure de réaliser celui-ci en toute sécurité. Il tend à élargir le maillage territorial de la recherche et à renforcer l’attractivité des hôpitaux pour les médecins. C’est un véritable levier en ressources humaines pour les GHT. Surtout, c’est un moyen d’offrir un accès à l’innovation à tous les citoyens, ce qui n’est pas le cas pour l’instant, en raison des disparités entre les territoires. Bref, c’est une mesure d’équité territoriale en matière de recherche.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

Aujourd’hui, il est possible d’offrir aux patients pris en charge en dehors des CHU l’accès à l’innovation, dans le cadre des GHT, ceux-ci ayant l’obligation de conclure une convention d’association avec les CHU. L’accès à l’innovation, à des thérapeutiques non validées cliniquement, doit s’opérer, avant tout, dans un cadre sécurisé, afin d’éviter que les patients ne subissent des accidents ou des pertes de chance. La solution que vous proposez, consistant à instituer un guichet unique au sein d’un GHT, est intéressante parce qu’elle simplifierait l’accès des patients à la recherche clinique, mais elle soulève plusieurs questions.
La notion de « territoire de recherche », telle que vous la définissez, est trop large pour apporter aux patients les garanties nécessaires en termes de sécurité. Je vous rappelle que les autorisations de faire de la recherche clinique concernent un lieu et sont délivrées au niveau d’un service d’un établissement de santé. Cette mesure élargirait donc très significativement la responsabilité des investigateurs.
De plus, la définition de territoire de recherche à l’échelle d’un GHT engendre une iniquité de traitement pour tous les établissements de santé non publics – je pense aux centres de lutte contre le cancer et à des hôpitaux privés, qui peuvent s’inscrire dans une démarche de recherche clinique, parce qu’ils traitent les mêmes patients.
Il importe de noter que la convention unique est un dispositif efficace, qui a été généralisé récemment et qui donne satisfaction aux acteurs de la recherche. Une modification majeure engendrerait une instabilité financière et organisationnelle non souhaitable.
Je vous propose donc de retirer votre amendement ; à défaut, j’y serais défavorable.
 La parole est à Mme Audrey Dufeu Schubert.
Mme la présidente.
 Je vous remercie, madame la ministre, de votre réponse. Peut-être pourrais-je revoir cette proposition avec vos services et le président du CNCR, afin de répondre à son attente de favoriser le maillage territorial. L’idée, au travers de cet amendement, est de créer une vraie dynamique de ressources humaines entre les médecins, via cette notion de territoire de recherche. Avec la recherche, le GHT pourrait être un levier encore plus intéressant dans les territoires. Je retire l’amendement.
Mme Audrey Dufeu Schubert.
 Il est repris !
Mme Gisèle Biémouret.
 La parole est à M. Pascal Brindeau, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il vise à soumettre à l’accord formel des commissions médicales d’établissement et des conseils de surveillance des établissements membres l’ensemble des alinéas 18 à 25, qui étendent l’intégration au sein des GHT et de ses différentes instances.
M. Pascal Brindeau.
 Sur l’article 10, je suis saisie par le groupe de la Gauche démocrate et républicaine d’une demande de scrutin public.
Mme la présidente.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Quel est l’avis de la commission ?
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 Je mets aux voix l’amendement n
Mme la présidente.

 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est retiré.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 Je mets aux voix l’article 10, tel qu’il a été amendé.
Mme la présidente.
 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour un rappel au règlement.
Mme la présidente.
 Il reste 558 amendements à examiner. Mme la ministre et tous les députés sur ces bancs ont à cœur d’étudier sérieusement le projet de loi. La semaine dernière, la séance du vendredi soir s’est terminée samedi matin à 6 heures 15. Nous sommes bien partis pour battre ce record.
Mme Caroline Fiat.
Je demande à la conférence des présidents de revoir l’ordre du jour de l’Assemblée nationale, afin que l’on puisse examiner tous les articles sans se presser, parce qu’ils sont tous importants.
De telles séances vont peut-être avec le mandat de député, mais le personnel de l’Assemblée nationale, qui a travaillé toute la nuit la semaine dernière, a besoin de se reposer de temps en temps.
 Votre rappel au règlement est noté, mais nous continuons, pour l’instant, les débats jusqu’au vote du projet de loi, comme la conférence des présidents l’a décidé.
Mme la présidente.
 Nous en venons aux amendements portant article additionnel après l’article 10.
Mme la présidente.
La parole est à Mme Ericka Bareigts, pour soutenir l’amendement n

 M. Guillaume Garot est le premier signataire de cet amendement, qui vise à soutenir l’attractivité des projets de santé des communautés professionnelles territoriales de santé. Il prévoit la création de « territoires innovation santé » dans les zones sous-dotées, grâce à l’attribution de crédits du fonds d’intervention régional.
Mme Ericka Bareigts.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
Les contrats territoriaux de santé peuvent déjà permettre de répondre à ces besoins en innovation. Laissons les territoires choisir leurs priorités, sans tout décider dans la loi ! Avis défavorable.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il a pour objet de renforcer la médicalisation du projet médical partagé du GHT, en confiant expressément son élaboration aux CME du groupement.
M. Gilles Lurton.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il résume le souhait que j’ai exprimé précédemment de disposer d’un bilan tous les trois ans, donc cette année ou l’année prochaine, sur la mise en œuvre de la convention de groupement. Mon collègue Fabrice Brun en charge l’ARS, quand j’ai défendu tout à l’heure l’idée de le confier à la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale – MECSS. Ce n’est pas mon amendement, mais il va dans le même sens que ma proposition. 
M. Jean-Pierre Door.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 L’amendement n
Mme la présidente.

Quel est l’avis de la commission ?
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Alors que l’article 10 du projet de loi rend obligatoire la présence d’une commission médicale de groupement dans chaque GHT, l’amendement propose d’établir des comités ville-hôpital au sein de ces mêmes structures.
M. Paul Christophe.
Ce dispositif a pour but de faciliter le décloisonnement et la coordination des professionnels de santé exerçant en ville et à l’hôpital auprès de la population d’un même territoire déjà identifié et piloté par un centre hospitalier. Le cloisonnement actuel entre ville et hôpital est incompatible avec la définition de parcours de santé cohérents. La notion même de cohérence implique que les acteurs se retrouvent autour d’un même objet, loin des logiques d’opposition, voire de concurrence.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 La parole est à M. Vincent Thiébaut, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Le sujet du périmètre des GHT a souvent été évoqué au cours des dernières heures. Au regard des difficultés rencontrées par plusieurs établissements et groupements hospitaliers de territoire, nous proposons de définir les modalités permettant de réajuster des périmètres défaillants. Les raisons pouvant être multiples, une évaluation préalable serait indispensable.
M. Vincent Thiébaut.
Cette option ne serait possible qu’une seule fois par établissement, afin d’engager ensuite une trajectoire d’intégration approfondie au sein du groupement hospitalier de territoire nouvellement créé ou remodelé. Une convention d’association constituerait un prérequis pour assurer une cohérence ou une transition avec les mutualisations engagées précédemment.
Par ailleurs, et compte tenu du territoire parfois très important couvert par les agences régionales de santé, il convient de susciter l’initiative des acteurs qui, sur un territoire cohérent au regard de la population, peuvent vouloir renforcer de manière plus concrète et plus efficace leur coopération, en y associant d’autres acteurs.
Vous avez parlé de bassins de vie, madame la ministre. Je suis élu en Alsace où je connais un GHT qui fonctionnait très bien. À la suite de la loi de modernisation de notre système de santé, il a été remodelé et rencontre maintenant de nombreuses difficultés. Selon moi, le projet de loi manque de répondre à un problème que nous rencontrons aujourd’hui en omettant de raisonner en bassin de vie non pas simplement français, mais transfrontalier. Nous rencontrons des difficultés pour développer avec nos voisins allemands des logiques de santé qui pourraient bénéficier de la politique de santé de certains établissements de notre territoire.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
Pour la constitution des GHT, le choix a été fait, par le législateur de l’époque, de confier la responsabilité aux établissements concernés de proposer la définition du périmètre, et à l’agence régionale de santé, de le valider.
Les conditions de cette procédure sont précisées à l’article R. 6132-6 du code de la santé publique. Les dispositions en vigueur permettent déjà à un groupe d’établissements de se retirer d’un GHT ou de proposer un nouveau découpage à l’Agence régionale de santé. Votre amendement étant satisfait, je vous invite à le retirer.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Vincent Thiébaut.
Mme la présidente.
 Je vous remercie pour vos explications, qui me permettent de remarquer que le périmètre du GHT en question n’a pas été choisi, mais subi. Aujourd’hui, les établissements se voient refuser toute possibilité de le revoir. Alors qu’ils ont défini des orientations et des projets de santé, l’ARS ne leur offre pas la possibilité de modifier ce GHT. Je serais intéressé d’avoir des éléments complémentaires et un engagement de votre part. Dans la négative, je maintiendrais mon amendement, car, sur le terrain, les choses se passent tout à fait autrement.
M. Vincent Thiébaut.
 Vous avez raison !
M. Jean-Paul Lecoq.
 La parole est à M. le rapporteur.
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Nous avons tous le même problème !
Mme Émilie Cariou.
 La parole est à Mme la ministre.
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Vincent Thiébaut.
Mme la présidente.
 Si c’est le cas, ne légiférons pas pour rien. Je retire mon amendement par bienveillance, mais soyez assurée, madame la ministre, que je reviendrai très vite vers vous à ce propos. 
M. Vincent Thiébaut.
 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Jean-Louis Touraine, pour soutenir l’amendement n

 La stratégie nationale d’amélioration de la qualité de vie au travail proposait d’intégrer systématiquement, dans la partie relative au projet social, un volet consacré à la qualité de vie au travail de l’ensemble des professionnels. Cet amendement tend, par conséquent, à inscrire ce principe dans la loi pour que l’amélioration de la qualité de vie au travail soit au centre des priorités stratégiques de chaque établissement. Il en résultera une amélioration des conditions de travail des personnels, une diminution des souffrances, en particulier du burn out, davantage de reconnaissance professionnelle et, bien sûr, une meilleure prise en charge des patients. 
M. Jean-Louis Touraine.
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu.
Mme Gisèle Biémouret.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Jean-Louis Touraine, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 La représentation des usagers du système de santé dans la gouvernance interne des établissements est l’un des axes de travail prioritaire selon de très nombreux acteurs. Dans le rapport « Changer la vie à l’hôpital », le « Groupe des 26 », piloté par Philippe Denormandie et Jérémie Secher prône une meilleure intégration des associations représentant les patients dans le management du système de santé et des établissements.
M. Jean-Louis Touraine.
Cet amendement vise à associer plus systématiquement les associations d’usagers du système de santé à la définition du projet médical et à la préparation du projet d’établissement, missions dévolues au directoire de chaque établissement.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
Votre amendement étant satisfait, j’y suis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.


Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Michèle de Vaucouleurs, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
Mme Michèle de Vaucouleurs.
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 La fusion d’établissements pourrait entraîner la suppression des commissions d’usagers dans certains établissements. Cet amendement tend à ce qu’elles soient maintenues.
Mme Gisèle Biémouret.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

L’amendement n

L’amendement n

Quel est l’avis de la commission ?
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement de cohérence n
Mme la présidente.

Mme Agnès Buzyn,

Je souscris pleinement à ces objectifs portés par les parlementaires et je souhaite aller plus loin par cet amendement, qui tend à étendre cette faculté aux sénateurs. Cet acte fort démontre l’importance que j’attache à l’implication des élus de la nation dans les enjeux de santé du territoire.
Cet amendement tend donc à intégrer les sénateurs en précisant que la représentation est assurée par un député et un sénateur, garantissant ainsi l’équilibre des représentations entre les différentes catégories de membres du conseil de surveillance – les personnels de l’établissement, les usagers et autres personnalités qualifiées ainsi que des représentants des collectivités territoriales.
Il tend également à clarifier les modalités d’application de cette mesure en introduisant la notion d’établissement principal. Le député et le sénateur membres seront ceux dont la circonscription d’élection est celle du siège de l’établissement principal. Ce critère d’application est simple, déjà en cours dans les dispositions relatives à la composition des conseils de surveillance qui permet notamment de déterminer quelles communes et quels EPCI peuvent avoir des représentants.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 La parole est à M. Gilles Lurton.
Mme la présidente.
 C’est un très bon amendement qui fait suite à celui adopté en commission des affaires sociales à l’initiative de Rémi Delatte et que j’avais eu l’honneur de présenter. En effet, il aurait été injuste d’exclure les sénateurs de cette représentation.
M. Gilles Lurton.
Cependant, un point m’inquiète quelque peu. Le périmètre d’un établissement hospitalier peut couvrir plusieurs circonscriptions et relever ainsi de différents députés ou sénateurs. Ainsi, le CHU de Rennes ressortit à quatre circonscriptions parlementaires. Quel député et quel sénateur seront alors choisis ? 
 La parole est à Mme la ministre.
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La circonscription du sénateur est le département !
M. Jean-Carles Grelier.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
Mme la présidente.
 Merci pour cette mesure, madame la ministre, qui rattrape les conséquences de la loi contre le cumul des mandats des députés et des sénateurs. Depuis cette loi, en effet, nous ne pouvions plus siéger dans les conseils de surveillance et nous étions totalement oubliés !
M. Jean-Pierre Door.
Par ailleurs, le député représente tous les citoyens tandis que le sénateur représente les élus. L’ensemble est donc équilibré et nous voterons cet amendement.
 La parole est à M. Jean-Paul Lecoq.
Mme la présidente.
 J’ai bien compris que je ne serai pas membre de ce conseil puisqu’Agnès Firmin Le Bodo est élue de la circonscription où est établi le bureau du directeur – c’est bien ce qui compte dans le cas d’un hôpital multisites.
M. Jean-Paul Lecoq.
En revanche, je ne saisis pas bien le mode de désignation du sénateur. En Seine-Maritime, les sénateurs n’ont pas de circonscription. Lequel des huit ou dix sénateurs sera choisi, selon quelle procédure ? Par tirage au sort ? En fonction de l’adresse ?
 La parole est à Mme la ministre.
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 Très bien !
M. Gilles Lurton.
 Je remarque, au risque d’être d’impertinent, que, dans le contexte politique actuel, le Sénat appréciera le geste grâce auquel les sénateurs seront surreprésentés par rapport aux députés dans les conseils de surveillance. 
M. Jean-Carles Grelier.
 La séance est suspendue.
Mme la présidente.
 La séance est reprise.
Mme la présidente.
 La parole est à Mme Michèle de Vaucouleurs.
Mme la présidente.
 Je tiens à saluer l’initiative du rapporteur qui, par voie d’amendement, a intégré une nouvelle disposition visant à donner au groupement d’intérêt public – GIP – une mission d’information du public.
Mme Michèle de Vaucouleurs.
Il est, en effet, indispensable que l’on s’assure que toutes les populations, notamment les plus vulnérables, connaissent leurs droits quant à l’utilisation et la protection de leurs données personnelles de santé. Il faut pouvoir en assurer la pleine maîtrise aux Français. Ceux-ci doivent être avisés de toutes les potentialités d’utilisation de leurs données personnelles, qui sont des données sensibles.
L’audition publique sur le thème « Intelligence artificielle et données de santé », organisée à l’Assemblée nationale, le 21 février dernier, par l’Office parlementaire d’évaluation des choix scientifiques et technologiques, a souligné combien une structure et une gouvernance agiles étaient déterminantes pour assurer le succès de la plateforme des données de santé, que l’article 11 du projet de loi propose de substituer à l’Institut national des données de santé – INDS.
Nous pouvons aujourd’hui choisir, pour la gestion de la plateforme de santé, entre un groupement d’intérêt public et une société par actions simplifiée – SAS –, cette possibilité ayant été introduite par voie d’amendement. La grande souplesse de fonctionnement propre aux SAS favoriserait une exploitation plus aisée des données, et permettrait à la France d’être compétitive dans ce domaine.
Si une telle structure présente des avantages indéniables, il n’est possible d’opter pour cette forme de gouvernance qu’à la condition expresse que soient préservées les garanties sur l’usage des données de santé, et que soient ainsi pleinement conciliés les enjeux de performance et de sécurité. Compte tenu de l’importance des enjeux, je souhaite qu’à l’issue de nos débats, nous puissions adopter la proposition la plus adaptée. 
(Mme Justine Benin applaudit.)
 La parole est à M. Jean-Paul Lecoq.
Mme la présidente.
 Sur le principe, nous pourrions être plutôt favorables à la création d’une nouvelle plateforme des données de santé, pour remplacer l’actuel INDS. Ce nouveau dispositif ambitionne de restructurer une base de données volumineuses – 1,2 milliard de feuilles de soins, 500 millions d’actes médicaux –, mais aussi excessivement dispersées entre les hôpitaux, les cliniques et autres laboratoires de biologie médicale. L’objectif annoncé est de contribuer à la recherche et à l’innovation en matière de santé. Soit.
M. Jean-Paul Lecoq.
Il se combine toutefois à des préoccupations contemporaines plus globales, telles que l’intelligence artificielle – j’ai vu Cédric Villani tout à l’heure – ou la bioéthique. Ces sujets méritent que l’on en discute avec la plus grande attention.
La question de l’emprise de la technique et de la science sur le vivant, particulièrement en matière de santé, fait écho aux croyances et à la philosophie propres à chacun dans cet hémicycle. Notre crainte principale est liée à la création d’un nouveau marché des données de santé, qui pourrait profiter essentiellement aux grandes multinationales du numérique, moyennant la monétisation de ces données. Nous craignons également que cette base de données publique, financée par l’État, soit gratuitement mise à la disposition des géants du numérique, dits GAFA. Pire, si elle n’est pas extrêmement protégée, elle pourrait être une cible pour la cybercriminalité.
C’est pourquoi nous proposerons des amendements visant à encadrer la composition du groupement d’intérêt public qui pilotera la plateforme des données de santé.
Un amendement du Gouvernement prévoit également que cette plateforme pourra financer des projets, sans plus de précision. C’est inquiétant ! Quels sont les garde-fous envisagés pour éviter une marchandisation des données de santé ? Pouvez-vous, madame la ministre, nous garantir que l’intérêt général primera en toutes circonstances ?
 La parole est à Mme Emmanuelle Ménard.
Mme la présidente.
 Régulièrement, dans la presse, on s’inquiète de la protection des données personnelles. Un an après le scandale Cambridge Analytica, qui nous a permis de découvrir que Facebook partageait massivement les données personnelles de ses utilisateurs, nous sommes en droit d’insister sur le fait que les données médicales sont d’abord les données des patients.
Mme Emmanuelle Ménard.
J’entends que la création d’une plateforme des données de santé puisse être une bonne idée pour améliorer les soins et faire avancer l’intelligence artificielle, comme certains le souhaitent au nom d’une forme de progrès. Plus précisément, il s’agit de relier les données de santé issues d’actes médicaux remboursés avec des données cliniques comme celles issues des hôpitaux, des cliniques, des instituts de recherche ou des laboratoires de biologie, par exemple. Autant dire que ce sera une vraie mine d’informations !
Si cette plateforme tombe entre de mauvaises mains, les conséquences pourront être graves. Je pense ici à la question centrale de la protection de la vie privée, confrontée à la demande de fluidité et de rapidité dans la transmission des informations médicales. Bien que l’on nous assure que tout est sous contrôle, le risque zéro n’existe pas, comme l’actualité l’a suffisamment démontré ces derniers mois. C’est pourquoi l’utilisation de cette plateforme ne devrait pas être obligatoire : seul le patient devrait avoir le droit de transmettre les informations qui lui sont attachées. Il serait plus sage de rappeler, dans un premier temps, que l’accord du patient est fondamental, quitte à généraliser le système par la suite, lorsqu’il aura fait ses preuves. Toute transmission d’informations personnelles, a fortiori médicales, ne doit se faire sans l’accord du patient.
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Les géants du numérique et des assurances lorgnent sur les données de santé – ce n’est un secret pour personne. Les projets de Google visant à élaborer un profil sain standard et les manœuvres de Facebook sont désormais connus. Avec moins d’éclat que n’en avait suscité le scandale Cambridge Analytica, nous avons appris en avril 2018 que Facebook avait commencé à contacter des hôpitaux dans le but de collecter les données de santé de leurs patients, l’intention étant de proposer à ces derniers des soins personnalisés, adaptés à leur situation, mais surtout rentables. De son côté, Axa incite désormais ses assurés à faire du sport. C’est une bonne chose, mais les mille premiers clients ont reçu en cadeau un bracelet Pulse, tracker d’activité. Une assurance qui, sous prétexte de prendre soin de ses clients, recueille des données de santé, cela n’a l’air d’inquiéter personne ! Ces initiatives sont des ballons d’essais qui traduisent l’engouement des grands groupes privés pour les données de santé, mais elles se sont heurtées à notre législation protectrice en la matière.
Mme Caroline Fiat.
Or l’article 11 libéralise considérablement la gestion des données de santé de l’assurance maladie. Il met en place la plateforme nationale des données de santé, qui devient un véritable prestataire d’exploitation de ces données, pour le compte de tiers et non plus seulement à des fins de recherche. Surtout, il réécrit les missions de la plateforme en la dédiant uniquement à la promotion de « l’innovation dans l’utilisation des données de santé ». Le mot « innovation » est un terme fourre-tout. Qu’en est-il de la sécurité de la santé publique ?
Nous nous élevons contre cette évolution, qui rendra possible l’extension de la surveillance généralisée des individus par les géants du numérique ou encore la prise en compte excessive, par les banques et les assurances, de l’état de santé des individus. C’est pourquoi nous demandons la suppression de l’article 11.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

Par la création du Health Data Hub, qui est une plateforme de données de santé, nous allons contribuer à l’amélioration de la sécurité de ces données en mettant en place une infrastructure sécurisée et en évitant leur dissémination. Je rappelle que ces données de santé sont aujourd’hui dispersées entre des hôpitaux, des centres de soins, des centres de recherche et l’assurance maladie.
Par cet article, nous souhaitons également créer un comité éthique et scientifique pour les recherches, les études et les évaluations dans le domaine de la santé, dont l’indépendance a été renforcée par les amendements adoptés en commission. Ce comité donnera un avis objectif sur le caractère d’intérêt public des études menées, tout en laissant la décision finale à la Commission nationale de l’informatique et des libertés – CNIL –, qui est une autorité indépendante.
En supprimant le dispositif de correspondance permettant la réidentification des personnes à partir des données du SNDS, le système national des données de santé, l’article 11 consolide les garanties d’application du principe de non-identification des personnes. Cet article maintient également les autres garanties de sécurité du SNDS, à savoir l’exigence d’une finalité d’intérêt public, la définition par arrêté d’un référentiel de sécurité très strict, et l’interdiction de finalités telles que la promotion commerciale pour des produits de santé ou la sélection de risques pour les assurances. Nous maintenons enfin la réalisation d’audits réguliers par un comité dédié.
L’article 11 élargit les possibilités d’accès aux données du SNDS à l’ensemble des traitements d’intérêt public. En effet, l’exigence d’une finalité précise de recherche, d’étude ou d’évaluation constitue un frein pour certains travaux sans apporter aucune garantie supplémentaire, dans la mesure où les finalités du SNDS sont déjà limitées par la loi. Cette exigence empêchait la constitution de bases de données pérennes associant les données du SNDS à des données sociales ou environnementales ; elle obligeait chaque équipe de recherche à créer des bases au cas par cas. Au-delà de la perte de ressources liée à l’absence de mutualisation, cette interdiction conduisait à la multiplication de sous-bases, et donc à la dissémination des données. Enfin, cette disposition était en contradiction avec les opportunités promises par l’intelligence artificielle et la data-science, lesquelles nous apporteront de nouvelles connaissances grâce à l’utilisation d’algorithmes qui, par définition, peuvent faire des recherches et des liens entre différents événements de parcours de soins sans a priori, donc sans finalité de recherche.
L’article 11 propose donc un équilibre entre des usages innovants et efficaces des données de santé en vue d’améliorer nos connaissances, d’une part, et la protection de la vie privée, d’autre part. Cet équilibre a d’ailleurs été salué par le Conseil d’État, qui a considéré que le projet de loi ne méconnaissait « aucune exigence de valeur constitutionnelle ou conventionnelle dès lors que le SNDS apporte des garanties suffisantes pour l’utilisation des données auxquelles il donne accès. » Je donne donc un avis défavorable à cet amendement de suppression.
 La parole est à Mme Albane Gaillot.
Mme la présidente.
 Le Health Data Hub concrétise notre ambition numérique, notre volonté de nous saisir des opportunités offertes par l’intelligence artificielle au service d’une médecine préventive, prédictive, personnalisée et partagée.
Mme Albane Gaillot.
Vous avez raison, madame Fiat, il existe des comportements malveillants, des utilisations de données malveillantes. Justement, le Health Data Hub répond à vos peurs, à vos craintes par rapport à ces risques. Nous allons créer une plateforme de données de santé sécurisée et contrôlée. Il s’agit d’une véritable opportunité pour l’utilisation de nos données sanitaires et cliniques, ainsi que d’une réponse apportée aux concurrences malveillantes.
 La parole est à M. Jean-Paul Lecoq.
Mme la présidente.
 Pour avoir travaillé une partie de ma vie sur les questions liées aux risques, je sais que, dans de nombreux domaines, le risque zéro n’existe pas. Or vous voulez nous démontrer que le risque zéro existe. Les militaires seront contents d’apprendre qu’il existe des protections efficaces à 100 % – je crois que nous débattrons bientôt de ces questions dans notre hémicycle… Vous nous garantissez que jamais, au grand jamais, ni la cybercriminalité, ni un État, ni un individu, ni une société multinationale ne pourra pénétrer ce dispositif. Je n’en crois pas un mot, mais peut-être êtes-vous capable de le démontrer scientifiquement…
M. Jean-Paul Lecoq.
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
Mme la présidente.
 Comme l’a dit notre collègue Jean-Paul Lecoq, le risque zéro n’existe pas. Or nous ne parlons pas de données basiques relatives à l’âge des personnes ou à leur situation familiale – qui n’en demeurent pas moins des données privées –, mais de données relatives à leur santé ! Nous savons très bien que beaucoup d’organismes et de sociétés privées ne rêvent que d’une chose, c’est d’avoir la mainmise sur ces données de santé. À l’heure actuelle, je le répète, le risque zéro n’existe pas – nous avons récemment appris que des hackers avaient encore réussi à entrer dans des messageries électroniques. Les données de santé sont très importantes : elles doivent rester du domaine du privé. C’est pourquoi nous demandons la suppression de l’article 11.
Mme Caroline Fiat.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 C’est une bonne chose que de favoriser l’innovation en matière de santé. Il faudra bien que nous vivions avec le numérique, qui sera notre partenaire dans le domaine de la santé comme dans beaucoup d’autres domaines – nous devons même nous y adapter dès maintenant.
M. Jean-Pierre Door.
En revanche, le partage des données ne sera évidemment efficace que si les systèmes sont interopérables. En d’autres termes, l’interopérabilité est absolument nécessaire, tant dans le monde hospitalier que dans le monde des professionnels de santé. Or elle n’est toujours pas une réalité. L’amendement n

 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
L’objet de l’article 11 n’est pas non plus de mettre en place une interopérabilité qui est déjà difficile à assurer au sein même des hôpitaux, dans les cabinets de ville et entre les professions de santé. Par contre, il est nécessaire que les logiciels de saisie proposent des interfaces permettant de remplir les bonnes informations, les informations les plus utiles afin de faciliter les recherches. L’enjeu premier n’est donc pas l’interopérabilité, mais plutôt la standardisation des métadonnées qui faciliteront l’exploitation des traitements par la suite. Avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Jean-Paul Lecoq.
Mme la présidente.
 J’ai écouté avec beaucoup d’attention notre rapporteur nous parler des données indispensables. Si l’on introduit dans la même base de données le nom du patient, son prénom, son adresse, son numéro de sécurité sociale et toutes les données historiques sur sa santé, autrement dit si l’on construit une banque de données complète, le risque est réel ! Si l’on introduit les seuls actes médicaux sans identifier la personne qui les a reçus, à des fins de recherche, on est dans une zone un peu plus protégée puisqu’on ne peut pas remonter jusqu’au patient. C’est tous ces petits éléments qui sont essentiels et qu’il nous faut maîtriser dans cette banque de données.
M. Jean-Paul Lecoq.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il faut absolument maintenir les garanties relatives au droit au respect de la vie privée, en particulier pour les personnes hospitalisées. Dans le monde hospitalier, en effet, les données partent très vite – ce qui est logique, puisqu’il faut d’abord les utiliser pour travailler, puis les transférer au médecin traitant ou à d’autres acteurs de la santé. Nous souhaitons donc que soient rendues anonymes les données des personnes concernées, si elles l’ont demandé en signant un document en ce sens, en conformité avec les exigences de la CNIL.
M. Jean-Pierre Door.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

