Amendement n° 9 de la commission. – M. Yves Daudigny, rapporteur général de la commission des affaires sociales ; Mmes Nora Berra, secrétaire d'État auprès du ministre du travail, de l'emploi et de la santé, chargée de la santé ; Catherine Génisson, M. Jean-Pierre Godefroy, Mme Isabelle Pasquet, M. Alain Milon, Mme Annie David, présidente de la commission des affaires sociales ; M. Jean Desessard. – Adoption de l'amendement insérant un article additionnel. 
Amendement n° 231 rectifié de M. Alain Milon. – MM. Alain Milon, le rapporteur général, Mmes la secrétaire d'État, Catherine Génisson, Muguette Dini, Nathalie Goulet, Chantal Jouanno. – Adoption de l'amendement insérant un article additionnel. 
Amendement n° 51 rectifié 

Amendement n° 11 de la commission. – M. le rapporteur général.
M. le rapporteur général, Mme la secrétaire d'État, M. Ronan Kerdraon, Mme Catherine Génisson. – Retrait de l’amendement n


Amendement n° 283 de Mme Aline Archimbaud. – MM. Jean Desessard, le rapporteur général, Mme la secrétaire d'État. – Retrait. 
Amendement n° 185 de M. Alain Houpert. – M. Alain Houpert. 
Amendement n° 169 rectifié de M. Charles Revet. – M. Charles Revet.
M. le rapporteur général, Mme la secrétaire d'État, MM. Alain Houpert, Charles Revet. – Retrait des amendements n

Amendement n° 331 de la commission. – M. le rapporteur général, Mme la secrétaire d'État. – Adoption.
Adoption de l'article modifié. 
Amendement n° 74 rectifié de Mme Laurence Cohen. – Mme Laurence Cohen, M. le rapporteur général, Mme la secrétaire d'État. – Rejet. 
Amendements identiques n

Amendements n


Amendement n° 119 rectifié de M. Dominique Watrin. – Mme Laurence Cohen, M. le rapporteur général, Mmes la secrétaire d'État, Catherine Deroche, Nathalie Goulet, Catherine Procaccia, Catherine Génisson, MM. Alain Milon, Alain Houpert, Jacky Le Menn, Jean-Louis Lorrain. – Adoption de l'amendement insérant un article additionnel. 
Amendement n° 332 de la commission. – M. le rapporteur général, Mme la secrétaire d'État. – Adoption.
Adoption de l'article modifié. 
Amendement n° 13 de la commission. – M. le rapporteur général, Mmes la secrétaire d'État, Catherine Génisson, MM. Alain Milon, Gérard Roche, Mme Catherine Deroche, M. Alain Houpert. – Adoption de l'amendement insérant un article additionnel. 
Amendement n° 76 rectifié de M. Dominique Watrin. – Mme Isabelle Pasquet, M. le rapporteur général, Mme la secrétaire d'État, M. Gérard Roche. – Rejet. 
Adoption de l'article. 
Amendements identiques n



Amendement n° 151 rectifié de M. Jacky Le Menn. – M. Jacky Le Menn. 
Amendement n° 260 de M. Charles Revet. – M. Charles Revet.
M. le rapporteur général, Mme la secrétaire d'État. – Adoption, après une demande de priorité, de l'amendement n° 151 rectifié insérant un article additionnel, les amendements n



Amendement n° 78 rectifié 

Amendements n



Amendement n° 276 de Mme Corinne Lepage. – Mme Claudine Lepage, M. le rapporteur général, Mme la secrétaire d'État. – Rejet. 
M. Jean-Pierre Godefroy, Mmes Dominique Gillot, Catherine Génisson, M. Alain Milon, Mmes Muguette Dini, Laurence Cohen. 
Amendement n° 14 de la commission. – M. le rapporteur général, Mme la secrétaire d'État, MM. Jean-Pierre Godefroy, Alain Milon, Mme Dominique Gillot. – Adoption, par scrutin public, de l'amendement supprimant l'article. 
MM. Éric Bocquet, François Baroin, ministre de l'économie, des finances et de l'industrie. 
MM. Jean-Michel Baylet, François Baroin, ministre de l'économie, des finances et de l'industrie.
MM. Francis Delattre, Frédéric Lefebvre, secrétaire d'État chargé du commerce, de l'artisanat, des petites et moyennes entreprises, du tourisme, des services, des professions libérales et de la consommation. 
Mme Nathalie Goulet, M. Henri de Raincourt, ministre chargé de la coopération. 
M. Claude Jeannerot, Mme Nora Berra, secrétaire d'État auprès du ministre du travail, de l'emploi et de la santé, chargée de la santé. 
MM. Louis Nègre, Benoist Apparu, secrétaire d'État chargé du logement. 
MM. François Patriat, Frédéric Lefebvre, secrétaire d'État chargé du commerce, de l'artisanat, des petites et moyennes entreprises, du tourisme, des services, des professions libérales et de la consommation. 
MM. Alain Milon, Claude Guéant, ministre de l'intérieur, de l'outre-mer, des collectivités territoriales et de l'immigration. 
MM. Michel Vergoz, Claude Guéant, ministre de l'intérieur, de l'outre-mer, des collectivités territoriales et de l'immigration. 
MM. Claude Domeizel, Patrick Ollier, ministre chargé des relations avec le Parlement. 
MM. Pierre Bernard-Reymond, Henri de Raincourt, ministre chargé de la coopération.
Mme Nathalie Goulet. 
Amendement n° 274 de Mme Corinne Lepage. – Mme Claudine Lepage, M. Yves Daudigny, rapporteur général de la commission des affaires sociales ; Mme Nora Berra, secrétaire d'État auprès du ministre du travail, de l'emploi et de la santé, chargée de la santé. – Rejet. 
Amendement n° 227 de M. Alain Milon. – MM. Alain Milon, le rapporteur général, Mmes la secrétaire d'État, Claudine Lepage, Dominique Gillot, Nathalie Goulet, MM. Jacky Le Menn, René-Paul Savary. – Adoption.
Adoption de l'article modifié. 
Demande de priorité des articles 37 et additionnels, 37 




Amendement n° 15 de la commission. – M. le rapporteur général, Mmes la secrétaire d'État, Nathalie Goulet, Chantal Jouanno. – Adoption de l'amendement supprimant l'article. 
Amendement n° 311 rectifié de Mme Anne-Marie Escoffier. – MM. Jean-Claude Requier, le rapporteur général, Mme la secrétaire d'État, Alain Milon. – Retrait. 
Amendement n° 309 rectifié de Mme Anne-Marie Escoffier. – MM. Jean-Claude Requier, le rapporteur général, Mme la secrétaire d'État. – Adoption de l'amendement insérant un article additionnel. 
Amendement n° 16 de la commission. – M. le rapporteur général, Mme la secrétaire d'État. – Adoption de l'amendement supprimant l'article. 
Amendement n° 17 de la commission. – M. le rapporteur général, Mme la secrétaire d'État, M. Alain Milon. – Retrait. 
Adoption de l'article. 
Amendements identiques n

Amendement n° 184 de M. Alain Houpert. – Devenu sans objet. 
Amendements identiques n



Mme Isabelle Debré, M. le président, Mme la présidente de la commission. 
 La séance est ouverte.
M. le président.
(La séance est ouverte à neuf heures trente.)
. Le compte rendu analytique de la précédente séance a été distribué.
M. le président
Il n’y a pas d’observation ?…
Le procès-verbal est adopté sous les réserves d’usage.
 L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2012 (projet n° 73, rapports n
M. le président.

Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus à l’examen de la quatrième partie concernant les dispositions relatives aux dépenses pour 2012.
 L'amendement n° 9, présenté par M. Daudigny, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
M. le président.
Avant l’article 33
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I. – Au premier alinéa de l’article L. 323–1 du code de la sécurité sociale, les mots : « à l’expiration d’un délai déterminé suivant le point de départ de l’incapacité de travail » sont remplacés par les mots : « à compter du quatrième jour de l’incapacité de travail ».
II. – Le premier alinéa de l’article L. 323–4 du même code est ainsi rédigé :
« L’indemnité journalière est égale à la moitié du gain journalier de base. Pour les assurés ayant un nombre d’enfants minimum à charge, au sens de l’article L. 313–3, cette indemnité représente les deux tiers du gain journalier de base, après une durée déterminée. Pour l’application de cet alinéa, le gain journalier de base équivaut au salaire servant de base, lors de chaque paie, au calcul de la cotisation due pour les risques maladie, maternité, invalidité et décès dans la limite du plafond mentionné à l’article L. 241–3. »
La parole est à M. le rapporteur général.
 Le Gouvernement a annoncé, à l’occasion du dépôt de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, « une harmonisation et une simplification des méthodes de calcul des indemnités journalières maladie », qui seraient désormais calculées sur la base du salaire net, comme c’est le cas pour les indemnités maternité.
M. Yves Daudigny, 
rapporteur général de la commission des affaires sociales.
Nous ne pouvons bien sûr qu’approuver une mesure de simplification, sauf quand elle n’est pas neutre pour les assurés.
En étant calculées sur 60 % du salaire net et non plus sur 50 % du salaire brut, comme annoncé, les indemnités journalières verront leur montant baisser de plus ou moins 5 % selon le niveau de salaire.
D’ailleurs, le Gouvernement a annoncé une « économie » de 220 millions d’euros dès 2012 du fait de cette modification.
En outre, le Gouvernement a déjà apporté l’an dernier une modification dite « technique » au mode de calcul des indemnités journalières, laquelle a entraîné une baisse de ces dernières de 1,4 %. Quel acharnement, serais-je tenté de dire ! Je ferai remarquer que les indemnités journalières n’avaient jamais été modifiées depuis 1945 !
Comme beaucoup de nos collègues députés, à quelque groupe politique qu’ils appartiennent, nous croyons juste de maintenir à droits constants le montant des indemnités journalières maladie et de ne pas modifier le délai de carence de trois jours, comme le Gouvernement en a peut-être l’intention.
Je répète ce que j’ai indiqué au cours de la discussion générale : l’assurance maladie a déployé un programme de maîtrise des dépenses d’arrêts de travail, qui a déjà produit des résultats. Sur les trois dernières années, le nombre d’indemnités journalières a en effet baissé de 11 %, alors même que la croissance de la population active et son vieillissement auraient dû conduire à une augmentation. La CNAM estime à 1 milliard d’euros la moindre dépense qui en résulte annuellement.
Dans ces conditions, pourquoi proposer aujourd’hui une nouvelle baisse des indemnités journalières ? Elle ne nous semble pas justifiée. C’est la raison pour laquelle la commission des affaires sociales a déposé cet amendement.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
 Le Gouvernement émet un avis défavorable.
Mme Nora Berra, 
secrétaire d'État auprès du ministre du travail, de l'emploi et de la santé, chargée de la santé.
Non seulement vous ne proposez rien, dans votre amendement, pour réaliser les 220 millions d’euros d’économies nécessaires pour limiter la progression de l’ONDAM à 2,8 %, mais encore l’adoption de ce texte entraînerait mécaniquement une hausse de 3,6 % de celui-ci. Vous manquez pour le moins de sens des responsabilités !
La commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale, quant à elle, a proposé d’autres mesures pour atteindre cette économie budgétaire attendue de 220 millions d’euros.
Sur la forme, la mesure que vous présentez ne procure ni économies ni gains pour l’assurance maladie et constitue de ce fait un cavalier.
La détermination de la durée précise du délai de carence préalable au service des indemnités journalières et du niveau exact du taux appliqué aux salaires pris en compte dans le calcul de celles-ci relève plutôt du décret que de la loi, laquelle, conformément à l’article 34 de la Constitution, ne fixe que les principes fondamentaux de la sécurité sociale.
Sur le fond, finalement, vous poursuivez le débat qui a eu lieu à l’Assemblée nationale sur la réforme du mode de calcul des indemnités journalières après que le Gouvernement eut annoncé son intention de calculer dorénavant celles-ci sur le salaire net.
Je puis d’ores et déjà vous annoncer que des mesures alternatives vont être proposées. Par exemple, nous étudions la possibilité d’augmenter d’un jour le délai de carence. Cette mesure, qui sera sans doute privilégiée, permettrait de réaliser une économie de 200 millions d’euros, montant comparable à celui qu’escomptait le Gouvernement à travers son projet initial.
Cette économie est nécessaire pour respecter l’objectif impératif de progression de l’ONDAM 2012, édifice auquel tous les acteurs du système doivent apporter leur pierre.
L’augmentation d’une journée du délai de carence par décret en Conseil d’État ne pénalise pas davantage les assurés les plus malades puisque ce délai ne s’applique qu’une seule fois pour tous les congés. C’est donc une mesure visant à responsabiliser les assurés, en particulier dans leur juste recours aux arrêts de travail. Ce sont en effet les arrêts courts, les plus préjudiciables au bon fonctionnement des entreprises, qui sont visés par cette réforme.
La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.
M. le président. 
 M. le rapporteur général a excellemment expliqué les raisons qui ont motivé le dépôt de cet amendement.
Mme Catherine Génisson.
D’abord, madame la secrétaire d'État, nos concitoyens ne font pas exprès d’être malades ! On leur doit un respect élémentaire ! Déjà, l’année dernière, le Gouvernement avait injustement procédé à une modification du mode de calcul des indemnités journalières.
Ensuite, l’argument du Gouvernement selon lequel la proposition du rapporteur général conduirait à dépasser l’objectif de progression de l’ONDAM est proprement scandaleux.
Enfin, madame la secrétaire d'État, vous avez évoqué de façon subliminale, à la fin de votre intervention, la question de la fraude. Nous sommes tous d’accord pour combattre cette dernière de façon déterminée, car elle porte atteinte aux droits fondamentaux de nos concitoyens. Mais ne remettez pas insidieusement en cause ces droits sous le faux prétexte de permettre à notre système de santé de réaliser des économies et ne nous accusez pas d’être irresponsables alors que nous voulons simplement que soient respectés les droits de nos concitoyens ! 
(Très bien ! et applaudissements sur les travées du groupe socialiste-EELV.)
La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, pour explication de vote.
M. le président. 
 Monsieur le président, madame la secrétaire d'État, mes chers collègues, décidément, ce gouvernement a la mauvaise habitude d’annoncer des mesures « techniques » qui cachent en fait de véritables régressions pour les Français.
M. Jean-Pierre Godefroy.
C’est le cas du blocage du barème de l’impôt sur le revenu, annoncé sans plus d’explication lundi par le Premier ministre, et qui revient en fait à taxer tous les salaires qui augmentent. Gain pour l’État : 1,7 milliard d’euros la première année, 3,4 milliards d’euros les années suivantes !
C’est également le cas avec la réforme, annoncée voilà quelques semaines, visant à « harmoniser » les méthodes de calcul des indemnités journalières maladie, accident du travail et maternité, réforme qui revient en fait à baisser leur montant de près de 6 %, soit une économie de 220 millions d’euros en 2012.
Cette baisse s’ajoute à celle de l’an passé – 1,4 % –, elle aussi consécutive à une modification « technique » du mode de calcul des indemnités journalières présentée par le Gouvernement !
Devant le tollé qu’a provoqué cette annonce, Xavier Bertrand s’est engagé devant les députés à renoncer à cette baisse des indemnités journalières. On aurait pu croire à une bonne nouvelle, mais, là encore, tel n’est pas le cas puisque le Gouvernement a précisé qu’il faudrait prévoir un autre dispositif « équivalent en termes de rendement » – c’est-à-dire d’économies – pour la sécurité sociale.
Sur ce, le Gouvernement s’est dit « très favorable » – et vos propos le confirment, madame la secrétaire d'État – à la proposition du député Yves Bur d’instaurer un quatrième jour de carence en cas d’arrêt maladie, contre trois aujourd’hui.
Autrement dit, ce n’est qu’à partir du cinquième jour d’arrêt que la sécurité sociale verserait des indemnités.
Le moins que l’on puisse dire c’est que, si les députés UMP ont l’art de s’opposer à une mesure coûteuse pour les salariés, c’est en fait pour en proposer une autre qui coûtera à ces derniers tout aussi cher !
Le problème, en effet, c’est que les jours de carence ne sont payés, en tout ou en partie, aux salariés par l’employeur que si les conventions de branche le prévoient, ce qui n’est pas le cas de toutes, loin s’en faut ! En fait, il n’y a qu’en Alsace-Moselle où aucun délai de carence n’est appliqué et où les indemnités journalières sont versées à partir du premier jour d’arrêt de travail. Comme le modèle allemand semble beaucoup intéresser le Gouvernement, il peut donc utilement se référer au cas de l’Alsace-Moselle !
De plus, le paiement de ces jours de carence suppose un an de présence dans l’entreprise et un certain nombre d’heures travaillées. Ce seront donc une fois de plus les salariés précaires, notamment les travailleurs intérimaires ou à temps partiel, parmi lesquels de nombreuses femmes, qui seront les premières victimes de cette « solution de rechange ».
Selon les calculs mystérieux d’Yves Bur, l’incidence serait moindre pour les salariés puisque ce quatrième jour de carence ne coûterait « que » 20 euros pour les salariés les plus modestes, mais aurait le mérite de ne s’appliquer qu’une fois en début d’arrêt. Toujours selon notre collègue, la baisse des indemnités journalières aurait coûté 30 euros, mais chaque mois pour les arrêts longs. Ce faisant, il reconnaît d’ailleurs que ce sont bien les salariés modestes qui seront touchés par cette mesure.
Mais ce qui choque le plus, c’est que notre collègue y voit aussi un intérêt moral, puisqu’il estime que le quatrième jour de carence aurait un impact sur les « petits » arrêts maladie abusifs. C’est l’une des antiennes de votre majorité. Mais, une fois de plus, sous prétexte de faire la chasse aux fraudeurs, c’est l’ensemble des salariés qui seront pénalisés.
Nous ne pouvons pas l’accepter ; c’est pourquoi nous voterons cet amendement.
 Très bien !
Mme Christiane Demontès.
La parole est à Mme Isabelle Pasquet, pour explication de vote.
M. le président. 
 L’amendement n° 9, déposé par M. le rapporteur général, au nom de la commission des affaires sociales, est clairement salutaire. Son adoption, que nous appelons de nos vœux, aura pour effet de rendre plus difficile la modification par le Gouvernement des conditions de calcul ou d’octroi des indemnités journalières perçues en cas d’arrêt maladie.
Mme Isabelle Pasquet.
En effet, en l’absence de cadre légal, c’est par décret, et toujours ainsi, que le Gouvernement opère ses modifications.
Chacun se souviendra de la modification par décret, en août 2010, soit au plein cœur de l’été, des articles R. 323-4, R. 323-5, R. 323-9 et R. 433-4 du code de la sécurité sociale. Cette modification portait sur le calcul de l’indemnité journalière, faisant reposer celle-ci sur la base d’une année équivalant à 365 jours, contre 360 jours initialement.
Le but de la manœuvre était clair : diminuer le montant des indemnités journalières versées aux salariés afin de réduire dépenses et dettes sociales.
Voilà peu, vous proposiez ce que vous appeliez une « harmonisation » des indemnités journalières perçues en cas d’accident du travail, mesure qui aurait conduit à une diminution de 6 % de celles-ci.
Ainsi, pour un salarié payé au SMIC, c’est-à-dire quelqu’un qui gagne chaque mois 1 365 euros brut, soit 1 071 euros net, cette mesure aurait fait passer l’indemnisation mensuelle par la sécurité sociale de 680 euros à 640 euros.
Vous avez dû reculer, et nous nous en réjouissons.
Or, à peine ce recul opéré, le Gouvernement faisait valoir qu’il pourrait envisager l’instauration d’un nouveau jour de carence venant s’ajouter à ceux qui existent déjà.
Autant le dire, l’instauration d’une journée d’arrêt maladie non payée, sauf accord dérogatoire plus favorable, s’apparente à une taxe déguisée.
Cet amendement, s’il n’interdit pas au Gouvernement de procéder à l’avenir à des modifications, l’oblige néanmoins à agir en toute transparence. Nous le voterons donc.
La parole est à M. Alain Milon, pour explication de vote.
M. le président. 
 À titre personnel, je voterai l’amendement n
M. Alain Milon.

(Murmures d’approbation sur certaines travées du groupe socialiste-EELV.)
Madame Génisson, je considère que l’important n’est pas de combattre la fraude : si l’on veut combattre la fraude, c’est qu’on l’a laissée s’installer. De ce point de vue, le Gouvernement suit une démarche plus intéressante, puisqu’il tente de lutter contre l’installation de la fraude. 
La disposition proposée vise donc à empêcher la fraude, mais ne pourra, c’est évident, y parvenir. Il faut chercher les moyens de la prévenir. 
Je voterai l’amendement de M. le rapporteur général, car, sur le fond, la proposition du Gouvernement ne me paraît pas la bonne. En revanche, sur la forme, je considère qu’il faut continuer d’essayer d’empêcher la fraude. 
(Applaudissements
sur certaines travées du groupe socialiste-EELV.)
La parole est à M. le rapporteur général. 
M. le président. 
 Cette mesure, il est vrai, est profondément choquante.
M. Yves Daudigny, 
rapporteur général de la commission des affaires sociales.
Pour autant, madame la secrétaire d’État, il me paraît bien que nous commencions la journée en évoquant ce sujet, car il est au cœur de ce qui nous distingue dans la façon d’appréhender notre système de protection sociale, de le préserver et de le développer.
Je m’attarderai sur deux points.
Sur le plan technique, vous n’allez tout de même pas nous faire croire que 200 millions d'euros d’ « économie budgétaire » – je reprends vos propres termes – sur les indemnités journalières vont remettre en cause le processus de rééquilibrage de nos finances. Personne ne peut croire cela : c’est quelque 0,1 % de l’ONDAM, lequel s’établit, je le rappelle, à 170 milliards d'euros. 
Nous sommes donc bien là dans le domaine du symbole ! La mesure proposée par le Gouvernement touche les personnes les plus fragiles, celles qui sont malades : or, personne ne fait exprès d’être malade !
Madame la secrétaire d'État, vous nous avez accusés d’être irresponsables, de vouloir à tout prix augmenter l’ONDAM. Nous réfutons cette accusation : nous ne voulons pas augmenter l’ONDAM pour le plaisir ; nous voulons que la protection de la santé de nos concitoyens reste au meilleur niveau possible.
J’en viens à une considération d’ordre plus général. Hier soir, Mme Pécresse, dans un numéro théâtral très brillant, a dressé un rideau de fumée et, chiffrant, dans un amalgame extraordinaire, un nombre invraisemblable de mesures et de taxes votées par le Sénat au cours de ces dernières journées, nous a livré des totaux astronomiques.
 C’est pourtant vrai !
Mme Chantal Jouanno.
 C’était une tombée de rideau !
M. Jacky Le Menn.
 Nous répondrons point par point ! Nous expliquerons en quoi les mesures que nous avons proposées étaient parfaitement justifiées et en quoi la description qui en a été faite hier soir ne correspond en rien à la réalité.
M. Yves Daudigny, 
rapporteur général de la commission des affaires sociales.
Hier, Mme Pécresse nous a accusés de créer des taxes parce que nous voulons augmenter les prélèvements sur les stock-options, sur les parachutes dorés, sur les rémunérations accessoires,…
 Sur l’intéressement… sur la participation…
Mme Chantal Jouanno.
 Vous portez contre nous toutes les accusations du monde ! Et ce matin, parce que nous défendons les indemnités journalières, vous nous accusez d’irresponsabilité !
M. Yves Daudigny, 
rapporteur général de la commission des affaires sociales.
Madame la secrétaire d'État, sur ce sujet, il y a un profond désaccord entre nous. Les Français pourront juger des méthodes que vous voulez utiliser et de celles que nous préconisons pour maintenir notre système de santé. 
(Très bien ! et applaudissements sur les travées du groupe socialiste-EELV. – Mme Isabelle Pasquet applaudit également.)
La parole est à Mme la secrétaire d'État.
M. le président. 
 Monsieur le rapporteur général, à vous entendre, la vertu est à gauche et le vice est à droite ! 
Mme Nora Berra, 
secrétaire d'État.
(Exclamations sur les travées du groupe socialiste-EELV.)
 N’importe quoi !
M. Ronan Kerdraon.
 Ce que vous dites est un peu trop simple. Vous, vous auriez à cœur de préserver notre système de protection sociale, qui bénéficie à nos concitoyens, alors que nous, nous n’aurions aucune conscience de la valeur de ce système ! Mesdames, messieurs les sénateurs, c’est précisément parce que nous voulons protéger notre modèle social que nous devons prendre des mesures de réduction, de maîtrise des dépenses de santé.
Mme Nora Berra, 
secrétaire d'État.
Nous nous sommes fixé un cap de progression de l’ONDAM : 2,8%. Comme nous fonctionnons dans une enveloppe fermée, et parce que nous ne sommes pas autorisés à en sortir, nous devons trouver des marges d’économie.
Vous refusez que l’on réalise des économies sur les indemnités journalières. Peut-être préférez-vous qu’on les trouve sur l’hôpital, sur les soins de ville…
 Sur les dépassements d’honoraires !
Mme Annie David, 
présidente de la commission des affaires sociales.
 De toute façon, nous devons respecter l’enveloppe prévue, avec une progression de l’ONDAM de 2,8 % par rapport à l’année dernière. 
Mme Nora Berra, 
secrétaire d'État.
Le Gouvernement a engagé un travail de réduction des dépenses. Tout à l’heure, madame David nous allons aborder la question du secteur optionnel, avec les amendements déposés à cet égard. Nous avons pris des mesures transversales, à tous les niveaux : l’hôpital, les soins de ville, les indemnités journalières… Je le répète, monsieur le rapporteur général, c’est bien une question de responsabilité que de vouloir respecter l’ONDAM et la progression que nous avons prévue pour 2012, c'est-à-dire 2,8 %.
 Nous, on respecte les malades ! C’est aussi une question de responsabilité !
M. Jacky Le Menn.
 Voilà, mesdames, messieurs les sénateurs, ce que je tenais à vous dire ! 
Mme Nora Berra, 
secrétaire d'État.
(Bravo ! et applaudissements
sur les travées de l’UMP.)
 La parole est à Mme la présidente de la commission.
M. le président.
Madame la secrétaire d'État, vous soutenez qu’il y a d’un côté le vice et, de l’autre côté, la vertu, et vous affirmez que nous prétendons détenir la vertu alors que vous auriez le vice ! 
Mme Annie David, 
présidente de la commission des affaires sociales. 
 Non ! C’est ce que l’on peut croire à vous entendre !
Mme Nora Berra, 
secrétaire d'État.
 Madame la secrétaire d'État, il s’agit simplement – M. le rapporteur général l’a rappelé – d’une divergence de vision politique. Permettez-moi de présenter tranquillement une observation. 
Mme Annie David, 
présidente de la commission des affaires sociales.
Hier soir, Mme Pécresse a soutenu que nous avions créé un nombre invraisemblable de taxes. Elle a simplement oublié d’indiquer que, grâce aux mesures que le Sénat a votées pendant ces quelques jours, le déficit de notre régime de protection sociale devrait diminuer de 3,5 milliards d'euros. Nous montrons ainsi que nous agissons avec responsabilité pour préserver notre système de santé : se préoccuper des comptes de notre protection sociale relève bien de la vertu.
Si vous voulez que notre discussion se poursuive dans la sérénité, le respect mutuel et l’écoute, cessez de dire que la commission est irresponsable, qu’elle a tendance à « mettre en l’air » notre système de protection sociale. 
Madame la secrétaire d'État, mes chers collègues de l’opposition sénatoriale, je souhaite que vous acceptiez le fait que nos choix résultent d’une réelle divergence de vision politique. Et nos choix ne sont pas plus irresponsables que les vôtres pouvaient auparavant nous sembler l’être lorsque vos propositions étaient adoptées.
Si nous voulons que notre discussion se déroule dans la sérénité, nous devons respecter les propositions des uns et des autres. Il va vous falloir accepter d’être minoritaires au Sénat et de voir nos propositions entendues et votées par la Haute Assemblée ! 
(Très bien ! et applaudissements sur les travées du groupe socialiste-EELV – Mme Pasquet applaudit également.)
Nous ne sommes pas arrivés là « par effraction » !
M. Jean-Pierre Godefroy. 
La parole est à M. Jean Desessard, pour explication de vote. 
M. le président. 
 Ce qu’il faudrait dire, c’est que la vertu est à gauche alors que le tour de vis pour les assurés sociaux et les personnels hospitaliers est à droite ! 
M. Jean Desessard.

sur les travées du groupe socialiste-EELV.)
La parole est à Mme la secrétaire d'État.
M. le président. 
On peut continuer ainsi, madame David. 
Mme Nora Berra, 
secrétaire d'État. 
 Et longtemps !
Mme Annie David, 
présidente de la commission des affaires sociales.
 Je tiens simplement à souligner un point : le Gouvernement propose une progression de l’ONDAM de 2,8 % ; avec les votes intervenus au Sénat, nous en sommes à 3,6 % !
Mme Nora Berra, 
secrétaire d'État.
 Cette mesure représente 0,1 % ! Vous caricaturez tout !
Mme Annie David, 
présidente de la commission des affaires sociales.
 Je mets aux voix l'amendement n° 9.
M. le président.
(L'amendement est adopté.)
 En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, avant l'article 33.
M. le président.
 Et l’UMP a voté avec nous ! 
M. Jean-Pierre Godefroy.
(Très bien ! Merci ! et applaudissements
sur les travées du groupe socialiste-EELV. – Mme Isabelle Pasquet applaudit également.)
 Ce sont des irresponsables ! 
M. Jean-Pierre Caffet,
 rapporteur pour avis.
(Sourires.) 
 L'amendement n° 231, présenté par M. Milon, Mmes Bouchart et Bruguière, M. Cardoux, Mmes Cayeux et Debré, M. Dériot, Mme Deroche, MM. Fontaine et Gilles, Mme Giudicelli, M. Gournac, Mmes Hummel, Jouanno et Kammermann, MM. Laménie, Lorrain et Pinton, Mme Procaccia et MM. Savary et Villiers, est ainsi libellé :
M. le président.
Avant l'article 33
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I. - L’article L. 323-3 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° Le premier alinéa est ainsi rédigé :
« En cas de reprise du travail à temps partiel pour motif thérapeutique, faisant immédiatement suite à un arrêt de travail indemnisé à temps complet, une indemnité journalière est servie en tout ou en partie, dans la limite prévue au quatrième alinéa du présent article, pendant une durée fixée par la caisse mais ne pouvant excéder une durée déterminée : » ;
2° Au quatrième alinéa, le mot : « maintenu » est remplacé par le mot : « servie » ;
3° Il est ajouté par un alinéa ainsi rédigé :
« L’exigence d’un arrêt de travail indemnisé à temps complet précédant immédiatement la reprise à temps partiel n’est pas opposable aux assurés atteints d’une affection donnant lieu à l’application de la procédure prévue à l’article L. 324-1, dès lors que l’impossibilité de poursuivre l’activité à temps complet procède de cette affection. »
II. - Le troisième alinéa de l’article L. 433-1 du même code est ainsi modifié :
1° À la première phrase, les mots : « peut être maintenue » sont remplacés par les mots : « est servie » ;
2° Après la première phrase, il est inséré une phrase ainsi rédigée :
« La reprise d’un travail à temps complet ne fait pas obstacle au versement ultérieur de cette indemnité en cas de travail léger autorisé postérieurement par le médecin traitant, dans les mêmes conditions. » ;
3° À la deuxième phrase, le mot : « maintenue » est remplacé par le mot : « servie ».
La parole est à M. Alain Milon.
 Au vu du contexte économique actuel et afin de prévenir la désinsertion professionnelle et sociale des assurés, la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés, la CNAMTS, a mis en place un plan d’accompagnement portant sur les arrêts de travail, dont l’une des mesures consiste à promouvoir la reprise du travail le plus précocement possible, afin d’éviter le passage à la chronicité de l’arrêt de travail.
M. Alain Milon.
Un arrêt de travail à temps partiel peut permettre à l’assuré de reprendre progressivement, et dans les meilleures conditions, son activité professionnelle. Or, avec la procédure actuelle, si la personne a repris son travail à temps complet, elle ne peut plus bénéficier ensuite d’un mi-temps thérapeutique si son état de santé le nécessite et se voit donc contrainte de repasser par un arrêt de travail complet.
Aussi, il est proposé d’assouplir les conditions d’indemnisation de l’arrêt de travail à temps partiel pour les assurés atteints d’une affection de longue durée, ou ALD, ainsi que pour les assurés indemnisés au titre d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle, en ouvrant le versement d’indemnités journalières aux arrêts de travail à temps partiel faisant suite non pas directement à un arrêt de travail à temps complet, mais à une reprise du travail à temps complet dès lors que cette reprise procède de l’ALD ou est en lien avec l’accident du travail.
Par ailleurs, la législation actuelle ne permet pas de garantir une égalité de traitement entre les assurés. Il résulte en effet des articles L. 323-3 et L. 433-1 du code de la sécurité sociale que l’indemnisation de l’arrêt de travail à temps partiel est laissée à la libre appréciation de la caisse. La présente proposition vise donc également à permettre une harmonisation des pratiques.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
 L’article L. 323‑3 du code de la sécurité sociale prévoit qu’en cas de reprise du travail l’indemnité journalière perçue par un assuré peut être maintenue. 
M. Yves Daudigny, 
rapporteur général de la commission des affaires sociales.
L’amendement n

 Ce n’est pas ce que M. Milon a dit !
Mme Chantal Jouanno.
 … ce qui ne semble pas judicieux, car trop restrictif. Nous considérons que c’est au médecin conseil de la caisse qu’il revient d’apprécier la situation. 
M. Yves Daudigny, 
rapporteur général de la commission des affaires sociales.
La rédaction de la seconde partie de l’amendement, relative à l’indemnisation de l’incapacité temporaire, ne nous semble par ailleurs pas très explicite. 
Pour toutes ces raisons, la commission a émis un avis défavorable sur cet amendement. 
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
 Je suis favorable à ce que les assurés malades puissent bénéficier, en cas de reprise du travail à temps partiel, d’une indemnité journalière en complément de leur rémunération. Il me semble nécessaire de fixer ce principe dans la loi afin qu’il s’applique uniformément à tous. 
Mme Nora Berra, 
secrétaire d'État.
Je soutiens également l’idée selon laquelle les personnes souffrant d’une affection de longue durée devraient pouvoir bénéficier d’emblée d’un arrêt de travail à temps partiel indemnisé. Cette mesure favoriserait le maintien en emploi des salariés qui le souhaitent, éviterait de faire tomber ces derniers dans le régime de l’invalidité, permettrait à l’assurance maladie d’économiser l’indemnisation d’arrêt de maladie à temps complet et à l’employeur de conserver la présence de son salarié dans l’entreprise. 
Enfin, ces mesures me paraissent souhaitables, car elles favorisent l’harmonisation des dispositions entre les arrêts de maladie et les arrêts classés accidents du travail et maladies professionnelles, les AT-MP. 
La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote. 
M. le président. 
 Le groupe socialiste-EELV suivra l’avis de M. le rapporteur général, mais le sujet évoqué par M. Milon est important et mériterait une expertise complémentaire. 
Mme Catherine Génisson.
Monsieur Milon, sans doute me suis-je exprimée de façon un peu rapide sur le sujet des fraudes, qu’il faut évidemment combattre ; nous sommes parfaitement d’accord sur ce point. 
Je voudrais par ailleurs interpeller Mme la secrétaire d’État qui nous a annoncé une excellente nouvelle : une augmentation de l’ONDAM de 2,8 % ! 
 Dans ce projet !
Mme Nora Berra, 
secrétaire d'État.
 Mme la secrétaire d’État a le droit à l’erreur ! 
M. Jacky Le Menn.
 Rassurez-vous, il n’y en a aucune ! 
Mme Nora Berra, 
secrétaire d'État.
 Dans le projet de loi qui nous était présenté initialement, la progression de l’ONDAM était fixée à 2,7 %. Or hier, Mme la ministre du budget a indiqué qu’elle serait de 2,5 %. Par conséquent, madame la secrétaire d’État, nous vous remercions de cette bonne nouvelle. Pourriez-vous nous donner des précisions sur ce point ? 
Mme Catherine Génisson.
(Exclamations sur les travées de l’UMP.)
Je demande juste des explications à Mme la secrétaire d’État, puisqu’elle nous a par deux fois annoncé une progression de l’ONDAM de 2,8 %. Il s’agit tout de même d’un sujet tout à fait fondamental – le financement de la sécurité sociale –, et il est logique que nous obtenions des éclaircissements sur cette très bonne nouvelle. 
La parole est à Mme Muguette Dini.
M. le président. 
 Je regrette que M. le rapporteur général émette un avis défavorable sur l’amendement n° 231, qui présente l’avantage d’assouplir la reprise du travail pour les malades en affection de longue durée, en particulier en leur permettant de reprendre leur activité puis de l’arrêter s’ils y sont contraints pour des raisons diverses. 
Mme Muguette Dini.
C’est pour le malade non seulement une souplesse, mais aussi une richesse sur le plan psychologique, et il me semble très important que chacun puisse en profiter. Cela permettra à une personne de reprendre son travail si elle se sent bien, tout en sachant qu’elle pourra éventuellement l’interrompre si elle éprouve de nouveau quelques difficultés. Aller travailler, c’est aussi la preuve que l’on va mieux. 
L’amendement n° 231 présente donc, à mon avis, de nombreux avantages. 
La parole est à Mme Nathalie Goulet, pour explication de vote.
M. le président. 
 J’approuve les explications qui ont été données, mais je souhaiterais revenir brièvement sur les propos de Mme Génisson. 
Mme Nathalie Goulet.
Compte tenu du problème que pose la situation de personnes malades qui souhaiteraient reprendre une activité à temps plein mais qui ne le peuvent malheureusement pas, je propose que nous adoptions cet amendement et que nous l’améliorions ensuite dans le cadre de la navette. Ce texte répond en effet à un vrai besoin reconnu de part et d’autre de cette assemblée. Il serait donc dommage que nous ne saisissions pas l’opportunité de travailler sur une disposition qui est manifestement nécessaire et attendue. 
La parole est à Mme Chantal Jouanno, pour explication de vote.
M. le président. 
 Nous voterons évidemment cet amendement. 
Mme Chantal Jouanno.
Monsieur le rapporteur général, vos propos suscitent, me semble-t-il, une certaine incompréhension, puisque l’objet de l’amendement n° 231 est bien de permettre à des personnes qui auraient repris leur travail à temps complet de pouvoir ensuite, si besoin est, disposer d’un mi-temps thérapeutique, ce qui n’est pas possible avec la législation actuelle. 
 Si, c’est prévu ! 
Mme Annie David,
 présidente de la commission des affaires sociales.
 Cet amendement constitue donc, contrairement à ce que vous avez dit, un assouplissement pour toutes les personnes qui doivent adapter leurs conditions de travail à leur santé. 
Mme Chantal Jouanno.
La parole est à M. le rapporteur général.
M. le président. 
 Sous réserve de son interprétation, l’article L. 323-3 du code de la sécurité sociale indique actuellement : « En cas de reprise du travail, l’indemnité journalière peut être maintenue en tout ou en partie pendant une durée fixée par la caisse, mais ne pouvant excéder une durée déterminée… »
M. Yves Daudigny, 
rapporteur général de la commission des affaires sociales.
Nous avons compris l’amendement n° 231 comme tendant à instituer une obligation de versement dans le cas d’une reprise du travail pour motif thérapeutique. 
 À temps partiel ! 
Mme Chantal Jouanno.
 Nous serions peut-être incités à émettre un jugement différent sur cet amendement s’il était rédigé autrement, monsieur Milon. 
M. Yves Daudigny, 
rapporteur général de la commission des affaires sociales.
La commission propose ainsi que le 1° du I soit ainsi libellé : 
1° Après le troisième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« En cas de reprise du travail à temps partiel pour motif thérapeutique, faisant immédiatement suite à un arrêt de travail indemnisé à temps complet, une indemnité journalière est servie en tout ou partie, dans la limite prévue au cinquième alinéa du présent article, pendant une durée fixée par la caisse mais ne pouvant excéder une durée déterminée. »
Dans ce cas, monsieur le sénateur, nous serions d’accord avec la philosophie que vous avez exposée.
 Monsieur Milon, que pensez-vous de la suggestion de M. le rapporteur général ? 
M. le président.
 Je l’accepte et je rectifie mon amendement en ce sens, à condition que cette disposition soit réexaminée en commission mixte paritaire et améliorée si nécessaire. 
M. Alain Milon.
 Je suis donc saisi d’un amendement n° 231 rectifié, présenté par M. Milon, Mmes Bouchart et Bruguière, M. Cardoux, Mmes Cayeux et Debré, M. Dériot, Mme Deroche, MM. Fontaine et Gilles, Mme Giudicelli, M. Gournac, Mmes Hummel, Jouanno et Kammermann, MM. Laménie, Lorrain et Pinton, Mme Procaccia et MM. Savary et Villiers, et ainsi libellé :
M. le président.
Avant l'article 33
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I. - L’article L. 323-3 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° Après le troisième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« En cas de reprise du travail à temps partiel pour motif thérapeutique, faisant immédiatement suite à un arrêt de travail indemnisé à temps complet, une indemnité journalière est servie en tout ou partie, dans la limite prévue au cinquième alinéa du présent article, pendant une durée fixée par la caisse mais ne pouvant excéder une durée déterminée. » ;
2° Au quatrième alinéa, le mot : « maintenu » est remplacé par le mot : « servie » ;
3° Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :
« L’exigence d’un arrêt de travail indemnisé à temps complet précédant immédiatement la reprise à temps partiel n’est pas opposable aux assurés atteints d’une affection donnant lieu à l’application de la procédure prévue à l’article L. 324-1, dès lors que l’impossibilité de poursuivre l’activité à temps complet procède de cette affection. »
II. - Le troisième alinéa de l’article L. 433-1 du même code est ainsi modifié :
1° À la première phrase, les mots : « peut être maintenue » sont remplacés par les mots : « est servie » ;
2° Après la première phrase, il est inséré une phrase ainsi rédigée :
« La reprise d’un travail à temps complet ne fait pas obstacle au versement ultérieur de cette indemnité en cas de travail léger autorisé postérieurement par le médecin traitant, dans les mêmes conditions. » ;
3° À la deuxième phrase, le mot : « maintenue » est remplacé par le mot : « servie ».
Quel est l’avis du Gouvernement sur cet amendement rectifié ? 
 Favorable. 
Mme Nora Berra, 
secrétaire d'État.
 Je mets aux voix l'amendement n° 231 rectifié.
M. le président.
(L'amendement est adopté.)
 En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, avant l'article 33.
M. le président.
L'amendement n° 51 rectifié 

Avant l’article 33,
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le Gouvernement remet au Parlement, avant le 31 août 2012, un rapport sur :
1° Les conséquences pour les assurés de l’augmentation du prix des complémentaires santé ;
2° Les conséquences pour les assurés de l’augmentation constante des frais médicaux restant à leur charge ;
3° Les raisons de l’augmentation préoccupante du renoncement aux soins.
La parole est à Mme Isabelle Pasquet.
De plus en plus de nos concitoyens renoncent aux soins pour des raisons financières, c’est-à-dire qu’ils opèrent un choix entre, d’une part, guérir ou prévenir une maladie et, d’autre part, assumer une dépense contrainte, telle que le loyer, l’électricité ou l’alimentation. Ce choix en dit long sur la situation financière des personnes qui le font. 
Mme Isabelle Pasquet. 
En effet, si on a coutume de dire que la santé n’a pas de prix, elle a un coût,…

