Amendements n

M. François Braun, ministre de la santé et de la prévention
Amendement n

Sous-amendements n

Mme Stéphanie Rist, rapporteure de la commission des affaires sociales
Amendements n

Amendements n

Sous-amendement n

Amendements n

Amendements n

Mme Béatrice Piron
Amendements n

Amendements n

Amendement n

Mme Caroline Fiat
Amendements n

Amendements n

Sous-amendement n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

M. Frédéric Valletoux (HOR)
Mme Charlotte Parmentier-Lecocq (RE)
M. Christophe Bentz (RN)
Mme Caroline Fiat (LFI-NUPES)
Mme Justine Gruet (LR)
M. François Braun, ministre
 La séance est ouverte.
Mme la présidente.
 L’ordre du jour appelle la suite de la discussion de la proposition de loi de Mme Stéphanie Rist et plusieurs de ses collègues portant amélioration de l’accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé (n
Mme la présidente.

 Hier soir, l’Assemblée a commencé la discussion des articles de la proposition de loi, s’arrêtant à l’amendement n
Mme la présidente.


 Je suis saisie de trois amendements, n
Mme la présidente.

Les amendements n


La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n

 Je le retire au profit de mon amendement n
M. Cyrille Isaac-Sibille.

 La parole est à M. le ministre de la santé et de la prévention, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

M. François Braun,
 ministre de la santé et de la prévention
En raison des compétences acquises par les infirmières et les infirmiers dans le cadre de leur formation initiale et de leurs apprentissages complémentaires pour cette expertise – que ce soit dans le dépistage, la prévention des différents types de traitements et leur adaptation ainsi que leur suivi –, je souhaite leur confier, avec une autonomie renforcée, la prise en charge des plaies.
Conformément à une réglementation particulière, les compétences infirmières pourraient être étendues à la prescription de certains actes et produits de santé spécifiques aux plaies – notamment les antiseptiques – afin de fluidifier le parcours de l’usager, bien entendu en en informant le médecin.
Le parcours de l’usager étant au cœur des préoccupations, j’entends soumettre l’application de cette évolution au cadre de l’exercice coordonné, fondement de la pluriprofessionnalité et de l’interprofessionnalité désormais inhérentes à la pertinence de l’offre de soins.
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Je suis ravi de présenter cet amendement qui propose une réelle avancée. Il concerne des patients qui ont des plaies chroniques, c’est-à-dire souffrant probablement d’affections de longue durée (ALD). Il concerne aussi toutes les infirmières alors que, lors de nos débats d’hier, nous nous sommes surtout intéressés aux infirmiers et infirmières en pratique avancée (IPA). Rappelons qu’il existe un peu moins d’un millier d’IPA sur un total de 637 000 infirmiers et infirmières.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
Je me tourne vers ma collègue Charlotte Parmentier-Lecocq qui avait abordé hier ce sujet des pathologies chroniques. Il est important de donner aux infirmières la possibilité de prescrire des compresses mais aussi des antiseptiques, en accord avec les médecins, pour les plaies de ces patients en ALD qui sont donc suivis par une équipe composée de médecins généralistes ou spécialistes et d’infirmières.
 La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir les sous-amendements n
Mme la présidente.

 À mon tour, je veux rendre hommage aux infirmières et aux infirmiers de notre pays, qui font un travail remarquable et assurent un maillage territorial efficace. Témoin de leur énorme apport en matière de santé sur nos territoires, je trouve que cet amendement va dans le bon sens. Il est presque dommage que nous n’ayons pas eu l’occasion de l’examiner en commission : même si les IPA seront bientôt quelques milliers, nous sommes ici à une tout autre échelle, celle de tous les infirmiers qui constituent un maillon essentiel dans l’offre de soins.
M. Thibault Bazin.
J’en reviens aux sous-amendements. Les amendements identiques se réfèrent à « la liste des prescriptions des examens complémentaires et des produits de santé autorisés par arrêté ». Par parallélisme à ce qui a été accordé hier à ma collègue et voisine de Meurthe-et-Moselle, Caroline Fiat, je souhaiterais que l’avis de la Haute Autorité de santé (HAS) soit pris en compte.
 La parole est à Mme Stéphanie Rist, rapporteure de la commission des affaires sociales, pour donner l’avis de la commission sur les sous-amendements et sur les amendements.
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure de la commission des affaires sociales
 Quel est l’avis du Gouvernement sur les sous-amendements ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

 La parole est à Mme Caroline Fiat.
Mme la présidente.
 Nous allons évidemment soutenir ces amendements de bon sens. Comme les planètes me semblent bien alignées, monsieur le ministre, je voulais vous suggérer de régulariser par décret des pratiques qui existent dans les faits alors qu’elles ne sont pas prévues par les textes. En effet, dans les établissements de santé, certains soins concernant les plaies sont effectués par les aides-soignants, même si ce n’est pas formellement autorisé. Je vous citerai deux exemples : ils posent les bandes de contention ; ils pratiquent les soins sur les plaies d’escarres au moment du changement de protection, lorsque ces plaies sont quasiment guéries.
Mme Caroline Fiat.
 Je suis saisie de trois amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Danielle Brulebois, pour soutenir l’amendement n

 Il tend à préciser le rôle et les missions du médecin généraliste en indiquant qu’il est « le seul responsable du parcours de soins de ses patients ainsi que de l’adressage vers le second recours », c’est-à-dire vers le médecin spécialiste.
Mme Danielle Brulebois.
Le médecin généraliste est la clef de voûte du parcours de soins coordonnés. Bien au-delà de son rôle de coordinateur, le médecin généraliste traitant est le responsable et le garant de la qualité et de la sécurité des soins prescrits aux patients.
Alors que notre débat est très centré sur les IPA, il me semble qu’il faut redire à nos médecins généralistes qu’ils occupent un rôle central dans notre système de santé et réaffirmer la confiance que nous leur accordons.
 La parole est à M. Yannick Neuder, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il s’agit de remettre le médecin généraliste au cœur du parcours de soins et de réaffirmer son rôle de coordinateur, par souci d’efficacité des soins prodigués aux patients mais aussi d’efficience économique – nous savons que les examens complémentaires et le recours aux spécialistes coûtent cher, et qu’il existe des déserts médicaux dans certaines spécialités.
M. Yannick Neuder.
Je profite de l’occasion pour adresser une nouvelle fois ce message à notre rapporteure : arrêtons d’opposer les branches professionnelles les unes aux autres, alors que nous sommes dans une situation critique vis-à-vis des soignants. Nous sommes tous favorables à l’idée que les quelque 700 000 infirmiers puissent faire des pansements et des soins. Ce n’est pas le sujet.
On est en train de diviser des professions pour une cinquantaine d’IPA en secteur libéral. Rappelons que l’ensemble des IPA qui travaillent depuis de nombreuses années dans nos structures, n’ont pas ces revendications. Faisons attention. Soyons une force de proposition et ne continuons pas à casser ce qui fonctionne bien.
Je reviens encore et toujours sur les statuts de nos infirmiers et infirmières spécialisés – anesthésistes, puéricultrices, de bloc opératoire – qui font tourner nos hôpitaux et cliniques. Comme vous le savez, monsieur le ministre, il n’y a que 50 % à 60 % des blocs opératoires qui fonctionnent dans les hôpitaux et on compte seulement un médecin anesthésiste pour quatre ou cinq salles. S’il n’y a pas d’infirmiers anesthésistes dans les blocs opératoires, on ne peut pas opérer dans notre pays en 2023. Voilà la réalité.
Faisons attention à ne pas briser de nombreuses vocations. Notre système est complètement schizophrène : 90 % des jeunes qui veulent s’investir en santé sont refoulés en raison de l’absence de redoublement en première année. Prenons des mesures de bon sens au lieu de nous focaliser sur ces mesurettes concernant les IPA. 
(Mme Justine Gruet applaudit.)
 La parole est à M. Yannick Monnet, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il s’agit, en effet, de renforcer le rôle central du médecin généraliste dans le parcours de soins et dans l’adressage. Cela étant, pour remédier aux effets de la désertification médicale, il ne suffit pas de réduire les délais d’obtention d’un rendez-vous médical par un accès direct à certains professionnels de santé, ni de réduire les délais d’obtention d’une prescription de soins par l’autorisation donnée aux IPA de pratiquer la primo-prescription. Cette autonomie supplémentaire accordée aux IPA et aux masseurs-kinésithérapeutes ainsi qu’aux orthophonistes n’a de sens que si elle s’inscrit en complémentarité de l’exercice du médecin généraliste.
M. Yannick Monnet.
 Quel est l’avis de la commission sur les amendements identiques ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

 Je retire l’amendement n
Mme Danielle Brulebois.

 Sur les amendements n
Mme la présidente.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
L’amendement n

Quel est l’avis de la commission ?
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,


 Je suis saisie de quatre amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. le ministre, pour soutenir l’amendement n

M. François Braun,

Les masseurs-kinésithérapeutes représentent un total de 91 000 praticiens, dont plus de 11 000 exercent en établissement de santé. Il est par conséquent nécessaire d’élargir le périmètre de la mesure afin de donner à chaque patient, y compris les plus fragiles, la possibilité d’accéder directement à son masseur-kinésithérapeute sans prescription médicale, quelle que soit sa structure d’exercice.
 L’amendement n
Mme la présidente.

La parole est à M. Frédéric Valletoux, pour soutenir l’amendement n

 En miroir de ce que nous avons fait hier pour les IPA, il s’agit d’ouvrir le champ d’intervention des masseurs-kinésithérapeutes dans tous les établissements, quel que soit leur statut.
M. Frédéric Valletoux.
 L’amendement n
Mme la présidente.

Je mets aux voix les amendements identiques n

 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 Je suis saisie de six amendements, n
Mme la présidente.

Les amendements n

La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n

 Je ne me suis pas exprimé sur les amendements précédents, mais, en réalité, dans la plupart des cas, les établissements et les services dont il est question comptent déjà un médecin coordinateur ou un cadre de santé : leur fonctionnement est très protocolisé. Je m’interroge donc, au fond, sur l’utilité de la mention qui vient d’être ajoutée : votre objectif n’était-il pas déjà atteint, puisque, dans les faits, ces professionnels travaillent déjà dans le cadre d’un exercice coordonné au sein des établissements auxquels vous faites référence ? Il ne me paraît pas certain que les dispositions qui viennent d’être adoptées constituent un grand bouleversement.
M. Thibault Bazin.
L’amendement n

C’est d’ailleurs à se demander si l’exercice coordonné ne repose pas, avant tout, sur un échange entre deux professionnels. La constitution d’une CPTS ne garantit pas un exercice coordonné des soins, notamment si le kinésithérapeute et le médecin ne se connaissent pas. À l’inverse, sur le terrain, des kinésithérapeutes travaillent avec les médecins dans le cadre de leur pratique courante. Insister sur une coopération formalisée entre le kinésithérapeute et le médecin traitant serait donc beaucoup plus pertinent, à mon sens, que mettre en avant les CPTS.
Par ailleurs, l’article 2 mentionne un nombre maximal de séances pendant lesquelles le kinésithérapeute peut exercer sans prescription médicale. La question est de savoir si, dans un contexte de moyens humains limités – lorsque le nombre de médecins et de kinésithérapeutes est faible –, la priorité est bien donnée aux urgences médicales : lorsque des séances de kinésithérapie doivent être assurées sans attendre, sont-elles bien dispensées aux patients qui en ont le plus besoin ?
 Merci de conclure, cher collègue.
Mme la présidente.
 Ne faut-il pas fixer des limites ?
M. Thibault Bazin.
 La parole est à nouveau à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Si vous le voulez bien, madame la présidente, je peux défendre en même temps l’amendement n
M. Thibault Bazin.

 Vous pouvez également soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Puisque vous m’avez accordé quelques secondes supplémentaires pour défendre l’amendement précédent, je serai bref, madame la présidente.
M. Thibault Bazin.
L’amendement n

L’amendement n

 Exactement !
Mme Justine Gruet.
 …ou sans appartenir à une CPTS. J’ai bien compris que le texte devait encore être perfectionné, mais j’insiste, madame la rapporteure : il faudra absolument, dans le cadre de la navette parlementaire, améliorer ce point.
M. Thibault Bazin.
 Dans la discussion commune, il y avait des amendements identiques. L’amendement n
Mme la présidente.


Quel est l’avis de la commission sur ces amendements ?
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure
L’amendement n

J’émets donc un avis défavorable aux amendements.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

 La parole est à Mme Justine Gruet.
Mme la présidente.
 J’en reviens à ce que j’expliquais hier au cours de la discussion générale : selon moi, l’accès direct n’est possible que si le professionnel concerné possède la compétence nécessaire, grâce à sa formation initiale ou aux formations qu’il aura suivies au cours de sa carrière. Il n’est pas soumis à une coordination arrêtée dans le cadre d’une structure administrative comme la CPTS. S’il est vrai, en revanche, que la coordination avec le médecin – ou avec d’autres professionnels dans le cas d’une prise en charge pluridisciplinaire – est nécessaire en aval, l’accès direct ne doit pas être autorisé en vertu de l’exercice coordonné des soins, mais bien de la qualité de la prise en charge assurée par le professionnel de santé.
Mme Justine Gruet.
 Je suis saisie de quatre amendements, n
Mme la présidente.

Les amendements n

L’amendement n

La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n

 Je commencerai, non pas par un rappel au règlement, mais par une simple remarque, pour la bonne compréhension de nos débats : les amendements que nous examinons actuellement traitent tous de l’alinéa 2 de l’article 2. Ils auraient pu faire l’objet d’une discussion commune avec l’amendement n
M. Thibault Bazin.

J’ai relu le contenu de l’amendement n

En toute objectivité, les CPTS couvrent des périmètres très larges et ne garantissent aucunement l’effectivité d’un exercice coordonné des soins. Les kinésithérapeutes travaillent en lien étroit, non seulement avec les médecins généralistes, mais aussi avec les médecins spécialistes – le ministre le sait bien –, pour assurer la continuité de certains parcours de soins. Je ne suis pas certain que la mise en avant des CPTS, même avec la précision prévue dans l’amendement n

Par l’amendement n

 Tous les amendements ne sont pas soumis à une discussion commune, car l’amendement n
Mme la présidente.

 A été positionné après l’alinéa 2, je sais.
M. Thibault Bazin.
 Précisément. Vous répondez donc à votre propre question. 
Mme la présidente.
(Sourires.)
L’amendement n

La parole est à M. Yannick Neuder, pour soutenir l’amendement n

 Les kinésithérapeutes avec qui j’ai échangé dans ma circonscription expliquent deux choses. D’abord, la question de l’accès direct des patients ne les concerne pas, car ils sont déjà complètement débordés. Une telle mesure ne créera pas de créneaux disponibles supplémentaires et entraînera même une perte de temps, parce que la plupart d’entre eux ne disposent pas d’un secrétariat et que l’accès direct créera pour eux un flux supplémentaire, qu’ils devront réguler. Ils seront ainsi mis en difficulté vis-à-vis de nombreux patients qui téléphoneront directement pour prendre rendez-vous : qui leur répondra et leur expliquera qu’aucune place n’est disponible ? Encore une fois, cette mesure est une fausse bonne idée, puisqu’elle rendra plus difficile la gestion des flux sans créer de créneaux de consultation supplémentaires chez les kinésithérapeutes. Prenons garde à ce que l’accès direct ne laisse pas croire aux patients que davantage de plages de soins seront disponibles : les journées dureront toujours vingt-quatre heures, pour les kinésithérapeutes comme pour l’ensemble des soignants.
M. Yannick Neuder.
Ensuite, toutes les discussions sur la coordination, les relations entre professionnels, ou encore le fait d’exercer ou non dans le même bâtiment, révèlent une méconnaissance des réalités de terrain. Les professionnels de santé se connaissent parfaitement, qu’ils exercent ou non dans le même bâtiment – et même, dans les circonscriptions rurales, dans la même commune. C’est la relation de confiance qui garantit la bonne prise en charge médicale, et non une structure géographique ou le fait d’exercer dans le même bâtiment ou dans la même maison médicale.
 Quel est l’avis de la commission sur ces amendements ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure
Nos débats se sont jusqu’ici caractérisés par leur bonne tenue. Je ne crois pas, à cet égard, qu’il soit pertinent de faire des procès en méconnaissance du terrain, monsieur Neuder. Je vous rappelle que je suis moi aussi professionnelle de santé et que j’exerce tous les lundis matin.
 Mais ce n’est pas le cas de tout le monde ici !
M. Yannick Neuder.
 L’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à Mme Justine Gruet, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il vise à supprimer de l’alinéa 2 les mots « dans la limite de cinq séances dans le cas où le patient n’a pas eu de diagnostic médical préalable ». Cette proposition rejoint en quelque sorte la notion d’expertise et de compétence, qui doivent permettre au professionnel paramédical de décider lui-même s’il est nécessaire ou non de poursuivre les soins.
Mme Justine Gruet.
L’article 2 me paraît intéressant en ce qu’il apporte de l’autonomie et de la considération aux kinésithérapeutes, en reconnaissant leur aptitude à décider, dans leur champ de compétences, si la poursuite des soins est indiquée. La même remarque vaut d’ailleurs pour l’article 3 relatif aux orthophonistes.
L’objectif est de donner un peu d’indépendance aux professionnels concernés. Ces derniers me signifient régulièrement qu’une partie de leur agenda – parfois jusqu’à un quart de leurs créneaux de consultation – est consacrée à des patients qui n’ont pas vocation à poursuivre les soins. Ils prennent alors le temps de faire preuve de pédagogie et d’expliquer à leurs patients qu’une pause thérapeutique doit être privilégiée, mais il arrive que ces derniers reviennent la semaine suivante parce que leur médecin a jugé nécessaire de poursuivre les soins et leur a délivré une nouvelle prescription médicale.
Nous enverrions un message fort aux professionnels en affirmant qu’ils sont capables de décider s’il faut poursuivre les soins ou non. Nous sommes donc opposés à la définition d’un nombre maximal de séances, qui tend à encadrer l’exercice de leur art par les professionnels, alors même que l’objet du texte est de favoriser l’accès direct des patients. Supprimer cette mention n’empêchera pas le professionnel paramédical, s’il constate que l’état du patient ne s’améliore pas, de le renvoyer vers son médecin traitant, dans le cadre d’un partenariat de confiance.
 Madame Gruet, il se trouve que l’adoption de l’amendement rédactionnel n
Mme la présidente.




 Merci de m’avoir laissé la parole, madame la présidente ! 
Mme Justine Gruet.
(Sourires.)
 Cela vous aura en effet permis de vous exprimer sur cette question.
Mme la présidente.
La parole est donc à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n

 Si la rapporteure l’a sauvé, je l’en remercie. Le travail en commission présente l’intérêt de nous permettre d’échanger avec les différentes parties avant l’examen du texte en séance. Je propose donc de rectifier la rédaction adoptée en commission, en portant de cinq à dix le nombre maximal de séances. Après discussion avec les professionnels concernés, il apparaît que ce nombre correspond à un compromis plus largement accepté : il permet l’accès direct dans le cadre d’un exercice coordonné des soins, tout en prévoyant une limite pour garantir, lorsque cela s’avère nécessaire, un retour vers le médecin et une vérification des priorités médicales, dans un esprit de responsabilité. Il me semble plus adapté de fixer la limite à dix séances plutôt qu’à cinq, surtout au regard des délais nécessaires pour obtenir un rendez-vous.
M. Thibault Bazin.
 Quel est l’avis de la commission sur cet amendement ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure 
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

 L’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à Mme Danielle Brulebois, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il reprend la disposition, prévue par l’article 2, visant à permettre un accès direct aux masseurs-kinésithérapeutes, tout en précisant l’articulation entre le suivi médical par le médecin traitant et la prise en soins effectuée sans prescription médicale par les masseurs-kinésithérapeutes.
Mme Danielle Brulebois.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure

 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

 La parole est à Mme Danielle Brulebois.
Mme la présidente.
 Je retire mon amendement au profit de celui de Mme la rapporteure.
Mme Danielle Brulebois.
 L’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à M. Yannick Monnet, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Je rappelle tout d’abord qu’aujourd’hui 6 millions de Français ne disposent pas de médecin traitant. Cela représente 11 % de patients de plus de 17 ans, un chiffre qui s’élevait à 9,6 % en 2017 et qui a donc tendance à augmenter de façon inquiétante.
M. Yannick Monnet.
Pour ne pas perdre de vue l’exercice coordonné des professionnels de santé, nous proposons, par cet amendement, que, si le patient n’a pas de médecin traitant, le masseur-kinésithérapeute transmette le bilan initial et le compte rendu de soins réalisé à un médecin généraliste pratiquant au sein d’une équipe de soins.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure
 Les amendements n
Mme la présidente.

 La parole est à Mme Justine Gruet, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il vise à prendre en considération la diversité des situations s’agissant du dossier médical partagé. Nous proposons d’ajouter à la deuxième phrase de l’alinéa 2 la mention « le cas échéant » afin que l’échange d’informations entre professionnels soit garanti, y compris pour un patient ne disposant pas de dossier médical partagé.
Mme Justine Gruet.
 La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Eu égard aux remontées dont nous a fait part le Conseil national professionnel de rhumatologie, nous nous demandons, par cet amendement d’appel, s’il ne serait pas pertinent de préciser les modalités de l’accès direct aux masseurs-kinésithérapeutes, notamment en dressant la liste des pathologies de l’appareil locomoteur – que vous connaissez mieux que moi, madame la rapporteure – prises en charge dans ce cadre. Peut-être préférez-vous que nous nous contentions des bonnes pratiques et des recommandations en matière de pathologies prises en charge ou non. Cet amendement a en tout cas le mérite de poser une question qui concerne la sécurité des patients, une préoccupation que nous partageons tous.
M. Thibault Bazin.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure
Lorsque le patient se rend chez un professionnel de santé, en l’occurrence un kiné – comme le prévoit cet article –, celui-ci, ayant reçu une formation à l’accès direct, sait si la pathologie relève ou non de ses compétences. Dans le second cas, il renvoie le patient chez son médecin traitant. Il peut aussi le recevoir une première fois et l’envoyer, dans un deuxième temps, chez le médecin traitant.
 La parole est à M. Elie Califer, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il vise à sécuriser le dispositif – dans la continuité de notre discussion d’hier soir – en prévoyant que les patients sans prescription médicale ne puissent doubler les patients avec prescription médicale dans la file active du masseur-kinésithérapeute.
M. Elie Califer.
Une telle mesure permettrait d’assurer le maintien de bonnes relations au sein de l’hôpital, y compris entre médecins et kinés. Elle empêcherait les masseurs-kinésithérapeutes d’accorder un quelconque traitement de faveur aux patients sans prescription médicale. Nous savons qu’un petit conflit est toujours possible, c’est pourquoi il est nécessaire de sécuriser le dispositif. Hier soir, Mme la rapporteure semblait avoir un autre point de vue sur cette question.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure
L’amendement étant satisfait, je demande le retrait. À défaut, l’avis est défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

 La parole est à M. Elie Califer.
Mme la présidente.
 Il n’est pas question de contester ce qui est écrit dans le code de la santé publique mais de sécuriser le dispositif et d’assurer la tenue de bonnes relations entre les professionnels. Nous connaissons la réalité du terrain, c’est la raison pour laquelle nous maintenons cet amendement.
M. Elie Califer.
 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme la rapporteure, pour soutenir l’amendement n

Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure
Selon moi, cet amendement est de nature à rassurer l’ensemble des parlementaires présents ainsi que les médecins, lesquels pouvaient craindre que l’accès direct soit mis en place au sein de CPTS qui se résument à de simples « annuaires », pour reprendre un terme que j’ai entendu.
Cette avancée a été permise par les débats en commission et par les échanges que nous avons eus avec l’ensemble des groupes.
 L’amendement n
Mme la présidente.

Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. François Braun,

 La parole est à M. Thibault Bazin.
Mme la présidente.
 Je pose une question très concrète. Imaginons qu’un patient aille voir un kiné membre de la CPTS alors que son médecin traitant n’en fait pas partie. Comment peut-on, dans ce cas, s’assurer qu’un exercice coordonné est bien mis en œuvre ?
M. Thibault Bazin.
 L’amendement n
Mme la présidente.

 L’amendement n
Mme la présidente.

 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n

 Les kinés avec qui j’ai échangé m’ont expliqué qu’au cours de leur formation à l’accès direct on leur apprenait à identifier les drapeaux rouges – ma collègue Justine Gruet peut en attester. Lorsqu’ils apparaissent, cela signifie que le patient doit être redirigé vers un médecin. Est-il, ou non, nécessaire, d’inscrire dans la loi la liste des situations à risque représentées par un drapeau rouge ? Le Conseil national professionnel de rhumatologie recommande d’ailleurs d’empêcher le recours à l’accès direct dans certains cas de figure qui correspondent, au fond, à ces drapeaux rouges.
M. Thibault Bazin.
Par cet amendement, nous nous demandons ainsi s’il faut préciser, dans le texte, que le patient doit être redirigé vers un médecin « lorsque la situation médicale du patient peut faire craindre une pathologie inflammatoire ou infectieuse, en particulier lorsqu’il présente une tuméfaction, un gonflement ou une douleur de repos ou de rythme pouvant être inflammatoire », ce qui devrait être un réflexe pour le professionnel, et qui correspond à un drapeau rouge.
Il est important que vous nous rassuriez en nous confirmant que le dispositif des drapeaux rouges n’est pas remis en cause, y compris dans le cadre de l’accès direct.
 La parole est à M. Yannick Neuder, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Thibault Bazin vient de citer des caractéristiques relevant de la sémiologie clinique telles que la douleur, la chaleur ou la tuméfaction – on pourrait ajouter l’œdème. Un bon professionnel de santé paramédical sait que, si son patient présente de tels signes cliniques, il doit le rediriger vers son médecin traitant. Ces signes étant, heureusement, visibles, le professionnel est alerté.
M. Yannick Neuder.
Cependant, nous ne devons pas oublier toutes les caractéristiques qui ne se voient pas. Dans ces cas-là, la pertinence de l’accès direct se pose. Je citerai un cas récent : à la suite d’une chute, un patient a été reçu, en accès direct, par un kiné. Or, on a constaté quelques semaines plus tard qu’il souffrait d’une double fracture vertébrale. Il faut donc veiller à ne pas aller trop loin.
Les signes cliniques extérieurs peuvent constituer une alerte pour rediriger le patient mais n’oublions pas qu’une grande partie des situations, à l’occasion de chutes par exemple, peut provoquer des fractures graves. Je ne parle pas, on l’aura compris, d’un patient qui se rend chez un kiné pour soigner une entorse – l’exemple est souvent cité. Dans ce cas, en effet, le risque n’est pas majeur. Tout le monde, ici, sait que la situation est très différente si, par exemple, la colonne vertébrale est touchée – les conséquences peuvent alors être très graves, avec des risques de paraplégie ou de tétraplégie.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure
Comme nous le répétons depuis le début de l’examen du texte, nous considérons que des professionnels, titulaires d’un diplôme universitaire et ayant suivi une formation, disposent de compétences. Dès lors, nous leur faisons confiance. Tel est le sens de cette proposition de loi. Avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

 Monsieur Bazin, maintenez-vous le n
Mme la présidente.

