Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé.
M. Gérard Bapt, rapporteur de la commission des affaires sociales, pour les recettes et l’équilibre général.
M. Christian Paul, Mme Martine Pinville, rapporteure de la commission des affaires sociales, pour le secteur médico-social.
Mme Geneviève Levy, rapporteure de la commission des affaires sociales pour la famille.
Mme Catherine Lemorton, présidente de la commission des affaires sociales.
Mme la ministre.
Mme Bérengère Poletti.
M. Jean-Marc Germain, M. Francis Vercamer, Mme Véronique Massonneau, Mme Jacqueline Fraysse, M. Jean-Pierre Door.
Mme Véronique Louwagie.
Mme Catherine Lemorton, présidente de la commission.
M. Francis Vercamer, Mme Dominique Orliac, Mme Jacqueline Fraysse, M. Christophe Cavard, Mme Fanélie Carrey-Conte, M. Jean-Pierre Door.
Mme la ministre.
Amendement n° 9 .
Amendement n° 269.
Amendements identiques n

Amendement n° 111.
Amendements identiques n

Amendement n° 260.
Amendements n

Amendements identiques n

Amendements n

Amendement n° 114.
Amendement n° 229.
Amendements identiques n

Amendements n

Amendements identiques n

Amendements n

Amendement n° 121.
Amendements identiques n

La séance est ouverte.
M. le président.
 M. le président a reçu du Premier ministre une lettre l’informant de sa décision de charger M. Philippe Martin, député du Gers, d’une mission temporaire auprès de la ministre de l’écologie, du développement durable et de l’énergie et du ministre de l’agriculture, de l’agroalimentaire et de la forêt.
M. le président.
 L’ordre du jour appelle la discussion, en nouvelle lecture, du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013, adopté par l’Assemblée nationale et rejeté par le Sénat (n
M. le président.

 La parole est à Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé.
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 
ministre des affaires sociales et de la santé.
Ces réformes structurelles sont soit amorcées, soit fortement engagées dans ce texte. Elles consistent, tout d’abord, en une politique de refonte des recettes, puisque nous assumons le choix, compte tenu de la situation catastrophique dans laquelle nous avons trouvé la sécurité sociale, de créer des recettes supplémentaires, qui reposent en partie sur des taxes comportementales. Celles-ci doivent nous permettre de réorienter les comportements de nos concitoyens et ainsi de favoriser la santé publique. Le choix du Gouvernement est de maintenir cette politique dans des champs aujourd’hui bien connus, bien maîtrisés – je pense en particulier au tabac et à l’alcool, avec la taxe sur la bière –, et de renvoyer au projet de loi de santé publique qui sera examiné en 2013 l’exploration de nouvelles perspectives financières en la matière.
Ces nouvelles taxes ont pour pendant des économies qui traduisent notre volonté de voir la sécurité sociale, notamment l’assurance maladie, accroître la maîtrise de ces dépenses, laquelle est indispensable si nous voulons continuer à améliorer la prise en charge de nos concitoyens, les traitements qui leur sont proposés et la qualité de notre système de santé. Cela va de soi, mais je veux le rappeler : compte tenu de l’évolution naturelle des dépenses de santé, nous ne pouvons pas mener une politique de qualité si nous ne menons pas une politique de maîtrise résolue des dépenses.
Néanmoins, c’est bien en faveur d’un meilleur service apporté à nos concitoyens que nous agissons, en engageant des politiques structurantes construites autour de plusieurs axes.
Premièrement, nous entendons réaffirmer le rôle et la place de l’hôpital public dans notre système de santé, grâce à des mesures telles que la reconnaissance du service public hospitalier, qui réapparaît dans le projet de loi, et la fin de la convergence tarifaire, dont on sait qu’elle a pesé fortement sur la perception, par les hommes et les femmes qui travaillent à l’hôpital public, des missions qui leur sont assignées. Cette réorientation devra, bien entendu, être poursuivie. Tel sera le cas avec la commission transparence et qualité pour le financement de l’hôpital public, qui sera installée prochainement et qui permettra d’en finir avec un financement exclusivement fondé sur la tarification à l’activité. Nous affirmons donc clairement, dès aujourd’hui, dans ce texte, notre volonté d’en finir avec la pratique des années précédentes, qui consistait à geler les financements accordés aux missions d’intérêt général, qui symbolisent la spécificité du travail hospitalier. Ainsi, nous ne souhaitons pas que les gels de précaution effectués sur les financements hospitaliers affectent ces missions d’intérêt général.
Deuxièmement, nous mettons en œuvre une politique résolue en faveur de la médecine de proximité. Nous avons eu l’occasion, lors d’autres débats, d’engager la discussion sur la lutte nécessaire contre les déserts médicaux. Le projet de loi comporte des mesures fortes en la matière, notamment la création de 200 contrats de praticien territorial de médecine générale et des crédits consacrés au financement du travail en équipe. Nous savons, en effet, qu’une des façons d’attirer de jeunes professionnels dans les territoires isolés est de leur garantir de nouvelles conditions d’exercice qui répondent mieux à leurs aspirations, en particulier le travail en équipe. C’est la raison pour laquelle est prévu un financement de la coopération entre les professionnels de santé. Cette volonté de favoriser la médecine de proximité s’accompagne de l’expérimentation de premiers parcours de soins concernant les personnes âgées.
Troisièmement, nous voulons faire de la santé publique un axe fort et renouvelé de notre politique de santé, au moyen notamment d’une politique fiscale, qui devra trouver son aboutissement dans le projet de loi relatif à la santé publique qui a été annoncé par le Président de la République pour l’année prochaine.
Bien entendu, le projet de loi de financement de la sécurité sociale n’est pas uniquement consacré à l’assurance maladie ; il prépare également une réforme des retraites, puisqu’il comporte des mesures favorables à des personnes qui ont eu des conditions de travail difficiles. Je pense en particulier aux travailleurs de l’amiante, qui vont pouvoir partir à la retraite dès 60 ans, quel que soit leur régime d’activité, et aux non-salariés agricoles, qui pourront bénéficier de points de retraite complémentaire gratuits pour compenser des situations de maladie ou d’invalidité. En outre, nous avons fait le choix d’abonder le fonds de solidarité vieillesse et la caisse nationale d’assurance vieillesse afin d’engager le rétablissement des comptes de l’assurance vieillesse, rétablissement qui avait été garanti par le précédent gouvernement, mais qui n’a jamais été réalisé.
Par ailleurs, nous menons une action résolue en faveur du secteur médico-social, puisque le taux de croissance du sous-ONDAM le concernant a été fixé à 4 % – celui de l’ONDAM global est de 2,7 % –, marquant ainsi la priorité donnée à ce secteur.
Quant à la taxe que nous avons préconisé d’instaurer sur les retraites des retraités imposables, elle trace la perspective d’une réforme de l’accompagnement de la perte d’autonomie, réforme longtemps annoncée, mais qui n’est jamais intervenue et qui suppose un financement solidaire, si nous ne voulons pas abandonner chacun de nos concitoyens à la possibilité qu’il a ou non de souscrire une assurance privée.
La branche famille, grâce à un abondement très significatif destiné, d’une part, à financer l’allocation de rentrée scolaire et, d’autre part, à compenser la dégradation des comptes, voit son déficit contenu alors que la tendance naturelle des dépenses aurait dû l’aggraver de manière très sensible.
Enfin, la branche AT-MP sera, pour la première fois, excédentaire de 200 millions, grâce à la politique que nous menons.
Le projet de loi traduit donc un choix résolu d’engager la sécurité sociale sur la voie du rétablissement des comptes, de garantir une politique toujours mieux affirmée et mieux consolidée de protection de nos concitoyens, grâce à des mesures fortes qui concernent en particulier les femmes ou les personnes retraitées. C’est un texte de justice et d’équilibre. Aussi, je souhaite que la discussion qui s’engage nous permette de conforter la direction dans laquelle s’est engagé le Gouvernement. 
(Applaudissements sur les bancs des groupes SRC et RRDP.)
 La parole est à M. Gérard Bapt, rapporteur de la commission des affaires sociales, pour les recettes et l’équilibre général.
M. le président.
M. Gérard Bapt, 
rapporteur de la commission des affaires sociales, pour les recettes et l’équilibre général.
Rapporteur pour l’Assemblée nationale de la commission mixte paritaire qui s’est réunie le 20 novembre au palais du Luxembourg, j’ai vivement regretté cette situation. Je suis en effet convaincu que le texte adopté en première lecture à l’Assemblée nationale, s’il est naturellement perfectible, comprend un ensemble de mesures de nature à rétablir l’équilibre de nos comptes sociaux, tout en traduisant clairement les orientations de la nouvelle majorité au travers d’une constante préoccupation de justice.
S’agissant des articles dont je suis rapporteur, je soulignerai à cet égard les dispositions relatives aux cotisations des travailleurs indépendants, l’élargissement de l’assiette de la taxe sur les salaires, l’amélioration de la couverture sociale des salariés des particuliers employeurs mais aussi de certains élus, la mise en place d’un financement pour l’autonomie et l’assujettissement des indemnités de rupture conventionnelle au forfait social. Autant de mesures qui auraient dû recueillir l’assentiment de tous ceux qui ont contribué, au printemps dernier, à l’émergence d’une nouvelle majorité, et peut-être même, pourquoi pas, au-delà de cette majorité.
Je regrette aussi que le Sénat n’ait pas adopté de texte, car la qualité du travail parlementaire, privé de l’enrichissement apporté par la navette, risque de s’en ressentir. C’est pourquoi votre commission des affaires sociales s’est efforcée, autant que possible, de s’inspirer de certaines initiatives opportunes prises par le Sénat en séance publique ou par sa commission des affaires sociales.
Certaines d’entre elles ne peuvent, hélas, prospérer en raison des exigences de la procédure parlementaire, à savoir la règle dite « de l’entonnoir », mais aussi le respect des règles de recevabilité résultant des dispositions organiques. D’autres initiatives, parfois soutenues au Sénat par des majorités de circonstance, ne lui ont pas paru opportunes : c’est le cas du rétablissement de l’article 14, relatif aux 
carried interests
Mais quand cela lui est apparu possible, votre commission a choisi d’intégrer dans le texte plusieurs amendements déposés ou discutés au Sénat. Ainsi, à l’article 11, elle souhaite rouvrir aux pédicures-podologues relevant du régime maladie des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés le droit de demander leur affiliation au régime social des indépendants, droit qui leur avait été ouvert jusqu’au 31 mars dernier, afin de tenir compte des incompréhensions ou difficultés que ces professionnels ont pu rencontrer dans l’exercice de leur droit d’option.
À l’article 17, relatif à la protection sociale des élus, votre commission demande que soit prise en compte la situation des élus locaux percevant des indemnités de fonction inférieures à 1 516 euros par mois, mais qui ne sont pas par ailleurs affiliés à un régime obligatoire de sécurité sociale, afin d’assurer à l’ensemble des élus une couverture sociale à un titre ou à un autre.
À l’article 33, votre commission a adopté un amendement tendant à affilier l’ensemble des artisans ruraux au RSI, alors que ceux qui emploient deux salariés ou moins sont actuellement affiliés à la MSA au titre des cotisations à la branche famille, de la CSG et de la CRDS. Cette situation est source de complexité et parfois même d’erreurs, les cotisations et contributions étant indûment appelées au titre des deux régimes.
Enfin, à l’article 35 

Moyennant en outre quelques amendements techniques, rédactionnels ou de coordination, votre commission a donc adopté le volet « recettes et équilibre général ». Au titre de la procédure de l’article 88, elle vient de repousser la longue série d’amendements de suppression déposés par l’opposition qui, s’ils avaient été adoptés, auraient amputé le volet recettes de 3,23 milliards d’euros tout en n’apportant que 60 millions d’euros de recettes. Nous aurions évidemment espéré une contribution plus constructive de l’opposition à l’élaboration de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013, que nous avons conçu comme un budget de justice, tout en respectant les engagements pris par la France l’an dernier comme cette année vis-à-vis de nos obligations européennes. 
(Applaudissements sur les bancs du groupe SRC.)
 La parole est à M. Christian Paul, rapporteur de la commission des affaires sociales, pour l’assurance maladie et les accidents du travail.
M. le président.
M. Christian Paul,
rapporteur de la commission des affaires sociales, pour l’assurance maladie et les accidents du travail.
Notre majorité a, elle, heureusement fait le choix de la marche en avant, le choix d’une reprise en main des comptes sociaux qui dérivaient et celui, essentiel, du droit à la santé, en proximité comme à l’hôpital, dans le cadre de la solidarité collective que doit permettre l’assurance maladie.
Sans reprendre le débat dans sa totalité, nous pouvons affirmer que le PLFSS désigne une nouvelle politique de santé et de protection sociale, et fixe les bases d’une réorientation. Il suffit de voir le nombre d’amendements de suppression de l’opposition, ainsi que leur constance, pour mesurer que de nombreuses pages seront tournées en 2013. Il était temps, au nom de l’efficacité, mais aussi au nom de la justice.
Pour l’hôpital, comme vient de le dire Mme la ministre, cette réorientation amorce la reconnaissance et même la renaissance du service public hospitalier que la loi HPST avait sacrifié. Nous le savons, le chantier ne fait que commencer, mais les décisions de principe sont là. La fin de la convergence tarifaire, la refonte de la tarification, l’arrêt du gel des crédits des missions d’intérêt général inaugurent, sans la conclure, cette nouvelle politique hospitalière.
Pour l’accès à la santé et à l’offre de soins, nos débats ont confirmé l’urgente nécessité d’intervenir sur deux fronts.
Le premier est celui des fractures géographiques, plus précisément les déserts médicaux. Après des années d’impuissance publique, nous souhaitons dépasser le débat entre incitation et coercition. Nous demandons au Gouvernement de faire de la lutte contre les déserts médicaux une grande cause nationale, et de s’y engager sans tabous, notamment par la mobilisation que vous avez annoncée, madame la ministre, cela au moyen, en 2013, d’une grande loi sur l’accès aux soins, que nous serons nombreux à soutenir très volontiers.
Le second front est celui des obstacles financiers qui s’opposent au droit à la santé : réduire le reste à charge et le niveau réel des remboursements doit être pour l’État comme pour l’assurance maladie le fil conducteur de cette législature.
Une reconquête sélective par l’assurance maladie du champ de la protection collective est nécessaire. Si, dans ce PLFSS, nous avons dit stop au déremboursement, il faudra, pour la suite, faire porter les efforts là où c’est nécessaire et juste. À ce titre, je salue l’effort qui sera accompli en 2013 pour la gratuité des interruptions volontaires de grossesse et pour la contraception des mineurs. Ainsi s’engage la reconquête par l’assurance maladie de son périmètre nécessaire.
L’effort est aussi à obtenir dans le domaine des mutuelles et des assurances complémentaires, qui doivent être plus accessibles et mieux régulées, sans pour autant devenir des assurances de base. Elles doivent également faire pression sur les tarifs dans des domaines spécifiques. Nous y reviendrons dès cette semaine avec la proposition de loi sur le conventionnement des mutuelles avec les réseaux de soins.
J’insisterai sur les points qui me semblent essentiels, portant sur le fruit des travaux parlementaires et sur les apports de notre commission. Pour la démographie médicale, la création de 200 postes de praticiens territoriaux de médecine générale permettra de répondre à des urgences sur les territoires. Il s’agit d’une étape que la commission des affaires sociales a eu à cœur de renforcer en l’ouvrant aux médecins remplaçants et aux assistants hospitaliers, et de compléter en adoptant un amendement présenté par votre rapporteur, visant à soutenir la médecine salariée dans les territoires où l’offre de soins est insuffisante. Ce dispositif permettra, par exemple, à des praticiens hospitaliers et à des médecins salariés de centres de santé d’exercer tout ou partie de leurs fonctions hors de leurs établissements dans des zones déficitaires en offre de soins.
En matière d’amélioration de l’accès aux soins, je tiens également à souligner l’expérimentation du tiers payant pour les étudiants de quelques grandes villes universitaires, qu’ils soient ou non couverts par une assurance complémentaire. Je souhaite d’ailleurs que cette expérimentation débouche sur une généralisation du dispositif.
Dans le domaine de la démocratie sanitaire, la commission a adopté en première lecture un amendement qu’il faudra maintenir, visant à améliorer le financement et surtout à affirmer l’indépendance des associations de patients, aujourd’hui largement tributaires des laboratoires, qui dépensent cinq millions d’euros par an à cet effet.
En matière de régulation de l’offre de soins, la commission des affaires sociales a également introduit un article 42 

Nous avons en effet constaté que cette proposition de régulation était intervenue parallèlement à d’autres initiatives : d’une part, la signature de l’avenant 8, qui doit être transposé à l’exercice libéral à l’hôpital ; d’autre part, le lancement par Mme la ministre d’une mission sur l’exercice libéral, confiée à Mme Dominique Laurent. À ce stade, il apparaît clairement nécessaire de supprimer l’article 42 

 Très bien !
M. Régis Juanico.
M. Christian Paul,
rapporteur.
Ce premier budget de la sécurité sociale de l’alternance est un acte politique important. Il va de C comme « contraception gratuite » à V comme « visites médicales mieux encadrées ». Notre majorité le soutient et le votera pour ce qu’il propose, pour ce qu’il ose et pour ce qu’il prépare. 
(Applaudissements sur les bancs du groupe SRC.)
 La parole est à Mme Martine Pinville, rapporteure de la commission des affaires sociales, pour le secteur médico-social et suppléant M. Michel Issindou pour l’assurance vieillesse.
M. le président.
Mme Martine Pinville,
 rapporteure de la commission des affaires sociales, pour le secteur médico-social.
Cependant, ils l’ont tout de même été en commission. Nous avons donc cherché à retenir les amendements de la commission des affaires sociales du Sénat qui nous semblent propres à améliorer le projet de loi. Ainsi, à l’article 53, nous souhaitons reprendre à notre compte l’initiative du sénateur Ronan Kerdraon, consistant à limiter à un an le délai de facturation des établissements accueillant des personnes handicapées. Comme je l’avais dit en première lecture, c’est une bonne mesure de gestion, de nature à améliorer le suivi de l’exécution des crédits de la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie – la CNSA. Toutefois, cette disposition suscite la crainte de certains établissements auxquels les notifications des maisons départementales de personnes handicapées, les MDHP, parviennent avec beaucoup de retard.
En attendant les mesures d’accompagnement que le Gouvernement nous a annoncées en première lecture à l’Assemblée, le report de six mois de l’entrée en vigueur de l’article 53 proposé par la commission des affaires sociales du Sénat doit être repris par l’Assemblée. Pour le reste, la commission souhaite reprendre le texte adopté par l’Assemblée nationale en première lecture, qui comporte des mesures fortes en faveur des personnes âgées en perte d’autonomie et des personnes en situation de handicap. Il s’agit du plan d’aide à l’investissement de 50 millions d’euros pour les établissements médico-sociaux à l’article 55, ainsi que d’une aide à la restructuration des services d’aide à domicile de 50 millions d’euros également à l’article 55 

D’une façon générale, le secteur médico-social est une priorité, comme le montre le PLFSS : il bénéficie d’une augmentation de l’ONDAM sectoriel de 4 %, dans un contexte budgétaire contraint.
J’en viens à l’assurance vieillesse, notre collègue Michel Issindou, rapporteur pour la branche vieillesse, m’ayant en effet demandé de le suppléer faute de pouvoir être présent parmi nous aujourd’hui.
M. Christian Paul, 
rapporteur.
(Sourires.)
Mme Martine Pinville, 
rapporteure. 
Le premier prévoit que le taux de revalorisation des pensions à Mayotte sera désormais le même qu’en métropole, le processus de rattrapage étant terminé ;
Le deuxième permet un remboursement des rachats de trimestres au titre des études dans le cas où ils seraient devenus inutiles du fait de l’accélération du passage de l’âge légal de 60 à 62 ans, décidé par la précédente majorité dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 ;
Le troisième vise à alléger les contraintes administratives qui pèsent sur les retraités de régimes français installés à l’étranger, en harmonisant la périodicité à laquelle ils doivent envoyer leur justificatif d’existence à leurs caisses, en prévoyant que la suspension de la pension ne peut intervenir qu’au bout d’un mois à compter de la date limite fixée par la caisse de retraite pour la réception du justificatif et en permettant une gestion mutualisée des certificats d’existence entre régimes.
Le rapporteur Michel Issindou propose de reprendre un amendement, adopté par la commission des affaires sociales du Sénat, qui vise à étendre aux départements d’outre-mer les dispositions de l’article 60, réparant ainsi un oubli. L’article 60 concerne l’attribution de points gratuits pour la retraite proportionnelle des exploitants agricoles pour les périodes d’arrêt maladie ou d’invalidité.
Voilà donc les modifications que nous vous proposons pour le secteur médico-social et pour la branche vieillesse. Moyennant ces amendements, la commission des affaires sociales vous demande d’adopter le projet de loi de financement de la Sécurité sociale en nouvelle lecture. 
(Applaudissements sur les bancs du groupe SRC.)
 La parole est à Mme Geneviève Levy, rapporteure de la commission des affaires sociales pour la famille.
M. le président.
Mme Geneviève Levy,
 rapporteure de la commission des affaires sociales pour la famille
Une seule mesure figure dans le texte déposé par le Gouvernement : l’article 71, qui instaure une expérimentation dénuée de portée législative et n’ayant pas une incidence financière suffisante. Elle expose par ailleurs le législateur à la censure pour cause de « cavalier » social. Comme j’ai déjà eu l’occasion de le dire, des expérimentations ayant le même objet existent déjà, mais elles sont passées sous silence dans l’étude d’impact présentée au Parlement. La CNAF peut déjà coordonner les caisses d’allocations familiales et les relais d’assistants maternels qui aident les parents en insertion à utiliser le complément de mode de garde auprès d’assistants maternels en sous-activité.
Mme la ministre déléguée chargée de la famille n’est pas là, mais je pense, madame la ministre, que vous lui transmettrez mes observations. Elle serait mieux avisée d’utiliser la future convention d’objectifs et de gestion liant la CNAF et l’État. La convention actuelle se termine en décembre, mais, après six mois aux affaires, l’ouvrage vient tout juste d’être mis sur le métier. Je regrette vivement ce retard.
Si le PLFSS contient si peu de chose, c’est qu’un parti pris politique entraîne une erreur d’analyse. Selon le Gouvernement, en matière d’accueil du jeune enfant et d’aide aux familles vulnérables, une rupture serait nécessaire. Le refus d’admettre l’importance de l’héritage des dix dernières années aboutit à une impasse : on cherche en vain autre chose et l’on ne trouve rien.
Aucune échappatoire ne proviendra de l’invocation rituelle de la pré-scolarisation à la maternelle, dont les crédits ne sont pas examinés dans le cadre du PLFSS. Il suffit de se reporter à la loi de finances pour constater qu’ils n’augmentent pas plus vite que ceux de l’ensemble de l’enseignement scolaire du premier degré.
Madame la ministre, les mesures adoptées depuis dix ans contiennent, en matière d’accueil, les bons ingrédients d’une politique de l’offre à même de concilier la liberté de choix pour les parents, des incitations à l’efficacité pour les professionnels et des mesures de soutien pour les familles vulnérables ou les territoires sous-dotés. Il convient de poursuivre dans cette voie.
On note d’ailleurs une continuité de cet ordre avec le nouvel article 71 

Mes chers collègues, tout cela est bien maigre. Pourtant, le Gouvernement prétend que ce PLFSS constitue un effort énorme pour les familles, après ce qu’il a qualifié d’années de régression. Je tiens, une nouvelle fois, à dénoncer ces contrevérités.
Alors que la politique familiale représentait 4,7 % du PIB au début du précédent quinquennat, elle est passée à 5,1 % en 2012. Elle n’a donc pas cessé de progresser.
Alors que, pour la première fois depuis trois ans, le PLFSS laisse le déficit de la branche famille s’aggraver d’une année sur l’autre, la majoration irréfléchie de l’allocation de rentrée scolaire représente une charge supplémentaire de 450 millions d’euros. Lors de la consultation du conseil d’administration de la CNAF, il n’y a pas eu d’avis unanimement favorable des syndicats de salariés, ce qui prouve que cette promesse de campagne s’articule mal avec les autres prestations familiales.
 Ce n’est pas ce que pensent les Français !
M. Régis Juanico.
Mme Geneviève Levy,
 rapporteure
Contrairement à ce que M. Cahuzac a répété devant la représentation nationale, cette dépense a été financée, non pas par la baisse de l’avantage du quotient familial, mais par une recette de la Sécurité sociale affectée à la CNAF en mars dernier.
Vous diminuez donc l’effet redistributif du quotient familial en faisant comme s’il s’agissait d’un cadeau pour les riches, alors que ce mécanisme est indispensable pour, à revenu égal, faire contribuer un peu plus les foyers sans enfants que les foyers avec enfants. Aucune politique familiale n’est durable quand elle réduit la prise en compte des familles par le principal outil fiscal dont dispose l’État.
Mes chers collègues, en matière de financement de la branche famille, ce PLFSS est un texte pour rien.
M. Christian Paul,
 rapporteur
Mme Geneviève Levy,
 rapporteure
Loin des enjeux financiers de la branche famille, le texte que nous examinons comporte une dernière mesure, le nouvel article 71 

Le Gouvernement a introduit cet article par voie d’amendement à la toute fin de l’examen en séance, sans concertation avec les associations familiales. La référence au père a failli disparaître du nouveau nom de ce congé. Le texte adopté, dans sa rédaction actuelle, ne permet plus d’accorder le congé au père lorsque la mère vit avec une autre personne à la naissance de l’enfant. Des rectifications indispensables doivent donc, en tout état de cause, être apportées.
Au vu d’une telle impréparation,…
Mme Martine Pinville,
 rapporteure
Mme Geneviève Levy,
 rapporteure
 Merci de conclure !
M. le président.
Mme Geneviève Levy,
 rapporteure
Il ne faut d’ailleurs pas dissocier l’examen de cet article de celui du projet de loi sur le mariage, qui emporte des conséquences si nombreuses et si profondes sur la parenté. La représentation nationale est saisie d’un débat sur la présence d’un père et d’une mère auprès de l’enfant ; l’ensemble de la nation s’en saisit progressivement. Mes chers collègues, ne préjugeons pas ses conclusions. 
(Applaudissements sur les bancs des groupes UMP et UDI.)
 La parole est à Mme Catherine Lemorton, présidente de la commission des affaires sociales.
M. le président.
Mme Catherine Lemorton,
 présidente de la commission des affaires sociales.
Je voudrais tout de même rappeler aux gens qui nous écoutent, à ceux qui nous regardent et à ceux qui auront la chance de lire les comptes rendus des débats, qu’il s’agit vraiment d’un projet de loi de financement de la Sécurité sociale extrêmement courageux, dans le contexte contraint que nous connaissons aujourd’hui.
Maintenir un ONDAM à 2,7 %, autant pour l’hôpital que pour l’ambulatoire,…
 On verra !
Mme Bérengère Poletti.
Mme Catherine Lemorton,
 présidente de la commission.
Je voudrais aussi rappeler le devoir qu’ont les parlementaires d’avoir des débats dignes. Oui, il y a une taxe sur la bière. Mais si on peut être d’accord ou pas et défendre les petits brasseurs – j’entends parfaitement les arguments avancés –, de là à dire que la bière est un don de Dieu 
(Sourires)
 C’est gentil de le dire !
Mme Véronique Louwagie.
Mme Catherine Lemorton,
 présidente de la commission.
Je répète donc – et cela d’autant plus que j’ai vu tout à l’heure des jeunes dans les tribunes – que la bière est un alcool. Ce n’est ni un don de Dieu, ni de l’eau ou du jus de fruit !
On a parlé d’inégalité au sujet de la contribution additionnelle concernant les retraités. Sur ce point, comme sur la bière, il me semble que notre rapporteur, M. Bapt, a ramené encore plus de justice, puisqu’il a exonéré du paiement de cette contribution près de 1,7 million de retraités qui étaient pourtant imposables. Je ne crois donc pas qu’il y ait de l’injustice, surtout quand on voit les sommes qui sont en jeu.
Je finirai en évoquant un symbole, à savoir l’article 41, qui montre bien la volonté du Gouvernement de passer des écrits aux actes. En effet, cela fait trois ans, depuis la loi HPST, que l’on parle de parcours de soins et de coopération sanitaire entre les professionnels de santé. Eh bien, madame la ministre, je vous dis : chapeau !
Avec cet article 41 qui concerne les personnes âgées en perte d’autonomie, vous mettez enfin en application une vraie coopération sanitaire pour des gens qui ont besoin autour d’eux d’un ensemble de professionnels de santé, à commencer par le médecin et en passant par le pharmacien, l’infirmière, le masseur-kinésithérapeute ou encore l’ergothérapeute qui fait le diagnostic au domicile des personnes. Il s’agit, en effet, que les personnes concernées puissent rester le plus longtemps possible chez elles, bien qu’elles soient en perte d’autonomie. C’est souvent à cela qu’elles aspirent, de même que leur entourage. Là-dessus, madame la ministre, je vous dis bravo !
 (Applaudissements sur les bancs du groupe SRC.)
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 Absolument !
M. Matthias Fekl.
Mme Marisol Touraine,

Je salue l’intervention de Gérard Bapt et je le remercie encore une fois pour son état d’esprit constructif. Je me réjouis que nous puissions aborder, à l’occasion de ce débat, certaines des questions qui avaient été soulevées au Sénat par le biais d’amendements qui n’ont pu faire l’objet de discussions.
Je voudrais indiquer à Christian Paul que plusieurs des points qu’il a abordés sont évidemment essentiels. Je ne ferai qu’évoquer ici – mais pas seulement pour mémoire, car c’est un sujet décisif – la question de l’accès aux soins, à travers les deux aspects que M. Paul a lui-même abordés, à savoir la lutte contre les dépassements d’honoraires et les déserts médicaux.
En ce qui concerne le premier aspect, après la négociation entre les acteurs conventionnels, le sujet doit évidemment trouver un prolongement pour les médecins hospitaliers qui exercent dans le cadre de l’activité libérale. Je veux saluer l’état d’esprit constructif avec lequel Christian Paul a abordé cette réflexion. Une mission est effectivement à l’œuvre et il sera utile de pouvoir tirer les conséquences législatives, le moment venu, de ses travaux.
L’accès aux soins, c’est aussi la question des déserts médicaux, sur laquelle je suis déjà intervenue. Je veux assurer à nouveau votre rapporteur de la détermination du Gouvernement à engager une forte mobilisation pour faire en sorte que partout sur le territoire nos concitoyens aient accès à une santé de qualité dans les meilleures conditions possibles.
Je tiens également à dire à Christian Paul, puisqu’il a abordé le sujet de la taxe sur les dépenses de promotion des médicaments, que nous aurons sans doute l’occasion, lors des débats, de voir comment nous pourrions mieux ajuster le dispositif tel qu’il a été adopté en première lecture, pour faire en sorte qu’il atteigne l’objectif fixé, à savoir éviter le soutien détourné de l’industrie pharmaceutique à certains professionnels, tout en n’empêchant pas la tenue des congrès dans notre pays.
Je veux indiquer à Martine Pinville, qui nous a fait en quelque sorte un discours à deux voix, que le Gouvernement sera favorable au report de six mois de l’entrée en vigueur de l’article 53, qui avait été proposé au Sénat.
Je la remercie d’avoir salué l’engagement fort du Gouvernement envers le secteur médico-social, à travers le plan d’aide à l’investissement de 50 millions d’euros pour les établissements médico-sociaux, mais aussi à travers l’aide à la restructuration des services d’aide à domicile, là encore à hauteur de 50 millions d’euros, avec l’article 55 