M. Jean Desessard.
 … qu’une part non négligeable de nos concitoyens ne peuvent plus supporter. Ils seraient d’ailleurs, selon la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, la DREES, 16 % à renoncer aux soins ou à les différer dans le temps. 
Mme Isabelle Pasquet.
Comme le souligne à raison le portail informatique de la sécurité sociale, si l’on est capable de mesurer la part qui reste à la charge des patients, naturellement en dehors des dépassements d’honoraires qui restent fixés arbitrairement par les praticiens, les statistiques ne nous renseignent que sur les soins qui ont été délivrés. Cela signifie donc bien qu’un certain nombre de besoins en santé ne sont pas satisfaits, bien que l’état de santé de nos concitoyens les rendent nécessaires. 
Afin de mesurer l’importance de ce phénomène, la sécurité sociale a rendu publique, le 14 octobre dernier, une étude très intéressante. On y découvre, par exemple, une augmentation continue des besoins non satisfaits d’examens dentaires entre 2005 et 2009. Et le rapport de conclure : « Il existe donc une forte corrélation – négative – entre propension à déclarer un renoncement aux soins et revenu. » 
Cette situation est naturellement préjudiciable pour nos concitoyens, d’autant que, toujours selon cette étude, un cinquième des renoncements aux soins déclarés dans l’enquête « Santé et protection sociale », l’ESPS, sont définitifs, les autres soins étant reportés. 
Cela fait des années que le groupe CRC attire l’attention du Gouvernement sur le fait que ces renoncements aux soins sont étroitement liés à la situation financière de nos concitoyens, mais également sur un phénomène connexe, celui de l’explosion des restes à charge. Nous avons d’ailleurs régulièrement un débat sur l’ensemble de ce sujet. 
Je ne reviendrai pas sur ce qui a déjà été dit, notamment lors de la discussion générale, mais force est de constater que le reste à charge augmente et que la part de la sécurité sociale dans les dépenses de santé diminue. 
Or cette étude de la sécurité sociale met en lumière la corrélation entre les restes à charge et les différents renoncements aux soins, en affirmant ceci : « Les renoncements – ou reports – sont concentrés sur un nombre limité de soins, ceux pour lesquels le reste à charge des assurés est important : le renoncement concerne majoritairement les soins dentaires […], l’optique […] et les médecins […]. » 
Maintenant que l’on connaît le niveau des renoncements, que l’on sait que ces derniers sont liés au reste à charge, il ne reste plus qu’une chose à savoir : d’où proviennent ces derniers ? 
C’est ce que nous proposons au travers de cet amendement, qui tend à prévoir la remise d’un rapport évaluant les conséquences, pour les assurés sociaux, de l’augmentation du prix des complémentaires santé et des autres mécanismes qui conduisent, au final, à ce que la protection sociale laisse nos concitoyens supporter des dépenses de santé toujours plus lourdes et parfois incompatibles avec leur situation financière. 
 L'amendement n° 11, présenté par M. Daudigny, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
M. le président.
Avant l'article 33
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le Gouvernement remet au Parlement, avant le 30 septembre 2012, un rapport sur les renoncements aux soins, qui évalue l’évolution de ce phénomène, les raisons qui l’expliquent et les moyens pour y remédier.
La parole est à M. le rapporteur général, pour présenter cet amendement et pour donner l’avis de la commission sur l’amendement n° 51 rectifié 

 L’ensemble des études disponibles montrent que les situations de renoncement aux soins progressent en France, et pas seulement en optique et en dentaire. 
M. Yves Daudigny, 
rapporteur général de la commission des affaires sociales.
Les chiffres varient sensiblement selon les sources : de 16 % à 30 % des personnes interrogées renoncent à des soins pour des raisons financières. 
Les explications en sont certainement multiples : progression importante des dépassements d’honoraires ces dernières années, transferts de prise en charge vers les complémentaires santé dont les cotisations augmentent et dont les contrats couvrent très différemment les prestations, mais aussi difficultés d’accès physique aux professionnels dues à leur répartition sur le territoire, délais d’attente. 
Madame la secrétaire d’État, la commission des affaires sociales est toujours hésitante, s’agissant des demandes de rapport, mais le sujet du renoncement aux soins en nécessite vraiment un. Il est indispensable d’évaluer correctement ce renoncement et de l’expliquer pour pouvoir le combattre par des moyens appropriés. 
J’en viens à l’amendement n° 51 rectifié 


 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
 Le Gouvernement émet un avis défavorable. 
Mme Nora Berra, 
secrétaire d'État.
Toute l’information dont dispose le Gouvernement est aujourd’hui transmise aux parlementaires dans le cadre des annexes des projets de loi budgétaires. 
Tout d’abord, le programme de qualité et d’efficience de la branche maladie, qui est placé en annexe du projet de loi de financement de la sécurité sociale, comprend un dossier détaillé sur le sujet du renoncement aux soins, ainsi qu’un indicateur d’écart de renoncement aux soins pour des raisons financières entre les bénéficiaires de la CMU-C et les autres assurés. 
Ce point d’annexe a été considérablement enrichi par les travaux récents de la Direction de la sécurité sociale, la DSS, de la DREES et de l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé, l’IRDES. C’est la première fois que les annexes comprennent une étude détaillée sur la question du renoncement aux soins. 
Par ailleurs, le rapport annuel de performance annexé au projet de loi de finances comprend un indicateur commenté. 
Enfin, le fonds CMU produit régulièrement des études relatives au refus de soins issues des études par 

Vous le voyez bien, toute l’information dont dispose le Gouvernement et que nous visons à approfondir est d’ores et déjà transmise au Parlement. 
Cet amendement me paraît donc redondant avec ce qui existe déjà. 
La parole est à M. Ronan Kerdraon, pour explication de vote.
M. le président. 
 Madame la secrétaire d’État, je ne comprends pas votre avis défavorable sur l’amendement n° 11. 
M. Ronan Kerdraon.
Nous recherchons tous à la fois la transparence et la confrontation d’un certain nombre d’arguments. La France, on le sait – cela a été rappelé depuis quelque temps –, dispose d’un système d’assurance maladie obligatoire qui assure une prise en charge des dépenses de santé à hauteur de plus des trois quarts. Avec la couverture des autres organismes, ce chiffre atteint les 90 %. 
Cela étant, ces données ne renseignent que sur les soins effectivement consommés. Il faut donc aller plus loin, en recherchant les raisons pour lesquelles un certain nombre de personnes renoncent à des soins.
M. le rapporteur général nous a cité des chiffres. Pour ma part, je vous renvoie simplement aux pages 84 à 94 des Comptes nationaux de la santé, où l’on peut lire que 15,4 % des personnes de dix-huit ans et plus renoncent, pour des raisons financières, à des soins. 
Mais en présentant son amendement, M. le rapporteur général vous a bien expliqué que d’autres facteurs peuvent entrer en ligne de compte : la localisation, la désertification médicale, phénomène auquel nos zones rurales, mais aussi nos communes, sont de plus en plus confrontées. 
Par conséquent, la demande de M. le rapporteur général me semble tout à fait légitime. Il nous faut disposer d’une photographie précise de la situation pour pouvoir en tirer toutes les conséquences et les traduire ensuite, éventuellement, par des dispositions. 
La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.
M. le président. 
 Au-delà des arguments de justice sociale que les uns et les autres nous pouvons invoquer, le retard du recours aux soins ou le renoncement à ces derniers sont graves en termes de santé publique et portent véritablement atteinte aux principes d’économie dans le domaine de la santé, que vous défendez avec tant d’énergie, madame la secrétaire d’État.
Mme Catherine Génisson.
En effet, ces hommes, ces femmes, ces enfants, ces jeunes qui retardent au maximum le recours aux soins ne sont pris en charge que lorsque leur pathologie est devenue très grave. Dès lors, leurs traitements nécessitent des moyens très supérieurs à ceux qu’auraient coûtés ces maladies, lorsqu’elles n’étaient encore qu’à l’état de prodromes.
Les rapports relatifs au renoncement aux soins ont donc toute leur importante, d’autant que le PLFSS pour 2012 ne comporte que peu de propositions sur les sujets qu’a évoqués M. le rapporteur général. En particulier, ce texte ne contient aucune disposition relative à la démographie médicale ou aux améliorations qu’il est possible d’apporter à notre système de santé, notamment dans le secteur libéral.
Madame Pasquet, l’amendement n° 51 rectifié 
M. le président. 

 Je le retire, monsieur le président.
Mme Isabelle Pasquet.
 L'amendement n° 51 rectifié 
M. le président.

La parole est à Mme la secrétaire d'État.
 Vous avez parlé de « transparence », monsieur Kerdraon. Je souligne que vous pouvez avoir connaissance de tous les rapports : en effet, toutes les données disponibles sont aujourd’hui publiques et accessibles. Il n’existe donc aucune donnée confidentielle qui ne vous aurait pas été communiquée !
Mme Nora Berra, 
secrétaire d'État.
De surcroît, les travaux que j’ai cités, et qui contiennent cette étude approfondie concernant le renoncement aux soins, ont été annexés au PLFSS. 
En outre, je précise que la direction de la recherche, des études de l’évaluation et des statistiques, la DREES, soucieuse d’assurer une meilleure information, organise un colloque sur le renoncement aux soins le 22 novembre prochain. Cette rencontre permettra des échanges sur ce grave problème, qui mobilise tous nos efforts. Par ce PLFSS, le Gouvernement propose d’ailleurs d’élargir l’aide à la souscription d’une complémentaire santé : cette disposition sera examinée dans la suite de la discussion. Tout cela va dans le bon sens.
En tout cas, en matière de transparence, vous n’avez pas de leçons à nous donner !
 Je mets aux voix l'amendement n° 11.
M. le président.
(L'amendement est adopté.)
 En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, avant l'article 33.
M. le président.
I. – L’article L. 161‑37 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° La seconde phrase du 1° est remplacée par trois phrases ainsi rédigées :
« À cet effet, elle émet également un avis sur les conditions de prescription, de réalisation ou d’emploi des actes, produits ou prestations de santé ainsi que sur leur efficience. Elle réalise ou valide notamment les études médico-économiques nécessaires à l’évaluation des produits et technologies de santé. Un décret en Conseil d’État précise les cas dans lesquels cette évaluation médico-économique est requise, en raison notamment de l’amélioration du service médical rendu par le produit ou la technologie et des coûts prévisibles de son utilisation ou prescription, et les conditions dans lesquelles elle est réalisée, notamment les critères d’appréciation et les délais applicables. » ;



« 8° Coordonner l’élaboration et assurer la diffusion d’une information adaptée sur la qualité des prises en charge dans les établissements de santé à destination des usagers et de leurs représentants. » ;
2° Le douzième alinéa est ainsi rédigé :
« Dans le cadre des missions confiées à la Haute Autorité de santé, une commission spécialisée de la Haute Autorité, distincte des commissions mentionnées aux articles L. 5123‑3 du code de la santé publique et L. 165‑1 du présent code, est chargée d’établir et de diffuser des recommandations et avis médico-économiques sur les stratégies de soins, de prescription ou de prise en charge les plus efficientes. »
II. – Après le même article L. 161‑37, il est inséré un article L. 161‑37‑1 ainsi rédigé : 

Art. L. 161


« Son montant est versé à la Haute Autorité de santé. Cette taxe est recouvrée selon les modalités prévues pour le recouvrement des créances des établissements publics administratifs de l’État. »
III. – L’article L. 161‑41 du même code est ainsi modifié :
1° Au second alinéa, la référence : « et L. 165‑1 » est remplacée par les références : «, L. 165‑1 et L. 161‑37 » ;
2° Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :
« La dénomination, la composition et les règles de fonctionnement de la commission spécialisée mentionnée au treizième alinéa de l’article L. 161‑37 sont définies par la Haute Autorité de santé. »
IV. – Le 5° de l’article L. 161‑45 du même code est ainsi rédigé :
« 5° Le montant des taxes mentionnées à l’article L. 161‑37‑1 du présent code ainsi qu’aux articles L. 5123‑5 et L. 5211‑5‑1 du code de la santé publique ; ».
V. – À la seconde phrase du premier alinéa de l’article L. 162‑16‑4 du même code, après les mots : « le médicament, », sont insérés les mots : « le cas échéant des résultats de l’évaluation médico-économique, ».
VI. – À la dernière phrase du deuxième alinéa de l’article L. 162‑16‑5 du même code, les mots : « et de l’amélioration du service médical apportée par le médicament appréciée par la commission prévue à l’article L. 5123‑3 du même code » sont remplacés par les mots : «, de l’amélioration du service médical apportée par le médicament appréciée par la commission prévue à l’article L. 5123‑3 du même code et, le cas échéant des résultats de l’évaluation médico-économique ».
VII. – Après le mot : « pharmaceutique », la fin de la dernière phrase du premier alinéa de l’article L. 162‑16‑6 du même code est ainsi rédigée : «, de l’amélioration du service médical apportée par la spécialité appréciée par la commission prévue à l’article L. 5123‑3 du code de la santé publique et, le cas échéant, des résultats de l’évaluation médico-économique. »
VIII. – Au 4° 

IX. – Au dernier alinéa de l’article L. 165‑2 du même code, après le mot : « celui-ci, », sont insérés les mots : « le cas échéant des résultats de l’évaluation médico-économique ».
X. – Au 2° du II de l’article L. 165‑3 du même code, les mots : « de suivi » sont remplacés par les mots : «, y compris d’études médico-économiques, ».


1° À la première phrase du deuxième alinéa de l’article L. 5123‑5, le montant : « 4 600 euros » est remplacé par le montant : « 5 600 € » ;
2° À la fin du premier alinéa de l’article L. 5211‑5‑1, le montant : « 4 580 euros » est remplacé par le montant : « 5 580 € ».


 L'amendement n° 283, présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard, Mmes Aïchi, Benbassa, Blandin et Bouchoux et MM. Dantec, Gattolin, Labbé et Placé, est ainsi libellé :
M. le président.

Après le mot :

supprimer la fin de cet alinéa.
La parole est à M. Jean Desessard.
 Nous commençons la discussion de la quatrième partie du PLFSS, consacrée aux dépenses de l’assurance maladie. Or, depuis le début de l’examen de ce texte, et en particulier hier soir, le Gouvernement a souvent reproché à la gauche de ne s’intéresser qu’aux recettes, sans s’attaquer aux dépenses. 
M. Jean Desessard.
Je vous propose donc, madame la secrétaire d’État, que nous nous donnions les moyens d’éliminer un grand nombre de dépenses inutiles, à savoir le remboursement des médicaments inefficaces.
À l’heure actuelle, le niveau de remboursement des médicaments est fixé par le comité économique des produits de santé, le CEPS, en concertation avec les industriels. En réalité, la fixation de ces prix résulte d’une négociation directe entre le CEPS et les laboratoires pharmaceutiques, situation que la Cour des comptes, dans son rapport de 2011 relatif à la sécurité sociale, a résumée par une belle litote : « les décisions du CEPS ne se fondent pas sur des critères suffisamment clairs et transparents ».
Dans son rapport d’activité pour 2010, la Haute Autorité de santé note que, sur les 287 médicaments qu’elle a étudiés et évalués par une note allant de 1 à 5, 263 ont obtenu un 5, c'est-à-dire le plus mauvais score. Cela signifie que ces nouveaux médicaments n’apportent aucune amélioration par rapport aux traitements existants. Or ils sont bien souvent plus chers et bénéficient malgré tout d’un taux de remboursement variant de 35 % à 65 %. 
Chaque année, le remboursement des médicaments inutiles coûte à la sécurité sociale des dizaines de millions d’euros, qui vont directement dans la poche des laboratoires : de fait, sans remboursements, ces médicaments ne se vendraient pas. Il est donc urgent de mettre un terme à ces pratiques.
À ce titre, les évaluations médico-économiques introduites par le présent article vont dans le bon sens. Il est toutefois proposé qu’elles soient notamment financées par une nouvelle taxe versée par les laboratoires, chaque fois que ces derniers sollicitent le remboursement ou le renouvellement du remboursement d’un de leurs médicaments. Or le montant de cette taxe est plafonné à 5 580 euros : c’est trop peu.
Comme l’écrit M. le rapporteur général, « mettre en place les évaluations médico-économiques nécessite de dégager des moyens humains, techniques et financiers que la nouvelle taxe additionnelle ne risque pas de couvrir, au regard de son montant modeste ».
C’est pourquoi nous proposons de déplafonner cette taxe, afin que les médicaments qui sont à la fois les plus coûteux et les moins utiles puissent être plus largement mis à contribution. Par exemple, le Celebrex®, anti-inflammatoire des laboratoires Pfizer, est remboursé à 65 % bien qu’étant jugé inutile ! Ainsi, il coûte chaque année plus d’un million d’euros à la sécurité sociale. Il ne nous semblerait pas aberrant que Pfizer, lorsqu’il sollicitera de nouveau son remboursement, soit tenu d’acquitter un droit supérieur à 5 580 euros.
Reprendre la main sur une politique de remboursements aujourd’hui beaucoup trop favorable aux 

 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
 L’amendement n° 283 tend à supprimer le plafond de la taxe additionnelle versée à la Haute Autorité de santé au titre des études médico-économiques que celle-ci réalise.
M. Yves Daudigny, 
rapporteur général de la commission des affaires sociales.
Je souligne qu’il entre dans la compétence du législateur d’encadrer précisément les modalités de la fiscalité. En outre, le plafond de 5 580 euros est commun à l’ensemble des taxes prélevées sur ce type de dossier.
Ces deux éléments me conduisent à demander le retrait de l’amendement. À défaut, la commission émettra un avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
 Cette taxe vise à rémunérer le travail d’évaluation réalisé par la Haute Autorité de santé pour chaque dossier nécessitant une appréciation médico-économique. À cette fin, il est cohérent que son montant soit fixé par dossier, et ce dans la limite d’un plafond forfaitaire et non selon le chiffre d’affaires. En effet, le coût d’une évaluation médico-économique ne varie pas selon son champ d’intervention, et n’est nullement corrélé au chiffre d’affaires.
Mme Nora Berra, 
secrétaire d'État.
Toutes les études menées par la Haute Autorité de santé, aussi bien celles de la commission de transparence que celles de la Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé, la CNEDiMTS, répondent au même principe : l’instauration de ce plafond.
En outre, cet amendement pourrait soulever un problème de constitutionnalité dès lors qu’il ne permet plus de fixer dans le texte de la loi le plafond de la taxe additionnelle.
Le Gouvernement émet donc un avis défavorable.
 Monsieur Desessard, l’amendement n° 283 est-il maintenu ?
M. le président.
 Je le retire, monsieur le président.
M. Jean Desessard.
 L’amendement n° 283 est retiré.
M. le président.
Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 185, présenté par M. Houpert, est ainsi libellé :

Rédiger ainsi cet alinéa :
« La dénomination, la composition et les règles de fonctionnement de la commission spécialisée mentionnée au onzième alinéa de l’article L. 161-37 sont définies par la Haute Autorité de santé. La composition de la commission spécialisée doit pouvoir intégrer toutes les parties prenantes notamment les fédérations de l’hospitalisation. »
La parole est à M. Alain Houpert.
 La Haute autorité de santé émet des avis qui ont des conséquences directes sur les établissements. La commission spécialisée qui sera chargée de formuler des recommandations et des avis médico-économiques sur les stratégies de soin, de prescription ou de prise en charge les plus efficientes doit donc pouvoir remplir cette mission en ayant entendu toutes les parties prenantes.
M. Alain Houpert.
Les établissements de santé étant au premier rang en termes de stratégies de soins et de prise en charge, il est légitime qu’ils soient entendus à travers leurs organisations syndicales représentatives.
Cette légitimité est d’autant plus justifiée que la commission de la transparence, qui a pour objet de donner un avis sur la prise en charge, d’évaluer et de contribuer au bon usage du médicament, est composée d’un représentant des organisations syndicales représentatives des fabricants de produits pharmaceutiques.
Aussi, pour favoriser un large consensus sur les recommandations émises, il est primordial que les fédérations de l’hospitalisation soient entendues et consultées dans le cadre des commissions spécialisées.
Une place doit donc être réservée aux fédérations représentatives au sein de cette commission spécialisée.
 L'amendement n° 169 rectifié, présenté par M. Revet et Mme Kammermann, est ainsi libellé :
M. le président.
I. - Alinéa 14
Remplacer le mot :

par le mot :

II. - Après l'alinéa 14
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« La composition de la commission spécialisée doit pouvoir intégrer toutes les parties prenantes notamment les fédérations de l’hospitalisation. »
La parole est à M. Charles Revet.
 Je serai bref, mon argumentation étant similaire à celle de M. Houpert. Toutefois, madame la secrétaire d’État, je souhaite vous poser une question quant à une disposition dont la confirmation m’inquiéterait. J’ajoute qu’elle serait également de nature à alarmer tous les responsables associatifs qui, sur le territoire, s’engagent au service des personnes âgées ou handicapées.
M. Charles Revet.
Je m’explique : le plus souvent, les nouveaux dispositifs destinés à ces publics – et notamment aux personnes handicapées – sont mis en place par des associations, qui regroupent les parents concernés. Puis ces initiatives prennent, heureusement, de l’ampleur, avant d’être relayées par les collectivités et les pouvoirs publics. 
Je ne dispose d’aucune confirmation écrite en la matière. Toutefois, il semblerait que, à l’avenir, la création de nouveaux établissements destinés aux personnes âgées, handicapées ou autres, soit soumise à une procédure d’appel à projets.
Par ailleurs – et c’est là que la situation devient préoccupante –, pour qu’un dossier soit retenu, le financement du projet devrait être assuré à hauteur de 50 % par les organismes répondant à ladite procédure. Cette règle risque d’exclure nombre d’entre eux.
Madame la secrétaire d’État, pouvez-vous nous fournir des précisions à ce sujet ? L’agence régionale de santé de Haute-Normandie m’a fait part de ses inquiétudes : de fait, la plupart des associations assument d’importantes missions sur le terrain, au sein des conseils d’administration, avec un dévouement d’autant plus extraordinaire qu’il est bénévole ! En outre, les membres de ces associations sont au plus près des populations concernées et de leurs besoins.
Les associations étant représentées à travers les fédérations et pouvant y faire entendre leur voix, il paraît nécessaire d’assurer également leur représentation dans les organismes appelés à exercer un pouvoir décisionnel. 
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
 Nous sommes tous soucieux, dans cet hémicycle, de mettre en place un parcours de fixation des prix des médicaments et des taux de remboursement qui soit le plus transparent, clair et cohérent possible.
M. Yves Daudigny, 
rapporteur général de la commission des affaires sociales.
Le I de l’amendement n° 169 rectifié renvoie à la Haute Autorité de santé la définition des modes de fonctionnement de la commission de la transparence, alors que l’article L. 5123-3 du code de la santé publique prévoit à cette fin un décret en Conseil d’État, à nos yeux plus protecteur pour cette commission qui, comme nous le souhaitons, est appelée à jouer un rôle plus important dans la politique du médicament.
Le II de cet amendement dispose que la composition de la commission de la transparence intègre toutes les parties prenantes, notamment les fédérations hospitalières. Or, d’une part, il n’est pas logique de citer uniquement ces fédérations dans la composition de la commission et, d’autre part, il n’est pas véritablement légitime, à nos yeux, qu’elles en soient membres. J’ajoute que, aux termes de l’article L. 5123-3 du code de la santé publique, la commission peut entendre les personnalités ou organismes dont elle souhaite obtenir l’avis.
Ces différents éléments conduisent la commission à émettre un avis défavorable sur l’amendement n°169 rectifié. 
La commission ne peut qu’être également défavorable à l’amendement n° 185, dont le libellé est certes différent, mais qui a le même objet que l’amendement de M. Revet.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
 Nous sollicitons le retrait de ces deux amendements.
Mme Nora Berra, 
secrétaire d'État.
Je rappelle que la Haute Autorité de santé est une instance scientifique. Elle tire son expertise, notamment dans le domaine de l’évaluation économique, de la compétence et de l’indépendance des personnalités qui la composent, indépendance qui suppose l’absence de tout conflit d’intérêts.
Le fait que la HAS soit composée d’experts n’exclut pas qu’elle puisse être amenée à recueillir des avis extérieurs, et je rejoins M. le rapporteur général sur ce point : les représentants des fédérations hospitalières, ceux des autres professionnels de santé ou ceux de l’industrie pharmaceutique sont susceptibles d’être ainsi consultés, mais ils ne doivent pas siéger au sein des commissions.
Monsieur Revet, vous m’avez interpellée sur une question qui relève davantage du champ de compétences de Mme Bachelot-Narquin, mais je vais m’efforcer de vous répondre. Les appels à projets sont effectivement prévus dans la loi HPST. Toutefois, cette dernière n’impose en aucun cas qu’un projet soit autofinancé à 50 % par les porteurs de projets. Il peut arriver que les agences régionales de santé demandent à certaines associations, dont la trésorerie leur permet de s’autofinancer, de participer à l’investissement, mais aucune obligation n’est inscrite dans la loi.
 Monsieur Houpert, l’amendement n° 185 est-il maintenu ?
M. le président.
 Non, je le retire, monsieur le président.
M. Alain Houpert.
Je pense toutefois qu’il conviendrait à l’avenir de donner la même reconnaissance aux organisations syndicales des établissements hospitaliers qu’à celles des fabricants de produits de santé.
 L'amendement n° 185 est retiré.
M. le président.
Monsieur Revet, l’amendement n° 169 rectifié est-il également retiré ?
 Oui, monsieur le président.
M. Charles Revet.
 L'amendement n° 169 rectifié est retiré.
M. le président.
L'amendement n° 331, présenté par M. Daudigny, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
I. - Alinéa 16
Remplacer les mots :
à l'article L. 161-37-1
par les mots :
aux articles L. 161-37-1 et L. 165-11
II. - Après l'alinéa 22
Insérer un paragraphe ainsi rédigé :
 - Après le IV de l’article L. 165-11 du même code, dans sa rédaction issue de la loi n° … du … relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :


« Son montant est versé à la Haute Autorité de santé. Cette taxe est recouvrée selon les modalités prévues pour le recouvrement des créances des établissements publics administratifs de l’État. »
La parole est à M. le rapporteur général.
  Le projet de loi relatif au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé, en cours de discussion au Parlement – la commission mixte paritaire devrait se réunir la semaine prochaine –, prévoit de rendre obligatoire l’évaluation par la HAS de certaines catégories de dispositifs médicaux. Il convient de faire en sorte que cette évaluation soit financée.
M. Yves Daudigny,
rapporteur général de la commission des affaires sociales.
La commission propose donc que, à l’instar de ce qui est prévu pour les autres procédures d’évaluation des produits de santé, le dépôt d’un dossier d’évaluation par l’industriel s’accompagne du paiement d’une contribution versée à la HAS, son barème étant fixé par décret, dans la limite de 5 580 euros.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
  Le Gouvernement émet un avis favorable.
Mme Nora Berra,
 secrétaire d'État.
Toutes les procédures d’évaluation des produits de santé par la HAS prévoient le paiement d’une taxe versée à celle-ci lors du dépôt d’un dossier d’évaluation par l’industriel.
Le projet de loi relatif au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé prévoyant une obligation d’évaluation par la HAS des dispositifs médicaux achetés par les hôpitaux, il est cohérent de prévoir également le versement d’une taxe dans ce cas. Le plafond et les modalités proposés pour celle-ci correspondent aux dispositions en vigueur pour les taxes de même nature.
 Je mets aux voix l'amendement n° 331.
M. le président.
(L'amendement est adopté.)
 Je mets aux voix l'article 33, modifié.
M. le président.
(L'article 33 est adopté.)
 L'amendement n° 74 rectifié, présenté par Mmes Cohen et David, MM. Watrin, Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :
M. le président.
Après l’article 33
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le quatrième alinéa de l’article L. 162‑17‑3 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :
« Le comité comprend, outre son président et deux vice-présidents choisis par l’autorité compétente de l’État en raison de leur compétence dans le domaine de l’économie de la santé, quatre parlementaires désignés conjointement par les présidents de l’Assemblée nationale et du Sénat, quatre représentants désignés par les ministres chargés de la Santé et de la Sécurité sociale, trois représentants des caisses nationales d’Assurance maladie et un représentant de l’Union nationale des organismes d’Assurance maladie complémentaire, quatre représentants désignés par les organisations hospitalières publiques et privées les plus représentatives. »
La parole est à Mme Laurence Cohen.
 Le code de la sécurité sociale détermine la composition du CEPS, le Comité économique des produits de santé, organisme qui contribue à l’élaboration de la politique du médicament en participant à la fixation des prix des médicaments, au suivi des dépenses et à la régulation financière du marché. Ses décisions sont donc très importantes pour les comptes sociaux.
Mme Laurence Cohen.
Nous proposons, par cet amendement, d’adjoindre des parlementaires à ce comité, afin que la détermination du prix revête un caractère plus démocratique.
Par ailleurs, les décisions du CEPS ont également des conséquences sur les établissements de santé dans la mesure où les prix des médicaments distribués dans le secteur hospitalier augmentent plus vite que le financement prévu à cet effet. C’est la raison pour laquelle nous proposons également que le CEPS intègre quatre représentants désignés par les organisations hospitalières publiques et privées les plus représentatives ; leur analyse technique sur le sujet ne pourrait qu’être utile.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
 Cet amendement vise à élargir la composition du Comité économique des produits de santé en y ajoutant quatre parlementaires et quatre représentants des fédérations hospitalières.
M. Yves Daudigny, 
rapporteur général de la commission des affaires sociales.
Ce comité a, je le rappelle, pour mission de fixer les prix des médicaments et les tarifs des dispositifs médicaux. Il est amené à se réunir très fréquemment pour examiner les dossiers déposés par les entreprises. Je ne suis donc pas certain que les parlementaires aient le temps d’assister à toutes ses réunions. Surtout, je ne crois pas que leur rôle soit véritablement de se consacrer à ce travail de nature essentiellement administrative.
Je ne vois pas non plus de justification particulière à la présence au sein de ce comité de représentants des fédérations hospitalières, les produits de santé étant payés par l’assuré et remboursés totalement ou partiellement par l’assurance maladie et les organismes complémentaires.
Comme je l’ai écrit dans mon rapport, et souvent répété dans cet hémicycle, notre politique du médicament doit être entièrement remise à plat.
En conséquence, la commission sollicite le retrait de cet amendement. À défaut, elle émettra un avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
  Il est également défavorable.
Mme Nora Berra,
secrétaire d'État.
Le CEPS est un organisme interministériel placé sous l’autorité conjointe des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et de l’économie. Ce n’est ni une autorité indépendante ni un établissement public, mais un organe interne à l’administration de l’État. Or, traditionnellement, on considère qu’il n’est pas justifié que des parlementaires siègent dans des instances qui relèvent strictement des ministères. 
Cela ne signifie nullement que les parlementaires n’ont pas à exercer un contrôle sur le fonctionnement du CEPS. De fait, le Parlement reçoit chaque année du CEPS un rapport d’activité détaillé et les parlementaires ont la possibilité d’auditionner ses membres, d’accéder aux conventions individuelles conclues entre le comité et les laboratoires.
Il ne nous semble donc pas utile de prévoir la présence de parlementaires au sein du CEPS.
Pour sa part, le ministère de la santé y est représenté par la direction générale de l’offre de soins, qui contribue à l’élaboration des décisions, notamment en ce qui concerne les médicaments hospitaliers.
 Madame Cohen, l'amendement n° 74 rectifié est-il maintenu ?
M. le président.
 Il faut parfois savoir bousculer les habitudes pour faire prévaloir l’intérêt commun.
Mme Laurence Cohen.
Les arguments de M. le rapporteur général et de Mme la secrétaire d’État ne m’ont absolument pas convaincue. En l’occurrence, l’adoption de cet amendement permettrait de renforcer la démocratie sanitaire. C’est pourquoi je le maintiens.
 Je mets aux voix l'amendement n° 74 rectifié.
M. le président.
(L'amendement n'est pas adopté.)
 Je suis saisi de deux amendements identiques.
M. le président.
L'amendement n° 117 rectifié est présenté par Mmes Cohen et David, MM. Watrin, Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
L'amendement n° 295 rectifié est présenté par Mme Escoffier, MM. Mézard, Collin et Fortassin, Mme Laborde et MM. Vendasi, Baylet, Bertrand, C. Bourquin, Plancade, Requier, Tropeano et Vall.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Après l’article 33
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Au premier alinéa du II de l’article L. 162‑17‑3 du code de la sécurité sociale, après le mot : « médicaments », sont insérés les mots : « et des dispositifs médicaux ».
La parole est à Mme Isabelle Pasquet, pour présenter l’amendement n° 117 rectifié.
 À l’occasion de l’examen par le Sénat du projet de loi relatif au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé, les dispositifs médicaux ont fait l’objet d’un important débat. Il est apparu qu’il fallait renforcer les contrôles qui sont exercés sur eux, notamment afin d’éviter que les prochains scandales sanitaires ne soient liés à ces dispositifs médicaux.
Mme Isabelle Pasquet.
Alors que les fabricants et distributeurs de dispositifs médicaux ont l’obligation de déclarer auprès de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé l’ensemble des produits et prestations commercialisés ou inscrits sur la liste des produits et prestations remboursables, la LPPR, il n’existe pas de mécanisme de suivi des dépenses de dispositifs médicaux, à la différence de ce qui existe pour les médicaments. Pourtant, les coûts de certains dispositifs médicaux peuvent être importants et leur nombre tend à croître. Un mécanisme de suivi périodique des dépenses des dispositifs médicaux inscrits sur la LPPR apparaît donc souhaitable, et la Cour des comptes elle-même l’appelle de ses vœux.
 La parole est à M. Jean-Claude Requier, pour présenter l’amendement n° 295 rectifié.
M. le président.
 Il incombe aux fabricants et aux distributeurs de dispositifs médicaux de déclarer l’ensemble des produits et prestations commercialisés ou inscrits sur la LPPR auprès de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé : c’est une obligation.
M. Jean-Claude Requier.
Or il n’existe aucun mécanisme de suivi des dépenses de dispositifs médicaux, ce qui nuit à l’optimisation de la régulation des dépenses de santé. Aussi proposons-nous de mettre en place un suivi périodique des dépenses de dispositifs médicaux inscrits sur la LPPR, à l’instar de ce qui existe pour les médicaments.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
 Ces deux amendements visent à ce que le CEPS assure un suivi périodique des dépenses liées aux dispositifs médicaux en vue de vérifier si leur évolution est compatible avec le respect de l’ONDAM.
M. Yves Daudigny, 
rapporteur général de la commission des affaires sociales.
Le CEPS effectue déjà ce travail pour les médicaments ; il est pertinent qu’il le fasse également pour les dispositifs médicaux.
En conséquence, la commission émet un avis favorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
 L’avis est défavorable.
Mme Nora Berra, 
secrétaire d'État.
La disposition est inutile puisque le CEPS assure déjà un suivi régulier des dépenses liées aux dispositifs médicaux pris en charge au titre de la liste des produits et prestations remboursables et publie déjà les résultats de ce suivi dans son rapport annuel d’activité. Un chapitre entier de ce rapport lui est même consacré.
En outre, l’accord-cadre qui sera signé prochainement par le CEPS et les entreprises va justement fixer un certain nombre d’exigences sur les échanges d’informations, afin d’améliorer encore le suivi réalisé.
 Je mets aux voix les amendements identiques n
M. le président.

(Les amendements sont adoptés.)
 En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 33.
M. le président.
Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 243, présenté par Mmes Génisson, Alquier, Archimbaud et Campion, MM. Carvounas et Cazeau, Mmes Claireaux et Demontès, M. Desessard, Mmes Duriez et Ghali, MM. Godefroy, Jeannerot, Kerdraon, Labazée, Le Menn et J.C. Leroy, Mmes Meunier, Printz et Schillinger, MM. Teulade, Vergoz et les membres du groupe Socialiste, Apparentés et groupe Europe Écologie Les Verts rattaché, est ainsi libellé :
Après l'article 33
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° L’article L. 162-18 est abrogé ;
2° À la première phrase de l’avant-dernier alinéa du I de l’article L. 138-10, les mots : « soit un ajustement des prix, soit le versement d'une remise en application de l'article L. 162-18 » sont remplacés par les mots : « un ajustement des prix » ;
3° L’article L. 162-17-4 est ainsi modifié :
a) Après le 1°, il est inséré un 1° 

« 1° bis La baisse de prix applicable en cas de dépassement par l’entreprise des volumes de vente précités ; »
b) Au 2°, les mots : « des articles L. 162-18 et » sont remplacés par les mots : « de l’article » ;
4° À l’article L. 162-37, la référence : «, L. 162-18 » est supprimée ;
5° Le premier alinéa de l’article L. 165-4 est supprimé.
La parole est à Mme Catherine Génisson.
 Je serai très brève puisque nous avons déjà largement débattu de ce sujet voilà une dizaine de jours, lors de l’examen du projet de loi relatif au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé.
Mme Catherine Génisson.
En ce qui nous concerne, nous avons très largement privilégié le mécanisme de la baisse des prix des médicaments pour réguler le marché. Ce système nous semble en effet beaucoup plus équitable que celui de la remise, dont l’assurance maladie tire seule profit, les patients, et donc l’ensemble de nos concitoyens, n’en bénéficiant pas.
 L'amendement n° 296 rectifié, présenté par Mme Escoffier, MM. Mézard, Collin et Fortassin, Mme Laborde et MM. Vendasi, Baylet, Bertrand, C. Bourquin, Plancade, Requier, Tropeano et Vall, est ainsi libellé :
M. le président.
Après l’article 33
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I. – L’article L. 162-18 du code de la sécurité sociale est abrogé.
II. – À la première phrase du septième alinéa de l’article L. 138-10 du code de la sécurité sociale, les mots : « soit un ajustement des prix, soit le versement d'une remise en application de l'article L. 162‑18 » sont remplacés par les mots : « un ajustement des prix ». 
III. – L’article L. 162-17-4 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié : 
a) Après le 1°, il est inséré un 1° 