Ensuite, monsieur Door, les ARS n’interviennent pas dans ce système. L’interopérabilité est assurée par l’ASIP santé, l’Agence nationale des systèmes d’information partagés de santé, et tout est centralisé au niveau du GIP – groupement d’intérêt public – que nous allons créer. Nous allons en fait rassembler en réseau les données issues de la plateforme des données de santé de l’assurance-maladie, celles provenant des entrepôts de données des hôpitaux ou encore, par exemple, celles résultant des essais cliniques effectués dans les unités de recherche – plus généralement, toutes les données de santé correspondant à des actes qui sont, d’une façon ou d’une autre, remboursées par la solidarité nationale.
Je le répète, les ARS ne sont aucunement impliquées dans le processus.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
Mme la présidente.
 Les ARS ne sont pas seules en cause : il faut compter aussi avec les caisses primaires d’assurance-maladie et tout un ensemble d’organismes susceptibles de recevoir de telles données. Or ces données de santé peuvent à tout moment sortir du cycle normal dans lequel nous souhaitons les placer.
M. Jean-Pierre Door.
L’anonymat me paraît logique dès lors que la personne hospitalisée demande le respect de sa vie privée. Elle peut ne pas souhaiter que sa présence soit divulguée.
Par ailleurs, l’interopérabilité globale rencontre encore des difficultés, comme nous l’avions constaté voilà quelques années en élaborant un rapport sur le DMP, le dossier médical partagé. Je tenais donc à formuler cette mise en garde. Quant à retirer l’amendement que j’ai défendu, je ne peux pas le faire, puisqu’il a été déposé par M. Hetzel.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
Mme la présidente.
 Les données sont les ressources du numérique et c’est à partir d’elles que se crée de la valeur ajoutée dans le secteur, ce qui en fait un trésor considérable. Il est donc absolument essentiel – et j’ai bien entendu les propos de Mme la ministre à cet égard – que les données de santé ne puissent pas entrer dans des logiques de marchandisation. Il est également essentiel, puisque ces données ont un caractère personnel, qu’elles ne puissent pas être divulguées.
M. Pierre Dharréville.
En revanche, et sans même parler de médecine prédictive, il y a là un gisement très important pour développer une politique de prévention plus aboutie, ce qui est essentiel, notamment dans le domaine de la santé au travail, sujet qui me tient à cœur et qui me semble aujourd’hui trop négligé. Pour citer l’exemple du territoire dont je suis élu, une démarche avait été entreprise dans le golfe de Fos pour cartographier les postes de travail à risques à partir de certaines données, notamment pour les maladies professionnelles reconnues. Il y a là un travail essentiel à faire, qui passe peut-être aussi par la publication de données, pour nous donner les moyens de faire face à certains enjeux.
Cela suppose que la gouvernance de cet organisme soit assez solide et que nous élevions le niveau de l’intervention publique en la matière. Les données peuvent donc être un outil très intéressant, mais nous devons être très vigilants sur leur possible utilisation.
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
Mme la présidente.
 Madame la ministre, votre réponse est, sur certains points, rassurante. Nous parlons toutefois de données de santé et, en tant que médecin, vous allez vite comprendre ma question : quid du droit à l’oubli ? En la matière, il est déjà difficile, en effet, de satisfaire la demande des patients sans dossier numérisé. Or, il n’existe à l’heure actuelle aucune donnée numérique qui soit totalement sécurisée. Il est certes important que les données soient totalement anonymes, mais il faut se souvenir que beaucoup de gens souhaitent pouvoir en disposer. Je le répète : le droit à l’oubli étant déjà très compliqué à respecter avec des dossiers papiers, je ne sais pas comment on pourra le garantir avec des données numérisées.
Mme Caroline Fiat.
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement tend à faire en sorte que les établissements publics de santé et les professionnels de santé impliqués dans des projets de recherche puissent, dans des conditions garantissant l’absence d’identification directe ou indirecte des personnes, avoir expressément accès aux plateformes de données de santé, agrégées notamment dans les espaces numériques de santé et les entrepôts de données de santé, et que soit prévue à cet effet une modification de l’article L. 1460-1 du code de la santé publique.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 Madame Firmin Le Bodo, retirez-vous l’amendement ?
Mme la présidente.
 Oui, madame la présidente.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Geneviève Levy, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
Mme Geneviève Levy.
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 L’article 11 prévoit d’ouvrir l’accès aux données de santé aux professionnels de santé, dans la mesure où le système national des données de santé sera enrichi de l’ensemble des données collectées lors des actes pris en charge par l’assurance maladie. Nous demandons que les organisations syndicales et leurs représentants puissent y avoir accès également. L’amendement tend donc à compléter l’alinéa 4 par les mots : « et leurs représentants ».
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Au vu de ce qui est en jeu et de la concentration des données de santé induite par ce projet de loi, il nous semble nécessaire de conserver le critère restreignant le traitement des données de santé à des fins de recherche, d’étude et d’évaluation, ce qui est déjà largement suffisant.
Mme Caroline Fiat.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
Il faut ensuite que ces recherches correspondent à l’une des finalités du système national des données de santé.
Enfin, comme je l’ai déjà dit en commission, le traitement des données à des fins commerciales n’est pas un gros mot si l’objectif est bien de rechercher l’amélioration de la prise en charge des patients, par exemple au moyen de dispositifs médicaux numérisés. C’est le cas des essais cliniques pour les médicaments et les dispositifs médicaux. L’appariement des données cliniques aux données médico-administratives permettra d’accroître sensiblement notre connaissance. Avis défavorable, donc.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

Nous proposons, avec cet article, de permettre la constitution de bases de données pérennes. L’Institut national du cancer pourrait ainsi récupérer toute la base de données des patients atteints de cancers en France, afin de procéder à différentes études et évaluations. Cela pourrait concerner aussi bien la recherche pure que l’observation et les publications. Alors que de telles actions supposent aujourd’hui, à chaque fois, le dépôt d’un projet faisant état d’une finalité, il n’y aurait plus, au contraire, qu’une seule base de données, située en un seul endroit, pérenne et sécurisée. On pourra ainsi étendre le champ d’utilisation de ces données, mais exclusivement pour des projets d’intérêt public.
Avis défavorable.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Les usagers du système de soins, les professionnels de santé et les établissements de santé agissent tous dans le respect du secret médical et de la loi relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés. Dire que l’utilisation des données de santé doit être organisée et sécurisée paraît donc être une simple évidence, mais il est toujours mieux de l’écrire.
M. Jean-Pierre Door.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur

J’ajoute que j’ai déposé un amendement, adopté par la commission, visant à préciser que le GIP « Plateforme des données de santé » est chargé d’une mission d’information sur les droits des patients. Avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Pierre Dharréville.
Mme la présidente.
 Deux choses. Tout d’abord, monsieur le rapporteur, je m’interroge sur le fait que, comme vous l’avez évoqué tout à l’heure à propos des dispositifs médicaux connectés, les données pourraient être utilisées à des fins commerciales. En effet, que les fabricants et les opérateurs puissent utiliser les données qu’ils produisent eux-mêmes est une chose, mais qu’ils puissent utiliser celles que contiendra cette plateforme en est une autre. Je ne sais pas comment cela va s’articuler, mais je suis très interrogatif quant aux explications que vous venez de donner.
M. Pierre Dharréville.
Par ailleurs, madame le ministre, vous venez d’évoquer les données relatives au cancer. Il s’agit d’un sujet majeur. Pouvez-vous nous indiquer comment cette plateforme de données pourrait être utile pour faire avancer la constitution de registres ? En effet, les registres de cancer ne couvrent pas tout le territoire national, alors qu’ils devraient le faire. D’autres registres encore mériteraient sans doute d’être pris en compte. Nous devons avancer dans cette voie.
 La parole est à Mme la ministre.
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 Elle est en panne !
M. Pierre Dharréville.
 (Sourires.)
Mme Agnès Buzyn,

Imaginons un acteur privé souhaitant développer un algorithme pour mieux prendre en charge le diabète. Un tel enjeu correspond aux finalités du SNDS. Si le comité éthique et scientifique estime, en fonction de critères éthiques, déontologiques et scientifiques, que le projet justifie l’accès aux données de santé, une partie de la base pourra alors être mise à disposition...
 Ou achetée !
M. Pierre Dharréville.
Mme Agnès Buzyn,

Permettez-moi d’élargir la perspective. Le problème, aujourd’hui, c’est qu’en matière d’intelligence artificielle, les algorithmes émanent essentiellement d’acteurs d’autres pays, notamment des États-Unis, et sont fondés sur des données provenant d’autres pays et dont nous ne connaissons pas la qualité. Nous avons donc beaucoup de mal à évaluer la qualité des algorithmes aujourd’hui vendus aux Français car ils ne sont pas élaborés dans le cadre de notre système de santé et ne tiennent pas compte de la façon dont nous traitons les malades et de notre population. Nous avons besoin de développer nos propres outils et nos propres algorithmes.
Beaucoup viendront de la recherche publique. Mais les données du SNDS pourront également être mises à disposition d’acteurs privés, après avis du comité éthique et scientifique et à condition que la finalité de leur projet soit conforme à celles prévues par le projet de loi. J’espère avoir répondu à votre question.
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Je défendrai en même temps les amendements suivants n
Mme Caroline Fiat.

 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,


 La parole est à M. Pierre Dharréville.
Mme la présidente.
 C’est un sujet important, raison pour laquelle je me permets d’alimenter la discussion. Je comprends bien la logique : ce sont les registres qui alimentent la base de données et non l’inverse.
M. Pierre Dharréville.
Mme Agnès Buzyn,

 Vous me répondrez sur ce point. Cela suppose aussi, si nous voulons que la plateforme soit pleinement efficace et nous permette d’aller dans la direction que vous indiquiez, de faire des efforts supplémentaires pour constituer certains registres qui n’existent pas et pour mieux couvrir le territoire. J’insiste sur les registres des cancers, que vous connaissez bien, car ils sont un peu lacunaires.
M. Pierre Dharréville.
 La parole est à Mme la ministre.
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 Faits main !
M. Jean-Paul Lecoq.
Mme Agnès Buzyn,

Cela augmentera notre capacité à créer des cohortes et des registres : c’est justement cela l’intérêt. Un registre qui entre ses données dans la base pourra lui aussi récupérer d’autres données pour faire des comparaisons : cela améliore la puissance de la recherche.
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Actuellement, les données de santé intègrent les activités de prévention, de diagnostic, de soins et de suivi médico-social financées au titre de l’assurance maladie et de l’assurance maternité. Le présent amendement a pour objet d’ajouter également dans la plateforme de données de santé les données de prévention recueillies par les services de PMI – protection maternelle et infantile –, de la médecine scolaire et de la médecine du travail.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Je suis saisie de deux amendements, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Geneviève Levy, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement est proposé par notre collègue Damien Abad. Afin de favoriser l’efficience des systèmes de données de santé, il est important de capitaliser sur les expériences des établissements publics de santé, qui pourront bénéficier d’un accompagnement méthodologique et financier afin que l’ensemble des acteurs du système de santé bénéficie de leurs avancées.
Mme Geneviève Levy.
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.


Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n

 Pourquoi retirer la Caisse nationale de l’assurance maladie de la concertation relative à la mise en œuvre du système national des données de santé alors qu’elle possède sans doute le plus grand nombre de données de santé ? Cet amendement a pour but de lui rendre sa place dans la concertation.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 L’alinéa 14 tend à retirer à l’assurance maladie tout rôle dans la gestion et le contrôle de ses propres données de santé. L’article L. 1461-1 du code de la santé publique, qu’il modifie, prévoit en effet que « la Caisse nationale de l’assurance maladie réunit et organise l’ensemble des données qui constituent le système national des données de santé ». Cette disposition est abrogée : seul l’État aura désormais la main. C’est une incohérence et une injustice. La sécurité sociale est la principale productrice des données de santé : il nous semble normal et juste qu’elle en garde le contrôle. Le présent amendement vise à ce que la sécurité sociale garde la main sur ses propres données de santé.
Mme Caroline Fiat.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Je suis saisie de plusieurs amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement s’inspire des conclusions du rapport de Franck Von Lennep, Dominique Polton et Bernard Bégaud, présenté en décembre 2017 et intitulé « Les données de vie réelle, un enjeu majeur pour la qualité des soins et la régulation du système de santé ». Le suivi en vie réelle des médicaments, c’est-à-dire à partir de données issues de la prescription, de la délivrance et de la consommation des médicaments par le patient, constitue un objectif stratégique pour l’amélioration de notre système de santé et préfigure une réforme des modalités d’évaluation des médicaments.
M. Paul Christophe.
En effet, au-delà de l’intégration du principe d’une évaluation des médicaments innovants sur la base de ce recueil de données de santé « en vraie vie » pour affiner la mesure de l’efficacité des traitements, il importe également de tirer les conséquences de cette évaluation dynamique sur le plan de la tarification des médicaments. À terme, il faudra passer d’une politique traditionnelle de fixation d’un prix de référence par le CEPS – Comité économique des produits de santé – à une pratique de fixation d’un prix différencié, sur la base de l’efficacité constatée en vie réelle pour chaque traitement.
Lors des débats en séance publique relatifs à la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019, vous avez affirmé, madame la ministre, souscrire aux conclusions du rapport sur l’évaluation par les données en vie réelle mais vous avez estimé prématurée la transition vers des accords de prix différenciés qui en résulterait. Si cette transition n’est pas encore à l’ordre du jour, il convient toutefois de l’anticiper en étant proactif sur le sujet. 
Ainsi, pour permettre au CEPS de se préparer à une évaluation dynamique des médicaments innovants, le présent amendement propose d’intégrer les infrastructures de données en vie réelle existantes au futur groupement d’intérêt public « Plateforme des données de santé » ainsi que de conserver les prestations d’analyse et de sécurisation des données sous la forme d’assistance à maîtrise d’ouvrage dans le cadre du code des marchés publics.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.


M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.


M. Cyrille Isaac-Sibille.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.


Mme Caroline Fiat.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement tend à permettre, par décret de la ministre, aux professionnels de santé, en ville comme en établissement, et à leurs représentants, d’avoir accès aux informations qui leur sont nécessaires pour, d’une part, connaître leur activité ou leur pratique, d’autre part établir un dialogue équitable avec les pouvoirs publics, notamment l’assurance maladie et les agences régionales de santé, à titre individuel ou collectif.
M. Gilles Lurton.
Cette défense vaut pour l’amendement n

 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
Votre amendement vise à élargir l’accès permanent à la base pour établir un dialogue équitable avec les pouvoirs publics. Cette évolution ne correspond pas à la finalité du SNDS. Il me semble donc important que l’accès relève du droit commun. Si l’on commence à introduire des exceptions, il faudrait plutôt privilégier un accès totalement libre, au risque de laisser filer nos données au profit des GAFA, ce qui ne me semble pas opportun.
L’avis est défavorable.
 M. Gilles Lurton a défendu l’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Thomas Mesnier, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Je suis saisie de deux amendements, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n

 Il est proposé au travers de cet amendement que la plateforme des données de santé définisse la norme d’interopérabilité pour l’échange et l’exploitation des données de santé. Il est en effet fondamental pour la coordination et l’amélioration de la qualité des parcours de soins que les pouvoirs publics imposent et rendent opposable des normes d’interopérabilité pour les systèmes d’information de production de soins.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 La parole est à M. Jean-Carles Grelier, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu.
M. Jean-Carles Grelier.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 J’ai la lourde charge de vous transmettre l’argumentaire de M. Villani.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
Cet amendement découle des travaux de l’Office parlementaire d’évaluation des choix scientifiques et technologiques, l’OPECST, préalables à l’examen du projet de loi.
La plateforme des données de santé permettra aux pouvoirs publics de coordonner des bases de données disparates et difficilement exploitables actuellement, conformément à une recommandation majeure du rapport Villani sur l’intelligence artificielle.
Rappelons que ce sont des acteurs privés, des start-up, qui permettent à la France de briller sur la scène internationale en matière d’intelligence artificielle appliquée à la santé. Pour développer leurs projets, elles ont à lutter inlassablement contre les lourdeurs administratives et culturelles qui ont failli tuer ceux-ci dans l’œuf. Pour soutenir notre écosystème innovant et réussir à faire entrer la France dans le peloton de tête mondial de l’intelligence artificielle, nous avons besoin de mécanismes administratifs souples et réactifs. Le groupement d’intérêt public ne l’est pas. L’expérience montre qu’il est lent dans son installation et son fonctionnement.
Par ailleurs, l’extrême sensibilité des données de santé justifie qu’on inscrive dans la loi que les pouvoirs publics en gardent le contrôle de façon inaliénable. C’est pourquoi, suivant les recommandations de l’OPECST, il est proposé ici que la Plateforme des données de santé prenne la forme d’une société par actions simplifiée, avec une participation publique dont le plancher sera fixé par la loi. Cette solution garantira tout à la fois la souplesse de l’usage, la facilité de nouer des partenariats et la possibilité de recruter des ingénieurs du meilleur niveau au service de l’intérêt public tout en réaffirmant le plein contrôle de l’État sur les données de santé.
Au cours des discussions, les spécialistes de l’éthique de l’intelligence artificielle ont été clairs : imposer des protections trop lourdes, c’est empêcher les projets de se réaliser et finalement desservir l’intérêt public. Pour faire entrer notre santé dans le XXI

 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
Si la responsabilité des associés est limitée dans le cas d’une SAS, il n’en va pas de même pour les dirigeants, dont le statut est moins bien défini sur le plan juridique que dans un GIP. La participation à une SAS paraît certes possible mais un peu plus risquée en termes de responsabilité. Tel qu’il est décrit dans le projet de loi, le GIP permettra d’atteindre le même objectif avec le même niveau de sécurité.
L’avis est défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,


Le caractère public de cette structure me semble cependant un point clé et une garantie que nous devons à l’ensemble de nos concitoyens. Un GIP est une structure juridique éprouvée dans le domaine de la santé – j’en ai moi-même dirigé un – qui peut parfaitement se concilier avec une gouvernance moderne et agile.
Dans ces conditions et compte tenu de l’extrême sensibilité de ce sujet des données de santé et de leur traitement, nous devons nous inspirer de la forme de l’Institut national des données de santé, qui fonctionne dans le cadre d’un GIP. Je ne souhaite pas recourir à une forme juridique du type de la société par actions simplifiée.
Je vous propose donc de ne pas voter cet amendement et je m’engage à rendre ce GIP performant, agile et rapide.
 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Je salue la décision que nous venons de prendre. Il n’y a d’ailleurs pas assez de structures publiques dans le domaine du numérique.
M. Pierre Dharréville.
Le présent amendement vise à préciser la composition du groupement d’intérêt public chargé de la gestion et de la mise en œuvre de la plateforme des données de santé : parmi les utilisateurs publics et privés de données de santé, seuls ceux qui limitent leur usage des données à des fins non commerciales pourraient participer à ce groupement. Une telle précision nous semble essentielle pour assurer une utilisation sécurisée des données et prévenir tout conflit d’intérêts.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Je ne comprends pas.
M. Pierre Dharréville.
 La parole est à M. Guillaume Chiche, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement a pour objet d’associer les universités au groupement d’intérêt public dénommé « Plateforme des données de santé », qui se substitue à l’Institut national des données de santé, et dont le but est de réunir, organiser et mettre à disposition les données du système national des données de santé et de promouvoir l’innovation dans l’utilisation des données de santé.
M. Guillaume Chiche.
Afin de favoriser l’utilisation et de multiplier les possibilités d’exploitation des données de santé, l’article 10 du présent projet de loi prévoit que le système national des données de santé soit enrichi de l’ensemble des données collectées lors des actes pris en charge par l’assurance maladie. Cette avancée positionnera la France parmi les pays en pointe en termes de structuration des données de santé, tout en préservant un haut niveau de protection de la vie privée. Pour promouvoir l’innovation et la recherche, il convient d’associer l’ensemble des forces de recherche, dont les universités, au sein du groupement d’intérêt public qui coordonnera l’ensemble de ces missions.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 Je suis saisie de trois amendements, n
Mme la présidente.

Les amendements n

La parole est à Mme Geneviève Levy, pour soutenir l’amendement n

 Je me demande si cet amendement de ma collègue Anthoine n’est pas déjà satisfait…
Mme Geneviève Levy.
Les producteurs de données de santé doivent faire partie de la gouvernance de la Plateforme des données de santé, en tant que contributeurs majeurs à l’agrégation de ces données. C’est le sens de cet amendement qui complète l’alinéa 44 de l’article 11.
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est identique.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.


Mme Gisèle Biémouret.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 La parole est à Mme Albane Gaillot, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Le Health Data Hub est au cœur de la transition numérique de notre système de santé et doit accomplir plusieurs missions essentielles : tout d’abord, simplifier et moderniser l’exploitation des données de santé ; ensuite, organiser les données du système national des données de santé, le SNDS ; enfin, promouvoir l’innovation dans l’utilisation des données de santé.
Mme Albane Gaillot.
Réussir la transition numérique, c’est s’assurer que ces missions soient remplies. Par cet amendement, je me propose donc d’associer des parlementaires et des personnalités qualifiées à la gouvernance du Health Data Hub afin d’en faire des sortes de garants. L’objectif est qu’ils puissent informer les pouvoirs publics sur le fonctionnement de la plateforme et l’accompagner dans l’accomplissement de ses missions.
À terme, cela permettra d’améliorer l’efficacité du système numérique de santé au profit des patients, des professionnels de santé, et de poursuivre la stratégie annoncée par le Gouvernement en matière de transition numérique.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

La gouvernance d’un GIP est définie dans sa convention constitutive dont la modification est nécessaire lors de l’adhésion d’un nouveau membre. C’est pourquoi, en général, ce sont uniquement des personnes morales qui en sont membres – il s’agit d’éviter de complexifier la gouvernance.
Compte tenu de la nature des organisations qui composeront le GIP, de nombreux experts participeront à sa gouvernance. Par ailleurs, je m’engage ici à transmettre chaque année au Parlement le rapport d’activité du GIP et de communiquer toute information majeure sur son activité.
Je vous propose de retirer votre amendement, sinon, je serai défavorable à son adoption.
 La parole est à Mme Albane Gaillot.
Mme la présidente.
 Je le retire.
Mme Albane Gaillot.
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu.
Mme Caroline Fiat.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 La Plateforme des données de santé doit également assurer l’interopérabilité.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il s’agit d’avoir des informations sur les indicateurs de qualité.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à Mme Michèle de Vaucouleurs, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu.
Mme Michèle de Vaucouleurs.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Michèle de Vaucouleurs.
Mme la présidente.
 Je m’étonne de ces avis défavorables sur cet amendement rédactionnel. L’alinéa 48 dispose que le GIP assure le secrétariat unique mentionné à l’article 76 de la loi relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés. Or, cette loi ne compte que 72 articles. Le seul qui mentionne le secrétariat unique est l’article 64.
Mme Michèle de Vaucouleurs.
 La parole est à M. le rapporteur.
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
L’article 64, en l’état, définit en effet la procédure d’accès au traitement des données de santé. Il devient l’article 76 aux termes de l’ordonnance du 12 décembre 2018 qui entrera en vigueur au mois de juin. La référence de la loi est donc exacte.
 La parole est à Mme Michèle de Vaucouleurs.
Mme la présidente.
 Je le retire.
Mme Michèle de Vaucouleurs.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 La seconde phrase de l’alinéa 50 me surprend un peu : « Il facilite la mise à disposition de jeux de données de santé présentant un faible risque d’impact sur la vie privée ». Qu’est-ce donc qu’un faible risque d’impact sur la vie privée, et qui l’analyse ? Dans un souci de protection de la vie privée des patients, je vous propose de supprimer cette phrase.
M. Gilles Lurton.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
La notion de « faible impact sur la vie privée » est abordée à l’article 66 de la loi « Informatique et libertés ». La CNIL a donné l’exemple d’un scénario décrivant une atteinte à la confidentialité, à la disponibilité ou à l’intégrité des données et ses impacts potentiels sur les droits et libertés des personnes. L’impact est apprécié en fonction de sa gravité et de sa vraisemblance. Avis défavorable. 
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Gilles Lurton.
Mme la présidente.
 J’entends vos réponses mais cet amendement est de M. Hetzel et il m’ennuierait de retirer.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Aux États-Unis, plus de 176 millions de dossiers ont été piratés entre 2010 et 2017. À des fins politiques, un groupe de chercheurs a rendu public le dossier médical du gouverneur du Massachusetts en démontrant de la sorte la faiblesse de la cybersécurité de la plateforme.
Mme Caroline Fiat.
Nous l’avons dit, en l’état, personne ne peut dire que le risque zéro existe. Notre amendement vise à graver dans le marbre de la loi l’importance de la cybersécurité pour la plateforme recueillant les données de santé de nos concitoyens.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
La Plateforme des données de santé pourrait être également considérée comme sous-traitant, au sens de l’article 4 du RGPD, lorsqu’elle réalisera des opérations pour le compte d’un demandeur.
Dans tous les cas, elle est chargée de veiller à la protection des données dont elle dispose. Votre amendement est donc satisfait. Avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,


Nous sommes défavorables à votre amendement car la mission que vous proposez ne relève pas du Health Data Hub mais d’une autre structure. Cela ne signifie évidemment pas que la cybersécurité n’est pas affirmée et effective : la structure que nous créons n’a pas la cybersécurité pour objet ou mission tout en étant parfaitement liée à l’agence qui s’occupe de la sécurité des données de santé.
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
Mme la présidente.
 J’entends vos réponses mais c’est bien un contrat de confiance qui doit lier l’ensemble de la population et cette plateforme. Il est tout de même gênant que cette dernière n’assure pas elle-même la cybersécurité alors que ses utilisateurs ont besoin d’avoir entièrement confiance en elle. Nous maintenons donc cet amendement.
Mme Caroline Fiat.
 La parole est à Mme la ministre.
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,


 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement tout simple vise à obtenir l’avis conforme de la CNIL sur les opérations visées à l’alinéa 51. Il s’agit de remettre cette dernière au centre des opérations pour assurer une réelle transparence des futures recherches exploitant ces données de santé.
M. Jean-Pierre Door.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
La mission dont vous parlez, à l’alinéa 51, vise à déléguer à la plateforme des manipulations sur un traitement de données. Ici, la plateforme pourra agir en qualité de sous-traitant, au sens du RGPD.
Avis défavorable à cet amendement.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

Les services demandés sont donc toujours soumis à une autorisation de la CNIL et toutes les études, les rapports, les observations, les recherches devront mentionner le numéro CNIL qui s’y réfère. Comme le dispose l’article L. 1461-3 du code de la santé publique, l’« autorisation » de la CNIL pour l’accès au SNDS est publiée « sans délai » par le GIP.
Votre amendement étant satisfait, j’y suis défavorable.
 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n

 Rompre avec la logique du
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 close data
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est identique.
M. Gilles Lurton.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

Tous les acteurs peuvent accéder aux données du système national des données de santé pourvu qu’ils respectent la législation en vigueur, c’est-à-dire une finalité d’intérêt public, des règles de sécurité et un accord CNIL.
Les fédérations hospitalières bénéficient, en outre, d’un accès simplifié aux données du PMSI, le programme de médicalisation des systèmes d’information, et des relevés de passage aux urgences en se déclarant conforme à la MR-0015.
Pour les études n’entrant pas dans ce cadre et qui requièrent une autorisation de la CNIL, la Plateforme des données de santé aidera les acteurs à présenter leur demande. En revanche, un accès permanent à ces données ne sera pas possible pour les acteurs ne remplissant pas une mission de service public. Ils seront obligés de se conformer systématiquement à une demande spécifique, mais ils auront le droit de constituer une base de données.
Je suis donc défavorable à ces amendements, sachant que les fédérations hospitalières n’auront pas de problème d’accès aux données de santé.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
Mme la présidente.
 Je n’ai toujours pas compris pour quelle raison le rapporteur était défavorable à ma proposition d’exclure de la composition du GIP les utilisateurs de données de santé qui en font un usage à des fins commerciales.
M. Pierre Dharréville.
Plus généralement, il est important de préciser l’utilisation qui pourra être faite des données, ce qui m’amène à demander un renforcement des moyens du Comité économique des produits de santé. On peut en effet s’attendre à ce que certains organismes demandent l’accès aux données de santé publiques pour créer de la richesse en les exploitant, puis s’adressent à la sécurité sociale pour négocier le prix des produits créés à partir de ces ressources publiques. Il faut que la réflexion du CEPS tienne compte, pour fixer ce prix, du travail public qui aura été fourni pour collecter ces données finalement valorisées. Et il faut donc renforcer le CEPS à cette fin.
 La parole est à Mme la ministre.
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

C’est pourquoi des acteurs privés pourront demander à accéder, non pas à toute la base de données, mais aux données dont ils ont besoin. Nous n’allons pas leur refuser cet accès car l’État ne peut pas prendre seul en charge la pharmacovigilance de tous les médicaments.
Ces données peuvent donc être utilisées par des acteurs privés pourvu que ce soit dans l’intérêt public. Or la pharmacovigilance, la pharmaco-épidémiologie ou les données en vie réelle ont un intérêt public, puisqu’elles permettent de mieux soigner les gens et de vérifier que des traitements n’ont pas d’effets secondaires à long terme.
Je comprends donc votre inquiétude, mais le fait que l’accès aux données soit subordonné à l’existence d’un intérêt public, apprécié par le comité éthique et scientifique, devrait vous rassurer.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
Mme la présidente.
 Ma question initiale portait sur un amendement précédent relatif à la composition du GIP.
M. Pierre Dharréville.
Vous avez répondu à ma deuxième question, et j’entends vos propos. Mais évaluer le service attendu d’un dispositif médical ou le service médical rendu d’un médicament est du ressort de la Haute Autorité de santé. La HAS va donc bénéficier d’outils nouveaux pour accomplir cette tâche, ce qui est une bonne nouvelle.
Mme Agnès Buzyn,

 Mais pour traiter ces données, elle aura aussi besoin de personnel et de moyens supplémentaires. Il ne s’agirait pas de déléguer aux fabricants l’évaluation de leurs produits, de leur permettre, en quelque sorte, d’effectuer une autoévaluation. La HAS doit continuer à pleinement jouer son rôle.
M. Pierre Dharréville.
Par ailleurs, les données sont une source de richesse. Des opérateurs vont produire de la valeur ajoutée à partir de ces données. Quand ils demanderont à la sécurité sociale de fixer le prix du médicament ou du dispositif médical qu’ils auront inventé, il faudra prendre en compte la part que représente la mise à disposition de données publiques dans cette valeur ajoutée. C’est pour faire ce travail que j’insiste sur la nécessité de renforcer le CEPS, qui est aujourd’hui sous-doté, de l’avis même de la Cour des comptes et de l’inspection générale des affaires sociales.
 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Michèle de Vaucouleurs, pour soutenir l’amendement n

 Actuellement, il n’existe pas de normes nationales pour mettre en cohérence les différentes bases de données de santé qui coexistent sur notre territoire. Cette carence compromet l’exploitation des données et réduit la fluidité des échanges entre les différents acteurs. Plusieurs travaux interdisciplinaires ont été menés pour résoudre cette difficulté, sans que des critères uniformes ne soient parvenus à s’imposer. Nous proposons donc que la Plateforme des données de santé promeuve des normes de standardisation pour l’échange et l’exploitation des données de santé, en tenant compte des standards européens et internationaux afin de favoriser les échanges au-delà de nos frontières. 
Mme Michèle de Vaucouleurs.
 Sur le sous-amendement n
Mme la présidente.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à Mme Albane Gaillot, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
Mme Albane Gaillot.
 Je suis saisie d’un amendement n
Mme la présidente.


La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement.
Mme Agnès Buzyn,

Aucune structure existante ne répondant à ces besoins, le projet de loi prévoit la création de la Plateforme des données de santé, ou Health Data Hub

Afin de contribuer à améliorer la qualité des données de santé et d’encourager leur utilisation, il est proposé de compléter les missions de cette plateforme en lui permettant d’accompagner les porteurs de projets sélectionnés et les producteurs de données qui y sont associés.
Cela permettra à la Plateforme des données de santé d’appuyer les producteurs de données dans la structuration et la mise en qualité des données nécessaires aux projets concernés, notamment en mettant à leur disposition des compétences dans ce domaine. Elle pourra également accompagner les porteurs de projets retenus dans la formalisation de leurs demandes d’autorisation de traitement à déposer à la CNIL et dans la réalisation de l’étude pour laquelle ils ont obtenu une autorisation de cette dernière.
L’objectif est de contribuer à l’amélioration de la qualité et au partage des données de santé.
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir le sous-amendement n
Mme la présidente.

