Mme Caroline Fiat
M. Jean-Pierre Door
M. Pierre Dharréville
Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé
Amendement n

M. Olivier Véran, rapporteur général de la commission des affaires sociales
Amendements n

Amendements n

Amendements n

M. Adrien Quatennens
M. Joël Aviragnet
M. Pierre Dharréville
Amendements n

Amendements n

M. Pierre Dharréville
Mme Caroline Fiat
Mme Constance Le Grip
M. Thomas Mesnier
Amendement n

Amendements n

Amendements n

M. Patrick Hetzel
Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

M. Adrien Quatennens
Mme Agnès Buzyn, ministre
M. Jean-Pierre Door
Amendement n

Amendement n

Mme Emmanuelle Ménard
M. Gilles Lurton
M. Adrien Taquet
Mme Martine Wonner
Mme Claire Pitollat
M. Francis Vercamer
M. Patrick Hetzel
M. Sébastien Jumel
Mme Agnès Buzyn, ministre
M. Patrick Hetzel
Mme Agnès Buzyn, ministre
Amendements n

M. Gilles Lurton
M. Guillaume Chiche
M. Patrick Hetzel
Mme Nathalie Elimas
Mme Sarah El Haïry
Mme Constance Le Grip
M. Brahim Hammouche
M. Joël Aviragnet
M. Boris Vallaud
M. Pierre Dharréville
M. Joaquim Pueyo
Mme Danièle Obono
M. Sébastien Chenu
Mme Agnès Buzyn, ministre
Amendements n

Mme Brigitte Bourguignon, présidente de la commission des affaires sociales
Amendements n

M. le président
 La séance est ouverte.
M. le président.
 L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 (n
M. le président.

 Hier soir, l’Assemblée a poursuivi la discussion des articles de la troisième partie du projet de loi, s’arrêtant à l’article 14.
M. le président.
Chers collègues, je vous informe qu’il nous reste 524 amendements à examiner et que, si nous continuons au même rythme de 18,1 amendements par heure en moyenne, il nous reste 28,95 heures de débat. Il serait donc bon d’accélérer nos travaux.
 Trois orateurs sont inscrits sur l’article 14.
M. le président.
La parole est à Mme Caroline Fiat.
 Avec cet article, vous permettez aux laboratoires pharmaceutiques d’augmenter de 1 % leur chiffre d’affaires sur les médicaments dispensés aux hôpitaux, sans avoir à en reverser une partie à l’assurance maladie. Ainsi, au cours de l’année 2018, les médicaments des hôpitaux pourront voir leur prix augmenter de 3 % sans que les laboratoires pharmaceutiques en soient nullement inquiétés.
Mme Caroline Fiat.
Avec ce cadeau, le Gouvernement démontre une fois de plus ses connivences avec le secteur pharmaceutique. Je reprendrai pour appuyer mon propos celui d’un membre de la revue

Notre proposition sur ce sujet est simple : nous souhaitons que les bénéfices des industries pharmaceutiques soient strictement encadrés par un pôle public du médicament. Inutile de se battre contre du vent, ce n’est qu’en prenant le mal à la racine que nous arriverons à des résultats probants.
Puisqu’une telle mesure structurelle n’a aucune chance de trouver grâce à vos yeux, nous souhaitons, au minimum, que le taux d’augmentation du chiffre d’affaires à partir duquel les entreprises pharmaceutiques contribuent à l’assurance maladie descende à 0 %.
Derrière ces pourcentages, l’enjeu est de taille : permettre ou non à des milliers de patients de ne pas voir le prix de leurs médicaments augmenter et consentir ou non à ce que des milliers de familles ne se ruinent pas pour guérir un proche.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Madame la ministre des solidarités et de la santé, je voudrais profiter de cet article sur le médicament pour évoquer avec vous les autorisations temporaires d’utilisation. Avec les ATU, la France dispose d’un système unique en Europe, qui permet d’offrir aux patients un accès aux innovations les plus prometteuses, avant que celles-ci n’obtiennent leur autorisation de mise sur le marché : l’ATU se situe donc en amont de l’AMM.
M. Jean-Pierre Door.
Ce modèle souffre aujourd’hui d’une limite qui n’avait pas été anticipée par ses promoteurs. En effet, l’ATU ne peut être octroyée qu’en amont de l’obtention de la première AMM d’un médicament innovant et n’est donc pas opérante pour d’éventuelles extensions d’indications pour la même molécule – on sait très bien qu’il peut y avoir des extensions dans les semaines et les mois qui suivent l’ATU, mais qui précèdent l’AMM.
Aucun autre dispositif opérationnel ne permet de réduire les délais d’accès aux médicaments en cas d’extension des indications, ce qui est particulièrement vrai dans le domaine de l’immuno-oncologie, comme vous n’êtes pas sans l’ignorer.
Il est important que notre pays dispose du système de l’ATU, mais comment régler le problème d’une extension d’indications survenant avant l’AMM ?
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 Voilà plusieurs années que nous vous proposons de travailler à la mise en place d’un pôle public du médicament, et il serait temps de faire avancer cette question. Quelques mouvements ont eu lieu dans l’opinion ; des professeurs de médecine, notamment en cancérologie, ont lancé il y a quelque temps une pétition sur le prix des médicaments, qui a recueilli plusieurs dizaines de milliers de signatures.
M. Pierre Dharréville.
Selon le professeur Anthony Gonçalves, oncologue à l’Institut Paoli-Calmettes à Marseille, « quand on se penche sur le chiffre d’affaires de ces laboratoires, 15 % seulement est consacré à la recherche et au développement, alors que 20 % du chiffre d’affaires va au marketing par exemple, et 25 % aux actionnaires […] ».
Il demande en outre beaucoup plus de transparence dans la fixation du prix des médicaments et de maîtrise publique, et je crois qu’il faut également aller dans cette direction. L’exemple du Sovaldi, médicament contre l’hépatite C, est éloquent puisque son prix de vente est de 40 000 euros alors que son coût de fabrication est chiffré à 300 euros.
Les dispositions contenues dans ce projet de loi de financement de la Sécurité sociale sont en dessous de tout dans ce domaine. Il faut prendre des dispositions très offensives pour agir sur ce sujet.
 La parole est à Mme la ministre des solidarités et de la santé.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,
ministre des solidarités et de la santé
J’avais ensuite alerté, en 2015, le Président de la République de l’époque, M. François Hollande, sur le fait qu’il s’agissait d’un problème mondial, et j’avais pu obtenir que ce sujet soit débattu au G7. En effet, ce problème ne peut malheureusement pas se régler au niveau d’une nation ; les industries du médicament étant globalisées, notre pays a assez peu de marge de manœuvres quant à la fixation des prix qui dépendent de ce que l’on appelle un « corridor européen » : lorsque leur valeur ajoutée est importante, c’est-à-dire lorsque l’amélioration du service médical rendu – l’ASMR – est comprise entre un et trois, nous sommes tenus d’avoir le même prix que les cinq « grands pays » européens. Je travaille depuis de nombreuses années sur ces problèmes extrêmement complexes, sur lesquels je continuerai de me mobiliser.
Le taux de progression du chiffre d’affaires des industriels du médicament à partir duquel ceux-ci sont soumis à une contribution pour les médicaments distribués à l’hôpital – taux Lh – a été fixé à 3 % pour anticiper l’arrivée en cancérologie de nouveaux « produits » extrêmement innovants qui permettront de traiter, voire de guérir, certains enfants français. On ne peut pas parler de médicaments, car ce sont des produits de thérapie cellulaire et génique qui donnent des résultats spectaculaires dans le traitement des leucémies réfractaires de l’enfant, mais ils vont coûter extrêmement cher car ils sont assez difficiles à produire. Nous nous mettons donc en ordre de marche pour anticiper cette problématique spécifique.
Monsieur Door, votre remarque sur les ATU met en lumière un gros problème. Les autorisations temporaires d’utilisation, comme les recommandations temporaires d’utilisation – RTU –, ont été des mesures très emblématiques de ce que notre pays sait faire pour anticiper l’AMM de médicaments et permettre à des malades d’accéder à un médicament bien avant que son prix ne soit fixé. Ce mécanisme nous est envié dans le monde, mais il a été pensé à une époque où chaque médicament était développé pour une indication spécifique. En immunologie, nous savons maintenant que ces médicaments peuvent être développés d’abord dans une niche, puis secondairement dans de très nombreuses pathologies.
Nous travaillons à ce problème, très bien identifié par le ministère, et nous espérons bien avoir une réponse à vous donner, qui ne pouvait malheureusement pas figurer dans ce PLFSS, car nous n’avons pas encore pu conclure.
Certes, le taux Lh augmente à 3 % pour les médicaments innovants, mais nous exerçons par ailleurs une pression extrêmement forte sur l’industrie du médicament. Nous allons éviter des rentes de situation et nous avons prévu de faire plus de 1 milliard d’euros d’économies sur le prix des médicaments dans ce PLFSS. L’idée est de pouvoir financer des innovations de rupture, comme les nouveaux produits dont je parlais à l’instant, tout en engageant les industriels à faire des efforts tout à fait particuliers sur les médicaments pour lesquels ils ont une rente.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement vise à rétablir une règle de calcul cohérente pour le déclenchement de la clause de sauvegarde. Ce mécanisme complexe correspond au reversement effectué par les laboratoires pharmaceutiques à la Sécurité sociale dès que leur chiffre d’affaires progresse d’un certain taux. La lettre L, qui représentait ce taux, est devenue Lv pour les médicaments distribués en ville et Lh pour ceux délivrés à l’hôpital.
M. Jean-Pierre Door.
Dans certaines situations, la clause de sauvegarde peut maintenant se déclencher alors que la croissance réelle du chiffre d’affaires des entreprises n’a pas excédé les taux fixés par la loi. Pour éviter cette pénalisation, surtout pour les entreprises les plus innovantes, nous vous proposons de supprimer la minoration artificielle du chiffre d’affaires qui sert de base au calcul, afin de prendre en compte l’évolution réelle des entreprises redevables. L’objectif est d’éviter les taxations de croissance négative.
 La parole est à M. Olivier Véran, rapporteur général de la commission des affaires sociales, pour donner l’avis de la commission sur cet amendement.
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général de la commission des affaires sociales
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 Madame la ministre, je voudrais d’abord vous féliciter pour ce que vous nous avez dit avoir fait, mais la question n’est pas là. Mes propos ne sont pas une mise en cause personnelle, je voudrais que vous l’acceptiez.
M. Pierre Dharréville.
L’explosion du prix des médicaments est soulignée par tout le monde, y compris la Ligue contre le cancer. Le cancérologue Dominique Maraninchi dit ainsi que les prix des médicaments explosent à des niveaux jamais atteints.
Vous avez évoqué le caractère international des prix, mais on constate des différences extrêmement grandes selon que l’on se trouve en Égypte, aux États-Unis ou dans tel ou tel pays d’Europe. Il y a quand même des explications à demander, car cela est injustifiable. Si le prix du médicament n’est pas régulé au plan international, les choses risquent de ne s’améliorer que trop lentement, vous avez raison.
Mais ne faut-il pas commencer par essayer de comprendre comment se forment les prix ? Il y a une opacité complète sur ce sujet. L’industrie du médicament affiche un coût de 1,5 milliard d’euros par médicament. Comment cela est-il calculé ? Elle ne dit pas comment cet argent est utilisé.
Aux États-Unis, certains États, dont la Californie, le Massachusetts et le Mississippi, sont en train d’imposer ces règles de transparence. On a du mal à comprendre pourquoi la France ne fait pas la même chose.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Quant aux prix en Europe, ils sont éminemment différents en prix faciaux, mais tous les « grands pays » négocient des remises. Les prix faciaux correspondent à ce que l’industrie négocie, de façon à ce que l’on soit dans le cadre du « corridor européen », ce système dans lequel les prix sont harmonisés en Allemagne, Italie, Espagne, France et Angleterre. Nous n’avons effectivement aucune transparence sur les remises, et beaucoup de pays ne souhaitent pas rendre celles-ci transparentes, car ils ont toujours l’impression de mieux négocier que le pays voisin.
Malheureusement, le prix se fixe d’abord aux États-Unis où, une fois que l’AMM est octroyée, il n’y a pas d’instance de régulation, c’est-à-dire qu’il n’y a pas d’agence fixant la valeur ajoutée du produit. Le prix est déterminé par une négociation directe entre l’industriel et les compagnies d’assurances. C’est l’une des raisons pour lesquelles le prix des assurances explose au fil des années aux États-Unis – les compagnies d’assurance prennent en compte des prix exorbitants. De plus, aux États-Unis le prix du médicament intègre les coûts liés à la publicité. Quiconque voyage aux États-Unis sait que les médicaments font l’objet de publicités à la télévision, qui coûtent des fortunes aux industriels.
Je souhaiterais que l’Europe puisse négocier des prix sans tenir compte du prix américain, mais les industriels exercent des pressions intenses sur le marché de tel ou tel pays européen.
Quand le Royaume-Uni s’oppose à des prix trop élevés, il n’accède pas aux médicaments. Ainsi, dans le domaine de la cancérologie, les patients britanniques n’ont pas accès à au moins vingt-cinq médicaments très utiles que nous avons en France. On observe donc une médecine à deux vitesses : en Angleterre, soit le médicament anticancéreux figure dans la liste du Cancer Fund et il est alors accessible aux malades ; soit il n’y figure pas, parce qu’il est trop cher, et il n’est pas accessible aux patients, à moins que ces derniers soient fortunés et aillent l’acheter en Suisse. Cela explique pourquoi le taux de survie des patients britanniques après un cancer est 10 % inférieur à celui des patients français.
Tant que nous négocions pays par pays, notre marge de manœuvre est donc relativement faible : du fait de la petite taille des marchés nationaux, les industriels gardent en partie la main sur les négociations.
Différentes pistes sont possibles. Nous pourrions d’abord remettre en cause le fait que le prix d’un nouveau médicament soit systématiquement supérieur au prix du médicament précédent, quelle que soit sa valeur ajoutée intrinsèque. C’est un vrai sujet aujourd’hui : le mode de fixation des prix des médicaments est inflationniste car, même lorsque la valeur ajoutée du produit est très faible – deux mois de survie supplémentaires –, nous n’avons aucun moyen d’établir un prix inférieur à celui du produit précédent.
Voilà donc différentes pistes de travail. Vous pouvez compter sur moi pour faire avancer les choses.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe REM.)
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Adrien Quatennens, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
M. Adrien Quatennens.
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Défendu également.
Mme Caroline Fiat.
 La parole est à Mme Laurence Trastour-Isnart, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement vise à porter le taux Lh à 6 %, ce qui serait plus conforme à l’évolution des progrès thérapeutiques.
Mme Laurence Trastour-Isnart.
L’industrie pharmaceutique française a perdu la position d’excellence qui était la sienne. Elle ne se situe plus qu’à la cinquième place européenne et prend de plus en plus de retard. Sur les 130 nouvelles molécules autorisées en France entre 2012 et 2014, seulement 8 seront produites dans notre pays. Ce sont autant d’emplois et de richesses qui nous échappent. Les conséquences de cette situation commencent à être dramatiques pour notre pays : baisse des investissements industriels, érosion de la place de la France dans la recherche pharmaceutique mondiale, stagnation des activités de production, multiplication des difficultés pour les entreprises qui se traduisent par des plans de sauvegarde de l’emploi, diminution des effectifs, érosion de l’attractivité du marché français du fait d’un taux d’imposition général élevé et d’un taux d’imposition spécifique le plus élevé d’Europe.
Le 6 janvier dernier, à Nevers, le Président de la République parlait ainsi : « Et en même temps, il faut être responsable. Et donc on va faire des économies, mais des vraies, des bonnes, des économies innovantes. Quand vous faites du mal à vos laboratoires pharmaceutiques, comme on l’a fait, ils détruisent de l’emploi, ils ferment des sites. […] Donc on va arrêter ça. On va leur donner une visibilité sur plusieurs années, on va leur demander de faire des économies justes, mais de faire leur travail, de récompenser l’innovation. » Madame la ministre, après les paroles, nous attendons les actes !
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général

Mme Agnès Thill.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Je n’ai évidemment rien à ajouter aux propos de Mme la ministre, qui connaît le sujet mieux que quiconque ici. L’enjeu est de développer de nouveaux moyens pour donner de la valeur aux médicaments. Nous avons devant nous de nombreuses perspectives. Je pense par exemple au « test compagnon » : demain, plus aucun médicament ne sera vendu seul, ils seront tous vendus avec un test de susceptibilité quasiment individualisé permettant de déterminer si leur efficacité est adaptée au traitement. Je pense également aux traitements ciblés, ou encore à la fameuse médecine des quatre P – personnalisée, préventive, prédictive et participative. Tous ces modèles sont bouleversés et le nôtre doit sans doute évoluer lui aussi, faute de quoi nous resterons sur le bord de la route. Certains travaux sont en cours.
Ce débat revient chaque année devant le Parlement. Je me souviens qu’il y a quatre ou cinq ans, lors de l’examen d’un PLFSS, nous parlions déjà d’un index thérapeutique relatif permettant d’essayer de payer les médicaments à un prix plus proche de leur valeur. Nous avons aussi connu la mise sur le marché du sofosbuvir, commercialisé sous le nom de Sovaldi, qui a modifié les politiques publiques et le mode de fixation du prix des médicaments. Tout cela évolue beaucoup !
Notre politique du médicament n’est tout de même pas aussi sombre que vous ne le décrivez, madame la députée, même s’il est vrai que l’industrie pharmaceutique participe chaque année à l’effort national. Vous avez raison de rappeler que ces entrepreneurs ont besoin de lisibilité, de visibilité, dans une perspective pluriannuelle : puisqu’ils pilotent des industries, il est important pour eux de savoir où ils seront dans deux, trois ou quatre ans.
La commission est défavorable à l’augmentation du taux Lh, car son niveau actuel ne semble pas contrarier l’innovation. Ce sont d’autres facteurs que le financement de l’industrie pharmaceutique par le biais du taux Lh qui permettront d’accompagner l’innovation dans ce secteur.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

M. Olivier Véran,
rapporteur
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 Je ne veux pas engager un débat sur le coût du travail : je m’abstiendrai donc sur cette question.
M. Pierre Dharréville.
Je profite de l’occasion pour vous interroger, madame la ministre, sur la situation de l’unité de production Galderma à Sophia-Antipolis, qui a été rachetée, si je me souviens bien, par Nestlé. Depuis quelques mois déjà, de grandes craintes sont exprimées par les salariés de cette usine. Il me semble que le Président de la République a été interpellé sur ce sujet.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Je veux rebondir sur les propos de notre rapporteur général. La situation n’est pas aussi rayonnante qu’il le dit, car certaines industries pharmaceutiques sont à la peine… D’ailleurs, comme l’a rappelé Mme la ministre, 80 % des entreprises de ce secteur installées sur notre territoire sont étrangères. Il ne reste pas beaucoup d’entreprises franco-françaises – vous les connaissez.
M. Jean-Pierre Door.
Évidemment, madame la ministre, les représentants de toutes les entreprises internationales se réunissent, ils vous saisissent de leurs problèmes – vous les avez reçus, nous les avons reçus également –mais je veux vous poser une question très importante au sujet du Conseil stratégique des industries de santé – CSIS. Est-il prévu de réunir cette instance ? C’est autour de la table, avec les entreprises, que vous pourrez discuter et dégager des perspectives sur plusieurs années. Je pense que la grande demande des acteurs du secteur est de disposer d’une vision allant au-delà d’un horizon d’une année.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Très bien !
M. Jean-Pierre Door.
Mme Agnès Buzyn,

 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Sébastien Chenu, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement vise tout simplement à mettre l’article 14 en conformité avec l’annexe 10 du PLFSS. On peut y lire en effet, à la page 180, que les taux Lv et Lh « reprennent ceux retenus dans la LFSS pour 2017 ». Or le taux Lh, dont nous parlons ici, était fixé l’an dernier à 2 %. La hausse de ce taux nous semble donc aujourd’hui peu opportune. C’est pourquoi nous proposons de substituer, à la fin de l’alinéa 9, le taux de 2 % au taux de 3 %.
M. Sébastien Chenu.
 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Sans vouloir rallonger inutilement nos débats, je remercie Mme la ministre pour la réponse qu’elle m’a faite tout à l’heure et les éclairages qu’elle a apportés. À mon sens, ses propos corroborent la nécessité de réfléchir à la création d’un pôle public du médicament. Nous ne pouvons pas laisser la situation en l’état ! L’augmentation des prix des produits pharmaceutiques, notamment – mais pas seulement – des médicaments anticancéreux, suscite des inquiétudes largement partagées dans la société. L’exigence de transparence est croissante à l’échelle internationale. Sur ce sujet, il y a aussi matière à avancer.
M. Pierre Dharréville.
 Je suis saisi de trois amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n

 Le rapport de la Cour des comptes a confirmé la situation économique préoccupante des entreprises de répartition pharmaceutique, également appelées « répartiteurs ». Le modèle de rémunération de ces entreprises, assis sur le prix des médicaments, n’est plus adapté, notamment en raison de l’essor des génériques. Or ces répartiteurs constituent justement un levier puissant pour le développement des génériques, dans la mesure où ils disposent du large référencement de ces médicaments destinés aux pharmacies. L’amendement n
M. Jean-Pierre Door.

Vous savez comme moi que, sans répartiteur, les pharmacies connaîtraient des difficultés d’approvisionnement. Nous avons d’ailleurs déjà observé quelques situations difficiles sur le territoire, lorsque des pharmacies n’obtenaient pas satisfaction dans leur demande d’approvisionnement pour certains médicaments.
 La parole est à M. Sébastien Chenu, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Comme l’a déjà dit Jean-Pierre Door, cet amendement vise à conforter l’usage des médicaments génériques et donc à préserver l’un des maillons indispensables de la chaîne du médicament, celui des grossistes répartiteurs. Nous proposons donc de supprimer les médicaments génériques de l’assiette de la taxe sur le chiffre d’affaires des distributeurs en gros.
M. Sébastien Chenu.
 La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement est identique aux deux précédents. Effectivement, la Cour des comptes relève les difficultés rencontrées par le secteur de la répartition, dont on connaît la très grande importance pour la diffusion du médicament sur l’ensemble du territoire. On observe déjà des déserts médicaux ; il ne faudrait pas observer demain des déserts pharmaceutiques parce que les pharmaciens n’arriveraient plus à être livrés en médicaments. Le modèle de rémunération des grossistes répartiteurs, assis sur le prix du médicament, n’est plus adapté, notamment en raison de l’essor des médicaments génériques. La situation est telle que les conditions dans lesquelles les répartiteurs distribuent ces médicaments ne sont pas économiquement supportables.
M. Francis Vercamer.
La mesure que nous proposons s’inscrit dans une volonté de mise en cohérence avec le cadre fiscal existant, les génériques étant déjà exclus d’une des trois composantes de la taxe sur le chiffre d’affaires des distributeurs en gros. Elle répond à une situation d’urgence, dans l’attente d’une refonte plus globale de la rémunération des grossistes.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Plusieurs orateurs sont inscrits sur l’article 15.
M. le président.
La parole est à M. Adrien Quatennens.
 Madame la ministre, en parfaite continuité avec les gouvernements précédents, vous augmentez progressivement la part du financement de l’assurance sociale versée par les complémentaires santé, donc sa part privée. L’article 15, qui entérine un mécanisme de participation de celles-ci au financement du forfait du parcours de soins, s’inscrit dans cette perspective.
M. Adrien Quatennens.
Mais il y a pire : afin que l’hôpital survive aux milliards d’euros d’économies qu’on lui fait subir depuis des années, vous augmentez le forfait hospitalier, c’est-à-dire le reste à charge que les complémentaires santé prendront en charge et répercuteront sur les cotisations de leurs adhérents. Cette augmentation illustre la pente dangereuse que vous suivez.
Vous privatisez la Sécurité sociale ainsi que l’expérience même de la maladie, notamment en chassant des hôpitaux les patients, que vous renvoyez chez eux dans le cadre du virage ambulatoire, et ce l’air de rien plutôt que franchement. François Fillon, lui, avait au moins le mérite d’assumer ses propositions.
Pour votre part, vous rognez les moyens de l’hôpital public, y organisant sciemment une catastrophe industrielle, et vous préparez des alternatives privées à la protection sociale que nous avons toujours connue. D’ailleurs, vous vous apprêtez à franchir une nouvelle limite au mois de janvier prochain en publiant une ordonnance, dont nous avons eu vent, ouvrant la gestion des centres de santé aux établissements privés à but lucratif. Des concertations seraient déjà organisées en vue de sa conception.
Madame la ministre, pouvez-vous confirmer qu’une telle ordonnance est en cours d’élaboration ? Si tel est le cas, vous souvenez-vous du scandale Dentexia, du nom du centre de santé bucco-dentaire qui a profité de l’énorme marché formé de tous ces gens trop pauvres pour s’offrir des soins dentaires non couverts par la Sécurité sociale, avant de les arnaquer et de les laisser privés de solutions après liquidation ? Eh bien, Dentexia est l’horizon de vos réformes ! 
Face à la défaillance de la Sécurité sociale, les malades désemparés n’auront plus qu’à se tourner vers des vautours. Pour plus cher, ils seront moins bien soignés !
 (Applaudissements sur les bancs du groupe FI.)
 La parole est à M. Joël Aviragnet.
M. le président.
 Nous avions déposé plusieurs amendements à l’article 15 relatifs aux minima sociaux, qui ont malheureusement été déclarés irrecevables au titre de l’article 40 de la Constitution. Il s’agit pourtant d’amendements de bon sens visant à encourager l’automaticité des minima sociaux afin de lutter contre le non-recours aux droits.
M. Joël Aviragnet.
Nous proposions notamment les mesures suivantes : faire en sorte que la demande de prime d’activité vaille automatiquement demande de RSA socle ; instaurer l’automaticité du renouvellement de l’ACS – aide au paiement d’une complémentaire santé – pour les bénéficiaires du RSA – revenu de solidarité active ; mettre en place une information systématique sur l’accès au RSA ; expérimenter l’octroi automatique de l’ASPA – allocation de solidarité aux personnes âgées. Qu’on me pardonne cette abondance de sigles !
S’il existe une mesure essentielle que nous vous proposons de reprendre, madame la ministre, c’est bien celle qui consiste à créer une évaluation annuelle du taux de non-recours aux droits. En effet, il est inacceptable que nous refusions de regarder la vérité en face et de connaître ce taux. Si nous sommes capables de mesurer le PIB, le RNB et le taux de mortalité infantile, nous sommes également capables de mesurer le taux de non-recours aux droits.
Je vous invite donc à reprendre notre amendement afin de lutter contre ce fléau. L’accès aux droits est un objectif majeur de lutte contre l’exclusion. Une prestation sociale est accessible si elle trouve son public et si la fraction de population qu’elle est destinée à aider la reçoit ; sinon, son service social rendu est faible et son utilité aussi. La persistance d’un taux élevé de non-recours à telle ou telle prestation doit inciter les pouvoirs publics à revoir sa conception même.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 J’ai assisté, il y a quelques jours, au congrès des Mutuelles de France qui se tenait à Saint-Etienne. J’ai senti cette assemblée habitée d’une vive inquiétude à propos de l’évolution de notre système de santé, dont celle prévue par le PLFSS, en même temps qu’une forte capacité de mobilisation du tissu mutualiste.
M. Pierre Dharréville.
L’article 15 prévoit une participation des complémentaires santé au financement du forfait médecin traitant à hauteur de 250 millions d’euros. En mettant davantage à contribution les complémentaires santé, vous pénalisez le pouvoir d’achat des assurés, madame la ministre, car celles-ci n’auront d’autre choix que de répercuter ce prélèvement sur leurs tarifs.
Il en résultera un désengagement accru de la Sécurité sociale du financement des prestations sociales. Cette pente, nous ne devons pas la suivre. Combinée avec l’augmentation de 2 euros du forfait hospitalier, cette nouvelle contribution des complémentaires santé sera répercutée sur le montant des cotisations.
Nul doute que les mutuelles l’intégreront dans leurs tarifs, pénalisant en premier lieu les personnes âgées, car le prix des complémentaires santé augmente avec l’âge. Il faut à présent modifier les relations entretenues avec le mouvement mutualiste et surtout éviter de le loger à la même enseigne que les assurances, ce à quoi je crains que cette mesure ne procède. Pour ces raisons, nous demanderons la suppression de l’article.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Cette ordonnance permettra des contrôles effectués par les Agences régionales de santé, une meilleure définition des centres de santé et un renforcement des obligations relatives à l’hygiène ainsi qu’à la sécurité des soins. Elle impose également à tout gestionnaire souhaitant ouvrir un centre de santé l’obligation d’établir une déclaration de conformité aux règles et améliore l’encadrement de l’obtention de l’autorisation de délivrance de soins aux assurés sociaux.
Enfin, elle vise à déterminer une procédure de suspension de l’activité, voire de retrait de l’autorisation de délivrance de soins, et rend obligatoire la gestion désintéressée de l’entité « centre de santé ». Cette ordonnance va donc tout à fait dans le sens du renforcement des contrôles que vous appelez de vos vœux, monsieur Quatennens.
 (Applaudissements sur quelques bancs du groupe REM.)
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n

 Je confirme que nous demandons la suppression de l’article et rappelle la nécessité d’envisager autrement les relations entretenues avec le mouvement mutualiste et sa place dans le système de santé. Celui-ci a en effet le sentiment d’être la vache à lait du système, rôle qu’il ne mérite pas de tenir.
M. Pierre Dharréville.
Ayant déjà défendu l’amendement, je précise les propos que j’ai tenus tout à l’heure sur le site de Galderma à Sophia-Antipolis. Je comprends que vous ne puissiez pas fournir immédiatement des informations à ce propos, madame la ministre, mais je rappelle que ce site compte 560 salariés, ce qui n’est pas rien, et qu’il est prévu de délocaliser en Suisse certaines activités, notamment la production de crèmes destinées à lutter contre l’acné.
Les organisations syndicales affirment avoir fait appel au Gouvernement à plusieurs reprises sans obtenir de réponse, ce qui n’est peut-être plus vrai à l’heure où je parle. Quoi qu’il en soit, à défaut de réponse immédiate, je souhaite que le Gouvernement se penche sur le sujet.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Adrien Quatennens, pour soutenir l’amendement identique n
M. le président.

 Le PLFSS, véritable réforme de la Sécurité sociale, va dans le mauvais sens. Il accroît la participation des complémentaires santé au financement de l’assurance maladie. Vous affirmez ne pas avoir l’intention de privatiser la Sécurité sociale, madame la ministre. Il s’agit ici non pas de conter nos intentions, mais d’évaluer les actes.
M. Adrien Quatennens.
De fait, la mesure consistant à accroître la participation des complémentaires santé au financement de la Sécurité sociale est un premier pas vers la privatisation de notre système de santé, qui constituera une charge supplémentaire pour les Français. Nous sommes confrontés ici à la logique de la hausse du forfait hospitalier, qui aura des conséquences sur la vie des patients, même si elle ne figure pas dans le PLFSS. Vous demandez aux patients de mettre la main à la poche, car leurs cotisations aux complémentaires santé augmenteront pour aider le secteur hospitalier à survivre à la rigueur et à l’austérité dans lesquelles il est placé et maintenu.
Et que dire des 50 % de Français qui renoncent aux soins pour raisons pécuniaires ou des 4 millions de Français dépourvus de complémentaire santé ? Il s’agit d’une atteinte fondamentale au système d’assurance sociale que le monde nous envie par ailleurs.
Par-delà les principes, l’article 15 fait peser une part de la charge de l’assurance maladie sur les complémentaires santé, auxquelles une contribution supplémentaire est demandée, donc sur les usagers. C’est la raison pour laquelle nous nous opposons fermement à cet article et demandons sa suppression.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe FI.)
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général

M. Pierre Dharréville.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Lorsque nous avons abordé ce sujet en commission, je n’ai pas caché l’embarras suscité par la généralisation de l’accès à une complémentaire santé à laquelle ont procédé les accords nationaux interprofessionnels en excluant de fait les étudiants, les retraités et les chômeurs, qui constituent une part infime mais réelle de la population n’ayant pas accès à une complémentaire santé. Il faut y travailler.
Cet article traite du forfait médecin traitant. Il s’agit, par exemple, de valoriser davantage les consultations longues auxquelles ont recours les personnes âgées souffrant d’affections de longue durée, ou la gestion du dossier patient dans le cadre des rémunérations sur objectif de santé publique. Le fond de l’article n’est donc pas discutable.
Idéalement, la participation des complémentaires santé au financement de l’assurance maladie devra être obtenue par voie conventionnelle. Faute d’accord, conformément à ce qu’a prévu le précédent gouvernement, le législateur interviendra pour obtenir ce financement. Le débat sur la place de chaque acteur de la Sécurité sociale n’est pas clos pour autant. Sur ce sujet, il n’y a pas de tabou. Il faut y réfléchir.
La part de l’assurance maladie dans le financement des soins des Français a augmenté au cours des dernières années. Si on prend en compte tous les patients, elle s’élève à 77 %, mais si on exclut ceux qui relèvent d’une affection longue durée, de la CMU – couverture maladie universelle –, de la CMU-C – couverture maladie universelle complémentaire – et de l’ACS, elle est légèrement inférieure à 50 %. Elle est donc moindre pour 80 % de la population et accrue pour les patients les plus fragiles et les plus malades, qui ont le plus besoin de l’aide de l’État.
Quant aux frais des complémentaires santé, nous pourrions ouvrir une discussion à leur sujet. Comme il reste de nombreux amendements à examiner, je préfère ne pas m’y engager. Je rappelle néanmoins que les primes des complémentaires santé évoluent constamment à la hausse depuis plusieurs années, passant de 5,45 milliards d’euros en 2010 à 7,15 milliards d’euros en 2016.
Cette évolution constante ne dépend pas, pour l’essentiel, des dispositions de l’article 15 ni même de l’accroissement de la participation des complémentaires santé au financement de l’assurance maladie, qui d’ailleurs tend à stagner, voire à présenter un léger recul. Il ne faut donc pas tout mélanger. Honnêtement, cet article ne présente aucune difficulté majeure.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Il s’agit d’une mesure temporaire élaborée avec les complémentaires santé en attendant que celles-ci trouvent le moyen de rémunérer directement les médecins concernés. Tout cela a été négocié et accepté par les organismes complémentaires. L’avis du Gouvernement sur les deux amendements est donc défavorable.
 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il s’agit d’un amendement de repli qui a pour objet d’exclure les organismes à but non lucratif – je pense en particulier aux organismes mutualistes que j’ai évoqués à l’instant – de la contribution de 250 millions d’euros au titre du « forfait médecin traitant ». Vous avez évoqué, monsieur le rapporteur général, une évolution à la hausse continue des tarifs des complémentaires. Je pense que, pour ce qui concerne les organismes à but non lucratif, il n’y a pas d’argent caché, investi dans des dividendes, etc. Au contraire, les mutuelles, dans notre pays, dont l’objet d’une gestion plutôt saine. Si tel n’était pas le cas, il faudrait diligenter des enquêtes et essayer de savoir où va l’argent provenant de ces hausses continues. Peut-être cet argent sert-il à mettre en œuvre les mesures qui, d’année en année, sont imposées aux mutuelles, puisqu’on leur demande de contribuer de manière croissante au remboursement des dépenses de santé, en compensant le désengagement de la Sécurité sociale ?
M. Pierre Dharréville.
Vous avez vous-même cité les chiffres de la couverture des dépenses de santé par l’assurance maladie et indiqué qu’elle est en recul pour les soins les plus ordinaires. C’est cela qui n’est pas acceptable. Nous devons au contraire repasser la marche avant et assurer une meilleure prise en charge des soins par la Sécurité sociale, car c’est l’égalité des droits qui est en jeu. De fait, la Sécurité sociale ne peut pas se contenter de s’adresser aux plus malades, aux plus fragiles ; vous avez dit que son action tendait vers ce but mais, pour ma part, je crois qu’il faut, au contraire, établir des droits égaux pour toutes et tous. Nous avons là un vrai sujet d’inquiétude ; il faut revoir la répartition des remboursements et des frais de santé.
 La parole est à Mme Fadila Khattabi, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement quelque peu technique porte à nouveau sur les répartiteurs pharmaceutiques, qui fournissent actuellement les 22 000 officines réparties sur l’ensemble du territoire national. Il vise à clarifier le calcul des marges réalisées par les grossistes répartiteurs qui, à l’heure actuelle, sont confrontés à d’importantes difficultés économiques. Ce constat est d’ailleurs mis en évidence dans le dernier rapport de la Cour des comptes sur l’application des lois de financement de la Sécurité sociale, qui indique que leur chiffre d’affaires n’a cessé de diminuer depuis 2012 et conclut à la nécessité absolue de réformer leur mode de rémunération. J’appelle votre attention sur le fait que ces entreprises assurent une véritable mission de service public de santé. Elles constituent un maillon essentiel de la chaîne du médicament, puisqu’elles garantissent l’égal accès aux médicaments sur l’ensemble du territoire, notamment dans les zones rurales, où elles jouent un rôle indispensable.
Mme Fadila Khattabi.
Le problème est le suivant : au-delà des difficultés liées à l’ampleur du réseau de pharmacies d’officine que les grossistes répartiteurs alimentent, c’est avant tout le coût très élevé de la distribution des médicaments qui pèse sur leurs revenus. Cet amendement vise donc à clarifier le périmètre de l’assiette de la troisième tranche de la contribution sur les ventes en gros de spécialités pharmaceutiques, troisième tranche qui est à la charge des grossistes répartiteurs. Il s’agit d’une mesure concrète et efficace assurant une sécurisation juridique favorable à l’activité économique des répartiteurs pharmaceutiques.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Francis Vercamer.
M. le président.
 Je pense qu’il s’agit d’un bon amendement, mais je m’étonne, madame la ministre, que vous m’ayez répondu précédemment que vous ne pouviez accepter mon amendement au motif que vous deviez recevoir au préalable les grossistes répartiteurs. Vous venez pourtant de donner un avis favorable à un amendement portant sur la répartition. Or, vous n’avez manifestement pas reçu les répartiteurs au cours des dix dernières minutes !
M. Francis Vercamer.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Je suis désolé, mais ces deux amendements ont trait au prix du médicament et à la marge du distributeur !
M. Francis Vercamer.
 Vous avez raison !
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Christian Hutin.
M. le président.
 Mon intervention sera peut-être plus technique, mais je crois le moment venu d’aborder le problème de la pénurie affectant les pharmacies. Je voudrais rappeler aux Français qui suivent nos débats que, pendant très longtemps, il n’y a eu aucun problème en ce domaine. Les difficultés sont survenues depuis deux ou trois ans, concernant notamment les vaccins. Depuis quelques mois, il manque un certain nombre de médicaments, qui sont pourtant quasiment indispensables, ce qui oblige les patients à revenir les chercher à la pharmacie. C’est un problème quotidien pour les Français. S’agissant des causes de ce phénomène, on peut tout imaginer, y compris une pénurie organisée, qui rappellerait la spéculation sur le sucre intervenue dans les années 80 – à la différence près que, cette fois, la pénurie pourrait être le fait des laboratoires. Madame la ministre, pourriez-vous nous expliquer l’origine du problème, nous indiquer si cela vient des répartiteurs, d’une volonté des laboratoires, d’un problème de production, du fait que celle-ci a lieu à l’étranger… C’est peut-être le moment de répondre à une question simple pour les Français qui suivent nos débats.
M. Christian Hutin.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 (Applaudissements sur
les bancs du groupe REM.)
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je fais mienne l’observation de M. Vercamer. En effet, madame la ministre, j’ai exposé précédemment le problème des répartiteurs grossistes et vous avez émis un avis défavorable à l’amendement que j’avais présenté à ce sujet. Or, vous venez de donner un avis favorable à l’amendement n
M. Jean-Pierre Door.

Pour en revenir à l’amendement n


janvier 2018, ces contrats s’imposeront aux entreprises – beaucoup d’entre elles les ont d’ailleurs déjà mis en place. Ces contrats, vous le savez, feront l’objet d’une taxation plus élevée s’ils autorisent un remboursement de plus de 100 % du tarif de la Sécurité sociale, c’est-à-dire s’ils prennent en charge un dépassement multiplié par deux des honoraires des médecins. Or, le plafonnement des garanties a eu pour effet d’accroître les restes à la charge des assurés. L’amendement vise donc à revenir sur les dispositions qui ont été adoptées dans la loi de financement de la Sécurité sociale de 2014 et à supprimer l’obligation de plafonnement de la prise en charge des dépassements d’honoraires, de façon à limiter à la fois l’augmentation des cotisations et celle des restes à charge.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
L’amendement n

 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Par ailleurs, nous travaillons sur l’objectif de réduire à zéro le reste à charge des Français. Mais j’accorde aussi une importance particulière aux dépassements d’honoraires, qui pèsent sur les dépenses de santé des ménages. Vous le savez, la réforme des contrats responsables, mise en œuvre depuis 2015, participe à cette politique de réduction des restes à charge, à un double titre. D’une part, elle améliore le niveau de couverture minimale, notamment pour les postes générant de forts restes à charge, par exemple l’optique. D’autre part, elle pénalise les pratiques assurantielles qui alimentent, par une couverture quasiment sans limite, une spirale inflationniste dans les tarifs.
 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour un rappel au règlement.
M. le président.
 Monsieur le président, mon intervention se fonde sur l’article 58, alinéa 1, du règlement. Hier, Joël Aviragnet nous a alertés sur le dépôt, de manière quelque peu subreptice, d’un amendement concernant le tiers payant généralisé. Son interpellation n’a pas reçu de réponse. Je me permets de vous alerter à mon tour : nous avons vécu hier un épisode quelque peu désagréable, et je ne voudrais pas que cela se reproduise. Je pense que la question qui a été posée mérite une réponse. Il me semble que nous ne pouvons pas nous permettre de ne pas discuter d’un sujet aussi important en commission des affaires sociales.
M. Pierre Dharréville.

M. Joël Aviragnet
 Très bien !
Mme Caroline Fiat.
 Plusieurs orateurs sont inscrits sur l’article 16.
M. le président.
La parole est à Mme Caroline Fiat.
 Mes chers collègues, les artistes auteurs sont en colère. Sabine Rubin vous a alertés hier, ainsi que lors d’une question au Gouvernement, sur le fait que la hausse de la contribution sociale généralisée heurterait de plein fouet ces artistes, puisqu’ils ne cotisent pas à l’assurance-chômage. Alors que le reste de la population active verra son revenu augmenter de 1,45 %, la perte pour les artistes auteurs s’élèvera à près de 1 %. Ce problème concernera 260 000 artistes auteurs plasticiens. Toutes les organisations syndicales, sans exception, ont écrit au Gouvernement pour l’interpeller sur cette question. En appauvrissant les artistes auteurs, vous les incitez à se tourner vers des mécènes ou des sponsors privés, à se vendre plutôt qu’à toucher les hommes et susciter les pensées. Vous renoncez ainsi à valoriser l’indépendance d’esprit, l’insoumission, l’expression, la compréhension, le risque, préférant encourager l’obéissance, la consommation et la culture de masse. En appauvrissant les artistes auteurs, vous entravez l’accès de tous et toutes à la culture. La ténacité et le courage des artistes auteurs sont, une fois de plus, sollicités, tandis que les lieux de création et de diffusion se raréfient et se concentrent dans les métropoles, laissant les déserts culturels dans des banlieues et villages.
Mme Caroline Fiat.
Sachez, madame la ministre, que vous êtes rémunérée chaque mois, par l’argent public, ce qu’un auteur de bande dessinée sur deux gagne en un an. En effet, les états généraux de la bande dessinée, en 2016, ont révélé que 36 % des auteurs de bande dessinée vivaient en dessous du seuil de pauvreté en 2013, et que ce pourcentage pourrait attendre 50 % en 2020. Avec votre politique, leur précarisation va encore s’accroître. Ce sera une perte nette pour des professions déjà en grande difficulté. La simplification que vous souhaitez apporter par cet article ne change strictement rien à la donne : rien ne sert d’améliorer le moyen de paiement si la somme transférée demeure égale. Ce n’est qu’une mesurette, bien loin de satisfaire ces professions.
 La parole est à Mme Constance Le Grip.
M. le président.
 Madame la ministre, l’article 16 nous permet d’évoquer la situation des artistes auteurs, puisqu’il institue un régime de simplification, d’affiliation, de recouvrement et de gouvernance pour le régime de Sécurité sociale de ces artistes. Comme l’oratrice qui m’a précédée, je veux vous alerter fermement et solennellement sur la non-compensation, pour les artistes auteurs, de la hausse de la CSG.
Mme Constance Le Grip.
Le Gouvernement avait été alerté sur ce sujet, mais aucune réponse satisfaisante, à la hauteur des inquiétudes et des préoccupations des publics concernés n’a pu être apportée. La non-compensation de la hausse de la CSG, prévue par l’article 7, fragilise grandement ces professionnels, sans qu’une véritable concertation soit menée avec les organisations professionnelles, ce dont elles se sont plaint.
La perte sèche importante du pouvoir d’achat, pour toute une catégorie d’artistes auteurs, aggravera encore davantage la précarité de ceux-ci. Serait-il enfin possible d’apporter une solution, ne serait-ce que provisoire, en attendant la mise en place du nouveau régime prévu par l’article 16, dont je salue la bonne architecture ? Cet article me semble répondre, dans ses grandes lignes, aux attentes des professionnels concernés.
J’en profite pour apporter mon soutien à l’amendement de Mme Cariou, qui tend à renforcer le rôle des organismes de gestion collective dans la bonne gouvernance du nouveau système prévu à l’article 16.
 La parole est à M. Thomas Mesnier.
M. le président.
 Cet article, par la simplification qu’il opère, va dans le bon sens. Pour autant, Madame Fiat, la précarité des artistes auteurs est un vrai sujet – nous n’avons pas eu le temps d’échanger véritablement avant-hier, lors du débat autour de la CSG. Ils sont en effet pénalisés par la hausse de la CSG et les députés de La République en marche réfléchissent à la rédaction d’un amendement qui permette de rétablir au mieux leur pouvoir d’achat. Nous en reparlerons dans le cadre de la discussion du projet de loi de finances.
M. Thomas Mesnier.
 La parole est à Mme Émilie Cariou, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement concerne la bonne coordination des acteurs œuvrant pour les artistes et rattachés, selon leur domaine, à la maison des artistes ou à l’association pour la gestion de la Sécurité sociale des artistes auteurs.
Mme Émilie Cariou.
L’article 16 de ce projet de loi de financement de la Sécurité sociale propose une réforme utile du régime des cotisations sociales par ses deux entités, dans une logique de simplification que nous saluons.
Notre proposition vient coordonner cette intervention législative du PLFSS avec de récents acquis pour les artistes, et ceux qui les représentent.
En effet, l’Union européenne, par la directive 2014/26 du Parlement européen et du Conseil européen en date du 26 février 2014, a actualisé le droit de la gestion collective, le droit des auteurs et les droits voisins.
C’est en transposant cette directive que le Parlement et le Gouvernement ont créé un nouvel article L321-2 du code de la propriété intellectuelle, selon lequel les organismes de gestion collective ont également qualité pour siéger au sein des organes compétents et délibérer en matière de protection sociale, prévoyance et formation des titulaires de droits qu’ils représentent.
Notre amendement tend à garantir la pérennité de ce principe en le coordonnant avec le présent article 16 et les modifications qu’il emporte dans le droit de la Sécurité sociale, en mettant en cohérence l’ensemble. La présence des organismes de gestion collective dans les commissions d’affiliation assurera un bon chaînage de l’information entre ces acteurs qui servent les intérêts des créateurs, mais c’est surtout un amendement de coordination et de mise en cohérence avec le droit communautaire, qui ne coûte pas d’argent à l’État, qui me paraît légitime et surtout obligatoire en matière de transposition.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Toutefois, dans la mesure où ces sociétés assurent la gestion d’une partie des droits des artistes auteurs, comme la SACEM qui gère et verse les droits d’auteur aux musiciens, le Gouvernement partage votre vision et considère que leur présence dans ces commissions est légitime et de nature à enrichir l’expertise de ces commissions.
Cependant, la composition des commissions professionnelles est prévue au niveau réglementaire. Ce sujet n’a pas sa place dans un projet de loi de financement de la Sécurité sociale et il nous semble nécessaire d’organiser une période de concertation avec les organisations professionnelles représentant les artistes auteurs afin de s’assurer de leur accord.
Pour toutes ces raisons, le Gouvernement s’engage sur une feuille de route permettant d’aboutir à la prise d’un décret d’ici aux prochains mois afin d’entériner cette demande après concertation avec les parties prenantes.
Au regard de cet engagement, je vous invite, madame Cariou, à retirer votre amendement.
 Acceptez-vous de retirer votre amendement, Madame Cariou ?
M. le président.
 Je suis désolée, madame la ministre, mais je ne le retire pas car il a parfaitement sa place au sein du PLFSS. Nous avons déjà beaucoup tardé pour transposer la directive concernant la gestion collective du droit d’auteur et des droits voisins. Les auteurs ont besoin de sécurité juridique et de voir leur rôle conforté dans ces instances.
Mme Émilie Cariou.
 La parole est à Mme Constance Le Grip.
M. le président.
 Je voterai cet amendement. Une fois n’est pas coutume, un axe transpartisan très fort traverse cette assemblée. Il n’y aurait que des avantages à conforter aujourd’hui, à l’article 16 du PLFSS, le rôle et la place des organismes de gestion collective. Ceux que nous avons rencontrés sont partants !
Mme Constance Le Grip.
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
M. le président.
 Les députés du groupe La France insoumise soutiennent cet amendement. Son adoption permettra également au groupe de travail prévu en l’espèce de se pencher sur un autre sujet.
Mme Caroline Fiat.
 La parole est à M. Boris Vallaud.
M. le président.
 Les membres du groupe Nouvelle Gauche soutiennent également cet amendement.
M. Boris Vallaud.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 Le groupe de la Gauche démocrate et républicaine fera de même.
M. Pierre Dharréville.
 Il faut voter pour les artistes !
M. Christian Hutin.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. le rapporteur général.
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Allons-nous modifier la loi pour lui faire dire l’inverse de ce qu’elle préconise ? Si l’on commence à inscrire dans la loi des dispositions d’ordre réglementaire, nous n’en finirons plus. Il est beaucoup plus difficile de modifier une loi qu’un décret. Or, une concertation est en cours. Je confirme mon avis défavorable, même si nous partageons le même objectif. La force des explications de Mme la ministre devraient emporter votre conviction.
 La parole est à M. Thomas Mesnier.
M. le président.
 Monsieur le président, je demande une suspension de séance.
M. Thomas Mesnier.
 La séance est suspendue.
M. le président.
 La séance est reprise.
M. le président.
Sur l’amendement n

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. le rapporteur général.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Malgré toutes les réserves que l’on peut exprimer sur la forme – le risque de cavalier notamment –, j’émets un avis de sagesse.
 Très bien !
M. Gilles Lurton.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 (Applaudissements sur les bancs du groupe REM.)
 Je mets aux voix l’amendement n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 La parole est à M. Jean-Hugues Ratenon, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement réaffirme le principe de l’élection pour la désignation des membres des conseils d’administration des organismes de gestion collective pour les artistes auteurs. Il institue un conseil de la protection sociale des artistes auteurs chargé de régler par ses délibérations les affaires de l’organisme collecteur.
M. Jean-Hugues Ratenon.
L’objectif est de rapprocher le régime des artistes auteurs du régime général, dans lequel les caisses et organismes de sécurité sociale sont pilotés par un conseil d’administration composé des représentants des organisations professionnelles concernées.
 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Je suis saisi d’une série d’amendements portant articles additionnels après l’article 16.
M. le président.
La parole est à M. Sébastien Chenu, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement de bon sens vise à fixer un délai au terme duquel une personne de nationalité étrangère, qui ne travaille pas, peut bénéficier du remboursement de ses frais de santé.
M. Sébastien Chenu.
Il complète le critère fixé à l’article L. 160-1 du code de la sécurité sociale d’une résidence stable et régulière en France, en imposant un délai de deux ans.
L’amendement répond à deux objectifs : d’une part, il participe à la réduction de la dépense publique en matière de santé ; d’autre part, il limite l’appel d’air en matière d’immigration, en incitant les étrangers à venir sur notre sol uniquement s’ils ont un travail. Je précise que les étudiants et les stagiaires sont exonérés de la condition de délai.
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Agnès Buzyn,

La loi de financement de la Sécurité sociale de 2017 a initié un mouvement de simplification dans la continuité de la mise en place de la protection universelle maladie. Après cette réforme, les assurés ne changeront de régime que si celui-ci correspond à leur activité principale. Un certain nombre de critères ont été fixés pour déterminer ce caractère principal, notamment la durée du contrat de travail. Par exemple, si un salarié agricole dispose d’un contrat à durée indéterminée dans une entreprise relevant du régime général, il basculera automatiquement dans le régime général. Il convient de préciser ces critères pour éviter des situations aberrantes. Si, dans mon exemple, la quotité de travail du contrat relevant du régime général est très faible, il n’est pas pertinent de faire basculer l’assuré dans ce régime. L’amendement permet donc de tenir compte de la quotité de travail dans le but d’éviter des changements de régime inopportuns.
La loi de financement de la Sécurité sociale de 2017 avait par ailleurs mis en place un système de liquidation unique des indemnités journalières pour les salariés disposant, au moment de leur arrêt maladie, de droits ouverts à la fois au régime général et au régime agricole. Les règles de calcul étant alignées, un seul régime sera chargé de liquider toute l’indemnité journalière, y compris la part relevant de l’autre régime. C’est une simplification importante pour les salariés concernés et un facteur d’amélioration de l’effectivité de leurs droits. Cependant, la loi avait restreint le champ d’application de la mesure aux seuls salariés en contrat à durée déterminée – d’une durée inférieure à six mois. Cette règle complique plus qu’elle ne facilite la gestion du dispositif. Il est donc proposé de la supprimer pour permettre à tous les salariés disposant de droits à indemnités journalières dans les deux régimes de bénéficier d’une liquidation unique de leurs droits.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 Cet amendement est extrêmement pertinent parce qu’il facilitera l’accès à leurs droits de salariés qui sont souvent dans des situations compliquées du fait de contrats de courte durée – vous avez fixé une limite à la durée des contrats – et de faibles moyens. En outre, les caisses primaires d’assurance maladie rencontrent d’énormes difficultés pour indemniser rapidement les personnes en congé de maladie, qui en ont pourtant besoin. Nous voterons donc cet amendement.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Francis Vercamer.
M. le président.
 Cet amendement est, en effet, très pertinent. L’exposé sommaire indique qu’il concerne également les coopératives d’activité et d’emploi dont le régime de protection sociale, assez complexe – ce dispositif permet d’être à la fois entrepreneur et salarié –, donne parfois lieu à des litiges auprès des caisses. J’ai noté que l’amendement vise les activités agricoles. J’espère qu’il s’applique à l’ensemble des métiers.
M. Francis Vercamer.
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Agnès Buzyn,

En premier lieu, la condition d’exercice préalable de l’activité pendant un mois complexifie les démarches liées à l’installation des praticiens et auxiliaires médicaux en imposant une première affiliation pendant ce délai en tant que professionnel libéral avant de pouvoir bénéficier ensuite des dispositions propres aux praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés – PAMC. Il est donc proposé de supprimer cette condition, l’adhésion aux conventions médicales constituant un critère suffisant pour permettre l’affiliation au régime des PAMC. L’amendement renvoie, pour les conditions d’ouverture du droit aux prestations en espèces, à celles du régime général.
En second lieu, les étudiants en médecine non thésés qui effectuent des remplacements ne se constituent pas de droits à la retraite, ce qui est un frein à l’exercice d’une activité de remplacement. Il est donc proposé de modifier les textes pour leur permettre d’être affilié à un régime de retraite et ainsi de s’ouvrir des droits à la retraite comptabilisés dans le même cadre que leur future activité. Cette mesure simplifie la découverte du remplacement en exercice libéral pour les étudiants thésés et non thésés et répond à l’engagement de renforcement de l’offre de soins dans les territoires, inscrit dans le plan pour l’égal accès aux soins du Gouvernement.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Nous pouvons nous rejoindre sur certains sujets, en particulier celui-là, madame la ministre. Vous levez les freins administratifs au remplacement ou à l’installation des jeunes médecins libéraux. Nous vous suivons sur ce point car nous connaissons les obstacles, dans les caisses d’assurance maladie et dans les ordres des médecins, à la délivrance des licences de remplacement. C’est un très bon amendement que nous voterons.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Joaquim Pueyo.
M. le président.
 Je suis favorable à votre amendement, madame la ministre, parce que nous sommes confrontés aux déserts médicaux dans les territoires dont nous sommes les élus. En permettant de favoriser les remplacements, cette mesure technique, administrative peut contribuer à lutter contre ces déserts médicaux. Face à l’urgence actuelle, nous voterons toutes les mesures allant dans ce sens qui peuvent être prises dans le projet de loi.
M. Joaquim Pueyo.
 La parole est à M. Brahim Hammouche.
M. le président.
 Voilà un amendement qui colle vraiment à la réalité du terrain ! La mesure supprimera la paperasserie administrative, frein puissant à l’installation des médecins de la jeune génération, et permettra d’accompagner les internes sur la voie de l’installation et de l’activité libérale. Je salue cette disposition pratico-pratique, qui relève du bon sens.
M. Brahim Hammouche.
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
M. le président.
 L’amendement va dans le bon sens en répondant à une partie de nos demandes. C’est pourquoi le groupe La France insoumise le votera.
Mme Caroline Fiat.
 Quelle unanimité !
M. Christian Hutin.
 La parole est à Mme Monica Michel, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’amendement concerne les marins résidant en France et employés sous pavillon étranger. Le décret d’application de l’article 31 de la loi de financement de la Sécurité sociale de 2016, en application depuis juillet 2017, a prévu l’affiliation obligatoire à la Sécurité sociale française des gens de mer marins et non marins résidant en France et travaillant à bord d’un navire battant pavillon étranger, qui ne relèvent pas de la législation de sécurité sociale d’un autre État, en application d’un accord international de coordination des systèmes de sécurité sociale.
Mme Monica Michel.
La mesure avait pour objet d’offrir une couverture sociale complète aux gens de mer concernés, conformément aux engagements pris dans la convention du travail maritime. Tout en conservant l’objectif de protection sociale des marins concernés, il paraît nécessaire d’aménager le dispositif pour tenir compte des mécanismes de protection existant sur les pavillons extracommunautaires.
L’amendement prévoit que les gens de mer concernés seront affilés au régime de sécurité sociale français sauf s’ils justifient d’une protection sociale au moins équivalente. Les gens de mer déjà affiliés à un régime français de sécurité sociale restent affiliés à ce régime sauf demande expresse de leur part et dès lors qu’ils sont couverts par une protection sociale équivalente.
 Très bien !
M. Cédric Roussel.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 C’est un excellent amendement.
M. Gilles Lurton.
 (Applaudissements sur
les bancs du groupe REM.)
En partie à ma demande, la ministre avait trouvé une solution, mais qui n’était pas très satisfaisante : dans les faits, l’article 19 du PLFSS semble avoir empêché le recrutement de marins français sur les navires sous pavillon étranger. L’amendement corrige très bien le problème, ce dont je vous remercie, madame la députée.
 (Applaudissements sur
les bancs du groupe REM.)
 La parole est à M. Patrick Hetzel, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement concerne la situation des frontaliers. Dans le cadre de l’accord sur la libre circulation des personnes, la Suisse a permis aux travailleurs frontaliers qui résident en France, en Allemagne, en Autriche ou en Italie d’être, par exception, exemptés de l’assurance maladie obligatoire en Suisse, à condition d’avoir souscrit une couverture maladie dans le pays de résidence. Il existait un droit d’option, pour les travailleurs frontaliers ayant fait le choix d’une couverture maladie en France, entre une assurance privée au premier euro et l’affiliation à la Sécurité sociale. Or le précédent gouvernement n’a pas souhaité maintenir ce droit d’option, qui a pris fin le 31 mai 2014.
M. Patrick Hetzel.
Depuis le 1

Certains frontaliers, notamment en Alsace et en Franche-Comté, se plaignent d’un service nettement dégradé par rapport à celui dont ils bénéficiaient précédemment, lorsqu’ils avaient recours à une assurance privée. Parce qu’il s’agit d’un vrai sujet, nous demandons qu’un bilan puisse être réalisé.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
L’accord franco-suisse leur laissait jusqu’au 30 septembre 2017 pour choisir un dispositif, faute de quoi ils seront automatiquement affiliés à la CNAM ce qui, vous en conviendrez, ne serait pas nécessairement une mauvaise nouvelle pour celle-ci. Cette date étant assez récente, il me semble prématuré de faire un rapport maintenant. Je vous propose donc que nous reprenions cette discussion l’an prochain. Pour l’heure, je vous suggère de retirer votre amendement.
 Souhaitez-vous maintenir l’amendement, monsieur Hetzel ?
M. le président.
 Oui, monsieur le président.
M. Patrick Hetzel.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Patrick Hetzel.
M. le président.
 Cette réponse est pour le moins paradoxale. Mme la ministre nous dit que l’accord suisse prévoit un bilan général. Dans ce cas, qu’est-ce qui l’empêche d’émettre un avis favorable sur l’amendement pour que le Gouvernement traite cette question de manière spécifique sous forme de rapport ? Je rappelle que le sujet concerne nombre de nos concitoyens qui se plaignent régulièrement.
M. Patrick Hetzel.
Le rapport, qui ne demanderait pas un travail considérable, permettrait de mettre la focale sur cette question. C’est d’ailleurs ce que vous a demandé Mme Genevard lorsque vous l’avez rencontrée, puisqu’elle suit ce dossier pour la Franche-Comté.
 La parole est à M. Sébastien Chenu, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je ne doute pas que cet amendement fera l’unanimité. La famille des ayants droit de nationalité étrangère résidant dans le pays d’origine n’est pas couverte par le régime de sécurité sociale français, sauf s’il existe une convention particulière entre la France et le pays tiers. Conscients des grandes qualités et de la générosité de notre modèle social, nous souhaitons connaître le coût éventuel de cette générosité pour les Français. C’est pourquoi nous souhaitons la rédaction d’un rapport annuel qui chiffrerait ce coût en toute transparence, ce qui n’est pas possible aujourd’hui. Les Français ont le droit de savoir. Telle est la logique de cet amendement qui, je le répète, fera l’unanimité.
M. Sébastien Chenu.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Sébastien Chenu.
M. le président.
 Pourriez-vous m’en dire un peu plus, madame la ministre, afin d’éclairer ma lanterne ?
M. Sébastien Chenu.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Ce rapport n’est pas remis au Parlement !
M. Sébastien Chenu.
 La parole est à M. Patrick Hetzel, inscrit sur l’article.
M. le président.
 Sur l’article 18, qui concerne les transferts entre l’État et la Sécurité sociale et entre branches de la Sécurité sociale, je m’étonne que – même si tout a été fait dans les règles – le Gouvernement ait déposé pas moins de six amendements. La grande quantité d’amendements gouvernementaux qui ont été déposés tout au long du texte est assez inhabituelle. Le Conseil constitutionnel notera sûrement que ce sont des conditions inhabituelles pour traiter d’un projet de loi de financement de la Sécurité sociale. C’est un point qui a toute son importance.
M. Patrick Hetzel.
J’en profiterai pour évoquer un problème de méthode qui se pose plus particulièrement ici à l’Assemblée nationale. En effet, quand le Gouvernement dépose des amendements, nous n’y avons pas accès aussi longtemps qu’ils n’ont pas été formellement acceptés. Ce n’est pas le cas au Sénat où il suffit qu’un amendement soit déposé, accepté ou non, pour que l’on puisse en prendre connaissance. D’où ce paradoxe : un député peut accéder, sur le site du Sénat, aux amendements déposés par le Gouvernement même s’ils n’ont pas été validés, alors qu’il n’a pas cette possibilité sur le site de l’Assemblée. Il est urgent que nous fassions évoluer la pratique pour assurer une meilleure qualité du travail.
Il me semble, monsieur le président, que cette question devrait susciter l’attention du Bureau de l’Assemblée nationale.
 Elle pourrait en effet alimenter les réflexions du groupe de travail consacré à la refonte du processus législatif.
M. le président.
La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n

Mme Agnès Buzyn,

Ce régime additionnel de retraite très spécifique, car il correspond à une activité qui l’est également, est financé par une cotisation prélevée sur les revenus des débitants mais aussi, comme beaucoup d’autres régimes de retraite démographiquement déséquilibrés, par un apport financier de l’État et, depuis 2016, de la Sécurité sociale,

Par cet amendement et l’amendement n

L’amendement consolide ce financement en portant de 0,25 % à 0,44 % la part des droits de consommation sur les tabacs qui sont affectés à ce régime, soit un apport de 22 millions d’euros. Je précise que cela se fera sans modifier le calcul des pensions versées par ce régime, et donc sans incidences pour ses assurés.
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Agnès Buzyn,

À des fins de sécurisation juridique et pour faciliter la gestion comptable de la mesure, l’amendement vise à affecter au fonds CMU-C, qui est hors du champ des régimes obligatoires de base, l’intégralité des sommes collectées au titre de la TSA pour les contrats bénéficiant d’un taux dérogatoire, ce qui inclut les résidents en France affiliés dans un autre État.
 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Agnès Buzyn,

 Je suis saisi de trois amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Alain Ramadier, pour soutenir l’amendement n

 La part de la contribution additionnelle de solidarité pour l’autonomie, la CASA, qui est affectée au financement de l’allocation personnalisée d’autonomie, l’APA, est actuellement de 70,5 %. Le PLFSS pour 2018 prévoit de ramener ce pourcentage à 61,4 %, ce qui représente une baisse de 9,1 %. Notre amendement tend à revenir sur cette baisse, qui pourrait entraîner des conséquences majeures.
M. Alain Ramadier.
En effet, la part de la CASA allouée à l’APA va être réaffectée pour contribuer au financement des établissements pour personnes âgées et des établissements pour personnes en situation de handicap : fort bien, mais cela conduit à s’interroger sur les véritables objectifs poursuivis par le Gouvernement.
Car l’affectation de la CASA au financement de l’APA avait été décidée dans le cadre de la loi relative à l’adaptation de la société au vieillissement, laquelle donne la priorité à l’accompagnement à domicile. Or on peut se demander ce qu’il advient du maintien à domicile et de l’autonomie des personnes handicapées lorsque des fonds allant directement à la personne sont transférés à des structures d’accueil. C’est un changement de philosophie qui soulève un problème de fond, celui du manque de perspectives pérennes en matière de financement du secteur médico-social.
Alors que les évolutions démographiques et sociales entraînent une augmentation des besoins de financement de ce secteur, le Gouvernement semble n’agir que par un dispositif de vases communicants. Il fait comme si les besoins de financement du champ de l’aide à domicile étaient stables et que l’on pouvait donc opérer de tels transferts sans risquer de fragiliser l’autonomie des personnes concernées.
Sur ce sujet, l’heure est venue de sortir d’une logique budgétaire à court terme et d’entamer une véritable réflexion. Pour y contribuer, je vous invite à voter cet amendement de bon sens.
 La parole est à Mme Nicole Sanquer, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Nous proposons de revenir sur la baisse de la part de la CASA affectée à l’APA, car cette mesure est en contradiction avec l’objectif affiché de maintien des personnes âgées à domicile le plus longtemps possible.
Mme Nicole Sanquer.
 La parole est à Mme Nadia Ramassamy, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 La CASA a été principalement affectée au financement de l’APA et de la prévention. Dans le contexte actuel d’augmentation des besoins, la participation de l’État n’est pas suffisante. Réaffecter la CASA à d’autres domaines sans prévoir la moindre compensation est tout à fait délétère. C’est très inquiétant pour la prévention comme pour la prise en charge des personnes âgées dépendantes, et cela traduit le manque de perspectives pérennes en matière de financement du secteur médico-social. Or, cela a été dit, les évolutions démographiques et sociales entraînent une augmentation des besoins, en particulier à domicile, alors que les financements restent actuellement insuffisants.
Mme Nadia Ramassamy.
De plus, la mesure est en contradiction avec les annonces gouvernementales, notamment avec l’objectif affiché d’aider au maintien à domicile des personnes âgées le plus longtemps possible.
Voilà pourquoi nous proposons de supprimer le II de l’article 18.
 Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Parallèlement, les besoins de ressources de la section I, qui finance l’objectif global de dépenses, c’est-à-dire l’équivalent médico-social de l’ONDAM, sont en augmentation, du fait de la réforme de la tarification des EHPAD et de l’amélioration de l’accueil et de la prise en charge des publics spécifiques dans le cadre des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens. Le financement de ces besoins passe depuis plusieurs années par des prélèvements sur les réserves de la CNSA, à hauteur de 230 millions d’euros pour la seule année 2017.
Afin de réduire le volume de ces prélèvements, il est prévu d’affecter à la section I les 100 millions d’euros excédentaires des sections II et V.
Le montant global de CASA affecté à la CNSA n’est aucunement réduit.
Je demande donc le retrait de ces amendements, faute de quoi la commission émettra un avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Comme l’a également rappelé le rapporteur général, le rendement de la CASA se révèle depuis plusieurs années supérieur à l’estimation initiale. Il est donc de bonne gestion d’affecter les sommes excédentaires au renforcement des établissements et des services médico-sociaux, notamment à la médicalisation des EHPAD. Tout cela va dans le même sens, et dans le bon sens.
Avis défavorable.
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Agnès Buzyn,

Or, si le circuit de remboursement à la CNAMTS des soins de santé dispensés en France est maintenant bien éprouvé, la France ne se fait pas rembourser les dépenses d’APA, car le circuit est plus complexe, faisant intervenir les conseils départementaux.
Cet amendement est un amendement technique qui vise à permettre à la CNSA de recevoir le produit de ces remboursements, puis de les reverser aux conseils départementaux concernés.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Nous voterons naturellement cet amendement.
M. Jean-Pierre Door.
Je profite de l’occasion pour demander à Mme la ministre de nous indiquer – pas immédiatement, évidemment, mais lorsqu’elle le pourra – le montant annuel des prestations susceptibles d’être recouvrées par la CNAM auprès de pays étrangers, européens ou non, et qui s’apparentent à des dettes étrangères vis-à-vis de la Caisse.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Agnès Buzyn,

Dans le rapport annexé à la loi, l’État s’est engagé à adapter 80 000 logements aux contraintes de l’âge et du handicap. Pour ce faire, l’Agence nationale de l’habitat a bénéficié d’un financement complémentaire de la CNSA, à hauteur de 40 millions d’euros pour la période allant de 2015 à 2017, ce qui a permis l’adaptation de plus de 45 000 logements.
L’action de l’ANAH en faveur de l’autonomie est en progression constante, mais n’a pas encore permis d’atteindre l’objectif fixé. Voilà pourquoi il est nécessaire de prolonger pour 2018, à hauteur de 20 millions d’euros, la contribution de la CNSA à l’action conduite par l’ANAH pour adapter les logements à la perte d’autonomie.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à M. Joaquim Pueyo.
M. le président.
 Cet amendement est bienvenu, car les besoins sont grands : il faut développer des logements adaptés – maisons de retraite, appartements collectifs, etc. –, ainsi que les possibilités d’aide à domicile en rénovant des logements qui ne sont pas du tout faits pour les personnes vieillissantes, alors même que celles-ci souhaitent rester chez elles.
M. Joaquim Pueyo.
Le chiffre indiqué par le Gouvernement est élevé, mais l’objectif est raisonnable. Si l’on parvient effectivement à rénover autant de logements, peut-être faudra-t-il reconduire le dispositif les années suivantes.
 La parole est à M. Francis Vercamer.
M. le président.
 Le groupe Les Constructifs votera naturellement cet amendement.
M. Francis Vercamer.
Mais s’il y a 80 000 logements à adapter, avec 20 millions d’euros en plus des 40 millions initiaux, on ne dispose encore que de 750 euros par logement. Or on sait combien les dépenses d’accessibilité peuvent être élevées. Comment ce montant a-t-il été calculé, madame la ministre ?
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Brahim Hammouche.
M. le président.
 L’orientation qui consiste à agir sur le lieu de vie pour permettre le maintien à domicile et l’accompagnement me paraît très sensée. Elle répond aux besoins et à la demande de nos seniors, qui ne veulent qu’une chose : rester à la maison le plus longtemps possible. Si le PLFSS contribue à l’accompagnement du vieillissement, c’est aussi pour permettre aux différentes générations de vivre ensemble.
M. Brahim Hammouche.
 La parole est à Mme Nadia Ramassamy.
M. le président.
 Nous voterons cet amendement très positif, madame la ministre, mais ce budget concernera-t-il également les logements des bailleurs sociaux ? Il y a un manque énorme en la matière. Lorsque l’on effectue des visites, on constate de nombreux problèmes, tant dans le parc privé que dans le parc social, mais surtout en ce qui concerne les logements des bailleurs sociaux.
Mme Nadia Ramassamy.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Madame Ramassamy, l’aide concerne

 Nous en venons à l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Agnès Buzyn,

 Je suis saisi d’un amendement du Gouvernement, n
M. le président.