« La baisse de prix applicable en cas de dépassement par l’entreprise des volumes de vente précités ; ».
b) Au 2°, les mots : « des articles L. 162-18 » sont remplacés par les mots : « de l’article ». 
IV. – À l’article L. 162-37 du code de la sécurité sociale, les mots : «
aux articles L. 162‑16, L. 162‑18 et L. 165‑4 » sont remplacés par les mots : « aux articles L. 162‑14 et L. 162‑16 ». 
V. – Le premier alinéa de l’article L. 165-4 du code de la sécurité sociale est supprimé.
La parole est à M. Jean-Claude Requier.
 Depuis les années quatre-vingt-dix, les pouvoirs publics favorisent la voie conventionnelle pour la mise en œuvre de la politique économique du médicament. Le CEPS fixe ainsi les prix des médicaments par le biais de conventions avec les entreprises pharmaceutiques pour une durée déterminée. 
M. Jean-Claude Requier.
En cas de dépassement du chiffre d’affaires prévisionnel, les laboratoires pharmaceutiques disposent de deux instruments de régulation conventionnelle : les baisses de prix ou les remises annuelles. 
En vertu de l’article L. 138-10 du code de la sécurité sociale, les laboratoires ont toute liberté pour choisir l’un ou l’autre dispositif. Or ces deux instruments n’ont pas le même impact : si le laboratoire choisit le mécanisme de la baisse de prix, les économies sont répercutées à la fois sur l’assurance maladie et sur le patient, et n’engendrent pas de modification des taux de prise en charge, contrairement au mécanisme des remises. Ce système est donc plus équitable, car il modifie directement la base de remboursement du médicament et en bénéficient aussi bien l’assurance maladie obligatoire que le patient. 
Par ailleurs, les remises sont renégociées chaque année, alors que les baisses de prix s’appliquent à toutes les ventes à venir des médicaments considérés. 
Pour toutes ces raisons, et dans un souci de régulation du marché du médicament, nous vous proposons, mes chers collègues, de privilégier le mécanisme de la baisse de prix. 
 Quel est l’avis de la commission ? 
M. le président.
 Ce n’est certainement pas la dernière fois qu’on le dira aujourd'hui, la politique du médicament est extrêmement complexe et peu transparente. 
M. Yves Daudigny, 
rapporteur général de la commission des affaires sociales.
Cela tient, entre autres multiples raisons, à ce que le CEPS et les laboratoires négocient divers éléments : ils peuvent ainsi opter soit pour un ajustement des prix, soit pour une remise sur le chiffre d’affaires de la spécialité en discussion, cette dernière solution étant peu transparente. Aussi est-il préférable de privilégier les baisses de prix. 
C’est pourquoi la commission est favorable à ces deux amendements – ils ont le même objet –, qui ne constituent toutefois qu’un premier pas vers une remise à plat de la politique menée en la matière.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
 Le Gouvernement est défavorable à ces deux amendements.
Mme Nora Berra, 
secrétaire d'État.
Nous cherchons à faire baisser les dépenses sur les médicaments. Aujourd'hui, nous disposons, pour ce faire, de deux leviers : la négociation de baisses des prix et les remises.
Permettez-moi de rappeler que le montant global des remises est faible puisqu’il est de l’ordre de 1 % des dépenses remboursables de médicaments. On ne peut donc pas considérer que les remises faussent la vision des prix.
En outre, celles-ci portent très souvent sur des produits pris en charge à 100 % par l’assurance maladie ; cela n’entraîne donc pas de transfert vers les complémentaires santé. 
Il s’agit d’un outil de régulation des dépenses et de conventionnement très utile au CEPS, qui sait le manier avec précaution, en privilégiant toujours les baisses de prix.
Bref, cet outil de négociation ne nuit pas aux baisses de prix ; au contraire, il les facilite.
La parole est à M. Ronan Kerdraon, pour explication de vote sur l’amendement n° 243.
M. le président. 
 Décidément, je ne comprends pas votre position, madame la secrétaire d'État.
M. Ronan Kerdraon.
Ainsi que l’a très bien rappelé notre collègue Catherine Génisson, nous avons eu de longues discussions sur ce sujet voilà quelques jours, lors de l’examen du projet de loi relatif au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé : toutes les possibilités de baisses des prix ont été envisagées. Certes, vous n’étiez pas présente, madame la secrétaire d'État, mais votre collègue Xavier Bertrand, qui représentait le Gouvernement lors de ce débat, pourrait en témoigner.
Nous vous proposons des amendements qui vont dans le sens de ce qui est souhaité non seulement par les parlementaires, mais aussi par les assurés sociaux. 
Décidément, nous avons une appréciation de la politique du médicament fondamentalement différente de la vôtre ; telle était d’ailleurs, hier soir, notre conclusion sur la troisième partie du présent projet de loi. On est bien ici sur une logique de rupture, et je suis désolé que vous n’ayez pas entendu les explications pourtant claires de nos deux collègues.
Je mets aux voix l'amendement n° 243.
M. le président. 
(L'amendement est adopté.)
 En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 33, et l'amendement n° 296 rectifié, satisfait, n'a plus d'objet.
M. le président.
L'amendement n° 119 rectifié, présenté par M. Watrin, Mmes Cohen et David, M. Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :
Après l’article 33
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L’article L. 1435‑5 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Le directeur général de l’agence régionale de santé peut décider de diminuer la rémunération prévue au deuxième alinéa s’il constate que le professionnel de santé chargé d’assurer la mission de service public de la permanence des soins ne respecte pas les tarifs opposables. »
La parole est à Mme Laurence Cohen.
 Avec cet amendement, nous poursuivons le débat que nous avons eu au sujet de l’accès aux soins pour toutes et tous, un accès qui passe, selon nous, par la garantie de tarifs opposables.
Mme Laurence Cohen.
Nous nous intéressons ici plus particulièrement au respect de ces tarifs dans le cadre de la permanence de soins ; nous avions d’ailleurs déposé un amendement de même nature lors de l’examen de la proposition de loi modifiant certaines dispositions de la loi HPST, présentée par M. Fourcade. Le rapporteur s’était alors déclaré favorable à notre amendement, indiquant qu’il permettait d’aborder un vrai sujet, celui des tarifs pratiqués par les médecins de secteur 2 dans le cadre de la permanence des soins, laquelle est, je le rappelle, une mission de service public. 
La réponse que M. Xavier Bertrand avait, quant à lui, faite à Guy Fischer n’était pas satisfaisante, car il s’était contenté de dire : « Je suis contre la philosophie qui inspire les amendements de M. Fischer : des sanctions, des sanctions, des sanctions ! Vous n’avez pas compris que nous sommes dans un système de médecine libérale. »
J’espère, madame la secrétaire d'État, que votre réponse sera plus argumentée et permettez-moi de vous opposer d’ores et déjà quelques arguments. 
Selon vous, les sanctions ne seraient pas légitimes. Tiens donc ! Il est rare que votre gouvernement tienne un tel discours : d’ailleurs, dans le cadre du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale, il s’est prononcé pour le retrait immédiat des allocations en cas de suspicion de fraude… 
Si nous proposons des sanctions, c’est parce que nous estimons que les professionnels de santé qui ne respectent pas les tarifs opposables font obstacle au droit légitime des patients à bénéficier de la permanence des soins. Or je connais peu de cas où la violation d’un droit n’entraîne pas de sanction. Mais il est vrai que Mme Pécresse nous a montré hier qu’elle pouvait faire de ce principe une application à géométrie variable…
Le Gouvernement affirme en outre que nous sommes dans un système libéral. Hélas, nous ne le savons que trop, pour le subir chaque jour ! À cet égard, je formulerai deux arguments, qui fondent notre amendement.
Tout d’abord, il s’agit de la permanence des soins, c'est-à-dire d’une mission de service public. Nous ne sommes donc pas dans la relation habituelle où un patient peut consulter un deuxième médecin si les tarifs pratiqués par le premier ne lui conviennent pas. 
Ensuite, le système libéral auquel vous faites référence est essentiellement financé par des fonds publics. Dès lors, il n’y a rien de scandaleux à exiger que l’utilisation de ces fonds soit mieux encadrée ; c’est ce que nous proposons. 
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
 S’il est voté, cet amendement permettra au directeur général de l’ARS de diminuer la rémunération spécifique des professionnels de santé lorsqu’ils participent à la permanence de soins dans les cas où ils ne respecteraient pas les tarifs opposables.
M. Yves Daudigny, 
rapporteur général de la commission des affaires sociales.
L’article L. 6112-3 du code de la santé publique garantit ces tarifs opposables à tout patient pris en charge au titre de la permanence des soins dans un établissement de santé. Toutefois, la situation n’est pas très claire pour ce qui concerne la permanence des soins en ambulatoire. 
En effet, les médecins libéraux qui y participent bénéficient de diverses rémunérations spécifiques et de majorations d’acte dans le cadre de la convention. Les majorations spécifiques ne pouvaient pas, jusqu’à présent, se cumuler avec les dépassements d’honoraires, mais, en vertu de la loi HPST, ce sont désormais les ARS qui vont organiser la permanence des soins en ambulatoire, dans le cadre de cahiers des charges qui sont d’ailleurs toujours en préparation.
Cet amendement est tout à fait pertinent, car il offre un outil aux ARS pour maîtriser les dépassements d’honoraires dans le cadre de la permanence des soins en ambulatoire. Aussi la commission a-t-elle émis un avis favorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
 Le Gouvernement est défavorable à cet amendement.
Mme Nora Berra, 
secrétaire d'État.
 Bien sûr !
M. Gérard Dériot.
 En tant que secrétaire d’État à la santé, ce qui m’intéresse, c’est d’abord la permanence des soins : faire en sorte que toute personne qui n’a pas d’autre solution puisse bénéficier d’un acte médical en cas de besoin. C’est le cas, par exemple, d’une maman dont l’enfant est malade et qui doit absolument obtenir une réponse médicale. 
Mme Nora Berra, 
secrétaire d'État.
Ce qui compte avant tout, c’est la disponibilité des médecins pour répondre aux besoins de santé de nos concitoyens, qu’il s’agisse de médecins du secteur 1 ou de médecins du secteur 2. L’objectif ultime, ne l’oublions pas, c’est l’accès de tous aux soins, quel que soit l’endroit où l’on se trouve. 
Proposer de mettre en place une rémunération forfaitaire en cas d’astreinte différenciée ne peut conduire, à mon avis, qu’à décourager la participation des médecins du secteur 2 à la permanence des soins. Nous risquons alors d’être confrontés à un déficit de médecins dans certaines zones, notamment dans les zones où le besoin sera le plus criant. 
J’ajoute que le Conseil national de l’ordre des médecins recommande que les médecins appliquent les tarifs opposables lorsqu’ils participent à la permanence de soins.
Je considère, madame la sénatrice, que vous proposez une mesure inadaptée, car il n’appartient pas aux ARS de sanctionner les médecins qui ne respectent pas les règles déontologiques. 
Ce qui compte, je le répète, c’est de permettre l’accès de tous à une prestation médicale en cas de besoin. Peu importe que le médecin soit de secteur 1 ou de secteur 2 : l’essentiel, c’est la réponse médicale qu’il apporte au malade. 
La parole est à Mme Catherine Deroche, pour explication de vote.
M. le président. 
 Je veux réagir aux propos de notre collègue Laurence Cohen.
Mme Catherine Deroche.
Comparer les médecins, qu’ils soient de secteur 1 ou de secteur 2, à des fraudeurs est tout à fait inadmissible. Les médecins libéraux exercent selon un mode conventionnel. Certes, on peut discuter des dépassements d’honoraires, car il arrive qu’ils soient excessifs ; une étude est d’ailleurs en cours sur ce sujet, et des mesures vont être prises. Mais les médecins libéraux exercent dans un cadre conventionnel qui est tout à fait légal. Dès lors, les comparer à des fraudeurs qui agiraient dans l’illégalité est absolument insupportable.
Par ailleurs, ces attaques permanentes de votre part contre les médecins libéraux sont intolérables. Annoncez clairement la couleur : dites que vous souhaitez supprimer la médecine libérale et fonctionnariser la médecine ! C’est un choix politique : alors, assumez-le ! 
(Mme Muguette Dini applaudit.)
 Caricature !
Mme Isabelle Pasquet.
La parole est à Mme Nathalie Goulet, pour explication de vote.
M. le président. 
 Je rappelle que l’accès aux soins soulève des difficultés dans un certain nombre de territoires. Le département de l’Orne, notamment, connaît des problèmes de démographie médicale. C’est là un sujet sur lequel nous reviendrons lors de l’examen de l’article 34 
Mme Nathalie Goulet.

Mme Bachelot nous avait expliqué que l’État payait les études des médecins, que la sécurité sociale remboursait les prestations et que c’étaient les collectivités locales qui, par le biais des maisons de santé, des pôles de santé libéraux et ambulatoires ou d’autres structures encore, soutenaient l’activité médicale. Bref, elle nous disait, en gros, qu’il ne restait de libéral à la médecine que le choix des médecins de s’installer où ils voulaient et de respecter ou non les astreintes et les tarifs…
Je veux bien que l’on nous oppose ici qu’il ne s’agit pas du bon véhicule législatif, du bon moment ou de la bonne mesure, mais il va bien falloir trouver un moyen un peu plus coercitif pour faire en sorte que soit assurée la permanence des soins à l’hôpital, dans les territoires ruraux et dans les zones urbaines défavorisées. 
Pour ma part, j’estime que nous devrions discuter très sérieusement à la fois de mesures coercitives et de sanctions, sans donner l’impression de vouloir crucifier les médecins ou de les considérer comme des délinquants, ce qu’ils ne sont pas. 
Il faut tout de même remédier à une situation qui est absolument inadmissible : il y a des Français de seconde zone, qui n’ont tout simplement pas accès aux soins. Ainsi, en matière de démographie médicale, le département de l’Orne se situe avec son voisin, le département de l’Eure, à la dernière place du classement ! Je crains que, pour résoudre ce problème, la câlinothérapie ne suffise pas ! 
(MM. Jean-Pierre Godefroy et Ronan Kerdraon applaudissent.)
La parole est à Mme Catherine Procaccia, pour explication de vote.
M. le président. 
 En fait, madame Cohen, vous êtes ni plus ni moins en train de remettre en cause l’existence des SAMI – services d’accueil médical initial – du Val-de-Marne.
Mme Catherine Procaccia.
Le Val-de-Marne a été le premier département à mettre en place des permanences de soins en dehors des hôpitaux. Les élus se sont beaucoup battus, quelle que soit leur couleur politique, pour y parvenir. Le Val-de-Marne compte aujourd'hui au moins onze SAMI et, dans ceux que je connais, les médecins ne pratiquent pas de dépassements d’honoraires, hormis les majorations prévues en cas de consultation la nuit –ces services sont ouverts jusqu’à minuit – et le week-end. 
J’observe que certains SAMI peinent déjà à trouver des volontaires. Alors, avec un tel amendement, vous allez définitivement tuer le système que l’ensemble des municipalités du Val-de-Marne, de droite ou de gauche, y compris celles qui ont un maire communiste, se sont efforcées de mettre en place !
 Pas du tout !
Mme Annie David, 
présidente de la commission des affaires sociales.
La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.
M. le président. 
 J’atteste, et ce n’est pas par réflexe corporatiste, que la très grande majorité des médecins pratiquent leur art avec humanité et dans le strict respect des règles déontologiques. Il y a néanmoins une minorité pour laquelle ce n’est pas le cas, et l’on y compte, force est de le reconnaître, plus de spécialistes que de généralistes. 
Mme Catherine Génisson.
En tout cas, nous ne pouvons occulter ces quelques pratiques erratiques, sachant bien que, malheureusement, la fraude est humaine. Nous devons donc dissuader les fraudeurs, et cela concerne – n’est-ce pas, monsieur Milon ? – toutes les catégories de la population. 
Je rappelle aussi que Mme Bachelot avait souhaité inscrire dans la loi HPST que les cabinets pratiquant les dépassements d’honoraires affichent différentes informations et notamment que les honoraires demandés sont fixés « avec tact et mesure ». 
Par ailleurs, madame la secrétaire d'État, sur l’ensemble des travées de cet hémicycle, vous ne trouverez personne pour contester la priorité qui doit être donnée à la permanence des soins. Mais, aujourd’hui, le système ne fonctionne pas, même si des expériences sont menées ici ou là avec succès, telle celle que vient de décrire Mme Procaccia. 
Il convient aussi de régler le problème de la régulation médicale de la permanence des soins, qui constitue une sécurité. Pour inciter les médecins de garde soit à assurer des consultations, soit à faire des visites, il existe une série de dispositifs que les uns et les autres imaginent, souvent avec le soutien des collectivités locales, sur lesquelles le Gouvernement ne se prive pas, par ailleurs, de tirer à boulets rouges, il ne faut pas manquer de le rappeler, surtout quand on parle de l’implantation des maisons de santé. 
Le sujet de la permanence des soins est aujourd’hui crucial. Je suis d’ailleurs tout à fait sur la même longueur d’ondes que notre collègue Mme Goulet quand elle dit qu’il faut en finir avec la câlinothérapie et envisager maintenant des réformes structurelles. 
Je l’ai dit hier soir, reconnaissons à Mme Bachelot le mérite d’avoir, dans les articles relatifs à l’organisation de la médecine de premier recours, proposé des débuts de solutions. Malheureusement, la proposition de loi de M. Fourcade a tout mis par terre ! À l’époque, on a répondu à la « liste de courses » d’un syndicat médical qui n’appréhende plus vraiment la réalité, qui ne représente plus les jeunes médecins, lesquels sont prêts à travailler avec les politiques et nos concitoyens pour trouver des solutions à ce difficile problème du maintien de la permanence des soins.
 Très bien !
M. Yves Daudigny, 
rapporteur général de la commission des affaires sociales.
 La parole est à M. Alain Milon, pour explication de vote.
M. le président.
 S’agissant des syndicats médicaux, si vous examinez les résultats enregistrés au niveau des unions régionales des professionnels de santé, vous constaterez que le syndicat auquel il a été fait allusion a réalisé le plein des voix, en tout cas chez les spécialistes. Quant aux jeunes médecins, ils ont reporté leurs suffrages de manière à peu près égale sur les grands syndicats. 
M. Alain Milon.

Dominique Gillot proteste.

Sur la permanence des soins, je crois que nous pouvons tous nous rejoindre.
En revanche, il est un peu choquant d’entendre des médecins dire que les études médicales, et donc les étudiants en médecine, coûtent cher à l’État. Le principe selon lequel les études sont gratuites en France vaut pour tout le monde, y compris pour les médecins, et non à l’exception de ces derniers !
Si l’on pense que les études médicales coûtent cher, alors, il faut reconnaître qu’il en est de même pour les études d’ingénieur, les études d’économie, les études vétérinaires… Et tout le monde doit devenir fonctionnaire ! 
(Exclamations sur les travées du groupe socialiste-EELV.)
Par ailleurs, quand on a institué la sécurité sociale pour rembourser les actes médicaux, l’idée était qu’elle allait permettre aux gens d’avoir accès à la santé, et non pas que les médecins ne les soignaient pas avant ! La sécurité sociale est évidemment quelque chose de très bien, et je tiens d’ailleurs à rappeler qu’elle a été mise en place par un homme de droite. 
Les médecins signent une convention et, comme l’a dit Mme Génisson, 95 % ou 97 % d’entre eux la respectent. Rares sont les professions au sein desquelles le pourcentage de gens respectant le droit est aussi élevé !
Vous dites que vous voulez mettre en place des maisons médicales financées par les collectivités territoriales. Vous voulez donc une médecine fonctionnaire... 
(Vives protestations sur les travées du groupe socialiste-EELV.)
 Caricature !
Mme Christiane Demontès.
« Fonctionnaire », ce n’est pas un gros mot !
M. Gérard Dériot. 
 ... et il faut le dire clairement, alors que nous souhaitons, nous, le maintien de la médecine libérale. Il y a donc une opposition nette entre nous. Nous aurons d’ailleurs l’occasion d’en reparler au cours des mois qui viennent puisque va bientôt se dérouler une campagne présidentielle. Chacun devra s’exprimer sur le sujet et dire ce qu’il souhaite. 
M. Alain Milon.
Après tout, quand on discute avec les médecins, beaucoup d’entre eux disent : « Le principal, pour nous, c’est qu’on ne nous empêche pas de travailler. Devenir des fonctionnaires, pourquoi pas ? Mais dites-le-nous ! » 
Il est maintenant nécessaire d’avoir une vision claire de ce que veut chaque parti politique et de ce que veut chaque candidat à la présidentielle ! 
(Très bien ! et applaudissements sur les travées de l’UMP.)
 La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.
M. le président.
 Il s’agit d’un débat sérieux, qui ne se prête pas à la caricature. 
Mme Laurence Cohen.
(Rires et exclamations sur les travées de l’UMP.)
Moi, ce que je retiens surtout, c’est que notre amendement a été parfaitement compris par M. le rapporteur général et la commission des affaires sociales. 
Je suis nouvellement élue dans cette assemblée, mais sachez que, quand j’ai quelque chose à dire, je le dis. Nous n’avons nullement l’intention, ni moi ni le parti auquel j’appartiens, de supprimer la médecine libérale ! La preuve en est que notre collègue Mme Procaccia a décrit ce qui était fait dans le Val-de-Marne, toutes sensibilités politiques confondues, dans l’intérêt des populations. 
Il n’en reste pas moins que, à mes yeux, il est nécessaire de sanctionner la fraude – terme que je n’ai d’ailleurs pas employé –, même si, comme l’ont dit les uns et les autres, les fraudeurs constituent des cas isolés. On sanctionne la fraude lorsqu’elle est le fait d’assurés sociaux ; je ne vois pas pourquoi une catégorie professionnelle serait exemptée ! 
Il me paraît important que notre amendement. soit voté pour montrer que cette volonté de sanctionner les fraudeurs est largement partagée. 
 La parole est à M. Alain Houpert, pour explication de vote.
M. le président.
 Je suis tout à fait d’accord avec mon collègue et confrère Alain Milon : la gratuité des études en France participe à l’ascenseur social. 
M. Alain Houpert.
D’ailleurs, 40 % des étudiants en médecine travaillent pendant leurs huit années d’études parce que ce sont des gens d’extraction modeste, mais des gens qui ont une vocation. Ne l’oublions pas, le médecin est là quand tout bascule, pour annoncer la mauvaise nouvelle. 
Personnellement, j’ai fait le choix d’être spécialiste en secteur 1. J’ai beaucoup de collègues généralistes ou spécialistes qui sont en secteur 2. En fait, leur choix est contraint, car ils travaillent dans des « beaux quartiers » où les loyers sont prohibitifs. Mais, que l’on exerce en secteur 1 ou en secteur 2, en fin d’année, le revenu net n’est guère différent. 
Alors, arrêtons de stigmatiser certains praticiens, d’opposer les uns aux autres. Quel que soit le secteur choisi, nous sommes avant tout des médecins et nous avons une capacité d’empathie parce que nous aimons les gens. 
Prenons garde : avec des mesures trop coercitives, les médecins du secteur 2 se rebelleront et ne participeront pas à la permanence des soins. 
 La parole est à M. Jacky Le Menn, pour explication de vote.
M. le président.
 En fait, c’est toujours le même débat que nous reprenons d’un texte à l’autre !
M. Jacky Le Menn.
 Exactement !
Mme Annie David, 
présidente de la commission des affaires sociales.
 Je pense aussi bien à la loi HPST, qui avait permis des avancées intéressantes, qu’à la proposition de loi Fourcade. Nous revenons toujours sur les mêmes sujets !
M. Jacky Le Menn.
Mettons de côté, si vous le voulez bien, la croyance de certains selon laquelle, si les médecins devenaient des fonctionnaires, ils travailleraient moins. D’autant qu’il n’est pas question qu’ils le deviennent s’ils ne le souhaitent pas. Là n’est pas le problème, cher collègue Milon !
En revanche, ce qui nous interpelle depuis plusieurs séances, et même depuis plusieurs années, c’est le vieillissement de la population et le fait que, lorsqu’elle est en souffrance, notamment dans les communes rurales, mais aussi dans certains quartiers des grandes villes, elle ne trouve aucun médecin !
 Absolument !
Mme Christiane Demontès.
 Le problème de fond est donc bien celui de la permanence des soins. 
M. Jacky Le Menn.
Sans aller jusqu’à faire de la câlinothérapie, comme l’a dit Mme Nathalie Goulet, la solution a consisté à inciter les médecins à s’installer dans ces zones qualifiées de « déserts médicaux ». L’assurance maladie a même permis de rémunérer un peu plus les volontaires. Mais cela n’a pas marché !
Faut-il en venir à des moyens coercitifs ? Pourquoi pas ? C’est ce qu’avait proposé en son temps Mme Bachelot dans le cadre de la loi HPST. Mais ses solutions ont été abandonnées, sans même qu’on les ait d’ailleurs essayées. Là encore, un syndicat a fait un lobbying qui a été couronné de succès puisque ces dispositions, pourtant relativement mesurées, ont été supprimées par la loi Fourcade telle qu’elle a finalement été adoptée ! 
Le problème de la désertification médicale reste donc entier et il va bien falloir, au-delà de nos approches idéologiques, répondre à la question qui se pose à nous : comment faire pour mettre en face d’une personne souffrante, âgée ou moins âgée, un praticien, et éventuellement un praticien spécialiste ?
Le second problème est celui des dépassements d’honoraires. 
Je suis d’accord pour que l’on ne stigmatise pas les médecins au seul motif qu’ils ont fait des études coûteuses. Certes, beaucoup d’autres sont dans ce cas sans bénéficier pour autant du même avantage, mais je conviens volontiers que ce n’est pas un argument recevable. 
Il n’en reste pas moins que les dépassements d’honoraires sont de plus en plus nombreux chez les spécialistes. Comment faire face à cette réalité qui nous saute aux yeux ?
Il y a bien cette notion de « tact et mesure ». Nous en parlions en commission des affaires sociales : comment chacun apprécie-t-il ce qu’est la bonne « mesure » quand il s’agit d’évaluer le prix de son travail, de ses compétences ? Chacun a forcément tendance à se croire le meilleur, en tout cas meilleur qu’il n’est dans le regard des autres ! Peut-être convient-il de chercher le moyen de plafonner la perception qu’ont les uns et des autres de leur propre pratique professionnelle ? 
Avec leur amendement, nos collègues du groupe communiste républicain et citoyen tentent d’avancer une solution. La permanence de soins étant une mission de service public, peut-être faudrait-il être un peu plus coercitif ? 
L’agence régionale de santé doit-elle trancher et pénaliser les médecins qui, estimant leur profession et leur travail très importants, exposent les assurés à des dépassements d’honoraires excédant le tact et la mesure ? Une autre structure doit-elle jouer ce rôle ? 
Les agences régionales de santé qui ont été mises en place ont une vision d’ensemble. Elles pourraient donc donner un avis, quitte à ce que celui-ci soit transmis à une organisation de médecins. En tout cas, discutons-en, cherchons une solution !
Actuellement, à certains endroits, on ne trouve pas de médecin et, quand on en trouve un, on le paie très cher ! Alors, les gens renoncent aux soins, ce qui nous renvoie à la discussion d’hier soir. Quand ils reviennent dans le circuit de soins, ils sont beaucoup plus « abîmés » qu’avant ! Par conséquent, les soigner revient plus cher et, sur le plan économique aussi, c’est un gâchis !

 La parole est à M. Jean-Louis Lorrain, pour explication de vote.
 le président.
 J’apprécie que le débat ne soit pas corporatiste et que nous puissions nous retrouver sur un certain nombre de points.
M. Jean-Louis Lorrain.
L’objectif est de trouver une solution afin que chacun soit en mesure, en cas de besoin, de rencontrer une personne compétente susceptible de s’occuper de lui, de le traiter en tant que sujet.
Certes, nous pouvons tenir un discours passéiste lié à nos pratiques professionnelles qui consistaient à faire une vingtaine de visites par jour et à travailler jusqu’au samedi soir. Mais les temps ont complètement changé et il nous faut savoir l’accepter.
Là encore, il ne s’agit pas de stigmatiser qui que soit. La féminisation de la profession permet une autre forme de rapports avec le malade et modifie profondément la pratique de la médecine.
La formation donne lieu à des investissements lourds. Mais on voit un certain nombre de praticiens cesser d’exercer à l’arrivée de la quarantaine pour se tourner vers d’autres activités professionnelles ou vers des tâches de nature plutôt administrative.
Toutes ces évolutions sociologiques nous obligent à nous adapter et à faire preuve d’imagination.
Notre rôle est de faciliter la vie des généralistes, afin de leur permettre de se recentrer sur ce qui constitue véritablement leur fonction. Voilà ce qu’ils apprécieraient particulièrement.
Par exemple, pour ce qui concerne la coordination en matière de maintien à domicile, il est possible de développer une véritable technologie, en s’appuyant, notamment, sur le secteur associatif, les collectivités et les ARS, ce qui permettrait de soulager les praticiens. 
En menant une vraie politique dans ce domaine, on peut réussir, selon moi, à rendre la profession attractive, et pas seulement pour les médecins roumains ! Expérimentons, observons, mettons en place une meilleure coordination et rêvons d’un secteur aux pratiques différentes, en créant, notamment, une interface entre le médico-social et le sanitaire. 
Il importe également, selon moi, de s’intéresser à la formation des médecins, pour transformer la culture médicale. Notre société, en effet, permet désormais de passer directement de l’écoute du patient à l’acte. On ne touche plus, on n’a plus le temps, on passe directement du symptôme à l’imagerie cérébrale. Une véritable refonte culturelle est nécessaire, notamment pour les jeunes médecins, qui doivent réapprendre la pratique centrée sur le sujet. Ne l’oublions pas, les sciences humaines attirent fortement tous ceux qui s’intéressent aux autres, à l’humain ou, tout simplement, aux citoyens qui les entourent. 
 Je mets aux voix l'amendement n° 119 rectifié.
M. le président.
(L'amendement est adopté.)
 En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 33.
M. le président.
Le premier alinéa de l’article L. 162‑16‑4 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée : 
« Lorsque la fixation du prix ne tient pas compte principalement de l’amélioration du service médical rendu apportée par le médicament, tel que fixé par la commission mentionnée à l’article L. 5123‑3 du code de la santé publique, le Comité économique des produits de santé doit motiver sa décision auprès de cette commission. »
 L'amendement n° 332, présenté par M. Daudigny, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
M. le président.

Rédiger ainsi cet alinéa :
« Lorsque la fixation du prix du médicament est fondée sur une appréciation de l’amélioration du service médical rendu différente de celle de la commission mentionnée à l’article L. 5123‑3 du code de la santé publique, le Comité économique des produits de santé fait connaître à la commission les motifs de son appréciation. »
La parole est à M. le rapporteur général. 
 L’article 33 
M. Yves Daudigny, 
rapporteur général de la commission des affaires sociales.

Cet article souffrait cependant d’imprécisions rédactionnelles que le présent amendement vise à corriger. Ce faisant, la rédaction proposée renforce la sécurité juridique et la portée du dispositif prévu.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
 Favorable.
Mme Nora Berra, 
secrétaire d'État.
 Je mets aux voix l'amendement n° 332.
M. le président.
(L'amendement est adopté.)
 Je mets aux voix l'article 33
M. le président.

(L'article 33
 est adopté.)
 L'amendement n° 13, présenté par M. Daudigny, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
M. le président.
Après l’article 33 

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Les rémunérations forfaitaire et à la performance, mentionnées à l’article 25 de la convention médicale des médecins généralistes et spécialistes conclue le 26 juillet 2011 et approuvée par arrêté le 22 septembre 2011, ne peuvent bénéficier qu’aux médecins qui appliquent les tarifs opposables dans le cadre de l’article 34 de la convention.
La parole est à M. le rapporteur général. 
 La convention médicale conclue le 26 juillet dernier a commencé à briser ce que l’on peut qualifier de tabou : la rémunération des médecins ne dépendra plus complètement des actes qu’ils effectuent. 
M. Yves Daudigny, 
rapporteur général de la commission des affaires sociales.
En proposant le contrat d’amélioration des pratiques individuelles, le CAPI, la CNAM avait engagé, sur la base du volontariat, cette réforme, qui a rencontré un grand succès. 
D’autres professionnels de santé seront progressivement concernés par cette évolution. Avec le présent PLFSS, c’est le cas des pharmaciens. 
Il s’agit, au fond, de rémunérer les pratiques plus vertueuses au regard de la santé publique et des comptes sociaux. Concrètement, la convention prévoit de compléter la rémunération à l’acte par deux nouvelles ressources : premièrement, un forfait permettant de rémunérer certaines activités comme la prise en charge ou l’accompagnement de pathologies chroniques et les tâches administratives ; deuxièmement, une part relative à la performance, versée en fonction de l’atteinte d’objectifs de santé publique et d’efficience. 
Or cette nouvelle enveloppe de rémunération pourra, aux termes de la convention, bénéficier à l’ensemble des médecins, qu’ils respectent ou non les tarifs opposables.
La commission a estimé que, dans le cadre contraint des finances publiques, il était nécessaire, pour privilégier l’exercice médical sans dépassement d’honoraires, de réserver cette nouvelle rémunération aux médecins exerçant en secteur 1.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
 Monsieur le rapporteur général, le Gouvernement est défavorable à cet amendement. 
Mme Nora Berra, 
secrétaire d'État.
Comme vous l’avez dit, la rémunération à l’acte est complétée par un dispositif issu de la convention négociée entre les professionnels de santé et l’assurance maladie. Il s’agit d’instaurer une rémunération à la performance, qui repose sur des critères de qualité des prestations en termes de santé publique. Il ne paraît donc pas opportun de réserver ce dispositif aux seuls médecins exerçant en secteur 1.
La diversification des modes de rémunération permettra de valoriser la profession et d’optimiser les pratiques. Par conséquent, la rémunération à la performance s’inscrit pleinement dans la maîtrise médicalisée des dépenses de santé. En effet, une plus grande mobilisation en amont, c'est-à-dire au niveau de la prévention, nous permettra de dépenser moins à celui de la prise en charge des maladies. La création d’une rémunération à la performance répond donc à une exigence de plus grande qualité et de plus grande sécurité des soins, conformément aux objectifs de santé publique. 
Tous les médecins participant à une telle recherche de qualité au bénéfice des patients, il semble peu opportun d’opérer entre eux la distinction que vous proposez. Par ailleurs, pourquoi revenir sur le résultat d’une concertation entre les professionnels de santé et l’assurance maladie ?
 La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.
M. le président.
 Je souhaite remercier M. le rapporteur général de présenter cet amendement dans un contexte où, faut-il le rappeler, nos concitoyens en situation précaire renoncent de plus en plus souvent aux soins, comme l’attestent un certain nombre de rapports, émanant du Secours populaire ou du Secours catholique, mais aussi du Gouvernement. 
Mme Catherine Génisson.
Dès lors qu’il s’agit de favoriser les médecins pratiquant le tarif opposable, toutes les mesures, selon moi, sont judicieuses. 
Par ailleurs, la rémunération à la performance a le mérite de mettre en évidence le fait que nous soutenons la médecine libérale, intrinsèquement liée au paiement à l’acte. 
Il reste que, nous en convenons tous, pour un certain nombre de tâches, le paiement à l’acte ne permet pas de reconnaître de façon satisfaisante l’implication du praticien. Vous avez cité, monsieur le rapporteur général, le travail administratif et la prise en charge des pathologies au long cours. J’évoquerai pour ma part le suivi des soins palliatifs, qui nécessitent un investissement psychologique très important et, finalement, peu d’actes techniques.
Pour toute une série d’actes, il convient de réfléchir à une diversification en matière de reconnaissance de l’activité médicale. 
Pour autant, il n’est pas question de fonctionnariser les médecins en ne les payant plus à l’acte ; c’est une évidence, mais il convient d’y insister. Je pense notamment à ceux qui interviennent dans les maisons médicales et les maisons de santé, lesquelles sont pourtant très largement subventionnées par les collectivités locales. 
Si les nouvelles générations de médecins demandent que leur métier soit mieux reconnu, leur position à cet égard évolue, M. Lorrain l’a dit. En effet, à leur sortie de la faculté, un certain nombre de généralistes s’orientent non pas vers une médecine libérale, mais vers une médecine salariée. Nombre de jeunes médecins, qui ne souhaitent pas la suppression du paiement à l’acte, sont favorables à une diversification de leur rémunération. 
La parole est à M. Alain Milon, pour explication de vote.
M. le président. 
 Je suis complètement d’accord avec Mme Génisson. En effet, seuls 10 % des docteurs en médecine qui sortent de la faculté s’installent en libéral. Les autres s’orientent soit vers le remplacement, soit vers les médecines salariées, soit vers l’hôpital. 
M. Alain Milon.
Cependant, quand on demande aux étudiants en médecine les raisons de leur faible attrait pour l’exercice libéral, leurs réponses s’éloignent de votre analyse, madame Génisson. Le phénomène tient aux assurances, qui coûtent cher, à la responsabilité, qui est très importante, et au temps de travail, bien supérieur à celui d’autres catégories de la population. 
Cela étant dit, l’amendement n° 13 m’amène à poser une question qui pourra paraître un peu… bête : le Parlement a-t-il le droit de s’immiscer dans une convention signée entre des partenaires, alors qu’il les a lui-même autorisés à travailler dans un tel cadre et à rester libres pour ce qui concerne la mise en place des mesures contenues dans ladite convention ? 
 C’est ce que nous allons faire tout à l’heure avec le secteur optionnel ! 
Mme Catherine Génisson.
 Dans ces conditions, une convention est-elle encore valable ? Ne serait-il pas préférable de l’approuver purement et simplement ? 
M. Alain Milon.
 La parole est à M. le rapporteur général. 
M. le président.
 Je vous apporterai trois éléments de réponse, monsieur Milon. 
M. Yves Daudigny, 
rapporteur général de la commission des affaires sociales.
Premièrement, en ayant fait introduire l’article 34 


Deuxièmement, toute convention doit recevoir une base législative. Par conséquent, notre démarche respecte la légalité. 
Troisièmement, au-delà des arguments déjà présentés en faveur de l’adoption de cet amendement, j’estime que celui-ci adressera un formidable signe à l’ensemble des médecins généralistes du secteur 1, qui constituent la base de notre système de santé sur l’ensemble du territoire. 
Nous le savons, ces médecins, qu’ils exercent à la campagne – un milieu que je connais mieux – ou dans certains quartiers urbains, ont des conditions de travail difficiles. Leurs journées sont très longues, ils sont surchargés. Par ailleurs, le temps qu’ils consacrent à l’exercice médical proprement dit est quelquefois réduit parce qu’ils doivent aussi en consacrer à d’autres tâches. De plus, ils ont souvent le sentiment d’être oubliés ou mal reconnus. C’est à eux que nous souhaitons adresser un signe avec cet amendement.
La parole est à Mme la secrétaire d'État.
M. le président. 
 La rémunération à la performance est une rémunération parallèle au mode de rémunération classique. Elle repose, je l’ai dit tout à l’heure, sur des critères identifiés de santé publique. Pour améliorer les pratiques, c'est-à-dire développer la prévention, prescrire des génériques, surveiller les schémas vaccinaux chez les enfants – on a pu observer, en ce début d’année, les dégâts causés par la rougeole sur certaines générations non vaccinées –, on choisit de rémunérer les médecins en fonction de critères de qualité. 
Mme Nora Berra, 
secrétaire d'État.
Or cela concerne tous les médecins ! Vous avez parlé de signal, monsieur le rapporteur général. Eh bien, moi, je considère que l’adoption de cet amendement, qui vise à réserver la rémunération à la performance aux médecins exerçant en secteur 1, serait un très mauvais signal ! Comme si les médecins du secteur 2 n’avaient pas leur part dans la conduite de pratiques vertueuses ! 
La parole est à M. Gérard Roche, pour explication de vote.
M. le président. 
 Je suis d’accord pour envoyer, comme l’a dit Yves Daudigny, un signe très fort aux médecins du secteur 1 en leur réservant l’exclusivité de ces nouvelles rémunérations, mais à condition de ne les en faire bénéficier que s’ils s’engagent à entrer dans un service de garde sur leur territoire !
M. Gérard Roche.
La parole est à Mme Catherine Deroche, pour explication de vote.
M. le président. 
 Je ne voterai pas cet amendement.
Mme Catherine Deroche.
Comme Mme la secrétaire d’État, je ne comprends pas pourquoi, s’agissant d’actes qui doivent être pratiqués de la même façon par tous les médecins, quel que soit le secteur pour lequel ils ont opté, il faudrait prévoir des modalités différentes d’incitation à la performance et de rémunération forfaitaire.
S’il faut adresser un signal, il faut l’adresser aussi aux médecins du secteur 2 ; exception faite, bien entendu, de ceux qui pratiquent des dépassements d’honoraires exorbitants ; mais ceux-là représentent une part infime de la population médicale.
Pour moi, tous les médecins doivent bénéficier de la même façon des stipulations de la convention.
La parole est à M. Alain Houpert, pour explication de vote.
M. le président. 
 Je ne vois pas pourquoi un signe positif devrait être envoyé seulement aux médecins du secteur 1.
M. Alain Houpert.
La plupart des médecins du secteur 2 – dont je ne fais pas partie – pratiquent des honoraires tout à fait modérés et justifiés par le fait qu’ils habitent dans des « beaux quartiers ». D’ailleurs, je connais peu de médecins du secteur 1 dans le quartier du Sénat…
 Je mets aux voix l'amendement n° 13.
M. le président.
(L'amendement est adopté.)
 En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 33 
M. le président.

Le I de l’article 44 de la loi n° 2007‑1786 du 19 décembre 2007 de financement de la sécurité sociale pour 2008 est ainsi modifié :
1° Au premier alinéa, le mot : « cinq » est remplacé par le mot : « six » ; 
2° Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :
« Les conventions conclues entre l’assurance maladie et les professionnels de santé ainsi que l’accord national visé à l’article L. 162‑32‑1 du code de la sécurité sociale peuvent prévoir, à compter du 1

 L'amendement n° 76 rectifié, présenté par M. Watrin, Mmes Cohen et David, M. Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :
M. le président.
Après l'alinéa 2
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
…° Le premier alinéa est complété par les mots : «, et à la condition d’appliquer les tarifs opposables » ;
La parole est à Mme Isabelle Pasquet.
 Cet amendement nous conduit à reprendre, madame la secrétaire d’État, un débat que nous avons déjà eu à l’occasion de l’examen de la loi HPST, puis de la proposition de loi du sénateur Fourcade, qui l’a modifiée : il s’agit de la conditionnalité des aides publiques au respect des tarifs opposables.
Mme Isabelle Pasquet.
L’article 44 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 a créé des expérimentations portant sur de nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé ou de financement des centres de santé et des maisons de santé, complétant le paiement à l’acte.
Nous sommes naturellement favorables à l’expérimentation de modes de rémunération complémentaires au paiement à l’acte puisque nous considérons que celui-ci n’est plus adapté à la médecine dont les patients ont aujourd’hui besoin. D’ailleurs, nous plaidons depuis de nombreuses années en faveur de la création d’une rémunération forfaitaire tenant compte du nombre de patients, de leurs spécificités sociales, médicales et sanitaires et, surtout, de critères qualitatifs.
Dans la mesure où l’expérimentation en cours est financée par des fonds publics – plus précisément, par des cotisations sociales –, nous considérons qu’elle doit être réservée aux professionnels respectant les tarifs opposables. Nos concitoyens ne comprendraient pas – et comment leur donner tort ? – qu’on subventionne, surtout dans une période de crise, des médecins qui pratiquent une véritable discrimination tarifaire.
Faudrait-il, sous prétexte que nous sommes dans une phase de développement des maisons et des pôles de santé, renoncer à imposer le respect des tarifs opposables ? Nous ne le pensons pas du tout !
Les maisons de santé n’ont de sens pour les patients que si elles permettent l’accès de toutes et tous aux soins. Accepter de financer les dépassements d’honoraires, c’est accepter de financer des renoncements aux soins !
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
 Il s’agit là d’un sujet délicat puisque cet amendement tend à conditionner l’expérimentation en cours de nouveaux modes de financement des maisons de santé au respect des tarifs opposables. Je comprends bien l’intention de ses auteurs, mais son adoption rendrait nécessaire une révision des actuelles expérimentations et de toutes les conventions déjà signées.
M. Yves Daudigny, 
rapporteur général de la commission des affaires sociales.
Si l’on peut partager l’esprit de cet amendement, son application semble difficile. En outre, la question des dépassements d’honoraires fera certainement l’objet d’une remise à plat globale. Ces deux considérations me conduisent à m’en remettre à la sagesse de notre assemblée.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
 L’avis est défavorable.
Mme Nora Berra, 
secrétaire d'État.
Il est proposé de réserver l’expérimentation de nouveaux modes de rémunération aux structures pratiquant les tarifs opposables.
Il faut savoir quelle est la priorité ! Selon moi, elle est tout simplement de faire en sorte que l’on puisse, le plus rapidement possible, harmoniser l’offre de soins à l’échelle du territoire.
Faut-il réserver les maisons de santé pluridisciplinaires à une seule catégorie de médecins ? À mes yeux, ce n’est pas la question qui se pose aujourd’hui. La priorité nationale est de trouver des professionnels qui s’installent dans les zones sous-médicalisées, et peu importe qu’ils soient en secteur 2. Réjouissons-nous de voir des médecins venir dans les zones à faible densité médicale, plutôt que de chercher à mettre des freins à leur installation !
S’agissant des 150 conventions qui ont été signées, comme l’a indiqué le rapporteur général, les remettre en cause donnerait un coup d’arrêt à la dynamique qui s’est amorcée, à l’heure où, au contraire, nous avons besoin de la voir monter en puissance.
L’adoption de cet amendement priverait les maisons de santé situées dans des zones dépourvues de médecins de la possibilité d’avoir recours à des professionnels du secteur 2 ; le problème de l’accès aux soins dans les zones sous-médicalisées s’en trouverait fatalement aggravé.
La parole est à M. Gérard Roche, pour explication de vote.
M. le président. 
 En tant que médecin, je ne comprends pas pourquoi des conventions continuent d’être signées dans les zones sur-denses. En limitant le nombre de ces conventions, on favoriserait l’installation de médecins dans les zones en sous-densité. Pourquoi, madame la secrétaire d'État, une mesure aussi simple n’est-elle pas mise en œuvre ?
M. Gérard Roche.
 Je mets aux voix l'amendement n° 76 rectifié.
M. le président.
(L'amendement n'est pas adopté.)
 Je mets aux voix l'article 34.
M. le président.
(L'article 34 est adopté.)
 Je suis saisi de six amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
M. le président.
Les quatre premiers sont identiques.
L'amendement n° 166 rectifié 

L'amendement n° 187 rectifié est présenté par M. Houpert.
L'amendement n° 223 rectifié est présenté par M. Milon, Mmes Bouchart et Bruguière, M. Cardoux, Mmes Cayeux et Debré, M. Dériot, Mme Deroche, MM. Fontaine et Gilles, Mme Giudicelli, M. Gournac, Mmes Hummel et Jouanno, MM. Laménie, Lorrain et Pinton, Mme Procaccia et MM. Savary et Villiers.
L'amendement n° 307 rectifié 

Ces quatre amendements sont ainsi libellés :
Après l'article 34
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le premier alinéa de l’article L. 162-15 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée :
« Les organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé publics et privés sont auditionnées dans le cadre de la négociation entre l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et les organisations syndicales représentatives des professionnels de santé concernés dès lors que les dispositions conventionnelles négociées sont susceptibles de comporter des incidences sur le financement et le fonctionnement des établissements de santé. »
La parole est à M. Charles Revet, pour présenter l’amendement n° 166 rectifié 

 L’existence de domaines communs aux établissements et aux professionnels de santé justifie des participations croisées.
M. Charles Revet.
Les dépenses hospitalières, par exemple, constituent un champ commun. De fait, si la maîtrise médicalisée des dépenses de santé, s’agissant notamment des prescriptions de médicaments et de transports, repose à l’évidence sur les établissements de santé, elle concerne aussi les professionnels prescripteurs.
La mise en place de processus croisés s’intègre parfaitement dans certains dispositifs existants. C’est ainsi que les syndicats médicaux ont été consultés pour la mise en œuvre de la tarification à l’activité, notamment pour l’intégration des dispositifs médicaux implantables.
Pourtant, la négociation des conventions et avenants relatifs notamment à la classification commune des actes médicaux, la CCAM, est aujourd’hui conduite par l’UNCAM avec les seuls représentants des professionnels libéraux.
Bien que le contenu de ces conventions puisse avoir une incidence importante sur le fonctionnement et le financement des établissements de santé, les fédérations qui les représentent ne sont pas associées à leur négociation.
En 2007, par exemple, l’avenant n° 24 à la convention médicale relative aux actes de radiologie a été conclu entre les radiologues libéraux et l’UNCAM et a conduit à une baisse des forfaits techniques de scanners et d’IRM. Or ces forfaits sont, dans une large majorité, perçus par les établissements de santé eux-mêmes, qui supportent les coûts d’acquisition des appareils.
Aussi apparaît-il nécessaire d’associer les fédérations hospitalières aux négociations conventionnelles concernant les établissements de santé qu’elles représentent. Permettons-leur, à tout le moins, d’être auditionnées lors de ces négociations !
La parole est à M. Alain Houpert, pour présenter l'amendement identique n° 187 rectifié.
M. le président. 
 Il est défendu, monsieur le président.
M. Alain Houpert.
La parole est à M. Alain Milon, pour présenter l'amendement identique n° 223 rectifié.
M. le président. 
 Il a été excellemment défendu par M. Revet.
M. Alain Milon.
Je constate que nous avons, au sein du même groupe, déposé séparément trois amendements identiques. Sans doute aurait-il mieux valu nous concerter pour n’en déposer qu’un seul…
La parole est à Mme Françoise Laborde, pour présenter l'amendement n° 307 rectifié 
M. le président. 

