M. Olivier Véran, ministre des solidarités et de la santé
M. Olivier Dussopt, ministre délégué chargé des comptes publics
Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée chargée de l’autonomie
M. Thomas Mesnier, rapporteur général de la commission des affaires sociales
Mme Caroline Janvier, rapporteure de la commission des affaires sociales
Mme Monique Limon, rapporteure de la commission des affaires sociales
M. Cyrille Isaac-Sibille, rapporteur de la commission des affaires sociales
M. Paul Christophe, rapporteur de la commission des affaires sociales
M. Michel Lauzzana, rapporteur pour avis de la commission des finances, de l’économie générale et du contrôle budgétaire
Mme Fadila Khattabi, présidente de la commission des affaires sociales
Mme Caroline Fiat
M. Olivier Véran, ministre
M. Thibault Bazin (LR)
M. Bruno Millienne (Dem)
M. Joël Aviragnet (SOC)
Mme Agnès Firmin Le Bodo (Agir ens)
Mme Valérie Six (UDI-I)
M. Adrien Quatennens (FI)
M. Pierre Dharréville (GDR)
M. Julien Borowczyk (LaREM)
M. Jean-Pierre Door
M. Philippe Vigier
M. Joël Aviragnet
Mme Agnès Firmin Le Bodo
Mme Valérie Six
M. Jean-Hugues Ratenon
Mme Sylvia Pinel
M. Pierre Dharréville
Mme Stéphanie Rist
M. Bernard Perrut
M. Philippe Naillet
M. Adrien Quatennens
Mme Annie Vidal
Mme Emmanuelle Ménard
M. François Ruffin
Mme Monique Iborra
 La séance est ouverte.
M. le président.
 L’ordre du jour appelle la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022 (n
M. le président.

 La parole est à M. le ministre des solidarités et de la santé.
M. le président.
M. Olivier Véran,
 ministre des solidarités et de la santé
Vous connaissez la situation des comptes sociaux : c’est peu dire qu’elle a déjà été meilleure. Il y a deux ans, nous étions proches d’un équilibre si longtemps attendu et espéré. Mais la pandémie mondiale est passée par là et a exigé une action publique très ambitieuse et une intervention publique à des niveaux jamais égalés, parce que, oui, l’État social a répondu présent pour offrir la meilleure protection à tous les Français, aux soignants comme aux soignés, aux travailleurs comme aux retraités, aux entreprises comme aux salariés, aux parents comme aux enfants, aux personnes bien portantes comme aux malades.
Au début du quinquennat, nous voulions construire les fondations de l’État providence du XXI

Notre protection sociale n’est pas qu’une grande machine assurantielle, elle n’est pas qu’un agrégat de tableaux sophistiqués et de mesures techniques accessibles à un cercle restreint de spécialistes. Notre protection sociale est une réponse aux défis d’aujourd’hui et de demain, qui relèvent non pas de ceux qui agitent les plateaux de télévision et qui ne regardent que peu la vie réelle des Français, mais de ceux qui se manifestent parfois dans l’urgence, souvent dans la détresse et toujours dans les morsures du quotidien. Nous ne parlerons pas d’autre chose dans les jours et les semaines qui viennent, et c’est tant mieux.
Si la crise sanitaire a engendré 33 milliards d’euros de dépenses exceptionnelles en 2020 et 2021 et des déficits historiques, la situation apparaît aujourd’hui plus favorable. Le déficit prévisionnel ne serait plus que, avec tous les guillemets qui s’imposent bien sûr, de 22 milliards d’euros en 2022, soit une amélioration de 14 milliards d’euros. Soyons clairs, ce n’est pas la fin de la crise. Il y a quelques heures, j’étais ici même, lorsque les parlementaires ont voté le texte portant diverses dispositions de vigilance sanitaire prolongeant la possibilité d’appliquer des mesures de lutte contre la circulation du virus jusqu’à l’été prochain. Nous ne sommes pas à la fin de la crise, donc nous devons rester très vigilants. Si des conséquences économiques peuvent également se faire sentir très longtemps, la dynamique est celle d’un début de sortie de crise et ce texte doit nous aider à nous projeter dans l’après-crise.
Le PLFSS tire les enseignements de la période que nous affrontons, laquelle a démontré le rôle central non seulement de l’hôpital, mais plus largement de la sécurité sociale, je viens de l’évoquer. La réponse n’est pas moins de droits ou plus de droits mais, en quelque sorte et pardonnez-moi ce barbarisme, « mieux de droits ».
Par ailleurs et cela n’aura échappé à personne – du moins, je l’espère –, nous avons engagé un réinvestissement massif dans notre système de santé dans le cadre du Ségur de la santé avec 12,5 milliards d’euros en 2020 : 10 milliards pour revaloriser les carrières de ceux qui soignent et 2,5 milliards pour l’investissement physique. Contrairement à ce que j’entends parfois et je tiens là encore à être très clair, aucune économie ne sera faite sur le dos de l’hôpital public. En revanche, nous voulons tirer profit de ce qui a fonctionné pendant la crise et pérenniser des innovations qui semblaient hier trop audacieuses mais qui sont désormais bien installées dans la vie des Français et des professionnels de santé.
Je pense, par exemple, au numérique en santé avec la téléconsultation et le télésoin, puisque nous sommes passés presque du jour au lendemain de 10 000 téléconsultations par semaine à plus de 1 million pendant la crise. Je souhaite que cette pratique perdure et qu’elle apporte une réponse – elle n’est évidemment pas la seule – au problème épineux, complexe et ancien des déserts médicaux. En effet, c’est une réponse pertinente : entre une téléconsultation et l’absence de consultation, mon choix est fait. Je pense également à l’articulation entre l’assurance maladie obligatoire et les complémentaires. L’expérimentation du télésoin au plus fort de la crise a aussi montré l’efficacité d’une prise en charge à 100 %, déterminante pour le succès rapide et massif de cette solution.
C’est d’ailleurs dans ce cadre, et pour réfléchir à une meilleure manière d’exercer nos droits, que le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM) a été chargé de penser à des évolutions potentielles. Le rapport de la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES), publié en septembre dernier sur les comptes de la santé, nous apprend que la France est le second pays de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) où les frais de gestion du système de santé sont les plus élevés, derrière les États-Unis où, comme vous le savez, le système est quasiment intégralement privatisé. Ainsi, 40 % des frais de gestion proviennent des organismes complémentaires, alors qu’ils pèsent pour 12 % dans les dépenses de santé. D’où la réflexion qui a été ouverte ; mais réflexion ne fait pas propositions.
Je l’ai dit en préambule, ce PLFSS a beau être le dernier du quinquennat, il contient des ambitions majeures, comme celle d’apporter des réponses concrètes à nos concitoyens en perte d’autonomie, parce qu’il faut regarder en face la réalité du grand âge et prendre à bras-le-corps ce bouleversement démographique sans précédent. La société française vieillit, nous le savons, ce n’est pas une projection vague ni abstraite, c’est déjà ici et maintenant. Dans toutes les familles de France et de Navarre, c’est un sujet de préoccupation parce qu’un parent ou un grand-parent qui perd son autonomie, c’est toute une organisation à penser ou à repenser. Le PLFSS comporte donc plusieurs mesures visant à renforcer la lisibilité et la qualité de l’offre à domicile, parce que pouvoir vieillir chez soi est l’une des premières aspirations de nos aînés.
J’ai entendu certains ici douter de l’engagement du Gouvernement et de la majorité sur la question de l’autonomie. Avec ce PLFSS, nous démontrons, une fois encore, qu’il n’en est rien. Depuis la création de la cinquième branche votée à l’été 2020, les engagements nouveaux pour l’autonomie représentent 3,5 milliards d’euros : 2,8 milliards pour des revalorisations salariales, 200 millions pour les services à domicile, 70 millions pour la médicalisation des EHPAD et leur modernisation et 450 millions pour l’investissement dans les EHPAD. En moins de deux ans, malgré la crise du covid-19, nous aurons réussi à créer une véritable cinquième branche, qui avait pourtant été promise en 2008 dans cet hémicycle par un de mes prédécesseurs. Brigitte Bourguignon et moi-même l’avons fait.
Nous n’esquivons pas la question de l’accès aux soins qui reste notre priorité et le fil rouge de mon action. Qui dit accès aux soins, dit également accès au traitement. Or, si cela passe par un meilleur financement de l’innovation et de la sécurité d’approvisionnement, il faut aussi responsabiliser les laboratoires, en continuant de baisser les prix sur les produits les plus amortis pour éviter les phénomènes de rente, ou en étant plus exigeant sur les ruptures de stock. Le PLFSS prévoit ainsi de consacrer 300 millions pour faciliter l’accès sur tout le territoire à des molécules onéreuses, afin que celui-ci ne soit pas conditionné à la santé financière de l’hôpital qui les délivre, tout en continuant d’intégrer des économies sur les produits de santé.
Les débats donneront l’occasion d’aller encore plus loin dans beaucoup de domaines et sur des sujets dont la crise a prouvé qu’ils étaient parfois d’une envergure insoupçonnée, comme c’est le cas de la santé mentale dont nous n’avons jamais autant parlé. Je m’en réjouis car elle a trop longtemps été le parent pauvre de la politique de santé. Qu’il s’agisse de l’accès direct et remboursé à des psychologues ou de l’entretien postnatal pour prévenir la dépression
 postpartum
Nos discussions nous permettront également, à votre initiative, d’aborder autant de sujets concrets et vecteurs de transformations, comme la régulation des centres de santé pour lutter contre les pratiques dévoyées de certains et pour mieux reconnaître l’action positive de la majorité d’entre eux. À cet égard, je remercie la présidente de la commission des affaires sociales pour ses apports dans le cadre de l’examen du texte en commission. Je pense également à l’expérimentation de l’accès direct aux masseurs-kinésithérapeutes et aux orthophonistes afin d’envisager des coopérations plus fructueuses entre professionnels au service des patients. Nous aurons tous ces débats. Dans un pays qui, parfois, doute de ses forces et se dénigre, nous rappelons qu’avoir une certaine idée de la France, c’est avoir, hier, aujourd’hui et demain, une certaine idée de la protection sociale. 
(Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM et Dem.)
 La parole est à M. le ministre délégué chargé des comptes publics.
M. le président.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué chargé des comptes publics
Les chiffres que nous vous soumettons, fruits de l’engagement de la sécurité sociale contre le covid-19 et pour accompagner les Français, contrastent évidemment fortement avec les ambitions que nous nourrissions avant la crise sanitaire, quand le retour à l’équilibre de la sécurité sociale était proche et quand l’amortissement de la dette sociale avait vocation à s’arrêter en 2024.
Ainsi, selon les dernières projections dont nous disposons, le déficit de la sécurité sociale et du Fonds de solidarité vieillesse – FSV – devrait s’établir à 34,6 milliards d’euros en 2021, puis à 21,6 milliards en 2022, mais il dépassera encore 13 milliards en 2025. Il faut noter que le déficit pour 2021 est inférieur à celui de 2020, qui s’établissait à presque 39 milliards. Il est également inférieur à celui que nous avions envisagé à l’occasion des différents débats budgétaires, notamment lors du débat d’orientation des finances publiques portant sur le programme de stabilité 2021-2027, puisque la vigueur de la reprise économique entraîne une hausse des recettes de 6 %. Néanmoins, la persistance de la crise sanitaire conduit à une augmentation des dépenses de 2,5 milliards. Ainsi, par rapport au début de l’année 2021, la prévision du déficit s’est d’ores et déjà améliorée de 3,9 milliards.
Si la dégradation durable des comptes sociaux doit nous interpeller, elle ne doit pas non plus nous faire oublier l’amélioration des comptes intervenue avant la crise sanitaire. Ainsi, le déficit de la sécurité sociale et du FSV avait atteint un niveau historiquement bas à 1 milliard en 2018, s’élevant ensuite à 1,9 milliard en 2019. Ces chiffres montrent que la majorité n’a rien à prouver en matière de sérieux budgétaire. Ils nous donnent aussi une leçon précieuse pour l’avenir : c’est parce que les comptes étaient en ordre que la sécurité sociale a pu protéger les Français aussi vite, aussi bien et aussi fort dans la période que nous connaissons. Tous les Français sont conscients de l’immense effort que le système de santé a fourni et continue de fournir pour lutter contre la crise sanitaire, pour les protéger au quotidien et pour préserver leur emploi.
D’abord, c’était bien entendu celui des soignants que je tiens encore à saluer. C’est également un effort financier colossal que je rappellerai en quelques chiffres : 135 millions de tests de dépistage effectués, plus que tout autre pays en Europe, et une estimation du coût de la campagne vaccinale à 4,7 milliards d’euros – le meilleur investissement qui soit non seulement pour la santé de nos concitoyens, mais aussi, bien entendu, pour l’économie et pour la France.
À l’évidence, la crise sanitaire a rendu plus concrète que jamais la raison d’exister de la sécurité sociale : protéger les Français. Ne jamais prendre cette mission comme acquise, chercher continuellement à mieux protéger nos concitoyens, font partie des objectifs que nous nous sommes fixés durant ce quinquennat. Je ne reviendrai pas sur chacune des avancées sociales réalisées sous celui-ci : elles sont trop nombreuses et, par ailleurs, vous les connaissez.
Les principales d’entre elles sont le déploiement du 100 % santé – une réforme qui a changé le quotidien de millions de nos concitoyens – et la création de la cinquième branche de la sécurité sociale, dont l’édification amènera, dans ce PLFSS, de nouvelles avancées en matière de prévention et de lutte contre la perte d’autonomie, que ma collègue, la ministre déléguée Brigitte Bourguignon, vous présentera plus en détail. Je ne reviens pas non plus sur le Ségur de la santé, un investissement inédit en direction des soignants et des établissements de santé, élargi depuis aux établissements médico-sociaux.
Les différents PLFSS présentés durant ce quinquennat ont permis de mettre en lumière un autre fil rouge de l’action menée sous celui-ci : celui de la revalorisation du travail et de notre engagement en faveur de l’emploi et de la croissance. Depuis 2017, nous avons ainsi transformé le crédit d’impôt pour la compétitivité et l’emploi (CICE) en un allégement pérenne de charges sociales, pour plus de 23 milliards d’euros. Nous avons également supprimé les cotisations salariales d’assurance chômage et d’assurance maladie, soit un effort supplémentaire de 6 milliards d’euros en faveur des actifs. Nous avons aussi supprimé les cotisations sociales sur les heures supplémentaires, par ailleurs défiscalisées. Enfin, nous avons étendu les allégements généraux à l’ensemble des contributions sociales, afin qu’il n’y ait plus de cotisations ou de contribution patronale au niveau du SMIC.
Cette politique en faveur de la croissance, de l’emploi et du pouvoir d’achat a été une constante de notre action – de votre action, vous les membres de la majorité. Nous l’avons poursuivie sous une autre forme en déployant des dispositifs massifs d’aide aux entreprises et aux salariés en activité partielle durant la crise sanitaire, en un temps record. Nous l’avons prolongée en déployant France relance, un plan inédit de relance de l’activité de 100 milliards d’euros, qui servira notamment à renforcer l’investissement dans notre système de santé. Enfin, nous comptons amplifier cette politique pour l’emploi, pour le travail et pour le développement grâce au plan d’investissement présenté par le Président de la République le 12 octobre dernier, qui prépare la France de 2030.
J’assume d’autant plus facilement cette politique en faveur de la croissance que je suis convaincu que c’est d’abord grâce à cette dernière que nous rétablirons nos finances publiques, notamment nos finances sociales. J’en suis d’autant plus convaincu qu’elle porte ses fruits. Nous avons ainsi été conduits à relever nos prévisions de croissance pour 2021, de 6 % à 6,25 %, et nous proposerons des équilibres améliorés sur l’ensemble de la trajectoire pluriannuelle de la sécurité sociale au cours de la navette parlementaire.
À ceux qui auraient aimé que le PLFSS pour 2022 contienne des mesures brutales de rétablissement des comptes, nous répondons que telle n’est pas la politique que nous avons choisie et que, contrairement à la période d’après-crise en 2009 et en 2010, nous voulons privilégier la croissance. La révision à la hausse des prévisions de recettes sociales engendrée par le surcroît de masse salariale, associée au dynamisme de la reprise, nous donne raison. Les chiffres des embauches de plus d’un mois du troisième trimestre 2021, publiés ce matin, nous confortent dans cette stratégie : les déclarations d’embauche ont de nouveau augmenté de 11,4 %, après une hausse de 16,6 % au deuxième trimestre. Elles concernent à la fois les CDD de plus d’un mois, en augmentation de 12,8 %, ainsi que les CDI, en hausse de près de 10 %.
Notre politique visant à soutenir la croissance nous permet également de vous proposer une trajectoire de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) à 3,8 % hors crise, sans compter les 5 milliards d’euros de provisions pour faire face aux effets de la crise sanitaire, inscrits dans le PLFSS. Cet objectif va au-delà des engagements pluriannuels pris par le Président de la République et par le Gouvernement : 2,6 % correspondent à l’ONDAM dit de base, tandis que 1,2 % est dédié au financement de la mise en œuvre progressive de nouvelles actions et de nouveaux objets, issus des accords du Ségur de la santé. Le PLFSS ne contient pas de mesures d’économies brutales : pour la première fois, nous ne sollicitons aucune économie de la part des hôpitaux et nous avons même prévu de leur restituer les économies réalisées en cas de réorganisation, à titre volontaire.
Le présent texte n’en est pas moins un PLFSS de transformation, qui s’inscrit dans la lignée de ceux qui vous ont été présentés depuis 2017. J’en veux pour preuve qu’il marque une nouvelle étape dans le chantier, structurant, de l’unification du recouvrement social. Celle-ci est en effet porteuse de gains d’efficience significatifs, ainsi que d’une plus grande fiabilité des cotisations collectées et des droits sociaux enregistrés. Elle constitue également un levier majeur de simplification pour les entreprises, qui n’auront plus à terme qu’un seul interlocuteur au titre des cotisations sociales.
Vous aviez adopté une trajectoire ambitieuse d’unification dans le cadre du PLFSS pour 2020. Certains des jalons ont pu ou devront être aménagés, afin de prendre en compte l’impact de la crise sanitaire et de sécuriser les transferts. Le transfert des cotisations collectées par l’AGIRC-ARRCO sera amorcé en 2022 par un pilote, puis mis en œuvre en 2023. Si nous sommes pragmatiques, nous n’en restons pas moins ambitieux : le PLFSS vous propose d’acter le transfert des cotisations collectées par la Caisse interprofessionnelle de prévoyance et d’assurance vieillesse des professions libérales (CIPAV) à l’issue de premiers travaux techniques, dont je salue la qualité.
J’évoquerai rapidement deux autres mesures de transformation prévues par le PLFSS. Nous vous proposons de généraliser le versement en temps réel des aides fiscales et sociales du secteur du service à la personne, à commencer par le crédit d’impôt au titre du service d’aide à la personne. Dès le 1

À partir de 2023, les bénéficiaires de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) ou de la prestation de compensation du handicap (PCH) entreront dans le dispositif, une fois que nous aurons conclu des conventions de partenariat avec chaque conseil départemental. En 2024, cette généralisation sera élargie à la garde d’enfants, après les travaux techniques nécessaires concernant le dispositif Pajemploi. Cette réforme simplifiera la vie de millions de nos concitoyens, qui doivent actuellement avancer le montant de leur crédit d’impôt, et contribuera à accompagner le virage domiciliaire et l’essor du secteur des services à la personne, ainsi que la lutte contre le travail clandestin. Elle simplifiera le développement du travail déclaré et l’ouverture des droits sociaux associés aux salariés concernés.
Enfin, le présent texte traduit une partie des mesures de transformation sociale du plan annoncé par le Président de la République en faveur des travailleurs indépendants. Elles permettront également de neutraliser les effets de la crise, de faciliter l’ajustement des échéances de cotisations sociales par les travailleurs indépendants eux-mêmes, en fonction des revenus perçus, et de moderniser le statut de conjoint collaborateur.
Vous le voyez, nous avançons et nous faisons le choix de réformer jusqu’au dernier jour. Le travail devra être poursuivi, s’agissant notamment du rétablissement des comptes sociaux. Il n’est pas envisageable d’en reporter indéfiniment le retour à l’équilibre, sans quoi ce sont nos enfants qui devront assumer le poids des déficits actuels. J’insisterai, à cet égard, sur quelques axes.
En premier lieu, une vision et d’un pilotage global des finances publiques et d’une gouvernance modernisée des finances sociales est nécessaire. Telle est l’ambition de la proposition de loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale déposée par le rapporteur général Thomas Mesnier et adoptée le 19 juillet dernier. Son adoption nous donnera des outils bienvenus pour améliorer la maîtrise des comptes sociaux. Nous avons aussi besoin d’un pilotage unifié des finances sociales, ce qui implique, au vu du déficit global, de ne pas considérer les éventuels excédents isolés comme des marges de manœuvre, mais plutôt de renforcer la solidarité interbranches. Nous devrons également poursuivre les réformes structurelles, telles que la réforme des retraites,…
 Certainement pas !
M. Pierre Dharréville.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué 
Enfin, après des exercices forcément exceptionnels, nous devrons renouer avec un pilotage rénové des dépenses d’assurance maladie, qui ne soit pas incompatible avec nos objectifs en matière de santé publique, mais garantisse une utilisation plus juste des contributions des Français à notre système social.
Le présent PLFSS ne solde donc pas l’ensemble des sujets. Il clôt toutefois un quinquennat de transformation de notre système de protection sociale et d’avancées en faveur d’une meilleure protection des Français. Dans ces temps difficiles, la sécurité sociale a prouvé sa modernité. Il nous reste à faire collectivement en sorte de lui permettre de continuer, demain, à remplir sa mission de protection des Français. 
(Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM et Dem.)
 La parole est à Mme la ministre déléguée chargée de l’autonomie.
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée chargée de l’autonomie
Cette réforme, ambitieuse et systémique, comporte 1,3 milliard d’euros de mesures nouvelles, annuelles, à l’horizon 2025. Elle est aussi une réforme responsable, car entièrement financée par les ressources déjà allouées par le Parlement à la branche autonomie. Cette réforme est celle du respect du souhait de nos concitoyens de vieillir chez eux le plus longtemps possible, y compris si une perte d’autonomie survient. Il n’est actuellement pas respecté et l’a été de moins en moins ces dernières années : en 2010, 61 % des bénéficiaires de l’APA vivaient à domicile, contre seulement 59 % l’année dernière. En effet, malgré les nombreuses professions de foi et les lois adoptées par cette assemblée, les gouvernements successifs n’ont pas su traduire cette priorité dans le quotidien de nos concitoyens âgés et de leurs aidants.
Mme Caroline Janvier,
 rapporteure de la commission des affaires sociales
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée 
Mme Caroline Janvier,
 rapporteure
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée 
Notre mobilisation pour ces métiers comporte aussi le développement de formations, d’acquis de compétences, de passerelles entre les métiers du sanitaire et ceux du médico-social, ainsi que le financement d’actions sur la qualité de vie au travail des professionnels.
Notre engagement pour les métiers de l’autonomie se traduit également par une plus grande lisibilité et par l’amélioration de la qualité de l’offre de services à domicile, ainsi que par une plus grande équité dans le financement des structures selon les territoires. Le Gouvernement va ainsi instaurer et financer un tarif national de 22 euros par heure d’intervention, correspondant à un niveau de financement public minimum pour tous les services d’aide à domicile, ce qui représente un investissement de 240 millions d’euros pour l’État, dès 2022. Ce tarif plancher répond à la promesse d’un décloisonnement des secteurs du handicap et du grand âge, grâce à la branche autonomie, laquelle accompagnera les départements dans la mise en œuvre de ce tarif plancher, en prenant à sa charge l’effort financier que représentera pour eux le passage à 22 euros de l’heure pour l’APA et pour la PCH.
Par ailleurs, le financement actuel des services de soins à domicile ne permet pas de répondre aux besoins croissants des personnes âgées, puisqu’il n’est pas fixé selon le profil des personnes prises en charge : nous allons le rénover, avec un budget à la hauteur des enjeux.
Nous voulons, en outre, garantir une plus grande simplicité et une meilleure coordination des interventions à domicile : une dotation de coordination visant à entamer un grand chantier de simplification sera à cet égard allouée à partir de 2022. Dès 2023, l’objectif sera de créer un interlocuteur unique pour nos concitoyens, afin de coordonner les activités d’aide, d’accompagnement et de soin, jusqu’à présent réalisées par plusieurs structures différentes : la charge de la complexité des interventions n’incombera plus à la personne ou à son aidant. De telles mesures puissantes et ciblées permettront, si vous les adoptez, de donner une impulsion décisive au virage domiciliaire dans notre pays. Elles répondent à des demandes, parfois anciennes, du secteur, et aux propositions issues de rapports d’experts ou de travaux parlementaires.
Mais nous voulons aller encore plus loin en créant un nouveau financement à la qualité des services pour les personnes accompagnées et pour les professionnels. Cette dotation ne saurait être un outil et un montant figés par la loi depuis Paris mais devra répondre aux besoins spécifiques des territoires et des personnes âgées qui y résident. Ce sont, pour cette dotation, 500 millions d’euros supplémentaires par an qui seront investis d’ici à 2025 et 800 millions d’ici à 2030.
Cette dernière financera des objectifs de service public comme des horaires d’intervention élargis ou encore la couverture des zones blanches qui n’ont pas encore de services à domicile. Elle financera également une meilleure qualité de vie au travail pour les professionnels des services à domicile – temps d’équipes, réduction des temps partiels imposés, formations complémentaires. Autant d’outils pour augmenter les actions de prévention des risques professionnels, ainsi que ceux encourus par les aidants. Elle pourra enfin financer la lutte contre l’isolement des personnes accompagnées à domicile, avec des temps d’intervention prolongés auprès d’une personne seule, ou financer des actions à destination des aidants.
Cette dotation, je l’ai élaborée avec les fédérations des aides à domicile, ainsi qu’avec les départements et les parlementaires. Elle est un outil essentiel pour améliorer la qualité de l’accompagnement de nos concitoyens et pour répondre aux difficultés des professionnels du domicile. Ces investissements substantiels pour renforcer les services à domicile permettront aussi de réduire les inégalités salariales entre professionnels. Je sais que certaines aides à domicile, en particulier celles employées par des services privés lucratifs, n’ont pas encore été concernées par les revalorisations que j’ai mentionnées. Avec les montants que l’État investit dès 2022, en particulier avec la mise en place du tarif plancher, le dialogue social doit pouvoir s’ouvrir désormais entre partenaires sociaux dans la perspective de revalorisations salariales grâce à l’augmentation du financement de l’intervention horaire. J’y serai personnellement très attentive.
Mesdames, messieurs les députés, assumer ce choix pour le domicile nous permet de mener une réforme visant à transformer nos établissements pour les adapter à l’accueil de personnes âgées dont la perte d’autonomie est de plus en plus avancée. Je sais les défis de ces établissements ; ils sont connus de beaucoup d’entre vous. Parmi eux on relèvera l’absentéisme des professionnels et les difficultés de recrutement. J’entends ceux qui disent qu’il faut recruter 100 000 à 200 000 professionnels pour régler tous les problèmes des EHPAD. Financer des postes sans les pourvoir, je le dis clairement, cela ne sert à rien. Tous les établissements n’ont d’ailleurs pas les mêmes besoins.
Lutter contre la vacance de postes, avec les revalorisations prévues par le Ségur de la santé, fidéliser les professionnels, avec le déploiement d’un plan d’action pour les métiers du grand âge et de l’autonomie, investir dans le personnel soignant, avec le financement de 10 000 postes supplémentaires par un investissement de 400 millions d’euros en 2025, voilà comment on répond de manière pragmatique aux défis des EHPAD.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général de la commission des affaires sociales
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée 
Voilà, mesdames, messieurs les députés, quelle est cette réforme de l’autonomie prévue par le PLFSS. C’est une réforme systémique visant à garantir un accompagnement à domicile de qualité, pour tous et partout sur le territoire national. C’est une réforme en profondeur en faveur des métiers de l’autonomie, ces métiers d’excellence qui ne sauraient se contenter de propos de tribune. C’est une réforme à effet rapide grâce aux moyens du PLFSS engagés dans l’immédiat après-crise – nous ne souhaitons pas laisser à de futurs gouvernements la charge de répondre au défi de la transition démographique. Nous leur devons, à ces professionnels, à nos concitoyens âgés, à leurs familles, un débat responsable, à la hauteur des enjeux qui les concernent. 
(Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM et sur les bancs des commissions. – M. Cyrille Isaac-Sibille applaudit également.)
 La parole est à M. Thomas Mesnier, rapporteur général de la commission des affaires sociales.
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général de la commission des affaires sociales
Le premier principe, c’est celui d’une gestion responsable et pragmatique des comptes sociaux. Rien d’étonnant à cela dès lors que c’est le principe même des lois de financement que d’être des lois d’équilibre – principe qui, au-delà des inévitables divergences politiques qui s’expriment sur ces bancs, me semble difficilement contestable. Comment en effet justifier le fait de faire porter de manière trop durable le poids des prestations versées aujourd’hui sur les générations futures qui auront leurs propres besoins de protection sociale ?
Face à ce qui reste un défi, et loin des caricatures, la gestion des comptes de la sécurité sociale de ces cinq dernières années n’a cédé ni à l’excès de contrainte, auquel on avait succombé lors de certains exercices précédents, ni à la surenchère permanente qui ruine la crédibilité des politiques sociales. Les résultats de cette politique équilibrée, et donc exigeante, ont d’ailleurs été au rendez-vous, jusqu’à ce que cette stratégie soit percutée par la crise. En 2018, cela a été insuffisamment souligné, le régime général est ainsi revenu à des excédents et le déficit de l’ensemble des régimes, en 2019, dépassait à peine 0,3 % du niveau des recettes, soit un quasi-équilibre.
La crise a profondément renversé ces perspectives sérieuses et plausibles de rétablissement. De même qu’il aurait été irresponsable de laisser filer les déficits sociaux sans horizon raisonnable de retour à l’équilibre en période normale, il aurait été tout aussi irresponsable de ne pas apporter une réponse à la hauteur de la crise sanitaire et économique qui frappait la France et le reste du monde à partir du début 2020. La sécurité sociale, notre sécurité sociale, a été au rendez-vous tant en ce qui concerne les recettes, en reportant le paiement de milliards d’euros de cotisations et de contributions dès les premiers jours de la crise puis en déployant des mesures de soutien considérables, qu’en ce qui concerne les dépenses, la branche maladie ayant joué un rôle essentiel de financeur de la quasi-totalité de la réponse sanitaire.
Cette réactivité, indispensable, ainsi que la forte sensibilité des recettes à cette conjoncture ont conduit à un déficit historique en 2020 – 34,8 milliards d’euros dans le champ des régimes obligatoires et du Fonds de solidarité vieillesse –, constaté de manière définitive dans le projet de loi. Le vertige que peuvent donner de tels chiffres ne doit cependant pas faire oublier que si nous avions fait moins, moins vite et moins fort, la situation n’aurait pu être que bien pire. Les bonnes nouvelles accumulées depuis le dernier exercice, liées à un redécollage de notre économie au-delà des espérances, ne peuvent que me conforter dans cette analyse.
Le présent PLFSS de reprise nous invite à ne pas nous arrêter en si bon chemin. C’est dans cet esprit que j’ai souhaité, en m’appuyant sur les travaux du Printemps social de l’évaluation, améliorer sensiblement le régime social des artistes-auteurs. Quatre amendements ont ainsi été adoptés à mon initiative en commission pour simplifier les démarches des créateurs auprès de l’URSSAF, abaisser le seuil à partir duquel ils pourront bénéficier des indemnités journalières, enfin, aider ceux qui ont été privés de leurs droits à la retraite à racheter leurs cotisations prescrites par le biais de l’action sociale des caisses. Étendre la solidarité nationale à tous et avant tout aux plus fragiles, voilà ce qui a animé notre majorité jusqu’à ce dernier exercice.
Le second principe qui nous guide, c’est celui d’une transformation profonde des politiques sociales pour les rendre plus efficaces. De ce point de vue, nous pouvons être fiers de ce que le Gouvernement et la majorité ont réformé à l’aide des lois de financement de la sécurité sociale, de la première à la dernière minute de cette législature. Les politiques de sécurité sociale ont été mises au service du pouvoir d’achat des actifs, du soutien à la compétitivité de nos entreprises, dès la LFSS pour 2018, avec des résultats tangibles à la fois avant la crise et dans la dynamique de la reprise.
Mme Caroline Janvier,
 rapporteure de la commission des affaires sociales
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général 
Ce souci de transformation est encore plus visible dans un domaine pour lequel j’ai naturellement une affection particulière et qui a occupé une part déterminante des débats en commission : celui de la santé. Les lois de financement successives, sur le volet financier, en même temps que la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, sur les volets institutionnels et organisationnels, ont apporté des changements fondamentaux au système de santé qui souffrait à la fois d’un manque de financement, d’une inertie des organisations pas toujours les plus efficaces et d’un mode de financement excessivement centré sur la tarification à l’activité (T2A).
C’est ainsi que la trajectoire a été fixée dès le début de la législature avec une augmentation de l’ONDAM de 2,3 % sur l’ensemble de la période, alors que l’augmentation de l’ONDAM avait été fixée à 2 % pour 2015, 1,8 % pour 2016 puis 2,2 % pour 2017, des taux que chacun s’accorde aujourd’hui à considérer comme trop faibles. Cette trajectoire a été par la suite révisée à deux reprises : en 2019 avec le plan d’urgence pour l’hôpital, qui a relevé l’ONDAM à 2,5 %, puis en 2020, avant la crise, à 2,45 %.
Ces marges dégagées avant la crise ont été rejointes et dépassées par les conséquences d’un accord hors norme, tant par l’effort immense de concertation de tous les acteurs qu’il a nécessité que par ses conclusions. Le Ségur de la santé a conduit à une revalorisation sans précédent des rémunérations des personnels soignants et non soignants à l’hôpital comme dans les établissements médico-sociaux, à hauteur de 9 milliards d’euros, ainsi qu’à une politique d’investissement tout aussi massive, de 19 milliards d’euros, reposant sur 6 milliards d’euros de crédits liés à France relance et 13 milliards d’euros de reprise de dette. De tels chiffres engagent, tant vis-à-vis des bénéficiaires de ces mesures que de la nation, qui sera amenée à moyen terme à les assumer financièrement de manière plus directe. C’est pourquoi la surenchère, voire l’hypersurenchère, à laquelle il peut être si facile de se livrer sur certaines estrades, est profondément décalée au regard de ces montants inédits.
Sur le plan des organisations, la loi de financement pour 2018 a mis en place un cadre particulièrement ambitieux concernant les expérimentations : les fameuses expérimentations prévues par son article 51. Ce PLFSS voit arriver les premières généralisations d’expérimentations, avec l’entrée dans le droit commun de l’expérimentation « Retrouve ton cap » pour lutter efficacement contre l’obésité infantile. Le recours à la télémédecine a été encouragé, à l’instar de la télésurveillance dont l’article 24 prévoit la prise en charge dans le droit commun.
La dynamique de transformation est aussi particulièrement visible dans le secteur des produits de santé. La loi de financement pour 2021 a permis une refonte totale des autorisations temporaires d’utilisation. Les articles 33 et 36 du présent projet de loi poursuivent dans cette lancée en créant l’accès direct pour les médicaments et la prise en charge anticipée pour les dispositifs médicaux numériques. Ce sont donc des changements très profonds qui sont à l’œuvre et devront être poursuivis au service d’une sécurité sociale plus efficace pour l’ensemble des acteurs et, en tout premier lieu, pour les assurés.
Dans le cadre de cette ambition réformatrice pour la sécurité sociale, les plus fragiles ont occupé une place toute particulière, en matière de santé, d’autonomie comme de retraite. Afin de mieux couvrir les frais de santé de tous, la loi de financement pour 2019 a permis de fusionner la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et l’aide au paiement d’une complémentaire santé en un nouveau dispositif : la complémentaire santé solidaire (C2S). Le présent texte renforce le caractère protecteur de ce dispositif en prévoyant son attribution systématique aux bénéficiaires du RSA et la facilitation de son attribution aux bénéficiaires du minimum vieillesse. Ce faisant, la sécurité sociale, transformée par cinq lois ou projets de loi de financement aura continué d’œuvrer à ce qu’elle a de meilleur : diminuer, dans le contexte social et économique qui lui est propre, l’incertitude du lendemain.
Ce bilan, nécessairement partiel, oublierait toutefois une de ses composantes les plus importantes s’il ne rappelait ce que ces cinq années ont apporté à l’exercice de la LFSS. Les heures de débats au sein d’une commission des affaires sociales plus investie que jamais dans son rituel budgétaire et au cours de séances souvent passionnées – et donc passionnantes – témoignent naturellement de sa place incontournable parmi les travaux parlementaires. La force et la sincérité de notre investissement commun ont justifié deux initiatives qui méritent d’être soulignées. Il s’agit d’abord de la création et de l’approfondissement d’un Printemps social de l’évaluation permettant aux commissaires, et plus particulièrement aux rapporteurs de la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (MECSS), de confronter les objectifs de mesures votées en LFSS à la réalité de leur application sur le terrain.
Il s’agit ensuite des textes organique et ordinaire de mon initiative, destinés à revoir le cadre des lois de financement. Outre des changements importants du contenu des lois de financement et de ses annexes informatives, le nouveau schéma proposé pourrait radicalement modifier nos conditions d’examen. Nous disposerions en effet au printemps d’une loi d’approbation des comptes de la sécurité sociale nourrie d’annexes qualitatives et enrichissant ainsi potentiellement les travaux actuels du Printemps social de l’évaluation. Nous profiterions surtout d’une date de dépôt du projet de loi de financement et de ses annexes anticipée au 1

Je crois en effet sincèrement que c’est par l’amélioration de nos débats que les politiques de sécurité sociale sortiront grandies. Je pense pouvoir dire qu’au-delà de nos désaccords légitimes sur les orientations à prendre, nous nous retrouvons tous dans la volonté sincère de transmettre à nos enfants une sécurité sociale solide, protectrice et humaine. 
(Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM et sur les bancs des commissions.)
 La parole est à Mme Caroline Janvier, rapporteure de la commission des affaires sociales pour l’autonomie et le secteur médico-social.
M. le président.
Mme Caroline Janvier,
 rapporteure de la commission des affaires sociales
Du côté des ressources, la branche autonomie dispose depuis cette année de recettes propres composées essentiellement de la contribution sociale généralisée (CSG). Ces ressources seront complétées en 2024 par l’affectation de 0,15 point de CSG complémentaire. Côté dépenses, la branche autonomie finance principalement les établissements et services médico-sociaux pour personnes âgées et pour personnes en situation de handicap, et participe au financement de l’allocation personnalisée d’autonomie et de la prestation de compensation du handicap. En l’espace de deux ans, la branche autonomie verra ses recettes et ses dépenses augmenter de 5 milliards d’euros. L’objectif de dépenses pour 2022 contenu dans ce PLFSS est fixé à 34,2 milliards, soit une hausse de plus de 6 % par rapport à l’objectif rectifié pour 2021.
Venons-en maintenant aux mesures que contient ce texte. L’article 29 consacre les accords issus de la mission conduite par Michel Laforcade au cours de ces derniers mois. Plus de 100 000 personnes du secteur médico-social bénéficieront ainsi d’une augmentation de 183 euros par mois, ce qui représente un effort supplémentaire de 500 millions chaque année – un effort considérable, qui s’inscrit dans la continuité des mesures que nous avions votées l’an dernier, notamment dans le cadre du Ségur de la santé ou encore en allouant 200 millions aux aides à domicile.
L’article 30 accélère le virage domiciliaire que nous avons amorcé l’an dernier et qui correspond à la volonté de la très grande majorité des Français. Dès 2022, un tarif socle sera mis en place au niveau national pour les heures d’aide et d’accompagnement à domicile. Ce tarif sera fixé à 22 euros et permettra de mieux couvrir les frais de fonctionnement des services à domicile et de faire converger les tarifs des départements. Cette mesure nous rappelle, s’il le fallait, tout l’intérêt de la cinquième branche : grâce à l’action de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), la sécurité sociale garantira une équité de traitement sur l’ensemble du territoire en corrigeant les disparités interdépartementales, répondant ainsi à une attente exprimée depuis longtemps par ce secteur. Ce tarif socle sera complété par une enveloppe complémentaire dont nous aurons l’occasion de discuter.
La réforme du financement des services à domicile porte en elle les germes d’une réorganisation du secteur qui est aujourd’hui trop dispersé. La mise en place d’une dotation pour financer des actions de coordination servira de levier pour rapprocher les services d’aide et d’accompagnement à domicile (SAAD) et les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD). À l’horizon 2025, les structures existantes devront évoluer pour devenir des services autonomie à domicile, capables de proposer à la fois de l’aide et du soin afin de faciliter les démarches des usagers. L’accompagnement des personnes âgées en perte d’autonomie pourra être renforcé par les interventions des personnels des EHPAD, qui se verront confier des missions de centre de ressources territorial. C’est tout le sens de l’article 31. Je tiens à préciser que la priorité donnée au développement de l’offre domiciliaire ne se fera pas au détriment des établissements. Les moyens humains des EHPAD seront revus à la hausse avec la création sur cinq années de 10 000 équivalents temps plein (ETP), le renforcement de la présence des médecins coordonnateurs et des astreintes d’infirmiers. Enfin, l’article 32 envisage d’améliorer la gestion de l’APA grâce au déploiement d’un système d’information unifié à l’horizon 2025.
Ce texte comporte donc plusieurs mesures ambitieuses pour l’autonomie, dont certaines étaient attendues depuis longtemps par les fédérations. Le contenu de ce PLFSS est aussi le résultat d’un travail continu et collectif depuis le début de la législature. Je salue l’engagement non seulement de la ministre déléguée Brigitte Bourguignon, mais aussi de plusieurs de mes collègues très investis sur la question de l’autonomie, notamment Monique Iborra, Annie Vidal, Véronique Hammerer et Didier Martin, pour ne citer que quelques-uns d’entre eux.
Cette mobilisation loin du grand écran n’a sans doute pas la même visibilité qu’un documentaire destiné au grand public, mais elle participe résolument et concrètement à la revalorisation du secteur médico-social. 
(Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM et sur les bancs des commissions. – Mme Émilie Cariou applaudit également.)
 La parole est à Mme Monique Limon, rapporteure de la commission des affaires sociales pour la famille.
M. le président.
Mme Monique Limon,
 rapporteure de la commission des affaires sociales
Depuis le 1

L’autre fil rouge de l’action que nous avons menée, et qui trouve un aboutissement dans ce projet de loi de financement, c’est l’attention constante aux familles monoparentales de notre pays. Nous connaissons leur précarité : 40 % des enfants qui naissent dans ces familles vivent sous le seuil de pauvreté. Nous connaissons la dureté que représente une séparation, y compris au plan économique. C’est pour ces familles – très souvent des mères célibataires – que nous avons augmenté le complément de libre choix du mode de garde de 30 % en 2019. Et c’est pour ces mêmes familles que nous avons institué un service public de versement des impayés de pensions alimentaires. Voilà en effet une double injustice particulièrement insupportable : le parent qui assure la charge de l’enfant souffre, en outre, dans 30 % des cas, d’un paiement partiel des pensions alimentaires, quand ce n’est pas d’une absence totale de paiement. Le service public que nous avons mis en place cette année pour toutes les séparations permet déjà de supprimer, à la demande de l’un des parents, le risque d’impayés. Avec l’intermédiation automatique, désormais, toutes les pensions fixées devant un professionnel du droit ou un organisme qui gère des prestations familiales seront versées en temps et en heure au parent qui s’occupe du ou des enfants. Dans les rapports entre les parents séparés, c’est l’intérêt supérieur de l’enfant qui, toujours, nous anime.
La crise sanitaire a heurté les familles de plein fouet. Je tiens, à ce sujet, à saluer l’action déterminée du Gouvernement et de la branche famille, pleinement mobilisés pour aider les familles et les professionnels de la petite enfance. De nombreuses prestations familiales ont été maintenues, comme l’allocation de soutien familial (ASF), ou encore l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé (AEEH). Nous avons également mis en place des aides exceptionnelles à destination des foyers les plus modestes, comme la majoration de l’allocation de rentrée scolaire de 100 euros par enfant pour la rentrée 2020. S’agissant du soutien aux modes de garde formels, une aide forfaitaire a été mise en place dès le 16 mars 2020 à destination des crèches et des maisons d’assistantes maternelles. En tout, ce sont 200 millions d’euros qui ont été versés pour soutenir le secteur de la petite enfance.
Par ailleurs, la commission a adopté un amendement que j’ai présenté visant à améliorer l’information des allocataires sur les prestations dont ils bénéficient car, trop souvent, les parents ignorent leurs droits. Notre commission a souhaité conférer aux allocataires un droit à l’information, sur le modèle de celui dont bénéficient déjà les futurs retraités.
Ce temps du bilan nous permet de tracer des perspectives pour la suite. Monsieur le ministre, après avoir réformé le congé de paternité et amélioré les conditions du congé de maternité des indépendantes, une réflexion plus large sur les congés familiaux apparaît comme nécessaire. Cette nécessité est confirmée par le rapport de Mme Christel Heydemann et de M. Julien Damon remis au Gouvernement au début du mois d’octobre. Il trace le chemin vers une meilleure conciliation entre vie personnelle et vie professionnelle. La réforme du congé parental est une étape essentielle de ce chemin. Un congé plus court et mieux rémunéré a permis, en Allemagne, de multiplier par dix le taux de recours à ce congé par les pères. Pour qu’une telle réforme aboutisse, les parents doivent pouvoir bénéficier d’un véritable service public de la petite enfance après le bénéfice de ce congé parental.
Monsieur le ministre, comment envisagez-vous la préparation de cette belle réforme, qui viendrait parachever un nouveau système de congés en France, plus égalitaire et susceptible de soutenir toutes les familles ? Pouvez-vous nous préciser de quelle manière le plan Rebond qui a été mis en place doit permettre de soutenir l’ouverture ou le maintien des places existantes ?
 (Applaudissements sur les bancs des commissions.)
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, rapporteur de la commission des affaires sociales pour l’assurance vieillesse.
M. le président.
M. Cyrille Isaac-Sibille,
 rapporteur de la commission des affaires sociales
L’objectif de dépenses pour 2022, tous régimes obligatoires confondus, est fixé à 257 milliards d’euros, ce qui représente tout de même 45 % des dépenses de sécurité sociale, dont 144 milliards seulement au titre du régime général. Les comptes de la branche vieillesse portent les stigmates de la crise sanitaire. Malgré une légère amélioration, le solde de la branche devrait rester déficitaire en 2022 à hauteur de 2,7 milliards d’euros. Les dépenses de la branche continueront de progresser à un rythme soutenu, de l’ordre de 3 %, sous l’effet d’une prévisible inflation liée à la reprise de l’activité économique.
En dépit de ce contexte budgétaire particulièrement contraint, le Gouvernement a décidé, comme l’an dernier, de préserver le pouvoir d’achat des retraités en maintenant l’indexation des retraites de base sur l’inflation, estimée à 1,5 %. À l’heure où les prix de l’énergie s’envolent, cette évolution des pensions de base est la bienvenue. Je relève à cet égard que, s’agissant des retraites versées par l’AGIRC-ARRCO, les partenaires sociaux ont récemment fait un choix différent pour préserver les réserves du régime de retraite complémentaire : à compter du 1