La parole est à Mme la ministre pour le soutenir.
Mme Agnès Buzyn,


 La parole est à M. Adrien Quatennens, inscrit sur l’article 19.
M. le président.
 Je souhaite faire un bref point de méthode. Avec cet article, il nous est demandé de voter d’un seul coup une masse d’exonérations de nature diverse, plus ou moins légitimes, détaillées dans une annexe de 357 pages. Or nous avons reçu cette annexe moins de quarante-huit heures avant l’expiration du délai de dépôt des amendements en commission. Vous entendez promouvoir la mission de contrôle du Parlement, mais comment faire si vous ne nous laissez pas le temps, compte tenu de ces délais expéditifs, de consulter la documentation nécessaire ? Vous l’avez dit à plusieurs reprises : vous voulez allez vite et fort ; c’est même la marque de fabrique de votre gouvernement. Mais nous nous rendons compte que taper tous azimuts est peut-être une manière pour vous de passer inaperçus sur un certain nombre de sujets. Nous en avons déjà débattu hier, notamment à propos d’amendements sortis du chapeau. En l’espèce, je dois bien le dire, nous n’avons pas eu réellement la capacité d’analyser les 357 pages relatives aux exonérations dans un délai de quarante-huit heures. Cela explique peut-être le faible nombre d’orateurs inscrits sur cet article et l’absence d’amendement.
M. Adrien Quatennens.

Mme Caroline Fiat
 Très bien !
Mme Danièle Obono.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Jean-Pierre Door, inscrit sur l’article 20.
M. le président.
 Cet article tend à approuver le tableau d’équilibre de l’ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale pour 2018. Madame la ministre, je souhaite, pour vous comme pour nous, que vous ayez gain de cause, à savoir que le déficit de la branche maladie sera bien de 0,8 milliard d’euros et que celui de l’ensemble des branches, y compris le Fonds de solidarité vieillesse, sera de 2,2 milliards. Comme vous le savez, nous avons été à rude école : depuis de nombreuses années, nous sommes habitués à voir les prévisions fluctuer, personne ne possédant de boule de cristal ! D’ailleurs, cette année, vous avez hérité de la situation antérieure, comme je vous l’ai déjà dit. En tout cas, les prévisions précédentes ont été un échec, et cela doit nous servir d’exemple.
M. Jean-Pierre Door.
En septembre dernier, la Commission des comptes de la Sécurité sociale a pointé du doigt les prévisions pour 2018. Elle a estimé que le déficit pourrait être très éloigné de celui qui est inscrit à l’article 20, pour plusieurs raisons : nous ne connaissons pas la masse salariale ; le chiffre de la croissance n’est qu’une hypothèse ; il s’agit d’une politique construite par différents acteurs qui dépend de la tuyauterie entre les branches. Ainsi, les réalisations peuvent être différentes des prévisions. Il faut donc faire preuve d’une grande prudence. Nous nous reverrons en fin d’année.
 La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il vise à rectifier une erreur de calcul que mon collègue Arnaud Viala a repérée dans la présentation de ce PLFSS. On s’en rend facilement compte en effectuant une simple soustraction : à la troisième ligne du tableau d’équilibre, 14,1 moins 13,5 font non pas 0,5 mais 0,6. Tel est l’intérêt d’une opposition vigilante. Nous nous inscrivons dans la dynamique engagée par M. Jean-Michel Blanquer, ministre de l’éducation nationale, avec la mission qu’il a confiée à notre collègue Cédric Villani pour améliorer l’enseignement des mathématiques.
M. Thibault Bazin.
 (Sourires.)
 Excellent amendement !
M. Gilles Lurton.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Je mets aux voix l’article 20. Je vous informe que l’annexe C sera mise aux voix avec l’article 22.
M. le président.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Selon nous, cet article n’a pas valeur de
M. Jean-Pierre Door.
 satisfecit
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Je mets aux voix l’ensemble de la troisième partie du projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2018.
M. le président.
 Nous abordons la quatrième partie du projet de loi, concernant les dispositions relatives aux dépenses pour l’année 2018.
M. le président.
 Nous abordons les dispositions relatives à la famille.
M. le président.
 Plusieurs orateurs sont inscrits sur l’article 25. La parole est d’abord à Mme Emmanuelle Ménard.
M. le président.
 Les revalorisations prévues à l’article 25 visent à améliorer les aides pour les familles les plus modestes, en particulier les familles monoparentales. Si l’objectif est louable, ces mesures restent en réalité de modestes coups de pouce, sans réelle ampleur. Car, avec les différentes dispositions de ce PLFSS relatives aux prestations familiales, le Gouvernement se fixe l’objectif de poursuivre les importantes économies engagées au cours du quinquennat précédent sur le dos des familles – nous avons encore tous en tête l’amour immodéré que leur portait François Hollande !
Mme Emmanuelle Ménard.
L’augmentation de 30 % du complément de libre choix du mode de garde – CMG –, aide destinée aux familles monoparentales et modestes, constitue un véritable soulagement. Cela devrait notamment aider les femmes. Ainsi, le plafond du CMG sera majoré de 30 % pour les familles monoparentales lorsqu’elles recourent à un assistant maternel, une garde à domicile ou une micro-crèche. L’aide maximale à laquelle peut prétendre une femme qui gagne 1 500 euros par mois et élève seule son enfant de deux ans passera de 463 à 601 euros par mois, soit une augmentation de 138 euros. Mais, en réalité, cette hausse de 138 euros est assez théorique : du fait de critères restreints, elle ne concernera qu’un nombre limité de familles. En définitive, le dispositif devrait bénéficier à 78 000 familles monoparentales, mais les familles modestes comptant deux parents, elles, n’en verront pas la couleur.
En outre, lorsque le Gouvernement prétend revaloriser « de façon exceptionnelle » – ce sont ses termes – l’allocation de soutien familial pour les personnes qui ne bénéficient pas de pension alimentaire, je crie à l’imposture : rappelons que l’augmentation en question s’élèvera à 6 euros par mois, soit exactement la hausse prévue par la réforme Ayrault-Touraine de 2013, ni plus ni moins. Il en va de même pour la revalorisation du complément familial : celui-ci sera augmenté de 16,80 euros par mois en 2018, ce qui est strictement conforme à la revalorisation prévue par l’article 55 de la loi de 2013.
Bref, les classes moyennes, encore une fois sacrifiées, repasseront.
 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 Avec les articles 25, 26 et 27, nous en venons à la discussion des dispositions concernant la branche famille, sur laquelle nous nous sommes déjà tous longuement exprimés lors de la discussion générale mais aussi lors de l’examen du projet de loi de finances, dans la nuit de vendredi à samedi dernier, à l’occasion d’un amendement portant sur le quotient familial – amendement qui a été refusé.
M. Gilles Lurton.
La France consacre 3,5 % de son produit intérieur brut à la famille, contre 2,1 % en moyenne dans les autres pays. C’est ce qui fait que notre politique familiale nous est très enviée. Une telle politique est une très grande chance pour notre pays. Je l’ai dit, pendant les cinq dernières années, des coups de rabot extrêmement sévères ont été portés à la politique familiale : près de 4 milliards d’euros ont été retirés aux familles, ce qui est énorme. Je vous l’avoue, je suis aujourd’hui inquiet de l’avenir de notre politique familiale, et plusieurs signes à l’horizon méritent attention.
Le premier est le taux de fécondité. J’ai eu l’occasion de dire que je ne croyais pas qu’une femme faisait des enfants parce qu’elle allait toucher des allocations. Ce serait dramatique si c’était le cas. En revanche, je suis convaincu que certaines femmes renoncent à avoir des enfants, parce qu’elles pensent ne pas avoir les moyens financiers et matériels de les élever ou de choisir un mode de garde, quand elles veulent – et c’est extrêmement souhaitable – poursuivre leur vie professionnelle. Nous pensons que l’arrivée d’un enfant dans un foyer est un grand bonheur et une très grande chance, qu’il faut soutenir. Je souhaite que les décisions que nous prenons aujourd’hui permettent de continuer à bénéficier de cette chance.
 La parole est à M. Adrien Taquet.
M. le président.
 Madame la ministre, vous avez raison : il est inconcevable que, dans un pays comme le nôtre, en 2017, 3 millions d’enfants vivent sous le seuil de pauvreté. Il est inacceptable que plus d’un tiers des familles monoparentales vivent sous ce même seuil, surtout quand on connaît l’impact de la précarité sur l’ensemble des composantes du développement de l’enfant, qu’elles soient physiologiques, sanitaires ou même scolaires.
M. Adrien Taquet.
J’ai déjà eu l’occasion de partager avec vous, dans cette enceinte, le mot de l’écrivain Albert Camus – je m’adresse aux jeunes générations présentes aujourd’hui dans les tribunes de l’hémicycle : « La vraie générosité envers l’avenir consiste à tout donner au présent. » C’est ce que vous avez décidé de faire, madame la ministre, avec la majoration de 30 % du plafond du complément de libre choix du mode de garde pour les familles monoparentales.
Cette mesure permettra ainsi à des dizaines de milliers de familles monoparentales de percevoir jusqu’à 138 euros de plus chaque mois et ainsi, à de nombreuses femmes de reprendre un emploi. Elle contribue à ma fierté personnelle de voter pour l’ensemble de ce budget. Avec l’augmentation inédite de l’allocation aux adultes handicapés, la revalorisation du minimum vieillesse, la hausse massive du pouvoir d’achat permise par la baisse des cotisations sociales et la suppression de la taxe d’habitation, cette mesure est le symbole parfait, pour qui en douterait encore, d’un budget pour 2018 qui a fait le choix de la justice sociale et des plus démunis.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe REM.)
 La parole est à Mme Martine Wonner.
M. le président.
 L’article 25 permet, en effet, de majorer le montant maximal d’aide auquel les familles monoparentales peuvent prétendre pour la garde de leur enfant par une assistante maternelle ou une garde à domicile. Cet article prévoit une augmentation de 30 %, à compter d’octobre 2018. Cela concerne 700 000 familles employant directement une assistante maternelle.
Mme Martine Wonner.
Quel est notre objectif ? Donner un coup de pouce au complément de libre choix du mode de garde, le CMG, permettra de faire reculer la pauvreté chez les enfants. Comment ? Ils sont 3 millions à vivre dans des foyers disposant d’un revenu inférieur à 60 % du revenu médian. Selon les chiffres de l’INSEE, ces familles monoparentales représentent une famille sur cinq. Dans 85 % des cas, le parent isolé est une femme. Elles sont davantage touchées par le chômage, la précarité, les difficultés à se loger, donc par la pauvreté.
Mes chers collègues, ces situations sont particulièrement indignes. L’objectif est donc d’aider ces parents isolés à retrouver un emploi en leur permettant de faire garder leurs enfants, soit en crèche, soit par une assistante maternelle, car il n’est pas facile, quand on est seul, de concilier vie professionnelle et vie familiale, emplois à temps partiel ou à horaires décalés. Vraiment, nous pouvons vous féliciter, madame la ministre, de ce choix et de cette politique pour accompagner les plus précaires.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe REM.)
 La parole est à Mme Claire Pitollat.
M. le président.
 Je vais compléter les propos de mes collègues, mais je ne reviendrai pas sur les chiffres qui ont déjà été présentés. Cette mesure concerne particulièrement les familles monoparentales, qui sont confrontées à la difficulté du quotidien. Ces familles comptent parmi les plus modestes, les plus exposées et les plus fragiles. La charge d’élever seul un ou plusieurs enfants est extrêmement très lourde, tant sur le plan matériel que et financier, et la conciliation entre vie personnelle et vie professionnelle est extrêmement compliquée.
Mme Claire Pitollat.
Certains déplorent que cette mesure cible uniquement les familles monoparentales, au détriment des couples. Pourtant, cette mesure reste cohérente avec son objectif de lutte contre l’extrême pauvreté, en s’adressant directement aux familles les plus vulnérables et les plus démunies, dans la mesure où, parmi les 3 millions d’enfants vivant en France sous le seuil de pauvreté, la plupart grandissent au sein de familles monoparentales.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe REM.)
 La parole est à M. Francis Vercamer.
M. le président.
 Le complément de libre choix du mode de garde de la prestation d’accueil du jeune enfant est attribué au ménage ou à la personne qui emploie directement une assistante maternelle agréée. Il consiste en une prise en charge d’une partie du salaire et de la totalité des cotisations sociales correspondantes.
M. Francis Vercamer.
Malgré ce dispositif de solvabilisation, l’avance de frais que constitue le paiement du salaire à l’employée est souvent pointée comme un frein au recours à une assistante maternelle. Actuellement, le circuit est le suivant : la famille rémunère l’assistante maternelle, puis effectue sa déclaration au centre Pajemploi ; le versement du complément de libre choix du mode de garde n’intervient qu’ensuite, sur la base des éléments transmis par ce dernier.
Conformément à la loi pour l’égalité réelle entre les femmes et les hommes, une expérimentation a été lancée pour une durée de dix-huit mois. Elle concernait onze départements. Afin d’aider les familles modestes à recourir à l’offre d’accueil par les assistantes maternelles, elle prévoyait le versement en tiers payant, directement à l’assistante maternelle agréée, du complément de libre choix du mode de garde normalement versé au parent employeur. Un rapport compilant les observations issues de cette expérimentation devait être transmis par le Gouvernement au Parlement. Il n’a cependant toujours pas été publié. Je voulais savoir où il en était et quelles conclusions vous en tiriez.
 La parole est à M. Patrick Hetzel.
M. le président.
 Madame la ministre, je souhaiterais appeler votre attention sur un vice de forme du texte que vous nous présentez. L’article L.112-1 du code de l’action sociale et des familles prévoit que : « Le Gouvernement présente chaque année au Parlement un rapport récapitulant les dépenses de l’État, des collectivités territoriales, de la branche Famille de la Sécurité sociale et d’assurance maternité, ainsi que les dépenses fiscales et les allégements de cotisations et de contributions, concourant à la politique de la famille. Ce rapport comporte également une présentation consolidée de ces dépenses par catégories d’objectifs. Il évalue l’impact et la cohérence d’ensemble des financements apportés par les différents contributeurs. Il est annexé au projet de loi de finances et au projet de loi de financement de la Sécurité sociale de l’année. »
M. Patrick Hetzel.
Les dispositions de cet article ne sont pas appliquées. C’est assez surprenant, parce qu’il s’agit d’une obligation légale lors de la présentation du PFLSS, que le Gouvernement devrait donc respecter. Il ne le fait pas. Il y a donc là un vice de forme.
Ensuite, madame la ministre, comment se fait-il que vous ne respectiez pas vous-même une obligation légale prévue dans le code de l’action sociale et des familles ? Un tel rapport permettrait d’éclairer nos débats et de constater qu’il existe, certes, un vrai problème pour les familles monoparentales, mais que l’ensemble des familles, au sens large, ne doivent pas être oubliées. Il ne faut pas se focaliser sur les familles monoparentales. Certains couples rencontrent également des difficultés, y compris financières, pour élever leurs enfants. Nous pourrions élargir le débat en ce sens si nous disposions du rapport prévu par la loi.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe LR.)
 La parole est à M. Sébastien Jumel.
M. le président.
 Nous aurions tort de considérer que, prise isolément, cette mesure, ne va pas dans le bon sens. Cependant, nous sommes confrontés sur le terrain à plusieurs difficultés. D’abord, la Caisse nationale d’allocations familiales – CNAF – n’a plus les moyens d’accompagner les relais assistantes maternelles – RAM – dans le cadre des contrats enfance conclus sur les territoires. Or, si l’on veut accompagner efficacement les enfants des familles les plus exclues, notamment en permettant à leurs assistantes maternelles de prendre du recul afin de mieux travailler auprès d’eux, ces relais sont très souhaitables. J’ajoute que l’asphyxie financière des départements a conduit ces derniers à se désengager de ce dispositif.
M. Sébastien Jumel.
Ensuite, la notion de libre choix du mode de garde implique la possibilité de s’adresser à des crèches publiques. Or l’asphyxie des collectivités territoriales conduit à la remise en cause de nombreux projets de construction de crèches municipales dans des villes qui en avaient pourtant besoin. Le service public de la petite enfance s’en trouve dégradé. Or c’est une bonne manière de prendre en charge tous les enfants, notamment pour les publics les plus exclus.
Enfin, je n’ai pas obtenu de réponse satisfaisante à ma question au Gouvernement sur les quartiers urbains sensibles. Or ce sont dans ces quartiers que se concentrent les familles monoparentales. Dans les trois zones urbaines sensibles – ZUS – de Dieppe, on compte plus de 35 % de familles monoparentales. Or la diminution des crédits de la politique de la ville affecte les associations qui aident ces familles. Je tenais à appeler votre attention sur ces réalités. Prise isolément, cette mesure va dans le bon sens, mais nous verrons, avec l’article 26, dans quelle mesure la main droite reprendra ce que la main droite a donné.
 (Sourires.)
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Cela aurait été dommage !
M. Sébastien Jumel.
Mme Agnès Buzyn,

C’est d’ailleurs cohérent avec une mesure existante, puisque le montant maximal du CMG était majoré pour les familles bénéficiaires de l’allocation aux adultes handicapés ou travaillant en horaires spécifiques, alors qu’il était identique pour les familles monoparentales et les couples. Cette augmentation de 30 % du plafond sera pour les familles monoparentales une mesure très avantageuse. Il faut ici rappeler que le CMG est versé directement aux familles. C’est d’ailleurs la raison pour laquelle les modes de garde collectifs ne sont pas concernés.
Pour ce qui est de la CNAF, le fonds national d’action sociale sera calibré pour permettre le soutien à la parentalité et l’appui aux assistantes maternelles, comme le prévoit la convention d’objectifs et de gestion pour les années 2018-2021 dont nous sommes en train de discuter. Ses crédits augmenteront sous le quinquennat, à un taux restant à déterminer.
 La CNAF pourra alors financer de nouveau les relais assistantes maternelles ?
M. Sébastien Jumel.
Mme Agnès Buzyn,

Enfin, la loi pour l’égalité réelle entre les femmes et les hommes de 2014 a prévu une expérimentation permettant de verser le CMG en tiers payant, c’est-à-dire directement à l’assistante maternelle. Or le bilan dressé par la CNAF de cette expérimentation a été mitigé. Par ailleurs, la réforme plus ambitieuse de création d’une plate-forme simplifiant toutes les démarches, envisagée par loi de financement de la Sécurité sociale pour 2017, sera mise en œuvre en 2019. Le Gouvernement vous présentera un amendement à cette fin.
 La parole est à M. Patrick Hetzel, pour un rappel au règlement.
M. le président.
 Je fais ce rappel sur le fondement de l’article 58, alinéa 1, du Règlement.
M. Patrick Hetzel.
Madame la ministre, la moindre des choses pour le bon déroulement de nos travaux serait que vous répondiez à la question que je vous ai posée sur le respect d’une obligation légale. L’article L.112-1 du code de l’action sociale et des familles n’est pas respecté. Un rapport devrait être annexé au PLFSS : il ne l’est pas. Le Gouvernement ne respecte pas la loi. La moindre des choses, sur un sujet aussi important, serait que nous puissions savoir pourquoi le Gouvernement ne respecte pas la loi. Il s’agit ni plus ni moins d’un problème de constitutionnalité.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 L’amendement n
M. le président.

 En effet, monsieur le président.
M. Olivier Véran.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 Comme l’examen de l’article 25 s’achève, je saisis l’occasion de cet argument rédactionnel pour revenir sur une question qui a été posée par une oratrice en discussion générale sur les conditions d’attribution du complément de libre choix du mode de garde. Il est vrai que la mesure prévue à l’article 25 permettra à de nombreuses familles monoparentales de bénéficier de financements supplémentaires pour faire garder leurs enfants.
M. Gilles Lurton.
J’ai posé la question en commission et je la pose de nouveau dans l’hémicycle : je crois savoir que l’attribution de ce complément est soumise à un seuil de dépenses engagées par la famille pour la garde des enfants, qui, sauf erreur de ma part – mais j’ai travaillé le dossier –, s’élève à 600 euros par mois, ce qui me paraît énorme. Tout comme Patrick Hetzel, je regrette que les couples, qui sont parfois autant en difficulté que les familles monoparentales, ne puissent pas bénéficier des mêmes aides. Quoi qu’il en soit, les familles monoparentales les plus pauvres n’ont pas les moyens de s’offrir des frais mensuels de garde aussi importants, même si elles ont la volonté de préserver leur emploi. Je peux me tromper : je n’en pose pas moins la question. Pourrais-je obtenir une réponse sur ce point ?
 La parole est à Mme Fiona Lazaar.
M. le président.
 Je tiens à rebondir sur le sujet des familles monoparentales : il s’agit de femmes à 85 %. Leur taux de pauvreté a déjà été évoqué. Les dispositions de l’article 25 constituent une mesure d’égalité entre les femmes et les hommes car le relèvement du complément de libre choix du mode de garde permettra aux femmes d’accéder de nouveau à l’emploi, de s’insérer dans la société et donc de sortir de la pauvreté.
Mme Fiona Lazaar.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe REM.)
 Nous n’avons jamais dit le contraire !
M. Gilles Lurton.
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Agnès Buzyn,

 Ce n’est pas un seuil.
M. Gilles Lurton.
Mme Agnès Buzyn,


Dans la même logique de simplification des circuits d’échange, il est apparu nécessaire de permettre le versement du complément de libre choix du mode de garde directement par un seul interlocuteur, Pajemploi. Cette mesure nouvelle, qui permettra un paiement plus rapide de la prestation à l’employeur, implique d’adapter les circuits de gestion des indus dans un souci d’efficacité, d’allégement des circuits d’échange et de protection des parents, lesquels n’auront plus à subir une procédure de récupération d’une prestation qui ne leur a pas été versée directement.
Enfin, cet amendement propose de différer d’une année l’entrée en vigueur de la réforme prévue dans la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2017, afin de tenir compte du report de la mise en place de la retenue à la source, avec laquelle le projet spécifique relatif aux particuliers employeurs présente une forte cohérence.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Je le répète, regardez non pas les 600 euros qu’il faudrait engager comme frais mais le reste à charge, à savoir 90 euros. Le dispositif apparaît ainsi plus cohérent.
 La parole est à M. Sébastien Jumel.
M. le président.
 Pardonnez-moi d’insister : de la réponse de Mme la ministre, j’ai compris qu’à compter de l’année prochaine, les CNAF financeront de nouveau les relais assistantes maternelles. Est-ce à dire que l’État donnera pour consigne de revenir sur les dispositions ayant abouti au retrait de la CNAF du financement de ces relais ?
M. Sébastien Jumel.
Il ne m’a pas échappé, par ailleurs, madame la ministre, que vous n’étiez pas ministre de la politique de la ville ou de la cohésion sociale. Il n’en reste pas moins que vous avez insisté sur le fait que le public ciblé par cette mesure, ce sont les familles monoparentales. Or, nous le savons, les familles monoparentales se trouvent en proportion très importante dans les quartiers de la politique de la ville. N’avez-vous pas peur que votre mesure, dont j’ai dit qu’elle va dans le bon sens, ne soit contrariée, voire remise en cause par la baisse des crédits aux associations dont l’action vise à soutenir la parentalité ? Tel est le sens de ma question.
Pour moi, la République est une et indivisible : les politiques ont vocation à s’additionner et non à se contrarier.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Venez voir à Dieppe, c’est moins 45 000 euros !
M. Sébastien Jumel.
 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 Je ne nie pas la pertinence de la mesure. En revanche, je soutiens que, si les dépenses n’atteignent pas 600 euros, il ne sera pas possible de bénéficier de l’augmentation maximale prévue de 138 euros.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Plusieurs orateurs sont inscrits sur l’article 26.
M. le président.
La parole est à M. Gilles Lurton.
 L’article 26 concerne la prestation d’accueil du jeune enfant, la PAJE. Ma première observation est que vous avez accepté, madame la ministre, que l’Assemblée nationale, à l’initiative de la présidente de la commission des affaires sociales, constitue une mission d’information dont l’objectif sera de mettre à plat l’ensemble de la politique de la famille et des prestations familiales, afin que soient prises les décisions les plus pertinentes en fonction de l’évolution des familles que nous connaissons aujourd’hui. J’ai l’honneur et la chance d’avoir été nommé co-rapporteur de cette mission.
M. Gilles Lurton.
À partir du moment où il a été décidé de constituer cette mission d’information qui se réunira dès la semaine prochaine et s’efforcera de travailler vite pour apporter rapidement des réponses, pourquoi devancer ses conclusions en prenant, à l’article 26, une décision sur la PAJE qui aura de lourdes incidences pour les familles ? Je ne le comprends pas.
De plus – c’est ma seconde observation –, je vous ai entendue dire, madame la ministre, que vous voulez qu’il soit plus facile pour les femmes de mener de front activité professionnelle et vie familiale, souhait que je partage complètement. Or le rôle de la prestation d’accueil du jeune enfant est justement de favoriser cette politique en permettant aux femmes de faire garder leurs enfants pour pouvoir travailler : en diminuant cette prestation de 17 euros par mois, vous pénaliserez les femmes qui veulent travailler.
 La parole est à M. Guillaume Chiche.
M. le président.
 La politique familiale – vous l’avez rappelé, monsieur Lurton – est un pilier de la société française. Structurée autour de prestations et de mécanismes fiscaux, elle représente plus de 59 milliards d’euros chaque année. Elle vise à aider les familles les plus modestes, à lutter contre la pauvreté et à soutenir la natalité. Elle vise aussi à faciliter la conciliation entre vie familiale et vie professionnelle – cela a été rappelé. Or nous remarquons que des écarts de pauvreté subsistent toujours entre les couples avec enfants et les couples sans enfants, que la natalité est en baisse et qu’il est difficile de concilier la vie familiale et la vie professionnelle.
M. Guillaume Chiche.
La structure familiale évolue, avec une augmentation du nombre des familles monoparentales. Je rappelle les chiffres qui ont déjà été donnés : 36 % des familles monoparentales vivent sous le seuil de pauvreté, pourcentage qui atteint 70 % quand elles sont sans emploi. Il faut donc nous interroger sur les objectifs poursuivis par la politique familiale et les moyens de les atteindre. C’est d’ailleurs le sens de la mission d’information parlementaire, dont j’ai été désigné co-rapporteur avec M. Lurton et que nous aurons le plaisir d’animer ensemble.
L’article 26 permet d’orienter le PLFSS vers les plus modestes, notamment les familles monoparentales : nous sommes dans une logique d’ensemble. Aujourd’hui, permettre l’alignement entre deux prestations, outre que cela donne de la lisibilité à un système d’allocations familiales qui est à la peine et qui de fait exclut du mécanisme d’aide des populations qui pourraient y avoir droit, cela nous permet également d’accomplir un effort supplémentaire en direction des populations les plus modestes et des familles monoparentales.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe REM.)
 La parole est à M. Patrick Hetzel.
M. le président.
 Madame la ministre, avec cet article, vous réalisez un véritable tour de passe-passe. Alors que l’article 25, dont nous venons de discuter, prévoit une majoration de plafond en faveur des familles monoparentales, la disposition de l’article 26 est toute différente. Si elle est adoptée, elle aura deux effets : plus de 70 000 ménages seront totalement exclus du dispositif visé, ce qui est totalement contradictoire avec le caractère universel des prestations sociales, notamment familiales, et, de surcroît, 1,7 million de familles – vous avez bien entendu, chers collègues ! – verront leurs prestations baisser. Ce n’est pas rien. Que dites-vous aux familles qui subiront cette baisse significative ?
M. Patrick Hetzel.
Je me suis livré à un petit calcul. J’ai regardé qui avait déposé un amendement sur l’article 26, et j’ai constaté que 236 députés étaient défavorables à cette mesure. Il faut peut-être revoir ce chiffre du fait de la position de nos collègues du MODEM qui, sans doute sous la pression amicale du Gouvernement, ont fort sympathiquement retiré leur amendement.
Bien entendu, vous disposez d’une majorité, mais lorsque 236 députés sur 577 sont hostiles à une mesure, cela mérite un peu de réflexion et de considération.
 La parole est à Mme Nathalie Elimas.
M. le président.
 Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, vous le savez, les députés du groupe MODEM sont très attachés à la famille, à la politique familiale et à son caractère universel, qui a fait l’objet d’un large consensus pendant plus de cinquante ans, car ils considèrent qu’un enfant est une chance et que le dynamisme démographique est une richesse pour un pays.
Mme Nathalie Elimas.
Nous avons été choqués par les attaques portées contre la politique familiale sous le précédent quinquennat, qu’il s’agisse des deux baisses successives du quotient familial, de la modulation des allocations familiales en fonction des ressources, ou encore de la diminution de la PAJE pour les hauts revenus.
Il est aujourd’hui important, très important, même, de revenir sur ces erreurs afin de doter à nouveau la France d’une politique familiale forte et puissante. À ce titre, nous vous soutenons sur les priorités que vous avez présentées, madame la ministre.
Mme Agnès Buzyn,

 Cependant, nous souhaitons que d’autres mesures soient adoptées au cours de ce quinquennat pour faire de la politique familiale une politique forte et puissante. Cela va d’ailleurs dans le sens des récentes déclarations du Président de la République, lequel avait indiqué que si des marges de manœuvres budgétaires étaient dégagées, alors elles seraient utilisées en priorité pour la politique familiale, en particulier pour le quotient familial.
Mme Nathalie Elimas.
 Nous avons donc la preuve que ce n’est pas vrai !
M. Boris Vallaud.
 Comme vous l’imaginez, nous soutenons ces orientations, et le groupe MODEM fera d’autres propositions dans le cadre de la concertation qui s’ouvrira très prochainement sur le sujet.
Mme Nathalie Elimas.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe MODEM et sur plusieurs bancs du groupe REM.)
 La parole est à Mme Sarah El Haïry.
M. le président.
 Monsieur le président, madame la ministre, madame la présidente de la commission, monsieur le rapporteur général, monsieur le rapporteur pour avis, mes chers collègues, comme vient de le dire ma collègue Elimas, la politique familiale est inscrite dans l’ADN du Mouvement démocrate et de notre famille politique.
Mme Sarah El Haïry.
Nos enfants sont notre richesse, et nous sommes très attentifs au niveau d’ambition de la politique familiale en France.
Nous sommes rigoureux sur l’équilibre des finances publiques, conscients de son importance. C’est en ce sens que nous avons, dans un souci de responsabilité – et j’insiste sur ce terme –, retiré notre amendement sur la hausse du plafond du quotient familial lors de l’examen de la première partie du projet de loi de finances. Nous sommes sensibles à votre volonté de mener une large concertation et une réflexion globale sur la politique familiale.
Cependant, madame la ministre, dans un esprit de concertation, de coconstruction, nous vous demandons, par un amendement qui va arriver en discussion, d’appliquer le même

 (Applaudissements sur les bancs du groupe MODEM.)
 La parole est à Mme Constance Le Grip.
M. le président.
 L’article 26 prévoit d’aligner le montant et les plafonds de ressources de l’allocation de base de la PAJE, prestation d’accueil du jeune enfant, sur ceux du complément familial, allocation sociale dont les plafonds sont très bas, il faut bien le reconnaître.
Mme Constance Le Grip.
Le montant de l’allocation de base de la PAJE baissera ainsi de 15,60 euros par mois. Pour un certain nombre de familles très modestes, être privé de 187 euros par an d’allocations n’est pas sans conséquences. En outre, les plafonds de ressources diminueront : ils passeront par exemple, pour un enfant, de 30 027 euros à 26 184 euros pour un couple avec un seul revenu d’activité, et de 38 148 euros à 34 604 euros pour un couple bi-actif.
Comme l’a dit mon collègue Patrick Hetzel, ces modifications vont affecter pas moins de 1,7 million de familles, dont des familles appartenant aux classes moyennes et populaires, dont le pouvoir d’achat risque ainsi d’être véritablement laminé.
La politique familiale française, qui a déjà été sévèrement revue à la baisse ces dernières années, ne peut plus être la variable d’ajustement budgétaire. C’est ce qu’affirmait le Premier ministre Édouard Philippe lui-même dans sa déclaration de politique générale le 4 juillet dernier. Quel n’est donc pas notre étonnement devant cette mesure, présentée à tort comme une mesure d’économie, et qui en réalité est prise au détriment des familles, notamment des classes moyennes et des classes populaires !
Il y a là un tour de passe-passe qui nous semble de nature à remettre fortement en cause l’un des piliers de notre politique familiale.
 La parole est à M. Brahim Hammouche.
M. le président.
 Monsieur le président, madame la ministre, monsieur le rapporteur général, mes chers collègues, je suis le troisième intervenant pour le groupe MODEM, ce qui témoigne de notre attachement à la famille et à la politique familiale.
M. Brahim Hammouche.
En 2015, le nombre de naissances est repassé sous la barre des 800 000 pour la première fois depuis 2004. En 2016, ce nombre est le plus faible enregistré depuis le début du siècle. Vous n’êtes pas sans savoir que nous sommes une grande puissance démographique au sein de l’Europe, ce qui est un grand atout pour notre pays. Cette puissance repose aussi sur notre grande politique familiale, une tradition française.
En outre, le nombre d’enfants par femme est inférieur à 2 depuis 2013. Nous sommes donc en dessous du seuil de renouvellement des générations, qui est de 2,1 enfants par femme. Dans ce contexte, nous voyons bien que la France a besoin d’une politique familiale ambitieuse, de justice et de justesse, où le programmatique doit laisser le pas au pragmatique et aux pratiques. Nous nous inscrivons dans ces repères-là.
Il s’agit d’un enjeu fondamental pour la société française de demain. La politique familiale d’aujourd’hui, ce sont les enfants de demain, c’est la société française et le modèle social solidaire d’après-demain. Nous souhaitons donc particulièrement soutenir cette vitalité démographique, véritable richesse de la France, afin d’éviter qu’elle ne s’érode, car elle a été malmenée par les réformes de ces dernières années.
En effet, des déconstructions progressives deviennent parfois irréversibles. Toute tentative de reconstruction serait beaucoup plus longue et beaucoup plus coûteuse qu’un

 Je vous remercie, cher collègue !
M. le président.
 Nous espérons donc que les propositions du groupe MODEM feront l’objet…
M. Brahim Hammouche.
 La parole est à M. Joël Aviragnet.
M. le président.
 Il s’agit donc d’aligner le montant et les plafonds de ressources sur ceux du complément familial. En fait, le montant de l’allocation de base de la PAJE sera diminué de 15 euros par mois. Comme les plafonds de ressources seront également abaissés, 50 000 familles seront ainsi privées de cette prestation.
M. Joël Aviragnet.
On parle d’une mesure d’harmonisation, mais les économies réalisées seront de l’ordre de 70 millions d’euros en 2018, et de 500 millions d’euros au bout de trois ans. En outre, cette disposition ne concernera pas les familles les plus aisées, celles-ci étant déjà écartées de la prestation. Elle pénalisera en revanche les parents des jeunes enfants, y compris les plus modestes.
Elle prend d’ailleurs des proportions d’autant plus surprenantes que la branche famille dégage cette année un excédent, ce qui, accessoirement, n’était pas le cas sous le gouvernement précédent puisqu’il fallait alors faire des économies. Elle est enfin d’autant plus inacceptable que, dans le même temps, ce matin ou hier, on pouvait lire dans les journaux que le Gouvernement rendait 1,5 million d’euros par foyer aux plus riches.
C’est un choix, c’est le vôtre, c’est une position. Les familles apprécieront.
 La parole est à M. Boris Vallaud.
M. le président.
 Je souhaiterais d’abord dire à mes collègues du groupe MODEM qu’on peut être attaché à l’universalité, ce qui est mon cas, et néanmoins soumettre le versement d’un certain nombre de prestations à ces conditions de ressources, en se préoccupant des facultés contributives des uns et des autres dans un souci de justice. Le mot de justice est d’ailleurs plus dans notre culture politique que dans la vôtre,
M. Boris Vallaud.
 (Protestations sur les bancs du groupe MODEM)
 Et pourquoi cela ?
Mme Nathalie Elimas.
 Parce que !
M. Sébastien Jumel.
 C’est incroyable !
Mme Nathalie Elimas.
 La mesure que vous prenez fera en effet au moins 150 000 perdants, tandis qu’il n’y aura que 80 000 gagnants à celle sur le complément de libre choix de modes de garde. Ceux qui sortiront du dispositif sont-ils des privilégiés ? Non, ce seront des familles des classes moyennes, les enfants des familles les plus favorisées étant déjà en dehors de ce dispositif.
M. Boris Vallaud.
Les mesures d’économies que vous faites sont modestes, elles paraissent assez peu justifiées. Elles le sont d’autant moins que depuis hier nous avons enfin eu la réponse à la question posée par de nombreux parlementaires sur ce qu’allaient toucher les 1 % les plus riches par le truchement de la suppression de l’ISF et par la mise en œuvre du prélèvement forfaitaire unique : 1,5 million d’euros en moyenne. Certains toucheront même plus que ce qu’ils payaient au titre de l’ISF.
Une fois de plus, nous percevons bien les choix qui sont les vôtres, et ce ne sont évidemment pas ceux que nous aurions faits.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 J’ai entendu dire tout à l’heure que ce projet de loi de financement de la Sécurité sociale avait une orientation sociale en faveur des plus défavorisés. Une fois l’addition faite de l’ensemble des mesures qui ont été prises depuis quelques jours pour alimenter les cagnottes des plus fortunés et de la finance, une telle déclaration prêterait presque à sourire. Les chiffres rappelés à l’instant par M. Vallaud sont à cet égard suffisamment éloquents.
M. Pierre Dharréville.
Je me permettrai d’insister en rappelant qu’un amendement adopté hier contre notre avis aggrave encore la situation ; vous l’avez chiffré à 100 millions d’euros, mais rien ne garantit que ce ne sera pas plus.
La mesure qui nous occupe ici représente 70 millions d’euros et concerne une branche, la branche famille, qui est excédentaire de 300 millions d’euros. Elle est par conséquent incompréhensible. Il faut consacrer les recettes de la branche famille aux dépenses propres à celles-ci. Cette mesure ne se justifie aucunement.
Par ailleurs, comme l’a dit mon collègue Jumel tout à l’heure, on perçoit bien là votre logique : alors qu’une mesure plutôt positive a été prise à l’article précédent, on agit ici complètement à rebours. On évoque un tour de passe-passe, on dit que vous donnez d’une main pour reprendre de l’autre : ce que vous faites avec la branche famille en est un exemple criant.
 La parole est à M. Joaquim Pueyo.
M. le président.
 Pour ma part, j’avais plutôt apprécié l’article 25, madame la ministre. L’article 26 me laisse au contraire un peu amer. Vous avez dit à plusieurs reprises que la prestation d’accueil du jeune enfant joue un rôle important pour les familles, toutes les familles, mais surtout les familles modestes. Or, avec cet article vous allez pénaliser les parents des jeunes enfants, notamment les plus modestes. En effet, cela a été rappelé plusieurs fois, 15 euros, pour une famille modeste, ce n’est pas rien. Que 150 000 familles soient touchées par cet article n’est pas non plus négligeable.
M. Joaquim Pueyo.
Je suis donc défavorable à cet article. Le groupe Nouvelle Gauche a d’ailleurs déposé un amendement de suppression.
 La parole est à Mme Danièle Obono.
M. le président.
 Madame la ministre, en France, la protection sociale a été fondée sur l’idée d’universalité des aides. C’est un excellent moyen d’éviter que des familles ne se regardent en chiens de faïence pour s’accuser d’être classées comme trop riches ou trop assistées. De tels débats gangrènent la cohésion sociale dans notre pays. Comment continuer d’inscrire « Égalité » au fronton des mairies et considérer que c’est toujours un idéal français si l’on attribue désormais les aides initialement universelles en fonction du revenu momentané de chaque famille ?
Mme Danièle Obono.
Concrètement, en ce qui concerne la PAJE pour les familles précaires, le calcul du complément familial tel que vous le proposez provoque une baisse de 15 euros par mois des aides perçues par certaines familles : c’est trois fois le prix de votre coup de rabot sur les APL. Certains considéraient que nous en faisions trop à propos de ces 5 euros d’APL, mais nous avons pourtant montré combien cette somme peut être vitale : imaginez, alors, ce qu’une famille peut faire avec trois fois plus !
Tout d’abord, vous baissez le montant versé à des familles, ce qui va créer un déséquilibre dans leur budget et un sentiment de participation à sens unique à la fiscalité. Les gens acceptent en effet de payer des impôts pour contribuer à un service de solidarité et avoir accès à une série de services publics : si vous retirez tout ce qui forme la solidarité nationale, pourquoi les gens paieraient-ils ?
Deuxièmement, la remise en cause de l’universalité d’une aide entraîne généralement une spirale infernale de coups de rabot, jusqu’à sa suppression. Vous définissez quelles sont les personnes trop riches pour percevoir une aide : progressivement, tout le monde devient trop riche, jusqu’à ce que cet impôt ne profite plus à personne.
L’universalité de la PAJE permet d’imposer l’égalité de traitement des familles. Sa remise en cause prive nos concitoyens et attise les jalousies. Nous sommes trop attachés à l’histoire de notre protection pour la voir détricoter de cette manière. C’est la raison pour laquelle nous nous opposons à cet article, qui se veut injuste envers la population et nuit au symbole de la solidarité nationale.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe FI.)
 La parole est à M. Sébastien Chenu.
M. le président.
 Nous n’allons évidemment pas ouvrir ici de concours pour savoir qui défend le mieux la famille. Je donne crédit à chaque groupe et à chacun des parlementaires qui siègent dans cette assemblée d’avoir à cœur de défendre la famille ou les familles, ce qui n’est du reste pas vraiment le sujet du débat.
M. Sébastien Chenu.
Ce dont il est ici question, c’est la déconstruction systématique, programmée, d’un modèle social : le modèle social français. Ce gouvernement ne s’attaque du reste pas seulement à ce domaine, mais aussi à tous les autres, notamment économique et culturel. Ce matin, c’est le modèle familial qu’il est en train de déconstruire.
Dans la continuité du précédent gouvernement, vous utilisez ainsi toutes les ficelles, tous les artifices, pour déconstruire cette politique familiale, qui s’est construite progressivement. C’est, en réalité, un formidable choc culturel et familial que vous allez imposer à nos concitoyens.
Avec cet article, vous placez la condition de ressources applicable à la PAJE au même niveau que celle qui s’applique au complément familial et allez donc,

Cette déconstruction du modèle et ces économies feront de multiples victimes : c’est le modèle qui s’écroule et ce sont les Françaises et les Français les plus modestes qui sont tapés.
Cette mesure est injuste. Elle est également inefficace, évidemment. Elle revient à demander toujours et encore, comme cela a été dit souvent dans cet hémicycle, des efforts aux mêmes. Cessez donc de parler des Français, et fréquentez-les un peu !
 (Murmures de protestation sur plusieurs bancs du groupe REM.)
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 (Applaudissements sur les bancs du groupe REM.)
 Quel argument ! Un peu de fond, s’il vous plaît, madame la ministre !
M. Sébastien Chenu.
Mme Agnès Buzyn,

 Des mots !
M. Sébastien Chenu.
Mme Agnès Buzyn,

Le deuxième défi que nous avons à relever concerne les familles pauvres. En effet, nous l’avons dit, 36 % des familles monoparentales et 3 millions d’enfants vivent sous le seuil de pauvreté. Ces enfants, vous le savez, n’ont quasiment aucune perspective de s’en sortir : ce sont les mêmes qui auront des problèmes de santé, qui n’accéderont pas à la prévention, qui seront en échec scolaire et qui n’accéderont pas à l’emploi. C’est un défi. Nous ne pouvons pas fermer les yeux sur cette particularité de l’évolution des pauvres dans notre pays, qui est tout à fait spécifique à la France.
Troisième défi, enfin : les femmes veulent travailler et concilier la vie familiale et la vie professionnelle. Nous devons les entendre et les aider.
Quel choix avons-nous fait ? D’abord, les mesures du PLFSS que nous discutons aujourd’hui ne se traduisent pas par des économies, mais par un surcroît de 90 millions d’euros pour les familles. Ce n’est donc pas un PLFSS d’économies et je vous demande de prendre en compte l’ensemble des mesures, en cohérence, sans les découper pour les prendre une à une, car cela nuit à la sérénité des débats et pourrait laisser penser que nous faisons des économies sur les familles.
Je vous rappelle en effet que nous allons revaloriser l’allocation de soutien de famille, c’est-à-dire l’allocation destinée aux femmes seules qui élèvent leurs enfants, ce qui concernera 750 000 familles monoparentales. Il faut trouver un budget pour cela et je pense que, comme moi, vous y voyez une priorité. Pour savoir combien il est difficile d’élever un enfant à deux, on imagine combien il est difficile de le faire seule. C’est, là encore, un choix que j’assume.
Le complément familial majoré, qui sera examiné plus tard, améliorera le sort de 450 000 familles, les plus pauvres, qui recevront un surcroît de 17 euros par mois, lequel compense donc les 15 euros par mois que nous évoquerons ultérieurement.
 Deux euros de plus !
M. Sébastien Jumel.
Mme Agnès Buzyn,

Alors que le budget de la PAJE représente aujourd’hui 4 milliards d’euros de dépenses, nous parlons aujourd’hui de 70 millions : on ne peut pas dire que la redistribution de la PAJE soit mise à mal par cette mesure de simplicité, qui était prévue dans la loi de financement de la Sécurité sociale de 2013 pour 2014 et visait à aligner progressivement le montant de la PAJE – c’est-à-dire ce qu’on donne aux familles qui ont des enfants de moins de trois ans – avec ce que perçoivent les familles qui ont des enfants de plus de trois ans. En effet, tant les plafonds que les montants applicables à ces deux prestations étaient différents selon que les enfants avaient moins ou plus de trois ans. Il est du reste bizarre que personne ne se soit demandé plus tôt pourquoi il faudrait disposer d’un peu moins d’argent lorsque les enfants ont plus de trois ans que lorsqu’ils sont plus jeunes. La question n’a, visiblement, jamais été portée aux débats.
Cette mesure avait été votée et l’on pensait alors parvenir à la mettre en œuvre en gelant la PAJE et en laissant progressivement les deux montants se rejoindre. Nous assumons, quant à nous, le souhait de faire converger plus vite les deux montants de l’allocation de base de la PAJE et du complément familial, c’est-à-dire des deux allocations versées l’une avant l’âge de trois ans, l’autre après l’âge de trois ans. Les deux vont se rejoindre.
Je souligne qu’il s’agit d’une mesure de flux, qui ne touchera pas les familles qui perçoivent aujourd’hui l’allocation de base de la PAJE, mais seulement celles dont l’enfant naîtra après le 1

Grâce à cela, nous dégelons la PAJE, ce qui signifie que nous augmentons la prime de naissance. Notre dispositif est cohérent et, surtout, plus lisible qu’une mesure votée en 2013 qui,


C’est, enfin, je l’ai dit, une mesure de flux : personne ne verra une allocation baisser. Quant au plafond conditionnant ces prestations, la mesure ne touche que 6 % des familles les plus favorisées et beaucoup d’entre elles verront simplement son taux plein passer à un taux partiel. Ce n’est donc pas une mesure d’une brutalité terrible.
Il faut regarder cette politique en cohérence : deux mesures visent à aider les familles monoparentales – l’augmentation de 30 % du plafond du complément de libre choix de mode de garde et l’augmentation de l’allocation de soutien de famille –, une mesure améliorera le sort des familles les plus pauvres – l’augmentation de 17 euros par mois du complément familial majoré – et une mesure de simplification, qui est logique, car qui peut comprendre que, selon que l’enfant a plus ou moins de trois ans, on n’ait pas droit aux mêmes prestations et au même plafond ?
Je vous remercie donc de bien vouloir voter la cohérence globale de cette politique.
 (Mmes et MM. les députés du groupe REM se lèvent et applaudissent longuement.)
 Je suis saisi de douze amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Patrick Hetzel, pour soutenir l’amendement n

 Madame la ministre, je vous invite à lire un excellent article paru hier dans
M. Patrick Hetzel.

Ce sont principalement les classes moyennes qui souffriront. Les choses sont d’ailleurs assez claires : avec l’article 25, le coût pour la collectivité sera de 80 millions d’euros sur trois ans. En effet, comme l’expliquait tout à l’heure M. Lurton, pour avoir droit au montant maximal du CMG, avec les 138 euros de hausse accordés par l’article 25, les familles monoparentales doivent avancer 600 euros de frais de garde. De ce fait, il est très clair, selon l’Union nationale des associations familiales – UNAF –, que très peu de familles pourront véritablement y avoir recours.
En revanche, avec l’article que nous sommes en train d’examiner, et que mon amendement tend à supprimer, vous ferez une économie de 500 millions d’euros. Si vous vouliez vraiment soutenir les familles monoparentales, qui touchent par ailleurs aussi les primes de naissance et les aides de la PAJE – lesquelles baisseront –, vous devriez faire en sorte de réinjecter d’un côté ce que vous prélevez de l’autre. Il faudrait ainsi, selon votre logique – que, du reste, nous ne partageons pas – réinjecter à l’article 25 les 400 millions d’euros que vous êtes en train d’économiser. Or, ce n’est pas ce que vous faites. En réalité, vous êtes bien en train d’opérer une réduction de dépenses de 400 millions grâce à cet article 26 et faites bel et bien, contrairement à ce que vous dites, madame la ministre, des économies sur le dos des familles. Cela mérite d’être souligné : c’est, contrairement à ce que vous affirmez, une politique anti-familiale.
 La parole est à Mme Laurence Trastour-Isnart, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 La nouvelle mesure qu’introduit l’article 26 pénalisera les familles, alors même que les comptes de la branche famille sont excédentaires. Le Gouvernement continue avec cet article le travail de sape de notre politique familiale engagé par le gouvernement précédent.
Mme Laurence Trastour-Isnart.
Cet article est particulièrement injuste, madame la ministre, car il se traduit par une économie programmée de 500 millions d’euros en trois ans sur le dos des familles. Joli tour de passe-passe, bien orchestré, à grand renfort de publicité sur le thème d’un gouvernement qui viendrait en aide aux familles monoparentales !
Vous avez raison, madame la ministre : il faut, bien sûr, aider les familles monoparentales – mais pas seulement ! Sur les 500 millions d’euros économisés sur le dos des familles, 90 millions seulement reviendront aux familles monoparentales. L’augmentation annoncée du complément de libre choix du mode de garde pour les familles monoparentales, allant jusqu’à 138 euros par mois, est une mesure au périmètre très restreint, qui coûtera au plus 10 millions d’euros en 2018.
Il est important de souligner que 20 % des familles ne touchent déjà pas l’allocation de base de la PAJE ; pour les autres familles, selon leurs revenus, cette aide varie de 184 à 92 euros par mois. Les montants seront diminués pour tous les bénéficiaires. Sur la durée de versement de la prestation, ce sont donc 500 euros qui seront retirés aux familles les plus modestes et 250 euros aux familles de catégorie intermédiaire ayant de jeunes enfants.
À cette baisse du montant s’ajoute une baisse du plafond de la prestation, qui exclut à nouveau près de 10 % des familles. Ainsi, un tiers des familles ayant un enfant de moins trois ans sera exclu du dispositif. Or la PAJE est un pilier de l’aide à la conciliation de la vie famille avec la vie professionnelle. Elle permet notamment aux parents de financer la garde de leurs enfants pendant qu’ils travaillent.
 Merci de conclure, madame la députée.
M. le président.
 Si l’on peut souligner le rôle de la PAJE, il est évident que sa réduction nuira directement à l’égalité homme-femme.
Mme Laurence Trastour-Isnart.
 Sur les amendements identiques n
M. le président.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement n

 Que l’on ait recours à une assistante maternelle ou que l’on place ses enfants en crèche, les modes de garde des tout-petits ont un coût qui pèse sérieusement sur le budget des parents, un coût que nombre d’entre eux financent grâce aux prestations familiales. Pourtant, le calcul de ces aides sera modifié par le biais de cet article 26, qui modifie le montant et les critères d’attribution de la prestation d’accueil du jeune enfant. Or cette mesure signe la baisse du montant de cette allocation pour l’ensemble des familles bénéficiaires ; désormais, certaines d’entre elles seront même exclues du dispositif.
Mme Emmanuelle Ménard.
Le PLFSS pour 2018 prévoit d’aligner, pour les nouvelles naissances, les barèmes de montants et de plafonds de ressources de l’allocation de base de la PAJE sur ceux du complément familial. Si Bercy avance l’argument d’une simplification du système de prestations familiales, en pratique, cela signifie surtout une baisse de 15 euros par mois pour les bénéficiaires à taux plein, soit 1,5 million de familles bénéficiaires concernant les enfants nés après le 30 juin 2018.
La baisse de la PAJE affectera une majorité de familles, qui perdront entre 250 et 500 euros sur trois ans et par enfant. Ce sont bien sûr les familles les plus modestes qui perdront le plus, sous couvert de simplification – entendez par « simplification » des économies, contrairement à ce que vous affirmez, madame la ministre, puisque grâce à cette mesure, le Gouvernement économisera pas moins de 500 millions d’euros, comme l’a exposé mon collègue Hetzel.
En clair, le montant de l’allocation de base passera de 184 euros à 169 euros par mois, et l’abaissement de 3 100 euros du plafond de ressources exclura

 Très bien !
M. Sébastien Chenu.
 La parole est à M. Sébastien Jumel, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Au risque de nous répéter, en prévoyant d’aligner le barème et le montant des plafonds de ressources de l’allocation de base de la PAJE sur ceux du complément familial, vous reprenez d’une main ce que vous avez voulu donner de l’autre un peu plus tôt. Ces plafonds étant moins élevés, cela aboutira à une baisse d’allocation de 7,80 euros à 15,60 euros par mois selon la structure du foyer, soit une perte de 250 à 500 euros pour les parents sur trois ans, selon le calcul de l’UNAF. D’ores et déjà, 20 % des familles sont exclues de la PAJE en raison de leurs revenus. Avec ce dispositif, vous excluez encore 10 % des familles.
M. Sébastien Jumel.
Plus fondamentalement, le projet est cohérent : on modifie le rapport des citoyens à l’impôt dans la loi de finances ; on remet en cause l’universalité de la PAJE dans la loi de financement de la Sécurité sociale ; on prétend vouloir envoyer un signal en direction de ceux qui en ont le plus besoin pour tenter de rattraper la turpitude de l’impôt sur la fortune. Mais le compte n’y est pas !
Au bout du compte, les familles seront la variable d’ajustement de votre mauvaise politique. Nous en avons ici l’illustration : une baisse de 70 millions d’euros cette année, 300 millions d’euros l’année prochaine et 500 millions l’année suivante – C.Q.F.D. !
 La parole est à M. Sébastien Chenu, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Une mesure de flux, nous dites-vous, madame la ministre : comme c’est joliment dit ! Mais le flux est en train de se tarir, si j’ose dire ! Non, ce n’est pas une mesure de flux : c’est une mesure politique, et c’est ainsi que vous devez l’assumer ! Rien ne trouvera donc grâce à vos yeux ! Il aura fallu que vous alliez jusqu’à la déconstruction de la PAJE pour continuer à déconstruire le modèle social français.
M. Sébastien Chenu.
Cette mesure, je vous l’accorde, est d’une cohérence globale : oui, elle est cohérente avec votre philosophie consistant, chaque jour, à détruire un peu plus ce qui fait les grands équilibres de notre modèle français – le modèle social et familial ce matin, et économique ou culturel lors d’autres discussions. Rien ne trouvera grâce à vos yeux ! Je vous ai entendue dire que ce n’était finalement pas grand-chose sur le budget total – Françaises et Français, vous vous en arrangerez bien, de cette diminution de la PAJE !
Pour notre part, nous vous demandons, à travers la suppression de cet article 26, de reculer sur le détricotage de la PAJE et de prendre en considération l’ensemble des familles modestes de ce pays.
 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’amendement n
M. Joël Aviragnet.

 La parole est à M. Boris Vallaud, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Boris Vallaud.
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je défends à mon tour la suppression de l’article 26. Avec cette mesure, près de 150 000 familles seront privées de la PAJE. Derrière une mesure d’harmonisation – un alignement par le bas, devrais-je dire –, vous dissimulez une mesure d’économie de 70 millions d’euros en 2018 et jusqu’à 500 millions d’euros au bout de trois ans. Elle ne concernera pas les familles aisées puisque celles-ci sont déjà écartées de cette prestation placée sous conditions de ressources, mais elle pénalisera les parents de jeunes enfants, y compris les plus modestes.
Mme Gisèle Biémouret.
Si la logique de mise en cohérence des deux aides peut se comprendre, cette opération ne saurait se concevoir que par une revalorisation. Ces aides sont essentielles pour les familles : elles ont un impact direct sur l’accès au dispositif d’accueil des jeunes enfants, la conciliation entre la vie personnelle et professionnelle ainsi que sur l’insertion et l’emploi des parents.
 La parole est à M. Joaquim Pueyo, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je serai bref parce que mes collègues ont rappelé les arguments. Il faut reconnaître, madame la ministre, que le Gouvernement, à travers cette mesure d’harmonisation, fait en réalité une économie de 70 millions d’euros la première année et de 500 millions d’euros au bout de trois ans, ce qui n’est pas négligeable. Même si on peut le comprendre, cela pénalisera tout de même 150 000 familles.
M. Joaquim Pueyo.
Je m’interroge sur cette baisse de prestation, qui s’appliquera aux enfants nés après le 1

 La parole est à Mme Constance Le Grip, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


Mme Constance Le Grip.
 La parole est à Mme Nicole Sanquer, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


Mme Nicole Sanquer.
 La parole est à Mme Danièle Obono, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Par cet article, la majorité prétend harmoniser le montant de l’allocation de base de la PAJE versée à taux plein avec le complément familial. « Harmoniser » est un bien joli mot pour parler d’une mesure qui fait perdre du pouvoir d’achat aux familles : 15 euros pour la grande majorité des familles touchant actuellement le complément familial. Pas une seule fois, dans l’exposé des motifs de cet article, vous ne mentionnez cette baisse pour un grand nombre de foyers en France.
Mme Danièle Obono.
Nous avons fait le calcul : pour les enfants nés ou adoptés à partir du 1

Par ailleurs, la bonne situation financière de la branche famille ne justifie aucunement cet alignement à la baisse. Nous nous opposons donc à cette mesure, dont nous proposons la suppression dans le présent amendement.
 Très bien !
Mme Caroline Fiat.
 Quel est l’avis de la commission sur l’ensemble de ces amendements de suppression ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Comme il y a déjà eu vingt-huit prises de parole sur cet article, entre les inscrits sur l’article et la défense des amendements, je ne donne plus maintenant la parole, comme il est d’usage, qu’à deux orateurs
M. le président.
 Pas à droite seulement ! Il y a la droite et la gauche !
M. Sébastien Jumel.
 Cela ne m’avait pas échappé !
M. le président.
La parole est à M. Gilles Lurton.
 Nous voterons évidemment ces amendements de suppression. Je prends la parole pour vous interroger à nouveau, madame la ministre : j’ai vraiment du mal à comprendre pourquoi, après qu’une mission d’information a été créée, vous n’attendez pas les conclusions de cette mission, laquelle doit tout remettre à plat – c’est ce que vous lui avez demandé –, avant de prendre une telle décision.
M. Gilles Lurton.
 Très bien !
M. Patrick Hetzel.
 J’avais posé cette question à M. Darmanin la semaine dernière, dans la nuit de vendredi à samedi, lors de l’examen de l’amendement au projet de loi de finances portant sur le quotient familial. Il ne m’avait pas semblé opposé à cette hypothèse, pas plus que Mme de Montchalin, porte-parole de la majorité sur le texte ; je crois qu’ils s’en étonnaient eux aussi.
M. Gilles Lurton.
Par ailleurs, je souhaite rappeler que la branche famille est la seule branche excédentaire de notre protection sociale. Dans son excellent rapport – je l’en félicite –, M. le rapporteur général écrit, page 321, à propos de l’article 18 portant sur les transferts entre branches et régimes de la Sécurité sociale, et qui énonce toute une série de transferts financiers : « Ces mouvements ont, toutes choses égales par ailleurs, pour effet de surcompenser la Caisse nationale d’assurance maladie – CNAM – à hauteur de 1,7 milliard d’euros et de sous-compenser la Caisse nationale des allocations familiales – CNAF – à la même hauteur, la CNAM étant la principale bénéficiaire de l’augmentation de la CSG. » Je ne comprends vraiment pas que ce soit encore une fois la politique familiale qui trinque de par vos décisions.
 La parole est à M. Francis Vercamer.
M. le président.
 Vous avez remarqué, monsieur le président, que notre groupe n’a pas fait durer le débat puisque nous n’avons pris la parole ni sur l’article, ni sur les amendements. Le groupe Les Constructifs est bien sûr très attaché à l’universalité de la politique familiale. Or, avec cet article, vous continuez, par le biais des conditions de ressources, à écorner cette politique familiale.
M. Francis Vercamer.
J’avais cru comprendre que le Président de la République voulait revenir sur la politique familiale conduite par le gouvernement précédent. J’observe que vous continuez à mettre sous conditions de ressources un certain nombre de dispositifs et de prestations familiales.
Avec article, ce sont 500 millions d’euros qui seront prélevés sur la branche famille. Certes, vous nous répondrez que c’est un tout, mais j’ai cru comprendre, comme M. Lurton vient de le rappeler à l’instant, que vous aviez demandé une mission pour remettre à plat la politique familiale.
Que vous preniez de nouvelles mesures après cette remise à plat, on pourrait le comprendre, mais porter par cet article un nouveau coup de canif à la politique familiale et à l’universalité des prestations me paraît aller à l’encontre de ce que le Gouvernement et le mouvement La République en marche, dont j’ai cru comprendre qu’il était également opposé à la mise sous condition de ressources, prétendaient jusqu’ici. C’est un mauvais coup supplémentaire porté à la politique familiale.
Nous allons bien évidemment voter ces amendements de suppression totale de l’article, d’autant que nous en proposons un peu plus loin qui vise à supprimer ses alinéas 1 à 6, qui constituent l’essentiel du coup de canif.
 La parole est à Mme la présidente de la commission des affaires sociales.
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
présidente de la commission des affaires sociales
Le Gouvernement n’a pas à attendre les conclusions d’une mission parlementaire qui a été décidée à l’unanimité du bureau de notre commission – dont vous faites partie, monsieur Lurton – et qui n’a aucun lien avec cet article.
 Nous allons passer au vote sur ces amendements identiques.
M. le président.
 Monsieur le président, je voulais répondre…
M. Boris Vallaud.
 Non. Comme je l’avais annoncé, après vingt-huit prises de parole sur cet article et ses amendements, je n’ai donné la parole qu’à deux orateurs, pour répondre à la commission et au Gouvernement. La prise de parole de la présidente de la commission était de droit. Vous auriez pu intervenir sur votre amendement, monsieur Vallaud.
M. le président.
Je mets aux voix les amendements identiques n

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 Sur l’article 26, je suis saisi par les groupes Nouvelle Gauche et de la Gauche démocrate et républicaine d’une demande de scrutin public.
M. le président.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Je suis saisi de deux amendements identiques, n

La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n


M. Francis Vercamer.
 La parole est à Mme Nathalie Elimas, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je le ferai sans passion, avec raison et équité, et surtout avec cohérence.
Mme Nathalie Elimas.
Pourquoi aller si vite et prendre cette mesure maintenant alors que le Gouvernement nous propose une concertation l’année prochaine, à laquelle nous avons annoncé que nous prendrions toute notre part et y ferions des propositions ? Nous pourrions tout à fait prendre le temps, mener la discussion dans la concertation et la sérénité, ce qui serait d’autant plus nécessaire qu’il s’agit de la politique familiale et des familles françaises. Nous pourrions arriver à une position équilibrée qui renforcerait la politique familiale, alors que cette mesure ne fera que l’affaiblir.
L’argument du coût n’est pas recevable selon nous sachant que notre proposition ne coûterait que 70 millions en 2018 puisqu’elle ne s’appliquerait que pour les enfants nés à compter du 1

avril 2018.
La politique familiale ne doit pas être une variable d’ajustement. D’autres mesures ont été votées hier soir qui compenseraient largement celle-ci.
Nous souhaitons prendre le temps et nous demandons au Gouvernement de s’appliquer la même logique en retirant cette mesure afin que nous puissions construire ensemble, à partir de la concertation qui doit s’ouvrir prochainement, une politique familiale juste et équilibrée.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe

 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Marc Fesneau.
M. le président.
 Tout le monde s’accorde sur la nécessité d’envoyer des signaux positifs en matière de politique familiale mais celui que vous envoyez par cette mesure ne nous paraît pas aller dans le bon sens.
M. Marc Fesneau.
L’amendement n

Premièrement, vous avez décidé, avec raison, de remettre à plat la politique familiale qui a besoin d’une réflexion d’ensemble à laquelle nous comptons prendre notre part et cela demande du temps. C’est cette réflexion plus globale à venir qui a justifié que, lors de l’examen du projet de loi de finances, nous retirions nos propositions concernant le quotient familial.
Deuxièmement, l’impact budgétaire de notre amendement est limité. On aura tout le temps s’il le faut, dans le cadre de cette remise à plat, de rediscuter de l’ensemble du dispositif, des principes d’universalité ou de la fiscalisation des allocations familiales. C’est pour cela que nous défendons aujourd’hui cet amendement, qui vise à laisser le champ ouvert au dialogue et à lui permettre de s’engager dans de bonnes conditions.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe MODEM.)
 La parole est à M. Guillaume Chiche.
M. le président.
 Je ne voterai pas ces amendements mais je salue le propos de notre collègue Fesneau, qui met en évidence l’économie générale du PLFSS.
M. Guillaume Chiche.
Je remercie la ministre d’avoir rappelé que l’augmentation de la prime de naissance, la majoration du complément familial, l’augmentation de 30 % du plafond du complément de libre choix de mode de garde, la simplification des dispositifs sont des mesures en faveur des plus modestes, des familles monoparentales.
Encore une fois, mes chers collègues, nous sommes dans un exercice qui concerne l’ensemble du PLFSS. Nous ne pouvons pas laisser accroire que nous sacrifions la politique familiale alors que l’économie générale du projet de loi oriente nos choix en faveur des plus modestes. La République en marche l’assume pleinement.
Je voterai contre ces amendements parce que je pense qu’il faut que nous restions cohérents dans nos orientations politiques.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe REM.)
 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 L’intervention de M. Chiche confirme ce que je pense, de même que les avis défavorables du rapporteur et de Mme la ministre : cette mesure ne trouve aucun fondement dans ce qui est votre conception, du moins je l’espère, de la politique familiale ; elle vous est simplement dictée par des contraintes financières. Il fallait trouver un équilibre financier pour boucler ce PLFSS. Vous l’avez trouvé cette année aux dépens de la politique familiale, comme cela a été fait sous la législature précédente. Je ne peux que le regretter.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Boris Vallaud.
M. le président.
 Je ne vois que des avantages à ce qu’on évalue la politique familiale mais en cette matière comme en toutes choses, on nous promet que le meilleur est à venir, alors que le pire, lui, est souvent déjà là.
M. Boris Vallaud.
Je vous rappelle quand même que vous avez voté hier une défiscalisation supplémentaire des actions gratuites, qui vient s’ajouter, pour un manque à gagner de 100 millions d’euros, à la suppression de la quatrième tranche de la taxe sur les salaires.
L’ordre de vos priorités est singulier : concernant les plus riches, les promesses sont tenues sans délai mais pour les plus modestes et les classes moyennes, c’est repoussé à plus tard, ou cela ne pourra se faire que sur plusieurs années, voire jamais. C’est pourquoi nous exprimons à nouveau notre désaccord.
Nous vous rappelons encore une fois, puisque vous êtes indifférents à la réalité, que la suppression de l’ISF et la

 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 (Applaudissements sur les bancs du groupe REM.)
 Je n’étais pas député !
M. Boris Vallaud.
Mme Agnès Buzyn,

La mesure que nous proposons aujourd’hui permet d’augmenter le complément de mode de garde et la prime de naissance. Je n’ai pas entendu dans cet hémicycle un seul argument expliquant pourquoi les plafonds de ressources devraient être différents selon qu’il s’agisse d’avoir droit au complément familial ou à l’allocation de base de la PAJE. Personne n’a pu m’expliquer pourquoi le montant des allocations est différent selon que l’enfant a moins ou plus de trois ans.
Je pense que cette mesure de simplification rendra plus lisible notre politique familiale.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe REM.)
 Oui, mais c’est un alignement par le bas !
M. Sébastien Jumel.
 La parole est à M. Marc Fesneau, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Marc Fesneau.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 Les choix que vous êtes en train d’opérer sont non seulement incompréhensibles au regard des chiffres que nous avons tous sous les yeux mais injustifiables. Vous avez d’ailleurs toutes les peines du monde à les justifier.
M. Pierre Dharréville.
J’appelle votre attention notamment sur l’illisibilité de ce que vous proposez au regard des explications que vous fournissez. En revanche, la clarté se fait plus grande de jour en jour, voire d’heure en heure, sur vos choix.
Notre collègue Vallaud vient de rappeler un certain nombre de chiffres et les chiffres sont têtus. Il n’y a pas de commune mesure : pour le plus grand nombre on recale, voire dans le meilleur des cas on décale, mais quand il s’agit de voler au secours de celles et ceux qui n’en ont pas besoin, alors là on se précipite, comme nous l’avons vu hier s’agissant de ce fameux amendement qu’on a glissé en douce dans la liasse et qui est venu s’ajouter à la liste des cadeaux que vous faites aux plus fortunés et aux grandes entreprises.
La démonstration est plus éclatante au fur et à mesure de l’avancée nos débats et franchement je le regrette.
 La parole est à Mme Nathalie Elimas.
M. le président.
 L’amendement n
Mme Nathalie Elimas.