 Je le retire.
M. Thibault Bazin.
 Sur l’article 2, je suis saisie par le groupe Renaissance d’une demande de scrutin public.
Mme la présidente.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir les amendements n

 Cette série d’amendements d’appel s’inscrit dans la continuité de notre discussion sur les drapeaux rouges concernant l’accès direct aux masseurs-kinésithérapeutes.
M. Thibault Bazin.
L’amendement n

L’amendement n

L’amendement n

L’amendement n

L’amendement n

Enfin, l’amendement n

La rédaction de l’article 1

 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

 La parole est à M. Thibault Bazin.
Mme la présidente.
 J’ai présenté ces amendements rapidement parce que je sais qu’il en reste beaucoup d’autres à examiner, mais je n’en attendais pas moins des avis argumentés. Je pensais, monsieur le ministre, que vous alliez me rassurer sur l’utilisation de la notion de drapeau rouge en intégrant de nouveaux éléments concernant à la fois les médecins et les masseurs-kinésithérapeutes Vous auriez au moins nous expliquer au banc du Gouvernement que ces questions sont prises en considération : les amendements d’appel servent à cela en bonne pratique.
M. Thibault Bazin.
 La parole est à Mme Ségolène Amiot, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.


 Cet amendement devrait rassurer tous mes collègues puisqu’il prévoit l’ouverture de concertations entre les comités professionnels de santé, le Gouvernement et la HAS sur la possibilité pour les masseurs-kinésithérapeutes de prescrire de l’imagerie médicale. Il s’agit d’éviter la navette avec le médecin quand un drapeau rouge apparaît – soit au cours de l’anamnèse, soit lors d’un test à la percussion ou d’un test diapason. Je suis certaine qu’ils auront l’idée d’utiliser un diapason pour vérifier s’il y a une fracture quitte, s’ils ont un doute, à renvoyer à l’imagerie médicale qui sera évidemment lue ensuite par un médecin. Il faut éviter de renvoyer vers le médecin, puis vers l’imagerie, puis à nouveau vers le médecin, lequel renvoie au kiné… On doit pouvoir sauter une, voire deux étapes.
Mme Ségolène Amiot.
Chacun aura compris qu’il s’agit d’un amendement de bon sens dans le cadre de l’amélioration et de la simplification du parcours de l’accès aux soins. Cela sera d’autant plus vrai lorsque nous aurons adopté le sous-amendement de mon excellente collègue, Caroline Fiat.
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir le sous-amendement n
Mme la présidente.

 Connaissant le côté très pointilleux de Mme la rapporteure et de M. le ministre, nous voulions corriger une petite erreur qui s’est glissée dans l’amendement – elle aurait pu nous valoir un avis défavorable : il n’y a pas lieu que les comités professionnels de santé participent aux concertations.
Mme Caroline Fiat.
Je complète l’excellente défense de l’amendement par Ségolène Amiot en précisant que, dans la vraie vie, le kiné contacte en général le médecin traitant en cas doute sur une fracture, et celui-ci lui faxe l’ordonnance. Plutôt que d’obliger le médecin traitant à téléphoner au kiné qui n’a pas de secrétaire et perd donc du temps, il s’agit de permettre à ce dernier de prescrire lui-même sans intermédiaire.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure
 Mais l’amendement prévoit seulement des concertations !
Mme Ségolène Amiot.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

Je rappelle que l’accès direct n’apporte pas en tant que tel de nouvelles compétences : il faut d’abord les acquérir. Nous aurons sans doute l’occasion d’y revenir dans les semaines ou dans les mois à venir s’agissant de la formation des masseurs-kinésithérapeutes.
 La parole est à Mme Justine Gruet.
Mme la présidente.
 Je tiens à rappeler qu’une coordination doit exister. À partir du moment où le masseur-kinésithérapeute a un doute sur l’existence d’une fracture, on passe à un diagnostic médical pour savoir quel est l’examen le plus pertinent et si les soins de kinésithérapie sont ou non indiqués. Je dis oui à un transfert de compétences dans le cadre d’une délégation de tâches comme pour les IPA à l’article 1
Mme Justine Gruet.

 La parole est à Mme Caroline Fiat.
Mme la présidente.
 On ne remet en aucun cas en cause le diagnostic du médecin ; nous voulons faciliter l’accès aux soins, comme le prévoit la proposition de loi. Si le kiné a un doute, il s’agit de gagner du temps en lui permettant de faire passer une radio au patient avant que ce dernier se rende chez le médecin. Sans cela, les soins sont arrêtés jusqu’à ce que le patient obtienne un rendez-vous chez un médecin, ce qui ne se justifie pas s’il n’y a pas de fracture. En plus, on n’arrête pas de rappeler que les médecins comme les paramédicaux travaillent tous en équipe pluridisciplinaire !
Mme Caroline Fiat.
 La parole est à M. le ministre.
Mme la présidente.
M. François Braun,

 Nous allons retirer l’amendement !
Mme Caroline Fiat.
 Madame Amiot ?…
Mme la présidente.
 L’amendement est retiré, madame la présidente.
Mme Ségolène Amiot.
 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n

 Monsieur le ministre, hier soir, vous avez bien précisé que la délégation de tâches ne remettait pas en cause le principe du droit en matière de responsabilité personnelle : « Nul n’est responsable que de son propre fait. » Le kinésithérapeute sera donc responsable des actes qu’il aura accomplis et non pas le médecin. Mais l’assurance responsabilité civile professionnelle – RCP – du kiné pourrait demain être plus onéreuse du fait de l’accès direct aux soins.
M. Thibault Bazin.
Il faudrait mesurer l’impact en termes de coût et de modalités financières de l’évolution de l’assurance. Avez-vous pu le faire depuis hier soir, monsieur le ministre ? Qu’en est-il des négociations conventionnelles avec les kinés ? Je sais qu’elles ne sont pas toujours faciles et que leurs attentes légitimes en matière de revalorisation suscitent des tensions comme le montrent les communiqués parus. J’ajoute que les kinésithérapeutes qui se rendent à domicile sont particulièrement sensibles au renchérissement du coût de la vie et que l’augmentation des primes d’assurance les affecterait d’autant plus.
 La parole est à M. Yannick Neuder, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Nous avons eu la même discussion sur les conséquences assurantielles de l’accès direct pour les infirmières en pratique avancée : la responsabilité doit bien rester pleine et entière pour le professionnel de santé qui va pratiquer des actes en accès direct.
M. Yannick Neuder.
Par ailleurs, je vous remercie, monsieur le ministre, d’avoir rappelé que la demande d’imagerie médicale ne se résume pas à un morceau de papier pour faciliter le parcours dans un circuit un peu complexe. Attention, madame Fiat, aux raccourcis.
 On a retiré l’amendement !
Mme Caroline Fiat.
 L’utilisation de l’imagerie médicale doit enclencher une discussion entre le kiné et le médecin traitant. Elle permet même souvent d’aller plus loin dans la coordination. Le médecin traitant peut contacter directement le cabinet d’imagerie médicale pour obtenir le scanner ou l’IRM plus rapidement quand le cas clinique le justifie.
M. Yannick Neuder.
On risque de devoir faire passer encore plus de scanners ou d’IRM, ce qui posera des problèmes en raison des délais actuels pour passer ces examens. Si l’on prescrit à tout va, les effets secondaires, à savoir l’irradiation des populations, seront bien réels. Et quid de tous les incidentalomes supplémentaires que l’on découvrira lors des multiples imageries ?
 Quel est l’avis de la commission sur les amendements identiques ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

S’agissant des kinésithérapeutes, l’article R. 4321-112 de la section du code de la santé publique relative à la déontologie de cette profession précise que « chaque masseur-kinésithérapeute est responsable de ses décisions, de ses actes et de ses prescriptions » – et la partie législative du code de la santé publique précise que le masseur-kinésithérapeute exerce son activité conformément au code de déontologie.
Les amendements sont donc satisfaits et j’en demande le retrait. À défaut, l’avis serait défavorable.
 Je le retire, madame la présidente.
M. Thibault Bazin.
 L’amendement n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Caroline Fiat.
 Je ne voudrais pas qu’on nous reproche des prises de position ou des intentions qui ne sont pas les nôtres. Je rappelle que les kinés peuvent déjà prescrire – je pense aux matériels. Nous avons retiré notre amendement, convaincus par les arguments du ministre. Quand les explications que l’on nous donne parviennent à nous convaincre, nous retirons nos amendements : nous ne sommes pas butés.
Mme Caroline Fiat.
 Je mets aux voix l’article 2, tel qu’il a été amendé.
Mme la présidente.
 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.

Mme Michèle Peyron.
 La parole est à M. Karl Olive, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Vous connaissez mon engagement en faveur du développement du sport et de l’activité physique pour tous, en particulier pour ceux qui en ont le plus besoin, et à tous les âges. Cet engagement se retrouve dans la philosophie de l’activité physique encadrée par les personnes souffrant d’une affection de longue durée. Ce dispositif, déployé depuis 2016, et que vous avez étendu et élargi sous le mandat précédent, devrait être une réussite en matière de santé publique, notamment pour la prévention et l’amélioration de l’état de santé des patients.
M. Karl Olive.
Pourtant, la Cour des comptes et l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) ont souligné le déploiement trop faible du dispositif, malgré les effets positifs avérés pour les patients qui en bénéficient. La Cour des comptes a même dénoncé, dans son rapport sur la prévention de la perte d’autonomie des personnes âgées, « l’échec de la prescription médicale d’activité physique adaptée ».
Aussi convient-il d’améliorer le dispositif, de simplifier sa mise en œuvre et de faire confiance aux kinésithérapeutes. Ne nous enfermons pas dans des logiques corporatistes ni dans des jeux politiques : ils n’amélioreront pas l’état de santé de nos compatriotes. Et arrêtons d’ennuyer les patients qui ont besoin de simplicité, de rapidité et de facilité dans l’accès à ce dispositif. Le législateur a déjà fait un pas dans cette direction à l’occasion du vote de la loi du 2 mars 2022 visant à démocratiser le sport en France.
Donner aux kinésithérapeutes la possibilité de prescrire une activité physique adaptée permettrait de pallier le manque de relais chez les médecins traitants, de leur libérer du temps médical, d’éviter des déplacements superflus pour le patient, d’améliorer l’efficacité de l’équipe de soins en mettant à profit les compétences des kinésithérapeutes – en bref, de développer cette pratique vertueuse.
Mes chers collègues, avançons ensemble vers ce qui fonctionne, surtout quand c’est dans le domaine du soin et de la prévention. Tel est le sens de cet amendement pragmatique ; voilà une mesure efficace pour la prévention et la santé de nos compatriotes. 
(Applaudissements sur les bancs du groupe RE.)
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

Je suis absolument convaincu de l’importance du sport et de l’activité physique adaptée dans le parcours de santé. On pourrait penser qu’ouvrir la primo-prescription aux masseurs-kinésithérapeutes, comme vous le proposez, permettra de convaincre plus de patients à se mettre au sport, de les ramener à une hygiène de vie qu’ils ont perdue. Je ne suis pas d’emblée fermé à cette idée, loin de là. Toutefois, j’ai entendu de nombreux professionnels souligner leur envie d’y aller progressivement.
L’amendement adopté dans le cadre de la loi du 2 mars 2022 va dans le bon sens. Je tiens à préciser que, dès mon arrivée au ministère, j’ai, dans le champ de la prévention, institué un comité d’experts composé des professionnels de santé les plus reconnus au niveau national et international et de professionnels du sport, à qui j’ai demandé deux choses. Premièrement, de faire l’évaluation de ce qui a été mis en place dans le cadre de Ma santé 2022 et de l’activité physique adaptée. Nous devons savoir où nous en sommes dans le développement des maisons sport-santé – il y en a plus de 500 aujourd’hui, mais nous ignorons quel est exactement leur mode de fonctionnement – et connaître le type de patients pris en charge. Bref, je souhaite une analyse précise de ce qui se passe aujourd’hui dans le domaine de l’activité physique adaptée. Cette évaluation me sera rendue à la fin de ce premier trimestre.
Deuxièmement, j’ai demandé au comité de formuler, d’ici à la fin du premier semestre, des propositions concrètes pour le déploiement du sport adapté en France. Avec l’avis de l’ensemble des professionnels, je serais ravi que vous acceptiez de participer à ces travaux. C’est pourquoi je vous demande de retirer votre amendement, pour nous donner le temps de bénéficier de cette expertise de l’ensemble des professionnels ; à défaut, mon avis sera défavorable.
 Monsieur Olive, l’amendement n
Mme la présidente.

 Non, je le maintiens, madame la présidente.
M. Karl Olive.
 La parole est à M. Jérôme Guedj.
Mme la présidente.
 J’apporte mon soutien plein et entier à l’amendement de Karl Olive, car il nous permet d’aborder un sujet qui demeure sous la toise. M. le ministre dit qu’il faut y aller progressivement. Je pense pour ma part qu’il est urgent d’agir en matière de prévention en faveur des patients potentiellement menacés par une perte d’autonomie et ceux qui souffrent d’ALD, car ils sont particulièrement concernés par l’activité physique adaptée. Le binôme qui peut se constituer entre les professionnels de l’activité physique adaptée et les kinésithérapeutes offre à ces derniers la possibilité de réaliser des prescriptions, ce qu’avaient déjà apporté les évolutions législatives de l’année dernière sur le renouvellement des prescriptions. Cela me semble aller dans le sens du développement de l’activité physique adaptée et, au-delà, du sport sur ordonnance.
M. Jérôme Guedj.
J’en profite pour dire qu’il y a encore une marge de manœuvre. Il faudra bien qu’un jour notre assemblée aille au bout de la loi de 2016. Le sport sur ordonnance, c’est bien, mais ce serait encore mieux s’il était remboursé. D’ici là, facilitons l’accès à l’activité physique adaptée. L’amendement pose un problème de recevabilité financière, comme l’a excellemment indiquée Mme la rapporteure. Dans ce cas, que le Gouvernement lève le gage, que l’on puisse enfin aller plus loin ! Vous nous dites depuis hier que la plupart de nos amendements vont dans le bon sens mais qu’ils sont inapplicables : je pense notamment aux amendements sur les infirmiers anesthésistes, que vous avez jugés difficiles à mettre en œuvre alors que tout le monde ici les trouvait pertinents. Nous aurions aimé que le texte puisse s’enrichir de l’amendement de M. Olive ou de celui que nous avions défendu sur les infirmiers anesthésistes – cela aurait renforcé notre enthousiasme !
 Très bien !
M. Jérôme Guedj.
 La parole est à M. Guillaume Vuilletet, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement fait précisément écho au titre de cette proposition de loi portant amélioration de l’accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé. Caroline Fiat le rappelait tout à l’heure : les masseurs-kinésithérapeutes peuvent prescrire un certain nombre de dispositifs et un suivi de soins. Pour ce faire, ils s’appuient sur les résultats d’examens qui leur permettent d’évaluer les besoins des patients. Le plus simple, dans une période où les professions de santé sont soumises à de fortes tensions, est de permettre aux kinésithérapeutes de prescrire eux-mêmes ces examens. Faisons confiance à leur discernement : il n’y aura pas d’inflation des actes ; ceux-ci seront raisonnés et raisonnables, et permettront de mieux orienter les soins.
M. Guillaume Vuilletet.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

 La parole est à M. Guillaume Vuilletet.
Mme la présidente.
 Je retire mon amendement, madame la présidente.
M. Guillaume Vuilletet.
 La parole est à M. Frédéric Valletoux, pour soutenir les amendements n
Mme la présidente.

 Le second est de repli, et ils ont tous les deux pour objet de créer un statut de masseur-kinésithérapeute de santé au travail. Pour rappel, les troubles musculosquelettiques (TMS) représentent la très grande majorité des maladies professionnelles, soit 85 %. On sait aussi que 20 % des accidents du travail sont consécutifs à un mal de dos.
M. Frédéric Valletoux.
Nous parlions de l’importance de mieux valoriser les actes de prévention dans le suivi des patients. Le statut que visent à créer ces amendements est conforme au cadre référentiel des compétences de la profession de masseur-kinésithérapeute. Il permettrait d’encourager les 100 000 kinésithérapeutes de France à s’engager dans la voie de la prévention au travail, à un moment où la médecine du travail est l’un des parents pauvres de notre système de santé.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

Il me semble préférable de travailler à l’ouverture de ces activités aux professionnels de santé libéraux – comme j’ai commencé à le faire avec mes collègues ministres –, plutôt que de continuer à les enfermer dans une activité marquée par une trop forte spécialité. Comme l’a dit la rapporteure, il faudrait ajouter des compétences dans la formation de masseur-kinésithérapeute. Plus largement, il faut réfléchir à intégrer les professionnels de santé libéraux – et pourquoi pas ceux qui exercent au sein d’établissements de santé – aux activités de médecine du travail et de médecine scolaire. Cela nous permettrait de constituer, si j’ose dire, un vivier plus important et de redonner du dynamisme à ces deux champs d’activité.
Je vous demande donc de retirer votre amendement ; à défaut, j’émettrai un avis défavorable.
 Monsieur Valletoux, les amendements n
Mme la présidente.

 Je veux bien retirer l’amendement n
M. Frédéric Valletoux.


À l’heure où la médecine du travail traverse une crise grave, l’appui des kinésithérapeutes constituerait un signal positif, même s’il n’est qu’expérimental, et il constituerait une réponse d’urgence. La proposition de loi vise en partie à résoudre le problème des déserts médicaux, qui touche aussi la médecine du travail.
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
Mme la présidente.
 Nous allons soutenir cet amendement. Je ne comprends pas votre réponse au sujet de la formation, madame la rapporteure. Les kinésithérapeutes indiquent aux patients hospitalisés qui sont en rééducation les positions qu’il convient de prendre sur leur lieu travail pour les soulager ; ils formulent d’ailleurs ces préconisations aux patients qui ne sont pas hospitalisés. Monsieur le ministre, c’est vous-même qui avez ajouté la prévention à votre portefeuille – je m’en étais d’ailleurs félicitée. Vous ne pouvez donc pas vous opposer à cet amendement qui a précisément pour but d’assurer la prévention des salariés de notre pays contre les TMS. C’est un amendement de bon sens, parfaitement conçu en termes de prévention et qui garantira la bonne santé des salariés. Personnellement, je le voterai des deux mains, même si cela ne comptera que comme une voix.
Mme Caroline Fiat.
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
Mme la présidente.
 Je profite de l’amendement de notre collègue Valletoux pour faire part à M. le ministre de la déception que me cause le rejet des amendements que j’avais déposés au sujet des trois médecines de prévention, à savoir la protection maternelle et infantile (PMI), la médecine scolaire et la médecine du travail.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
Cette proposition de loi, nous la faisons essentiellement pour les infirmiers en pratique avancée, les kinésithérapeutes et les orthophonistes. Nous savons combien vous êtes attaché à la prévention, monsieur le ministre. Or, pour reprendre vos propres mots, les trois médecines de prévention sont en déshérence. Dans les services dédiés, des infirmières et même des médecins n’ont pas le pouvoir de réaliser des prescriptions de prévention – c’est le cas des médecins scolaires.
Je vous lance donc un appel au secours. Vous nous dites que les services de prévention sont en déshérence. Dans des pays qui manquent de professionnels de santé, il y a des médecins spécialisés dans la prévention qui ne peuvent pas prescrire d’actes de prévention. J’avais déposé des amendements dans l’espoir que cette proposition de loi puisse intégrer mes propositions ; malheureusement, ils ont été déclarés irrecevables. Je vous en prie, monsieur le ministre, donnez à ces médecins et aux infirmières la possibilité de prescrire des actes et des examens de prévention. J’insiste, c’est un appel au secours ; il est urgent de réagir à ces difficultés !
 La parole est à Mme Béatrice Piron.
Mme la présidente.
 Notre pays manque d’orthophonistes. On doit souvent attendre des mois, voire des années, pour avoir accès à des séances d’orthophonie. Or, pour les enfants dyslexiques, l’absence de soins peut aboutir à un retard important dans l’apprentissage de la lecture ou à un échec scolaire – et ce n’est qu’un exemple.
Mme Béatrice Piron.
L’objectif de la proposition de loi étant d’améliorer l’accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé, j’avais déposé un amendement visant à faciliter l’accès à la procédure de reconnaissance d’un diplôme d’orthophonie obtenu à l’étranger. Un tel diplôme n’est pas valable en France, alors qu’il l’est ailleurs en Europe. Mon amendement a été déclaré irrecevable au motif qu’il contrevenait aux dispositions de l’article 40 de la Constitution, car une augmentation du nombre d’orthophonistes en France risquerait de conduire à une augmentation du nombre de prises en charge. Ce n’est pas faux, mais a-t-on estimé le coût de l’échec scolaire et de l’illettrisme pour la société ?
Monsieur le ministre, nous avons besoin d’orthophonistes en France, et je ne pense pas qu’empêcher quelques personnes d’exercer au seul motif qu’elles ont obtenu leur diplôme à l’étranger et n’ont pas exercé dans leur pays d’origine, à une époque où l’on encourage la mobilité internationale de nos jeunes, soit vraiment la solution, ni que ce soit un objectif pour la santé des Français.
Votre cabinet a évoqué la possibilité d’un travail sur la reconnaissance des diplômes dans le cadre de la discussion à venir du projet de loi « immigration ». J’espère que tel sera le cas et que seront aussi concernés ceux qui résident en France depuis longtemps. Certains d’entre eux ont même obtenu la nationalité française, mais ne peuvent toujours pas travailler en France, alors qu’ils voudraient contribuer à remédier au manque de professionnels de santé. Je reste à votre disposition pour évoquer cette question.
 Nous en venons à l’examen des amendements à l’article 3.
Mme la présidente.
Sur les amendements identiques n

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Christophe Bentz, pour soutenir l’amendement n

 Le médecin dispose du diagnostic du patient et garantit à celui-ci, au moyen de la prescription, que les soins sont nécessaires. La prescription nous paraît indispensable en ce qui concerne la pratique orthophonique. À défaut, des dérives pourraient survenir. Nous considérons que l’intervention d’un professionnel référent – en l’occurrence, un médecin – permet d’encadrer correctement l’accès à cette pratique médicale. C’est pourquoi nous demandons la suppression de l’article 3.
M. Christophe Bentz.
 La parole est à Mme Justine Gruet, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Je l’ai dit à propos des articles 1
Mme Justine Gruet.

Néanmoins, il ne faut pas remettre en cause la coordination et les échanges professionnels qui sont nécessaires et obligatoires entre les professionnels. D’où l’importance d’encadrer le suivi des soins, ainsi que nous le proposons par cet amendement.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure
 Je suis saisie de trois amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. le ministre, pour soutenir l’amendement n

M. François Braun,

L’amendement n

 Les amendements n
Mme la présidente.

La parole est à M. Thibault Bazin.
 Je comprends la logique des amendements, mais je pense qu’ils sont satisfaits. Dans ces établissements, il existe déjà, de fait, une forme d’exercice coordonné permanent, assuré par des médecins coordonnateurs ou des cadres de santé.
M. Thibault Bazin.
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure
 Les orthophonistes font un travail remarquable, à différents âges de la vie : ils contribuent à résoudre les difficultés des enfants, mais aussi à lutter contre la perte d’autonomie. S’agissant des kinésithérapeutes, le maillage territorial est réel. En revanche, nous souffrons d’un manque d’orthophonistes, auquel il va falloir remédier.
M. Thibault Bazin.
Pour répondre à nos besoins, il va falloir travailler non seulement sur l’accès aux professionnels de santé, mais aussi sur la question connexe des moyens, sur la valorisation et la considération, sur les formations et sur la simplification administrative, autant de sujets qui ne sont pas traités dans la proposition de loi – dont ce n’est pas nécessairement l’objet. Pour ce qui est de libérer du temps médical, les médecins attendent surtout une simplification administrative.
 La parole est à M. le ministre.
Mme la présidente.
M. François Braun,

 Je mets aux voix les amendements identiques n
Mme la présidente.

 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Je le retire.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 Je suis saisie de quatre amendements, n
Mme la présidente.