Le volet retraites du PLFSS contient cette année plusieurs mesures qui font l’objet d’articles spécifiques liés, d’une part, à la prise en compte de la crise liée au covid-19, d’autre part, à l’amélioration des droits de certaines professions ou territoires. Je tiens à saluer tout particulièrement les engagements du Gouvernement en faveur des travailleurs indépendants. Les droits à la retraite des indépendants qui ont été pénalisés par les fermetures administratives dans le contexte de la crise sanitaire seront sécurisés, grâce à un mécanisme leur permettant de valider autant de trimestres de retraite qu’au cours des dernières années avant la crise, comme le dispose l’article 51. Il s’agit des travailleurs exerçant une activité dans les secteurs du tourisme, de l’hôtellerie, de la restauration, de la culture ou encore de l’événementiel et du sport. La prise en charge de ce dispositif sera assurée comme pour les trimestres acquis par les salariés dans le cadre de l’activité partielle par le FSV.
Je me réjouis également de l’assouplissement du dispositif du cumul emploi-retraite, qui permettra à l’ensemble des professionnels de santé retraités qui se sont mobilisés pendant la crise de pouvoir cumuler entièrement et de manière rétroactive leur pension et leurs revenus d’activité libérale.
Par ailleurs, les praticiens de professions qui n’étaient pas reconnues, comme les ostéopathes, les chiropracteurs ou les naturopathes, et qui n’ont ainsi pu ouvrir de droits à la retraite, auront la possibilité de racheter des trimestres pour accéder plus tôt à une pension à taux plein. Un tel mécanisme est également prévu pour les travailleurs indépendants ayant exercé à Mayotte et dont les cotisations n’ont pu être recouvrées depuis 2012. Enfin, à la suite d’une décision du Conseil constitutionnel, le droit à la retraite progressive sera ouvert, à compter du 1

Ainsi ce PLFSS pour 2022 contient-il une nouvelle série de mesures qui amélioreront la situation des retraités. Il s’inscrit dans le sillage d’autres réformes engagées au cours de cette législature et visant à relever le niveau de vie des retraités : je pense à l’augmentation en deux temps du minimum vieillesse, dont le plafond mensuel dépasse désormais les 900 euros, et à la revalorisation de la pension de retraite minimale des exploitants agricoles, qui passera de 75 à 85 % du SMIC – soit 1 035 euros par mois – à partir du 1

(Applaudissements sur les bancs du groupe Dem et sur quelques bancs du groupe LaREM.)
 Il me semblait que c’était la loi Chassaigne !
M. Pierre Dharréville.
 La parole est à M. Paul Christophe, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les accidents du travail et les maladies professionnelles.
M. le président.
M. Paul Christophe,
 rapporteur de la commission des affaires sociales
Heureusement, cette dernière devrait redevenir excédentaire en 2021, son solde devant même s’établir à 1,4 milliard d’euros l’an prochain. Cela devrait lui donner des marges de manœuvre suffisantes pour mener des actions ambitieuses, et ce malgré l’augmentation du transfert à la branche maladie au titre de la sous-déclaration des AT-MP. Ces actions ambitieuses seront, je n’en doute pas, au cœur de la négociation de la prochaine convention d’objectifs et de gestion (COG) de la branche. J’y serai très attentif, car la branche doit absolument poursuivre et renforcer ses actions afin d’améliorer tant la prévention que la reconnaissance des AT-MP, ainsi que leur réparation.
S’agissant d’abord de la prévention, vous le savez sans doute, la branche a récemment renforcé son action dans ce domaine. Au cours de la crise sanitaire, elle a contribué à mieux protéger les salariés et à limiter autant que possible les contaminations sur les lieux de travail, notamment en versant une nouvelle subvention visant à financer des dispositifs barrières collectifs dans les petites entreprises. Au-delà de la crise sanitaire, la branche a lancé des programmes nationaux ciblés sur trois risques jugés prioritaires : les troubles musculo-squelettiques, les risques chimiques et les chutes. Ces actions de prévention portent leurs fruits, mais elles demeurent insuffisantes. Certes, les accidents du travail tendent à baisser, mais il n’en va pas nécessairement de même de leur gravité. En 2020, les taux moyens d’incapacité permanente des maladies professionnelles et des accidents du travail ont malheureusement augmenté.
La prochaine convention d’objectifs et de gestion permettra de réfléchir aux leviers à actionner pour renforcer les actions de prévention. La branche doit jouer un rôle majeur dans le développement de la prévention de proximité, que nous avons souhaité renforcer en votant la loi du 2 août 2021 pour renforcer la prévention en santé au travail. J’estime également que les actions de prévention menées par la branche devront davantage cibler les risques psychosociaux. Le travail ne doit pas être un lieu susceptible de mettre en danger l’intégrité physique et la santé mentale des salariés.
Ce PLFSS ne contient pas de mesures spécifiques visant à améliorer la prévention des AT-MP, contrairement à la loi de financement de sécurité sociale pour 2021 qui prévoyait, elle, d’expérimenter un élargissement des missions des infirmiers en santé au travail dans quatre caisses de la Mutualité sociale agricole (MSA). Il nous serait utile, monsieur le ministre, de savoir où en est cette expérimentation et de quelle manière elle s’articulera avec les nouvelles dispositions de la loi du 2 août 2021.
J’en viens maintenant à la reconnaissance et à la réparation des AT-MP. L’an dernier, je vous avais indiqué qu’il était trop tôt pour communiquer des éléments chiffrés sur la reconnaissance du covid-19 comme maladie professionnelle. Nous disposons aujourd’hui de davantage de données. Ainsi, en août 2021, près de 1 500 maladies professionnelles liées au covid-19 avaient été reconnues, sur plus de 4 800 dossiers complets déposés.
 C’est très peu !
M. Pierre Dharréville.
M. Paul Christophe,
 rapporteur 
M. Olivier Véran,

M. Paul Christophe,
 rapporteur 
En matière de reconnaissance et d’indemnisation des maladies professionnelles, ce PLFSS contient un article dont il faut se féliciter – l’article 50 –, en ce qu’il améliore l’indemnisation des victimes de pesticides dans le cadre professionnel, notamment outre-mer. Cet article renforce l’action du fonds d’indemnisation que nous avions collectivement créé lors de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020. Nous devons désormais être attentifs à ce que les actions de communication soient suffisantes pour que toutes les personnes éligibles au fonds en bénéficient. 
(Applaudissements sur le banc du groupe Dem et sur quelques bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à M. Michel Lauzzana, rapporteur pour avis de la commission des finances, de l’économie générale et du contrôle budgétaire.
M. le président.
M. Michel Lauzzana,
 rapporteur pour avis de la commission des finances, de l’économie générale et du contrôle budgétaire
Je reviens d’abord brièvement sur le solde agrégé du régime général et du Fonds de solidarité vieillesse pour noter que son niveau, en 2020 comme en 2021, paraît meilleur que les dernières estimations. Incontestablement, avec 38,7 milliards d’euros pour l’exercice clos et 34,6 milliards d’euros pour l’année en cours, le déficit est historique, mais il traduit les vies et les emplois sauvés par la mobilisation exceptionnelle de la branche maladie et par l’allégement des cotisations et contributions des entreprises les plus touchées.
Sur le fondement d’hypothèses pour l’essentiel validées par le Haut Conseil des finances publiques, l’année 2022 amorcera un redressement, avec un déficit de 21,6 milliards d’euros. Les recettes atteindront 438,2 milliards d’euros, en hausse de 3,9 %, et les dépenses 459,8 milliards, en augmentation de 0,8 %. En tant que membre de la commission des finances, je tiens à insister sur le dynamisme des recettes : les cotisations sont en hausse de 4,7 %, la contribution sociale généralisée de 3,5 %, tout comme les autres impôts. À cet égard, il me paraît significatif que la fraction du produit de la taxe sur la valeur ajoutée affectée à la sécurité sociale atteigne 53,7 milliards d’euros. Le « quoi qu’il en coûte » a bien sauvé l’économie du pays et augmenté les cotisations.
S’agissant des mesures nouvelles prévues au sein du PLFSS pour 2022, je signale la poursuite du chantier de l’unification des prélèvements autour des URSSAF. Ce mouvement permettra à de nombreux assurés et à leurs employeurs de s’adresser à un interlocuteur unique, en même temps qu’il évitera des doublons administratifs. En revanche, les difficultés techniques, pour ne pas dire les réticences de l’AGIRC-ARRCO nous inquiètent. Enfin, les premières reprises de dette effectuées en application des lois organique et ordinaire du 7 août 2020 se sont déroulées dans d’excellentes conditions de marché, preuve de la crédibilité de la Caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES), avec des taux d’intérêt compris entre – 0,22 et + 0,13 % en 2021.
J’en viens maintenant aux dépenses de la sécurité sociale qui a, nous le savons, plus que jamais joué son rôle de filet de sécurité lors de la crise sanitaire. Quelques chiffres relatifs aux dépenses pour les années 2020 et 2021 traduisent l’ampleur de la crise : 18,3 milliards d’euros supplémentaires ont été dépensés par la branche maladie en 2020. Ces dépenses étaient totalement imprévisibles lors du vote de la LFSS pour 2020, à l’instar de celles relatives aux indemnités journalières dérogatoires et aux tests diagnostiques, dont le montant a atteint 2,2 milliards d’euros lors de cet exercice.
De plus, malgré des prévisions prudentes, les vagues épidémiques successives que nous avons connues cette année nous conduisent à constater que l’ONDAM pour 2021 est révisé à la hausse. Celui-ci atteindra en effet 237,1 milliards d’euros, contre une prévision initiale de 225,4 milliards. Les dépenses afférentes aux tests diagnostiques, notamment, demeurent massives, dépassant à ce jour les 4,5 milliards d’euros. L’heure n’est pas aux économies à marche forcée, mais au soutien appuyé au système de soins et, plus largement, aux mécanismes contributifs et de solidarité, qui constituent notre sécurité sociale. Pour illustrer mes propos, je souhaiterais évoquer quelques avancées réalisées, ou en passe de l’être.
Premièrement, les mesures de revalorisation salariale du Ségur de la santé ont d’ores et déjà bénéficié à plus de 1,5 million de personnes. Son extension aux secteurs social et médico-social devrait représenter en 2022 pas moins de 419 millions d’euros, qui viennent s’ajouter aux autres mesures du Ségur, dont le coût total atteindra 12,5 milliards l’an prochain. Par ailleurs, conformément aux annonces du Président de la République au CSIS – Conseil stratégique des industries de santé –, les engagements du PLFSS pour 2022 répondent aux besoins en matière de recherche, d’innovation et de développement industriel. J’ajoute que le texte prévoit plusieurs mesures fondamentales, comme l’instauration d’un tarif plancher de 22 euros de l’heure pour les services à domicile, ou encore la déclinaison législative des engagements pris par le Président de la République avec l’instauration d’une procédure d’accès direct au marché remboursé des médicaments.
Pour toutes ces raisons, la commission des finances a émis un avis favorable sur l’adoption du PLFSS pour 2022. 
(Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM et Dem.)
Mme Caroline Janvier,
 rapporteure
 La parole est à Mme la présidente de la commission des affaires sociales.
M. le président.
Mme Fadila Khattabi,
 présidente de la commission des affaires sociales
Avant d’entrer dans le vif du sujet, je commencerai par vous donner quelques chiffres. Comme chaque année, l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale a marqué un temps fort pour la commission des affaires sociales. Et pour cause : il nous a fallu près de douze heures pour examiner les 62 articles que comporte le texte et les 449 amendements déposés – douze heures durant lesquelles j’ai eu à cœur de laisser toute latitude à l’ensemble des interventions, car je sais combien elles sont importantes, aussi bien pour nos travaux que pour la bonne santé de notre Parlement – n’y voyez bien sûr aucun jeu de mots.
Si j’insiste sur ce point, c’est que j’ai bien conscience que nos conditions de travail ne sont pas toujours optimales :…
 En effet !
M. Bernard Perrut.
Mme Fadila Khattabi,
 présidente de la commission des affaires sociales 
Au cours de nos travaux, nous avons adopté trente-trois amendements, émanant de six groupes politiques différents. Ces amendements ont sans nul doute amélioré le texte sur plusieurs points importants, comme l’ont indiqué les rapporteurs. À ce sujet, vous ne serez pas surpris de savoir qu’il y en a un qui me tient plus particulièrement à cœur : je remercie la commission d’avoir adopté à l’unanimité mon amendement visant à mieux contrôler les dérives de certains centres de santé, notamment dentaires, et à permettre une prise en charge de tous les patients victimes d’abus de la part de ces centres. Bien sûr, j’y reviendrai plus longuement lorsque viendra le temps de l’examiner.
« Le budget de la sécurité sociale ne peut se résumer qu’à des lignes comptables hors-sol » : je reprends les mots du ministre. Oui, le budget de la sécurité sociale, c’est aussi et avant tout des mesures concrètes qui ont un impact positif sur la vie de millions de nos concitoyens, avec une seule et unique boussole que nous partageons sur tous ces bancs : renforcer notre système de soins et notre protection sociale, au service de tous les Français. Et c’est ce que nous, parlementaires, avons entrepris de faire lors de l’examen de ce texte en commission.
Un texte dont l’examen est souvent soumis, je vous l’accorde, à des délais très contraints, avec lesquels il nous faut composer. Je salue d’ailleurs le travail de très grande qualité mené par les administrateurs de notre assemblée, ainsi que la démarche de notre rapporteur général, qui a récemment déposé une proposition de loi : j’espère que celle-ci recueillera l’approbation des deux chambres, car elle vise à revoir le calendrier et à disposer de délais plus longs pour examiner les futurs PLFSS. Toutefois, j’insiste sur ce point, la commission des affaires sociales travaille au long cours et un grand nombre de ses productions des derniers mois ont enrichi le texte présenté aujourd’hui. Avant ce sprint de dix jours, la commission avait en effet beaucoup travaillé pour préparer l’examen du PLFSS, notamment au travers de ses activités de contrôle et d’évaluation.
Ainsi, l’article 43 de ce projet de loi prolonge l’expérimentation des salles de consommation à moindre risque. Avant l’été, la commission avait confié à Mme Caroline Janvier et à M. Stéphane Viry une mission flash sur le sujet. Grâce à la qualité de leur réflexion, nous avons débattu de leurs conclusions, en commission le mois dernier, dans un climat apaisé ; en outre, leurs travaux ont enrichi nos échanges sur cet article 43. Autre exemple marquant : notre commission a bénéficié du travail considérable de la mission d’information sur les médicaments, présidée par M. Pierre Dharréville, dont les rapporteurs étaient Mme Audrey Dufeu et M. Jean-Louis Touraine. Cette mission a apporté des éclairages pertinents sur de nombreux articles et amendements relatifs aux produits de santé.
Les rapports d’information de nos collègues Annie Chapelier et Cyrille Isaac-Sibille sur l’organisation et l’évolution des professions médicales et paramédicales ont également été très utiles, tant ces questions reviennent souvent dans nos débats. Le Printemps social de l’évaluation a, lui aussi, engendré des réflexions fructueuses pour ce PLFSS. Après le temps de l’évaluation au printemps est venu celui de légiférer cet automne : dans un chaînage vertueux, notre commission a adopté quatre amendements du rapporteur général tirant les enseignements de ses travaux. Mme Annie Vidal s’était de son côté intéressée à la revalorisation des salaires des personnels dans le secteur de la prise en charge à domicile des personnes âgées, dont l’article 30 de ce PLFSS consolide le financement au travers de l’instauration d’un tarif plancher national : il s’agit d’un progrès majeur, dont on ne peut que se réjouir.
Autrement dit, mes chers collègues, nous n’avons heureusement pas commencé à travailler sur ce texte il y a deux semaines, mais bien avant le 6 octobre grâce à l’implication de toutes et de tous dans nos missions de contrôle et d’évaluation.
Vous l’aurez compris, ce dernier PLFSS de la législature est un PLFSS engageant et engagé, résolument tourné vers l’avenir. Il l’est particulièrement, les rapporteurs l’ont mis en lumière, par les moyens qu’il donne à nos actions dans différents domaines : cela a été évoqué, mais j’aimerais encore insister sur quelques belles avancées que représentent l’accès à la complémentaire santé solidaire pour les bénéficiaires du RSA et du minimum vieillesse, l’accès à la contraception gratuite pour toutes les femmes de moins de 26 ans, le renforcement de notre service public visant à lutter contre les impayés de pensions alimentaires ou encore les moyens considérables alloués au grand âge et à l’autonomie. Les débats que nous aurons dans l’hémicycle ne manqueront pas, j’en suis convaincue, d’enrichir ce texte majeur.
« Il nous appartient de veiller tous ensemble à ce que notre société reste une société dont nous soyons fiers », écrivait Stéphane Hessel. C’est justement ce que nous nous apprêtons à faire. 
(Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM et sur quelques bancs du groupe Dem.)
 J’ai reçu de Mme Mathilde Panot et des membres du groupe La France insoumise une motion de rejet préalable déposée en application de l’article 91, alinéa 5, du règlement.
M. le président.
La parole est à Mme Caroline Fiat.
 Nous voilà enfin arrivés à votre dernier projet de loi de casse, pardon, de financement de la sécurité sociale ! Chers élèves de La République en marche, le temps est venu de vous rendre votre copie et de vous donner votre note ! Il a fallu trouver une base de notation que vous ne puissiez pas contester, car vous faire noter par La France Insoumise dans une motion de rejet ne vous plaira sûrement pas. Si on ajoute le fait que l’évaluatrice est la « bac moins deux » de la bande, vous pourriez avoir envie de hurler à la démagogie. Alors voici la base de notation choisie : en juillet 2017, je m’étais présentée devant vous et j’avais repris les quatorze besoins fondamentaux édictés par Virginia Henderson pour vous décrire la situation dans laquelle se trouvaient nos établissements de santé au début de notre mandat en 2017.
Mme Caroline Fiat.
Reprenons donc mon discours de l’époque et voyons où nous en sommes à votre cinquième et dernier projet de loi de financement de la sécurité sociale. Pour rappel, en 2017, les quatre derniers besoins étaient satisfaits et la note était donc de quatre sur quatorze.
Le premier besoin est de respirer, dont je disais en 2017 que c’était une chose assez simple en soi mais qui devenait compliquée quand il faisait plus de 30 degrés dans une chambre d’hôpital. Nous vous avons proposé chaque année d’arrêter les économies et de supprimer l’ONDAM qui asphyxie nos hôpitaux, mais vous avez systématiquement qualifié ces idées de mensonges et de démagogie. Êtes-vous sûrs que l’installation de purificateurs d’air n’aurait pas été un bon investissement si les hôpitaux n’avaient pas été asphyxiés financièrement ? Vous ferai-je l’outrage de vous reparler de l’absence de réanimateurs lors de la pandémie de covid-19 ? Votre note sur le premier besoin : zéro !
Le deuxième besoin est de boire et de manger. Je cite mes propos de l’époque : « Pourriez-vous, pourrions-nous, s’il vous plaît, avancer sur le projet de loi interdisant le gavage des oies et des canards en France pour que nous puissions très rapidement interdire ce même gavage sur des êtres humains ? ». Après la remise du rapport que Monique Iborra et moi-même avons remis, vous n’avez eu de cesse de vous agiter mais pour quel résultat ? Vous avez commandé deux rapports supplémentaires et fait semblant de créer une cinquième branche de la sécurité sociale, en réalité morte car non financée ; en outre, vous n’avez cessé de communiquer sur l’élaboration d’un texte de loi sur le grand âge et l’autonomie devant mettre fin à la maltraitance institutionnelle dans notre pays. Résultat : rien ! Les résidents continueront d’être gavés ! Votre note sur le deuxième besoin : zéro !
Le troisième besoin est d’éliminer. Éliminer sels et urine et assurer son hygiène intime sont des actes indispensables à l’autonomie. Ce besoin est évident, mais, par manque de temps pour accompagner les patients aux toilettes, la pose d’une protection est devenue systématique. Il n’y a sans surprise eu aucun changement dans ce domaine ; pire, à coups d’économies demandées aux établissements de santé, ceux-ci sont contraints de privilégier les protections moins chères, donc de moindre qualité. Heureusement que je fais partie de ces personnes qui refusent les notes négatives, parce que nous serions à moins un point ! Vous êtes d’accord que, là, c’est fort tout de même ! Votre note sur le troisième besoin est donc de zéro.
Le quatrième besoin est de se mouvoir et de maintenir une bonne posture, qui renvoie à la capacité d’une personne à se déplacer seule ou avec des moyens mécaniques. Les personnels n’ont pas le temps, donc ce sera fauteuil roulant ou maintien au lit pour tout le monde, vous disais-je à l’époque. Parlons un peu de votre Ségur de la santé. Je vous vois déjà imaginer gagner un point, mais n’allons pas trop vite et jugeons la situation. Y a-t-il plus de soignants aujourd’hui qu’à votre arrivée au pouvoir ? Les instituts de formation des aides-soignants (IFAS) font-ils le plein, par exemple ? Avons-nous plus de kinésithérapeutes dans les établissements de santé pour aider à la mobilisation ? Si les 183 euros de revalorisation étaient salutaires, ils n’étaient, hélas, pas suffisants, ce que nous n’avons eu de cesse de vous répéter. Il fallait au moins 300 euros minimum : ce chiffre ne tombe pas du ciel, il correspond à un calcul de revalorisation juste des salaires. Les 183 euros ne rattrapent même pas les dix ans de gel du point d’indice, que vous n’avez toujours pas dégelé d’ailleurs. Les soignants français comptent toujours parmi les moins rémunérés des pays de l’OCDE.
Alors oui, cela paraît énorme, le montant du chèque est élevé, mais ce n’est qu’un dû, d’ailleurs largement insuffisant. Preuve en est, les démissions continuent. En février dernier, le ministre Olivier Véran, après m’avoir accusée de mauvaise foi lors des questions au Gouvernement, avait promis à la représentation nationale de publier régulièrement des chiffres prouvant que les soignants ne fuyaient plus et ne démissionnaient plus grâce au Ségur ! Bizarrement, ces chiffres n’ont jamais été donnés. Bizarrement, vraiment ? Sans doute que non, car les chiffres montreraient que nous n’étions ni de mauvaise foi ni démagogiques mais cohérents et au fait des réalités de terrain. Votre note sur le quatrième besoin est, vous l’aurez facilement deviné, zéro.
Le cinquième besoin est de dormir et de se reposer. Heureusement, les somnifères existent, à la grande joie des laboratoires pharmaceutiques ! Je vais sortir un tout petit peu du sujet, mais à peine : vous allez vite admettre que mon analyse est pertinente. En 2017, nous dénoncions le manque d’activités durant la journée pour que les patients et les résidents soient fatigués le soir : il n’y en a pas plus aujourd’hui, et vous avez en outre réussi à dégrader la gestion des médicaments. Pourtant, élèves de La République en marche, vous avez des camarades de classe sympathiques, notamment sur les bancs de La France insoumise, qui vous ont soufflé, par voie d’amendements, les bonnes réponses comme la création d’un pôle public du médicament, l’accroissement de la transparence sur les médicaments ou l’amélioration de la gestion des stocks de certains médicaments se trouvant régulièrement en pénurie ! Mais non, vous n’avez rien voulu entendre et, en pleine crise sanitaire, nous avons craint à plusieurs reprises, dans les services de réanimation saturés, de voir les patients sous sédatif et curare se réveiller car le curare se faisait rare. Une honte ! Votre note sur le cinquième besoin sera également zéro.
Le sixième besoin est de se vêtir et de se dévêtir. En 2017, je vous racontais déjà que, pour gagner du temps, les personnels coupaient les vêtements dans le dos pour habiller les résidents plus facilement et plus rapidement. Évidemment, ces pratiques continuent, et, pour éviter ces déboires, vous misez tout sur le maintien à domicile. Laissez-moi vous démontrer pourquoi le « tout domicile » est une erreur. Si je vous propose de vous faciliter la vie et de vous retirer la tâche de faire les courses et de préparer les repas pour que vous vous reposiez parce que vous êtes fatigués, mais que les repas ont lieu dans un boui-boui infâme et sale où la nourriture est écœurante, la vaisselle crasseuse, le service exécrable, qu’on ne vous laisse que trois minutes pour manger et que le coût du repas est de 50 euros, vous choisirez sûrement de refaire les courses et de préparer votre nourriture ! Eh bien, là, c’est pareil : les sondages concluant à une préférence pour le maintien à domicile sont faussés par l’offre d’EHPAD. Avec une proposition humaine de maison de vie et d’accueil collectif, les résultats seraient totalement inversés. Vous vous arrêtez comme toujours sur la conséquence sans jamais vous soucier de la cause. Votre note sur le sixième besoin : zéro.
Le septième besoin est de maintenir sa température corporelle dans la limite de la normale. Pourrions-nous avoir, comme dans la plupart des foyers français, suffisamment de thermomètres ? Voilà ce que je vous demandais en juillet 2017. Là, c’est fort et nous allons nous y arrêter quelques instants. Comment, lors de la première vague de covid-19, avez-vous pu dire sans sourciller de plateau en plateau, de micro en micro, de caméra en caméra que l’on ne pouvait pas deviner ? Vous étiez pourtant alertés dès juillet 2017 des pénuries de matériel. « On ne pouvait pas deviner » : en êtes-vous bien sûrs ? N’êtes-vous pas en train de vous dire qu’il aurait peut-être été judicieux d’écouter plus attentivement La France insoumise ? Cela vous aurait évité bien des déboires au moment de la notation. Surtout, nous n’aurions peut-être pas subi cette gestion chaotique pour ne pas dire cauchemardesque à l’arrivée de la crise sanitaire par pénurie de matériels. Votre note sur le septième besoin : zéro pointé et carton rouge.
Le huitième besoin est d’être propre et de protéger ses téguments – je ne vous cache pas que c’est mon préféré. En 2017, je vous propose un petit test : alors que vous ne souffrez d’aucune pathologie, chronométrez-vous lors de votre prochain passage dans la salle de bain – déshabillage, douche, séchage et habillage ; on oublie le coup de peigne et le brossage de dents, pas le temps. Si vous dépassez les six minutes, ce qui sera certainement le cas, interrogez-vous ! Demandez-vous comment ou par quel miracle nous arrivons à faire une toilette sur un corps souvent meurtri en seulement six minutes, vous disais-je en 2017.
À votre avis, disposons-nous de plus de temps aujourd’hui ? À votre avis, les 10 000 soignants que vous prévoyez d’embaucher d’ici à cinq ans – c’est-à-dire 2 000 par an –, suffiront-ils pour augmenter ce temps de toilette, quand on sait que, dans le rapport d’information sur les EHPAD, Mme Iborra et moi-même préconisions l’embauche de 210 000 soignants, pour atteindre le ratio minimal – minimal ! – recommandé entre soignants et patients ? Il en manque juste 200 000 ! Une toilette qui respecte le protocole demande vingt ou vingt-cinq minutes, pas cinq. En outre, il faut parfois deux soignants pour la toilette d’un résident. Et vous venez fanfaronner devant nous en annonçant l’embauche de 10 000 soignants d’ici à cinq ans, et même pas en une fois ! Il fallait recruter en urgence 210 000 soignants en 2018 ! Comment pouvez-vous faire une telle proposition ? La maltraitance institutionnelle n’est-elle pas une préoccupation assez importante pour que vous la preniez au sérieux ?
Il n’y a pas que les résidents que vous maltraitez par votre absence de décision, mais aussi les personnels, les familles, les aidants. Comment voulez-vous donner envie aux gens d’exercer notre beau métier ? Là est l’incohérence : tout ne se règle pas avec 183 euros et gagner plus pour maltraiter plus n’a jamais fait rêver personne ! Il faut non seulement une revalorisation salariale, mais surtout des moyens humains, financiers et techniques. Sans tous ces éléments, vous ne réveillerez jamais l’envie d’exercer notre métier, pourtant si beau quand on nous donne les moyens de l’exercer. Pour le huitième besoin, vous avez donc zéro.
Le neuvième besoin est d’éviter les dangers. Dorénavant, les pratiques se résument à attacher le patient à son lit. Parlons un peu de la psychiatrie, le parent pauvre de la santé – quoiqu’avec vous, toutes les spécialités subissent le même sort. En vingt ans, la file active nationale en psychiatrie a plus que doublé sans que les budgets suivent. Résultat : 1 200 postes sont vacants, les patients sont négligés, voire abandonnés et le recours aux mesures de soins sans consentement ainsi qu’à l’isolement et à la contention augmente. Au lieu de régler la cause – le manque de personnels – vous ne faites que soigner le symptôme en judiciarisant les atteintes aux libertés. C’est ce que j’appelle maquiller la réalité, autrement dit, tricher. Zéro !
Le dixième besoin est de communiquer avec ses semblables. À l’époque où Mme Buzyn était ministre, je lui avais demandé si, selon elle, répondre aux patients : « Désolé, je n’ai pas le temps », comptait comme une forme de communication sociale. Finalement, vous avez réussi l’impossible, en supprimant tout bonnement ce besoin fondamental. Grâce à vous – ou plutôt à cause de vous –, nous avons ainsi découvert le syndrome de glissement, quand des patients, des résidents, se sont laissés mourir de solitude. Comprenez-vous maintenant que la communication est un besoin fondamental ? Des personnes se sont laissées mourir, car, des semaines durant, vous avez fermé les établissements à toute vie sociale et familiale ! Si ce choix était tout à fait compréhensible lors du premier confinement, celui de maintenir la fermeture aux visites des établissements pendant plusieurs mois était inhumain. Pour le coup, vous pouvez parler de mesure « historique » – personne avant vous n’avait jamais eu une telle idée et heureusement ! Pour le dixième besoin, ce sera donc zéro.
En juillet 2017, j’ai terminé mon discours ainsi : « Quant aux quatre derniers besoins fondamentaux – agir selon ses croyances et ses valeurs, s’occuper en vue de se réaliser, se récréer, apprendre –, un très grand merci et tout mon respect à l’ensemble des bénévoles qui, par leurs actions, permettent qu’ils soient assouvis. » C’étaient les quatre seuls points positifs sur les quatorze du bilan de la situation d’alors. Eh bien, même cela, vous les avez détruits. Entre le passe sanitaire et la fermeture des établissements, vous avez privé nos établissements de leur plus belle richesse, qui permettait de satisfaire à ces quatre besoins, les bénévoles.
Je ne m’étendrai pas sur l’exigence de laisser l’être humain « agir selon ses croyances et ses valeurs », au vu de votre gestion catastrophique des décès pendant la pandémie : je le rappelle, les familles ne pouvaient même pas enterrer leurs morts. Vous avez donc même réussi à perdre vos quatre points pour les quatre derniers besoins. Il fallait le faire : La République en marche accomplit l’impossible en obtenant un zéro.
Le résultat des comptes est facile à calculer : zéro pointé sur toute la ligne ! Après ce bilan catastrophique, vous continuez à nous faire des promesses. Vous nous promettez que, contrairement aux années précédentes, durant lesquelles vous avez réalisé des économies cachées – vous l’admettez, enfin ! –, cette fois-ci, vous vous y mettez, vous vous retroussez les manches et vous réparez tout ce qui a été détruit. Mais vous nous promettiez la même chose l’an dernier : pourquoi vous croire cette année ?
M. Véran affirmait la semaine dernière que la fermeture des lits et des hôpitaux était une pratique révolue. Pas de chance, nous ne sommes pas des perdreaux de l’année et nous savons qu’avec un taux d’inflation de 1,5 % prévu pour l’an prochain, tous vos chiffres sont gonflés artificiellement et restent bien en deçà des besoins, dont l’accroissement, lui, est réel, du fait de l’augmentation et du vieillissement de la population. Les hôpitaux, déjà à genoux, devront continuer à se serrer la ceinture si nous votons ce budget. Pour nous, c’est non, pas question !
Si vous êtes honnêtes avec vous-mêmes, au vu de votre bilan, du zéro pointé de votre copie, et à la lecture de vos promesses, vous ne pouvez que voter pour cette motion de rejet. Et si vous manquez de lucidité, nous attendrons 2022. Après que Jean-Luc Mélenchon, notre candidat – il ne se cache pas, lui, car nous, nous avons fait nos devoirs, nous avons un programme –, aura gagné l’élection présidentielle,…
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 …nous nous présenterons, dans un an, devant vous avec un projet de loi de financement de la sécurité sociale digne de ce nom, pour reconstruire notre système de santé. Collègues, patients, résidents, nous retrouverons notre dignité et la bientraitance. Vivement les jours heureux ! 
Mme Caroline Fiat.
(Applaudissements sur les bancs des groupes FI et GDR.)
 La parole est à M. le ministre.
M. le président.
M. Olivier Véran,

On aurait pu, même de votre bord politique, attendre au moins quelques bons points, puisque vous en êtes à nous noter. On aurait pu s’attendre à ce que vous votiez certaines mesures. Nous proposons le plus grand plan d’investissement pour les hôpitaux et les EHPAD, qui regroupe l’équivalent de vingt ans d’investissements, c’est-à-dire 19 milliards d’euros de reprise de dette, la reconstruction et la modernisation de 3 000 établissements sanitaires et médico-sociaux, y compris sur votre territoire – vous ne serez d’ailleurs pas la dernière à demander que le Ségur de la santé bénéficie à celui-ci : je pensais que vous voteriez pour, mais non, c’est encore non !
Nous avons décidé le plus grand plan de revalorisation des salaires des soignants travaillant à l’hôpital et dans le secteur médico-social – de 10 milliards d’euros, pardonnez du peu ! Vous demandez une hausse de salaire de 300 euros, mais vous êtes en dessous du compte ! En moyenne, les soignants toucheront 400 euros supplémentaires, entre les 183 euros de complément de traitement indiciaire et les modifications de la grille salariale – sans compter l’engagement de revalorisation pris dans le troisième volet du Ségur.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 Dommage que ce ne soit pas financé !
M. Fabien Di Filippo.
M. Olivier Véran,

 Nous sommes crédibles !
Mme Caroline Fiat.
M. Olivier Véran,

Dans quelques heures, je suis certain que vous voterez contre le mécanisme de télésurveillance permettant de rémunérer les soignants pour qu’ils suivent les maladies chroniques à distance avec des dispositifs médicaux. Je pense même que vous voterez contre – c’est possible, car c’est un réflexe pavlovien, chez vous – l’attribution automatique de la complémentaire santé solidaire pour les bénéficiaires du RSA et du minimum vieillesse, qui permettra d’éradiquer le non-recours aux prestations sociales. Je ne suis même pas sûr que, par réflexe et par manque d’attention, vous ne vous tromperez pas de bouton et ne voterez pas contre la gratuité de la contraception pour les femmes jusqu’à 25 ans révolus. 
(Rires sur les bancs des groupes LaREM et Dem.)
Prenez garde : à cause de votre emportement à nous dire que nous faisons tout mal, vous et le candidat dont vous faites la promotion jusque dans l’hémicycle risquez de n’avoir qu’un bilan très maigre à présenter aux Français, pour vos engagements.

Mme Caroline Fiat.
M. Olivier Véran,

(Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
 Dans les explications de vote sur la motion de rejet préalable, la parole est à M. Thibault Bazin.
M. le président.
 Comme vous vous en doutez, nous proposons une approche et des solutions bien différentes de celles du groupe La France insoumise, même si, nous aussi, ne soutenons pas ce projet de loi de financement de la sécurité sociale.
M. Thibault Bazin (LR).
 Cela revient au même !
Plusieurs députés du groupe Dem.
 Nous nous abstiendrons donc sur cette motion de rejet.
M. Thibault Bazin (LR).
Monsieur le ministre des solidarités et de la santé, vous dites avoir une certaine idée de la France. Vous vous éloignez pourtant beaucoup des fondements de notre sécurité sociale. M. le ministre délégué chargé des comptes publics est plus lucide que vous ce matin, et a raison, quand il évoque un budget insatisfaisant, qui ne permet pas le retour à l’équilibre des comptes sociaux et marque même leur dégradation « durable » – je le cite. Que c’est inquiétant pour les générations futures ! J’en appelle à notre responsabilité, alors que nous aurons à relever demain le défi du vieillissement de la population.
J’ai écouté attentivement le Gouvernement et les différents rapporteurs, qui ont présenté toutes les mesures qui vont dans le bon sens et que nous pouvons saluer. Toutefois, ils omettent d’évoquer les oubliés de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, les oubliés des actes I et II du Ségur de la santé et des accords issus de la mission conduite par Michel Laforcade, les professionnels de ville négligés et les familles de classe moyenne peu soutenues.
En outre, l’application très sévère des règles d’irrecevabilité à de nombreux amendements nous empêchera d’aborder en profondeur toutes les corrections que nous aurions souhaité apporter. Cela étant, il est urgent d’étudier ce PLFSS, car le Gouvernement nous laisse déjà peu de temps pour nous y consacrer – l’examen de ce budget de plus de 500 milliards d’euros, commencé ce jour, doit être terminé à la fin de la semaine.
 Ce n’est pas de notre faute !
Un député du groupe LaREM.
Mme Monique Limon,
 rapporteure
 Ce n’est pas sérieux ; c’est peu respectueux, alors que les enjeux sont essentiels pour notre société. Le risque est grand de bâcler l’examen du texte. C’est dommage, pour tous ceux qui attendent beaucoup de notre part pour améliorer la situation de notre pays. 
M. Thibault Bazin (LR).
(Applaudissements sur les bancs du groupe LR.)
 La parole est à M. Bruno Millienne.
M. le président.
 Madame Fiat, vous savez combien je vous estime – ce n’est pas nouveau.
M. Bruno Millienne (Dem).
 Quand on dit cela, en général, ça finit mal !
M. Adrien Quatennens.
 Pas du tout, monsieur Quatennens, soyez tranquille ! J’ai toujours reconnu en vous, madame Fiat, une vraie défenseuse de tous les oubliés des professions médicales et paramédicales en matière salariale, car vous avez toujours été présente sur ces questions. Je dois donc vous avouer mon incompréhension, car trop de motions de rejet tuent la motion de rejet.
M. Bruno Millienne.
 Très bien !
M. Philippe Vigier.
 Les députés du groupe La France insoumise en déposent une à chaque fois ! Vous qui défendez la feuille de paye à cor et à cri – et vous avez raison –, je ne vois pas comment vous pouvez défendre une telle motion. Encore, de la part d’un autre membre de votre groupe, je comprendrais, mais vous ! Si nous rejetons ce texte, c’en sera fini de la sanctuarisation du budget pour les personnels médicaux et paramédicaux, des 2 milliards d’euros mis sur la table pour améliorer leur fiche de paie et financer le Ségur, c’en sera fini également de l’augmentation historique de l’ONDAM.
M. Bruno Millienne.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 C’en sera fini, enfin, de l’instauration d’un tarif plancher national de 22 euros de l’heure pour les aides à domicile – mesure sans précédent. Je m’arrête à ces trois exemples. Participez au débat, avancez vos idées et peut-être trouverez-vous un écho !
M. Bruno Millienne.
 On dépose des amendements, pour cela !
M. Boris Vallaud.
 Nous ne voterons pas pour votre motion de rejet préalable, car elle n’est pas en adéquation avec votre position. Je suis un peu déçu : je vous conseille même de la retirer. 
M. Bruno Millienne.
(Rires et applaudissements sur les bancs des groupes Dem et LaREM.)
 La parole est à M. Joël Aviragnet.
M. le président.
 Le groupe Socialistes et apparentés votera en faveur de cette motion de rejet du PLFSS pour 2022 pour trois raisons. Premièrement, ce texte manque d’ambition et ne prévoit pas de solution pérenne pour l’hôpital public, les EHPAD et les soins à domicile.
M. Joël Aviragnet (SOC).
Deuxièmement, ce cinquième projet de loi de financement de la sécurité sociale du quinquennat, qui solde le bilan du Gouvernement en matière de protection sociale, illustre à lui seul le renoncement du président Macron dans la lutte contre les déserts médicaux. Pas une mesure pour lutter contre ce fléau français n’est avancée ! Pourtant, tous les territoires de la République sont touchés par les zones blanches médicales et l’on ne peut se satisfaire du 

Troisièmement, vous ne donnez pas de perspective au financement de la sécurité sociale. En cette fin de quinquennat, les comptes sociaux sont fortement dégradés parce que vous avez décidé de faire porter le fardeau de la crise du covid-19 à la sécurité sociale et nous ne savons toujours pas quelles sont vos propositions pour assurer la pérennité de celle-ci.
Ainsi, vous ne dites rien de nouvelles recettes, rien sur les exonérations de cotisations sociales accordées sans contrepartie, rien non plus sur le déséquilibre du financement de la sécu, les travailleurs l’assumant quasiment intégralement, alors que le capital y échappe presque totalement. Il est nécessaire de revoir votre copie et de nous présenter un texte sérieux, solide et ambitieux. 
(Applaudissements sur quelques bancs des groupes SOC et FI.)
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo.
M. le président.
 Nous ne voterons pas cette motion de rejet préalable. Madame Fiat, nous pouvons souscrire à vos propos concernant l’irrecevabilité des amendements, car comment se fait-il que près de 60 % de ceux qui ont été déposés ont été déclarés irrecevables ? Nous pouvons peut-être même rejoindre votre position concernant la rapidité de l’examen du texte en commission, et l’ordre dans lequel nous avons dû nous en acquitter. Mais franchement, déposer une motion de rejet préalable d’un PLFSS, ce n’est pas acceptable.
Mme Agnès Firmin Le Bodo (Agir ens).
Comment expliquerons-nous à nos concitoyens que le budget que nous devons voter tous les ans pour permettre à la sécurité sociale et aux professionnels de santé de fonctionner n’a pas été voté parce qu’une motion de rejet préalable a été déposée ? Sur certains points, nous vous rejoignons ; sur celui-là, absolument pas. 
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe Dem.)
 La parole est à Mme Valérie Six.
M. le président.
 Notre groupe votera contre la motion de rejet préalable. Nous rejetons traditionnellement ces motions, étant donné que nous siégeons pour débattre, ce qui est notre mission de parlementaires et notre droit légitime, comme l’a dit M. le président.
Mme Valérie Six (UDI-I).
Nous ne pouvons nous exonérer d’un débat sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale. Nos concitoyens en attendent beaucoup, même si nous regrettons, comme beaucoup de députés ici présents, la politique de plus en plus stricte concernant l’irrecevabilité des amendements : au total, un amendement sur deux a été déclaré irrecevable, ce qui entrave notre capacité à proposer, à alerter, à relayer la parole de nos concitoyens et donc à débattre.
 La parole est à M. Adrien Quatennens.
M. le président.
 J’ai écouté avec attention la réponse tout en subtilité de M. le ministre à ma collègue Caroline Fiat. On l’aura compris, en cette rentrée, les membres du Gouvernement convergent tous pour dire qu’ils sont contents d’eux-mêmes. « Il n’y a pas eu de casse sociale », nous a-t-on dit hier soir ; peu importe que 284 000 emplois salariés viennent d’être supprimés et qu’il y ait eu 1 000 plans sociaux pour un total de 112 000 licenciements. Il n’y a pas eu de casse sociale, selon vous.
M. Adrien Quatennens (FI).
Vous nous dites aussi que le chômage diminue, ce qui est pour le moins intéressant puisque le nombre d’inscrits à Pôle emploi, lui, augmente. Sur le pouvoir d’achat, vous avez été très forts avec ce graphique montrant que le pouvoir d’achat des ménages les plus pauvres avait progressé, en pourcentage, de manière plus importante que celui des ménages les plus riches. Chacun comprend rapidement qu’un pourcentage sur de toutes petites sommes, même s’il est plus élevé, donne une toute petite somme, alors qu’un petit pourcentage sur des sommes très importantes constitue un enrichissement important pour les plus riches.
Bref, c’est la rentrée des autosatisfaits jusque dans le PLFSS. Malgré une hausse apparente des moyens liés à la situation due au covid-19, la logique austéritaire se poursuit. Vous annoncez 15 000 recrutements, qui ne représentent en réalité que 7 500 créations de postes ; la rémunération des infirmiers reste inférieure à la moyenne européenne ; et, sur les 19 milliards d’euros d’investissements promis, 13 milliards avaient déjà été annoncés en 2019. La critique qu’en a faite Caroline Fiat est à la fois acerbe et fondée.
Vous dites que nous votons contre à chaque fois, mais je peux vous retourner le compliment, monsieur le ministre. Quand nous proposons de revenir sur les suppressions de lits et de personnels auxquelles vous procédez, vous votez contre.
M. Olivier Véran,

 Quand nous proposons d’engager un plan pluriannuel de recrutement de médecins, d’infirmiers, d’aides-soignants et de personnels administratifs, vous votez contre.
M. Adrien Quatennens.
 Monsieur Quatennens, merci de conclure.
M. le président.
 Quand nous proposons de supprimer l’ONDAM qui traduit la logique austéritaire, vous votez contre. Si nous étions aux affaires, nous serions plus conséquents dans la remise sur pied de notre système de santé.
M. Adrien Quatennens.
M. Olivier Véran,