 (Applaudissements sur les bancs du groupe MODEM.)
 Nous avons terminé l’examen des amendements à cet article. Nous allons donc passer au vote.
M. le président.
 Il n’y a pas d’explications de vote ?
Mme Caroline Fiat.
 Vous avez donc la parole, madame Fiat, pour une explication de vote.
M. le président.
 Je souhaite simplement interpeller Mme la ministre, dont j’ai bien entendu les propos.
Mme Caroline Fiat.
Vous vous inquiétiez du fait que, sur ces bancs, nous ne pensions pas aux familles monoparentales. Or, vous avez devant vous une personne qui les a représentées ; vous avez devant vous une personne qui a assumé les difficultés inhérentes à élever seule des enfants lorsqu’on travaille et qu’on ne touche que le SMIC ; vous avez devant vous une personne qui a trouvé des baguettes magiques pour nourrir ses enfants avec 5 euros – même s’ils ne mangeaient pas tous les jours de la viande, ils avaient tous les jours quelque chose dans leur assiette parce que l’on peut faire des miracles avec 5 euros – ; vous avez devant vous une personne qui assume, avec son groupe, le rejet de votre article.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 Notre collègue Marc Fesneau a expliqué qu’il y aurait une mise à plat de l’ensemble des allocations versées aux familles mais je suis en l’occurrence obligé de constater que c’est l’alignement par le bas qui prévaut systématiquement. En guise de mise à plat, ce hors d’œuvre est assez indigeste. C’est de mise à raplapla qu’il faudrait parler…
M. Pierre Dharréville.
 La parole est à M. Marc Fesneau.
M. le président.
 Nous voterons contre cet article pour une raison simple.
M. Marc Fesneau.
Nous avons parlé tout à l’heure de cohérence – je ne fais grief à personne d’en manquer – et nous avons essayé quant à nous d’en faire preuve pendant nos débats. Nous avons retiré des amendements pour ne pas aller trop loin sur un certain nombre de points et, en l’occurrence, le Gouvernement va ici très loin alors que nous sommes tous d’accord sur l’idée qu’il faut tenter de refonder une politique familiale qui porte ses fruits, dans un esprit positif, alors que les questions liées à la natalité sont bien réelles. Je souhaite ainsi témoigner de notre volonté de participer à ces travaux de refonte de la politique familiale dans un esprit constructif en même temps que notre refus d’une telle évolution des dispositifs. Ce n’était pas le moment de les faire évoluer ainsi.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe MODEM.)
 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 Nous voterons bien sûr contre cet article.
M. Gilles Lurton.
Depuis le début de l’examen de ce PLFSS, en commission ou en séance publique, nous avons essayé de faire preuve d’un esprit constructif même si nous sommes opposés à certains points – mais ne sommes-nous pas l’opposition ? – comme nous aurons l’occasion de le répéter dans nos conclusions. Depuis le début, je me suis exprimé avec la volonté de faire avancer les choses pour le bien de notre pays, pour le bien de notre politique familiale.
Je voudrais juste rappeler à Mme la ministre que l’allocation de base de la PAJE et le complément familial ne visent pas du tout les mêmes familles. La première est destinée à toutes les familles, dès le premier enfant et pour la toute petite enfance, avant la scolarisation ; le second, une aide pour les familles nombreuses à partir de trois enfants. Les situations ne sont donc pas du tout les mêmes. Cela illustre aussi la complexité de notre panoplie d’aides à la famille, d’où l’intérêt d’une mission d’information pour remettre les choses à plat et celui qu’il y aurait à prendre une telle mesure, si vous la souhaitez vraiment, après ses conclusions, et non avant.
 La parole est à Mme Florence Granjus.
M. le président.
 Notre politique familiale ne « trinque » pas mais se réoriente en tenant compte de l’évolution de notre société. Les familles monoparentales sont de plus en plus nombreuses, comme on le voit lorsque l’on travaille dans certains services. J’ai, pour ma part, travaillé très longtemps dans le service public de l’emploi où j’étais quotidiennement confrontée à des femmes qui ne pouvaient pas reprendre un travail en raison des problèmes de garde d’enfants. À un moment donné, la seule solution est de permettre une meilleure prise en compte pécuniaire de ce problème. Donc merci, madame la ministre.
Mme Florence Granjus.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe REM.)
 La parole est à M. Joël Aviragnet.
M. le président.
 Vous faites souvent référence aux années passées, madame la ministre. Or, la situation n’est plus la même : la branche famille, je crois, connaît aujourd’hui quelques excédents.
M. Joël Aviragnet.
Je vais vous dire, comme d’autres, ce qui est particulièrement inacceptable et choquant : d’un côté, faire des économies substantielles sur les plus modestes de nos concitoyens et de l’autre, prendre des mesures en faveur des plus riches et des plus aisés. Un tel décalage est insupportable.
 La parole est à M. Francis Vercamer.
M. le président.
 Vous avez l’occasion, madame la ministre, de revenir sur votre position ou sur votre intention. C’est en début de mandat que l’on observe plus particulièrement le Gouvernement et que l’on essaie de découvrir ses intentions sur la durée. Or, cet article vous pénalisera pendant tout le mandat. L’une de vos premières mesures consiste à taper sur la branche famille et à modifier la politique familiale sans une remise à plat préalable.
M. Francis Vercamer.
Nous voterons bien sûr contre cet article mais pour vous aider, afin que vous puissiez repartir d’un bon pied et présenter une nouvelle politique familiale avec vos intentions, vos orientations.
En tant que Constructifs…
 De moins en moins !
M. Sébastien Jumel.
 …nous vous suivrons vraisemblablement, mais pas sur cet article.
M. Francis Vercamer.
 Il faut soutenir les familles !
M. Thibault Bazin.
 Je mets aux voix l’article 26.
M. le président.
 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
M. le président.
 Prochaine séance, cet après-midi, à quinze heures :
M. le président.
Suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018.
La séance est levée.
Amendements n

M. Olivier Véran, rapporteur général de la commission des affaires sociales
Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé
M. Sébastien Chenu
Amendements n

Amendements n

Amendements n

M. Sébastien Chenu
M. Alexis Corbière
M. Boris Vallaud
Amendement n

Mme Caroline Fiat
M. Pierre Dharréville
M. Gilles Lurton
M. Adrien Quatennens
M. Joël Aviragnet
Mme Delphine Bagarry
M. Stéphane Testé
M. Sébastien Jumel
M. Marc Fesneau
Mme Agnès Buzyn, ministre
Amendements n

M. Francis Vercamer
Amendement n

Amendement n

Mme Caroline Fiat
Amendement n

Amendements n

Amendement n

M. Adrien Quatennens
M. Joël Aviragnet
M. Sébastien Jumel
Mme Agnès Buzyn, ministre
Amendements n

Amendements n

Mme Caroline Fiat
Amendements n

Amendement n

Mme Caroline Fiat
Amendement n

Mme Emmanuelle Ménard
M. Pierre Dharréville
M. Gilles Lurton
Mme Caroline Fiat
M. Jean François Mbaye
Mme Florence Granjus
Mme Blandine Brocard
Mme Martine Wonner
M. Jean-Pierre Door
M. Nicolas Dupont-Aignan
M. Francis Vercamer
M. Boris Vallaud
M. Sébastien Jumel
Mme Agnès Buzyn, ministre
Amendements n

Amendements n

M. Nicolas Dupont-Aignan
Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendement n

M. Éric Alauzet, rapporteur pour avis de la commission des finances, de l’économie générale et du contrôle budgétaire
Amendements n

Amendement n

Amendements n

Mme Caroline Fiat
Mme Delphine Bagarry
M. Joël Aviragnet
Mme Claire Pitollat
Mme Audrey Dufeu Schubert
Mme Annie Vidal
M. Jean-Pierre Door
M. Francis Vercamer
M. Bruno Duvergé
Mme Agnès Buzyn, ministre
Amendements n

 La séance est ouverte.
M. le président.
 L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 (n
M. le président.

 Ce matin, l’Assemblée a commencé la discussion des articles de la quatrième partie du projet de loi, relative aux dépenses pour l’exercice 2018.
M. le président.
 L’Assemblée a commencé l’examen des dispositions relatives à la branche famille, s’arrêtant à l’amendement n
M. le président.

 Je suis saisi de plusieurs amendements portant article additionnel après l’article 26. Les trois premiers, les amendements n
M. le président.

L’amendement n

La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement n

 Le sujet fait naturellement polémique, mais il doit être abordé. La suppression des allocations familiales aux familles de terroristes ne doit plus être un tabou. Comment accepter que l’argent des Français soit utilisé ni plus ni moins que pour subventionner le terrorisme islamiste ?
Mme Emmanuelle Ménard.
 (Exclamations sur de nombreux bancs.)
 Alors oui, me direz-vous, toutes les mères de terroristes ne sont pas des Mme Merah, toutes ne cautionnent pas les agissements de leurs enfants. C’est heureux ! Pourtant des exemples existent.
Mme Brigitte Bourguignon,
présidente de la commission des affaires sociales
 Nous avons encore tous en tête l’exemple de cette mère de djihadiste, jugée en septembre dernier pour avoir envoyé de l’argent à son fils en Syrie.
Mme Emmanuelle Ménard.
Il est parfaitement inadmissible que l’épouse d’un djihadiste, qui reste sur notre sol alors que son mari part rejoindre les lignes de l’État islamique, continue à percevoir des allocations. Si ces femmes désapprouvent leurs maris, qu’elles divorcent !
Et que dire lorsque la presse nous apprend que 20 % des combattants islamistes français profitent des allocations sociales en France ? On y lit : « Munis de leurs cartes avec photos, des parents percevaient les fonds venant de Pôle emploi ou de la caisse d’allocations familiales avant de les envoyer par mandat en direction des zones de combats ».
 Allons, allons !
Mme Martine Wonner.
 N’y a-t-il pas là quelque chose de choquant, de scandaleux, d’inadmissible ?
Mme Emmanuelle Ménard.
En adhérant aux thèses islamistes, ces personnes clament, revendiquent leur haine de ce que nous sommes, leur haine de la France. Il faut supprimer les allocations non seulement aux familles de terroristes mais aussi aux familles dont l’un des membres est connu pour fréquenter des lieux, des personnes ou des mouvements identifiés par les services de renseignement ou par la justice comme étant des vecteurs de radicalisation islamiste. Donnons-nous les moyens de lutter efficacement contre ceux qui nous font la guerre !
 Très bien !
M. Sébastien Chenu.
 La parole est à M. Sébastien Chenu, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Ce sujet est grave.
M. Sébastien Chenu.
Mme Brigitte Bourguignon,
présidente de la commission des affaires sociales
 Il mérite notre attention, car il touche aux fondements même de ce que nous sommes. Au moment où le Gouvernement rabote le modèle social, où le forfait hospitalier augmente, où la contribution sociale généralisée – CSG – est relevée, où la prestation d’accueil du jeune enfant – PAJE – diminue, cet amendement vise à retirer les prestations sociales aux familles dont l’un des membres a été condamné pour des actes de terrorisme.
M. Sébastien Chenu.
Il semble impensable que l’on puisse d’un côté demander aux Français de faire des efforts, de se serrer la ceinture – c’est votre discours, mesdames, messieurs les députés de la majorité – et de l’autre, « en même temps » comme vous dites, permettre à des familles dont l’un des membres a été jugé et condamné pour terrorisme de bénéficier de l’argent des Français.
Il y a peu, dans
 Le Figaro,
Nous vous proposons donc une mesure juste, populaire, une mesure de bon sens, cohérente du point de vue économique. Vous souhaitez faire des économies, en voilà !
En outre, cette mesure est morale.
 Elle est immorale !
M. Sylvain Maillard.
 Elle permet de responsabiliser ces familles, car une famille dont un enfant est condamné pour terrorisme ou part faire le djihad ne peut pas solliciter la solidarité des Français. C’est complètement incompréhensible !
M. Sébastien Chenu.
Aussi, nous vous demandons de permettre l’abrogation de ces allocations à ceux qui sont condamnés pour terrorisme. Notre rôle est d’exprimer la solidarité nationale, non de tendre la main à ceux qui assassinent les enfants de la République. Il faut faire cesser ce scandale d’État !
 La parole est à M. Olivier Véran, rapporteur général de la commission des affaires sociales, pour donner l’avis de la commission.
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général de la commission des affaires sociales
Sur le fond, madame Ménard, votre amendement est-il une mesure de prévention ? Pensez-vous qu’une personne prête à partir en Syrie ou à commettre un attentat soit sensible au fait qu’alors, ses enfants ne bénéficieraient plus de l’aide de l’État, des prestations, de l’allocation de rentrée scolaire ? Honnêtement, je ne le crois pas et je ne pense pas que quelqu’un puisse l’imaginer ici. Une personne prête à quitter son pays, à abandonner sa famille, à faire le djihad, à se faire exploser en faisant le maximum de dégâts n’a pas de scrupule à l’idée que les allocations puissent être retirées à sa famille une fois son acte commis !
 Mais oui, c’est sûr !
Mme Annie Vidal.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Quant à la forme, madame Ménard, votre amendement prévoit de punir non seulement les familles des personnes qui se seraient rendues coupables d’actes de terrorisme, mais aussi les personnes qui sont proches de ces familles. Mais où s’arrête votre liste ? Que signifie fréquenter des personnes qui pourraient avoir dans leur entourage proche quelqu’un fréquentant des lieux, des personnes ou des mouvements extrêmes ou qui pourraient partir faire le djihad à l’étranger ?
Pour toutes ces raisons, sur la forme comme sur le fond, la commission est forcément défavorable à ces amendements.
 (Applaudissements sur les bancs des groupes REM et MODEM ainsi que sur quelques bancs des groupes GDR, FI et NG.)
 La parole est à Mme la ministre des solidarités et de la santé, pour donner l’avis du Gouvernement.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,
ministre des solidarités et de la santé
 Je ne donnerai la parole qu’aux trois premiers députés qui me l’ont demandée. Nous ne sommes pas là aujourd’hui pour débattre sur des sujets autres que ceux qui nous concernent directement.
M. le président.
 C’est important, quand même !
M. Sylvain Maillard.
 La parole est à M. Julien Borowczyk.
M. le président.
 Je ne peux pas entendre dire, dans ce moment un peu plus calme du vendredi après-midi, que les familles se serviront des allocations pour acheter des kalachnikovs. C’est totalement immoral !
M. Julien Borowczyk.
Défendre de tels amendements n’est pas dans les valeurs de cette assemblée. Nous ne pouvons pas les entendre.
 (Applaudissements sur les bancs des groupes REM et MODEM. – Exclamations parmi les députés non inscrits.)
Avec ces amendements, madame Ménard, monsieur Chenu, vous créez la haine, vous stigmatisez encore plus les enfants. C’est comme cela que l’on crée du terrorisme et de la haine. Je trouve cela honteux. Je vous demande de retirer ces amendements, cela vous valoriserait un peu.
 (Applaudissements sur les bancs des groupes REM et MODEM.)
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
M. le président.
 Je n’étonnerai personne en disant que j’ai été choquée par ce que j’ai entendu, d’autant que les auteurs de ces amendements n’ont pas pris part au vote de notre amendement visant les entreprises comme Lafarge, qui financent Daech.
Mme Caroline Fiat.

Mme Emmanuelle Ménard 

 M. Sébastien Chenu.
 S’il vous est plus facile d’attaquer les braves gens que les industriels, madame Ménard, monsieur Chenu, je vous invite à écouter un très beau texte,
Mme Caroline Fiat.
 Mon fils est parti au djihad
 (Applaudissements sur les bancs des groupes FI, REM et MODEM.)
 La parole est à M. Joël Aviragnet, après quoi nous passerons au vote.
M. le président.
 Bien que je partage les propos tenus par mes deux collègues, je n’en dirai pas davantage, pour ne pas faire de publicité à ces propos haineux.
M. Joël Aviragnet.
 (Applaudissements sur les bancs des groupes NG et REM ainsi que sur plusieurs bancs du groupe MODEM.)
 La parole est à M. Sébastien Chenu, pour un rappel au règlement.
M. le président.
 Monsieur le président, le règlement indique…
M. Sébastien Chenu.
 Sur quel article se fonde ce rappel au règlement ?
M. Bruno Millienne.
 …que vous pouvez donner la parole à plusieurs orateurs après l’avis de la commission et du Gouvernement.
M. Sébastien Chenu.
 Absolument !
M. le président.
 Nous avons déposé ces amendements. Nous pouvons répondre à la commission et au Gouvernement, cela me semble être de droit.
M. Sébastien Chenu.
 Pas du tout !
M. le président.
 On nous parle de morale : un peu de décence, chers collègues, s’il vous plaît ! La morale n’est pas du côté de ceux qui défendent que l’on puisse continuer à subventionner des personnes partant faire le djihad avec l’argent des Français.
M. Sébastien Chenu.
 (« Ce n’est pas un rappel au règlement ! » sur divers bancs.)
 La morale n’est pas de ce côté là.
 Il ne s’agit pas d’un amendement de prévention mais d’un amendement moral. Les Français n’acceptent pas que leur argent soit utilisé pour cela.
 Je rappelle que le dépositaire d’un amendement, après l’avoir défendu, n’a pas du tout le « droit » de reprendre la parole. J’ai choisi de satisfaire les trois premières demandes d’intervention, et nous allons donc passer au vote.
M. le président.
 C’est inadmissible !
Mme Emmanuelle Ménard.
 C’est un droit à géométrie variable !
M. Sébastien Chenu.
 Je vais maintenant mettre aux voix les amendements n
M. le président.

 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à Mme Nathalie Elimas, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement vise à restaurer le principe de l’universalité de la politique familiale, auquel le groupe MODEM est très attaché, et à l’inscrire dans la loi.
Mme Nathalie Elimas.
Toutefois, au regard des nombreuses discussions qui ont eu lieu ces derniers jours, particulièrement ce matin, et parce que nous avons appelé à être cohérents, nous le serons nous-mêmes. Nous attendrons donc la concertation à venir afin de débattre de ce sujet sur le fond et dans la sérénité.
C’est la raison pour laquelle nous retirons cet amendement.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe MODEM.)
 La parole est à M. Sébastien Chenu, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Mme Le Pen n’est pas là ?
M. Olivier Damaisin.
 Nous considérons, et c’est l’une de nos propositions phares, que la solidarité nationale doit s’appliquer principalement aux citoyens français. C’est ainsi que nous concevons les choses : nous préférons faire bénéficier en priorité les citoyens français, nos compatriotes, de la solidarité nationale. Ce n’est pas une nouveauté.
M. Sébastien Chenu.
Cet amendement va dans ce sens. Nous proposons ainsi que les allocations familiales soient réservées aux familles dont au moins un parent est français. Il nous semble urgent, dans ces moments de difficultés financières, de pouvoir adopter un tel amendement.
L’extension des allocations familiales constitue un danger pour ce principe de solidarité soutenu par notre État-providence. Nous vous proposons donc aujourd’hui un amendement de cohérence. Tout à l’heure, le rapporteur général se demandait où finissait notre liste de ceux qui n’ont pas le droit de bénéficier des subsides sociaux français. Nous préférons lui dire où elle commence.
 On va vous dire où ça finit !
M. Marc Fesneau.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 (Sourires.)
 Nous parlons de personnes étrangères, résidant en France, qui cotiseraient pour des prestations qu’elles ne pourraient pas percevoir au prétexte qu’elles sont étrangères. Bref, elles ont le droit de cotiser, mais pas celui de toucher des allocations ! La démonstration est faite qu’il faut rejeter cet amendement.
 (Applaudissements sur les bancs des groupes REM, MODEM et GDR.)
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 Ces deux derniers amendements sont très différents. L’amendement de Mme Elimas, que nous soutenons pleinement, vise à préciser que les allocations familiales sont universelles. Si certains d’entre nous peuvent se poser la question de l’universalité, c’est qu’avec le projet de loi de financement de la sécurité sociale – PLFSS – pour 2017, nous avons mis le doigt dans l’engrenage en plaçant les allocations familiales sous condition de ressources. Du coup, on s’aperçoit aujourd’hui que des familles dont les revenus mensuels dépassent 6 000 euros perçoivent 32 euros par enfant, et on se demande si ça leur est vraiment utile ! C’était une grande erreur de mettre les allocations familiales sous condition de ressources l’année dernière.
M. Gilles Lurton.
 Pour la clarté de nos débats, monsieur Lurton, je rappelle que l’amendement n
M. le président.

La parole est à M. Éric Coquerel, sur l’amendement n

 Ce n’est pas de priorité nationale dont devrait parler M. Chenu, c’est de priorité ethnique ! Non seulement M. Chenu laisse entendre par son amendement que toute personne qui cotise et paie des impôts en France sans être française ne pourrait pas bénéficier du fruit solidaire de ses cotisations, mais en plus, il introduit l’idée du droit du sang, l’idée qu’il faut être né de parents français pour être français. C’est peut-être la tradition du Front national, mais fort heureusement, ce n’est pas encore la tradition républicaine.
M. Éric Coquerel.
 (Applaudissements sur les bancs des groupes FI, GDR, NG, REM et MODEM.)
 La parole est à M. Sébastien Chenu.
M. le président.
 S’il s’agit d’ouvrir un débat sur la préférence nationale, monsieur le rapporteur, nous sommes prêts, prêts à faire valoir nos arguments et à confronter nos positions. Quant aux excès de M. Coquerel, bien connus dans cet hémicycle, je n’y répondrai pas – ils font suffisamment sourire la représentation nationale chaque semaine pour que l’on n’y accorde pas plus d’importance.
M. Sébastien Chenu.
 C’est vous l’extrémiste !
M. Éric Coquerel.
 Ce serait faire trop d’honneur à quelqu’un dont l’obsession est de renverser le Gouvernement. Nous, notre obsession, c’est de défendre les Français !
M. Sébastien Chenu.
M. Éric Alauzet,
rapporteur pour avis de la commission des finances, de l’économie générale et du contrôle budgétaire
 M. Chenu n’a même pas levé le bras pour voter son amendement !
M. Olivier Damaisin.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement, qui a déjà été longuement défendu notamment en commission, concerne la prime à la naissance. L’article L. 531-2 du code de la sécurité sociale dispose qu’une prime à la naissance est allouée pour chaque enfant à naître, avant la naissance de l’enfant – ce qui est bien normal. Il renvoie à un décret pour déterminer les modalités de son versement. Or, sous le quinquennat précédent, il a été décidé, pour de simples petits gains de trésorerie, que la prime de naissance serait versée après la naissance de l’enfant.
M. Gilles Lurton.
Tout le monde sait que c’est avant la naissance que les besoins en argent se font le plus sentir, quand il faut préparer l’arrivée de l’enfant. La décision de reporter le versement après la naissance, lorsque l’enfant est déjà installé dans le foyer, est incompréhensible.
Cet amendement vise donc à revenir à l’esprit de cet article L. 531-2 du code, qui prévoit le versement avant la naissance de l’enfant. Nous savons très bien que, lorsque les parents ont des difficultés particulières, les CAF n’ont jamais manqué à leurs obligations et ont toujours fait en sorte qu’ils puissent toucher la prime avant la naissance. Il n’en reste pas moins que ceux-ci doivent en faire la demande. Or certains n’osent pas, ne se le permettent pas. Il faut en revenir à la situation précédente.
 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je rejoins M. Lurton. Nous avons l’occasion là de revenir sur une disposition qui porte préjudice aux familles les plus en difficulté, qui ne peuvent faire l’avance des frais liés à la naissance d’un enfant. En réalité, on les place dans l’obligation de quémander leurs droits. Il s’agit d’un amendement d’appel, pour retourner à une situation plus juste et plus sensée. En outre, et par souci de cohérence, il conviendrait d’apporter une modification à l’article en cas d’adoption de l’enfant.
M. Pierre Dharréville.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Par ailleurs, et vous l’avez dit, monsieur Lurton, les familles en difficulté, ou qui souhaitent simplement bénéficier d’une avance, peuvent obtenir un versement anticipé de la prime si elles en font la demande à la caisse d’allocations familiales – CAF – après examen de leur dossier. Peut-être faut-il améliorer l’information sur ce point ? Peut-être devrions-nous établir le décompte des avances de prime exécutées depuis 2014 ? Il n’en reste pas moins que cette mesure non financée grèverait le budget de la branche famille de 200 millions en 2018. Avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 Monsieur le rapporteur général, je me permets de reprendre la parole car vous n’avez répondu qu’à M. Lurton…
M. Pierre Dharréville.
 (Sourires.)
Il serait bon de revenir sur cette mesure, les conditions budgétaires actuelles nous le permettent.
 La parole est à Mme Ericka Bareigts.
M. le président.
 Ces deux amendements sont de simple bon sens. Je prends le risque d’être qualifiée d’hypocrite, mais pour connaître la réalité de chaque territoire, je sais que l’accès aux droits est un vrai problème, en particulier pour les familles les plus en difficulté. Or les services des CAF, au plan national comme dans les territoires, sont saturés. Les demandes urgentes des personnes en difficulté prennent un temps monstrueux à être instruites. Si nous voulons lutter contre la pauvreté des familles, des enfants, si nous voulons assurer les meilleures conditions d’arrivée aux nouveau-nés, il me semble qu’il faut adopter ces amendements, au risque de paraître incohérente avec ce que j’ai pu voter lors du dernier quinquennat. Mais la politique, c’est avoir l’intelligence du terrain, entendre ce qui change, voir ce qui bouge dans la société. À titre personnel, je suis favorable à ces amendements.
Mme Ericka Bareigts.
 Très juste !
M. Sébastien Jumel.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Absolument !
Mme Ericka Bareigts.
Mme Agnès Buzyn,

Le non-recours aux droits est un vrai problème. Il ne concerne pas que cette prime, mais l’ensemble des minimas sociaux, et je souhaite y travailler. Comme vous le savez, nous lançons une concertation qui devrait aboutir à un plan de lutte contre la pauvreté des enfants au premier trimestre 2018. L’une des priorités du plan sera d’améliorer l’accès aux droits des familles, par différents moyens. Nous prévoyons notamment d’installer des référents de parcours, qui pourraient, en prévention, identifier et accompagner les familles en grande difficulté avant la naissance, de créer un guichet unique, de faciliter par un

Plutôt que de voter un amendement qui coûterait 200 millions au budget de la branche famille pour 2018, je vous propose que nous travaillions ardemment sur l’accès à l’ensemble des droits sociaux.
 (Applaudissements sur
quelques bancs du groupe REM.)
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Force est de constater que la branche famille inclut des dépenses très diverses qui ne relèvent pas toutes de la politique familiale. En revanche, elle ne prend pas en compte des dépenses très importantes qui bénéficient en tout premier lieu aux familles, comme le montre la sous-évaluation des coûts liés au développement et au fonctionnement des crèches.
M. Thibault Bazin.
Il serait utile, pour une meilleure gouvernance de la politique familiale, de définir avec plus de cohérence le périmètre de la branche famille. Ainsi, les dépenses de RSA non liées au complément famille, qui ne cessent d’augmenter ces dernières années, ne devraient pas y être imputées. À l’inverse, l’intégralité des dépenses liées à la création et au fonctionnement des structures d’accueil collectives devraient y être entièrement intégrées, puisqu’elles sont un soutien indispensable aux familles.
Cet amendement prévoit la remise d’un rapport au Parlement, dans les six mois suivant la promulgation de la loi, pour évaluer l’ensemble des soutiens fiscaux et sociaux aux familles, au regard des évolutions économiques, sociales et démographiques. Ce rapport nous permettra peut-être de revenir sur la baisse regrettée de la PAJE, qui concernera 1,5 million de familles.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 (Sourires)
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Thibault Bazin.
M. le président.
 Pour montrer que nous sommes à l’écoute, nous allons retirer cet amendement. Je me permets tout de même une remarque sur la méthode : il est dommage de ne pas avoir attendu les résultats de la mission pour décider de baisser la PAJE.
M. Thibault Bazin.
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Comme je sens que tout le monde a été frustré par la concision de mon collègue, tout en cherchant dans la liasse où nous en sommes, je vais présenter cet amendement.
M. Thibault Bazin.
La réforme du congé parental partagé, lequel représente un vrai enjeu qui a occupé ces bancs il y a quelques mois, réservant un an à chaque parent, avait pour objectif initial de favoriser l’insertion professionnelle des mères – une très bonne chose – et de promouvoir une meilleure égalité entre les hommes et les femmes – une aussi bonne chose. Son effet sur les comptes de la sécurité sociale à court terme est économique, puisque le nombre de bénéficiaires de l’allocation de congé parental est en chute libre depuis 2015. Il a même baissé de 20 % en 2017.
En revanche, plusieurs difficultés sous-jacentes à cette réforme mériteraient d’être complètement évaluées, afin de vérifier qu’elle n’est pas une fausse bonne idée en matière de dépenses publiques à moyen et long terme. Ainsi, le nombre de familles qui n’ont plus recours au congé parental est très supérieur à la création de places de crèches sur la même période. Aussi, qui garde les enfants désormais ?
C’est pourquoi cet amendement, déposé avec Xavier Breton et d’autres collègues, prévoit la remise d’un rapport – encore un, mais nous aimons les rapports, mus par le souci d’évaluer nos politiques publiques cher au président de l’Assemblée. Ce rapport évaluerait dans sa totalité la réforme du congé parental partagé, notamment son impact sur le taux d’activité des jeunes mères ou l’accès au mode de garde.
La Cour des comptes indique dans son rapport de 2017 que le taux d’activité des jeunes mères est en diminution. La CNAF, quant à elle, précise dans son rapport de 2016 que les bénéficiaires du congé parental sont des pères dans seulement 5 % des cas. L’objectif de favoriser l’égalité entre les hommes et les femmes n’est donc pas atteint aujourd’hui. Un bilan complet de cette réforme pourrait nous permettre de comprendre quels dispositifs de garde sont attendus par les pères et les mères pour favoriser réellement une meilleure insertion professionnelle tout en faisant face à leurs contraintes familiales.
 Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
S’agissant de la méthode pour progresser, je vous renvoie à l’argumentation précédente qui vous a convaincu : quand on parle de congé parental, il s’agit clairement de politique familiale. Ce pourra donc être un très beau sujet à traiter dans le cadre de la mission d’information. Je vous propose de retirer votre amendement et de participer activement à nos travaux.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Un rapport supplémentaire, monsieur Bazin, ne me semble pas pertinent, sauf peut-être celui qui laissait au Gouvernement un délai de douze mois ; mais d’ici là le rapport aura été rendu par le Haut conseil. Avis défavorable sur l’amendement n


 La parole est à M. Thibault Bazin.
M. le président.
 La ministre ne me l’a pas demandé mais je souhaiterais retirer mon amendement, pour lui faire plaisir, même si ce n’est pas son anniversaire.
M. Thibault Bazin.
 (Sourires.)
 Vous allez finir à En Marche, monsieur Bazin ! C’est quoi cette pommade ?
M. Sébastien Jumel.
 Retirez-vous également votre amendement, monsieur Lurton ?
M. le président.
 Oui, monsieur le président.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à Mme Nathalie Elimas, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement vise à obtenir un rapport en amont de la concertation qui doit établir un bilan global de la politique familiale, afin que celle-ci puisse y être évaluée et examinée sous tous ses pans, sans oublier notamment le principe d’universalité qui est son fondement même.
Mme Nathalie Elimas.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Activement !
Mme Nathalie Elimas.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à Mme Nathalie Elimas.
M. le président.
 Je vous ai entendu, monsieur le rapporteur. Je retire mon amendement.
Mme Nathalie Elimas.
 Eh bien ! C’est le luxe, le calme et la volupté !
M. Sébastien Jumel.
 La parole est à M. Thomas Mesnier, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Durant la campagne présidentielle, nous avons pris l’engagement d’une plus grande transparence dans les critères d’attribution de places en crèche, ce qui est très important pour les familles. Actuellement, dans bon nombre de cas, cela semble assez obscur. En effet, les différentes structures, quel que soit leur statut, ne sont pas tenues de publier leurs critères d’attribution. Aussi la réalisation d’un rapport sur le sujet permettrait-elle d’actualiser nos connaissances des pratiques, en vue de la mise en œuvre de notre engagement en faveur de la transparence.
M. Thomas Mesnier.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 On sait d’où vient l’amendement !
M. Jean-Pierre Door.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 J’aimerais en savoir un peu plus sur vos motivations, monsieur le rapporteur général, pour accepter cette demande de rapport. Je vous ai beaucoup entendu nous expliquer qu’il ne fallait pas accumuler les rapports – quand bien même, de par votre titre, vous devriez être attaché à cette pratique... Je ne comprends donc pas pourquoi, tout en refusant d’accorder leurs rapports à nos collègues du MODEM – qui par ailleurs soit déposent trop d’amendements, soit en retirent trop, je ne saurais dire – vous acceptez cette demande de notre collègue de La République en marche.
M. Pierre Dharréville.
 Ça appelle une réponse !
M. Sébastien Jumel.
 La parole est à M. Brahim Hammouche.
M. le président.
 Plus globalement, dans notre famille politique du centre et des démocrates sociaux au MODEM, nous avons toujours pensé que l’ensemble des politiques familiales devaient s’appliquer à toutes les familles, sans aucune exception. Ce contrat nous lie et tisse des liens de solidarité et de cohésion dans notre société, quels qu’en soient les membres. Dans nos propositions, nous défendons la politique familiale, de telle sorte que toutes les familles puissent être également protégées et participer du même sentiment d’appartenance à la République.
M. Brahim Hammouche.
Par ailleurs, puisque M. Vallaud est revenu, je voudrais lui rappeler qu’aux dernières élections, nos concitoyens ont voulu transcender les clivages auxquels il veut nous renvoyer. Non, monsieur Vallaud, il n’y a pas de leçon à recevoir de vous en termes de justice. Il y a plus de quarante ans – vous n’étiez peut-être pas encore né – votre famille politique n’a pas eu le monopole du cœur ; et aujourd’hui vous avez encore moins celui de la justice.
Notre famille politique a toujours fait le choix de la liberté et de la justice.
 Votre place est plus à gauche, monsieur Hammouche !
M. Pierre Dharréville.
 C’est avec force et vigueur que l’histoire actuelle nous a donné raison. Vous voulez incarner une étoile montante de la médiasphère ; vous n’êtes en réalité que la queue de la comète.
M. Brahim Hammouche.
 (Exclamations sur les bancs des groupes NG, GDR et FI.)
 On est obligé d’écouter ça ?
M. Alexis Corbière.
 Vous avez seulement réussi avec vos amis à renvoyer le socialisme au mieux à l’utopie, au pire aux jeux de mots que nous voulons réparer.
M. Brahim Hammouche.
Nous sommes des démocrates sociaux, fiers de l’être, pour qui l’audace, le courage et la détermination accompagnent avec justesse et justice le réel. Nous n’avons pas à recevoir de leçons de vous. Nous voulons absolument transformer ce réel pour corriger les inégalités réelles dont vous êtes l’un des responsables.
 Rien à voir avec le sujet.
M. Sébastien Jumel.
 La parole est à M. Sébastien Chenu, pour un rappel au règlement.
M. le président.
 Je demande un rappel au règlement pour fait personnel. Je trouve absolument hallucinant qu’un collègue prenne la parole, utilise du temps de parole et monopolise les débats simplement pour traiter notre collègue Vallaud de queue de comète. Il mérite mieux que cela ! Je ne crois pas du tout qu’il soit une queue de comète !
M. Sébastien Chenu.
 (Sourires.)
Mobiliser du temps de débat pour régler son compte à un collègue, je trouve cela déplacé et pas du tout dans l’esprit humaniste, centriste et
 tutti quanti
 La parole est à M. Alexis Corbière, également pour un rappel au règlement.
M. le président.
 Je fonde mon rappel au règlement sur l’article 58, alinéa 1. Monsieur Chenu a raison, pour le coup, mais il ne peut pas rester le seul à s’exprimer sur ce sujet. Je le dis avec d’autant plus de conviction qu’il m’arrive bien souvent de ne pas être d’accord avec Boris Vallaud. Franchement, monsieur Hammouche, maîtrisez-vous ! Votre intervention n’a aucun sens et n’apporte rien. C’est une suite d’insultes et de qualificatifs péjoratifs. Vous n’apportez pas un argument. Maîtrisez-vous, je vous en prie ! Peut-être avez-vous besoin de vous rafraîchir un instant en dehors de l’hémicycle ? Vous n’honorez pas la fonction de parlementaire !
M. Alexis Corbière.
Par ailleurs, citer Valéry Giscard d’Estaing, quarante ans plus tard… Au moins, trouvez des arguments un peu plus originaux, et subtils ! Ce que vous faites est assez plat, méprisant, et nous fait perdre du temps.
 Et vous, vous faites quoi ?
M. Mohamed Laqhila.
 Monsieur le président, cela fait plusieurs fois que nos collègues soit nous reprochent de leur faire perdre du temps, soit emploient le leur à flétrir un collègue. Monsieur Hammouche, je tiens à vous le dire les yeux dans les yeux : ce que dit le député Vallaud a bien plus d’intérêt que ce vous dites, vous, régulièrement. Tenez-le-vous pour dit, cher monsieur.
M. Alexis Corbière.
 (Exclamations sur de nombreux bancs.)
 Il me semble qu’en termes de mépris vous savez de quoi vous parlez !
M. Brahim Hammouche.
 J’en appelle à la paix et au respect !
M. Thibault Bazin.
 La faiblesse de vos arguments est à l’image de votre arrogance. Je vous le dis très confraternellement.
M. Alexis Corbière.
 (Applaudissements sur les bancs des groupes FI, GDR et NG.)
 La parole est à M. Boris Vallaud, pour un dernier rappel au règlement.
M. le président.
 Je fonde à mon tour ce rappel au règlement sur l’article 58, alinéa 1. Je souhaiterais remercier mon cher collègue de ses bonnes leçons, dont je tirerai, évidemment, le meilleur. Merci monsieur Hammouche.
M. Boris Vallaud.
 La parole est à M. le rapporteur général.
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Très bien !
M. Pierre Dharréville.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement de suppression n
M. le président.

 L’objectif de dépenses de la branche famille est inférieur de 200 millions d’euros à celui de l’année dernière. Les prévisions retenues tiennent compte de la modulation des allocations familiales décidée par la majorité précédente dans le cadre du PLFSS pour 2016, qui représente pour 2018 une économie de 760 millions d’euros, faite sur le dos des familles. Cette très mauvaise mesure, qui avait été dénoncée par les députés du groupe LR comme la première étape vers la suppression de l’universalité des allocations familiales, pénalise les familles avec enfants. En outre, elle sert de prétexte à certains pour remettre en cause ce qui constitue pourtant un des piliers de notre système de protection sociale, qui repose sur la solidarité – solidarité des bien-portants envers les malades, solidarité des familles sans enfants envers les familles avec enfants, notre système de retraites reposant, lui, sur la solidarité entre les générations, les actifs payant la retraite de la génération précédente. Revenir sur cette solidarité remettrait en cause tout l’édifice. C’est pourquoi nous proposons de supprimer cet article.
M. Gilles Lurton.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Footballistique !
M. Sébastien Jumel.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour un rappel au règlement.
M. le président.
 En accord avec mes collègues des groupes NG et GDR, je demande un rappel au règlement en vertu de l’article 58 alinéa 1, qui a trait au bon déroulement de la séance. Le Gouvernement a déposé un amendement n
Mme Caroline Fiat.

 Nous abordons les articles relatifs aux dépenses d’assurance vieillesse.
M. le président.
 La parole est à M. Pierre Dharréville, inscrit sur l’article.
M. le président.
 L’article 28 prévoit de revaloriser progressivement le minimum vieillesse. Le montant de l’allocation de solidarité aux personnes âgées – ASPA – sera ainsi augmenté de 30 euros au 1
M. Pierre Dharréville.

Nous ne pouvons qu’être en accord avec une telle mesure qui contribuera à aider 550 000 personnes âgées modestes. Notre groupe est très attentif à cette question. Nous avions, dans le même esprit, déposé avec notre collègue André Chassaigne une proposition de loi sur l’augmentation des petites retraites agricoles, adoptée par notre assemblée le 3 février 2017.
Toutefois, je voudrais faire deux remarques. D’abord, nous regrettons que cette revalorisation maintienne le montant de l’ASPA en dessous du seuil de pauvreté, aujourd’hui fixé à 1 015 euros, soit 60 % du revenu médian. Nous regrettons également que vous prévoyiez, à l’article suivant, de geler les pensions de retraite en 2018 pour faire 380 millions d’euros d’économie sous prétexte d’harmoniser les dates de revalorisation des prestations. Encore une fois, ce que vous donnez d’une main, vous le reprenez de l’autre.
 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 Avec l’article 28, nous abordons la revalorisation de l’ASPA, qui sera portée à 903 euros par mois pour une personne seule d’ici le 1
M. Gilles Lurton.

Cet article me donne également l’occasion de revenir sur la situation de retraités qui restent très largement en dessous de ce seuil et qui malheureusement ne seront pas concernés par cette revalorisation – ils n’en demanderaient d’ailleurs pas tant ! Il s’agit des agriculteurs et, plus encore, de leurs conjointes. Revalorisées à 75 % du SMIC sous le précédent quinquennat, leurs retraites auraient dû atteindre 85 % du SMIC, conformément à l’engagement du précédent gouvernement.
Madame la ministre, pourquoi nos agriculteurs ne bénéficieraient-ils pas des mêmes minima sociaux que toute autre personne ? Pourquoi les futures retraites d’agriculteurs ne seraient-elles pas calculées, comme dans les autres régimes du secteur privé, sur les vingt-cinq meilleures années de cotisations et non plus sur la totalité de leur carrière ? Pourquoi les agriculteurs ne pourraient-ils pas, comme tout autre, bénéficier de la bonification pour trois enfants et plus ? Pourquoi avoir refusé, la semaine dernière, nos amendements visant au rétablissement de la demi-part fiscale des veuves et des veufs, notamment pour les agriculteurs ? Autant de questions qui restent sans réponse, et qui pourtant relèvent de la solidarité nationale. Autant de questions qui relèvent de votre fonction, madame la ministre des solidarités ! Il n’est plus acceptable qu’après avoir consacré autant d’années à un travail difficile et éprouvant, les agriculteurs retraités et leurs conjoints ne bénéficient pas de plus de considération et de solidarité.
 La parole est à M. Adrien Quatennens.
M. le président.
 Chers collègues, connaissez-vous le montant du seuil de pauvreté ? Il est fixé 1 008 euros par mois, et je peux vous assurer qu’il ne permet pas de faire le tour du monde pendant deux ans, comme M. Castaner avait l’air de le prétendre pour les allocations chômage. Quand M. Macron déclare qu’il souhaite augmenter le minimum vieillesse, nous soutenons évidemment son initiative ; mais voyez-vous, agir socialement, c’est agir vraiment et non distribuer quelques miettes comme artifice de communication.
M. Adrien Quatennens.
Le sociologue Robert Castel a retracé mille ans de traitement de la question sociale : Napoléon et Bismarck étaient allés plus loin que vous dans l’investissement auprès des plus démunis de nos sociétés ! On attend mieux de la cinquième puissance mondiale au XXIe siècle ! Voulez-vous que nos enfants confondent un roman de Victor Hugo ou d’Émile Zola avec le quotidien de leurs grands-parents, lorsqu’ils iront leur rendre visite ?
À la rentrée, un récent baromètre, initié par Ipsos pour le Secours populaire, pointait la précarité grandissante des seniors, avec une augmentation de près de 50 % des demandes d’aide, provenant particulièrement de femmes de plus de 60 ans. Il y a urgence à sortir de la pauvreté les victimes d’un capitalisme fou. Derrière ces chiffres, il y a des femmes et des hommes, comme cette femme de 61 ans récemment interrogée par

Nous vous proposons donc de procéder à une véritable revalorisation de cette allocation. C’est pourquoi nous avons déposé un amendement visant à indexer le minimum vieillesse sur l’évolution du seuil de pauvreté dans les six mois qui suivront le vote de cette loi. Il y va de la dignité de nos concitoyens !

Mme Caroline Fiat

M. Alexis Corbière.
 La parole est à M. Joël Aviragnet.
M. le président.
 En effet, augmenter le minimum vieillesse de 100 euros est une bonne chose. Mais pourquoi ne pas le faire immédiatement ? On le fait pourtant pour d’autres mesures – on l’a constaté hier à propos des actions. On ne peut donc que s’étonner que ce qui profite aux uns, qui en ont certainement moins besoin, ne profite pas aux autres, qui en manquent le plus.
M. Joël Aviragnet.
Madame la ministre, je voudrais aussi revenir sur l’interpellation de ce matin, relative au taux de non-recours aux minima sociaux. Je pense que vous partagez mon point de vue : ce taux doit être évalué, nous en avons besoin. Je vous engage à nouveau à conduire cette évaluation, et je peux vous assurer que nous vous soutiendrons.
 La parole est à Mme Delphine Bagarry.
M. le président.
 On peut toujours faire mieux…
Mme Delphine Bagarry.
 On doit faire mieux !
M. Pierre Dharréville.
 Bien entendu, mais on peut malgré tout se réjouir de cette mesure que nous allons voter, car la solidarité nationale, c’est aussi se préoccuper de nos aînés, comme des enfants et des familles. Selon l’Observatoire des inégalités, les plus de 60 ans représentent 10 % des personnes pauvres et les plus de 80 ans 3 % de la population pauvre en France. Enfin, 1 million de seniors, soit 8 % de la population, vit avec moins de 1 000 euros par mois. En 2012, 11 % des seniors se restreignaient sur leur consommation et en 2014, ils étaient 16 % à le faire. La situation est pire dans nos campagnes où l’INSEE parle même d’extrême pauvreté chez nos seniors.
Mme Delphine Bagarry.
Cette augmentation de l’ASPA à 903 euros à l’horizon 2020 est donc une belle mesure de solidarité. S’y ajouteront bientôt les mesures de prise en charge des prothèses dentaires, des lunettes et des prothèses auditives, pour que le reste à charge soit toujours moins important. Avec la poursuite des mesures de la loi de l’adaptation de la société au vieillissement, relatives à la prévention de la perte d’autonomie, ces dispositions contribueront à mieux protéger les plus précaires de nos anciens, et à les aider à vivre dignement.
 La parole est à M. Stéphane Testé.
M. le président.
 Emmanuel Macron avait promis, durant la campagne, de porter l’ASPA à 900 euros sur le quinquennat. Ce sera chose faite, et je m’en réjouis, dès 2020, en trois paliers. Ce n’est pas anodin car il y avait en 2016 un peu plus de 433 000 bénéficiaires de l’ASPA en France. Des hausses de 30 euros dès janvier 2018, plutôt qu’en avril, puis de 35 euros les deux années suivantes permettront de porter l’ASPA à 903 euros.
M. Stéphane Testé.
Comme chacun le sait, l’ASPA concerne les personnes âgées qui ont peu ou pas cotisé, et donc touchent peu ou pas de pension. Le montant de l’ASPA versé à un couple sera revalorisé dans les mêmes proportions ; l’ensemble du groupe REM ne peut que s’en réjouir. Pour rappel, la dernière revalorisation datait d’il y a trois ans, en octobre 2014, et représentait 8 euros pour une personne seule et 13 euros pour un couple. Là, nous arrivons à 100 euros pour une personne et 155 euros pour un couple. Certes, on peut et on doit faire mieux, mais ce petit rappel chiffré n’est pas inutile.
 La parole est à M. Sébastien Jumel.
M. le président.
 La réalité de la pauvreté chez les seniors a été soulignée par plusieurs d’entre nous. Il est donc difficile de comprendre pourquoi vous avez prévu trois paliers pour combler ce qui représente un dû. Les personnes concernées ont souvent vécu une vie de labeur pour se retrouver dans la précarité la plus extrême. Je voudrais également souligner qu’en milieu rural, non seulement les agriculteurs, mais l’ensemble des seniors sont isolés, donc rarement pris en compte par les centres communaux d’action sociale et mal identifiés par les services départementaux. Cette catégorie des personnes âgées profondément précaires mériteraient d’être mieux ciblée.
M. Sébastien Jumel.
Je me demande toujours pourquoi l’injustice fiscale que représente la suppression il y a quelques années de la demi-part des veuves et des veufs n’a pas été réparée dans le projet de loi de finances. Pourtant, vous savez agir très rapidement quand il est question de faire des cadeaux fiscaux – nous l’avons vu hier encore, dans le cadre du présent PLFSS, sur les actions gratuites !
Vous aviez donc l’opportunité de le faire. Vous auriez pu, madame la ministre, qui êtes censée apporter une nuance de gauche à ce gouvernement, corriger cette injustice que constitue la suppression de cette demi-part. Il faut comprendre que ces personnes sont souvent plongées dans un désarroi profond, mais que dans la culture des aînés, dans leur mentalité, on ne demande pas l’aumône. C’est pour cela qu’ils ne se présentent pas devant les services sociaux, malgré toute leur détresse. Le renoncement aux droits est une réalité pour nos aînés : revendiquer leurs droits, même justes et légitimes, réclamer une prise en compte adéquate de leur situation, ce n’est pas dans leur culture.
 Très bien !
Mme Caroline Fiat.
 La parole est à M. Marc Fesneau.
M. le président.
 Je voudrais simplement saluer le Gouvernement pour la réflexion qu’il mène sur les minima sociaux, et pour les efforts qu’il accomplit en la matière dans le PLFSS. Certains disent qu’il faut faire plus : mais précisément nous faisons plus ! On peut débattre de beaucoup de choses, mais pas de ça : nous avons bel et bien décidé d’une revalorisation de 100 euros.
M. Marc Fesneau.
 En trois fois !
M. Sébastien Jumel.
 Cette revalorisation prend place dans un dispositif plus global…
M. Marc Fesneau.
 La suppression de l’ISF, c’est un cadeau en une fois ; la revalorisation de l’ASPA, c’est en trois fois !
M. Sébastien Jumel.
 Vous pouvez toujours dire qu’on part de rien pour n’arriver à rien. Mais comme il y a quelque chose en plus, ce serait quand même mieux de le souligner ! J’ai tendance à voir le verre à moitié plein plutôt qu’à moitié vide.
M. Marc Fesneau.
 (Applaudissements sur
plusieurs bancs des groupes MODEM et REM.)
 Comme je le disais, cette revalorisation prend place dans un dispositif plus global, qui comprend la revalorisation de l’allocation adulte handicapé – AAH – que nous examinerons plus tard dans ce texte. Je salue la politique du Gouvernement, dans la continuité des engagements du Président de la République et de la majorité, et je me félicite donc de cet article.
 (Applaudissements sur les bancs des groupes MODEM et REM.)
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Non, la moitié d’un mois seulement !
M. Sébastien Jumel.
Mme Agnès Buzyn,


En outre cette mesure s’accompagne de mesures annexes, visant, par exemple, à faciliter l’accès aux soins. Nous travaillons notamment sur le « reste à charge zéro », comme l’a dit tout à l’heure l’une d’entre vous. Tout cela montre que nous faisons un effort très particulier en faveur des personnes âgées. Et je ne parle pas de l’ensemble des mesures concernant les personnes âgées dépendantes accueillies dans les EHPAD – établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes – dont nous allons discuter à l’occasion des articles suivants. Au total, donc, il y a dans ce PLFSS un très grand nombre de mesures dédiées aux personnes âgées les plus défavorisées.
 (Applaudissements sur
plusieurs bancs des groupes REM et MODEM.)
 Je suis saisi de plusieurs amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n

 L’ASPA est récupérable sur succession pour les allocataires dont le patrimoine dépasse 39 000 euros en France et 100 000 euros dans les collectivités régies par l’article 73 de la Constitution. Cette récupération sur succession dissuade les retraités modestes de réclamer cette allocation, ce qui explique pour une large partie le taux apparent de non-recours, qui s’élève à 31 %. Depuis 2010, toutefois, sont exclus du patrimoine récupérable les bâtiments professionnels des exploitations agricoles.
M. Joël Aviragnet.
Cet amendement vise donc à établir une expérimentation au sein des collectivités régies par l’article 73 de la Constitution. Il est proposé tout simplement de ne pas tenir compte de la résidence principale du bénéficiaire pour le recours sur succession pratiqué après son décès dans les conditions prévues à l’article L. 815-13 du code de la sécurité sociale.
 La parole est à Mme Ericka Bareigts, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je voudrais apporter quelques éléments complémentaires pour alimenter notre réflexion. Il s’agit de l’accès à une prestation sociale, l’ASPA, dont le montant sera revalorisé progressivement en trois ans. Les personnes âgées les plus pauvres survivent avec moins de 800 euros par mois, parfois plutôt 300 ou 400 euros. Ces personnes ne recourent pas à l’ASPA : comment pourrions-nous leur faciliter l’accès à ce droit ? Il s’agit de personnes qui ont travaillé, qui ont eu des parcours difficiles et des carrières fragmentées.
Mme Ericka Bareigts.
Les dispositions de cet amendement visent les collectivités de l’article 73, c’est-à-dire les outre-mer. Ces collectivités présentent en effet une singularité historique : l’égalité sociale n’y a été reconnue qu’en 1996, cinquante ans après la départementalisation. Les gens qui ont travaillé dans ces collectivités n’avaient pas les mêmes ressources, pas les mêmes salaires que les travailleurs de la France métropolitaine. Ils n’ont donc pas reçu le fruit du paiement de leurs cotisations sociales. En outre, ils ont subi un chômage structurel.
Nous proposons donc de ne pas prendre en compte la valeur de la résidence principale dans le calcul du patrimoine soumis à la récupération. Le but est d’ouvrir plus largement le droit à l’ASPA, de faire disparaître ce « risque » du recours sur succession, pour les personnes dont j’ai parlé, qui subissent une véritable triple peine. Cela permettra indirectement de ne pas appauvrir leurs enfants et leurs petits-enfants, eux-mêmes déjà très modestes, en obligeant la personne âgée à avoir recours à la solidarité familiale.
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 J’ajouterai une chose : l’an dernier, au mois d’octobre, dans le cadre des activités du Comité d’évaluation et de contrôle des politiques publiques, j’ai rendu un rapport avec mon collègue Jean-Louis Costes sur l’accès aux droits sociaux. Nous y avons montré que l’ASPA est l’une des prestations sociales les moins demandées.
Mme Gisèle Biémouret.
On évalue le taux de non-recours à l’ASPA à 31 %, mais aucun outil n’a été mis en place pour mesurer ce taux avec précision : ce n’est donc qu’une supposition. Je demanderai d’ailleurs un rapport sur cette question.
Le recours sur succession est aussi un frein pour l’entrée en EHPAD. Beaucoup de personnes âgées y entrent trop tard, dans de mauvaises conditions, alors que leur état est vraiment très dégradé, à cause de leurs réticences à recourir aux aides sociales. Or ces réticences s’expliquent en partie par la crainte du recours sur succession. Nous demandons donc, par cet amendement, que la résidence principale soit exclue du champ de la récupération, comme c’est le cas pour les bâtiments agricoles et les bâtiments d’habitation indissociables de l’exploitation.
 La parole est à M. Boris Vallaud, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Boris Vallaud.
 Avant de donner la parole à M. le rapporteur général pour donner l’avis de la commission sur ces amendements identiques, je vous informe que je suis saisi par le groupe La République en marche d’une demande de scrutin public sur l’article 28.
M. le président.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Vous avez la parole, monsieur le rapporteur général.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Depuis 2010, les bâtiments professionnels des exploitations agricoles sont exclus du patrimoine récupérable. Depuis 2011, les bâtiments d’habitation indissociables de l’exploitation le sont également. La loi du 28 février 2017 relative à l’égalité réelle outre-mer a porté le seuil de récupération de 39 000 euros – seuil qui reste en vigueur en France métropolitaine – à 100 000 euros outre-mer. C’est un progrès important, qui avait à l’époque été obtenu dans la douleur face au gouvernement.
Vous proposez donc de rendre encore plus dérogatoire un droit qui l’est déjà beaucoup, et sur lequel le Conseil constitutionnel ne s’est pas encore prononcé. Ces amendements soulèvent par ailleurs un risque d’instabilité juridique et posent un problème d’égalité devant la loi. Je renouvelle donc l’avis défavorable que j’avais donné en commission.
J’ajoute que la disposition de la loi de 2017 à laquelle j’ai fait référence n’a même pas six mois. Il est très difficile d’évaluer son impact réel dans les territoires d’outre-mer et de mesurer ses conséquences. Nous aurons peut-être l’occasion de revenir ultérieurement sur cette question, car vous savez que la majorité est très attentive à la situation des outre-mer. Mais en l’occurrence, il paraît vraiment prématuré de changer à nouveau la loi, car cela la rendrait trop instable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Francis Vercamer, pour un rappel au règlement.
M. le président.
 Monsieur le président, je vous demande la parole au titre de l’article 58, alinéa 1 de notre règlement. Il reste 419 amendements à examiner sur ce texte. Je demande une suspension de séance afin que les orateurs des différents groupes puissent se réunir et décider de la suite des événements. Depuis tout à l’heure, nous n’avançons pas beaucoup et j’ai peur que le temps dont nous disposons ne suffise pas pour terminer l’examen du texte.
M. Francis Vercamer.
 Si vous le voulez bien, monsieur Vercamer, nous suspendrons à la fin de la discussion de l’article 28.
M. le président.
 Très bien.
M. Francis Vercamer.
 Deux orateurs m’ont demandé la parole sur les amendements identiques n
M. le président.

La parole est à M. Sébastien Jumel.
 Il ne faudrait pas que les outre-mer soient la variable d’ajustement de ce débat, d’autant que le Président de la République est actuellement en Guyane et que je n’ai pas l’impression que son voyage se passe si bien que cela.
M. Sébastien Jumel.
 (Exclamations sur les bancs du groupe REM.)
 Nous considérons que le caractère dérogatoire du droit applicable outre-mer, reconnu par la Constitution, justifie pleinement cet amendement. Monsieur le rapporteur général, vous nous dites que vous ne voulez pas courir le risque d’une annulation par le Conseil constitutionnel. Je constate que vous préférez l’amour des riches à l’amour du risque ! Quant à nous, nous voulons bien courir ce risque, nous voulons bien tenter la chance, si c’est pour faire un geste envers les outre-mer.
 Très bien !
M. Pierre Dharréville.
 La parole est à Mme Ericka Bareigts.
M. le président.
 Deux remarques. Premièrement, la Constitution permet les dispositions d’exception pour les territoires d’outre-mer, et il y en a beaucoup : pour la santé, pour la famille, pour l’économie… Pour des raisons liées à ces territoires, à leur histoire, il est possible de leur appliquer un traitement dérogatoire.
Mme Ericka Bareigts.
Deuxièmement, monsieur le rapporteur général, permettez-moi de vous dire qu’il est inutile de me rappeler ce qui s’est passé lorsque je siégeais au banc des ministres. Je ne suis pas amnésique, et je ne renie pas ce que j’ai fait alors ! Au contraire je suis fière d’avoir présenté ici un projet de loi qui, en coconstruction avec les députés de tous bords, a changé l’approche des outre-mer. Ce texte procédait d’une véritable ambition et a apporté de l’égalité, de la justice sociale à ces départements qui en attendaient tant.
À ce propos vous avez raison, monsieur Jumel : nous voyons bien aujourd’hui, et la visite du Président de la République en Guyane ne fait que le révéler encore plus, que la situation dans les outre-mer est très fragile.
Je suis donc très fière de la loi relative à l’égalité réelle outre-mer, mais cette loi n’est qu’une étape. Je voulais seulement amplifier l’action pour réparer ces années, ces décennies d’inégalités. Voilà le message que je voulais porter. Mais j’y reviendrai : c’est un combat qui dure depuis cinquante ans, je prendrai le temps qu’il faut !
 (Applaudissements sur quelques bancs des groupes NG et GDR.)
 Très bien !
M. Boris Vallaud.
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Agnès Buzyn,

Je rappelle que la couverture maladie universelle complémentaire – CMU-C – et l’aide au paiement d’une complémentaire santé – ACS – sont des dispositifs essentiels en matière d’accès aux soins des personnes précaires, et que les bénéficiaires de l’ASPA, de l’AAH et de l’ASI – allocation supplémentaire d’invalidité – font partie de leur public cible compte tenu du niveau de ressources pris en compte pour leur éligibilité. Or la revalorisation de l’ASPA, de 100 euros, ainsi que celle de l’AAH, auront pour conséquence d’exclure une partie de leurs bénéficiaires du champ de la CMU-C et de l’ACS. L’amendement propose donc d’appliquer un abattement sur les montants de l’ASPA et de l’AAH, mais également de l’ASI, dont le public connaît, lui aussi, des difficultés d’accès aux soins. Cela permettra à plus de 50 000 personnes de continuer à bénéficier de la CMU-C et de l’ACS, pour un coût estimé à 15,8 millions d’euros en année pleine.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe REM.)
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 Le groupe les Républicains votera cet amendement, ainsi que l’article, mais j’aurais souhaité, madame la ministre, que vous alliez plus loin sur un point qui me paraît profondément injuste : il s’agit des personnes bénéficiaires de l’allocation adulte handicapé qui vivent en couple, dans le cas où le conjoint travaille.
M. Gilles Lurton.

M. Pierre Dharréville 
 Tout à fait ! Il a raison !
M. Sébastien Jumel.
 Vous allez augmenter l’AAH de 50 euros au 1
M. Gilles Lurton.



 Tout à fait !
M. Joël Aviragnet.
 Il a raison ! Le Gouvernement a deux mains droites !
M. Sébastien Jumel.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 J’avais évoqué ce point lors de la discussion générale et je pense que, comme moi, beaucoup d’entre vous ont été interpellés par cette question. Les personnes en situation de handicap se trouvent du coup face des problèmes assez ubuesques, confrontés à des complications de leur vie affective qui sont incompréhensibles. En outre, il y a rupture d’égalité alors que les droits doivent être pleins et entiers pour toutes les personnes concernées, quelle que soit leur situation. C’est tout de même un point sur lequel nous devons agir.
M. Pierre Dharréville.
 La parole est à Mme la ministre, puis nous passons au vote.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Oui, tout à fait !
M. Gilles Lurton.
Mme Agnès Buzyn,

 Je mets aux voix l’article 28.
M. le président.
 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 La séance est suspendue.
M. le président.
 La séance est reprise.
M. le président.
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’article 28 prévoit la revalorisation, par voie réglementaire, de l’allocation de solidarité aux personnes âgées. Au passage, mes chers collègues, vous noterez que la revalorisation tant attendue du minimum vieillesse n’y est pas inscrite : il revient donc à l’exécutif de la mettre en œuvre. Il nous faudra donc être particulièrement vigilants sur ce point.
Mme Caroline Fiat.
Le Gouvernement défend donc l’augmentation de l’ASPA, qui sera portée à 903 euros par mois en 2020. Pour notre part, nous estimons indigne que le minimum vieillesse reste sous le seuil de pauvreté et demandons au Gouvernement d’estimer le coût, pour la branche vieillesse, d’une revalorisation au niveau de ce même seuil : cette mesure d’élémentaire humanité doit en effet être mise en œuvre.
Je rappelle que le seuil de pauvreté est égal à 60 % du revenu médian, soit actuellement 1 115 euros mensuels.
 Nous en venons aux orateurs inscrits sur l’article 29. La parole est à Mme Caroline Fiat.
M. le président.
 À première vue, il ne semble pas qu’il y ait de raison de s’indigner d’un alignement calendaire des dates de revalorisation du minimum vieillesse et des pensions de retraite. Pourtant, il semblerait que le Gouvernement ait profité de cet article pour se livrer, pour un faible gain économique, à un jeu de dupes. En effet, sous couvert de procéder à cet alignement de dates, il procède à un décalage de trois mois de la revalorisation des pensions de retraite.
Mme Caroline Fiat.
Si cette erreur s’était produite par inadvertance, il serait bon, chers collègues, de la corriger, afin de ne pas laisser nos retraités et nos anciens dans l’attente. S’il s’agit au contraire, madame la ministre, d’un choix politique, il est assez vicieux de votre part de communiquer lorsque les montants augmentent, et de ne surtout rien dire lorsqu’ils baissent.
L’augmentation du pouvoir d’achat des retraités est pourtant une mesure urgente, à la fois socialement comme du point de vue de la justice sociale et du bon sens économique.
En effet, l’augmentation des pensions de retraite favorise l’achat de biens et de services dans de nombreux secteurs qui ne sont pas soumis à la tentation de la délocalisation : il s’agit donc d’une véritable mesure de soutien aux entreprises françaises.
Vous comprendrez que notre groupe demande la suppression de cet article 29 afin de répondre à l’urgence sociale et économique dans laquelle vivent tous les retraités comme tous les allocataires du minimum vieillesse. Revenir sur ce décalage serait également bénéfique aux entreprises que vous aimez tant mais que vous allez priver de clients.
 Nous en venons aux amendements. La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement de suppression de l’article n
M. le président.

 Madame la ministre, sous couvert d’harmoniser les dates de revalorisation de l’ASPA et des pensions de retraite, vous imposez aux retraités, comme nous l’avions dit au ministre de l’action et des comptes publics, une année blanche en 2018.
M. Jean-Pierre Door.
Il s’agit véritablement d’un tour de passe-passe que vont subir les 8 millions de retraités, après la fameuse hausse de CSG pour laquelle ils ne bénéficieront, au titre de 2018, d’aucune exonération.
Cela signifie qu’en reportant la revalorisation des pensions de retraite, qui aurait dû se produire au 1


 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,


Ce recul de la revalorisation des pensions de retraite de trois mois en 2018 permet de financer l’avancement de la revalorisation du minimum vieillesse au 1

Il s’agit donc d’une mesure de simplification qui est juste.
 Je suis saisi de quatre amendements, n
M. le président.

Les amendements n


La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
M. Joël Aviragnet.
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement vise à supprimer les alinéas 2 et 5 de cet article, c’est-à-dire à supprimer le report de trois mois de la date de revalorisation des pensions de retraite. Ce report est soit une fausse bonne nouvelle, soit un tour de passe-passe.
Mme Gisèle Biémouret.
Madame la ministre, vous comptez reporter cette date du 1




Cette mesure d’économie va aggraver la dégradation du pouvoir d’achat des retraités. La date de revalorisation de l’ASPA ne sera en effet avancée au 1


Pour masquer l’effet « président des riches », le Gouvernement met aujourd’hui l’accent sur la revalorisation de l’ASPA, de l’AAH et de la prime d’activité, en oubliant au passage le revenu de solidarité active – RSA – qui est pourtant versé aux personnes les plus fragiles.
L’étalement de cette revalorisation sur plusieurs années est inacceptable, alors que la mise en place de l’impôt sur la fortune immobilière – IFI – et du prélèvement forfaitaire unique – PFU – sur les revenus du capital aura lieu dès le 1

 Nous en venons à la seconde série d’amendements identiques de cette discussion commune. La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Francis Vercamer.
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Une fois de plus, le joli mot d’harmonisation est galvaudé. En effet, madame la ministre, si vous revalorisez de façon anticipée le minimum vieillesse, mesure que nous défendons, vous reculez de trois mois la revalorisation des pensions de retraite.
Mme Caroline Fiat.
Cette astuce comptable n’est pas très saine : vous feriez attendre les uns pour revaloriser plus rapidement ce qui est versé aux autres. Prenez garde, car, dans un cas comme dans l’autre, ce jeu comptable a un impact sur des centaines de milliers de personnes pour lesquelles ces prestations représentent le seul moyen de subvenir à leurs besoins.
Aussi vous demandons-nous de supprimer l’alinéa 2 de l’article 29 et d’effectuer a minima toutes les revalorisations à la date la plus proche.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général

 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 N’ayant pas pu défendre notre amendement de suppression n
M. Pierre Dharréville.

J’ai rencontré, comme vous sans doute, mes chers collègues, beaucoup de retraités qui sont inquiets de l’évolution de leur situation. Cet article 29 constitue en quelque sorte la deuxième lame qui va, après l’augmentation de la CSG de 1,7 point, porter atteinte à leur pouvoir d’achat avec un nouveau gel des pensions de retraite.
La dernière revalorisation des pensions a eu lieu en octobre 2017, et s’est élevée à 0,8 %. Elle est intervenue après trois années consécutives de gel, et les retraités devront patienter jusqu’au 1

Une fois de plus, nous sommes confrontés à une politique de décalage. Je continue de penser qu’il y a vraiment deux poids et deux mesures : la situation des femmes retraitées est, en particulier, très préoccupante. J’ai en rencontré beaucoup et leur situation mérite qu’on ne vote pas cet article 29.
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Agnès Buzyn,


Il précise que le RAVGDT est le régime additionnel de retraite des buralistes dans le cadre de leur activité liée à la vente de tabac, qu’ils effectuent en tant que préposés de l’administration. Ce régime de retraite obligatoire, prévu par le décret du 30 octobre 1963, s’ajoute au régime de retraite prévu au code de la sécurité sociale.
Les buralistes sont en effet déjà affiliés, pour leur retraite de base et leur retraite complémentaire, au régime social des indépendants – et donc, demain, au régime général.
Une insécurité juridique existe aujourd’hui sur la nature du RAVGDT : constitue-t-il un régime de base ou un régime additionnel ? Cette insécurité pouvant avoir des conséquences sur les conditions d’acquisition des droits, il est nécessaire, afin de donner une visibilité aux assurés, de préciser les choses.
Le montant modeste de l’allocation servie par ce régime – 180 euros par mois en moyenne – ainsi que le faible taux des cotisations doivent nous conduire à la qualifier de régime additionnel.
Cet amendement, qui ne modifie ni le fonctionnement du régime, ni les droits de ses affiliés, permet ainsi de clarifier le droit.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Nous abordons les articles relatifs aux accidents du travail et aux maladies professionnelles.
M. le président.
 Nous en venons aux orateurs inscrits sur l’article 31.
M. le président.
La parole est à M. Adrien Quatennens.
 Les maladies professionnelles posent de nombreux problèmes de société : il n’est pas admissible qu’en 2017 le travail tue, que ce soit de manière directe ou, comme c’est parfois le cas, à petit feu.
M. Adrien Quatennens.
Engager une vaste lutte contre la consommation de tabac pour laisser certains salariés respirer des produits toxiques ou exercer leur métier dans des conditions dangereuses sur le plan sanitaire relève, selon nous, de la contradiction, voire de l’absurde.
Face à une telle situation, nous pourrions nous réjouir d’une disposition visant à mieux prendre en compte les maladies professionnelles. Depuis le scandale des personnes décédées à cause de l’amiante dans les usines industrielles, une prise de conscience sociétale conduit à réclamer, en la matière, de meilleurs dispositifs juridiques. Les victimes souhaitent être reconnues comme telles, et donc indemnisées en fonction du préjudice qu’elles ont subi.
À première vue, la majorité a pris la mesure du phénomène. Mais à première vue seulement : il est tout de même dommage d’enterrer les bonnes intentions en rendant ainsi caduques les tentatives de réforme. Permettre l’indemnisation de la victime dès l’apparition des premiers symptômes de la maladie constitue certes un progrès en soi. Mais vous parvenez à en faire ensuite une régression : il faut être fort pour réussir un tel tour de passe-passe !
Concrètement, qu’est-ce qui nous pose problème dans cet article ?
Vous dites que, pour des raisons opérationnelles et afin de limiter l’aléa pesant sur les entreprises auxquelles le sinistre est imputable, la date de début d’indemnisation ne pourra pas remonter au-delà de deux ans avant la demande de reconnaissance de maladie professionnelle adressée par l’assuré. Pourtant, si des symptômes révèlent une maladie contractée dans le cadre professionnel, pourquoi seules les deux dernières années devraient-elles compter ? Il faut arrêter d’être complaisant envers des patrons peu scrupuleux à l’égard de la santé de leurs salariés.
Tout comme en matière d’indemnités prud’homales, nous sommes pour que la justice soit sans galanterie à l’égard de ceux qui font du mal. Alors que des hommes et des femmes souffrent, et parfois meurent, au travail, votre seule préoccupation, madame la ministre, semble être ici la santé de l’entreprise.
Nous réclamons donc la suppression de cette mesure qui vise à empêcher la reconnaissance à plus long terme des maladies professionnelles ainsi que,

 La parole est à M. Joël Aviragnet.
M. le président.
 Nous voudrions appeler l’attention du Gouvernement sur le syndrome d’épuisement professionnel, autrement dit le burn-out. Ce syndrome frappe sans distinction cadres et simples employés, salariés du public comme salariés du privé ; il est la conséquence d’un trop-plein de travail ou de pression, qui mène des hommes et des femmes à l’effondrement, quand ce n’est pas à la décompensation. La souffrance au travail est le mal de notre temps, tout comme les conditions d’hygiène et de sécurité des travailleurs ont été la face sombre de la révolution industrielle au XIX
M. Joël Aviragnet.

