Amendements n

M. Olivier Véran, rapporteur général de la commission des affaires sociales
Mme Christelle Dubos, secrétaire d’État auprès de la ministre des solidarités et de la santé
Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendement n

Amendement n

Amendement n

Amendement n

Amendement n

Amendements n

M. Jean-Pierre Door
M. Bertrand Bouyx
Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendement n

Amendement n

Amendements n

Amendement n

Amendement n

M. Jean-Pierre Door
Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendement n

Amendement n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Mme Josiane Corneloup
Amendement n

Amendement n

Amendement n

Amendement n

Amendement n

Amendements n

Amendement n

Amendement n

Amendement n

Amendement n

Amendement n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Mme Monique Limon
M. Alain Ramadier
Mme Nathalie Elimas
Amendements n

Amendements n

Amendement n

M. Pierre Dharréville
Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe
M. Jean-Pierre Door
Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Mme Stéphanie Rist
Amendement n

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé
Amendement n

Amendements n

Amendements n

M. Thierry Michels
Mme Isabelle Valentin
Amendement n

Mme Sophie Cluzel, secrétaire d’État chargée des personnes handicapées
Amendements n

M. Jean-Pierre Door
Amendement n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

 La séance est ouverte.
M. le président.
 L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 (n
M. le président.

 Hier soir, l’Assemblée a poursuivi la discussion des articles de la quatrième partie du projet de loi, s’arrêtant à l’amendement n
M. le président.

 Je suis saisi de trois amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
M. Paul Christophe.
 La parole est à Mme Stéphanie Rist, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Si la substitution des médicaments biologiques similaires par les pharmaciens d’officine ne semble pas remplir aujourd’hui l’ensemble des conditions nécessaires à la sécurité des malades, le cadre de l’exercice coordonné permet de garantir le respect des conditions de surveillance clinique et des objectifs de traçabilité. Le présent amendement vise donc à faire substituer les médicaments biologiques similaires par des pharmaciens dans le cadre d’un exercice coordonné.
Mme Stéphanie Rist.
 La parole est à M. Bertrand Bouyx, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 La substitution dans le groupe biologique similaire apparaît nécessaire puisqu’elle représente 300 millions d’euros d’économies pour l’assurance maladie. Si nous comprenons que se posent des questions de traçabilité, ou d’accompagnement des acteurs et des patients, l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé – ANSM – doit pouvoir jouer un rôle essentiel dans la définition de protocoles à même de garantir que la substitution s’effectue convenablement.
M. Bertrand Bouyx.
 La parole est à M. Olivier Véran, rapporteur général de la commission des affaires sociales, pour donner l’avis de la commission.
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général de la commission des affaires sociales
 La parole est à Mme la secrétaire d’État auprès de la ministre des solidarités et de la santé, pour donner l’avis du Gouvernement.
M. le président.
Mme Christelle Dubos,
secrétaire d’État auprès de la ministre des solidarités et de la santé
Or, aujourd’hui, c’est un fait, nous n’y sommes pas. Laissons-nous le temps de travailler cette question si sensible avec les médecins, les pharmaciens et les patients. Je dis « les patients » car, comme nombre d’entre vous, nous avons reçu des messages de la part d’une association de lutte contre la polyarthrite rhumatoïde, par exemple, ou encore de l’association France psoriasis, pour n’en citer que deux. Travaillons avec elles sur l’interchangeabilité car ce sont leurs membres qui vivent la maladie au quotidien. Ne soyons pas divisés sur une question si importante. Aussi, je vous suggère de retirer vos amendements, sinon je donnerai un avis défavorable.
 La parole est à M. Bertrand Bouyx.
M. le président.
 Il est important qu’un comité de pilotage réunisse l’ensemble des acteurs, pharmaciens, médecins, services de l’État et patients – car c’est à leur service que nous travaillons – afin de définir un cadre pour la substitution des médicaments biosimilaires. Et puisque vous vous y êtes engagée, madame la secrétaire d’État, je retire mon amendement. 
M. Bertrand Bouyx.
 Très bien !
M. Gilles Lurton.
 L’amendement n
M. le président.

 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Le présent amendement concerne la place du patient dans le système de santé et vise à introduire la qualité et l’expérience du patient comme critère de fixation du prix du médicament. J’ai été très heureux, madame la secrétaire d’État, de vous entendre à l’instant défendre la nécessité de mieux associer le patient à toutes ces procédures et je crois vraiment que le présent amendement répond pleinement à cette préoccupation.
M. Gilles Lurton.
 L’amendement n
M. le président.

 La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Nous entendons marquer notre attachement au cadre conventionnel. En effet, la fixation unilatérale d’un prix maximal de vente aux établissements pour les produits visés nous interpelle, alors que la fixation des prix des produits remboursables repose aujourd’hui soit sur la définition de marchés publics, soit sur des négociations conventionnelles. Nous proposons d’assurer que la fixation des prix relève du domaine conventionnel.
M. Paul Christophe.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 L’amendement n
M. le président.

 Je suis saisi de plusieurs amendements, n
M. le président.

Les amendements n

La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n

 Nous proposons de rendre publiques les conventions signées par le Comité économique des produits de santé – CEPS – avec l’industrie pharmaceutique, dont les remises accordées. Aujourd’hui, seul le prix facial des médicaments est publié au
M. Pierre Dharréville.
 Journal officiel
 La parole est à M. Christophe Blanchet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement va dans le bon sens en ce qu’il vise à organiser la transparence sur les prix en rendant publiques les conventions signées par le CEPS avec l’industrie pharmaceutique, y compris les remises accordées.
M. Christophe Blanchet.
 La parole est à M. Alain Ramadier, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Nous souhaitons garantir la transparence des prix réels des médicaments et, de facto, conforter les principes démocratiques. En effet, depuis 2019, une résolution sur la transparence du marché des médicaments, vaccins et produits de santé, a été adoptée par la France. Afin de s’aligner sur cette dernière, le présent amendement vise à rendre obligatoire la publication au
M. Alain Ramadier.
 Bulletin officiel Santé-Protection sociale-Solidarité
 L’amendement n
M. le président.

Quel est l’avis de la commission sur cette série d’amendements ?
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Christelle Dubos,
secrétaire d’État
 Les amendements n
M. le président.

 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à Mme la secrétaire d’État, pour soutenir l’amendement n

Mme Christelle Dubos,
secrétaire d’État
Ainsi, la dispense d’avance de frais en cas de délivrance d’un médicament générique sera rendue possible même lorsque le prix du princeps est égal au prix d’au moins un des médicaments génériques correspondants. En étendant ainsi le dispositif « tiers payant contre générique » à cette situation, le pharmacien aura toujours un argument pour favoriser le médicament générique et le marché des médicament génériques pourra continuer de se développer.
 L’amendement n
M. le président.

Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements identiques ?
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 Je ne comprends pas bien : il y a un ou deux ans, on nous expliquait qu’il fallait passer du tiers payant généralisé au tiers payant généralisable, que tout cela était bien compliqué, qu’on n’y arrivait pas… Et aujourd’hui, nous sommes sur le point d’adopter cette mesure qui semble venir de nulle part ! Je suis pour ma part favorable au développement du tiers payant, mais si on peut l’étendre au cas prévu par les amendements en discussion, je ne comprends pas bien pourquoi on ne le généralise pas à d’autres cas.
M. Pierre Dharréville.
 La parole est à M. le rapporteur général.
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à M. Bertrand Bouyx.
M. le président.
 M. le rapporteur général a été très précis. Il existe en effet des situations d’identité entre le prix du générique et celui du princeps. Afin de conserver ce moteur de substitution entre l’un et l’autre, il est important de maintenir le tiers payant en faveur du générique face à l’original, afin de poursuivre la politique d’encouragement du générique quel que soit son prix. Je tiens à remercier Mme la secrétaire d’État d’avoir déposé un amendement en ce sens.
M. Bertrand Bouyx.
 Excellent !
M. Christophe Blanchet.
 L’amendement n
M. le président.

 Je suis saisi de plusieurs amendement portant article additionnel après l’article 29.
M. le président.
Nous commençons par deux amendements identiques, n

La parole est à M. Alain Ramadier, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement déposé par M. Boucard tend à prévoir la remise de deux rapports visant à comparer les dépenses évitées par les médicaments homéopathiques par rapport aux dépenses qu’engendrent leurs traitements substitutifs. 
M. Alain Ramadier.
 La parole est à M. Belkhir Belhaddad, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Le choix de dérembourser les médicaments et préparations homéopathiques ne peut s’appuyer uniquement sur une estimation scientifique du service médical rendu, car il faut tenir compte d’autres questions tout aussi importantes : leur prescription massive par les médecins généralistes et les sages-femmes libérales, la moindre consommation d’antibiotiques et d’antidépresseurs, et le caractère marginal de leur prise en charge par l’assurance-maladie – à hauteur de 0,29 % de ses dépenses. Mieux vaudrait appliquer la loi de Pareto et chercher les économies là où elles peuvent être trouvées.
M. Belkhir Belhaddad.
Je crains en effet le risque d’un report massif des patients sur les traitements allopathiques, qui produirait des effets secondaires présentant à leur tour un risque pour la maîtrise des dépenses. C’est pourquoi cet amendement, identique au précédent, vise à ce qu’un rapport permette d’évaluer ces potentiels effets indésirables. 
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Christelle Dubos,
secrétaire d’État
 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
Cette expérimentation sera conduite en milieu hospitalier. Les prescriptions seront effectuées par des médecins spécialistes – neurologues, cancérologues, algologues. Elle concernera trois mille patients en France et visera à évaluer les effets positifs et les éventuels effets indésirables des dérivés du cannabis, dont les principaux sont le tétrahydrocannabinol, ou THC, et le cannabidiol, ou CBD, sur plusieurs pathologies telles que les douleurs neuropathiques, la plasticité musculaire liée à des maladies comme la sclérose en plaques, ou encore les douleurs liées au traitement et aux complications du cancer.
Dix-sept pays de l’Union européenne autorisent déjà les traitements à base de cannabis médical. En France, un décret modifié en 2014 autorise la prescription et la délivrance de médicaments contenant des dérivés du cannabis mais la situation est compliquée, le produit cher et les indications peu étendues. Les médicaments en question seront initialement délivrés, sur prescription hospitalière donc, en pharmacie intra-hospitalière et tout renouvellement pourra se faire en officine de ville.
Cette expérimentation permettra, je l’espère, d’apporter un soulagement à de très nombreux malades souffrant de douleurs que ne permettent pas, ou très peu seulement, de soulager des traitements déjà lourds associant tantôt des morphiniques, tantôt des antidépresseurs, ou encore des anti-épileptiques et des neurostimulateurs, avec un succès très inégal.
Je tiens à préciser qu’il ne s’agit en aucun cas d’une martingale : le cannabis n’est pas le graal de l’antidouleur. Je reçois énormément de courrier provenant de personnes souffrant de maladies diverses et variées qui espèrent que l’usage médical du cannabis leur apportera une réponse. Je veux être très clair : il ne s’agit pas de développer un nouveau médicament qui remplacerait le paracétamol ou d’autres antalgiques, mais de trouver un nouveau traitement antidouleur adjuvant et d’en déterminer les effets et l’efficacité en vie réelle, auprès d’un panel de malades suffisamment large, dans un cadre scientifique, validé, sécurisé et évalué, en espérant qu’à terme, il permette d’apporter un soulagement à des milliers de Français.

M. Christophe Blanchet.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Christelle Dubos,
secrétaire d’État
L’expérimentation proposée, d’une durée de deux ans, concernera trois mille patients français à qui du cannabis à usage médical sera prescrit selon des indications relevant de la neurologie, de l’algologie, de l’oncologie ou encore des soins palliatifs. Les produits utilisés seront des médicaments issus de variétés de cannabis à usage médical. Ils seront sélectionnés sur la base d’un cahier des charges précis permettant d’en vérifier la qualité et la sécurité. Dans un premier temps, ils seront importés de pays dans lesquels le cannabis à usage médical est déjà autorisé. Ils seront prescrits et délivrés par des médecins et des pharmaciens spécialement formés. Les patients concernés seront suivis tout au long de l’expérimentation au moyen, notamment, d’un registre national et d’une étude pharmaco-épidémiologique. Je souhaite vivement que cette expérimentation puisse débuter au cours du premier semestre 2020.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 Cette mesure permettra de légaliser des situations de fait que nous ne saurions nier et d’envisager de possibles réponses aux questions médicales qui ont été soulevées. Se pose toutefois la question de la filière d’approvisionnement. La France n’autorisant pas la production de cannabis, les traitements seront importés, ce qui pose les questions de la qualité des produits – je suppose que des dispositions seront prises en la matière –, de la souveraineté sanitaire, de la localisation de la production – c’est de l’hypocrisie que de l’interdire ici tout en l’utilisant tout de même… – et enfin de la maîtrise publique. Même si nous n’en sommes qu’au stade de l’expérimentation, il me semble opportun d’intégrer ces différents points à la réflexion.
M. Pierre Dharréville.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Il nous faut passer outre les critiques adressées à cette proposition, nous en avons déjà parlé en commission. En effet, un groupe d’experts médicaux en a validé au printemps le principe de l’utilisation de ces produits pour certaines pathologies, souvent hyperalgiques et résistantes à de nombreux médicaments. Nous pouvons donc tenter l’expérience dans le cadre défini par la loi. Nous verrons à l’usage. La mesure est prise à titre expérimental : tant mieux. Il faudra être attentif aux règles édictées pour régir l’utilisation de ces produits. Nous donnerons naturellement un avis favorable à la proposition.
M. Jean-Pierre Door.
Je me suis tout de même interrogé sur la nécessité de passer par la loi, dès lors que les experts médicaux se sont lancés dans cette expérimentation depuis plusieurs mois et que des produits existent déjà sur le marché…
 La parole est à Mme Nathalie Elimas.
M. le président.
 Mon collègue M. Isaac-Sibille avait déposé des sous-amendements et, étant absent, n’a hélas pas pu les défendre. L’un d’entre eux visait à remplacer le terme « cannabis » par « cannabinoïdes », dont la connotation est moins récréative et plus adaptée au caractère médical de l’expérimentation du produit. Quoi qu’il en soit, nous voterons en faveur de cette proposition.
Mme Nathalie Elimas.
 J’informe celles et ceux qui ont récemment souhaité avec enthousiasme que notre règlement soit modifié que les demandes de scrutin public doivent désormais me parvenir avant le début de la discussion d’un amendement : je ne suis donc saisi d’aucune demande de scrutin public sur cet amendement. Quant à Mme Elimas, elle doit se réjouir que j’aie appliqué l’ancien règlement et non le nouveau, sans quoi elle n’aurait pu prendre la parole sur cet amendement. Il arrive parfois que l’ancien soit meilleur que le nouveau…
M. le président.
 (Sourires.)
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Cet article porte sur les autorisations temporaires d’utilisation – ATU. Ce mécanisme créé en 1986 permet à des patients en situation particulière d’accéder à de nouveaux médicaments, notamment en cas de maladie rare. L’ATU a été étendue l’an dernier à des indications secondaires. L’ATU est d’autant plus utile en France que la procédure normale d’accès aux médicaments est assez longue et dépasse souvent 180 jours, soit le délai préconisé par l’Union européenne. En somme, c’est un mécanisme reconnu, valable et plébiscité par de nombreux pays étrangers.
M. Jean-Pierre Door.
Une réserve cependant : il fait l’objet de critiques ayant entraîné des ajustements législatifs, projet de loi après projet de loi. Or, à force de critiquer l’ATU, c’est son fondement même qui est remis en cause. Dans la mesure où personne n’a jamais osé procéder à la simplification indispensable du mécanisme pour en garantir l’attractivité, il faudra faire preuve de la plus grande prudence. Les professionnels de santé et les industriels, quant à eux, demandent la simplification de l’ATU de façon à conserver ce mécanisme nécessaire.
 La parole est à M. Bertrand Bouyx.
M. le président.
 L’an dernier, il avait été décidé qu’un rapport serait remis afin d’évaluer les effets de la modification de l’ATU. Cette attente est celle non seulement des acteurs économiques mais aussi des patients : nous devons en effet vérifier l’attractivité et l’efficacité de ce dispositif.
M. Bertrand Bouyx.
 L’amendement n
M. le président.

 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Jean-Pierre Door.
 Je suis saisi de trois amendements, n
M. le président.

Les amendements n

La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement n

 Tout en ouvrant les ATU aux médicaments à indications multiples, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 a profondément complexifié ce dispositif d’accès précoce à l’innovation. Son article 65, en effet, a rendu possible la prise en charge au titre de l’ATU pour les extensions d’indications mais, parallèlement, a imposé une compensation unilatéralement fixée par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, sans recourir à la politique conventionnelle, qui est pourtant la règle en matière de fixation des prix des médicaments.
M. Paul Christophe.
La fixation unilatérale des tarifs des ATU nominatives telle que prévue à l’article 30 risque de créer une désincitation à la mise à disposition précoce des médicaments innovants pour les patients, ce qui serait regrettable.
Le présent amendement propose que les montants prévisionnels de prise en charge par l’assurance maladie, transmis à des fins de provisionnement comptable, soient des montants moyens par aire thérapeutique et non des montants individuels par produit. Cela permet de maintenir la discussion sur les prix individuels par produit dans la sphère conventionnelle tout en respectant l’objectif du Gouvernement de permettre aux entreprises de provisionner un montant de remise suffisant.
 La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement de Jean-Carles Grelier supprime la fixation par décret de la valeur maximale des ATU nominatives, introduite par l’article 30 du PLFSS, ainsi que la fixation unilatérale d’une compensation pour ces mêmes ATU.
Mme Isabelle Valentin.
Il propose par ailleurs que les montants prévisionnels de prise en charge par l’assurance maladie, transmis à des fins de provisionnement comptable par les ministres au laboratoire exploitant un médicament en ATU, soient des montants moyens par aire thérapeutique et non des montants individuels par produit. 
 L’amendement n
M. le président.

Quel est l’avis de la commission ?
M. Olivier Véran,
rapporteur général

Supprimer la compensation, c’est donc supprimer l’ATU. Retrait, ou avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Christelle Dubos,
secrétaire d’État

Avis favorable sur l’amendement n

 Les amendements n
M. le président.

 L’amendement n
M. le président.

 Les amendements n
M. le président.

 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
Le jour où nous en avons discuté en commission, nous n’avons pas eu de réponse, faute de représentant du Gouvernement. La commission a donc adopté cet amendement qui propose de supprimer la disposition.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Christelle Dubos,
secrétaire d’État
Il peut s’agir de plusieurs centaines de millions d’euros chaque année. Nous devons disposer d’outils plus performants pour assurer le versement. Ne rien faire reviendrait à allonger les délais de négociation sur ces produits et continuer d’augmenter le risque financier pour l’assurance maladie sur les récupérations des remises.
Certes, cette mesure ne règle pas tous les problèmes, mais elle constitue un premier pas pour permettre de conserver un système d’ATU pérenne et lisible.
Comme vous l’indiquez, monsieur le rapporteur général, le montant communiqué au laboratoire ne présage pas du prix auquel le médicament serait finalement négocié et pris en charge dans le droit commun, de la même façon que ne préjugent de rien les compensations qui existent pour les ATU extension d’indication, par exemple.
Les données acquises pendant la phase d’accès précoce seront autant d’éléments initialement non connus, mais pris en compte lors des négociations pour l’entrée dans le droit commun. En outre, la mesure a été revue par le Conseil d’État. Il n’y a donc pas de doute qu’elle relève bien du niveau de la loi. Il existe également des dispositifs non obligatoires pour les industriels qui relèvent de la loi.
Je demande donc le retrait de l’amendement. À défaut, j’y serai défavorable. 
 L’amendement n
M. le président.

 Les amendements n
M. le président.

 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Le Gouvernement souhaite transférer le financement de l’ANSM et de l’ANSP – Agence nationale de santé publique – de l’État à l’assurance maladie. Il y a deux ou trois ans avaient déjà été transférées l’Agence de la biomédecine et l’École des hautes études en santé publique de Rennes. Toutes ces opérations se traduisent par des transferts de financement de l’État vers l’assurance maladie. On charge la barque de la sécurité sociale !
M. Jean-Pierre Door.
Le nouveau transfert aujourd’hui proposé, pour un montant d’environ 270 millions d’euros, s’inscrit dans le cadre du sixième sous-objectif de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie – ONDAM. Il s’inscrit dans un mouvement de simplification. Toutefois, le fait que cette année, dans le PLFSS, des exonérations de cotisations sociales ne soient pas compensées appelle à la plus grande vigilance : l’État ne doit pas se désengager année après année. Car il pourrait très bien nous refaire le même coup ! Et si chaque année on réduit les financements de la sécurité sociale, elle risque de se retrouver sans guère de moyens…
 Je suis saisi de deux amendements de suppression, n
M. le président.

La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n

 Je suis un peu embarrassé, car cette disposition aurait mérité un débat approfondi. Nous manquons d’explications sur le sens de ce transfert du financement de l’ANSM et de l’ANSP de l’État à l’assurance maladie.
M. Pierre Dharréville.
Les politiques de prévention sanitaire ou relatives à la sécurité du médicament doivent-elle relever exclusivement de la sécurité sociale ? L’État n’a-t-il pas lui-même une part de responsabilité dans ce domaine ? Je suis favorable, de manière générale, à étendre la capacité d’action de la sécurité sociale, y compris en matière de prévention, mais j’ai le sentiment qu’on la réduit ici à un simple outil d’action de l’État.
J’aimerais donc comprendre quelle est la philosophie qui sous-tend l’article en matière d’organisation et de répartition des responsabilités entre la sécurité sociale et l’État. Tout cela manque de clarté. Je crains qu’en réalité cette opération ne dissimule des objectifs d’économie, bien qu’une compensation soit annoncée. Car nous savons ce qu’il en est des compensations pour le Gouvernement : nous venons d’adopter plusieurs dispositifs de non-compensation dans le cadre de ce PLFSS ! 
Bref je suis perplexe, voire dubitatif, quant à cette proposition, qui mériterait d’être véritablement travaillée.
 La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Nous partageons les mêmes inquiétudes quant à la pérennité de la compensation financière qui sera accordée. Nous avons vu ce qu’a donné la suppression de l’article 3 en début de discussion ! Avec cet amendement, mon collègue Francis Vercamer, tenait à exprimer sa préoccupation. 
M. Paul Christophe.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
S’agissant du financement en tant que tel, le transfert sera effectué à l’euro près, pour un montant de 270 millions d’euros de crédits de TVA, acté dans le texte.
La compensation aura-t-elle lieu dans la durée ? Je m’étonne, chers collègues, que vous me posiez la question après les deux jours que nous venons de passer ensemble ! Elle le sera bien évidemment, et d’ailleurs, par le passé, tous les transferts réalisés ont été compensés sur des crédits de TVA. Il n’y a pas de discussion possible sur ce point, c’est automatique, pour des raisons techniques, de masse salariale entre autres. Même la très puissante tuyauterie à laquelle nous sommes tous soumis n’a pas eu de velléité d’assécher ces tuyaux-là !
Avis défavorable. 
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Christelle Dubos,
secrétaire d’État
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 Ce sujet nécessiterait un débat plus approfondi ! J’ai bien compris qu’il n’aura pas lieu aujourd’hui, mais j’aimerais soulever une autre question.
M. Pierre Dharréville.
Lors des différentes auditions et rencontres avec des représentants d’institutions sanitaires, j’ai cru comprendre qu’elles souffraient d’un manque de moyens. On transfère donc à la sécurité sociale des agences dont les moyens sont déjà entamés… Cette question mérite elle aussi d’être mise sur la table. 
 La parole est à M. Paul Christophe.
M. le président.
 Je comprends l’objectif du rapporteur général de rassembler les agences sanitaires de notre pays autour d’un même site, d’un même budget, et il ne fait pas de doute en effet que la compensation est garantie à l’instant t. Mais vous savez très bien que la compensation des évolutions salariales afférentes est loin de l’être, en revanche.
M. Paul Christophe.

M. Jean-Pierre Door.
 Le budget global de ces agences risque donc d’être progressivement asséché. 
M. Paul Christophe.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 L’amendement n
M. le président.

 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n

 Nous souhaitons supprimer la référence à l’âge dans la fixation du tarif du contrat de la complémentaire santé solidaire, qui est discriminatoire. Il y a là une logique assurantielle : le prix du contrat sera fixé de façon identique pour l’ensemble des anciens bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire. Les personnes sortant du droit de cette complémentaire disposeront ainsi, pendant un an, d’un contrat à tarif maîtrisé, couvrant un large panier de soins, sans reste à charge mais bien moins protecteur.
Mme Gisèle Biémouret.
 L’amendement n
M. le président.

Quel est l’avis de la commission ?
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Avec l’amendement n

En revanche, le Gouvernement a souhaité prévoir de solides garde-fous pour éviter toute dérive par rapport à l’objectif initial d’améliorer l’accès aux contrats de sortie. Ainsi, les tarifs seront plafonnés par décret afin que les contrats de sortie restent accessibles à tous. Avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Christelle Dubos,
secrétaire d’État
Je rappelle que, dans le cas de la complémentaire santé solidaire, seront dispensés de participation financière les assurés aujourd’hui éligibles à la couverture maladie universelle complémentaire – CMU-C –, c’est-à-dire dont le revenu est inférieur à 746 euros par mois pour une personne seule.
Pour les assurés qui devront s’acquitter d’une participation financière, le critère d’âge se justifie du fait de la variabilité de la consommation de soins en fonction de l’âge, comme vient de le rappeler M. le rapporteur général. Il permet également de garantir une mutualisation suffisante par la pleine maîtrise du profil des assurés versant une participation.
Je rappelle également que très peu de complémentaires proposent aujourd’hui des contrats dont les primes ne dépassent pas 30 euros par mois pour les personnes âgées de 80 ans. Une participation égale de tous les bénéficiaires aurait été très défavorable aux jeunes, qui auraient pu être moins bien couverts.
Enfin, l’article 32 concerne les contrats de sortie de la complémentaire santé solidaire, et non la complémentaire santé solidaire en elle-même, de sorte que la modification proposée serait sans effet sur les modalités de fixation de la participation à ce dispositif.
Avis défavorable.
 Sur l’article 32, je suis saisi par le groupe La République en marche d’une demande de scrutin public.
M. le président.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à Mme Gisèle Biémouret.
 D’abord, il n’est pas toujours vrai que plus on est âgé, plus on est malade. Mais surtout, cette logique me heurte : où est la solidarité entre générations, et la solidarité en général, principe fondateur de notre sécurité sociale ? Nous voterons l’article, car c’est mieux que rien, mais nous tenions à rappeler ce principe.
Mme Gisèle Biémouret.
 L’amendement n
M. le président.

 Je mets aux voix l’article 32, tel qu’il a été amendé.
M. le président.
 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 Je suis saisi de plusieurs amendements portant article additionnel après l’article 32, n
M. le président.

Les amendements n


L’amendement n

L’amendement n

La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement n

 Il a pour objectif de simplifier l’accès à la couverture complémentaire santé et son renouvellement pour les bénéficiaires de l’AAH, grâce à une étude automatique de leur dossier. Cette disposition s’inspire de ce qui est déjà prévu pour les bénéficiaires du revenu de solidarité active – RSA.
Mme Isabelle Valentin.
Parmi les allocataires de l’AAH, 80 % ne travaillent pas. Une telle mesure permettrait de lutter contre le non-recours aux droits. Elle n’a pas vocation à accroître le nombre de bénéficiaires ni, avec lui, le coût du dispositif d’aide à l’amélioration à la couverture complémentaire santé, mais bien de simplifier le recours à ce dispositif pour ceux dont les ressources correspondent aux critères d’accès.
 La parole est à M. Pierre Vatin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Ce sont toujours les gens les plus modestes qui ont des difficultés à renouveler leur dossier, car, à une époque où beaucoup de démarches se font sur internet, ils ne disposent pas nécessairement d’une adresse électronique personnelle, ne voient donc pas les relances et laissent ainsi passer les délais. Le renouvellement automatique, sachant que les ressources des bénéficiaires sont de toute façon contrôlées, permettrait d’éviter la suspension de l’accès à la complémentaire santé solidaire.
M. Pierre Vatin.
 L’amendement n
M. le président.

La parole est à Mme Josiane Corneloup, pour soutenir l’amendement n

 Le dernier rapport « Charges et produits de l’assurance maladie » a mis en avant la situation de précarité des bénéficiaires de l’AAH, en particulier le nombre élevé d’entre eux qui n’ont pas de couverture complémentaire santé, alors que certains pourraient avoir droit à l’actuelle ACS – aide au paiement d’une complémentaire santé. Les bénéficiaires de l’allocation supplémentaire d’invalidité – ASI – sont également concernés.
Mme Josiane Corneloup.
Si le bénéfice de l’AAH, notamment, n’implique pas un droit automatique à la complémentaire santé solidaire, étant donné les différentes modalités de cumul entre AAH et ressources, il est toutefois possible de procéder à une étude automatique des droits en se fondant sur les ressources déclarées en vue de l’étude des droits à l’AAH ou à l’ASI, et en sollicitant éventuellement les informations complémentaires nécessaires auprès des bénéficiaires. Cette mesure permettrait de faciliter le maintien de la couverture complémentaire pour des personnes susceptibles d’avoir des besoins importants en matière de santé.
 Quel est l’avis de la commission sur l’ensemble de ces amendements ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Mais comment faire en sorte que le renouvellement des droits soit automatique ? La difficulté n’est pas idéologique, ni politique, mais technique : il faut tenir compte de beaucoup de revenus concernant beaucoup de caisses et de plateformes différentes. Nous avons voté l’année dernière la création d’une super-base de données ; nous évoluons vers des systèmes d’information nationalisés et interopérables, et vers une amélioration des communications entre les caisses ; mais j’ai été effaré de voir d’où nous partions ! Dans le secteur public, en matière de partage d’informations, on est vraiment très loin du secteur privé où l’on partage les informations et où l’interopérabilité est une réalité.
De ce fait, si nous votions les amendements en discussion, ils seraient inapplicables. Mais le renouvellement automatique devrait être possible d’ici deux à trois ans au plus tard. Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Christelle Dubos,
secrétaire d’État
Cependant, comme cela vient d’être dit, l’étude de l’attribution et du renouvellement du droit à la complémentaire santé solidaire ne peut être aujourd’hui automatique, parce que les ressources prises en compte dans ce cas sont différentes de celles sur lesquelles on se fonde pour accorder l’accès à l’AAH et à l’ASI, et que les caisses n’ont pas une connaissance exhaustive des ressources des bénéficiaires potentiels.
Il s’agit d’une démarche que nous avons entamée, et nous progressons. Nous travaillons à faire converger les différents logiciels et à créer des dispositifs permettant des passerelles de l’un à l’autre. J’en veux pour preuve le fait qu’à partir de cette année la CMU-C sera automatiquement renouvelée pour les bénéficiaires du RSA : ils n’auront plus à en faire la demande. Ainsi, nous faisons évoluer notre système pour accroître le taux de recours à des prestations dont les bénéficiaires potentiels ont grand besoin.
Demande de retrait donc, sans quoi avis défavorable, mais vous voyez que nous y travaillons !
 La parole est à M. Bertrand Bouyx.
M. le président.
 Nous touchons là du doigt un élément essentiel. L’automaticité des prises en charge suppose de pouvoir identifier toutes les personnes qui, dans notre pays, n’ont pas de domiciliation et qui pour cette raison échappent à nos radars. Être humaniste, c’est être capable de mettre un nom, un prénom et une adresse sur tous ces visages. Pour informations, la loi ALUR – loi pour l’accès au logement et un urbanisme rénové – rend la domiciliation opposable, mais nous faillons cruellement à appliquer cette disposition dans l’ensemble des centres communaux d’action sociale de nos territoires. Je défendrai un amendement à ce sujet lors de l’examen de la seconde partie du projet de loi de finances.
M. Bertrand Bouyx.
 La parole est à Mme Josiane Corneloup.
M. le président.
 L’article 34 prévoit un lourd dispositif destiné à pallier les pénuries de médicaments. Il renforce les mécanismes existants de prévention et de lutte contre les ruptures de stocks de médicaments, notamment en imposant aux entreprises pharmaceutiques exploitant des médicaments de constituer un stock correspondant à quatre mois de couverture du marché national.
Mme Josiane Corneloup.
L’objectif est tout à fait louable, car les ruptures d’approvisionnement des médicaments constituent un problème de santé publique préoccupant, pouvant entraîner une perte significative de chance pour les patients, et mettant parfois en jeu leur pronostic vital. Toutefois, il semble irréaliste d’imposer la constitution d’un stock de sécurité dédié à la France pour l’ensemble des médicaments, sans considération de leur mode de remboursement. Il paraît donc nécessaire de se limiter à une liste de médicaments définis en concertation avec les acteurs du marché.
La mesure pose également des problèmes de production et de stockage. En particulier, la gestion des stocks va représenter un coût élevé pour les entreprises, surtout si aucune garantie n’est prévue quant à l’écoulement des médicaments.
Enfin, il me paraît indispensable d’exclure deux produits du champ de l’obligation de constituer un stock de sécurité. Les vaccins d’abord, compte tenu des spécificités de leur production du point de vue des délais, de la sécurité et de la qualité, lesquelles conduisent à devoir anticiper de trois à cinq ans les futurs besoins, liés à l’évolution de la demande mondiale. La mesure entraînerait une augmentation des volumes de production de vaccins pour le marché français allant jusqu’à 30 %, ce qui pourrait mettre en difficulté les sites de production concernés et nuire à l’accès aux vaccins en France et dans les autres pays de l’Union européenne notamment.
Seconds produits à exclure, les médicaments dérivés du plasma. Les entreprises pharmaceutiques qui les produisent font déjà l’objet d’une vigilance spécifique quant à la constitution de stocks de sécurité, en lien avec l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé. Alors que l’approvisionnement de la matière première connaît de fortes tensions, ces entreprises peuvent se trouver dans l’incapacité matérielle de constituer des stocks de sécurité correspondant à quatre mois de couverture des besoins.
Dans sa rédaction actuelle, l’article 34 constitue donc une réponse inadaptée pour résoudre rapidement une problématique complexe, multifactorielle, mondiale et impliquant l’ensemble des acteurs de la chaîne d’approvisionnement. Il me semble judicieux d’attendre les conclusions – prévues dans un délai de trois mois – de la mission confiée à M. Jacques Biot visant à procéder à l’analyse des causes profondes de la situation, notamment en matière de choix industriels, avant de mettre en œuvre des solutions non pérennes qui pourraient aggraver la problématique des pénuries et compromettre de ce fait la sécurité sanitaire, d’autant plus qu’elles ne prennent pas en compte la dimension européenne, essentielle en ce domaine. Il est de toute façon illusoire de penser que cette solution puisse être pérenne sans concertation préalable avec l’ensemble des acteurs de la chaîne d’approvisionnement, comme le prévoit la feuille de route de Mme la ministre des solidarités et de la santé annoncée en juillet dernier.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet article, un des plus importants de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, mérite que nous nous y attardions. Je partage complètement les propos de ma collègue Josiane Corneloup. La ministre des solidarités et de la santé a lancé au mois de juillet dernier la mission Biot, les différents acteurs privés du secteur du médicament sont associés aux consultations des groupes de travail, et c’est alors que l’on découvre cet article alors que la concertation n’a absolument pas abouti. J’ignore si la mission Biot poursuit son travail et si les groupes de travail continuent de fonctionner, mais je suppose qu’ils ont dû être surpris de voir sortir cet article 34 !
M. Gilles Lurton.
Je comprends parfaitement l’urgence de la situation et la gravité de la pénurie de médicaments ; je comprends que le Premier ministre ait estimé qu’il fallait inscrire dans ce PLFSS un geste politique en affirmant la volonté de lutter contre les ruptures de stock. Il n’empêche que cet article soulève beaucoup de difficultés, notamment pour les médicaments dérivés du plasma. Nous savons tous que le plasma est extrêmement difficile à collecter, les laboratoires constatant qu’il y a de moins en moins de dons. De plus, sa conservation est très compliquée. Aussi, imposer des stocks de quatre mois pour des médicaments dérivés du plasma me paraît aujourd’hui totalement illusoire – même deux mois me semblerait complètement impossible. Par conséquent, je ne comprends pas qu’on impose à ce type de médicaments le régime de l’article 34. C’est pourquoi cet amendement propose de les en exclure.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Lutter contre les ruptures de stock de médicaments est un objectif partagé par tout le monde. Ce n’est pas une question politique, mais une question de bon sens, sachant que les ruptures de stock se multiplient et qu’elles concernent de plus en plus souvent des médicaments d’usage courant : je pense à certains vaccins, à la cortisone ou encore aux antibiotiques, en milieu hospitalier comme en pharmacie d’officine. Les alertes se multiplient, provenant aussi bien des médecins prescripteurs que des hôpitaux et des pharmaciens. J’ai moi-même pu le constater dans ma pratique clinique. Il faut donc prendre des mesures. Une concertation de très bonne qualité est menée, notamment dans le cadre du CSIS, le conseil stratégique des industries de santé, et plusieurs mesures ont été prises ces dernières années, mais on se rend bien compte qu’il manque encore des dispositifs permettant de lutter efficacement contre les ruptures de stock.
Imposer des stocks aux laboratoires pour des médicaments d’intérêt thérapeutique est une bonne façon de procéder. J’ai proposé en commission par voie d’amendement, et je le présenterai de ce fait très succinctement ici, que ces stocks soient au moins situés sur le continent européen, à défaut d’être en France : quelles garanties aurions-nous que les médicaments seront disponibles le moment venu s’ils sont stockés en Chine ou en Inde ? Il est proposé dans l’article 34 de constituer des stocks de quatre mois. Des amendements ont proposé six mois mais, du point de vue de la solidité juridique du texte, il est problématique d’en demander trop. En outre, cela poserait des problèmes de conservation : beaucoup de médicaments n’offrent plus forcément toutes les garanties de pleine efficacité s’ils sont conservés aussi longtemps. Le délai de quatre mois est raisonnable, juste, avéré scientifiquement et surtout suffisant pour assurer la continuité de l’accès aux médicaments pour le marché français.
Il y a également beaucoup d’interrogations, qui font l’objet d’amendements, sur les produits biologiques, qu’il s’agisse des dérivés du plasma ou des vaccins. L’article 34 prévoit que certains médicaments, parmi lesquels des produits biologiques, ne seront pas inclus dans la liste des médicaments faisant l’objet d’un stockage obligatoire, renvoyant pour ce faire à un décret en Conseil d’État. L’écrire dans la loi ne ferait pas nécessairement sens, puisque certains médicaments dérivés du sang peuvent être conservés suffisamment longtemps et d’autres non ; il en va de même pour les composants des vaccins. Pourquoi exclure d’office de la liste certains produits, sachant qu’on ne pourra pas y revenir avant le prochain PLFSS, alors qu’ils pourraient en définitive s’avérer stockables ? Je pense, mes chers collègues, que vous serez rassurés par les précisions de Mme la secrétaire d’État à ce sujet. Enfin, je crois que la procédure du décret en Conseil d’État offre suffisamment de sécurité pour nous rassurer pleinement. L’avis de la commission sera donc défavorable sur la plupart des amendements déposés sur cet article.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Christelle Dubos,
secrétaire d’État
 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 J’ai bien compris qu’un décret en Conseil d’État préciserait les choses, mais c’est assez urgent. Les laboratoires producteurs de plasma – ou d’autres médicaments – seront-ils associés à la rédaction de ce décret ?
M. Gilles Lurton.
Par ailleurs, j’ai rencontré des représentants des associations de médecins néphrologues, qui m’ont dit que les CHU où sont pratiquées des greffes de rein manquaient de médicaments antirejet à base de cortisone alors que l’on sait combien le suivi est important dans les six mois suivants, voire la première année, pour permettre à l’organe greffé de bien fonctionner. La situation est très grave : si la greffe est inefficace, la qualité de vie du patient en est dramatiquement amoindrie et le coût pour la sécurité sociale va être beaucoup plus important.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 Comme M. le rapporteur général a fait allusion à mon amendement n
M. Pierre Dharréville.

Notre groupe votera cet article qui organise une forme de mise sous séquestre en obligeant les fabricants à conserver des stocks. Il a cependant formulé deux propositions, car cela ne suffira pas : la première, c’est la création d’un programme public de fabrication de médicaments essentiels et concernés par les ruptures d’approvisionnement, qui pourrait être confié à la Pharmacie centrale des armées et à l’Agence générale des équipements et produits de santé, ainsi qu’à des pharmacies d’hôpitaux auxquelles on pourrait faire jouer un rôle plus important, ce qui assainirait aussi certaines pratiques ; la seconde, c’est l’instauration d’un pôle public du médicament – qui ne consisterait pas dans notre esprit en une nationalisation de fait de toute l’industrie du médicament, mais qui assurerait plusieurs missions telles que la recherche, l’information transparente sur les médicaments, et peut-être aussi une partie de la production pour mieux orienter le marché et faire notamment face aux pénuries. Je crois que nous avons besoin d’un débat beaucoup plus vaste sur tous ces enjeux et je me permets de l’esquisser devant vous ce matin.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Je voudrais poser une question à M. le rapporteur général et à madame la secrétaire d’État : si on considère qu’on ne peut stocker les médicaments plus de quatre mois au risque qu’ils perdent leur efficacité, qu’en feront les laboratoires ? Vont-ils les jeter ou les réutiliser, ce qui pourrait tout de même poser des problèmes ?
M. Jean-Pierre Door.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Mme Christelle Dubos,
secrétaire d’État
 Si le contenu des stocks est jeté, il y aura des pertes financières pour les laboratoires. Voilà toutes les questions qui se posent au regard du risque de pénurie quand les stocks arriveront à échéance. J’attends des réponses.
M. Jean-Pierre Door.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n

 J’espère qu’il sera répondu à mes questions sur le devenir des stocks après les quatre mois. Quant à cet amendement, il porte sur le problème des vaccins. Vous avez rappelé, monsieur le rapporteur général, qu’il s’agit de produits biologiques et donc extrêmement sensibles. Le cycle de production est de six à trente-six mois après avoir trouvé la souche. La fabrication ne se fait donc pas du jour au lendemain et, comme elle fait évidemment appel à des matières premières d’origine biologique, je pose la question suivante : combien de temps peut-on stocker des vaccins sans perte d’efficacité ? Et comment orienter le contenu des stocks ? Je confirme que la lutte contre la rupture en la matière est tout à fait nécessaire, mais il y a des règles à respecter. M. Dharréville a dit à juste titre qu’il faudrait avoir un débat plus important, car la question n’est pas de savoir s’il faut garder tel nombre de boîtes au fond d’un tiroir – même si le problème des corticoïdes stockés a ému à une époque l’opinion publique et passionné les médias. Il y a certes un problème majeur, mais les vaccins ne me semblent pas pouvoir entrer dans le dispositif de stockage prévu dans cet article. C’est un point à vérifier.
M. Jean-Pierre Door.
 L’amendement n
M. le président.

Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ?
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Les laboratoires ne conserveront pas quatre mois de stock dans un hangar sans y toucher, monsieur Door : le stock sera tournant et une rotation sera organisée. C’est d’ailleurs le principe même du stockage : nombre d’industries ont vocation à conserver des produits pour pouvoir en assurer la commercialisation sur un marché élargi.
L’obligation faite à l’industrie du médicament n’a rien d’exceptionnel : nous ne demanderons pas aux laboratoires de stocker ce qui ne peut pas l’être.

M. Jean-Pierre Door.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 (Sourires.)
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Christelle Dubos,
secrétaire d’État
Pour ce qui est des stocks, je confirme qu’ils sont tournants : il ne s’agit pas de conserver des médicaments dans un hangar et de n’y toucher qu’en cas de besoin, mais de disposer d’un stock permettant d’anticiper des besoins et pouvant être renouvelé, afin d’éviter les ruptures. Enfin, les modalités du stockage seront définies dans le décret auquel nous travaillons actuellement et qui fera l’objet d’une concertation avec l’ensemble des parties prenantes.
Avis défavorable sur les amendements.
 L’amendement n
M. le président.

 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

Sur ces deux amendements, je suis saisi par le groupe Les Républicains d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement n

 N’ayant pas pu prendre part à la discussion tout à l’heure, je me permets de le faire maintenant – d’autant qu’il nous faut « meubler » avant la tenue du scrutin public. J’ai eu l’occasion, à plusieurs reprises, d’interpeller le Gouvernement sur ces questions de pénurie de médicaments. Comme Pierre Dharréville le rappelait très justement, le nombre de ruptures est passé de 44 à plus de 800 entre 2008 et 2018.
M. Paul Christophe.
À ce titre, je salue l’investissement du ministère des solidarités et de la santé sur ce sujet, mais il est clair que nos amendements ont également vocation à vous alerter sur ces questions – les vaccins, le plasma, etc. –, et sur le fait qu’à travers ces mesures, c’est en quelque sorte notre crédit que nous jouons. La situation n’est pas simple, et je ne crois pas que l’article 34 résoudra tous les problèmes.
Peut-être aurait-il été plus sage d’attendre la conclusion de la mission confiée à M. Jacques Biot – laquelle interviendra, je le rappelle, dans moins de trois mois. Cranter les choses peut avoir du sens, mais ne faisons pas l’erreur d’aller trop loin, d’autant que si une immobilisation financière conséquente est imposée aux acteurs concernés, nous devons nous assurer de leur capacité à s’y conformer.
J’entends bien que vous traiterez ces questions dans le cadre de la concertation qui se poursuit en vue des décrets d’application, mais il était important que nous puissions vous interpeller sur ces sujets.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 J’ai pris note des explications de M. le rapporteur général et de Mme la secrétaire d’État : des concertations auront lieu avec tous les acteurs et rien n’est figé par avance. Il me paraît néanmoins préférable de l’écrire ; le groupe Les Républicains souhaite donc préciser que le décret sera pris en Conseil d’État « après une consultation préalable des acteurs concernés. »
M. Jean-Pierre Door.
 Très bien !
M. Gilles Lurton.
 Cet ajout permettrait d’apporter une certaine sérénité et d’affirmer une certaine confiance envers les acteurs professionnels.
M. Jean-Pierre Door.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Christelle Dubos,
secrétaire d’État
 On ne l’impose pas !
M. Jean-Pierre Door.
Mme Christelle Dubos,
secrétaire d’État
 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 Vous avez tort, madame la secrétaire d’État, de ne pas accepter notre amendement : les producteurs de médicaments, l’industrie pharmaceutique et les laboratoires ont besoin que vous leur donniez confiance et que vous leur envoyiez un signe leur confirmant qu’ils seront bien associés à cette procédure. Lorsqu’ils ont été reçus par le Premier ministre le 19 septembre dernier – alors qu’ils travaillaient toujours sur ces sujets –, on leur a annoncé que l’article 34 serait adopté et qu’ils devraient donc changer leur vision des choses : peut-être est-il nécessaire de les rassurer.
M. Gilles Lurton.
Mme Christelle Dubos,
secrétaire d’État
 Je mets aux voix l’amendement n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 Je mets aux voix l’amendement n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 L’amendement n
M. le président.