 Sur la motion de rejet préalable, je suis saisi par le groupe La République en marche d’une demande de scrutin public.
M. le président.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Pierre Dharréville.
 C’est l’heure du bilan social du quinquennat. Vous connaissez notre avis sur le sujet. Monsieur le ministre délégué chargé des comptes publics, vous avez tracé la perspective dans laquelle s’inscrit le projet de loi en indiquant votre souhait de voir aboutir une réforme des retraites dans le goût de celle que nous avions commencé à examiner il y a quelque temps, avant que nos travaux ne soient interrompus par le recours à l’article 49, alinéa 3 de la Constitution. La réforme a échoué : ce n’est pas un hasard, mais parce qu’elle ne recueillait pas d’approbation majoritaire dans la population.
M. Pierre Dharréville (GDR).
Vous avez trouvé que Caroline Fiat était sévère. Je ne pense pas qu’elle l’ait été, d’autant que les critères sur lesquels elle a formulé son appréciation sont connus depuis 2017. Il y a donc une cohérence dans sa pensée. Par ailleurs, je ne suis pas sûr d’avoir envie de vous voir redoubler, si vous voyez ce que je veux dire. Mais laissons de côté la notation.
Vous avez eu, ces dernières heures, une certaine propension à vanter la perfection des mesures que vous proposez. Or il me semble que le projet mérite débat. Il y a des désaccords entre nous : il faut les assumer et nous avons ici l’occasion de le faire. Je vous le dis franchement, ce n’est pas le budget que nous aurions présenté. C’est la raison pour laquelle je voterai en faveur de la motion de rejet préalable. 
(Mme Muriel Ressiguier applaudit.)
 La parole est à M. Julien Borowczyk.
M. le président.
 Je vais filer la métaphore scolaire : à l’heure du bilan, on voit au fond de la classe l’élève FI un peu bougon, un peu renfrogné, qui a, en somme, besoin d’exister. Alors, comme l’a dit notre collègue Millienne, il rejette tout. On ne sait pas trop ce qu’il rejette, mais ce n’est pas grave. Puisque nous sommes dans le domaine de la santé, la vraie question est de savoir si votre greffon politique, si votre candidat aux élections, prend – et il ne prend pas. C’est le rejet de la greffe. 
M. Julien Borowczyk (LaREM).
(M. Adrien Quatennens applaudit lentement.)
 Et vous, vous avez fait quel score aux régionales ? 6 % !
M. Fabien Di Filippo.
 Ce qui m’inquiète, c’est que, pour exister, vous creusez une plaie béante dans la société en montant les gens les uns contre les autres. Vous n’existez que comme cela, et c’est particulièrement désagréable, surtout quand vous déposez, une fois de plus, une motion de rejet préalable. 
M. Julien Borowczyk.
(Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
Puisqu’il s’agit d’une loi de santé, je vais filer la métaphore médicale. Au rejet, nous préférons le surjet. Le surjet, c’est une façon élégante de suturer, qui permet de refermer les plaies en évitant les cicatrices.
 Le surgé, c’est le surveillant général, aussi !
M. Pierre Dharréville.
 Les plaies, nous les refermons les unes après les autres dans ce PLFSS avec la sortie de la T2A et l’investissement du Ségur dans l’humain et les infrastructures, l’investissement dans l’innovation et la souveraineté en matière de médicaments et de dispositifs médicaux, la prévention, l’accès aux soins, la relance économique 
M. Julien Borowczyk.
(Exclamations sur les bancs des groupes FI et GDR)
(M. Adrien Quatennens applaudit lentement.)
Je me souviens d’une phrase du président Valéry Giscard d’Estaing 
(« Oh ! » sur les bancs du groupe GDR)
(Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM et Dem.)
 Je mets aux voix la motion de rejet préalable
M. le président.
 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 Dans la discussion générale, la parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Ce matin, j’interviens pour mon vingtième PLFSS, et le dernier. 
M. Jean-Pierre Door.
(Applaudissements sur tous les bancs.)
Ce PLFSS vient clore une législature assez désastreuse pour la France : c’est un projet préélectoral qui vise à ne vexer personne mais qui, en réalité, ne satisfait vraiment personne non plus. Nous regrettons que son examen ait été relégué en fin de semaine, alors qu’il s’agit d’un budget de près de 600 milliards d’euros.
Le Gouvernement introduit un catalogue de mesures éparses qui rappelle la loi DMOS d’antan, portant diverses mesures d’ordre social. Vous vous efforcez de rattraper ce que vous avez omis dans les lois relatives à la santé de juillet 2019 et d’avril 2020 au prix d’une dénaturation des principes de la loi de financement de sécurité sociale de 1996, la fameuse loi Juppé. Que dit cette loi ? Elle vise à maîtriser les dépenses sociales et de santé et à ne pas dépasser l’objectif national des dépenses d’assurance maladie dans les domaines des soins de ville et des hospitalisations. C’est au Parlement d’approuver les recettes par branche ainsi que les dépenses. Force est de constater que le PLFSS s’écarte de la nature financière de cette catégorie de loi.
Certes, le projet dont nous débattons contient des mesures tout à fait acceptables et nous disons oui à beaucoup d’entre elles : sur la complémentaire santé solidaire, la contraception pour les femmes jusqu’à vingt-cinq ans, la généralisation de certaines expérimentations, la prise en charge de la télésurveillance dans le droit commun, la prévention des impayés de pension alimentaire, le soutien aux sages-femmes et aux aides à domicile… Mais, au regard de la plongée abyssale des comptes et de la trajectoire des déficits, le volet financier du projet de loi est négatif car il ne s’attaque pas aux faiblesses du système, pas plus, d’ailleurs, que les budgets précédents du quinquennat.
En 2020, le solde des régimes de base s’établissait au niveau jamais atteint de – 39,7 milliards d’euros. Cette année encore, la crise affecte encore largement les dépenses et le déficit est encore très important, note la commission des comptes de la sécurité sociale dans son rapport pour l’exercice 2021 : en effet, le déficit passe à 34,8 milliards d’euros. Pour 2022, vous l’établissez à 21,4 milliards. Les dépenses du champ de l’ONDAM ont dépassé de 13,8 milliards l’objectif voté dans le PLFSS pour 2020. Pour 2022, l’ONDAM, hors Ségur, est fixé à 2,7 %, après des augmentations importantes de 9,4 % en 2020 et 7,4 % en 2021. Selon le Haut Conseil des finances publiques, la provision finançant les tests, la vaccination et les arrêts de travail pourrait se révéler sous-estimée en raison du degré d’incertitude et des aléas dus à la situation sanitaire. Monsieur le ministre délégué chargé des comptes publics, vous l’avez reconnu ce matin : le déficit que vous anticipez pour les années suivantes restera durablement élevé. En 2025, il se concentrera principalement sur la branche maladie à hauteur de 15,2 milliards et sur la branche retraites à hauteur de 8,2 milliards.
 C’est énorme.
M. Thibault Bazin.
 Le redressement des comptes de la sécurité sociale n’est donc pas pour demain. Combien d’exercices faudra-t-il désormais pour remonter la pente ? C’est une bombe à retardement transmise aux générations futures.
M. Jean-Pierre Door.
 C’est très inquiétant.
M. Thibault Bazin.
 Les finances sociales constituent la priorité du redressement de l’ensemble des comptes publics, car les dépenses sociales représentent près de la moitié des dépenses publiques. Pourtant, aucun cap n’est fixé. La communication ne doit pas tenir lieu de stratégie. Évidemment, nous ne sommes pas contre l’organisation des soins, mais l’on ne peut pas minimiser les enjeux du volet financier. C’est à des réformes structurelles d’ampleur qu’il faut s’atteler. Soyons réalistes : comment financerez-vous la cinquième branche pour l’autonomie ? Vous avez déjà renoncé au projet de loi sur le grand âge et l’autonomie que vous nous aviez fait miroiter – « historique », aviez-vous dit…
M. Jean-Pierre Door.
Le PLFSS pour 2021 prévoyait 2,5 milliards d’euros de dépenses nouvelles. En réalité, il s’agit d’un détournement de la fraction de la CSG jusque-là affectée à la CADES : 0,15 % de la CSG a été réaffecté à la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie. Ce n’est que de la tuyauterie financière.
En outre, le financement des régimes de retraites s’est dégradé, et la réforme est passée aux oubliettes. Et 

 Oui, c’est vrai !
M. Thibault Bazin.
 Il faut absolument reprendre le contrôle de la dette et renoncer au poison mortel de la dette perpétuelle. Entre 2019 et 2021, la dette supplémentaire portée par la CADES aura bondi de 51 milliards d’euros. Or il s’agissait de ramener la dette sociale à zéro en 2024. L’objectif a désormais été repoussé. La loi d’août 2020 relative à la dette sociale et à l’autonomie, que nous avons votée, avait prolongé la durée de vie de la CADES de 2024 à 2033. Elle prévoyait l’amortissement de 136 milliards d’euros de dettes. La contrepartie, c’est la prolongation pour dix ans de la contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS), impôt régressif qui devait disparaître en 2023.
M. Jean-Pierre Door.
La Cour des comptes estime que le plafond de 92 milliards d’euros d’autorisation de reprise de déficits par la CADES au titre des exercices 2020 à 2023 sera presque sûrement dépassé d’ici à 2023. Quand légiférerons-nous à nouveau ? Il faudra bien s’y employer, que ce soit avec vous ou avec un autre gouvernement.
On soigne à crédit, on fait des chèques sans provision. Mais combien de générations futures supporteront la dette ? Il est impératif de réagir, car il y va de l’avenir de la sécurité sociale. Sans surprise, le groupe Les Républicains ne pourra voter en l’état ce PLFSS. 
(Applaudissements sur les bancs du groupe LR.)
 Excellent !
M. Thibault Bazin.
 La parole est à M. Philippe Vigier.
M. le président.
 Le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale est particulier à bien des égards. Certes, je n’aurai jamais, comme Jean-Pierre Door, l’honneur et la chance d’examiner vingt PLFSS – je n’ai participé qu’à quatorze PLF.
M. Philippe Vigier.
C’est à la fois le dernier PLFSS de la législature et celui qui accompagne la sortie de crise sanitaire et économique. Comme l’ont relevé notamment Agnès Firmin Le Bodo et Valérie Six, sa discussion se déroule dans des conditions assez particulières. Franchement, mes chers collègues, quand 60 % des amendements déposés passent à la trappe, il faut s’interroger sur la réalité du droit d’amendement – je fais ce constat avec d’autant plus de tristesse que la situation s’aggrave au fil du temps. Il faut y réfléchir, car nous ne pourrons pas continuer de travailler ainsi.
J’ajoute que nous avons assisté à une première : l’audition des ministres a eu lieu après le dépôt des amendements pour l’examen en commission. C’est une invention de premiers de cordée – on peut toujours tenter. J’aime bien disposer d’un éclairage sur un texte avant de proposer des amendements ; or c’est l’audition des ministres qui le fournit. Gageons qu’à l’avenir nous saurons établir ensemble des relations de travail plus solides, fondées sur la confiance.
D’expérience, les derniers textes budgétaires d’une législature, qui précèdent l’élection présidentielle, affichent peu d’ambitions et se limitent souvent à expédier les affaires courantes. Ce n’est pas le cas de ce PLFSS pour 2022, qui contient des mesures nouvelles d’importance et qui contribue à remplir des engagements pris les années précédentes. La pandémie n’est pas terminée, comme les chiffres publiés ce matin le soulignent, et l’incertitude demeure ; hier, nous avons su nous donner sagement les clés pour lutter contre la pandémie. Dans ce contexte, il est nécessaire de souligner les éléments positifs du texte, tout en appelant l’attention du Gouvernement sur certains aspects qui nous semblent majeurs mais insuffisamment pris en considération.
D’un point de vue purement financier, Olivier Dussopt l’a très bien dit, ce PLFSS poursuit la trajectoire entamée l’an dernier à la suite de la conclusion des accords du Ségur de la santé, avec 2 milliards d’euros alloués à la revalorisation des métiers de santé. Cette reconnaissance est historique, telle qu’on n’en avait jamais vu – chacun doit faire le ménage devant sa porte. C’est particulièrement le cas dans le domaine de l’autonomie – madame la ministre déléguée, je sais qu’il s’agit d’un combat que vous menez depuis de longues années.
Le secteur médico-social, qui avait légitimement exprimé l’an dernier sa déception d’avoir été partiellement oublié, voit cette omission réparée, grâce à une enveloppe de 770 millions d’euros.
L’ONDAM pour 2022 progresse de 2,6 %, ou 3,8 %, selon les critères retenus. La comparaison avec ceux que nous avons connus entre 2012 et 2017 – Jean-Pierre Door connaît cela par cœur – montre qu’un véritable effort a été consenti. Les années précédentes, cet objectif servait uniquement à corriger à la marge les dépenses de santé, de sorte qu’on a fragilisé le système de santé. Or les conséquences d’un système de santé fragilisé nous ont frappés en pleine figure l’an dernier.
Je profite donc de l’occasion pour souligner qu’il est absolument nécessaire de réformer les outils de contrôle budgétaire de la sécurité sociale, notamment le déploiement de la dépense dans les territoires. Les lacunes de l’ONDAM ont été identifiées et le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie a d’ores et déjà formulé plusieurs propositions pour l’améliorer. Il faut les suivre.
Malgré un contexte extrêmement défavorable, notre système de santé a tenu, grâce aux personnels. Ce sont eux qu’il faut remercier, car ils ont toujours été présents. Les efforts financiers engagés sont considérables ; il n’en demeure pas moins que le déficit des comptes sociaux atteint 22 milliards d’euros en 2022 – le ministre délégué l’a dit. C’est un peu moins que prévu, mais il est désormais structurel. Nous savons tous que le résorber nécessitera des réformes courageuses dans les prochaines années : ce sera pour le prochain quinquennat.
Le texte contient des avancées qu’il faut souligner : la prise en charge intégrale de la contraception des femmes de moins de 25 ans ; la définition d’un cadre financier et juridique pour la télésurveillance médicale – oubliée la télémédecine balbutiante, elle est maintenant efficace ; le remboursement des consultations de psychologues libéraux – on avait grand besoin d’un cadre ; le renforcement de l’accès aux soins visuels par l’augmentation des compétences des orthoptistes – pour une fois, on compte au moins un élément positif dans le domaine de l’accès aux soins ; les diverses mesures de simplification à destination des travailleurs indépendants – vous en avez parlé.
Le vieillissement démographique est devant nous : il représente une richesse, mais aussi un défi considérable, qu’il faut relever. La création d’un tarif plancher national de 22 euros par heure d’intervention à domicile va dans le bon sens. Si la loi tant attendue n’est pas là, il y a un début de cadre financier. Je le souligne parce que j’ai connu des projets de loi qui dessinaient un cadre vide ; celui-ci définit des dépenses.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 Jean-Pierre Door a bien expliqué d’où venaient les nouvelles ressources, mais le cadre est là. La meilleure rémunération des salariés du secteur de l’aide à domicile constitue un enjeu très important. On sait qu’ils sont très mal payés. Il faudra seulement s’assurer – vous l’avez dit, madame la ministre déléguée – que l’association mandataire n’en soit pas la seule bénéficiaire et que le salarié voie la traduction de la mesure sur sa feuille de paye, en bas à droite.
M. Philippe Vigier.
L’État et les départements doivent agir de concert pour faire de la politique publique de l’autonomie une réussite ; les besoins sont toujours grandissants et on trouve à la clé des emplois non délocalisables, dont nous avons tant besoin. Dès lors, l’amendement du Gouvernement qui vise à établir une dotation complémentaire pour la contractualisation entre départements et services à domicile va dans le bon sens, puisque le dispositif s’adaptera aux besoins spécifiques des territoires. Naturellement, nous vous soutiendrons sur ce chemin.
Ce PLFSS n’est sans doute pas le meilleur véhicule législatif pour engager des réformes structurelles. J’imagine que nous débattrons des retraites l’année prochaine. Toutefois, je regrette que certains sujets ne soient pas abordés. C’est notamment le cas de l’accès aux soins et de la lutte contre la désertification médicale, à l’exception de la filière visuelle. Je le regrette profondément. Olivier Véran, ministre des solidarités et de la santé, n’est pas là, mais j’affirme qu’il est nécessaire d’assouplir le parcours de soins. Ceux qui prétendent qu’on formera des dizaines de milliers de médecins dans les cinq prochaines années vous racontent des histoires. La seule voie est d’augmenter les compétences des professionnels, comme nous l’avons fait pour les sages-femmes, les orthoptistes et les kinésithérapeutes.
 Il a raison !
M. Rémi Delatte.
 Sinon nous n’y arriverons pas : le nombre d’heures médicales disponibles est plus faible qu’il y a quarante ans, parce qu’il y a quinze millions d’habitants de plus et davantage de besoins. Le rapporteur général le sait parfaitement : sur ces questions, peu de désaccords nous séparent. Il faut seulement veiller à toujours assurer la coordination des soins – c’est également un point d’accord entre nous.
M. Philippe Vigier.
Malheureusement, les règles de recevabilité de plus en plus strictes ont fait obstacle à nos propositions. Donc nous ne pouvons rien faire, rien dire, et nous attendons. Or ce n’est pas possible, il faut agir. Stéphanie Rist avait formulé des propositions intéressantes, qui ont été à moitié déshabillées, c’est dommage. Ainsi, si les règles relatives à l’exercice des praticiens à diplôme hors Union européenne (PADHUE), qui imposaient trois ans d’exercice dans le service public, ont été assouplies par la réduction de cette obligation à deux ans, il aurait suffi de se fonder sur la validation des acquis de l’expérience (VAE) pour reconnaître les compétences des PADHUE et leur aptitude à exercer dans le secteur privé ; à partir de là, on pouvait les projeter dans les territoires, avec des conventionnements à la clé. Pourquoi ne le faisons-nous pas ? Parce que les parlementaires ne peuvent pas déposer d’amendements ! En voyant ça, nos concitoyens doivent se demander à quoi nous servons !
Par ailleurs, si les textes réglementaires relatifs à la labellisation des hôpitaux de proximité ont été publiés au printemps dernier, la déclinaison locale peine à se traduire dans les faits, alors que la labellisation des hôpitaux de proximité dotés de services identifiés est le moyen d’un financement pérenne. Madame la ministre déléguée, vous êtes venue à Châteaudun, vous avez vu ce que sont les hôpitaux de proximité ; vous avez constaté la mobilisation de la communauté médicale et combien les attentes sont fortes. Entre la décision parisienne et l’application locale, il y a ce chemin qu’il faut parcourir le plus vite possible.
À la fin du mois dernier, le cinquième plan national relatif aux soins palliatifs a été lancé. Son objectif est de pourvoir tous les territoires d’un service de soins palliatifs d’ici à 2024. Si un financement de 170 millions d’euros a été annoncé pour y parvenir, je déplore qu’aucun article

M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 C’est le cas chez moi ! Quand on est confronté à cette situation, on ne s’étonne plus que certains veuillent aller plus loin sur la fin de vie. Apportons une solution. Il existe une réponse financière ; il faut une réponse territoriale, formalisée et finalisée.
M. Philippe Vigier.
Les ambulanciers ont aussi été très sollicités pendant la crise sanitaire. Nous connaissons leur revendication de changer de catégorie. Il faut aborder le sujet de leur formation.
La réforme des urgences sera totalement effective au 1

Pendant de très nombreuses années, la politique du médicament a constitué, avec l’hôpital public, la variable d’ajustement des PLFSS. Chaque année, on cherchait un peu d’argent et on prélevait ici et là 1 milliard ou 500 millions – c’était facile. Mais le résultat, c’est qu’au bout d’un moment, l’industrie pharmaceutique s’est révélée totalement dépendante de l’étranger pour les principes actifs, comme l’ont montré les exemples des curares et les nombreux médicaments en rupture – plus de 2 500. Il faut inverser la logique et réarmer l’outil pharmaceutique.
Certes, le PLFSS comporte des avancées très importantes et le Président de la République a évoqué 4 milliards d’euros pour accompagner cette filière dans les investissements d’avenir. Cependant, l’article 38 relatif à l’empreinte industrielle me laisse dubitatif. Peut-être le ministre pourra-t-il nous expliquer le sens de cette expression. Je ne suis pas persuadé que cela suffise à une véritable relocalisation. Nous ne devons plus nous trouver dans la situation qui était la nôtre quand le Président de la République est venu dans mon département d’Eure-et-Loir pour lancer l’usine de vaccins Pfizer : nous ne devons pas être uniquement des conditionneurs, il faut que nous soyons aussi des fabricants. Il y a en France de l’innovation, de la recherche, de l’enseignement supérieur : notre pays est capable de rayonner dans le monde comme il l’a toujours fait.
Nous nous interrogeons également sur la clause de sauvegarde des médicaments. Le montant fixé à 24,5 milliards d’euros semble trop faible au regard de ce que l’on peut constater pour l’année 2021. Je crois savoir qu’à cette heure nous avons déjà dépensé l’enveloppe. En outre, on constate depuis dix ans un écart significatif entre les montants votés par le Parlement et les dépenses effectives. Ne serait-il pas pertinent de permettre une réévaluation de cette clause, une fois connus les montants des remises et des versements au titre de la clause de sauvegarde de l’année précédente ?
Dans un contexte mondial ultraconcurrentiel, où le marché français se distingue par une faible croissance du chiffre d’affaires pharmaceutique, il faut réfléchir à ces données. Tout le monde s’accorde à dire qu’il est indispensable de réarmer l’industrie pharmaceutique française et de la rendre à nouveau attractive pour sécuriser – j’insiste sur le mot – les besoins de notre système de santé.
Monsieur le ministre délégué, pouvez-vous nous expliquer comment a été conçue la clause de sauvegarde, sachant que le montant prévu pour 2021 est déjà dépassé ?
Vous l’aurez compris, le groupe Mouvement démocrate (MODEM) et démocrates apparentés souligne les fortes avancées du PLFSS, l’ONDAM qui est à la clef et la sanctuarisation du financement de l’ensemble des personnels ; mais il y a également des trous dans la raquette. Nous porterons donc un message exigeant, parce que c’est notre responsabilité de parlementaires et de dirigeants de faire en sorte que des réponses soient apportées aux questions qui sont devant nous.
Selon une étude publiée par l’IFOP la semaine dernière, la politique de l’accès aux soins est la deuxième priorité des Français après le pouvoir d’achat ; gardons tous cela en tête. Je regrette que l’on n’apporte pas de réponses suffisantes et j’espère que le débat parlementaire permettra de corriger quelques carences. En tout état de cause, notre groupe vous soutiendra ; il sera vigilant et attentif, attendant naturellement que vous preniez en compte ses propositions. 
(Applaudissements sur quelques bancs des groupes Dem et LaREM.)
 Loyal et exigeant, bravo !
M. Bruno Millienne.
 La parole est à M. Joël Aviragnet.
M. le président.
 Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022, présenté le 6 octobre en conseil des ministres, est, à bien des égards, un texte technique et sans grande ambition. Il n’apporte pas de solution aux difficultés de l’hôpital public et à la perte d’autonomie à court, moyen et long termes. Ce sont pourtant les deux défis majeurs auxquels fait face la sécurité sociale. Alors que l’épidémie de covid-19 a rudement mis à l’épreuve la résistance du système de sécurité sociale, nous étions en droit d’attendre du Gouvernement un volontarisme plus marqué sur les questions de santé et d’autonomie.
M. Joël Aviragnet.
La crise sanitaire à laquelle nous faisons toujours face doit nous interroger. Elle nous oblige. Nous devons nous doter d’un hôpital public plus fort, avec des ratios d’encadrement augmentés, pour une meilleure prise en charge des patients et une meilleure qualité de travail pour les professionnels. Un hôpital public fort, c’est également une politique de zéro fermeture de lits, dorénavant ; c’est un ONDAM de plus de 2,5 points au-dessus du niveau de l’inflation, pour permettre aux hôpitaux de s’équiper ; c’est aussi une plus grande attractivité des métiers, avec des revalorisations salariales allant au-delà du simple rattrapage opéré par le Ségur de la santé.
Les dégâts de la covid-19 dans les EHPAD et parmi les personnes âgées vivant chez elles doivent également interpeller le Gouvernement sur les moyens alloués à la lutte contre la perte d’autonomie et contre la dépendance. Les personnes âgées méritent que l’on améliore leur prise en charge et que le bien-vieillir fasse partie des priorités du Gouvernement. Autant de défis majeurs qui sont absents du PLFSS pour 2022.
Évidemment, tout n’est pas à jeter dans le texte et nous soutiendrons plusieurs mesures défendues par le Gouvernement. Mais nous regrettons qu’il s’agisse d’avancées catégorielles à la portée limitée, qui ne répondent que de manière imparfaite aux maux du système de sécurité sociale.
Ainsi, nous apporterons notre soutien à la gratuité de la contraception jusqu’à 25 ans, bien que nous eussions souhaité l’étendre au-delà.
Nous soutiendrons également la simplification d’accès à la complémentaire santé solidaire pour les allocataires du RSA et du minimum vieillesse. Cependant, le RSA n’étant pas ouvert aux jeunes de 18 à 25 ans, nous demandons l’ouverture de la complémentaire santé à ces derniers. L’attribution du RSA n’est pas automatique pour les personnes éligibles : cela signifie que la complémentaire ne couvrira pas l’ensemble des personnes concernées, ce qui implique un défaut de prise en charge des personnes parmi les plus vulnérables. Vous ne pouvez pas rester muets face à cela.
Concernant le médico-social, nous soutiendrons l’instauration d’un prix plancher égal à 22 euros l’heure, qui s’imposera à l’ensemble des départements en matière de services de soins à domicile. Néanmoins, plusieurs voix se sont exprimées pour demander un tarif plancher de 24 euros.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 Celle de l’évaluation du ministère !
M. Boris Vallaud.
 Pourquoi ne pas avoir accédé à cette demande légitime ? Nous soutiendrons également l’amélioration du recouvrement des pensions alimentaires. Cependant, la généralisation du recours à l’intermédiation financière des pensions alimentaires risque de provoquer des effets de bord. Le conjoint à qui sera versée la pension alimentaire risque de voir baisser les prestations sociales auxquelles il a droit et, avec elles, son pouvoir de vivre ; ce serait contre-productif pour les familles.
M. Joël Aviragnet.
Ce PLFSS et le précédent ont acté la prise en charge de la dette covid par la sécurité sociale, désormais plongée dans un déficit durable, alors qu’il aurait été naturel et sain qu’elle soit prise en charge par le budget de l’État et progressivement remboursée par l’impôt. Choisir comme vous le faites de rattacher la dette covid à la sécurité sociale, c’est exclure de nombreux contribuables de son remboursement, notamment les multinationales, les actionnaires ou les banques. Quand on sait que les revenus du capital ne représentent que 4 % du financement de la sécurité sociale, cela pose question sur votre politique consistant à demander toujours aux mêmes de consentir aux efforts.
La réponse aux urgences sanitaires relève de l’État et de la solidarité nationale qui s’y attache ; il ne s’agit pas d’une prérogative de la sécurité sociale. Or en choisissant de faire reposer la dette covid sur la sécurité sociale, le Gouvernement demande à la solidarité professionnelle de se substituer à l’État et exclut

Avec cette décision, vous assumez de dire qu’il appartient aux seuls travailleurs et retraités de rembourser la dette covid, qui a pourtant permis aux entreprises de ne pas mettre la clef sous la porte. La dette a également permis une reprise économique sans précédent, dont vous vous félicitez par ailleurs. Ne trouvez-vous pas illogique et injuste d’avoir endetté le pays – et donc, les générations futures –, pour sauver l’économie, tout en renonçant, en même temps, à demander aux acteurs économiques de participer au remboursement de la dette qui les a sauvés de la banqueroute ?
Grande oubliée de ce quinquennat, la loi sur l’autonomie constitue, elle aussi, l’un des angles morts de la politique menée par le Gouvernement. L’année dernière, vous avez créé la cinquième branche de la sécurité sociale – presque par hasard –, sans jamais la doter de moyens financiers pérennes. Par ailleurs, la branche sera financée à hauteur de 90 % par la CSG, c’est-à-dire par les salariés et les retraités. Les cotisations patronales, par le biais de la CNSA, ne représentent que 6 % des recettes de la branche. Cela témoigne d’un recul de la solidarité professionnelle et d’une fiscalisation délétère de la sécurité sociale.
Qu’il s’agisse du rapport Libault, de celui du Conseil économique, social et environnemental (CESE) ou du rapport parlementaire Fiat-Iborra, les besoins de recrutement sont évalués à 200 000 emplois supplémentaires pour atteindre le ratio d’un soignant par résident. Vous proposez 10 000 créations de postes en cinq ans ; à ce rythme, il faudrait cent ans – un siècle ! – pour doter le pays des professionnels nécessaires. Franchement, ce n’est pas sérieux.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 Au sujet de la branche famille, qui renoue avec les excédents depuis 2021, nous nous interrogeons sur vos aspirations concernant la politique familiale, étant donné les besoins du secteur et l’absence de mesures notoires dans le PLFSS.
M. Joël Aviragnet.
L’objectif national des dépenses d’assurance maladie devrait progresser de 3,8 % en 2022, une fois les dépenses exceptionnelles liées à la covid neutralisées. Cependant, avec une inflation à 1,5 %, l’ONDAM pour 2022 baisse de 0,3 % par rapport aux crédits consommés en 2021 ; il ne permettra donc pas de mener une politique ambitieuse pour le système de santé. Cela est d’autant plus vrai pour l’ONDAM hospitalier, puisqu’il n’augmentera que de 0,5 %, ce qui est inférieur à l’évolution nécessaire pour maintenir strictement l’existant dans les hôpitaux. Là encore, le Gouvernement n’est pas au rendez-vous.
Les professionnels de santé font connaître leur mécontentement, et vous les confortez dans leur colère. Les sages-femmes, les infirmiers, les médecins, les ophtalmologistes : la liste des insatisfaits est longue, et le texte ne permettra pas d’apporter les solutions nécessaires. La désaffection pour les professions du soin – qu’on appelle le

La question de la désertification médicale est totalement occultée dans le PLFSS, alors que c’est une réalité de vie pour nos concitoyens. Une nouvelle fois, le groupe Socialistes et apparentés vous proposera des amendements pour faire face à cette situation dramatique pour des Français de plus en plus nombreux.
Le budget que vous présentez ne permettra pas de rouvrir des lits dans les hôpitaux, où vous en avez fermé environ 13 300 depuis 2017, entraînant un abaissement de la prise en charge des malades et une perte de chance pour nos concitoyens les plus faibles. L’ampleur des besoins de financement liés à la crise sanitaire et à ses effets durables doit conduire à une remise à plat du financement de la sécurité sociale, avec un travail de fond sur la question des recettes. Les exonérations et réductions de cotisations sociales doivent être questionnées sérieusement, tant elles grèvent les finances des comptes sociaux.
Il est urgent, madame et monsieur les ministres, de donner à la sécurité sociale les moyens de sortir des déficits durables dans lesquels la crise de la covid et les choix politiques du Gouvernement l’ont conduite. Il est temps de doter le pays d’un système de protection sociale moderne, solide et ambitieux. 
(Applaudissements sur les bancs des groupes SOC, FI et GDR.)
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo.
M. le président.
 Nous entamons ce matin l’examen du dernier projet de loi de financement de la sécurité sociale de la législature. Il porte malheureusement encore les stigmates de la crise sanitaire que nous traversons depuis le mois de mars 2020. Le déficit de la sécurité sociale devrait atteindre 21,6 milliards en 2022 et se maintenir dans la durée aux alentours de 15 milliards. Ce n’est donc pas, monsieur le ministre, un texte de retour à l’équilibre.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
Certes profond, le déficit social que nous sommes amenés à approuver se justifie toutefois par l’ampleur et la longévité des mécanismes d’amortissement déployés pour lutter contre les conséquences sanitaires, économiques et sociales de la crise de la covid-19. Entre 2020 et 2022, le pays aura ainsi dépensé près de 40 milliards en tests, vaccins et soutien aux établissements de santé. Dans le même temps, les recettes de la sécurité sociale se sont réduites sous l’effet du recul de l’activité. Les deux tiers du déficit de l’année 2020 sont ainsi imputables à la baisse des cotisations ; un effet ciseaux soudain et très marqué, qui traduit l’importance de l’effort contracyclique consenti par le pays pour résister au choc sanitaire.
Il y a toutefois des raisons d’espérer et de croire à la lumière au bout du tunnel. La première d’entre elles est le retour de la croissance. Le dynamisme du redémarrage de l’activité économique profite aux comptes de la sécurité sociale, qui s’améliorent nettement en 2022, avec une réduction de 13 milliards du déficit prévu par rapport à 2021. Nous déjouons ici tous les pronostics et confondons les prophètes de malheur qui prédisaient l’apocalypse. Avec une croissance de 6,3 % prévue pour 2021 – la plus forte de toute la zone euro –, nous démontrons sans ambiguïté que la stratégie du Gouvernement et de la majorité était la bonne. Parce que c’est d’abord la croissance qui permettra de recouvrer l’équilibre dans les comptes, nous avons la preuve que le « quoi qu’il en coûte » n’était pas une folie dépensière, mais bien une nécessité et la meilleure des choses à faire pour préserver l’outil économique et préparer le rebond.
La seconde raison d’espérer réside dans l’amélioration de la situation épidémique. Même si l’expérience nous invite à la plus grande prudence en matière de prévision sanitaire, nous abordons l’examen des comptes sociaux de la nation dans un contexte de repli épidémique que le succès de la campagne de vaccination permet d’appréhender avec davantage de sérénité que par le passé. Alors que le surcoût lié à la covid-19 s’élevait à 15 milliards en 2021, une provision de 5 milliards a été intégrée à l’ONDAM 2022 pour financer les dépenses exceptionnelles liées à l’épidémie. Vous l’avez dit, monsieur le ministre, en dehors des dépenses liées à la crise sanitaire, l’ONDAM continuera de progresser fortement en 2022 : plus 2,7 % hors mesures issues du Ségur de la santé.
Le projet de loi marque une rupture avec le passé. Pour la première fois, aucune économie ne sera demandée à l’hôpital public. Nous regrettons toutefois que ce moratoire ne s’applique pas au prix du médicament. Depuis plusieurs années, le secteur pharmaceutique supporte des baisses d’environ un milliard d’euros qui le fragilisent, comme la crise l’a démontré et comme mon collègue Philippe Vigier l’a fait remarquer. Si le plan de relance permet à l’industrie pharmaceutique d’investir de manière massive, un moratoire sur la baisse des prix des médicaments lui aurait peut-être permis de redevenir le leader qu’elle a été et, ainsi, de marcher sur ses deux jambes.
Parce que tout vient à point à celui qui sait attendre, le groupe Agir ensemble se réjouit de la réapparition des médicaments biosimilaires dans le PLFSS, pour la première fois depuis 2014. Ne leur sont toutefois imputés que 6 millions d’économies, alors que la Cour des comptes estime leur potentiel de réduction des dépenses de l’assurance maladie à près de 700 millions. Pourquoi ne pas aller plus vite dans ce domaine ?
Le PLFSS pour 2022 poursuit par ailleurs les engagements de revalorisation salariale des soignants et d’amélioration du système de santé pris dans le cadre du Ségur de la santé en juillet 2020. Au total, 12 milliards y seront consacrés, dont 2 milliards supplémentaires pour la montée en charge du Ségur à l’hôpital, pour les revalorisations dans le secteur médico-social issues des accords Laforcade et pour de nouvelles revalorisations destinées aux salariés les plus modestes.
Il faut le redire et les en remercier encore : durant de longs mois, c’est l’ensemble des personnels soignants qui ont été mis à rude épreuve et qui ont tenu bon en première ligne face au virus. La crise a mis en lumière la faiblesse de leur rémunération. Le Ségur a permis d’apporter une réponse immédiate pour reconnaître l’engagement de celles et ceux qui portent notre système de santé à bout de bras.
Sur ce point, permettez-moi toutefois une remarque. Veillons à ne pas créer de nouveaux « oubliés » dans le secteur médico-social. Je pense notamment aux personnels soignants des foyers de vie, qui dépendent des départements, ou aux éducateurs dans le champ du handicap. Ils se trouvent aujourd’hui exclus du fameux complément de traitement indiciaire de 183 euros nets, parce que la structure qui les emploie ne correspond pas aux critères du Ségur. Cette revalorisation différenciée est incomprise des personnels. Elle est, par ailleurs, source de difficultés à recruter pour ces établissements, qui peinent à attirer des infirmiers ou des aides-soignantes par manque d’attractivité.
Les accords Laforcade ont permis d’élargir le Ségur au champ du médico-social et ont répondu à la frustration éprouvée par bon nombre de soignants de ce secteur. Notre groupe s’en réjouit mais considère qu’il est impératif de corriger les dernières insuffisances de ces accords et de s’engager dans une trajectoire de revalorisation qui ne laisse personne sur le côté.
Le Ségur de la santé a été un succès à tout point de vue pour notre système de santé et en particulier pour l’hôpital, abandonné depuis bien trop longtemps par nos politiques publiques. Nous sommes fiers d’appartenir à une majorité qui a réalisé cet investissement historique de 9 milliards d’euros pour reconnaître et revaloriser les compétences de celles et ceux qui soignent, et de 19 milliards d’euros pour moderniser et transformer notre système de santé. Ce PLFSS en est la traduction. Il permettra d’investir 2 milliards d’euros dans les hôpitaux et les EHPAD dès 2022.
Mme Caroline Janvier,
 rapporteure
 La commission a par ailleurs adopté à l’unisson un amendement visant à supprimer la part salariale de la surcotisation prélevée sur la prime de feu des sapeurs-pompiers professionnels. Cela représente un gain mensuel d’environ 55 euros nets par agent. Notre groupe souhaite que les débats conduisent à la même unanimité en séance. Nous porterons un amendement en ce sens.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
Le projet de loi comporte un autre volet absolument capital pour l’avenir de notre société : celui de l’autonomie. C’est une réalité démographique implacable, nous vieillissons, la France vieillit. C’est d’abord une formidable chance, mais c’est aussi un défi de taille, qui questionne la pérennité de notre système de retraite, la pertinence de nos mécanismes de solidarité intergénérationnelle ainsi que le regard que nous portons sur le grand âge. Nous entrons dans une société de longévité.
L’enjeu est considérable : du seul fait de la démographie, il faudrait créer entre 150 000 et 200 000 équivalents temps plein dans le secteur d’ici 2030. Cinq ans après la loi relative à l’adaptation de la société au vieillissement, il était donc urgent d’investir massivement dans cette filière d’avenir pour renforcer l’attractivité des métiers de l’autonomie. C’est ce que nous avons fait à travers le Ségur. C’est aussi ce à quoi nous avons œuvré avec la création de la cinquième branche consacrée à l’autonomie, dans la dernière loi de financement de la sécurité sociale. Beaucoup l’avaient promis, nous l’avons fait.
Si le groupe Agir ensemble, comme nombre d’entre vous ici, regrette fortement l’absence de loi « grand âge », le chapitre dédié à l’autonomie de ce PLFSS marque une nouvelle étape importante qu’il faut néanmoins saluer : 400 millions d’euros de mesures nouvelles seront engagés en 2022, et cet effort montera progressivement en charge pour atteindre 1,3 milliard en 2025.
Parce que le virage domiciliaire est d’abord une aspiration des personnes âgées elles-mêmes et parce qu’il fait pleinement partie de la solution face au défi de l’autonomie, nous nous réjouissons de l’instauration d’un tarif plancher de 22 euros l’heure pour les services de soins à domicile. Merci, madame la ministre, d’avoir poursuivi le combat que nous sommes nombreux ici à mener depuis plusieurs années. Cela permettra de réduire les disparités entre départements et d’améliorer la qualité de service pour les personnes accompagnées mais aussi pour les salariés des services d’aide à domicile.
Mme Monique Limon,
 rapporteure
 Parce que le coût de revient d’une heure d’intervention à domicile se situe généralement autour de 24 euros, notre groupe défendra, conjointement avec les deux autres groupes de la majorité et le Gouvernement, un amendement visant à créer une dotation qualité complémentaire de 3 euros, qui viendra s’ajouter au tarif socle de 22 euros, pour valoriser les offres d’accompagnement renforcé, le soir ou le week-end, par exemple, mais aussi pour financer des actions en faveur des personnels. Le surcoût de cette mesure pour les départements sera intégralement couvert par la branche autonomie, à travers un concours spécifique versé par la CNSA.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
Mme Monique Limon,
 rapporteure
 Plus de 100 millions d’euros supplémentaires seront par ailleurs fléchés vers les EHPAD, pour garantir au moins deux journées de présence hebdomadaire du médecin coordonnateur et généraliser les astreintes des infirmières de nuit. Ce sont des avancées concrètes qui permettront d’améliorer immédiatement la prise en charge des personnes dans les EHPAD et à leur domicile.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
Le PLFSS assigne, à juste titre, une nouvelle mission aux EHPAD, qui sont amenés à devenir des établissements ouverts, capables d’intervenir « hors les murs » pour accompagner les personnes dépendantes à leur domicile. Madame la ministre, d’autres structures pourraient-elles assumer ce rôle de plateforme dans les secteurs géographiques dépourvus d’EHPAD ? L’action publique a sans doute failli pour faire du domicile un véritable enjeu : comment pouvons-nous avancer sur le sujet de l’adaptabilité du logement ?
Sans être exhaustive, j’en viens aux mesures de ce PLFSS qui permettront d’assurer un meilleur accès aux soins pour tous. Le groupe Agir ensemble se réjouit des réelles avancées permises par ce texte en la matière.
La généralisation de la télésurveillance médicale permettra ainsi d’améliorer le suivi des patients atteints de maladies chroniques alors que leur prévalence est de plus en plus importante en France. L’élargissement de la liste en sus, avec 300 millions d’euros supplémentaires, est une bonne nouvelle car cela contribuera à démocratiser l’accès aux traitements les plus innovants.
Le remboursement intégral de la contraception pour les femmes jusqu’à 25 ans est une mesure de santé publique majeure alors que la pilule est de moins en moins plébiscitée par les jeunes femmes. Considérant que les hommes sont tout autant concernés par le sujet,…
Mme Caroline Janvier,
 rapporteure
 …notre groupe soutiendra un amendement visant à promouvoir le partage de la charge contraceptive au sein du couple.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
Un amendement de notre collègue Annie Chapelier, visant à expérimenter l’accès direct aux sages-femmes dans le cadre des demandes de stérilisation, a par ailleurs été adopté en commission. Nous soutiendrons sa reprise en séance.
Mes chers collègues, vous l’aurez compris, notre groupe, fidèle à sa démarche constructive, aborde l’examen de ce PLFSS dans un esprit d’ouverture. Nous soutiendrons pleinement les mesures fortes qu’il met en œuvre, notamment sur le plan de l’autonomie, parce que l’horizon se dégage, mais aussi sur celui de l’accès aux soins. Nous serons force de proposition pour l’améliorer. 
(Applaudissements sur quelques bancs des groupes Agir ens et LaREM.)
 La parole est à Mme Valérie Six.
M. le président.
 Avant de m’exprimer sur le fond, je tiens à exprimer, au nom de l’ensemble du groupe UDI-I, le désarroi que nous ressentons face aux conditions d’examen de ce texte : 70 % de nos amendements ont été déclarés irrecevables. Faut-il que nous nous habituions à ce que les trois quarts des amendements déposés soient désormais déclarés irrecevables ? À ce que l’on n’accorde que vingt-quatre heures à nos débats en commission ? Pour le Président de la République, la réponse semble sans équivoque. En effet, il a réitéré son intention de restreindre le droit d’amendement des parlementaires lors des états généraux de la justice. C’est pourtant un droit légitime. La méthode est peu respectueuse du travail de la représentation nationale.
Mme Valérie Six.
Venons-en au fond : nous constatons avec inquiétude que les comptes de la sécurité sociale se maintiennent à un niveau de déficit jamais atteint auparavant, 34 milliards d’euros, tandis que la dette sociale culmine, elle, à 166 milliards d’euros. Les comptes sociaux restent donc très marqués par la crise sanitaire mais il n’est, pour l’heure, envisagé de faire aucun choix budgétaire, aucune réforme structurelle pour retrouver, à terme, l’équilibre.
On ne peut raisonnablement faire reposer les politiques publiques d’aujourd’hui sur la dette. Sans réforme structurelle, vous laissez le soin aux générations futures de payer pour les dépenses d’aujourd’hui. C’est d’ailleurs la position de la Cour des comptes dans son rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale : « Faire revenir les comptes sociaux à l’équilibre est indispensable afin que les prestations sociales d’aujourd’hui cessent d’être en partie financées par l’emprunt, et donc par les générations futures ».
Ceci est d’autant plus paradoxal que le Président de la République disait encore, il y a quelques années, que « la dette, c’est l’impôt au carré ». Même chose pour Édouard Philippe, il y a quelques jours, qui prône désormais le rétablissement de l’ordre dans les finances publiques.
Notre groupe n’a eu de cesse de vous proposer des pistes d’économies pour retrouver le chemin de l’équilibre des comptes sociaux.
Il s’agit, premièrement, de la lutte contre la fraude aux prestations sociales. Un chapitre entier du texte lui est consacré mais il ne contient qu’un seul article. Nous vous invitons à vous référer aux propositions de l’excellent rapport que mes collègues Pascal Brindeau et Patrick Hetzel ont publié à la suite d’une commission d’enquête.
Comment ne pas être alarmé lorsque l’on constate que l’écart entre le nombre de cartes Vitale actives et le nombre de personnes pouvant bénéficier de ces droits se chiffrerait en millions ? Comment ne pas être interpellé lorsqu’on lit des faits divers montrant que des réseaux de fraude sont organisés de manière récurrente – deux familles roumaines ont ainsi constitué plusieurs centaines de faux dossiers d’autoentrepreneurs afin de percevoir indûment des indemnités, détournant 1,7 million d’euros de prestations ! Selon le rapport, ce sont plusieurs dizaines de milliards d’euros qui pourraient aller vers ceux qui en ont vraiment besoin.
Enfin, souvenons-nous que vous aviez rejeté la proposition de loi de notre collègue Patrick Hetzel sur l’établissement d’une carte vitale biométrique alors qu’il n’a fallu que trois mois pour établir le QR code du passe sanitaire.
Deuxièmement, une politique de santé publique davantage tournée vers la prévention permettrait de sortir d’une logique exclusivement curative, moins avantageuse tant d’un point de vue médical qu’économique. Nous comptions vous proposer une série d’amendements afin de développer le recours au dépistage mais nous ne pourrons pas en parler parce qu’ils sont, eux aussi, irrecevables.
Troisièmement, nous devons réussir le virage domiciliaire. Recevoir les soins chez soi plutôt qu’en établissement, mettre l’accent sur l’autonomie autant que possible et le plus longtemps, c’est ce à quoi aspirent nos concitoyens. En plus de favoriser la qualité de la prise en charge et d’assurer au patient la sérénité de son domicile, cette solution est pourvoyeuse de formidables économies pour l’assurance maladie.
Pour moderniser notre système de santé, il nous faut réinterroger l’ONDAM comme nous vous le proposons depuis plusieurs années maintenant.
Notre groupe milite pour l’instauration d’un ORDAM – objectif régional des dépenses d’assurance maladie – sous la forme d’un ONDAM décentralisé auprès des régions. Le Gouvernement serait chargé d’établir des lignes directrices afin d’assurer à chacun de nos concitoyens un égal accès aux soins, à charge ensuite pour les régions d’adapter, territoire par territoire, les politiques de santé. Notre système de santé ne peut s’articuler indistinctement, que l’on se trouve en Occitanie ou dans les Hauts-de-France ! Ayez confiance dans les territoires : ils sont responsables et connaissent les problématiques locales.
Notre groupe demande la pluriannualité de l’ONDAM pour une plus grande visibilité à moyen terme des politiques de santé. C’est d’ailleurs ce qu’évoque la Cour des comptes dans son rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale, et c’est ce que demandent toutes les associations, tous les syndicats, tous les organismes que nous avons pu rencontrer. Les acteurs de la santé ont besoin d’une plus grande visibilité. Projetons-nous durablement vers l’avenir !
Notre groupe plaide aussi pour que l’on se concentre davantage sur la pertinence des soins et la qualité de la prise en charge plutôt que sur la seule croissance de l’ONDAM. Nous ne considérons pas que la hausse continuelle de la dépense du système de santé soit le seul indicateur de l’amélioration de la santé publique.
De récents graphiques de l’OCDE démontrent que « dans les hôpitaux français, 405 600 personnes œuvrent à des tâches autres que médicales, soit 54 % de plus qu’en Allemagne, dont la population est pourtant près de 25 % supérieure à celle de la France ». Restituons du temps médical aux médecins en favorisant l’accès direct et en simplifiant considérablement leurs tâches administratives. Tous les acteurs de la santé que nous avons rencontrés nous ont dit combien ils avaient gagné en souplesse durant la crise sanitaire et la crainte qu’ils ont de sentir de nouveau le poids de l’administration sur leurs épaules.
Une telle réflexion sur le système de santé doit être définie autour de grandes priorités, et l’une d’elles est assurément l’accès de tous les citoyens aux soins, quel que soit leur lieu de vie : c’est la lutte contre les déserts médicaux.
 Très bien !
M. Thierry Benoit.
 Il n’est pas acceptable que, dans notre pays, certains territoires soient totalement dépourvus de professionnels de santé. Ces pénuries alimentent le non-recours aux soins.
Mme Valérie Six.
Pour lutter contre la désertification de nos territoires, le numerus clausus a été ouvert afin de former davantage de médecins. Une telle mesure était nécessaire car il est admis que, compte tenu de l’évolution des conditions travail, il faut aujourd’hui 1,8 médecin pour remplacer un médecin partant à la retraite. Mais cela ne produira d’effets que dans plusieurs années. Que fait-on aujourd’hui ? Il faut une juste répartition de l’offre de soins sur l’ensemble du territoire national. C’est pourquoi notre groupe a proposé des amendements en ce sens, hélas déclarés irrecevables : stages en zones sous-denses, incitation à l’installation, préavis pour les médecins quittant le territoire.
 Très bien !
M. Thierry Benoit.
 En ce qui concerne les soins palliatifs, nous avons pris note du plan national présenté par le ministre de la santé au mois de septembre dernier. Néanmoins, nous regrettons qu’aucune mesure pour le développement des soins palliatifs ne figure dans ce PLFSS comme s’y était engagé le rapporteur général. Rappelons que plusieurs départements restent dépourvus d’unités de soins palliatifs.
Mme Valérie Six.
S’agissant des réformes relatives aux soins de suite et de réadaptation et à la psychiatrie, aucune simulation n’est prête et aucun décret n’est aujourd’hui publié. Elles s’apparentent donc à un grand saut dans le vide, entachant considérablement l’acceptabilité de ces réformes. Les professionnels concernés ne savent pas à quoi s’attendre.
Concernant les dispositions de la loi issue de la proposition de notre collègue Stéphanie Rist, visant à limiter le recours à l’intérim dans les services hospitaliers, beaucoup d’hôpitaux attirent notre attention sur la possible fermeture de services entiers. Veillons à ce que le remède ne soit pas pire que le mal. Si nous partageons l’objectif de lutter contre la surenchère à laquelle les hôpitaux sont obligés de se livrer, nous considérons qu’il faudrait peut-être leur donner davantage de temps en suspendant cette disposition ou en trouvant une alternative.
Fidèles à la démarche constructive qui nous caractérise, nous saluons les quelques bonnes mesures de ce texte. Je pense en particulier au remboursement de la contraception féminine jusqu’à l’âge de 25 ans, au remboursement de la consultation chez le psychologue par l’assurance maladie, à l’instauration d’un tarif plancher pour les aides à domicile et à l’adoption d’un amendement en commission visant à supprimer la part salariale de la surcotisation sur la prime de feu pour les sapeurs-pompiers.
Pour ce qui est de l’élargissement de la revalorisation salariale du Ségur de la santé, nous y sommes évidemment très favorables, mais regrettons que d’autres personnels en restent exclus. La crise a révélé l’écart considérable entre l’engagement des professionnels et la faiblesse de leur rémunération. Cette situation est à l’origine d’une grande frustration chez les professionnels exclus et entraîne des départs et des difficultés de recrutement dans les établissements qui ne sont pas éligibles à la revalorisation. Comment justifier que deux professionnels effectuant le même travail ne soient pas traités de la même manière pour la simple raison que l’un est employé dans un établissement qui dépend d’une collectivité et l’autre dans un établissement de l’État ? Il faut dépasser les questions de statut et octroyer la revalorisation salariale du Ségur à tous les professionnels.
Beaucoup d’établissements ont également appelé notre attention sur les effets indésirables de cette revalorisation salariale – je pense en particulier à l’impact sur la réduction dite Fillon ou sur la taxe sur les salaires. Nous vous invitons à agir dès ce PLFSS, car il ne faudrait pas que ce que donne le Gouvernement d’une main, il le reprenne de l’autre.
Favoriser les soins à domicile, c’est également sauvegarder le modèle de SOS Médecins. Ces médecins interviennent tous les jours, même durant le week-end et les jours fériés, pour assurer une offre de soins à des personnes qui ne peuvent se déplacer. Ils sont une part de la solution à l’engorgement des hôpitaux et aux problèmes d’accès aux soins des personnes éloignées de tout cabinet médical dans les zones sous-denses. Tâchons de valoriser ces métiers car, sans eux, nous éloignons encore davantage le patient du médecin.
Le rôle des grossistes-répartiteurs est également fondamental. La crise sanitaire a d’ailleurs révélé au grand jour l’importance de ces hommes et de ces femmes dans la chaîne du médicament. C’est pourtant une activité sous tension, depuis des années et, si nous voulons conserver ces savoir-faire, une répartition efficace et les 15 000 emplois du secteur, il faut nous donner les moyens de soutenir ces professionnels.
Des mesures ont été intégrées à ce PLFSS mais, alors qu’il était question d’une modulation particulière de la taxe sur les produits issus du froid, celle-ci ne semble pas figurer dans le texte. Comment comptez-vous procéder, monsieur le ministre ?
Je regrette aussi que nos amendements visant à renforcer le droit à l’oubli en matière d’assurance emprunteur aient été déclarés une fois encore irrecevables. Aujourd’hui, les personnes atteintes d’une pathologie cancéreuse ou chronique doivent attendre dix ans pour reprendre le cours de leur vie et se projeter dans l’avenir. Nous souhaitions ramener ce délai à cinq ans.
Sur l’autonomie, vous abondez enfin la cinquième branche, récemment créée et qui, depuis sa création, n’avait connu aucun financement nouveau. Ce sont ainsi 400 millions d’euros qui vont notamment permettre de financer le tarif plancher des aides à domicile et le recrutement de 10 000 postes supplémentaires de soignants dans les EHPAD d’ici cinq ans. Nous sommes bien loin des 80 000 postes supplémentaires préconisés par le rapport Libault. À ce rythme-là, nous n’atteindrons les 80 000 postes qu’en 2066 ! En suivant cette trajectoire, comment parviendrons-nous à relever le défi démographique qui nous attend ?
Pour relever ce défi, il nous faudra d’ailleurs compter sur un taux de natalité soutenu, alors qu’il ne fait que diminuer d’année en année. La politique familiale n’est clairement pas votre priorité, puisque vous transférez une part des recettes de la branche famille pour financer les branches maladie et vieillesse ! Nous présenterons un amendement visant à corriger cette trajectoire.
Notre groupe considère que nous devons accompagner les familles par une politique familiale ambitieuse. Rien n’est prévu dans ce PLFSS pour faciliter la vie des parents, alors que le taux de natalité est en chute libre depuis 2015 : alors que 800 000 bébés sont nés en 2015, on n’en comptait plus que 753 000 en 2019 et 736 000 en 2020. Ces chiffres doivent nous alerter !
Les jeunes parents n’ont pas tous accès à une maternité proche de leur domicile, ils peinent à trouver une place en crèche et doivent supporter le coût important des soins que demande le nourrisson, parce que les allocations familiales sont conditionnées aux ressources du ménage. La politique familiale n’est pourtant pas une politique de minima sociaux : elle s’adresse à tous les Français, elle invite chacun à fonder une famille et l’accompagne dans cette démarche.
L’ensemble de notre système de protection sociale est basé sur un taux de natalité supérieur à deux enfants par femmes. Dans un système de solidarité nationale où les bien portants cotisent pour les personnes malades, où les jeunes cotisent pour les aînés, où les actifs cotisent pour les personnes sans emploi et les retraités, comment pouvez-vous vous satisfaire d’un pays sans naissances et donc sans actifs ?
En réalité, notre modèle social est actuellement financé par l’endettement. Comment peut-on imaginer de voir reposer la soutenabilité de ce modèle sur l’espoir de taux d’intérêt faibles et sur les générations futures ? Pouvons-nous continuer de la sorte ? Notre groupe considère qu’il ne s’agit pas d’une gestion responsable des comptes publics et qu’il est temps d’engager des réformes structurelles pour la pérennité de notre modèle social. 
(M. Thierry Benoit et Mme Sylvia Pinel applaudissent.)
 La parole est à M. Jean-Hugues Ratenon.
M. le président.
 Les outre-mer, notamment La Réunion, connaissent un vieillissement accéléré de leurs populations. C’est l’effet inverse du 
M. Jean-Hugues Ratenon.