Nous proposons de faciliter la reconnaissance de cette maladie. La première voie consisterait à inscrire le syndrome d’épuisement professionnel au tableau des maladies professionnelles. L’autre voie tendrait à faciliter l’instruction et la reconnaissance individuelle des cas de burn-out. Aujourd’hui, pour qu’un salarié puisse engager une telle procédure, il faut qu’il ait un taux minimum d’incapacité permanente partielle – IPP – de 25 %. En pratique, ce seuil élimine une majorité des cas de burn-out. C’est la raison pour laquelle nous proposerons tout à l’heure un amendement visant à ce que ce seuil soit supprimé, comme c’est le cas dans d’autres pays d’Europe, notamment en Suède.
 La parole est à M. Sébastien Jumel.
M. le président.
 J’ai eu à connaître, dans mon entourage familial, le parcours du combattant que constitue la reconnaissance d’une maladie professionnelle, plus particulièrement liée au cancer de l’amiante. Lorsqu’on oblige le salarié à reconstituer sa carrière professionnelle pour faire la preuve que, dans les entreprises où il a travaillé, il y avait de l’amiante, alors qu’il est atteint par le cancer, cela relève de l’humiliation, et cela prive un grand nombre de salariés victimes de maladies professionnelles d’une juste et légitime réparation.
M. Sébastien Jumel.
L’article 31, en limitant à deux ans la durée d’indemnisation, constitue, me semble-t-il, un élément d’injustice supplémentaire. Voici ce que dit l’exposé des motifs : « pour des raisons opérationnelles et afin de limiter l’aléa pesant sur les entreprises auxquelles le sinistre est imputable, la date de début d’indemnisation ne pourra pas remonter au-delà de deux ans ». Mais de qui se moque-t-on ? Il existe déjà une jurisprudence qui prive les victimes de l’amiante de leur réparation et l’on va inscrire dans la loi un délai qui rendra les choses encore plus compliquées pour elles ? Nous protestons contre cet article, qui, pour les familles de victimes et les salariés, va dans un très mauvais sens.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Ce n’est pas ce qu’on lit dans l’exposé des motifs !
M. Sébastien Jumel.
Mme Agnès Buzyn,

Pourquoi ne peut-on pas remonter au-delà de deux ans après la déclaration de maladie professionnelle ? Parce que, les données de la CNAM – la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés – n’étant archivées que pendant deux ans, il n’existe pas de données préalables objectives qui certifieraient que le patient a consulté. Il s’agit donc d’une raison technique.
Cet article fait progresser le droit. Certes, on ne peut pas remonter au-delà de deux ans avant la date de reconnaissance de la maladie professionnelle, puisqu’on ne dispose pas des données nécessaires, mais on gagne deux ans : c’est un progrès.

Mme Emmanuelle Fontaine-Domeizel
 Très bien !
Mme Annie Vidal.
 La parole est à M. Véran, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général


 L’amendement n
M. le président.

 Je suis saisi de plusieurs amendements portant article additionnel après l’article 31.
M. le président.
Les amendements n

La parole est à M. Sébastien Jumel, pour soutenir l’amendement n

 De nombreuses études attestent qu’un peu plus de 3 millions de Français sont exposés à un risque élevé de syndrome d’épuisement professionnel. Le documentaire 
M. Sébastien Jumel.
L’enfer au travail

Ce syndrome concerne toutes les professions : cadres, simples employés, salariés du public comme du privé ; il est la conséquence de méthodes managériales dupliquées, théorisées, d’un trop-plein de pression qui mène des hommes et des femmes à l’effondrement. Les pathologies issues de ce syndrome sont prises en charge par l’assurance maladie. Si elles étaient reconnues comme maladies professionnelles, elles seraient prises en charge par la branche accident du travail et maladies professionnelles, financée à 97 % par les employeurs.
Nous ne pouvons continuer à faire peser sur l’assurance maladie la prise en charge de ces pathologies. C’est pourquoi nous vous faisons une proposition, qui reprend d’ailleurs une recommandation du rapport d’information relatif au syndrome d’épuisement professionnel présenté en février 2017 par nos anciens collègues Yves Censi et Gérard Sebaoun : il s’agirait d’intégrer le coût des pathologies psychiques dans l’appréciation de la sous-déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles. Tel est le sens de cet amendement, pour le coup, constructif.
 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Joël Aviragnet.
 Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements identiques ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Cela étant, vous proposez que la commission chargée d’évaluer le coût réel pour la branche maladie de la sous-déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles se charge d’apprécier le coût de la sous-déclaration des pathologies psychiques. Or cette même commission a rendu en septembre un rapport, dont je vous invite à lire les pages 61 et 62, où il est écrit qu’il est totalement impossible – en l’état, j’imagine – « de produire une estimation tant soit peu robuste de la proportion de pathologies psychiques qui auraient pu faire l’objet d’une demande de reconnaissance avec quelque chance de succès ». Il me paraît difficile de demander à cette commission ce qu’elle nous a dit être dans l’impossibilité de faire il y a à peine quelques semaines.
C’est pourquoi la commission a émis un avis défavorable sur ces amendements, même si, sur le fond, je considère que le lien entre pathologies psychiques et pathologies professionnelles est un vrai sujet. Nous devons progresser en la matière, et cela pourrait se faire aussi dans le cadre d’une discussion parlementaire.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
Surtout, l’amendement a pour objet de clarifier les obligations respectives des CPAM – caisses primaires d’assurance maladie – et de l’employeur en cas de contestation par ce dernier du caractère professionnel d’un accident du travail. Lorsqu’elle a connaissance d’un accident, la CPAM instruit le dossier aux fins de statuer sur le caractère professionnel de celui-ci. Une fois que la CPAM a statué, l’employeur peut contester le caractère professionnel de l’accident, même s’il n’avait pas formulé de réserves lors de la transmission de la déclaration d’accident du travail à la CPAM. Toutefois, lorsque l’employeur engage une action précontentieuse ou contentieuse, et seulement dans ce cas, c’est alors à lui d’apporter à l’appui de sa demande les éléments relatifs à l’absence de matérialité ou de lien entre l’accident et le travail. Il semble important de préciser dans la loi les différentes responsabilités qui pèsent sur l’employeur et sur la CPAM.
Je précise que cet amendement a été adopté par la commission des affaires sociales.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Il me semble toutefois nécessaire de laisser un peu plus de temps à la réflexion, car la rédaction de l’amendement pourrait avoir des effets dépassant l’objectif visé, et potentiellement remettre en cause les grands équilibres de la branche accidents du travail et maladies professionnelles. Il convient d’être vigilant : il faut protéger les salariés qui, aujourd’hui, ne voient pas leur indemnisation remise en cause, même en cas de contentieux engagé par leur employeur, sans pour autant mettre à la charge de celui-ci une procédure trop lourde. Pour ces raisons, il nous paraît nécessaire de prendre le temps de l’expertise sur ce sujet, très délicat pour les employeurs comme pour les salariés, et très complexe sur le plan juridique. Je vous propose donc de retirer votre amendement, monsieur le rapporteur général.
 La parole est à M. le rapporteur général.
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Très bien !
Mme Martine Wonner.
 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Madame la ministre, je vous remercie pour vos explications à propos de l’article 31, qui, vous avez raison, apporte un progrès. Mais le problème est que sa rédaction semble contenir une portée limitative. N’est-il pas possible de regarder s’il n’y aurait pas une autre manière de valider la reconnaissance de la maladie professionnelle, sans limitation de deux ans ?
M. Pierre Dharréville.
L’amendement n

C’est pourquoi il s’impose de rétablir la contribution des entreprises au financement des fonds de l’amiante, qui avait été créée par l’article 47 de la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2005, et que la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2009 avait abrogée. De nombreux rapports préconisent d’ailleurs son rétablissement, proposent de l’augmenter et de simplifier les modalités de son recouvrement. Les entreprises responsables doivent contribuer financièrement à la prise en charge des soins en lieu et place du patient et de l’assurance maladie, par l’intermédiaire du Fonds de cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante. Il y a urgence à ce que les entreprises prennent leurs responsabilités.
Je précise que cette disposition doit concerner les entreprises donneuses d’ordre, qui se défaussent parfois de leurs responsabilités sur les entreprises sous-traitantes, alors qu’il y a une coresponsabilité en la matière.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Sébastien Jumel.
M. le président.
 Le sujet est d’une portée symbolique extrêmement lourde ; le groupe GDR, je le rappelle, avait déjà présenté cet amendement en 2009. Il s’agit d’assurer dans la durée une contribution au FIVA – Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante – de la part des entreprises responsables du déclenchement de la maladie. Vous proposez de supprimer cette responsabilisation financière. Imaginez-vous la portée symbolique d’un tel refus ?
M. Sébastien Jumel.
Vous nous parlez, et vous avez raison, d’entreprises qui ont été cédées ; certaines ont même revu leur organisation juridique pour échapper à leur responsabilité juridique. La réalité des victimes de l’amiante, c’est qu’elles se voient contraintes, lorsqu’elles attrapent cette foutue maladie qu’est le cancer, de prouver qu’elles ne l’ont pas attrapée volontairement, qu’elles n’étaient pas informées des risques qu’elles encouraient, et elles doivent apporter elles-mêmes la preuve que les locaux de telle entreprise contenaient de l’amiante. Il y a une inversion de la charge de la preuve.
Sous prétexte d’un rendement insuffisant, vous proposez de supprimer la contribution. Faisons plutôt en sorte d’améliorer le rendement ! Une fois l’entreprise disparue, le FIVA joue un rôle déterminant.
 Il faudra expliquer votre vote dans les circonscriptions !
M. Sébastien Jumel.
 La parole est à Mme Sabine Rubin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Par cet amendement, nous demandons la création d’une commission pour consacrer la reconnaissance du burn-out, ou syndrome d’épuisement professionnel, qui désigne l’ensemble des troubles psychiques subis par les travailleurs confrontés à un environnement professionnel délétère. Les bouleversements économiques et l’irruption de nouvelles méthodes ont conduit à une évolution silencieuse dans la nature du travail et les conditions de travail, faisant du burn-out un phénomène croissant dans les sociétés contemporaines.
Mme Sabine Rubin.
En février dernier, la mission d’information relative au syndrome d’épuisement professionnel a conclu que le coût du burn-out devait être quantifié et transféré à la branche accidents du travail et maladies professionnelles. En raison du changement de majorité, cette mission d’information n’a pu aboutir à une proposition de loi, si bien qu’un débat pourtant nécessaire a été interrompu. La commission dont nous proposons ici la création tend à le réactiver, mais aussi à mettre à jour les estimations du coût de ce syndrome pour les finances sociales.
Un an s’est écoulé depuis la dernière mission d’information et, entre-temps, les conditions de travail des salariés français se sont aggravées. L’entrée en vigueur de la loi El Khomri, en janvier dernier, puis la publication des ordonnances, il y a près d’un mois, ont durci le quotidien des travailleurs. Le développement du burn-out est certainement l’un des prix qu’ils auront à payer. Ce sera aussi le cas pour les finances sociales, qui devront prendre en charge les conséquences sanitaires de ces changements.
Afin de poursuivre ce chantier ouvert lors de la dernière législature et dont nous ne nions pas la complexité, et dans le but d’engager une discussion constructive et informée pouvant aboutir à la reconnaissance de ce syndrome, nous vous demandons d’émettre un avis favorable sur la création de cette nouvelle commission.
 Très bien !
Mme Caroline Fiat.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Cela ne me rassure pas du tout !
M. Sébastien Jumel.
Mme Agnès Buzyn,


 Quelle froideur !
M. Sébastien Jumel.
 La parole est à Mme Caroline Fiat, inscrite sur l’article 32.
M. le président.
 Cet article entérine le financement de la nouvelle mouture du compte professionnel de prévention, lequel succède donc au compte pénibilité. Le Président de la République, alors candidat, l’avait promis, chers collègues : lui Président, la pénibilité serait boutée hors du dispositif ! Celui-ci fut qualifié en son temps d’« usine à gaz », à la plus grande satisfaction du MEDEF et de la CGPME.
Mme Caroline Fiat.
Le remodelage, sous l’appellation de « prévention », en dit long sur une inclinaison limpide vers le patronat, au détriment des salariés les plus exposés à la pénibilité. Cette nouvelle version allégée resserre encore les conditions d’accès au compte pour les salariés en excluant quatre critères d’exposition aux risques, sur les dix reconnus par la loi. Il semble que, vus des salons de l’Élysée, les risques chimiques, les vibrations mécaniques, les postures pénibles et la manutention manuelle de charges relèvent de la fioriture.
En 2016, pourtant, près de 800 000 personnes ont bénéficié du compte pénibilité, chiffre d’autant plus notable quand on connaît la part significative de sous-déclarations. La souffrance au travail n’est pas une vue de l’esprit, n’en déplaise au Gouvernement. Le volume des maladies professionnelles a même progressé de 4 % entre 2005 et 2012, dans le sillage de la croissance des troubles musculo-squelettiques.
Une étude de la DARES – direction de l’animation de la recherche, des études et des statistiques du ministère des solidarités et de la santé –, publiée en décembre 2016, met en lumière, s’il en était besoin, chers collègues, que 73 % des salariés du régime général victimes de maladies professionnelles sont des ouvriers et 23 % des employés.
Vous comprendrez aisément que, dans ces conditions, nous votions contre l’article 32, qui contribue à accabler les salariés et déresponsabilise le patronat.
 Très bien !
M. Adrien Quatennens.
 La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Même si vous n’êtes pas encore porte-parole du Gouvernement, ni même ministre du budget, monsieur le secrétaire d’État auprès du ministre de l’Europe et des affaires étrangères, nous vous accueillons avec plaisir dans cet hémicycle !
M. Thibault Bazin.
 (Sourires.)
 Quelle pommade !
M. Sébastien Jumel.
 Le présent amendement tend à garantir le maintien d’un budget stable pour les victimes de l’amiante et à améliorer la performance du Fonds de cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante.
M. Thibault Bazin.
 La parole est à M. Adrien Quatennens, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 À travers cet amendement, nous marquons notre opposition au compte professionnel de prévention, que nous jugeons régressif.
M. Adrien Quatennens.
La prévention et la compensation de la pénibilité du travail sont essentielles pour lutter contre les inégalités sociales ou sanitaires, objectif auquel la nouvelle formule, imposée par ordonnances, ne permet pas de répondre. Bien au contraire, puisqu’elle rejette des milliers de salariés, notamment au sein des industries de la chimie et de la construction, en excluant les postures pénibles, la manutention manuelle de charges ou encore les risques chimiques.
Nous aurons l’occasion d’en reparler bientôt, dans le cadre du projet de loi de ratification des ordonnances relatives à la loi travail ; mais retenez bien, chers collègues, que rien ne justifie d’exclure les situations que j’évoquais du périmètre du compte professionnel de prévention !
Alors que les excédents de la branche ATMP pourraient être dépensés au profit d’une véritable politique de prévention et de lutte contre la désinsertion professionnelle, c’est le choix de déresponsabiliser le patronat qui est fait. Un dispositif de progrès eût été la mise en place d’un congé de fin d’activité ou la reconnaissance collective de la pénibilité par métier, au niveau de la branche. Mais non : vous faites le choix de rétrécir le périmètre, sous la dictée des organisations patronales. Car ne nous mentons pas, mes chers collègues : aucune considération d’intérêt général n’est susceptible de justifier le rabot radical du compte de pénibilité, l’un des rares acquis sociaux de l’ère Hollande.
 Très bien !
Mme Caroline Fiat.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Boris Vallaud.
M. le président.
 Je vous rappelle, madame la ministre, que nous vous avons adressé un courrier pour vous interroger sur les motifs sanitaires ayant justifié la réforme du compte pénibilité ; ce courrier appelle une réponse.
M. Boris Vallaud.
Mme Agnès Buzyn,

 Nous avions notamment relevé, dans un rapport relatif à l’état de santé de la population française, remis à votre ministère début mars, que, pour l’essentiel, les inégalités en matière de santé étaient liées à l’exposition professionnelle à certains produits chimiques, laquelle fait précisément partie des critères que vous écartez. On passe ainsi d’une logique de prévention à une logique de réparation. Afin d’éclairer nos débats, nous apprécierions une réponse de votre part.
M. Boris Vallaud.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 Mon interpellation porte, elle aussi, sur l’exclusion des risques chimiques. Cela fera sans doute l’objet de nouveaux débats dans les semaines à venir, car de nouvelles révélations sont à prévoir s’agissant de l’état de certaines installations industrielles et des dégâts qu’elles font sur la santé de celles et ceux qui y travaillent. Cette question, à nos yeux essentielle, mérite donc d’être prise très au sérieux ; or nous avons le sentiment que, jusqu’à présent, elle a été totalement écartée.
M. Pierre Dharréville.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Thomas Mesnier, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Thomas Mesnier.
 La parole est à Mme Caroline Fiat, inscrite sur l’article.
M. le président.
 Mes chers collègues, on ne peut isoler une loi de l’ensemble des changements que vous imposez à la société. La loi El Khomri puis vos ordonnances ont provoqué des conditions de travail toujours plus pénibles. C’est un fait, tout le monde le dit : il fait moins bon travailler aujourd’hui qu’il y a trente ans.
Mme Caroline Fiat.
À défaut d’une réforme du code du travail ambitieuse, permettant une véritable amélioration des conditions d’exercice des salariés et la prévention des nouveaux maux dans la société, l’occasion vous est au moins donnée de panser les plaies. Si vous êtes prêts à mobiliser des moyens pour mettre l’accent sur les maladies professionnelles, il faut que cette prise en compte soit totale.
Dès lors, on ne peut qu’être surpris, pour ne pas dire choqué, de ne rien trouver, dans le texte, sur le burn-out. Il n’y a décidément que vous pour faire fi de ce problème. Si les évolutions techniques ont permis d’améliorer l’engagement physique au travail, c’est le psychique qui trinque.
Le sociologue Vincent de Gaulejac a enquêté sur le phénomène auprès de nombreuses entreprises. Voici son constat : « les clowneries pour motiver le personnel, la mise en évidence de tricheries manifestes, la vague croissante de suicides, l’augmentation continue de symptômes psychiques et psychosomatiques, la description d’un monde insensé qui perd ses repères, la crise de confiance vis-à-vis des dirigeants et des institutions, sont des phénomènes qui illustrent d’inquiétantes mutations dans le monde du travail ».
Il est du rôle et du devoir du législateur de mettre un terme à ce malaise ambiant dans le monde de l’emploi. Vous voulez faire travailler les Français plus longtemps et dans de moins bonnes conditions, mais vous nous trouverez en travers de votre chemin : nous continuerons à proposer des mesures de progrès social, et non de complicité à l’égard des dérives.
 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Une enquête de l’agence Santé publique France du 13 juin 2017, intitulée 
M. Pierre Dharréville.
Exposition des salariés à de multiples nuisances cancérogènes en 2010
Il est inacceptable qu’au XXI

Il est non seulement inacceptable que les salariés risquent leur vie pour la gagner, mais aussi que les bénéfices des entreprises soient générés par un manque d’investissements dans l’outil de travail, générant ainsi des pathologies lourdes. De nombreuses organisations syndicales et structures associatives travaillent quotidiennement pour alerter sur ces situations et agissent pour faire valoir les droits des salariés. Elles dénoncent également avec raison le fait que les remboursements des soins des malades soient endossés par la Sécurité sociale. En revanche, les employeurs ne sont jamais, ou si peu, inquiétés.
Il s’agit donc, à travers l’amendement n

 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
L’exposition au risque chimique est la deuxième cause de maladie professionnelle reconnue, après les troubles musculo-squelettiques, et même la première cause de mortalité d’origine professionnelle. Près de 10 % de la population active déclare être exposée dans son travail à un agent chimique cancérogène ; 4,8 millions de tonnes d’agents chimiques cancérogènes, mutagènes ou toxiques pour la reproduction seraient actuellement utilisées en France. Une enquête de l’INRS, l’Institut national de la recherche et de la sécurité, publiée cette année – vous l’avez citée –, contient des éléments extrêmement intéressants et un dossier complet.
Cela dit, on voit bien que la prévention des risques chimiques constitue la première priorité du troisième plan santé au travail – le PST 3, en vigueur pour la période 2016-2020 –, qui propose différentes mesures pour les réduire. Il ne me semble pas anormal que, sur cet enjeu majeur de santé publique et dans le contexte que nous connaissons par ailleurs, le Parlement soit directement informé et même associé aux travaux en la matière. Voilà pourquoi, à titre personnel, je donne un avis favorable à votre amendement.
 Très bien !
M. Sébastien Jumel.
 Merci, monsieur le rapporteur général !
M. Pierre Dharréville.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

En tant qu’ancienne cancérologue, je ne peux donner qu’un avis de sagesse sur votre amendement, monsieur Dharréville.
 Très bien ! Merci, madame la ministre !
M. Pierre Dharréville.
 La persévérance paie !
M. Sylvain Maillard.
 Nous abordons les dispositions relatives aux dépenses d’assurance maladie.
M. le président.
 De nombreux orateurs sont inscrits sur l’article 34.
M. le président.
La parole est à Mme Emmanuelle Ménard.
 L’article 34 concerne l’extension de l’obligation vaccinale à onze vaccins pour les nourrissons de moins de deux ans. De nombreux médecins généralistes ont réfléchi à une médecine fondée sur les preuves et le respect des droits des patients, dans une perspective de santé publique. Cette réflexion les a conduits à s’opposer au vote conjoint de huit obligations de vaccination supplémentaires et à demander que les vaccins concernés puissent être examinés un par un, en tenant compte du rapport bénéfices sur risques et du rapport coûts sur efficacité réelle, ainsi que de leur place dans une perspective globale de santé publique.
Mme Emmanuelle Ménard.
Je ne résiste pas à l’intérêt de vous lire un extrait de leur courrier, qu’ils ont dû envoyer, j’imagine, à nombre d’entre vous : « Nous ne nous situons pas dans une perspective qui serait celle d’une controverse stérile et idéologique entre partisans et opposants à la vaccination en général. Nous sommes simplement soucieux de vous sensibiliser au fait que l’histoire des vaccinations en France n’est pas linéaire, qu’elle a connu des succès et des échecs, que des vaccins sont apparus et ont disparu pour cause d’efficacité/inefficacité, voire de dangerosité. Mais nous souhaitons surtout réaffirmer que chaque vaccination s’inscrit dans une démarche globale de santé publique qui doit associer l’acte vaccinal lui-même à l’amélioration des conditions de vie régnant dans la société et notamment des conditions socio-économiques de certains milieux défavorisés, grâce aux structures sociales d’accompagnement et à des campagnes de prévention primaire et de promotion de la santé. »
En outre, les sanctions envisagées apparaissent critiquables à la fois moralement et éthiquement. Surtout, la privation de la liberté de choix et la lourdeur des sanctions associées posent la question de la proportionnalité des contraintes. Cette proportionnalité garantit la défense des droits fondamentaux, en assurant que la puissance publique ne puisse limiter la liberté des citoyens que dans la mesure indispensable à la protection des intérêts publics.
Il me semble donc impossible de voter cette disposition en l’état sans que les réelles conditions d’un débat démocratique aient été instaurées.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 Face à de nombreuses maladies, nous avons la chance de disposer de vaccins efficaces, et nous savons combien ils ont été utiles, au cours de notre histoire, pour éradiquer des fléaux qui volaient des vies. Notre pays se doit donc de mener une politique vaccinale forte, nous permettant, à partir des avancées de la recherche, de faire face aux défis sanitaires de notre temps. Il y a une confiance à restaurer, et cette mesure ne clôt pas le sujet. Cela m’inspire quatre remarques.
M. Pierre Dharréville.
Tout d’abord, l’attitude des laboratoires qui ont placé l’État devant un fait accompli est inacceptable. Ce n’est pas à eux de décider de la politique de santé publique. Cela leur a-t-il été signifié ? Il ne faudrait pas que cela se reproduise.
Ensuite, toute mesure d’obligation doit s’accompagner d’un droit à remboursement à 100 %, ce qui n’est pas le cas en l’espèce. Nous ne pouvons nous contenter de faire reposer ce surcroît de coût sur les complémentaires, donc sur les assurés eux-mêmes. Il faut être plus offensif ; voilà qui ferait réellement événement et nous permettrait d’aborder cet article de façon plus positive.
Par ailleurs, il est hors de question que le développement, utile, de la politique vaccinale vienne grossir les dividendes des actionnaires des grandes firmes pharmaceutiques ; je rappelle qu’un groupe comme Sanofi réalise une marge brute de 62 % sur les vaccins.

M. Nicolas Dupont-Aignan.
 Il faut, dans l’immédiat, des mesures de contrôle et il est urgent, pour le futur proche, de mettre en place un pôle public du médicament allant jusqu’à la production, notamment celle de vaccins.
M. Pierre Dharréville.

M. Nicolas Dupont-Aignan.
 Enfin, compte tenu des questions soulevées, la recherche doit être développée dans le domaine de la vaccination, en particulier pour les adjuvants. Cela mériterait quelques engagements du Gouvernement.
M. Pierre Dharréville.
 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 Je serai très bref.
M. Gilles Lurton.
Pour notre part – Jean-Pierre Door, notamment, l’a dit dans la défense de sa motion de rejet préalable –, nous trouvons courageuse la politique que vous voulez développer en matière de vaccination, madame la ministre. Notre rapporteur général, M. Véran, a organisé de nombreuses auditions, dont celle du professeur Alain Fischer, avec qui nous avons eu un échange passionnant, et nous vous avons aussi entendue. Je ne suis pas scientifique et j’aurais assez tendance à faire confiance à ceux qui savent. Par la politique de vaccination, on peut sans doute grandement améliorer la prévention et la santé de nos concitoyens.
Cependant, je trouve que nous communiquons très mal sur ce sujet. Nous sommes tous assaillis de messages argumentés contre la vaccination, auxquels, en attendant une campagne pour la vaccination qui sera lancée prochainement, nous ne savons pas répondre. Le Gouvernement doit faire un très gros effort sur ce sujet.
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
M. le président.
 Avez-vous conscience que la décision de l’extension vaccinale de trois à onze vaccins, sans véritable consultation préalable, au mépris de la démocratie la plus élémentaire, vient ébranler l’opinion publique ? Cette précipitation du Gouvernement à agir questionne même les défenseurs de la vaccination – dont nous sommes –, pourtant bien conscients de l’enjeu de santé publique qu’elle représente.
Mme Caroline Fiat.
Mes chers collègues, la défiance est de mise après les divers scandales sanitaires que nous venons de traverser. Les interrogations de la communauté scientifique sur les adjuvants contenant de l’aluminium ou sur les vaccins contre l’hépatite B ou le cancer du col de l’utérus n’aident pas à l’établissement d’un climat apaisé.
De plus, la question des laboratoires pharmaceutiques est loin d’être subsidiaire ; les enjeux financiers sont tels qu’il est nécessaire d’instaurer une frontière étanche entre la politique industrielle et la politique sanitaire du médicament. Pour ce faire, la création d’un pôle public du médicament, placé sous le contrôle de la puissance publique, est la meilleure des garanties, nous le revendiquons ardemment.
Le Gouvernement doit

 Très bien !
Mme Danièle Obono.
 La parole est à M. Jean François Mbaye.
M. le président.
 L’article 34 provoque beaucoup d’émotion parmi nos concitoyens. Comme moi, vous avez dû recevoir nombre de courriers – vous en avez lu un, monsieur Lurton – et être interpellés dans vos circonscriptions par des Français inquiets de cette obligation vaccinale, que je veux pour ma part défendre ici.
M. Jean François Mbaye.
Chers collègues, la République laïque ne reconnaît ni ne salarie aucun culte. Depuis ses débuts, elle a rendu un culte fervent à la raison, raison libératrice et protectrice, à laquelle les lieux mêmes où nous siégeons rendent hommage. Chers collègues, c’est cette raison que nous devons servir.
Dans l’analyse rigoureuse des faits, dans le seul but de défendre l’intérêt général, nous devons, nous, en vigies intraitables, ne pas céder aux peurs et ne rien concéder aux intérêts particuliers. Nous ne devons avoir qu’un but : penser à la protection de nos concitoyens.
 Justement !
M. Nicolas Dupont-Aignan.
 Pour atteindre ce but, l’OMS – l’Organisation mondiale de la santé – nous conseille de parvenir à une couverture vaccinale de 80 % de la population. Si cet objectif était atteint, on pourrait vaincre beaucoup de maladies qui reviennent. N’avons-nous pas déjà réussi à vaincre la variole ? Si, en 1976, grâce à une obligation vaccinale, madame Fiat !
M. Jean François Mbaye.
Chers collègues, les premiers à souffrir de ne pas être protégés contre une maladie, ce ne sont pas ceux qui ont les moyens de payer les soins, mais les plus fragiles, qui, faute de protection, se retrouvent à la merci des circonstances. L’extension de l’obligation vaccinale poursuit le but de protection de tous à travers celle des enfants. En acceptant cette obligation vaccinale, nous nous protégeons et, en ne devenant pas des vecteurs de la maladie, nous protégeons les autres.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe REM.)
 Très bien !
Mme Sarah El Haïry.
 La parole est à Mme Florence Granjus.
M. le président.
 La vaccination est un acte simple de prévention, la meilleure façon de se prémunir des maladies infectieuses potentiellement dangereuses. La vaccination est l’un des plus grands progrès de l’humanité. C’est un acte de solidarité, qui permet d’améliorer le niveau de santé de toute une population et de protéger les plus fragiles.
Mme Florence Granjus.
Ce n’est pas parce que les maladies ont presque disparu de notre pays qu’il faut arrêter la vaccination et qu’il n’y a plus de risque. Prenons le cas de la rougeole : l’OMS s’alarme de la recrudescence de cette maladie infectieuse en Europe ; près de 24 000 cas ont été déclarés en France au cours des dix dernières années, une dizaine de personnes en sont décédées et 1 500 autres ont été atteintes de graves complications.
Si certains discours anti-vaccinaux gagnent du terrain, les virus sont eux aussi très actifs. Ils circulent, ils circulent bien, et les maladies infectieuses se propagent. La cause principale, c’est qu’un certain nombre d’individus non vaccinés ont oublié la grande dangerosité de ces maladies et mettent en danger ceux qui ne peuvent pas être vaccinés. Aucune bonne raison ne permet de plaider pour la liberté de vaccination quand existent des risques mortels liés à des maladies qu’on croyait oubliées.
La personne vaccinée doit recevoir le vaccin non comme une contrainte, mais comme un don inestimable des progrès de la science, le don d’une victoire sur des maladies qui peuvent entraîner la mort. Dans notre pays, en juillet dernier, est décédée de la rougeole une jeune fille de seize ans qui n’était pas vaccinée.
Il nous faut donc continuer à vacciner pour obtenir une couverture suffisamment protectrice de tous les citoyens. La décision d’élargir la couverture vaccinale obligatoire est courageuse et responsable, même si nous devons effectivement renforcer notre communication en la matière. Merci, madame la ministre.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe REM.)
 Très bien !
Mme Sarah El Haïry.
 La parole est à Mme Blandine Brocard.
M. le président.
 Nous souhaitons tous la même chose : redonner confiance dans la vaccination. Mais justement, cet élargissement de l’obligation vaccinale au 1
Mme Blandine Brocard.

 Tout à fait !
M. Nicolas Dupont-Aignan.
 Très bien !
Mme Danièle Obono.
 Ce sujet touche à la santé de nos enfants et de nos petits-enfants, notamment des nourrissons. La question, très sensible pour nos concitoyens, exige un vrai débat de qualité, mais ce débat n’a eu lieu ni devant nous ni devant les Français.
Mme Blandine Brocard.
Nous entendons s’exprimer des voix pour : des médecins, des experts, des hommes et des femmes politiques convaincus, de bonne foi, des bienfaits d’une vaccination généralisée et imposée. Nous entendons aussi des voix contre : d’autres médecins, d’autres chercheurs, qui peuvent émettre des doutes sur les effets secondaires de tel ou tel vaccin, ou mettre en avant un risque non prouvé mais constaté, comme celui inhérent à l’aluminium, entre autres. On a donc des pour, des contre, mais pas de débat entre les deux parties.
L’année dernière, une concertation a été organisée par Marisol Touraine, avec des jurys citoyens et des jurys composés de professionnels de santé, dont les avis n’ont pas été respectés.
 Tout à fait !
M. Nicolas Dupont-Aignan.
 Pour ce qui est de notre assemblée, deux auditions de deux heures ont effectivement été organisées, en commission des affaires sociales exclusivement ; une seule de ces auditions a réuni plusieurs experts et elle n’a pas été rendue publique.
Mme Blandine Brocard.
À présent, nous devons décider et voter en notre âme et conscience, sans avoir eu le temps de nous forger une vraie conviction sur ce dossier. Nous devons donc suivre notre propre conviction, notre intime conviction, sans que des débats objectifs et dépassionnés entre scientifiques et experts aient eu lieu devant nous et dans notre société. On nous demande de nous prononcer dans l’urgence. Mais pourquoi donc ? Nous n’avons pas besoin de dix ans. On pourrait juste nous laisser quelques mois pour réfléchir à une question qui touche quand même à la santé des Français !

M. Nicolas Dupont-Aignan.
 L’article 34 n’a pas sa place dans le PLFSS.
Mme Blandine Brocard.
 Exactement !
M. Nicolas Dupont-Aignan.
 Quelles que soient nos opinions personnelles sur la vaccination en général, quels que soient nos étiquettes politiques et nos désaccords, ne privons ni les Français ni leurs représentants – nous ! – du débat auquel nous avons tous droit. C’est ainsi, et non par la contrainte, que nous rétablirons la confiance perdue de notre peuple dans la vaccination.
Mme Blandine Brocard.
 (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe FI.)
 Très bien !
M. Nicolas Dupont-Aignan.
 La parole est à Mme Martine Wonner.
M. le président.
 Nous allons enfin étendre la vaccination obligatoire à onze vaccins, qui plus est de façon obligatoire. Pourquoi ? Comme l’a déclaré Hermann Gröhe, le ministre de la santé allemand : « Personne ne peut être indifférent au fait que les gens continuent à mourir de la rougeole. C’est pourquoi nous renforçons les règlements sur la vaccination. »
Mme Martine Wonner.
 Ce n’est pas la question !
M. Nicolas Dupont-Aignan.
 En Allemagne, la vaccination n’est pas obligatoire mais, si des parents ne respectent pas les consignes, les responsables du jardin d’enfants alertent immédiatement les autorités sanitaires, et les parents s’exposent alors à de lourdes amendes.
Mme Martine Wonner.
L’Italie prend également des mesures radicales. Ce pays a décidé de rendre obligatoire le vaccin contre la rougeole : aucun enfant ne pourra être inscrit en crèche ou à l’école sans avoir son carnet de vaccinations à jour, et les parents qui n’auront pas appliqué la loi risqueront de lourdes amendes.
Comment pouvons-nous accepter que l’on meure encore de la rougeole en France, alors que ces décès pourraient être évités par la vaccination ?
 Absolument !
M. Jean François Mbaye.
 C’est faux !
M. Nicolas Dupont-Aignan.
 Nous devons nous approcher du taux de vaccination recommandé par l’OMS, qui est de 95 % ; nous n’atteignons aujourd’hui que 80 %.
Mme Martine Wonner.
Nous connaissons le rapport culturel des Français vis-à-vis de l’obligation. Toutefois, j’insiste sur le fait qu’en France, cette obligation sera temporaire. J’insiste aussi sur le fait que son non-respect ne sera pas sanctionné par une amende.
Vacciner, c’est protéger son enfant, mais c’est aussi protéger les autres. C’est être collectif, c’est être solidaire.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe REM et sur quelques bancs du groupe NG.)
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Je vous le dis tout de suite, madame la ministre : je suis favorable à la vaccination.
M. Jean-Pierre Door.
 (Applaudissements sur
quelques bancs du groupe REM.)
Que constate-t-on en France depuis plusieurs années ? Le Haut conseil de la santé publique comme l’Institut de veille sanitaire observent que la couverture vaccinale est insuffisante. Aujourd’hui, moins de 50 % des adultes de moins de soixante ans sont vaccinés contre la grippe saisonnière et le pneumocoque ; or de tels épisodes peuvent malheureusement être mortels.
Comme cela a été dit tout à l’heure, la France est le mauvais élève de l’Europe, alors qu’elle accueille sur son territoire le plus grand institut de recherche sur les vaccins, le laboratoire P4 Jean-Mérieux, unique au monde, implanté à Lyon – j’ignore si des collègues de Lyon sont parmi nous cet après-midi. Et nous nous développons à l’étranger, y compris en Asie et en Afrique.
Il est vrai que de nombreuses questions ont été soulevées, tant par les citoyens – j’ai entendu tout à l’heure ma collègue Blandine Brocard – que par des associations, notamment sur les effets secondaires et les adjuvants. De nombreux éléments entretiennent un déni, contre lequel nous devons lutter et trouver des solutions pour jouer notre rôle de parlementaires.
J’ai évoqué en commission l’épisode de la vaccination contre le virus H1N1. Quelques années auparavant, le vaccin contre l’hépatite B avait été retiré, puis remis sur le marché, mais il faut bien admettre que les dégâts causés par l’hépatite B sur les personnes non vaccinées sont catastrophiques.

M. Nicolas Dupont-Aignan.
 Ce sont des facteurs négatifs…
M. Jean-Pierre Door.
 Veuillez conclure, monsieur Door.
M. le président.
 Je vais terminer, monsieur le président, car je n’ai pas déposé d’amendement sur l’article 34.
M. Jean-Pierre Door.
 Votre temps de parole est de deux minutes, comme tout le monde. Je vous prie donc de conclure tout de suite.
M. le président.
 Il est fondamental de poursuivre la consultation citoyenne. Je vous propose d’organiser des états généraux de la vaccination, sous l’égide, par exemple, de l’Institut Pasteur, qui est tout de même l’une des grandes valeurs scientifiques françaises…
M. Jean-Pierre Door.
 Merci, monsieur Door.
M. le président.
 Je vous en dirai davantage dans quelques instants.
M. Jean-Pierre Door.
 (Applaudissements sur
plusieurs bancs du groupe REM.)
 Très bien !
Mme Sarah El Haïry.
 La parole est à M. Nicolas Dupont-Aignan.
M. le président.
 La question n’est pas de savoir si l’on est pour ou contre les vaccins, si l’on fait partie des obscurantistes, comme vous le dites, ou des adeptes de la raison. La vraie raison consiste justement d’y regarder à deux fois avant d’étendre à onze vaccins l’obligation de vaccination. La vraie raison consiste à se demander pourquoi le Premier ministre s’est rendu, lors de l’une de ses premières visites – officielle, discrète ou secrète – chez Sanofi.
M. Nicolas Dupont-Aignan.
 (Protestations sur les bancs du groupe REM.)
 C’est nul !
M. Sylvain Maillard.
 La vraie raison consiste à se demander pourquoi les laboratoires pharmaceutiques ont organisé la pénurie du DTP, le vaccin contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite.
M. Nicolas Dupont-Aignan.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Oui, ce vaccin a été utile pour notre pays, mais il coûtait 7 euros alors qu’il vaut maintenant débourser 43 euros, 100 euros ou beaucoup plus encore.
M. Nicolas Dupont-Aignan.
La vraie raison consiste à se demander pourquoi on va vacciner des nourrissons contre l’hépatite B, alors que l’on sait très bien que cette maladie se transmet par des relations sexuelles ou par le sang et que, si l’on vaccine trop tôt les nourrissons contre l’hépatite B, la protection ne sera pas suffisante à l’âge où ils en auront justement besoin, en cas de pratiques à risque.
Comme l’a très bien dit Mme Brocard, il ne s’agit pas de savoir si l’on est pour ou contre la vaccination, mais de savoir si une mesure obligatoire absolument scandaleuse, dictée par les intérêts de l’industrie pharmaceutique, vous permettra de rétablir la confiance. Allez-vous, au contraire, mettre en place une commission d’enquête pour voir quels intérêts se cachent derrière cette mesure,…
 C’est nul !
M. Sylvain Maillard.
 …pour voir clairement à quoi sert cette obligation, pour que nous ayons une vraie réflexion sur ce sujet ?
M. Nicolas Dupont-Aignan.
Madame la ministre, j’aimerais avoir des réponses précises à mes questions. L’aluminium, par exemple, a été interdit aux États-Unis pour les chiens et les chats à partir de 1995, tellement les effets collatéraux du vaccin étaient forts.
 (Exclamations sur plusieurs bancs du groupe REM.)
Mme Brigitte Bourguignon,
présidente de la commission des affaires sociales
 Expliquez-moi aussi pourquoi, dans la plupart des pays européens, ces vaccins ne sont pas obligatoires, alors que le degré de confiance y est plus important ? Pourquoi voulez-vous rendre obligatoires onze vaccins, dont certains sont totalement inutiles, pour les nourrissons ? Je ne comprends pas. Soit vous êtes naïve, mais je ne peux pas le croire
M. Nicolas Dupont-Aignan.
 (Protestations sur les bancs du groupe REM)
 Nous voulons sauver des enfants !
M. Sylvain Maillard.
M. Olivier Véran,
rapporteur général

M. Alain Perea.
 …soit vous êtes trop influencée par les lobbies pharmaceutiques, dont beaucoup de nos collègues représentent les intérêts.
M. Nicolas Dupont-Aignan.
 (Mêmes mouvements.)
 Merci de conclure, monsieur Dupont-Aignan.
M. le président.
 L’opinion publique est inquiète et scandalisée par l’attitude du Gouvernement.
M. Nicolas Dupont-Aignan.
 C’est vous qui scandalisez l’opinion publique !
M. Pierre Person.
 Avec de telles insinuations, vous la trompez !
M. Sylvain Maillard.
 Si le Gouvernement était sincère, il laisserait du temps
M. Nicolas Dupont-Aignan.
 (Exclamations sur les bancs du groupe REM)
 Merci, monsieur Dupont-Aignan.
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
présidente de la commission des affaires sociales
 Mes chers collègues, retrouvez votre calme !
M. le président.
La parole est à M. Francis Vercamer.
 Je profite de l’examen de cet article, qui traite de la prévention, pour faire un petit point sur ce sujet. Vous le savez peut-être, madame la ministre, je suis rapporteur pour avis de la commission des affaires sociales sur les crédits de la mission « Santé » et j’ai choisi de consacrer mon rapport à Santé publique France, l’agence nationale de santé publique, et à la problématique de la prévention. J’ai découvert un monde assez particulier, dois-je dire, avec une fragmentation des donneurs d’ordres et des financeurs, sans véritable coordination. Je voulais donc vous interpeller sur ce sujet, puisque nous discutons d’un article relatif à la prévention, mais j’y reviendrai bien sûr en commission élargie.
M. Francis Vercamer.
Certes, en France, la prévention passe d’abord par la fiscalité comportementale : on en a beaucoup parlé pour le tabac, le sucre et parfois l’alcool. Pour la première fois, nous allons un peu plus loin sur la question avec les vaccins. Nous approuvons l’article 34 du PLFSS ; nous vous suivrons sur le sujet de l’accroissement du nombre de vaccins obligatoires. Cependant, il convient de traiter bien d’autres sujets, par exemple celui de l’éducation ; de nos jours, il n’y a pratiquement plus de médecins scolaires, alors que la prévention doit commencer dès le plus jeune âge, comme beaucoup de choses d’ailleurs.
J’en viens à la question de la vaccination. Cela me permettra d’aller plus vite lorsque je défendrai l’amendement n

 La parole est à M. Boris Vallaud.
M. le président.
 La ministre Marisol Touraine avait lancé une concertation citoyenne sur la vaccination, présidée par le M. Alain Fischer, professeur d’immunologie pédiatrique et chercheur – je voulais simplement le rappeler à nos collègues qui s’interrogent sur l’information des citoyens. Les conclusions de cette concertation, qui s’est tenue durant toute l’année 2016, convergent avec l’article 34 du PLFSS : il s’agit à la fois de rétablir la confiance et d’améliorer la couverture vaccinale.
M. Boris Vallaud.
Nous sommes confrontés à un double défi.
Le premier défi est sanitaire : il s’agit d’empêcher la résurgence d’un certain nombre de maladies que l’on pensait éradiquées mais qui réapparaissent, avec des risques pour soi-même et surtout pour les autres.
Le second défi me paraît tout aussi grand dans une société gagnée par la « post-vérité » : c’est le rapport des citoyens à la science. Nous sommes à une époque où le scepticisme et la peur, quand il ne s’agit pas du complotisme, agitent nos concitoyens. Dans cet hémicycle, nous aurions tort d’agiter ces peurs et ce scepticisme : par notre vote, nous avons le devoir de dire notre confiance dans la science. C’est également pour cette raison que nous voterons pour l’article 34.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe REM.)

M. Joël Aviragnet
 Très bien !
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Sébastien Jumel.
M. le président.
 Comme élu local et comme père de famille, j’ai été confronté, il y a une dizaine d’années, à Dieppe, en Seine-Maritime, à une situation d’hyperendémie d’infections invasives à méningocoques qui a provoqué des peurs légitimes et même des décès dans l’ensemble du département. Cela nous avait conduits à mettre en place, dans l’urgence, un plan vaccinal spécifique contre cette maladie, qui a justifié la prise de responsabilités importantes par l’ensemble des acteurs de la chaîne.
M. Sébastien Jumel.
Je tire de cette expérience trois enseignements. Un, il faut veiller particulièrement à la disponibilité des vaccins. Deux, la mise en place de politiques publiques vaccinales est un principe auquel nous sommes profondément attachés. Trois, la confiance indispensable que nos concitoyens doivent avoir dans la politique vaccinale, que nous devons préserver comme la prunelle de nos yeux, milite pour qu’on ne lésine pas sur les moyens accordés à la prévention, à la médecine scolaire, aux centres de PMI – protection maternelle et infantile – et aux médecins de ville, de sorte que l’adhésion soit la plus massive possible.
Je le dis à titre personnel, mais en responsabilité : sur un tel sujet, il ne faut pas surfer sur les peurs, mais prendre toutes ses responsabilités et adopter des mesures publiques fortes, avec peut-être, une ou deux fois par an,…
 Merci de conclure, monsieur Jumel.
M. le président.
 …l’organisation d’une conférence de consensus scientifique qui valide les politiques vaccinales.
M. Sébastien Jumel.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 (Applaudissements sur les bancs du groupe REM.)
 En effet, on ne l’a pas vu en commission !
M. Sylvain Maillard.
Mme Agnès Buzyn,

 (Rires et applaudissements sur les bancs du groupe REM.)
 (Mêmes mouvements.)
Au sujet des vaccins, je souhaite rassurer les Français qui nous écoutent. L’objectif que nous cherchons à atteindre est celui qu’a fixé l’Organisation mondiale de la santé : elle demande à tous les pays du monde d’offrir aux enfants une couverture vaccinale de 95 % afin d’empêcher l’émergence d’épidémies et d’éviter des morts inutiles, en particulier celle des nombreux enfants qui, pour des raisons médicales, ne peuvent pas être vaccinés et n’échappent aux virus et aux bactéries que si les autres enfants, eux, le sont.
Tous ceux qui prônent la liberté de vaccination oublient qu’ils jouent les passagers clandestins. Pourquoi se permettent-ils de ne pas faire vacciner leurs enfants ? Parce que ceux-ci, grâce au taux de couverture de 85 % prévalant actuellement en France, sont peu exposés aux épidémies et parviennent à leur échapper. Pour autant, la proportion de huit enfants vaccinés sur dix par onze vaccins ne suffit pas à couvrir le risque, de sorte que des épidémies surgissent ça et là, faisant chaque année des morts.
Une dizaine de morts de la rougeole au cours des quatre dernières années, c’est trop ! Une cinquantaine de morts de méningite, des jeunes âgés de quinze à vingt-cinq ans, c’est trop ! Et que dire de ces parents qui, ayant le choix, prennent les vaccins recommandés pour des vaccins facultatifs ? Selon quels critères des parents choisissent-ils de faire vacciner leur enfant contre la méningite plutôt que contre l’haemophilus ? Laquelle est la plus grave ? Les deux ! Il est aussi grave de mourir d’une méningite que d’une septicémie, de la rougeole que d’une hépatite. Nous rappelons donc à ces Français que qualifier ces vaccins de « recommandés » signifie non pas qu’ils sont facultatifs mais qu’ils sont nécessaires, ce qu’ils n’ont pas compris.
Nous avions baissé la garde. Nous pensions que la vaccination faisait partie de l’évolution normale d’une société raisonnable et rationnelle. Nous avions rendu obligatoires le vaccin BCG, le vaccin contre la variole et le vaccin DTP. Une fois les nouveaux vaccins mis au point, nous avons estimé que chacun comprenait leur intérêt et qu’il suffisait de les recommander. Eh bien non ! Nous avons oublié ce qu’étaient ces maladies, nous avons oublié de quoi mouraient les enfants auparavant. Nous avons donc baissé la garde et laissé les parents penser que, ces maladies ayant disparu, leurs enfants ne risquaient rien et qu’ils pouvaient se permettre de ne pas les faire vacciner.
Je répète que l’accès de chaque enfant aux onze vaccins est un enjeu individuel consistant à leur éviter de souffrir de maladies mortelles. Au demeurant, nous ne leur évitons pas seulement le décès mais aussi des handicaps graves. La plupart de ces maladies causent des encéphalites, dont résultent des handicaps psychiques sévères, ainsi que des septicémies, rendant nécessaires des amputations. Lorsque nous vaccinons nos enfants, nous les protégeons de ces maladies.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe REM et sur quelques bancs du groupe MODEM.)
On nous accuse de précipitation. Voilà des années que les sociétés savantes de pédiatrie et les médecins généralistes s’alarment du doute qui s’est emparé de notre population au sujet des vaccins ! Une consultation citoyenne a été menée par des jurys citoyens pendant un an. La proposition de l’extension de l’obligation vaccinale à onze vaccins, dont huit sont pour l’heure simplement recommandés, en est issue. La concertation a eu lieu, il est temps d’agir.
 Tout à fait !
M. Daniel Labaronne.
Mme Agnès Buzyn,

 (Exclamations.)
 Lamentable !
M. Nicolas Dupont-Aignan.
 Cet argument est irresponsable, madame la ministre !
Mme Danièle Obono.
 Pas tant que les vôtres !
M. Sylvain Maillard.
 S’il vous plaît, mes chers collègues !
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

D’autres pays ont déjà fait ce choix. L’Italie, à la suite d’un constat semblable, a rendu obligatoire la vaccination des enfants, par une loi votée au mois de juillet. Je tiens à rassurer les Français : quand un vaccin est recommandé dans notre pays, il est obligatoire dans beaucoup d’autres, comme l’a rappelé Mme Wonner. Ainsi, aux États-Unis, certains vaccins sont recommandés et non obligatoires, mais ils sont requis pour l’admission à la crèche et à l’école. Nous rejoignons le groupe des pays civilisés, dont la population croit encore à la vaccination, ce qui leur évite de recourir à l’obligation vaccinale, comme les pays nordiques, dont le taux de couverture vaccinale est de 98 %, uniquement grâce à des campagnes d’information.
 Voilà ce qu’il faut !
Mme Caroline Fiat.
Mme Agnès Buzyn,

 C’est vrai !
M. Sylvain Maillard.
Mme Agnès Buzyn,

 Nous ne disons pas cela !
Mme Danièle Obono.
Mme Agnès Buzyn,

Je répète que l’enjeu de l’obligation vaccinale n’est pas énorme : il consiste à passer de huit enfants sur dix vaccinés par les onze vaccins inscrits au calendrier des vaccinations à neuf enfants sur dix. L’effort, vous le voyez, n’est donc pas gigantesque, loin de là.
Il va de soi qu’il faut développer l’éducation à la santé. Les enjeux de prévention dépassent évidemment le cadre de l’article 34. Il faudra communiquer sur ce point. Nous organiserons donc des campagnes de communication de grande envergure afin de rassurer les Français et donnerons aux médecins généralistes des outils d’accompagnement afin qu’ils rassurent leur patientèle.
Je tiens aussi à rassurer M. Vercamer : la prévention ne s’arrête pas à l’article 34 du PLFSS. Nous écrirons une stratégie nationale de santé, dont l’axe numéro un sera la prévention. Le PLFSS ne résume pas à lui seul toute une politique de prévention et d’éducation à la santé, que nous souhaitons mener durant tout le quinquennat.
Je vous demande donc, mesdames et messieurs les députés, le vote le plus large possible sur cet enjeu majeur, afin de sauver des enfants. De nombreuses familles ne le sauront pas et penseront que nous avons pris une décision incroyable ; elles ignorent que nous nous apprêtons à sauver leurs enfants.
 (Mesdames et messieurs les députés des groupes REM
et MODEM se lèvent et applaudissent longuement. – Applaudissements sur les bancs du groupe NG.)
 Très bien !
Mme Nicole Sanquer.
 Je suis saisi de trois amendements, n
M. le président.

La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement n

 L’extension de l’obligation vaccinale à onze vaccins pourrait être applaudie si de véritables études indépendantes en prouvaient l’utilité. Or, le 27 juin dernier, le conseil scientifique du Collège national des généralistes enseignants déclarait qu’« il n’y a aucun élément scientifique pour attester que cette mesure aboutisse à une meilleure protection ». Par ailleurs, je me souviens très bien des propos que vous avez tenus lors de la séance des questions au Gouvernement du 26 juillet dernier, madame la ministre : vous aviez qualifié de « désinformation » les avertissements de nombreux médecins selon lesquels une multivaccination systématique est dangereuse.
Mme Emmanuelle Ménard.
Que vous le vouliez ou non, ces inquiétudes existent. Peut-être convient-il qu’un gouvernement responsable, au lieu d’accuser les récalcitrants d’être des inconditionnels de la théorie du complot, les informe et prouve les bienfaits d’un si grand nombre de vaccins sur les enfants.
À titre personnel, je le répète encore, j’estime que les vaccins constituent un immense progrès pour la santé des Français. Mais quelle regrettable méthode que celle consistant à contraindre de la sorte les parents, dans un climat de suspicion désastreux ! Les Français sont en droit d’exiger des informations précises et claires sur les conséquences de la vaccination. Ils n’ont pas à être soumis à des décisions précipitées, prises au risque d’introduire le soupçon et de nourrir une fois de plus la suspicion dont les responsables politiques font l’objet.
Vous tombez malheureusement dans un travers récurrent dans cet hémicycle, madame la ministre : si l’on n’est pas d’accord avec vous, c’est qu’on est contre vous et, bien sûr, que l’on est dans le faux ! Le débat sur la vaccination mérite mieux que cela.

M. Nicolas Dupont-Aignan.
 La parole est à Mme Danièle Obono, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’obligation vaccinale sera mise en grande difficulté par son obligation. Les députés de La France insoumise sont de fervents défenseurs de l’obligation vaccinale, il faut le répéter, car les membres de la majorité semblent ne pas le comprendre,…
Mme Danièle Obono.

Plusieurs députés du groupe REM.
 …ou ne pas vouloir le comprendre ! Poser la question de son extension, réfléchir, demander un débat contradictoire et scientifique pour parvenir à une décision raisonnable et scientifique,…
Mme Danièle Obono.
 En l’espèce, il s’agit d’être pour ou contre ! C’est blanc ou noir !
M. Sylvain Maillard.
 Laissez parler notre collègue !
M. Éric Coquerel.
 …n’équivaut pas à la volonté de faire mourir des enfants de la variole et ne fait pas de nous des barbares complètement indifférents à l’avenir des enfants. Telle n’est pas notre position, qui est au contraire rationnelle.
Mme Danièle Obono.

M. Nicolas Dupont-Aignan

Mme Emmanuelle Ménard.
 Dans plusieurs interventions structurées, nourries de références à des travaux de chercheurs et de scientifiques, cette question a été soulevée. L’Assemblée nationale doit en tenir compte. Nous proposons par conséquent de voter contre l’extension de l’obligation vaccinale, et non contre la vaccination, afin de nous donner les moyens d’avoir ce débat.
Mme Danièle Obono.
 Nous avons eu le débat !
Mme Fiona Lazaar.
 Voter l’extension de l’obligation vaccinale ne mettra pas un terme au doute. Au contraire, celui-ci en sera renforcé, y compris parmi des gens de bonne foi, qui, s’ils ont peur pour leurs enfants, ont surtout peur que son extension à un nombre trop élevé de vaccins crée des complications.
Mme Danièle Obono.
La pédagogie, s’il en faut une, doit consister à expliquer les enjeux sur la base d’une recherche et d’un débat citoyen, politique, offrant des arguments en nombre suffisant. L’Assemblée nationale sera alors en mesure de prendre une décision. Je regrette de vous dire, madame la ministre, que votre façon de procéder ne convainc pas une partie de l’opinion publique.
Il faut donc en changer et se donner les moyens du débat. C’est tout ce que nous demandons. Non, nous ne mettons pas nos enfants en danger ! Nous essayons de faire en sorte que le plus grand nombre d’enfants soient vaccinés. Pour cela, un débat rationnel et scientifique est nécessaire. Nous en avons l’occasion, donnons-nous en les moyens !
 (Applaudissements sur les bancs du groupe FI.)
 Il ne s’agit pas de débattre mais de vacciner !
M. Sylvain Maillard.
 La parole est à Mme Blandine Brocard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je quitte quelques instants le débat sur la vaccination au profit d’un autre, d’ordre législatif et constitutionnel. J’estime en effet que l’article 34 a de fortes chances d’être rejeté par le Conseil constitutionnel, pour les raisons suivantes.
Mme Blandine Brocard.
 Tout à fait !
M. Nicolas Dupont-Aignan.
 Le PLFSS étant examiné selon la procédure accélérée, les dispositions qui n’affectent pas significativement l’équilibre financier des régimes obligatoires et dépourvus de lien direct avec l’objet exclusivement financier du PLFSS sont considérées comme des cavaliers sociaux et systématiquement censurées.
Mme Blandine Brocard.
Or l’article 34 rend huit vaccins obligatoires, pour un coût à la charge de l’assurance maladie estimé par le Gouvernement à 12 millions d’euros. Cette somme affecte-t-elle l’équilibre financier des régimes obligatoires, eu égard au montant total des dépenses de santé, 200 milliards d’euros ? Je ne le pense pas.
Par ailleurs, cet article modifie les conditions d’acceptation d’un enfant en crèche ou à l’école. Quel est le rapport avec le financement de la Sécurité sociale ? Selon moi, il n’y en a pas.
Enfin, il supprime les dispositions pénales relatives aux conditions de poursuite en cas d’infraction. Quel est le rapport de cette disposition avec le financement de la Sécurité sociale ? Selon moi, il n’y en a pas non plus.
En conséquence, l’article 34 ne peut pas figurer dans un projet de loi de financement de la Sécurité sociale. On pourra certes réintroduire ce débat dans un projet de loi ordinaire, ce que nous sommes très nombreux à souhaiter. Nous aurons alors enfin, du moins je l’espère, chers collègues, tout le temps nécessaire et suffisant pour débattre et faire débattre sereinement sur un sujet qui touche profondément les Français. Si cet amendement est adopté, je solliciterai naturellement dès demain le président de l’Assemblée nationale afin qu’il crée une mission d’information susceptible d’éclairer les débats à venir des résultats de ses travaux.
 Très bien !
M. Nicolas Dupont-Aignan.
 Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Nous ne sommes pas des godillots !
M. Olivier Damaisin.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Le débat sur la vaccination a ceci de particulier qu’au-delà de la raison scientifique, il fait appel à la participation émotionnelle de chacun, qui explique les réactions des uns et des autres. Mais le danger, mes chers collègues, serait qu’une société guidée par l’émotion remette en question tout l’édifice de la vaccination.
Dans ce débat intéressant, il a été fait référence à l’éradication de la variole, sous l’effet des campagnes de vaccination mondiales. Or, il y a quarante ans, lorsque la variole a disparu de la surface du globe, les enquêtes d’opinion réalisées en France ont montré que l’arrêt de la vaccination contre cette maladie, conséquence de sa disparition, avait réduit la confiance globale de la population dans l’ensemble des vaccins proposés jusqu’alors.
La confiance est donc fragile. Mais elle est absolument indispensable, et personne ne prétend qu’il suffira d’obliger les parents à faire vacciner leurs enfants pour que nous ayons soudainement toutes et tous une confiance absolue dans la vaccination. La confiance se travaille ; il va falloir expliquer les choses.
Madame Brocard, vous répétez depuis des semaines – vous avez au moins le mérite de la constance –…

Mme Blandine Brocard.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Je ne sais pas quelle est votre définition de la concertation ; je ne suis pas sûr que nous réussirons à vous convaincre que la concertation a bien eu lieu. Mais, voyez-vous, le plus important, est-ce de vous convaincre ou bien d’avancer, pour la santé des enfants de ce pays ? Je rejoins évidemment la ministre sur ce point. Si nous mettions fin à l’obligation du vaccin DTP – diphtérie, tétanos, poliomyélite –, 13 % des familles cesseraient de le faire administrer à leurs enfants, rendez-vous compte ! Cela montre bien l’importance de l’enjeu de l’obligation vaccinale.
Quand, dans les enquêtes d’opinion, on demande aux Français s’ils sont favorables à la vaccination, ils sont une écrasante majorité à répondre par l’affirmative. D’ailleurs, ce que nous souhaitons faire adopter aujourd’hui, c’est ni plus ni moins le calendrier vaccinal proposé depuis des années pour tous les enfants, que nous voulons rendre obligatoire afin de porter la couverture vaccinale – encore insuffisante –, à 90 ou 95 % ; nous n’introduisons aucun vaccin supplémentaire. Mais c’est quand on demande aux Français s’ils sont favorables à l’obligation vaccinale que les choses se corsent. On voit que le problème est moins les vaccins en eux-mêmes que le rapport qu’entretient la population avec ces traitements indispensables.
Dans ce contexte, nous devons prendre nos responsabilités en tant que parlementaires. À la fin d’une de nos auditions, qui réunissait des partisans et des adversaires de la vaccination, la représentante d’une association de patients nous a confié ses réflexions : l’obligation n’est pas la panacée, il est préférable que nous ayons tous envie de nous faire vacciner et de faire vacciner nos enfants, nous a-t-elle dit, avant d’ajouter, en nous regardant – en regardant notamment Mme Brocard, ce dont Mme Fiat, qui était présente, peut témoigner –,…
 C’est vrai.
Mme Caroline Fiat.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 (Applaudissements sur les bancs du groupe REM.)

Mme Delphine Bagarry.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Nicolas Dupont-Aignan.
M. le président.
 Madame la ministre, vous n’avez pas répondu à mes questions.
M. Nicolas Dupont-Aignan.
 (Murmures sur les bancs du groupe REM.)
 Vous n’écoutez pas !
Mme Coralie Dubost.
 A-t-on encore le droit de s’exprimer dans cet hémicycle si l’on n’est pas d’accord avec vous ?
M. Nicolas Dupont-Aignan.
Monsieur le rapporteur général, paradoxalement, de quoi toute cette affaire est-elle née ? De la volonté d’1 million de Français, qui ont saisi le Conseil d’État pour pouvoir accéder à la commercialisation du vaccin obligatoire DTP sans que celui-ci soit associé à d’autres vaccins non obligatoires. Vous affirmez que ceux qui s’étonnent de la précipitation du Gouvernement sont opposés aux vaccins, ce qui est parfaitement mensonger. Tout est venu du souhait de ces familles de disposer du DTP sans être forcées à faire administrer à leurs enfants des vaccins complémentaires dont des travaux scientifiques, que vous cachez volontairement, mettent en doute les conséquences ! Je songe évidemment aux travaux du professeur Romain Gherardi sur les conséquences neurologiques de certains vaccins.
Il ne s’agit absolument pas, en tout cas en ce qui me concerne, de prétendre mettre fin à l’obligation vaccinale. Il existe une obligation vaccinale et des vaccins qui ont fait leurs preuves. L’enjeu est simplement celui-ci : qui gouverne, de l’autorité politique ou des multinationales ? des entreprises vont-elles dicter les obligations vaccinales de nos enfants, ou bien les scientifiques vont-ils avoir le droit, dans notre pays, de débattre sans que l’on fasse tout pour cacher leurs travaux ?
De tels travaux ont été conduits non seulement en France mais aussi aux États-Unis. Lisez les rapports du ministère américain de la santé, beaucoup plus audacieux que ceux du ministère français – il est vrai que les conflits d’intérêts n’y sont sans doute pas comparables. Observez ce qui se passe en Italie et ailleurs !
Enfin, madame la ministre, chaque fois que l’on s’oppose à vous, vous mettez en avant des décès monstrueux, parce que nous sommes tous sensibles à la mort d’un enfant.
Mme Agnès Buzyn,

 Veuillez conclure, monsieur Dupont-Aignan.
M. le président.
 Mais nous pouvons aussi parler des personnes qui souffrent de sclérose en plaques, des personnes dont la vie est brisée à cause de l’opacité qui entoure le comportement de certaines firmes pharmaceutiques.
M. Nicolas Dupont-Aignan.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Merci, monsieur Dupont-Aignan.
M. le président.
 On peut toujours sortir la machine à émotion !
M. Nicolas Dupont-Aignan.
 Je suis sûr que vous avez fait vacciner vos enfants !
M. Sylvain Maillard.
 Pas avec ces vaccins-là.
M. Nicolas Dupont-Aignan.
 La parole est à M. Jean François Mbaye.
M. le président.
 Monsieur Dupont-Aignan, quand vous parlez de sclérose en plaques, faites bien attention ! Il n’y a à ce jour en France – nos collègues neurologues, rhumatologues et pharmacologues, notamment, vous le confirmeront – le lien auquel vous faites allusion n’est pas scientifiquement avéré. C’est là une construction du juge à laquelle vous souscrivez, ce qui me désole.
M. Jean François Mbaye.
 (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe REM.)
 Chère madame Brocard, notre objectif, je vous le rappelle, est de sauver des vies. Nous ne sommes pas dans le déni mais dans l’action. Et nous n’hésiterons pas, madame la ministre, à faire de la pédagogie pour défendre les impératifs de santé publique issus des longs débats scientifiques et citoyens qui ont eu lieu sur l’importance de la vaccination. La santé et la salubrité publiques sont un bien collectif, qui appelle donc une responsabilité collective.
 (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe REM.)
 Je terminerai en insistant à nouveau sur la raison, qui réside dans la protection de tous, non dans la panique de certains. Si des questions peuvent se poser, ce n’est pas à propos d’une technique, d’un geste simple, d’un acte préventif qui, je vous le rappelle une fois de plus, nous protège depuis Pasteur.
 (Applaudissements sur
plusieurs bancs du groupe REM.)
 La parole est à Mme Marie-Pierre Rixain.
M. le président.
 J’estime être représentante de la nation au même titre que vous tous. Or nous tous, ici présents, pouvons attester que le débat a bien lieu dans l’hémicycle. Nous débattons parce que nous ne sommes manifestement pas d’accord. Personnellement, j’ai choisi le camp de la raison.
Mme Marie-Pierre Rixain.
 Ah ah ah !
M. Nicolas Dupont-Aignan.
 Par ailleurs, je suis moi-même mère d’un enfant de huit ans.
Mme Marie-Pierre Rixain.
 (Rires sur les bancs du groupe FI.)
 Il va bien ?
M. Alexis Corbière.
 Très bien, merci.
Mme Marie-Pierre Rixain.
J’ai choisi de le faire vacciner. Pourquoi ? Parce que des professionnels de santé, des experts, m’ont expliqué qu’il y allait de sa santé, et j’ai donc choisi de le protéger.
De même, je m’en remets aujourd’hui à l’expertise de Mme la ministre, des experts scientifiques et du rapporteur quant aux choix à faire en matière de santé publique, n’étant pas moi-même médecin.
Enfin, je m’interroge sur l’image que nous donnons au monde, aux populations qui n’ont pas accès à la vaccination.
Mme Brigitte Bourguignon,
présidente de la commission des affaires sociales
 Elles regardent le pays des Lumières, le pays de la raison, le pays de Pasteur !
Mme Marie-Pierre Rixain.
 (Exclamations sur les bancs du groupe FI.)
 (Applaudissements sur
quelques bancs du groupe REM.)
 C’est incroyable !
M. Nicolas Dupont-Aignan.
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
M. le président.
 J’essaierai de faire simple et de me faire comprendre. Les jugements de valeur – qui est raisonnable ? qui ne l’est pas ? – ont leurs limites.
Mme Caroline Fiat.
 (Murmures sur les bancs du groupe REM.)
 Je vais prendre mon exemple personnel. Je suis maman de deux grands et de deux petits ; il y a plus de quinze ans d’écart entre les deux premiers et les deux derniers. Mes grands, je les ai fait vacciner sans jamais me poser de questions. Puis il y a eu l’histoire de la Dépakine, celle du Mediator, celle du vaccin contre la grippe H1N1. Et là, on commence à se poser des questions, on commence à entendre des gens dire que c’est quand même bizarre, se demander s’ils peuvent avoir, on commence à mettre en doute certains traitements.
 Sans faire partie des neurologues et rhumatologues, qui ont l’air de tout mieux savoir que nous, étant tout de même aide-soignante, je connais l’importance des vaccins. Je vous explique simplement la défiance des gens. Je me suis demandé moi-même si je devais faire faire les vaccins. Quand votre médecin vous apprend que la dernière injection vaccinale de votre gamin, ce n’est plus le tétravalent, mais l’hexavalent, et qu’on vient donc de lui injecter six produits au lieu de quatre, vous vous demandez pourquoi vous n’avez pas été prévenue. La défiance a été causée par la désinformation. Les gens ne veulent pas mettre en danger leurs enfants, ils sont raisonnables, mais ils sont simplement inquiets, parce qu’ils ont entendu beaucoup de choses.
 Nous sommes favorables aux vaccins, comprenez-le ! Nous avons peur de cette défiance, et nous voulons seulement rassurer les gens et leur faire retrouver l’attitude qui était la mienne quand, il y a vingt ans, j’emmenais faire vacciner mon gamin sans me poser la moindre question. Voici ce que les gens demandent aujourd’hui : être rassurés.
 Très bien !
Mme Danièle Obono.
 La parole est à Mme Blandine Brocard.
M. le président.
 Ce n’est pas parce que nous demandons un débat et un peu de temps pour mettre posément les choses sur la table que nous sommes des fous furieux voulant la mort de nos enfants ! Or c’est un peu ce que vous laissez entendre, et c’est assez désagréable.
Mme Blandine Brocard.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe FI.)
 Exactement !
M. Nicolas Dupont-Aignan.
 Je souhaite répondre à plusieurs arguments.
Mme Blandine Brocard.
La concertation citoyenne menée l’an dernier par le professeur Fischer, d’une part, concernait un autre gouvernement et une autre représentation nationale, de sorte que nous n’avons pas eu directement accès à ses résultats. D’autre part, dans ses conclusions, le professeur Fischer n’a pas suivi celles du jury de citoyens ni celles du jury de professionnels de santé.
Ensuite, quand on parle de l’obligation vaccinale, on évoque beaucoup de choses que l’on a tendance à mélanger. Onze vaccins sont concernés, alors qu’il convient de les considérer un par un.
 Exactement.
M. Nicolas Dupont-Aignan.
 Les effets des uns et des autres ne sont pas les mêmes, la manière dont ils se propagent non plus.
Mme Blandine Brocard.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 On parle de solidarité, de protection de ceux qui ne peuvent pas être vaccinés, mais qu’en est-il du vaccin antitétanique, parfaitement égoïste ? Quant à la rougeole, on a beau être vacciné, on peut quand même être porteur du virus, donc susceptible de le transmettre. Ne mélangeons donc pas tout : procédons posément, vaccin par vaccin, sans cacher les effets secondaires que certains sont susceptibles d’avoir et pas d’autres, de même que certains comportent des adjuvants aluminiques tandis que d’autres n’en ont pas !
Mme Blandine Brocard.
Je le répète, ce n’est pas parce que nous voulons réfléchir de manière posée que nous ne voulons pas protéger nos enfants, bien au contraire.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe FI.)