Les amendements n

La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n

 Les orthophonistes, je l’ai dit, font un travail remarquable et jouent un rôle très précieux dans le traitement de certaines pathologies. Je ne suis pas sûr qu’il soit opportun de subordonner la possibilité pour l’orthophoniste de prendre en charge directement des patients à l’appartenance à une CPTS, car celle-ci ne garantit pas un exercice coordonné entre l’orthophoniste et le médecin. Par cet amendement, comme précédemment, je propose de supprimer la référence aux CPTS. Je précise que nous sommes très favorables à un exercice coordonné entre les orthophonistes et les médecins traitants, mais aussi entre les orthophonistes et les spécialistes, notamment les oto-rhyno-laryngologistes.
M. Thibault Bazin.
 Vous gardez la parole, monsieur Bazin, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il vise simplement à supprimer la référence aux CPTS, sans préciser que les modalités de coopération seraient formalisées dans le projet de santé de la structure, comme le prévoit en outre l’amendement n
M. Thibault Bazin.

Pour la clarté de nos débats sur la notion d’exercice coordonné, je précise que j’avais déposé des amendements prévoyant la possibilité pour un kinésithérapeute et un médecin qui souhaitent travailler ensemble – ou un orthophoniste et un médecin – de conclure un protocole de coordination, sachant qu’ils pourraient passer un tel accord avec d’autres professionnels de santé. Toutefois, ces amendements n’ont pas été jugés recevables. Il ne faut pas conditionner la possibilité de prendre en charge directement des patients à l’appartenance à une CPTS, à une ESP ou à une MSP ; c’est un critère techno. Ce qui compte, c’est qu’il y ait vraiment un exercice coordonné.
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Je demande, là encore, la suppression de la référence aux CPTS.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
Madame la rapporteure, j’en profite pour vous poser de nouveau une question à laquelle vous n’avez pas répondu : dans votre vision, lorsqu’une CPTS sera dotée d’un projet de santé qui prévoit un exercice coordonné, cela signifie-t-il que l’ensemble des professionnels de santé appartenant à cette CPTS seront dans l’obligation de participer, le cas échéant malgré eux, à la coordination des soins ? Je rappelle que l’expression « confiance aux professionnels de santé » figure dans l’intitulé de la proposition de loi. Merci de me répondre.
 L’amendement n
Mme la présidente.

Quel est l’avis de la commission ?
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure

Monsieur Bazin, votre demande est satisfaite : deux professionnels de santé qui souhaitent travailler ensemble peuvent déjà conclure un protocole ; il s’agit du protocole de coopération, dont notre assemblée a d’ailleurs simplifié la procédure au cours des dernières années. Par ailleurs, vous souhaitez que les modalités de coordination soient formalisées dans le projet de santé de la structure. C’est précisément ce que prévoit l’amendement n

Monsieur Isaac-Sibille, il me semblait vous avoir répondu hier ; je suis désolée si tel n’est pas le cas. Quand des professionnels de santé adhèrent à une CPTS, ils en rédigent ensemble le projet de santé. Cela signifie donc qu’ils adhèrent au projet de la CPTS. La réponse est oui.
Avis défavorable sur les quatre amendements.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
Mme la présidente.
 M. le ministre l’a rappelé, il existe plusieurs centaines de CPTS, et toutes ne sont pas dotées d’un projet de santé prévoyant un exercice coordonné. Je répète donc ma question : si une CPTS modifie son projet de santé pour y faire figurer un exercice coordonné, l’ensemble des professionnels de santé exerçant au sein de la CPTS seront-ils soumis, le cas échéant malgré eux, à l’obligation de coordination des soins ?
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 La parole est à Mme Danielle Brulebois.
Mme la présidente.
 Si je me réfère aux CPTS que je vois fonctionner dans le Jura, les CPTS ne sont pas des structures formelles ou administratives ; elles correspondent à un véritable projet. Pour que leurs statuts soient validés, le coordonnateur doit réaliser un travail de terrain considérable : il consulte tous les professionnels de santé qui souhaitent faire partie de la CPTS. Ceux-ci adhèrent à un projet commun, qui porte en particulier sur la santé.
Mme Danielle Brulebois.
 Mais s’ils ne souhaitent pas la coordination, ils se retireront ?
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 Exactement !
M. Yannick Neuder.
 Je suis saisie de trois amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n

 Sans faire de rappel au règlement, madame la rapporteure, je déplore que votre amendement n
M. Thibault Bazin.

Certes, les protocoles de coopération existent, mais la proposition de loi soumet l’accès direct aux professionnels à un exercice coordonné, soit au sein d’une ESP, soit au sein d’une CPTS. De plus, l’amendement n

Notre collègue Isaac-Sibille a posé, au fond, la même question. Un orthophoniste exerçant au sein d’une CPTS qui reçoit un patient dont le médecin traitant – ou le médecin spécialiste qui suit sa pathologie – ne fait pas partie de cette CPTS n’a aucune garantie que l’exercice coordonné permettant cet accès direct soit assuré. C’est, à mon avis, une lacune majeure qu’il faudra corriger au cours de la navette.
 L’amendement n
Mme la présidente.

La parole est à M. Yannick Neuder, pour soutenir l’amendement n

 Nous ne devons surtout pas oublier que, si les orthophonistes font un travail important, les délais d’attente sont extrêmement longs et toutes les modalités dont nous sommes en train de discuter ne vont malheureusement pas augmenter le nombre de plages disponibles. Cela obligera les orthophonistes à réguler le flux de patients. Je crois donc que l’accès direct à ces professionnels, comme à d’autres, est une fausse bonne idée. Notre collègue Isaac-Sibille a évoqué le risque de voir les médecins traitants quitter les CPTS. À qui profite le crime, quand la demande n’augmente pas le nombre de plages disponibles ?
M. Yannick Neuder.
Ce que demandent nos concitoyens, c’est un accès plus rapide aux orthophonistes. Essayons plutôt d’envisager avec les professionnels de santé des systèmes coupe-file pour les pathologies qui nécessitent un délai de prise en charge très court, sans quoi elles risquent de s’installer et ne pourront être soignées par une prise en charge ultérieure.
On voit bien que l’accès direct n’est clair pour personne ; il faut plutôt favoriser un accès plus rapide pour les pathologies qui le nécessitent.
 Quel est l’avis de la commission sur ces amendements ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure
 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Belkhir Belhaddad, pour soutenir l’amendement n

 Il propose d’étendre l’accès direct aux orthophonistes sans condition de lieu d’exercice. Le fait de limiter l’accès direct aux seuls professionnels s’inscrivant dans les quatre formes d’exercice coordonné serait une source d’inégalité très forte pour les patients.
M. Belkhir Belhaddad.
 La parole est à M. Elie Califer, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Dans le droit fil de ce que vient de dire M. Bazin, cet amendement découle de la nécessité de permettre l’accès libre aux orthophonistes, peu importe où ils se trouvent : en maison de santé, en centre de santé, en CPTS ou ailleurs.
M. Elie Califer.
 Quel est l’avis de la commission sur ces amendements ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

 La parole est à M. Jérôme Guedj, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il s’agit d’un amendement d’appel. Bien évidemment, je soutiens l’accès direct aux orthophonistes ; il ne s’agit pas de le différer. Toutefois, nous nous apprêtons à généraliser un dispositif à l’issue d’une expérimentation qui n’a pas été évaluée. Mme la rapporteure n’en disconviendra pas, il y a quelque chose de vicié à lancer des expérimentations sans les laisser se déployer avant d’envisager leur généralisation. C’est un débat méthodologique que nous avons eu à plusieurs reprises : soit il fallait d’emblée permettre l’accès direct que la proposition de loi de Mme Rist propose aujourd’hui, ce qui nous aurait fait gagner du temps ; soit il faut attendre l’évaluation de l’expérimentation. L’amendement vise à rappeler ce principe qui devrait nous rassembler tous.
M. Jérôme Guedj.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure
 La parole est à Mme Danielle Brulebois, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Compte tenu des explications de Mme la rapporteure, je le retire.
Mme Danielle Brulebois.
 Les amendements n
Mme la présidente.

 L’amendement n
Mme la présidente.

 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Elie Califer, pour soutenir l’amendement n

 M. Aviragnet a défendu hier soir les amendements proposés par le groupe Socialistes et apparenté ; aujourd’hui, M. Guedj et moi-même prenons le relais.
M. Elie Califer.
Cet amendement vise à revenir sur l’amendement adopté par la commission sur la proposition de Mme Parmentier-Lecocq, lequel subordonne le remboursement des soins effectués en accès direct à la transmission du compte rendu dans le dossier médical partagé. En effet, il est déjà prévu par la convention des orthophonistes que les comptes rendus de bilan soient transmis au patient et au médecin prescripteur des soins.
 L’amendement n
Mme la présidente.

Quel est l’avis de la commission ?
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

 La parole est à M. Jérôme Guedj.
Mme la présidente.
 Je ne conteste pas le travail qui a été fait, mais j’aimerais que l’on m’explique pourquoi, alors que la convention des orthophonistes prévoit déjà que le compte rendu du bilan soit transmis au médecin prescripteur des soins, on veut y conditionner le remboursement. À moins que je n’aie pas été assez attentif, il me semble que l’amendement de notre collègue Parmentier-Lecocq fait du patient une victime collatérale. Cela me pose un problème. J’aurais préféré que l’on évite cette précision un peu suspicieuse à l’endroit des orthophonistes, alors même que la transmission du compte rendu fait partie de leur quotidien professionnel.
M. Jérôme Guedj.
 La parole est à M. le ministre.
Mme la présidente.
M. François Braun,

 Donc c’est une sanction ?
M. Jérôme Guedj.
 La parole est à M. Jérôme Guedj, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est le pendant de l’amendement défendu tout à l’heure par mon collègue Elie Califer pour cette belle profession que sont les masseurs-kinésithérapeutes, appliqué cette fois-ci aux orthophonistes. J’imagine que la réponse de Mme la rapporteure sera la même. Nous souhaitons introduire dans la loi un garde-fou en indiquant que les patients reçus sans prescription médicale ne peuvent être privilégiés, volontairement ou involontairement, dans la file active des orthophonistes, parfois problématique. Il s’agit de garantir l’égalité de traitement quel que soit le mode d’adressage.
M. Jérôme Guedj.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme la rapporteure, pour soutenir l’amendement n

Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure
 L’amendement n
Mme la présidente.

 L’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Je reviens sur la question que j’ai déjà soulevée à propos de l’article 3. L’accès direct aux orthophonistes est urgent, mais il est important de préciser dans le texte que le transfert de compétence qu’il engendrera s’accompagnera également d’un transfert de responsabilité. La mesure aura donc une conséquence potentielle en matière de RCP. Les conduira-t-elle à augmenter leurs tarifs ? Comment le Gouvernement envisage-t-il d’accompagner les orthophonistes dans l’évolution de leur modèle économique ? Cette question est importante pour encourager et consolider leur installation. Nous avons cruellement besoin d’orthophonistes car, cela a été dit, ils ne sont pas assez nombreux. À vous entendre, madame la rapporteure, l’accès direct leur permettra d’établir des priorités parmi leurs patients. Ces professionnels auront néanmoins besoin d’être accompagnés si leur RCP est plus onéreuse. Il n’existe pas d’étude d’impact sur ce sujet, mais il mériterait d’être pris en considération.
M. Thibault Bazin.
 Sur l’article 3, je suis saisie par le groupe La France insoumise-Nouvelle Union populaire, écologique et sociale d’une demande de scrutin public.
Mme la présidente.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Quel est l’avis de la commission ?
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

 Je mets aux voix l’article 3.
Mme la présidente.
 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 La parole est à M. Yannick Neuder, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il vise à rappeler le rôle fondamental des ergothérapeutes dans la prise en charge des soins en France et propose d’autoriser leur accès direct, tout en précisant que l’exercice de l’ergothérapie ne peut se pratiquer que dans le cadre d’un protocole coordonné.
M. Yannick Neuder.
Plus largement, je répète ce que j’ai dit pour les autres professionnels de santé. Plutôt que de permettre leur accès direct, notre principal objectif devrait être d’augmenter le nombre des professionnels paramédicaux, qu’il s’agisse des orthophonistes ou des ergothérapeutes. Dans les régions, il est très difficile de créer des places supplémentaires dans les écoles de formation des ergothérapeutes. L’accès direct est une fausse bonne idée ; en revanche, il faut favoriser l’accès aux professionnels paramédicaux grâce à la priorisation de l’adressage et à l’augmentation du nombre de places dans les écoles de formation. Cela fait l’objet d’une demande récurrente de nos concitoyens.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

 La parole est à M. Yannick Neuder.
Mme la présidente.
 J’ai entendu votre réponse, madame la rapporteure, mais je ne comprends pas pourquoi vous soutenez l’accès direct pour certaines professions paramédicales et pas pour d’autres. Certes, nous n’avons pas évoqué le sujet en commission, mais les ergothérapeutes, tout comme d’autres professionnels paramédicaux, ont toute légitimité pour revendiquer l’accès direct dès lors qu’il s’inscrit dans le cadre d’un protocole coordonné. Je ne comprends pas pourquoi vous le leur refusez alors que vous l’autorisez pour les IPA et les orthophonistes. Une fois encore, vous illustrez votre politique du « diviser pour mieux régner ». La revendication des ergothérapeutes est tout à fait légitime et votre défiance à leur égard est inexplicable. Ce sont pourtant des professionnels paramédicaux comme les autres.
M. Yannick Neuder.
 Je suis saisie de deux amendements, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Yannick Neuder, pour soutenir l’amendement n

 Tout comme les ergothérapeutes, les psychomotriciens demandent à bénéficier de l’accès direct dans le cadre de structures d’exercice coordonné. Nous connaissons tous l’importance du travail de ces professionnels, très demandés. Pourquoi ne favorise-t-on pas leur accès direct sous réserve qu’il s’inscrive dans un protocole coordonné ? Pourquoi divisez-vous les professionnels paramédicaux ?
M. Yannick Neuder.
 L’amendement n
Mme la présidente.

Quel est l’avis de la commission sur ces amendements en discussion commune ?
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure
 L’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à Mme la rapporteure, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure
Cet amendement, qui propose une rédaction plus précise,…
 Très bien !
M. Sylvain Maillard.
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure 

M. Sylvain Maillard.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

 La parole est à M. Thibault Bazin.
Mme la présidente.
 Madame la rapporteure, vous avez précisé que l’adoption de votre amendement ferait tomber les amendements suivants.
M. Thibault Bazin.
 Oui, tous les amendements à l’article 4.
Mme la présidente.
 Vous avez indiqué également que les professionnels concernés étaient favorables à cette nouvelle rédaction, plus précise. Ils approuvent, il est vrai, le principe de l’article 4 et désapprouvaient la première version, source de confusion. Comme M. le ministre, ils sont attachés à la notion de prévention. Reste que la nouvelle rédaction que vous nous proposez n’a pas, comme la précédente, fait l’objet d’une étude approfondie. Si les professionnels l’acceptent, nous sommes cependant prêts à vous faire confiance, à condition que l’on s’assure que toute source de confusion aura été supprimée.
M. Thibault Bazin.
La mesure concerne les assistants dentaires spécialisés dans la prévention et placés sous l’autorité et la responsabilité du chirurgien-dentiste. 
(Mme la rapporteure acquiesce.)
Il faudra, en outre, que nous abordions les questions de l’attractivité des postes et des moyens. Or cette proposition de loi fait l’impasse sur les moyens, monsieur le ministre, ces derniers relevant du projet de loi de financement de la sécurité sociale et des négociations conventionnelles. Pour que la profession des assistants dentaires spécialisés dans la prévention se développe, au bénéfice de la pratique des chirurgiens-dentistes, ces questions devront de toute évidence être abordées dans les négociations conventionnelles.
Parmi les amendements qui tomberont si l’amendement n


 La parole est à M. Yannick Neuder.
Mme la présidente.
 Ce débat sur les assistants dentaires est intéressant. Madame la rapporteure, vous nous dites que les professionnels concernés approuvent la nouvelle rédaction de l’article 4 – nous vous faisons confiance sur ce point –, mais nous sommes là encore dans une politique de rustine ! Personne ne demande un accès direct aux assistants dentaires. En revanche, il serait bon d’améliorer l’organisation entre les chirurgiens-dentistes et leurs assistants, et, du même coup, la prise en charge des soins dentaires et de la file active.
M. Yannick Neuder.
Une fois encore, on perçoit l’esprit de la proposition de loi. Vous auriez pu tout simplement augmenter le nombre de places dans les formations dentaires en supprimant le numerus clausus. Les dentistes ne sont pas assez nombreux en France ; il fallait donc donner aux facultés les moyens d’en former davantage et de prévoir un plus grand nombre de stages.
Le véritable problème est l’accès des Français aux dentistes. Je me réjouis que l’on améliore le statut des assistants dentaires, mais là n’est pas le vrai sujet. Il faut nommer clairement les problèmes. Nos compatriotes demandent à se faire soigner et à accéder plus facilement à des dentistes.
 C’est le sens de cet article !
Mme Danielle Brulebois.
 Cessons de mélanger tous les sujets. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2023, qui était insincère, ne prévoit pas des rémunérations suffisantes pour les professionnels.
M. Yannick Neuder.
 Personne n’a jamais fait ce que nous avons fait !
Mme Danielle Brulebois.
 Il n’a été ni discuté ni voté. J’ajoute que vous n’abordez pas non plus le volet de la responsabilité des professionnels dans l’article. Pardon de me répéter, madame la rapporteure, monsieur le ministre, mais, une fois de plus, vous ne nous proposez que des rustines.
M. Yannick Neuder.
 La parole est à Mme la rapporteure.
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure
 Nous le soutenons !
M. Thibault Bazin.
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure 
 Mais ce ne sont pas des amendements de suppression !
M. Thibault Bazin.
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure 
 Nous sommes d’accord !
M. Thibault Bazin.
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure 
 C’est n’importe quoi ; nous sommes d’accord avec l’article 4 !
M. Thibault Bazin.
 La parole est à Mme Caroline Fiat, inscrite sur l’article 4 
Mme la présidente.

 En deux heures, je ne vous ai rien réclamé, monsieur le ministre, et je suis certaine que vous en êtes déçu. Nous en venons aux assistants médicaux et à une promesse que m’avait faite Agnès Buzyn, à l’époque où elle était ministre des solidarités et de la santé. Elle a tenu la moitié de sa promesse, ce qui est déjà pas mal !
Mme Caroline Fiat.
J’avais plaidé pour que le métier d’assistant médical, créé par un PLFSS, soit réservé aux aides-soignants, donc aux professions paramédicales, et plus précisément à ceux qui se trouvent en fin de carrière. En effet, ces professionnels, souffrant de troubles musculo-squelettiques, n’arrivent plus à travailler. Le médecin du travail les déclare inaptes et de ce fait, ils ne savent plus quoi faire.
Ces postes sont effectivement ouverts aux professionnels paramédicaux, mais il n’est pas précisé qu’ils doivent concerner ceux qui sont en fin de carrière. J’ai d’ailleurs eu des difficultés à écrire un amendement sur le sujet car, la loi de notre pays étant très bien faite, on ne peut pas faire de discrimination à l’embauche. 
(Sourires.)
Il me tenait donc à cœur de vous alerter, monsieur le ministre, sur cette difficulté à légiférer en la matière. Je veux bien travailler avec vous sur le sujet car je ne sais pas comment faire pour réserver ces postes aux collègues qui, en fin de carrière, souffrent de troubles musculo-squelettiques, d’autant qu’il semblerait que nos carrières soient destinées à s’allonger.
 Je vous informe que, sur les amendements identiques n
Mme la présidente.




Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
L’amendement n

 La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Nous n’avons pas pu voter l’article 4 par scrutin public mais, pour rassurer la rapporteure, je précise que nous l’aurions voté ;…
M. Thibault Bazin.
 Très bien !
M. Sylvain Maillard.
 …d’ailleurs, nos amendements n’étaient que de précision légistique. Il est essentiel que nous soyons très précis.
M. Thibault Bazin.
L’amendement vise, à l’alinéa 3 de l’article 4 

 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure

Sur le fond, je vous rejoins complètement en ce qui concerne la limitation du nombre d’assistants dentaires de niveau 2 par chirurgien-dentiste : mon amendement n

 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

 La parole est à M. Thibault Bazin.
Mme la présidente.
 Je le retire au profit de l’amendement n
M. Thibault Bazin.

 La parole est à Mme la rapporteure, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure
 La parole est à M. le ministre, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

M. François Braun,

 Je suis saisie de cinq amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. le ministre, pour soutenir l’amendement n

M. François Braun,

L’introduction de la notion de responsabilité collective dans la participation à la permanence des soins, tant en établissement de santé qu’en ville, permet de garantir à la population un accès aux soins non programmés pendant les horaires de fermeture des services hospitaliers et des cabinets médicaux. Elle vise à rappeler que les médecins doivent s’organiser entre eux pour assurer cette permanence et permettre la juste contribution de chacun, dans un équilibre entre les établissements de santé publics, les établissements de santé privés et les professionnels libéraux.
Vous le savez comme moi, la permanence des soins repose trop souvent sur les seuls établissements de santé publics ; c’est une des causes de la déshérence de ces établissements, qui constatent la fuite de nombreux professionnels de santé. Il convient donc de répartir cette charge et la pénibilité de la permanence des soins sur l’ensemble des professionnels concernés.
Par ailleurs, l’élargissement de la permanence des soins ambulatoire à de nouvelles professions, venant en appui des médecins, est de nature à améliorer la réponse aux besoins de soins non programmés aux horaires de fermeture des cabinets de ville. Cette méthode a été très largement utilisée à la suite des mesures que j’avais prises lors de la mission flash sur les urgences et soins non programmés – je pense en particulier à la téléconsultation accompagnée par une infirmière, utilisée notamment dans le cadre des soins non programmés.
Nous parlions tout à l’heure d’expérimentation : ce qui a été fait cet été nous permet d’affirmer qu’au moins deux tiers des patients pris en charge au moyen de la téléconsultation – accompagnée – de soins non programmés ne sont finalement pas transférés vers les urgences de l’hôpital, alors qu’en l’absence de cette solution et sans autre réponse, ils l’étaient systématiquement.
Cette notion de responsabilité collective – nous aurons encore l’occasion d’en discuter par la suite – permet, à l’échelle d’un territoire, de faire confiance à l’ensemble des professionnels qui y exercent – et c’est bien l’objectif de ce texte – pour assurer non seulement les soins de façon courante mais également tout ce qui concerne les soins non programmés, aux horaires de permanence des soins ou en dehors.
 La parole est à M. Frédéric Valletoux, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Ce sujet est important et je salue le travail de concertation qui a permis que nous déposions nous aussi cet amendement identique à celui du Gouvernement. En effet, nous avions déjà débattu, lors de l’examen du PLFSS, de la capacité de l’ensemble des professionnels à assurer la permanence des soins. On se souvient qu’il y a vingt ans tout juste, l’obligation de participer aux gardes médicales avait été supprimée pour le privé ; à partir de là, la fréquentation des urgences a explosé et désormais, comme l’a rappelé M. le ministre à l’instant, la permanence des soins repose majoritairement sur les seuls hôpitaux – en France, seuls 40 % des généralistes y participent.
M. Frédéric Valletoux.
Affirmer, par cet article de la proposition de loi, le principe de responsabilité collective à l’échelle des territoires de santé – nous en reparlerons tout à l’heure – est essentiel. C’est un vrai virage qui impliquera l’ensemble des professionnels et je pense qu’il s’agira d’un des principaux acquis du texte, avec les mesures concernant les IPA et les délégations de tâches. 
(Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes HOR et RE.)
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 C’est en effet un amendement important. Comme l’a rappelé notre collègue, nous revenons sur la suppression des gardes obligatoires qui avait été décidée il y a vingt ans, lorsque Jean-François Mattei était ministre de la santé.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
Cela dit, on connaît l’effort qui a été fait par la nation en faveur des hôpitaux ; la permanence des soins – je suis d’accord avec vous, monsieur le ministre – doit aussi être assurée par la médecine de ville, mais quel effort la nation est-elle prête à consentir à l’égard des médecins libéraux pour rémunérer ces gardes et les inciter à y participer ? Il serait intéressant que vous nous disiez où vous en êtes des négociations conventionnelles avec la médecine de ville, et quel soutien vous comptez lui apporter.
 La parole est à M. Jean-François Rousset, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Nous avons retenu de nos propres parcours – en particulier, pour ma part, au sein de ma circonscription – que le manque de temps médical posait problème, mais que la prise en charge de la permanence des soins faisait aussi défaut. Le présent amendement, qui permet d’établir la responsabilité collective de la participation à la permanence des soins, nous semble aller tout à fait dans le bon sens, celui de l’amélioration de la prise en charge des patients, qui est l’objectif premier de la proposition de loi.
M. Jean-François Rousset.
 L’amendement n
Mme la présidente.

Je ne demande pas l’avis de la commission et du Gouvernement sur leurs propres amendements.
La parole est à M. Yannick Neuder.
 Nous avons tous conscience du fait que l’hôpital ne peut pas assurer à lui seul la permanence des soins. Nous revenons ainsi à des solutions qui n’innovent en rien, puisqu’elles ont déjà été proposées dans les années précédentes. Il faut aussi entendre que l’activité des professionnels de santé a évolué au gré d’une meilleure prise en compte du temps de travail, de la vie de famille et de la féminisation de la profession, autant de paramètres sociétaux qui méritent considération.
M. Yannick Neuder.
On entend beaucoup d’injonctions du type « y a qu’à, faut qu’on », mais qu’est-ce que le Gouvernement, comme l’a très bien dit notre collègue Isaac-Sibille, envisage pour répondre aux attentes des acteurs concernés, notamment les médecins de ville, concernant la revalorisation de leurs consultations ? Tout cela doit être discuté ; or nous ne vous avons pas entendu à ce sujet. Vous demandez toujours plus à certains professionnels de santé : pourquoi pas, mais que proposez-vous pour revaloriser ces professions qui – comme toutes les autres – subissent l’inflation ?
 Je mets aux voix les amendements identiques n
Mme la présidente.