Autre constat, l’entrée en dépendance dans les outre-mer est précoce, et le taux de personnes dépendantes y est trois fois plus élevé qu’en France métropolitaine. Alors que cette dépendance précoce est multifactorielle – chômage, pauvreté, alcoolisme, cherté de la vie, mal-logement – et connue de tous, le Gouvernement traîne des pieds en matière de lutte contre les exclusions.
Pourtant, vous en conviendrez, il s’agit bien là d’une problématique de santé publique. Sur la base de ce constat, des réponses sociales et professionnelles doivent y être apportées, car c’est une bombe à retardement, et les défis à relever sont immenses. Pour y faire face, dans les années à venir, nous aurons un besoin accru de professionnels spécialisés dans l’aide à la personne tels que les aides à domiciles ou les aidants familiaux.
Votre gouvernement fait montre de bien peu de considération et de reconnaissance envers ces professions, qui doivent devenir de véritables métiers de la fonction publique, avec un statut leur conférant un temps de travail réglementaire et un revenu à la hauteur de leur travail. Certaines des personnes concernées ne disposent que d’une heure par jour pour réaliser les tâches ménagères et alimentaires, tandis que d’autres doivent cumuler le nombre de bénéficiaires. Chaque jour, ces personnes se dévouent envers nos aînés et les personnes porteuses de handicaps ; chaque jour, elles prennent en charge des situations difficiles, notamment quand les bénéficiaires présentent des troubles du comportement ou un lourd handicap.
L’aide à domicile est un secteur d’avenir et un vivier d’emplois à La Réunion, du fait de l’accélération du vieillissement de la population et de la dépendance précoce des individus. Ce secteur d’activité est amené à prendre de l’importance, car les besoins sont là ; malheureusement, il est peu attractif. Vous devez améliorer les conditions de travail des professionnels concernés, car il y va de leur bien-être au travail mais aussi de la qualité de la prise en charge des publics vulnérables dont ils s’occupent.
Vous avez également oublié les infirmiers de nos hôpitaux, qui se battent depuis deux ans contre l’épidémie de covid et sauvent ainsi des vies. Cependant, par votre faute, nombre d’entre eux ont été suspendus de leurs fonctions parce qu’ils refusaient de se soumettre à l’obligation vaccinale. À La Réunion, cela a été le cas pour soixante-dix soignants et deux personnels d’EHPAD, pour lesquels vos décisions autoritaires ont eu de graves conséquences. Avez-vous un minimum de reconnaissance et de respect pour ces personnes ? Je ne le pense pas.
Comme si la situation n’était pas suffisamment déplorable, vous choisissez même de les matraquer devant leur lieu de travail, comme tout le monde a pu le voir en Martinique. Le jour où vous sortirez de votre bulle et où vous vous mettrez à la place de ces gens, peut-être les choses pourront-elles commencer à changer !
Outre le personnel médical, les hôpitaux aussi sont touchés. Pourquoi ne voulez-vous pas revaloriser le coefficient géographique de La Réunion ? Vous le savez aussi bien que moi, le coefficient en vigueur ne permet pas aux hôpitaux de faire face aux charges liées à l’éloignement, à l’insularité, aux risques naturels et aux facteurs sociaux locaux. Le coefficient géographique n’est donc plus adapté à la réalité des coûts locaux. Il ne prend pas non plus en compte, par exemple, l’acheminement des médicaments et des matériels médicaux.
La revalorisation que nous demandons est une condition nécessaire pour que les établissements de La Réunion s’installent durablement dans le paysage hospitalier français comme des pôles d’excellence. Elle permettrait au CHU – centre hospitalier universitaire – de La Réunion de disposer de moyens adaptés à la santé des familles réunionnaises, mais également de donner des perspectives plus positives aux malades, qui souffrent, et aux personnels soignants, qui subissent des conditions de travail difficiles.
La Réunion et l’outre-mer en général font partie de la France. Hier, lors de l’examen du texte relatif à la vigilance sanitaire, le ministre Véran déclarait, la main sur le cœur, être du côté des outre-mer. Il est à son aise au bal des hypocrites, un bal où l’on ne me verra pas danser ! Les outre-mer attendent toujours une politique de justice sociale et ne voient dans ce texte aucune réponse durable. 
(Applaudissements sur les bancs des groupes FI et GDR.)
 La parole est à Mme Sylvia Pinel.
M. le président.
 La dernière loi de financement de la sécurité sociale du quinquennat porte les stigmates de décennies de désorganisation et de sous-financement de notre système de santé, qu’une crise sanitaire d’une intensité inédite est encore venue aggraver. Aujourd’hui, pour le dire en quelques mots, notre système de santé est à l’image de nos soignants : à bout de souffle.
Mme Sylvia Pinel.
Nous étions mal préparés à traverser une crise comme celle de l’épidémie de covid-19, mais nous avons tenu. Nous avons tenu grâce au dévouement et à l’abnégation des personnels de santé. Je veux une nouvelle fois exprimer ma profonde gratitude à l’ensemble des personnels soignants.
Nous avons également tenu grâce à notre système de protection sociale, qui sort fortement fragilisé de cette crise. À présent, c’est donc à son chevet qu’il nous faut nous porter. Cette année, son déficit atteindra plus de 30 milliards d’euros – et la trajectoire anticipe un déficit stagnant autour de 15 milliards d’euros jusqu’en 2025 ! Ces déficits abyssaux remettent en cause jusqu’à la pérennité de notre système de protection sociale.
À ces inquiétudes s’ajoute l’incertitude quant à une possible reprise épidémique. Cette hypothèse ne doit pas être écartée, nous aurions tort de penser que la crise sanitaire est dernière nous.
Aussi, notre première interrogation à l’endroit de ce projet de loi concerne les dépenses exceptionnelles liées au Covid. Vous ne provisionnez que 4,9 milliards d’euros pour 2022, alors qu’elles ont été de 18 milliards en 2020 et de 14 milliards en 2021. Cela pose la question suivante, qui vaut pour l’ensemble du PLFSS : sommes-nous prêts ? Qu’il s’agisse de l’accès aux soins, du soutien à l’autonomie et, plus largement, de nos politiques de solidarité sommes-nous armés, équipés pour affronter les défis qui nous font face ? Rien n’est moins sûr.
S’agissant tout d’abord de l’accès aux soins, les difficultés s’aggravent. L’hôpital public est à un point de rupture. Vous vous félicitez de nous présenter le « premier PLFSS depuis 2007 sans économies, mêmes cachées, pour l’hôpital ». Il faut en effet s’en réjouir, mais cela en dit long, après tant d’années de restrictions budgétaires, qui ne nous honorent pas. Je me rappelle aussi que, l’an dernier, en pleine crise sanitaire, 4 milliards d’euros d’économie étaient votés dans le cadre de l’examen du PLFSS. Ne pas en ajouter cette année était donc le minimum.
Dans ce contexte, les mesures du Ségur de la santé étaient nécessaires, et nous l’avons dit. Malheureusement, elles restent insuffisantes pour relancer l’attractivité des métiers hospitaliers. Elles étaient par ailleurs incomplètes, et il était essentiel de rectifier le tir.
Je pense bien entendu aux sages-femmes, grandes oubliées du Ségur. Celles exerçant à l’hôpital bénéficieront à partir de janvier d’une prime de 100 euros et d’une hausse de salaire d’environ 100 euros brut par mois. Cela reste en deçà de leurs revendications, légitimes au regard des missions qu’elles accomplissent. Surtout, cela ne règle en rien les questions liées à leur statut au sein de la fonction publique hospitalière, lequel est vécu comme une forme de mépris pour leurs qualifications et leurs compétences. Rien d’étonnant, dès lors, que l’on assiste à des départs de plus en plus nombreux vers le secteur libéral et à une désaffection durable pour le métier.
Je pense également aux agents et aux salariés oubliés des secteurs sociaux et médico-sociaux. Là encore, trop de professionnels des secteurs du handicap, de l’aide à domicile ou de la protection de l’enfance restent écartés. Une réponse doit impérativement être donnée, en lien avec les départements.
Je relève d’ailleurs que les retards dans la mise en œuvre des revalorisations ont été préjudiciables. Les différences de traitement ont entraîné des distorsions, entre secteurs ou entre établissements, selon qu’ils sont publics ou privés, lucratifs ou non. À tel point que des départs ont eu lieu, au gré des négociations, vers les établissements concernés par les revalorisations.
Il en résulte que la crise des recrutements n’a jamais été aussi forte. À l’hôpital public, le choc d’attractivité espéré après le Ségur n’a pas eu lieu. Si les annonces ont suscité beaucoup d’espoir, le quotidien des personnels n’a hélas pas vraiment changé : praticiens et infirmières continuent de manquer ; les lits et services continuent de fermer ; les blocs opératoires tournent au ralenti.
Les grands hôpitaux, d’ordinaire attractifs, rencontrent, eux aussi, des pénuries de personnels. Pas moins de 820 postes d’infirmiers sont toujours à pouvoir pour la seule AP-HP. En France, 30 % de postes de médecins sont vacants – oui, 30 % !
La situation est plus que critique, et elle risque d’empirer puisque les promotions sortantes des écoles d’infirmiers sont moins importantes que les précédentes.
Nous sommes en plein cercle vicieux : du fait de ces départs, les restructurations se poursuivent, comme les économies et les fermetures de lits. Dès lors, la charge de travail des personnels augmente, le ratio infirmier/patient se dégrade, provoquant de nouveaux départs. En ce moment, les urgences pédiatriques sont saturées, alors que nous entrons en période d’épidémie de bronchiolites. Les enfants sont alors transférés dans des services inadaptés, faute de places. Nous ne pouvons accepter une situation dans laquelle les personnels passent leur temps à chercher des lits pour des patients trop nombreux dans des services en sous-effectifs.
Dans ce contexte, une question se pose à mesure que l’inquiétude monte du terrain : allez-vous reporter l’application du décret encadrant le recours à l’intérim médical, qui doit entrer en vigueur ce 27 octobre ?
Nous ne pourrons malheureusement pas défendre les amendements par lesquels nous proposions qu’on garantisse un nombre minimal de soignants par patient ou un nombre minimal de lits correspondant aux besoins des territoires : ils ont été jugés irrecevables. De tels ratios permettraient pourtant de garantir la sécurité des patients et la qualité des soins.
Je veux aussi insister sur la nécessité d’être vigilant concernant les projets d’investissement rendus possibles par la reprise de la dette hospitalière votée l’an dernier. Ces projets structurants doivent impérativement servir un objectif d’amélioration de la qualité et de la proximité des soins. Notre groupe défendra des amendements en ce sens.
Cela semble aller de soi mais, sur le terrain, des inquiétudes se font sentir. À titre d’exemple, dans le Tarn-et-Garonne, le projet de restructuration du centre hospitalier de Montauban, qui est absolument nécessaire, ne doit pas obérer les capacités d’investissement et les besoins du centre hospitalier intercommunal Castelsarrasin-Moissac, le CHICM, ni, à terme, sa pérennité.
Nous devons veiller à ce que les réorganisations hospitalières n’éloignent pas les citoyens de la santé, les obligeant à parcourir des kilomètres pour se soigner. Plus largement, c’est la question de la désertification médicale qui inquiète, et les réponses apportées ne sont pas suffisantes. En Occitanie, nous connaissons malheureusement trop bien ce phénomène en milieu rural, mais aussi désormais en ville. Les délais de rendez-vous chez les généralistes et les spécialistes ne cessent de s’allonger.
 C’est vrai !
M. Thibault Bazin.
 De ce point de vue, si le texte comporte des mesures bienvenues en faveur de l’accès aux soins, comme la prise en charge de la contraception jusqu’à 25 ans ou l’accès facilité à la complémentaire santé solidaire, elles n’apportent que des réponses minimes au phénomène de désertification médicale.
Mme Sylvia Pinel.
Les manquements du texte sont finalement plus nombreux que ses apports.
Ainsi, il ne comporte aucune mesure nouvelle pour la psychiatrie alors que 30 % des postes de praticiens sont vacants. Aujourd’hui, la psychiatrie ne séduit plus les étudiants, compte tenu du niveau des salaires et de la détérioration des conditions de travail. Or depuis 2020, les besoins sont immenses. Nous n’aurons pas de plan ambitieux sur la santé mentale d’ici la fin du quinquennat et nous le regrettons.
Nous ne pouvons pas non plus nous satisfaire des annonces du Président de la République concernant le remboursement des consultations de psychologue, qui feront l’objet d’amendements du Gouvernement sur ce texte. Celles-ci court-circuitent les négociations en cours, sans prendre en compte les attentes et les inquiétudes des professionnels. Les parcours proposés, mettant le généraliste au cœur du dispositif, sont trop lourds et inadaptés aux besoins des patients. Les tarifs des consultations sont trop faibles pour attirer les psychologues dans le dispositif. Les expérimentations menées jusqu’ici n’ont pas convaincu les professionnels : seuls 5 % des professionnels éligibles y ont participé. Nous craignons que le dispositif proposé soit mal calibré et passe à côté de l’objectif de rendre la psychologie accessible à tous.
L’autre grand défi qui nous attend, et sur lequel le projet de loi n’apporte des réponses qu’en partie satisfaisantes, concerne le soutien à l’autonomie. La cinquième branche reste une coquille vide. Faute d’un financement suffisant elle est déjà en déficit.
Nous ne pouvons pas faire reposer le financement de cette branche sur la seule CSG : cela revient à faire contribuer essentiellement les salariés et les retraités, ce qui va à l’encontre de l’esprit de la Sécurité sociale. Nous avons besoin de financements nouveaux, pour prendre en charge ce risque dépendance dont le coût va s’accroître de manière exponentielle dans les années à venir. Notre groupe proposera donc à nouveau la mise en place d’une contribution sur les donations et successions supérieures à 150 000 euros.
Mais d’ores et déjà nous regrettons le véhicule législatif choisi. Y consacrer quelques mesures dans une LFSS, au lieu d’une grande loi dédiée, révèle une logique financière au détriment d’une vision d’ensemble et d’une politique globale de l’autonomie. Une telle politique suppose une reconnaissance des métiers : nous n’avons jamais autant manqué de personnel et le risque de rupture de l’accompagnement et des soins n’a jamais été aussi important.
Plus que jamais nous devons apporter une attention à ces métiers du lien, à ces personnels qui accompagnent les plus vulnérables dans leur quotidien et dont le dévouement rompt la spirale de la solitude. Comment accepter plus longtemps ce paradoxe, qui consiste à si mal rémunérer et à si mal reconnaître des métiers pourtant indispensables à la survie de notre société, des métiers invisibles, peu considéré et pourtant essentiels ?
Malheureusement, je crains que les mesures contenues dans le projet de loi soient insuffisantes au regard des besoins réels. Ainsi, vous annoncez 10 000 recrutements en cinq ans, alors que les besoins sont estimés à 200 000, d’autant qu’aucun recrutement ne sera financé en 2022.
Vous souhaitez créer un tarif plancher de 22 euros pour les services d’aide à domicile : dont acte, mais il est inférieur au coût de revient, qui est de l’ordre de 25 euros, et cette annonce ne suffira pas à relancer l’attractivité du métier. À ce sujet, nous regrettons que la proposition d’un complément « qualité » se fasse par voie d’amendements et nous proposerons que ce tarif plancher soit revalorisé annuellement.
Enfin, vous proposez de porter à au moins deux jours le temps de présence du médecin coordonnateur dans chaque EHPAD, alors que les textes le prévoient déjà pour tous les EHPAD de 45 places au moins, soit l’immense majorité.
Je veux enfin dire un mot des mesures positives contenues dans ce texte.
Nous accueillons favorablement la généralisation du recours au service de recouvrement des pensions alimentaires, ainsi que la création d’un service d’information unique au niveau national pour la gestion de l’allocation personnalisée d’autonomie. C’est un premier pas pour lutter contre les inégalités territoriales. Notre groupe se réjouit de l’adoption par la commission de notre amendement tendant à ce que la prestation de compensation du handicap soit intégrée, et nous espérons que ce vote sera confirmé en séance.
Nous accueillons aussi favorablement les mesures relatives aux indépendants, mais nous proposerons des ajustements afin que le statut de conjoint collaborateur puisse être conservé au-delà de cinq ans s’il est soumis à des règles de cotisations plus sécurisantes.
Des annonces fortes étaient également nécessaires dans le domaine des médicaments. Les tensions d’approvisionnement et les ruptures de stock se sont amplifiées ces dernières années. Les mesures contenues dans le projet de loi vont dans le bon sens – je pense par exemple à la prise en compte de l’empreinte industrielle dans la fixation des prix des produits de santé, qui vise à encourager la relocalisation de leur production en Europe.
Nous proposerons, quant à nous, que la limite des stocks de médicaments d’intérêt thérapeutique majeur ne puisse être inférieure à quatre mois de couverture des besoins, pour limiter les pertes de chances et les interruptions de traitements.
Madame et monsieur les ministres délégués, je ne peux pas nier les efforts budgétaires consentis dans le présent projet de loi, et ce compte tenu du peu de marges de manœuvre dont nous disposons après deux années de crise sanitaire et économique. Néanmoins, il nous apparaît qu’à ce stade le PLFSS pour 2022 est davantage un projet de reconduite qu’un projet de rupture, à la hauteur des attentes et des défis.
Nous ferons des propositions pour améliorer l’accès aux soins, le financement de l’hôpital public et pour une véritable politique de l’autonomie mais, en l’état, le groupe Libertés et territoires n’apportera pas son soutien à ce projet de loi.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 « Prends soin de toi ! » est une expression en vogue, une marque d’attention et d’affection qui conclut bien des rencontres et bien des échanges depuis deux ans. Mais le soin n’est pas qu’une affaire individuelle, pour laquelle il suffirait de renvoyer chacune et chacun à sa propre responsabilité : le soin est un choix politique.
M. Pierre Dharréville.
Nul ne peut se passer du soin. Le soin, dès la naissance, nous est vital. « Le soin, écrit la psychanalyste Marie-José Del Volgo, est l’affaire de tous, il appartient à notre culture démocratique, celle du vivre-ensemble, des solidarités, de l’attention portée aux plus vulnérables d’entre nous. » Le soin, c’est aussi tout ce qui vient avant, toute l’attention, le respect, le bon environnement créant les meilleures conditions du bien-être physique, mental et social.
Mais à défaut d’être au cœur de la vie sociale, le soin est-il vraiment au cœur de notre système de santé ? Notre système est organisé pour produire des actes, non pour prodiguer des soins. C’est la production d’actes que l’on valorise et que l’on recherche. Le soin, difficilement quantifiable, en vient trop souvent à passer à l’arrière-plan et cela contribue grandement à la perte de sens que ressentent les professionnels de la santé et de l’accompagnement.
À l’occasion de l’inauguration du cinéma associatif de ma ville de Martigues, j’ai pu voir en avant-première le film
 La Fracture
Entendez-vous les récits de ces infirmières, de ces aides-soignants, de ces auxiliaires de vie sociale qui racontent l’obsession du minutage des gestes à accomplir, de la codification des actes, de la protocolisation de la prise en charge des patients, de l’évaluation de l’efficience, laissant si peu de place à la relation humaine, sans laquelle le soin s’évanouit ? « Parler du soin invisible, refoulé, et de ceux qui le pratiquent, c’est faire entendre ce que la société perd de ne pas les reconnaître à leur juste valeur », écrit encore Marie-José Del Volgo. Comment ne pas s’interroger sur le monde du soin tel qu’il résulte de l’injonction technique et du traçage numérique, où la dépersonnalisation gagne du terrain à mesure que le personnel fait défaut et que son temps est compté et décompté ?
Vous avez demandé plus de 4 milliards d’euros d’économies à l’hôpital depuis 2017. Après l’avoir nié, vous l’avouez vous-même, quand vous reconnaissez que l’année prochaine sera la première année sans économies. Mais ce n’est pas en relâchant un peu la pression en cette année électorale que vous aurez réparé les dégâts. L’hôpital est en crise, une crise profonde, et la pandémie est venue encore élargir les brèches, pomper les énergies, éreinter les équipes. Vous avez ajouté à cela une forme de maltraitance à l’égard des personnels, envoyés au charbon sans moyens aux moments critiques, avant d’être finalement pointés d’un doigt comminatoire pour les pousser à la vaccination, contrôlés jusque dans leurs arrêts maladie et, pour certains, suspendus, laissant entendre qu’on pouvait très bien se passer de leur travail sans dommages. Pour avoir visité un certain nombre d’hôpitaux du pays ces derniers temps, je peux vous dire que cela a constitué un motif de colère supplémentaire, quels que soient les avis sur la vaccination.
Il me souvient que l’an dernier déjà, vous aviez vanté des efforts inédits, amalgamant les surcoûts de la gestion pandémique et les mesures du Ségur, tandis que la tendance à la compression demeurait la règle. Vous nous vanterez encore cette année un effort historique, le plus gros de tous les temps, du monde entier, de tout l’univers, visible et invisible ! La vérité, c’est que vous n’avez pas le choix, parce que nous avons dépassé le point de rupture, parce que la colère est présente au quotidien. Il faudrait bien plus que cela pour donner à l’hôpital un nouvel élan, par exemple pour lui permettre de faire face au droit aux soins palliatifs.
Au stade où nous en sommes, il ne s’agit plus de sauver les apparences : il faut redonner envie de l’hôpital, redonner envie au personnel, et au personnel en puissance, aux jeunes qui sont attirés par ces métiers. Cela commence par l’arrêt des fermetures de lits, de services, voire d’hôpitaux. Ce sont encore 5 700 lits qui ont été fermés en 2020, portant le total de la majorité à 13 300 fermetures de lit depuis 2017. Cela s’ajoute à la dégradation de l’offre territoriale des hôpitaux de proximité.
Il faut arrêter ça. Il faut engager dans les années qui viennent la formation et le recrutement de centaines de milliers de personnes pour les métiers du soin et de l’accompagnement ; il faut ouvrir massivement des places à l’université. L’abandon du numerus clausus, s’il est remplacé par la gestion épicière de Parcoursup, ne règle pas les problèmes, faisant du
 numerus apertus

(MM. Sébastien Jumel et Boris Vallaud applaudissent.)
Je veux appeler particulièrement votre attention sur le secteur de la psychiatrie et de la pédopsychiatrie, particulièrement sinistrés, alors même que l’état psychiatrique du pays est aggravé par la crise sanitaire et que, là encore, il y a besoin de soins, que les professionnels en désarroi disent être empêchés de pratiquer au quotidien. La protocolisation outrancière, à rebours de la nécessaire personnalisation du soin, étayée par un recours simpliste et mécaniste aux neurosciences, et sous la pression d’approches sécuritaires, n’arrange rien à l’affaire. Quel est donc le plan pour la psychiatrie ?
Vous avez choisi, avec un retard à l’allumage singulièrement long, d’étendre les mesures du Ségur à une partie des oubliés, notamment dans le secteur médico-social. Ici même, à plusieurs reprises, je vous avais interpelés en vous disant que ce n’était pas tenable, qu’il fallait y venir et que vous y viendriez. Là encore, les choix que vous avez faits ont blessé et provoqué parfois des départs préjudiciables. Mais il y a encore des oubliés, par exemple dans les établissements financés par les départements et non par la sécurité sociale, ou encore du côté des psychologues, orthophonistes, psychomotriciens, éducateurs et éducatrices, et des personnels des centres médico-psycho-pédagogiques.
J’ajoute que ces mesures ne rattrapent pas tout ce qui a été perdu et ne font donc pas le compte. C’est ce que vous disent en particulier les sages-femmes qui, irremplaçables, sont réquisitionnées à tour de bras. Elles sont mobilisées et demandent l’ouverture immédiate de négociations – et nous avec elles. Je pourrais parler aussi des infirmiers et infirmières-anesthésistes, qui demandent également la reconnaissance de leurs qualifications.
 C’est juste.
M. Sébastien Jumel.
 Vous n’en finissez pas d’être rattrapés par le réel et l’on s’y cogne, comme disait, paraît-il, Lacan ; vous n’en tirez pas les leçons. En effet, les recettes de la branche maladie restent inférieures à leur niveau de 2018, alors qu’elle fait face à une explosion de ses dépenses. Il manque 21 milliards d’euros pour couvrir les dépenses de santé, soit l’équivalent du CICE, qui consiste en une réduction de cotisations patronales d’assurance maladie. Vous vous entêtez à maintenir un système d’exonérations massives, qui est devenu la règle, et vous refusez d’envisager des recettes nouvelles pour financer une réponse à la hauteur des besoins.
M. Pierre Dharréville.

M. Sébastien Jumel.
 La sécurité sociale est confrontée à une crise de financement. Les exonérations se chiffrent à 68 milliards d’euros en 2021, c’est-à-dire 13 % des recettes de la sécurité sociale. Elles ont doublé en cinq ans, pour un résultat économique plus que contestable, cependant que les inégalités de revenus s’accroissent et que les paradis fiscaux prospèrent. C’est la raison pour laquelle nous avions proposé d’instaurer un ONDEC – objectif national de dépenses d’exonérations de cotisations. Mais pas touche aux amis !
M. Pierre Dharréville.
Finalement, vous semblez considérer que tout ça, c’est la vie. L’argent qui coule à flots dans les paradis fiscaux, comme en témoignent encore récemment les
 Pandora papers
 Pas touche aux aisés !
M. Sébastien Jumel.
 C’était pourtant le moment ou jamais de mettre à contribution les grands propriétaires, la finance et les plus fortunés, qui ne savent que faire de leur argent. Vous eussiez pu sans mal justifier un revirement de votre politique pour faire face à la crise. Que nenni ! Vous voulez rester dans le sens de la pente, vous voulez assumer jusqu’au bout, avec Emmanuel Macron, cette étiquette de président des riches.
M. Pierre Dharréville.
Ainsi, les efforts portent toujours sur les seules dépenses. Vous savez pourtant que la reprise économique ne suffira pas à couvrir le delta. Vous nous présentez un déséquilibre budgétaire qui servira probablement à l’avenir à imposer de nouvelles coupes sombres dans la protection sociale. Vous préparez sans doute le retour du fantôme fatigué, et fatigant, de la réforme des retraites, qui semble hanter les couloirs du pouvoir – et que vous évoquiez encore tout à l’heure, monsieur le ministre délégué.
Mais vous ne préparez pas sérieusement l’avenir. J’en veux pour preuve le renoncement à la grande réforme de l’autonomie…
 Il a raison.
M. Boris Vallaud.
 …annoncée en 2017, puis en 2018, puis en 2019, puis en 2020, puis en 2021, puis… plus rien.
M. Pierre Dharréville.
 On y a mis du nôtre, pourtant !
M. Sébastien Jumel.
 Les quelques mesures inscrites dans le budget sont bien loin des besoins identifiés dans le rapport Libault. La hausse de 6 % sera en grande partie absorbée par les revalorisations du Ségur. Les 10 000 personnes supplémentaires en EHPAD sont à rapporter au nombre des établissements : 7 500. Vous nous présentez une bande-annonce mais nous ne sommes pas certains que vous prévoyiez un long-métrage ensuite, d’autant plus que la branche sera financée à 90 % par la CSG – c’est à dire par les salariés et les retraités, les employeurs ne contribuant qu’à hauteur de 6 %, au travers de la contribution solidarité autonomie (CSA). Cela témoigne d’une fiscalisation croissante de la sécurité sociale, tandis que vous refusez nos propositions de financement. Enfin, où est le grand service public de l’autonomie dont nous avons besoin ? La situation est critique pour de nombreuses personnes, leurs aidants et leurs familles. Il n’y a donc pas de quoi, à nos yeux, chanter comme un oiseau sur la cinquième branche.
M. Pierre Dharréville.
Vous prévoyez quelques mesures en matière de médicament. La période nous a éclairés, s’il le fallait, sur le comportement des
 big pharma
Je profite de l’occasion pour évoquer la possibilité d’un développement par des acteurs académiques de médicaments biologiques innovants, comme les CAR-T, à des coûts bien plus raisonnables que dans les laboratoires.
J’ajoute encore qu’il faudrait s’engager fortement pour une autre vision des brevets. Le choix – enfin ! – d’introduire dans la fixation des prix un critère de localisation de la production est une mesure de bon sens, que nous avons défendue, avec d’autres, depuis longtemps. Il faudrait, là encore, compléter la palette et agir plus fort face aux pénuries. Au passage, le décret sur la transparence concernant les aides publiques versées aux laboratoires est très insuffisant. J’espère enfin que vous consentirez à taxer les
 short liners
Nous devons dire les interrogations qui sont les nôtres quant aux décisions concernant le recours aux orthoptistes, un sujet sur lequel les concertations n’ont pas abouti ; le risque d’une expertise médicale à deux vitesses ne saurait s’installer. Nous constatons par ailleurs la multiplication de centres dentaires ou optiques qui ont une pratique industrielle des actes médicaux, loin de toute logique de prise en charge, de soin, de suivi. En un mot, ils font de l’abattage à des fins de profits. Madame la présidente de la commission, vous avez vous-même constaté des actes non seulement inutiles mais mutilants, pratiqués dans certains de ces centres ; ceux-ci jouent de la vulnérabilité de certains patients et du surplomb que peut parfois conférer le savoir médical. La réaction publique n’étant pas au rendez-vous, vous avez déposé un amendement pour y remédier.
Ces abus découlent de la marchandisation de la santé et, si la pratique collective – notamment celle des centres de santé – doit être soutenue, les logiques financières sont tout simplement à bannir. Il faut, d’une part, se donner des outils de régulation et de contrôle adaptés, et mieux encourager, d’autre part, les véritables centres de santé en lien avec les municipalités, le mouvement mutualiste et le service public hospitalier.
Je voudrais enfin évoquer la situation de nombreux services et hôpitaux qui se voient appliquer les mesures destinées à lutter contre les abus de l’intérim médical. Est-il utile de préciser que nous n’aimons pas beaucoup ce système coûteux, qui aboutit à des inégalités salariales peu défendables ?
 Il faut trouver une solution tout de même.
M. Sébastien Jumel.
 Mais les retours du terrain sont inquiétants car nombre de services constatent une fuite de l’intérim qui les contraint parfois à fermer leurs portes, faute de personnel.
M. Pierre Dharréville.