 Nous sommes favorables à la démarche proposée par l’amendement, mais nous proposons de limiter cet accompagnement aux activités de recherche, d’étude ou d’évaluation présentant un intérêt public. Nous souhaitons ainsi éviter une marchandisation des données de santé.
Mme Gisèle Biémouret.
Par ailleurs, notre sous-amendement donnerait une base légale au refus d’accompagner financièrement des porteurs de projets et des producteurs de données de santé dont l’objectif ne serait pas l’intérêt public, mais des intérêts particuliers ou privés.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement sur le sous-amendement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Pierre Dharréville.
Mme la présidente.
 Je suis gêné, pour ne pas dire plus, par cet amendement. J’ai le sentiment qu’anticipant le fait que l’organisme que nous mettons en place n’aura pas les moyens suffisants pour assumer ses missions, il a pour but de lui permettre d’externaliser et de sous-traiter un certain nombre de tâches. Or il s’agit d’un sujet hautement sensible, et il serait préférable de le doter d’ores et déjà des moyens nécessaires.
M. Pierre Dharréville.
 La parole est à M. Jean-Carles Grelier.
Mme la présidente.
 Pour préparer ces travaux parlementaires, j’ai auditionné la présidente de l’Institut national des données de santé, et j’ai découvert à cette occasion que c’est l’INDS qui est en train de réfléchir à la future définition de l’intérêt public. J’en conclus que les références à l’intérêt public figurant dans le projet de loi ne renvoient pas à une notion préalablement définie.
M. Jean-Carles Grelier.
Je m’étonne en outre que l’INDS, qui n’est pas une autorité administrative indépendante mais un vague organisme public, soit chargé de dire le droit alors que dans une démocratie et un État de droit normalement constitué, c’est le Parlement et les juridictions qui sont habilitées à le faire.
Si vous pouvez me donner une définition légale de la notion d’intérêt public qui ne soit pas une fabrication administrative, mais issue d’une source de droit telle que le Parlement ou une juridiction, je serais preneur car malgré mes recherches, je n’ai jusqu’à présent rien trouvé.
 La parole est à Mme la ministre.
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

M. Dharréville m’interroge sur l’accompagnement des porteurs de projets. Il est en réalité très compliqué, techniquement, d’utiliser ces mégabases de données. Par exemple, il n’est pas possible d’utiliser le système national d’information inter-régimes de l’Assurance maladie, ou SNIIRAM, situé au sein de la CNAM, sans avoir suivi une formation d’une demi-journée. Un accompagnement technique est donc nécessaire pour ceux qui veulent s’engager dans l’analyse de ces données.
J’ai eu à gérer une base de données très importante au sein de l’Institut national du cancer ; quand des chercheurs dûment autorisés par la CNIL souhaitaient s’en servir, nous devions leur offrir un accompagnement technique et leur apprendre à l’utiliser. Voilà ce dont ont besoin les porteurs de projets.
De même, il peut être utile d’aider un chercheur à rédiger sa demande auprès de la CNIL, car il ne dispose pas nécessairement des connaissances juridiques requises. Enfin, les établissements de santé n’ont pas toujours la possibilité de vérifier la qualité de leurs données ; lorsqu’il s’agit de structurer leur base de données, il convient de les accompagner pour éliminer les doublons ou les informations contradictoires.
En réalité, l’accompagnement des porteurs de projets concerne la partie la plus technique de l’utilisation des bases de données. Bien entendu, le futur groupement d’intérêt public disposera des moyens nécessaires pour le fournir. Mais si nous n’inscrivons pas dans la loi qu’il fait partie des missions du GIP, cet accompagnement – qui ne demande parfois que quelques heures de temps – ne sera jamais proposé.
Monsieur Grelier, je suis un peu surprise par votre affirmation, car l’INDS n’a pas pour mission de définir l’intérêt public. Elle peut donner un avis à ce sujet, mais il incombe à la CNIL – qui est une autorité administrative indépendante – de le définir, outre la jurisprudence du Conseil d’État.
 C’est à la loi de le faire !
M. Jean-Carles Grelier.
Mme Agnès Buzyn,

 Qui ne fournit aucune base légale !
M. Jean-Carles Grelier.
Mme Agnès Buzyn,

 Elle ne comporte aucune définition de l’intérêt public !
M. Jean-Carles Grelier.
 Veuillez vous exprimer au micro, monsieur Grelier. Je vous donne la parole.
Mme la présidente.
 (Protestations sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
 Il s’agit d’un sujet important. Nous procédons à la construction d’un système juridique de protection de données sans aucune base légale. Aucune loi, à ce jour, n’a défini la notion d’intérêt public. Or les dispositions du présent article y renvoient, alors même qu’elle n’existe absolument nulle part.
M. Jean-Carles Grelier.
 La parole est à Mme la ministre.
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 Dont acte !
M. Jean-Carles Grelier.
 La parole est à Mme Amélie de Montchalin.
Mme la présidente.
 Je suis un peu étonnée de ce débat. J’ai l’impression que nous oublions, dans cette assemblée, qu’une révolution fondamentale a eu lieu, au niveau européen, en matière de droit des données personnelles, ayant pour nom « Règlement général sur la protection des données ».
Mme Amélie de Montchalin.
 Ce n’est pas une révolution !
Mme Geneviève Levy.
 Celui-ci a établi des règles très claires, sur la base de principes très précis, au sujet de ce que sont une donnée personnelle, une donnée d’intérêt général à but scientifique et une donnée n’ayant pas vocation à être utilisée à des fins de recherche.
Mme Amélie de Montchalin.
 Et alors ? On n’y trouve aucune définition de l’intérêt public !
M. Jean-Carles Grelier.
 Monsieur Grelier, je peux vous transmettre le texte du RGPD, qui a été transposé en droit français dans cette assemblée. Il couvre l’intégralité du champ des données personnelles. S’agissant des données de santé, il comporte des précisions très importantes.
Mme Amélie de Montchalin.
Voilà ce qui est intéressant ! Le texte du projet de loi santé n’a pas pour objet de recréer un régime de protection des données personnelles, ce qui serait, au demeurant, totalement fou, présomptueux et dangereux. Il a pour objet de dire que nous conformons toutes les opérations en la matière au règlement général de protection des données, lequel a nécessité dix ans de négociations au niveau européen et offre un régime très protecteur.
Vous imaginez bien que, si Mme la ministre affirme que la référence à l’intérêt général est inscrite dans la jurisprudence de la CNIL, tel est d’autant plus le cas que celui-ci est un pilier du RGPD, qui a été transposé en droit français dans cet hémicycle il y a moins d’un an.
 Bla-bla-bla !
M. Jean-Carles Grelier.
 Je serai ravie d’en parler plus avant avec vous, cher collègue. Je vais rechercher dans le texte du RGPD, ce qui me donnera un peu de travail, mais je puis vous assurer que ce concept existe bel et bien dans la loi.
Mme Amélie de Montchalin.
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret.
Mme la présidente.
 Je me contenterai de rappeler que nous avons déposé notre sous-amendement afin de limiter le financement des projets servant des intérêts privés.
Mme Gisèle Biémouret.
 La parole est à M. Jean-Carles Grelier.
Mme la présidente.
 S’il existait une définition de l’intérêt général dans la loi, j’imagine que les collaborateurs de Mme la ministre la lui auraient donnée et qu’elle nous l’aurait transmise. Nous aurions ainsi la certitude qu’elle existe.
M. Jean-Carles Grelier.
 Très juste !
M. Pierre Dharréville.
 Madame de Montchalin, vous essayez de nous noyer dans des principes et des textes qui sont sans conséquence ni incidence sur le débat que nous avons.
M. Jean-Carles Grelier.
 Au contraire !
Mme Amélie de Montchalin.
 On ne peut pas se référer, dans la loi française, à des notions juridiques qui n’existent pas en droit français.
M. Jean-Carles Grelier.
 Nous avons transposé le RGPD en droit français !
Mme Amélie de Montchalin.
 Je mets aux voix le sous-amendement n
Mme la présidente.

 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il vise à protéger les professionnels de santé contre l’inscription et l’utilisation des données de santé à leur égard dans le cadre de la plateforme des données de santé, où ils sont parfois mentionnés par leurs nom, prénom et sexe. Ils doivent bénéficier de la garantie que leurs données ne concernant pas les patients seront inutilisables.
Mme Gisèle Biémouret.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 Maintenez-vous l’amendement, madame Biémouret ?
Mme la présidente.
 Je le retire, madame la présidente.
Mme Gisèle Biémouret.
 Les amendements n
Mme la présidente.

La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour les soutenir.
 L’amendement n
M. Cyrille Isaac-Sibille.


Cette proposition très forte vise à mettre en avant le fait que l’essentiel n’est pas la construction administrative ni la présence ou l’absence d’acteurs privés, mais bien la réactivité de la structure.
À titre personnel, j’estime que ces deux amendements sont essentiels. Nous vivons une révolution en matière de médecine. Je ne sais pas ce qui restera du présent projet de loi dans dix ou vingt ans, et sans doute une deuxième et une troisième loi santé auront-elles été adoptées. Ce qui est sûr, du moins, c’est que nous sommes véritablement à un tournant en matière d’intelligence artificielle, de médecine de diagnostic, de traitement, de médecine prédictive.
À l’heure actuelle, il existe deux grands géants dans ce domaine, les États-Unis et la Chine. Ils progressent à pas de géant. Récemment, la FDA – Food and drugs administration – a autorisé la commercialisation d’un algorithme d’analyse de la rétine. Celui-ci est d’ores et déjà sur le marché. Dès à présent, votre ophtalmologiste peut envoyer la photographie de votre rétine aux États-Unis afin d’en déterminer la pathologie précise.
Certes, nous sommes assis, en France, sur un trésor. Encore faut-il l’exploiter ! Si nous ne l’exploitons pas rapidement, nous allons louper le train. Nous en avons déjà loupé plusieurs, notamment celui des nanotechnologies. Il ne faudrait pas que nous rations celui-ci.
C’est pourquoi je défends ardemment le principe d’une SAS pour la plateforme des données de santé. Madame la ministre, vous affirmez que nous ne serons pas moins réactifs si celle-ci prend la forme d’un GIP. Je l’espère, tant l’enjeu est fondamental ! Que restera-t-il du projet de loi dans vingt ans ? L’article 11, si nous l’avons réussi.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Dans dix ou vingt ans, on verra qui a voté ces amendements et qui ne les a pas votés !
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 Les amendements n
Mme la présidente.

La parole est à M. Gilles Lurton, pour les soutenir.
 Ils sont défendus.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à Mme Albane Gaillot, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 L’amendement vise à rendre paritaire le comité éthique et scientifique, dont je rappelle que le rôle est de statuer sur les demandes d’accès à des données personnelles. La parité, c’est le partage à égalité entre les femmes et les hommes du pouvoir, de la représentation et de la décision, dans toutes les sphères de la vie citoyenne, politique, professionnelle et sociale.
Mme Albane Gaillot.
C’est un outil autant qu’une fin. Je dirais même plus : c’est une exigence de justice et de démocratie.
Malheureusement, le partage du pouvoir entre les femmes et les hommes n’est pas spontané – ce constat n’est pas neuf. Nous savons désormais que le temps ne suffit pas à faire progresser significativement la part des femmes. Notre rôle, en tant que législateur, est de nous mobiliser pour fixer un cap et des règles contraignantes.
 La parole est à Mme Albane Gaillot, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.


Mme Albane Gaillot.
 Je suis saisie de plusieurs amendements portant article additionnel après l’article 11.
Mme la présidente.
Sur le sous-amendement n


Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Thomas Mesnier, rapporteur, pour soutenir l’amendement n

M. Thomas Mesnier,
rapporteur
Il vise à inscrire dans l’article une disposition prévoyant que tout acte de cession à titre onéreux de données de santé à caractère personnel, y compris avec l’accord de la personne concernée, est interdit sous peine de sanctions pénales.
 La parole est à M. Jean-Carles Grelier, pour soutenir le sous-amendement n
Mme la présidente.

 Je vais encore jouer le coupeur de cheveux en quatre, et j’en suis sincèrement désolé ! Monsieur le rapporteur, il y a un gros trou dans votre raquette : vous évoquez uniquement la cession de données de santé à titre onéreux.
M. Jean-Carles Grelier.
Demain, si je représente un organisme d’assurances auprès duquel vous sollicitez un prêt, je pourrai vous accorder ma garantie seulement si vous me donnez accès à vos données de santé. La démarche ne revêt aucun caractère onéreux, et pourtant elle pose problème.
Je propose donc, au nom du groupe Les Républicains, un sous-amendement visant à rédiger ainsi l’alinéa 4 : « Art. L. 1111-8-3. – Nul ne peut solliciter d’une personne physique l’accès à ses données de santé à titre onéreux ou à titre de contrepartie à la conclusion d’un contrat ou de l’octroi d’un avantage. Le manquement à cette obligation est puni des sanctions prévues à l’article L. 226-21 du code pénal ».
Ainsi, nous couvrons l’intégralité du champ : le sous-amendement exclut tout accès aux données à titre onéreux et toute possibilité de le solliciter à titre gratuit ni à titre de contrepartie de la signature d’un contrat ou de l’octroi d’un avantage. Nous avons là une garantie totale.
 Quel est l’avis de la commission sur ce sous-amendement ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur

 Pas du tout ! Dans celle que j’ai évoquée, il ne fonctionne pas !
M. Jean-Carles Grelier.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur 
 La séance est suspendue.
Mme la présidente.
 La séance est reprise.
Mme la présidente.
La parole est à M. le rapporteur.
Nous reprenons le débat après une interruption qui nous a permis de regarder les choses plus en détail.
À la suite des débats que nous avons eus en commission sur l’exclusion des données de santé du droit patrimonial, des investigations ont été menées. En effet, l’interdiction de cession à titre onéreux des données de santé figure dans un article relatif au régime juridique des hébergeurs de données ; des échanges ont eu lieu avec le ministère de la santé sur la portée de cette interdiction, afin notamment de savoir si cette disposition n’était applicable qu’aux hébergeurs ou si elle revêtait une portée générale. 
Le service des archives de l’Assemblée nationale m’a aidé à retrouver les amendements qui sont à l’origine du dernier alinéa de l’article L. 1111-8 du code de la santé publique. Leur exposé sommaire valide l’interprétation du ministère de la santé : l’interdiction revêt une portée générale.
Pour des raisons d’intelligibilité de la norme, il me semblait donc intéressant de clarifier la rédaction actuelle du code de la santé publique. Mme la ministre fait, je crois, une lecture différente.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Agnès Buzyn,

L’article L. 1111-8 du code de la santé publique porte, en effet, sur le régime juridique des hébergeurs de données. Toutefois, son VII définit un principe général d’interdiction de cession, directe ou indirecte, de toutes les données de santé identifiantes.
Cette discussion me donne l’occasion de réaffirmer un principe fort : nul, en France, ne peut vendre ses données nominatives de santé. C’est une exigence de protection que nous devons à chaque Français, et la règle est la même quel que soit le support, papier ou numérique, sur lequel elles sont inscrites.
Cette interdiction de cession des données de santé résulte de la loi informatique et libertés de 1978, qui considère que des données de santé sont l’émanation d’une personne ; dès lors, elles sont protégées par le principe, inscrit dans le code civil, d’indisponibilité du corps humain. Le régime de l’accessoire suit celui du principal : puisqu’un cœur n’est pas appropriable, il en va de même de son émanation, par exemple un tracé d’électrocardiogramme.
C’est donc très clair : les données de santé ne peuvent pas être vendues. Nous devons veiller à ce que le droit soit le même quel que soit le support sur lequel figurent les données. J’y insiste, ce n’est pas le support qui doit modifier la règle applicable. Voilà le principe auquel nous devons rester fidèles.
Méfions-nous d’une sorte de paranoïa qui règne à propos des données de santé sous forme numérique : une donnée de santé, qu’elle soit numérisée, manuscrite ou tapée à la machine, demeure absolument la même, et la règle qui s’applique doit être identique.
Voilà pourquoi je suggère le retrait de l’amendement.
 La parole est à M. le rapporteur.
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Sur les amendements identiques n
Mme la présidente.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Jean-Carles Grelier, pour soutenir l’amendement n

 Je suis un paranoïaque qui se soigne !
M. Jean-Carles Grelier.
 (Sourires.)
La question que je tentais de soulever à travers mon sous-amendement n’était pas liée au support des données – papier ou numérique –, mais au sentiment que les garanties offertes ne sont pas complètes, pas suffisamment efficaces, au regard du contexte actuel d’exploitation des données.
 Cela étant, je vous propose de retirer cet amendement, déposé au nom du groupe Les Républicains par M. Door, qui est identique à mon sous-amendement, ainsi que l’amendement n

 Nous considérons que le débat est clos. À l’analyse de nos débats, l’Histoire et la jurisprudence retiendront que nous nous sommes au moins posé la question ce soir.
 La parole est à Mme Albane Gaillot, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 L’Agence nationale de santé publique, dite Santé publique France, exerce des missions de veille, de surveillance et d’alerte, en s’appuyant notamment sur des données de santé qu’elle obtient auprès de professionnels et d’établissements de santé, ou de laboratoires de biologie médicale. Si Santé publique France veut effectuer une veille sanitaire sur les fièvres hémorragiques virales, elle peut demander à un laboratoire de biologie médicale identifié comme centre national de référence sur les fièvres hémorragiques virales, qui recueille des souches de cellules virales, de placer ses données dans une base à laquelle elle pourra avoir accès. Lorsque le laboratoire cesse ses activités, il doit restituer les données qu’il détient, qui, je le rappelle, ne sont pas à caractère personnel.
Mme Albane Gaillot.
Cet amendement affirme donc que l’État est seul titulaire des droits sur les bases de données obtenues à la demande de Santé publique France. Il vise à permettre à l’Agence de mieux détecter les risques sanitaires qui menacent la population et de prévoir une politique de prévention en conséquence.
 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n

 Nous poursuivons là le même débat, puisque cet amendement prévoit que les données de santé ne peuvent pas faire l’objet d’un droit patrimonial et, comme vous l’avez dit, madame la ministre, qu’elles ne peuvent être vendues en aucun cas. La question ne s’arrête pourtant pas là : il faut aussi déterminer si ces données peuvent être cédées. En tout cas, vous avez raison, on ne doit pas distinguer les données selon leur support. Cela mérite d’être réaffirmé.
M. Pierre Dharréville.
La loi informatique et libertés de 1978 consacre le principe d’indisponibilité des données de santé. Cela signifie qu’une personne ne peut en aucun cas disposer librement de ses données, ni les vendre. Elle ne peut en être qu’usufruitière, selon la distinction entre l’usus, le fructus et l’abusus, que je ne détaillerai pas. Je partage donc votre analyse, madame la ministre. Donner le droit de propriété à la personne fichée reviendrait à la reconnaître comme l’acteur principal de sa protection, une logique qui semble, en effet, poser un problème de droit
Cet amendement vise à apporter des précisions. Je veux bien entendre, madame la ministre, que des garanties existent déjà, mais, comme l’a également fait Jean-Carles Grelier, je souhaite vous alerter à nouveau sur ce point. Nous constatons que certaines pratiques contreviennent à cette réalité de droit. Que pouvons-nous faire ? Il arrive que des banques, des sociétés d’assurance, parfois des bailleurs, demandent à connaître les données de santé d’individus pour octroyer un prêt ou un service.
C’est un véritable problème auquel nous devons nous attaquer et que notre débat n’a fait que souligner.
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Les députés socialistes considèrent les données personnelles de santé comme des éléments ou produits du corps humain. À ce titre, elles ne peuvent faire l’objet d’aucun droit patrimonial. Si nous sommes favorables à ce que ces données soient accessibles aux organismes publics et à la recherche, afin de développer une prévention sanitaire de qualité, il importe qu’elles ne se retrouvent pas en la possession d’opérateurs économiques souhaitant faire un bénéfice sur le dos des patients.
Mme Gisèle Biémouret.
À l’image du sang et des organes, les données de santé, par leur caractère non seulement intime mais aussi relatif au corps humain, ne doivent pas être cessibles ou transmissibles contre de l’argent. Elles doivent uniquement servir à la recherche. 
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
Par ailleurs, s’agissant des banques, je veux rappeler la mission d’information des patients qu’un amendement adopté en commission a permis d’ajouter à la plateforme créée à l’article 11.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

C’est la raison pour laquelle je vous suggère de retirer vos amendements. 
 Qu’en est-il du vôtre, madame Biémouret ?
Mme la présidente.
 Je le maintiens.
Mme Gisèle Biémouret.
 Je mets aux voix l’amendement n
Mme la présidente.

 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 M. Grelier a retiré l’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à Mme Justine Benin.
Mme la présidente.
 La création d’un espace numérique de santé pour tous les usagers de notre système de santé d’ici à 2022 constitue un tournant dans notre manière de prendre en charge les patients. Cet espace gratuit, accessible à tous, permettra à chaque citoyen d’accéder à ses données de santé, à ses parcours de soins, à ses remboursements d’assurance maladie, ou encore d’échanger avec des professionnels de santé via des messageries, d’obtenir des informations de prévention contre telle ou telle maladie ou de promotion de la santé.
Mme Justine Benin.
C’est donc un outil numérique complet, simplifié, pour tous. Cette innovation numérique constitue une rupture, qui permettra à chaque citoyen de devenir acteur de sa propre santé, avec plus de transparence, plus d’informations, plus d’interactions. 
 La parole est à Mme Michèle de Vaucouleurs.
Mme la présidente.
 Le présent article vise à donner la possibilité à chaque usager du système de santé d’ouvrir, dès sa naissance, un espace numérique de santé sécurisé et personnalisé, lui permettant d’avoir accès à l’ensemble de ses données et services, tout au long de sa vie.
Mme Michèle de Vaucouleurs.
Ce nouveau dispositif donnera accès à un portail personnalisé de services, ainsi qu’à des applications de santé référencées. L’usager pourra y retrouver son dossier médical partagé et utiliser divers outils numériques permettant des échanges sécurisés avec les professionnels et établissements de santé.
Ce compte personnel sera accessible sur tout support, du smartphone à la borne interactive, et pourra être clôturé à la demande de l’usager. Cette disposition offre donc une autonomie totale au citoyen vis-à-vis de ses données personnelles de santé, par l’accès à son espace numérique de santé.
Cette autonomie se traduit par une pleine maîtrise par chacun de ses données personnelles. Étendre cette maîtrise aux usagers mineurs me semble être une mesure de bon sens, qui s’inscrit pleinement dans l’esprit du présent article. Cette pleine maîtrise pourrait, par exemple, se traduire par la possibilité pour un mineur de restreindre l’accès à son espace numérique de santé à lui seul, pour des raisons de confidentialité et de respect légitime de son intimité. Il s’agit donc de respecter le choix du titulaire de l’espace numérique de santé, qui peut vouloir en restreindre l’accès à lui seul.
Il importe, dès lors, que nous parvenions à statuer sur une rédaction attestant du caractère éminemment personnel des données de santé, ce qui permettra à chacun de maîtriser totalement son espace numérique de santé, ainsi que l’accès à celui-ci.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.


M. Gilles Lurton.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
Il n’est, cependant, pas obligé d’ouvrir un espace numérique de santé, ni d’y placer un module. Une fois l’espace numérique ouvert, il peut choisir de n’y mettre que son dossier médical partagé ou son espace Ameli.
La sécurité des données traitées, notamment celle du dossier médical partagé – DMP – ne s’en trouvera pas modifiée. Il ne s’agit pas de donner le DMP à des applications privées, mais de rassembler chaque module au même endroit, tout en en garantissant la sécurité, notamment lors de l’authentification.
En plus de mon avis sur cet amendement de suppression, je donnerai quelques éléments pour répondre aux amendements suivants.
Je me félicite, tout d’abord, que les débats en commission aient permis d’enrichir cet article. Les propositions ont été nombreuses, tant sur le droit des usagers, avec vos amendements, monsieur Dharréville, que sur la prévention, avec les vôtres, monsieur Lurton, ou sur le secteur médicosocial, avec ceux de M. Hammouche, ce qui montre l’utilité du travail en commission.
Un point doit, cependant, être clarifié, car il a été source de quelques confusions en commission. La vocation de l’espace numérique de santé est, non pas de développer par lui-même des applications, mais bien de les agréger.
Pour toutes ces raisons, que j’ai détaillées afin d’aller plus vite par la suite, j’émettrai un avis défavorable sur cet amendement de suppression.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

Cet espace permettra donc à nos concitoyens d’adapter leurs usages numériques à leurs besoins de santé. Ils amélioreront par là leur parcours de soins et leur capacité à être acteur de leur prévention.
Ce dispositif, qui existe dans d’autres pays – nous sommes très en retard –, est absolument nécessaire à nos concitoyens. Sans lui, nous serons confrontés à une flopée de propositions d’espaces numériques issues de différents opérateurs, car les besoins sont là.
Avec ce dispositif, au contraire, nous sécurisons un espace numérique de santé commun à tous les Français, espace qu’ils adapteront au fur et à mesure avec des applications. Sans les empêcher de recourir à d’autres dispositifs, s’ils le souhaitent, l’espace numérique de santé permettra réellement un meilleur parcours de soins et ce que l’on appelle un
 empowerment,
 La parole est à M. Gilles Lurton.
Mme la présidente.
 Je partage ce point de vue, donc je retire l’amendement.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Thomas Mesnier, rapporteur, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement vise à s’assurer que la gestion du parcours de santé du patient par le biais de l’espace numérique de santé s’effectue sous le contrôle des professionnels de santé. Pour ce faire, il substitue aux mots : « avec les », les mots : « et sous le contrôle des ».
M. Gilles Lurton.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Je suis saisie de trois amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n

 L’amendement vise à faire une place aux associations d’usagers dans l’espace numérique de santé.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à Mme Nicole Sanquer, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu.
Mme Nicole Sanquer.
 La parole est à M. Yannick Favennec Becot, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu.
M. Yannick Favennec Becot.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 Je suis saisie de deux amendements, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Caroline Janvier, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement vise à substituer la notion de consentement, plus précise sur le plan juridique, à l’expression « à l’initiative de » qui figure dans le texte et dont les contours sont assez imprécis.
Mme Caroline Janvier.
Le recueil du consentement est une condition d’accès aux données de santé pleinement reconnue, que ce soit dans le RGPD que nous avons déjà évoqué ou dans la loi relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés. Cette exigence est assortie de plusieurs garanties opposables pour les utilisateurs. 
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement vise à rendre automatique, sous réserve du consentement du titulaire, la création de l’espace numérique de santé dès l’attribution du numéro d’inscription au répertoire national d’identification des personnes physiques, pour les personnes nées à compter du 1
M. Cyrille Isaac-Sibille.

 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur

 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Caroline Janvier.
Mme la présidente.
 Je retire mon amendement.
Mme Caroline Janvier.
 Je suis saisie de plusieurs amendements, n
Mme la présidente.

Les amendements n

La parole est à M. Jean-Louis Touraine, pour soutenir l’amendement n

 Lorsque la personne mineure a exercé le droit d’opposition à la consultation de ses parents ou des titulaires de l’autorité parentale, l’ouverture de son espace numérique de santé doit relever de sa seule initiative et non de ses représentants légaux. Ce droit s’applique à certaines décisions médicales sur lesquelles la personne mineure souhaite conserver le secret. Il est important d’assurer la confidentialité de données que les mineurs ne souhaitent pas voir portées à la connaissance de leurs parents.
M. Jean-Louis Touraine.
 La parole est à Mme Michèle de Vaucouleurs, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 La rédaction de l’alinéa 6 ne précise pas les conditions d’accès des mineurs à leur espace numérique de santé. Or, à l’adolescence, le titulaire de l’espace numérique peut vouloir en restreindre l’accès à lui seul pour des raisons de confidentialité.
Mme Michèle de Vaucouleurs.
Cet amendement propose de fixer à 15 ans l’âge à partir duquel le mineur peut être seul gestionnaire de son espace. Il serait dommageable qu’un mineur se voit refuser par sa famille, pour des motifs religieux par exemple, l’accompagnement médical nécessaire dont celle-ci aurait eu connaissance par le biais de l’espace numérique.
L’espace numérique de santé a vocation à donner au mineur de l’autonomie et non à être utilisé par les parents pour surveiller son intimité. Pour un adolescent de 15 ans, la possibilité de restreindre l’accès à cet espace est synonyme d’indépendance dans un domaine aussi personnel que la santé.
 L’amendement n
Mme la présidente.

L’amendement identique n

L’amendement identique n

Quel est l’avis de la commission ?
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
Après expertise, il apparaît qu’il est déjà possible pour un mineur, d’une part, d’accéder à son espace numérique de santé avec l’accord de ses parents à n’importe quel âge, et, d’autre part, de masquer à ses parents les informations qu’il souhaite dans le dossier médical partagé, et de ne pas les renseigner dans les autres parties de son espace numérique de santé.
En vertu des articles L. 1111-5 et L. 1111-5-1 du code de la santé publique mentionnés dans les amendements, le mineur peut demander à être pris en charge, au sens large, sans le consentement de son représentant légal et sans que celui-ci en soit informé, à condition d’être accompagné d’une personne majeure de son choix.
Le code de la santé publique permet également, dans certains cas, de dispenser des soins et des médicaments gratuitement pour éviter toute trace.
Il est également prévu que les informations relatives à la prise en charge puissent être déposées dans le dossier médical partagé, mais masquées à ses parents. Les professionnels de santé y accèdent néanmoins, ce qui garantit la bonne qualité de la prise en charge. Il serait certainement très complexe techniquement d’exclure spécifiquement ces données de l’espace numérique de santé, mais cela ne semble pas nécessaire.
Quant à l’ouverture de l’espace numérique de santé, nous venons d’adopter un amendement du groupe du MODEM prévoyant son ouverture automatique.
Aussi je vous propose de retirer les amendements, sinon je donnerai un avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

Afin de préserver l’équilibre nécessaire entre la protection due au mineur et son droit à participer aux décisions le concernant en matière de santé, il ne faut pas aller plus loin que ce qui existe déjà.
Je tiendrai le même raisonnement que précédemment : nous ne devons pas créer un droit pour l’espace numérique de santé différent du droit existant pour les données de santé. Toute modification de la loi entraînerait une complexité considérable. Selon la nature des données – certaines étant sensibles, d’autres pas –, il faudrait adopter des règles de droit différentes au sein de l’espace numérique de santé. Tenons-nous en aux règles actuelles en matière de protection des mineurs et d’accès à certaines données.
Je vous propose de retirer les amendements, sinon mon avis sera défavorable. 
 La parole est à M. Jean-Louis Touraine.
Mme la présidente.
 Je vous remercie pour vos analyses. Il n’en demeure pas moins qu’un mineur n’a pas le droit d’ouvrir de sa propre initiative son espace numérique de santé. Il peut uniquement masquer certaines données.
M. Jean-Louis Touraine.
C’est dommage. Je pense à l’interruption volontaire de grossesse, aux maladies sexuellement transmissibles ou à d’autres informations médicales qu’un adolescent peut vouloir inscrire dans un espace numérique qui lui soit propre de manière confidentielle. Je maintiens mon amendement.
 La parole est à Mme Michèle de Vaucouleurs.
Mme la présidente.
 Je retire l’amendement.
Mme Michèle de Vaucouleurs.
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
Mme la présidente.
 Une jeune fille ayant subi une IVG peut demander que ses parents ne puissent pas accéder à cette information dans son dossier – j’ai compris. Si, quelque temps plus tard, elle va chez son médecin avec ses parents, celui-ci a-t-il un moyen de savoir que la jeune fille souhaite garder le secret sur cette information ? 
Mme Caroline Fiat.
 La parole est à Mme la ministre.
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 L’espace numérique de santé et le dossier médical partagé doivent être accessibles à l’ensemble des usagers du système de santé, y compris aux personnes n’ayant pas d’identifiant national de santé, telles que les bénéficiaires de l’aide médicale d’État. Certains publics pourraient être exclus de ces nouveaux outils si les dispositions du texte ne sont pas modifiées.
Mme Gisèle Biémouret.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
Les problèmes techniques liés à l’absence d’identifiant national de santé concernent plutôt la bonne identification des documents de santé de ces personnes. Je crois que ces problèmes sont en train d’être traités par les services techniques du ministère. Avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 Je le retire.
Mme Gisèle Biémouret.
 Je suis saisie de trois amendements, n
Mme la présidente.