 J’avais demandé la parole !
M. Thibault Bazin.
 Je ne vous avais pas vu, monsieur Bazin.
Mme la présidente.
 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 Je voulais intervenir sur cette série d’amendements !
M. Thibault Bazin.
 Monsieur Bazin, je n’avais pas vu que vous aviez demandé la parole et quand le scrutin est lancé, je ne peux plus vous la donner.
Mme la présidente.
 C’est la règle, monsieur Bazin ; vous commencez à la connaître, c’est votre deuxième mandat !
M. Sylvain Maillard.
 La parole est à M. Bertrand Bouyx, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Les structures de coordination se développent progressivement sur le territoire. Leur nécessité est une évidence pour renforcer l’accès aux soins, mais leur mise en œuvre peut parfois être complexe. Afin que les professionnels de santé puissent prendre en compte dès à présent et sur l’ensemble du territoire les besoins des patients en matière de santé, il est indispensable que ces derniers puissent être à l’initiative de la coordination entre les professionnels de santé qu’ils auront choisis.
M. Bertrand Bouyx.
Ainsi, le médecin traitant, le pharmacien correspondant et l’infirmier choisi par le patient constitueraient une équipe de soins primaires immédiate, coordonnée et spécifique à chaque patient. Je compte sur mes collègues pour voter cet amendement de bon sens.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. le ministre, pour soutenir l’amendement n

M. François Braun,

Pour cela, nous avons besoin de l’ensemble des professionnels de santé. J’en profite pour remercier la grande majorité d’entre eux qui s’est déjà mobilisée pour prendre en charge les soins non programmés et assurer ainsi la permanence des soins.
Le présent amendement vise à renforcer l’accès aux soins sur l’ensemble du territoire en reconnaissant l’engagement des médecins qui souhaitent s’investir en ce sens. C’est une application des orientations fixées par le Président de la République le 6 janvier dernier, lors de ses vœux aux acteurs de la santé.
 Excellent !
M. Sylvain Maillard.
M. François Braun,

L’amendement vise à confier aux partenaires conventionnels le soin de fixer les modalités de l’engagement territorial des médecins afin de définir le cadre approprié de reconnaissance et de valorisation des professionnels qui s’engagent en faveur de la coopération, de l’accès aux soins de proximité et de l’accès aux soins non programmés, avec des pratiques tarifaires maîtrisées et revalorisées, tout en participant aux actions de santé – notamment l’exercice coordonné – au bénéfice de la population de leur territoire.
C’est donc un changement important de méthode, j’oserai même dire de paradigme, pour relever le défi des déserts médicaux. Nous misons sur la confiance envers les professionnels de santé, en les incitant fortement à s’investir et à coopérer à l’échelle du territoire pour apporter des réponses à nos concitoyens.
 La parole est à Mme la rapporteure, pour soutenir l’amendement identique n
Mme la présidente.

Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure

M. Sylvain Maillard.
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure 
 La parole est à M. Thibault Bazin.
Mme la présidente.
 Pourquoi me suis-je un peu agacé ? Nos débats portent sur d’éventuels articles additionnels et sur des amendements qui n’ont pas été examinés en commission ou lors des auditions. Je comprends que vous cherchiez à traduire les discours présidentiels dans les textes…
M. Thibault Bazin.
 Cela compte !
M. Sylvain Maillard.
 …mais, initialement, n’aviez-vous pas affirmé qu’il ne s’agissait ni d’un projet de loi de moyens ni d’un PLFSS, mais plutôt d’un texte relatif à l’organisation et à l’accès direct aux soins ?
M. Thibault Bazin.
Je ne dis pas que ces amendements sont mauvais, mais il y a un problème de méthode. Sur le fond, il faut clarifier un certain nombre de points et comprendre ce qui est en jeu. S’agissant de la permanence des soins, au-delà de la question de la responsabilité collective, monsieur le ministre, il me semble qu’il a une obligation presque déontologique. Et des questions restent posées.
Les salariés des centres de santé seront-ils intégrés à la permanence des soins qu’assurent déjà les chirurgiens-dentistes ? L’augmentation des honoraires de ceux qui effectuent les gardes et des régulateurs constitue un réel enjeu.
À quelle heure commence la permanence des soins ? N’oublions pas les nouvelles attentes sociétales des professionnels de santé – elles posent déjà un problème aux urgences. La permanence des soins ne devrait-elle pas débuter à dix-huit plutôt qu’à vingt heures ? Aujourd’hui, le samedi ne relève pas du dispositif : ne faudrait-il pas ouvrir le débat ?
S’agissant des moyens, vous évoquez des rémunérations, mais dans quelle enveloppe prenez-vous l’argent ? Dans le PLFSS pour 2023, vous avez diminué celle des soins de ville pour rhabiller les hôpitaux, en faisant adopter le texte et vos amendements, rédigés en cours de navette sur le fondement de l’article 49, alinéa 3, de la Constitution !
Les crédits attendus figureront-ils dans le PLFSS rectificatif présenté lundi en conseil des ministres ? Nous devons nous donner les moyens de valoriser l’engagement territorial et le travail médical, car l’attente est forte.
 La prise de position de M. Bazin étant plutôt contre les amendements, ou mitigée 
Mme la présidente.
(M. Thibault Bazin proteste)
 C’était simplement pertinent !
M. Francis Dubois.
 … je vais donner la parole à un orateur favorable. Monsieur Cyrille Isaac-Sibille, vous souhaitez vous exprimer.
Mme la présidente.
 Monsieur le ministre, je vous remercie pour ces précisions. Votre amendement parle d’engagement territorial, de rémunération forfaitaire et de tarifs spécifiques de consultation. Comment voyez-vous les choses ? La rémunération forfaitaire sera-t-elle calculée au niveau de la CPTS, par rapport à l’organisation de la permanence des soins, ou sur la base de la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) ? J’ai bien compris que ces questions sont du ressort des négociations, mais quel serait le souhait du Gouvernement ?
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 Monsieur Bazin, ce que je peux dire n’enlève rien à la pertinence de vos propos, vous le savez.
Mme la présidente.
 (Sourires.)
Je mets aux voix les amendements identiques n

 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. le ministre, pour soutenir l’amendement n

M. François Braun,

Il peut être nécessaire de réajuster des protocoles de coopération sans avoir à déployer à nouveau toute la procédure d’élaboration d’un protocole national – et notamment sans publier un appel à manifestation d’intérêt.
Le gain de temps, significatif, rendra plus rapidement opérationnelle l’activité couverte par le protocole, et améliorera donc le service rendu, en particulier l’accès aux soins. La consultation préalable des Conseils nationaux professionnels concernés, ainsi que celle de la HAS, visent à garantir la pleine sécurisation du dispositif. C’est pourquoi je vous demande de bien vouloir adopter cet amendement.
 La parole est à Mme Annie Vidal, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Plus de cinquante-sept protocoles de coopération ont été rédigés il y a de nombreuses années. Cet amendement, similaire au précédent, et qui vise la simplification et l’ajustement de ces protocoles, se veut un signe fort envoyé aux professionnels de santé, plus particulièrement à ceux qui exercent dans les territoires ruraux et doivent en permanence faire preuve d’agilité afin d’adapter leurs organisations à une demande toujours croissante, dans un contexte démographique particulièrement difficile. Cet amendement est très important ; il faut le soutenir très largement.
Mme Annie Vidal.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure
 La parole est à M. Yannick Neuder.
Mme la présidente.
 On ne peut qu’être favorable à tout ce qui va dans le sens de la simplification et de la débureaucratisation, mais je souhaite revenir quelques instants sur l’amendement précédent, pour éclairer les expressions d’abstention. Vous réorganisez la permanence des soins en ville, certes, mais entendez nos questions car vos réponses entretiennent le flou. Quel sera le niveau de rémunération ?
M. Yannick Neuder.
Il faut entendre la grogne – c’est un euphémisme – des médecins traitants et leur absence de motivation. Certains menacent même de quitter les CPTS. Il faut donner un peu d’espoir aux professionnels pour qu’ils reprennent des permanences de soins.
La démobilisation et la démotivation touchent tous nos soignants, médicaux ou paramédicaux. Si la revalorisation des actes ne constitue pas la seule réponse, elle en fait partie. Monsieur le ministre, on sent que vous comprenez la situation, mais il faudrait être plus précis.
 La parole est à M. le ministre.
Mme la présidente.
M. François Braun,

 La parole est à Mme Danielle Brulebois, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Je reviens sur le numerus clausus qu’évoquait M. Neuder. Certains semblent découvrir aujourd’hui les conséquences de trente ans de politique de santé. 
Mme Danielle Brulebois.
(Exclamations sur les bancs du groupe LR.)
Nous, nous agissons ! C’est cette majorité qui a supprimé le numerus clausus en 2020.
 (Protestations sur les bancs des groupes LR et RN.)
M. Sylvain Maillard et

M. Pierre Cazeneuve.
 C’est cette majorité qui recrute 20 % de médecins de plus tous les ans, il faut quand même le rappeler ! 
Mme Danielle Brulebois.
(Applaudissements sur les bancs du groupe RE.)
Le numerus clausus était une bêtise, il faut bien le reconnaître. Mais personne ne veut le reconnaître.
 Si, nous !
M. Sylvain Maillard.
 La suppression de l’obligation de garde des médecins libéraux était une autre mauvaise décision, prise en 2002 par le ministre Jean-François Mattei.
Mme Danielle Brulebois.
 Très bien !
M. Stéphane Travert.
 Mon amendement vise à rétablir le principe d’une obligation de garde limitée pour les médecins généralistes, selon des modalités fixées contractuellement avec les agences régionales de santé. Elle pourrait par exemple être organisée en coordination avec les pharmacies de garde. Puisqu’il y a un pharmacien de garde, pourquoi n’y aurait-il pas un médecin de garde ?
Mme Danielle Brulebois.

M. Sylvain Maillard.
 On assiste à une érosion de la permanence des soins et le volontariat n’est pas suffisant. C’est ce qui engorge nos urgences. Dans vos propos, monsieur le ministre, il me semble entendre que la revalorisation des actes médicaux pourrait être liée à un engagement en matière de gardes. Pourriez-vous le confirmer ?
Mme Danielle Brulebois.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

La permanence des soins ambulatoires est une mission de service public essentielle, qui vise à satisfaire les besoins de la population d’un territoire pendant les heures de fermeture des cabinets libéraux, le soir, la nuit et le week-end. Les agences régionales de santé l’organisent en fonction des besoins et de l’offre de soins disponible. Elle fait systématiquement l’objet d’un cahier des charges régional, arrêté après une large concertation départementale de tous les acteurs. Selon le Conseil national de l’Ordre des médecins (Cnom), elle couvre plus de 94 % du territoire.
Le code de déontologie des médecins précise qu’il est de leur devoir de participer à la permanence des soins ambulatoires. En 2003, un choix a été fait, que je souhaite maintenir, d’une organisation collective, et non individuelle, de participation à la permanence des soins. Le principe est celui du volontariat, mais l’autorité publique est fondée à recourir à la réquisition, afin d’en garantir la réalisation en cas d’importantes difficultés.
Nous parlons de permanence des soins le soir, la nuit et le week-end, or les demandes de soins non programmées qui ne relèvent pas des urgences se manifestent le plus souvent aux horaires d’ouverture des cabinets médicaux. C’est pourquoi les missions des communautés professionnelles des territoires de santé, dont nous avons beaucoup parlé, prévoient l’organisation d’une meilleure réponse aux demandes de soins non programmées, afin d’assurer la continuité des soins, à savoir leur permanence, en journée.
Nous engageons la généralisation du service d’accès aux soins (SAS) à l’ensemble du territoire en 2023, afin de mieux orienter les patients vers ces consultations de médecine générale, y compris le samedi matin ou en début de soirée, et donc de freiner le report des appels sur la permanence des soins.
En réalité, les problèmes que rencontrent les services d’urgence concernent désormais bien plus la journée que le soir et le week-end, pendant lesquels une réponse est déjà organisée.
Enfin, pour remédier au manque de médecins, le Gouvernement a défendu un amendement visant à faire reposer la permanence des soins sur une responsabilité collective, en établissement de santé comme en établissement de ville, en l’élargissant à de nouveaux professionnels. Vous l’avez adopté.
Pour toutes ces raisons, madame la députée, je vous demande de retirer cet amendement. À défaut, l’avis sera défavorable.
 La parole est à M. Yannick Neuder.
Mme la présidente.
 Madame Brulebois, sans vouloir faire de jeu de mots, c’est l’hôpital qui se fout de la charité !
M. Yannick Neuder.
Certes, le numerus clausus est un vrai problème. Nous n’avons jamais dit le contraire ! La droite ne l’a pas supprimé en 2007, vous ne l’avez pas non plus supprimé en 2012,… 
(Protestations sur les bancs du groupe RE.)
 On n’était pas là !
Mme Prisca Thevenot.
 C’était pas nous !
Mme Danielle Brulebois.
 Bien sûr que si, on connaît votre passé politique ! Mais là n’est pas le sujet.
M. Yannick Neuder.
Et le Gouvernement n’a toujours pas supprimé le numerus clausus. 
(Exclamations sur les bancs du groupe RE.)
 Eh oui ! Bravo !
Mme Béatrice Roullaud.
 Essayez de comprendre ce que vous défendez, allez constater la réalité : en France, les étudiants en première année de médecine n’ont plus le droit de redoubler. Ils partent à l’étranger, au Portugal, en Espagne, en Roumanie, suivre des formations dispensées en français. 
M. Yannick Neuder.
(Protestations continues sur les bancs du groupe RE.)
 C’était mieux avant ?
M. Sylvain Maillard.
 Ça vous fait mal de l’entendre, mais c’est la réalité !
M. Yannick Neuder.
 C’est faux !
Plusieurs députés du groupe RE.
 C’est la vérité !
Mme Béatrice Roullaud.
 Vous n’avez donné aucun moyen aux universités pour les accueillir, ni aux hôpitaux pour créer des terrains de stage 
M. Yannick Neuder.
(Mme Béatrice Roullaud applaudit)
(Exclamations sur les bancs du groupe RE.)
 S’il vous plaît, mes chers collègues, seul M. Neuder a la parole.
Mme la présidente.
 C’est ça la réalité, c’est ça qui vous fait réagir ce soir ! 
M. Yannick Neuder.
(Applaudissements sur quelques bancs des groupes LR et RN.)
 J’ai, subitement, dix demandes de parole. Pour que le débat soit équilibré – ce n’est jamais une science exacte –, la parole est à M. Frédéric Valletoux.
Mme la présidente.
 Comme le ministre vient de le souligner, l’amendement de Mme Brulebois est satisfait par les amendements que nous venons d’adopter.
M. Frédéric Valletoux.
Je voudrais répondre aux affirmations, notamment venues des bancs du groupe Les Républicains, selon lesquelles les médecins, libéraux en particulier, seraient fermement opposés à la présente proposition de loi, qu’ils seraient prêts à démissionner ou à se déconventionner.
Il faut relativiser. Quelques syndicats tiennent un discours extrême – la rapporteure a évoqué leur tonalité – et vont parfois jusqu’à proférer des menaces. Ils se comportent ainsi sur certains plateaux télévisés. Mais on les compte sur les doigts des deux mains. D’un autre côté, il y a les médecins de terrain, que nous connaissons tous dans nos circonscriptions. Ils sont déjà bien plus engagés que leurs leaders syndicaux dans la voie de la coopération, du décloisonnement, du partage de compétences, dont ils attendent le développement. Il ne faut pas caricaturer la médecine de ville en la présentant comme arc-boutée, non sur ses privilèges, le mot serait exagéré, mais sur ses acquis.
 C’est du corporatisme !
M. Guillaume Vuilletet.
 Depuis hier soir, nous avons examiné des mesures qui sont de vraies avancées, comme la délégation de tâches et la permanence collective des soins. Sur le terrain, l’accueil est beaucoup plus favorable aux dispositifs de cette nature que certains bancs ne veulent le faire croire.
M. Frédéric Valletoux.

M. Sylvain Maillard.

Mme Prisca Thevenot.
 Sachons raison garder : les médecins libéraux, en particulier des jeunes générations, sont majoritairement derrière nous. 
M. Frédéric Valletoux.
(Applaudissements sur les bancs du groupe RE.)
 La parole est à Mme Danielle Brulebois.
Mme la présidente.
 Étant donné les excellentes avancées annoncées par M. le ministre, je retire l’amendement.
Mme Danielle Brulebois.
 La parole est à M. Philippe Juvin, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Peut-être apportera-t-il un peu de raison.
M. Philippe Juvin.
 C’est le mec des plateaux télé !
M. Stéphane Travert.
 Je ne reparlerai pas du fameux numerus clausus, prétendument supprimé, mais qui a seulement changé de nom.
M. Philippe Juvin.
 Il a raison !
Mme Béatrice Roullaud.
 Les visites de contrôle d’aptitude à la conduite imposées aux personnes souffrant d’une affection de longue durée sont assurées par les médecins agréés des préfectures.
M. Philippe Juvin.
Un peu partout en France, il est très difficile de trouver des médecins. L’amendement vise à faciliter le parcours du patient, en l’autorisant à effectuer cette visite lors de ses consultations habituelles chez son médecin généraliste ou son spécialiste, quand il a la chance d’en avoir un.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure
 (Applaudissements sur quelques bancs du groupe RE.)

Mme Prisca Thevenot.
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

D’autre part, nous devons assurer l’impartialité du médecin qui réalise ce contrôle. Un refus pourrait affecter la relation qui unit le patient au praticien et conduire à une rupture de soin, si le premier allait chercher un autre spécialiste dans l’espoir d’obtenir la validation de sa demande, ce qui lui serait préjudiciable.
Avis défavorable.
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
Mme la présidente.
 Je voudrais ne pas revenir au numerus clausus, mais j’y reviens quand même : vous l’avez supprimé, mais vous avez créé le numerus apertus. Le nombre d’étudiants dans les facultés est limité. 
Mme Caroline Fiat.
(M. Yannick Neuder applaudit.)
 Elle a raison !
M. Yannick Neuder.
 Vous annoncez qu’il a augmenté. À mon tour, je vous annonce que la démographie aussi a augmenté : le nombre d’habitants, donc de patients, va augmenter, et nous manquerons encore de médecins !
Mme Caroline Fiat.
Chère collègue Brulebois, vous affirmez que manifester dans les rues ne résout pas les problèmes. C’est très mignon, je suis sûre que ça plaira beaucoup aux personnes qui manifestent aujourd’hui !
 N’importe quoi ! Ça n’a aucun rapport !
Mme Charlotte Parmentier-Lecocq.
 J’ai encore le droit de parler, on est en démocratie, non ?
Mme Caroline Fiat.
 Chers collègues, s’il vous plaît !
Mme la présidente.
 Ce sont des sachants !
M. Yannick Neuder.
 Allez vous asseoir avec Mme Fiat !
Mme Prisca Thevenot.
 Pas d’interpellations, merci.
Mme la présidente.
La parole est à M. Jean-François Rousset.
 Je veux revenir sur le numerus clausus. Si nous voulons former davantage de médecins, en particulier des spécialistes, il faut élargir les voies, et peut-être sortir de la formation traditionnelle par les CHU – centres hospitaliers universitaires. En effet, beaucoup de spécialistes sont capables de former aux actes qu’ils effectuent. Par exemple, j’étais chirurgien digestif ; j’opérais 400 hernies inguinales par an, alors qu’un chef de service de CHU en opère dix par an.
M. Jean-François Rousset.
Il existe probablement des possibilités de former des médecins autrement que par les schémas classiques. Je vous propose de mener tous ensemble une réflexion en ce sens ; je suis à votre disposition.
 Très bien ! C’est ça, la question !
M. Sylvain Maillard.
 Il y a du travail à accomplir, la perspective est belle : faisons-nous confiance ! 
M. Jean-François Rousset.
(M. Freddy Sertin applaudit.)
 Madame la présidente, pourrais-je avoir la parole, s’il vous plaît ?
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 Non, monsieur Isaac-Sibille. Le règlement prévoit deux prises de parole, or j’ai déjà donné la parole deux fois. Je vous l’ai donnée tout à l’heure, au détriment de M. Rousset, cette fois c’est lui qui s’est exprimé.
Mme la présidente.
 Ce n’était pas sur l’amendement !
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 La parole est à M. Bertrand Bouyx, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il concerne les préparateurs en pharmacie. Pendant la crise sanitaire, nous les avons autorisés à vacciner et à réaliser des tests antigéniques, sous la responsabilité d’un pharmacien.
M. Bertrand Bouyx.
Le présent amendement vise à leur permettre de continuer à exercer ces missions en temps normal, en particulier dans le cadre des grippes saisonnières, de sorte que nous ne retirions pas d’une main ce que nous avons donné de l’autre.
Monsieur le ministre, je compte sur votre clairvoyance pour pérenniser ces autorisations. Nous le savons tous, dans certains territoires ruraux, les pharmaciens exercent souvent seuls, avec l’aide d’un préparateur. Cette mesure est essentielle si nous voulons augmenter la couverture vaccinale.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

Je vous demande donc de retirer votre amendement, sinon l’avis sera défavorable.
 La parole est à M. Guillaume Vuilletet, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est conçu dans le même esprit que celui de M. Bouyx, qui a mieux défendu les mesures de cette nature que je ne saurais le faire. Il existe, c’est vrai, des officines où n’exercent qu’un pharmacien et un préparateur. Or le métier de pharmacien aussi connaît des tensions. On peut donc s’interroger sur le fonctionnement des pharmacies.
M. Guillaume Vuilletet.
La mesure que je défends n’est pas un cas particulier de la proposition de M. Bouyx ; elle concerne un autre sujet. Il s’agit de faire en sorte que la pharmacie puisse rester ouverte lorsque le pharmacien est appelé à d’autres tâches. Je suivrai l’avis de la rapporteure et du Gouvernement – que je pressens.
La présidente du Conseil national de l’ordre m’a interpellé ; elle aussi défend la nécessité de poursuivre la réflexion préalable. Toutefois, son argumentation est un peu lapidaire, puisqu’elle consiste à dire : circulez, il n’y a rien à voir, tout fonctionne très bien. Ce n’est pas vrai : des tensions existent, qui méritent qu’on cherche à les résoudre. Je suis prêt à entendre qu’il faille y consacrer davantage de travail, mais gardons à l’esprit cette préoccupation : dans certains territoires ruraux ou périurbains, il n’est pas toujours simple de garder ouverte une officine où n’exerce qu’un pharmacien, alors que le public a besoin d’actes simples – je pense à la délivrance des médicaments inscrits sur l’ordonnance.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure
 La parole est à M. le ministre, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

M. François Braun,

Forts de ce constat, le ministère de la santé et de la prévention et le ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche travaillent à élaborer de nouveaux diplômes. La création du Deust – diplôme d’études universitaires scientifiques et techniques – de préparateur technicien en pharmacie est une première étape ; il sanctionne une formation universitaire de deux années et doit remplacer le brevet professionnel de préparateur en pharmacie. En 2023, 3 000 étudiants seront ainsi diplômés et pourront bénéficier de cette reconnaissance.
Ces préparateurs en pharmacie d’officine au profil nouveau auront des compétences d’éducateur en santé plus solides ; ils pourront prodiguer de meilleurs conseils sur les prescriptions ; leur approche populationnelle sera plus ciblée, favorisant la meilleure observance des traitements. Leur aide sera plus utile encore aux pharmaciens. Pour ces raisons, je souhaite que vous adoptiez cet amendement.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure
 La parole est à M. Thibault Bazin.
Mme la présidente.
 Les attentes dans ce domaine sont légitimes et la mesure que vous proposez va dans le sens de l’amélioration des parcours et d’un exercice plus efficace de la profession. Cette réponse pertinente et de qualité dit toute l’importance de la formation.
M. Thibault Bazin.
Nous sommes confrontés à un vrai problème, dont les pharmaciens de ma circonscription me font part : il manque des préparateurs et ils ont du mal à en recruter. J’ai bien compris le changement de structure de la formation, qui vise à l’améliorer. Vous annoncez 3 000 diplômés cette année : suffiront-ils à satisfaire les besoins de plus en plus criants, qui font obstacle à l’accomplissement des nouvelles missions des pharmaciens, lesquelles exigent du temps, notamment l’accompagnement, la conciliation médicamenteuse et la pharmacovigilance ? Si ce n’est pas le cas, dans quel délai les moyens que vous déployez remédieront-ils au problème du manque de préparateurs en pharmacie, en ville comme à l’hôpital ?
 Je suis saisie de quatre amendements, n
Mme la présidente.