 Les amendements n
M. le président.

 L’amendement n
M. le président.

 L’amendement n
M. le président.

 Je suis saisi de trois amendements, n
M. le président.

Les amendements n

La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement n

 J’ai bien entendu vos arguments, madame la secrétaire d’État, mais la pénurie de médicaments peut avoir des répercussions graves sur la santé des malades concernés. Cette question ne saurait être réduite à sa dimension financière ou à un problème de logistique des entreprises industrielles. C’est pourquoi cet amendement vise à introduire une référence explicite à l’article L. 5111-4 du code de la santé publique.
Mme Isabelle Valentin.
 L’amendement n
M. le président.

La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n

 Il vise également à introduire une référence explicite à l’article L. 5111-4 du code de la santé publique. Face à une augmentation sans précédent du nombre de pénuries – plus de 60 % entre 2017 et 2018 –, tous les critères qualifiant les médicaments d’intérêt thérapeutique majeur doivent être conservés afin de garantir aux personnes malades un accès continu à leur médicament.
M. Joël Aviragnet.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
L’amendement n

Mme Christelle Dubos,
secrétaire d’État
 Nous ne le nions pas !
M. Gilles Lurton.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
J’émets donc un avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Christelle Dubos,
secrétaire d’État
 L’amendement n
M. le président.

 L’amendement n
M. le président.

 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je pourrais presque remplacer le rapporteur général, vous savez : je commence à avoir l’habitude de ces sujets !
M. Gilles Lurton.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 À la réflexion, l’amendement est simplement défendu, monsieur le président.
M. Gilles Lurton.
 (Sourires et applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
 Sur l’article 34, je suis saisi par le groupe La République en marche d’une demande de scrutin public.
M. le président.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
 L’amendement n
M. le président.

 Les amendements n
M. le président.

 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il vise à insérer, après l’alinéa 36, l’alinéa suivant : « Les entreprises pharmaceutiques sont exemptées de sanctions financières pour les manquements mentionnés à l’article L. 5423-9, lorsque ces manquements concernent des médicaments dérivés du plasma », pour les mêmes raisons que celles que j’ai déjà exprimées au début de l’examen de l’article.
M. Gilles Lurton.
 Je mets aux voix l’article 34, tel qu’il a été amendé.
M. le président.
 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 La parole est à Mme Monique Limon.
M. le président.
 Comme l’a rappelé Adrien Taquet, secrétaire d’État auprès de la ministre des solidarités et de la santé, lors de la présentation de la stratégie nationale de prévention et de protection de l’enfance, « tous les enfants de la République doivent avoir la même protection et les mêmes droits ». Or, en matière de santé, les enfants et adolescents pris en charge au titre de la protection de l’enfance constituent une population particulièrement vulnérable, avec des besoins spécifiques, mais leur accès aux soins est difficile. En effet, seuls 33 % des enfants bénéficient d’une évaluation médicale et psychologique, pourtant obligatoire dans le cadre du projet pour l’enfant, ou PPE. Moins d’un enfant sur deux pris en charge par l’aide sociale à l’enfance dispose d’un PPE comportant un volet relatif à la santé, alors que 32 % des enfants confiés à l’aide sociale à l’enfance ont un suivi psychiatrique, contre 2,6 % en population générale, et que 7,2 % suivent un traitement par neuroleptiques, contre 0,3 % en population générale.
Mme Monique Limon.
Compte tenu de l’état de santé souvent dégradé des enfants protégés, il était donc important de mettre en place un bilan de santé complet et systématique à l’entrée dans le dispositif de protection de l’enfance, ce qui est l’objet du présent article.
Ce bilan de santé complet, pris en charge intégralement par l’assurance-maladie, devra leur permettre de s’engager dans un suivi médical régulier, dans le cadre d’un parcours de soins coordonné, en les faisant également bénéficier d’actions de prévention. Chaque année, près de 100 000 jeunes pourront en bénéficier. Les médecins qui réaliseront ce bilan de santé bénéficieront d’une tarification adaptée à la complexité de cet acte, et cela dès 2020. Cette mesure renforcera l’accès aux soins pour ces enfants particulièrement vulnérables. Le groupe La République en marche la soutiendra donc. 
(Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à M. Alain Ramadier.
M. le président.
 Cet article prévoit un bilan de santé pour les enfants placés. C’est une excellente chose, notamment sur le plan de la santé mentale. Mais comment s’assurer d’une pleine et entière mise en œuvre de ce dispositif sans suivi ? Comment s’assurer du suivi d’un enfant dont le diagnostic porterait à croire qu’il souffre de pathologies psychiatriques ? Le PLFSS que nous examinons renforce les moyens accordés à la santé mentale. Son article 25, notamment, consacre l’importance que revêt la réduction des disparités territoriales, mais omet de nous donner les moyens d’en comprendre les causes. En effet, d’un établissement et d’un département à l’autre, on observe de réelles disparités tarifaires, sans que l’on sache vraiment pour quelles raisons – aucune investigation nationale n’a été menée sur le sujet. Ne faudrait-il pas commencer par là ? Ou, en tout cas, adjoindre aux bonnes initiatives de ce PLFSS une réflexion de fond sur les causes des disparités, dont tout le monde s’accorde à dire qu’elles nuisent au suivi psychiatrique des enfants placés.
M. Alain Ramadier.
 La parole est à Mme Nathalie Elimas.
M. le président.
 Madame la secrétaire d’État, vous connaissez, je crois, mon engagement et vous savez combien je suis attachée, pour ces jeunes, à une politique publique forte de protection de l’enfance. Je me réjouis donc de ce dispositif qui prévoit un bilan de santé obligatoire pour ces enfants et ces adolescents protégés, et je vous en remercie, ainsi que le Gouvernement. J’avais déposé un amendement qui n’a malheureusement pas été jugé recevable. Il mériterait néanmoins que l’on réfléchisse, à terme, à sa philosophie, qui consiste à étendre ce dispositif aux jeunes aidants.
Mme Nathalie Elimas.
La stratégie relative aux aidants a été lancée cette semaine. Elle comporte un point tout particulier pour ces jeunes, qui sortent enfin de l’ombre. Ils vivent des situations particulières et subissent des carences en termes de scolarité et de santé. Ce dispositif pourrait donc être très utile pour ces enfants et pour ces jeunes aidants, qui auraient bien besoin, eux aussi, d’un bilan de santé.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 L’amendement n
M. le président.

Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Christelle Dubos,
secrétaire d’État
Vous souhaitez, monsieur le rapporteur général, préciser que le bilan de santé prévu à l’entrée du dispositif de protection de l’enfance au titre de l’article que nous examinons intègre un volet de prévention. Or, ce bilan comporte, par nature, une dimension de prévention. Par ailleurs, les enfants et les adolescents pris en charge au titre de la protection de l’enfance présentent souvent un état de santé dégradé, faute de suivi médical régulier, avec des besoins importants et urgents en matière de soins. La priorité doit être d’évaluer ces besoins pour y apporter une réponse, qui sera intégrée dans le projet pour l’enfant, document qui peut aussi définir les modalités de sa prise en charge et de son accompagnement. Cette priorité ne peut être diluée.
Les enfants et les adolescents protégés sont, par ailleurs, pleinement concernés par les vingt examens de suivi médical échelonnés de 0 à 18 ans pour tous les enfants et adolescents, depuis le 1

Votre demande est donc satisfaite mais, sur le fond, nous sommes d’accord. L’avis du Gouvernement sur cet amendement est donc favorable.
 (Mme Monique Limon applaudit.)
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe.
M. le président.
 Nous pouvons nous féliciter à juste titre de cet amendement, qui répond à l’une des priorités de la stratégie nationale de santé et de prévention, mais il est tout de même très paradoxal que, lorsqu’on parle de santé, il ne soit pas évident que l’on doive parler aussi de prévention – ce qui devrait pourtant, de toute évidence, être le cas. Si je me réjouis que l’on puisse désormais penser systématiquement à la prévention, je m’interroge en même temps sur le sens que nous donnons au concept de santé si nous ne sommes pas convaincus que la prévention se situe au cœur de cette notion. Je tenais à appeler l’attention de chacun sur cette réflexion car, comme dit le proverbe, mieux vaut prévenir que guérir. En matière de santé, la première des choses, c’est la prévention.
Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe.
 Je suis saisi de trois amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement de notre collègue Emmanuelle Anthoine vise à préciser que tous les enfants entrant dans le dispositif de la protection de l’enfance doivent être concernés par ce bilan de santé, qu’ils soient pris en charge par l’aide sociale à l’enfance – ASE – ou par la protection judiciaire de la jeunesse – PJJ. Il est en effet impératif que ce bilan ne soit pas réservé aux seuls enfants pris en charge par l’ASE et qu’il intègre bien ceux qui relèvent de la protection judiciaire de la jeunesse. Il s’agit là d’une politique ambitieuse en faveur des enfants et de leur santé. Il faut sortir de la logique des silos.
Mme Isabelle Valentin.
 La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je salue la manière dont le Gouvernement s’investit sur cette question. Voilà quelques jours, à Marcq-en-Barœul, dans le Nord, Adrien Taquet nous a fait l’honneur d’annoncer des mesures qui vont dans le bon sens. Je souscris à l’amendement proposé par ma collègue Agnès Firmin Le Bodo, afin que nous puissions embrasser le plus largement possible les enfants concernés par ce dispositif.
M. Paul Christophe.
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Mme Valentin a très bien expliqué de quoi il est question. Nous sommes plusieurs à avoir reçu cette proposition d’amendement, portée par l’UNIOPSS – l’Union nationale interfédérale des œuvres et organismes privés non lucratifs sanitaires et sociaux –, qui fait apparaître une lacune dans le texte du PLFSS. Cet amendement ne peut que recevoir un avis favorable !
Mme Caroline Fiat.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Les amendements que nous examinons n’avaient pas été déclarés recevables au titre de l’article 40 de la Constitution pour leur examen en commission, mais ils ont finalement pu franchir cet obstacle pour être débattus en séance publique.
Le bilan de santé est proposé pour tous les enfants devant être pris en charge par l’ASE, mais il n’est pas précisé qu’il soit obligatoire pour les enfants relevant de la PJJ. En pratique, cependant, il est presque toujours – voire toujours – réalisé dans le cadre de cette dernière. Certaines choses vont cependant mieux lorsqu’on les dit ! Si, de surcroît, l’adoption de cet amendement peut faire plaisir sur la gauche de la gauche et à droite de l’hémicycle, et que nous pouvons nous rejoindre sur cette mesure, j’émets volontiers, à titre personnel, un avis favorable – en rappelant que la commission n’a pas pu examiner ces amendements et a rendu un avis défavorable au titre de l’article 88.
 Sur l’article 35, je suis saisi par le groupe La République en marche d’une demande de scrutin public.
M. le président.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Christelle Dubos,
secrétaire d’État
 La parole est à M. Christophe Blanchet.
M. le président.
 Madame la secrétaire d’État, qu’en est-il pour les mineurs non accompagnés ? On rencontre, en la matière, deux cas : celui des mineurs non accompagnés qui sont réellement mineurs, et celui des « mijeurs » – ceux qui se déclarent éternellement mineurs, très nombreux notamment dans la circonscription dont je suis élu, à Ouistreham. Comment éviter que ce système soit dévoyé tout en assurant la protection de ceux qui sont réellement mineurs ?
M. Christophe Blanchet.
 La parole est à Mme Isabelle Valentin.
M. le président.
 Madame la secrétaire d’État, permettez-moi un petit complément : la Haute Autorité de santé avait énoncé la nécessité, pour tous les établissements et les professionnels de santé, de « renforcer la prise en compte de la santé des enfants et des adolescents faisant l’objet d’une mesure de protection administrative, judiciaire civile ou judiciaire pénale. » Le besoin existe donc vraiment : il faut voter cet amendement.
Mme Isabelle Valentin.
 Même le rapporteur général est d’accord !
Mme Caroline Fiat.
 La parole est à Mme la secrétaire d’État.
M. le président.
Mme Christelle Dubos,
secrétaire d’État
Pour ce qui est de l’amendement, j’entends vos préoccupations et je répète qu’elles sont déjà satisfaites. À défaut de retrait, j’émets un avis de sagesse.
 Je mets aux voix l’article 35, tel qu’il a été amendé.
M. le président.
 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 La parole est à Mme la secrétaire d’État, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Christelle Dubos,
secrétaire d’État
J’en profite pour remercier Mme Peyron pour son rapport sur ce sujet et rappeler qu’actuellement, moins d’un quart des enfants bénéficient d’un examen complet du fait de la rareté des médecins de PMI.
Lorsqu’il est effectué par le puériculteur seul, le bilan réalisé ne correspond pas à l’intégralité du contenu de l’examen médical obligatoire prévu dans le code de la santé publique et ne donne pas lieu à un remboursement par l’assurance maladie. Je propose donc d’élargir les compétences des infirmiers puériculteurs des services départementaux de PMI en leur ouvrant l’exercice des protocoles de coopération. Cette mesure permettra une délégation d’actes par le médecin au puériculteur, dans le cadre de l’activité de la PMI, après autorisation du protocole de coopération. Les services départementaux de PMI n’étant pas visés par le cadre législatif actuel des protocoles de coopération, il est nécessaire de les inclure dans le champ des dérogations sur lesquelles peuvent porter ces protocoles. Tel est l’objet de cet amendement.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à Mme Michèle Peyron.
M. le président.
 Je me réjouis vivement de voir le Gouvernement présenter cet amendement. Le bilan de santé des enfants de 3 et 4 ans en école maternelle est essentiel, parce qu’il a lieu au terme des 1 000 premiers jours, qui représentent la période la plus importante dans le développement de l’enfant. L’organisation du bilan de santé, une des missions universelles de la PMI, se déroule malheureusement de façon hétérogène sur l’ensemble du territoire. Le bilan de santé permet de voir la totalité d’une classe d’âge et de rectifier des problèmes de développement, mais aussi de vérifier le calendrier vaccinal qui, souvent, n’est pas à jour.
Mme Michèle Peyron.
L’étude de la cohorte Elfe – étude longitudinale française depuis l’enfance – montre l’intérêt de ce bilan, qui permet de repérer certains problèmes de façon précoce, et donc de les résoudre. Selon cette même étude, 10 % des enfants de 3 à 4 ans sont aujourd’hui atteints d’obésité, ce qui peut être rapidement corrigé à cet âge-là. Cette mission est aussi essentielle parce qu’elle permet à certains publics de voir du personnel médical et, au cas où un retard de développement est repéré, d’entamer un suivi ou des soins.
J’ai, pendant ma mission, assisté à un tel bilan, réalisé par une infirmière puéricultrice en présence des parents. Tout y est mis en œuvre pour détecter un potentiel problème de développement. En cas de doute, la puéricultrice peut orienter vers un médecin de PMI, le médecin traitant ou, si besoin, un spécialiste – ophtalmologue, orthophoniste, etc. J’invite donc mes collègues à soutenir cet amendement.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 Nous abordons ici un sujet important, dont nous avons eu l’occasion de parler à plusieurs reprises : les solutions pour lutter contre la désertification médicale. Cet article vise à créer un nouveau dispositif d’incitation, une démarche nécessaire – je salue au passage l’effort de simplification fourni dans ce domaine. Je veux toutefois souligner que le rapport de la commission d’enquête sur l’égal accès aux soins des Français sur l’ensemble du territoire et sur l’efficacité des politiques publiques mises en œuvre pour lutter contre la désertification médicale en milieux rural et urbain concluait en juillet 2018, sous la plume de notre collègue Philippe Vigier, à « l’échec (…) des politiques publiques mises en œuvre pour lutter contre la désertification médicale » et montrait notamment – à l’aide d’un tableau assez éclairant – que les différentes aides fiscales et sociales de l’État, de l’assurance maladie ou des collectivités territoriales n’atteignaient pas toujours leur cible.
M. Pierre Dharréville.
C’est pourquoi il nous semble utile de ne pas nous en tenir là, d’expérimenter d’autres solutions et peut-être de mettre un petit coup d’accélérateur. Je pense notamment au développement des centres de santé qui, on le sait, pratiquent une médecine collective en offrant aux professionnels un statut de salarié, ce qui peut séduire des jeunes médecins.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Il serait utile de soutenir les centres de santé existants, qui se trouvent parfois en difficulté, mais également de les développer sur le territoire.
M. Pierre Dharréville.
Le CESP – contrat d’engagement de service public – permet d’attribuer une allocation aux étudiants en médecine qui s’engagent à exercer pendant plusieurs années dans des déserts médicaux ou dans des spécialités médicales carencées. Ce dispositif, qui a fait ses preuves, coûte aujourd’hui 30 millions d’euros. Il serait nécessaire de le développer. Le Gouvernement en a-t-il la volonté ?
Enfin, nous avons formulé une modeste proposition au sujet des dispositifs de régulation en matière d’installation des médecins. Je pense que nous devons y avoir recours, sinon nous ne mobiliserions pas tous les leviers disponibles.
 La parole est à Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe.
M. le président.
 L’option préférentielle pour les territoires déficitaires en médecins est un objectif prioritaire de la loi pour la réorganisation et la transformation de notre système de santé. La majorité gouvernementale a fait le choix de mesures motivantes, favorisant la créativité et l’innovation. Cet article va dans ce sens en visant à simplifier et promouvoir des dispositifs incitatifs pour les jeunes médecins et à renforcer ainsi l’attractivité des territoires éligibles.
Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe.
Je me permets de partager auprès de Mme la secrétaire d’État la proposition, qui fait écho aux propos de M. Dharréville, d’une mesure supplémentaire sans coût financier. Il s’agit d’accepter, sous couvert d’une autorisation des doyens et des ARS – agences régionales de santé – la demande de mutation d’étudiants en médecine qui s’engagent, via un CESP, à choisir comme nouvelle affectation une zone sous-dense.
Au nom de notre groupe, je tiens à exprimer ici ma reconnaissance à ces jeunes étudiants et médecins dont le travail, dans le cadre de longues et difficiles études, contribue à la mission des hôpitaux. Si la majorité a fait le choix de mesures incitatives et non coercitives, c’est parce qu’elle sait qu’elle peut compter sur l’engagement et la responsabilité de ces jeunes.
Je veux en témoigner : plus de trente jeunes, issus de toute la France, présidents de syndicats d’étudiants et jeunes professionnels, médecins, kinésithérapeutes, infirmiers, sages-femmes, pharmaciens, ont tenu leur promesse de venir à Mesnil-en-Ouche, au cœur de ma circonscription rurale, pour échanger sur l’avenir de ce territoire en grande difficulté.
Leur présence a redonné confiance aux acteurs de terrain. Ils ont su partager cette culture nouvelle d’exercice pluriprofessionnel partagé qui vise à prendre en charge toute une population. Ils aspirent à l’émergence de ce nouveau modèle – car oui, le modèle peut changer. Une nouvelle dynamique est impulsée. Ces jeunes ont témoigné avec détermination de leur engagement futur dans une zone déficitaire. Ils ont redonné espoir. À nous de leur faire confiance à travers une politique encourageante.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Cet article peut apporter beaucoup de clarté concernant l’ensemble des dispositifs incitatifs – ce dont les jeunes médecins ont besoin. Depuis plusieurs années, les collectivités – régions ou départements – essaient de faire des efforts pour attirer ces derniers. L’État, de son côté, a mis sur la table quatre contrats incitatifs.
M. Jean-Pierre Door.
Lorsqu’on rencontre les jeunes médecins, ils nous disent qu’ils souhaitent la création d’un guichet unique, qui recenserait toutes les propositions des uns et des autres, accessible sur internet, au sein de la faculté ou du Conseil de l’ordre, sans qu’il soit nécessaire de faire des recherches. L’ISNI – intersyndicale nationale des internes – organise en novembre une grande réunion nationale afin d’exprimer les besoins et d’expliquer les problèmes des jeunes médecins, qui souhaitent des mesures incitatives et non coercitives. Cette simplification, qui n’est pas d’ordre administratif mais bien concrète, me semble nécessaire pour eux. Nous voterons bien évidemment cet article.
 (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LR.)
 L’amendement n
M. le président.

 La parole est à Mme la secrétaire d’État, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Christelle Dubos,
secrétaire d’État
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Il est très compliqué pour un territoire d’être reconnu comme zone d’intervention prioritaire, label donnant accès aux aides conventionnelles de l’assurance maladie. Les ARS, qui se trouvent parfois en difficulté sur ce point, avaient déjà le moyen juridique de passer outre ces obstacles et de s’adapter. Mais, en pratique, cela coince très souvent. De beaux projets de développement médical peuvent ainsi être bloqués. C’est pourquoi nous avions déposé, tout comme M. Vigier, un amendement en ce sens en commission. Ces amendements, qui avaient été adoptés, tomberont avec l’adoption de l’amendement du Gouvernement, dont la rédaction me semble satisfaire les objectifs de la commission.
 La parole est à Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe.
M. le président.
 Pour rebondir sur les propos de M. Door et de M. le rapporteur général sur les territoires déficitaires et sur l’intérêt du guichet unique, je souhaite témoigner de mon expérience, dans l’Eure, de ce guichet unique à destination des jeunes médecins qui veulent s’installer. Les futurs praticiens rencontrent physiquement l’ensemble des protagonistes institutionnels qui participent à leur installation. Ce contact direct avec les interlocuteurs institutionnels est très apprécié. Le guichet unique émane d’une volonté commune des acteurs de terrain – soit la meilleure des configurations – qui se mettent au service des citoyens et leur facilitent la vie. Il faut donc développer ce guichet unique, qui fonctionne très bien et s’avère extrêmement bénéfique.
Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe.
 L’amendement n
M. le président.

 L’amendement n
M. le président.

 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à M. Alexandre Freschi, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il poursuit un objectif simple : soutenir les territoires où l’offre médicale est insuffisante en incitant les personnes habilitées à exercer la médecine à le faire dans ces zones. Actuellement, l’article L. 642-4-2 du code de la sécurité sociale permet aux personnes habilitées à exercer la médecine à titre de remplacement dont la rémunération est inférieure à un certain seuil d’opter pour un taux global et le calcul mensuel ou trimestriel de l’ensemble des cotisations dont elles sont redevables. L’alinéa 8 de l’article 36 du PLFSS prévoit cependant qu’elles peuvent perdre le bénéfice de ces dispositions dans des conditions fixées par simple décret. Afin d’encourager l’exercice de la médecine là où l’accès aux soins est difficile, l’amendement complète l’alinéa 8 en précisant que les personnes ayant exercé la médecine à titre de remplacement dans des zones où l’offre médicale est insuffisante ne peuvent perdre ces avantages.
M. Alexandre Freschi.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 L’amendement n
M. le président.

 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’amendement vise à encadrer plus strictement l’installation des médecins libéraux dans les zones sous-denses en prévoyant que l’exonération de cotisations allant jusqu’à 80 000 euros ne puisse pas être renouvelée. L’objectif est double : éviter les effets d’aubaine, mais également inciter au maintien des médecins dans les zones sous-denses après la période d’exonération.
M. Joël Aviragnet.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Christelle Dubos,
secrétaire d’État
Cette sécurisation est précieuse pour des jeunes professionnels qui viennent sauter le pas de l’installation libérale ; elle est moins déterminante pour un médecin installé depuis plusieurs années sur un territoire, même fragile, et peut dans ce cas présenter le caractère d’un effet d’aubaine. Je souhaite donc que le contrat de début d’exercice soit non renouvelable et je ne suis pas opposée à ce que cette précision figure dans le texte de loi. Avis favorable.
 La parole est à M. Joël Aviragnet.
M. le président.
 Je vous remercie d’accepter cette proposition, car la précision paraît nécessaire. Les zones sous-denses méritent toute notre vigilance.
M. Joël Aviragnet.
 L’amendement n
M. le président.

 La séance est suspendue.
M. le président.
 La séance est reprise.
M. le président.
 La parole est à Mme Stéphanie Rist.
M. le président.
 Cet article apporte une réponse à un engagement pris notamment lors des débats relatifs à la loi sur l’organisation et la transformation du système de santé qui se sont tenus dans cet hémicycle. Proposer un bouquet de services intégralement pris en charge par l’assurance maladie, incluant logement et transport pour les femmes enceintes résidant à plus de quarante-cinq minutes d’une maternité, leur permet d’être rassurées. La qualité de la prise en charge est ainsi garantie, tout comme la prise en considération des contraintes pratiques, afin de proposer une offre adaptée aux besoins.
Mme Stéphanie Rist.
Le groupe de La République en marche est fier d’ouvrir ce nouveau droit, s’inscrivant dans une politique globale de santé et visant à améliorer l’accompagnement des femmes enceintes durant toute la grossesse, en proximité et en s’appuyant sur tous les acteurs de santé. Cet article constitue la réponse à des besoins très concrets et pratiques des femmes enceintes et de leurs nouveau-nés.
 Sur l’amendement n
M. le président.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n

 Nous nous sommes rabattus sur un amendement de suppression car l’article 40 de la Constitution faisait barrage à beaucoup de nos propositions, mais, madame la ministre des solidarités et de la santé, c’est un véritable message d’alerte que nous vous lançons. Cet article est une fausse bonne idée.
Mme Caroline Fiat.
Proposer des nuits d’hôtel à la charge des hôpitaux nous semble complètement aberrant étant donné qu’aucun d’entre eux, et ils le disent, ne dispose des moyens financiers suffisants. Leur demander de financer des nuitées d’hôtel afin que les futures mamans se tiennent proches de la maternité ne fonctionnera pas : aucun hôpital n’a le budget nécessaire pour cela. Nous tenons vraiment à vous alerter.
S’il y a quelque chose d’imprévisible, c’est bien la date d’un accouchement : c’est pour cela qu’on parle toujours de date présumée. Qu’en est-il donc des mamans qui accouchent prématurément ? Et celles qui ont plusieurs jours de retard, leur offre-t-on quinze jours d’hôtel ? Avez-vous prévu de rembourser les frais de baby-sitting de celles qui ont déjà des enfants ? Parce que pendant que maman est à l’hôtel, il faut aller les chercher à l’école, les baigner, les nourrir, les coucher.
Vous ouvrez une dangereuse boîte de Pandore. Le seul résultat prévisible, étant donné que les hôpitaux ne pourront pas financer ces séjours à l’hôtel, sera une augmentation incroyable du taux de déclenchement des accouchements, ce que personne ne souhaite sur ces bancs. C’est pour cela que nous vous lançons ce message : si cette idée paraît bonne sur le fond, elle se révèle en réalité très dangereuse.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Comme vous le soulignez à raison, il existe des pans entiers du territoire national au sein desquels l’accès à une maternité en vingt ou trente minutes n’est pas garanti. Nous constatons donc un décalage entre des femmes pouvant accoucher à proximité de leur domicile et d’autres contraintes d’effectuer un long trajet le moment venu.
Dans certaines situations, comme celle de la menace d’accouchement prématuré, il n’est pas nécessaire d’être hospitalisé à la maternité mais il faut tout de même rester à proximité, parce que l’éventualité de complications existe, ou parce qu’une évaluation quotidienne doit être effectuée afin de vérifier la stabilité de l’état de la mère et de l’enfant. Dans une telle situation, de deux choses l’une : ou la mère réside à proximité de la maternité et peut rester chez elle, ou la mère réside loin. Dans ce cas, en l’état actuel des choses, la mère est hospitalisée à la maternité de manière prématurée. Ce n’est pas souhaitable, et d’abord en termes de confort, car on est toujours mieux chez soi. L’hôpital, mieux vaut ne s’y trouver que pour des raisons médicales : il y a les infections nosocomiales, l’inconfort, la séparation vis-à-vis des enfants, du conjoint, des amis…
 C’est la même chose à l’hôtel !
Mme Caroline Fiat.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Aussi, je conteste l’idée, que vous émettiez plus tôt, selon laquelle cette solution ne permettra pas une prise en charge et comportera un reste à charge. La prise en charge hôtelière et du transport seront évidemment assurés par l’intermédiaire des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation, et des prises en charge spécifiques : aucun coût ne reviendra à la patiente.
De nombreux pays ont déjà instauré cette mesure depuis plusieurs années, laquelle a également fait l’objet d’un test à Paris avec des taux de satisfaction des usagers supérieurs à 95 %. Nous nous efforçons ainsi de faire face aux difficultés d’accès aux maternités sur certains territoires de notre pays et de procurer aux futures parturientes le plus haut degré de confort possible au moment de donner naissance à leur enfant.
Je donne donc un avis défavorable à votre amendement.
 La parole est à Mme la ministre des solidarités et de la santé, pour donner l’avis du Gouvernement.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,
ministre des solidarités et de la santé
Pareilles mesures ont été mises en œuvre dans nombre de pays où les distances à parcourir pour rejoindre une maternité peuvent être très grandes, comme la Norvège ou l’Australie. Nous nous inscrivons donc dans une démarche de sécurisation des femmes, étant donné que nous ne pouvons leur garantir à toutes de résider à moins de dix minutes d’une maternité. Cette mesure allant améliorer leur quotidien, le Gouvernement est donc évidemment défavorable à cet amendement de suppression.
 La parole est à M. Joël Aviragnet.
M. le président.
 J’entends la nécessité de sécuriser les femmes enceintes, mais cette mesure ne concernera probablement qu’un minimum d’entre elles et ne remédiera pas à l’éloignement géographique. Car si nous nous projetons dans la réalité, une femme ne quittera pas sa famille pour s’installer dans un hôtel situé à proximité d’une maternité. Les choses ne se dérouleront pas de cette manière.
M. Joël Aviragnet.
Cette mesure constitue peut-être une partie de la réponse à apporter, mais elle ne résoudra pas la question de l’éloignement, relative au déplacement et au transport. Il convient de replacer cette mesure dans son contexte et de s’en tenir à l’effet produit, qui ne constituera en rien une réponse générale.
Rappelez-vous que nous avons voté l’an dernier un texte accordant un forfait aux urgences pour qu’elles puissent renvoyer les patients ne relevant pas de leurs services vers les médecins libéraux – lesquels sont inexistants sur certains territoires… Nous connaissons, un an après, le faible effet de la mesure et je prédis qu’il en sera de même avec celle-ci.
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
M. le président.
 Prévoyez-vous de prendre en charge la garde des enfants d’une femme enceinte qui est déjà maman ? Car, si elle se trouve à l’hôtel, elle ne peut s’occuper de ses enfants ou aller les chercher à l’école. À cela s’ajoutent de nombreuses autres questions sans réponse, comme celle de la place des sages-femmes. Si bien que nous nous retrouvons dans une situation ubuesque où la fermeture de maternités sur certains territoires nous conduit à vouloir loger des femmes à l’hôtel.
Mme Caroline Fiat.
Par ailleurs, je n’ai pas dit, monsieur le rapporteur général, que les mamans auront à payer les nuitées d’hôtel, mais que ce coût reposera sur les hôpitaux, ceux-là mêmes qui n’ont pas assez d’argent pour embaucher du personnel. Ils ne paieront pas des nuits d’hôtel ! Le seul résultat que vous obtiendrez sera l’augmentation du nombre de déclenchements d’accouchements dans ces maternités. Je vous alerte tous sur la fausse bonne idée que représente cette mesure. J’espère, madame la ministre, que le message sera passé, que des clips publicitaires seront diffusés, afin de rappeler aux femmes que la décision du déclenchement de leur accouchement leur revient et ne peut leur être imposée. Car vous verrez que, pour ne pas payer une nuit d’hôtel, les maternités chercheront à déclencher les accouchements.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 Mme Fiat vient d’évoquer le sujet des déclenchements, lesquels dépendent de critères précis et ne doivent pas devenir la norme, même si c’est le cas dans certains pays. Il ne faudrait pas que de semblables mesures entraînent une telle banalisation.
M. Pierre Dharréville.
Au-delà de cette question, je rencontre un autre problème. La quasi-totalité de l’exposé des motifs de l’article peut être lue comme une justification des fermetures de maternités. La disposition que vous proposez ne réglera pas les problèmes causés par ces fermetures. Je crois que nous devons arrêter ce processus. Certaines régions en ont connu de nouvelles, et mettre fin à ce mouvement est le premier levier que nous devrions mobiliser. Si nous sommes dans cette situation aujourd’hui, c’est à cause des fermetures de maternités.
Les dispositions évoquées dans l’article peuvent avoir des effets bénéfiques pour certaines femmes placées dans une situation particulière, mais elles ne constituent pas la solution.
 La parole est à Mme Émilie Bonnivard.
M. le président.
 Je suis d’accord avec le principe de ce dispositif, puisqu’il vise à sécuriser le parcours de la femme enceinte et à permettre son accouchement dans les meilleures conditions possibles, pour elle comme pour son bébé. Toutefois cela doit rester l’exception ; il ne faudrait pas que l’existence de telles mesures devienne la justification de fermetures de maternités. La prudence s’impose donc. J’appelle votre attention sur les territoires de montagne. Lorsque vous habitez une vallée longue de plus de 130 kilomètres et que c’est l’hiver, vous avez besoin d’un hôpital de proximité et d’une maternité : ils sont nécessaires pour irriguer le territoire.
Mme Émilie Bonnivard.
Au-delà de l’objectif qui est le vôtre, il faut continuer à déployer les moyens nécessaires pour que ces hôpitaux disposent de soignants et de médecins, de façon à pratiquer les accouchements dans de bonnes conditions.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe LR. – M. Joël Aviragnet applaudit également.)
 La parole est à Mme Michèle de Vaucouleurs.
M. le président.
 Je ne voterai pas l’amendement de suppression parce que l’article vise à résoudre des difficultés. Mais surtout, je me demande, à l’heure où nous développons les prises en charge ambulatoires, pourquoi nous n’essayons pas de favoriser l’accouchement assisté à domicile. Plus de 140 millions de naissances ont lieu chaque année dans le monde et la plupart se passent très bien. Il n’est pas toujours nécessaire de médicaliser une naissance. J’aimerais que nous nous posions cette question sans tabous.
Mme Michèle de Vaucouleurs.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

J’entends vos arguments et je veux bien, comme M. Dharréville, laisser toutes les maternités ouvertes mais, de facto, certaines seront vides. Nous sommes donc obligés de pallier une difficulté à laquelle sont confrontés tous les pays européens. La Norvège est obligée de fermer un nombre considérable de maternités faute d’obstétriciens ; elle a instauré le même type de dispositif.
Nous pourrions tous vouloir la même chose, des hôpitaux de proximité et des maternités de proximité, mais force est de constater qu’indépendamment des moyens alloués, nous ne disposons pas des professionnels pour en assurer le fonctionnement.
Par ailleurs, il arrive que certaines femmes ne soient pas en sécurité, non parce que la maternité a fermé, mais parce qu’elles habitent trop loin. Je pense à la Corse, île-montagne que je connais bien. Aucune maternité n’a été fermée, et il n’en est pas question, mais beaucoup de femmes habitent à une heure et demie de Bastia ou d’Ajaccio : elles ne sont pas sécurisées.
Ce dispositif permettra d’améliorer la situation de toutes les femmes qui habitent en montagne, au fin fond de la Guyane, aux Antilles, et qui n’ont pas d’hôpital de proximité, la situation de toutes les femmes dont la maternité est obligée de fermer faute de personnel. C’est un plus pour les femmes, non une contrainte : elles ne sont évidemment pas obligées d’aller à l’hôtel si elles n’en ont pas envie. Nous travaillons également sur les accompagnements par des sages-femmes : le dispositif est bien plus large que cette première mesure.
Je rappelle par ailleurs que c’est un financement forfaitaire qui est prévu pour payer l’hôtel. Les hôpitaux ne paieront pas l’hôtel. Nous définissons des crédits pour payer des hôtels hospitaliers : l’argent ne sort pas de la poche d’un hôpital qui n’aurait pas les moyens, ni de celle des patientes. Nous finançons, vous votez le financement des transports nécessaires et l’hébergement pour les femmes qui le souhaitent, parce qu’elles se sentent sécurisées de passer une nuit ou deux à l’hôtel avant la date présumée d’accouchement, ou parce que le col est dilaté et qu’elles savent qu’elles vont accoucher bientôt.
C’est sécurisant, c’est du plus, c’est du mieux, face à une situation que nous pouvons tous déplorer mais qui est une réalité. Je vous incite donc fortement à voter l’article.
 (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes LaREM et MODEM.)
 Je mets aux voix l’amendement n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 L’amendement n
M. le président.

Quel est l’avis de la commission ?
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Gisèle Biémouret.
M. le président.
 J’habite un territoire où la maternité est située à plus de quarante-cinq minutes depuis plus de vingt ans. Tout dépend de chaque situation, mais je considère que ce dispositif constitue un avantage, notamment pour les femmes qui sont peut-être moins favorisées que d’autres. Certes, nous préférerions avoir des maternités, mais je vous rejoins : certaines fermetures sont inévitables. En revanche, madame la ministre, il faut maintenir les urgences. Avoir des urgences à moins de trente minutes peut combler le manque de maternités.
Mme Gisèle Biémouret.
 (Mme la ministre Agnès Buzyn acquiesce.)
 Les amendements n
M. le président.

 La parole est à Mme Cendra Motin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il vise à demander un rapport spécifique de suivi de cette mesure. Elle est extrêmement importante, notamment dans les territoires ruraux et, comme tous mes collègues, je la soutiens totalement. Néanmoins, l’étude d’impact que nous avons reçue estime le coût afférent pour l’année 2020 entre 7 et 17 millions, et pour l’année 2021 entre 20 et 40 millions.
Mme Cendra Motin.
La fourchette me semble très large, et c’est pourquoi je souhaite disposer d’une étude d’impact, grâce à un rapport spécifique permettant de suivre le déploiement de l’engagement du « pack maternité » et d’en connaître les conséquences sociales, territoriales et financières.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Je suis saisi de plusieurs amendements portant article additionnel après l’article 37.
M. le président.
Nous commençons avec les amendements n

La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement n

 Il vise à permettre aux sages-femmes de dispenser des arrêts de travail supérieurs à quinze jours, dans le cadre de la maternité, et de renouveler les arrêts de travail initialement ordonnés par un médecin. La Haute Autorité de santé reconnaît la compétence des sages-femmes pour assurer le suivi de grossesse en toute autonomie et pour définir le niveau de risque associé à la grossesse.
Mme Isabelle Valentin.
 (M. Alain Ramadier applaudit.)
 La parole est à Mme Marie-Pierre Rixain, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Les sages-femmes sont en effet compétentes, en toute autonomie, pour assurer le suivi de la grossesse ainsi que pour définir le niveau de risque d’une grossesse. La plupart des arrêts de travail prescrits pendant la grossesse ne le sont pas en raison de pathologies mais de l’état de grossesse, qui pourrait indirectement impliquer une complication ou une pathologie.
Mme Marie-Pierre Rixain.
Un arrêt prescrit par une sage-femme à une femme enceinte doit être pris en charge au titre de l’assurance maternité ou maladie, selon la période de la grossesse, comme le sont ceux établis par un médecin. Les sages-femmes doivent pouvoir prescrire une période supplémentaire de deux semaines avant le congé prénatal, ainsi qu’une période supplémentaire de quatre semaines après le congé postnatal.
En toute transparence, je tiens à indiquer que cet amendement a été élaboré en lien avec l’Organisation nationale syndicale des sages-femmes et vise à faciliter le travail des sages-femmes, mais surtout la prise en charge des patientes.
 La parole est à Mme Albane Gaillot, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Lorsqu’une femme est enceinte, elle peut faire appel à différents professionnels de santé pour le suivi de sa grossesse : une sage-femme, un gynécologue obstétricien, un gynécologue médical, ou encore un médecin généraliste. Toutefois, ces spécialistes n’ont pas tous les mêmes attributions.
Mme Albane Gaillot.
Ainsi, pour le renouvellement du congé pathologique pré ou post-natal des femmes connaissant des complications médicales, seuls les médecins, généralistes ou gynécologues, peuvent prescrire ce renouvellement ; les sages-femmes n’en ont pas la possibilité.
De même, les sages-femmes ne peuvent prescrire plus de quinze jours d’arrêt, lorsque les médecins peuvent aller jusqu’à vingt-huit jours après l’accouchement.
Or, l’obligation de consulter un médecin pour un renouvellement de l’arrêt de travail constitue une réelle difficulté, pour les sages-femmes comme pour les patientes.
Cette différence de traitement entre sage-femme et médecin doit être corrigée. C’est l’objet de cet amendement.
 La parole est à Mme Josiane Corneloup, pour soutenir les amendements n
M. le président.


 L’amendement n
Mme Josiane Corneloup.