 Il a été admirablement défendu, monsieur le président. Je ne veux pas prolonger inutilement nos débats !
Mme Françoise Laborde.
 L'amendement n° 151 rectifié, présenté par M. Le Menn, Mmes Alquier, Archimbaud et Campion, MM. Carvounas et Cazeau, Mmes Claireaux et Demontès, M. Desessard, Mmes Duriez, Génisson et Ghali, MM. Godefroy, Jeannerot, Labazée et J.C. Leroy, Mmes Meunier, Printz et Schillinger, MM. Teulade, Vergoz et les membres du groupe Socialiste, Apparentés et groupe Europe Écologie Les Verts rattaché, est ainsi libellé :
M. le président.
Après l’article 34
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
À la première phrase du dernier alinéa de l’article L. 162‑15 du code de la sécurité sociale, après les mots : « pour avis à l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire », sont insérés les mots : « et aux fédérations nationales représentatives des établissements de santé et des établissements et services médico-sociaux ».
La parole est à M. Jacky Le Menn.
 Il est important que les mesures conventionnelles ayant des répercussions importantes sur le pilotage et la gestion des établissements sanitaires ou médico-sociaux puissent faire l’objet d’un avis préalable des fédérations hospitalières et médico-sociales représentatives, du secteur public comme du secteur privé, dans le cadre des concertations à l’issue desquelles le ministre chargé de la sécurité sociale est appelé à se prononcer – par approbation tacite ou opposition expresse.
M. Jacky Le Menn.
Dans le passé, de multiples exemples ont témoigné de l’intérêt qu’une telle disposition aurait pu avoir, s’agissant notamment de la CCAM et de ses évolutions.
L’année 2011 a apporté une illustration parfaite des difficultés qui naissent de l’absence d’une vision d’ensemble et d’une approche coordonnée au plan national : un protocole d’accord a été conclu par l’UNCAM avec les syndicats représentatifs des infirmiers libéraux, dont les conséquences sont importantes pour les services d’hospitalisation à domicile et les services de soins infirmiers à domicile, les SSIAD, qui coopèrent souvent avec les infirmiers libéraux.
La FEHAP, la Fédération hospitalière de France, la Fédération hospitalière privée, la FNEHAD et UNICANCER ont adressé, le 7 juillet 2011, un courrier commun au directeur général de la CNAMTS, qui ne leur a d’ailleurs pas répondu à ce jour, pour s’étonner de l’absence totale de concertation avec les fédérations hospitalières représentatives et les services de la direction générale de l’offre de soins.
Pour ce qui concerne les SSIAD, seize organisations – Adessa à domicile, ADMR, AD-PA, APF, Croix-Rouge française, Familles rurales, FEHAP, FHF, FNAAP/CSF, FNADEPA, FNMF, GIHP, UNA, UNASSI, UNCCAS et UNIOPSS – ont cosigné, le 25 juillet 2011, une lettre similaire au directeur général de la CNAMTS. Celle-ci est également restée sans réponse et aucun contact n’a été pris avec ses auteurs, qui s’étonnaient de l’absence totale de concertation au sujet des conséquences organisationnelles et économiques du protocole conclu sur les conditions de fonctionnement des SSIAD.
Pis : lors d’une réunion technique portant sur le projet de réforme de la tarification des SSIAD, des représentants de la direction générale de la cohésion sociale ont fait savoir que le protocole conclu par la CNAMTS n’engageait que celle-ci. Les conditions conventionnelles de la collaboration entre les SSIAD et la CNAMTS seraient pourtant mécaniquement changées, ce qui aurait des répercussions directes sur les charges de fonctionnement des premiers.
Le présent amendement vise à prévoir une saisine pour avis des fédérations, publiques comme privées, et des services concernés préalablement à l’agrément du ministre chargé de la sécurité sociale. 
Mais il s’agit là seulement d’un ajustement ponctuel. Plus généralement, la question posée est celle de la cohérence et de l’unité du pilotage national des soins et de l’accompagnement médico-social, au moment où une unification a été réalisée à l’échelon régional.
 L'amendement n° 260, présenté par M. Revet et Mme Kammermann, est ainsi libellé :
M. le président.
Après l’article 34
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
À la première phrase du dernier alinéa de l’article L. 162-15 du code de la sécurité sociale, après le mot : « complémentaire » sont insérés les mots : « et aux fédérations hospitalières et médico-sociales représentatives, publiques ou privées ».
La parole est à M. Charles Revet.
 Tous ces amendements vont dans le même sens : ils sont motivés par la nécessité d’associer les fédérations hospitalières représentant les établissements de soins aux décisions qui les concernent de manière particulière.
M. Charles Revet.
Il est important que les mesures conventionnelles ayant des répercussions importantes sur le pilotage et la gestion des établissements sanitaires ou médico-sociaux puissent faire l’objet d’un avis préalable des fédérations hospitalières et médico-sociales représentatives, du secteur public comme du secteur privé, dans le cadre des concertations à l’issue desquelles le ministre chargé de la sécurité sociale est appelé à se prononcer, par approbation tacite ou opposition expresse.
De multiples exemples ont, dans le passé, démontré l’intérêt qu’aurait pu avoir cette disposition, notamment pour la CCAM et ses évolutions.
L’année 2011 a donné une parfaite illustration des difficultés que pose l’absence de vision d’ensemble et de coordination sur le plan national. Un protocole d’accord a ainsi été conclu par l’UNCAM avec les syndicats représentatifs d’infirmiers libéraux, entraînant des répercussions importantes pour les services d’hospitalisation à domicile ou pour les services de soins infirmiers à domicile, qui coopèrent souvent avec des infirmiers libéraux, sans qu’à aucun moment il n’y ait eu de considération pour l’impact financier collatéral des mesures ni de concertation sur ce point.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Les amendements n° 151 rectifié et 260, qui participent d’une même logique, prévoient que l’UNCAM soumet pour avis aux « fédérations nationales représentatives des établissements de santé et des établissements et services médico-sociaux », pour le premier, et « aux fédérations hospitalières et médico-sociales représentatives, publiques ou privée », pour le second, toute mesure conventionnelle ayant pour effet une revalorisation des tarifs. 
M. Yves Daudigny,
 rapporteur général de la commission des affaires sociales. 
La commission est favorable à ces deux amendements, ce qui l’amène à demander aux auteurs des amendements n° 166 rectifié 


 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
 Permettez-moi de rappeler un principe de base : une négociation conventionnelle fait appel à deux parties prenantes qui s’engagent réciproquement sur différentes modalités. En l’espèce, il s’agit de demander aux professionnels, en contrepartie des évolutions tarifaires, des engagements sur leur activité ou leurs prescriptions.
Mme Nora Berra, 
secrétaire d'État.
En l’occurrence, ces négociations intéressent différentes parties : les professionnels de santé libéraux, l’assurance maladie, ainsi que, éventuellement, depuis 2009, l’UNOCAM. Or les établissements de santé ne s’engagent pas sur l’activité et la prescription, et leur financement relève d’autres textes.
Pour ces raisons, le Gouvernement est défavorable à l’ensemble de ces amendements.
Je rappelle que le Conseil d’État a rejeté la requête d’un établissement de santé portant sur certaines dispositions de l’avenant 24 à l’ancienne convention nationale des médecins généralistes et des médecins spécialistes au motif – d’ordre public – que cet établissement ne justifiait d’aucun intérêt à agir.
La parole est à M. le rapporteur général.
M. le président. 
 Monsieur le président, la commission demande que l’amendement n° 151 rectifié soit mis aux voix par priorité.
M. Yves Daudigny,
 rapporteur général de la commission des affaires sociales.
 Quel est l’avis du Gouvernement sur la demande de priorité formulée par la commission ?
M. le président.
 Favorable.
Mme Nora Berra, 
secrétaire d'État.
 La priorité est de droit.
M. le président.
Je mets donc aux voix, par priorité, l'amendement n° 151 rectifié.
(L'amendement est adopté.)
 En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 34, et les amendements n
M. le président.



L'amendement n° 78 rectifié 

Après l'article 34
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après le cinquième alinéa (3°) de l’article L. 182‑2‑2 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« 4° Un représentant des associations d’usagers agrées au titre de l’article L. 114‑1 du code de la santé publique, désigné en son sein par le conseil de la caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés. »
La parole est à Mme Laurence Cohen.
 À l’occasion de l’examen par le Sénat du projet de loi relatif au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé, la question de la participation des associations représentant les usagers du système de santé au sein des différentes agences a fait l’objet d’un débat important.
Mme Laurence Cohen.
Si nous avons pu avoir alors des appréciations différentes sur l’indépendance dont ces associations font preuve, nous étions en revanche unanimes sur l’intérêt incontestable de leur éclairage.
Sans doute devrions-nous, à l’avenir, avoir un véritable débat sur le mode de financement de ces associations et sur la manière dont elles doivent pouvoir bénéficier de financements publics. Gageons que le rapport que le Gouvernement devra remettre au Parlement sur ce sujet, en vertu de l’actuel article 2 

Avec cet amendement n° 78 rectifié 

Cette participation nous semble revêtir un grand intérêt dans la mesure où ce conseil statue, en vertu de l’article L. 182-2-3 du code de la sécurité sociale, sur les « conventions qui sont de la compétence de l’Union », dont fait partie la fameuse convention médicale.
Celle-ci a fait l’objet, le 26 juillet dernier, d’une révision très importante pour les patients : l’instauration, à côté de la rémunération à l’acte, d’une rémunération prenant en compte les missions des médecins et leurs engagements de service, ainsi que les résultats obtenus sur des objectifs de santé publique et en termes d’efficience.
Les membres du groupe CRC sont persuadés que la question des expérimentations en matière de rémunération des professionnels de santé ne doit pas échapper à la transparence et au débat entre tous les acteurs. Dans la mesure où ces expérimentations sont à la fois destinées à couvrir les besoins des patients et financées par des fonds publics, il est tout fait légitime que les usagers puissent siéger au conseil de l’UNCAM et y faire entendre leurs voix. 
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
 S’il correspond à une louable intention, cet amendement pose deux problèmes.
M. Yves Daudigny,
 rapporteur général.
Premièrement, la partie législative du code ne fait pas référence aux représentants des associations d’usagers. 
Deuxièmement, surtout, la composition du conseil de l’UNCAM est aujourd'hui équilibrée, avec douze représentants de la CNAMTS, trois du RSI et trois de la MSA. L’adoption de l’amendement conduirait à ce que la CNAMTS dispose d’un représentant supplémentaire, ce qui modifierait les équilibres existants. À cet égard, pourquoi ne pas plutôt envisager la désignation, au sein de l’actuel quota de douze représentants dont bénéficie la CNAMTS, d’un représentant des usagers ?
Compte tenu de ces éléments, la commission demande le retrait de l’amendement. À défaut, son avis sera défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
 Le Gouvernement est également défavorable à l’amendement.
Mme Nora Berra, 
secrétaire d'État.
J’ajoute que le mandat donné par le conseil de l’UNCAM au directeur général de l’Union encadre le champ de la négociation. Celui-ci implique d’ores et déjà la participation de représentants syndicaux, qui ont, notamment, vocation à représenter les usagers.
 Madame Cohen, l'amendement n° 78 rectifié 
M. le président.

 Non, je le retire, monsieur le président, car je suis sensible aux explications du rapporteur général. 
Mme Laurence Cohen.
Toutefois, je pense qu’il est vraiment important de revisiter la notion de démocratie sanitaire et de donner aux usagers la place qu’ils méritent.
 L'amendement n° 78 rectifié 
M. le président.

Mes chers collègues, nous allons interrompre nos travaux pour quelques instants, afin de vous permettre, conformément à l’usage, de rejoindre M. le président du Sénat et les membres du Bureau en haut de l’escalier d’honneur, où va se dérouler la cérémonie d’hommage aux sénateurs et fonctionnaires du Sénat morts pour la France.
La séance est suspendue.
(La séance, suspendue à onze heures cinquante-cinq, est reprise à douze heures quinze.)
 La séance est reprise.
M. le président.
Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune, tous deux présentés par M. Watrin, Mmes Cohen et David, M. Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
L’amendement n° 79 rectifié 

Après l’article 34
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après le premier alinéa de l’article L. 1434‑8 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé:
« Dans les zones où cette évaluation fait apparaître que l’offre de soins conventionnée de premiers recours est particulièrement élevée, toute nouvelle installation de médecins est suspendue. »
L’amendement n° 71 rectifié 

Après l’article 34
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après l’article L. 1434‑8 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 1434‑8‑1 ainsi rédigé :
« Art. L. 1434‑8‑1. – Ce zonage est établi en fonction de critères qui prennent en compte :
« 1° La densité, le niveau d’activité et l’âge des professionnels de santé ;
« 2° La part de la population qui est âgée de plus de soixante-quinze ans ;
« 3° La part des professionnels de santé qui exercent dans une maison de santé ou un centre de santé ;
« 4° L’éloignement des centres hospitaliers ;
« 5° La part des professionnels de santé qui sont autorisés à facturer des dépassements d’honoraires.
« Ce zonage est soumis pour avis à la conférence régionale de santé. »
La parole est à Mme Isabelle Pasquet, pour présenter ces deux amendements.
 L’article L. 1434-8 du code de la santé publique prévoit que le schéma régional d’organisation des soins, le SROS, détermine les zones dans lesquelles le niveau de l’offre de soins médicaux est particulièrement élevé.
Mme Isabelle Pasquet.
Cet article, qui résulte de l’adoption de la loi HPST, prévoit des mesures destinées à remédier aux difficultés que nous connaissons du fait de la dégradation de la démographie médicale. Ces difficultés tiennent moins au faible nombre de médecins qu’à leur inégale répartition territoriale et disciplinaire. En effet, les médecins sont nombreux, mais ils sont inégalement répartis sur le territoire. Or l’article L. 1434-8 ne définit pas les critères selon lesquels est établi ce zonage et renvoie au SROS.
La définition de ces zones est pourtant très importante puisqu’elle déclenche les aides financières mentionnées notamment dans l’arrêté du 22 septembre 2011 portant approbation de la convention nationale des médecins généralistes et spécialistes.
C’est pourquoi nous proposons, dans l’amendement n° 71 rectifié 

Par ailleurs, pour les infirmières et infirmiers libéraux, le mécanisme d’autorisation administrative d’installation est identique à celui que nous proposons dans notre amendement n° 79 rectifié 

 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
 L’amendement n° 79 rectifié 
M. Yves Daudigny,
 rapporteur général de la commission des affaires sociales.

Les auteurs de cet amendement vont cependant plus loin que ces deux conventions puisqu’ils souhaitent interdire l’installation, et pas seulement le conventionnement. La rédaction proposée interdirait de compenser un départ par une nouvelle installation, ce qui obligerait à prévoir des révisions fréquentes du zonage pour éviter des évolutions trop violentes.
La pyramide des âges des médecins est actuellement assez défavorable : l’idée de nos collègues doit donc être creusée et explorée, mais la commission estime qu’elle formulée ici avec trop de rigueur. Par ailleurs, l’adoption d’une telle mesure dépasserait peut-être le cadre d’un simple projet de loi de financement de la sécurité sociale.
Pour toutes ces raisons, la commission demande le retrait de ces amendements ; à défaut, elle émettrait un avis défavorable, même si elle partage la préoccupation de leurs auteurs.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
 L’avis du Gouvernement est défavorable. En effet, ces amendements remettent en cause le principe de la liberté d’installation des médecins. Or le Gouvernement est davantage enclin à recourir à l’incitation, plus appropriée, car elle permet de recueillir l’adhésion des médecins : nous préférons en effet travailler avec eux plutôt que contre eux.
Mme Nora Berra, 
secrétaire d’État.
Vous connaissez certaines de ces mesures incitatives : les aides à l’installation, mais aussi l’option « démographie médicale » et l’option « santé solidarité territoriale », qui ont été intégrées à la convention médicale.
L’enjeu n’est pas l’interdiction des installations dans les zones sur-denses, mais plutôt la dynamisation des zones sous-médicalisées. La solution consiste à inciter les médecins à s’installer dans ces dernières zones.
 Madame Pasquet, les amendements n
M. le président.



 Oui, monsieur le président.
Mme Isabelle Pasquet.
La parole est à Mme Nathalie Goulet, pour explication de vote.
M. le président. 
 Il m’arrive d’être extrêmement favorable à des mesures coercitives, je l’ai prouvé, mais celle qui nous est proposée me semble totalement décalée par rapport au sujet. Je ne pourrai donc malheureusement pas la voter.
Mme Nathalie Goulet.
Cette question mériterait d’être abordée à l’occasion de l’examen d’un autre texte. Certes, nous avons discuté récemment la proposition de loi de notre collègue Jean-Pierre Fourcade, que j’ai eu l’honneur de ne pas voter…
Nous devrions étudier ce problème dans sa globalité, ce qui ne peut se faire à l’occasion de la discussion d’un projet de loi de financement de la sécurité sociale. Le Sénat a déjà eu de nombreux débats sur la démographie médicale : nos avis sont nettement partagés, certains d’entre nous penchant pour les mesures coercitives et d’autres préférant les mesures incitatives.
Je ne suis ni médecin, ni pharmacien, ni professionnel de santé, mais je suis un malade en puissance, j’ai des enfants et des petits-enfants et je suis toujours très inquiète, lorsqu’ils se trouvent chez moi, me demandant comment un jeune enfant qui se blesse peut être soigné dans un département aussi sous-médicalisé. Et mon inquiétude est évidemment partagée par de très nombreux habitants de l’Orne.
J’espère qu’un débat constructif pourra avoir prochainement lieu sur ce sujet, qui permettra d’adopter de vraies mesures. 
La parole est à M. Alain Milon, pour explication de vote.
M. le président. 
 Il est évident que nous ne voterons pas cet amendement parce qu’il interdit carrément l’installation des médecins dans des zones sur-denses, en prétextant qu’une telle mesure est appliquée aux kinésithérapeutes et aux infirmiers. Il convient de préciser que les syndicats de ces professions ont signé une convention et des accords en ce sens : il s’agit d’un acte volontaire. Si cet amendement était adopté, l’interdiction serait l’expression de la volonté de l’État, et non de celle des médecins.
M. Alain Milon.
 Ce qui est proposé, c’est une suspension, par définition provisoire, pas une interdiction absolue !
Mme Annie David,
 président de la commission des affaires sociales.
 Par ailleurs, ce genre d’interdiction, prétendument justifiée par le fait que certaines zones sont sur-dotées, serait absolument dramatique pour l’avenir. Aujourd'hui, on nous demande de le faire pour les médecins. Et demain, faudra-t-il aussi le faire pour les commerçants, puis pour les habitants ? C’est la liberté qui est en jeu, purement et simplement !
M. Alain Milon.
 Je mets aux voix l’amendement n° 79 rectifié
M. le président.

(L’amendement n’est pas adopté.)
 Je mets aux voix l’amendement n° 71 rectifié
M. le président.

(L’amendement n’est pas adopté.)
 L’amendement n° 276, présenté par Mmes Lepage et Conway Mouret, MM. Leconte, Yung et les membres du groupe socialiste, apparentés et groupe Europe Écologie Les Verts rattaché, est ainsi libellé :
M. le président.
Après l’article 34
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Les citoyens français, résidents à l’étranger, qui ont obtenu leur diplôme de médecine dans leur pays de résidence, sont autorisés à préparer leur spécialisation en qualité de faisant fonction d’interne partout en France comme leurs condisciples étrangers.
La parole est à Mme Claudine Lepage.
 Cet amendement vise à mettre fin à une discrimination frappant les médecins français qui ont obtenu leur diplôme dans un pays ne faisant pas partie de l’Union européenne.
Mme Claudine Lepage.
Il importe de préciser que nous ne parlons pas ici de jeunes gens qui, pour une raison ou une autre, auraient décidé de partir faire leurs études à l’étranger. Les jeunes médecins que nous évoquons ici sont des citoyens français dont la famille réside hors de France, et parfois depuis plusieurs générations. 
La plupart d’entre eux, une fois le baccalauréat obtenu, ont entamé leurs études sur place. En effet, il n’est pas complètement saugrenu, pour des parents, de préférer voir leurs enfants de dix-sept ou dix-huit ans demeurer, au moins quelques années encore, dans leur pays de résidence, plutôt que de les voir s’envoler à des milliers de kilomètres. L’argument financier joue également un grand rôle, particulièrement dans la période de crise économique mondiale que nous vivons aujourd’hui.
La possibilité de parfaire leur formation en France en y présentant, dans ce cadre, leur candidature à des postes de « faisant fonction d’interne » apparaît souvent d’une logique évidente à ces étudiants, comme à leur famille, d’autant que leurs condisciples étrangers, qui préparent le même diplôme, en ont, eux, la possibilité.
Pourtant, les étudiants français titulaires d’un diplôme étranger de médecine obtenu hors de l’Union européenne se trouvent bien dans une sorte de 
no man’s land
On marche vraiment sur la tête, car ces formations ont bel et bien été conçues dans le but de permettre aux médecins à diplôme extracommunautaire de compléter leur formation avant de retourner exercer la médecine dans leur pays d’origine. Et c’est bien l’objectif de la grande majorité des jeunes médecins français dont je parle. 
Je vous demande donc de remédier à cette absurdité en adoptant cet amendement.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
 Cet amendement vise à permettre aux ressortissants français ayant obtenu un diplôme de médecine à l’étranger d’être nommé en qualité de « faisant fonction d’interne ». Or l’article R. 6153-42 du code de la santé publique permet de désigner comme « faisant fonction d’interne » les médecins « titulaires d’un diplôme […] permettant l’exercice de la médecine dans le pays d’obtention ou d’origine qui effectuent des études en France », ainsi que les étudiants en médecine ressortissants d’un État européen ayant validé les six premières années d’études médicales.
M. Yves Daudigny,
 rapporteur général de la commission des affaires sociales.
Les auteurs de cet amendement, qui a fait l’objet d’une longue discussion en commission, soulèvent une difficulté bien réelle, mais la rédaction qu’ils proposent nous paraît peu précise par rapport au droit en vigueur. Avant d’émettre un avis, je souhaiterais connaître la position du Gouvernement. 
 Quel est, donc, l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
 L’avis du Gouvernement est défavorable. 
Mme Nora Berra, 
secrétaire d’État.
En effet, l’accès à la spécialisation est subordonnée au suivi de la procédure d’autorisation d’exercice, la PAE, à laquelle ont accès l’ensemble des titulaires d’un diplôme de médecine extracommunautaire, qu’ils soient ressortissants français ou non. Il n’y a donc pas de rupture d’égalité entre les médecins français titulaires d’un diplôme étranger extracommunautaire et les médecins étrangers titulaires de l’un de ces diplômes.
Les ressortissants français qui connaissent cette situation ont accès à la PAE. Les professionnels lauréats de l’épreuve de vérification des connaissances incluse dans cette procédure, sous réserve de validation des activités hospitalière effectuées, peuvent accéder à la spécialisation en France.
D’autres dispositifs existent, qui concernent plus particulièrement les médecins étrangers et sont conçus dans le seul but de permettre aux médecins d’origine extracommunautaire de compléter leur formation avant de retourner exercer la médecine dans leur pays.
 Quel est, maintenant, l’avis de la commission ?
M. le président.
 Au vu des éléments fournis par Mme la secrétaire d’État, je demande à l’auteur de cet amendement de bien vouloir le retirer.
M. Yves Daudigny,
 rapporteur général de la commission des affaires sociales.
 Madame Lepage, l’amendement n° 276 est-il maintenu ?
M. le président.
 Oui, monsieur le président.
Mme Claudine Lepage.
 Je mets aux voix l’amendement n° 276.
M. le président.
(L’amendement n’est pas adopté.)
I. – Après l’article L. 2132‑2‑1 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 2132‑2‑2 ainsi rédigé :

Art. L. 2132


« Ce dépistage comprend :
« 1° Un examen de repérage des troubles de l’audition réalisé avant la sortie de l’enfant de l’établissement de santé dans lequel a eu lieu l’accouchement ou dans lequel l’enfant a été transféré ;
« 2° Lorsque celui-ci n’a pas permis d’apprécier les capacités auditives de l’enfant, des examens complémentaires réalisés avant la fin du troisième mois de l’enfant dans une structure spécialisée dans le diagnostic, la prise en charge et l’accompagnement des troubles de l’audition agréée par l’agence régionale de santé territorialement compétente ;
« 3° Une information sur les différents modes de communication existants, en particulier la langue mentionnée à l’article L. 312‑9‑1 du code de l’éducation, et leur disponibilité au niveau régional ainsi que sur les mesures de prise en charge et d’accompagnement des troubles de l’audition susceptibles d’être proposées à l’enfant et à sa famille.
« Les résultats de ces examens sont transmis aux titulaires de l’autorité parentale et inscrits sur le carnet de santé de l’enfant. Lorsque des examens complémentaires sont nécessaires, les résultats sont également transmis au médecin de la structure mentionnée au 2° du présent article.
« Ce dépistage ne donne pas lieu à une contribution financière des familles.
« Chaque agence régionale de santé élabore, en concertation avec les associations, les fédérations d’associations et tous les professionnels concernés par les troubles de l’audition, un programme de dépistage précoce des troubles de l’audition qui détermine les modalités et les conditions de mise en œuvre de ce dépistage, conformément à un cahier des charges national établi par arrêté après avis de la Haute Autorité de santé et du conseil national de pilotage des agences régionales de santé mentionné à l’article L. 1433‑1. »
II. – Dans les trois ans suivant la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur le dépistage précoce des troubles de l’audition prévu à l’article L. 2132‑2‑2 du code de la santé publique. Ce rapport dresse notamment le bilan de la réalisation des objectifs de dépistage, diagnostic et prise en charge précoces, des moyens mobilisés, des coûts associés et du financement de ceux-ci et permet une évaluation de l’adéquation du dispositif mis en place à ces objectifs. 
Le cahier des charges national prévu au même article L. 2132‑2‑2 est publié dans les six mois suivant la promulgation de la présente loi.
Les agences régionales de santé mettent en œuvre le dépistage précoce des troubles de l’audition prévu au même article L. 2132‑2‑2 dans les deux ans suivant la promulgation de la présente loi.
La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, sur l’article.
M. le président. 
 En juillet 2010, plusieurs députés UMP, M. Jean-Pierre Dupont, Mme Edwige Antier et M. Jean-François Chossy ont déposé une proposition de loi visant à généraliser le dépistage précoce des troubles de l’audition.
M. Jean-Pierre Godefroy.
Cette proposition de loi a été discutée et adoptée en première lecture par l’Assemblée nationale le 30 novembre 2010, puis transmise au Sénat, mais jamais inscrite à notre ordre du jour. En mars 2010, toujours à l’Assemblée nationale, elle a été reprise sous la forme d’un amendement à la proposition de loi modifiant certaines dispositions de la loi HPST, qu’avait présentée notre ancien collègue Jean-Pierre Fourcade. Toutefois, les dispositions ainsi adoptées ont finalement été invalidées par le Conseil constitutionnel, qui y a vu un « cavalier législatif ». 
Aujourd’hui, cette proposition nous revient de nouveau sous la forme d’un article additionnel inséré par l’Assemblée nationale dans le PLFSS pour 2012.
Or, depuis le dépôt de la proposition de loi que j’ai mentionnée au début de mon propos, et au fil des discussions qui ont eu lieu à l’Assemblée nationale, les désaccords n’ont cessé de croître au sein d’une partie du monde médical, en particulier les psychologues, psychiatres et médecins qui travaillent dans des unités d’accueil et de soin des sourds. Au sein même de la communauté sourde de France, de réelles différences d’appréciation existent entre Génération Cochlée, par exemple, et la Fédération nationale des sourds de France, la FNSF.
Le texte prévoit, en effet, que le dépistage soit effectué sur le nouveau-né à la maternité, avec une confirmation dans un centre spécialisé avant la fin du troisième mois de l’enfant.
Pour ma part, je ne cache pas les réserves que m’inspire le dispositif prévu, notamment en raison de la faible fiabilité des tests utilisés, comme en témoignent les résultats de l’expérimentation menée par la Caisse nationale de l’assurance maladie depuis 2005, et surtout des conséquences sur la construction du lien parents-enfant que pourrait avoir une annonce aussi brutale aux familles dans le moment privilégié de la naissance.
Comprenons-nous bien, je crois tout à fait à la nécessité du dépistage des troubles de l’audition. Chaque année, un enfant sur mille naît avec une déficience auditive ou est dépisté en tant que tel avant l’âge de deux ans, soit environ 800 enfants par an. Si on y ajoute les cas de surdité qui se développent au cours des deux premières années de l’enfant, on compte au total environ 2 000 enfants sourds par année d’âge. Il est donc véritablement nécessaire, je le répète, de réaliser ce dépistage, mais je m’interroge sur les modalités pratiques de sa mise en œuvre. À quel moment doit-il être effectué et quel accompagnement faut-il proposer à l’enfant et à sa famille ?
Le sujet fait débat et le Sénat n’a, en fait, jamais eu l’occasion de s’en saisir sérieusement. C’est la deuxième fois que l’on nous demande de valider un dispositif adopté par l’Assemblée nationale sans avoir pu mener d’auditions en commission.
Pour ma part, j’ai auditionné un certain nombre d’acteurs, et j’en conclus que le sujet est suffisamment délicat pour que nous prenions le temps de l’étude et de la réflexion. C’est d’autant plus justifié, me semble-t-il, qu’il existe une proposition de loi qui attend d’être inscrite à l’ordre du jour du Sénat. Respectons donc le parcours législatif normal, auditionnons, et nous pourrons alors nous prononcer sur le fond, en toute connaissance de cause, et pas sur une disposition adoptée à la hussarde !
Pour bien légiférer, il faut s’interroger et réfléchir : inscrivons donc rapidement la proposition de loi à l’ordre du jour du Sénat pour que la commission des affaires sociales puisse mener un travail sérieux. Il serait paradoxal que l’Assemblée nationale ait eu le temps de travailler sur une proposition de loi, de mener des études et des auditions, et que le Sénat soit obligé de se prononcer rapidement, sans pouvoir prendre le temps de la réflexion. 
(Très bien ! sur les travées du groupe socialiste-EELV.) 
La parole est à Mme Dominique Gillot, sur l'article.
M. le président. 
 Chargée de mission pour évaluer les besoins des personnes sourdes dans notre société, voilà quelques années, j’ai conduit un important travail qui m’a permis de découvrir l’ensemble des problématiques liées à ce handicap. Celui-ci touche 7 % de la population française, mais de façon extrêmement singulière et diverse : ce n’est pas du tout la même chose de naître sourd ou de le devenir à soixante-dix ans – ce qui nous attend tous. Le problème est particulièrement singulier lorsqu’il s’agit de la surdité profonde qui touche les enfants dès leur naissance. 
Mme Dominique Gillot.
Le dépistage néonatal de la surdité introduit par amendement dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale apparaît, tout d’abord, comme une mesure inefficace d’un point de vue sanitaire.
Chaque année, un enfant sur mille naît avec une déficience auditive. Cette déficience a des répercussions sur tous les aspects de sa vie : les liens au sein de sa famille, son éducation, sa scolarité, sa vie professionnelle et l’ensemble de sa vie sociale ultérieure.
Le dépistage précoce est, bien sûr, nécessaire pour permettre aux personnes sourdes de bénéficier des meilleures conditions de dépassement de ce handicap. L’article 34 

Un résultat positif faisant état de la surdité du nouveau-né, 
a fortiori
Par ailleurs, compte tenu des éléments de communication récurrents sur l’évolution des technologies, il y a fort à craindre qu’un tel dispositif aux résultats incertains aboutirait à la pose généralisée d’implants cochléaires très invasifs, très coûteux, très contraignants et ne correspondant pas nécessairement à toutes les situations.
Il s’agit, en effet, d’un dispositif électronique destiné à stimuler le nerf auditif des personnes atteintes de surdité sévère. Cet implant ne guérit pas, mais répercute un stimulus aux terminaisons nerveuses de la cochlée, stimulus qui doit être interprété par le sujet, soit en faisant appel à sa culture antérieure et à ses souvenirs sensoriels, soit en se soumettant à une éducation structurée particulièrement lourde. 
J’ajoute que le coût de cet implant est d’environ 40 000 euros, auquel il convient d’ajouter des forfaits annuels de maintenance. D’ailleurs, l’arrêté du 2 mars 2009 recommande de couvrir l’implant, fort coûteux, par une assurance spécifique.
L’application de cette mesure, ensuite, ne se fera pas selon moi dans le respect des personnes. Le dépistage de la surdité doit être réalisé, pour les enfants âgés de six mois, en présence d’un psychologue, à la fois pour le bien-être de l’enfant et des parents. Des moyens supplémentaires doivent être accordés aux centres de PMI pour pouvoir procéder à cet examen et garantir l’information complète, objective et non orientée, ainsi que l’accompagnement des parents, y compris dans leur choix d’éducation, en lien avec les maisons départementales des personnes handicapées.
La surdité n’est ni un danger pour la société ni un risque pour autrui. Son dépistage doit être opéré dans l’intérêt des enfants et des parents, pour faciliter l’épanouissement et l’intégration sociale.
Chacun a le droit de vivre en étant lui-même. C’est à la société de se montrer accueillante et de compenser l’ensemble des déficiences, par exemple en généralisant l’usage du langage parlé complété, de la langue des signes et de l’éducation bilingue ou en créant des services utiles et accessibles à tous, et à tous les niveaux. Je pense, notamment, à la mise en œuvre d’un service public de la communication adaptée.
Pour finir, cette mesure troublante semble servir des intérêts privés. Que cache cette volonté de se précipiter sur tous les véhicules législatifs pour faire adopter une disposition déjà censurée par le Conseil constitutionnel ? À qui profiterait une décision aux résultats aléatoires si coûteuse pour la sécurité sociale et si traumatisante pour les personnes qui en bénéficieront dans la précipitation ? 
Il est nécessaire de prendre le temps de la concertation avec les associations de sourds, avec les associations de parents, avec le Conseil national consultatif des personnes handicapées, le CNCPH, ainsi qu’avec les différentes autorités académiques et éthiques, et de ne pas se limiter aux encouragements des lobbies médical et industriel. 
De nombreuses associations représentatives des parents et des sourds dénoncent l’absence de moyens pour une information neutre et pour un accompagnement parental adéquat, notamment dans l’éducation. Elles déplorent également une inégalité de moyens sur l’ensemble du territoire.
Il y a donc lieu de repousser cet article nouveau, qui constitue un cavalier. Gardons à l’esprit l’avis du Comité consultatif national d’éthique, qui a encore répété que « les évolutions technologiques portées par la louable ambition de favoriser l’intégration de l’enfant dans l’univers des entendants en développant ses capacités d’audition et d’oralisation s’accompagnent d’une interrogation éthique que notre société ne peut se permettre de négliger. Il serait notamment regrettable que les avancées accomplies en matière de dépistage précoce et d’audiophonologie contribuent […] à réactiver d’anciens préjugés sur la surdité longtemps perçue comme un handicap mental ». 
La parole est à Mme Catherine Génisson, sur l'article.
M. le président. 
 J’ai eu le loisir, en tant que députée, de participer à l’examen de la proposition de loi adoptée par l’Assemblée nationale. La première question que nous nous étions posée, pour beaucoup d’entre nous, était de savoir si la détection des pathologies du nouveau-né, concernant notamment l’audition et la vision, relevait du domaine législatif.
Mme Catherine Génisson.
Nous étions convenus, compte tenu de l’importance de ce handicap et de ses incidences personnelles, sociales et d’intégration, qu’il était nécessaire de pratiquer le dépistage de la surdité des enfants de façon appropriée.
Sans entrer dans le cœur du débat, l’examen de cette question dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale est inadapté. Pour traiter de ce problème, il serait préférable d’inscrire la proposition de loi adoptée par l’Assemblée nationale à l’ordre du jour du Sénat. 
Prendre des positions 

Pour ce qui est de l’oralisation, d’un côté, et du langage des signes, de l’autre, il faut savoir que le sujet est très conflictuel au sein de la communauté sourde. Le législateur se doit de prendre de la distance afin d’être le plus objectif possible par rapport aux solutions proposées.
Si l’implant cochléaire suscite des inquiétudes et n’est sans doute pas la panacée, il serait cependant hasardeux de refuser tout de go cette proposition de traitement, comme il me semble difficile de remettre en cause la qualité des moyens techniques et scientifiques de dépistage de la surdité.
Il reste la question de l’âge du dépistage. Le dépistage de la surdité de l’enfant avant la sortie de la maternité proposé au travers de cet article est sans doute prématuré. Est-il préférable de le prévoir à trois mois, à six mois ? Il nous est difficile de trancher la question aujourd'hui : procédons à des auditions et donnons-nous le temps de nous forger un avis sur ce sujet, mais traitons-le !
La parole est à M. Alain Milon, sur l'article.
M. le président. 
 Je suis assez consterné par les interventions qui ont précédé celle de Mme Génisson.
M. Alain Milon.
Il est extrêmement important que la loi autorise ce dépistage maintenant. Pourquoi attendre six mois ou un an ? Il faudra de toute façon le mettre en place et faire l’effort financier nécessaire afin qu’il soit le plus précoce possible.
Vous savez très bien que le dépistage précoce de la surdité est essentiel. Si un enfant sourd n’est pas dépisté à la naissance, les centres nerveux de l’audition, qui ne sont pas éduqués aux sons, disparaissent. Plus on intervient tard, plus l’enfant devient sourd. Plus tôt on met en place des techniques, qui, certes, pour certaines d’entre elles, ne sont pas encore au point, mais qui pourraient justement le devenir si on les appliquait, plus l’enfant entendra et pourra s’intégrer dans la société.
N’empêchez pas un dépistage immédiat, qui permettra à l’enfant de s’intégrer en entendant ce qui se passe ! La plupart des surdités se soignent par le son et par l’électronique. L’effet est alors immédiat, même si tous les types de surdité ne peuvent pas être pris en charge de cette façon.
Plus l’enfant est appareillé tard, moins il entendra et moins il parlera. Certes, il s’intégrera par d’autres moyens – je pense notamment à la langue des signes –, mais pourquoi ne pas lui permettre d’entendre ?
Si nous n’adoptons pas cet article du projet de loi de financement de la sécurité sociale, nous n’en reparlerons plus, vous le savez bien. Le Parlement suspendra ses travaux le 26 février prochain. Nous allons entrer en campagne électorale, d’abord pour l’élection présidentielle, puis pour les élections législatives. Nous n’aurons plus l’occasion d’examiner de nouveau ces dispositions avant le mois de septembre ou d’octobre prochain. En conséquence, tous les enfants sourds qui naîtront entre aujourd'hui et l’année prochaine vont perdre la chance que nous pourrions leur offrir aujourd'hui.
 On attend la proposition de loi depuis un an !
M. Jean-Pierre Godefroy.
 Justement, votez cet article aujourd'hui !
M. Alain Milon.
 En adoptant un cavalier ? Tout le monde n’est pas médecin !
M. Jean-Pierre Godefroy.
La parole est à Mme Muguette Dini, sur l’article.
M. le président. 
 M. Milon a dit pratiquement tout ce que je souhaitais souligner. 
Mme Muguette Dini.
À l’instar de mon collègue Jean-Pierre Godefroy, je trouve qu’il est dommage que nous n’ayons pas eu l’occasion d’examiner la proposition de loi de plus près. Néanmoins, je partage l’avis de M. Milon : pourquoi attendre encore un an et empêcher qu’un certain nombre d’enfants soient détectés alors qu’ils pourraient être soignés ?
Madame Gillot, vous attirez l’attention du Sénat sur les risques de fausses détections et sur les difficultés qu’elles entraîneraient pour les familles concernées. C’est oublier qu’un certain nombre d’enfants ayant des problèmes d’audition pourraient être soignés plus tôt.
Je ne suis pas médecin, mais si j’avais eu un enfant atteint de ce genre de handicap, j’aurais aimé le savoir le plus rapidement possible pour adapter mon comportement. Il est certain que la communication entre l’enfant et sa famille est perturbée si le diagnostic de surdité n’est pas posé. Vouloir détecter le plus tôt possible les handicaps relève du bon sens. 
Je souhaite donc que cette disposition soit maintenue dans le projet de loi, même si je regrette, il est vrai, que nous n’ayons pas pu discuter de la proposition de loi. 
Je tiens à ajouter que lorsque j’étais présidente de la commission des affaires sociales, j’ai organisé des auditions sur cette question. 
La parole est à Mme Laurence Cohen, sur l’article.
M. le président. 
En tant qu’orthophoniste, j’ai autrefois pratiqué des dépistages précoces dans les maternités. Je suis très partagée sur ce débat et je ne suis pas vraiment convaincue que notre réflexion soit assez mûre pour nous permettre de prendre une juste décision. Il serait sage d’organiser des auditions et de travailler de manière approfondie afin de favoriser au mieux le dépistage et d’adopter la meilleure loi possible. 
Mme Laurence Cohen. 
Les arguments des uns et des autres m’ont paru mélangés. Ce qui est vrai, c’est qu’il faut être extrêmement prudent lorsque l’on procède à un dépistage très précoce en maternité. Les nouvelles technologies ne conduisent qu’à une suspicion de surdité, ce qui n’est pas la même chose qu’une surdité avérée. 
Par ailleurs, il est difficile d’annoncer à une femme qui vient d’accoucher que son enfant présente un risque de surdité. Pour éviter tout traumatisme, il faut bien choisir le moment et la façon de procéder à l’annonce. Un accompagnement est nécessaire, et il est impératif que nous prenions le temps d’examiner tous les tenants et les aboutissants de cette question.
 L'amendement n° 14, présenté par M. Daudigny, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
M. le président.
Supprimer cet article.
La parole est à M. le rapporteur général.
 Mes chers collègues, j’ai écouté avec attention vos différentes interventions.
M. Yves Daudigny, 
rapporteur général de la commission des affaires sociales.
L’article 34 

Le dispositif proposé a d’abord figuré dans une proposition de loi déposée à l’Assemblée nationale et adoptée le 30 novembre 2010. Il a ensuite été introduit dans la proposition de loi dite « Fourcade » en première lecture à l’Assemblée nationale au mois de mai 2011. Enfin, le Conseil constitutionnel a estimé dans sa décision du 11 août 2011 que le dispositif adopté n’avait pas de lien, même indirect, avec la proposition de loi initiale et l’a donc invalidé. 
La commission estime qu’un sujet comme celui-ci, qui fait débat, doit suivre le parcours législatif normal et qu’un tel article n’a pas sa place dans un projet de loi de financement de la sécurité sociale.
 Mais si ! Il faut bien financer le dépistage !
Mme Chantal Jouanno.
 L’amendement n° 14 tend donc à supprimer l’article 34 
M. Yves Daudigny,
 rapporteur général de la commission des affaires sociales.