Les amendements n

La parole est à M. le ministre, pour soutenir l’amendement n

M. François Braun,

 La parole est à Mme Annie Vidal, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il vise à faciliter le parcours de soins des patients et à valoriser les compétences des pédicures-podologues à plusieurs niveaux. En premier lieu, ces derniers pourraient prescrire des orthèses plantaires, pour la première fois ou dans le cadre d’un renouvellement, ce qui permettrait d’éviter un nouveau passage chez le médecin traitant et simplifierait ainsi le parcours de soins des patients.
Mme Annie Vidal.
En second lieu, afin d’améliorer la prise en charge des patients diabétiques, l’amendement prévoit également que les pédicures-podologues puissent effectuer directement la gradation de leur risque podologique et la prescription des séances nécessaires de soins de prévention, tout en maintenant informé le médecin traitant.
 La parole est à M. Philippe Juvin, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Le diabète est un enjeu majeur de santé publique. Or les patients diabétiques ne sont pas correctement pris en charge, faute d’une prise en compte de la globalité de la pathologie, en particulier du pied diabétique. L’assurance maladie, notamment, l’a montré : les médecins n’évaluent pas correctement la gravité du pied diabétique. Cet amendement vise à permettre aux pédicures-podologues de déterminer eux-mêmes le niveau de gravité de la pathologie et d’adapter les prescriptions des patients diabétiques souffrant d’une infection des pieds.
M. Philippe Juvin.
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Je le retire au profit de celui du Gouvernement, qui va dans le même sens. J’en profite pour revenir sur la visite médicale d’aptitude à la conduite des personnes souffrant d’une ALD. Je suis d’accord avec vous, monsieur le ministre, mais l’avis est délivré aujourd’hui par des médecins agréés par les préfectures, lors d’une consultation qui n’est pas remboursée par la sécurité sociale. Cela pénalise les patients pris en charge à 100 %, car cette consultation, qui représente un coût assez important, reste à leur charge.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 Sur l’amendement n
Mme la présidente.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Quel est l’avis de la commission sur les trois amendements restant en discussion ?
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure


 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,



 La parole est à M. Frédéric Valletoux, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il vise à simplifier la coopération entre les professionnels de santé, plus particulièrement les ophtalmologistes et les opticiens-lunetiers. Il s’agit de les autoriser, lors de la première exécution d’une prescription et si la mise en situation d’usage n’est pas satisfaisante, à procéder à un examen de la réfraction et à adapter la réalisation de l’équipement.
M. Frédéric Valletoux.
Cela permettrait de fluidifier l’accès des Français à des lunettes adaptées au mieux, sans avoir à attendre un nouveau rendez-vous chez un ophtalmologiste, compte tenu de la surcharge de leurs cabinets et de la démographie médicale dans cette spécialité.
 La parole est à Mme la rapporteure, pour soutenir le sous-amendement n
Mme la présidente.

Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

 Je mets aux voix l’amendement n
Mme la présidente.

 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 Je suis saisie de trois amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. le ministre, pour soutenir l’amendement n

M. François Braun,

 La parole est à M. Philippe Juvin, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Afin de fluidifier les parcours de soins des patients, il vise à permettre aux orthoprothésistes, aux podo-orthésistes et aux orthopédistes-orthésistes de renouveler et d’adapter les prescriptions initiales d’orthèses plantaires du médecin, datant de moins de trois ans, sans avoir à renvoyer les patients chez ce dernier.
M. Philippe Juvin.
 La parole est à Mme Corinne Vignon, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il a pour but d’ouvrir aux podo-orthésistes, aux orthopédistes-orthésistes et aux orthoprothésistes les possibilités déjà accordées aux pédicures-podologues : le droit au renouvellement des prescriptions médicales initiales d’orthèses plantaires, pendant trois ans. Il permettrait ainsi d’établir l’équité des capacités de prescription entre les différentes professions ayant une formation et des compétences similaires en matière d’appareillage en orthèses plantaires.
Mme Corinne Vignon.
Je remercie le Gouvernement d’avoir accédé à la requête de ces professions en déposant un amendement identique.
 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. le ministre, pour soutenir l’amendement n

M. François Braun,

Les ARM, dont le recrutement et le rôle sont définis depuis 1990, sont essentiels au fonctionnement des services d’aide médicale urgente (Samu) et des SAS, qui sont fortement sollicités, à juste titre puisqu’ils apportent aux patients une réponse plus appropriée dans le cadre de soins non programmés ou de soins urgents.
L’assistant de régulation médicale est défini comme un point de départ à partir duquel se répartit l’ensemble des activités. Il assure en particulier la mission de décrocher en moins de trente secondes et il qualifie les appels, afin de les orienter vers la filière d’aide médicale urgente ou la filière de médecine générale dans les SAS – voire vers les filières pédiatriques, gériatriques et psychiatriques développées par certains SAS.
Au quotidien, compte tenu des aptitudes requises pour cet exercice professionnel – relations interpersonnelles, capacité d’adaptation aux technologies nécessaire à la gestion des dossiers de régulation médicale –, la profession d’assistant de régulation médicale mobilise à la fois des compétences liées aux soins et des compétences relationnelles et techniques. À cela s’ajoute une réelle participation aux soins, lorsqu’il est amené à évaluer la situation grâce aux nouvelles technologies, en particulier la visiorégulation désormais possible pour toute personne appelant avec un téléphone portable moderne.
Depuis 2019, le ministère de la santé propose une offre de formation, qui a été ajustée pour répondre aux besoins des professionnels à former et qui est répartie de manière équilibrée sur l’ensemble du territoire. L’ouverture de nouveaux centres de formation pour les assistants de régulation médicale (Cefarm) permet de mailler l’offre de formation sur le territoire pour en renforcer l’attractivité.
Plus que jamais, nous avons besoin d’ARM et nous en avons besoin en plus grand nombre dans les centres de régulation. Cette reconnaissance comme profession de santé leur permettra d’obtenir une reconnaissance de leur activité au niveau européen et d’en renforcer l’attractivité.
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Qu’ajouter à la présentation du ministre, qui connaît bien ce sujet ? Les assistants de régulation médicale jouent un rôle considérable ; ils sont un passage obligé pour nos concitoyens rencontrant une urgence médicale. Il est judicieux de les reconnaître comme profession de santé et de prévoir une formation, compte tenu de leur rôle essentiel dans le système.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
Mme la présidente.
 Je suis un peu vexée de n’avoir pas eu moi-même l’idée de proposer un tel amendement ! 
Mme Caroline Fiat.
(Sourires.)
 La parole est à M. Philippe Juvin, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il vise à tirer les leçons de la crise du covid, durant laquelle nous avions permis aux étudiants en sixième année de pharmacie de participer aux campagnes de vaccination. Compte tenu du succès de cette mesure, il convient de leur attribuer cette compétence de manière définitive.
M. Philippe Juvin.
Tout à l’heure, Mme la rapporteure a évoqué la question du numerus clausus, en indiquant que le nombre d’étudiants formés ces dernières années avait augmenté de 15 % ; c’est vrai, mais il est tout aussi vrai que le numerus clausus n’a pas été supprimé : il a seulement changé de nom.
Si nous souhaitons prendre des leçons en la matière, il est toujours intéressant de regarder ce qu’on fait les Anglais. Ce sont des gens intelligents, qui font généralement de bonnes choses, si l’on met à part l’exécution de Jeanne d’Arc, la bataille de Waterloo, la crise de Fachoda et l’attaque de Mers el-Kébir.
 Sans parler du Brexit !
M. Sylvain Maillard.
 Vous avez raison : j’oubliais le calamiteux Brexit. Voici comment les Anglais ont ainsi réglé le problème du numerus clausus : ils ont augmenté le nombre d’étudiants non de 15 % – comme vous l’avez fait, ce qui est déjà bien –, mais de 100 %. Depuis le mois de mars dernier, le nombre de médecins en formation a doublé. En effet, lorsqu’ils s’aperçoivent qu’il manque du personnel au sein d’une profession, les Anglais forment davantage de personnes, mais à la hauteur des besoins réels.
M. Philippe Juvin.
Le numerus clausus existe toujours, même s’il a changé de nom. Doublez le nombre d’étudiants en médecine pour satisfaire les besoins du pays !
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
Mme la présidente.
 Monsieur Juvin, c’est assez extraordinaire : depuis trente ans, vous portez, avec la gauche, la responsabilité du manque de médecins.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 Cela fait dix ans que vous êtes au pouvoir !
M. Thibault Bazin.
 Après avoir plaidé pour le vide, vous plaidez désormais pour le trop-plein ! 
M. Cyrille Isaac-Sibille.
(Exclamations sur les bancs du groupe LR.)
 Alors que le nombre d’étudiants a augmenté de 15 % ?
M. Philippe Juvin.
 Monsieur Juvin, un peu de mesure. Nous en faisons justement preuve, en augmentant progressivement le nombre de médecins.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. le ministre, pour soutenir l’amendement n

M. François Braun,

 La parole est à M. Jérôme Guedj, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Nous ne pouvons que nous réjouir que le Gouvernement ait repris l’amendement déposé par les députés du groupe Socialistes et apparentés de la commission des affaires sociales. Il vise à répondre à une situation bien connue des patients atteints d’affection de longue durée, en étendant à trois mois, contre un mois actuellement, le délai de renouvellement des prescriptions. Nous sommes heureux que vous alliez dans ce sens car cette mesure nous semble opportune.
M. Jérôme Guedj.
Ce sera probablement une de mes dernières interventions car que je vais devoir vous quitter pour quelques petites occupations déambulatoires cet après-midi… 
(Exclamations sur les bancs des groupes RE et Dem.)
 Vous abandonnez vos fonctions !
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 Ah, il faut choisir !
M. Sylvain Maillard.
 Je ne pensais pas que mes propos déclencheraient ces réactions ! Je ne demande pas à connaître les priorités de vos collègues absents ! Vous pourriez nous épargner ce genre de remarques.
M. Jérôme Guedj.
 (Mêmes mouvements.)
 (Mêmes mouvements.)
Alors que j’interviens pour la dernière fois sur la proposition de loi de Mme Rist, je tiens à souligner que nous en saluons le contenu, que nous sommes heureux des mesures prises en faveur des orthophonistes, des masseurs-kinésithérapeutes, des IPA qui bénéficient d’une délégation de tâches, et de l’adoption probable de l’amendement que nous avons déposé.
Néanmoins, nous vous faisons part de notre frustration car la question de l’accès aux soins – titre improprement donné à la proposition de loi – est abordée partiellement, alors que nous aurions préféré qu’elle fasse l’objet d’une approche globale. En effet, les questions relatives à la régulation médicale, à l’offre médicale et aux déserts médicaux ne sont pas traitées, et nous sommes déçus du sort donné à certains amendements, notamment relatifs aux infirmiers anesthésistes. Notre groupe s’abstiendra, au titre d’une abstention de soutien.
 Abstention de combat !
M. Sylvain Maillard.
 La parole est à M. Bertrand Bouyx, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 (« Ah ! » sur plusieurs bancs du groupe RE.)
 Il vise, comme les précédents, à tirer parti des retours d’expérience de la crise du covid, en permettant à certains professionnels de santé, inscrits sur une liste, de réaliser des tests, notamment les tests rapides d’orientation diagnostique – Trod –, et d’effectuer des recueils et des traitements de signaux biologiques, qui ne constituent pas des examens de biologie médicale.
M. Bertrand Bouyx.
Cet amendement vise simplement à massifier les dépistages, en autorisant ces professionnels à réaliser les actes d’orientation diagnostique.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

D’autres tests, qui doivent être réalisés de façon concomitante à d’autres soins médicaux, requièrent l’intervention d’un professionnel de santé. En l’état actuel des tests disponibles, il n’est donc pas pertinent d’autoriser, en routine et hors contexte d’urgence avec nécessité médicale, des non-professionnels de santé à réaliser des tests, recueils et traitements de signaux biologiques, hormis les autotests, qui ne constituent pas un examen de biologie médicale. Pour cette raison, je vous suggère de retirer votre amendement.
 La parole est à M. Bertrand Bouyx.
Mme la présidente.
 J’ai bien entendu vos remarques. Il pourrait être intéressant de nous rencontrer pour avancer sur cette question 
M. Bertrand Bouyx.
(M. le ministre acquiesce)
(M. Freddy Sertin applaudit.)
 Mais oui !
M. Sylvain Maillard.
 Je suis saisie de deux amendements, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Yannick Neuder, pour soutenir l’amendement n

 Il vise à demander la remise d’un rapport annuel évaluant l’efficacité de la proposition de loi, afin de déterminer si elle a amélioré la santé et la prise en charge de nos concitoyens.
M. Yannick Neuder.
Je ne souhaite pas relancer la discussion, mais le véritable problème – je regrette que M. Isaac-Sibille ait quitté l’hémicycle – est que nous – peu importe de savoir qui est responsable – n’ayons pas anticipé la démographie. Bercy a dicté des mesures au nom du sacro-saint principe selon lequel moins il y aurait de médecins, moins les dépenses de santé seraient élevées. Aujourd’hui, nous en faisons les frais.
La proposition de loi ne fait que coller des rustines sur la question bricolée des accès. Dans le cadre du PLFSS, nous avons réclamé une véritable loi organique de programmation, dont l’article 1

On nous explique, avec un air consterné, que nous n’avons pas compris que le numerus clausus avait été supprimé. Si tel avait été le cas, le nombre d’étudiants aurait augmenté de beaucoup plus que de 15 %. Telle est la réalité des chiffres.
 L’amendement n
Mme la présidente.

Quel est l’avis de la commission ?
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

 La parole est à M. François Cormier-Bouligeon.
Mme la présidente.
 Depuis tout à l’heure, nous entendons nos collègues de l’opposition, notamment nos collègues Yannick Neuder et Philippe Juvin, nous parler de numerus clausus. Je commence à bouillir et souhaite donner des éléments chiffrés.
M. François Cormier-Bouligeon.
 Très bien !
M. Sylvain Maillard.
 Dans la région Centre-Val de Loire, avant la création du numerus clausus, la faculté de médecine de Tours accueillait 200 étudiants en deuxième année de médecine. Au plus fort de l’application du numerus clausus, lorsque vous étiez aux responsabilités, ce chiffre est descendu à moins de 80, ce fut une incroyable hémorragie. En 2017, lorsque nous avons été élus pour la première fois, 200 étudiants ont été formés, et cette année à la rentrée 2023, plus de 350 étudiants ont été accueillis à la faculté. Alors, oui, ce chiffre est remonté fortement et, pendant le dernier quinquennat, il a quasiment doublé.
M. François Cormier-Bouligeon.
Grâce au travail réalisé par nos collègues Stéphanie Rist, Caroline Janvier, Fabienne Colboc et tous les députés de la majorité en région Centre-Val de Loire, nous atteindrons le nombre de 500 étudiants en médecine. Du reste, une deuxième faculté à Orléans, ainsi qu’un CHU seront ouverts. Oui, tel est le travail accompli par la majorité. Aussi, chers collègues du groupe LR, si vous voulez présenter vos excuses aux Français pour votre inaction, faites-le et nous les accepterons, mais, de grâce, ne minimisez pas le travail réalisé par la majorité en la matière. 
(Applaudissements sur les bancs des groupes RE et Dem.)

Plusieurs députés du groupe RE.
M. Philippe Juvin et
 Donc, tout va bien !
M. Yannick Neuder.
 La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir les amendements n
Mme la présidente.

 Je dois vous faire un aveu : il y a trente ans, je n’étais pas là, j’étais trop jeune pour être élu, et je n’y étais pas non plus il y a vingt ans, ni même il y a dix ans. Vous ouvrez un débat sur des questions qui font l’objet d’articles additionnels, qui n’étaient pas prévus dans la version initiale de la proposition de loi.
M. Thibault Bazin.
Je souhaite que nos débats avancent et si vous en êtes d’accord, madame la présidente, j’aimerais défendre les amendements n

 C’est très bien, monsieur Bazin.
Mme la présidente.
 Il s’agit de trois demandes de rapport. L’amendement n
M. Thibault Bazin.

L’amendement n

Enfin, le rapport demandé à l’amendement n


Si, demain, ceux qui sont atteints d’affections légères se tournent vers les IPA, les revenus des médecins risquent d’en pâtir. Certes, il ne faut pas que la qualité des soins baisse, mais il ne faut pas non plus que la rémunération de ces praticiens diminue, car cela nuirait à l’attractivité de leur métier.
Ces trois enjeux majeurs doivent être pris en compte si nous voulons la réussite des différents dispositifs prévus dans le texte.
 M. Bazin ayant soutenu l’amendement n
Mme la présidente.


 Volontiers, madame la présidente.
Mme Danielle Brulebois.
 La parole est à Mme Danielle Brulebois, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Le tarif de la consultation des médecins généralistes est fixé à 25 euros. Mais, nous le savons, il existe des écarts de rémunération importants, d’une part, entre les spécialistes et les omnipraticiens, d’autre part, entre les professionnels relevant du secteur 1 et ceux relevant du secteur 2. De ce fait, on a multiplié les dispositifs incitatifs pour compléter le paiement à l’acte.
Mme Danielle Brulebois.
Toutefois, les dispositions de l’article 1

 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

 Je retire mon amendement, compte tenu des explications de la rapporteure.
Mme Danielle Brulebois.
 La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 M’autorisez-vous, madame la présidente, à défendre également l’amendement n
M. Thibault Bazin.

 Oui. Allez-y, monsieur Bazin.
Mme la présidente.
 Il s’agit, là encore, de deux demandes de rapports. Le premier porterait sur les évolutions des maquettes de formation, des diplômes et des textes relatifs à l’exercice professionnel, rendues nécessaires par le développement de la pratique avancée. Le second aurait quant à lui pour objet l’existence éventuelle d’erreurs médicales et de pertes de chance liées à l’application des dispositions du présent texte. On espère qu’il n’y en aura aucune, mais l’erreur est humaine, et les parcours de soins ou la nécessité de transmettre des informations peuvent être source de dysfonctionnements.
M. Thibault Bazin.
Vous avez indiqué, madame la rapporteure, que la commission des affaires sociales avait aussi pour mission de se pencher sur ces questions. Mais, Mme la présidente de la commission le sait bien, notre activité législative est telle, en raison notamment de l’examen des propositions de loi inscrites dans les niches parlementaires – certains groupes proposant jusqu’à dix textes tout en sachant que nous ne pourrons pas en examiner plus de trois ou quatre en séance publique –, qu’il nous est difficile de réaliser des travaux d’évaluation.
Par ces amendements, je souhaite simplement appeler votre attention sur des éléments qui contribueront à la réussite des dispositifs prévus dans le texte.
 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

L’amendement n

La parole est à M. Yannick Neuder, pour soutenir l’amendement n

 Je vais défendre également l’amendement n
M. Yannick Neuder.

C’est bien de légiférer, encore faut-il que les mesures adoptées puissent être évaluées et que l’on mesure leurs effets sur la santé de nos concitoyens. En l’espèce, il convient de se demander si les nouvelles dispositions ont pu être à l’origine d’erreurs médicales ou de pertes de chance. Par ailleurs, il serait souhaitable que le Gouvernement se penche – c’est l’objet de l’amendement n

Enfin, il importe d’apprécier l’effet de cette dernière sur la situation économique des cabinets médicaux. Nous savons que les consultations sont plus ou moins longues selon la pathologie du patient. Le modèle économique de ces cabinets repose sur la prise en compte de ces éléments. Il ne faudrait pas que l’accès direct aux IPA – qui réaliseraient les actes plus simples, plus rapides – déstabilise ce modèle, car nous souhaitons que les généralistes puissent employer des assistants spécialisés, des secrétaires médicales, pour les soulager de leurs tâches administratives, bureaucratiques.
Nous avons bien compris, monsieur le ministre, que des précisions sur ce point devraient nous être apportées à l’occasion de la revalorisation prochaine du tarif des consultations. En tout cas, cette revalorisation doit tenir compte non seulement de l’inflation, mais aussi de la possibilité qui doit être offerte à tous les médecins libéraux qui le souhaitent d’être épaulés par des assistants médicaux, voire des IPA, qu’ils pourraient rémunérer et avec lesquels ils pourraient travailler en étroite collaboration. Cette solution pourrait être la bonne, en définitive.
 La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Me permettez-vous de défendre également l’amendement n
M. Thibault Bazin.

 Oui, monsieur Bazin. Poursuivez, je vous prie.
Mme la présidente.
 L’amendement n
M. Thibault Bazin.

Quant au rapport demandé par l’amendement n

 Les amendements identiques n
Mme la présidente.

 La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il s’agit, cette fois, de demander au Gouvernement un rapport sur l’utilisation du dossier médical partagé (DMP) par les professionnels médicaux et paramédicaux. Certes, notre commission des affaires sociales pourrait procéder à cette évaluation mais, sans le secours des services du ministère de la santé, je crains que son action ne soit limitée. On observe que les professionnels peinent à s’approprier cet outil. Or, si Mon espace santé n’est pas une réussite, l’exercice coordonné ne sera pas aussi efficace qu’on le souhaite.
M. Thibault Bazin.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

 La parole est à M. Thibault Bazin.
Mme la présidente.
 Je retire l’amendement, d’autant que, je le sais, vous souhaitez travailler à l’amélioration du dispositif. C’est urgent !
M. Thibault Bazin.
 La parole est à Mme Danielle Brulebois, pour soutenir les amendements n
Mme la présidente.

 L’amendement n
Mme Danielle Brulebois.

S’agissant de l’amendement n

 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,


Ainsi, nous les incitons à recourir à des assistants médicaux, nous nous attachons à supprimer toutes celles de leurs tâches qui sont inutiles – on me remettra bientôt un rapport, par exemple, sur les fameux certificats médicaux, qui sont devenus inutiles et font perdre du temps aux médecins – et à faire évoluer les compétences des autres professionnels de santé qui exercent autour du médecin généraliste dans le cadre d’équipes traitantes.
Pour ces différentes raisons, il ne me paraît pas pertinent de demander maintenant un rapport sur l’évolution de ce métier. Je vous demande donc de bien vouloir retirer vos amendements ; sinon, j’y serai défavorable.
 Les amendements n
Mme la présidente.

 La parole est à M. Elie Califer, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il s’agit de demander au Gouvernement de remettre à l’Assemblée un rapport qui évalue la pertinence de maintenir la loi dite Douste-Blazy de 2004, laquelle prévoit l’adressage vers tout médecin spécialiste par un médecin généraliste. En effet, si nous pouvons saluer l’accès direct à certains professionnels – pourvu qu’il soit encadré par des règles exposées dans nos amendements précédents –, nous regrettons que les auteurs de la proposition de loi raisonnent en silos, profession par profession, et qu’ils n’aient pas mené pas une réflexion globale sur l’adressage par le médecin généraliste.
M. Elie Califer.
Nous proposons donc que soit remis au Parlement un rapport qui évalue ce modèle et comporte des propositions globales pour un meilleur accès de nos concitoyens aux professionnels de santé.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure
 La parole est à M. Elie Califer, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il s’agit de demander au Gouvernement un rapport qui évalue la pertinence de la règle selon laquelle les séances d’accompagnement psychologique ne peuvent être remboursées que si le patient a été adressé au psychologue par son médecin traitant. Il doit en effet être possible, surtout dans les déserts médicaux, d’accéder directement à un psychologue.
M. Elie Califer.
 La parole est à Mme Danielle Brulebois, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Je le retire.
Mme Danielle Brulebois.
 La parole est à M. Philippe Juvin, pour soutenir les amendements n
Mme la présidente.