M. Jean-Pierre Door.
 Alors que la crise est toujours là et que ses effets sur les personnels sont prégnants, cette mesure était-elle vraiment absorbable aujourd’hui, en l’état ? Il y a quelques mois, nous en avions discuté les formes et avions alerté sur les difficultés pouvant en résulter. Par exemple, le plafonnement opéré dans le public sous peine de sanctions ne s’applique pas au privé. Par exemple, les obligations ne tiennent pas compte de l’état de tension et de carence, alors même que la santé exige une obligation de moyens. Par exemple, on ne réglemente pas l’activité des entreprises de travail temporaire en la matière. J’avais déposé trois amendements pour discuter de ce problème sérieux face auquel nous devons agir, et qui s’inscrit bien dans le cadre du PLFSS : ils ont été déclarés irrecevables. Nous devons néanmoins profiter de la présente discussion pour essayer de mesurer l’état des choses et faire face à la situation.
M. Pierre Dharréville.
En regrettant les conditions qui ont conduit à un débat étriqué, nous soutiendrons naturellement les mesures positives tout en déplorant qu’il n’y en ait pas plus, au regard de la gravité de la situation – je pense notamment aux déserts médicaux.
Parmi ces mesures, je veux citer l’extension jusqu’à 25 ans de la gratuité de la contraception, la constitution de droits à la retraite pour les indépendants pendant les périodes où le covid a affecté leur activité, ou l’accès facilité à la complémentaire santé. Mais les relatives largesses que vous inspire la période électorale ne suffisent pas à impulser les changements d’orientation nécessaires, pas plus qu’à rattraper les dégâts déjà produits par votre politique.
Madame la ministre déléguée, monsieur le ministre délégué, d’autant plus que le projet que vous nous présentez ne le fait pas comme il le devrait, je terminerai en vous disant tout simplement : prenez soin de vous. 
(Applaudissements sur les bancs des groupes GDR et FI et sur plusieurs bancs du groupe SOC.)
 Bravo ! Qu’il est bon, ce Pierre Dharréville…
M. Sébastien Jumel.
 La parole est à Mme Stéphanie Rist.
M. le président.
 Nous sommes aujourd’hui réunis pour examiner le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022. Mes chers collègues, c’est le PLFSS des engagements tenus !
Mme Stéphanie Rist.
L’engagement, d’abord, de soutenir le système de santé et l’hôpital, avec un ONDAM dynamique : s’il a augmenté de 6,7 % en 2021, hors dépenses liées à la crise sanitaire, il augmentera encore de 3,8 % en 2022, avec, en particulier, une augmentation de 4,1 % pour l’hôpital – la plus forte progression depuis plus de dix ans. Cette augmentation permet de renforcer le soutien financier aux établissements de santé, pour préparer l’avenir. Ce sont ainsi 3,7 milliards d’euros de financements nouveaux qui seront consacrés à l’hôpital en 2022. Ce choix répond à un engagement fort du Gouvernement d’accompagner financièrement les établissements de santé dans la sortie de crise, en sus des 19 milliards prévus pour l’investissement hospitalier sur dix ans.
Ce PLFSS, c’est aussi l’engagement tenu de la poursuite des travaux du Ségur, avec 2 milliards d’euros consacrés à la revalorisation des salaires. C’est encore l’engagement d’améliorer l’accès aux soins – notamment les soins visuels, qui souffrent actuellement de fortes disparités. Il est proposé, à ce titre, que les orthoptistes puissent réaliser les bilans visuels sans prescription médicale préalable, et prescrire les aides visuelles adaptées. Nous préservons la sécurité des patients avec l’adoption d’un amendement du rapporteur général en commission, prévoyant que la consultation d’un ophtalmologue sera nécessaire dans un délai de cinq ans.
Nous améliorons aussi l’accès aux soins grâce à des amendements que j’ai défendus et qui ont été adoptés en commission, visant à expérimenter l’accès direct aux masseurs-kinésithérapeutes et aux orthophonistes dans le cadre de soins coordonnés. Cette mesure permettra d’éviter les retards de prise en charge et de libérer du temps médical.
Mme Monique Limon,
 rapporteure
 Ce PLFSS, c’est aussi un engagement tenu en matière de prévention. Il prévoit ainsi la généralisation d’expérimentations qui ont fait leurs preuves, comme la mission « Retrouve ton cap », confiée aux centres et maisons de santé pour accompagner les enfants en surpoids et lutter ainsi contre l’obésité, ou encore l’expérimentation « Au labo sans ordo », qui permet aux patients de se faire un dépistage du VIH en laboratoire sans ordonnance, le test étant intégralement pris en charge par l’assurance maladie.
Mme Stéphanie Rist.
Mme Monique Limon,
 rapporteure
 Il s’agit encore de prévention, lorsque le PLFSS prévoit la prise en charge intégrale de la contraception des femmes jusqu’à 25 ans. La période de 18 à 25 ans correspond en effet à une transition vers la vie active, au cours de laquelle la situation économique est souvent plus fragile et la couverture par une complémentaire santé moins bonne. C’est pourquoi le PLFSS étend la gratuité de la contraception, qui ne concernait jusqu’alors que les mineures. Ce sont ainsi 3 millions de femmes qui pourront bénéficier de cette prise en charge. Avec le groupe La République en marche, nous défendrons l’extension de la prise en charge intégrale de la consultation longue « santé sexuelle » pour les garçons, jusqu’à 25 ans.
Mme Stéphanie Rist.
Enfin, ce PLFSS conforte les engagements du Président de la République dans le cadre du Conseil stratégique des industries de santé. En les finançant mieux et en les rendant plus accessibles dans tout le territoire, il permettra de développer les innovations thérapeutiques. L’industrie bénéficiera de 1 milliard d’euros supplémentaire d’investissements destinés à favoriser l’innovation et à inciter à la relocalisation de la production pharmaceutique.
Pour sa part, le groupe La République en marche proposera de mieux évaluer l’efficacité de ces innovations en recourant davantage aux données en vie réelle ; il proposera également de sanctionner plus fortement les grossistes-répartiteurs 
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Mme Monique Limon,
 rapporteure
 Nos soutiendrons également, aux côtés du Gouvernement et des autres groupes constituant la majorité, la prise en charge par la sécurité sociale des séances chez le psychologue, annoncée par le Président de la République lors des assises de la santé mentale et de la psychiatrie.
Mme Stéphanie Rist.
Mes chers collègues, ce PLFSS ambitieux, tourné vers l’avenir, continuera donc de réformer notre système de santé en misant sur l’innovation, la prévention et un accès aux soins amélioré : il sera bien le budget des engagements tenus. 
(Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM, ainsi que sur les bancs des commissions.)
 La parole est à M. Bernard Perrut.
M. le président.
 Après quatre lois de financement de la sécurité sociale décevantes, la crise des gilets jaunes – dont l’ombre continue de planer avec la hausse des tarifs de l’énergie et désormais du carburant –, les manifestations régulières des soignants et une crise sanitaire inédite, le dernier budget de la sécurité sociale du quinquennat offrait l’occasion de rattraper tous les manquements passés : nous l’espérions du moins. Force est pourtant de constater qu’il ne se trouve pas à la hauteur de nos attentes, même si un certain nombre de mesures vont dans le bon sens.
M. Bernard Perrut.
Regardons d’abord les chiffres. Si le déficit de la sécurité sociale sera cette année moins lourd que prévu, grâce aux effets combinés de la sortie de crise sanitaire et de la reprise économique, il reste toutefois abyssal ; aucun plan de financement solide n’est prévu pour le résorber. Cela ne peut signifier qu’une chose : encore et toujours, nous générons de la dette, qui pèsera sur les générations futures.
Ainsi, en reportant de 2024 à 2033 l’extinction de la CADES, financée par la CSG et la CRDS, vous augmentez les impôts des Français durant neuf années supplémentaires ! Jean-Pierre Door a très bien parlé à ce sujet de bombe à retardement, de non financement des mesures et, finalement, de soins à crédit.
Au-delà de ces légitimes considérations comptables, ce budget ne prévoit pas les réformes structurelles que nous attendions. Alors que la crise sanitaire a fait ressortir l’importance de l’accompagnement des plus vulnérables, les mesures financières restent bien loin du big bang tant souhaité par les acteurs du secteur. Après de nombreux rapports consacrés à la question, après la nomination d’une ministre déléguée chargée de l’autonomie, ici présente, et dont je salue la volonté, la loi sur la dépendance promise depuis maintenant trois ans ne sera jamais présentée ; vous n’avez eu de cesse de la reporter, en dépit de son urgence.
Or aider nos aînés à vivre dignement, repenser leur autonomie, doit constituer une préoccupation majeure au sein du pacte social. Ce ne sont pas 10 000 soignants supplémentaires pour 7 500 EHPAD, soit un tiers temps de plus par établissement et par an, qui assureront l’accompagnement dans la dignité des personnes âgées en perte d’autonomie. Il est indispensable de promouvoir une nouvelle vision du vieillissement. Nous devons renforcer la prévention tout au long de la vie, encourager le maintien à domicile, inventer des solutions intermédiaires de logement afin que l’établissement médicalisé devienne le dernier recours, soutenir le secteur des services à la personne, rendre plus attractifs ses nombreux emplois non délocalisables ; en somme, adapter la société tout entière, de manière positive, au vieillissement de la population. C’est cela que nous attendons !
Concernant le secteur médico-social, ni l’extension aux sages-femmes et aux aides-soignants des accords du Ségur de la santé, ni la revalorisation de l’aide à domicile ne peuvent se substituer à de véritables réformes de fond. Les moyens financiers ont certes le mérite d’exister, mais ils ne règlent pas tout : les soignants réclament plus de considération, des perspectives de carrière, de meilleures conditions de travail.
Madame la ministre déléguée, monsieur le ministre délégué, je suis convaincu que vous entendez les revendications des associations confrontées à une pénurie sans précédent de professionnels, avec des conséquences graves pour l’accompagnement des personnes handicapées, qu’elles se trouvent en établissement ou à domicile. Les conditions de travail se dégradent, notamment par manque de reconnaissance et de revalorisation des métiers concernés, si bien que les démissions se multiplient dans l’indifférence générale.
Parmi les lacunes du projet de loi, on note aussi l’absence de mesures concernant les retraites : une réforme de plus reléguée au programme du futur candidat à la présidence de la République.
Je souhaiterais également aborder le sort réservé aux familles, grandes perdantes de ce budget. Le détricotage de notre politique familiale continue. Alors que le nombre de naissances s’effondre depuis 2014, vous avez réduit de 8,5 % la prestation d’accueil du jeune enfant (PAJE) et désindexé les prestations familiales, sans rétablir l’universalité des allocations. Les mesures prises en matière de pensions alimentaires et le récent allongement du congé paternité ne suffisent pas. Nous devons relever le plafond du quotient familial à 3 000 euros, revaloriser chaque année les prestations au niveau de l’inflation, prolonger le crédit d’impôt pour frais de garde jusqu’aux 12 ans de l’enfant, réformer le congé parental. La politique familiale constitue un investissement pour l’avenir ; nous devons proposer des réponses plus fortes !
Concernant l’organisation de notre système de santé, nous mesurons l’ampleur des besoins, et combien il doit être tenu compte de chaque territoire. Ne conviendrait-il pas d’instaurer un objectif régional de dépenses d’assurance maladie, l’ORDAM, afin d’y décliner les grandes orientations définies par l’État ? Ne faudrait-il pas un nouvel acte de décentralisation de notre politique de santé, en vue de privilégier la proximité avec des régions et autres collectivités promues au rang de véritables partenaires, ce qui permettrait d’adapter nos réponses ? La région Auvergne-Rhône-Alpes, par exemple, serait prête à travailler avec vous, monsieur le ministre délégué, dans le cadre d’une cogouvernance avec l’agence régionale de santé (ARS), dont je salue au passage l’efficacité. Notre objectif n’est-il pas que chacun trouve le bon soin au plus près de chez lui et au bon moment ? 
En conclusion, ce budget repose malheureusement, comme le précédent, sur de nouvelles dettes et sur des estimations aléatoires. Quant aux avancées, n’ont-elles vraiment aucun rapport avec certaines perspectives politiques ? Je n’ignore pas, madame la ministre déléguée, monsieur le ministre délégué, que vous n’êtes pas responsables de tout, que la crise sanitaire n’est certes pas de votre faute : c’est pourquoi j’attends beaucoup de l’examen du texte en séance.
 La parole est à M. Philippe Naillet.
M. le président.
 J’ai entendu dire tout à l’heure que ce PLFSS était « tourné vers l’avenir » : en ce qui me concerne, je me contenterai de regarder le présent.
M. Philippe Naillet.
 Très bien !
M. Boris Vallaud.
 Ce que le présent nous enseigne, c’est que les inégalités en matière de santé persistent. Le taux de mortalité évitable des hommes est deux fois plus élevé dans les Hauts-de-France et en Bretagne qu’en Île-de-France ; l’espérance de vie des 5 % les plus aisés dépasse de treize ans celle des 5 % les plus pauvres. Les écarts sont encore plus importants entre l’Hexagone et les territoires ultramarins, en particulier La Réunion, qui ont connu avant même le covid de graves crises sanitaires : chikungunya, virus Zika, chlordécone, offensives régulières de la dengue. Le rapport Pittet du 18 mai 2021, fruit d’une mission indépendante nationale sur l’évaluation de la gestion de la crise covid-19 et sur l’anticipation des risques pandémiques, a émis à ce sujet des propositions, à commencer par la révision du plan « pandémie ».
M. Philippe Naillet.
En milieu insulaire, la question de la gestion des stocks est primordiale. Au plus fort de l’épidémie – vous le savez, madame la ministre déléguée –, nous avons conçu de grandes inquiétudes au sujet de l’approvisionnement de nos hôpitaux en oxygène. La présence médicale pose également problème outre-mer, où il peut être difficile, voire impossible d’accéder à un professionnel : il y a là des mesures d’encouragement à prendre. Il faut des médecins, des infirmiers, des assistants de service social dans l’éducation nationale, la prévention, la protection ! Le bien-être des jeunes scolarisés est nécessaire à l’apprentissage.
Nous sommes en 2021, et la question du coefficient géographique reste en suspens : je salue Olivier Serva et David Lorion, dont le rapport – il n’est pas le seul – a démontré la nécessité de le revaloriser. Du reste, demander cette revalorisation n’est pas demander l’aumône, puisque ce coefficient sert tout simplement à compenser les surcoûts que subissent les hôpitaux ultramarins. Ainsi, avant la crise, le mètre cube d’oxygène coûtait 0,50 euro à un CHU de l’Hexagone, contre 3,16 euros à La Réunion. Nous attendons d’ailleurs toujours que vous vous conformiez aux dispositions de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020, qui obligeait le Gouvernement à remettre un rapport au Parlement sur ce sujet.
Nos systèmes de santé restent fragiles : vous le savez très bien. Selon une enquête de 2019, un Réunionnais sur dix s’estime en mauvaise ou en très mauvaise santé. Récemment, l’application de la loi dite Lurel du 3 juin 2013, concernant la teneur en sucre des aliments vendus dans les territoires ultramarins, est revenue dans l’actualité. Si les Français d’outre-mer absorbent davantage de sucre et de sel que les autres, ce n’est pas par tradition culturelle : les grands industriels de l’agroalimentaire, plus soucieux de leurs profits que de la santé des consommateurs, continuent d’inonder nos commerces de produits néfastes pour la santé. Les conséquences : surpoids, obésité, avec tout ce que cela implique au quotidien. Il y a deux fois plus de diabète à La Réunion qu’en métropole. Par manque de prévention et de promotion des actions en faveur de la santé, bon nombre de familles sont confrontées à des traitements lourds, qui n’empêchent malheureusement pas toujours les amputations ou les comorbidités périlleuses, par exemple lors de l’épidémie de covid.
Par ailleurs, dans ces territoires comme dans nombre d’autres, la santé mentale est trop longtemps restée le parent pauvre de la santé publique. Je me réjouis à cet égard des efforts résultant des assises de la santé mentale et de la psychiatrie : ils répondent en partie – je dis bien en partie – aux demandes que nous formulons depuis des années.
Nous rencontrons également toujours des difficultés pour établir les certificats de décès. Ce n’est malheureusement pas une surprise : nous avions fait une autre proposition que celle que vous avez retenue. Les heures, les jours d’attente cruelle pour les familles des défunts, contraintes de passer à répétition des appels sur les radios locales, continuent.
En revanche, nous saluons la gratuité de la contraception féminine pour les majeures de moins de 25 ans, ce qui permettra de diminuer le nombre de grossesses précoces – moins de 2 % des naissances en moyenne au niveau national, près de 6 % à La Réunion, 10 % en Guyane ou à Mayotte. Cette mesure ne sera d’ailleurs pas suffisante : il faut amplifier les moyens de prévention, comme le fait le lycée réunionnais Vue-Belle.
Le PLFSS, c’est aussi pour les territoires ultramarins la transformation des aides économiques attribuées en 2019. Les députés du groupe Socialistes et apparentés – mais pas seulement – souhaitent intégrer le bâtiment et les travaux publics à la loi du 27 mai 2009 pour le développement économique des outre-mer, dite LODEOM. Il s’agit de renforcer un secteur dont la situation, en 2019, était déjà la pire qu’il ait connue en une décennie. Même temporaire, cet outil favoriserait les entreprises et donc les emplois locaux, les infrastructures, surtout la réhabilitation et la construction de logements.
Par ailleurs, les plans d’apurement des dettes fiscales et sociales prévoient un délai trop court : trente-six mois. Compte tenu des difficultés déjà recensées fin 2019, il conviendrait de le rallonger, tant pour nos entreprises et nos emplois dans des territoires au taux de chômage bien plus élevé qu’en métropole – la moitié des Réunionnais entre 18 et 25 ans n’est ni employée ni en formation, soit la même situation qu’il y a dix ans – que pour les organismes sociaux et pour l’État. Dans l’intérêt de tous, nous espérons que vous serez favorables à cette mesure.
Nous avons ainsi déposé un certain nombre d’amendements, la plupart du temps sans beaucoup d’espoir, mais avec détermination, afin de faire entendre la voix de la France océanique. 
(Applaudissements sur les bancs des groupes SOC et GDR.)
 La parole est à M. Adrien Quatennens.
M. le président.
 Certes, la covid et la crise sanitaire ont aggravé la situation, mais nos hôpitaux et notre système de santé n’avaient pas attendu ce contexte particulier pour donner l’alerte. Vous avez planté quelques arbres – il faut le reconnaître –, en espérant sans doute qu’ils cacheraient la forêt d’une politique d’austérité qui se poursuit, alors même qu’elle nous a conduits au désastre actuel.
M. Adrien Quatennens.
En mars 2020, le Président de la République nous servait son fameux « la santé n’a pas de prix » : force est de constater qu’il n’y a pas de monde d’après, que vous avez continué sur votre lancée en fermant en 2020, au plus fort de la pandémie, 5 700 lits dans les hôpitaux. Au total, le quinquennat se soldera par la suppression de 14 000 lits, soit une contribution raisonnable aux 100 000 fermetures de lits de ces vingt dernières années.
Vous nous promettiez un ONDAM spectaculaire : il est programmé autour de 2,4 % par an, alors que l’évolution annuelle des dépenses de soins se situe naturellement autour de 4 %. Dans la branche autonomie, c’est à peine le quart des besoins minimaux estimés qui fait l’objet d’un financement.
Les quelques mesures annoncées ne peuvent que décevoir, surtout après l’abandon – que nous déplorons – du texte consacré au grand âge. 
(Mme Caroline Fiat applaudit.)
Nous ne pouvons supporter plus longtemps de voir le système de santé se dégrader, malgré l’abnégation remarquable de ses personnels. Non, la sécurité sociale ne représente pas uniquement un déficit à maîtriser pour satisfaire les exigences de la Commission européenne !
Dans la mesure où il s’agit du dernier PLFSS du quinquennat, il convient non seulement d’en dresser le bilan, mais aussi de dénoncer les perspectives austéritaires pour le prochain. Malgré une hausse apparente des moyens en raison d’une baisse des dépenses liées au covid-19, le système de santé reste à bout de souffle et la logique austéritaire se poursuit.
Les accords du Ségur sont très loin d’être suffisants pour compenser des décennies de casse organisée de l’hôpital public : les revalorisations de salaire accordées ne compensent même pas les dix ans du gel du point d’indice. On a annoncé 15 000 recrutements, mais il ne s’agit en réalité que de 7 500 créations de poste. La rémunération des infirmiers reste inférieure de 10 % par rapport à la moyenne européenne, de même que celle des soignants est encore à la dix-huitième place des pays de l’OCDE.
Vous annoncez 19 milliards d’euros d’investissements dans le cadre du Ségur de la santé, dont 3,2 milliards en 2022 mais, une fois encore, le diable se cache dans les détails : ces 19 milliards intègrent les 13 milliards déjà annoncés en novembre 2019. Le Ségur n’aura donc, en réalité, ajouté que 6 milliards. Surtout, cet investissement est prévu sur une durée de dix ans. À titre de comparaison, le plan hôpital de la période 2007-2012 et celui de la période 2012-2017 comportaient environ 10 milliards chacun, soit 20 milliards sur dix ans. Il y a donc, en réalité, une baisse par rapport aux engagements pris avant 2017. Ces 19 milliards incluent des projets de restructuration qui vont dans le sens de la casse de l’hôpital public, avec son lot de fermetures de lits. Le pays connaît une pénurie chronique de soignants : 100 000 postes seraient vacants dans les hôpitaux publics et privés, et 26 % des postes de praticiens hospitaliers ne sont pas pourvus.
Le Gouvernement prépare l’austérité des prochaines années. La progression de l’ONDAM, en particulier, est prévue, hors covid-19, en nette baisse, puisqu’elle passerait de 6,6 % à 3,8 % – soit une diminution de 42 % en 2022 –, puis à 2,4 % en 2023, du fait de la fin des mesures liées au Ségur.
À rebours de ce mouvement de casse du système de santé, l’avenir en commun que nous appelons de nos vœux vise au contraire à le reconstruire, à engager un plan pluriannuel de recrutements de médecins, d’infirmiers, d’aides-soignants, de personnels administratifs ; il vise à supprimer l’objectif national de dépenses de l’assurance maladie, à revaloriser les salaires et à améliorer les conditions de travail de l’ensemble des personnels, à combler les déserts médicaux et à en finir avec les suppressions de lits qui se sont poursuivies au cœur de la crise sanitaire. 
(Applaudissements sur les bancs du groupe FI et quelques bancs du groupe GDR.)
 La parole est à Mme Annie Vidal.
M. le président.
 Nous examinons le dernier projet de loi de financement de la sécurité sociale de la législature, après une crise sanitaire d’une intensité inédite. La sécurité sociale a pris toute sa part dans la crise, en assumant pleinement son rôle d’amortisseur social, qui a protégé le pays à la fois de la déroute économique et de la catastrophe sociale. Les mesures prises étaient nécessaires et indispensables.
Mme Annie Vidal.
Cette situation explique que nous nous trouvions aujourd’hui face à une trajectoire budgétaire durablement affectée. Si, en 2021, le solde de la sécurité sociale affiche un déficit inférieur aux prévisions, grâce notamment à un moindre repli de la masse salariale du secteur privé, et si le déficit prévisionnel pour 2022 se situe à 21,6 milliards d’euros – en recul d’un tiers par rapport à l’année précédente –, un déficit durable, à hauteur de 15 milliards, affectera les comptes dans les années à venir.
Si la branche autonomie, que le présent PLFSS ancre davantage, connaît un léger déficit sur les deux premières années, les projections, à ce stade, font état d’un excédent prévisionnel à partir de 2024, ce qui lui permettra de tenir ses promesses : celles de répondre à des besoins personnels, d’engager la transformation du modèle et de garantir le pilotage du risque lié à la perte d’autonomie, à condition toutefois que les années à venir portent le fondement des textes législatifs nécessaires à cette politique et que l’engagement en faveur du soutien à l’autonomie que nous avons entamé se poursuive et s’amplifie.
Dans ce contexte, nous proposons un texte budgétaire responsable, qui tire les enseignements de la crise, poursuit nos engagements et défend des mesures répondant aux attentes du terrain. Je n’en citerai que quelques-unes pour illustrer ce projet de loi.
Nous poursuivons l’unification des réseaux de recouvrement de cotisations et de contributions sociales, axe structurant des actions menées depuis 2017, avec l’intégration de l’ancien régime social des indépendants, en transférant cette année à l’URSSAF le recouvrement des cotisations de la Caisse interprofessionnelle de prévoyance et d’assurance maladie, qui concerne les professionnels libéraux.
Nous instaurons également, pour supprimer les avances de trésorerie des ménages, la perception immédiate des aides sociales et fiscales dès 2022 pour les services à la personne, avec une extension en 2023 aux bénéficiaires de l’APA et de la PCH, puis, en 2024, pour les activités de garde d’enfant.
En vue d’améliorer la trésorerie des travailleurs indépendants, nous instituons le calcul en temps réel des cotisations et des contributions sociales et supprimons la majoration pour sous-estimation du revenu. Par ailleurs, nous ouvrons le droit au statut de conjoint collaborateur aux concubins et nous proposons le rachat de trimestres de retraite dans certaines conditions. Ce sont de nouveaux droits sociaux qui concernent majoritairement des femmes.
En outre, par voie d’amendement, le groupe La République en marche suggérera d’étendre certaines de ces mesures aux travailleurs non-salariés agricoles. S’agissant des non-salariés agricoles collaborateurs et aides familiaux, nous proposerons la même indemnité journalière forfaitaire de congé maternité ou paternité que celle prévue pour les chefs d’exploitation. Il s’agit d’une mesure d’équité sociale.
Nous défendrons également la suppression de la part salariale de la prime de feu accordée aux sapeurs-pompiers, amendement largement soutenu en commission sur tous les bancs. Ainsi, à travers nos deux dernières lois de financement de la sécurité sociale, ces derniers verront leur rémunération augmenter de 150 euros nets par mois.
Enfin, je me réjouis du soutien à l’autonomie clairement affirmé dans ce texte, notamment en faveur du maintien à domicile. Permettez-moi cependant, madame la ministre déléguée, de partager ici quelques inquiétudes auxquelles, je sais, vous êtes sensible, concernant les salariés des particuliers employeurs : ces 280 000 assistantes et assistants de vie, si présents avant, pendant et après la crise, dont nous avons tant besoin mais dont nous ne parlons pas. Je souhaite vivement que l’examen de ce texte permette de leur donner si ce n’est une existence législative immédiate, au moins l’engagement d’une prise en compte pour l’avenir. 
(Applaudissements sur quelques bancs des groupes LaREM et Dem.)
 La parole est à Mme Emmanuelle Ménard.
M. le président.
 Pas moins de 21,6 milliards : c’est le montant du déficit prévu de la sécurité sociale pour l’année 2022. Un déficit adopté sans broncher en Conseil des ministres le 7 octobre dernier et qui ne semble pas inquiéter le Gouvernement, puisqu’il s’est félicité en commission, par la voix du ministre des solidarités et de la santé, de présenter un budget de sortie de crise sanitaire. Vous affichez ce déficit comme une bonne nouvelle, dans la mesure où il baisse par rapport à ceux de 2021 et de 2020. Mais nous aimerions savoir comment vous comptez le financer.
Mme Emmanuelle Ménard.
En seulement trois exercices budgétaires, la dette sociale progresse, en effet, de près de 100 milliards d’euros ! Si certaines dépenses directement liées à la crise sanitaire devraient logiquement refluer en 2022 – principalement celles concernant les vaccins et les tests –, nous sommes en droit de nous inquiéter de la hausse des dépenses ordinaires et de la dette structurelle, encore un peu plus creusée par le Ségur.
Certes, l’exercice est difficile : comment conjuguer, à quelques mois de l’élection présidentielle, les gages à donner aux acteurs de la santé, sans pour autant tomber dans un clientélisme électoral trop voyant ?
Quel enseignement tirer de cet exercice de fildefériste ? En premier lieu, que les réformes structurelles, censées changer le fond de notre système de santé, n’y sont pas. Pourtant, après avoir été éprouvés par plus dix-huit mois de crise sanitaire, trois confinements et un système sanitaire à bout de souffle, les Français étaient en droit d’en attendre un peu plus. Et ce petit plus, ce n’est pas seulement une revalorisation des salaires même si, pour les sages-femmes notamment, le geste était nécessaire en attendant de réviser de manière urgente le statut de leur profession, ainsi que je le propose dans l’un de mes amendements.
Alors, où sont les mesures audacieuses et structurelles nécessaires pour réformer en profondeur le système de santé et le rendre à même de résister à de nouvelles épidémies ou à d’autres phénomènes sanitaires encore inconnus ? Faut-il rappeler qu’en 2020, en pleine période de covid-19, 5 700 lits d’hôpital ont été supprimés, alors qu’au même moment on nous disait qu’il fallait en ouvrir 12 000 supplémentaires en réanimation pour faire face à la crise. Selon la DREES, vingt-cinq établissements publics et privés ont fermé l’an dernier, sous l’effet des réorganisations et des restructurations.
Mais ce n’est pas tout : le phénomène de pénurie de soignants atteint une dimension cataclysmique dans certains hôpitaux. Entre ras-le-bol et épuisement des équipes, cette lame de fond affecte de plein fouet infirmiers et aides-soignants, cœur battant de notre système sanitaire. Je ne parle même pas des déserts médicaux pour lesquels nous n’avons toujours pas trouvé de solution. Je ne résiste pas à l’envie de vous rappeler la réponse de la ministre de la santé lorsque, en 2017 déjà, je demandais la suppression du numerus clausus pour pallier le manque de médecins en France : « Madame Ménard, vous dites des bêtises ! » Deux ans plus tard, vous vous rendiez à l’évidence et engagiez enfin cette réforme qui nécessitera malheureusement dix ans avant de produire ses premiers effets.
Comment ne pas regretter également l’aveuglement du Gouvernement – votre aveuglement – face à la question de la fraude sociale. La sonnette d’alarme a déjà été tirée, que ce soit grâce aux travaux du magistrat Charles Prats, de la sénatrice Nathalie Goulet ou, à l’Assemblée nationale, du député Pascal Brindeau. J’ai déposé des amendements qui pourraient entraîner des économies, visant à proposer des mesures concrètes et à mettre un coup d’arrêt à cette fraude massive : la balle est dans votre camp !
Alors que votre Gouvernement a annoncé – il était temps ! – un plan national pour le développement des soins palliatifs et l’accompagnement de la fin de vie, d’un montant de 171 millions d’euros…,
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 …seulement 5 millions seront engagés en 2021. Il s’agit pourtant d’une question délicate mais impérieuse, qui nécessitait une réponse engagée et immédiate. Il est regrettable de devoir encore attendre : c’était pourtant le moment ou jamais !
Mme Emmanuelle Ménard.
Quant à la cinquième branche de la sécurité sociale, la branche autonomie, nous ne savons pas comment elle sera financée : elle est même déjà déficitaire semble-t-il. En outre, vous avez renoncé au projet de loi grand âge et autonomie. Il faudra probablement attendre, une fois de plus, pour s’attaquer à ce sujet brûlant, l’élection du prochain Président de la République.
Bref, vous nous présentez un budget de fin de mandat, de camouflage. Vous ne faites d’ailleurs aucun cas des propositions de l’opposition. Les chiffres parlent d’eux-mêmes : environ 60 % de nos amendements ont été déclarés irrecevables ! Encore un rendez-vous budgétaire raté. Pourtant, pouvons-nous nous le permettre ?
 La parole est à M. François Ruffin.
M. le président.
 Mon discours était écrit : j’allais vous parler avec tendresse et émotion, en humaniste féministe, d’Annie, Sylvie, Fatima, Martine et Isabelle, auxiliaires de vie en Picardie, en Normandie et à Paris.
M. François Ruffin.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 J’allais vous parler de leur amour du métier, de leur fierté d’être, pour les personnes âgées, un rayon de soleil, un lien avec la vie jusque dans les derniers instants. J’allais vous parler, aussi, de leur frustration de parfois mal faire leur métier, de leur sentiment de maltraiter, l’œil rivé au chronomètre. Je pense à ce pépé qu’Annie nourrissait à la cuillère, et qui voulait lui parler entre deux bouchées ; mais le temps pressait et Annie regardait sa montre, jusqu’à la fausse route qui a fait partir une gorgée dans les poumons plutôt que dans l’estomac : « Mais qu’est-ce que je fais, qu’est-ce que je fais ? », s’est demandé Annie.
M. François Ruffin.
J’allais vous parler des horaires à rallonge de ces auxiliaires de vie, depuis tôt le matin, pour ouvrir les volets de Daniel, le sortir du lit, le laver et lui servir le petit-déjeuner, jusqu’à tard le soir, pour revenir chez le même Daniel, fermer ses volets et le mettre au lit. J’allais vous parler de faux temps partiels, mais de vrais salaires partiels : 682 euros en moyenne, d’après le ministère chargé du travail. Ces auxiliaires de vie sont des travailleuses pauvres : la plupart – presque toutes – sont sous le SMIC et sous le seuil de pauvreté.
J’allais vous parler de notre volonté, avec Bruno Bonnell et d’autres députés de tous bords, de les faire accéder à une organisation en tournée, comme le pratiquent les aides-soignantes à domicile, avec une équipe le matin, de 7 heures à 14 heures, une équipe l’après-midi, de 14 heures à 21 heures, et, si nécessaire, une équipe de nuit. Ainsi, elles passeraient de faux temps partiels – mais avec des vrais salaires partiels – à des temps pleins avec salaires pleins, rémunérés au moins au salaire minimum.
J’allais vous parler, bien sûr, des déclarations d’Emmanuel Macron au cœur de la crise du covid : « Il faudra nous rappeler aussi que notre pays, aujourd’hui, tient tout entier sur des femmes et des hommes que nos économies reconnaissent et rémunèrent si mal. »
J’allais vous parler de l’enjeu politique : répondre à la crise du covid, bien sûr, récompenser celles et ceux qui ont tenu le pays debout, mais répondre aussi à la crise des gilets jaunes : qui trouvait-on, au féminin, sur les ronds-points ? Des assistantes maternelles, des agents d’entretien, des agents territoriaux spécialisés des écoles maternelles (ATSEM), mais aussi un très grand nombre d’auxiliaires de vie.
J’allais vous parler de l’enjeu démographique évident : des millions de baby-boomers deviennent des papy-boomers. Si vous voulez assurer le maintien à domicile des personnes âgées, comme vous le clamez, il faudra des centaines de milliers d’Annie, de Sylvie et de Martine, partout, dans nos villages et dans nos villes.
J’allais vous parler d’un projet de société : demain, d’où viendra le progrès ? Viendra-t-il encore de la technologie, des grandes infrastructures et du téléphone 5G connecté au frigo intelligent, qui prévient Carrefour Market quand il n’y a plus d’olives ? Le progrès ne passe-t-il pas, désormais, par la qualité des liens, des relations et des soins que nous consacrons à nos enfants, à nos malades et nos aînés ?
J’allais vous parler de tout cela, mais ce discours, je l’ai effacé quand j’ai vu que vous arriviez à cette tribune avec 240 millions d’euros et vos airs satisfaits.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 Deux cent quarante millions, dans ce projet de budget : comment osez-vous ?
M. François Ruffin.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 Comment osez-vous ? Vingt-huit euros par auxiliaire de vie et par mois, et 240 millions ! La semaine dernière, le Président de la République annonçait 30 milliards pour le plan France 2030 – 30 milliards pour le nucléaire, 30 milliards pour la robotique, 30 milliards pour les start-up, 30 milliards pour la technologie. Là, vous les trouvez, les milliards ! Tous les ans, vous trouvez des dizaines de milliards pour le CICE, l’ISF – l’impôt de solidarité sur la fortune – et la
M. François Ruffin.

 Il a raison !
M. Sébastien Jumel.
 Pour elles, c’en est fini de la grande loi sur l’autonomie, annoncée cinq fois, repoussée cinq fois, et désormais annulée jusqu’à la fin du mandat. Pour elles, vous faites juste du bricolage, du raccommodage.
M. François Ruffin.
 Mais oui !
M. Sébastien Jumel.
 Elle est pourtant là aussi, la France de 2030. « Les distinctions sociales ne peuvent être fondées que sur l’utilité commune », promettait Emmanuel Macron en plein confinement. Vu l’utilité des Annie, des Martine et des Sylvie, et vu notre inutilité à nous, ici, c’est vous, madame la ministre déléguée, et c’est nous, mesdames et messieurs les députés, qui devrions vivre avec 682 euros par mois.
M. François Ruffin.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 Alors, j’en suis convaincu, les choses changeraient vite : vous adopteriez immédiatement de grandes lois et lanceriez de grands plans de dizaines de milliards. Il en pleuvrait, des milliards, si c’était vous, madame la ministre déléguée, si c’était moi, ou si c’étaient nos collègues députés qui devaient vivre avec 682 euros par mois !
M. François Ruffin.
 La parole est à Mme Monique Iborra.
M. le président.
 Le PLFSS pour 2022 porte largement les stigmates de la crise sanitaire que nous avons traversée, et que nous subissons encore. Après la création, l’an dernier, d’une cinquième branche dédiée à l’autonomie, il amorce un changement de modèle de l’accompagnement des personnes âgées, attendu de longue date par les professionnels du secteur et par les élus, mais aussi, et surtout, par les citoyens – réforme sociétale s’il en est.
Mme Monique Iborra.
Le chapitre du PLFSS consacré à l’autonomie comporte des mesures phares destinées à prendre le virage domiciliaire, la France étant le pays européen le plus en retard en la matière. Il prévoit la restructuration des services d’aide à domicile et garantit leur meilleur financement partout sur le territoire. En instaurant un tarif socle pour les services d’aide et d’accompagnement – 22 euros par heure d’intervention – et une dotation qualité complémentaire de 3 euros, ce PLFSS acte enfin ce qui était réclamé par tous depuis des années – nous pouvons nous en réjouir.
La politique d’accompagnement des personnes âgées étant une compétence décentralisée des conseils départementaux, elle est marquée, pour diverses raisons, par de grandes inégalités territoriales, dont nous ne saurions nous satisfaire. Dans le PLFSS pour 2021 comme dans celui de 2022, l’État prend la responsabilité d’accompagner les départements, en leur accordant des financements importants, destinés à réduire les disparités de traitement entre les services à domicile et entre les personnes âgées elles-mêmes.
En ce qui concerne les EHPAD, le texte prévoit la création d’une nouvelle mission de centre de ressources territorial : il ne s’agit en aucun cas d’instaurer une quelconque hiérarchie entre les établissements et les services à domicile, bien au contraire ; l’EHPAD doit s’ouvrir, et les professionnels doivent travailler ensemble, pour le bien des personnes âgées. La crise sanitaire l’a démontré : seul le décloisonnement des acteurs sanitaires et médico-sociaux permettra de créer un véritable parcours de santé et de vie pour les personnes qui avancent en âge.
Au nom du groupe La République en marche, j’ai déposé plusieurs amendements en commission des affaires sociales, qui visent tous une plus grande égalité territoriale et une collaboration renforcée de l’ensemble des professionnels de la filière gériatrique, dans l’intérêt des personnes âgées et de leurs familles. En ce sens, je défendrai une expérimentation, qui permettra aux directeurs d’agence régionale de santé de créer, dans chaque département, une plateforme d’appui aux établissements et services médico-sociaux pour personnes âgées ainsi qu’aux professionnels de santé libéraux, afin de les aider à organiser un parcours de santé de qualité pour les personnes âgées.
Par ailleurs, nous soutiendrons collectivement un amendement relatif à la dotation qualité de 3 euros, financement complémentaire essentiel aux 22 euros du tarif plancher des services à domicile. Quant à ma collègue Mireille Robert, elle proposera de prolonger l’expérimentation consacrée au répit des aidants. Enfin, notre groupe soutiendra l’amendement qui prévoit l’expérimentation de la carte professionnelle pour les aides à domicile.
Le PLFSS est, certes, un texte budgétaire, mais il a le mérite d’introduire des mesures importantes et très attendues. Pour ma part, je regrette l’absence de mesures – et au-delà, d’une véritable politique – touchant à la prévention de la perte d’autonomie ; j’ai souhaité intégrer cette mission essentielle aux actions financées par la dotation qualité, sans succès pour le moment. Je ne doute pas que le retard considérable pris par la France en la matière sera rattrapé prochainement, car il constitue l’une des préoccupations majeures de nos concitoyens. 
(Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe Dem. – Mme Fadila Khattabi, présidente de la commission des affaires sociales, applaudit également.)
 La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
M. le président.
 Prochaine séance, cet après-midi, à quinze heures :
M. le président.
Suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022.
La séance est levée.
M. Olivier Dussopt, ministre délégué chargé des comptes publics
M. Boris Vallaud
Mme Agnès Firmin Le Bodo
M. Pierre Dharréville
M. Pierre Dharréville
M. Boris Vallaud
M. Jean-Pierre Door
Amendement n

M. Thomas Mesnier, rapporteur général de la commission des affaires sociales
Amendements n

Amendement n

M. Thibault Bazin
Mme Agnès Firmin Le Bodo
Mme Valérie Six
Mme Caroline Fiat
M. Philippe Vigier
M. Pierre Dharréville
Amendements n

M. Jean-Pierre Door
M. Sébastien Jumel
M. Philippe Vigier
M. Boris Vallaud
Amendements n

Amendement n

M. Jean-Pierre Door
Amendements n

Amendement n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Mme Isabelle Valentin
M. Boris Vallaud
M. Sébastien Jumel
Mme Annie Vidal
M. Olivier Dussopt, ministre délégué
Amendements n

Amendements n

Sous-amendement n

Amendement n

M. Michel Lauzzana, rapporteur pour avis de la commission des finances, de l’économie générale et du contrôle budgétaire
Sous-amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

 La séance est ouverte.
M. le président.
 L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022 (n
M. le président.

 La parole est à M. le ministre délégué chargé des comptes publics.
M. le président.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué chargé des comptes publics
Je veux cependant insister sur trois points évoqués par les différents intervenants. D’abord, nous avons fait le choix de présenter un PLFSS ne prévoyant aucune mesure d’économies structurelles. C’est là un choix délibéré : comme en témoigne également le PLF, nous estimons que l’heure est à la reprise, à la relance et à l’accompagnement de la sortie de crise,…
 Vous n’aviez pas le choix !
M. Pierre Dharréville.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
Par ailleurs, nous proposons au Parlement une trajectoire inédite d’évolution des dépenses de l’assurance maladie, puisque l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) a été fixé à 2,6 %, au-delà de notre engagement pluriannuel de 2,4 %. Ce pourcentage sera même revalorisé de 1,2 point, portant l’ONDAM à 3,8 %, afin de financer le deuxième train de mesures prévues dans le cadre du Ségur de la santé, notamment l’élargissement de son champ d’application aux établissements médico-sociaux ou à certaines dispositions relatives à la gestion des ressources humaines à l’hôpital.
À cela s’ajoutent 5 milliards d’euros de provisions pour faire face aux conséquences de la crise liée au covid. Certains ont exprimé des inquiétudes quant à ce montant, considérant qu’il était insuffisant. Sur ces 5 milliards d’euros, nous avons prévu d’en consacrer 3,3 milliards au financement du rappel vaccinal, notamment à la troisième dose, et 1,6 milliard au financement des tests PCR qui resteront pris en charge dans les conditions définies depuis le 15 octobre. Si, par malheur, nous devions connaître un ressaut épidémique, nous aurions la possibilité, comme nous l’avons fait ces deux dernières années, d’abonder le budget de la sécurité sociale afin de faire face à toute mauvaise nouvelle sur le front sanitaire – ce que nous ne souhaitons évidemment pas.
J’ai également entendu s’exprimer des inquiétudes quant à la capacité de la Caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES) à absorber les déficits des exercices en cours et sur le risque que le plafond d’autorisation de reprise de déficits soit atteint plus rapidement que prévu. J’estime que nous pouvons être rassurés à court terme, tout en restant vigilants à moyen terme, puisque les révisions macroéconomiques que j’évoquais semblent de nature à nous permettre de rester en deçà de ce plafond, ce qui constitue un élément rassurant quant à notre capacité à faire face à la situation actuelle. Le plafond d’emprunt de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS) sera ainsi abaissé de 95 milliards à 65 milliards d’euros, ce qui illustre l’amélioration de la situation, même si, je le répète, nous restons très attentifs afin de pouvoir faire face à toute éventuelle dégradation des conditions sanitaires – car rien n’est jamais acquis en la matière.
Trois remarques pour conclure. D’abord, certains orateurs ont soulevé la question de la lutte contre la fraude, à la fois aux dispositifs de droit commun et aux dispositifs exceptionnels. S’agissant des dispositifs exceptionnels, Élisabeth Borne et moi-même avons, depuis octobre 2020, réactivé les dispositions habituelles en matière de délai d’agrément et de validation des demandes d’activité partielle. Après avoir réduit ce délai à soixante-douze heures au tout début de la crise liée au covid, en mars 2020, nous sommes revenus à la norme de quinze jours, car c’est le contrôle 

Pour ce qui est de la lutte contre la fraude aux dispositifs de droit commun, je saisis l’occasion qui m’est faite pour saluer l’implication des agents des caisses de sécurité sociale, qui consacrent beaucoup d’énergie – près de 4 000 équivalents temps plein – à la lutte contre la fraude aux prestations, mais surtout aux cotisations. La soustraction de cotisations et de recettes dues à la sécurité sociale est en effet de plus grande ampleur et entraîne des conséquences financières plus lourdes que la fraude aux prestations en tant que telle. Il est toujours utile de le rappeler.
Le deuxième point porte sur l’intérim médical. Le ministre des solidarités et de la santé et le chef du Gouvernement auront l’occasion, dans les prochains jours, d’expliquer comment ils comptent donner suite aux annonces faites par le Premier ministre ici même lors de la séance de questions au Gouvernement du 12 octobre, notamment pour prendre en considération les territoires les plus en difficulté. Je tiens également à souligner combien les dispositions de la loi visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification, adoptée à l’initiative de Mme Rist, fortement attendues, sont utiles et contribueront à un fonctionnement plus sain de l’hôpital.
Enfin, certains orateurs de l’opposition considèrent que le compte n’y est pas. C’est évidemment la diversité des opinions qui s’exprime, comme il se doit en démocratie. Vous avez formulé vos réserves de diverses manières. J’avoue que je préfère toujours m’entendre dire que mon action est insuffisante plutôt qu’elle est inexistante. Nous parlons de mesures de lutte contre la dépendance et de préservation de l’autonomie qui représentent plusieurs centaines de millions d’euros, de mesures salariales et de revalorisation qui atteignent plusieurs milliards d’euros et d’une augmentation très rapide des ressources affectés aux hôpitaux. Je précise que l’ONDAM de 3,8 % s’applique à une base déjà revalorisée de plus de 10 milliards d’euros en 2021, au titre de l’application des premiers accords du Ségur. Ce pourcentage d’augmentation représente donc un volume encore plus important que les années précédentes, puisqu’il porte sur un socle plus large.
Pour le reste, notamment pour ce qui est des interventions relatives aux questions d’organisation et de qualité des soins ou aux dispositifs médicaux et paramédicaux, vous comprendrez que je laisse mes collègues du ministère des solidarités et de la santé s’exprimer sur les amendements et les articles concernés lorsque nous aurons achevé la discussion sur les articles portant recettes ou cotisations. 
(Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM et sur plusieurs bancs du groupe Dem.)
 J’appelle maintenant les articles du projet de loi dans le texte du Gouvernement, en commençant par les dispositions relatives à l’exercice 2020.
M. le président.
 La parole est à M. Boris Vallaud.
M. le président.
 Je profite de cette occasion pour interroger l’exécutif. Le ministre des solidarités et de la santé avait remarqué fort justement, à l’occasion de son discours de clôture du Ségur de la santé, qu’il importait de faire de l’ONDAM un outil de pilotage des politiques de santé, et pas seulement de gestion des finances publiques.
M. Boris Vallaud.
Or l’examen de l’annexe B du PLFSS montre que l’ONDAM s’établira à 2,4 % en 2023, puis à 2,3 % en 2024 et en 2025, soit une trajectoire conforme à celle qui s’appliquait avant la crise liée à la covid, ce qui laisse à penser que l’ONDAM est à nouveau utilisé comme un outil de gestion des finances publiques et non pour piloter la politique de santé. Si je fais cette remarque, c’est que l’annexe 7 du PLFSS relative à l’ONDAM contient beaucoup de données, mais, malheureusement, aucune réponse à des questions pourtant simples, que je souhaite donc poser afin d’éclairer véritablement la décision de la représentation nationale.
Comment le volume des soins dont nos concitoyens bénéficieront évoluera-t-il, en ville comme à l’hôpital ? Cette évolution sera-t-elle cohérente avec l’augmentation démographique, le vieillissement de la population et les progrès thérapeutiques ? Comment les effectifs soignants qui dispenseront ces soins évolueront-ils, en ville et à l’hôpital ? Prévoyez-vous des augmentations de productivité ou envisagez-vous de réduire l’intensité du travail des soignants ? Comment les rémunérations de ces derniers évolueront-elles ? Cette évolution sera-t-elle cohérente avec celle que connaîtra la population générale ?
À toutes ces questions, je n’ai trouvé aucune réponse dans l’annexe 7 consacrée à l’ONDAM – ONDAM dont je plaide depuis maintenant plusieurs années pour qu’il fasse l’objet d’une réforme qui donne à la représentation nationale une visibilité sur ses travaux.
De la même manière, l’article 57 de la loi de financement de la sécurité sociale que nous avons adoptée l’année dernière a ouvert la possibilité aux établissements qui en font la demande de bénéficier d’une dotation socle se substituant au financement par la tarification à l’activité (T2A). Or les décrets d’application n’ont pas paru. Pour quelles raisons ? Par ailleurs, si vous disposez du recul nécessaire pour répondre, combien d’établissements opteront, selon vous, pour la dotation socle ?
 Veuillez conclure, monsieur le député.
M. le président.
 Je poserai d’autres questions ultérieurement.
M. Boris Vallaud.
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo.
M. le président.
 À ce stade, ma question concerne les provisions passées au titre des dépenses de lutte contre la crise sanitaire. On parle beaucoup de vaccinations, de masques et de tests. Les coûts des traitements qui seront disponibles au premier semestre sont-ils provisionnés dans le budget pour l’année 2022 ? Je ne crois pas que le texte le prévoie, alors que ces traitements risquent de coûter assez cher.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 Pour prolonger l’interrogation soulevée par Agnès Firmin Le Bodo, vous ne mentionnez, dans les provisions de dépenses exceptionnelles liées au prolongement de la crise, que deux éléments : les vaccins et les tests. La question des traitements se pose, mais aussi, plus largement, celle d’un renforcement de la promotion de la santé et de la prévention. Je sais que des actions en ce sens sont prévues dans la mission 
M. Pierre Dharréville.

Par ailleurs, pour rebondir sur l’intervention de Boris Vallaud concernant la trajectoire de l’ONDAM, nous avons bien noté un léger desserrement de la logique de compression que vous aviez engagée depuis 2017, mais les accords du Ségur, que vous avez intégrés dans vos calculs pour vous prévaloir d’une augmentation de l’ONDAM, ne permettent même pas, en réalité, de compenser les économies réalisées depuis des années sur le dos des soignants grâce au gel du point d’indice ou à d’autres mesures.
M. Cyrille Isaac-Sibille,
 rapporteur de la commission des affaires sociales
 Chacun constate que les économies structurelles demandées à l’hôpital ont causé des dégâts considérables. La véritable question est de savoir dans quelle trajectoire nous nous inscrivons. De ce point de vue, la situation n’est pas très rassurante.
M. Pierre Dharréville.
 La parole est à M. le ministre délégué.
M. le président.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
D’abord, je rappelle que l’engagement pluriannuel pris par l’exécutif porte sur un ONDAM de 2,4 %. Nous l’avons systématiquement respecté, et même légèrement excédé, puisque l’ONDAM s’établissait jusqu’à présent à 2,45 %. Il atteindra 2,6 % en 2022, niveau auquel il convient d’ajouter 1,2 point au titre des mesures prises dans le cadre du Ségur. La trajectoire que nous avons adoptée nous permet de respecter notre objectif pluriannuel de 2,4 %, y compris en tenant compte des exercices durant lesquels l’ONDAM sera ramené à 2,3 %, comme vous l’avez indiqué.
J’ai par ailleurs insisté sur le fait que l’augmentation de l’ONDAM portait sur un socle plus large. Vous pouvez juger que les mesures du Ségur sont insuffisantes pour compenser les économies passées, monsieur Dharréville – même si je ne partage pas forcément ce sentiment –, mais elles ont tout de même permis un fort élargissement de la base sur laquelle s’appliquent les revalorisations. Ces dernières atteignent en outre, comme vous l’avez vous-même reconnu, un niveau élevé : un ONDAM de 3,8 % représente un réel desserrement des dépenses, surtout après l’évolution observée l’année dernière.
Notre objectif consiste à conserver une trajectoire supérieure à 2,4 % jusqu’à la fin de l’horizon que nous nous sommes fixé dans le cadre du programme de stabilité – puisque c’est l’engagement pluriannuel que nous avons pris – et, dans ce cadre, à tenir nos engagements concernant à la fois l’ONDAM hospitalier et les industries de santé. Les modalités de mise en œuvre de tous les engagements pris lors du Conseil stratégique des industries de santé (CSIS) figurent d’ailleurs dans l’annexe relative à l’ONDAM.
S’agissant des 5 milliards d’euros de provision, je rappelle simplement que si, par malheur – car ce serait vraiment une terrible nouvelle –, nous faisions face à une reprise de l’épidémie, nous aurions toujours la possibilité d’abonder le budget de la sécurité sociale en conséquence, comme les deux années que nous venons de vivre l’ont démontré.
Dans le cadre du budget de Santé publique France pour 2021, nous avons provisionné de quoi acheter par anticipation, et pour le début de l’année 2022, l’équivalent de 50 000 traitements antiviraux. Santé publique France dispose ainsi d’une marge de manœuvre en la matière, au-delà des autres types de prise en charge de patients dans les services hospitaliers.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 Vous comprendrez qu’on ne puisse apporter nos suffrages aux comptes qui nous sont présentés. Nous n’avions pas approuvé leur logique ni leur structure lors du dernier PLFSS et, à présent que nous sommes arrivés à la fin de l’exercice, nous constatons les dégâts qu’ils ont causés.
M. Pierre Dharréville.
J’en profite pour vous remercier, monsieur le ministre délégué, de ne pas avoir réitéré, lors de votre intervention en début de séance tout à l’heure, l’appel à engager une mauvaise réforme des retraites que vous aviez lancé à la tribune ce matin. Cela m’est apparu comme une marque de lucidité de votre part, une volonté de reconnaître que ce projet était une erreur. 
(Sourires.)
 Très bien ! C’est un acte de contrition !
M. Sébastien Jumel.
 La parole est à M. Boris Vallaud.
M. le président.
 Je remercie M. le ministre délégué pour les premiers éléments de réponse qu’il nous a apportés. Cependant j’évoquais la possibilité d’envisager l’ONDAM comme un outil de pilotage des politiques de santé. Je l’ai fait en posant des questions assez précises à propos de l’évolution de l’offre de soins en ville et à l’hôpital, de l’augmentation de la charge de travail de chaque soignant, des perspectives d’évolution des personnels soignants ou encore de leur rémunération. Des réponses à ces questions permettraient d’éclairer la représentation nationale. On peut en effet considérer que l’ONDAM n’est pas seulement un outil de finances publiques mais aussi un outil de politique de santé, comme le souhaite d’ailleurs le ministre des solidarités et de la santé lui-même.
M. Boris Vallaud.
Vous avez également évoqué les engagements pris par le Président de la république lors du dernier Conseil stratégique des industries de santé, par exemple une hausse moyenne des dépenses liées aux médicaments de 2,4 % par an entre 2022 et 2024. Je conçois que les industriels puissent s’en satisfaire mais je me demande si cette évolution, très inhabituelle – puisque les prix du médicament augmentaient généralement moins vite que l’ONDAM global –, promise par M. Macron, ne se fera pas aux dépens de l’ensemble des dépenses d’assurance maladie. En outre, nous ne savons pas qui, de la médecine de ville ou des établissements de santé, en pâtira.
 Je mets aux voix l’ensemble de la première partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022.
M. le président.
 Nous abordons maintenant la deuxième partie du projet de loi, concernant les dispositions relatives à l’année 2021.
M. le président.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Cet article est intéressant en ce qu’il nous donne l’occasion de remercier chaleureusement – tous les députés ici présents seront d’accord avec moi – tous les personnels médicaux et non médicaux qui ont participé à la campagne de vaccination, qu’il s’agisse des infirmières et des médecins, libéraux ou retraités, des fonctionnaires ou encore des internes en médecine.
M. Jean-Pierre Door.
 Et les bénévoles ! Les agents des collectivités locales !
M. Sébastien Jumel.
 Les pharmaciens ! Les vétérinaires !
M. Boris Vallaud.
 Tous se sont livrés à une course contre la montre pour nous permettre de vacciner la plus grande partie de la population 
M. Jean-Pierre Door.
(Applaudissements sur divers bancs.)
Je souhaite également saluer les maires. Nombre d’entre eux ont contribué à ces opérations en mettant à disposition des locaux et leurs personnels municipaux, y compris, parfois, alors qu’ils n’avaient pas obtenu la totalité des financements nécessaires. Eux aussi ont fait des efforts. C’est le moment de les remercier, et l’article 3 nous en donne la possibilité.
 La parole est à M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général de la commission des affaires sociales
 L’amendement n
M. le président.

 L’amendement n
M. le président.