Je confirme par son intermédiaire à Michel Issindou que le Gouvernement sera bien évidemment favorable à l’extension de l’article 60 à l’outre-mer. Je remercie d’ailleurs le rapporteur pour la branche vieillesse d’avoir souligné l’engagement du Gouvernement en faveur de la consolidation de nos régimes de retraite.
Enfin, je veux dire à Mme Lévy que je ne partage pas – cela ne l’étonnera pas – l’analyse qui est la sienne. La politique familiale du Gouvernement est engagée et forte : si nous avons réaffirmé l’importance des politiques en direction de la totalité des familles, pour autant la politique familiale, ainsi que nous l’avons clairement indiqué, comporte aussi, au-delà de dispositifs universels, des éléments de soutien plus spécifiques en direction des familles en difficulté ou des familles moins favorisées. Ce fut le sens de la mesure de revalorisation de 25 % de l’allocation de rentrée scolaire, mesure financée, je le confirme, par une diminution du plafond du quotient familial. C’est aussi le sens de la mesure, figurant au PLFSS, du versement en tiers-payant du complément mode de garde de la prestation d’accueil du jeune enfant. Elle permettra de dispenser les familles les moins favorisées de l’avance des frais, dont on sait qu’elle peut constituer un frein.
En ce qui concerne le congé de paternité et d’accueil de l’enfant, l’intention du Gouvernement est de prendre en compte la diversité des familles, sans oublier, je la rassure, les pères. Des amendements de clarification permettront sans doute d’apporter des précisions en la matière.
Je souhaite en tout cas que notre débat nous permette d’avancer. Encore une fois, je veux rassurer les parlementaires, notamment ceux de l’opposition, sur la détermination du Gouvernement à garantir la sécurité, la protection et l’accompagnement de l’ensemble des familles de ce pays.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe SRC.)
J’ai reçu de M. Christian Jacob et des membres du groupe de l’Union pour un mouvement populaire une motion de rejet préalable déposée en application de l’article 91, alinéa 5, du règlement.
M. le président. 
La parole est à Mme Bérengère Poletti.
Mme Catherine Lemorton, 
présidente de la commission.
 Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, le Gouvernement n’a pas trouvé de majorité au Sénat le 15 novembre pour soutenir le PLFSS. Le volet « recettes » est tombé par 186 voix contre 155. Comme à l’Assemblée nationale, le Gouvernement n’a pas voulu entendre les discussions engagées par l’opposition autour de ses amendements. Mais ce sont les divisions entre les socialistes et les communistes qui ont eu raison de ce texte de loi.
Mme Bérengère Poletti.
Le groupe UMP et le groupe centriste du Sénat ont dénoncé, comme nous, l’avalanche de taxes dans ce texte sans cohérence proposé par le Gouvernement. Le PLFSS est un moment important pour parler de notre protection sociale, de la santé des Français, de l’organisation des soins et, surtout, du financement de ces politiques.
C’est seulement depuis 1996 que le parlement vote ce budget, qui représente une masse financière plus importante – 470 milliards d’euros pour 2013 – que le budget de l’État – 374 milliards d’euros.
Tous les gouvernements ont tenté de combattre les déficits depuis des décennies, mais lorsque la croissance n’est pas là, lorsque la crise sévit, l’exercice devient très difficile. Malgré cela, dans un contexte économique particulièrement contraint, l’ancien gouvernement a été capable de respecter en 2011 et 2012 l’ONDAM, qui continue pourtant de progresser plus vite que le PIB.
Cette année, le Gouvernement propose une progression de l’ONDAM de 2,7 %, quand la Cour des Comptes préconise qu’elle soit de 2,4 %. Mais il y a eu pire : le candidat Hollande n’annonçait-il pas une progression de 3 % alors qu’un écart de 0,3 point représente la somme de 600 millions d’euros ?
Le Gouvernement s’appuyant sur des hypothèses macroéconomiques complètement irréalistes, vos hypothèses de croissance et vos prévisions de recettes, madame la ministre, ne seront pas au rendez-vous, contrairement aux allégations du Président de la République, qui prétend que la crise est derrière nous. Non, la méthode Coué ne fonctionne pas dans ce domaine ! La crise risque même de s’amplifier, en partie d’ailleurs à cause de vos décisions, qui auront des conséquences négatives sur les entreprises et le pouvoir d’achat des Français, et pourront entraîner une récession.
Des taxes, mais aucune réforme ! Pire, vous revenez sur celles engagées par le gouvernement précédent. Le signal que vous adressez à l’Europe, au monde économique, à nos créanciers, est délétère.
Moody’s vient de dégrader la note de la France en l’assortissant d’une perspective négative, notamment du fait des mauvaises décisions prises par le Gouvernement. Après l’élection présidentielle, l’agence avait annoncé le maintien de la note AAA pour se donner le temps d’évaluer la politique du nouvel exécutif.
M. Christian Paul,
rapporteur. 
 Il est des vérités que l’on ne peut contourner, monsieur le député.
Mme Bérengère Poletti.
M. Christian Paul,
rapporteur
 Qu’allait faire ce gouvernement contre, par exemple, la perte de compétitivité du pays ? Eh bien, il décide de supprimer la TVA sociale !
Mme Bérengère Poletti.
Parallèlement, Moody’s approuve les objectifs de réduction du déficit budgétaire, mais demeure sceptique en raison d’hypothèses de croissance trop optimistes – 0,8 % en 2013 et 2 % en 2014.
M. Christian Paul,
rapporteur
 Oui, mais vous choisissez mal !
Mme Bérengère Poletti.
M. Christian Paul,
rapporteur
 En outre, la perspective de nouveaux chocs dans la zone euro pèsera lourdement sur les capacités budgétaires de la France.
Mme Bérengère Poletti.
Depuis la sortie du rapport Gallois, accueilli frileusement, on renonce à tour de bras aux promesses électorales : on annonce l’augmentation de la TVA, la flexi-sécurité du travail ; on accepte – enfin ! – que le coût du travail pose un problème en France.
Mme Catherine Lemorton, 
présidente de la commission.
M. Christian Paul,
rapporteur
 La crise, que dans l’opposition vous niiez, est là. Elle vous ouvre les yeux, ou plutôt semble vous ouvrir les yeux, car, en réalité, vous saviez très bien ce qu’il en était !
Mme Bérengère Poletti.
Le financement de la protection sociale repose à 53 % sur les salaires en France. Transférer une partie de ce coût sur la TVA comporte un double avantage : il permet de réduire le coût du travail et d’augmenter le prix des produits importés.
 Bien sûr !
Mme Nicole Ameline.
 La CSG, que vous envisagez d’augmenter, ne comporte pas cet avantage. D’ailleurs, M. Valls l’avait bien compris lorsqu’il défendait la TVA sociale.
Mme Bérengère Poletti.
Malgré tout, le Gouvernement renonce aujourd’hui au choc de compétitivité, pourtant indispensable à l’économie du pays. Il reporte encore.
Voilà donc un PLFSS avec 75 articles : pas de mesures structurantes, de nombreuses hausses de taxes, des augmentations d’impôts, des zones d’ombres, et peu de temps prévu aujourd’hui pour s’y pencher sérieusement.
Outre une avalanche de hausses et de créations de taxes nouvelles, quelques mesurettes pour la démographie médicale et une mesure sur la contraception – que j’approuve, vous le savez, madame la ministre, et sur laquelle je reviendrai –, il n’y figure aucune proposition ou modification de ce que vous avez tant décrié lorsque vous étiez dans l’opposition. Je pense notamment aux franchises médicales et aux prélèvements sur les mutuelles. Vous avez décidé de les maintenir, reniant vos déclarations des années précédentes.
M. Gérard Bapt, 
rapporteur
 Le problème, madame la ministre, c’est que vous n’avez pas le courage de réduire la dépense publique. Vous prenez une direction opposée. Et vous faites tomber sur les Français une pluie torrentielle d’impôts.
Mme Bérengère Poletti.
M. Christian Paul,
rapporteur
Mme Martine Pinville, 
rapporteure.
 Les Français jugeront parce qu’ils vont payer. Ils ont peur pour leur avenir, celui de leurs enfants, pour leurs entreprises, leur épargne, leur emploi, leurs aînés… Ce n’est pas ce texte qui va les rassurer !
Mme Bérengère Poletti.
La Cour des comptes avait préconisé un juste équilibre entre l’augmentation des recettes fiscales et les économies dans la dépense publique, mais vous préférez l’augmentation des impôts et des taxes, à hauteur de deux tiers d’impôts, un tiers d’efforts.
Les cotisations des entrepreneurs augmenteront, comme celles des auto-entrepreneurs. Et celles des travailleurs indépendants, des commerçants, des artisans et des professions libérales croîtront de 1,3 milliard d’euros.
Mme Catherine Lemorton, 
présidente de la commission. 
 C’est au Gouvernement de faire des efforts de fonctionnement !
Mme Bérengère Poletti.
Les particuliers employeurs seront touchés par une mesure qui favorisera le développement du travail clandestin. La rupture conventionnelle, qui a eu pourtant le mérite de désengorger les affaires contentieuses et qui résulte d’un accord entre le salarié et l’entreprise, verra sa fiscalité modifiée. Les retraités subiront un prélèvement supplémentaire pour justifier une réforme qui n’existe pas encore et dont on ne sait rien. Vous augmentez les cotisations des employeurs, tout particulièrement celles des hôpitaux et des collectivités locales qui n’en avaient pas besoin. Les brasseurs et les buveurs de bière sont mis également à contribution. Enfin, l’industrie pharmaceutique est touchée de plein fouet, des milliers d’emplois sont menacés.
Ce sont donc 3,4 milliards d’euros de taxes nouvelles qui viendront s’ajouter aux 7,2 milliards de la loi de finances rectificative de juillet et aux 20 milliards de la loi de finances : un matraquage de près de 31 milliards !
En première lecture, vous avez rejeté tous nos amendements et nos propositions visant à épargner les classes moyennes notamment.
Vous proposez de supprimer la convergence tarifaire, ce qui coûtera 150 millions d’euros par an. Il aurait été plus sage de la suspendre le temps d’une analyse plus approfondie de ses conséquences. La convergence tarifaire vise à rémunérer des actes médicaux et chirurgicaux au même prix dans le public et dans le privé. Je rappelle que 60 % des actes de chirurgie sont réalisés dans les cliniques ou les hôpitaux privés, et que les crédits MIGAC profitent dans leur quasi-totalité au service public.
Mme Catherine Lemorton, 
présidente de la commission. 
 Oui, c’est normal, mais il fallait aller vers la convergence tarifaire.
Mme Bérengère Poletti.
En France, les hôpitaux pâtissent surtout de la faiblesse de la médecine de ville, très mal coordonnée avec les établissements de soins. Denis Piveteau, dans son rapport, démontre que 2 milliards d’euros peuvent être économisés chaque année si l’hôpital se coordonne mieux avec l’ensemble des intervenants médicaux et médico-sociaux de ville.
La part des dépenses de santé consacrée à l’hôpital est de 36 % en France, contre 29 % en Allemagne et 26 % en Espagne. Aussi, madame la ministre, vous auriez dû proposer des mesures d’économie et des réformes de structure. Au lieu de cela, il vous faudra décliner notamment la proposition de M. Hollande…
 Le Président de la République !
M. Jean-Marc Germain.
 …qui souhaite que chaque Français se trouve à moins de trente minutes d’un service d’urgence.
Mme Bérengère Poletti.
S’agissant des mesures de démographie médicale, l’article 40 prévoit un contrat de praticien local de médecine générale, là où des besoins ont été identifiés par les ARS. Madame la ministre, vous avez fait de ce sujet, comme de celui des dépassements d’honoraires, votre cheval de bataille. Malheureusement, comme l’a tweeté ironiquement le docteur Michel Cymes, « je n’ai jamais vu un ministre de la santé se mettre tous les médecins à dos en si peu de temps ! ».
M. Christian Paul,
rapporteur
M. Gérard Bapt,
rapporteur
M. Christian Paul,
rapporteur
(Sourires)
 La démographie médicale est un sujet éminemment sensible pour lequel les propositions des étudiants en médecine et des professionnels doivent être pris en compte. Il s’agit davantage d’une crise des vocations, à laquelle vient s’ajouter le manque d’attractivité des territoires. Il est temps de repenser le mode d’exercice des professionnels libéraux.
Mme Bérengère Poletti.
Madame la ministre, le jour où vous avez présenté l’intention du Gouvernement de rembourser l’IVG à 100 %, je me suis émue de l’absence de mesures sur l’accès à la contraception, notamment pour les mineures. Je me réjouis d’avoir obtenu gain de cause et je suis satisfaite que vous ayez avancé sur ce dernier sujet, mais je regrette que vous n’ayez pas répondu à mes questions sur la mise en œuvre de l’accès gratuit et, surtout, anonyme à la contraception. Peut-être en savez-vous plus aujourd’hui ? On le sait, le diable se cache dans les détails.
Vous avez annoncé que l’ONDAM médico-social était en progression de 4,6 % pour les personnes âgées, soit 360 millions d’euros de mesures nouvelles. Déjà l’année dernière, nous avions vu avec satisfaction le gouvernement afficher une grande ambition, lui aussi, avec plus de 300 millions de mesures nouvelles. Pourtant, il nous faut nous interroger à nouveau sur le problème récurrent de la non-consommation des crédits, un problème qui dure depuis des années.
M. Gérard Bapt,
rapporteur
 Sur les mesures nouvelles, la délégation des crédits de la CNSA vers les ARS se fait trop tardivement, et des crédits de fonctionnement des EHPAD remontent chaque année, notamment parce qu’il est très difficile de recruter des personnels qualifiés.
Mme Bérengère Poletti.
De plus, ce sont des politiques qui dépendent des décisions des conseils généraux, en grande difficulté budgétaire aujourd’hui.
La perspective de l’étude d’un texte sur le cinquième risque nous permet de penser que des réponses seront apportées pour la prise en charge des reste-à-charge des personnes âgées, mais également pour l’organisation médico-sociale de nos territoires. De plus, sur les sujets importants, je n’ai pas eu de réponse : en matière de tarification des établissements pour les personnes handicapées, où en est la réforme ? Qu’en est-il de la mise en place de structures permettant d’accueillir des personnes handicapées âgées ?
Enfin, vous avez annoncé une loi de santé publique pour l’année 2013. Celle-ci nous donnera l’occasion d’échanger sur des sujets importants et permettra d’avoir une vision globale de questions comme l’addiction ou l’alimentation saine, qui doivent être abordées dans un cadre général plutôt qu’au gré d’un amendement déposé sur le PLFSS au Sénat ou de la déclaration d’un ministre ou d’un autre sur les salles de shoot ou la légalisation du cannabis.
Pour toutes ces raisons, et à la suite des avis défavorables que vous ont adressés les conseils d’administration des caisses nationales de l’assurance maladie, des allocations familiales, de l’assurance vieillesse, et à la suite du rejet de votre texte par le Sénat, le groupe UMP votera évidemment contre votre projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013 et pour cette motion de rejet préalable. 
(Applaudissements sur les bancs du groupe UMP.)
Dans les explications de vote, la parole est à M. Jean-Marc Germain, pour le groupe socialiste, républicain et citoyen.
M. le président. 
 Il est un peu cocasse, madame Poletti, de vous entendre parler de divisions par les temps qui courent… 
M. Jean-Marc Germain.
(Exclamations sur les bancs du groupe UMP.)
 C’est facile !
Mme Bérengère Poletti.
Mme Catherine Lemorton, 
présidente de la commission.
 Plus sérieusement, vous avez parlé de croissance insuffisante : il est sûr que si nous avions suivi la politique économique que vous aviez engagée, la croissance ne risquait pas d’être au rendez-vous. Mais vous avez pu observer que le taux de croissance du dernier trimestre est de 0,2 % ; gageons qu’avec les efforts engagés en matière de compétitivité et de réorientation de l’Europe vers la croissance, nous parviendrons à un taux de croissance de 0,8 %. En tout état de cause, la croissance ne s’attend pas mais elle se conquiert, et nous avons pris les décisions qu’il fallait pour l’obtenir – l’avenir nous dira qui avait raison.
M. Jean-Marc Germain.
Vous parlez aussi d’une avalanche d’impôts, mais vous savez parfaitement que ces impôts, nécessaires à la réduction des déficits, auraient été les mêmes si vous aviez été élus. La question est plutôt de savoir qui va payer pour cet effort de redressement. Sur ce point le choix du Gouvernement est parfaitement clair : il souhaite que les efforts soient justement répartis.
Or la justice, c’est de faire contribuer de manière identique tous les revenus, et ce PLFSS y contribue en alignant les cotisations des indépendants sur celles des salariés pour l’assurance maladie. La justice, c’est également de faire davantage contribuer ceux qui ont plus, ce que fait ce budget avec la taxe sur les salaires, qui touche les revenus supérieurs à 150 000 euros.
Je comprends, cela étant, que vous soyez opposés à ce budget, puisqu’il marque trois ruptures par rapport aux années précédentes.
La première est que le financement de la sécurité sociale ne repose plus essentiellement sur les patients, comme c’était le cas auparavant de manière injuste.
La deuxième tient au fait que ce budget engage, contrairement à ce que vous avez dit, des réformes de structure, notamment la réforme de la dépendance, avec les 600 millions d’euros versés au pot, qui permettront d’améliorer sa prise en charge, mais aussi la réforme de l’offre de soins, même s’il nous reste d’autres étapes à franchir.
La troisième rupture, enfin, est que ce budget reprend la marche du progrès : progrès pour les familles, avec l’augmentation de 25 % de l’allocation de rentrée scolaire ; progrès pour la santé, avec 4,7 milliards d’euros supplémentaires intégrés dans l’ONDAM ; progrès pour les femmes, avec la prise en charge à 100 % de l’IVG, le remboursement de la contraception pour les mineures et l’extension du congé de paternité aux couples de femmes, voté ici même à l’unanimité en première lecture – et, je l’espère, en seconde lecture.
Pour toutes ces raisons, nous appelons à rejeter votre motion.
 La parole est à M. Francis Vercamer, pour le groupe UDI.
M. le président.
On aurait pu penser qu’entre la première et la deuxième lecture, le Gouvernement ait changé son fusil d’épaule, puisque la majorité du Sénat – votre majorité – a rejeté un texte qu’elle estimait injuste…
M. Francis Vercamer. 
M. Gérard Bapt, 
rapporteur
 On ne peut imaginer un seul instant que votre majorité au Sénat ait rejeté ce texte sans motif !
M. Francis Vercamer.
Depuis la première lecture, un certain nombre d’événements se sont en effet produits.
Il y a d’abord eu le rapport Gallois, qui a démontré que la compétitivité était un vrai problème pour notre pays et dont semblent avoir pris acte, en tout cas en paroles, le Président de la République et le Premier ministre.
Ensuite, nous avons perdu notre triple A, ce qui témoigne de la méfiance des observateurs étrangers vis-à-vis de votre projet de loi de finances.
M. Gérard Bapt, 
rapporteur
Mme Martine Pinville, 
rapporteure
 Enfin, il y a aussi l’Europe, qui est en panne depuis cette semaine. 
M. Francis Vercamer.
(Exclamations sur les bancs du groupe SRC.)
On aurait donc pu penser que vous modifieriez votre projet, mais vous vous obstinez malheureusement à ne pas réduire les dépenses, à taxer à tout prix les travailleurs indépendants, les salariés, les emplois à domicile, les retraités, les élus locaux, les indemnités de rupture des salariés qui perdent leur emploi, les entreprises brassicoles, les assurances, l’industrie pharmaceutique,…
M. Gérard Bapt, 
rapporteur
 Je suis donc très surpris que vous persistiez à défendre un projet sans cap – ainsi que nous l’avons démontré lors de la première lecture – et que vous vous obstiniez à plomber la France, ses entreprises et notre compétitivité…
M. Francis Vercamer.
M. Christian Paul, 
rapporteur
 Madame la ministre, notre groupe votera donc la motion de l’UDI 
M. Francis Vercamer.
(Exclamations sur les bancs du groupe SRC.)
M. Christian Paul, 
rapporteur
(Sourires.)
 …– je veux dire de l’UMP ! – en espérant que vous réagissiez et modifiiez votre projet de loi de finances par voie d’amendements. Mais, comme en commission le groupe socialiste a rejeté de façon dogmatique tous nos amendements, nous avons assez peu d’espoir. 
M. Francis Vercamer.
(Applaudissements sur les bancs des groupes UDI et UMP.)
 La parole est à Mme Véronique Massonneau, pour le groupe écologiste.
M. le président.
 Madame Poletti, vous dénoncez un texte qui serait sans cohérence, seulement rempli de nouvelles taxes et sans aucun financement, selon vos dires. Mais vous ne pouvez dénoncer l’apparition de taxes et affirmer qu’il n’y a pas de financement, sinon ce sont vos propos qui manquent de cohérence, pas le texte !
Mme Véronique Massonneau.
Ce texte est cohérent car il suit un fil rouge qui avait échappé à votre majorité : celui de la solidarité et de la justice sociale. Vous avez au moins la décence de reconnaître qu’il est difficile de combattre les déficits en période de crise. Oui, c’est un exercice périlleux mais, dans la crise, le signal principal qui est envoyé ici, c’est surtout celui de mesures en faveur des Français, pas d’un institut bancaire garant d’une notation dont vous aviez fait un cheval de bataille lors de la campagne présidentielle. La sentence est tombée récemment, et c’est votre politique que l’agence en question a condamnée, pas celle de ce gouvernement.
Je rejoins Mme Lemorton et MM. les rapporteurs : ce projet de loi de financement est un texte courageux, qui engage le Gouvernement et l’État sur la voie de la concertation, notamment dans le but d’apporter une solution au problème des déserts médicaux, porté au rang de grande cause nationale, ce à quoi souscrivent les écologistes.
Ce texte est innovant dans certains de ses aspects, notamment par le caractère expérimental que l’on retrouve aux articles 40, 71 ou 43 

Le Groupe écologiste votera donc évidemment contre cette motion de rejet préalable.
 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, pour le groupe GDR.
M. le président.
 Le groupe GDR votera bien sûr contre cette motion de rejet préalable déposée par la droite qui, outre la dégradation globale de notre système de soins, s’est appliquée à multiplier les mesures pénalisantes pour nos concitoyens, ce qui a conduit à un recul sans précédent de l’accès aux soins dans ce pays.
Mme Jacqueline Fraysse.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour le groupe UMP.
M. le président.
Mme Poletti a soutenu avec son brio habituel cette motion de rejet, pleine de raison et pleine de justice. Elle a insisté sur trois points.
M. Jean-Pierre Door. 
Premièrement, ce PLFSS n’est pas un projet juste. En effet la multitude des taxes touche toutes celles et ceux qui travaillent, créent de l’emploi et fabriquent de la croissance, mais aussi les retraités.
Deuxièmement, ce projet n’est pas du tout responsable, puisqu’il tourne le dos aux réformes structurelles engagées, en particulier dans le domaine de la convergence tarifaire, de la tarification et de la restructuration hospitalière, laquelle devrait s’opérer sur deux pieds – le public et le privé –, alors que le privé est ici condamné au bénéfice du secteur public.
Troisièmement, ce projet n’est pas sincère puisque, avec un ONDAM à 2,7 %, vous rêvez, monsieur Germain ! Nous sommes, nous, dans la réalité,…
 Dans le cauchemar !
M. Jean-Marc Germain.
 …celles des économistes : il n’y aura ni croissance à 0,8 %, ni hausse de 2,5 % de la masse salariale, ce qui fait que, très vite, le comité d’alerte de l’ONDAM vous décernera un carton rouge et que vous serez alors dans l’obligation d’augmenter encore les taxes ou la CSG.
M. Jean-Pierre Door.
M. Christian Paul, 
rapporteur
 Pour ces trois raisons, nous voterons la motion de rejet défendue par Mme Poletti.
M. Jean-Pierre Door.
J’ai reçu de M. Christian Jacob et des membres du groupe de l’Union pour un mouvement populaire une motion de renvoi en commission déposée en application de l’article 91, alinéa 6, du règlement.
M. le président. 
La parole est à Mme Véronique Louwagie.
 Monsieur le président, madame la ministre, madame la présidente de la commission des affaires sociales, mes chers collègues, j’ai l’honneur de défendre devant vous cette motion de renvoi en commission,…
Mme Véronique Louwagie.
M. Gérard Bapt, 
rapporteur
 …en tentant de démontrer que ce PLFSS pour 2013 est porteur de lourdes incertitudes et risque d’engendrer de profondes inégalités, ce qui, en matière de santé, est profondément inacceptable.
Mme Véronique Louwagie.
Parlons d’abord du contexte. Le PLFSS pour 2013 suit depuis quelques semaines un chemin quelque peu chaotique. Après avoir été repoussé au Sénat, grâce ou à cause de votre allié communiste, puis subi un échec de la commission mixte paritaire, le texte revient donc en nouvelle lecture dans cet hémicycle.
Alors que le Sénat avait sensiblement atténué les effets du projet, tel que vous l’aviez adopté ici même en première lecture, j’ai néanmoins l’impression désagréable, sans verser dans la caricature excessive, que nous nous transformons en perroquets savants, car le texte que nous examinons ici est le même que celui qui nous a été soumis en séance le 23 octobre dernier.
L’art de la répétition permet quelquefois de convaincre son interlocuteur du bien-fondé de certains propos. Ainsi, cette nouvelle lecture devrait-elle nous permettre de vous convaincre de ne pas rejeter systématiquement toutes les propositions que nous vous faisons en commission ou en séance. Nous défendrons à nouveau nos amendements, dans un but simple : tenter de vous convaincre de leur pertinence et non procéder à de l’obstruction simpliste.
Voilà pour le contexte. Permettez-moi maintenant de parler du texte. Vos hypothèses de croissance et vos prévisions de recettes, madame la ministre, sont erronées. Alors que le contexte économique actuel est particulièrement incertain pour la France et pour l’économie européenne, le Gouvernement s’appuie sur des hypothèses macroéconomiques irréalistes, ce qui pose la question de la lucidité qui vous anime.
Vous prévoyez pour l’année 2013 une augmentation de 0,8 % du PIB et une hausse de la masse salariale de 2,3 %, alors que, ne vous en déplaise, monsieur Germain, la plupart des économistes effectuent aujourd’hui des prévisions sensiblement inférieures : entre 0,2 % et 0,6 % de croissance pour 2013.
 M. Germain est un excellent économiste !
M. Christian Paul.
 La trajectoire qui avait été amorcée par la précédente majorité pour faire face à la crise était particulièrement volontariste, puisque le déficit du régime général est passé de 23,9 milliards d’euros en 2010 à 17,4 milliards d’euros en 2011 et que la prévision de déficit du régime général de la Sécurité sociale fin 2012 s’élève à 13,3 milliards d’euros, soit un déficit en baisse de 4,4 milliards d’euros par rapport à 2011.
Mme Véronique Louwagie.
Avec ce nouveau PLFSS, la trajectoire de retour à l’équilibre va être cassée, et durablement, car l’ONDAM qui avait été fixé à 2,5 % l’année dernière va être rehaussé à 2,7 %, alors que la Cour des comptes, dans son dernier rapport sur l’application des lois de financement de la Sécurité sociale, s’en tenait à une progression de 2,4 % pour favoriser le retour à l’équilibre. Vous avez parlé, madame la présidente de la commission, de courage. Je ne peux en aucun cas approuver vos propos.
Vous nous objecterez à coup sûr que nos chiffres sont erronés. Pire, que nous travestissons la réalité ! Mais ces chiffres ne mentent pas et il vous faudra bien les assumer. Vous complexifiez encore plus cette subtile tuyauterie qu’est notre financement social. De nombreux cavaliers législatifs sont accompagnés d’études d’impact qui n’en portent que le nom, tant leur contenu est faiblement étayé ! Quel sérieux budgétaire peut donc découler de tout cela ?
Comme l’a très justement rappelé Bernard Accoyer, qui défendait ici même la motion de rejet préalable lors de la première lecture le 23 octobre dernier, ce PLFSS a cristallisé une quasi-unanimité contre lui. Il n’est pas inutile de rappeler à la suite de ma collègue Poletti les avis défavorables émis par la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés, par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, par la Caisse nationale des allocations familiales, par la Caisse nationale d’assurance vieillesse et par l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale. J’ajouterai le vote défavorable du Sénat pour compléter cette liste d’institutions récalcitrantes à votre texte.
Ce PLFSS connaît donc un certain nombre de points noirs et suit apparemment deux logiques négatives qui risquent d’hypothéquer durablement la situation financière de la Sécurité sociale. Votre première logique consiste à démanteler un certain nombre de dispositifs mis en place par le gouvernement précédent, ce qui de toute évidence ne constitue aucunement une stratégie pour la sauvegarde de notre système de protection sociale. C’est plutôt une fuite en avant ! Votre seconde logique, simpliste et dramatiquement contre-productive, consiste à instaurer une augmentation de taxes qui s’apparente à un matraquage fiscal inédit.
On y trouve ainsi une contribution sur les retraités de 700 millions d’euros annoncée pour le 1

 Qui a augmenté de 60 % en dix ans !
M. Jean-Marc Germain.
 Les entreprises ne sont, hélas, pas épargnées. Mais c’est une constante que nous ne cessons de relever depuis six mois. L’initiative privée, quelle qu’elle soit, est découragée et, pire, terriblement affectée. Le secteur du médicament est ainsi concerné au premier plan avec des baisses de tarif et des taxes supplémentaires sur les médicaments qui s’élèvent à 1,2 milliard d’euros. Ce secteur représentant 120 000 emplois vit cela comme un acharnement de votre part.
Mme Véronique Louwagie.
Mme Catherine Lemorton, 
présidente de la commission.
 C’est tout le tissu entrepreneurial qui subit votre traitement de choc ! L’élargissement de la taxe sur les salaires à 470 millions d’euros, la taxation des indemnités de rupture conventionnelle à 330 millions d’euros et la hausse des cotisations pour les accidents du travail et maladies professionnelles à 200 millions d’euros, sans compter l’élargissement de l’assiette de la C3S : tout cela va plomber durablement la trésorerie des entreprises, ce qui est absolument inopportun dans cette période difficile. Au total, ce sont 3,4 milliards d’euros supplémentaires qui seront prélevés sur les foyers et les entreprises. Ils viendront s’ajouter aux 7,2 milliards d’euros de la loi de finances rectificative de juillet dernier et aux 20 milliards d’euros de la loi de finances 2013, soit un matraquage de près de 31 milliards d’euros !
Mme Véronique Louwagie.
Il est regrettable que les choix, ou plus exactement les non-choix, qui vous animent, soient motivés par si peu de cohérence. En juillet dernier, vous vous êtes précipités pour supprimer la « TVA compétitivité » tout en promettant de ne pas augmenter la TVA. Or, six mois plus tard, vous faites fait exactement l’inverse ! Nous pourrions vous reconnaître un parfait maniement de l’art de dire tout et son contraire. Mais cela ne fait pas une politique cohérente et d’anticipation, tant vous donnez l’impression de succéder aux événements sans les anticiper.
Le groupe UMP souhaite que le Gouvernement reconnaisse la nécessité de changements fondamentaux et structurels ainsi que de modifications pérennes pour enrayer le problème de financement de notre protection sociale et la perte de compétitivité de nos entreprises. Tant que vous ne l’aurez pas fait, la pérennité de notre système de santé ne sera pas assurée. Vous reportez sans cesse cette échéance, ce qui aggrave notre situation.
Comme vous le savez, le FMI a publié les conclusions de sa mission annuelle sur l’économie, le jour même de la publication du rapport Gallois. Je ne vais pas vous surprendre en vous rappelant que le FMI n’hésite pas à prendre position sur les sujets les plus sensibles du rapport Gallois, que vous avez quelque peu passés sous silence, en proposant par exemple une réduction des cotisations sociales patronales si elle est financée de façon appropriée, c’est-à-dire par une réduction des dépenses publiques de façon proportionnée. Les experts mettent ainsi en garde le Gouvernement contre un transfert de ces cotisations patronales vers les revenus, par exemple en augmentant la CSG, car cela n’aurait que des effets temporaires et une conséquence négative sur l’investissement en accroissant la pression fiscale sur les revenus du capital.
M. Gérard Bapt, 
rapporteur
 En revanche, le FMI préconise un transfert de charges vers les taxes indirectes comme la TVA, les taxes sur la propriété ou les droits d’accises, dont une part est acquittée par les importations. Je ne fais ici que citer le rapport du FMI. Force est de constater qu’il rejoint complètement le dispositif de TVA compétitivité voté par la précédente majorité.
Mme Véronique Louwagie.
Par ailleurs, le FMI suggère au Gouvernement d’engager un programme de réformes structurelles de grande ampleur afin de pallier les dysfonctionnements et aux rigidités du marché du travail et du secteur des services qui pèsent également de façon importante sur la compétitivité. Il est en outre proposé d’établir un cadre qui permette des dispositions salariales et d’ajustement du temps de travail au niveau des entreprises, ce qui n’est pas sans rappeler, mesdames et messieurs de la majorité, les objectifs des accords compétitivité-emploi que nous souhaitions engager et que vous avez balayés de manière péremptoire d’un revers de la main !
Alors que le Gouvernement continue de reculer sur le sujet majeur de la compétitivité, le FMI va dans le sens inverse en lançant des pistes sur lesquelles Nicolas Sarkozy s’était engagé et sur lesquelles le Gouvernement a voulu revenir à peine installé aux responsabilités. Le retrait du triple A par l’agence Moody’s va également dans le même sens, car, contrairement à ce que vous affirmez, l’agence se penche bien sur les mesures que vous avez entreprises depuis six mois. Elle dresse donc un premier bilan de votre mandature. Il en ressort que les perspectives de croissance économique à long terme de notre pays sont notamment affectées par une perte de compétitivité graduelle et continue, et par des rigidités à long terme de ses marchés du travail, des biens et des services. Par conséquent, vos mesures en faveur de la compétitivité sont insuffisantes pour nous permettre de retrouver le chemin de la croissance, et vos reculades, quand ce ne sont pas vos hésitations au plus haut sommet de l’État, inquiètent nos partenaires européens.
En résumé et en ayant recours à un raisonnement binaire, nous ne voulons pas alourdir les charges qui pèsent sur les entreprises, ce que malheureusement vous faites dans ce PLFSS. Nous voulons éviter de pénaliser les classes moyennes, contrairement à vous. Les familles concernées, lorsqu’elles auront recours à un emploi à domicile dont l’heure de service va connaître, avec vos mesures, une hausse de 20 %, sont particulièrement touchées et n’en comprennent toujours pas la raison. Le volet famille du PLFSS se résume malheureusement à cette mesure qui risque, si l’article 15 du PLFSS est adopté, de faire disparaître 85 000 emplois dans le secteur des services à la personne.
Nous souhaitons préserver les conditions de vie des retraités. Vous, au contraire, vous les taxez sans retenue en instaurant à partir du 1