 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
 Je ne peux être d’accord avec vous, monsieur le rapporteur général. 
Mme Nora Berra, 
secrétaire d'État.
Le dépistage de la surdité en période néo-natale n’est pratiqué systématiquement que dans 51 % des maternités aujourd'hui. Dans 12 % des cas, il s’agit d’un dépistage ciblé. Il y a là une disparité en matière d’offre de soins entre les différents territoires qu’il convient de gommer.
Vous affirmez que cet article est un cavalier. Je ne suis pas d’accord. Certes, le Conseil constitutionnel a retoqué la proposition de loi Fourcade, qui n’était pas le bon véhicule législatif pour cette disposition. Mais dans la mesure où le dispositif coûtera près de 10 millions d’euros et sera financé par l’assurance maladie, il a toute sa place dans un projet de loi de financement de la sécurité sociale.
Sur le fond, je ne suis pas non plus d’accord avec vous, monsieur le rapporteur général. Il existe une véritable rupture d’égalité des chances en matière de dépistage des troubles de l’audition. Je ne peux l’accepter. Laisser perdurer une telle situation se ferait au détriment des nouveau-nés qui ne seront pas dépistés cette année. Or nous connaissons tous les conséquences d’un retard de dépistage, qu’il s’agisse de l’accès au langage, de la scolarisation, voire ultérieurement de l’insertion professionnelle. Je pense aussi à ce qu’a dit M. Milon à propos des risques de surdité permanente chez les enfants dont le handicap n’est pas dépisté suffisamment tôt.
Il existe également un problème d’équité en termes de prise en charge. Il est donc nécessaire d’organiser et de rationaliser les pratiques sur le fondement d’un cahier des charges commun à l’ensemble du territoire.
Il faut renforcer la prise en charge et l’accompagnement, mais il faut surtout agir au niveau du dépistage, qui reste le véritable problème. Pour bien prendre en charge et bien accompagner ces enfants, il faut dépister leurs troubles de l’audition le plus précocement possible.
Pour ces raisons, monsieur le rapporteur général, le Gouvernement est défavorable à l’amendement de la commission. 
En guise de conclusion, je souhaite revenir sur la question de la fiabilité des tests. Un dispositif est aujourd'hui mis en place dans plus de la moitié des maternités. J’ai bien entendu vos arguments, madame Gillot, mais nous ne pouvons pas nous permettre de perdre du temps et de priver d’un dispositif performant les enfants qui naîtront entre aujourd'hui et la date d’un hypothétique nouveau débat parlementaire.
La question de la fiabilité des tests relève davantage d’une saisine de la Haute Autorité de santé, laquelle pourra l’inscrire dans son programme de travail pour 2012. En tout état de cause, rien ne nous empêche d’adopter aujourd'hui ce dépistage afin d’augmenter les chances de nos enfants. 
(Applaudissements
sur les travées de l’UMP.)
 Évidemment !
M. Alain Milon.
La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, pour explication de vote.
M. le président. 
 Mon propos ne mettait pas en cause le dépistage. 
M. Jean-Pierre Godefroy.

Mme Chantal Jouanno.
 J’ai simplement dit que je m’interrogeais, madame Jouanno. 
M. Jean-Pierre Godefroy.
S’il est si urgent et nécessaire de rétablir un équilibre des chances, madame la secrétaire d’État, pourquoi la proposition de loi adoptée voilà un an à l’Assemblée nationale n’a-t-elle toujours pas été soumise au Sénat ? 
(M. Alain Milon s’exclame.) 
(M. Alain Milon fait un geste dubitatif
Exactement !
Mme Annie David,
 présidente de la commission des affaires sociales. 
 Les députés ont eu tout le temps d’étudier la question avant de se prononcer. Pardonnez-moi d’être un peu désagréable, mais c’est malheureusement toujours comme cela dans cette commission : il semble qu’il y ait les médecins, qui savent, et ceux qui ne sont pas médecins et qui n’ont pas le droit de savoir.
M. Jean-Pierre Godefroy.
 Mais non !
M. Alain Milon.
J’ai besoin, moi, de me faire ma propre opinion ! Pour cela, je dois auditionner des spécialistes. 
M. Jean-Pierre Godefroy. 
Quand on constate à quel point la communauté sourde est divisée en son sein sur cette question, vous avez bien de la chance, mes chers collègues, de savoir 

Il faudrait que n’importe quel groupe inscrive d’urgence cette proposition de loi à l’ordre du jour des travaux du Sénat afin que nous prenions le temps d’écouter l’avis des spécialistes sur ce sujet avant de juger.
Pour ma part, je m’interroge sur la précipitation avec laquelle nous agissons deux fois de suite sur cette question. Je préférerais que l’on suive la procédure normale, la seule qui soit valable pour faire une loi, et que l’on prenne le temps d’écouter les arguments de tout le monde. On ne légifère pas à l’aveuglette ! 
(Très bien ! et applaudissements sur les travées du groupe socialiste-EELV et du groupe CRC.)
La parole est à M. Alain Milon, pour explication de vote.
M. le président. 
 Je rappelle que j’ai eu l’honneur d’être le rapporteur de la proposition de loi Fourcade. J’avais alors indiqué au Sénat que, s’agissant d’un texte relatif aux maisons de santé, aux sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires, etc., et absolument pas d’un texte relatif aux soins ou au dépistage de quelque maladie que ce soit, les dispositions relatives à la surdité me paraissaient constituer des cavaliers. 
M. Alain Milon.
Ces mesures ont été adoptées parce que nous les avons jugées nécessaires, mais aussi parce que nous ne savions pas si nous pourrions les faire voter ailleurs. Le Conseil constitutionnel a retoqué cette partie de la proposition de loi, à juste raison, en nous demandant de trouver le bon véhicule législatif. C’est le cas du PLFSS,…
 Et de la proposition de loi !
M. Jean-Pierre Godefroy.
 … puisque c’est l’assurance maladie qui financera le dépistage. 
M. Alain Milon.
Vous proposez, mes chers collègues, de trouver un autre véhicule législatif ; pourquoi pas ? Mais cela nous fera perdre du temps. Or nous avons déjà laissé passer un an – vous l’avez souligné, monsieur Godefroy – depuis l’adoption par les députés de ces dispositions. Ne perdons pas une année supplémentaire !
 On peut débattre de la proposition de loi avant que le PLFSS ne soit examiné à l’Assemblée nationale !
M. Jean-Pierre Godefroy.
La parole est à Mme Dominique Gillot, pour explication de vote.
M. le président. 
 Je partage complètement le point de vue de M. Godefroy. Il ne s’agit ni de se précipiter ni de refuser une quelconque procédure qui permettrait aux enfants sourds de bénéficier du meilleur éveil possible à la communication et au langage, ainsi que du meilleur accompagnement à l’intégration scolaire.
Mme Dominique Gillot.
Évitons d’ouvrir de nouveau une guerre de tranchées entre ceux qui sont favorables et ceux qui sont défavorables à cette mesure. Des dispositifs comme celui qui est proposé aujourd'hui, par leur précipitation et leur manque de précision, sont de nature à réactiver tous les préjugés qui circulent et à réaffirmer le clivage entre les malentendants et les autres.
 Je mets aux voix l'amendement n° 14.
M. le président.
J'ai été saisi d'une demande de scrutin public émanant du groupe UMP.
Je rappelle que la commission a émis un avis favorable et le Gouvernement un avis défavorable. 
Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.
Le scrutin est ouvert.
(Le scrutin a lieu.)
 Personne ne demande plus à voter ?…
M. le président.
Le scrutin est clos.
J'invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.
(Il est procédé au dépouillement du scrutin.)
 Voici le résultat du scrutin n° 34 :
M. le président.
Le Sénat a adopté.
En conséquence, l’article 34 

Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à quinze heures.
La séance est suspendue.
(La séance, suspendue à treize heures, est reprise à quinze heures, sous la présidence de M. Jean-Pierre Bel.)
 La séance est reprise.
M. le président.
 L’ordre du jour appelle les réponses à des questions d’actualité au Gouvernement.
M. le président.
Je rappelle que l’auteur de la question, de même que la ou le ministre pour sa réponse, disposent chacun de deux minutes trente.
 La parole est à M. Éric Bocquet.
M. le président.
 Ma question s'adresse à M. le Premier ministre.
M. Éric Bocquet.
Une fois encore, à l’inquiétude des Français, le Gouvernement répond par un nouveau plan d’austérité ! 
Aux ordres des agences de notation, le Gouvernement se soumet aussi aux injonctions du G20 de Cannes, imposant aux peuples européens la loi des marchés financiers et la mise sous tutelle des États ! 
M. le Premier ministre prétend, au nom d’une juste répartition des efforts entre tous les Français, défendre le modèle social de notre pays et atteindre le retour à l’équilibre des comptes en 2016. 
Certains salueront ce volontarisme, mais l’examen détaillé des mesures annoncées contredit tous les objectifs affichés de ce énième plan d’austérité. Une fois encore, les plus riches seront épargnés et les plus modestes paieront ! 
 C’est une habitude !
M. Roland Courteau.
 Votre plan représente 2 milliards euros d’impôt de solidarité sur la fortune, ou ISF, en moins pour les très riches et 2 milliards d’impôt sur le revenu en plus pour ceux qui ne vivent que de leur travail ! 
M. Éric Bocquet.
 Mais non !
M. Roger Karoutchi.
 Ce nouveau tour de vis imposé aux Français aggravera la situation des 8,2 millions de personnes qui vivent sous le seuil de pauvreté et des salariés modestes, et pèsera aussi sur la consommation, dont chacun reconnaît pourtant qu’elle est l’un des moteurs de la croissance ! 
M. Éric Bocquet.
Vous vous attaquez aussi aux collectivités locales, qui sont pleinement engagées dans la solidarité et la lutte contre les exclusions ! 
Monsieur le Premier ministre, les banques françaises ont réalisé 11 milliards d’euros de bénéfices au premier semestre 2011, pour le bonheur de leurs actionnaires. C’est la preuve que la crise ne frappe pas de la même manière les puissants et les humbles. 
Votre gouvernement va imposer – c’est le mot juste – une nouvelle saignée à un corps déjà anémié. M. Borloo, de manière fort pertinente, a fait remarquer qu’en vingt ans les revenus du capital avaient progressé de 300 %, soit dix fois plus que les revenus du travail ! 
Quand allez-vous vous décider à mettre enfin à contribution à hauteur de leurs capacités les détenteurs de gros patrimoines, les banquiers, les assureurs et autres fonds spéculatifs fauteurs de crise, les plus grandes entreprises, et revenir sur les cadeaux faits par milliards d’euros sans contrepartie depuis 2002 et, plus encore, depuis 2007 ? 
Rétablissez tout de suite l’impôt de solidarité sur la fortune et n’attendez pas 2013 pour supprimer définitivement le bouclier fiscal ! 
(Applaudissements
sur les travées du groupe CRC et du groupe socialiste-EELV, ainsi que sur certaines travées du RDSE.) 
La parole est à M. le ministre de l’économie.
M. le président. 
 Monsieur le sénateur, notre stratégie s’inscrit dans la durée.
M. François Baroin, 
ministre de l'économie, des finances et de l'industrie.
 Pendant 100 ans ? 
Mme Nicole Borvo Cohen-Seat.
 Nous mettons en œuvre des mesures équilibrées en matière de dépenses et de recettes, en tenant compte de l’évolution du contexte économique international, que l’on qualifiera pudiquement d’« incertain ». 
M. François Baroin, 

En réalité, nous sommes dans une zone de turbulences, à cause du ralentissement de l’économie américaine, des incertitudes sur l’évolution des économies émergentes et de l’instabilité de la zone euro. Cela a amené la France à adapter sa perspective de croissance et à prendre les mesures budgétaires nécessaires, dans un esprit de sincérité et de responsabilité. 
(Mme Nicole Borvo Cohen-Seat s’esclaffe.)
La colonne vertébrale de notre stratégie – je dirai même notre « martingale » – demeure la réduction des déficits publics. Ce qui vaut pour la France vaut aussi pour les autres pays, qui sont dans l’obligation de mener des politiques de consolidation budgétaire. 
Je vous rappelle que notre objectif politique est de ramener le déficit public à 3 % de la richesse nationale en 2013, c'est-à-dire à son niveau d’avant la crise de 2008. 
Nous poursuivons sur ce chemin. C’est un nouveau monde qui s’écrit. La France et les autres États, ne pourront plus financer leurs politiques publiques à crédit et en faire peser la charge sur les générations suivantes. 
 Très bien !
M. Alain Gournac.
 En ce sens, nous nous fixons comme ambition le retour à l’équilibre, c'est-à-dire 0 % de déficit, en 2016.
M. François Baroin, 

 Vous plaisantez ?
Mme Nicole Borvo Cohen-Seat.
 C’est irréaliste !
M. Christian Favier.
 Bien évidemment, nous avons délibérément fait le choix d’épargner le pouvoir d'achat, donc la consommation, moteur essentiel de notre modèle économique. 
M. François Baroin, 

 C’est insupportable !
Mme Nicole Borvo Cohen-Seat.
 Vous ne pouvez pas affirmer que nos décisions affecteront les plus démunis. Nous préservons justement les 
M. François Baroin, 


 C’est totalement faux ! Les profits augmentent, le chômage aussi, le pouvoir d’achat baisse ; voilà la vérité !
Mme Nicole Borvo Cohen-Seat.
 Enfin, nous adoptons des mesures structurelles. Au cours de la période 2007-2012, nous avons réalisé 51 milliards d’euros d’économies budgétaires. 
M. François Baroin, 

 Ce sont des mesures « par effraction », monsieur le ministre ! 
M. Christian Favier.

sur les travées du groupe CRC.)
 Et nous poursuivrons cette stratégie, fondée sur des efforts énergiques, pour la simple et bonne raison qu’il n’y a pas d’autre moyen de réduire nos déficits publics. 
M. François Baroin, 

(Très bien ! et applaudissements
sur les travées de l’UMP.)
 C’est cela, oui…
Mme Nicole Borvo Cohen-Seat.
 La parole est à M. Jean-Michel Baylet.
M. le président.
 Ma question s'adresse à M. le Premier ministre, qui vient d’annoncer avec M. le ministre de l’économie un deuxième plan d’austérité en début de semaine.
M. Jean-Michel Baylet.
Quoi que le Gouvernement puisse affirmer – et j’entends ses arguments –, ce plan d’austérité a plus pour objet d’essayer de sauver le fameux triple A que de protéger les Français face à la crise ! 
 C’est clair !
Mme Nicole Borvo Cohen-Seat.
 Les deux peuvent aller de pair !
M. Éric Doligé.
 En réalité, ce plan est profondément injuste. Il contrevient au principe de la solidarité, qui devrait fonder toute politique fiscale et budgétaire.
M. Jean-Michel Baylet.
Quoi qu’en dise M. le ministre de l’économie, ce sont les Français les plus modestes, ceux qui souffrent déjà des effets de la crise, qui paieront la note.
 C’est vrai !
M. Roland Courteau.
 Les trois quarts des 7 milliards d’euros d’économies annoncés seront supportés par les ménages.
M. Jean-Michel Baylet.
 Vous ne pourrez pas nous contredire sur ce point, monsieur le ministre !
Mme Nicole Borvo Cohen-Seat.
 Je pense à l’accélération de la réforme des retraites, à l’alourdissement de la pression fiscale, à l’augmentation de la TVA ou à la limitation de la hausse des prestations familiales et sociales.
M. Jean-Michel Baylet.

M. Roland Courteau.
 Beaucoup de Français sont en difficulté.
M. Jean-Michel Baylet.
 Il y en a de plus en plus !
M. Éric Bocquet.
 Ils sont 8 millions !
M. Roland Courteau.
 Ces mesures d’austérité s’ajoutent aux coupes drastiques opérées dans le programme européen d’aide aux plus démunis, dont le financement passera de 500 millions d’euros par an à quelque 115 millions d’euros. Pour notre pays, les fonds alloués pour 2012 chuteront de 72 millions d’euros à 15 millions d’euros, soit une baisse de 75 %.
M. Jean-Michel Baylet.
C’est donc toute la chaîne de la solidarité et de la distribution de l’aide dans notre pays qui est ainsi menacée,…
 En revanche, la chaîne des dividendes marche bien !
Mme Nicole Borvo Cohen-Seat.
 … au moment où – vous le savez bien – les Français en ont le plus besoin.
M. Jean-Michel Baylet.
C’est un mauvais coup porté aux associations caritatives, telles que le Secours populaire, les Restos du cœur, la Croix-Rouge ou le Secours catholique. Cela représente une baisse de 25 % à 30 %. Ce n’est pas acceptable !
Faut-il rappeler que ce programme d’aide, lancé en 1987, soit voilà vingt-cinq ans, par Jacques Delors, permet de venir en aide à 4 millions de Français chaque année ? C’est donc une véritable catastrophe qui se profile. Quelque 130 millions de repas ne pourront pas être distribués. Si rien n’est fait rapidement, une crise humanitaire s’ajoutera à la crise économique.
Dans ces conditions, monsieur le ministre, quels moyens le Gouvernement entend-il mettre en œuvre pour sauver le programme européen d’aide aux plus démunis et garantir la pérennité de ses financements ? Accessoirement, avez-vous envisagé des mesures d’urgence pour venir en soutien de ces admirables associations caritatives ? 
(Applaudissements
sur certaines travées du RDSE, ainsi que sur les travées du groupe socialiste-EELV et du groupe CRC.)
La parole est à M. le ministre de l’économie.
M. le président. 
 Monsieur le sénateur, je vous répondrai d’abord sur les perspectives de croissance et sur le plan annoncé par le Premier ministre, qui, comme je l’indiquais tout à l’heure, s’inscrit dans une stratégie de long terme adossée à des réformes structurelles. 
M. François Baroin, 
ministre de l'économie, des finances et de l'industrie.
Je pense à la réforme des retraites, que vous avez combattue mais sur laquelle vous ne reviendrez pas. 

 C’est vous qui le dites !
M. Roland Courteau.
 Je mentionne aussi les économies structurelles que nous réalisons par l’effacement ou le rabotage de niches fiscales. 
M. François Baroin, 

(Mme Nicole Borvo Cohen-Seat s’esclaffe.)
Nous réduisons de manière très significative certains avantages fiscaux, qui avaient peut-être un sens au moment de leur mise en place, mais qui n’en ont plus aujourd'hui compte tenu de l’état des finances publiques.
Les mesures que nous adoptons sont équitables et équilibrées. Une bonne part des efforts sera assumée par les plus favorisés, qu’il s’agisse des entreprises ou des particuliers. 
(Mme Nicole Borvo Cohen-Seat s’esclaffe de nouveau.)
La cotisation qui est proposée sur les entreprises concerne seulement celles dont le chiffre d’affaires est supérieur à 250 millions d’euros, épargnant ainsi les PME et les entreprises de taille intermédiaire. 
Ce qui est vrai pour les entreprises est aussi vrai pour les particuliers ! Souvenez-vous du débat qui s’est tenu ici même sur les mesures de fiscalisation supplémentaire sur les hauts revenus. Les points d'accord qui sont apparus à cette occasion montrent bien que notre plan est équitable.
Dans un contexte international incertain, de telles mesures témoignent de la réactivité de notre pays, de la sincérité de sa démarche et même de sa crédibilité. Nous combinons réformes structurelles et dispositions immédiatement opérationnelles. 
Nous tenons compte de l’analyse d’autres institutions, comme la Commission européenne, qui a annoncé ce matin des prévisions de croissance différentes des nôtres. Nous discutons avec elle et sommes sur le point de parvenir à un consensus, ce qui démontre notre réactivité. 
Nous avons besoin de stabilité. C’est pourquoi nous ne devons pas nous arrêter à des prévisions à un an, à deux ans ou à trois ans. Nous devons à la fois faire preuve de réactivité et tenir nos engagements en matière de déficits. Nous serons au rendez-vous.
Monsieur le sénateur, vous avez aussi interpellé le Gouvernement sur la réduction de l’implication financière de la part de la Commission européenne dans le programme de soutien aux organisations non gouvernementales qui aident les plus défavorisés. 
Comme vous le savez, la France a défendu auprès des instances européennes la position que vous soutenez à juste titre. Nous l’avons annoncé, l’État répondra présent en cas de besoin, afin que les plus fragiles n’aient pas à pâtir des effets d’une telle décision. 
(Applaudissements
sur les travées de l’UMP.)
 La parole est à M. Francis Delattre.
M. le président.
 Ma question porte sur le plan de réduction des déficits publics annoncé par M. le Premier ministre.
M. Francis Delattre.
L’absolue nécessité de réduire les déficits porteurs de dettes est incontournable, et l’ensemble des Français l’entendent.
Au-delà des 7 milliards d’euros d’ajustements budgétaires annoncés pour prendre en considération le fait que les prévisions de croissance pour 2012 aient été ramenées à 1 %, notre groupe tient à saluer un plan qui nous conduira au respect de nos engagements internationaux avec un déficit de 3 % maximum de notre PIB en 2013 et à l’équilibre de nos comptes publics en 2016, ce qui nous évitera 65 milliards d’euros de dettes.
Vous y croyez vraiment ?
M. François Patriat. 
 Nous saluons l’action d’un gouvernement qui prend la responsabilité de réduire les dépenses publiques là où le confort politique serait de les laisser filer à quelques mois de l’élection présidentielle.
M. Francis Delattre.
À tous ceux qui s’interrogent sur le sens de telles mesures, je réponds qu’elles en ont à l’évidence au moins un : celui du courage !
Au contraire, le nouvel Amphitryon du parti socialiste considère de manière péremptoire que ce plan est inopportun, injuste et inadapté.
Il serait inopportun parce que, réactif, il respecterait nos engagements internationaux.
Il serait injuste parce qu’il romprait un processus consistant à faire supporter par les générations futures nos errements budgétaires des trente dernières années.
Quant à son inadaptation, mes chers collègues, l’actualité italienne remet en cause avec une terrible acuité la pertinence d’une telle analyse.
Hier soir à la télévision, M. Hollande cherchait des accents « churchilliens » 
(Exclamations ironiques sur les travées de l’UMP.)
 Le cigare en moins !
M. Éric Doligé.
 … pour donner un peu de souffle à un discours que je qualifierai de « dépassé ». J’oserai lui conseiller un retour aux sources pour s’inspirer de Jaurès : n’aurait-il pas voté, lui, socialiste responsable, la règle d’or, dès lors que l’avenir de son pays aurait été en jeu ?
M. Francis Delattre.
 Parlez plutôt de votre action ! Pour l’instant, François Hollande n’est pas au Gouvernement !
M. Yves Daudigny.
 Ces efforts inédits devraient nous rassembler pour ne présenter aucune faille à la spéculation. Mais au-delà de cette nécessaire rigueur dans la gestion des comptes publics, les Français attendent aussi les mesures et les réformes structurelles qui nous permettront de retrouver une croissance durable, porteuse de vrais emplois et seule capable de nous sortir de la crise. 
M. Francis Delattre.
Pouvez-vous, monsieur le secrétaire d'État, nous en donner les principales orientations ?
 (Applaudissements
sur les travées de l’UMP.)
La parole est à M. le secrétaire d'État chargé du commerce.
M. le président. 
 Monsieur Delattre, vous avez parfaitement raison, la situation mondiale impose à notre pays un effort national. La France n’est pas une île. 
M. Frédéric Lefebvre, 
secrétaire d'État auprès du ministre de l'économie, des finances et de l'industrie, chargé du commerce, de l'artisanat, des petites et moyennes entreprises, du tourisme, des services, des professions libérales et de la consommation.
Le plan annoncé s’inscrit dans la droite ligne de la politique des finances publiques conduite depuis quatre ans. Il privilégie d’abord les réformes structurelles et ensuite – je crois que cela répond à votre interrogation sur la priorité qui est donnée par le Gouvernement au soutien de la croissance – l’aide aux investissements. Je parle, bien sûr, des investissements d’avenir, du crédit d’impôt recherche, de tous les dispositifs qui permettent de soutenir l’innovation et la recherche. 
Il aurait été tellement facile dans une période préélectorale de supprimer les investissements : cela ne met personne dans la rue. Pour autant, les maintenir, c’est protéger nos enfants. Le Gouvernement a fait le choix d’un effort national équilibré, en demandant à chacun d’y participer. Comme le ministre de l’économie, François Baroin, vient de le préciser, il importe de nous rassembler, de travailler tous ensemble, en s’appuyant sur les entreprises.
Je fais trois déplacements par semaine.
 Bravo ! Vous êtes très fort !
Mme Nicole Borvo Cohen-Seat.
 Je suis quotidiennement aux côtés des acteurs économiques sur le terrain.
M. Frédéric Lefebvre, 
secrétaire d'État.
 Quel exploit !
M. Jean-Pierre Sueur.
. Les chefs d’entreprise attendent que nous les soutenions. C’est la raison pour laquelle j’ai pris la décision de mettre en place un numéro azur « Soutien TPE-PME » 
M. Frédéric Lefebvre, 
secrétaire d'État
(Exclamations ironiques sur les travées du groupe socialiste-EELV et du groupe CRC.)
 Très bien !
Mme Isabelle Debré.
. … afin de permettre aux TPE-PME qui ont, par exemple, des difficultés à obtenir un crédit ou à s’y retrouver dans des démarches administratives de bénéficier d’un soutien. 
M. Frédéric Lefebvre, 
secrétaire d'État
 C’est un numéro gratuit ?...
M. Christian Favier.
. Je vous invite les uns et les autres – j’avais d’ailleurs adressé un courrier en ce sens à l’ensemble des parlementaires, y compris à ceux de la majorité du Sénat – à être vigilants sur le terrain. Il faut accompagner les acteurs économiques, car c’est ce qu’ils attendent. 
M. Frédéric Lefebvre, 
secrétaire d'État
(Applaudissements
sur les travées de l’UMP.)
 Un numéro gratuit pour chaque problème !
Mme Nicole Borvo Cohen-Seat.
La parole est à Mme Nathalie Goulet.
M. le président. 
 Monsieur le président, mesdames, messieurs les ministres, mes chers collègues, ma question s’adresse à M. Alain Juppé, ministre d’État, ministre des affaires étrangères et européennes. 
Mme Nathalie Goulet.
 Il n’est pas là !
Mme Gisèle Printz.
 Je n’ai aucune sympathie pour le régime iranien, mais franchement, j’en ai encore moins pour les menaces proférées par le Premier ministre israélien, parangon de vertu et défenseur d’un droit international qu’il bafoue régulièrement.
Mme Nathalie Goulet.
 Ce propos est scandaleux !
M. Philippe Dallier.
 L’État d’Israël possède l’arme atomique sans avoir jamais ratifié le traité de non-prolifération, contrairement à l’Iran qui, lui, l’a ratifié. 
Mme Nathalie Goulet.
L’Agence internationale de l’énergie atomique, l’AIEA, vient, c’est vrai, de rendre un rapport sur le dossier du nucléaire iranien qui fait état de doutes et de suspicions, les actes les plus répréhensibles datant de 2003. 
Les sanctions de plus en plus lourdes n’ont eu aucun effet sur le régime iranien ; plus grave, elles renforcent le régime en place et la cohésion nationale d’un peuple qui souffre de ces sanctions.
L’Iran est le seul État-nation du golfe Persique ; toute attaque militaire renforcerait encore ce sentiment de fort nationalisme au détriment des mouvements politiques plus libéraux.
La France a su faire entendre sa voix dans le dossier irakien et ne s’est pas laissé entraîner par les mensonges orchestrés par nos amis américains et les fables au sujet d’armes de destructions massives. 
(Exclamations sur les travées de l’UMP.)
 C’est un vrai scandale !
M. Philippe Dallier.
 La France pourrait jouer un rôle déterminant et tenter de rétablir sinon la confiance du moins le dialogue, alors que le président des États-Unis en campagne électorale est paralysé par des lobbies puissants.
Mme Nathalie Goulet.
 Franchement !
M. Philippe Dallier.
 Eh bien, vous soutenez les moudjahidines du peuple, c’est votre problème ! 
Mme Nathalie Goulet.
Le dossier du nucléaire n’est qu’un aspect de nos relations avec ce grand pays.
Ma question est la suivante : monsieur le ministre, ne pensez-vous pas qu’il faille revoir notre politique à l’égard de l’Iran ? 
(Exclamations sur plusieurs travées de l’UMP.)
 Surtout pas !
M. Alain Gournac.
 … pour tenter de rétablir, sinon la confiance, du moins le dialogue ? 
Mme Nathalie Goulet.
 Vive la démocratie iranienne !
M. Alain Gournac.
La parole est à M. le ministre chargé de la coopération. 
M. le président. 
(Applaudissements
sur les travées de l’UMP.)
 Madame le sénateur, permettez-moi tout d’abord de vous présenter les excuses du ministre d’État, qui est actuellement en déplacement…
M. Henri de Raincourt, 
ministre auprès du ministre d'État, ministre des affaires étrangères et européennes, chargé de la coopération.

M. Roger Karoutchi.
 … en Afrique du Sud.
M. Henri de Raincourt, 

Mes propos, madame, seront plus mesurés que les vôtres. 
Depuis des années, en violation du traité de non-prolifération, en violation des résolutions de l’AIEA et de celles du Conseil de sécurité, l’Iran poursuit un programme nucléaire partiellement clandestin portant, vous le savez, sur des activités interdites de longue date. 
Avec nos partenaires européens, avec les États-Unis, la Russie, la Chine, avec le Conseil de sécurité, nous proposons à l’Iran une double approche : d’une part, le respect des demandes de l’AIEA et du Conseil de sécurité et, d’autre part, l’engagement d’un dialogue avec des offres de coopération extrêmement concrètes. 
Au début de cette année, les Six ont rencontré l’Iran à deux reprises, une fois à Genève, une fois à Istanbul. Le 21 octobre dernier, Mme Ashton a écrit aux autorités de ce pays pour confirmer cette volonté de dialogue. Il semble qu’à ce jour elle n’ait pas encore été honorée d’une réponse. De surcroît, dans l’une de ses dernières interventions, M. Ahmadinejad a annoncé une nouvelle augmentation des capacités nucléaires de l’Iran. 
Donc, comme vous l’avez dit vous-même, le rapport de l’AIEA est particulièrement inquiétant et montre que ce pays continue de refuser de répondre aux doutes de l’AIEA sur ses activités dans ces domaines extrêmement sensibles.
Madame le sénateur, dans ces conditions, nous laissons bien sûr la porte ouverte au dialogue. Nous sommes toujours disposés à le faire mais, simultanément, nous n’avons pas d’autre choix que de demander une pression diplomatique accrue, par un renforcement des sanctions. Je ne porte pas le même jugement que vous sur l’effet de ces dernières. Je pourrais vous citer des pays dans lesquels elles ont permis d’obtenir des résultats extrêmement concrets. Faisons ensemble le vœu que le dialogue l’emporte sur la déraison ! 
(Applaudissements
sur les travées de l’UMP, ainsi que sur certaines travées de l’UCR.)
 La parole est à M. Claude Jeannerot.
M. le président.
 Ma question s'adresse à M. le ministre du travail, de l'emploi et de la santé.
M. Claude Jeannerot.
 Il n’est pas là !
Mme Gisèle Printz.
 Elle concerne la situation de l’emploi. 
M. Claude Jeannerot.
Les derniers chiffres ne sont pas bons. En un mois, 26 000 chômeurs supplémentaires ont été enregistrés, aucune tranche d’âge n’est épargnée. Les jeunes restent durement frappés avec, pour corollaire, une installation dans une pauvreté durable. 
Que dire des plus de cinquante ans ? Leur chômage avait augmenté de 18 % l’année dernière, il progresse encore de 15 % cette année. Élément de gravité supplémentaire : non seulement les chômeurs sont plus nombreux, mais le chômage dure en moyenne plus longtemps. 
Dans un tel contexte, malgré la dette, ou plutôt à cause de la dette, la défense de l’emploi devrait être la priorité absolue. Nos concitoyens, parce qu’ils ont du bon sens, savent bien que, face au déficit, il faut trouver des économies, à condition qu’elles soient justes et efficaces. Mais ils ne comprennent pas que cette recherche d’économies s’exerce sur un domaine aussi essentiel que celui de la politique de l’emploi. Contribuer à créer de l’emploi, n’est-ce pas à l’évidence créer de la richesse ?
Dans quelques jours, nous examinerons ici le projet de budget pour le travail, l’emploi et la formation. Ces prévisions s’inscrivent en baisse par rapport à 2011 : 1,4 milliard d’euros pour être précis. Certes, les moyens alloués à Pôle emploi sont maintenus, mais, dans le contexte actuel, ils devraient augmenter, car ce sont des dépenses qui rapportent. 
M. le ministre du travail ferait bien d’écouter les recommandations du Conseil d’orientation pour l’emploi, organisme indépendant placé auprès du Premier ministre. Sa présidente l’invite à augmenter sensiblement le volume et la qualité des emplois aidés. 
Mais la politique de l’emploi, comme l’a déclaré lui-même M. Xavier Bertrand, ne repose pas uniquement sur les crédits de son ministère. Il a raison de dire que la croissance est la meilleure réponse au chômage. Mais croit-il sérieusement qu’après les mesures prises dans le plan d’austérité qui a été évoqué les conditions de la croissance seront au rendez-vous ? Au contraire, ce plan va créer de la récession et donc encore un peu plus de chômage. 
M. le ministre du travail ne croit-il pas qu’il est temps encore de maintenir le pouvoir d’achat de nos compatriotes les plus modestes et de consacrer en même temps tous nos moyens à l’éducation, à la formation professionnelle et à l’emploi ? 
(Applaudissements
sur les travées du groupe socialiste-EELV et du groupe CRC, ainsi que sur certaines travées du RDSE.)
La parole est à Mme la secrétaire d'État chargée de la santé.
M. le président. 
 Monsieur Jeannerot, d’abord, je vous prie de bien vouloir excuser M. Bertrand qui est aujourd’hui en déplacement sur le terrain, précisément à Vesoul, dans votre région, pour le forum sur l’emploi des jeunes. 
Mme Nora Berra, 
secrétaire d'État auprès du ministre du travail, de l'emploi et de la santé, chargée de la santé.
Notre pays traverse une situation difficile en termes d’emploi, et la baisse du chômage qui a été observée en début d’année ne s’est malheureusement pas prolongée. Il est évidemment très difficile de faire reculer le chômage dans un contexte de faible croissance. Comme l’a rappelé François Fillon lundi dernier, le monde, depuis 2007, vit une phase de basculement de l’histoire économique, et l’ancienne suprématie du continent européen est bel et bien derrière nous. 
Ce basculement économique a bien entendu des conséquences lourdes sur l’emploi, et ce pour l’ensemble des pays occidentaux.
L’honnêteté intellectuelle, monsieur le sénateur, serait d’ouvrir les yeux sur la réalité du monde…
 Pas de leçons !
M. David Assouline.
 … et de reconnaître ce fait incontestable.
Mme Nora Berra, 
secrétaire d'État.
 (Exclamations sur les travées du groupe socialiste-EELV.)
La politique du Gouvernement a permis de protéger au mieux les Français. 
 C’est faux !
M. Ronan Kerdraon.
 Lorsqu’on examine la situation des autres pays, on constate que, sur la même période, alors que le nombre de chômeurs a augmenté de 29 % en France, il a progressé de 35 % aux Pays-Bas, de 51 % au Royaume-Uni, de 102 % en Espagne, avec une moyenne de progression du taux de chômage de 34 % dans la zone euro.
Mme Nora Berra, 
secrétaire d'État.
 Et alors ?
M. Ronan Kerdraon.
 Il est certain qu’il faut faire davantage, qu’il faut poursuivre nos efforts parce qu’il y a beaucoup de souffrance sociale derrière ces chiffres. 
Mme Nora Berra, 
secrétaire d'État.
Mais notre mobilisation est totale. Nous avons mis en place un plan d’action locale pour l’emploi dans chacun des 340 bassins d’emploi, qui vise à rapprocher l’offre et la demande sous l’impulsion des sous-préfets.
 C’est raté !
M. Ronan Kerdraon.
 Cette approche nouvelle a déjà porté ses fruits puisque nous observons une augmentation des contrats de professionnalisation de 25 % par rapport à 2010. 
Mme Nora Berra, 
secrétaire d'État.

M. David Assouline.
 Ce combat doit être partagé, monsieur le sénateur. Bien sûr, nous avons notre part de responsabilité et vous avez la vôtre. 
Mme Nora Berra, 
secrétaire d'État.
(Exclamations sur les travées du groupe socialiste-EELV et du groupe CRC.)
Je vais vous donner un exemple. Le Gouvernement met en place des cofinancements pour les contrats aidés et demande aux conseils généraux de s’engager sur le front de l’emploi. Monsieur le sénateur, dans le Doubs, 8 300 personnes perçoivent le revenu de solidarité active, le RSA, et attendent un soutien de votre part. Vous n’avez choisi de vous engager que sur 500 cofinancements, soit 6 % des cofinancements pour 300 contrats mobilisés
 (Exclamations sur les mêmes travées.)
 Vous n’avez pas honte ? C’est scandaleux !
Mme Nicole Borvo Cohen-Seat.
 C’est honteux !
M. Christian Favier.
 En tout cas, le Gouvernement prend ses responsabilités et engage 10 000 contrats aidés en Franche-Comté, dans votre région. 
Mme Nora Berra, 
secrétaire d'État.
(Applaudissements
sur les travées de l’UMP.)
 Il est incroyable d’oser tenir de tels propos, de surcroît au Sénat !
Mme Nicole Borvo Cohen-Seat.
 La parole est à M. Louis Nègre.
M. le président.
 Madame Borvo Cohen-Seat, non seulement c’est croyable, mais écoutez la suite ! 
M. Louis Nègre.

sur les travées de l’UMP.)
Mes chers collègues, ma question s’adressait à M. le ministre chargé des transports. Je veux évoquer devant vous tous un problème majeur d’actualité concernant les transports : il s’agit de ces mouvements sociaux intempestifs et injustifiés 
(Exclamations sur les travées du groupe socialiste-EELV et du groupe CRC.)
 Très bien !
M. Roger Karoutchi.
 … qui prennent en otage nos compatriotes. 
M. Louis Nègre.
 Nous savons que vous êtes contre la grève !
Mme Nicole Borvo Cohen-Seat.
 Ces actions sont manifestement disproportionnées au regard des raisons qui les ont motivées et en décalage complet avec la situation financière préoccupante de notre pays et de nos entreprises.
M. Louis Nègre.
 À qui la faute ?
M. François Patriat.
 En Allemagne, de 2001 à 2006, il y a eu en moyenne trois jours de grève par an, contre trente fois plus chez nous.
M. Louis Nègre.
 Mais que fait le Gouvernement ?
M. Christian Favier.
En Autriche, il n’y a eu aucune journée de travail perdue pour fait de grève.
M. Louis Nègre. 
En France, une entreprise publique qui représente moins de 1 % des personnels à statut protégé cumule, à elle seule, entre 20 % et 30 % du total des journées de grève !
Les grévistes d’Air France ont profité du grand week-end de la Toussaint, moment fort de recueillement des familles, pour lancer une grève…
 Les Anglais ont privatisé, ils s’en mordent les doigts…
Mme Nicole Borvo Cohen-Seat.
 … qui a lourdement pénalisé les usagers.
M. Louis Nègre.
Le 8 novembre dernier, à leur tour, ce sont les syndicats de cheminots de la SNCF qui ont déclenché une grève contre « la libéralisation du ferroviaire » pourtant inscrite dans les textes ! 
 La faute aux ouvriers, jamais aux patrons !
Mme Nicole Borvo Cohen-Seat.
 Là encore, ce sont de nouveau et toujours les clients…
M. Louis Nègre.
 Les « usagers » !
Mme Nicole Borvo Cohen-Seat.
 … qui sont les plus pénalisés et qui sont les dindons de la farce !
M. Louis Nègre.
Enfin, ces jours-ci, les conducteurs de la RATP de la ligne B du RER 
(Exclamations sur les travées du groupe CRC et du groupe socialiste-EELV.)