 La parole est à M. le ministre délégué, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
Dans cette perspective, cet amendement vise premièrement à repousser, du 31 décembre 2021 au 31 décembre 2022, l’échéance de remboursement du trop-perçu pour les professionnels de santé ayant bénéficié, grâce au dispositif d’indemnisation, d’une avance supérieure au montant de l’aide auquel ils étaient éligibles, afin de permettre un étalement suffisant de ces paiements.
Deuxièmement, il vise à étendre le dispositif spécifique d’indemnisation, en ciblant notamment les professionnels situés en zone de montagne, particulièrement touchés du fait de la non-réouverture des remontées mécaniques pendant la saison hivernale 2020-2021, pour leur garantir la capacité de faire face à leurs charges fixes professionnelles.
Le Gouvernement souhaite enfin, par cet amendement, mettre en place un nouveau dispositif d’accompagnement économique des médecins conventionnés, affectés par les déprogrammations à répétition pendant le second semestre 2021.
 La parole est à M. le rapporteur général.
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 La parole est à M. Thibault Bazin.
M. le président.
 L’article 4 prévoit d’abaisser le taux de la première tranche de la taxe sur la vente en gros des spécialités pharmaceutiques qui pèse sur les grossistes répartiteurs, une question qui avait fait l’objet de longues discussions lors de l’examen des précédents PLFSS.
M. Thibault Bazin.
Cette mesure est, assurément, attendue par une profession qui connaît depuis quelques années une crise économique alarmante en raison d’une rémunération règlementée qui ne tient plus compte des coûts de distribution et d’une pression fiscale disproportionnée. Dès lors, les pertes s’accumulent et augmentent chaque année – 23 millions en 2017, 46 millions en 2018, 65 millions en 2019 – et les projections sont inquiétantes puisque l’on prévoit 85 millions de pertes en 2021 et 110 millions en 2022.
Depuis le début de la législature, nous alertons chaque année le Gouvernement sur la nécessité d’engager des négociations avec le secteur. Nous nous réjouissons que celles-ci aient débuté et que des engagements aient été pris, par exemple, outre l’abaissement de la taxe, la création d’un forfait pour les produits froids et le relèvement du plafond pour les produits chers.
Ces négociations doivent se concrétiser et perdurer si l’on veut assurer la survie de ce secteur, dont dépend l’approvisionnement de l’ensemble des pharmacies françaises en médicaments et en produits de santé – donc toute la chaîne du médicament dans notre pays.
En outre, les répartiteurs pharmaceutiques ont dû se mobiliser de façon exceptionnelle pour faire face à la crise sanitaire, notamment en fournissant les masques, les tests antigéniques et les vaccins. Nous pouvons, eux aussi, les saluer. Il convient en effet de garantir le maintien de ce savoir-faire reconnu et éprouvé et d’assurer un maillage territorial fin pour que l’ensemble des pharmacies du pays soient approvisionnées.
L’article 4 représente un pas bienvenu mais il convient de le prolonger par une réforme structurelle de la fiscalité imposée au secteur.
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo.
M. le président.
 Je me réjouis que cet article apparaisse dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022. Sur la forme, tout d’abord, il apparaît que le dépôt, année après année, de certains amendements finit par payer, lorsque les dispositions qu’ils proposaient se voient finalement reprises dans un projet de loi. Cela montre l’utilité du droit d’amendement et l’intérêt pour les députés de mettre certains sujets en valeur.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 Ce n’est pas l’avis du Président de la République !
M. Pierre Dharréville.
 Sur le fond, la présence de cet article me satisfait pour plusieurs raisons. Tout d’abord, les grossistes répartiteurs représentent un maillon essentiel de la chaîne du médicament, comme vient de le rappeler mon collègue Thibault Bazin. Ensuite, leur engagement pendant la crise sanitaire doit être reconnu : dans des conditions parfois difficiles, ils ont fourni des masques et des vaccins à nos concitoyens. Je veux au passage réparer un petit oubli en signalant à M. Door que les pharmaciens aussi vaccinent.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
S’agissant des produits froids, le ministre s’est engagé à instaurer un forfait mais nous aimerions savoir quand celui-ci sera créé : en janvier, en avril, en juillet 2022 ?
Par ailleurs, ne serait-il pas souhaitable de prévoir une clause de revoyure – j’avais d’ailleurs déposé un amendement en ce sens mais il avait été jugé irrecevable ? Les mesures proposées sont certes fortes et intéressantes mais le Gouvernement a-t-il prévu un point d’étape avec les grossistes répartiteurs pour examiner l’évolution de leur situation ?
J’évoquerai enfin l’amendement après l’article 16, n

short liners
 La parole est à Mme Valérie Six.
M. le président.
 L’article 4 octroie un allègement de la taxe sur la vente en gros des spécialités pharmaceutiques. Compte tenu du déficit structurel que connaît le secteur de la répartition pharmaceutique depuis une décennie et du rôle joué par celui-ci durant la crise sanitaire, une telle décision est salutaire.
Mme Valérie Six.
Elle n’est toutefois pas suffisante, comme l’ont noté mes collègues. En effet, il était prévu que soit publié un arrêté fixant une rémunération forfaitaire destinée au secteur de la répartition pour chaque boîte vendue nécessitant le respect de la chaîne du froid. Combinée aux dispositions de l’article, cette mesure permettrait de dégager une marge de manœuvre suffisante pour que le secteur sorte la tête de l’eau.
Rappelons le rôle indispensable de la répartition dans la chaîne du médicament. Il a été révélé avec force lors de la crise sanitaire, les répartiteurs s’étant retrouvés en première ligne au moment de la distribution des masques, des vaccins et des autres produits nécessaires à la lutte contre la covid-19. L’État a pu se reposer sur leur expertise pour mener à bien les politiques de santé publique. Par conséquent, il nous appartient de soutenir ce secteur en grande difficulté pour qu’il puisse se restructurer.
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
M. le président.
 D’après l’étude d’impact, la mesure prévue par cet article rapportera 5 millions d’euros aux laboratoires pharmaceutiques et 30 millions aux grossistes, et fera donc perdre 35 millions à la Sécurité sociale.
Mme Caroline Fiat.
Dès lors, je m’interroge : pourquoi ne pas avoir décidé de baisser la taxe uniquement pour les grossistes et pas pour les laboratoires pharmaceutiques ? Que les grossistes enregistrent des résultats d’exploitation négatifs, j’en conviens. Mais les laboratoires pharmaceutiques, eux, ne me semblent pas particulièrement en difficulté.
Après tous les cadeaux fiscaux que vous avez faits à l’industrie pharmaceutique sans exiger aucune contrepartie, un petit chèque de 5 millions d’euros aurait presque pu passer inaperçu… si nous n’avions pas fait nos devoirs en consultant l’étude d’impact.
 La parole est à M. Philippe Vigier.
M. le président.
 Comme mes collègues, je me réjouis de la modification de la taxe sur la vente en gros des spécialités pharmaceutiques. Chacun est bien conscient du rôle majeur joué par le secteur pendant la pandémie. Entre le médecin, qui est prescripteur, et le patient dans l’officine, il faut un intermédiaire dont la mission exige du professionnalisme, de la compétence – il ne s’agit pas de se tromper de spécialité ! – et la possibilité de se reposer sur un réseau. En la matière, un maillage territorial est en effet nécessaire.
M. Philippe Vigier.
Depuis quelques années, la situation des grossistes répartiteurs s’est fragilisée, pas uniquement en raison des ruptures d’approvisionnement évoquées ce matin par Mme Fiat – malheureusement, les laboratoires ont en effet souvent recours à l’externalisation à l’étranger pour la fabrication des médicaments –, mais aussi parce que, parfois, ils ne disposent pas des stocks nécessaires, comme l’a rappelé Mme Firmin Le Bodo tout à l’heure.
La situation des grossistes répartiteurs représente donc un véritable enjeu en matière d’aménagement du territoire et d’accès aux soins. Puisque l’on parle souvent de justice et d’égalité, voilà une question concrète sur laquelle il faudrait travailler. Monsieur le ministre délégué, j’imagine que cet article marque une première étape et que nous irons peut-être plus loin. Au bout d’un an, il conviendra de voir où en sont les grossistes et si le maillage est toujours aussi dense. S’il l’est, un effort supplémentaire sera nécessaire si l’on veut que ce modèle français assez unique puisse perdurer.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 Il faut en effet se pencher sur la situation des grossistes répartiteurs, qui jouent un rôle décisif dans l’acheminement des médicaments jusqu’aux patients, mais nous nous demandons si les dispositifs proposés sont bien ajustés. Aident-ils vraiment ceux qui en ont besoin ? Ne profitent-ils pas à ceux qui non seulement n’en ont pas besoin, mais ont, de plus, certains comportements que nous dénonçons.
M. Pierre Dharréville.
Permettez-moi de citer un extrait du rapport d’information déposé cette année par notre commission des affaires sociales en conclusion des travaux de la mission d’information sur les médicaments : « Attirés par la rentabilité du marché du médicament, les
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 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à Mme Martine Wonner, pour soutenir l’amendement n

 Plusieurs collègues se satisfont, pour diverses raisons, de l’allégement de la taxe sur la vente en gros des spécialités pharmaceutiques. Il est vrai que cette mesure est défendue depuis longtemps et qu’il a fallu plusieurs années de combat des députés pour qu’elle passe, Mme Firmin Le Bodo le rappelait. Je pense cependant que ce dont nous nous serions réjouis hier est aujourd’hui presque indécent.
Mme Martine Wonner.
 Oh là là !
M. Philippe Vigier.
 La mesure arrive au pire moment possible.
Mme Martine Wonner.
Les laboratoires pourraient sans doute contribuer davantage à l’aide apportée aux grossistes répartiteurs car ces derniers font ce qu’il faut pour que les médicaments arrivent partout, sur tout le territoire, dans toutes les pharmacies. Ils sont absolument indispensables, et ils sont indiscutablement en difficulté. J’ajoute que nous savons que des ruptures d’approvisionnement de certains médicaments se produisent régulièrement. Cela dit, on aurait peut-être pu envoyer un autre signal ou choisir un autre moment.
Alors que la crise sanitaire n’est pas terminée et que tout le secteur, en particulier la sécurité sociale, a besoin de toutes ses ressources financières, cette mesure vient fort mal à propos. On ne devrait pas toucher au niveau de la taxe.
 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il vise également à supprimer l’article 4. On peut entendre que les grossistes répartiteurs ont besoin que leurs marges progressent et que le secteur doit être soutenu, mais on peut légitimement s’interroger sur une mesure qui coûtera 35 millions d’euros à la sécurité sociale quand on connaît le déficit actuel que connaît cette dernière.
M. Joël Aviragnet.
Si on souhaite venir en aide à un secteur particulier, il faut faire appel au budget de l’État et non à celui de la sécurité sociale. Elle n’est pas une boîte à subventions.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
Pour répondre aux arguments relatifs à la non-compensation, je rappelle que la mesure que nous proposons met fin au financement insuffisant des grossistes répartiteurs par l’assurance maladie.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
Madame Firmin Le Bodo, l’arrêté relatif aux produits froids sera pris et entrera en vigueur le 1

Monsieur Dharréville, lorsque nous l’examinerons ultérieurement, le Gouvernement donnera un avis favorable à l’amendement de Mme Dufeu qui vise à mieux sanctionner les acteurs qui ne respectent pas leurs obligations. Cela correspond à vos souhaits concernant les 
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Madame Fiat, la partie minoritaire de la mesure qui bénéficiera aux laboratoires ne les concernera pas en tant que fabricants de médicaments mais uniquement dans le cas où ils participent directement à la distribution et à la répartition des produits. Les nouvelles modalités de financement concernent en effet le secteur dans son ensemble.
 La parole est à M. Thibault Bazin.
M. le président.
 Je comprends l’inquiétude exprimée au sujet des
M. Thibault Bazin.
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Les grossistes répartiteurs sont essentiels car ils permettent le fonctionnement du système dans l’ensemble du territoire, que les officines se trouvent en milieu urbain ou rural, et quelles que soient les quantités livrées. Ce système est le garant de la liberté de prescription des médecins. Le secteur a donc des obligations de service public : les grossistes répartiteurs doivent disposer de plus de 25 000 références qu’il faut pouvoir livrer en vingt-quatre heures au plus à partir de 190 sites.
Ces obligations créent des charges pour les opérateurs alors que le niveau de la taxation ne leur permet pas d’équilibrer leurs comptes. Tout le système de la chaîne du médicament – en particulier celle qui fournit les territoires les plus reculés – est donc menacé.
Il ne faut pas confondre les grossistes répartiteurs et l’industrie pharmaceutique. Les uns et les autres n’ont pas les mêmes modes de rémunération, et ils ne sont pas soumis aux mêmes obligations. Les grossistes répartiteurs ont vraiment besoin qu’on réduise le niveau de la taxe sur la vente en gros des spécialités pharmaceutiques.
J’en viens aux
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Nous devons absolument soutenir les grossistes répartiteurs pour faire en sorte que les missions de service public soient toujours accomplies, et nous devons en parallèle combattre les abus des 
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 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo.
M. le président.
 Madame Wonner, les 15 000 salariés des grossistes répartiteurs apprécieront que vous ayez prononcé le mot « indécent ». Nous donnons l’alerte depuis des années concernant ces entreprises en très grande difficulté qui ont été au feu durant la crise pour distribuer les masques. Monsieur Aviragnet, combien aurait coûté à l’État la distribution par d’autres acteurs des masques et des vaccins ?
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 Je n’ai jamais parlé de cela !
M. Joël Aviragnet.
 Bien plus, en tout cas, que dans le cadre de la mission de service public des grossistes répartiteurs !
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
En l’espèce, il s’agit seulement de leur permettre d’équilibrer des comptes, compte tenu du coût que représente la mission de service public dont ils ont la charge. Nous en avons besoin et les territoires ruraux aussi : les premières pharmacies qui ne seraient plus livrées si les grossistes répartiteurs devaient faire des choix seraient celles installées en milieu rural, qu’il faut pourtant absolument maintenir. C’est une nécessité impérieuse.
 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
 Monsieur Dharréville, vous souhaitez prendre la parole sur cet amendement de précision : je vous en prie.
M. le président.
 Je voulais justement demander des précisions au Gouvernement. M. le ministre délégué nous a expliqué que le bénéfice pour les laboratoires de la mesure prévue à l’article 4 correspondait à leur activité de distribution et de répartition. Le décret, que nous avions souhaité, relatif à la transparence en matière de médicaments, obligerait cependant les laboratoires pharmaceutiques à rendre public le montant des aides qu’ils reçoivent, mais le champ du texte est très étroit : concerne-t-il l’aide perçue grâce à l’article 4 ? Quoi qu’il en soit, je vous incite à demander toute la transparence possible aux laboratoires.
M. Pierre Dharréville.
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
M. le président.
 Je souhaite préciser les propos de mon collègue sur l’amendement de précision. 
Mme Caroline Fiat.
(Sourires.)
Monsieur le ministre délégué, vous avez précisé que les laboratoires ne percevraient qu’une partie minoritaire de l’aide apportée. Cela représente tout de même 5 millions d’euros. Certes, sur 35 millions, c’est minoritaire, mais cela reste une grosse somme. Je pense que les grossistes répartiteurs préféreraient qu’elle entre dans leurs comptes plutôt que dans ceux des laboratoires. On l’a vu pendant la crise : ce sont eux qui ont fait le boulot.
Par ailleurs, le décret sur la transparence dont nous parlons ne correspond pas du tout à ce que nous avions voté. Nous en reparlerons.
Les laboratoires ont-ils réellement besoin d’un cadeau de 5 millions d’euros, surtout quand on connaît leur situation ? Nous ne contestons pas la part attribuée aux grossistes répartiteurs, qui en ont vraiment besoin, mais il n’en est pas de même des laboratoires qui reçoivent encore un joli cadeau.
 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il vise à prévoir une compensation par l’État de la perte de recettes que les dispositions de l’article 4 entraîneraient pour l’assurance maladie. Madame Firmin Le Bodo, je comprends que vous êtes concernée par le sujet, mais puis-je vous demander de ne pas interpréter mes propos ? Je souhaite simplement que le budget de l’État assure une compensation ; je ne demande pas que l’État agisse à la place des grossistes répartiteurs. Restons calmes et essayons de nous entendre ; peut-être pourrons-nous alors avancer !
M. Joël Aviragnet.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
 La parole est à M. Boris Vallaud.
M. le président.
 J’ai bien compris qu’il s’agit de restaurer les marges des grossistes répartiteurs. La taxation maximale sur la vente en gros des spécialités pharmaceutiques s’élève aujourd’hui à 2,55 %. Il est proposé de modifier le taux de la première tranche qui passerait ainsi de 1,75 % à 1,50 %. Dans quelle mesure cette réduction permettra-t-elle le retour effectif à la profitabilité pour les grossistes répartiteurs ? C’est important car c’est ainsi qu’ils pourront continuer d’assurer dans de bonnes conditions leur mission de service public.
M. Boris Vallaud.
Par ailleurs, pour rebondir sur la question posée par M. Dharréville, une baisse de taxe est-elle assimilable à une aide à l’industrie du médicament, aide qui devrait faire l’objet d’une mesure de transparence ?
 La parole est à Mme Martine Wonner.
M. le président.
 Il ne s’agit pas de stigmatiser quiconque ni d’empêcher les pharmacies, même rurales, de bénéficier de livraisons de médicaments. Je suis, au contraire, très attentive à l’accès aux soins pour tous, sur tous les territoires.
Mme Martine Wonner.
M. Bazin a parlé de la « liberté de prescription ». J’aurais tant aimé que tous les médecins de France conservent cette liberté de prescription depuis le 23 mars 2020 ! En fait, quand cela n’arrange pas le Gouvernement, il prend des décrets qui interdisent à mes confrères de prescrire.
 C’est faux !
Mme Stéphanie Rist.
 Il ne faut pas se tromper de combat. Il faut évidemment préserver un secteur qui permet une réelle répartition sur tout le territoire. Peut-être est-ce seulement votre méthode qui n’est pas la bonne ? En tout cas, c’est elle seule que je remets en question.
Mme Martine Wonner.
 La parole est à M. le ministre délégué.
M. le président.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
Cette mesure n’est pas une subvention au sens du décret relatif à la transparence. Mais bien évidemment, nous saurons communiquer au Parlement les résultats obtenus dans ce domaine.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Le plan destiné à l’investissement des établissements qui assurent le service public hospitalier ressemble en réalité à un tour de passe-passe budgétaire, puisque ces 13 milliards sont constitués par la reprise de la dette des établissements qui avait été transférée à la CADES, la Caisse d’amortissement de la dette sociale, et donc financée via la contribution sociale généralisée – CSG – et la contribution au remboursement de la dette sociale – CRDS – en application de la loi d’août 2010 prévoyant le transfert des 136 milliards de la dette de la sécu vers la CADES.
M. Jean-Pierre Door.
Le plan suppose en plus une contractualisation entre les ARS et les établissements concernés, dont on aimerait évidemment avoir la liste – je crois qu’un amendement à ce sujet a été complété en commission.
Enfin, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 créait un comité économique de l’hospitalisation publique et privée et prévoyait la remise d’un rapport à destination de la FHP – Fédération de l’Hospitalisation Privée – et de la FHF – la Fédération hospitalière de France : ce rapport existe-t-il ? Peut-on en avoir une copie ?
 Sur l’amendement n
M. le président.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Sébastien Jumel.
 Tout le monde reconnaît aujourd’hui que la règle comptable à laquelle le milieu hospitalier est soumis, la carte bleue remplaçant la carte Vitale, a causé des dégâts immenses et détérioré la santé publique. Elle a, de surcroît, plongé l’hôpital dans des déficits abyssaux. Ceux-ci sont liés non pas à une mauvaise gestion, ces établissements étant bien gérés, mais à un sous-financement chronique : j’en veux pour preuve le sous-financement des dotations psy dans les hôpitaux, des dotations pour les soins de suite et de réadaptation, et j’en passe – les urgences sont évidemment concernées. Cette prise de conscience a conduit le Gouvernement à décider, dans le cadre du Ségur, de participer à une résorption du déficit hospitalier à hauteur d’un tiers. Fort bien. Il était temps. Notre groupe reconnaît qu’un pas en avant a été effectué.
M. Sébastien Jumel.
Mon inquiétude est que l’application de ce plan de résorption du déficit ne soit subordonnée, non seulement à une contractualisation, mais aussi à une exigence de retour à l’équilibre. Or qui dit « contrat de retour à l’équilibre » dit en fait « serrage de boulons » pour les hôpitaux concernés, la première variable d’ajustement étant le titre 1 des budgets hospitaliers, c’est-à-dire les dépenses de personnel, y compris médical. C’est cette logique qui a fait tant de mal à l’hôpital. Pouvez-vous me rassurer en m’affirmant très clairement que les contrats qui devront être conclus entre les hôpitaux et les ARS ne seront pas un moyen de poursuivre la politique d’austérité déjà durablement inscrite dans la vie hospitalière ?
 La parole est à M. Philippe Vigier.
M. le président.
 L’article 5 concerne le fameux plan de 13 milliards d’euros destiné à assainir les finances des établissements et à les accompagner dans leurs programmes d’investissement. L’exposé des motifs a particulièrement attiré mon attention sur un point : il y est précisé que « les travaux relatifs aux besoins d’amélioration de la situation financière des établissements » seront achevés à la fin de l’année. De fait, il est assez simple de connaître le niveau d’endettement de chaque établissement, d’autant qu’on leur a laissé de longs mois supplémentaires. Pourtant la date limite prévue à l’article 50 de la LFSS pour 2021 pour la signature entre l’ARS et les établissements des contrats destinés à définir les modalités de la dotation est repoussée du 31 décembre 2021 au 31 décembre 2030 pour prendre en compte les nouveaux investissements !
M. Philippe Vigier.

M. Sébastien Jumel.
 On dit donc aujourd’hui aux établissements : « On va vous donner un coup de main, il y a 13 milliards, c’est super, mais vous avez encore neuf ans pour boucler votre programme d’investissements. » Sachant qu’il faut compter quinze ans entre la signature des contrats et la fin des travaux, ce n’est pas raisonnable, pas sérieux. Le Gouvernement ne peut-il revenir sur cette date ? Cyrille Isaac-Sibille défendra tout à l’heure un très bel amendement permettant de suivre l’évolution du dispositif, établissement par établissement. Mais le choix de cette date me paraît vraiment constituer un recul important alors que jamais on n’avait fait autant pour soutenir nos établissements hospitaliers. 
M. Philippe Vigier.
(M. Christophe Blanchet applaudit.)
 La parole est à M. Boris Vallaud.
M. le président.
 Le groupe Socialistes et apparentés se satisfait évidemment de l’annonce de la reprise de la dette. Nous l’avions nous-mêmes proposée avant la crise de la Covid à hauteur d’au moins un tiers, mais on nous avait dit à l’époque que c’était une mauvaise idée… Tant mieux si on le décide aujourd’hui. Mais j’irai dans le sens de mon collègue Philippe Vigier : se donner dix ans de plus pour signer ces contrats revient à réduire l’effet de levier que ces investissements pourront avoir sur les finances des établissements hospitaliers. Je plaide donc moi aussi pour un retour à la date initiale ou, à tout le moins, pour le choix d’une date beaucoup moins éloignée.
M. Boris Vallaud.
Par ailleurs, on sait que l’AP-HP – Assistance publique-Hôpitaux de Paris – emprunte sur les marchés quand elle investit – une possibilité d’ailleurs également donnée aux collectivités locales. Je me demande si d’autres hôpitaux ne pourraient en faire autant. Peut-être la navette parlementaire permettra-t-elle de revenir sur le sujet.
 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement propose d’intégrer les conseillers régionaux à la signature des contrats de reprise de la dette hospitalière entre l’ARS et les établissements de santé. Il s’agit d’adopter une approche un peu plus fine de la diversité des territoires. On voit bien qu’entre les CHU, les centres hospitaliser universitaires, et les hôpitaux plus éloignés, les besoins qui ne sont pas les mêmes. Les petits établissements de santé ont, eux aussi, besoin d’un soutien, notamment pour alléger leur dette.
M. Joël Aviragnet.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
Je vous propose de retirer l’amendement, sinon l’avis sera défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
 Monsieur Aviragnet, l’amendement est-il maintenu ?
M. le président.
 Il est maintenu.
M. Joël Aviragnet.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 Je regrette que notre amendement visant à s’assurer que les engagements de l’État auprès des hôpitaux ne soient pas subordonnés à des mesures d’économies – restructurations, réductions du nombre de lits, des moyens ou du personnel – ait été déclaré irrecevable. Nous n’avons en effet aucune assurance à cet égard… et même plutôt la certitude du contraire, parce que c’est ainsi que cela se passe depuis toujours : COPERMO – comité interministériel de performance et de la modernisation de l’offre de soins –, CREF – contrat de retour à l’équilibre financier – et compagnie, on s’en souvient tous, ont contribué à réduire la capacité d’action des hôpitaux.
M. Pierre Dharréville.
Nous, nous sommes depuis longtemps favorables à la reprise de la dette des hôpitaux parce que celle-ci a été fabriquée par les mauvais budgets qui ont été votés ici. Mais je m’interroge : quels seront les hôpitaux concernés ? Selon quels critères vont-ils être choisis ? Qui va faire les arbitrages ? Est-ce que le Parlement sera saisi et à quel moment ? Je m’interroge sur les choix qui seront faits.
Dernier point, déjà évoqué par mes collègues : repousser jusqu’en 2030 la date limite de contractualisation va évidemment en diluer complètement l’effet alors qu’il y a urgence.
 C’est très juste !
M. Éric Coquerel.
 Nous ne comprenons pas pourquoi vous n’accélérez pas au contraire la mise en œuvre de ce plan alors que nous ne sommes toujours pas sortis d’une crise qui a éreinté les hôpitaux.
M. Pierre Dharréville.
 La parole est à M. le rapporteur général.
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
Vous évoquez le COPERMO, monsieur Dharréville, mais je vous rappelle que c’est sous cette législature qu’il a été supprimé. En outre, nous avons voté l’année dernière un amendement prévoyant de faire toute la transparence sur les contrats et les enveloppes concernées.
Je rappelle aussi que, dans le cadre des conseils territoriaux de santé, les élus présents participent au choix des dossiers. Ainsi, en Charente, j’ai participé à l’établissement des priorités avec les autres élus, les professionnels de santé, les représentants des établissements et ceux de l’agence régionale de santé.
 L’amendement n
M. le président.

 La parole est à M. le ministre délégué, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
 Cela aurait été bien de l’avoir avant le PLFSS !
M. Jean-Pierre Door.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
Enfin, l’amendement lui-même tient compte des interrogations exprimées puisque s’il propose de maintenir les versements jusqu’en 2030, l’échéance fixée dans l’article 5, il fixe la date limite de contractualisation à 2028. C’est peut-être moins rapide que ce que beaucoup d’entre vous auraient souhaité, mais tout de même une accélération par rapport au texte initial.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 La parole est à M. Sébastien Jumel.
M. le président.
 L’amendement ne mange pas de pain : il se contente de reporter l’échéance à une date moins éloignée. Nous aurions préféré pouvoir être, dès 2022, au chevet des hôpitaux, si endettés qu’ils ne peuvent engager les investissements dont les populations ont besoin.
M. Sébastien Jumel.
Mais je note que le ministre a dans la même phrase dit deux choses contradictoires : il a d’abord déclaré – je ne manquerai pas de rappeler ce propos à l’ARS chaque fois que nécessaire – que le bénéfice de ces plans de résorption du déficit ne sera pas conditionné à la mise en place de contrats de retour à l’équilibre, avant de préciser que les hôpitaux ayant fait preuve de bonne gestion et qui auront su démontrer qu’ils étaient capables de faire des économies seront récompensés.
Vous êtes toujours dans la même logique, monsieur le ministre délégué : vous considérez qu’il y a du gras à l’hôpital, qu’on peut resserrer les boulons au point de dégager des marges d’autofinancement, alors que la crise a révélé que l’hôpital était à l’os, à tel point que la T2A équivalait à une maltraitance institutionnalisée. Les médecins DIM – département d’information médicale de territoire –, qui font pourtant un boulot extraordinaire et très difficile, sont devenus des machines à perte de sens dans les hôpitaux tant la course à la tarification se substitue à la satisfaction des besoins de santé. Je vous invite à renoncer à cette matrice libérale et à vous inscrire désormais dans une logique simple à suivre : diagnostiquer les besoins de santé d’un territoire et mettre en face les moyens pour y répondre en prenant en compte des critères sociaux et les difficultés dans l’accès aux soins, qui peuvent même conduire à y renoncer. Cette logique est celle de l’État qui protège, qui considère la santé non pas comme une marchandise, mais comme un bien commun de première nécessité.
 La parole est à M. Boris Vallaud.
M. le président.
 Pour rendre plus explicites les engagements pris par le Gouvernement, vos propos signifient-ils que le ratio d’un sur quinze est abandonné ? Est-ce que, par exemple, la construction d’un nouvel hôpital à Nantes, qui devait conduire à 1 200 suppressions de postes, n’aura plus les mêmes conséquences ? Qu’en est-il de l’hôpital Nord Deux-Sèvres, où 800 postes devaient être supprimés ? Les effectifs seront-il constants dans les nouvelles structures qui s’apprêtent à sortir de terre ? Voilà des questions qui me semblent assez précises, monsieur le ministre.
M. Boris Vallaud.

M. Sébastien Jumel.
 La parole est à M. Philippe Vigier.
M. le président.
 Le Gouvernement propose d’avancer de deux ans la date limite à laquelle le contrat entre l’établissement et l’ARS pourra être conclu mais je répète ce que j’ai dit tout à l’heure : pour bâtir un programme d’investissement dans les établissements, quand on a l’ambition de transformer le système de santé, il ne faut pas sept ans. Pour m’être impliqué très directement dans la réalisation d’investissements lourds dans mon territoire, je sais qu’avec de bons programmistes, en vingt-quatre mois c’est possible.
M. Philippe Vigier.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Il faut donc afficher une ambition beaucoup plus forte. Nous savons très bien, de toute façon, que les programmes d’infrastructures subissent toujours un décalage et qu’ils ne sont jamais terminés plus tôt que prévu : c’est vrai partout, et naturellement aussi dans le milieu hospitalier. Si vous prévoyez un délai trop long, les équipes n’y croiront pas !
M. Philippe Vigier.
 La parole est à M. le ministre délégué.
M. le président.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
 Il y aura donc des ratios ?
M. Boris Vallaud.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
Je ne prendrai pas l’engagement que tout nouveau projet de construction ou de restructuration se traduira par une stabilité du nombre de lits,…
 Il faut parler des effectifs !
M. Boris Vallaud.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
 Et voilà !
M. Pierre Dharréville.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
On parle de 13 milliards d’euros : 6,5 milliards de reprise de dettes et 6,5 milliards de soutien à l’investissement. La reprise de dettes sera entièrement contractualisée d’ici à la fin de l’année 2021 ; elle aura donc un effet immédiat. Pour les 6,5 milliards d’investissement, plus nous irons vite, mieux ce sera – je comprends votre impatience –, mais tous les programmes n’ayant pas la même maturité, nous préférons fixer la date couperet à 2028.
 La parole est à M. Thibault Bazin.
M. le président.
 Monsieur le ministre délégué, tout cela va dans le bon sens. Certains établissements avaient vraiment besoin d’un soutien de l’État pour se désendetter. Mais quand on discute avec des responsables, on s’aperçoit que le plan résultant du Ségur de la santé n’aura pas forcément d’effet sur le quotidien des hôpitaux. En effet, leur activité a considérablement baissé en raison de la crise sanitaire – jusqu’à 15 ou 20 % dans certains établissements, par exemple à Troyes. Or le financement des mesures du Ségur passe par la revalorisation de leur activité : puisque celle-ci a baissé en volume, sachant que les salaires ont été augmentés, il en résulte un déséquilibre qui risque d’absorber les effets positifs du désendettement. Il faut regarder cela de toute urgence.
M. Thibault Bazin.
 La parole est à M. Éric Coquerel, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Monsieur le ministre délégué, je vous ai entendu dire tout à l’heure que le versement des dotations pour le financement et l’investissement structurant ne serait pas subordonné à un retour à l’équilibre ni à des fermetures de lits. Je vous demande d’aller plus loin en prévoyant que les projets concernés ne pourraient en aucun cas conduire à une réduction du nombre de lits hospitalier ou à la dégradation de l’accès à un établissement de santé de proximité.
M. Éric Coquerel.
Une telle exigence est d’autant plus importante après la crise du covid. Déjà, lors des précédents projets de loi de finances rectificative, nous avons essayé de faire voter un moratoire des fermetures de lits. Je comprends mieux pourquoi il a été refusé depuis que nous avons appris qu’en 2020, en pleine crise épidémique, 5 700 lits ont été supprimés !
On a parlé de Nantes, je pourrais citer aussi l’Essonne, où la construction d’un hôpital géant doit entraîner la fermeture de trois hôpitaux de proximité et de 400 lits. Autre exemple, dans ma circonscription, les activités des hôpitaux Bichat et Beaujon vont être transférées dans un hôpital géant situé à Saint-Ouen, ce qui se traduira, là aussi, par la suppression de plus de 300 lits – ce qui implique aussi, bien sûr, du personnel en moins.
Ce n’est pas acceptable. On ne pourra pas reconstruire le système de santé, qui a été abîmé, cassé par des années d’austérité, avec un projet impliquant de continuer à supprimer des lits au prétexte de développer la médecine ambulatoire. Nous vous demandons une garantie : investir, ce n’est pas fermer des lits.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Dans quelle proportion ?
M. Pierre Dharréville.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Non ! Cela n’explique pas tout !
M. Pierre Dharréville.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
Sur un total de 13 milliards d’euros d’investissement dans l’hôpital, 6,5 milliards sont déjà répartis entre les régions. Mais ce n’est pas pour construire des hôpitaux géants. Une partie du montant, à hauteur de 5,5 milliards d’euros, est destinée à l’investissement courant, de façon à redonner une marge de manœuvre financière à des établissements dont encore plus de 40 % sont surendettés. C’est la grande différence entre notre plan et ceux des décennies passées : nous voulons avant tout lutter contre la vétusté des établissements de santé.
Vous citez la Seine-Saint-Denis. Près de 12 millions d’euros ont déjà été investis depuis le début de l’année dans les projets hospitaliers du département, comme la rénovation des hôpitaux d’Aulnay, de Montreuil ou encore de l’hôpital Avicenne-Jean Verdier. En plus des 360 millions d’euros destinés à l’hôpital Grand Paris Nord, 10 millions sont consacrés aux permanences d’accès aux soins, tandis que le plan d’investissement consécutif au Ségur de la santé permettra d’ouvrir une nouvelle unité psychiatrique à l’hôpital de Ville-Évrard. Vous voyez donc que nous investissons massivement pour améliorer l’existant.
S’agissant de l’investissement structurant, nous voulons éviter les éléphants blancs. C’est tout l’objet de cet article : donner du temps aux ARS pour instruire les projets et vérifier qu’ils répondent à des besoins identifiés dans les bassins de vie correspondant aux établissements. Pour toutes ces raisons, avis défavorable.
 La parole est à M. Éric Coquerel.
M. le président.
 Monsieur le rapporteur général, il ne faut pas improviser des réponses comme ça. En justifiant les 5 700 fermetures de lits par la création à titre provisoire de chambres simples pour éviter la contagion, vous allez faire rire tous les spécialistes.
M. Éric Coquerel.
 En effet !
M. Joël Aviragnet.
 Ou les faire pleurer !
M. Sébastien Jumel.
 Par ailleurs, en Seine-Saint-Denis, la surmortalité est de 182 %, le record en France, alors même que la population est très jeune : un tel résultat s’explique par une offre de soins largement inférieure. C’est le seul département où, pendant la crise du covid, le service pédiatrique et son personnel ont été réquisitionnés pour s’occuper de personnes en soins palliatifs ! Voilà la situation ! Les programmes que vous citez sont donc loin de pouvoir rattraper le retard accumulé.
M. Éric Coquerel.
Nous ne pouvons accepter – et c’est vrai aussi dans d’autres départements –de voir se poursuivre la politique de fermeture de lits au nom de je ne sais quelle vision de l’hôpital. Vous refusez cet amendement parce que, comme l’an dernier, vous continuez à prévoir des baisses de dépenses structurelles pour l’hôpital public. Voilà le problème !
 La parole est à Mme Perrine Goulet.
M. le président.
 Cela fait plusieurs semaines que nous entendons parler de fermetures de lits.
Mme Perrine Goulet.
 Plusieurs années !
M. Pierre Dharréville.
 J’ai vu en effet des lits temporairement fermés chez nous,…
Mme Perrine Goulet.
 Temporairement ? Quand rouvrent-ils ?
M. Sébastien Jumel.
 …en raison, et vous le savez, de la pénurie de personnels soignants. 
Mme Perrine Goulet.
(Exclamations sur les bancs des groupes SOC, FI et GDR.)
(Mme Véronique Hammerer applaudit.)
 Évidemment ! On ne vous demande pas d’aller chez IKEA !
M. Sébastien Jumel.
 Ce ne sont pas seulement des lits qu’il nous faut mais aussi et surtout des professionnels. Or vous le savez – il faudrait être de mauvaise foi pour le nier –, nous subissons depuis des années une pénurie de personnels médicaux. Des mesures ont d’ailleurs été prises pendant ce quinquennat pour résoudre le problème.
Mme Perrine Goulet.
 Mais on n’y arrive pas !
M. Joël Aviragnet.
 Mais réduire la question au nombre de lits sans faire mention des soignants qui doivent se trouver autour, c’est démagogique au possible !
Mme Perrine Goulet.
 Ce n’est pas à nous qu’il faut dire cela !
Mme Caroline Fiat.
 N’oublions pas non plus que, pendant la crise, certains soignants ont été malades et ont dû s’arrêter. On ne peut pas accueillir des patients si les conditions, faute de soignants, ne le permettent pas. Arrêtez de vous focaliser sur les lits ! Il faut aborder le problème dans sa globalité. 
Mme Perrine Goulet.
(Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM et Dem. – Exclamations sur les bancs des groupes FI et GDR.)
 Incroyable !
Mme Caroline Fiat.
 Cette question est importante, monsieur le président ! Elle mérite que l’on s’y arrête !
M. Sébastien Jumel.
 Oui, nous sommes au cœur du débat !
M. Joël Aviragnet.
 J’autoriserai un orateur par groupe.
M. le président.
La parole est à M. Boris Vallaud.
 Il est toujours intéressant de regarder ce qu’écrit la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques. Le ministre de la santé nous a expliqué que ces fermetures étaient simplement dues à la transformation de chambres doubles en chambres simples, mais la DREES affirme qu’elles résultent de la déprogrammation des soins et surtout, comme notre collègue vient de l’indiquer, d’un manque criant de personnel.
M. Boris Vallaud.
 C’est le fruit du numerus clausus institué dans les années quatre-vingt !
Mme Perrine Goulet.
 Ce que la DREES dit également, c’est que le nombre de lits a diminué entre fin 2019 et fin 2020 et que « ce repli poursuit une tendance observée depuis plusieurs années qui reflète la volonté de réorganiser l’offre dans un contexte de virage ambulatoire, mais aussi de contraintes de personnels ne permettant pas de maintenir les lits ». Ce sont les deux premiers motifs. Le dernier motif est celui évoqué par M. Véran, qui a retourné l’ordre des explications et en a en réalité oublié deux sur trois. 
M. Boris Vallaud.
(M. Joël Aviragnet applaudit.)
 La parole est à M. Sébastien Jumel.
M. le président.
 Merci, monsieur le président, de permettre ce débat. Dans un premier temps, on nous dit que les fermetures de lits sont temporaires, liées à la crise, et que les lits rouvriront dès que vous appuierez sur un bouton. Ensuite Mme Goulet explique qu’il existe un déficit structurel de moyens humains rendant impossible la réouverture des lits.
M. Sébastien Jumel.
 À cause du numerus clausus !
Mme Perrine Goulet.
 Je pense qu’elle a raison. Ce qui a contribué aux fermetures de lits, c’est la logique de la tarification à l’activité qui a conduit les directeurs d’hôpital à fermer les lits considérés comme non rentables. C’est ensuite la logique comptable qui a conduit à privilégier la réduction des durées moyennes de séjour (DMS) dans les hôpitaux, considérant que moins on garde les patients, moins ils nous coûtent – sans prendre d’ailleurs en considération les conditions sociales dans lesquelles se trouvent ces patients. Ce faisant, on a fait entrer l’hôpital dans une logique de suppression de lits et de réduction des moyens.
M. Sébastien Jumel.
Vous êtes en train d’avouer une politique que nous dénonçons depuis bien avant la crise, depuis 2017 et le tour de France des hôpitaux et même depuis des décennies, depuis les lois Bachelot, puis Touraine, qui ont dégradé la situation de l’hôpital. Emmanuel Macron a cimenté tout cela en tant que ministre des finances, car c’étaient les finances qui guidaient l’offre de soins.
Le Ségur apporte quelques subsides pour résorber les déficits et l’accompagnement de projets d’investissement mais il n’est pas à la hauteur des besoins de santé diagnostiqués dans les territoires.
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
M. le président.
 Enfin, nous avons été entendus : oui, il faut des soignants ! Des soignants qu’il faut rémunérer : c’est ce que nous réclamons depuis quatre ans, ainsi qu’une vraie fin du numerus clausus. La majorité réclame plus de médecins, mais il n’y a pas eu davantage de places offertes aux étudiants en médecine lors de la dernière rentrée.
Mme Caroline Fiat.
Regardez les résultats : ils sont criants. Nous n’arrêtons pas de vous dire que les soignants démissionnent, qu’ils ont besoin de moyens humains et financiers pour pouvoir travailler. Vous avez raison, il nous faut des collègues ; mais qu’avez-vous fait pour qu’on en ait ? Même si la fameuse augmentation de 183 euros décidée dans le cadre du Ségur était salutaire – si on ne prend pas la précaution de le dire, on se fait huer –, ce n’est pas suffisant ; la fuite des soignants se poursuit.
Je rappelle que les fermetures temporaires ont été compensées par l’ouverture en 2020 de nouveaux services de réanimation, créés dans les hôpitaux par les soignants eux-mêmes. Je ne vois donc pas comment elles pourraient expliquer à elles seules les 5 700 fermetures de lits.
En ce qui concerne les reprises de dette, l’étude d’impact fait état de 349 millions pour 2022 et de 466 pour 2023 : cela ne représente même pas l’équivalent des économies que vous avez faites pendant le quinquennat ; voilà qui va être compliqué pour les hôpitaux.
 (M. Éric Coquerel applaudit.)
 La parole est à Mme Stéphanie Rist.
M. le président.
 Merci au président Waserman de permettre ce débat qui est très important. Il faut en finir avec la logique « on off » concernant les fermetures et les ouvertures de lits. Plusieurs arguments ont été avancés. Il est vrai qu’avec le coronavirus, on a dû fermer des lits, comme il est vrai que, dans certains territoires, on manque de personnels médicaux, mais aussi paramédicaux dont les régions ont notamment la responsabilité.
Mme Stéphanie Rist.
En revanche, il faut aussi voir que les malades et les maladies évoluent, que la population vieillit et que la prise en charge des maladies se transforme. Il y a dix ans, certaines maladies étaient soignées une semaine et demie en hospitalisation ; on les soigne désormais en une journée – je pense notamment à la rhumatologie. Il y a des évolutions.

M. Philippe Vigier.
 Il est très important de comprendre que la fin du COPERMO et le déploiement des investissements au plus près des territoires permettront réellement d’adapter le nombre de lits aux projets médicaux locaux.
Mme Stéphanie Rist.
La question du nombre de médecins – qui a une influence sur la fermeture de lits – a été évoquée. Je rappelle que nous avons supprimé le numerus clausus et que le nombre d’étudiants en médecine a augmenté de 20 %.

Mme Caroline Fiat.
 En outre, il me semble que ce PLFSS, comme celui de l’année dernière, témoigne des sommes dégagées pour améliorer l’attractivité des hôpitaux publics 
Mme Stéphanie Rist.
(M. Joël Aviragnet s’exclame.)
 Des éléments de langage !
M. Joël Aviragnet.
 Ce ne sont pas des éléments de langage. Quand je vous explique qu’une sciatique entraînait une semaine et demie d’hospitalisation il y a dix ans et que maintenant on la soigne à la maison, c’est la vérité. D’ailleurs, les gens ne veulent plus être hospitalisés quand ils ont une sciatique. 
Mme Stéphanie Rist.
(Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes LaREM et Dem. – Exclamations sur les bancs du groupe FI.)

M. Philippe Vigier.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 J’ai l’impression qu’on pourrait passer des heures à débattre du problème hospitalier. Si je ne me trompe pas, en l’espace d’une dizaine d’années, nous sommes passés de 6 à 5 lits pour 1 000 habitants. Pourquoi une telle diminution ? Parce qu’on a développé les soins ambulatoires.
M. Jean-Pierre Door.

M. Philippe Vigier.
 Des lits d’hospitalisation ont été transférés vers le secteur ambulatoire, dont le développement est le fait tant des professionnels de santé que des patients.
M. Jean-Pierre Door.
Deuxième point : on a aussi transformé des chambres doubles en chambres simples pour améliorer le confort des malades dans certains hôpitaux vieillissants. Il n’y a donc pas de réelle diminution ni de véritables fermetures, mais plutôt des transformations.
 (M. Joël Aviragnet fait des signes de dénégation.)
 C’est le porte-parole de la ministre de la santé Roselyne Bachelot qui parle !
M. Sébastien Jumel.
 Pour revenir au plan d’investissement, je souhaite que ces 13 milliards et plus soient consacrés à l’immobilier ; par endroits, il a beaucoup vieilli. On a besoin d’investissements majeurs pour le rénover,…
M. Jean-Pierre Door.
 Très bien !
M. Philippe Vigier.
 …car c’est l’extérieur, la coquille, qui a le plus souffert.
M. Jean-Pierre Door.
 (M. Philippe Vigier applaudit.)
 La droite est d’accord avec la droite !
M. Pierre Dharréville.
 Chaque groupe qui le souhaitait a pu s’exprimer.
M. le président.
Je mets aux voix l’amendement n

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 La parole est à Mme Sylvia Pinel, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il va dans le même sens que ceux présentés par mes collègues. Nous devons nous assurer que les projets d’investissement seront sélectionnés par les ARS à partir de critères liés à l’accès aux soins et à la qualité des soins. Ces projets d’investissement ne doivent pas seulement être l’occasion d’améliorer la situation financière des établissements ; ils doivent permettre de concourir à la continuité des soins, à la qualité de ces derniers et permettre un accès de proximité. Ils ne doivent surtout pas être l’occasion de procéder à des restructurations ou à des fermetures de lits ou de services.
Mme Sylvia Pinel.
Comme je le disais ce matin, des projets de restructuration de centre hospitalier sont en préparation dans certains territoires, dont mon département. Il est ainsi à craindre que l’hôpital intercommunal de Castelsarrasin Moissac subisse une réorganisation en lien avec la construction d’un hôpital neuf au centre hospitalier de Montauban. Or nous devons éviter d’éloigner les services de santé de la population.
Ce rappel paraît nécessaire compte tenu de la situation très inquiétante de nos établissements de santé ; les chiffres ont été rappelés tout à l’heure. L’ensemble des hôpitaux et cliniques disposaient fin 2020 de 380 000 lits d’hospitalisation complète, soit 5 758 de moins en un an. Le plan de 13 milliards d’euros pour soutenir les établissements de santé dans leurs investissements doit ainsi être l’occasion de renouer avec une démarche positive en matière de recrutement, de moyens et de qualité de soins et de rompre avec des décennies de restrictions budgétaires.
 La parole est à Mme Martine Wonner, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Tout à l’heure, monsieur le président, vous avez donné la parole à un orateur par groupe ; certes, je suis non inscrite, mais on pourrait peut-être considérer de temps à autre que les non inscrits, dont la situation est parfois un peu compliquée, forment eux-mêmes une sorte de groupe. Ce n’est qu’une suggestion, l’idée n’est pas de remettre en cause la présidence…
Mme Martine Wonner.
 Madame Wonner, j’appelle tout de même votre attention sur le fait que depuis la réforme du règlement, les non inscrits peuvent prendre la parole sur chaque article ; c’est un droit nouveau qui leur a été octroyé.
M. le président.
 Je vous remercie de ce rappel. Je ne vais pas reprendre les éléments développés par Mme Pinel qui a très bien parlé de la qualité des soins. On ne peut pas tout voir à travers le prisme du financement et des contrats d’objectifs.
Mme Martine Wonner.
J’ai parfois le sentiment que vous êtes dans un monde un peu trop théorique. 
(Exclamations sur les bancs du groupe Dem.)
M. Door envisageait tout à l’heure l’hypothèse que les fermetures de lits aient pu être compensées par l’ouverture d’autant de places en ambulatoire, mais cela n’a certainement pas été le cas l’année dernière pendant la crise du covid-19.
Au passage, les citoyens français ont de plus en plus de mal à accéder aux soins sans passe sanitaire – je rappelle tout de même qu’il faut prouver qu’on n’est pas malade pour pouvoir accéder à l’hôpital ; c’est une aberration, et c’est absolument terrible. L’accès aux soins pour tous n’est plus garanti partout. Quant aux soignants, oui, le manque est criant, parce qu’on n’en forme pas assez. Permettez-moi de le dire : tous les chiffres que j’ai entendus hier soir concernant les soignants suspendus – 3 000, 7 000 puis 15 000 – sont totalement erronés : il y en a beaucoup plus.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général

Mme Michèle Peyron.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 (Mme Annie Vidal et M. Julien Borowczyk applaudissent.)
 (Mme Annie Vidal applaudit.)
Concernant votre amendement, la notion d’« l’impératifs de soins » est particulièrement floue. Surtout, l’article 50 de la LFSS pour 2021 votée l’année dernière prévoyait déjà que des dotations sont prévues pour « concourir à la compensation de charges nécessaires à la continuité, la qualité et la sécurité des soins ». Pour ces raisons, l’avis est défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
 La parole est à Mme Martine Wonner.
M. le président.
 Je suis ébahie par ce que je viens d’entendre. Comment osez-vous dire qu’on n’a pas interdit à certains médecins de prescrire certains médicaments ? Vous avez déjà oublié les décrets signés par le ministre de la santé les 25, 26 et 27 mars 2020, la semaine qui a suivi la mise en place de l’état d’urgence sanitaire. Interdiction a été faite aux médecins français de prescrire certaines molécules
Mme Martine Wonner.
 (Exclamations sur divers bancs)
 Pourquoi a-t-elle le droit de parler ?
M. Thibault Bazin.
 Arrêtez donc de nous dire qu’en France, tout va bien dans le meilleur des mondes ! Non, les généralistes ne disposent plus de leur liberté de prescription, qui est limitée par certains décrets. Arrêtez de dire n’importe quoi.
Mme Martine Wonner.
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n

 Monsieur le président, pour vous être agréable, je défendrai également le n
Mme Caroline Fiat.