L’amendement n

 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Cependant, l’article L. 2122-1 du code de la santé publique dispose qu’en cas de grossesse pathologique, la sage-femme qui suit la femme enceinte doit l’adresser à un médecin gynécologue obstétricien. C’est pourquoi une sage-femme peut aujourd’hui prescrire un arrêt de travail de deux semaines mais, aux termes du code de la santé publique et des décrets de compétence, doit, si elle constate qu’une femme enceinte doit bénéficier d’un arrêt de travail plus long, signe que sa grossesse est pathologique – car on n’arrête pas une femme enceinte pendant un mois si sa grossesse ne l’est pas – l’adresser à un médecin.
L’adoption des amendements entérinerait le fait qu’une sage-femme peut assurer le suivi d’une grossesse complexe ou pathologique. Je ne peux donc pas émettre un avis favorable, même si je comprends parfaitement l’esprit dans lequel ont été rédigés ces amendements et suis disposé à en discuter avec les organisations représentatives des sages-femmes.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Nous devons donc nous atteler à la valorisation professionnelle des sages-femmes et bien les positionner dans le travail que nous menons sur les maternités et les centres de périnatalogie de proximité. Nous collaborons beaucoup avec elles, mais je rejoins l’analyse du rapporteur général : il serait incohérent de les autoriser à signer des arrêts de travail successifs permettant de longs arrêts, alors qu’elles n’ont pas de compétence sur les pathologies et ne peuvent suivre que des femmes enceintes en bonne santé. Pour cette raison, j’émets un avis défavorable.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Ces explications me semblent alambiquées. Les sages-femmes sont des professionnelles de santé, d’ailleurs incluses dans les communautés professionnelles territoriales de santé. Vous savez comme moi qu’on ne trouve pas toujours un médecin disponible pour renouveler ou prolonger un arrêt de travail, et qu’aucune sage-femme ne délivrera un arrêt de travail par plaisir !
M. Jean-Pierre Door.
Au reste, un arrêt, ou le prolongement de la durée d’un arrêt, peut être commandé par d’autres raisons qu’une grossesse pathologique : une fatigue, par exemple, ou des difficultés au travail, ou encore des problèmes personnels.
Dès lors, les amendements paraissent justifiés. Pourquoi ne pas refuser de considérer les sages-femmes comme de véritables professionnelles de santé ? 
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,


M. Julien Borowczyk.
Mme Agnès Buzyn,

J’ajoute qu’un arrêt de travail d’un mois pendant la grossesse n’est pas si banal. En général, cela signale un problème. 
 La parole est à Mme Michèle de Vaucouleurs.
M. le président.
 Je soutiens les amendements, d’autant que les femmes ont souvent du mal à accéder à un médecin traitant. Certaines situations peuvent être absurdes, par exemple celle dans laquelle la patiente est renvoyée vers un médecin traitant qui n’a pas forcément le temps de la voir, qui ne la connaît pas et qui délivrera un certificat à la va-vite, sans connaître son suivi.
Mme Michèle de Vaucouleurs.
Dans certains métiers, les femmes travaillent debout et, même lorsque leur grossesse n’est pas pathologique, elles peuvent avoir du mal à maintenir leur activité.
 La parole est à Mme Marie-Pierre Rixain, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Toute travailleuse indépendante a du mal à s’arrêter, car elle est soucieuse de la pérennité de son activité. Or, comme l’a rappelé Boris Cyrulnik lors de la mise en place de la commission des 1000 premiers jours, voulue par le Président de la République, le congé de maternité est un moment essentiel pour la création du lien mère-enfant. Aussi l’article 75 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 a-t-il prévu une expérimentation nationale visant à introduire une flexibilité dans la prise en charge du congé maternité des travailleuses indépendantes, notamment par la possibilité de reprise partielle d’abord encadrée – j’y insiste – après la phase d’arrêt obligatoire. Ce dispositif permettrait aux femmes de prendre effectivement leur congé de maternité.
Mme Marie-Pierre Rixain.
Il est donc proposé d’assouplir la date de début de la reprise partielle d’activité et sa durée, afin que les travailleuses indépendantes puissent dans toutes les situations bénéficier de cette expérimentation dans les meilleures conditions.
Une date maximale de report des indemnités journalières de maternité serait fixée à dix semaines, pour permettre une reprise à temps partiel de l’activité dans la foulée du congé maternité. Pour tenir compte de ces ajustements du cadre d’application, l’expérimentation entrerait en vigueur à compter du 1

Enfin, dans le but d’associer les assurées concernées à l’évaluation de l’expérimentation, un questionnaire pourrait être intégré au cahier des charges de l’expérimentation, ce qui nous permettrait de disposer d’un retour qualitatif.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
L’an dernier, les avancées que Mme Rixain avait permis d’intégrer au projet de loi de financement de la sécurité sociale avaient été unanimement saluées dans les territoires par toutes les personnes concernées.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
Dans beaucoup de pays, des structures hôtelières permettent de réduire la durée des séjours hospitaliers. Elles accueillent les patients n’ayant pas la chance d’habiter près d’un hôpital où ils peuvent recevoir des soins techniques et dont l’état de santé ne justifie pas qu’ils passent la nuit à l’hôpital, par exemple ceux qui viennent seulement à l’hôpital pour un pansement. Actuellement, ces patients séjournent à l’hôpital, où ils sont exposés aux risques d’infections nosocomiales, éloignés de leur famille et soumis au régime des plateaux-repas, le tout pour un coût très élevé. Une nuit à l’hôpital peut coûter 1200 euros, même, je le répète, quand une médicalisation n’est pas nécessaire.
Il s’agit de choisir non entre la maison ou l’hôtel, mais entre l’hôpital ou l’hôtel. Quand j’ai fait adopter l’amendement en 2015, l’administration s’est montrée réticente, craignant à tort qu’on aille vers davantage d’hospitalocentrisme. En Île-de-France, l’agence régionale de santé avait retenu vingt-trois projets. Cependant, bien que le principe de l’expérimentation ait été voté, le décret n’avait prévu pour la France entière qu’un financement de 1 million d’euros, qui ne permettait pas de la mener à grande échelle.
Cela avait déçu beaucoup de gens. Un montant de 1 million d’euros ne permettait pas de payer les nuitées des malades en évitant tout reste à charge ni de passer des partenariats avec des structures hôtelières. C’est pourquoi, pour faire le point sur le sujet, j’ai redéposé l’amendement que la commission a adopté la semaine dernière à l’unanimité.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Le dispositif est essentiel pour améliorer le confort de vie de certains patients. Je pense notamment aux malades soignés en cancérologie, qui doivent subir des séances de radiothérapie matin et soir, et qui n’ont d’autre choix que de séjourner à l’hôpital ou d’effectuer des heures de transport.
On peut aussi imaginer qu’il entre dans le cadre de l’article 51 voté en 2017, qui permet d’établir des forfaits pour certaines pathologies. Une expérimentation est menée dans le cadre de cet article. Je vous demande donc de retirer l’amendement, sachant que nous reviendrons devant le Parlement avec les résultats pour réfléchir au moyen d’améliorer ce dispositif essentiel. 
 La parole est à M. le rapporteur général.
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à M. Thierry Michels.
M. le président.
 Il y a un an jour pour jour, le comité interministériel du handicap lançait la cinquième conférence nationale du handicap, 2018-2019. Placée sous le mot d’ordre « tous concernés, tous mobilisés », cette conférence dédiée à une grande cause du quinquennat se matérialisait par le lancement par Mme Sophie Cluzel, secrétaire d’État chargée des personnes handicapées, de cinq chantiers prioritaires pour la période 2018-2019.
M. Thierry Michels.
Ce sont les préconisations issues de l’un de ces chantiers que le présent article vise à traduire dans la loi. Depuis trop longtemps déjà, faute de place dans les structures d’accueil du Nord et de l’Est de la France, 1 500 enfants et 6 500 adultes sont dans l’obligation de quitter leurs familles et leurs proches pour aller en Wallonie, où ils sont accueillis dans un établissement spécialisé.
Si la prise en charge des enfants et des adolescents est assurée par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie – CNSA –, grâce à un accord-cadre entre la France et la Wallonie en vigueur depuis 2014, le cas des personnes adultes en situation de handicap restait en suspens.
L’article 38 prévoit donc d’étendre aux adultes l’encadrement conventionnel financé par la CNSA, garantissant à tous nos concitoyens concernés un accueil dans les meilleures conditions. Outre ce conventionnement, il est prévu de verser des financements complémentaires, à hauteur de 90 millions d’euros sur trois ans, afin de créer de nouvelles places dans les régions principalement concernées par les départs et de proposer ainsi un accueil de proximité. C’est une excellente nouvelle pour de nombreuses familles.
Nous devons également nous assurer de la mise en œuvre effective de ces mesures tant attendues. C’est pourquoi je salue l’amendement de mon collègue Marc Delatte, adopté par la commission des affaires sociales, qui a pour objet la remise d’un rapport au Parlement permettant d’évaluer les effets de cet article sur la prise en charge des adultes handicapés français par des établissements situés à l’étranger. Vous comprendrez donc, chers collègues, que le groupe parlementaire de La République en marche votera avec enthousiasme cet excellent article 38. 
 (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à Mme Isabelle Valentin.
M. le président.
 L’article 38 concerne l’accueil des personnes handicapées en Belgique. Plus de 8 000 Français porteurs de handicaps sont actuellement hébergés dans des institutions et des centres en Belgique. Cette expatriation s’explique par le manque de place dans les structures françaises, notamment pour les personnes atteintes de troubles autistiques, de handicaps rares, et plus largement, pour les personnes handicapées souffrant de troubles cognitifs ou du comportement. 
Mme Isabelle Valentin.
Cette situation est regrettable. Il est très compliqué pour les familles d’être séparées de leurs proches. Ces situations sont humainement inacceptables. Il est urgent d’améliorer l’offre de soins et d’accueil des personnes handicapées.
Les solutions d’accueil familial peuvent être développées et mieux reconnues. Elles sont présentes sur l’ensemble du territoire et répondent aux besoins et aux souhaits des familles et des personnes handicapées.
Beaucoup de patients jugent que l’accueil belge est plus professionnel et adapté que celui proposé en France. Cela étant, certains de nos établissements d’accueil n’ont rien à envier à nos voisins. Dans ma circonscription, la MAS – maison d’accueil spécialisé – et le FAM – foyer d’accueil médicalisé – de Beaux donnent un parfait exemple d’accueil d’adultes handicapés en situation de grande dépendance et nécessitant un suivi régulier. Malheureusement, les places d’accueil dans les établissements sont très limitées ; il est parfois difficile pour les personnes aux handicaps les plus lourds de trouver une solution, faute de structure. Les familles qui en ont besoin sont tentées de partir en Belgique, pour bénéficier d’une solution d’accueil.
Pourtant, le prix de l’immobilier dans les territoires ruraux est peu élevé. L’accueil, le soin, les services à la personne pourvoient des emplois non délocalisables. Nous devons encadrer le financement de l’offre belge, tout en accentuant nos efforts afin de trouver des solutions pour les familles sur le territoire national. C’est ce que propose cet article. 
 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Sophie Cluzel,
secrétaire d’État chargée des personnes handicapées
Monsieur le rapporteur général, nous partageons votre volonté d’évaluer ce dispositif. Il nous faut toutefois plus de temps que ce que vous prévoyez – nous réfléchirons, lors de la navette, à un report. 
Nous lançons un immense chantier, qui était très attendu par les familles et les associations. Nous sommes le premier gouvernement à prendre à bras-le-corps le problème que constitue cet exil des adultes en Belgique. Nous disposons d’une belle occasion de travailler rapidement, de manière ciblée, en nous appuyant sur les trois ARS des régions concernées par la majorité des départs d’adultes handicapés, soit les Hauts-de-France, l’Île-de-France et Grand Est. Nous avons les moyens d’agir vite, comme on nous le demande.
Bien sûr, nous partageons le souhait qu’un rapport d’évaluation soit rédigé. Il nous faudrait simplement un peu plus de temps que prévu dans l’amendement pour le faire. Avis favorable.
 (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à M. Julien Borowczyk.
M. le président.
 Je parlerai au nom de Marc Delatte, qui est à l’initiative de l’amendement adopté en commission des affaires sociales – je tiens d’ailleurs à le féliciter.
M. Julien Borowczyk.
L’amendement est né d’un constat : depuis de nombreuses années, des familles traversent la frontière pour leurs proches handicapés, parce que ceux-ci n’ont pas trouvé le soutien et les structures adaptés. C’est une réalité quotidienne dont le Gouvernement, les élus et les collectivités territoriales ont pris conscience ces dernières années, comme Mme la secrétaire d’État vient de le rappeler. De réelles avancées sont à saluer : la nouvelle stratégie pour l’autisme, les mesures en faveur des proches aidants annoncées récemment. Il faut poursuivre nos efforts avec les familles et les associations. Il ne s’agit pas de rédiger un énième rapport : cette proposition est née d’une réflexion éthique témoignant de la solidarité nationale et du respect de la dignité de chacun. Chers collègues, nous espérons que dans cette assemblée, pas une voix ne manque pour adopter cet amendement à l’article 38.
 (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
 Je suis saisi de quatre amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à Mme Laurence Trastour-Isnart, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Comme vient de l’indiquer le rapporteur, on ne peut pas juger un établissement exclusivement sur le taux d’occupation. Il faut avant tout prendre en compte la qualité de l’animation, l’organisation d’activités. Cet amendement vise à modifier le texte en ce sens.
Mme Laurence Trastour-Isnart.
 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Un des leviers pour trouver des réponses aux difficultés actuelles – dont le Gouvernement s’est saisi, il faut s’en féliciter – est la transformation de l’offre. Si l’on change de modèle, en passant par exemple de l’internat à l’accueil de jour, il faut aussi faire évoluer les indicateurs en fonction desquels le financement des établissements est modulé. Souvent, le principal critère retenu est le taux d’occupation. On sait pourtant que dans les centres d’accueil de jour, le nombre de personnes accueillies compte davantage que le temps passé par les patients dans l’établissement, parce que ces centres sont soumis à divers impératifs – je pense par exemple aux relations avec les familles.
M. Joël Aviragnet.
À une époque, les enfants pouvaient arriver le dimanche soir dans les établissements, puis repartir le samedi matin, sans que cela pose le moindre problème de financement, le financement du prix de journée étant assuré. Actuellement, la situation est différente, et les dispositifs s’adaptent, heureusement ; il faut en tenir compte, et renoncer à faire du taux d’occupation le principal indicateur pour les financeurs.
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je précise que l’amendement nous a été proposé par la FEHAP – Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne privés non lucratifs. Il est soutenu par la FHF– Fédération hospitalière de France –, Nexem, l’UNA – Union nationale de l’aide, des soins et des services aux domiciles, la Croix-Rouge française, l’UNIOPSS – Union nationale interfédérale des œuvres et organismes privés non lucratifs sanitaires et sociaux –, la FNADEPA – Fédération nationale des associations de directeurs d’établissements et services pour personnes âgées –, l’AD-PA – Association des directeurs au service des personnes âgées –, l’ADAPT – Association pour l’insertion sociale et professionnelle des personnes handicapées –, l’APF France Handicap et la fédération des APAJH – associations pour adultes et jeunes handicapés.
Mme Caroline Fiat.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Sophie Cluzel,
secrétaire d’État
S’agissant de l’accueil temporaire en EHPAD, les objectifs d’activité des établissements sont fixés dans des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens qui tiennent déjà compte des spécificités de chaque EHPAD.
Les personnes âgées désirent aujourd’hui vieillir le plus longtemps possible chez elles, ce qui nécessite parfois des périodes d’accueil temporaire en EHPAD. Actuellement, le taux d’occupation de certains de ces établissements est très faible, voire inférieur à 50 %. Nous devons en tenir compte.
Concernant les personnes handicapées, alors que nombre d’entre elles ne trouvent pas de solution, il me semble important de suivre avec vigilance l’activité des établissements et services médico-sociaux, et de conserver la faculté de réviser leur dotation en cas de sous-activité notable.
Je suis cependant très attentive à ce que cette faculté ne soit pas un obstacle à l’innovation et à des modes d’accompagnement plus inclusifs. Il convient donc de concilier deux objectifs stratégiques : d’une part, utiliser de la manière la plus complète les ressources existantes ; d’autre part, mettre en œuvre une logique de parcours, qui implique davantage d’accompagnement en milieu ordinaire et la possibilité de moduler l’accompagnement selon les périodes et de combiner simultanément plusieurs types d’accompagnement.
Le décret d’application de la disposition permettant de moduler les dotations, adoptée en 2018, prévoit déjà que l’activité soit appréciée en tenant compte de la nature des missions de l’établissement et de son mode d’accompagnement. Le taux d’occupation n’est donc pas l’indicateur unique. La mesure d’activité prend aussi en compte le nombre de personnes accompagnées dans l’année, c’est à dire la file active, ou encore le nombre de prestations réalisées dans l’année.
Ces notions ont été précisées dans un guide de janvier 2019 de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, après une longue concertation avec les fédérations du secteur des ESMS – établissements sociaux et médicaux-sociaux – que vous avez citées, madame la députée, les ARS et les conseils départementaux. Ce guide propose notamment des modalités de mesure en cas d’absence d’un résident non imputable à l’établissement, par exemple pour un week-end à domicile, afin de ne pas pénaliser l’établissement.
En pratique, les ARS appliquent déjà cette modulation avec toute la souplesse requise pour tenir compte des spécificités de chaque territoire. Preuve en est qu’en 2019, le montant des reprises de dotation ne s’élève finalement qu’à 805 000 euros, sur une dotation globale de plus de 11 milliards d’euros. Dans ces conditions, je pense que la réglementation actuelle et les pratiques sur le terrain satisfont déjà votre amendement. Je m’en remets néanmoins à la sagesse de l’Assemblée. 
 La parole est à M. Joël Aviragnet.
M. le président.
 J’entends bien vos arguments, madame la secrétaire d’État. Toutefois, cette proposition ne concerne pas uniquement l’accueil temporaire, mais aussi d’autres formes d’accueil – semi-internat, accueil de jour, etc. Vous dites que d’autres critères que le taux d’occupation sont pris en compte dans les textes. Pourtant, selon les associations, – du moins à ce que j’ai compris –, cela reste le principal critère d’appréciation des financeurs. Il faudrait que l’appréciation soit affinée. Outre le taux d’occupation, la file active doit être prise en compte, afin d’avoir une appréciation juste du service fourni aux familles et aux jeunes en situation de handicap.
M. Joël Aviragnet.
 La parole est à Mme la secrétaire d’État, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Sophie Cluzel,
secrétaire d’État
Par ailleurs, le rapport Charges et produits de la CNAM – Caisse nationale d’assurance maladie – pour 2020 a mis en évidence le très faible recours aux soins des personnes handicapées, sans pour autant être en mesure de l’objectiver pour les personnes en établissement. 
En effet, les soins de ville comme les consultations, les examens de radiologie ou de laboratoire et les dépenses de pharmacie, y compris celles concernant les molécules onéreuses, sont actuellement à la charge des établissements, sans que leur dotation tienne compte du besoin réel en soins des personnes.
En pratique, les ESMS privilégient donc, pour des soins d’ordinaire effectués en ville, le recours à l’hôpital, car ces derniers ne leur sont pas refacturés. Cela génère des retards de prise en charge, une aggravation de la santé des personnes, une pression accrue sur l’hôpital et des surcoûts pour l’assurance maladie, surcoûts que nous ne savons pas évaluer.
Dans certains cas, ce système peut même entraîner des refus de prise en charge pour les personnes handicapées. Cette situation est d’autant plus inacceptable qu’elle concerne des personnes accompagnées par des ESMS auxquelles devraient être garanties à la fois la qualité des soins et la fluidité des parcours.
Compte tenu de ces éléments, Mme Agnès Buzyn et moi-même avons demandé à Philippe Denormandie de mener une concertation avec l’ensemble des acteurs pour redéfinir ce panier de soins. Il en ressort une proposition de clarification des modalités de financement des soins.
Elle doit permettre, d’une part, une plus forte accessibilité aux soins de ville et à la prévention pour des parcours plus fluides évitant des risques de santé aggravés, d’autre part, un renforcement des engagements des établissements, en particulier pour assurer la coordination des soins, y compris pendant les week-ends et les vacances, et la prise en charge des actes nécessaires à l’autonomie des personnes.
Pour se saisir de ce sujet, quand bien même les conclusions du rapport de M. Denormandie ne nous ont pas encore été formellement remises, et parce que les échanges entre les acteurs ont été de grande qualité et convergents, je vous propose d’engager une expérimentation de façon à valider les contours et l’efficience du modèle proposé.
Un décret en Conseil d’État viendra en préciser les modalités et fera l’objet d’une concertation dans l’esprit des travaux conduits par Philippe Denormandie, en lien avec toutes les administrations concernées et la CNAM.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général

 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Parce que l’article 40 de la Constitution ne nous permet pas de créer des places dans le secteur médico-social par amendement, nous nous contentons de demander que le Gouvernement remette au Parlement un rapport sur ce sujet. Nous voulons surtout alerter sur le fait qu’il manque, en France, 50 000 places pour accueillir les personnes en situation de handicap. Madame la secrétaire d’État, il faut accélérer les choses pour que ces places soient ouvertes le plus rapidement possible.
Mme Caroline Fiat.
 M. Jean-Pierre Door est inscrit sur l’article 39.
M. le président.
 Je profite de cet article qui traite, en particulier, de la lutte contre la tuberculose pour rappeler que cette maladie est malheureusement loin d’avoir disparu. Nous avons cru que c’était le cas dans notre pays, mais aujourd’hui, dans certains secteurs, cette maladie explose. Je pense à l’Île-de-France, où elle est deux fois plus présente que dans le reste du territoire, et où, entre 2015 et 2017, on a enregistré une hausse de 10 % des cas signalés. D’autres régions sont touchées : le Sud de la France fait par exemple face à un grand nombre de cas.
M. Jean-Pierre Door.
On ne peut ignorer ce sujet majeur. Les financements sont assurés par les départements ou par les agences régionales de santé. Il faut absolument prendre cette question à bras-le-corps et ne pas penser que la tuberculose, c’est terminé.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Elle est toujours à nos portes. Il peut même y avoir une recrudescence qui provoquerait des contagions ou des contaminations qui toucheraient les plus jeunes.
M. Jean-Pierre Door.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Mme Ericka Bareigts, première signataire de l’amendement, rappelle, dans l’exposé sommaire, que si la tuberculose a failli disparaître dans les années 1980, on la range aujourd’hui, comme la lèpre, parmi les maladies résurgentes. Il nous paraît important que le suivi des malades soit coordonné entre les agences régionales de santé – ARS – et les départements qui ont souhaité conserver la compétence de la lutte contre la tuberculose et la lèpre – certains ont fait ce choix, de même qu’ils peuvent être compétents dans la lutte contre les maladies sexuellement transmissibles.
Mme Gisèle Biémouret.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Les amendements n
M. le président.

 Nous en venons à des amendements portant article additionnel après l’article 39.
M. le président.
Je suis saisi de trois amendements, n

Les amendements n

La parole est à M. Yannick Favennec Becot, pour soutenir l’amendement n

 Afin de faciliter l’accès aux traitements de substitution nicotinique, l’amendement n
M. Yannick Favennec Becot.

L’accompagnement des fumeurs vers le sevrage est l’une des conditions nécessaires pour lutter contre le tabagisme. Il s’agit de l’une des actions importantes du plan de lutte contre le tabac initié en 2018.
Ces mesures de prévention et d’accompagnement gagneraient en efficacité certaine si les pharmaciens pouvaient prescrire des traitements de substitution nicotinique afin que les difficultés rencontrées pour consulter un médecin ne constituent pas un obstacle dans le parcours des patients vers le sevrage.
L’amendement s’inscrit dans une logique de coordination des professionnels de santé, de délégation de tâches, et d’amélioration de la santé de la population par des politiques de prévention.
 La parole est à M. Jean-Louis Touraine, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il faut soutenir la lutte contre le tabagisme et aider au sevrage en permettant aux pharmaciens de prescrire des substituts nicotiniques. De nombreuses mesures ont déjà été mises en œuvre en matière de lutte contre le tabac, mais il reste encore beaucoup à faire. L’expérimentation locale de la vaccination en pharmacie, aujourd’hui étendue à tout le territoire, a montré le caractère positif d’un tel dispositif et son bienfait pour la population. De la même façon, l’extension de la prescription des substituts nicotiniques par les pharmaciens se révélera très positive pour le sevrage.
M. Jean-Louis Touraine.
Je rappelle que les médecins, y compris les médecins du travail, les chirurgiens-dentistes, les sages-femmes, les infirmiers et les masseurs-kinésithérapeutes peuvent déjà prescrire des substituts nicotiniques. Si nous ajoutons les pharmaciens à cette liste – pharmaciens qui se trouvent à l’endroit où les fumeurs se procurent généralement les substituts nicotiniques en question –, nous serons évidemment d’autant plus efficaces.
 La parole est à Mme Stéphanie Rist, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Certains pharmaciens participent à la lutte anti-tabac en organisant des consultations d’éducation thérapeutique dans le cadre de parcours coordonnés. C’est notamment le cas dans la communauté professionnelle territoriale de santé – CPTS – d’Orléans.
Mme Stéphanie Rist.
Il semble logique de permettre la prescription par les pharmaciens des substituts nicotiniques dans le cadre d’un exercice coordonné au sein des CPTS. C’est le sens de mon amendement, qui entend renforcer la prévention.
 Quel est l’avis de la commission sur ces trois amendements en discussion commune ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général

Je suis plus ennuyé s’agissant de l’amendement n

La commission a émis un avis défavorable sur les trois amendements. À titre personnel, je serais tenté de m’en remettre à la sagesse de l’Assemblée s’agissant de l’amendement n

 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Nous avons aussi permis à un plus grand nombre de professions de prescrire ces produits en ajoutant aux médecins les masseurs-kinésithérapeutes, les sages-femmes ou les dentistes. La question d’une extension aux pharmaciens nous est aujourd’hui posée.
Cet élargissement amènerait à autoriser des professionnels à prescrire eux-mêmes des produits qu’ils vendent, et dont ils retirent des bénéfices. C’est selon nous un principe assez fondamental que le prescripteur ne soit pas le bénéficiaire de la vente. C’est pour le faire respecter que nous nous opposons aux amendements. Ce principe vaut d’autant plus à nos yeux que nous parlons d’un produit remboursé par l’assurance maladie. Je reste donc ferme, et je maintiens notre avis défavorable.
Par ailleurs, un énorme travail est en cours avec les pharmaciens sur leur rôle en matière de santé publique, sur l’accompagnement des malades, sur leur implication dans l’usage des tests rapides d’orientation diagnostique – TROD –, sur leur capacité à délivrer des médicaments sans prescription médicale dans le cadre de l’urgence. Tout un travail est en cours, et tout est fait pour que les pharmaciens s’emparent d’un rôle de premier recours en santé publique. Cependant, s’agissant de ces amendements, je veux que l’on maintienne une forme de digue entre d’un côté, la prescription, et de l’autre, celui qui bénéficie immédiatement de la vente d’un produit remboursé.
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
M. le président.
 Madame la ministre, il me semble qu’au cours du « mois sans tabac », les pharmacies peuvent prescrire des produits nicotiniques. Si cela est vrai – mais je n’en suis pas certaine –, pourquoi les pharmaciens ne pourraient-ils pas faire toute l’année ce qu’ils font durant un mois ?
Mme Caroline Fiat.
 La parole est à M. Bertrand Bouyx.
M. le président.
 Madame la ministre, vous ne souhaitez pas que le pharmacien devienne, en quelque sorte, juge et partie, mais cela existe déjà. Je pense à la contraception d’urgence. Les pharmaciens délivrent du lévonorgestrel et constituent un dossier pour son remboursement. On pourrait imaginer un dispositif similaire pour les produits nicotiniques.
M. Bertrand Bouyx.
Quoi qu’il en soit, les caisses primaires d’assurance maladie disposent de tous les outils leur permettant de vérifier la façon dont les pharmaciens délivrent un produit. Ils peuvent surveiller les ventes et constater très rapidement les abus ou les fraudes.
 Bel éclaircissement !
M. Benoit Potterie.
 La parole est à M. le rapporteur général.
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
La notion de digue exposée par Mme la ministre est importante dans notre pays, où la répartition des compétences entre les uns et les autres est entérinée depuis des décennies. J’avais dit que je me prononcerai après l’intervention de Mme la ministre : je m’excuse auprès de mes collègues, mais, sensible à ses arguments, je voterai, à titre personnel, contre les amendements. 
 Je n’ai pas de réponse à ma question ?
Mme Caroline Fiat.
 La parole est à M. Jean-Louis Touraine.
M. le président.
 Pourquoi refuserions-nous la double fonction de prescripteur et de vendeur du pharmacien dans la lutte contre le tabac alors que nous l’acceptons dans la vaccination ? Nous venons d’étendre la possibilité de se faire vacciner en pharmacie, simplification bénéfique que nous pourrions étendre à la lutte contre le tabac.
M. Jean-Louis Touraine.
Si une personne qui veut arrêter de fumer doit prendre un rendez-vous chez son médecin, qu’elle n’obtiendra peut-être que plusieurs semaines plus tard compte tenu de la pénurie médicale, avant d’aller chez son pharmacien, sa détermination à se sevrer du tabac aura le temps de flancher. Si, au contraire, la démarche est unique et immédiate, ses chances de succès seront plus élevées.
Si nous appliquions le modèle du vaccin à la lutte contre le tabac, nous renforcerions la lutte contre les méfaits du tabac, ce qui nous rendrait tous heureux ici. 
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Monsieur Touraine, vous avez avancé la raison précise pour laquelle je ne suis pas favorable à cette extension. Il faut une prescription pour se faire vacciner contre la grippe en pharmacie ; certes, elle n’est pas individuelle, mais concerne des groupes cibles, auxquels l’assurance maladie envoie un bon parce que le vaccin leur est indiqué. Il y a une différence entre vendre un produit remboursé sans prescription et vacciner une personne disposant d’une prescription de l’assurance maladie. Je maintiens mon avis défavorable sur les amendements.
 La parole est à Mme Martine Wonner, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Comme nous venons de le dire, les pharmaciens peuvent vacciner contre la grippe les personnes appartenant à des groupes définis par décret. L’amendement vise, dans un souci de santé publique, à étendre la vaccination contre la grippe saisonnière à toutes les populations.
Mme Martine Wonner.
Plus il y aura de personnes vaccinées contre la grippe, plus le risque d’extension de l’épidémie sera réduit. 
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Je suis saisi de cinq amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n

 En 2018, le Gouvernement a repoussé le déploiement du tiers payant généralisé, au prétexte de difficultés techniques pour les médecins libéraux. Bonne nouvelle : ces obstacles seraient désormais levés, selon les professionnels de santé eux-mêmes, comme le révèle un article du
M. Pierre Dharréville.

 Eh bien, voilà !
M. Boris Vallaud.
 Nous proposons donc de mettre en place un tiers payant intégral pour les bénéficiaires de l’assurance maladie. L’accès à des soins de qualité dépendant de plus en plus de la capacité de nos concitoyens à avancer les frais médicaux, la généralisation du tiers payant nous semble un levier majeur pour améliorer l’accès aux soins. L’amendement généralise le tiers payant intégral pour les professionnels de santé relevant de la médecine de ville à compter du 1
M. Pierre Dharréville.

 (M. Boris Vallaud applaudit.)
 La parole est à Mme Albane Gaillot, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il vise à rendre obligatoire le tiers payant chez l’ensemble des professionnels de santé. Si celui-ci est massivement pratiqué par certains professionnels de santé, notamment les pharmaciens, il reste limité, malgré une progression, pour les consultations et les actes médicaux, puisque seuls 28 % d’entre eux étaient concernés, hors obligation légale, en 2017 ; pour les cas d’obligation légale, le taux s’élevait à 85 % la même année.
Mme Albane Gaillot.
En dispensant les patients de l’avance de frais, la généralisation du tiers payant représenterait une avancée sociale pour de nombreuses personnes en situation de précarité, qui renoncent aujourd’hui aux soins pour des raisons financières. Une enquête de l’observatoire du non-recours – Odénore – a mis en lumière, dès 2016, le fait que plus de 25 % des personnes qui se présentent à un guichet de la sécurité sociale ont déjà renoncé à des soins dans l’année. Le renoncement aux soins a des conséquences importantes, non seulement pour la santé des personnes vivant dans la précarité, mais également pour l’ensemble de notre système de santé. En effet, si les personnes ne se soignent pas à temps, elles se dirigent plus tard vers les urgences des hôpitaux, où les coûts de prise en charge sont largement plus élevés.
 Sur l’amendement n
M. le président.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Les amendements, n

La parole est à M. Joël Aviragnet, pour les soutenir.
 L’avance des frais médicaux pose des problèmes à certaines familles, représente un frein à l’accès aux soins et entraîne un renoncement de fait pour, semble-t-il, un tiers de nos concitoyens.
M. Joël Aviragnet.
Le tiers payant existe déjà en partie, notamment dans les laboratoires et les pharmacies, mais il est difficile de savoir qui le pratique et qui le refuse. Voté par le gouvernement précédent, socialiste, le tiers payant a été supprimé à la fin de l’année 2017. Nous en avons parlé à plusieurs reprises, madame la ministre, car cette question revient chaque année ; je me souviens avoir retiré un amendement l’an dernier, ou il y a deux ans, dans l’idée de travailler ensemble à l’extension du tiers payant : je vous fais confiance sur ce sujet, car je sais que vous y tenez.
Le tiers payant doit maintenant se généraliser, d’autant que, comme l’a souligné mon collègue Pierre Dharréville, si les mutuelles n’étaient pas, au contraire de la Caisse nationale d’assurance maladie, techniquement prêtes pour le mettre en œuvre, elles le sont aujourd’hui, comme elles nous l’ont confirmé lors des auditions préparatoires à l’examen du PLFSS. Il n’y a donc plus d’obstacle à la généralisation du tiers payant.
 Sur l’amendement n
M. le président.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Quel est l’avis de la commission ?
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Le tiers payant fait partie de ce paquet. Il est évident que nous devons favoriser le tiers payant intégral : dans cette optique, nous menons une politique qui se veut opérationnelle, et non incantatoire. Nous avons beaucoup travaillé avec les organismes complémentaires, mais également avec les professionnels de santé pour qu’ils s’emparent des logiciels indispensables au tiers payant intégral. Il existe aujourd’hui un outil opérationnel, que les médecins peuvent utiliser et qui couvre 83 % des assurés – seules quelques mutuelles ne peuvent pas encore l’employer. Il faut que les éditeurs l’intègrent dans les logiciels métiers des professionnels de santé, ce que nous leur avons demandé de faire. Les choses avancent, mais l’outil n’est pas encore opérationnel dans tous les logiciels.
Sur l’ensemble des actes facturés, l’accessibilité au tiers payant intégral se situe à 50 % chez les généralistes, 44 % chez les spécialistes, 75 % chez les radiologues, 25 % chez les chirurgiens-dentistes – il reste là des progrès à faire –, 99 % chez les infirmiers – bravo à eux ! –, 82 % chez les kinésithérapeutes, 84 % chez les sages-femmes, 99,5 % chez les pharmaciens et 99,3 % dans les laboratoires. L’effort doit se poursuivre chez les médecins et les chirurgiens-dentistes. Nous travaillons avec ces professionnels pour développer l’accessibilité au tiers payant intégral. Entre l’année dernière et cette année, la progression a été de 5,8 %. Le problème est que les logiciels métiers doivent intégrer le nouveau dispositif pour qu’il soit utilisable chez l’ensemble des professionnels, ce qui n’est pas encore le cas. Les progrès sont néanmoins rapides, et l’intégration sera complète en 2020.
Monsieur Aviragnet, vous avez demandé le tiers payant intégral sur le « 100 % santé ». Je l’ai dit hier, si l’on veut que le « 100 % santé » rende le service que l’on attend de lui, il faut éviter l’avance de frais. Le tiers payant intégral doit être accessible. Nous travaillons de la même façon dans les secteurs de l’optique et de l’audioprothèse qu’avec les médecins et les dentistes, mais le processus y est bien plus avancé. Cette année, il faudra intensifier le travail avec les médecins et les chirurgiens-dentistes pour accomplir un bond en avant vers le tiers payant intégral.
Je suis défavorable à tous les amendements, parce que nous continuons à déployer le dispositif dans une dynamique d’échanges avec les professionnels.
 La parole est à M. Boris Vallaud.
M. le président.
 J’aimerais obtenir des éclaircissements sur ce que vous entendez par tiers payant intégral, tiers payant généralisé et tiers payant généralisable. De quoi parle-t-on ? Quel est le calendrier ?
M. Boris Vallaud.
Nous aspirons, vous l’avez compris, à ce qu’un tiers payant généralisé soit déployé le plus tôt possible. 
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 Nous partageons bien entendu le souhait exprimé à l’instant par Boris Vallaud.
M. Pierre Dharréville.
Les chiffres que vous nous donnez sont plutôt encourageants, madame la ministre. La date du 1


 La parole est à M. Joël Aviragnet.
M. le président.
 Je ne dirai pas autre chose. Je conçois que nous revenions sur ce sujet chaque année, et j’ai pris note que des négociations sont en cours. Je sais également que les médecins sont très fermement opposés – c’est connu – à la mise en place du tiers payant.
M. Joël Aviragnet.
Madame la ministre, je vous fais entièrement confiance pour mener cette négociation, mais je vous saurais gré de ne pas me faire le coup chaque année sur l’air du « Attendons l’année prochaine ! ». Il faudra que nous y parvenions, faute de quoi le prochain gouvernement pourrait annuler cette mesure.
 La parole est à M. Paul Christophe.
M. le président.
 J’aimerais compléter les propos tenus par Mme la ministre et par nos collègues. Si nous voulons avancer sur ce point, peut-être suffit-il d’inscrire dans la loi l’obligation, pour les éditeurs de logiciels, de prévoir l’option nécessaire.
M. Paul Christophe.
Si une telle disposition est inscrite dans la loi, décliner et incrémenter les logiciels devient une obligation, sans surcoût pour les bénéficiaires de surcroît, ce qui permet d’avancer concrètement vers le petit manque à gagner qui subsiste. Si les chiffres sont très satisfaisants, un petit coup de pouce s’avère nécessaire.
J’avais d’ailleurs déposé un amendement, qui n’a pas passé les fourches de l’analyse, visant à obliger de la même façon – chacun sait ici que je suis très favorable au dossier médical partagé, le DMP – les éditeurs de logiciels à modifier ceux-ci afin que les comptes rendus des radiologues puissent être automatiquement transmis et versés au DMP. Son adoption aurait permis de communiquer à ce sujet, tout en obligeant les éditeurs de logiciels à modifier les dispositifs existants.
 La parole est à M. Julien Borowczyk.
M. le président.
 Je voudrais m’assurer de l’absence de toute dichotomie dans le discours. On entend beaucoup dire qu’il faut aider les médecins à s’implanter et à travailler en les déchargeant de leurs tâches administratives.
M. Julien Borowczyk.
J’ai du mal à admettre qu’on les accuse de ne pas accepter le tiers payant. Pour ma part, je le fais régulièrement, s’agissant de la couverture maladie universelle – CMU –, de l’aide au paiement d’une complémentaire santé – ACS – et de l’exonération pour affection de longue durée – ALD –, sans que cela pose problème. À l’heure actuelle, toutefois, sa généralisation n’est pas possible techniquement.

M. Joël Aviragnet.
 Oui. Mme la ministre a indiqué que nous sommes en train de mettre en place les logiciels nécessaires.
M. Julien Borowczyk.
J’ai pris note des observations de M. Christophe : il est probablement nécessaire de fixer une limite – je suis prêt à l’admettre. Le seul problème, dans cette affaire, est le suivant : valider un tiers payant total sur le logiciel n’implique pas que le remboursement des soins soit effectif. Tous les professionnels de santé le disent : ils doivent ensuite vérifier les retours, ce qui suppose de lourdes démarches administratives.
Les Français, me semble-t-il, demandent avant tout d’avoir accès à des médecins. Nous y travaillons, dans le cadre de la stratégie Ma santé 2022. Telle est notre priorité, conformément à ce que demandent nos concitoyens au jour le jour.
Par ailleurs, si certains ont des problèmes en matière d’accès aux soins, peut-être est-ce surtout un problème d’accès au droit, à la résolution duquel nous travaillons également.
 Pas d’obligation !
Mme Marie-Christine Dalloz.
 La parole est à M. Bertrand Bouyx.
M. le président.
 J’aimerais rappeler la situation dans laquelle se trouvent les médecins. Il faut bien distinguer les groupes professionnels : tous n’ont pas les mêmes problèmes.
M. Bertrand Bouyx.
Prenons le cas des pharmaciens, qui pratiquent le tiers payant depuis plus de cinquante ans. À l’époque, nous devions recourir à la calculette pour déterminer le taux de remboursement de chaque médicament, puis décliner nos calculs selon les mutuelles.
Le tiers payant s’est progressivement imposé comme un supplément de service. Il faut laisser à chaque groupe professionnel le temps de s’organiser. Je ne doute pas que les médecins y viendront. Les problèmes qu’ils connaissent leur sont propres. Il en va de même des opticiens.
 La parole est à M. Benoit Potterie.
M. le président.
 J’estime que nous pouvons voter l’amendement n
M. Benoit Potterie.

Lorsque l’adhérent d’une mutuelle désireux de bénéficier du « 100 % santé » se verra présenter un devis de 1 900 euros pour des prothèses auditives, il saura certes qu’il va être remboursé, mais il n’aura pas les moyens d’avancer l’argent. Pour cette raison, les patients auxquels nous nous adressons renonceront toujours aux soins. Au contraire, s’ils bénéficient du tiers payant intégral, ils pourront être soignés sans délai.
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
M. le président.
 Je conteste l’argument selon lequel les médecins veulent bien appliquer le tiers payant généralisé, mais ne le peuvent pas. D’autres professionnels de santé sont confrontés à des missions qu’il n’est pas possible de remplir, par exemple s’occuper de dix-huit résidents en trois heures le matin. Pourtant, nous le faisons.
Mme Caroline Fiat.
Certaines tâches ne sont pas possibles, et on ne fait rien pour corriger cet état de fait. Il est un peu facile de se cacher derrière cet argument.
 La parole est à M. le rapporteur général.
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Certains l’ont adoptée, d’autres ont dit : « Nous ne savons pas comment fonctionne ce truc ; il n’est pas prêt, il n’est pas opérationnel ; trouvez une solution technique qui fonctionne, et nous l’adopterons ». À l’heure actuelle, plus de 95 % des médecins l’utilisent – et comme ce chiffre date de quatre ou cinq ans, nous devons être aujourd’hui à la limite de 100 % –, sans qu’il ait été nécessaire de prévoir une obligation. Lorsqu’un tel dispositif est opérationnel, il représente un avantage pour le médecin.
Vous êtes médecin, installé en ville, et votre patient vous tend sa carte Vitale : il n’est plus nécessaire d’encaisser son règlement, de calculer la part complémentaire ni de savoir si la mutuelle et la Caisse nationale d’assurance maladie paieront ou non, et il n’est plus non plus nécessaire d’entreposer dans un tiroir les chèques laissés par les patients n’ayant pas les moyens d’avancer les frais, ni de les déposer en liasses à la banque. Toutes ces difficultés disparaissent.
 Les amendements ne sont pas dirigés contre les médecins !
M. Pierre Dharréville.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 (M. Julien Borowczyk applaudit.)
 Je mets aux voix l’amendement n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 Je mets aux voix l’amendement n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 Les amendements n
M. le président.

La parole est à M. Joël Aviragnet, pour les soutenir.
 Ils portent également sur la généralisation du tiers payant, en l’espèce dans les maisons de santé et les centres de santé. J’aimerais réagir aux propos tenus précédemment, notamment par M. le rapporteur général, au sujet des médecins. Il est tout de même extraordinaire que le tiers payant pose des problèmes à certains médecins et non à tous !
M. Joël Aviragnet.
 C’est pourtant le cas !
M. Julien Borowczyk.
 Notre collègue Borowczyk, qui est médecin, a indiqué qu’il n’avait aucun problème technique et qu’il le pratiquait.
M. Joël Aviragnet.
 Ce n’est pas ce que j’ai dit !
M. Julien Borowczyk.
 Il y a là une anomalie. De même, le tiers payant fonctionne pour les pharmaciens. Qui veut noyer son chien l’accuse de la rage – voilà bien ce dont il s’agit !
M. Joël Aviragnet.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Nous pouvons donc adopter les amendements !
M. Joël Aviragnet.
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Agnès Buzyn,

L’amendement vise à permettre, à l’occasion de la vaccination d’un voyageur par les professionnels de santé des centres de vaccinations internationales, la prise en charge par l’assurance maladie obligatoire, pour la part obligatoire, des vaccins remboursables du calendrier vaccinal.
 Je suis saisi de trois amendements, n
M. le président.

Les amendements n

La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement n


M. Paul Christophe.
 La parole est à M. Benoit Potterie, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il vise à encadrer la pratique du remboursement différencié. Mes chers collègues, vous semble-t-il normal que deux adhérents d’une même complémentaire santé, versant les mêmes cotisations, ne soient pas remboursés à l’identique s’ils consultent un professionnel de santé de leur choix ?
M. Benoit Potterie.
La différence peut aller du simple au triple. Or les professionnels de santé de certains territoires ne sont pas référencés par les réseaux mutualistes. Il en résulte une grande inégalité territoriale, qui met à mal le principe de libre choix de son professionnel de santé. C’est pourquoi le présent amendement vise à encadrer cette pratique, en vue de rétablir l’égalité des Français en la matière.
 L’amendement n
M. le président.

Quel est l’avis de la commission ?
M. Olivier Véran,
rapporteur général
En outre, les assurés sociaux conservent la liberté de ne pas recourir aux réseaux de soins. La mission de l’IGAS n’a identifié aucune corrélation entre la différenciation du taux de remboursement des soins et le taux de recours aux réseaux de soins par les assurés. Il n’existe pas de réseau fermé.
Une proposition de loi, dite « proposition de loi Le Roux », a été déposée à l’orée de la précédente législature. Elle visait à autoriser certains réseaux de soins à verser des remboursements différenciés – historiquement, cette pratique était confinée aux assurances privées. Elle a été censurée par le Conseil constitutionnel s’agissant des réseaux mutualistes.
L’extension de cette disposition propre aux assurances privées aux assurances mutualistes avait fait l’objet de nombreux débats au Parlement. Nous avions prévu plusieurs garde-fous pour éviter que les patients ne soient piégés ou trop orientés, ou que le remboursement différencié des soins ne tourne à leur désavantage. Pour moi, les amendements sont satisfaits. Retrait ou avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Josiane Corneloup, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Les conventions nationales conclues entre l’Union nationale des caisses d’assurance maladie – UNCAM – et les médecins peuvent prévoir des aides aux professionnels pour l’utilisation ou l’acquisition d’un logiciel d’aide à la prescription.
Mme Josiane Corneloup.
L’amendement prévoit, par le biais d’une expérimentation d’une durée de trois ans, d’élargir la possibilité – sans en faire une obligation –, pour les médecins, de bénéficier d’aides pour l’utilisation et l’acquisition des technologies d’assistance à la prévention ou d’assistance diagnostique ou thérapeutique, dans des conditions définies par la Haute autorité de santé.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Véronique Louwagie.
M. le président.
 Nous avons pris note de la réponse de M. le rapporteur général et retirons cet amendement, dont notre collègue Jean-Carles Grelier est le premier signataire.
Mme Véronique Louwagie.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 (Sourires.)
 La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 En raison des explications du rapporteur général, je retire l’amendement.
M. Paul Christophe.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. le rapporteur général.
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Paul Christophe, pour les soutenir.
 Ces deux amendements visent à nous faire réfléchir à la généralisation de la vaccination, et donc à l’élargissement du remboursement. Afin d’en évaluer les risques, les coûts et les avantages, ma collègue Agnès Firmin Le Bodo, première signataire, propose d’expérimenter dans une ou plusieurs régions la prise en charge du vaccin contre la grippe – c’est l’amendement n
M. Paul Christophe.


 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Paul Christophe.
M. le président.
 Comme souvent, je choisis de vous faire confiance, madame la ministre, et je retire ces amendements.
M. Paul Christophe.
 La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est retiré.
M. Paul Christophe.
 La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
M. le président.
 Prochaine séance, cet après-midi, à quinze heures :
M. le président.
Suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020.
La séance est levée.
Mme Isabelle Valentin
Mme Nathalie Elimas
Amendement n

M. Olivier Véran, rapporteur général de la commission des affaires sociales
Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé
Amendement n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

M. Paul Christophe
M. Pierre Dharréville
M. Jean-Pierre Door
Amendement n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendement n

Amendement n

Amendement n

Amendement n

Amendement n

Amendement n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendement n

Amendement n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

M. Paul Christophe
Mme Caroline Fiat
M. Pierre Dharréville
Mme Annie Vidal
M. Alain Ramadier
Mme Nathalie Elimas
Mme Agnès Buzyn, ministre
Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

M. Dominique Potier
Mme Albane Gaillot
Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendement n

Amendement n

Amendement n

Amendement n

Amendement n

Amendement n

M. le président
Amendements n

Amendement n

Amendement n

Amendement n

Amendement n

Amendement n

Amendement n

Amendement n

Mme Christelle Dubos, secrétaire d’État auprès de la ministre des solidarités et de la santé
M. Gilles Lurton
Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendement n

Amendement n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Mme Charlotte Lecocq
Amendement n

Amendements n

Amendement n

Amendement n

Amendement n

Amendements n

Amendement n

Amendement n

Amendements n

Amendement n

Mme Michèle de Vaucouleurs
Amendements n

Amendement n

Amendement n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendement n

Mme Danièle Obono
Amendement n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendement n

Amendements n

Amendement n

 La séance est ouverte.
M. le président.
 L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 (n
M. le président.