M. Nicolas Dupont-Aignan
 Très bien !
Mme Emmanuelle Ménard.
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Olivier Véran, pour les soutenir.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à Mme Blandine Brocard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Résumons la situation : on veut empêcher les enfants à qui l’on n’aurait pas administré leurs onze vaccins de mettre un pied à l’école. Les récalcitrants seront déscolarisés. Est-ce à dire qu’ils ne transmettront pas la maladie aux enfants avec lesquels ils seront immanquablement en contact, dans les squares, au « MacDo », au supermarché ou à leur club de sport ?
Mme Blandine Brocard.
Quant aux enfants qui auront le droit d’entrer dans l’école parce qu’ils auront été vaccinés, seront-ils pour autant protégés alors que leurs enseignants, les personnels de cantine, les animateurs, ne sont pas soumis à cette obligation des onze vaccins ? Le principe de cette vaccination obligatoire n’est ni logique ni cohérent.
En rendant obligatoires les huit vaccins qui n’étaient, jusqu’à présent, que recommandés, vous déresponsabilisez les parents, vous nourrissez la méfiance et la défiance, déjà grandes puisque 41 % des Français considèrent que les vaccins ne sont pas sûrs, et un tiers des médecins que les adjuvants présentent un risque.
Vous contraignez, mais sans convaincre.
Chers collègues, l’entrée à l’école est un moment fort pour les enfants. Ne le transformons pas en moment d’angoisse pour les parents.
L’école doit demeurer un symbole de bienveillance et de pédagogie. On nous dit qu’il faut rétablir la confiance des Français dans la vaccination. Ce n’est pas en faisant peur qu’on les convaincra, mais en les rassurant, grâce à un vrai débat, un dialogue avec les professionnels de santé, une véritable formation en vaccinologie des futurs médecins et des études qui ne souffriront aucune contestation, vaccin par vaccin. Faisons un véritable effort d’information et de pédagogie ; ne cachons pas aux Français les risques qui existent bel et bien, sinon ce sont les réseaux sociaux qui s’en chargeront, au risque d’entretenir une désinformation catastrophique pour la vaccination.
Les Français font confiance à leurs médecins de famille : travaillons avec eux pour qu’ils nous aident à lever les réticences. Nous verrons alors comment évolue la couverture vaccinale. Mais ne privons pas nos enfants de l’accès à la culture, aux apprentissages, à l’éducation sanitaire, également promue dans les écoles, n’entravons pas leur sociabilisation et leur éducation citoyenne et républicaine.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
(Sourires.)
 Très bien !
Mme Marie-Pierre Rixain.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
L’objectif est d’améliorer la couverture vaccinale. À cette fin, nous devons disposer des moyens d’informer car il s’agit d’un intérêt de santé publique. Je ne serai pas plus long. Nous ne parviendrons pas à convaincre tout le monde mais au moins aurons-nous essayé.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Combien de morts vous faudra-t-il ? À partir de quand considérerez-vous que les Français sont rassurés ? Faudra-t-il diligenter des enquêtes d’opinion tous les dix ans pour savoir si les Français sont enfin rassurés s’agissant des vaccins ou attendrons-nous encore que des enfants pâtissent de notre indécision ?
Monsieur Dupont-Aignan, vous flirtez très souvent avec la diffamation
 (Applaudissements sur les bancs du groupe REM),
Quant aux lobbies de l’industrie pharmaceutique, je veux bien entendre vos préventions, mais la recommandation du taux de couverture de 95 % émane de l’Organisation mondiale de la santé – il est bien évident qu’elle est sous le joug de l’industrie pharmaceutique, n’est-ce pas ?
 (Applaudissements sur les bancs du groupe REM.)
Je voudrais également vous rassurer quant au coût des vaccins par rapport aux antibiotiques. La dernière épidémie de rougeole à Grenoble où plusieurs centaines d’enfants ont dû être hospitalisés, a coûté 1,7 million d’euros de traitements à la Sécurité sociale, alors que la vaccination ne nous aurait coûté que 7 000 euros.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe REM.)
 La parole est à M. Nicolas Dupont-Aignan.
M. le président.
 Madame la ministre, croyez-vous sincèrement que la mesure que vous vous apprêtez à faire voter par l’Assemblée sera facilement applicable ? Croyez-vous sincèrement que vous rétablirez la confiance en usant toujours des mêmes types d’arguments ? Nos concitoyens savent lire et s’informer. Ils ont vécu des scandales sanitaires, ils sont au courant des nombreux avis que peuvent rendre les médecins. Il ne suffit donc pas d’invoquer la raison triomphante, qui appellerait au vote d’une telle disposition.
M. Nicolas Dupont-Aignan.
Si nos concitoyens nourrissent tant de doutes, c’est que les faits sont nombreux, que beaucoup de vaccins ont déjà été retirés du marché. Vous le savez fort bien. Vous ne me ferez pas croire que vous, médecin, ignorez que de nombreux vaccins ont été retirés, pour des effets indésirables non négligeables.
Je veux bien tout entendre, mais quand on se proclame l’étendard de la raison, on va jusqu’au bout, on analyse tout. Et je regrette que l’emporte toujours, dans cet hémicycle, une raison à géométrie variable, celle qui arrange vos intérêts généraux. Je n’en dirai pas plus.
 La parole est à Mme Audrey Dufeu Schubert.
M. le président.
 Monsieur Dupont-Aignan, vous venez d’évoquer l’étendard de la raison, je prônerai plutôt celui de la nation. Nous sommes tous ici députés, unis par une même devise : Liberté, Égalité, Fraternité.
Mme Audrey Dufeu Schubert.
Mme Brigitte Bourguignon,
présidente de la commission des affaires sociales
 Au nom de quelle liberté devrions-nous laisser des enfants mourir du fait d’un simple droit individuel de ne pas se vacciner ? Je préférerais que l’on prône l’égalité d’accès aux soins, d’où découlerait naturellement l’obligation vaccinale. Mais je favoriserai encore plus la fraternité, car en son nom, cher monsieur, nous pourrons être solidaires et assurer une couverture vaccinale collective.
Mme Audrey Dufeu Schubert.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe REM.)
 La parole est à Mme Agnès Thill.
M. le président.
 Rassurez-vous, chers collègues, aucun enfant ne sera déscolarisé, qu’il soit ou non vacciné. La mairie les admet et nous les inscrivons. Nous n’avons aucun pouvoir sur l’entrée des enfants à l’école, qu’ils soient vaccinés ou non. Aucun ne sera laissé dans la rue ni ramené à son domicile. Nous accueillons des enfants de parents Témoins de Jéhovah, qui sont opposés à la vaccination. Vous pensez bien que nous ne les laissons jamais dehors, simplement ils ne participent pas aux classes de nature. Et nous en avons beaucoup ! Aucun enfant ne sera déscolarisé.
Mme Agnès Thill.
En revanche, notre rôle est de convaincre les parents des bienfaits de la vaccination lorsqu’ils inscrivent leurs enfants, avec bienveillance, sans jamais exercer la moindre contrainte. Nous les voyons tous, pour les convaincre. S’ils ont vacciné leurs enfants, nous les en félicitons. Si ce n’est pas le cas, nous les invitons à le faire. Des structures nous aident à les convaincre, qu’il s’agisse des assistantes sociales ou des médecins scolaires. Aucun enfant ne sera laissé dans la rue.
 La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à Mme Blandine Brocard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je le retire.
Mme Blandine Brocard.
 La parole est à Mme Blandine Brocard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 On nous dit que, si l’on n’agit pas vite, on comptera bientôt les morts de ces maladies infectieuses. On nous dit encore, jouant sur l’émotion, qu’une personne non vaccinée est morte cette année de la rougeole – c’est terrible, en effet, mais alors, pourquoi débattons-nous ? Nous devrions en effet voter les yeux fermés.
Mme Blandine Brocard.
Comme vous tous, j’aimerais que l’on en revienne à la raison et que l’on ne se laisse plus guider par l’émotion. La plupart des vaccins que l’on nous propose de rendre obligatoires contiennent un adjuvant, l’aluminium, dont la toxicité est débattue au sein de la communauté scientifique internationale.
Selon une étude de l’Agence nationale de la sécurité du médicament et des produits de santé, l’innocuité des vaccins n’est pas remise en cause à ce jour, mais des approfondissements sont nécessaires. Ici même, en commission des affaires sociales, le rapporteur général a indiqué qu’il n’était pas opposé à ce qu’une équipe indépendante développe des études sur l’impact potentiel des adjuvants aluminiques. Aurions-nous donc besoin d’études supplémentaires pour statuer ?
Et que dire de ceux qui mettent en avant les effets secondaires de certains vaccins ? Ont-ils raison ? Ont-ils tort ? Je ne sais pas, mais lorsque l’on nous appelle à faire confiance aux scientifiques, je suppose que cette confiance ne doit pas être aveugle. Je fais confiance lorsque je suis certaine qu’un vrai débat a eu lieu, que toutes les parties prenantes ont été installées autour de la table, que chacun a pu s’exprimer librement, que des statistiques précises et fiables ont été exposées, qu’une balance entre les bénéfices et les risques est établie, vaccin par vaccin, bref que l’on a pris le temps de se poser les bonnes questions.
Surtout, je ne veux pas faire partie de ceux qui, dans dix ans, pourraient prétendre, à la suite d’un nouveau scandale sanitaire, qu’ils ne savaient pas, qu’ils ont fait confiance. Je veux au contraire faire partie de ceux qui diront que tout a été mis sur la table, que toutes les voix ont pu s’exprimer, que le vote s’est fait en connaissance de cause. Parce que je fais mon travail, je vous demande de repousser la mise en œuvre de l’obligation vaccinale d’un an.
 Très bien !
M. Nicolas Dupont-Aignan.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Sur le sujet en question, une publication sur trois, dans la littérature internationale, est signée, depuis des années, de M. Gherardi. Aucune publication dans de grandes revues internationales ne va dans son sens, non plus que les différentes agences qui représentent la communauté scientifique dans son ensemble – bien sûr, l’on peut considérer que l’appartenance à une agence d’intérêt général comme Santé publique France ou l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, est un signe de corruption, mais ce n’est pas mon avis, bien au contraire. Ces scientifiques-là, présents à l’audition, ont une lecture critique des travaux de M. Gherardi, dont ils estiment insuffisante la portée scientifique et la crédibilité. Ils considèrent que ses hypothèses de travail sont des extrapolations, et mettent en doute, par exemple, le franchissement par l’aluminium de la barrière hémato-encéphalique – mais je n’entrerai pas dans les détails.
Lorsque l’on souhaite développer des protocoles de recherche, que l’on veut mener des études, des appels à projet sont lancés pour obtenir un financement public des projets de recherche. J’ai d’ailleurs fait remarquer au professeur Ghérardi qu’il n’avait pas répondu à un appel, ce qui lui aurait pourtant permis de développer une étude supplémentaire, lui qui se trouve insuffisamment accompagné sur le plan financier. On peut aussi penser que, si nous sommes prêts à financer demain une étude, ou une contre-étude, pour vérifier les hypothèses de travail d’un scientifique qui se trouve à l’origine d’un tiers des publications mondiales, une autre équipe, indépendante de celle de M. Ghérardi, appartenant à un autre centre scientifique, pourrait postuler. Cela ne remet en rien en cause la vaccination. La France est le seul pays au monde où l’on se pose la question de l’aluminium.
 C’est faux !
M. Nicolas Dupont-Aignan.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Dans d’autres, on a pu s’interroger sur le lien entre pathologies et vaccinations. Mais je peux vous garantir qu’il s’agit là d’une spécificité franco-française et j’en parle en tant que médecin – j’ai revêtu très brièvement la blouse pour la bonne cause. Quand on lit régulièrement la littérature scientifique mondiale, on réalise qu’il s’agit vraiment d’un sujet franco-français. Je crois que ces éléments vous ont d’ailleurs été donnés en commission, lors de l’audition à laquelle vous aviez assisté.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Toutes les agences scientifiques du monde considèrent que les adjuvants sont non seulement bénéfiques aux vaccins mais aussi inoffensifs.
À un moment, il faut arrêter de se regarder le nombril. On peut s’intéresser à la littérature internationale. Vous pouvez, au sein de vos commissions, recevoir des scientifiques internationaux pour discuter de cette question.
Sachez que M. Gherardi est le seul au monde à avoir décrit une maladie qui n’est pas reconnue par l’Organisation mondiale de la santé.
 (Applaudissements sur quelques bancs du groupe REM.)
 La parole est à Mme Fiona Lazaar.
M. le président.
 Je suis surprise par l’intervention de Mme Brocard dans la mesure où un vrai débat a eu lieu en commission. Je fais partie de ceux qui étaient, au départ, un peu sceptiques à l’égard de cette mesure. J’ai voulu remplir ma mission avec exigence en assistant à l’ensemble des débats – je pense notamment à la table ronde organisée avec une dizaine d’intervenants : professionnels, associations, partisans et opposants. Il en ressort très clairement que cette mesure est nécessaire.
Mme Fiona Lazaar.
J’étais sceptique mais, après avoir pris part aux travaux de la commission, je suis aujourd’hui convaincue de l’utilité de cette mesure.
 (Applaudissements sur
plusieurs bancs du groupe REM.)
 La parole est à Mme Blandine Brocard.
M. le président.
 J’ai participé moi aussi aux travaux de la commission, sans avoir d’opinion préconçue, et j’avoue que mon scepticisme s’est accru. Ce que je pensais assez simple m’est apparu bien plus complexe qu’on ne veut bien nous le faire croire.
Mme Blandine Brocard.
Madame la ministre, vous avez dit que les problèmes posés par certains adjuvants aluminiques n’étaient pas reconnus par l’OMS. Ce n’est pas vrai. Dès 2004, l’OMS écrivait : « L’innocuité des adjuvants est un domaine important et négligé. Dans la mesure où les adjuvants ont leurs propres propriétés pharmacologiques susceptibles de modifier l’immunogénicité » – je n’ai pas pu l’inventer, je ne suis pas scientifique – « et la sécurité des vaccins, l’évaluation de leur innocuité est indispensable ».
Ensuite, monsieur le rapporteur général, vous répétez que le débat sur les adjuvants aluminiques est franco-français. Or, en faisant quelques recherches, j’ai trouvé plusieurs publications internationales – venant du Royaume-Uni, du Portugal, d’Israël, d’Espagne ou des États-Unis –, notamment celle d’un chercheur du Massachussetts Institute of Technology, Stephanie Seneff, qui écrit : « Nos résultats montrent une forte probabilité de lien entre l’autisme et l’aluminium utilisé dans les vaccins […], la fatigue, la douleur et la mort sont associées de façon significative aux vaccins ». Je vous fais grâce des autres citations. En France, le Conseil d’État a établi une solide jurisprudence depuis 2012, avec huit arrêts consécutifs favorables à la reconnaissance du lien entre aluminium dans les vaccins et myofasciite à macrophages.
 La parole est à M. Nicolas Dupont-Aignan, pour un rappel au règlement.
M. le président.
 Je souhaite pouvoir exprimer mon avis sur l’amendement.
M. Nicolas Dupont-Aignan.
 Vous avez brandi le règlement pour solliciter la parole. Soit vous souhaitez faire un rappel au règlement, soit vous interviendrez sur un prochain amendement.
M. le président.
 J’ai été mis en cause.
M. Nicolas Dupont-Aignan.
 Si vous avez été mis en cause, vous pouvez faire un rappel au règlement.
M. le président.
 Je souhaite pouvoir répondre à celui qui m’a mis en cause, à savoir M. le rapporteur général.
M. Nicolas Dupont-Aignan.
 Il s’agit donc d’un rappel au règlement pour mise en cause personnelle. Je vous donne la parole.
M. le président.
 Madame la ministre, nous sommes encore en démocratie. Je le sais, c’est embêtant un Parlement ! Si vous étiez si sûre de vous et si le rapporteur général l’était également, vous ne seriez pas obligés de tomber dans la caricature à notre égard.
M. Nicolas Dupont-Aignan.
M. le rapporteur général prétend que j’ai apprécié les propos de M. Trump. Mais il n’est pas question ici de M. Trump.
Vous avez affirmé que la France était le seul pays dans lequel les adjuvants faisaient débat. C’est totalement faux.
 Ce n’est pas un rappel au règlement !
M. Olivier Damaisin.
 Le professeur Shaw de l’université de la Colombie-Britannique à Vancouver a réalisé un état des lieux des études scientifiques démontrant la toxicité des différentes formes d’aluminium, qui a été repris en 2004 par l’agence américaine des produits alimentaires et médicamenteux.
M. Nicolas Dupont-Aignan.
Si tant de Français sont aujourd’hui sceptiques et ont peur – peur que l’obligation vaccinale va accroître –, c’est parce que les faits sont là et que la littérature scientifique est fournie. Je regrette que la ministre de la santé de la République française soit à ce point dans la caricature de tous ceux qui veulent un vrai débat scientifique. Un an de moratoire sur cette mesure et une commission d’enquête ne seraient pas de trop quand la santé de nos enfants est en jeu.
 Je vais maintenant mettre aux voix l’amendement n
M. le président.

 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
La médecine n’est pas une science exacte – en tant que neurologue, je pourrais vous en parler –, il y a beaucoup de choses dont on ignore l’origine. Il faut toujours être modeste en médecine. Les recommandations qui sont faites à un moment donné peuvent s’avérer dix ans plus tard être à l’opposé de ce qu’il fallait faire.
En matière de vaccination, je vous rassure, il n’est pas nécessaire d’attendre dix ans car on vaccine depuis un siècle contre les maladies pour lesquelles nous proposons la vaccination systématique. Depuis un siècle aussi, on utilise des adjuvants aluminiques. On dispose du recul suffisant pour savoir que la vaccination est une bonne chose, et qu’elle présente un risque moindre par rapport aux bénéfices attendus.
En tout état de cause, il faut développer la recherche pour accompagner les personnes et leur apporter une réponse.
S’agissant de l’amendement, il vise à corriger une omission. L’extension de l’obligation vaccinale s’applique aux enfants de moins de deux ans et relève de la responsabilité de leurs parents. Il faut aussi inclure les personnes chargées de la tutelle, par parallélisme avec l’alinéa 16.
 La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à Mme Blandine Brocard, pour les soutenir.
 Les amendements s’inscrivent dans la logique du Gouvernement. En effet, celui-ci a annoncé que les obligations vaccinales pourraient être levées lorsque les couvertures vaccinales appropriées seraient atteintes et que la levée de l’obligation ne risquerait pas d’entraîner une baisse des vaccinations.
Mme Blandine Brocard.
Dans un souci de transparence et d’exhaustivité, il est proposé d’indiquer dans le PLFSS que, pour chaque vaccin, l’obligation est levée dès que le taux de couverture atteint 95 %.
À l’appui de ceux qui manifestent des réticences non pas sur la vaccination, ni même sur l’obligation, mais sur l’entrée en vigueur dès le 1

 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
En outre, la philosophie de l’obligation vaccinale consiste à donner une couverture vaccinale importante et durable à la population. Il s’agit non pas de préserver une génération et de laisser la question en suspens pour la suivante, mais de s’inscrire dans la durée. Il faut travailler sur la confiance et l’adhésion, en incluant les médecins et les soignants. Il est indispensable d’associer les professionnels de santé aux programmes de prévention ainsi qu’au travail pour améliorer la confiance dans la vaccination. Chaque fois qu’on a voulu se passer des professionnels, on a échoué. La campagne vaccinale contre le virus H1N1, qui avait été faite dans les gymnases sans le concours des médecins généralistes, a été un fiasco – on avait même fait baisser le taux de vaccination dans la population médicale.
Il faut travailler d’arrache-pied, car notre rôle ne s’arrête pas à l’adoption de la loi. Ce n’est que le début. Nous protégeons la population face à l’urgence, mais nous allons ensuite œuvrer pour restaurer la confiance en associant les professionnels et les usagers.
La démocratie sanitaire est très précieuse dans notre pays. Si le

 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 ad vitam aeternam
Quant au Collège national des généralistes enseignants, il s’agit d’une fraction du Collège de la médecine générale, lequel, comme quarante-neuf sociétés savantes ainsi que toutes les académies – de sciences, de médecine et de pharmacie – a signé un appel soutenant le Gouvernement. (
 Applaudissements sur
quelques bancs du groupe REM.)
 (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe REM.)
 La parole est à M. Adrien Taquet.
M. le président.
 Je souhaite revenir sur les propos discutables et discutés qu’a tenus ma collègue, Mme Brocard. L’un d’entre eux, au sujet de l’autisme, était particulièrement grave.
M. Adrien Taquet.
Pas une seule étude scientifique sérieuse dans le monde – c’est toujours la même étude qui est citée par ceux qui disséminent ce genre de fausses nouvelles –, pas une seule étude avec des cohortes viables ne fait le lien entre aluminium et autisme ou entre vaccins et autisme.
Notre pays a trente ans de retard, pour d’autres raisons, sur l’autisme. Il serait temps d’arrêter de propager ce genre de fausses nouvelles.
 (Applaudissements sur
plusieurs bancs du groupe REM.)
 Madame Brocard, vous avez déjà défendu l’amendement n
Mme Blandine Brocard.

Le rapporteur m’a répondu pour partie, mais puisque cet amendement est le dernier que j’ai déposé sur l’article, ce que vous regrettez, j’en suis certaine, mes chers collègues, je conclurai en citant une phrase que Mme la ministre des solidarités et de la santé a prononcée dimanche dernier sur LCI, à propos d’un autre sujet : « Vous savez, de temps en temps, il faut se donner le temps d’écouter les avis des uns et des autres, et de se forger une conviction. »
J’aimerais qu’avant de nous forger une conviction, nous ayons le loisir et le temps d’écouter les uns et les autres, et que cette conviction ne soit aveuglée ni par ceux qui martèlent sur ce sujet une théorie de la désinformation organisée ni par ceux qui tentent de distiller des théories complotistes.
 La parole est à Mme Michèle Peyron.
M. le président.
 Je vous demande juste quelques secondes pour faire part d’une expérience très personnelle. Il y a trente ans, j’ai voulu attendre, moi aussi, et j’ai perdu un enfant.
Mme Michèle Peyron.
 (Murmures.)
 La parole est à Mme Blandine Brocard.
M. le président.
 Il est un peu difficile de reprendre la parole après ce que vient de dire notre collègue.
Mme Blandine Brocard.
Certaines personnes affirment – je ne sais pas, encore une fois, mes interventions montrent mes doutes, parce qu’on entend dire beaucoup de choses – qu’elles ont fait vacciner leurs enfants et que ceux-ci ont subi des effets secondaires.
Ont-elles raison ou tort ? Je n’en ai aucune idée. Mais peut-on balayer tous les doutes d’un revers de main ? Un tiers du collège des médecins considère qu’il y a peut-être un problème avec les adjuvants aluminiques dans certains vaccins. Là non plus, je ne sais pas, mais ce sont des affirmations qui me posent question.
Tout à l’heure, Mme la ministre a dit que les vaccins sont sans danger. Mais tous les scientifiques et tous les médecins savent fort bien qu’ils peuvent causer des effets secondaires. Ce que demandent les Français, c’est qu’on ne leur cache rien. Qu’on leur dise : évidemment, les bénéfices de la vaccination sont immenses et les risques sont minimes par rapport à ces bénéfices – mais ne leur cachons pas ces risques.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Monsieur le président, je vous remercie de bien vouloir suspendre la séance.
 (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes REM et MODEM.)
 La séance est suspendue.
M. le président.
 La séance est reprise.
M. le président.
En votre nom à tous, je tiens à dire à Mme Peyron que nous partageons avec la plus grande sincérité l’émotion qu’elle a exprimée.
À présent, je mets aux voix l’amendement n

 La parole est à Mme Sabine Rubin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
Mme Sabine Rubin.
 La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Je suis saisi de quatre amendements, n
M. le président.

Les amendements n

La parole est à M. Éric Alauzet, rapporteur pour avis de la commission des finances, de l’économie générale et du contrôle budgétaire, pour soutenir l’amendement n

M. Éric Alauzet,
rapporteur pour avis de la commission des finances, de l’économie générale et du contrôle budgétaire
Ma proposition rejoint celle de M. Vercamer, qui s’exprimera dans un instant. Le double enjeu de la couverture vaccinale et de la confiance – qui sont intimement liées – requiert un suivi régulier de nos décisions. Il faut réaliser chaque année une étude sur les conséquences sociales et sanitaires de l’obligation vaccinale. Nous devons solder la question de l’aluminium, comme l’a proposé M. le rapporteur général en commission.
 La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Francis Vercamer.
 La parole est à M. Boris Vallaud, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Boris Vallaud.
 La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
Étant donné le caractère progressif de la mise en œuvre de l’obligation vaccinale, il paraît raisonnable de prévoir une première évaluation à compter du dernier trimestre de l’année 2019. À cette date, quelques données seront disponibles, même si elles resteront partielles – nous ne posséderons pas, notamment, celles qui concernent la vaccination contre la rougeole, les oreillons et la rubéole.
La consultation devra avoir un caractère public. L’évaluation me semble devoir être annuelle, donc répétée. Quant à l’organisme qui en sera chargé, il appartient au Gouvernement de le choisir, au titre du pouvoir réglementaire. Je demande à Mme la ministre d’émettre un avis favorable sur l’amendement.
 Sur l’article 34, je suis saisi par le groupe La République en marche d’une demande de scrutin public.
M. le président.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Quel est l’avis de la commission sur ces amendements ?
M. Olivier Véran,
rapporteur général


 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Éric Alauzet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Éric Alauzet,
rapporteur pour avis
 La parole est à Mme Danièle Obono, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement vise à ce que le Gouvernement remette au Parlement un rapport sur l’adjuvant aluminique, puisqu’il n’existe pas de consensus scientifique sur ses effets. Nous devons en effet combattre certaines théories colportées par les adversaires de la vaccination. C’est pour lever ces doutes que nous proposons cet amendement.
Mme Danièle Obono.
De fait, un rapport de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé – l’ANSM –, fondé sur une étude du professeur Gherardi, a mis en lumière un certain nombre d’effets neurotoxiques de cet adjuvant. En cohérence avec cet avis, nous pensons que le Gouvernement et l’Assemblée nationale doivent prendre leurs responsabilités et aller dans le sens de l’ANSM, en autorisant l’élaboration d’un rapport fiable et approfondi sur une question qui inquiète légitimement les Françaises et les Français.
 Très bien !
Mme Caroline Fiat.
 Avant de mettre aux voix l’article 34, je donne la parole à plusieurs orateurs souhaitant expliquer leur vote.
M. le président.
La parole est à M. Alexis Corbière.
 Après le moment d’émotion partagée que nous avons vécu, nous voulons insister sur le fait qu’il ne s’agit pas, sur nos bancs ni, je crois, de manière générale, d’un refus de la vaccination.
M. Alexis Corbière.
 Bien sûr !
M. Nicolas Dupont-Aignan.
 Sortons de ce débat, bon sang !
M. Alexis Corbière.
Certains d’entre vous en appelaient à la raison. De grâce, ne caricaturons pas : il n’y a pas, d’un côté, ceux qui seraient favorables à la raison et, de l’autre, ceux qui soutiendraient l’obscurantisme. Ce n’est pas l’objet de la discussion et une telle interprétation serait insultante pour les uns et les autres, alors que nous souhaitons nourrir un débat de qualité.
Une défiance existe dans le pays, et il s’agit d’être convaincant. Or, la manière dont vous avez répondu à beaucoup de questions, le caractère précipité de certaines décisions n’a pas permis, admettez-le, de convaincre.
 Très bien !
M. Nicolas Dupont-Aignan.
 Un débat approfondi doit avoir lieu sur ce qui constitue un vrai sujet d’inquiétude. Madame la ministre, vous avez affirmé à notre collègue Nicolas Dupont-Aignan qu’il était à la limite de la diffamation. Mais aujourd’hui, il existe un vrai problème concernant le lobby pharmaceutique, sur lequel il faudrait se pencher, en envisageant la création d’un vrai pôle public, indépendant de l’industrie pharmaceutique.
M. Alexis Corbière.

M. Nicolas Dupont-Aignan.
 Face à certaines décisions, on est en effet en droit de s’interroger, surtout quand le débat continue parmi les médecins.
M. Alexis Corbière.
Enfin, au risque d’être un peu polémique, je veux dénoncer un certain nombre de décisions qui participent aux difficultés qu’éprouvent beaucoup de citoyens à comprendre la politique qui est menée. La médecine du travail est aujourd’hui en danger – vous avez décidé de supprimer la visite médicale obligatoire au travail –, et 500 personnes meurent chaque année au travail,…

M. Nicolas Dupont-Aignan.
 …sans que vous ayez essayé d’accroître le nombre de contrôleurs du travail.
M. Alexis Corbière.
La médecine scolaire est également dans une situation déplorable : on dénombre 1 médecin scolaire pour 12 000 enfants, alors qu’il en faudrait 1 pour 5 000, voire 1 pour 3 000 dans certains territoires, notamment dans le département de la Seine-Saint-Denis.
Un étudiant sur trois, aujourd’hui, se trouve dans une situation trop précaire pour pouvoir se soigner, et vous n’avez rien prévu pour améliorer la situation. On pourrait évoquer bien d’autres problèmes. Vous entendez placer le débat sous l’angle de l’intérêt général et de la défense de la santé publique. Mais commencez par prendre, sans tarder, des décisions qui permettraient d’améliorer notablement la situation, au lieu de vous précipiter pour faire adopter les dispositions dont nous discutons.

M. Nicolas Dupont-Aignan.
 Vous seriez beaucoup plus convaincants si vous faisiez en sorte qu’il y ait, pour chaque salarié de ce pays, une visite médicale, pour chaque enfant, un médecin scolaire qui puisse l’entendre, pour chaque étudiant, un droit à la santé – la liste n’est pas limitative. Ces mesures montreraient que ce gouvernement prend véritablement en charge la défense de la santé publique. Au lieu de cela, vous entendez prendre une décision qui apparaît, que vous le vouliez ou non, précipitée, et qui est mise en question du point de vue de sa pertinence médicale et des intérêts économiques qu’elle peut mettre en jeu. Ce n’est pas diffamatoire que de dire cela. Comme législateurs, il est nécessaire que nous ayons tous les tenants de la décision. Voilà ce qui vous a été dit, précédemment, par notre groupe. Dire cela participe précisément à éclairer la discussion, à faire appel à la raison et à faire reculer l’obscurantisme et les arguments d’autorité.
M. Alexis Corbière.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe FI.)
 Très bien !
M. Nicolas Dupont-Aignan.
 La parole est à M. Brahim Hammouche.
M. le président.
 Au pays de Descartes, de Pasteur et de Claude Bernard, dans un État qui s’était enthousiasmé, en son temps, pour les découvertes de Jenner, le débat sur la vaccination peut paraître surréaliste. D’où partons-nous ? Nous l’avons dit, huit enfants sur dix, aujourd’hui, sont vaccinés, et nous disposons de bonnes études rétrospectives sur le rapport des bénéfices et des risques. Où voulons-nous aller ? Nous souhaitons que plus de neuf enfants sur dix puissent bénéficier d’une prévention efficace pour eux-mêmes et pour les autres. C’est un engagement de responsabilité, individuelle et collective.
M. Brahim Hammouche.
De fait, sur le plan de la santé publique, nous devons encore fournir un effort pour protéger durablement et efficacement la population. La rougeole, comme la variole, auraient dû être éradiquées mais elles sont loin de disparaître. On constate des pics épidémiologiques parfois dramatiques de maladies infectieuses, telle la coqueluche, chez les adultes, ou la rougeole, chez les enfants.
Le groupe MODEM partage donc l’orientation de notre ministre consistant à mettre l’accent, de manière générale, sur la prévention et, plus particulièrement, sur la vaccination. Il est temps d’agir, vite et de manière collective, en informant et en expliquant. C’est un devoir de pédagogie éclairée et d’information partagée. Certes, beaucoup de familles aisées et bien informées n’ont pas attendu que des obligations soient posées mais, pour les autres, notre responsabilité est d’œuvrer, pour faire référence à Paul Ricœur, dans le souci des autres comme de soi-même.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe MODEM.)
 La parole est à M. Francis Vercamer.
M. le président.
 Le groupe Les Constructifs votera cet article. Nous sommes bien sûr à vos côtés, madame la ministre, concernant la vaccination. Nous avons naturellement été émus par l’intervention de notre collègue Michèle Peyron.
M. Francis Vercamer.
La vaccination constitue un sujet important pour les Français, surtout lorsque l’on constate que, dans le monde entier, un certain nombre d’épidémies continuent à circuler. Je lisais récemment un article sur Madagascar, où la peste a fait sa réapparition.
Il est donc très important de protéger les Français. On sait que le taux de vaccination en France est encore faible – un des plus faibles d’Europe. Je comprends donc votre volonté de le rendre obligatoire. Compte tenu des fausses informations qui circulent sur internet, on peut comprendre que les Français, parfois, doutent de l’intérêt de cette mesure. Il n’en reste pas moins justifié de rendre la vaccination obligatoire, de façon à ce que l’on puisse au moins atteindre, dans notre pays, le taux de vaccination de 95 %, qui est nécessaire pour éradiquer la maladie.
 La parole est à M. Julien Borowczyk.
M. le président.
 Nous avons parfois des réflexions d’habitants de petit village gaulois.
M. Julien Borowczyk.
 Un petit village qui résiste !
M. Alexis Corbière.
 Si, parfois, dans la bande dessinée, cela peut prêter à beaucoup d’humour, s’agissant des vaccins, et plus particulièrement de la santé, cela crée un vrai problème. De fait, on ne se pose pas forcément les bonnes questions, notamment celles qui tiennent au rapport entre bénéfices et risques. Mme la ministre l’a rappelé précédemment, un vaccin, c’est un médicament. On oublie quelque peu les avantages qu’apporte un vaccin. Je trouve regrettable que, souvent, dans notre société – étant médecin, je le constate dans mon cabinet –, ce soit après un accident vasculaire cérébral, un infarctus que l’on prenne conscience de l’importance des médicaments contre la tension et le cholestérol, ce soit à la suite de décès par méningite que l’on se rende compte de l’importance d’un vaccin. Il est dommage d’en arriver là.
M. Julien Borowczyk.
Nous ne sommes pas simplement, ici, des pères, des mères, des grands-pères, des grands-mères, nous sommes des législateurs, et notre rôle est d’apporter la bonne parole aux Françaises et aux Français qui, comme cela vient d’être dit, n’ont peut-être pas la notion du danger que représente le fait de ne pas vacciner ses enfants.
Nous devons suivre Mme la ministre, qui fait preuve de courage en rendant obligatoires ces vaccins. Elle mène – et elle a raison – un combat personnel, qui en est également un pour moi. Nous ne devons pas céder à l’obscurantisme, au doute ou aux rumeurs infondées. La vaccination généralisée et remboursée est une chance et un privilège. C’est une chance rare dans le monde et, cela vient d’être dit, n’oublions jamais que, pendant que nous discutons de tout cela, des gens sont en train de mourir de la peste à Madagascar : on y dénombre 1 000 morts depuis le mois d’août.
 Il n’existe pas de vaccin contre la peste !
Mme Danièle Obono.
 Il y en aura bientôt un, et il est important de souligner que l’on meurt encore de cette maladie que l’on qualifiait de moyenâgeuse.
M. Julien Borowczyk.
Chers collègues, j’aimerais que nous dépassions les clivages et que nous fassions de l’article 34 une victoire commune, transpartisane, contre les maladies et pour la vie,…
 C’est être pour ou contre la vie ? Il ne faut tout de même pas exagérer ! Nous pourrions tout de même nous respecter les uns les autres dans ce débat !
M. Alexis Corbière.
 …laquelle n’a ni parti ni intérêt financier. La vie doit toujours rester notre priorité dans cette assemblée.
M. Julien Borowczyk.
 (Applaudissements sur
plusieurs bancs des groupes REM et MODEM.)
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Il est vrai que des questions sont soulevées très régulièrement sur deux aspects : l’intérêt des vaccins et la présence des adjuvants, en particulier l’aluminium, dont on sait qu’il garantit la stabilité du potentiel immunologique du vaccin. De fait, sans l’aluminium, les vaccins n’ont pas la durée nécessaire pour immuniser les patients. Des débats ont lieu très régulièrement ; les derniers en date se sont tenus devant l’Académie nationale de médecine, la Société de pathologie infectieuse de langue française et l’Institut Pasteur, qui ont confirmé la nécessité de procéder à plusieurs vaccins et de les rendre obligatoires – seule l’obligation pouvant, à leurs yeux, accroître la confiance et permettre de lutter contre le déni.
M. Jean-Pierre Door.
Il faut insister sur le fait que la vaccination est faite dans l’intérêt de la santé des Français, ce que l’on a tendance à oublier, et que la somme des intérêts personnels n’a jamais fait l’intérêt général. On a entendu précédemment des arguments intéressants, d’autres parfois contestables et contestés. Il est vrai que certains peuvent ne retenir que ce qui les arrange pour appuyer leur jugement. Nous sommes ici responsables pour nos concitoyens. Bien entendu, nous ne sommes pas à la faculté de médecine, et les uns et les autres pourront se renseigner. Il nous arrive parfois d’entretenir nous-mêmes la diffusion du déni de la vaccination,…
 Parlez pour vous !
Mme Danièle Obono.
 …ce qui risque d’aggraver le manque de confiance et le doute de certaines personnes. Aussi, madame la ministre, apportons-nous notre soutien à l’article 34, que nous voterons.
M. Jean-Pierre Door.
 (Applaudissements sur
plusieurs bancs des groupes REM et MODEM.)
 Je mets aux voix l’article 34, tel qu’il a été amendé.
M. le président.
 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 Je suis saisi de plusieurs amendements portant article additionnel après l’article 34.
M. le président.
La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n

Mme Agnès Buzyn,

La prévention de ces cancers est donc une priorité : les jeunes femmes doivent être sensibilisées le plus précocement possible aux facteurs de risque et à l’intérêt du dépistage. Celles qui ont des facteurs de risque aggravés, souvent familiaux, doivent être identifiées le plus tôt possible. C’est une attente forte, qu’a remontée la concertation citoyenne menée en 2016 sur le dépistage du cancer du sein.
Cet amendement prévoit que les femmes atteignant leur vingt-cinquième anniversaire bénéficient d’une consultation dédiée à la prévention de ces cancers, qui sera prise en charge à 100 % par l’assurance maladie. La mesure, qui permettra de lever les éventuels freins financiers dans l’accès au dépistage et à l’information, et de garantir un égal accès des jeunes femmes à cette consultation, s’inscrit pleinement dans la priorité que j’accorde à la prévention et aux jeunes dans le cadre de la future stratégie nationale de santé.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Il y a tant de morts évitables parmi celles dues au cancer de l’utérus, du col de l’utérus et du sein. Un dépistage ciblé est possible, on le sait. En ce mois d’octobre, j’ai une pensée pour l’opération Octobre rose, qui sensibilise à ce dépistage, notamment en rappelant aux femmes âgées de 50 à 74 ans qu’elles peuvent bénéficier d’une mammographie tous les deux ans, afin de dépister un éventuel cancer du sein.
Le cancer du sein est encore le cancer qui tue le plus de femmes dans notre pays – des milliers de personnes sont concernées – alors que le traitement s’est amélioré. Plus on traite tôt un cancer, plus on a de chance de guérir.
 La parole est à Mme Amélie de Montchalin.
M. le président.
 Je soutiens pleinement cet amendement qui, non seulement favorisera la prévention médicale, mais également amènera les jeunes femmes de notre pays à accéder à un rendez-vous gynécologique 100 % remboursé à 25 ans, une consultation essentielle pour évoquer d’autres thématiques, telles que la contraception et les risques auxquels ces femmes sont exposées.
Mme Amélie de Montchalin.
Notre majorité ayant à cœur de défendre l’égalité entre les hommes et les femmes, pour que les femmes puissent avoir pleine conscience de leurs droits, elle soutiendra entièrement cet amendement, qui va bien au-delà de la prévention médicale.
 (Applaudissements sur quelques bancs du groupe REM.)
 Monsieur Hammouche, pouvez-vous présenter simultanément les deux amendements suivants, n
M. le président.

 Tout à fait, monsieur le président.
M. Brahim Hammouche.
Le premier est ainsi rédigé : « Le Gouvernement remet au Parlement, dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, un rapport évaluant les coûts et les économies pour l’assurance maladie de la réalisation, tous les cinq ans, de l’examen de santé visé à l’article L. 321-3 du code de la sécurité sociale, ainsi que l’opportunité et les bénéfices en matière de prévention. »
Conformément à l’article L. 321-3 du code de la Sécurité sociale, la caisse d’assurance maladie « doit soumettre l’assuré et les membres de sa famille, à certaines périodes de la vie, à un examen de santé gratuit ». Dans le cadre de la politique de prévention, la généralisation de l’examen de santé tous les cinq ans peut s’avérer pertinent et, à terme, éviter des dépenses de santé plus lourdes pour l’assurance maladie.
Le second amendement contient des dispositions identiques, mais porte à dix ans la durée entre deux examens.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Je vous suggère donc, monsieur Hammouche, de retirer votre amendement. À défaut, l’avis du Gouvernement sera défavorable.
 La parole est à M. Brahim Hammouche.
M. le président.
 Je retire les deux amendements.
M. Brahim Hammouche.
 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement vise à expérimenter la prescription d’une activité sportive, pour faire face à certaines maladies comme l’hypertension, le diabète ou le cancer. Il s’agira d’évaluer les effets de cette expérimentation en Martinique, avant de l’étendre éventuellement.
M. Pierre Dharréville.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Je vous suggère donc de retirer votre amendement.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Je préconise donc de nous appuyer sur les projets déjà engagés et sur ceux qui seront prochainement lancés dans le cadre de la stratégie nationale de santé visant notamment à promouvoir l’activité physique – pas uniquement sportive.
Je vous suggère donc également de retirer votre amendement, monsieur Dharréville. À défaut, je demanderai à l’Assemblée de le rejeter.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 J’entends vos propos, madame la ministre, monsieur le rapporteur général, cependant je maintiens cet amendement qu’a déposé mon collègue Jean-Philippe Nilor. Cette expérimentation en Martinique constituerait une juste réparation des épandages aériens et des décennies de vente de produits alimentaires beaucoup plus sucrés qu’ailleurs.
M. Pierre Dharréville.
 Plusieurs orateurs sont inscrits sur l’article 35.
M. le président.
La parole est d’abord à Mme Caroline Fiat.
 Innovation ne rime pas toujours avec amélioration ; expérimentation, non plus. Nous sommes bien sûr favorables à ce que les professionnels de santé puissent innover, expérimenter dans leurs pratiques – encore faut-il que cela se fasse dans de bonnes conditions. Pensez-vous qu’un chercheur en chimie puisse faire une expérience convenable s’il est évalué à l’aune du nombre de mélanges qu’il réalise ? Dans bien des domaines, ce n’est pas la quantité qui compte, mais la qualité.
Mme Caroline Fiat.
L’article 35, qui autorise les professionnels de santé à déroger à une quantité pléthorique d’articles du code de la Sécurité sociale, ne crée pas un contexte serein, propice à des améliorations. Il s’inscrit au contraire dans la continuité de la tarification à l’activité. Il offre la possibilité, dans un contexte de concurrence exacerbée, de jouer avec les limitations des honoraires, les frais couverts par l’assurance maladie, les tarifs dus aux établissements de santé, les prix des médicaments et de nombreux autres acquis de notre système de santé.
Nous ne doutons pas une seule seconde de la bonne volonté des professionnels de santé. Malheureusement, nous ne doutons pas non plus du fait que ce sont ceux qui tireront un gain de ces possibles dérogations qui s’en sortiront le mieux.
Au nom de l’innovation, madame la ministre, vous mettez tout simplement en péril la Sécurité sociale et, de ce fait, la santé des Français, notamment des moins aisés. La Haute Autorité de santé ne pourra qu’émettre un avis sur ces expérimentations. Quant aux agences régionales de santé, elles pourront les contrôler, mais comment peuvent-elles rendre un avis favorable aux patients si elles sont elles-mêmes prises dans des jeux de concurrence qui les incitent à niveler vers le bas la qualité des services ?
Les garde-fous que vous nous proposez, madame la ministre, ne sont que de la poudre aux yeux.
Aussi, nous vous demandons de retirer cet article.
 La parole est à Mme Delphine Bagarry.
M. le président.
 Décloisonnement, coordination, parcours de soins, pluridisciplinarité, flexibilité, pertinence : ces mots sonnent doux à nos oreilles – nous en parlons depuis un bon moment déjà. Des expériences, des expérimentations sont en cours, mais quel parcours du combattant pour avoir les autorisations, quelle pugnacité faut-il montrer pour convaincre l’ARS que les projets sont intéressants !
Mme Delphine Bagarry.
Par cet article 35, nous allons avoir de nouveaux moyens pour innover et proposer, au plus près des besoins de nos territoires. L’inventivité ne manque pas et, vous l’avez compris, madame la ministre, il faut encourager les intelligences et les bonnes volontés.
Je vous ai écoutée avec délectation parler de délégation de tâches, de pratique avancée pour les infirmiers et infirmières : c’est faire confiance aux professionnels qui trouveront les solutions adaptées à leur territoire.
Les patients seront les grands gagnants, avec une meilleure prise en charge. La prévention, le dépistage, la surveillance seront optimisés, avant même de reconquérir les zones abandonnées par les médecins.
Je me réjouis de pouvoir prendre connaissance chaque année des expérimentations en cours, de pouvoir les partager et qu’elles puissent essaimer. Des rêves et des projets pourront devenir réalité, c’est le pragmatisme qui triomphera. Et je rêve encore un peu en espérant que cette belle Arlésienne qu’est le dossier médical partagé pourra enfin apparaître bientôt.
 (Applaudissements sur quelques bancs du groupe REM.)
 La parole est à M. Joël Aviragnet.
M. le président.
 S’agissant des différentes expérimentations proposées, vous le savez, madame la ministre, la question du manque de médecins dans les zones rurales ou urbaines me tient particulièrement à cœur.
M. Joël Aviragnet.
Certaines mesures incitatives sont mises en place depuis longtemps, telles que l’aide à l’installation et les maisons de santé.
Mme Brigitte Bourguignon,
présidente de la commission des affaires sociales
 Pourtant, malgré toutes les procédures possibles et imaginables, nous sommes toujours confrontés à un manque de médecins, notamment dans les zones rurales, celles que je connais le mieux.
M. Joël Aviragnet.
Les procédures aideront certainement à répondre à ce manque, qui devient de plus en plus prégnant, mais elles ne seront jamais suffisantes. On aura beau multiplier les procédures, imaginer, faire, on manque de médecins, physiquement.
Les moyens sont une chose – pour lesquels il faut un certain courage et de l’affrontement. Ils passent dans ce qu’on pourrait appeler le conventionnement territorial. Voilà un premier sujet qui mériterait l’attention du Gouvernement.
Je formulerai également une autre proposition. S’agissant de la coordination du parcours de soins, la prise en charge globale du parcours de soins a beaucoup d’intérêt. Elle mériterait d’être davantage développée et appliquée.
Enfin, j’appellerai votre attention, madame la ministre, sur l’hôtellerie hospitalière, sujet que Martin Hirsch a évoqué dans la matinale d’une radio de grande écoute, cette semaine. Il a rappelé que l’hébergement hospitalier serait divisé par trois. Une expérimentation dans ce domaine pourrait figurer de manière complémentaire dans l’article 35.
 La parole est à Mme Claire Pitollat.
M. le président.
 Cet article vise à créer un cadre général pour l’expérimentation, ciblée d’une part sur l’organisation du soin et d’autre part sur la pertinence de la prise en charge par l’assurance maladie des produits de santé. Cela ne peut que faciliter l’émergence d’innovations, sur l’initiative des acteurs locaux de la santé. Ainsi, l’expérimentation favorisera la mise en place de parcours de soins adaptés aux besoins des patients.
Mme Claire Pitollat.
J’appelle simplement votre attention sur le fait que notre système de santé bénéficiera pleinement de ces expérimentations par une visibilité globale donnée à l’ensemble des acteurs concernés.
De plus, au regard de l’étendue des normes législatives, auxquelles les expérimentations peuvent déroger, il me semble indispensable que le Parlement, particulièrement les membres des commissions des affaires sociales de l’Assemblée nationale et du Sénat, puissent être étroitement associés à ces expérimentations.
 (Applaudissements sur quelques bancs du groupe REM.)
 La parole est à Mme Audrey Dufeu Schubert.
M. le président.
 Cet article a pour titre : « Promouvoir l’innovation en santé ». C’est une bonne nouvelle car cela permettra enfin les expérimentations de terrain.
Mme Audrey Dufeu Schubert.
J’ai regardé tout simplement la définition que donne le dictionnaire de l’expérimentation : « Une méthode qui repose sur l’expérience et l’observation contrôlée pour vérifier des hypothèses. » Je suis persuadée que, grâce à cet article, nous aurons enfin une approche transpartisane. Il nous donne effet l’occasion de revenir à une politique et à un fonctionnement de bon sens en laissant place à l’innovation des acteurs de terrain, lesquels sont trop souvent bridés par une centralisation des méthodes, alors qu’ils sont les seuls à connaître réellement les besoins de leur territoire.
L’objectif, vous l’aurez compris, est de rationaliser l’organisation et de laisser place à un système plus performant pour notre système de santé de demain. Alors, libérons les énergies de terrain et passons enfin d’une logique technocratique à une logique pragmatique ! C’est l’article du décloisonnement des secteurs, qui permettra aux acteurs du sanitaire et du médico-social de travailler ensemble et de réaliser des projets, jusqu’alors compliqués à mettre en œuvre. En effet, les normes qui pèsent dans les secteurs sanitaire et médico-social empêchent bien souvent de travailler ensemble, en bonne cohérence.
 La parole est à Mme Annie Vidal.
M. le président.
 S’il est un article sur lequel nous pourrions tous être d’accord, c’est bien celui-ci car il est porteur d’avancées très positives pour notre système de santé. Les mesures qui y sont proposées sont attendues depuis longtemps par les professionnels de santé, qui le disent. Parce que le Gouvernement connaît les compétences et la capacité des professionnels à faire des propositions de grand intérêt, ce qui était un fil rouge du programme pendant la campagne présidentielle prend corps dans les mesures du PLFSS.
Mme Annie Vidal.
Une place prépondérante est accordée aux expérimentations de terrain pour faire émerger des organisations innovantes dans le sanitaire et le médico-social. L’objectif principal est la mise en place de mesures innovantes concourant à l’amélioration de la qualité de la prise en charge des patients, tout au long de leur parcours, en amont et en aval de leur hospitalisation, du jeune âge au grand âge.
Sur la base de ces expérimentations, nous pourrons repenser les modalités de rémunération au parcours plutôt qu’à l’acte. Ce soutien ferme à la promotion de l’innovation en santé, qui repose sur les attentes des patients, les propositions des professionnels et le juste soin ne peut que permettre d’améliorer la qualité de la prise en charge des parcours de santé. L’objectif est l’efficience de notre système de santé. Cet article vise un juste soin, au bon moment, au bon endroit avec les bons professionnels.
 (Applaudissements sur quelques bancs du groupe REM.)
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Comme je l’ai dit en défendant la motion de rejet préalable, l’article 35 est important. Notre système ne répond plus qu’imparfaitement aux besoins de santé de la population. La démographie médicale est marquée par des bouleversements significatifs, dont le plus alarmant est la disparition des médecins sur le territoire. Les étudiants éprouvent un moindre attrait pour la médecine générale. L’organisation de notre système de santé, historiquement centré sur l’hôpital, ne permet pas non plus de pallier le déclin de l’offre de médecine libérale. En tout état de cause, il faut redonner aux médecins l’envie d’exercer en libéral et étoffer l’offre de soins de premier recours dans tous les territoires de l’Hexagone.
M. Jean-Pierre Door.
La loi de modernisation de notre système de santé était l’occasion de proposer des réponses à ces défis ; au contraire, elle s’est attelée à démanteler un par un plusieurs des fondements historiques de l’organisation de notre système de santé, aggravant certaines de ses caractéristiques, et a omis de traiter les principaux dysfonctionnements. L’accroissement des démarches administratives et, en parallèle, la diminution des marges de manœuvre des médecins en sont les premières conséquences. La généralisation obligatoire du tiers payant a concentré en premier lieu les mécontentements ; l’éloignement du terrain des agences régionales de santé, trop techno-administratives, est significatif ; la déstabilisation de l’hospitalisation privée est un autre écueil majeur du chapitre sur le service public hospitalier. En définitive, la superposition des contraintes administratives imposées et la défense de l’hospitalo-centrisme, lié à la loi Touraine, contribuent à renforcer cette occasion manquée.
 Veuillez conclure, monsieur le député.
M. le président.
 Il est urgent de réformer. Madame la ministre, vous le faites avec l’article 35, qui permet de construire un cadre nouveau, en donnant davantage de marges de manœuvre aux professionnels de santé et aux établissements de santé, en revalorisant la médecine libérale – la priorité absolue –, en promouvant la prévention et en ouvrant la santé numérique.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Francis Vercamer.
M. le président.
 L’article 35 vient ouvrir les possibilités d’expérimentation. Elles apparaissent parfois comme un mirage de l’innovation et de la modernisation de notre système de santé. Il faudra donc, madame la ministre, des garanties sur leur évaluation et la réalité de leur généralisation.
M. Francis Vercamer.
Il suffit de lire le rapport annuel de la Cour des comptes pour se convaincre que les expérimentations ne sont pas l’alpha et l’oméga de la réforme. La haute juridiction relève leur dépendance à l’égard de l’investissement personnel des médecins porteurs de projet, l’hétérogénéité des périmètres et des niveaux de soutien, en fonctionnement et en investissement, et le caractère non pérenne du soutien financier du Fonds d’intervention régional – autant de facteurs qui rendent bien souvent ces expérimentations non généralisables.
Par ailleurs, il n’est pas évident de se rendre compte du nombre d’expérimentations en cours de construction, en application, en phase d’évaluation ou en attente d’être généralisées, tant leurs origines sont dispersées. Nous espérons donc que l’article 35, que nous ne contestons pas tant il est attendu par les professionnels de santé, ne conduira pas à un éparpillement de la politique de santé, sans concrétisation réelle.
Nous défendrons ainsi un amendement portant sur la publication des arrêtés d’autorisation des expérimentations au recueil des actes administratifs et au
 Journal officiel
 La parole est à M. Bruno Duvergé.
M. le président.
 Cet article vient à point. Je suis l’élu d’une circonscription très rurale, comptant 195 communes, que Mme la présidente de la commission connaît très bien. Voilà deux ans, un médecin s’est lancé dans l’aventure que représente l’installation d’une maison de santé dans un territoire rural. Le projet va bien au-delà de la construction de murs, puisqu’il associe vingt-sept professionnels de santé et fait appel à toutes les nouvelles technologies. Il y est question de télémédecine, vers les hôpitaux d’Arras ou de Lens, ou entre orthoptistes et ophtalmologistes, par exemple. Des internes pourront y effectuer leur stage et peut-être prendre goût à l’exercice de leur art dans les campagnes.
M. Bruno Duvergé.
Lorsque je lis le rapport que vous avez présenté il y a deux semaines, je retrouve 80 % de ce projet. Cette capacité à expérimenter, c’est ce qu’il nous fallait. En effet, ce médecin a tout prévu, mais il est confronté à des blocages liés à la réglementation, à la tarification, ou à la possibilité de faire cohabiter des kinésithérapeutes avec des ostéopathes, par exemple. Je vous invite à vous rendre à l’inauguration de cette maison de santé, au mois de février.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Toutefois, si cet article permet des expérimentations, nous ferons preuve de vigilance quant à leur évaluation. Il est prévu de mettre en place un fonds pour l’innovation du système de santé, qui sera suivi par un comité stratégique réunissant l’ensemble des parties prenantes. Cela permettra d’évaluer les projets et d’envisager leur déploiement dans des délais conformes à l’urgence que nous ressentons à modifier notre système de santé.
Madame Fiat, vous qui dénoncez sans relâche la perversité de la tarification à l’activité et certaines pratiques qu’elle entraîne, je suis surprise que vous ne voyiez pas dans cet article une réponse enfin concrète aux difficultés que rencontrent aujourd’hui les hôpitaux et les professionnels de santé. C’est un article d’un pragmatisme absolu, qui permet à la fois l’innovation et la sécurité des soins pour nos concitoyens.
 (Applaudissements sur les bancs des groupes REM, MODEM et LC.)
 La parole est à Mme Clémentine Autain, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Les dérogations permises par cet article créent une brèche dans laquelle les établissements de santé, les centres de santé, les professionnels de santé, les prestataires de transports sanitaires et les entreprises de taxi pourraient s’engouffrer, au détriment des patients. Certes, ces expérimentations doivent recevoir l’aval des agences régionales de santé, mais étant donné la façon dont est menée actuellement la politique de santé, nous n’avons aucune confiance. La loi du chiffre domine, quand les besoins humains devraient être au cœur de la réflexion logistique.
Mme Clémentine Autain.
Alors que vous considérez cet article comme étant le plus important du PLFSS, nous nous devons de redoubler de vigilance. L’article contient un grand nombre de dérogations dans le cadre d’expérimentations. Il en va ainsi de la dérogation à l’article L.162-2 du code de la Sécurité sociale, qui assure les « principes déontologiques fondamentaux que sont le libre choix du médecin par le malade, la liberté de prescription du médecin, le secret professionnel ». Il sera également possible de déroger à l’article L.160-8, qui prévoit de nombreuses obligations de remboursement ou encore la prise en charge des frais d’hébergement et de traitement des enfants ou adolescents handicapés.
Autre exemple, les honoraires dus aux professionnels de santé utilisant les dispositifs dérogatoires élaborés sur le fondement de cet article pourraient ne plus être encadrés par les conventions établies entre l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et une ou plusieurs organisations syndicales les plus représentatives.
Plus inquiétant encore – c’est même, à mon sens, hallucinant –, ce dispositif permet de déroger à l’article L. 160-15 du code de la Sécurité sociale, qui exonère les mineurs de toute participation aux frais de santé. Bref, des dizaines d’articles du code de la Sécurité sociale sont concernés.
Si les expérimentations et les innovations sont nécessaires à l’adaptation de notre système de santé, elles ne peuvent se faire au détriment des patients. À mesure qu’on lit cet article, on finit par se demander si ce qui va être expérimenté n’est pas la fin de la Sécurité sociale.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe FI.)
 Elle a très bien parlé !
M. Alexis Corbière.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 (Exclamations sur les bancs du groupe FI.)
L’article 35 fait le constat que, dans tous nos territoires, les professionnels de santé ont envie de prendre des initiatives. Ils ont des idées. Ils font parfois le constat de l’échec de l’organisation du système, tel qu’il est conçu depuis des années et des années et dont tout le monde se plaît à penser qu’il pourrait être perfectible. Ils attendent des pouvoirs publics qu’ils leur disent non pas exactement ce qu’il faut faire et comment, mais plutôt : « Vous avez une idée, on va l’évaluer avec vous, planifier la stratégie, regarder la technique, vous financer et faire quelque chose qu’on ne faisait pas jusqu’à présent, vous évaluer. » Il ne faut pas avoir peur non plus de l’évaluation : si cela fonctionne, c’est parfait et l’on décide de généraliser et de diffuser ; si cela ne fonctionne pas, on essaie autre chose ; mais on ne saccage rien, on ne casse rien de la Sécurité sociale.
À cet égard, je m’inscris totalement en faux contre votre lecture de l’article 35. Ne sont remis en cause ni le libre choix du patient ni le libre exercice du professionnel, et encore moins le secret médical. Vous pensez bien que si tel était le cas, les syndicats médicaux et les ordres professionnels seraient montés au créneau depuis très longtemps. J’ai bien vu en 2009, contre la réforme de l’hôpital, qui prévoyait un service territorial, ce qu’était une levée de boucliers des professionnels.
 Et vous n’y étiez pas pour rien !
M. Jean-Pierre Door.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 (Sourires.)
 Pour la première fois, un dispositif propose un changement profond, qui reste au stade expérimental et n’a pas vocation à être diffusé massivement. Ce n’est pas l’Armageddon ! Nous nous donnons simplement la possibilité d’expérimenter des cadres nouveaux pour mieux soigner les patients demain et mieux accompagner les professionnels dans les initiatives qu’ils attendent de nous depuis des années.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe REM.)
En 2012, j’ai voté le PLFSS pour 2013, qui prévoyait l’expérimentation d’un parcours pour les patients souffrant d’insuffisance rénale chronique terminale. Nous nous étions dit avec enthousiasme qu’une fois le dispositif inscrit dans la loi, le protocole expérimental serait rédigé par la vénérée direction générale de l’offre de soins, avant d’être présenté aux professionnels. Nous avons voté cette loi il y a cinq ans et pas un seul malade n’est inclus dans ce parcours. Je vous propose de rencontrer des associations de patients qui souffrent d’insuffisance rénale chronique terminale, des professionnels de santé qui luttent contre l’insuffisance rénale et pratiquent des dialyses parfois à domicile ou en institution, et de leur demander si le système, organisé en silos, comme il l’est aujourd’hui, est bon.
 Nous allons justement en parler !
M. Gilles Lurton.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
La ministre a totalement raison quand elle parle de pertinence des soins ou d’éviter les actes redondants. C’est tout cela que nous sommes en train d’essayer de proposer. Elle a également raison de dire – je le pense très sincèrement – que c’est l’article le plus important de ce projet de loi de financement de la Sécurité sociale, parce qu’il signifie que les pouvoirs publics ont enfin établi le diagnostic de la rigidité de notre système et de la nécessité absolue d’être capables de changer les choses.
S’agissant de la méthode, plutôt que de considérer que l’on va tout définir à la ligne près en amont, quitte à ce que personne ne s’y reconnaisse dans les territoires, nous accompagnons, nous analysons et surtout nous évaluons.
Je suis un peu long ici, mais étant donné que beaucoup d’entre vous se sont exprimés sur l’article et qu’un grand nombre d’amendements ont été déposés, je ferai par la suite des interventions laconiques, afin de raccourcir la durée des débats à venir.
Les amendements qui ont été déposés s’inscrivent dans deux grands cadres : ceux qui concernent la constitution d’un conseil stratégique et technique au sein de ces expérimentations – j’interviendrai peut-être sur ce sujet, pour défendre un amendement ; ceux qui concernent l’appellation du dispositif et auxquels je propose de répondre par avance. Il était initialement prévu que l’article 35 ne concerne que les soins primaires. La commission a adopté un amendement visant à parler de « soins ambulatoires », non pas pour dénigrer les soins primaires, qui constituent le pilier du système de soins ambulatoires – personne ne le remet en question –, mais parce que nous avons considéré que la notion de « soins ambulatoires » permettrait d’inclure les soins primaires ainsi que les soins spécialisés d’organes. Dans la mesure où, dans le cas de l’insuffisance rénale chronique terminale, par exemple, on a besoin des néphrologues et des centres de dialyse entre autres, nous n’avons pas voulu être restrictifs dans la définition. Plusieurs amendements ont pour objet de changer cette appellation ; nous en débattrons ce soir, de même que de l’amendement déposé par la commission.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 Au-delà du flou législatif qui peut résulter de l’article 35, je voudrais discuter de l’opération de communication que vous menez autour de cette idée qu’il serait l’article principal du PLFSS. Pour moi, les articles principaux, ce sont les articles 7 et 8, lesquels – nous en avons longuement discuté – viennent porter atteinte aux fondements de la Sécurité sociale. C’est aussi l’article qui va limiter, compresser les dépenses de santé, en fixant l’ONDAM. On voit bien, sur ce point, que l’article 35 ne règle absolument pas le problème que constitue le déficit de financement structurel qui existe dans notre système de santé.
M. Pierre Dharréville.
J’ai bien entendu vos propos, et sans doute certains organes médiatiques ne manqueront-ils pas de les reprendre, mais je me permets de contester votre vision de ce projet de loi de financement de la Sécurité sociale. Pour moi, celui-ci est marqué par bien d’autres aspects que cet article.
 Très bien !
Mme Danièle Obono.
 La parole est à Mme Clémentine Autain.
M. le président.
 Les innovations qui sont aujourd’hui recherchées, dans le système de santé comme ailleurs, répondent à un objectif : celui de faire des économies pour répondre à l’obligation de réduction de la dette imposée par les normes européennes, que vous validez. Nous en arrivons à une situation littéralement ubuesque…
Mme Clémentine Autain.
Si vous vous en fichez, madame la ministre, monsieur le rapporteur général, je vais m’arrêter !
 Poursuivez, madame Autain, je vous en prie, vous avez la parole.
M. le président.
 Si on veut raccourcir nos débats, autant nous écouter et essayer d’échanger.
Mme Clémentine Autain.
Nous sommes du côté de l’innovation ; mais si l’innovation consiste à dire qu’il faut faire des économies, toujours plus d’économies, dans un système de santé qui ne peut pas être rentable et qui n’a pas vocation à l’être – c’est cela qu’il faut comprendre –, alors vous pressurez les salariés et vous mettez le système de santé complètement à l’envers. Ce que nous contestons, c’est que les logiques néolibérales, les logiques d’austérité sont en train de tuer le système de santé français.
Je ne voudrais pas donner l’impression que nous radotons, mais que vous donniez des milliards d’euros aux plus riches alors que ce que l’on appelle le « trou de la Sécu » est de l’ordre de 5,2 milliards d’euros, c’est pour nous inacceptable. Je suis désolée, mais il est très douloureux de rencontrer des personnels de santé, qui sont dans un état absolument dramatique de stress et dans l’incapacité d’accomplir leur mission, alors que vous nous expliquez que vous cherchez tous les biais possibles pour leur rendre la vie plus difficile pour qu’ils répondent à vos objectifs d’austérité et de réduction de la dépense publique. Là n’est pas l’innovation, monsieur le rapporteur général, mais le néolibéralisme, que nous contestons.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe FI.)
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 (Applaudissements sur les bancs des groupes REM et MODEM.)
 Je ne vois pas pourquoi vous me dites ça, alors qu’il y a plein de députés qui sont absents !
Mme Clémentine Autain.
Mme Agnès Buzyn,

 Voilà ! C’est toujours la même chose : cela coûte trop cher !
M. Adrien Quatennens.
Mme Agnès Buzyn,

Madame Autain, cela ne vous intéresse certainement pas, mais je pense que tous les professionnels de santé savent quelles économies la Sécurité sociale peut faire grâce à cette hôtellerie hospitalière.
 (Applaudissements sur les bancs des groupes REM et MODEM.)
 On connaît aussi les dangers de cette pratique pour les patients !
Mme Caroline Fiat.
 La parole est à Mme Nathalie Élimas, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Nous proposons une expérimentation visant à répondre aux besoins des patients, qui permettrait de créer des prises en charge innovantes et d’élaborer une définition qui viendrait directement du terrain. Ces futurs dispositifs expérimentaux devront être formalisés et représenter l’ensemble des soins dispensés pour un état donné pendant un laps de temps donné, en coordination avec l’ensemble des acteurs et dans un territoire donné. Ces dispositifs auront pour objectifs principaux de tendre vers une plus grande efficience et d’optimiser la qualité et la sécurité de la prise en charge du patient, ainsi que le respect de son droit à l’information, afin de garantir une récupération optimale.
Mme Nathalie Elimas.
Les expérimentations proposées dans cet amendement s’inscrivent pleinement dans l’esprit de la stratégie nationale de santé impulsée par Mme la ministre visant à promouvoir la qualité des pratiques et l’innovation organisationnelle.
 Très bien !
M. Brahim Hammouche.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Tout à fait !
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Retirez-vous votre amendement, madame Élimas ?
M. le président.
 Oui, monsieur le président, je le retire.
Mme Nathalie Elimas.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement vise à ajouter à l’alinéa 6 – « Organiser pour une séquence de soins la prise en charge des patients » – les mots : « avec une incitation à l’amélioration de la qualité des soins », afin de préciser la portée des expérimentations prévues à l’article 35 du projet de loi de financement de la Sécurité sociale, qui doivent contribuer à cet objectif que nous poursuivons tous.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à Mme Nathalie Elimas, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
Mme Nathalie Elimas.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Caroline Fiat.
M. le président.
 Madame la ministre, nous entendons vos arguments, et en tant que membre du personnel soignant, je comprends votre idée de chambres d’hôtel. Mais – beaucoup de gens pourront vous fournir des exemples – sachez que faire sortir une personne de l’hôpital trop tôt, c’est prendre beaucoup de risques. Vous pouvez, comme cela m’est arrivé, voir un patient faire devant vous une rupture d’une artère mésentérique, madame, sentir ses ongles dans votre peau et entendre ses cris de douleur que je n’oublierai jamais – c’est une horrible expérience –, alors qu’il n’y avait pas de médecin présent. Certaines économies sont dangereuses ; certaines économies font souffrir !
Mme Caroline Fiat.
 La parole est à M. le rapporteur général.
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 C’est ce que vous avez dit !
Mme Caroline Fiat.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Premier exemple : une femme enceinte qui court un risque d’accouchement prématuré et qui habite à 2 kilomètres de la maternité sera invitée à s’y rendre en cas de contractions ; une femme dans le même cas qui habite à 80 kilomètres – je suis sûr que vous serez sensible à l’argument puisqu’il renvoie aux déserts médicaux – sera priée de venir trois ou six semaines avant le terme à la maternité, chaque nuit, avec prise de température et visite médicale à la clé, car ne pas le faire serait dangereux.
Second exemple : une patiente qui subit une chirurgie du cancer du sein doit montrer sa cicatrice à l’équipe soignante, le matin, pendant quelque huit ou dix jours ; ce sont les seuls soins dont elle a besoin, mais au cas où, elle doit rester à proximité de l’hôpital. Si elle habite à 2 kilomètres, elle rentrera chez elle ; si elle habite à 80 kilomètres, elle restera à l’hôpital.
Il s’agit donc de réduire la présence des patients à l’hôpital pour améliorer leur confort, sans reste à charge. C’est une mesure qu’il faut vraiment promouvoir, qui marche dans tous les pays et qui ne vise en aucun cas à dégrader la qualité des soins et de l’accompagnement.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe REM.)
 Pour ça, nous sommes d’accord, mais ce n’est pas ce que dit le texte !
Mme Caroline Fiat.
 La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
M. le président.
 La suite et la fin !
M. Pierre Dharréville.
 Prochaine séance, ce soir, à vingt et une heures trente :
M. le président.
Suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018.
La séance est levée.
Amendement n

M. Olivier Véran, rapporteur général de la commission des affaires sociales
Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé
Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Mme Brigitte Bourguignon, présidente de la commission des affaires sociales
Amendement n

Mme Emmanuelle Ménard
M. Pierre Dharréville
M. Joël Aviragnet
Mme Martine Wonner
M. Jean-Pierre Door
Mme Nathalie Elimas
Mme Charlotte Lecocq
M. Adrien Quatennens
M. Bruno Duvergé
Mme Agnès Buzyn, ministre
Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Mme Caroline Fiat
Mme Annie Vidal
Amendements n

Amendements n

M. Joël Aviragnet
M. Jean-Pierre Door
Amendements n

Amendements n

Amendement n

Mme Nathalie Elimas
M. Francis Vercamer
Amendement n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

M. Francis Vercamer
Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Mme Emmanuelle Ménard
M. Gilles Lurton
M. Joël Aviragnet
M. Guillaume Garot
M. Adrien Quatennens
Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

M. Joël Aviragnet
Amendements n

M. Pierre Dharréville
Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Mme Élisabeth Toutut-Picard
Amendements n

Amendements n

Mme Audrey Dufeu Schubert
Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Mme Caroline Fiat
Mme Mireille Robert
Amendements n

Amendement n

Amendements n

M. Adrien Quatennens
M. Pierre Dharréville
Amendements n

Amendements n

M. Joël Aviragnet
Mme Ericka Bareigts
Mme Gisèle Biémouret
M. Adrien Quatennens
Amendements n

Amendements n

 La séance est ouverte.
M. le président.
 L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 (n
M. le président.

 Cet après-midi, l’Assemblée a poursuivi la discussion des articles de la quatrième partie du projet de loi, relative aux dépenses pour l’exercice 2018.
M. le président.
 L’Assemblée a commencé la discussion des dispositions relatives aux dépenses d’assurance maladie, s’arrêtant à l’amendement n
M. le président.