Force nous est de constater et de regretter que ce PLFSS se caractérise toujours par une récidive de votre part en matière de mesures contraignantes, pénalisantes voire injustes pour nos concitoyens. Le chiffre de 3,4 milliards d’euros de taxes supplémentaires est une réalité que nos concitoyens vont bel et bien devoir supporter, eux qui renoncent déjà de plus en plus à se faire soigner, et doit être mis en parallèle avec les seuls 2,6 milliards d’euros d’économies que vous escomptez.
Vous voulez reporter la mise en place de la tarification à l’acte dans les hôpitaux et la suppression de la convergence tarifaire, instaurée par la loi HPST, va se traduire l’an prochain par un coût supplémentaire de 150 millions d’euros. Vous ne nous avez toujours pas expliqué, madame la ministre, pour quelles raisons vous vous situez à contre-courant de nos principaux partenaires européens qui, eux, ne renoncent pas à ces réformes de structure. Sur bien des points les mesures que vous prenez me font songer à l’amputation d’un corps malade des deux bras en se privant des outils les plus appropriés.
 Il ne faut pas exagérer !
M. Régis Juanico.
M. Christian Paul, 
rapporteur
 Il est déraisonnable de ne pas soutenir l’hospitalisation privée, la médecine de ville ou encore l’industrie pharmaceutique. La désertification médicale doit par ailleurs être abordée avec pragmatisme.
Mme Véronique Louwagie.
Devant le congrès des maires, madame la ministre, vous avez déclaré vouloir proposer des mesures pour la sécurisation de l’installation et le resserrement des liens entre praticiens libéraux et hôpitaux de proximité. Dont acte. Mais avec quelle méthode ? Celle qui vous a valu de vous mettre à dos les médecins suite à la négociation sur les dépassements d’honoraires ? Si tel est le cas, permettez-nous d’être inquiets.
En conclusion, mes chers collègues, je persiste à penser que ce PLFSS pour 2013 n’est pas opportun, parce qu’il porte en lui trop d’inégalités. Ce PLFSS est vecteur de renoncement, d’errements et d’injustices. Bien que ce PLFSS s’enfonce chaque semaine un peu plus dans des sables mouvants, puisqu’il ne repose pas sur des fondements crédibles, vous restez ancrés sur vos positions et pensez toujours détenir la vérité. Mais c’est votre vérité, assurément pas la nôtre !
Pour toutes ces raisons et à regrets, je vous demande, mes chers collègues, de bien vouloir voter cette motion de renvoi en commission dont j’ai eu l’honneur d’exposer les motifs devant vous. 
(Applaudissements sur les bancs du groupe UMP.)
 La parole est à Mme la présidente de la commission des affaires sociales.
M. le président.
Mme Catherine Lemorton, 
présidente de la commission.
Je voudrais simplement préciser à Mme Louwagie que nous n’avons mis en place aucune taxe sur le médicament. C’est vous qui l’avez instaurée en 2007, pas nous ! En outre, il s’agit ici d’une taxe sur la promotion – quand on présente une motion de renvoi en commission, il faut être assez précis pour que les gens comprennent, car faire la loi se fait au mot près.
On a eu là des motions de renvoi et de rejet qui disaient tout et son contraire. Il est vrai que l’UMP est maintenant à deux voix, et l’on comprend donc pourquoi Mme Louwagie et avant elle Mme Poletti ont défendu deux motions. 
(Protestations sur les bancs du groupe UMP.)
 C’est tout petit !
M. Michel Terrot.
Mme Catherine Lemorton, 
présidente de la commission.
 Dans les explications de vote, la parole est à M. Francis Vercamer pour le groupe UDI.
M. le président.
 Je reviens en deuxième semaine si j’ose dire, madame la ministre, dans les explications de vote de cette seconde motion pour souligner que c’est pour vous l’occasion ou jamais de modifier votre projet de loi de financement de la sécurité sociale compte tenu de tout ce qui s’est passé entre la première lecture et cette nouvelle lecture.
M. Francis Vercamer.
Mme la présidente de la commission saluait tout à l’heure le courage consistant à mettre l’ONDAM à 2,7 %. Faire des dépenses supplémentaires, est-ce du courage ? Je n’en suis pas persuadé.
Mme Catherine Lemorton, 
présidente de la commission.
 Mieux vaut essayer de faire un certain nombre d’économies, avoir un cap et étudier une véritable politique de santé ! Aujourd’hui, madame la ministre, en dépit de vos annonces, on a quand même l’impression que vous taxez à tout va et que l’objectif, c’est de taxer, non d’avoir une véritable politique de santé ou un véritable cap pour ce projet de loi de financement de la sécurité sociale. Je vous engage donc à saisir l’occasion qui se présente à vous de revenir en commission et de présenter des amendements pour rectifier ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, de façon qu’on ne perde pas encore davantage de crédibilité au niveau européen.
M. Francis Vercamer.
Je vous rappelle que la perte de notre triple A nous place en observation et que si on ne fait rien, on continuera à descendre, ce qui bien sûr ne restera pas sans conséquences sur notre budget et sur notre croissance, laquelle a déjà été surévaluée dans les projets de loi de finances et de financement de la sécurité sociale. Si la croissance continue à se dérober parce que plus personne ne croit en votre politique, cela ne sera bon pour personne. Nous, à l’UDI, nous sommes pour la France avant d’être pour la droite ou pour la gauche !
M. Christian Paul, 
rapporteur
 Nous estimons donc qu’il est encore possible de rectifier ce projet de loi de financement de la sécurité sociale en travaillant avec une prévision de croissance plus faible et un ONDAM plus faible en vue de taxer un peu moins les Français.
M. Francis Vercamer.
 La parole est à Mme Dominique Orliac, pour le groupe RRDP.
M. le président.
 Dans un contexte budgétaire véritablement contraint, ce PLFSS est véritablement courageux. Et la contrainte dont je parle, c’est bien la majorité d’hier qui en est responsable.
Mme Dominique Orliac.
Aujourd’hui, il s’agit de permettre un accès à des soins de qualité et de proximité pour tous, alors qu’hier, dans les précédents PLFSS, on n’a cessé de porter atteinte au pacte de solidarité. Mme la présidente de la commission l’a rappelé, chers collègues de l’opposition : la taxe sur les médicaments, leur déremboursement, la hausse du forfait hospitalier, la taxation itérative des mutuelles, c’est vous. Et je pourrais continuer cette liste, elle est longue.
Vous comprendrez donc que les députés du groupe RRPD ne votent pas la motion de renvoi en commission. 
(Applaudissements sur les bancs des groupes RRDP et sur plusieurs bancs SRC.)
 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, pour le groupe GDR.
M. le président.
 Je ne vois pas en quoi le renvoi en commission du PLFSS à la demande de la droite pourrait apporter un remède à la situation catastrophique qu’elle nous laisse. Au fil des nombreuses années durant lesquelles elle a dirigé le pays, elle aurait largement eu le temps d’agir en commission et ailleurs.
Mme Jacqueline Fraysse.
Nous voterons évidemment contre cette motion.
 La parole est à M. Christophe Cavard, pour le groupe écologiste.
M. le président.
 Les élus du groupe écologistes rejetteront cette motion de renvoi en commission.
M. Christophe Cavard.
Le discours répétitif de nos collègues de l’opposition nous inquiète un peu. Nous cherchons à rééquilibrer des financements qui ont été déséquilibrés ces dernières années : nous faisons d’ailleurs ce travail ensemble en commission.
Chers collègues, certains d’entre vous le reconnaissent, les taxes que vous dénoncez touchent souvent ceux qui sont à l’origine de certains déséquilibres et qui parfois profitent du système de santé, je pense au secteur pharmaceutique.
En termes de taxes, les députés écologistes sont même partisans d’en rajouter à l’égard de ceux dont l’attitude est préjudiciable à un système de santé qui doit être défendu. 
(Applaudissements sur les bancs du groupe écologiste.)
 La parole est à Mme Fanélie Carrey-Conte, pour le groupe SRC.
M. le président.
 Sans surprise, le groupe SRC s’opposera à cette énième tentative de retarder le débat sur ce texte et son adoption. Nous rejetterons cette motion de renvoi en commission.
Mme Fanélie Carrey-Conte.
Tout d’abord, on ne fera croire à personne dans cet hémicycle que le temps des débats n’a pas eu lieu. Nous savons combien d’heures de travail y ont été consacrées, tant en commission qu’en séance. Tout le monde a eu largement le temps d’exprimer différents points de vue ; nous pourrons encore le faire aujourd’hui lors de la défense des amendements.
Ensuite, nous comprenons parfaitement que ce PLFSS ne vous convienne pas, chers collègues de l’opposition. N’avons-nous pas connu avec vous par le passé le temps des dérégulations, des logiques de culpabilisation et de sanction des assurés sur fond de réduction du périmètre de la Sécurité sociale ? Il faut bien mesurer l’importance des dérégulations et des reculs qui ont attaqué notre système de santé au travers des politiques de santé que vous avez mises en œuvre ces dernières années. Aujourd’hui, nous nous retrouvons en situation de devoir gérer leurs conséquences. Elles n’ont même pas réduit les déficits des comptes sociaux ; elles ont plutôt contribué à les creuser.
Vous parlez d’une « avalanche » de taxes, mais les mesures que vous aviez mises en œuvre pour trouver des ressources nouvelles ont non seulement continué de creuser le déficit des comptes sociaux, mais également eu pour conséquence un recul de l’accès aux soins pour nos concitoyens.
Vous nous parlez du contexte, et plusieurs d’entre vous ont évoqué la perte du triple A. Outre le fait que, pour évaluer nos politiques publiques, nous préférons considérer les conditions de vie de nos concitoyens plutôt que nous tourner vers les agences de notation, nous pouvons constater que les plans de rigueur que vous aviez lancés pour endiguer cette perte du triple A n’ont de toute évidence pas permis d’atteindre cet objectif. Je rappelle que depuis 2007, la France a 600 milliards d’euros de dette supplémentaire.
Dans ce contexte, c’est en grande cohérence, que nous continuons notre stratégie avec le PLFSS pour 2013. Avec ce texte vient le temps du redressement des comptes sociaux dans le respect des impératifs de protection de nos concitoyens et de l’objectif de réduction des inégalités devant la santé.
Enfin un texte qui ne comporte pas de mesures de déremboursement pour nos concitoyens ! Enfin un texte qui génère des ressources nouvelles sans conséquences sur l’accès aux soins et sur la santé des Français ! Enfin un texte qui confère des droits nouveaux – le remboursement à 100 % de l’IVG a déjà été évoqué ! Enfin un texte marquant le retour de la régulation, avec le renforcement de l’hôpital public ou les premières mesures de lutte contre les déserts médicaux !
Rejetons cette motion sans tarder, et entamons nos débats pour un PLFSS de justice et de protection ! 
(Applaudissements sur les bancs des groupes SRC et écologiste.)
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour le groupe UMP.
M. le président.
 Bien entendu, le groupe UMP votera la motion de renvoi en commission.
M. Jean-Pierre Door.
Mme Véronique Louwagie a parfaitement résumé les points faibles de ce PLFSS.
Mme Catherine Lemorton, 
présidente de la commission.
 Madame la ministre, il faut que vous révisiez vos prévisions budgétaires. Nous ne sommes plus dans le même état d’esprit que lors de la première lecture. Le climat économique est désormais assez tendu et la France traverse une période difficile : vos prévisions budgétaires sont déjà dépassées.
M. Jean-Pierre Door.
Il faut donc que nous puissions débattre de l’instauration de nouvelles taxes, de l’éventuelle augmentation de la CSG ou de la TVA. Il faut en effet que vous nous disiez ce que vous ferez quand vos prévisions budgétaires seront dépassées.
Madame Lemorton, est bien gentille… 
(Exclamations sur les bancs du groupe SRC.)
Mme Catherine Lemorton, 
présidente de la commission.
 Vous donnez des leçons de morale à Mme Louwagie, mais souvenez-vous que, pendant des années, vous êtes vous-même montée à la tribune pour défendre des motions. Vos propos n’étaient pas alors toujours très sympathiques.
M. Jean-Pierre Door.
Pour conclure, je veux signaler qu’aucun amendement de l’opposition n’a été adopté, que ce soit en première lecture ou en commission la semaine dernière.
 Ce n’est pas vrai ! L’article 15 a été amendé par l’opposition.
M. Jean-Marc Germain.
 C’est bien la première fois que je constate qu’une majorité refuse tout amendement de son opposition.
M. Jean-Pierre Door.
 C’est que ces amendements n’étaient pas bons !
M. Michel Ménard.
présidente de la commission. Il ne nous reste plus qu’à constituer une commission des recours !
Mme Catherine Lemorton, 
 (Sourires.)
 C’est la majorité sectaire !
Mme Bérengère Poletti.
 Je demande le retour de ce texte en commission. 
M. Jean-Pierre Door.
(Applaudissements sur les bancs du groupe UMP.)
Dans la discussion générale, la parole est à M. Francis Vercamer.
M. le président. 
 Monsieur le président, madame la ministre, chers collègues, nous entamons, aujourd’hui la deuxième lecture du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013, suite au rejet de ce texte par le Sénat, rejet qui intervient alors même que la gauche détient la majorité au sein de la Haute assemblée. C’est le signe manifeste que ce projet de budget ne parvient pas à convaincre.
M. Francis Vercamer.
Cette situation ne fait que mettre un peu plus en relief, l’absence de cap de ce budget de la sécurité sociale, une absence de cap que le groupe UDI regrettait déjà lors de la première lecture à l’Assemblée nationale. Cette deuxième lecture pourrait être l’occasion de corriger cette fâcheuse impression, et d’affirmer des choix plus marqués à la hauteur des enjeux auxquels est confrontée notre protection sociale. L’attitude du Gouvernement et de la majorité en commission ne nous permet malheureusement pas de l’espérer ; nous le regrettons.
Nous l’avons déjà dit en première lecture : nous avons tous conscience que les réformes dans le domaine de la protection sociale sont difficiles. Elles touchent en effet directement à la vie quotidienne de nos concitoyens, notamment pour l’accès aux soins, la couverture maladie, les modes de gardes, l’accès à la retraite. La tâche est complexe et l’ancienne majorité a eu, elle-même, plusieurs occasions de le mesurer – et pas toujours avec succès, il faut savoir le reconnaître.
Raison de plus pour indiquer une orientation précise, un cap clair, une perspective qui rassemble, qui ne cache pas les efforts mais qui indique un objectif à atteindre. Mais, alors que nous examinons pour la deuxième fois ce projet de budget, il n’y a pas de perspective qui rassemble, pas d’inflexions significatives qui manifesteraient une ouverture. Certains diront que le Gouvernement persévère ; nous pensons qu’il s’obstine.
À l’heure où l’activité économique reste à la peine, un certain nombre de principes devraient guider la construction de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale.
Il faudrait tout d’abord accentuer l’effort sur les dépenses. Nous savons bien que ce PLFSS, comme le budget de l’État du reste, repose sur des hypothèses de croissance, et donc de recettes issues de cotisations sociales, qui sont surévaluées.
Les perspectives de réduction du déficit de la sécurité sociale sont donc optimistes, voire hasardeuses au regard des choix opérés par le Gouvernement en termes de fiscalité, qui pèseront sur le dynamisme de l’activité économique. Les moindres recettes qu’il serait d’ores et déjà prudent d’anticiper appellent un effort accru de maîtrise des dépenses.
Il conviendrait, ensuite, de dépasser la logique du tout fiscal, qui sous-tend ce budget. Au lieu de porter votre effort sur les dépenses, vous augmentez les recettes et le nombre des taxes. Cela pénalise le pouvoir d’achat de nos concitoyens, en particulier celui des retraités qui ne sont pas épargnés par ce texte. Cela pénalise les entreprises qui voient le coût du travail augmenter, ce qui freine l’activité et menace la création d’emplois. C’est le cas, en particulier, dans le domaine des emplois à domicile et des services à la personne, comme dans le secteur brassicole.
Certes, le Gouvernement semble avoir brusquement ouvert les yeux sur l’influence du coût du travail sur la compétitivité, aidé par le rapport Gallois. Il s’est engagé à suivre les préconisations de ce rapport. On ne peut que regretter qu’aucune suite n’ait été donnée à ce choix dès ce PLFSS. Que de temps perdu et de décisions dogmatiques prises depuis six mois et la suppression de la TVA sociale que nous avions votée !
Autant d’orientations inquiétantes et de signaux négatifs qui ont compté dans la récente décision prise par l’agence de notation Moody’s de dégrader d’un cran la note financière de notre pays.
Enfin, ce projet de budget devrait être l’occasion de dégager une vision d’ensemble sur l’avenir de notre protection sociale. Or, il reste dépourvu de perspectives de long terme, que ce soit sur l’hôpital, sur la prise en charge des soins et l’influence des affections de longue durée, sur l’évolution de nos régimes de retraite, sur l’accès aux soins des plus démunis et sur le poids du reste à charge après remboursements.
Certes, ce projet de budget comporte un certain nombre d’orientations qui vont dans le bon sens. Je le reconnais, madame la ministre. Il en est ainsi de l’expérimentation de parcours de soins, que vous mettez en œuvre conformément aux préconisations du Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, en direction des personnes âgées. Améliorer la prise en charge des soins chroniques et des maladies multiples, implique en effet une profonde mutation de notre système de soins, reposant sur davantage de coopération et une meilleure organisation dans un cadre pluridisciplinaire.
Mais les avancées qui peuvent jalonner ce projet de budget ne constituent, toutefois que des amorces de solutions. Elles restent timides, voire des mesures d’affichage, au regard des enjeux d’équilibre financier et de réforme de structure dont notre système de protection sociale a besoin.
Surtout, ces dispositions ne sauraient dissimuler la mauvaise direction dans laquelle le Gouvernement oriente notre protection sociale, que ce soit en termes de recettes, ou de responsabilisation et de confiance pour ce qui concerne les acteurs de notre système de santé.
Une mauvaise direction est prise en termes de recettes avec l’aggravation des prélèvements. C’est notamment vrai pour ce qui concerne la création d’une taxe nouvelle qui frappe les retraités : elles les inquiète fortement parce qu’ils n’en comprennent pas la justification.
De la même façon, la suppression du régime de cotisation au forfait applicable aux services à la personne déstabilise ce secteur, en entraînant une augmentation de 60 % des cotisations sociales. Cette mesure suscite une inquiétude réelle parmi les acteurs des services à la personne, qui craignent une recrudescence du travail au noir et d’importantes destructions d’emplois.
De la même manière, l’alourdissement excessif de la fiscalité sur la bière fragilise les petites brasseries et les micro-brasseries, alors que celles-ci contribuent à l’animation de nos territoires, à la valorisation de leur patrimoine et à la création d’emplois. Dans ce secteur aussi, un malaise réel est ressenti par de petites entreprises qui s’inquiètent des conséquences de ces mesures sur leur trésorerie pour les mois à venir, sur leurs perspectives d’investissement, et sur l’emploi.
Sur ce point également, il serait souhaitable que les débats permettent de dégager une solution acceptable.
Ce PLFSS s’engage également dans la mauvaise direction en termes de responsabilisation des acteurs. C’est notamment vrai en ce qui concerne notre système de santé, avec le report de la facturation individuelle des prestations dans les hôpitaux publics. Cette facturation aurait dû entrer en vigueur cette année : la reporter contribue à freiner la modernisation de notre système hospitalier et la maîtrise des dépenses.
Par ailleurs, nous souhaitons que les missions d’intérêt général remplies par les hôpitaux publics et privés ainsi que les montants des crédits qui leur sont affectés soient déterminés par la loi. Vous n’avez pas voulu nous suivre dans cette voie alors que le contrôle du Parlement – dont vous ne cessez de parler – devrait s’imposer sur cette enveloppe, afin d’assurer à ce dispositif un cadre équitable de fonctionnement.
Ce PLFSS s’engage enfin dans la mauvaise direction en termes de confiance vis-à-vis des acteurs de notre système de santé. Je pense en particulier aux signes négatifs adressés à l’industrie pharmaceutique. J’en veux également pour preuve la généralisation de la visite médicale collective à l’hôpital alors même que l’expérimentation de cette mesure, qui devait durer deux ans, n’est pas terminée, et n’a donc pas pu être évaluée.
M. Gérard Bapt, 
rapporteur
 Cette généralisation s’effectue sans apporter de garantie aux visiteurs médicaux quant aux conséquences sur les emplois de ce secteur. Une concertation sur ce sujet spécifique serait donc souhaitable.
M. Francis Vercamer.
Pour conclure, vous n’avez pas, à ce stade de nos discussions, dissipé nos craintes à l’égard de ce PLFSS. Ce projet de budget n’indique pas de cap clair sur les réformes de structure indispensables pour assurer l’avenir de notre protection sociale. Les avancées qu’il peut comporter sont insuffisantes, voire insignifiantes. De plus, il repose trop sur l’augmentation des recettes par les prélèvements.
C’est la raison pour laquelle le groupe UDI ne votera pas ce projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013.
 La parole est à Mme Véronique Massonneau, pour le groupe écologiste.
M. le président.
 Monsieur le président, madame la ministre, chers collègues, moins d’un mois après son adoption dans notre hémicycle, le projet de loi de financement de la sécurité sociale est de retour à l’Assemblée après son rejet au Sénat. Du fait de ce rejet, la commission mixte paritaire n’a évidemment pas abouti. Par conséquent, le texte que nous examinons aujourd’hui est celui pour lequel nous avons déjà voté il y a quelques semaines.
Mme Véronique Massonneau.
Je ne peux donc que continuer à affirmer mon soutien à plusieurs mesures comprises dans ce PLFSS : le praticien territorial de médecine générale ; l’expérimentation du tiers payant pour les assistants maternels et l’expérimentation dans plusieurs universités afin d’en faire bénéficier les étudiants ; la prise en compte du congé d’accueil de l’enfant et l’élargissement du statut de parent dans ce congé d’accueil. Les dispositions sur l’interruption volontaire de grossesse, sa prise en charge à 100 % et les amendements gouvernementaux sur la contraception pour les mineures d’au moins quinze ans ainsi que la remise d’un rapport amenant des premières pistes de réflexion pour l’amélioration de la prise en charge de la contraception sont également d’excellentes mesures de ce PLFSS. Les écologistes se félicitent également de la taxe sur les boissons énergisantes.
Mais puisque j’en suis à évoquer les taxes supplémentaires de ce projet de loi, je ne peux que déplorer le rejet de notre amendement sur les boissons sucrées et, surtout, l’absence dans le texte que nous étudions en nouvelle lecture aujourd’hui des amendements adoptés au Sénat sur l’huile de palme et l’aspartame.
L’amendement, appelé maladroitement « amendement Nutella », visait à instaurer une taxe à hauteur de 300 euros par tonne en 2013, 500 euros en 2014, 700 euros en 2015 et 900 euros à partir de 2016. L’appellation « amendement Nutella » est maladroite car cela laisse supposer que la taxe s’appliquerait uniquement à l’un des produits les plus populaires de France. Alors que cette taxe vise surtout à inciter les industriels à utiliser un produit de substitution, dans une vision de santé publique, un tel sobriquet véhicule un message négatif. Le Nutella est loin d’être le seul produit concerné par l’usage excessif de cette huile.
L’huile de palme représente 25 % de la consommation mondiale d’huile en 2010, avec un volume total de 42 millions de tonnes par an. Elle pose un problème pour la santé, notamment parce qu’elle contient de grandes quantités d’acide palmitique, l’une des trois mauvaises graisses saturées reconnues comme dangereuses pour la santé humaine. La culture artisanale et la consommation restreinte ne poseraient pas un réel problème, cependant l’usage intensif de cette huile et son omniprésence dans les produits alimentaires de consommation courante, au-delà du Nutella donc, sont plus que préoccupants tant sur le plan sanitaire qu’environnemental. La culture industrielle du palmier à huile se développe de manière inquiétante, provoquant la destruction de forêts, menaçant les écosystèmes et mettant à mal les moyens de subsistance locaux en Indonésie, en Afrique et ailleurs. L’huile de palme est bon marché et elle est l’une des moins taxées en France.
Je veux bien entendre que la hausse de cette taxe ne serait pas totalement à sa place dans une loi de financement de la sécurité sociale, mais alors que cette huile est un facteur de maladie cardiovasculaire et de développement de la maladie d’Alzheimer, il me semble que la prévention, l’incitation à des modifications de comportement ayant une visée de santé publique s’inscrit dans une politique d’économies de l’assurance maladie à moyen et long terme, 
a fortiori
Je rappelle également que le 11 décembre, un vœu concernant le retrait des produits contenant de l’huile de palme dans les cantines, sera déposé au Conseil de Paris. Si tout se passe bien, cela pourrait prendre effet dès le 12. Mais il ne faut pas que ces avancées restent locales, et il incombe au législateur d’agir en ce sens. C’est pourquoi nous reviendrons à la charge lors de l’examen du projet de loi de santé publique de Mme la ministre, dans quelques mois.
Nous redéposerons également l’amendement sur l’aspartame, qui a connu la même destinée que celui sur l’huile de palme.
M. Gérard Bapt, 
rapporteur
 Pas comme nous l’aurions voulu. 
Mme Véronique Massonneau.
(Sourires.
Présent dans des milliers de produits alimentaires de consommation courante, l’aspartame est l’édulcorant intense le plus utilisé au monde. Dès son apparition dans les années soixante aux États-Unis, des doutes sont apparus sur sa nocivité et sa mise sur le marché a été d’emblée entachée de conflits d’intérêts.
M. Gérard Bapt, 
rapporteur
 En 1985, c’est la firme Monsanto qui a racheté l’entreprise possédant le brevet. La consommation annuelle en France est estimée à 1 500 tonnes environ. Plusieurs études ont été menées afin d’observer les effets néfastes de l’aspartame.
Mme Véronique Massonneau.
Pour les femmes enceintes, une étude danoise de 2010 portant sur 60 000 femmes enceintes a démontré que, même à faible dose, l’aspartame augmente les risques de naissance avant terme. En outre, il existe de très fortes présomptions que la consommation d’aspartame entraîne un risque accru de survenue de différents cancers. C’est notamment ce qu’a conclu l’étude menée par la fondation européenne Ramazzini, institut italien privé de recherche en cancérologie environnementale.
L’amendement que nous avions déposé créait une taxe additionnelle sur l’aspartame, prévue pour augmenter chaque année jusqu’en 2016. En effet, le premier objectif est d’inciter les industriels à substituer à l’aspartame d’autres édulcorants, naturels ou de synthèse. À cette fin, il convient de lui supprimer son avantage concurrentiel, qui ne repose que sur le fait que le coût des dégâts sanitaires qu’il occasionne est externalisé et supporté par la collectivité. De ce point de vue, la progressivité est indispensable car elle permet, à terme, d’aboutir à une taxation dissuasive tout en laissant aux industriels le temps de s’adapter aux produits de substitution. Les importations seraient évidemment également taxées. Comme pour l’huile de palme, ici encore, il s’agissait d’œuvrer pour la réduction de l’aspartame afin de permettre à l’assurance maladie de développer une nouvelle recette et d’anticiper les risques de dépenses supplémentaires dues à des maladies favorisées par cet édulcorant.
D’autres sujets de santé environnementale auraient mérité également d’être traités. Je pense particulièrement au diesel. Ma collègue au Sénat, Aline Archimbaud, avait porté un amendement se fondant sur le même schéma que les deux amendements que je viens d’évoquer, à savoir une augmentation progressive de la taxe jusqu’en 2016. Le diesel est responsable de l’émission de grandes quantités de particules très fines qui s’infiltrent aisément dans l’appareil respiratoire. Ces particules sont ainsi à l’origine de cancers et de maladies respiratoires ou dégénératives, ce qu’a officiellement confirmé l’OMS dans un rapport rendu public en juin 2012 me semble-t-il, à la suite d’une étude de longue durée.
Un autre sujet vient de reparaître dans l’actualité. Il s’agit des sels d’aluminium dans les vaccins. L’association E3M, association d’entraide aux malades de la myofasciite à macrophages, envisage une grève de la faim afin d’alerter sur les conséquences des sels d’aluminium sur la santé et d’œuvrer pour le maintien d’études sur ces conséquences. Un moratoire sur les vaccins contenant des adjuvants aluminiques avait d’ailleurs été préconisé par le groupe d’études sur la vaccination de l’Assemblée nationale en mars 2012.
Le cas E3M est représentatif, j’allais dire symptomatique, de la multiplication des risques d’épidémie de maladies chroniques, liées à notre environnement.
Lors de l’examen des crédits de la mission Santé du PLF, madame la ministre, vous avez affirmé que les maladies chroniques ne sont pas un simple enjeu, mais le cœur même des politiques de santé publique. Nous ne pouvons que vous rejoindre sur ce point. Vous rappeliez, à juste titre, qu’elles représenteront très prochainement 75 % des dépenses de l’assurance maladie. C’est pourquoi nous aurions aimé qu’elles soient davantage prises en considération, notamment par des actions de prévention telles que les taxes progressives que nous défendions, dès ce PLFSS, mais j’imagine qu’elles tiendront une place prépondérante dans la loi de santé publique que vous nous présenterez dans quelques mois. Ainsi, nous saurons faire preuve de patience, mais nous ne manquerons pas d’être vigilants et de faire en sorte que ces problématiques soient totalement intégrées à votre futur projet de loi.
En attendant celui-ci, nous continuons à saluer le tournant marqué par ce projet de loi de financement de la sécurité sociale par rapport aux précédents. S’il n’est pas parfait, il comporte de nombreuses avancées dont nous nous félicitons. Les écologistes soutiendront et voteront donc, bien évidemment, encore une fois, ce PLFSS. 
(Applaudissements sur les bancs du groupe écologiste.)
M. Gérard Bapt, 
rapporteur
 La parole est à Mme Dominique Orliac, pour le groupe RRDP.
M. le président.
 Madame la ministre, nous nous retrouvons pour étudier en nouvelle lecture le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013. Comme je l’avais dit en première lecture, même si l’ONDAM à 2,7 % équilibré entre soins hospitaliers et soins de ville est très positif, ce projet de loi ne lance pas suffisamment de réformes structurelles pourtant jugées indispensables depuis longtemps. La Cour des Comptes, dans ses douze recommandations, s’inquiète d’ailleurs de cette lenteur réformatrice.
Mme Dominique Orliac.
Vous prenez des mesures traditionnelles d’ajustements qui ont leur limite. Nous, radicaux de gauche, souhaitons de vraies réformes qui sauvent à terme notre système de protection sociale.
Vous proposez une politique d’économies sur le médicament qui aura des conséquences graves et pénalisera fortement deux secteurs : le tissu des officines en France d’une part, alors que nous avons encore un maillage de qualité sur l’ensemble du territoire, et l’industrie pharmaceutique française, d’autre part.
Depuis de trop nombreuses années, rien n’a été fait hormis le crédit d’impôt recherche qui doit être renforcé, à la différence de nombreux pays, pour la mise en place d’une véritable politique exportatrice dans ce domaine.
Si l’on continue dans cette voie, cette industrie française, qui est encore exportatrice, s’affaiblira rapidement. Avec pour conséquence, la perte des brevets nationaux, ce qui nous rendra dépendant des pays étrangers pour les nouvelles thérapeutiques et nous coûtera très cher dans les prochaines années, avec le risque de nombreux licenciements – qui ont d’ailleurs commencé – et la fin des centres de recherches nationaux au profit des 

En revanche, ce PLFSS contient des points positifs que nous approuvons tels la priorité donnée à 1’hôpital public et fin de la convergence tarifaire public-privé ; aucun déremboursement de médicaments ; modification du calcul des recettes sociales sur tous les revenus ; recrutement de deux cents praticiens locaux de médecine générale ; expérimentation d’un parcours de soins pour les personnes âgées ; indemnisation de l’IVG ; contraception pour les mineures ; amendement sur les boissons énergisantes ; suppression de l’article 50, facteur de risques sanitaires et destructeurs pour le réseau des pharmaciens en zones fragiles.
Mais aujourd’hui, les enjeux de la réforme de notre système de santé sont multiples et vont bien au-delà de mesures d’ajustement. Ils résident avant tout dans la sauvegarde de ce système de protection sociale que le monde nous envie, et dans l’amélioration de l’offre de soins proposée à nos concitoyens. Or dans ce domaine, le mal-être est grand, à commencer par celui des professionnels de santé eux-mêmes.
L’actualité récente a mis en lumière les inquiétudes des internes en médecine, quant à leurs conditions de travail et leurs perspectives d’avenir. Le contexte démographique actuel impose des réformes de grande ampleur. La formation des médecins généralistes de demain en est incontestablement l’un des éléments majeurs. Il faut des études plus professionnalisantes, la qualité et la cohérence de la formation initiale étant au fondement de l’attractivité et de l’efficacité de la discipline.
La formation de maîtres de stage et la revalorisation de leur statut constituent un élément essentiel à la formation médicale et donc à la formation aux soins, afin que les internes préparent au plus tôt leur projet professionnel et que leur installation se fasse le plus précocement possible et soit la plus réussie.
La mise en place de stages de médecine générale dans les zones considérées comme sous-denses afin de faire découvrir ces territoires aux futurs médecins et ce, dès le deuxième cycle, est également essentielle.
Il s’agit aussi de développer aides au logement et aux transports pour les étudiants, de favoriser le développement des maisons et pôles de santé universitaires, de soutenir la filière universitaire de médecine générale qui doit être définitivement intégrée à la section 53 du Conseil national des universités, et de développer la coopération interprofessionnelle précocement, dès le début de la formation.
M. Gérard Bapt, 
rapporteur
 Aujourd’hui, les internes dans leur grande majorité ne connaissent pas les aides à l’installation, n’ont aucune visibilité de carrière, sont dans l’incertitude sur leur avenir alors qu’ils ont passé deux concours sélectifs en six ans et qu’ils ont suivi quatre à cinq ans d’internat. Il faut les encourager et les rassurer. Vous avez commencé, madame la ministre, en rappelant que vous étiez favorable à l’incitation et non à la coercition. C’est un premier pas mais la route est encore longue.
Mme Dominique Orliac.
Un travail énorme doit être mené en direction de la médecine de premier recours et ce, sans attendre, compte tenu de l’inertie et du temps qu’il faut pour que les premiers effets des grandes réformes de santé se fassent ressentir. Si rien n’est fait, les effectifs de médecine générale diminueront de 8,4 % entre 2007 et 2017. Le mode d’exercice libéral ne sera pas non plus épargné par cette hémorragie : entre 2007 et 2017, le taux de médecins généralistes exerçant en secteur libéral sera passé de 60,3 % à 58,5 %. La médecine générale souffre depuis plusieurs années d’un manque d’attractivité susceptible de remettre en cause l’accessibilité aux soins de premier recours sur tous les points du territoire.
Il est du devoir des pouvoirs publics d’intervenir pour stopper ce processus, d’autant que ce constat démographique s’applique, au-delà de la médecine générale, à l’ensemble de la profession et à toutes les spécialités médicales et chirurgicales. L’intérêt pour l’exercice libéral doit passer par l’amélioration des conditions d’exercice et une offre plus diversifiée en matière de structures – cabinet individuel, maisons médicales, pôles de santé.
Dans l’immédiat, une mesure simple et efficace pourrait être prise, madame la ministre, une mesure que je défends depuis plusieurs années dans le cadre du PLFSS : je veux parler du cumul emploi- retraite, qui permettrait de répondre au défi de la pénurie médicale. Il y a aujourd’hui 10 578 médecins retraités inscrits à l’ordre, âgés de soixante-cinq à soixante-dix ans et sans activité. Si ce gisement commence à porter ses fruits, son potentiel reste considérable car beaucoup de praticiens sont rebutés par le paiement de cotisations n’ouvrant pas droit à prestations. Il faudrait donc exonérer de cotisations d’assurance vieillesse les médecins qui exercent leur activité dans le cadre du cumul emploi-retraite, particulièrement dans les zones caractérisées par des difficultés d’accès aux soins. C’est l’objet de l’un de mes amendements que je vous demande de soutenir, mes chers collègues.
Aujourd’hui, chaque spécialité attend des réformes spécifiques.
Dans le domaine de l’ophtalmologie, des mesures simples pourraient être adoptées pour favoriser l’exercice des praticiens et la prise en charge plus rapide des patients. Je pense à la mise en place d’un cadre légal pour la collaboration entre ophtalmologistes et orthoptistes libéraux. Un risque de requalification par l’Urssaf en salariat déguisé pèse en effet sur ce type de coopération, car elle concerne les mêmes honoraires et les mêmes patients. La création d’une société d’exercice libéral ophtalmologistes-orthoptistes apparaîtrait pertinente. Il est vital et urgent de trouver un cadre légal et sécurisé à ce mode de collaboration, car il est peu probable que la majorité des ophtalmologistes qui sont à dix ans de la retraite embauchent massivement des orthoptistes. Pourtant, le travail aidé permettrait d’amortir les effets de la diminution de l’offre de soins ophtalmologiques.
Dans le domaine de la radiologie, les attentes sont également immenses. Aujourd’hui, la seule action structurante proposée par le Gouvernement pour cette spécialité consiste en une baisse des tarifs des actes d’imagerie, décidée sans aucun discernement. Les tarifs doivent tenir compte de l’évolution de l’imagerie, reconnue comme une innovation médicale majeure dans la prise en charge des patients. Pour bien soigner les malades, il faut savoir piloter des plateaux d’imagerie de plus en plus sophistiqués. Le Gouvernement ne doit pas dévaloriser les actes les plus adaptés à la bonne prise en charge des patients. Certains actes comme ceux de radiologie interventionnelle demeurent ainsi largement sous-cotés.
Depuis dix ans, le Conseil professionnel de la radiologie avance des propositions responsables en matière d’évolution organisationnelle de la spécialité. Parmi elles figure la mise en place de plateaux d’imagerie complets et diversifiés destinés à assurer une meilleure prise en charge diagnostique et thérapeutique des patients, de jour comme de nuit. Mais, depuis vingt ans, le nombre d’appareils pour scanner et IRM demeure en France au niveau le plus bas de tous les pays européens et l’imagerie reste la grande absente de la plupart des SROS, qu’il s’agisse des urgences ou de la prise en charge des patients en cancérologie.
Alors que le nombre de postes vacants de praticiens hospitaliers en radiologie est de plus de 40 % et que la démographie radiologique en secteur libéral diminue régulièrement, la spécialité s’est mobilisée pour la mise en place de plateaux d’imagerie mutualisés, fondés sur un projet médical.
Madame la ministre, la radiologie a besoin de votre soutien. Elle ne doit pas seulement être assimilée à une source de déficits publics et être stigmatisée à travers des raccourcis simplistes. Certes, l’imagerie coûte cher, mais il faut rappeler combien elle contribue à l’amélioration du service médical rendu et combien d’économies elle génère depuis tant d’années : diagnostics plus précoces et plus précis, meilleur suivi post-thérapeutique, développement de thérapies mini-invasives, et en conséquence diminution de la morbidité, des maladies évoluées et du handicap.
Et comment ne pas parler de la gynécologie-obstétrique ? Le malaise est grand et ce n’est pas dans mon département, le Lot, que l’on vous dira le contraire après le dramatique accident qui y a eu lieu il y a quelques semaines et qui a relancé le débat autour des fermetures de maternités. Si nous voulons des praticiens, alors encourageons les jeunes obstétriciens libéraux.
Enfin, il faut régler les problèmes liés au médico-légal, à la hausse constante des primes d’assurances et valoriser la pénibilité des pratiques.
Je m’arrêterai là, madame la ministre, car le temps qui m’est imparti est trop court. Vous l’avez compris, les enjeux sont énormes. Et l’on peut saluer votre volonté d’y apporter certaines réponses dans le cadre de ce PLFSS, malgré un contexte budgétaire contraint. C’est une démarche que nous saluons et c’est pourquoi le groupe RRDP votera ce texte. Toutefois, il est évident que de nombreuses questions restent encore en suspens si l’on veut améliorer significativement l’offre de soins proposée à nos concitoyens et les conditions d’exercice de leurs praticiens.
Nous savons qu’en 2013, madame la ministre, vous porterez une grande réforme de la santé. Vous pourrez alors compter sur les membres du groupe RRDP pour prendre toute leur part dans les débats et pour travailler, avec votre gouvernement et dans le cadre de cette majorité, à apporter des réponses concrètes au défi majeur qui est le nôtre : assurer un accès à des soins de qualité et de proximité à tous nos concitoyens.
 (Applaudissements sur les bancs des groupes RRDP et SRC.)
 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.
M. le président.
Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, la victoire de François Hollande, à laquelle les électeurs du Front de gauche ont largement participé, a suscité parmi nos concitoyens, je l’ai déjà dit, des attentes fortes.
Mme Jacqueline Fraysse. 
L’adhésion populaire était acquise au Gouvernement, et elle le reste, pour tourner la page de dix années de gestion catastrophique de nos finances sociales par la droite, pour rompre avec les logiques que nous avions dénoncées ensemble ici et pour revenir sur des dispositions que nous avions ensemble combattues.
Il ne s’agit pas de renverser la table, comme on dit, mais de poser clairement les jalons d’un projet ambitieux de redressement, de renforcement et de consolidation de notre système de protection sociale.
Nous ne nions pas que ce PLFSS comporte des mesures positives – nous les avons bien sûr saluées et votées : prise en charge à 100 % de l’IVG, gratuité d’une partie des modes de contraception ; fin de la convergence tarifaire, annonces concernant la T2A, mesures en faveur des travailleurs de l’amiante et des non-salariés agricoles, expérimentation du tiers payant pour les parents ayant recours à une assistante maternelle et d’autres mesures encore, que je n’ai pas le temps de citer ici.
Il ne s’agit pas pour nous de taire ou de minimiser ces points qui, face à la situation très difficile rencontrée par un nombre grandissant de nos concitoyens, présentent indiscutablement un intérêt.
Mais justement, compte tenu de cette situation, nous sommes surpris que vous n’ayez pas commencé à remettre en cause les mesures les plus injustes telles que la fiscalisation des indemnités journalières des accidents du travail ou d’autres encore, qui portent gravement atteinte à l’accès aux soins, comme les franchises médicales et les forfaits hospitaliers, qui sont maintenus, ou encore la restriction de la prise en charge des affections de longue durée – l’hypertension artérielle, entre autres.
Nous ne pouvons pas non plus passer sous silence notre déception devant le fait que vous ne remettez pas en cause la loi HPST qui a fait, et continue de faire, tant de mal à nos hôpitaux publics.
Tout ceci est préoccupant mais le plus grave à nos yeux porte sur les aspects financiers dans la mesure où vous avez refusé de prendre des dispositions sérieuses pour créer des recettes nouvelles et repoussé tous nos amendements sur ce point pourtant essentiel.
C’est ce qui vous conduit à maintenir des ONDAM insuffisants au regard de ce qu’exige la situation, notamment l’ONDAM hospitalier qui, avec une revalorisation de 2,6 % au lieu des 3 % au minimum qui s’imposeraient, conduira de fait à poursuivre les restructurations hospitalières et les fermetures de services. D’ailleurs, eu égard à ces restrictions financières, véritable déficit organisé, nous ne voyons pas bien comment vous allez pouvoir faire appliquer la mesure positive que constitue le repos de sécurité pour les médecins de garde dans les hôpitaux, comme vous vous y êtes engagée auprès des internes.
Un autre point est pour nous inacceptable : la création de la contribution additionnelle de solidarité pour l’autonomie.
Cette mesure, dont la paternité revient à la droite, est reçue comme un coup de massue par celles et ceux de nos concitoyens retraités qui se sont prononcés pour le changement.
C’est également un très mauvais signe donné par le Gouvernement sur la manière dont il envisage la forme que prendra la prise en charge de la perte d’autonomie et de la dépendance. Nous avons pu déduire des déclarations de Mme la ministre que cette prise en charge ne relèverait certainement pas de la sécurité sociale comme on aurait pu l’attendre d’un gouvernement de gauche.
Tout cela, je l’ai déjà dit lors de la première lecture.
Depuis, je constate que de nouveaux signaux tout aussi inquiétants montrent l’intention du Gouvernement de poursuivre sur la voie d’une maîtrise comptable des dépenses de santé qu’ont tracée ses prédécesseurs.
Je m’inquiète ainsi des annonces qui ont suivi la présentation du rapport Gallois, notamment des mesures d’économies qu’il a été envisagé de faire sur l’assurance maladie alors que la situation actuelle est déjà à la limite de la rupture, notamment pour ce qui est du fonctionnement des hôpitaux et de l’accès aux soins.
N’oublions pas le problème des dépassements d’honoraires que le récent accord ne va nullement résoudre même s’il limitera les dépassements les plus exorbitants. Plutôt qu’un accord conclu sur le dos des patients, mieux aurait valu limiter plus drastiquement, voire interdire, les dépassements d’honoraires en contrepartie d’une revalorisation des actes du secteur l et de la création d’une assurance civile professionnelle publique ou, à tout le moins, d’une forte régulation des assurances privées.
Nous sommes également préoccupés par votre positionnement vis-à-vis des industries pharmaceutiques. Comme j’ai eu souvent l’occasion de le dire, les médicaments ne sont pas une marchandise banale : d’une part, parce qu’ils peuvent améliorer ou détériorer gravement la santé, d’autre part parce qu’ils sont remboursés par la sécurité sociale, ce qui justifie qu’ils fassent l’objet d’un contrôle strict de la part de la puissance publique. Dans ces conditions, pourquoi autoriser la mise sur le marché et même le remboursement par la sécurité sociale de molécules onéreuses qui font doublon avec d’autres bien moins coûteuses ? Pourquoi ne pas imposer la baisse du prix des génériques ? Comment se fait-il que des molécules identiques soient deux à trois fois moins chères en Angleterre qu’en France ? Il est temps, je crois, de réguler cette industrie d’autant que sa situation florissante n’empêche pas ses dirigeants d’envisager des licenciements, chez Sanofi, par exemple, et ailleurs.
Dans le même registre, je suis préoccupée par le contenu, annoncé dans la presse, des prochains textes réglementaires d’application de la loi sur le renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé, adoptée l’an dernier. Alors que le groupe socialiste avait défendu des positions très fermes, guidées par l’intérêt général, sous impulsion notamment de notre collègue Catherine Lemorton, ces textes réglementaires – un décret et une circulaire – risquent de détricoter les dispositions précisément votées pour prévenir tout conflit d’intérêt !
Ainsi, pour ne prendre qu’un seul exemple, il est prévu que les déclarations d’intérêt soient non plus centralisées mais disséminées sur les sites des différents laboratoires. Les rédacteurs de cette circulaire envisageraient même de faire en sorte que les moteurs de recherche ne puissent pas procéder à l’indexation des bénéficiaires.
Je vous saurai gré, madame la ministre, de nous éclairer sur ces points et de nous préciser votre position.
Vous le voyez, mes chers collègues, nos préoccupations sont vives et ne cessent de s’accentuer.
Si les députés et sénateurs du Front de gauche défendent si résolument la sécurité sociale, ce n’est pas par archaïsme ou par posture idéologique, mais bien parce que nous considérons, comme une majorité de nos concitoyens, qu’elle est d’une brûlante actualité dans la mesure où elle offre à chaque assuré une protection efficace contre les aléas économiques, sanitaires et sociaux.
Le contexte nous donne d’ailleurs raison, n’en déplaise aux partisans de l’économie de marché : tout ce qui peut être soustrait au secteur commercial et confié à un système solidaire et socialisé constitue un bien commun pour les assurés et représente un atout majeur pour le pays, pour l’économie et pour les entreprises elles-mêmes. C’est pourquoi nous déplorons votre rejet systématique de toutes nos propositions.
La majorité est diverse et pour réussir le changement annoncé, vous avez impérativement besoin de tous ; il est donc nécessaire que cette diversité soit respectée et entendue. Inutile de faire allégeance aux milieux financiers patronaux, dont il n’y a rien à attendre : nous vous invitons plutôt à vous appuyer sur les forces qui vous ont soutenus pour permettre votre élection.
Vous ne pouvez d’un côté dénoncer notre défaut de solidarité avec la majorité, et de l’autre repousser – avec la droite – des amendements que vous-même défendiez, madame la ministre, il y a encore un an. Il est impératif d’assumer ses choix et d’avoir le courage de choisir son camp. Pour notre part, nous n’en avons pas changé ; je veux croire qu’il en va de même pour vous.
Certes, la situation n’est pas facile et le changement ne peut se faire en un jour. Mais si nous voulons faire gagner la gauche – et c’est possible –, nous devons redéfinir ensemble le niveau de solidarité que nous voulons collectivement atteindre et le chemin pour y parvenir. Il n’est pas trop tard pour ce faire.
 La parole est à Mme Marie-Françoise Clergeau
M. le président.
 Monsieur le président, madame la ministre, chers collègues, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013 traduit le fort engagement de la majorité en faveur de la politique familiale.
Mme Marie-Françoise Clergeau.
J’observe à ce propos que plus de cent journalistes sont en ce moment présents dans la salle des quatre colonnes ; mais je ne suis pas certaine qu’ils soient venus pour la politique familiale ni pour le PLFSS !
 Ils ne viennent pas là pour le budget de la Sécurité sociale : c’est scandaleux, et ce n’est pas bon pour le Parlement !
M. Christian Paul.
 Mais revenons à notre sujet : le PLFSS promeut une politique familiale marquée par la justice et la solidarité, par un objectif de redistribution en faveur des familles les plus modestes, par un souci d’égalité entre hommes et femmes, et par la prise en compte de la pluralité des formes familiales.
Mme Marie-Françoise Clergeau.
Les avancées sont nombreuses, dont certaines ont été mises en œuvre aussitôt que possible. Le gouvernement de Jean-Marc Ayrault a ainsi immédiatement traduit dans les faits la priorité accordée à la jeunesse, en augmentant de 25 % l’allocation de rentrée scolaire dès l’été 2012. Trois millions de familles ont ainsi bénéficié d’un supplément d’au moins 70 euros.
Nous devons saluer la nouvelle mesure proposée par ce texte : je veux parler du versement en tiers payant du complément de libre choix du mode de garde pour les familles bénéficiaires du revenu de solidarité active. Il est d’autant plus indispensable de donner une base législative aux expérimentations que certaines sont déjà en cours, ainsi que l’a précisé Mme Geneviève Levy, rapporteure pour la branche famille de la commission des affaires sociales.
En outre, le PLFSS pour 2013 a été enrichi par plusieurs amendements, notamment celui prévoyant le rétablissement automatique des droits à l’aide personnalisée au logement en tiers payant lorsqu’un dossier de surendettement a été déclaré irrecevable. Il s’agit en effet d’harmoniser ce qui est déjà pratiqué pour les allocations de logement social et de logement familial. Cet amendement permettra tout à la fois d’éviter les expulsions pour les familles en grande difficulté et de verser l’aide directement aux bailleurs.
Un autre amendement, qui me tient particulièrement à cœur, a transformé le congé de paternité en congé de paternité et d’accueil de l’enfant. Cela fait plus de sept ans que je dépose régulièrement cet amendement, car il est important de permettre au conjoint de la mère, quel qu’il soit, de bénéficier d’un congé pour mieux connaître et participer à la vie de l’enfant dès ses premiers jours. Cet amendement ne tombe pas du ciel : je le défendais déjà au nom de l’égalité des droits quand il n’était pas encore question de réforme du mariage.
Je remercie Mme Dominique Bertinotti, ministre déléguée chargée de la famille qui, en reprenant à son compte cet amendement, lui permet aujourd’hui d’être débattu en séance. Lors des auditions de la commission des lois sur la réforme du mariage, le président de l’Union nationale des associations familiales a par ailleurs salué l’intitulé finalement retenu pour ce congé, qui conserve le terme de « paternité ». La France rejoint ainsi les pionniers, ces grandes entreprises et ces conseils généraux qui ont anticipé la mise en œuvre de ce congé de paternité et d’accueil de l’enfant.
Il était également temps qu’un gouvernement se penche sérieusement, avec pragmatisme et sans effet d’annonce, sur la question de la petite enfance et de l’aide à la parentalité. Les parents pâtissent en effet des inégalités territoriales existantes lorsqu’ils cherchent un moyen de garde pour les nouveaux nés. Ils expriment de plus un besoin grandissant d’aide pour les accompagner dans leur parentalité, c’est-à-dire un besoin d’échange, de conseils, de bonnes pratiques et d’expertise partagée.
Pour répondre à cette demande, j’apporte donc mon soutien à la mobilisation orchestrée par Mme la ministre déléguée chargée de la famille. Cette mobilisation concernera la branche famille du Fonds national d’action sociale, à travers sa convention d’objectifs et de gestion qui définira de nouvelles priorités ; elle concernera également l’État et les collectivités locales, avec la relance de la scolarisation dès deux ans, et enfin tous les intervenants dans les secteurs de la petite enfance et de la parentalité, afin de rendre plus efficaces les dispositifs existants.
Les parents sont également intégrés dans cette mobilisation. C’est là toute la force de cette méthode de consultation, qui privilégie une expertise partagée entre les territoires, les parents et les acteurs locaux, plutôt qu’une expertise trop souvent confisquée. Celle-ci va nous aider à construire les solutions les plus opérationnelles possible, pour les familles et les enfants sur l’ensemble du territoire.
Oui, nous préférons fonder nos discours et notre politique familiale sur les réalités de la société de notre temps. 
(Applaudissements sur les bancs du groupe SRC.)
 Heureusement que Mme Clergeau travaille, elle !
M. Christian Paul.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Ah ! Enfin un député UMP présent dans l’hémicycle !
M. Jean-Marc Germain.
 Monsieur le président, madame la ministre, monsieur le rapporteur, chers collègues…
M. Jean-Pierre Door.
 Félicitations, monsieur Door : vous au moins, vous n’étiez pas dans la salle des quatre colonnes !
M. Christian Paul.
 Je prends acte de vos félicitations, monsieur Paul ! Et je remercie par avance M. le président de ne pas décompter ceci de mon temps de parole…
M. Jean-Pierre Door.
 Il est vrai qu’on décompte beaucoup, ces temps-ci… 
M. le président.
(Sourires.)
 L’examen du PLFSS, définissant notre protection sociale et son financement, constitue à coup sûr l’un des moments les plus importants de la session parlementaire.
M. Jean-Pierre Door.
 Ça c’est vrai !
M. Christian Paul.
 Nous débattons en effet du plus gros budget de l’État, pesant près de 470 milliards d’euros. Or que constatons-nous ? Le tableau est loin d’être rose : aucun financement n’est assuré, aucune loi n’a été votée par le Sénat, aucun rapprochement des deux assemblées n’a été obtenu en commission mixte paritaire, celle-ci constituant pourtant le cadre de discussions contradictoires. La situation est ubuesque – du jamais vu pour un PLFSS !
M. Jean-Pierre Door.
Ainsi, à l’Assemblée nationale, le projet de loi n’a été voté que par votre majorité, réduite au parti socialiste et aux verts. Puis, certains de vos amis au Sénat s’étant montrés défaillants, ce texte a été rejeté par le Front de gauche, en dépit des appels du pied du Premier ministre. Enfin, la commission mixte paritaire n’a donné lieu qu’à une réunion virtuelle, sinon une caricature de réunion, tant elle fut rapide.
Le règlement nous y obligeant, on siffle aujourd’hui la deuxième partie de ce PLFSS. Mais vous avez déjà anticipé un nouvel échec au Sénat, madame la ministre, et votre gouvernement avec vous : nous serons dès lors amenés à examiner ce texte ici même en séance dans une semaine – la date a déjà été fixée !
Pas plus qu’en première lecture, le groupe UMP ne votera ce PLFSS, car le budget présenté est une utopie, qui plus est insincère.
Alors que l’économie française est en berne, vous avancez des objectifs de croissance et d’évolution de la masse salariale improbables. Vous tablez en effet, d’une part, sur 0,8 % de croissance du PIB, alors que la plupart des économistes évoquent plutôt 0,2 %, voire malheureusement 0 %, et, d’autre part, sur 2,5 % d’augmentation de la masse salariale, alors que la courbe du chômage est aujourd’hui exponentielle.
Par ailleurs, le projet de loi présenté fixe un ONDAM à 2,7 %, tout à fait contraire aux recommandations exprimées tant par la Cour des comptes que par l’IGAS et l’IGF, et même par le comité de pilotage de l’ONDAM conduit par M. Raoul Briet. Les uns comme les autres proposaient un taux entre 2,2 % et 2,4 %.
Ne vous leurrez pas : le comité d’alerte de l’ONDAM sortira le carton rouge, vous contraignant ainsi à trouver de nouvelles recettes, à réduire les tarifs des actes tels que les lettres-clés flottantes, à dérembourser les médicaments ou encore à augmenter la CSG.
En instaurant la TVA sociale, le gouvernement précédent entendait mettre à contribution les importations, qui font concurrence aux produits français tout en échappant au financement de notre protection sociale. Or, votre premier réflexe fut de la supprimer.
De plus, vous faites le choix du dogmatisme fiscal, celui du « toute taxe » et du « tout impôt ». Nous assistons à une avalanche de taxes multiples dans le but d’afficher des recettes, cela au détriment des PME, des TPE, des professions indépendantes, des professions libérales, des auto-entrepreneurs et même des services à la personne, au risque de relancer le travail au noir.
 Vous êtes déjà moins crédible ! Nous cherchons à protéger les salariés, vous le savez bien !
M. Christian Paul.
 Vous procédez de même avec l’industrie pharmaceutique, surtaxée à l’extrême, sans considération pour cette véritable filière d’excellence pour l’économie française.
M. Jean-Pierre Door.
A contrario
Les Français jugeront ! Ils constateront que ce PLFSS sans âme n’est ni responsable ni rigoureux, alors que le pays connaît une situation économique difficile. Ils n’ont pourtant pas oublié que, pendant la crise récente de 2008 et 2009 et grâce à la majorité précédente, leur protection sociale fut d’un niveau important.
Par ailleurs, votre projet de loi a recueilli des avis défavorables, émanant tant de la Caisse nationale d’assurance maladie, de la Caisse nationale d’allocations familiales, de la Caisse nationale d’assurance vieillesse que de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale.
Qu’avons-nous constaté ces jours derniers ? Des médecins hospitaliers mécontents, des internes et des chefs de clinique qui boudent, des biologistes furieux, une industrie du médicament étranglée et qui annonce des plans sociaux. Les manifestations se succèdent, et plutôt que de réussir le changement, pour reprendre vos propres termes, vous réalisez l’exploit de vous mettre à dos bon nombre de professions en lien avec la protection sociale.
Madame la ministre, certains points de ce projet de loi ont été modifiés au Sénat, les sénateurs ayant fait preuve de sagesse en corrigeant certaines de vos erreurs. Nous souhaitons que ces modifications soient reprises dans nos débats. Elles concernent ainsi l’article 13, qui supprime du champ d’application de la taxe sur les salaires les contributions des employeurs au régime de prévoyance complémentaire de leurs salariés ; la suppression de l’article 15, et par conséquent le maintien de la déclaration au forfait pour les particuliers employeurs ; l’adoption du droit au cumul emploi-retraite pour des milliers de médecins, sous réserve d’exonération de certaines cotisations et sous réserve qu’ils exercent dans des zones sous dotées ; la suppression des taxes de 160 % des droits d’accises sur la bière ; l’article 234 ter, suicidaire pour les congrès médicaux internationaux ; et l’article 46, qui devrait revenir au compromis de l’amendement Lefrand sur la visite médicale collective, voté l’an passé.
Enfin, nous constatons avec satisfaction que votre rapporteur rétropédale puisqu’il nous propose, à bon escient, de supprimer la mesure d’encadrement de l’activité libérale à l’hôpital public, ce dont nous prenons acte.
Telles sont, madame la ministre, nos observations concernant cette deuxième copie du PLFSS. Comme je vous l’ai indiqué, le groupe UMP votera contre. Il vous reste à convaincre vos collègues du Front de gauche, à l’Assemblée comme au Sénat : je vous souhaite bien du courage !
 La parole est à M. Gérard Sebaoun.
M. le président.
 Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collèges, je veux tout d’abord adresser un salut collégial aux quatre parlementaires de l’UMP qui veillent en bons soldats sur l’avenir de la sécurité sociale quand tous leurs collègues ont déserté l’hémicycle pour mieux se consacrer à des jeux d’appareil bien éloignés du financement de la sécurité sociale, pourtant essentiel !
M. Gérard Sebaoun.
Nous devons cette nouvelle lecture du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013 au rejet, par le Sénat, du volet relatif aux recettes et à l’équilibre général, ce que je regrette bien évidemment.
Je souhaite centrer mon propos sur la fin de la convergence tarifaire avant d’aborder deux sujets qui ont fait débat.
Ce PLFSS marque une rupture avec la politique précédente qui n’a cessé de charger les assurés sociaux avec toujours plus de franchises médicales, la majoration du ticket modérateur ou l’augmentation du forfait journalier hospitalier. Les mesures d’économies prévues pour 2013 ne pèseront pas sur les assurés sociaux. Elles ne relèveront pas non plus de la convergence tarifaire.
L’article 47 qui abroge la convergence tarifaire entre le public et le privé est la meilleure nouvelle de ce PLFSS. C’est l’un des actes fondateurs de la nouvelle politique de santé du Gouvernement, dans le droit fil des engagements présidentiels. Pour les lecteurs attentifs, ce dispositif correspond à l’engagement n° 19 du programme présidentiel.
L’opposition s’est acharnée à demander la suppression, en première lecture, de l’article 47, notre collègue Bernard Accoyer allant même jusqu’à affirmer sans rire que c’était l’erreur la plus grave de ce PLFSS et un choix extrêmement dangereux pour l’avenir de tout le secteur de l’hospitalisation – vision apocalyptique d’une décision sage et particulièrement juste, comme en témoigne un petit rappel historique.
La tarification à l’activité, dite T2A, instaurée en 2004 pour les activités de médecine, de chirurgie et d’obstétrique s’est accompagnée de la mise en place de la convergence tarifaire. D’une part, la convergence intrasectorielle a rapproché les tarifs des établissements exerçant dans un même secteur et s’est achevée non sans mal en 2011 – nos hôpitaux ont fait beaucoup d’efforts, comme en attestent les chiffres. D’autre part, la convergence intersectorielle visant à rapprocher les tarifs du secteur public et du secteur privé avait pour objectif ultime et inacceptable l’application du tarif le plus bas. C’est l’un des points clés de la loi de financement de la sécurité sociale de 2011.
Mes chers collègues de l’opposition, il ne faut pas confondre la bonne gestion indispensable de nos hôpitaux et une approche que je qualifierai de 