 Ce matin, l’Assemblée a poursuivi la discussion des articles de la quatrième partie du projet de loi, s’arrêtant à l’article 40.
M. le président.
 La parole est à Mme Isabelle Valentin.
M. le président.
 L’article 40 crée un parcours d’accompagnement vers l’après-cancer. Dans le cadre d’un parcours de santé organisé, il permettra aux personnes touchées par un cancer de bénéficier d’une évaluation de leurs besoins donnant lieu à des conseils diététiques, à un soutien psychologique ainsi qu’à un bilan motivationnel et fonctionnel d’activité physique.
Mme Isabelle Valentin.
Cet article nous paraît bienvenu car il prévoit l’accompagnement de patients qui ont subi un traitement difficile et sont profondément affectés moralement et physiquement. Nous espérons qu’il permettra d’apporter une meilleure réponse aux besoins des 3 millions de personnes qui vivent avec un cancer en France, et qu’il contribuera à améliorer l’état de santé et la qualité de vie des patients et de leurs familles.
Toutefois, il est dommage que ces mesures ne s’accompagnent pas de dispositions plus ambitieuses de prévention. Il n’est pas non plus prévu de mesures ambitieuses pour encadrer le parcours de soins des patients atteints d’affections de longue durée, en se fondant simplement sur la contractualisation entre les patients, les soignants et l’assurance maladie.
Il nous paraît important d’agir en amont en matière de prévention. Aujourd’hui, en effet, le dépistage du cancer du sein proposé aux femmes âgées de 50 à 75 ans n’atteint que la moitié de la population concernée. Pourtant, ce cancer est le plus fréquent chez la femme : chaque année, on recense 60 000 nouveaux cas et 12 000 décès.
Enfin, nous devrions nous inspirer de ce parcours global pour soutenir d’autres laissés pour compte du système de santé. C’est le cas des aidants familiaux, qui réclament un suivi psychologique et sanitaire comparable à celui qui est proposé aux patients dans l’article 40. Avec ma collègue Josiane Courneloup, nous avons déposé plusieurs amendements en ce sens, visant à créer, dans le cadre du PLFSS, un parcours de soins global destiné aux 11 millions d’aidants familiaux. Malheureusement, ces amendements n’ont pas franchi le cap de la recevabilité financière. Nous espérons néanmoins que le Gouvernement entendra l’appel des aidants familiaux et qu’il leur destinera un parcours comparable à celui qui est prévu pour les patients.
 La parole est à Mme Nathalie Elimas.
M. le président.
 L’article 40 est un très bel article, qui vise à améliorer l’état de santé et la qualité de vie des personnes atteintes d’un cancer. Il institue de belles mesures en matière de prévention – sujet cher au groupe du Mouvement démocrate et apparentés – et s’attache, dans ce cadre, à pallier les inégalités sociales.
Mme Nathalie Elimas.
Nous voterons donc bien volontiers cet article, tout en présentant des propositions, notamment à l’endroit des enfants atteints d’un cancer, mais aussi dans le but de renforcer les actions de prévention. Ainsi proposerons-nous une étude épidémiologique et une consultation de transition.
 Vous gardez la parole, madame Elimas, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il précise que l’agence régionale de santé élaborera le parcours de soins global en concertation avec tous les acteurs concernés, notamment l’INCa – Institut national du cancer –, mais également les établissements et professionnels de santé ainsi que les associations.
Mme Nathalie Elimas.
 La parole est à M. Olivier Véran, rapporteur général de la commission des affaires sociales, pour donner l’avis de la commission sur cet amendement.
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général de la commission des affaires sociales
 La parole est à Mme la ministre des solidarités et de la santé, pour donner l’avis du Gouvernement.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,
ministre des solidarités et de la santé
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n

M. Olivier Véran,
rapporteur général

 La parole est donc à Mme Nathalie Elimas, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Les pathologies cancéreuses touchent chaque année 3 400 nouveaux enfants, adolescents et jeunes adultes en France. Grâce à l’efficacité accrue des thérapeutiques, le taux de guérison, toutes pathologies confondues, atteint désormais 80 %. Pour autant, près de deux tiers des patients guéris souffrent de séquelles graves faisant suite à leur maladie et aux traitements qu’ils ont reçus. La cohorte de patients traités pour un cancer à l’âge pédiatrique croît progressivement, ce qui fait émerger de nouvelles problématiques tant médicales que psychosociales.
Mme Nathalie Elimas.
L’objet de cet amendement est de proposer que le parcours de soins global, après le traitement d’un cancer, comporte un volet spécifique s’adressant aux enfants et aux adultes ayant souffert d’un cancer dans leur enfance. Il paraît notamment essentiel d’instituer une consultation dite « de transition » avec un oncologue pédiatre dans les cinq ans suivant le dernier épisode de la maladie. Il s’agirait essentiellement d’une consultation d’initiation de suivi à long terme ou d’entrée dans le dispositif de suivi à long terme de l’après-cancer pédiatrique. Cette consultation longue et multidisciplinaire, destinée à évaluer l’état de santé médical, psychologique et social du patient, prendra appui sur la compétence de l’oncopédiatre, qui possède une connaissance approfondie du dossier du malade, de sa pathologie, des traitements qu’il a reçus et de ses éventuelles particularités. La complexité de cette consultation devrait être valorisée en conséquence.
 Quel est l’avis du Gouvernement sur ces deux amendements identiques ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,


Il me semble préférable de laisser les professionnels rédiger le parcours en fonction de leurs besoins, plutôt que de leur imposer une consultation spécifique dans les cinq ans suivant le dernier épisode de la maladie, selon un format prédéterminé. À titre d’exemple, certains services instaurent des transitions entre les équipes pédiatriques et les équipes adultes sur des périodes plus ou moins longues, tandis que d’autres créent des parcours reposant sur des binômes, au gré de l’offre de soins disponible.
En formalisant une consultation dans la loi, nous risquerions de rigidifier l’accompagnement des patients. Les professionnels sont précisément en train de travailler sur le parcours des enfants atteints d’un cancer, en incluant le suivi à long terme. Je préfère que nous les laissions proposer le parcours qui leur semble le plus pertinent.
 La parole est à Mme Nathalie Elimas.
M. le président.
 J’entends vos arguments, madame la ministre. Toutefois, les spécialistes avec lesquels j’ai discuté, chargés d’encadrer les enfants et l’après-cancer pédiatrique, estiment que la mesure que nous proposons pallierait une carence actuelle et répondrait à leurs besoins. Je maintiens donc mon amendement.
Mme Nathalie Elimas.
 La parole est à Mme Nathalie Elimas, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il propose de lancer une étude épidémiologique auprès des familles où un enfant souffre d’un cancer. En effet, s’il est possible d’expliquer les causes d’un cancer chez l’adulte, il est beaucoup plus difficile de le faire chez l’enfant. Nous préconisons qu’une consultation soit proposée – et non imposée – aux familles afin de les interroger sur leur environnement et leurs conditions de vie, voire sur les conditions dans lesquelles s’est déroulée la grossesse. Cette étude remplirait un objectif de prévention et permettrait certainement de comprendre les raisons pour lesquelles un enfant tombe malade.
Mme Nathalie Elimas.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Retirez-vous votre amendement, madame Elimas ?
M. le président.
 À la suite des discussions que nous avons eues en commission, nous avons retiré le mot « systématique » qui figurait dans la version initiale de notre amendement. La deuxième version du texte précise qu’il peut être « proposé » aux familles de participer à une étude épidémiologique. Je maintiens donc mon amendement.
Mme Nathalie Elimas.
 La parole est à Mme Claire Guion-Firmin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Le lien de causalité entre le taux élevé de cancers de la prostate aux Antilles et l’utilisation massive de chlordécone et de paraquat dans ces territoires pendant des dizaines d’années, s’il n’est pas démontré, semble évident. Il paraît donc essentiel de proposer systématiquement aux malades diagnostiqués de participer à une étude épidémiologique déclinée à travers un questionnaire, des prélèvements biologiques et des analyses au sein de l’habitation. Ce parcours, pris en charge par l’agence régionale de santé, prévoirait des conseils diététiques, un soutien psychologique ainsi qu’un bilan motivationnel et fonctionnel d’activité physique, associés à un projet individuel d’activité physique adapté aux envies et aux limitations fonctionnelles du patient.
Mme Claire Guion-Firmin.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Je suggère donc le retrait de votre amendement, afin de ne pas prévoir dans la loi la réalisation d’une étude qui sera peut-être moins construite que celles actuellement entreprises par les chercheurs. À défaut, l’avis du Gouvernement serait défavorable.
 La parole est à Mme Claire Guion-Firmin.
M. le président.
 À la suite des explications données par M. le rapporteur général et Mme la ministre, je retire l’amendement.
Mme Claire Guion-Firmin.
 La parole est à Mme Nathalie Elimas, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement tend à préciser que le parcours de soins global est élaboré au moment de l’annonce du diagnostic du cancer, afin qu’il puisse débuter le plus rapidement possible après la fin du traitement. C’est en effet une condition de l’efficacité de ce parcours : plus la prise en charge est précoce, plus elle aura des effets positifs sur la guérison et la qualité de vie des patients, notamment en limitant le risque de rechute ou de complications.
Mme Nathalie Elimas.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Nathalie Elimas, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 La mise en place d’un parcours de soins global après le traitement d’un cancer est une avancée majeure : cela permettra de mieux accompagner les patients dans leur guérison et d’améliorer leur qualité de vie après la maladie. Toutefois, les cancers pédiatriques présentent des spécificités par rapport aux cancers de l’adulte. En effet, un tiers des cancers pédiatriques n’existent pas chez l’adulte ; inversement, plus de 80 % des cancers de l’adulte n’existent pas en pédiatrie. Des mesures spécifiques devraient donc être prévues pour les enfants. Tel est l’objet du présent amendement.
Mme Nathalie Elimas.
 Excellent amendement !
M. Bruno Millienne.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à Mme Nathalie Elimas, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Si vous le permettez, monsieur le président, je présenterai en même temps les amendements n
Mme Nathalie Elimas.

 Je vous en prie, ma chère collègue.
M. le président.
 L’amendement n
Mme Nathalie Elimas.



 Je suis saisi de trois amendements, n
M. le président.

Les amendements n

La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est donc à Mme Nathalie Elimas, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il paraît nécessaire de procéder à une évaluation de la mise en place du parcours de soins global après le traitement d’un cancer, afin d’en tirer des enseignements et éventuellement de l’améliorer. Tel est l’objet de cet amendement.
Mme Nathalie Elimas.
 La parole est à Mme Corinne Vignon, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement vise à demander au Gouvernement un rapport sur la mise en application des dispositions de l’article 40 du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Cela permettrait d’étudier l’éventuelle extension du dispositif.
Mme Corinne Vignon.
Avec ma collègue Fadila Khattabi, nous avons rencontré l’association Les entreprises contre le cancer, qui nous a interpellées sur la question du reste à charge concernant l’accès à certains soins après un cancer. L’article 40 du présent projet de loi représente une avancée pour ce qui est de la réparation personnelle après un traitement. Toutefois, il conviendrait d’aller plus loin dans la prise en charge des frais annexes post-cancer et durant la maladie. De deux à cinq ans après une maladie, le reste à charge pour une personne est en moyenne de 300 euros par an, soit du fait de médicaments encore prescrits mais non remboursés, soit en raison de dépassements d’honoraires, comme c’est souvent le cas pour les opérations de reconstruction mammaire ou pour les changements d’implant.
Prenons l’exemple des patients atteints d’un cancer de la bouche, à qui l’on doit ôter la dentition : l’assurance maladie ne prend en charge que la pose de six dents, alors qu’une reconstruction totale de la bouche peut coûter jusqu’à 10 000 euros. Une personne ne peut pas reprendre une vie normale, en particulier sociale, et travailler avec seulement six dents !
Aussi cette demande de rapport a-t-elle pour objectif d’étudier, à travers l’extension du dispositif de l’article 40, l’éventuelle création d’un panier de soins post-cancer élargis, incluant un bilan en matière de dermopigmentation en vue de masquer les stigmates du cancer, par exemple en redessinant une aréole mammaire, des sourcils disparus ou en cachant une cicatrice post-chirurgicale. On participerait ainsi à la reconstruction de l’image de la personne et à l’acceptation de la maladie. De plus, une vraie avancée serait d’appliquer ce parcours de soins global post-cancer aux personnes malades.
 Quel est l’avis de la commission sur ces amendements en discussion commune ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Je suis saisi d’une série d’amendements portant article additionnel après l’article 40.
M. le président.
La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement n

 Le cancer bronchopulmonaire est la première cause de mortalité par cancer en France, avec un taux de survie à cinq ans, tous stades confondus, aux alentours de 15 %. C’est en particulier le cas dans le Nord – j’ai une pensée particulière pour toutes les victimes de l’amiante. La réduction de la mortalité grâce au dépistage doit constituer un objectif majeur de santé publique. Le présent amendement vise à accroître notre capacité à dépister ce type de cancer, grâce au lancement d’une expérimentation.
M. Paul Christophe.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Je suis saisi de trois amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n

 Pour le seul régime général, près de 9 000 personnes atteintes de diabète subissent chaque année une amputation d’un membre inférieur, à savoir l’orteil, le pied, la jambe ou la cuisse. Elles sont 20 000 à être hospitalisées pour une plaie du pied. La qualité de vie du patient diabétique se trouve de ce fait largement détériorée, et la pratique d’une activité physique, qui fait partie intégrante du traitement du diabète au même titre que l’alimentation et les traitements médicamenteux, devient de plus en plus difficile. Le cercle vicieux de la maladie s’installe. Sans une pratique sportive régulière, le diabète est moins stable et des complications surviennent, détériorant un peu plus une qualité de vie déjà dégradée.
M. Gilles Lurton.
Des coûts supplémentaires évitables viennent en outre alourdir les dépenses de l’assurance maladie, puisque ces complications représentent un coût pour cette dernière : alors que les dépenses d’un patient diabétique s’élèvent en moyenne à 6 730 euros, celles d’un patient pris en charge pour une amputation sont de 63 830 euros.
Si certains établissements sont déjà spécialisés dans la prise en charge du pied diabétique, il n’existe pas aujourd’hui de cahier des charges qui permette de labelliser ou de certifier les établissements ou équipes spécialisées.
C’est pourquoi le présent amendement vise à créer un mode de financement dédié – un forfait – pour la prise en charge de telles complications. Un cahier des charges permettrait de déterminer les équipes éligibles.
 La parole est à M. Alain Ramadier, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement, déposé à l’initiative de notre collègue Ian Boucard, est identique au précédent.
M. Alain Ramadier.
 L’amendement n
M. le président.

Quel est l’avis de la commission sur ces trois amendements identiques ?
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Il est fondamental d’arriver, à terme, à une prise en charge forfaitaire de l’ensemble des maladies chroniques et de leurs complications. Cela fait l’objet de plusieurs expérimentations – comme le prévoit, notamment, l’article 51 du présent projet de loi –, et il existe déjà des forfaits spécifiques concernant le diabète et l’insuffisance rénale. Néanmoins, cela peine à se mettre en place en secteur hospitalier, parce qu’il y a beaucoup de paramètres à maîtriser. Dans ces conditions, il semble prématuré de prévoir des forfaits ville-hôpital – ce qui, de surcroît, irait à l’encontre de la démarche proposée aux professionnels de santé, à travers l’article 51, de s’organiser à l’échelon du territoire. Si des propositions sont faites, j’imagine qu’elles seront examinées avec la plus grande bienveillance vu que, comme vous l’avez souligné dans votre présentation, les complications du diabète doivent faire l’objet d’une prise en charge pluridisciplinaire acharnée. Il reste qu’en l’état actuel des choses, personne ne serait en mesure d’assurer un financement forfaitaire ville-hôpital des complications du diabète. S’ils étaient adoptés, ces amendements ne trouveraient aucune application concrète. Demande de retrait ou, à défaut, avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,


L’étape suivante sera une forfaitisation plus globale, avec une prise en charge ville-hôpital pour les diabétiques. C’est un objectif que nous visons à moyen terme. Le problème est d’arriver à concilier le point de vue des professionnels libéraux qui prennent en charge des diabétiques et celui des équipes hospitalières concernées. Le travail est en cours au sein du ministère.
Je demande donc le retrait des amendements : écrire cela dans la loi ne rendrait pas les choses plus effectives. À défaut, l’avis du Gouvernement serait défavorable.
 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 Vos explications me satisfont pleinement et je pense qu’elles satisferont nombre de personnes concernées, puisqu’elles démontrent que nous avançons, ce qui est l’objectif. Nous avançons même rapidement, à en juger par ce que vous venez de nous dire. Je retire donc mon amendement.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
L’utilité d’un tel dispositif est apparue lors des débats en commission. Toutefois, après échanges, il me paraît quelque peu complexe à mettre en œuvre car l’accompagnement du traitement de ces maladies chroniques ne peut s’assimiler à l’accompagnement d’un traitement aigu comme celui du cancer.
Cet amendement présente néanmoins le mérite de nous permettre de parler de prévention et de la place du sport dans le traitement de telles pathologies. Au sein de la majorité comme sur les bancs de l’opposition, beaucoup souhaitent faire progresser le bien-être des personnes atteintes de maladies chroniques. C’est également l’occasion de saluer la création de maisons sport-santé dans de nombreuses communes françaises, qui s’intègre parfaitement à la stratégie nationale de santé.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Année après année, nous allons ainsi développer de nouveaux forfaits par pathologie, de façon à accompagner ces patients dans le domaine de la prévention primaire et secondaire. En revanche, nous serions embarrassés de définir un parcours en l’état actuel des choses. Comme l’a dit M. le rapporteur général, ces maladies à très long terme ne demandent pas la même organisation qu’une pathologie aiguë, au suivi inscrit dans une prise en charge coordonnée.  
Je vous propose donc de retirer cet amendement ; à défaut, l’avis du Gouvernement serait défavorable. Cependant, il nous rappelle l’intérêt de cette mesure, et je voudrais à ce titre remercier M. Belhaddad et Mme Wonner d’y avoir beaucoup travaillé.
 La parole est à M. le rapporteur général.
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Tout à l’heure, vous avez pourtant retiré l’amendement n
Mme Caroline Fiat.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
Les patients concernés sont souvent jeunes, âgés de 18 à 25 ans, quand ils ne sont pas des enfants en bas âge. Ils peuvent avoir un métier et démarrer dans la vie. L’annonce d’une telle maladie est extrêmement traumatisante pour eux ; or elle se fait généralement en milieu hospitalier, où aucun soutien psychologique n’est prévu. Les centres experts disposent de l’appui de professionnels, mais ceux-ci ne sont financés ni par l’activité hospitalière générée, ni par l’assurance maladie ; parfois, le financement provient même de laboratoires, de l’industrie pharmaceutique. C’est un peu dommage.
J’aimerais donc que l’on puisse expérimenter dans quelques territoires un financement par l’assurance maladie, qui ne doit pas coûter très cher et permettrait de mieux accompagner de jeunes malades.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Je souhaiterais évoquer un sujet en rapport avec cet amendement – une pathologie qui a fait l’objet d’une mission d’information de la commission des affaires sociales au cours de la précédente législature. Je veux parler de la fibromyalgie.
M. Jean-Pierre Door.
 Très bien !
M. Gilles Lurton.
 Pathologie chronique, invalidante, très douloureuse, dont les causes sont encore inconnues et les traitements extrêmement difficiles, elle atteint beaucoup de gens, surtout jeunes. Elle pourrait probablement être intégrée à cet amendement, car il y a là aussi un besoin de suivi psychologique et médical. Qu’en pensez-vous, madame la ministre ?
M. Jean-Pierre Door.
 C’est un vrai sujet !
Mme Isabelle Valentin.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 Pourquoi prévoir une expérimentation ? Pourquoi ne pas prendre d’emblée la décision de cette prise en charge ?
M. Pierre Dharréville.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Bien évidemment, monsieur le rapporteur général. Mais ici, dans la délibération, peut-être pourrions-nous aller un peu plus loin.
M. Pierre Dharréville.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Au lieu que l’assurance maladie prenne en charge l’ensemble des consultations de psychologues dans notre pays, nous préférons expérimenter sur le besoin, la durée, le choix des patients… Certains préfèrent voir un psychologue du service qui les suit, d’autres consulter près de leur domicile et loin de l’hôpital. Nous ne sommes pas encore en mesure de définir ce que doit être une prise en charge aboutie de ce type de pathologie ; c’est pour cette raison que j’accepte l’expérimentation. 
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Gilles Lurton, pour les soutenir.
 Ces amendements portent sur la prise en charge de la lutte contre la douleur, qui n’est actuellement pas identifiée comme une politique spécifique.
M. Gilles Lurton.
Depuis 1998, elle a fait l’objet de trois plans : le plan Kouchner, qui a très bien fonctionné ; entre 2002 et 2005, un deuxième plan concentré sur des douleurs spécifiques comme la migraine, la douleur de l’enfant et l’accélération de la souffrance en fin de vie ; à partir de 2006, un troisième plan visant, entre autres, à améliorer la prise en charge des douleurs des populations les plus vulnérables.
Un quatrième plan a été préparé mais n’a jamais été mis en application, ce qui a signé la fin de ces programmes de lutte contre la douleur. Pourtant, les médecins spécialisés dans ce domaine nous disent que des progrès très importants restent à faire, notamment en ce moment où les pouvoirs publics souhaitent à juste titre développer l’hospitalisation à domicile, et où nous devons redoubler d’attention envers les personnes les plus vulnérables.
J’ai eu beaucoup de mal à déposer cet amendement qui, dans un premier temps, a été déclaré irrecevable en commission. Je l’ai retravaillé à plusieurs reprises, et ce sont finalement deux amendements par lesquels je vous propose que le Gouvernement nous remette des rapports portant sur la prise en charge de la lutte contre la douleur dans notre pays. 
 Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Vous avez raison de souligner qu’il n’existe plus de plan spécifique de lutte contre la douleur, alors que les précédents ont permis de structurer quelque 250 unités de prise en charge de la douleur. Depuis 2017, des indicateurs de qualité de cette prise en charge sont utilisés en MCO – médecine, chirurgie, obstétrique – comme en SSR – soins de suite et de réadaptation. Beaucoup de choses ont donc été mises en place, mais peut-être vaut-il mieux, encore une fois, attendre les recommandations de la HAS pour en faire davantage.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Par ailleurs, comme le rapporteur général l’a évoqué, nous travaillons régulièrement avec la Société française d’étude et de traitement de la douleur, qui a créé plus de 250 structures labellisées, répondant à un cahier des charges. Ses publications, comme le livre blanc de la douleur 2017 et le fascicule
 La Douleur en questions
Cela dit, je vous rejoins concernant la nécessité de donner une nouvelle impulsion à cette politique, qui touche aussi aux soins palliatifs. Je suis en train d’y travailler. Il faut en permanence s’assurer que les bonnes pratiques sont déployées sur l’ensemble du territoire.
 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 Madame la ministre, je suis très satisfait de cette réponse, et content d’avoir déposé ces amendements qui ont permis d’évoquer le sujet. Vos propos ont dû être écoutés avec beaucoup d’attention. Il se trouve que j’ai déposé, sur l’un des articles restant à examiner, un amendement du même type concernant les soins palliatifs, qui constituent un sujet important. Compte tenu de votre réponse, je retire mes deux amendements.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Jean-Louis Touraine, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je ne suis pas un inconditionnel des demandes de rapport, mais nous avons besoin d’une vision précise du fonctionnement des quarante-deux centres de ressources et de compétences de la mucoviscidose, créés en 2001. Ils ne sont pas en mesure d’assurer leurs missions au service des malades.
M. Jean-Louis Touraine.
Par rapport aux standards européens fixés en 2014, ces centres ne disposent que de 41 % des personnels nécessaires : il leur manque 205 équivalents temps plein, répartis entre les diverses professions de santé. Une part de ce déficit en personnel et en moyens est comblée par des associations, qui épuisent ainsi leurs fonds propres au lieu de remplir leurs missions de soutien à la recherche et à l’innovation. Merci, donc, de faire procéder à une évaluation détaillée, puis de nous remettre un rapport contenant les propositions opportunes.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Monsieur Touraine, la question du rapport n’est pas fondamentale : la ventilation des missions d’intérêt général, les financements à l’échelle des territoires, des régions et des hôpitaux, sont des problèmes déjà connus. Il s’agit d’un amendement d’appel. Par conséquent, je demande son retrait ; à défaut, l’avis de la commission sera défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

La France a pris de l’avance, par rapport aux autres pays, dans la prise en charge des maladies rares, grâce aux différents plans que nous avons lancés. J’ai engagé en 2018 le troisième plan national maladies rares : toutes les structures de prise en charge ont été labellisées, et la dotation MIG – mission d’intérêt général – déléguée aux centres de ressources et de compétences de la mucoviscidose est la plus élevée des dotations dédiées aux maladies rares. Ces centres ont reçu 100 000 euros, contrairement aux structures consacrées aux autres maladies, qui ont bénéficié d’une enveloppe de 30 000 euros. C’est un engagement historique du Gouvernement en faveur de la recherche pour cette maladie. Au-delà de la dotation MIG, beaucoup de ces centres tirent des financements de leur activité clinique : ils ne reposent donc pas sur le seul plan maladies rares ou la labellisation. Le financement accordé dans le cadre du plan national et le label permettent de coordonner la recherche, de mener des expertises, de lancer des recours, mais une large part de l’activité de ces centres est financée par les soins. Si des efforts restent à faire, il n’en demeure pas moins que les crédits sont ventilés entre ces centres en toute transparence. Je vous invite par conséquent à retirer votre amendement, qui est satisfait ; à défaut, j’y serai défavorable.
 Retirez-vous votre amendement, monsieur Touraine ?
M. le président.
 Je le maintiens, par respect pour les enfants atteints de mucoviscidose. Nous devons nous engager à augmenter de 59 % les personnels qui s’occupent d’eux dans les centres spécialisés. Les médecins, les infirmiers, les psychologues, les kinésithérapeutes manquent cruellement dans ces centres. Il manque 70 % de kinésithérapeutes alors que cette profession est si importante pour la survie des malades. Parce que nous devons prendre des engagements, je maintiens cet amendement.
M. Jean-Louis Touraine.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
(Mêmes mouvements.)
 La parole est à M. Paul Christophe.
M. le président.
 Pour simplifier l’accès à la pratique sportive des mineurs, dégager du temps médical et économiser 30 millions d’euros, le PLFSS pour 2020 prévoit de supprimer le certificat de non contre-indication à la pratique de sports sans contrainte particulière, alors que cette obligation est maintenue pour les majeurs qui demandent une licence sportive. Or le certificat médical de non contre-indication au sport est un levier important de la politique de prévention. Seules trois consultations obligatoires, entre 6 et 18 ans, sont prévues dans le parcours de santé des mineurs.
M. Paul Christophe.
Cette visite médicale annuelle permet aux médecins de dresser un bilan régulier de l’état de santé des enfants, de vérifier leur carnet de vaccination, de déceler des scolioses ou des troubles du rythme cardiaque.
Qui plus est, la médecine scolaire est aujourd’hui en grande difficulté. Pas moins de 500 postes de médecins scolaires sont vacants dans le territoire, faute d’attractivité de la spécialité. La profession est en crise, le manque de moyens et de reconnaissance est criant.
Le certificat de non contre-indication est un outil de prévention à la disposition du praticien pour assurer le suivi médical des mineurs. Par ailleurs, l’argument selon lequel ce certificat freinerait la pratique sportive n’est pas démontré. Je ne peux non plus admettre l’argument, soulevé en commission, selon lequel les examens seraient mal faits.
Enfin, cette suppression ferait reposer une lourde responsabilité sur les parents, qui n’ont pas forcément les capacités d’évaluation nécessaires.
Par conséquent, nous défendrons un amendement tendant à la suppression de l’article 41, qui nous semble porter plus de risques que d’avantages.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe GDR.)
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 L’article 41 prévoit de supprimer le certificat médical de non contre-indication à la pratique sportive. Or, en 2018, le Conseil économique, social et environnemental indiquait, dans son avis intitulé « Pour des élèves en meilleure santé », que les visites médicales obligatoires n’étaient pas toujours assurées. Partant de ce constat, vous avez dû penser qu’il serait plus logique de les supprimer alors qu’il aurait fallu, au contraire, prendre des mesures pour redonner tout son sens à la visite médicale. Cette dernière devrait être un passage obligé, d’autant qu’il n’est pas rare qu’elle soit, dans l’année, la seule rencontre avec un personnel médical pour certains enfants ou adolescents. Elle pourrait également être un moment privilégié entre l’enfant et le médecin, qui en profiterait pour prodiguer à son jeune patient qui se destine à une pratique sportive des conseils de prévention sur l’usage de son corps ou les pratiques dangereuses, par exemple.
M. Pierre Dharréville.
En supprimant l’obligation de renouveler le certificat médical, vous prenez le risque d’espacer encore davantage les visites médicales et vous n’œuvrez pas en faveur de la santé des enfants et des adolescents, d’autant que le nombre de médecins scolaires est en chute libre, comme l’a rappelé Paul Christophe, et que ce n’est pas dans le milieu scolaire que la situation sera rattrapée.
Vous semblez inviter nos concitoyens à évaluer eux-mêmes leur santé, sans l’intervention d’un médecin, ce qui pose un vrai problème. Là où vous voyez une simple formalité dont on peut se passer, nous voyons un véritable rendez-vous auquel il faudrait redonner toute sa place pour que les enfants et les adolescents de notre pays continuent de s’adonner au sport en toute sécurité.
Cette mesure problématique nous semble répondre davantage à un souci d’économie que de santé publique ; c’est pourquoi nous la combattons.
 (Applaudissements sur les bancs des groupes GDR et SOC.)
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Cet article, qui prévoit en effet de supprimer le certificat médical de non contre-indication au sport, pose quelques problèmes. Il est vrai que les certificats médicaux ont évolué ces dernières années. Il a été décidé, en 2016, que le certificat médical serait valable trois ans au lieu d’un an. C’est une bonne mesure, qui évite de retourner voir le médecin chaque année. Le principe de l’auto-questionnaire a également été institué. Rempli par les parents, il se suffit à lui-même à condition qu’il soit répondu par la négative à toutes les questions – une seule réponse positive rend obligatoire l’établissement d’un certificat médical.
M. Jean-Pierre Door.
Sachez également que les consultations médicales pour la pratique d’un sport dépendent de la nature du sport concerné. La mode est aux sports de combat – la boxe et le taekwondo, par exemple – et les enfants de 8 ou 10 ans s’y inscrivent en nombre. Il est bien évident qu’un certificat médical est indispensable. Il en va de même pour les courses d’athlétisme – pas celles du dimanche, pas les randonnées.
Surtout, j’ai été frappé par un arrêté pris par le ministère des sports en 2017, qui impose de réaliser un électrocardiogramme aux enfants inscrits dans un club de rugby à partir de 12 ans. Comme j’étais à l’époque le maire d’une commune qui comptait un club de rugby, j’ai dû acheter un appareil pour le mettre à sa disposition !
L’aptitude médicale est une question majeure.
 Veuillez conclure, monsieur Door.
M. le président.
 Ne devrait-on pas consulter les professionnels de santé et les fédérations avant de prendre la responsabilité de mettre fin aux certificats médicaux ?
M. Jean-Pierre Door.
 Je suis saisi de huit amendements identiques, n
M. le président.

Sur ces amendements identiques, je suis saisi par les groupes La France insoumise et Les Républicains d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à Mme Josiane Corneloup, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement de M. Pauget tend effectivement à supprimer l’article 41. Le dispositif des visites obligatoires jusqu’à 18 ans n’a pas démontré son efficacité. Du fait des carences de la médecine scolaire, la consultation en vue d’établir un certificat médical constitue la plupart du temps, pour les enfants et les adolescents, la seule consultation médicale périodique. Cette dernière dépasse d’ailleurs souvent le cadre d’une simple consultation ; elle donne au médecin l’occasion de prévenir certaines pratiques dangereuses ou addictives. Il ne nous semble pas pertinent d’y mettre fin. 
Mme Josiane Corneloup.
 Les amendements n
M. le président.

La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement vise à supprimer l’article 41 afin de ne pas renforcer les inégalités sociales et de conserver un dispositif permettant aux enfants et aux adolescents de passer au moins une visite médicale par an, d’autant que, faute de médecins scolaires, les visites obligatoires ne sont pas toujours assurées.
Mme Isabelle Valentin.
 Les amendements n
M. le président.




Quel est l’avis de la commission sur ces amendements de suppression ?
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Mes chers collègues, savez-vous combien de pays au sein de l’Union européenne exigent l’établissement d’un certificat médical d’aptitude à la pratique d’un sport ?
 Un seul : la France !
Mme Charlotte Lecocq.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 (Exclamations sur les bancs du groupe LR.)
 Parce que nous sommes les meilleurs !
Mme Caroline Fiat.
 Ce n’est pas un argument !
M. Jean-Pierre Door.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Quant à l’argument des inégalités sociales, soulevé par Mme Valentin, rappelons que la consultation n’est pas remboursée par la sécurité sociale ; elle reste à la charge des familles, ce qui alourdit le coût de l’inscription d’un enfant à un club sportif du tarif d’une consultation, 23 ou 25 euros.
 Mais au moins, l’enfant aura vu un médecin !
Mme Isabelle Valentin.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Par ailleurs, le certificat médical n’est pas exigé pour pratiquer le sport à l’école alors que certains enfants multiplient les activités sportives dans le cadre scolaire.
En réalité, le certificat médical ne répond qu’à une logique assurantielle. On peut s’interroger sur sa légitimité, mais c’est un fait. Ce sont les assurances des fédérations sportives qui exigent un certificat. D’ailleurs, rien n’empêcherait une fédération de continuer à exiger, pour leurs assurances, la preuve de la bonne santé de l’enfant, mais cela ne s’inscrirait plus dans le cadre d’une obligation de santé publique. Le certificat médical n’a pas été pensé comme un temps fort dans le parcours de santé de l’enfant, mais comme une réponse, non remboursée par la sécurité sociale, aux contraintes assurantielles, dont je ne critique pas la légitimité, je le répète.
La loi de modernisation de notre système de santé a prévu vingt temps forts dans le parcours de santé de l’enfant. Les consultations, assorties d’examens cliniques approfondis, sont prévues à un rythme si régulier que la santé de l’enfant ne dépend pas du certificat médical.
Nous pourrions discuter, en toute honnêteté, des conditions dans lesquelles ces visites médicales sont réalisées ainsi que des examens qui peuvent y être associés de manière très aléatoire, mais je peux vous assurer qu’il n’y a aucune malice à proposer de supprimer cette obligation, dont ne pâtiront pas les enfants.
Surtout, l’article 41 ne modifie pas l’article L. 231-2-3 du code du sport qui impose l’établissement de certificats pour les sports à risque. Ainsi, il demeurera obligatoire pour le rugby, qui est un sport à risque. En revanche, il ne le sera plus pour certaines activités qui le demandent encore, comme la pétanque, le tennis de table ou la danse.
 (Exclamations sur plusieurs bancs du groupe LR.)
Un enfant qui pratique la danse à l’école n’a pas besoin de certificat médical. Mais s’il suit un cours avec le même professeur en dehors de l’école, il lui en faudrait un ? Le système n’obéit à aucune logique ! La nôtre doit être de s’assurer de la bonne santé de l’enfant en prévoyant des consultations de prévention régulières. Tel est l’objectif de la loi de modernisation de notre système de santé.
Je donne un avis défavorable à ces amendements de suppression. Je n’interviendrai plus sur cet article, car tout le monde aura saisi mon opinion.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Tout d’abord, cet article ne concerne pas les sports qui présentent une contrainte particulière. Les sports de combat et le rugby, pour ne citer qu’eux, restent en dehors du champ d’application de la mesure.
Par ailleurs, il s’agit d’une mesure de justice, de prévention et de simplification. Nous savons tous que notre système est aujourd’hui dévoyé et, qui plus est, profondément inégalitaire puisque les consultations destinées à établir un certificat médical de non contre-indication à la pratique d’un sport, auxquelles tous les parents doivent recourir en septembre lorsqu’ils inscrivent leur enfant à un sport, ne sont pas remboursées par la sécurité sociale, en vertu de l’article L. 321-1 du code de la sécurité sociale – sauf quand la loi est dévoyée ! Beaucoup de médecins, en effet, les facturent à la charge de l’assurance maladie, ce qui est une première dérive.
Deuxième dérive : dans beaucoup de territoires, trouver un médecin au mois de septembre n’est pas une sinécure. Il y a une inégalité territoriale d’accès aux soins.
 C’est vrai !
M. Éric Straumann.
Mme Agnès Buzyn,

Un premier problème réside dans le fait que les enfants, comme l’a indiqué Mme Valentin, ne se rendent pas toujours aux consultations obligatoires sur leur carnet de santé. Nous les avons modifiées l’année dernière. Le Haut Conseil de la santé publique a réparti les vingt consultations obligatoires de l’enfance sur les dix-huit premières années de vie, contre six auparavant. Le dispositif actuel permet donc de bien suivre nos enfants et nos adolescents si les parents les emmènent aux consultations. Il prévoit une couverture complète de 0 à 18 ans, avec des consultations régulières, obligatoires et prises en charge à 100 % par l’assurance maladie. Nous voulons que les enfants aillent à ces consultations.
Nous faisons donc en sorte que, plutôt que de courir chaque mois de septembre à la recherche d’un médecin qui leur fasse un certificat, les parents déclarent, via un auto-questionnaire, qu’ils se sont bien rendus à la consultation obligatoire. Nous pourrions inscrire au cahier des charges de cette consultation la délivrance d’un certificat médical par le médecin traitant ou le pédiatre.
La mesure que nous proposons a une triple vertu : elle assurera la réalité de l’examen ; elle améliorera la prévention, car les parents se sentiront obligés de se rendre à la consultation obligatoire, sauf à mentir et à prendre des risques pour leur enfant – et je ne pense pas qu’ils le souhaitent – ; elle poussera les médecins à vérifier la non contre-indication à la pratique sportive, qui figurera dans le cahier des charges de la consultation. Le système ainsi créé sera beaucoup plus juste. Les consultations pourront avoir lieu tout au long de l’année – pas seulement au mois de septembre – et seront prises en charge à 100 %, ce qui n’est normalement pas le cas des consultations pour l’établissement d’un certificat médical.
Je ne comprends pas ces amendements de suppression. Il s’agit d’une mesure de justice et de simplification pour les familles, qui généralise les bonnes pratiques de prévention.
 (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
M. le président.
 Il est assez drôle de voir certains de nos arguments repris par M. le rapporteur général ou par Mme la ministre qui viennent d’admettre, dans leurs réponses, qu’on manque partout de médecins et qu’il est difficile d’obtenir un rendez-vous médical. J’ajoute que, dans les faits, il arrive que les parents soient au courant de la pathologie de leur enfant qui veut pratiquer un sport mais l’y autorisent quand même. On évoquait il y a quelques instants les sports à contraintes particulières : la danse, pour les enfants hyperlaxes, est un sport à contraintes qui peut s’avérer très dangereux.
Mme Caroline Fiat.
Il faut également prendre en compte les problèmes d’assurance. Si l’enfant se blesse dans le cadre de son activité, qui, des parents ou de l’association sportive, est responsable ?
Enfin, Mme la ministre considère que les visites obligatoires représentent une simplification mais, puisqu’il n’y aura pas plus de médecins, il faudra toujours courir pour obtenir le rendez-vous qui permettra, ou non, à l’enfant de faire du sport.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Je le répète, tous les sports sont différents et tous peuvent être dangereux si l’enfant souffre d’une pathologie. Nous maintenons donc notre amendement de suppression.
Mme Caroline Fiat.
 La parole est à Mme Isabelle Valentin.
M. le président.
 Je ne doute pas de votre ambition en matière de médecine scolaire, madame la ministre. Mais nous le savons tous : il n’y a pas de médecins scolaires. Il n’y a qu’un poste et demi de médecin scolaire pour l’ensemble de mon département ! Ils ne peuvent pas assurer ces visites ; ce certificat obligatoire permet aux enfants d’en avoir au moins une.
Mme Isabelle Valentin.
 La parole est à Mme Christine Cloarec-Le Nabour.
M. le président.
 J’interviens car je suis professeur de danse. Cela fait dix-huit ans que je donne des cours à des enfants. Je n’ai jamais entendu parler d’un professeur de danse qui ne parlerait pas aux parents en cas de difficultés ou de problèmes morphologiques.
Mme Christine Cloarec-Le Nabour.
 Vous n’êtes pas médecin !
Mme Caroline Fiat.
 Là n’est pas la question. En dix-huit ans, je n’ai jamais vu un seul problème avec un enfant. Qu’on forme les professeurs aux premiers secours ou à répondre à des soucis divers, pourquoi pas. Mais, permettez-moi de le dire, les certificats médicaux, c’est de la foutaise : on les range quelque part, on ne contrôle même pas si l’association les a reçus… Arrêtons cette hypocrisie !
Mme Christine Cloarec-Le Nabour.
 Vous êtes en train de dire que les médecins font des faux ! Ils vont apprécier !
Mme Caroline Fiat.
 Non, madame Fiat, nous disons juste que ces certificats ne servent à rien !
Mme Audrey Dufeu Schubert.
 La parole est à M. Éric Straumann.
M. le président.
 J’abonde dans le sens de Mme la ministre : moi-même père de trois enfants, je trouvais absurde de devoir, à chaque rentrée, passer un coup de fil pour obtenir un certificat de la part du médecin, qui ne voyait jamais les enfants.
M. Éric Straumann.
 Vous prétendez que les médecins ne sont pas sérieux !
Mme Caroline Fiat.
 Cette mesure de simplification va dans le bon sens.
M. Éric Straumann.
 (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret.
M. le président.
 Je tenais à redire que nous sommes contre l’auto-évaluation par les parents. Je ne sais pas si tous les parents sont capables de la conduire ! Il est tout à fait singulier d’inscrire une telle mesure dans la loi. De plus, la question a été soulevée par les orateurs précédents : qui sera responsable en cas d’accident ? Les parents ? Le club sportif ?
Mme Gisèle Biémouret.
 Les parents ! Ils sont responsables de leurs enfants !
M. Éric Straumann.
 En voulant supprimer un problème – la course au médecin au moment de la rentrée –, on supprime le certificat médical. C’est une drôle de pratique !
Mme Gisèle Biémouret.
 Non, il faut simplifier les choses.
M. Éric Straumann.
 La parole est à M. Alain Bruneel.
M. le président.
 Vous avez dit, madame la ministre, que ce débat était important. C’est vrai. Car il y a deux manières de voir les choses et nos analyses sont tout à fait différentes. On pourrait se féliciter que notre pays soit le dernier à faire bénéficier ses citoyens de certificats médicaux pour le sport.
M. Alain Bruneel.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 C’est le génie français !
M. Éric Straumann.
 Le premier et le dernier, en effet. Or vous dites, madame la ministre, que ces certificats médicaux constituent une entrave à la pratique sportive. Rien ne le prouve. Vous le dites, mais ce n’est pas forcément vrai.
M. Alain Bruneel.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Nous n’avons pas les informations, il n’y a pas eu de rapport sur le sujet : on ne peut donc pas affirmer que les certificats médicaux sont une entrave à la pratique sportive. Par ailleurs, puisque l’on parle aujourd’hui de suivre le parcours de l’enfant dans l’intérêt de sa santé, nous pensons que le certificat médical d’aptitude à la pratique sportive est un instrument de suivi important car tous les territoires ne sont pas dotés des mêmes moyens sanitaires.
M. Alain Bruneel.
 Je mets aux voix les amendements identiques n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 Les amendements n
M. le président.


 La parole est à Mme Michèle de Vaucouleurs, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il s’agit d’un amendement de repli aux amendements de suppression. Il vise à restreindre la possibilité de non-délivrance de certificats d’aptitude à la pratique sportive aux seuls cas de poursuite d’une activité exercée antérieurement. Le faible nombre d’examens médicaux obligatoires entre 6 et 18 ans a été évoqué plus tôt cet après-midi. Par conséquent, compte tenu des spécificités des différents sports proposés à la pratique, il serait préférable de maintenir l’obligation de fournir un certificat médical.
Mme Michèle de Vaucouleurs.
 La parole est à Mme Martine Wonner, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’article 41 du PLFSS allie deux éléments qui doivent être au cœur de nos politiques publiques de santé : la prévention et le lien sport-santé, sur lequel je ne reviendrai pas car il a déjà été largement débattu. Si je partage cet objectif, je crois en revanche qu’il ne saurait être poursuivi aux dépens de la santé des enfants eux-mêmes. C’est faire peser trop de responsabilités sur les détenteurs de l’autorité parentale que de faire de l’auto-évaluation par les parents la seule mesure de l’état de santé de leur enfant.
Mme Martine Wonner.
 Quand on est parent, on prend ses responsabilités !
M. Éric Straumann.
 Cette ambition noble peut être réalisée à travers des dispositifs qui existent déjà dans la loi, à commencer par les examens médicaux obligatoires qui jalonnent l’enfance et le parcours scolaire.
Mme Martine Wonner.
Cet amendement vise donc à supprimer la notion d’auto-évaluation, trop évasive, pour lui préférer un « questionnaire relatif à l’état de santé » qui existe déjà et qui pourrait être contrôlé lors des évaluations obligatoires à l’école. Il n’est pas ici question de créer des formalités administratives mais de garantir que les problèmes de nos enfants ne soient pas ignorés.
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il vise à maintenir le cadre légal actuel, qui permet de libérer du temps médical tout en apportant une sécurité indispensable aux sportifs mineurs, en fixant une limite de trois ans pour le renouvellement d’examens médicaux obligatoires.
Mme Gisèle Biémouret.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je suis perturbée d’entendre dire, dans cet hémicycle, que les certificats médicaux sont de la foutaise et que les enseignants les rangent sans les regarder. J’ose espérer que les gens qui font faire du sport aux enfants ont le scrupule de regarder ces certificats.
Mme Caroline Fiat.
En outre, pour répondre à l’exemple de M. Straumann, quand un médecin traitant suit vos enfants et les voit régulièrement, vous pouvez vous contenter de lui passer un coup de fil. Mais il y a des enfants qui ne voient pas régulièrement de médecin traitant, et là, pas de coup de fil possible ! Les parents ne sont pas censés savoir si leur enfant présente une difficulté. C’est là toute la différence entre un enfant qui bénéficie d’un suivi régulier et un autre qui n’en bénéficie pas ; il me tenait à cœur de la souligner.
Quant à l’amendement n

 Nous en venons à deux amendements portant article additionnel après l’article 41.
M. le président.
Ces deux amendements, n

La parole est à Mme la ministre, pour les soutenir.
Mme Agnès Buzyn,

L’amendement n

Cet entretien permettra notamment de délivrer aux femmes enceintes des informations sur les conséquences de la consommation d’alcool et de tabac, et de les accompagner dans l’arrêt de la consommation de ces deux substances, qui est un enjeu majeur de santé publique.
Nous souhaitons un abord systématique de la question de l’alcool car nous avons besoin de diminuer le syndrome de l’alcoolisation fœtale. Nous avons encore de grandes marges de progrès à réaliser, puisque 67 % des femmes déclarent avoir été interrogées sur leur consommation d’alcool en consultation durant leur grossesse et que moins d’un tiers affirme avoir reçu la recommandation de ne pas consommer d’alcool, alors que l’abstinence totale d’alcool est recommandée.
La question du tabac est tout aussi importante. En 2016, 17 % des femmes enceintes continuaient de fumer au troisième trimestre : c’est un des taux les plus élevés d’Europe.
L’amendement n

On connaît les inégalités sociales de santé autour du tabagisme : or les PMI et les centres d’examens de santé de l’assurance maladie sont souvent les structures les plus en contact avec les publics les plus modestes. Cette mesure permettra de renforcer l’offre d’accompagnement de proximité à l’arrêt du tabac et de toucher les 20 000 femmes enceintes qui fument encore et sont les plus vulnérables.
Une disposition législative est nécessaire pour déroger au monopole pharmaceutique en la matière afin que les professionnels des PMI et des centres de santé puissent accéder à ces traitements de substitution. 
(Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
 Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à Mme Michèle de Vaucouleurs.
M. le président.
 Madame la ministre, vous avez précisé les finalités de l’entretien prénatal précoce. L’amendement n
Mme Michèle de Vaucouleurs.