 La parole est à M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général de la commission des affaires sociales
 La parole est à Mme la ministre des solidarités et de la santé, pour donner l’avis du Gouvernement.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,
ministre des solidarités et de la santé
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Francis Vercamer.
 La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur
 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’article 35 de ce projet de loi dessine un cadre d’expérimentation pour l’innovation dans le système de santé. Son alinéa 11 prévoit notamment la possibilité de modifier « les modalités de rémunération » et les « mesures incitatives ou de modulation concernant les professionnels de santé ou les établissements de santé ».
M. Pierre Dharréville.
Nous nous interrogeons sur ces dispositions. Le personnel hospitalier souffre d’un manque de reconnaissance et de moyens ; or cette formulation trop large peut laisser craindre de nouveaux reculs pour ses conditions de travail dans les hôpitaux concernés par les expérimentations. En commission des affaires sociales, monsieur le rapporteur général, vous nous avez indiqué que ces dispositions ne remettent pas en cause le statut de la fonction publique hospitalière.
Nous proposons à nouveau, par cet amendement, la suppression de l’alinéa 11, car nous voulons des éclaircissements et des engagements de M. le rapporteur général et du Gouvernement sur ce point.
 Très bien !
Mme Caroline Fiat.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Jean-Pierre Door.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement vise à interdire aux prestataires de service et aux distributeurs de matériels mentionnés à l’article L. 5232-3 du code de la Sécurité sociale d’être sous le contrôle direct ou indirect d’une personne physique ou morale qui poursuit un but lucratif en exerçant à titre principal une activité de fournisseur, de distributeur ou de fabricant de produit de santé.
M. Gilles Lurton.
L’article 35 vise à promouvoir l’organisation de parcours de soins et de vie cohérents en étendant les expérimentations ouvertes pour le programme « personnes âgées en risque de perte de d’autonomie » à l’ensemble des publics. C’est tout à fait conforme à la volonté exprimée par le Gouvernement de privilégier la prévention. Il me semble que cette politique doit être encouragée : nous sommes d’accord avec le Gouvernement sur ce point.
Il ne serait toutefois pas normal qu’une telle expérimentation déstabilisât, par son caractère dérogatoire, les fondements du droit des autorisations d’activités de soins. Cet amendement vise donc à prévenir les conflits d’intérêts qui résulteraient de la prise de contrôle, par une même personne, de l’ensemble de la chaîne de maîtrise de la qualité et des risques, de la fabrication à la relation avec le patient et assuré social.
Nous considérons que la rédaction du d) du 2° du II de l’article L. 162-31-1 que cet article tend à insérer dans le code de la Sécurité sociale présente un risque, en ce qu’elle ne comprend pas de mesures propres à prévenir les conflits d’intérêts. Elle laisse ouverte la possibilité pour des prestataires de services lucratifs, qui seraient par ailleurs des filiales de groupes industriels, de devenir eux aussi des offreurs de soins, au mépris du droit de la sécurité sanitaire.
Il faudrait au contraire distinguer clairement les rôles et les responsabilités de fabricant et de distributeur, d’une part, et de délivrance des produits de santé aux usagers, d’autre part. Ce devrait être un principe général de la sécurité sanitaire. C’est d’ailleurs pour cette raison que…
 Merci de conclure, monsieur Lurton.
M. le président.
 …l’ordonnance du 12 janvier 2017 a pris soin d’édicter cette interdiction. Il ne faudrait pas que nous soyons en contradiction avec ces éléments.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à Mme Nathalie Bassire, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


Mme Nathalie Bassire.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 in extenso
Il n’est prévu aucune dérogation aux règles d’autorisation d’activités de soins, contrairement à ce que l’on peut lire dans l’exposé sommaire de votre amendement. La dérogation prévue à l’alinéa 24 ne permet pas aux prestataires de services d’intégrer une activité de soins. Ceux-ci ne peuvent intervenir que sur prescription, et n’ont pas non plus le droit d’être intéressés directement au sein d’une structure de soins.
Votre amendement vise à interdire que les prestataires de services et les distributeurs de matériels soient sous le contrôle direct d’une personne à but lucratif. C’est contradictoire, puisque ces prestataires sont par définition des acteurs privés, associatifs ou à but commercial. Cela rendrait donc la dérogation totalement inopérante.
Les expérimentations qui auront lieu dans ce cadre, comme toutes les autres, seront soumises au droit commun en matière de lutte contre les conflits d’intérêts. Si besoin, au cas par cas, des dispositions relatives à ces conflits d’intérêts seront inscrites dans le cahier des charges.
Nous avons fait beaucoup d’efforts pour nous assurer que nous n’étions pas passés à côté d’un problème, comme vous le pensez, mais en définitive nous n’avons pas du tout la même interprétation que vous de l’alinéa 24. Si vous nous faites confiance, vous retirerez cet amendement ; faute de quoi je maintiens l’avis défavorable de la commission.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 Je vous remercie, monsieur le rapporteur, pour votre réponse. Vous aviez évoqué, en me répondant en commission des affaires sociales, un décret. Je pense qu’il s’agit du décret n
M. Gilles Lurton.

 Journal officiel
J’ai relu ce décret attentivement et constaté qu’il avait été pris en application de l’article 43 de la loi n

J’invite mes collègues à être particulièrement vigilants sur ce sujet, à bien réfléchir à leur vote, car il s’agit là de conflits d’intérêts dans des métiers liés à la santé de nos concitoyens, à notre protection sociale et à son financement. Il me paraîtrait donc injuste que notre système de santé permette à quelques-uns de s’enrichir. C’est pourquoi votre article devrait être complété par la phrase que je suggère au moyen de cet amendement. Ce serait beaucoup plus prudent, je vous l’assure !
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n


M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Francis Vercamer.
 Je suis saisi d’un amendement n
M. le président.


La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Nous souhaitons, par cet amendement, la rétablir. La composition précise de ce conseil stratégique n’est pas définie par la rédaction que nous proposons. Ses missions seraient de suivre les expérimentations et leur évaluation, de formuler des propositions et des orientations. Je souhaite que toutes les parties prenantes y soient associées, au premier rang desquelles les usagers, les professionnels de santé, les fédérations hospitalières. Nous serons vigilants sur cette question, mais la composition de cette instance ne saurait être directement définie par la loi.
Deuxièmement, un comité technique sera chargé au quotidien de sélectionner les expérimentations et de définir précisément le cahier des charges, les indicateurs et les modalités de l’évaluation. Ce comité d’expert travaillera à temps plein.
Il ne s’agit pas d’instituer un comité technocratique, ni de rendre les expérimentations bureaucratiques ou technoïdes. Au contraire, comme nous l’avons dit tout à l’heure, ces expérimentations doivent émerger du terrain, et provenir des professionnels de santé. Toutes les parties prenantes n’ont donc pas vocation à être représentées dans les deux instances : elles seront représentées essentiellement dans le conseil stratégique.
 Je suis saisi de trois sous-amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Francis Vercamer, pour les soutenir.
 Le sous-amendement n
M. Francis Vercamer.



Vous avez plus ou moins répondu à la question que soulèvent les deux derniers de ces amendements, mais vous n’avez pas répondu à notre demande de faire entrer des parlementaires au sein de ce conseil stratégique.
 Quel est l’avis de la commission sur ces sous-amendements ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement sur l’amendement et les trois sous-amendements ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu, monsieur le président.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Brahim Hammouche, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’article 35 a pour objet d’introduire un cadre d’expérimentation pour l’innovation dans le système de santé en créant notamment, nous venons d’en parler, un comité technique en charge d’émettre un avis sur les expérimentations et de déterminer le champ d’application territorial de ces dernières. Ce comité serait composé des seuls représentants de l’assurance maladie, des ministres chargés de la Sécurité sociale et de la santé, et des agences régionales de santé. Le présent amendement vise à l’ouvrir aux représentants des usagers et des professionnels de santé, acteurs incontournables du système de santé et dont les opinions seront intéressantes à entendre compte tenu des missions attribuées au comité technique. Ce dernier devrait également comprendre des élus locaux afin que tout le monde puisse s’approprier les innovations en cours.
M. Brahim Hammouche.
 La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Francis Vercamer.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu, monsieur le président.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il s’agit d’associer au comité technique les représentants des professionnels de santé. En effet, ceux-ci sont dotés d’une expertise dont il serait regrettable de le priver alors qu’il sera appelé à décider des innovations qui ont vocation à améliorer notre système de santé. L’innovation sans garde-fou peut soulever des questions éthiques auxquelles nous ne pouvons pas nous dérober, l’enjeu est trop important. Vous savez tous comme moi que la sphère médicale cristallise toutes les passions tant elle est porteuse de rêves qui poussent à vouloir dépasser la nature elle-même. Ce n’est pas faire l’oiseau de mauvais augure que de le dire : déjà, on voit poindre des prouesses techniques qui transgressent l’ordre naturel. Comme toutes les expertises en matière d’innovation sont bonnes à prendre, y associer en l’occurrence les représentants des personnels de santé me semble une bonne chose pour alimenter le travail du comité technique.
Mme Emmanuelle Ménard.
 Je suis saisi de trois amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Olivier Véran, pour les soutenir.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à M. Brahmi Hammouche, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement propose qu’un décret en Conseil d’État fixe les modalités de représentation des membres du comité technique, y compris des professionnels de santé.
M. Brahim Hammouche.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 C’est un amendement de repli après que mon amendement ayant le même objet n’a pas été accepté. C’est pourtant un vrai sujet que celui des conflits d’intérêts. Je vous propose ici de compléter l’alinéa 29 par la phrase suivante : « Ce décret précise les modalités de déclaration des conflits d’intérêts des professionnels de santé et structures proposant leur participation aux expérimentations prévues au présent article, notamment les liens d’intérêts, directs ou indirects, qu’ils ont ou ont eus au cours des cinq années précédant l’expérimentation ou projet-pilote avec des établissements pharmaceutiques mentionnés à l’article L. 5124-2 du code de la santé publique ou des entreprises fabriquant des produits de santé, matériels ou dispositifs médicaux. » Je me permets d’insister parce qu’il y a une faille dans le texte sur ce sujet. Je voudrais bien savoir ce que Mme la ministre en pense.
M. Gilles Lurton.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général

M. Gilles Lurton.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,


 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 J’aurais voulu savoir, par exemple, s’il est possible d’autoriser des prestataires de santé, sous contrôle direct ou indirect des fabricants, à intervenir chez un patient qui reçoit des soins à domicile pour lui livrer les produits ? Je pense aux personnes qui effectuent leur dialyse chez elles – c’est moins coûteux pour la Sécurité sociale et susceptible d’assurer dans certains cas un meilleur confort – et notamment au dialysat, puisque c’est ce produit qui est visé. Je crois que c’est la question de fond.
M. Gilles Lurton.
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Olivier Véran, pour les soutenir.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à M. Brahim Hammouche, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 C’est un amendement que je qualifierai d’anthropologique puisqu’il vise à s’assurer que l’évaluation de l’expérimentation soit multidimensionnelle et ne se limite pas à un cadre médico-économique que je juge trop restrictif. À cet effet, l’évaluation doit pouvoir porter sur au moins cinq dimensions : l’accessibilité aux soins, les pratiques et l’organisation des soins, la qualité de la prise en charge des patients, la satisfaction des patients et les coûts liés aux recours aux soins – conformément aux recommandations de la HAS, la Haute Autorité de santé. Comme ces expériences ont des effets sur l’organisation des soins et les pratiques des professionnels, l’évaluation doit impliquer l’ensemble des soignants mobilisés et leur expertise d’usage prise en compte ; il en va de même de la satisfaction des patients, notamment en matière d’accessibilité.
M. Brahim Hammouche.
 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général

 Raison de plus pour nous le présenter, monsieur le rapporteur général.
M. le président.
 (Sourires.)
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Je suis saisi de plusieurs amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Olivier Véran, pour les soutenir.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Nous en venons à l’examen d’amendements portant articles additionnels après l’article 35.
M. le président.
La parole est à Mme Ericka Bareigts, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement permet au Gouvernement d’autoriser des consultations jeunes consommateurs, dites CJC, à titre expérimental et pour une durée de trois ans, afin de lutter contre les addictions chez les jeunes. Ces consultations seraient financées par les régimes obligatoires de base d’assurance maladie. Le directeur général de l’ARS veillerait à ce qu’elles soient véritablement accessibles sur l’ensemble du territoire.
Mme Ericka Bareigts.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Je partage, bien sûr, l’avis de M. le rapporteur. J’appelle néanmoins l’attention de mes collègues sur la nécessité de veiller à ce que, sur l’ensemble du territoire, les actions concernées deviennent effectives car elles sont – je sais, madame la ministre que vous en êtes d’accord – importantes en termes de prévention de l’addictologie.
Mme Ericka Bareigts.
 Dois-je en conclure que vous retirez l’amendement n
M. le président.


Mme Ericka Bareigts.
 La parole est à M. Brahim Hammouche, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Dans le cadre de la lutte contre le surpoids et l’obésité, la loi limite actuellement aux seuls médecins traitants la capacité de prescription de consultations diététiques, de bilans d’activités physiques ou de consultations psychologiques.
M. Brahim Hammouche.
Or plusieurs autres acteurs médico-sociaux rencontrent, au quotidien, des publics cibles et peuvent également dépister l’obésité : c’est, par exemple, le cas des médecins scolaires ou, pour les enfants de trois à huit ans, des médecins de protection maternelle et infantile, PMI.
Aussi cet amendement vise-t-il, dans le cadre des expérimentations innovantes portées par le Gouvernement, à étendre le dispositif de dépistage du surpoids et de l’obésité – défini à l’article 68 de la loi du 21 décembre 2015 de financement de la sécurité sociale pour 2016 – à l’ensemble des structures et des acteurs médico-sociaux en capacité de dépister l’obésité.
Le travail en réseau, autour du médecin traitant, permettra au plus grand nombre de patients concernés de pouvoir bénéficier d’une prise en charge adaptée. Le dispositif de lutte contre le surpoids et l’obésité se trouvera ainsi renforcé.
L’amendement n

 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Si votre proposition d’intégration des médecins scolaires et de PMI dans le dispositif de dépistage ouvre une perspective intéressante, l’opportunité de cette intégration sera examinée au moment de la généralisation desdites expérimentations.
L’avis du Gouvernement est, par conséquent, défavorable.
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 S’il y a un amendement du groupe La France insoumise que vous pourriez adopter, c’est bien, mes chers collègues, celui-ci. Merci, donc, d’être attentifs…
Mme Caroline Fiat.
Si la question du droit à mourir dans la dignité est de plus en plus débattue, force est de constater que le débat avance peu. Cet amendement propose donc de constituer une commission parlementaire non permanente dont la composition permettrait d’assurer une représentation équilibrée des groupes politiques.
Cette commission aurait pour but d’évaluer la pratique actuelle, particulièrement le recours aux dispositifs étrangers d’aide active à mourir dans les pays avec lesquels la Sécurité sociale a établi un accord de prise en charge partielle ou totale des parcours de soins des ressortissants français, notamment les personnes visées par les conventions portant sur les zones organisées d’accès aux soins transfrontaliers.
Elle serait également chargée de recueillir les attentes des Français en matière de droit à mourir dans la dignité et de proposer des modifications adéquates du droit en vigueur.
À cet effet, elle remettrait un rapport annuel au Parlement, afin que son évaluation puisse être prise en compte dans le cadre du débat d’orientation des finances publiques ainsi que lors de la discussion du projet de loi de finances de l’année suivante.
Madame la ministre, vous nous avez déjà dit que vous n’étiez pas hostile à ce que l’on avance sur cette question : le groupe La France insoumise souhaite vous prendre au mot.
Dans cette perspective, l’établissement d’une telle commission serait une étape essentielle de sa prise en compte. Nous vous remercions donc par avance, chers collègues, d’adopter cet amendement.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Le sujet nous tient à cœur !
Mme Caroline Fiat.
D’ailleurs, cela relève de l’innovation !
 (Sourires.)
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Vous le savez, les décrets d’application de la loi du 2 février 2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie, dite loi Claeys-Leonetti, sont entrés en vigueur en juillet de la même année.
Par conséquent, cette loi n’est appliquée, en réalité, que depuis moins d’un an. J’ai cependant décidé de lancer dès à présent une mission de l’inspection générale des affaires sociales, l’IGAS, afin d’évaluer son impact dans les pratiques ainsi que les questions éventuelles posées par son déploiement, afin de voir s’il y a lieu de modifier certaines de ses dispositions.
Mais il est évidemment trop tôt pour y revenir, surtout par voie d’amendement au PLFSS.
 C’est une expérimentation !
Mme Caroline Fiat.
Mme Agnès Buzyn,

Si l’avis du Gouvernement est défavorable, ce n’est donc pas parce que le sujet ne mérite pas tout notre intérêt ni parce que nous nous n’y travaillons pas, mais parce qu’il n’a pas sa place dans ce PLFSS.
 Très bien !
Mme Véronique Hammerer.
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
M. le président.
 Notre propos n’est pas de revenir sur les lois bioéthiques – nous connaissons tous, par exemple, l’importance des directives anticipées. Cet amendement ne vise qu’à travailler ensemble sur un sujet dans lequel notre pays accuse un certain retard – afin, par exemple, de mieux connaître ce qui se passe ailleurs – et à y revenir chaque année lors de la discussion budgétaire ; il n’a pas pour objet de prendre immédiatement des décisions. Il me semble que, sur une telle question, avoir plusieurs instances de discussion n’est pas problématique, et je suis sûre que beaucoup de nos collègues assis sur ces bancs auraient envie de participer à cette belle aventure.
Mme Caroline Fiat.
 La parole est à M. Olivier Damaisin.
M. le président.
 Franchement, le sujet me tient également à cœur. Dans la mesure où la proposition qui est faite ne coûte rien, je ne vois pas où est le problème : cela permettrait à chacun d’y réfléchir dans un esprit d’ouverture.
M. Olivier Damaisin.
À titre personnel, et non au nom du groupe, je suis donc favorable à l’amendement.
 La parole est à Mme la présidente de la commission des affaires sociales.
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
présidente de la commission des affaires sociales
 Cela n’est pas contradictoire avec l’objet de mon amendement !
Mme Caroline Fiat.
Mme Brigitte Bourguignon,
présidente de la commission des affaires sociales 
 Madame Fiat, compte tenu des explications qui viennent de vous être données, retirez-vous votre amendement ?
M. le président.
 Je le maintiens corps et âme.
Mme Caroline Fiat.
 La parole est à Mme Annie Vidal, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Dans son rapport du 24 avril 2013 sur les arrêts de travail et les indemnités journalières, la Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale a constaté l’évolution préoccupante des arrêts de travail ainsi que leur disparité géographique, regrettant que le phénomène ne fasse pas l’objet d’une meilleure analyse. Or les arrêts dits courts, c’est-à-dire dont la durée est inférieure à trente jours, représentent 75 % des arrêts de travail au titre de la maladie et environ 18 % des dépenses d’indemnités journalières.
Mme Annie Vidal.
C’est pourquoi, comme le préconisait le rapport de la MECSS, une réflexion sur la mise en place de dispositifs de régulation de cette dépense s’avère nécessaire.
Il serait opportun, dans cette perspective, de mieux connaître les caractéristiques de ces arrêts de courte durée et d’en faire une analyse fine, tant en termes de dépenses pour l’assurance maladie qu’au regard de l’articulation entre cette dernière et les caisses de prévoyance. Il serait également utile d’en évaluer les conséquences pour les assurés et les employeurs.
L’amendement propose donc que le Gouvernement remette au Parlement, « au plus tard le 1

 La parole est à Mme Emmanuelle Ménard.
M. le président.
 C’est en 1971 que commence l’histoire des déserts médicaux, avec l’instauration du
Mme Emmanuelle Ménard.
 numerus clausus
Les années passant, et en l’absence d’une vision à long terme, le secteur de la santé s’est dégradé. La situation est désormais grave, car en 2025, c’est-à-dire demain, la France aura perdu un médecin généraliste sur quatre.
Or vous savez comme moi qu’un médecin généraliste est souvent bien plus qu’un praticien : c’est un conseil, un confident et parfois même un ami. La situation est grave, car en raison de ce manque d’anticipation, quelque 22 000 médecins ayant obtenu leur diplôme à l’étranger exercent désormais en France. Or leur formation ne correspond pas forcément aux exigences nationales.
Allons-nous continuer à faire ainsi venir des médecins de l’étranger ? Vous le savez, sans eux, un certain nombre d’hôpitaux de notre pays ne pourraient tout simplement pas fonctionner.
Aujourd’hui, alors que nous payons notre manque d’anticipation et tentons de masquer notre gêne – car, au bout d’un moment, les erreurs des politiciens commencent à se voir –, on nous présente la « e-santé » comme le remède à tous nos maux.
Il nous faudrait en effet absolument entrer dans l’ère de la modernité, et celui qui fait mine d’y réfléchir à deux fois est aussitôt suspecté d’être déconnecté de la réalité. Or si le progrès est un bien, il ne fait pas tout.
J’avais proposé deux mesures simples, qui ont été retoquées : la fin du
 numerus clausus,
Ces deux mesures de bon sens permettraient aux Français de bénéficier d’un suivi médical de qualité.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 Alors que la question des déserts médicaux a été abordée à de multiples reprises, je me dois d’évoquer rapidement la situation des centres de santé mutualistes et municipaux, dont beaucoup se trouvent en difficulté.
M. Pierre Dharréville.
Ma circonscription en abrite quelques-uns. Ils ont connu des situations difficiles, notamment parce qu’un certain nombre de ressources leur ont fait défaut, et notamment celles relatives à la coordination des soins et à la reconnaissance des activités d’accompagnement des patients dans l’ensemble de leur parcours.
J’appelle l’attention de la représentation nationale sur cette question : il me semble que les mesures adéquates qui permettraient le développement de ces centres ne sont pas prévues.
 La parole est à M. Joël Aviragnet.
M. le président.
 L’article 36 vise à développer la télémédecine, notamment en ville. Dans son dernier rapport sur le fonctionnement de la Sécurité sociale, la Cour des comptes critique sévèrement la politique menée en la matière, qualifiant la télémédecine de « pratique marginale » et les expériences actuelles d’ « hétérogènes et inabouties ».
M. Joël Aviragnet.
En réalité, ce rapport donne totalement raison aux professionnels de santé qui ont sur la télémédecine un regard extrêmement critique. Cela nous amène à la question de son financement : en la matière, il faut réellement créer un modèle économique permettant à la fois de rémunérer ceux qui interprètent à un bout de la chaîne, et, en amont, ceux qui requièrent de telles interprétations.
Madame la ministre, parler de financement nous renvoie à la question des déserts médicaux que nous venons d’évoquer. Ce n’est pas qu’une question de procédures : si toutes les organisations peuvent être utiles, une procédure ne peut en elle-même constituer la réponse unique. Elle peut en effet faire partie de la réponse, mais à la constituer à elle seule.
Dans ce projet de loi, la télémédecine est davantage orientée vers la médecine de ville ; il faudrait l’étendre en milieu hospitalier, notamment dans les milieux ruraux. Il me semble, madame la ministre, que nous sommes d’accord sur ce point.
 La parole est à Mme Martine Wonner.
M. le président.
 La télémédecine en milieu rural est précisément le sujet que je souhaitais aborder.
Mme Martine Wonner.
L’article 36 vise à organiser la prise en charge de téléconsultations par l’assurance maladie et prévoit que la télé-expertise intègre le droit commun.
Dans les territoires ruraux, le développement de la télémédecine présente bien des avantages : elle contribue à l’amélioration de leur pouvoir d’attraction, maintient et développe une offre sanitaire adaptée et innovante tout en permettant une complémentarité avec les réseaux urbains d’experts ainsi qu’une optimisation des ressources.
La télémédecine en milieu rural s’inscrit dans une politique de développement de la qualité des services à la personne, notamment en apportant des solutions efficaces à l’inégalité d’accès aux soins des patients en zones rurales.
Petite illustration en Lorraine : les neurologues du CHU de Nancy prennent actuellement en charge, à distance, les accidents vasculaires cérébraux de patients meusiens, leur évitant ainsi toute perte de temps dans les trajets. Sept hôpitaux lorrains sont actuellement concernés, pour environ 300 actes par an : c’est donc un véritable succès eu égard à la mise en œuvre récente de cette expérience.
La télémédecine atténue l’impression de manque de chance que peuvent ressentir, en zone rurale, les populations isolées – notamment en zone de montagne. Elle est un levier indispensable pour lutter contre les inégalités sociales et territoriales de santé, afin d’assurer partout une offre de soins de qualité. Elle est la garantie d’un accès aux soins équitable.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Madame la ministre, vous savez mon engagement sur le sujet. L’utilisation des nouvelles technologies permettrait de remédier aux déficiences de l’offre de soins dans les territoires ruraux, comme d’ailleurs dans les territoires insulaires. Il y a donc urgence à ce que la télémédecine sorte du cadre de l’expérimentation, qui n’a que trop duré. Rappelons qu’il y a treize ans, la loi d’août 2004 définissait dans son article 32 l’acte de télémédecine comme un acte médical placé sous la responsabilité du médecin ; l’article 34 prévoyait qu’en conséquence, une ordonnance pouvait être délivrée par courriel.
M. Jean-Pierre Door.
Les expérimentations passées ont été exclusivement hospitalières. Jusqu’à présent, on n’a pas encore mesuré comment se développait la télémédecine en milieu libéral et ambulatoire, qui est pourtant un pivot de l’offre de soins, non seulement dans le domaine des consultations, mais aussi dans celui de la permanence des soins ambulatoires. L’intégration des professionnels de santé libéraux, qui devraient être les chevilles ouvrières de la télémédecine, ne pourra se faire qu’à la condition de définir l’acte médical et sa rétribution. On ne peut pas expérimenter sans cesse ; il faut passer des paroles aux actes. C’est d’autant plus urgent que des initiatives se développent ici ou là, notamment en dehors du système conventionnel, sur des sites internet, voire sur des sites

 La parole est à Mme Nathalie Elimas.
M. le président.
 L’article 36 a pour objet de basculer vers le financement de droit commun les actes de téléconsultation et de télé-expertise, en les sortant du cadre expérimental actuel. C’est une mesure très attendue par les professionnels, tant hospitaliers qu’en ville, et qui apparaît comme une condition essentielle du déploiement des parcours de soins ; elle s’inscrit dans la stratégie nationale de santé, qui vise à assurer l’égal accès aux soins dans les territoires. Évidemment, le groupe MODEM soutient ces orientations.
Mme Nathalie Elimas.
Je souhaite évoquer un point précis : il s’agit de la téléconsultation, en particulier l’obligation au recours à la vidéotransmission. En effet, nous craignons que cette exigence n’aboutisse dans certains cas à un échec technique, du fait de l’absence de réseau adapté chez le patient ou lors de ses déplacements, alors même que l’utilisation du canal téléphonique pourrait suffire à assurer une téléconsultation de bonne qualité. Nous craignons également que cette condition ne crée une rupture d’égalité, notamment pour les personnes âgées ou les ménages les plus modestes, qui ne sont pas nécessairement équipés d’outils de vidéotransmission et qui, de ce fait, ne pourraient pas accéder à ce nouveau service.
Madame la ministre, pensez-vous que nous puissions atténuer le caractère impératif et systématique de l’utilisation de la vidéotransmission pour les actes de téléconsultation ?
 Très bien !
M. Jean-Noël Barrot.
 La parole est à Mme Charlotte Lecocq.
M. le président.
 L’article 36 m’apparaît comme l’un des éléments majeurs de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale. En effet, les cadres expérimentaux de remboursement des actes de téléconsultation et de télé-expertise se sont succédé sans que jamais nous ne franchissions le pas du remboursement dans le cadre du droit commun, souvent par méfiance envers les outils numériques. Aujourd’hui, nous franchissons ce pas, et c’est une avancée considérable, attendue de longue date par de nombreux patients et professionnels. La France a en effet pris du retard sur cette question. Il s’agit de le rattraper, tant l’intérêt de la télémédecine est grand.
Mme Charlotte Lecocq.
Sans être la solution miracle à la désertification médicale, la télémédecine permet d’améliorer l’accès aux soins. En effet, elle permet de libérer du temps médical, en créant un cadre de travail hors cabinet, adapté aux besoins spécifiques d’un certain nombre de médecins, tandis que des solutions de télémédecine permettent de réduire les tâches administratives des médecins – rappelons que ces derniers consacrent en moyenne 15 % de leur temps de travail aux tâches administratives. En outre, la télémédecine permet de mettre en relation les médecins avec des patients vivant dans des zones à faible densité médicale.
C’est aussi un secteur économique porteur, dans lequel les entreprises françaises ont toutes leurs chances. À l’heure actuelle, malheureusement, de nombreux entrepreneurs choisissent de créer leur entreprise à l’étranger, faute d’un cadre attractif pour la télémédecine dans notre pays. Les entreprises françaises bénéficient pourtant d’une recherche scientifique de qualité et d’ingénieurs reconnus. Le remboursement dans le cadre du droit commun des actes de télémédecine sera donc le catalyseur du développement de ces technologies et de ces pratiques de progrès.
 La parole est à M. Adrien Quatennens.
M. le président.
 Votre nouvelle priorité est donc le développement de la télémédecine, qui est en effet nécessaire au virage ambulatoire que vous appelez de vos vœux pour faire des économies. Cette priorité n’est pas la nôtre. Nous pensons qu’il est plus urgent de réduire les inégalités d’accès à la santé, qui s’accroissent chaque année, et de démocratiser nos politiques de santé. Les innovations techniques ne sont pas la solution à tous nos problèmes d’organisation. De nombreux professionnels hospitaliers s’inquiètent d’ailleurs de voir partir si vite leurs patients, faute de lits disponibles. La télémédecine ne répondra pas à elle seule aux problèmes des déserts médicaux, du manque de moyens des hôpitaux ou encore du manque de spécialistes.
M. Adrien Quatennens.
En disant cela, nous ne disons pas que nous sommes contre le développement de la télémédecine. Celle-ci peut en effet permettre de diagnostiquer à l’œil certaines plaies, apporter une réponse à des situations d’urgence ou encore permettre de suivre des personnes atteintes de maladies chroniques désireuses de rester à leur domicile. En revanche, nous souhaitons que cette pratique soit strictement encadrée. Le choix de la télémédecine et de l’ambulatoire doit pouvoir se faire avec discernement, en concertation avec les patients. Il faut respecter la confidentialité des données et s’assurer que leur transfert est sécurisé.
Afin d’endiguer les nombreux risques que représente la télémédecine, il nous semble notamment nécessaire de veiller à l’accompagnement des patients soignés à distance, ainsi qu’à la présence d’intervenants habilités lorsque le transfert d’informations sur la santé du patient n’est pas automatisé. Par exemple, dans le cadre d’un diagnostic à distance, un médecin ne peut pas demander à un infirmier d’effectuer un acte sur une plaie ouverte, acte pour lequel ce dernier n’est pas habilité.
La télémédecine doit être limitée à certaines pathologies. C’est pourquoi nous vous appelons à la laisser à son humble place.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe FI.)
 La parole est à M. Bruno Duvergé.
M. le président.
 L’intervention du précédent orateur me fournira une excellente transition.
M. Bruno Duvergé.
Je pense pour ma part que le champ de la télémédecine est illimité. Il faut expérimenter. Beaucoup d’entre nous, et moi le premier, n’ont pas idée de ce qu’elle pourra représenter dans quelques années. Cela permettra peut-être de valoriser l’intervention du généraliste en milieu rural grâce à une mise en contact instantanée avec un spécialiste à l’hôpital. Cela permettra peut-être la surveillance des patients à distance. Cela permettra peut-être à l’orthoptiste de faire immédiatement appel à l’ophtalmologue.
Le champ est immense. Il faut libérer cette technologie : ce sera donner un accès de qualité plus rapidement à tous les patients et à moindre coût.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Mon objectif n’est pas non plus que la télémédecine soit le seul moyen de lutter contre les déserts médicaux ; c’en est un parmi d’autres, quand il manque un spécialiste, par exemple un dermatologue, dans une région. Si l’on peut gagner trois mois pour avoir un avis sur un grain de beauté, c’est toujours ça de gagné ! C’est une chance pour le patient que d’avoir accès à la télé-expertise.
Je suis convaincue que la télémédecine est outil formidable, mais aussi qu’il peut y avoir des risques. J’ai donc saisi la Haute Autorité de santé pour qu’elle fasse des recommandations sur cette pratique. Pour autant, je crois qu’il faut que la télémédecine rentre dans le droit commun et que ses tarifs soient négociés, dans le cadre conventionnel, par la CNAMTS.
Je voudrais aussi répondre à Mme Ménard au sujet du
 numerus clausus
 numerus clausus
 numerus clausus
Les questions que nous devons nous poser, collectivement, sont donc les suivantes : de combien de médecins aurons-nous besoin en 2030 ou 2035 ? À quoi ressemblera l’exercice de la médecine à cette époque ? De quels outils disposerons-nous ? Je pense qu’avant d’ouvrir le
 numerus clausus,
 numerus clausus
 (Applaudissements sur les bancs du groupe REM.)
 La parole est à Mme Claire Pitollat, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 La télémédecine constitue un levier essentiel pour l’amélioration de l’accès aux soins, sur le plan tant financier que territorial. Son essor à l’échelle nationale doit être soutenu, de même que les dispositions prévues par l’article 36, qui permettent d’inclure les actes de télémédecine dans le cadre du financement de droit commun.
Mme Claire Pitollat.
Toutefois, la télémédecine ne conservera son utilité de résorption des inégalités d’accès aux soins que si ses tarifs demeurent accessibles. En outre, il est impératif d’assurer la sécurité et la qualité des soins. Dans cette phase de transition, il est indispensable que la consultation classique demeure le mode d’exercice principal, et la télémédecine, le mode d’exercice accessoire. À cet effet, le présent amendement propose d’habiliter les partenaires conventionnels à fixer les tarifs d’actes de télémédecine dans la limite des tarifs des actes classiques. Un tel plafonnement garantirait l’accessibilité à la télémédecine, tout en préservant l’attractivité de l’exercice classique.
 (Applaudissements sur quelques bancs du groupe REM.)
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Madame Pitollat, retirez-vous votre amendement ?
M. le président.
 Oui, monsieur le président, je le retire.
Mme Claire Pitollat.
 Je suis saisi de plusieurs amendements, n
M. le président.

Les amendements n

La parole est à Mme Nicole Sanquer, pour soutenir l’amendement n

 L’intégration dans le droit commun tarifaire des actes de télémédecine et de téléconsultation est une excellente option. Toutefois, vous comprendrez notre préoccupation s’agissant de la concertation. Il est indispensable que cette thématique nouvelle, créatrice de liens renouvelés entre la ville et l’hôpital, au service des parcours de soins et de vie des patients à domicile, associe d’emblée les professionnels de santé et les fédérations hospitalières représentatives des secteurs public et privé.
Mme Nicole Sanquer.
 La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Francis Vercamer.
 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Le développement des nouvelles pratiques dont nous parlons doit se faire en associant les principaux intéressés, notamment les professionnels de santé. Aussi proposons-nous, à travers le présent amendement, la création d’une commission de la télémédecine regroupant les représentants des personnels hospitaliers, des médecins libéraux et des caisses d’assurance maladie.
M. Pierre Dharréville.
Une telle commission pourrait rendre des avis utiles sur la mise en œuvre des orientations en matière de télémédecine. Un certain nombre d’écueils doivent en effet être évités en la matière, qu’il s’agisse de la marchandisation de la santé ou de l’introduction de la médecine dans une sorte de concurrence libre et non faussée. La protection des données doit également être assurée.
En commission, M. le rapporteur général a dit comprendre le sens de cet amendement tout en le repoussant pour des raisons techniques, au motif qu’il ouvrirait une brèche dans le droit conventionnel. Il ne coûte pourtant pas très cher, et il enverrait un signal positif, aux professionnels de santé comme aux patients, tout en renforçant la démocratie sanitaire.
 La parole est à Mme Nathalie Bassire, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 La télémédecine est une solution novatrice pour remédier à un certain nombre de problèmes que nous avons évoqués. Dans ces conditions, l’amendement prévoit la création d’une commission de la télémédecine auprès de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie – UNCAM.
Mme Nathalie Bassire.
 Quel est l’avis de la commission sur ces différents amendements ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Je comprends donc la volonté de les associer à la détermination de la valeur des actes de télé-expertise, d’autant qu’ils ne manqueront sans doute pas d’être activement impliqués dans cet enjeu crucial qu’est l’accès de tous à des soins de qualité sur l’ensemble du territoire. Je n’ai donc pas de réponse à apporter à ce stade, mais ce qui est sûr, c’est que celle proposée par les amendements n’est visiblement pas satisfaisante. Avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Le sujet est très important. Je veux rappeler à celles et ceux qu’il intéresse que la DHOS – direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins – a publié, en novembre 2008, un excellent – et édifiant – rapport sur la place de la télémédecine dans l’organisation des soins.
M. Jean-Pierre Door.
Nous souhaitons mettre fin au caractère expérimental de la télémédecine afin de la généraliser, pour partie en confiant aux partenaires conventionnels, comme le rapporteur général vient de le dire, le soin de déterminer les conditions de réalisation et de tarification des actes de téléconsultation ou de télé-expertise.
Le moment me semble bien choisi pour évoquer une expérience que j’ai menée au niveau local, dans un territoire durement touché, le dernier de France en matière de démographie, à savoir la région Centre et le Gâtinais. Avec l’aide de plusieurs mairies, qui mettent des locaux à disposition, et grâce à l’implication des infirmières locales, libérales ou salariées, ainsi que des médecins installés, retraités ou hospitaliers – internes ou chefs de clinique –, nous sommes prêts à mettre en place la télémédecine et disposons des appareillages nécessaires pour ce faire.
J’ai rencontré la directrice de l’Agence régionale de santé et me suis adressé à la région. À présent j’attends que l’on passe aux actes ; à cette fin je vous rencontrerai, madame la ministre, ainsi que vos services. Nous attendons un engagement financier du FIR, le fonds d’intervention régional. Les choses peuvent aller très vite et, dès le début de l’année prochaine, nous serons en mesure de répondre aux besoins de la population dans cinq ou six communes. Rappelons que 60 % des passages aux urgences du centre hospitalier local sont injustifiés.
 Merci de conclure.
M. le président.
 Cette année, on a dénombré 70 000 entrées aux urgences, contre 15 000 il y a quelques années. Nous avons donc un défi à relever.
M. Jean-Pierre Door.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,


M. Jean-Pierre Door.
Mme Agnès Buzyn,

Votre amendement, à mon sens, ne concerne pas votre expérimentation. La télésurveillance peut être mise en œuvre, par exemple, pour un cas de diabète, au moyen d’un appareil connecté.
 Oui, je sais : mon amendement évoque la téléconsultation !
M. Jean-Pierre Door.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Nous retirons cet amendement et les deux suivants afin d’en revoir la rédaction d’ici à l’année prochaine.
Mme Caroline Fiat.
S’agissant du
 numerus clausus
Nous ne sommes pas contre la télémédecine, madame la ministre, nous demandons seulement qu’elle soit bien encadrée.
D’autre part, beaucoup de déserts médicaux sont également des zones blanches : il convient aussi d’en tenir compte, car la télémédecine ne peut évidemment bien fonctionner dans ces zones.
 La parole est à M. Brahim Hammouche, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’article 36 introduit des expérimentations en matière de télémédecine, dont les cahiers des charges seront arrêtés par les ministres en charge de la santé et de la Sécurité sociale.
M. Brahim Hammouche.
Afin de garantir la sécurité des patients, le présent amendement tend à circonscrire le champ de ces expérimentations aux seuls professionnels définis par l’article L. 4111-1 du code de la santé publique.
En effet, la télémédecine – ou médecine à distance – ne doit pas être pratiquée par des structures pouvant employer des professionnels de santé dont l’exercice n’est pas reconnu, ou être sous-traitée à des structures employant des professionnels de santé dont l’exercice n’est pas reconnu, sur le sol français ou à l’étranger.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement tend à supprimer les alinéas 14 à 17 de l’article.
M. Gilles Lurton.
La disposition prévue à l’alinéa 14 constitue à nos yeux un frein incompréhensible à toute inscription sur la liste des produits et prestations remboursables – LPPR –, pendant la durée des expérimentations, de dispositifs médicaux communicants « dès lors que leur indication inclut le diagnostic, la prévention, le contrôle ou le traitement d’une pathologie prévue dans l’un des cahiers des charges ».
Cette disposition va aussi à l’encontre de la volonté fortement exprimée par les pouvoirs publics d’encourager et de développer le suivi à distance des patients.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Sur la dérogation proposée, la commission a toutefois émis un avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 C’est dommage : de nouveaux dispositifs médicaux très performants auraient pu être utilisés dans ce cadre.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n

M. Olivier Véran,
rapporteur général

 Vous avez la parole, monsieur Hammouche.
M. le président.
 Cet amendement déposé par le groupe MODEM vise à ce que l’évaluation multidimensionnelle ne se limite pas à un cadre médico-économique trop restrictif, comme c’est le cas pour les évaluations en cours en matière de téléconsultation et de télé-expertise.
M. Brahim Hammouche.
Des indicateurs qualitatifs appropriés doivent impérativement être établis, et l’évaluation porter sur cinq dimensions au moins : l’accessibilité aux soins, les pratiques et l’organisation des soins, la qualité de prise en charge des patients, la satisfaction des patients et les coûts liés aux soins.
Dans la mesure où la télésurveillance a un impact sur l’organisation des soins et les pratiques des professionnels, l’évaluation doit impliquer l’ensemble des soignants mobilisés et prendre en compte leur expertise d’usage. Il en va de même pour la satisfaction des patients.
 La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à M. Brahim Hammouche, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’amendement tend à substituer, à la fin de la seconde phrase de l’alinéa 19, à la date : « 30 septembre 2021 », la date : « 30 juin 2019 ».
M. Brahim Hammouche.
De fait, les expériences ont déjà commencé en 2014 : c’est ce qu’indique le rapport de septembre 2016 de la HAS consacré aux expérimentations relatives à la prise en charge par la télémédecine. Il convient par conséquent d’aller très vite, et de se donner les moyens pour le faire. Le déploiement de la télésurveillance ne doit accuser aucun nouveau retard.
 Quel est l’avis de la commission, monsieur le rapporteur général ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement, madame la ministre ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 (« Ah ! » sur les bancs du groupe MODEM.)
 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je fais également preuve de sagesse en vous présentant cet amendement 
M. Pierre Dharréville.
(Sourires) 
Celui-ci propose l’élaboration d’une charte des bonnes pratiques de la télémédecine en concertation avec les professionnels de santé, les centres de santé, les établissements de santé, les établissements médico-sociaux et leurs représentants.
Il y a quelque temps, le président du syndicat des médecins s’est dit séduit par la télémédecine, tout en précisant qu’elle impliquait une présence accrue des médecins, s’agissant d’une relation qui est, par nature, une relation humaine. Cela soulève beaucoup de questions. La télémédecine ne saurait pallier tous les manques dont souffre notre système de soins et de santé, qui, hélas, risquent de s’aggraver. Quoi qu’il en soit, une charte des bonnes pratiques relative à la télémédecine pourrait permettre d’approfondir utilement la réflexion.
 Quel est l’avis de la commission, monsieur le rapporteur général ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 Ma proposition ne s’oppose pas à ce que vous venez de dire, madame la ministre, et elle aurait permis d’approfondir la démocratie sanitaire.
M. Pierre Dharréville.
 La parole est à Mme Michèle de Vaucouleurs.
M. le président.
 Madame la ministre, pourriez-vous nous donner une réponse sur l’amendement n
Mme Michèle de Vaucouleurs.

 Ma chère collègue, je vous ai donné la parole pour une explication de vote sur l’article 36. Mme la ministre ne peut pas vous répondre à ce stade.
M. le président.
La parole est à Mme Audrey Dufeu Schubert.
 La télémédecine représente une perspective d’innovation, mais à quoi servirait l’innovation sans bénéfice pour les usages – pour les usagers, en l’occurrence ? Il s’agit d’une vraie opportunité pour les patients.
Mme Audrey Dufeu Schubert.
Développer la télémédecine revient à renforcer l’accessibilité aux soins, à réduire les inégalités en santé et à permettre une réelle démocratie sanitaire. La télémédecine possède un vrai potentiel d’amélioration des conditions de soins pour les patients, car elle permet d’éviter de l’inconfort, de l’attente et du temps de transport bien souvent laborieux.
Bref, la télémédecine est un levier de performance de notre système de soins et de rationalisation du temps soignant.
Elle représente également un gain anthropique, organisationnel, sanitaire et de confort pour tous, donc je vous invite à voter cet article.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 La législation actuelle sur la télémédecine ne permet pas de s’assurer que les actes de téléradiologie sont réalisés conformément à la réglementation. Des sociétés à bas coût sont ainsi apparues qui ne garantissent pas du tout le respect de la réglementation et de la déontologie. Elles ne respectent pas non plus les tarifs médicaux réglementaires.
M. Jean-Pierre Door.
Cet amendement prévoit un décret définissant des règles communes, comme celles inscrites dans la charte élaborée par le conseil professionnel de la radiologie et cosignée par le conseil national de l’ordre des médecins. Des règles comme celles-ci permettraient de garantir le respect des conditions d’un acte médical, de sa tarification, du traitement des dossiers des patients.
 Quel est l’avis de la commission, monsieur le rapporteur général ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Vous soulevez un problème important, mais qui, à mon sens, ne peut se résoudre par une mesure législative, l’application de la déontologie relevant de la compétence ordinale. Il appartient aux radiologues eux-mêmes de s’organiser pour ne pas laisser perdurer des pratiques qui seraient contraires à la déontologie.
Sur la forme, vous réintroduisez un alinéa, supprimé à l’article 36, qui se justifiait lorsque la télémédecine relevait du cadre expérimental. Ce n’est désormais plus le cas, ce qui pose un problème de lecture juridique. Je vous propose de retirer l’amendement.
 Quel est l’avis du Gouvernement, madame la ministre ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Je le retire.
M. Jean-Pierre Door.
 Je suis saisi de plusieurs amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Olivier Véran, pour les soutenir.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
Au cours des auditions que nous avons menées dans le cadre de l’examen de ce projet de loi, nous avons en effet constaté qu’un tel dessaisissement, même temporaire, n’était pas de nature à instaurer un rapport de confiance avec les professionnels de santé. En outre, l’exercice de cette compétence par les CHAP n’a semble-t-il donné lieu à aucun blocage depuis 2011.
Nous préférons donc laisser aux partenaires conventionnels la possibilité d’apporter eux-mêmes le type de garanties envisagées, dans le respect des compétences mutuelles.
 Quel est l’avis du Gouvernement, madame la ministre ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Les coopérations entre professionnels de santé ouvrent aux professionnels paramédicaux la possibilité de pratiquer certains actes médicaux. Cette organisation permet de proposer aux patients des délais plus courts pour certains soins et aux médecins d’être plus disponibles pour des consultations et des actes ne pouvant être délégués.
M. Francis Vercamer.
L’amendement vise à modifier l’article de façon à prévoir un examen du protocole de coopération au niveau national et non pas seulement à l’échelle régionale. Afin de simplifier le régime d’autorisation, il pose par ailleurs le principe selon lequel le silence de l’ARS et de la HAS vaut décision d’autoriser le protocole. L’objectif est de faciliter la coopération entre professionnels de santé.
 La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Le présent amendement vise à restaurer une marge de rétrocession fixe pour les établissements de santé, car sa suppression porterait atteinte à la qualité du circuit pharmaceutique.
M. Francis Vercamer.
En effet, les établissements publics de santé assurent une activité de rétrocession de médicaments, et ce service doit pouvoir être financé pour couvrir les frais de gestion et de dispensation des médicaments complexes nécessitant une information du patient et une surveillance.
 La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à Mme Danièle Obono, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Les alinéas 28 et 29 de l’article 38 veulent faire supporter le coût réel des soins onéreux de la liste en sus aux patients relevant de systèmes de sécurité sociale étrangers. Une telle disposition pourrait s’avérer à terme néfaste pour notre système sanitaire si elle conduisait ces patients à renoncer aux soins.
Mme Danièle Obono.
Notre système de sécurité sociale est solidaire des travailleurs qui s’assurent entre eux, de leur famille et de toutes celles et ceux qui, dans notre pays, ont besoin d’aide sanitaire.
À l’heure où les égoïsmes et les peurs empêchent l’Europe d’aller, comme il se doit, vers ceux qui se pressent à nos frontières, nous nous honorerions à supporter les coûts des soins, même onéreux, donnés à des patients relevant de systèmes de sécurité sociale étrangers.
 Très bien !
Mme Caroline Fiat.
 Quel est l’avis de la commission, monsieur le rapporteur général ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quelle est la position du Gouvernement, madame la ministre ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Nous souhaitons ici que les hôpitaux puissent facturer les molécules onéreuses aux personnes venant d’un État membre de l’Union européenne ou d’un État avec lequel la France a conclu une convention en matière de sécurité sociale.
Nous constatons en effet qu’un nombre croissant de patients viennent se soigner dans des hôpitaux français dans le but de bénéficier de molécules onéreuses. L’impossibilité de facturer ces molécules représente une perte sèche grandissante pour les établissements hospitaliers.
Par cette mesure, nous instaurons une transparence pour le régime étranger qui envoie ses assurés en France, nous favorisons l’attractivité des hôpitaux français, et nous rétablissons surtout une certaine équité entre ces assurés d’un autre État et les assurés français, à qui ces molécules sont en fait facturées par le biais des groupes homogènes de séjour – GHS – et de la liste en sus. Avis défavorable.
 La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 J’ai évoqué tout à l’heure la situation des centres de santé à partir des cas de Port-Saint-Louis-du-Rhône et de Port-de-Bouc. Je voudrais évoquer la situation de l’hôpital en prenant l’exemple du centre hospitalier de Martigues où, il y a quelques jours, les personnels ont tenu à exprimer leur ras-le-bol et leur souffrance « physique et psychologique ». À l’hôpital de Martigues, malgré des efforts incessants, le déficit ne fait que s’aggraver. Le manque d’effectifs criant, toutes catégories confondues, dans tous les services, et le manque de moyens engendrent une souffrance tant psychologique que physique. Les personnels revendiquent plus haut et plus fort « le droit au respect et à la dignité ». Pour cela, ils réclament des effectifs décents et l’intégration de tous les précaires. Je rappelle que le PLFSS prévoit 1,2 milliard d’euros de restrictions. C’est évidemment ce sujet que nous abordons dans notre amendement.
M. Pierre Dharréville.
Madame la ministre, vous avez exprimé le souhait de commencer à sortir de la tarification à l’activité, la T2A, une pratique que nous contestons depuis très longtemps, comme vous le savez. Mais dans quelle direction voulez-vous aller ? Sur ce point, vos intentions restent floues.
Vous indiquez qu’il faut financer l’hôpital en fonction de la pertinence des soins car 30 % des dépenses de santé ne seraient pas justifiées. Pouvez-vous nous dire sur quelles études ou sur quels rapports vous vous appuyez pour arriver à de telles conclusions, et sur quelles bases et selon quels critères les services de l’État – ou qui, d’ailleurs ? – pourront évaluer la pertinence des soins ?
Pour notre part, nous ne souscrivons pas à une philosophie qui porterait en elle la logique de compression des coûts, une logique qui prédomine depuis 2004 et qui empêche les hôpitaux de remplir leur mission de service public.
Si vous me le permettez, monsieur le président, je défendrai également l’amendement n



 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général


Le contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins – CAQES – n’introduit pas un financement à la performance ou à la qualité, mais un encouragement supplémentaire qui vient s’ajouter au financement habituel des établissements de santé, en fonction de critères qui ne sont pas du tout la durée moyenne du séjour ou ce genre de choses, mais plutôt la prescription de médicaments génériques ou de biosimilaires – des critères qui ne concernent pas le soin à proprement parler.
Mme la ministre voudra peut-être vous répondre à propos de la réforme hospitalière ou de la pertinence des soins en général, même si ce sujet pourrait nous occuper pendant un bon moment.
Encore une fois, l’objectif est de sortir par le haut du tout-T2A. L’article 35 permettra d’expérimenter, en lien avec la médecine de ville, de nouvelles façons de payer des soins. Il s’agit également de valoriser davantage les soins de qualité, ce qui ne se fera pas au détriment du reste. Bref, ce n’est pas du tout la logique que vous craignez qui guide ces articles.
Cela n’enlève rien au débat que nous aurons sur l’avenir de l’hôpital, qui n’attend pas une réforme structurelle de plus – il en a assez des réformes qu’il absorbe tous les trois ou quatre ans – mais souhaite avoir les moyens et la possibilité de donner des soins dans les meilleures conditions. C’est aussi la demande relayée par les professeurs de santé que vous rencontrez et que je rencontre également.
Avis défavorable sur les amendements n

 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Il est vrai que 30 % des prescriptions médicales, qu’il s’agisse des actes ou des médicaments, sont aujourd’hui inutiles. Je parle bien des prescriptions médicales et non des dépenses de santé dans leur globalité – comme j’ai été un peu vite hier et que M. Woerth a plaisanté à ce sujet, je précise bien que ce n’est pas 30 % de l’ONDAM qui pourrait être économisé mais 30 % des prescriptions. Un rapport de l’OCDE évoque ce phénomène pour tous les pays industrialisés. La France n’y échappe pas : selon une enquête menée auprès de la Fédération hospitalière de France, les médecins considèrent eux aussi que 30 % de leurs actes ne sont pas pertinents.
Je peux vous donner des milliers d’exemples issus de la pratique médicale où les médecins prescrivent des actes inutiles voire dangereux pour les malades. Beaucoup d’entre nous ont déjà reçu un patient se plaignant de douleurs nécessitant un scanner. En attendant de passer ce scanner deux ou trois semaines plus tard, le médecin prescrit une radio : il sait qu’elle n’apportera pas de réponse, mais cet acte permet de faire patienter le malade et de le rassurer. Voilà un acte non pertinent ! De même, beaucoup d’entre nous ont déjà vu, lors de visites à l’hôpital, des malades hospitalisés pendant une semaine, attendant un acte de chirurgie, à qui l’on faisait tous les jours des prises de sang pour justifier leur séjour hospitalier. Je pense que tous les médecins présents dans cette assemblée savent de quoi je veux parler.
La pertinence est une notion nouvelle, que personne n’a encore osé poser sur la table. Aucun malade ne se demande jamais si ce qu’on lui prescrit est pertinent ou non. Cependant, en tant que médecins, nous savons tous que de nombreux actes inutiles pourraient être évités, et que beaucoup d’entre eux sont nuisibles pour les malades et ne sont pas des actes de qualité. Nous avons des marges de progrès immenses de ce côté-là. Toute ma politique consiste donc à veiller à la pertinence des soins, pour préserver la qualité de ceux-ci et assurer le bien-être des malades à qui l’on évitera des actes inutiles.
Nous savons combien d’actes de chirurgie sont inutiles. Le jour où nous avons posé la question de la pertinence des appendicectomies, nous avons réduit de 70 % le nombre de ces actes réalisés dans notre pays, ce qui veut bien dire que tous les malades opérés n’avaient pas l’appendicite. Soyons raisonnables ! Nous avons des marges de progrès.
La politique que je mène est une politique de raison, qui ose dire les choses. Ce n’est pas une politique de restriction pour des raisons économiques.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe REM.)
 Très bien !
M. Brahim Hammouche.
 Deux oratrices sont inscrites sur l’article 39.
M. le président.
La parole est à Mme Caroline Fiat.
 Quand je lis que l’article 39 vise à « accroître la pertinence et la qualité des soins », je me dis que vous avez dû vous tromper de texte ou que vous en avez oublié le titre. En effet, il ne s’agit pas, même en apparence, d’améliorer la qualité des soins, mais seulement de faire des économies. Cet article incite les personnels hospitaliers à en faire toujours plus avec le moins possible, sans se poser de questions sur l’utilité des tâches réalisées.
Mme Caroline Fiat.
Quand un établissement manque de moyens, la solution n’est pas de le priver encore plus. On ne soigne pas l’anorexie avec des produits de minceur ! Comme le dit le psychanalyste et professeur de psychologie Roland Gori, « l’obsession de la rentabilité à grand renfort de technique nous déshumanise ».
L’exercice des professions médicales contredit les enseignements initiaux dispensés aux futurs agents hospitaliers. En effet, la réussite de notre système de soins, louée par le monde entier, repose sur une profonde humanité et une empathie entre le soignant et le patient apprises de longue date. Quand le patient devient client, quand le soignant devient gestionnaire, c’est tout l’équilibre des structures de santé qui est perturbé. Quand vous incitez à valoriser les bons élèves, qui se révèlent être les grands austéritaires, et frappez dans le même temps ceux qui continuent d’investir dans la qualité des soins, vous ne faites qu’aggraver la situation.
Si vous avez les moyens d’investir, faites-le de façon urgence dans les bâtiments des établissements de santé ! Mardi, une collègue aide-soignante s’est fait agresser dans les vestiaires du CHU de Bordeaux. Un vestiaire n’était pas sécurisé, ce que le personnel n’arrêtait pas de dénoncer. Je pense pouvoir m’exprimer au nom de tous les parlementaires pour souhaiter à cette personne un prompt rétablissement. Je vous remercie d’au moins consacrer les moyens nécessaires à la sécurité des personnels soignants.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe FI.)
 La parole est à Mme Annie Vidal.
M. le président.
 Des moyens, nous pouvons en trouver si nous arrêtons de faire systématiquement des examens cytobactériologiques des urines aux urgences, si nous arrêtons de poser une perfusion à tous les patients qui se présentent aux urgences, ou si nous arrêtons de faire systématiquement des radios pulmonaires au lit. En somme, si nous arrêtons d’engager des dépenses pour des actes qui n’apportent rien à la qualité de la prise en charge, les économies réalisées permettront peut-être de faire d’autres investissements.
Mme Annie Vidal.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe FI.)
 Je suis saisi de trois amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n

 Je l’ai déjà défendu tout à l’heure, monsieur le président.
M. Pierre Dharréville.
 La parole est à Mme Danièle Obono, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’article 39 s’inscrit dans ce que nous considérons comme un mouvement de mise en concurrence des organismes et des services publics. Sa logique laisse songeur, puisqu’il s’agit de donner davantage de moyens aux bons élèves dans les domaines de la qualité et des économies réalisées dans le fonctionnement des établissements. Cet article constitue donc une sorte de carotte que l’on agiterait pour pousser les gestionnaires à en faire toujours plus selon l’adage du service public néolibéral : « faire mieux avec moins ». Si ce pari est tenu, l’étau budgétaire se desserrera un peu. Pour ceux qui n’y parviennent pas, il n’y aura pas de carotte mais peut-être le bâton. À l’instar de ce qui se passe pour les universités, à qui l’on donne plus quand elles vont bien, ou pour les bons élèves, à qui l’on réserve les meilleures et plus coûteuses conditions d’études, l’article 39 donne plus à ceux qui ont plus et moins à tous les autres.
Mme Danièle Obono.
Ce mode de fonctionnement faisant la part belle à l’économie inspire une gestion comptable chez les administrateurs et administratrices qui, obsédés par les présentations « Power point », renoncent à prendre en compte la situation réelle de leurs établissements.
Au cours des dernières semaines, nous avons pu entendre, dans divers reportages, l’appel de soignants qui s’élèvent contre cette logique – je pense d’abord à celles et ceux qui témoignent dans l’excellent documentaire sur le burning-out à l’hôpital diffusé fin septembre.
Mme la ministre a évoqué la question de la pertinence, qui me semblait pourtant faire partie de la formation des médecins et des soignants. Je pensais qu’il s’agissait du critère utilisé pour prescrire des soins, que cette notion n’était pas nouvelle et qu’elle contribuait même naturellement à la qualité des soins. Or l’article 39 s’inscrit dans une logique où le seul critère pertinent est celui de la rentabilité et de la mise en concurrence. Cette logique va à l’encontre de la qualité des soins et de la possibilité de prescrire des actes correspondant véritablement aux besoins des patients. C’est pourquoi nous vous invitons à voter cet amendement de suppression.
 La parole est à Mme Ericka Bareigts, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
Mme Ericka Bareigts.
 Quel est l’avis de la commission sur ces amendements de suppression ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Le CAQES est une incitation, pour les établissements, à développer un certain nombre de méthodes telles que l’achat de génériques, la prescription de biosimilaires, le bon usage des antibiotiques ou la déclaration systématique des événements indésirables graves… Il n’a rien à voir avec l’abattage d’actes, le tri de patients ou une quelconque pression à l’activité, qui peuvent exister par ailleurs. Il s’agit vraiment d’un dispositif totalement différent !
En supprimant ce dispositif, nous supprimerions le peu d’indicateurs de qualité dont nous disposons à ce stade à l’hôpital. Certes, il faut aller plus loin dans les dispositifs visant à évaluer la qualité et mettre en place des indicateurs transparents que l’on puisse communiquer aux usagers. Tant que des patients m’appelleront le lundi matin, pendant mes consultations, pour me demander où leur grand-mère doit se faire opérer de la hanche ou surtout dans quel établissement il ne faut pas qu’elle aille, c’est qu’on aura des problèmes d’indicateurs de qualité et de transparence. Rien de tout cela ici !
Je le répète, le CAQES est un dispositif très fonctionnel, qui répond à la demande des établissements et les encourage à développer des bonnes pratiques, lesquelles ne concernent pas les soins mais, par exemple, les achats groupés.
Encore une fois, je pense que ces amendements de suppression sont un tout petit peu à côté du cœur de cible. Avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Florence Granjus.
M. le président.
 La notion de pertinence m’évoque, à moi qui suis issue du service public de l’emploi, la fourniture de la bonne prescription au bon moment. Dans le cadre du service public de l’emploi, nous avons développé la pertinence des prescriptions adressées aux demandeurs d’emploi en mettant en place des groupes de travail et des échanges de pratiques.
Mme Florence Granjus.
Il en est résulté une amélioration du taux de satisfaction des usagers en matière de service rendu. Initialement, la bataille n’était pas gagnée, car personne n’avait jamais envisagé le secteur public de l’emploi en termes de pertinence des prescriptions adressées aux demandeurs d’emploi, alors même que le chômage est une grave maladie de notre société.
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
M. le président.
 Si le mot « pertinence » ne nous pose aucun problème, la pertinence des soins elle-même découle du serment d’Hippocrate. Si un médecin ne le respecte pas et opère sans nécessité, cela pose problème ! Dès lors, nous prenons ici le problème à l’envers. Quelle est la pertinence du diplôme obtenu par un médecin qui opère sans en avoir le droit ?
Mme Caroline Fiat.
Nous avons bien compris le sens de l’article. J’ai perdu le fil de mon propos, qui aurait néanmoins été très intéressant.
 (Sourires.)
 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
Si le corps médical n’y est pas associé en amont, comment le mobiliser pour atteindre les objectifs de pertinence des prescriptions ? C’est pourquoi je propose d’y associer les commissions et conférences médicales d’établissement. J’espère que cet amendement répond à la demande que vous avez formulée en commission, chers collègues des groupes MODEM et LR.
 Oui, merci !
Plusieurs députés du groupe MODEM.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 L’amendement n
M. Jean-Pierre Door.

 (Sourires.)
 Je suis saisi de deux amendements portant articles additionnels après l’article 39.
M. le président.
La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Gilles Lurton.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à M. Joël Aviragnet, premier orateur inscrit sur l’article.
M. le président.
 La notion de pertinence des soins constitue une solution intéressante dans le cadre de la maîtrise des coûts. Elle permet en tout cas d’adopter une autre attitude en matière de maîtrise des budgets des hôpitaux, qu’il est nécessaire de renforcer nettement en dépit de la situation actuelle. Cette notion offre des possibilités d’autant plus intéressantes qu’il existe entre les régions des variations quantitatives importantes. En effet, elle suppose de définir au préalable les soins qui sont pertinents et ceux qui le sont moins. Vous avez évoqué quelques exemples intéressants, madame la ministre.
M. Joël Aviragnet.
Sur cet article, le groupe Nouvelle Gauche ne peut qu’être à vos côtés et nous vous encourageons à aller le plus loin possible en ce sens.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Si l’intention de l’article est louable, indiquer sur une ordonnance le contexte ou le motif de la prescription est assez chronophage pour les médecins et les professionnels de santé en général, pour lesquels cela constitue une charge administrative supplémentaire. En outre, cela tend à remettre en cause la liberté de prescription et peut-être même le secret médical. Indiquer sur une ordonnance les raisons pour lesquelles le patient consulte me semble regrettable et peut poser un problème.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement vise à supprimer l’obligation de certification par la Haute Autorité de santé des activités de présentation, d’information ou de promotion dont les dispositifs médicaux font l’objet. Cette certification accroîtrait les charges administratives et financières qui pèsent sur un secteur déjà très contraint. Composé à 92 % de TPE et de PME, celui-ci est déjà confronté à l’intégration, en trois ans à peine, des exigences du nouveau règlement européen relatif aux dispositifs médicaux.
M. Gilles Lurton.
Cette certification est, par ailleurs, disproportionnée, car elle obligerait à procéder à la certification de plus de 1 800 entreprises et de 603 prestataires. Elle ferait double emploi avec le système de management de la qualité des entreprises, qui fait l’objet d’une certification externe sous forme d’audits annuels réalisés par des organismes accrédités par les États membres de l’Union européenne.
En outre, elle ne permettra aucune économie. Elle est donc déconnectée de l’objet du PLFSS. Elle méconnaît, par ailleurs, le fonctionnement du secteur des dispositifs médicaux, qui est distinct de celui du médicament. En particulier, ceux-ci suscitent peu de phénomènes de surprescription.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général

M. Gilles Lurton.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,


 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 Voilà une réponse ! Je retire donc mon amendement et compte sur vous, madame la ministre, pour bien intégrer ce qu’il propose dans le futur décret.
M. Gilles Lurton.
 (Applaudissements sur quelques bancs des groupes REM et MODEM.)
 La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Mme la ministre me dira peut-être que cet amendement sera pris en compte dans le décret susmentionné, ce qui m’arrangerait et me permettrait de le retirer. Il vise à supprimer l’obligation de certification des logiciels d’aide à la prescription ou à la délivrance. En effet, elle sera sans utilité, car elle fera double emploi avec les certifications effectuées dans le cadre du marquage CE, rigoureusement indispensable à la commercialisation des dispositifs médicaux.
M. Gilles Lurton.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Aucune décision n’a encore été prise et il importe de raisonner à droit constant. Je vous propose donc de retirer votre amendement, d’autant plus qu’il ne faut pas perdre de vue l’objectif de l’alinéa 15. Les LAP sont indispensables à la prescription. Il s’agit d’une mesure très attendue par de nombreux professionnels de santé.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Le dernier référentiel de certification de la Haute Autorité de santé, que j’ai fait voter par son collège l’an dernier, oblige les éditeurs de LAP à placer des alertes dans leurs logiciels. Il va évidemment à l’encontre de leur volonté, car il complique leurs procédures de certification. Que ces logiciels répondent à des certifications définies par la Haute Autorité de santé constitue un atout pour notre société. Les compléter par de telles spécificités renforce la sécurité de nos concitoyens.
 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 Je retire l’amendement. Nous reparlerons certainement de ce sujet.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Francis Vercamer.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il propose de supprimer, à l’alinéa 17, les mots « de la présentation, de l’information ou ». Il nous semble que l’obligation d’information relève strictement de la responsabilité des fabricants d’après la réglementation européenne.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il propose de substituer, à l’alinéa 17, le mot « publicité » au mot « promotion », par cohérence avec l’article L. 5213-1 du code de la santé publique qui définit la notion de publicité et inclut celle de promotion.
M. Gilles Lurton.
 Je suis saisi de trois amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Olivier Véran.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
Pour pouvoir agir juridiquement et, éventuellement, sanctionner, le Comité économique des produits de santé – CEPS – doit être en mesure de constater les manquements. Fidèle à cet esprit, la nouvelle rédaction adoptée par la commission renvoie au domaine réglementaire les conditions dans lesquelles ce constat est établi. Je serai particulièrement attentif à ce que la rédaction du décret ne laisse subsister aucune ambiguïté.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est essentiel qu’un bilan de l’application de la charte des activités de présentation, d’information ou de promotion dans le secteur du dispositif médical puisse être présenté par le ministère de la santé après une application de deux années. Tel est le sens de l’amendement.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à Mme Danièle Obono, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Si l’usage de la visite médicale chez les praticiens libéraux est moins répandu que par le passé, il se développe en revanche dans les hôpitaux publics. Avec ses produits dérivés et ce qui s’apparente à de véritables stratégies d’influence, la visite médicale à l’hôpital n’est plus adaptée à une médecine transparente et débarrassée des conflits d’intérêts. Nous pensons, et j’espère que vous nous suivrez sur ce point, que l’interdiction de la publicité dans les hôpitaux publics s’impose.
Mme Danièle Obono.
Nous souhaitons appeler votre attention sur le fait que, par « publicité », le code de la santé publique n’entend pas la correspondance ou les informations nécessaires à la connaissance et l’usage d’un produit pharmaceutique. Ainsi, les industriels auront toujours la possibilité d’informer les professionnels de santé, mais sans les démarcher.
Cet amendement mettra fin à la surconsommation de produits pharmaceutiques, qui est préjudiciable, et il aura un effet direct sur les recettes et les dépenses des régimes obligatoires de base de sécurité sociale, des organismes concourant à leur financement ou des organismes chargés de l’amortissement de leur dette.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je vous ai posé une question tout à l’heure, madame la ministre, à laquelle vous n’avez pas répondu. Tout le monde souhaite améliorer la pertinence des soins, cela va de soi. Mais ce n’est pas, selon moi, en inscrivant sur l’ordonnance la motivation et le contexte de la consultation que nous y contribuerons. Il me semble que cela reviendrait à remettre en cause le principe très important, à la fois pour le patient et pour le médecin, du secret médical. Personne ici n’aimerait, lorsqu’il sort de chez le médecin, avoir une ordonnance indiquant les raisons pour lesquelles il est traité. Cette disposition a le double défaut de constituer une charge administrative supplémentaire pour le médecin et d’être totalement contraire au secret médical.
M. Jean-Pierre Door.
 Vous avez raison !
Mme Danièle Obono.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Cela étant, dans ce cas précis, la disposition est aussi un moyen de lutter contre l’antibiorésistance. Un certain nombre de médicaments antibiotiques, qui peuvent être des médicaments de deuxième ou de troisième ligne, ne doivent être prescrits que sous certaines conditions, par exemple en étant accompagnés d’une antibiothérapie. Les mésusages, en ce domaine, font courir le risque de voir s’accroître l’antibiorésistance des Françaises et des Français.
La rédaction de cet article laisse espérer que ce dispositif n’aura pas un caractère systématique, mais qu’il sera réservé à certains cas particuliers. Il s’agira alors de joindre à la prescription des éléments démontrant qu’elle est parfaitement adaptée. Je répète que cette pratique restera circonscrite puisqu’elle vise, dans certains domaines bien précis, à lutter contre les mésusages.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Par ailleurs, cette pratique a déjà cours à l’hôpital. Lorsque vous prescrivez un médicament extrêmement onéreux, vous devez préciser à la pharmacie de l’hôpital la raison pour laquelle vous le faites. Pourquoi, dès lors, cela ne se ferait-il pas en ville ?
Enfin, les personnes qui liront l’ordonnance – je pense notamment aux pharmaciens – seront soumises au secret médical.
Parce que cette disposition est un outil qui nous aidera à améliorer la santé publique, je vous invite à retirer votre amendement.
 Monsieur Door, retirez-vous votre amendement ?
M. le président.
 J’entends les arguments qui relativisent le caractère chronophage de la mesure. En revanche, je reste sur ma position pour ce qui concerne le secret médical, et je suis hostile à ce que soient indiqués sur les ordonnances la motivation et le contexte de la prescription. Vous savez bien que les ordonnances circulent, qu’elles ne passent pas directement des mains du praticien dans celles du pharmacien, qu’elles peuvent aussi transiter par divers secrétariats, voire arriver chez un employeur. Une ordonnance peut tomber n’importe où, car le propre de l’ordonnance est malheureusement de traîner. Or il me semble qu’il y a là une remise en cause du secret médical – peut-être est-ce parce que je n’exerce plus, mais je n’ai pas oublié ce principe.
M. Jean-Pierre Door.
 Non ! Vous avez parfaitement raison !
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Julien Borowczyk.
M. le président.
 Je m’étais d’abord, comme vous, monsieur Door, un peu ému de cet article. Mais, après relecture, il m’apparaît que son périmètre est extrêmement restreint. Le rapporteur général a évoqué l’antibiothérapie et je songe aussi aux prescriptions hors autorisation de mise sur le marché – AMM. Je comprends votre interrogation sur le secret médical, mais cette disposition ne concerne qu’un domaine de prescriptions très restreint, pour lequel, du reste, les médecins avaient déjà à se justifier.
M. Julien Borowczyk.
S’agissant de l’ordonnance, c’est un document qui doit garder un caractère confidentiel. Il est normal que d’autres professionnels de santé, comme le pharmacien, y aient accès, mais c’est à chaque patient qu’il revient de veiller à ce qu’elle ne sorte pas de ce périmètre.
 La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il s’agit encore d’un amendement relatif aux dispositifs médicaux. Les médecins et les chercheurs qui siègent dans cet hémicycle savent mieux que moi ce qu’est un dispositif médical, mais je tiens à préciser de quoi il s’agit pour ceux de nos collègues qui l’ignorent.
M. Gilles Lurton.
Un dispositif médical est une innovation, que les chercheurs mettent du temps à élaborer, et dont on ne connaît pas d’emblée tous les usages. Il peut s’agir de techniques opératoires ou d’appareils à implanter dans le corps des patients. Ces dispositifs font faire de grands progrès à la médecine et améliorent notre santé, et leur efficacité dépend pour beaucoup de la manière dont ils sont utilisés.
Ces produits ne génèrent pas de phénomènes de surprescription. En effet, lorsqu’on pose une valve cardiaque, par exemple, on n’en pose qu’une.
 On peut parfois en poser deux ou trois !
M. Jean-Pierre Door.
 Oui, vous avez raison, mais vous comprenez ce que je veux dire. Ces produits n’entraînent pas non plus de surconsommation. Or j’ai un peu de mal à comprendre le sens de l’alinéa 45, qui évoque les dispositifs médicaux « n’ayant pas d’impact important sur les dépenses d’assurance maladie ». Qu’entendez-vous par là ? Comment évalue-t-on l’impact de ces dispositifs médicaux, dont certains sont extrêmement coûteux ? Les progrès de la recherche sont une chance pour notre pays, il faut continuer à les encourager. Cet amendement tend donc à supprimer l’alinéa 45 qui, pour nous, ne veut pas dire grand-chose.
M. Gilles Lurton.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
Ensuite, la mesure prête aussi à interrogation si l’on raisonne en termes d’efficacité de la protection de la santé publique. Il est en effet à craindre que l’afflux massif de dossiers n’empêche l’ANSM de se concentrer sur les dispositifs médicaux présentant un intérêt majeur de santé publique.
D’autres voies pourraient être recherchées, notamment par le ciblage des dispositifs médicaux qui poseraient un problème. Il s’agirait de modifier l’arrêté ciblant les dispositifs médicaux présentant un risque important pour la santé humaine, prévu par l’article L. 5213-4.
 La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 J’avais déjà eu l’occasion de défendre cet amendement l’année dernière, dans le cadre du PLFSS pour 2017, mais Mme Marisol Touraine n’aimait pas beaucoup mes amendements.
M. Gilles Lurton.
 (Sourires.)
 (Mêmes mouvements.)
Le décret 2016-1381 du 12 octobre 2016 « relatif aux conditions de délivrance de verres correcteurs ou de lentilles de contact oculaire correctrices et aux règles d’exercice de la profession d’opticien-lunetier » donne la même durée de validité de l’ordonnance médicale pour la primo-délivrance de l’équipement optique ou son renouvellement. Le cas d’une délivrance de produits optiques avec une ordonnance ancienne de plusieurs années, laquelle n’aurait pas été utilisée initialement, peut par conséquent se poser.
Cet amendement tend à ce que, pour la première délivrance, les verres correcteurs et les lentilles de contact oculaire correctrices, dont la prescription médicale date de moins d’un an, puissent être remboursés par l’assurance maladie, dans les conditions prévues à l’article L. 165-1 du code de la Sécurité sociale.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général

M. Gilles Lurton.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 (Sourires)
L’amendement tend à limiter la durée de validité de l’ordonnance portant délivrance de verres et de lentilles de contact. Cette mesure se justifie par la nécessité de réduire les délais d’attente chez les ophtalmologistes. Cet amendement pose, d’une manière plus générale, la question de la restructuration de la filière visuelle, à laquelle s’intéresse tout particulièrement Mme la ministre.
Avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 (Sourires)
 La parole est à Mme Nathalie Élimas, inscrite sur l’article.
M. le président.
 Si le groupe MODEM soutient bien évidemment l’objectif de rationalisation et de réduction de la dépense, nous souhaitons toutefois, madame la ministre, vous interroger sur les dispositions de cet article 41, qui auront un impact sur le secteur de la santé à domicile.
Mme Nathalie Elimas.
Au regard de l’allongement de l’espérance de vie, ainsi que de l’évolution démographique et épidémiologique, le nombre de personnes dépendantes ou souffrant d’affections de longue durée connaîtra une croissance inéluctable. Leur prise en charge entraînera tout naturellement des coûts supplémentaires. Cette prise en charge est également appelée à croître, en cohérence avec les ambitions du Gouvernement pour un véritable virage ambulatoire.
Nous craignons notamment que cet article n’ait pour conséquence de limiter le nombre de patients pris en charge à domicile, afin de réaliser des économies.
Madame la ministre, pourrions-nous envisager de mettre en place des outils de régulation plus adaptés aux modèles de prestations de santé à domicile afin de prendre en compte les facteurs de l’évolution de la dépense, en lien avec la démographie, l’épidémiologie et la volonté politique d’un accroissement des prises en charge à domicile, tels que traduits par la stratégie nationale de santé ?
 Très bien !
Mme Nadia Essayan.
 La parole est à M. Francis Vercamer.
M. le président.
 J’avais déposé un amendement en article additionnel qui n’a pas passé le barrage de l’article 40, sans que je comprenne pourquoi, d’ailleurs. Je me permets d’intervenir sur cet article, par conséquent, à propos du développement de la prescription de médicaments génériques et de la maîtrise des dépenses de santé.
M. Francis Vercamer.
Vous l’avez dit vous-même en commission, madame la ministre, le taux de prescription des médicaments, bien qu’en hausse, peut être encore amélioré. Il était de 45,4 % en 2016 et de 42,8 % en 2015. Par ailleurs, le taux de substitution par les pharmaciens d’un médicament d’origine par un médicament générique était de 82,8 % en 2015, 83,2 % en 2016, l’objectif fixé étant de 86 %.
L’amendement que j’avais proposé tendait à ce que les pharmaciens aient une faculté élargie de délivrer un générique, même s’il était fait mention du caractère non substituable sur l’ordonnance. Comme je l’ai dit, je ne sais pourquoi cet amendement est tombé sous le couperet de l’article 40. Peut-être pourriez-vous me donner votre avis.
 La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
Mme Emmanuelle Ménard.
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Olivier Véran, pour les soutenir.
M. Olivier Véran,
rapporteur général


 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement, rédigé par Mme Corneloup, malheureusement absente ce soir, tend à supprimer l’alinéa 5 de l’article.
M. Gilles Lurton.
L’article 41, tel qu’il est rédigé, vise à mettre en place un outil de régulation des produits et prestations relevant de la liste produits et prestations. S’inspirant des mécanismes utilisés pour le médicament, ce dispositif est incompatible avec les spécificités du secteur de la santé à domicile et entre en contradiction avec les ambitions du Gouvernement pour un véritable virage ambulatoire.
Les prestataires de santé à domicile représentent un métier de services qui emploie 20 000 salariés pour plus de 1,5 million de malades, personnes âgées dépendantes et personnes handicapées, et dont la structure de coûts est avant tout variable. En conséquence, le coût de la prise en charge d’un nouveau patient est pratiquement identique à celui du patient précédent, contrairement à ce qui se passe dans l’industrie du médicament.
Afin d’aller dans le sens de la stratégie nationale de santé, c’est-à-dire d’accroître le nombre de patients pris en charge à domicile pour générer des économies substantielles, cette disposition du PLFSS doit être supprimée au profit de modalités de régulation plus pertinentes qui agissent sur le volume de prescription et qui conditionnent éventuellement la dépense à l’efficience du traitement.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Olivier Véran, pour les soutenir.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Olivier Véran, pour les soutenir.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu également.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à M. Adrien Taquet.
M. le président.
 L’article 41 concerne le renforcement des prérogatives du Comité économique des produits de santé en matière d’information, de certification et de négociation.
M. Adrien Taquet.
En défendant vaille que vaille l’amendement que j’avais déposé en commission, j’ai voulu mettre en lumière un sujet sur lequel je fus alerté il y a plusieurs mois, à de nombreuses reprises, par des personnes en situation de handicap physique lourd : le prix des véhicules pour personnes handicapées, les VPH, parfois bien plus élevés en France qu’à l’étranger, ce qui représente un coût élevé pour la Sécurité sociale.
Cet amendement, qui n’était qu’un amendement d’appel à l’origine, a commencé à porter ses fruits puisqu’il a permis aux services de l’Assemblée nationale, dont je salue le travail, et à ceux de la Sécurité sociale, de comprendre les mécanismes en œuvre. Ce n’était pas évident, car beaucoup de décisions sont prises par voie réglementaire ou relèvent de pratiques anciennes. Par ailleurs, c’est au niveau interministériel que les décisions se prennent, car l’organisme certificateur pour les VPH, le CERAH – centre d’études et de recherche sur l’appareillage des handicapés –, dépend de l’institution des Invalides et par conséquent du ministère de la défense, non de celui de la santé.
L’amendement a également été l’occasion de s’assurer que l’achat d’un VPH moins cher à l’étranger ouvre bien droit à une prise en charge par l’assurance maladie obligatoire, pourvu qu’il soit inscrit sur la liste des produits et prestations remboursables, la LPPR.
L’achat à l’étranger n’est pas le plus simple pour l’usager, mais, s’agissant de la régulation des prix, cet article 41 devrait permettre au Comité économique des produits de santé de se pencher sérieusement sur le sujet, notamment en réalisant des comparaisons internationales dont nous ne disposons pas aujourd’hui, ce qui est assez étonnant. C’est une exigence ancienne que la révision de la liste des produits et prestations remboursables, qui remonte au ministère de Roselyne Bachelot. Cette demande est renouvelée à chaque nouveau ministère.
C’est pourquoi je retire, si j’en ai le droit, cet amendement, en comptant sur vous, madame la ministre, pour avancer sur ce sujet avec vos services et le Comité économique des produits de santé.
 La parole est à M. le rapporteur général.
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à M. Francis Vercamer, pour un rappel au règlement.
M. le président.
 Je souhaiterais une suspension de séance de cinq minutes.
M. Francis Vercamer.
 Elle est de droit.
M. le président.
 La séance est suspendue.
M. le président.
 La séance est reprise.
M. le président.
 Nous en venons aux amendements portant articles additionnels après l’article 41.
M. le président.
La parole est à M. Adrien Quatennens, pour soutenir l’amendement n

 Nous avons évoqué précédemment les vaccins, les antibiotiques et de nombreux autres sujets essentiels qui posent à chaque fois la question, qu’on ne peut balayer d’un revers de la main, des
M. Adrien Quatennens.