M. Roger Karoutchi.
 … qui transportent 900 000 personnes par jour – excusez du peu –, ont brutalement stoppé le travail en détournant « le droit de retrait » de façon manifestement abusive et en abandonnant les usagers, parmi les plus modestes, à leur triste sort.
M. Louis Nègre.
 Négociez !
Mme Nicole Borvo Cohen-Seat.
 À l’évidence, avec ce système, l’irresponsabilité domine et l’intérêt général n’est pas la priorité de tous.
M. Louis Nègre.
 Né-go-ciez !
Mme Nicole Borvo Cohen-Seat.
 Dans le contexte français, les clients n’ont pas droit à la parole. 
M. Louis Nègre.
 Négociations !
Mme Nicole Borvo Cohen-Seat.
 Pour reprendre l’appellation d’une association locale, ils sont les « grands naufragés » du système. Nous en avons ras-le-bol !
M. Louis Nègre.
 Né-go-cia-tions !
Mme Nicole Borvo Cohen-Seat.
 En conclusion, j’aimerais connaître les mesures concrètes…
M. Louis Nègre.
 Appelez le Gouvernement à négocier !
Mme Nicole Borvo Cohen-Seat.
 … que le Gouvernement compte prendre pour compléter les dispositifs existants afin que nos concitoyens et le pays ne soient plus victimes d’errements manifestement excessifs, et donc insupportables ! 
M. Louis Nègre.
(Bravo ! et applaudissements
sur les travées de l’UMP.)
La parole est à M. le secrétaire d'État chargé du logement.
M. le président. 
 Monsieur Nègre, je vous prie tout d’abord de bien vouloir excuser Thierry Mariani qui, étant actuellement en déplacement, m’a chargé de vous répondre. 
M. Benoist Apparu, 
secrétaire d'État auprès de la ministre de l'écologie, du développement durable, des transports et du logement, chargé du logement.
 Il est à Vesoul ?
Mme Nicole Borvo Cohen-Seat.
 Taisez-vous et écoutez !
Mme Isabelle Debré.
 Lors du week-end de la Toussaint, vous l’évoquiez à l’instant, un mouvement social a perturbé pendant cinq jours le trafic de la compagnie Air France. Mardi dernier, les usagers de la SNCF et de la RATP ont été gênés…
M. Benoist Apparu, 
secrétaire d'État.
 Plus que gênés !
M. Roger Karoutchi.
 … par un mouvement social dans les transports ferroviaires. Le même jour, les voyageurs du RER B ont subi les conséquences de l’exercice du droit de retrait dont vous avez parlé. 
M. Benoist Apparu, 
secrétaire d'État.
Nous sommes tous d’accord sur un point : le droit de grève est un droit de valeur constitutionnelle que personne ne souhaite remettre en cause. Mais vous avez raison, monsieur le sénateur, les usagers, les clients, ne doivent pas être pris en otage par les grévistes. 
(Applaudissements
sur les travées de l’UMP.)
 Négociez !
Mme Nicole Borvo Cohen-Seat.
 La grève des syndicats des personnels navigants commerciaux dans le transport aérien, en plein week-end de la Toussaint, reposait sur des revendications pour le moins floues.
M. Benoist Apparu, 
secrétaire d'État.
 La sécurité des passagers…
M. Christian Favier.
 Les organisations syndicales ne peuvent d’ailleurs pas ignorer la situation commerciale de la société Air France, qui est prise en étau entre, d’un côté, des compagnies 
M. Benoist Apparu, 
secrétaire d'État.

S’agissant du RER B, certains agents ont exercé leur droit de retrait en évoquant la présence de fibres d’amiante dans les rames qui circulent sur cette ligne. Dans cette affaire, la direction de la RATP et le Gouvernement ont évidemment agi de manière à garantir aux personnels des conditions de travail satisfaisantes. Sur la question de l’exercice, abusif ou non, du droit de retrait, nous devons avoir une position équilibrée. 
 M. Nègre serait-il déséquilibré ?
Mme Nicole Borvo Cohen-Seat.
 L’intégrité physique des salariés doit bien évidemment être garantie, mais l’exigence de continuité du service public doit également être assurée aux 900 000 clients que vous avez évoqués. Les conditions d’exercice collectif du droit de retrait ne doivent pas avoir pour effet de rendre immédiates et imprévisibles des perturbations lourdes, voire des interruptions de trafic. 
M. Benoist Apparu, 
secrétaire d'État.
Nous l’avons vu à la SNCF et à la RATP, la loi de 2007 sur le service minimum a permis d’améliorer la situation. Cependant, il est difficile de transposer précisément cette loi au service aérien, qui est organisé par des compagnies privées. Xavier Bertrand et Thierry Mariani œuvrent actuellement de concert pour améliorer l’efficacité du dialogue social dans le transport aérien français. 
(Applaudissements
sur les travées de l’UMP et de l’UCR.)
 La parole est à M. François Patriat.
M. le président.
 Ma question s'adressait à M. le Premier ministre ou à M. le ministre de l’économie, mais, en leur absence, j’imagine que c’est M. le secrétaire d'État chargé du commerce qui me répondra. 
M. François Patriat.
J’aimerais revenir sur les réponses qui viennent d’être apportées. Contrairement à vos affirmations, mes chers collègues de l’opposition, la marque de ce gouvernement, comme je l’ai dit à Mme Pécresse lors du débat sur les prélèvements obligatoires, est le manque de lucidité et de courage, et l’absence d’esprit de justice. 
(Vives protestations sur les travées de l’UMP.)
Un manque de lucidité, parce que vous n’avez jamais admis que les mesures fiscales injustes adoptées dans le cadre de la loi TEPA, de la réforme de la taxe professionnelle ou du paquet fiscal étaient contracycliques et qu’elles allaient produire des effets contraires à ceux que vous espériez. 
Un manque de courage, parce que vous n’avez pas abrogé ces mesures, sauf quand vous étiez contraints par les faits – je pense au bouclier fiscal. Il aurait fallu écouter l’opposition, qui vous proposait des postes 
(Marques d’amusement
sur les travées de l’UMP.)
 Ah oui des postes, et pas qu’un peu !
Plusieurs sénateurs de l’UMP.
 … des pistes, voulais-je dire, qui permettraient de répondre à la situation.
M. François Patriat.
 Quelle est la question ?
M. Francis Delattre.
 Mes chers collègues, nous avons proposé quelques pistes cette semaine en abrogeant, dans le cadre de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale, un certain nombre de mesures. 
M. François Patriat.
Ce deuxième plan de rigueur rédigé à la sauvette sur un coin de table a été uniquement dicté par les agences de notation qui vous font trembler à la veille des élections,…
 C’est bien vrai !
Mme Bariza Khiari.
 … tant vous redoutez une baisse de la note française.
M. François Patriat.
 (Applaudissements
sur les travées du groupe socialiste-EELV.)
En fin de compte, je vous le dis, vos deux plans sont marqués du sceau de l’injustice.
Les mesures d’austérité à répétition finissent par peser sur les ménages : aujourd'hui, ceux-ci ne sont plus en mesure de faire face à la fois aux augmentations d’impôt que vous leur imposez et à la prise en charge toujours plus importante de leur protection sociale.
 Quand sortez-vous votre projet ? Le plus tard sera le mieux !
M. Francis Delattre.
 Nul ne conteste aujourd'hui la nécessité de faire des économies. 
M. François Patriat.
 La question !
M. Francis Delattre.
 Il n’en a pas !
M. André Trillard.
 Mais vous devriez prendre conscience du fait que 87 % de vos mesures vont peser sur les plus démunis, alors que vous aviez annoncé une répartition équitable des efforts entre les entreprises et les ménages.
M. François Patriat.
J’en viens à ma question 
(Ah !  sur les travées de l’UMP.)
(Rires et applaudissements sur les travées du groupe socialiste-EELV.)
(Très bien ! et applaudissements sur les travées du groupe socialiste-EELV et du groupe CRC, ainsi que sur certaines travées du RDSE.)
La parole est à M. le secrétaire d'État chargé du commerce.
M. le président. 
 Monsieur Patriat, vous avez occupé le poste en prise directe avec la réalité économique qui est le mien aujourd'hui. Vous êtes donc bien trop fin connaisseur du sujet…
M. Frédéric Lefebvre, 
secrétaire d'État auprès du ministre de l'économie, des finances et de l'industrie, chargé du commerce, de l'artisanat, des petites et moyennes entreprises, du tourisme, des services, des professions libérales et de la consommation.
 Il était excellent ! 
M. Didier Guillaume.
(Sourires.)
 … pour croire un seul mot de ce que vous avez dit !
M. Frédéric Lefebvre, 
secrétaire d'État.
Du courage, nous en avons fait preuve depuis quatre ans en engageant des réformes structurelles,…
 Les heures supplémentaires, le bouclier fiscal !
M. David Assouline.
 … alors que rien n’avait été fait depuis bien longtemps.
M. Frédéric Lefebvre, 
secrétaire d'État.
Chacun le sait, et nos compatriotes l’ont bien compris, la réforme des retraites a été entreprise pour sauver notre système de retraite par répartition. 
(Exclamations sur les travées du groupe socialiste-EELV et du groupe CRC.)
Si nous n’avions pas fait cette réforme, si nous n’avions pas engagé un certain nombre de transformations structurelles pour soutenir l’innovation et la recherche, nous ne serions pas dans la situation qui est la nôtre aujourd'hui.
D’autres pays de la zone euro – je ne veux pas polémiquer en rappelant l’orientation politique de leurs gouvernements – ont été obligés, contrairement à nous, de procéder à une baisse généralisée des salaires et des pensions. 
 La situation n’est pas comparable !
M. David Assouline.
 M. le ministre de l’économie l’a rappelé tout à l’heure, nous avons, pour notre part, fait le choix, contrairement à ce que vous avez dit, de répartir l’effort demandé de façon équilibrée et d’en faire porter la plus grande part non pas sur les acteurs économiques comme les PME ou les TPE, mais sur les grandes entreprises. 
M. Frédéric Lefebvre, 
secrétaire d'État.
 Non, sur les classes moyennes et les couches populaires ! Vous alourdissez la TVA de 2 milliards d’euros !
M. David Assouline.
 De la même façon, nous avons veillé à ce que tous les dispositifs de protection de nos compatriotes les plus modestes soient préservés. J’ajoute que, en nous alignant sur le taux de TVA réduit des Allemands, nous avons pris garde de maintenir le taux à 5,5 % pour les denrées alimentaires de première nécessité, le gaz, l’électricité et les équipements de nos compatriotes handicapés, afin de ne pas faire peser l’effort sur les plus fragiles.
M. Frédéric Lefebvre, 
secrétaire d'État.
 Et le livre ?
M. David Assouline.
 J’ai entendu certaines critiques sur les mesures relatives à la TVA applicable aux secteurs du bâtiment et de la restauration qui allaient affecter la consommation. Je viens de rencontrer des représentants du secteur de la restauration, et je peux vous assurer, mesdames, messieurs les sénateurs, qu’ils sont bien décidés, au contraire, à participer à l’effort de solidarité nationale. 
M. Frédéric Lefebvre, 
secrétaire d'État.
Nous augmentons le taux de TVA de 1,5 % pour nous aligner sur le taux réduit allemand de 7 %. Mais dois-je vous rappeler, monsieur Patriat, que certains proposent de l’accroître de 14 %, pour revenir au taux normal de TVA ? Voilà une mesure qui pèserait sur le pouvoir d’achat de nos compatriotes, comme pèserait également la suppression, proposée par certains d’entre vous, du dispositif des heures supplémentaires figurant dans la loi TEPA, qui concerne pourtant 9 millions de Français modestes !
Voilà quelle est la vérité, monsieur Patriat, et nous avons le courage de la dire ! 
(Applaudissements
sur les travées de l’UMP.)
 C’était laborieux…
M. David Assouline.
 La parole est à M. Alain Milon. 
M. le président.
(Applaudissements
sur les travées de l’UMP.)
 Ma question s'adresse à M. le ministre de l'intérieur, de l'outre-mer, des collectivités territoriales et de l'immigration. 
M. Alain Milon.
Les conditions météorologiques désastreuses des dernières semaines ont occasionné des inondations dans le sud de la France, qui sont à l’origine de conséquences tout à fait dramatiques pour la population : six morts, des milliers de personnes déplacées, des maisons dévastées, de très nombreuses entreprises sinistrées.
Ces phénomènes sont de plus en plus rapprochés dans le temps. Ainsi, dans le Var, c’est à peine dix-sept mois après une précédente crue, terrible, que des bâtiments publics, des entreprises en grand nombre, des habitations sont de nouveau touchés, avec des morts – de loin la conséquence la plus dramatique –, des entreprises arrêtées, des personnels en risque de chômage technique et toute une cohorte de difficultés touchant la vie quotidienne des habitants.
Rendons hommage aux pompiers, aux gendarmes et aux autres participants à la sécurité dont les élus locaux, qui, tout au long de ces journées de cauchemar, ont secouru efficacement les populations avec la maîtrise et le dévouement que nous leur connaissons.
Je salue, également, l’effort fourni par les collectivités locales ces dernières années pour organiser et sécuriser, par des travaux, leurs territoires.
Ces nouvelles inondations suscitent des interrogations auxquelles il faut apporter une réponse.
Certains n’ont pas manqué de mettre en avant le fait que l’État n’a pas tiré les leçons des épisodes précédents, notamment en ce qui concerne l’entretien ou les travaux effectués sur les cours d’eau. Monsieur le ministre, qu’en est-il exactement ?
Par ailleurs, compte tenu de la fréquence et de l’ampleur de ces phénomènes aux conséquences graves et onéreuses, les assureurs semblent ne plus être au rendez-vous. Ainsi, soit le montant des franchises de remboursement a crû dans des proportions considérables, conduisant dans l’impasse l’artisan qui veut reconstruire pour rétablir son activité, souvent déjà fragilisée par le contexte économique actuel, soit les tarifs deviennent prohibitifs.
Monsieur le ministre, que compte faire le Gouvernement pour porter dans l’urgence un autre type de secours à toutes ces entreprises, essentiellement artisanales ? 
(Applaudissements
sur les travées de l’UMP et de l’UCR.)
La parole est à M. le ministre de l’intérieur.
M. le président. 
Monsieur le sénateur, vous me permettrez tout d'abord d’exprimer la solidarité du Gouvernement envers les habitants des départements qui ont été touchés et de leur faire part de notre soutien. Je pense aux six personnes qui sont décédées à la suite de ces intempéries, je pense aux sinistrés et aux familles qui ont été durement éprouvés par cet épisode pluvieux exceptionnel, je pense aussi aux entreprises dont l'activité est interrompue et qui doivent préparer leur redémarrage pour sauvegarder l'emploi.
M. Claude Guéant, 
ministre de l'intérieur, de l'outre-mer, des collectivités territoriales et de l'immigration. 
Cette détresse est d'autant plus grande que ce n'est pas la première fois, au cours des dernières années, que ces départements souffrent de cette façon.
Je salue tous les services de secours, les hommes et les femmes qui les composent, les services locaux d'incendie et de secours, les sapeurs-pompiers, ainsi que la mobilisation des moyens nationaux qui ont été dépêchés en renfort. Je rappelle qu'une dizaine d'hélicoptères ont été mobilisés, que 450 hommes de la sécurité civile sont venus en renfort. Au total, on a dénombré 5 000 interventions, dont 166 hélitreuillages qui ont sauvé des vies.
Vous avez raison de le souligner, il faut maintenant apporter des soutiens matériels aux personnes sinistrées. À ce titre, plusieurs initiatives ont été prises.
Première initiative, des secours d'extrême urgence ont été mis à la disposition des préfets. Dès lundi, 300 000 euros ont été débloqués.
Deuxième initiative, une procédure de reconnaissance de l'état de catastrophe naturelle a été déclenchée en urgence afin que soit prise en charge l’indemnisation des biens assurables.
Il est exact que se posent des problèmes de franchise et que les sociétés d'assurances peuvent être un peu réticentes à poursuivre les contrats qu’elles ont conclus. À cet égard, comme l’a rappelé François Baroin, il existe une procédure permettant à l'État d'obliger une compagnie à proroger un contrat d’assurance.
Je me rendrai lundi prochain en région avec le président de la Fédération française des sociétés d'assurance afin d'apporter les solutions qui conviennent.
Troisième initiative, annoncée par Frédéric Lefebvre lorsqu’il s’est rendu sur place mardi dernier, un dispositif de soutien aux petites entreprises, notamment aux entreprises artisanales, a été mis en place.
Des crédits ont également été prévus pour réparer les ouvrages endommagés. Une mission interministérielle a été désignée pour procéder à une évaluation.
De même, le régime des calamités agricoles jouera bien entendu en cas de besoin.
Vous avez évoqué un sujet important, celui des travaux, que je relie à la question des assurances. La meilleure garantie pour continuer à être couverts par les assurances est que les communes adoptent des plans de prévention des risques d'inondation.
Puisque vous évoquiez la question du partage des responsabilités sur le plan juridique, je tiens à dire que l'entretien des berges et des cours d'eau est de la responsabilité des collectivités locales, avec le concours financier de l'État. Ainsi, un plan de soutien de 2,3 millions d'euros a été mis en place dans le département du Var après les inondations de 2010. 
(Applaudissements
sur les travées de l’UMP.)
 La parole est à M. Michel Vergoz.
M. le président.
 Ma question s'adresse à M. le ministre de l'intérieur, de l'outre-mer, des collectivités territoriales et de l'immigration.
M. Michel Vergoz.
Monsieur le ministre, depuis maintenant deux semaines, la Réunion brûle, un joyau de la nation se consume. Deux mille neuf cents hectares d’un trésor naturel inscrit au patrimoine mondial de l'UNESCO sont partis en fumée depuis le 25 octobre 2010. Ce sinistre, d’une ampleur plus de trois fois supérieure à celui de l'an passé, est un désastre écologique en même temps qu'une catastrophe économique.
La raison principale pour laquelle cet incendie s’est propagé aussi rapidement nous a indignés : l'absence de moyens aériens décisifs et le refus par les autorités de mobiliser le bombardier d'eau Dash 8 de la sécurité civile dès que la situation de crise a été avérée.
Au cours de la seule nuit du 28 au 29 octobre, près de 900 hectares sont partis en fumée. Les autorités sont restées délibérément sourdes aux appels des élus locaux. Elles sont aussi restées aveugles en refusant, jusqu'au 31 octobre, ce qui figurait pourtant en clair dans le plan de prévention et de lutte contre les feux de forêt, arrêté par l'État et présenté au grand public le 8 juillet 2011, soit trois mois et demi seulement avant la catastrophe.
Les services de l'État et le Gouvernement sont donc restés sourds et aveugles. En revanche, ils ne sont pas restés muets. Que de certitudes décalées, de remarques ironiques ou de moqueries déplacées ont été proférées par les services de l'État et les membres du Gouvernement !
La ministre chargée de l'outre-mer a qualifié de « besoin psychologique » des Réunionnais l’envoi sur place du Dash 8 !
La confiance se construit et se mérite. Le Gouvernement nourrit, hélas ! par ses actions la défiance envers la République. C’est préoccupant.
Lundi 31 octobre, à dix-neuf heures trente, le préfet et la ministre chargée de l'outre-mer ne confirment toujours pas l’envoi du Dash 8 de la sécurité civile. Le même jour, trois heures plus tard seulement, le ministère de l'intérieur publie un communiqué annonçant l'envoi non pas d’un Dash 8, mais de deux.
Que doit-on penser, monsieur le ministre ? Pouvez-vous nous révéler les réelles raisons qui ont conduit à refuser l'envoi du bombardier d'eau dès que l'incendie s'est déclaré et avant qu'il ne se propage ? Pouvez-vous nous éclairer sur l'enquête criminelle en cours, alors que celle de l'année dernière n'a pas abouti ? À quand l’élaboration d’un nouveau plan crédible et efficace de prévention et de protection pour les feux de forêt, en concertation avec l'ensemble des élus locaux et à la hauteur des enjeux ?
 Veuillez conclure, mon cher collègue.
M. le président.
 Ne serait-il pas temps d'engager une coopération régionale avec les pays de la zone, en particulier avec l'Afrique du Sud, notamment dans le domaine de la sécurité civile ? 
M. Michel Vergoz.
(Applaudissements sur les travées du groupe CRC et du groupe socialiste-EELV. – Mme Fabienne Keller applaudit également.)
La parole est à M. le ministre de l’intérieur.
M. le président. 
 Monsieur le sénateur, la France entière a été touchée par cet incendie de grande ampleur qui a dévasté une vaste partie du parc national de la Réunion. Ce sont en effet près de 2 900 hectares qui sont partis en fumée dans une zone inscrite au patrimoine mondial de l'UNESCO, du fait d’incendies d’origine volontaire dont les auteurs, c’est exact, n’ont toujours pas été trouvés.
M. Claude Guéant, 
ministre de l'intérieur, de l'outre-mer, des collectivités territoriales et de l'immigration.
Néanmoins, je me réjouis comme vous qu'aucune victime ne soit à déplorer.
La ministre chargée de l’outre-mer, qui s'est rendue sur place, a annoncé des mesures de soutien au département de la Réunion : un financement à hauteur de 50 % de l’accroissement du parc de véhicules de lutte contre les feux de forêt ; la mise à disposition par le préfet d'une enveloppe de 3 millions d'euros pour des actions de remise en état dans le périmètre de l'incendie ; la mobilisation du fonds de secours du ministère de l'outre-mer pour les agriculteurs touchés par l'incendie.
J'ajoute une chose très importante : le représentant de l'UNESCO a bien assuré à la France que le classement du parc ne serait pas remis en question.
 Heureusement !
M. Michel Vergoz.
 S'agissant maintenant des moyens de secours, vous me permettrez d'abord de dire que la solidarité nationale s'est pleinement exercée puisque 420 sapeurs-pompiers sont venus assister leurs collègues de la Réunion. Au plus fort de l'incendie, entre 1 100 et 1 200 personnes, dont les 400 sapeurs-pompiers de la Réunion, ont uni leurs efforts pour lutter contre ce fléau.
M. Claude Guéant, 

Vous évoquez plus spécialement la question des moyens aériens. À cet égard, je veux dire de manière forte que ce n'est pas la polémique qui éteint les incendies. La lutte contre les incendies requiert du savoir-faire et de la technique. C'est un métier.
 La vérité vous gêne !
M. Ronan Kerdraon.
 Vous ne l’avez pas dit, mais tous les experts ont observé que le feu se propageait non pas en surface, mais de façon souterraine.
M. Claude Guéant, 

 Exactement !
M. Alain Gournac.
 Par conséquent, la bonne réponse consistait à isoler les territoires, à couper le terrain, pour éviter la propagation du feu.
M. Claude Guéant, 

Tous les experts – je dis bien tous les experts – nous disent que l'intervention au début de l'incendie d'un bombardier d'eau n'aurait eu aucun effet ; l’eau, en arrivant au sol, aurait ruisselé et ne serait pas parvenue à stopper la propagation de l'incendie. Dès lors que les bombardiers d'eau ont pu être utiles pour éteindre les reprises de feu, ils ont été envoyés sur place. Vous en aviez demandé un ; j'ai pris la décision d’en envoyer deux. De fait, les bombardiers d'eau sont intervenus au moment où les experts estimaient que c'était utile. 
(Applaudissements
sur les travées de l’UMP.)
 Très bien !
M. Gérard Larcher.
 La parole est à M. Claude Domeizel.
M. le président.
 Ma question s'adressait à M. le Premier ministre, mais c’est vraisemblablement M. le ministre chargé des relations avec le Parlement qui va me répondre.
M. Claude Domeizel.
Monsieur le ministre, ce qui s’est passé jeudi dernier dans notre hémicycle est gravissime pour nos institutions républicaines.
 C’est l’application de la Constitution !
M. Philippe Dallier.
 Sans entrer dans le détail d’une utilisation abusive du règlement du Sénat, je rappelle que M. le ministre de l’éducation nationale a demandé le retrait de l’ordre du jour d’une proposition de loi présentée, au nom du groupe socialiste, par notre collègue Françoise Cartron visant à instaurer l’instruction obligatoire dès l’âge de trois ans.
M. Claude Domeizel.
 Il a bien fait !
M. Alain Gournac.
 C’est permis par la Constitution !
M. Philippe Dallier.
 Un tel stratagème procédural, annoncé seulement quelques minutes avant le début de la séance, démasque votre refus de l’alternance et démontre votre volonté de priver de parole la nouvelle majorité de gauche de notre assemblée. 
M. Claude Domeizel.
(Exclamations sur les travées de l’UMP.)
 Quel pipeau !
M. Alain Gournac.
 Sans doute considérez-vous, en écho à des propos tenus avant-hier à l’Assemblée nationale par le ministre de l’économie, que Jean-Pierre Bel est président « par effraction » d’une nouvelle majorité au Sénat ! 
M. Claude Domeizel.
(Applaudissements
sur les travées du groupe socialiste-EELV.)
Monsieur le ministre, pourquoi ce coup de force ? De quoi avez-vous peur ? Êtes-vous opposé à l’obligation scolaire à trois ans ? Oui, certainement parce qu’elle sanctuarise l’école maternelle dont tout le monde reconnaît les grandes qualités.
Avez-vous peur du débat ? 
(M. Alain Gournac s’exclame.)
(Exclamations sur les travées de l’UMP.)
 L’article 40 !
Plusieurs sénateurs de l’UMP.
 Ne dites pas n’importe quoi !
M. Éric Doligé.
 Deux fois 20 ! 
M. Michel Magras.

sur les travées de l’UMP.)
 Non, la question n’est pas là. L’inadmissible, c’est que vous avez rompu avec les traditionnelles relations républicaines qui existaient entre le gouvernement et les assemblées parlementaires. 
M. Claude Domeizel.
(Exclamations sur les travées de l’UMP.)
Je vous remercie de m’écouter !
 La question !
M. Philippe Dallier.
 Jusqu’à ce jour, aucun gouvernement n’avait empêché un débat à l’Assemblée nationale ou au Sénat. Vous avez franchi ce pas dangereux. Mais nous sommes lucides : votre premier objectif consistait à ne pas aborder le projet du candidat Nicolas Sarkozy pour le démantèlement de l’école maternelle, qui prévoit de ne plus admettre à l’école maternelle que les enfants de quatre ans et d’encourager parallèlement la création de jardins d’enfants à la charge des familles et des communes. 
M. Claude Domeizel.
(Exclamations sur les travées de l’UMP.)
 N’importe quoi ! Quel pipeau !
M. Alain Gournac.
 Mesdames, messieurs les ministres, pendant les quelques mois qu’il vous reste à exercer vos fonctions, avez-vous l’intention de museler de nouveau la nouvelle majorité du Sénat ?
M. Claude Domeizel.
Quoi qu’il en soit, comptez sur nous et sur notre capacité à résister à ces assauts indignes. 
(Applaudissements
sur les travées du groupe socialiste-EELV et du groupe CRC.)
 Très mauvais !
M. Alain Gournac.
La parole est à M. le ministre chargé des relations avec le Parlement.
M. le président. 
 Monsieur Domeizel, j’aurais compris qu’un sénateur fraîchement élu pose une telle question. 
M. Patrick Ollier, 
ministre auprès du Premier ministre, chargé des relations avec le Parlement.
 Et encore !
M. Alain Gournac.
 Mais vous qui siégez au Sénat depuis près de quinze ans, qui êtes un sénateur de qualité, vous ne pouvez pas ignorer la teneur non pas de l’article 20, mais de l’article 40 de la Constitution. 
M. Patrick Ollier, 

(Applaudissements
sur les travées de l’UMP.)
Cet article dispose qu’aucun député ou sénateur ne peut, par voie d’amendement ou dans une proposition de loi, aggraver une charge publique. 
 Vous n’arrêtez pas de le faire !
M. David Assouline.
 Et la proposition de loi Ciotti ?
Mme Nicole Borvo Cohen-Seat.
 Or, monsieur le sénateur, la proposition de loi de Mme Cartron, qui vise à abaisser l’âge de la scolarité obligatoire de six à trois ans, alourdirait les charges de l’État de 1,3 milliard d’euros par an… rien que ça ! 
M. Patrick Ollier, 

(Exclamations sur les travées de l’UMP. – Protestations sur les travées du groupe socialiste-EELV et du groupe CRC.)
 N’importe quoi !
Mme Nicole Borvo Cohen-Seat.
 Dans la période de crise que nous connaissons, pensez-vous vraiment qu’il soit raisonnable de présenter une telle proposition ? 
M. Patrick Ollier, 

 Et la caricature, est-ce raisonnable ?
M. Michel Berson.
 Au-delà même de cette proposition de loi, monsieur le sénateur, je me dois, en qualité de ministre chargé des relations avec le Parlement, de faire respecter la Constitution, laquelle s’applique à tous, que l’on siège à gauche ou à droite de l’hémicycle, que l’on soit majoritaire ou pas. 
M. Patrick Ollier, 

Je ne conteste pas l’élection de M. le président du Sénat. J’ai pour lui beaucoup de respect, il le sait. Nos relations, qui sont républicaines et qui vont même un peu plus loin, nous permettront, je l’espère, avec les présidents de commission avec lesquels je m’en suis entretenu, de trouver un moyen de nature à permettre au Gouvernement d’indiquer aux parlementaires les propositions de loi qui ne sont pas recevables. 
Compte tenu des conditions dans lesquelles la proposition de loi de Mme Cartron a été déposée, j’ai été conduit à demander que soit invoqué l’article 40 de la Constitution. Placé dans des conditions identiques, j’agirais de la même manière, car je suis tenu de respecter la Constitution. 
Monsieur Domeizel, je vous enjoins de faire de même, car un sénateur se doit aussi d’être respectueux de la Constitution de la République. 
(Bravo ! et applaudissements
sur les travées de l’UMP. – Hou !  sur les travées du groupe socialiste-EELV et du groupe CRC.)
 C’est un mauvais procès !
M. Michel Berson.
 La parole est à M. Pierre Bernard-Reymond. 
M. le président.
 Monsieur le président, ma question s’adresse à M. le ministre d'État, ministre des affaires étrangères et européennes.
M. Pierre Bernard-Reymond.
Le récent Conseil européen a envisagé la possibilité d’apporter des modifications limitées au traité. À cet effet, une mission a été confiée aux trois présidents, du Conseil, de la Commission européenne et de l’Eurogroupe, qui devront remettre un rapport avant la fin de l’année. Il semble que les modifications, qualifiées de « limitées », doivent se borner à la traduction juridique de certaines mesures que la crise nous a contraint de prendre ou d’envisager. 
Cet objectif est-il suffisamment ambitieux alors qu’à l’évidence des questions plus fondamentales se posent ? Quelle articulation institutionnelle doit-il y avoir entre la zone euro et l’Union à vingt-sept ? Le moment n’est-il pas venu de donner corps à l’idée de l’Europe des cercles concentriques ? Ne doit-on pas réfléchir à une utilisation plus fréquente et plus affirmée des rythmes différenciés ? Comment réduire les délais entre les décisions du Conseil européen et leur application après ratification ? Quel nouveau rôle peut-on conférer au Parlement européen en matière de ratification ? 
Le rythme de la construction européenne n’est plus adapté aux défis que lancent les marchés et la mondialisation.
 Ah, les marchés !
Mme Nicole Borvo Cohen-Seat.
 Il est urgent de construire avec les États qui le veulent une Europe plus fédérale. Il faut lever l’hypocrisie qui s’attache au mot souveraineté. Quelle est la souveraineté de la Grèce à qui l’on demande à juste titre de renoncer à un référendum ? Quelle est la souveraineté de l’Italie à laquelle on impose, à juste raison, une surveillance par le Fonds monétaire international ? Arrêtons de nous payer de mots. Dans le monde tel qu’il est, nous serons d’autant plus souverains que nous serons européens. 
M. Pierre Bernard-Reymond.
Monsieur le ministre, dans quel état d’esprit le Gouvernement aborde-t-il cette nouvelle réforme du traité ? 
(Applaudissements
sur les travées de l’UMP.)
 On en reparlera après l’élection !
M. David Assouline.
La parole est à M. le ministre chargé de la coopération.
M. le président. 
 Monsieur le sénateur, votre question est d’une telle densité et son champ est si vaste qu’il m’aurait fallu beaucoup plus de deux minutes trente pour vous apporter une réponse appropriée. Je vous prie donc, par avance, de bien vouloir excuser la synthèse à laquelle je suis obligé de me livrer. 
M. Henri de Raincourt, 
ministre auprès du ministre d'État, ministre des affaires étrangères et européennes, chargé de la coopération.
Lors du sommet européen du 27 octobre dernier, les chefs d’État et de gouvernement ont approuvé dix nouvelles mesures destinées à renforcer la gouvernance économique et financière. Leur mise en œuvre s’inscrira dans le cadre des traités actuels. 
Parmi les mesures les plus notables, je cite la réunion régulière de sommets de la zone euro, placés sous une présidence stable assumée par le président du Conseil européen. Dès juin 2012, les réunions de l’Eurogroupe auront ainsi un président à temps plein. 
Un mandat a été confié au président du Conseil pour définir des mesures en vue de renforcer la convergence économique au sein de la zone euro, d’améliorer la discipline budgétaire, d’approfondir l’union économique en envisageant la possibilité d’apporter des modifications limitées au traité. Dans cette perspective, M. Van Rompuy présentera, lors de la réunion du Conseil du mois de décembre, un certain nombre d’orientations et de mesures concrètes. 
Le mandat qui lui a été confié, vous le savez, fait suite à une demande de nos amis allemands d’examiner les éventuelles modifications des traités que la poursuite des travaux sur l’amélioration de la gouvernance de la zone euro pourrait rendre nécessaires. D’importantes avancées ont déjà été obtenues à traité constant. C’est d’abord dans ce cadre, pour viser l’efficacité, que nous devons continuer à nous inscrire. Si une révision devait être décidée, elle devrait être encadrée, mais il s’agit, nous le savons, d’une procédure lourde. 
Pour le Gouvernement, la réforme des traités n’est pas un préalable à la réponse globale devant être apportée à la crise qui frappe actuellement les pays de la zone euro. 
Monsieur le sénateur, demain, nous serons le 11 novembre, et nous aurons tous chevillé au cœur le souvenir qu’il aura fallu une guerre, une de plus, celle de 1939-1945, pour découvrir que les peuples européens devaient s’unir afin d’assurer la paix, la sécurité, la prospérité. 
C’est cet esprit, cet idéal magnifique qui a animé les fondateurs de l’Europe, qui, aujourd’hui, habite le Gouvernement. Certes, l’environnement a considérablement changé et, nous le savons, le temps démocratique ne correspond pas au temps nécessaire pour apporter des réponses immédiates aux défis auxquels nous sommes confrontés. Mais ce qui compte, c’est de rester fidèle à l’idéal des fondateurs de l’Europe. 
(Applaudissements
sur les travées de l’UMP.)
 Nous en avons fini avec les questions d’actualité au Gouvernement. 
M. le président.
Mes chers collègues, nous allons interrompre nos travaux pour quelques instants.
La séance est suspendue.
(La séance, suspendue à seize heures dix, est reprise à seize heures vingt-cinq, sous la présidence de M. Thierry Foucaud.)
 La séance est reprise.
M. le président.
 Madame la secrétaire d’État, mes chers collègues, avant de reprendre la suite de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012, je tiens à vous informer que, préalablement à notre séance de questions d’actualité au Gouvernement, M. le président du Sénat a tenu à réunir les représentants de la commission des affaires sociales et des groupes politiques, afin d’envisager la suite et la fin de la discussion de ce texte, sur lequel il reste 162 amendements à examiner. 
M. le président.
Nous lèverons la séance aujourd’hui entre dix-huit heures et dix-neuf heures, de sorte que chacune et chacun d’entre nous puisse rejoindre son département en vue des cérémonies du 11 novembre. 
Dans l’espoir de finir l’examen de ce texte à une heure raisonnable, dans la nuit du lundi 14 au mardi 15 novembre, le Sénat se réunira lundi 14 novembre à dix heures ou à dix heures trente, à quatorze heures trente, le soir et la nuit. 
Pour le cas où nous serions obligés de siéger tard dans la nuit, la prudence nous a imposé de reporter la séance de questions orales du mardi matin 15 novembre à une date ultérieure, qui sera fixée par la conférence des présidents lors de sa réunion du mercredi 16 novembre 2011. 
Il n’y a pas d’opposition ?...
Il en est ainsi décidé. 
 Nous reprenons la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2012. 
M. le président.
 Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus à l’article 34 
M. le président.

Le IV de l’article 83 de la loi n° 2006‑1640 du 21 décembre 2006 de financement de la sécurité sociale pour 2007 est ainsi modifié : 
1° Le premier alinéa est supprimé ;
2° Le dernier alinéa est remplacé par huit alinéas ainsi rédigés : 
« Par exception aux dispositions du sixième alinéa du I de l’article 60 de la loi n° 99‑641 du 27 juillet 1999 précitée et aux dispositions du huitième alinéa du I de l’article 69 de la loi n° 2002‑73 du 17 janvier 2002 de modernisation sociale, les médecins et les chirurgiens-dentistes titulaires d’un diplôme, certificat ou autre titre obtenu dans un État non membre de l’Union européenne ou non partie à l’accord sur l’Espace économique européen et permettant l’exercice de la profession dans le pays d’obtention de ce diplôme, certificat ou titre, recrutés avant le 3 août 2010 et ayant exercé des fonctions rémunérées dans des conditions fixées par décret dans un établissement public de santé ou un établissement de santé privé d’intérêt collectif, peuvent continuer à exercer ces fonctions jusqu’au 31 décembre 2014.
« Ces praticiens se présentent aux épreuves de vérification des connaissances organisées chaque année jusqu’en 2014, dès lors qu’ils justifient : 
« 1° Avoir exercé des fonctions rémunérées pendant au moins deux mois continus entre le 3 août 2010 et le 31 décembre 2011 ;
« 2° Avoir exercé trois ans en équivalent temps plein à concurrence d’au moins cinq demi-journées par semaine dans des statuts prévus par décret, à la date de clôture des inscriptions aux épreuves organisées l’année considérée. 
« Les pharmaciens titulaires d’un diplôme, certificat ou autre titre obtenu dans un État non membre de l’Union européenne ou non partie à l’accord sur l’Espace économique européen et permettant l’exercice de la profession dans le pays d’obtention de ce diplôme, recrutés avant le 3 août 2010 et ayant exercé des fonctions rémunérées dans des conditions fixées par décret, se présentent aux épreuves de vérification des connaissances mentionnées au troisième alinéa du présent IV sous les conditions prévues aux 1° et 2°.
« Les sages-femmes titulaires d’un diplôme, certificat ou autre titre obtenu dans un État non membre de l’Union européenne ou non partie à l’accord sur l’Espace économique européen et permettant l’exercice de la profession dans le pays d’obtention de ce diplôme, recrutées avant la publication de la présente loi et ayant exercé des fonctions rémunérées dans des conditions fixées par décret, se présentent aux épreuves de vérification des connaissances mentionnées au troisième alinéa du présent IV sous les conditions prévues au 2°.
« Les médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et pharmaciens ayant satisfait à ces épreuves effectuent une année probatoire de fonctions rémunérées, dans des conditions fixées par décret, dans un établissement public de santé ou un établissement de santé privé d’intérêt collectif. À l’issue de cette année probatoire, l’autorisation d’exercice de leur profession peut leur être délivrée par le ministre chargé de la santé, qui se prononce après avis des commissions d’autorisation d’exercice mentionnées au I de l’article L. 4111‑2 et à l’article L. 4221‑12 du code de la santé publique.
« Les modalités d’organisation de l’épreuve de vérification des connaissances sont prévues par décret. »
La parole est à Mme Nathalie Goulet, sur l'article.
M. le président. 
 Monsieur le président, madame la secrétaire d’État, mes chers collègues, cet article est extrêmement important, parce qu’il permet aux médecins étrangers exerçant en France de ne plus être confrontés à la date butoir du 31 décembre 2011 en prorogeant la possibilité, pour ceux-ci, d’effectuer leur activité en France jusqu’en 2014. 
Mme Nathalie Goulet.
Nous avons parlé ce matin de la démographie médicale. Le département de l’Orne, qui est probablement la lanterne rouge de la démographie médicale, compte 15 médecins hospitaliers étrangers à Alençon, 5 à Flers, 33 à Argentan. Or la perspective de voir ces médecins quitter le territoire, puisque ce sont majoritairement des spécialistes, a ému la population. 
Le président de la région Basse-Normandie, Laurent Beauvais, s’est beaucoup impliqué, et le Gouvernement a fort judicieusement reconduit les mesures concernant ces médecins étrangers. Tel est l’objet de cet article. 
Hier, en commission des affaires étrangères, Claude Guéant nous a expliqué que, en matière de visa, de résidence et de possibilité d’exercice, ses services étaient parfaitement en adéquation avec ceux du ministère du travail, de l’emploi et de la santé qui s’occupaient du dossier. 
C’est un aspect important, mais mon intervention a surtout pour objet d’attirer l’attention du Gouvernement sur les difficultés de ces médecins étrangers en France, dont la tête est « sauvée » jusqu’en 2014. Cette mesure ayant déjà été prorogée, il faut trouver une solution pérenne pour ces gens qui font vivre nos hôpitaux, non seulement dans les territoires ruraux, mais aussi dans les zones urbaines. Cette disposition est absolument indispensable. 
Dans le même temps, Claude Guéant nous disait hier avoir rencontré le Premier ministre du Mali qui expliquait que son pays n’avait plus de médecins, tous les médecins maliens exerçant maintenant en France. 
Par conséquent, le problème des médecins étrangers rejoint terriblement celui de la démographie médicale que nous avons examiné ce matin : nous formons beaucoup de médecins, mais ils sont mal répartis sur le territoire. 
J’espère que l’examen de cet article nous donnera l’occasion de réétudier la situation de ceux qui font vivre les hôpitaux dans les territoires ruraux et de trouver une solution pérenne. 
 L'amendement n° 274, présenté par Mmes Lepage et Conway Mouret, MM. Leconte, Yung et les membres du groupe Socialiste, Apparentés et groupe Europe Écologie Les Verts rattaché, est ainsi libellé :
M. le président.
I. – Alinéa 3
Remplacer le mot :

par le mot :

II. – Après l’alinéa 7
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« Les conditions d’exercice prévues au 1° et au 2° ne sont pas requises pour les médecins, de nationalité française, titulaires d’un diplôme obtenu dans un État non membre de l’Union européenne ou non partie à l’accord sur l’Espace économique européen et permettant l’exercice de la profession dans le pays d’obtention de ce diplôme.
La parole est à Mme Claudine Lepage.
 L’amendement que j’ai défendu ce matin et sur lequel je n’ai pas été suivie – et c’est bien dommage ! – visait à permettre aux médecins français ayant obtenu un diplôme dans un pays extérieur à l’Union européenne de parfaire leur formation en France, notamment de postuler à un poste de « faisant fonction d’interne ». 
Mme Claudine Lepage.
Je le répète ici, la grande majorité de ces médecins a le désir de rentrer dans le pays où ils ont grandi et étudié pour y pratiquer leur profession, après avoir complété leur formation en France. C’est la raison pour laquelle, contrairement à ce qu’a dit Mme la secrétaire d’État ce matin, ils n’ont aucun intérêt à bénéficier d’une procédure d’autorisation d’exercice en France. 
Ils sont dans une situation strictement identique à celle de leurs condisciples étrangers, et n’aspirent à rien de plus que de bénéficier des mêmes droits qu’eux. Ce n’est pas le cas, et ces Français vivent dans un 
no man’s land
Cela étant, comme en témoignent les multiples courriers qui me sont parvenus ces dernières semaines, de nombreux compatriotes, ceux qui aspirent à demeurer en France – il y en a, je le reconnais volontiers, mais ce ne sont pas les mêmes que ceux que j’évoquais à l’instant –, se sont de nouveau estimés bafoués dans leurs droits, à tout le moins complètement ignorés par le Gouvernement de leur pays. 
En effet, l’amendement proposé par le Gouvernement et adopté par nos collègues députés vise à proroger le dispositif transitoire d’autorisation d’exercice jusqu’au 31 décembre 2014 et à introduire de nouvelles épreuves de vérification des connaissances pour les médecins étrangers diplômés hors de l’Union européenne. Mais qu’est-il prévu pour les médecins français titulaires d’un diplôme étranger ?
Parce qu’ils cumulent ces deux « handicaps » – passez-moi l’expression, mes chers collègues – d’avoir un diplôme étranger et d’être Français, ils sont purement et simplement exclus de cette procédure d’autorisation d’exercice à laquelle leurs condisciples étrangers peuvent se présenter, au motif qu’ils n’auront pu satisfaire à l’obligation d’exercice de trois années rémunérées en établissement de santé.
Madame la secrétaire d’État, cette discrimination à l’égard des médecins français à diplôme étranger est d’autant plus choquante que vous avez motivé l’amendement du Gouvernement, déposé à l’Assemblée nationale, par le souci de garantir la continuité de fonctionnement des établissements de santé.
Parmi ces médecins à diplôme étranger, les Français seraient donc moins aptes à combler la cruelle pénurie de praticiens, notamment dans certaines régions peut-être moins attractives ? Combien de temps devront-ils porter le poids de cette « faute originelle », celle d’être nés au sein de cette communauté française qui fait vivre la France à l’étranger ?
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
 Afin de pouvoir se présenter aux épreuves de vérification des connaissances permettant d’être autorisé à exercer la médecine en France lorsque l’on est diplômé à l’étranger, une certaine période d’exercice et de validation est exigée, pour que la procédure reste exceptionnelle.
M. Yves Daudigny, 
rapporteur général de la commission des affaires sociales.
L’amendement n° 274 vise à supprimer cette condition de durée d’exercice pour les ressortissants français.
Je comprends parfaitement, comme les autres membres de commission, les motivations des auteurs de cet amendement, qui entendent ne pas discriminer les ressortissants français titulaires d’un diplôme de médecine étranger. Pour autant, il ne faudrait pas créer 