 La parole est à M. le rapporteur général.
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général

 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,


 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 Je vous remercie de cette précision qui éclaire le débat, madame la ministre.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il convient, pour évaluer la démarche de qualité d’un établissement, de prendre en compte également la qualité de vie des professionnels de santé au sein de cet établissement et à inclure les associations de patients dans la définition des indicateurs de qualité.
M. Paul Christophe.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général

 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’article 42 envisage que la conclusion du CAQES – contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins –, tout en restant obligatoire, soit réservée aux seuls établissements ciblés au niveau régional ou national. Cette mesure aurait donc pour principal effet de priver les établissements non ciblés de la possibilité de conclure de tels contrats, alors que ces derniers étaient jusqu’ici accessibles à tous les établissements de santé et qu’ils s’avèrent déterminants pour définir l’activité d’un établissement, ses marges de progression et ses objectifs propres. L’amendement n
M. Gilles Lurton.

 L’amendement n
M. le président.

 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Nous avons déjà présenté cet amendement les années précédentes. Il revient sur la logique de sanctions financières inscrite dans la loi : même si de telles sanctions se révèlent parfois nécessaires, elles peuvent aussi aggraver la situation d’établissements publics déjà en difficulté.
M. Pierre Dharréville.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
J’ai pris en commission l’exemple de l’amygdalectomie, qui fait partie des indicateurs. Je connais un centre qui en réalise un grand nombre, parce qu’il est le seul centre régional qui pratique cette chirurgie complexe et qu’il est, de plus, également le seul attaché à un centre de prévention des troubles du sommeil ; c’est pourquoi la totalité des patients du bassin se rend dans ce centre, sans que les professionnels en soient autrement heureux, car cette chirurgie comporte des risques sans être particulièrement lucrative. En revanche, il existe également des cas de surconsommation de soins non explicables : l’ARS de santé entre alors dans une logique d’accompagnement de l’établissement vers une pratique plus vertueuse. Si aucune amélioration n’est observée en deux ans, il est alors possible d’entrer dans un dispositif désincitatif d’un point de vue financier. Avis défavorable.
 L’amendement n
M. le président.

 L’amendement n
M. le président.

 Les amendements n
M. le président.

 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à Mme Brigitte Kuster, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement de Mme Marie-Christine Dalloz vise à introduire un principe général de transparence, qui s’appliquerait aux agences régionales de santé lors de l’octroi des concours financiers relevant de leur champ d’intervention. En effet, le dispositif actuel ne prévoit pas une telle obligation et le suivi des engagements financiers des ARS n’est pas toujours très lisible. L’introduction de mesures spécifiques permettrait d’accroître le contrôle de l’usage de ces ressources, qui se révèlent en pratique essentielles pour assurer le bon fonctionnement du système de santé.
Mme Brigitte Kuster.
 L’amendement n
M. le président.

 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Agnès Buzyn,


 L’amendement n
M. le président.

 L’amendement n
M. le président.

 La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il vise à limiter l’application du dispositif proposé aux deux premières hypothèses prévues par le code de la santé publique, c’est-à-dire aux prestations dont la nécessité doit être appréciée au regard d’indications ou de conditions particulières d’ordre médical ou dont la justification doit être préalablement vérifiée du fait de leur caractère innovant ou des risques encourus par le bénéficiaire.
M. Paul Christophe.
 L’amendement n
M. le président.

 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
Une expérience a été conduite à Grenoble, à l’initiative de l’agence régionale de santé, durant six mois : quatorze dentistes bénévoles ont participé à la régulation des appels aux horaires de fermeture des cabinets dentaires. Tous les dimanches matin, ils ont reçu 100 appels dont les auteurs, auparavant, se rendaient aux urgences hospitalières, avec des douleurs de dents difficiles à soigner car il n’y a pas de dentiste aux urgences – il convient alors de rédiger des prescriptions d’antalgiques. Dans la majorité des cas, la réponse téléphonique d’un dentiste a permis au patient d’éviter le recours aux urgences et de trouver une consultation dans un cabinet capable de le recevoir en urgence ou en semi-urgence, voire de se voir délivrer une ordonnance téléphonique lui apportant une réponse durable. Cette expérimentation a été unanimement saluée par les équipes médicales, les assistants de régulation du SAMU et les dentistes qui y ont participé. Dans le seul périmètre du SAMU 38, 3 000 demandes pourraient être ainsi régulées plutôt que de passer par les urgences.
 La parole est à M. Bertrand Bouyx, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’alinéa 7 prévoit d’expérimenter l’extension des lieux et des conditions de prélèvement et de réalisation de la phase analytique des examens de biologie médicale, en dérogeant aux règles existantes. Cette mesure, insérée dans un article relatif au transport sanitaire, ne fait l’objet d’aucune explication dans l’exposé des motifs. Il convient d’en expliquer le sens et le périmètre.
M. Bertrand Bouyx.
Cette disposition présente en effet un risque en matière de santé publique en ce qu’elle permettrait notamment la réalisation d’examens de biologie médicale délocalisée, c’est-à-dire la réalisation par des automates d’examens de biologie médicale dans un cabinet, un centre ou une maison de santé.
De tels automates nécessitent une organisation exigeante et un investissement lourd pour en assurer la qualité. Le coût d’un tel examen est en moyenne cinq fois plus cher qu’un examen réalisé en laboratoire.
Déconnecté des phases pré-analytique et post-analytique, cet examen délocalisé et réalisé par des automates fournit des résultats dont la fiabilité est toute relative. Se pose en définitive, et de manière cruciale, la question de la responsabilité et du contrôle par un biologiste médical. Il convient d’éviter que des examens soient réalisés dans des conditions dégradées de qualité et de sécurité.
En fait, nous nous interrogeons sur l’expérimentation prévue. Les explications fournies dans le rapport sont très peu consistantes. Quelques explications sur la finalité de cet article, posé là on ne sait pourquoi, seraient les bienvenues.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Il ne s’agit pas de remplacer l’activité de biologie médicale telle qu’elle est actuellement organisée et structuré, mais de permettre des dérogations au cadre général, notamment pour des équipes mobiles et des pathologies bien spécifiques.
Je vous demande de bien vouloir retirer votre amendement. À défaut, j’émettrai un avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Retirez-vous votre amendement, monsieur Bouyx ?
M. le président.
 Je vais le retirer, monsieur le président, mais des explications complémentaires sont nécessaires afin de rassurer certains professionnels qui s’interrogent sur le cadre de cette extension et sur la manière dont seront pris en compte les aspects métrologiques de la biologie médicale.
M. Bertrand Bouyx.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Je suis très attachée aux missions des biologistes. C’est la raison pour laquelle nous avons prévu que, dans le pacte de refondation des urgences, les biologistes seront en charge d’organiser l’activité de biologie décentralisée dans les cabinets médicaux ou les centres de santé. Nous souhaitons qu’ils soient responsables de ces activités. Je veux les rassurer quant à leur rôle central dans notre système de santé. Franchement, je crois que l’article 51 prend en compte leurs inquiétudes.
 Je suis saisi de trois amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Alain Ramadier, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement de Mme Anthoine vise à amplifier la portée de l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 pour le secteur médico-social.
M. Alain Ramadier.
En effet, au-delà de la question clé des rigidités financières pour lesquelles l’article 51 ouvre la possibilité d’expérimenter des dérogations aux règles de tarification des établissements et services sociaux et médico-sociaux, d’autres formes de cloisonnement mettent en cause la pertinence des accompagnements et génèrent des ruptures dans les parcours des personnes. Le présent amendement vise donc à étendre les dérogations prévues.
Lors de l’examen du PLFSS pour 2019, un amendement similaire avait été déposé mais repoussé par le Gouvernement au motif que ce sujet devait être traité dans le cadre de la concertation « grand âge et autonomie » pilotée par Dominique Libault. Or le rapport du 28 mars 2019 n’aborde pas expressément ce sujet. C’est pourquoi nous avons déposé à nouveau cet amendement.
 L’amendement n
M. le président.

La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement prévoit de favoriser l’innovation dans les établissements et les services sociaux et médico-sociaux en expérimentant de nouvelles répartitions entre les actes d’aide et les actes de soins, en fonction des besoins des personnes. Lors d’un accompagnement par un établissement ou service social ou médico-social, il sera alors plus facile d’identifier les possibilités de transfert de compétences sociales et de soins en fonction des situations.
M. Joël Aviragnet.
 Quel est l’avis de la commission sur ces trois amendements identiques ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Quant à la redéfinition des actes d’aide et des actes de soins, elle nécessite une réflexion plus large et, a minima, un avis de la Haute Autorité de santé sur les expérimentations, ce qui n’est pas prévu par les amendements.
Cela peut sembler une bonne idée d’ouvrir dès maintenant les expérimentations de l’article 51 au champ médico-social, mais il faut prendre un minimum de précautions au préalable. Sur la définition des actes et les protocoles de coopération, nous avons quand même besoin de quelques avis des autorités scientifiques compétentes ! Nous en débattrons probablement dans le cadre du projet de loi sur la dépendance et, au plus tard, lors de la discussion du prochain PLFSS. Avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

L’objectif étant le décloisonnement, rien n’empêche un établissement médico-social – un EHPAD, par exemple – d’être inclus dans une expérimentation de l’article 51, notamment pour permettre l’accès aux soins de personnes âgées. Quand l’objectif est sanitaire, l’article 51 peut inclure des structures médico-sociales.
Les amendements que nous examinons ouvriraient l’article 51 au seul champ médico-social. Ce n’est pas ce que nous souhaitons. En réalité, votre souhait est déjà pris en compte. C’est pourquoi je vous demande de retirer vos amendements ; à défaut, j’y serai défavorable.
 L’amendement n
M. le président.

 L’amendement n
M. le président.

 L’amendement n
M. le président.

 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

L’amendement n

La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n

 Madame la ministre, votre intervention sur la lutte contre la douleur a en partie répondu à cet amendement, que je vais donc retirer. Il n’empêche que nous devons nous intéresser de très près aux soins palliatifs. Lors du précédent quinquennat, en 2015, votre prédécesseur avait lancé un plan d’un montant de 190 millions d’euros, qui n’a jamais été évalué. Il est très important que les soins palliatifs puissent s’étendre dans tous les services hospitaliers, mais également au domicile des patients.
M. Gilles Lurton.
 Très bien !
M. Pierre Dharréville.
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Agnès Buzyn,

J’avais présenté cette mesure lors de l’annonce du pacte de refondation des urgences, au mois de septembre. L’idée est d’éviter des passages aux urgences en permettant à la médecine de ville de se doter des outils similaires à ceux que l’on trouve aux urgences, notamment de la biologie très simple qui permet d’identifier une maladie infectieuse, bactérienne ou virale.
Mon objectif est vraiment de faire des soins non programmés en ville une réelle alternative aux urgences. Rappelons que 8 % des patients pris en charge aux urgences pourraient l’être en ville, à condition qu’ils puissent voir un médecin et faire pratiquer quelques examens de biologie très simples le jour même.
Il est donc proposé que des examens de biologie médicale simples et automatisés – recherche de marqueurs de souffrance cardiaque, dosage de protéine C réactive pour les infections, analyse des gaz du sang – puissent être pratiqués dans les cabinets libéraux, les maisons de santé et les centres de santé, non pas pour tous les patients en routine, mais pour ceux dont l’état de santé le nécessiterait.
Dans tous les cas, je tiens à le souligner, cela ne peut pas se faire sans l’implication des professionnels, notamment des biologistes médicaux. Il s’agit là d’un dispositif précieux pour éviter des passages aux urgences inutiles. À l’issue d’une consultation sans rendez-vous, les patients pourront réaliser sans attendre les examens de biologie nécessaires dans le lieu même où ils sont pris en charge pour leurs consultations. Ils obtiendront leurs résultats dans un délai très court. Tout cela sera supervisé par un biologiste médical.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à M. Jean-Louis Touraine.
M. le président.
 Il s’agit d’une avancée intéressante, notamment dans les circonstances d’urgence, et cela peut représenter un bénéfice important.
M. Jean-Louis Touraine.
Comme vous le disiez, madame la ministre, en réponse à l’amendement de M. Bouyx, les professionnels et les utilisateurs sont attachés à la qualité et à la sécurité. Pour les rassurer, serait-il possible de reprendre vos propos par voie réglementaire et d’informer tout un chacun que ces examens seront réalisés dans les conditions que vous avez décrites, c’est-à-dire lorsqu’il n’y a pas de laboratoire disponible, en cas d’urgence et sous la responsabilité et le contrôle d’un biologiste médical ?
 L’amendement n
M. le président.

Quel est l’avis de la commission ?
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je le retire, monsieur le président.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Paul Christophe.
M. le président.
 Madame la ministre, vous connaissez déjà mon engagement en faveur des proches aidants. J’ai eu l’opportunité, en décembre 2017, de vous proposer un texte portant sur le don de congés entre collègues. En décembre dernier, j’étais le rapporteur de la proposition de loi de notre collègue sénatrice Jocelyne Guidez sur l’indemnisation de congé de proche aidant.
M. Paul Christophe.
Je ne peux pas passer sous silence le travail des nombreux parlementaires qui se sont investis sur ce sujet, en particulier Pierre Dharréville et Nathalie Elimas, qui ont tour à tour soumis des propositions de loi à notre examen. Je tiens aussi à saluer l’engagement du Gouvernement sur ce sujet, dont témoigne la présentation de la stratégie de mobilisation et de soutien des proches aidants, le 23 octobre dernier, à laquelle vous m’avez convié, ainsi que Mme Vidal.
Nous nous retrouvons évidemment dans les priorités que vous avez définies, au premier rang desquelles la nécessité d’aider les proches aidants à se reconnaître comme tels, mais aussi l’importance de centraliser et de mieux identifier les dispositifs existants. Parmi les priorités figure aussi l’amélioration des dispositifs d’aide au répit et du parcours de vie professionnelle.
J’y ajouterai, pour ma part, le sujet de la formation, qui reste un maillon faible du dispositif – je pense aux gestes et postures, et à tout ce qui nous empêcherait de tomber dans une maltraitance verbale ou gestuelle qui pourrait résulter d’un manque de formation des aidants. Je suis également sensible au sujet de la formation professionnelle des aidants contraints de cesser leur activité ; pour éviter que la perte de compétence associée à cet arrêt n’entraîne un licenciement, nous devons proposer de meilleurs accompagnements en termes de formation, dans le cadre du retour à l’emploi. Les sondages montrent en effet que la poursuite ou la reprise d’une activité professionnelle constitue une priorité pour une très grande partie des aidants.
Permettez-moi tout de même, madame la ministre, d’exprimer un tout petit bémol – en effet, rien n’est parfait, ce qui ne peut nous inciter qu’à progresser. Certes, je suis le premier à souscrire à votre proposition d’inscrire dans la loi l’indemnisation du congé de proche aidant et à la faire entrer concrètement en vigueur, mais je crains que le délai de trois mois, même s’il ne s’agit que d’une première étape, ne puisse répondre à l’ensemble des besoins d’accompagnement.
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
M. le président.
 Je ne prendrai plus la parole sur cet article après cette intervention, mais il me tenait à cœur de remercier M. Dharréville pour son travail sur ce sujet, mais aussi de rendre hommage aux aidants, à ces « tata France » que nous connaissons tous dans nos entourages – ces magnifiques tantes qui aident leur nièce en difficulté scolaire à faire ses devoirs, qui s’occupent de leur maman vieillissante, qui lui apportent le pain et le journal chaque jour, puis qui deviennent, après le décès de cette maman, le pilier de la famille. Quelque temps plus tard, un mari s’affaiblit, une maladie se déclare et cette fameuse tata France commence à prendre soin de lui, sans que l’on sache si c’est par instinct ou par amour. Elle devient ainsi ce que l’on appelle, familièrement peut-être, un proche aidant. Étant âgée de plus de 70 ans, hélas, tata France ne bénéficiera pas du congé de proche aidant. Elle risque de se croire invisible et de considérer que l’on ne pense pas à elle dans cet hémicycle. C’est pourquoi il me tenait à cœur d’intervenir sur cet article, pour dire à toutes ces tatas France qu’elles ne sont pas invisibles et qu’elles forcent notre admiration, notre sympathie, notre respect et notre fierté. Bravo et merci à elles ! Ce sont de très belles personnes.
Mme Caroline Fiat.
 (Applaudissements sur tous les bancs.)
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 J’aimerais à mon tour saluer les mesures qui nous sont proposées dans le cadre de ce PLFSS, accompagnées d’une stratégie pour les aidants dévoilée il y a deux jours par M. le Premier ministre, Mme la ministre des solidarités et de la santé et Mme la secrétaire d’État chargée des personnes handicapées. C’est une excellente nouvelle pour les 11 millions d’aidants en France même si, comme vient de le souligner Caroline Fiat, les mesures que nous allons adopter aujourd’hui n’auront pas d’effets pour l’ensemble de ces personnes. Quoi qu’il en soit, c’est un progrès social et un nouveau droit que je tiens à souligner. Je suis heureux que ma proposition de loi puisse ainsi se concrétiser. 
M. Pierre Dharréville.
Je voudrais aussi saluer le travail réalisé par d’autres parlementaires, notamment Paul Christophe et Nathalie Elimas, mais aussi souligner l’engagement de longue date de nombreuses associations pour faire avancer cette cause et rendre visible l’existence des personnes aidantes. Celles-ci sont très nombreuses mais demeuraient jusqu’alors dans le silence et parfois dans l’ombre. Il me semble important que nous puissions commencer à prendre en compte cette réalité.
Ce n’est aujourd’hui qu’un premier pas, qui en appelle d’autres. Nous mesurons en effet le travail qu’il reste à effectuer, le besoin d’aidants professionnels, de services publics et d’un haut niveau de protection sociale pour les personnes aidées elles-mêmes. Il ne faudrait pas considérer que les mesures inscrites dans ce projet de loi suffiront à régler l’ensemble du problème. Elles envoient néanmoins un signal très positif dont j’espère qu’il sera perçu comme tel.
 (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à Mme Annie Vidal.
M. le président.
 Dans cet article 45, nous inscrivons l’indemnisation du congé de proche aidant. C’est l’une des plus belles mesures de ce PLFSS, que nous avons été nombreux sur ces bancs à porter avec un engagement sans faille. Je remercie le Gouvernement d’avoir prêté attention à cette demande, et plus encore.
Mme Annie Vidal.
Je pense bien sûr à la stratégie interministérielle de mobilisation et de soutien en direction des proches aidants de personnes âgées, de personnes en situation de handicap, mais aussi des jeunes aidants. Cette stratégie affiche une volonté d’accompagner celles et ceux qui aident et qui sont parfois très, voire trop, fatigués et isolés. Vous l’avez présentée ce mercredi, madame la ministre, avec Mme Cluzel et M. le Premier ministre.
Cette mesure, comme d’autres, amorce le projet de loi relatif au grand âge et à l’autonomie, un projet de société que nous attendons tous.
Avec l’indemnisation du congé de proche aidant, nous souhaitons en accroître le recours, qui reste très faible à ce jour. Ce sont au total 270 000 personnes qui pourront disposer de temps – jusqu’à trois mois – indemnisé sur la base tarifaire de l’allocation journalière de présence parentale. Nous avons souhaité des modalités d’utilisation souples, afin de pouvoir indemniser des jours pris consécutivement ou de manière fractionnée, ou bien en complément d’une activité à temps partiel, afin que la mesure s’adapte au mieux aux besoins particuliers de chaque proche aidant. Bien sûr, il conviendra d’évaluer l’application de ce dispositif.
Nous pouvons être fiers de ce travail collectif, dont je souhaite qu’il augure une belle unanimité non seulement sur cet article, mais aussi sur nos futurs travaux afin de bâtir une société que nous appelons tous de nos vœux, dans laquelle nous continuerons d’agir pour les aidants.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à M. Alain Ramadier.
M. le président.
 Je salue moi aussi les mesures proposées par le Gouvernement. En ce début de discussion sur le titre II, je soulignerai néanmoins que ce PLFSS devait amorcer la prise en compte des enjeux du vieillissement et la prise en charge de l’épineuse question de la dépendance. Il devait engager une transformation en profondeur de notre système, dont le domicile deviendrait le pivot. Or ce dernier sera encore le parent pauvre du budget. En effet, 90 % des mesures proposées sont destinées aux établissements, alors que les prestataires de santé à domicile réclament non seulement un vrai statut, pour être enfin pleinement reconnus par leurs homologues professionnels de santé, mais aussi un soutien financier. Ce budget offre la perspective d’un quasi-statu quo, signant la mort des structures d’aide à domicile, aujourd’hui asphyxiées.
M. Alain Ramadier.
Chaque année, 2 millions de patients recourent aux services des prestataires de santé à domicile. On compte également un million de personnes appareillées pour l’apnée du sommeil, 110 000 bénéficiant de perfusions à domicile et plus de 60 000 diabétiques équipés d’une pompe à insuline. Quel message envoyons-nous à ces prestataires, madame la ministre, et aux Français, de plus en plus nombreux, qui dépendent de leur activité ?
 La parole est à Mme Nathalie Élimas.
M. le président.
 À notre tour, nous saluons cette très belle mesure à l’endroit des proches aidants, qui était attendue de longue date. Ils sont entre 8 et 11 millions en France, sans que l’on sache les quantifier plus précisément. Je comprends donc que l’indemnisation du congé de proche aidant soit ainsi présentée dans le texte : on ne sait pas à quelles personnes on s’adresse, ni ce qu’elles demanderont exactement. Il convient de saluer aussi la création d’une nouvelle politique publique et d’un nouveau droit.
Mme Nathalie Elimas.
Si je comprends la façon dont l’indemnisation est présentée aujourd’hui, elle me semble néanmoins trop restreinte : en effet, tous les proches aidants ne le sont pas de la même manière. Certains ont besoin de prendre quelques jours de façon ponctuelle pour accompagner un proche à un examen médical, par exemple. Ceux qui accompagnent un proche en perte d’autonomie risquent en revanche de ne pas trouver leur compte dans la mesure proposée.
Nous suggérerons donc une évaluation du dispositif, à l’issue de laquelle nous pourrons déterminer précisément le nombre de personnes à qui l’on s’adresse, et ce qu’elles demandent. Cela permettra d’adapter au mieux cette mesure aux besoins des proches aidants.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Nous avons décidé de construire, pour la première fois, une politique publique dédiée aux aidants. Je vous remercie de l’avoir remarqué, madame Élimas. Mais la tâche est compliquée, tant les situations diffèrent les unes des autres. C’est donc avec humilité que nous présentons cette mesure. Nous sommes en effet conscients qu’elle ne peut pas répondre à l’ensemble des situations et des parcours de vie. Il nous semble cependant important de montrer notre volonté et d’affirmer qu’au cours des prochaines années, nous bâtirons ensemble cette politique dans le souci d’agir au mieux pour les aidants.
La stratégie « Agir pour les aidants », présentée mercredi dernier par le Premier ministre, aborde les questions de l’emploi, de la santé, de l’isolement, de la solitude, du manque d’information ou encore du répit. C’est une nouvelle politique publique, présentée pour la première fois, qui a bien sûr vocation à être améliorée. Tous les six mois, un comité de suivi rassemblera l’ensemble des parties prenantes. Cette politique a aussi vocation à s’enrichir de propositions. Je suis très fière aujourd’hui de porter devant vous cette première mesure, ce congé indemnisé de proche aidant de trois mois. Je vous remercie de vos prises de parole.
 (Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM, MODEM et UDI-Agir, ainsi que sur plusieurs bancs du groupe LR.)
 L’amendement n
M. le président.

 Les amendements n
M. le président.

 Je suis saisi d’un amendement n
M. le président.


La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement.
Mme Agnès Buzyn,


 (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes LaREM et MODEM.)
 Très bien !
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir le sous-amendement n
M. le président.

 La suppression de la condition d’ancienneté pour bénéficier du congé de proche aidant, aujourd’hui fixée à un an, va dans la bonne direction. Elle permettra d’étendre les possibilités de recours au congé.
M. Paul Christophe.
Le présent sous-amendement vise à créer un comité de suivi de la mise en œuvre de cette mesure, qui associerait les parlementaires et que vous venez d’évoquer, madame la ministre. Il s’agit de vous aider à porter cette belle politique publique en faveur des aidants, que vous venez de décrire. Vous m’avez souvent invité à vous faire confiance au cours des débats qui nous ont animés ces derniers jours. À mon tour de vous inviter à me faire confiance : écrire les choses est parfois préférable.
 Quel est l’avis de la commission sur l’amendement et le sous-amendement ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement sur le sous-amendement présenté par M. Christophe ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Sur l’article 45, je suis saisi par le groupe de la Gauche démocrate et républicaine d’une demande de scrutin public.
M. le président.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Je suis saisi de deux amendements identiques, n

La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement de Mme Brenier vise à avancer la date de remise du rapport au mois de septembre de l’année précédente.
Mme Isabelle Valentin.
Les proches aidants ont besoin d’être reconnus. Or vous l’avez dit, madame la ministre, leurs situations sont très hétérogènes : les besoins d’un jeune aidant sont bien différents de ceux d’un conjoint âgé. Le rapport est essentiel de ce point de vue.
 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Parmi les améliorations possibles, il en est une qui rendrait le congé de proche aidant mobilisable pour chaque personne aidée. Au cours de son existence, on peut en effet devoir aider plusieurs personnes, et il faudrait que ce congé soit mobilisable autant que nécessaire.
M. Pierre Dharréville.
Deuxième amélioration possible : il faudrait que ce congé, qui peut durer un an mais n’est indemnisable que pendant trois mois, puisse être indemnisé pendant toute sa durée, sa fonction étant de laisser au proche aidant le temps de s’organiser pour faire face à la situation.
Il s’agit d’un bon dispositif, je le répète, mais qui peut et doit encore être amélioré au fil du temps. Cela n’enlève rien à mon bonheur de voir aujourd’hui que les engagements pris dans l’hémicycle sont tenus : nous y sommes.
 Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements identiques ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à Mme Nathalie Elimas, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Nous proposons que le rapport s’attache à évaluer la pertinence du dispositif au regard de la réalité vécue par les proches aidants et à proposer des pistes d’amélioration afin qu’il s’adapte à leurs besoins réels.
Mme Nathalie Elimas.
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Paul Christophe, pour les soutenir.
 L’amendement n
M. Paul Christophe.

L’amendement n

 Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général


 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Joël Aviragnet.
M. le président.
 Nous avions déposé plusieurs amendements qui tendaient également à étendre l’indemnisation du congé de proche aidant créé par la loi Touraine. Il n’était pas indemnisé à l’époque ; nous nous réjouissons qu’il puisse l’être désormais. C’est un début. Il convient de poursuivre dans cette voie. Nous voterons évidemment en faveur de cet article.
M. Joël Aviragnet.
 L’amendement n
M. le président.

 La parole est à M. Adrien Quatennens, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Nous saluons évidemment cette avancée, par laquelle le Gouvernement va faciliter la tâche de près de 10 millions de personnes, si l’on en croit les associations qui les accompagnent. Je veux également saluer l’excellent travail accompli par ceux de nos collègues qui se sont particulièrement investis sur ce sujet.
M. Adrien Quatennens.
La situation familiale et sociale des aidants n’est bien sûr pas homogène, et il nous semble que le dispositif que vous nous proposez laisse un angle mort : il s’agit des personnes en recherche d’emploi, qui cumulent parfois la nécessité de chercher du travail et celle de rester auprès du proche qu’elles aident. Nous souhaiterions qu’elles puissent bénéficier d’une indemnisation, leur rôle d’aidant les handicapant dans leur recherche d’emploi, surtout à un moment où l’État exige toujours plus des chômeurs, tenus de rechercher frénétiquement une activité dans un contexte de pénurie.
Nous souhaitons, par cet amendement, que l’indemnisation des aidants soit étendue aux personnes en recherche d’activité ainsi qu’aux allocataires des minima sociaux. Ainsi, ce premier pas bénéficiera à l’ensemble des aidants, quelle que soit leur situation sociale.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Il est faux, par ailleurs, de prétendre comme vous le faites que ce sont essentiellement les actifs qui sont valorisés. Dotée de 400 millions d’euros pour la période 2020-2022, la stratégie pour les aidants présentée par le Gouvernement prévoit également de doubler la capacité d’accueil temporaire des personnes handicapées ou âgées, ce qui soulagera l’ensemble des aidants.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Adrien Quatennens.
M. le président.
 La question est celle du temps que vous avez à consacrer à votre recherche d’activité. Vous conviendrez que l’indemnité n’a pas vocation à vous permettre de rester simplement chez vous. En outre, le Gouvernement veut à tout prix que les gens s’évertuent à chercher un emploi. Or ce sont des démarches chronophages, alors que les personnes sans emploi sont aussi susceptibles que n’importe qui de se retrouver dans la situation de devoir aider un proche.
M. Adrien Quatennens.
 Nous en venons au vote, par scrutin public, sur l’article 45. Je précise que le groupe La République en marche m’a également saisi d’une demande de scrutin public sur cet article.
M. le président.
Je mets donc aux voix l’article 45, tel qu’il a été amendé.
 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Agnès Buzyn,

Les parents qui assument la charge d’un enfant atteint d’une maladie, d’un handicap, d’un cancer ou victime d’un accident pourront désormais fractionner le congé de présence parentale en demi-journées ou l’utiliser dans le cadre d’une activité à temps partiel. Le recours à ce congé sera ainsi facilité et s’adaptera aux besoins des familles en permettant aux parents d’étaler leur temps de présence auprès de l’enfant. Pour rendre ce congé totalement effectif, l’amendement prévoit la possibilité de moduler le montant de l’AJPP par demi-journées, de manière identique à ce qui est proposé à l’article 45 que vous venez d’adopter.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 Il s’agit d’un très bon amendement : un tel fractionnement est nécessaire pour adapter le dispositif à la diversité des situations et des besoins. Il faudra cependant être attentif à deux éléments.
M. Pierre Dharréville.
Premièrement, le code du travail ne permet pas au salarié de prendre ce congé exactement comme il le souhaite. Il faudrait rechercher de quelle façon permettre au salarié de prendre ce congé en fonction d’une urgence qu’il est le plus à même de mesurer.
Le deuxième élément me conduit à faire mon autocritique. En effet, j’avais proposé d’indexer l’indemnisation du congé de proche aidant sur l’AJPP, qui est aujourd’hui l’indemnisation dont le montant est le plus faible, pour que cette proposition puisse passer la rampe. Tout en restant dans le même état d’esprit, je pense qu’il faudrait songer à augmenter ce type d’indemnisations, qui restent trop modestes.
 La parole est à Mme Nathalie Elimas, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Parmi les 8 à 11 millions d’aidants que compterait notre pays, il y aurait 500 000 jeunes aidants. Je vous sais, madame la ministre, aussi soucieuse que moi de cette question.
Mme Nathalie Elimas.
Par cet amendement, nous proposons que l’ensemble des ministères concernés – le ministère de l’éducation nationale, le ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche, le ministère des solidarités et de la santé, le secrétariat d’État chargé des personnes handicapées – travaillent ensemble à sensibiliser la communauté éducative et médicale à la question de ces jeunes aidants pour améliorer leur repérage, anticiper les risques et mettre en place des dispositifs de soutien. Ces jeunes sont en effet particulièrement vulnérables, sujets au décrochage scolaire et aux carences sanitaires.
Cet amendement a été rédigé en concertation avec l’association JADE – Jeunes AiDants Ensemble – et le laboratoire de psychopathologie et processus de santé – LPPS – de l’université Paris-Descartes.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Nathalie Elimas.
M. le président.
 L’amendement a en effet été rédigé avant que j’assiste à vos côtés au lancement de cette stratégie mardi dernier. Je me réjouis que ces jeunes sortent enfin de l’ombre et bénéficient d’un dispositif spécifique dans le cadre de la stratégie gouvernementale. Je retire mon amendement.
Mme Nathalie Elimas.
 La parole est à Mme Annie Vidal, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement d’appel a trait à la définition du forfait d’hébergement temporaire.
Mme Annie Vidal.
Aujourd’hui, les personnes vivant à domicile ont recours à des professionnels médicaux et paramédicaux ; lorsqu’elles doivent recourir à de l’hébergement temporaire, elles souhaitent souvent continuer à être accompagnés par ces professionnels. Cependant, certaines caisses primaires d’assurance maladie refusent de rembourser ces prestations au motif que ces soins pourraient être délivrés par les professionnels paramédicaux employés par la structure d’hébergement temporaire. Il conviendrait donc d’indiquer que le forfait d’hébergement temporaire correspond au périmètre de dépenses du forfait soin partiel en EHPAD sans pharmacie à usage intérieur.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Retirez-vous votre amendement, madame Vidal ?
M. le président.
 Je le retire en attendant de poursuivre cette discussion à l’occasion de l’examen du projet de loi relatif au grand âge et à l’autonomie.
Mme Annie Vidal.
 La parole est à M. Dominique Potier.
M. le président.
 L’examen de l’article 46 relatif à la création d’un fonds d’indemnisation des victimes de pesticides est pour les députés du groupe Socialistes et apparentés, et plus largement pour la gauche, un moment important. Je me suis d’ailleurs assis derrière notre collègue Dharréville en pensant que cela pourrait me porter chance lors de la défense de mes amendements.
M. Dominique Potier.
Il est essentiel d’en revenir à l’histoire qui se résume à dix ans de combat de l’association Phyto-Victimes, rassemblant des paysans, des salariés agricoles victimes d’une exposition à la phyto-pharmacie qui les a handicapés. Ils se sont heurtés à un mur et n’ont pu faire reconnaître, juridiquement, leurs souffrances comme maladie professionnelle. Regroupés en association, ils n’ont cessé de militer pour la création du fonds d’indemnisation dont il est ici question.
Il faut citer le rapport d’information sur les pesticides, remis en 2012 par Nicole Bonnefoy et Sophie Primas, qui vise le risque zéro et préconise la création d’un tel fonds. Il convient également de citer le rapport de l’INSERM publié en 2013. Et je n’oublie pas de saluer les sénateurs socialistes, qui sont parvenus à convaincre leurs collègues de voter, à l’unanimité, la création d’un fonds d’indemnisation ; l’idée a été reprise, à l’Assemblée nationale, par les députés du groupe Socialistes et apparentés, mais aussi par des collègues de la majorité ou provenant d’autres bancs – je rappelle l’engagement de Matthieu Orphelin et de Delphine Batho sur cette question. Nous avons proposé, en vain, la création d’un tel fonds lors de l’examen du projet de loi pour l’équilibre des relations commerciales dans le secteur agricole et alimentaire et une alimentation saine, durable et accessible à tous, dit EGALIM ; nous aurions également souhaité le créer à l’occasion de la discussion d’une proposition de loi, que nous n’avons pu mener à terme, à notre immense regret, une nuit de janvier 2019. Or la création de ce fonds d’indemnisation est devenue possible dans le cadre du présent PLFSS.
Certes, nous sommes en désaccord sur le caractère universel du dispositif, sur l’idée de réparation intégrale et sur les modes de financement. Mais je me félicite, d’un point de vue démocratique, que vous ayez tenu parole et que nous puissions confronter nos idées et, je l’espère, engager un processus, comme vous nous l’avez promis.
 La parole est à Mme Albane Gaillot.
M. le président.
 « Si un produit est mauvais pour l’agriculture, son ouvrier et le consommateur, on ne peut pas ne rien faire. » Tels sont les mots prononcés par Emmanuel Macron en janvier dernier. C’est précisément la raison pour laquelle nous sommes réunis. En effet, l’article que nous nous apprêtons à examiner consacre la création d’un fonds d’indemnisation pour les victimes des produits phytosanitaires. Cette question n’est pas neuve : les lanceurs d’alerte nous mettent en garde contre les dangers des pesticides depuis des années – c’est un véritable enjeu de santé publique. Il a fallu du temps, car n’oublions pas qu’au départ, ces produits chimiques constituaient une révolution formidable, la promesse d’un meilleur rendement au service des agriculteurs.
Mme Albane Gaillot.
Rappelons qu’il y a quelques mois, nous examinions la proposition de loi du groupe Socialistes et apparentés portant création d’un tel fonds. À cette occasion, madame la ministre, vous vous êtes engagée à ce que ce fonds soit créé dans le cadre du PLFSS pour 2020. Vous avez tenu parole : c’est une excellente nouvelle dont nous devons tous nous réjouir.
J’ai toutefois déposé des amendements visant en particulier à rendre le fonds plus opérationnel et, surtout, plus protecteur pour les victimes. Je regrette que certains de ces amendements, dont l’objet était notamment de pallier l’insuffisante évolution des tableaux des maladies professionnelles, aient été déclarés irrecevables. Il est impératif que nous réfléchissions collectivement à la manière de reconnaître plus en amont les conséquences de l’exposition à certains produits phytosanitaires sur la santé des agriculteurs, de leurs familles, mais également sur la santé de chacun d’entre nous à travers notre alimentation.
 C’est vrai !
M. Alain Bruneel.
 Aujourd’hui, ensemble, nous prenons nos responsabilités en choisissant d’indemniser les victimes. Mais je crois que nous pouvons aller encore plus loin.
Mme Albane Gaillot.
 Les amendements n
M. le président.

 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à M. Dominique Potier, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je n’ai pas cité, tout à l’heure, notre collègue Albane Gaillot, avec qui j’ai noué une vraie complicité dans le combat pour l’instauration d’un fonds d’indemnisation – je tenais à réparer cette faute « avérée » car cette complicité est désormais « établie ».
M. Dominique Potier.
 (Sourires.)
Les trois quarts des amendements que nous avons rédigés ont été déclarés irrecevables ; vous imaginez par conséquent notre frustration alors que nous y travaillions depuis deux ans en réunissant des experts, en organisant des auditions… Aussi, je compte sur votre bienveillance, monsieur le président, pour que je puisse développer nos idées à l’occasion de la défense de ceux de nos amendements qui ont été retenus.
Nous avons voulu préciser que, dans le cadre de l’instruction d’un dossier, l’ensemble des autorités sanitaires devraient pouvoir accéder à toutes les sources d’information sur la nature et la fabrication des produits, et qu’au-delà du secret professionnel, il y a un secret industriel. Il ne s’agit donc pas ici de controverse mais d’une demande technique. Le récent exemple de Lubrizol, à Rouen, nous a rappelé à quel point la connaissance des conditions de fabrication et des matières composant les produits chimiques était précieuse pour prévenir les dégâts, les estimer et éventuellement les réparer.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Je demande le retrait de cet amendement, qui est satisfait. En effet, le texte prévoit déjà que le secret des affaires ne peut être opposé aux investigations et expertises utiles. Or, M. le rapporteur général vient de le souligner, le secret des affaires couvre totalement le secret industriel.
 La parole est à M. Dominique Potier.
M. le président.
 Je retire mon amendement. Encore une fois, si le texte répond à certaines questions de précision, je retirerai volontiers mes amendements pour me concentrer sur les vraies controverses.
M. Dominique Potier.
 Je suis saisi de cinq amendements, n
M. le président.

Les amendements n

La parole est à Mme Claire Guion-Firmin, pour soutenir l’amendement n

 Le présent amendement vise à inscrire dans la loi le délai de présentation d’une indemnisation pour la victime reconnue. Ce délai est celui retenu, à titre de référence, par le fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante, le FIVA. Je pense ici en particulier aux victimes du chlordécone et du paraquat.
Mme Claire Guion-Firmin.
 La parole est à Mme Albane Gaillot, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est important d’inscrire dans la loi un délai de réponse au recours de la victime. Voilà qui rendrait le fonds vraiment opérationnel.
Mme Albane Gaillot.
 La parole est à M. Dominique Potier, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Vous avez fait valoir en commission qu’il fallait parfois plus de temps pour apporter une réponse fine, d’autant plus que le rapport de l’INSERM rappelle que les connaissances scientifiques en la matière qui nous intéresse ici comportent des incertitudes, si bien que les enquêtes peuvent être longues. Néanmoins, nous souhaitons, avec Albane Gaillot et tous ceux qui nous ont rejoints, que soit instauré un dispositif qui, de façon « effective », pour reprendre l’expression du Président de la République, permette de répondre dans les délais requis aux demandes des victimes qui ont attendu tant d’années. Le délai que nous proposons suppose une expertise et la mobilisation de moyens à la hauteur de l’enjeu.
M. Dominique Potier.
 La parole est à Mme Albane Gaillot, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il a été dit en commission que la mise en place du fonds pouvait prendre du temps. C’est pourquoi je propose que le délai de présentation d’une offre d’indemnisation courre à partir du 1
Mme Albane Gaillot.

 Nous en venons à l’amendement n
M. le président.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Dominique Potier, pour soutenir l’amendement.
 L’amendement n
M. Dominique Potier.

Le présent amendement critique en effet implicitement le fait que le texte ne crée pas un vrai fonds d’indemnisation – c’est ce que pensent l’association Phyto-Victimes et plusieurs syndicats de salariés agricoles. Certes, le texte modernise le régime des accidents du travail et maladies professionnelles – AT-MP – et harmonise les avis donnés par les comités régionaux de reconnaissance des maladies professionnelles – CRRMP –, ce qui est bienvenu, mais il ne crée pas un véritable fonds d’indemnisation au sens où il pourrait s’autosaisir, au sens où il serait doté d’une capacité scientifique, de prospective, d’expertise et de diligence vis-à-vis des victimes. En rappelant notre intention initiale, nous voulons renforcer les éléments constitutifs d’un véritable fonds d’indemnisation tel que le CIVEN – le comité d’indemnisation des victimes des essais nucléaires – ou le FIVA. Je le répète, vous ne proposez pas ici la création d’un vrai fonds, mais l’harmonisation du régime AT-MP, un alignement des exploitants sur les salariés – et rien de plus pour ces derniers.
Nous saluons le fait que soient pris en considération les enfants exposés in utero, les conjoints d’exploitants qui n’étaient pas déclarés à la Mutualité sociale agricole – MSA –, ainsi que ceux qui ont pris leur retraite avant 2002 et qui ne relevaient pas du régime d’assurance maladie, invalidité et maternité des exploitants agricoles – AMEXA. Autant de progrès qui, je le répète, ne font pas un vrai fonds d’indemnisation. C’est pourquoi nous avons demandé un scrutin public sur cet amendement.
 Quel est l’avis de la commission sur cette série d’amendements ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
L’amendement n

J’émets donc un avis défavorable sur l’ensemble des amendements.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,


L’amendement n

 La parole est à M. Dominique Potier.
M. le président.
 Après avoir entendu les arguments de M. le rapporteur général et de Mme la ministre, je veux bien retirer l’amendement n
M. Dominique Potier.


Je maintiens en revanche l’amendement n

Cet amendement d’appel constitue, en quelque sorte, la trace de l’intention initiale que notre groupe avait exposée dans une proposition de loi. C’est aussi une façon pragmatique de marquer notre différence.
 Madame Fiat, puisque je vois que vous réagissez, sachez que, dans le cadre d’une discussion commune, lorsqu’un amendement est adopté, il fait tomber ceux qui le suivent ; c’est le principe même de la discussion commune. L’amendement n
M. le président.