Actuellement, ce sont les laboratoires qui fixent eux-mêmes le montant de l’indemnité qu’ils perçoivent pour la délivrance de médicaments ayant reçu une autorisation temporaire d’utilisation. Le Comité économique des produits de santé prend acte du montant fixé. Je le répète, les laboratoires décident eux-mêmes du montant de l’indemnité : c’est ce qu’indique le site du ministère des solidarités et de la santé. Les industries pharmaceutiques peuvent ainsi faire des bénéfices considérables sur des médicaments lors de leur lancement.
Il nous semble de bon sens de laisser au Comité économique des produits de santé le soin de fixer le montant des indemnités versées aux industries pharmaceutiques pour la mise à disposition des médicaments ayant fait l’objet d’une autorisation temporaire d’utilisation.
Pour arrêter ces indemnités, nous suggérons de retenir le critère du coût de production des médicaments. J’ose espérer, chers collègues, que vous mesurez le défi que représente cet amendement.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Cela étant, le dispositif d’ATU prévoit aussi, une fois que le prix définitif du médicament est arrêté, que le laboratoire reverse le différentiel entre le prix qu’il avait fixé dans le cadre de l’ATU et le prix définitif issu des négociations avec le CEPS. En réalité, il s’agit plus d’une avance sur marge qui est intégralement récupérée une fois que le prix définitif a été fixé.
Honnêtement, cet amendement nous empêcherait d’avoir accès dans les bons délais à des médicaments dont nos malades ont vraiment besoin.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Fort heureusement, le mécanisme des ATU permet à ceux-ci d’avoir accès très tôt au médicament, quel que soit son prix, tout en laissant ensuite au CEPS le loisir de mener sa négociation. L’État, ayant plus de temps, dispose aussi de plus de moyens pour réduire le prix. Le laboratoire reverse ensuite le trop-perçu pendant l’ATU. Nous sommes donc totalement protégés. Votre amendement aurait l’effet inverse de celui que vous recherchez.
 La parole est à Mme Danièle Obono, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’amendement vise à demander un rapport sur le remboursement intégral des traitements hormonaux.
Mme Danièle Obono.
L’amélioration des techniques et produits médicaux assure un meilleur accès aux soins mais représente un coût de plus en plus important. L’accès aux soins ne peut être réservé à celles et ceux à qui leurs moyens le permettent. La Sécurité sociale, basée sur le principe selon lequel chacune et chacun cotise selon ses moyens et reçoit selon ses besoins, doit permettre cet accès à toutes et à tous. L’ensemble des situations qui nécessitent un traitement hormonal, comme l’hyperthyroïdie ou le parcours de changement de sexe, doit donc être pris en charge par la Sécurité sociale.
Nous demandons au Gouvernement d’étudier les effets de cette prise en charge sur les finances de la Sécurité sociale, afin que nous puissions faire œuvre de progrès sanitaire en étendant le remboursement des traitements hormonaux.
 Très bien !
Mme Caroline Fiat.
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Adrien Quatennens, pour soutenir l’amendement n

 Nous aurions aimé avoir une réponse ou du moins un éclairage de la commission et du Gouvernement sur l’amendement précédent.
M. Adrien Quatennens.
Le Comité économique des produits de santé, la Haute Autorité de santé et l’Agence nationale pour la sécurité du médicament et des produits de santé ont pour point commun d’être en rapport avec l’industrie pharmaceutique, qui dispose, en termes de

En revanche, ceux des instances de régulation sont faibles. La crise du Levothyrox l’a encore montré récemment. Leurs missions – négociation des prix, régulation éthique et évaluation – ne devraient pas être séparées, si l’on exige une régulation forte face à une industrie puissante. Leurs moyens devraient être au moins triplés, compte tenu de la situation du CEPS et du retard avec lequel l’ANSM gère les crises sanitaires.
La mesure représenterait un gain important pour les finances sociales en contribuant à l’effort d’économies sur le médicament que le Gouvernement met en œuvre. Surtout, la souveraineté sanitaire des Français s’en porterait bien mieux. Il faudrait même aller plus loin et redonner à l’État, dans le cadre d’un grand pôle public du médicament, la possibilité de produire ses propres médicaments. Mais, dans la limite de ce PLFSS, nous nous contentons pour l’instant de vous proposer cette fusion de bon sens.
 Très bien !
Mme Caroline Fiat.
 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Les trente dernières années ont vu l’émergence de grands progrès thérapeutiques dans la prise en charge de certaines maladies graves et des approches réellement innovantes ont révolutionné le pronostic de certaines affections. Parallèlement, on assiste à une augmentation sans précédent des dépenses de médicaments. Nous avons déjà eu l’occasion d’en parler.
M. Pierre Dharréville.
Une des causes principales de cette augmentation est le prix des médicaments innovants. En France, si la prise en charge du cancer représente 15 milliards par an, soit 10 % des dépenses d’assurance maladie, les médicaments anticancéreux comptent pour environ 3 milliards annuels, soit 2 % des dépenses, et leur prix augmente de façon rapide.
Les scandales sanitaires ont montré le besoin d’une intervention de la puissance publique. Le dernier en date concerne le Levothyrox, mais il y en a eu d’autres très récemment. Les décisions concernant le Levothyrox ont eu des effets néfastes pour des milliers de patients. Dans le même temps, l’industrie pharmaceutique se porte bien, puisqu’elle engrange des bénéfices records qui – cela ne vous surprendra pas – vont dans les poches des actionnaires, non dans celles des salariés de ses filiales.
Tout cela ne fait qu’alimenter la défiance de nos concitoyens à l’égard des médicaments. Nous voulons élargir le champ des biens communs et, dans ce contexte, nous demandons la création d’un pôle public du médicament, qui répondrait à plusieurs objectifs : exiger la transparence des négociations avec l’industrie pharmaceutique grâce à l’ouverture des débats du CEPS à la société et aux médecins ; réévaluer régulièrement le montant, en fonction des profits dégagés, des dividendes reversés aux actionnaires ; obliger les compagnies pharmaceutiques à contribuer financièrement à la recherche clinique académique indépendante sur l’utilisation optimale des médicaments nouvellement enregistrés.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Les amendements aboutiraient exactement à l’inverse du but que vous recherchez. Pour évaluer la valeur ajoutée des médicaments, la France a choisi de se doter d’une haute autorité indépendante. Ainsi, des experts totalement indépendants évaluent la valeur ajoutée d’un médicament, quel que soit le prix revendiqué par l’industriel.
Cela permet à l’État de ne pas exercer de pression sur une instance scientifique indépendante, dont les liens d’intérêts avec les experts sont évidemment regardés de très près. Aucun pays au monde, en dehors de l’Italie, n’a choisi de réunir dans la même instance les experts qui évaluent la balance bénéfice-risque, ceux qui évaluent la valeur ajoutée et ceux qui négocient le prix. On peut, en effet, craindre que la négociation du prix n’influence la façon dont des experts scientifiques évaluent la valeur ajoutée d’un produit. S’ils classaient un produit comme non utile sous prétexte qu’il coûterait trop cher, les malades en pâtiraient.
C’est pour épargner ce risque aux malades français que nous avons confié à une instance indépendante l’évaluation scientifique de la valeur ajoutée. Je comprends que vous ne compreniez pas, madame Fiat, mais c’est la réalité : la fusion dans une seule agence de trois types d’expertises différentes ayant des objets différents nuirait à la lisibilité comme à l’indépendance du dispositif.
Sur ces amendements, j’émets, par conséquent, un avis défavorable.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 J’entends vos objections, monsieur le rapporteur, madame la ministre, mais nous proposons justement un autre modèle. Ce qui me tient à cœur est que nous allions vers la création d’un pôle public pouvant assurer jusqu’à la production du médicament. J’aurais aimé avoir votre sentiment sur ce sujet.
M. Pierre Dharréville.
 La parole est à Mme Sabine Rubin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Par cet amendement, nous demandons la rédaction d’un rapport relatif à la surconsommation des médicaments de la classe des benzodiazépines. Commercialisées depuis les années soixante, les benzodiazépines sont des molécules qui agissent sur le système nerveux central. Elles sont indiquées dans le traitement de l’anxiété, des troubles sévères du sommeil et de l’épilepsie.
Mme Sabine Rubin.
Vingt benzodiazépines et produits apparentés sont actuellement commercialisés en France, dont le plus connu est le Lexomil. Notre pays est le deuxième plus grand consommateur de benzodiazépines d’Europe. On estime à 13,5 % le nombre de Français consommateurs et la durée médiane du traitement est de sept mois, ce qui est très long compte tenu des effets secondaires nombreux.
La dernière note d’information de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé souligne : « Environ 23 % des effets indésirables graves déclarés avec les benzodiazépines sont des affections du système nerveux – somnolence, comas, convulsions voire, plus rarement, amnésies. Les affections psychiatriques représentent 12 % des effets indésirables graves des benzodiazépines anxiolytiques et 17 % des hypnotiques avec majoritairement des états confusionnels. » La consommation des benzodiazépines présente bien d’autres risques graves.
La rédaction d’un rapport ouvrirait un débat salutaire sur ces traitements. Il mettrait à jour leurs conséquences sanitaires indirectes et leur coût pour les finances sociales. Enfin, il permettrait d’évaluer l’opportunité d’une prise en charge de traitements alternatifs.
 Très bien !
Mme Danièle Obono.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Pour des raisons de forme, je ne peux émettre un avis favorable. L’essentiel, pour le Gouvernement, est moins de remettre des rapports au Parlement que de mener une politique active de santé publique. Et puis, il y a déjà des rapports sur le sujet. La Haute Autorité de santé a émis une série de recommandations en 2008, qui ont été actualisées en 2015.
Il est important que les professionnels de santé s’en saisissent pleinement. C’est leur responsabilité première et il faut les accompagner. J’ai parlé des ROSP comme d’un moyen de le faire, mais il en existe d’autres. Un plan d’action CNAMTS-ANSM a été mis en place auprès des professionnels de santé, ainsi que du grand public.
Cela étant, si le sujet vous tient à cœur, rien n’empêche, dans le cadre de l’activité parlementaire, d’organiser une audition devant la commission des affaires sociales, si la présidente le souhaite, ou dans le cadre de travaux transpartisans que nous pourrions organiser entre nous. Il s’agit en effet d’un de ces sujets de santé publique dont j’aime à penser qu’ils échappent aux clivages politiques de base. C’est dans ce cadre qu’il faut traiter la question plutôt qu’en demandant un énième rapport au Gouvernement.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Charges et produits
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
M. le président.
 Madame la ministre, je sais que votre diplôme de médecin correspond à un niveau d’études beaucoup plus élevé que mon diplôme d’aide-soignante. J’ai bien entendu votre remarque : « Je comprends que vous ne compreniez pas, madame Fiat. » À peine méprisant !
Mme Caroline Fiat.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’article 42 a trait au dispositif d’autorisation préalable, qui conditionne un remboursement du régime obligatoire à l’obtention d’un accord préalable du service médical de l’assurance maladie. Ce mécanisme existe déjà, mais le texte appelle quelques questions. Peut-être allez-vous me trouver quelque peu agaçant, mais je me mets à la place du praticien qui, dans son cabinet, fait la demande d’autorisation préalable. Dans quel délai peut-il prétendre recevoir l’accord ? Doit-il s’abstenir de prescrire dans l’attente de l’accord ? Il est fort possible que le médecin dise à son patient qu’il ne peut prescrire un médicament dans l’attente de l’accord, qui peut arriver après huit jours, dix jours, trois semaines. De fait, le médecin-conseil de l’assurance maladie n’est pas à la disposition de chaque professionnel de santé, et il ne s’en trouve pas devant chaque porte de cabinet médical. Le médecin peut certes prescrire dans l’attente de l’accord et régulariser par la suite, mais alors il anticipe.
M. Jean-Pierre Door.
Vous demandez aux prescripteurs d’inscrire que l’accord n’est pas obtenu, mais je vois mal un praticien agir de la sorte. En tout état de cause, le patient ne sera pas remboursé de l’achat de ses médicaments.
Par ailleurs, la mention « NR », non remboursable, doit-elle être manuscrite ou figure-t-elle dans les logiciels métier ? Si c’est manuscrit, cela peut être trafiqué.
Votre texte appelle donc un certain nombre de précisions matérielles. Je pense qu’il faut avoir toutes ces réponses avant de s’engager.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Toutefois, j’insiste sur le fait qu’on parle là de médicaments exceptionnels.
 Quand c’est urgent, on n’attend pas quinze jours !
M. Jean-Pierre Door.
Mme Agnès Buzyn,

L’avis du Gouvernement est défavorable sur votre amendement.
 Je suis saisi de trois amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Olivier Véran, pour les soutenir.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 En 2016, on considère que chaque foyer français disposait, chez lui, de 1,75 kilo de médicaments, dont 25 % n’avaient pas été utilisés, ce qui représentait un total de 19 000 tonnes de médicaments non utilisés.
Mme Emmanuelle Ménard.
Considérant le déficit de la Sécurité sociale et l’expérimentation de vente de médicaments à l’unité opérée entre 2014 et 2015, il apparaît que la vente à l’unité de médicaments n’est pas nécessaire dans le cadre de pathologies chroniques, mais qu’il faut encourager la prescription et la vente de médicaments à l’unité quand la prise du médicament est ponctuelle et limitée à un nombre de comprimés restreint. Cette prescription restrictive serait laissée à la libre appréciation du médecin, qui pourrait le spécifier sur l’ordonnance.
L’expérimentation qui a eu lieu entre 2014 et 2015 a concerné une centaine de pharmacies, qui se sont portées volontaires pour tester la vente de médicaments à l’unité pour quatorze antibiotiques. Le bilan s’est révélé mitigé, pour deux raisons : la lourdeur administrative et une logistique pas assez rodée. Rien, en somme, que de très facile à réformer ou à améliorer. Un tel dispositif a fait ses preuves en Grande-Bretagne ou en Allemagne, alors pourquoi pas en France ?
Il se trouve, en outre, que les patients avaient plutôt favorablement accueilli l’expérimentation, manifestant un accord unanime pour réduire le gâchis. Voilà une bonne occasion de faire des économies sans léser personne !
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

L’expérimentation que vous avez évoquée, qui a eu lieu dans différentes pharmacies en régions, et qui s’est terminée l’année dernière, a montré de grandes difficultés quant à la traçabilité des médicaments. Le nombre de médicaments requis doit, en effet, être découpé pour être placé dans une boîte de dispensation, ce qui nécessiterait de modifier complètement la façon dont nous produisons et vendons les médicaments en France. En outre, une fois les médicaments découpés, il faut placer la notice d’utilisation dans la boîte de dispensation, puis y faire figurer le numéro de lot de chaque médicament, sous peine de perdre la traçabilité du produit. En réalité, c’est extrêmement complexe. Il faut que l’on progresse sur ce sujet. Je n’oppose donc pas un non définitif à l’idée d’avancer sur la dispensation à l’unité, mais le sujet n’est encore pas mûr, pour des raisons tenant essentiellement à la sécurité et à la traçabilité des produits. L’avis est donc défavorable.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Adrien Quatennens, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Introduite en 2004, la procédure de mise sous accord préalable a été étendue à de nombreuses prestations et complétée en 2009 par le mécanisme préalable de mise sous objectif. Sous couvert de rationaliser les dépenses de l’assurance maladie, ce type de dispositif entrave la pratique médicale et ne permet que des économies de bout de chandelle en comparaison du montant global des dépenses d’assurance maladie.
M. Adrien Quatennens.
Nous pensons que les praticiens médicaux sont les plus à même de juger de la pertinence de la prescription d’actes, de prestations ou de produits médicaux, conformément au principe de libre prescription. Le traitement administratif et distancié de prescriptions nous paraît difficile en matière de santé, car il est profondément déshumanisé. Par ailleurs, ces deux dispositifs compliquent considérablement les démarches et mettent sous pression les acteurs du secteur médical, tenus de communiquer leurs observations et leurs avis au directeur de l’organisme local d’assurance maladie. À cet égard, il est étonnant que les partisans de la simplification des démarches prévoient d’étendre cette obligation. Enfin, ces dispositifs peuvent être contournés, montrant ainsi leur inefficacité et leur inutilité. Nous nous opposons donc à l’extension de ces dispositifs.
 La parole est à Mme Nicole Sanquer, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’amendement a pour objet de supprimer les alinéas 1 à 6 de l’article 43. Cet article prévoit la possibilité de mise sous accord préalable des prescriptions effectuées par les masseurs kinésithérapeutes, sages-femmes et infirmiers.
Mme Nicole Sanquer.
 La parole est à Mme Nicole Sanquer, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement vise à supprimer l’exonération d’une éventuelle mise sous accord préalable – MSAP – pour les actes réalisés en application d’une prescription quantitative. Une telle disposition constituerait une véritable régression pour un grand nombre de professions, qui ont développé depuis de nombreuses années – à la demande de l’assurance maladie et dans un souci d’efficience du parcours de soins – la réalisation d’un bilan leur permettant de déterminer le nombre de séances à effectuer après évaluation du patient. En outre, notamment en ce qui concerne la prescription de soins de masso-kinésithérapie, la prescription quantitative obligatoire a été abandonnée depuis 2000. Le maintien de cette disposition nierait l’évolution actuelle de la formation initiale de nombreuses professions de santé, car elle suppose que les professionnels ne sont pas aptes à déterminer la durée des soins de leurs patients, et que seule une prescription quantitative peut les exonérer de tout contrôle.
Mme Nicole Sanquer.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Annaïg Le Meur.
M. le président.
 Je soutiens l’amendement de Mme Sanquer. Il me semble, toutefois, que ce n’est pas le seul article 43 qui doit être remis en question, mais le système global des ententes préalables. Il conviendrait donc de viser, à mon sens, l’article L. 162-1-15 du code de la Sécurité sociale. Il est évident qu’actuellement, les professionnels de santé, tels que les masseurs-kinésithérapeutes, s’organisent et développent de manière croissante leurs compétences. Je pense donc qu’à l’avenir, il faudra revoir cette notion d’entente préalable, qui, en établissant une distinction entre prescriptions quantitatives et non quantitatives, nous pose une limite. De fait, depuis 2000, nous ne sommes plus soumis à des prescriptions quantitatives, et le fait de proposer des référentiels nous apporte une limitation.
Mme Annaïg Le Meur.
 La parole est à Mme Nicole Sanquer, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement a pour objet d’ajouter un paragraphe visant à imposer une mise sous accord préalable aux professionnels de santé uniquement dans le cas où le nombre moyen de prescriptions effectuées est supérieur à la moyenne des autres professionnels de santé exerçant la même profession dans le ressort de la même agence régionale de santé ou du même organisme local d’assurance maladie.
Mme Nicole Sanquer.
 Je suis saisi de trois amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu. Je m’exprimerai à nouveau sur l’article 44.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à Mme Nicole Sanquer, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


Mme Nicole Sanquer.
 L’amendement n
M. le président.

Quel est l’avis de la commission ?
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Monsieur Lurton, votre exposé sommaire vise les seuls dentistes alors que l’amendement que vous défendez supprime tout un article instaurant un règlement arbitral pour l’ensemble des professionnels médicaux et les pharmaciens. Cela poserait de grosses difficultés pour le fonctionnement des conventions en cours.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, première des orateurs inscrits sur l’article.
M. le président.
 Vouloir moderniser cet aspect du financement du système de santé est une bonne chose, quand on sait qu’encore 30 % des Français renoncent à aller chez le dentiste par manque d’argent.
Mme Emmanuelle Ménard.
L’ancienne ministre de la santé, Marisol Touraine, avait essayé de trouver des solutions en abordant la question de la tarification des soins délivrés par les chirurgiens-dentistes. Sa réforme, qui devait entrer en vigueur en 2018, proposait notamment de plafonner les prix des couronnes et des

Mieux rembourser, oui, mais plafonner, cela n’a pas de sens. En décidant de plafonner, on tire vers le bas. Un soin est un soin, une extraction, une extraction, mais une prothèse n’est pas unique. Il existe une multiplicité de solutions. Madame la ministre, vous proposez à la profession dentaire du prêt-à-porter quand il faudrait du sur-mesure.
Protégeons nos enfants ! Au lieu de plafonner et de raisonner en termes financiers, réaffirmons la nécessité d’un contrôle dentaire médical efficace. Recrutons et réorientons les dentistes conseils. Instaurons, par exemple, un
 bonus-malus

Enfin, faisons en sorte que les enfants porteurs de grands syndromes sortent du cadre strict des six semestres. Bref, raisonnons en termes de services, au lieu de penser en termes de marchandisation.
 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 Comme vous venez de nous le dire, madame la ministre, les dentistes ont manifesté leur mécontentement à la suite du règlement arbitral qui leur a été légué par votre prédécesseure. Ils pensent que ce règlement menace l’équilibre économique de leur profession et, par conséquent, leur capacité à fournir des soins de qualité à la population.
M. Gilles Lurton.
Il est vrai que, dans une volonté d’apaisement, vous avez convoqué de nouvelles négociations conventionnelles, tout en repoussant d’un an, vous venez de le dire, l’entrée en vigueur du règlement arbitral. C’est là l’objet de l’article 44.
Nous pouvons saluer cet esprit de dialogue, mais nous nous interrogeons sur le résultat des négociations, qui se perpétuent dans un cadre de réflexion obsolète au regard des progrès de la science et des besoins de santé des Français. En dépit d’objectifs louables, il y a toutes les chances que ces négociations n’aboutissent qu’à quelques rééquilibrages tarifaires entre soins prothétiques et soins conservateurs.
Or l’enjeu est tout autre et dépasse largement les seules écritures comptables. Au même titre que les autres champs de la santé, la dentisterie est un lieu d’innovation constante. Il importe de le rendre disponible à tous nos concitoyens, comme le sont les médicaments innovants aujourd’hui.
Il est donc indispensable de repenser, de refonder le modèle, afin de valoriser les actes vertueux correspondant aux données acquises et actuelles de la science, dont le but est la préservation de la dent plutôt que sa mutilation.
Le Président de la République, vous l’avez dit vous-même, madame la ministre, s’est engagé à conduire la révolution de la prévention. Or il semble que les dentistes en soient un peu les oubliés. Ils demandent donc qu’un dialogue apaisé et serein soit mis en place pour aboutir à de véritables solutions de fond. C’est sur ce point, madame la ministre, que nous aimerions vous entendre vous prononcer aujourd’hui, ce qui nous évitera d’intervenir trop longuement sur les amendements.
 La parole est à M. Joël Aviragnet.
M. le président.
 Je voudrais revenir sur les problèmes d’accessibilité aux soins dont vous savez, madame la ministre, qu’ils me tiennent à cœur. Nous avons déjà parlé à plusieurs reprises des mesures incitatives. L’une d’entre elles a particulièrement attiré mon attention : dans les cabinets de médecins libéraux ou dans les hôpitaux des petites villes, comme Auch ou Albi, à côté de Toulouse, les étudiants en médecine qui effectuent leur stage rencontrent beaucoup de difficultés à se loger. Pourtant, ils s’installent souvent sur place à l’issue de leur stage, lorsque le médecin qu’ils ont secondé part à la retraite. Nous aurions donc intérêt à réfléchir à ces questions.
M. Joël Aviragnet.
Par ailleurs, deux axes, dont on parle depuis longtemps, doivent guider notre réflexion. Il s’agit, d’une part, du conventionnement territorial et, d’autre part, de l’augmentation du
 numerus clausus
 numerus clausus 
 La parole est à M. Guillaume Garot.
M. le président.
 S’agissant de la présence médicale, madame la ministre, vous avez présenté très récemment un plan reprenant des actions qui existaient déjà – développement des maisons de santé, aides, notamment financières, à l’installation des médecins – auxquelles vous ajoutez davantage de télémédecine et d’expérimentations. Tout cela est parfait, mais est-ce de nature à répondre au problème de l’absence de médecins dans de très nombreux territoires de France, en particulier dans ces maisons de santé, cela malgré toutes les aides, parfois les ponts d’or, que l’on déploie pour accueillir des généralistes ?
M. Guillaume Garot.
Il nous semble qu’il faudra changer de système, de logiciel, de paradigme pour arriver à une régulation, à de nouvelles règles pour l’installation des médecins. Pour dire cela, je m’appuie sur les règles qui existent déjà pour d’autres professions de santé. Ainsi, les pharmaciens ne peuvent pas s’installer là où ils le souhaitent ; ils doivent choisir un territoire où il y a un besoin.
Nous proposons ce que l’on appelle le conventionnement territorial ou conventionnement sélectif. L’assurance maladie ne pourrait plus conventionner un médecin là où les médecins sont déjà trop nombreux. Or on sait bien que certaines régions sont aujourd’hui largement dotées, voire surdotées, en particulier la capitale ou les régions ensoleillées, au bord de la mer, dans le sud de notre pays.
Nous souhaitons donc que l’on puisse travailler maintenant sur un nouveau conventionnement, le conventionnement territorial.
 La parole est à M. Adrien Quatennens.
M. le président.
 L’accès aux soins bucco-dentaires est primordial à plusieurs titres. L’état de santé dentaire a, en effet, des répercussions sur le développement d’autres maladies, sur la sociabilité, sur l’alimentation, sur la vie en général.
M. Adrien Quatennens.
L’an dernier, une convention a été signée entre l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, l’UNCAM, et les chirurgiens-dentistes, pour que l’assurance maladie rembourse davantage les frais d’honoraires relatifs aux prothèses dentaires et que les chirurgiens-dentistes s’engagent à ne pas augmenter ces derniers, de sorte que le reste à charge soit beaucoup moins élevé pour les patients.
Cette mesure est reportée d’un an sous prétexte de négociations. Au-delà des effets d’annonce du président Macron durant sa campagne, nous constatons une fois de plus la vacuité totale de ses déclarations, dès lors qu’il s’agit de solidarité. Les soins dentaires sont particulièrement élevés en France, à tel point qu’en 2014, le Centre national des soins à l’étranger a recensé plus de 24 500 demandes de remboursement de soins dentaires réalisés à l’étranger.
De nombreux Français – 26,5 % d’entre eux – renoncent aux soins dentaires faute d’argent, et ce chiffre grimpe à 40 % en ce qui concerne les prothèses dentaires. Avec cet article, les Français qui ne renoncent pas aux soins ou ne partent pas se faire soigner à l’étranger continueront durant une année de plus à payer en moyenne 23 % de leurs frais dentaires au titre du reste à charge et 63 % lorsqu’ils n’ont pas de complémentaire santé, sans compter des honoraires parfois très élevés.
La baisse des frais, prévue sous la précédente législature, qui se fera ensuite ressentir permettra, en 2020, de réduire les restes à charge de manière significative. Pour autant, cette baisse ne signifie pas la fin des honoraires, mais simplement le remboursement par la Sécurité sociale. Autrement dit, les chirurgiens-dentistes verront leurs honoraires remboursés par la solidarité nationale.
La France Insoumise veut l’application sans attendre de la mesure décidée en 2016, mais surtout, dans les amendements qui suivent, nous défendrons l’instauration d’une sécurité sociale intégrale, universelle, soit le passage aux 100 % de remboursement des actes médicaux.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe FI.)
 La parole est à Mme Danièle Obono, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement s’inscrit contre le report des négociations relatives aux soins bucco-dentaires.
Mme Danièle Obono.
Durant la campagne, le candidat Macron avait promis la prise en charge totale des prothèses dentaires – l’exposé des motifs de cet article le met d’ailleurs en avant. Chers collègues, vous employez souvent comme argument d’autorité qu’une mesure doit être prise, puisque le Président de la République s’y est engagé. Nous ne comprenons donc pas pourquoi cette prise en charge n’est pas décidée maintenant : nous serions pourtant en parfait accord avec cette mesure et pourrions la voter avec vous.
Malgré le caractère prioritaire de l’accès aux soins bucco-dentaires, cet engagement n’est pas tenu. Nous nous étonnons que le Gouvernement envisage de reporter d’un an l’application du règlement arbitral plafonnant les dépassements sur les soins prothétiques, d’autant que ce report ne concerne pas l’augmentation des tarifs plafonds applicables aux bénéficiaires de la CMU.
Le Gouvernement veut se donner le temps de la discussion dans un climat apaisé. Nous l’avons connu bien plus expéditif, par exemple lorsqu’il a légiféré sur les ordonnances.
M. Éric Alauzet,
rapporteur pour avis de la commission des finances, de l’économie générale et du contrôle budgétaire
 Avant tout, il s’agit d’une mauvaise nouvelle pour les patients, puisque, comme l’a expliqué Adrien Quatennens, c’est une nouvelle année de perdue en matière de santé bucco-dentaire. Nous ne voyons aucun engagement du Gouvernement qui laisserait penser qu’il ne s’agit pas d’un abandon pur et simple d’une promesse du candidat à la présidence de la République.
Mme Danièle Obono.
 Très bien !
Mme Caroline Fiat.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
S’agissant du règlement arbitral dentaire, l’article prévoit, comme l’a dit la ministre, de repousser d’un an l’application d’un règlement qui avait été imposé aux dentistes à la suite de l’échec des négociations conventionnelles. Parlons de la raison pour laquelle ces négociations ont échoué et de leur enjeu.
L’organisation des actes en dentisterie n’est pas très satisfaisante. D’un côté, les soins conservateurs innovants sont insuffisamment rémunérés et valorisés au regard de la technicité qu’ils impliquent ; de l’autre côté, la vieille dentisterie n’a pas été réévaluée.
Une autre question concernait ceux que l’on appelle les hygiénistes dentaires et qui pourraient éventuellement aider les dentistes à faire du travail en bouche.
Les dentistes vous diront, et ils auront raison, qu’un simple détartrage, compte tenu des frais de fonctionnement de leur cabinet, n’est pas suffisamment rémunérateur.
Par ailleurs, vous le savez, le Président de la République s’est engagé à supprimer progressivement le reste à charge sur les prothèses, notamment dentaires – un objectif que vous partagez avec nous, j’en suis sûr, car il existe en la matière de véritables difficultés d’accès aux soins.
Tout cela nécessite une réflexion plus globale qui n’est possible que dans un environnement apaisé. Vous aimez le dialogue social ; nous aussi. Or le règlement arbitral, c’est l’anti-dialogue social : il est imposé parce que la négociation conventionnelle a échoué. L’article permet de reprendre les débats pendant un an, c’est-à-dire de donner une chance à la négociation de se poursuivre et d’aboutir.
En ce qui concerne les amendements de la droite qui visent à supprimer le règlement arbitral, j’appelle l’attention de leurs auteurs sur un point certes technique, mais qui a son importance : ce qu’ils suppriment, ce n’est pas le report du règlement arbitral, mais l’article qui a permis d’établir ce règlement arbitral. Or le règlement arbitral est lancé et revenir sur l’article du précédent PLFSS qui l’a instauré n’y changera rien.
De plus, les conséquences en seraient fâcheuses car, avec le règlement arbitral, ces amendements supprimeraient des dispositifs d’amélioration de l’accès aux soins dentaires pour les bénéficiaires de la CMU-C, la couverture maladie universelle complémentaire et de l’ACS, l’aide au paiement d’une complémentaire santé, et d’amélioration de la prise en charge des patients à risque, par exemple porteurs de handicap mental ou diabétiques. Ce n’est pas ce que vous voulez, mes chers collègues ; nous non plus.
Pour toutes ces raisons, il est bon que nous nous donnions une année supplémentaire.
S’agissant du conventionnement sélectif, il a été débattu en commission et je propose que nous ne reprenions pas depuis le début les discussions sur ce point, qui est une sorte de marronnier de l’examen du PLFSS lorsque l’on aborde le problème des déserts médicaux. Un plan d’accès aux soins a été présenté par la ministre, et nous avons adopté des mesures phares : les dispositions sur la télémédecine et celles de l’article 35, qui permettent de décloisonner ville et hôpital et de penser de nouvelles façons de soigner et de financer les parcours de soins. C’est très efficace, de même que les statuts mixtes qui ont été proposés par la ministre.
 Mais il faut des médecins pour ça !
M. Guillaume Garot.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 intra muros
 C’est vrai.
M. Sylvain Maillard.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Il n’y a aucun endroit où il y ait trop de médecins. Il y a un problème de répartition, assurément ;…
 Vous l’admettez !
M. Guillaume Garot.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 C’est ce que vous faites en permanence !
Mme Danièle Obono.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Les mesures de conventionnement sélectif sont inefficaces et injustes. Elles n’ont donné satisfaction nulle part ; des études le prouvent.
La question continuera de faire débat. Je ne cherche pas à relancer la discussion ; je donne simplement ma position globale sur l’ensemble des amendements à l’article, auxquels je donnerai un avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement sur l’amendement n
M. le président.

Mme Agnès Buzyn,

Premièrement, je veux dire aux députés de La France insoumise qu’une fois encore leurs amendements vont à l’encontre de ce qu’ils veulent défendre, à savoir l’accès aux soins. En effet, l’intérêt du report du règlement arbitral est de permettre de commencer à travailler, dans le cadre de la négociation conventionnelle, sur le reste à charge zéro dans le dentaire. Je pense que cet objectif les intéresse ; moi, en tout cas, c’est ma priorité. Ce report est donc favorable à tous ceux de nos concitoyens qui ont des difficultés à accéder aux soins dentaires.
Par ailleurs, j’ai donné, en vue de la négociation conventionnelle, des orientations très précises concernant la prévention bucco-dentaire. Cet aspect est donc maintenant intégré aux négociations ; c’est un point fort de ma politique.
Deuxièmement, monsieur Garot, le conventionnement sélectif a été instauré pour des professions dont la démographie était trop importante : c’était un mécanisme de régulation destiné à des professions pléthoriques. Je rejoins sur ce point le rapporteur général. Or, actuellement, c’est une pénurie de médecins que nous avons à gérer, dans tous les secteurs : en médecine du travail, en médecine scolaire, dans l’industrie pharmaceutique. Si, par le conventionnement sélectif, nous tentons d’obliger les médecins à s’installer dans des zones sous-dotées, tout ce que nous y gagnerons, c’est qu’ils iront exercer un autre métier salarié ailleurs. Nous ne réussirons pas si nous gérons la pénurie par le conventionnement sélectif, car ce n’est pas un mécanisme de régulation adapté à une profession sous-dotée.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe REM et sur quelques bancs du groupe MODEM.)
 Je suis saisi de trois amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement tend à instaurer, sur les rapports entre les organismes d’assurance maladie et les chirurgiens-dentistes mentionnés à l’article L. 162-9 du code de la sécurité sociale, un moratoire pendant trois ans à compter de la promulgation de la présente loi.
M. Gilles Lurton.
Cela permettra de tenir compte des inquiétudes des chirurgiens-dentistes et de refonder entièrement le système de négociation qui les concerne.
 La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
Mme Emmanuelle Ménard.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Gilles Lurton.
 Quel est l’avis de la commission sur ces différents amendements ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 Madame la ministre, pouvez-vous nous confirmer que le règlement arbitral du 23 décembre 2016, approuvé par l’arrêté du 29 mars 2017, n’est plus applicable ?
M. Gilles Lurton.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Cela va mieux en le disant !
M. Gilles Lurton.
 La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Dans cet article, il est manifeste que le Gouvernement veut laisser aux partenaires conventionnels le temps de mettre en œuvre les trois orientations proposées par Mme la ministre : l’accès financier aux soins, le développement de la prévention et une attention particulière aux besoins des publics fragiles. Mais, pour que la nouvelle convention soit opérationnelle au 1
Mme Emmanuelle Ménard.

Même si ce délai peut paraître suffisant, compte tenu du nombre de points à étudier et de l’importance des enjeux et afin d’éviter de reproduire les conditions d’urgence qui ont conduit à l’échec des précédentes négociations, il semble plus opportun et propice à une négociation plus sereine de remplacer la date du 1


 Je suis saisi de plusieurs amendements, n
M. le président.

Les amendements n


La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n

 Nous proposons d’instaurer un conventionnement sélectif en fonction des zones d’installation des médecins généralistes, afin de limiter leur installation dans certaines et de la favoriser dans d’autres.
M. Pierre Dharréville.
Madame la ministre, vous avez annoncé il y a quelques jours un plan d’accès aux soins destiné à lutter contre les déserts médicaux et qui renforce les mesures incitatives. Or nombreux sont ceux qui considèrent que ce type de mesures aboutit à un échec ; quantité de rapports parlementaires l’ont mis en évidence.
On nous répondra sans doute ce que l’on nous a parfois déjà dit : qu’il ne faut pas casser par une mesure contraignante la dynamique des mesures incitatives adoptées ces dernières années. Mais ces propos recèlent une contradiction.
Notre amendement ne résout pas tout, mais il permettrait au moins de limiter la pénurie de médecins dans nos territoires.
 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est identique.
M. Joël Aviragnet.
Monsieur le rapporteur général, vous demandiez où se concentrent les médecins. En Occitanie, c’est très clair : à Toulouse, à Montpellier et sur les bords de la Méditerranée.
Sur la question de savoir s’il faut laisser s’installer davantage de médecins dans une zone donnée, peut-être pourra-t-on obtenir des éléments par l’intermédiaire de la permanence des soins.
 La parole est à Mme Ericka Bareigts, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Le problème est complexe. Si la solution était facile à trouver, il serait déjà résolu.
Mme Ericka Bareigts.
Mais si je me mets à la place des personnes qui nous écoutent encore à cette heure tardive, je trouve le débat vraiment difficile à comprendre. La réalité que vivent ces personnes est la suivante : il n’y a pas de médecins. En même temps, on leur dit qu’il existe une pénurie de professionnels et que, parmi les mesures permettant d’y remédier, certaines, incitatives, n’ont pas été efficaces, tandis que d’autres, comme les maisons de santé, nécessitent d’avoir des médecins !
Il faut éclaircir ce point. Il est nécessaire de gérer cette pénurie et cette demande, mais, dans l’intervalle, nous devons apporter des solutions concrètes pour garantir la présence de médecins et la possibilité d’une réponse médicale dans les territoires où ils font le plus défaut.
Dans certaines professions, on intervient de façon directive, au moins pendant la période de pénurie, pour répondre à la demande des citoyens.
 La parole est à Mme Hélène Vainqueur-Christophe, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
Mme Hélène Vainqueur-Christophe.
 La parole est à M. Boris Vallaud, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Boris Vallaud.
 La parole est à M. Guillaume Garot, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 J’ai un peu de mal à suivre le Gouvernement et sa majorité. Vous nous dites que le conventionnement sélectif ne marcherait jamais. Mais l’amendement que nous proposons ce soir n’est que la copie de celui qui, présenté l’an passé dans le cadre du PLFSS, avait été signé par l’actuel président du groupe La République en marche, hier député socialiste, ainsi que par l’un des éminents ministres du Gouvernement et même par l’actuelle présidente de la commission des affaires sociales.
M. Guillaume Garot.

Mme Danièle Obono.
 À l’époque, M. Ferrand avait défendu cette proposition avec ardeur : « Cet amendement est moins audacieux que les recommandations que formule régulièrement la Cour des comptes […]. La Cour n’est pourtant pas connue pour sa culture particulièrement étatiste ou ses penchants régulateurs. D’autre part, […] plusieurs mesures d’incitation ont été prises ces dernières années et l’on constate ici et là qu’elles portent leurs fruits – mais insuffisamment. » C’est exactement ce que nous disons ce soir ! « Il faut donc passer, même modestement, à un niveau de régulation supplémentaire. » Voilà ce que des membres très importants du Gouvernement et de l’actuelle majorité nous disaient il y a un an. Or, ce soir, votre avis est complètement différent.
M. Guillaume Garot.
 Il y a des choses qui changent et des choses qui ne changent pas !
M. Gilles Lurton.
 Que s’est-il passé ? Je ne comprends plus où est le nouveau monde, où est l’ancien. Ce que je comprends, c’est que vous êtes dans la contradiction et que vous ne voulez pas ce soir être pleinement efficaces, en prenant des mesures non seulement d’incitation mais de régulation qui permettraient enfin de répondre au problème posé à des centaines de milliers de Français.
M. Guillaume Garot.
 La parole est à Mme Nathalie Bassire, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
Mme Nathalie Bassire.
 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il prévoit l’expérimentation du conventionnement territorial. Compte tenu de ce qui a été dit sur ceux qui, par le passé, défendaient le même amendement, il va falloir nous apporter une réponse.
M. Joël Aviragnet.
 La parole est à Mme Ericka Bareigts, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
Mme Ericka Bareigts.
 La parole est à Mme Hélène Vainqueur-Christophe, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


Mme Hélène Vainqueur-Christophe.
 La parole est à M. Boris Vallaud, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Boris Vallaud.
 La parole est à M. Guillaume Garot, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 C’est toujours le même sujet. Ce soir, on nous a dit que l’expérimentation était une solution formidable. Je vous propose donc d’expérimenter, pendant trois ans, le conventionnement sélectif en différents points du territoire national, avant d’en évaluer les résultats pour effectuer un bilan. Cela s’inscrirait parfaitement dans votre nouvelle philosophie. Pourquoi repoussez-vous
M. Guillaume Garot.

 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Normalement !
M. Guillaume Garot.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Pour vous prouver que je ne parlais pas pour rien de marronnier, je vais vous faire une confidence. Lorsque j’étais interne et que j’appartenais au syndicat national des internes, ma première action publique a été de faire la grève…

M. Pierre Dharréville.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Vous ne pouvez pas forcer des gens à ouvrir un cabinet libéral dans un lieu déterminé en leur disant : « Montez votre patientèle et dans trois ans vous pourrez partir. » Ce n’est pas comme ça que ça marche, ni en médecine, ni dans n’importe quelle activité libérale ! Les gens n’iront pas là où vous voulez qu’ils s’implantent pour ouvrir un cabinet libéral – ou alors, ils ne sont plus libéraux.
Compte tenu de la mauvaise répartition de la pénurie, ce qui peut éventuellement résulter d’une telle politique, c’est que les praticiens choisissent de se déconventionner pour pouvoir s’installer là où ils ont vraiment envie d’aller. On crée alors un système de médecine à deux vitesses : certains pourront aller chez le médecin, parce qu’ils seront intégralement remboursés, tandis que d’autres devront payer pour le consulter. Or, ce n’est pas ce que nous voulons. Je le répète, le conventionnement sélectif n’a fait ses preuves nulle part.
Vous pourriez me rétorquer l’exemple des pharmacies. Mais dans ce secteur, des régimes dérogatoires peuvent être accordés par les élus locaux, si bien que 30 ou 35 % des officines sont installées hors quotas. Baladez-vous dans le septième arrondissement, vous en verrez une tous les cent mètres. Le conventionnement ne marche pas. C’est pour cela que nous ne sommes pas d’accord. Avis défavorable.
 (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe REM.)
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Thomas Mesnier.
M. le président.
 Je suis satisfait par l’explication donnée par M. le rapporteur général.
M. Thomas Mesnier.
 (Sourires.)
 Quelle surprise !
Mme Danièle Obono.
 Mais non ! C’est parce que c’était très clair !
M. Sylvain Maillard.
 La parole est à M. Guillaume Garot.
M. le président.
 Non, ce n’est pas clair du tout ! Ce n’est absolument pas clair !
M. Guillaume Garot.
 Bien sûr que si !
M. Sylvain Maillard.
 Vous pouvez ne pas être d’accord avec l’idée du conventionnement ; mais ce que je regrette, c’est que vous ne vouliez même pas essayer au titre de l’expérimentation que vous prétendez soutenir par ailleurs. Un système de régulation est un système adapté aux défis d’une offre de soins qui est aujourd’hui complètement insatisfaisante. Vous le savez bien, puisque vous êtes aussi des députés issus de territoires où existe une vraie pénurie médicale. Pourquoi s’interdire l’idée d’essayer des solutions qui jusqu’à présent n’ont pas été mises en œuvre ? Nous ne comprenons pas…
M. Guillaume Garot.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 …le refus presque idéologique qui est le vôtre. Vous êtes accrochés à un dogme qui a montré aujourd’hui qu’il ne répondait plus aux réalités du terrain. Osez ! Soyez audacieux ! En fait, vous êtes vraiment tournés vers un monde du passé.
M. Guillaume Garot.
 (Exclamations sur plusieurs bancs du groupe REM.)
 Très bien !
M. Boris Vallaud.
 Je suis saisi de plusieurs amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
M. Joël Aviragnet.
 La parole est à Mme Ericka Bareigts, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu. Madame la ministre, peut-être pourrions-nous entendre une explication, au moins pour les gens qui nous écoutent ? Le rapporteur général en a donné une, mais elle était si compliquée, alors que la situation est très concrète, que les citoyens ont besoin d’y voir plus clairement.
Mme Ericka Bareigts.
 La parole est à Mme Hélène Vainqueur-Christophe, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


Mme Hélène Vainqueur-Christophe.
 La parole est à M. Boris Vallaud, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Boris Vallaud.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

C’est la raison pour laquelle je pense que le conventionnement sélectif auquel vous faites référence depuis tout à l’heure n’est pas le bon outil, car il ne permettra pas l’installation de médecins – nous le savons. Les médecins iront vers les professions salariées, où l’on manque durablement de personnel, comme la médecine scolaire ou la médecine du travail. Nous n’y arriverons pas parce que la pénurie actuelle de médecins tend à s’aggraver. Or le conventionnement sélectif n’est utile que lorsque les effectifs sont pléthoriques – c’est ce que j’ai tenté d’expliquer tout à l’heure à M. Garot.
 (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe REM.)
 La parole est à M. Guillaume Garot.
M. le président.
 Je voudrais entendre ce soir l’avis de Mme la présidente de la commission des affaires sociales sur le conventionnement sélectif qu’elle soutenait il y a un an.
M. Guillaume Garot.
 (Exclamations sur plusieurs bancs du groupe REM.)
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 C’est un débat fondamental !
M. Guillaume Garot.
 Ce n’est pas un débat personnel !
M. Sylvain Maillard.
 Non, c’est un débat politique sur la politique de santé publique. Je souhaiterais pouvoir entendre l’avis de la présidente de la commission des affaires sociales sur ce sujet précis du conventionnement sélectif.
M. Guillaume Garot.
 La parole est à M. Julien Borowczyk.
M. le président.
 J’aimerais que ce débat ne donne pas lieu à des règlements de comptes…
M. Julien Borowczyk.
Le plan d’accès aux soins présenté par Mme la ministre est, de mon point de vue de médecin généraliste rural, très concret. Plutôt que d’en citer toutes les mesures intéressantes, je m’en tiendrai à un seul aspect, très innovant et que j’aime beaucoup : la confiance. En effet, nous avons dû traverser cinq années pendant lesquelles on s’est essuyé les pieds sur la médecine, et en particulier sur la médecine libérale. À cet égard, quelque chose a vraiment changé : on leur fait confiance. Je crois qu’il faut donner aux médecins et aux professionnels de santé l’envie d’avancer. C’est ainsi que l’on avancera et que l’on réussira à construire des projets.
S’agissant du conventionnement sélectif, je peux vous répondre très précisément parce que je suis médecin. Pour répondre à ce qui est en fait un vrai problème d’attractivité
 (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe REM)
 (Exclamations sur les bancs du groupe NG.)
 Ce n’est pas à cause du conventionnement sélectif !
M. Pierre Dharréville.
 Il y a donc vraiment une crise des vocations. Dès lors, il est préférable de privilégier l’accompagnement, de faire confiance. C’est d’ailleurs ce qui caractérise le projet territorial développé par ma collègue, derrière moi. Vous aviez raison, monsieur Aviragnet, d’affirmer qu’il faut aider les internes à s’installer dans une localité. Pour transposer ce sujet dans le monde politique, prenons l’exemple des dernières élections législatives – et s’agissant du manque d’attractivité, vous vous y connaissez sur les bancs de la Nouvelle Gauche. Comment combattre l’abstention ? Soit on oblige à voter, soit on se demande pourquoi les gens ne sont pas allés voter. Je préfère quant à moi la deuxième option.
M. Julien Borowczyk.
 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour un rappel au règlement.
M. le président.
 Mon intervention se fonde sur l’article 58 alinéa 1 relatif au bon déroulement de la séance. On ne peut pas laisser tout dire : il n’est pas acceptable de prétendre qu’on se serait « essuyé les pieds sur la médecine libérale ». Sans même parler des incohérences des discours que nous venons d’entendre, il faut avoir la décence de mesurer ses propos !
M. Joël Aviragnet.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 C’est un amendement important qui permet de revenir sur la généralisation obligatoire du tiers payant. Comme vous vous en souvenez, l’année dernière, au moment de la loi de modernisation de notre système de santé, nous avions combattu cette disposition de toutes nos forces. J’avais fait les conclusions de la troisième lecture de la loi, à la tribune, alors que les médecins manifestaient dehors ; je revois le cadre de cet hémicycle, survolté. Nous avons combattu en vain. Aujourd’hui, nous demandons de revenir sur cette disposition. Le Conseil constitutionnel que nous avions saisi après l’adoption de la loi nous a donné en partie raison puisqu’il a censuré le tiers payant pour les complémentaires santé. Madame la ministre, dès votre arrivée, au mois de juin, vous avez demandé à l’IGAS de réaliser un rapport sur l’application de cette mesure, qui vous est parvenu il y a une huitaine de jours. Ce rapport démontre toute la complexité de la mise en application de cette décision, qui avait été prise contre l’avis de tous les professionnels de santé libéraux. C’est une bonne leçon d’humilité pour nous tous car les réformes qu’on tente de faire passer contre la volonté générale échouent. La concertation avec la population est très importante, et j’y crois beaucoup. Bref, nous demandons la suppression définitive de cette mesure.
M. Gilles Lurton.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Agnès Buzyn,

Dans cette logique d’action par priorité, le tiers payant obligatoire sera codifié pour les patients atteints d’une ALD et les personnes couvertes par l’assurance maternité, à l’instar des bénéficiaires de la CMU-C et de l’ACS, et des victimes d’accidents du travail et de maladies professionnelles. Le tiers payant sera ainsi généralisable sans être obligatoire, avec une mise en œuvre progressive sur la part obligatoire et complémentaire grâce à des outils simples et fiables d’utilisation, en commençant par les patients qui en ont le plus besoin, en sus de ceux qui en bénéficient déjà.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur
 La parole est à M. Joël Aviragnet.
M. le président.
 J’ai bien entendu, madame la ministre, que le tiers payant généralisé devenait optionnel et non plus obligatoire. En d’autres termes, il n’existera plus puisque de manière optionnelle il existe déjà. Ensuite, il me semble que le rapport de l’IGAS est plus nuancé que ce que vous en avez dit : il distingue le cas de la Sécurité sociale et celui des complémentaires santé. Comme pour le conventionnement, ce dispositif froisse certainement des intérêts corporatistes, mais faut-il y céder quand on croit vraiment dans une mesure ? Rappelons que le tiers payant ne s’adresse pas aux personnes les plus démunies, mais essentiellement aux classes moyennes dont les salaires sont juste un peu plus élevés. Ce n’est pas rien de ne plus avoir à avancer les soins ; c’est un véritable progrès social, une disposition utile à nos concitoyens. Certaines mesures nécessitent du courage et un peu de volonté politique !
M. Joël Aviragnet.
 La parole est à M. Adrien Quatennens.
M. le président.
 Monsieur le rapporteur, je note que vous avez donné un avis favorable au nom de la commission des affaires sociales, mais jusqu’à preuve du contraire, celle-ci n’a pas statué sur cet amendement puisqu’il est sorti du chapeau en catimini. Le tiers payant est l’un des trop rares acquis sociaux de l’ère Hollande, mais vous allez en priver les Français en cédant aux franges les plus puissantes du monde médical incarné par l’ordre des médecins, à l’instar de ce que vous avez fait pour le compte pénibilité, dont le MEDEF voulait la mort. Pourtant, nombre de médecins ont joué le jeu de la loi santé qui a instauré le projet de généralisation du tiers payant, tout comme nombre de chefs d’entreprise jugeaient correct de favoriser la retraite anticipée des plus exposés des travailleurs.
M. Adrien Quatennens.
Comme le détricotage du compte pénibilité, la fin de l’objectif de généralisation du tiers payant intervient en catimini, à la fin de l’examen d’un projet de loi, sans que le Gouvernement ne l’ait crié sur les toits, car jamais le Président n’en avait parlé pendant sa campagne, lui qui n’arrête pas de clamer qu’il fait ce qu’il a promis. Votre gêne est d’ailleurs palpable : il suffit de lire l’exposé des motifs complètement embrouillé et usant du célèbre « en même temps ». On y lit : « tout en maintenant l’objectif de la loi de santé, le présent amendement vise à supprimer l’obligation de généralisation du tiers payant à l’ensemble de la population. » Mais l’objectif de la loi de santé était précisément la généralisation du tiers payant ! De plus, cet amendement est clientéliste : il ne vise qu’à contenter la frange la plus corporatiste des professions médicales et ne s’embarrasse même pas de justifications relatives à l’intérêt général. C’est une constante depuis que votre majorité gouverne : vous ne faites même plus semblant de donner des explications valables, vous imposez des décisions absurdes et contraires à l’intérêt général en vous drapant dans votre légitimité démocratique…
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Nous voterons résolument contre cet amendement et nous appelons toutes celles et tous ceux qui donnent la priorité à la santé des Français plutôt qu’aux réquisits des lobbies les plus conservateurs à en faire de même !
M. Adrien Quatennens.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe FI.)
 Élégance et mesure !
M. Sylvain Maillard.
 La parole est à M. Thomas Mesnier.
M. le président.
 Tout d’abord, je tiens à dire que nous avons débattu du sujet en commission des affaires sociales, grâce à l’amendement déposé par M. Lurton. Cette mesure me semble aller dans le bon sens : pragmatique – car la politique doit aussi être pratique –, elle a été saluée par nombre de professionnels de santé, tout comme le rapport de l’IGAS.
M. Thomas Mesnier.
 Ça, c’est sûr !
Plusieurs députés du groupe NG.
 Il s’agit de rendre le tiers payant généralisable. Comme l’a bien expliqué Mme la ministre, les patients atteints d’une ALD, les personnes couvertes par l’ACS et la CMU-C, ainsi que les femmes enceintes continueront à en bénéficier sans discussion. Enfin, mes chers collègues de la France insoumise, je suis désolé de vous contredire, mais le tiers payant généralisable a bien été évoqué dans la campagne présidentielle, dont il fut l’un des engagements. Le groupe REM votera donc cet amendement.
M. Thomas Mesnier.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe REM.)
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 Nous avons tous reçu cet amendement sous forme d’une feuille volante au milieu de la liasse qui vient de nous être distribuée ; ce n’est pas acceptable. Ce n’est pas la première fois que cela nous arrive dans le cadre de l’examen du PLFSS. Malgré les demandes d’explication que nous avons formulées depuis hier soir, nous arrivons au stade où nous sommes sans vous avoir entendus sur le sujet. Vous dites que cette mesure va dans le bon sens, mais je ne crois pas que ce soit le cas pour l’abandon ou le report de la généralisation du tiers payant, que vous souhaitez clairement repousser
M. Pierre Dharréville.

Je voudrais également souligner que le tiers payant est pratiqué par presque 100 % des pharmacies et 65 % des kinésithérapeutes, mais on tombe à des niveaux très bas pour certaines professions de santé : 20 % des médecins généralistes, 10 % des dentistes, etc. Selon les chiffres, la pratique du tiers payant parmi ces professions n’a pratiquement pas évolué depuis 2015 ; il faut donc faire quelque chose. Mais nous sommes au contraire en train de reculer ! L’IGAS a formulé deux scénarios : la suppression de l’obligation – le rapport met en garde contre le risque de démobilisation des acteurs que comporte cette voie – et le report de l’obligation à 2019. Vous avez choisi les deux. Le terme même de « généralisable » qui vient remplacer le terme « généralisé » représente un recul significatif. Il faut s’y opposer ! On ne peut pas en arriver là. C’est une nouvelle illustration de la politique du décalage que nous constatons depuis le début.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe FI.)
 La parole est à M. Bruno Millienne.
M. le président.
 C’est très beau de vouloir introduire le tiers payant généralisé partout, mais il faut tenir compte des réalités du terrain et des difficultés des médecins face à la surcharge administrative. Ainsi, mon généraliste ne trouvera pas de remplaçant à son départ ; en effet, aucun médecin ne veut prendre son poste dans une petite commune rurale parce qu’il passe un temps infini toutes les semaines à remplir des papiers administratifs et financiers qui ne sont pas forcément de son ressort. Alors merci, madame la ministre, de vouloir appliquer la mesure progressivement, en améliorant les outils, car sans cette amélioration non seulement on ne trouvera pas de candidats pour remplacer les médecins qui partent à la retraite, mais l’on aggravera encore le problème des déserts médicaux.
M. Bruno Millienne.
M. Éric Alauzet,
rapporteur pour avis
 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 Notre amendement a été très rapidement évacué et je suis un peu surpris par votre réponse, madame la ministre, car en le rédigeant avec M. Jean-Pierre Door et tous les membres de notre groupe qui l’ont signé, nous savions que le tiers payant était déjà généralisé pour toutes les personnes les plus précaires, notamment les bénéficiaires de la CMU-C, et notre amendement ne changeait rien à leur situation. Peu importe : nous sommes opposés à la généralisation du tiers payant et nous considérons que le combat que nous avons mené l’année dernière n’a pas été vain ; c’est une belle victoire !
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour un rappel au règlement.
M. le président.
 La méthode nous semble cavalière. Plusieurs collègues souhaitent s’exprimer sur ce sujet important et je voudrais, monsieur le président, que vous leur accordiez la parole.
M. Pierre Dharréville.
 Ainsi que l’indique le règlement que vous venez de brandir, la règle en matière de discussion des amendements est claire : le Gouvernement et la commission se sont exprimés ; ensuite, l’usage autorise deux prises de parole, et le texte, une seule. J’ai donné la parole à exactement six orateurs, un de chaque groupe. Le seul groupe qui ne s’est pas exprimé est celui des Constructifs. Je crois donc que tous les points de vue ont été exposés, comme nous y invite le règlement. Nous pouvons donc procéder au scrutin.
M. le président.
 (Applaudissements sur les bancs des groupes REM et MODEM.)
 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je regrette, monsieur le président, que vous n’ayez pas accédé à ma demande. Cet amendement me permettra malgré tout de revenir sur le sujet que je voulais aborder.
M. Pierre Dharréville.
Nombre de rapports montrent que les étudiants n’ont pas les moyens de se soigner correctement. Ainsi près d’un tiers d’entre eux ne va pas chez le dentiste ou l’ophtalmologue, trop coûteux pour eux. Près de 25 % prennent des antidépresseurs ou d’autres médicaments permettant de faire face à la pression des études.
On constate que cette situation est encore plus dramatique pour les étudiants les plus précaires. Conséquence : sans revenus propres ni protection sociale, rester en bonne santé tout au long de ses études devient un parcours du combattant. La santé des étudiants s’en ressent bien au-delà de leurs études.
Nous proposons donc, à titre expérimental et pour une durée de trois ans, d’étendre le tiers-payant aux étudiants affiliés aux régimes étudiants de Sécurité sociale. Cette mesure est rendue nécessaire par l’inadéquation des critères conditionnant l’accès à l’aide au paiement d’une complémentaire santé.
Je maintiens que le tiers payant est une mesure très utile pour favoriser l’accès aux soins. L’expérience des centres de santé le montre bien, ainsi que celle des hôpitaux publics. C’est une mesure qui permettrait de contribuer à l’amélioration de l’accès aux soins pour les étudiants. Vous reculez sur le tiers payant pour l’ensemble de la population, mais accordez-le au moins aux étudiants !
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 C’est un peu court !
M. Pierre Dharréville.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Lundi prochain, ma collègue Frédérique Vidal présentera un plan pour les étudiants comprenant des mesures d’accès à la santé et d’amélioration de la qualité de vie des étudiants. Nous y avons travaillé ensemble.
Par ailleurs, je ferais remarquer à M. Aviragnet qu’il a mal lu l’amendement que j’ai présenté il y a quelques instants. Ses dispositions prévoient que nous travaillerons d’ici au 31 mars 2018, dans le cadre d’un rapport qui sera remis au Parlement, à identifier des publics prioritaires supplémentaires pour lesquels le tiers payant pourra être obligatoire. Cela répond tout à fait à votre souci des étudiants. Je le répète, je souhaite travailler afin d’identifier les personnes qui devraient avoir obligatoirement droit au tiers payant afin que leur accès aux soins ne soit pas retardé.
En revanche, pour prendre un exemple, je pense que nous, qui nous exprimons dans cette assemblée, n’avons pas besoin du tiers payant. Voilà pourquoi rendre le tiers payant obligatoire pour 100 % des Français n’est pas la priorité de ce Gouvernement. Ce qui compte, c’est que tous ceux qui en ont besoin pour accéder aux soins puissent y avoir recours.
 (Applaudissements sur les bancs des groupes REM et MODEM.)
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 Je ne comprends pas : à l’heure de la télémédecine, avec toutes les techniques dont nous disposons, le tiers payant devrait être d’une simplicité biblique !
M. Pierre Dharréville.
Mme Agnès Buzyn,

 Je ne comprends pas pourquoi vous ne voulez pas l’étendre à tous les patients : c’est la modernité, c’est l’innovation !
M. Pierre Dharréville.
 Allez dire cela aux médecins !
M. Bruno Millienne.
 Et vous, allez dire cela aux patients !
Mme Danièle Obono.
 Sans médecins, il n’y a pas de patients bien soignés !
M. Bruno Millienne.
 Je suis saisi de huit amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n

M. Olivier Véran,
rapporteur général
La commission a adopté dans la foulée un deuxième amendement tendant à demander un rapport au Gouvernement, portant davantage sur l’accès financier aux soins pour les personnes précaires bénéficiant de l’aide médicale d’État. Nous avons alors parlé des permanences d’accès aux soins de santé – les PASS –, notamment pour les soins dentaires. Nous avons aussi évoqué les centres de soins Médecins du monde sur le territoire national, et d’autres dispositifs encore.
Il faut admettre qu’il y a des trous dans la raquette de la protection sociale pour les plus fragiles d’entre nous. Certains, bien qu’ils bénéficient d’un système de couverture santé, rencontrent des difficultés pour accéder aux soins, notamment pour aller chez le médecin généraliste ou le dentiste.
La plupart des amendements visant à demander au Gouvernement de remettre un rapport au Parlement ont été refusés. Il est vrai qu’il n’est pas utile de faire travailler le Gouvernement à des rapports que nous pourrions rédiger nous-mêmes. Toutefois, je pense qu’il serait opportun de faire exception à cette règle s’agissant de l’accès aux soins pour les personnes en situation de précarité. Il nous semble important que le Gouvernement remette au Parlement des éléments à ce sujet, de façon à y voir plus clair.
Je propose donc à Mme la ministre de nous mettre d’accord pour que le Gouvernement remette au Parlement un seul rapport, un rapport global, traitant l’ensemble des questions relatives à l’accès et au financement des soins pour les personnes précaires.
 Merci, monsieur le rapporteur général.
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général 

Ce rapport aborderait aussi la question de la précarité en milieu hospitalier. À ce propos j’ai évoqué en commission l’exemple de La Réunion, où viennent des patients de Mayotte – en raison de la proximité entre les deux îles – parfois en situation précaire, ce qui a un coût. Il devrait en outre examiner la situation des bénéficiaires de l’aide médicale d’État, et s’intéresser à ceux qui n’ont absolument aucune couverture, à ceux qui sont pris en charge par des ONG, des associations, sur notre territoire, aux personnes en situation de handicap et d’invalidité. Il faudrait encore qu’il analyse les situations de non-recours aux droits.
Voilà, madame la ministre : c’est à propos de tous ces sujets que nous voudrions que le Gouvernement remette au Parlement un rapport détaillé dans les six mois suivant la publication de la loi, afin que nous puissions travailler ensemble, et faire des propositions pour avancer.
 La parole est à Mme Nathalie Bassire, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


Mme Nathalie Bassire.
 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement vise à demander un rapport au Gouvernement afin de garantir à la représentation nationale une information complète sur l’accès aux soins des personnes handicapées et en situation de précarité.
M. Joël Aviragnet.
Madame la ministre, vous avez dit tout à l’heure que j’ai mal lu votre amendement n

Vous avez dit, monsieur Véran, que vous n’avez pas participé au débat sur le tiers-payant.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Pardonnez-moi, il est tard. Il s’agissait du conventionnement sélectif. Quoi qu’il en soit, je voulais seulement rappeler que vous avez été rapporteur des PLFSS pour 2014 et 2015 ainsi que du projet de loi de modernisation de notre système de santé. Vous deviez par conséquent être tout de même un peu concerné par ces questions !
M. Joël Aviragnet.
 La parole est à Mme Nicole Sanquer, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
Mme Nicole Sanquer.
 La parole est à Mme Ericka Bareigts, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Monsieur le rapporteur, j’ai bien pris note des arguments que vous avez avancés pour défendre l’amendement n
Mme Ericka Bareigts.