 Il s’agit de demandes de rapport.
M. Philippe Juvin.
Nous avons beaucoup parlé des IPA, qui font en grande partie l’objet de la proposition de loi. Outre qu’une certaine ambiguïté subsiste, car il existe presque autant de définitions des IPA qu’il y a de députés présents dans l’hémicycle – j’exagère, bien sûr –, la question de savoir qui fait quoi reste en partie pendante. L’avenir de la médecine passe par la délégation de tâches, mais il faut l’encadrer pour garantir la sécurité des patients.
À travers cette demande de rapport, nous posons la question de l’opportunité d’étendre la délégation de tâche à des spécialités qui ne sont pas ou peu concernées – je pense notamment à la coordination de prélèvement d’organes, à la santé scolaire ou à la psychiatrie, tant il est vrai qu’il est très difficile aujourd’hui d’avoir accès à un psychiatre et d’être suivi pour une maladie psychiatrique. Ce rapport vise donc à évaluer ce qui existe déjà, de manière à accroître demain les responsabilités et le champ d’intervention des IPA.
Le rapport demandé dans l’amendement n

Ce que nous sommes en train de faire est une première étape, mais nous devrons probablement y revenir et réfléchir, comme l’a dit Thibault Bazin tout à l’heure, aux outils de partage numérique. En effet, la délégation de tâches ne pourra fonctionner si nous ne conduisons pas une réflexion approfondie sur le numérique en santé. Cela a déjà fait l’objet de nombreux travaux mais, malgré le portail Mon espace santé, il semble que chacun continue dans son coin, avec son petit système, et cela ne fonctionne pas bien.
Enfin, le rapport demandé par l’amendement n

Chacun sait que la pratique infirmière se fonde sur un décret de compétences, vieux d’une vingtaine d’années, auquel se sont greffés, par voie législative, des protocoles d’actes. L’idée est donc, en tirant les leçons de l’expérience, d’intégrer définitivement au décret de compétences des infirmiers ce que les protocoles ont pu mettre en place.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

Je suis donc défavorable à la réalisation d’un énième rapport, mais je vous invite à poursuivre ces travaux avec mes services.
 L’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à Mme Michèle Peyron, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement vise à explorer la possibilité d’élargir le champ des professionnels pouvant exercer les examens obligatoires de l’enfant. Il est motivé moins par la volonté de pallier la pénurie de médecins que par le souhait de mettre en valeur des complémentarités et des coopérations. Nous ne prônons pas la substitution des métiers ni des compétences, qui reposerait sur l’idée erronée d’une interchangeabilité entre les uns et les autres, mais défendons le principe d’une complémentarité interactive des métiers.
Mme Michèle Peyron.
Certains examens, comme celui des troisième et sixième mois de l’enfant, qui ne nécessitent pas de compétences purement médicales, pourraient ainsi être pratiqués par des infirmières puéricultrices diplômées d’État.
Ce meilleur partage des examens médicaux selon les compétences est par ailleurs réclamé par les professionnels réunis sur la plateforme Assurer l’avenir de la PMI, qui regroupe, entre autres, des médecins, des sages-femmes et des puéricultrices.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

Il s’agit de faire évoluer durablement la prise en charge des enfants, et les points que vous soulevez ne manqueront pas d’être abordés par les différents groupes de travail. C’est pourquoi je vous propose de retirer votre amendement, sinon j’y serai défavorable.
 L’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Les kinésithérapeutes titulaires d’une thèse doctorale doivent aujourd’hui choisir entre leur pratique clinique en établissement public de santé et l’enseignement et la recherche. Il ne leur est pas possible de conjuguer les deux, contrairement, par exemple, aux pharmaciens, aux dentistes, aux médecins ou encore aux personnels non médecins exerçant des fonctions hospitalières ne nécessitant pas d’actes médicaux.
M. Thibault Bazin.
Il serait intéressant de donner aux ARS pouvoir d’autoriser ces kinésithérapeutes et les étudiants de troisième cycle à conjuguer théorie et pratique.
 L’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Je relaie par cet amendement une question qui vous a été posée à Lunéville, dans ma circonscription, où vous avez bien voulu animer le volet santé du Conseil national de la refondation.
M. Thibault Bazin.
Une pharmacienne hospitalière vous a interpellé sur cette règle curieuse selon laquelle on ne peut pas recruter des pharmaciens d’officine dans les établissements de santé, alors que les pharmaciens d’officine étrangers peuvent, eux, y exercer. Il me semblerait donc intéressant de travailler sur cette question, pour permettre à tous les titulaires du diplôme d’État de docteur en pharmacie d’exercer dans une pharmacie à usage intérieur.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

 La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 On a parlé de beaucoup de professionnels de santé mais pas encore des manipulateurs en électroradiologie médicale. Or il en manquerait environ 1 200, selon la Fédération nationale des médecins radiologues.
M. Thibault Bazin.
Compte tenu de ces besoins, il pourrait être intéressant, en cas d’insuffisance du nombre de manipulateurs en électroradiologie médicale constatée par décret du ministre chargé de la santé et de la prévention, de définir, par un décret en Conseil d’État et après avis de l’Académie nationale de médecine, les conditions dans lesquelles une équivalence pourrait être attribuée au diplôme européen pour la seule radiologie diagnostique et à l’exclusion de la radiothérapie et de la médecine nucléaire. Un certain nombre de diplômés européens n’ont validé qu’une seule des trois compétences requises en France, mais ils pourraient néanmoins pourvoir à un réel besoin dans nos territoires.
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il me tenait à cœur de défendre cet amendement, qui est d’appel, car, en vérité, je n’ai pas besoin d’un rapport : celui de l’Organisation de coopération et de développement économique (OCDE) me rappelle, hélas, chaque année, que la France est, de tous les États membres, celui qui paie le moins bien les infirmiers.
Mme Caroline Fiat.
Cependant, comme nous avons beaucoup parlé des infirmiers en pratique avancée, je tenais à vous lancer cette petite perche et à vous dire, monsieur le ministre, que revaloriser leurs salaires serait une fort bonne idée ; d’autant qu’avec cette revalorisation, ils cotiseraient plus. Or des infirmiers qui cotisent plus remplissent davantage les caisses de retraite. De ce fait, nous ne serions pas obligés de travailler davantage. Je vous propose donc une solution qui résout deux problèmes.
J’en profite pour adresser, avec ma collègue Ségolène Amiot, un clin d’œil à nos camarades de Nantes et de Nancy, qui regrettent notre absence lors des mobilisations. Qu’ils comprennent que notre place était ici, ce matin.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

Je vous précise simplement que, dans la fonction publique, le régime indemnitaire des IPA relève d’un décret simple, et il n’est pas nécessaire d’aller au-delà.
Ensuite, l’Igas a déjà produit un rapport sur les IPA, en 2021, lequel rapport a débouché sur une prime. En outre, un rapport sur le même thème est en cours d’élaboration à la Cour des comptes. Je suis donc défavorable à la rédaction d’un nouveau rapport.
 Pourvu que vous augmentiez les IPA, je veux bien retirer mon amendement !
Mme Caroline Fiat.
 La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir les amendements n
Mme la présidente.

 Il s’agit de demandes de rapport qui reprennent la question que je vous ai posée sur le risque de voir augmenter le coût des assurances en responsabilité civile professionnelle, à la suite de l’adoption des articles 1
M. Thibault Bazin.

Ces rapports pourraient d’ailleurs vous intéresser dans la perspective des négociations conventionnelles. Dès lors que vous en disposeriez, vous pourriez ensuite nous les transmettre.
 La parole est à Mme Prisca Thevenot, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Permettez-moi de vous citer deux chiffres : 3 000, c’est le nombre de femmes à qui, chaque année, on diagnostique un cancer du col de l’utérus ; 1 000, c’est le nombre de femmes qui en meurent chaque année.
Mme Prisca Thevenot.
Ce constat nous oblige à lancer une double alerte. D’abord, 40 % des femmes ne réalisent pas assez souvent des frottis de dépistage ; ensuite, nous sommes en retard sur la vaccination contre le HPV, le papillomavirus humain, responsable d’une grande partie des cancers du col de l’utérus.
Cet amendement propose donc une expérimentation, pour permettre aux pharmaciens médicaux biologistes de pouvoir réaliser les gestes de dépistage. Soyons très clairs, ils sont déjà formés et pratiquent déjà un certain nombre de prélèvements cervico-vaginaux.
C’est un amendement de bon sens…
 Ah non ! Ce n’est pas du tout du bon sens !
Mme Émilie Bonnivard.
 Chère madame, j’entends votre émoi mais j’entends aussi ces 1 000 femmes qu’on pourrait aider chaque année.
Mme Prisca Thevenot.
 Et bientôt on ira faire ses frottis chez le boulanger ?
Mme Émilie Bonnivard.
 S’il vous plaît, madame Bonnivard, les débats ont été à peu près calmes jusqu’à présent. Je n’irai pas jusqu’à dire que votre arrivée les perturbe, mais il nous reste quatre amendements à examiner. Laissez donc Mme Thevenot terminer.
Mme la présidente.
 Je vous remercie, madame la présidente. Il me semble que, sur un sujet aussi important, nous devrions continuer à avoir des échanges courtois et respectueux.
Mme Prisca Thevenot.
Je répète qu’il s’agit d’une proposition de bon sens, et j’espère qu’elle recevra le soutien de tous les bancs.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure
À cet égard, je précise que les pharmaciens concernés sont des pharmaciens biologistes travaillant dans des laboratoires de biologie, aux côtés de biologistes : il ne s’agit pas de pharmaciens travaillant dans des officines. Il me semble que cet élément est important pour que l’on comprenne bien le lieu où seront réalisés les dépistages.
L’avis de la commission est tout à fait favorable sur cet amendement.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

 La parole est à Mme Ségolène Amiot.
Mme la présidente.
 Le groupe LFI-NUPES soutiendra également cet amendement, car la prévention vis-à-vis du cancer du col de l’utérus doit être une priorité en France. Je serais d’ailleurs ravie de me rapprocher de vous, chère collègue Thevenot, pour travailler sur cette question et vous faire part des pratiques que nous sommes plusieurs à avoir observé en Côte d’Ivoire en matière du dépistage et d’autodépistage – autodépistage pouvant d’ailleurs contribuer à la lutte contre les violences gynécologiques, qui sont un autre sujet qu’il faudra aborder dans cet hémicycle.
Mme Ségolène Amiot.
 Sur l’ensemble de la proposition de loi, je suis saisie par le groupe Renaissance d’une demande de scrutin public.
Mme la présidente.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
 La parole est à M. le ministre, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

M. François Braun,

 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure
 La parole est à M. Thibault Bazin.
Mme la présidente.
 Vous levez le gage sur lequel était adossée la proposition de loi et avez également ouvert, par voie d’amendement, des financements additionnels. Mais que représente le gage ? Quel est son coût ?
M. Thibault Bazin.
Un projet de loi de financement de la sécurité sociale rectificatif doit être présenté lundi en Conseil des ministres, mais nous n’avons jamais eu l’occasion de débattre des recettes du budget initial de la sécurité sociale pour 2023, car le Gouvernement a engagé sa responsabilité sur cette partie du texte en recourant à un 49.3 que vous avez vous aussi certainement subi, monsieur le ministre.
Ainsi, compte tenu des enjeux sanitaires dans notre pays, il est tout à fait nécessaire que nous soyons au point sur les comptes publics relatifs à notre système de santé. La situation financière de nos établissements de santé, en particulier des Ehpad, est très inquiétante, sachant que, nous le voyons bien, les professionnels de santé attendent d’importantes revalorisations. Il faut que nous soyons au rendez-vous de ces attentes, mais aussi que nous ayons une vision claire sur les moyens engagés.
 Je suis saisie de deux amendements, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Elie Califer, pour soutenir l’amendement n

 C’est un amendement très simple, qui vise à mettre en cohérence le titre de la proposition de loi avec son contenu. Le groupe Socialistes et apparentés propose donc le titre suivant : proposition de loi « prévoyant l’accès direct à certaines professions de santé afin de réduire les délais d’obtention d’une consultation ».
M. Elie Califer.
 La parole est à M. Christophe Bentz, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il s’agit effectivement de définir un titre plus conforme à la réalité du texte. Au lieu d’utiliser le terme « confiance », il serait plus juste d’évoquer les transferts de tâches. Nous souhaitons également introduire la notion d’urgence.
M. Christophe Bentz.
 Dans les explications de vote, la parole est à M. Frédéric Valletoux.
Mme la présidente.
 Je me félicite des discussions que nous avons eues depuis hier soir et tenais à remercier Stéphanie Rist, rapporteure et initiatrice du texte, ainsi que François Braun pour son écoute et le travail que nous avons accompli avec le Gouvernement et en commission. La proposition de loi comporte de véritables avancées et c’est pour cette raison que le groupe Horizons sera très fier et très heureux de la voter sans hésitation.
M. Frédéric Valletoux (HOR).
Sans entrer dans le détail, la première de ces avancées porte sur la délégation de tâches. Enfin, nous la concrétisons par des mesures très précises et nous lui accordons une ampleur inédite dans notre système de santé.
Le deuxième apport que je retiendrai a trait aux avancées que nous avons accomplies ce matin en matière d’obligation de permanence des soins, en prévoyant la participation de tous les professionnels de santé, qu’ils travaillent dans le secteur public – ils y participaient déjà – ou dans le secteur privé, à cette mission d’intérêt général qu’est la prise en charge de l’ensemble des Français.
Associés aux avancées relatives à la fluidité du parcours du patient, ces apports font de la proposition de loi un texte positif et bénéfique pour notre système de santé. Il représente un signal fort de confiance envoyé aux acteurs de terrain et mérite ainsi d’être soutenu par l’ensemble des groupes de cette assemblée. 
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe RE.)
 La parole est à Mme Charlotte Parmentier-Lecocq.
Mme la présidente.
 Le groupe Renaissance apportera son soutien total à cette proposition de loi qui permettra aux médecins de véritablement dégager du temps pour les patients.
Mme Charlotte Parmentier-Lecocq (RE).
Ce texte suppose une confiance et une coordination encore renforcées entre les professionnels de santé : il est donc logique que son élaboration ait demandé un dialogue étroit pour susciter l’adhésion des personnels concernés ainsi que celle de l’Assemblée nationale.
C’est justement ce à quoi s’est employée Mme la rapporteure, et je tiens à saluer son travail. 
(Applaudissements sur les bancs du groupe RE.)
Nous remercions également le Gouvernement, monsieur le ministre, d’avoir soutenu ce texte et de continuer à chercher avec nous des solutions pour améliorer l’accès aux soins de nos concitoyens. 
(Applaudissements sur les bancs du groupe RE.)
 La parole est à M. Christophe Bentz.
Mme la présidente.
 Au-delà des bonnes intentions qui l’animent, la proposition de loi illustre une situation critique et révèle un problème global d’accès aux soins dans notre pays.
M. Christophe Bentz (RN).
Depuis plusieurs années, nous pointons l’accélération de la désertification médicale. Celle-ci n’est pas le fruit du hasard ni de la seule mauvaise conjoncture ; c’est l’effet d’une politique assumée qui a progressivement et simultanément fait reculer les services de santé de proximité, et qui a gravement altéré l’attractivité des professions de santé.

Mme Caroline Fiat.
 L’approche purement comptable des politiques sanitaires et la métropolisation des services de santé ont créé, dans notre pays, de trop nombreux territoires perdus en matière de santé, en particulier dans les zones rurales.
M. Christophe Bentz.
Dans ce contexte, votre proposition de loi ne constitue qu’une réponse partielle pour faciliter l’accès à certains soins. En quelque sorte, la majorité présidentielle agit comme un pompier essayant d’éteindre un feu que ses propres politiques ont déclenché.
 C’est une discussion générale ou une explication de vote ?
Mme Caroline Abadie.
 Pour pallier la carence immédiate et concrète de médecins, vous proposez de déléguer ou de transférer des prérogatives de délégation de soins, ainsi que des compétences ou des tâches jusque-là réservées aux médecins pour faciliter un accès plus direct à un IPA, à un kinésithérapeute, ou à un orthophoniste. Ces changements bousculeront inévitablement le parcours traditionnel de soins, éprouvé depuis des décennies.
M. Christophe Bentz.
La démarche trop libérale qui inspire ce type de propositions, c’est la promesse d’une ubérisation des services de santé, faisant courir le risque d’une dégradation à long terme de la qualité des soins malgré la qualité indéniable de chaque professionnel. Cette démarche menace aussi de renforcer la fracture médicale à moyen et long termes, en créant une médecine à deux vitesses avec, d’un côté, la France de ceux qui ont un médecin et, de l’autre, la France de ceux qui n’en ont pas. Un tel résultat contreviendrait au principe d’égalité d’accès à la santé pour les Français. Cette proposition de loi n’est donc qu’un pansement sur un système de santé malade d’avoir subi les conséquences de la financiarisation des services publics de santé.
Cela étant, le groupe Rassemblement national a aussi conscience que cette proposition de loi tend à répondre à une vraie problématique et à une véritable attente dans de nombreux territoires. Nous sommes réalistes : le texte comporte des outils immédiatement applicables pour réagir à la situation d’urgence et de pénurie de professionnels de santé que nous connaissons. Il peut concrètement améliorer l’accès aux soins des Français, seule boussole devant guider notre travail parlementaire et le choix de notre groupe.
Nous ne nous opposerons donc pas à cette proposition de loi car, à court terme, celle-ci paraît pertinente pour faire face à de multiples situations concrètes et urgentes actuellement rencontrées par les Français.
 Courage, fuyons !
Mme Caroline Abadie.
 Notre choix de l’abstention tient compte de tous ces éléments et se veut aussi le reflet de nos craintes sur le long terme. En conclusion, nous considérons qu’il vaut mieux une solution imparfaite que pas de solution du tout. 
M. Christophe Bentz.
(Applaudissements sur les bancs du groupe RN.)
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
Mme la présidente.
 Je l’ai dit sur le ton de la plaisanterie, mais, depuis hier soir, les planètes étaient alignées sur ce texte, et s’il ne s’agit que d’un petit pas, certains petits pas sont importants pour les patients. 
Mme Caroline Fiat (LFI-NUPES).
(M. Sylvain Maillard s’exclame.)
J’ai essayé de faire un jeu de mots avec les premiers pas sur la Lune, monsieur Maillard.
 Mais oui !
M. Sylvain Maillard.
 Ah, dans ce cas, je suis surprise que vous m’ayez comprise. Les planètes sont décidément alignées, monsieur Maillard.
Mme Caroline Fiat.
 Madame Fiat, peut-être pourriez-vous poursuivre votre propos ?
Mme la présidente.
 Oui, madame la présidente.
Mme Caroline Fiat.
Je tenais simplement à vous remercier, madame la rapporteure, pour votre disponibilité. Je ne sais qu’il n’est pas toujours simple de travailler avec nous. 
(Sourires et applaudissements sur les bancs du groupe RE.)
(Applaudissements sur les bancs du groupe RE.)
 La parole est à Mme Justine Gruet.
Mme la présidente.
 Je salue tout d’abord la qualité des débats qui ont eu lieu en commission et en séance, ainsi que l’engagement de l’ensemble des députés sur ce sujet si important. Comme je l’ai dit lors de la discussion générale, tout ce qui ira dans le sens d’une meilleure considération des professionnels sera soutenu.
Mme Justine Gruet (LR).
Mais alors qu’il nous appartient maintenant d’analyser les nombreuses avancées que comporte ce texte, d’un point de vue global, il demeure selon nous des failles de nature à aggraver les différences entre les territoires et à ne pas pleinement sécuriser les prises en charge. C’est pourquoi le groupe Les Républicains s’abstiendra. 
(« Oh ! » sur plusieurs bancs du groupe RE.)
 Ce n’est pas très courageux !
M. Stéphane Travert.
 Je mets aux voix l’ensemble de la proposition de loi.
Mme la présidente.
 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
(La proposition de loi est adoptée.)(Applaudissements sur les bancs du groupe RE. – Mme Ségolène Amiot applaudit également.)
 La parole est à M. le ministre.
Mme la présidente.
M. François Braun,

J’assume que la proposition de loi ne soit qu’une première pierre. L’ancien urgentiste que je suis n’a jamais confondu vitesse et précipitation. Nous devons nous hâter, mais en évitant de nous précipiter, ce qui serait le meilleur moyen de commettre des erreurs – je pense au numerus clausus dont nous avons parlé tout à l’heure –, que paieraient 

Je ne doute pas que nos prochains débats en vue de refonder notre système de santé seront aussi intéressants, aussi sereins et d’une qualité égale. 
(Applaudissements sur les bancs du groupe RE.)
 Prochaine séance, cet après-midi, à quinze heures :
Mme la présidente.
Discussion de la proposition de loi visant à ouvrir le tiers financement à l’État, à ses établissements publics et aux collectivités territoriales pour favoriser les travaux de rénovation énergétique.
La séance est levée.
M. Thomas Cazenave, rapporteur de la commission des lois constitutionnelles, de la législation et de l’administration générale de la République
M. Christophe Béchu, ministre de la transition écologique et de la cohésion des territoires
M. Guillaume Gouffier Valente
Mme Marine Hamelet
M. Jean-François Coulomme
M. Raphaël Schellenberger
Mme Mathilde Desjonquères
M. Elie Califer
M. Henri Alfandari
M. Christophe Béchu, ministre
M. Thomas Cazenave, rapporteur
Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Sous-amendement n

Amendements n

Amendement n

Mme Mathilde Desjonquères (Dem)
M. Elie Califer (SOC)
 La séance est ouverte.
Mme la présidente.
 L’ordre du jour appelle la discussion de la proposition de loi de Mme Aurore Bergé, M. Damien Abad et plusieurs de leurs collègues visant à ouvrir le tiers financement à l’État, à ses établissements publics et aux collectivités territoriales pour favoriser les travaux de rénovation énergétique (n
Mme la présidente.

 La parole est à M. Thomas Cazenave, rapporteur de la commission des lois constitutionnelles, de la législation et de l’administration générale de la République.
Mme la présidente.
M. Thomas Cazenave,
 rapporteur de la commission des lois constitutionnelles, de la législation et de l’administration générale de la République
Nous nous sommes fixé des objectifs extrêmement ambitieux ; ainsi, le décret du 23 juillet 2019 relatif aux obligations d’actions de réduction de la consommation d’énergie finale dans des bâtiments à usage tertiaire – dit décret tertiaire – prévoit que la consommation d’énergie des bâtiments tertiaires doit être réduite de 40 % d’ici à 2030, de 50 % en 2040 et de 60 % en 2050 par rapport à 2010.
L’année 2030, c’est demain. Nous devons accélérer la rénovation du parc immobilier public, non seulement pour réduire nos émissions de gaz à effet de serre, mais aussi pour réduire la facture énergétique dans un contexte d’augmentation du prix de l’énergie. Il nous faut également améliorer le confort des agents et des usagers du service public. Nous avons tous été marqués par les fermetures d’école, en juin dernier, dues à la canicule ; il faut tout mettre en œuvre pour qu’elles ne se reproduisent pas. Enfin, il y a là un enjeu d’exemplarité pour l’État, ses établissements publics et les collectivités territoriales, à l’heure où nous demandons aux particuliers de rénover leurs logements.
Relever ce défi nécessite des investissements considérables. À titre d’illustration, la seule rénovation des écoles représente un effort évalué à 40 milliards d’euros. Pour y faire face, nous devons mobiliser toutes les ressources disponibles. La présente proposition de loi entend faciliter et encourager ces investissements. Elle crée un nouveau dispositif expérimental pour cinq ans, permettant à l’État, aux établissements publics et aux collectivités territoriales d’étaler sur plusieurs années le remboursement de leurs investissements de rénovation énergétique – qui seront, alors, partiellement financés par les économies d’énergie réalisées grâce aux travaux. En d’autres termes, le texte permet d’investir maintenant et de lisser dans le temps le coût des investissements.
Ce dispositif s’inscrit par ailleurs dans le cadre des marchés globaux de performance, qui permettent à la puissance publique de fixer des objectifs de performance énergétique aux opérateurs qui effectuent les travaux. Ces derniers sont peu risqués, puisqu’ils sont soumis à des obligations de résultat.
Ce type d’opération n’était pas possible jusqu’à présent, sauf à recourir aux marchés de partenariat – modalité trop complexe et trop lourde, inadaptée aux travaux de rénovation énergétique. Les chiffres de l’Observatoire national des contrats de performance énergétique (ONCPE) sont éloquents : sur les 380 contrats de performance énergétique publics signés entre 2008 et 2021, seuls vingt ont été conclus sous la forme d’un partenariat public-privé. Contrairement aux contrats de performance énergétique, le dispositif expérimental permet à la puissance publique de garder la maîtrise d’ouvrage ; cette condition est essentielle, car l’État et les collectivités ne peuvent pas être dépossédés de leur bâti – je pense non seulement aux écoles, mais aussi aux hôpitaux et aux universités. Le dispositif est encadré et sécurisé : d’une part, le texte prévoit une analyse de la soutenabilité financière des contrats ; d’autre part, il prévoit une étude préalable de l’intérêt du projet, en particulier en matière de performance énergétique. L’expérimentation doit être réservée aux rénovations ambitieuses. Précisons qu’elle ne déroge pas au droit commun de la commande publique quant aux appels d’offres ou à la mise en concurrence des marchés globaux de performance.
Nous souhaitons que toutes les collectivités territoriales puissent se saisir de ce nouvel outil. Après avoir travaillé avec les associations d’élus – en particulier avec l’Association des maires ruraux de France (AMRF) –, nous avons décidé de supprimer le seuil de 2 millions d’euros initialement prévu pour recourir à ces opérations. Pour faciliter la mutualisation des rénovations, en particulier pour les petites communes, nous avons également travaillé avec France urbaine et la Fédération nationale des collectivités concédantes et régies (FNCCR) en vue de clarifier la loi quant à la possibilité, pour les établissements publics de coopération intercommunale (EPCI) et les syndicats d’énergie, de se saisir du dispositif. Je présenterai un amendement en ce sens.
Nous avons entendu certaines craintes concernant le traitement de la dette issue de ces contrats. Nous y avons répondu en adoptant un amendement de clarification en commission. Cette dette ne sera pas déconsolidée : elle ne sera pas cachée, mais sera clairement inscrite comme telle dans les comptes des collectivités. Nous devons – et nous pouvons – assumer collectivement que cette dette est utile, et même rentable.
Enfin, la proposition de loi prévoit que le Gouvernement remette au Parlement un rapport d’évaluation de l’expérimentation dans les trois ans suivant la promulgation de la loi. Nous devrons être attentifs à la bonne utilisation des contrats. Je souhaite qu’ils soient accessibles à toutes les collectivités territoriales, depuis les régions jusqu’aux communes – les plus petites d’entre elles mériteront une attention particulière. Il faudra également veiller à ce que les PME et les artisans, dans les territoires, puissent répondre aux appels d’offres directement ou par le biais de la sous-traitance. L’État devra enfin accompagner les collectivités dans l’ingénierie que nécessitent ces contrats. Je sais que la Banque des territoires, mais aussi l’Agence nationale de la cohésion des territoires (ANCT) et le Centre d’études et d’expertise sur les risques, l’environnement, la mobilité et l’aménagement (Cerema), entre autres, sont prêts à relever ce défi.
Le dispositif que je vous présente est donc abouti. Il a été enrichi par la trentaine d’auditions que nous avons menées auprès de représentants des collectivités territoriales et des services de l’État, ainsi que d’experts et de professionnels de la rénovation. Je tiens à les remercier pour leur contribution.
La proposition de loi est également le fruit d’un travail parlementaire transpartisan ; je remercie les membres de la commission des lois pour la qualité de nos débats – je pense particulièrement à Guillaume Gouffier Valente pour le groupe Renaissance, Mathilde Desjonquères pour le groupe Démocrate (MODEM et indépendants), Marie-Agnès Poussier-Winsback pour le groupe Horizons et apparentés, et Sandra Regol pour le groupe Écologiste-NUPES, qui ont contribué à améliorer le texte. Mes remerciements vont également à M. le ministre de la transition écologique et de la cohésion des territoires ainsi qu’à ses équipes, et au ministère de l’économie, des finances et de la souveraineté industrielle et numérique, avec lesquels nous avons eu des échanges de qualité.
Je formule le souhait que cette proposition de loi permette d’accompagner l’indispensable mouvement de rénovation énergétique des bâtiments publics dont nous avons besoin ; je vous appelle donc à la voter. 
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe RE. – Mmes Mathilde Desjonquères et Anne Le Hénanff applaudissent également.)
 La parole est à M. le ministre de la transition écologique et de la cohésion des territoires.
Mme la présidente.
M. Christophe Béchu,
 ministre de la transition écologique et de la cohésion des territoires
Le deuxième pilier de la décarbonation a trait aux transports. Dans quelques jours sera publié le rapport du Conseil d’orientation des infrastructures (COI), qui évaluera les investissements nécessaires, notamment dans le ferroviaire, pour offrir une solution alternative crédible aux transports plus carbonés.
Le troisième grand pilier réside dans la rénovation des bâtiments, qu’il s’agisse des logements individuels ou des bâtiments publics. Nous estimons que 20 millions de logements particuliers sont à rénover d’ici à 2050, soit 700 000 par an : tel est l’objectif du dispositif MaPrimeRénov’, doté de 2,6 milliards d’euros. Nous avons conscience que ce dernier mérite encore des améliorations : l’efficacité climatique des rénovations doit être renforcée, le cas des copropriétés doit être approfondi, et des lourdeurs liées aux délais doivent être levées.
Il reste un angle mort, les bâtiments publics : la présente proposition de loi s’en empare. Il s’agit d’un texte crucial et nécessaire, qui constitue un axe majeur de la planification écologique – ce, pour deux raisons principales, l’exemplarité au premier chef. Nos concitoyens estiment que quand nous leur imposons une contrainte, nous devons commencer par nous l’appliquer à nous-mêmes – quelle que soit notre famille politique, nous en avons tous pleinement conscience. Nous aurons beau multiplier les appels à la sobriété, si nous ne commençons pas par rénover les bâtiments qui appartiennent à l’État et aux collectivités locales, nous manquerons à notre responsabilité morale et nous nuirons à l’efficacité globale de la politique de rénovation.
La seconde raison se rapporte aux volumes en jeu : sachant que près de 40 % de l’immobilier tertiaire appartient à l’État et aux collectivités locales, la rénovation thermique de ce parc emporte des conséquences majeures en matière d’économies d’énergie et de budget. Elle nous permettra de répondre aux obligations légales de la loi de 2018 portant évolution du logement, de l’aménagement et du numérique – dite loi Elan – et du décret tertiaire. Surtout, elle constituera une opportunité économique pour le secteur du bâtiment. Disons-le : c’est le chantier du siècle. Quatre cents millions de mètres carrés de bâtiments pourraient faire l’objet de travaux ; sachant que les coûts moyens de rénovation sont compris entre 500 et 1 000 euros le mètre carré, le chantier représente 200 à 400 milliards d’euros au total – nous avons là un aperçu du chiffre d’affaires afférent pour le secteur. Ce chantier de rénovation sera de nature à soutenir le secteur du bâtiment et des travaux publics – le BTP – et son 1,5 million de salariés. Naturellement, le financement d’un chantier d’une telle ampleur ne saurait passer par le cadre budgétaire classique.
La proposition de loi que défend avec talent Thomas Cazenave a été conçue dans un esprit de coconstruction et de consensus. Elle s’inscrit dans la planification écologique que nous appelons de nos vœux, élaborée avec les Français, et non à leurs dépens.
Les bâtiments des collectivités territoriales sont au cœur de la proposition de loi. Les maires et les élus ruraux sont confrontés à des injonctions paradoxales : il leur faut accélérer la lutte contre le réchauffement climatique, réduire la consommation énergétique de leurs bâtiments, et préserver l’équilibre de leur budget. Nous devions leur offrir une solution pour résoudre ce dilemme. Précisons que la moitié du parc placé dans leur ressort relève du champ scolaire : sur les 300 millions de mètres carrés appartenant aux collectivités territoriales, 150 millions ont trait aux collèges, aux lycées et aux écoles – dont 50 millions concernent les 44 000 écoles de France. L’État, pour sa part, possède 100 millions de mètres carrés.
Le contexte d’inflation que nous connaissons, en particulier dans le domaine de l’énergie, renforce la nécessité d’agir. Nous devons concrétiser le souhait qu’a exprimé le Président de la République en marge du Congrès des maires, de proposer un accompagnement spécifique aux communes et de lancer un plan de rénovation des écoles.
Certes, la dotation de soutien à l’investissement local (DSIL) couvre notamment la rénovation thermique, mais elle s’élève seulement à 1 milliard d’euros par an. Certes, le dispositif des certificats d’économie d’énergie (C2E) permet de financer des appels à programmes, mais seulement à hauteur de 200 millions d’euros. Certes, le fonds Chaleur existe, mais il n’est doté que de 500 millions d’euros.
Cette proposition de loi autorisera les collectivités à lisser les paiements – ce que ne permet pas actuellement le code de la commande publique – en se remboursant sur les économies d’énergie effectuées. Elles pourront ainsi mobiliser les fonds pour commencer immédiatement les travaux et procéder ensuite à un paiement différé, ce qui entraînera une économie réelle grâce à la baisse des factures liée à la rénovation. Comme l’a mentionné M. le rapporteur, une telle dérogation était jusqu’à présent impossible en dehors des partenariats public-privé (PPP), 