L’amendement n

 Sur l’amendement n
M. le président.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Dominique Potier, pour soutenir l’amendement.
 Il vise à ouvrir la discussion sur la question du financement. Le rapport du Gouvernement était prévu pour le mois d’avril dernier, selon la loi EGALIM – pour l’équilibre des relations commerciales dans le secteur agricole. En fait, il n’est disponible que depuis quinze jours ou trois semaines, si tardivement que nous n’avons pas eu le temps de l’expertiser, d’organiser des auditions et de le critiquer. Je me permets cette remarque dans le cadre du travail de coconstruction.
M. Dominique Potier.
Ce rapport comporte une proposition qui s’inspire d’un amendement que j’avais soutenu en commission lors de l’examen de notre proposition de loi, en janvier dernier, visant à renoncer à proroger la redevance sur les pollutions, et à s’appuyer plutôt sur le chiffre d’affaires. Nous nous étions inspirés, à l’époque, des travaux de M. Bruno Le Maire sur les GAFA – les gérants du numérique –, que nous avions transposés au financement de la phytopharmacie. Dans ce cadre, nous imaginions que l’on pourrait taxer les chiffres d’affaires.
À la suite d’un arbitrage intergouvernemental qui tendait à éviter la création d’une nouvelle taxe, vous vous êtes appuyée sur la taxe de phytopharmacovigilance. Je connais bien cette taxe, puisque je suis l’auteur de l’amendement qui en est à l’origine dans la loi de 2014 d’avenir pour l’agriculture, l’alimentation et la forêt. Cette taxe a un objectif très précis : elle vise à établir la nocivité d’un produit dans la durée, au-delà de la mise sur le marché. L’interdiction récente du métam-sodium, utilisé par les producteurs de mâche nantaise, est le fruit de cet amendement et des fonds dévolus grâce à une faible taxe sur le chiffre d’affaires des firmes.
Personne ne veut remettre en cause cette taxe précieuse qui permet de renseigner l’utilisation de molécules et de produits pour l’ANSES – l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail.
Cependant, s’appuyer sur cette taxe pour financer l’indemnisation des victimes de pesticides pose à mon sens trois problèmes au moins.
Tout d’abord, il y a un conflit d’intérêts potentiel. Le même organisme peut-il à la fois étudier la nocivité des produits et être impliqué dans la réparation pour les victimes ? Cela pose un problème déontologique et éthique.
Il y a ensuite la question de la nature du collecteur. Je connais bien l’ANSES, même si vous la connaissez bien mieux que moi, madame la ministre. J’ai assisté à ses réformes, comme le déplafonnement de ses moyens, sur lequel nous avons beaucoup travaillé durant la dernière législature. L’ANSES, jusqu’à nouvel ordre, n’est pas un collecteur d’impôt. Pour tout vous dire, je ne suis pas certain que l’agence ne soit pas victime d’opérations d’optimisation fiscale – j’ose les mots « fraudes fiscales » – de la part des firmes. Elle n’est tout simplement armée pour leur résister et assurer correctement la collecte.
Enfin, il pourrait y avoir concurrence entre sa mission d’évaluation de la nocivité des produits et sa mission d’indemnisation des victimes.
Pour toutes ces raisons, il nous semble qu’il faut au moins cranter une évolution minimale en pourcentage, ce que nous proposons dans un amendement d’appel qui est le seul à avoir passé le filtre du service de la séance. On peut cranter cette progression pour pouvoir satisfaire aux exigences de la réparation et de la prévention.
 Merci de conclure, monsieur Potier !
M. le président.
 Le plus intelligent – nous en avons parlé en dehors de l’hémicycle – serait de créer une taxe affectée à Bercy et de la répartir à la MSA et à l’ANSES.
M. Dominique Potier.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Votre amendement vise à rendre progresse l’évolution du plafond du taux de la taxe sur les ventes de produits phytopharmaceutiques. Je rappelle que le dispositif proposé par le Gouvernement prévoit déjà de relever le plafond de ce taux de 0,3 à 3,5 %, ce qui constitue déjà une avancée importante.
Par ailleurs, il est prévu que les taux applicables chaque année seront précisés par arrêté et calibrés de manière à couvrir les besoins du fonds. Si l’on se rend compte qu’il y a des besoins croissants ou supérieurs, on pourra réévaluer les choses de façon à couvrir la totalité des besoins par arrêté, sans revenir à la loi. Par exemple, en 2020, le taux passera de 0,2 à 0,9 %. S’il est nécessaire de l’ajuster pour tenir compte du nombre de victimes à dédommager, ce sera déjà une belle possibilité. Je ne crois pas avoir jamais vu une taxe aussi évolutive modifiable par arrêté.
L’avis est défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Monsieur Potier, vous avez évidemment le droit de reprendre la parole. Toutefois, comme vous avez parlé plus de trois minutes pour soutenir votre amendement, je vous prie de bien vouloir être bref. Vous avez la parole.
M. le président.
 Je regrette vivement que l’on ne pose pas très clairement la question de la fraude fiscale contre laquelle l’ANSES n’a pas les moyens de lutter, n’est pas équipée pour cela. Je pose la question en tant que parlementaire : admettons-nous qu’une taxe qui devra passer de quelques millions à 50 millions d’euros fasse l’objet d’une fraude parce l’organisme qui la collecte n’est pas habilité à poursuivre cette fraude ? Cela pose vraiment un problème de morale et de finances publiques.
M. Dominique Potier.
En outre, je n’ai pas eu de réponses au sujet des conflits d’intérêts : on ne peut pas à la fois collecter et réparer.
Enfin, la phytopharmacovigilance et la prévention des produits phytopharmaceutiques étant notre combat commun, nous n’avons pas intérêt à confondre la réparation et sur la prévention.
 Je mets aux voix l’amendement n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 La parole est à Mme Albane Gaillot, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il vise à préciser que le produit de la taxe sur les produits phytosanitaires est affecté en priorité à l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail, et, pour le solde, au fonds d’indemnisation. À ce jour, la taxe est affectée au financement et au fonctionnement de l’ANSES. Cette nouvelle affectation de la taxe pourrait mettre en péril l’activité de l’ANSES qui est aujourd’hui chargée de surveiller les effets indésirables des produits phytosanitaires sur la santé ou l’environnement.
Mme Albane Gaillot.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Les amendements n
M. le président.


 La parole est à Mme Claire Guion-Firmin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Le fonds d’indemnisation des victimes de pesticides devra comporter une commission médicale autonome chargée de rendre un avis sur les dossiers des demandeurs instruits par le fonds. Sa composition est renvoyée à un arrêté des ministres chargés de l’agriculture, de la santé et des comptes sociaux.
Mme Claire Guion-Firmin.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 L’amendement n
M. le président.

 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Dominique Potier, pour soutenir l’amendement n

 Madame la ministre, j’ai essayé de déposer une série d’amendements qui posaient des questions pertinentes et auxquelles je vous sais vous-même sensible, mais ils n’ont pas été jugés recevables.
M. Dominique Potier.
Avec Matthieu Orphelin – et d’autres collègues nous auraient rejoints si nous avions eu plus de temps –, nous avons eu l’idée de demander un rapport pour que nous n’en restions pas à une fin de non-recevoir et à une impasse mais que s’engage le début d’un processus.
De nombreuses questions restent orphelines, vous le savez, comme le niveau d’indemnisation ou l’exhaustivité du caractère universel pour les travailleurs de la terre et les fonctionnaires publics territoriaux. Le statut actuel de ces derniers les protège-t-il mieux que ceux prévus par le régime AT-MP géré par le fonds d’indemnisation ? Nous n’avons pas de réponses, et nous aimerions que ces questions soient traitées.
Il y a encore la question des riverains et des victimes environnementales. Disons que, à causalité et imputabilité égales, nous aimerions au moins qu’une ouverture ait lieu dans la logique du fonds.
Il y a la question à laquelle vous ne pourrez pas ne pas répondre, madame la ministre, de la limite fixée à décembre 2021 pour les expositions in utero des enfants. On ne comprend pas la logique de cette limite. Nous aimerions avoir une explication pour être certains qu’il n’y ait pas une erreur.
Il y a enfin toutes les questions relatives au financement. Je suis extrêmement surpris que, s’agissant de 50 millions d’euros, on ne prenne pas des dispositions permettant de vérifier que nous n’avons pas affaire à des conflits d’intérêts ou de la fraude fiscale.
Bref, ce rapport permettrait de balayer toutes les angles morts qui constituent autant de sujet sur lesquels nous n’avons pas pu déposer nos amendements, et de poursuivre un dialogue fécond.
 L’amendement n
M. le président.

Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements identiques ?
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Vous avez évoqué des questions qui appellent une réponse technique. Mon avis sera défavorable étant donné le nombre d’études déjà en cours sur ces sujets. S’agissant du développement du fonds, il faut peut-être commencer par le laisser se mettre progressivement en place. Il y a les études de l’ANSES, de l’INSERM – l’Institut national de la santé et de la recherche médicale – et de Santé publique France pour évaluer l’impact des pesticides.
S’agissant de la demande de réparation intégrale à laquelle vous faites allusion dans votre présentation de l’amendement, le dispositif de droit commun devant une juridiction de droit commun peut permettre à toute victime d’aller chercher réparation. Voyons peut-être la mise en place de ce fonds comme une première étape majeure qui permet de reconnaître le principe d’indemnisation pour les victimes. Je rappelle que cette indemnisation est élargie à l’ensemble des produits phytosanitaires, pesticides, biocides, etc. Regardons ensuite comment les choses évoluent. Faut-il procéder en faisant rédiger des rapports ? Pour ma part, je vous fais plutôt confiance pour aborder la question à chaque fenêtre qui s’entrouvrira au Parlement sur les questions phytosanitaires ou sanitaires en général.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Monsieur Potier, l’idée est que tous les cas anciens puissent se déclarer en 2020 et 2021. Évidemment ; mais le fonds est pérenne et les victimes se déclareront au fur et à mesure que les cas apparaîtront.
 Oui, j’avais compris.
M. Dominique Potier.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Dominique Potier.
M. le président.
 Nous avions bien compris que cette limite ne valait pas pour les enfants contaminés en 2020 ou en 2022. En revanche le délai de deux ans nous paraît très court pour des pathologies ayant des causes anciennes mais qui se révéleraient maintenant. Nous sommes dans une matière qui évolue. Le dernier rapport de l’INSERM était une petite bombe en 2013 ; nous ne savons pas ce que dira le prochain. Tout ce sur quoi l’INSERM enquête peut nous révéler des pathologies in utero de l’enfance ou de l’adolescence dont on ne soupçonnait pas le lien de causalité. Il est dommage qu’une limite soit posée en 2021.
M. Dominique Potier.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 D’accord !
M. Dominique Potier.
 La parole est à M. Jean-Philippe Nilor.
M. le président.
 Je profite de cette discussion sur les interrogations légitimes de notre collègue M. Dominique Potier pour demander à Mme la ministre de bien vouloir me rassurer sur un point.
M. Jean-Philippe Nilor.
Les victimes de l’empoisonnement des sols de Guadeloupe et de Martinique au chlordécone sont-elles potentiellement bénéficiaires du fonds d’indemnisation des victimes de pesticides ? Les ravages de cette molécule sur les terres martiniquaises et guadeloupéennes, mais aussi sur la mer, les rivières et l’eau potable, sont connus. Je rappelle que 95 % des Guadeloupéens et 92 % des Martiniquais ont été contaminés par cette molécule, extrêmement dangereuse.
Il est important d’affirmer haut et fort, et de répéter, que le périmètre du fonds concernera aussi les victimes de l’autre côté de l’Atlantique.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Je mets aux voix les amendements identiques n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Dominique Potier, pour soutenir l’amendement n

 Le principal grief que les députés socialistes et apparentés font à l’article 46 du PLFSS est qu’il propose une réparation forfaitaire. Sur ce point, nous aimerions davantage d’explications de votre part, madame la ministre.
M. Dominique Potier.
Nous pensons qu’il existe un lien de causalité. Entre le moment où la nocivité d’un produit est déterminée et attestée dans les classements réalisés par l’ANSE, et celui du retrait de la molécule, il y a un temps de vacance.
Je n’entrerai pas dans des considérations trop complexes ou philosophiques ; je resterai pragmatique. Il arrive un moment, donc, où la dangerosité de certaines molécules est avérée, mais on les maintient pour des raisons de compromis économique, parce qu’elles remplissent une fonction dans l’agriculture. Il nous paraît juste que les victimes de ces produits, contaminées au cours de cette période intermédiaire, fassent l’objet d’une réparation intégrale, puisque le préjudice a été établi et l’autorisation d’utiliser ces produits, donnée par l’État. On s’étonnerait que l’État soit totalement absent de la réparation, notamment sur le plan symbolique.
Dans cette période intermédiaire entre le signal donné par la science et la décision politique du retrait des molécules et des produits incriminés, il serait justifié que l’État participe, par solidarité nationale, pour quelques millions d’euros, à la réparation des dommages causés par sa négligence et sa désinvolture dans la prise en compte des risques sanitaires liés à l’utilisation de certains produits. Dans cette période intermédiaire, les victimes doivent bénéficier de toute notre solidarité, conformément au principe de la réparation intégrale. Les dommages qu’elles subissent ne sont pas dus à la fatalité et ne sont pas comparables à ceux liés à d’autres accidents professionnels, nous en avons déjà discuté. Personne ne remettrait en cause la responsabilité d’un constructeur mécanique dans un accident agricole. En revanche, l’utilisation des produits phytopharmaceutiques relève d’une responsabilité politique, que nous devons assumer en solidarité avec les victimes.
 L’amendement n
M. le président.

Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements identiques ?
M. Olivier Véran,
rapporteur général
La réparation forfaitaire s’applique, fondamentalement, aux maladies professionnelles. Le tableau des maladies professionnelles, basé sur les critères d’imputabilité, et la branche AT-MP reposent sur la notion d’indemnité forfaitaire.
Il existe cependant des exceptions, et notamment celle de l’amiante. Le FIVA a été créé quatre ans après son interdiction, mais on savait pertinemment que l’amiante causerait des pathologies aux imputabilités intrinsèque et extrinsèque totales, de sorte qu’il était inutile de se poser la question de la part de l’amiante dans la silicose pulmonaire ou le mésothéliome pleural d’une personne qui avait travaillé dans une industrie exposée aux fibres d’amiante : elle était de 100 % ; dès lors, l’indemnité intégrale était une évidence.
Dans le cas des produits phytopharmaceutiques et phytosanitaires encore en vente et utilisés, dont l’imputabilité était soupçonnée et désormais avérée pour certains, il est difficile de décréter l’imputabilité totale.
Je prendrai l’exemple de la maladie de Parkinson, que je connais bien en tant que neurologue. Nous savons qu’il existe un sur-risque de contracter cette maladie pour les personnes qui ont été particulièrement exposées aux pesticides, mais le risque n’est pas nul pour autant en l’absence d’exposition. La question ne se pose pas, en revanche, pour l’amiante, dans le cas d’un mésothéliome pleural : si un patient présentant un mésothéliome pleural déclare ne pas avoir été exposé à l’amiante dans son travail, on doit rechercher une autre source d’exposition, son domicile par exemple, dont il n’aurait pas été conscient. Dans le cas d’une maladie neurologique comme la maladie de Parkinson, en revanche, il est très compliqué de justifier une réparation intégrale par la reconnaissance d’une causalité totale et unique, en l’occurrence l’exposition à un pesticide pendant une période déterminée.
J’ajouterai une remarque sur ce dispositif, que vous avez d’ailleurs contribué à construire, monsieur Potier, et qui est un très beau dispositif. Dans le cas d’une exposition professionnelle prolongée, d’une exposition anténatale ou périnatale, il est possible de réclamer une réparation intégrale, au titre du sur-risque encouru, devant les juridictions compétentes, qui peuvent reconnaître l’imputabilité totale et l’accorder. Si nous allions vers une réparation intégrale, il serait à craindre que les cas douteux ne donnent plus lieu à réparation. Vous suivez ?
Je suggère donc le retrait de l’amendement ; à défaut, l’avis sera défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Garantir une réparation intégrale, comme vous le demandez, conduirait à créer un dispositif unique, qui, en outre, comme l’a expliqué le rapporteur général, ne pourrait pas être analogue à celui de l’amiante. En effet, les pathologies liées à l’amiante sont causées à 100 % par ce matériau, elles ne peuvent exister sans l’amiante, ce qui n’est pas le cas des maladies liées aux produits phytosanitaires.
Pourquoi, en outre, accorder une réparation intégrale à un agriculteur exposé aux pesticides et atteint d’un cancer, et ne pas l’accorder à un travailleur du bois exposé à la poussière de bois et également atteint d’un cancer ? Aucune maladie professionnelle ne bénéficie d’une réparation intégrale.
Avec l’article 46, nous harmonisons et nous simplifions le dispositif dans l’intérêt des victimes. Je vous demande donc de bien vouloir retirer l’amendement.
 La parole est à M. Dominique Potier.
M. le président.
 Je ne le retirerai pas. Notre analyse est tout à fait différente de la vôtre.
M. Dominique Potier.
Je crois, pour ma part, qu’il existe une responsabilité politique dans le domaine des produits phytopharmaceutiques comme dans celui de l’amiante. Je connais la prévalence de la maladie de Parkinson, liée notamment à l’âge ou à des sources de pollution multiples, qui ne sont pas qu’agricoles. Je ne méconnais donc pas les difficultés objectives et scientifiques d’établir les liens de causalité et l’imputabilité.
Néanmoins, tous les facteurs diagnostiques identifiés par l’INSERM convergent trop – et je fais le pari que ceux qui viendront dans l’avenir ne feront que renforcer l’hypothèse – pour que l’on ignore l’imputabilité des pesticides. Je crois, par ailleurs, à une responsabilité du politique, qui a arbitré entre des considérations économiques, qui ne sont pas méprisables, et la santé de Français exposés, ce qui a conduit de fait à exposer des victimes inutilement. Les dommages que ces dernières ont subis doivent être réparés intégralement ; il y va de leur dignité, de leur vie et de la reconnaissance de notre responsabilité collective dans ce mauvais arbitrage dont elles subissent les conséquences.
Enfin, monsieur le rapporteur général, madame la ministre, vous savez très bien que les cas de recours juridiques relèvent presque de l’héroïsme. Voyez l’épuisement psychologique de l’agriculteur Paul Français, malgré le collectif qui le soutenait, lorsqu’il a gagné son procès contre un géant de la phytopharmacie. Que dire alors des victimes isolées qui n’ont pas la force morale d’engager une telle démarche ?
La mesure que nous proposons, afin que ce fonds d’indemnisation prenne en compte une réparation collective, vise à protéger les plus fragiles d’entre nous et à leur donner les mêmes droits que les autres Français. C’est le fondement même de notre République.
 Sur l’article 46, je suis saisi par le groupe Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public.
M. le président.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Je suis saisi de deux amendements identiques, n

La parole est à M. Dominique Potier, pour soutenir l’amendement n

 Je regrette beaucoup que nous n’ayons pas eu le temps d’achever l’examen de notre proposition de loi. Notre temps de débat est aujourd’hui limité, même si je sais votre bienveillance aux uns et aux autres.
M. Dominique Potier.
Nous avons un doute technique, madame la ministre, sur la définition des pesticides que vous avez adoptée. Pourriez-vous nous confirmer que les biocides et les produits vétérinaires sont bien compris dans cette définition ?
Nous nous interrogeons par ailleurs sur l’universalité du dispositif. Vous vous êtes prononcée défavorablement sur nos amendements concernant les victimes environnementales, mais il y a aussi les fonctionnaires publics territoriaux, qui pour l’instant ne sont pas pris en compte, ainsi les indépendants qui ne relèvent pas du régime de la MSA. La prise en compte de l’ensemble de la famille de ceux que j’appelle « les travailleurs de la terre » est une question technique qui nous importe.
 L’amendement n
M. le président.

Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements identiques ?
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Nous partageons cependant le même souci d’équité que vous, monsieur Potier, face à l’ensemble des victimes d’une pathologie liée à une exposition professionnelle aux pesticides. Merci donc pour votre vigilance ! Des travaux complémentaires sont nécessaires pour évaluer l’opportunité d’étendre le fonds aux antiparasitaires vétérinaires. Avis favorable sur les deux amendements.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Vous avez convaincu le rapporteur général, madame la ministre !
M. le président.

La parole est à M. Dominique Potier.
 Je désespérais en commission ; je retrouve un peu d’espoir dans l’hémicycle !
M. Dominique Potier.
Vous l’avez compris, madame la ministre, notre amendement vise non seulement à rétablir l’exhaustivité de la liste des produits phytopharmaceutiques en y incluant les antiparasitaires vétérinaires et les biocides, mais également à préciser le périmètre des personnes concernées. Je ne parle pas des victimes environnementales, mais des travailleurs indépendants et des fonctionnaires publics territoriaux. Il nous faut examiner comment l’ensemble de la communauté est prise en compte par le fonds d’indemnisation des victimes, dont la gestion sera demain confiée à la MSA.
 Vous aurez noté, monsieur Potier, que c’est au moment où vous n’êtes plus assis derrière M. Dharréville que vous obtenez un avis favorable du Gouvernement…
M. le président.

 La parole est à M. Jean-Philippe Nilor.
 Pourvu que la chance bascule également de notre côté au moment où je prends la parole.
M. Jean-Philippe Nilor.
J’avoue que je me demandais si vous alliez tenir cette position intraitable jusqu’au bout, monsieur le rapporteur général. Mais même vous, vous pouvez atteindre la sagesse. La fin de l’examen du texte approchant, vous êtes touché par une sorte de grâce et vous accordez des avis favorables à l’opposition ; c’est suffisamment rare pour être souligné.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Nous nous en félicitons, en particulier au sujet de cet amendement, qui est excellent. Je salue donc également la position de la ministre.
M. Jean-Philippe Nilor.
Après la contamination de nos territoires au chlordécone, les enseignements n’ont pas été tirés en Martinique et en Guadeloupe : d’autres produits, qualifiés non pas de pesticides mais d’herbicides, tels l’asulox, ont été déversés sur les sols, alors qu’ils sont tout aussi dangereux que le chlordécone.
Ne nous arrêtons pas aux pesticides et ne faisons pas preuve d’une vision étriquée. Toutes les molécules phytosanitaires peuvent présenter un danger pour l’environnement et pour les hommes.
Mais permettez-moi, madame la ministre, pour une fois, de vous féliciter !
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n

 Il s’agit de demander au Gouvernement de présenter au Parlement un rapport sur la prise en charge des personnes exposées à des pesticides en dehors de leur activité professionnelle. En effet, les atteintes à la santé lors d’expositions à des pesticides au cours de l’activité professionnelle ne doivent pas être les seules à déclencher une indemnisation. Nous proposons donc d’étendre le bénéfice de celle-ci à l’ensemble des personnes qui vivent dans des zones riveraines d’épandages de pesticides et qui présentent des affections : ces deux faits induisent un lien de corrélation suffisant pour déclencher leur prise en charge par le fonds.
Mme Caroline Fiat.
 La parole est à M. Alain Bruneel, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’idée est la même : ne pas limiter l’indemnisation aux cas d’exposition professionnelle.
M. Alain Bruneel.
 Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,


Mme Caroline Fiat.
 Sans aucune explication !
M. Dominique Potier.
 La parole est à Mme Claire Guion-Firmin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Nous demandons un rapport sur la création du fonds d’indemnisation, afin de permettre un premier bilan de l’effectivité de l’application du présent article aux victimes professionnelles du chlordécone.
Mme Claire Guion-Firmin.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général

 La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Ainsi que le Gouvernement s’y était engagé lors de la discussion de la proposition de loi examinée en janvier dernier, l’article 46 crée un fonds d’indemnisation des victimes de pesticides.
Mme Gisèle Biémouret.
Si l’affichage est ainsi conforme aux engagements pris, dans le détail, le dispositif n’est pas satisfaisant, loin de là : seuls les planteurs, les ouvriers agricoles et leurs proches pourront prétendre à l’indemnisation, et, de l’aveu même du ministre de l’agriculture jeudi 17 octobre, lors de son audition par la commission d’enquête sur l’utilisation du chlordécone, ils auront du mal à se faire indemniser. En effet, le lien de causalité entre l’exposition au chlordécone et la pathologie n’est pas formellement établi par les différents tableaux de maladies professionnelles, ce qui rend impossible le déclenchement de l’indemnisation.
Par ailleurs, comment indemniser des travailleurs agricoles lorsque le poison n’est plus utilisé depuis vingt-six ans et que les professionnels concernés sont soit retraités soit malheureusement décédés ?
En tout état de cause, loin des espoirs suscités, le fonds se réduit à un simple guichet unique dédié aux procédures de reconnaissance des maladies professionnelles liées aux pesticides traditionnels.
L’amendement a donc pour objectif d’obtenir des clarifications sur l’applicabilité du dispositif aux victimes professionnelles du chlordécone.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Jean-Philippe Nilor.
M. le président.
 C’est une injustice que de réserver le bénéfice de l’indemnisation aux professionnels. Quelle est la réalité sur le terrain ? En Martinique, en Guadeloupe, des petites filles de 3 ans ont leurs règles ! Vous entendez ? On déplore toutes sortes de déformations intellectuelles et à caractère sexuel chez des enfants dont les parents ne sont pas nécessairement agriculteurs, mais qui ont été exposés à cet empoisonnement ou dont les parents l’ont été, notamment la mère pendant sa grossesse. Et ces enfants ne pourront pas bénéficier de l’indemnisation si celle-ci n’est accordée qu’aux professionnels. On exclut ainsi une grande partie de la population du bénéfice d’une mesure importante. C’est une discrimination supplémentaire pour des personnes malades et dont les pathologies sont avérées.
M. Jean-Philippe Nilor.
 La parole est à M. Dominique Potier.
M. le président.
 Je ne pouvais pas rester sans réagir à cet amendement. Vous en conviendrez, madame la ministre : en abordant l’exposition au chlordécone outre-mer, c’est un changement d’échelle par rapport au chiffre de 10 000 victimes professionnelles résultant de l’estimation de l’IGAS – l’inspection générale des affaires sociales – dans le rapport qui vous a été remis en 2018. Je comprends la colère qui s’est exprimée à propos de ce sujet, qui est d’une portée considérable.
M. Dominique Potier.
Le groupe Socialistes et apparentés, qui est à l’origine de la démarche, votera pour l’article 46 malgré ses insuffisances, en saluant ce premier pas. Je ne considère pas que vous faites semblant, madame la ministre : nous faisons un premier pas, nous engageons un processus. Mais la route est très longue, parce que le financement est fragile et éminemment critiquable, parce que la réparation ne sera pas intégrale, parce que nous n’avons pas de système universel ni de garantie qu’il sera possible, dans le cadre du fonds, d’explorer de manière autonome toutes les questions qui ont été évoquées cet après-midi.
Nous faisons cependant le pari de vous accorder notre confiance, considérant, je le répète, que nous en sommes au début du processus. C’est grâce à notre propre travail, à celui que nous avons conduit avec la majorité et à votre engagement que nous faisons ce premier pas.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

J’ai en outre pris l’engagement formel de travailler à susciter des actions de recherche et de leur allouer un fonds que j’ai créé au sein de l’Institut national du cancer pour financer des études dédiées sur les effets de la chlordécone. Je tiens ainsi un engagement que j’ai souscrit il y a longtemps.
Concernant le fonds d’indemnisation, nous y avons bien évidemment inclus le chlordécone.
J’ai également demandé à l’ANSES et à l’INSERM, qui publie aujourd’hui un rapport sur les effets des phytosanitaires, de donner la priorité à l’étude de ceux de la chlordécone.
Je le répète, notre engagement est total, comme la transparence dont nous faisons preuve. Il ne fait aucun doute que nous travaillons à clarifier les liens de causalité entre chlordécone et pathologies, sujet à propos duquel nous en savons peu. Il est nécessaire de poursuivre sur cette voie.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
 Je mets aux voix l’article 46, tel qu’il a été amendé.
M. le président.
 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 La parole est à Mme Albane Gaillot, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’article 46 prévoit une hausse du taux de la taxe sur les produits phytopharmaceutiques bénéficiant d’une autorisation de mise sur le marché ou d’un permis de commerce parallèle. Cette hausse vise à abonder le fonds d’indemnisation des victimes de pesticides. L’agent comptable de l’ANSES est chargé de recouvrer cette taxe. Or, l’ANSES délivrant les autorisations de mise sur le marché, on ne peut plus lui demander d’assurer ce recouvrement. Dans un souci de rationalisation du recouvrement des taxes, le présent amendement vise donc à transférer le recouvrement de celle-ci à la DGFIP – la direction générale des finances publiques – à partir du 1
Mme Albane Gaillot.

 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Retirez-vous l’amendement, madame Gaillot ?
M. le président.
 J’entends les raisons qui ont été avancées. Toutefois, n’étant pas la première signataire de l’amendement, je le maintiens.
Mme Albane Gaillot.
 La séance est suspendue.
M. le président.
 La séance est reprise.
M. le président.
 L’amendement n
M. le président.

 Je suis saisi de plusieurs amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement de notre collègue Valérie Bazin-Malgras complète l’article 47 par un nouvel alinéa pour tenir compte du fait que les dernières lois de finances ainsi que la loi de transformation du système de santé ont instauré des changements et des adaptations dans le modèle de financement et dans l’activité des établissements de santé. Il est dorénavant difficile pour les acteurs du système de santé de projeter l’impact réel de ces modifications sur leur stratégie pluriannuelle afin d’en évaluer les incidences sur son organisation et son fonctionnement.
Mme Isabelle Valentin.
 Les amendements n
M. le président.

 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.


 Les amendements n
M. le président.

 L’amendement n
M. le président.

Quel est l’avis de la commission ?
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Je pense que l’on peut vraiment se féliciter collectivement, sur tous les bancs, de cette mesure concrète de lutte contre l’injustice sociale. La promesse en avait été faite il y a seulement quelques mois ; elle trouve sa concrétisation dès ce PLFSS. J’adresse un grand remerciement, au nom des familles monoparentales, au Gouvernement pour cette très belle mesure.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à Mme la secrétaire d’État auprès de la ministre des solidarités et de la santé, pour donner l’avis du Gouvernement.
M. le président.
Mme Christelle Dubos,
secrétaire d’État auprès de la ministre des solidarités et de la santé
Notre objectif est double : protéger de manière durable les personnes ayant déjà fait face à un impayé de pension alimentaire, et permettre à tous les parents qui le souhaitent de se défaire du souci du paiement de la pension alimentaire pour se concentrer sur l’éducation et le développement de leur enfant. Pour y parvenir, nous instaurons ce nouveau service, qui permettra le versement des pensions alimentaires par l’intermédiaire des caisses d’allocations familiales, lesquelles les prélèveront directement auprès des débiteurs.
Ce service permettra de prévenir les impayés en vérifiant le bon respect de son obligation par le débiteur ainsi que de détecter rapidement un impayé et d’engager immédiatement une procédure de recouvrement. Dès le mois de janvier 2021, tout parent qui en fera la demande aura accès à ce service. Notre pari est que tous les parents séparés auront, à terme, recours à ce nouveau droit, qui deviendrait la norme.
Nous voulons également faire évoluer les mentalités pour que la pension alimentaire soit véritablement considérée comme un droit, et que son paiement ne soit plus un sujet d’inquiétude. Le processus sera progressif, avec une mise en place dès juin 2020 pour les cas où des impayés auraient déjà été constatés et pour les nouvelles séparations, et dès janvier 2021 pour toutes les familles qui le demanderont. Des moyens supplémentaires seront également déployés, avec le recrutement de 450 agents dans les caisses d’allocation familiales, pour compléter l’effectif déjà présent au sein de l’Agence de recouvrement des impayés de pensions alimentaires.
Le Gouvernement est défavorable à l’amendement.
 La parole est à M. Gilles Lurton. Puis Mme Fiat s’exprimera.
M. le président.
 Et moi ? Je dois être invisible !
Mme Gisèle Biémouret.
 Je rappelle que le débat porte sur l’amendement n
M. le président.

Monsieur Lurton, vous avez la parole.
 Je m’exprimerai sur cet amendement tout en vous livrant notre position sur l’article 48. Nous y sommes bien sûr favorables, comme nous avons été favorables, en 2015, à la mutualisation de la gestion des impayés de pensions alimentaires, puis, en 2016, à la création de l’Agence de recouvrement des impayés de pensions alimentaires. Nous y voyons là un progrès, le plus souvent pour des femmes qui, seules avec leur enfant, ne parviennent pas à percevoir la pension alimentaire qui leur est due.
M. Gilles Lurton.
Force est de constater que le système mis en place par le gouvernement précédent fonctionne mal, les délais de perception des pensions par les femmes étant beaucoup trop longs. Je souhaite réellement que l’adoption du présent article permette de raccourcir ces délais, tant il est vrai que ces femmes – ou parfois ces hommes – ont besoin de percevoir leur argent rapidement, lorsque le problème se pose, et non six mois plus tard.
Je note que l’adoption de cet article entraînera la création de 450 emplois dans les caisses d’allocations familiales. Ce n’est pas rien, et cela mérite d’être souligné.
Je nourris néanmoins une inquiétude quant à la capacité des caisses d’allocations familiales à recouvrer les pensions alimentaires auprès des personnes débitrices – par exemple un papa ou une maman ne payant pas sa pension. Les caisses suppléeront les débiteurs et pourront se retourner contre la personne défaillante, mais je crains que l’article ne leur donne pas tous les moyens d’action nécessaires vis-à-vis de ces personnes qui leur devront de l’argent.
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
M. le président.
 Je souhaitais remercier le Gouvernement pour son action concernant les pensions alimentaires. Toutefois, quand nous avions voté, en décembre dernier, la loi portant mesures d’urgence économiques et sociales en réponse aux gilets jaunes, nous avions demandé – et en avions débattu avec M. Véran – que la pension alimentaire ne soit plus comptabilisée dans le calcul de la prime d’activité. Elle est en effet destinée à l’enfant, non au parent qui en a la garde.
Mme Caroline Fiat.
Cet article constitue donc une belle avancée ; si vous pouviez également prendre ce point en considération, je n’en serais que plus satisfaite.
 Sur l’article 48, je suis saisi par le groupe La République en marche d’une demande de scrutin public.
M. le président.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
 Très bien ! C’est une bonne décision !
M. Sylvain Maillard.
 On est seulement trente dans l’hémicycle ! On va se faire laminer !
Mme Caroline Fiat.
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret.
M. le président.
 Nous saluons bien entendu la continuation et l’amélioration du dispositif qui avait été instauré par Najat Vallaud-Belkacem lorsqu’elle portait la loi pour l’égalité réelle entre les femmes et les hommes.
Mme Gisèle Biémouret.
Je souhaite cependant appeler votre attention sur les situations de pauvreté qui peuvent parfois expliquer le non-versement de la pension alimentaire. Si nous partageons évidemment votre souci d’améliorer le versement des pensions alimentaires, cette action ne doit pas intervenir au détriment de personnes précaires qui se trouvent en grande difficulté.
 Je mets aux voix l’article 48, tel qu’il a été amendé.
M. le président.
 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 Vous pourrez transmettre la photo du tableau électronique à Mme Buzyn…
M. le président.
 Mais pas publier le résultat sur les réseaux sociaux ! Vu le taux de participation, cela nourrirait l’antiparlementarisme !
Mme Caroline Fiat.
 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 Nous abordons les deux articles de votre PLFSS relatifs à la politique familiale.
M. Gilles Lurton.

M. Bruno Millienne.
 J’ai eu l’occasion de m’exprimer largement, dans la discussion générale, sur les articles qui concernent la politique familiale – vous étiez d’ailleurs présente, madame la secrétaire d’État, et avez pu entendre ma position –, mais également en commission.
M. Gilles Lurton.
Je regrette tout de même que ces articles soient systématiquement examinés le vendredi soir, à la fin des débats. Je suis bien conscient que ce n’est pas de votre fait, mais beaucoup d’articles de simplification, beaucoup moins importants que les articles 49 et 50, auraient pu être traités après eux, afin que les articles concernant la politique de la famille, que beaucoup d’entre nous jugent essentiels, ne soient pas examinés au dernier moment, lorsque nous sommes moins nombreux dans l’hémicycle. Je pense en effet que ces mesures nous concernent tous.
Je voudrais ensuite aborder un problème d’ordre économique – même si j’aurai l’occasion de m’exprimer sur ce point lorsque je défendrai mes amendements. Vous travaillez actuellement, madame la secrétaire d’État, avec le haut-commissaire aux retraites, Mme la ministre des solidarités et de la santé ainsi que l’ensemble du Gouvernement, à une réforme des retraites qui devrait nous être présentée l’année prochaine. Dans le cadre de notre système par répartition, la meilleure réforme des retraites consiste à avoir des enfants, futurs actifs, qui paieront plus tard les retraites de nos aînés.
Or toutes les statistiques montrent, depuis maintenant quatre ou cinq ans, que la natalité dans notre pays connaît une forte baisse. Nous ne déployons pas, me semble-t-il, les moyens nécessaires pour renverser cette tendance. Je ne fais pas uniquement référence aux prestations, lesquelles ne constituent même pas, à mon sens, l’élément central, mais, plus largement, à la nécessité de faciliter la parentalité et de donner aux parents les moyens d’élever leurs enfants, par exemple en leur permettant de trouver des places d’accueil. Comme un des élus du groupe MODEM le disait très justement dans l’hémicycle voilà quelques jours, une famille de quatre, cinq, six enfants ou plus ne dispose pas du même pouvoir d’achat qu’une famille sans enfant.
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n

 Je ne l’ai pas signé, monsieur le président.
M. Gilles Lurton.
 Je le défends !
Mme Brigitte Kuster.
 L’amendement n
M. le président.

Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements de suppression ?
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Je le répète, je n’ai pas signé d’amendement de suppression !
M. Gilles Lurton.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Il y a d’ailleurs bien d’autres motivations à faire des enfants que la soutenabilité du futur système de retraites. Vous le savez très bien, monsieur Lurton, et je sais que là n’était pas votre propos. Avoir une famille est une chose fabuleuse, et on ne pense évidemment pas la politique familiale à l’aune du financement des retraites.
J’émets un avis très défavorable sur les amendements de suppression de ce beau dispositif, qui vise à faciliter la vie des familles.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Christelle Dubos,
secrétaire d’État
Comme vient de le rappeler M. le rapporteur général, cet article vise à offrir une information plus large à toutes les familles, pour lesquelles la garde de leur enfant constitue une angoisse. Vous expliquiez à l’instant, monsieur Lurton, que la politique de natalité passe en partie par un accès facilité au mode de garde.
C’est bien ce que nous nous attachons à faire. Je donnerai deux exemples. D’abord, nous avons permis aux familles de savoir où se situent les places de crèches ou les assistants maternels disponibles, et comment les contacter. C’est également l’objectif des mesures que nous avons adoptées dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019, comme la création du service Pajemploi+, qui évite aux familles d’avancer le complément de libre choix du mode de garde, ou l’augmentation de 30 % du complément de libre choix du mode de garde versé aux familles monoparentales.
Ces mesures facilitent l’accès à un mode de garde, collectif ou individuel, pour laisser le libre choix aux familles et éviter que leur décision soit contrainte par des considérations financières. Telle est bien l’action que nous portons. Nous souhaitons continuer à développer, avec les professionnels, les places de crèches, les modes de garde individuels – grâce aux 600 000 professionnels de la petite enfance qui seront formés –, ou encore le déploiement des relais assistants maternels pour informer les familles et accompagner les assistants maternels au quotidien.
 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 Je comptais reprendre la parole ultérieurement pour défendre mes amendements, mais je précise à nouveau que je n’ai pas signé l’amendement n
M. Gilles Lurton.

Je ne peux pas vous laisser dire, monsieur le rapporteur général, que je n’aborde la famille que dans un strict esprit comptable.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 J’estime que la famille est une richesse de la nation. Je n’ai pas pour habitude d’évoquer ma situation personnelle, mais j’appartiens à une famille de treize enfants, que je considère comme une énorme richesse, et qui m’a probablement formé à la chose publique. Je vous le dis comme je le pense : il y a derrière cela quelque chose de très beau, et j’y attache une très grande importance. Malgré tout, il faut aussi pouvoir assurer des moyens de subsistance à ces familles.
M. Gilles Lurton.
Enfin, madame la secrétaire d’État, j’entends bien vos explications concernant votre politique de garde d’enfants. Je constate simplement que, l’année dernière, dans le cadre du plan pauvreté, vous avez annoncé la création de 30 000 places de crèche dans les quartiers prioritaires. Ce chiffre me semble bien trop faible, même si le plan précédent, beaucoup trop ambitieux, n’a pas été réalisé. Malgré le caractère modeste de cet objectif, d’ailleurs, je n’en perçois pas l’ombre d’une réalisation.
 La parole est à Mme la secrétaire d’État, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Christelle Dubos,
secrétaire d’État
Je m’explique. L’article 49 permet la création, dès 2020, du service unique d’information des familles annoncé le 12 juin dernier par le Premier ministre dans sa déclaration de politique générale. Il donnera aux familles une information exhaustive quant à la disponibilité des places en accueil individuel ou collectif pour les jeunes enfants. L’amendement proposé vise à clarifier dans la loi l’objectif et les conditions de mise en œuvre de la mesure : la Caisse nationale d’allocations familiales sera la caisse destinataire des informations relatives aux disponibilités des crèches mais également des assistantes maternelles.
À ce titre, elle sera chargée d’assurer l’information des familles grâce à une diffusion sur le site monenfant.fr.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 Madame la secrétaire d’État, j’ai bien compris que nos amendements vont tomber, et je souhaiterais donc vous demander une précision sur la situation des assistantes maternelles. Il s’agit en effet de travailleurs indépendants que, dans sa rédaction initiale, le texte de cet article obligera à déclarer les places disponibles chez elles, sous la menace de perdre leur agrément. C’est un peu dur, je trouve. Autant je suis favorable à une centralisation de toutes les places de crèche, autant il me semble qu’obliger les assistantes maternelles à se soumettre à cette obligation est une mesure qui va très loin et mettra en difficulté un grand nombre d’entre elles. Vous risquez même de perdre, à cause de ces alinéas, de nombreuses possibilités de garde. L’amendement que vous nous présentez résout-il ce problème ?
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Jean-Philippe Nilor.
M. le président.
 Mon intervention se situe dans la ligne de celle de M. Lurton. Sur tous les territoires, nous avons tous été fréquemment interpellés par des assistantes maternelles à propos de l’article 49 du PLFSS, qui subordonne l’agrément des assistantes maternelles à la publicité de leurs coordonnées sur un site dédié, le manquement à cette obligation pouvant entraîner purement et simplement le retrait de cet agrément. Ce qui devrait n’être qu’une faculté devient ainsi une obligation.
M. Jean-Philippe Nilor.
Cette disposition est problématique à plusieurs titres, et pire que coercitive – alors que je croyais, depuis le début de l’examen de ce texte, que la coercition n’appartenait pas à la philosophie de ce gouvernement. Plus encore que coercitive, donc, cette disposition est même punitive pour les assistantes maternelles qui refuseraient de publier leurs coordonnées. Elle constitue en outre une atteinte à leur vie privée, puisque cette mesure rend publics leur identité, leur lieu de vie et leurs coordonnées.
L’amendement que j’aurais dû présenter propose tend à retirer des assistantes maternelles du champ d’application de l’article 49.
 La parole est à Mme la secrétaire d’État.
M. le président.
Mme Christelle Dubos,
secrétaire d’État
Comme je l’ai précisé, l’article 49 vise à répondre à un besoin très concret des familles, qui se demandent comment faire garder leurs enfants et avoir accès à l’information en la matière. Il prévoit, à cette fin, la diffusion des coordonnées des assistants maternels sur le site monenfant.fr. Cette information n’aura pas à être déclarée directement par l’assistant maternel, car elle l’aura été par les conseils départementaux, au titre de la procédure d’octroi d’agrément et de suivi de celui-ci. Cette information est déjà disponible aujourd’hui sur le site pour 75 % des assistants maternels. Il n’y aura pas de démarche supplémentaire à accomplir pour l’assistant maternel, puisque les données nécessaires seront transmises par les conseils départementaux à la CNAF, la Caisse nationale d’allocations familiales. Cette information sur les coordonnées fait déjà l’objet d’une large diffusion par l’intermédiaire des mairies, des services des départements ou des relais assistantes maternelles.
L’article prévoit également le principe d’un renseignement des disponibilités des assistants maternels : il s’agit, là encore, d’assurer une meilleure information des familles et de faciliter la rencontre entre l’offre et la demande d’accueil. Cette démarche se fera sur le site monenfant.fr, sur un espace déjà disponible et très simple d’utilisation. Le rythme auquel ces disponibilités devront être renseignées sera fixé au niveau réglementaire, après concertation avec la profession.
Bien entendu, la situation particulière des assistants maternels par rapport aux crèches sera prise en compte. Ainsi, le renseignement des disponibilités ne devra pas se faire toutes les semaines, comme pour les crèches, mais seulement quelques fois par an. Nous allons réfléchir à ces modalités et y travailler au niveau réglementaire avec les professions.
J’entends les inquiétudes qui s’expriment à propos des sanctions en cas de non-respect des dispositions de cet article. Je tiens cependant à dire d’emblée que l’objectif n’est évidemment pas de retirer des agréments, mais d’améliorer l’information des familles et les possibilités de garde. Si un assistant maternel ne déclare pas ses disponibilités, l’agrément ne lui sera pas immédiatement retiré – loin de là. Tout d’abord, si un assistant maternel ne renseigne pas ses disponibilités de manière répétée, il recevra un courrier d’information de la CAF, la caisse d’allocations familiales, et indiquera le rôle d’appui que pourra jouer le relais assistantes maternelles en la matière. En cas de signalement au conseil départemental, une éventuelle convocation de la commission paritaire consultative départementale sera précédée d’une étape supplémentaire d’échanges avec l’assistant maternel, à qui il pourra être demandé une nouvelle fois de se mettre en conformité avec cette obligation. Dans les cas très rares où le manquement persisterait après toutes ces étapes, l’appréciation de la situation serait bien évidemment globale. Ce critère ne sera pas le seul pris en compte pour motiver une éventuelle décision quant à l’agrément.
Voilà les éléments complémentaires que je souhaitais vous apporter pour vous rassurer et rassurer l’ensemble de la profession des assistants maternels, auxquels je crois beaucoup, avec qui nous travaillons, à qui nous ouvrons de nouveaux droits à la formation dans le cadre de la stratégie pauvreté, avec les 600 000 professionnels de la petite enfance, et auxquels, dans le cadre des ordonnances prévues par la loi ESOC – la loi pour un État au service d’une société de confiance –, nous ouvrons l’accès à la santé au travail et au droit au chômage en cas de démission et en cas de risque sur le plan vaccinal. Nous travaillons avec les professionnels pour les professionnels, mais aussi avec les parents pour les parents.
 (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
 À titre exceptionnel, compte tenu du fait que l’adoption de l’amendement en discussion en ferait tomber de nombreux autres, je vais donner la parole à plusieurs orateurs.
M. le président.
La parole est à M. Gilles Lurton.
 Madame la secrétaire d’État, j’ai bien entendu vos explications, mais je ne peux pas approuver les alinéas de cet article relatifs aux assistantes maternelles. Vous prenez le risque, je crois, de faire perdre à notre pays des moyens de garde car, malgré toutes les précautions que vous nous avez annoncées, certaines assistantes maternelles renonceront à leurs fonctions. Je vous le répète : les assistantes maternelles sont des personnes qui travaillent de façon indépendante ; si votre article part d’un très bon principe, en ce qu’il soumet toutes les crèches à cette obligation, le fait d’y inclure les assistantes maternelles est une erreur majeure. Je suis certain que nous reviendrons sur cette question d’ici à la deuxième lecture du PLFSS.
M. Gilles Lurton.