Les amendements n

La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement n

 L’espace numérique de santé doit permettre au patient de disposer des informations les plus larges possibles concernant sa santé. Mon amendement vise à compléter cet espace numérique en y incluant le carnet de vaccination électronique.
M. Paul Christophe.
Si les Français sont plutôt favorables à la vaccination, ils continuent néanmoins à manquer d’informations à ce sujet, notamment sur la mise à jour des obligations vaccinales. Un patient qui ne consulte pas son médecin traitant de manière régulière ne peut pas toujours savoir si ses vaccinations sont à jour.
Je suis convaincu que l’amélioration de la couverture vaccinale en France passera par une meilleure diffusion de l’information. L’espace numérique de santé constitue un outil formidable pour atteindre cet objectif. J’aime à le rappeler et à vous entendre le dire !
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir les amendements n
Mme la présidente.

 Madame la ministre, nous avons soutenu les décisions courageuses que vous avez prises en matière de vaccination dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018. D’après les premières données qui nous ont été transmises, ces efforts commencent à produire leurs effets : nous constatons des progrès, notamment chez les nourrissons.
M. Gilles Lurton.
En revanche, une population mériterait, de notre point de vue, d’être davantage sensibilisée : les adolescents. On a un peu de mal à les informer sur les rappels de vaccin à effectuer ou sur la vaccination elle-même lorsque celle-ci n’a pas été effectuée. Les amendements n

 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
Vos amendements apportent donc une précision qui, à mon sens, n’est pas nécessaire, voire pourrait introduire de la confusion. Selon moi, ils sont satisfaits. Je vous invite donc à les retirer. À défaut, j’émettrai un avis défavorable. Je vous remercie, en tout cas, de votre soutien à la politique que nous menons depuis deux ans en matière de vaccination.
 Vous me faites signe que vous retirez votre amendement, monsieur Christophe ?
Mme la présidente.
 Non, je le maintiens.
M. Paul Christophe.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 Maintenez-vous vos amendements, monsieur Lurton ?
Mme la présidente.
 Non, je les retire.
M. Gilles Lurton.
 La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
Mme la présidente.
 Prochaine séance, ce soir, à vingt et une heures trente :
Mme la présidente.
Suite de la discussion du projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé.
La séance est levée.
Amendement n

M. Thomas Mesnier, rapporteur de la commission des affaires sociales
Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé
Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendement n

Amendement n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Mme Justine Benin
M. Alain Ramadier
Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendement n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

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Amendements n

Amendements n

Amendements n

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Amendements n

Amendements n

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Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Mme Ramlati Ali
M. Gilles Lurton
Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

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M. Gilles Lurton
Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

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Amendements n

Amendement n

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Amendements n

Amendement n

Amendement n

Amendements n

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Amendements n

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Amendements n

Amendements n

Amendements n

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Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Mme Agnès Buzyn, ministre
 La séance est ouverte.
Mme la présidente.
 L’ordre du jour appelle la discussion du projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé (n
Mme la présidente.

 Cet après-midi, l’Assemblée a poursuivi la discussion des articles du projet de loi, s’arrêtant à l’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à M. Yannick Favennec Becot, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Plus de 26 millions de patients ont aujourd’hui un dossier chez un pharmacien. Il nous paraît évident que l’espace numérique personnel de santé doit prendre en compte le dossier pharmaceutique – DP – parmi ses outils, puisque celui-ci contient des informations sur les médicaments pris par le patient.
M. Yannick Favennec Becot.
Du fait de cette intégration, l’espace numérique personnel de santé disposera dès sa mise en service d’un volume suffisant de données relatives aux médicaments, qui comportera un historique et sera actualisé en temps réel.
Par ailleurs, les données du DP sont structurées, interopérables avec d’autres systèmes d’information de santé et exportables en format Excel ou équivalent, ce qui va dans le sens de l’open data, conformément au souhait du Gouvernement.
 La parole est à M. Thomas Mesnier, rapporteur de la commission des affaires sociales, pour donner l’avis de la commission.
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur de la commission des affaires sociales
En pratique, on accède à ces données grâce à un lien hypertexte entre le dossier médical partagé et le dossier pharmaceutique, qui permet notamment de télécharger les données du second dans le premier. Le DMP sera, nous l’avons dit tout à l’heure, la pierre angulaire de l’espace numérique de santé.
L’amendement tend à apporter une précision qui n’est pas nécessaire et pourrait même introduire de la confusion. Je vous suggère de le retirer. À défaut, j’émettrai un avis défavorable. 
 La parole est à Mme la ministre des solidarités et de la santé, pour donner l’avis du Gouvernement.
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,
ministre des solidarités et de la santé
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu.
Mme Caroline Fiat.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.


M. Gilles Lurton.
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Nous proposons que les personnes puissent accéder dans leur espace numérique de santé au montant total des dépenses engagées, et non pas uniquement au montant de leur remboursement, ce qui permettra leur meilleure information. 
Mme Gisèle Biémouret.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
Je vous suggère de retirer l’amendement. À défaut, avis défavorable.
 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Nicole Sanquer, pour soutenir l’amendement n

 L’espace numérique de santé doit être conçu pour être accessible au plus grand nombre. Outre des outils d’accessibilité pour les personnes en situation de handicap, il nous semble opportun d’y développer des services de médiation sanitaire, pour accompagner les personnes dans leur accès à l’information disponible, et d’interprétariat, pour faciliter les échanges des personnes allophones avec les acteurs de santé.
Mme Nicole Sanquer.
 La parole est à M. Jean-Marie Fiévet, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu.
M. Jean-Marie Fiévet.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
Je vous suggère donc de les retirer. À défaut, j’émettrai un avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement, dont M. Rolland est le premier signataire, vise à réintroduire, parmi les outils mentionnés à l’alinéa 14, un répertoire des associations d’usagers du système de santé agréées.
M. Gilles Lurton.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Je suis saisie de trois amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Nicole Sanquer, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
Mme Nicole Sanquer.
 La parole est à M. Jean-Marie Fiévet, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 L’accès à la santé ne peut être optimal que si les personnes ont effectivement recours à leurs droits à l’assurance maladie et à une couverture complémentaire, et si elles ne subissent pas de refus de soins.
M. Jean-Marie Fiévet.
L’amendement propose d’élargir les informations disponibles aux usagers sur l’espace numérique de santé afin qu’ils puissent à la fois avoir connaissance de leurs droits et, selon des modalités techniques à définir, saisir les autorités compétentes, voire introduire des contentieux, en cas de besoin.
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.


Mme Gisèle Biémouret.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n

 Il vise à mobiliser l’espace numérique des données de santé comme un outil de transparence sur les tarifs de soins, ce qui permettra de limiter les dépassements d’honoraires.
M. Pierre Dharréville.
À cette fin, nous proposons que les tarifs de soins figurent dans cet espace numérique.
 La parole est à M. Jean-Louis Touraine, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Nous souhaitons que les tarifs de soins soient indiqués de manière explicite dans les applications du store santé de l’espace numérique, afin, dans un souci de transparence, de rendre ces informations accessibles à tous.
M. Jean-Louis Touraine.
En commission, on nous a indiqué que cette précision était implicite et qu’elle figurerait dans les commentaires de la loi. Nous proposons, pour éviter toute ambiguïté, de l’introduire dans le texte de loi.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
L’espace numérique de santé sera interfacé avec ameli.fr, comme nous venons de le voir, le titulaire aura accès à ces informations via son espace numérique de santé. Je ne crois pas qu’il soit nécessaire ni même possible d’aller plus loin pour le moment.
Actuellement, on ne peut pas suivre en temps réel les tarifs de soins pratiqués par les professionnels de santé, puisque ceux qui n’appartiennent pas au secteur 1 peuvent les faire évoluer régulièrement à leur gré. En revanche, si une application permettait de les suivre, elle pourrait sans difficulté être interfacée avec l’espace numérique de santé.
 La parole est à Mme Justine Benin, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu.
Mme Justine Benin.
 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Nous proposons d’ouvrir la possibilité de disposer au sein de l’espace numérique de santé d’une rubrique liée à l’accompagnement médico-social. Nous rappelons que le parcours médico-social fait partie intégrante des parcours de santé.
Mme Gisèle Biémouret.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Les amendements identiques, n
Mme la présidente.

Quel est l’avis de la commission ?
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il vise à intégrer des recommandations concernant différents phénomènes de santé, notamment les addictions, à l’espace numérique de santé.
Mme Gisèle Biémouret.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
Je vous suggère donc de retirer l’amendement. À défaut, j’émettrai un avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Yannick Favennec Becot, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 L’interopérabilité est au fondement de l’utilisation des systèmes d’information de santé. Sans elle, pas de partage ni d’échange de données, ni par conséquent de service à valeur ajoutée appuyé sur ces données.
M. Yannick Favennec Becot.
Souvent, les réformes touchant le numérique dans la santé ont engendré des surcoûts importants, voire très importants, pour les établissements de santé. Pour protéger ceux-ci contre ce risque, l’État, comme les éditeurs de logiciels, doit rendre le dispositif compatible avec tous les logiciels de santé des établissements.
L’amendement vise à instaurer une obligation d’interopérabilité entre l’espace numérique et les services d’information des établissements de santé.
Madame la ministre, vous nous avez indiqué en commission que l’amendement devait dépasser le simple cadre de l’espace numérique de santé. Nous avons entendu votre recommandation.
 La parole est à M. Bertrand Bouyx, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il vise à définir une procédure de procuration, qui pourrait être mise en place par une personne qui souhaiterait ouvrir et gérer un espace numérique de santé mais qui n’en aurait pas la capacité physique. Le mandant donnerait ainsi procuration à un mandataire de confiance pour gérer ses données sur son espace numérique de santé. Il pourrait ainsi profiter du dispositif même s’il est dans l’incapacité physique de le gérer lui-même.
M. Bertrand Bouyx.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Jean-Marie Fiévet, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 On considère que 13 millions de personnes éprouvent des difficultés à utiliser les outils informatiques et à effectuer une démarche administrative en ligne. Cet amendement vise donc à définir une procédure de procuration pour une personne qui souhaiterait ouvrir et gérer un espace numérique de santé mais qui n’en aurait pas la capacité technique. Le mandant donnerait procuration à un mandataire de confiance pour gérer ses données sur son espace numérique de santé. Il pourrait ainsi profiter du dispositif même s’il ne possède pas les compétences nécessaires à la gestion d’un tel espace. Cela permettrait de favoriser l’inclusion numérique.
M. Jean-Marie Fiévet.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement vise à restreindre l’utilisation des données de santé contenues dans l’espace numérique de santé aux seules informations pertinentes qui pourraient servir à l’accompagnement médical du patient. En effet, les données produites par des applications ou des objets connectés ne présentent pas d’intérêt pour le professionnel de santé. En outre, cette disposition limiterait le risque de piratages informatiques.
Mme Gisèle Biémouret.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement vise à promouvoir la vaccination, à laquelle vous tenez, madame la ministre. Il a pour objet de profiter de l’espace numérique de santé pour renforcer la connaissance des usagers sur la vaccination et cibler l’information sur les populations à risque selon les risques encourus.
M. Gilles Lurton.
 L’amendement n
Mme la présidente.

 Je suis saisie de deux amendements, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n

 Nous souhaitons insérer l’alinéa suivant, après l’alinéa 22 : « Le titulaire ne peut communiquer ou vendre ses données de santé à un organisme privé à but lucratif ». En 2017, le laboratoire Servier a développé un partenariat avec l’entreprise franco-américaine Embleema, nouvellement créée, qui propose aux individus d’héberger en ligne leurs données de santé et de les mettre en vente. Alors que cet article va étendre le nombre de personnes dépositaires de données de santé, il nous paraît indispensable d’inscrire dans la loi le principe selon lequel on ne peut en aucun cas communiquer ni vendre ses données de santé à des organismes privés à but lucratif. Les données de santé doivent rester des ressources médicales ou scientifiques, et non le carburant d’un nouveau secteur mettant en danger la vie privée des personnes.
Mme Caroline Fiat.
 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 L’article 12 crée l’espace numérique de santé, qui centralisera les données de santé, notamment le dossier médical partagé. Nous sommes favorables à cette mesure, même si le risque demeure que ces données soient exigées par des organismes tiers. Cet amendement vise à protéger les assurés sociaux en réservant l’usage des données stockées sur l’espace numérique à la puissance publique, aux organismes complémentaires d’assurance maladie et aux organismes privés poursuivant une mission d’intérêt général.
M. Pierre Dharréville.
 Sur l’amendement n
Mme la présidente.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Quel est l’avis de la commission sur ces amendements ?
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 Je suis saisie de trois amendements, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n

 Dans le secteur du logement, la loi interdit aux propriétaires de demander certains types de documents ; elle établit une liste de documents autorisés. Un bailleur ne peut pas, par exemple, réclamer à un demandeur de logement son extrait de casier judiciaire. Néanmoins, dans de nombreux autres domaines, la loi demeure silencieuse. Il est donc difficile de prévoir ce qui pourrait advenir avec l’espace numérique de santé. Si toute personne peut accéder à son dossier médical, les demandes sont rares, compte tenu de la lourdeur administrative. En revanche, si, demain, toute personne peut disposer gratuitement et directement d’un accès à ses données de santé, comment ne pas craindre que celles-ci soient exigées par des tiers intéressés ? Pour prévenir les risques de discrimination liée à l’état de santé et pour pallier le risque de fuite massive de données de santé, le présent amendement a pour objet d’interdire à toute personne tierce, physique ou morale, de demander la communication de données de santé accessibles depuis l’espace numérique de santé des titulaires. Ne seraient pas concernés les tiers qui ont un accès de droit aux données de santé, par exemple, la MDPH – maison départementale des personnes handicapées. Cet amendement recueillera, je l’espère, toute votre attention car si, demain, des fuites massives de données ont lieu, il sera trop tard pour faire demi-tour. S’il est interdit de vendre ses données de santé, comme vous venez de le rappeler, madame la ministre, il n’est pas interdit à un tiers de les réclamer. Des opérateurs lorgnent déjà cette opportunité.
Mme Caroline Fiat.
 Les amendements n
Mme la présidente.

La parole est à M. Pierre Dharréville, pour les soutenir.
 L’amendement n
M. Pierre Dharréville.

L’amendement n

 Quel est l’avis de la commission sur ces trois amendements ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur

L’avis est favorable sur l’amendement n

 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,



 La parole est à Mme Caroline Fiat.
Mme la présidente.
 Nous débattons du dossier du patient, auquel il peut accéder, qui contient ses données de santé. Cela marque une évolution car, jusqu’à présent, on ne pouvait réclamer que le dossier papier, mais peu de personnes engageaient cette procédure très lourde. Nous souhaitons verrouiller le dispositif pour éviter que quelqu’un demande à un patient de lui transmettre ses données dématérialisées. Je maintiens cet amendement car, je l’ai dit à de nombreuses reprises depuis le début de l’examen de ce texte, mieux vaut prévenir que guérir.
Mme Caroline Fiat.
 La parole est à M. le rapporteur.
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
Mme la présidente.
 Je retire l’amendement.
Mme Caroline Fiat.
 La parole est à Mme Caroline Janvier, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il a pour objet de transmettre à tous les assurés sociaux un relevé annuel des soins dont ils ont bénéficié. Ils connaîtront ainsi les montants qui leur auront été remboursés par l’assurance maladie, ce qui leur permettra de faire des recoupements pour recouvrer d’éventuels remboursements auprès de leur mutuelle. Plus largement, chaque assuré social, en identifiant les prestations et les remboursements, pourra mettre en rapport les prestations et les remboursements qu’il a perçus avec les cotisations qu’il a acquittées.
Mme Caroline Janvier.
L’idée est de rendre plus lisibles les effets des prestations générées par les impôts, les taxes et les cotisations qui financent la sécurité sociale et à laquelle chacun contribue. 
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.


La parole est à M. Julien Borowczyk, pour soutenir l’amendement n

 Il est issu de l’excellent rapport d’information que j’ai rédigé avec M. Pierre Dharréville, en conclusion des travaux de la mission d’information relative aux dispositifs médicaux.
M. Julien Borowczyk.
Vous excuserez la technicité de cet amendement : lorsque les dispositifs médicaux implantables sont coûteux et innovants, la Sécurité sociale les prend en charge, permettant ainsi leur traçabilité ; en revanche, lorsqu’ils sont inscrits sur la liste dite « intra groupement homogène de séjour – GHS », leur coût est intégré au coût global de l’intervention et échappe à la surveillance de la Haute autorité de santé – cela concerne les dispositifs peu chers comme les mèches, les filets tenseurs de vessie. L’amendement vise à instaurer la traçabilité de ces dispositifs médicaux. 
 La parole est à Mme Albane Gaillot, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu.
Mme Albane Gaillot.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu.
Mme Gisèle Biémouret.
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Complémentaire de celui qui vise à rendre automatique l’ouverture de l’espace numérique de santé, le présent amendement vise à rendre automatique, sauf opposition du titulaire ou de son représentant légal, la création du dossier médical partagé – DMP – dès l’attribution du numéro d’inscription au répertoire national d’identification des personnes physiques.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il propose de rendre obligatoire l’alimentation du DMP, qui est aujourd’hui en phase de déploiement intensif. Si le nombre de DMP ouverts semble en constante progression, l’alimentation par les professionnels de santé continue de poser problème. Or la coordination des soins, vecteur indispensable de leur qualité, exige que le DMP soit renseigné. Par conséquent, l’amendement propose d’envisager que toute adhésion et maintien dans une convention par un professionnel soient conditionnés à l’alimentation du DMP.
Mme Gisèle Biémouret.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
Par ailleurs, ce sujet pourrait faire partie du dialogue conventionnel, que nous avons eu l’occasion d’évoquer ces derniers jours. Il serait préférable que cette question soit réglée dans ce cadre.
Pour ces raisons, j’émets un avis défavorable.
 La parole est à M. Sylvain Maillard, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 IL vise à permettre aux professionnels de santé du travail d’avoir accès au dossier médical partagé du patient. Issu de l’une des préconisations du rapport « Santé au travail : vers un système simplifié pour une prévention renforcée », rédigé, entre autres, par notre collègue Charlotte Lecocq, cet amendement donnera aux professionnels de la santé du travail la possibilité d’avoir un suivi individuel de la santé des salariés et de renseigner leur dossier médical partagé, dans le respect des principes régissant ce dossier.
M. Sylvain Maillard.
Ils pourront, dans ce cadre rénové, mieux partager leur diagnostic relatif au lien entre santé et travail, apparaître comme référent en la matière auprès des médecins de ville, inscrire des éléments relatifs aux expositions professionnelles dans le dossier médical partagé et s’impliquer davantage dans la veille sanitaire.
Cet amendement constitue une première avancée dans l’intégration de la médecine du travail au parcours de soins du patient. À terme, l’objectif du décloisonnement complet de la médecine du travail, via une réciprocité de l’accès à l’information, pourra faire l’objet de discussions.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Julien Borowczyk, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Comme je ne rate jamais une occasion de passer la brosse à reluire à mon collègue Pierre Dharréville, cet amendement est issu de son excellente commission d’enquête sur les maladies professionnelles. Il est très proche de celui qui vient d’être défendu, puisqu’il propose de mettre le médecin du travail dans la boucle du dossier médical partagé, afin qu’il l’alimente, en mettant en évidence le poste et l’exposition du salarié, et, éventuellement, les mesures de prévention et de surveillance de son état de santé. Le médecin traitant aurait ainsi accès à ces données, y compris celles concernant les arrêts maladie, qui lui donneront une visibilité sur la capacité du salarié à reprendre son activité.
M. Julien Borowczyk.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur

 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Julien Borowczyk, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 On fait feu de tout bois ! Cet amendement, toujours issu du travail de la mission d’information, propose d’ajouter des informations dans le contenu du DMP, en l’occurrence un volet spécifique consacré aux dispositifs médicaux. Ainsi, le praticien implanteur du dispositif médical renseignerait la référence, les indications à suivre et les complications éventuelles. L’objectif est de pouvoir suivre la symptomatologie, si nécessaire, et de disposer d’une traçabilité permettant de retrouver les patients et les patientes, ce problème s’étant posé pour les prothèses mammaires PIP, puisque nous n’avions pas de base de données efficace pour retrouver certaines patientes. Les coordonnées étant mises à jour dans le DMP, la traçabilité sera totale.
M. Julien Borowczyk.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur

Je comprends bien votre amendement, mais il me semble ni réalisable techniquement ni forcément souhaitable. Le DMP n’étant conçu ni techniquement ni philosophiquement pour transmettre des informations à des organismes extérieurs, votre disposition constituerait un précédent peu souhaitable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 Je suis saisie de trois amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Jean-Paul Lecoq, pour soutenir l’amendement n

 Il vise à étendre à la recherche médicale les nouvelles possibilités ouvertes par les technologies de l’information et de la communication. Des réseaux thématiques réunissant chercheurs et laboratoires existent déjà bien entendu. Il s’agit de passer à une vitesse supérieure et de les déployer pleinement, dans une démarche similaire à la télémédecine.
M. Jean-Paul Lecoq.
Une telle volonté trouverait toute son application dans les territoires d’outre-mer. Ces collectivités sont en effet confrontées à des maladies qui épargnent l’hexagone – dengue, chikungunya, zika, arbovirose, etc. – ou sont touchées par des pathologies identiques, mais à des taux bien plus élevés – je pense bien sûr au diabète. Lorsque ces pathologies font l’objet de recherches, le risque de dispersion est plus élevé du fait des distances qui séparent les territoires concernés et de l’éloignement des populations touchées.
Les outils télématiques modernes sont donc tout à fait appropriés pour faciliter la mise en réseau des chercheurs, des organismes et des laboratoires qui travaillent sur ces sujets, qu’ils soient situés outre-mer, dans l’hexagone voire dans les pays voisins, dans le cadre de coopérations régionales ou internationales.
Bref, les difficultés et les obstacles liés à l’éloignement seraient supprimés par un déploiement du numérique au service de la recherche. Ma collègue Huguette Bello, qui a déposé cet amendement, aurait voulu intervenir bien au-delà du seul intitulé du chapitre III, mais l’article 40 de la Constitution l’a contrainte à cette modestie. Pour tenter de le contourner, elle a aussi formulé une demande de rapport, mais l’amendement correspondant a été inscrit bien loin dans le texte, au détriment de la cohérence du débat.
 La parole est à Mme Justine Benin, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu.
Mme Justine Benin.
 La parole est à Mme Josette Manin, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement a été très bien défendu par M. Lecoq, et nous sommes sur la même longueur d’onde.
Mme Josette Manin.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
En tout état de cause, la notion de télérecherche mérite d’être davantage circonscrite et définie. Telle que présentée, il est difficile d’en apprécier la portée. Mon avis est donc défavorable. 
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 Sur l’amendement n
Mme la présidente.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à Mme Justine Benin, inscrite sur l’article.
 La télémédecine est une chance pour tous les territoires et nous en sommes tous conscients. C’est une opportunité pour l’accès aux soins dans les territoires les plus isolés, les plus en difficulté sur le plan sanitaire. Je pense à la Guyane, à Mayotte, mais aussi à la Guadeloupe et à bien d’autres territoires, qu’ils soient ultramarins, ruraux ou de montagne.
Mme Justine Benin.
Cependant, de légitimes interrogations demeurent. Ainsi, en Guadeloupe, le service de radiologie du CHU ne fonctionne plus depuis plusieurs jours. Comment imaginer un CHU sans radiologie ? Et pourtant, notre CHU manque de radiologues, comme beaucoup d’autres hôpitaux dans notre pays.
Pour résoudre ce problème, la direction avait fait le choix de recourir à un prestataire en téléradiologie. En raison des retards de paiement, le prestataire a décidé de mettre fin à son service. Madame la ministre, les moyens seront-ils au rendez-vous pour que la télémédecine profite effectivement aux territoires et aux établissements les plus en difficulté ? Surtout, la télémédecine ne doit pas être l’alpha et l’oméga de la lutte contre la désertification médicale. Nous avons besoin de plus de spécialistes dans les territoires en difficulté. La télémédecine reste cependant une chance pour l’ensemble des territoires de la République.
 La parole est à M. Alain Ramadier.
Mme la présidente.
 Le télésoin abordé dans cet article est une bonne chose, j’en conviens volontiers, mais tâchons de définir nos priorités. Faisons déjà en sorte que la télémédecine fonctionne vraiment et remplisse l’un de ses tout premiers rôles : pallier le manque de médecins.
M. Alain Ramadier.
Or, l’obligation du présentiel empêche de combler cette lacune, ce qui est particulièrement vrai pour la psychiatrie. Le territoire est inégalement couvert et les délais de consultation peuvent dépasser les neuf mois dans certains départements. Faut-il vraiment demander aux patients d’attendre autant pour obtenir un rendez-vous en présence d’un psychiatre avant d’accéder à la téléconsultation ?
Cela revient à dire que la téléconsultation est d’abord accessible à ceux qui ne manquent pas de professionnels de santé près de chez eux. D’ailleurs, cette contrainte n’a pas de fondement médical. Selon la Haute Autorité de santé elle-même, la primoconsultation n’est pas un motif d’exclusion a priori. Il s’agit simplement d’une rigidité administrative sans fondement médical. C’est pourquoi j’avais déposé deux amendements, l’un pour supprimer cette obligation et l’autre pour reporter le délai afin de permettre aux patients et aux médecins psychiatres d’organiser un rendez-vous. Cet amendement a été invalidé en vertu de l’article 98 du règlement de notre assemblée, dont vous me permettrez de regretter l’interprétation qui a été faite au vu des enjeux de santé publique. Je pense notamment à la petite enfance, qui souffre du manque d’accès aux professionnels du secteur de la psychiatrie.
 La parole est à M. Jean-Louis Touraine, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il s’agit de spécifier que la téléconsultation peut être exercée à distance, comme son nom l’indique. La télémédecine recouvre cinq types d’actes : la téléexpertise, la télésurveillance, la téléassistance, la régulation médicale et la téléconsultation. Cette dernière implique bien évidemment une relation entre un patient et un professionnel de santé, qui donne lieu à remboursement. Cependant, l’assurance maladie ne rembourse pas cette consultation lorsqu’elle s’opère à distance, ce qu’elle justifie dans la presse en expliquant que seules donnent lieu à remboursement les consultations par le médecin traitant ou, à défaut, un médecin de proximité.
M. Jean-Louis Touraine.
Cependant, la télémédecine s’est surtout développée pour aider les patients qui résident dans des zones sous-denses où le médecin de proximité n’existe pas. Pourquoi imposer cette condition qui n’existe pas pour la consultation physique ?
La téléconsultation, destinée en priorité à ces territoires défavorisés, doit être remboursée même si elle n’est pas exercée par un médecin proche.
La seule explication valable à cette réticence est que cette opération ferait intervenir des caisses d’assurance distinctes. Mais ce qui est faisable pour le soin devrait l’être pour la télémédecine. L’objet même de la télémédecine est de répondre aux problèmes posés par la distance.
 Je vous informe que le scrutin ne sera finalement pas public ; il aura lieu à main levée.
Mme la présidente.
 La séance est suspendue.
Mme la présidente.
 La séance est reprise.
Mme la présidente.
La parole est à M. Jean-Louis Touraine.
 Je retire mon amendement n
M. Jean-Louis Touraine.

 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 La télémédecine permet désormais de faire bénéficier les patients hospitalisés de ce service. Nous proposons que cela soit aussi le cas pour le télésoin, de manière à ce qu’il puisse bénéficier à tous les patients, que ceux-ci soient ou non hospitalisés, dans une logique d’égal accès aux soins. 
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.


M. Cyrille Isaac-Sibille.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 L’amendement n
Mme la présidente.

Quel est l’avis de la commission ?
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 L’amendement n
Mme la présidente.

