Amendement n° 553.
M. Christian Paul, rapporteur de la commission des affaires sociales, pour les recettes et l’équilibre.
Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé.
Amendement n° 454.
Amendements identiques n

Amendements n


Amendements identiques n

Amendement n° 764.
Mme Catherine Lemorton, présidente de la commission des affaires sociales.
Amendement n° 457.
M. Jérôme Guedj, Mme Martine Pinville, M. Michel Liebgott, M. Gérard Bapt, M. Patrick Hetzel, Mme la ministre, M. Denis Jacquat.
Amendements n

Amendement n° 68.
Mme Michèle Delaunay, ministre déléguée chargée des personnes âgées et de l’autonomie.
Amendements n

Amendements identiques n

Amendements identiques n

Amendement n° 184.
M. Jean-Pierre Door, Mme Jacqueline Fraysse, M. Gérard Sebaoun, M. Olivier Véran, M. Jean-Louis Roumegas, Mme la ministre de la santé.
Amendements n

Mme Véronique Massonneau, Mme Marie-Françoise Clergeau, Mme Martine Carrillon-Couvreur, M. Jérôme Guedj, Mme Fanélie Carrey-Conte, Mme Jacqueline Fraysse, Mme Bérengère Poletti, Mme Véronique Louwagie, Mme Martine Pinville, Mme la ministre de la santé.
Amendements n

Amendements n

Mme Fanélie Carrey-Conte, M. Jean-Louis Roumegas, Mme Jacqueline Fraysse.
Amendements identiques n

Amendements n

. La séance est ouverte.
M. le président
L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013 (n
M. le président. 

 Hier soir, l’Assemblée a commencé l’examen de la quatrième partie du projet de loi et des dispositions relatives aux dépenses d’assurance maladie, reprenant les articles précédemment réservés et s’arrêtant à l’amendement n° 553 à l’article 40.
M. le président.
 La parole est à M. Gwenegan Bui, pour soutenir l’amendement n° 553.
M. le président.
 La ministre a développé hier la philosophie du Gouvernement. Je suis en accord avec elle sur les pratiques collectives, les maisons de santé, les réseaux et les changements en cours, mais j’ai, avec onze de mes collègues qui ont cosigné cet amendement, un point de désaccord sur la voie à emprunter pour l’organisation des soins.
M Gwenegan Bui.
Pour répondre à une intervention de M. Hetzel, notre philosophie n’est pas la coercition mais la régulation, à l’instar de ce qui se pratique pour les pharmaciens ou les infirmiers libéraux, et je l’invite à se tourner vers les élus UMP de Bretagne, qui sont nombreux à partager cette manière de voir.
Vous nous avez dit hier soir, madame la ministre de la santé, que les mesures incitatives n’avaient pas encore été mises en place. Soit. Quoi qu’il en soit, les disparités ne cessent de s’accroître entre nos territoires, en raison notamment du vieillissement de la population et de la baisse mécanique de la densité médicale, ainsi que le souligne une étude de la DREES parue en 2009, qui met en regard l’augmentation de la population française et le 
numerus clausus
Il y a donc urgence à agir, et c’est la raison pour laquelle cet amendement propose une modulation – relativement modeste si on la compare aux obligations auxquelles sont soumis les enseignants ou d’autres professions régulées – des conditions d’installation, avec une liberté dans le choix de la région mais l’obligation d’exercer pendant deux ans dans une zone sous-dense. Cette installation dans des zones sous-dotées se ferait sous le pilotage des ARS, et l’obligation ne concernerait pas uniquement les jeunes médecins, mais tous les primo-installants.
Notre intention n’est pas de pointer du doigt la profession médicale, mais de répondre au désordre par un code du « mieux-vivre ensemble ». Tout le monde doit apporter sa pierre à l’édifice de la cohésion sociale, 
a fortiori
La parole est à M. Christian Paul, rapporteur de la commission des affaires sociales pour l’assurance maladie et les accidents du travail, pour donner l’avis de la commission sur cet amendement.
M. le président. 
M. Christian Paul, 
rapporteur de la commission des affaires sociales pour l’assurance maladie et les accidents du travail. 
 C’est sage !
M. Patrick Hetzel.
M. Christian Paul, 
rapporteur.
Selon une étude – très sérieuse, elle – parue en 2011, c’est 40 % du temps médical qui devrait disparaître dans les dix années à venir, à cause de la relève des générations qui ne se fait pas, de la mauvaise répartition sur le territoire et, plus globalement, de la désorganisation du système.
Il faut donc des réponses très fortes, et la commission pense, comme la ministre, que tout n’a pas été tenté en matière d’incitation. On ne peut pas parler d’inertie, mais les résultats n’ont pas suivi, sans doute parce que ce qui a été fait l’a été de manière trop tiède, voire velléitaire, et que les ARS naissantes ont insuffisamment joué leur rôle de relais.
Bref, c’est un chantier immense, auquel nous nous attaquons dans ce PLFSS, avec le travail en équipe et les praticiens territoriaux de médecine générale sur lesquels porte l’article dont nous débattons.
Nous allons d’ailleurs ouvrir ce dispositif des praticiens territoriaux à d’autres professionnels, grâce à un amendement d’Olivier Véran dont nous débattrons dans quelques instants. De même, nous entendons explorer la piste de la médecine salariée comme renfort possible dans les territoires déficitaires, ce qui ne remet absolument pas en cause l’exercice de la médecine libérale.
C’est parce que nous croyons nécessaire une politique rigoureuse et volontariste, qui ne se limite pas aux incitations mais se fonde sur une réorganisation du système, que la commission souhaiterait le retrait de cet amendement, sachant, monsieur Bui, que beaucoup de choses n’ont pas encore été essayées et qu’il est urgent d’agir.
La parole est à Mme la ministre des affaires sociales et de la santé pour donner l’avis du Gouvernement sur cet amendement.
M. le président. 
Mme Marisol Touraine, 
ministre des affaires sociales et de la santé.
On peut avoir le sentiment que l’on a fait preuve, face à cette situation, sinon d’indulgence ou d’indifférence, en tout cas d’une forme de résignation. Ce n’est pas l’attitude du Gouvernement, qui entend s’attaquer avec résolution aux déserts médicaux. La solution que vous proposez est-elle adaptée ? Comme je l’ai déjà dit, je ne crois pas que ce qui s’apparenterait à de la coercition puisse produire les résultats escomptés.
Il faut donner aux mécanismes d’incitation la possibilité de se déployer, sachant, je le répète, qu’ils ne doivent pas se limiter à des avantages financiers mais être envisagés au sein d’une politique d’incitation globale, qui porte à la fois sur la qualité des conditions d’exercice et l’organisation des soins, les médecins étant appelés, pour une meilleure mobilisation, à travailler de façon coordonnée, entre eux ou avec d’autres professionnels de santé, en lien avec les établissements de santé du territoire. Les jeunes médecins, on le sait, ne souhaitent plus exercer dans les conditions dans lesquelles travaillaient les générations précédentes.
Nous devons donner sa chance à une politique qui montrera que les médecins ont conscience de ces problèmes d’inégalités entre les territoires. C’est la raison pour laquelle je vous demande, monsieur le député, de bien vouloir retirer votre amendement, sans quoi je serai contrainte de lui donner un avis défavorable.
 La parole est à M. Gérard Sebaoun.
M. le président.
 J’irai dans le sens du rapporteur et de la ministre. Gwenegan Bui a posé les termes d’un débat ancien, mais je crains que les solutions qu’il préconise aujourd’hui soient assimilées à de la coercition, ce qui serait contraire aux efforts faits dans ce PLFSS pour tenter d’organiser au mieux notre système de soins.
M. Gérard Sebaoun.

M. Patrick Hetzel.
 Beaucoup de jeunes médecins s’interrogent aujourd’hui avant de s’installer, et on sait combien la médecine libérale manque de praticiens, d’où la désertification médicale. Il n’empêche que les jeunes médecins, après dix ou douze années d’études, n’envisagent pas forcément de devoir s’installer quelque part. Le leur imposer brutalement serait contraire à leurs aspirations comme aux orientations prises par la ministre.
M. Gérard Sebaoun.
En revanche, il faut songer demain à réorganiser les études de médecine, en concertation avec les représentants des étudiants et de la profession. Il sera temps alors de débattre d’une telle mesure et de l’adopter, le cas échéant, si elle se révélait efficace. Pour l’heure, même si cet amendement mérite d’être étudié, je souhaite qu’il ne soit pas adopté.
 La parole est à M. Olivier Véran.
M. le président.
 Comment aborder le problème des déserts médicaux, qui sont désormais un sujet de préoccupation majeur pour nos concitoyens ? En premier lieu, il faut préciser que nous manquons toujours d’indicateurs objectifs permettant une étude prospective des besoins de santé. Un médecin qui s’installe dans une campagne rurale et c’est tout le réseau qui s’en trouve renforcé, l’inverse étant également vrai.
M. Olivier Véran.
S’il existe d’authentiques zones déficitaires en professionnels de santé – souvent rurales ou périurbaines, mais pas exclusivement – nous sommes encore dans l’incapacité d’en mesurer l’étendue réelle et l’impact. Ce n’est pas moi qui le dis mais la CNAM, la DREES, l’IRDES et toute une série d’études qui vont dans le même sens et montrent qu’il est désormais indispensable d’avancer avec rigueur et objectivité.
En second lieu, le désert médical est souvent une conséquence de la destruction méthodique du maillage territorial de l’offre publique de santé. Comment, en effet, imposer des normes d’accessibilité à une maternité quand, dans l’intervalle, les pouvoirs publics ont fermé les petites, puis les moyennes maternités des territoires les plus reculés ? Il y a là une ambivalence que le Gouvernement aborde selon le bon angle.
 Ça n’a rien à voir !
M. Denis Jacquat.
 La médecine ambulatoire tient un rôle majeur dans le dispositif d’offre de soins. C’est une chance, et nous devons donc la soutenir, valoriser son organisation, accompagner les professionnels qui souhaitent travailler en équipe et diversifier les modes d’exercice pour ceux qui en font la demande. Nous devons aussi permettre aux étudiants de se familiariser avec l’exercice de la médecine libérale au cours de leurs études.
M. Olivier Véran.
Je suis également radicalement opposé à toute forme de contrainte, car les mesures coercitives ne fonctionnent pas. On n’opère pas quelqu’un qui a la grippe, et l’exemple de nombreux pays étrangers me conforte dans cette idée.
Plus généralement, j’appelle les pouvoirs publics à arrêter la politique du 
stop and go
numerus clausus
 La parole est à M. Denis Jacquat.
M. le président.
 Le rapporteur, la ministre et M. Sebaoun ont posé les vraies questions. S’ils souhaitent le retrait de cet amendement, c’est que ce n’est ni par l’obligation ni par la coercition que l’on réglera le problème, mais en discutant, notamment avec les jeunes médecins que l’on ne peut pas obliger à s’installer quelque part après de si longues études sans risquer la révolution. On a longuement insisté sur le fait que l’état d’esprit de ces jeunes médecins avait changé, et c’est avec eux qu’il appartient de discuter de la médecine de demain.
M. Denis Jacquat.
 Vous êtes plusieurs à vouloir vous exprimer mais il me semble que l’Assemblée est suffisamment éclairée...
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 Je donne donc la parole à M. Gwenegan Bui.
M. le président.
 Je remercie le rapporteur pour les nombreux échanges que nous avons eus sur ce dossier depuis une dizaine de jours. Je comprends la volonté du Gouvernement d’inverser le phénomène de désertification médicale, sans pour autant partager l’ensemble des idées défendues par mes collègues.
M Gwenegan Bui.
Le sénateur Jean-Luc Fichet rédige actuellement un rapport sur les solutions à apporter aux déserts médicaux. Il contient des orientations larges et ouvertes, qui éclaireront la représentation nationale dans ses choix entre régulation, incitation ou combinaison des deux. Quoi qu’il en soit, la sagesse n’attendant pas le nombre des années, je retire mon amendement.
 La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement n° 454.
M. le président.
M. Christian Paul, 
rapporteur
Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président. 

La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement n° 405.
M. Christian Paul,
rapporteur. 
 La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement n° 530.
M. le président.
 Je l’ai dit hier, j’accueille avec espoir et confiance l’arrivée de ce nouveau dispositif du praticien territorial de médecine générale qui vient compléter le panel de mesures incitatives déjà existantes à disposition des jeunes médecins de façon à encourager l’installation ou au moins l’exercice dans les zones au sein desquelles on a le plus besoin de médecins aujourd’hui.
M. Olivier Véran.
Le praticien territorial de médecine générale correspond à une attente des jeunes et l’objectif est de signer 200 contrats le plus rapidement possible. Aussi, je propose d’étendre la possibilité de signature de ce contrat à l’ensemble des jeunes médecins qui ne sont pas déjà installés en cabinet, c’est-à-dire à tous les médecins remplaçants – il y en a près de 10 000 sur le territoire. Je trouvais dommage de limiter le dispositif aux seuls médecins inscrits depuis moins d’un an au tableau. Car, vous le savez, un certain nombre de médecins, notamment généralistes, qui font des remplacements depuis deux, trois, cinq ou six ans et sont sur le point de s’installer dans un territoire sous-doté, n’attendent qu’un coup de pouce pour se lancer.
Le projet est tellement intéressant qu’il faudrait pouvoir le proposer à l’ensemble des médecins remplaçants.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine, 

Il me semble utile de pouvoir faire participer l’ensemble des médecins à cette nouvelle organisation et à cette mission, y compris des médecins non libéraux, même s’ils doivent exercer dans le cadre d’un exercice principalement libéral.
 La parole est à M. Denis Jacquat.
M. le président.
 J’apporte une précision importante pour les discussions à venir : tous les médecins remplaçants ne veulent pas s’installer de façon définitive. Une nouvelle profession s’est créée, celle de médecin remplaçant, et ces médecins ont choisi de vivre ainsi.
M. Denis Jacquat.
 La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement n° 455 rectifié, qui fait l’objet de deux sous-amendements, n°
M. le président.

M. Christian Paul,
rapporteur.
 La parole est à Mme la ministre pour présenter les deux sous-amendements, n°
M. le président.

Mme Marisol Touraine, 

Le sous-amendement n° 789 est rédactionnel et son objectif est de tenir compte des termes utilisés dans la pratique : il propose de substituer aux mots « des hôpitaux exerçant à mi-temps » les mots « spécialiste à temps partiel ».
Le sous-amendement n° 792 est également rédactionnel.
 La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement n° 400.
M. le président.
M. Christian Paul, 
rapporteur
 Les amendements n°
M. le président.

 La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement n° 781 rectifié, qui fait l’objet d’un sous-amendement n° 782.
M. le président.
M. Christian Paul, 
rapporteur
De quelle façon et sous quel statut ? Ces médecins peuvent être recrutés ou intervenir dans des hôpitaux, notamment des hôpitaux de proximité, qui sont souvent le dernier point fort dans ces territoires en voie de désertification médicale. Ils peuvent être salariés de centres de santé, d’établissements privés, ou encore de mutuelles qui souhaiteraient – c’est le cas dans certains départements ruraux – apporter également leur concours à la résorption des déserts médicaux.
Dans notre esprit, la médecine salariée ne vient pas se substituer à l’exercice dont la forme la plus répandue aujourd’hui est l’exercice libéral. C’est une organisation que nous souhaitons encourager et qui permettra d’intervenir en renfort. On peut imaginer en effet qu’à partir d’un hôpital de proximité, un, deux ou trois médecins généralistes interviennent en partie à l’hôpital et en partie dans des maisons de santé pluridisciplinaires où ils pourraient être détachés pour une part de leur emploi du temps hebdomadaire.
Je le rappelle, cela a d’ailleurs été dit hier par notre collègue Jacquat, qu’une partie de la génération de jeunes médecins formés aujourd’hui demande un exercice salarié qui correspond davantage à leurs aspirations et à la façon dont ils souhaitent pratiquer leur profession.
Voilà pourquoi cet amendement vient compléter, à l’article 40, la création des praticiens territoriaux de médecine générale.
Madame la ministre, si ce souhait du Parlement est fortement relayé par les ARS dans les régions, ce sera aussi, parmi d’autres façons de procéder, l’une des bonnes réponses aux déserts médicaux.
 La parole est à Mme la ministre, pour présenter le sous-amendement n° 782 et donner l’avis du Gouvernement sur l’amendement n° 781 rectifié.
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

Le sous-amendement du Gouvernement vise à préciser un certain nombre d’éléments et à garantir le cadre juridique dans lequel interviendrait cette relation.
Il s’agit, dans le cadre de la convention signée entre les agences régionales de santé et les organismes employeurs, c’est-à-dire entre la structure publique et les structures privées, de préciser que l’ARS n’est en aucun cas la structure qui va employer le médecin public puisque celui-ci va exercer dans un cadre privé. Il faudra également préciser les modalités de rémunération de ces professionnels. Il ne s’agit évidemment pas de permettre que le médecin salarié soit rémunéré deux fois, une fois par la structure publique et une fois au titre des activités privées qu’il mènerait. Un décret sera pris pour déterminer les modalités de rémunération et indiquer notamment que, dans ce cadre, c’est la structure hospitalière qui sera rémunérée. Ce texte prévoira également la possibilité d’une indemnité pour les sujétions que pourraient avoir à supporter les médecins – je pense, par exemple, aux transports.
Le Gouvernement émet un avis favorable à l’amendement n° 781 rectifié, sous réserve de l’adoption du sous-amendement n° 782.
Quel est l’avis de la commission sur le sous-amendement du Gouvernement ?
M. le président. 
M. Christian Paul, 
rapporteur
 La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président.
 L’amendement n° 781 rectifié prévoit que les agences régionales de santé peuvent conclure un contrat avec un établissement privé d’intérêt collectif. Je suppose qu’il s’agit des ESPIG – les établissements sanitaires privés d’intérêt général.
M. Dominique Tian.
M. Christian Paul, 
rapporteur
 Cela veut dire que le texte exclurait 
M. Dominique Tian.

 La parole est à M. le rapporteur.
M. le président.
M. Christian Paul, 
rapporteur.
S’agissant des établissements privés, ils ont des contrats avec les médecins qu’ils emploient, qui pourraient, dans les mêmes conditions, être détachés dans des structures type maisons de santé, où ils pratiqueraient un exercice…
 Ce n’est pas très clair…
M. Dominique Tian.
M. Christian Paul, 
rapporteur
 La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président.
 Le texte est assez précis puisqu’il indique que le contrat peut être conclu avec un établissement privé d’intérêt collectif. Il me semble que ce sont plutôt les ESPIG qui sont visés. Une clinique privée, même seule sur le territoire, serait-elle exclue de facto ?
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. le rapporteur.
M. le président.
M. Christian Paul, 
rapporteur.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

L’objectif est que, en plus des médecins libéraux, puissent être associés à ce travail des médecins qui, parce qu’ils sont sous statut public salarié, ne sauraient pas comment s’insérer dans un dispositif libéral pendant quelques heures ou quelques jours par semaine.
 Après ces clarifications, nous allons passer au vote.
M. le président.
Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président. 

La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement n° 399 rectifié.
M. Christian Paul, 
rapporteur.
La question d’un zonage de qualité au plus près des besoins des patients pour la régulation de l’offre de soins est essentielle. D’ailleurs, la ministre en a donné hier, par anticipation, les critères. Elle le refera certainement ce matin.
Nous avons fait le constat que les zonages précédents étaient totalement inopérants. J’ajoute qu’il y a dix ans d’expérience sur ce sujet.
Nous avons donc donné un avis favorable à cet amendement pour insister particulièrement sur l’importance d’un nouveau zonage des territoires déficitaires.
 La parole est à M. Arnaud Richard, pour soutenir l’amendement n° 634, deuxième rectification.
M. le président.
 Je ne vais pas m’étendre sur tout ce qui a été dit depuis ce matin sur la coercition ou l’incitation.
M. Arnaud Richard.
Le dispositif de l’article 40 est intéressant. Cela étant, les dispositifs de la précédente législature, qui étaient aussi volontaristes, n’ont pas tous eu le succès attendu. Je pense qu’il faut rester extrêmement modeste et humble face à ce type d’incitation qui n’est qu’une expérimentation.
L’idée est que l’ARS, dans sa grande sagesse, soit toujours à l’écoute des parties prenantes, mais je pense que cela va mieux en le disant et en la contraignant, tous les ans, à être très à l’écoute de l’ensemble des acteurs et des professionnels de santé pour mettre en place le dispositif d’arrivée de jeunes médecins ou de médecins en général, que ce soit dans des maisons de santé ou dans des centres de santé.
Ce dispositif permettra certainement à l’ARS de co-construire avec l’ensemble des professionnels de santé la mise en place de ce praticien territorial de médecine générale.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine, 

Au fond, l’un des défis auxquels nous sommes aujourd’hui confrontés, c’est de faire entrer les agences régionales de santé dans le temps d’élaboration des projets et de ne pas multiplier les tâches de type administratif ou bureaucratique auxquelles elles ont consacré l’essentiel de leur temps jusqu’à maintenant.
En revanche, vous avez parfaitement raison, il doit y avoir des critères bien identifiés pour la définition des zones dans lesquelles ces praticiens pourraient intervenir. Je l’ai indiqué rapidement hier, mais je reprends les critères à partir desquels les agences régionales vont travailler.
Ces critères sont, pour un territoire donné, le temps d’accès aux professionnels de santé, le temps médical disponible, la densité de la population ainsi que des professionnels de santé et les besoins spécifiques de la population. Ainsi, un territoire où la part de population âgée est plus importante que la moyenne ne peut être traité de la même façon qu’un territoire où la population est plus active ou plus jeune.
Les critères vont donc être définis. Il ne s’agit pas de dire que les agences régionales ne doivent pas produire des éléments de zonage, mais simplement de ne pas leur demander de produire cela sous une forme définie, cartographiée et identifiée, ce qui serait, me semble-t-il, faire preuve d’un formalisme sans doute excessif. Je vous demande donc de bien vouloir retirer votre amendement qui recevrait à défaut un avis défavorable de ma part.
 La parole est à M. le rapporteur.
M. le président.
M. Christian Paul, 
rapporteur.
 Beau salto arrière du rapporteur, qui fait preuve de beaucoup de souplesse !
M. Arnaud Richard.
 Ce n’est pas facile !
M. Denis Jacquat.
 C’est même un exploit ! 
M. Patrick Hetzel.

 La parole est à M. Arnaud Richard.
M. le président.
 Pour ma part, je ne vais pas retirer mon amendement identique, pour la raison que je n’entends pas l’argument consistant à dire qu’il ne faut pas demander aux ARS d’aller au contact des parties prenantes. Aller à l’écoute de l’ensemble des acteurs et des professionnels de santé sur le terrain pour bâtir ensemble une cartographie, cela ne me semble pas constituer une contrainte administrative et bureaucratique.
M. Arnaud Richard.
 Très juste !
M. Patrick Hetzel.
 Je pense au contraire que cela constitue une chance pour les ARS, qui ne sont pas encore pleinement à l’écoute des parties prenantes, en tout cas en Île-de-France. S’ils ne vont pas tous les ans voir l’ensemble des acteurs de la santé pour mettre en place une cartographie, alors je ne sais pas quel est leur rôle. Je comprends que c’est beaucoup leur demander aujourd’hui, mais refuser cet amendement, c’est les priver d’une chance.
M. Arnaud Richard.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 Bravo ! On compte sur vous !
M. Patrick Hetzel.

M. Denis Jacquat.
Mme Marisol Touraine, 

 Très bien !
M. Patrick Hetzel.
 La parole est à M. Denis Jacquat.
M. le président.
 Madame la ministre, je suis entièrement d’accord avec vous. Je viens à l’instant d’être appelé au téléphone par le président du conseil général de Moselle, auquel le directeur général de l’ARS de Lorraine a écrit au sujet d’un établissement public dont je suis président.
M. Denis Jacquat.
 C’est un peu téléphoné ! 
M. Francis Vercamer.
(Sourires.)
 Je n’étais au courant de rien, bien qu’étant élu local et national. Je tombais totalement des nues ! Je suis donc à 100 % avec vous, madame la ministre, du moins sur ce point... 
M. Denis Jacquat.
(Sourires.)
 C’est un début !
M. Gérard Bapt.
Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à M. Arnaud Richard.
M. le président.
 Madame la ministre, nous sommes tout à fait d’accord avec ce que vous dites. Simplement, rien ne dit que vous serez ministre de la santé jusqu’à la fin des temps, même si je vous le souhaite. 
M. Arnaud Richard.
(Exclamations sur les bancs du groupe SRC.)
 C’est inélégant !
M. Gérard Bapt.
 Ce n’est pas inélégant, je dis simplement que vos paroles nous touchent beaucoup, mais qu’elles restent des paroles adressées aux directeurs généraux d’ARS. Il serait préférable que tout cela soit inscrit, soit dans une circulaire que vous leur adresseriez, soit comme cela vous est proposé là dans la loi.
M. Arnaud Richard.
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n° 764.
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 Aux étudiants en odontologie !
M. Patrick Hetzel.
Mme Marisol Touraine, 

La parole est à Mme Catherine Lemorton, présidente de la commission des affaires sociales, pour donner. l’avis de la commission.
M. le président. 
Mme Catherine Lemorton, 
présidente de la commission des affaires sociales
Avis favorable.
 La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement n° 457.
M. le président.
M. Christian Paul, 
rapporteur
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à M. le rapporteur.
M. le président.
M. Christian Paul, 
rapporteur

 Ça s’est pourtant déjà vu !
M. Patrick Hetzel.
 C’est un lumbago ! Question d’âge !
M. Denis Jacquat.
 Plusieurs orateurs sont inscrits sur l’article 41.
M. le président.
La parole est à M. Jérôme Guedj.
 Cet article 41 porte une forme de rupture dans la continuité.
M. Jérôme Guedj.
La continuité réside dans le fait qu’il prolonge l’expérimentation introduite par l’article 70 du PLFSS pour l’année 2012 sous l’acronyme PSPARPA – il ne s’agit pas de la grande formation politique à laquelle j’appartiens, mais du Parcours de soin pour les personnes âgées en risque de perte d’autonomie. Encore un acronyme un peu compliqué dans le champ de la sécurité sociale, mais derrière lequel il y a, et c’est est absolument essentiel, un des outils pour la future réforme relative à la perte d’autonomie, dont on a beaucoup parlé ces deux derniers jours. Je sais à quel point et Marisol Touraine et Michelle Delaunay y sont attachées.
Dans la continuité de l’excellent rapport du Haut conseil sur l’avenir de l’assurance maladie, il a été clairement identifié que certains soins aux personnes âgées en perte d’autonomie sont évitables. Il y a naturellement un enjeu financier, qui se monte à environ deux milliards d’euros. Il y a surtout un risque de perte d’occasion, de dégradation de la situation sanitaire et sociale des personnes âgées et de basculement dans la perte d’autonomie. C’est donc un dispositif qu’il nous faut déployer.
La rupture réside dans le fait que nous changeons de braquet. Il ne s’agissait l’année dernière que d’une expérimentation disposant de crédits d’environ un million d’euros. Comme le précise l’étude d’impact, nous passons à 45 millions d’euros dégagés pour ces expérimentations, dont la vocation est de permettre en amont et en aval de l’hospitalisation d’articuler le suivi de ces personnes âgées en risque de perte d’autonomie tout au long de leur parcours de santé.
À l’occasion de ce déploiement du PSPARPA, on fait évoluer l’organisation du système de soins. Voilà encore une expérimentation à l’occasion de laquelle on pourra et on devra déroger au paiement à l’acte, n’en déplaise aux défenseurs acharnés de ce mode traditionnel de rémunération des médecins. Dans le cadre d’une filière ou d’un parcours de santé, il faut déroger au paiement à l’acte et à certains modes de tarification dans les établissements de santé ou dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes.
Il s’agit d’un dispositif sur lequel nous comptons beaucoup et dont j’espère que nous pourrons, au moment de l’examen à venir de la loi sur la perte d’autonomie et sur l’accompagnement de nos aînés, tirer toutes les conséquences afin de pouvoir le déployer davantage sur le territoire national.
 La parole est à Mme Martine Pinville.
M. le président.
 Quel constat faisons-nous à propos de notre population de personnes âgées dont le nombre ne cesse de croître ? Celui d’un accès aux soins et aux urgences parfois difficile et de durées d’hospitalisation parfois extrêmement longues, sans que cela soit toujours justifié. Forts de ce constat, il nous faut travailler à une expérimentation d’un parcours de soin et surtout à une coordination de ce parcours. En effet, un certain nombre de services, hospitaliers et de ville, travaillent sans doute trop indépendamment les uns des autres. Nous allons donc expérimenter ce parcours de soin pour les personnes âgées, fragiles et exposées au risque de la perte d’autonomie, en créant des coordinations. Cela nous permettra d’échanger des informations. C’est sans doute là que réside l’intérêt de cet article et de ce qu’il propose.
Mme Martine Pinville.
 La parole est à M. Michel Liebgott.
M. le président.
 Je constate qu’une fois de plus c’est la gauche qui est à la manœuvre pour développer des initiatives expérimentales. 
M. Michel Liebgott.
(Exclamations sur les bancs du groupe UMP.)
 Vous prenez la suite de ce que nous avons fait l’année dernière !
Mme Bérengère Poletti.
 C’était déjà le cas en 1981, lorsque fut créé un secrétariat d’État aux personnes âgées qui a permis le développement des services de soins infirmiers à domicile, des instances de coordination gérontologiques ainsi que la prise en charge de personnes âgées qui à l’époque étaient souvent orientées vers les hôpitaux, y compris psychiatriques car nous n’avions malheureusement pas d’autre solution. Ce fut un succès. Aujourd’hui, nous pouvons dresser un premier constat de la réussite de ces interventions à domicile dans un cadre salarié et pas seulement libéral.
M. Michel Liebgott.
Il me paraît particulièrement opportun que l’on veuille aujourd’hui aller plus loin puisque, les uns et les autres l’ont dit, le nombre de personnes âgées augmente. Il faut en conséquence parfaire ce qui a été accompli et trouver des solutions nouvelles.
À titre d’expérimentation, je suggère que nous nous inspirions de ce qui existe déjà pour le régime minier fondé sur l’existence de médecins référents, du parcours de soins et du lien entre le sanitaire et le social. Ces solutions avaient été retenues parce que les personnes concernées étaient touchées par des pathologies chroniques particulièrement lourdes ; nous pouvons les appliquer au-delà de ce régime.
Il faut que nous puissions aller plus loin que ce qui a été fait, et expérimenter de nouvelles formules. Il sera évidemment nécessaire de coordonner tous les financeurs.
 La parole est à M. Gérard Bapt.
M. le président.
 Il est exact qu’en votant le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012, l’ancienne majorité avait pris l’initiative positive de lancer des expérimentations en matière de prévention de l’hospitalisation des personnes âgées.
M. Gérard Bapt.
Le mérite des dispositions qui nous sont présentées aujourd’hui, c’est d’étendre ces expérimentations à l’ensemble de la prévention qui conditionne le passage à la dépendance.
 Dites « perte d’autonomie » ; c’est mieux !
M. Denis Jacquat.
M. Gérard Bapt, 
rapporteur
Monsieur Jacquat, je vous renvoie à l’exemple du Gérontopôle de Toulouse, que Mme Michelle Delaunay a récemment visité. Cette expérimentation très intéressante vise à lister de manière systématique, grâce aux médecins de ville, les personnes susceptibles de subir rapidement une perte d’autonomie. Ces personnes « fragiles » sont identifiées sur la base de cinq critères. Les informations sont alors partagées de manière à pouvoir prendre des dispositions prévenant l’apparition de la perte d’autonomie et des risques encourus.
L’expérimentation qui nous est proposée par le Gouvernement visant à élargir la question de la prise en charge de la personne âgée à la prévention des conditions de survenue de la dépendance est particulièrement positive. Elle enrichit le dispositif précédent.
 La parole est à M. Patrick Hetzel.
M. le président.
 À l’occasion de l’article 41 qui vise à optimiser le parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d’autonomie, j’insiste sur la nécessité que tout se passe dans la concertation avec les syndicats, tous les professionnels et, bien évidemment, les élus des territoires concernés.
M. Patrick Hetzel.
Ce dernier point est essentiel. C’est une question de méthode. Dans nos administrations centrales, il y a parfois des tendances à considérer qu’il n’existe qu’une manière de faire. Il faut au contraire tenir compte des facteurs de contingence qui peuvent être liés aux différents territoires. Ce qui est vrai en Bretagne ne l’est peut-être pas en Alsace.
Les expérimentations prévues doivent être menées dans un esprit de concertation et de dialogue.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

Certains députés de l’opposition ont exprimé l’idée que nous ne ferions, au fond, que reprendre ce que la droite avait déjà fait voter l’année dernière.
 Vous êtes dans la continuité !
Mme Bérengère Poletti.
Mme Marisol Touraine, 

En réponse aux propos de M. Jérôme Gedj et de M. Michel Liebgott, je souligne que l’un des objectifs de l’article 41 est bien de permettre une prise en charge de santé qui prévienne la perte d’autonomie et favorise son accompagnement. En ce sens, il doit permettre un recul dans le temps de l’apparition de la dépendance. Toutefois, sur le fond, cet article n’est pas consacré à la perte d’autonomie mais à la mise en place de parcours de santé particulièrement destinés aux personnes âgées. Elles sont en effet le révélateur d’enjeux de santé que nous seront amenés de plus en plus fréquemment à prendre en charge.
L’expérimentation prévue est beaucoup plus fondamentale que ce qui a été fait jusqu’à maintenant. Nous proposons de pouvoir déroger à l’ensemble des règles applicables en termes tant de prise en charge des patients que de mécanismes de remboursements et d’organisation professionnelle. Il s’agit de mettre en application les préconisations du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie selon lesquelles une meilleure prise en charge des personnes âgées à domicile aurait des répercussions financières positives en particulier en matière d’« hospitalisations inappropriées », selon les propres termes du Haut conseil.
L’enjeu est essentiel. Nous commençons par les personnes âgées avec la volonté d’élargir ces expérimentations et de les généraliser à la prise en charge des maladies chroniques.
L’article 41 s’inscrit donc dans une conception nouvelle de notre système de santé. Il ne s’agit pas d’en faire un dispositif exclusivement adapté aux personnes âgées ni un élément de la réforme de la prise en charge de l’autonomie – même si cela aura évidemment un impact en la matière.
 La parole est à M. Denis Jacquat.
M. le président.
 On nous parle alternativement de dépendance et de perte d’autonomie. Mme la ministre peut-elle nous dire de quel sujet elle souhaite traiter ? Je répète que la dépendance est plus restrictive que la perte d’autonomie. Je ne désespère pas d’obtenir, à force d’insister, une loi sur la perte d’autonomie après avoir obtenu une loi sur la santé publique.
M. Denis Jacquat.
Par ailleurs, il me semble que mon excellent collègue Michel Liebgott a été frappé d’une petite éclipse cérébrale lorsqu’il expliquait que la politique en faveur des personnes âgées date seulement de l’arrivée de la gauche au pouvoir en 1981. Il me semble qu’à l’époque où M. Valéry Giscard d’Estaing était Président de la République, Mlle Marie-Madeleine Dienesch avait au gouvernement la responsabilité des personnes âgées.
 Elle n’était que secrétaire d’État…
M. Jérôme Guedj.
 Je ne doute pas, cher collègue, que vous connaissiez parfaitement l’histoire…
M. Denis Jacquat.
Quoi qu’il en soit, elle a été la première à mettre en place des programmes spécifiques, les PAP. La gauche a peut-être agi, mais la droite a, elle aussi, été excellente.
 L’allocation personnalisée d’autonomie, c’est la gauche !
M. Jérôme Guedj.
Je suis saisi de cinq amendements rédactionnels, n
M. le président. 

 La parole est à M. Denis Jacquat, pour soutenir l’amendement n° 49.
M. le président.
 Il est défendu.
M. Denis Jacquat.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul, 
rapporteur
 La parole est à Mme la ministre déléguée chargée des personnes âgées et de l’autonomie.
M. le président.
Mme Michèle Delaunay, 
ministre déléguée chargée des personnes âgées et de l’autonomie. 
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n° 68.
M. le président.
Mme Michèle Delaunay, 
ministre déléguée.
L’amendement vise à ouvrir l’expérimentation aux SPASAD, les services polyvalents d’aide et de soins à domicile. Il complète et renforce un amendement déposé en commission des affaires sociales. Cette évolution nous apportera de nombreux renseignements utiles sur le mode de financement et la gestion de ces services, qui deviennent ainsi dérogatoires. Nous en attendons des retombées à la fois en termes d’économies et d’efficience.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul, 
rapporteur
Les services de soins à domicile sont des maillons très importants de la chaîne de prise en charge des patients. Nous avions déposé avec ma collègue Martine Pinville, rapporteure de la commission des affaires sociales pour le secteur socio-médical, un amendement en ce sens. Je remercie le Gouvernement de s’être saisi du sujet et d’avoir renforcé les mesures que nous proposions.
 La parole est à Mme Martine Pinville.
M. le président.
 Il est extrêmement important que les services d’aide à domicile et de soins infirmiers soient associés aux expérimentations prévues en termes de parcours de santé. Ils en font partie.
Mme Martine Pinville.
Mme la ministre nous a parlé du parcours de soin et de santé. Quand nous travaillerons sur la loi prévue pour 2013, il faudra que nous traitions du parcours de vie de la personne âgée, c’est un sujet majeur.
 L’amendement n° 569 de M. Paul est rédactionnel.
M. le président.
 La parole est à Mme Bérengère Poletti, pour soutenir l’amendement n° 168.
M. le président.
 Le décloisonnement des parcours de soin et d’accompagnement des personnes âgées n’est pas une nouveauté. Nous pouvons nous féliciter que le Gouvernement poursuive et amplifie ce qui a été dessiné, notamment lors de l’examen du PLFSS pour 2012.
Mme Bérengère Poletti.
L’amendement n° 168 vise à insérer dans le texte de l’article 41 les politiques médico-sociales pour être certain qu’elles bénéficieront des décloisonnements prévus. L’amendement n° 731, que nous examinerons dans quelques instants, y insère les mots « conseil général ».
Quel est l’avis de la commission sur l’amendement n° 168 ?
M. le président. 
M. Christian Paul, 
rapporteur
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Michèle Delaunay, 
ministre déléguée.
Nous ne sommes pas contre votre proposition, mais il se trouve qu’elle est déjà satisfaite. La formulation proposée par l’article prend déjà en compte le « médico-social ».
 La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement n° 461.
M. le président.
M. Christian Paul,
 rapporteur.
 La parole est à M. Christian Paul, pour soutenir l’amendement n° 571.
M. le président.
M. Christian Paul, 
rapporteur
 La parole est à M. Christian Paul, pour soutenir l’amendement n° 463.
M. le président.
M. Christian Paul, 
rapporteur
 La parole est à M. Christian Paul, pour soutenir l’amendement n° 583 rectifié.
M. le président.
M. Christian Paul, 
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Michèle Delaunay, 
ministre déléguée.
Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président. 

La parole est à M. Denis Jacquat, pour soutenir l’amendement n° 80 rectifié.
 Il est défendu.
M. Denis Jacquat.
 La parole est à Mme Bérengère Poletti, pour soutenir l’amendement n° 183 rectifié.
M. le président.
 La loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 a défini un certain nombre de référentiels en matière de soins de kinésithérapie pour des pathologies ostéo-articulaires. Il s’agissait de réaliser des économies substantielles, en mettant fin à certaines dérives, notamment des sur-prescriptions. Hélas, ces référentiels ne s’appliquent qu’en ambulatoire. Or, il est utile de les appliquer également aux centres de rééducation fonctionnelle et aux centres de soins de suite et de rééducation.
Mme Bérengère Poletti.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul, 
rapporteur
 Pas seulement !
Mme Bérengère Poletti.
M. Christian Paul, 
rapporteur

 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président. 

La parole est à M. Denis Jacquat, pour soutenir l’amendement n° 79.
 La demande d’admission en centres de rééducation fonctionnelle – CRF – ou en centres de soins de suite et de rééducation – SSR –, tant publics que privés, est effectuée directement par le service hospitalier dans lequel un patient est hospitalisé. Cette demande est adressée exclusivement aux médecins de médecine physique et de réadaptation de l’établissement sans aucun contrôle préalable. En conséquence, les praticiens ont l’habitude d’orienter les patients directement en CRF ou en SSR plutôt qu’en soins de ville sans que l’assurance maladie en soit informée en amont. Aussi cet amendement vise-t-il à étendre la procédure d’accord préalable mise en place par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001.
M. Denis Jacquat.
 La parole est à Mme Bérengère Poletti, pour soutenir l’amendement n° 312 rectifié.
M. le président.
 Il est défendu.
Mme Bérengère Poletti.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul, 
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement sur les amendements n
M. le président.

Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à M. Denis Jacquat.
M. le président.
 Nous n’avons pas déposé ces amendements pour le plaisir : ils sont le fruit de nos discussions avec les associations, les organismes et les hôpitaux concernés. Je ne voudrais donc pas qu’ils soient rejetés parce qu’ils émanent de l’opposition. Je suis même prêt à donner à la majorité certains d’entre eux, en supprimant le nom de tous les signataires, si cela peut permettre qu’ils soient adoptés…
M. Denis Jacquat.
 La parole est à Mme Bérengère Poletti, pour soutenir l’amendement n° 184.
M. le président.
 Cet amendement est la suite logique du précédent. Manifestement, monsieur le rapporteur, madame la ministre, votre sentiment n’est pas le même que le nôtre, qui est également celui des professionnels que nous avons rencontrés sur le terrain. Il me semblerait donc utile qu’un rapport permette d’approfondir la réflexion sur ses prescriptions, qu’elles se fassent en libéral ou dans les SSR ou les CRF.
Mme Bérengère Poletti.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Christian Paul, 
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 Il a un lien direct !
Mme Bérengère Poletti.
 Plusieurs orateurs sont inscrits sur l’article 42.
M. le président.
La parole est à M. Jean-Pierre Door.
 L’article 42 tend à supprimer les dispositions votées il y a un peu plus de deux ans concernant le secteur optionnel. J’étais l’un des partisans de ce dispositif, qui visait à limiter les dépassements d’honoraires, en particulier dans certaines spécialités ; le parti socialiste, quant à lui, y était opposé. Depuis, des négociations ont eu lieu entre le ministère, les syndicats médicaux et les caisses, qui auraient abouti à un accord il y a quelques jours. Toutefois, j’ai le sentiment que cet accord porte également sur un secteur optionnel, peut-être amélioré. Quoi qu’il en soit, je demanderai maintenant aux caisses, aux syndicats médicaux et au ministère de transformer l’essai. Il ne faut pas se donner bonne conscience : nous avions déjà envisagé de suivre cette voie.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.
M. le président.
 Mes chers collègues, la question de l’accès aux soins, entravé notamment par les dépassements d’honoraires, est extrêmement préoccupante et elle le reste après l’accord conclu mardi dernier.
Mme Jacqueline Fraysse.
Madame la ministre, vous parlez d’un tournant majeur dans la prise en charge de la santé des Français. Telle n’est pas notre opinion ni celle, d’ailleurs, du collectif interassociatif sur la santé, qui représente les patients et qui évoque « un très mauvais signal légitimant les dépassements », estimant que « les usagers vont être les pigeons dans cette affaire ». Il est évident que le contenu de cet accord, dont je ne suis pas étonnée qu’il ait été signé par les organisations représentatives des médecins, au lieu de limiter le nombre de praticiens autorisés à réclamer des dépassements, acte l’inverse. En effet, une partie des praticiens, aujourd’hui interdits de dépassements parce qu’ils ont choisi le secteur 1 au début de leur carrière, pourront désormais passer en secteur 2, donc facturer des dépassements. Certes, vous instaurez un nouveau contrat d’accès aux soins engageant les médecins qui le signent à ne plus augmenter leurs tarifs, mais cela ne réduit pas les dépassements d’honoraires. En contrepartie, la sécurité sociale prendra en charge leurs cotisations sociales qui seront, au bout du compte, payées par les assurés sociaux, par le biais de leurs cotisations au régime général et aux complémentaires.
En outre, l’accord évoque un « repère », et non une obligation, fixé à 150 % du tarif de la sécurité sociale, modulé par différents critères, notamment le dépassement annuel moyen par patient, auquel s’ajoutent divers autres paramètres, tels que la fréquence des actes ou le niveau d’expertise du praticien. Je me demande sincèrement comment cette usine à gaz pourra fonctionner dans la vie concrète et qui pourra l’évaluer et la contrôler.
Non seulement aucun plafond n’est fixé, mais aucun système de sanction efficace n’est prévu. Dès lors, on peut dire, sans risque de se tromper, hélas ! que les dépassements d’honoraires ont encore de beaux jours devant eux et que les patients dont ces dépassements entravent l’accès aux soins ont du souci à se faire. Comment se fait-il d’ailleurs qu’ils aient été complètement exclus de ces négociations alors qu’ils sont directement concernés, ce qui a conduit finalement à prendre des décisions essentielles dans un cadre strictement corporatiste ?
 La parole est à M. Gérard Sebaoun.
M. le président.
 Je ne partage pas l’avis de M. Door ni celui de Mme Fraysse.
M. Gérard Sebaoun.
En 1980, le secteur 2 – qui aurait aussi bien pu s’appeler « optionnel » – a été créé à un moment où l’on ne voulait pas revaloriser les actes du secteur 1. Il a ensuite été modulé, puisqu’en 1990 il ne sera plus ouvert qu’aux chefs de clinique. Le fait est que ce dispositif a permis la respiration du système. Le problème est que le secteur 2 a dérivé, avec des dépassements d’honoraires qui ont atteint 2,5 milliards, si je ne me trompe. Ils ont créé une distorsion très forte entre certaines zones géographiques et ont entravé, ainsi que l’a très bien dit Mme Fraysse, l’accès aux soins de certains patients, notamment dans certaines spécialités. On a tenté de contourner cette réalité avec le secteur optionnel, qui est un échec dans la mesure où il n’a été choisi que par peu de médecins.
Cependant, il ne serait pas juste de prétendre que la situation n’est pas en train d’évoluer. À l’issue de négociations, l’ensemble des acteurs concernés a signé un accord sur un projet qui, certes, doit encore faire ses preuves, mais qui a le mérite d’exister.
Je crois à la régulation et à l’encadrement – un encadrement qui ne peut se faire sans les professionnels. Pour conclure, je dirai que nous serons très vigilants quant à cet encadrement, en particulier en ce qui concerne les médecins exerçant dans le cadre hospitalier. Certes, il ne faut pas mettre dans le même sac tous les médecins hospitaliers bénéficiant d’un secteur privé, mais force est de reconnaître que certains ont particulièrement dérivé. À cet égard, le rapport demandé par Mme la ministre est important et doit permettre – c’est l’objet d’un amendement que nous examinerons prochainement – de faire le point sur les dérives inacceptables constatées dans les hôpitaux publics.
Aujourd’hui, il faut laisser vivre l’accord qui vient d’être signé. Je n’ai pas encore lu le pavé qui le concrétise, mais sans doute Mme la ministre nous en dira-t-elle quelques mots.
 La parole est à M. Olivier Véran.
M. le président.
 Je crois que les événements de ces derniers jours, en particuliers les fortes tensions qui se sont exprimées parmi les médecins libéraux, mais aussi chez les médecins hospitaliers et les usagers du système de soins, montrent que le système actuel ne satisfait ni les usagers ni les professionnels libéraux. Je rejoins Gérard Sebaoun pour dire qu’il est trop facile de stigmatiser l’ensemble des professionnels libéraux, qu’ils soient du secteur 1 ou du secteur 2, étant donné qu’ils n’ont fait qu’appliquer des règles existantes, leur permettant de mettre en place des dépassements ou des compléments d’honoraires au-delà du secteur opposable, à un moment où l’assurance maladie ne pouvait pas suivre la revalorisation desdits tarifs opposables.
M. Olivier Véran.
Personne, pas même les médecins, ne nie l’existence d’abus. Il en est de flagrants au sein même de l’hôpital public, mais aussi dans le secteur privé. Le message politique que nous devons adresser à la fois en direction des usagers et des professionnels libéraux consiste à dire que, sans mettre tout le monde dans le même panier, nous avons la volonté de limiter les dérives individuelles lorsqu’elles existent.
Le secteur optionnel ne mobilisait pas non plus les professionnels et ne répondait pas aux attentes des usagers. Une majorité de syndicats représentatifs des professionnels libéraux se sont mis d’accord avec l’assurance maladie et l’UNOCAM pour signer un accord conventionnel. Je suis d’accord avec Gérard Sebaoun pour considérer qu’il faut laisser vivre cet accord comportant des avancées. Cependant, le mouvement de contestation doit tout de même nous inciter à entreprendre une réflexion très globale sur les modes de rémunération et les attentes vis-à-vis du fonctionnement conventionnel en général.
 La parole est à M. Jean-Louis Roumegas.
M. le président.
 Il importe de ne pas stigmatiser l’ensemble des médecins, qui ne commettent évidemment pas tous des abus. Face à un système complexe, la difficulté consiste donc à concilier notre volonté d’agir avec celle de ne pas stigmatiser.
M. Jean-Louis Roumegas.
Cela étant, les abus existent. On m’a rapporté récemment que certains médecins font signer avant la consultation un document rappelant le texte de loi et certifiant qu’il sera respecté, mais assorti d’un codicille indiquant l’application d’un dépassement d’honoraires et parfois de compléments d’honoraires. Ainsi, un patient s’est entendu dire, en arrivant dans le cabinet d’un médecin, que le montant de la consultation n’était pas de 23 euros, mais de 150 euros, avec d’éventuels dépassements pour d’autres actes. Au bout d’une demi-heure de consultation, on lui a présenté une facture de 280 euros pour une audiométrie, ce qui est clairement de l’abus ! Ayant signé un document juste avant la consultation, le patient se trouve démuni car il est quasiment impossible d’engager une procédure pour abus.
Sans vouloir stigmatiser l’ensemble de la profession, il faut vraiment trouver les moyens d’agir. De ce point de vue, je ne suis pas sûr qu’une simple réglementation suffira. Peut-être faudra-t-il une action plus déterminée de la part des pouvoirs publics pour lutter contre les abus car, de toute façon, les patients hésiteront toujours à engager des recours.
Je crains par conséquent que l’accord qui vient d’être conclu ne soit bien insuffisant, ce dont nous nous rendrons compte très vite. Certes, nous pouvons nous donner quelques mois d’observation, mais je ne crois pas que cet accord soit à la hauteur des enjeux et de la situation pour mettre fin aux abus, dont une récente enquête de l’association UFC-Que choisir a souligné l’importance. Il vaut donc mieux prendre date dès maintenant car, à défaut, nous risquons de faire des déçus.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

Par ailleurs, si j’ai entendu la préoccupation de Mme Fraysse au sujet de l’absence des patients, je lui rappelle que les négociations se sont déroulées dans le cadre conventionnel existant. Certains réclamaient d’ailleurs l’adoption directe d’une loi, sans passer par le stade conventionnel ; si cela avait été le cas, les patients n’auraient pas été davantage partie prenante,…
 Nous les aurions auditionnés !
Mme Jacqueline Fraysse.
Mme Marisol Touraine, 

 Plus ou moins !
Mme Jacqueline Fraysse.
Mme Marisol Touraine, 

 Je l’espère !
Mme Jacqueline Fraysse.
Mme Marisol Touraine, 

Je ne prétends pas, monsieur Roumegas, que cet accord règle tout, et je conçois parfaitement que d’autres étapes seront nécessaires. Cela vaut aussi bien en ce qui concerne les médecins de secteur 2 que ceux de secteur 1, car si l’on veut réduire la place du secteur 2, il faut valoriser davantage les médecins exerçant dans un cadre responsable, respectueux, modéré – c’est-à-dire les médecins exerçant en secteur 1 ou pratiquant des dépassements limités.
Contrairement à ce que j’ai entendu, des mécanismes de sanction sont bien prévus à l’encontre des médecins pratiquant des tarifs abusifs, alors qu’il n’y en avait pas dans les dispositifs existants. Parmi un ensemble de critères ayant vocation à s’appliquer, il existe un repère nettement défini : pour les secteurs en dehors de Paris, le tarif de 70 euros pour une consultation – étant précisé que la consultation n’est pas le seul type d’acte envisagé – servira de référence.
Cette référence constitue bien un plafond…
 Cela reste à voir !
Mme Jacqueline Fraysse.
Mme Marisol Touraine, 

Par ailleurs, pour les médecins entrant dans le cadre des contrats d’accès aux soins, qui permettront à leurs patients d’être mieux remboursés et mieux pris en charge, il y a un gel des dépassements d’honoraires, ce qui montre bien un coup d’arrêt en la matière – ce sera là, sans doute, la mesure la plus contraignante à l’égard des dépassements d’honoraires.
J’ajoute que l’accord comprend l’engagement d’une augmentation très significative du nombre d’actes réalisés à tarif opposable. Demain, non seulement les bénéficiaires de la CMU, en théorie fondés à exiger l’application du tarif de sécurité sociale, mais n’obtenant pas toujours satisfaction, mais aussi les personnes susceptibles de bénéficier de l’aide à la complémentaire santé – l’ACS – vont pouvoir bénéficier d’un acte réalisé à tarif opposable, ce qui représente près de 5 millions de personnes supplémentaires, donc une avancée significative.
Nous avons engagé une véritable politique de maîtrise des dépassements d’honoraires, de garantie d’accès aux tarifs opposables et de valorisation de la médecine pratiquée en secteur 1. Cette politique doit évidemment se poursuivre, un accord n’ayant pas vocation à mettre complètement fin à une situation existant depuis longtemps – de même qu’une loi ne suffit pas toujours à modifier les comportements. L’accord doit être prolongé par une action résolue d’une part contre les dépassements d’honoraires, d’autre part pour valoriser les actes réalisés en secteur 1, qui correspondent à des pratiques vertueuses constituant l’objet même de notre politique.
, je suis saisi d’un amendement n° 748, qui fait l’objet d’un sous-amendement n° 783.
M. le président.
La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement n° 748.
M. Christian Paul, 
rapporteur
En 2010, l’exercice libéral à l’hôpital public concernait environ 4 500 praticiens hospitaliers, soit 12 % de l’effectif. Si nous en parlons ce matin, c’est parce qu’il a été constaté au sein de l’exercice libéral un certain nombre de dysfonctionnements – voire d’abus, je ne crains pas de le dire devant vous –, dénoncés depuis des années sans qu’il y soit apporté de réponse satisfaisante. Non pas que les règles soient inexistantes, mais sans doute ne suffisent-elles pas, étant mal ou non observées, qu’il s’agisse des dépassements d’honoraires – je salue à cet égard le travail courageux et remarquable engagé par le Gouvernement et l’assurance maladie – ou du développement de l’activité libérale au sein même de l’hôpital public.
L’amendement n° 748 est un amendement de transparence, absolument indispensable en termes de moralisation. Réaffirmant un certain nombre de principes, il vise à rendre obligatoire le paiement des actes effectués dans ce cadre 


Par ailleurs, notre amendement soumet le reversement au praticien à la production de l’état récapitulatif de son exercice libéral, ainsi que de son planning d’activité publique. Cela doit en effet permettre de contrôler le respect de la règle des 20 % constituant le cadre de cette activité. Il s’agit de donner aux directeurs d’hôpitaux un pouvoir accru de contrôle de l’activité, un contrôle indispensable, car ce sont bien les moyens techniques, les personnels de l’hôpital public qui sont mobilisés pour cette activité. Ce pouvoir de contrôle doit aller jusqu’à la possibilité de demander à l’ARS le retrait de l’autorisation en cas de contravention.
Enfin, il est proposé d’encadrer la rémunération issue de l’activité libérale en prévoyant un mécanisme d’indexation de la redevance sur les montants des honoraires réellement pratiqués.
Le bénéfice sera réel pour l’assurance maladie, mais cette mesure répond avant tout à des fins de moralisation ; il s’agit d’éviter les abus et de favoriser un accès plus égal – je ne parle pas d’égalité absolue. Telles sont les raisons de cet amendement, qui me semble venir compléter utilement d’autres dispositions évoquées ce matin.
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir le sous-amendement n° 783 et pour donner l’avis du Gouvernement sur l’amendement n° 748.
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

Premièrement, l’accord qui a été signé hier s’applique, contrairement à ce que l’on imagine, à l’exercice libéral à l’hôpital, puisque les médecins, dès lors qu’ils exercent dans le public, fût-ce dans le cadre de l’activité libérale, sont régis par les dispositions conventionnelles.
Deuxièmement, on voit bien qu’il y a une spécificité de l’exercice libéral à l’hôpital public, puisqu’il est encadré et doit être précisément régulé. Au-delà même, d’ailleurs, des enjeux liés à la rémunération des professionnels, il y a toute une série de questions qui se posent. La plus préoccupante est celle des délais d’accès à des consultations qui seraient différents selon que l’on opterait pour la voie privée ou pour la voie publique. Il est évident que nous ne pouvons pas accepter – c’est d’ailleurs illégal – que des professionnels, à l’hôpital public, favorisent les patients qui acceptent de payer davantage dans le cadre d’une consultation privée.
C’est la raison pour laquelle j’ai souhaité que, parallèlement au lancement de la négociation sur les dépassements dans le cadre conventionnel, se mette en place une mission, que j’ai confiée à Mme Dominique Laurent, conseillère d’État, afin d’examiner l’ensemble des éléments déontologiques liés à la pratique privée à l’hôpital public. Il faut laisser le temps à cette mission de travailler et de produire des éléments qui rassemblent, autant que faire se peut, la communauté hospitalière.
Cela dit, et au-delà du signal que vous souhaitez envoyer, il est utile de commencer à prendre des mesures. Le sous-amendement que vous propose le Gouvernement consiste à remplacer la majoration de la redevance par le paiement d’une pénalité à l’établissement, dont un décret en Conseil d’État viendra préciser les modalités de calcul. En effet, sur le plan juridique, la notion de pénalité nous semble plus sûre que la majoration d’une redevance.
 La parole est à M. Gérard Sebaoun.
M. le président.
 Au nom du groupe SRC, j’apporte mon soutien à cet amendement de la commission. Encore une fois, référons-nous à l’histoire : si l’on a une part de secteur privé à l’hôpital, c’est parce que, en 1958, l’on a souhaité que ceux que l’on appelait les « grands médecins » ne quittent pas l’hôpital public, comme certains l’avaient fait.
M. Gérard Sebaoun.
Ce système a vécu sa vie. Aujourd’hui, on assiste toutefois à des dérives, que Christian Paul a rappelées. Même si elles ne concernent qu’un petit nombre de médecins, elles n’en sont pas moins extrêmement importantes et jettent le discrédit sur l’ensemble des médecins hospitaliers, lesquels, pour l’essentiel, appliquent rigoureusement le système et respectent son caractère mesuré.
La réalité que nous vivons dans les hôpitaux – notamment les grands hôpitaux, et pour l’essentiel l’AP-HP –, c’est que des consultations privées aux prix exorbitants peuvent donner un accès extrêmement rapide à des praticiens de renom qui sont à peu près inaccessibles pour l’assuré moyen. Je peux moi-même en témoigner.
Ce système doit donc être régulé – à cet égard, nous avons entendu ce que nous a annoncé la ministre. Il est absolument indispensable de commencer par voter cet amendement – ce que je demande à tous les députés de faire – qui, loin d’être coercitif, s’inscrit simplement dans l’esprit de ce que doit être une régulation à l’hôpital. Nous ne sommes pas en train de dire que ce système doit disparaître, mais il faut le réguler fortement.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 L’activité libérale au sein de l’hôpital remonte tout de même à de nombreuses années.
M. Jean-Pierre Door.
Mme Catherine Lemorton,
 présidente de la commission des affaires sociales.
 C’était une condition 
M. Jean-Pierre Door.
sine qua non 
Je m’interroge donc sur cet amendement. Certes, il y a des abus, mais ils sont extrêmement marginaux ; il faut les condamner, sans pour autant mettre en accusation tous les praticiens hospitaliers ayant une activité libérale. Il existe d’ailleurs, comme le savent toutes les personnes concernées, une commission de contrôle de l’activité libérale, qui permet de savoir exactement ce qui se passe.
 Ben voyons !
M. Gérard Sebaoun.
 L’amendement de Christian Paul va, selon moi, entraîner une rupture entre le praticien et le malade. Dès l’instant où l’on change les règles du jeu – en l’occurrence, s’il y a une délégation du paiement des honoraires –, il y a une rupture de l’activité libérale.
M. Jean-Pierre Door.
 Mais cela existait déjà ! C’est vous qui l’avez supprimée !
M. Gérard Bapt.
 Soyons donc prudents, madame la ministre. Le dialogue social est-il conduit avec les praticiens hospitaliers et leurs syndicats ?
M. Jean-Pierre Door.
Mme Marisol Touraine,

 Si M. Debré avait été là aujourd’hui, le dialogue social aurait pu avoir lieu ici !
M. Gérard Bapt.
 Mme Laurent va vous rendre un rapport, mais j’ai cru entendre, de la part de certains praticiens – y compris des représentants de la profession –, qu’ils commençaient à mettre en cause cet amendement et à se poser des questions. En tout état de cause, ils sont plutôt défavorables à de telles initiatives.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président.
 Cet amendement est très important. On comprend d’ailleurs les motivations de M. Paul. Pour bien connaître l’assistance publique de Marseille, je sais qu’on y trouve des chefs de service et des chirurgiens de renom, des praticiens unanimement reconnus, à tel point que l’on va, non pas dans tel service de cardiologie, mais chez le professeur Untel.
M. Dominique Tian.
 C’est normal, leur nom est écrit sur la porte…
M. Gérard Bapt.
 Il y a une personnalisation énorme.
M. Dominique Tian.
L’un d’entre eux, le professeur Vigouroux, est d’ailleurs devenu maire de Marseille. On a pu dire que l’essentiel de sa notoriété venait de sa bonne pratique médicale !
Même si l’assistance publique a le défaut de n’être pas toujours très attractive – pour d’autres raisons –, on y vient pour la qualité de ses chefs de service. Les cliniques ont quant à elles un autre rôle, que l’on connaît. J’ai un peu peur, comme vient de le dire Jean-Pierre Door, que l’on déstabilise le corps médical, qui est fragile,…
 Ben voyons ! Ce sont des mandarins fragiles !
M. Gérard Bapt.
 …qui se pose des questions, qui rencontre des difficultés dans le management des services et qui doit faire face à des contraintes budgétaires importantes.
M. Dominique Tian.
En vérité, qu’on le veuille ou non, on assiste bien à un certain nombre de départs de grands professeurs, qui se dirigent vers le privé pour exercer leurs activités dans des conditions plus souples. En effet, dans les entreprises privées, les choses sont plus simples : il suffit par exemple d’aller voir le directeur pour obtenir les pansements dont on a besoin. Dans la structure hospitalière, les choses ne se passent pas ainsi.
Les grands chefs de service sont utiles à l’hôpital.
 Personne n’est irremplaçable !
M. Gérard Bapt.
 Comme Jean-Pierre Door, je suis donc dubitatif devant cet amendement. Attention : c’est l’un des attraits principaux de l’hôpital que l’on est en train de remettre en cause, et cela sans que des négociations aient réellement été conduites. En effet, d’après les échos que j’ai pu avoir, comme mes collègues, on n’a pas engagé de véritable négociation. Or il n’y a pas d’accord unanime sur la question. Certains parlent même de mouvements de protestation.
M. Dominique Tian.
 Ciel ! Quelle horreur !
M. Gérard Bapt.
 Ils vont descendre dans la rue ?
Mme Jacqueline Fraysse.
 Si M. Debré veut faire grève, il n’y a aucun problème !
M. Olivier Veran.
 Si l’on comprend donc l’intérêt de cet amendement, il faut aussi faire attention, car on a besoin que de grands chefs de service restent à l’hôpital.
M. Dominique Tian.
 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.
M. le président.
 Je voudrais pour ma part féliciter ceux de mes collègues socialistes qui ont pris l’initiative d’un tel amendement, que je voterai sans hésiter. Je considère en effet qu’il présente deux intérêts.
Mme Jacqueline Fraysse.
Le premier est de limiter les abus. Il vise à encadrer les pratiques dans la transparence. Quelqu’un a-t-il donc quelque chose à cacher ?
 Très bien !
M. Jean-Yves Caullet.
 Le second est de ne pas jeter le discrédit sur l’ensemble du corps médical du fait des abus qui sont le fait de quelques-uns. Pour ces raisons, cet amendement est de bon aloi.
Mme Jacqueline Fraysse.
Je voudrais également dire à mes collègues de l’UMP que le départ des chefs de clinique ou des professeurs est davantage lié, en tout cas dans la période actuelle, aux dégradations considérables que subit l’hôpital public, qui rendent leurs conditions d’exercice impossibles, qu’aux dépassements d’honoraires dont ils seraient privés. Excusez-moi, mais votre argument frôle le ridicule !
Si ceux qui abusent tiennent à venir expliquer devant la presse et dans la rue les raisons pour lesquelles ils pratiquent de tels tarifs, eh bien qu’ils le fassent ! Comme cela, il y aura un débat public ; ce sera intéressant.
Je me permets de tenir ces propos très sévères parce que je suis moi-même médecin et j’ai tendance à avoir beaucoup de respect pour cette profession. Oui, de nombreux confrères et amis méritent le respect. Je pense que vous feriez mieux de réfléchir avant de parler comme vous venez de le faire. 
(Applaudissements sur les bancs du groupe SRC.)
 La parole est à M. Bernard Accoyer.
M. le président.
 Je voudrais venir au secours de Mme la ministre, qui, dans ce débat important, prône la prudence. En réalité, nous avons encore aujourd’hui, dans notre hôpital public, des praticiens du meilleur niveau. S’ils voulaient partir – ailleurs en France, ou à l’étranger –, ils le pourraient tout à fait.
M. Bernard Accoyer.
On ne peut qu’être accord pour que soit respecté le cadre bien défini de l’exercice de la partie libérale des praticiens hospitaliers, mais cela doit se faire dans la concertation avec ces professionnels de santé dont l’hôpital a le plus grand besoin.
Je voudrais vous appuyer, madame la ministre. En effet, si vous laissiez faire votre majorité, que risquerait-il de se passer ? On parle du secteur 1, du secteur 2 et du secteur optionnel ; on évoque aussi l’accord que vous avez su trouver avec les médecins. Mais le risque existe que l’on se retrouve à la case départ, avant la convention, c’est-à-dire plusieurs dizaines d’années en arrière, en dehors de tout système d’assurance publique. On en reviendrait à ce que, jadis, on appelait « la chirurgicale » : quelques établissements pourraient s’installer – probablement en région parisienne –, en dehors du système de la sécurité sociale et de l’assurance obligatoire.
 Des Cathares, en quelque sorte !
M. Gérard Bapt.
 Les gens viendraient du monde entier – mais il y aurait aussi beaucoup de nos compatriotes – pour s’y faire soigner, à la recherche de soins dont ils pourraient légitimement penser qu’ils seraient d’excellente qualité. Cela contribuerait au développement d’un secteur assurantiel totalement privé destiné à réaliser de telles interventions chirurgicales.
M. Bernard Accoyer.
Il faut donc, me semble-t-il, être d’une très grande prudence en raison de ce risque de dérive : il pourrait y avoir des effets secondaires que certains ne mesurent pas aussi bien que Mme la ministre.
 Très bien !
M. André Schneider.
 Très juste !
M. Dominique Tian.
 La parole est à Mme la présidente de la commission des affaires sociales.
M. le président.
Mme Catherine Lemorton,
 présidente de la commission des affaires sociales.
Il y est question des autres sources de rémunération dont bénéficient certains praticiens, lesquels, en raison de leur spécialité, peuvent se permettre d’organiser des colloques et des forums – ce dont on ne peut d’ailleurs que les féliciter – dans lesquels ils font la promotion de nouvelles molécules, ce qui leur procure des rémunérations. Cette pratique a donné lieu à certaines dérives qui ont échappé à la vigilance des directeurs d’hôpitaux.
Tout cela pour dire que je ne crois donc pas que vos craintes soient justifiées : il existe des modes de rémunération parallèles, dont les directeurs n’ont même pas connaissance. Je ne dis d’ailleurs pas cela pour jeter l’opprobre sur ces chefs de service.
 Ce que vous dénoncez n’est pas parallèle, c’est un peu limite !
M. Dominique Tian.
Mme Catherine Lemorton,
 présidente de la commission des affaires sociales.
 La parole est à M. le rapporteur, pour donner l’avis de la commission sur le sous-amendement n° 783.
M. le président.
M. Christian Paul, 
rapporteur
Je dirai à M. Door que l’amendement de la commission n’est pas un amendement de révolution, mais de régulation, qui a pour objectif de fixer à nouveau des principes.
 Avant la concertation ?
M. Bernard Accoyer.
M. Christian Paul, 
rapporteur
Pourquoi préciser à nouveau ces règles ? La double voie de paiement du médecin par le patient existe déjà ; nous ne sommes pas en train de rompre l’activité libérale. Mais la voie du paiement 

Nous avons rédigé cet amendement après avoir entendu des présidents de commissions de l’activité libérale nous expliquer qu’ils ne pouvaient pas réellement remplir leur rôle en l’état de la réglementation et surtout, compte tenu de son application.
Nous savons bien que ce ne sont pas tous les praticiens exerçant une activité libérale au sein de l’hôpital public qui se trouvent en situation d’abus extrême. Quelques centaines de médecins seulement sont concernés.
 Moins encore !
M. Dominique Tian.
rapporteur. Mais cela a un effet très important sur le moral de milliers, voire de dizaines de milliers de praticiens hospitaliers qui n’exercent pas d’activité libérale à l’hôpital public et qui, eux, travaillent dans des conditions souvent difficiles, pour des rémunérations bien plus faibles. Ils ont besoin aujourd’hui d’un signal très fort d’encouragement. 
M. Christian Paul, 
(Applaudissements sur les bancs du groupe SRC.)
 Absolument !
Mme Jacqueline Fraysse.
 La parole est à M. Jean-Louis Roumegas, pour soutenir l’amendement n° 606 rectifié.
M. le président.
 Il est retiré.
M. Jean-Louis Roumegas.
 Sur l’article 43, plusieurs orateurs sont inscrits.
M. le président.
La parole est à Mme Véronique Massonneau.
 Les écologistes se réjouissent de la prise en charge de l’interruption volontaire de grossesse par l’assurance maladie à hauteur de 100 %, engagement de François Hollande lors de la campagne présidentielle. Nous sommes fiers que cette mesure, qui n’est pas que symbolique, soit portée par la gauche dès son premier PLFSS. Cela prouve l’importance qu’accordent le Gouvernement et le Président de la République aux droits des femmes.
Mme Véronique Massonneau.
En 1975, grâce au combat de Simone Veil, les femmes obtiennent le droit d’avorter. En 1982 est instaurée une première prise en charge de l’IVG. Quarante ans après l’étape originelle et trente ans après l’autorisation de prise en charge de l’IVG par l’assurance maladie, une nouvelle étape est franchie. Enfin !
Ces dernières années, l’accès à l’IVG pour toutes les femmes est devenu de plus en plus compliqué. Un nombre inquiétant, effrayant même, de centres pratiquant l’IVG ont fermé – 180 centres en dix ans –, ce qui a conduit à une situation catastrophique.
Face à de tels chiffres, madame la ministre, et pour continuer le combat contre l’inégalité d’accès à l’IVG, le Gouvernement et la majorité devront travailler sur une revalorisation tarifaire de l’acte, qui permettra le maintien en activité de ces centres pratiquant l’IVG.
Toutefois, cela ne suffira pas à établir une véritable égalité, une égalité totale entre toutes les femmes dans l’accès au droit de disposer de leur corps. Pour cela, il faut conduire une réelle politique de prévention et d’information et, en parallèle, établir une nouvelle politique de la contraception. En ce sens, Éric Alauzet a déposé, au nom du groupe écologiste, un amendement visant à améliorer la prise en charge de la contraception. Nous y reviendrons ultérieurement.
Mmes Poletti et Levy, ainsi que M. Jacquat ont également déposé un amendement prévoyant que le Gouvernement remette au Parlement un rapport sur une contraception choisie et adaptée pour tous. Cet amendement aurait pu être très intéressant s’il avait proposé de faire de cette disposition un article additionnel ; en effet, la prise en charge de l’IVG ne se substitue pas à une réflexion autour des politiques de prévention, d’information et d’accessibilité à la contraception pour tous, et notamment les plus jeunes.
Mais nous sommes déjà très satisfaits de cette avancée, et nous voterons bien évidemment cet article.
 Très bien !
M. Jean-Louis Roumegas.
 La parole est à Mme Marie-Françoise Clergeau.
M. le président.
 L’article 43 améliore l’accès à l’IVG et est complémentaire d’un meilleur accès à la contraception pour les mineures et pour toutes les femmes.
Mme Marie-Françoise Clergeau.
Il participe de la longue histoire écrite par les majorités successives, qui ont toujours cherché à traduire dans les faits, au-delà des clivages partisans, les droits des femmes, notamment celui de disposer librement de leur corps.
Je me limiterai à citer les grandes lois portées par des femmes. Mes collègues masculins me pardonneront, j’en suis certaine, cet hommage aussi visiblement sexué.
Ce fut donc d’abord la loi Veil, qui autorisa l’avortement.
 C’est mort !
M. Dominique Tian.
 Non, pourquoi ? C’est la réalité.
Mme Marie-Françoise Clergeau.
 C’est de l’histoire ancienne !
M. Dominique Tian.
M. Christian Paul, 
rapporteur
 Puis la loi Roudy, qui organisa le remboursement de l’IVG. La loi Neiertz institua des peines pour « entrave à l’IVG ». Enfin, la loi Aubry-Guigou permit notamment l’IVG hors établissement médical et allongea le délai légal de deux semaines. Chacune de ces lois fut un combat, pas seulement lors de leur vote, mais également dans leur application réglementaire et pratique.
Mme Marie-Françoise Clergeau.
Et comme bien souvent quand il s’agit simplement de mettre à jour la loi, c’est-à-dire d’adapter notre droit aux réalités que vivent les Français, il n’y eut ni catastrophe démographique ni déprime nationale. Les Françaises et les Français ont continué à concevoir des bébés, un peu plus même que dans d’autres pays européens. Le droit à l’IVG n’a pas infléchi la natalité, puisque depuis vingt ans, le nombre d’IVG évolue de façon quasi parallèle au nombre de naissances.
Une pétition intitulée « IVG : je vais bien, merci. » circule depuis l’année dernière sur le net. Elle est signée de celles qui se réclament les héritières de cette longue histoire, de celles qui s’inquiètent des menaces pesant sur ce droit.
Lors de la campagne présidentielle, François Hollande a entendu ces inquiétudes et proposé le remboursement de l’IVG à 100 %. Aujourd’hui, à travers cet article 43 du PLFSS, le gouvernement de Jean-Marc Ayrault met en œuvre cet engagement, et revalorise le tarif des IVG.
C’est une nouvelle étape, que je me félicite de franchir avec notre majorité de progrès. 
(Applaudissements sur les bancs du groupe SRC.)
 La parole est à Mme Martine Carrillon-Couvreur.
M. le président.
 Dans le droit fil de ce que viennent de dire mes collègues, je voudrais à mon tour saluer cet article important. Il s’inscrit dans un long parcours – quarante ans déjà, diraient certains ! Cette histoire mérite parfois d’être rappelée, comme vient de le faire Marie-Françoise Clergeau.
Mme Martine Carrillon-Couvreur.
L’article 43 vise à renforcer la garantie du droit à l’IVG, en modifiant les règles de participation des assurées aux frais de soins pour leurs interventions. Il s’agit d’améliorer les règles actuelles en supprimant un reste à charge qui pénalisait fortement les femmes. Nous saluons cette prise en charge à 100 %.
Mais il s’agit aussi de garantir un accompagnement suffisant des femmes qui demandent une IVG. Cette mesure, comme bien d’autres proposées dans ce PLFSS, améliore l’accès au droit. En cela, elle est un progrès. La mise en œuvre du droit à l’IVG constitue une obligation et doit être organisée comme un élément à part entière de l’offre de soins.
Mais il faut aussi poursuivre et conforter l’accès à la contraception. Plus largement, comme nous avons eu l’occasion de le dire durant ces débats, je souhaiterais que nous puissions avancer encore sur la question de l’éducation et de la prévention, dans le cadre d’une grande loi de santé publique, qui a été annoncée et que nous espérons voir arriver bientôt. 
(Applaudissements sur les bancs du groupe SRC.)
 La parole est à M. Jérôme Guedj.
M. le président.
 Je veux d’abord dire l’émotion qui est celle d’un jeune parlementaire s’apprêtant à légiférer sur l’extension des dispositions relatives à l’IVG, mais aussi sur le droit à la contraception.
M. Jérôme Guedj.
Je veux saluer à la fois cette prise en charge à 100 % de l’IVG et l’amendement du Gouvernement instaurant la gratuité de l’accès à la contraception pour les mineures âgées de 15 à 17 ans.
À cet instant, je revois l’image, qui nous a tous marqués, de Simone Veil à la tribune de l’Assemblée nationale, dans un environnement parfois hostile, défendant ce qui deviendra la loi du 17 janvier 1975. Je pense aussi à Yvette Roudy, qui mettra en place le remboursement de l’IVG. Avec cette prise en charge à 100 %, vous réglez, madame la ministre, l’enjeu du reste à charge.
Dans un amendement, des députés de l’UMP proposent – ce que je trouve pour le moins regrettable – la suppression pure et simple de cette avancée, arguant du fait qu’elle aboutirait à une forme de « banalisation » de l’IVG et que cette disposition ne correspondrait pas à une demande, s’appuyant en cela sur un rapport de l’IGAS de 2009 – encore un rapport de l’IGAS, décidément. Je veux corriger cette inexactitude en leur disant que ce rapport, dont l’un des auteurs est présent ici, derrière la ministre, pointait précisément dans sa recommandation n° 24 le reste à charge comme un obstacle à l’accès à l’IVG.
Pour ma part, je ne peux que me féliciter que cette mesure soit aujourd’hui mise en œuvre, tout comme l’accès gratuit à la contraception pour les mineures de moins de 18 ans. Bravo, madame la ministre, pour ces avancées qui mettent en œuvre un engagement fort du Président de la République ! 
(Applaudissements sur les bancs du groupe SRC.)
 La parole est à Mme Fanélie Carrey-Conte.
M. le président.
 Je voudrais m’associer aux propos de mes collègues, en complétant ce que vient de dire M. Guedj : le rapport de l’IGAS de 2009 précisait que l’effectivité du droit à l’IVG était une obligation de service public. Il était nécessaire, pour garantir l’effectivité de ce droit, de lever l’obstacle financier.
Mme Fanélie Carrey-Conte.
Il est des combats que l’on n’a jamais totalement gagnés, et dont on sait qu’ils demeurent toujours fragiles. C’est particulièrement le cas du droit des femmes à disposer de leur corps. En sus des obstacles financiers, il existe des obstacles idéologiques à l’accès à l’IVG.
Je suis députée de la quinzième circonscription de Paris, où est installé l’hôpital Tenon, dans lequel se trouve un centre IVG, qui a été fermé en 2009 – comme beaucoup d’autres, ainsi que l’a rappelé Mme Massonneau – et a rouvert depuis, suite à une importante mobilisation locale. Depuis plus d’un an, le samedi matin, les intégristes du mouvement « SOS tout-petits » viennent manifester et prier dans la rue, perturbant le fonctionnement de l’hôpital et la vie du quartier, pour demander la fermeture du centre IVG et la suppression du droit des femmes à disposer de leur corps. Ils reviendront encore dans quelques jours célébrer le vingt-sixième anniversaire du premier commando anti-IVG, qui était intervenu en 1987 dans ce même hôpital, à l’initiative de ce même groupe.
Dans ce contexte, votre décision de rembourser à 100 % l’IVG pour toutes les femmes est non seulement une grande avancée, madame la ministre, mais aussi une nouvelle qui donne beaucoup de courage à celles et ceux qui se battent sur le terrain contre les régressions et pour l’égalité. 
(Applaudissements sur les bancs du groupe SRC.)
 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.
M. le président.
 Nous voterons bien entendu cet article, qui prévoit le remboursement à 100 % des IVG et qui constitue indiscutablement une réelle avancée. Je profite de ce moment pour rappeler tous les efforts que nous avons à faire dans le domaine de la contraception puisque, depuis plusieurs années, le nombre d’IVG ne diminue pas, ce qu’il faudrait pourtant obtenir.
Mme Jacqueline Fraysse.
Je veux aussi rappeler, comme vient de le faire ma collègue, que le coût du geste médical n’est pas le seul obstacle aux difficultés d’accès à l’IVG. Une étude du Mouvement français pour le planning familial sur les conditions d’accès à l’IVG en Seine-Saint-Denis montre tous les obstacles qui restent à surmonter. Ainsi, il peut s’écouler entre trois et cinq semaines entre le premier contact téléphonique et la réalisation de l’intervention, alors que l’IGAS recommande que ce délai ne soit pas supérieur à cinq jours. Sur les huit établissements pratiquant des IVG en Seine-Saint-Denis, un seul les pratique effectivement entre 12 et 14 semaines d’aménorrhée, ce qui est tout de même préoccupant, et trois persistent à exiger une autorisation parentale pour les mineures, ce dont la loi les dispense.
Je vous invite à lire cette étude assez édifiante. Et je vous ferai grâce des gestes ou des mots de mépris parfois adressés aux femmes qui ont recours à l’IVG.
Je terminerai mon propos en soulignant le manque criant de centres IVG dans les structures publiques et le manque de moyens, notamment en personnels. Ce qu’a dit Mme Massonneau souligne la gravité de la situation puisque plus de 150 centres ont été fermés dans le cadre des regroupements de services initiés par la loi HPST, qui continue à produire ses effets négatifs.
Je vous le dis très sincèrement, je veux croire que le Gouvernement et la nouvelle majorité auront à cœur de corriger ces anomalies qui sont extrêmement dommageables pour les femmes, mais aussi pour l’ensemble de notre société. 
(Applaudissements sur les bancs des groupes GDR, SRC et écologiste.)
 La parole est à Mme Bérengère Poletti.
M. le président.
Je pense que les députés qui siégeaient déjà ici sous les précédentes mandatures savent combien j’ai fait de l’accès le plus facile possible à l’IVG et à la contraception mon combat politique. C’est un combat humain, de femme libre, de femme qui souhaite avoir le libre choix dans ses orientations et dans sa vie amoureuse et sexuelle.
Mme Bérengère Poletti. 
L’IVG est toujours une blessure pour une femme. Toujours. Parfois, elle ne le sait pas tout de suite, elle peut l’analyser plus tardivement. C’est l’une des raisons pour lesquelles je ne suis pas d’accord avec l’amendement n° 134 de mes collègues tendant à la suppression de l’article 43. 
(Applaudissements sur les bancs du groupe SRC.)
À la lecture de la mesure que vous proposez, madame la ministre – et nous en avons parlé lors de votre audition devant la commission –, il ne m’a pas semblé logique de proposer de manière isolée un remboursement intégral de l’IVG sans rien faire pour la contraception. Je n’oppose pas l’IVG et la contraception, ce sont deux éléments qui vont ensemble. Plus une femme est couverte par une contraception qu’elle aura librement choisie, plus on lui permet d’y avoir accès, notamment financièrement, et moins elle sera confrontée à la problématique de l’IVG. Il me semblait donc impossible d’avancer en matière d’IVG sans concomitamment faire un geste s’agissant de la contraception. J’ai donc été satisfaite quand j’ai appris, il y a quelques jours, que vous aviez souhaité déposer un amendement sur l’accès des mineures à la contraception. Vous le savez, j’avais déposé une proposition de loi allant dans ce sens, c’est-à-dire permettant aux mineures d’accéder gratuitement mais aussi anonymement – nous en reparlerons tout à l’heure car les choses ne sont pas aussi faciles que cela – à la contraception.
Un mot sur la contraception dans notre pays. La France est le pays où l’on a le plus accès à la contraception.
 Il faudrait vous acheminer vers votre conclusion, madame Poletti.
M. le président.
 Monsieur le président, c’est un sujet important qui ne peut pas être traité en deux minutes.
Mme Bérengère Poletti.
 Je vous rappelle seulement le règlement, ma chère collègue, ce qui ne veut pas dire que je néglige l’importance du sujet.
M. le président.
 Il faut rappeler que deux femmes sur trois qui ont recours à l’IVG sont sous contraception. Le problème va donc bien au-delà de celui de la gratuité. C’est un problème d’éducation à la sexualité, y compris dans nos écoles, dans nos collèges, dans nos lycées. C’est aussi un problème de formation des médecins, d’accès à une contraception adaptée – la pilule n’est pas la seule méthode de contraception, il en existe beaucoup d’autres.
Mme Bérengère Poletti.
En région parisienne notamment, on a vu apparaître, ces dernières années, des difficultés d’accès à l’IVG. Par exemple, les cliniques ont renoncé à pratiquer des IVG. C’est pourquoi cet acte a été revalorisé à plusieurs reprises par le précédent gouvernement, et je crois, madame la ministre, que vous vous apprêtez à le revaloriser encore.
Je voudrais parler d’un autre facteur qui risque de mettre en difficulté l’accès à l’IVG. La plupart des médecins qui pratiquent l’IVG chirurgicale sont des médecins militants, et le sont depuis l’époque de la légalisation de l’avortement. Or ces praticiens arrivent à l’âge de la retraite. Les jeunes médecins n’ont pas la même sensibilité que leurs aînés et ils sont parfois plus intéressés par d’autres actes que celui-là. Voilà pourquoi je considère que la formation médicale est essentielle. Il faudra certainement se pencher sur l’amélioration des cursus de formation des médecins, tant en matière d’IVG que de contraception. 
(Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe UMP et sur les bancs des groupes SRC, UDI, écologiste et GDR.)
 La parole est à Mme Véronique Louwagie.
M. le président.
 L’article 43 vise à supprimer la participation de l’assuré pour les actes d’IVG.
Mme Véronique Louwagie.
La prise en charge d’une IVG dans le cadre d’une grossesse non désirée est actuellement différente suivant l’âge, suivant que l’on est mineure ou majeure, c’est-à-dire finalement suivant que l’on a dix-sept ou dix-neuf ans. Comme tout seuil, suivant que l’on est d’un côté ou de l’autre, la situation change considérablement, voire totalement et, dans le cas présent, cela a aussi un impact financier. L’article 43 vise à supprimer les effets pervers d’un seuil, et je m’en réjouis. C’est pourquoi je n’ai pas déposé d’amendement de suppression de cet article.
Toutefois, la disposition proposée n’est peut-être pas suffisante en soi. L’IVG est un acte ultime pour les femmes et notre rôle est important. Notre devoir à l’égard des femmes est grand. Oui, notre responsabilité est éminemment importante.
Pour ma part, je souhaiterais que cette mesure puisse être accompagnée de manière concomitante d’une campagne de communication, d’une campagne de prévention, d’une campagne d’information.
Dans ces conditions, nous aurions accompli intégralement notre mission à l’égard des femmes et contribué à les aider afin que l’IVG demeure un acte ultime.
 Très bien !
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à Mme Martine Pinville.
M. le président.
 Mon propos portera plus particulièrement sur les jeunes filles de moins de dix-huit ans, qui sont au lycée et qui ont recours à l’IVG. Ces jeunes filles ont besoin d’un accompagnement et d’une prévention. Ce sont les infirmières scolaires ou les médecins scolaires qui y travaillent. Or, nous avons sans doute des travaux à mener en la matière, le nombre de médecins scolaires devant diminuer très fortement dans les années à venir. C’est sur l’éducation à la santé, à la sexualité, qu’il faut axer nos travaux.
Mme Martine Pinville.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