On m’explique que les sciatiques ne sont plus soignées à l’hôpital. Merci de l’information ! Mais j’aurais aussi aimé entendre qu’en octobre 2021, en France, il n’y a pas de problème de saturation dans les services de pédiatrie et que nos enfants pourront tous être pris en charge s’ils souffrent d’une bronchiolite ! Or nous savons tous que ce n’est pas le cas, et c’est inquiétant. Nous savons pertinemment que nous n’avons pas assez de lits dans les services de médecine et que les patients ne sont pas pris en charge comme ils le devraient.
Qui n’a jamais entendu parler de patients ayant passé vingt-quatre à quarante-huit heures sur un brancard faute de place aux urgences ? Arrêtez donc de me faire croire qu’on a assez de lits ; c’est ridicule ! Ou alors, s’il y en a suffisamment, c’est que les directeurs des hôpitaux sont responsables de l’attente aux urgences ; demandons-leur donc de résoudre le problème !
En ce qui concerne le nombre de soignants, non, il n’y a pas plus d’internes. En tout cas, chez moi, il y a moins de place pour les élèves de médecine à la rentrée 2021 que lors des rentrées précédentes ; il y a bien un problème.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Mais où sont-ils ?
Mme Caroline Fiat.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
J’en viens aux amendements. Vous dites dans l’exposé sommaire du n

Vous nous dites aussi qu’il est urgent de désendetter les hôpitaux car ils ont parfois dû recourir à des emprunts toxiques, mais dans quel contexte l’ont-ils fait ? Ils l’ont fait, précisément, dans le cadre des plans dont vous vantez les mérites.
Au contraire de ce que vous dites, nous avons besoin des ratios d’analyse financière, non pour contraindre financièrement les hôpitaux mais pour définir des trajectoires de désendettement, afin que ceux-ci n’aient pas besoin de recourir à des emprunts toxiques. En nous privant d’un tel outil, nous retomberions dans les travers des majorités précédentes et fragiliserions la situation des hôpitaux publics.
S’agissant de l’amendement n

 La parole est à Mme Audrey Dufeu.
M. le président.
 Très rapidement, parce que je trouve toujours très intéressant de bien regarder les exposés sommaires des amendements défendus, j’ai lu celui du n
Mme Audrey Dufeu.

En France, nous disposons d’un système de santé très efficace et très pertinent, que de nombreux pays étrangers nous envient, et la comparaison avec le modèle américain, qui semble plaire aux membres du groupe FI, ne me convient pas. En France, chaque Français est soigné quels que soient le niveau de son revenu et l’assurance complémentaire qu’il a souscrite. Les affections de longue durée (ALD) sont prises en charge à 100 %, ce qui est loin d’être le cas aux États-Unis. Je trouve donc une telle comparaison très déplacée. 
(Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à M. Sébastien Jumel.
M. le président.
 Vous savez, je ne suis pas toubib et je ne prétends pas être un spécialiste ; mais en tant qu’élu de la République, je me considère comme spécialiste de rien, généraliste en tout. Je préside pour ma part depuis de nombreuses années un conseil territorial de santé (CTS), et j’ai par le passé présidé le conseil de surveillance d’un groupement hospitalier de territoire (GHT). Il est faux de dire que les conseils territoriaux de santé seront associés aux choix des programmes d’investissement prévus par le Ségur.
M. Sébastien Jumel.
Nous avons assisté à deux visioconférences, au cours desquelles nous avons été informés des critères sélectionnés et des calendriers qui seront suivis. On nous a dit que nous serions prévenus des choix retenus par l’ARS, après les arbitrages. En Normandie, un investissement de 1,6 milliard d’euros a été demandé ; l’enveloppe sera de 255 millions pour l’hôpital et de 255 millions également pour le secteur médico-social, en particulier les EHPAD. La région participe à ce financement à hauteur de 200 millions d’euros ; cela justifierait qu’elle soit cosignataire des contrats envisagés, comme le proposait notre collègue socialiste.
Ensuite, personne ici ne prétend qu’il ne serait pas légitime de développer l’hospitalisation à domicile ou de réduire la durée d’hospitalisation quand celle-ci n’est pas nécessaire – cela permettrait d’ailleurs de lutter contre les maladies nosocomiales, qui peuvent porter préjudice à des gens n’ayant aucune raison de séjourner longtemps à l’hôpital. Mais tout le monde sait à quel point le renoncement aux soins reste une réalité dans nos territoires. Alors que les populations sont fragilisées, combien de maladies ne sont pas soignées ? Cette situation justifierait qu’on ouvre des lits, développe des consultations avancées et mobilise des moyens supplémentaires pour l’hôpital. C’est ce que nous disons, avec pragmatisme et sans posture idéologique.
Enfin, monsieur le ministre délégué, je veux vous poser une question simple. Puisque la logique comptable n’est plus au rendez-vous et puisque les contrats de retour à l’équilibre financier (CREF) ne sont plus à l’ordre du jour, pouvez-vous me dire, à l’heure où nous parlons, combien d’EPRD – états prévisionnels des recettes et des dépenses – sont renvoyés auprès des directeurs parce qu’ils ne rentrent pas dans le cadre des ratios budgétaires ? Êtes-vous capable de me le dire ? Je connais pour ma part de nombreux établissements dans lesquels l’EPRD a été renvoyé et qui se sont entendus dire : « corrigez la copie », « ça ne rentre pas dans les clous », « il faut continuer à faire des efforts », « le titre I est trop dispendieux », ou encore « les éléments d’endettement ne sont pas à la hauteur de ce que nous attendons de vous ». Il est donc faux de dire que l’on a renoncé à cette logique.
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
M. le président.
 Je voudrais d’abord répondre à Mme Dufeu. Il est tôt, pourtant ; d’habitude, on attend la soirée pour faire des caricatures. Mon collègue Ruffin évoque les ratios, et je comprends mieux pourquoi vous ne faites pas ce que nous vous demandons dans le rapport d’information sur les EHPAD. Nous vous y parlions des Pays-Bas et du Danemark ! Mais de tels modèles vous ont aussi déplu ; peut-être étaient-ils trop libéraux pour vous ? Dès que nous employons le mot « ratio », vous êtes mécontents ; c’est vraiment embêtant ! Les ratios que nous voulions instaurer dans les EHPAD visaient à y stopper la maltraitance. Quitte à caricaturer, autant aller jusqu’au bout ! L’amendement vise précisément à substituer aux ratios budgétaires, ayant trait aux moyens de financement, des ratios concernant le nombre de malades par soignant, en comparant la situation française à celle d’autres pays. Si vous voulez caricaturer, faites-le, mais je pense que vous n’y gagnerez rien.
Mme Caroline Fiat.
Par ailleurs, monsieur le rapporteur général, je veux bien vous croire quand vous dites qu’il y a 15 % d’étudiants en plus en médecine, mais il faut alors m’expliquer où sont les places supplémentaires en externat et en internat, puisque les hôpitaux nous disent qu’ils n’en disposent pas ! Où sont les places de professeurs de médecine nécessaires pour accueillir ces 15 % d’étudiants supplémentaires ? Et surtout, où sont ces 15 % d’étudiants ? Ils ne sont pas chez nous. Dans la région Grand Est comme dans de nombreuses autres régions, il y a moins de places que les années précédentes. Je ne sais pas qui a récupéré le pactole ; mais assurément, ce n’est pas nous. J’aimerais donc que vous nous transmettiez les chiffres disponibles.
 La parole est à Mme Sylvia Pinel, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il vise à préciser que les investissements réalisés par les établissements sont aussi bien « humains » que « matériels ».
Mme Sylvia Pinel.
En effet, les besoins prioritaires de nos établissements de santé sont essentiellement humains. Les personnels n’ont jamais autant manqué et, malgré les annonces du Ségur et les revalorisations, les postes continuent de manquer. Certains lits et services ferment, faute d’effectifs et les conditions de travail des personnels continuent de se dégrader. Nous proposons donc d’insister sur la nécessaire dimension humaine des investissements que permettront les contrats mentionnés dans l’article.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
 La parole est à M. Michel Castellani.
M. le président.
 Notre collègue vient de souligner une nouvelle fois l’importance des moyens matériels et humains qui sont nécessaires au fonctionnement de nos hôpitaux. Pour ma part, je voudrais évoquer un problème sur lequel je reviens régulièrement ici – je le ferai tant qu’il le faudra – : l’état inacceptable de l’hôpital de Bastia. Il est visiblement inadapté, obsolète et ne tient que par l’engagement au quotidien de ses personnels, auxquels je veux rendre une nouvelle fois hommage. Sa zone d’influence couvre 60 % de la population corse et il est soumis à un afflux touristique considérable en été.
M. Michel Castellani.
Il est nécessaire de reprendre ce dossier, car je me heurte à un immobilisme que je ne comprends pas. Monsieur le ministre délégué, nous comptons sur vous : il faut repenser la structure hospitalière de Bastia. Je le demande en tant que député de Bastia, mais aussi au nom du conseil de surveillance de l’hôpital, du personnel et de la municipalité ; c’est donc un dossier prioritaire. Je sais que vous connaissez la situation corse – nous nous y sommes rencontrés récemment ; il faudra que vous nous aidiez, et que d’autres membres du Gouvernement cessent de nous opposer un immobilisme que je ne comprends pas.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 Je souligne à mon tour l’intérêt de l’amendement. En précisant la double dimension nécessaire des investissements hospitaliers, il répond d’ailleurs en partie aux propos tenus tout à l’heure par notre collègue Perrine Goulet sur la nécessité d’avoir les moyens humains des ambitions que nous fixons à l’hôpital. Monsieur le ministre délégué, je ne vois pas bien en quoi cela pourrait poser des problèmes opérationnels ! C’est de toute manière absolument indispensable.
M. Pierre Dharréville.
 Je suis saisi de quatre amendements, n
M. le président.

Les amendements n

La parole est à M. Thierry Michels, pour soutenir l’amendement n

 Je salue l’action du Gouvernement, du Premier ministre et du ministre des solidarités et de la santé pour répondre à l’immense attente des établissements de santé et de leurs agents, qu’ils soient médecins, infirmiers, techniciens ou cadres. La reprise de la dette des établissements et le soutien à l’investissement sont en effet indispensables pour permettre à ceux-ci de retrouver les marges de manœuvre financières nécessaires à la modernisation de notre système de santé.
M. Thierry Michels.
Je sais mes collègues du Bas-Rhin appartenant à la majorité, Bruno Studer, Vincent Thiébaut, Antoine Herth et notre président de séance, Sylvain Waserman, très vigilants quant à la situation des Hôpitaux universitaires de Strasbourg (HUS).
 Il y a d’autres députés du Bas-Rhin, quand même ! C’est un peu ségrégationniste.
M. Thibault Bazin.
 Nous sommes en effet à l’écoute de l’inquiétude qui saisit depuis des mois la communauté soignante quant à la situation très déficitaire du vaisseau amiral de la santé dans le Bas-Rhin. Nous attendons donc avec impatience la venue du Premier ministre et du ministre des solidarités et de la santé à Strasbourg, lors d’une prochaine étape de leur Tour de France des investissements post Ségur, entamé ce mardi à Dijon.
M. Thierry Michels.
S’agissant de la méthode, nous saluons la décision de déconcentrer les enveloppes budgétaires annoncées. Nous insistons sur le besoin de prendre en compte la situation spécifique et historique de chaque établissement pour décider des financements accordés. En effet, dans le cas des HUS, il faut tenir compte de leur endettement hors norme, lié à une politique passée de non-recours aux financements de l’État et à l’impact de décisions qui contribuent à leur déficit – je pense notamment aux pertes de recettes liées à la création de l’Institut de cancérologie Strasbourg Europe (ICANS), qu’il va bien falloir compenser.
L’amendement vise à demander un rapport annuel d’information au Gouvernement, afin de permettre une bonne prise en compte des critères historiques et spécifiques propres à chaque établissement lors de l’allocation des enveloppes budgétaires.
 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je remercie les collègues de tous les groupes qui l’ont adopté en commission et ont déjà annoncé qu’ils le feraient dans l’hémicycle. Nous avons voté une reprise de dette hospitalière de 13 milliards l’année dernière : ce n’est pas rien ! Comme l’a précisé le rapporteur général en commission, le travail de rapport sera réalisé au niveau de chaque ARS ; néanmoins, nous avons voté la dotation au niveau national. Par l’amendement, nous demandons un rapport qui nous permettra de nous assurer que l’affectation des sommes servant à désendetter les hôpitaux de France repose sur une vision nationale cohérente.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
Il est utile, certes, que les conseils territoriaux de santé et les ARS soient impliqués, mais il est aussi important que la représentation nationale dispose d’un rapport sur l’affectation de ces 13 milliards, d’autant que celle-ci se poursuivra jusqu’en 2028, comme l’a précisé M. le ministre délégué. Nous le faisons donc non seulement pour nous mais pour nos successeurs, durant les deux prochains mandats. Il est essentiel que, tous les deux ans, un rapport précise où sont affectées les sommes en question, tant au niveau territorial qu’à l’échelon de chaque établissement.
 La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 C’est une cause qui, je crois, rassemble l’ensemble des députés, ceux du Bas-Rhin – ou plutôt de la collectivité européenne d’Alsace (CEA), puisque le Bas-Rhin, en tant que collectivité territoriale, n’existe plus – mais aussi tous les autres, représentant la nation française. Nous remercions M. Isaac-Sibille pour son initiative ; cette demande de rapport revêt un enjeu important, puisqu’elle doit permettre le suivi du programme d’investissements que constitue le Ségur. L’ambition est belle ; il nous appartient d’en assurer le suivi, de contrôler l’action du Gouvernement et d’évaluer l’application de cette politique publique que nous appelons tous de nos vœux.
M. Thibault Bazin.
Nous voyons bien que nous avons besoin d’outils, d’indicateurs de suivi ; tel est bien l’objet du présent amendement, qui vise à obtenir chaque année du Gouvernement un rapport très concret sur l’affectation mais surtout sur la consommation des crédits. Nous pourrons ainsi nous assurer que les investissements sont bien réalisés et bien répartis sur l’ensemble du territoire.
Je suis cependant un peu gêné par la rédaction de l’amendement de notre collègue Thierry Michels – qui a en outre oublié de citer plusieurs députés du département ! Je ne suis pas certain, en effet, qu’il faille considérer uniquement – comme il le suggère dans l’exposé sommaire – les critères géographiques et historiques, l’aménagement des structures de soins sur le territoire devant répondre avant tout à des critères sanitaires. L’objectif est en effet que, partout dans notre pays, l’accès au système de santé soit garanti et que les établissements retrouvent un équilibre financier. Or, nous le savons bien, chacun d’eux connaît une situation spécifique. Considérer uniquement les critères géographiques et historiques me paraît donc biaisé.
Je vous remercie, monsieur le président, de m’avoir donné la parole pour défendre cet amendement !
 (Sourires.)
 Quel est l’avis de la commission sur ces amendements en discussion commune ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général

S’agissant de l’amendement n

J’ajoute que nous avons déjà accès à un grand nombre d’informations du fait de la publication, par les ARS, des montants versés aux établissements hospitaliers, montants qui seront facilement agrégés, et de la publication des critères retenus pour déterminer les montants des versements, ce qui va même plus loin que le champ du rapport adopté en commission.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
(Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes LaREM et Dem.)
 Très bien, monsieur le ministre délégué !
M. Philippe Vigier.
 La parole est à M. Thierry Michels.
M. le président.
 Permettez-moi d’éclairer notre assemblée sur un point : si les départements du Bas-Rhin et du Haut-Rhin sont désormais réunis au sein de la collectivité européenne d’Alsace – projet dont notre majorité a eu l’initiative –, ils constituent toujours le socle de l’organisation territoriale de l’État. Il existe donc une délégation territoriale de l’ARS différente pour le Bas-Rhin et pour le Haut-Rhin.
M. Thierry Michels.
 On pourrait faire des économies !
M. Thibault Bazin.
 Cette précision ayant été apportée, je remercie M. le rapporteur général et M. le ministre délégué pour leurs explications et je retire mon amendement, qui avait pour principal objectif d’ouvrir la discussion.
M. Thierry Michels.
 Notons l’extrême solitude du rapporteur général !
M. Pierre Dharréville.
 La parole est à M. le ministre délégué, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
Cet amendement permet que les crédits déjà prévus dans le sixième sous-objectif puissent être utilisés par les ARS à compter de septembre 2021, mais aussi d’éviter des redondances dans le code de la sécurité sociale. 
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 L’article 6 concerne les transferts financiers entre les branches de la sécurité sociale. Nous dénonçons une nouvelle fois cette « tuyauterie budgétaire » par laquelle on affecte une fraction de la taxe sur les salaires à la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) pour venir au secours de la cinquième branche consacrée au soutien à l’autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées, créée par la loi du 7 août 2020 relative à la dette sociale et à l’autonomie.
M. Jean-Pierre Door.
Aux termes de cet article, le transfert d’une fraction de la taxe sur les salaires vers la branche autonomie sera réalisé au détriment de la branche famille, dont on prélèvera une partie des recettes. Il s’agit donc bien d’une tuyauterie budgétaire, fort regrettable pour la politique familiale, en perte de vitesse depuis plusieurs années. Le Gouvernement puise dans les excédents de la branche famille pour les transférer vers la branche autonomie. Il n’a malheureusement trouvé que ce moyen pour faire vivre cette cinquième branche.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

L’amendement n

La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n

 N’en déplaise à ceux qui nous caricaturent, le groupe La France insoumise est fortement attaché à la sécurité sociale. Quand un projet de loi sur la sécurité sociale oublie le mot « sociale » après le mot « sécurité », nous le voyons !
Mme Caroline Fiat.
Quitte à faire des caricatures, permettez-moi de rappeler que lorsqu’il était rapporteur général de la commission des affaires sociales de l’Assemblée, Olivier Véran avait proposé, dans le cadre du projet de révision constitutionnelle, de supprimer la référence à la sécurité sociale d’un article de la Constitution et de ne mentionner que la « protection sociale ». Pour notre part, nous tenons à la sécurité sociale !
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il vise à mettre plus fortement à contribution les employeurs dans le financement de l’autonomie.
Mme Caroline Fiat.
Que sont devenues les promesses du Président de la République à cet égard ? En théorie, nous aurions dû assister à la création d’une ambitieuse cinquième branche et examiner une grande loi sur la dépendance. Dans les faits, la loi a été abandonnée et seules quelques mesures éparses se sont frayé un chemin dans le PLFSS. La branche autonomie n’est pas dotée de moyens suffisants pour faire face aux immenses défis de ce secteur : crise aiguë des recrutements, besoin de dizaines de milliers d’embauches et d’une hausse drastique du taux d’encadrement dans les EHPAD, etc.
C’est pourquoi nous proposons de relever le niveau de la contribution solidarité autonomie (CSA) de 0,3 % à 0, 6 %.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
M. le président.
 J’entends vos arguments, monsieur le rapporteur général, mais la branche autonomie est financée par la CSG, c’est-à-dire par les retraités et les salariés. Nous souhaitons, quant à nous, que les employeurs participent à son financement. Si c’était le cas, sans doute cesserions-nous de penser que la cinquième branche est morte…
Mme Caroline Fiat.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 Le groupe de la Gauche démocrate et républicaine a déposé un amendement similaire à celui de Mme Fiat que nous examinerons un peu plus loin dans le texte. J’apporte donc évidemment mon soutien à l’amendement n
M. Pierre Dharréville.

Vous avez créé une cinquième branche de la sécurité sociale grâce à un jeu de vases communicants, mais son financement pose problème. Nous connaissons les équilibres de financement de la branche maladie et de la sécurité sociale – je mets de côté la branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP). Avec cet article 6, le Gouvernement touche à ces équilibres, tout du moins pour la branche autonomie.
C’est là un problème auquel nous devons réfléchir et qui mérite d’être débattu. La question est en réalité de savoir par qui la cinquième branche doit être financée. J’ai dénoncé, lors de la discussion générale, le déséquilibre du mode de financement de cette branche, financement qui repose principalement sur les salariés et les retraités, et non sur les entreprises et le capital.
Il est indispensable de revoir le système et de donner à cette branche les moyens de faire face aux besoins considérables en matière d’autonomie, auxquels les dispositions de l’article 6 ne permettent pas de répondre.
 L’amendement n
M. le président.

 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’ONDAM 2021 rectifié affiche une progression importante de 7,4 % en raison des dépenses liées à la gestion de la crise sanitaire et aux engagements du Ségur de la santé.
M. Pierre Dharréville.
Pourtant, les hôpitaux, mis à rude épreuve pendant la crise sanitaire, sont en pleine crise. Les témoignages évoquant les équipes en sous-effectifs, la multiplication des arrêts maladie et parfois la fuite des personnels se multiplient. Certains services ferment, faute de personnels suffisants. La crise hospitalière est donc loin d’être achevée. En tout état de cause, les engagements du Ségur de la santé ne peuvent pas être considérés comme un solde de tout compte.
Les hôpitaux doivent bénéficier de financements supplémentaires pour ouvrir des lits, embaucher du personnel et se rénover. Or, comme le révèle le dernier rapport de la direction de la DREES sur la situation des établissements de santé, 5 700 lits d’hospitalisation complète ont été fermés en 2020 au nom du virage ambulatoire – nous venons d’en débattre. À hôpital de Martigues, dans ma circonscription, les professionnels des urgences se trouvent très souvent en panne de lits d’aval, ce qui a des conséquences immédiates. Au total, 13 300 lits ont été fermés depuis 2017.
Sous l’effet des réorganisations et des restructurations, vingt-cinq établissements ont fermé en 2020 selon la DREES. Ces chiffres sont à comparer avec les engagements du Ségur de la santé, qui a prévu la réouverture de seulement 4 000 lits à la demande des hôpitaux et la création de 15 000 postes.
Pour tenir compte des graves difficultés rencontrées par les hôpitaux en matière de recrutement et d’attractivité à la suite de la crise sanitaire, le présent amendement propose une nouvelle répartition de l’ONDAM en faveur des hôpitaux.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
L’ONDAM pour 2021 est tout sauf austéritaire si l’on en croit les chiffres depuis le début de la législature et plus particulièrement les effets du Ségur de la santé. Pour 2022, en dehors des dépenses liées à la crise sanitaire, le sous-objectif relatif aux établissements de santé connaît ainsi une hausse de 4,1 %, soit 3,7 milliards d’euros supplémentaires. En dehors même des dépenses liées au Ségur de la santé, le PLFSS pour 2022 prévoit une augmentation historique des ressources courantes des établissements, dont la progression s’établit à 2,7 %, contre 2,3 % en moyenne au cours de la dernière décennie.
De manière exceptionnelle, ce sous-objectif n’intègre aucun impératif d’économies. C’est assez rare pour être signalé ! Les établissements de santé bénéficieront directement des fruits des actions d’efficience qu’ils pourraient entreprendre.
Pour toutes ces raisons, avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
Avis défavorable pour les mêmes raisons que celles exposées par M. le rapporteur général.
 La parole est à M. Boris Vallaud.
M. le président.
 Je soutiens l’amendement de notre collègue Pierre Dharréville. M. le rapporteur général a déclaré qu’il ne sera exigé des établissements aucune économie, mais on leur demande tout de même de mener des actions d’efficience – tout du moins celles-ci sont-elles encouragées ! Cette approche prévaut depuis bien longtemps, au point que la charge de travail par soignant a explosé. Nous en atteignons aujourd’hui les limites.
M. Boris Vallaud.
Je veux me faire l’écho, comme nombre de mes collègues, de l’inquiétude croissante de l’hôpital public, certains praticiens parlant même d’un risque d’effondrement. On constate des fermetures de lits un peu partout, liées, en particulier, au manque de personnel soignant.
Vous évoquez souvent le numerus clausus, mais assez rarement le resserrement, il y a trois ans, du nombre d’inscriptions dans les écoles d’infirmières, dont nous payons aujourd’hui le prix. Il est nécessaire de relancer les formations et les recrutements dans le domaine de la santé. C’est la raison pour laquelle la proposition de Pierre Dharréville de porter un effort particulier sur les personnels face au risque d’effondrement me paraît indispensable.
 La parole est à M. Sébastien Jumel.
M. le président.
 Nous n’avons pas fréquenté les mêmes écoles et je suis toujours frappé par la capacité des libéraux à adapter le langage. Comme je suis un peu con, j’ai regardé dans le dictionnaire la définition du mot « efficience » et j’ai trouvé ceci : « efficacité, capacité de rendement. »
M. Sébastien Jumel.
Est-ce à dire, après la crise que nous venons de traverser, que les soignants, les aides-soignantes et les toubibs, qui sont allés au front dans les hôpitaux, devraient améliorer leur capacité de rendement et leur efficacité ? Quelle personne faisant preuve de dignité, de respect et de sens des responsabilités peut dire cela à ceux qui ont tenu le pays à bout de bras ?
Deuxièmement, on vous entend manier les milliards avec beaucoup de générosité. Est-ce à dire qu’à la faveur du Ségur de la santé nos hôpitaux vont bientôt nager dans le luxe, le calme et la volupté, alors que les besoins de santé explosent ?
Prenons un seul exemple : les besoins de prise en charge des adolescents, ce qui fera le lien avec notre débat d’hier sur le soutien psychologique. Un hôpital comme celui de Dieppe, situé dans ma circonscription, a enregistré une hausse de plus de 30 % des consultations de psy.
Il existe en France un nombre impressionnant de GHT qui ne sont pas dotés d’unités pédiatriques psychiatriques. Chez moi, j’ai créé une unité médico-judiciaire pluridisciplinaire afin de prendre en charge les enfants maltraités. Or, dans cette unité, il n’y a pas de quoi financer un mi-temps de psy !
Je pourrais multiplier les exemples qui démontrent à quel point il est nécessaire de souscrire à l’amendement de mon camarade Dharréville et d’augmenter l’ONDAM, compte tenu de l’inadéquation entre les besoins et l’offre – la réponse – de santé.
C’est la raison pour laquelle nous soutenons fortement cet amendement.
 La parole est à Mme Nathalie Bassire.
M. le président.
 La situation des hôpitaux dans les territoires ultramarins m’incite à aller dans le même sens que mes collègues, dont les observations rejoignent celles de certains patients sur les nombreux incidents dus au manque de moyens.
Mme Nathalie Bassire.
Dans les territoires ultramarins, la crise sanitaire a montré la fragilité de cellules hospitalières, liée à l’absence d’ambition et de vrais investissements dans les structures.
Cette fragilité résulte aussi de l’insuffisante précision du calcul des coefficients géographiques, dont nous avons souvent débattu. Ceux-ci ne prennent pas suffisamment en compte les surcoûts de nos établissements, qui sont liés au fonctionnement, à notre éloignement ou à des facteurs spécifiques de nos territoires – les coûts immobiliers et la masse salariale sont gravement sous-évalués.
Je regrette que le texte ne prenne pas en compte nos spécificités territoriales et également la leçon que nous a donnée la crise sanitaire.
J’espère qu’on nous présentera un jour un plan de réhabilitation des structures de santé ultramarines, afin de mieux protéger nos populations.
 La parole est à M. Philippe Vigier.
M. le président.
 Je ne suis pas du tout d’accord avec l’amendement de notre collègue Dharréville pour une raison simple : je suis contre la médecine en silos. Allons-nous mettre la médecine de ville d’un côté et la médecine hospitalière de l’autre, alors qu’il doit y avoir des passerelles entre les deux de façon permanente ?
M. Philippe Vigier.
Nous nous plaignons tous des difficultés d’accès aux soins et de la désertification médicale. Imaginez le signal que nous allons faire passer si, en plus, nous commençons à expliquer que l’enveloppe attribuée aux soins de ville sera inférieure à celle de l’an dernier…
 Ne me faites pas dire ce que je n’ai pas dit ! Vous connaissez l’article 40…
M. Pierre Dharréville.
 …alors que nous butons déjà sur le problème de l’attractivité et que nous avons mis tant d’années à faire qu’un médecin généraliste de ville puisse travailler à l’hôpital et qu’un spécialiste de l’hôpital puisse exercer en ville ! C’est de cette perméabilité permanente que nous avons besoin.
M. Philippe Vigier.
Nous avons commencé à faire les GHT, qui doivent devenir des groupements de santé de territoire, afin que des établissements publics et privés puissent travailler ensemble. On ne peut pas se passer de cette coopération au quotidien.
D’ailleurs, je me souviens d’un ministre communiste qui, en 1981, avait inventé le secteur privé à l’hôpital public : Jack Ralite. Je ne l’ai pas oublié.
 Il était bon, Ralite !
M. Sébastien Jumel.
 S’ils l’ont fait, c’est qu’ils avaient constaté un problème d’attractivité. Alors, faisons sauter ces silos ; sinon, les deux systèmes seront par terre.
M. Philippe Vigier.
 Un vrai ministre de la santé, Ralite !
M. Sébastien Jumel.
 Je mets aux voix l’ensemble de la deuxième partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022.
M. le président.
 Nous abordons maintenant la troisième partie du projet de loi, concernant les dispositions relatives aux recettes et à l’équilibre général pour l’année 2022.
M. le président.
 La parole est à Mme Valérie Six, inscrite sur cet article.
M. le président.
 À l’occasion de l’examen de cet article, j’aimerais que nous puissions réfléchir au financement de la sécurité sociale. En effet, les comptes de la sécurité sociale restent très marqués par la crise sanitaire et, sans réforme structurelle, ils le resteront pour longtemps. Selon les projections, le déficit des comptes de la sécurité sociale pourrait d’ailleurs atteindre 15 milliards d’euros en 2025.
Mme Valérie Six.
Inédite par son ampleur, cette situation nous invite à nous interroger sur notre modèle. Les recettes de la sécurité sociale pèsent très largement sur le travail par le biais des cotisations. N’importe quel travailleur mesure le poids des prélèvements obligatoires s’il consulte sa fiche de paie. Par ailleurs, une part non négligeable des recettes de la sécurité sociale se concentre sur la TVA, ressource traditionnellement dévolue à l’État.
La pression excessive des cotisations sur le travail entrave notre compétitivité dans une économie mondialisée et diminue le nombre d’emplois disponibles, donc les recettes de la sécurité sociale. Une part trop importante des recettes reposant sur la TVA déstabiliserait le modèle, puisque l’État serait tenté d’en récupérer le produit à un moment ou à un autre.
C’est pourquoi il nous appartient de réfléchir collectivement à un nouveau modèle de financement de la sécurité sociale. Celui-ci doit être cohérent, d’une part, pour sauvegarder notre modèle social et, d’autre part, pour que le travail paie.
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’ajout ininterrompu de nouvelles missions à l’URSSAF pose la question du nombre de personnes embauchées pour les réaliser.
Mme Caroline Fiat.
Ce processus d’unification n’est pas gage d’une meilleure efficience. Au contraire, les caisses concernées, les syndicats et même le Mouvement des entreprises de France (MEDEF) s’inquiètent fortement à la fois d’un risque de bug industriel comme celui qui s’était produit pour l’unification du Régime social des indépendants (RSI) en 2017 et de conséquences pour l’emploi des caisses.
En réalité, l’unification semble préparer une future réforme des retraites. L’an dernier, les retraites complémentaires, une partie des régimes spéciaux et les employeurs publics étaient concernés. L’étude d’impact précisait : « Ces différentes étapes permettront que l’unification du recouvrement des cotisations sociales constitue utilement un acquis pour la mise en œuvre future de la réforme des retraites. »
L’ajout cette année de la principale caisse de retraite des professions libérales est une nouvelle étape de la création des conditions techniques d’une fusion des régimes spéciaux, notamment dans un système universel de retraite.
C’est pourquoi nous demandons la suppression de l’article.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
Comme en commission, je vous indique que ce transfert se fait sans perte d’emploi et avec l’accord complet de la CIPAV.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 En fait, je voudrais réagir à l’intervention de M. Vigier. Je le connais suffisamment pour pouvoir lui dire qu’il n’est pas nécessaire de déformer mes propos. Il sait que mon amendement tendait à renforcer la capacité de l’hôpital public, et que je n’ai pas d’autre moyen pour défendre cette ambition.
M. Pierre Dharréville.
Nous sommes battus ensemble contre la désertification médicale, combat dans lequel nous pouvons nous retrouver. Il n’ignore donc pas qu’il existe une interdépendance entre cette désertification et l’implantation des hôpitaux publics. En général, quand ceux-ci se dégradent, le désert médical s’étend alentour.
Monsieur Viguier, il faut une complémentarité dans ce domaine, je vous l’accorde, ce qui montre que nous pouvons nous retrouver sur certains points. Ayons plutôt de vrais débats.
 Les amendements n
M. le président.

 C’est quand même très mal écrit ! Le rapporteur général va avoir le prix Goncourt ! 
M. Thibault Bazin.
(Sourires.)
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
 Les amendements n
M. le président.

 La parole est à Mme Isabelle Valentin, inscrite sur l’article.
M. le président.
 Le maintien à domicile reste le souhait de nombre de nos compatriotes. D’ici à 2030, plus de 700 000 emplois de proximité seront à pourvoir dans les secteurs de particuliers employeurs et de l’emploi à domicile.
Mme Isabelle Valentin.
Les assistants de vie, les gardes d’enfants, les assistants maternels, les employés familiaux exercent des métiers qui sont au cœur de la solidarité entre concitoyens. La France compte actuellement 3,3 millions de particuliers employeurs, ce qui représente une masse salariale de 8,7 milliards d’euros.
Cet article vise à rendre immédiate la perception des aides applicables au secteur des services à la personne, de manière que les dépenses acquittées par les particuliers tiennent compte directement des aides fiscales ou sociales dont elles bénéficient.
L’avance de trésorerie que les particuliers doivent consentir en raison du décalage de versement de certaines aides, ce qui peut aller jusqu’à dix-huit mois en ce qui concerne le crédit d’impôt de services à la personne, sera donc supprimée.
Ce dispositif devrait permettre de limiter le travail au noir, donc de renflouer les comptes publics et sociaux. C’est avant tout une mesure en faveur du pouvoir d’achat des Français.
Ce déploiement sera organisé par phases. La première concernera, en 2022, le crédit d’impôt pour les services à la personne, perçu au titre des services de la vie quotidienne, hors garde d’enfant.
Une extension progressive aux prestations donnant lieu à une prise en charge au titre de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) ou de la prestation de compensation du handicap (PCH) sera envisageable à compter de 2023, en fonction de l’avancée de l’expérimentation qui sera prolongée l’année prochaine pour les usagers des services intermédiés et en partenariat avec les conseils départementaux chargés de ces prestations.
Cette extension pourra se faire au rythme de conventionnement des départements avec l’ACOSS.
Une extension de l’activité de garde d’enfants pourra enfin être envisagée à compter de 2024. En vue de simplifier les démarches administratives des employeurs pour les salariés occasionnels, il est proposé de pouvoir utiliser les dispositifs simplifiés de titres emploi service entreprise (TESE) et de chèques emploi associatif (CEA).
 La parole est à M. Boris Vallaud.
M. le président.
 L’article 11 vise à dispenser d’avance de trésorerie, les ménages qui bénéficient d’un crédit d’impôt pour les services d’aide à domicile. Or dans cette première version, il exclut ceux dont on pourrait imaginer qu’ils en ont le plus besoin : les allocataires de l’APA, de la PCH et de la prestation d’accueil du jeune enfant (PAJE).
M. Boris Vallaud.
Certes, il y a une montée en charge. Mais on va d’abord soulager la trésorerie de ménages qui auront recours au jardinage, aux cours de violoncelle pour les enfants, aux services d’une femme ou d’un homme de ménage. Je regrette vraiment que cette prétendue aide sociale ne s’adresse pas d’abord à ceux qui en ont prioritairement besoin.
 La parole est à M. Sébastien Jumel.
M. le président.
 Les libéraux et les gens de droite que vous êtes se sont approprié cette belle citation d’Alain : « admirable égalité, qui donne tout à ceux qui ont déjà beaucoup ! » L’angle que vous avez choisi pour régler le problème des aides à la personne vous conduit à oublier ceux qui sont, au bout du compte, des variables d’ajustement : ces métiers du lien, non reconnus, profondément abîmés.
M. Sébastien Jumel.
Cela va poser à très court terme un problème d’attractivité de ces métiers, à tel point que nous ne savons pas comment la prise en charge des personnes âgées dépendantes à domicile pourra perdurer si nous ne répondons pas concrètement, de manière urgente, à la nécessité de mieux rémunérer celles et ceux – souvent celles – qui prennent soin de nos enfants, de nos parents, de nos grands-parents, et si vous ne créez pas des mécanismes très concrets pour améliorer leurs conditions de travail et la reconnaissance de leurs métiers.
Dans cet article, le problème n’est saisi que par le prisme des allègements d’impôt et des avances sur ces derniers. Le compte n’y est pas en matière d’aide à la personne. Les métiers du lien ont besoin de soins, par les temps qui courent.
 La parole est à Mme Annie Vidal.
M. le président.
 En réaction aux propos qui ont été tenus sur cet article et sur le crédit d’impôt, je rappelle que des efforts ont été consentis pour mieux rémunérer les personnes qui travaillent auprès des personnes âgées, ce que je défends depuis longtemps. L’avenant 43 à la convention collective de la branche de l’aide, de l’accompagnement, des soins et des services à domicile a été validé, il permettra un certain nombre d’augmentations concrètes de salaire pour les professionnels du domicile.
Mme Annie Vidal.
Avec ce PLFSS, nous allons établir un tarif socle et j’ai sollicité la ministre pour prendre en considération tous les salariés à domicile employés par les particuliers. Cet article instaure un mécanisme dynamique pour appliquer le crédit d’impôt en temps réel. Son application est étalée sur plusieurs années de manière à préparer techniquement les procédures afin qu’elles soient effectives pour les personnes qui en ont besoin. On n’y trouve nulle volonté de laisser de côté une catégorie de salariés.
 La parole est à M. le ministre délégué.
M. le président.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
Cet article sur le crédit d’impôt aux services à la personne vise les emplois à domicile dans le cadre des particuliers employeurs, que ceux-ci emploient directement les salariés par le mécanisme du CESU (chèque emploi service universel) ou du CESU+ ou qu’ils aient recours à des services intermédiés, par des plateformes ou des associations. Il ne s’agit pas du même champ.
Nous souhaitons faciliter l’acquisition de droits, et nous sommes convaincus que la contemporanéité du crédit d’impôt diminuera l’avance de trésorerie du ménage employeur, découragera le travail irrégulier et incitera au travail régulier.
Si une personne que vous employez à domicile pour des activités d’entretien du jardin ou d’intérieur est rémunérée 400 euros par mois, vous pouvez avancer cette somme en attendant que l’on vous en rembourse 50 % dix-huit mois plus tard, car vous savez qu’il y a un avantage – mais vous devez faire une avance de trésorerie.


Un autre débat porte sur le calendrier d’application. Au 1


Nous sommes obligés d’attendre 2023 pour l’appliquer aux bénéficiaires de l’allocation personnalisée d’autonomie et de la prestation de compensation du handicap, car ce sont les départements qui ont compétence sur leur gestion. Nous avons besoin d’une année supplémentaire pour passer une convention avec chaque conseil départemental qui le souhaitera – je ne doute pas que tous le souhaiteront – de manière à raccorder la tuyauterie de l’État et celle de chaque département pour appliquer la contemporanéisation. La logique est la même s’agissant de la garde d’enfants, puisque Pajemploi doit être complètement restructuré, c’est ce qui nous amène à 2024.
Nous avons mis en place un groupe de travail avec l’Assemblée des départements de France (ADF). Les départements y étaient représentés par le président du conseil départemental du Nord, M. Jean-René Lecerf, et la nouvelle équipe de l’ADF désignera un nouvel interlocuteur. Deux départements mènent une expérimentation, le Nord et Paris, pour préfigurer les conventions entre l’État et les départements. Si nous étions capables d’appliquer la mesure dès le 1

 L’amendement n
M. le président.


 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il s’agit d’exonérer les établissements publics de santé et les EHPAD publics de taxe sur les salaires, comme c’est déjà le cas pour l’État et les collectivités territoriales. Les hôpitaux sont un autre versant de la fonction publique, que nous pourrions considérer au même titre.
M. Pierre Dharréville.
En tant qu’employeurs, ces établissements sont assujettis à la taxe sur les salaires, qui représente une charge supplémentaire constituant 10 à 12 % des charges de personnel, soit environ 4,25 % de l’ensemble des ressources hospitalières. Cette taxe est injustifiée et improductive. Comment expliquer cet impôt qui ponctionne la masse salariale du personnel hospitalier, alors que les collectivités territoriales et les administrations publiques en sont exonérées ? Le serpent se mord la queue, puisque nous finançons le paiement de cette taxe au lieu de permettre aux hôpitaux d’en bénéficier.
Alors que le personnel hospitalier réclame de nouveaux moyens financiers et humains d’ampleur, la mesure proposée permettrait de redéployer 4 milliards d’euros dans l’activité hospitalière elle-même dès 2021, notamment pour financer des réouvertures de lits, des embauches et des revalorisations salariales dans l’ensemble des services.
Vous voyez que nous avons des propositions concrètes pour améliorer les moyens de l’hôpital. Par cet amendement, nous proposons une mesure d’urgence qui apporterait une bouffée d’air à nos hôpitaux après dix-huit mois de crise sanitaire. Il reprend une revendication d’une partie du personnel hospitalier et de ses organisations syndicales.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à Mme Sylvia Pinel, pour soutenir l’amendement n

 Bien que l’avenant 43 à la convention collective de la branche de l’aide, de l’accompagnement, des soins et des services à domicile, applicable depuis le 1
Mme Sylvia Pinel.

En effet, cet avenant engendre une augmentation moyenne des salaires des aides à domicile de 13 à 15 %. Il en résulte un dépassement des plafonds d’exonération, donc une augmentation considérable des charges patronales, presque intégralement dues par l’employeur. Cela représente un coût supplémentaire très important pour les services d’aide à domicile, notamment pour les associations et les structures à but non lucratif, qui voient également la taxe sur les salaires augmenter significativement.
Cet amendement vise à exonérer les structures privées à but non lucratif spécialisées dans les services d’aide et d’accompagnement à domicile, notamment les associations, de la taxe sur les salaires afin de contrebalancer les effets indésirables de l’avenant 43 sur l’équilibre financier de ces structures et d’assurer leur pérennité.
Au-delà de son intérêt pour les services à domicile à but non lucratif, cette mesure garantira aux personnes fragiles d’être accompagnées à leur domicile, quelles que soient leurs ressources, ce qui est fondamental.
 L’amendement n
M. le président.

Quel est l’avis de la commission ?
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
 La parole est à M. Joël Aviragnet.
M. le président.
 J’appelle l’attention du Gouvernement sur ce problème, l’avenant 43 place de nombreux services dans une situation délicate. Nous sommes mobilisés et interpellés à ce sujet, je vous invite à y regarder de plus près pour ne pas mettre les gens en difficulté. Ces services ne vont pas très bien, n’en rajoutons pas. Il faut prendre en compte cet effet de bord.
M. Joël Aviragnet.
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n

 « Parmi les méthodes pour faire tomber la jeunesse dans l’addiction, il y a la vente d’une sorte de bière, ultra-forte. Alors que la plupart sont à 4-5
M. Cyrille Isaac-Sibille.





Ce PLFSS est bon, mais il contient peu de mesures de prévention ou incitant aux bons comportements de santé. Dans cet hémicycle, je me souviens du combat d’Agnès Buzyn contre le tabac. En augmentant fortement les taxes sur ce produit, nous avons obtenu des résultats. J’aimerais que notre assemblée prenne les mêmes mesures à l’égard de ces bières qui ne servent qu’un seul but : alcooliser les consommateurs dès leur plus jeune âge. C’est pourquoi je vous remercie d’avance de voter cet amendement.
 L’amendement n
M. le président.

Quel est l’avis de la commission ?
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
Le seuil de 11

Le doublement du taux de la taxe à partir de 11

 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
S’agissant de la fiscalité sur l’alcool, notamment sur les bières, je partage l’avis de M. le rapporteur général : au-delà des convictions des uns et des autres sur la fiscalité comportementale, vos amendements ne sont pas conformes au droit communautaire. En effet, celui-ci prévoit un seuil au-delà duquel une fiscalité plus importante peut être déclenchée mais ne permet pas de multiplier les seuils, ainsi que le proposent les amendements.
En deuxième lieu, le Gouvernement est attentif à la stabilité de la fiscalité. Nous donnerons ainsi un avis défavorable aux augmentations comme aux diminutions de fiscalité proposées.
Ce que je dis pour l’alcool vaut également pour le tabac, sachant que dans ce domaine, la trajectoire fiscale définie en début du quinquennat a été respectée. L’objectif de santé publique était que le prix du paquet ne soit pas inférieur à 10 euros. Aujourd’hui, un paquet vaut en moyenne 10,10 euros. Nous avons garanti une stabilité fiscale en matière de tabac qui fait l’objet d’un protocole d’accord avec la Confédération des buralistes – j’ai eu l’occasion de le répéter devant cette dernière, qui a accompagné tant la trajectoire fiscale fixée en début de quinquennat que les efforts de prévention contre la vente aux mineurs.
Sur les amendements proposés, nous donnerons des avis garantissant le 

 La parole est à Mme Lamia El Aaraje.
M. le président.
 Monsieur le ministre délégué, j’écoute attentivement votre réponse et si j’entends les arguments relatifs à la technicité de la fiscalité ou à la volonté de stabilité, j’ai un peu peur d’une opposition qui se dessine. D’un côté, il y a les questions relatives à la fiscalité, et je redis que je comprends vos arguments ; de l’autre, il y a les mesures relatives aux questions de santé publique.
Mme Lamia El Aaraje.
La consommation d’alcool de certaines personnes, notamment des mineurs, et dans certains territoires ultramarins, par exemple à La Réunion, pose un réel problème. Les bières présentant des degrés alcooliques très élevés sont souvent bues par les jeunes pour pouvoir parvenir à une alcoolisation importante, à moindre coût et dans un délai très court. J’entends, je le redis, vos arguments techniques, mais alors comment répondre à ces situations ?
Deuxièmement, les cancers liés à l’alcool constituent la deuxième cause de mortalité en France chaque année. Là aussi, comment répondre à ce problème ? En matière de tabac, une très forte volonté politique a conduit à fixer des prix assez dissuasifs, notamment pour les personnes qui souhaitaient commencer à fumer. On constate – c’est très documenté – une baisse de l’entrée dans le tabagisme, notamment chez les jeunes et les mineurs. Peut-être aurons-nous l’occasion de revenir sur la question de la vente d’alcool aux mineurs qui est censée être interdite, mais qui, en réalité, est constatée dans plusieurs territoires et entraîne des alcoolisations et, par voie de conséquence, des accidents.
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
M. le président.
 L’actualité nous rappelle que de l’alcool est vendu aux mineurs et que nous n’arrivons pas à contrôler ces ventes.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
Monsieur le ministre délégué, monsieur le rapporteur général, par ces amendements, nous souhaitons dissuader en créant un effet de seuil – comme pour le tabac, où cette politique est une belle réussite. Il ne s’agit pas d’augmenter la fiscalité sur ce type de bières. Au contraire, nous la diminuerons puisque le but c’est que les jeunes ne les achètent plus et, dans ce cas, la fiscalité diminuera. S’il s’agit d’une hausse du pourcentage de la fiscalité, en réalité, notre proposition conduira à une baisse des recettes fiscales.
J’entends ce que vous dites concernant la conformité des amendements au droit communautaire. Mais, sincèrement, pouvons-nous continuer à laisser les mineurs s’alcooliser, et laisser des brasseurs qui ne sont pas français agir dans le seul but que des jeunes s’alcoolisent dès leur plus jeune âge ? C’est pourquoi je maintiens cet amendement et que je demande le soutien de tous les députés, d’autant plus que les études montrent qu’on vend de l’alcool à des mineurs.
 Très bien !
M. Philippe Vigier.
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
M. le président.
 Les amendements sont très intéressants mais j’y vois un problème : si nous imposons cette fiscalité au niveau national, il faudra également le faire au niveau européen. Nous avons constaté que moins de personnes commençaient à fumer. Mais quand nous avons été confinés lors de la première vague, la consommation a fortement augmenté : soit toutes les personnes qui avaient arrêté de fumer ont repris le tabac, soit cette augmentation était due à l’impossibilité d’acheter dans les pays frontaliers… En réalité, les gens n’avaient donc pas spécialement arrêté de fumer mais allaient acheter leurs cigarettes en Espagne ou au Luxembourg.
Mme Caroline Fiat.