Je ne suis pas certain que la solution proposée soit réellement pertinente. C’est la raison pour laquelle je souhaite connaître l’avis du Gouvernement.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Pour être honnête, ce sujet m’a préoccupée dès ma prise de fonctions au sein du ministère du travail, de l’emploi et de la santé. En effet, j’avais alors constaté la disparité de traitement existant entre des médecins travaillant en toute légalité, si je puis dire, dans un contexte administratif optimal, et d’autres qui exercent leurs fonctions sans bénéficier d’un statut administratif reconnu.
Mme Nora Berra, 
secrétaire d'État auprès du ministre du travail, de l'emploi et de la santé, chargée de la santé. 
C’est pourquoi j’ai réuni les syndicats des praticiens titulaires de diplômes obtenus hors de l’Union européenne : nous avons travaillé de concert sur un dispositif de relais à la procédure d’autorisation d’exercice en vigueur, qui arrivera à son terme à la fin de l’année 2011. 
Dans ce cadre, mesdames, messieurs les sénateurs, je vous invite à adopter l’amendement n° 227 que nous examinerons dans quelques instants. Pourquoi ? Parce qu’il présente la solution la plus satisfaisante. Madame Lepage, les dispositions de votre amendement soulèvent de fait un problème de constitutionnalité : en effet, vous proposez une mesure discriminatoire, réservée aux personnes de nationalité française et non justifiée au regard des statuts dans lesquels ces fonctions pourront avoir été exercées.
Dans ces conditions, je ne peux pas émettre un avis favorable sur votre amendement, madame la sénatrice : de fait, le seul critère de la nationalité ne suffit pas à définir un statut propre aux médecins. La question des conditions d’exercice des praticiens disposant d’un diplôme étranger reste ouverte.
Concernant le recrutement, vous distinguez deux catégories de praticiens.
Premièrement, les médecins étrangers qui ont pour objectif de rentrer dans leur pays d’origine : des formations spécifiques leur sont déjà dédiées. Il s’agit du diplôme de formation médicale spécialisée, le DFMS, et du diplôme de formation médicale spécialisée approfondie, le DFMSA ; les candidats sont évalués en amont, et le flux d’accueil de ces médecins est quantifié en conséquence.
Deuxièmement, les médecins français titulaires de diplômes étrangers, qui reviennent sur le territoire national et souhaitent y exercer leur profession : ils peuvent ambitionner mieux qu’un poste de faisant fonction d’interne, dans le dispositif aujourd’hui en vigueur, puisqu’ils peuvent occuper des postes d’attaché associé ou d’assistant associé. Les portes ne leur sont donc pas fermées !
La question suivante demeure : comment établir le statut administratif de ces médecins pour leur permettre de travailler dans les règles de l’art ? Aussi, je vous invite à débattre lors de l’examen de l’amendement n° 227, qui prévoit, à mes yeux, les solutions les plus pertinentes.
 Quel est maintenant l’avis de la commission ?
M. le président.
 Après avoir entendu Mme la secrétaire d’État, la commission émet un avis de sagesse.
M. Yves Daudigny, 
rapporteur général de la commission des affaires sociales.
 Madame Lepage, l’amendement n° 274 est-il maintenu ?
M. le président.
 Je le maintiens, monsieur le président.
Mme Claudine Lepage.
 Je mets aux voix l'amendement n° 274.
M. le président.
(L'amendement n'est pas adopté.)
 L'amendement n° 227, présenté par M. Milon, Mmes Bouchart et Bruguière, M. Cardoux, Mmes Cayeux et Debré, M. Dériot, Mme Deroche, MM. Fontaine et Gilles, Mme Giudicelli, M. Gournac, Mmes Hummel, Jouanno et Kammermann, MM. Laménie, Lorrain et Pinton, Mme Procaccia et MM. Savary et Villiers, est ainsi libellé :
M. le président.
1° Alinéa 9
Remplacer les mots :
recrutées avant la publication de la présente loi
par les mots :
recrutées avant la publication de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012
2° Alinéa 10
Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :
Les fonctions exercées avant la réussite à ces épreuves peuvent être prises en compte après avis de la commission compétente, dans des conditions fixées par décret.
La parole est à M. Alain Milon.
 La loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 avait instauré une période transitoire au cours de laquelle les praticiens ayant obtenu leurs diplômes hors de l’Union européenne et recrutés illégalement jusqu’en 2004 pouvaient continuer à exercer leurs fonctions et subir une épreuve de vérification des connaissances sous forme d’examen jusqu’au 31 décembre 2011. 
M. Alain Milon.
Comme l’ont déjà souligné plusieurs de nos collègues, l’article 34 

Cet article mérite cependant d’être amendé pour deux motifs.
D’une part, il prévoit que les sages-femmes pouvant bénéficier du dispositif ont été recrutées avant la publication de la présente loi. Toutefois, cet article se trouve inséré dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007, publiée le 22 décembre 2006, alors que l’objectif est de permettre à l’ensemble des sages-femmes recrutées jusqu’à la date de publication de la présente loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 d’entrer dans le champ de ce nouveau dispositif.
Il convient en conséquence de préciser que ces sages-femmes ont été recrutées avant la publication de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012, ce qui permet ainsi de répondre à l’objectif visé.
D’autre part, le dispositif impose aux lauréats de l’épreuve d’aptitude d’exercer une année de fonctions probatoire avant l’obtention de l’autorisation d’exercice. Compte tenu, notamment, de la durée de services de certains candidats – souvent supérieure à dix ans –, il est prévu que la commission d’autorisation d’exercice compétente pourra – sous réserve de conditions qui seront précisées par décret – prendre en compte les fonctions exercées avant cette réussite, qui vaudront dès lors année probatoire.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
 Cet amendement n° 227 tend à améliorer encore le dispositif proposé par le Gouvernement pour prolonger la période transitoire autorisant les médecins titulaires d’un diplôme étranger à exercer en France. Il apporte une précision rédactionnelle nécessaire pour les sages-femmes et permet de prendre en compte une période de validation plus large.
M. Yves Daudigny, 
rapporteur général de la commission des affaires sociales.
La commission émet donc un avis favorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
 Si la première partie de cet amendement est de nature rédactionnelle, la seconde porte sur le fond. En effet, il n’était pas prévu de prendre en considération les années antérieures d’exercice dans le cadre de la période probatoire : ces médecins sont en exercice, ce qui leur permet d’être entièrement reconnus, une fois leurs connaissances soumises à vérification.
Mme Nora Berra, 
secrétaire d'État.
Toutefois, la prolongation du dispositif de procédure d’autorisation d’exercice jusqu’en 2014 nous permet d’apporter une réponse pérenne aux médecins aujourd’hui en exercice et dont le statut est précaire.
Parmi les praticiens qui n’exercent pas encore, les uns sont étrangers et repartiront dans leur pays d’origine, ils occuperont des postes spécifiques ; les autres, venant en France pour se spécialiser, pourront présenter des concours dans leur pays d’origine. Ce faisant, il sera possible de réguler les entrées de médecins sur notre territoire, de mieux les former, enfin de leur permettre de repartir avec une formation rigoureuse et un diplôme français solide.
Vous le comprenez aisément, il nous importe avant tout de résoudre le problème des praticiens actuellement en exercice. À l’avenir, les médecins qui souhaiteront venir exercer en France seront soumis à un concours. Cette procédure évitera la reconstitution de cohortes de médecins au statut précaire.
La parole est à Mme Claudine Lepage, pour explication de vote.
M. le président. 
 Je crains qu’il n’y ait un malentendu : l’amendement n° 274, que je viens de présenter, est relatif aux médecins français qui, si j’ose dire, ne sont même pas traités comme des étrangers ! Je ne demande aucun traitement de faveur pour eux, mais force est de constater qu’ils se trouvent frustrés dans leur désir soit de parfaire leur formation en France, soit de s’y installer. Il ne s’agit pas de créer des injustices, mais, bien au contraire, de combattre les discriminations auxquelles ils sont confrontés !
Mme Claudine Lepage.
La parole est à Mme Dominique Gillot, pour explication de vote.
M. le président. 
 L’amendement n° 274 vise à réparer une injustice que subissent des médecins français qui ont suivi leurs études à l’étranger, qui y ont obtenu leurs diplômes mais qui exercent en France et auxquels on n’ouvre pas les mêmes possibilités qu’à des médecins étrangers titulaires de diplômes étrangers.
Mme Dominique Gillot.
La proposition de Mme Lepage est simple : appliquer le même système et la même logique aux médecins français qui ont obtenu leur diplôme à l’étranger ! 
 Tout à fait !
Mme Claudine Lepage.
 Ma chère collègue, nous discutons à présent de l’amendement n° 227.
M. le président.
 J’en suis consciente, monsieur le président. Toutefois, Mme Lepage ayant apporté quelques précisions concernant son amendement, il me semble important de réexaminer la disposition qu’elle a présentée. 
Mme Dominique Gillot.
(Protestations sur les travées de l’UMP.)
 Mais cet amendement a été repoussé !
Mme Isabelle Debré.
 Le Sénat s’est déjà prononcé !
M. René-Paul Savary.
 Mme la secrétaire d’État a proposé de renoncer au premier amendement, M. le rapporteur général a émis un avis de sagesse, mais les deux amendements n’ont pas le même objet ! La proposition de Mme Lepage a donc fait l’objet d’un contresens, et il serait juste de revenir sur cet amendement.
Mme Dominique Gillot.
 Il aurait fallu le sous-amender, ma chère collègue.
M. le président.
 On ne revient pas sur un vote !
M. Jean-Pierre Caffet,
 rapporteur pour avis.
 La parole est à Mme la secrétaire d'État.
M. le président.
 Madame Gillot, l’adoption de l’amendement n° 227 permettrait de résoudre le problème que vous évoquez ; de fait, en France, l’exercice de la médecine est soumis non pas au critère de la nationalité, mais à celui du diplôme d’origine !
Mme Nora Berra, 
secrétaire d'État.
 C’est vrai !
Mme Chantal Jouanno.
 Mesdames, messieurs les sénateurs, nous vous proposons donc un dispositif transversal, ouvert à tous les médecins, qu’ils soient Français ou non, dès lors qu’ils exercent sur le territoire national et sont titulaires d’un diplôme étranger. Ce faisant, ils accéderaient à un statut administratif à part entière. Le problème que vous soulignez serait par conséquent résolu.
Mme Nora Berra, 
secrétaire d'État.
La parole est à Mme Nathalie Goulet, pour explication de vote.
M. le président. 
 L’amendement n° 227 présente un certain nombre d’avantages et clarifie notamment la situation : nous le soutenons donc énergiquement.
Mme Nathalie Goulet.
Je souhaite toutefois poser cette question à Mme la secrétaire d’État : sera-t-il nécessaire de réviser la prorogation du 31 décembre 2014, ou ce problème est-il définitivement résolu ? En effet, il serait bon d’offrir à ces médecins une visibilité supérieure à trois ans. À mes yeux, un délai de six ans, à l’instar de la durée d’un mandat de sénateur, serait satisfaisant.
 La parole est à M. Jacky Le Menn, pour explication de vote.
M. le président.
 Nous soutiendrons également l’amendement n° 227 présenté par notre collègue Alain Milon. Le dispositif qu’il prévoit ne sera sans doute pas une panacée mais permettra de progresser dans la résolution de ces problèmes particulièrement complexes.
M. Jacky Le Menn.
Durant trente-cinq ans, j’ai passé une bonne partie de ma carrière à jongler avec les problèmes posés par l’emploi des médecins étrangers. Ces derniers étaient plus ou moins couverts par leur chef de service et il fallait toujours recourir à des stratagèmes relativement périlleux.
Au-delà, cela pose le vrai problème de la désaffection des médecins pour les postes hospitaliers. Pourquoi les médecins ne veulent-ils pas aller dans certains établissements ? Pourquoi y a-t-il des déserts médicaux ? Il faut se poser la question ! Et pourquoi exploite-t-on financièrement des médecins titulaires de diplômes étrangers, qui font des gardes et accomplissent un travail considérable. Sans leur présence, dans certains territoires il n’y aurait tout simplement plus de médecine hospitalière.
Madame la ministre, nous devons continuer à réfléchir à la résolution de ce problème, afin que nous ayons suffisamment de médecins dans nos hôpitaux, partout sur notre territoire.
 La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.
M. le président.
 Nous avons tout intérêt à soutenir cet amendement.
M. René-Paul Savary.
Nos hôpitaux périphériques fonctionnent en grande partie grâce à ces médecins étrangers. Au regard de l’expérience que d’aucuns ont acquis, il serait bien plus intéressant de fonder l’examen probatoire sur l’expérience que sur un examen théorique.
Je remercie en outre Mme la secrétaire d’État de se préoccuper de ce véritable problème d’aménagement du territoire.
 La parole est à Mme la secrétaire d'État.
M. le président.
 Devant la méfiance manifestée par certains orateurs à l’égard de la pérennité du dispositif, je voudrais apporter une dernière précision.
Mme Nora Berra, 
secrétaire d'État.
La procédure d’autorisation d’exercice, ou PAE, a tout de même permis de régulariser la majorité des médecins étrangers exerçant dans nos hôpitaux, qui représentent parfois jusqu’à 30 % du personnel de certains établissements.
Cette ressource humaine est indispensable, surtout dans certains territoires. Malgré la PAE en vigueur, quelques médecins n’ont pas encore régularisé leur statut, soit parce qu’ils ont échoué à l’examen, soit parce qu’ils ne se sont pas présentés aux épreuves.
La prolongation du dispositif transitoire jusqu’en 2014 offre donc une bouffée d’oxygène aux hôpitaux, en laissant trois années supplémentaires pour mettre un terme au processus de régularisation des médecins actuellement en exercice et résoudre définitivement le problème.
Il faut savoir que les cohortes de médecins non régularisés s’amenuisent au fil du temps, les professionnels titulaires d’un diplôme étranger n’étant désormais autorisés à exercer qu’après avoir passé un concours.
 Très bien ! 
Mme Nathalie Goulet.
 Je mets aux voix l'amendement n° 227.
M. le président.
(L'amendement est adopté.)
 Je constate que cet amendement a été adopté à l’unanimité des présents.
M. le président.
 Tout arrive !
Mme Isabelle Debré.
 Je mets aux voix l'article 34
M. le président.

(L'article 34
 est adopté.)
 La parole est à Mme la secrétaire d'État.
M. le président.
 Conformément à l’article 44, alinéa 6, du règlement, le Gouvernement demande que les articles relatifs au secteur médico-social et à la famille soient examinés par priorité à la reprise de la séance, le lundi 14 novembre, à dix heures trente.
Mme Nora Berra, 
secrétaire d'État.
Il s’agit, plus précisément, de l’article 37, des amendements tendant à insérer un article additionnel après l’article 37, des articles 37 






 Quel est l’avis de la commission sur cette demande de priorité ?
M. le président.
 La commission émet un avis favorable. 
Mme Annie David, 
présidente de la commission des affaires sociales.
 Il n’y a pas d’opposition ?...
M. le président.
La priorité est ordonnée.


« Pour l’application du présent 

 L'amendement n° 15, présenté par M. Daudigny, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
M. le président.
Supprimer cet article.
La parole est à M. le rapporteur général.
 J’avoue, mes chers collègues, que le sujet traité par l’article 34 
M. Yves Daudigny, 
rapporteur général de la commission des affaires sociales.

Cet article, qui résulte d’un amendement adopté à l’Assemblée nationale, vise à permettre à des spécialités pharmaceutiques dont le principe actif est d’origine végétale ou minérale d’obtenir le statut de médicaments génériques.
Élargir la liste des médicaments susceptibles d’être génériqués constitue 

La définition de la spécialité générique proposée au présent article présente cependant des imperfections qui traduisent la difficulté d’appliquer aux médicaments dont le principe actif est d’origine végétale ou minérale l’encadrement juridique actuellement prévu pour les médicaments génériques.
En effet, les méthodes de préparation des médicaments à base de plantes ne permettent pas de garantir une équivalence quantitative ou qualitative en principe actif entre deux spécialités.
En outre, la notion de spécialité de référence est inadaptée pour ce type de médicaments et rend par conséquent impossible la constitution d’un groupe générique au sens de l’article L. 5121–1 du code de la santé publique.
Compte tenu des risques que ferait peser sur la santé et la sécurité des patients l’adoption d’une définition floue et imparfaite de la notion de générique pour les spécialités dont le principe actif est d’origine végétale ou minérale, le présent amendement a pour objet de supprimer l’article 34 

 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
 Ces spécialités se développent largement sous leur forme générique dans l’ensemble des pays dans lesquels le champ de la substitution n’est pas contraint par le répertoire. L’usage de ces spécialités s’est développé en toute sécurité depuis des années. Les autorités sanitaires nationales leur ont accordé des AMM et elles sont déjà commercialisées par les laboratoires internationaux présents sur le marché français.
Mme Nora Berra, 
secrétaire d'État.
Ces spécialités ont la même composition quantitative du même principe actif, mais, malheureusement, elles ne peuvent pas obtenir le même statut de générique car l’identité de principe actif ne peut pas être retenue sur des formes végétales ou minérales.
Pour être inscrits au répertoire des spécialités génériques, ces médicaments devront avoir démontré leur équivalence thérapeutique par une bioéquivalence à une spécialité de référence. Il n’y a donc aucun risque pour la santé publique.
La rédaction proposée permet d’introduire ces spécialités dans le répertoire sans pour autant leur conférer le statut de générique, comme nous l’avons déjà fait avec succès pour les formes orales à libération modifiée – FOLM – ou quasi-génériques. 
Les sénateurs s’étaient déjà opposés à cette rédaction à l’époque. Toutefois, l’exemple réussi de la substitution de l’ésoméprazol prouve bien qu’il est possible de trouver des solutions pragmatiques à des blocages purement juridiques.
En conséquence, l'avis est défavorable.
 La parole est à Mme Nathalie Goulet, pour explication de vote.
M. le président.
 Un texte sur le médicament, qui vise à revoir intégralement notre système de sécurité sanitaire, est actuellement en cours de navette au Parlement.
Mme Nathalie Goulet.
J’étais moi-même vice-présidente de la commission d’enquête sur le Mediator et je me demande si cet article 34 

Quoi qu’il en soit, j’aimerais recueillir l’avis du Gouvernement sur ce point.
 La parole est à Mme Chantal Jouanno, pour explication de vote.
M. le président.
 Nous voterons contre cet amendement, pour plusieurs raisons.
Mme Chantal Jouanno.
Premièrement, nous sommes tous d’accord sur la nécessité de développer les génériques, dans un souci d’économies qui peut d’ailleurs, à lui seul, justifier la présence de cet article dans ce texte.
Deuxièmement, j’espère que nous sommes nombreux sur ces travées à être favorables au développement de produits à base de plantes. C’est d’ailleurs un débat que nous avions déjà eu dans le cadre du Grenelle, à propos des produits phytosanitaires.
Troisièmement, ce texte offre les garanties nécessaires en termes de qualité des produits, puisqu’il est question de médicaments qui ont une activité thérapeutique équivalente à celle d’une spécialité de référence.
Enfin, quatrièmement, nos voisins se sont engagés dans cette voie et je ne vois pas 

La parole est à Mme la secrétaire d'État.
M. le président. 
 J’abonde dans le sens de Chantal Jouanno. Cette mesure figure dans le PLFSS parce que l’on y débat des génériques et de la baisse de prix qu’ils occasionnent.
Mme Nora Berra, 
secrétaire d'État.
Pour dissiper vos doutes sur la sécurité sanitaire, monsieur le rapporteur général, je précise que ces médicaments seront soumis aux mêmes contraintes que les autres médicaments pour l’obtention des AMM. L’agence de sécurité sanitaire opérera un suivi et aura les mêmes exigences de sécurité pour les patients.
 La parole est à M. le rapporteur général.
M. le président.
  Je ne mettrai pas ma vie en jeu sur cet amendement, mais la fin de l’article 34 
M. Yves Daudigny,
rapporteur général de la commission des affaires sociales.

 Je mets aux voix l'amendement n° 15.
M. le président.
(L'amendement est adopté.)
 En conséquence, l'article 34 
M. le président.

 L'amendement n° 311 rectifié, présenté par Mme Escoffier, MM. Collombat, Mézard, Collin et Fortassin, Mme Laborde et MM. Vendasi, Baylet, Bertrand, C. Bourquin, Plancade, Requier, Tropeano, Vall et Barbier, est ainsi libellé :
M. le président.
Après l'article 34 

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le b) du 5° de l’article L. 5121–1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Pour l’application du présent b), sont inscrites au répertoire des spécialités génériques les formes pharmaceutiques destinées à une administration par voie respiratoire qui présentent la même composition qualitative et quantitative en principe actif et qui ont une activité thérapeutique équivalente à celle de la spécialité de référence, à condition que ces spécialités et la spécialité de référence ne présentent pas de propriétés sensiblement différentes au regard de la sécurité ou de l’efficacité. »
La parole est à M. Jean-Claude Requier.
 Les spécialités pharmaceutiques qui se présentent sous forme de spray ne peuvent pas obtenir le statut de médicaments génériques et ne peuvent, de ce fait, être inscrites au répertoire des spécialités génériques ni bénéficier du droit de substitution des pharmaciens. 
M. Jean-Claude Requier.
Pourtant, ces spécialités sous leur forme « générique » sont très largement développées dans l’ensemble des pays dans lesquels le champ de la substitution n’est pas contraint par le répertoire, notamment en Allemagne et aux Pays-Bas. L’usage de ces spécialités s’y est développé en toute sécurité depuis plusieurs années et a engendré des économies très importantes, sur la pathologie de l’asthme par exemple. Les autorités sanitaires nationales leur ont accordé des autorisations de mise sur le marché, et elles sont déjà commercialisées par les laboratoires internationaux présents sur le marché français. 
Madame la secrétaire d'État, ces spécialités ont la même composition quantitative et qualitative en principe actif, mais ne peuvent malheureusement pas obtenir le statut de générique, notamment parce que le princeps est généralement encore protégé par un brevet. 
Notre amendement vise donc à inscrire ces spécialités au répertoire des spécialités génériques sans pour autant leur donner le statut de générique, comme cela a été fait avec succès pour les génériques des formes orales à libération modifiée, plus communément appelés « quasi-génériques ». 
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
 Décidément, pour être parlementaire, il faut être spécialiste dans tous les domaines !
M. Yves Daudigny, 
rapporteur général de la commission des affaires sociales.
Cet amendement prévoit que les spécialités pharmaceutiques se présentant sous forme de spray puissent être « génériquées ». Il a été présenté à l'Assemblée nationale par le rapporteur de la commission des affaires sociales Yves Bur, mais le rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail et le ministre lui ont opposé le fait que l’on ne pouvait pas être certain de l’équivalence thérapeutique.
Pourtant, comme cela vient d’être indiqué, ce système semble exister dans plusieurs pays européens. Aussi aimerais-je, madame la secrétaire d'État, connaître l’avis du Gouvernement sur ce point et savoir ce qu’il en est réellement.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
 Vous proposez, monsieur le sénateur, d’élargir le répertoire générique des spécialités pharmaceutiques qui ne peuvent être reconnues, pour le moment en tout cas, comme bioéquivalentes à une spécialité pharmaceutique de référence et ne peuvent donc être qualifiées de « génériques ».
Mme Nora Berra, 
secrétaire d'État.
Nous avons déjà accepté de déroger à cette règle, mais c’était dans un cadre sécurisé et précis : il s’agissait d’autoriser la substitution de gélules par des comprimés, par exemple. Votre proposition va plus loin puisqu’il s’agit d’autoriser la substitution de médicaments administrés par voie respiratoire dont l’activité thérapeutique est équivalente à celle de la spécialité de référence.
Je ne peux souscrire à l’élargissement de la substitution pour des spécialités destinées au traitement de pathologies aussi lourdes et sensibles que l’asthme, la BPCO, ou bronchopneumopathie chronique obstructive, qui touchent des patients dont la maladie peut comporter des phases aiguës. On ne peut autoriser la substitution que lorsque toutes les garanties de sécurité sont réunies. Plus généralement, il y va de la confiance des Français dans le médicament générique.
Toutefois, votre proposition soulève la question du coût de ces médicaments pour la collectivité, qui est effectivement très élevé et qui, en l’absence de substitution générique, le demeure même à l’issue de la chute des brevets. Ce n’est pas acceptable et c’est pourquoi je souhaite que le Comité économique des produits de santé prenne des mesures tarifaires significatives dès la chute du brevet de ces médicaments.
En conséquence, le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement.
La parole est à M. Alain Milon, pour explication de vote.
M. le président. 
 Nous voterons contre cet amendement.
M. Alain Milon.
Afin d’accroître le recours aux médicaments génériques, la France a fait le choix de mener une politique de dispensation qui autorise les pharmaciens à substituer un médicament générique à la spécialité prescrite. La sécurité de la substitution par le pharmacien est garantie, d’une part, par une définition légale précise du médicament générique et, d’autre part, par la création d’un répertoire des groupes génériques.
Les spécialités utilisées en pneumologie se présentent sous forme de solution, d’émulsion, de suspension ou de poudre pour inhalation. Elles sont administrées à l’aide d’un dispositif spécifique à ce médicament – aérosol, doseur pressurisé, inhalateur de poudre sèche ou nébuliseur – permettant de délivrer la dose exacte de principe actif.
En 2009, l’EMEA, l’Agence européenne des médicaments, l’équivalent de l’AFSSAPS, a actualisé les « guidelines » relatives aux exigences en matière de documentation clinique pour les produits inhalés. 
Ces guidelines précisent que l’efficacité d’un médicament inhalé dépend aussi de la performance du dispositif d’inhalation.
La quantité de principe actif délivrée peut ne pas être identique entre deux spécialités du fait de la forme pharmaceutique – solution, émulsion, suspension ou poudre pour inhalation – et du dispositif d’administration, que je viens d’évoquer.
L’utilisation d’un dispositif nécessite un apprentissage pour le patient qui conditionne le bon usage, l’efficacité, la sécurité et l’observance du traitement. Dans les études cliniques, la bonne utilisation des dispositifs d’inhalation est un critère d’inclusion pour comparer les traitements inhalés.
Cependant, même avec des dispositifs de plus en plus performants en matière de voie inhalée, le succès revient, selon cette agence, pour 10 % au traitement et pour 90 % à l’éducation du patient.
Des problèmes de coordination et de dextérité, du fait de l’âge, de comorbidités, peuvent rendre difficile cet apprentissage et l’usage des dispositifs. 
C’est pourquoi les médicaments utilisés en pneumologie ne sont pas interchangeables entre eux.
Dans ces conditions, la prescription d’un médicament inhalé avec un dispositif d’administration spécifique doit rester une responsabilité médicale et donc un choix de prescription par le médecin, qui devra expliquer à son patient les modalités d’utilisation spécifiques du médicament prescrit. Autoriser leur substitution constituerait une perte de chance pour le patient.
Quel est maintenant l’avis de la commission ?
M. le président. 
 Compte tenu des explications qui ont été données, je demande à notre collègue Jean-Claude Requier de bien vouloir retirer son amendement.
M. Yves Daudigny, 
rapporteur général de la commission des affaires sociales.
 Monsieur Requier, l'amendement n° 311 rectifié est-il maintenu ?
M. le président.
 Non, monsieur le président, je le retire.
M. Jean-Claude Requier.
 L'amendement n° 311 rectifié est retiré.
M. le président.
L'amendement n° 309 rectifié, présenté par Mme Escoffier, MM. Collombat, Mézard, Collin et Fortassin, Mme Laborde et MM. Vendasi, Baylet, Bertrand, C. Bourquin, Plancade, Requier, Tropeano, Vall et Barbier, est ainsi libellé :
Après l'article 34 

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après le troisième alinéa de l’article L. 5125–23 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Lorsque le prescripteur exclut la possibilité de substitution telle que prévue au deuxième alinéa du présent article, il le justifie auprès du médecin conseil selon des conditions définies par arrêté. »
La parole est à M. Jean-Claude Requier.
. Le recours aux médicaments génériques constitue une excellente solution pour lutter contre les déficits. Il permet en effet de réaliser des économies non négligeables. 
M. Jean-Claude Requier
C’est la raison pour laquelle il est important de renforcer la réglementation concernant la mention « non substituable ». Celle-ci doit s’effectuer par une mention manuscrite portée par le médecin sur chaque ligne de prescription pour des raisons tenant au patient. 
Selon une enquête menée auprès des pharmaciens, 78 % d’entre eux ont constaté que cette mention était de plus en plus présente sur les ordonnances. Son usage par les médecins prescripteurs s’est amplifié, bien souvent en dehors des règles définies par la loi. Or de telles dérives constituent véritablement un frein au développement des médicaments génériques. En septembre dernier, le taux de substitution au sein du répertoire des spécialités génériques est passé sous le seuil des 70 %. 
Aussi, il conviendrait que les prescripteurs soient obligés de justifier cette utilisation auprès du médecin conseil de l’assurance maladie. Tel est le sens de notre amendement. 
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
 Cet amendement est tout à fait digne d’intérêt : le médecin qui inscrit sur l’ordonnance qu’un médicament ne peut pas être substitué par un générique doit le motiver dans des conditions définies par arrêté.
M. Yves Daudigny, 
rapporteur général de la commission des affaires sociales.
L’avis de la commission est favorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
 Si l’on veut responsabiliser chacun, dans la démarche de soin – le médecin et le malade en tant qu’acteur de sa propre santé –, la justification par le médecin de la non-substitution d’un princeps me paraît tout à fait pertinente.
Mme Nora Berra, 
secrétaire d'État.
Aussi, le Gouvernement émet un avis favorable sur cet amendement.
 Je mets aux voix l'amendement n° 309 rectifié.
M. le président.
(L'amendement est adopté.)
 En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 34 
M. le président.

L’article L. 111‑11 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Il comprend une évaluation spécifique de la rémunération sur objectifs de santé publique des professionnels de santé. »
 L'amendement n° 16, présenté par M. Daudigny, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
M. le président.
Supprimer cet article.
La parole est à M. le rapporteur général. 
 Cet article, inséré par l’Assemblée nationale, prévoit que la CNAM, la Caisse nationale d’assurance maladie, doit réaliser, chaque année, une évaluation de la part de la rémunération des médecins liée au respect d’objectifs de santé publique.
M. Yves Daudigny, 
rapporteur général de la commission des affaires sociales.
Or cette disposition existe déjà explicitement à l’article L. 111–11 du code de la sécurité sociale. En supprimant l’article 34 

 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
 Favorable.
Mme Nora Berra, 
secrétaire d'État.
 Je mets aux voix l'amendement n° 16.
M. le président.
(L'amendement est adopté.)
 En conséquence, l'article 34 
M. le président.

La deuxième phrase du premier alinéa de l’article L. 162‑1‑17 du code de la sécurité sociale est complétée par les mots : «, après avis des fédérations régionales représentatives des établissements de santé publics et privés ».
 L'amendement n° 17, présenté par M. Daudigny, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
M. le président.
Supprimer cet article.
La parole est à M. le rapporteur général.
 La loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 a permis de subordonner à l’accord préalable du contrôle médical de la caisse d’assurance maladie une prestation d’hospitalisation en soins de suite et de réadaptation. Cette procédure est autorisée par l’ARS, sur proposition de la CPAM, après mise en œuvre d’une procédure contradictoire.
M. Yves Daudigny, 
rapporteur général de la commission des affaires sociales.
Cette mise sous accord préalable est effectuée dans le cadre d’un programme régional élaboré par l’ARS, sur proposition de la CPAM.
Le présent article, introduit par l’Assemblée nationale, complète ce dispositif pour ajouter que ce programme sera établi après avis des fédérations régionales représentatives des établissements de santé publics et privés.
Or, dans la pratique, de nombreuses ARS ont dûment consulté les fédérations hospitalières pour mettre en place leur programme régional de mise sous accord préalable en matière de soins de suite et de réadaptation. Ajouter une étape de consultation formelle, alors même qu’il n’existe pas de liste ou de définition des « fédérations régionales représentatives », peut poser des questions de droit et alourdir inutilement la procédure.
L’objet du présent amendement est donc de supprimer cet article.
Pour autant, madame la secrétaire d'État, et nous aurons l’occasion d’en parler ultérieurement lors de l’examen d’autres amendements, la loi de financement a prévu que le Gouvernement transmette un rapport avant le 1

 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
 Il est vrai que la concertation contribue toujours à la transparence, qui est nécessaire pour que la mise sous accord préalable soit comprise et acceptée. Il faut aussi reconnaître que, cette année, la concertation a déjà été menée par certaines ARS. 
Mme Nora Berra, 
secrétaire d'État.
Je suis défavorable à cet amendement, car je suis plutôt favorable à ce que la concertation soit systématique. 
 La parole est à M. Alain Milon, pour explication de vote.
M. le président.
 Cet article instaure un dispositif d’accord préalable obligatoire dans le cadre de la procédure engagée par l’Agence régionale de santé pour placer sous entente préalable la prise en charge de certaines prestations d’hospitalisation.
M. Alain Milon.
En l’état actuel des textes, la procédure contradictoire paraît insuffisante, monsieur le rapporteur général. Je précise que la mise sous entente préalable et les critères qui s’y rapportent ne s’appliquent pas à un établissement isolé, mais ont vocation à concerner l’ensemble des établissements d’une même région.
C’est pourquoi il apparaît important de la compléter par une obligation stricte mise à la charge de l’Agence régionale de santé d’établir un programme régional, celui-ci devant faire l’objet d’une concertation préalable des fédérations d’établissements de santé au niveau régional. 
Les membres du groupe UMP réaffirment leur soutien à la disposition prévue à cet article, qui crée les moyens de garantir une équité de traitement entre tous les établissements, peu importe leur taille ou leur statut. 
De même, cette concertation préalable assurera l’efficacité des mesures mises en œuvre, puisque, je tiens à le souligner, les fédérations d’établissements jouent un rôle pédagogique important à l’égard de leurs adhérents. Nous sommes donc contre cet amendement de suppression. 
 La parole est à M. le rapporteur général.
M. le président.
 À l’écoute des arguments qui ont été présentés, je retire l’amendement.
M. Yves Daudigny, 
rapporteur général de la commission des affaires sociales.
Cela étant dit, madame la secrétaire d’État, je maintiens ma demande relative au rapport que le Gouvernement nous doit.
 L’amendement n° 17 est retiré.
M. le président.
L'amendement n° 261, présenté par M. Revet et Mme Kammermann, est ainsi libellé :
Rédiger ainsi cet article :
I. – Le 3° de l’article L. 162‑12‑9 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :
« 3° Les conditions à remplir par les masseurs-kinésithérapeutes pour être conventionnés et notamment celles relatives aux modalités de leur exercice professionnel et de leur formation, ainsi qu’à la zone d’exercice définie par l’agence régionale de santé en application de l’article L. 1434‑7 du code de la santé publique ; »
II. – L’article L. 162‑1‑17 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° La deuxième phrase est ainsi rédigée :
« La mise sous entente préalable des prestations d’hospitalisation pour les soins de suite et de réadaptation est effectuée sur la base d’un programme régional établi par le directeur général de l’agence régionale de santé, sur proposition de l’organisme local d’assurance maladie, après avis des fédérations hospitalières représentatives au plan régional, publiques ou privées, représentées au sein de la conférence régionale de santé et de l’autonomie. » ;
2° Après la deuxième phrase, il est inséré une phrase ainsi rédigée :
« Le programme régional est établi en tenant compte de la disponibilité effective de soins de masso-kinésithérapie dans les territoires de santé concernés et des mesures visées au 3° de l’article L. 162‑12‑9. »
III. – Un avenant conclu à la convention visée à l’article L. 162‑12‑9 du code de la sécurité sociale établit les modalités de mise en application des dispositions visées au I avant le 31 janvier 2012. À défaut, un arrêté du ministre de la santé et de la sécurité sociale les détermine avant le 31 mars 2012.
Cet amendement n’est pas soutenu.
Je mets aux voix l'article 34 

(L'article 34
 est adopté.)
Après le 18° de l’article L. 322‑3 du code de la sécurité sociale, il est inséré un 19° ainsi rédigé :
« 19° Pour les frais de transport liés aux soins ou traitements dans les centres mentionnés au 3° du I de l’article L. 312‑1 du code de l’action sociale et des familles et les centres médico-psycho-pédagogiques autorisés dans des conditions fixées par voie réglementaire, après accord préalable de l’organisme qui sert les prestations, dans les conditions prévues au 2° de l’article L. 321‑1 et à l’article L. 322‑5 du présent code. » 
 L'amendement n° 264 rectifié, présenté par M. Revet et Mme Kammermann, est ainsi libellé :
M. le président.
Rédiger ainsi cet article :
Après le 18° de l’article L. 322–3 du code de la sécurité sociale, il est inséré un 19° ainsi rédigé :
« 19° Pour les frais de transport liés aux soins ou traitements dans les centres mentionnés au 3° du I de l’article L. 312–1 du code de l’action sociale et des familles et dans les centres médico-psycho-pédagogiques mentionnés à l’annexe 32 du décret n° 63-146 du 18 février 1963 complétant le décret n° 56–284 du 9 mars 1956, après accord préalable de l’organisme qui sert les prestations à compter de la septième séance de soins et d’accompagnement, dans les conditions prévues au 2° de l’article L. 321–1 et à l’article L. 322–5 du présent code. »
Cet amendement n’est pas soutenu.
Je mets aux voix l'article 34

(L'article 34
 est adopté.)
I. – La première phrase du III de l’article 27 de la loi n° 2010‑1594 du 20 décembre 2010 de financement de la sécurité sociale pour 2011 est supprimée.
II. – Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° À la fin de la première phrase du premier alinéa de l’article L. 863‑1, le taux : « 30 % » est remplacé par le taux : « 35 % » ;
2° Au premier alinéa de l’article L. 871‑1, les références : « et des 13°, 15° et 16° de l’article 995 » sont remplacées par les références : «, du 13° de l’article 995 et du 2° 

3° Le chapitre III du titre VI du livre VIII est complété par un article L. 863‑7 ainsi rédigé :

Art. L. 863

III. – Le 1° du II du présent article s’applique aux décisions mentionnées au premier alinéa de l’article L. 863‑3 du code de la sécurité sociale prises à compter du 1


I. – À défaut de conclusion, un mois après l’entrée en vigueur de la présente loi, d’un avenant conventionnel visant les médecins exerçant à titre libéral une spécialité chirurgicale, obstétricale ou d’anesthésie-réanimation autorisés à pratiquer des honoraires différents des tarifs fixés par la convention médicale prévue à l’article L. 162‑5 du code de la sécurité sociale et les autorisant à pratiquer de manière encadrée des dépassements d’honoraires pour une partie de leur activité, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale disposent, à cet effet et pendant une durée de deux mois, de la faculté de modifier par arrêté la convention nationale des médecins généralistes et spécialistes conclue le 26 juillet 2011, en portant notamment à 50 % le taux d’encadrement des dépassements d’honoraires mentionné au troisième alinéa de l’article 36 de la convention signée le 26 juillet 2011 en application de l’article L. 162‑5 du code de la sécurité sociale.
II. – L’article L. 871‑1 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Elles prévoient également la prise en charge des dépassements d’honoraires sur le tarif des actes et consultations des médecins autorisés à pratiquer des dépassements d’honoraires encadrés en application du I de l’article 34 

III. – Le II entre en vigueur concomitamment aux dispositions prévues en application du I pour les contrats et règlements relatifs à des garanties portant sur le remboursement ou l’indemnisation de frais des soins de santé occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident, conclus ou renouvelés après cette entrée en vigueur.
 Je suis saisi de quatre amendements identiques.
M. le président.
L'amendement n° 18 est présenté par M. Daudigny, au nom de la commission des affaires sociales.
L'amendement n° 121 rectifié est présenté par Mmes Cohen et David, MM. Watrin, Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
L'amendement n° 183 est présenté par M. Houpert.
L'amendement n° 297 rectifié est présenté par Mme Escoffier, MM. Collombat, Mézard, Collin et Fortassin, Mme Laborde et MM. Vendasi, Baylet, Bertrand, C. Bourquin, Plancade, Requier, Tropeano et Vall.
Ces quatre amendements sont ainsi libellés :
Supprimer cet article.
La parole est à M. le rapporteur général, pour présenter l’amendement n° 18.
 Nous abordons maintenant un sujet extrêmement important, attendu par les professionnels de santé, l’assurance maladie et les organismes complémentaires.
M. Yves Daudigny, 
rapporteur général de la commission des affaires sociales.
Madame la secrétaire d'État, en dernière minute à l’Assemblée nationale, le Gouvernement auquel vous appartenez a proposé un amendement dont la rédaction est particulièrement complexe, et qui vise, grosso modo, à forcer la main des organismes complémentaires au sujet du secteur optionnel.
Dans mon rapport, j’ai évoqué la situation sur les dépassements d’honoraires : 2,5 milliards d’euros en 2010. Leur montant a doublé en vingt ans. Ils représentent une part importante de la rémunération des médecins : 21 000 euros par an en moyenne. Mais, en l’occurrence, la moyenne n’est pas très significative, car les écarts sont gigantesques selon les spécialités.
Le secteur optionnel a pour objectif, sur une base facultative, d’encadrer les dépassements d’honoraires des chirurgiens, anesthésistes et obstétriciens, qui devraient réaliser au moins 30 % de leurs actes au tarif opposable et pratiquer sur les autres des « compléments » d’honoraires limités à 50 %. Les contreparties, en termes de prise en charge de cotisations par l’assurance maladie, sont substantielles et équivalentes à celles des médecins de secteur 1, ce qui ne manque pas de surprendre en termes d’équité.
Au total, cette formule paraît particulièrement bancale : du point de vue des médecins de secteur 1, qui sont contraints dans leurs tarifs, rien ne change ; du point de vue des spécialistes qui peuvent adhérer à cette option, certains verront un effet d’aubaine s’ils en respectent déjà les termes, d’autres manifesteront un éventuel intérêt s’ils sont un peu au-dessus des niveaux fixés, en raison de l’attrait de la prise en charge des cotisations, et les derniers s’en désintéresseront parce qu’ils pratiquent des dépassements nettement supérieurs. On peut même craindre que ceux qui pratiquent des dépassements inférieurs n’augmentent progressivement leurs tarifs pour se rapprocher des plafonds.
Par ailleurs, dans l’espoir de « solvabiliser » les patients, ce secteur reposerait en fait sur la prise en charge des dépassements par les – désormais fameux – contrats « responsables et solidaires ».
Madame la secrétaire d'État, permettez-moi de vous interroger sur ce point précis : à partir du moment où la taxation entre ces contrats est presque égale à celle des autres – dans l’esprit du Gouvernement tout du moins, car nous avons voté le contraire –, comment croire que les contrats « responsables » continueront d’être proposés par les complémentaires ? En effet, ils seront taxés à peu près comme les autres alors qu’ils auront des charges nettement plus lourdes et que, en outre, – c’est pourtant un aspect essentiel de ces contrats – ils n’autorisent pas de discrimination selon l’état de santé de l’affilié.
La prise en charge obligatoire des dépassements d’honoraires du secteur optionnel ne fera – vous ne pouvez le nier – que surenchérir le coût des contrats complémentaires et entraînera, là aussi, les cotisations à la hausse.
Fondamentalement, on le voit bien, le secteur optionnel ne règle rien. On le présente parfois comme la seule solution sur la table. Pourtant, rien ne serait pire que de le mettre en œuvre sans l’accompagner d’autres mesures fortes de limitation des dépassements d’honoraires. Cela reviendrait à prendre acte du problème, avec le risque de susciter le glissement des médecins du secteur 1, notamment des généralistes, vers cette nouvelle formule plus favorable.
Diverses études concordantes constatent l’ampleur des renoncements aux soins, et pas seulement les soins optiques ou dentaires. Certes, les raisons en sont multiples, mais les dépassements d’honoraires en font indéniablement partie.
Au fil des années, le problème s’est cristallisé. Depuis dix ans, les dépassements ont explosé sans réponse politique, rendant sa résolution de plus en plus difficile. Il nécessite une approche globale ; or c’est exactement le contraire de ce que propose aujourd’hui le Gouvernement.
Pour toutes ces raisons, la commission des affaires sociales vous propose, mes chers collègues, de supprimer cet article.
 La parole à Mme Isabelle Pasquet, pour présenter l’amendement n° 121 rectifié.
M. le président.
 L’article 34 
Mme Isabelle Pasquet.