Quel est l’avis de la commission ?
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 Je suis saisie de deux amendements, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n

 L’Union nationale interfédérale des œuvres et organismes privés non lucratifs sanitaires et sociaux – UNIOPSS – est à l’origine de cet amendement. Il propose de définir et de mettre en œuvre un cadre éthique pour la télésanté.
Mme Gisèle Biémouret.
La stratégie nationale de santé indique la nécessité de « construire un cadre éthique de l’utilisation de la télémédecine afin qu’elle bénéficie à l’ensemble de la population ». Alors que se généralisent, depuis le 15 septembre 2018, la téléconsultation et progressivement d’autres formes de télémédecine et de télésanté, l’ouverture d’un marché et la multiplication des opérateurs privés rendent urgent de définir un cadre éthique.
Nous pensons que la télésanté doit pouvoir bénéficier à tous, y compris aux publics les plus vulnérables – personnes âgées, personnes en situation de handicap ou de précarité. Or les conditions de cette accessibilité ne sont pas aujourd’hui réunies. L’objet de l’amendement est donc l’instauration effective d’un cadre éthique applicable à tous les acteurs et usagers concernés.
 La parole est à Mme Caroline Janvier, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il reprend l’idée de définir a priori un cadre éthique. Le Règlement général sur la protection des données – RGPD – prévoit actuellement un contrôle a posteriori des données de santé. Or, s’agissant des données numériques, le rapport de mon collègue Villani montre bien qu’il est important de définir un cadre éthique afin d’encadrer et de prévoir la façon dont ces données peuvent être utilisés.
Mme Caroline Janvier.
Pour vous donner un exemple, la start-up Qare, qui propose des actes de télésanté, ou de télémédecine, est au centre d’un scandale parce qu’elle se livrait à du marketing mensonger quant aux conditions de remboursement des soins qu’elle propose.
D’où l’idée d’encadrer, sans limiter pour autant la capacité d’innovation des start-up et des acteurs de ce domaine, auxquels s’ouvre un champ d’intervention très intéressant. Il est néanmoins important de définir a priori le cadre éthique de cette télémédecine.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Caroline Janvier.
Mme la présidente.
 Je précise simplement que la HAS ne peut qu’émettre des recommandations d’ordre déontologique, afin d’inciter les professionnels à de bonnes pratiques. Ces recommandations n’ont pas le même statut normatif qu’un texte législatif définissant un cadre juridique. L’amendement est donc maintenu.
Mme Caroline Janvier.
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il s’agit de faire avancer la téléexpertise. Les évolutions législatives et réglementaires récentes des professions d’auxiliaires de santé, comme les infirmiers, avec l’exercice infirmier en pratique avancée, ou les orthoptistes, ont introduit la notion de protocole d’organisation, ou protocole organisationnel. Cet amendement propose de reconnaître aussi l’activité de téléexpertise entre auxiliaires de santé et médecins, dans ce cadre bien limité de protocoles de prise en charge reconnus réglementairement et mis en place à l’initiative du médecin.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
Le premier alinéa de l’article L. 6316-1 du code de la santé publique n’interdit pas ce que vous proposez. C’est la raison pour laquelle la commission a adopté un amendement à mon initiative, afin de rendre la rédaction de l’article plus intelligible et moins sujette à interrogations. 
J’ajoute qu’à l’occasion de l’audition de ses représentants, la Direction générale de l’offre de soins – DGOS – a annoncé qu’un texte réglementaire était en préparation pour assurer la reconnaissance de ces pratiques croisées. 
Enfin, il ne me semble pas opportun d’instituer une section supplémentaire reconnaissant ces actes au chapitre concerné du code de la santé publique. Le médecin étant toujours requis, nous restons dans le domaine de la médecine, donc de la télémédecine. Avis défavorable. 
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il propose que les télésoins soient également ouverts aux patients hospitalisés. 
Mme Gisèle Biémouret.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il propose d’instaurer un principe de médiation numérique : de nombreuses personnes ne sont pas encore habituées aux usages de cette technologie, notamment des personnes âgées, et ont besoin d’être accompagnées.
Mme Gisèle Biémouret.
Je pense aussi que le numérique doit être encadré, et que nous devons faire en sorte que le plus grand nombre y ait accès. N’oublions cependant pas qu’il demeure nécessaire que des personnes soient en contact, dans les territoires, avec les habitants qui ont besoin d’elles.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

Aujourd’hui, en pratique, un aidant ou une personne de confiance pourra gérer l’espace numérique de santé d’une personne qui est dans l’incapacité physique de le faire elle-même. Il est en outre prévu d’inscrire l’espace numérique de santé dans une démarche de design universel, qui prend en compte, dès la conception, des enjeux d’accessibilité, d’usage et de contenus pour les personnes vulnérables ou éloignées du numérique. Des solutions de médiation sanitaire et numérique, ainsi que d’interprétariat linguistique, pourront également être apportées par les services du « store ». 
Par ailleurs, des dispositions spécifiques d’accompagnement et de sensibilisation des publics éloignés du numérique, ou en situation de fragilité, sont mises en œuvre. Un partenariat est d’ailleurs en cours avec France Assos Santé autour du projet « Accueil des usagers dans leurs parcours et ressources en santé » – AUPRES –, afin de permettre à tous les usagers d’avoir accès aux informations de santé.fr par l’intermédiaire d’un relais humain téléphonique, ou, pour les cas les plus complexes, grâce à une assistance présentielle. 
Tous ces travaux sont d’ores et déjà en cours, ou prévus. Je suis donc défavorable à cet amendement.
 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Marine Brenier, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
Mme Marine Brenier.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Défendu également.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.


M. Gilles Lurton.
 L’amendement n
Mme la présidente.

 Oui, madame la présidente.
M. Gilles Lurton.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 (Exclamations sur les bancs du groupe LR.)
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement, qui m’est cher, vise à préciser que la dématérialisation des arrêts de travail ne doit pas « entraver le temps médical ». Récemment, je lisais un article qui soulignait que les deux ou trois clics nécessaires pour déclarer un arrêt de travail sous une forme dématérialisée pouvaient prendre deux à trois minutes. Si le médecin voit trente personnes par jour, cela fait une heure de perdue !
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 Êtes-vous sûr qu’il prescrit un arrêt de travail à chacune de ces trente personnes ?
M. Jean-Paul Lecoq.
 Il convient donc de rappeler notre objectif de rendre du temps médical. La dématérialisation des arrêts de travail, c’est très bien, mais à condition que cela n’empiète pas sur le temps médical ! C’est essentiel si nous voulons respecter les médecins libéraux et les médecins en général.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
Justement, monsieur Isaac-Sibille, la dématérialisation des arrêts de travail va permettre de faire gagner du temps à tout le monde. La précision que vous apportez ne me semble donc pas opportune : je donne un avis défavorable à votre amendement.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
Mme la présidente.
 Je suis désolé d’insister, mais un arrêt de travail sur papier prend vingt secondes : le médecin inscrit la date et il signe. S’il doit accéder à un serveur puis cliquer à plusieurs endroits, je ne suis pas du tout sûr qu’il ne perde pas de temps.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 Il ne faut pas prescrire trop d’arrêts de travail, c’est contraire à votre politique !
M. Jean-Paul Lecoq.
 (Sourires.)
 Permettez-moi donc d’insister : si le Parlement veut réellement éviter aux médecins de perdre du temps médical, il convient de spécifier cet objectif dans la loi, car cela n’a rien d’évident.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 La parole est à M. Julien Borowczyk.
Mme la présidente.
 Je m’inscris en faux contre les propos de M. Isaac-Sibille. Je vais faire bénéficier notre hémicycle de la pratique quotidienne : la dématérialisation permet d’indiquer, en quelques clics, la date de début, la date de fin et le motif de l’arrêt de travail. C’est très simple ! Pardonnez-moi de parler de choses pratico-pratiques mais, en plus du formulaire, le médecin doit inéluctablement remplir un dossier médical : après avoir complété le formulaire papier, il doit renseigner dans l’ordinateur la date et les motifs de l’arrêt s’il veut tenir le dossier médical de son patient à jour. Or, avec la dématérialisation, tout est prévu pour que les données renseignées sur le formulaire électronique soient intégrées au dossier médical. Le médecin garde une trace et envoie tout de suite l’arrêt de travail par télétransmission à la sécurité sociale. Franchement, c’est un réel gain de temps !
M. Julien Borowczyk.
 La parole est à M. Thomas Mesnier, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement vise à allonger la durée de validité d’une ordonnance. Cette proposition s’inscrit dans la volonté manifestée par le Gouvernement de promouvoir auprès des Français le recours à l’opticien pour le renouvellement des lunettes, dans le cadre du plan « 100 % santé » et de la création d’une prestation d’adaptation de l’ordonnance.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 Les amendements n
Mme la présidente.

La parole est à M. Gilles Lurton, pour les soutenir.
 Ils sont défendus.
M. Gilles Lurton.
 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Jean-Paul Lecoq, pour soutenir l’amendement n

 Le II de l’article 15 prévoit la suppression d’un dispositif expérimental obligeant les pharmaciens grossistes répartiteurs à déclarer auprès d’un tiers leur volume d’exportation de médicaments hors de France. L’étude d’impact indique, en page 125, que cette expérimentation se heurte à l’impossibilité d’identifier un tiers de confiance, au droit des affaires et à la libre concurrence.
M. Jean-Paul Lecoq.
Nous ne comprenons pas pourquoi la puissance publique se prive d’un instrument permettant de contrôler l’approvisionnement des médicaments en France. Nous savons que les pénuries de médicaments constatées actuellement sont en partie liées à de la spéculation et au comportement des grossistes répartiteurs, qui profitent des prix bas pratiqués en France pour exporter des médicaments, entraînant des ruptures de stock dans notre pays.
L’accès de nos concitoyens aux médicaments doit primer sur le principe de libre concurrence. C’est pourquoi les députés communistes demandent l’application de ce dispositif expérimental et donc la suppression de l’alinéa 8.
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement a été très bien défendu par notre collègue Jean-Paul Lecoq. Je changerai juste un mot à son intervention : par cet amendement n
Mme Caroline Fiat.

 (Sourires.)
 Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements identiques ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
La lutte contre les pénuries de médicaments reste néanmoins au cœur des priorités de la majorité. Il y a quelques jours, Mme la ministre a annoncé qu’un plan d’action pour lutter contre les ruptures de stock de médicaments serait mis en œuvre prochainement. Ce plan fait suite au rapport d’information sur la pénurie de médicaments et de vaccins adopté par le Sénat en septembre 2018. Avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

Effectivement, l’exportation de médicaments dans des pays où leur prix est plus élevé peut être une cause de rupture de stock quand ces médicaments sont en tension. L’expérimentation que vous voulez rétablir visait spécifiquement cette cause du manque de médicaments, qui est cependant loin d’être la seule. En réalité, elle était assez mal ficelée, si je puis m’exprimer ainsi : elle reprenait des données rétrospectives et ne changeait donc rien à notre capacité de gérer les ruptures de stock. En outre, la loi précise déjà que le grossiste répartiteur ne peut pas vendre de médicaments d’intérêt thérapeutique majeur en dehors du territoire national. L’expérimentation n’était donc pas très utile : dans un souci de simplification, nous avons proposé de la supprimer.
Par ailleurs, j’ai déjà eu l’occasion de dire à plusieurs reprises que la prévention des pénuries de médicaments est un sujet de santé publique auquel je suis très attentive et sur lequel je travaille avec l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, l’ANSM. Nous avons demandé que les plans de gestion des risques des laboratoires soient musclés. Enfin, nous travaillons en permanence avec les parlementaires pour améliorer la situation – je pense par exemple au rapport adopté par le Sénat sur le sujet. Avis défavorable.
 La parole est à M. Jean-Paul Lecoq.
Mme la présidente.
 Il est quand même un peu choquant de dire qu’en France, on ne trouve pas les personnes aptes à assurer le contrôle des exportations de médicaments ! D’après ce que j’ai compris, c’est ce qui justifie pour vous l’arrêt des contrôles. Quand nous importons des médicaments, nous disposons de suffisamment de personnes compétentes, à la douane et à Bercy, pour assurer un contrôle, dans nos ports par exemple, mais quand il s’agit de surveiller, d’organiser, de structurer voire de combattre certaines exportations de médicaments susceptibles de mettre en danger la santé des Français, nous ne trouvons pas les experts nécessaires ! Je ne peux pas me contenter de cette réponse. Il faut que nous allions plus loin, que vous retravailliez sur cette question, madame la ministre, ou que vous utilisiez vos talents de pédagogue pour essayer de m’expliquer votre raisonnement, que je ne comprends pas !
M. Jean-Paul Lecoq.
 La parole est à Mme la ministre.
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo.
Mme la présidente.
 Mme la ministre vient de le dire, le problème ne se pose pas tout à fait au niveau des grossistes répartiteurs, mais plutôt au niveau des laboratoires qui fournissent ces grossistes répartiteurs, lesquels fournissent ensuite les pharmaciens. Mme la ministre a pris ce sujet à bras-le-corps car elle sait que la problématique des ruptures de stock est un vrai sujet. Aujourd’hui, on compte plus de 500 médicaments en rupture, et ce sont des médicaments que l’on ne peut pas substituer par d’autres : il s’agit donc d’un vrai problème de santé publique auquel nous devons très vite trouver des solutions.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 Maintenez-vous votre amendement, monsieur Lecoq ?
Mme la présidente.
 Puisqu’elle ne mange pas de pain et qu’elle permet de laisser le sujet sur la table, cette expérimentation doit être maintenue et même imposée.
M. Jean-Paul Lecoq.

Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 Ne la supprimez pas maintenant ! Je maintiens donc mon amendement.
M. Jean-Paul Lecoq.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement de ma collègue Michèle Tabarot a lui aussi pour objet de lutter contre la pénurie de médicaments et tend à la mise en place d’une stratégie nationale visant à poursuivre plusieurs objectifs, comme le développement en France de sites de production de certains médicaments, l’information des professionnels et de la population sur les tensions, l’encadrement de la distribution face aux pénuries, la constitution de réserves stratégiques et la promotion d’une action européenne pour réduire notre dépendance. 
M. Gilles Lurton.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 Monsieur Lurton, maintenez-vous l’amendement ?
Mme la présidente.
 Oui, madame la présidente, car je n’en suis pas l’auteur.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Vous connaissez tous la position du groupe La France insoumise à propos des dépassements d’honoraires. Nous demandons la suppression de cet article, car nous entendons supprimer l’autorisation dérogatoire de pratiquer des dépassements d’honoraires au sein d’établissements de santé privés d’intérêt collectif.
Mme Caroline Fiat.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Caroline Fiat.
Mme la présidente.
 J’entends bien qu’il ne reste plus que six établissements dans ce cas, mais ce sont les patients qui paient ces dépassements d’honoraires. En attendant que la situation s’améliore dans les trois prochaines années et que ce nombre passe à zéro, pourquoi ne serait-ce pas l’État qui prendrait en charge ces dépassements d’honoraires, et non pas les patients ?
Mme Caroline Fiat.
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement vise à maintenir l’obligation, pour les établissements publics de santé, d’établir et de publier, à compter de 2020, des comptes consolidés, disposition introduite par la loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016 et que le présent article souhaite assouplir. Nous considérons en effet qu’il est nécessaire que les établissements publics de santé se conforment à cette obligation et à cet exercice de transparence.
Mme Gisèle Biémouret.
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il s’agit du même amendement que le précédent, mais visant cette fois les établissements de santé privés.
Mme Gisèle Biémouret.
 Sur l’amendement n
Mme la présidente.


Sur l’amendement n

Les scrutins sont annoncés dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Je suis saisie de cinq amendements, n

Les amendements n

La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement tend à interdire les dépassements d’honoraires aux professionnels de santé libéraux. Le montant total des dépassements d’honoraires atteignait 2,66 milliards d’euros en 2016, dont 2,45 milliards pour les seuls médecins spécialistes. Selon un rapport de la Cour des comptes daté de novembre 2017, le taux moyen du dépassement pratiqué est de 56 %. Les dépassements d’honoraires contribuent à aggraver les inégalités d’accès aux soins pour nos concitoyens et créent un système de santé à deux vitesses.
M. Pierre Dharréville.
Si vous me le permettez, madame la présidente, je défendrai dès maintenant, et bien qu’il ne soit pas inclus dans cette discussion commune, mon amendement n

 Je vous en prie, cher collègue.
Mme la présidente.
 Il s’agit d’un amendement de repli. De fait, je préférerais que l’amendement n
M. Pierre Dharréville.


 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement a été très bien défendu par M. Dharréville. Madame la ministre, je vous invite à lire ma proposition de loi visant à mettre fin aux dépassements d’honoraires.
Mme Caroline Fiat.
 La parole est à M. Yannick Favennec Becot, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu.
M. Yannick Favennec Becot.
 La parole est à Mme Geneviève Levy, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est également défendu.
Mme Geneviève Levy.
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est lui aussi défendu.
Mme Gisèle Biémouret.
 Quel est l’avis de la commission sur l’ensemble de ces amendements ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
Je rappelle que des efforts importants ont déjà été réalisés par l’assurance maladie pour limiter la hausse des dépassements d’honoraires. Ainsi, l’option pratique tarifaire maîtrisée – OPTAM – permet d’encadrer les honoraires des praticiens en secteur 2. La mise en place de l’OPTAM s’est traduite par une réelle baisse du niveau des dépassements. Par ailleurs, les domaines où le renoncement aux soins pour raisons financières est le plus important sont les soins dentaires et l’optique, pour lesquels nous avons voté, dans le cadre de la dernière loi de financement de la sécurité sociale, la mise en place du reste à charge zéro. Cela me semble répondre aux objectifs de vos amendements. Avis défavorable, donc.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 Je mets aux voix l’amendement n
Mme la présidente.

 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 Je suis saisie de trois amendements, n
Mme la présidente.

Les amendements n

La parole est à M. Jean-Louis Touraine, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement porte lui aussi sur les dépassements d’honoraires. Les tarifs pratiqués par certains spécialistes vont au-delà du tact et de la mesure que la déontologie médicale commande en la matière, les taux moyens de dépassement atteignant des chiffres élevés dans diverses spécialités, par exemple 98 % chez les gynécologues médicaux et 93 % chez les gériatres. Les patients ont donc des difficultés à s’acquitter de sommes aussi élevées.
M. Jean-Louis Touraine.
L’amendement tend à plafonner à 50 % le taux de dépassement autorisé. Ce chiffre n’entraînerait pas de déconventionnements significatifs de médecins, car le dépassement resterait autorisé, mais les praticiens ne pourraient pas se départir d’une certaine mesure.
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu.
Mme Gisèle Biémouret.
 L’amendement n
Mme la présidente.

 En effet, madame la présidente.
M. Pierre Dharréville.
 Quel est l’avis de la commission sur l’ensemble de ces amendements ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 Je mets aux voix les amendements identiques n
Mme la présidente.

 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 Je mets aux voix l’amendement n
Mme la présidente.

 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 La parole est à M. Thomas Mesnier, rapporteur, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Thomas Mesnier, rapporteur, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Je suis saisie de deux amendements, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Geneviève Levy, pour soutenir l’amendement n

 Il s’agit d’un amendement de Mme Poletti, qui m’a demandé expressément de le défendre. Sachant que l’accès des femmes à l’IVG est susceptible de se compliquer – on voit notamment ce qui se passe en Italie et, en France, la clause de conscience est de plus en plus souvent invoquée –, cet amendement ne vise pas à augmenter le recours à l’IVG, mais à le garantir et à le permettre dans un cadre sécurisé. Le conseil de l’ordre des sages-femmes soutient bien évidemment cette demande.
Mme Geneviève Levy.
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 L’accès à l’IVG en France est de plus en plus compromis. En 2017, le délai moyen de rendez-vous était de neuf jours en cas d’urgence. Ce délai s’accroît et est très inégal selon les territoires. Ainsi les 10 % des Françaises les mieux desservies ont-elles des possibilités d’accès aux gynécologues huit fois supérieures à celles des 10 % les moins avantagées. En témoigne le cas de l’hôpital de Bailleul, à La Flèche, dans la Sarthe, où les IVG n’étaient plus assurées à la suite du départ à la retraite du seul gynécologue de l’établissement qui acceptait de faire des avortements. Les femmes étaient alors obligées de se rendre au Mans, à 45 kilomètres, pour pouvoir avoir une IVG, alors que des sages-femmes auraient été disponibles à l’hôpital de Bailleul. Ce mois-ci, le Syndicat national des gynécologues-obstétriciens a même menacé d’une grève, et je remercie Mme la ministre de ses propos à ce sujet, ainsi que Mme Nathalie Elimas, qui en a fait cette semaine le thème d’une question au Gouvernement.
Mme Caroline Fiat.
Pour remédier à cette situation qui compromet gravement l’accès à l’IVG pour les femmes, cet amendement propose de donner compétence aux sages-femmes pour la pratique des IVG instrumentales, et non plus uniquement pour celle des IVG médicamenteuses. Cette mesure contribue à poursuivre l’objectif cible pour 2023 de 90 % des demandes d’IVG prises en charge dans un délai de cinq jours défini par la HAS.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

Par ailleurs, pour répondre aux besoins de leur territoire, les agences régionales de santé ont bâti un plan régional d’accès à l’IVG afin de mieux informer les femmes, améliorer leur parcours et permettre un accès à une offre diversifiée. J’ai demandé une enquête relative à l’offre d’IVG en région afin d’avoir un état des lieux des situations territoriales en termes d’accessibilité pour les femmes et d’identifier les difficultés d’accès dans les territoires. Les résultats de cette enquête doivent nous permettre d’identifier les améliorations à apporter et les éventuels besoins d’extension de compétences pour l’IVG instrumentale. Avis défavorable.
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
Mme la présidente.
 Madame la ministre, je vous annonce une bonne nouvelle : comme mon amendement a pour objet une expérimentation, nous pouvons l’adopter en attendant les conclusions de votre rapport. Nous permettrons ainsi à toutes les femmes qui en ont besoin d’accéder rapidement et sans parcourir des dizaines de kilomètres à un droit que chacun sur ces bancs leur reconnaît.
Mme Caroline Fiat.
 La parole est à Mme la ministre.
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

Aujourd’hui, je n’ai pas d’alerte suffisante pour évoluer vers une expérimentation, alors que j’ai demandé une enquête – les chiffres seront connus dans l’année –, que nous venons d’étendre aux centres de santé les IVG instrumentales et que nous avons donné la compétence des IVG médicamenteuses aux sages-femmes. Je suis très vigilante, je suis cela de près et j’ai des arguments pour penser que, pour l’instant, il n’y a pas lieu d’expérimenter.
 Je suis saisie de deux amendements, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Sylvie Tolmont, pour soutenir l’amendement n

 L’interruption volontaire de grossesse est légale depuis quarante-quatre ans. Toutefois, les professionnels de santé ne sont jamais tenus de pratiquer cet acte, comme le souligne spécifiquement l’article L. 2212-8 du code de la santé publique.
Mme Sylvie Tolmont.
Disposer du droit d’interrompre volontairement une grossesse signifie également pouvoir le faire en toute sécurité : ce fondement de la liberté des femmes permet, de surcroît, de protéger leur vie et leur intégrité physique. La loi Veil de 1975 a fait l’objet d’un compromis entre la ministre déterminée à garantir à toutes les femmes l’accès à l’IVG et une majorité parlementaire souvent hostile à la légalisation de l’avortement. À l’époque, les concessions ont été nombreuses.
Depuis la légalisation, malgré de nombreuses attaques contre la liberté des femmes à disposer de leur corps, ces dispositions, qui avaient pour seule fonction de compliquer l’accès à l’IVG, ont été abrogées ou réformées. Le droit à l’IVG a été conforté. Seule la clause de conscience spécifique a perduré. Déjà garantie par les dispositions d’ordre général, cette clause est superfétatoire : elle ne fait que renforcer l’idée qu’il s’agit d’un acte médical à part, que l’avortement n’est pas un droit à part entière. Il peut arriver même qu’elle soit la cause d’une ineffectivité du droit, comme ce fut le cas l’année dernière à l’hôpital du Bailleul, dans ma circonscription.
Depuis la loi Veil, les adversaires de l’IVG n’ont jamais désarmé, jamais renoncé, et le droit à l’IVG gratuite, accessible et libre continue de s’exercer sur une ligne de crête. Faute d’obtenir, comme ils le revendiquent, l’interdiction de l’IVG, ils œuvrent, d’une part, à culpabiliser et à dissuader les femmes et, d’autre part, à organiser et à soutenir, dans les services de santé, les réfractaires à l’IVG. Leur but est explicite : rendre ineffectif le droit à l’avortement. Le code de la déontologie médicale prévoit, dans son article 47 relatif à la continuité des soins, le droit de tous les professionnels de santé de refuser, pour des raisons personnelles, de pratiquer des actes médicaux. Le présent amendement vise donc à abroger la clause de conscience spécifique à l’IVG prévue aux deux premiers alinéas de l’article L. 2212-8 du code de la santé publique.
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 À la suite de la discussion en commission, de très nombreuses associations de femmes m’ont contactée à propos de cette double clause concernant l’interruption volontaire de grossesse. C’est vraiment un sujet qui les met hors d’elles, qu’elles ne comprennent pas. Tout le monde tient à la loi Veil, car c’est une très belle loi : aucune femme n’a envie de revenir sur ce droit. Cette double clause de conscience n’a plus lieu d’exister quand on sait que cela peut devenir un moyen de pression de certains syndicats. Pour les médecins, la clause de conscience existe. La double clause avait été créée pour faire passer la loi : quarante-quatre ans plus tard, nous pouvons enfin la supprimer.
Mme Caroline Fiat.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

Sur la forme, ce n’est pas superfétatoire, car un médecin a le droit de refuser un acte. Dans ce cas, il n’est pas tenu de trouver un autre confrère pour faire l’acte : il a simplement l’obligation de transmettre les données médicales lorsque le malade trouve un praticien acceptant de le faire. La clause de conscience oblige quant à elle le praticien à référer la patiente à un autre médecin.
Sur le fond, si l’objectif est d’obtenir que des médecins qui ne veulent pas en faire pratiquent des IVG, nous savons très bien qu’ils ne le feront pas.
 Non, ce n’est pas le but !
Mme Sylvie Tolmont.
Mme Agnès Buzyn,

La clause de conscience permet d’afficher clairement les intentions. Cela évite à une femme de prendre rendez-vous avec un médecin qui pourrait lui faire perdre du temps. S’il est contre l’IVG et n’est pas tenu par une clause de conscience avec obligation de trouver un médecin, il peut dire : « Je réfléchis, revenez la semaine prochaine. » Tout cela créerait des parcours erratiques pour les femmes. La clause de conscience affiche la couleur. Ce n’est pas génial, j’en suis d’accord, mais, pour les femmes en situation de détresse, cela apporte beaucoup plus de garanties d’un parcours simple qu’une suppression de cette clause.
Je suis donc fondamentalement contre cette suppression, car cela compliquerait le parcours des femmes sans améliorer l’accessibilité à l’IVG. Avis défavorable.
 (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à M. Gilles Lurton.
Mme la présidente.
 J’ai eu l’occasion, la semaine dernière, de m’exprimer en commission sur ce sujet, qui touche aux convictions de chacun et de chacune ; tous les points de vue dans ce domaine doivent être respectés. Comme vous, madame la ministre, je suis profondément attaché à la loi Veil et à son respect. J’imagine que recourir à une interruption volontaire de grossesse est toujours pour une femme une souffrance que nous ne pouvons parfois même pas imaginer.
M. Gilles Lurton.
Cela étant, je tiens à ce que l’on respecte la clause de conscience accordée aux médecins. Ceux-ci ont le droit, eux aussi, d’avoir une opinion. Nous avons bien amélioré la loi en imposant au médecin d’indiquer à la femme un autre médecin qui accepte de le faire si lui-même ne veut pas y procéder. Je serai, à titre tout à fait personnel, contre ces amendements.
 La parole est à Mme Sylvie Tolmont.
Mme la présidente.
 Pour répondre à Gilles Lurton, je précise que nous demandons la suppression de la double clause de conscience, car la clause de conscience est garantie par des dispositions générales.
Mme Sylvie Tolmont.
Il y a des symboles forts, madame la ministre, et c’est par les symboles que nous pouvons aussi faire avancer notre société. Nous sommes face à des injonctions contradictoires : il y a le droit des femmes, qui est garanti – l’Assemblée, en 2014, a réaffirmé que l’IVG était un droit fondamental –, et il y a la conviction personnelle du médecin.
Nous avons commis une petite erreur dans la rédaction de notre amendement puisque nous demandions que soit ajoutée, dans le troisième alinéa, la mention que « L’intéressée doit être informée sans délai dudit refus », mais nous ne parlons que d’établissements privés. Il va de soi que nous pouvons faire en sorte que les établissements publics comme privés assurent cette information sans délai de la femme. Il est temps, en particulier à la suite des propos intolérables tenus par les représentants du Syndicat national des gynécologues et obstétriciens de France, de poursuivre les avancées en matière de droits des femmes : c’est recommandé par le Haut Conseil à l’égalité entre les femmes et les hommes. Il est important que nous puissions lutter contre tous ceux qui veulent reculer sur cette question.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
Mme la présidente.
 Nous allons voter pour ces amendements. Nous voyons bien en effet, loin de toute polémique, que l’existence d’une double clause de conscience a une portée symbolique particulière. Ce serait faire œuvre utile que de supprimer la clause particulière, que rien ne justifie aujourd’hui. Il ne s’agit pas de supprimer le mécanisme qui oblige un médecin qui refuserait de procéder à l’acte à indiquer un praticien pour le remplacer. La bataille pour les droits des femmes, notamment le droit à disposer librement de son corps, se joue aussi au niveau symbolique, et nous pourrions en la matière envoyer un signal fort.
M. Pierre Dharréville.
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo.
Mme la présidente.
 Notre groupe votera contre ces amendements. La bataille a été menée il y a quarante-quatre ans et elle a abouti au vote de cette loi. Nous sommes intimement convaincus que l’abrogation de la clause de conscience ne favorisera pas l’accès des femmes à l’IVG, bien au contraire.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 La parole est à M. Jean-Louis Touraine.
Mme la présidente.
 Puisqu’il existe désormais un délit d’entrave à l’accès à l’IVG, votre ministère pourrait-il entamer des poursuites contre les médecins qui font obstacle à un accès rapide et satisfaisant à l’interruption volontaire de grossesse ?
M. Jean-Louis Touraine.
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
Mme la présidente.
 Je voudrais dire d’abord que personne n’accuse quiconque ici de ne pas être intéressé par le sujet, madame la ministre. Tandis que nous avons ces débats, je reçois beaucoup de messages affolés par l’existence d’une double clause de conscience limitant l’exercice de ce droit fondamental des femmes, et de lui seul. La loi de Mme Veil est merveilleuse mais cette double clause de conscience a un caractère discriminatoire. Vous avez dit tout à l’heure, madame la ministre, que ce n’était pas un geste anodin, que c’était une souffrance et il est vrai, Mme Veil l’avait dit, qu’aucune femme ne subit cet acte avec plaisir. Voilà une belle occasion, quarante-quatre ans après, de prolonger la belle œuvre de Mme Veil.
Mme Caroline Fiat.
 Je suis saisie de cinq amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Ramlati Ali, pour soutenir l’amendement n

 Les statistiques témoignent d’une surmortalité infantile marquée dans les outre-mer par rapport à la France hexagonale. À Mayotte, par exemple, la mortalité reste très élevée : en 2016, sur mille enfants nés vivants, dix n’ont pas atteint l’âge de un an. Si ce taux est comparable à celui observé en Guyane, il est trois fois plus élevé qu’en métropole. Le risque de décès des nourrissons au cours de la première semaine de vie y est fort et il augmente même par la suite.
Mme Ramlati Ali.
À Mayotte, les causes de cette surmortalité sont partiellement identifiées, mais ce n’est pas le cas dans tous les territoires. Une investigation approfondie à l’échelle de chacune des collectivités ultramarines est donc nécessaire.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.


M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Jean-Paul Lecoq, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il vient d’être très bien défendu par Mme Ali.
M. Jean-Paul Lecoq.
 La parole est à Mme Justine Benin, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Très bien défendu.
Mme Justine Benin.
 La parole est à Mme Josette Manin, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.


Mme Josette Manin.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Jean-Paul Lecoq, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.


M. Jean-Paul Lecoq.
 Je suis saisie de trois amendements, n
Mme la présidente.


La parole est à Mme Geneviève Levy, pour les soutenir.
 L’amendement n
Mme Geneviève Levy.

Les amendements n

 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur

Défavorable aux deux autres amendements.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,


 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.