Le principe de cette convergence a été taillé en pièces par le rapport d’information, non partisan puisque présenté par Alain Milon de l’UMP et Jacky Le Menn du groupe socialiste, au nom de la MECSS du Sénat publié en juillet 2012.
Le rapport a confirmé que le secteur public et le secteur privé étaient soumis à des contraintes radicalement différentes dans la prise en charge, l’organisation, le coût des personnels ou la programmation de l’activité, et ce au détriment des missions du secteur public.
En effet, comment comparer sérieusement l’hospitalisation privée à but lucratif qui privilégie la chirurgie froide programmée avec 55 % des interventions chirurgicales et près de 70 % de la chirurgie ambulatoire en France selon les chiffres de la Fédération de l’hospitalisation privée et le secteur public hospitalier ? Voilà une comparaison absurde puisqu’elle oublie que, dans l’immense majorité des cas, c’est le service public qui assure la continuité des soins vingt-quatre heures sur vingt-quatre, et 365 jours par an, en accueillant tous les patients.
C’est encore le service public qui voit ses urgences débordées telle une caisse de résonance des difficultés sociales. C’est encore lui qui accueille 76 % des plus de quatre-vingts ans, contre 4 % dans le secteur privé lucratif. C’est toujours lui qui assure la réanimation lourde ou qui pratique les actes les moins rentables.
Je vous livre en souriant un dernier argument au cas où vous hésiteriez encore : Mme Laurence Parisot s’est déclarée en faveur du tarif unique. C’est tout dire !
Je terminerai par un survol rapide de deux sujets qui ont suscité beaucoup d’émoi et créé de fausses querelles : les dépassements d’honoraires et la liberté d’installation des médecins.
S’agissant des dépassements d’honoraires, nous soutenons clairement l’application de l’avenant 8 à la convention médicale de 2011 signé entre l’UNCAM, l’UNOCAM et les syndicats médicaux les plus représentatifs des généralistes et des spécialistes.
Je reviens un instant sur l’article 42 

Comme l’a dit notre rapporteur Christian Paul, une proposition de loi fera suite à la mission Laurent afin d’aborder le sujet sous tous ces aspects.
S’agissant de la liberté d’installation, Mme la ministre n’a cessé de rappeler ici et encore très récemment devant des maires que le débat entre coercition et incitation avait été tranché par le Président de la République et qu’il n’était pas question de remettre en cause la liberté d’installation des médecins.
Mes chers collègues de gauche, je vous ai écoutés attentivement. Vous, madame Massonneau, qui avez insisté sur les enjeux de santé publique, vous, madame O, qui avez demandé des réformes structurelles, vous, madame Fraysse, qui avez regretté l’insuffisance de recettes et souhaité revenir immédiatement sur l’ensemble des mesures infligées par la droite aux patients, je vous comprends. Mais la reconstruction commence aujourd’hui. C’est pourquoi, je propose à l’ensemble de mes collègues de gauche de soutenir ce PLFSS pour 2013 qui ouvre sérieusement le champ des possibles. 
(Applaudissements sur les bancs du groupe SRC.)
 La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président.
Madame la ministre, ce premier budget social de l’alternance est tellement mauvais qu’il a connu quelques turbulences jusqu’au Sénat, puisque les sénateurs communistes et d’autres, conscients des intérêts de notre pays, ont sanctionné votre projet de loi en le rejetant.
M. Dominique Tian. 
M. Gérard Bapt, 
rapporteur
 Personne n’est épargné par cette avalanche de taxes : ni les ménages, ni les assurés sociaux, ni les salariés, ni les entreprises. Le forfait social est élargi, les cotisations sociales pour les indépendants augmentent, les droits d’accise sur la bière augmentent de 160 %, une nouvelle contribution de 0,15 % puis 0,3 % l’année prochaine est instituée pour les retraités imposables.
M. Dominique Tian.
Le PLFSS prévoit également une hausse des prélèvements de 1,5 milliard d’euros sur les très petites entreprises artisanales, industrielles, commerciales ou libérales que le Gouvernement prétend défendre, hors l’augmentation de la pression fiscale prévue dans le projet de loi de finances pour 2013, avec une offensive contre les gérants majoritaires de SARL et d’EURL. Votre texte prévoit de soumettre à cotisations sociales la part des dividendes versés aux gérants majoritaires de SARL et associés uniques d’EURL excédant 10 % du capital social et des primes d’émission et des sommes versées en compte courant détenues en toute propriété ou en usufruit par ces mêmes personnes. Si le groupe UMP a compris ce que je disais, ce n’est probablement pas le cas de la gauche dans la mesure où le monde des entreprises lui est totalement étranger et ce depuis longtemps.
Le Gouvernement a prévu d’accélérer l’adoption du crédit d’impôts compétitivité emploi, le CICE, et le réaménagement de la TVA que vous critiquiez il n’y a pas si longtemps, lorsque vous étiez dans l’opposition. Vous avez décidé de faire voter dans quelques jours ces deux dispositions par voie d’amendements au projet de loi de finances rectificatives pour 2012.
Un grand nombre de secteurs vont pouvoir bénéficier du CICE. C’est peut-être une bonne chose. Toutefois, je note que Christian Eckert, rapporteur général du budget et membre du groupe SRC, estimait hier qu’il est regrettable que les hôpitaux ne soient pas concernés et il évoquait une possible compensation par la voie tarifaire. Ce serait assez dramatique quand on connaît l’état des finances de nos hôpitaux.
L’article 47 

Je voudrais m’arrêter quelques instants sur la contribution sur les dépenses de promotion des médicaments et des dispositifs médicaux adoptée par l’article 24 

Cette taxe aura des répercussions aux effets disproportionnés par rapport au but recherché. Non seulement elle touche une nouvelle fois l’industrie pharmaceutique, mais elle va frapper de plein fouet l’industrie du tourisme d’affaires française. Au final, les congrès médicaux vont déserter notre pays sans recettes supplémentaires pour la sécurité sociale. Les congrès organisés par le secteur médical représentent 45 % des congrès organisés en France et 55 % des participants. Les retombées économiques, directes et indirectes, de ces congrès médicaux sont de 465,4 millions d’euros environ pour l’économie française, selon un sondage IFOP réalisé en 2012. L’industrie des congrès et expositions en France occupe la troisième place mondiale. Bien sûr, Paris est en tête, mais de très nombreux congrès médicaux se tiennent aussi à Marseille. De l’avis des organisateurs que nous avons rencontrés, il s’agit d’une véritable catastrophe.
Pour l’ensemble de ces raisons, le groupe UMP votera contre le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP.)
 La discussion générale est close.
M. le président.
La parole est à Mme la ministre.
Mme Marisol Touraine, 

Ce texte de loi engage les réformes de structure que M. Vercamer appelle de ses vœux. Il a souligné un certain nombre de points positifs. Engager notre politique à la fois sur la voie d’économies et sur celle de la réorganisation structurelle de notre système de santé est un élément tout à fait important. Pour ce qui est de la protection sociale, nous avons engagé des réflexions qui nous ont amenés à saisir le Haut conseil pour le financement de la protection sociale créé par le gouvernement précédent – mais qui ne l’a jamais convoqué alors qu’une réforme était intervenue. Cela montrait le peu d’intérêt qu’on accordait à son avis. Pour notre part, avant d’engager cette réforme nécessaire, nous souhaitons recueillir la position des différentes organisations syndicales.
Enfin, j’ai bien pris note de sa position sur l’encadrement de la visite médicale hospitalière. Nous aurons sans doute l’occasion de revenir sur ce dispositif, qui avait été adopté à la demande du précédent gouvernement, lors de la discussion des amendements. Nous verrons alors comment le faire évoluer puisque nous considérons qu’il s’agit d’une mesure de santé publique destinée à maîtriser l’évolution des dépenses de médicaments.
J’ai bien écouté M. Door, mais je ne comprends toujours pas, même avec la meilleure volonté du monde, quelle est la position… de l’opposition. D’un côté, elle reproche à ce Gouvernement d’avoir fixé l’ONDAM à 2,7 %, tandis que de l’autre elle critique les choix effectués au motif que nous ne répondrions pas suffisamment aux attentes des Français. Le comité d’alerte va devoir intervenir, nous dit-elle, parce que nous ne prenons pas la mesure des évolutions.
M. Christian Paul, 
rapporteur
Mme Marisol Touraine, 

M. Christian Paul, 
rapporteur
Mme Marisol Touraine, 

 Très bien !
M. Dominique Tian.
Mme Marisol Touraine, 

Simplement, il se trouve que l’hôpital public est celui qui forme, qui entretient la recherche, qui accueille l’ensemble des patients quel que soit leur niveau de revenu et en particulier les plus vulnérables, qui accueille l’ensemble des pathologies. Cela doit être rémunéré : cela préfigure un plan global, ambitieux, pour l’hôpital public.
Je voudrais remercier Marie-Françoise Clergeau pour son intervention qui montre bien le volonté de ce Gouvernement de mener une politique familiale forte et innovante, qui tienne compte de la pluralité des familles, de la diversité de leurs situations sociales et de la nécessité de répondre aux évolutions de notre société.
Je remercie Dominique Orliac du soutien qu’elle apporte à une série de mesures qui sont contenues dans notre projet de loi. Je partage avec elle le sentiment et même la conviction que la formation des médecins et des médecins généralistes en particulier est un enjeu majeur pour l’avenir de notre système de santé. J’étais d’ailleurs à Lyon vendredi dernier pour le congrès du collège des enseignants de médecine générale et j’ai eu l’occasion d’annoncer un certain nombre de mesures qui vont dans le sens que vous souhaitez, en particulier la nécessité d’études à caractère professionnalisant, la nécessité de renforcer les stages : ce qui veut dire revaloriser et mieux considérer les maîtres de stages, faire en sorte d’accompagner les étudiants tout au long de leur cursus et évidemment reconnaître la médecine générale pour ce qu’elle est. Si elle constitue aujourd’hui une spécialité à part entière, on sait que les obstacles demeurent importants.
Je voudrais toutefois lui dire que je ne partage pas entièrement l’analyse qu’elle a présentée concernant l’avenir du médicament et de l’industrie pharmaceutique. En tout cas, je voudrais essayer de lever les inquiétudes que vous avez pu, madame la députée, exprimer. S’agissant du maillage de notre territoire par les officines pharmaceutiques, l’objectif est bien partagé par le Gouvernement. J’étais ce matin au congrès de l’Ordre national des pharmaciens et j’ai indiqué que le maillage de notre territoire par les pharmacies est un enjeu décisif et fait partie de la lutte contre les déserts médicaux, au même titre que la nécessité d’amener des professionnels de santé. Nous avons besoin d’une politique globale et cohérente en la matière, je ne crois pas qu’il y ait de ce point de vue de différence d’approche entre nous.
S’agissant de l’industrie pharmaceutique, nous devons faire en sorte de garantir le juste prix et le juste accès au médicament, et de na pas entretenir l’industrie pharmaceutique dans l’idée qu’elle pourrait se financer sur le maintien de médicament déjà anciens mais « blockbusters » comme on dit sur le marché, ce qui l’amènerait à déserter les champs de la recherche, de l’innovation et du dépôt de nouveaux brevets. La Sécurité sociale doit financer le recours au juste médicament, ce qui passe par une contrainte sur les prix des médicaments génériques comme sur celui des princeps et par l’encouragement à la substitution de génériques aux princeps.
À Jacqueline Fraysse j’indiquerai que la loi HPST comportait des dispositions sur lesquelles le Gouvernement est en train de revenir, comme la convergence du financement, avec la mise en place d’un nouveau financement qui va être décidé dans le cadre de la commission « Transparence et Qualité » : le pacte de confiance pour l’hôpital public prévoit l’évolution de la gouvernance hospitalière.
L’avenant négocié sur les dépassements d’honoraires comporte une revalorisation des tarifs de secteur I, la régulation de la politique du médicament est bien engagée dans ce projet de loi et nous avons la volonté de mettre en place une politique juste et solidaire en direction des personnes âgées en perte d’autonomie.
À Véronique Massonneau, que je remercie pour son engagement fort en faveur de la santé publique, je voudrais indiquer que le Gouvernement partage ses préoccupations concernant l’enjeu que représentent certains aliments pour notre santé. Je ne suis pas certaine que la réponse réside en la multiplication de taxes, sur des assiettes relativement étroites, mais comme elle l’a souligné, nous aurons l’occasion de travailler sur ces différents éléments dans le cadre d’une loi sur la santé publique. Je la remercie pour le soutien qu’elle apporte au Gouvernement.
J’appelle maintenant les articles de la première partie du projet de loi, concernant les dispositions relatives à l’exercice 2011.
M. le président. 
 Sur l’article 2, je suis saisi d’un amendement n° 9 de la commission.
M. le président.
La parole est à M. le rapporteur.
M. Gérard Bapt, 
rapporteur
Nous abordons maintenant la deuxième partie du projet de loi concernant les dispositions relatives à l’exercice 2012.
M. le président. 
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n° 269 du Gouvernement.
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

Il intègre également la régularisation du coût en 2010 de l’exonération relative aux apprentis, compensée par l’État. Il en résulte pour 2012 une dégradation du solde des régimes obligatoires de Sécurité sociale de 15, 3 milliards d’euros de déficit au lieu des 15,2 milliards initialement prévus. Le solde du régime général reste quant à lui inchangé, avec un déficit de 13,3 milliards d’euros.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Gérard Bapt, 
rapporteur
Nous abordons maintenant la troisième partie du projet de loi, concernant les dispositions relatives aux recettes et à l’équilibre général pour 2013.
M. le président. 
 La parole est à Mme Véronique Louwagie, pour soutenir l’amendement n° 80.
M. le président.
 Cet amendement vise à supprimer l’article 11, qui prévoit une hausse très importante des cotisations sociales des travailleurs indépendants. Il s’agit d’une application du déplafonnement de la cotisation maladie, qui était jusqu’alors calculée sous un plafond de cinq fois celui de la Sécurité sociale. Ce qui est proposé, c’est un déplafonnement complet. Je voudrais relever que le Sénat avait pris en compte une difficulté, puisqu’il avait prévu un plafond de huit fois celui de la Sécurité sociale, ce qui était sage.
Mme Véronique Louwagie.
L’article 11 prévoit également la suppression de l’abattement de 10 % pour le calcul des cotisations sociales des gérants majoritaires, abattement qui existe sur la rémunération de la gérance. Vous demandez la suppression de cet abattement : c’est une augmentation de 10 % des cotisations sociales pour tous les gérants majoritaires.
En application d’un nouveau dispositif, des cotisations seront calculées sur les dividendes qui seront versés par les sociétés soumises à l’IS dirigées par un travailleur non salarié au-delà de 10 % du capital social, à l’image de ce qui est fait dans les SARL. Là encore, ce dispositif ne nous paraît pas cohérent, dans la mesure où il importe de distinguer les revenus du travail – qui certes doivent être soumis à cotisations sociales – des revenus du capital. Ce sont 850 000 travailleurs non salariés qui vont être pénalisés par ce dispositif ; or, on sait que les entreprises où il y a des travailleurs salariés sont des PME, des TPE : ce sont ces entreprises qui embauchent et, en accroissant leurs charges de 1,3 milliard d’euros, on diminue leur capacité d’investissement, leur capacité d’innovation et on perd des emplois. C’est un dispositif décourageant, c’est pourquoi mon amendement est de suppression.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n° 110 qui est également de suppression.
M. le président.
 Ma collègue a dit l’essentiel. Dans la discussion générale, j’étais intervenu contre cet article qui me paraît extrêmement dangereux et qui cible uniquement des chefs de très petites entreprises et de PME. C’est une offensive contre les gérants majoritaires de SARL et d’EARL. Il doit rapporter entre 1,3 et 1,5 milliard d’euros, mais on s’en prend vraiment aux mauvaises personnes quand on sait que notre tissu industriel de PME est extrêmement faible si on le compare à celui de l’Allemagne : les Français hésitent beaucoup à créer des entreprises et des petites entreprises. Cet article paraît extrêmement néfaste.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n° 169.
M. le président.
 Il est défendu.
M. Jean-Pierre Door.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Gérard Bapt, 
rapporteur
Nous avons repoussé ces amendements, bien que l’un d’entre eux ait particulièrement retenu notre attention : l’amendement 169, qui a pour premier signataire M. Door, réunit parmi ses signataires M. Copé et M. Fillon… 
(Sourires.)
 C’est mesquin !
Mme Véronique Louwagie.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine, 

En proposant de supprimer cet article, vous proposez, mesdames et messieurs de l’opposition, de supprimer ce mécanisme de redistribution et de justice dont je dois rappeler qu’il a reçu un avis favorable du régime des indépendants, ce qui montre bien que la préoccupation de justice est ce qui doit l’emporter.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n° 111.
M. le président.
 Il est défendu.
M. Dominique Tian.
Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président. 

La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n° 112.
 Cet amendement concerne les auto-entrepreneurs. Leur création est l’une des réussites du précédent gouvernement puisqu’elle a permis de lutter contre le travail au noir et la sous-déclaration. Le régime des auto-entrepreneurs a connu un immense succès, d’où l’importance pour nous d’en maintenir le statut même si les députés du groupe UMP admettent que des améliorations législatives sont souhaitables.
M. Dominique Tian.
La suppression de l’alinéa 7 de l’article 11 permettrait de ne pas trop toucher à ce statut. Le PLFSS va en effet beaucoup trop loin et risque de supprimer une certaine liberté que les Français ont appréciée si l’on en juge par l’indéniable succès de ce dispositif.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n° 170.
M. le président.
 Je compléterai les propos de M. Tian en rappelant que le statut en question est tout à fait simple de constitution et de gestion, si bien que près d’un million d’auto-entrepreneurs sont installés en France. Il s’agit souvent d’anciens chômeurs en fin de droits, de retraités, de gens qui évitaient de sortir du travail au noir pour se conformer à un statut. Or en alignant les cotisations de l’auto-entrepreneur sur le droit commun, on risque de tuer ce dispositif.
M. Jean-Pierre Door.
Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ?
M. le président. 
M. Gérard Bapt, 
rapporteur
 Dans ce cas, il faut supprimer l’alinéa 7.
Mme Véronique Louwagie.
M. Gérard Bapt, 
rapporteur
Quel est l’avis du Gouvernement sur ces deux amendements ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n° 260 du Gouvernement.
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

Néanmoins, le délai fixé est apparu insuffisamment long puisqu’il n’a pas permis à tous les professionnels qui le souhaitaient d’opter pour le régime social des indépendants, le RSI. Le fait que seulement 25 % des professionnels environ aient opté pour ce régime tient sans doute au caractère restreint de la période retenue mais aussi à une mauvaise compréhension de l’impact de cette mesure sur le montant de la cotisation maladie.
Les organisations professionnelles des pédicures-podologues ont demandé que l’option soit renouvelée. Aussi cet amendement vise-t-il à rouvrir ce droit d’option jusqu’au 30 avril 2013.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Gérard Bapt, 
rapporteur
 La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président.
 À entendre Mme la ministre, les pédicures-podologues n’avaient pas compris le dispositif et n’ont donc pas exercé leur droit d’option. Le RSI a-t-il compris, pour sa part ? En effet, la gestion de ce régime n’est pas la plus fine que nous connaissions : depuis quatre ou cinq ans, tous les parlementaires, les commerçants, s’étranglent de rage face à ses dysfonctionnements très graves. Il me semble donc qu’avant d’attaquer les podologues, madame la ministre, il faudrait que le RSI se montre capable de convaincre, ce qui semble de plus en plus difficile.
M. Dominique Tian.
Nous dénonçons, je le répète, le dysfonctionnement gravissime du RSI. Nous ne croyons pas vraiment que les podologues auraient du mal à comprendre le dispositif : s’ils n’ont pas exercé leur droit d’option, c’est pour une bonne raison.
 Sur l’article 12, la commission a présenté un amendement, n° 11.
M. le président.
M. Gérard Bapt, 
rapporteur
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n° 263 du Gouvernement.
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Gérard Bapt, 
rapporteur
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n° 265 rectifié.
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Gérard Bapt, 
rapporteur
Je suis saisi de quatre amendements identiques, n
M. le président. 

La parole est à Mme Véronique Louwagie, pour soutenir l’amendement n° 81.
 L’article 13 vise à élargir l’assiette de la taxe sur les salaires pour l’aligner sur l’assiette de la CSG. Il s’agit pour nous de promouvoir des dispositifs favorables aux salariés comme l’intéressement – contrat volontaire mis en place par une entreprise au profit des salariés –,la participation et la prévoyance. Quand on sait qu’un certain nombre de salariés et que les membres de leur famille ne disposent pas de contrats de prévoyance, il convient de mettre en place des dispositifs favorisant de tels contrats.
Mme Véronique Louwagie.
Or l’article 13 ne va pas du tout en ce sens puisqu’il conduit à taxer ces dispositifs par le biais de la taxe sur les salaires qui représente 13,6 % pour une rémunération annuelle de 15 185 euros, soit 1 265 euros mensuels – revenu relativement peu élevé.
Au mois de juillet dernier, la majorité a voté une augmentation du forfait social de 8 % à 20 % – soit 12 points de plus. Aussi, en presque un an, les salariés concernés vont être ponctionnés de 12 % et de 13,6 % soit 25,6 % en sus des taxes sur l’intéressement, la participation et la prévoyance. Le dispositif que vous prévoyez va conduire les entreprises à ne pas promouvoir de tels instruments qu’il paraît pourtant important de développer.
Les salariés se retrouveront finalement les grands perdants de l’application de l’article 13. C’est pourquoi nous demandons sa suppression.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n° 113.
M. le président.
 L’article 13 pose vraiment problème. La participation, l’intéressement et la prévoyance sont des instruments très importants qui concernent des millions de salariés – même si l’on reste très loin de la grande idée du général de Gaulle d’associer les salariés aux résultats d’une entreprise.
M. Dominique Tian.
En tout cas, de très mauvais coups sont ici portés aux entreprises. Je rappelle à un gouvernement qui prétend entendre les syndicats, qu’il s’agit d’accords d’entreprises signés par les syndicats ouvriers et le patron. Ce dispositif est très contrôlé et l’ensemble du processus fait l’objet de longues négociations.
Je ne pense pas que les salariés vont apprécier cette perte nette de pouvoir d’achat ni la remise en cause de nombreuses négociations menées parfois longuement au sein des entreprises, la remise en cause, également, d’accords de branches. La mesure que vous proposez est donc très mauvaise.
Notre collègue l’a mentionné, le projet de loi de finances rectificative pour 2012 a déjà doublé le taux du forfait social qui passe de 8 % à 20 % – ce qui est déjà énorme et rend ces dispositifs de moins en moins intéressants pour les salariés et pour les chefs d’entreprise. Les surcoûts seront ainsi des plus importants.
Rappelons enfin que pour les salariés qui ont le mieux réussi, l’article 13 crée une tranche supplémentaire de 20 % pour les revenus supérieurs à 150 000 euros… Ce qui nous fait au total mesures très dures pour les salariés de notre pays.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n° 171.
M. le président.
 Il est défendu.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n° 200.
M. le président.
 Les députés du groupe UDI demandent eux aussi la suppression de l’article 13 qui porte un coup à l’intéressement, à la participation et à la prévoyance, et donc au pouvoir d’achat des salariés, à la trésorerie et à la compétitivité des entreprises.
M. Francis Vercamer.
La récente augmentation du forfait social constitue déjà un alourdissement fiscal suffisant pour ne pas en rajouter. C’est pourquoi, je le répète, nous demandons la suppression de cet article.
Quel est l’avis de la commission sur ces quatre amendements ?
M. le président. 
M. Gérard Bapt, 
rapporteur
Quel est l’avis du Gouvernement sur ces quatre amendements ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine,

La seconde mesure vise à instaurer une nouvelle tranche pour cette taxe et qui porte sur les salaires supérieurs à 150 000 euros. On peut considérer que le barème en vigueur avait beaucoup vieilli et qu’au-delà de 150 000 euros, il n’est pas anormal de prévoir un nouveau taux de prélèvement.
Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président. 