M. Alain Bruneel.
 La parole est à M. Jean-Philippe Nilor.
M. le président.
 Madame la secrétaire d’État, j’ai, moi aussi, écouté religieusement vos explications, mais je ne suis pas vraiment convaincu. En effet, vous nous expliquez qu’il existe une progressivité dans la coercition, que les choses ne se feront pas brutalement et que les assistants maternels ne seront pas tués d’un coup.
M. Jean-Philippe Nilor.
 (Protestations sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
 Mais non ! Arrêtez !
M. Jean-Jacques Bridey.
 Mais entre être tués d’un coup et tués lentement après plusieurs rappels, le résultat reste risque d’être le même : celles et ceux qui refuseront jusqu’au bout de se déclarer disparaîtront tôt ou tard, même si c’est après plusieurs rappels.
M. Jean-Philippe Nilor.
 (Mêmes mouvements.)
 Et pourquoi donc ?
Mme Albane Gaillot.
 S’il vous plaît !
M. Jean-Philippe Nilor.
 Laissez M. Nilor s’exprimer.
M. le président.
 Par ailleurs, la déclaration sur un site national pose un problème, par exemple, pour les outre-mer. Il arrive en effet que des enfants soient extraits de leur territoire pour être placés dans une famille d’accueil dans l’Hexagone.
M. Jean-Philippe Nilor.
 Hors sujet !
Mme Michèle Peyron.
 On ne saurait imaginer le dépaysement, le déracinement que cela ne peut représenter pour un enfant. Ainsi, on ajoute parfois à une difficulté des difficultés d’intégration supplémentaires. La question d’une centralisation de toutes les informations sur un site national ne se pose donc pas dans les mêmes termes pour nos territoires et je crains que votre vision globale ne renforce ce phénomène de déracinement chez des jeunes qu’on oblige à quitter leur territoire d’origine pour aller dans une famille d’accueil ou chez une assistante maternelle hors de leur territoire d’origine. C’est, j’en conviens, un autre problème, mais qui est en quelque sorte lié à celui que soulèvent ces amendements.
M. Jean-Philippe Nilor.
 L’amendement n
M. le président.

 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il fait suite aux alertes reçues de différents syndicats et collectifs, – Maternelles en colère, SAP-CGT et FGTA-FO –, qui demandent la suppression de la disposition qui les contraint à indiquer les différentes disponibilités d’accueil sur le site, et donc la suppression des alinéas 6 et 7.
Mme Caroline Fiat.
 (Exclamations sur quelques bancs du groupe LaREM.)
 Très bien !
M. Gilles Lurton.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Christelle Dubos,
secrétaire d’État
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
M. le président.
 Si tous les députés qui font du lobbying citaient les lobbyistes, nous n’en serions peut-être pas là ! Il me semble important, lorsque nous défendons des amendements, de citer les associations ou syndicats qui nous les ont proposés.
Mme Caroline Fiat.
 On est d’accord.
M. Thomas Mesnier.
 Il n’y a pas là matière à rire. Je précise donc que ce sont les professionnels qui nous ont demandé de défendre cet amendement.
Mme Caroline Fiat.
 La parole est à Mme la secrétaire d’État, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Christelle Dubos,
secrétaire d’État
La reconnaissance de ce droit apparaît comme d’autant plus justifiée que cette condition d’activité professionnelle n’est pas requise, par exemple, s’agissant des étudiants. Cet élargissement, qui a notamment fait l’objet d’une demande unanime du conseil d’administration de la Caisse nationale d’allocations familiales, est une mesure d’équité envers les jeunes engagés dans un service civique et de reconnaissance de cet engagement social.
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 La France compte 437 600 places de crèche pour près de 770 000 naissances par an. Étant donné que les enfants peuvent y rester trois ans, il n’y a que 145 000 places disponibles chaque année. En d’autres termes, seul un enfant sur huit peut être accueilli. S’il n’y avait pas eu l’article 40 de la Constitution, nous vous aurions proposé de créer des places de crèche, mais nous avons dû nous contenter de demander la remise d’un rapport permettant de voir ce qu’il convient de faire pour créer des places en crèche.
Mme Caroline Fiat.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il a été déposé par Mme Ericka Bareigts. En matière d’attribution de prestations de solidarités, le constat d’erreurs d’attribution peut être fait dans un laps de temps très éloigné du premier versement des sommes. Sans préparation, les familles sont violemment confrontées à des diminutions conséquentes de leurs prestations. Cette fragilisation rapide de la situation financière des allocataires porte atteinte à la sécurité des enfants et des familles se trouvent dans l’impossibilité de payer leurs factures d’énergie et d’eau.
Mme Gisèle Biémouret.
Pour prévenir ces situations délicates qui amènent bien souvent les familles dans les mairies, un bilan social doit être fait afin d’évaluer les capacités de remboursement de la dette par l’allocataire, en veillant à la protection de sa famille.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Christelle Dubos,
secrétaire d’État
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement d’Émilie Bonnivard vise à réintroduire le principe d’universalité, qui fut, pendant plus de cinquante ans, à la base de la politique familiale française tant enviée par nos voisins. Cela signifie que celle-ci s’adressait à tous les Français, sans distinction sociale, et reposait sur l’idée que chaque enfant à naître est une chance pour l’avenir de son pays, quelles que soient les ressources dont disposent ses parents.
Mme Isabelle Valentin.
Pour instaurer ce principe d’universalité, la politique familiale appelle des outils dits « de redistribution horizontale », c’est-à-dire des mécanismes de solidarité des familles sans enfant envers les familles avec enfant, pour que la naissance d’un enfant ne porte pas atteinte au niveau de vie des parents, quels que soient les revenus de ces derniers.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 J’ajouterai quelques mots à ce que ma collègue Isabelle Valentin vient d’exprimer très bien. Selon nous – je sais que cela a été contesté sur les bancs de la précédente majorité –, le principe d’universalité a été mis à mal sous le précédent quinquennat, avec l’introduction, en 2015, de la modulation des allocations familiales. Nous tenons, par cet amendement, à réaffirmer le caractère universel des allocations familiales.
M. Gilles Lurton.
 Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements identiques ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Oui, je le connais très bien !
M. Gilles Lurton.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Comme vous l’avez remarqué, je n’ai pas déposé d’amendement sur ce sujet cette année. Votre amendement est donc pleinement satisfait par l’absence d’amendement qui irait dans le sens inverse ! Je demande donc le retrait.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Christelle Dubos,
secrétaire d’État
Je rappelle également que les économies engendrées ont été redéployées pour aider davantage les familles fragiles. L’allocation de soutien familial, dont j’ai parlé il y a quelques instants dans le cadre du service public de versement des pensions alimentaires, et le complément familial ont ainsi été revalorisés respectivement de 25 % et 50 % pour un coût total de 744 millions d’euros. Nous sommes selon moi arrivés à un point d’équilibre.
J’ajouterai, pour terminer, que l’universalité de la politique familiale passe aussi par l’universalité des aides à la garde des jeunes enfants.
 Sur l’amendement n
M. le président.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement.
 Il évoque un problème dont nous avions déjà longuement discuté l’année dernière. À plusieurs reprises, madame la ministre, vous m’aviez fait savoir combien vous étiez désolée de la situation dans laquelle nous nous trouvions. Nous vous demandons de corriger la situation.
M. Gilles Lurton.
Depuis 2015, la prime de naissance, qui était auparavant versée à la fin du deuxième mois précédant la naissance de l’enfant, est versée trois mois après la naissance. Or nous savons tous que quand des parents – qui ne perçoivent pas forcément de gros revenus – attendent un enfant, les besoins apparaissent avant la naissance : refaire la chambre, constituer le trousseau ou encore se procurer un berceau. On sait bien que les parents préparent avec beaucoup d’amour ce moment particulier qu’est l’arrivée d’un enfant dans le foyer. C’est dans cette période qu’ils ont besoin de la prime de naissance.
Je sais qu’on a repoussé le versement de cette prime pour de simples raisons comptables, car la politique familiale fait toujours les frais de l’équilibre budgétaire. Cette mesure a rapporté 250 millions de trésorerie à l’État. La mesure inverse coûterait évidemment la même somme, mais cela me semblerait un geste très significatif à l’intention des familles.
Chaque fois que je propose cet amendement – ce que je fais désespérément depuis quatre ou cinq ans –, vous me répondez que les caisses d’allocations familiales peuvent accorder des prêts aux familles les plus nécessiteuses.
 C’est vrai !
M. Sylvain Maillard.
 Le principe ne me paraît pas bon : pourquoi ces familles devraient-elles toujours aller quémander ? Cela me pose un problème déontologique de fond.
M. Gilles Lurton.
 Il n’a pas tort !
M. Alain Bruneel.
 Je n’accepte pas cette réponse qui leur est systématiquement donnée, d’autant plus que cette demande, comme on le sait, n’est pas une démarche si simple et qu’elle n’aboutit pas de façon si évidente – tout le démontre aujourd’hui.
M. Gilles Lurton.
C’est pourquoi je propose, avec cet amendement, que la prime de naissance soit de nouveau versée avant la naissance de l’enfant. En l’adoptant, vous rendriez un grand service aux familles qui en ont le plus besoin.

M. Alain Bruneel.
 Dans ce PLFSS, ce serait le seul signe de considération à l’égard de la politique familiale.
M. Gilles Lurton.
 (M. Alain Bruneel applaudit.)
 Excellent !
M. Bruno Millienne.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 J’ai voté contre l’article 49 !
M. Gilles Lurton.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
La question que vous posez, et qui revient chaque année, semble en effet de bon sens si on s’y arrête : pourquoi la prime de naissance est-elle versée après la naissance plutôt qu’avant ? C’est en raison d’une décision de politique publique, comme vous l’avez dit vous-même. Vous avez à la fois posé la question et donné la réponse, car vous êtes habitué à m’interroger sur ce sujet – comme je le suis à vous répondre ! La situation n’a pas changé, vous avez raison.
La mesure que vous proposez coûterait à elle seule 250 millions d’euros, soit 0,25 % d’ONDAM – objectif national des dépenses d’assurance maladie – hospitalier.
 Mais ces 250 millions d’euros étaient bien déjà entrés dans les caisses de l’État !
M. Gilles Lurton.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Et vous, vous avez proposé beaucoup de dépenses !
M. Gilles Lurton.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Enfin, vous avez raison de souligner que les familles qui le souhaitent peuvent demander une avance auprès de leur CAF. Certes, c’est une démarche à entreprendre, mais les familles sont généralement en contact étroit avec les CAF et peuvent donc bénéficier de cette avance qui peut même parfois leur être proposée.
 C’est vrai !
M. Sylvain Maillard.
 Mais cela aussi a un coût !
Mme Isabelle Valentin.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
L’avis est défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Christelle Dubos,
secrétaire d’État
 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 Je tiens à dire que j’ai voté contre l’article 49, et je tiens à ce que ce soit écrit !
M. Gilles Lurton.
 La parole est à Mme Isabelle Valentin.
M. le président.
 Nous sommes nombreux dans cet hémicycle à avoir des enfants. On sait très bien que les dépenses auxquelles font face les jeunes parents, du siège-auto au lit – et j’en passe –, interviennent avant la naissance. C’est donc à ce moment-là qu’ils ont besoin de la prime. Vous dites que des prêts sont accordés par la CAF, mais avez-vous calculé le coût que représente le remboursement de ce prêt ? Il y aurait effectivement beaucoup d’économies à faire de ce côté-là.
Mme Isabelle Valentin.
 La parole est à M. Jean-Philippe Nilor.
M. le président.
 C’est un bon amendement.
M. Jean-Philippe Nilor.

M. Gilles Lurton.
 Je voterai pour car c’est un amendement de bon sens, qui repose sur une vision pragmatique de la réalité. Si une erreur a été commise par le gouvernement précédent, il n’est pas bon de la reconduire, quelle qu’elle soit ! On ne peut pas parler de difficulté budgétaire liée au financement de la sécurité sociale alors que mon excellent collègue Pierre Dharréville n’a cessé, tout au long de l’examen du texte, de vous proposer des solutions pour dégager des recettes. Nous voterons pour cet amendement parce que, in fine, c’est un amendement de gauche.
M. Jean-Philippe Nilor.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 C’est énorme !
Mme Michèle Peyron.
Mme Agnès Buzyn,


M. Bruno Millienne.

Mme Agnès Buzyn,

 (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
 La branche famille est excédentaire de 800 millions d’euros ! On pourrait faire un effort !
M. Alain Bruneel.
 Je mets aux voix l’amendement n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 Je suis saisi de plusieurs amendements, n
M. le président.

La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement n

 Il s’agit, encore une fois, de demander que la prestation d’accueil du jeune enfant soit versée avant la naissance. Madame la ministre, je suis très étonnée de vous entendre dire que si les parents demandent un prêt, celui-ci sera remboursé. J’aimerais connaître le coût de cette opération.
Mme Isabelle Valentin.
Mme Christelle Dubos,
secrétaire d’État
Mme Agnès Buzyn,

 C’est une avance de trésorerie, mais il faut la rembourser.
Mme Isabelle Valentin.
Mme Christelle Dubos,
secrétaire d’État
 Sur l’amendement n
M. le président.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à Mme Nathalie Elimas, pour le soutenir.
 J’ai l’honneur de présenter un amendement du groupe MODEM et de plusieurs de nos collègues du groupe UDI, Agir et indépendants. Nous proposons un dispositif un peu différent : il s’agit de restaurer la prime à la naissance avant l’arrivée de l’enfant pour les familles dont les revenus relèvent des deux premiers déciles.
Mme Nathalie Elimas.
En effet, en l’état du droit, depuis un décret de 2014, la prime est versée après la naissance, mais c’est incohérent. Je prendrai deux exemples similaires : la prime de rentrée scolaire est versée avant la rentrée afin d’aider les familles à acheter les fournitures et le matériel nécessaires pour l’école ; la prime de Noël est versée au moment des fêtes de fin d’année et non à Pâques, car son intérêt est d’aider les familles à ce moment-là.
Il serait cohérent qu’il en aille de même pour la prime de naissance versée aux familles les plus défavorisées, celles des deux premiers déciles. Leurs revenus n’excédant pas 12 000 euros par an, la prime de naissance à taux plein – un peu plus de 900 euros – correspond à un mois de salaire ; c’est donc un complément très utile. Comme l’ont rappelé les collègues, il serait juste qu’elle soit versée avant la naissance afin d’aider ces familles à accueillir l’enfant dans les meilleures conditions. En effet, les coûts d’équipement sont élevés, en particulier pour un premier enfant. C’est donc une mesure pour les plus modestes, mais aussi pour le pouvoir d’achat ; c’est la raison pour laquelle je vous invite à voter l’amendement.
 Excellent !
M. Bruno Millienne.
 M. Millienne a l’air enthousiaste…
M. le président.
 Pour les familles, toujours !
M. Bruno Millienne.
 La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 C’est, en quelque sorte, un amendement de repli par rapport à l’excellente proposition de Mme Elimas. Cosigné par la majorité des députés de notre groupe, il représente une mesure de pouvoir d’achat et constitue un autre beau signal à envoyer aux familles pour montrer tout l’intérêt qu’on leur porte.
M. Paul Christophe.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,


Mme Nathalie Elimas.
Mme Agnès Buzyn,

Nous avons pris la responsabilité de ne pas aller dans cette direction. Vous êtes chargée d’une mission d’information sur le sujet…
 Absolument !
Mme Nathalie Elimas.
Mme Agnès Buzyn,

Nous avons choisi de privilégier l’axe des pensions alimentaires car c’était la seule vraie demande à s’exprimer dans le grand débat national.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Mme Agnès Buzyn,

 (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à M. Bruno Millienne.
M. le président.
 Madame la ministre, on a déjà entendu vos arguments l’année dernière. Reconnaissez que le groupe MODEM peut se prévaloir d’une certaine constance : il y a deux ans, nous avions proposé la même mesure pour l’ensemble des familles ; l’année dernière, nous avons suggéré de couper la poire en deux en versant la moitié de la prime avant et l’autre moitié après la naissance ; cette année, nous proposons de réserver le versement anticipé aux familles les plus défavorisées. En effet, madame la ministre, parmi les demandes qui se sont exprimées dans le grand débat national, il n’y avait pas que la perception des pensions alimentaires ; il y avait également l’augmentation du pouvoir d’achat.
M. Bruno Millienne.

Mme Isabelle Valentin.
 Pour les deux premiers déciles – les familles qui n’ont que 12 500 euros de ressources par an –, il est fort utile de recevoir 940 euros pour aménager la chambre de l’enfant attendu, sans quoi ils ne peuvent pas toujours le faire. En refusant la mesure que nous proposons, vous faites naître des enfants dans des conditions déplorables, et c’est une catastrophe pour la branche famille. J’en appelle aux députés de cette chambre, qui sont supposés être indépendants : pensez aux familles qui vivent dans la précarité et qui ont impérativement besoin de cette allocation avant la naissance !
M. Bruno Millienne.
 (Exclamations sur quelques bancs du groupe LaREM.)
Oui, on peut demander une avance, mais c’est une démarche compliquée, avec des papiers administratifs à remplir, et les familles ne peuvent pas toujours la faire. On ne vous demande pas grand-chose : le coût de la mesure – limité, car la prime n’est versée qu’une fois, l’année de naissance de l’enfant – est estimé aux alentours de 30 millions d’euros. On est bien loin de 250 millions, et c’est bien peu par rapport aux 500 milliards que représente le budget de la sécurité sociale. Alors s’il vous plaît, pour les familles dans le besoin, votez cet amendement de bon sens ; notre assemblée en serait grandie.
 (Mme Nathalie Elimas et Mme Isabelle Valentin applaudissent.)
 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 Madame la ministre, il y a quelque chose qui nous différencie fortement et qui mérite d’être rappelé. Je le répète à chaque PLFSS : notre groupe est attaché à une politique familiale de redistribution horizontale, qui veut qu’une famille avec enfants ne voie pas son niveau de vie diminuer par rapport à une famille sans enfants, la politique familiale venant compenser l’arrivée des enfants dans un foyer. Vous, depuis le début du quinquennat – comme Mme Touraine auparavant –, vous avez transformé la politique familiale en une politique sociale. C’est un point de désaccord énorme qui explique que vous n’acceptiez pas nos amendements ; je le comprends, mais je tenais à vous l’expliquer.
M. Gilles Lurton.
Par ailleurs, je considère que la politique familiale va bien au-delà du grand débat. Je regrette que les jeunes ménages aux faibles ressources – les couples avec un, deux ou trois enfants – ne se soient pas suffisamment exprimés dans ce cadre car ils auraient alors largement fait entendre ces revendications. En effet, ils ont vraiment besoin de ces aides. Je vous assure que les familles au SMIC avec deux, trois ou quatre enfants ne s’en sortent pas, alors même qu’il ne s’agit pas de familles monoparentales ni de femmes divorcées. Je ne conteste pas la nécessité d’aider les familles monoparentales et les femmes divorcées, j’y suis tout à fait favorable ; mais il existe aussi le type de familles que j’évoque, et vous l’oubliez complètement.
 La parole est à M. Alain Bruneel.
M. le président.
 On fait dire au grand débat ce qu’on a envie de dire ! Aux sources des manifestations et du grand débat, il y avait la revendication du pouvoir d’achat. Depuis, on s’est réclamé du grand débat pour annoncer beaucoup de choses, par exemple la fermeture des trésoreries publiques.
M. Alain Bruneel.
Par ailleurs, vous prétendez ne pas avoir d’argent et n’être pas en mesure de dégager 250 millions, mais je rappelle quand même que la branche famille présente un excédent de 800 millions d’euros ! C’est donc une question de choix politique : vous ne voulez pas assumer cette mesure.
Enfin, vous ne pouvez pas opposer la prime de naissance aux pensions alimentaires car, comme cela a été bien dit, le parcours des jeunes couples est un parcours du combattant : d’abord, ils doivent trouver du boulot, puis un logement, et quand ils ont décidé d’avoir un enfant, ils doivent se serrer la ceinture pour pouvoir l’accueillir dignement : Nous demandons là une mesure simple et facile à mettre en œuvre ; c’est un enjeu familial et humain !
 Très bien !
M. Jean-Philippe Nilor.
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
M. le président.
 Madame la ministre, il ne faut pas oublier que la pension alimentaire fait partie des ressources prises en compte pour l’éligibilité à la fameuse augmentation de 100 euros de la prime d’activité. On a évoqué ce problème dans les débats mais il n’est toujours pas réglé.
Mme Caroline Fiat.
Pour ce qui est de la prime de naissance, j’entends depuis tout à l’heure qu’on peut demander une avance, mais attention à ne pas oublier ceux dont les revenus dépassent de 10 ou 15 euros le plafond des ressources et qui n’y ont donc pas droit – je sais de quoi je parle.
 Exactement !
M. Bruno Millienne.
 Eux doivent faire un emprunt à la banque, et ce n’est pas du tout la même histoire. Or comment accueillir un enfant sans cosy, sans lit, sans tout le matériel nécessaire ? On ne peut pas le tolérer dans notre pays !
Mme Caroline Fiat.
Bref, il est certes possible de demander une avance, mais d’une part, remplir les dossiers nécessaires représente un véritable parcours du combattant, et d’autre part, n’oublions pas ceux qui sont quelques dizaines d’euros au-dessus du plafond. Il suffit de pas grand-chose : deux personnes qui gagnent 2 400 euros sont au-delà des critères, sans pour autant être riches. Il faut prendre en compte tous ces éléments ; c’est pourquoi nous soutiendrons les amendements.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Ce n’est pas du tout ce que j’ai dit !
M. Gilles Lurton.
Mme Agnès Buzyn,

Ensuite, vous avez relié ce problème à l’universalité des allocations – un lien qui n’existe pas puisqu’il ne s’agit pas d’une prime universelle, mais d’une prime sous conditions de ressources.
 On ne se comprend pas, madame la ministre !
M. Gilles Lurton.
Mme Agnès Buzyn,

 (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
 Mais vous avez désindexé les prestations !
M. Joël Aviragnet.
Mme Agnès Buzyn,

 (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Je mets aux voix l’amendement n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 Je suis saisi de trois amendements, n
M. le président.

Les amendements n

La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement n

 Comme l’a rappelé Gilles Lurton, nous sommes de fervents défenseurs de la politique familiale, et non seulement sociale.
Mme Isabelle Valentin.
Le présent amendement vise à demander un rapport sur l’ensemble des mesures gouvernementales prises depuis 2012 en matière de politique familiale. La famille constitue le socle fondamental de toute société. Pourtant le Gouvernement actuel prend, à l’instar de la précédente majorité, des mesures qui nuisent aux familles : la limitation de la durée maximale du congé parental à deux ans pour un seul parent, la baisse du quotient familial ou encore la récente suppression du crédit d’impôt famille pour les entreprises, qui risque de fragiliser l’ensemble du secteur de la petite enfance et pourrait entraîner la fermeture de places en crèche.
 Les amendements n
M. le président.

Quel est l’avis de la commission sur ces trois amendements ?
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Stéphane Viry, qui siège sur vos bancs, copréside la mission d’information confiée à Nathalie Elimas ; il vous dira que la mission avance bien et qu’il n’a pas besoin d’un rapport supplémentaire qui ferait doublon par rapport à celui sur lequel travaillent nos deux collègues.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Christelle Dubos,
secrétaire d’État
 L’amendement n
M. le président.

Quel est l’avis de la commission ?
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 Je le retire, avec autant de regret que pour l’amendement n
M. Gilles Lurton.

 L’amendement n
M. le président.

 La parole est à Mme Christine Cloarec-Le Nabour, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je défendrai également l’amendement n
Mme Christine Cloarec-Le Nabour.

Ces amendements émanent des conclusions de la mission gouvernementale réalisée par notre collègue Carole Grandjean et la sénatrice Nathalie Goulet, concernant les dispositions à prendre pour lutter contre la fraude aux prestations sociales et favoriser la juste prestation.
Comme le non-recours aux prestations sociales et les indus, la fraude fragilise notre système de protection sociale. En matière de lutte contre la fraude, la législation actuelle relative aux organismes de sécurité sociale ne prévoit que l’établissement d’une synthèse annuelle des opérations réalisées au titre du contrôle de la lutte contre la fraude.
L’amendement n

Quant à l’amendement n

J’en profite pour réaffirmer mon soutien à toutes les mesures qui contribuent au partage des données. Nous devons en finir avec un fonctionnement en silo, afin de mieux lutter contre la fraude, bien sûr, mais aussi contre le non-recours aux prestations et les indus. C’est une des préconisations du rapport consacré à la juste prestation que Julien Damon et moi avons remis au Gouvernement en 2018.
 Quel est l’avis de la commission sur l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général

 La parole est à Mme Corinne Vignon, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 En application de l’article L. 114-12 du code de la sécurité sociale, les organismes de protection sociale et les administrations de l’État se communiquent certains renseignements. Toutefois, le fait que cet article ne prévoie pas explicitement que les données ou les documents venant à l’appui d’un renseignement transmis peuvent également être communiqués fait obstacle à l’efficience des échanges d’informations entre les organismes de protection sociale et avec les administrations de l’État.
Mme Corinne Vignon.
Aussi, afin de faciliter et de fiabiliser ces échanges d’informations, le présent amendement vise à ce que l’article L. 114-12 dispose expressément que les données ou documents se rapportant aux renseignements, échangés dans le respect des finalités énoncées, font également l’objet d’une communication entre les organismes de protection sociale et avec les administrations de l’État.
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret.
M. le président.
 Lors du mandat précédent, Jean-Louis Costes et moi avons rédigé un rapport pour le comité d’évaluation et de contrôle des politiques publiques, concernant l’accès aux droits. L’une de nos préconisations visant à lutter contre le non-recours aux prestations sociales était d’instaurer des échanges de données. Nous n’avions pas obtenu gain de cause, pour des raisons liées notamment à la protection des données personnelles.
Mme Gisèle Biémouret.
Si les échanges d’informations s’avèrent possibles pour lutter contre la fraude, je souhaite qu’ils le soient également pour lutter contre le non-recours. J’avais d’ailleurs déposé un amendement en ce sens. Il est normal de lutter contre la fraude, mais il n’y a pas de raison de ne pas utiliser les mêmes moyens pour lutter contre les non-recours.
 L’amendement n
M. le président.

 La parole est à Mme Corinne Vignon, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Toujours à la suite de l’excellente mission gouvernementale réalisée par notre collègue Carole Grandjean et la sénatrice Nathalie Goulet, concernant les dispositions à prendre pour lutter contre les fraudes aux prestations sociales et pour favoriser la juste prestation, cet amendement vise à confier un audit à une autorité indépendante sur les modalités de gestion et d’utilisation du RNCPS, le répertoire national commun de la protection sociale.
Mme Corinne Vignon.
Ce répertoire, créé en décembre 2006, est alimenté par les organismes de protection sociale contributeurs et leur permet d’échanger des informations et des données entre eux et avec certaines administrations. D’autres organismes ou administrations ont par ailleurs accès aux données de ce répertoire : URSSAF – Union de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d’allocations familiales –, collectivités territoriales, officiers et agents de police judiciaire, agents des douanes et des services fiscaux, etc. Au vu des questions régulièrement soulevées sur son alimentation, son accessibilité et ses fonctionnalités, un audit pourrait être confié à une autorité indépendante sur les modalités de gestion et d’utilisation du RNCPS. Comme le prévoit cet amendement, cet audit serait remis au Parlement.
 La parole est à Mme Charlotte Lecocq.
M. le président.
 L’article 52 prévoit une revalorisation des pensions de retraite inférieures à 2 000 euros à hauteur de l’inflation, conformément à l’engagement pris par le Président de la République à la suite du grand débat national. L’engagement est donc tenu. L’effort est étendu aux pensions d’invalidité et aux minima sociaux. Une revalorisation exceptionnelle est en outre appliquée au minimum vieillesse et à l’allocation aux adultes handicapés.
Mme Charlotte Lecocq.
Ces mesures, prévues à l’article 52, répondent à une double logique : d’une part, rendre du pouvoir d’achat aux Français – sachant que nous avons voté cette semaine, dans le PLF, une baisse de l’impôt sur le revenu pour les classes moyennes et la suppression de la taxe d’habitation – ; d’autre part, protéger les publics les plus vulnérables et les plus modestes.
 Je suis saisi de cinq amendements identiques, n
M. le président.

Sur ces amendements de suppression, je suis saisi par le groupe Les Républicains et le groupe Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
L’amendement n

La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n

 Je viens d’entendre que vous réindexiez les pensions. On rêve ! En réindexant les pensions inférieures à 2 000 euros, vous ne faites en réalité qu’appliquer la loi, qui impose de suivre l’inflation ! Cette manière d’interpréter la réalité est choquante. Vos mesures entraîneront un profit de 300 millions d’euros, me semble-t-il. Après, on peut faire des mesures pour les familles… Mais dites toute la vérité, et pas seulement la moitié, sinon le débat devient insupportable.
M. Joël Aviragnet.
L’indexation sur les prix est la règle : elle est voulue par le code de la sécurité sociale. Appliquer cette règle ne signifie pas accorder une faveur. Assumez vos choix politiques : pour la deuxième année, vous sous-indexez les pensions de retraite et les prestations sociales, même pour les ménages les plus modestes. Vous pourrez toujours lancer des plans pauvreté et offrir des petits-déjeuners gratuits, mais les pauvres paieront pour les pauvres !
 La parole est à M. Alain Bruneel, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 J’irai dans le même sens.
M. Alain Bruneel.
L’article 52 prévoit un quasi-gel des prestations sociales, à + 0,3 %, tandis que l’inflation est prévue à 1 % en 2020. Cela représente 500 millions d’euros d’économies réalisées sur le dos des retraités et des familles en 2020, après 3,2 milliards d’économies en 2019. Les retraités percevant une pension inférieure à 2 000 euros bruts seront toutefois épargnés, en conséquence d’un mouvement social sans précédent.
Tout cela n’est qu’une affaire de choix politiques. En asséchant les recettes de la sécurité sociale et en validant les non-compensations liées aux exonérations de cotisations sociales dans la première partie de ce projet de loi, vous vous trouvez dans l’incapacité de revaloriser les prestations et les minima sociaux au niveau de l’inflation. Vous auriez pu décider, plutôt, de vous attaquer aux niches sociales qui représentent 66 milliards d’euros de pertes de recettes pour la sécurité sociale ! Mais vous avez choisi de faire des retraités et des familles la variable d’ajustement de la politique budgétaire du Gouvernement.
 N’importe quoi !
Mme Charlotte Lecocq.
 Nous demandons la suppression de cet article, pour préserver le montant des prestations sociales et des retraites.
M. Alain Bruneel.
 La parole est à M. Alain Ramadier, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’article 52 réindexe sur l’inflation les retraites situées sous le seuil de 2 000 euros, et, de fait, procède à la désindexation des retraites situées au-dessus de ce seuil. Il faut rappeler que déjà, cette mesure avait été introduite dans le texte de la précédente loi de finances, et était prévue pour les années 2019 et 2020. Elle a été censurée par le Conseil constitutionnel pour l’année 2020 car jugée contraire à la règle de l’annualité budgétaire. Nous affirmons au contraire que l’ensemble des pensions de retraite et des prestations familiales devraient être indexées sur l’inflation.
M. Alain Ramadier.
 La parole est à Mme Danièle Obono, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’an dernier déjà, dans le PLFSS pour 2019, le Gouvernement abaissait en dessous de l’inflation les taux de progression des retraites, du minimum contributif, du minimum de réversion, de l’ensemble des prestations familiales, des prestations pour accidents du travail et maladies professionnelles, de la majoration pour tierce personne et des pensions d’invalidité. Au total, ce sont 6 milliards d’euros que vous preniez aux moins aisés.
Mme Danièle Obono.
Non content d’avoir provoqué une vague d’indignation à travers la France entière par sa politique inégalitaire, le Gouvernement recommence cette année, en épargnant seulement les retraités. Il y a quelques jours, de nombreux journaux relayaient l’information selon laquelle les inégalités n’avaient jamais autant augmenté en France depuis 2010.
 Et la hausse du pouvoir d’achat ?
Mme Michèle Peyron.
 Ce sont les chiffres de l’INSEE qui le disent : le taux de pauvreté, qui mesure le nombre de personnes vivant sous la barre de 60 % du revenu médian, a augmenté de 0,6 % pour atteindre 14,7 % de la population française. Tel est le bilan de votre politique, qui en fait toujours plus en faveur des riches, et toujours moins au service de l’intérêt général.
Mme Danièle Obono.
 Mais bien sûr !
M. Sylvain Maillard.
 Le matraquage continue avec l’article 52. Nous nous opposons fermement à votre politique par notre amendement de suppression.
Mme Danièle Obono.
 Quel est l’avis de la commission sur les cinq amendements de suppression ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Dans la vie, on peut toujours voir le verre à moitié vide plutôt que le verre à moitié plein – mais en l’occurrence, je vous demande juste de constater avec nous que le verre est à 80 % plein.
Je suis très étonné d’entendre des arguments relatifs à la pauvreté et aux inégalités, alors que les 80 % de retraités les moins aisés de ce pays vont, grâce à la décision que nous allons, je l’espère, prendre dans quelques minutes, voir leurs pensions revalorisées à la hauteur de l’inflation, alors qu’elles ne devaient pas l’être.
 (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM. – Exclamations sur les bancs du groupe SOC.)
 C’est simplement l’application de la loi !
M. Joël Aviragnet.
M. Olivier Véran,
rapporteur général 
N’allez donc pas me parler d’inégalités et de pauvreté ! Parlez-moi à la rigueur des 20 % de retraités les plus aisés – je ne dis pas qu’ils sont riches, je ne dis même pas qu’ils sont vraiment aisés. Ces 20 % de retraités qui ont les revenus les plus élevés de ce pays verront quant à eux pour une année encore, et ce sera la dernière, leurs prestations sociales revalorisées à hauteur de 0,3 %, alors que l’augmentation aurait été un peu plus élevée si elle avait été indexée sur l’inflation. Il s’agit d’un effort de la nation à hauteur d’1 milliard d’euros pour le pouvoir d’achat des retraités, grâce au retour sur une décision qui avait été prise.
Vous avez le droit de contester la décision, mais vous n’avez pas le droit de nous faire un procès en création d’inégalités sociales, et cela d’autant moins que vous ne citez l’INSEE que partiellement. L’ensemble des organismes qui s’occupent de la question reconnaissent que le pouvoir d’achat a augmenté en France l’année dernière, et qu’il a augmenté comme il n’avait pas augmenté depuis une décennie !

M. Sylvain Maillard

Mme Naïma Moutchou.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
 « Tout va très bien, madame la marquise » !
Mme Danièle Obono.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Merci, monsieur le rapporteur général.
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Depuis un moment, déjà !
M. le président.
 (Sourires.)
M. Olivier Véran,
rapporteur général

L’avis est défavorable sur cette salve d’amendements identiques et sur les sept séries qui suivront.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 (Sourires.)
Il s’agit d’une mesure favorable, qui fait suite à la décision du Président de la République de revenir sur la mesure que vous aviez adopté l’année dernière – à savoir la désindexation de l’ensemble des pensions de retraite – et de revaloriser à hauteur de 1 % toutes les pensions de retraite d’un montant de moins de 2 000 euros pour une personne seule. Si cette mesure représente un coût considérable pour les dépenses publiques, elle fait suite à la remarque émise à de nombreuses reprises dans l’hémicycle, et jusqu’au sein même de la majorité, que la situation était peut-être difficile pour les retraités les plus précaires. La décision a donc été prise, et nous la soutenons.
Cette mesure favorable concerne, le rapporteur général l’a dit, 80 % des retraités, ceux qui ont les pensions les plus basses : leurs pensions seront réindexées sur l’inflation.
Je passe sur toutes les autres mesures d’augmentation importante des minima sociaux que nous prenons. Je pense à l’ASPA, l’allocation de solidarité aux personnes âgées, qui aura gagné 100 euros en deux ans et demi, ou à l’AAH, l’allocation aux adultes handicapés, dont le montant a été lui aussi augmenté. Tous les minima sociaux, notamment le RSA – le revenu de solidarité active –, sont indexés sur l’inflation.
Je crois sincèrement que les mesures que prend ce Gouvernement sont justes. Je pense aussi, bien évidemment, à tout ce que nous faisons par ailleurs en faveur du pouvoir d’achat, en particulier à la revalorisation de la prime d’activité, à la nouvelle complémentaire santé solidaire, qui s’adresse notamment aux personnes âgées, lesquelles pourront accéder à une complémentaire santé de qualité pour moins de 1 euro par jour, soit 30 euros par mois. Ce sont des mesures extrêmement positives. Nous pouvons nous enorgueillir d’être très attentifs et de savoir bien différencier dans les politiques publiques ce qu’il convient de faire pour les plus précaires et les mesures en faveur du travail et de l’emploi. 
(Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
 Mais vous avez désindexé les prestations.
M. Joël Aviragnet.
 J’ai plusieurs demandes de parole avant la mise aux voix. Si l’on suit le nouveau règlement, seuls deux orateurs peuvent prendre la parole sur des amendements identiques, je vous le rappelle. Néanmoins, si vos interventions sont brèves, madame Biémouret et monsieur Ramadier, peut-être pourrai-je passer la parole à d’autres collègues.
M. le président.
La parole est à Mme Gisèle Biémouret.
 L’indexation sur l’inflation est prévue par la loi ; il ne s’agit donc pas d’un cadeau.
Mme Gisèle Biémouret.
 Mais ce n’est pas gratuit !
M. Sylvain Maillard.
 C’est la stricte application de la loi.
Mme Gisèle Biémouret.
D’autre part, dans votre politique, il y a des invisibles, des gens que tout le monde oublie. Je pense aux bénéficiaires du RSA, aux retraités agricoles, à tous ceux qui ne peuvent pas bénéficier de vos mesures parce qu’ils sont déjà exonérés de la taxe d’habitation ou parce qu’ils ne paient pas d’impôt sur le revenu. Pour tous, on a réduit les aides personnalisées au logement. Toute une partie des Français passe à côté des aides.
 (Commentaires sur les bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à M. Alain Ramadier.
M. le président.
 Monsieur le rapporteur général, à vous entendre, c’est un cadeau de votre part, alors que c’est tout simplement l’application du droit en vigueur : les prestations sociales sont indexées sur l’inflation. Ce n’est pas un geste que vous faites !
M. Alain Ramadier.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole et à Mme Danièle Obono.
M. le président.
 Je voudrais enfoncer le clou. J’ai l’impression que la majorité croit que nous avons, et le reste des Français aussi, une mémoire de poisson rouge ! Cette décision fait suite à celle du Conseil constitutionnel, qui vous a obligés à revenir sur ce que vous aviez fait l’année dernière. Comme l’ont dit les collègues, il ne s’agit pas d’un geste gracieux !
Mme Danièle Obono.
Selon M. le rapporteur, tout va bien dans le meilleur des mondes. Il pense que les gens ne comprennent pas que quand ils n’arrivent pas à boucler les fins de mois, c’est qu’en réalité ils ont plus d’argent dans leur porte-monnaie. Tout le monde peut aller consulter sur le site de l’INSEE un rapport récent qui indique que vos politiques ont eu comme conséquence directe d’accroître le taux de pauvreté dans la population.
 C’est faux !
Mme Naïma Moutchou.
 Vous avez enrichi les plus riches, et c’est pourquoi vous pouvez prétendre que, globalement, la population s’enrichit, mais en réalité vous avez appauvri la majorité de la population.
Mme Danièle Obono.
 C’est faux !
Mme Naïma Moutchou.
 Je ne crois pas qu’il y ait là de quoi s’applaudir ou s’autocongratuler.
Mme Danièle Obono.
Quoi qu’il en soit, je pense que les Français et les Françaises vous rappelleront qu’ils n’ont pas une mémoire de poisson rouge.
 On verra ce qu’ils en pensent !
Mme Naïma Moutchou.
 La parole est à M. le rapporteur général.
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
 Très bien !
Mme Valéria Faure-Muntian.
 Je mets aux voix les amendements identiques n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 Sur l’amendement n
M. le président.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement.
 Dans le même sens que les précédents, il vise à supprimer les alinéas 1 à 10 afin de s’opposer à la désindexation sur l’inflation non seulement des pensions de retraite, mais également, parce que vous n’en parlez pas, des prestations sociales. De la même façon, cela touchera des personnes en grande difficulté. Nous allons vérifier le taux de pauvreté dans les documents de l’INSEE, monsieur le rapporteur général, mais je ne suis pas persuadé que cela concerne 2017. Nous n’aurions pas dit cela, si cela n’avait pas été publié.
M. Joël Aviragnet.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Si vous le permettez, monsieur Aviragnet, je vais mettre tout de suite aux voix l’amendement n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 Je suis saisi de deux amendements identiques n
M. le président.

Sur ces amendements, je suis saisi par le groupe Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Alain Bruneel, pour soutenir l’amendement n

 Je profite de mes deux minutes de temps de parole pour revenir sur le débat précédent.
M. Alain Bruneel.
 (Sourires.)
Nous n’avons pas la même pensée, monsieur le rapporteur général, ni la même réflexion politique, ni la même idéologie. Pour ma part, je respecte le débat politique. Nous ne pensons pas la même chose, et c’est tant mieux : j’ai toujours été contre la pensée unique. Je pense qu’il est important d’avoir des pensées différentes.
Vous estimez qu’il ne faut pas pénaliser le capital et, de ce fait, vous faites pour 90 milliards d’euros d’exonérations de charges et vous supprimez l’ISF. Il est évident que, du coup, on ne peut pas augmenter de plus de 0,3 % les prestations sociales : le budget ne le permet pas. Mais si l’on n’avait pas supprimé tout ça, le budget le permettrait, et l’on pourrait les revaloriser à hauteur de 1 %.
J’en reviens donc à mon amendement : le pouvoir d’achat des retraités est mis à mal ; c’est pourquoi nous proposons de revaloriser à hauteur de 1 % l’ensemble des prestations sociales pour l’année 2020.
 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 J’étais en train de regarder la liste des nombreuses prestations qui seront désindexées et sous-revalorisées : on y trouve les indemnités complémentaires en cas d’accident du travail, les pensions d’invalidité, les prestations familiales, etc. Les pensions de retraite ne sont donc pas les seules concernées.
M. Joël Aviragnet.
D’autre part, je confirme que l’étude de l’INSEE concerne bien l’année 2018.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Je mets aux voix les amendements identiques n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 L’amendement n
M. le président.

 Les amendements identiques n
M. le président.


 L’amendement n
M. le président.

 Sur les amendements identiques n
M. le président.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Les amendements identiques n

La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n

 Il vise à ce que les prestations familiales ne soient pas sous-indexées pour 2020. Tel qu’il est rédigé, l’article 52 conduirait à économiser 100 millions d’euros aux dépens des familles ; au total, le quasi-gel des prestations familiales en 2019 et 2020 produirait 400 millions d’euros d’économies. Avec cela, on peut se permettre d’offrir des petits-déjeuners aux enfants des plus démunis…
M. Joël Aviragnet.
 L’amendement n
M. le président.

Quel est l’avis de la commission ?
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Je mets aux voix les amendements identiques n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à Mme Danièle Obono, pour soutenir l’amendement n

 Porté par l’APF France handicap, il propose d’étendre aux bénéficiaires de l’AAH les mesures dérogatoires à la désindexation de certaines prestations sociales déjà prévues pour les personnes bénéficiant d’autres minima sociaux.
Mme Danièle Obono.
Le Gouvernement annonce une revalorisation exceptionnelle de l’AAH au 1

La revalorisation différenciée de l’AAH pour 2020 doit être remplacée par une revalorisation légale tenant compte du taux d’inflation déterminé par les pouvoirs publics. Les modalités de revalorisation prévues à l’article L. 161-25 du code de la sécurité sociale doivent continuer à s’appliquer. C’est le sens de notre amendement.
 L’amendement n
M. le président.

 La parole est à Mme la secrétaire d’État, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Christelle Dubos,
secrétaire d’État
 Sur l’article 52, je suis saisi par le groupe Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public.
M. le président.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Quel est l’avis de la commission sur l’amendement n

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à Mme Monique Limon.
M. le président.
 Je m’exprime ici au nom de mon collègue Laurent Pietraszewski : Belkhir Belhaddad et lui sont retenus à Metz par un atelier citoyen sur la réforme des retraites, en présence du haut-commissaire aux retraites.
Mme Monique Limon.
Nous soutenons cet amendement de suppression du Gouvernement, qui rétablit l’autonomie de la Caisse nationale des barreaux français concernant l’évolution annuelle des pensions. Nous l’avons souhaité afin qu’entre le haut-commissaire, le ministère de la justice et les représentants de la profession, le dialogue au sujet du système universel de retraite par répartition et par points s’engage de manière sereine.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
 Je vais maintenant mettre aux voix l’article 52, tel qu’il a été amendé.
M. le président.
 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 La parole est à Mme Géraldine Bannier, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est dommage d’aborder à pareille heure cet amendement, signé par vingt-huit collègues, qui demande un rapport sur la situation financière des régimes agricoles de pension de base. On le sait, les retraites agricoles sont trop basses : en moyenne 741 euros par mois, bien moins que les 868,20 euros de l’ASPA. Un député d’outre-mer me rappelait même que, dans ces territoires, la moyenne des retraites agricoles est de 400 euros.
Mme Géraldine Bannier.
Certes, ces gens du milieu agricole n’ont pas toujours pu cotiser, mais ils méritent des retraites décentes. Cette génération a travaillé 365 jours par an – on me le dit presque quotidiennement –, sans vacances ni week-ends. Lors de la première lecture au Sénat de la proposition de loi dite « Chassaigne », le Gouvernement s’était engagé par un amendement à revaloriser de 5 % la retraite des conjoints collaborateurs au 1

 Chassaigne n’est pas content, croyez-moi !
M. Alain Bruneel.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Géraldine Bannier.
M. le président.
 Évidemment, je vais retirer cet amendement, mais j’insiste sur le fait que la réforme à venir concernera les futurs retraités, tandis que je parle des retraités actuels. Il ne faudra pas passer à côté de ce sujet primordial qui, au-delà du milieu agricole, concerne les indépendants, les commerçants, énormément de nos concitoyens.
Mme Géraldine Bannier.
 (Mme Michèle de Vaucouleurs applaudit.)
 La parole est à Mme Michèle de Vaucouleurs.
M. le président.
 J’avais déposé en commission, puis en vue de la séance, des amendements visant à supprimer certaines dispositions de l’article 53. Si je ne m’abuse, il ressort de celui-ci qu’à 67 ans, les bénéficiaires du RSA toucheraient automatiquement l’ASPA. Or je comprends bien le caractère automatique de la mesure, qui est une bonne chose, mais M. le rapporteur général m’avait certifié en commission que les personnes concernées toucheraient l’ASPA à 65 ans.
Mme Michèle de Vaucouleurs.
Ce point est très important pour moi, qui ai vu des personnes précaires, à 64 ans, essayer de grappiller des heures de travail en attendant que l’ASPA vienne améliorer leur situation financière. Bénéficier de cette allocation à 65 ans ou à 67 ans, ce n’est pas pareil. Je souhaiterais donc obtenir du Gouvernement l’assurance que l’âge minimum sera bien de 65 ans.
 L’amendement n
M. le président.