Alors que les organismes d’assurance maladie complémentaire se sont prononcés contre la création immédiate du secteur optionnel, considérant que les conditions n’étaient pas encore réunies, vous avez imposé cet article. En revanche, dès lors qu’il a été question de satisfaire les médecins, vous avez renoncé à deux mesures contraignantes plutôt modestes. Nos concitoyens apprécieront...
Depuis que la création du secteur optionnel est en débat, le groupe CRC s’y est toujours opposé. Nous considérons que la création d’un tel secteur aurait pour seule et unique conséquence de faire basculer l’ensemble des professionnels du secteur 1 vers ce secteur optionnel, c’est-à-dire un secteur dans lequel les dépassements d’honoraires sont permis.
Cet article, s’il devait être maintenu, ne constituerait en rien une réponse aux dépassements d’honoraires scandaleux qui sont actuellement imposés aux patients. Pis, vous transférez la responsabilité sur les médecins qui ne respectent ni tact et mesure, et pratiquent une véritable discrimination financière vers les mutuelles.
Les patients n’auraient alors plus que deux choix : soit opter pour des contrats mutualistes complémentaires intégrant les dépassements organisés dans ce secteur optionnel, et donc nécessairement plus chers ; soit conserver leur contrat actuel et subir des tarifs supérieurs aux tarifs opposables lors de chaque consultation. 
En effet, ne nous y trompons pas, avec la création d’un tel secteur, plus aucun médecin n’aura intérêt à continuer à appliquer les tarifs correspondant au secteur 1.
Avec cette décision autoritaire, dont on pourrait penser par ailleurs qu’elle est destinée à sanctionner les mutuelles qui ont osé s’organiser avec leurs adhérents contre la taxe que vous leur avez imposée voilà quelques mois, vous amputez une nouvelle fois le pouvoir d’achat de nos concitoyens.
 La parole est à M. Alain Houpert, pour présenter l’amendement n° 183.
M. le président.
 Un tel dispositif revient indirectement à exclure du parcours de soins tous les patients qui se rendraient chez des praticiens du secteur 2 pratiquant des dépassements d’honoraires de plus de 50 %. 
M. Alain Houpert.
De fait, suivant l’article 36 de la convention de coordination, l’option de coordination ne concerne que les praticiens du secteur 2. 
 L’amendement n° 297 rectifié n’est pas soutenu.
M. le président.
Quel est l’avis du Gouvernement sur les amendements n

 Honnêtement, mesdames et messieurs les sénateurs, je suis étonnée de vous voir opposés à cette alternative aux secteurs 1 et 2 qu’est le secteur optionnel, car, finalement, on répond à l’une de vos préoccupations !
Mme Nora Berra, 
secrétaire d'État.
Maintes fois, que ce soit à l’Assemblée nationale ou ici, vous nous avez demandé ce qu’on pouvait faire pour limiter les dépassements d’honoraires. Aujourd’hui, on vous propose de voter un amendement relatif au secteur optionnel, lequel vise, je le rappelle, à limiter à 150 % du tarif opposable la rémunération dans trois types d’exercice : les chirurgiens, les gynécologues obstétriciens et les anesthésistes-réanimateurs, qui ont des dépassements assez courants en termes d’honoraires. 
On vous propose un dispositif qui s’adresse uniquement au secteur 2, contrairement au secteur optionnel qui était initialement prévu dans le cadre de la convention médicale avec l’assurance maladie. Il existe bien une volonté de limiter les dépassements d’honoraires, puisque le secteur 1 est exclu de ce dispositif.
Il comporte une mesure incitative destinée à motiver les médecins exerçant en secteur 2 à opter pour le secteur optionnel, qui est la prise en charge d’une part des cotisations sociales, qui est d’aboutir à des contrats responsables avec les mutuelles pour les patients et qui conduit aussi à la solvabilité des patients.
Ce matin, alors que nous débattions sur le secteur 2 dans les déserts médicaux, vous me disiez qu’il ne faudrait pas rémunérer les médecins agissant dans la permanence des soins de la même manière qu’en secteur 1. On vous propose justement un dispositif destiné à limiter ces dépassements d’honoraires. 
Ce matin, nous parlions du renoncement aux soins. Ce dispositif permet justement de rendre les patients solvables et limite donc le renoncement aux soins. 
Alors j’avoue que je ne comprends pas votre opposition à cette proposition. C’est pourquoi le Gouvernement est défavorable à votre amendement, monsieur Daudigny, ainsi qu’aux amendements identiques n

 La parole est à M. Alain Milon, pour explication de vote.
M. le président.
 Hormis notre collègue Alain Houpert, les membres du groupe UMP voteront contre ces amendements identiques.
M. Alain Milon.
L’accès aux soins est, pour ce gouvernement – il l’a démontré –, comme pour les gouvernements précédents, un enjeu fondamental et ne doit pas, pour certaines spécialités, être entravé par le niveau des dépassements d’honoraires ; tout le monde le dit.
Les signataires de la convention médicale du 26 juillet dernier ont réaffirmé leur volonté d’avancer sur le secteur optionnel. Tous les acteurs concernés – médecins, assurance maladie, organismes complémentaires – ont intérêt à construire ensemble un nouveau partenariat cohérent pour garantir aux assurés une prise en charge satisfaisante de la rémunération des professionnels de santé.
À défaut d’un accord à ce jour, le Gouvernement a décidé de prendre ses responsabilités et propose d’ouvrir, faute d’accord, la possibilité de modifier la convention pour renforcer l’option de coordination, en limitant à 50 % les dépassements pour les trois spécialités de chirurgie, de gynécologie obstétrique et d’anesthésie-réanimation, et pour les seuls médecins du secteur 2.
Par ailleurs, la présente disposition prévoit une prise en charge obligatoire des dépassements de l’option de coordination renforcée pour les trois spécialités dans les contrats responsables, à hauteur de 150 % du tarif remboursable. Les contrats responsables représentant 90 % des contrats de complémentaire santé, la lutte contre les dépassements sera efficacement garantie par cette obligation.
La parole est à Mme Dominique Gillot, pour explication de vote.
M. le président. 
 Le groupe socialiste s’oppose au dispositif adopté sur le secteur optionnel par l’Assemblée nationale à l’article 34 
Mme Dominique Gillot.

En effet, au-delà de sa rédaction hermétique, cet ajout n’apporte aucune réponse à la croissance exponentielle des dépassements d’honoraires, qui remettent en cause l’accès aux soins.
Pourtant, la question du traitement des dépassements d’honoraires est un enjeu majeur pour la pérennité de notre système de santé solidaire.
Le médecin de secteur 1 appartient à une catégorie en voie de disparition. Dans certaines spécialités et zones géographiques, les professionnels de secteur 2 pratiquant la liberté tarifaire sont très majoritaires, du fait des départs massifs à la retraite de la génération des cinquante-soixante ans, et du nombre de plus en plus important de médecins qui ont le titre de « chef de clinique » et peuvent donc exercer en secteur 2.
En conséquence, les patients sont trop souvent contraints de s’acquitter de dépassements d’honoraires toujours plus élevés pour accéder aux soins dont ils ont besoin, car ils n’ont pas d’autres choix.
Théoriquement fixés « avec tact et mesure », ces dépassements d’honoraires sont en fait incontrôlés. Ils s’imposent à des personnes qui, confrontées à la maladie, constituent une patientèle captive et obligée d’accepter, en raison d’une absence de solution alternative, les conditions financières qui leur sont proposées afin de pouvoir se soigner. Ils augmentent donc sans que quiconque intervienne pour les réguler.
Le Gouvernement se propose de promouvoir un secteur optionnel, au sein duquel les dépassements d’honoraires seraient plafonnés, ce qui ne suffit pas à satisfaire notre exigence. Nous soutenons donc l’amendement déposé par M. le rapporteur général visant à supprimer l’article 34 

 Je mets aux voix les amendements identiques n
M. le président.

J'ai été saisi d'une demande de scrutin public émanant du groupe socialiste-EELV.
 Vous êtes minoritaires ? 
Mme Isabelle Debré.
 Pas du tout ! C’est un problème politique ! 
Mme Annie David, 
présidente de la commission des affaires sociales.
 Je rappelle que l'avis du Gouvernement est défavorable. 
M. le président.
Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.
Le scrutin est ouvert.
(Le scrutin a lieu.)
 Personne ne demande plus à voter ?…
M. le président.
Le scrutin est clos.
J'invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.
(Il est procédé au dépouillement du scrutin.)
 Voici le résultat du scrutin n° 35 :
M. le président.
Le Sénat a adopté.
En conséquence, l’article 34 

L'amendement n° 184, présenté par M. Houpert, est ainsi libellé :

Remplacer le taux :

par le taux :

L’article 34 

Après le deuxième alinéa de l’article L. 6114‑3 du code de la santé publique, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :
« Ils fixent, dans le respect de la déontologie des professions de santé, des objectifs établis à partir d’indicateurs de performance relatifs aux conditions de gestion des établissements de santé, de prise en charge des patients et d’adaptation aux évolutions du système de santé, dont la liste et les caractéristiques sont fixées par décret, après consultation de la Haute Autorité de santé, de l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux et des fédérations hospitalières représentatives des établissements publics et privés. Les résultats obtenus au regard de ces indicateurs sont publiés chaque année par les établissements de santé. En cas d’absence de publicité des résultats des indicateurs ou lorsque les objectifs fixés n’ont pas été atteints, le directeur général de l’agence régionale de santé peut faire application du dernier alinéa de l’article L. 6114‑1.
« À titre expérimental, pour une durée de deux ans à compter de la publication de la loi n° … du … de financement de la sécurité sociale pour 2012, il peut décider d’une modulation à la hausse ou à la baisse des dotations de financement mentionnées à l’article L. 162‑22‑13 du code de la sécurité sociale. Lorsque les objectifs fixés ont été atteints ou dépassés, le directeur général de l’agence régionale de santé peut décider du versement d’une contrepartie financière, selon des modalités et dans des conditions fixées par décret. »
 Je suis saisi de trois amendements identiques.
M. le président.
L'amendement n° 19 est présenté par M. Daudigny, au nom de la commission des affaires sociales.
L'amendement n° 80 rectifié est présenté par Mmes Cohen et David, MM. Watrin, Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
L'amendement n° 186 est présenté par M. Houpert.
Ces trois amendements sont ainsi libellés :
Supprimer cet article.
La parole est à M. le rapporteur général, pour présenter l’amendement n° 19.
 L’article 35 vise à modifier le contenu des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens, les CPOM, conclus entre les ARS et les établissements de santé, pour y intégrer des indicateurs de performance assortis de sanctions. Celles-ci ont même été démultipliées par l’Assemblée nationale, puisque les ARS pourront en outre moduler les dotations aux MIGAC, les missions d’intérêt général et à l’aide à la contractualisation. 
M. Yves Daudigny, 
rapporteur général de la commission des affaires sociales.
Les ARS vont ainsi devoir discuter de nouveau avec l’ensemble des établissements de santé de leur ressort, pour fixer des objectifs de performance à chacun d’entre eux. Ne sont-elles pas déjà suffisamment occupées ? 
En outre, le code de la sécurité sociale prévoit d’ores et déjà que chaque établissement élabore un programme d’actions assorti d’indicateurs de suivi relatif à l’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, ainsi qu’aux conditions d’accueil et de prise en charge des usagers. 
Les établissements doivent mettre à la disposition du public les résultats de ces indicateurs. Or ces derniers coïncident largement avec les nouveaux indicateurs de performance prévus par le Gouvernement et inclus dans les CPOM. Je vous rappelle, mes chers collègues, qu’il convient de prononcer « cépomme », pour montrer que l’on sait de quoi on parle ! 
(Sourires.) 
Peut-on faire moins technocratique ? Madame la secrétaire d’État, les sanctions et autres « modulations » prévues par les nouveaux indicateurs de performance et par les actuels indicateurs de suivi se cumuleront-elles ? 
Autant il est pertinent d’approfondir les relations entre les établissements de santé et l’ANAP dans un processus vertueux et contractuel d’amélioration de la gestion et des modes de prise en charge des patients, autant attribuer une nouvelle tâche aux ARS et aux établissements, qui plus est redondante avec un dispositif existant, représente au mieux une perte de temps, au pire une stigmatisation.
Souhaitant éviter toute complexification inutile des procédures, déjà suffisamment lourdes à gérer pour tous les acteurs, à savoir les ARS et les établissements, la commission vous propose, mes chers collègues, de supprimer cet article.
 Vous pourriez vous adresser à tout le monde ! 
M. Alain Gournac.
 C’est dur de se tourner vers la droite ! 
M. Gérard Dériot.
(Sourires.) 
 Vous faisiez pareil ! On n’existait pas ! 
Mme Annie David, 
présidente de la commission des affaires sociales.
 Si je ne me suis pas tourné vers vous, veuillez m’en excuser, mes chers collègues. Il n’y a là aucune volonté délibérée de vous ignorer. 
M. Yves Daudigny, 
rapporteur général de la commission des affaires sociales.
 La parole est à M. Dominique Watrin, pour présenter l’amendement n° 80 rectifié. 
M. le président.
 L’amendement n° 80 rectifié vise aussi à supprimer l’article 35 de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, lequel prévoit d’intégrer dans les CPOM des établissements de santé des objectifs de performance au regard des résultats de l’établissement, établis à partir d’une série d’indicateurs de performance. Logiquement, le non‑respect des critères entraînerait des sanctions. 
M. Dominique Watrin.
Tel est l’enjeu, selon nous, de cette proposition gouvernementale : il s’agit de disposer d’un nouvel outil législatif pour faire pression sur les établissements publics de santé et leur faire encourir des amendes. 
Or des sanctions de ce type, très lourdes, existent déjà dans le cadre de la tarification à l’activité en cas d’erreur de codage, ce qui est malheureusement fréquent. La Cour des comptes le souligne, le mode de financement des hôpitaux, la T2A, est « un dispositif opaque pour les gestionnaires. […] Cela conduit à s’interroger sur les modalités d’évolution de la T2A pour que celle-ci apporte une contribution accrue à une meilleure gestion hospitalière. » 
Et l’on voudrait nous faire croire ici qu’en intégrant dans les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens des objectifs de performance, on corrigera les défauts de la T2A ! Nous ne le savons que trop, la performance, pour le Gouvernement, n’est jamais établie en référence à la qualité des soins ou la satisfaction des populations, mais à partir de stricts critères d’économies. 
Pour le Gouvernement, l’établissement performant n’est pas celui qui accompagne convenablement ses patients ; c’est l’hôpital qui favorise les soins en ambulatoire. Ce n’est pas l’établissement qui fait le choix d’appréhender de manière globale le patient ; c’est celui qui fournit le soin nécessaire au meilleur coût. Et si nous sommes convaincus que ces critères nouveaux fragiliseront les établissements de santé, c’est que vous refusez obstinément de renoncer à la convergence tarifaire avec le secteur privé lucratif. 
Par ailleurs, ces critères de performance seront, cela a été souligné, définis par décret, ce qui nous inquiète particulièrement, d’autant qu’aucune consultation n’est prévue.
Je regrette donc que le Gouvernement n’ait pas souhaité nous rassurer soit en précisant à notre assemblée leur nature, soit en lui communiquant un projet de décret. Je me contente de souligner que les critères dont il est question sont des critères de performance, terme utilisé dans les entreprises et non dans les hôpitaux, ce qui confirme le virage pris avec la loi portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite « loi HPST ».
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
 Nous sommes unanimes concernant l’impérieuse nécessité d’améliorer la performance des établissements de santé. Comment imaginer en effet que la recherche de la performance pourrait pénaliser un hôpital ? C’est tout le contraire ! La performance d’un établissement, ne l’oublions pas, c’est la recherche de son efficience, de sa bonne santé. Dans une telle conception, le premier bénéficiaire est le patient. 
Mme Nora Berra, 
secrétaire d'État.
Permettez-moi de donner un exemple. Le taux d’occupation des salles d’IRM ou de scanner, qui sera l’un des indicateurs figurant dans les CPOM, nous renseignera sur les marges de progression en matière, notamment, de réduction du temps d’attente, ce qui, bien entendu, bénéficiera aux patients. 
Évitons d’avoir une vision purement technocratique et quelque peu virtuelle de ces questions. Au contraire, attachons-nous à rechercher ce qui peut bénéficier aux malades, comme la réduction des temps d’attente ou une meilleure fluidité du parcours de soins.
Je précise que les dispositions de l’article 35 s’inscrivent dans la continuité naturelle des indicateurs de qualité introduits par la loi HPST et des premiers efforts réalisés pour améliorer l’efficience des établissements.
Vous dites vouloir privilégier une approche contractuelle : mais qu’est-ce qu’un CPOM, si ce n’est un contrat conclu entre l’ARS et l’établissement signataire ? La démarche que vous préconisez est donc bien celle qui est proposée.
J’ajoute que la liste et les caractéristiques des indicateurs de performance ne sont pas imposées par le ministère aux acteurs de terrain. Les indicateurs sont choisis de manière concertée avec les fédérations hospitalières représentatives, l’ANAP et la Haute Autorité de santé.
Cette méthode est pragmatique et pertinente, au service du patient.
L’avis est donc défavorable sur ces amendements.
La parole est à M. Alain Milon, pour explication de vote.
M. le président. 
 L’article 35 prévoit l’intégration systématique d’objectifs de performance dans les CPOM conclus entre les ARS et les établissements de santé.
M. Alain Milon.
La mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale, la MECSS, dans son rapport du 26 mai 2010 relatif au fonctionnement de l’hôpital, a souligné l’impérieuse nécessité d’améliorer la performance des établissements de santé.
L’auteur de ce rapport, le député socialiste Jean Mallot, demandait au Gouvernement de renforcer le pilotage stratégique national de la performance hospitalière et proposait d’améliorer l’information des usagers dans ce domaine.
Voici ses propos : « les agences régionales de santé devront inciter les établissements à réaliser des audits de performance et à s’approprier les guides de bonnes pratiques et les référentiels établis par la Haute Autorité de santé, l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux et l’Agence des systèmes d’information partagés de santé. »
Il est paradoxal, monsieur le rapporteur général, que vous demandiez la suppression de l’article 35, dont les dispositions visent à mettre en œuvre ces recommandations !
Je rappelle qu’il s’agit d’intégrer dans les CPOM conclus entre les ARS et les établissements de santé « des objectifs établis à partir d’indicateurs de performance relatifs aux conditions de gestion des établissements de santé, de prise en charge des patients et d’adaptation aux évolutions du système de santé ».
Monsieur Houpert, peut-être souhaitez-vous dire quelques mots sur votre amendement n° 186…
M. le président. 
 Non, car je le retire, monsieur le président.
M. Alain Houpert.
 L’amendement n° 186 est retiré. 
M. le président.
La parole est à Mme Dominique Gillot, pour explication de vote sur les amendements identiques n

 L’argumentation avancée est un peu difficile à entendre…
Mme Dominique Gillot.
Mme la secrétaire d’État a parlé d’une vision non virtuelle ; elle a présenté l’efficience comme la bonne santé de l’hôpital. Force est de constater que l’asphyxie de l’hôpital n’est guère un signe d’efficience !
L’article 35 vise à introduire des objectifs de performance dans les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens – les CPOM, pour ceux qui sont avertis… – conclus entre les agences régionales de santé et les établissements de santé. Il prévoit la fixation par décret de toute une série d’indicateurs.
Actuellement, les CPOM fixent des orientations stratégiques, des objectifs et les missions de service public de l’établissement signataire. Seuls les établissements ayant signé un contrat de retour à l’équilibre doivent faire figurer dans leur CPOM des indicateurs liés à l’efficience de leur organisation ; il s’agit de tracer des perspectives pour leur mode de gestion et leur gouvernance pendant les mois couverts par le contrat.
Si l’article 35 est adopté, tous les CPOM devront comporter des objectifs de performance, portant par exemple sur la gestion des lits, la durée des séjours ou l’organisation des plateaux techniques – tous sujets qui figurent déjà dans les CPOM… –, et les établissements seront susceptibles de subir des sanctions financières en cas de manquement à ces objectifs venant renforcer les CPOM.
Selon l’étude d’impact qui accompagne le projet de loi de financement de la sécurité sociale, « la mesure proposée constituera un levier d’économies significatives par la performance qu’elle exigera des établissements de santé. Elle générera par ailleurs des économies dans le cadre du dispositif de sanction financière prévu à l’article L. 6114–1 qui peut être activé par le directeur général de l’ARS en cas de manquement aux objectifs. Ces économies ont été prises en compte dans la construction de l’ONDAM hospitalier à hauteur de 10 millions d’euros en 2012. »
L’objectif est donc très clairement affiché : il ne s’agit pas de rechercher la bonne santé de l’hôpital, mais de faire des économies sur les hôpitaux qui fonctionnent bien ! Il convient donc de supprimer l’article 35.
Bien sûr, l’hôpital public doit être performant ; mais si des critères d’évaluation doivent être retenus, ils doivent reposer sur une prise en charge optimale de tous les malades et sur de bonnes conditions de travail pour les personnels.
Malgré toute la bonne volonté que vous avez mise dans vos explications, madame la secrétaire d’État, et les mots positifs que vous avez utilisés autant que vous l’avez pu, il est clair que le Gouvernement cherche uniquement à récupérer 10 millions d’euros sur le dos des hôpitaux publics.
C’est pourquoi le groupe socialiste soutient la démarche du rapporteur général.
La parole est à M. le rapporteur général.
M. le président. 
Qu’il n’y ait pas de malentendus entre nous !
M. Yves Daudigny, 
rapporteur général de la commission des affaires sociales. 
Tous, sur ces travées, sommes également soucieux d’améliorer la gestion de nos hôpitaux, parce que nous considérons que les hôpitaux et les médecins généralistes du secteur 1 constituent, sur l’ensemble du territoire, les deux bases essentielles de la protection de la santé des populations.
Nous divergeons en revanche quant à la méthode. L’ANAP, créée il y a peu de temps par la loi HPST, est aujourd’hui porteuse de nombreux projets permettant, par la contractualisation, une amélioration de la gestion et des résultats des établissements hospitaliers.
Nous préférons cette méthode plus contractuelle, plus positive, moins contraignante. Avec celle que vous voulez imposer, la notion de performance conduit immédiatement à infliger des sanctions. Nous préférons une méthode constructive à la stigmatisation de certains établissements. C’est le choix d’un travail certainement lent, difficile, mais qui portera ses fruits.
Nous savons aussi qu’à trop utiliser la notion de performance on voit paraître, dans des revues qui ont une certaine diffusion, un classement des hôpitaux selon leur performance – un peu comme les revues automobiles proposent parfois un classement des performances des voitures… Mais si l’on peut classer les voitures selon leur confort ou la vitesse qu’elles sont capables d’atteindre, il me paraît un peu plus difficile de classer les hôpitaux selon des critères de performance.
Pourra-t-on bientôt choisir, selon le type d’opération à subir, de se rendre à Rennes, à Strasbourg, à Toulon, à Nice ou à Bordeaux ?
Si donc nous partageons tous le même objectif, nous ne défendons pas la même méthode.
De plus, nous avons un désaccord fondamental au sujet de la notion de performance. Certes, c’est le terme employé ; nous n’allons pas le changer. Mais nous n’aimons pas ce qu’il recouvre en matière de santé, ni ce qui s’y rapporte dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale que vous présentez, en particulier le principe des sanctions.
 Exactement !
Mme Annie David, 
présidente de la commission des affaires sociales. 
C’est pourquoi nous avons déposé cet amendement de suppression de l’article 35.
M. Yves Daudigny, 
rapporteur général de la commission des affaires sociales. 
La parole est à Mme la secrétaire d'État.
M. le président. 
 Je veux dissiper un certain nombre de malentendus.
Mme Nora Berra, 
secrétaire d'État.
Vous avez parlé d’une approche contractuelle : c’est celle dans laquelle s’inscrit le CPOM. Votre demande est donc satisfaite.
Nous sommes tous d’accord pour améliorer l’efficience des hôpitaux. Mais il faut bien des indicateurs pour nous aider à progresser ! Ils seront définis dans la concertation, non pas au sein de l’administration centrale, mais avec les acteurs concernés. D’ailleurs les fédérations hospitalières sont tout à fait partantes pour mettre en place ce dispositif d’amélioration de la performance. Puisque les acteurs eux-mêmes sont d’accord, pourquoi nous y opposer ?
Le mécanisme que nous mettons en place est incitatif. En effet, il faut que les établissements s’investissent dans l’amélioration de l’organisation de l’hôpital.
Au sujet des classements, monsieur le rapporteur général, je vous réponds que le Gouvernement a refusé un amendement prévoyant le classement des hôpitaux en fonction de critères de performance.
C’est une bonne chose !
M. Yves Daudigny, 
rapporteur général de la commission des affaires sociales. 
 Nous voulons en effet procéder de façon progressive.
Mme Nora Berra, 
secrétaire d'État.
Concernant, enfin, les marges d’économies, pourquoi parler de spoliation alors qu’il s’agit d’argent public ? Si nous voulons que des économies soient réalisées, que les hôpitaux soient en meilleure santé, c’est pour qu’ils puissent ensuite mieux réinvestir au service de la santé des Français !
Mme Gillot a cité le chiffre de 10 millions d’euros. Mais il n’est pas question de spoliation ! Nous voulons que le système hospitalier reste performant et dynamique afin de pouvoir réinvestir, se doter de meilleurs plateaux techniques et recruter du personnel.
Non seulement le dispositif que nous proposons recueille l’approbation des fédérations hospitalières, mais elles sont même vraiment motivées pour le mettre en œuvre.
Il s’agit en outre d’un système plutôt vertueux pour les finances publiques. 
(Mme Chantal Jouanno applaudit.)
La parole est à M. le rapporteur général.
M. le président. 
  Madame la secrétaire d’État, j’ai moi aussi rencontré, dans le cadre des auditions préparatoires à l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale, l’ensemble des fédérations hospitalières : la manière dont j’ai perçu leur position n’est pas la même que la vôtre…
M. Yves Daudigny,
 rapporteur général de la commission des affaires sociales.
 Ce n’est pas étonnant !
M. Gérard Dériot.
La parole est à Mme la secrétaire d'État.
M. le président. 
 J’insiste sur ce point : comprenez bien, mesdames, messieurs les sénateurs, que les critères figurant dans le CPOM conclu entre une ARS et un hôpital ne sont pas imposés, mais négociés !
Mme Nora Berra, 
secrétaire d'État.
Autrement dit, si un établissement considère qu’il n’est pas capable de progresser du point de vue de tel ou tel indicateur, une négociation peut s’ouvrir avec l’ARS. L’établissement s’engage seulement lorsqu’il est en mesure d’avancer. Il n’y a donc, dans cette méthode, rien d’arbitraire, ni d’autoritaire : tout est le fruit de la négociation et de la concertation !
 Je mets aux voix les amendements identiques n
M. le président.

J'ai été saisi d'une demande de scrutin public émanant du groupe socialiste-EELV. 

Mme Isabelle Debré.
 Ils ont peur ! Ils sont minoritaires !
M. Alain Gournac.
 Je rappelle que l'avis du Gouvernement est défavorable. 
M. le président.
Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.
Le scrutin est ouvert.
(Le scrutin a lieu.)
 Personne ne demande plus à voter ?…
M. le président.
Le scrutin est clos.
J'invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.
(Il est procédé au dépouillement du scrutin.)
 Voici le résultat du scrutin n° 36 :
M. le président.
Le Sénat a adopté.
En conséquence, l’article 35 est supprimé.
 La parole est à Mme Isabelle Debré.
M. le président.
 Monsieur le président, je suis un peu étonnée par les conditions dans lesquelles nous travaillons. 
Mme Isabelle Debré.
Est-ce la peine de poursuivre nos travaux si c’est pour examiner deux amendements en une heure parce que nos collègues de gauche ne sont pas assez nombreux dans l’hémicycle ?
 Nous, les écologistes, nous sommes deux ! 
M. Jean Desessard.
(Sourires. – Applaudissements
sur les travées de l’UMP.)
 Certes, nous sommes la veille du 11 novembre ; certes, il est dix-huit heures. Mais devons-nous continuer de travailler dans de telles conditions, qui vont conduire nos collègues de gauche à demander scrutin public sur scrutin public pour pallier le fait qu’ils ne sont pas assez nombreux en séance ?
Mme Isabelle Debré.
Je doute qu’il s’agisse là d’un travail très sérieux. Il y va pourtant du PLFSS ! 
(M. Alain Gournac approuve.)
 Mes chers collègues, je vous rappelle que nous étions convenus d’arrêter aujourd'hui nos travaux suffisamment tôt pour que chacun puisse rentrer dans son département dans de bonnes conditions, dans la perspective des cérémonies du 11 novembre. 
M. le président.
Avant de lever la séance, je donne la parole est à Mme la présidente de la commission.
 Monsieur le président, peut-être pouvons-nous poursuivre nos travaux pendant quelques instants si M. Houpert souhaite que ses amendements n
Mme Annie David,
 présidente de la commission des affaires sociales.

(M. Alain Houpert fait un signe de dénégation.)
 La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
M. le président.
 J’informe le Sénat que la commission mixte paritaire chargée de proposer un texte sur les dispositions restant en discussion de la proposition de loi visant à instaurer un service citoyen pour les mineurs délinquants n’est pas parvenue à l’adoption d’un texte commun.
M. le président.
 M. le président du Conseil constitutionnel a informé le Sénat, le jeudi 10 novembre 2011, qu’en application de l’article 61–1 de la Constitution la Cour de Cassation a adressé au Conseil constitutionnel une décision de renvoi d’une question prioritaire de constitutionnalité (2011–213 QPC).
M. le président.
Le texte de cette décision de renvoi est disponible au bureau de la distribution. 
Acte est donné de cette communication.
 M. le président du Conseil constitutionnel a communiqué au Sénat, par courriers en date du jeudi 10 novembre 2011, deux décisions du Conseil sur des questions prioritaires de constitutionnalité (n
M. le président.

Acte est donné de ces communications.
 Voici quel sera l’ordre du jour de la prochaine séance publique, précédemment fixée au lundi 14 novembre 2011, à dix heures trente, à quatorze heures trente, le soir et la nuit :
M. le président.
- Suite du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2012 (n° 73, 2011–2012).
Rapport de MM. Yves Daudigny, Ronan Kerdraon, Mmes Isabelle Pasquet, Christiane Demontès, M. Jean-Pierre Godefroy, fait au nom de la commission des affaires sociales (n° 74, 2011–2012).
Avis de M. Jean-Pierre Caffet, fait au nom de la commission des finances (n° 78, 2011–2012).
Personne ne demande la parole ?…
La séance est levée.
(La séance est levée à dix-huit heures cinq.)
n° 1475 ‑ Le 17 novembre 2011 ‑ 
Mme Caroline CAYEUX
Mme la ministre du budget, des comptes publics et de la réforme de l’État, porte‑parole du Gouvernement
Néanmoins, l’article 1640B du code général des impôts modifié par la loi de finances pour 2011 précise que les services fiscaux opèrent sur les bases de taxe professionnelle 2010 les contrôles qu’ils auraient opérés si la taxe professionnelle avait été acquittée en 2010. La compensation relais versée en 2010 aux collectivités territoriales en application du II fait l’objet d’une réactualisation correspondant à ces contrôles pendant le délai de reprise mentionné à l’article L. 174 du livre des procédures fiscales. Cet article indique que « les omissions ou les erreurs concernant la taxe professionnelle, la cotisation foncière des entreprises et la cotisation sur la valeur ajoutée des entreprises peuvent être réparées par l’administration jusqu’à l’expiration de la troisième année suivant celle au titre de laquelle l’imposition est due ». Il précise également que le montant définitif des dotations, prélèvements et reversements relatifs à la dotation de compensation de la réforme de la taxe professionnelle et au prélèvement ou reversement au fonds national de garantie individuelle des ressources est calculé « à partir des impositions établies, des dégrèvements ordonnancés et des produits perçus jusqu’au 30 juin 2011 et actualisé en fonction des redressements opérés par les services fiscaux sur les bases de taxe professionnelle de 2010, pendant le délai de reprise visé à l’article L. 174 du livre des procédures fiscales ».
Elle lui demande donc si les collectivités territoriales et les établissements publics à fiscalité propre pourraient demander à l’administration fiscale de procéder à la modification du montant de la compensation relais et du fonds national de garantie individuelle de ressources au titre d’erreurs constatées sur la base d’imposition à la taxe professionnelle 2008 et/ou sur la base d’imposition à la taxe professionnelle 2009 et/ou sur la base d’imposition théorique à la taxe professionnelle 2010, et ceci jusqu’au 31 décembre 2011 concernant les bases d’imposition à la taxe professionnelle 2008 au 31 décembre 2012 concernant les bases d’imposition à la taxe professionnelle 2009 et au 31 décembre 2013 concernant les bases d’imposition théoriques à la taxe professionnelle 2010, conformément à l’article L. 174 précité.
n° 1476 ‑ Le 17 novembre 2011 ‑ 
M. Jacques‑Bernard MAGNER
M. le ministre de l’éducation nationale, de la jeunesse et de la vie associative
Les mesures prises ces dernières années (aides personnalisées, stages de remise à niveau,...) ne répondent pas aux besoins des élèves en grande difficulté. L’enseignant de la classe est de plus en plus seul à traiter les difficultés de ses élèves, alors qu’elles nécessitent au contraire des approches différenciées et concertées. Pour répondre aux besoins particuliers de tous ces élèves, ont été créés les réseaux d’aides spécialisées aux élèves en difficulté (RASED), composés d’enseignants spécialisés chargés des aides pédagogique et rééducative, et de psychologues scolaires. Ces personnels, qui n’ont pas de charge de classe, travaillent toute l’année avec des dizaines d’élèves dans les écoles de leur secteur. Ils évaluent leurs besoins et mettent en place des projets d’aides adaptées à leurs difficultés, en concertation avec l’enseignant de la classe et les parents. Ils représentent un recours pour les familles, coordonnent les actions au sein de leur école et avec les services extérieurs. Malheureusement, les réductions massives de postes (70 000 en quatre ans) ont considérablement affaibli l’école publique. Les RASED ont subi depuis 2008 plus de 3 500 suppressions de postes, soit plus d’un quart des effectifs. Dans le projet de loi de finances pour 2012, il faut à tout prix éviter d’autres suppressions de postes et le démantèlement total des RASED et des aides spécialisées pour les élèves. Il lui demande donc, au contraire, s’il a l’intention de renforcer les RASED et de garantir les aides spécialisées pour les plus fragiles de nos élèves.
n° 1477 ‑ Le 17 novembre 2011 ‑ 
M. Jean BOYER
M. le ministre de l’agriculture, de l’alimentation, de la pêche, de la ruralité et de l’aménagement du territoire
Élu d’un département qui compte 250 communes, sur 260, classées en zone de montagne avec une altitude moyenne d’habitats parmi les plus élevées de France, la question posée porte sur les répercussions liées à la sécheresse. Conscient que la sécheresse du printemps et du début de l’été avait très fortement pénalisé particulièrement les productions fourragères de son département, il s’est permis d’attirer son attention à plusieurs reprises à ce sujet. En outre, le classement des zones sinistrées étant plus que discutable, il avait également insisté sur cette situation très préoccupante tout en s’interrogeant sur les indiscutables anomalies en doutant beaucoup du système ISOP mis en place et utilisé dans la détermination de ce classement. Très sincèrement, ses visites dans la plupart des communes de Haute‑Loire lui ont permis de confirmer l’étendue de cette sécheresse sur pratiquement l’ensemble de l’espace du département. Ce système satellitaire est d’ailleurs reconnu très discutable en zone de montagne particulièrement au‑dessus de 800 mètres. La vérité, c’est celle de la réalité des acteurs de terrain, c’est celle des granges partiellement remplies, c’est celle de l’inquiétude des éleveurs. Depuis, début septembre, une nouvelle sécheresse s’est instaurée. La commission nationale des calamités agricoles a différé la décision de classement le 12 octobre 2011. Il semblerait que cette décision soit reportée au jeudi 15 décembre. 
Il lui demande dans la mesure du possible de dresser un état de cette situation et des évolutions envisagées en la matière. Il souhaiterait connaître concrètement la réalité de l’application de ces mesures en faveur des territoires ruraux inscrits au cœur des zones de montagne.
n° 1478 ‑ Le 17 novembre 2011 ‑ 
Mme Catherine PROCACCIA
M. le ministre chargé de l’industrie, de l’énergie et de l’économie numérique
Après un an et demi d’enquête, la Cour des comptes a remis en mai 2011 un rapport dénonçant, une nouvelle fois, la mauvaise gestion du plus important comité d’entreprise de France. Non seulement, la CCAS n’a pas tenu compte des précédentes recommandations de la Cour des comptes, mais la gestion s’est encore dégradée. 
Lors de la séance de questions d’actualité du 26 juin 2011, dans sa question portant sur le contrôle des gros comités d’entreprises français, elle l’avait interpellé sur ces dérives, ainsi que sur le financement des œuvres sociales de la CCAS, système unique en France. Dans sa réponse, il avait assuré partager ce constat d’une nécessaire modernisation et transparence de la gouvernance du comité d’entreprise de la CCAS mais il avait aussi annoncé une réflexion sur l’évolution de son financement. 
En 2010, les partenaires sociaux avaient été invités à proposer des évolutions pour le comité d’entreprise. En mai 2011, aucune réponse de leur part n’avait été formulée. Elle voudrait connaître la progression de cette démarche. En outre, elle aimerait savoir si le Gouvernement entend revenir sur le financement original de ce comité d’entreprise puisqu’il provient des ventes de gaz et électricité, subventionnées par les usagers. Elle souhaiterait également qu’il puisse lui préciser le calendrier de ces réformes.
n° 1479 ‑ Le 17 novembre 2011 ‑ 
M. Joël GUERRIAU
M. le ministre de l’agriculture, de l’alimentation, de la pêche, de la ruralité et de l’aménagement du territoire
La situation actuelle des maraîchers est toujours en contradiction avec les revendications qu'ils défendent depuis des années. Malgré cela, le Gouvernement continue de prendre des mesures qui vont à l'encontre de la compétitivité de ces petites et moyennes entreprises. Les exploitations maraîchères se caractérisent par un taux important de salariés permanents. Depuis de nombreux mois, le Gouvernement exprime son souhait d'alléger le coût du travail agricole. Il constate que le projet de loi de financement de la sécurité sociale 2012 prévoit la réintégration des heures supplémentaires dans le calcul de la réduction Fillon ; sans oublier l'annualisation de cette réduction mise en place cette année. Ces deux mesures ont pour effet d'augmenter directement le coût de l'heure travaillée. Alors que la filière fruits et légumes a besoin d'aide efficace, le Gouvernement sanctionne les producteurs par des mesures contraignantes.
Il lui fait observer que les dernières annonces indiquent que la mesure visant à alléger les charges pour les salariés permanents ne concernerait que les exploitations de moins de 20 salariés permanents or le maraîchage particulièrement dynamique sur l'emploi s'est organisé depuis des années pour pérenniser sa main d'œuvre avec un taux de salariés dans la majorité des cas de plus de 20 permanents par entreprise. Non seulement, ce critère défavorise ces entreprises dynamiques sur l'emploi mais il incite les exploitants à ne pas créer de CDI. En ce qui concerne la réduction du coût du travail d'un euro de l'heure, cet allègement ne pourrait concerner que les permanents dont le revenu est de 1,2 SMIC et serait dégressif selon le nombre de salariés permanents. Cependant, grâce aux conventions collectives et aux contrats de travail, 85 % des salariés permanents ont un revenu supérieur à 1,2 SMIC annuel (prime, 13ème mois, prime d'ancienneté, etc…). Les critères retenus pour la mise en place de cet allègement seront inefficaces pour la compétitivité des entreprises.
Il demande en conséquence au Gouvernement s'il peut envisager de défendre la compétitivité des entreprises et développer l'emploi dans le secteur maraîcher, par exemple par l'exonération totale des charges patronales, mesure finançable intégralement par une taxe payée par la grande et moyenne distribution ou par la fameuse taxe soda.
Les nombres annoncés en séance avaient été de :
Mais après vérification, ces nombres ont été rectifiés conformément à la liste      ci-dessus.
Les nombres annoncés en séance ont été reconnus, après vérification, conformes à la liste de scrutin ci-dessus.
Les nombres annoncés en séance avaient été de :
Mais après vérification, ces nombres ont été rectifiés conformément à la liste      ci-dessus.