La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n° 201.
 Il est défendu.
M. Francis Vercamer.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n° 28.
M. le président.
 L’amendement n° 28 vise à exclure du champ d’application de la taxe sur les salaires les contributions des employeurs aux régimes de prévoyance complémentaire de leurs salariés. Ces contributions ne constituent pas une source de revenu immédiat ni futur pour les salariés ; mais il s’agit d’assurer leur protection en cas de décès prématuré, d’accident ou d’incapacité, problèmes de la vie que personne ne voudrait évidemment connaître.
M. Jean-Pierre Door.
C’est rendre service aux salariés que d’assurer l’existence de ces contributions ; or mon inquiétude est que les employeurs se détournent de ce genre de contrat de prévoyance, cela au détriment de leurs salariés, ce qui serait regrettable.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Gérard Bapt, 
rapporteur
 C’est dommage !
M. Jean-Pierre Door.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n° 114.
M. le président.
 L’amendement n° 114 revient sur cette taxe, qui passe de 13,60 à 20 %, pour les salaires supérieurs à 150 000 euros. Même dans l’administration, monsieur le rapporteur, de tels salaires peuvent exister : il paraît que certains hauts fonctionnaires sont extrêmement bien payés, mieux que le Premier ministre et le Président de la République eux-mêmes. Cette mesure est à nos yeux inutile, propre à décourager des gens qui ont réussi leur vie professionnelle et qui, après tout, pourraient aller travailler dans d’autres pays européens. À force de taxer les gens qui gagnent bien leur vie et qui réussissent, nous allons provoquer un exode – lequel, du reste, a déjà commencé – vers d’autres pays, fiscalement plus favorables.
M. Dominique Tian.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Gérard Bapt, 
rapporteur
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine, 

 Le Sénat a supprimé l’article 14.
M. le président.
La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, pour soutenir amendement n° 229.
 L’amendement est défendu.
Mme Jacqueline Fraysse.
Je suis saisi de quatre amendements identiques, n
M. le président. 

 La parole est à Mme Véronique Louwagie, pour soutenir l’amendement n° 83.
M. le président.
 Cet amendement vise la suppression de l’article 15…
Mme Véronique Louwagie.
 Encore ! Mais vous voulez tout supprimer !
M. Jean-Marc Germain.
 Si nous voulons supprimer l’article 15, c’est parce que le dispositif qu’il modifie bénéficie à 2 millions de particuliers employeurs, et que son adoption va conduire à la destruction programmée de 85 000 emplois. Ce chiffre est loin d’être négligeable.
Mme Véronique Louwagie.
Par ailleurs, ce dispositif, qui entraîne un surcoût, est aggravé par le dispositif prévu dans le projet de loi de finances, qui ramène le montant total de réduction d’impôts de 18 000 euros, soit 4 % du revenu, à 10 000 euros.
Ces deux dispositifs, qui vont dans le même sens, contribuent à alourdir les cotisations sociales pour les services à la personne, au détriment des salariés ; d’où notre demande de suppression de l’article 15.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n° 115.
M. le président.
 Ma collègue vient d’exposer le problème, qui est gravissime : 85 000 emplois qui sont concernés. Je me suis rapproché des entreprises d’emploi à domicile de ma circonscription, parce qu’elles m’ont adressé énormément de courriers.
M. Dominique Tian.
Je prendrai deux exemples, en commençant par le cas d’une entreprise de services qui emploie quelques dizaines de salariés. Pour elle, la suppression du forfait entraînerait une augmentation immédiate de 80 % du montant des cotisations sociales, et donc une augmentation de plus de 25 % du coût de service : cela vous donne une idée du coup fatal qui va être porté aux associations.
Deuxième exemple : celui d’une personne qui a développé une affaire intéressante de cours de musique à domicile. Cela permet à une centaine de professeurs de musique de compléter leurs activités professionnelles.
Mme Catherine Lemorton, 
présidente de la commission des affaires sociales.
 Je vous donnerai le nom de l’entreprise si vous voulez !
M. Dominique Tian.
Cette entreprise fait vivre, en partie, les cent professeurs de musique, sans compter les quatre salariés à temps plein : ce n’est pas rien. Son chiffre d’affaires est assez modeste, puisqu’il est de l’ordre de 400 000 euros : ce n’est pas une multinationale. Mais, en l’occurrence, la suppression du forfait entraînerait une augmentation immédiate de 300 % du montant des cotisations sociales et se traduirait par une hausse de 50 % du coût de service.
Comme je le disais, il ne s’agit pas d’une multinationale. Il s’agit de rendre service à des professeurs de musique qui ont du mal à vivre de leur art. Dans ce cas précis, il s’agit de professeurs de musique, mais ce n’est qu’un exemple, parmi les dizaines de courriers que nous avons reçus. Je pense qu’il aurait été très important de mener une étude d’impact, ce que vous n’avez pas fait. Vous en subirez donc les conséquences, notamment en termes d’emploi, et surtout d’emploi à domicile.
Parce que cet article est extrêmement néfaste, nous proposons sa suppression.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n° 172.
M. le président.
 Mon amendement va dans le même sens. L’article 15 porte directement atteinte aux services à la personne, qui furent, il y a quelques années, une innovation forte du ministre Borloo. Ce dispositif s’est parfaitement développé sur le territoire et rend des services majeurs, surtout aux personnes âgées et aux personnes isolées ; des associations se sont engagées pour régler leurs problèmes. Cet article pose également le problème du chèque emploi service, le fameux CESU.
M. Jean-Pierre Door.
Par cet article, vous touchez le cœur du dispositif de services à la personne, et c’est regrettable. Ce sont plus de 400 000 emplois équivalents temps plein qui sont concernés, des emplois de terrain, des emplois de proximité. C’est bien dommage.
Je crois que, vous aussi, vous avez reçu des mails et des lettres émanant d’associations, puisque ce sont souvent des associations qui sont porteuses de ces services à la personne. Votre démarche est regrettable et nous demandons la suppression de cet article.
 La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n° 204.
M. le président.
 Puisque le soutien des services à la personne fut une idée de Jean-Louis Borloo, vous vous doutez bien que le groupe UDI va défendre corps et âme l’amendement de suppression de cet article.
M. Francis Vercamer.
Le service à la personne apporte une aide particulière aux personnes dépendantes et aux familles. Il s’est d’ailleurs énormément développé dans l’économie sociale et solidaire, qui travaille directement dans les familles. À l’approche de la loi sur l’éducation qui, à mon avis, va fortement développer l’encadrement périscolaire, on aura également besoin de personnes, dans les familles, pour garder les enfants pendant que les parents travaillent.
Je pense que vous risquez de porter un coup fatal à ce secteur en plein développement, qui va l’être encore plus demain, et qui est pourvoyeur d’emplois, dans un pays qui en a bien besoin.
Mme Catherine Lemorton, 
présidente de la commission.
Quel est l’avis de la commission sur ces quatre amendements ?
M. le président. 
M. Gérard Bapt, 
rapporteur
D’abord, jusqu’à maintenant, seuls un peu plus de 30 % des employeurs à domicile choisissaient le forfait.
Ensuite, je suis un peu étonné lorsque j’entends M. Tian dire que, pour les cours de musique à domicile, on choisissait habituellement le forfait : ce serait agir au détriment des droits sociaux, ou de l’ouverture future aux droits sociaux, et notamment à la retraite, pour ces salariés.
Enfin, l’abattement de 8 %, qui a été inspiré par la commission des finances et repris par notre assemblée, va bénéficier à ceux qui sont en déclaration au réel, alors même que vous avez autrefois supprimé l’abattement de 15 %, qui s’appliquait à l’ensemble des services à la personne.
Pour toutes ces raisons, je vous propose de rejeter ces amendements.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine, 

D’abord, comme cela a été indiqué, l’assiette forfaitaire est injuste pour les salariés qui sont déclarés sous ce régime – ils sont environ 250 000 aujourd’hui –, puisque leurs droits sociaux sont calculés sur la base d’une rémunération au SMIC, alors même qu’ils peuvent être payés au-dessus du SMIC.
Ensuite, comme cela a été rappelé, le dispositif initial a été amendé de manière à le rendre moins brutal, dans son application, pour les employeurs. Ceux-ci pourront bénéficier, pour une rémunération au niveau du SMIC, d’une réduction forfaitaire de 75 centimes d’euros, ce qui représente un abattement de 8 % pour un salaire versé au SMIC.
Je veux enfin rappeler que les particuliers employeurs continuent de bénéficier d’une réduction de 50 % d’impôts sur la dépense engagée, ce qui constitue le principal levier pour l’emploi à domicile.
 La parole est à Mme Sylviane Bulteau.
M. le président.
 Cet article est selon moi tout à fait bienvenu. Il est en tout cas l’illustration vivante de ce que le Premier ministre appelle le « nouveau modèle français » : le redressement de la France dans la justice, en lien avec nos valeurs d’égalité et dans l’intérêt général.
Mme Sylviane Bulteau.
Quoi de plus juste, en effet, que de permettre la protection de 1,7 million de salariés, qui sont à 88 % des femmes ? Cette mesure de cotisation sur le réel permettra en effet d’améliorer la situation des salariés et des salariées en matière de droits à la retraite, au chômage, aux indemnités journalières et à l’invalidité : excusez du peu !
Alors qu’hier, 25 novembre, la journée internationale de lutte contre les violences faites aux femmes dénonçait des actes insupportables, il faut aussi, je crois, rappeler qu’une autre violence est à combattre : je parle ici de la pauvreté, de la précarité, de l’insécurité sociale, dont les femmes sont victimes, et plus encore depuis le début de la crise.
Je rappelle que les femmes sont particulièrement touchées par la pauvreté, puisque celle-ci concerne 2,4 millions d’entre elles. La pauvreté ne touche pas les hommes et les femmes de la même façon, et l’écart entre les sexes est particulièrement important entre 24 et 35 ans : pour cette tranche d’âge, la pauvreté touche 7,1 % des femmes et 5,9 % des hommes. Il s’agit, le plus souvent, de mères célibataires, qui perçoivent une allocation ou un salaire à temps partiel. Elles entrent pleinement dans la catégorie des travailleurs pauvres.
Voilà pourquoi, l’article 15 rétablit, me semble-t-il les droits des salariés, et en particuliers ceux des femmes qui travaillent dans ce secteur de l’aide à domicile. 
(Applaudissements sur les bancs du groupe SRC.)
 La parole est à M. Jean-Marc Germain.
M. le président.
 M. Borloo a sans doute beaucoup de qualités, mais on ne saurait pour autant lui attribuer toute la politique sociale de ce pays…
M. Jean-Marc Germain.
 Je n’ai jamais dit cela !
M. Francis Vercamer.
 N’oublions pas que ce dispositif a été mis en place au début des années 1990, à l’époque où M. Borloo était encore avocat !
M. Jean-Marc Germain.
Rappelons par ailleurs quelques détails dans l’historique de cette mesure : on vous a beaucoup moins entendus il y a deux ans, quand vous avez supprimé l’exonération de 15 % qui avait conduit, notre collègue l’a rappelé avec talent, à un vrai progrès social, puisque les salariés à domicile se sont vu reconnaître, en tout cas pour les deux tiers d’entre eux, les mêmes droits que les autres salariés, ce qui est fondamental.
Aujourd’hui, nous rétablissons cette exonération, parce que nous refusons que tous les salariés soient soumis au forfait, ce qui était en train de se produire depuis que vous l’aviez supprimée. Certes, nous ne revenons pas au niveau de celle qui était autrefois en vigueur : les finances publiques ne le permettent pas. Elle est tout de même de 8 % au niveau du SMIC, ce qui permettra – nous l’espérons, en tout cas – de continuer à aller dans le sens d’une extension du nombre de salariés payés au réel et bénéficiant des mêmes droits.
Un dernier point : j’entends beaucoup, depuis tout à l’heure, d’amendements de suppression. Leurs auteurs indiquent ce qu’ils entendent supprimer : des milliards, par exemple, à l’article 11. Je ne l’ai pas fait observer tout à l’heure, mais M. Tian a parlé de 1,5 milliard, Mme Louwagie de 1,3 milliard, et l’exposé sommaire de l’amendement de M. Door fait état de 1,1 milliard : j’observe donc que vous êtes un peu fâchés avec les chiffres en ce moment…
 C’était une fourchette !
Mme Véronique Louwagie.
 C’est parce qu’il n’y a pas eu d’étude d’impact !
M. Dominique Tian.
 Mais ce que nous aimerions savoir, c’est que vous nous disiez, à chaque fois que vous proposez un amendement de suppression, par quoi vous remplacez la disposition que vous supprimez. Je crois que cela donnerait lieu à un débat beaucoup plus riche.
M. Jean-Marc Germain.
 Nous vous proposons des réductions de dépenses !
M. Francis Vercamer.
 Dites lesquelles !
M. Christian Paul.
M. Gérard Bapt, 
rapporteur
 Dérembourser, c’est leur religion !
M. Christian Paul.
 L’amendement n° 12 de la commission est rédactionnel.
M. le président.
 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, pour soutenir l’amendement n° 230.
M. le président.
 Nous sommes hostiles aux mécanismes d’exonérations de cotisations sociales qui affectent progressivement, mais très lourdement, le financement solidaire de notre système de protection sociale.
Mme Jacqueline Fraysse.
Si le Gouvernement souhaite soutenir un secteur particulier – ce qui, notamment dans ce cas précis, peut tout à fait se comprendre – il ne doit pas le faire le biais d’exonérations de cotisations sociales, y compris compensées, car elles pèsent sur les budgets publics, mais par des mesures de nature fiscale. C’est pourquoi nous proposons de supprimer les alinéas 6 et 7 de cet article et de modifier en conséquence l’alinéa 9.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Gérard Bapt, 
rapporteur
 L’amendement n° 13 de la commission est rédactionnel.
M. le président.
Je suis saisi de trois amendements identiques, n
M. le président. 

La parole est à M. Tian, pour défendre l’amendement n° 120.
 Nous proposons la suppression de cet article 16 qui institue, à partir de 2014, un prélèvement sur les pensions de retraite et d’invalidité à hauteur de 700 millions d’euros qui devra être affecté à la CNSA en vue de la réforme de la dépendance.
M. Dominique Tian.
L’étude d’impact me semble d’une grande indigence ; si elle a le mérite d’exister, elle n’en est pas pour autant de qualité. Le nombre de personnes concernées n’est pas évalué ; il est donc difficile de faire une règle de trois sans connaître cette donnée. Aucun des paramètres de la réforme de la dépendance n’a été dévoilé à ce jour, la ministre n’ayant pas jugé bon d’aller plus loin, en tout cas publiquement.
Il est donc préférable de supprimer cette ponction en attendant de connaître l’économie générale du financement de la dépendance qui sera proposée par le Gouvernement.
Je rappelle à nos collègues qu’il s’agit d’un prélèvement sur les pensions de retraite et d’invalidité, ce qui devrait susciter des interrogations au sein du grand peuple de gauche qui est représenté dans cet hémicycle !
 La parole est à Mme Véronique Louwagie, pour défendre l’amendement n° 173.
M. le président.
 Cet amendement tend à supprimer l’article 16, qui prévoit d’instaurer une contribution à la charge des retraités de 0,3 %.
Mme Véronique Louwagie.
Cet article a été modifié en première lecture. Il était initialement prévu de mettre en place cette mesure en deux étapes, en instaurant un prélèvement de 0,15 % dans un premier temps, puis de l’augmenter à 0,3 %.
Cette mesure, prévue pour financer les dépenses engagées pour traiter la perte d’autonomie dans notre pays, n’est pas à la mesure de ce que l’on peut espérer, car il nous faut une véritable réforme de la dépendance, et celle-ci n’est pas du tout engagée.
Les retraités vont donc subir une charge de 700 millions d’euros dès le 1

 La parole est à M. Francis Vercamer pour défendre l’amendement n° 205.
M. le président.
 Le groupe UDI présente également un amendement de suppression de cet article, pour plusieurs raisons.
M. Francis Vercamer.
D’abord, il paraît curieux de demander une cotisation aux retraités pour financer un projet sur la dépendance, qui n’est d’ailleurs pas encore connu.
Mme Catherine Lemorton, 
présidente de la commission.
 À notre sens, c’est la société française, c’est-à-dire l’ensemble des contribuables, qui devrait participer à ce grand projet de la dépendance et non pas uniquement les retraités.
M. Francis Vercamer.
M. Christian Paul, 
rapporteur
 De plus, cette mesure ne rapporterait que 700 millions d’euros tandis que le financement de la dépendance est estimé entre 8 et 10 milliards d’euros. C’est donc sans commune mesure avec les besoins de financement qui seraient nécessaires pour le projet sur la dépendance.
M. Francis Vercamer.
Soit vous faites un projet 

 Vous, vous l’auriez financé par la dette !
M. Christian Paul.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Gérard Bapt, 
rapporteur
 C’est normal, elle est aux ordres !
M. Dominique Tian.
M. Gérard Bapt, 
rapporteur
Mme Catherine Lemorton, 
présidente de la commission des affaires sociales.
M. Gérard Bapt, 
rapporteur
 Je n’ai pas dit cela !
Mme Véronique Louwagie.
M. Gérard Bapt, 
rapporteur
Je vous rappelle qu’il s’agit d’un prélèvement de 0,3 %, équivalent à la contribution de solidarité pour l’autonomie qui pèse déjà sur les seuls salariés, mais pas sur les professions indépendantes ni sur les retraités.
Mme Catherine Lemorton, 
présidente de la commission des affaires sociales.
M. Gérard Bapt, 
rapporteur
Ces arguments ne sont donc pas recevables et au nom de la commission, je propose à l’Assemblée de repousser ces amendements de suppression.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine, 

Madame Louwagie, nous avons attendu cette réforme toute la législature précédente. Elle était annoncée, puis reportée de six mois en six mois, et finalement nous n’avons rien vu venir. Je ne crois donc pas que votre groupe soit le mieux placé pour nous donner des leçons quant à la rapidité avec laquelle nous devrions nous saisir du sujet. D’ailleurs, nous marquons d’emblée notre volonté.
Par ailleurs, je tiens à indiquer que dans le cadre actuel de notre protection sociale, il est absolument nécessaire de garantir une solidarité intergénérationnelle. On ne peut imaginer que les retraités soient les seuls à ne pas apporter une contribution à l’évolution des droits couverts par la protection sociale.
La prise en charge de la perte d’autonomie constituera une extension importante des droits sociaux dans notre pays, il est donc normal, si l’on veut que les jeunes générations aient confiance dans notre modèle social, que les retraités contribuent également à la mise en place de ces droits nouveaux, à hauteur de leurs revenus, dès lors qu’ils sont imposables.
 La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président.
 Il est intéressant de se rappeler de l’exposé des motifs figurant dans le projet de loi présenté par le Gouvernement. Il y était écrit que l’augmentation du pouvoir d’achat des retraités – ce qui est plutôt un excellent constat pour l’ancien Gouvernement – leur permet maintenant d’acquitter une cotisation pour financer leur dépendance.
M. Dominique Tian.
Il s’agit donc d’un satisfecit à l’ancienne gestion, puisque le pouvoir d’achat des retraités a augmenté, et vous le reconnaissez. Mais de là à les taxer, en revanche, nous sommes en désaccord total sur ce sujet.
 L’amendement n° 264, présenté par le Gouvernement, est rédactionnel.
M. le président.
Je suis saisi par la commission de trois amendements de précision, n
M. le président. 

 L’amendement n° 17, présenté par la commission, est rédactionnel.
M. le président.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n° 121.
M. le président.
 Ce sujet a été longuement discuté en commission, sans trouver de réponse satisfaisante, pas plus que lors du congrès de l’Association des maires de France, : il aurait pu y être abordé, mais le silence a été de mise. Le groupe UMP ne veut pas participer à ce silence, car il s’agit presque de la création d’un régime spécial de sécurité sociale pour les élus locaux. Nous n’en mesurons pas complètement les impacts, ni les défauts ou les qualités. Nous en avons beaucoup parlé lors du premier examen de ce projet de loi.
M. Dominique Tian.
Les élus locaux perçoivent une indemnité du fait de leur fonction élective pour l’exercice d’un mandat, mais ce n’est pas un métier. Depuis 1992, les élus locaux disposent d’un véritable statut. Il peut être amélioré, mais il existe et offre de nombreuses garanties dans l’exercice de leur mandat et sur le plan social.
Mais à notre avis, le mandat d’élu local n’est pas assimilable à une activité professionnelle. Et il ne nous paraît donc pas opportun d’affilier à la sécurité sociale des élus locaux pour l’ensemble de ces risques.
D’abord, nous ne savons pas quel sera le coût financier de cette mesure. Il semblerait de plus que le mode financement même soit plus ou moins étrange : il serait en partie financé par une cotisation spéciale perçue auprès des collectivités locales. Cela pose un vrai souci d’indépendance des collectivités locales, car il s’agit d’une taxe supplémentaire. La taxe qui porterait sur les collectivités locales serait acquittée par le contribuable, tout cela pour améliorer de manière importante le statut de l’élu, mais je ne suis pas sûr que cela soit très juste. L’UMP n’est pas favorable au rapprochement du statut de l’élu à un statut professionnel. Il s’agit d’un mandat, pas d’un métier.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Gérard Bapt, 
rapporteur
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine,

C’est une mesure qui relève à la fois de l’exemplarité que les élus doivent avoir vis-à-vis de l’ensemble de la société, de la justice, et d’une meilleure protection pour les élus qui bénéficieront ainsi qu’une meilleure prise en compte de leurs indemnités dans leurs droits à retraite.
 La parole est à Mme Véronique Louwagie.
M. le président.
 Pour ce qui est du dispositif d’indemnités journalières : il y a une vraie difficulté pour définir le mécanisme des indemnités journalières que pourront percevoir les élus. Certains exercent des activités professionnelles, d’autres pas. Je ne suis pas sûre que l’on ait bien défini ce mécanisme. Des difficultés vont probablement naître à ce sujet.
Mme Véronique Louwagie.
En second lieu, le Président de la République a mis en place la commission Jospin qui travaille sur la situation des élus et les dispositifs de cumul. Je pense qu’il aurait été opportun d’attendre cette analyse…
Mme Marisol Touraine, 

…afin de prendre en compte tout ce que représente l’élu, plutôt que de décider d’un dispositif tel que celui que nous étudions.
Mme Véronique Louwagie. 
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement n° 18.
M. Gérard Bapt,
 rapporteur
Chers collègues de l’opposition, vous vous êtes tout à l’heure inspirés du Sénat pour voter contre le PLFSS. Inspirez-vous maintenant du Sénat pour voter en faveur de cette disposition !

M. Christian Paul.
 La parole est à M. Jean-Marc Germain, pour soutenir l’amendement n° 104.
M. le président.
 Cet amendement identique, que je défends au nom du groupe socialiste, républicain et citoyen, s’inscrit dans l’esprit général de l’article 17, et plus globalement de ce PLFSS, qui consiste à traiter les différents cotisants de manière identique quel que soit leur statut, et à leur ouvrir les mêmes droits.
M. Jean-Marc Germain.
Cet amendement concerne les élus locaux. Il y avait un trou dans le dispositif pour les adjoints au maire qui gagneraient moins de 1 516 euros par mois, dans 230 communes qui comptent entre 20 000 et 50 000 habitants. Cet amendement leur permettra de cotiser et leur ouvrira des droits.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président.
 Les députés du groupe UMP ont un peu de mal à comprendre cet amendement. C’est peut-être à cause de la situation actuelle… 
M. Dominique Tian.
(Sourires.)
 En effet !
M. Jean-Marc Germain.
 De quoi s’agit-il exactement ? Il s’agit d’élus locaux qui percevraient des indemnités de fonction inférieures à 1 516 euros par mois, ce qui est assez fréquent. Cette situation n’est pas anormale : à mon avis, c’est même celle de la très grande majorité de ces élus. Ces derniers ne seraient pas couverts par un régime obligatoire de sécurité sociale : ils n’exerceraient donc pas d’activité professionnelle par ailleurs. Est-ce bien cela ?
M. Dominique Tian.
M. Gérard Bapt,
 rapporteur
 On leur ouvrirait un nouveau droit, qui leur permettrait de cotiser bien qu’ils n’exercent pas d’activité professionnelle. L’indemnité de 1 516 euros perçue dans le cadre de leur mandat local constituerait leur seul revenu, et on leur permettrait de cotiser au titre de ce mandat local qui est, par définition, révocable.
M. Dominique Tian.
M. Gérard Bapt,
 rapporteur
 Par définition, un mandat peut durer cinq ou six ans,…
M. Dominique Tian.
M. Gérard Bapt,
 rapporteur
 …et il ne se prolonge pas nécessairement au-delà. Nous avons vraiment du mal à comprendre cet amendement, même s’il est juridiquement tout à fait correct. Il s’agit de permettre à ces élus de cotiser afin de s’ouvrir des droits à prestations sociales, à une couverture maladie et à pensions. De qui s’agit-il ?
M. Dominique Tian.
 Je vais mettre aux voix ces amendements identiques…
M. le président.

M. Dominique Tian
 Nous voulons une réponse ! C’est un minimum, quand même !
Mme Bérengère Poletti.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 Ils sont au chômage ?
Mme Bérengère Poletti.
Mme Marisol Touraine,

 Mais que font-ils ? Ils sont retraités, alors ?
M. Dominique Tian.
M. Gérard Bapt,
 rapporteur
Mme Marisol Touraine,

 Un Français sur deux gagne moins de 1 500 euros par mois !
M. Jean-Marc Germain.
 Mais de qui s’agit-il ?
M. Dominique Tian.
Mme Marisol Touraine,

 Pour l’UMP, cela n’existe pas !
M. Jean-Marc Germain.
Mme Marisol Touraine,

 L’Assemblée a été suffisamment éclairée. Nous passons donc au vote sur ces amendements identiques.
M. le président.
 Non, monsieur le président, arrêtez ! C’est très intéressant ! Quelles sont ces 230 communes ?
M. Dominique Tian.
 La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
M. le président.
Prochaine séance, ce soir, à vingt et une heures trente :
M. le président. 
Suite de la nouvelle lecture du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013.
La séance est levée.
Amendement n° 174 rectifié.
M. Gérard Bapt, rapporteur de la commission des affaires sociales, pour les recettes et l’équilibre général ; Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé.
Amendements identiques n

Amendements n

Amendements n

Amendement n° 49.
Mme Dominique Orliac, M. Jean-Pierre Allossery.
Amendements identiques n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Mme Dominique Orliac.
Amendements n

Amendements identiques n

Amendements n

Amendements identiques n

Amendements n

Amendements n

Amendement n° 272.
Amendement n° 273.
Amendement n° 274.
Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n° 26.
Amendement n° 27.
Amendement n° 136 rectifié.
Amendement n° 137.
M. Christian Paul, rapporteur de la commission des affaires sociales, pour l’assurance maladie et les accidents du travail.
Amendement n° 54.
Amendements n

Amendement n° 94.
Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n° 58.
Amendement n° 138.
Mme Catherine Lemorton, présidente de la commission des affaires sociales ; Mme Catherine Coutelle, présidente de la délégation aux droits des femmes et à l’égalité des chances entre les hommes et les femmes.
Amendements identiques n

Amendement n° 277 rectifié.
Amendements n

Amendements n

Amendement n° 61 rectifié.
Amendements n

Amendements identiques n

Amendements n

M. Dominique Tian.
Amendements identiques n

Amendement n° 147. 
Amendements n

Amendement n° 149.
Amendement n° 64.
Amendements identiques n

Amendements identiques n

Amendements n

Amendements n

Amendement n° 221.
Mme Martine Pinville, rapporteure de la commission des affaires sociales, pour le secteur médico-social ; Mme Michèle Delaunay, ministre déléguée chargée des personnes âgées et de l’autonomie.
Amendement n° 65.
Amendements n

Amendement n° 262.
Amendements n

Amendements n

Amendement n° 183.
Amendement n° 67 rectifié.
Amendement n° 68.
Amendement n° 69 rectifié.
Amendements n

Amendement n° 70.
Mme Geneviève Lévy, rapporteure de la commission des affaires sociales, pour la famille.
Amendements identiques n

Mme Dominique Bertinotti, ministre déléguée auprès de la ministre des affaires sociales et de la santé, chargée de la famille.
Amendements identiques n

Amendements identiques n

Amendements identiques n

Amendements identiques n

Amendement n° 87.
. La séance est ouverte.
M. le président
 L’ordre du jour appelle la suite de la discussion, en nouvelle lecture, du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013, adopté par l’Assemblée nationale et rejeté par le Sénat (n
M. le président.

 Nous poursuivons l’examen de la troisième partie du projet de loi, concernant les dispositions relatives aux recettes et à l’équilibre budgétaire.
M. le président.
Cet après-midi, l’Assemblée a commencé l’examen des articles, s’arrêtant à l’article 18.
 Je suis saisi d’un amendement n° 174 rectifié, tendant à supprimer l’article 19.
M. le président.
La parole est à Mme Véronique Louwagie, pour le soutenir.
 Monsieur le président, madame la ministre des affaires sociales et de la santé, mes chers collègues, l’article 19 vise à augmenter la contribution tarifaire d’acheminement, la CTA, en remplaçant l’actuelle fourchette des taux, comprise entre 10 % et 20 %, par une nouvelle fourchette de 15 % à 25 %. Or, cette taxe est payée par les consommateurs de gaz et d’électricité, c’est-à-dire les familles, notamment les plus modestes. Ceux-ci vont donc subir une hausse des tarifs de l’énergie, alors que le Gouvernement avait annoncé vouloir baisser les prix du gaz et de l’électricité. C’est pourquoi nous demandons la suppression de l’article 19.
Mme Véronique Louwagie.
La parole est à M. le rapporteur de la commission des affaires sociales, pour les recettes et l’équilibre général.
M. le président. 
M. Gérard Bapt, 
rapporteur de la commission des affaires sociales, pour les recettes et l’équilibre général.
La parole est à Mme la ministre des affaires sociales et de la santé.
M. le président. 
Mme Marisol Touraine, 
ministre des affaires sociales et de la santé.
 Je suis saisi de trois amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à Mme Véronique Louwagie, pour soutenir l’amendement n° 85.
L’article 20 a pour objet d’assujettir les indemnités de rupture conventionnelle au forfait social de 20 %. Il faut rappeler que la rupture conventionnelle, qui permet au salarié et à l’employeur de mettre fin au contrat de travail d’un commun accord, résulte d’un accord des partenaires sociaux et a permis de désengorger les conseils des prud’hommes ; l’objectif est donc atteint. Toutefois, l’application du forfait social de 20 % serait un frein à la conclusion de nouvelles ruptures conventionnelles. C’est pourquoi nous nous opposons à l’article 20 et demandons sa suppression.
Mme Véronique Louwagie. 
 La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n° 194.
M. le président.
 L’article 20 revient sur une disposition issue d’un accord national interprofessionnel, dont l’article 12 stipule : « L’accès aux indemnités de rupture ou d’allocation de régimes d’assurance maladie est assuré par le versement d’une indemnité spécifique non assujettie aux prélèvements sociaux et fiscaux, dont le montant ne peut être inférieur à celui de l’indemnité de rupture prévue à l’article 11. »
M. Francis Vercamer.
Le Gouvernement affirme vouloir respecter le dialogue social. M. le ministre du travail a ainsi déclaré, il y a quelques jours, que le contrat de génération avait fait l’objet d’un accord unanime et équilibré des partenaires sociaux et qu’il était donc hors de question d’en modifier le moindre article. Pourtant, le régime de la rupture conventionnelle a également fait l’objet d’un accord national interprofessionnel, que la suppression de l’une de ses dispositions déséquilibrerait. C’est pourquoi nous avons déposé cet amendement de suppression de l’article 20.
 La parole est à Mme Bérengère Poletti, pour soutenir l’amendement n° 175.
M. le président.
 La rupture conventionnelle a constitué une avancée importante en matière de rupture du contrat de travail, puisqu’elle donne satisfaction à la fois aux employeurs et aux salariés, les indemnités versées à cette occasion étant équivalentes à celles liées aux ruptures contentieuses. En outre, elle a eu le mérite de désengorger les conseils des prud’hommes et d’assouplir considérablement les relations entre les entreprises et leurs salariés. Nous ne comprenons donc pas que vous proposiez une mesure qui va la mettre à mal. C’est la raison pour laquelle nous demandons la suppression de l’article 20.
Mme Bérengère Poletti.
Quel est l’avis de la commission sur les amendements identiques n
M. le président. 

M. Gérard Bapt, 
rapporteur
Monsieur Vercamer, l’accord interprofessionnel avait peut-être prévu, initialement, il y a quelques années, une exonération…
 L’accord date de 2008 !
M. Francis Vercamer.
M. Gérard Bapt, 
rapporteur
 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, pour soutenir l’amendement n° 240.
M. le président.
 Compte tenu du nombre important de ruptures conventionnelles – 300 000 en 2012, soit autant que de licenciements, selon notre rapporteur –, il est évident que la plupart d’entre elles relèvent d’une initiative patronale. En outre, beaucoup touchent des salariés âgés de 55 ans et plus, qui ne retrouveront pas facilement du travail et seront donc au chômage. Aussi souhaitons-nous majorer de 5 % la contribution de 20 % dès lors que la rupture conventionnelle concerne un salarié de 50 ans ou plus. Par ailleurs, nous proposons de partager les moyens ainsi dégagés entre l’UNEDIC et le fonds de solidarité vieillesse.
Mme Jacqueline Fraysse.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Gérard Bapt, 
rapporteur
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine, 

La mesure que vous proposez dans votre amendement favoriserait-elle le maintien des seniors dans l’entreprise ? Nous ne le pensons pas. Le fait que nous appliquions un forfait social de 20 % vient déjà alourdir de façon significative le coût de cette transaction pour l’employeur. Le porter à 25 % nous ferait passer d’un taux de neutralité à un taux de pénalité qui ne paraît pas s’imposer et n’aurait pas nécessairement d’effet sur le niveau de l’emploi.
Nous entendons donc votre préoccupation, mais nous ne croyons pas que votre amendement soit de nature à lui apporter une réponse satisfaisante.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n° 125.
M. le président.
 Mme la ministre vient de reconnaître que la proposition du Gouvernement alourdissait significativement le coût de la rupture conventionnelle. C’est le moins que l’on puisse dire, puisque l’on passe de 0 % à 20 %.
M. Dominique Tian.
Il s’agit, de toute façon, d’une très mauvaise mesure. Chacun a en effet pu apprécier l’aspect bénéfique d’un tel dispositif, qui assouplit et modernise un marché du travail français auquel on reproche souvent d’être sclérosé. J’ajoute que le recours au conseil des prud’hommes, dont il faut attendre trois ans la décision, est un simulacre de justice auquel une rupture négociée est préférable. La création de cette taxe va alourdir la procédure et ne présente donc pas d’intérêt. C’est pourquoi nous y sommes défavorables.
 Sur l’article 21, je suis saisi d’un amendement n° 266.
M. le président.
La parole est à Mme la ministre, pour le soutenir.
Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n° 267.
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 Sur l’article 22, je suis saisi d’un amendement n° 49.
M. le président.
La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour le soutenir.
 Nous sommes, bien entendu, tous favorables à l’augmentation de la fiscalité sur les produits du tabac. C’est une politique que nous menons depuis des années : vous vous souvenez, monsieur le rapporteur, des débats que nous avions avec Yves Bur à ce sujet. Toutefois, le choix du Gouvernement de relever la part spécifique plutôt que la part proportionnelle aurait pour conséquence de diminuer la charge fiscale sur les produits dits de haut de gamme, qui représentent plus de la moitié des cigarettes vendues en France, dont je ne citerai pas les marques, très attractives, pour ne pas faire de publicité. Nous proposons, quant à nous, de maintenir en l’état la part spécifique et d’augmenter le taux global, ce qui permettrait de taxer également les produits haut de gamme et de dégager un complément de ressources supplémentaires.
M. Jean-Pierre Door.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Gérard Bapt, 
rapporteur

M. Jean-Pierre Door.
M. Gérard Bapt, 
rapporteur
 Je ne suis pas vraiment convaincu par votre démonstration, monsieur le rapporteur !
M. Jean-Pierre Door.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine, 

Pour parvenir à l’harmonisation fiscale recherchée, nous devons préalablement harmoniser nos structures de fiscalité sur le tabac. En l’état actuel, celle de la France est significativement différente de celles des autres pays, ce qui nécessite de réévaluer les droits spécifiques par rapport à la part proportionnelle. Au demeurant, une augmentation portant sur les droits spécifiques ne conduit pas les consommateurs à délaisser les produits haut de gamme pour les produits les moins chers. Ce rééquilibrage de fiscalité est une première étape nécessaire avant de nous engager pleinement dans une politique européenne d’harmonisation qui, en l’état actuel, n’atteint pas les résultats escomptés. Je suis donc défavorable à l’amendement n° 49.
 La parole est à Mme Dominique Orliac, première inscrite sur l’article.
M. le président.
 L’article 23 a pour objet d’augmenter les droits d’accises sur la bière, dans le cadre d’une fiscalisation comportementale ayant pour objet de contribuer au rééquilibrage des comptes sociaux, mais aussi d’agir en faveur de la santé publique. Si une telle politique est souhaitable et doit être fortement encouragée, l’ampleur de l’augmentation proposée a pu paraître brutale, en particulier pour les brasseries artisanales – au sujet desquelles je soutiendrai un amendement dans quelques instants. Nous souhaiterions surtout que soit mise en place une fiscalité éducative tendant à taxer davantage les boissons addictives ou ayant des effets néfastes sur la santé.
Mme Dominique Orliac.
 La parole est à M. Jean-Pierre Allossery.
M. le président.
 Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, je veux me faire l’avocat des brasseries artisanales, nombreuses dans ma circonscription. Si je comprends la nécessaire participation de tous à l’effort de justice que nous devons accomplir dans le domaine de la sécurité sociale – un effort auquel les brasseurs sont prêts à participer –, la décision d’augmenter les droits d’accises sur la bière va à l’encontre de ce que nous souhaitions, à savoir venir en aide aux brasseries artisanales.
M. Jean-Pierre Allossery.
Je remercie mes collègues Gérard Bapt, Jean-Marc Germain et Christian Paul d’avoir recherché une solution, leurs efforts étant contrariés par la directive européenne sur l’harmonisation des droits d’accises sur l’alcool. En revanche, pourquoi ne pas permettre une réduction de la base à 7 000 ou 7 500 hectolitres par an ? La directive ne l’interdit pas. L’article 23 pose un vrai problème. D’abord, il entre en contradiction avec notre volonté de soutenir les toutes petites brasseries – alors même que nous nous apprêtons à voter la création d’une banque publique d’investissement. Ensuite, il risque d’accroître les problèmes de concurrence auxquels sont confrontés les brasseurs français face aux bières belges et allemandes. C’est d’une hausse de 160 % que nous parlons, mes chers collègues, autrement dit d’une hausse énorme pour ces petites entreprises que sont les brasseries artisanales, qui risquent de se trouver rapidement en grande difficulté.
Je suis saisi de cinq amendements identiques, n
M. le président. 