Comme l’a dit Mme Poletti, qu’elle soit assumée, réfléchie ou davantage contrainte, une IVG n’est jamais un acte anodin pour une femme. C’est un événement qui revêt nécessairement un caractère très particulier dans la vie d’une femme. Pour autant, il ne nous appartient pas de juger, et personne ne l’a fait. Il ne nous appartient pas de porter un regard qui se substituerait à la décision d’une femme. Il s’agit de faire en sorte que cet acte, parce qu’il est particulièrement important dans la vie d’une femme, ne se retrouve pas contraint, entravé pour des raisons financières.
Vous avez été nombreux à souligner la nécessité de franchir un pas supplémentaire pour garantir les droits des femmes. À l’évidence, c’est le choix du Gouvernement lorsqu’il a décidé d’inscrire cet article dans le projet de loi.
Depuis, nous avons souhaité élargir la perspective qui était la nôtre. C’est la raison pour laquelle j’espère, madame Poletti, que vous retirerez votre amendement, qui ne me semble plus avoir d’objet. Mais avant même que nous ne déposions un amendement visant à proposer la gratuité de la contraception pour les mineures de quinze à dix-huit ans, le Gouvernement s’était déjà engagé dans la voie d’une amélioration de la politique de contraception puisque, dès cet été, j’ai pris deux décisions. La première concernait l’autorisation de la délivrance par le pharmacien du moyen de contraception adapté sur une ordonnance médicale même dépassée. Cela permet à des patientes de ne pas avoir à retourner chez un médecin alors qu’elles disposaient d’une ordonnance de moins d’un an mais de plus de six mois. La seconde décision a donné la possibilité aux services médicaux universitaires de délivrer gratuitement une contraception d’urgence à de jeunes étudiantes. Ce n’était pas possible jusque-là, pour une question juridique ce qui était un peu paradoxal puisque c’était autorisé dans les collèges et les lycées.
Il y a là, vraiment, la volonté d’avoir une politique globale. J’ai demandé à la Haute autorité de santé d’élaborer des référentiels pour les parcours de contraception, afin qu’il soit bien clair que la contraception s’inscrit dans un parcours de santé. Même s’il n’y a sans doute plus aujourd’hui cet esprit militant qui a existé au temps des pionniers de l’IVG, il faut souligner que le fait qu’il y ait davantage de femmes médecins a contribué à faciliter ou favoriser l’acceptabilité de ces actes et leur diffusion.
C’est un ensemble de mesures importantes et un choix de santé publique qui s’inscrit dans une démarche globale, cohérente que nous vous proposons. Il nous semble que cela représente pour les femmes une avancée supplémentaire, et pour les jeunes femmes une avancée significative. En tout cas, je remercie celles et ceux qui se sont exprimés pour soutenir cette politique. 
(Applaudissements sur les bancs des groupes SRC, écologiste et GDR.)
 Je suis saisi d’un amendement n° 134, tendant à supprimer l’article 43.
M. le président.
La parole est à M. Dominique Tian.

M. Jérôme Guedj.

M. Dominique Tian.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Christian Paul, 
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à M. Francis Vercamer.
M. le président.
 Bien sûr, le groupe UDI ne votera pas cet amendement. Je rappelle d’ailleurs que Simone Veil assistait dimanche dernier, au premier rang, au congrès constitutif de l’UDI.
M. Francis Vercamer.
 Quel argument !
M. Bernard Accoyer.
 Ceux qui ont pu regarder en direct ce congrès ont pu percevoir l’émotion suscitée lorsque Jean-Louis Borloo a rappelé la modernité exceptionnelle…
M. Francis Vercamer.
 Le courage !
Mme Jacqueline Fraysse.
 …qu’a constitué l’adoption du texte sur l’IVG grâce à Simone Veil.
M. Francis Vercamer.
 Heureusement que la gauche était là, sinon il n’aurait pas pu être adopté !
Mme Marie-Françoise Clergeau.
 Notre groupe soutiendra le Gouvernement en la matière car il s’agit d’une avancée.
M. Francis Vercamer.
Hier, on a beaucoup parlé du bouclier sanitaire. La question de l’IVG doit être aussi étudiée dans ce cadre, car cela fait partie de l’accès aux soins, à la santé et à la vie.
 La parole est à M. Olivier Véran.
M. le président.
 Je sens et nous sentons tous ici la frange la plus conservatrice de cette assemblée probablement gênée à l’idée de défendre un amendement qui n’est pas défendable. Si on lit l’exposé sommaire de cet amendement n° 134, il est fait état de « la banalisation de l’IVG ». Banalisation de l’IVG ! Comme si un parcours d’interruption volontaire de grossesse pouvait être un acte banal. Quand on connaît le parcours du combattant que cela représente pour une femme, tant sur le plan moral que sur le plan physique, parler d’acte banal – comme si on allait faire ça comme on va faire ses courses – est tout simplement indigne.
M. Olivier Véran.
Pensez-vous vraiment que le remboursement de l’IVG puisse être incompatible avec une vraie politique de prévention des grossesses non désirées ? Évidemment non, et d’ailleurs l’amendement qui sera défendu tout à l’heure et qui propose la prise en charge de la contraception pour les mineurs atteste bien de cette volonté du Gouvernement et de la gauche dans son ensemble de lutter contre ces grossesses non désirées, qui sont de véritables moments de souffrance pour les familles concernées et pour les femmes en particulier.
Il faut améliorer l’accès à l’IVG, c’est important. Valoriser l’acte est important. Il faut améliorer cet accès dans les établissements de santé, évidemment, mais également dans les soins ambulatoires, en ville, et la prise en charge à 100 % ne doit pas concerner que la prise en charge médicale, mais toutes les méthodes médicales et chirurgicales. C’est le sens de l’article.
Mesdames et messieurs de la majorité, on a senti une gêne. Il y a eu des discours courageux dans vos rangs et je salue les propos de Mme Poletti, que je tiens à rassurer au passage en lui disant que si les médecins militants qui ont connu les années 1974-1975 sont en train de partir en retraite, ils ont été remplacés : les jeunes médecins sont tout aussi militants, les jeunes médecins ont tout autant conscience du service d’intérêt général rendu et ils s’engagent, je vous assure. Venez voir dans les plannings familiaux, venez voir les jeunes généralistes qui effectuent des vacations dans les hôpitaux publics : vous verrez que ce n’est pas un leurre.
Je vous engage, mesdames et messieurs de l’opposition, même les plus conservateurs d’entre vous, à vous montrer à la hauteur des enjeux et à retirer cet amendement. 
(Applaudissements sur les bancs du groupe SRC.)
 La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président.
 Qu’il y ait un débat au sein de l’UMP, c’est normal : ce n’est pas une caserne.
M. Dominique Tian.
Tout à l’heure, il y a eu la mise en cause d’un fonctionnaire de l’État qui paraît-il est dans cette salle, ce qui est assez inadmissible de la part du parti socialiste, mais je n’ai pas relevé parce que ce sont vos problèmes internes. Vous avez mis en cause un fonctionnaire de l’IGAS qui, paraît-il, est près des bancs du Gouvernement : nous l’avons tous noté. 
(Exclamations sur les bancs du groupe SRC.)
 Vous avez mal entendu, monsieur Tian !
Mme Marie-Françoise Clergeau.
 S’il vous plaît, quand vous commandez des rapports, lisez-les. Le rapport de l’IGAS indique que « maintenant, l’IVG n’est pas un événement exceptionnel, elle constitue une composante structurelle de la vie sexuelle et reproductive, et doit être prise en compte comme telle ». C’est donc devenu une pratique des femmes qui est une pratique comme d’autres 
M. Dominique Tian.
(Protestations sur les bancs du groupe SRC)
 Ce que vous dites est honteux !
Mme Jacqueline Fraysse.
 …ce qui permet à l’IGAS de souligner, avec justesse, l’échec de la contraception française, puisque la diffusion massive de la contraception n’a pas fait diminuer le nombre d’IVG.
M. Dominique Tian.
Ce qui a été dit tout à l’heure, c’est que l’IVG est un drame, pour toutes les femmes. Il faut se poser les vraies questions. L’IGAS l’a fait, indiquant que le remboursement était à 100 % pour les mineures, et à 80 % pour les autres, et que cela posait un certain nombre de problèmes. C’est pourquoi nous avons voulu susciter un débat. L’échec de la contraception dans notre pays, le fait que le nombre d’IVG ne diminue pas, pose question. Voilà, c’est tout.
Pourquoi est-on à chaque fois stigmatisé ? Il ne s’agit pas de revenir sur la loi de Simone Veil. Il y a une question qui a été posée par les services de l’État dans un rapport qui a été demandé par le Gouvernement, et nous voulions simplement avoir un débat là-dessus. Nous avons un vrai problème concernant l’IVG en France : il faut que Mme la ministre nous dise – et Mme Poletti en a parlé tout à l’heure avec talent – comment se mettre d’accord pour améliorer l’information des adolescentes et travailler sur ce sujet de santé publique. Il ne s’agit de rien d’autre que de cela.
 Sur l’amendement n° 134, je suis saisi par le groupe socialiste, républicain et citoyen d’une demande de scrutin public.
M. le président.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale. Nous allons attendre cinq minutes avant de passer au vote.

 Je vais maintenant mettre aux voix l’amendement n° 134.
M. le président.
Voici le résultat du scrutin :
M. le président. 
(Applaudissements sur les bancs du groupe SRC.)
 La parole est à Mme Bérengère Poletti, pour soutenir l’amendement n° 190.
M. le président.
 C’est un amendement que j’ai rédigé à un moment où je n’avais pas connaissance de ce que la ministre allait nous proposer. Malgré tout, madame la ministre, ne pourrait-on réfléchir à faire de cet amendement un article additionnel ? Il serait intéressant d’étudier la manière dont les femmes peuvent accéder à la contraception dans notre pays.
Mme Bérengère Poletti.
En France, on a un peu tendance à pratiquer le « tout pilule ». Or, il existe d’autres modes de contraception qui pourraient s’adapter beaucoup mieux à une vie professionnelle ou étudiante un peu dense : je pense aux patches ou aux anneaux vaginaux, qui actuellement ne sont pas remboursés et qui pourraient permettre à certaines femmes d’être couvertes correctement. Je souhaite requérir de votre part la possibilité de faire de cet amendement un article additionnel.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Christian Paul, 
rapporteur
L’amendement tel qu’il est rédigé aurait pour effet, même si ce n’était pas votre intention, d’effacer la totalité de l’article 43, puisque vous proposez une nouvelle rédaction. C’est pourquoi vous proposez d’en faire un article additionnel. À titre personnel, je serais favorable à cette solution.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 Le règlement ne le permet pas, madame la ministre. Il faut que ce soit le Gouvernement qui dépose un amendement portant article additionnel après l’article 43.
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 Vous retirez donc votre amendement, madame Poletti ?
M. le président.
 Oui, monsieur le président.
Mme Bérengère Poletti.
 Nous en venons à l’examen des amendements portant article additionnel après l’article 43.
M. le président.
La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n° 763.
Mme Marisol Touraine, 

 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Christian Paul, 
rapporteur
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n° 762.
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

Or il apparaît à l’usage que cette facturation unique pose de grandes difficultés et que les laboratoires médicaux soit ne parviennent pas à se faire facturer les actes de façon satisfaisante, soit subissent des retards de paiement. C’est donc à la demande des biologistes que le Gouvernement propose l’instauration d’un principe de facturation séparée.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Christian Paul, 
rapporteur
 La parole est à Mme la présidente de la commission.
M. le président.
Mme Catherine Lemorton, 
présidente de la commission.
 Très bien !
M. Gérard Bapt.
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n° 765.
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

J’insisterai seulement sur un point : contrairement à ce que j’ai pu entendre ou lire ici ou là, cet amendement ne concerne pas que la pilule. La gratuité concerne bien les modes de contraception qui font aujourd’hui l’objet d’un remboursement, à savoir certaines contraceptions orales, les implants et le stérilet.
Certains considèrent que d’autres modes de contraception pourraient faire l’objet d’une prise en charge. Ce débat pourra avoir lieu mais ne doit pas porter que sur les jeunes. Pour l’heure, nous souhaitons élargir les dispositions en vigueur et, je le répète, accorder aux jeunes de quinze à dix-huit ans la gratuité des modes de contraception qui font aujourd’hui l’objet d’un remboursement.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Christian Paul, 
rapporteur
La disposition proposée ne nous dispense pas, ainsi que vient de le préciser Mme la ministre, de réfléchir, dans les années qui viennent, à élargir la manière dont les différentes formes de contraception sont remboursées. Reste que nous sommes sur le point, ce matin, d’accomplir un pas très important et positif.
 La parole est à Mme la présidente de la commission.
M. le président.
Mme Catherine Lemorton, 
présidente de la commission.
 La parole est à Mme Bérengère Poletti.
M. le président.
 Je me pose certaines questions, madame la ministre, sur le mode de contraception qu’on donne aux mineures. Nous avons affaire à un public tout à fait particulier. Si cet amendement est adopté, tous les modes de contraception aujourd’hui remboursés seront accessibles gratuitement aux mineures. Mais peut-on toujours proposer une pose de stérilet à une mineure ? Je n’en suis pas sûre. Est-ce qu’un implant est toujours possible ? Je n’en suis pas plus sûre.
Mme Bérengère Poletti.
Mme Marisol Touraine, 

 Les choses me paraissent compliquées tant en termes de psychologie que de santé – les pilules de troisième génération, notamment, sont très peu indiquées chez les mineures ; j’ai d’ailleurs été satisfaite de votre décision de dérembourser ce mode de contraception particulièrement déconseillé pour cette population.
Mme Bérengère Poletti.
J’observe en outre qu’en matière de remboursement à 100 %, on ne part pas de rien puisque les centres de 

Par ailleurs, la présidente de la commission a raison de souligner que les garçons sont aussi concernés par la question des préservatifs.
Je souhaite donc que le Gouvernement nous précise de quelle manière le Gouvernement entend permettre l’anonymat des prescriptions concernées.
 La parole est à Mme Martine Pinville.
M. le président.
 Je souhaite revenir sur cette avancée très importante concernant l’accès des mineures à la contraception, et plus particulièrement sur les centres de 
Mme Martine Pinville.

 La parole est à Mme Marie-Françoise Clergeau.
M. le président.
 Pour répondre à Mme Poletti, le nombre des centres de planification – lieux d’accueil pour toutes les femmes, mineures ou non, mais également pour les hommes – a très fortement diminué à cause de la politique budgétaire de ces dernières années.
Mme Marie-Françoise Clergeau.
 Ce n’est pas vrai !
Mme Bérengère Poletti.
 Il faut en effet rappeler que le Gouvernement précédent a apporté moins de moyens financiers à ces centres.
Mme Marie-Françoise Clergeau.
 C’est totalement faux !
Mme Bérengère Poletti.
 Pour compléter, ensuite, l’intervention de Mme Pinville, je rappellerai qu’environ 18 000 jeunes filles se retrouvent enceintes et c’est cette tranche d’âge qui a le plus recours à l’interruption volontaire de grossesse. Le facteur familial et social est particulièrement important pour expliquer cette donnée : ces jeunes filles enceintes sont dix fois plus nombreuses que les autres à avoir quitté le système scolaire et connaissent souvent des difficultés d’insertion professionnelle.
Mme Marie-Françoise Clergeau.
L’amendement du Gouvernement va donc faire disparaître les barrières financières à l’accès à la contraception, pour que ces jeunes femmes conservent la maîtrise de leur fécondité. Cette mesure doit aller de pair avec le lancement d’une campagne d’information – qui a souvent fait défaut ces dernières années – sur l’ensemble des moyens de contraception.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

Je souhaite indiquer à Mme Lemorton que l’INPES commence ces jours-ci une campagne sur le préservatif.
 Très bien !
M. Jérôme Guedj.
Mme Marisol Touraine, 

 Je demande la parole, monsieur le président.
Mme Bérengère Poletti.
 Vous vous êtes déjà exprimée sur cet amendement, madame Poletti.
M. le président.
 Certes, mais je n’ai pas eu la réponse à ma question et nous n’avons pas examiné cet amendement en commission.
Mme Bérengère Poletti.
 Vous avez la parole, madame Poletti, mais brièvement, s’il vous plaît.
M. le président.
 Je n’ai pas obtenu de réponse à ma question sur l’anonymat. Des parents peuvent constater, sur les relevés de la sécurité sociale qu’ils reçoivent régulièrement, que leur fille mineure est allée consulter un médecin sans le leur dire et s’est fait prescrire un moyen de contraception. Le problème est donc suffisamment important pour que nous prenions un peu de temps pour le traiter.
Mme Bérengère Poletti.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

L’anonymat des jeunes femmes doit être garanti. Ce n’est toutefois pas si simple.
 En effet !
Mme Bérengère Poletti.
Mme Marisol Touraine, 

Le sujet le plus difficile n’est pas le respect de l’anonymat par le médecin mais bien par les organismes de remboursement.
 Exactement !
Mme Bérengère Poletti.
Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à Mme la présidente de la commission.
M. le président.
Mme Catherine Lemorton, 
présidente de la commission.
 Ce n’est pas tout à fait la même chose.
Mme Bérengère Poletti.
 Je suis saisi d’un amendement n° 795 du Gouvernement.
M. le président.
Je rappelle que cet amendement reprend l’amendement n° 190 à l’article 13, que Mme Bérengère Poletti avait défendu, puis retiré. Il a reçu un avis favorable de la commission.
 La parole est à M. Jean-Luc Moudenc, pour soutenir l’amendement n° 103 rectifié.
M. le président.
 L’amendement n °103 rectifié concerne la CMU : c’est un poste de dépense qui ne cesse de croître. Alors que nous sommes tous en train de réfléchir aux moyens de réduire les dépenses publiques et les déficits de la sécurité sociale, cet amendement concourt à ces objectifs, en proposant que le bénéfice de cet avantage soit désormais conditionné à une obligation de résidence en France d’un an, et non plus de trois mois seulement. La philosophie de notre amendement est la suivante : « La solidarité, oui ; les abus, non ».
M. Jean-Luc Moudenc.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Christian Paul, 
rapporteur
 Ils sont aveuglés par leur xénophobie !
M. Jean-Yves Caullet.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à Mme Martine Carrillon-Couvreur.
M. le président.
 Je voudrais quand même dire un mot sur cet amendement. Chaque année, au moment du PLFSS, on nous refait le coup de la CMU. D’habitude, cela arrive un peu plus tard. Chaque année, le directeur du Fonds CMU nous présente son rapport d’activité et nous explique, chiffres à l’appui, la situation des bénéficiaires de la CMU.
Mme Martine Carrillon-Couvreur.
Vous dites que leur nombre augmente de manière exponentielle : ce n’est pas vrai. Il y a effectivement une augmentation, mais elle est liée à la précarité qui existe dans notre pays. Il n’y a pas non plus d’abus. Quelques exemples tout au plus ont été notés ici ou là, dont nous avons parlé, et ils ont été corrigés.
Je voudrais que l’on reste raisonnable sur ces sujets, et que l’on cesse de jeter en permanence la suspicion sur la CMU, parce que c’est aussi une question de dignité. Je rappelle que la CMU a permis d’offrir des soins à des personnes qui en étaient très éloignées. Comme vient de le dire le rapporteur, nous avons tout intérêt à soutenir ces dispositions, sans quoi nous aurions à faire face à de grands risques sur la santé publique dans notre pays.
 La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président.
 Prétendre que la CMU n’est pas fraudée, c’est vraiment une gigantesque rigolade. Tous les professionnels de santé savent qu’en vérité, la CMU fait largement l’objet d’abus par des personnes qui remplissent des dossiers de manière inexacte : un rapport, dit de performance de l’État, qui est assez connu, a montré, en reprenant les résultats d’une enquête menée auprès des caisses primaires, qu’environ 40 % des dossiers comportaient des omissions. Si cela, ce n’est pas une fraude !
M. Dominique Tian.
 Des omissions, ce ne sont pas des fraudes !
Mme Joëlle Huillier.
 Pour reprendre les mots que la ministre a utilisés hier à mon endroit, je dirai que prétendre que la CMU n’est pas fraudée est un vaste sujet de rigolade. Chacun sait qu’il existe des abus persistants. Je crois que mon collègue a soulevé un vrai sujet, et on ne pourra pas l’éluder.
M. Dominique Tian.
Il me semble que tout le monde est d’accord : nous avons voté hier à l’unanimité des mesures visant à lutter contre la fraude, qui sont des mesures de bon sens. Il faudra, pour sauvegarder et pérenniser le système de la CMU, le rationaliser en s’inspirant de ce qu’ont fait les autres pays européens. Vous commencez, du reste, à le faire, puisque nous avons parlé hier de gestion de fichiers et d’échange d’informations entre le fisc, les impôts et La Poste : par ces moyens, nous pourrons vérifier, comme mon collègue l’a dit, que les gens résident bien en France, que leur dossier administratif est valable, mais aussi qu’ils sont encore vivants, puisque c’est aussi un problème qui se pose. Nous avons un problème d’identification, qui fait que l’on ne sait pas très bien, dans notre pays, qui est vivant et qui ne l’est plus. Un excellent rapport existe sur ce sujet. Dans d’autres pays se pose le problème de centenaires qui sont décédés et que l’on continue de payer assez allègrement.
La plupart des autres pays du monde sont passés à la biométrie ; la France est en train d’évoluer plutôt positivement grâce aux mesures qui ont été présentées hier par le parti socialiste et ses amis lors du PLFSS. Il faut aller plus loin et poser les vraies questions au sujet de la CMU.
 Ce n’est pas sérieux !
Mme Martine Pinville.
 Qu’avez-vous fait depuis dix ans ?
M. Gérard Bapt.
 Madame Carrillon-Couvreur, arrêtez de dire que la CMU n’est pas fraudée parce que le Fonds CMU le dit : il est juge et partie ! Le nombre de bénéficiaires de la CMU ne diminue pas, et c’est une prestation largement fraudée.
M. Dominique Tian.
Mme Catherine Lemorton, 
présidente de la commission.
 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.
M. le président.
 Je me félicite de voir, monsieur Tian, que vous éprouvez toujours autant de passion pour la lutte contre les abus. Ou disons plutôt : contre certains abus, ceux qui concernent les prestations sociales. Car vous ne vous passionnez surtout pas pour la lutte contre ces autres abus que sont les sous-déclarations de la part des employeurs, lesquelles entraînent – et vous le savez bien, puisque vous avez rendu un rapport sur ce sujet – la dépense la plus lourde. Elle est dix fois plus lourde !
Mme Jacqueline Fraysse.
 C’est vrai.
M. Dominique Tian.
 Mais celle-ci ne vous intéresse pas,…
Mme Jacqueline Fraysse.

M. Dominique Tian.
 …et je crois qu’on aura du mal à vous convaincre de vous y intéresser.
Mme Jacqueline Fraysse.
Je voudrais interroger les auteurs de cet amendement : ils nous disent qu’il faut porter la durée de l’obligation de résidence de trois mois à un an. Pendant cette année, que feront les personnes qui auront besoin de soins ? Elles auront le droit de contaminer éventuellement l’ensemble de nos concitoyens, ce qui pose un problème de santé publique. Elles auront aussi le droit de mourir sans soins : est-ce cela, l’objectif que vous vous fixez ? Il serait intéressant que vous précisiez votre démarche, car il s’agit d’hommes, de femmes, de personnes humaines. 
(Applaudissements sur les bancs du groupe SRC.)
 La parole est à M. Gérard Sebaoun.
M. le président.
 Je veux seulement dire que je ne répondrai plus à M. Tian, qui fait de cette question son fonds de commerce. C’est insupportable.
M. Gérard Sebaoun.
 C’est votre fonds de commerce !
M. Dominique Tian.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

(Exclamations sur les bancs du groupe UMP.)
 La parole est à M. Jean-Luc Moudenc.
M. le président.
 Je voudrais répondre à la question posée par Mme Fraysse, qui mérite réponse. Ma chère collègue, l’AME est la réponse à votre question et à la situation que vous avez décrite. 
M. Jean-Luc Moudenc.
(Exclamations sur les bancs du groupe SRC.)
 Mais vous voulez la supprimer !
Mme Jacqueline Fraysse.
 Quel cynisme !
M. Jean-Marc Germain.
 La parole est à M. Jean-Louis Roumegas, pour soutenir l’amendement n° 610 rectifié.
M. le président.
 Je crains que Mme la ministre ne nous réponde : « Encore un rapport ! ».
M. Jean-Louis Roumegas.
Mme Marisol Touraine, 

 Mais je tiens à la rassurer tout de suite : nous sommes tout à fait prêts à retirer cet amendement. Ce qui nous importe, c’est d’attirer son attention sur un vrai problème de santé publique. Les équipements optiques, dentaires et auditifs ne peuvent plus aujourd’hui être considérés comme de simples éléments de confort, mais bien comme des équipements de santé. Or, il est facile de constater que certaines populations défavorisées n’y ont accès que très difficilement.
M. Jean-Louis Roumegas.
L’augmentation du niveau de remboursement n’est pas nécessairement la bonne solution : ce serait un puits sans fond. Une autre piste, que je vous soumets, pourrait être de créer un marché concurrentiel. Avec l’aide, peut-être, du secteur mutualiste, il s’agirait d’offrir ce type d’équipements de santé à un prix plus acceptable.
Madame la ministre, je retirerai sans problème cet amendement si vous me le demandez, mais pouvez-vous nous confirmer que vous travaillez dans cette direction, et que vous pourrez bientôt nous faire des propositions ?
 Elle peut le faire ! 
M. Dominique Tian.
(Sourires).
 Il existe vraiment une attente très forte au sein de la population. Il n’y a qu’à voir les offres des mutuelles : leurs tarifs progressifs ne sont pratiquement basés que sur la capacité à rembourser un peu mieux les lunettes, les prothèses dentaires et les appareils auditifs. C’est un vrai problème. Aujourd’hui, l’accès aux mutuelles, surtout dans leurs versions les plus chères…
M. Jean-Louis Roumegas.
 Et les moins bien gérées !
M. Dominique Tian.
 …est de plus en plus difficile. Il faut donc trouver d’autres solutions. Merci, madame la ministre, de nous répondre que vous êtes attentive à ce problème.
M. Jean-Louis Roumegas.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

Le fait est – et vous l’avez bien indiqué, monsieur le député – que les données sont très bien connues. Nous savons ce qu’il en est du renoncement aux soins dentaires et aux prestations d’optique. Nous savons que c’est principalement pour des raisons de coûts qu’une partie significative de nos concitoyens, 15 % environ, y renoncent. Vous le dites vous-même : le temps de l’action est venu, et vous avez déjà proposé quelques pistes, sur lesquelles nous devons nous engager.
Vous avez fait une première proposition, qui consisterait à développer un réseau de soins. C’est une piste sérieuse, que nous devons creuser et valoriser, en veillant à ce qu’elle garantisse effectivement l’accès de tous aux soins et qu’elle n’aboutisse pas, au contraire, à une sélection des patients, à une sélection des risques. Je crois que les pouvoirs publics auront un rôle à jouer, notamment en matière de régulation dans ce secteur. C’est pour moi une priorité, en termes d’accès aux soins.
 Monsieur Roumegas, retirez-vous l’amendement n° 610 rectifié ?
M. le président.
 Oui, monsieur le président.
M. Jean-Louis Roumegas.
 La parole est à M. Jean-Louis Roumegas, pour soutenir l’amendement n° 586 rectifié.
M. le président.
 Nous avons déposé l’amendement n° 586 rectifié lorsque les amendements tendant à améliorer l’accès des jeunes et des étudiants aux complémentaires santé ont été déclarés irrecevables. Le dernier en date concernait la taxe sur les conventions d’assurances.
M. Jean-Louis Roumegas.
Au cours du débat de ce matin, vous avez annoncé, madame la ministre, que la question de l’accès aux complémentaires serait traitée, et en particulier la question de l’accès des jeunes et des étudiants à celles-ci. Je vous demande de nous le confirmer. Pouvez-vous également nous indiquer si vous étudiez des dispositifs d’extension du tiers payant, qui est une des réponses importantes au problème de l’accès aux soins ?
Nous retirons l’amendement, mais nous voudrions connaître vos pistes de travail en ce domaine.
 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, pour soutenir l’amendement n° 666 rectifié.
M. le président.
 Nous avions déposé un amendement demandant la suppression des franchises, qui sont un véritable obstacle à l’accès aux soins. Malgré le gage qu’il comportait, il a été déclaré irrecevable par la commission des finances, au titre de l’article 40.
Mme Jacqueline Fraysse.
N’a échappé à son couperet que cet amendement, qui demande au Gouvernement de remettre au Parlement, avant le 30 juin 2013, un rapport sur l’efficacité des franchises au regard des objectifs qui leur étaient assignés, à savoir essentiellement la responsabilisation des patients.
Nous avons également déposé une proposition de loi dans ce sens, qui, je l’espère, pourra être adoptée, dans la mesure où les députés du groupe socialiste, qui étaient à nos côtés pour combattre ces franchises, auront sans doute à cœur de les supprimer dans les meilleurs délais.
En effet, en taxant les patients pour leur recours au système de santé et leur consommation de médicaments délivrés sur prescription, les franchises constituent une véritable rupture avec le principe fondamental selon lequel chacun cotise selon ses moyens et reçoit selon ses besoins. D’autant que les franchises s’appliquent principalement aux patients atteints d’une affection de longue durée, pour qui la continuité dans le parcours de soin n’est ni un luxe, ni un choix, mais une exigence. Il n’est donc évidemment pas question, à nos yeux en tout cas, de « responsabilisation ».
Un rapport précis pourrait mesurer les effets de ces franchises, en vue de leur suppression.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Christian Paul, 
rapporteur
Nous avons simplement fait le choix d’aborder cette question sous tous les angles possibles : meilleur remboursement et baisse du prix des soins. Nous reviendrons sur ce point avec le conventionnement qui sera proposé au réseau de professionnels avec les mutuelles. Nous avons donc décidé, en ce début de législature au moins, d’aborder la question sous l’aspect de la diminution du reste à charge, et non pas spécifiquement sur la question des franchises. Avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

La question des franchises est clairement posée. Elle l’est dans le cadre du reste à charge des patients. C’est pour nous un enjeu, nous allons voir comment faire en sorte de le réduire.
Nous avons commencé à le faire par une politique sur les dépassements d’honoraires. Nous devons évidemment poursuivre. Il ne me semble pas qu’un rapport supplémentaire nous permette d’apporter des réponses, parce que nous connaissons bien cette question des franchises.
 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.
M. le président.
 Je veux bien retirer l’amendement, en espérant que ce poids sur les patients soit levé.
Mme Jacqueline Fraysse.
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n° 785.
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

Ces deux propositions ont été annoncées hier au cours du débat, à l’occasion de la discussion qui s’était engagée sur la possibilité d’une suppression de la taxe pesant sur les mutuelles étudiantes.
Il a paru utile au Gouvernement d’engager une expérimentation sur le tiers payant, car c’est un des terrains sur lesquels il est le plus facile d’agir pour les étudiants dans la mesure où les mutuelles sont à la fois des organismes de sécurité sociale et des complémentaires. Cela permettra de voir comment procéder pour lever les difficultés concrètes qui s’opposent à la généralisation du tiers payant.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Christian Paul, 
rapporteur
Comme l’a été notre commission sur les amendements initiaux, je suis extrêmement favorable à cet amendement.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Sans revenir sur le débat d’hier soir au cours duquel nous avons évoqué le problème des assurances des étudiants, nous comprenons bien qu’un dispositif expérimental nous soit proposé par cet amendement. Je souhaitais demander à la ministre comment seront choisies les trois villes universitaires ? Car bon nombre de candidates risque de frapper à la porte.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Francis Vercamer.
M. le président.
 Le groupe UDI votera bien sûr cet amendement, qui nous semble aller dans le bon sens. Nous en avions discuté hier à propos de la taxe sur les complémentaires, que nous souhaitions réduire pour les étudiants, mais cette proposition a malheureusement été rejeté par notre assemblée.
M. Francis Vercamer.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 Sur l’article 44, plusieurs orateurs sont inscrits.
M. le président.
La parole est à Mme Fanélie Carrey-Conte.
 J’avais très rapidement évoqué cet article lors de la discussion générale, et je souhaite y revenir de façon plus détaillée. Il s’agit d’une question importante, celle de la publicité sur les produits de santé.
Mme Fanélie Carrey-Conte.
C’est une question importante, car il s’agit d’un élément déterminant de la stratégie commerciale des laboratoires pharmaceutiques, qui cherchent à accroître leur notoriété pour augmenter leurs ventes. C’est également une question importante car elle peut avoir des conséquences graves en termes d’augmentation des dépenses de l’assurance maladie.
Il est donc essentiel de réglementer et d’encadrer cette publicité. Trois dispositions dans cet article sont particulièrement importantes. La première tend à empêcher les stratégies de contournement que pratiquent certains laboratoires. Actuellement, les laboratoires pharmaceutiques n’ont pas le droit de faire de la publicité pour des spécialités remboursables. Mais depuis quelques années, ils obtiennent des visas leur permettant de faire de la publicité pour des produits dont le nom rappelle très fortement celui de spécialités remboursables : très concrètement, ils ajoutent des préfixes ou des suffixes au nom du produit. L’article 44 interdit désormais la publicité dans la presse grand public pour des produits dont le nom est significativement similaire à celui d’une spécialité remboursable.
Deux autres dispositions importantes figurent dans cet article 44 : le renforcement de l’encadrement de la publicité pour les dispositifs médicaux remboursables – désormais la promotion des dispositifs médicaux qui entraînent des coûts importants pour l’assurance maladie sera interdite – et enfin, afin de faire respecter les règles encadrant la publicité sur ces dispositifs médicaux remboursables, l’article prévoit la possibilité de sanctions financières et pénales pour les laboratoires qui ont été sanctionnés d’une interdiction ou d’un retrait d’autorisation de publicité.
Au vu des enjeux pour les comptes sociaux, je voulais souligner l’importance de cet article. Il a été enrichi hier par un amendement que nous avons voté – il avait été déposé par la présidente Lemorton –, qui interdit aux grands laboratoires de faire de la publicité dans la presse grand public sur leur seul nom plutôt que sur une spécialité, dans le but d’imprimer leur marque dans les esprits.
 La parole est à M. Jean-Louis Roumegas.
M. le président.
 Nous soutiendrons avec beaucoup enthousiasme cet article et son renforcement par l’amendement de Mme Lemorton voté en commission. L’enjeu est simple : on ne peut pas considérer le médicament comme une simple marchandise.
M. Jean-Louis Roumegas.
Aujourd’hui, le système mixte dans lequel nous sommes est aberrant. Des laboratoires qui vivent globalement sur la solidarité nationale sont en train de développer une logique purement commerciale, basée sur la publicité, en essayant de créer des besoins en matière médicale ou paramédicale. C’est proprement inacceptable.
Si on laisse cette logique mercantile se développer dans le domaine du médicament, ou à côté du médicament, c’est l’ensemble du système de solidarité nationale qui sera menacé. Nous ne pouvons pas accepter cette dérive.
Une affaire qui est en train d’éclater en est un exemple probant : Sanofi licencie son pôle de recherche en France, et au même moment, développe à grand renfort de publicité une marque paramédicale, Oenobiol, qui commercialise des produits de compléments alimentaires. C’est aberrant : un laboratoire arrête partiellement la recherche sur le médicament en France et essaye de développer une logique commerciale.
L’encadrement et même l’interdiction de la publicité sur le médicament sont des objectifs qu’il faut poursuivre du point de vue de l’équilibre des comptes sociaux, mais ce sont aussi des objectifs de société. Il faut mettre un coup d’arrêt à cette dérive.
 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.
M. le président.
 Le groupe GDR votera cet article – enrichi de l’amendement présenté par Mme Lemorton hier soir –, pour les raisons qui viennent d’être dites, et que je ne répète pas. Nous pensons qu’il y a lieu de rectifier un certain nombre de choses dans le domaine des laboratoires et de l’industrie pharmaceutiques.
Mme Jacqueline Fraysse.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Dominique Tian.
 En réponse à M. Roumegas, l’industrie pharmaceutique, c’est quand même 100 000 emplois en France et plus de 500 sites. Avant de porter des jugements un peu abrupts et traiter tout le monde de je-ne-sais-quoi, faites attention. Beaucoup de gens vivent du médicament, c’est un produit que l’on exporte et une valeur forte de notre pays. Le médicament, ce n’est pas que des gens qui volent la sécurité sociale, ce sont aussi des gens qui survivent, qui vivent grâce à la production française. Ne nous plaignons donc pas qu’il y ait des gens qui bossent dans les industries pharmaceutiques.
M. Dominique Tian.
Ces amendements portent sur la notion de reprise de dénomination, sur laquelle des ambiguïtés pourraient naître. C’est une question importante pour les laboratoires qui avaient déposé des brevets à l’époque.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Christian Paul, 
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 Les amendements n
M. le président.