M. Gilles Lurton.
 Je suis saisie de quatre amendements, n
Mme la présidente.

Les amendements n

La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n

 La loi portant réforme de l’hôpital a réformé le droit des autorisations et institué une procédure d’appel à projets dont l’initiative revient aux autorités compétentes, c’est-à-dire les ARS et les conseils départementaux. Bien que la législation actuelle prévoie que l’appel à projets peut être partiellement ou exclusivement réservé aux projets innovants ou expérimentaux, peu de gestionnaires ont pu effectivement déposer de tels projets, ceux-ci étant toujours soumis à une procédure d’appel à projets, avec, il est vrai, un cahier des charges allégé. En effet, au lieu de proposer des scénarios pensés par eux, les gestionnaires doivent répondre à des appels à projets définis par d’autres.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
C’est pourquoi il convient d’adapter la législation actuelle afin de donner plus de place aux initiatives émanant des gestionnaires, notamment pour développer des prises en charge innovantes. Les demandes d’autorisation resteront bien entendu soumises à autorisation des autorités compétentes, qui évalueraient l’opportunité des projets déposés.
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Le présent amendement propose d’ajouter à la liste des établissements exonérés de la procédure d’appel à projets les appartements de coordination thérapeutique au même titre que les centres d’accueil de demandeurs d’asile.
Mme Gisèle Biémouret.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.


M. Gilles Lurton.
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 L’amendement a pour objectif la simplification des règles de recours à la procédure d’appel à projets en la circonscrivant aux projets de création ou d’extension portant sur des seuils importants qui les rapprochent de l’impact d’une création sur l’offre territoriale. Cette proposition doit être pensée en lien avec l’expérimentation issue des décrets du 29 décembre 2017 et du 29 juin 2018 permettant aux directeurs généraux des ARS et aux présidents des conseils départementaux de déroger au seuil de 30 % fixé par le code de l’action sociale et des familles.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
En outre l’amendement vise à étendre l’état des prévisions de recettes et de dépenses, EPRD, à l’ensemble des établissements et services médico-sociaux relevant du champ du handicap. En effet, L’article 58 de la loi d’adaptation de la société au vieillissement a prévu la généralisation progressive des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens, CPOM, dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées et dépendantes. Il généralise également de manière immédiate le passage à l’EPRD de ces établissements, déconnectant ainsi CPOM et EPRD pour assouplir le dialogue de gestion entre les autorités de contrôle. En sus, les établissements publics ont un EPRD unique dès lors qu’un établissement social et médico-social est sous CPOM. L’EPRD permet de concilier la transparence de l’emploi des crédits et une souplesse de gestion accrue pour les organismes gestionnaires afin de pouvoir conduire la transformation de l’offre attendue par les pouvoirs publics.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
De plus, une expérimentation d’exonération pour les extensions sans niveau de seuil conduite dans quatre régions a permis à l’Île-de-France de lancer, en 2018-2019, un appel à manifestation d’intérêt sur la transformation de l’offre pour personnes handicapées, laissant une grande latitude aux acteurs pour répondre par des solutions innovantes, sans cahier des charges préétabli. Cette expérimentation pourrait être étendue.
L’article 51 de la LFSS pour 2018 permet aussi à des projets innovants, issus du terrain, donc sans appel à projets lancé par l’ARS, de voir le jour.
Enfin, il convient de ne pas trop démanteler l’appel à projets, qui reste une procédure utile pour mettre en concurrence les acteurs du secteur, afin de faire le meilleur choix.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Annie Vidal, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 En 2015, la loi relative à l’adaptation de la société au vieillissement a exclu les services à domicile non habilités à recevoir des bénéficiaires de l’aide sociale mais bénéficiant de financements publics à travers l’allocation personnalisée d’autonomie – APA – et la prestation de compensation du handicap – PCH – de l’exonération de la procédure d’appel à projets pour les opérations de transformation, au motif qu’ils ne disposaient pas d’un mandat au sens de la directive « Services » de 2006.
Mme Annie Vidal.
Le maintien de cette exception n’apparaît pas pertinent, car les services à domicile autorisés à intervenir auprès de bénéficiaires de l’APA et de la PCH disposent d’un mandat constitué par le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens, le CPOM.
Le présent amendement vise donc à étendre l’exonération d’appel à projets aux services précités autorisés à intervenir auprès de bénéficiaires de l’APA et de la PCH. Il s’agit d’une mesure de simplification.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
Je suis donc favorable à cet amendement.
 Je suis saisie de deux amendements, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n

 Par cet amendement du groupe socialiste travaillé avec l’UNIOPSS, l’Union interfédérale des œuvres et organismes privés sanitaires et sociaux, et l’APF France Handicap, il est proposé de supprimer la disposition introduite par la commission des affaires sociales relative aux autorisations et évaluations des établissements et services sociaux et médico-sociaux.
Mme Gisèle Biémouret.
La Haute Autorité de santé mène actuellement une réflexion pour réformer le processus d’évaluation des établissements et services sociaux et médico-sociaux – ESSMS – en concertation avec les fédérations et acteurs concernés.
La disposition réaffirme le lien entre autorisation et évaluation, et va à l’encontre des orientations annoncées par la directrice de la qualité et de l’accompagnement social et médico-social de la HAS, qui a mentionné qu’il faudrait « détendre le lien autorisation-évaluation ». Cet amendement introduit par la commission est prématuré et va à l’encontre du travail de concertation en cours.
Par ailleurs, les motifs invoqués pour une injonction de demande de renouvellement d’autorisation dans les six mois soulèvent un certain nombre de questions et seront susceptibles de créer des contentieux.
Sur le motif lié au non-respect de l’évolution des objectifs des schémas et plans, certains nouveaux projets régionaux de santé ont fixé des objectifs chiffrés très ambitieux en matière de transformation de l’offre et d’inclusion dans le champ du handicap : la réduction de 20 % par an du nombre d’adultes maintenus en établissements et structures médico-sociales pour enfant, sur la durée du projet régional de santé – PRS ; le taux de scolarisation à l’école des enfants accompagnés en établissements spécialisés devra être porté à 50 % d’ici à 2020 et à 80 % au terme du PRS ; la part dans l’offre médico-sociale des services proposant un accompagnement en milieu ordinaire devra atteindre au moins 50 % des places en services au terme du plan.
Dans le cadre des concertations sur les PRS, de nombreux acteurs de terrain ont partagé les objectifs, mais ils ont aussi alerté sur les contraintes et la difficulté d’atteindre les objectifs chiffrés sur la durée du PRS, notamment au regard des incertitudes sur les moyens alloués pour mettre en œuvre cette transformation de l’offre.
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

Mme Agnès Buzyn,

La modification de cet article, introduite en commission des affaires sociales, prévoyait une évolution du régime de l’autorisation des établissements et services sociaux et médico-sociaux. Son but était de favoriser la transformation de l’offre sur le territoire pour répondre de la meilleure façon aux besoins des personnes.
Néanmoins, il semble nécessaire d’approfondir cette question de manière plus concertée avec les acteurs du secteur médico-social. La préparation de la réforme du grand âge et de l’autonomie sera l’occasion de traiter cet enjeu fondamental d’une manière globale et partagée.
C’est pourquoi il me semble préférable de supprimer ces alinéas. Cela permettra de dialoguer avec les acteurs concernés. Je suis donc défavorable à l’amendement n

 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 La parole est à M. Joël Aviragnet.
Mme la présidente.
 Nous retirons bien sûr l’amendement n
M. Joël Aviragnet.

Un petit détail, madame la ministre : le médico-social concerne souvent les personnes âgées – vous avez évoqué la dépendance –, mais n’oubliez pas les personnes en situation de handicap, qui relèvent aussi de ce secteur ! Cela dit, ce n’est pas un grief que je vous fais.
 La parole est à Mme la ministre.
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu.
M. Gilles Lurton.
 Je suis saisie de trois amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Guillaume Chiche, pour soutenir l’amendement n

 L’article 18 propose de simplifier la procédure d’instauration des périmètres de protection des captages d’eau destinée à l’alimentation humaine en conservant un simple périmètre de protection immédiate pour les captages dont le débit est inférieur à 100 m
M. Guillaume Chiche.

On passe donc pour les petits captages, qui se trouvent majoritairement dans les petites communes en zone rurale, d’une logique de prévention de la pollution de l’eau à une logique où la pollution doit être avérée pour qu’une protection puisse être mise en place. Pourtant, le risque de pollution est identique, que ce soit en zone rurale ou en zone urbaine, et la santé de nos concitoyennes et de nos concitoyens ne doit pas être traitée différemment en fonction de leur lieu d’habitation.
Enfin, cette disposition est contraire à toutes les politiques publiques mises en œuvre pour protéger les ressources en eau.
Cet amendement vise donc à supprimer ces dispositions qui n’ont, de surcroît, aucun lien avec l’objet général du projet de loi, à savoir l’organisation et la transformation de notre système de santé.
 Sur les amendements identiques n
Mme la présidente.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement étant identique, je ne répéterai pas ce qui vient d’être dit. J’insiste tout de même sur le fait que cela concerne les petites communes, dont nous connaissons les difficultés pour gérer ces questions. Nous devons tenir compte de ce qui remonte des territoires.
M. Joël Aviragnet.
 La parole est à Mme Ramlati Ali, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu.
Mme Ramlati Ali.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
Lorsque cette procédure simplifiée sera achevée et le périmètre de protection unique instauré, il en résultera un risque moindre de pollution pour l’eau captée et donc une meilleure qualité d’eau potable pour les populations alimentées par ces petits captages de moins de 100 m

Par ailleurs, en cas de risque avéré de dégradation de la qualité de l’eau identifié lors de l’étude préalable à toute mise en place de périmètres de protection, le périmètre de protection immédiate sera complété par un périmètre de protection rapprochée, voire par un périmètre de protection éloignée.
Pour toutes ces raisons, avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

Pourquoi ? Parce que nous souhaitons simplifier des démarches administratives d’instauration de périmètres de protection autour des zones de captage. Cette procédure est en effet longue et très coûteuse pour de petites collectivités locales – elle dure de deux à trois ans.
Cette situation aboutit à ce que de nombreux captages, aujourd’hui, ne sont pas protégés – plus de 5 500 captages d’eau à faible débit sont dans cette situation. Ils sont donc particulièrement sensibles à des contaminations microbiologiques – cholériformes, entérocoques, parasites.
La mise en place d’un périmètre de protection immédiate empêchera l’introduction directe de toute substance dans le captage et permettra ainsi de limiter la dégradation microbiologique de l’eau, et donc d’améliorer sa qualité.
La mesure prévoit d’instaurer un unique périmètre de protection immédiate quand les conditions sont remplies, c’est-à-dire quand la qualité de la ressource est satisfaisante et l’environnement favorable.
Il est plus satisfaisant pour ces captages de disposer au plus vite d’une protection adaptée que d’aucune protection. La mesure proposée ne s’applique qu’à ces captages d’eau d’origine souterraine, actuellement non protégés, et consiste à leur apporter une protection adaptée. Ils sont situés principalement en territoire isolé, notamment en montagne, et sont naturellement protégés car éloignés des zones urbanisées, industrielles ou agricoles.
Si l’étude préalable à l’instauration du captage met en évidence une dégradation de la qualité de l’eau ou si l’environnement de ces ouvrages était amené à évoluer et à faire courir des risques, ces captages devront faire l’objet d’une définition de périmètre de protection rapprochée et de protection éloignée.
Ainsi, un régime dérogatoire prévoyant la définition de périmètres de protection rapprochée et de protection éloignée est prévu par arrêté lorsque la qualité de l’eau brute ou l’environnement le nécessitent.
Enfin, je rappelle que l’eau captée est distribuée, quel que soit le débit, et que la population desservie est largement surveillée dans le cadre du contrôle sanitaire assuré par les ARS.
Pour ces raisons, je vous prie de bien vouloir retirer ces amendements. À défaut, j’y serai défavorable.
 La parole est à M. Guillaume Chiche.
Mme la présidente.
 Je me permets d’insister et je maintiendrai donc cet amendement.
M. Guillaume Chiche.
Il est minuit, la journée mondiale de sensibilisation à la gestion durable des ressources en eau commence. Très sincèrement, je ne vois aucune raison pour que le volume d’eau prélevé chaque jour détermine le niveau de protection nécessaire. Pourquoi introduirions-nous un différentiel en fonction des territoires, que ce soit en zones rurale ou urbaine, ou en fonction du volume d’eau prélevé quotidiennement ? Les risques d’accidents ou d’écoulements sont les mêmes ; l’exposition potentielle à un risque de pollution reste donc la même. Tous nos concitoyens ont droit à des mesures de prévention identiques.
 La parole est à M. Joël Aviragnet.
Mme la présidente.
 Je maintiens l’amendement n
M. Joël Aviragnet.

 Je mets aux voix les amendements identiques n
Mme la présidente.

 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Ces amendements nous permettent de découvrir une nouvelle facette de la ministre, experte en eau potable.
M. Paul Christophe.
 (Sourires.)
 L’instauration d’un périmètre de protection simple pour les captages de faible débit, sans possibilité d’extension du périmètre, pourrait entraîner la mise en place systématique de périmètres de protection trop resserrés, au détriment de l’impératif de protection sanitaire et de qualité de l’eau potable. Il convient donc de laisser davantage de souplesse au dispositif et de prévoir la possibilité pour l’hydrogéologue d’instaurer un périmètre de protection rapprochée au lieu d’un périmètre de protection simple, soit plusieurs centaines de mètres autour du point de captage plutôt que plusieurs mètres.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

Avis défavorable.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement de notre collègue Arnaud Viala tend à supprimer l’alinéa 26.
M. Gilles Lurton.
Un travail considérable a été fait pour protéger la ressource en eau, en rationaliser les usages et en assurer la meilleure préservation possible. Il paraît complètement anachronique d’abaisser le niveau d’exigence sur la protection des sources naturelles au seul motif que leur débit serait faible.
En outre, le texte ne permet absolument pas de comprendre comment ce débit limite serait calculé, et ce qui permettrait de savoir si une source est concernée par cet allégement de procédure.
Enfin, dans les cas où la rationalisation de la gestion de l’eau se heurte encore à la résistance de quelques structures gestionnaires locales qui refusent d’entrer dans des processus de gestion plus intégrés, cet abaissement encouragerait leur résistance qui est contraire à la bonne prise en compte des enjeux en matière d’eau.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,


 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Madame la ministre, si vous lisez bien cet amendement, je suis certain que vous serez d’accord avec moi. Il tend à supprimer une disposition introduite par le Gouvernement ayant pour effet d’assouplir le droit en vigueur et d’abaisser le niveau d’exigence français en ce qui concerne des dispositions spécifiques à l’eau, pour l’aligner avec le droit de l’Union européenne, moins protecteur en la matière. Cette réduction des exigences est complètement contradictoire avec la volonté que vous avez exprimée tout à l’heure.
M. Joël Aviragnet.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

Cette disposition ne remet pas en cause, dans le cas général, l’objectif d’atteinte du bon état des masses d’eau au plus tard en 2027. Par ailleurs, elle n’est applicable que sous certaines conditions conservatrices : uniquement lorsque toutes les mesures nécessaires pour atteindre le bon état des eaux ont été mises en œuvre avant 2027, et seulement si l’état de la masse d’eau ne se détériore pas davantage. Ces justifications doivent être apportées dans les documents de planification.
L’objet principal de cette disposition est donc d’éviter de prendre en ce domaine des mesures coûteuses alors que les mesures adaptées ont été prises, et que seule l’inertie du milieu ne permet pas l’atteinte du bon état des masses d’eau dans les délais imposés.
Avis défavorable.
 La parole est à M. Joël Aviragnet.
Mme la présidente.
 J’ai bien entendu que toutes les dispositions étaient prises pour assurer un bon niveau de qualité. Néanmoins, quand on réduit les exigences normatives, puisque la directive européenne est moins exigeante, cela soulève des questions.
M. Joël Aviragnet.
 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Yannick Favennec Becot, pour soutenir l’amendement n

 Madame la ministre, je vais essayer de vous sortir la tête de l’eau pour vous parler des élus locaux. Je me demande s’il n’est pas hors sujet de parler de la présence des élus locaux dans les décisions relatives à l’aménagement des territoires dans le domaine de la santé.
M. Yannick Favennec Becot.
Les élus locaux sont directement concernés par l’organisation de l’offre de soins sur les territoires, nous le constatons tous dans nos départements. Ils s’y impliquent depuis des années et y consacrent de plus en plus de financements en soutenant notamment les projets des professionnels de santé.
Or ils se sentent trop souvent exclus des processus de décision, relégués à un rôle de financeurs et seulement présents dans des instances de concertation au milieu d’autres acteurs de la santé qui n’ont pas tous les mêmes intérêts.
Aujourd’hui, deux commissions de coordination des politiques publiques de santé existent auprès des ARS. L’une traite de la prévention et de la promotion de la santé, de la santé scolaire, de la santé au travail et de la protection maternelle et infantile. L’autre traite des prises en charge et des accompagnements médico-sociaux.
Cet amendement propose qu’une nouvelle commission de coordination des politiques de santé soit instituée pour traiter spécifiquement de la question de l’aménagement en santé des territoires. Les modalités de son organisation, prévoyant sa déclinaison départementale, seront fixées par décret. Nous avons bien pris en compte la disposition adoptée en commission prévoyant la possibilité d’une fusion des commissions de coordination des politiques publiques.
 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est identique à celui que vient de défendre M. Favennec Becot.
M. Pierre Dharréville.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 (Sourires.)
 Avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Yannick Favennec Becot.
Mme la présidente.
 J’ai entendu la proposition de la ministre et j’y souscris. Je retire donc l’amendement.
M. Yannick Favennec Becot.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
Mme la présidente.
 Notre objectif était d’installer, aux côtés de l’ARS, une institution suffisamment légitime pour lui permettre de contester un certain nombre de décisions discutables prises par l’ARS, et certaines de ses injonctions. Je ne suis pas certain que la formule proposée remplisse cet objectif, mais c’est déjà ça de gagné. Je retire l’amendement.
M. Pierre Dharréville.
 L’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

Mme Agnès Buzyn,



Dans ce contexte, l’article 80 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 a rétabli le principe de la gratuité des frais liés aux mesures d’instruction judiciaire qui avait été supprimé par erreur dans deux cadres : le contentieux général de la sécurité sociale qui concerne la reconnaissance du caractère professionnel d’un accident ou d’une maladie, ou la détermination de la durée d’un arrêt de travail ; et le contentieux technique des personnes en situation de handicap. Il s’agit de décisions rendues par des commissions des droits et de l’autonomie des personnes handicapées, et par les présidents de conseils départementaux s’agissant des cartes mobilité inclusion.
L’amendement que nous proposons permet d’étendre la prise en charge des frais d’expertise par l’assurance maladie à l’ensemble du contentieux technique. Il répond ainsi à une difficulté soulevée par les médecins consultants lors des premiers mois d’application de la loi en garantissant le paiement de ces médecins, ce qui permet de limiter le recours aux expertises de droit commun, plus onéreuses.
Par ailleurs, poursuivant la logique de la mesure adoptée dans le cadre de la LFSS pour 2019, l’amendement permet d’améliorer la protection des assurés en situation d’invalidité ou d’incapacité de travail liée à un accident du travail ou à une maladie professionnelle.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 La parole est à M. Joël Aviragnet.
Mme la présidente.
 Nous approuvons cet amendement qui va dans le sens d’une meilleure prise en compte des accidents du travail. Néanmoins, il soulève quand même la question de la branche accidents du travail, maladies professionnelles, qui est sous-sollicitée et grève le budget de la branche santé de l’assurance maladie. Cette question reste entière.
M. Joël Aviragnet.
 Les amendements n
Mme la présidente.

 La parole est à M. Julien Borowczyk, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Je sors du périmètre immédiat pour revenir à la source
M. Julien Borowczyk.
 (Sourires) 

 (Sourires.)
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 (Rires et applaudissements sur plusieurs bancs.)
 Comme j’ai eu l’occasion de l’indiquer, l’article 18 prévoit d’ores et déjà, en cas de risque avéré de dégradation de la qualité de l’eau identifié lors de l’étude préalable à toute mise en place d’un périmètre de protection, de compléter le périmètre de protection immédiate par un périmètre de protection rapprochée, voire par un périmètre de protection éloignée.
 Par conséquent, le maintien d’une analyse technique de la qualité de l’eau est assuré. Avis défavorable.
 Vous ne vous mouillez pas beaucoup, monsieur le rapporteur !
M. Pierre Dharréville.
 (Sourires.)
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 Maintenez-vous l’amendement, monsieur Borowczyk ?
Mme la présidente.
 Je bois le bouillon, madame la présidente, et retire l’amendement !
M. Julien Borowczyk.

 La séance est suspendue.
Mme la présidente.
 La séance est reprise.
Mme la présidente.
 Je suis saisie de plusieurs amendements portant article additionnel après l’article 18.
Mme la présidente.
Les amendements n

La parole est à M. Paul Christophe, pour les défendre.
 Afin de rester dans l’ambiance, je propose ici un lot d’amendements !
M. Paul Christophe.
 (Sourires.)
Au sein de ceux-ci, le médecin coordonnateur exerce de nombreuses missions et prérogatives. Toutefois, il ne peut pas être un prescripteur à part entière, ni effectuer des soins – hormis en cas d’urgence ou de risques vitaux.
Je tiens à évoquer à nouveau le sujet, car, si la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 a étendu le pouvoir de prescription du médecin coordonnateur, elle a prévu des garde-fous. En effet, ce droit à prescrire doit s’exercer en articulation avec le médecin traitant, et dans des conditions prévues par décret – dont nous attendons toujours la publication.
Ces conditions sont susceptibles de limiter la portée du dispositif adopté, notamment dans le cas où le patient n’a pas de médecin traitant. Au demeurant, c’est l’observation d’une telle situation qui a motivé mes précédentes interventions à ce sujet.
Aussi, l’amendement, n


 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
Cette prescription doit être réalisée en articulation avec celui-ci, contrairement à ce que vous proposez par le biais de vos amendements, sur lesquels j’émets un avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

Celui-ci sera publié avant la fin du premier semestre, à l’issue d’un travail de concertation avec les professionnels. Il mettra en œuvre la solution pragmatique que vous proposez, monsieur Christophe. Je suggère donc le retrait des amendements et émets à défaut un avis défavorable.
 Maintenez-vous les amendements, monsieur Christophe ?
Mme la présidente.
 En somme, j’ai tort d’avoir raison un peu avant l’heure ! Je retire les deux amendements au profit du décret à venir.
M. Paul Christophe.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Nous étions favorables à l’amendement de M. Christophe, et nous nous satisfaisons de la réponse de Mme la ministre, qui nous annonce que cette mesure sera prise par décret.
M. Gilles Lurton.
Cet amendement-ci va un petit peu plus loin que le précédent. Il permet au médecin coordonnateur, ainsi qu’aux médecins salariés des EHPAD, de signer un contrat avec l’établissement pour établir dans les locaux un exercice libéral à titre accessoire.
J’ai rédigé cet amendement après avoir constaté que certains EHPAD, notamment dans la circonscription dont je suis l’élu, commençaient à rencontrer des difficultés pour recruter des médecins coordonnateurs. Certains n’en trouvent pas. De plus, à côté de ces établissements, on trouve souvent des déserts médicaux.
C’est pourquoi je propose d’autoriser le médecin coordonnateur à exercer une activité libérale accessoire dans l’établissement même. Il serait ainsi entouré du personnel de l’EHPAD, des infirmières, des aides-soignantes. Cette présence serait propre à rassurer. En effet, les déserts médicaux se créent souvent quand les médecins s’estiment trop isolés dans un territoire. Une telle mesure ne serait qu’une goutte d’eau, mais elle pourrait apporter une solution à certains endroits.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Gilles Lurton.
Mme la présidente.
 Je suis heureux de vous l’entendre dire, et je retire l’amendement.
M. Gilles Lurton.
 Je suis saisie de trois amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu. 
M. Gilles Lurton.
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 La parole est à M. Dominique Da Silva, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu.
M. Dominique Da Silva.
 Je suis saisie de deux amendements, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Bertrand Bouyx, pour soutenir l’amendement n

 Les évolutions technologiques et informatiques en officine permettent aujourd’hui d’envisager une simplification des modalités de transmission du chiffre d’affaires aux autorités concernées afin de déterminer le nombre de pharmaciens assistant les titulaires d’officine. Nous simplifierions ainsi le travail des pharmaciens d’officine mais également des ARS destinataires de ces informations et chargées du contrôle.
M. Bertrand Bouyx.
Cet amendement vise donc à faciliter les procédures de transmission, ainsi qu’à les rendre purement réglementaires, afin de simplifier les modifications ultérieures.
 La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il appelle également l’attention du Gouvernement sur la nécessité de faire évoluer la règle qui impose aux pharmaciens d’officine l’embauche d’un adjoint au-delà d’un certain seuil de chiffre d’affaires : ce critère n’apparaît plus pertinent au regard de l’évolution de la profession et de son modèle économique. En effet, les prix des médicaments peuvent aujourd’hui atteindre, voire dépasser, les 10 000 euros, ce qui influe sur le chiffre d’affaires, mais pas sur la marge de l’officine.
M. Paul Christophe.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Paul Christophe.
Mme la présidente.
 Je ne voulais que vous l’entendre dire, madame la ministre. Je retire l’amendement.
M. Paul Christophe.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 La loi a prévu un droit de substitution de médicaments pour les pharmaciens. Mais l’arrêté du 22 juillet 2015 relatif aux bonnes pratiques d’emploi des médicaments contenant une ou plusieurs substances antibiotiques en médecine vétérinaire l’interdit expressément dans le cas des médicaments vétérinaires.
M. Gilles Lurton.
Mme Ramassamy et moi-même estimons qu’il n’est pas opportun de conserver cette exception.
 Je suis saisie de cinq amendements, n
Mme la présidente.

Les amendements n

La parole est à M. Bertrand Bouyx, pour soutenir l’amendement n

 La convention pharmaceutique régit les relations entre l’assurance maladie et les pharmaciens d’officine. Elle a récemment permis une évolution importante du mode de rémunération des officines, mais également de leurs missions. Ces modifications répondent aux objectifs du plan « ma santé 2022 » et aux défis d’organisation des soins auxquels sont confrontés les patients et les professionnels de santé en raison notamment du vieillissement de la population et de l’augmentation des maladies chroniques.
M. Bertrand Bouyx.
La simplification des procédures de validation des accords conventionnels conclus entre l’assurance maladie et les syndicats représentatifs de la pharmacie d’officine est essentielle pour permettre aux pharmacies d’officine d’intégrer plus rapidement ces évolutions conventionnelles. Dans ce but, l’alignement du régime d’approbation des conventions pharmaceutiques sur celui des conventions médicales semble approprié. Il s’agit de prévoir que les ministres ont la possibilité d’approuver directement la convention pharmaceutique et de rendre possible une approbation tacite par les ministres, sauf opposition dans un délai de vingt et un jours.
 La parole est à Mme Delphine Bagarry, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu.
Mme Delphine Bagarry.
 La parole est à Mme Albane Gaillot, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu.
Mme Albane Gaillot.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu.
M. Paul Christophe.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
En commission, j’avais dit que la rédaction proposée par M. Christophe méritait d’être précisée, ce qui a été fait. J’émets donc un avis favorable aux amendements n


 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Ramlati Ali.
Mme la présidente.
 L’article 19 prévoit la création, en 2020, d’une agence régionale de santé de plein exercice à Mayotte. Cela répond à la nécessité de s’adapter aux réalités du territoire, de renforcer l’autonomie de gestion et de décision en matière de santé, comme le promettait le plan d’action de l’État pour l’avenir de Mayotte présenté en 2018.
Mme Ramlati Ali.
Disposant désormais d’une ARS au même titre que les autres régions françaises, Mayotte rentre dans le droit commun. L’introduction de la mention « régionale » dans le nom de cette instance – absente de la rédaction initiale – est capitale ; ce n’est pas uniquement une question de sémantique. En effet, cette première rédaction a été perçue comme une discrimination : Mayotte n’aurait eu qu’une « agence de santé ».
Pour réparer cet oubli, j’ai interpellé le Gouvernement et déposé un amendement en commission des affaires sociales. Mon activisme a payé : j’ai été entendue, et je salue le Gouvernement qui a pris la mesure de ce malentendu. Les ambiguïtés de la rédaction initiales ont ainsi été levées.
La nouvelle rédaction est plus complète et définit bien le contour de cette agence. Cette création et l’amendement que j’ai déposé à l’article 19, relatif à l’extension à Mayotte du parcours de soins coordonnés, visent à améliorer la situation sanitaire de l’île.
 (Mme Justine Benin applaudit.)
 La parole est à M. Gilles Lurton.
Mme la présidente.
 Le groupe Les Républicains se réjouit de la création d’une agence régionale de santé de plein exercice à Mayotte, comme le prévoit cet article. Notre collègue Mansour Kamardine, député de Mayotte, n’a pas pu être des nôtres ce soir, mais il m’a demandé de vous faire part de sa très grande satisfaction ; il militait depuis longtemps pour qu’une telle décision soit prise. Mayotte restait le seul département d’outre-mer qui ne disposait pas d’agence régionale de santé, alors que l’île doit relever des défis majeurs en matière de santé – périnatalité, maladies infectieuses, maladies chroniques… De plus, c’est le département de France dont la population est la plus jeune.
M. Gilles Lurton.
Nous nous réjouissons également, madame la ministre, que, en commission des affaires sociales, vous ayez fait le choix de supprimer l’habilitation à rédiger une ordonnance pour inscrire cette décision directement dans la loi.
 La parole est à Mme Geneviève Levy, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu.
Mme Geneviève Levy.
 La parole est à M. Yannick Favennec Becot, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 J’espère défendre cet amendement aussi bien que l’aurait fait mon collègue Paul-André Colombani. 
M. Yannick Favennec Becot.
(Sourires.)
 Cet amendement de précision vise à rappeler qu’en matière de caractéristiques et de contraintes particulières, il faut notamment tenir compte des surcoûts inhérents à l’insularité.
Cette contrainte est aggravée en Corse par l’absence de centre hospitalier universitaire, ce qui impose une prise en charge sur le continent des affections de longue durée lorsque la spécialité médicale idoine est inexistante dans l’île.
Les externalités lourdes en termes de déplacements pesant sur les familles de malades exigent une coopération accrue des agences régionales de santé de tels territoires avec d’autres agences afin d’organiser un accès aux soins le moins inéquitable possible.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Yannick Favennec Becot.
Mme la présidente.
 Ne sachant pas ce qu’aurait fait M. Colombani, je maintiens l’amendement.
M. Yannick Favennec Becot.
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu.
Mme Caroline Fiat.
 Je suis saisie de trois amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Geneviève Levy, pour soutenir l’amendement n


Mme Geneviève Levy.
 La parole est à Mme Nicole Sanquer, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Défendu, également.
Mme Nicole Sanquer.
 La parole est à Mme Marine Brenier, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu.
Mme Marine Brenier.
 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Les jeunes médecins aspirent de plus en plus à exercer de manière regroupée et collective, avec le statut de salarié, ce que permettent les centres de santé.
M. Pierre Dharréville.
Les réseaux de centres de santé qui se développent dans les territoires sont souvent des modèles dans la lutte contre la désertification médicale et le maillage du territoire. C’est le cas, sous des formes différentes, en Saône-et-Loire, et dans un département que je connais bien, les Bouches-du-Rhône.
Le statut de salarié présente de multiples avantages – un temps dédié aux patients plus important, une meilleure conciliation entre la vie professionnelle et la vie personnelle, moins de tâches administratives, ainsi qu’une certaine philosophie de l’exercice de la médecine et de l’accompagnement du patient.
C’est pourquoi cet amendement vise à préciser le cadre de l’habilitation de l’article 19 relative à l’exercice coordonné des médecins, dans le but de promouvoir l’emploi salarié pour les médecins en cas d’exercice coordonné.
 L’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à M. Alain Ramadier, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement de Mansour Kamardine rappelle que, si l’annonce de la création d’une ARS de Mayotte, que beaucoup réclamaient, est une très bonne nouvelle, le système de santé du cent unième département français de droit commun a aussi besoin de structures de pilotage, de suivi, d’évaluation et de redevabilité.
M. Alain Ramadier.
Il n’y a donc pas de raison de restreindre l’organisation et l’activité de la conférence régionale de santé et de l’autonomie de Mayotte, dès la création de l’ARS. C’est pourquoi l’amendement supprime les potentialités de restriction introduites par la seconde phrase de l’alinéa 24.
 Je suis saisie de plusieurs amendements, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Thomas Mesnier, rapporteur, pour les soutenir.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement rédactionnel de notre collègue Mansour Kamardine vise à ajouter le mot « régionale », pour préciser qu’il s’agit bien d’une ARS de plein exercice. 
M. Gilles Lurton.
 L’amendement n
Mme la présidente.