Le marché global de performance énergétique (MGPE) garantit que ce mode de financement dérogatoire aura des règles et des limites ; par ailleurs, le tiers financement sera soumis à une procédure de vérification simplifiée, ni trop complexe ni trop chronophage.
Je n’en dirai pas davantage, si ce n’est que j’ai le sentiment que ce texte – qui, s’il est adopté par l’Assemblée nationale, sera étudié par le Sénat dès le début du mois de février selon la procédure d’examen accélérée –, fruit d’un excellent travail, n’est qu’une première étape. La deuxième étape consistera à définir les modalités de mise en œuvre du dispositif et à réunir l’ingénierie nécessaire, aussi ai-je demandé à la Banque des territoires d’étudier en détail les outils permettant d’exploiter les possibilités qu’ouvrirait l’adoption de cette proposition de loi. Enfin, la troisième étape appellera de nouveaux débats au Parlement : il s’agit de réfléchir à la possibilité d’isoler la dette verte contractée pour réaliser la transition écologique, non pour la faire disparaître, mais pour rendre visibles les investissements effectués aujourd’hui pour éviter demain l’explosion des factures. Quand bien même les seules vertus de cette mesure seraient pédagogiques, elle serait justifiée, car on ne saurait traiter de la même manière une dette visant à financer des investissements qui entraîneront une hausse future des dépenses de fonctionnement, et une autre visant au contraire à préparer la diminution des dépenses futures et à limiter l’ampleur du réchauffement climatique.
Je remercie tous ceux qui ont travaillé sur ce texte et me réjouis du débat qui s’annonce. Je salue en particulier les membres de la commission des lois, son président, M. Houlié, et bien sûr M. le rapporteur Cazenave. 
(Applaudissements sur les bancs des groupes RE, Dem et HOR.)
 Dans la discussion générale, la parole est à M. Guillaume Gouffier Valente.
Mme la présidente.
 Le texte qui nous est soumis autorise l’État et les collectivités territoriales à déroger, à titre expérimental et pour une durée de cinq ans, à l’interdiction du paiement différé dans le cadre des marchés publics globaux de performance énergétique. L’objectif de cette mesure consiste à massifier et à accélérer le mouvement de rénovation énergétique des bâtiments publics, dont beaucoup, mal isolés, consomment une quantité considérable d’énergie. Un chiffre illustre bien ce phénomène : les bâtiments publics sont responsables de plus de 76 % de la consommation énergétique totale des communes. Le texte concerne au premier chef les bâtiments scolaires, car chacun d’entre nous pourrait citer des écoles, collèges ou lycées qui, dans son territoire, font face à ces enjeux.
M. Guillaume Gouffier Valente.
Je remercie notre rapporteur, M. Cazenave, pour son implication et son travail. Les auditions menées pour préparer ce texte ont révélé la volonté unanime de s’engager dans de réelles politiques publiques de rénovation énergétique des bâtiments et de tendre vers les objectifs de la transition énergétique, afin de faire face au changement climatique ainsi qu’à la hausse des coûts de l’énergie.
La proposition de loi s’inscrit toutefois dans une action plus globale. Ainsi, il faut la penser en relation avec les 4 milliards d’euros alloués à la rénovation énergétique des bâtiments dans le cadre du plan de relance, et avec les nouvelles obligations relatives aux objectifs de réduction de la consommation d’énergie ou de neutralité carbone pour 2050.
Le trop faible niveau de rénovation énergétique des bâtiments publics s’explique notamment par le mur d’investissement auquel font face les collectivités qui souhaitent concrétiser leurs projets en la matière, et par la trop grande complexité des véhicules disponibles pour la mise en œuvre de contrats de performance énergétique (CPE) – je pense ici aux marchés de partenariat. Le dispositif proposé tend à y remédier en combinant les avantages du MGPE à la possibilité du tiers financement. Nous devrions pouvoir nous accorder assez largement, comme ce fut le cas en commission, sur la pertinence de l’objectif visé, à savoir lisser le coût de la rénovation énergétique de manière à faciliter la mise en œuvre de projets ambitieux par les personnes publiques – d’autant que les économies d’énergie générées contribuent au remboursement progressif de l’investissement. Nous sommes également convenus, je crois, de la nécessité de garantir la souplesse de ce dispositif, afin qu’il puisse fonctionner correctement, être utilisé par le plus grand nombre possible de collectivités et offrir une plus-value par rapport à l’existant.
En commission des lois, nous avons travaillé ensemble pour améliorer le texte. Je tiens à saluer particulièrement la contribution des groupes Démocrate et Écologiste-NUPES à cette proposition de loi qui illustre pleinement la démarche du temps transpartisan, récemment inaugurée par Mme la présidente de l’Assemblée nationale.
Ainsi, lors de l’examen en commission, nous avons d’abord clarifié les dispositions du texte pour préciser que la durée de cinq ans prévue pour l’expérimentation concerne non l’exécution des contrats, mais bien la période pendant laquelle les personnes publiques concernées peuvent conclure de tels contrats. Nous avons également, en adoptant d’importants amendements de notre rapporteur, assoupli le dispositif, de manière à le distinguer nettement du marché de partenariat et à s’assurer qu’il remplisse pleinement son rôle. À cette fin, nous avons supprimé le seuil minimal de 2 millions d’euros pour rendre le dispositif plus accessible aux petites communes ainsi qu’aux PME. En outre, nous avons supprimé les conditions d’évaluation préalable et de bilan plus favorable ; pour des raisons constitutionnelles, nous les avons remplacées par une étude préalable comparant – notamment sur le critère de leur performance énergétique – les différents modes possibles de réalisation du projet. Je précise qu’à des fins de prévisibilité et de transparence, les personnes publiques souhaitant conclure un tel contrat sont toujours tenues d’en démontrer la soutenabilité budgétaire.
Nous aurons à examiner en séance d’autres amendements. Ainsi, M. le rapporteur propose de sécuriser l’intervention des structures des EPCI et syndicats d’énergie dans la réalisation des travaux de rénovation énergétique des bâtiments publics de leurs membres. Cette disposition nous semble nécessaire pour encourager la montée en charge de ces contrats. Par ailleurs, soucieux de ne pas entraver les engagements ambitieux et volontaires des collectivités territoriales, nous sommes favorables à l’esprit de l’amendement de Mme Regol tendant à ce que les objectifs en matière de performance énergétique ne soient pas calculés globalement, mais à l’échelle plus réduite d’un bâtiment. Le texte s’inscrit enfin dans un mouvement plus général qui devra s’accompagner d’une réflexion collective quant à l’incitation à la bonne dette. Il s’agit en effet d’écarter les obstacles politiques que nous imaginons tous assez aisément, ainsi que d’accompagner au mieux l’ingénierie des collectivités. Les demandes de rapport répondent à cette ambition ; elles visent à faciliter l’accompagnement efficace et efficient des plus petites collectivités.
Pour toutes ces raisons et compte tenu de l’impérieuse nécessité d’accélérer le mouvement de la rénovation énergétique des bâtiments publics, le groupe Renaissance votera le texte.
 (Applaudissements sur les bancs des groupes RE, Dem et HOR.)
 La parole est à Mme Marine Hamelet.
Mme la présidente.
 Le groupe Rassemblement national considère le principe de cette proposition de loi, qui vise à ce que les contrats de performance énergétique puissent déroger aux règles d’exécution financière applicables aux contrats de la commande publique, comme une avancée. Il constitue une simplification du système des contrats de performance énergétique, ce que nous appelons de nos vœux. Cependant, celles et ceux qui ont dirigé un exécutif local savent qu’il serait nécessaire de le simplifier encore bien davantage. Le code de la commande publique, à lui seul, mérite un nombre incalculable d’évolutions.
Mme Marine Hamelet.
Ce texte permettrait, par dérogation à l’article L. 2191-5 du code de la commande publique, d’étaler le paiement d’un investissement sur la durée entière d’un contrat. Néanmoins, la notion d’expérimentation présente dans le texte pose ici une difficulté. En effet, la durée d’expérimentation est fixée à cinq ans, alors que celle des contrats de performance énergétique est de dix ans en moyenne. Si le principe de dérogation est validé au terme de l’expérimentation, ce décalage ne posera aucun problème ; mais s’il n’est pas validé, qu’adviendra-t-il du contrat conclu pendant la période d’expérimentation ? Les acteurs publics feront face à un flou juridique et financier et se trouveront contraints de signer plusieurs avenants, faute de quoi ils ne pourront honorer leurs contrats. Il paraît donc nécessaire d’anticiper en prévoyant de prolonger la dérogation au moins jusqu’au terme des contrats conclus pendant les cinq premières années.
En somme, l’expérimentation que vise cette proposition de loi risque de n’avoir que des effets très limités. Malgré son imperfection, nous voterons l’évolution proposée, tout en invitant le Gouvernement à donner aux collectivités territoriales plus de visibilité à moyen et à long terme.
Permettez-moi d’ajouter quelques mots au sujet de l’objectif affiché, à savoir favoriser les travaux de rénovation énergétique des bâtiments publics. Je suis convaincue que nous le partageons tous. Or il existe bien d’autres leviers qui permettraient d’accélérer ces investissements.
Pour atteindre nos objectifs en matière d’économies d’énergie – si nécessaires à tous – et de neutralité carbone, les bâtiments publics ont besoin de lourds travaux allant du changement des équipements de chauffage à l’isolation. En outre, la rénovation énergétique globale est souvent indissociable d’autres dépenses importantes comme la mise aux normes des réseaux électriques, des systèmes de sécurité ou des moyens anti-incendie, la création de nouveaux espaces adaptés au public, ou encore la recherche de confort et d’ergonomie. Par conséquent, quelle que soit l’option contractuelle retenue, le coût des travaux de rénovation énergétique ne saurait être intégralement compensé par les économies d’énergie réalisées.
Les maires, présidents d’EPCI et autres présidents d’exécutifs locaux souhaitent tous, je le crois, faire rénover les bâtiments dont ils ont la charge. Cependant, ils se trouvent dans une situation financière sans précédent, en particulier les maires. Les gouvernements successifs et le gouvernement actuel, accumulant les décisions irresponsables, ont balayé à force de baisses de dotations ou de charges supplémentaires non compensées les efforts financiers réalisés localement.

M. Christophe Bentz.
 Jamais les collectivités territoriales n’ont connu une telle précarité financière.
Mme Marine Hamelet.
 Elle a raison !
M. Christophe Bentz.
 Tant que la question des moyens dédiés à l’investissement dans la rénovation thermique des bâtiments publics ne sera pas traitée, ce dispositif dérogatoire ne saurait représenter un levier important. Les dispositifs actuels ont le mérite d’exister, mais restent insuffisants ; ils ne peuvent masquer le désengagement marqué de l’État auprès des collectivités territoriales. Je vous remercie donc par avance de l’attention que vous leur porterez peut-être enfin. 
Mme Marine Hamelet.
(Applaudissements sur les bancs du groupe RN.)
 La parole est à M. Jean-François Coulomme.
Mme la présidente.
 Le principe de ce texte est d’inclure un tiers dans le portage financier et technique d’une rénovation énergétique de bâtiment, dérogeant ainsi aux articles importants du code de la commande publique qui encadrent les investissements et dépenses publics. Le tiers réaliserait l’investissement et recevrait du commanditaire – une collectivité territoriale ou un établissement public – le remboursement de l’avance et des intérêts, soit lors de la livraison des travaux, soit selon un échéancier négocié préalablement dans le cadre du contrat et dont les termes et le taux seraient fonction des économies réalisées par le maître d’ouvrage. La collectivité ou l’établissement public aurait ainsi à charge de rembourser, sur ses ressources propres, la différence entre les économies constatées et le coût global du financement des travaux.
M. Jean-François Coulomme.
Il convient de rappeler que le code de la commande publique interdit tout paiement différé dans les marchés passés par l’État, les établissements publics ou les collectivités territoriales, et réserve le préfinancement aux marchés de partenariat, plus strictement encadrés. Par cette proposition de loi, vous proposez donc que les contrats de performance énergétique puissent déroger à ces articles du code de la commande publique.
Nous sommes d’accord sur un point : les bâtiments publics doivent être exemplaires en matière de rénovation énergétique, puisqu’ils sont responsables de 76 % de la consommation énergétique des communes. Leur rénovation énergétique constitue donc un investissement important pour les acteurs publics. Pour le moment, les rénovations engagées sont très insuffisantes, qu’il s’agisse du parc immobilier public ou du parc privé, tant pour les bâtiments collectifs que pour les logements individuels.
Certes, les bâtiments publics représentent une part très importante du parc immobilier à rénover sur le territoire, et toutes les organisations ou associations œuvrant pour le développement durable recommandent de s’y atteler. Cependant, nous sommes en désaccord sur la manière d’y parvenir : ce que vous nous proposez suscite des interrogations et est loin de répondre à l’urgence de la rénovation thermique.
Qu’est-ce qui justifie que les collectivités s’exemptent des garde-fous prévus par le code de la commande publique et optent pour un mode de financement leur faisant courir de sérieux risques de surendettement ? La manne financière que représente le marché de la rénovation thermique pour les entreprises privées est très significative et il semble judicieux de soupeser tout mécanisme financier simplifiant le recours à celles-ci plutôt qu’à des acteurs publics et selon des mécanismes encadrant la dépense publique.
De plus, il paraît quelque peu hypocrite de la part de ce gouvernement – et de la minorité présidentielle qui soutient cette proposition de loi – de défendre une telle mesure, alors qu’il n’a pas intégré les amendements proposés par la NUPES et votés dans le budget sur la rénovation thermique des logements individuels, lesquels augmentaient de 12 milliards les fonds dédiés au dispositif MaPrimeRénov’ Sérénité, avant que la représentation nationale se voie infliger l’utilisation anti-démocratique de l’article 49.3.
Je réitère donc ma question : êtes-vous animés par une réelle volonté de prendre le sujet à bras-le-corps alors même que vous avez balayé nos amendements au budget qui servaient cette cause, ou bien par les intérêts financiers que pourrait apporter au privé une apparente simplification payée en définitive par les contribuables ?
Globalement, le financement massif de la rénovation thermique des bâtiments publics devrait résulter d’une taxe sur les entreprises les plus polluantes. En outre, nous sommes face à un problème de structuration de la filière et à une pénurie de main-d’œuvre, faute d’offre et de formation. La question de la formation des personnels de nos administrations pour assurer la rénovation thermique devrait être posée avant de recourir, encore et toujours plus, à des entreprises privées. À tout le moins, les établissements publics et les collectivités territoriales, tout comme l’État, devraient pouvoir gérer leurs marchés publics et leurs financements sans avoir à passer par un mécanisme de tiers-financement privé, mais préférablement avec des appels d’offres classiques, voire des investissements propres – mais il est vrai que vous n’avez pas anticipé la baisse des ressources des collectivités locales, qui vous incite aujourd’hui à déréguler, à libéraliser sans libérer, dans la précipitation et dans l’urgence.
Pour ces multiples raisons, le tiers-financement dérogeant aux lois encadrant la commande publique est un dispositif dont la pertinence et l’utilité sont douteuses pour assurer la rénovation thermique – poste très coûteux quand il touche l’enveloppe des bâtiments et les menuiseries, car il représente un risque potentiel fort d’endettement des collectivités territoriales et des établissements publics et est de nature à favoriser des pratiques corruptives.
Nous nous abstiendrons donc, puisque nous avons proposé, proposons et proposerons encore des mécanismes plus efficaces et plus justes que celui que vous défendez aujourd’hui et qui ne nous semble pas vertueux.
 La parole est à M. Raphaël Schellenberger.
Mme la présidente.
 Je ne serai pas long, car cette proposition de loi fait l’objet d’un certain consensus. En effet, on considère généralement qu’il faut apporter plus d’intelligence budgétaire et financière aux collectivités locales : la gestion de la dépense publique locale n’est pas toujours optimale, du fait des outils disponibles et de rigidités dans son fonctionnement.
M. Raphaël Schellenberger.
Cette proposition de loi, sous l’angle particulier de la rénovation énergétique, vient apporter une souplesse qui est bienvenue.
Je réagirai aux propos qui ont été tenus avant d’appeler l’attention sur des points auxquels il nous faudra être vigilants dans le dispositif que nous nous apprêtons à adopter.
D’abord, de façon générale, nous ne pourrons pas faire l’économie, dans les années qui viennent, d’un vrai travail sur la question de la commande publique. L’État et ses démembrements, à commencer par les collectivités locales, sont de très mauvais acheteurs ; ils achètent toujours plus cher que les organismes privés. Ce constat est grandement lié aux mécanismes de la construction de l’achat public.
Nous ne devons évidemment pas oublier des objectifs tels que l’équité dans la pétition des candidats, la probité et la stabilité dans l’attribution des marchés. Néanmoins, on pourrait faciliter un peu les choses pour améliorer les prix auxquels les collectivités achètent. Je parle ici de toutes les collectivités et pas seulement des plus grandes d’entre elles, qui disposent de services pour orchestrer une ingénierie financière particulièrement complexe. Les collectivités plus petites ont aussi besoin d’investir et d’acheter, mais on leur impose des dispositifs particulièrement lourds et elles rencontrent d’évidentes difficultés d’exécution.
Ensuite, il faut être vigilant lorsqu’on entend parler de bonne ou de mauvaise dette. J’ai tendance à penser qu’il y a dans le budget public de la bonne et de la mauvaise dette. La mauvaise dette finance des frais de fonctionnement, c’est-à-dire ce qu’on est incapable de payer autrement et qui nous sert dès aujourd’hui ; la bonne dette sert à investir : par ce mécanisme, ceux qui en profiteront paieront l’équipement.
Or les collectivités locales ne peuvent s’endetter que pour investir. Par conséquent, parler de mauvaise dette des collectivités locales revient à s’ingérer dans la libre administration de ces collectivités – les parlementaires prétendraient alors dire ce qu’il est bon ou non de faire dans une collectivité locale. Je suis donc d’accord pour parler de bonne et de mauvaise dette à l’échelle nationale, mais au sujet des collectivités locales, cela me dérange, parce que c’est porter atteinte à la libre administration des collectivités locales. On peut faire de la politique, être d’accord ou non avec les décisions des exécutifs locaux, mais considérer que le droit doit établir si une collectivité locale souscrit une bonne ou une mauvaise dette ne me semble pas opportun.
Je ferai à présent quelques remarques sur le dispositif proposé, afin de souligner à quoi nous devons être vigilants. D’abord, il ne faudrait pas qu’à terme, ce dispositif devienne aussi compliqué que les partenariats public-privé. En effet, si ces derniers ne marchent plus, ce n’est pas seulement parce que l’attitude des uns et des autres n’a pas toujours été exemplaire, c’est aussi parce que le mécanisme est trop compliqué. Il ne faut donc pas que le nouveau mécanisme de tiers-financement devienne aussi complexe ; il doit rester simple et facile à mettre en œuvre et permettre une certaine agilité.
Ensuite, je reviendrai sur ce que j’ai déjà dit en commission, ce qui me permettra de répondre aux propos qui ont été tenus. Les notions de « rénovation globale » ou de « performance globale » peuvent entrer en contradiction avec les modes d’organisation des compétences locales et finalement ralentir les projets. Il faut donc faire preuve de la plus grande souplesse possible.
J’avais abordé avec M. le rapporteur la question de l’éclairage public, qui me semble importante : c’est exactement le genre d’équipement que l’on peut rénover très rapidement pour faire d’importantes économies d’énergie grâce à ces outils qui apportent des financements nouveaux et efficaces.
Enfin, je me réjouis que des amendements aient été adoptés pour permettre à tous d’accéder à ces outils, y compris aux plus petites collectivités locales. Encore une fois, attention à protéger les petites collectivités locales dans la souscription de ce type de contrats ! On a vu au début des années 2000 ce que donnaient les produits bancaires complexes dans un certain nombre de collectivités locales. Nous devons absolument préserver des risques budgétaires les collectivités locales qui ne disposent pas d’un service d’ingénierie financière avec tout le personnel nécessaire.
Surtout, plutôt que dans une logique d’expérimentation, nous devons nous inscrire dans une logique d’évaluation. Ces dispositifs doivent être établis dans le temps et nous devons pouvoir régulièrement et sérieusement les évaluer. Voilà les quelques points que je voulais signaler à votre attention.
 La parole est à Mme Mathilde Desjonquères.
Mme la présidente.
 Face à la menace du changement climatique, le recours à des leviers efficients pour réduire l’émission de gaz à effet de serre est un impératif majeur. L’augmentation des coûts de l’énergie induite par la crise énergétique nous impose également de faire preuve de célérité dans l’action publique.
Mme Mathilde Desjonquères.
Le secteur des bâtiments représente 44 % de la consommation d’énergie en France et émet ainsi chaque année plus de 123 millions de tonnes de CO