 Prochaine séance, cet après-midi, à quinze heures :
M. le président.
Suite du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013.
La séance est levée.
Amendement n° 745 : Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé ; M. Christian Paul, rapporteur de la commission des affaires sociales pour l’assurance maladie et les accidents du travail.
M. Gérard Sebaoun.
Amendements n

Mme Catherine Lemorton, présidente de la commission des affaires sociales.
Amendement n° 784.
Amendement n

M. Gérard Sebaoun, M. Denis Jacquat, Mme Geneviève Levy, M. Bernard Accoyer.
Amendements n

M. Gérard Bapt, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les recettes et l’équilibre général.
Amendements n

Amendements identiques n

M. Gérard Sebaoun, Mme Chaynesse Khirouni, M. Michel Liebgott, M. Jean-Paul Tuaiva, M. Bernard Accoyer, Mme la ministre.
Amendements identiques n

Amendements n

Amendement n

M. Bernard Accoyer.
Sous-amendement n° 798 à l’amendement n° 788.
Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendements identiques n

Amendements n

Amendement n

M. Denys Robiliard.
Amendements n

Amendements identiques n

Amendement n° 474.
Amendement n

Mme Martine Carrillon-Couvreur. 
Amendements identiques n

Amendements identiques n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendement n° 348.
Amendement n° 70 rectifié.
Mme Gisèle Biémouret, Mme Martine Carrillon-Couvreur, M. Michel Issindou, M. Denis Jacquat, Mme Bérengère Poletti.
Amendements n

M. Christian Paul, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail.
Mme Marisol Touraine, ministre.
Amendements n

Amendement n° 793.
M. Gérard Bapt, rapporteur.
Amendements n

Amendement n° 471.
Amendements n

Mme Gisèle Biémouret.
Amendement n° 338.
Amendements n

Amendements n

Amendement n

M. Michel Issindou, rapporteur de la commission des affaires sociales pour l’assurance vieillesse.
Amendement n° 743 rectifié.
Amendement n


Amendement n° 697 deuxième rectification.
Amendement n° 702.
M. Christian Paul, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail.
M. Gérard Sebaoun.
Amendements n

M. Denys Robiliard.
Amendements n

Amendements n

Amendements identiques n

Amendement n° 700.
Mme Geneviève Lévy, rapporteure de la commission des affaires sociales pour la famille.
Mme Dominique Bertinotti, ministre déléguée chargée de la famille.
Mme Véronique Massonneau, Mme Marie-Françoise Clergeau, Mme Corinne Narassiguin.
Amendements n

Amendements n

Amendements identiques n

. La séance est ouverte.
M. le président
L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013 (n
M. le président. 

 Ce matin, l’Assemblée a poursuivi l’examen de la quatrième partie du projet de loi et des dispositions relatives aux dépenses d’assurance maladie, s’arrêtant à l’amendement n°745 portant article additionnel après l’article 44.
M. le président.
 La parole est à Mme la ministre des affaires sociales et de la santé, pour soutenir l’amendement n° 745.
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 
ministre des affaires sociales et de la santé.
La parole est à M. Christian Paul, rapporteur de la commission des affaires sociales pour l’assurance maladie et les accidents du travail.
M. le président. 
M. Christian Paul, 
rapporteur de la commission des affaires sociales pour l’assurance maladie et les accidents du travail.
 La parole est à M. Denis Jacquat.
M. le président.
 Sauf erreur de ma part, nous avons été harcelés de SMS et de courriels par un laboratoire qui fabrique des allergènes. Selon les messages de ce laboratoire, le Gouvernement voudrait mettre en péril cette industrie.
M. Denis Jacquat.
Je n’ai pu vérifier cette allégation. Le Gouvernement a-t-il des informations à ce sujet ?
 La parole est à M. le rapporteur.
M. le président.
M. Christian Paul,
 rapporteur
 La parole est à M. Gérard Sebaoun.
M. le président.
 Il s’agit, je crois, du laboratoire français Stallergenes, qui intervient beaucoup dans ce domaine. Je ne pense pas qu’il soit menacé.
M. Gérard Sebaoun.
 La parole est à M. Denis Jacquat.
M. le président.
 C’est bien pour cela que j’ai employé le mode conditionnel. Je n’ai pas eu le temps de me pencher sur cette question. Monsieur le rapporteur spécial, pourrez-vous nous donner des informations à ce propos, quand la question sera abordée ?
M. Denis Jacquat.
M. Christian Paul,
rapporteur.
 Je peux aussi vous appeler « monsieur le ministre 
M. Denis Jacquat.

M. Christian Paul,
rapporteur.
 La parole est à M. Gérard Sebaoun, inscrit sur l’article.
M. le président.
 Les recommandations temporaires d’utilisation, les RTU, ont été créées par la loi du 19 décembre 2011 relative au renforcement de la sécurité du médicament. L’article 45 autorisera, si nous le votons, l’Agence nationale du médicament à déroger exceptionnellement aux règles posées par cette loi afin de remédier à un risque sanitaire avéré, ou afin d’éviter des déviances ayant un impact très significatif sur les finances de l’assurance maladie.
M. Gérard Sebaoun.
Pour bien faire comprendre la finalité de cet article, je m’appuierai sur l’exemple de deux médicaments contenant quasiment la même molécule. À l’heure actuelle, en France, un seul médicament permettant de traiter la dégénérescence maculaire liée à l’âge, ou DMLA, a reçu une autorisation de mise sur le marché, ou AMM, et est remboursé à 100 %. Ce médicament est le Lucentis, commercialisé par le laboratoire Roche au prix unitaire de 1 109 euros. L’Avastin, un anticancéreux, est d’après les études à peu près aussi efficace que le Lucentis. Il coûterait trente à quarante fois moins cher !
Mais un problème se pose, qui nous a conduits dans une impasse. En effet, la direction générale de la santé a été obligée de rappeler qu’il est interdit de déconditionner l’Avastin pour l’utiliser comme le Lucentis dans le traitement de la DMLA. Pourtant, cela se fait déjà en Belgique : les médecins belges déconditionnent en effet l’Avastin pour en faire des injections intra-oculaires. Le Royaume-Uni a évalué les économies qui seraient réalisées en remplaçant le Lucentis par l’Avastin à environ 80 millions d’euros par an. Quand on sait que 300 000 personnes en France sont touchées par la DMLA – certes pas toutes de la même manière – on comprend que l’utilisation de cette nouvelle molécule, si elle avait une AMM, serait très intéressante.
Mme la ministre a donc demandé une extension d’AMM pour l’Avastin au laboratoire Genetech, filiale des laboratoires Roche. Le problème est que le laboratoire Genetech n’a aucun intérêt stratégique à renoncer à son extraordinaire rente de situation, et donc aucun intérêt non plus à demander cette extension.
Ce genre de situation me semble justifier que l’on légifère.
 La parole est à M. Denis Jacquat, pour soutenir l’amendement n° 85.
M. le président.
 Cet amendement de suppression est défendu.
M. Denis Jacquat.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul, 
rapporteur
Les pratiques d’usage hors AMM doivent être strictement encadrées. Les critères pris en compte par l’Agence nationale de sécurité du médicament pour délivrer ses autorisations seront appréciés au cas par cas dans le cadre d’une doctrine extrêmement stricte, que l’ANSM a d’ailleurs récemment publiée. Ces décisions ne sont pas prises au hasard.
Je vous propose donc, monsieur Jacquat, de retirer cet amendement. À défaut, la commission confirme son avis défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine, 

Telle est la situation dans laquelle nous nous retrouvons, et qui est d’ailleurs largement dénoncée par des voix unanimes. Certains s’étonnent que le Gouvernement n’agisse pas. Mais le Gouvernement est tenu au respect du cadre juridique en vigueur. Or ce cadre juridique lui interdit d’imposer l’utilisation d’un médicament moins cher. Tout le monde sait que nous parlons du Lucentis et de l’Avastin. Les pouvoirs publics n’ont pas les moyens d’imposer la mise sur le marché de l’Avastin alors qu’il est beaucoup moins cher. Nous avions même l’obligation de demander son retrait pour l’utilisation secondaire, dérivée, pour laquelle il était utilisé, c’est-à-dire contre la DMLA.
C’est la raison pour laquelle nous proposons cet article, qui doit nous permettre de faire face à des situations de ce type. Des amendements seront présentés, dont un par le Gouvernement, visant à le compléter afin de garantir la sécurité de l’information des patients et des prescripteurs. Nous voulons ainsi garantir, au fond, que cette recommandation temporaire d’utilisation soit élaborée dans les mêmes conditions qu’une RTU classique. Il ne s’agit pas de mettre en place un dispositif d’exception, mais d’étendre le dispositif de RTU existant à des situations dans lesquelles existe, pour une pathologie donnée, un médicament. Je regrette que le laboratoire en question n’ait pas de lui-même, comme je l’y avais invité, proposé une diminution significative du prix de son médicament. Il avait commencé à le faire dans d’autres pays, mais pas suffisamment.
 La parole est à Mme Geneviève Levy.
M. le président.
 Cette disposition dérogatoire soulève de multiples questions. Elle revient à nier le principe même de la procédure d’AMM des médicaments, qui est fondée sur la réalisation d’études scientifiques poussées soumises à l’analyse d’experts. Le respect de cet objectif d’analyse par des experts requiert que l’on ne puisse pas déroger à la nécessité d’une AMM, y compris en raison de considérations d’ordre strictement médical.
Mme Geneviève Levy.
Cet article aura pour conséquence de dissuader les laboratoires pharmaceutiques de réaliser des investissements de recherche et développement en France aux fins d’obtenir une AMM. Elle porte par ailleurs atteinte au droit des brevets et au droit de la propriété intellectuelle. Cette proposition est d’autant moins justifiée qu’il existe d’autres mécanismes économiques permettant de sanctionner les dérives éventuelles, notamment par le biais du Comité économique des produits de santé.
 La parole est à M. Bruno Le Maire.
M. le président.
 Mon intervention a pour objet de poser deux questions à Mme la ministre de la santé et à M. le rapporteur sur la substitution des médicaments génériques aux médicaments de marque.
M. Bruno Le Maire.
M. Christian Paul, 
rapporteur
 Ma première question porte sur l’efficacité curative de ces médicaments. Je sais qu’elle risque d’être évoquée par la suite : c’est pourquoi je l’aborde maintenant de manière très générale. 
M. Bruno Le Maire.
Ma deuxième question porte sur l’impact de ces substitutions en termes d’emplois. Sommes-nous sûrs que les médicaments génériques qui se substitueront aux médicaments de marque seront bien produits en France, par des salariés français, dans des entreprises françaises ?
Cela me préoccupe d’autant plus que, dans ma circonscription – je le dis pour être totalement transparent –, une grande entreprise du secteur pharmaceutique emploie plus de 1 300 personnes. Cette entreprise, GlaxoSmithKline, ou GSK, fabrique des médicaments comme le Bécotide ou le Sérétide. Substituer à ces médicaments produits en France des médicaments génériques produits en Inde ou dans d’autres pays pose des questions très sérieuses en matière d’emploi.
 La parole est à M. Bernard Accoyer.
M. le président.
 Cet article mérite que nous nous y arrêtions le temps qu’il faudra.
M. Bernard Accoyer.
Madame la ministre, je ne doute pas un instant qu’en tant que ministre de la santé, la seule préoccupation qui vaille pour vous, prioritairement à toutes les autres, est celle de la sécurité des médicaments et des soins. Or j’ai le sentiment que cet article, dont vous venez d’expliquer pourquoi il est inclus dans ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, représente en réalité un danger majeur. Ce nonobstant qu’il est un cavalier législatif, puisqu’il a trait à la politique du médicament, sur laquelle nous avons déjà légiféré. Il faudra certainement le faire à nouveau.
Cet article est par ailleurs inconstitutionnel. En effet, il revient à placer les patients souffrant de DMLA – maladie qui est la première cause de cécité acquise en France et dans le monde – et qui bénéficient des traitements auxquels vous avez fait allusion dans une situation d’inégalité des chances vis-à-vis de la réussite du traitement, et surtout vis-à-vis de la sécurité des soins.
Chacun le sait, en tout cas nous avons été alertés. Les agences de sécurité ont, dans le monde, et en particulier aux États-Unis, fait valoir que les risques encourus n’étaient pas les mêmes selon que l’on utilisait indifféremment l’un ou l’autre des deux produits dont vous avez cité les noms commerciaux en oncologie et en ophtalmologie. Ce n’est pas le même produit. Ce n’est pas la même molécule. La molécule utilisée en cancérologie, comme antiangiogenèse, est beaucoup plus lourde et beaucoup plus longue et n’a pas les mêmes conséquences. Lorsqu’elle est directement injectée dans le vitré, elle entre immédiatement en contact avec les liquides biologiques et elle entraîne, hélas, un nombre statistiquement beaucoup plus élevé de complications parmi les plus graves. J’entends souvent évoquer, dans cet hémicycle, le principe de précaution. Je crois qu’il peut s’appliquer ici.
Plus sérieusement, avec cet article, vous remettez en cause toute la politique conduite autour de la procédure de RTU, toute la politique construite autour du médicament…
 Je vous remercie de conclure.
M. le président.
 …la politique conventionnelle du médicament, la sécurité du médicament, la recherche des laboratoires en France. Au-delà de ce que je comprends être la conséquence d’une situation devant laquelle vous avez été placée et pour laquelle vous avez voulu arbitrer en fonction du prix, et ce au détriment du médicament, je vous appelle, madame la ministre, à reconsidérer le maintien de cet article dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale.
M. Bernard Accoyer.
 Monsieur Accoyer, vous connaissez le règlement…
M. le président.
 Si vous ne le faites pas, je le dis avec gravité, c’est une question de responsabilité qui se poserait. Comme nous tous, vous devez y penser !
M. Bernard Accoyer.
 La parole est à M. Gérard Sebaoun.
M. le président.
 J’entends très bien, monsieur Accoyer, ce que vous venez de dire. Toutefois, de nombreuses études américaines montrent que l’efficacité des deux produits est identique.
M. Gérard Sebaoun.
 Le problème, ce sont les complications !
M. Bernard Accoyer.
 Ce qui pose problème, et là je vous rejoindrai, c’est le déconditionnement et le reconditionnement de l’Avastin pour en faire du Lucentis.
M. Gérard Sebaoun.
 Ce n’est pas la même molécule !
M. Bernard Accoyer.
 La difficulté est qu’un laboratoire refuse, profitant de règles de mise sur le marché qui lui rapportent une petite fortune, d’utiliser cette molécule très proche, mais je n’entrerai pas dans les aspects techniques, et de la conditionner pour l’utiliser dans des injections pouvant bénéficier à des centaines de milliers de patients dans le monde. Telle est la réalité. Vous vous retranchez derrière des arguments qu’utilise Roche qui ne veut pas bouger sur ce sujet.
M. Gérard Sebaoun.
 Monsieur le président, je ne peux pas accepter cela !
M. Bernard Accoyer.
 Vous ne l’acceptez peut-être pas, mais vous n’avez pas la parole !
M. le président.
 Fait personnel ! C’est incroyable, dès que l’on dit quelque chose, on est suspect !
M. Bernard Accoyer.
 Il y a des études différentes qui vous donnent tort !
M. Gérard Sebaoun.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 Oui, majeur pour vous, madame !
M. Bernard Accoyer.
Mme Marisol Touraine, 

Je donnerai des réponses précises aux questions que m’a posées M. Le Maire sur un ton calme et mesuré comme il convient à un sujet de cette importance. Ce n’est pas moi qui vais donner l’autorisation. Il s’agit simplement, dans le cadre de ce projet de loi, de poser un principe. Il reviendra, ensuite, à l’Agence nationale de la sécurité du médicament, laquelle donne l’autorisation de mise sur le marché, de donner aussi la recommandation temporaire d’utilisation, la RTU. Les médicaments dont nous venons de parler ont fait l’objet d’une autorisation de mise sur le marché. Toute la procédure de sécurité a donc été suivie. Le principe dont nous discutons n’a pas à vocation à s’appliquer uniquement à ces médicaments, il pourra, peut-être, demain, s’appliquer à d’autres. Nous devons évidemment élargir le débat et ne pas nous en tenir au Lucentis et l’Avastin. Je rappellerai que le médicament qui ne peut plus être utilisé dans le domaine ophtalmologique l’a été à cette fin pendant des années. On ne peut donc pas dire que l’on ne connaissait pas son fonctionnement et que l’on manquait de recul. Cette décision est la conséquence de la « loi médicament » votée sous le précédent gouvernement. Il a alors été considéré que l’indication thérapeutique première de la mise sur le marché l’emportait. Ce médicament n’a alors plus été remboursé par la sécurité sociale et les établissements de santé ont, par conséquent, arrêté de le prescrire.
Par ailleurs, de façon générale et au-delà de ce médicament, la RTU s’appuie sur une analyse bénéfice-risque menée par l’ANSM. Un médicament peut être produit en France ou en Europe, selon le laboratoire, et il peut avoir, dans de nombreux cas, des composants qui viennent d’ailleurs. Tous les médicaments ne sont donc pas produits en France, monsieur Le Maire, et la RTU n’est pas liée à l’origine de la fabrication. Ce dispositif est encadré. Il est, comme son nom l’indique, temporaire. Il ne peut être utilisé, et ce sera l’objet d’un amendement, qu’à titre exceptionnel, parce qu’il s’agit, bien évidemment, de ne pas faire perdre à la RTU son caractère très spécifique par rapport à l’autorisation de mise sur le marché. L’enjeu thérapeutique est évidemment toujours dominant. C’est parce qu’un médicament présente un intérêt thérapeutique que l’on recourt à la RTU.
 Vous mettez l’intérêt économique avant !
M. Bernard Accoyer.
Mme Marisol Touraine, 

 Non, parce que le médicament prévaut !
M. Bernard Accoyer.
 La parole est à Mme Catherine Lemorton, présidente de la commission des affaires sociales.
M. le président.
Mme Catherine Lemorton, 
présidente de la commission des affaires sociales.
 Je ne vois pas le rapport avec ma question !
M. Bruno Le Maire.
Mme Catherine Lemorton, 
présidente de la commission des affaires sociales.
La question que vous avez posée n’entre pas dans le champ de l’article en discussion, qui concerne la RTU et non les médicaments génériques. Nous allons en débattre dans quelques instants.
 Je crois l’avoir dit au début de mon intervention !
M. Bruno Le Maire.
Mme Catherine Lemorton, 
présidente de la commission des affaires sociales.
 Je ne vois pas le rapport entre les buralistes et la question que j’ai posée ! Vous m’avez attaqué inutilement !
M. Bruno Le Maire.
 La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement n° 465.
M. le président.
M. Christian Paul, 
rapporteur
 Cela n’a rien à voir !
M. Bruno Le Maire.
 Parlons du sujet !
M. Bernard Accoyer.
 Mes chers collègues, nous avons travaillé ce matin dans une ambiance assez sereine, avec les divergences que nous pouvons avoir mais qui font partie du débat. Je propose à chacun de faire en sorte d’apaiser ce débat et de prendre la parole à son tour.
M. le président.
Veuillez poursuivre, monsieur le rapporteur.
M. Christian Paul, 
rapporteur
L’amendement n° 465 de la commission des affaires sociales sera peut-être de nature à apaiser les inquiétudes de ceux qui examinent sincèrement et loyalement l’article 45. Il prévoit que les recommandations temporaires d’utilisation seront délivrées à « titre exceptionnel ». Ce PLFSS comporte de nombreuses révolutions et de grandes avancées, mais ce n’est pas, ici, un changement radical de la politique de mise sur le marché des médicaments. Il s’agit simplement d’une adaptation essentielle de notre droit, qui permet effectivement de prendre en compte des réalités avant tout commerciales. Cela devrait pousser chacun à s’interroger sérieusement sur l’éthique.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à M. Bernard Accoyer.
M. le président.
 Monsieur le président, il est de plus en plus insupportable de ne pas pouvoir aborder certains sujets sans être immédiatement suspecté d’être dans le cercle d’influence de je ne sais quel lobby !
M. Bernard Accoyer.
 Ce n’est pas ce que j’ai dit ! J’ai dit que vous aviez repris les arguments de Roche !
M. Gérard Sebaoun.
 Ici, la parole est libre et nous pouvons parler de tout !
M. Bernard Accoyer.
Nous savons qu’il y a des amendements rédactionnels ou de cohérence. Mais il s’agit là d’un amendement de rétropédalage ! Vous avez bien compris que la démarche sous-tendue par l’article 45 était éminemment dangereuse.
M. Christian Paul, 
rapporteur
 Vous essayez d’en limiter les conséquences, particulièrement devant le juge constitutionnel. Peut-être serez-vous, un jour, amenés à faire de même devant une autre juridiction. Je maintiens, en effet, les propos que Mme la ministre a jugés excessifs, et je dis solennellement que l’on n’a pas le droit de jouer avec la sécurité médicamenteuse ! On n’a pas le droit de remettre ainsi en cause des années et des années d’une politique de sécurité du médicament – dont les AMM, le dispositif RTU, la priorité de la sécurité par rapport aux équilibres financiers – au détour d’un amendement présenté lors de la discussion d’un PLFSS !
M. Bernard Accoyer.
Si une telle évolution devait se produire, elle devrait être l’objet d’un très long débat. En effet, peut-être serons-nous un jour, nous, parlementaires, contraints d’arbitrer, hélas, entre l’intérêt économique de l’assurance maladie et celui du malade. C’est, en réalité, le fond même de l’article 45. Voilà pourquoi cet amendement, qui tente d’atténuer votre responsabilité, n’a pas lieu d’être.
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n° 784.
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul, 
rapporteur
 La parole est à M. Bernard Accoyer.
M. le président.
 Cet amendement montre bien, madame la ministre, que vous êtes parfaitement consciente qu’il peut y avoir des effets secondaires graves. Je vous conseille de demander à vos collaborateurs d’aller regarder ce qui a été publié – c’est d’ailleurs accessible sur internet – au sujet des conséquences d’une confusion dans l’utilisations de deux molécules en oncologie et en ophtalmologie. Cet amendement ne diminue en rien votre responsabilité.
M. Bernard Accoyer.
 La parole est à Mme la présidente de la commission des affaires sociales, pour soutenir l’amendement n° 749, portant article additionnel après l’article 45.
M. le président.
Mme Catherine Lemorton, 
présidente de la commission des affaires sociales.
Un Français dépense annuellement 114 euros de médicaments, un Espagnol 94, un Italien 90, un Allemand 70, avec des comorbidités ou comortalités équivalentes. Selon l’ANSM, l’utilisation des aérosols, des sprays pour les asthmatiques est inflationniste. De tels appareils doivent être bien utilisés ; il ne peut y avoir en France de générique classique. Mais je vous rappelle que, dans les autres pays, les aérosols sont déjà génériqués assez largement, notamment aux Pays-Bas.
La question qui doit se poser à nous, c’est celle de la sécurité du patient, mais en ayant toujours le souci des comptes publics. Depuis dix ans, le nombre de ces produits utilisés a augmenté de plus de 10 % et le chiffre d’affaires de 75 %. Une telle hausse mérite que l’on réfléchisse à l’opportunité, à la pertinence de génériquer ces sprays, dans le respect de la sécurité du patient. Il y a en effet deux éléments, le principe actif lui-même, comme dans les génériques classiques, mais aussi la mécanique de l’appareil, et c’est un vrai sujet.
Je me soucie aussi, bien sûr, de la santé de nos industries pharmaceutiques. M. Le Maire est d’ailleurs venu exprès pour cela, il l’a dit en toute transparence et en toute franchise.
 Ce genre de reproche n’est pas acceptable !
M. Bruno Le Maire.
Mme Catherine Lemorton, 
présidente de la commission des affaires sociales.
 Vos propos sont inacceptables ! J’ai posé des questions, c’est tout.
M. Bruno Le Maire.
Mme Catherine Lemorton,
 présidente de la commission des affaires sociales.
C’est un amendement compliqué, madame la ministre, j’en ai conscience, mais nous le présentons juste pour lancer le débat, sachant que, si nous avançons sur ce sujet, il devra évidemment y avoir un vrai partenariat entre le prescripteur qu’est le médecin et le pharmacien qui va délivrer le produit, une vraie transparence entre les deux, surtout entre le milieu hospitalier et la pharmacie qui est dans le secteur ambulatoire.
Je pose des questions, je n’ai aucune certitude, je vous le dis honnêtement. J’ai fait le tour du sujet et nous verrons comment nous pouvons avancer.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine, 

La politique du Gouvernement, vous le savez, est de favoriser la substitution des génériques. De façon générale, c’est un atout en termes financiers et, dans l’écrasante majorité des cas, il n’y a aucune raison que ce soit problématique.
En l’état actuel de nos connaissances, les sprays ne sont pas génériquables. En tout cas, ils ne sont pas génériqués. Peuvent-ils être génériquables ? C’est bien le cœur du débat. Ils ne répondent pas à la définition des génériques et à la bioéquivalence telle qu’elle existe.
Au vu d’un certain nombre d’éléments, l’ANSM a considéré qu’il ne serait pas approprié d’engager la substitution et de permettre la mise en place de génériques pour les sprays. À la demande du Gouvernement, elle a formulé par une note écrite son désaccord sur une substitution à ce stade, y compris en initiation de traitement. Dès lors qu’on a commencé le traitement avec un spray, il ne serait évidemment pas possible de basculer vers un générique en cours de traitement, mais l’interrogation existe même pour une première prescription. Elle a confirmé qu’une mauvaise utilisation par méconnaissance ou absence de formation adaptée et individuelle du patient au bon fonctionnement du spray pouvait conduire à un retard de traitement indu et potentiellement grave de conséquences.
Une étude a été réalisée grâce à une bourse du laboratoire GSK. L’ANSM considère néanmoins qu’elle est valable et satisfaisante. Il me semble que nous pourrions aller au-delà et réfléchir au financement d’une étude indépendante du laboratoire, ce qui permettrait d’avoir un deuxième avis, même si, je le répète, l’ANSM accorde tout crédit scientifique à cette première étude.
Dans le même temps, il me semble nécessaire que le CEPS, le comité d’évaluation des produits de santé, engage une démarche pour négocier une baisse des prix de ces médicaments ne pouvant être génériqués. Le problème est en effet thérapeutique, ce ne peut pas être un paravent pour garantir éternellement des prix. Si, pour des raisons médicales, pour des raisons techniques d’utilisation du produit en raison de la spécificité des gouttelettes qui composent le spray, on ne peut pas aller vers les génériques, nous devons négocier pour que les prix diminuent au fil du temps.
Bref, le Gouvernement est prêt à lancer une étude indépendante et à engager des démarches pour obtenir des baisses de prix. Dans conditions, l’objectif que vous poursuivez me paraît atteint et je vous demande de retirer votre amendement.
 La parole est à M. Bruno Le Maire.
M. le président.
Je n’ai pas l’habitude d’être un agité du bocal et je tiens d’abord à saluer les propos de Mme la ministre de la santé. Demander le retrait de cet amendement me paraît sage.
M. Bruno Le Maire. 
Je n’ai pas la même appréciation sur les propos de Mme la présidente de la commission.
M. Christian Paul, 
rapporteur
 En règle générale, monsieur Paul, quand on vous met en cause, il faut s’attendre à ce qu’il y ait une réponse.
M. Bruno Le Maire.
Je ne reviens pas, madame la présidente, à ma déclaration concernant la distribution des médicaments. On pourrait aussi rappeler les déclarations que j’ai faites en tant que ministre de l’agriculture sur la santé des veaux de lait sous la mère ou autres, cela n’a pas grand-chose à voir avec le débat.
J’ai posé deux questions, vous n’en avez retenu qu’une seule parce que cela vous arrangeait pour votre raisonnement politicien. Je les reprends donc.
La première porte sur la sécurité du médicament de substitution. Il se trouve que je connais très bien ces produits parce que j’ai quatre fils, qui sont asthmatiques et qui en consomment. Aux quatre, on a expliqué que la diffusion par spray était importante et que la mécanique même de la diffusion était essentielle, comme la ministre de la santé a eu l’intelligence et l’honnêteté de le reconnaître.
Première question donc, et j’ai pris le soin d’indiquer que c’était la seule importante à mes yeux, quelle garantie pouvez-vous donner que le générique sera rigoureusement identique au produit initial, aussi bien dans sa composition chimique que pour sa diffusion bronchique et donc son efficacité pour les millions d’asthmatiques de ce pays ? On ne peut pas appliquer le principe de précaution pour nombre de produits et ne pas l’appliquer à ceux destinés aux enfants ou aux malades asthmatiques.
J’avais posé une seconde question et, effectivement, je suis transparent. Vous me connaissez suffisamment pour savoir que je n’ai pas l’habitude de me cacher derrière mon crayon et d’employer des rhétoriques inutiles. Il y a, c’est vrai, à Évreux un site de GSK, qui fabrique le Diskus, et 1 200 emplois sont concernés. Je n’hésite pas à dire que je défends les emplois. Je préfère que ces médicaments soient réalisés en France par des ouvriers et des ouvrières français plutôt qu’en Inde, en Chine ou en Turquie. Je défends l’emploi et cela ne me dérange pas de le dire haut et fort dans cette assemblée. 
(Applaudissements sur les bancs des groupes UMP et UDI.)
 La parole est à M. Denis Jacquat.
M. le président.
Bruno Le Maire, dans la première partie de son intervention, a dit en partie tout ce que je voulais dire. Vous avez en effet parfaitement répondu, madame la ministre, sur le problème de la diffusion pour ce type de produit, et il était sage de demander le retrait de l’amendement.
M. Denis Jacquat. 
Il y a eu une prolifération de mails adressés par les mille employés de GSK à Évreux. Si tout le monde faisait la même chose, nous en aurions des milliers et des milliers à consulter tous les jours. Il y a un problème d’emploi dans notre pays, mais le premier problème c’est la sécurité sanitaire.
J’ai tout de même été surpris par la discussion qui s’est engagée entre la ministre et la présidente de la commission. Elle aurait pu avoir lieu au ministère ou, au pire, en commission, et je me demande si elle a bien sa place en séance publique. La transparence, c’est bien, mais une telle discussion doit avoir lieu en amont.
 La parole est à Mme la présidente de la commission des affaires sociales.
M. le président.
Mme Catherine Lemorton, 
présidente de la commission des affaires sociales.
Madame la ministre, vous avez bien compris que c’était un amendement pour poser des questions. Dans un souci de rigueur, vous avez d’ailleurs oublié le problème des chambres d’inhalation pour les bébés ou les personnes âgées qui ne sont pas en état de contrôler leur respiration. C’est un autre sujet qui s’ajoute à la problématique.
Comme vous l’avez dit, il n’y a pas trente-six solutions. Des expérimentations permettraient de voir ce que donne une rémunération indépendante. De même, il convient d’agir pour faire baisser les prix car, avec l’augmentation de la pollution atmosphérique, les asthmatiques seront de plus en plus nombreux.
Au vu des réponses que vous m’avez apportées, je retire mon amendement.
 Et les réponses attendues par M. Le Maire ?
Mme Claude Greff.
 Plusieurs orateurs sont inscrits sur l’article 46.
M. le président.
La parole est à M. Gérard Sebaoun.
 L’article 46 concerne la visite médicale. Nous avons tous été alertés au sujet de l’inquiétude des très nombreux visiteurs médicaux de ce pays, qui craignent une diminution drastique de leur activité. Ils se sentent menacés, il faut donc leur répondre.
M. Gérard Sebaoun.
Nous avons eu ce débat en commission, où j’ai souligné qu’il n’y avait pas, d’un côté, les défenseurs et, de l’autre, les adversaires de la visite médicale. J’ai indiqué également que le métier avait beaucoup changé ces dernières années, qu’il s’était professionnalisé et qu’il devait aujourd’hui obéir à des règles.
Il y a deux ans, une règle a été mise en œuvre par expérimentation : les visiteurs médicaux rencontrent les médecins des structures hospitalières en groupe et non en face-à-face. Une telle mesure m’apparaît légitime. Depuis lors, la Haute autorité de santé a créé des référentiels et nous sommes en mesure aujourd’hui d’inscrire la règle dans le règlement intérieur des hôpitaux. L’article 46 pérennise cette nouvelle disposition relative à la visite médicale. Un amendement, portant sur des cas très particuliers, sera présenté.
Je suis pour ma part favorable à ce qui se pratique déjà dans d’autres pays, notamment aux États-Unis, qui ne sont pas suspects dans ce domaine et obtiennent d’excellents résultats. Eu égard à la qualité de l’information médicale, il est légitime que ce soient des équipes qui reçoivent les visiteurs médicaux.
 La parole est à M. Denis Jacquat.
M. le président.
 Nous sommes un certain nombre d’élus à demander la suppression de l’article 46. Le visiteur médical est un vecteur d’information indispensable, qui contribue au bon usage du médicament ainsi qu’au suivi de pharmacovigilance, en permettant un entretien individuel efficace avec les prescripteurs pour une plus grande sécurité des patients, la spécificité de prescription et d’administration, le bon usage du médicament, la connaissance des effets secondaires et le signalement de pharmacovigilance.
M. Denis Jacquat.
Cet article va à l’encontre d’une visite médicale de qualité et détériorera la qualité sanitaire du médicament, car il reprend la visite médicale collective dans les établissements hospitaliers sans les restrictions votées par l’Assemblée nationale en décembre 2011, et il oblige les établissements à faire figurer cette mesure dans leur règlement intérieur. Après de longues discussions, nous étions parvenus à une situation satisfaisante, et je pense qu’il faut en rester là.
 La parole est à Mme Geneviève Levy.
M. le président.
 La loi du 29 décembre 2011 relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé a introduit la notion de visite médicale collective à l’hôpital. L’article 46 du PLFSS prévoit de pérenniser cette disposition expérimentale et d’en faciliter la mise en œuvre. Cependant, il supprime l’exemption prévue pour certains médicaments de réserve hospitalière, de prescription initiale hospitalière ou non. Ces médicaments représentent une part minoritaire du nombre de médicaments à disposition des médecins, et il faut rappeler que, dans certains cas, ils sont destinés au traitement de maladies rares et donc prescrits par un nombre restreint de médecins spécialistes à l’hôpital. Par ailleurs, la prescription hospitalière fait déjà l’objet d’un encadrement sans équivalent, dont l’efficacité est avérée.
Mme Geneviève Levy.
 La parole est à M. Bernard Accoyer.
M. le président.
 Je souligne une évolution très préoccupante de nos PLFSS, qui deviennent de plus en plus des projets de loi portant diverses mesures d’ordre social. Ainsi, l’article 46 relève d’une loi sur le médicament. C’est un cavalier législatif ; le Conseil constitutionnel aura à se prononcer sur ce point.
M. Bernard Accoyer.
Ensuite, pourquoi revenir sur un dispositif expérimental qui marche bien et qui est en train d’évoluer selon son histoire naturelle ? Derrière cet article précipité, il y a la volonté, une nouvelle fois, de s’en prendre à la visite médicale, qui est pourtant un moyen d’information des équipes soignantes à l’hôpital. Le Gouvernement et la majorité voudraient en faire une séance encadrée, censurée. Il faut un peu de liberté ! Il est naturel que des professionnels de santé de très haut niveau puissent s’entretenir avec des visiteurs médicaux beaucoup mieux formés que par le passé, qui suivent des formations continues de haut niveau également et apportent des renseignements scientifiques utiles aux équipes soignantes, dans l’intérêt des malades.
Pour toutes ces raisons, l’article 6 n’a pas sa place dans un projet de loi de financement de la Sécurité sociale.
 La parole est à M. Denis Jacquat, pour soutenir l’amendement n° 302, tendant à supprimer l’article 46.
M. le président.
 Je l’ai défendu en prenant la parole sur l’article.
M. Denis Jacquat.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Christian Paul, 
rapporteur
 C’est ce que j’ai dit !
M. Bernard Accoyer.
M. Christian Paul, 
rapporteur
(Exclamations sur les bancs du groupe UMP.)
À vous écouter, nous aurions conduit, depuis hier, une dizaine de révolutions, des changements de paradigmes radicaux. C’est très curieux. Une foule de caméras devrait vous attendre devant cet hémicycle pour vous permettre de dénoncer ces bouleversements ! Je le dis pour détendre un peu l’atmosphère, que vous tendez inutilement depuis un moment.
Plus sérieusement, l’idée d’une visite médicale collective n’est pas nouvelle. Un amendement de M. Guy Lefrand avait engagé une expérimentation, qui a tourné court, l’arrêté qui devait en préciser les modalités n’ayant jamais été pris par le précédent gouvernement. Avec l’article 46, nous mettons fin à la période transitoire ; nous nous efforçons de mettre en place un dispositif de visite collective à l’hôpital concernant en particulier les médicaments de prescription hospitalière utilisés en ville, car c’est là que sont les enjeux principaux.
Un amendement apportera quelques nuances au principe, car on a le droit d’être nuancé, mais il faut, même si vous pensez, monsieur Accoyer, que cela n’a rien à faire dans un PLFSS et si vous voulez saisir le Conseil constitutionnel, traiter cet important sujet de politique de santé et de politique du médicament.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à Mme Claude Greff.
M. le président.
 Je souhaite appuyer les propos de M. Accoyer. La suppression de cet article a un véritable sens. Pour avoir travaillé dans les hôpitaux, je sais combien le visiteur médical est important : ce lien entre celui qui fabrique les médicaments et celui qui les prescrit et les administre est nécessaire. Le visiteur médical offre une information aux professionnels de santé, c’est-à-dire à tous les utilisateurs du médicament.
Mme Claude Greff.
Vous êtes déjà en train de remettre en cause ce qui a été fait il y a très peu de temps, environ une année. Pourquoi vouloir défaire systématiquement tout ce qui a été fait par la précédente majorité ? Je ne comprends pas votre attitude.
Je crois, madame la ministre, que vous êtes aussi consciente que moi de la nécessité de pérenniser l’emploi. Or, par cette action, le Gouvernement va détruire plus de 1 500 emplois, ceux des visiteurs médicaux, dont je rappelle encore une fois l’importance.
Enfin, au vu de la jurisprudence du Conseil constitutionnel, cet article est bien un cavalier social. Pour toutes ces raisons, je demande sa suppression.
 La parole est à M. Christian Paul, rapporteur, pour soutenir l’amendement n° 466.
M. le président.
M. Christian Paul, 
rapporteur
 La parole est à Mme la présidente de la commission des affaires sociales, pour soutenir l’amendement n° 402.
M. le président.
Mme Catherine Lemorton, 
présidente de la commission des affaires sociales.
Le groupe socialiste avait même déposé un amendement visant à protéger les lanceurs d’alerte, car les visiteurs médicaux sont très importants pour faire remonter les signaux d’alerte de pharmacovigilance. Or, ils nous ont dit, au cours des auditions, que leur direction leur apprenait souvent à contourner la loi : je ne l’invente pas ! Ils ne demandaient, eux, qu’à reprendre leur cœur de métier.
De même, c’est l’ordre des pharmaciens qui a demandé que soient protégés les presque 400 pharmaciens de pharmacovigilance dans les industries, dont certains étaient menacés dans leur emploi lorsqu’ils accumulaient trop de remontées de pharmacovigilance.
La visite médicale est une richesse quand elle est bien utilisée. Mme Greff affirme que nous serons responsables de 1 500 destructions d’emplois. Je l’arrête tout de suite : les stratégies thérapeutiques sont aujourd’hui ciblées. L’activité de visite médicale diminue naturellement car, avec l’arrivée des génériques, un laboratoire de princeps n’a guère d’intérêt à organiser des visites médicales chez tous les praticiens dès lors que son produit est « génériqué ».
La visite médicale baisse donc de toute façon et on va vers des stratégies très ciblées, avec des fenêtres étroites et des cohortes limitées de patients, ce qui veut dire des médicaments très chers. Pour solvabiliser un tel système, il faut une sécurité sociale qui tienne le choc. C’est en effet une industrie qui est solvabilisée par la Sécurité sociale, par nos cotisations et celles de nos concitoyens. Ce n’est ni révolutionnaire ni gauchiste de le rappeler.
Mais la commission a pensé que l’article du Gouvernement était un peu dur et qu’il faudrait l’adoucir, c’est-à-dire fluidifier le rapport entre le visiteur médical qui veut bien faire son travail d’information et le médecin qui soigne dans une fenêtre thérapeutique étroite. Notre amendement, madame la ministre, vise à éviter de mettre les gens dans l’illégalité. Si la disposition est très drastique, le jour où le médecin se retrouvera seul avec un visiteur médical qui a pris son rendez-vous et qu’il n’aura pas les moyens d’installer une collégialité autour de lui, il sera dans l’illégalité. Je connais les limites et aussi les capacités de contournement de notre amendement, mais il s’agit encore une fois d’alerter, et je m’adresse de nouveau à l’opposition : à partir du moment où vous avez voté la loi d’autonomie des universités, vous avez fait entrer les laboratoires dans les facultés de médecine et de pharmacie, j’en ai donné des exemples précis, vous le savez, lors des débats relatifs à la loi de décembre 2011. Nous sommes donc un peu prisonniers depuis.

M. Bernard Accoyer.
Mme Catherine Lemorton, 
présidente de la commission des affaires sociales.
 C’est ce qui se passe dans tous les pays du monde.
M. Bernard Accoyer.
Mme Catherine Lemorton, 
présidente de la commission des affaires sociales.
 C’est le XIX
M. Bernard Accoyer.