 La parole est à Mme Michèle de Vaucouleurs, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Le I de l’article 53 vise à simplifier la transition entre AAH et retraite par un régime de substitution de la pension de vieillesse pour inaptitude.
Mme Michèle de Vaucouleurs.
Ce régime de substitution prête à confusion : le texte laisse entendre que les droits à l’AAH prendraient fin automatiquement, ce qui mettrait un terme à la possibilité de cumuler AAH et retraite – ouverte depuis le 1

Les garanties législatives visant à éviter les ruptures de droit entre AAH et retraite existent déjà. Dans un objectif de simplification, il serait préférable d’établir un lien systématique entre la caisse d’allocations familiales et la caisse de retraite, afin de maintenir un flux d’information permanent concernant la situation des usagers au regard de leurs cotisations, et de verser l’AAH automatiquement, sans démarche de la part des bénéficiaires.
Cet amendement tend à supprimer les alinéas 2 à 4 de l’article 53, qui iraient à l’encontre de l’objectif poursuivi. Je vous remercie, par la même occasion, de me donner une réponse au sujet du RSA.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
L’automaticité est donc une très bonne nouvelle pour les bénéficiaires de l’AAH. Pour répondre formellement à vos inquiétudes, le cumul des prestations sera toujours possible à condition de ne pas dépasser le montant de l’AAH à taux plein, c’est-à-dire 860 euros par mois actuellement et 900 euros par mois à compter du 1

Je vous demande donc de retirer votre amendement ; à défaut, l’avis de la commission sera défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Michèle de Vaucouleurs.
M. le président.
 Au vu des explications fournies, je ne demanderais pas mieux que de retirer cet amendement. Toutefois, puisque mes amendements touchant au RSA ont été déclarés irrecevables, j’aimerais que ses bénéficiaires soient rassurés à ce sujet.
Mme Michèle de Vaucouleurs.
 La parole est à M. le rapporteur général.
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à Mme la secrétaire d’État, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Christelle Dubos,
secrétaire d’État
 L’amendement n
M. le président.

 La parole est à Mme Danièle Obono, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’ASPA, servie aux personnes âgées dont les revenus sont peu élevés, relève de la solidarité nationale, en vertu du préambule de la Constitution de 1946. De nombreuses personnes âgées qui pourraient la percevoir refusent de faire valoir leurs droits en raison du prélèvement sur succession qui aura lieu après leur décès pour rembourser en partie l’allocation qui leur aura été octroyée. Cette situation se rencontre fréquemment dans les territoires d’outre-mer, où la pauvreté et le chômage de masse ont créé des générations entières de personnes retraitées aux très bas revenus. Nous estimons que ce fonctionnement bafoue la tradition française de solidarité nationale et vous proposons de supprimer le dispositif de remboursement sur succession.
Mme Danièle Obono.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Christelle Dubos,
secrétaire d’État
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

L’amendement n

La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n

 Il tend à ne pas tenir compte de la valeur de la résidence principale du bénéficiaire pour le recours sur succession pratiqué après le décès du bénéficiaire dans les cinq départements ultramarins.
Mme Gisèle Biémouret.
 La parole est à Mme Michèle de Vaucouleurs, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il vise à demander au Gouvernement de remettre au Parlement un rapport sur l’utilisation des crédits que la Caisse autonome nationale de la sécurité sociale dans les mines transfère à l’agence nationale pour la garantie des droits des mineurs, pour l’action sanitaire et sociale au regard des besoins des bénéficiaires du régime minier. Ce rapport, demandé au Gouvernement, a pour objet de vérifier l’opportunité de réévaluer et de réajuster les crédits affectés à l’action sanitaire et sociale de l’ANGDM – l’Agence nationale pour la garantie des droits des mineurs – au regard des besoins réels des ayants droit du régime minier.
Mme Michèle de Vaucouleurs.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Christelle Dubos,
secrétaire d’État
La dotation de l’action sociale individuelle du régime minier a été fortement majorée en 2011, de 6 millions par an, pour une dépense totale à cette époque de l’ordre de 24 millions par an, ce qui a permis d’augmenter significativement le niveau des prestations d’action sociale servies aux assurés du régime minier.
Ajoutons que nous restons attentifs aux besoins des ressortissants du régime minier, lesquels me paraissent toutefois bien couverts par les moyens accordés dans le cadre de la convention d’objectifs et de gestion pour la période allant de 2018 à 2021.
 Maintenez-vous votre amendement, madame de Vaucouleurs ?
M. le président.
 Je le retire, même s’il s’agit d’un amendement de M. Hammouche.
Mme Michèle de Vaucouleurs.
 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
La commission a accepté cet amendement mais le Gouvernement me semble attaché à ce qu’aucune dérogation ne soit apportée aux dispositions de l’importante loi PACTE.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Christelle Dubos,
secrétaire d’État
 Les amendements n
M. le président.

 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Les amendements n
M. le président.

 La parole est à Mme la secrétaire d’État, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Christelle Dubos,
secrétaire d’État
 La parole est à Mme Danièle Obono, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il tend à ce que le Gouvernement remette un rapport au Parlement pour analyser les coûts induits pour la sécurité sociale d’un montant si faible d’indemnisation de l’incapacité de travail de longue durée. Il permettrait notamment d’identifier les coûts de santé induits, en raison de la pauvreté dans laquelle sont subitement jetés les travailleurs et travailleuses en incapacité de longue durée, pauvreté que votre Gouvernement a exacerbée.
Mme Danièle Obono.
Les incapacités de travail de longue durée excluent les personnes de l’emploi durant de très longues périodes. Aux souffrances physiques et morales provoquées par cette incapacité s’ajoute un sentiment d’exclusion et de déclassement. Le salarié voit ses revenus baisser et sa situation personnelle se dégrader. Notre système collectif de protection sociale prend alors tout son sens, basé sur le principe selon lequel chacun contribue selon ses moyens et reçoit selon ses besoins. Ce système permet de garantir une solidarité nécessaire face aux imprévus de la vie, ce qui fait la différence entre la société du chacun pour soi et celle de la coopération, qui fonde notre contrat social depuis la mise en application du programme du CNR, le Conseil national de la résistance.
Or une faible indemnisation des travailleurs et travailleuses en incapacité de travail de longue durée emporte plusieurs conséquences délétères. La première, immédiate, serait de réduire le niveau de vie au point d’inciter à reprendre un emploi coûte que coûte, au mépris de toute considération de santé. Elle pourrait donc entraîner en baisse de la qualité de vie, un renoncement accru à de nouveaux soins et mener à un arrêt définitif du travail en cas d’aggravation. Finalement, une faible indemnisation ne serait pas un bon calcul, ni pour les assurés, ni pour les comptes sociaux.
C’est pourquoi nous demandons au Gouvernement de nous remettre un rapport précis sur les coûts induits pour la sécurité sociale d’un aussi faible taux d’indemnisation pour incapacité de travail de longue durée.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Je suis saisi de plusieurs amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Alain Ramadier, pour soutenir l’amendement n

 L’article 56 prévoit de réduire les indemnités journalières pour les parents de famille nombreuse. Alors qu’aujourd’hui, à partir du trente et unième jour de maladie, le parent de famille nombreuse bénéficie d’une indemnité journalière au taux majoré de 66,6 %, cet article l’abaisse à 50 %, renforçant le risque de porter atteinte aux droits des parents malades. Beaucoup d’entreprises devront compenser et supporter une charge nouvelle. La solidarité nationale recule. Dans le quotidien des familles, la maladie de parents de famille nombreuse, au sein desquelles la monoactivité et les temps partiels sont plus fréquents, fragilise davantage ces foyers et la situation des enfants.
M. Alain Ramadier.
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il tend à supprimer les alinéas 4 à 7, qui auraient pour conséquence d’aggraver la précarité de nombreuses familles.
Mme Gisèle Biémouret.
 L’amendement n
M. le président.

La parole est à M. Alain Bruneel, pour soutenir l’amendement n

 J’irai dans le même sens que mes collègues. Je rappelle qu’à partir du trente et unième jour de maladie, le parent de famille nombreuse bénéficie d’une indemnité journalière au taux majoré de 66,6 %. Cet article prévoit de la réduire à 50 % des revenus antérieurs. Le risque de porter atteinte aux droits de parents malades sur une longue durée, plus d’un mois, nous semble important, notamment lorsqu’ils sont salariés d’une entreprise offrant peu de droits en termes de maintien de salaire. C’est pourquoi nous demandons la suppression de cette disposition.
M. Alain Bruneel.
 La parole est à Mme Danièle Obono, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il vise à supprimer les alinéas 4 à 7 de l’article. Nous considérons que la suppression de la modulation des indemnités journalières versées dans le cadre de l’application du régime du travail léger en fonction de la composition familiale constitue une nouvelle régression importante – une de plus –, à laquelle nous nous opposons vivement.
Mme Danièle Obono.
 L’amendement n
M. le président.

La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n

 Nous devons tenir compte de cette proposition, qui émane de l’UNAF – l’Union nationale des associations familiales.
M. Joël Aviragnet.
 L’amendement n
M. le président.

Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ?
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Le Gouvernement revient sur ce dispositif par l’article 56. Il ne crée pas d’iniquité, bien au contraire : il restaure l’équité du système contributif auquel beaucoup, sur ces bancs, sont attachés. Cette majoration n’a d’ailleurs pas d’équivalent dans les autres prestations sociales. Les personnes concernées bénéficient par ailleurs d’allocations familiales dont le versement est maintenu pendant la durée de leur arrêt de travail.
Enfin, je tiens à rassurer ceux qui s’inquiéteraient de l’impact de cette mesure sur le pouvoir d’achat : 85 % des 70 000 assurés sont couverts par des conventions collectives qui compenseront cette perte de revenu par le complément employeur ; en fin de compte, seules 10 000 personnes environ verront leurs indemnités journalières diminuer d’un montant de 11 euros.
Je vous demande donc de retirer vos amendements – ou plutôt, puisqu’ils sont très nombreux, j’émets un avis défavorable.
 L’amendement n
M. le président.

 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à Mme la secrétaire d’État, pour soutenir l’amendement n

Mme Christelle Dubos,
secrétaire d’État
 La parole est à Mme Charlotte Lecocq, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Merci, madame la secrétaire d’État.
Mme Charlotte Lecocq.
Cet amendement propose l’expérimentation d’une plateforme départementale pluridisciplinaire visant à prévenir la désinsertion professionnelle, car la question des ruptures de parcours professionnel liées à l’état de santé devient de plus en plus prégnante avec le vieillissement de la population active. Il faut assurer une meilleure coordination entre les acteurs, c’est-à-dire entre le médecin du travail, le médecin traitant et le médecin-conseil mais aussi entre tous les acteurs de la prévention en santé au travail. Je remercie Mme la ministre des solidarités et de la santé ainsi que Mme la secrétaire d’État pour leur engagement sur le sujet.
 Je suis saisi de trois amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Alain Bruneel, pour soutenir l’amendement n

 En France, 3,2 millions de personnes sont exposées à un risque élevé de burn-out, aussi appelé syndrome d’épuisement professionnel. Ce syndrome touche toutes les professions : cadres et simple employés, salariés du public comme du privé. Il est la conséquence d’un trop-plein de travail et de pression qui mène des hommes et des femmes à l’effondrement. Mon collègue Pierre Dharréville a pu le constater au cours des auditions menées par la commission d’enquête sur les maladies et pathologies professionnelles dans l’industrie.
M. Alain Bruneel.
Notre système de prévention et de réparation est mal adapté à la prise en charge des pathologies liées au burn-out, dont la reconnaissance est souvent un parcours du combattant, et leur coût est supporté par l’assurance maladie. Si elles étaient reconnues comme maladies professionnelles, ce coût serait supporté par la branche ATMP, financée à 97 % par les cotisations des employeurs. Nous ne pouvons pas continuer à faire peser sur l’assurance maladie le financement de ces pathologies.
Nous reprenons donc ici la recommandation du rapport sur le syndrome d’épuisement professionnel présenté en février 2017 par les députés Yves Censi et Gérard Sebaoun. Cet amendement vise à intégrer le coût des pathologies psychiques dans le rapport de la commission chargée d’apprécier la sous-déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles.
 La parole est à Mme Danièle Obono, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’épuisement professionnel est en effet un fléau sous-estimé qui n’est pas pris en charge au titre des accidents du travail et des maladies professionnelles. La sous-déclaration des accidents du travail fait chaque année l’objet d’un versement de la branche AT-MP de l’assurance maladie à la branche maladie, maternité, invalidité et décès du régime général, pour tenir compte des dépenses supportées par celle-ci au titre des accidents et affections non pris en charge.
Mme Danièle Obono.
Cet amendement vise à ce que le coût des pathologies liées à l’épuisement professionnel soit considéré dans l’évaluation de ce montant transféré entre branches. Il reprend en cela une recommandation du rapport publié en février 2017 par les députés Yves Censi et Gérard Sebaoun.
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Comme ceux qui viennent d’être présentés par mes collègues, il est issu du rapport parlementaire de Gérard Sebaoun et Yves Censi : il tend à tenir compte du burn-out en chiffrant le coût des maladies psychiques liées au travail.
Mme Gisèle Biémouret.
 Quel est l’avis de la commission sur ces trois amendements identiques ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
J’en profite néanmoins pour saluer l’excellent travail fourni par les députés de la précédente législature et notamment par Gérard Sebaoun, qui a permis une évolution. La loi Rebsamen de 2015 a reconnu le burn-out comme maladie psychique, sous conditions, ce qui a permis sa prise en charge par la branche AT-MP. Vous souhaitez aller plus loin dans la réflexion à travers ce rapport.
Néanmoins, le burn-out reste une maladie multifactorielle. Si le stress professionnel est une cause reconnue de troubles psychiques apparentés au burn-out, d’autres facteurs peuvent interférer, y compris des questions personnelles. Les experts sont partagés. Plusieurs rapports ont déjà été communiqués et les choses évoluent régulièrement. Nous n’avons pas besoin qu’un nouveau rapport évalue le coût du burn-out supporté par l’assurance maladie.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Alain Bruneel, pour soutenir l’amendement n

 Chaque année, 50 000 personnes se voient reconnaître une maladie professionnelle. Notre système souffre de trop de carences en matière de prévention, mais aussi de répression et d’incitation pour que les entreprises réduisent leur sinistralité.
M. Alain Bruneel.
Nous proposons donc de relever le taux des cotisations versées à la branche AT-MP pour les entreprises présentant une sinistralité élevée, autrement dit pour les employeurs qui n’agissent pas en vue de réduire le risque intensifié d’accident du travail et de maladie professionnelle. Il nous semble important d’agir non plus seulement sur la prévention, mais sur la sinistralité avérée. Cette nouvelle tarification serait plus juste avec les entreprises qui agissent et peuvent faire état de progrès, et elle permettrait de récupérer des ressources utiles auprès de celles qui refusent de prendre les mesures nécessaires.
 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 La série d’amendements précédents ne proposait pas un rapport, monsieur le rapporteur général, mais une évaluation des coûts des risques psychiques liés au travail par la commission de la sécurité sociale. Je conviens avec vous que les causes du burn-out sont souvent diverses et qu’il est difficile d’isoler les causes liées au travail. Il n’en demeure pas moins que la régularité avec laquelle ces amendements sont déposés indique que la loi doit aller plus loin. Il convient de les prendre en compte, même s’il est difficile de les accepter en l’état.
M. Joël Aviragnet.
 Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements identiques ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Ces amendements tendent à accroître les cotisations sociales des entreprises qui n’auraient pas mis en place de mesures suffisantes pour éviter les maladies professionnelles. Je vous rappelle qu’une modulation des cotisations existe déjà pour les entreprises de plus de 20 salariés, partielle pour les entreprises de 20 à 150 salariés, et entière au-delà de 150 salariés. L’avis est défavorable.
 La parole est à Mme la secrétaire d’État.
M. le président.
Mme Christelle Dubos,
secrétaire d’État
 La parole est à Mme Caroline Janvier, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il a pour objectif de répondre à l’enjeu financier que représente l’exposition accrue des travailleurs handicapés aux risques de la maladie et des accidents du travail. En raison de la vulnérabilité accrue de ces salariés et de leur âge moyen plus élevé que l’ensemble des publics en insertion ou en contrat aidé, les entreprises de plus de vingt personnes accueillant davantage de salariés en situation de handicap que la proportion minimale fixée par le code du travail subissent un coût de traitement social plus élevé que leurs concurrentes. Cet amendement vise à répondre à l’enjeu des surcoûts sociaux afférents dépassant les aides compensatoires transmises par l’État.
Mme Caroline Janvier.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Christelle Dubos,
secrétaire d’État
 La parole est à Mme Caroline Janvier.
M. le président.
 Puisque le Gouvernement dit qu’il est en cours de réflexion sur le sujet, je suis prête à retirer mon amendement. J’appelle votre attention sur le fait que c’est une façon de favoriser l’emploi des travailleurs handicapés et d’inciter les entreprises à aller au-delà du seuil de 6 %, qui n’est pas respecté, mais aussi de prendre en compte la réalité des surcoûts générés par le fait que ces travailleurs plus vulnérables présentent certains risques. Je suivrai avec attention les travaux à venir.
Mme Caroline Janvier.
 La parole est à Mme la secrétaire d’État, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Christelle Dubos,
secrétaire d’État

 La parole est à M. Alain Ramadier, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 La fixation de l’ONDAM à 2,3 % entraîne des mesures d’économie et de sous-financement de tous les acteurs de santé. Ce budget ne prévoit, de plus, aucune mesure en matière de prévention. Pour toutes ces raisons, l’amendement n
M. Alain Ramadier.

 La parole est à Mme Danièle Obono.
M. le président.
 Nous sommes contre l’article 59, qui fixe l’objectif national de dépenses d’assurance maladie, comme nous sommes contre l’ensemble de vos choix politiques et économiques, qui vont à l’encontre du progrès humain, lequel voudrait une augmentation des moyens au bénéfice des plus vulnérables, alors même que nous en avons la possibilité.
Mme Danièle Obono.
Nous constatons aujourd’hui une forte disparité entre l’ONDAM de ville et l’ONDAM hospitalier qui, à 2,1 %, est inférieur au taux d’évolution globale fixé à 2,3 %, en dépit de la crise sociale des derniers mois. L’écart entre l’hôpital et les soins de ville s’accentue : ces derniers bénéficieront d’une progression de 2,4 %. La correction est sévère par rapport à l’année précédente.
Dans un contexte de forte mobilisation du secteur hospitalier, notamment des urgentistes, des laborantins et de tous les personnels qui, depuis des mois, interpellent le Gouvernement sur l’état de l’hôpital, la maltraitance institutionnelle, la souffrance au travail et le nombre de suicides, l’article 59 illustre les errements de votre politique qui ne répond pas aux besoins sociaux et sanitaires de l’ensemble de la société. Cette politique n’aura pour effet qu’aggraver la précarité, la vulnérabilité et la pauvreté. Voilà pourquoi nous sommes résolument contre cet article.
 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Pourquoi cet amendement de suppression ? Parce que, compte tenu de la situation de l’hôpital et du mouvement qui s’y déploie, nous estimons qu’un ONDAM à 2,1 % est une provocation.
M. Joël Aviragnet.
Vous me rétorquerez, madame la ministre, qu’une telle évolution est correcte au regard du ralentissement de l’activité hospitalière : de 2,5 % dans les années 2010, la progression est passée à 0,9 % en 2017 et à 0,8 % en 2018. Cela étant, rien ne garantit que ce ralentissement soit durable et qu’il ait pour origine le virage ambulatoire. Il peut être également le signe de la crise actuelle de l’hôpital public. Avec une progression de l’activité de 1 %, un ONDAM à 2,1 % ne permettra d’augmenter les tarifs unitaires qu’à hauteur de l’inflation, ce qui obligera à peser sur les effectifs et les salaires. Un ONDAM à 2,1 % impliquera la poursuite de l’augmentation de la productivité du travail à l’hôpital et de la paupérisation relative des soignants, par rapport aux autres salariés du pays, ce qui affectera indubitablement la qualité des soins.
Vous avez vous-même reconnu, lors de notre débat, le manque de professionnels dans les services, qui entraîne des fermetures de lits dans les hôpitaux. Cette insuffisance a notamment pour origine un problème de rémunération. Or un ONDAM à 2,1 % ne vous laisse aucune marge de manœuvre. Du fait de la non-compensation des exonérations de cotisations sociales, Bercy a retenu 4,3 milliards d’euros. Rendez-vous compte, madame la ministre, vous vous êtes laissé prendre 4,3 milliards d’euros ! Ce n’est pas rien !
Des conditions d’accueil dégradées, aux urgences notamment, et une insuffisance de personnels ont pour conséquence une baisse du recours à l’hospitalisation et un début de rationnement des soins.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
L’ONDAM pour 2020 s’élève à 205,3 milliards d’euros, ce qui représente un taux d’évolution de 2,3 %. En 2020, près de 5 milliards d’euros de plus qu’en 2019 seront dédiés à la santé des Français. C’est normal, puisque les dépenses de santé ont tendance à augmenter avec l’accroissement et le vieillissement de la population ; par ailleurs, les pathologies sont de plus en plus complexes et les traitements de plus en plus onéreux. L’ONDAM de ville est fixé à 2,4 % et l’ONDAM hospitalier à 2,1 %.
Pour mémoire, l’ONDAM – ville et hôpital confondus – était de 2,1 % en 2015, de 1,7 % en 2016 et de 2,1 % en 2017. Depuis le début de la législature, il est à 2,3 % conformément à l’engagement du Président de la République durant la campagne présidentielle. L’ONDAM hospitalier a même été réévalué, l’année dernière, à 2,5 %. Je ne dis pas que c’est trop : je rappelle seulement les faits.
Vous avez raison de souligner que les dépenses de santé augmentent spontanément plus vite que le budget provisionné par le Parlement. Mais je tiens à appeler votre attention sur le ralentissement de l’activité hospitalière. L’année dernière, l’augmentation en volume était de 0,7 % dans le secteur public et de 0,8 % dans le secteur privé. Ce ralentissement se confirmera l’année prochaine, non pas en raison d’un rationnement des soins, monsieur Aviragnet – selon des études évoquées à la commission des comptes de la sécurité sociale, la raison est que nous amorçons la décrue du papy-boom. Les personnes âgées polypathologiques, nécessitant des soins lourds et prolongés en milieu hospitalier, sont moins nombreuses à se présenter à l’hôpital que les années précédentes.
La réduction de l’ONDAM de ville ne serait pas sans conséquences : elle pèserait sur la mise en place de la réforme « 100 % santé » adoptée en loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 et sur les accords conventionnels déjà signés avec les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes, les orthophonistes, les pharmaciens et les sages-femmes, afin d’augmenter l’attractivité de ces métiers. Elle pèserait également sur la prise en charge des consultations visant à favoriser la détection précoce de l’autisme, sur les évolutions de la nomenclature des actes de médecine et sur la montée en charge de la télémédecine pour lutter contre les déserts médicaux, mesures que vous avez votées avec nous en 2018 et 2019. Elle pèserait enfin sur la mise en œuvre des premières mesures du plan « ma santé 2022 », notamment sur le déploiement des premières communautés professionnelles territoriales de santé, les fameuses CPTS visant à lutter, là encore, contre les déserts médicaux. La réduction de l’ONDAM de ville aurait pour effet d’amputer ces dépenses absolument indispensables pour lutter contre ces déserts et favoriser l’attractivité des métiers de la santé.
L’ONDAM médico-social fait un bond spectaculaire, avec un effort financier supplémentaire – et légitime – de 710 millions par rapport à l’année précédente. Cet effort se poursuivra dans le cadre de la réforme de la dépendance qui sera bientôt présentée au Parlement.
Vous avez évoqué les moyens de l’hôpital. Il existe un consensus pour soutenir l’hôpital – notamment, mais pas uniquement, l’hôpital public, qui fait face à des difficultés de recrutement très souvent liées à une pénurie démographique, notamment dans certaines disciplines indispensables pour faire tourner les blocs opératoires comme l’anesthésie-réanimation. Si le numerus clausus a été heureusement supprimé il y a deux ans, nous savions tous que cette mesure n’aurait pas d’impact à court terme. Il faut travailler à l’attractivité des métiers à l’hôpital. À ce propos, Mme la ministre des solidarités et de la santé a fait des pré-annonces très importantes sur un plan en faveur de l’hôpital qui sera présenté dans les prochains jours ou les prochaines semaines. Aura-t-il un impact sur l’ONDAM ou d’autres voies seront-elles empruntées ? Nous le découvrirons ensemble – je ne suis pas plus informé que vous sur la question. Sachez toutefois que la majorité soutiendra la ministre dans toutes les démarches qu’elle entreprendra pour soutenir l’hôpital public.
Avis défavorable à l’amendement de suppression.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Depuis l’année dernière, nous fournissons un effort considérable pour inverser la tendance des dix dernières années. L’an dernier, les tarifs hospitaliers ont augmenté pour la première fois depuis dix ans – je précise que les tarifs hospitaliers ne correspondent pas à ce que paient les patients, mais à ce que l’hôpital reçoit de la part de la sécurité sociale. Je me suis engagée à ce que les tarifs soient cette année au moins aussi favorables que l’année dernière.
Vous avez également voté dans ce PLFSS un engagement de pluriannualité des ressources des établissements de santé : c’est énorme ! Grâce à ce grand pas en avant, les hôpitaux auront, sur trois ans, une visibilité sur les tarifs et leurs ressources.
L’année dernière, pour la première fois, nous avons bénéficié d’un dégel complet de la mise en réserve en fin d’année. Nous avons même ajouté 300 millions d’euros, en mars 2019, au bénéfice des établissements de santé, en raison d’une sous-exécution de l’ONDAM : toute l’enveloppe leur est allée. Je prends l’engagement de continuer dans le même sens cette année et les années suivantes.
J’ai, par ailleurs, élaboré trois pistes de travail, en cours aujourd’hui, avant les annonces que je ferai dans les semaines à venir. La première concerne l’attractivité des métiers en tension, notamment en début de carrière, en particulier dans les grandes mégapoles où certaines professions connaissent des problèmes de pouvoir d’achat. La deuxième vise l’amélioration du métier d’aide-soignante dans le champ de la gériatrie. La dernière concerne les investissements courants dans les hôpitaux pour maintenir la qualité de vie au travail des professionnels, qui ont besoin d’un outil de travail de qualité.
La pluriannualité concernera enfin les budgets que je souhaite dédier aux hôpitaux, qui auront une visibilité de trois ans pour conduire de nouveaux projets, engager des personnels et apporter de nouvelles ressources.
Le Gouvernement prend des engagements fermes sur l’hôpital, notamment l’hôpital public. Dans les semaines qui viennent, d’autres mesures seront annoncées. Aujourd’hui, toucher à l’ONDAM de ville mettrait en péril toute notre capacité à restructurer le système de santé comme nous l’avons prévu dans le plan « ma santé 2022 ». Avis défavorable à cet amendement de suppression.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à M. Joël Aviragnet.
M. le président.
 S’agissant de l’évolution de l’activité hospitalière, monsieur le rapporteur général, je vous demande pourquoi l’activité du privé augmente, contrairement à celle de l’hôpital public.
M. Joël Aviragnet.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Si ! 2,4 % en 2017 et 1,7 % en 2018 pour le privé, contre 0,9 % et 0,8 % pour le public. Quelle conclusion en tirer ?
M. Joël Aviragnet.
S’agissant de la pénurie démographique, vos intentions sont bonnes, madame la ministre, et je les partage. Il faudra même que nous vous soutenions, parce que vous aurez besoin de financements. Tout n’est pas affaire d’organisation. Savez-vous combien est payée une infirmière aux urgences parisiennes ? 1 500 euros en début de carrière. Pensez-vous qu’on peut vivre avec 1 500 euros par mois à Paris ? La question n’est pas plus compliquée que cela : il faudra dégager des moyens supplémentaires et donc se battre à cette fin. J’invite donc tout le monde à vous soutenir dans cette action, parce que c’est nécessaire.
Vous semblez méconnaître la situation des hôpitaux, qui est, à l’heure actuelle, extrêmement grave. Nous en avons abondamment parlé au début de l’examen du PLFSS : nul besoin de remettre de l’huile sur le feu, il y en a suffisamment. Il s’agit de prendre conscience de la situation pour y répondre rapidement. Ce n’est plus une question d’organisation, mais une question de moyens. Il y a trop longtemps qu’on réduit les moyens et qu’on répond uniquement en termes d’organisation. Vous savez aussi bien que moi que cela ne suffit plus.
 La parole est à Mme Danièle Obono.
M. le président.
 Je m’inscris en faux contre l’appel du rapporteur général à sa majorité pour soutenir la ministre. Ceux qu’il faut soutenir, aujourd’hui, ce sont les personnels qui, depuis des mois, sont en grève. Ils ont entendu toutes vos annonces, notamment celles du plan « ma santé 2022 », comme si le seul problème concernait l’organisation du système de santé. Ils constatent chaque jour les conséquences dramatiques de votre politique.
Mme Danièle Obono.
De même que, durant des mois, le Gouvernement a contesté la réalité des protestations des Français, sur les ronds-points, contre les effets directs de votre politique – que l’INSEE aujourd’hui reconnaît –, voilà des mois que les personnels hospitaliers, notamment les urgentistes, jusqu’aux laborantins, eux aussi en grève ces derniers jours, vous interpellent et que vous leur répondez qu’il s’agit uniquement d’un problème démographique ou d’organisation ! Je ne suis pas la seule à penser que les appels à la mobilisation, la semaine prochaine, le jour du vote solennel du PLFSS, vous rappelleront à la réalité.
Votre budget maltraite les soignants. Vouloir développer l’attractivité des métiers ne signifiera rien tant que vous ne dégèlerez pas le point d’indice de la fonction publique hospitalière. Il ne suffit pas, comme vous l’avez fait pour mettre fin à la grève des urgences, de répondre à certains personnels en oubliant tous les autres, notamment les brancardiers. Madame la ministre, je vous invite à retourner à l’hôpital Lariboisière, où tous les personnels sont solidaires contre vos tentatives de division avec vos annonces de primes. Ce n’est pas cela qui revalorisera ou rendra attractif un métier en souffrance. Voilà pourquoi vos tentatives d’explication n’endormiront personne.
 Merci, madame Obono.
M. le président.
 J’espère qu’il y aura énormément de gens dans la rue la semaine prochaine et les semaines suivantes.
Mme Danièle Obono.
 Je suis saisi de six amendements, n
M. le président.

Les amendements n

La parole est à Mme Danièle Obono, pour soutenir l’amendement n

 Nous proposons d’augmenter de 10 milliards d’euros la dotation des EHPAD. Il y va de la dignité des aînés, des conditions de vie du personnel, de la justice sociale, et aussi de l’idée que nous nous faisons de la société dans laquelle nous voulons vivre et construire.
Mme Danièle Obono.
Alors que votre loi sur la dépendance est en préparation, nous croyons qu’il est urgent d’investir de manière significative dans les EHPAD. Il faut le faire pour que cesse la maltraitance institutionnelle qui y sévit, qui a déjà été maintes fois soulignée par différents rapports et mise en lumière par la mobilisation exceptionnelle, assez historique, de ce secteur l’année dernière. Il faut le faire aussi pour refonder un véritable service public de l’accompagnement des personnes âgées.
La privatisation rampante des EHPAD fait peser une charge très lourde sur les usagers, les patients et leurs familles. Rappelons que le prix mensuel moyen payé par les résidents dans un EHPAD privé à but lucratif est de 2 620 euros, soit 820 euros de plus que dans un EHPAD public. Pourtant, les EHPAD privés à but lucratif sont ceux qui comptent le moins de personnel – quarante-neuf soignants pour cent résidents en moyenne, contre soixante-quatre dans les EHPAD publics, nous apprend le rapport d’information de nos collègues Monique Iborra et Caroline Fiat.
Les EHPAD à but lucratif sont les premiers acteurs de la maltraitance. À bout, victimes de troubles musculo-squelettiques, les soignants travaillent dans des conditions de stress inimaginables. Les médias ont publié nombre de témoignages sur ce sujet.
 Merci de conclure, madame la députée.
M. le président.
 J’en termine, monsieur le président. L’amendement n
Mme Danièle Obono.

 L’amendement n
M. le président.

La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement propose une nouvelle répartition de l’ONDAM de 2020 en faveur des hôpitaux, de la prise en charge de la dépendance et du handicap.
M. Joël Aviragnet.
En ce qui concerne les personnes âgées et les EHPAD, notre collègue Monique Iborra a rappelé que les 50 millions d’euros ne sont apparemment pas arrivés là où ils le devaient. Il semblerait que, là encore, ce soit difficile.
Le rapport Libault, que vous avez demandé, madame la ministre, indique qu’un effort financier important est nécessaire. Ce rapport a d’ailleurs suscité beaucoup d’espoir dans le secteur. Or, dans ce PLFSS, rien n’est prévu dans ce sens.
Vous allez me répondre qu’un projet de loi sur la dépendance sera présenté d’ici à la fin de l’année. De deux choses l’une : soit il sera assorti d’importants moyens, et cela pose un problème de sincérité du PLFSS, soit il n’aura pas les moyens de répondre aux besoins.
Il va falloir que vous nous donniez des réponses claires et que vous preniez en compte la situation dans les hôpitaux, qui est tragique et même explosive – je le redis et j’ai l’impression de me répéter inutilement car je n’ai pas l’impression d’être vraiment entendu.
 La parole est à M. Alain Bruneel, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Le PLFSS pour 2020 préserve l’hôpital, avez-vous dit, madame la ministre, au journal
M. Alain Bruneel.

En même temps, vous ne pouvez pas nier que plus de 250 services d’urgence sont en grève, depuis plus de six mois pour certains, depuis plus de sept mois pour d’autres. Vous ne pouvez pas nier que 2 300 professionnels de la santé ont signé une tribune. Vous ne pouvez pas nier que 108 artistes ont alerté sur le manque de moyens dans les hôpitaux.
Vous prétendez préserver l’hôpital. Dans l’hôpital, les gens disent qu’ils sont à bout de souffle, en souffrance, et que leurs cris d’alerte ne sont pas entendus.
Il y a un gros problème : l’enveloppe est toujours restreinte, même si M. le rapporteur général explique qu’elle a augmenté depuis 2017. En réalité, on a demandé à l’hôpital de faire des efforts et de se serrer la ceinture à hauteur de 3,1 milliards d’euros. L’ONDAM a diminué de 12 milliards d’euros au total. Vous écrivez vous-même, dans votre rapport, que la dépense tendancielle pour 2020 est de 4,5 % alors que l’ONDAM est fixé à 2,3 %. C’est cet écart que je veux mettre en lumière.
Nous demandons donc de revoir l’ONDAM, d’aller au-delà de la préservation pour répondre aux demandes et aux besoins. Vous savez très bien, madame la ministre, ce que disent les personnels : ils mettent en danger les patients et se mettent en danger eux-mêmes. Voilà la réalité que vous ne voulez pas voir ! Ce n’est pas le plan « ma santé 2022 » qui va régler le problème, puisque nous sommes en 2019 !
 La parole est à Mme Martine Wonner, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Nous avons eu beaucoup de débats, notamment sur l’article 3 et la non-compensation. Au moment où nous achevons l’examen de ce très beau PLFSS, dont nous pouvons vraiment être fiers, l’idée n’est donc pas de relancer nos discussions – d’ailleurs, le rapporteur général a apporté beaucoup d’éléments supplémentaires.
Mme Martine Wonner.
En revanche, madame la ministre, je tenais à vous dire que nous sommes nombreux sur ces bancs à être, comme vous, très attachés à l’hôpital public. Nous sommes nombreux aussi à vous faire confiance : il y a un grand plan pour l’hôpital et il va se passer des choses en novembre.
Nous serons évidemment très attentifs. L’un de nos collègues a évoqué l’hôpital psychiatrique, qui a connu depuis trop longtemps un ONDAM très largement inférieur au taux actuel de 2,1 %. Tout le champ de la psychiatrie a pris un énorme retard. Vous en avez parfaitement conscience et nous, nous sommes là pour vous faire confiance. Terminons sur cette note positive pour l’hôpital.
 La parole est à M. Alain Bruneel, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Nous n’allons pas refaire le débat. Nous proposons d’augmenter l’ONDAM hospitalier de 500 millions d’euros.
M. Alain Bruneel.
 Quel est l’avis de la commission sur ces six amendements ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Madame Obono, vous dites que la politique menée par le Gouvernement conduit à la situation que nous connaissons. Non, ce n’est vrai. Étant beaucoup plus âgée que vous, je peux vous dire que ce sont les politiques menées depuis vingt ans, les choix qui ont été faits, notamment les politiques d’austérité de ces dernières années, qui ont conduit l’hôpital dans l’état dans lequel il se trouve.
 (M. Gilles Le Gendre applaudit.)
À mon arrivée en 2017, le déficit des hôpitaux atteignait 1 milliard d’euros. La campagne tarifaire de l’année dernière a permis de réduire ce déficit de moitié. Je suis la première à renverser la vapeur grâce à mes engagements : tarifs en hausse, pluriannualité, plan d’investissement, plan d’attractivité des carrières. J’aurais adoré entendre tout cela quand j’étais à l’hôpital, il y a seulement trois ans.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
Dans cet ONDAM, nous réinvestissons 1,7 milliard d’euros pour l’hôpital. Comme l’a indiqué M. le rapporteur général, l’activité hospitalière est plutôt en baisse pour des raisons démographiques conjoncturelles : un trou démographique fait qu’il y a moins de personnes âgées hospitalisées en ce moment. Nous tenons compte de cette réalité hospitalière.
J’ai mis un coup d’arrêt à la paupérisation de la psychiatrie, notamment publique, qui dure depuis des décennies, en changeant le modèle de tarification et en ajoutant 100 millions d’euros par an. Ces moyens vont nous permettre de remonter la psychiatrie française, de créer des postes d’enseignants et une filière de pédopsychiatres, car c’est un désastre dans les territoires.
Je suis excessivement attentive à la démographie, à l’attractivité, aux investissements et aux budgets. La politique que je mène est à l’opposé de celle qui a été menée depuis des années. 
(Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à Mme Danièle Obono.
M. le président.
 Madame la ministre, je suis d’accord avec vous. Mon propos n’était peut-être pas assez clair, mais il ne me semble pas avoir indiqué que vous étiez responsable de tout ce qui est fait depuis dix ou vingt ans. Il y a une continuité, y compris avec le gouvernement précédent dont le ministre de l’économie était Emmanuel Macron. Vous ne conduisez pas exactement la même politique mais vous avez la même logique austéritaire qui a guidé tous les choix budgétaires, y compris vis-à-vis de la sécurité sociale.
Mme Danièle Obono.
Vous n’avez pas créé cette catastrophe mais vous l’accentuez, madame la ministre. En psychiatrie, et même en pédopsychiatrie, des dizaines de services se sont d’ailleurs mobilisés de manière assez inédite. Je vous invite à venir dans le XIX

Vous pouvez réaffirmer de très bonne foi tout ce que vous voulez mais, dans les faits, votre politique exacerbe cette situation. Comme en matière de pauvreté, vous continuez la casse de l’hôpital public qui a commencé il y a des années. Ce discours n’est pas seulement celui de La France insoumise, qui serait hors sol : tous les secteurs de la santé et de l’hôpital le tiennent.
Puisque vous semblez vivre sur une autre planète, je vous rappelle que tous les secteurs sont mobilisés, depuis des mois, contre vos budgets successifs de la sécurité sociale et contre les conséquences de votre politique, que ce soit dans l’hexagone ou en outre-mer, où se trouve actuellement M. Macron.
 Merci, madame Obono.
M. le président.
 Voilà la réalité, que vous le vouliez ou non.
Mme Danièle Obono.
 La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Pour rester fidèle à l’approche développée par notre groupe, j’interviens une dernière fois ce soir afin de vous soumettre cet amendement d’appel qui vise à introduire, par le biais d’une expérimentation, un ONDAM tenant compte de réalités sanitaires différentes selon les territoires. Il s’agit en particulier d’introduire le principe d’objectifs territoriaux de dépenses d’assurance maladie indicatifs, comme outils de suivi dans le temps et d’aide à la décision.
M. Paul Christophe.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Joël Aviragnet.
M. le président.
 Madame la ministre, nous sommes tout à fait d’accord avec vous pour dire que la crise de l’hôpital est due à une situation qui remonte aux vingt dernières années. Mais quand Marisol Touraine est arrivée aux responsabilités en 2012, elle a trouvé un déficit de la sécurité sociale qui se situait entre 15 et 20 milliards d’euros – je ne me souviens plus du chiffre exact mais je sais qu’il était plus qu’important. Vous avez eu la chance, en arrivant, de le trouver nettement moindre, à environ 4 milliards d’euros. Le budget aurait même dû être excédentaire l’an prochain. Je ne vais pas vous faire l’injure de vous rappeler que vous creusez de nouveau le déficit de 4 milliards d’euros cette année.
M. Joël Aviragnet.
 Je suis saisi de trois amendements identiques, n
M. le président.

L’amendement n

La parole est à M. Jean-Louis Touraine, pour soutenir l’amendement n

 Dans un souci de justice, nous proposons que les mises en réserve prudentielles des lois de financement de la sécurité sociale portent de manière équilibrée sur les différents sous-objectifs susceptibles de connaître un dépassement, et non pas seulement sur les établissements publics. Les contraintes ne peuvent pas peser seulement sur l’hôpital public. Dans son rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale, la Cour des comptes a d’ailleurs demandé « une mise à contribution de l’ensemble des secteurs de l’offre de soins afin d’en assurer le respect, y compris les soins de ville qui en ont été à ce jour exemptés pour l’essentiel ».
M. Jean-Louis Touraine.
 L’amendement n
M. le président.

Quel est l’avis de la commission sur ces trois amendements identiques ?
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Je suis saisi de trois amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Alain Bruneel, pour soutenir l’amendement n

 Depuis plusieurs années, la maîtrise insuffisante des dépenses de soins de ville conduit à une mobilisation des mises en réserve des dépenses des établissements de santé. Les efforts budgétaires réalisés par ces derniers sont ainsi absorbés par le dynamisme des dépenses de soins de ville.
M. Alain Bruneel.
Comme l’a constaté la Cour des comptes dans son rapport d’octobre 2018 sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale, la progression toujours vive des dépenses de soins de ville rend nécessaire l’adoption de mécanismes de régulation propres aux dépenses de ce sous-objectif, actuellement inexistants, à l’exception des dépenses de médicaments.
Le présent amendement vise à introduire un mécanisme de régulation au sein de la sous-enveloppe des soins de ville : les augmentations tarifaires en cours d’exercice pourraient être différées en cas de non-respect de l’objectif prévisionnel de dépenses.
 Les amendements n
M. le président.

 La parole est à Mme Danièle Obono, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Comme nous l’avons indiqué tout au long de ce débat, et comme je l’ai répété au sujet de l’article 59, nous estimons que les choix politiques et économiques du Gouvernement auront un coût pour la sécurité sociale. Nous demandons donc au Gouvernement de remettre au Parlement un rapport qui évaluerait les coûts, pour les finances sociales, des effets sanitaires indirects et directs de la faiblesse de l’évolution de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie, en regard des besoins réels des établissements.
Mme Danièle Obono.
L’évolution que vous avez prévue conduit à une saignée de 4 milliards d’euros supplémentaires puisque, compte tenu de la démographie – qui semble tant vous préoccuper, madame la ministre – et de l’innovation notamment, l’ONDAM devrait augmenter d’un peu plus de 4 %, soit le double de ce qui est prévu.
Partisans de la règle d’or budgétaire et aveuglés par une vision austéritaire de la politique, vous sacrifiez ainsi la qualité d’accueil, de soins et de remboursement sur l’autel de la lutte contre la dette. Austérité et santé riment peut-être mais sont en vérité incompatibles. Ainsi, un Français sur deux renonce déjà aux soins pour des raisons budgétaires – jusqu’à ce que son état de santé ne lui laisse plus d’autre choix. Or le coût induit par le retard de la prise en charge des patients est toujours plus élevé que celui d’une prise en charge rapide. Au lieu d’imposer de nouveaux sacrifices au plus grand nombre, vous pourriez choisir d’interrompre cette politique d’exonérations de cotisations sociales et de lutter efficacement contre la fraude patronale.
C’est pour ces raisons, entre autres, que nous demandons ce rapport qui évaluerait enfin ce que coûte votre politique catastrophique.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général

Nous avons eu l’occasion de débattre, depuis trois jours, du budget de la protection sociale pour l’année à venir, et j’interviens pour la dernière fois ce soir. Nous pourrons aborder de nouveau cette question dans le cadre du printemps de l’évaluation, puis du rapport d’application de la loi de financement de la sécurité sociale, à l’occasion duquel les oppositions pourront largement s’exprimer. Avis défavorable.
 L’amendement n
M. le président.

 Je mets aux voix l’ensemble de la quatrième partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020.
M. le président.
 Je rappelle que la Conférence des présidents a décidé que les explications de vote et le vote, par scrutin public, sur l’ensemble du projet de loi auront lieu mardi 29 octobre, après les questions au Gouvernement.
M. le président.
 Prochaine séance, lundi 28 octobre, à seize heures :
M. le président.
Discussion de la seconde partie du projet de loi de finances pour 2020 : examen des crédits relatifs à la recherche et à l’enseignement supérieur.
La séance est levée.