Ce constat exige une exemplarité sans faille : il y a donc une impérieuse nécessité à engager rapidement des travaux de rénovation du parc immobilier public. Fort heureusement, le Gouvernement en prend la mesure. Le plan de relance dispose d’un budget considérable de 4 milliards d’euros pour financer cette rénovation énergétique. Grâce à cela, pas moins de 500 contrats France relance ont déjà été signés.
Cette proposition de loi a pour ambition de lever les freins juridiques à la commande publique verte pour accélérer le déclenchement des travaux de rénovation. Le texte prévoit de déroger, à titre expérimental, à l’interdiction de paiement différé pour les seuls contrats de performance énergétique conclus sous la forme de marchés globaux. Ce mécanisme permettrait alors à l’acheteur public, au moyen d’un tiers-financement, de lisser ses paiements. Or, en l’état des textes, le paiement différé n’est possible que pour la passation des contrats de partenariat.
Lors des débats en commission, nous n’avons pas fait mystère de nos inquiétudes quant aux trop grandes similitudes entre ce véhicule législatif et les dispositions relatives aux montages complexes que sont les contrats de partenariat public-privé. En effet, leur mise en œuvre a pu être désastreuse pour les finances locales de certaines collectivités qui ne disposaient pas de services opérationnels en la matière. Il nous faut éviter cet écueil.
C’est pourquoi je tiens à saluer M. le ministre de la transition écologique et de la cohésion des territoires, ainsi que le rapporteur, M. Thomas Cazenave, pour leur écoute active, qui a conduit à toiletter le texte initial. Nous observons que la nouvelle rédaction clarifie dans une certaine mesure le dispositif en garantissant plusieurs points auxquels nous tenions : la soutenabilité budgétaire, la consolidation et la transparence de la dette, l’accessibilité effective du modèle aux différentes strates de collectivités et à nos petites et moyennes entreprises et, enfin, l’accompagnement des services de l’État au profit des collectivités locales dans la sécurisation juridique. De ce fait, le nouvel article 1

Pour garantir la soutenabilité budgétaire, nous saluons la saisine systématique de la mission d’appui au financement des infrastructures pour le recours à ce modèle contractuel.
Ensuite, à propos de la consolidation et de la transparence de la dette, volet qui nous est cher, notre vigilance perdurera : au-delà de son inscription dans les débats budgétaires, les annexes devront permettre à la collectivité d’analyser, autant que faire se peut, l’opportunité de ce montage, c’est-à-dire d’établir si celui-ci est plus vertueux que le recours à l’emprunt bancaire ou à la Banque des territoires. En effet, les contrats établis en utilisant ce nouveau dispositif ne doivent pas s’avérer contre-productifs pour la gestion de la dette.
Nous le savons, chers collègues, la bonne gestion de la dette d’une collectivité est un élément majeur de la politique financière des collectivités locales. Aujourd’hui, les finances locales se sont assainies, mais quelle épopée ! Parmi vous, nombreux sont ceux qui ont en mémoire les conséquences terribles des emprunts toxiques ; les collectivités locales auront mis dix ans à se relever de la crise de 2008.
C’est pourquoi nous ne devons pas baisser la garde. En effet, des dettes hors-bilan peuvent se cacher dans les détails. La restitution du rapport issu de cette expérimentation nous permettra, je l’espère, de mesurer les conditions dans lesquelles ces contrats seront conclus, notamment à l’aune de la mutualisation.
Outiller efficacement les collectivités pour la passation des marchés publics est une initiative salutaire. Vous l’avez souligné lors des débats, les associations d’élus voient arriver d’un bon œil un dispositif qui complétera leur boîte à outils, mais à condition que celui-ci soit simplifié. J’ajouterais : à condition qu’il soit vertueux pour les finances locales et pour nos PME, qui sont essentielles pour notre économie et qui contribuent à l’attractivité de nos territoires. Une entreprise de simplification ne doit pas être une boîte de Pandore ou une nouvelle usine à gaz. Tel est le sens de nos amendements qui ont été adoptés en commission.
Pour toutes ces raisons et sous toutes réserves, notre groupe accompagnera toute initiative allant vers une commande publique toujours plus verte, mais également respectueuse des enjeux et des spécificités de nos territoires, lesquels sont au premier rang dans la réalisation d’une véritable transition écologique. 
(Applaudissements sur quelques bancs des groupes Dem et RE.)
 La parole est à M. Elie Califer.
Mme la présidente.
 La proposition de loi que nous examinons s’inscrit dans le contexte de la transition énergétique, de l’accélération et de la massification attendues de la rénovation du parc de logements.
M. Elie Califer.
Le Gouvernement a fixé des objectifs ambitieux de neutralité carbone dès 2050, soit une division par six au moins des émissions de gaz à effet de serre par rapport à 1990.
Pour cela, un des leviers est l’accélération des rénovations énergétiques de logements. Dans ce cadre, les sociétés de tiers-financement (STF) ont un rôle à jouer. Les STF ont été créées par la loi du 24 mars 2014 pour l’accès au logement et un urbanisme rénové (loi Alur) et par la loi de transition énergétique du 17 août 2015.
L’objectif de ces établissements régionaux est de lever les freins à la réalisation des travaux de rénovation énergétique, souvent perçus comme chronophages et compliqués, et d’aider les ménages à les financer. Les STF sont censées proposer une offre de rénovation énergétique complète, intégrant à la fois le financement et le suivi après travaux. En effet, agréées par l’Autorité de contrôle prudentiel et de résolution, elles sont autorisées à avoir une activité de prêt. Ainsi, les sept STF qui existent en France proposent une offre de services globale,

L’article L. 381-1 du code de la construction et de l’habitation précise que « le tiers-financement est caractérisé par l’intégration d’une offre technique, portant notamment sur la réalisation des travaux dont la finalité principale est la diminution des consommations énergétiques […] ». Or, aujourd’hui, le code de la commande publique interdit tout paiement différé dans les marchés passés par l’État et ses établissements publics, mais aussi les collectivités territoriales, leurs établissements publics et leurs groupements. En effet, jusqu’à présent, le préfinancement était réservé aux marchés de partenariat, plus strictement encadrés en raison de leur caractère dérogatoire au droit commun des marchés publics.
La proposition de loi vise donc à autoriser, à titre expérimental et pour une durée de cinq ans, l’État et ses établissements publics, ainsi que les collectivités territoriales, leurs établissements publics et leurs groupements, à déroger aux articles L. 2191-2 à L. 2191-8 du code de la commande publique pour les contrats de performance énergétique conclus sous la forme d’un marché global de performance pour la rénovation énergétique d’un ou de plusieurs de leurs bâtiments.
Je ferai trois observations : une sur la forme et deux sur le fond.
Tout d’abord, la proposition de loi est examinée dans le cadre d’une procédure accélérée. La pratique est devenue si courante que nous n’y prêtons plus réellement attention ; le respect de la Constitution voudrait pourtant que sauf motif légitime, ces textes fassent l’objet d’au moins deux lectures par assemblée parlementaire.
Venons-en au fond. En élargissant le recours au préfinancement pour la dépense publique, la proposition de loi comporte un risque élevé si les engagements pris ne sont pas suffisamment encadrés et sécurisés. En effet, si le principe de ces contrats est justement de protéger la personne publique des risques de dérives, notamment en termes de coûts, dans la réalisation de projets publics, ils peuvent être eux-mêmes porteurs de risques budgétaires. Le mécanisme prévu par le texte, qui passe par un ensemble d’engagements – certains fermes, d’autres conditionnels, certains explicites, d’autres moins –, pourrait comporter un risque lié au montage et, surtout, un risque plus systémique, lié au cumul de montages pesant sur les finances locales.
Heureusement, le texte, enrichi en commission, prévoit désormais que ces marchés devront indiquer la part du prix qui est consacrée au financement du projet, et les collectivités identifier le montant de dette à comptabiliser dans leurs comptes. Elles auront aussi l’obligation de traduire leurs engagements hors bilan dans une annexe.
Enfin, nous n’avons obtenu aucune réponse aux questions que nous avons posées il y a quelques jours, lors d’une séance de contrôle consacrée aux enjeux de la massification de la rénovation énergétique, et qui portaient sur les difficultés des Français face aux dispositifs de rénovation énergétique.
Forts de ces constats, deux options s’offrent à nous : soit, au vu de la procédure retenue et de l’absence d’engagement du Gouvernement sur le fond, nous abstenir ; soit, nonobstant ces deux réserves, voter pour le texte, à condition qu’il soit modifié et enrichi en séance.
 La parole est à M. Henri Alfandari.
Mme la présidente.
 La proposition de loi que nous examinons aujourd’hui, déposée par nos collègues du groupe Renaissance, prévoit d’assouplir, à titre expérimental, les règles de passation et d’exécution des contrats de performance énergétique. En effet, en l’état du droit, ces contrats sont soumis au régime particulièrement contraignant des marchés publics globaux, qui interdit notamment toute forme de paiement différé. Or, réaliser des travaux de rénovation énergétique constitue souvent, en particulier pour les collectivités territoriales, un investissement important, et malheureusement, cela freine le rythme de rénovation du parc immobilier public.
M. Henri Alfandari.
Il s’agit pourtant d’un élément incontournable pour atteindre notre objectif zéro carbone d’ici 2050 : avec 380 millions de mètres carrés, soit 37 % du parc tertiaire national, l’État et les collectivités locales ont une responsabilité particulière dans cette rénovation, mais aussi un devoir d’exemplarité.
En investissant massivement dans la rénovation énergétique, l’État a été au rendez-vous : il y a consacré une enveloppe de 4 milliards d’euros dans le cadre du plan France relance, en faisant ainsi une véritable priorité du Gouvernement. Depuis, les collectivités territoriales disposent, dans le cadre du Grand plan d’investissement 2018-2022, de 3 milliards d’euros, dont 2,5 milliards d’euros de prêts et avances consentis par la Caisse des dépôts pour la rénovation de leur parc – écoles, crèches et hôpitaux notamment – et 500 millions disponibles à travers la dotation de soutien à l’investissement local.
Grâce au travail déterminant du rapporteur en commission, le texte initial a été repensé et enrichi afin d’assurer la lisibilité de ce régime spécifique : ainsi, seule une partie bien identifiée du régime juridique applicable aux marchés de partenariat s’appliquera, à titre expérimental et pour cinq ans, aux contrats de performance énergétique – en particulier la possibilité de recourir à un tiers-financeur et d’étaler dans le temps le paiement effectif des travaux. D’autres dispositions applicables aux marchés de partenariat ont, elles, été adaptées, comme la suppression de la condition du bilan plus favorable, pertinemment remplacée par une étude préalable, qui permet de comparer les différents modes de réalisation du projet envisageables.
Nous saluons le caractère expérimental – dans un premier temps – de ces modifications. Cela permettra sans nul doute d’observer si le régime juridique contraignant était véritablement un frein à l’engagement des travaux de rénovation énergétique, mais également de s’assurer que le dispositif ne conduit pas à accroître trop fortement le taux d’endettement des collectivités, en particulier les plus petites. En outre, il nous semble déterminant que les tiers-financeurs contribuent à dynamiser les bassins d’emploi en recourant à une sous-traitance locale, puisque la collectivité y aurait fait appel dans le cadre d’un marché public global classique.
Nous saluons également l’adoption en commission d’amendements du groupe Démocrate visant à préciser que le rapport d’évaluation prévu à l’article 2 examinera notamment le taux de recours des communes de moins de 3 500 habitants au nouveau dispositif et l’accès des PME aux contrats de performance énergétique conclus sous la forme d’un marché global de performance.
Simplifier et fluidifier les procédures pour verdir la commande publique, tel est l’objectif louable que la proposition de loi s’est donné. Le texte crée un dispositif innovant dont nous avions besoin : par conséquent, le groupe Horizons et apparentés le soutiendra. 
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe RE.)
 La discussion générale est close.
Mme la présidente.
La parole est à M. le ministre.
M. Christophe Béchu,

Nous sommes tous conscients de l’urgence climatique. Je suis donc surpris d’entendre que les choses vont peut-être trop vite et qu’il serait souhaitable de ne rien changer. Estimer que le Gouvernement est hypocrite car il n’a pas retenu votre proposition d’allouer des milliards d’euros supplémentaires à la rénovation thermique dans le privé, et refuser dans le même temps qu’il engage des dizaines de milliards d’euros pour assurer cette rénovation dans les bâtiments publics, me semble à la fois hypocrite et paradoxal au vu de l’urgence climatique. Face à une situation inédite et à l’urgence qui s’attache à lutter contre le réchauffement climatique, entendre conclure qu’il ne faut rien changer, et cela au nom de l’orthodoxie budgétaire, parce qu’il ne faut pas déroger aux règles d’encadrement et qu’il est nécessaire d’être vigilant sur le niveau de la dette, me surprend particulièrement, surtout venant de la gauche de l’hémicycle.
Plusieurs députés ont insisté sur le fait que le nouvel outil qu’est le tiers-financement ne devait pas être le seul moyen d’accompagner les collectivités des territoriales – une sorte de « solde de tout compte ». Ensuite, si tous se sont montrés favorables à l’assouplissement prévu par le texte, Mme Hamelet a souligné que d’autres aspects de la commande publique mériteraient également d’être assouplis : je suis tout à fait d’accord avec elle sur ce point. Nous nous efforçons de simplifier la vie de nos concitoyens, et il existe certainement d’autres domaines dans lesquels nous pourrions agir en ce sens.
Je pense que les amendements qui ont été déposés permettront de répondre aux principales objections que j’ai entendu soulever lors de la discussion générale, notamment celles de M. Califer. Résumons.
Le Rassemblement national nous alerte sur le problème qui pourrait naître du fait que les contrats de performance énergétique, prévus pour dix ou quinze ans, soient conclus dans le cadre d’une expérimentation qui n’en dure que cinq : un amendement adopté en commission précise que l’exécution du contrat signé dans le cadre d’une expérimentation ne prendra pas fin avec cette dernière, et courra jusqu’au terme prévu.
Plusieurs d’entre vous ont également mis en garde contre les conséquences du dispositif sur la dette des collectivités territoriales. C’est précisément au regard de ce risque que nous avons souhaité commencer par une expérimentation – certains l’ont d’ailleurs salué. Nous ne jouons pas aux apprentis sorciers : nous lançons l’expérimentation d’un dispositif qui existe déjà dans d’autres pays ; nous en dresserons ensuite un bilan. Raphaël Schellenberger estime qu’à l’inverse de celle de l’État, la dette des collectivités territoriales ne saurait être qualifiée de bonne ou mauvaise. Je sais qu’il est toujours plus simple et plus rapide de se mettre d’accord sur le fait qu’il existe une bonne et une mauvaise dette de l’État, la seconde servant à financer des dépenses de fonctionnement, mais il ne faut pas avoir peur de dire que cela peut également être le cas pour les collectivités territoriales. Le principe de libre administration ne préjuge pas de l’absence de mauvaise gestion. Certaines dépenses des collectivités locales ne sont pas nécessairement utiles : a-t-on vraiment besoin, par exemple, d’une piscine tous les trois kilomètres ? À divers égards, la mutualisation des investissements peut contribuer à la sobriété des dépenses publiques et énergétiques.
Nos discussions permettront de répondre aux différents points soulevés. Afin que nous ne nous perdions pas dans le débat, je souhaite simplement rappeler que nous n’imposons rien : le dispositif que la proposition de loi tend à créer offre aux communes un nouveau levier pour assurer la rénovation énergétique de leurs bâtiments. Il s’agit bien d’une faculté et non d’une obligation : si toutes les communes et intercommunalités peuvent y prétendre sans discrimination, quelle que soit leur taille, seules celles qui le souhaitent y auront recours. Ce nouvel outil est à la fois utile comme instrument de la libre administration des collectivités et précieux pour apporter une réponse crédible à l’urgence climatique en permettant de massifier la rénovation énergétique. Aujourd’hui, 400 millions de mètres carrés de bâtiments ne peuvent être rénovés faute d’une solution financière réaliste. Recourir au tiers-financement permettra de consacrer l’argent public ainsi dégagé à d’autres investissements, dans les infrastructures par exemple, pour lesquelles le recours à un tiers-financement n’est pas possible. 
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe RE.)
 La parole est à M. le rapporteur.
Mme la présidente.
M. Thomas Cazenave,
 rapporteur
Tout d’abord, je tiens à confirmer à Mme Hamelet – même si elle a quitté l’hémicycle – que nous avons bien identifié l’écueil qu’elle soulevait : le problème a été résolu en commission, grâce à l’adoption d’un amendement déposé par plusieurs membres du groupe Renaissance, qui a permis de sécuriser le dispositif en précisant que l’exécution des contrats conclus pendant les cinq années d’expérimentation durerait bien dix à quinze ans.
Monsieur Coulomme, le dispositif que nous créons ne préjuge absolument pas de la nature des tiers-financements, qui peuvent être privés ou publics. Un élu pourra tout à fait décider de faire appel à un acteur public, comme la Banque des territoires, ou au contraire à un acteur privé : ce sera aux élus locaux de décider vers qui ils souhaitent se tourner. J’ai d’ailleurs déposé un amendement tendant à préciser que le rapport d’évaluation remis par le Gouvernement formule des propositions pour faciliter le rôle de tiers-financeur des intercommunalités et des syndicats d’énergie. Le choix de la nature des financements revient bien aux collectivités, dont nous respectons parfaitement le principe de libre administration. Nous ne préjugeons pas, je le répète, de la nature des financements.
Monsieur Califer, je pense que les amendements que nous avons déposés suite à nos nombreux échanges en commission, mais aussi à nos discussions avec les associations d’élus, répondront aux attentes de France urbaine et de la FNCCR que vous avez évoquées dans votre intervention : s’ils sont adoptés, le rôle des syndicats d’énergie, des intercommunalités et des sociétés de tiers-financement sera bien précisé. Le texte répondra donc tout à fait à vos préoccupations.
Enfin, madame Desjonquères, je vous remercie pour l’important travail que vous avez conduit pour assurer la prise en compte de la dette et la sécurisation financière du dispositif.
 J’appelle maintenant, dans le texte de la commission, les articles de la proposition de loi.
Mme la présidente.
 La parole est à M. Jean-François Coulomme, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Bien évidemment, La France insoumise et la NUPES sont très favorables à la rénovation massive des bâtiments publics des collectivités territoriales. La question ne se pose donc pas dans ces termes ; elle prend la forme d’une légitime inquiétude concernant la défense des contribuables, car le texte opère une sorte de conjonction entre financements tiers et dérogations au code de la commande publique. Comprenez-moi bien : ce qui nous donne du souci n’est ni l’un ni l’autre, considérés séparément, mais bien cette interconnexion des deux qui pourrait conduire certaines communes à contracter dans la précipitation avec des acteurs majeurs – lesquels auront toute latitude pour les démarcher et leur proposer des offres tout-en-un englobant le financement et les travaux.
M. Jean-François Coulomme.
Certes, il y a urgence climatique et même urgence tout court, mais il y a aussi pénurie, au sein des entreprises, du savoir-faire qu’il conviendrait de solliciter de manière immédiate et massive, et le fait de s’en tenir au code de la commande publique n’aurait pas retardé l’exécution de travaux qu’il faudra de toute manière des semaines, voire des mois, pour négocier, évaluer, chiffrer, métrer. Pourquoi donc vouloir accélérer le processus en autorisant des dérogations ? La prudence nous invite à réduire de cinq à trois ans la durée de l’expérimentation, afin de limiter, je le répète, les effets de la conjonction de deux mécanismes dont chacun comporte des risques d’endettement des collectivités.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Cazenave,
 rapporteur
 Bien sûr !
M. Jean-René Cazeneuve.
M. Thomas Cazenave,
 rapporteur
Pour ce qui est de votre amendement, je vous ferai la même réponse qu’en commission, où vous proposiez de réduire l’expérimentation à deux ans : qu’il s’agisse de deux ou de trois années, la durée serait trop courte, compte tenu du temps nécessaire à l’élaboration et à l’évaluation d’un projet de rénovation énergétique, pour nous donner un recul suffisant et permettre de mesurer d’une façon sérieuse les effets du dispositif. Je vous demande donc de retirer l’amendement ; à défaut, avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Christophe Béchu,

 La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

M. Thomas Cazenave,
 rapporteur
 Excellent !
M. Florent Boudié.
 La parole est à M. Jean-François Coulomme, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement de prudence vise à éviter des dérives corruptives en plafonnant à 8 % du montant des travaux ou des prestations de services – ce qui constituerait déjà un bon rendement – le taux de marge bénéficiaire réalisé par le titulaire d’un marché global de performance conclu en application de la future loi.
M. Jean-François Coulomme.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Cazenave,
 rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Christophe Béchu,

 La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

M. Thomas Cazenave,
 rapporteur
 La parole est à M. le ministre, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

M. Christophe Béchu,

 Les amendements n
Mme la présidente.

 La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.


M. Thomas Cazenave,
 rapporteur
 Qu’en est-il du sous-amendement n
Mme la présidente.

M. Thomas Cazenave,
 rapporteur
 La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

M. Thomas Cazenave,
 rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Christophe Béchu,

 La parole est à M. Jean-René Cazeneuve.
Mme la présidente.
 Je profite de la rapidité avec laquelle sont successivement adoptés les articles de ce texte, qui fait heureusement consensus, pour saisir l’occasion de m’exprimer et de saluer le travail accompli par le rapporteur : comme cela a été dit à de nombreuses reprises, il va dans le bon sens, en tant qu’il favorisera l’investissement des collectivités territoriales.
M. Jean-René Cazeneuve.
Cette proposition de loi ne changera pas la vision de la dette des collectivités territoriales mais elle constitue selon moi un moyen astucieux de les rassurer. Elles ont aujourd’hui des ratios d’endettement relativement faibles, équivalant à quatre ou cinq années, mais elles sont prudentes – et elles ont raison de l’être dans le contexte actuel. Le mode de financement proposé ne modifiera pas fondamentalement les ratios mais, parce qu’il est facilité et en quelque sorte isolé, il est de nature à rassurer les collectivités. Je salue donc le travail collectif des députés.
 Sur le vote de la proposition de loi, je suis saisie par le groupe Renaissance d’une demande de scrutin public.
Mme la présidente.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
 La parole est à M. Jean-François Coulomme, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Comme vous le souligniez précédemment, monsieur le rapporteur, les opérations de rénovation énergétique sont complexes puisqu’elles touchent à l’enveloppe des bâtiments, aux menuiseries, à la toiture ou encore à l’éclairage. Cela nécessite que les agents de l’État chargés du suivi des travaux, parfois de leur accompagnement, bénéficient d’une formation leur permettant d’évaluer la nature des travaux à mener et la pertinence des dispositifs qui leur sont proposés pour améliorer la performance globale d’un bâtiment. Le présent amendement demande donc un rapport au sujet de la formation des agents de l’État en matière de rénovation énergétique. Il convient en effet de s’assurer de la diffusion large d’un minimum d’informations, voire de l’organisation de formations, pour que les agents soient en mesure d’évaluer et de suivre correctement l’ensemble des travaux prévus.
M. Jean-François Coulomme.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Thomas Cazenave,
 rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Christophe Béchu,

 a fortiori
 La parole est à M. le ministre, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

M. Christophe Béchu,

Je profite de l’occasion pour redire à quel point, malgré les autres événements du jour qui détournent les projecteurs de l’Assemblée nationale, le vote qui s’apprête à avoir lieu est majeur. On s’en souviendra, car cette proposition de loi déclenchera des milliards d’euros de travaux de rénovation dans notre pays. Ce texte enverra aussi un message : il faut s’autoriser à trouver d’autres modes de financement pour rendre compatibles la réponse à l’urgence climatique et la nécessaire attention à nos dépenses publiques. Le chemin que nous nous apprêtons à emprunter est bon pour l’État mais aussi pour les collectivités locales. Les contribuables bénéficieront du fait qu’aucune dépense ne sera directement engagée par les collectivités sur ces travaux. La planète, quant à elle, profitera de l’accélération de la baisse des émissions de gaz à effet de serre. Enfin, le texte sera également favorable aux usagers des bâtiments publics : on ira désormais plus vite pour réaliser des travaux dans les écoles, par exemple, alors qu’aujourd’hui, en l’absence de rénovation, les conditions dans lesquelles les enfants et les enseignants travaillent ne sont pas optimales. Cela vaut aussi pour l’ensemble des agents publics qui, grâce aux enveloppes débloquées par ce texte pour la réalisation de travaux, bénéficieront de meilleures conditions de travail. L’État accompagnera ainsi ses collaborateurs de façon plus respectueuse.
 Dans les explications de vote, la parole est à Mme Mathilde Desjonquères.
Mme la présidente.
 Le vote de ce texte constituera effectivement un pas supplémentaire vers l’objectif impérieux de baisse de la consommation énergétique dans les bâtiments publics et, partant, vers la réduction de nos émissions de gaz à effet de serre. Le groupe Démocrate a fait part des limites qu’il identifiait
Mme Mathilde Desjonquères (Dem).

(Applaudissements sur les bancs du groupe Dem et sur plusieurs bancs du groupe RE.)
 La parole est à M. Elie Califer.
Mme la présidente.
 Nous avons travaillé sur ce texte en commission, émis quelques doutes et souhaité obtenir des réponses. Tout en regrettant que l’État ne se soit pas saisi de l’occasion pour faire un effort plus conséquent en matière de prêts et de subventions, et que certaines charges – qu’on le veuille ou non – pèsent sur les collectivités, je pense que nous sommes sur le bon chemin. Il faut accélérer les travaux de rénovation, non pas pour cinq ans seulement mais pour plus longtemps. Il y a lieu toutefois de prévoir des contrôles car ce texte pourrait susciter un phénomène d’aubaine ; il ne faut pas le négliger, quand bien même il s’agit de marchés publics. Nous savons tous, en effet, que certaines entreprises parviennent à s’entendre entre elles.
M. Elie Califer (SOC).
Quoi qu’il en soit, le groupe Socialistes et apparentés aurait pu adopter une attitude d’abstention très positive sur ce texte, mais il la commuera finalement en vote positif. 
(Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe RE.)
 Je mets aux voix l’ensemble de la proposition de loi.
Mme la présidente.
 Ça sent le 
M. Jean-René Cazeneuve.

 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 Prochaine séance, mardi 24 janvier, à quinze heures :
Mme la présidente.
Questions au Gouvernement ; 
Discussion du projet de loi portant diverses dispositions d’adaptation au droit de l’Union européenne dans les domaines de l’économie, de la santé, du travail, des transports et de l’agriculture.
La séance est levée.