Mme Catherine Lemorton, 
présidente de la commission des affaires sociales.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine, 

 C’est de la paranoïa !
M. Bernard Accoyer.
Mme Marisol Touraine, 


M. Bernard Accoyer.
 Je suis d’accord avec la ministre !
Mme Claude Greff.
 Elle est très bien cette ministre ! 
M. Bruno Le Maire.
(Sourires.)
 La parole est à M. Gérard Bapt, rapporteur pour les recettes et l’équilibre général.
M. le président.
M. Gérard Bapt,
 rapporteur pour les recettes et l’équilibre général.
Second élément : chers collègues de l’opposition, certains d’entre vous nous disent, c’est notamment le discours de M. Accoyer, que l’industrie pharmaceutique est en danger. Pour ma part, je sais qu’il y a des sites en danger quand elle supprime des emplois, particulièrement à Toulouse où 400 emplois sont en jeu. Je prends les pages « Économie » du 

En ce qui concerne l’amendement que j’ai déposé avec Mme Lemorton, nous le soutenons en toute confiance parce que nous avons aussi écouté les syndicats représentant les visiteurs médicaux et que nous ne voulons pas que l’on puisse accuser Mme Touraine, après M. Bertrand, d’être responsable de plans sociaux. Voilà pourquoi nous pensons en toute conscience devoir le maintenir. Si le dispositif prévu par la loi exclut de l’obligation collective les médicaments à prescription hospitalière exclusive, la visite individuelle se fera uniquement auprès de praticiens hospitaliers, de cliniciens, de chercheurs cliniques, qui savent absolument au plan scientifique comment ils mènent leurs recherches et prescrivent leurs médicaments. Ils seront donc beaucoup moins influençables que des médecins que l’information scientifique peut bousculer dans leur activité quotidienne.
 La parole est à M. Denis Jacquat.
M. le président.
 Il y a une maladie qu’il faudrait éviter dans cet hémicycle : celle de regarder constamment dans le rétroviseur. On nous parle du passé, de Xavier Bertrand, etc.
M. Denis Jacquat.
M. Gérard Bapt,
 rapporteur.
 Raison de plus, mon cher collègue. Après une longue discussion à l’époque, nous sommes arrivés à une situation qui donne satisfaction. Avec le recul, on voit que le dispositif fonctionne très bien. Nous aussi, nous avons reçu les syndicats des visiteurs médicaux et je pense qu’ils nous ont tenu exactement les mêmes propos qu’à vous. Ils souhaitent que la situation actuelle perdure, qu’on ne revienne pas en arrière sur ce point. Mme la ministre, en demandant le retrait de cet amendement, a une fois de plus agi avec beaucoup de sagesse – les après-midi vous vont très bien, madame la ministre. 
M. Denis Jacquat.
(Sourires.)
 C’est vrai !
M. Bruno Le Maire.
 La parole est à M. le rapporteur.
M. le président.
M. Christian Paul,
rapporteur.
Mme Marisol Touraine, 

M. Christian Paul, 
rapporteur
 Très juste !
M. Denis Jacquat.
M. Christian Paul, 
rapporteur
 La parole est à M. Gérard Sebaoun.
M. le président.
 Le groupe SRC soutiendra cet amendement car le face-à-face entre un hyperspécialiste hospitalier et le visiteur médical qui vient lui apporter une information très spécifique ne me paraît présenter aucun risque. De plus, l’organisation d’un tel colloque ne me semble pas particulièrement compliquée.
M. Gérard Sebaoun.
 Je suis saisi de trois amendements rédactionnels, n
M. le président.

 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement n° 406.
M. Christian Paul,
 rapporteur
 Je vous en prie, monsieur Sebaoun. 
M. le président.
 Suite aux nombreux travaux dont a fait l’objet la visite médicale – entre autres un référentiel de certification et un guide aux établissements de santé –, nous entendons avec ces amendements affirmer le rôle de la visite médicale, qu’un rapport de l’IGAS de juin 2011 sur la pharmacovigilance et la gouvernance avait malmenée. L’article 46 prévoit que la disposition pérenne qu’il établit fera l’objet d’une évaluation conduite par la Haute autorité de santé auprès des établissements de santé. Nos amendements visent à inclure dans l’évaluation le suivi des préconisations du guide aux établissements de santé élaboré par la HAS.
M. Gérard Sebaoun.
 Plusieurs orateurs sont inscrits sur l’article 47.
M. le président.
La parole est à M. Gérard Sebaoun.
 Cet article a pour objet de mettre fin à la convergence tarifaire. Celle-ci a été instaurée en 2004, et sa mise en place devait s’échelonner jusqu’en 2018. Aujourd’hui, le bilan que l’on peut en tirer est très mitigé.
M. Gérard Sebaoun.
Pourquoi ? Puisqu’il était nécessaire d’instaurer un nouveau mode de tarification à l’hôpital, la dotation globale a été remplacée par une tarification à l’activité qui a permis la mue de différents hôpitaux mais qui atteint actuellement ses limites.
En effet, les établissements publics et privés ne remplissent pas le même rôle. Ce n’est pas manichéen de le dire, c’est une vérité que chacun peut constater. L’hôpital public ne peut pas choisir ses patients ou sélectionner pour des raisons de rentabilité purement financière telle ou telle activité. Il se doit d’être sur tout le territoire, d’assurer les urgences, dont nous connaissons les difficultés. Il prend en charge 76% des patients de plus de quatre-vingts ans, contre 4 % pour les cliniques privées. Les patients sont pris en charge de façon complète.
Si elle a permis des avancées, la tarification à l’activité ne peut plus être l’essence même de cette convergence. Après analyse, la Cour des comptes a notamment pointé les missions différentes qui ne sont pas comblées par les MIGAC, les missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation et dont je citerai deux exemples : dans le public les salaires sont intégrés au tarif hospitalier alors que dans le privé ce sont des honoraires de praticiens ; dans le public tous les examens tels que l’imagerie et la biologie sont compris alors que dans le privé le patient arrive avec son bilan qui est externalisé.
La convergence tarifaire nie ces aspects pratiques qui ne permettent pas de faire des comparaisons objectives. Il est donc nécessaire d’y mettre fin.
 La parole est à Mme Chaynesse Khirouni.
M. le président.
 Monsieur le président madame la ministre, mes chers collègues, je me réjouis de ce que je considère comme l’un des apports majeurs du PLFSS pour 2013 : une mesure mettant en œuvre un engagement pris par le Président de la République durant la campagne électorale, une première pierre à la revalorisation de l’hôpital public.
Mme Chaynesse Khirouni.
Instaurée par la loi de financement de la Sécurité sociale de 2004, la tarification à l’activité visait un objectif d’équité : la même prestation ou la même mission était financée au même niveau. En réalité, les principes fondateurs de la convergence tarifaire ne sont pas équitables : d’une part, le rapprochement de tarifs qui reposent sur des coûts moyens différents est arbitraire ; d’autre part, des différences fondamentales existent entre les établissements de santé, qu’il s’agisse des modes de prises en charge, des contraintes d’organisation, etc. Ces constats conduisent à proposer l’arrêt du processus de convergence tarifaire et c’est une très bonne chose.
Les tarifs établis par l’État pour certains actes médicaux sont sous-évalués et ont plongé l’ensemble des établissements publics de santé dans des déficits massifs. L’hôpital public doit ainsi assumer des activités qui lui coûtent plus qu’elles ne lui rapportent. Le système hospitalier français fonctionne depuis sa mise en place avec des objectifs contradictoires : l’hôpital doit fournir plus de qualité et d’offre de soins et plus de sécurité tout en étant soumis à des contraintes budgétaires plus fortes. De plus, les services hospitaliers se voient dans l’obligation d’avoir une activité cotable importante afin de maintenir leur budget.
Mais le véritable problème de la T2A est le transfert de population que tout le monde observe entre l’hôpital public et les cliniques : le public ne soigne plus que les plus fragiles, qui ne peuvent pas avancer le coût des soins, et prend généralement en charge les interventions les plus lourdes.
 Ce n’est pas vrai !
M. Bernard Accoyer.
 Les conditions de travail dans le public deviennent effarantes. Nous avons tous reçu dans nos permanences des patients ayant attendu plusieurs jours sur des brancards aux urgences, faute de place dans les services, ce qui est invraisemblable s’agissant de consultations en urgence.
Mme Chaynesse Khirouni.
L’arrêt du processus de convergence intersectorielle est une mesure essentielle pour l’hôpital public, que nous prenons ici. Je salue le courage de Mme la ministre des affaires sociales et de la santé et je me réjouis que ce PLFSS réintègre enfin la notion de service public hospitalier, abrogée par la loi HPST. 
(Applaudissements sur les bancs du groupe SRC.)
 La parole est à M. Michel Liebgott.
M. le président.
 Je ne peux qu’abonder dans le sens de Mme Khirouni. Depuis quelques années, les hebdomadaires multiplient les classements d’hôpitaux et de cliniques. Une concurrence malsaine s’installe, comme s’il y avait des cliniques pour certains malades et des hôpitaux pour d’autres. Les principes fondateurs de la Sécurité sociale étaient de permettre à chacun d’être soigné en fonction des connaissances thérapeutiques du moment et de façon égalitaire. Il faut tout simplement que nous revenions à ces principes.
M. Michel Liebgott.
Ce n’est peut-être pas une révolution, mais c’est une évolution sensible par rapport aux pratiques de ces dernières années, qui nous conduisaient petit à petit vers un système à l’américaine, une évolution qui repose sur deux principes de fond. D’une part, il ne peut pas y avoir de médecine à deux vitesses : la prise en charge thérapeutique doit être la même pour tous, en fonction de la maladie. D’autre part, il ne peut pas y avoir deux types d’établissements : les uns qui ne feraient que des actes programmés, paieraient leur personnel selon certaines grilles et accueilleraient un public choisi, trié ;…
 C’est faux !
Mme Claude Greff.
 …les autres qui devraient accueillir le tout-venant, c’est-à-dire ceux qui ne savent pas où aller – parfois en raison de la défaillance des soins de ville – et ceux qui souffrent des pathologies les plus lourdes, donc les plus coûteuses et les plus pesantes sur le plan de la gestion de l’établissement.
M. Michel Liebgott.
Il est donc temps que nous revenions tout simplement aux principes de base de la Sécurité sociale, telle que l’ont voulue le général de Gaulle et le Conseil national de la Résistance.
 La parole est à M. Jean-Paul Tuaiva.
M. le président.
 Madame la ministre, j’ai tenu à rebondir sur l’article 47 qui vise à rétablir la convergence tarifaire, bien que le PLFSS ne soit pas applicable en Polynésie.
M. Jean-Paul Tuaiva.
La direction de la Caisse de prévoyance sociale de Polynésie, organisme similaire à la Sécurité sociale, m’informe que nos malades polynésiens qui viennent se faire soigner en métropole paient environ 30 % plus cher leurs consultations et leurs frais hospitaliers. Je suis étonné de ces informations. À l’inverse, les fonctionnaires métropolitains qui se font soigner en Polynésie paient les mêmes tarifs que les résidents polynésiens.
Je n’ai pas approfondi mes recherches mais je vous demande de faire vérifier ces informations. Si elles s’avéraient, il y aurait lieu de s’indigner de cette injustice sociale qui devrait être corrigée très rapidement.
 La parole est à M. Bernard Accoyer.
M. le président.
 L’article 47, madame la ministre, vise en réalité à essayer de répondre aux difficultés financières de certains hôpitaux. Heureusement, tous les hôpitaux publics ne sont pas en difficulté financière, loin s’en faut, et nous devons nous en réjouir. Plus grave : cet article, pour répondre à quelques problèmes précis, constitue probablement l’erreur la plus grave de ce projet de loi de financement de la Sécurité sociale.
M. Bernard Accoyer.
 Chaque article devient un problème national avec vous !
M. Michel Issindou.
 En tout cas, il est l’un des deux abandons de réformes de structure dont on pouvait espérer la maîtrise du plus lourd poste de l’assurance maladie, l’hospitalisation.
M. Bernard Accoyer.
Abandonner cette réforme de structure qu’est la convergence tarifaire, c’est accepter de revenir à la fuite en avant dans les dépenses. Il y a une différence tarifaire entre l’hôpital public et le secteur privé – chirurgie, médecine, obstétrique, soins de suite et de réadaptation – de 27 %. Il y a là un enjeu de 15 milliards d’euros, mes chers collègues ! Et on casse le thermomètre, et on supprime l’instrument dont M. Sebaoun lui-même a dit qu’il avait apporté certaines avancées. D’un seul coup, on renonce aux avancées et on revient huit ans en arrière, à la case départ.
Madame la ministre, je trouve cette attitude pour le moins surprenante et très lourde de conséquences pour l’avenir de la gestion des finances de l’assurance maladie.
Enfin, je voudrais réagir à des propos injustes et inexacts concernant le tri qu’opérerait le secteur privé de l’hospitalisation. Il y a un service public de l’hospitalisation avec une part remplie par l’hôpital public et une autre par l’hospitalisation privée.
 Certes, mais ce n’est pas la même !
M. Michel Issindou.
 L’hospitalisation privée représente 55 % des actes chirurgicaux ; plus de deux millions de Français passent chaque année par ces établissements.
M. Bernard Accoyer.
D’une certaine façon, l’article 47 revient à opérer un choix qui est extrêmement dangereux pour l’avenir de tout le secteur de l’hospitalisation. Considérant que cet article est une erreur, qu’il ne devrait pas être présenté, nous défendrons des amendements visant à sa suppression.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

À ce stade, je ne suis pas en mesure de vous apporter une réponse plus précise car je ne vois pas à quoi vous pouvez faire référence, étant entendu que je ne mets pas vos dires en cause. Je vais donc faire vérifier ce point dans les prochains jours et je vous adresserai une réponse circonstanciée par courrier.
Pour ce qui est de l’arrêt de la convergence, j’ai eu à plusieurs reprises l’occasion d’indiquer que l’article 47 était pour nous un article très important et symbolique de ce PLFSS puisqu’il rétablit l’existence même du service public hospitalier, qui avait été rayé de la carte juridique par la loi HPST.
La convergence est injuste dans ses fondements, inéquitable dans son application, inefficace dans ses résultats. Elle a eu pour conséquence de fragiliser l’hôpital public et de focaliser de façon inutile les débats. C’est la raison pour laquelle il est plus qu’urgent de mettre fin à ce processus.
Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président. 

La parole est à M. Denis Jacquat, pour soutenir l’amendement n° 303.
 En écho à l’intervention de Bernard Accoyer et au nom de mes collègues, je tiens à préciser que l’arrêt de la convergence tarifaire telle qu’elle était prévue dans la loi HPST est une grave erreur économique qui prive à terme notre pays d’un potentiel d’économies de plusieurs milliards d’euros. Au contraire, il faut poursuivre les efforts engagés pour réduire l’écart entre les tarifs du public et du privé, à un rythme qui doit permettre à tous les acteurs de santé de s’adapter et d’améliorer l’organisation vers plus d’efficience.
M. Denis Jacquat.
En outre, le processus de convergence tarifaire répond, comme l’a montré la CNAMTS dans plusieurs de ses rapports « Charges et produits », à une exigence d’équité de traitement entre les patients qui se voient allouer par l’assurance maladie des moyens différents à pathologie comparable.
En entendant mon collègue et ami Michel Liebgott parler de tri, j’ai été un peu surpris. Comme moi, il connaît très bien la clinique Claude-Bernard, située en Moselle à la marge du quartier le plus sensible de Lorraine : Metz Borny, qui compte 20 000 habitants. Malgré la présence de plusieurs établissements PSPH, il existe une convention entre cette clinique privée à but lucratif et la Sécurité sociale. Cela se passe très bien et il n’y a pas de tri.
 La parole est à M. Arnaud Richard, pour soutenir l’amendement n° 637.
M. le président.
 Cet amendement vise à conserver la convergence tarifaire.
M. Arnaud Richard.
Il y va d’abord de l’équité de traitement entre les établissements, l’écart de tarifs entre public et privé étant presque supérieur à 20 %. Si la mise en œuvre de la convergence tarifaire s’est effectivement heurtée à des difficultés techniques, sa philosophie générale n’était pas contestée : à prestation identique, tarif identique, étant précisé que les missions spécifiques réalisées par les établissements de santé – privés ou publics – font l’objet de financements dédiés par les MIGAC.
Il y va ensuite de l’équité de traitement entre les patients. En effet, la différence de tarifs est source d’inéquité entre des patients qui se voient allouer par l’assurance maladie des moyens différents pour des pathologies comparables.
Enfin, le rétablissement de la convergence tarifaire ciblée, telle qu’elle avait été mise en œuvre jusqu’à présent, vise à sécuriser le sous-ONDAM hospitalier pour 2013.
Tout cela justifie ces amendements de suppression.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Christian Paul, 
rapporteur
Vous avez dit à plusieurs reprises, chers collègues de l’opposition, qu’en mettant fin à la convergence tarifaire, nous rompions l’égalité entre les établissements. Mais cela suppose que les établissements sont dans des situations identiques ! Or ils ne le sont pas. C’est bien parce que les établissements publics et privés sont structurellement dans des situations différentes qu’il nous faut rétablir l’égalité, l’équité entre eux et donc mettre fin à la convergence tarifaire.
Je voudrais dire également – mais cela vaut pour tant de sujets ! – que ce n’est pas parce qu’une réforme est structurelle qu’elle est bonne. Il y en a de bonnes et de mauvaises. Les bonnes, gardons-les et les mauvaises, tordons-leur le cou. C’est ce que nous allons faire avec ce PLFSS.
Il existe nombre d’études sur le sujet : des rapports d’inspections générales qui viennent d’être rendus ou qui vont l’être, la mission d’évaluation et de contrôle du Sénat, qui a pointé du doigt très précisément les défauts et les limites de la convergence tarifaire, les travaux de la Cour des comptes… Nous y reviendrons à propos de la T2A parce qu’il y a beaucoup de points comparables dans les critiques formulées, même s’il ne faut pas confondre les deux sujets. Quoi qu’il en soit, nous trouvons dans ces études de bonnes raisons de considérer qu’il faut véritablement en finir avec ce mythe.
Les différences entre le secteur privé et le secteur public, qui ont été très bien décrites par mes collègues, n’ont pas été effacées d’un coup de baguette magique à l’occasion de la loi HPST. Il reste des différences de fond dans leurs missions. Nous savons bien qu’il arrive que des cliniques assurent les urgences, mais elles ne sont qu’une minorité. Au total, il y a des différences de missions entre les deux secteurs, des différences de pathologies prises en charge, de disponibilité des établissements, de public accueilli – et l’on sait bien que les hôpitaux publics remplissent bien souvent, que ce soit dit ou non, rémunéré ou non, des missions d’accompagnement social pour une partie de leur public.
Ça, c’est du structurel ! S’il y a des réformes structurelles à faire à l’hôpital, faisons-les avec discernement, choisissons les bonnes. Quoi qu’il en soit, les MIGAC sont aujourd’hui insuffisantes, dans leur conception comme dans leur volume – sans même parler du gel que vous avez décidé –, pour compenser ces différences, pour couvrir le champ des charges spécifiques de l’hôpital public. C’est une bonne action que de mettre fin à cette mauvaise réforme de structure, c’en serait une mauvaise que de voter ces amendements de suppression.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à M. Gérard Sebaoun.
M. le président.
 Il suffit de lire les rapports remis au Parlement sur la convergence tarifaire pour s’apercevoir que l’effort qu’a fait l’hôpital ces dernières années est considérable, et qu’il y a une limite à tout. Aujourd’hui, l’épuisement du personnel est tel qu’il n’est pas possible de continuer dans cette voie. Il faut absolument en revenir à une situation non pas d’égalité, mais d’équité.
M. Gérard Sebaoun.
 La parole est à M. Jérôme Guedj.
M. le président.
 Cette disposition du PLFSS constitue une véritable réhabilitation de l’hôpital public dans le paysage sanitaire français.
M. Jérôme Guedj.
Albert Camus disait : « Mal nommer un objet, c’est ajouter au malheur de ce monde. » Dans la loi HPST, vous aviez de manière assez vexatoire fait disparaître le terme d’hôpital public, dans une sorte de déni insupportable pour tous ceux qui, au sein de ce grand et beau service public qui est l’honneur de notre pays, donnent sans compter leur énergie et leur dévouement. Au-delà du symbole, vous aviez voulu soumettre l’hôpital public aux règles prétendument efficientes de l’entreprise privée. C’était le sens de la convergence tarifaire, mais aussi de l’application à 100 % de la tarification à l’activité.
Vous nous dites que le présent PLFSS ne comporte pas de réforme de structure. Mais en revenant sur, non pas les réformes, mais les régressions que vous aviez décidées dans les précédents PLFSS ou la loi HPST, il porte au contraire une vision exigeante et prometteuse de la place de l’hôpital public dans notre système de soins. Je ne peux que louer la volonté du Gouvernement, en application d’un engagement très clair pris pendant la campagne électorale devant tous les Français, de revenir sur la convergence tarifaire et, au travers des dispositifs relatifs à la tarification à l’activité, de remettre l’hôpital à l’endroit quand vous l’aviez mis à l’envers.
 La parole est à M. Francis Vercamer.
M. le président.
 J’ai du mal à saisir. Les actes médicaux sont de même nature dans les deux hôpitaux. J’ai à Roubaix un hôpital public qui remplit effectivement une mission d’intérêt général très forte, avec notamment un taux de remplissage des urgences énorme et de nombreuses personnes qui n’ont pas les moyens de se soigner. Je sais que son importance est capitale pour mon territoire. C’est d’ailleurs tout le sens d’un amendement que nous présenterons après l’article 47, demandant au Gouvernement de bien préciser ce que sont les MIGAC, les missions d’intérêt général, et comment elles sont financées.
M. Francis Vercamer.
Je ne vois aucun inconvénient à ce qu’on augmente les MIGAC. J’en vois en revanche à mettre de l’opacité entre l’hôpital public et l’hôpital privé. Il vaut mieux réaliser une convergence tarifaire pour un certain nombre d’actes clairs et financer par ailleurs les véritables missions d’intérêt public plutôt que financer les structures selon ce qu’elles font ou pas, structures dont personne du coup ne sait exactement ce qu’elles sont et comment c’est financé… Cette opacité ne rend pas service à l’hôpital public.
 Je suis saisi d’un amendement de coordination n° 575 de M. Paul.
M. le président.
 La parole est à Mme Claude Greff, pour soutenir l’amendement n° 2.
M. le président.
 Le décret du 24 avril 2012 a déterminé les missions de service public de santé, ces missions auxquelles les établissements de santé publics et privés participent. Pour répondre à notre collègue socialiste qui a tendance à opposer le public et le privé, et même à dire qu’on a cassé l’hôpital public, qui n’existerait plus en France, je dois dire que, dans le secteur rural qui est le mien, nous avons fait grâce à la loi HPST un travail considérable pour les hôpitaux de proximité et pour la valorisation de l’hôpital public. Je crois, monsieur Guedj, que vous méconnaissez ce qu’a été l’action du gouvernement de l’époque et celle du Parlement.
Mme Claude Greff.
La ministre de la santé, et je l’en remercie, a engagé une réflexion sur la notion de service public hospitalier dans le cadre du pacte de confiance. Il n’est donc pas possible de limiter le service public hospitalier aux établissements prévus à l’article L. 162-22-6 du code de la Sécurité sociale avant que les conclusions de cette concertation ne lui aient été remises.
Argumenter de cette façon la fin de la convergence tarifaire préjuge d’un choix d’organisation de soins qui revient à confier les missions de santé aux seuls acteurs publics. Cette solution ne peut être retenue, pour la simple raison que des missions de service public, il faut le réaffirmer, sont aujourd’hui assurées par des établissements de santé privés. Nous le voyons tous au quotidien dans nos régions !
Par ailleurs, la justification de la fin de la convergence tarifaire par les missions de service public n’est pas opérante, dans la mesure où ces missions ne sont pas financées par la tarification à l’activité, objet de la convergence, mais par les MIGAC.
La suppression de la convergence tarifaire dans l’article 33 de la loi du 18 décembre 2003 ainsi que dans le code de la Sécurité sociale ne doit pas avoir pour incidence d’empêcher la poursuite de la rationalisation du financement de la santé par le levier que constitue la transparence de l’allocation des ressources entre les différents opérateurs de soins. C’est l’objet du présent amendement.
 Je suis saisi d’un amendement de coordination de la commission, n° 467.
M. le président.
 La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement n° 468.
M. le président.
M. Christian Paul, 
rapporteur
 La parole est à Mme Claude Greff, pour soutenir l’amendement n° 754.
M. le président.
 Il faut redire, car il est important que nos collègues aient conscience du travail qui a été fait 
Mme Claude Greff.
(Exclamations sur les bancs du groupe SRC),
Bien des fois, l’hôpital privé remplit largement ces missions, soit en accueillant les urgences, soit tout simplement en répondant aux besoins de nos concitoyens qui, peut-être, habitent plus près d’un hôpital privé ou tout simplement souhaitent, parce que c’est leur choix, y être soignés.
Défendre la fin de la convergence tarifaire préjuge d’un choix d’organisation des soins qui revient à confier les missions de service public aux seuls acteurs publics de santé. Or on ne peut légitimement pas mettre de côté l’action des cliniques, des structures privées qui remplissent de telles missions. La suppression de la convergence tarifaire ne serait franchement pas bienvenue.
Ce nouvel amendement me permet de redire tout cela. C’est important parce que nos concitoyens vivent au quotidien cette difficulté. J’ai pu entendre nos collègues socialistes asséner de nombreuses contrevérités. C’est pourquoi, aujourd’hui, je suis obligée de répéter ce qu’est la réalité.
Aujourd’hui, nous devons autant défendre les cliniques, le secteur privé, que nous devons défendre le secteur hospitalier public, parce que le secteur privé est un élément d’un système de santé dont les Français sont aujourd’hui fiers et des compétences duquel ils bénéficient. Cela leur permet aussi d’être soignés en toute sécurité, sur l’ensemble du territoire.
 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.
M. le président.
 L’intervention de notre collègue Claude Greff me fait réagir. Je le ferai brièvement, sans revenir sur la spécificité des établissements publics, qu’il s’agisse des patients qu’ils reçoivent, de la formation qu’ils dispensent, ou de la continuité des soins, qu’ils ont pour rôle d’assurer.
Mme Jacqueline Fraysse.
Je veux simplement la rassurer, puisqu’elle semble très angoissée à propos du secteur privé de santé. Sachez, madame, que nous connaissons aussi bien que vous le rôle et la place des établissements de santé privés dans ce pays…
 C’est normal !
Mme Claude Greff.
 …et que nous en sommes, nous aussi, les usagers éventuels.
Mme Jacqueline Fraysse.
 C’est tout à fait normal !
Mme Claude Greff.
 Si nous l’avions oublié, M. Accoyer a rappelé tout à l’heure que le secteur privé accomplissait plus de 50 % des actes chirurgicaux.
Mme Jacqueline Fraysse.
 Bien sûr !
Mme Claude Greff.
 Rappeler tout cela, c’est enfoncer des portes ouvertes.
Mme Jacqueline Fraysse.
 Il faut pourtant le rappeler !
Mme Claude Greff.
 Je tiens à vous dire que nous n’envisageons pas d’y porter atteinte, mais nous tenons à la liberté de choix des patients, et donc à ce que tous les patients de ce pays puissent, s’ils le souhaitent, accéder, pour les raisons qui leur appartiennent, à un service public ou privé.
Mme Jacqueline Fraysse.
Or, en matière chirurgicale, je l’ai dit, il est des endroits où les patients n’ont pas le choix, parce que l’acte chirurgical dont ils ont besoin n’est pas, n’est plus accompli dans le secteur public. Cela n’est pas normal.
Dans ma ville de Nanterre, la Clinique de la Défense, qui est privée, vient ainsi de décider, pour des raisons financières, de supprimer son activité chirurgicale et médicale aiguë. Le maire l’a vivement déploré, il s’est même insurgé contre cette décision. Nous nous battons de la même manière, à Nanterre, pour défendre l’hôpital public, dont les activités aiguës sont elles aussi menacées.
 La parole est à M. Denis Jacquat.
M. le président.
 Je veux simplement rappeler que, lorsque l’on parle du privé, il y a, d’un côté, les participants au service public hospitalier, ou PSPH, et, de l’autre, le privé à but lucratif.
M. Denis Jacquat.
 La séance est suspendue.
M. le président.
La séance est reprise.
M. le président. 
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n° 788 portant article additionnel après l’article 47, qui fait l’objet d’un sous-amendement n° 798.
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul, 
rapporteur
L’esprit de cet amendement est tout à fait positif ; il est même progressiste.
Néanmoins – et c’est le sens d’un sous-amendement que je vais développer devant vous –, il apparaît très important que le changement des règles, puisque l’on passe du gel de crédits en début d’exercice, qui ne porte plus sur les MIGAC, mais sur la masse tarifaire…
 Où est-il, ce sous-amendement ?
M. Bernard Accoyer.
 Il vient de nous être apporté, monsieur Accoyer. Il va être distribué.
M. le président.
M. Christian Paul, 
rapporteur
 Monsieur le président, au nom de mon groupe, je demande une suspension de séance de cinq minutes.
M. Denis Jacquat.
Il n’est pas normal de discuter d’un amendement dont nous n’avons pas le texte. Je ne mets absolument pas en cause le rapporteur, mais c’est une question de principe.
 Laissez faire, monsieur Jacquat, c’est un cas d’annulation !
M. Bernard Accoyer.
 J’ai demandé cinq minutes de suspension de séance. Mais la prochaine fois, comme le dit Bernard Accoyer, nous ne demanderons pas de suspension de séance et nous laisserons faire.
M. Denis Jacquat.
 La suspension est de droit. Elle permettra de continuer la discussion sur le sous-amendement dans la sérénité.
M. le président.
La parole est à M. le rapporteur.
M. Christian Paul, 
rapporteur.
Toutefois, pour avoir aussi un peu d’ancienneté à l’Assemblée nationale, je rappelle à nos collègues qu’au cours des années précédentes nous avons dû débattre maintes et maintes fois d’amendements qui n’étaient pas arrivés en séance.
 C’est vrai !
M. Denis Jacquat.
M. Christian Paul, 
rapporteur
 À plus forte raison ! Nous allons demander dix minutes de suspension de séance !
M. Denis Jacquat.
M. Christian Paul, 
rapporteur
Nous aurions pu amorcer la discussion sur ce sous-amendement. D’autant que, très honnêtement, c’est la première fois depuis le début de cette discussion, depuis mardi, donc, que nous sous-amendons en temps réel un amendement du Gouvernement. Cela aurait donc pu appeler, monsieur Accoyer, à un 
gentleman’s agreement.
La parole est à M. Bernard Accoyer, pour un rappel au règlement.
M. le président. 
 Monsieur le président, mon intervention se fonde sur l’article 58, alinéa 3, du règlement. 
M. Bernard Accoyer.
Le Gouvernement dépose en séance un amendement conséquent dont peut dépendre l’avenir d’un certain nombre d’établissements pour ce qui est de leur trésorerie…
 En effet, l’amendement n° 788 n’est pas anodin.
Mme Claude Greff.
 C’est vraiment un amendement important. Nous en prenons connaissance, puisqu’il figure dans la liasse. Jusque là, tout va bien.
M. Bernard Accoyer.
À ce moment, M. le rapporteur déclare qu’il va sous-amender. Or un sous-amendement peut changer considérablement le sens de l’amendement gouvernemental.
Nous demandons tout simplement, pour le bon déroulement de la séance et pour travailler dans des conditions strictement normales, de disposer des éléments nécessaires pour nous prononcer.
Quelques minutes de suspension de séance devraient permettre de distribuer ce sous-amendement.
 La séance est suspendue.
M. le président.
La séance est reprise.
M. le président. 
Mes chers collègues, le sous-amendement n° 798 a été distribué.
 Il est encore chaud !
M. Denis Jacquat.
 La parole est à M. le rapporteur, pour le soutenir.
M. le président.
M. Christian Paul, 
rapporteur.
 J’écoute attentivement.
M. Denis Jacquat.
M. Christian Paul, 
rapporteur
L’amendement du Gouvernement permet de changer les règles dans ce domaine. C’est sur la masse tarifaire que, désormais, les gels seront effectués.
Mon sous-amendement propose que la rédaction que nous allons adopter ne fasse pas mention de la nécessité de respecter les sous-objectifs de l’ONDAM, de façon à conserver une vision et une utilisation globale de l’ONDAM, sans méconnaître l’importance des sous-objectifs et de l’équilibre espéré dès cette année. J’ai souhaité également que cette rédaction ne fasse pas mention de l’ensemble des objectifs de la loi organique, ce qui, pour le coup, n’aurait aucun sens puisque l’on ne voit pas très bien ce que l’ONDAM hospitalier aurait à faire avec les autres branches de la sécurité sociale.
Tel est le double sens de ce sous-amendement, que je vous demande d’adopter.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine, 

Le sous-amendement de M. Paul introduit de la clarté dans le dispositif souhaité par le Gouvernement. Nous avons eu l’occasion de dire à plusieurs reprises que l’enjeu pour nous était de bien marquer la spécificité des missions de service public de l’hôpital, et qu’une façon de le faire était de ne plus procéder, comme le faisait la précédente majorité, au gel en début d’année de ressources affectées aux MIGAC, c’est-à-dire aux missions d’intérêt général.
Cependant, nous devons pouvoir procéder à des gels de ressources pour faire face à des événements en cours d’année. Nous souhaitons donc que les gels portent sur l’enveloppe tarifaire plutôt que sur celle des MIGAC.
La rédaction de l’amendement introduisait des conditions problématiques, dans la mesure où elle laissait dépendre la situation de l’ONDAM de l’équilibre des autres branches et, à l’intérieur de l’ONDAM, empêchait une fluidité entre les différents sous-objectifs. Or on sait bien que ce qui compte, c’est le respect de l’ONDAM global, non le fait d’ajuster de façon excessivement précise chacun des sous-ONDAM.
Voilà ce qui motive l’avis favorable donné au sous-amendement de Christian Paul.
 La parole est à Mme Bérengère Poletti.
M. le président.
 Tout cela semble très technique et très obscur.
Mme Bérengère Poletti.
M. Christian Paul, 
rapporteur
 Malgré tout, ce que l’on peut comprendre dans l’amendement du Gouvernement, c’est qu’il est économique et qu’il préconise une baisse des tarifs par rapport à l’année dernière, certes dans la logique de l’ONDAM. Je rappelle toutefois que les établissements concernés, notamment les établissements privés ou associatifs, ont vu leurs tarifs bloqués depuis plusieurs années et sont en difficulté, en particulier ceux qui ont dû engager des investissements de productivité. Cette baisse des tarifs risque d’accroître leurs difficultés et pourrait même les contraindre à licencier.
Mme Bérengère Poletti.
Je ne comprends pas bien ce que change le sous-amendement de M. Paul, il faudrait me l’expliquer un peu mieux ! Tout ce que je vois, c’est que l’amendement du Gouvernement va mettre ces établissements en péril et que cela risque de retentir encore une fois sur l’emploi.
 La parole est à M. Bernard Accoyer.
M. le président.
 Je reviens sur les conditions dans lesquelles nous travaillons. 
M. Bernard Accoyer.
(Exclamations sur les bancs du groupe SRC.)
Un amendement est déposé en séance par le Gouvernement. À l’évidence, il a des conséquences sur l’avenir d’un grand nombre d’établissements associatifs et privés. Soit.
 Parlez-nous plutôt du fond !
M. Jean-Marc Germain.
 Mais il est curieux qu’il n’ait pas été préparé par le Gouvernement de telle façon que le Parlement, son rôle et ses droits soient respectés. Précipitamment au contraire, toutes affaires cessantes, le rapporteur de la commission change les tuyaux, modifiant un amendement d’une complexité telle qu’il ajoute une page entière au code de la santé ! J’essaie de suivre mais, en toute bonne foi, je serais content de savoir quels sont ceux qui ont vraiment tout compris ce qui est écrit dans cet amendement et ce sous-amendement.
M. Bernard Accoyer.
Aussi demandé-je à Mme le ministre de bien vouloir comprendre qu’il y a besoin d’un minimum de réflexion et de transparence. Il faut accepter que les parlementaires puissent comprendre de quoi on parle, ce que l’on prélève, et en tout état de cause que l’on veut baisser les tarifs d’établissements qui sont déjà bloqués depuis plusieurs années. C’est bien le fonctionnement de notre système de soins qui est remis en cause par cette improvisation gouvernementale et parlementaire.
 La parole est à Mme Claude Greff.
M. le président.
 Je comprends que vous vouliez faire avancer les choses, et nous aussi, nous le voulons. Mais il importe à nos concitoyens de savoir quel sera leur avenir. Vous ne pouvez pas cependant museler le Parlement ! Il est important que les parlementaires s’expriment sur les projets du Gouvernement !
Mme Claude Greff.
 On ne musèle rien du tout ! Arrêtez !
M. Jean-Marc Germain.
 Madame la ministre, j’ai essayé de vous suivre. Vous avez mené des négociations sur les dépassements des honoraires de médecins. Nous avons tous travaillé sur ce sujet. Vous voulez imposer des tarifs. Êtes-vous en train d’opposer les uns aux autres ? Si j’ai bien compris, vous voulez véritablement organiser une baisse des tarifs, dans une logique de maîtrise de l’ONDAM.
Mme Claude Greff.
Mais attention ! Vous êtes là en train de prendre des décisions qui vont toucher 4 000 établissements ! Je vous laisse déduire de ce chiffre le nombre de salariés et de patients que cela concerne. Votre mesure aura des conséquences sur les salariés ainsi que sur les patients, qui ne pourront plus se faire soigner dans les établissements concernés. Je ne comprends pas pourquoi vous voulez réserver une proportion de l’ONDAM pour financer une partie des établissements.
En gros, vous voulez diminuer les tarifs dans les établissements associatifs et privés pour les ramener au niveau de ceux des établissements publics. Mais que veut dire ce fonctionnement ? Dois-je vous rappeler que les établissements privés ont été conduits à faire des investissements importants et que, s’ils n’ont pas aujourd’hui un retour sur investissement à même de pérenniser leurs finances, ils seront évidemment poussés à fermer ?
M. Christian Paul,
 rapporteur.
 Vous êtes donc en train de dégrader profondément notre système de santé ! Vous êtes en train de mettre des emplois en danger ! Vous allez peut-être inciter les uns et les autres à manifester !
Mme Claude Greff.
 C’est un peu long…
M. Christian Hutin.
 Il faut conclure, madame la députée.
M. le président.
 Je dirai pour finir, puisque je suis rappelée à l’ordre par le président, que vous êtes tout simplement en train d’attaquer la liberté des patients, et même la liberté d’exercice des praticiens dans ces établissements. Je trouve cela terriblement dangereux.
Mme Claude Greff.
 La parole est à M. Denis Jacquat.
M. le président.
 Je ne suis pas d’accord ! Nous avons été bâillonnés ! Il y avait un amendement et un sous-amendement, ce qui autorise quatre personnes de notre groupe à intervenir, monsieur le président ! Or vous m’avez refusé la parole, alors même que je pense avoir été correct lors de ce débat comme lors de tous les autres ! Comme nous ne sommes pas d’accord, nous sommes bâillonnés ! Je demande donc une suspension de séance de cinq minutes !
M. Denis Jacquat.
 Il y a déjà eu deux suspensions de séance de cinq minutes pour vous permettre de vous coordonner. L’article 56‑2 dispose : « Le président peut autoriser un orateur à répondre au Gouvernement ou à la commission. Lorsque l’avis du Gouvernement et celui de la commission sont identiques, un seul orateur peut être autorisé à répondre. »
M. le président.
Il me semble qu’en donnant la parole à trois orateurs de votre groupe, qui ne compte que cinq présents, je vous ai largement permis de vous exprimer. J’entends bien que ce débat et les articles sont importants, mais le vote a été clair et sans ambiguïté : je vous propose donc de poursuivre le débat.
 On vient de nous imposer quelque chose !
Mme Claude Greff.
 Nous sommes bâillonnés, et doublement !
M. Denis Jacquat.
 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, pour soutenir l’amendement n° 695 rectifié.
M. le président.
 Monsieur Jacquat, que vous arrive-t-il ?
Mme Jacqueline Fraysse.
 J’estime être correct et bien élevé, et ne prends jamais la parole trop longtemps. Mais j’ai demandé une suspension de séance et je l’attends toujours !
M. Denis Jacquat.
 En effet !
M. Pierre Lequiller.
 Il y va des droits du Parlement !
M. Denis Jacquat.
 Je pense qu’ils sont respectés ! Il y a eu des prises de parole en nombre significatif sur cet amendement et ce sous-amendement. Nous passons donc à la suite.
M. le président.
 Je veux dire à M. Jacquat qu’en effet il sait être bref, mais que le règlement s’applique. Nous n’en sommes pas tous satisfaits, mais nous, nous avons voté contre !
Mme Jacqueline Fraysse.
 Incroyable ! C’est scélérat ! C’est un déni de démocratie !
Mme Claude Greff.
 Madame la ministre, je me félicite de la fin du gel des MIGAC. C’est une décision importante. Le précédent gouvernement avait en effet pris la fâcheuse habitude de geler en début d’année une partie des enveloppes MIGAC pour compenser un éventuel dépassement de l’ONDAM. Il s’agissait d’une mesure particulièrement injuste qui pénalisait exclusivement les hôpitaux publics. En effet, elle faisait porter l’essentiel des efforts d’économie sur les missions de service public. C’est pour remédier à cette situation que nous avons déposé cet amendement, car nous tenons à ce que la loi soit précise sur ce point.
Mme Jacqueline Fraysse.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul, 
rapporteur
Le gel tarifaire, qui n’est pas une annulation de crédits, ni ne conduit à la faillite, concernera dorénavant l’ensemble des établissements. Je crois que c’est une construction beaucoup plus raisonnable et équitable que ce qui existait auparavant. Elle permettra un meilleur pilotage des établissements de santé, publics comme privés.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.
M. le président.
 Je donne acte au Gouvernement et au rapporteur que le débat a clarifié les choses. Je retire donc mon amendement.
Mme Jacqueline Fraysse.
 La parole est à M. Arnaud Richard, pour soutenir l’amendement n° 639.
M. le président.
 J’ai toujours cru qu’une suspension de séance était de droit, monsieur le président. Je m’étonne donc que vous l’ayez refusée à notre collègue Jacquat, qui représente le groupe UMP. Peut-être n’est-ce pas écrit dans le règlement… Je suis encore sous le coup de l’amendement n° 788, qui est un scandale.
M. Arnaud Richard.
 Si j’avais été à gauche, j’aurais accepté cette suspension !
M. Denis Jacquat.
 C’est ça, le sectarisme !
Mme Claude Greff.
 L’enveloppe MIGAC, qui vise à soutenir les missions d’intérêt général au sein des hôpitaux publics et privés, est l’objet de cet amendement. Afin que son périmètre et les conditions de son allocation ne puissent faire l’objet d’aucun soupçon de subjectivité ni d’opacité, voire de favoritisme, toutes choses que votre amendement n’amoindrit nullement, il est proposé que cette enveloppe soit soumise au contrôle du Parlement.
M. Arnaud Richard.
À cette fin, il est proposé d’élever au niveau législatif la fixation du montant des MIGAC ainsi que la définition des missions et activités d’intérêt général financées par ces enveloppes. En sécurisant ainsi ce dispositif tout en lui assurant un cadre équitable de fonctionnement, cette intervention législative permettra de conserver à l’autorité règlementaire, en particulier au Gouvernement, son rôle de mise en application des dispositions concrètes telles que la répartition d’enveloppes régionales et les modalités d’allocation de ces crédits. Tel est l’objet de mon amendement.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul, 
rapporteur
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à M. Arnaud Richard, pour soutenir l’amendement n° 638.
M. le président.
 Nous demandons que le forfait journalier ne s’applique pas automatiquement pour des séjours en établissement qu’on appelait autrefois de moyen séjour. En effet, en sortie d’hôpital, les soins de suite et de réadaptation peuvent courir sur des durées très longues, la moyenne nationale se situant à trente jours. Ces prises en charge ont pour caractéristique d’être pluridisciplinaires et globales. Elles impliquent de nombreux intervenants, le personnel médical soignant et de rééducation bien sûr, mais aussi l’accès à des équipements et à des plateaux techniques spécialisés et coûteux.
M. Arnaud Richard.
Leur finalité est le retour des patients présentant des déficiences ou des limitations de capacité sur leur lieu de vie. Ce secteur d’activité s’est fortement développé ces dernières années, en raison notamment de la réforme de la tarification à l’activité et du vieillissement de notre population. Mais cet accroissement n’a pas évolué de façon comparable aux dépenses de l’assurance maladie.
Or ces situations, accidentés de la route mis à part, concernent pour l’essentiel des personnes âgées dont les mutuelles n’offrent pas, le plus souvent, une couverture santé suffisante pour assurer chaque jour le paiement du forfait. Nous demandons donc que le forfait pour ces établissements de soin de suite soit modulé en fonction de la durée du séjour, afin que les patients âgés, disposant le plus souvent de faibles revenus, ne soient pas pénalisés.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul, 
rapporteur
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à M. Arnaud Richard.
M. le président.
 Pour montrer à la majorité et au Gouvernement que nous avons de bonnes intentions pour la fin de ce débat, je retire mon amendement.
M. Arnaud Richard.
 La parole est à Mme Bérengère Poletti, pour soutenir l’amendement n° 87.
M. le président.
 Le rapport IGF-IGAS sur la maîtrise de l’ONDAM pour la période 2013-2017, rendu public en juillet 2012, souligne les marges d’efficience dans l’organisation de notre système de soins et en particulier à l’hôpital :
Mme Bérengère Poletti.
Les soins hospitaliers représentent 36 % de la dépense de santé en France contre 29 % en moyenne dans les pays de l’OCDE.
La France dispose d’un nombre d’équivalents temps plein hospitaliers parmi les plus élevés de l’OCDE : 17,88 pour 1 000 habitants contre 10,99 en Allemagne.
Le rapport formule plusieurs scénarios d’évolution. L’un prévoit des économies de 15 milliards d’euros, dont 60 % sur l’hôpital public.
L’indispensable restructuration de l’offre de soins hospitalière doit s’accompagner d’une stratégie en matière d’évolution des effectifs hospitaliers. Cet amendement doit permettre de disposer d’éléments en vue de l’élaboration de cette stratégie. Il prévoit que le Parlement remettra un rapport au Parlement avant le 15 avril 2013.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul, 
rapporteur
Madame Poletti, si je me laissais aller, je dirais que vous voulez tout simplement prolonger de cinq ans la révision générale des politiques publiques à l’hôpital. Mais nous n’avons pas été élus pour cela ; nous l’avons été pour avoir une approche beaucoup plus confiante à l’égard de l’hôpital public – c’est, je crois, le sens de la mission confiée à M. Édouard Couty par Mme la ministre.
Nous n’allons pas commencer la législature en pointant du doigt la question des effectifs de l’hôpital public, comme s’il s’agissait du seul problème qui se pose !
 Je demande seulement un rapport !
Mme Bérengère Poletti.
M. Christian Paul, 
rapporteur
Encore une fois, il me semble que vous faites un procès à charge à l’hôpital public. Nous ne vous suivrons pas sur ce chemin.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine, 