L’amendement tel qu’il a été adopté à l’unanimité par la commission des affaires sociales concernait un sujet particulier. Or en lisant l’amendement n

Mais au-delà, nous avions aussi évoqué la question du maillage, de la simplification des dispositifs. Nous avions souligné qu’il était nécessaire de revoir l’ensemble des dispositifs, de façon à la fois plus globale et plus précise, afin de toucher les personnes qui se trouvent en dessous du seuil de pauvreté et surtout, parmi elles, celles qui sont exclues de la santé.
Je voudrais m’assurer qu’il y aura bien aussi une demande de rapport concernant l’aide médicale d’État, l’AME, parce que c’est le sens des dispositions que nous avions votées en commission, et que je ne retrouve pas ces termes dans l’amendement n

 La parole est à Mme Hélène Vainqueur-Christophe, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je voudrais appuyer les propos tenus par Mme Bareigts. Par l’amendement n
Mme Hélène Vainqueur-Christophe.


 La parole est à M. Boris Vallaud, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Boris Vallaud.
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement vise à demander un rapport au Gouvernement sur l’impact de ces mesures concernant les personnes handicapées. Je profiterai de cette prise de parole pour dire deux mots concernant la politique de santé du Gouvernement.
Mme Gisèle Biémouret.
Mais avant cela, je tiens à répondre à notre collègue qui nous a élégamment accusés de nous être essuyés les pieds pendant cinq ans sur la médecine libérale. Ce soir, je me demande qui s’essuie les pieds sur qui !
La suppression des dispositions généralisant le tiers payant, que nous avions adoptées dans le cadre de la loi de modernisation de notre système de santé, vous fait peut-être sourire, mais elle me rend très triste, car c’était une avancée, une mesure de justice sociale. Ce PLFSS a fait une victime : l’égal accès aux soins de tous nos concitoyens. Après la suppression de l’APL accession et celle de l’ISF, cette mesure montre combien le Gouvernement abandonne les politiques de justice sociale. Je crois pourtant me souvenir, comme mon collègue Joël Aviragnet, qu’il y a au sein du groupe La République en marche plusieurs collègues qui avaient voté cette loi comme moi en 2015 !
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,


 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 Je suis d’accord avec vous sur un point : il me semble important à moi aussi de disposer d’un rapport sur l’accès aux soins pour l’ensemble des publics précaires. Mais il ne faut pas oublier qu’en commission, nous avons décidé de cibler les personnes en situation de handicap. Je ne voudrais donc pas que celles-ci, qui ne sont pas forcément précaires, soient oubliées par ce rapport.
M. Gilles Lurton.
Vous comprenez, le procédé est facile : on demande beaucoup de rapports au Gouvernement, mais quelles suites leur sont données ? Je me souviens que l’année dernière, mon seul amendement qui était passé portait sur la demande d’un rapport concernant la situation des personnes handicapées vivant en couple, parce que si la femme était potentiellement bénéficiaire de l’allocation adulte handicapé, elle ne pouvait la percevoir si son mari gagnait sa vie. Cela la rendait complètement dépendante de son conjoint, et cela me semblait constitutif d’une anormalité. Mais je n’ai jamais vu la couleur de ce rapport. Et pourtant, l’amendement avait été voté. J’insiste vraiment pour que les personnes handicapées, quelle que soit leur situation, soient prises en compte dans le cadre du rapport demandé dans ces amendements.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Je suis saisi d’une nouvelle série d’amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à Mme Ericka Bareigts, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je voudrais juste dire à M. le rapporteur général que cela manque beaucoup d’élégance.
Mme Ericka Bareigts.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 On se comprend. En plus, c’est un manque de parole.
Mme Ericka Bareigts.
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il s’agit à l’origine d’un amendement adopté en commission des affaires sociales, à l’unanimité de surcroît : nous n’osons imaginer que le Gouvernement ne suive pas la volonté des députés sur cette question de l’intégration du dispositif de l’aide médicale d’État dans l’assurance maladie et de l’accès pour tous à une complémentaire santé, y compris pour les plus précaires.
Mme Gisèle Biémouret.
Le constat est aujourd’hui le suivant : les démarches pour obtenir l’AME sont bien souvent ignorées des bénéficiaires potentiels et rendues complexes par des demandes abusives de pièces justificatives, ce qui favorise le retard des dossiers, parfois le renoncement des intéressés, et donc des ruptures de prise en charge. De plus, les bénéficiaires de l’AME sont confrontés à de fréquents refus de soins de la part des professionnels de santé, ce que dénonce le Défenseur des droits.
La fusion de l’AME dans le système général de la Sécurité sociale donnerait à tous un accès effectif et continu aux soins, comme le proposent de nombreuses associations et institutions. Cela répondrait à une logique de santé publique et à une logique de simplification administrative mettant fin à un régime spécifique.
 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Le rapport demandé permettrait de mesurer l’accès effectif aux soins des personnes en situation de précarité, notamment au regard du non-recours aux soins.
M. Joël Aviragnet.
Je me souviens maintenant, monsieur le rapporteur général, qu’il s’agissait bien du tiers payant. Je continue d’affirmer qu’en tant que rapporteur à l’époque, au moyen des deux rapports que vous aviez fournis, vous avez largement contribué à ce qu’il soit présenté dans la loi relative à la modernisation de notre système de santé.
 La parole est à Mme Hélène Vainqueur-Christophe, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu, monsieur le président.
Mme Hélène Vainqueur-Christophe.
 L’amendement n
M. le président.

 Oui, monsieur le président.
M. Boris Vallaud.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Je vous remercie.
Mme Ericka Bareigts.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Il faut bien mesurer ce dont on discute. L’intégration des bénéficiaires de l’AME à l’assurance maladie impliquerait bien plus que la seule mesure de l’accès aux soins des personnes en AME parce que ces dispositifs relèvent de deux logiques complètement distinctes. L’AME, à laquelle je suis particulièrement attachée, a pour but de permettre de se soigner à des personnes qui vivent sur notre territoire en situation irrégulière, qui sont très vulnérables et qui relèvent à ce titre de l’action sociale et humanitaire financée par l’État, puisque le respect du droit à la santé est évidemment indispensable. Notre système de sécurité sociale est, par contre, fondé sur des contributions obligatoires des assurés – Dieu sait qu’on en a parlé les deux jours précédents –, dont la contrepartie permet une couverture universelle face aux aléas de la vie.
Un rapport envisageant la fin de la distinction primordiale entre AME et assurance maladie serait problématique, car la question est lourde d’implications. L’on peut craindre que l’évolution suggérée n’aboutisse à l’effet inverse de celui escompté en alimentant des fantasmes, des crispations, et en affaiblissant l’adhésion des citoyens à notre système de protection sociale. C’est la raison pour laquelle je suis défavorable à ces amendements identiques.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 C’est une demande de rapport sur les problèmes que nous avons évoqués à l’article 44, à savoir l’adaptation des régulations de la dentisterie aux données actuelles de la science.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Ma collègue Bérengère Poletti en est l’auteure. Elle demande que le Gouvernement remette un rapport, au plus tard six mois après la promulgation de la présente loi, sur la possibilité d’une revalorisation des tarifs de consultations complexes des sages-femmes sur le même modèle que les tarifs des médecins, dont la hausse a été actée par une décision du 21 juin 2017 de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie.
M. Gilles Lurton.
La situation des sages-femmes lui tient beaucoup à cœur. Elle a longuement travaillé sur ces sujets.
 La parole est à M. Adrien Quatennens, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Nous sommes nombreux à nous réclamer du camp du progrès. Il serait intéressant de savoir quel sens chacun de nous donne à ce mot. En tant que députés du groupe La France Insoumise, nous pensons que l’instauration d’une sécurité sociale intégrale et universelle serait un véritable progrès. La France, cinquième puissance économique mondiale, doit être le porte-étendard du progrès humain et social.
M. Adrien Quatennens.
Alors qu’un Français sur deux refuse de se soigner en raison du coût, le remboursement à 100 % des actes médicaux et des dépenses de soins répond à une nécessité impérieuse de santé publique. Il s’agit, bien évidemment, d’aller à rebours de la logique que vous contribuez à imposer, celle où complémentaires et assurances privées assument la hausse du forfait hospitalier et le financement de l’assurance maladie. C’est une alternative radicale à ce recul que nous vous proposons, non sans qu’une indispensable évaluation du coût pour les finances sociales d’un passage au remboursement à 100 % ait été conduite. Il ne faudrait pas raser gratis.
Nous demandons donc au Gouvernement de remettre au Parlement un rapport évaluant le coût de l’instauration d’un système de couverture aussi ambitieux. Nous sommes conscients du grand nombre de rapports sur lesquels les administrations vont devoir travailler, mais nous estimons qu’un tel projet d’extension du périmètre de la Sécurité sociale, qui changerait la vie de millions de Français, l’exige. C’est pourquoi j’annonce que je maintiendrai cet amendement.
 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement vise à étudier la faisabilité pour l’assurance maladie de se positionner également en tant qu’assurance maladie complémentaire. Une telle mesure serait d’autant plus justifiée que les coûts de gestion des mutuelles, mais aussi des assurances, sont plus élevés que ceux de l’assurance maladie. La mise en place d’une complémentaire santé publique serait une première étape vers la prise en charge des soins à 100 % par la Sécurité sociale.
M. Pierre Dharréville.
 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Celui-ci a une portée plus ciblée. Les actes d’ostéopathie sont actuellement pris en charge par certaines mutuelles, à défaut d’être remboursés par la Sécurité sociale. Alors que de plus en plus de Français et de Françaises recourent à des séances d’ostéopathie, la présente demande de rapport vise à étudier la possibilité pour l’assurance maladie obligatoire de prendre en charge ces actes.
M. Pierre Dharréville.
 La parole est à M. Adrien Quatennens, pour soutenir l’amendement, n
M. le président.

 La généralisation de la facturation directe des établissements de santé est la dernière étape de la réforme néolibérale de l’hôpital menée depuis 2004, avec l’introduction de la tarification à l’acte.
M. Adrien Quatennens.
La tarification à l’acte est unanimement reconnue par les professionnels hospitaliers comme une des causes majeures de la crise de l’hôpital et de la détérioration des conditions de travail des soignants comme de la qualité des soins prodigués aux patients.
Elle contraint les équipes hospitalières à envisager les soins qu’elles pratiquent sous l’angle de leur rentabilité pour leurs établissements, et ne prend pas en compte les aspects non techniques mais indispensables du métier de soignant. Je pense notamment à l’attention portée aux patients, aux interactions avec eux, à la dimension collective du travail entre équipes et au surcoût lié à la prise en charge de patients précaires. Il est pourtant reconnu que ces éléments ont un effet réel et significatif sur la qualité et l’efficacité des soins.
Enfin, la tarification à l’acte plonge les établissements de santé dans la précarité financière et ne leur permet pas d’avoir une visibilité suffisante pour engager des dépenses d’investissement qui leur permettraient, par exemple, d’intégrer les innovations technologiques.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
L’adoption de l’amendement que vous avez défendu aurait pour conséquence, alors que vous souhaitez le supprimer, d’accélérer la mise en place du dispositif de facturation au fil de l’eau, dit FIDES, pour facturation individuelle des établissements de santé. En effet, l’article 45, que vous souhaitez supprimer, prévoit de repousser l’application de ce dispositif. Une lecture juridique de votre amendement conduirait à l’analyse suivante : au lieu de repousser l’application du dispositif FIDES, il aurait pour conséquence son application immédiate. Tel n’était pas, je pense, son esprit.
 La parole est à Mme Élisabeth Toutut-Picard, inscrite sur l’article.
M. le président.
 Les dépenses relatives au transport de patients ont doublé en dix ans : c’est la conséquence du vieillissement de la population, de l’augmentation du nombre de personnes atteintes d’une affection de longue durée et du regroupement des plateaux techniques.
Mme Élisabeth Toutut-Picard.
Le sujet a fait l’objet de plusieurs rapports, en 2008, 2010 et 2014. Ce dernier, produit par la MECSS, formulait plusieurs préconisations pour coordonner le pilotage, restructurer l’offre, renforcer les contrôles et rationaliser ces dépenses de transport.
L’une de ces préconisations visait notamment « à programmer, de façon progressive, la prise en charge des dépenses hospitalières de transport sur le budget des établissements de santé et non plus sur l’enveloppe des soins de ville, ceci afin de mieux relier le responsable de la prescription et celui qui en supporte le financement ».
Les auteurs du rapport de la MECSS précisaient toutefois qu’une telle évolution supposait d’introduire un volet transports dans la conférence médicale d’établissement, de rendre obligatoire l’individualisation des prescriptions et de restructurer les flux de transport au sein de l’hôpital.
L’article 80 de la loi de financement de la sécurité sociale de 2017 prévoyait le transfert dans le budget des établissements de santé des dépenses de transports inter-établissements au 1


Par ailleurs, cette mesure pourrait constituer un frein au développement des coopérations inter-hospitalières – et donc aux Groupements hospitaliers de territoire, les GHT – ainsi qu’à la fluidité des parcours de soins. Elle augmenterait, en outre, considérablement le nombre de factures que les établissements de santé auraient à traiter.
 Je suis saisi de quatre amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n

 Je remercie Mme Toutut-Picard, qui est membre de la MECSS, dont je suis co-président avec Mme Annie Vidal, d’avoir cité le rapport de son ancien président, Pierre Morange, sur le transport de patients. Il avait dégagé des pistes de réflexion particulièrement intéressantes. Nous vous avons, d’ailleurs, madame la ministre, écrit à ce sujet il y a quelques jours, puisque vous semblez vous intéresser au problème du transport sanitaire.
M. Gilles Lurton.
Mme Toutut-Picard a très bien décrit la démarche qui a conduit au dépôt de l’amendement n


 La parole est à Mme Nicole Sanquer, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
Mme Nicole Sanquer.
 La parole est à Mme Élisabeth Toutut-Picard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il découle logiquement de mon intervention sur l’article. L’amendement n
Mme Élisabeth Toutut-Picard.

L’application de cette mesure irait à l’encontre du développement de la coopération inter-hospitalière, risquerait d’entraîner une dégradation des soins et serait contraire au principe de subsidiarité que les GHT mettent en avant.
 La parole est à Mme Nathalie Bassire, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Les dépenses de santé en matière de transport de patients ont augmenté de façon significative. L’article 47 prévoit de transférer, au 1
Mme Nathalie Bassire.

Or ce transfert pose un certain nombre de problèmes : le périmètre du transfert des dépenses est flou, ses effets incertains et le chiffrage desdites dépenses n’a pas été détaillé. Il est donc nécessaire de clarifier ces points avant de procéder à un tel transfert.
Par conséquent, l’amendement n

 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Madame Toutut-Picard, retirez-vous votre amendement ?
M. le président.

Mme Élisabeth Toutut-Picard.
 Je suis saisi de quatre amendements, n
M. le président.

Les amendements n

La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n

 Je le défends brièvement, puisque le sujet a été évoqué juste avant. Le dispositif prévu à l’article 47 ne peut entrer en vigueur au 1
M. Francis Vercamer.

Il n’existe pas actuellement de dispositif juridique permettant aux fédérations hospitalières de mettre en œuvre leurs propres solutions de transport. En outre, l’enveloppe du transfert de dépenses, qui est de l’ordre de 125 millions d’euros, paraît floue et n’est pas détaillée.
L’amendement propose donc de décaler la date du transfert au 1

 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 M. Vercamer vient de défendre excellemment l’amendement n
M. Gilles Lurton.



 La parole est à Mme Nicole Sanquer, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
Mme Nicole Sanquer.
 La parole est à Mme Nathalie Bassire, pour soutenir l’amendement identique n
M. le président.

 Il s’agit d’un amendement de repli puisqu’il prévoit de reporter l’application de l’article 80 de la loi de financement de la sécurité sociale de 2017 au 1
Mme Nathalie Bassire.

 La parole est à Mme Audrey Dufeu Schubert, inscrite sur l’article.
M. le président.
 L’article 48, auquel je suis favorable, traite de la réforme du financement des activités de soins de suite et de réadaptation, ou SSR. Il vise à reporter cette réforme afin de ne pas mettre en difficulté les SSR spécialisés, car elle pourrait avoir pour eux des conséquences négatives et mettre en péril leur équilibre financier.
Mme Audrey Dufeu Schubert.
Si je soutiens cet article, j’insiste, madame la ministre, sur la situation des SSR polyvalents, dont les projections sont, s’agissant des dotations financières modulées à l’activité, majoritairement plutôt positives, contrairement aux SSR spécialisés.
Je vous alerte également sur l’avenir, compte tenu du nombre de personnes âgées qui croît de façon exponentielle d’année en année. Il faut, par conséquent, prêter une attention particulière à ces SSR polyvalents, qui vont être amenés à traiter de plus en plus de personnes âgées. En raison du maintien à domicile de ces dernières, certains points de croisement de prise en charge seront beaucoup plus sollicités.
Je souhaitais donc insister sur l’évolution de la situation des SSR.
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Olivier Véran, pour les soutenir.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Nous en venons à plusieurs amendements portant articles additionnels après l’article 48.
M. le président.
Je suis saisi de deux amendements, n

La parole est à Mme Hélène Vainqueur-Christophe, pour les soutenir.
 Si la situation des hôpitaux dans l’hexagone est très difficile, celle des hôpitaux outre-mer est encore plus explosive. Cet amendement propose de préciser les critères sur lesquels reposent les coefficients géographiques.
Mme Hélène Vainqueur-Christophe.
Madame la ministre, je sais – car j’étais à vos côtés lorsque vous avez visité le centre hospitalo-universitaire de Pointe-à-pitre – que vous êtes sensible à la situation des hôpitaux dans les outre-mer. Il faut absolument que vous trouviez une solution à la situation dramatique des finances de ces hôpitaux. Ils font face à des surcoûts liés à l’insularité, aux dépenses de personnel, aux frais d’approche mais également à la mise aux normes des bâtiments en matière sismique et cyclonique et au fait que bon nombre de leurs patients vivent dans la précarité.
Les coefficients géographiques multiplicateurs appliqués dans les outre-mer ne compensent pas totalement les charges pesant sur ces hôpitaux. C’est la raison pour laquelle une aide exceptionnelle en trésorerie leur est accordée chaque année, à la fin du mois de décembre, afin de leur permettre de rétablir leur situation financière.
Cet amendement vise donc à préciser les critères sur lesquels reposent les coefficients géographiques et à garantir leur application à toutes les enveloppes.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
La rédaction de votre amendement a d’ailleurs évolué depuis lors, puisque vous y avez notamment intégré les coûts immobiliers sur lesquels nous avions échangé. Il n’en reste pas moins que la question des coefficients géographiques que vous abordez ne relève pas de la loi, mais davantage du règlement et de la négociation.
Je vous propose donc de retirer votre amendement et de prendre l’attache des services du ministère afin d’engager une discussion autour de cette question du coefficient géographique. À mon sens, cette démarche aura plus d’impact que l’insertion dans la loi des éléments précis que vous avez cités.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Je précise que le coefficient géographique a été revalorisé pour la Corse, les Antilles et la Guyane en 2017. Je vous propose de retirer votre amendement et que nous nous rencontrions pour discuter des spécificités de ces territoires.
 Madame Vainqueur-Christophe, retirez-vous l’amendement ?
M. le président.
 Non, monsieur le président.
Mme Hélène Vainqueur-Christophe.
 La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
Il s’agit surtout d’engager une réflexion sur la question. J’ai bien conscience que cela ne relève pas de la loi à proprement parler, mais je souhaitais évoquer le sujet dans l’hémicycle. Puisque c’est fait, je retire l’amendement.
 Je suis saisi de plusieurs amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement vise à appeler l’attention du Gouvernement sur l’augmentation de 2 euros du forfait hospitalier.
M. Joël Aviragnet.
Lors de sa création, en 1983, le forfait hospitalier était de 20 francs, ce qui correspond à 3,05 euros. S’il avait suivi le cours normal de l’inflation, il serait aujourd’hui de 7 euros.
Il faut bien se rendre compte que cette hausse étant répercutée sur les patients, elle va entraîner une hausse des tarifs des complémentaires de santé, dont les tarifs ne sont pas fonction des ressources des cotisants, contrairement aux cotisations de sécurité sociale qui, elles, sont proportionnelles au revenu. La mesure pèsera donc davantage sur les personnes aux revenus modestes. Les premières victimes de cette taxe sur les malades seront ainsi les personnes les plus fragiles, les 5 % de Français qui n’ont pas de complémentaire de santé et ceux pour qui le coût de la complémentaire représentait déjà une charge financière telle qu’ils risquent de devoir y renoncer.
 La parole est à Mme Ericka Bareigts, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu, monsieur le président.
Mme Ericka Bareigts.
 La parole est à Mme Hélène Vainqueur-Christophe, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


Mme Hélène Vainqueur-Christophe.
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
Mme Gisèle Biémouret.
 La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général

L’idée serait de permettre une fongibilité ; ce serait d’ailleurs une manière de contrer le financement à l’activité dans les urgences hospitalières. Quand l’agence régionale de santé procéderait à une restructuration ou qu’elle constaterait qu’un service est en train de fermer, mais qu’elle aurait la possibilité de développer quelque chose d’autre en ambulatoire, elle pourrait le faire. Le financement des soins « resterait » de ce fait dans le territoire concerné : c’est important, car ce sont des territoires qui, en général, ne sont pas très fournis en offre de soins.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à Mme Nathalie Elimas, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu, monsieur le président.
Mme Nathalie Elimas.
 La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’article 49 vient donner un peu plus de souplesse aux ARS. Il me paraît important, par respect du principe de transparence, que les ARS justifient de l’utilisation des financements publics devant les citoyens en publiant leurs dépenses au recueil des actes administratifs.
M. Francis Vercamer.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Monsieur Vercamer ?
M. le président.
 Je retire mon amendement.
M. Francis Vercamer.
 Je retire aussi le mien.
Mme Nathalie Elimas.
 La parole est à Mme Ericka Bareigts, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu, monsieur le président.
Mme Ericka Bareigts.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 L’amendement est-il retiré, madame Bareigts ?
M. le président.
 Non, monsieur le président.
Mme Ericka Bareigts.
 Je suis saisi de trois amendements portant articles additionnels après l’article 49.
M. le président.
La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement vise à revoir la répartition des crédits du Fonds d’intervention régional, le FIR. Cela fait plusieurs années que je m’étonne de ce que la région dont je viens, anciennement Nord-Pas-de-Calais et aujourd’hui Hauts-de-France, qui est une région en difficulté sanitaire, avec un taux de mortalité parmi les plus élevés de France, ne perçoive pas de crédits par habitant à la hauteur de ce qu’elle devrait avoir. Par conséquent, je souhaite que l’on revoie la manière dont les crédits du FIR sont répartis entre les agences régionales de santé, en fonction de la démographie régionale et, surtout, des besoins de santé recensés sur le territoire.
M. Francis Vercamer.
J’ai présenté cet amendement en commission ; M. le rapporteur général m’a répondu que cela était prévu réglementairement. Peut-être est-ce le cas, mais ce n’est pas appliqué ! La situation dans les Hauts-de-France est dramatique, avec une précarité très importante. Or les fonds sont extrêmement faibles. Je voudrais que ces modalités de répartition soient inscrites dans la loi afin qu’elles deviennent une réalité.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Non ! Si vous voulez, nous pouvons en parler pendant une heure : j’ai tous les chiffres !
M. Francis Vercamer.
M. Olivier Véran,
rapporteur général 
 (Sourires.)
 L’amendement que nous venons d’adopter prévoit, en outre, une fongibilité des crédits du FIR, notamment pour organiser la permanence des soins. Votre amendement est totalement satisfait par l’état du droit, monsieur Vercamer. Que cela n’aille pas assez loin à votre goût, dont acte, mais l’amendement que nous venons d’adopter permettra de renforcer le dispositif. Nous allons progresser. Tout cela ne relève pas de la loi.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Francis Vercamer.
M. le président.
 Je ne dis pas que ce n’est pas dans les textes, je dis que ce n’est pas appliqué. J’ai les tableaux, avec tous les chiffres, les crédits par habitant etc., là, sous les yeux ! Cela fait cinq ans que je fais ça, tous les jours !
M. Francis Vercamer.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 (Sourires.)
 Je peux vous les lire, si vous voulez !
M. Francis Vercamer.
Je le répète : aujourd’hui, ce n’est pas appliqué. La région des Hauts-de-France, qui connaît la situation sanitaire la plus dramatique de toute la France, reçoit moins de crédits par habitant que d’autres régions.
 La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il s’agit d’un autre « marronnier ». Il vise à relancer la réflexion sur les objectifs régionaux de dépenses d’assurance maladie, de sorte que chaque région dispose des crédits correspondant à ses besoins. Cela revient à ce que j’ai défendu dans l’amendement précédent, mais s’agissant de l’assurance maladie.
M. Francis Vercamer.
 La parole est à Mme Danièle Obono, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement propose de lancer une campagne ciblée de prévention du sida.
Mme Danièle Obono.
Dès décembre 2015, l’Institut de veille sanitaire s’alarmait de la recrudescence du virus du sida : « Le fait que l’augmentation soit beaucoup plus marquée chez les jeunes hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes est un constat alarmant. » Et l’Institut d’ajouter : « Il est essentiel que les populations les plus exposées, et notamment les jeunes hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes, aient un recours répété aux tests. »
Depuis ce constat alarmant, nous n’avons connu aucune campagne de grande ampleur visant à rappeler aux jeunes et aux populations les plus touchées l’importance de la protection et du dépistage. Quand on sait que le coût mensuel pour l’assurance maladie d’une trithérapie est de 1 000 à 1 500 euros, on peut aisément se figurer les conséquences sur les finances sociales du relâchement actuel des comportements individuels et des politiques de prévention du sida. Il serait temps de lancer une vaste campagne de sensibilisation qui touche les publics les plus concernés, sans céder aux pressions de celles et ceux qui estiment que ces campagnes sont des atteintes aux bonnes mœurs.
 Très bien !
Mme Caroline Fiat.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Nous partageons pleinement vos objectifs, madame Obono, d’autant plus que la prévention est le maître-mot de la politique de santé du Gouvernement, mais il n’y a pas besoin que celui-ci remette un rapport au Parlement sur la question. Nous pourrons, si vous le souhaitez, travailler ensemble sur le sujet. Avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Je pense donc que l’amendement est satisfait. Nous perdrions beaucoup de temps à faire un rapport sur le coût des campagnes. Nous ferions mieux de faire plutôt que de faire des rapports.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n

 L’article 50 prévoit de généraliser les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens – CPOM – actuellement applicables aux EHPAD à tous les établissements du secteur du médico-social.
M. Pierre Dharréville.
Il prévoit également de supprimer l’opposabilité des conventions collectives de travail aux établissements de ce secteur au motif que celles-ci entreraient en contradiction avec les CPOM, dont la logique de financement conduit à faire dépendre les dotations accordées aux établissements au niveau de l’activité et non plus au niveau des dépenses.
Alors que ce secteur est marqué par une grande précarité, une telle mesure aggraverait la situation en contribuant au démantèlement du statut collectif des personnels du secteur social et médico-social.
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens s’inscrivent dans une logique d’austérité, cette logique comptable dont tous les professionnels de santé vous diront qu’elles tuent leur travail et en détruisent le sens, en particulier dans les EHPAD. Il est plus que temps, je le répète, de sortir de ces carcans budgétaires. Or l’article 50 franchit un cran supplémentaire en permettant à ces contrats de déroger aux conventions collectives des salariés des EHPAD.
Mme Caroline Fiat.
On sait que cette majorité n’a pas pour priorité d’améliorer les conditions de travail des travailleurs de ce pays,…

M. Sylvain Maillard.
 …mais tout de même ! Nous avons auditionné dans ces murs les syndicats des EHPAD, et le constat est largement partagé : dans le contexte actuel, les conditions de travail sont rudes, dangereuses pour la santé et psychologiquement éreintantes. C’est la raison précise pour laquelle l’opposabilité des conventions collectives doit à tout prix être maintenue, pour que le droit du travail soit sanctuarisé, au moins là où se trouvent les soignants qui supportent les insuffisances de votre politique en matière de médico-social.
Mme Caroline Fiat.
Pour ces salariés, par respect pour leur travail et l’énergie qu’ils donnent pour accueillir nos anciens, je vous demande de retirer cet article.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe FI.)
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n

 J’avais déposé le même amendement en commission, mais le rapporteur général m’avait dit que sa rédaction était incomplète. J’ai donc revu celle-ci avec soin.
M. Gilles Lurton.
Le présent amendement, donc, vise à consacrer au niveau législatif le principe de libre affectation des résultats par le gestionnaire d’un EHPAD.
Je n’en dis pas davantage, puisque je m’étais longuement expliqué sur le sujet en commission, mais cet amendement me paraît réellement bienvenu.
 La parole est à Mme Nathalie Elimas, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


Mme Nathalie Elimas.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 Je retire mon amendement, pour me rallier à celui de Mme Elimas.
M. Gilles Lurton.
 Très bien !
M. Bruno Millienne.
 Très bien !
Mme Michèle de Vaucouleurs.
 La parole est à Mme Nicole Sanquer, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement vise à inclure dans les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens les établissements et services sociaux et médico-sociaux relevant d’une autorisation et d’une tarification préfectorales.
Mme Nicole Sanquer.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à Mme Nicole Sanquer, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


Mme Nicole Sanquer.
 La parole est à Mme Nicole Sanquer, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


Mme Nicole Sanquer.
 Je suis saisi de plusieurs amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à Mme Nicole Sanquer, pour soutenir l’amendement n


Mme Nicole Sanquer.
 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement, qui concerne lui aussi les établissements sociaux et les CPOM, vise à demander la suppression de la non-opposabilité des conventions collectives ; dans le cas contraire, ces établissements devraient pouvoir maintenir l’acquis de leurs excédents.
M. Joël Aviragnet.
En d’autres termes, les établissements qui réalisent des excédents dans leur exercice budgétaire habituel devraient pouvoir les transformer en réserves, à des fins d’investissement ou de compensation en cas de baisse de l’activité au cours des années ultérieures.
 La parole est à Mme Ericka Bareigts, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
Mme Ericka Bareigts.
 La parole est à M. Boris Vallaud, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Boris Vallaud.
 La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Défendu également.
M. Francis Vercamer.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général

 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Joël Aviragnet.
M. le président.
 Me confirmez-vous que les établissements peuvent constituer des réserves ?
M. Joël Aviragnet.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 En ce cas, je retire mon amendement.
M. Joël Aviragnet.
 Il en est de même des autres amendements identiques.
M. le président.
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Agnès Buzyn,

En 2015 et 2016, des crédits supplémentaires destinés à couvrir des dépenses d’ingénierie ont été versés aux départements et financés par la CNSA afin de soutenir le démarrage opérationnel du dispositif.
Afin de poursuivre le soutien aux départements dans le fonctionnement de cette nouvelle instance partenariale et de favoriser sa réussite, il est proposé de pérenniser le financement des dépenses d’ingénierie, jusqu’à présent ponctuel, tout en le simplifiant. À cette fin, il est proposé de financer ces dépenses sur le concours de la CNSA versé aux départements.
Dans le même temps, l’amendement tend à ouvrir ce concours aux dépenses permettant d’assurer le fonctionnement des conseils départementaux de la citoyenneté et de l’autonomie – CDCA – qui, créés par la même loi relative à l’adaptation de la société au vieillissement, connaissent des retards d’installation.
Une limite sera bien évidemment fixée à l’utilisation du concours en soutien du fonctionnement de ces deux instances, la plus grande partie des crédits devant directement bénéficier aux personnes âgées ou à leurs aidants.
 La parole est à Mme Caroline Fiat, première oratrice inscrite sur l’article.
M. le président.
 L’article 51 prévoit la suppression de l’Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux, dite ANESM, et la reprise de ses compétences par la Haute Autorité de santé.
Mme Caroline Fiat.
Cette décision, prise sans concertation préalable avec les acteurs, n’est pas sans inquiéter les représentants du secteur social et médico-social, que nous avons rencontrés. Quel manque de considération pour les personnels de cette structure et pour les valeurs du monde social et médico-social ! En effet, l’ANESM a su prendre en compte, depuis fort longtemps déjà, les spécificités du secteur social et médico-social.
La crainte est donc grande que la Haute Autorité de santé, qui a une histoire et un champ de compétences déjà vaste, ne soit pas en mesure d’appréhender toutes les spécificités d’un secteur qui comprend des structures de protection de l’enfance, de lutte contre les exclusions, d’accueil des demandeurs d’asile, de personnes âgées ou en situation de handicap et des services d’aide et d’accompagnement à domicile.
Aussi, nous avons fait le choix de proposer deux amendements qui permettent de réparer ce manque d’attention pour un secteur qui n’est déjà que trop en souffrance. Nous insistons particulièrement sur la nécessité, pour la commission du secteur social et médico-social au sein de la Haute Autorité de santé, d’intégrer des représentants du secteur de ce nouveau champ d’action.
De plus, au regard des bouleversements induits, nous jugeons nécessaire la remise d’un rapport pour apprécier la continuité des actions et l’impact sur les personnels concernés.
 Très bien !
Mme Danièle Obono.
 La parole est à Mme Mireille Robert.
M. le président.
 L’article 51 prévoit la reprise des compétences de l’Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux par la Haute Autorité de santé à partir du 1
Mme Mireille Robert.

En effet, l’Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux est particulièrement attachée aux spécificités du secteur, qu’il s’agisse des structures de protection de l’enfance, de lutte contre les exclusions, d’accueil des demandeurs d’asile, de personnes âgées ou en situation de handicap ou des services d’aide et d’accompagnement à domicile.
Par son histoire et son champ de compétences initial, la Haute Autorité de santé, elle, est davantage orientée vers le sanitaire, et les démarches de certification et d’accréditation mises en œuvre pour le secteur sanitaire ne sont pas adaptées au secteur médico-social. Les grandes fédérations craignent que la dimension sociale des établissements médico-sociaux ne soit pas suffisamment prise en compte au sein de la Haute Autorité de santé. Elles souhaitent donc des garanties en la matière, principalement en termes de participation de représentants du secteur médico-social à la gouvernance de la Haute Autorité de santé.
Pouvez-vous, madame la ministre, les rassurer sur ce point, et indiquer quelles sont ces garanties ? Celles-ci n’apparaissent clairement ni dans le présent article ni dans son étude d’impact.
 (Applaudissements sur quelques bancs du groupe REM.)
 La parole est à M. Adrien Quatennens, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Adrien Quatennens.
 La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à Mme Mireille Robert, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’article prévoit le transfert des compétences de l’Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux à la Haute Autorité de santé. Cette fusion inquiète les représentants du secteur social et médico-social.
Mme Mireille Robert.
En effet, l’ANESM prend en compte les spécificités du secteur social et médico-social, composé de structures de protection de l’enfance, de lutte contre les exclusions, et d’accueil de demandeurs d’asile, de personnes âgées ou en situation de handicap, ainsi que des services d’aide et d’accompagnement à domicile. Par son histoire et son champ de compétences initial, la Haute Autorité de santé est, elle, davantage orientée vers le sanitaire.
Cet amendement vise à garantir la bonne intégration de la dimension sociale et médico-sociale au sein de la Haute Autorité de santé, à travers trois propositions. D’abord, une précision apportée sur la composition de la commission spécialisée de la Haute Autorité, afin que cette commission comprenne des représentants des acteurs du secteur social et médico-social. Ensuite, la modification de la composition de la Haute Autorité, afin de garantir une représentation minimale du secteur social et médico-social. Enfin, le changement de dénomination de la Haute Autorité de santé en Haute Autorité des solidarités et de santé, pour mieux refléter la nouvelle mission et le nouveau champ d’action qui lui sont confiés.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Il n’y a donc pas lieu d’insérer dans la loi la composition de la commission. Aussi, je vous demande de retirer votre amendement ; dans le cas contraire, mon avis serait défavorable.
 La parole est à Mme Mireille Robert.
M. le président.
 Je retire l’amendement.
Mme Mireille Robert.
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Olivier Véran, pour les soutenir.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Je suis saisi de deux amendements portant articles additionnels après l’article 51.
M. le président.
La parole est à Mme Danièle Obono, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement tend à obtenir un rapport d’évaluation sur les conséquences de la fusion de l’Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux, et de la Haute Autorité de la santé, sur le personnel et sur la qualité de service.
Mme Danièle Obono.
Ce rapport doit, en premier lieu, prendre en compte l’intérêt des personnels transférés, statutaires ou en contrat à durée indéterminée, qui ne doivent pas servir de variable d’ajustement budgétaire.
Il doit, en second lieu, apprécier la continuité de l’énergie déployée dans les établissements et les services du champ social et médico-social pour assurer l’amélioration de la qualité des pratiques aux côtés des personnes accueillies et accompagnées.
Au regard des bouleversements engendrés et de la pauvreté de la concertation, ce rapport a, de notre point de vue, toute sa pertinence.
 La parole est à Mme Nicole Sanquer, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Selon les projections de l’INSEE, le nombre de personnes âgées de plus de soixante ans devrait augmenter massivement dans les prochaines années. Ainsi, en 2060, 23 millions de personnes seront âgées d’au moins soixante ans, tandis que près de 12 millions auront plus de soixante-quinze ans.
Mme Nicole Sanquer.
Face aux nombreux enjeux humains, organisationnels et financiers soulevés par le vieillissement d’une partie croissante de nos concitoyens, la puissance publique a répondu par un accroissement conséquent de l’effort en direction des personnes âgées dépendantes. Pour autant, la qualité de la prise en charge de la perte d’autonomie pourrait être grandement améliorée. La question d’un financement pérenne et soutenable reste notamment posée.
Depuis sa création par le Conseil national de la Résistance en 1945, notre système de protection sociale est fondé sur un modèle assurantiel visant à protéger les femmes et les hommes contre les aléas de la vie, de leur naissance à leurs vieux jours. Le présent amendement vise à susciter le débat sur la création d’une cinquième branche couvrant les risques spécifiques liés à la perte d’autonomie et à la dépendance.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Je vous propose de retirer votre amendement ; à défaut, mon avis serait défavorable.
 La parole est à Mme Nicole Sanquer.
M. le président.
 Je retire l’amendement.
Mme Nicole Sanquer.
 La parole est à M. Adrien Quatennens, inscrit sur l’article.
M. le président.
 Madame la ministre, la décision de procéder à des milliards d’euros d’économies sur l’assurance maladie, à peine compensés par une hausse du forfait hospitalier, est indigne. Vous soutenez dans la presse que ces économies seront indolores en parlant de 30 % de dépenses inutiles, ce que ne peuvent croire les femmes et les hommes qui, sur le terrain, vivent les effets d’une politique d’austérité que vous amplifiez.
M. Adrien Quatennens.
Le niveau de cet ONDAM constitue l’organisation consciente et méthodique d’une nouvelle catastrophe industrielle. Cette dernière est vécue dans leur chair par une majorité de personnels soignants.
Pour décrire ce qui se passe dans les murs de l’hôpital public, permettez-moi de reprendre les mots de Sabrina Ali Benali, jeune interne à l’hôpital Bichat de Paris, qui s’est engagée à dénoncer la situation de l’hôpital à travers des vidéos de son quotidien : « Beaucoup d’entre nous souffrent d’avoir parfois l’impression de maltraiter leurs patients, tant il devient difficile de pouvoir pratiquer une vraie prise en charge humaine, d’avoir la possibilité de passer du temps auprès du lit du malade, sans compter l’épuisement physique et moral des personnels médicaux et paramédicaux. »
Ce sont des métiers particuliers compte tenu de leur proximité directe avec la maladie, la mort, mais aussi, fort heureusement, avec quelques bonheurs humains. Ces professions doivent donc être protégées, et les temps de repos nécessaires doivent être respectés, afin que les soignants puissent assurer leur travail sans mettre en péril leur santé physique et mentale.
Ne serait-il pas opportun, chers collègues, de profiter de ce PLFSS pour 2018 pour soulager enfin les soignants et les patients, ou bien ce que vous appelez « sauver la Sécurité sociale » est en fait rendre son hôpital moins qualitatif et, sans doute, son personnel plus malheureux ?
 Très bien !
Mme Caroline Fiat.
 La parole est à M. Pierre Dharréville, inscrit sur l’article.
M. le président.
 Avec les articles 7 et 8, l’article 54 est le plus important de ce PLFSS.
M. Pierre Dharréville.
Après vous avoir fait voyager à Martigues tout à l’heure, je vous emmène maintenant, malgré l’heure tardive, dans le Jura où j’ai récemment séjourné. J’y ai rencontré beaucoup d’acteurs de la santé, qui m’ont demandé de relayer leur appel, qu’ils nomment « L’appel du Jura ». À partir de la situation de leur territoire, ils souhaitent qu’une nouvelle loi sur la santé et la dépendance soit rédigée, qui redonnerait toute sa place à l’humain.
Ils notent le contraste entre les progrès scientifiques extraordinaires et l’épuisement des personnels, les déserts médicaux et la régression. J’ai rencontré beaucoup de gens mobilisés, à la fois des personnels et des habitants, à Lons-le-Saunier et à Dole. Les hôpitaux sont menacés de fermeture, et ces personnes appellent à une mobilisation pour la défense du service public de la santé, un meilleur accueil, plus digne, des résidents dans les EHPAD, une sécurité sociale à 100 %, etc. Ils veulent que cet appel ait un écho dans tout le pays.
Ce budget repose sur un objectif national de compression des dépenses d’assurance maladie, qui n’augmentent que de 2,3 % alors que la croissance naturelle est estimée à 4,5 %. Cela correspond à près de 4,2 milliards d’euros d’économies et de restrictions sur la santé. Ces restrictions seront insupportables pour la population de notre pays et pour les personnels qui agissent dans les lieux de soins. Il faut rompre définitivement avec l’austérité des politiques sociales dans les pays européens et en France.
 Sur l’article 54, je suis saisi par le groupe de la Gauche démocrate et républicaine d’une demande de scrutin public.
M. le président.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Je suis saisi de sept amendements, n

Les amendements n


La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement vise à rapprocher les dépenses de soins de ville des dépenses relatives aux établissements de santé, tarifées à l’activité.
M. Joël Aviragnet.
Le Gouvernement proposait d’augmenter de 800 millions d’euros l’écart entre les dépenses de soins de ville et les dépenses des établissements de santé. Nous proposons de rapprocher ces dépenses, sans modifier le total des dépenses de l’ONDAM.
Cette mesure permettrait d’éviter d’augmenter l’écart déjà existant entre les dépenses de santé relatives à la médecine de ville et les dépenses de santé relatives à l’hôpital.
 La parole est à Mme Ericka Bareigts, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


Mme Ericka Bareigts.
 La parole est à M. Boris Vallaud, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’effort de rétablissement des comptes sociaux a démarré il y a maintenant quelques années, et je crois que l’on peut faire de ce rétablissement des comptes une cause commune dès lors que les efforts sont justement répartis. D’expérience, on sait que l’on peut améliorer les comptes sociaux sans déremboursements, sans augmentation du forfait hospitalier, en baissant le reste à charge et même en créant des droits nouveaux. Si vous avez raison d’interroger la pertinence des actes, de poursuivre le virage ambulatoire, d’engager des expérimentations, de réfléchir à la diversification des modes de financement des établissements – notamment en réduisant la place de la tarification à l’activité, la T2A –, tout cela réclame du temps et nous nous interrogeons sur le fait de savoir si cela suffira.
M. Boris Vallaud.
Aujourd’hui, les poches de performance à l’hôpital sont largement vides et les efforts accomplis ces dernières années ont été importants. L’ONDAM que vous proposez de voter nécessitera un niveau d’économies supérieur à celui de 2017 et sera le plus exigeant depuis la création de l’indicateur en 1997. L’ONDAM hospitalier s’avère particulièrement exigeant, surtout si l’on considère le niveau d’inflation que le Gouvernement prévoit, de 1,2 %, après plusieurs années d’une inflation nulle.
La rigueur des budgets hospitaliers contraint les hôpitaux à réaliser des progrès de productivité tels que l’on peut être inquiet, et nous le sommes, de l’évolution des conditions de travail des personnels et de la qualité des soins.
Madame la ministre, le Gouvernement veut diminuer le nombre d’agents publics, mais les actes augmentent de 2 % par an en volume dans les hôpitaux. Il nous paraît important de connaître vos projets en matière d’emploi public à l’hôpital.
Les parlementaires – je crois que le rapporteur général sera d’accord avec moi – votent l’ONDAM sans pouvoir mesurer les conséquences de leur vote sur l’intensité du travail à l’hôpital et sur la qualité des soins. Madame la ministre, puisque vous pouvez encore le faire, vous pourriez déposer un amendement en séance, qui consisterait à proposer que le Gouvernement présente chaque année un rapport sur la productivité du travail dans les établissements de santé, sur la satisfaction des patients hospitalisés – en s’appuyant sur un recueil de leurs appréciations à la suite d’une hospitalisation –, sur les conditions de travail – en s’appuyant sur un recueil de l’expérience des personnels soignants – et sur la qualité des soins, en s’appuyant sur des indicateurs cliniques de résultats. Je suis convaincu que M. Véran soutiendra cette proposition, puisqu’elle est assez largement inspirée d’un rapport de qualité qu’il a rédigé sur l’hôpital.
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


Mme Gisèle Biémouret.
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Alors que le secteur hospitalier connaît des difficultés extrêmes, il nous semble juste et pragmatique de lui attribuer davantage de moyens.
Mme Caroline Fiat.
Nous ne sommes pas là pour faire pleurer dans les chaumières, mais pour rappeler ce que nos concitoyens, patients comme soignants, nous racontent tous les jours. Ce que l’on nous raconte et ce que l’on vous décrit, ce sont certainement des personnels à bout de souffle, des patients logés dans des couloirs, des services d’urgences débordés… Tous ces dysfonctionnements méritent d’être corrigés très rapidement et avec détermination.
Prenant acte de l’engorgement du secteur hospitalier, vous misez tout sur le virage ambulatoire, sorte de solution miracle qui consiste trop souvent à renvoyer les gens plus vite chez eux après une intervention, mettant parfois en péril leur sécurité. Vous demandez aux familles de prendre soin de leurs proches en assurant les soins de surveillance postopératoire. Ces soins font l’objet de modules dans les formations des soignants, infirmières et aides-soignantes. Pensez-vous que cette formation soit obsolète, étant donné que vous demandez à tout un chacun d’assurer ces soins ?
Le virage ambulatoire ne peut donc pas être l’unique réponse aux impératifs de santé de notre temps, surtout s’il se fait au détriment du système hospitalier. Ce dernier reste un plus grand vecteur d’égalité que la médecine libérale : les dépassements d’honoraires y sont moins répandus, même si certains praticiens y ont recours, et la répartition des hôpitaux sur le territoire est plus équilibrée que celle des médecins libéraux, caractérisée par les fameux déserts médicaux.
Puisque les contraintes d’un PLFSS nous empêchent d’augmenter l’objectif global de dépenses de l’assurance maladie, c’est avec regret mais avec détermination que nous vous proposons de prendre un peu aux soins de ville pour donner aux hôpitaux.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe FI.)
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu, monsieur le président.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à Mme Nathalie Bassire, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Défendu également.
Mme Nathalie Bassire.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 C’est faux !
M. Boris Vallaud.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Avec quelle inflation ?
M. Boris Vallaud.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 (Exclamations sur les bancs du groupe NG.)
 Mes chers collègues, ce n’était pas une critique mais un constat !
Contrairement à ce que l’on entend parfois, un ONDAM de 2,3 % ne correspond pas à une réduction mais à une augmentation des dépenses de santé. Ainsi, pour la santé des Françaises et des Français, nous dépenserons 4,6 milliards d’euros de plus en 2018 qu’en 2017 – ça aussi, c’est factuel ! Par ailleurs, l’ONDAM pour 2018 est supérieur de 400 millions d’euros à l’ONDAM pour 2017 – là encore, c’est factuel ! Voilà pour les chiffres.
S’agissant de votre proposition sur l’évaluation de la qualité des soins hospitaliers, monsieur Vallaud, je ne vais pas me déjuger : j’ai rédigé et même défendu, il y a environ une demi-heure, un amendement visant à faire évoluer les critères d’évaluation de la qualité des soins en faisant davantage appel, dans la construction des indicateurs, aux retours des patients et du personnel hospitalier. Il n’y a donc pas de sujet : nous allons travailler en ce sens.
La commission a rejeté l’ensemble des amendements déposés sur l’article 54. La majorité votera l’ONDAM pour 2018, fixé à 2,3 %, ce qui est un bon niveau.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Oui, mais avec quelle prévision d’inflation ?
M. Boris Vallaud.
Mme Agnès Buzyn,

Concernant les indicateurs qui permettront de mesurer la qualité des soins à l’hôpital, votre proposition rejoint exactement ma politique, qui consiste à diversifier les modes de tarification, car je pense que le fait de s’intéresser à la pertinence et à la qualité des soins à l’hôpital plutôt qu’au volume d’activité participera à l’amélioration de la qualité de vie des soignants.
 La parole est à M. Boris Vallaud.
M. le président.
 Pour comparer des ONDAM successifs, il faut tenir compte des prévisions d’inflation, qui ne sont pas les mêmes d’une année sur l’autre. Si vous retirez les effets de l’inflation, cela modifie un tout petit peu votre regard sur l’évolution des dépenses !
M. Boris Vallaud.
 La parole est à Mme Annie Vidal.
M. le président.
 Je veux juste dire quelques mots sur les soins ambulatoires, qui ne visent certainement pas à mettre les patients dehors plus tôt que prévu. Le virage ambulatoire est d’abord un bénéfice de l’amélioration des techniques de chirurgie. Il répond également à un besoin des patients qui, chaque fois qu’il n’est pas nécessaire de rester à l’hôpital, préfèrent dormir chez eux. Il permet enfin d’offrir beaucoup plus de postes de jour au personnel hospitalier.
Mme Annie Vidal.
 La parole est à Mme Michèle de Vaucouleurs.
M. le président.
 Je suis d’accord avec certains propos de Mme Fiat, concernant notamment l’attention qu’il convient de porter aux soins ambulatoires et la nécessité de bien suivre les patients hospitalisés dans ce cadre.
Mme Michèle de Vaucouleurs.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 J’ai entendu des critiques contre les ONDAM précédents : je m’en réjouis car, moi aussi, j’ai été très critique…
M. Pierre Dharréville.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Ah, pardon… J’ai sans doute mal interprété vos propos, monsieur le rapporteur général ! En tout cas, de mon point de vue, le fait que les ONDAM précédents n’aient pas été suffisants ne rend pas le vôtre acceptable aujourd’hui. Vous avez dit que vous énonciez des faits, que vous citiez des chiffres purement factuels : permettez-moi de signaler que les miens le sont aussi. Il peut y avoir un débat politique, un débat d’interprétations et même un débat d’ambitions sur l’ONDAM mais, comme vous l’imaginez, je continuerai à m’opposer à l’article 54.
M. Pierre Dharréville.
 Je mets aux voix l’article 54.
M. le président.
 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 Je suis saisi de deux amendements portant articles additionnels après l’article 54.
M. le président.
La parole est à M. Thomas Mesnier, pour soutenir l’amendement n

 J’associe à cet amendement ma collègue Olivia Grégoire.
M. Thomas Mesnier.
 On ne l’a pas beaucoup vue pendant les débats !
M. Gilles Lurton.
 Il s’agit d’un amendement d’appel, madame la ministre. Il nous semblait intéressant d’engager avec le Gouvernement une réflexion sur l’opportunité de créer un sous-objectif de l’ONDAM qui concernerait la recherche, qui permettrait d’accompagner l’évolution de nos hôpitaux et d’asseoir les travaux de recherche de nos centres hospitaliers universitaires.
M. Thomas Mesnier.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Thomas Mesnier.
M. le président.
 Je retire mon amendement.
M. Thomas Mesnier.
 La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement est un peu de la même nature que le précédent. Le Gouvernement semble nous dire qu’il veut faire de la prévention sa priorité absolue. J’ai moi-même évoqué ce sujet au cours de nos débats – en ma qualité de rapporteur pour avis de la commission des affaires sociales sur les crédits de la mission « Santé », j’en ai fait un thème de mon rapport cette année. J’ai constaté une fragmentation des financements, des opérateurs et des donneurs d’ordres, ainsi qu’un manque de coordination entre ces acteurs qui me paraît préjudiciable à la mise en œuvre d’une politique de prévention ambitieuse. Je propose donc de créer un sous-objectif de l’ONDAM consacré à la prévention, de façon à orienter plus facilement les dépenses vers ce domaine.
M. Francis Vercamer.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Je souhaite continuer à travailler sur ce sujet : j’ai donc demandé à la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques – DREES – de prolonger les travaux qu’elle avait entrepris en 2016 et qui lui avaient permis d’identifier un montant affecté à la prévention non institutionnelle au sein de l’ONDAM. Je publierai régulièrement des informations sur ce sujet.
Cela étant, je pense que l’ONDAM n’est pas l’outil approprié pour assurer un suivi des dépenses de prévention. Je vous invite donc à retirer votre amendement ; à défaut, l’avis du Gouvernement sera défavorable.
 La parole est à M. Francis Vercamer.
M. le président.
 Je retire mon amendement, monsieur le président.
M. Francis Vercamer.
 Nous abordons les dispositions communes aux différentes branches.
M. le président.
 La parole est à M. Joël Aviragnet, premier orateur inscrit sur l’article.
M. le président.
 Madame la ministre, permettez-moi de vous suggérer la lecture d’un article du
M. Joël Aviragnet.

L’article 57 du PLFSS, qui vise à lutter contre la fraude sociale, est plus dangereux qu’il n’y paraît, car il stigmatise les pauvres et les fait passer pour les profiteurs du système.
Selon une enquête de l’Ipsos, 71 % des Français estiment que la lutte contre l’assistanat doit être une priorité. En effet, dans la France de 2017, un certain discours évoque l’assistanat avec des accents moraux au lieu d’analyser les mécanismes économiques et sociaux qui précipitent certains dans la pauvreté. Il emprunte le vocabulaire de l’opprobre et de l’infamie pour montrer du doigt les paresseux.
On a les bons pauvres et les mauvais pauvres. Les bons pauvres, on les connaît tous : ce sont les personnes âgées ou handicapées. Les mauvais pauvres, ce sont les chômeurs qui pourraient travailler s’ils s’en donnaient la peine ! Si les premiers ne sont évidemment pas responsables de leur mauvaise fortune, les seconds ne doivent, bien sûr, leur malheur qu’à eux-mêmes. Ce sont eux qui profitent indûment du RSA. Aujourd’hui, cette peur du profiteur semble plus vivante que jamais. Notre société compte 3,7 millions de chômeurs : la pauvreté n’a donc pas grand-chose à voir avec l’absence de courage ou la faiblesse de volonté.
Vous le savez comme nous, madame la ministre, la meilleure manière de lutter contre la fraude sociale, c’est de prévoir l’automaticité des droits sociaux.
Les vrais assistés ne sont pas ceux que l’on croit, et les citoyens les plus riches mobilisent une part importante des subsides de l’État.
 Merci, monsieur Aviragnet.
M. le président.
 Je ne vais pas vous les décrire : tout le monde les connaît, puisqu’on parle d’eux depuis le débat de l’examen du PLFSS !
M. Joël Aviragnet.
 La parole est à Mme Ericka Bareigts.
M. le président.
 Cet article est extrêmement important. Par la confusion qu’il peut susciter, il en devient même dangereux.
Mme Ericka Bareigts.
Je vous invite d’abord à comparer deux chiffres : la fraude fiscale, estimée à 21 milliards d’euros, et la fraude sociale, évaluée à 672 millions d’euros. Il ne s’agit pas de relativiser ce deuxième montant – nous parlons bien de fraude –, mais juste de rappeler un ordre de grandeur.
J’illustrerai mon propos par l’exemple de la fraude aux prestations familiales. L’escroquerie identifiée par la Caisse nationale des allocations familiales – CNAF – coûte 275 millions d’euros sur un montant total de 88 milliards d’euros. Elle est le fait de gens qui détournent volontairement l’argent public.
Il existe par ailleurs un système alimenté par le dispositif de droits existant en France, caractérisé par la complexité. Des droits sont ouverts à des familles de plus en plus modestes, qui ne parviennent pas toujours à les atteindre. Leur situation change en moyenne vingt-quatre fois par mois et la CNAF gère 20 000 règles de droit ! Ces chiffres montrent la complexité de la situation.
Il en résulte l’existence de sommes indues. En entourant la tricherie d’une sorte de flou, voire en en faisant une course au vol d’argent, on institue une petite musique englobant toutes les familles, y compris celles à qui des sommes sont indûment versées en raison de la complexité du système de droits.
Ainsi, on tend à placer tout le monde dans le même sac et à diffuser cette musique selon laquelle toutes ces familles modestes qui souffrent de la complexité du système de droits seraient composées de tricheurs et de voleurs. Cet article me semble véritablement dangereux et pervers.
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret.
M. le président.
 J’ai remis en octobre 2016 un rapport d’information sur l’évaluation des politiques publiques en faveur de l’accès aux droits sociaux, que j’ai rédigé avec notre collègue Jean-Louis Costes. Nous avons travaillé pendant six mois, sous forme d’auditions et de déplacements, avant de formuler des préconisations.
Mme Gisèle Biémouret.
Il s’agissait du dernier rapport réalisé dans le cadre du Comité d’évaluation et de contrôle de la précédente législature. Peut-être pourrions-nous nous en inspirer. Nous présentons d’ailleurs un amendement visant à améliorer l’accès aux droits. Il serait bon parfois, même à 3 h 35 du matin, que nous nous mettions à la place des personnes concernées par les lois que nous votons.
 Nous essayons toujours de le faire ! C’est le but !
M. Sylvain Maillard.
 S’il vous plaît, monsieur Maillard.
M. le président.
 Cela s’appelle l’empathie et ne fait pas de mal. En tant que membre du Conseil national des politiques de lutte contre la pauvreté et l’exclusion sociale – CNLE – lors de la législature précédente, j’ai travaillé sur plusieurs sujets. Pour faciliter l’accès aux droits, nous ne partons pas de rien. Marisol Touraine et Ségolène Neuville, membres du précédent gouvernement, ont travaillé sur le coffre-fort numérique et sur 
Mme Gisèle Biémouret.
mesaides.gouv
J’ai également travaillé dans le cadre du Conseil consultatif des personnes accueillies et accompagnées, qui fait partie du CNLE, comme de nombreuses associations. Les bénéficiaires potentiels des minima sociaux perçoivent toujours très mal le durcissement des discours.
 La parole est à M. Adrien Quatennens.
M. le président.
 Nous savions que la France organisera bientôt les Jeux olympiques, mais nous ignorions que la chasse aux pauvres figurait parmi les disciplines retenues !
M. Adrien Quatennens.
 (Exclamations sur les bancs des groupes REM et MODEM.)
 Si ce n’est pas caricatural !
M. Bruno Millienne.
 Aucun projet de loi ne manque l’occasion de se doter de sa course contre la fraude afin de jeter l’opprobre sur un public de tricheurs, de menteurs et de calculateurs. Nous ne souscrivons pas à cette vision manichéenne des individus, qui ne correspond à aucune réalité sociale.
M. Adrien Quatennens.
M. Éric Alauzet,
rapporteur pour avis
 Si l’on veut prévenir la commission d’une faute par quelqu’un, il faut être pédagogue et s’adresser à lui. Je doute qu’une lettre recommandée doublée d’une amende réglera quelque problème que ce soit. Si vous cherchez des fonds pour financer la protection sociale, madame la ministre, adressez-vous à nous, nous savons où trouver l’argent !
M. Adrien Quatennens.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La fraude la plus importante en France est la fraude fiscale, dont le montant est compris entre 60 et 80 milliards d’euros par an. Le Gouvernement montre pourtant moins de volontarisme pour en venir à bout !
M. Adrien Quatennens.
C’est donc avec la plus grande ferveur que nous demandons la suppression de cet article, qui ne grandit personne. Un célèbre hebdomadaire en vente dans nos locaux titre cette semaine en Une « Les vrais assistés de la République ».
M. Mickaël Nogal,

 Non, un autre.
M. Adrien Quatennens.
M. Sylvain Maillard,

 Il s’agit de ceux auxquels on redistribue plus de 400 millions d’euros par le biais de baisses d’impôt, soit les ultrariches. Il rappelle également que 61 % des Français sont opposés à la suppression de l’ISF à laquelle vous avez procédé.
M. Adrien Quatennens.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe FI.)
 Sur l’article 57, je suis saisi par le groupe La France insoumise d’une demande de scrutin public.
M. le président.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Je suis saisi de deux amendements identiques, n

La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n

 L’article 57 est le dernier du PLFSS, dont il constitue la triste conclusion. J’ai eu la chance d’être invité hier sur le plateau de LCP pour y débattre de la pauvreté avec la présidente Bourguignon. Aborder frontalement ce sujet, ai-je commencé par dire, me semble précieux et préférable que l’aborder sous l’angle de la fraude. Celui-ci procède bien souvent d’une logique de culpabilisation, d’humiliation et de stigmatisation rendant les personnes pauvres responsables de leur pauvreté.
M. Pierre Dharréville.
Cette fraude-là ne représente que 3 % de la fraude détectée, contre 95 % pour la fraude fiscale, soit 21,2 milliards d’euros. J’ai suggéré en commission les moyens d’aller chercher cet argent afin de le rendre utile aux enjeux dont nous discutons. Les dispositions de l’article 57 stigmatisent inutilement les personnes pauvres et leur infligent une humiliation supplémentaire. Je suis heurté que nous achevions ainsi l’examen du PLFSS.
 La parole est à Mme Danièle Obono, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Si la fraude aux prestations sociales est pleinement répréhensible et doit faire l’objet de sanctions, leur mise en œuvre doit rester conforme aux normes élémentaires de justice que sont l’égalité et le débat contradictoire. Or, en matière de lutte contre la fraude aux prestations sociales, les organismes de Sécurité sociale ont outrepassé ces normes.
Mme Danièle Obono.
Tel est le constat dressé par le Défenseur des droits dans un rapport très documenté publié en septembre dernier que je vous invite à lire, chers collègues de la majorité. On y apprend que l’erreur est systématiquement associée à la fraude et que les organismes de Sécurité sociale poursuivent des objectifs chiffrés de détection, ce qui les amène à adopter une interprétation pour le moins extensive d’une fraude commise par 0,3 % des usagers seulement.
On y lit ainsi qu’il existe « des dérives dans les procédures de contrôle, de qualification et de sanction de la fraude. Leurs effets peuvent être dramatiques et sont susceptibles de porter atteinte au principe d’égalité devant les services publics, à celui de dignité de la personne ou encore au principe du contradictoire ». Cet article renforce ces dérives. Alors que les allocataires des minima sociaux sont largement stigmatisés dans la société, vous en rajoutez une couche en augmentant les pénalités, madame la ministre, afin de dissuader ceux qui seraient tentés de faire une fausse déclaration.
Comme l’ont affirmé plusieurs de nos collègues, il existe un décalage entre l’acharnement manifesté sur ce point et le manque de volonté politique à poursuivre les fraudeurs fiscaux. Nous vous aurions soutenue si vous aviez adopté cette démarche, madame la ministre, mais nous ne pouvons soutenir celle que vous adoptez ici. C’est pourquoi nous demandons la suppression de l’article 57.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe FI.)
 Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements identiques ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 (Applaudissements sur les bancs des groupes REM et MODEM.)
 Vous ne luttez pas contre toutes les fraudes !
Mme Danièle Obono.
 Qu’en est-il de la fraude fiscale ?
M. Adrien Quatennens.
 Laissez parler madame la ministre !
Mme Coralie Dubost.
Mme Agnès Buzyn,

Par ailleurs, cet article place au même niveau la fraude commise par les assurés sociaux et celle commise par les médecins. Visiblement, vous n’avez nullement été choqués que nous luttions contre la fraude des médecins ! Je suis très énervée.
 Nous aussi !
M. Adrien Quatennens.
Mme Agnès Buzyn,

 (Applaudissements sur les bancs des groupes REM et MODEM.)
 La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à M. Adrien Quatennens, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Madame la ministre, je comprends bien l’intérêt du coup de sang que vous venez d’avoir, mais laissez-moi vous dire que votre volonté de lutter contre la fraude est à géométrie variable. En matière de fraude fiscale, nous ne voyons pas que le Gouvernement déploie le volontarisme que vous prétendez déployer sur cet article.
M. Adrien Quatennens.
 (Exclamations sur les bancs du groupe REM.)
 Madame la ministre elle-même vient d’évoquer toutes les fraudes ! L’article 57 est relatif aux fraudes aux prestations sociales, mais les fraudes commises par les entreprises font perdre chaque année 500 millions d’euros aux finances de la Sécurité sociale ! Pourtant, je ne vois pas qu’on consacre à cette lutte des moyens plus importants ! Quant à la fraude fiscale, qui obère les finances sociales et celles de l’État, elle s’élève à 21 milliards d’euros par an selon le Défenseur des droits.
Tandis que les fraudeurs aux prestations sociales sont pourchassés dans des conditions aussi mauvaises que souvent arbitraires par les organismes qui les allouent, les fraudeurs fiscaux nous coûtent trente fois plus cher et bénéficient toujours du verrou de Bercy, le tribunal du pire !
 Rien à voir !
M. Sylvain Maillard.
 La justice expéditive des pauvres, que vous aggravez, madame la ministre, contraste fortement avec celle réservée aux riches exilés fiscaux. Je suis désolé de le dire, mais moi aussi, ça m’énerve !
M. Adrien Quatennens.
 (Mêmes mouvements.)
 Hors sujet !
M. Sylvain Maillard.
 Pitoyable !
M. Florian Bachelier.
 Si de telles distorsions existent, comment voulez-vous que nous fassions société ? La meilleure lutte contre la fraude et les petits larcins du quotidien consiste d’abord à bâtir une société globalement juste n’excluant pas la compassion et la prise en compte de la situation économique réelle ou présumée des fraudeurs.
M. Adrien Quatennens.
En quoi l’interdiction de la remise de dette de gens ruinés, prévue par cet article dans toutes les branches de la Sécurité sociale, sert-elle la société française ? Quel est le véritable usage de cet article, sinon contenter un électorat aimant traiter le pauvre de fainéant, l’allocataire du RSA de profiteur et le bénéficiaire des allocations familiales de magouilleur ?
 (Exclamations sur les bancs du groupe REM.)
 Amalgame !
Un député du groupe REM.
 Merci de conclure, cher collègue.
M. le président.
 Et si nous déployions plutôt un maillage d’information et de sensibilisation des usagers ? C’est en sensibilisant les usagers que nous lutterons contre la fraude, pas en nous adonnant à une telle chasse.
M. Adrien Quatennens.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe FI.)
 Ridicule !
M. Bruno Millienne.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Et alors ?
M. Adrien Quatennens.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Un jour sans fin
 (Rires sur les bancs du groupe REM.)
 Nous avons commencé la journée avec les éléments de langage du groupe La France insoumise, nous la terminons avec les éléments de langage du groupe La France insoumise : franchement, on peut faire cesser les outrances ! Très calmement, je constate que vous proposez la suppression des sanctions en matière de droit de communication. Je ne suis d’ailleurs pas certain que vous ayez défendu l’amendement.
 Il ne l’a pas lu !
M. Florian Bachelier.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 Monsieur le président, si vous le permettez, cette intervention me servira aussi à défendre mes deux amendements, n
M. Pierre Dharréville.

Vous pouvez comprendre qu’en lisant le texte que vous nous proposez, dans le contexte que nous connaissons, nous ayons pu penser qu’il risque d’alimenter des amalgames. C’est ce que nous avons voulu dire, et c’est ce que j’ai dit. Ce sont les plus défavorisés que l’on accuse le plus souvent de frauder.
Il faut lutter contre la fraude, et des dispositifs existent déjà, que vous avez décidé de renforcer. Mais il se trouve qu’il y a aussi 20 milliards d’euros de fraude aux cotisations patronales – et là, nous sommes bien dans le sujet, mes chers collègues – qui échappent au contrôle. C’est pourquoi notre amendement n

Par ailleurs, vous avez dit, madame la ministre, que vous introduisiez dans cet article 57 un droit à l’erreur. Si vous le confirmez, alors mon amendement n

 La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Je mets aux voix l’article 57, tel qu’il a été amendé.
M. le président.
 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Très rapidement, pour finir sur une note un peu plus optimiste, je vous propose, avec cet amendement, de faire usage d’un outil qui existe déjà, le Répertoire national commun de la protection sociale, qui est davantage utilisé aujourd’hui pour lutter contre la fraude que pour garantir l’accès aux droits. Ce répertoire est une base de données à finalité administrative très importante, qui peut permettre l’échange d’informations. Il semblerait donc utile qu’il soit utilisé pour contribuer à la lutte contre le non-recours.
Mme Gisèle Biémouret.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Nous pouvons considérer, monsieur Dharréville, que l’amendement n
M. le président.

 Absolument.
M. Pierre Dharréville.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Monsieur Dharréville, l’amendement n
M. le président.

 Je le retire.
M. Pierre Dharréville.
 Monsieur Dharréville, pouvons-nous considérer que l’amendement n
M. le président.

 Absolument.
M. Pierre Dharréville.
 Je mets aux voix l’ensemble de la quatrième partie du projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2018.
M. le président.
 Nous avons achevé l’examen des articles du projet de loi.
M. le président.
 (Applaudissements sur les bancs des groupes REM et MODEM.)
Avant de lever la séance, je souhaitais, en votre nom à tous, adresser des vœux chaleureux de bon anniversaire à Christine Cloarec.
 (Applaudissements sur tous les bancs.)
 Prochaine séance, mardi 31 octobre, à quinze heures :
M. le président.
Question au Gouvernement ;
Vote solennel sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 ;
Seconde partie du projet de loi de finances pour 2018 : Examen des crédits de la mission "Anciens combattants, mémoire et liens avec la Nation" et des crédits de la mission "Justice".
La séance est levée.