La parole est à Mme Véronique Louwagie, pour soutenir l’amendement n° 53.
 L’amendement n° 53 vise à supprimer l’article 23, qui prévoit une augmentation de 150 % des droits d’accises sur la bière. Une telle augmentation représente un véritable choc fiscal – 480 millions d’euros de taxes supplémentaires – qui va affecter l’ensemble de la filière concernée, aussi bien l’agriculteur produisant l’orge de brasserie que les brasseries et les distributeurs.
Mme Véronique Louwagie.
Par ailleurs, la bière est un produit populaire, favorisant la convivialité au sein des territoires ruraux, notamment dans les bistrots de campagne où elle est consommée. Imposer une telle augmentation, sous couvert d’une mesure de santé publique, vise surtout à accroître les ressources du budget. Une véritable politique de santé publique en matière de lutte contre la consommation excessive d’alcool passe par des mesures de prévention, plutôt que par l’augmentation d’une taxe qui n’a aucun impact sur la consommation. Pour l’ensemble de ces raisons, nous proposons de supprimer l’article 23.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n° 126.
M. le président.
 La suppression de l’article 23 nous rassemble, puisque certains de nos collègues de gauche la souhaitent tout autant que nous, sur les bancs du groupe UMP : comme on le voit, le bon sens peut être partagé. 
M. Dominique Tian.
(Sourires.)
Une telle mesure aurait en revanche des conséquences néfastes sur une filière qui procure 71 000 emplois directs ou indirects. Par ailleurs, les bistrots risquent également d’être touchés, dans la mesure où la bière représente un tiers du chiffre d’affaires des bars, qu’ils soient ruraux ou de quartier. J’attire l’attention de notre assemblée sur le fait que cette mesure injuste est très peu populaire, en ce qu’elle constitue une atteinte à la convivialité et aux traditions ; car si l’on boit relativement peu de bière en France, on le fait toujours avec plaisir et en compagnie d’amis.
 L’amendement n° 176 est-il défendu ?
M. le président.
 Défendu, monsieur le ministre.
M. Jean-Pierre Door.
 L’amendement n° 186 est-il défendu ?
M. le président.

M. Michel Terrot.
 La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n° 211.
M. le président.
 J’aurais voulu intervenir sur l’article 23, monsieur le président, ce qui m’aurait évité de défendre tous les amendements qui s’y rapportent.
M. Francis Vercamer.
Je ne vais pas revenir sur tous les arguments, portant notamment sur l’impact économique sur les régions concernées, que nous avons déjà invoqués en première lecture à l’appui de notre demande de suppression de l’article 23. En revanche, je veux revenir sur l’amendement que nous avions accepté en séance et qui était censé régler le problème des petites brasseries. En réalité, nous nous sommes aperçus après coup que cet aménagement allait surtout profiter aux brasseries de moyenne importance – les tout petits établissements continuant à faire l’objet d’une augmentation de 160 %, et les brasseries situées juste au-dessus en termes d’importance subissant encore une augmentation de 120 %. Les brasseries artisanales, écologiques, biologiques, travaillant dans le cadre de l’économie sociale et solidaire, sous forme de fermes biologiques ou de petites brasseries constituant un élément du patrimoine local, vont être les plus pénalisées.
Je sais bien que notre amendement de suppression va être repoussé par le rapporteur, qui l’a déjà fait à plusieurs reprises. Je tenais cependant à présenter cet amendement, car cela me permettra de défendre ensuite des amendements de repli que j’ai déposés avec mon collègue M. Decool, lui aussi député du Nord et attaché, comme moi, à défendre la bière, élément à part entière du patrimoine de notre région.
Quel est l’avis de la commission sur ces amendements de suppression ?
M. le président. 
M. Gérard Bapt, 
rapporteur
L’augmentation de 150 % à laquelle il a été fait référence doit être relativisée : nous partions de très bas, puisque nous occupions la 22

Je rappelle par ailleurs que l’augmentation porte sur la consommation : les quantités importées étant également concernées, l’augmentation n’entraînera pas de problèmes de compétitivité. À l’inverse, même si ce n’est pas un élément essentiel pour les productions de moins de 10 000 hectolitres, la taxe disparaît à l’importation.
Enfin, la mesure proposée se traduira par une augmentation de prix de cinq centimes par canette de bière, ce qui ne paraît pas mettre gravement en péril la poursuite de l’activité de brasserie sur notre territoire. Pour toutes ces raisons, la commission a rejeté les amendements de suppression de l’article 23.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine, 

Si la consommation de vin par habitant a été presque divisée par trois au cours des cinquante dernières années, celle de bière est restée stable, à 2,5 litres par an. Quant à la part de bière dans la quantité d’alcool pur consommée par les Français, elle est passée, durant la même période, de 10 % à près de 20 %.
L’augmentation du prix de la bière qui résultera de la mesure proposée sera extrêmement limitée, et le sera d’autant plus pour les bières issues de petites brasseries, des produits en général assez typés correspondant à des goûts très spécifiques chez les consommateurs.
Pour l’ensemble de ces raisons, la mesure proposée par le Gouvernement me paraît à la fois raisonnable et de nature à permettre de lutter contre l’alcoolisme chez les jeunes. J’émets donc un avis défavorable aux amendements de suppression de l’article 23.
Je suis saisi de trois amendements, n
M. le président. 

La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n° 127.
 L’amendement n° 127 vise à reprendre une mesure adoptée par le Sénat : nos sages collègues de la Haute Assemblée avaient décidé de faire passer la hausse des droits d’accises sur la bière de 150 % à 75 %. Cette réduction de moitié de la taxe sur la bière – votée par une majorité de gauche, mes chers collègues – me paraît constituer une mesure de bon sens que je vous propose d’adopter.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n° 189.
M. le président.
 Je suis effectivement cosignataire, avec Jean-Pierre Decool et un certain nombre de collègues de différents groupes, de l’amendement n° 189, qui vise à ramener la hausse des droits d’accises sur la bière à 75 % pour toutes les brasseries. M. le rapporteur estime qu’une hausse de 160 % n’est pas énorme, mais sans doute ne penserait-il pas la même chose si cette hausse le concernait directement !
M. Francis Vercamer.
Notre idée n’est pas d’exclure la bière de l’effort national de solidarité, mais de limiter la hausse de taxe à un niveau plus raisonnable pour les petites et les toutes petites brasseries. Tel est l’objectif de l’amendement n° 189.
 La parole est à Mme Dominique Orliac, pour soutenir l’amendement n° 203.
M. le président.
 Il s’agit, à travers cet amendement, de remédier à une situation paradoxale. Les entreprises locales les plus petites, produisant moins de 10 000 hectolitres, sont les plus pénalisées, puisqu’elles restent soumises à l’augmentation de 160 %, comme les entreprises industrielles.
Mme Dominique Orliac.
Ce paradoxe résulte en réalité de la réglementation européenne, qui impose un écart maximum de 50 % entre le tarif du droit de consommation pour les petites brasseries indépendantes et celui applicable aux autres. Dans le souci de ne pas trop pénaliser les micro-brasseries, cet amendement vise à appliquer une augmentation plus raisonnable du taux d’accises de 80 %.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Gérard Bapt,
 rapporteur
Je voudrais tout de même rappeler que ces recettes représentent du déficit en moins, c’est-à-dire de la dette en moins. De plus, grâce à un amendement que notre assemblée a précédemment adopté, la recette de cette augmentation de taxation sur la bière va intégralement vers le régime agricole. Il s’agit donc, en quelque sorte, d’une solidarité interprofessionnelle.
La commission a donc rejeté ces amendements. Je le répète, l’augmentation me paraît tout à fait raisonnable et n’entraînera pas un manque de compétitivité. Je veux encore une fois rassurer les députés des territoires où sont installées les petites brasseries.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n° 196.
M. le président.
 Il est défendu.
M. Francis Vercamer.
 La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n° 213.
M. le président.
 J’avais présenté cet amendement en commission lors de la première lecture et je l’avais retiré en séance. Mal m’en a pris ! En effet, il vise à exonérer les 10 000 premiers hectolitres produits, ce qui bénéficierait particulièrement aux petites brasseries. Il me semble qu’ainsi tout le monde serait satisfait.
M. Francis Vercamer.
Je sais bien, monsieur le rapporteur, que cela va coûter quelques millions, mais la disparition de brasseries aura quant à elle pour conséquence la disparition de quelques dizaines de milliers d’emplois, ce qui coûtera aussi, à mon avis, quelques millions.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Gérard Bapt,
 rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n° 128.
M. le président.
 Je pense que cet amendement va beaucoup plaire au Gouvernement et au rapporteur : il s’agit de faire en sorte que le Gouvernement remette au Parlement, un an après la promulgation du présent texte, un rapport sur l’intérêt de diminuer la hausse des droits d’accises sur la bière de 150 % à 75 %. Cet amendement, qui vise à demander un rapport, devrait être voté à l’unanimité ! 
M. Dominique Tian.
(Sourires sur les bancs du groupe UMP.)
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Gérard Bapt,
 rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à Mme Bérengère Poletti, pour soutenir l’amendement, n° 177, tendant à supprimer l’article 23 
M. le président.

 Madame la ministre, vous nous avez annoncé que nous pourrions bientôt débattre sur une grande loi de santé publique, que nous attendons tous dans cet hémicycle.
Mme Bérengère Poletti.
Je pense qu’une démarche comme celle qui sous-tend cet article – je veux parler des taxes « comportementales » – doit être intégrée à une loi de santé publique et non à une loi de finances, sauf à vouloir augmenter les rentrées fiscales. Nous demandons donc la suppression de cet article.
 La parole est à M. Gérard Bapt, rapporteur, pour soutenir l’amendement n° 19.
M. le président.
M. Gérard Bapt,
 rapporteur
 La parole est à M. Gérard Bapt, rapporteur, pour soutenir l’amendement n° 99.
M. le président.
M. Gérard Bapt,
 rapporteur

 La parole est à M. Gérard Bapt, rapporteur, pour soutenir l’amendement n° 100.
M. le président.
M. Gérard Bapt,
 rapporteur
 La parole est à Mme Dominique Orliac, inscrite sur l’article.
M. le président.
 Le rayonnement de la recherche scientifique française, notamment dans le domaine de la médecine, pourrait être touché par cet article, à un moment où il faudrait au contraire conforter la vocation de notre pays à demeurer un pôle d’excellence dans les sciences du vivant. Cet article risque d’entraîner la délocalisation des congrès scientifiques hors de France et l’arrêt des publications françaises, ce qui serait très dommageable pour notre pays.
Mme Dominique Orliac.
 Très bien !
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n° 129, tendant à supprimer l’article.
M. le président.
 Comme notre collègue vient de l’évoquer, cet article nous pose un vrai souci, non seulement pour les congrès médicaux en eux-mêmes – c’est évident –, mais aussi dans le domaine économique, car ces événements sont importants pour un certain nombre de villes. Or, quasiment la moitié des congrès qui se déroulent en France concernent la médecine.
M. Dominique Tian.
Nous sommes donc très attentifs aux modifications qui pourraient être apportées. Je crois d’ailleurs que Mme la ministre va faire une annonce sur le sujet dans quelques instants. Pour l’instant, force est de reconnaître que l’ensemble des professionnels du tourisme est très inquiet.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Gérard Bapt,
 rapporteur
D’une part, il y a l’initiative de la présidente de la commission d’élargir l’assiette aux dépenses de promotion dans la presse grand public.
D’autre part, il s’agit d’éviter tout dévoiement de la réglementation actuelle. En effet, certaines dépenses de promotion, tout en ciblant une pathologie ou une problématique de santé, ne mentionnent pas le nom de la spécialité et n’entrent donc pas dans l’assiette de la taxe, ce qui est une manœuvre de contournement. Cette extension devrait rapporter suffisamment pour la CNAM, d’une part, et pour la HAS, de l’autre, notamment en vue de financer les associations et la démocratie sanitaire. Voilà pourquoi la commission a repoussé cet amendement de suppression.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

Pour autant, comme je l’ai indiqué à l’occasion d’autres amendements, nous accepterons une modulation de la taxe. À ce stade, cependant, je donne un avis défavorable sur votre amendement.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n° 130.
M. le président.
 Il est défendu.
M. Dominique Tian.
 Je suis saisi de quatre amendements, n
M. le président.

Les amendements n

La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n° 131.
 Mme la ministre indiquait que des modulations seraient acceptées, notamment sur les frais de congrès. Or l’article, en son état actuel, aurait pour effet d’inclure dans l’assiette de la contribution des entreprises l’ensemble des frais liés à des congrès et des manifestations scientifiques, y compris les publications scientifiques. Le débat sur les modulations sera donc tout à fait intéressant ; cela devrait rassurer, au moins en partie, les professionnels du tourisme.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n° 178.
M. le président.
 Je ne peux qu’aller dans le même sens que mon collègue Dominique Tian. Comme on l’a déjà dit en commission des affaires sociales, cet article risquerait de pénaliser un peu trop les entreprises pharmaceutiques dans le domaine de la promotion, au niveau des congrès comme des publications de leurs actes, ce qui serait contre-productif.
M. Jean-Pierre Door.
J’en ai eu l’exemple dernièrement avec des congrès américains : la participation française était devenue extrêmement faible dès l’instant où nos compatriotes n’avaient plus la possibilité de s’y rendre. Ce ne sont d’ailleurs pas en priorité les professeurs et les chefs de service qui sont touchés, mais les internes et les chefs de clinique.
Mme la ministre a dit qu’elle allait introduire des modulations, de manière à régler le problème. Cela dit, je voudrais évoquer dès maintenant – cela m’évitera de reprendre la parole sur ce sujet – l’exposé des motifs de l’amendement n° 275 de M. Bapt, qui vise à substituer au taux de 50 % un taux de 75 %. Il y est écrit qu’il s’agit « de ne pas pénaliser excessivement les entreprises pharmaceutiques ». J’ai envie de vous demander si vous pénalisez un peu, beaucoup, excessivement ou passionnément ! 
(Sourires sur les bancs du groupe UMP.)
 Il vaudrait mieux pas du tout !
M. Dominique Tian.
 Écrire que l’on ne doit pas pénaliser excessivement, c’est avouer que l’on pénalise, ce qui est dommage !
M. Jean-Pierre Door.
 Très bien !
M. Dominique Tian.
 La parole est à Mme Dominique Orliac, pour soutenir l’amendement n° 191.
M. le président.
 Moi aussi, madame la ministre, j’ai bien entendu vos propos. Compte tenu de l’augmentation particulièrement substantielle de la taxe que cette modification d’assiette impliquerait, son effet immédiat pourrait être la délocalisation des congrès scientifiques hors de France et l’arrêt des publications en langue française.
Mme Dominique Orliac.
 La parole est à Mme Geneviève Levy, pour soutenir l’amendement n° 3.
M. le président.
 Nous avons tous rappelé à quel point nous sommes attentifs à ce que vous allez nous proposer, madame la ministre. Je voudrais tout de même dire une fois encore que, s’il n’était pas modifié, cet article aurait pour effet de compromettre l’équilibre à court et long terme du financement des congrès scientifiques et des sociétés dans notre pays, qui repose beaucoup sur les partenariats conclus avec l’industrie. Il faut donc que nous soyons extrêmement vigilants sur les risques que comporte cet article et les conséquences qu’il peut entraîner.
Mme Geneviève Levy.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Gérard Bapt, 
rapporteur
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine, 

La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n° 132.
 M. le président. 
 Amendement de coordination, ce qui fera plaisir à M. Bapt. Il s’agit d’insérer, après le mot « rapportent », le mot « et ». Ça change tout ! 
M. Dominique Tian.
(Sourires)
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Gérard Bapt, 
rapporteur
 La parole est à M. Gérard Bapt, pour soutenir l’amendement n° 102.
M. le président.
M. Gérard Bapt, 
rapporteur
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine, 

Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président. 

La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n° 133.
 La suppression des alinéas 4 à 9 vise à faire disparaître une disparité fiscale introduite entre les entreprises qui peuvent internaliser et celles qui doivent sous-traiter leurs dépenses de promotion. 
M. Dominique Tian.
Les entreprises les plus touchées par cette taxation accrue seront celles de petite taille qui, par définition, ont moins la capacité d’internaliser ainsi que les start-up ou les entreprises mettant sur le marché de nouveaux médicaments. 
 La parole est à Mme Dominique Orliac, pour soutenir l’amendement n° 195.
M. le président.
 Cet amendement vise à supprimer la disparité fiscale entre les entreprises qui internalisent et celles qui sous-traitent leurs dépenses de promotion. Parmi ces dernières, certaines le font tout simplement pour contourner la taxe, alors que la plupart des laboratoires internalisent et se trouveront, de fait, davantage taxés. 
Mme Dominique Orliac.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Gérard Bapt, 
rapporteur
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à Mme Geneviève Levy, pour soutenir l’amendement n° 4.
M. le président.
 Il est défendu. 
Mme Geneviève Levy.
 La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement n° 275.
M. le président.
M. Gérard Bapt, 
rapporteur
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine, 

 Excessivement ! 
M. Jean-Pierre Door.
Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à Mme Geneviève Levy, pour soutenir l’amendement n° 5 rectifié.
M. le président.
 Il est défendu.
Mme Geneviève Levy.
 La parole est à M. Gérard Bapt pour soutenir l’amendement n° 276 rectifié.
M. le président.
M. Gérard Bapt, 
rapporteur
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n° 134 rectifié.
M. le président.
 Les dispositions de cet article s’appliquent aux dépenses effectuées au cours de l’année 2012. Or les entreprises concernées ont besoin de lisibilité fiscale afin de continuer à investir dans notre pays. Le présent amendement vise à ce que cette taxation accrue ne puisse être rétroactive et ne s’applique qu’à compter de 2013. 
M. Dominique Tian.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Gérard Bapt, 
rapporteur
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à Mme la ministre des affaires sociales et de la santé, pour soutenir l’amendement n° 270.
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 


Ces amendements permettent de tirer les conséquences des votes de l’Assemblée nationale sur les prévisions en recettes, les objectifs de dépenses et les soldes des régimes de sécurité sociale et du fonds de solidarité vieillesse. 
Cette actualisation tient compte, par rapport au projet initial du Gouvernement, des aménagements suivants : la suppression de la mesure relative à l’assujettissement au forfait social des parts et actions à rendement subordonné, les 
carried interests 
Au total, pour l’exercice 2013, le solde de l’ensemble des régimes se dégrade pour s’établir à un déficit de 12,8 milliards d’euros, contre un déficit de 12,7 milliards d’euros initialement prévu. À l’inverse, le déficit du fonds de solidarité vieillesse s’améliore, à 2,5 milliards d’euros, contre un déficit de 2,6 milliards d’euros initialement prévu. Le déficit du régime général est maintenu à 11,4 milliards d’euros. 
Quel est l’avis de la commission sur ces amendements ?
M. le président. 
M. Gérard Bapt, 
rapporteur
 Je suis saisi d’un amendement n° 271, déjà défendu par Mme la ministre.
M. le président.
 Je suis saisi d’un amendement n° 272, déjà défendu par Mme la ministre.
M. le président.
 Je suis saisi d’un amendement n° 273, déjà défendu par Mme la ministre.
M. le président.
 Je suis saisi d’un amendement n° 274, déjà défendu par Mme la ministre.
M. le président.
 La parole est à M. Gérard Bapt, rapporteur, pour soutenir l’amendement n° 20.
M. le président.
M. Gérard Bapt, 
rapporteur
 La parole est à M. Gérard Bapt, rapporteur, pour soutenir l’amendement n° 21.
M. le président.
M. Gérard Bapt, 
rapporteur
 Je suis saisi d’un amendement n° 268, déjà défendu par Mme la ministre.
M. le président.
 La parole est à M. Gérard Bapt, rapporteur, pour soutenir l’amendement n° 22.
M. le président.
M. Gérard Bapt, 
rapporteur
 La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement n° 23 rectifié.
M. le président.
M. Gérard Bapt, 
rapporteur
 La parole est à M. le rapporteur pour soutenir l’amendement n° 24.
M. le président.
M. Gérard Bapt, 
rapporteur
 Sur l’article 34, la parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement de suppression, n° 135.
M. le président.
 Il s’agit d’un problème que Mme la ministre connaît bien, puisqu’elle vient d’annoncer, dans un courrier adressé au député de la Loire Régis Juanico, sa décision d’instaurer un moratoire sur l’application du décret de 2011 réformant le régime de sécurité sociale dans les mines, et l’ouverture d’une nouvelle concertation.
M. Dominique Tian.
C’est un sujet dont on parle depuis longtemps. Je rappelle que ce régime est extrêmement généreux, anormalement généreux même, puisque le régime minier est le seul régime spécial à ne pas appliquer une politique de participation forfaitaire et de franchises médicales.
Ce régime demande une avance exceptionnelle de plus de 250 millions d’euros auprès de l’ACOSS, ce qui nous semble une fuite en avant, dans la mesure où le PLFSS autorise déjà, dans son article 36, la caisse autonome nationale de la sécurité sociale dans les mines à recourir à des ressources non permanentes pour couvrir ses besoins de trésorerie à hauteur de 950 millions d’euros. Il n’y a donc pas lieu à notre avis d’accepter cette possibilité d’avance, d’autant que le total de l’endettement du régime s’élève déjà à plus de 1,2 milliard d’euros.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Gérard Bapt, 
rapporteur
Suite à la mission de M. Jean Bessière, le médiateur nommé par le Gouvernement au début du mois dernier, des propositions seront faites pour assurer l’équilibre du régime, dans le respect des droits de ses affiliés. D’ici là, il faut permettre au régime minier de se financer en 2013, d’où l’opposition de la commission à la suppression de cet article.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine, 

J’ai en effet décidé le 7 août dernier un moratoire sur la mise en œuvre du décret du 30 août 2011, porteur de changements très importants pour le régime mais adopté, malgré l’importance de ces changements, de manière unilatérale par l’ancien Gouvernement, sans concertation avec les acteurs locaux. D’où une opposition très vive au contenu même des dispositions du décret, rendant nécessaire une concertation.
Cette concertation est intervenue et elle a fait émerger un certain nombre d’inquiétudes : inquiétude des affiliés, qui craignent pour l’avenir des acquis de leur régime ; inquiétude des salariés, qui sont préoccupés par leur avenir ; inquiétude enfin des élus, qui ont évidemment conscience que l’offre de soins minière représente un atout incontestable pour leurs territoires, ces zones particulièrement éprouvées que sont les anciens bassins houillers.
Je souhaite donc, dans l’état actuel des choses, que M. Jean Bessière puisse poursuivre sa mission jusqu’à l’expiration du moratoire, fixée à la fin de cette année. La concertation me semble en effet devoir être poursuivie avec l’ensemble des acteurs, et je veux réaffirmer son cadre de façon précise : il s’agit bien de reconnaître les droits spécifiques des affiliés jusqu’au dernier d’entre eux, droits qui sont à la hauteur de la contribution de la corporation minière au redressement de la France. Il ne peut être question de remettre en cause ces droits ; au contraire, il s’agit de trouver les moyens d’assurer les modalités pérennes de leur financement.
Cette concertation doit donc permettre d’avancer des réponses opérationnelles à un certain nombre de questions. Comment, tout en préservant son identité propre, peut-on faire évoluer la gestion du régime, dans un contexte de déclin démographique rapide, puisque ce régime perd 5% de ses affiliés chaque année ? Comment, dans cette perspective, peut-on répondre aux légitimes préoccupations des salariés du régime ? Comment enfin peut-on faire évoluer l’offre de soins pour qu’elle réponde au mieux aux besoins de la population des régions concernées, en s’appuyant sur les atouts de l’offre minière mais sans s’en dissimuler les faiblesses actuelles ?
Le maintien du régime minier, auquel se sont engagés le Président de la République et le Premier ministre et auquel nous tenons, ne peut évidemment pas signifier l’immobilisme. C’est au contraire par l’adaptation de la gestion de ce régime et de l’offre de soins qu’il porte au bénéfice des populations que nous pourrons lui garantir un avenir.
Pour toutes ces raisons, j’émets un avis défavorable à l’amendement de M. Tian, tout en réaffirmant l’importance que le Gouvernement accorde à ce régime et à la nécessité de faire évoluer le cadre dans lequel il se situe, pour que les populations concernées soient mieux protégées et que l’offre de soins dans ces territoires soit mieux assumée.

M. Fabrice Verdier.
 La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement n° 25.
M. le président.
M. Gérard Bapt, 
rapporteur
 La parole est à M. Gérard Bapt, rapporteur, pour soutenir l’amendement n° 26, rédigeant l’article 35 
M. le président.

M. Gérard Bapt, 
rapporteur

Afin de sécuriser la mise en œuvre de cette réforme, en identifiant avec les acteurs concernés les impacts qu’elle aura, il paraît opportun de prévoir son application en deux temps : elle s’appliquerait ainsi dès le 1


Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine, 


 Sur l’article 35 
M. le président.

 Sur l’article 36, la parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n° 136 rectifié.
M. le président.
 Il s’agit d’un sujet qui commence à être bien connu dans l’hémicycle, à savoir le fait que les agents d’EDF et GDF bénéficient d’un « tarif agent ». Ils ne paient que 5% du montant de leur facture d’électricité, jusqu’à leur mort, eux mais aussi leur famille, ce qui représente 300 000 personnes. C’est évidemment injuste, irresponsable et mauvais pour la planète, puisqu’ils consomment trois fois plus d’électricité que nos autres concitoyens. Comme le dit Jean-Pierre Door, il est d’ailleurs étonnant que les écolos ne votent pas cet amendement avec nous…
M. Dominique Tian.

Mme Françoise Dubois
 Vous n’aviez qu’à le supprimer !
Mme Sylviane Bulteau.
 Pour en revenir au PLFSS, il ne nous paraît pas opportun que la caisse nationale des industries électrique et gazière soit habilitée, pour couvrir ses besoins de trésorerie, à recourir à des ressources non permanentes pour un montant de 400 millions d’euros. D’où notre proposition de supprimer la septième ligne du tableau de l’alinéa 2.
M. Dominique Tian.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Gérard Bapt, 
rapporteur

Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine, 

 Je mets aux voix l’ensemble de la troisième partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013.
M. le président.
 Nous abordons maintenant la quatrième partie du projet de loi, concernant les dispositions relatives aux dépenses pour 2013.
M. le président.
 Nous commençons par les dispositions relatives aux dépenses d’assurance maladie.
M. le président.
 Sur l’article 37, la parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n° 137.
M. le président.
 Il s’agit des expérimentations relatives à la permanence des soins ambulatoires qui ont été instituées par la LFSS pour 2008, et dont l’arrêt était initialement programmé au 1
M. Dominique Tian.

Même si ces expérimentations ont commencé tardivement et que les retours sont partiels et insuffisants, il semble difficilement acceptable de repousser de plus d’une année leur échéance au seul motif que les ARS ne seraient pas en mesure d’en tirer le bilan et, le cas échéant, de faire évoluer le nouveau dispositif de permanence des soins ambulatoires.
Dans la mesure où le législateur estime que la PDSA est un sujet prioritaire, les ARS se doivent d’effectuer les travaux nécessaires, dans des délais plus compatibles avec les attentes de la population.
Je donne la parole à M. Christian Paul, rapporteur de la commission des affaires sociales pour l’assurance maladie et les accidents du travail, pour exprimer l’avis de la commission. 
M. le président. 
M. Christian Paul, 
rapporteur de la commission des affaires sociales pour l’assurance maladie et les accidents du travail. 
Si nous devons aujourd’hui prolonger cette expérimentation, c’est bien parce que la majorité précédente, qui l’avait votée en 2008, ne l’a mise en œuvre qu’à partir d’avril 2011. Or le temps de l’expérimentation doit pouvoir se dérouler sans entrave.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine, 

 Sur l’article 38, je suis saisi d’un amendement rédactionnel, n° 54, de la commission.
M. le président.
 Sur l’article 39, la parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n° 248.
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

C’est donc un amendement de clarification, qui précise que les signataires des accords sont les organisations syndicales représentatives et précise également que les conditions de validité des accords sont les conditions applicables aux accords des professions signataires.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul, 
rapporteur
 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, pour soutenir l’amendement n° 241.
M. le président.
 Nous savons tous que, dans l’accès aux soins de l’ensemble de la population, et particulièrement des plus modestes, le tiers payant joue un rôle essentiel. Or, actuellement, rares sont les structures autres que les centres de santé qui pratiquent le tiers payant. C’est pour inciter l’ensemble des structures de soins à pratiquer cette avance de frais, que nous proposons d’intégrer ce point dans les objectifs donnant lieu au versement d’une rémunération forfaitaire complémentaire aux équipes pluridisciplinaires. Il s’agit donc de substituer à l’alinéa 4 de cet article, aux mots « et d’efficience des soins », les mots « d’efficience des soins et de pratique du tiers payant ».
Mme Jacqueline Fraysse.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul, 
rapporteur
Le tiers payant est un objectif essentiel pour l’accès aux soins. Bien souvent, ce sont des raisons financières au premier rang desquelles le paiement de la consultation qui constituent un obstacle à l’accès aux soins, et nous sommes donc favorables à tout ce qui peut faire progresser le tiers payant.
Nous sommes également favorables à l’expérimentation progressive du tiers payant, puis éventuellement à sa généralisation, dans le cadre des maisons et centres de santé. Mais sa mise en place est complexe, ce qui explique d’ailleurs les résistances qui se manifestent. Nous avons donc choisi la voie de l’expérimentation du tiers payant dans les maisons de santé qui figure à l’article 43 sexies pour les étudiants dans quelques villes universitaires d’une part, pour les maisons et les centres de santé d’autre part.
Il n’est certes pas illogique que la négociation à venir sur les nouveaux modes de rémunération englobe le tiers payant, mais pour l’heure je vous propose de retirer votre amendement, Mme la députée. En effet, dans le cadre de ce PLFSS, c’est par l’expérimentation dans les maisons de santé plutôt que dans cet article que nous souhaitons inciter à aller vers le tiers payant, progressivement, en faisant peu à peu sauter les obstacles techniques qui peuvent exister.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine, 

La question du tiers payant est évidemment essentielle. Nous devons nous fixer comme objectif sa diffusion au-delà de ce qui existe aujourd’hui. On voit bien l’atout que représente le tiers payant, pour les pharmaciens par exemple. Nous devons aujourd’hui franchir une nouvelle étape et permettre au tiers payant de se diffuser, en particulier dans les maisons de santé ou dans les cabinets de médecins de premier recours. Cela permettrait notamment d’éviter que certains patients se présentent dans des services hospitaliers d’urgences pour des raisons financières et non médicales. Leur pathologie est en effet de nature à être prise en charge par des médecins de proximité mais ils hésitent à les consulter, voire y renoncent, pour la simple raison qu’à l’hôpital l’avance de frais n’est pas nécessaire.
Nous partageons donc l’objectif énoncé. C’est la raison pour laquelle le Gouvernement avait soutenu la démarche consistant à prévoir des expérimentations du tiers payant d’une part en direction des étudiants, de l’autre dans le cadre des maisons de santé. Pour autant, je ne suis pas favorable à l’amendement présenté par Mme Fraysse car il reviendrait à subordonner le versement d’une rétribution pour le travail en équipe réalisé par des professionnels de santé à l’adoption du tiers payant. Les médecins et plus généralement les soignants pourraient donc se trouver entravés pour des raisons extérieures à leur bon vouloir.
Nous savons en effet que le passage au tiers payant ne va pas de soi pour toute une série de raisons techniques, en particulier la coordination des fichiers de l’assurance maladie et des organismes complémentaires. En l’absence d’organisme complémentaire, il faudrait que les professionnels de santé fassent la gestion des sommes résiduelles versées par les patients. C’est bien pourquoi il nous faut faire de l’expérimentation. Cet amendement viendrait donc complexifier le travail des médecins et suppose un peu d’expertise pour voir comment nous pouvons faire face à ces situations très concrètes.
Nous comprenons et partageons votre objectif, Mme la députée, mais nous ne voudrions pas aboutir au résultat inverse à celui que, j’en suis certaine, vous recherchez, c’est-à-dire limiter le travail en équipe et la coordination entre les soignants par le biais de financements dédiés du fait que le tiers payant, pour des raisons matérielles, ne pourrait pas se mettre en place, ou en tout cas pas au rythme que nous souhaitons. C’est pourquoi je vous demande de bien vouloir retirer votre amendement. Je donnerai sinon un avis défavorable.
 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.
M. le président.
 Je suis sensible aux explications qui me sont données tant par M. le rapporteur que par Mme la ministre. Je pense qu’en effet il y a lieu de faire attention à ce que l’on fait et je me félicite que nous partagions tous l’objectif du tiers payant. Dans ces conditions, je retire mon amendement.
Mme Jacqueline Fraysse.
Bien entendu, j’ai de la mémoire. À la lueur des résultats des expérimentations et des progrès que sans doute elles amèneront, j’aurai l’occasion de revenir sur la nécessité impérative de développer le plus possible et par tous les moyens possibles le tiers payant.
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n° 255.
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement n° 94.
M. le président.
M. Christian Paul, 
rapporteur
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, pour soutenir l’amendement n° 242.
M. le président.
 Cet amendement propose d’insérer les mots « respect des tarifs opposables » à la première phrase de l’alinéa 3. Je ne pense pas avoir besoin d’expliciter notre démarche et l’objectif que nous nous fixons.
Mme Jacqueline Fraysse.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul, 
rapporteur
 La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement n° 95.
M. le président.
M. Christian Paul, 
rapporteur
 La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement n° 97.
M. le président.
M. Christian Paul, 
rapporteur
 La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement n° 96.
M. le président.
M. Christian Paul, 
rapporteur
 La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n° 197.
M. le président.
 Cet amendement vise à lutter contre les déserts médicaux. Il s’agit de confier aux agences régionales de santé la responsabilité de mailler le territoire par un réseau de maisons et centres de santé.
M. Francis Vercamer.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul, 
rapporteur
Il nous est donc apparu opportun, à l’issue d’un débat en commission, de laisser un peu plus de souplesse à chaque territoire. La souplesse n’empêche pas la volonté politique et nous sommes très attentifs aux engagements pris par le Gouvernement, en particulier par Mme la ministre, de décréter très bientôt une véritable mobilisation générale englobant les ARS pour faire de la lutte contre les déserts médicaux une véritable cause nationale.
 Très bien !
M. Jean-Marc Germain.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n° 249.
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n° 256.
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement n° 55.
M. le président.
M. Christian Paul, 
rapporteur
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement n° 56.
M. le président.
M. Christian Paul, 
rapporteur
 La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement n° 57.
M. le président.
M. Christian Paul, 
rapporteur
 La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement n° 58.
M. le président.
M. Christian Paul, 
rapporteur

 En effet, c’est une question de principes !
M. Dominique Tian.
M. Christian Paul, 
rapporteur
 Ah, c’est dur !
Mme Bérengère Poletti.
 Que c’est compliqué !
M. Dominique Tian.
M. Christian Paul, 
rapporteur
 C’est vous qui le dites !
M. Dominique Tian.
M. Christian Paul, 
rapporteur
 C’est une reculade !
M. Dominique Tian.
M. Christian Paul, 
rapporteur
 C’est bien ce que je dis : une reculade !
M. Dominique Tian.
M. Christian Paul, 
rapporteur
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe SRC.)
 Très bien !
M. Jean-Marc Germain.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine, 

Un avenant à la convention a été signé qui permet d’engager de façon volontariste le plafonnement et la réduction des dépassements d’honoraires. Il s’agit de faire en sorte qu’à l’hôpital public, les règles applicables en théorie soient bien appliquées en pratique, que les contrôles soient renforcés, et que les conditions d’exercice de l’activité libérale soient précisées.
C’est la raison pour laquelle j’ai souhaité confier une mission à Mme Dominique Laurent, conseillère d’État. Même si, dans leur activité libérale à l’hôpital, les médecins relèvent de la convention, il n’est pas si simple de transposer les dispositions de la convention. Il existe en effet toute une série de spécificités liées à l’activité hospitalière, qui posent d’ailleurs un certain nombre de problèmes. Le Gouvernement est ainsi préoccupé non seulement par le niveau des dépassements d’honoraires, mais aussi par le fait que, dans un certain nombre de services, la consultation privée sert, en quelque sorte, de « coupe-file », et permet d’obtenir un rendez-vous dans des délais beaucoup plus brefs qu’en consultation publique. Ce n’est pas acceptable et cela revient à compliquer l’accès aux soins pour un certain nombre de nos concitoyens.
La mission Laurent travaillera sans doute jusqu’à la fin du mois de février et Mme Laurent devrait me remettre son rapport à la fin du mois de mars. Dans le prolongement de son travail, nous verrons quelles dispositions nous devrons prendre. Comme l’a indiqué M. le rapporteur, il est probable qu’il sera nécessaire d’adopter des dispositions législatives et que le groupe socialiste souhaite en tirer les conséquences. Le Gouvernement apportera évidemment sa propre contribution à cette réflexion.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Monsieur Paul, l’amendement que vous aviez défendu en première lecture était tout bonnement suicidaire…
M. Jean-Pierre Door.
M. Christian Paul, 
rapporteur
 …pour le développement des services techniques des CHU, en particulier pour leur attractivité et pour certaines spécialités.
M. Jean-Pierre Door.
M. Christian Paul, 
rapporteur
 Vous n’ignorez pas que les hôpitaux, et en particulier les CHU, se sont développés grâce à la possibilité que leur donnait la loi Debré de faire bénéficier le secteur public d’activités libérales.
M. Jean-Pierre Door.
Certes, il peut y avoir des écarts et des situations un peu marginales qu’il faut impérativement régler…
M. Christian Paul, 
rapporteur
 Le problème, c’est que vous généralisez à partir de quelques situations personnelles.
M. Jean-Pierre Door.
M. Christian Paul, 
rapporteur
 C’est un suicide du service hospitalier.
M. Jean-Pierre Door.
M. Christian Paul,
 rapporteur. 
 L’hôpital est déjà soumis à des règles : une commission hospitalière contrôle l’activité libérale, et le nombre et la durée des consultations et des actes effectués à ce titre sont encadrés.
M. Jean-Pierre Door.
Mme la ministre a confié une mission à Mme Dominique Laurent qui doit examiner la situation actuelle et donner des pistes pour résoudre les problèmes qui se posent. Croyez bien que les praticiens hospitaliers tiendront compte de ce travail, mais ne les pénalisez pas de manière collective parce qu’il y a eu des écarts personnels !
Je suis satisfait que vous présentiez un amendement de rétropédalage.
M. Christian Paul, 
rapporteur
 Monsieur Paul, je n’ai pas dit que vous mangiez votre chapeau. Vous rétropédalez et vous avez raison. Nous voterons cet amendement.
M. Jean-Pierre Door.
 Très bien !
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Francis Vercamer.
M. le président.
 Le groupe UDI votera également l’amendement.
M. Francis Vercamer.
Sur la forme, on connaissait la cotisation avant la loi ; aujourd’hui, nous avons la suppression de l’article avant la proposition de loi : vous innovez ! Généralement, une disposition législative supprime un texte en vigueur pour lui en substituer un meilleur ; cette fois, le rapporteur supprime un article non définitif parce qu’une proposition de loi doit être déposée dans l’avenir.
Sur le fond, je suis d’accord avec M. Jean-Pierre Door : l’amendement que vous aviez fait adopter en première lecture allait au-delà du raisonnable.
 La parole est à M. Gérard Sebaoun.
M. le président.
 Je veux soutenir notre rapporteur car, ce soir, il n’est pas question de reculer.
M. Gérard Sebaoun.
Nous prenons simplement acte de la façon dont fonctionnent les commissions de l’activité libérale dans les établissements hospitaliers. On peut consulter l’ensemble de leurs travaux, notamment ceux qui concerne l’AP-HP. Or, si elles prennent acte de l’ensemble de l’activité libérale à l’hôpital, il y a un problème quand elles doivent prendre des sanctions à l’égard d’un petit nombre de praticiens qui sont régulièrement pointés du doigt par la presse nationale et dont l’attitude rejaillit sur l’ensemble de leurs confrères.
L’ensemble des praticiens qui ont une activité libérale à l’hôpital sont d’accord pour que des sanctions s’appliquent à ceux qui ne respectent pas les règles du jeu. Je m’inscris donc en faux contre les propos de M. Door.
 La parole est à M. le rapporteur.
M. le président.