Je tiens aussi à rassurer Mme Poletti : il n’y a pas d’explosion des dépenses hospitalières et, dans le PLFSS même, 650 millions d’euros sont dégagés sur le fonctionnement de l’hôpital.
Le Gouvernement est donc défavorable à cette demande de rapport qui n’a pas sa place dans ce PLFSS.
 La parole est à Mme Bérengère Poletti, pour soutenir l’amendement n° 89, qui vise à supprimer l’article 48.
M. le président.
 Il est défendu.
Mme Bérengère Poletti.
 La parole est à M. Denis Jacquat, pour soutenir l’amendement n° 611.
M. le président.
 Il est défendu.
M. Denis Jacquat.
 Je suis saisi d’un amendement rédactionnel n° 577, présenté par M. Paul.
M. le président.
 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, pour soutenir l’amendement n° 692 rectifié.
M. le président.
 Cet amendement propose que soit présenté au Parlement un rapport sur les projets d’établissement de santé en partenariat public-privé afin de faire toute la lumière et de tirer les leçons et conséquences du scandale financier concernant l’hôpital Sud-Francilien.
Mme Jacqueline Fraysse.
Le centre hospitalier Sud-Francilien est né en 1999 de la fusion des hôpitaux de Corbeil-Essonnes et d’Évry. Cet hôpital est le premier à être issu intégralement d’un PPP. Le projet, initié alors que Philippe Douste-Blazy était ministre de la santé, et signé par Xavier Bertrand occupant ce même poste en 2006, a été décroché par Eiffage, qui a conçu et construit l’établissement pour un total de 1,2 milliard d’euros. Eiffage est propriétaire des murs pendant les trente années de la durée du bail
Dès la livraison de l’hôpital, au début de l’année 2012, de très nombreux défauts sont apparus, la plupart recensés dans un rapport d’octobre 2011. Eiffage a réalisé depuis 8 000 interventions d’importance variable, ce qui n’empêche pas certains graves dysfonctionnements de perdurer comme l’a bien montré le reportage diffusé le 17 octobre dernier dans le magazine télévisé 
Pièces à conviction
Le reste doit être financé par l’enveloppe MIGAC – j’espère que ce ne sera plus le cas – au détriment des autres hôpitaux franciliens qui sont, de fait, mis en concurrence avec le centre hospitalier Sud-Francilien à la recherche de nouvelles « parts de marché », puisque c’est ainsi que l’on s’exprime maintenant.
La Cour des comptes a calculé qu’à l’expiration du bail emphytéotique de trente ans, l’hôpital aura coûté 1,188 milliard d’euros, alors que le recours à une maîtrise publique financée par l’emprunt aurait coûté 757 millions d’euros. Je vous laisse faire les comptes.
Face à une telle situation, il est du devoir de la représentation nationale de s’interroger sur ce qui a pu conduire à un tel fiasco, et d’en tirer tous les enseignements afin qu’il ne se reproduise pas.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul, 
rapporteur
 Nous en avons déjà parlé lors du dernier PLFSS !
M. Denis Jacquat.
 Et nous n’avons pas fini d’en parler !
Mme Jacqueline Fraysse.
M. Christian Paul, 
rapporteur
Le centre hospitalier Sud-Francilien n’est hélas ! pas le seul cas mais il s’agit d’un exemple emblématique – j’y consacre quelques lignes à la page 57 de mon rapport – de la démesure de ces investissements surcalibrés que les dérives juridico-financières qui ont entouré la création des PPP rendent extrêmement coûteux.
Autant nous sommes d’ardents partisans de la poursuite d’investissements hospitaliers raisonnables et nécessaires, qu’il s’agisse de constructions ou de rénovations, autant nous estimons qu’il faut le faire dans un cadre juridique clair et sur la base de financements réels. Nous parlons des dérives des partenariats public-privé, mais nous avons eu aussi l’occasion d’évoquer le cas de ces milliards d’euros de promesses d’investissements hospitaliers non financés qui ont été la marque des derniers mois de la précédente législature.
Même si cet amendement n’a pas été présenté en commission, j’y suis en conséquence favorable à titre personnel.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine, 

Mme Fraysse évoque un cas qui n’est pas satisfaisant. Il nous faut faire le point sur ce sujet et aboutir à des solutions concrètes pour les cas dans lesquels des partenariats public-privé ont déjà été engagés.
 La parole est à M. Arnaud Richard.
M. le président.
 À titre personnel, je voterai cet amendement. Je trouve en effet utile que l’on s’intéresse à la manière dont les partenariats public-privé sont signés.
M. Arnaud Richard.
J’estime néanmoins qu’il ne faut pas crier haro sur les PPP. J’espère que tel n’est pas l’objectif visé par l’auteur de l’amendement. Quels que soient leur forme, maîtrise d’ouvrage public ou contrat de partenariat, il s’agit de dispositifs juridiques qui peuvent être utiles à la puissance publique.
En l’espèce, je crois que ce qui doit être remis en cause c’est la qualité du maître d’ouvrage public et sa capacité à suivre un projet aussi complexe qu’un partenariat public-privé ; je ne crois pas qu’il faille montrer du doigt l’entreprise Eiffage, qui n’a fait que répondre à la commande de son client.
 Pas seulement !
Mme Jacqueline Fraysse.
Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président. 

La parole est à Mme Bérengère Poletti pour soutenir l’amendement n° 304.
 La mise en place de la tarification à l’activité est un progrès par rapport à l’ancien mécanisme, dit « de la dotation globale », qui reposait sur une reconduction automatique, avec application d’un taux d’évolution, de la dotation budgétaire de l’année précédente, sans lien avec l’activité médicale, et qui conduisait trop souvent soit à une surdotation, soit à une sous-dotation.
Mme Bérengère Poletti.
Le report au 1


Il s’agit du deuxième abandon d’une réforme de structure dans ce PLFSS. Il traduit le renoncement du Gouvernement à maîtriser les dépenses de l’hôpital, qui sont pourtant le premier poste de dépenses de l’assurance maladie.
 La parole est à M. Arnaud Richard, pour soutenir l’amendement n° 640.
M. le président.
 Reporter les réformes structurelles ne nous semble pas responsable eu égard à l’état des comptes sociaux de notre pays, que cela concerne la généralisation de la facturation individuelle ou le passage des ex-hôpitaux locaux à la tarification à l’activité.
M. Arnaud Richard.
Tout cela ne nous paraît pas sérieux. Nous présentons en conséquence un amendement de suppression de l’article 49.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul, 
rapporteur
Nous n’allons pas tenir un colloque sur les inconvénients ou les avantages supposés de la T2A. Nous nous contenterons de souligner que si nous proposons d’en différer l’application aujourd’hui, c’est d’abord parce qu’elle a été mise en place de façon accélérée dans des conditions qui ont été dénoncées tant par les personnels hospitaliers qui n’étaient pas en mesure d’appliquer cette réforme que par de nombreuses études et plusieurs inspections qui ont commencé à montrer, avec quelques années de recul, l’inadéquation des tarifs par rapport aux coûts réels. Avant de vouloir en quelque sorte cravacher les équipes en charge de la T2A pour qu’elles aillent toujours plus vite, il aurait fallu s’assurer que les fondamentaux étaient solides et qu’une telle réforme pouvait durablement être mise en place.
Nous voulons tourner la page des excès et des dégâts causés par la T2A. Il est donc nécessaire de procéder aux reports de calendrier prévus, qu’il s’agisse du passage à la facturation directe, du ticket modérateur ou des anciens hôpitaux locaux.
Ce n’est pas parce qu’une réforme est structurelle qu’elle est bonne. Celle-là, en tout cas la façon dont elle a été appliquée, n’est pas bonne. Au nom de la commission, je vous demande en conséquence de ne pas voter les amendements de suppression.
 La parole est à M. Denis Jacquat, pour soutenir l’amendement n° 305.
M. le président.
 Il est défendu.
M. Denis Jacquat.
Je suis saisi de deux amendements rédactionnels, n
M. le président. 

M. Christian Paul, 
rapporteur
 La parole est à Mme Bérengère Poletti, pour soutenir l’amendement n° 91 rectifié.
M. le président.
 Il est défendu.
Mme Bérengère Poletti.
 La parole est à Mme la présidente de la commission des affaires sociales, pour soutenir l’amendement n° 750, tendant à supprimer l’article 50.
M. le président.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine, 

 En conséquence, les amendements n
M. le président.

 La parole est à M. Denys Robiliard, inscrit sur l’article 51.
M. le président.
 L’article 51 adapte, tout d’abord, les textes du code de la sécurité sociale aux nouveaux modes d’exécution des peines, principalement – puisque l’on connaissait déjà la semi-liberté et le placement extérieur – le placement sous surveillance électronique. Je précise que les personnes qui sont sous écrou sans pour autant être détenues au sens propre du terme étaient au nombre de 11 314, soit près de 20 % de la population carcérale, au 1
M. Denys Robiliard.

 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, pour soutenir l’amendement n° 676, qui tend à supprimer l’article 51.
M. le président.
 L’article 51 vise à clarifier les modalités de prise en charge et de financement des soins délivrés aux personnes détenues. Puisque, dans ma circonscription, se trouvent une maison d’arrêt et un hôpital public qui accueille les personnes qui y sont détenues, j’ai soumis le contenu de cet article assez technique à la sagacité des professionnels de l’administration de l’hôpital et je souhaite vous faire part des interrogations qu’il a suscitées.
Mme Jacqueline Fraysse.
Tout d’abord, jusqu’à présent, en cas d’hospitalisation, les dépenses étaient prises en charge par les dotations de financement des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation – les MIGAC – versées à l’hôpital. Or, dans le nouveau dispositif, la dotation MIGAC disparaît et les dépenses relèvent du droit commun : la spécificité de la prise en charge de ces patients disparaît. Certes, il est précisé qu’en cas de surcoût l’hôpital pourra, après l’avoir isolé du prix normal, percevoir un dédommagement. Mais la question se pose de savoir comment l’établissement pourra isoler ce surcoût, qui existera dans la plupart des cas, car l’hospitalisation d’un patient détenu est complexe et coûte cher. L’hôpital craint donc de subir une importante perte de recettes, faute de pouvoir évaluer correctement et prouver les surcoûts qu’a entraînés l’hospitalisation d’une personne détenue.
C’est la raison pour laquelle j’ai déposé cet amendement de suppression de l’article 51. J’ai évidemment conscience que ce moyen peut être discutable, mais je suis très préoccupée, car je crains que cette disposition – quels que soient ses autres motifs, que je ne conteste pas – n’aggrave la situation financière d’hôpitaux, notamment celui de Nanterre, qui sont déficitaires.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul, 
rapporteur
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à M. Arnaud Richard.
M. le président.
 Je souhaite profiter de l’occasion pour évoquer la situation des hôpitaux qui, comme celui de Nanterre, se trouvent à proximité de centres d’hébergement d’urgence importants et prennent en charge les personnes qui y sont accueillies. Ces hôpitaux bénéficieront-ils d’une augmentation de la dotation de financement de leurs MIGAC afin de compenser les difficultés particulières liées à la prise en charge de ces personnes ?
M. Arnaud Richard.
 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.
M. le président.
 Je partage bien évidemment les objectifs de l’article 51. Puisque Mme la ministre a indiqué que les hôpitaux percevraient sans difficulté le dédommagement financier auquel ils ont droit en raison des surcoûts que ne manquera pas d’entraîner l’accueil des personnes détenues, je retire l’amendement n° 676. Il s’agissait pour moi d’attirer son attention sur l’impérieuse nécessité que les hôpitaux qui accueillent des personnes détenues et les traitent dans des conditions très délicates ne soient pas pénalisés. J’espère que, l’année prochaine, je n’aurai pas à intervenir pour déplorer que le dispositif n’a pas fonctionné.
Mme Jacqueline Fraysse.
 Je suis saisi de quatre amendements rédactionnels de M. Paul, n
M. le président.

Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président. 

La parole est à M. le rapporteur.
M. Christian Paul, 
rapporteur
 La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement n° 474.
M. le président.
M. Christian Paul, 
rapporteur
Nous abordons les articles relatifs au secteur médico-social.
M. le président. 
 Sur l’article 52, je suis saisi d’un amendement n°347.
M. le président.
La parole est à Mme Martine Pinville, rapporteure de la commission des affaires sociales pour le secteur médico-social.
Mme Martine Pinville, 
rapporteure de la commission des affaires sociales pour le secteur médico-social.
 La parole est à Mme la ministre déléguée chargée des personnes âgées et de l’autonomie.
M. le président.
Mme Michèle Delaunay, 
ministre déléguée chargée des personnes âgées et de l’autonomie. 
 La parole est à Mme Martine Carrillon-Couvreur, inscrite sur l’article 53.
M. le président.
 Certains d’entre nous demandent la suppression de cet article, en raison de la situation assez complexe dans laquelle il placerait les établissements médico-sociaux qui accueillent des personnes âgées ou des personnes handicapées. J’évoquerai plus particulièrement le cas des établissements accueillant des personnes handicapées. Le délai dont ceux-ci disposent pour émettre leurs factures auprès de l’assurance maladie est trop long et ne leur permet pas de facturer dans de bonnes conditions, notamment parce qu’ils doivent, pour cela, attendre la notification de la maison départementale des personnes handicapées. 
Mme Martine Carrillon-Couvreur.
Cette situation pose problème pour les jeunes âgés de plus de vingt ans qui attendent une place dans un établissement pour adultes. Elle pose également problème pour les enfants de trois ans, qui n’ont pas toujours de notification à leur arrivée, ce qui a pour effet soit de retarder leur prise en charge, soit, quand les établissements les accueillent sans attendre la notification, d’entraîner des problèmes de facturation. Enfin, elle pose problème dans les cas de renouvellement de prise en charge.
Concrètement, ces situations font aujourd’hui l’objet de discussions et d’accompagnements. Des réponses peuvent donc être trouvées.
Si je ne prône pas le retour à la situation antérieure, j’insiste sur le fait qu’il conviendrait de réduire les délais de traitement des dossiers, et de considérer qu’une fois effectuée, l’admission vaut pour facturation, même si la notification n’arrive qu’ultérieurement.
Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président. 

La parole est à Mme Bérengère Poletti, pour soutenir l’amendement n° 174.
 Madame la ministre, l’article 53 risque de poser un problème à certains établissements, dans la mesure où les délais de traitement des dossiers, notamment dans les MDPH, ne sont pas encore optimaux, en dépit des efforts déjà accomplis. Si cet article est maintenu, certains établissements continueront à être confrontés à des difficultés. Plusieurs cas de figure correspondent à ces difficultés.
Mme Bérengère Poletti.
Pour ce qui est des jeunes adultes maintenus au titre de l’amendement Creton en institut médico-éducatif, certaines MDPH ont des délais de traitement de dossiers supérieurs à un an. De ce fait, les établissements font l’avance de la prise en charge avant de facturer ; or la facture ne pourra pas être rétroactive au-delà d’un an. Les jeunes enfants inconnus des MDPH qui intègrent un IME, ainsi que les renouvellements des notifications, posent également problème.
Je vous demande donc, madame la ministre, de bien vouloir supprimer l’article 53, en indiquant peut-être aux MDPH qu’il risque d’y avoir un problème l’année prochaine, afin que les établissements n’y soient pas confrontés de manière trop brutale.
 L’amendement identique n° 601 est défendu.
M. le président.
Quel est l’avis de la commission ?
Mme Martine Pinville, 
rapporteure
Par ailleurs, il ne faut pas perdre de vue les crédits de la CNSA et la gestion de ces crédits, que nous souhaitons améliorer.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Michèle Delaunay, 
ministre déléguée.
L’article 53 n’a d’autre objectif que la fiabilité des comptes, à la fois au moment de l’enregistrement des factures et de l’évaluation ultérieure des exercices auxquels elle se réfère. Bien évidemment, il y aura des mesures d’accompagnement afin de remédier aux problèmes signalés, en particulier afin que les caisses primaires n’exigent pas la notification de la MDPH simultanément à la facture – le tout assorti, évidemment, d’un effort accru de raccourcissement des délais de réponse des MDPH.
 La parole est à Mme Martine Carrillon-Couvreur.
M. le président.
 Nous avons tous été plus ou moins alertés sur cette question un peu technique, et nous savons que des travaux sont en cours afin d’améliorer la situation. Tout d’abord, les MDPH, qui n’ont que six ou sept ans d’existence, commencent à prendre leur vitesse de croisière, avec les difficultés que l’on connaît, mais on constate des progrès appréciables en matière de délais. La situation des jeunes adultes relève des conseils généraux, à qui il revient de chercher comment améliorer les choses.
Mme Martine Carrillon-Couvreur.
En ce qui concerne le délai de facturation, c’est-à-dire le délai relatif à l’émission et à la rectification des factures, et non à la mise en paiement, une nouvelle disposition semble de nature à améliorer la situation.
Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président. 

La parole est à Mme la rapporteure, pour soutenir l’amendement n° 446.
Mme Martine Pinville, 
rapporteure

 La parole est à Mme Bérengère Poletti, pour soutenir l’amendement n° 176.
M. le président.
 L’amendement n° 176 est relatif à la possibilité offerte aux groupements de coopération sociale et médico-sociale de gérer une pharmacie à usage interne et, à ce titre, de distribuer des médicaments et des produits de soins. L’article 54 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 a eu pour objet d’autoriser les GCSMS à gérer cette pharmacie pour le compte de plusieurs EHPAD, le forfait soins desdits EHPAD comportant l’achat et la fourniture des médicaments.
Mme Bérengère Poletti.
Un unique GCSMS peut être constitué afin de disposer d’une pharmacie à usage interne et d’exercer cette activité pour le compte des établissements mentionnés au I de l’article L. 313-12 du code de l’action sociale et des familles. Or la loi ouvre cette possibilité dans le cadre unique de l’expérimentation prévue au 8° de l’article L.314-8 du code de l’action sociale et des familles relative à la réintégration des médicaments dans la dotation soins des EHPAD, qui prend fin le 1

En conséquence, à la date du 1

Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Michèle Delaunay, 
ministre déléguée.
Je suis saisi de trois amendements, n
M. le président. 

La parole est à M. Arnaud Richard, pour soutenir l’amendement n° 641.
 L’article 64 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 a prévu la conduite d’expérimentations relatives aux dépenses de médicaments et à leur prise en charge financière dans les forfaits soins des établissements accueillant des personnes âgées dépendantes ne disposant pas d’une pharmacie à usage intérieur ou n’en partageant pas une par le biais d’un groupement de coopération sanitaire.
M. Arnaud Richard.
Au terme de cette expérimentation, les établissements expérimentateurs ont constaté une diminution du risque iatrogène. Il serait donc souhaitable que cette expérimentation soit poursuivie pour consolider les résultats obtenus. Tel est l’objet du présent amendement.
 La parole est à M. Denis Jacquat, pour soutenir l’amendement n° 52.
M. le président.

M. Denis Jacquat.
 La parole est à Mme Bérengère Poletti, pour soutenir l’amendement n° 175.
M. le président.
 L’amendement n° 175 a pour objet de permettre la poursuite des dispositions relatives à l’intégration des médicaments dans les forfaits soins des EHPAD, pour les établissements s’étant engagés dans l’expérimentation, sauf opposition expresse de leur part, à compter du 1
Mme Bérengère Poletti.

Le bilan de l’expérimentation a porté sur une durée d’un mois. Or je pense qu’il est impossible de tirer des conclusions d’une période d’observation aussi courte. Les établissements ayant participé à l’expérimentation, notamment ceux pratiquant le forfait global, ont obtenu des résultats positifs laissant apparaître des possibilités d’économies, mais aussi des améliorations en termes de santé publique – car l’application du forfait global, en permettant de gérer l’ensemble de la problématique de soins des personnes âgées, peut constituer une solution au problème de la surmédicalisation de ces personnes.
Je ne vois donc pas pourquoi les établissements participant à l’expérimentation et volontaires pour la continuer ne pourraient pas continuer à gérer les médicaments dans leur forfait soins.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
Mme Martine Pinville, 
rapporteure
Je comprends que les établissements participant à l’expérimentation n’aient pas envie d’y mettre un terme. Cependant, comme vous l’avez dit, il a été constaté que cette expérimentation n’était pas concluante…

M. Arnaud Richard
 Nous n’avons pas dit cela !
Mme Bérengère Poletti.
Mme Martine Pinville, 
rapporteure
S’il faut continuer à chercher des réponses au problème de la surmédicalisation, l’expérimentation qui a été menée ne semble pas constituer une solution satisfaisante.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Michèle Delaunay, 
ministre déléguée.
L’expérimentation menée a peut-être donné quelques résultats positifs, mais pas en termes de coûts, alors que c’était l’objectif poursuivi. À cet égard, la période d’un mois sur laquelle a porté le bilan ne constitue qu’un instantané de la situation.
Je veux profiter de la discussion sur cet amendement pour évoquer le problème des médicaments en EHPAD, en particulier leur circuit, leur nombre, et la prescription de benzodiazépines. Il faut saluer les efforts qui ont été faits et la prise de conscience à laquelle ces années d’expérimentation ont mené. Cela étant, comme cela vient d’être dit, une expérimentation non concluante n’a pas vocation à être poursuivie – le raisonnement serait le même pour un essai thérapeutique en médecine.
Une période transitoire de six mois va cependant permettre de capitaliser l’enseignement engrangé au cours des années précédentes et d’édicter sur cette base un ensemble de bonnes pratiques. Pour les établissements qui souhaiteraient continuer, la dynamique impulsée sera tout de même profitable, et ces établissements qui ont fourni de gros efforts – que nous saluons – ne seront pas laissés sur le bord du chemin.
 La parole est à Mme Bérengère Poletti.
M. le président.
 Je me permets d’insister : à mon sens, on ne peut pas se baser sur des conclusions portant sur une durée d’un mois : quoi que vous en disiez, une telle étude est nulle et non avenue. Je ne vois pas pourquoi des établissements pour lesquels l’expérimentation se passe bien, et qui ont envie de la prolonger – notamment ceux pratiquant le forfait global, qui ont une vision d’ensemble de la santé des personnes âgées qu’ils accueillent –, devraient en être empêchés. Honnêtement, je ne comprends pas pourquoi le Gouvernement repousse notre amendement.
Mme Bérengère Poletti.
 La parole est à M. Arnaud Richard.
M. le président.
 Je veux simplement ajouter que les établissements concernés ont constaté une diminution du risque iatrogène, ce qui constitue un élément que le Gouvernement doit prendre en compte.
M. Arnaud Richard.
 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, pour soutenir l’amendement n° 694 rectifié.
M. le président.
 L’amendement n° 694 rectifié a pour objet de poursuivre l’abrogation de la convergence tarifaire entre les établissements médico-sociaux publics et privés.
Mme Jacqueline Fraysse.
Pour la santé comme pour le médico-social, la finalité de la convergence tarifaire reste l’assimilation du public et du privé, ce qui n’est pas acceptable, car les établissements publics et privés n’accueillent pas les mêmes publics et n’ont pas les mêmes contraintes.
Le principe de la convergence tarifaire appliqué aux établissements médico-sociaux consiste à geler les dotations soins pour les établissements dont le tarif excède un plafond national prédéfini, sans prendre en compte le contexte socio-économique des établissements ou les besoins spécifiques des patients qui y sont accueillis.
Ce nivellement par le bas a pour conséquence directe une diminution des moyens en personnel soignant, pourtant déjà insuffisants. Le plan solidarité grand âge préconise un encadrant par résident relevant du GIR 1 pour les EHPAD, 0,84 par résident relevant du GIR 2 et 0,66 pour ceux relevant du GIR 3. Or une autre étude de la FHF menée en 2010 montre que seulement 1,6 % des EHPAD publics en situation de convergence ont des ratios d’encadrement soignant supérieurs à 0,5, et 57 % d’entre eux ont des ratios inférieurs à 0,3.
Cet amendement propose de supprimer la pression économique qu’entraîne la convergence tarifaire sur les établissements qui n’ont d’autre choix que de la répercuter en supprimant des postes d’aides soignants, d’aides médico-psychologiques et d’infirmiers, au détriment des résidents.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
Mme Martine Pinville, 
rapporteure
Je pense effectivement que la convergence tarifaire soulève des interrogations. Il faut sans doute revoir les tarifs plafonds, notamment en fonction des coûts réels. Ces travaux devront être menés.
Aujourd’hui, je suis défavorable à titre personnel à la suppression de cette convergence tarifaire, mais, dans l’année qui vient, et en prévision de la future loi sur la perte d’autonomie à laquelle nous allons travailler, cela fait partie des problématiques que nous devrons envisager.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Michèle Delaunay, 
ministre déléguée.
Il convient de préciser que dans le cas des établissements médico-sociaux, il ne s’agit pas du tout d’une convergence entre établissements publics et établissements privés. Il faut écarter cette simplification.
Nous travaillons sur ce dossier, nous savons qu’il y a des améliorations à apporter, mais cela doit se faire dans le contexte global d’une réflexion sur la tarification.
 La parole est à M. Jérôme Guedj.
M. le président.
 Je serai très bref car Michèle Delaunay a souligné ce que je voulais évoquer.
M. Jérôme Guedj.
Il faut être rigoureux sur les termes, la convergence tarifaire dont il est question ici n’a rien de comparable avec la convergence tarifaire sur laquelle nous sommes revenus précédemment s’agissant des établissements hospitaliers du public et les cliniques privées.
Cependant, comme Martine Pinville l’a dit, je crois qu’il faut que nous prenions le sujet à bras-le-corps au regard des niveaux exagérément bas de fixation des tarifs plafonds. Il ne faudrait pas que les effets pervers de cette convergence tarifaire aboutissent à contrecarrer des mesures positives de renforcement de la médicalisation dans les EHPAD. Je fais confiance au Gouvernement pour que l’ensemble des sujets soient abordés dans le cadre des réflexions en cours : la question de la tarification, celle des ratios d’encadrement et celle de la convergence tarifaire. Je souhaite que ces réflexions débouchent dans le courant de l’année prochaine.
Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président. 

La parole est à Mme Bérengère Poletti, pour défendre l’amendement n° 179.
 L’amendement n° 179 vise à intégrer explicitement dans la conduite de la convergence tarifaire des établissements sociaux et médico-sociaux les écarts de coûts résultant de sujétions financières spécifiques et objectives tenant à la géographie.
Mme Bérengère Poletti.
L’objectif du présent amendement est d’éviter que les établissements publics et privés concernés par la convergence tarifaire subissent une double peine : les tarifs plafonds sont uniques et constituent d’ores et déjà un ajustement difficile pour ceux qui sont concernés, avec des obligations d’économies ou de non-remplacement d’effectifs, tandis qu’ils auraient à supporter par ailleurs un niveau supérieur de coûts lié à la géographie.
L’amendement n° 178 tend à intégrer les écarts de coûts résultant d’obligations légales et réglementaires différentes dans la détermination des charges salariales et de fiscalité. L’objectif de l’amendement est que les différences de charges sociales et fiscales soient prises en compte pour les établissements concernés par les tarifs plafonds.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
Mme Martine Pinville, 
rapporteure
S’agissant plus particulièrement de l’amendement n° 178, le régime fiscal ou social de chaque structure dépend en effet de leur statut. Un rapport a été confié à l’IGAS sur ce sujet, et plus précisément sur les questions de TVA, mais nous n’en avons pas encore connaissance. Une fois de plus, ce sont des travaux que nous aurons à mener l’année prochaine.
Quant aux corrections de la tarification en fonction de critères géographiques, il me semble difficile de tenir compte de toutes les différences et particularités, notamment d’origine territoriale. J’ajoute qu’en ce qui concerne l’outre-mer des tarifs plus élevés s’appliquent déjà.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Michèle Delaunay, 
ministre déléguée.
Concernant les aspects géographiques, l’essentiel du budget étant lié au personnel, j’imagine que c’est une référence aux prix du foncier. Jusqu’à présent, nous n’avons pas d’éléments objectifs permettant de conclure à des différences. D’autre part, en ce qui concerne les EHPAD, le prix du foncier influe sur le tarif d’hébergement. Ils ne sont donc pas concernés.
Quant à la distorsion induite par les différences réglementaires entre structures sociales et médico-sociales, ce problème doit être analysé. À la demande expresse du secteur, il fait l’objet d’une mission de l’IGAS. Il est donc urgent d’attendre les conclusions de cette mission pour statuer sur le fondement de résultats et de conclusions objectives.
 La parole est à Mme Bérengère Poletti, pour soutenir l’amendement n° 182.
M. le président.
 Les travaux menés par le ministère des solidarités et de la cohésion sociale relatifs à la réforme de la tarification des services de soins infirmiers à domicile pour personnes âgées et personnes handicapées souffrent de l’absence d’une base législative qui permettrait la mise en application d’un système d’allocation de ressources, ajusté selon les besoins en soins des patients et l’état de dépendance des personnes accueillies.
Mme Bérengère Poletti.
Le mode d’allocation de ressources, modulé en fonction de l’état des personnes accueillies, a été introduit dans le secteur des établissements pour personnes âgées dépendantes à l’appui d’une base législative consacrant le référentiel PATHOS et la grille AGIRR comme des éléments de modulation des montants déterminés dans le cadre la tarification. Il y a une adaptation de la typologie des patients qui sont accueillis.
Une mesure analogue doit en conséquence être adoptée s’agissant des services de soins infirmiers à domicile et de toute autre catégorie de structure dont les modalités de détermination des montants de la tarification s’appliqueraient dans une même logique.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
Mme Martine Pinville, 
rapporteure
Il faut effectivement associer tous les acteurs car, comme on l’a vu, la réforme de la tarification des EHPAD en 2009, qui ne s’est pas faite en concertation, n’est toujours pas appliquée.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Michèle Delaunay, 
ministre déléguée.
La tarification des soins infirmiers à domicile est basée sur deux scores : un score patient et un score structure. Le score patient est différent de la grille PATHOS, mais ne bouleversons pas ce mode de travail alors qu’il arrive à échéance dans très peu de temps.
 La parole est à Mme la rapporteure, pour soutenir l’amendement n° 445.
M. le président.
 Cet amendement vise à permettre à la CNSA de passer par la centrale d’achat de l’Union nationale des caisses de sécurité sociale. Cela lui permettra d’avoir accès à certains marchés, et donc de diminuer ses coûts.
Mme Martine Pinville.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Michèle Delaunay, 
ministre déléguée.
 L’amendement n° 63, présenté par M. Jacquat, est défendu.
M. le président.
 L’amendement n° 348, présenté par Mme Pinville, est rédactionnel.
M. le président.
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n° 70 rectifié.
M. le président.
Mme Michèle Delaunay, 
ministre déléguée.
Nous avons choisi d’abonder un fonds de restructuration de 50 millions d’euros. Ils ne seront pas distribués de manière aveugle, mais à la condition d’un projet de retour à l’équilibre, en tenant compte de différents paramètres. Parmi ceux-ci figure un objectif de professionnalisation du secteur. Il a fait appel à des personnes non-qualifiées, mais il est essentiel pour ces personnes comme pour les malades auprès desquels elles travaillent de valider des acquis d’expérience et des formations de manière à ce que les patients les plus lourdement handicapés – je me permets d’utiliser ce terme – aient des personnes qualifiées à leurs côtés.
Nous entendons aussi engager le secteur de l’aide à domicile dans les activités de prévention, en cohérence avec le futur projet de loi sur la perte d’autonomie, dont le volet prévention sera très important.
C’est au prix de cette dynamique que le fonds de restructuration sera doté. Il s’agit d’une mesure de modernisation, pour un secteur au cœur de notre projet de loi et de notre politique de l’âge.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Martine Pinville,
 rapporteure
 La parole est à M. Denis Jacquat.
M. le président.
 Je soutiendrai à titre personnel cet amendement. Monsieur le président, vous avez devant vous un homme heureux : hier une loi sur la santé publique, aujourd’hui une loi sur la perte d’autonomie. En étant tenace et cohérent, on arrive à ses fins !
M. Denis Jacquat.
M. Christian Paul,
 rapporteur.
 Je remercie publiquement la gauche de satisfaire la droite sur ces sujets. Ce n’est pas tous les jours que l’on fait des compliments ! 
M. Denis Jacquat.
(Sourires.)
Je voudrais cependant appeler l’attention du Gouvernement et de la majorité sur un point. Il est vrai que le secteur de l’aide à domicile est très compliqué, mais certaines associations se sont mises en difficulté du fait de leur mauvaise gestion. 
Mme Michèle Delaunay,
 ministre déléguée.
 Nous avons l’exemple d’une association de plus de 2 000 salariés, qui connaissait des problèmes de gestion et dont les nombreux projets – extension du prestataire vers le mandataire, du mandataire vers l’institutionnel – lui coûtaient très cher. Mais le plus grave, et c’est sur ce point qu’il faut exercer une surveillance, ce sont les salaires anormaux que percevaient ses dirigeants, salaires dont les montants nous ont été communiqués par le conseil général de Moselle. Le directeur général gagnait 11 500 euros nets par mois, sans compter les indemnités de logement, les frais de bouche et la voiture de fonction. Et tandis que les aides à domicile se battaient, en vain, pour obtenir quelques centimes d’euros supplémentaires sur leurs frais de déplacement, les deux directeurs généraux adjoints émargeaient chacun à 7 000 euros nets par mois. Il est légitime de se poser des questions !
M. Denis Jacquat.
 La parole est à Mme Bérengère Poletti.
M. le président.
 Madame la ministre, j’ai l’impression que vous obtiendrez l’unanimité sur cet amendement. Effectivement, les services à domicile éprouvent de grandes difficultés. Parfois, c’est vrai, parce qu’il y a eu des problèmes de choix, mais assez souvent parce que nous sommes confrontés à un mode de financement et de tarification désuets, qu’il convient de modifier.
Mme Bérengère Poletti.
Le sujet n’est pas simple, car les territoires sont variés. On ne fait pas la même chose dans une grande ville et en montagne ou à la campagne. Pour certaines associations, les kilomètres parcourus, la convention collective, parfois même les efforts de formation consentis pour leur personnel pèsent très lourd sur le budget. C’est la raison pour laquelle la tarification doit absolument être réformée.
Je ne vous apprendrai rien en vous disant que des expérimentations doivent être conduites, l’une par l’Assemblée des départements de France, l’autre reposant en partie sur les travaux que j’avais effectués pour Mme Bachelot l’année dernière. Elles devraient donner un peu d’air à ces associations.
L’année dernière, nous avons voté, dans le cadre du PLF et non du PLFSS, un fonds de 50 millions d’euros qui a été scindé en deux parties, la seconde portant sur l’année à venir. J’imagine qu’elle viendra s’ajouter aux 50 millions que vous débloquez aujourd’hui, madame la ministre.
Il avait été recommandé aux agences régionales de santé de distribuer ces crédits. Le monde associatif s’en était quelque peu inquiété, du fait de la méconnaissance des ARS. Pour ma part, je pense que c’était, pour elles, une bonne porte d’entrée dans le monde médico-social. Il serait intéressant, madame la ministre, que nous puissions disposer d’un bilan sur la manière dont les montants ont été distribués et sur les besoins qu’il reste à couvrir. Pouvez-vous nous indiquer de quelle façon les nouvelles sommes seront réparties ?
 La parole est à M. Arnaud Richard.
M. le président.
 Il est toujours délicat de parler après Bérengère Poletti, qui connaît mieux que personne ce sujet. Sauf erreur de ma part, le fonds a été créé l’an dernier par la précédente majorité dans la loi de finances. Vous décidez d’abonder de 50 millions ce fonds. Faut-il comprendre qu’ils viendront s’ajouter aux 25 millions restants ? Proposerez-vous aux ARS de les répartir selon la même méthode ?
M. Arnaud Richard.
Nous sommes tous très attachés à ce secteur, effectivement fragilisé. Comme l’an dernier, 50 millions ne suffiront pas. Quel est l’avenir du secteur ? De nombreux élus locaux font part de leur inquiétude.
 La parole est à Mme la ministre déléguée.
M. le président.
Mme Michèle Delaunay,
 ministre déléguée.
Madame Poletti, les structures qui œuvrent dans des territoires difficiles, nécessitant des déplacements importants, méritent en effet une attention particulière.
Oui, nous abonderons le fonds de 50 millions supplémentaires. J’espère qu’ils seront suffisants : on ne peut remplir le tonneau sans l’espoir que les fissures se colmatent ! Il faudra, au travers des plans de retour à l’équilibre, inciter les regroupements et la mutualisation et encourager, non pas une remise à plat du système mais une restructuration importante.
Quant à l’attribution, elle sera faite, en effet, sous la direction des ARS. Les conseils généraux siègeront dans les commissions, afin que ne se reproduise pas ce qui a pu être vécu comme une double peine : certains n’ont pas obtenu d’aides parce qu’ils avaient eux-mêmes aidé les associations.
Enfin, madame Poletti, vous avez tout à fait raison : il faut encourager les expérimentations. Vous savez que j’ai obtenu, avec quelques difficultés, que l’arrêté qui les sécurise soit publié le 21 septembre. Nous comptons beaucoup sur ces expérimentations, en particulier sur celle issue de votre travail. Voilà un chantier qui se poursuit, avec des fondations désormais solides !
 La séance est suspendue.
M. le président.
 La séance est reprise.
M. le président.
 Nous abordons les articles 56 et suivants, relatifs aux dépenses d’assurance maladie.
M. le président.
 Sur l’article 56, plusieurs orateurs sont inscrits.
M. le président.
La parole est à Mme Gisèle Biémouret.
 Comme il a été dit à plusieurs reprises durant nos discussions, ce PLFSS parvient à concilier la détermination du Gouvernement et de sa majorité à redresser la situation financière de notre système de soins et l’extension des droits sociaux.
Mme Gisèle Biémouret.
C’est le cas avec cet article, qui instaure le versement d’indemnités journalières aux exploitants agricoles. Le Gouvernement prend ses responsabilités en améliorant de façon notable la protection d’une catégorie professionnelle trop longtemps oubliée. Les exploitants agricoles ne sont pourtant pas épargnés par les accidents de la vie, du fait de leurs conditions de travail particulières.
Dans les faits, cette mesure devrait concerner près de 485 000 bénéficiaires. Attendue depuis de nombreuses années et admise par la majorité des organisations professionnelles, cette initiative concrète rétablit, dans notre système de couverture sociale, l’équité entre les agriculteurs et les autres professions relevant du régime général. Selon les dires mêmes du président national de la Mutuelle sociale agricole, la mise en place des indemnités journalières maladie est une avancée sociale très importante pour le régime social des agriculteurs.
Cet article prévoit donc le versement d’indemnités journalières aux personnes relevant du régime non salarié agricole ayant dû interrompre leur activité sur l’exploitation ou dans l’entreprise agricole pour cause de maladie ou d’accident de la vie privée. Étant donné la grande fragilité de nombreuses exploitations agricoles, il convient de compenser un minimum le préjudice économique que représente pour un exploitant agricole l’interruption du travail.
 La parole est à Mme Martine Carrillon-Couvreur.
M. le président.
 Je soulignerai à mon tour, en quelques mots, l’avancée que représente cet article 56. Comme cela a été dit, il y a dans ce PLFSS pour 2013 des dispositions courageuses, qui sont tout à l’honneur de ce Gouvernement. J’insiste particulièrement sur ce dispositif d’indemnités journalières pour les personnes qui relèvent du régime d’assurance maladie, invalidité et maternité des non-salariés agricoles. Le régime de l’assurance maladie des exploitants agricoles, dit AMEXA, est le seul à ne pas verser d’indemnités journalières. Les travailleurs non salariés non agricoles peuvent percevoir des indemnités moyennant l’acquittement d’une cotisation supplémentaire. Cet article remédiera à cette situation inéquitable.
Mme Martine Carrillon-Couvreur.
L’étude d’impact indique d’ailleurs que l’indemnité journalière sera versée au-delà du septième jour, délai de carence, ce qui correspond au délai applicable aux personnes relevant du régime social des indépendants dont nous avons également parlé. C’est donc une avancée qui permettra aux chefs d’exploitation, aux aidants familiaux et aux conjoints de bénéficier enfin d’une couverture sociale.
 La parole est à M. Michel Issindou.
M. le président.
 Je ne répéterai pas tout ce qui a été fort bien dit par mes deux collègues. J’ajouterai simplement que cette mesure illustre notre volonté d’améliorer le sort d’une catégorie de la population particulièrement défavorisée. Nous aurons à nous pencher à nouveau sur cette catégorie quand nous examinerons les questions relatives à la maladie, à l’invalidité ou à l’incapacité, ou encore quand nous examinerons un article touchant aux retraites. L’attribution que l’on peut dire « gratuite » de points de retraite va en effet également améliorer la situation de ces personnes.
M. Michel Issindou.
Nous menons ce combat depuis longtemps. Notre collègue Germinal Peiro a embrassé cette cause depuis particulièrement longtemps. La traduction de ces préoccupations dans ce PLFSS est très nette. Cela satisfera bon nombre d’exploitants agricoles qui sont dans une situation financière difficile. Tous ne le sont pas : il faudra donc, à terme, s’interroger sur le caractère forfaitaire de cette cotisation. La cotisation forfaitaire obligatoire s’élèverait à 170 euros en 2014. Cette somme n’a pas la même importance selon les exploitants : elle paraîtra légère à certains, très élevée à d’autres. Un délai de carence de sept jours sera par ailleurs institué.
Nous allons enfin faire entrer la catégorie des exploitants agricoles, de leurs collaborateurs et aidants familiaux dans le droit commun. Ils bénéficieront donc comme les autres d’une indemnité journalière. Il faut saluer cette très belle avancée, due à l’action du Gouvernement.
 La parole est à M. Denis Jacquat.
M. le président.
 Je souhaite revenir sur ce que vient de dire M. Issindou. Je tiens à rappeler que Germinal Peiro s’est attaqué en son temps au problème des retraites agricoles, et que nous-mêmes nous en sommes occupés en collaboration avec la Mutuelle sociale agricole. Un plan de progressivité a été établi avec eux depuis plusieurs années. Le dispositif qui nous est présenté ce soir faisait partie de ce plan.
M. Denis Jacquat.
Le dispositif de suspension de la pension d’invalidité en cas de liquidation d’une pension de retraite anticipée pour pénibilité avait été étendu en 2012 aux affiliés du régime des non-salariés agricoles. La création d’un régime d’indemnités journalières pour les exploitants avait été promise. On peut dire que c’est une avancée sociale majeure : je me permets d’insister sur ce point !
Cependant, la MSA et les exploitants agricoles voudraient mieux connaître certains paramètres. Ils ont dû, à ce sujet, vous poser les mêmes questions qu’à nous ! Ils s’interrogent notamment sur la mise en concurrence de la MSA dans la gestion de ce nouveau régime. Pourrait-on obtenir quelques précisions à ce sujet ?
L’UMP, à partir du moment où le résultat des négociations qui ont en lieu en leur temps avec la MSA est respecté, sera toujours aux côtés du monde agricole.
 La parole est à Mme Bérengère Poletti.
M. le président.
 Je serai très brève, monsieur le président. Si je n’ai pas soutenu l’ouverture des droits aux élus, la considérant prématurée et pas forcément utile, je soutiens complètement cette avancée pour les agriculteurs. Je voterai donc cet article.
Mme Bérengère Poletti.
 Très bien ! Merci, madame Poletti !
M. Michel Issindou.
 L’amendement n° 482 de M. le rapporteur Christian Paul est rédactionnel.
M. le président.
 La parole est à M. Jean-Louis Roumegas, pour soutenir l’amendement n° 560.
M. le président.
 Nous considérons nous aussi cet article comme une avancée sociale très importante, mais le caractère forfaitaire de la cotisation nous chagrine quelque peu. Nous proposons donc qu’elle soit proportionnelle. Il y a en effet de gros écarts de revenus entre agriculteurs. D’autre part, le système de santé est basé sur le principe de progressivité : chacun paie selon ses moyens et reçoit selon ses besoins.
M. Jean-Louis Roumegas.
Notre amendement vise donc à substituer au mot « forfaitaire » le mot « proportionnelle ».
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Christian Paul,
 rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail
Notre collègue met en avant un point sur lequel on pourrait faire évoluer le dispositif. Pour l’heure, il me paraît plus important de l’adopter en l’état, quitte à le moduler dans années qui viennent. S’il s’agit de mieux couvrir les petits exploitants, le plus judicieux n’est pas forcément d’augmenter les cotisations : peut-être faudrait-il plutôt trouver une façon de rendre les systèmes de remplacement moins onéreux. Quoi qu’il en soit, la commission a émis un avis défavorable sur cet amendement.
Ce que nous proposons, c’est d’adopter le dispositif tel quel et d’observer son fonctionnement pendant un an ou deux. Nous pourrons ensuite, éventuellement, le perfectionner, notamment en ce qui concerne le caractère forfaitaire ou proportionnel du prélèvement. Je ne soutiens pas que le prélèvement forfaitaire pour lequel nous avons opté soit le plus juste possible. Il était toutefois important de mettre en place le dispositif sans tarder, sans s’interdire non plus de le faire évoluer par la suite, qu’il s’agisse du prélèvement ou des indemnités dont bénéficieront les exploitants agricoles.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