 Je suis saisie de plusieurs amendements, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Thomas Mesnier, rapporteur, pour les soutenir.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 La parole est à Mme Ramlati Ali, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement prévoit d’étendre à Mayotte le dispositif de parcours de soins coordonné, sans la majoration de la participation de l’assuré appliquée lorsqu’aucun médecin traitant n’a été choisi ou lors de consultations hors du parcours de soins.
Mme Ramlati Ali.
La convention médicale nationale d’août 2016 est applicable à Mayotte, mais pas dans son intégralité. En effet, l’élément déclencheur permettant une application totale est l’extension du dispositif de médecin traitant, qui ne concernera pas Mayotte. Celle-ci favoriserait pourtant l’attractivité de Mayotte auprès des médecins.
Ce département connaît actuellement un déficit d’offre en santé libérale et des difficultés de recrutement de professionnels de santé : au 1

 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 La parole est à Mme Émilie Cariou, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il a pour objectif de rendre plus efficiente notre politique en matière de maladies neurodégénératives – MND. Nous souhaitons en particulier attirer l’attention du Gouvernement sur la sclérose latérale amyotrophique – SLA – ou maladie de Charcot qui, selon les associations de patients, atteint environ 6 000 personnes en France.
Mme Émilie Cariou.
D’autres débats sur le financement de la prise en charge médicale et médico-sociale de cette maladie, ainsi que sur le financement de la recherche, se tiendront lors de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale.
Alors que le plan « MND 2014 - 2019 » arrive à son terme, il convient d’appeler à structurer le soutien aux patients et la coordination des différents acteurs, pour que les personnes atteintes bénéficient d’un pilotage renforcé, et pour inviter l’ARS, notamment, à donner un sens à la solidarité nationale en leur direction.
Par ses spécificités, la prise en charge des patients atteints de SLA et de leurs proches suppose de mobiliser nombre de personnels médicaux et paramédicaux, ainsi que des professionnels du handicap ou de l’accompagnement psychologique, jusqu’à l’accès concret et réel à des soins palliatifs. Cela vaut pour tous les territoires, y compris les plus ruraux.
C’est pourquoi cet amendement vise à désigner des responsables pour les MND, en particulier la SLA, au sein de chaque ARS.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
La mention de la lutte contre les maladies neurodégénératives ne me paraît donc pas relever du niveau de la loi. En revanche, la prise en charge de la sclérose latérale amyotrophique est au cœur du troisième plan national « maladies rares », lancé en juillet dernier par Mme la ministre, qui couvre la période allant de 2018 à 2022.
Pour toutes ces raisons, je vous suggère, madame la députée, de retirer votre amendement. À défaut, je demanderai à l’Assemblée de le rejeter.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Émilie Cariou.
Mme la présidente.
 Tout en vous remerciant de ces précisions, je souhaiterais vous rencontrer à nouveau pour étudier le suivi de ces patients, qui, aujourd’hui, sont laissés à eux-mêmes, avec leurs familles. Il y a un besoin, notamment dans des territoires très ruraux où les équipements et des réseaux associatifs suffisamment denses manquent. Nous avons besoin de cet accompagnement dès à présent.
Mme Émilie Cariou.
 La parole est à Mme Albane Gaillot, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il prévoit que des parlementaires participent au conseil de surveillance des agences régionales de santé.
Mme Albane Gaillot.
 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Julien Borowczyk, pour soutenir l’amendement n

 Je laisse mon collègue Pierre Dharréville le défendre.
M. Julien Borowczyk.
 (Exclamations sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
 M. Dharréville se met en marche !
M. Sylvain Maillard.
 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement est issu de la mission d’information relative aux dispositifs médicaux, que nous avons conduite en commun, avec Pierre Borowczyk.
M. Pierre Dharréville.
Il vise à élargir le type d’incidents qui doit faire l’objet d’une déclaration obligatoire sans délai à l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, afin de prévenir toute déperdition d’information, qui empêche l’ANSM de prendre les mesures préventives et correctives nécessaires.
Il s’agit donc de prendre en compte non seulement les incidents les plus graves, mais l’ensemble des incidents dans les dispositifs médicaux. Jusqu’à présent, le caractère limité des incidents à signalement obligatoire pouvait avoir pour conséquence d’entraver le travail de l’ANSM, notamment en l’empêchant de déceler l’existence de défectuosités potentiellement préjudiciables. Tels sont les constats qui nous ont été rapportés dans le cadre de cette mission d’information.
Les parlementaires néerlandais, nous l’avons appris aujourd’hui, demandent que la déclaration par les médecins de tous les incidents liés aux implants – pas seulement les plus graves – soit rendue obligatoire. Nous pouvons donc aller dans cette direction, car des dynamiques convergentes nous y incitent.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 (Sourires.)
 Le suivi des incidents sera renforcé dans les prochains mois. En effet, un règlement européen relatif aux dispositifs médicaux, qui entrera en vigueur en 2020, permettra de renforcer les exigences en matière de matériovigilance.
Je vous suggère donc, messieurs les députés, de retirer vos amendements. 
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

Tout événement anormal est donc déclaré sur le portail des vigilances – pharmacovigilance, notamment. Pour les professionnels à risque, qui disposent d’une accréditation à la HAS, tous les événements indésirables sont déclarés.
N’étant pas tout à fait d’accord avec votre observation liminaire, je vous propose donc de retirer vos amendements.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
Mme la présidente.
 Cela mérite une discussion approfondie. C’est pourquoi je me permets de saisir la perche, ou de vous la tendre, pour que nous puissions échanger sur cette question.
M. Pierre Dharréville.
En effet, d’après nos retours, malgré quelques progrès, nous ne sommes pas au rendez-vous en termes de matériovigilance. Les obligations ne sont pas nécessairement inscrites telles qu’elles devraient l’être dans la loi.
Quant au règlement européen, il est d’un autre registre.
Nous avons surtout besoin de progresser pour ce qui concerne les remontées en termes de matériovigilance. Manifestement, les déclarations remontent bien lors des incidents graves, mais les événements qui le sont moins ne font pas nécessairement l’objet de toute l’attention nécessaire.
En conséquence, je retirerai mon amendement pour en rediscuter.
 Vous gardez la parole, monsieur Dharréville, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il s’agit d’un amendement issu de la même mission, qui vise à créer un observatoire citoyen des dispositifs médicaux, lié à l’ANSM, afin de renforcer la démocratie sanitaire dans ce domaine.
M. Pierre Dharréville.
Composé de citoyens, il serait chargé de réfléchir aux modalités de mise en œuvre de la transparence des données de matériovigilance et de veiller à une bonne mise à disposition auprès du public. Ce devoir de transparence mérite d’être accompagné, pour rétablir une démarche de confiance envers ces dispositifs.
À terme, cet observatoire pourrait avoir vocation à s’intéresser à l’évaluation du service attendu par les dispositifs médicaux auprès de la commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et technologies de santé – CNEDIMTS – au sein de la HAS.
Après les différents scandales sanitaires qui ont touché les dispositifs médicaux et dans le but de circonscrire les effets de possibles conflits d’intérêts, cette mesure semble venir fort à propos. Il s’agit d’approfondir la démocratie sanitaire, pour renforcer la confiance dans la sécurité de notre système de santé, en assurant un contrôle citoyen.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
Les patients et les usagers seront donc associés à tous les niveaux d’expertise de l’agence, afin d’intégrer systématiquement une approche patients-utilisateurs des produits de santé. Grâce à ces commissions, qui seront installées à l’été 2019, les usagers du système de santé participeront de manière systématique à toutes les instances.
Pour toutes ces raisons, la commission a donné un avis défavorable.
 La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Mon collègue Francis Vercamer n’a pas résisté à l’idée de vous proposer une définition de la profession d’assistant médical, s’inscrivant dans l’esprit de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019. Il apporte un éclairage particulier sur l’opportunité de confier à ces assistants une mission d’accompagnement des patients visant à les informer sur leurs droits et sur les prestations auxquelles ils peuvent prétendre.
M. Paul Christophe.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 La parole est à Mme Michèle de Vaucouleurs, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement vise à assouplir le cadre juridique pour la désignation de plusieurs médecins traitants. Une telle désignation est aujourd’hui possible seulement si les différents médecins exercent dans la même structure et les mêmes locaux.
Mme Michèle de Vaucouleurs.
Or, des dispositifs innovants apparaissent pour répondre à la désertification médicale. Ainsi, à Pontarlier dans le Doubs, les missions du médecin traitant – le suivi médical dans le temps, le conseil et l’orientation dans le système de soins – sont assurées de manière collective et tournante : cinq médecins sont associés et chacun assure une journée de présence dans un cabinet commun.
Or, le droit est aujourd’hui en retard vis-à-vis de ces dispositifs innovants. Si le code de la sécurité sociale permet aux patients de désigner plusieurs médecins traitants de manière conjointe, rien n’est prévu lorsque les médecins ne partagent pas les mêmes locaux ou qu’ils les partagent de manière ponctuelle.
Cet amendement vise donc à prendre en compte ces situations et à les intégrer dans le droit afin de faciliter l’émergence de ces initiatives innovantes. Il permet la désignation de plusieurs médecins traitants quand ceux-ci appartiennent à une même communauté professionnelle territoriale de santé – CPTS.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
Votre amendement est problématique : si les patients pouvaient désigner comme médecin traitant tous les médecins d’une CPTS, alors la notion même de médecin traitant n’aurait plus de sens.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Michèle de Vaucouleurs.
Mme la présidente.
 J’entends votre remarque, mais le Gouvernement pourrait mener une réflexion sur ces situations particulières. 
Mme Michèle de Vaucouleurs.
 La parole est à M. Thomas Mesnier, rapporteur, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 La parole est à M. Thomas Mesnier, rapporteur, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

M. Thomas Mesnier,
rapporteur

Les protocoles locaux doivent permettre aux équipes professionnelles de terrain d’adapter l’organisation de leurs compétences en fonction de leurs spécificités et de leurs besoins.
Cet amendement propose de franchir une étape supplémentaire pour assouplir le cadre d’autorisation de ces protocoles expérimentaux locaux, dans la logique de confiance et de responsabilité des acteurs de terrain qui guide l’ensemble de ce projet de loi. Il supprime ainsi l’autorisation individuelle par l’agence régionale de santé, à laquelle est soumis chacun des professionnels de santé participant aux protocoles.
Une fois le protocole validé par la HAS et l’ARS, il sera de la responsabilité des professionnels de terrain eux-mêmes de veiller à la bonne application du protocole de coopération, notamment au respect des exigences d’assurance et de formation par chaque membre de l’équipe.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Thomas Mesnier, rapporteur, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 La parole est à M. Thomas Mesnier, rapporteur, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 La parole est à M. Thomas Mesnier, rapporteur, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Nous en venons aux amendements portant article additionnel après l’article 19
Mme la présidente.


La parole est à Mme Geneviève Levy, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement vise à déverrouiller le régime des protocoles de coopération permettant des délégations et des transferts de compétences entre professionnels de santé.
Mme Geneviève Levy.
 La parole est à M. Jean-Louis Touraine, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 L’objectif de cet amendement est de réduire les délais de validation excessifs des protocoles de coopération. Il prévoit qu’un protocole est réputé accepté en l’absence de réponse de l’ARS dans un délai de deux mois, puis de la HAS dans le même délai, portant ainsi à quatre mois le délai maximal. 
M. Jean-Louis Touraine.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur

 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Geneviève Levy, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Pour garantir la lisibilité des différents dispositifs de crise, il convient de conserver la dénomination de plan blanc d’établissement.
Mme Geneviève Levy.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
Pour permettre aux établissements de santé de s’organiser pour faire face à tout type de situation, l’article 20 remplace le plan blanc par un dispositif intégré de gestion de crise. Ce plan permettra à l’établissement de mobiliser des moyens de réponse adaptés à la nature et à l’ampleur de l’événement et d’assurer aux patients une prise en charge optimale. Il améliore ainsi la réponse des établissements en cas de crise sanitaire. Mon avis est donc défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Caroline Fiat.
Mme la présidente.
 De manière très exceptionnelle, tous les bancs seront d’accord avec moi pour remercier tous les personnels de santé qui, de manière volontaire, répondent présent en cas de plan blanc, plan bleu ou urgences. Il y a toujours quelqu’un pour soigner la souffrance dans notre pays. Nous pouvons tous remercier les soignants de France pour leur engagement.
Mme Caroline Fiat.
 (Applaudissements sur tous les bancs.)
 Nous nous associons tous à ce que vous venez de dire, madame Fiat.
Mme la présidente.
 La parole est à Mme Geneviève Levy, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu.
Mme Geneviève Levy.
 La parole est à Mme Geneviève Levy, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu.
Mme Geneviève Levy.
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

Mme Agnès Buzyn,

Les attentats de grande ampleur, les catastrophes naturelles de force exceptionnelle ou les accidents collectifs que notre pays a connus ces dernières années ont montré que l’accompagnement des victimes de ces événements méritait d’être encore amélioré. Si des progrès ont déjà été réalisés par la sécurité civile et le secteur hospitalier, il reste des marges de progression pour une meilleure coordination interministérielle dans le partage des informations.
Aussi est-il proposé de franchir une étape supplémentaire afin de mieux organiser la diffusion des données nécessaires pour assurer une meilleure prise en charge des victimes et de leurs proches. 
À titre d’exemple, lors d’un événement de nature terroriste, ce sont plus de onze administrations qui interviennent – préfecture, sapeurs-pompiers, procureur de la République de Paris, ministère de l’Europe et des affaires étrangères, caisse nationale d’assurance maladie, fonds de garantie des victimes des actes de terrorisme et d’autres encore – ainsi que des associations d’aide aux victimes qui sont requises et mandatées par le procureur de la République.
C’est tout l’intérêt de ce dispositif que de permettre des échanges d’informations de façon plus rapide en tenant compte du droit au respect de la vie privée de chacune des victimes. En effet, tous ces acteurs seront soumis au secret professionnel, ce qui évitera une diffusion d’informations non maîtrisée.
Il est prévu d’installer un outil informatique pour centraliser les informations nécessaires et les consolider, dans l’intérêt exclusif des victimes.
Ce dispositif sera applicable sur l’ensemble du territoire de la République ; tous nos départements et collectivités d’outre-mer bénéficieront de ce progrès. 
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Nous en avons abondamment parlé tout au long de la soirée : l’amendement ajoute la pénurie de médicaments aux circonstances pouvant justifier des mesures exceptionnelles du ministre chargé de la santé.
Mme Caroline Fiat.
 La parole est à Mme Justine Benin, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu.
Mme Justine Benin.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Gilles Lurton, inscrit sur l’article.
Mme la présidente.
 L’article 21 a pour objet de rénover les modalités de recrutement des praticiens à diplôme hors Union européenne, ceux que l’on appelle les PADHUE. Il s’agit notamment de proposer à ces praticiens qui exerçaient au sein d’établissements français au 31 octobre dernier de bénéficier d’une autorisation de plein exercice sous condition d’un parcours de consolidation de compétences afin de répondre aux exigences de la profession.
M. Gilles Lurton.
Lors de l’examen de l’article 21 en commission, madame la ministre, vous vous êtes engagée à proposer une solution en séance afin d’intégrer dans ce nouveau dispositif les PADHUE de nationalité française et vivant en France, quand bien même ils n’auraient pas été en exercice au 31 décembre dernier. Or nous ne voyons aujourd’hui aucun amendement du Gouvernement allant dans ce sens. Quid de l’engagement que vous avez pris devant nous la semaine dernière ?
 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il vise à supprimer les alinéas 1 à 3 de l’article 21. Le recrutement contractuel des PADHUE permet aux hôpitaux périphériques ou généraux de disposer des ressources humaines indispensables à leur fonctionnement. Le système de recrutement national prévu à l’article 21 risque, pour dire les choses simplement, de favoriser les grands hôpitaux – CHU, hôpitaux nationaux, établissements des grandes villes – et de porter atteinte aux petits hôpitaux. Compte tenu des difficultés de recrutement rencontrées par les hôpitaux généraux, on peut légitimement s’inquiéter. Pouvez-vous nous indiquer les mesures que vous avez prévues pour prévenir ce risque et garantir le fonctionnement des hôpitaux de moindre importance ?
M. Joël Aviragnet.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Joël Aviragnet.
Mme la présidente.
 J’entends bien que vos avis sont défavorables. Si vous me garantissez que des mesures sont prises pour permettre aux PADHUE de continuer à travailler dans les hôpitaux généraux ou périphériques, je suis disposé à retirer l’amendement. Il importe de garantir le recrutement dans les hôpitaux moins attrayants du fait de leur implantation géographique ou de leur activité. Si vous pouviez me rassurer à ce sujet, cela me permettrait de mieux dormir cette nuit et de passer un meilleur week-end !
M. Joël Aviragnet.
 (Sourires. – Mme Justine Benin applaudit.)
 La parole est à Mme la ministre.
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 Il y aura donc un processus d’affectation qui permettra aux PADHUE de continuer à travailler dans des hôpitaux moins attrayants que les grands hôpitaux ?
M. Joël Aviragnet.
Mme Agnès Buzyn,

 Dans ces conditions, je retire l’amendement.
M. Joël Aviragnet.
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu.
Mme Caroline Fiat.
 La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il vise à rendre éligibles au dispositif dérogatoire et transitoire les PADHUE ayant exercé des fonctions salariées en tant que professionnels de santé dans un établissement de santé. Il s’agit de professionnels qui n’ont pas pu être recrutés pour exercer la profession correspondant à leur diplôme, car ils ne remplissaient pas les conditions réglementaires pour l’exercer en France et ont, dès lors, été recrutés sur d’autres fonctions.
M. Paul Christophe.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur

 Alors pourquoi lui avez-vous donné un avis défavorable ?
Mme Caroline Fiat.
 La parole est à M. Jean-Marie Fiévet, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Dans sa rédaction actuelle, du fait de l’utilisation de l’expression « ayant exercé des fonctions rémunérées », le texte semble englober tous les médecins, y compris ceux qui n’exercent pas en tant que tels. Les dispositifs de régularisation précédents, notamment ceux qui avaient été établis en 2007 et en 2012, étaient beaucoup plus explicites, dans la mesure où la liste des fonctions rémunérées en question avait été précisée ; elle incluait notamment les médecins diplômés exerçant comme infirmiers. Cet amendement vise à préciser quels sont les publics concernés sans restreindre le champ des dispositifs de régularisation précédents, d’autant que ces médecins diplômés ont fait le choix d’un exercice légal en se tournant vers l’une des professions de la liste.
M. Jean-Marie Fiévet.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur

 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Je le retire, car il est satisfait.
Mme Caroline Fiat.
 Je suis saisie de quatre amendements, n
Mme la présidente.

Les amendements n

La parole est à M. Julien Borowczyk, pour soutenir l’amendement n

 Comme l’a indiqué M. le rapporteur, il est satisfait par l’amendement n
M. Julien Borowczyk.

 La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il vise à étendre le dispositif de régularisation à d’autres professions que celles mentionnées dans le projet de loi initial.
M. Paul Christophe.
 La parole est à M. Yannick Favennec Becot, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Malgré des avancées certaines, le projet de loi ne permettra pas de régulariser la situation de l’ensemble des PADHUE, sans lesquels la permanence des soins ne serait pas assurée dans de nombreux hôpitaux et qui travaillent souvent dans des conditions très précaires. Cet amendement vise à permettre l’intégration sous condition des médecins qui ne répondent pas aux critères d’expérience exigés par le projet de loi. L’autorisation temporaire d’exercice de deux ans sous tutelle d’un maître de stage doit permettre de s’assurer du niveau de formation et de compétence des candidats dans des conditions équivalentes à celles du troisième cycle des études de médecine.
M. Yannick Favennec Becot.
 La parole est à Mme Caroline Janvier, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il vise à permettre la délivrance, dans certaines conditions très encadrées, d’une attestation d’exercice temporaire de deux ans aux PADHUE qui ne répondent pas au critère d’expérience exigé à l’alinéa 7 de l’article 21. Cette condition d’expérience représente une difficulté pour une partie de ces médecins.
Mme Caroline Janvier.
 Quel est l’avis de la commission sur l’ensemble de ces amendements ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu.
M. Gilles Lurton.
 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu.
M. Paul Christophe.
 Je suis saisie de quatre amendements, n
Mme la présidente.

Les amendements n

La parole est à M. Julien Borowczyk, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
M. Julien Borowczyk.
 La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu.
M. Paul Christophe.
 La parole est à M. Yannick Favennec Becot, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu.
M. Yannick Favennec Becot.
 La parole est à Mme Caroline Janvier, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu.
Mme Caroline Janvier.
 Quel est l’avis de la commission sur l’ensemble de ces amendements ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il vise à étendre la dérogation prévue à l’article L. 4131-5 du code de la santé publique pour le recrutement de PADHUE à l’ensemble des collectivités régies par l’article 73 de la Constitution, tout en garantissant une qualité des prestations de santé supérieure à celle assurée actuellement.
Mme Gisèle Biémouret.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
D’abord, cette dérogation existe déjà en Guyane, mais celle-ci se trouve dans une situation bien différente de celle des autres départements d’outre-mer. La densité de médecins y est plus faible qu’à La Réunion, par exemple.
Ensuite, quelles seraient les garanties contre d’éventuels risques de mauvaise prise en charge ?
Enfin, une autre solution serait que ces médecins étrangers puissent suivre une formation complémentaire, à l’instar de certains PADHUE qui bénéficieront de la nouvelle procédure d’autorisation d’exercice instaurée par l’article 21.
Cet amendement soulève des questions auxquelles il conviendrait préalablement de répondre. En attendant, je vous invite à le retirer. À défaut, j’émettrai un avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Yannick Favennec Becot, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Je le défends au nom de M. El Guerrab, qui ne pouvait pas être présent parmi nous ce soir.
M. Yannick Favennec Becot.
Par cet amendement, il souhaite faciliter le retour en France des binationaux ayant obtenu des diplômes médicaux hors de l’Union européenne. En effet, les détenteurs d’un diplôme de docteur en médecine, de docteur en chirurgie dentaire, de docteur en pharmacie ou de sage-femme obtenu hors de l’Union européenne ou de l’Espace économique européen ne peuvent pas exercer en France. Ils peuvent néanmoins se porter candidats à la procédure d’autorisation d’exercice organisée par le ministère chargé de la santé, que vous souhaitez assouplir avec l’article 21.
Or ces épreuves restent extrêmement longues et nombreuses. Elles représentent un coût particulièrement élevé pour les Français possédant des diplômes étrangers et établis hors du pays. En outre, elles ne prennent guère en compte l’expérience professionnelle des candidats. Ainsi, certains médecins français ayant acquis une grande expérience à l’étranger ne peuvent pas solliciter l’autorisation d’exercice.
Compte tenu de la pénurie affectant structurellement les professions médicales en France et du développement de véritables déserts médicaux sur le territoire, il serait opportun d’alléger la procédure ou de la réorganiser, afin de permettre à des ressortissants français possédant des diplômes étrangers et établis hors du pays d’exercer des professions médicales en France.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 La parole est à M. Yannick Favennec Becot, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.


M. Yannick Favennec Becot.
 La parole est à M. Yannick Favennec Becot, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.


M. Yannick Favennec Becot.
 La parole est à M. Thomas Mesnier, rapporteur, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu.
Mme Gisèle Biémouret.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 Je suis saisie de trois amendements, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est retiré.
M. Joël Aviragnet.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu.
M. Gilles Lurton.
 Je suis saisie de trois amendements, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Thomas Mesnier, rapporteur, pour les soutenir.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur


 La parole est à M. Brahim Hammouche, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement, ainsi que ceux qui seront appelés dans un instant, vise à mettre le focus sur la lutte contre la maltraitance et la promotion de la bientraitance.
M. Brahim Hammouche.
Pour ce faire, je propose d’ajouter aux missions des politiques de santé et de l’action sociale et médico-sociale la lutte contre la maltraitance et la promotion de la bientraitance, qui conditionnent le bon exercice des soins sanitaires, sociaux et médico-sociaux, ainsi que la qualité de vie au travail des divers personnels exerçant dans tous ces champs d’activité.
Plus concrètement, je souhaite qu’on ajoute, après la première phrase de l’article L. 116-1 du code de l’action sociale et des familles, la phrase : « Elle comprend la lutte contre la maltraitance et la promotion de la bientraitance », et après le 11° de l’article L. 1411-1 du code de la santé publique, l’alinéa : « 12° La lutte contre la maltraitance et la promotion de la bientraitance. »
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 La parole est à Mme la ministre.
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Brahim Hammouche.
Mme la présidente.
 Dès lors que ces amendements peuvent s’intégrer à un grand plan national qui permettra de prendre le problème à bras-le-corps et d’inscrire dans le marbre de la loi la promotion de la bientraitance et la lutte contre la maltraitance, qui deviendront une priorité de l’action publique sanitaire, sociale et médico-sociale, je retire l’amendement, comme tous ceux portant article additionnel après l’article 21 que j’ai déposés.
M. Brahim Hammouche.
 Vous retirez donc également les amendements n
Mme la présidente.

 Tout à fait, madame la présidente.
M. Brahim Hammouche.
 La parole est à M. Jean-Marie Fiévet, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 En attendant les effets de la levée du numerus clausus, on ne peut augmenter le nombre de médecins exerçant en France qu’en recrutant des praticiens formés en dehors du territoire national. Aujourd’hui, un tel recrutement est autorisé pour les médecins diplômés de l’Union européenne, indépendamment de la qualité des universités qu’ils ont fréquentées ou de leur niveau de français.
M. Jean-Marie Fiévet.
À l’inverse, notre pays s’interdit de recruter des praticiens venant de pays hors Union européenne, alors même que certains d’entre eux sont totalement francophones et ont fait leurs études dans des facultés de médecine très bien classées au niveau international.
Ne pas modifier les conditions d’accès des médecins hors Union européenne à l’exercice en France reviendrait à créer une fois de plus, dans les années qui viennent, un stock de praticiens à diplômes hors Union européenne qu’il faudrait à nouveau régulariser, comme cela a été fait en 2007, en 2012 et aujourd’hui.
En conséquence, nous proposons, pour les zones à faible densité médicale, de remédier à cette situation sur le modèle du dispositif en place pour le département de la Guyane, où le préfet peut autoriser par arrêté le recrutement de médecins ressortissants de pays hors Union européenne. Un dispositif de même type existe également pour Saint-Pierre-et-Miquelon.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Nicole Sanquer, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement vise à satisfaire plusieurs demandes récurrentes en Polynésie française. L’assemblée de la Polynésie française a déjà souhaité, dans des avis rendus le 10 août et le 14 décembre 2017, que certaines dispositions en matière de santé soient modifiées. Elle réitère aujourd’hui sa requête dans le cadre du projet de loi.
Mme Nicole Sanquer.
Il s’agit de procéder à certaines adaptations, notamment de corriger des erreurs rédactionnelles ou des références à des articles non étendus à la Polynésie française.
 Je suis saisie de deux amendements, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Annie Vidal, pour les soutenir.
 Ces amendements font suite au rapport sur l’évolution du système d’évaluation dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux que j’ai rédigé dans le cadre des travaux de la MECSS, la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale.
Mme Annie Vidal.
Les rapports d’évaluation externe sont transmis de manière très hétérogène aux directeurs d’établissement qui ont commandé l’évaluation. Dans un souci d’efficacité et de transparence, l’amendement n

Dans le même contexte, la demande d’évaluation externe émane du directeur d’établissement. Celui qui rémunère l’évaluateur est destinataire dudit rapport, ce qui peut être l’occasion d’un conflit d’intérêts. Nous proposons donc d’encadrer par décret la rémunération des organismes habilités, notamment en fonction du type et du volume d’activité, car on constate actuellement d’importants écarts de coût dans ce domaine. C’est l’objet de l’amendement n

 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Annie Vidal, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement, qui fait également suite aux travaux que j’ai effectués dans le cadre de la MECSS, vise à permettre à des organismes d’évaluation européens de candidater auprès de la Haute Autorité de santé pour exercer une activité d’évaluation sur le territoire national, tout en lui laissant le choix d’habiliter ou non ces organismes.
Mme Annie Vidal.
 La parole est à Mme Albane Gaillot, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.


Mme Albane Gaillot.
 La parole est à M. Thomas Mesnier, rapporteur, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 La parole est à M. Thomas Mesnier, rapporteur, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.


 Je m’arrête un instant sur cet amendement qui vise à améliorer la prise en compte de la fibromyalgie parmi les troubles ouvrant droit au dispositif des affections de longue durée. Sous le précédent quinquennat, un rapport sur la fibromyalgie a été rédigé, à la suite d’une commission d’enquête, par un de nos collègues communistes qui n’est plus député aujourd’hui, M. Carvalho. Depuis que ce rapport très intéressant a été rendu public, le dossier n’a pas beaucoup avancé. Nous devons trouver une solution permettant une meilleure prise en charge de ces malades.
M. Gilles Lurton.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Gilles Lurton.
Mme la présidente.
 Je vous remercie, madame la ministre. Nous devrons être très vigilants sur l’issue des travaux de la HAS. Beaucoup de personnes en attente ne voient pas le bout du tunnel.
M. Gilles Lurton.
 Je suis saisie de trois amendements, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Caroline Fiat, pour les soutenir.
 Les amendements n
Mme Caroline Fiat.