M. Christian Paul
rapporteur
Au printemps, dans la foulée de la remise du rapport de la mission Laurent, nous prendrons une initiative plus globale, plus complète et plus efficace, ce qui nous évitera de revenir à plusieurs reprises sur le même sujet en votant des dispositions éparses qui auraient pu être au moins en partie contradictoires. De cette façon, nous ferons un travail législatif plus précis et plus conforme à nos objectifs qui consistent à favoriser, dans les hôpitaux publics, l’accès aux soins dans des conditions convenables.
 La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président.
 Il ne faut pas que M. Christian Paul se vexe. Monsieur Paul, il n’y a pas de problème : vous avez rejoint la position du groupe UMP, tant mieux !
M. Dominique Tian.
Il y a quelques jours, nous avons eu droit à un grand cinéma sur cet article : vous nous expliquiez que votre amendement allait permettre de résoudre tous les problèmes de dépassement d’honoraires à l’hôpital,…
M. Christian Paul, 
rapporteur
 …que nous verrions ce que nous verrions et que vous teniez une promesse électorale de François Hollande.
M. Dominique Tian.
M. Christian Paul, 
rapporteur
 Aujourd’hui, vous vous apercevez que vous avez fait une grosse erreur. La grève des médecins vous inquiète. Vous avez entendu les arguments développés par l’UDI et par l’UMP concernant le risque de fuite des médecins qui quitteraient les hôpitaux, et la difficulté d’effectuer des recrutements de qualité. Ce sont des arguments de bon sens. 
M. Dominique Tian.
(Exclamations sur les bancs du groupe SRC.)
 La parole est à M. le rapporteur.
M. le président.
M. Christian Paul,
 rapporteur
 Très bien !
M. Matthias Fekl.
M. Christian Paul, 
rapporteur
 Je suis saisi d’un amendement n° 138 visant à supprimer l’article 43.
M. le président.
La parole est à M. Dominique Tian.

M. Dominique Tian.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul, 
rapporteur
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine, 

Il revient à dire que la prise en charge à 100 % de l’interruption volontaire de grossesse doit être supprimée alors que cette mesure constitue à notre sens une avancée majeure permise par ce texte. Voilà pourquoi, monsieur Tian, je tiens à m’exprimer, bien que vous vous soyez contenté de dire que votre amendement était « défendu ».
Ce PLFSS contient des mesures importantes en faveur de la santé des femmes, et la prise en charge à 100 % de l’interruption volontaire de grossesse en fait partie. C’est une mesure que le Gouvernement entend revendiquer et dont il est fier car il s’agit de faciliter l’exercice de leurs droits par l’ensemble des femmes, et d’empêcher que des obstacles financiers les en empêchent.
 Très bien !
M. Matthias Fekl.
 La parole est à Mme la présidente de la commission des affaires sociales.
M. le président.
Mme Catherine Lemorton, 
présidente de la commission des affaires sociales.
 C’est une réaction politicarde !
M. Dominique Tian.
Mme Catherine Lemorton, 
présidente de la commission des affaires sociales.
Quand une grossesse survient et qu’elle n’est pas désirée, même si on peut le regretter, l’interruption volontaire de grossesse peut constituer la bonne réponse. Affirmer qu’il s’agit d’une « mauvaise réponse à un vrai sujet », cela ne veut strictement rien dire.
Notre solution n’est pas la bonne ; selon vous, il faut plutôt faire de l’information. mais l’un n’empêche pas l’autre. Le politique peut faire plusieurs choix. Ce que vous n’avez pas pu faire, nous pouvons peut-être le faire. 
(Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe SRC.)
 La parole est à M. Jean-Marc Germain.
M. le président.
 Monsieur Tian, on lit dans l’exposé sommaire de votre amendement que la prise en charge à 100 % de l’IVG va conduire à sa banalisation. C’est tout simplement scandaleux !
M. Jean-Marc Germain.
 Ce n’est pas grave !
M. Dominique Tian.
 Nous sommes très fiers d’avoir voté cette mesure. Il s’agit d’une avancée importante pour le droit des femmes, à l’instar de la gratuité des frais de contraception pour les mineures.
M. Jean-Marc Germain.
Nous appelons au rejet de cet amendement de suppression.
 La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président.
 Ce débat est intéressant : il permet à la gauche de se ressouder. 
M. Dominique Tian.
(Exclamations et rires sur les bancs des groupes SRC, GDR et RRDP.)
M. Christian Paul, 
rapporteur
 Que faudra-t-il pour que la droite parvienne à se ressouder ?
Mme Martine Lignières-Cassou.
 Je vous invite à lire le rapport de l’IGAS de 2009 qui ne préconise pas une prise en charge à 100 % mais qui recommande une amélioration de l’information et de la communication, notamment en direction des publics précaires. L’IGAS s’inquiète de cette situation très française où l’on préfère pratiquer des avortements plutôt que d’investir véritablement…
M. Dominique Tian.
 (Vives exclamations sur les bancs du groupe SRC.)
Mme Catherine Lemorton, 
présidente de la commission des affaires sociales.
 Ce n’est pas moi qui le dis, c’est un rapport de l’IGAS. Je me contente d’en tirer la conclusion logique avec certains de mes collègues. L’IGAS indique que l’on risque une banalisation de l’IVG. L’IVG, c’est un drame, et cela ne doit pas être considéré comme une méthode de contraception, c’est tout. 
M. Dominique Tian.
(Exclamations sur les bancs des groupes SRC et GDR.)
Mme Catherine Lemorton, 
présidente de la commission des affaires sociales.
 C’est absolument scandaleux !
Mme Martine Pinville.
 Je cite un rapport de l’IGAS et cela vous embête. Vous parlez de remettre en cause des avancées et blablabla… Tout cela c’est du bavardage. Lisez simplement les rapports administratifs rédigés par des personnes indépendantes et tirez-en les conclusions !
M. Dominique Tian.
 Il vaut mieux être sourd que d’entendre ça !
M. Jean-Marc Germain.
 La parole est à Mme Catherine Coutelle, présidente de la délégation aux droits des femmes de l’Assemblée nationale.
M. le président.
Mme Catherine Coutelle,
 présidente de la délégation aux droits des femmes de l’Assemblée nationale.
Monsieur Tian, en ce qui concerne l’IVG, je ne suis pas certaine que tous les députés présents ce soir de votre côté de l’hémicycle partagent l’opinion que vous venez de formuler.
Nous nous félicitons de la mesure prise par Mme Marisol Touraine. Elle répond à une demande exprimée en particulier par les publics précaires. En 2011, dans le cadre de la délégation aux droits des femmes, nous avons travaillé sur la question des grossesses précoces, Mme Bérangère Poletti a même remis un excellent rapport d’information sur le sujet.
Bien sûr, comme vous, nous sommes partisans de la prévention et de l’information. Cette dernière doit d’ailleurs se faire à l’école, comme cela est prévu depuis longtemps par la loi – le texte date de 2003. Une journée par an au moins devrait être consacrée à ce sujet : c’est loin d’être le cas. Nous allons tenter de mettre cela en place.
Monsieur Tian, vous ne pouvez pas utiliser les arguments qui sont les vôtres ! C’est une injure faite aux femmes et à la liberté que Simone Veil a permis d’accorder aux femmes – mais déjà, à l’époque, même si je n’étais pas là, je crois savoir qu’elle avait dû s’appuyer sur ses opposants politiques, et s’opposer à sa majorité qui était loin de vouloir voter ce qui constitue une avancée pour la liberté et la libération des femmes. 
(Applaudissements sur les bancs des groupes SRC, GDR et RRDP.)
 La parole est à M. Yves Jégo.
M. le président.
 Je ne vous surprendrai pas en disant que le groupe UDI n’approuve pas cet amendement.
M. Yves Jégo.
Nous sommes en phase avec ce qui vient d’être dit par Mme Coutelle. Vous avez bien voulu, chère collègue, citer Simone Veil. Il faut en effet rappeler que ce droit fondamental pour la liberté des femmes a fait l’objet de longues et complexes discussions au sein de notre hémicycle. Je ne voudrais donc pas que l’on rouvre ce débat et que l’on en revienne à une période révolue : je le dis en toute amitié à Dominique Tian.
 Cela n’a rien à voir !
M. Dominique Tian.
 Je ne sais pas si l’avortement est toujours un drame.
M. Yves Jégo.
 En principe, oui.
M. Dominique Tian.
 Sans doute. Mais je sais une chose, c’est que c’est toujours un droit. Et il faut que l’on se batte pour les droits. Se battre en particulier pour les droits des femmes et permettre le progrès est tout à l’honneur de l’assemblée. Il était important que ce soit un homme qui le dise, en tout cas au nom du groupe UDI.
M. Yves Jégo.
 (Applaudissements sur les bancs des groupes SRC et GDR.)
Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président. 

La parole est à M. le rapporteur pour soutenir l’amendement n° 59 tendant à supprimer l’article 43 

M. Christian Paul, 
rapporteur
Sans balayer d’un revers de main ce débat, nous préférons le renvoyer dans le cadre d’une discussion plus globale sur la réforme de l’ordonnance de 2010 concernant la biologie médicale.
 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse pour soutenir l’amendement n° 243.
M. le président.
 Je suis satisfaite de la proposition de notre rapporteur dans la mesure où, moi aussi, je proposais de supprimer l’article 43 
Mme Jacqueline Fraysse.

L’intérêt d’un débat, chers collègues de droite, c’est de réfléchir et de faire bouger les choses qui le méritent, sans 

Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine, 

Rappelons néanmoins que des difficultés continueront à exister pour les autres laboratoires. Nous sommes dans une situation où, il faut le reconnaître, aucune solution entièrement satisfaisante n’est aujourd’hui disponible. L’ordonnance du 13 janvier 2010 prévoyait que les laboratoires de première intention, ceux qui effectuent les prélèvements, facturent à l’assurance maladie l’ensemble des actes de biologie médicale réalisés par les laboratoires de deuxième intention, ceux auxquels ils peuvent transmettre une partie de leurs échantillons pour réaliser des examens.
Ces dispositions sont applicables depuis le mois de décembre 2011 et certaines difficultés sont alors apparues. On s’est aperçu que les charges administratives étaient lourdes, que le nouveau système avait généré des blocages, et les laboratoires de biologie médicale ont indiqué qu’ils ne trouvaient pas le dispositif satisfaisant. Pour autant, à l’inverse, à l’issue de l’article tel qu’il avait été adopté, les établissements hospitaliers ont fait savoir que le nouveau dispositif était susceptible de créer des difficultés pour les laboratoires hospitaliers, dont la configuration est différente. Il faudra sans doute trouver des dispositions qui permettent de tenir compte des spécificités de l’ensemble des laboratoires de biologie.
Le Gouvernement, sensible aux arguments présentés ici ainsi qu’aux attentes des laboratoires de biologie, s’en remettra à la sagesse de l’assemblée.
 La parole est à Mme la présidente de la commission des affaires sociales.
M. le président.
Mme Catherine Lemorton, 
présidente de la commission des affaires sociales.
M. Christian Paul, 
rapporteur
Mme Catherine Lemorton, 
présidente de la commission des affaires sociales.
Le patient doit être placé au centre de la réflexion. Un patient qui s’adresse à un laboratoire a besoin de visibilité. Il fait donc confiance au biologiste qui lui fait le prélèvement, quand bien même, ensuite, ce biologiste sous-traite, dans le milieu hospitalier, des actes très particuliers, voire hors nomenclature. Si l’on veut faciliter la vie des patients, il faut aller vers la simplification, à savoir une seule facturation, car son seul interlocuteur est le biologiste de proximité.
Ce point fera l’objet d’une discussion dans quelques semaines dans le cadre de la proposition de loi sur la biologie médicale, reprise, je le répète, par la nouvelle majorité. Ne soyons donc pas trop impatients.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Nous avons, en effet, madame Lemorton, débattu, il y a quelques mois, de la proposition de loi de Mme Valérie Boyer relative à la biologie médicale. Cette proposition était soutenue par tout le monde, y compris vous, madame la présidente.
M. Jean-Pierre Door.
Ensuite, cette proposition est restée lettre morte au Sénat.
Mme Catherine Lemorton, 
présidente de la commission des affaires sociales.
 Il suffira de demander au Sénat de débloquer la machine.
M. Jean-Pierre Door.
Mme Catherine Lemorton, 
présidente de la commission des affaires sociales.
 Tant mieux, madame la présidente. Mais cette proposition de loi, nous l’avions portée et nous vous accompagnerons dans la deuxième phase puisque vous avez décidé de la débloquer.
M. Jean-Pierre Door.
L’article qui avait été adopté en première lecture ne servait donc à rien. Une fois de plus, et tant mieux, on supprime l’article et nous voterons votre amendement de suppression de l’article pour revenir sur la loi de biologie médicale.
 La parole est à Mme la présidente de la commission des affaires sociales.
M. le président.
Mme Catherine Lemorton, 
présidente de la commission des affaires sociales.

M. Jean-Pierre Door.
Mme Catherine Lemorton, 
présidente de la commission des affaires sociales.
 Cela bouge beaucoup !... 
M. Dominique Tian.
(Sourires.)
Mme Catherine Lemorton, 
présidente de la commission des affaires sociales.
En accord avec l’UDI, nous avons décidé de la reprendre à l’assemblée, en notre nom et avec l’accord du groupe UDI. Ce n’est donc pas avec votre aide, monsieur Door.

Mme Bérengère Poletti.
 C’est mesquin !
Mme Geneviève Levy.
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n° 277 rectifié.
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

Le dispositif que nous proposons est complété : non seulement la gratuité, mais encore la confidentialité.
Mme Catherine Coutelle
, présidente de la délégation de l’Assemblée nationale aux droits des femmes.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul, 
rapporteur
 La parole est à Mme Bérengère Poletti.
M. le président.
 Madame la ministre, je suis satisfaite de la proposition que vous faites ce soir. J’ai le sentiment d’avoir été entendue par votre majorité et je regrette de ne pas l’avoir été par l’ancienne majorité. Je suis très satisfaite de cette avancée, comme de celle concernant l’IVG dont nous parlions il y a un instant. 
Mme Bérengère Poletti.
(Applaudissements sur les bancs du groupe SRC.)
J’aurais toutefois un sous-amendement à vous proposer. Dans la délivrance anonyme et gratuite de la contraception pour les mineures, il n’y a pas seulement la délivrance de la contraception en elle-même qui peut poser problème et faire l’objet d’une traçabilité pour les parents. La consultation et les examens complémentaires éventuels, par exemple une prise de sang, qui peut être indispensable pour dépister des problèmes d’hypercoagulabilité, sont également concernés par la traçabilité.
En plus de la délivrance et la prise en charge de contraceptifs, je suggère donc de préciser que les consultations et les examens complémentaires éventuels liés à la délivrance de la contraception seront également protégés par le secret pour les personnes mineures.
 Je suis désolé, madame la députée, mais je ne peux accepter d’amendement non rédigé. Par ailleurs, votre proposition tombe sous le coup de l’article 40. Votre sous-amendement n’est donc pas recevable.
M. le président.

M. Yves Jégo.
 Mais le Gouvernement peut le reprendre à son compte.
Mme Bérengère Poletti.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

Nous avons déjà fait quelques pas, et nous avons besoin de travailler davantage pour aller plus loin.
 La parole est à Mme Catherine Coutelle.
M. le président.
Mme Catherine Coutelle
, présidente de la délégation de l’Assemblée nationale aux droits des femmes.
Nous serons donc attentifs à la suite, madame la ministre.
 La parole est à M. le rapporteur.
M. le président.
M. Christian Paul, 
rapporteur
 La parole est à Mme la ministre pour soutenir l’amendement n° 258.
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Christian Paul, 
rapporteur
Nous avions en effet souhaité que des expérimentations soient conduites dans quelques grandes villes universitaires en matière de tiers payant pour les étudiants et, si le couperet de l’article 40 ne s’était brutalement abattu sur notre proposition, nous aurions pu présenter un amendement analogue à cet amendement n° 258 du Gouvernement.
 La parole est à M. Christian Paul, pour soutenir l’amendement n° 90.
M. le président.
M. Christian Paul, 
rapporteur
 L’amendement n° 91 est également un amendement de précision ?
M. le président.
M. Christian Paul, 
rapporteur
 Et l’amendement n° 92, monsieur le rapporteur ?
M. le président.
M. Christian Paul, 
rapporteur
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n° 259 rectifié.
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 Sur l’article 44, je suis saisi d’un amendement n° 141.
M. le président.
La parole est à M. Dominique Tian, pour le soutenir.
 Les produits d’automédication ne représentent en France que 6,4 % du marché des médicaments contre une moyenne de 10, 4 % dans l’Union européenne. Or, l’interdiction que prévoit les alinéas 1 à 4 de l’article 44 risque d’entraver l’essor de ce secteur en limitant l’usage de la publicité grand public. C’est pourquoi il est proposé de les supprimer.
M. Dominique Tian.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul, 
rapporteur
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n° 139 rectifié.
M. le président.
 L’article R. 5121-3 établit clairement les règles qui régissent les noms de fantaisie d’une spécialité pharmaceutique. Il se fonde sur le risque de confusion avec un autre médicament, risque qui intègre logiquement la notion de ressemblance de dénomination.
M. Dominique Tian.
Le présent amendement vise à préciser la notion de dénomination. Sans modifier l’objet initial de la disposition, il permet d’être plus en conformité avec le principe de clarté de la loi, tout en étant en cohérence avec la réglementation existante.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul, 
rapporteur
Nous souhaitons conserver la rédaction actuelle. C’est pourquoi la commission a rejeté votre amendement.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n° 140.
M. le président.

M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Christian Paul, pour soutenir l’amendement n° 60.
M. le président.
M. Christian Paul, 
rapporteur
 Sur l’article 44 
M. le président.

La parole à M. Christian Paul, pour le soutenir.
M. Christian Paul, 
rapporteur
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine, 

 Sur l’article 45, je suis saisi d’un amendement n° 142.
M. le président.
La parole est à M. Dominique Tian, pour le soutenir.
 Les recommandations temporaires d’utilisation, les RTU, ont été créées par la loi relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament du 29 décembre 2011 pour pallier et encadrer une absence d’alternative médicamenteuse, dans un souci de sécurité sanitaire.
M. Dominique Tian.
Le présent article autorise l’Agence nationale de sécurité du médicament, l’ANSM, à délivrer une RTU pour la prescription et le remboursement d’un médicament quand bien même il existerait une alternative thérapeutique disposant d’une autorisation de mise sur le marché dans l’indication concernée.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul, 
rapporteur
Il est évident que l’efficacité doit être considérée avant toute chose. Le bénéfice en matière de coût n’est pas négligeable. Il ne s’agit pas d’un article de circonstance. Il faut, je le redis, discerner dans quels cas les usages qui se situent hors de l’autorisation de mise sur le marché sont légitimes ou non. Les critères pris en compte par l’ANSM pour délivrer ces RTU seront donc appréciés au cas par cas, dans le respect d’une doctrine très précise récemment publiée par l’agence.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine, 

Je tiens à vous préciser, monsieur Tian, que la RTU que nous vous proposons de définir n’a pas un objectif uniquement économique puisqu’elle devra toujours répondre à un besoin thérapeutique.
D’autre part, elle permet de sécuriser les prescriptions hors AMM qui sont motivées par une différence de coût. Si le critère économique est susceptible d’intervenir, il n’intervient jamais seul. En effet, pour que l’ANSM établisse une RTU, il faut que les données scientifiques disponibles permettent de garantir que le rapport entre les bénéfices et les risques ainsi que les conditions d’utilisation du médicament sont favorables.
De surcroît, dans tous les cas, la RTU sera portée à la connaissance des prescripteurs et des patients. Ces derniers pourront être directement informés et seront même surveillés le cas échéant.
Cette RTU n’a donc absolument pas vocation, dans l’esprit du Gouvernement, à remettre en cause l’AMM qui reste et restera le principe de base. La RTU est une exception destinée à répondre à des situations particulières, en l’occurrence des situations inextricables susceptibles de devenir sources de risques sanitaires.
Avis défavorable donc.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n° 143.
M. le président.
 Cet amendement est défendu, monsieur le président.
M. Dominique Tian.
Je suis saisi de trois amendements identiques, de suppression de l’article, n
M. le président. 

La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n 144.
 L’article 46 propose de modifier, sans qu’il ait pu être mis en œuvre, l’article 30 de la loi relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament du 29 décembre 2011, qui avait institué une expérimentation de la visite médicale collective à l’hôpital pour certains produits de santé.
M. Dominique Tian.
Il est donc proposé de supprimer cet article qui revient sans concertation sur l’équilibre général établi, d’autant qu’il nous apparaît comme un cavalier qui n’a pas sa place dans le PLFSS.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n° 179.
M. le président.
 Cet article revient sans concertation sur l’organisation de la visite médicale collective à l’hôpital telle qu’elle a été établie dans la loi du 29 décembre 2011. Nous avions, après de nombreuses discussions, trouvé un compromis grâce à l’amendement Lefrand qui consistait à mener une expérimentation pendant deux ans. Or cette expérimentation n’est pas encore achevée et n’a fait l’objet d’aucune analyse portant sur les conditions de sa généralisation.
M. Jean-Pierre Door.
Nous proposons donc que cet article soit supprimé afin que l’expérimentation aille jusqu’au bout et que l’on sache vraiment si la visite médicale collective dans les hôpitaux présente un réel intérêt. Celles et ceux qui ont subi ces visites collectives savent qu’il n’est pas si facile de gérer ce genre de visites avec des praticiens qui essaient de dialoguer entre eux et des visiteurs médicaux – monsieur Paul, ne hochez pas la tête. Il faut être sur le terrain pour se rendre compte de la difficulté de la chose.
 La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n° 215.
M. le président.
 Nous déplorons que le Gouvernement, avec cet article 46, généralise un mode d’organisation de la visite médicale à l’hôpital sans attendre les résultats de l’expérimentation de deux ans prévue, il y a moins d’un an, par la loi du 29 décembre 2011.
M. Francis Vercamer.
Je dois dire que j’ai reçu beaucoup de courriels des professionnels de ce secteur qui redoutent qu’une telle mesure n’ait des conséquences sur l’emploi.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Christian Paul, 
rapporteur
M. Door a raison sur un point : il s’agit d’une question complexe. Je dirai même que la visite médicale est un art tout d’exécution. Mais l’idée que les visites se déroulent dans un cadre collectif n’est pas nouvelle ; vous l’avez d’ailleurs rappelé.
En première lecture, nous avons souhaité recentrer ce dispositif sur les médicaments autour desquels se concentrent les plus gros enjeux financiers, c’est-à-dire ceux qui font l’objet de prescriptions dans le cadre de l’hôpital qui sont ensuite exécutées en ville. Pour les autres types de médicaments, nous avons décidé que les visites en face-à-face pourront continuer à avoir lieu.
Cela nous a semblé être un compromis équilibré et acceptable que je vous propose de maintenir.
Quel est l’avis du Gouvernement sur ces amendements de suppression ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n° 145.
M. le président.
 Il est défendu, monsieur le président.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Christian Paul, pour soutenir l’amendement n° 62.
M. le président.
M. Christian Paul, 
rapporteur
 Et l’amendement n° 63 ?
M. le président.
M. Christian Paul, 
rapporteur
 La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président.
 Cet article inquiète beaucoup les fédérations hospitalières, notamment la FHP, la FEHAP ainsi que d’autres organisations gérant des établissements.
M. Dominique Tian.
L’article 47 

Naturellement, cette mesure ne pouvait pas passer inaperçue très longtemps des professionnels, notamment de la FHP et de la FEHAP qui s’en sont inquiétées. Une baisse des tarifs condamnerait à mort un certain nombre d’établissements.
Cette disposition introduit une notion de sanction financière collective, qui est très dangereuse. Être responsable collectivement de situations individuelles est toujours très déplaisant. De plus, l’actuelle rédaction ne permet pas d’élaborer de distinction entre les statuts juridiques des établissements, que ceux-ci soient publics, privés non lucratifs ou privés à statut commercial.
De plus, cette logique de sanction financière collective entraîne pour l’ensemble de ces établissements et organisations professionnelles une rupture d’égalité devant les charges publiques, dans la mesure où ils ne possèdent pas les mêmes statuts, les mêmes conventions collectives ni les mêmes obligations. Ces mesures sont donc extrêmement dangereuses, et appellent sans aucun doute une réponse de la part du Gouvernement.
Je suis saisi de trois amendements identiques, n
M. le président. 

La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n° 146. S’agit-il de l’amendement que vous pensez avoir défendu ?
 Non, l’amendement n° 146 n’a absolument rien à voir, monsieur le président. Mais j’aurais souhaité au préalable obtenir une réponse concernant la question de la baisse des tarifs.
M. Dominique Tian.
 Il n’est pas d’usage que le Gouvernement fasse part de ses remarques immédiatement après les interventions des orateurs inscrits. Mme la ministre vous répondra lorsqu’elle interviendra dans la discussion des amendements.
M. le président.
 L’article 47 traite du principe de la convergence tarifaire, dont nous aurons souvent l’occasion de vous parler.
M. Dominique Tian.
Si vous abandonnez cette convergence, instaurée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 afin que les tarifs entre les centres de santé publics et privés se rapprochent, vous commettrez une grave erreur qui coûtera très cher aux contribuables et aux assurés sociaux.
Il est normal qu’une appendicite coûte à peu près le même montant dans une clinique que dans un hôpital public. Nous devons au moins chercher à expliquer pourquoi il existe une différence de tarifs et de remboursements pour des opérations strictement identiques.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n° 180.
M. le président.
 Même constatation : l’arrêt de la convergence tarifaire, telle que nous l’avons instituée depuis plusieurs années, constituerait selon nous une grave erreur économique.
M. Jean-Pierre Door.
Votre idéologie est différente de la nôtre, car nous souhaitons rapprocher le secteur public du secteur privé. Il est en effet anormal que des interventions chirurgicales ne soient pas payées au même prix dans ces deux secteurs.
Parce qu’il n’est pas facile d’adapter le système, nous avions prévu de mettre en place cette convergence progressivement, sur une période assez longue de plusieurs années. L’arrêter équivaut donc à un retour en arrière, d’autant plus regrettable que la convergence permettait de mieux organiser notre système hospitalier, tant public que privé, en donnant la possibilité aux patients de s’informer clairement du coût de certaines interventions.
M. Gérard Bapt,
 rapporteur.
 Les tarifs ne sont en effet pas les mêmes, selon que vous vous vous rendez dans un établissement public ou privé, pour le traitement d’une cataracte ou pour la pose d’un stimulateur cardiaque : c’est regrettable. Or, il existe tout de même des possibilités de régulation des prix au niveau de la sécurité sociale ; l’on pouvait donc légitimement espérer que cela continuerait.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n° 198.
M. le président.
 Cet amendement est défendu.
M. Francis Vercamer.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul, 
rapporteur
Ce choix n’est pas idéologique, monsieur Door, mais résulte au contraire de l’examen de plusieurs années d’expérimentation accélérée de la convergence. Rejeter vos amendements de suppression de l’article 47 ne signifie pas que nous renonçons à la régulation des prix, mais simplement que deux échelles de tarifs coexisteront à nouveau, l’une pour l’hôpital public avec ses spécificités, son public, ses missions, sa disponibilité, qui sont d’une nature particulière, et l’autre pour les actes réalisés dans un cadre privé.
Le choix philosophique de fond, s’il en est un, consiste à faire renaître et à réhabiliter l’hôpital public. Vous aviez souhaité mettre fin au service public hospitalier avec la loi HPST ; vous étiez donc en cohérence avec vous-mêmes en procédant à la convergence tarifaire.
Aujourd’hui, c’est vrai, nous opérons un tournant, une alternance en matière de politique hospitalière, qui trouve tout particulièrement sa traduction dans cet article. C’est pourquoi nous appelons au rejet de vos amendements.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine, 

La convergence renvoie à une logique strictement comptable qui ne prend pas en considération la différence de nature entre certaines des missions accomplies par les établissements publics et par les établissements privés. Il ne s’agit pas, encore une fois, de remettre en cause le rôle des établissements privés, des cliniques, mais simplement de constater que l’hôpital public assume certaines missions à lui seul et de manière spécifique.
L’avis du Gouvernement est donc défavorable.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n° 147.
M. le président.
 Cet amendement est défendu.
M. Dominique Tian.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul, 
rapporteur
 Si vous y tenez, nous pouvons développer !
M. Dominique Tian.
Mme Catherine Lemorton, 
présidente de la commission des affaires sociales.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n° 148.
M. le président.
 Cet amendement vise à supprimer l’article 47 bis. À titre personnel, je regrette en effet que l’on supprime le gel d’une partie des crédits des missions d’intérêt général et d’aides à la contractualisation, les MIGAC, voulu par le comité de pilotage de l’ONDAM.
M. Jean-Pierre Door.
À la suite d’une étude importante réalisée par ce comité sous l’autorité de M. Raoul Briet, il a été décidé de geler une petite partie des crédits des MIGAC, à hauteur de 450 millions d’euros, de façon à pouvoir réagir si l’ONDAM prenait un mauvais cap en cours d’année. Ainsi, si le comité d’alerte déclenchait la procédure prévue, il était possible de saisir cette petite réserve des MIGAC.
Naturellement, si cette possibilité n’existait plus, nous en reviendrions à un mécanisme de tarifs flottants, c’est-à-dire aux lettres flottantes d’antan ; ce qui serait relativement grave pour les professionnels de santé.
Nous souhaitons donc supprimer l’article 47 

Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul, 
rapporteur
Le nouveau système proposé par le Gouvernement, en faisant porter le gel sur les tarifs, le fera supporter, avec tout ce que cela peut avoir parfois de problématique, sur l’ensemble des établissements. Ce dispositif est donc à la fois plus équitable et plus transparent.
Le Gouvernement n’ignore pas que cela demandera un travail de concertation. Il faudra consacrer beaucoup de précision et d’intelligence à la conception de ce système de régulation des tarifs ; mais c’est bien dans ce sens que nous souhaitons aller, instruits de l’expérience des dernières années qui n’étaient pas favorables, particulièrement à l’hôpital public. Geler une partie substantielle des MIGAC revenait à créer pour les hôpitaux publics une grande difficulté de pilotage et de visibilité.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n° 250 présenté par le Gouvernement.
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

Depuis l’exercice 2010, la construction de l’ONDAM prévoit une mise en réserve prudentielle, qui permet de gager une éventuelle surexécution des dépenses. Jusqu’à maintenant, ce gel portait sur les dotations dites hors tarif, c’est-à-dire qu’il affectait en particulier les missions d’intérêt général. En trois exercices, pratiquement un milliard d’euros a été gelé sur ces dotations.
Ce mécanisme présentait plusieurs défauts. Tout d’abord, il était injuste parce qu’il ne portait, dans les faits, pratiquement que sur l’hôpital public. Ensuite, il était peu efficace, car il ne prévenait le risque de surexécution que sur des enveloppes fermées ; or, celles-ci ne peuvent pas être à l’origine des dépassements de dépenses, qui ne sont jamais dus aux missions d’intérêt général. Enfin, il contribuait à stigmatiser la spécificité des missions assumées par l’hôpital public, ce qui est indéfendable.
L’article 47 

Il nous semble donc que le processus que nous proposons permet une plus grande équité et une meilleure visibilité de l’allocation des ressources.
Quant à l’amendement n° 250 que nous proposons d’apporter aujourd’hui au dispositif adopté en première lecture, il a pour objet de préciser que la procédure instaurée par l’article 47 

C’est la raison pour laquelle nous vous demandons d’adopter cet amendement.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul, 
rapporteur
Nous avons en effet, lors de l’examen du projet de loi en première lecture, trouvé un consensus, et accepté à cette occasion votre amendement global qui redéfinissait la procédure de mises en réserve prudentielles que vous venez de rappeler.
Nous avons également adopté un sous-amendement prévoyant que les crédits ainsi mis en réserve seraient dégelés en fonction de l’ONDAM uniquement, et non des évolutions de tel ou tel de ses sous-objectifs, voire des dépenses des autres régimes d’assurance maladie, comme cela a d’ailleurs été proposé.
Nous avons donc souhaité faire en sorte que les tarifs hospitaliers ne deviennent pas la variable d’ajustement de l’ensemble des décisions que nous pouvons être amenés à prendre en cours d’année. L’amendement du Gouvernement, qui réintroduit cette notion de sous-objectif, ouvre la possibilité de faire porter sur les tarifs des établissements de santé, publics ou privés, le dérapage éventuel d’un autre sous-objectif de l’ONDAM quand bien même ce dérapage n’aurait pas, 