Je confirme que le présent article contient l’une des mesures les plus importantes de ce PLFSS. Comme j’ai eu l’occasion de le dire à plusieurs reprises, le Gouvernement a la volonté d’étendre les droits de nos concitoyens. La situation face à laquelle nous nous trouvions a été dénoncée jusque sur les bancs de l’opposition. Cette situation était exceptionnelle dans le mauvais sens du terme : l’AMEXA était le seul régime à ne pas verser d’indemnités journalières à ses assurés pour le risque maladie, alors qu’il en verse pour le risque accidents du travail et maladies professionnelles. De ce point de vue, la mesure dont nous discutons permettra une extension significative de la protection sociale d’une partie de la profession agricole. Cette mesure était d’ailleurs attendue depuis longtemps par la profession agricole.
Il est vrai que, dans le dispositif que nous proposons, le financement de cette mesure est assuré par une cotisation dont le caractère forfaitaire s’explique par le caractère également forfaitaire de l’indemnité qui est versée. Je crois que le débat que vous soulevez devra être repris. La couverture financière des indemnités journalières devra sans doute évoluer pour tenir compte des besoins de la profession. Nous pourrons donc revoir les modalités de ce dispositif. Il faut faire attention à ce que la contribution apportée ne soit pas modulée en fonction des revenus des agriculteurs. La réflexion doit pouvoir s’engager. Le changement des règles de ce régime n’est pas si aisé que cela. Toute modification nécessiterait d’organiser une concertation au sein du milieu agricole.
Je vous demande donc, monsieur le député, de bien vouloir retirer votre amendement. Dans le cas contraire, je donnerai malheureusement un avis défavorable, alors que je crois vraiment que votre démarche est positive. Vous avez, quoi qu’il en soit, mon engagement : une réflexion aura lieu sur ce sujet dans les prochains mois.
 La parole est à M. Jean-Louis Roumegas.
M. le président.
 Je vous remercie, madame la ministre, pour votre réponse et pour l’engagement que vous avez pris.
M. Jean-Louis Roumegas.
Je précise néanmoins qu’il s’agissait, dans notre esprit, de rendre les cotisations proportionnelles, et pas nécessairement les indemnités journalières. Je prends note de votre engagement et retire mon amendement.
 Les amendements n
M. le président.

 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n° 793 portant article additionnel avant l’article 57.
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

Il s’agit donc de renforcer la sécurité juridique des conditions dans lesquelles l’ONIAM peut exercer en lieu et place de l’EFS une action directe contre les assureurs des anciens centres de transfusion sanguine, afin de lui permettre de bénéficier des garanties prévues par les contrats d’assurance souscrits par ces derniers.
Il prévoit en particulier que l’action subrogatoire de l’ONIAM et des tiers payeurs peut s’exercer contre la personne responsable, que celle-ci ait ou non commis une faute : cela rétablit tout simplement le droit commun de la responsabilité.
Cet amendement simplifie par ailleurs le dispositif actuel d’indemnisation des victimes du virus de l’hépatite C en supprimant la dotation de l’EFS à l’ONIAM. Un amendement sera d’ailleurs déposé ultérieurement en conséquence.
Cet amendement étend par ailleurs le bénéfice du dispositif amiable de l’ONIAM aux victimes atteintes de l’hépatite B et du virus T lymphotropique humain.
Cette simplification juridique et financière n’affecte en aucun cas les droits des victimes à une réparation intégrale de leur préjudice. L’ONIAM continuera de se consacrer pleinement à sa mission première d’indemnisation des victimes qui souhaitent éviter le recours aux tribunaux. Les garanties assurancielles seront plus facilement mises en œuvre.
L’enjeu est de pouvoir récupérer facilement les sommes qui doivent être versées par les assureurs. Il convient donc de faire jouer les clauses de responsabilité de droit commun.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Christian Paul,
 rapporteur
 La parole est à M. Denis Jacquat.
M. le président.
 Comme le rapporteur vient de l’indiquer, nous n’avons pas eu connaissance de cet amendement. Pour technique qu’il soit, ses enjeux me semblent cependant importants ; je m’explique. Pour mémoire, Mme la ministre vient de le préciser, une procédure amiable a été confiée à l’ONIAM, dans le cadre du PLFSS de 2009, afin d’accélérer et de faciliter l’indemnisation des victimes contaminées après transfusion par le virus de l’hépatite. L’ONIAM, qui indemnise les victimes au titre de la solidarité nationale, pourra donc demander directement aux assureurs des contaminés par transfusion le remboursement des sommes versées sans possibilité aucune pour ces assureurs de se prononcer sur le principe et le quantum de l’indemnisation. Ne risque-t-on pas, dans ce cas, de transformer ces assureurs en payeurs aveugles ?
M. Denis Jacquat.
Comme on le constate depuis quelques jours, cet amendement semble avoir été déposé pour régler une question de financement public et non de droit des victimes. Cette disposition va entraîner une déstabilisation du secteur de l’assurance de la responsabilité médicale. Cela ne risque-t-il pas de déstabiliser aussi le secteur des professionnels de santé dits à risques, à savoir les gynécologues obstétriciens, les chirurgiens, les anesthésistes réanimateurs, lesquels risquent de se trouver confrontés à des difficultés pour trouver un assureur ou retrouver un nouvel assureur ?
Telles sont les questions que je me pose en découvrant cet amendement.
 La parole est à M. Gérard Bapt.
M. le président.
M. Gérard Bapt,
 rapporteur.
Monsieur Jacquat, avant de penser à déstabiliser le secteur de l’assurance,…
 Je pose simplement des questions !
M. Denis Jacquat.
M. Gérard Bapt,
 rapporteur.
Cet amendement permet aussi d’éviter à des victimes de se retrouver devant les tribunaux, car il s’agit pour elles d’un véritable parcours du combattant. Quand on évoque l’ONIAM, les victimes et les indemnisations, la reconnaissance de la responsabilité est, en l’occurrence, bien établie. Nous pensons, également, à une autre affaire en cours, celle des victimes du Mediator, qui obtiennent leur indemnisation avec difficulté. Je sais que Mme la ministre travaille sur ce sujet. J’imagine qu’au cours d’un prochain débat elle pourra nous expliquer ce qu’il en est.
En ce qui me concerne, je soutiens tout à fait la démarche du Gouvernement qui, dans un souci de justice, veut que les droits des victimes soient reconnus. 
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Gérard Bapt, inscrit sur l’article 57.
M. le président.
M. Gérard Bapt,
 rapporteur.
J’ai lu le rapport d’activité de l’ASIP s’agissant du déploiement du DMP, relayant, en cela, un certain nombre de parlementaires de la majorité de l’époque qui s’en étaient déjà inquiétés, sans avoir toutefois fait preuve de beaucoup d’obstination pour apporter une solution. Le rapport d’activité de 2010 de l’ASIP laisse apparaître qu’avaient été mandatées des subventions, notamment aux groupements de coopération sanitaire de Bretagne et d’Alsace, pour le déploiement du DMP. Ce montant s’élevait, en 2010, à 1,8 million d’euros pour la Bretagne et à 3,7 millions pour l’Alsace. Deux ans plus tard, 4 600 DMP ont été créés en Bretagne, ce qui représente, par rapport aux subventions mandatées dès la fin 2010, 388 euros par DMP ouvert. En Alsace, 28 300 DMP ont été ouverts, soit 130 euros par DMP. Au vu de ces résultats, ne serait-il pas préférable, madame la ministre, de réorienter les dispositions prévues pour 2013, afin que l’utilisation de ces crédits soit plus efficiente, notamment dans le cadre de l’organisation du parcours de soins dont vous voulez assurer le développement au travers du PLFSS ?
 La parole est à M. Denis Jacquat, pour soutenir l’amendement n° 93, tendant à supprimer l’article 57.
M. le président.
 Il est défendu.
M. Denis Jacquat.
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n° 794.
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à M. le rapporteur Christian Paul, pour soutenir l’amendement n° 471.
M. le président.
M. Christian Paul,
 rapporteur.
Par cet amendement, nous demandons qu’une évaluation soit achevée – puisque je crois savoir que le Gouvernement l’a déjà largement engagée – et qu’un audit précise définitivement la valeur et la portée des travaux menés, ces dernières années, sur le DMP. Il doit être clairement précisé, au-delà du rapport de la Cour des comptes, laquelle avait surtout critiqué les conditions de pilotage et de financement, si ce produit est réellement utile aux médecins, aux établissements hospitaliers et, avant tout, aux patients.
Pendant toutes ces années, nous nous sommes forgé notre conviction. Entre 2004 et 2007, premier âge du DMP, il s’est produit un véritable scandale en termes de politiques publiques, et le dispositif, qui s’est révélé très coûteux, a été de ce fait remis en cause après 2007. Il a été probablement mal piloté depuis, et quasiment abandonné, en tout cas sur le terrain politique, lors du retour de M. Bertrand au ministère de la santé. Cet échec doit être souligné en termes de pilotage des politiques publiques et de réponse aux besoins des professionnels de santé, dont nous sommes extrêmement soucieux.
Madame la ministre, nous souhaitons connaître votre position, puisque vous avez récemment fait procéder à des évaluations. Nous vous demandons donc de remettre au Parlement, d’ici à quelques mois, un rapport sur le caractère opérationnel ou non du DMP et sur vos orientations stratégiques.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

Le DMP a été lancé en 2004, mais n’est passé à la phase opérationnelle qu’à partir de 2011. À l’heure actuelle, un peu moins de 210 000 DMP ont été créés, auprès de 159 établissements et de quelque 4 000 médecins traitants. Ces créations restent, en réalité, largement théoriques. En effet, un médecin peut être d’accord pour créer un DMP, ce qui est à la portée de chacun pour peu d’en avoir eu une démonstration, mais toute la question est de savoir si ce DMP contient des informations.
M. Christian Paul,
 rapporteur.
Mme Marisol Touraine,

Lorsque je me suis emparée du dossier, il m’est apparu que deux options pouvaient être envisagées : soit arrêter le DMP, soit faire en sorte qu’il réponde mieux aux besoins des professionnels de santé. Il me paraît, en tout cas, nécessaire de connaître les attentes et les besoins de ces derniers en la matière, car un dispositif, quel qu’il soit, n’a de chances d’avoir de succès que si les professionnels se l’approprient. Cela suppose de ne pas se contenter d’une démarche d’en haut qui « arrose » – permettez-moi cette expression – les professionnels en leur expliquant la façon dont ils doivent procéder, mais de la partager en les associant à un processus de réflexion.
Si nous voulons aller vers un DMP de deuxième génération, recentré sur la coordination des soins, nous devons susciter une demande sociale, ce qui supposera de changer les modalités non seulement de son déploiement mais aussi de sa mise en œuvre, et il faudra réfléchir à un portage différent du projet.
Il faudrait ne pas s’intéresser seulement à la démarche administrative, mais faire le point sur les attentes des professionnels. Un rapport serait intéressant s’il ne concluait pas à la nécessité de mettre en place un groupe de travail, mais était au contraire le résultat d’un tel travail en commun. Cela nous permettrait de gagner du temps et d’associer d’emblée à une démarche commune l’ensemble des partenaires pour prendre des décisions dans des délais raisonnables, compte tenu du temps qui a été perdu.
 La parole est à M. Arnaud Richard pour soutenir l’amendement n° 642 tendant à supprimer l’article 59.
M. le président.
 Il est défendu.
M. Arnaud Richard.
 La parole est à M. Denis Jacquat pour soutenir l’amendement n° 306.
M. le président.
 Il est défendu.
M. Denis Jacquat.
 Nous abordons l’examen des dispositions relatives aux dépenses d’assurance vieillesse.
M. le président.
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret, inscrite sur l’article 60.
M. le président.
 Dans le prolongement de l’article 56, le Gouvernement propose d’attribuer des points gratuits de retraite proportionnelle aux exploitants agricoles ayant dû cesser leur activité pour cause de maladie ou d’infirmité.
Mme Gisèle Biémouret.
Cette mesure apparaît forcément comme une amélioration notable pour la profession agricole. Elle figurait parmi les engagements pris par le Président de la République. Elle trouve également un écho favorable chez les différents représentants de la profession.
Actuellement, les non-salariés agricoles qui ont dû cesser leur activité en raison d’une maladie ou d’une infirmité grave ne s’ouvrent des droits qu’à la retraite forfaitaire. Ils n’ont aucun droit à la retraite proportionnelle, qui constitue pourtant avec la pension forfaitaire la retraite de base des non-salariés agricoles
Les périodes d’interruption de l’activité feront l’objet d’une validation au titre de la retraite proportionnelle des agriculteurs et de l’attribution d’un nombre minimal de points gratuits, points qui seront attribués aussi pour les périodes d’invalidité antérieures à la publication de la loi.
Cette mesure va dans le bon sens. Elle prouve la volonté du Gouvernement de prendre en compte tous les aspects de la condition sociale de nos agriculteurs, elle crée une protection supplémentaire pour un public qui en a grandement besoin.
Je souhaite rappeler combien les avancées de ces dernières années en matière de retraites agricoles ont été insuffisantes. Notre Président a fait de l’amélioration de la situation des retraités agricoles les plus modestes une priorité.
Un plan d’action global visant à l’amélioration des retraites agricoles devrait être élaboré en parallèle au débat national sur les retraites l’année prochaine. Je souhaite d’ores et déjà que l’on puisse examiner les revendications de leurs représentants, dont l’amélioration des pensions à hauteur de 85 % du SMIC et l’extension de la retraite complémentaire obligatoire.
 L’amendement n° 338 de M. le rapporteur Michel Issindou est rédactionnel.
M. le président.
 Les amendements n
M. le président.

 Les amendements n
M. le président.

 La parole est à Mme la ministre pour soutenir l’amendement n° 742 portant article additionnel après l’article 63.
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

Il s’agit de tenir compte des contraintes qu’impose ce mode de calcul et d’aligner la revalorisation des pensions et du minimum vieillesse sur celle de la métropole et des départements d’outre-mer.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Michel Issindou,
 rapporteur de la commission des affaires sociales pour l’assurance vieillesse
 La parole est à Mme la ministre pour soutenir l’amendement n° 743 rectifié.
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Michel Issindou,
 rapporteur
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

L’amendement n° 447 rectifié fait l’objet de deux sous-amendements, n°

La parole est à M. le rapporteur Michel Issindou, pour défendre l’amendement n° 447 rectifié.
M. Michel Issindou,
 rapporteur
Ceux qui, à l’étranger, touchent des retraites françaises, y compris les étrangers qui retournent dans leur pays après avoir travaillé en France et bénéficient légitimement d’une retraite, sont soumis à un casse-tête administratif puisqu’ils doivent justifier tous les trimestres de leur existence. Il est certes réconfortant de se sentir vivant, mais il est pénible de devoir le justifier par écrit, surtout lorsqu’il faut produire des papiers qui le prouvent et, parfois, payer pour cela. Imaginez, en particulier, la situation de polypensionnés qui dépendent de plusieurs caisses pour le régime de base et divers régimes complémentaires !
Cet amendement prévoit donc que les bénéficiaires d’une pension de retraite versée par un organisme français et résidant hors de France ne doivent plus fournir qu’une fois par an à leurs caisses de retraite un justificatif d’existence, et que la suspension du versement de la pension de retraite dans le cas où le bénéficiaire ne justifie pas de son existence ne peut avoir lieu qu’à l’expiration d’un délai minimum d’un mois à compter de la date fixée par la caisse pour l’envoi du justificatif. Il arrive parfois, en effet, que certains papiers se perdent dans les services postaux de pays lointains, et cela peut avoir des conséquences dramatiques pour des personnes qui, comme un grand nombre de Français, ont besoin de leur retraite pour vivre.
Une solution de cette nature, avec des conditions harmonisées entre les différents régimes, serait plus rationnelle, et ne serait plus un casse-tête pour les personnes concernées.
 La parole est à Mme la ministre pour défendre le sous-amendement n° 797 et donner l’avis du Gouvernement sur l’amendement.
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

Je vous propose néanmoins de le sous-amender de façon à préciser que cette périodicité d’un an constitue bien un maximum.
 La parole est à Mme Daphna Poznanski-Benhamou pour défendre le sous-amendement n° 796.
M. le président.
 Je présenterai en même temps l’amendement n° 540, que je remercie vivement les membres de la commission, et en particulier son rapporteur, Michel Issindou, d’avoir adopté.
Mme Daphna Poznanski-Benhamou.
Cet amendement et ce sous-amendement viennent de loin. Ils répondent à un vrai besoin, à une problématique douloureuse.
Depuis des années, les élus de l’Assemblée des Français de l’étranger et les sénateurs représentant les Français de l’étranger appellent l’attention des pouvoirs publics sur les difficultés rencontrées par les pensionnés des régimes français de retraite résidant à l’étranger. Les multipensionnés peuvent avoir jusqu’à quatre caisses de retraite, chacune demandant l’envoi de certificats de vie à des dates et à des rythmes différents. La multiplicité de ces demandes est très contraignante pour des personnes âgées, parfois handicapées et d’une santé fragile, obligées de se déplacer sur de longues distances pour faire établir ces certificats et les poster.
En outre, les délais d’acheminement des demandes envoyées par les caisses de retraite et des certificats de vie envoyés en retour peuvent être très longs dans certains pays, leur réception parfois aléatoire, et donc hors délais, ce qui entraîne la suspension des pensions sur plusieurs semaines, voire plusieurs mois, précipitant les bénéficiaires les plus modestes de ces pensions dans une extrême précarité financière.
La loi est donc nécessaire pour impulser une dynamique. Le 4 novembre 2011, le Sénat a voté les amendements que nous vous proposons dans des termes identiques. L’Assemblée nationale, alors à droite, avait rejeté le texte.
Cet amendement et ce sous-amendement visent à harmoniser la fréquence à laquelle les retraités établis hors de France doivent fournir un justificatif d’existence.
En tout état de cause, il ne doit pas être permis aux caisses de suspendre le versement de la pension pour un simple retard. Nous attendons de ce gouvernement qu’il prenne en considération les problèmes des Français de l’étranger dans toute leur complexité, et qu’il y réponde. Je vous remercie, madame la ministre, de ce qui serait un geste fort.
 Très bien !
M. Jérôme Guedj.
 La parole est à Mme Corinne Narassiguin, pour soutenir l’amendement n° 540.
M. le président.
 Chers collègues, nous parlons d’un sujet sensible, très sensible même, pour les retraités résidant à l’étranger mais percevant une retraite française.
Mme Corinne Narassiguin.
Certificat de vie ou justificatif d’existence : le terme est déjà abrupt. Mais imaginez qu’il vous faille régulièrement faire 500 ou 600 kilomètres pour vous présenter au consulat le plus proche, avec les coûts que cela implique. Pas de procuration possible : que vous soyez ou non dans un état de santé vous permettant raisonnablement d’entreprendre un tel voyage, il vous faut prouver votre existence. Je n’ai pas besoin d’insister sur la pénibilité, tant physique que psychologique, de cette épreuve.
En France, les recoupements administratifs permettent un versement régulier des pensions sans autre vérification que celle, administrative, des croisements de fichiers. À l’étranger, les retraités doivent faire la démarche parfois plusieurs fois par an, selon le bon vouloir des caisses concernées. Lorsque leur certificat de vie arrive, pour une raison indépendante de leur volonté, en retard, le versement de leur pension peut être retardé. Vous savez comme moi ce que peut être le niveau de retraite d’un pensionné modeste : vous comprenez donc les conséquences humaines que de tels retards peuvent avoir.
Cet amendement est raisonnable, dans l’attente d’un travail plus approfondi sur le sujet avec le Gouvernement. Je suis persuadée qu’au moins dans les pays avec lesquels nous avons des conventions de Sécurité sociale, cette formalité peut être abrogée par de nouveaux accords administratifs.
Pour le moment, nous souhaitons que les caisses de retraite ne puissent demander un certificat de vie qu’une seule fois par an au plus. D’autre part, au vu des techniques actuelles qui ont permis la dématérialisation de nombreuses formalités administratives, la prochaine étape devra être la simplification des transmissions par voie télématique des certificats validés.
L’amendement que nous proposons peut paraître très technique. Il vise pourtant à corriger une anomalie dont les conséquences humaines peuvent être gravissimes. Je ne souhaite à personne de voir, comme je l’ai vu, des personnes âgées malades, fatiguées par un voyage éreintant, en pleurs dans un consulat parce qu’on leur demande de prouver qu’elles ne sont pas encore mortes !
 Quel est l’avis de la commission sur les sous-amendements ?
M. le président.
M. Michel Issindou,
 rapporteur
Je souligne cependant que l’amendement n° 540 tombera si l’amendement n° 447 rectifié modifié par le sous-amendement n° 796 est adopté.
 Quel est l’avis du Gouvernement sur le sous-amendement n° 796 ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, pour soutenir l’amendement n° 697 deuxième rectification.
M. le président.
 Cet amendement vise à permettre le versement d’une pension de réversion pour le conjoint survivant d’un couple pacsé. Il s’agit d’une recommandation familière à beaucoup d’entre vous, maintes fois formulée : en 2007, par la mission d’information de l’Assemblée nationale sur la famille et les droits de l’enfant, ainsi que par la MECSS ; en 2008, par la Cour de justice de l’Union européenne, pour laquelle le refus de versement d’une pension de réversion à un partenaire survivant d’un PACS constitue une discrimination fondée sur l’orientation sexuelle et est donc prohibée ; en 2008 encore, par la HALDE, qui a considéré que l’absence de réversion au profit d’un partenaire survivant violait l’article 14 de la Convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales ; en 2008 toujours, par le Conseil d’orientation des retraites, qui a pointé le risque que l’exclusivité du droit à la pension de réversion aux conjoints mariés en exclue un tiers des membres des jeunes générations, ce qui est extrêmement préoccupant ; enfin, en 2009, par le Médiateur de la République. Après toutes ces recommandations, il est temps de passer aux actes et de corriger cette anomalie qui pénalisera les jeunes d’aujourd’hui lorsqu’ils auront atteint l’âge de la retraite. On ne sait pas quand ce sera, mais ce sera tard… 
Mme Jacqueline Fraysse.
(Sourires.)
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Michel Issindou,
 rapporteur
 Ce n’était peut-être pas la peine de le rappeler ! 
M. Jérôme Guedj.
(Sourires.)
M. Michel Issindou,
 rapporteur
 Ah, voilà !
Mme Jacqueline Fraysse.
M. Michel Issindou,
 rapporteur
Vous savez que nous sommes à quelques semaines ou quelques mois d’un important changement législatif. S’agissant de l’éventuelle discrimination que vous dénoncez, le problème sera bientôt résolu par l’ouverture du mariage à ces couples, s’ils le souhaitent. Leurs droits seront ainsi strictement identiques aux couples hétérosexuels mariés. Avis, donc, défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.
M. le président.
 Je me félicite de l’ouverture du droit au mariage pour tous les couples, quels que soient les sexes, mais je ne partage pas du tout votre point de vue, madame la ministre. Certes, des situations différentes peuvent impliquer des droits différenciés, mais les couples qui ont contracté un PACS, choix qui relève de leur liberté individuelle, ont tenu à se lier, et il convient d’accorder le droit à la pension de réversion au conjoint survivant, en cas de décès. C’est le prolongement naturel de l’évolution que vous envisagez en ouvrant le mariage à tous les couples. Il serait très dommage de ne pas compléter cette réforme par la mesure que je propose. Pour toutes ces raisons, je maintiens mon amendement.
Mme Jacqueline Fraysse.
 Nous abordons l’examen des dispositions relatives aux dépenses de la branche accidents de travail et maladies professionnelles.
M. le président.
 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, pour soutenir l’amendement n° 702 tendant à insérer un article additionnel avant l’article 65.
M. le président.
 Cet amendement, que nous avons déposé après que beaucoup d’autres sur le même sujet ont été écartés par différentes techniques du règlement, demande au Gouvernement de transmettre au Parlement un rapport sur les modalités, juridiques et pratiques, d’évolution du régime d’indemnisation des victimes d’accidents du travail et de maladies professionnelles vers un régime de réparation intégrale.
Mme Jacqueline Fraysse.
Le principe de la responsabilité civile en vertu duquel le dédommagement dû par le responsable doit couvrir tous les dommages, sans qu’il en résulte ni appauvrissement ni enrichissement pour la victime, s’applique aujourd’hui aux victimes d’accidents de la route, d’accidents médicaux, de contamination, etc., mais, excepté le cas de l’amiante, il ne concerne pas les victimes d’accidents du travail, qui ont seulement droit à une réparation forfaitaire.
Ainsi, les victimes d’accidents du travail sont partiellement indemnisées de leur préjudice économique, mais non pas de leur préjudice personnel : effets sur la retraite, nécessité d’aménagement du véhicule et du logement, aide humaine indispensable en cas de handicap important... La réparation intégrale s’impose donc comme une mesure d’équité et de justice. On peut même considérer que c’est une mesure de prévention, qui aura un effet incitatif sur les entreprises.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Christian Paul,
 rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail
Le PLFSS permet enfin, cette année, des avancées. Je ne reviens pas sur le cadre global de l’indemnisation des victimes de l’amiante, qui est forfaitaire, sauf en cas de faute inexcusable de l’employeur, j’y reviendrai, mais, en contrepartie, automatique, car il n’est pas besoin de saisir un juge.
L’exposé sommaire de l’amendement évoque la réserve formulée par le Conseil constitutionnel en juin 2010, et il est regrettable que, pendant deux ans, les conséquences n’en aient pas été tirées. Nous le faisons aujourd’hui, avec le présent texte. L’article 66 facilitera la récupération par les caisses des sommes qu’elles versent en cas de faute inexcusable de l’employeur. De même, l’article 65 individualise mieux la réparation, grâce à la prestation pour recours à tierce personne. Ce PLFSS porte des avancées importantes, attendues par les victimes et ceux qui les représentent, que nous avons rencontrés. L’amendement n’a pas été examiné par la commission mais je vous propose, après ces explications, de le retirer.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

Je souligne par ailleurs que, dans le cadre du présent PLFSS, deux mesures sont envisagées pour améliorer la situation des victimes d’accident du travail : la première, que nous allons examiner à l’article 65, est la création d’une nouvelle prestation d’aide humaine, ce qui constitue une avancée ; la seconde, de nature réglementaire et non pas législative, consistera à homogénéiser et à systématiser la prise en compte par les caisses de la perte de revenu professionnel subi par la victime d’un accident du travail. Ces deux mesures représenteront un effort total en faveur des victimes de plus de 55 millions d’euros, somme qui est appelée à monter en charge progressivement.
 L’amendement est-il maintenu ?
M. le président.
 Oui, monsieur le président.
Mme Jacqueline Fraysse.
 La parole est à M. Gérard Sebaoun, inscrit sur l’article 65.
M. le président.
 C’est un article important, puisqu’il crée une prestation complémentaire de recours à tierce personne. Il s’agit de remplacer ce qui existe aujourd’hui, la majoration pour tierce personne – la MTP –, par une nouvelle prestation complémentaire mieux adaptée à la réalité des situations vécues par les victimes d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle très invalidante. Cela améliorera considérablement les choses, et correspond à une volonté exprimée depuis longtemps par les partenaires sociaux.
M. Gérard Sebaoun.
Le degré de perte d’autonomie sera apprécié par un médecin-conseil avec une grille d’évaluation. L’article entrera en vigueur dans tous les codes concernés – code de la sécurité sociale, code rural et de la pêche maritime, code de la famille et de l’aide sociale – le 1

C’est donc une avancée sociale.
 Les amendements n
M. le président.

 La parole est à M. Denys Robiliard, inscrit sur l’article 66.
M. le président.
. Cet article comporte deux mesures principales.
M. Denys Robiliard
La première, c’est l’obligation d’un remboursement immédiat par l’employeur du capital représentatif de la hausse de la rente en cas de faute inexcusable ayant causé un accident du travail ou une maladie professionnelle.
La seconde, c’est que, si l’employeur n’a pas été informé, au stade de la reconnaissance, de l’accident du travail ou de la maladie professionnelle, cette reconnaissance lui sera néanmoins opposable dès lors que le tribunal des affaires de la sécurité sociale ou la cour d’appel aura statué qu’il y a bien faute inexcusable. Actuellement, un des modes de défense retenu par les employeurs pour éviter d’avoir à payer les conséquences d’une faute inexcusable consiste à arguer qu’au stade de la reconnaissance ils n’ont pas été informés comme ils auraient dû l’être par la commission paritaire nationale.
De telles mesures me paraissent d’autant plus justifiées qu’une grande partie des employeurs sont aujourd’hui assurés sur les conséquences de la faute inexcusable, et que l’on peut donc pratiquement raisonner comme en matière d’accidents de la circulation, à savoir une créance de l’organisme social et des techniques de récupération classiques et connues.
Cela étant, un peu de prospective est nécessaire, car il arrive que les petites réformes soient les ennemis des grandes réformes. En raison de l’évolution du concept de faute inexcusable, on peut aujourd’hui se poser la question d’une réparation intégrale de l’ensemble des accidents du travail – ce serait un peu plus compliqué en ce qui concerne les maladies professionnelles. Je rappelle que la faute inexcusable a été complètement réformée par la jurisprudence depuis l’arrêt Eternit de 2002, qui a remis en cause l’ancienne définition classique qui datait de 1941, que le Conseil constitutionnel, le 10 juin 2010, a décidé qu’en matière de faute inexcusable, il y avait réparation intégrale du préjudice, et que la chambre sociale de la Cour de cassation a, au premier semestre de cette année, fixé le régime indemnitaire.
Aujourd’hui, il faut faire un procès pour être indemnisé alors qu’en matière d’accidents de la circulation le procès est devenu extrêmement rare grâce à la loi Badinter du 5 juillet 1985. On devrait à mon sens s’en inspirer.
 La parole est à M. Denis Jacquat pour soutenir l’amendement n° 94 tendant à supprimer l’article 66.
M. le président.
 Il est défendu.
M. Denis Jacquat.
 Quelle erreur !
M. Denis Jacquat.
 rapporteur. Votre argumentation était tout de même un peu légère, mon cher collègue ! 
M. Christian Paul,
(Sourires.)
 La parole est à M. Denis Jacquat pour soutenir l’amendement n° 163.
M. le président.
 Il est défendu.
M. Denis Jacquat.
 Les amendements n
M. le président.