J’en viens à l’amendement n

Selon l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail, cette augmentation est liée à l’interaction entre la pollution atmosphérique et les pollens : « Certains polluants chimiques peuvent moduler la réaction allergique de différentes manières : soit en abaissant le seuil de réactivité bronchique et/ou en accentuant l’irritation des muqueuses nasales ou oculaires chez les sujets sensibilisés, soit en modifiant l’allergénicité des grains de pollen, par modification de leur paroi et de leur contenu protéique. » 
Par cet amendement, nous souhaitons forger un partenariat permanent entre la Haute Autorité de santé et l’ANSES, pour adapter notre système de santé aux évolutions de notre environnement, qu’il soit atmosphérique, alimentaire ou professionnel.
 Quel est l’avis de la commission sur ces amendements ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur


 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Caroline Fiat.
Mme la présidente.
 Santé publique France travaille très bien mais, en l’occurrence, je vous propose que la HAS et l’ANSES travaillent ensemble sur un sujet qui touche la santé des Français.
Mme Caroline Fiat.
 La parole est à Mme la ministre.
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,


L’amendement n

L’amendement n

 La parole est à M. Brahim Hammouche, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement vise à confier à la HAS une mission globale de prévention des actes de maltraitance, notamment en développant des outils de diagnostic et d’auto-diagnostic à destination des établissements de santé et des établissements et services médico-sociaux. Il reprend l’une des préconisations du rapport de la commission pour la lutte contre la maltraitance et la promotion de la bientraitance, dit rapport Piveteau, qui vous a été remis le 24 janvier 2019, madame la ministre afin, comme l’indiquaient ses rapporteurs, de « mieux comprendre les phénomènes de maltraitance, mieux y réagir collectivement et prévenir leur survenance, par une profonde transformation de nos approches », notamment dans les établissements médicaux et médico-sociaux.
M. Brahim Hammouche.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Audrey Dufeu Schubert, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 La France est l’un des seuls pays en Europe où les conseils des ordres continuent d’instruire les plaintes des patients sans la participation de tiers. Cela pose la question de la transparence et de la partialité des investigations, avis ou jugements. À titre de comparaison, avant que les conseils des prud’hommes n’instaurent la parité entre les représentants du patronat et des salariés, entre 1848 et 1850, les contentieux n’étaient jugés que par les représentants du patronat. Aussi cet amendement propose-t-il qu’au moins un représentant des associations agréées de patients siège dans chacune des instances de la procédure disciplinaire des ordres des médecins, des chirurgiens-dentistes et des sages-femmes.
Mme Audrey Dufeu Schubert.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Audrey Dufeu Schubert.
Mme la présidente.
 L’amendement n
Mme Audrey Dufeu Schubert.


 La parole est à Mme Marine Brenier, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Pour assurer une justice ordinale plus efficiente, il est proposé, par cet amendement, de permettre aux chambres disciplinaires de tenir audience dans un département hors de leur ressort territorial.
Mme Marine Brenier.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Je suis saisie de deux amendements, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Marine Brenier, pour soutenir l’amendement n

 Je crois savoir que, grâce à la défense qu’en a fait mon collègue Gilles Lurton, vous avez été sensible, en commission des affaires sociales, à cet amendement qui a été retravaillé depuis et qui a pour objet de combler un vide juridique. Aujourd’hui, un praticien qui a été sanctionné par une radiation ou une interdiction d’exercer n’est pas pour autant empêché de gérer un centre de santé, et donc de continuer à exercer sa profession.
Mme Marine Brenier.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Je retire mon amendement au profit de celui de Mme Brenier, qui a été retravaillé sur les conseils du rapporteur et qui me paraît beaucoup mieux tenir la route juridiquement. Je remercie tous ceux qui y ont contribué.
M. Gilles Lurton.
 Quel est l’avis de la commission sur l’amendement n
Mme la présidente.

M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement, qui est le premier d’une série d’amendements concernant l’ordre des pharmaciens, a pour objet d’améliorer la compréhension des pharmaciens quant aux démarches à accomplir auprès de leur ordre. À cette fin, il vous est proposé d’insérer deux alinéas après l’alinéa 11.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 La parole est à M. Yannick Favennec Becot, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement, qui a été porté par notre collègue Jeanine Dubié, appelle notre attention sur le fait qu’une présence active au sein de l’Ordre des médecins ou de l’Ordre des pharmaciens – qui est un engagement très dense – est difficilement conciliable avec une activité professionnelle. De fait, il est de plus en plus difficile de demander à des professionnels de santé de s’impliquer totalement dans les activités liées à l’un ou l’autre de ces ordres. Aussi proposons-nous de modifier l’âge légal maximal pour en être membre, en le faisant passer de 71 à 77 ans. Cela permettrait d’assurer la cohérence avec l’ensemble des limites d’âge imposées pour être membre des différentes commissions de ces ordres.
M. Yannick Favennec Becot.
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement, qui vise à ajouter des dispositions après l’alinéa 4, apporte des précisions concernant, notamment, la tenue du tableau de l’Ordre des pharmaciens et la compréhension des pharmaciens quant aux démarches à accomplir auprès de leur ordre.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 Je suis saisie de quatre amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n

 Il propose de notifier les titres détenus sur les listes dressées par les organismes désignés à cette fin, aujourd’hui l’Ordre national des infirmiers.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu.
M. Joël Aviragnet.
Je voudrais dire que je reviens de la buvette où j’ai vu un huissier que j’ai croisé ce matin à neuf heures. Il est deux heures du matin, nous devrions accélérer pour le personnel de l’Assemblée. Moi, cela m’est égal, je peux rester jusqu’à cinq heures, mais il faut aller vite pour les gens qui travaillent ici.
 La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu.
M. Paul Christophe.
 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.


M. Pierre Dharréville.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Gilles Lurton.
Mme la présidente.
 Si mon amendement est satisfait, je le retire : je fais tout à fait confiance au rapporteur.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Jean-Louis Touraine, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il s’agit de rétablir le dispositif anti-cadeaux pour l’ensemble des produits remboursés par la sécurité sociale, en particulier ceux du secteur de la nutrition clinique.
M. Jean-Louis Touraine.
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

Mme Agnès Buzyn,

Notre droit encadre l’offre d’avantages, en espèces ou en nature, aux professionnels de santé par les entreprises du champ sanitaire, notamment les laboratoires pharmaceutiques, afin de minimiser, voire d’écarter, toute pression sur les prescripteurs.
Les laboratoires pharmaceutiques ont aujourd’hui des pratiques d’influence assez diverses et interviennent notamment dans les lieux de formation, universités ou établissements de santé.
De plus en plus d’étudiants refusent ces avantages, mais se retrouvent en porte-à-faux. Je souhaite donc les protéger contre ces pratiques, afin qu’ils ne les considèrent pas comme normales et consubstantielles à l’exercice de leur profession. Pour ce faire, la mesure proposée vise à interdire l’offre de tout avantage aux étudiants en santé, afin de mettre un terme à des pratiques d’influence qui perdurent dans les lieux de formation.
 Très bien !
M. Pierre Dharréville.
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il vise à insérer, après l’alinéa 15, l’alinéa suivant : « À l’article 56-3 du code de procédure pénale, après le mot : « huissier, », sont insérés les termes : « , dans une officine de pharmacie, un laboratoire de biologie médicale ou une pharmacie à usage intérieur ». »
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 La parole est à M. Thomas Mesnier, rapporteur, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

Mme Agnès Buzyn,

 Je suis saisie de trois amendements, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour les soutenir.
 L’amendement n
Mme Agnès Firmin Le Bodo.



 La parole est à Mme Audrey Dufeu Schubert, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il porte sur les e-cigarettes et le vapotage. Vous connaissez mon engagement dans la prévention et la lutte contre les addictions. En France, les ventes de e-cigarettes et de systèmes de vapotage connaissent une augmentation assez exponentielle. C’est positif, car la plupart de ceux qui en achètent ont l’intention d’arrêter de fumer. Cependant, le développement des e-cigarettes repose sur un marketing qui s’adresse essentiellement aux jeunes et, surtout, aux nouveaux consommateurs.
Mme Audrey Dufeu Schubert.
Ce phénomène s’observe actuellement aux États-Unis et arrive en France. Le marketing de ces produits attire les jeunes, alors que leur concentration en nicotine est très élevée. Pour préserver les nouveaux consommateurs, qui n’étaient pas fumeurs, cet amendement vise à ce que la loi soit conforme au règlement européen et dispose que la teneur en nicotine des e-cigarettes ne peut pas dépasser 20 milligrammes par millilitre.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur

 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Audrey Dufeu Schubert.
Mme la présidente.
 Je retire mon amendement, même si je souhaitais écrire « ne peuvent dépasser 20 milligrammes par millilitre », mais la différence entre les deux formulations est d’ordre purement rédactionnel.
Mme Audrey Dufeu Schubert.
 Je suis saisie de quatre amendements, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Sonia Krimi, pour les soutenir.
 Je défends ces amendements de ma collègue Martine Wonner. Ils ont trait à la présence des psychologues dans les centres de santé. Ceux-ci ont l’ambition de les intégrer pleinement dans les nouvelles organisations territoriales de notre système de santé.
Mme Sonia Krimi.
Nous proposons de faire figurer les psychologues dans la liste des corps de métiers pouvant exercer dans ces centres.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 À la fin de l’examen du projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé, cet amendement formule une proposition à la signification forte, qui est de remplacer toutes les occurrences dans le texte des mots « accès aux soins » par les termes « accès à la santé ». Nous avons élaboré une loi sur la santé, non sur les soins.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Jean-Louis Touraine, pour soutenir l’amendement n

 Il propose d’intégrer systématiquement, dans la partie relative au projet social de chaque établissement, un volet consacré à la qualité de vie au travail, qui concernera l’ensemble des professionnels. La qualité de vie au travail deviendra ainsi l’un des piliers des priorités stratégiques de chaque établissement.
M. Jean-Louis Touraine.
Cette mesure est une recommandation de la mission d’Édouard Couty. 
 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu.
M. Joël Aviragnet.
 Je suis saisie de trois amendements, n
Mme la présidente.

Les amendements n

La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n

 Élaboré avec mon collègue Julien Borowczyk, il propose d’étendre aux « influenceurs » faisant la promotion de dispositifs médicaux, notamment sur internet, les règles dites anti-cadeaux.
M. Pierre Dharréville.
 La parole est à M. Julien Borowczyk, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu.
M. Julien Borowczyk.
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

Mme Agnès Buzyn,

Je propose dans un premier temps de les intégrer au dispositif « Transparence santé » : les entreprises du champ sanitaire auront l’obligation de déclarer dans la base de données l’ensemble des avantages qu’elles versent aux « influenceurs », définis comme des personnes qui, dans les médias ou sur les réseaux sociaux, présentent un ou plusieurs produits de santé – pas seulement des dispositifs médicaux –, de manière à influencer le public.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur


 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Pierre Dharréville.
Mme la présidente.
 Je retire mon amendement au profit de celui du Gouvernement, dont le champ est plus large.
M. Pierre Dharréville.
 Je suis saisie de deux amendements, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Caroline Fiat, pour les soutenir.
 Ils sont défendus.
Mme Caroline Fiat.
 La parole est à Mme Geneviève Levy, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement tend à ce que la coprésidence des séances communes soit partagée entre le président du conseil départemental de l’ordre des médecins et la présidente du conseil départemental de l’ordre des sages-femmes, afin d’assurer une alternance.
Mme Geneviève Levy.
 La parole est à Mme Laëtitia Romeiro Dias, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement tend à trouver une solution à une pratique qui se développe et pourrait poser de nombreux problèmes dans nos territoires, en matière tant de dynamique de quartier, de commune, que de santé publique.
Mme Laëtitia Romeiro Dias.
En effet, certains pharmaciens s’appliquent à annihiler la concurrence dans un territoire donné en rachetant des pharmacies dans la même commune, non pour les exploiter eux-mêmes mais pour les fermer définitivement et s’assurer ainsi qu’aucun concurrent ne s’installe.
Si l’on peut se féliciter que la loi régule l’implantation des pharmacies pour les endroits où elles sont en nombre excédentaire, il me semble nécessaire de contrôler les achats d’officines pour restructuration afin que cette opération ne nuise pas à la population d’une commune ou d’un quartier particulier. Cette mesure me semble d’autant plus importante que nous prévoyons d’ores et déjà et encore plus à l’avenir de nous appuyer sur ce maillage de proximité pour assurer certains actes de santé dans le cadre du processus de décloisonnement.
Cet amendement vise ainsi à empêcher la cessation d’activité de pharmacies dans le cadre d’une cession lorsque cela compromet l’approvisionnement nécessaire en médicaments de la population de la commune ou du quartier concerné.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
Enfin, dans la mesure où les opérations de restructuration visent des officines avoisinantes et concurrentes en surdensité, l’accès aux médicaments pour la population n’est pas compromis par ce rachat-fermeture. Pour ces raisons, la commission a rejeté cet amendement. Avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Jean-Paul Lecoq.
Mme la présidente.
 Vous parlez de regroupement mais visez-vous le regroupement selon les lois Chevènement, de type intercommunalité, ou une entente intercommunale suffirait-elle ? En d’autres termes, faut-il que les communautés se regroupent sous la forme de communautés de communes pour obtenir une pharmacie ou suffit-il d’une entente entre plusieurs communes de moins d’un certain nombre d’habitants pour prétendre, suite à une déclaration à la préfecture, à une pharmacie ? Ce n’est pas la même chose. Soit c’est un moyen pour contraindre une fois de plus à des regroupements autoritaires, soit il suffit à des communes de se déclarer ensemble pour obtenir une pharmacie. Il est possible, en droit public, de réaliser une entente, qui ne correspond pas forcément à un regroupement intercommunal.
M. Jean-Paul Lecoq.
 La parole est à M. le rapporteur.
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 La parole est à Mme la ministre.
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo.
Mme la présidente.
 Le regroupement des pharmacies tient à un problème économique. Dans 95 % des cas, une pharmacie se fait racheter par une autre parce qu’elle n’aurait jamais pu être vendue autrement, sans doute en raison de sa mauvaise santé – départ en retraite, pas de pharmacien remplaçant. La pharmacie voisine rachète alors la pharmacie et la licence. Une pharmacie ferme tous les deux jours en France.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 Je suis saisie de trois amendements, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Gilles Lurton, pour les soutenir.
 L’amendement n
M. Gilles Lurton.

 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il vise à améliorer les conditions de vente de l’officine par les héritiers suite au décès du titulaire. 
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 La reconnaissance de la pharmacie clinique a un effet significatif sur l’organisation et la qualité de la prise en charge médicamenteuse en lien ville-hôpital et les dépenses de l’assurance maladie.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
Afin que cette évolution législative trouve une application concrète dans les établissements de soins, celle-ci doit être reconnue comme un acte dans la nomenclature.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Depuis 2015, l’encadrement juridique de la pratique de la pharmacie en pharmacie à usage intérieur a été précisé par différents textes obligeant le recrutement de pharmaciens ayant un diplôme d’études spécialisées.
M. Gilles Lurton.
Si cette obligation peut s’entendre dans les établissements de santé MCO – médecine chirurgie obstétrique –, rien ne justifie, que ce soit au niveau de la qualité ou de la sécurité de la prise en charge du patient, l’obligation d’un niveau DES dans les PUI des établissements de soins de suite et de réadaptation ou autorisés en psychiatrie.
Parallèlement, le nombre de places en internat de pharmacie n’a pas été adapté, et un grand nombre d’établissements de santé soins de suite et de réadaptation et psychiatrie se trouvent en réelle situation de tension du fait de cette obligation d’avoir un pharmacien de PUI titulaire d’un DES. Cette situation accentue, dans certains territoires, les difficultés d’accès aux soins.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
Or, rien ne justifie que le niveau de qualité ou de sécurité de la prise en charge du patient ne soit pas aussi bien garanti dans ces structures. Avis défavorable.
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 La santé n’est pas un bien de consommation. Cet amendement tend à interdire la délégation de gestion, totale ou partielle, à des sociétés commerciales, en référence au scandale des centres dentaires comme Dentexia.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
Il conviendrait par ailleurs que les centres rédigent, en amont de leur ouverture, un règlement intérieur dans lequel un responsable serait désigné. Il devra être titulaire du diplôme requis pour exercer les soins prodigués dans la structure. Il arrive souvent qu’à la tête de ces structures se trouve une personne qui ne soit pas dentiste et à qui l’on ne pourra pas reprocher de malfaçon.
Enfin, cet amendement tend à interdire aux centres de santé qui ont le statut d’une association au sens de la loi de 1901, de pratiquer des prêts financiers ou de s’adosser à des sociétés qui proposent des prêts aux patients.
Je fais référence à des scandales récents de sociétés qui, non seulement soignaient mal les patients, mais leur proposaient de surcroît des prêts pour financer des implants dentaires. Des milliers de gens se retrouvent aujourd’hui avec du mauvais matériel dans la bouche.
 La parole est à Mme Geneviève Levy, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.


Mme Geneviève Levy.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.


M. Gilles Lurton.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur

 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Nous demandons qu’un rapport soit remis au Parlement afin d’éclairer les lycéens quant aux enseignements de spécialités à privilégier dans le cadre de la réforme du baccalauréat pour être admis en première année des études médicales.
M. Joël Aviragnet.
 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Delphine Bagarry, pour soutenir l’amendement n


Mme Delphine Bagarry.
 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il tend à développer les formations initiales et continues des professionnels de santé dans le domaine de la santé environnementale.
M. Joël Aviragnet.
 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement vise à intégrer les enjeux liés aux droits sexuels et reproductifs et l’accueil ainsi que la prise en charge des victimes de violences sexuelles dans un rapport remis au Parlement.
M. Joël Aviragnet.
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Nous savons qu’il sera très difficile pour nous de vous convaincre, dans cet hémicycle, de l’utilité de médecins fonctionnaires. Quoi de mieux qu’un rapport qui vous serait présenté, madame la ministre, pour vous convaincre de cette bonne idée ?
Mme Caroline Fiat.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Voici une proposition qui apporterait un élément intéressant : nous demandons un rapport afin de disposer du nombre d’étudiants admis en deuxième année des études de santé lors des années universitaires 2019-2020 – la dernière année avec le numerus clausus – et 2020-2021, le nouveau dispositif ayant alors remplacé le numerus clausus. Cela nous permettra de savoir combien d’étudiants supplémentaires auront été formés.
M. Joël Aviragnet.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur

 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 L’amendement n
Mme la présidente.

 L’amendement n
Mme la présidente.

 Je suis saisie de quatre amendements identiques, n
Mme la présidente.



La parole est à Mme Ramlati Ali, pour soutenir l’amendement n

 Nous demandons que, dans un délai de six mois suivant la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remette au Parlement un rapport sur la perspective de créer aux Antilles une faculté de médecine de plein exercice, ouverte à l’international et susceptible de faire rayonner la médecine française sur l’arc caribéen.
Mme Ramlati Ali.
 La parole est à Mme Justine Benin, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement est porté par l’ensemble de nos collègues ultramarin. 
Mme Justine Benin.
 L’amendement n
Mme la présidente.

L’amendement n

La parole est à M. Thomas Mesnier, pour soutenir le sous-amendement n


 Il vise à prévoir un délai de douze mois, plutôt que de six, pour la remise du rapport sur l’université des Antilles. De fait, la commission avait repoussé l’ensemble de ces amendements identiques. À titre personnel, je serai favorable à celui de Madame Ali, le n
M. Thomas Mesnier.

 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,


 La parole est à Mme Justine Benin.
Mme la présidente.
 Je remercie M. le rapporteur de son sous-amendement portant le délai à douze mois. Merci, vraiment, au nom de la délégation des outre-mer : ce rapport nous est tout à fait nécessaire, d’autant plus que nous sommes ouverts sur le monde entier, et que nous avons vraiment besoin d’une faculté de médecine de plein exercice en Guadeloupe, en Martinique, et dans l’ensemble des territoires des outre-mer. 
Mme Justine Benin.
(Applaudissements sur les bancs des groupes MODEM et UDI-Agir.)
 L’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il demande un rapport sur le financement des infirmières de pratiques avancées.
M. Joël Aviragnet.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Depuis 2016, chaque professionnel de santé doit justifier, sur une période de trois ans, de son engagement dans une démarche de développement professionnel continu comportant des actions de formation, d’analyse, d’évaluation et d’amélioration des pratiques de gestion des risques. Trois ans plus tard, il serait opportun de dresser le bilan de l’application de cette obligation. 
M. Gilles Lurton.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 La parole est à M. Yannick Favennec Becot, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu.
M. Yannick Favennec Becot.
 Je suis saisie de plusieurs amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Ramlati Ali, pour soutenir l’amendement n

 Il demande un rapport présentant le bilan des dérogations qui autorisent les collectivités de Guyane et de Saint-Pierre-et-Miquelon à recruter des praticiens ayant obtenu leur diplôme hors de l’Union européenne, et exposant les perspectives d’élargissement de ce régime dérogatoire à d’autres collectivités d’outre-mer.
Mme Ramlati Ali.
 Les amendements n
Mme la présidente.


Quel est l’avis de la commission ?
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 L’amendement n
Mme la présidente.

 L’amendement n
Mme la présidente.

 L’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à M. Jean-Paul Lecoq, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il y a rapport et rapport, madame la ministre. Je vous en propose un pour faire suite à celui du Haut conseil à l’assurance maladie de 2018, qui signale qu’aucune évaluation n’a été faite des groupements hospitaliers de territoire depuis leur création en 2016, en dépit de dysfonctionnements importants.
M. Jean-Paul Lecoq.
Alors que ce projet de loi – on l’a vu tout au long de cette semaine – entend renforcer les prérogatives des groupements hospitaliers de territoire, nous demandons un rapport afin que soit évalué leur fonctionnement depuis leur création en 2016, en tenant particulièrement compte des conséquences de cette création sur l’offre publique de soins, les conditions de travail des personnels, et, évidemment, la qualité des soins. 
Ce rapport répondant à une demande légitime, qui n’émane pas uniquement des députés communistes, mais aussi du Haut conseil à l’assurance maladie, nous espérons que vous l’acceptiez.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Gilles Lurton.
Mme la présidente.
 C’est exactement ce que je voulais dire. Mon collègue Jean-Pierre Door a suggéré pendant les débats que ce serait un excellent rapport de la MECSS. Avec ma coprésidente de cette mission, nous avions d’ailleurs surenchéri, en disant que la MECSS serait prête à se mettre au travail à ce sujet, dès qu’elle aurait terminé les deux rapports qu’elle va commencer le mois prochain. Je souhaiterais presque que l’on s’y attelle encore plus rapidement, parce que je pense que c’est important. 
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Jean-Paul Lecoq.
Mme la présidente.
 Si je me rappelle bien de ce qui a été dit cet après-midi, ce rapport était annoncé pour 2020, puisque la MECSS avait déjà un certain nombre de dossiers dans les tuyaux.
M. Jean-Paul Lecoq.
Je proposais, pour ma part, qu’un rapport soit établi quelque temps après l’entrée en application de votre loi, par exemple douze mois après la signature des décrets d’application. Peut-être que cela tombera justement en 2020. Mais mon idée était bien qu’au terme de douze mois, on évalue l’ensemble du dispositif. Si c’est trop compliqué, restons-en à l’idée de cet après-midi. Je retire l’amendement. 
 L’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Le plan Santé entend poursuivre et développer le virage ambulatoire, avec l’objectif qu’il s’étende à 70 % des interventions de chirurgie d’ici 2022. Nous demandons donc un rapport afin d’éclairer la représentation nationale sur les conséquences de cette politique sur l’offre publique de soins, la qualité des soins, et les conditions de travail des personnels hospitaliers.
M. Pierre Dharréville.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Je suis saisie de deux amendements, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Yannick Favennec Becot, pour les soutenir.
 Le premier de ces amendements de notre collègue Paul-André Colombani demande un rapport sur le surcoût lié à l’insularité dans les systèmes de soins des îles. Soigner 300 000 personnes en Corse ou à La Réunion coûte structurellement plus cher que d’en soigner le double dans n’importe quel autre territoire continental. Pour autant, le montant de ce surcoût structurel n’a pas été réévalué. Il devrait faire l’objet d’une évaluation objective, afin de donner lieu à un débat réunissant tous les acteurs impliqués, ce qui permettrait de prévenir de nombreux conflits sociaux liés au financement des établissements hospitaliers, ou à l’accès aux soins dans ces territoires.
M. Yannick Favennec Becot.
Le second amendement demande un rapport concernant le reste à charge pour les ménages vivant dans les territoires insulaires dépourvus de CHU, afin de mener une évaluation objective de ce reste à charge pour les ménages, qui sont contraints, par conséquent, d’aller se faire soigner sur le continent, ce qui les expose à des inégalités en matière d’accès aux soins, alors qu’ils sont égaux devant les contributions et cotisations sociales.
 Je suis saisie de deux amendements, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Michèle de Vaucouleurs, pour soutenir l’amendement n

 Il vise à permettre au Parlement d’effectuer son travail de contrôle face au déploiement de techniques innovantes que sont la télémédecine et les télésoins en France. Nous demandons au Gouvernement de remettre au Parlement un rapport à ce sujet dans les vingt-quatre mois suivant la promulgation de la loi.
Mme Michèle de Vaucouleurs.
 L’amendement n
Mme la présidente.

Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements ?
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Michèle de Vaucouleurs.
Mme la présidente.
 Nous avions déjà déposé cet amendement en commission en prévoyant un délai de douze mois, et on nous avait signifié que c’était trop court. Un délai de vingt-quatre mois après la promulgation de la loi me semble raisonnable.
Mme Michèle de Vaucouleurs.
 Je suis saisie de cinq amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Ramlati Ali, pour soutenir l’amendement n

 Nous avons déjà eu la réponse à notre question sur la télérecherche médicale un peu plus tôt dans la soirée. Je retire donc mon amendement.
Mme Ramlati Ali.
 L’amendement n
Mme la présidente.

L’amendement n

La parole est à Mme Justine Benin, pour soutenir l’amendement n

 Mme la ministre a répondu en début de soirée à notre question relative à la télérecherche médicale sur les maladies qui épargnent très souvent l’hexagone telles que la dengue, le chikungunya, le zika, les arboviroses et d’autres maladies qui sévissent sous l’équateur ou les tropiques. Je retire donc mon amendement.
Mme Justine Benin.
 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Je le retire également.
M. Joël Aviragnet.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il s’agit d’une demande de rapport sur la sécurisation des données du dossier médical partagé.
M. Gilles Lurton.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il s’agit d’une demande de rapport sur l’évolution de la couverture vaccinale.
M. Gilles Lurton.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 L’amendement n
Mme la présidente.

 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Geneviève Levy, pour soutenir l’amendement n

 Nous demandons au Gouvernement de remettre au Parlement un rapport visant à définir les conditions optimales de déploiement du dispositif Pro-A pour les professionnels de santé paramédicaux.
Mme Geneviève Levy.
 L’amendement n
Mme la présidente.

 L’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à M. Jean-Marie Fiévet, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 L’intégration des ostéopathes et des diététiciens dans la constitution des maisons de santé pluridisciplinaires représenterait un coût potentiel pour l’État, puisque cette initiative entraînerait potentiellement une augmentation du nombre d’établissements pouvant être labellisés « maisons de santé », donc du budget global de subventions qui leur est attribué. Pourtant, cette intégration répondrait à une demande forte des Français en matière de médecine douce et permettrait une approche globale et complémentaire des soins. L’amendement n
M. Jean-Marie Fiévet.

 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

L’amendement n

La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement vise à limiter les dépassements d’honoraires. La situation extrêmement tendue dans les zones sous-denses – mais pas uniquement – est propice à ce phénomène : il arrive en effet qu’un patient obtienne un rendez-vous plus rapidement moyennant un dépassement d’honoraires. Il s’agit d’un véritable problème pour nombre de nos concitoyens.
M. Joël Aviragnet.
 L’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à M. Guillaume Gouffier-Cha, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 La loi du 17 janvier 1975 légalisant l’interruption volontaire de grossesse constitue une avancée majeure dans l’histoire des droits des femmes et de leur émancipation, dans la mesure où elle instaure le droit fondamental pour les femmes de disposer de leur corps.
M. Guillaume Gouffier-Cha.
L’amendement n

L’avortement est avant tout une question de choix – le choix de poursuivre ou non une grossesse, mais également le choix d’une méthode et d’un lieu. Cet amendement vise à renforcer le droit à l’IVG garanti par la loi Veil.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 La parole est à M. Jean-Paul Lecoq, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement porte encore sur la question de l’IVG. Nous proposons au Gouvernement de rédiger un rapport sur l’accès à l’IVG dans les départements et territoires d’outre-mer. En effet, les conditions y sont encore plus difficiles qu’en métropole. Nous pensons qu’il sera nécessaire d’agir en la matière ; or, pour bien agir, il faut connaître la situation.
M. Jean-Paul Lecoq.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur

 L’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à Mme Geneviève Levy, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Nous demandons au Gouvernement de remettre au Parlement un rapport évaluant l’utilisation par les salariées et l’application par les employeurs des dispositions relatives à l’allaitement prévues aux articles L. 1225-30 à L. 1225-33 du code du travail. Ces articles disposent, pour l’essentiel, que les femmes allaitantes peuvent consacrer une heure par jour à l’allaitement sur leur lieu de travail et bénéficier de locaux dédiés à l’allaitement dans les entreprises de plus de 100 salariés.
Mme Geneviève Levy.
 La parole est à Mme Geneviève Levy, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Nous souhaitons que, dans les douze mois suivant la promulgation de la loi, le Gouvernement remette au Parlement un rapport évaluant les conséquences et le coût d’un allongement de quinze jours du congé de maternité en cas d’allaitement.
Mme Geneviève Levy.
 Nous en venons au dernier amendement de la soirée, l’amendement n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Caroline Fiat, pour le soutenir.

Mme Caroline Fiat.
 (Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM et MODEM.)
 (Sourires.)
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 (Applaudissements.)
 (Applaudissements.)
 Je vous remercie enfin tout particulièrement, madame la présidente, qui nous accompagnez depuis ce matin.
 (Applaudissements.)
 (Applaudissements.)
 Pour finir, je dois malheureusement exprimer à Mme Fiat un avis défavorable sur ce dernier amendement.
 Nous avons achevé l’examen des articles du projet de loi.
Mme la présidente.
La parole est à Mme la ministre.
Mme Agnès Buzyn,

 (Applaudissements.)
Je tiens aussi à remercier les huissiers et les services de l’Assemblée nationale, qui nous accompagnent avec bienveillance – ce qui devrait plaire à M. Hammouche.
 (Sourires et applaudissements.)
Nous avons bien avancé sur cette loi portant organisation et transformation du système de santé. Je serai ravie de vous proposer de prendre un verre, si vous l’acceptez, à l’issue de cette séance.
 (Applaudissements.)
 Je rappelle que la conférence des présidents a décidé que les explications de vote et le vote par scrutin public sur l’ensemble du projet de loi auront lieu le mardi 26 mars, après les questions au Gouvernement.
Mme la présidente.
Je tiens moi-même à vous remercier pour la tenue des débats d’aujourd’hui, et à remercier l’ensemble des fonctionnaires présents à cette heure tardive.
 Prochaine séance, mardi 26 mars, à neuf heures trente :
Mme la présidente.
Questions orales sans débat.
La séance est levée.