Vous aviez d’ailleurs donné en séance, madame la ministre, un avis favorable à ce sous-amendement, en rappelant que ce qui compte c’est le respect de l’ONDAM global et non le fait d’ajuster de façon excessivement précise chaque sous-objectif.
Vous comprendrez donc que nous souhaitions maintenir l’équilibre qui avait été trouvé avec le Gouvernement en première lecture. Voilà pourquoi nous suggérons que le Gouvernement retire son amendement et s’en tienne à la rédaction adoptée en première lecture.
la parole est à Mme la présidente de la commission.
M. le président. 
Mme Catherine Lemorton, 
présidente de la commission
En tant que présidente de la commission, j’appelle mes collègues à la sagesse. Je ne vous suivrai pas forcément, monsieur le rapporteur, dans le vote auquel vous avez appelé.
 La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président.
 Tout à l’heure, je suis intervenu sur l’article, mais personne ne m’a répondu. Je ne savais pas, bien entendu, que l’on allait vivre un drame en direct.
M. Dominique Tian.
M. Christian Paul, 
rapporteur
 Visiblement, le Gouvernement n’est pas suivi par le rapporteur, et le rapporteur n’est pas suivi par Mme la présidente de la commission des affaires sociales.
M. Dominique Tian.
M. Christian Paul, 
rapporteur
 Je suggérerais au groupe SRC de demander une suspension de séance !
M. Dominique Tian.
 (Exclamations sur les bancs du groupe SRC.)
À l’article 47, lorsque j’ai indiqué que les tarifs des hôpitaux mais aussi ceux des établissements privés allaient peut-être baisser, j’ai compris que M. Paul pâlissait car il allait devoir aborder ce sujet quelques instants plus tard. Effectivement les 450 millions d’euros servaient à éviter des baisses de tarif des établissements publics ou privés. Comme les tarifs risquent de baisser, l’amendement du Gouvernement n’est pas acceptable. En commission, nous avions estimé qu’il ne fallait surtout pas aller dans le sens souhaité par Mme la ministre.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Monsieur le président, ce débat me surprend.
M. Jean-Pierre Door.
Tout à l’heure, j’ai expliqué que le comité de pilotage de l’ONDAM, qui a travaillé six mois, a préconisé de rétablir les comptes, en cas de dépassement de l’ONDAM de plus de 0,70 %. Soit on baisse alors les tarifs hospitaliers, soit on diminue les objectifs de dépenses des cliniques, soit on baisse les actes médicaux, ce qui voudrait dire que l’on en revient aux lettres clés flottantes et que l’on ne sait plus on l’on va. Ce comité, qui réunissait des hauts fonctionnaires et des technocrates, et seulement deux élus – un sénateur et un député –, avait proposé de geler 450 millions d’euros, qui correspondaient au dépassement de l’ONDAM des années précédentes, sur 8,5 milliards environ. Dès lors que l’ONDAM aurait été dépassé, on se serait servi de cette réserve. Cette disposition évitait d’aller vers les différenciations de tarifs.
Tout à l’heure, vous n’avez pas accepté ma proposition de maintenir ce gel. Du coup, vous voilà contraints de vous interroger : doit-on minorer ou non les tarifs ? M. Paul a même parlé de réserve, mais c’est bien ce qui existait jusqu’à maintenant.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 


 Vous la supprimez !
M. Jean-Pierre Door.
Mme Marisol Touraine, 

Votre gouvernement faisait le choix, année après année, de faire porter ce gel prudentiel sur les MIG, c’est-à-dire sur les dépenses hors tarifs. Nous avons contesté ce choix lorsque nous étions dans l’opposition. Il est donc logique que nous le remettions en cause à l’occasion de ce PLFSS. Pour autant, il est nécessaire d’avoir des réserves prudentielles au cas où nous observerions des dérapages.
Puisque nous ne voulons pas prendre ces réserves sur les MIG, nous indiquons clairement qu’elles seront prises sur les tarifs.
 C’est pire !
M. Dominique Tian.
Mme Marisol Touraine, 

J’ajoute, mesdames, messieurs les députés de l’opposition, qu’au cours des trois dernières années les tarifs ont baissé de 0,25 point chaque année, selon les données de l’assurance maladie. Non seulement vous n’avez pas constitué de réserves prudentielles sur les tarifs, mais vous ne pouvez même pas dire qu’en gelant les MIG vous avez garanti le maintien des tarifs puisqu’ils ont baissé.
Quant à nous, nous assumons clairement le fait que les réserves prudentielles seront faites sur les tarifs, selon des mécanismes qui seront présentés.
À cela s’ajoute un deuxième débat. Celui que vous réactivez aujourd’hui, vous auriez dû le développer en première lecture, puisque nous avons fait voter à ce moment-là un dispositif qui consistait à transférer la réserve prudentielle depuis les dépenses hors tarifs vers les dépenses tarifaires.
Aujourd’hui, c’est un deuxième élément qui vous est présenté. Il s’agit de savoir quelle référence prendre pour dégeler les réserves qui ont été réalisées. En cas de non-dépassement de l’objectif de dépenses, bien évidemment il y aura dégel de la réserve prudentielle. Aujourd’hui, en cas de dérapage des dépenses de la médecine de ville, il s’agit de savoir, si les dépenses hospitalières sont respectées, s’il y aura ou non dégel de la réserve faite sur les dépenses hospitalières. Ce que le Gouvernement propose aujourd’hui avec cet amendement, c’est une vision sous-objectif par sous-objectif et non une vision globale.
La parole est à M. le rapporteur.
M. le président. 
M. Christian Paul, 
rapporteur
Le dispositif proposé par le Gouvernement nous semble être une mécanique dangereuse pour l’hôpital public. Nous souhaitons en rester à l’approche plus souple qui avait été adoptée en première lecture.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n° 149.
 M. le président.
 La situation financière des hôpitaux est préoccupante. Le déficit des hôpitaux reste élevé et l’abandon de la T2A ne va pas arranger les choses.
M. Dominique Tian.
Le taux d’endettement des établissements de santé publics n’a cessé de croître, passant de 38 % en 2004 à 54 % en 2010. Dans ce contexte, le groupe UMP se demande s’il est raisonnable d’ouvrir aux établissements hospitaliers la possibilité d’émettre des billets de trésorerie, c’est-à-dire de titriser leur dette pour couvrir des besoins de trésorerie. Cette facilité de financement s’ajoute à celle prise par arrêté en 2012 qui avançait du 25 au 20 du mois la date de versement des ressources des établissements. C’est dire la gravité de la situation.
Je vous rappelle que l’IGAS a commis un rapport en juillet 2012 qui préconise de renforcer les mesures d’encadrement des flux des nouveaux emprunts et de maîtriser l’endettement des hôpitaux. Or vous allez faire exactement le contraire.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul, 
rapporteur
Les modes de financement proposés dans cet article sont strictement limités à l’émission de billets de trésorerie par les très grands centres hospitaliers, en l’occurrence l’AP-HP et les hôpitaux de Lyon et de Marseille, avec un plafond d’émissions qui sera encadré par voie réglementaire. C’est donc une modalité tout à fait utile et urgente pour la trésorerie des hôpitaux.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine, 

Nous sommes dans un contexte marqué par le resserrement de l’accès au crédit. Les établissements hospitaliers, et en particulier les plus importants, rencontrent des difficultés pour se financer. Il s’agit donc de leur permettre d’accéder à des ressources de manière plus simple.
J’ajoute que les quatre cinquièmes des établissements hospitaliers sont aujourd’hui à l’équilibre.
 La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président.
 M. Germain avait souhaité que la MECSS se penche sur les emprunts toxiques qui auraient été contractés par les groupes hospitaliers pour les CHU. Cela semblait même presque obsessionnel chez lui. Il semblait détenir des informations montrant que beaucoup de centres hospitaliers avaient des problèmes d’emprunts toxiques. Le moment est peut-être venu de se poser la question.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Christian Paul, pour soutenir l’amendement n° 64.
M. le président.
M. Christian Paul, 
rapporteur
Je suis saisi de trois amendements identiques, n
M. le président. 

La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n° 150.
 J’ai bien noté que Mme la ministre avait indiqué que la plupart des hôpitaux étaient à l’équilibre. La situation n’est donc pas aussi catastrophique, six mois après que vous avez pris vos fonctions, madame la ministre.
M. Dominique Tian.
Mme Marisol Touraine, 

 On nous présente toujours les choses de façon misérabiliste. J’ai cru comprendre que M. Paul indiquait tout à l’heure que la convergence tarifaire avait quasiment condamné l’ensemble des hôpitaux. Mme la ministre vient de rétablir la vérité et je l’en remercie.
M. Dominique Tian.
J’estime qu’il faut supprimer l’article 49 qui ne sert à rien.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door pour défendre l’amendement n° 181.
M. le président.
 La tarification à l’activité, nous en avons déjà parlé depuis plusieurs heures, et même plusieurs semaines depuis la première lecture. Je voudrais simplement rappeler qu’en Europe, la T2A a commencé dans les années 1999-2000, que l’Allemagne a achevé sa mise en place en 2009, que les pays scandinaves l’ont réussie en 2002 ou 2003… Presque tous les pays l’ont instituée ; et nous, nous sommes à la traîne, et voilà qu’en 2012 on arrête ! Cette différence avec nos voisins doit nous interroger. Soit il s’agit d’une bonne méthode et il faut l’appliquer, soit c’est une mauvaise méthode et on la supprime. C’est ce que vous faites, et nous le déplorons.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n°199.
M. le président.
 Il est défendu.
M. Francis Vercamer.
 Je suis saisi de deux amendements identiques n
M. le président.

La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n°151.
 Mon amendement vise à supprimer les alinéas 2 et 5 de l’article, parce que le suivi des dépenses hospitalières reste trop parcellaire ; il faut un système qui donne plus d’informations. Cela me permet d’aborder le problème de la facture individuelle, qui est important. Nous avons adopté un texte de loi selon lequel le malade devait sortir de l’hôpital ou de la clinique avec une facture : cela permettait aussi de respecter le droit des malades à savoir exactement quels soins l’hôpital avait facturés. Cela forçait aussi les hôpitaux à facturer en temps réel, comme les cliniques. Il faudrait revenir à une position normale.
M. Dominique Tian.
 La parole est à Mme Véronique Louwagie, pour soutenir l’amendement n°182.
M. le président.
 Cet amendement vise à supprimer les alinéas 2 et 5 de l’article 49, dans un souci de transparence. Il nous paraît essentiel de disposer de données fiables et complètes sur l’évolution des dépenses hospitalières publiques, comme c’est le cas pour les établissements de santé privés.
Mme Véronique Louwagie.
Ces données doivent également permettre d’améliorer les actions de gestion du risque mises en place par l’assurance maladie en direction des hôpitaux. Le système de facturation individuelle devait être généralisé au 1

Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul, 
rapporteur
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n°152.
M. le président.
 Il est défendu.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n°154.
M. le président.
 Il est défendu.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n°153.
M. le président.
 Il est défendu.
M. Dominique Tian.
 La commission a maintenu la suppression de l’article 50.
M. le président.
 La parole est à M. Christian Paul, pour soutenir l’amendement n° 98 de la commission.
M. le président.
M. Christian Paul, 
rapporteur
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n°155.
M. le président.
 Il est défendu.
M. Dominique Tian.
 La parole est à Mme Bérengère Poletti, pour soutenir l’amendement n° 221.
M. le président.
 Mon amendement tend à supprimer cet article, compte tenu des difficultés qu’il pourrait faire naître article du fait de la réduction des délais de prise en compte pour le paiement aux établissements. Quand on sait les délais de traitement des dossiers demandés par les MDPH, qui vont parfois jusqu’à un an voire dix-huit mois, on se dit que les établissements qui auront accepté des enfants de manière anticipée risquent de se voir privés du paiement de plusieurs mois de services proposés à ces enfants. Cet amendement propose donc de supprimer cet article, jusqu’à ce que les MDPH soient correctement organisées.
Mme Bérengère Poletti.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
Mme Martine Pinville, 
rapporteure de la commission des affaires sociales pour le secteur médico-social
Le Gouvernement a annoncé en première lecture que des mesures d’accompagnement seraient mises en place. En attendant, je vous propose, par mon amendement n° 65 qui suit, de reporter de six mois l’entrée en vigueur de cet article. Je vous suggère donc de retirer votre amendement.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Michèle Delaunay, 
ministre déléguée auprès de la ministre des affaires sociales et de la santé, chargée des personnes âgées et de l’autonomie.
 La parole est à Mme Bérengère Poletti.
M. le président.
 Je maintiens mon amendement, mais je voterai celui de Mme Pinville.
Mme Bérengère Poletti.
 La parole est à Mme Martine Pinville, pour soutenir l’amendement n° 65 de la commission.
M. le président.
Mme Martine Pinville, 
rapporteure
 La parole est à Mme Martine Pinville, pour soutenir l’amendement n° 66 de la commission.
M. le président.
Mme Martine Pinville, 
rapporteure
 La parole est à Mme Bérengère Poletti, pour soutenir l’amendement n° 222.
M. le président.
 Nous avons déjà abordé plusieurs fois le problème de l’intégration des médicaments dans les forfaits soins. Mon amendement vise à demander qu’à l’alinéa 2, au lieu de supprimer certaines dispositions de l’article L. 314-8, on leur substitue une rédaction destinée à permettre aux établissements qui ont expérimenté avec succès l’intégration des médicaments dans les forfaits soins de continuer à le faire. Quand les choses marchent bien, il est dommage de contraindre autoritairement les établissements à renoncer. Certes, cette mesure a pu poser des difficultés à certains établissements, mais pour ceux à qui elle a réussi, je trouve dommage qu’on mette fin à cette expérimentation.
Mme Bérengère Poletti.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Martine Pinville, 
rapporteure

Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Michèle Delaunay, 
ministre déléguée
Par contre, nous avons rassuré les établissements en leur disant que les mesures seraient capitalisées : c’est pour cela que nous accordons six mois supplémentaires. Nous capitaliserons toutes les données pour en tirer des bonnes pratiques et des recommandations.
 La parole est à Mme Delaunay, pour soutenir l’amendement n° 246 rectifié du Gouvernement.
M. le président.
Mme Michèle Delaunay, 
ministre déléguée.
Bien évidemment, et je tiens à le souligner, ces indicateurs seront soumis à l’avis de la HAS, de l’ANESM et de l’ANAP qui sont les autorités compétentes en la matière.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
Mme Martine Pinville, 
rapporteure
 La parole est à Mme Delaunay, pour soutenir l’amendement n° 262 du Gouvernement.
M. le président.
Mme Michèle Delaunay, 
ministre déléguée.
 Sur l’article 56, je suis saisi d’un amendement n° 251 rectifié du Gouvernement.
M. le président.
La parole est à Mme la ministre.
Mme Marisol Touraine, 

Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul, 
rapporteur
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n° 254.
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul, 
rapporteur
 Sur l’article 57, je suis saisi d’un amendement n° 156.
M. le président.
La parole est à M. Dominique Tian.
 L’article 57 prévoit une augmentation substantielle de la participation des régimes obligatoires d’assurance maladie au Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés, afin de financer de nouveaux investissements hospitaliers mais aussi le recrutement de 4 000 emplois d’avenir, non qualifiés, dans les hôpitaux publics.
M. Dominique Tian.
Après les plans d’investissement hospitalier « Hôpital 2007 » puis « Hôpital 2012 », il n’est pas prioritaire de renforcer la politique d’investissement hospitalier, non plus que le recrutement de 4 000 emplois d’avenir non qualifiés pour des fonctions qui devraient sûrement, dans la plupart des cas, être externalisées.
Le recentrage de l’hôpital public sur la prise en charge des cas lourds et complexes, tel qu’annoncé par les pouvoirs publics, doit s’accompagner, nous le sentons tous, d’une réduction des capacités hospitalières publiques mais aussi des effectifs.
En tout état de cause, comme le souligne une nouvelle fois un rapport de l’IGF-IGAS de juillet 2012 – rapports que nous prenons le temps de lire –,…
 C’est nouveau ! Auparavant ce n’était pas le cas…
Mme Catherine Coutelle.
 …« les aides à l’investissement, forcément limitées, doivent être un outil de la politique de réorganisation de l’offre des soins hospitaliers ». Ce rapport préconise par conséquent une plus grande sélectivité des projets, à rebours des orientations envisagées par le PLFSS.
M. Dominique Tian.
Il est donc proposé de diminuer le montant de la participation des régimes obligatoires d’assurance maladie au dit fonds.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul, 
rapporteur
Dans les établissements qui ont besoin de modernisation, pour ceux, à Paris ou dans les régions, qui ont des équipements encore trop vétustes et qui disposent d’une faible marge pour investir, il serait très important de mieux connaître la pensée et l’œuvre de M. Tian à travers cet amendement. Le Gouvernement, pour sa part, souhaite mettre en place une politique d’investissement soutenable.
J’ai l’impression que nous ne faisons vraiment pas la même lecture des rapports de l’IGAS et comme ce n’est pas la première fois ce soir, j’insisterai sur le fait que la mission IGF-IGAS sur l’ONDAM, que vous avez citée, a estimé que les incertitudes, tant en ce qui concerne les investissements que les conditions des emprunts contractés ces dernières années, ont fortement fragilisé la soutenabilité de la dette hospitalière.
Avis très défavorable, donc, de la commission sur cet amendement profondément choquant qui va à l’encontre de l’intérêt général et de l’intérêt de l’hôpital public.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président.
 Évitez certains termes désobligeants, monsieur Paul, d’autant que si vous vous sentez contraint d’expliquer mes amendements à nos collègues, c’est qu’ils n’ont pas, selon vous, la capacité intellectuelle de les comprendre. J’essaie de les rédiger simplement pourtant.
M. Dominique Tian.
M. Christian Paul, 
rapporteur
 Ce que nous mettons en cause, ce sont les 4 000 emplois d’avenir que vous allez créer dans les hôpitaux.
M. Dominique Tian.
M. Christian Paul, 
rapporteur
 Vous manquez d’argent ; dès lors, qui va payer ?
M. Dominique Tian.
M. Christian Paul, 
rapporteur
 J’y insiste : qui va payer ?
M. Dominique Tian.
 La sécurité sociale !
M. Jean-Pierre Door.
 La sécurité sociale ! 
M. Dominique Tian.
(Murmures sur les bancs du groupe SRC.)
Or le déficit de la sécurité sociale, monsieur Paul, il est de combien ? Il est de 16 milliards d’euros. Autrement dit, chacun sait que l’aspirine que nous prenons aujourd’hui sera payée par nos petits-enfants. 
(Exclamations sur les bancs du groupe SRC.)
 Vous nous donnez mal à la tête !
M. Jean-Marc Germain.
 Le déficit du système social français, expliquez-le à vos collègues, monsieur Paul, c’est 135 milliards d’euros.
M. Dominique Tian.
Mme Catherine Lemorton, 
présidente de la commission des affaires sociales.
 Merci de nous rappeler votre dette !
Mme Catherine Coutelle.
 Sur ces 135 milliards d’euros, il faut que ce soient les régimes obligatoires qui paient les 4 000 emplois d’avenir que vous allez créer. Voilà une explication plus précise pour vos collègues qui n’auraient pas compris mon amendement.
M. Dominique Tian.
M. Christian Paul, 
rapporteur
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n° 253.
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul, 
rapporteur
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n° 252.
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul, 
rapporteur
 Sur l’article 59, je suis saisi d’un amendement n° 183.
M. le président.
La parole est à M. Jean-Pierre Door.
 Cet amendement est très simple. Vous allez dire que je me répète, 
M. Jean-Pierre Door.
bis repetita
Nous proposons donc de fixer un ONDAM de 2,5 %, qui pourrait ainsi être respecté comme ce fut le cas en 2010, 2011 et 2012.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul, 
rapporteur
 Sur l’article 60, la commission a déposé un amendement n° 67 rectifié.
M. le président.
La parole est à Mme la rapporteure.
Mme Martine Pinville, 
rapporteure
L’amendement permet de garantir la bonne application de la mesure prévue à l’article 60 aux personnes exerçant leur activité dans un département d’outre-mer. Je précise que le dispositif prévoit l’attribution de points gratuits de retraite aux exploitants agricoles au titre des arrêts de maladie.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine,

 Les articles 61 à 63 ter ne faisant l’objet d’aucun amendement, je vais les mettre aux voix successivement.
M. le président.
 Sur l’article 63 
M. le président.

La parole est à Mme la rapporteure.
Mme Martine Pinville, 
rapporteure
 Sur l’article 65, la commission a présenté un amendement n° 69 rectifié.
M. le président.
M. Christian Paul, 
rapporteur
 La parole est à Mme Véronique Louwagie, pour soutenir l’amendement n° 86, visant à supprimer l’article 66.
M. le président.
 Cet article modifie deux dispositions du code de la sécurité sociale afin de permettre la récupération, par les caisses de la sécurité sociale, des indemnités supplémentaires versées aux victimes lorsque l’accident du travail ou la maladie professionnelle sont dus à une faute inexcusable de l’employeur.
Mme Véronique Louwagie.
Or imposer un remboursement sous forme de capital, en une seule fois, aura un impact considérable sur la trésorerie des petites entreprises. C’est pourquoi je propose de supprimer l’article. Il s’agit de ne pas mettre les entreprises en difficulté, de ne pas les entraîner vers une situation qui pourrait aller jusqu’à la cessation de paiement.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul, 
rapporteur
La situation des plus petites entreprises n’est pas méconnue par ce dispositif. Les modalités de récupération sont d’ailleurs précisées par décret et le recouvrement peut être aménagé chaque fois que cela est nécessaire, ce qui était sans doute aussi votre souhait. Depuis vingt-cinq ans, les entreprises peuvent librement s’assurer contre les conséquences de la faute inexcusable ; et le respect de l’obligation de résultat en matière de sécurité est également le meilleur moyen d’éviter de commettre une faute inexcusable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine, 

En tout état de cause, la prévention s’en trouve affaiblie, c’est pourquoi il nous paraît nécessaire de modifier le dispositif, ce qui n’empêchera pas que des modalités de paiement puissent être accordées aux entreprises, petites ou autres, dès lors qu’elles rencontreraient des difficultés particulières. Mais c’est bien le principe qu’il s’agit de changer.
 La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président.
 J’en profiterai pour défendre, si vous le permettez, monsieur le président, l’amendement n° 157. Entre vingt ans et une année, madame la ministre, il y a dix-neuf ans de différence. Si le système a à peu près fonctionné jusqu’à présent, c’est parce que l’étalement du remboursement pouvait se faire sur vingt ans. Ici le paiement sera immédiat.
M. Dominique Tian.
Ce qui nous inquiète, c’est votre affirmation selon laquelle des aménagements pourront être retrouvés. Justement, les aménagements existants, assez souples, permettaient à des petites entreprises de survivre. Or vous allez malheureusement les condamner. Vous ne pouvez pas, madame la ministre, vous qui représentez le Gouvernement, soutenir qu’après tout il y aura des arrangements : vous venez justement de les supprimer !
 Si j’ai bien compris, vous venez de défendre l’amendement n° 157, monsieur Tian ?
M. le président.
 En effet, monsieur le président.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n° 158.
M. le président.
 Cet amendement traite du respect du principe du contradictoire. Lorsque la caisse d’assurance maladie n’a pas respecté ce principe, la décision de prise en charge d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle est inopposable à l’employeur. La caisse ne peut alors pas imputer les conséquences financières de l’accident du travail ou de la maladie professionnelle sur l’employeur.
M. Dominique Tian.
Cette inopposabilité pose des problèmes : nous aurions souhaité un dispositif plus simple en supprimant les alinéas 5 et 6.
 La parole est à Mme Geneviève Levy, pour soutenir l’amendement n° 70.
M. le président.
Mme Geneviève Levy, 
rapporteure de la commission des affaires sociales pour la famille.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Dominique Bertinotti, 
ministre déléguée auprès de la ministre des affaires sociales et de la santé, chargée de la famille.
Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président. 


La parole est à Mme la rapporteure pour présenter l’amendement n° 8.
Mme Geneviève Levy, 
rapporteure.
Cet article a été déposé par le Gouvernement en séance publique lors de la première lecture, en toute fin de discussion, sans étude d’impact et sans concertation avec les associations familiales. Je souhaiterais, d’ailleurs, disposer de l’évaluation du coût de ce dispositif pour l’assurance maladie.
Cette impréparation oblige à des modifications substantielles. Dans la première version, le congé était destiné à un seul adulte, ce qui évinçait le père dans les cas où la mère vit avec une autre personne, à la naissance de l’enfant. L’Union nationale des associations familiales, l’UNAF, a publiquement fait part de ses craintes. J’ai rappelé, en commission et en séance, que ce congé visait avant tout à encourager un investissement des pères. Désormais, le congé peut être cumulé par deux personnes, ce qui évite d’exclure le père ; c’est la moindre des choses.
Les règles concernant la présence de la mère et du père auprès de l’enfant doivent faire l’objet d’une approche globale et cohérente, et non pas segmentée. Je vous propose donc de supprimer cet article additionnel, car ce sujet n’a pas à être traité par voie d’amendement au PLFSS. Cette question relève de l’examen du projet de loi sur le mariage, pour lequel notre commission s’est saisie pour avis.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n° 159.
M. le président.
 L’amendement est défendu.
M. Dominique Tian.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
Mme Geneviève Levy, 
rapporteure
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Dominique Bertinotti, 
ministre déléguée.
En ce qui nous concerne, nous maintenons notre proposition, avec les perfectionnements qui seront présentés par la suite, exactement pour les mêmes raisons qui ont prévalu lors de son premier examen.
 La parole est à Mme Marie-Françoise Clergeau.
M. le président.
 Il est effectivement surprenant que, toute l’Assemblée ayant voté cet amendement en première lecture, certains d’entre nous reviennent dessus aujourd’hui.
Mme Marie-Françoise Clergeau.
Je voudrais tout de même rappeler en deux mots ce qu’est cet amendement. Lors de sa création en 2001-2002, le congé de paternité n’avait pas pris en compte toutes les configurations familiales. Depuis 2002, le congé de paternité a été contesté au nom de l’égalité des droits. C’est en 2006 qu’un couple de femmes, liées par un pacte civil de solidarité, a saisi la Haute autorité de lutte contre les discriminations et pour l’égalité, la HALDE, du fait des incohérences du droit social.
Je rappelle que les couples homosexuels ne sont reconnus que pour certaines prestations sociales – allocations familiales, allocations logement, congé parental – ou pour certains prélèvements. Le couple homosexuel constitue un foyer fiscal, avec toutes les conséquences que cela implique en termes de parts fiscales et d’imposition, mais il est privé du congé de paternité.
Je rappelle également que, le 11 septembre 2007, la Haute autorité de lutte contre les discriminations et pour l’égalité a préconisé au Premier ministre de l’époque, François Fillon, de substituer à la notion de « congé de paternité » celle de « congé d’accueil à l’enfant », ouvert au partenaire du parent contribuant à l’éducation des enfants. Nous y reviendrons un peu plus tard, mais cet article vise bien à rétablir une égalité de traitement.
Madame la rapporteure, cet amendement a été déposé il y a plusieurs années, bien avant qu’on envisage de déposer un projet de loi sur le mariage pour tous.
Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président. 

La parole est à Mme Geneviève Levy, pour présenter l’amendement n° 109 rectifié de la commission.
Mme Geneviève Levy, 
rapporteure
La commission a adopté les amendements de Mme Clergeau, mais j’émets, pour ma part et à titre personnel, un avis défavorable.
 La parole est à Mme Marie-Françoise Clergeau, pour défendre l’amendement n° 202 rectifié.
M. le président.
 Il s’agit d’un amendement de clarification, qui précise que le congé de paternité et d’accueil de l’enfant peut bénéficier à la fois au père de l’enfant et à la personne vivant maritalement avec la mère – conjoint, partenaire ayant conclu un PACS, concubin – quand elle n’est pas le père de l’enfant. Cet amendement est identique à celui déposé par le Gouvernement au Sénat.
Mme Marie-Françoise Clergeau.
Je tiens à signaler à Mme la rapporteure que, lorsque nous avons auditionné le président de l’UNAF la semaine dernière, celui-ci nous a remerciés d’avoir entendu ses demandes. Il s’est dit satisfait de la manière dont est formulé l’amendement que nous déposons aujourd’hui.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Dominique Bertinotti, 
ministre déléguée.
 Madame la rapporteure, vous confirmez que l’avis de la commission est favorable, même si vous ne l’êtes pas à titre personnel ?
M. le président.
Mme Geneviève Levy,
 rapporteure
Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président. 

La parole est à Mme Geneviève Levy, pour présenter l’amendement n° 71 rectifié de la commission.
Mme Geneviève Levy
 rapporteure
post partum
Je donne, à titre personnel, un avis défavorable à cet amendement, en lien avec ma position de fond sur l’ensemble de l’article.
 La parole est à Mme Marie-Françoise Clergeau, pour défendre l’amendement n° 105 rectifié.
M. le président.
 Je ne suis pas du tout de l’avis de Mme la rapporteure. Je souhaite que nous votions cet amendement, puisqu’il est complémentaire de l’amendement précédent et qu’il est dans le même esprit.
Mme Marie-Françoise Clergeau.
Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président. 

La parole est à Geneviève Levy, pour présenter l’amendement n° 108 de la commission.
Mme Geneviève Levy
 rapporteure
 Mais vous confirmez que la commission a donné un avis favorable ?
M. le président.
 Oui, monsieur le président.
Mme Geneviève Levy.
 La parole est à Mme Marie-Françoise Clergeau, pour défendre l’amendement n° 103.
M. le président.
 Je n’ai pas entendu l’avis de Mme la rapporteure. 
Mme Marie-Françoise Clergeau.
 Mme la rapporteure s’est dite défavorable à titre personnel, mais favorable au titre de la commission.
M. le président.
 Eh bien nous, nous sommes favorables à cet amendement rédactionnel.
Mme Marie-Françoise Clergeau.
Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président. 

La parole est à Geneviève Levy, pour défendre l’amendement de la commission n° 161.
Mme Geneviève Levy
 rapporteure
 La parole est à Marie-Françoise Clergeau, pour défendre l’amendement n° 261.
M. le président.
 Eh bien moi, je vais maintenir la position que je défends depuis le début de cette discussion. Je trouve que Mme la rapporteure ne donne pas beaucoup d’avis politiques pour expliquer son rejet de tous les amendements précédents.
Mme Marie-Françoise Clergeau.
 Moi, je vote l’amendement Levy !
M. Jean-Marc Germain.
 Je serais surpris que Mme la ministre ne maintienne pas sa position. Madame la ministre ?
M. le président.
Mme Dominique Bertinotti, 
ministre déléguée.
 La parole est à Mme Véronique Louwagie, pour soutenir l’amendement n° 87.
M. le président.
 Je suis animée par une forte volonté de lutter contre les fraudes, et je crois que nous partageons tous, dans ces rangs, le même état d’esprit.
Mme Véronique Louwagie.
Le présent article vise toutefois à modifier la rédaction du code de la sécurité sociale en supprimant la référence au fait qu’il peut être constaté, dans le procès-verbal dressé par l’agent de contrôle habilité, que les entreprises donneurs d’ordre ont participé à la commission du délit en qualité de complices de leurs sous-traitants.
Le renforcement de la lutte contre le travail illégal exige une responsabilisation accrue des donneurs d’ordres à l’égard des sous-traitants. Cependant, il nous paraît important et naturel de maintenir cette référence dans le code de la sécurité sociale, au motif notamment que l’argument qui est retenu, selon lequel il serait en pratique souvent difficile pour l’agent de contrôle d’établir la complicité éventuelle entre le donneur d’ordres et le sous-traitant lors de l’établissement du procès-verbal de travail dissimulé, ne nous paraît pas pertinent. C’est pourquoi nous demandons qu’il soit ajouté « ayant agi en qualité de complice du sous-traitant » à la seconde phrase de l’alinéa 2, après le mot « ordre ».
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Gérard Bapt, 
rapporteur
Voilà pourquoi il faut une responsabilité solidaire, de manière que le donneur d’ordres contrôle qu’il n’y a pas fraude et travail clandestin. La commission a repoussé cet amendement.
Dans les explications de vote, la parole est à M. Jean-Pierre Door, pour le groupe de l’Union pour un mouvement populaire.
M. le président. 
 Je vais être assez bref, puisque nous en sommes au deuxième passage de ce texte. Ce projet de loi de financement est sans âme, et il n’est pas conforme à toutes les déclarations que l’on a pu entendre lors des dernières campagnes électorales et au cours des six premiers mois de la nouvelle législature.
M. Jean-Pierre Door.
Ce projet, en outre, avance à une vitesse très réduite, puisqu’il est passé deux fois à l’Assemblée nationale et deux fois au Sénat, et qu’il va malheureusement revenir ici la semaine prochaine, à moins que vous n’arriviez à convaincre vos amis du Front de gauche. Mais, d’après ce que j’ai compris, ils ne voteront pas non plus ce PLFSS et nous nous reverrons donc la semaine prochaine.
Ce projet de loi n’est pas juste, car il prévoit trop de taxes et trop d’impôts. Il n’est pas responsable, je l’ai déjà dit, parce qu’il ne comporte pas suffisamment de réformes structurelles : vous posez des rustines ici ou là, sur certains points… 
M. Christian Paul, 
rapporteur
 Oui, monsieur Paul, ce sont des rustines. Ne bougez pas !
M. Jean-Pierre Door.
M. Christian Paul, 
rapporteur
 Enfin, il n’est pas sincère, parce que budgétairement, vous ne tiendrez pas le cap de l’ONDAM à 2,7 %. En conclusion, je pense qu’il serait bon que l’on regarde ce qui se fait dans les pays étrangers. Certains d’entre eux ont des budgets de sécurité sociale excédentaires, alors que les gens sont aussi bien soignés, qu’il y a les mêmes pathologies, les mêmes états d’hospitalisation entre privé et public. La différence, c’est que les autres pays ont fait leurs réformes structurelles et que nous, nous ne l’avons pas fait. Cela regarde tout le monde, et nous devons regarder ce qui se passe à côté de chez nous pour aller dans le même sens.
M. Jean-Pierre Door.
Nous ne voterons donc pas votre PLFSS, le premier de votre législature.
 Quelle surprise !
Plusieurs députés du groupe SRC.
 La parole est à M. Francis Vercamer pour le groupe de l’Union des démocrates et indépendants.
M. le président.
 On aurait pu penser qu’entre la première et la seconde lectures, le Gouvernement allait apporter à son projet quelques modifications, compte tenu du vote défavorable du Sénat et des fissures au sein de la majorité sénatoriale.
M. Francis Vercamer.
On aurait pu penser qu’il apporterait certaines modifications à la suite du rapport Gallois, qui indique que la compétitivité est en chute libre en France et qu’il faut aider les entreprises à reprendre des parts de marché et éviter de les taxer excessivement.
On aurait pu penser que le Gouvernement allait modifier ce PLFSS suite au retrait de la notation triple A par l’agence Moody’s.
Mme Catherine Lemorton, 
présidente de la commission. 
 Malheureusement, le Gouvernement s’obstine à présenter le même projet de loi de financement de la sécurité sociale, sans tenir compte des alertes données par ses partenaires, les observateurs extérieurs et certains parlementaires ; je le regrette.
M. Francis Vercamer.
Nous aurions pu avancer et essayer de donner un cap à ce projet de loi de financement. Malheureusement, comme lors de la première lecture, il n’y a pas de cap et l’on voit mal où le Gouvernement veut aller en matière de protection sociale.
Bien évidemment, le groupe UDI ne votera pas ce projet. Il aurait préféré le voter, parce que le Gouvernement aurait proposé des avancées significatives : ce n’est malheureusement pas le cas.
 La parole est à M. Jean-Marc Germain pour le groupe Socialiste, républicain et citoyen.
M. le président.
 Le groupe SRC votera ce budget.
M. Jean-Marc Germain.
C’est un budget de courage, qui prend les mesures nécessaires pour redresser les comptes de la sécurité sociale. Si nous avions laissé filer les choses, le déficit aurait été de 24 milliards d’euros. Il sera réduit de 11 milliards d’euros, c’est-à-dire que près de la moitié du chemin de retour à l’équilibre a été fait dès cette année. Le courage consiste à appliquer les prélèvements avec justice, à prélever sur les contribuables qui ont les moyens d’assurer ce retour à l’équilibre plutôt que de faire payer les patients, comme ce fut le cas au cours des dix années précédentes.
Il s’agit également d’un budget de justice et de progrès. Malgré la crise, il marque des avancées très importantes. Pour les familles, l’allocation de rentrée scolaire sera augmentée. Pour les retraités, la possibilité de partir en retraite à soixante ans pour les salariés qui ont commencé à travailler très tôt ou qui ont été victimes de l’amiante sera offerte. Pour les femmes, l’IVG sera enfin remboursée à 100 %, la contraception sera rendue gratuite pour les mineures, et l’accueil des jeunes enfants au sein des couples de femmes homosexuelles sera facilité.
De plus, un effort très important est fait pour maintenir un haut niveau de protection et de prise en charge des dépenses de santé dans notre pays.
Enfin, contrairement à ce que prétend M. Door, ce budget engage des réformes importantes en matière d’offre de soins ; en matière de dépendance, puisque 600 millions d’euros sont prévus pour engager une réforme ; et en matière de retraite.
Pour toutes ces raisons, nous voterons ce budget. 
(Applaudissements sur les bancs du groupe SRC.)
Je vais maintenant mettre aux voix l’ensemble du projet de loi.
M. le président. 
Prochaine séance, mardi 27 novembre à neuf heures trente :
M. le président. 
Questions orales sans débat.
La séance est levée.