 Je suis saisi de plusieurs amendements portant articles additionnels après l’article 69.
M. le président.
La parole est à M. Jean-Louis Roumegas, pour soutenir l’amendement n° 557 rectifié.
 J’espère que Mme la ministre me saura gré d’avoir été raisonnable s’agissant des demandes de rapport, mais celui-ci s’impose vraiment puisqu’il s’agit du Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante. Les prévisions de dépense du FIVA, certes budgétées à un niveau satisfaisant dans le projet de loi de finances, risquent de n’être pas suffisantes car, si les victimes directes sont moins nombreuses, on observe une augmentation significative du nombre des ayants droit. Le Gouvernement vise à une réduction graduelle du fonds de roulement, mais celle-ci ne tient malheureusement pas compte des cas d’exposition connexes, pour lesquels mes collègues du groupe écologiste et moi-même demandons par cet amendement d’envisager des mesures. 
M. Jean-Louis Roumegas.
Par ailleurs, les délais de traitement des dossiers s’élèvent à huit mois en moyenne, ce qui reporte souvent sur les ayants droit l’instruction de l’affaire et l’indemnisation. Dans nombre de cas, les victimes directes décèdent avant même la fin de l’instruction de leur dossier. En commission, Mme la ministre a déjà fait part de son souhait d’accélérer le traitement de ces dossiers.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Christian Paul,
 rapporteur
S’agissant de l’amendement n° 557 rectifié, elle a considéré que ce rapport n’était pas forcément utile, étant donné qu’une inspection est en cours et que le Gouvernement, dès sa constitution, a démontré l’intérêt qu’il porte au traitement à la fois administratif et humain de ces questions. Je salue d’ailleurs l’intervention de la ministre pour les victimes de l’amiante qui avaient été placées dans une situation difficile à la suite des décisions de la cour d’appel de Douai, et un montant de remise gracieuse de 630 000 euros a ainsi été débloqué.
Par souci de cohérence, je donne également l’avis de la commission sur l’amendement n° 558. Il nous a paru très compliqué, monsieur Roumegas, de faire évoluer d’une telle façon le financement du Fonds de cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante, alimenté aujourd’hui par une contribution qui touche très largement les entreprises. Procéder autrement serait particulièrement difficile, car beaucoup des entreprises concernées ont disparu. Il est donc plus sûr et plus efficace de maintenir le mode de financement actuel. Je rappelle que l’État contribue lui-même à ce financement en y affectant une partie des recettes des droits sur les tabacs.
 Quel est l’avis du Gouvernement sur l’amendement n° 557 rectifié ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 Mon cher collègue, retirez-vous l’amendement ?
M. le président.
 Je suis sensible à l’attention que Mme la ministre porte à mon amendement et j’accepte de le retirer.
M. Jean-Louis Roumegas.
 La parole est à M. Jean-Louis Roumegas, pour soutenir l’amendement n° 558.
M. le président.
 Cet amendement vise à rétablir la contribution à la charge des entreprises pour le financement des fonds de l’amiante, créée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005, et qui a été abrogée en 2009.
M. Jean-Louis Roumegas.
Cette contribution visait à prendre en compte la responsabilité des entreprises à l’origine des dépenses du FCAATA. Elle avait été supprimée au motif que son rendement était peu élevé depuis sa mise en œuvre. Il y avait en effet des problèmes de recouvrement, mais il nous semble qu’on peut les surmonter. Elle doit aujourd’hui être rétablie au vu des nombreux rapports parlementaires qui le préconise, proposant de l’augmenter tout en simplifiant les modalités de son recouvrement.
La liste des entreprises contributrices qui ouvre droit au bénéfice de ce fonds concerne l’exposition des travailleurs impliqués dans le transport, la fabrication et la transformation de l’amiante. Cette liste mérite d’être actualisée et d’intégrer les entreprises actives depuis de nombreuses années sur les services de diagnostic et de désamiantage dont les personnels sont soumis à une exposition chronique. J’insiste sur ce dernier point, car on voit apparaître une nouvelle génération de victimes de l’amiante : celle des travailleurs du désamiantage. Ce n’était pas nécessairement prévu au départ.
 La commission a déjà émis un avis défavorable à cet amendement. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

Il s’agit de bien réaffirmer que les entreprises doivent assumer leurs responsabilités. Il ne saurait être question de considérer qu’elles pourraient prendre leurs distances avec les obligations de prévention et de protection de leurs salariés en ce qui concerne les risques liés à l’environnement dans le monde du travail en général ou à l’amiante en particulier.
Cela étant, je ne suis pas certaine que la mesure que vous proposez permette d’atteindre l’objectif que vous fixez, lequel me semble mieux pris en compte par les procédures de reconnaissance de la faute inexcusable de l’employeur. Rappelons que les dossiers de l’amiante représentent près de 40 % des cas de reconnaissance d’une faute inexcusable de l’employeur.
Cette contribution instaurée en 2004 a été supprimée en 2009, et il ne nous paraît pas utile de revenir en arrière pour deux raisons : le rendement de la mesure était faible ; son recouvrement était lourd.
Au nom du dialogue que nous engageons, je vous demande de retirer votre amendement pour ne pas avoir à émettre un avis défavorable.
 La parole est à M. Jean-Louis Roumegas.
M. le président.
 Je le maintiens néanmoins.
M. Jean-Louis Roumegas.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. le rapporteur Christian Paul pour soutenir l’amendement n° 410.
M. Christian Paul,
 rapporteur
 La parole est à M. Christian Hutin pour soutenir l’amendement n° 535.
M. le président.
 Madame la ministre, je vais encore vous ennuyer avec une demande de rapport, mais nous avons tous dans nos permanences un nombre important d’hommes et de femmes victimes d’une exposition à l’amiante qui viennent très légitimement faire valoir des droits qu’ils n’ont pas.
M. Christian Hutin.
Ce n’est pas que l’Assemblée nationale ait fait un mauvais travail en 2001 car, notre rapporteur l’a rappelé, la France indemnise et le système fonctionne plutôt bien. Il fonctionne encore mieux grâce à vous, madame la ministre, qui avez réagi en moins de dix jours pour régler le problème des fameux procès de la cour d’appel de Douai. C’est extrêmement important parce qu’il ne s’est pas passé grand-chose depuis bien longtemps dans le domaine de l’amiante, et je tiens à vous remercier une fois encore.
En 2004, la Cour des comptes pointait déjà du doigt une injustice : les travailleurs de grandes entreprises, ceux qui étaient reconnus, ont des droits que d’autres – sous-traitants, intérimaires, travailleurs individuels – n’ont pas. Ce n’est pas logique.
Pourquoi demander seulement un rapport ? À l’instar de nos collègues écologistes, je dirai qu’il est très difficile de ne pas tomber sous le coup de l’article 40 ou des cavaliers sociaux. Cela étant, il est absolument nécessaire d’ouvrir une deuxième voie pour accéder à tous les droits qui existent dans la législation sur l’amiante. C’est une question de justice sociale à laquelle vous ne manquerez pas d’être sensible, madame la ministre.
La commission a donné un avis favorable à cet amendement. L’adopter serait ouvrir une porte sur l’espoir pour les victimes de l’amiante, ce qui n’est pas arrivé depuis longtemps dans cet hémicycle. Si ce rapport pouvait exister, ce serait formidable ; si le Gouvernement s’engageait également.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

Le fait est que ce régime a pu bénéficier à des salariés dont le degré d’exposition avait été faible, voire nul, tandis que des travailleurs qui, eux, avaient été fortement exposés n’ont pas été inscrits sur les listes ouvrant droit à la CAATA, et ne peuvent donc en bénéficier.
Cette mise au point faite, monsieur le député, accordons-nous sur le fait que la démarche sera difficile. Plusieurs pistes de réforme ont déjà été explorées. En 2008, Jean Le Garrec avait rendu un rapport comportant des propositions pour une réforme nécessaire et juste, notamment celle d’élargir les possibilités d’accès individuel par métier exposant.
D’autres perspectives ont ensuite été expertisées par l’administration. En mai 2011, l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail a conclu qu’il n’existait pas de base de données permettant de dresser de façon univoque une liste exhaustive des métiers les plus exposants. Elle a aussi mis en lumière les difficultés d’établissement d’une telle liste puisque, par exemple, l’intensité de l’exposition peut varier selon les secteurs d’activité ou la période concernée.
Si votre objectif est plus que louable et doit être soutenu, nous savons que le travail va être difficile. C’est pourquoi je donne un avis favorable à votre amendement, sous réserve que soit reportée de deux mois la date de remise du rapport compte tenu de l’importance de la tâche et de la charge de travail incombant aux services.
 La parole est à M. Christian Hutin.
M. le président.
 Je tiens à vous remercier, madame la ministre d’accepter ce rapport. Comme date de remise, nous avions choisi le 1
M. Christian Hutin.

 Veuillez noter que nous remplaçons donc « le 1
M. le président.


 Je demande une suspension de séance de cinq minutes pour réunir mon groupe, monsieur le président.
M. Gérard Sebaoun.
 La séance est suspendue.
M. le président.
 La séance est suspendue.
M. le président.
 La séance est reprise.
M. le président.
 Nous abordons l’examen des dispositions relatives aux dépenses de la branche famille.
M. le président.
 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse pour soutenir l’amendement n° 700 portant article additionnel avant l’article 71.
M. le président.
 Cet amendement vise essentiellement à attirer l’attention du Gouvernement sur la nécessité de mettre en place, au-delà des différents modes de garde, un véritable service public de la petite enfance. C’est une préoccupation de la plus haute importance pour les familles, et en particulier pour les femmes. En effet, les familles monoparentales sont de plus en plus nombreuses et beaucoup de femmes se trouvent seules avec des enfants.
Mme Jacqueline Fraysse.
La mise en place d’un service public de la petite enfance implique des investissements importants pour créer des places de crèche en nombre suffisant et pour former le personnel nécessaire. Je rappelle tout de même que seulement 13 % des enfants de moins de trois ans obtiennent aujourd’hui une place en crèche, et qu’il manque toujours 400 000 places. On est donc loin du compte, malgré les promesses que Nicolas Sarkozy avait formulées en 2007 – mais je ne vais pas polémiquer avec lui à cette heure...
 Ce qu’il vous manque !
Mme Bérengère Poletti.
 J’aimerais connaître vos projets, madame la ministre, mais je sais que plusieurs rapports ont déjà été établis dans ce domaine et suis disposée à retirer mon amendement si vous le souhaitez.
Mme Jacqueline Fraysse.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Geneviève Levy,
 rapporteure de la commission des affaires sociales pour la famille
Il n’y a donc pas lieu de faire un rapport supplémentaire. Ce que vous souhaitez, c’est la mise sur pieds d’un grand service public national de l’enfance. Cet amendement risque plutôt d’aggraver les difficultés en ouvrant le champ libre à la bureaucratie.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Dominique Bertinotti,
 ministre déléguée chargée de la famille.
 La parole est à Mme Martine Pinville.
M. le président.
Mme Martine Pinville,
 rapporteure de la commission des affaires sociales pour le secteur médico-social.
 La parole est à Mme Véronique Massonneau, inscrite sur l’article 71.
M. le président.
 Cet article présente un dispositif de justice sociale auquel nous souscrivons totalement. En instaurant, encore une fois par un système d’expérimentation – vous savez désormais que nous y sommes très attachés – le versement en tiers payant du complément de libre choix de mode de garde directement à l’assistant maternel, il donnera à des foyers défavorisés la possibilité de faire appel à un assistant maternel en sous-activité.
Mme Véronique Massonneau.
Le diagnostic de la caisse d’allocations familiales de l’Essonne, qui a inspiré ce dispositif, montre que les familles les plus modestes sont souvent dissuadées de recourir à un assistant maternel en raison du coût que cela représente, ce qui entraîne par ailleurs une remise en question de l’insertion professionnelle des membres du foyer. Il est nécessaire d’apporter une réponse à ces familles, et cette expérimentation permettra de faire disparaître le frein financier.
Mais cette mesure ne bénéficie pas seulement aux parents qui profiteront du tiers payant : les assistants maternels y trouveront aussi un intérêt puisque plusieurs ont déjà fait part de problèmes de paiement, que le tiers payant permettra d’éviter.
Je sais, madame la ministre, que vous êtes attachée à l’idée d’inscrire l’expérimentation dans le cadre d’une politique plus globale. C’est pourquoi je pense qu’il est nécessaire de se pencher d’une manière plus approfondie sur le système d’accueil de la petite enfance.
Les déserts médicaux sont parfois aussi des déserts sociaux, des territoires où l’implantation par exemple de relais assistants maternels est très inégale. Dans ma circonscription, le canton de Loudun par exemple est dépourvu de tels relais en dehors du chef-lieu. Dans la Vienne, sur les 14 500 enfants âgés de moins de deux ans, seul un tiers a pu trouver une place en accueil collectif et un tiers en accueil individuel par un assistant maternel. Pour les enfants dont les parents sont engagés dans un parcours d’insertion sociale ou professionnelle, le taux d’accueil total n’est que de 15 %.
Il va donc de soi que nous soutenons votre dispositif qui pourra, je l’espère, apporter une première solution, en attendant une politique plus large sur l’accueil de la petite enfance.
 La parole est à Mme Marie-Françoise Clergeau.
M. le président.
 Je voudrais saluer l’action du Gouvernement, qui s’est fortement engagé dans la politique familiale – ce qui est nouveau et ambitieux. Nous souhaitons ériger la justice sociale, l’amélioration de l’égalité entre les femmes et les hommes et la prise en compte de nouvelles formes familiales en objectif.
Mme Marie-Françoise Clergeau.
Cela se traduit dans la branche famille par un milliard d’euros de recettes complémentaires, ce qui n’est pas rien, même s’il faut ensuite s’interroger sur la pérennisation du financement de la branche. Cela s’est aussi concrétisé dès juillet par une augmentation importante de l’allocation de rentrée scolaire, de plus de 70 euros par enfant pour plus de 3 millions de familles.
L’opposition est entière avec la politique menée jusqu’ici, dont les différents plans d’investissement et de création de places d’accueil, répétés chaque année lors du PLFSS, n’ont absolument pas abouti : on voit bien que le nombre de places d’accueil créées a été pratiquement annulé par le nombre d’enfants de moins de trois ans qui ne sont plus accueillis en école maternelle…
Vous avez l’ambition, madame la ministre, de cerner les enjeux au plus près du terrain, de travailler territoire par territoire de façon à répondre précisément aux besoins réels des familles. Nous allons ainsi pouvoir remplir cet objectif de justice sociale auquel nous sommes tous attachés. Toutes les familles doivent être traitées à égalité, et trouver dans la politique familiale une grande justice et une grande solidarité.
 La parole est à Mme Corinne Narassiguin.
M. le président.
 Puisque cet article 71 introduit le débat sur la famille, et sur les enfants en particulier, je tiens à dire un mot d’un amendement déposé après l’article par Mme Clergeau et d’autres membres du groupe socialiste, et qui a malheureusement été déclaré irrecevable. Je souhaite vivement que le Gouvernement le reprenne.
Mme Corinne Narassiguin.
Cet amendement proposait de transformer le congé de paternité en « congé d’accueil de l’enfant », ce qui permet d’inclure parmi ses bénéficiaires tous les couples, y compris les couples de même sexe qui ne peuvent pas prétendre au congé actuel.
L’Assemblée sera saisie, dans les semaines qui viennent, de la question du mariage pour tous. Je ne veux pas préjuger de ce à quoi le débat aboutira, mais je sais que la logique de l’égalité des droits sera l’un des fils conducteurs de notre groupe dans les mois qui viennent.
Je serai ce dimanche dans ma circonscription, à New York, pour participer avec la ministre Najat Vallaud-Belkacem à une réunion sur la mise en œuvre des résolutions du Conseil de sécurité des Nations unies sur les femmes, la paix et la sécurité, ainsi qu’à une réunion sur la question LGBT. Sur ce dernier sujet, le débat au sein des Nations unies a évolué de manière spectaculaire au cours des deux dernières années. Le rapport rendu public en novembre 2011 par la Haute Commissaire aux droits de l’homme Navi Pillay enjoint désormais clairement les États membres d’abroger ce qui dans leur législation constitue une discrimination fondée sur l’identité sexuelle.
En l’espèce, revenons donc simplement aux objectifs et à l’esprit du congé de paternité, qui répondait initialement à la volonté de donner au père comme à la mère une période de sérénité pour se retrouver et poser les bases d’une vie familiale harmonieuse. Dès lors que nous avons donné, grâce au PACS, une existence légale aux couples de même sexe, et dans l’attente, je l’espère, de l’ouverture à tous du mariage dans quelques semaines, je ne vois pas à quel titre nous les exclurions du bénéfice de ce congé.
J’espère pour ma part que cet amendement sera adopté. Il sera un nouveau pas en avant vers un modèle de société favorisant la compatibilité entre vie professionnelle et vie familiale, au bénéfice tant des hommes que des femmes – et de tous les types de couples.
 La parole est à Mme la rapporteure Geneviève Levy pour soutenir l’amendement n° 166.
M. le président.
Mme Geneviève Levy,
 rapporteure
 La parole est à Mme la rapporteure, pour soutenir l’amendement rédactionnel n° 167.
M. le président.
 Il n’a pas non plus été examiné par la commission.
Mme Geneviève Levy.
 La parole est à Mme Geneviève Levy, pour soutenir l’amendement n° 194.
M. le président.
 Toujours rédactionnel.
Mme Geneviève Levy.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Dominique Bertinotti,
 ministre déléguée.
Ces deux amendements sont donc de nature à entretenir une certaine confusion sur le statut de la CAF, qui pourrait être indûment considérée comme co-employeur.
 La parole est à Mme la rapporteure.
M. le président.
Mme Geneviève Levy,
 rapporteure
 La parole est à Mme Marie-Françoise Clergeau.
M. le président.
 Je suis du même avis que Mme la ministre. On ne peut accepter cet amendement, qui, en réalité, n’est pas simplement rédactionnel et aurait des conséquences plus importantes qu’on ne le penserait à première vue.
Mme Marie-Françoise Clergeau.
 La parole est à Mme la rapporteure pour soutenir l’amendement n° 195.
M. le président.
Mme Geneviève Levy,
 rapporteure
 La parole est à Mme la rapporteure pour soutenir l’amendement n° 201.
M. le président.
Mme Geneviève Levy,
 rapporteure
 La parole est à Mme la rapporteure pour soutenir l’amendement n° 196.
M. le président.
Mme Geneviève Levy,
 rapporteure
 La parole est à Mme la rapporteure pour soutenir l’amendement n° 197.
M. le président.
Mme Geneviève Levy, 
rapporteure
 La parole est à Mme la rapporteure pour soutenir l’amendement n° 362.
M. le président.
Mme Geneviève Levy,
 rapporteure
La Caisse nationale d’allocations familiales a pour mission – je l’ai rappelé à plusieurs reprises – de coordonner l’action des caisses d’allocations familiales liées aux relais d’assistants maternels, et ceux-ci peuvent aider les parents en insertion à utiliser le complément de mode de garde auprès d’assistants maternels en sous-activité.
Des expérimentations peuvent être menées par voie réglementaire, sans que le Parlement ait à l’autoriser en loi de financement de la sécurité sociale, puisque leur portée financière n’est pas significative. La bonne information du Parlement sur la portée précise de l’article 71, au regard des autres solutions possibles, devra figurer dans le rapport remis au Gouvernement, à défaut d’avoir figuré dans l’étude d’impact jointe au projet de loi de financement.
Dans le même ordre d’idées, je ne trouve pas très respectueuse pour le Parlement la mention « sans objet » que l’on peut lire dans l’étude d’impact. 
(Exclamations sur les bancs du groupe SRC.)
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Dominique Bertinotti,
 ministre déléguée
Avait été soulignée, dans le cadre de la convention d’objectifs et de gestion passée entre l’État et la CNAF, la nécessité de développer l’offre d’accueil destinée aux enfants de moins de trois ans et l’accompagnement social des familles en situation de précarité, pour faciliter leur retour à l’emploi, ou leur maintien dans l’emploi. C’est dans ce but et dans ce cadre que la caisse d’allocations familiales de l’Essonne, en liaison avec l’ensemble des acteurs de la petite enfance du département, a testé un dispositif exploratoire, absolument innovant, dont les effets positifs sont soulignés autant par les assistantes maternelles que par les parents. C’est précisément parce que ce dispositif se révèle prometteur, mais aussi parce que son développement est entravé par la législation actuelle, que le présent article, qui s’inscrit parmi les expérimentations législatives, propose un cadre légal permettant de tester sur plusieurs territoires qui présentent des caractéristiques différentes le versement de l’aide à la garde d’enfant par les caisses d’allocations familiales et les caisses de la Mutualité sociale agricole.
Le Gouvernement ne peut donc qu’émettre un avis défavorable. Il s’agit de mettre la loi là où elle n’était pas.
 La parole est à Mme Marie-Françoise Clergeau.
M. le président.
 Je pense qu’il faut effectivement passer par le PLFSS et qu’on ne peut pas accepter les amendements de Mme Levy. La mesure sur les assistantes maternelles concerne celles qui sont volontaires et qui gardent un nombre d’enfants inférieur à celui pour lequel elles ont un agrément. Elle est destinée à des parents qui ne peuvent pas faire l’avance des frais d’assistant maternel et qui n’ont pas encore accès à ce mode de garde. Ce seront donc des dépenses nouvelles engendrées par l’augmentation attendue du nombre de bénéficiaires.
Mme Marie-Françoise Clergeau.
C’est à peu près la même chose pour l’autre amendement. L’article L. 531-5 du code de la sécurité sociale dispose que l’aide est versée aux parents employeurs et non directement à l’assistant maternel. Cela justifie que nous repoussions les amendements de Mme la rapporteure.
 La parole est à M. Jérôme Guedj.
M. le président.
 Permettez-moi d’évoquer cette expérimentation, puisqu’elle concerne le département de l’Essonne. Nous avons évidemment buté sur les obstacles que lèvera son inscription dans la loi de financement de la sécurité sociale. Grâce à une convention passée avec la caisse d’allocations familiales et qui associe les services du conseil général, nous sommes d’ores et déjà prêts à mettre en place ce dispositif sur cinq autres sites du département, sitôt le PLFSS adopté. Je veux rendre hommage au sens de l’innovation et de l’expérimentation dont font souvent preuve les travailleurs sociaux des caisses d’allocations familiales. Sur bien des dispositifs, ils nous permettent d’aller de l’avant. Ils ont identifié cette difficulté, que nous avons cherché, tant bien que mal, à résoudre.
M. Jérôme Guedj.
Ce passage par la loi de financement de la sécurité sociale nous permettra de faire œuvre utile. C’est pourquoi il faut absolument rejeter les deux amendements proposés par Mme Levy.
 La parole est à Mme la rapporteure.
M. le président.
Mme Geneviève Levy,
 rapporteure
En quoi le Parlement a-t-il à se prononcer sur l’extension à d’autres départements d’une expérimentation déjà menée dans l’Essonne ? Je m’interroge d’autant plus que, je le répète, l’étude d’impact n’indique pas à quels obstacles juridiques peut se heurter cette expérimentation.
 La parole est à Mme la rapporteure pour soutenir l’amendement n° 359.
M. le président.
 Il s’agit de la même chose que pour l’amendement précédent, avec les mêmes arguments.
Mme Geneviève Levy.
 La parole est à Mme la rapporteure pour soutenir l’amendement n° 413 portant article additionnel après l’article 71.
M. le président.
Mme Geneviève Levy,
 rapporteure
Le Fonds national de financement de la protection de l’enfance existe bel et bien. Il a été instauré par l’article 27 de la loi du 5 mars 2007, toujours en vigueur comme toute disposition non abrogée.
Cet amendement vise seulement à transposer des dispositions déjà en vigueur dans le code de l’action sociale et des familles. Cela occasionnera des frais d’édition, et il est illusoire de croire que les financements puissent provenir de simples déclarations ; ils doivent être votés chaque année en loi de finances ou en loi de financement de la sécurité sociale.
Je constate que le Gouvernement n’a rien prévu cette année. Puisqu’il parle de rupture en matière de politique familiale, en voilà une. La CNAF a abondé ce fonds de 10 millions d’euros chaque année en 2010, 2011 et 2012. Elle ne pourra pas l’abonder en 2013, le Gouvernement ne prévoyant aucun financement pour cette année.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Dominique Bertinotti,
 ministre déléguée.
Il est tout à fait légitime de se poser la question du rôle et du fonctionnement du Fonds national de financement de la protection de l’enfance, qui a précisément été créé pour accompagner les départements dans la mise en œuvre de la réforme de la protection de l’enfance en 2007. Les difficultés rencontrées par les départements font d’ailleurs l’objet d’un dialogue entre l’État et l’Assemblée des départements de France.
Ces discussions portent en priorité sur la prise en charge des mineurs isolés étrangers, qui représente un coût important pour les départements.
La loi du 5 mars 2007 a clarifié la situation des mineurs isolés étrangers. Ils sont reconnus comme mineurs en danger, à la charge de l’Aide sociale à l’enfance, donc du département. La population des mineurs isolés étrangers est très inégalement répartie sur le territoire. Les départements les plus concernés estiment que la charge qu’ils supportent devrait être compensée au titre de la solidarité nationale, ou partagée par l’État au titre de ses compétences en matière de migrations.
Ce nouveau gouvernement est en recherche active d’une réponse satisfaisantes pour toutes les parties concernées. Les réunions tenues depuis le mois de mai se font fixées pour objectif de trouver une issue durable. La piste suivie est celle de la participation de l’État au dispositif d’évaluation des mineurs isolés étrangers à leur arrivée sur le territoire. Cette évaluation a justement pour objet de déterminer si l’on a affaire à un mineur isolé étranger relevant de l’ASE, de sorte qu’elle se situe en amont de la compétence départementale. Des propositions en ce sens ont été transmises à l’Assemblée des départements de France.
Le présent amendement, je tiens à le dire, sanctuariserait un mode de fonctionnement du Fonds national de financement de protection de l’enfance que nous sommes unanimes à considérer comme insatisfaisant. Il vise principalement à codifier les dispositions législatives relatives au fonds en question dans le code de l’action sociale et des familles sans modifier substantiellement son mode de fonctionnement. Or la pérennisation de ce dispositif peut constituer un frein à la recherche de solutions innovantes dans le soutien apporté par l’État aux départements en matière de financement de la protection de l’enfance.
J’ajoute, en tant que ministre de la famille, qu’il ne me semble pas souhaitable de solliciter les seuls fonds de la branche famille pour aider les départements à surmonter leurs difficultés financières.
Pour ces raisons, je plaide pour le retrait de cet amendement.
 La parole est à Mme Marie-Françoise Clergeau.
M. le président.
 Nous avons effectivement déposé cet amendement car, en 2007, le gouvernement de l’époque s’était engagé à ce que l’État et la CNAF dotent le Fonds national de financement de la protection de l’enfance, mais cela n’a pratiquement jamais été fait, ce qui a placé les départements dans une situation difficile.
Mme Marie-Françoise Clergeau.
Nous voulions attirer l’attention du Gouvernement sur la codification de ce fonds. C’est la question du financement des mesures en faveur des mineurs isolés étrangers qui est ici posée.
Les départements se trouvent en difficulté, c’est vrai, mais, depuis que l’amendement a été déposé, le Gouvernement a montré tout à la fois son attachement à une autre méthode et sa volonté de répondre concrètement aux difficultés des départements par la concertation. C’est ce qui est en train de se faire. Je crois que c’est ainsi que le Gouvernement travaille, et c’est bien : on discute, on échange, on voit comment trouver des solutions pour pouvoir avancer et répondre aux difficultés ou aux réflexions des uns et des autres.
Compte tenu des propos que vous venez de tenir, madame la ministre déléguée, et comme nous savons également que ce dossier vous tient à cœur, je propose que notre groupe retire l’amendement.
 La parole est à M. Jérôme Guedj.
M. le président.
 Je souscris à ce que vient de dire Mme Clergeau.
M. Jérôme Guedj.
Je ne veux pas m’exprimer ici en tant que président d’un conseil général et vice-président de la commission des affaires sociales de l’Assemblée des départements de France. Cela étant, je veux louer la lucidité de Mme Bertinotti, car le problème des mineurs étrangers isolés doit être traité avec lucidité. Alors que nous nous sommes trouvés pendant des années face à un mur lorsque nous abordions cette question, ce fonds constitue le vecteur qui doit nous permettre d’apporter des réponses. Nous entendons aujourd’hui la volonté du Gouvernement de l’appréhender dans un cadre global qui, comme l’a rappelé Mme Clergeau, est celui d’une relation de confiance, qu’illustre d’ailleurs la manière dont l’ADF a été reçue par le Président de la République, le Premier ministre et les ministres concernés, lundi dernier.
Dans ce nouveau contexte, je suggère, moi aussi, que nous ne retenions pas cet amendement et que nous traitions autrement cette réelle difficulté.
 La parole est à Mme la rapporteure.
M. le président.
Mme Geneviève Levy,
 rapporteure.
 La parole est à Mme Marie-Françoise Clergeau.
M. le président.
 J’en accepte également le retrait, mais pour des raisons opposées à celles de Mme Levy ! L’amendement est retiré parce que le Gouvernement agit dans la concertation !
Mme Marie-Françoise Clergeau.
 Ne soyez donc pas sectaire !
Mme Bérengère Poletti.
 La parole est à Mme la ministre déléguée pour soutenir l’amendement n° 761.
M. le président.
Mme Dominique Bertinotti,
 ministre déléguée.
Afin de prévenir les expulsions, la mesure prévoit le rétablissement automatique des droits à l’aide personnalisée au logement en tiers payant lorsqu’un dossier de surendettement a été déclaré recevable. Cette disposition n’est pas applicable aux allocations de logement social et de logement familial, alors qu’une harmonisation de tous ces dispositifs est recherchée.
La mesure proposée tend justement à cette harmonisation, et s’inscrit dans la continuité de la politique proposée par le Gouvernement en faveur des familles modestes. Elle contribuera à prévenir l’expulsion des familles en difficulté, sans léser les bailleurs.
Cet amendement une mesure de cohérence et de solidarité : nous refusons d’accabler les familles surendettées. C’est aussi une mesure équitable : les bailleurs ne sont pas lésés, mais le dispositif garantit que les bailleurs qui exploitent la misère ne puissent bénéficier de l’argent de l’État.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Geneviève Levy,
 rapporteure
Je rappelle au préalable que cette mesure se situe dans la continuité de la loi du 1

L’amendement du Gouvernement reprend effectivement un amendement de Mme Clergeau, déposé en commission et déclaré irrecevable, car paraissant dangereux. En effet, il autorisait le versement des allocations au bailleur d’un logement non décent, alors même que les CAF doivent lutter contre cette pratique. Le Gouvernement, tenant compte des remarques que j’ai faites en commission, a revu sa copie et décidé que l’allocation ne sera pas versée au bailleur en pareil cas. Je m’en félicite, et espère qu’en matière de politique d’accueil de l’enfant les décrets Morano seront réexaminés sous un nouveau jour et ne seront pas abrogés.
 Ce n’est pas gagné !
M. Jérôme Guedj.
 La parole est à Mme Marie-Françoise Clergeau.
M. le président.
 L’amendement déposé en commission et déclaré irrecevable a été repris par le Gouvernement. Il permettra d’éviter les expulsions, notamment pour les familles en grande difficulté dont le dossier de surendettement a été déclaré recevable. Nous ne pouvons que nous en réjouir tous, car ces familles se remettront ainsi plus vite sur pied, et souscrire à l’amendement du Gouvernement.
Mme Marie-Françoise Clergeau.
 La parole est à Mme Bérengère Poletti pour soutenir l’amendement n° 189.
M. le président.
 Les Français ont conscience que l’allocation de rentrée scolaire est une bonne chose pour aider les familles au moment de la rentrée scolaire, qui est génératrice de frais, même si ces frais ne sont pas les mêmes à l’école primaire, au collège ou au lycée.
Mme Bérengère Poletti.
En revanche, les Français ne comprennent pas que ces allocations soient détournées par les familles pour acheter autre chose que ce qui est destiné aux enfants. 
(Exclamations sur les bancs des groupes SRC et GDR.)
L’amendement que nous proposons vise à maintenir l’allocation de rentrée scolaire, mais sous la forme d’un titre permettant d’accéder à l’achat de produits destinés aux enfants, ce à quoi il était destiné à l’origine. 
(Mêmes mouvements.) 
 On peut dire ce que l’on veut, madame la députée.
M. le président.
 Ce n’est pas vrai !
Mme Bérengère Poletti.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Geneviève Levy,
 rapporteure
Mes chers collègues, nous souhaitons tous que l’allocation de rentrée scolaire bénéficie aux seuls enfants. Je ne vois pas ce qu’il y a de si surprenant dans le fait d’avoir un suivi de ces sommes. Cela me paraît, au contraire, tout à fait normal et légitime.
Je soutiens d’autant plus l’amendement de Mme Poletti que l’on dispose aujourd’hui de systèmes d’information permettant d’analyser l’utilisation de l’allocation de rentrée scolaire.
 Ou de savoir si l’on achète de la viande hallal !
M. Jérôme Guedj.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Dominique Bertinotti,
 ministre déléguée.
Libre à vous de penser que les familles modestes ne pensent qu’à consommer des biens matériels et qu’elles ne veulent pas élever convenablement leurs enfants !
 Je n’ai pas dit cela. Ne faites pas d’amalgame !
Mme Bérengère Poletti.
Mme Dominique Bertinotti,
 ministre déléguée.
 Absolument !
Mme Jacqueline Fraysse.
 ministre déléguée. Le Gouvernement préfère rencontrer ces familles qui disent, comme elles nous l’ont dit à Marisol Touraine et à moi-même, que, grâce à l’augmentation de l’allocation de rentrée, elles ont pu pour la première fois inscrire leurs enfants à des clubs sportifs – et cela fait aussi partie de la bonne éducation. 
Mme Dominique Bertinotti,
(Applaudissements sur les bancs des groupes SRC et GDR.)
 La parole est à Mme Martine Pinville.
M. le président.
Mme Martine Pinville,
 rapporteure.
 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.
M. le président.
 Je suis assez surprise que Mme Poletti ait enfourché un discours que nous entendons ici depuis des années. Je me souviens avoir entendu dire un jour que les familles achetaient des 
Mme Jacqueline Fraysse.
home cinemas
À l’instar de Mme la ministre Bertinotti, je ressens cette démarche comme extrêmement méprisante à l’égard des familles, et particulièrement à l’égard des familles modestes. Comme toujours, quand on est pauvre, on est stigmatisé !
D’habitude, Mme Poletti nous livre des informations ou des réflexions intéressantes, mais, cette fois, je suis choquée par son propos. Je veux lui dire que, dans notre pays, l’immense majorité, pour ne pas dire la quasi-totalité des familles aime ses enfants et souhaite leur réussite.
 C’est évident !
Mme Bérengère Poletti.
 Elles sont même très anxieuses, trop anxieuses sans doute, à l’égard de la réussite scolaire. En tout cas, les parents que je rencontre le manifestent souvent et j’essaie de les rassurer. Aussi, de grâce, essayons d’être au-dessus de ce genre de propos !
Mme Jacqueline Fraysse.
Madame Poletti, vous voulez nous faire dire qu’il y a ici ou là des anomalies. Oui, et il y en a dans tous les domaines ! Nous avons parlé des médecins, et nous avons dit que certains abusaient. On peut évoquer tous les domaines, il y aura toujours, ici ou là, quelqu’un qui abuse, qui exagère ou qui ne fait pas bien les choses. Mais nous légiférons pour le pays entier et nous essayons de surmonter les cas particuliers qui ne vont pas dans le bon sens. La loi doit s’appliquer dans le respect de tous nos concitoyens et je me félicite que le Gouvernement ait formulé une telle réponse. 
(Applaudissements sur les bancs du groupe SRC.)
 La parole est à Mme la ministre déléguée pour soutenir l’amendement n° 800, qui fait l’objet d’un sous-amendement n° 801.
M. le président.
Mme Dominique Bertinotti,
 ministre déléguée.
Je voudrais d’abord remercier Marie-Françoise Clergeau, ainsi que toutes celles et tous ceux qui l’ont accompagnée puisqu’il s’agit d’une initiative parlementaire de longue haleine. Depuis 2006, en effet, Mme Clergeau a déposé un amendement allant en ce sens.
L’amendement du Gouvernement est une façon de répondre aux recommandations de la HALDE qui, en 2007, avait pointé certaines inégalités et recommandé de compléter la notion de congé de paternité, fondée exclusivement sur le lien de filiation, afin de l’ouvrir aux partenaires de parents contribuant à l’éducation de l’enfant. Il s’agit donc d’une mesure d’égalité qui prend en considération, pour la première fois, toutes les formes familiales.
Enfin, dernier argument, il existe déjà des entreprises ou des collectivités qui offrent le congé parental à ces couples. Pour le coup, il y aura une égalité de traitement dans toutes les entreprises.
Je pense par exemple à SFR ou à Eaux de Paris, qui ont déjà accordé ce congé d’accueil de l’enfant, tout comme les conseils généraux de Seine-et-Marne et de l’Essonne. Je pense donc que c’est une véritable avancée, à laquelle nous tenons tout particulièrement, puisqu’il s’agit à la fois d’offrir aux enfants la possibilité d’être accueillis au mieux et de soutenir les mères et leurs partenaires dans leur fonction parentale, attachés que nous sommes au soutien à la parentalité.
 La parole est à Mme Marie-Françoise Clergeau, pour soutenir le sous-amendement n° 801.
M. le président.
 Je voudrais tout d’abord remercier madame la ministre dont l’amendement est l’aboutissement d’un travail mené depuis longtemps à l’Assemblée nationale et qui répond à une attente de reconnaissance d’égalité pour tous, quel que soit le statut de la famille dont les formes peuvent être différentes.
Mme Marie-Françoise Clergeau.
Le sous-amendement que je présente propose une simplification du texte que présente le Gouvernement afin que toutes les familles soient concernées dès le départ. J’en profite pour saluer le combat de toutes celles qui œuvrent pour faire reconnaître leurs droits depuis très longtemps, telles Élodie, Carine et beaucoup d’autres. Je remercie également tous mes collègues du groupe socialiste qui travaillent à faire avancer cette question.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Geneviève Levy,
 rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Dominique Bertinotti,
 ministre déléguée.
 La parole est à M. Jérôme Guedj.
M. le président.
 Je veux remercier le Gouvernement d’avoir accepté de reprendre cet amendement, permettant le débat aujourd’hui. C’est l’aboutissement du combat que mène avec force, depuis 2007, notre collègue Mme Clergeau, à qui je souhaite rendre hommage au nom du groupe socialiste. 
M. Jérôme Guedj.
(Applaudissements sur les bancs du groupe SRC.)
J’espère que ce combat aboutira ce soir, car, comme il a été dit, il s’agit d’un enjeu d’égalité et de lutte contre les discriminations, qui concerne l’ensemble des familles, quelle que soit leur nature, dans lesquelles un enfant arrive. C’est l’objectif que nous poursuivons tous. Il y a eu des pionniers, vous en avez mentionné quelques-uns. Une salariée du conseil général de l’Essonne, que je préside, va ainsi accoucher dans quelques jours. Le fils à naître aura ainsi Marinette et Ingrid à ses côtés pendant onze jours.
 Ce n’est pas encore voté ! Il faut que le texte passe au Sénat !
M. Denis Jacquat.
 Nous prenons aujourd’hui la décision unilatéralement, je souhaite que ce soit demain le droit égalitaire pour tous sur le territoire français. Concrètement, je souscris à la proposition que vient de nous faire Mme Bertinotti. Nous sommes d’accord pour que ce congé s’appelle désormais « congé de paternité et d’accueil de l’enfant » et qu’on définisse dans un unique article ceux qui peuvent en être les bénéficiaires. Qu’il ne soit pas fait mention, comme dans l’amendement initialement proposé par le Gouvernement, d’un mécanisme de dérogation, mais qu’on rédige ainsi l’article : « le père salarié, le conjoint salarié, la personne salariée vivant maritalement avec la mère de l’enfant ou ayant conclu un PACS avec elle bénéficie d’un congé de paternité et d’accueil de l’enfant ».
M. Jérôme Guedj.
Cette énumération des bénéficiaires et l’intitulé globalisant nous permettent d’atteindre notre objectif, qui est d’étendre le congé de paternité, dont bénéficient aujourd’hui plus de 350 000 pères, à d’autres placés sur un même plan d’égalité et non à part, ne serait-ce que symboliquement dans le texte de la loi. En tous les cas, cette modification du sous-amendement me convient tout à fait, et j’espère que ce sera le point d’atterrissage qui nous permettra de dire que nous avons fait œuvre utile aujourd’hui.
 La parole est à Mme Marie-Françoise Clergeau.
M. le président.
 Je crois que nous avons un long travail d’échange depuis quelques heures pour réussir à satisfaire la demande des parlementaires et au-delà de toutes les familles qui sont concernées. Je voudrais néanmoins demander à Mme la ministre de préciser si elle accepte bien notre sous-amendement tel qu’il est, à la formule « congé de paternité et d’accueil de l’enfant » près : si c’est bien le cas, nous serons bien sûr tous d’accord pour voter l’amendement sous-amendé.
Mme Marie-Françoise Clergeau.
 Apparemment, la suspension de séance n’a pas suffi à régler le problème !
M. Denis Jacquat.
 La parole est à Mme Annick Lepetit.
M. le président.
 Je souhaite partager l’enthousiasme de mon ami Jérôme Guedj et questionner à mon tour le Gouvernement, afin d’être sûre qu’il n’y a pas de malentendu et que l’on conserve bien, au premier alinéa, après la mention du père, les mots : « le conjoint, la personne vivant maritalement etc. », comme il est écrit dans le sous-amendement. Nous aurons ainsi totalement éclairé l’Assemblée.
Mme Annick Lepetit.
 La parole est à M. Denis Jacquat.
M. le président.
 Je me demandais tout à l’heure pourquoi faire une pause à quelques minutes de la séance. J’ai compris. Il y avait en fait une bataille d’amendements et de sous-amendements, une mise en ordre de la majorité nationale.
M. Denis Jacquat.
 C’est du travail d’équipe !
Mme Marie-Françoise Clergeau.
 C’est du débat !
M. Jérôme Guedj.
 Certains débats ont lieu en-dehors de l’hémicycle, curieusement…
M. Denis Jacquat.
 Ce n’est pas nouveau !
Mme Marie-Françoise Clergeau.
 La parole est à Mme la ministre déléguée.
M. le président.
Mme Dominique Bertinotti,
 ministre déléguée.
 La parole est à M. Gérard Sebaoun.
M. le président.
 Je souhaite simplement me faire le porte-voix de M. Germain qui a dû partir, mais qui souhaitait vivement s’associer, de façon virtuelle, au vote qui va venir.
M. Gérard Sebaoun.
 Ainsi que tous ceux qui ne sont pas là et qui sont d’accord aussi ! 
Mme Marie-Françoise Clergeau.
(Sourires.)
 La parole est à Mme la présidente de la commission des affaires sociales.
M. le président.
Mme Catherine Lemorton,
 présidente de la commission des affaires sociales.
 Très bien !
M. Christian Paul.
 La parole est à Mme la rapporteure.
M. le président.
Mme Geneviève Levy,
 rapporteure.
 Très bien !
Mme Annick Lepetit.
 Je tenais à ce que figure le mot « paternité » dans le texte, je suis heureuse de voir que c’est le cas. Il est important symboliquement, car il y a dans la naissance d’un enfant l’adhésion des deux parents à être avec lui et près de lui le plus longtemps possible et autant que de besoin. Je vous remercie donc d’avoir inséré le mot « paternité » dans le texte.
Mme Geneviève Levy.
 La parole est à Mme la rapporteure pour soutenir l’amendement n° 64.
M. le président.
Mme Geneviève Levy,
 rapporteure.

Il me semble nécessaire d’harmoniser le dispositif de l’allocation de rentrée scolaire avec les autres mesures en vigueur. Cela va dans le sens d’une meilleure lisibilité et d’une plus grande efficacité.
 La parole est à Mme la présidente de la commission des affaires sociales
M. le président.
Mme Catherine Lemorton,
 présidente de la commission des affaires sociales.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Dominique Bertinotti,
 ministre déléguée.
 Une partie de la majorité !
M. Denis Jacquat.
Mme Dominique Bertinotti,
 ministre déléguée.
Au-delà du PLFSS pour 2013, nous avons décidé de solliciter le Haut Conseil de la famille pour apprécier l’adéquation des prestations familiales aux besoins réels des familles. Cette question pourra donc être traitée en temps voulu. Pour l’heure, le Gouvernement est défavorable à l’amendement.
Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président. 

La parole est à Mme la rapporteure pour défendre l’amendement n° 412 rectifié.
Mme Geneviève Levy,
 rapporteure.
 La parole est à Mme Marie-Françoise Clergeau, pour défendre l’amendement n° 538 rectifié.
M. le président.
 En raison de l’adoption par l’Assemblée, il y a quelques minutes, de l’amendement relatif au congé de paternité et d’accueil de l’enfant, nous retirons notre amendement.
Mme Marie-Françoise Clergeau.
 Je mets aux voix l’ensemble de la quatrième partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013.
M. le président.
 Nous avons achevé l’examen des articles du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013. 
M. le président.
Je rappelle que les explications de vote et le vote par scrutin public sur l’ensemble du projet auront lieu le mardi 30 octobre, après les questions au Gouvernement.
 Prochaine séance, mardi 30 octobre à quinze heures :
M. le président.
Questions au Gouvernement ;
Vote solennel sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013 ;
Débat sur l’égalité hommes-femmes.
La séance est levée.