M. Philippe Vigier.
 Les chiffres du confinement l’ont prouvé.
Mme Caroline Fiat.
Le gros souci, c’est que malgré les lois de notre pays, il est très facile pour un mineur d’acheter de l’alcool ; peut-être faudrait-il revoir ces dispositions. Je voterai vos amendements. Mais si l’on ne prévoit pas un cadre européen pour ces boissons dangereuses, tant pour les adolescents que pour les adultes, ils iront les acheter ailleurs. Vous l’avez dit, elles sont fabriquées par des pays étrangers et il leur sera facile de les commander.
 La parole est à M. le ministre délégué.
M. le président.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
Je ne voudrais pas qu’il y ait de confusion entre le tabac et l’alcool ; l’avis que j’ai donné se rapportait, par anticipation, à la fiscalité du tabac et de l’alcool. S’agissant du tabac, je le répète, la trajectoire fiscale a été respectée. Je pourrais reprendre mot à mot tout ce qu’a dit Mme la députée El Aaraje et je me réjouis également que moins de personnes commencent à fumer. Comme la trajectoire est respectée et que nos objectifs sont atteints, nous plaidons pour la stabilité.
Sur la question de l’alcool, nous prônons, globalement, la stabilité fiscale. Monsieur Isaac-Sibille, je ne me prononce pas sur l’opportunité de la mesure que vous proposez ; à nos yeux, elle n’est pas conforme au droit communautaire. C’est la raison pour laquelle nous nous y opposons. Nous n’encourageons pas la consommation de ce type de bières. J’ai été maire d’une ville pendant dix ans et je ne sais que trop que les premiers concernés par ce commerce sont soit les jeunes, soit les personnes les plus fragiles et les plus précaires.
Cela étant dit, l’obstacle communautaire m’amène à répéter que mon avis est défavorable sur ces amendements, même s’il ne vaut pas appréciation de l’efficacité de la mesure proposée.
 Je suis saisi de trois amendements, n
M. le président.

Les amendements n

La parole est à Mme Sylvia Pinel, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement de François-Michel Lambert vise à intégrer les cigarettes de tabac à chauffer dans la même catégorie fiscale que les cigarettes manufacturées. Il s’agit de rendre la fiscalité cohérente avec nos engagements internationaux, notamment avec la convention-cadre pour la lutte antitabac de l’Organisation mondiale de la santé (OMS).
Mme Sylvia Pinel.
 La parole est à M. Philippe Vigier, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Nous parlons beaucoup de prévention ; nous savons les ravages que provoque le tabac. Il existe une anomalie : les produits du tabac à chauffer ne sont pas taxés de la même façon que les cigarettes manufacturées.
M. Philippe Vigier.
J’anticipe votre réponse, monsieur le ministre délégué, en précisant d’emblée que le régime fiscal des produits du tabac manufacturés relève, au niveau communautaire, de la directive 2011/64/UE du Conseil du 21 juin 2011 concernant la structure et les taux des accises qui leur sont applicables. Du reste, je suis surpris que Caroline Fiat devienne tout à coup européiste, en nous expliquant qu’une harmonisation européenne serait souhaitable. Je pensais que le groupe La France insoumise s’était plutôt affranchi de l’Europe.
Mme Caroline Janvier,
 rapporteure de la commission des affaires sociales
 Dans le cadre du débat, c’est intéressant de le savoir.
M. Philippe Vigier.
 Mais quelle caricature !
Mme Caroline Fiat.
 Mais, chère collègue, rien n’interdit d’harmoniser la fiscalité pour le tabac chauffé. Je ne demande pas une fiscalité plus élevée que celle s’appliquant aux cigarettes manufacturées ; je réclame la même, d’autant plus qu’on n’est pas toujours certain de la qualité de ces produits, notamment par rapport à celle des cigarettes manufacturées.
M. Philippe Vigier.
Il y a quelques années, j’avais défendu un amendement sur la traçabilité des cigarettes manufacturées visant à apposer une étiquette parfaitement identifiable indiquant où étaient fabriqués ces tabacs. À l’époque, on m’avait opposé qu’une harmonisation européenne était nécessaire.
Monsieur le ministre délégué, nous ouvririons la voie en imposant la même fiscalité aux produits de tabac chauffé et aux cigarettes manufacturées. Ce serait un acte très fort, étant donné le nombre de cancers dus au tabac et la consommation qui est toujours plus importante. Or, ces dernières années, des campagnes de communication exacerbées encouragent le recours au tabac à chauffer.
Étant donné que nous prendrons bientôt la présidence du Conseil de l’Union européenne, montrons que nous pouvons conduire cette harmonisation, donnons l’exemple. En attendant que le PLFSS soit adopté et entre en vigueur, ce dispositif permettrait de faire comprendre à nos partenaires européens qu’il s’agit d’un intérêt de santé publique français et européen.
Accessoirement, il crée une petite recette ; ne la négligeons pas.

M. Christophe Blanchet.
 La parole est à M. Jean-Louis Touraine, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est identique à celui de M. Vigier et vise à lutter contre le tabagisme. Le tabac, entre les différents cancers et les accidents vasculaires qu’il provoque, est la première cause de mortalité évitable dans notre pays, puisqu’il est responsable de 50 000 décès par an, et pas seulement de personnes âgées.
M. Jean-Louis Touraine.
Le tabac à chauffer est le dernier subterfuge imaginé par les industriels du tabac pour maintenir une addiction tabagique très importante dans notre pays, la France détenant malheureusement quelques records dans ce domaine. L’argument des industriels est que la mortalité serait moindre. Or toutes les études indépendantes ont montré que ce n’était pas exact et que si les risques sont différents, le tabac à chauffer est tout aussi dangereux.
Il importe de lui imposer une fiscalité comparable à celle s’appliquant aux autres produits du tabac. Il est vrai que la directive européenne de 2011 ne faisait pas référence à ces produits – ils n’ont été introduits que plus tard sur le marché européen.
Je propose que nous imposions dès aujourd’hui un haut niveau de taxation, à l’instar de ce qui existe pour les cigarettes traditionnelles. D’ailleurs, aucun obstacle juridique ne s’oppose à ce que le législateur français prévoie un régime 

 Monsieur Touraine, vous avez oublié de mettre votre masque.
M. le président.
 On n’est pas à l’Élysée !
M. Sébastien Jumel.
 Je conclus en indiquant qu’il importe de taxer dès maintenant le tabac à chauffer au même niveau que les autres produits du tabac, d’autant plus que, je le répète, c’est une porte d’entrée dans le tabagisme. Or pour bien des jeunes qui ont commencé par prendre ces produits, victimes d’un effet de mode très dangereux, cette consommation entraîne une addiction.
M. Jean-Louis Touraine.
La France peut et doit être pionnière en la matière, à l’instar de l’Allemagne qui a pris des mesures différentes mais donnant les mêmes résultats. Ce n’est pas le seul cas : rappelons-nous, le nutri-score a été décidé par la France, bien avant que l’Europe ne s’y intéresse. De même, la France a été le premier pays européen à imposer le paquet neutre pour les cigarettes et les autres pays ont suivi. Nous ne devons pas attendre l’Europe ; dès maintenant, nous avons le devoir de prendre nous-mêmes un engagement.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
La commission a cependant émis un avis défavorable à l’ensemble de ces amendements, pour plusieurs raisons. La première d’entre elles est celle de l’harmonisation fiscale au sein de l’Union européenne. La directive est en effet actuellement en cours de renégociation pour adapter les catégories d’accise fiscale aux nouveaux produits manufacturés de tabac, notamment. La Commission européenne relève, dans son rapport d’évaluation de la directive, la forte fragmentation fiscale concernant les tabacs à chauffer : plutôt que de renforcer cette fragmentation, j’invite le Gouvernement a profiter de la perspective de la présidence française de l’Union européenne…
 Oh là là !
M. Philippe Vigier.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
S’agissant ensuite du taux applicable, l’OMS considère que rien n’indique à ce stade que les tabacs à chauffer sont moins nocifs que les autres types de tabac. Elle a en effet déclaré que « la réduction de l’exposition à des produits chimiques nocifs contenus dans les produits de tabac à chauffer ne les rend pas sans danger et ne se traduit pas non plus par une diminution des risques pour la santé humaine ». À l’inverse, M. de Courson s’appuyait sur une étude de l’Institut Pasteur qui estime que le tabac à chauffer émet moins de carbonyle qu’une cigarette classique. La même étude conclut toutefois que le tabac à chauffer est considérablement plus toxique que le vapotage.
Quelle conclusion tirer des différents échanges en commission et des éclaircissements résultant des travaux de l’Union européenne ?
 Ah ! Enfin !
M. Thibault Bazin.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
Deuxièmement, je partage les réserves exprimées par M. le rapporteur général s’agissant de la compatibilité des amendements avec la législation européenne : je suis sceptique quant au caractère pionnier de la décision proposée. Par ailleurs, figure à l’ordre du jour de la présidence française de l’Union européenne l’ouverture de la renégociation des deux directives sur le régime des accises sur les tabacs manufacturés : cette question fait partie des priorités de la France, pour une meilleure harmonisation au niveau européen.
J’évoquerai enfin la question de la qualité de certains tabacs à chauffer, faisant ainsi écho aux propos de M. Vigier : la meilleure façon d’agir en la matière ne passe pas par la fiscalité, mais par la lutte contre les trafics ; cela vaut pour le tabac à chauffer mais aussi pour d’autres types de tabac, qui ne sont pas utilisés sous forme de cigarettes. Les services des douanes déploient beaucoup de moyens pour lutter contre ces trafics, car sont vendus de manière illégale des produits de très mauvaise qualité, qui échappent ainsi à la fiscalité : je préfère que l’État concentre ses efforts à lutter contre le trafic en matière de tabac, contre la contrebande et la contrefaçon.
 La parole est à M. Philippe Vigier.
M. le président.
 J’ai entendu vos arguments, monsieur le ministre délégué. Le rapporteur général avait réservé un accueil plutôt chaleureux à cet amendement en commission, mais je le sens battre en retraite. Il serait pourtant dommage de rejeter cet amendement qui vise à lutter contre les ravages – il n’y a pas d’autre mot – du tabac, rappelés par Jean-Louis Touraine : 50 000 morts ! Faisons-nous vraiment tout pour qu’il ait moins de consommation ? Telle est la seule question qui vaille.
M. Philippe Vigier.
Par ailleurs, nous pouvons, certes, monsieur le ministre délégué, profiter de notre présidence de l’Union européenne, mais nous avons l’occasion de tracer la voie. Si vous prenez un engagement ferme, j’y serai sensible car je n’ai aucune raison de mettre en doute votre parole : ce point sera-t-il vraiment à l’ordre du jour du programme des chefs d’État et de gouvernement durant les six mois de la présidence française ? Rien n’est moins sûr.
Enfin, vous avez eu raison d’insister sur la contrefaçon. Mon collègue Christophe Blanchet est à cet égard l’un des auteurs d’un très beau rapport d’information sur ce sujet. Je m’intéresse à cette question depuis longtemps. Nous savons parfaitement que, malheureusement, la contrefaçon augmente en matière de tabac, notamment dans les zones frontalières : ce sont là des recettes fiscales en moins pour la France. Cet amendement propose ainsi d’instaurer une structure d’accise identique entre le tabac à chauffer et le tabac manufacturé. Les recettes supplémentaires ainsi récoltées vous permettront d’augmenter les moyens pour lutter contre la contrefaçon.
En matière de cinétique de la consommation, toutes les courbes suivent en effet le même schéma depuis vingt ans : lorsque le prix du tabac augmente, la consommation diminue dans un premier temps, puis il y a un plateau, et la consommation repart.
 Très bien !
M. Christophe Blanchet.
 La parole est à M. Jean-Louis Touraine.
M. le président.
 Les arguments développés par M. le ministre délégué et par M. le rapporteur général méritent un commentaire. Je les ai déjà entendus lorsque le tabac à rouler était moins taxé que celui vendu dans les cigarettes. Il a fallu lutter contre les arguments émis par les services, notamment de Bercy, pour finalement, au bout de quelques années, réussir à avoir une fiscalité comparable quelle que soit la forme de tabac. Le même type d’argument a été utilisé contre le développement des paquets neutres en France ; celui-ci a pourtant permis de rendre plus négative l’image du tabac chez les jeunes, répondant ainsi à des intérêts de santé publique.
M. Jean-Louis Touraine.
Bien sûr, le tabac à chauffer ne pouvait guère être inclus dans les mesures prises au début de la législature, car ce produit était trop récent et ses effets n’étaient pas encore suffisamment documentés : s’ils étaient présumés nocifs, mais tous les détails n’étaient pas connus. Désormais, toutes les études scientifiques indépendantes montrent les catastrophes qui résulteront du développement du tabac à chauffer, s’agissant en particulier de la jeunesse française.
Vous avez également évoqué, monsieur le rapporteur général, la toute prochaine présidence française du Conseil de l’Union européenne. Oui, vous avez raison, mais la France pourrait – ce ne serait pas la première fois – prendre une mesure de santé publique, et celle-ci pourrait être ensuite généralisée à toute l’Europe au moment où la France prend la présidence de l’Union. Sinon, la généralisation se fera par le bas, avec la fiscalité la plus basse, sans aucun effet dissuasif pour l’achat de ces produits, si bien que nous nous dirigerons vers une augmentation de la mortalité. 
(M. Philippe Vigier applaudit.)
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Sébastien Jumel, pour soutenir l’amendement n

 Alors que vous évoquez la question du tabac chauffé depuis une demi-heure, je vous propose de taxer ceux qui fument le cigare, qui semblent moins vous préoccuper que les autres ! Cet amendement propose en effet d’augmenter la CSG sur les revenus du capital, une progression qui rapporterait 3 milliards d’euros supplémentaires, ce qui permettrait notamment de développer des politiques de prévention de l’addiction efficaces en direction des jeunes ; nous pourrions aussi prendre en compte la situation des familles et des jeunes, fortement touchés par la crise.
M. Sébastien Jumel.
Je sais que vous me répondrez, monsieur le rapporteur général, que nous en avons déjà débattu l’an dernier. Mais même si nous avons déjà évoqué cette question, et que vous vous obstinez à prendre soin des riches, de ceux qui fument le cigare, et à leur éviter une fiscalité supplémentaire, cela ne nous empêche pas de revenir utilement cette année, à la faveur de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale, à l’ardente obligation de les mettre à contribution.
Les rapports se suivent et se ressemblent : ils démontrent que votre obstination à vouloir alléger la fiscalité du capital se révèle inopérante ; ça ne ruisselle pas, et ces allégements ne soutiennent pas l’économie réelle.
 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il s’agit du même amendement, avec une augmentation de la CSG sur le capital de 1,4 point. L’amendement précédent a été brillamment défendu par mon collègue : je n’en dirai pas davantage.
M. Joël Aviragnet.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
(Sourires.)
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 Depuis tout à l’heure, nous proposons des recettes pour alimenter le budget de la sécurité sociale. Ne le prenez pas personnellement, monsieur le ministre délégué, mais je remarque que vous êtes présent pour évoquer les recettes, en tant que ministre chargé des comptes publics. Viendra ensuite, une fois seulement le périmètre contraint, le tour des dépenses. Voilà où nous conduit l’étatisation de la sécurité sociale, que je critique depuis très longtemps déjà.
M. Pierre Dharréville.
Nous proposons de mettre à contribution, pour faire face à la crise sanitaire et sociale, les personnes qui ont traversé sans encombre les difficultés que nous vivons depuis dix-huit mois.
Vous avez refusé de supprimer la taxe sur les salaires pour les hôpitaux, pour un montant de 4 milliards d’euros, sans expliquer ce refus. Je le regrette. Peut-être auriez-vous pu évoquer l’argument de la nécessaire libre concurrence entre le secteur public et le secteur privé : je ne peux pas l’approuver ; un tel raisonnement, en matière de santé publique, n’est pas acceptable. Le budget des hôpitaux en subit les conséquences directes.
À cet égard, j’appelle votre attention sur les externalisations, moins évoquées que les questions relatives aux difficultés du personnel, aux services et aux fermetures de lits. Ainsi, le centre hospitalier de Martigues, dans ma circonscription, connaît l’externalisation de la stérilisation, confiée à une entreprise privée, Apperton : cela engendre des conditions de travail déplorables, des licenciements, des problèmes de sécurité… Le personnel est en grève. Nous ne connaîtrions pas de telles difficultés si nous n’avions compressé en permanence les dépenses hospitalières et le budget de la sécurité sociale.
 C’est clair !
M. Jean-Pierre Door.
 Acceptez nos propositions de recettes nouvelles !
M. Pierre Dharréville.
 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Nous proposons de fixer non pas, comme c’est le cas actuellement, à 2 000 euros par mois mais à 3 000 euros le seuil en deçà duquel les retraités ne sont pas assujettis au taux de CSG augmenté en 2018. Cette mesure vise à augmenter le pouvoir d’achat. Vous évoquiez tout à l’heure les petits épargnants ; ici, tous les retraités seraient concernés – et ils en auraient bien besoin par les temps qui courent.
M. Joël Aviragnet.
 La parole est à Mme Marie-Christine Dalloz, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je suis ravie de vous voir au banc du Gouvernement, monsieur le ministre délégué. J’ai déjà fait la même proposition que celle que je m’apprête à vous présenter, mais sous l’angle de la fiscalité, lors de l’examen de la première partie du projet de loi de finances. Nous l’aborderons ici sous l’angle de la CSG et j’espère que tout le monde s’accordera pour constater la distorsion entre le traitement fiscal du revenu des valeurs mobilières et le traitement des revenus du foncier.
Mme Marie-Christine Dalloz.
Dans les dix ans qui viennent, quelque 130 000 exploitants agricoles partiront à la retraite puisqu’ils sont âgés de plus de 55 ans. Si nous voulons garantir notre souveraineté alimentaire, nous devons prendre cet élément en considération. Or le foncier fait l’objet d’une taxation très défavorable – contrairement, j’y insiste, aux valeurs mobilières. Les bailleurs ruraux jouent pourtant un rôle important voire essentiel dans le renouvellement des générations dans le monde agricole et donc dans l’installation de jeunes – dont dépendra l’avenir de l’agriculture.
Il est par conséquent proposé d’abaisser à 3,8 % le taux de CSG sur les revenus fonciers tirés de la location de terres par bail rural à un jeune ayant suivi le dispositif à l’installation qui exploite une surface totale inférieure à 1,5 fois le seuil de surface défini par le schéma directeur régional des exploitations agricoles. Le dispositif, vous pouvez le constater, est strictement borné et son coût n’est pas excessif. Il s’agit de lancer un signal aux jeunes, de leur donner ainsi un coup de pouce.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Mais rien sur les baux ruraux…
Mme Marie-Christine Dalloz.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
Voilà qui me paraît en tout état de cause plus efficace que de diminuer une fiscalité, la CSG, qui est par nature proportionnelle au revenu et donc n’entraîne pas des revenus négatifs. Avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué

Mme Marie-Christine Dalloz.
 La parole est à Mme Typhanie Degois, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il existe trois taux de CSG : le taux réduit, le taux médian et le taux normal. En 2018, nous avons créé un effet de lissage sur deux ans, ouvrant ainsi une période transitoire pour le contribuable dont le revenu croît avant le changement de tranche. Un problème persiste néanmoins : l’effet de lissage ne tient pas compte de la situation des contribuables exonérés de CSG et qui, demain, dépasseraient exceptionnellement le seuil d’imposition au taux réduit.
Mme Typhanie Degois.
Pour protéger nos concitoyens les plus modestes, je vous propose de faire bénéficier de cet effet de lissage les contribuables exonérés de CSG et qui seraient demain assujettis au taux réduit.
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Pour sortir par le haut, après la remise du rapport sur l’impôt de solidarité sur la fortune (ISF) – le président Macron ayant dit lui-même que si sa suppression ne donnait pas les résultats escomptés, il le rétablirait –, nous proposons au Gouvernement de créer une contribution sociale de solidarité sur la fortune pour pouvoir financer tout ce qui « coûte un pognon de dingue » en matière sociale. Or vu qu’il n’y a pas d’« argent magique » dans les hôpitaux, nous vous proposons de remplir les caisses de la sécurité sociale avec 4 milliards d’euros dont je ne vois pas pourquoi nous nous priverions.
Mme Caroline Fiat.
 Pas le moindre argument ?
Mme Caroline Fiat.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n

 Nous entendons revenir sur l’allégement de la fiscalité sur les actions gratuites, adopté par l’Assemblée de façon assez impromptue, mais confirmé par la suite, cette fois de manière réfléchie – ce que j’ai profondément regretté, d’autant que cela s’est fait sans aucune étude d’impact. Au moment des débats en séance, la perte de recettes avait été chiffrée à 120 millions d’euros par an ; mais peut-être disposez-vous de chiffres plus récents qui pourraient nous éclairer. Ces 120 millions d’euros annuels sont donc restés dans la poche de gens qui, 
M. Pierre Dharréville.

À l’inverse, nous proposons de créer de nouvelles ressources pour financer les prestations sociales utiles pour nos concitoyens. En effet, nous pensons qu’il y a d’autres priorités que la distribution d’actions gratuites : revaloriser les pensions de retraite, les allocations familiales, les minima sociaux. Or, outre un coût non négligeable pour les finances sociales, les actions gratuites, souvent utilisées pour rémunérer les très hauts dirigeants d’entreprise, sont un outil de contournement du salaire et de la protection sociale, ce qui contribue à l’aggravation des inégalités de revenus. C’est pourquoi nous proposons de ramener la contribution patronale au taux de 30 %, comme précédemment.
 L’amendement n
M. le président.

Quel est l’avis de la commission ?
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 C’est prometteur, alors !
M. Pierre Dharréville.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
 La parole est à M. Joël Aviragnet.
M. le président.
 Votre réponse technique n’est pas un argument, nous attendons une réponse politique. Après la suppression de l’ISF, tous les rapports le confirment, il n’y a pas eu de ruissellement. Or les actions gratuites, avec vous, c’est 
M. Joël Aviragnet.

 La parole est à M. Jean-Philippe Nilor, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 La création de la branche autonomie n’est pas accompagnée de financements suffisants pour faire face aux besoins identifiés dans le rapport Libault de mars 2019 : 6 milliards d’euros supplémentaires par an à partir de 2024, et 9 milliards d’euros supplémentaires par an à partir de 2030. Hors mesures issues du Ségur de la santé, les dépenses en faveur de l’autonomie progressent seulement de 1,2 milliard d’euros dans le PLFSS pour 2022.
M. Jean-Philippe Nilor.
Outre ses recettes historiques – contribution de solidarité pour l’autonomie (CSA) et contribution additionnelle de solidarité pour l’autonomie (CASA) –, la branche sera bénéficiaire d’une fraction de CSG de 1,9 %, jusqu’à présent affectée à l’assurance maladie pour un montant de 28 milliards d’euros. Ce n’est qu’à compter de 2024 que cette branche bénéficierait de financements supplémentaires correspondant à la recette de CSG en provenance de la CADES, pour un montant de 2,3 milliards d’euros, à la suite de la promulgation de la loi relative à la dette sociale et à l’autonomie.
Il en résulte que cette branche sera financée à 90 %, c’est-à-dire presque exclusivement, par la CSG, donc par les salariés et les retraités, les employeurs ne contribuant qu’à hauteur de 6 % au soutien à l’autonomie par le biais de la CSA.
Nous proposons donc de mettre plus fortement à contribution les employeurs pour financer l’autonomie, en relevant le niveau de la CSA de 0,3 % à 0,6 %. Le rendement de cette contribution passerait ainsi de 2,1 milliards à 4,2 milliards d’euros par an. C’est ça, la solidarité.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 C’est normal d’avoir le débat en séance !
M. Pierre Dharréville.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 Un détail, monsieur le rapporteur général : à plusieurs reprises, vous avez répondu que nous avions déjà discuté de telle ou telle de nos propositions en commission. Vous avez certes raison, ce débat a commencé en commission ; celle-ci instruit, travaille, mais nous sommes ici, en séance plénière, pour délibérer. Or cette délibération est utile…
M. Pierre Dharréville.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 …puisque tous les députés qui le souhaitent peuvent y participer, à la suite de quoi nous prenons une décision. Ce n’est pas parce que nous avons déjà discuté en commission qu’il ne serait pas nécessaire d’échanger à nouveau, en séance publique, des arguments – et vous venez de nous en donner – et d’approfondir le débat afin de prendre les bonnes décisions.
M. Pierre Dharréville.
 Les amendements n
M. le président.

Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements ?
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
(Sourires)
 La parole est à Mme Sylvia Pinel, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Le présent amendement vise à créer une nouvelle contribution affectée à la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie. Il est en effet nécessaire de créer une nouvelle ressource pour la cinquième branche, la branche autonomie, car, hormis l’affectation d’une fraction de CSG, aucun financement nouveau n’est prévu pour elle. Sans financement propre et significatif, le risque dépendance ne sera jamais vraiment pris en charge par la sécurité sociale. Or les besoins sont croissants pour les professionnels comme pour les personnes âgées ou en situation de handicap et pour leurs familles. Comme je l’ai annoncé ce matin au cours de la discussion générale, nous proposons de créer une contribution au taux de 1 % sur les successions dont l’actif net est supérieur à 150 000 euros. Un tel financement obéit à une logique d’universalité qui permettrait de soulager la contribution de chaque personne dépendante, comme de ses proches, sans pour autant peser sur les revenus d’activité ni constituer un effort trop important.
Mme Sylvia Pinel.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 La parole est à M. Benoit Potterie, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement concerne le taux de remboursement des examens de la réfraction par les opticiens-lunetiers. À l’heure actuelle, les opticiens peuvent adapter les ordonnances des patients après avoir effectué un examen de vue. C’est une possibilité que nous devons absolument maintenir et soutenir, parce qu’elle contribue au désengorgement des cabinets d’ophtalmologie.
M. Benoit Potterie.
Cet amendement vise à corriger une anomalie dans le système de remboursement de ces examens. Facturés 10 euros par les opticiens, ils sont remboursés différemment selon que le patient achète un équipement inclus dans le cadre de l’offre « 100 % santé » ou un équipement classique. Cette différence n’est pas justifiée, puisqu’il s’agit de la même prestation.
L’enjeu est également celui de l’accès aux soins : la pratique des examens de vue par les opticiens, dans le cadre du renouvellement avec adaptation, permet de lutter contre les difficultés d’accès aux soins en optique, comme cela est souligné dans le rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) sur la filière visuelle publié en 2020, dans lequel elle recommande de « maximiser le potentiel de renouvellement » des ordonnances par les opticiens.
C’est dans la même perspective que je vous invite à voter cet amendement qui vise à harmoniser le taux de remboursement des examens de vue pour l’aligner sur celui prévu dans le cadre de l’offre « 100 % santé ».
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
L’opticien peut adapter la prescription médicale de verres correcteurs après la réalisation d’un examen de la réfraction en cas de renouvellement par lui d’une ordonnance et pour une valorisation maximale de 10 euros. Lorsqu’un équipement relevant de l’offre « 100 % santé » est choisi, la prestation est intégralement remboursée par l’assurance maladie obligatoire et complémentaire. Lorsqu’un autre équipement est choisi, la prise en charge par l’assurance maladie obligatoire est abaissée. Il n’y a aucune obligation de couverture par un contrat responsable.
Nous vous demandons donc de retirer cet amendement, sans quoi la commission émettra un avis défavorable. 
 La parole est à M. Benoit Potterie, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement vise à apporter de la transparence aux modalités de fixation des tarifs imposés par les plateformes de tiers payant hors réseaux de soins aux professionnels de santé.
M. Benoit Potterie.
Contrairement aux réseaux de soins, les grilles tarifaires des plateformes de tiers payant ne font pas l’objet d’une publicité au moment du conventionnement avec les professionnels de santé. En conséquence, ceux-ci ne peuvent pas apporter à leurs clients des informations sur ces tarifs, puisqu’ils ignorent tout des critères et des niveaux de prix figurant dans les référentiels de pratiques tarifaires de ces organismes de tiers payant.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 La parole est à Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


 Les travaux que Régis Juanico et moi-même avons mené sur la lutte contre la sédentarité, qui, comme nous l’avons affirmé dans notre rapport déposé à l’Assemblée nationale le 21 juillet 2021, est une « bombe à retardement sanitaire », nous conduisent à proposer cet amendement.
Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe.
Comme vous le savez tous, la crise sanitaire a révélé un accroissement net des problèmes de surpoids et d’obésité, mais aussi des maladies cardiovasculaires.
Cet amendement vise à mettre en place une taxe de solidarité additionnelle (TSA) réduite à 5 % sur les garanties supplémentaires dont bénéficient les adhérents de contrats de complémentaires santé qui proposent une prise en charge non médicamenteuse de ces problèmes.
La lutte contre la sédentarité repose sur la promotion d’une activité physique adaptée. L’efficacité de ces thérapies non médicamenteuses a été abondamment démontrée, notamment par l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM), mais aussi dans de multiples avis de la Haute Autorité de santé (HAS). Celle-ci recommande une prise en charge diététique et psychologique ainsi qu’une activité physique adaptée pour des pathologies chroniques comme l’obésité, l’hypertension artérielle, le diabète de type 2, le cancer ainsi que les pathologies mentales. L’INSERM recommande l’activité physique comme premier traitement de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) et de l’obésité. Ces traitements nécessitent des compétences professionnelles.
L’intérêt de cet amendement est de lutter contre le frein financier, puisque ces thérapies ne sont pas remboursées actuellement, sauf par les mutuelles. C’est important pour les publics modestes, pour qui l’accès à ces traitements non médicamenteux est plus difficile.
Nous nous appuierions ainsi sur le privé pour compléter l’action publique. Nous pourrions également mener une étude médico-économique sur le bénéfice pour les finances publiques de ce type de traitement, au-delà du bénéfice pour la santé qui est incontestable.
Enfin, cette diminution de la TSA pourrait être compensée par l’augmentation des souscriptions des adhérents puisque ces garanties seraient proposées à des prix plus faibles qu’actuellement.
 La parole est à M. Thierry Michels, pour soutenir le sous-amendement n
M. le président.

 Ce sous-amendement vise à sécuriser le dispositif en précisant que la TSA réduite à 5 % sur les garanties supplémentaires dont bénéficient les adhérents de contrats de complémentaires santé s’ils intègrent une prise en charge financière de séances de diététique, de psychologie ou visant à adapter l’activité physique, ne s’applique que sous réserve que ces garanties respectent les critères du contrat responsable.
M. Thierry Michels.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général


En effet, le taux dérogatoire de la TSA concerne aujourd’hui principalement telle ou telle catégorie de personnes et non telle ou telle catégorie d’actes. En créant des taux dérogatoires pour les actes, on déforme les modalités de prise en charge des actes par les complémentaires santé au détriment des soins plus traditionnels tels que les soins optiques ou dentaires.
Avis défavorable à l’amendement comme au sous-amendement.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
M. le président.
 Cet amendement me paraît intéressant. Une réflexion est actuellement menée sur ce qui doit être pris en charge par l’assurance maladie obligatoire et l’assurance maladie complémentaire. On voit bien, dans la cadre du PLFSS, que l’on arrive difficilement à trouver des financements pour la prévention, car l’assurance maladie est axée sur le soin et non sur la prévention. Or cet amendement permettrait justement à l’assurance maladie complémentaire de financer des actes de prévention. Si l’assurance maladie obligatoire ne peut pas le faire, demandons aux complémentaires santé de le faire.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 La parole est à Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe.
M. le président.
 Permettez-moi d’insister sur le fait que, en France, nous sommes les champions de la consommation des médicaments. L’activité physique adaptée est une alternative efficace, reconnue par l’INSERM et préconisée maintes fois par la HAS.
Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe.
Il est difficile de changer les comportements, car il existe de nombreux freins. Lever le frein financier entraînerait des bénéfices certains, notamment pour les populations les plus modestes.
La mesure de la consommation de soins et de biens médicaux (CSBM) ne prend même pas en compte ces thérapies non médicamenteuses. Pourrait-on l’élargir pour les y intégrer ? Je voudrais que le ministre s’engage à réfléchir en ce sens et à avancer sur des thérapies efficaces, non médicamenteuses, et qui seraient également bénéfiques aux finances publiques.
 La parole est à M. le rapporteur pour avis de la commission des finances, de l’économie générale et du contrôle budgétaire, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Michel Lauzzana,
 rapporteur pour avis de la commission des finances, de l’économie générale et du contrôle budgétaire
a posteriori.
 La parole est à M. le ministre délégué, pour soutenir le sous-amendement n
M. le président.

M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué

L’avis du Gouvernement sur l’amendement n


 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 La parole est à M. Thibault Bazin.
M. le président.
 Monsieur le ministre, il faut donc trois années à l’administration fiscale pour changer nos systèmes d’information ! Comment fera-t-on alors pour mettre en œuvre ce que nous prévoyons au sujet de l’APA et de la PCH ? S’il faut compter trois années avant la mise en œuvre, ne faudrait-il pas prévoir dès maintenant l’intégration de la PCH au dispositif que nous sommes en train d’élaborer ?
M. Thibault Bazin.
 La parole est à M. le ministre délégué.
M. le président.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
J’ai évoqué la question des délais quand il a été question de la contemporanéisation des crédits d’impôt liés aux services à la personne. Nous devons attendre 2023 pour les bénéficiaires de la PCH et de l’APA et 2024 pour les utilisateurs de Pajemploi parce que notre temps de développement est effectivement très long. Les délais peuvent être plus ou moins importants selon les systèmes, mais ils sont malheureusement très longs. L’élaboration de la base de données des revenus en temps réel prend aussi beaucoup de temps. Toutefois, c’est le prix à payer, si j’ose dire, pour que les systèmes soient efficaces quand on les met en service.
 La parole est à Mme Annie Vidal, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 La crise sanitaire a considérablement accru le recours au dispositif d’activité partielle.
Mme Annie Vidal.
Dans ce cadre, le traitement social de droit commun des indemnités d’activité partielle, très complexe, a dû être adapté par le législateur pour le simplifier et faciliter son application par les employeurs. Ainsi, les indemnités légales d’activité partielle sont désormais assujetties à la CSG et à la CRDS applicables aux revenus de remplacement au taux unique de 6,7 %.
Par ailleurs, la loi du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021 a prévu des dispositions provisoires, qui doivent prendre fin au 31 décembre 2021, applicables aux indemnités complémentaires d’activité partielle.
Le présent amendement vise à prolonger ces dernières dispositions jusqu’au 31 décembre 2022 afin de ne pas désinciter les employeurs qui demeureraient encore affectés par la crise sanitaire à verser une indemnité complémentaire aux salariés ; nous souhaitons leur permettre de préserver ainsi le pouvoir d’achat. Il s’agit également de ne pas remettre en cause l’équilibre des accords d’activité partielle de longue durée conclus sur la base du régime social actuellement en vigueur et dont beaucoup prennent fin après décembre 2021.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
 L’amendement n
M. le président.

 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Par cet amendement, le groupe de La France insoumise souhaite remplir les caisses de la cinquième branche en taxant à 100 % les dividendes des EHPAD privés à but lucratif, étant entendu que, selon nous, personne ne devrait gagner de l’argent sur la bientraitance voire, en ce moment, sur la maltraitance des personnes âgées.
Mme Caroline Fiat.
Je vous rappelle que, pendant la première vague, un groupe que je ne citerai pas avait tout de même eu le culot de vouloir partager 54 millions d’euros de dividendes, alors que ses salariés n’avaient ni masques, ni gants, ni blouses, et que ses EHPAD connaissaient une hécatombe.
Lors de la mission d’information EHPAD que j’ai menée avec Monique Iborra, nous nous sommes rendues aux Pays-Bas et au Danemark – vous constaterez que je prends des exemples très libéraux – et quand nous leur avons demandé comment leur système fonctionne, ils nous expliqué qu’en aucun cas les EHPAD privés ne peuvent gagner de l’argent et verser des dividendes constitués sur des êtres humains. Ils trouvaient d’ailleurs cette idée très choquante.
Voilà pourquoi nous proposons d’abonder la cinquième branche autonomie.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
M. le président.
 Je ne peux pas entendre que, si cet amendement était adopté, les EHPAD concernés n’investiraient plus, alors que ces établissements se font de l’argent pour le reverser aux actionnaires et en aucun cas pour investir. En ce qui nous concerne, nous souhaitons taxer les dividendes à 100 % pour que personne ne gagne de l’argent dans ce domaine d’activité, mais en aucun cas nous ne proposons de taxer les bénéfices destinés à investir. Si ces gens ont véritablement à cœur de s’occuper dignement de nos aînés, en cessant de gagner de l’argent sur leur dos, ils continueront de faire fonctionner leurs EHPAD.
Mme Caroline Fiat.
À cet égard, je vous rappelle qu’il existe des EHPAD privés à but non lucratif : il s’agit des EHPAD associatifs, qui exercent très bien leur activité et n’envisagent pas d’arrêter.
Mme Caroline Janvier,
 rapporteure de la commission des affaires sociales
 Aussi, ne me répondez pas que, si l’amendement était adopté, des EHPAD fermeraient. Et quand bien même des EHPAD privés à but lucratif, qui se font de l’argent sur le dos des résidents, décidaient de fermer, nous les rachèterions pour un euro symbolique et nous y soignerions dignement nos aînés.
Mme Caroline Fiat.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 L’amendement Fiat pose une question essentielle. Est-il normal, est-il acceptable du point de vue éthique, que l’on se fasse de l’argent sur l’autonomie, sur le sort de nos aînés ? Je ne crois pas. Il y a toute une économie qui est en train de se développer dans ce domaine, avec des versements de dividendes importants. J’estime qu’on ne peut pas accepter ce type de système, dans lequel des fonds de pension viennent financer des retraites sur le traitement de nos aînés dans les EHPAD. Ce système marche complètement sur la tête !
M. Pierre Dharréville.
Je suis pour un grand service public de l’autonomie. La proposition de Mme Fiat est assez vertueuse. Il s’agit d’affirmer qu’on ne peut gagner de l’argent, donc qu’on ne peut distribuer des dividendes aux dépens tant de nos aînés qui sont dans ces établissements, que du personnel qui contribue aussi à leur constitution.
Franchement, ce n’est pas possible de fonctionner de cette manière ! Il faut donc poser ces sujets sur la table et envisager l’avenir des EHPAD et leur développement sous de nouvelles formes. Cela a été esquissé grâce à certaines propositions contenues dans ce PLFSS, qui sont nécessaires. Mais, j’insiste, le système dont nous parlons ici est inacceptable. Il a d’ailleurs été remis en cause à juste titre dans certains pays. Ce débat est important, ayons-le et prenons des décisions. 
(Mme Caroline Fiat applaudit.)
 La parole est à Mme Emmanuelle Ménard.
M. le président.
 J’entends la proposition de nos collègues du groupe La France insoumise, mais taxer à 100 % les dividendes des EHPAD privés conduirait à leur fermeture. Alors que nous manquons déjà d’EHPAD en France, va-t-on encore réduire le nombre de structures disponibles pour nos anciens ?
Mme Emmanuelle Ménard.
M. Pierre Dharréville et
 Mais non !
Mme Caroline Fiat.
 Mais si ! Il faut être un peu réaliste ! Se faire de l’argent sur le dos de nos anciens, pour reprendre vos mots, ne paraît évidemment pas très moral, mais la situation est tout de même un peu plus compliquée que cela.
Mme Emmanuelle Ménard.
 Continuez à servir le capital !
M. Pierre Dharréville.
 Si vous voulez que nous manquions encore plus de structures permettant d’accueillir – et de bien accueillir – nos aînés, avançons vers ce type de proposition mais, je le répète, je ne crois pas que ce soit très réaliste.
Mme Emmanuelle Ménard.
 La parole est à M. Boris Vallaud.
M. le président.
 Pierre Dharréville a dit qu’il existe des pays ayant rejeté ce système lucratif. Les Landes ne sont pas tout à fait un pays,…
M. Boris Vallaud.
M. Pierre Dharréville et
 C’est vrai !
Mme Caroline Fiat.
 …mais c’est néanmoins un très beau département dans lequel il n’y a pas d’EHPAD à but lucratif. Dans les maisons de retraite landaises, le taux d’encadrement est parmi les plus élevés de France. Certaines ont déjà atteint le niveau de 0,8 équivalent temps plein par résident, qui est un objectif que le Gouvernement devrait s’assigner – on aurait pu l’espérer si un projet de loi avait été déposé dans ce domaine. Et les prix de la journée d’hébergement figurent aussi parmi les plus faibles de France.
M. Boris Vallaud.
Au fond, nous faisons le choix, continuellement réitéré, de grandir ensemble, de vivre ensemble et de vieillir ensemble, et de ne pas considérer le vieillissement comme une marchandise.
Quant aux créations de places, elles ne dépendent pas de la nature privée ou publique de la maison de retraite, mais de l’autorisation de la puissance publique : l’État et la CNSA.
Cette question se posera d’ailleurs également pour d’autres types d’hébergement, comme celui des personnes en situation de handicap. Un certain nombre de projets d’habitat groupé se créent actuellement en France, avec des initiatives associatives ou publiques à but non lucratif, mais qui, évidemment, intéressent aussi ceux qui y voient la possibilité de gagner de l’argent.
 Très juste !
M. Pierre Dharréville.
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Avant de le présenter, je souhaite rassurer Mme Ménard : non, nous ne manquerons pas d’EHPAD. Comme je l’ai dit précédemment, si les établissements à but lucratif veulent cesser de s’occuper des résidents parce qu’ils ne gagnent plus d’argent sur leur dos – voilà ce qui est immoral –, l’État reprendra ces établissements. Cela ne pose pas de problème et, tout à l’heure, je vous ai même proposé de financer pareille mesure grâce à une contribution de solidarité sur la fortune.
Mme Caroline Fiat.
J’en viens à l’amendement. En 2016, le Gouvernement Valls a rendu obligatoire les complémentaires dans les entreprises. Cela a eu pour conséquence une augmentation importante de ces sociétés privées, qui réalisent des profits sur l’assurance des personnes. Le programme de La France insoumise défend le principe de la réintégration des complémentaires au régime général de la sécurité sociale afin, d’une part, d’augmenter les recettes de celle-ci et, d’autre part, d’assurer une couverture égalitaire des personnes. Par cet amendement, nous proposons dans un premier temps d’augmenter la contribution obligatoire de ces complémentaires qui ont prospéré avec la crise.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
Vous proposez d’instaurer une taxe supplémentaire d’un montant de 1,4 milliard d’euros, alors que des équilibres avaient justement été trouvés. En effet, la taxe adoptée l’an dernier tenait compte de la crise sanitaire sur les soins, mais aussi des effets de rattrapage qui ont eu lieu et que nous pouvons évaluer. En tout état de cause, si nous venions à voter votre amendement, ce 1,4 milliard d’euros additionnel pèserait en réalité sur le montant des cotisations des assurés. L’avis est donc défavorable.
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir les amendements n
M. le président.

 Pour vous être très agréable, je vais considérer que ces six amendements sont défendus. J’espère que mes collègues s’en rappelleront quand nous examinerons les dépenses, samedi ou dimanche.
Mme Caroline Fiat.
 La parole est à M. le rapporteur général.
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Bien sûr, elle est de droit.
M. le président.
 La séance est suspendue pour cinq minutes.
M. le président.
 La séance est reprise.
M. le président.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’article 12 a trait au financement de la couverture santé complémentaire des agents publics par les employeurs publics. Il s’inscrit dans la suite de l’ordonnance du 17 février 2021. Les fonctionnaires contestent cette mesure puisque selon l’étude d’impact, le montant de la participation annuelle des employeurs publics, qui atteindra son plein régime le 1
M. Jean-Pierre Door.

 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Ah, je m’en souviendrai, monsieur le rapporteur général !
M. Pierre Dharréville.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
L’adoption de l’amendement supprimerait en revanche l’alignement des règles sociales et fiscales qui s’appliquent aux contrats collectifs à adhésion obligatoire dans le public sur celles du privé. Elle diminuerait ainsi l’intérêt de couvrir les agents publics en matière de santé mais aussi de prévoyance. Vous estimez que cette inégalité serait justifiée par la différence qu’il existe aujourd’hui entre les missions du privé et celles du public. Cette différence ne justifie pas à mes yeux que les agents publics soient moins bien couverts, alors qu’ils sont autant exposés aux risques de la maladie et de l’invalidité que les salariés des entreprises privées.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
Les employeurs privés sont tenus depuis plusieurs années de financer la moitié de la protection sociale complémentaire de leurs salariés, alors que les employeurs publics sont dispensés de cette obligation. À la suite de la loi de 2019 et de l’ordonnance prise en application de celle-ci, les agents publics auront progressivement les mêmes droits que les salariés du privé en matière de protection sociale complémentaire : les employeurs publics financeront 15 euros de celle-ci en 2022 puis 30 euros et enfin la moitié.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 J’entends vos arguments, mais pourquoi la fonction publique est-elle opposée à cette disposition, qui oblige l’employeur public à participer au financement de la complémentaire santé de ses agents, que les contrats soient collectifs ou individuels ? L’étude d’impact est-elle bonne ? Le problème est qu’il me semble que cette disposition ne recueille pas l’adhésion de la fonction publique.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. le ministre délégué.
M. le président.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
Dans la fonction publique territoriale, la coordination des employeurs, qui regroupe toutes les associations d’élus, a envoyé un courrier à Mme de Montchalin pour soutenir la mesure. Nous travaillons pour permettre aux employeurs hospitaliers de faire face, dans le cadre de la trajectoire de l’ONDAM et du financement des hôpitaux, à cette obligation.
L’alignement entre les secteurs privé et public offre de nouveaux droits aux agents publics, donc nous ne pouvons pas accepter cet amendement de suppression.
 L’amendement n
M. le président.

 Je suis saisi de six amendements, n
M. le président.

Les amendements n

La parole est à Mme Sylvia Pinel, pour soutenir les amendements n

 L’amendement n
Mme Sylvia Pinel.

L’amendement n

 La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 La rédaction actuelle de l’article comporte une ambiguïté, qu’il faut lever, sur le dispositif d’exonération fiscale. Tel est le sens de l’amendement.
M. Thibault Bazin.
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il vise à préciser que le dispositif d’exonération fiscale prévu à l’article est lié à l’obligation de participation des employeurs publics au financement de la complémentaire santé de leurs agents à hauteur de 50 %.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 L’amendement n
M. le président.

La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n

 Il vise, dans le même esprit que les amendements précédents, à faire explicitement figurer dans le texte le lien entre l’exonération et l’obligation, faute de quoi la loi serait imprécise. Il faut rappeler que la disposition tend à améliorer la couverture de l’ensemble des agents publics. Les acteurs de la santé concernés par la fonction publique sont très attentifs à ce que la loi dira sur le sujet. Voilà la direction qu’il convient d’emprunter, monsieur le ministre délégué.
M. Pierre Dharréville.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
Tout d’abord, le régime social et fiscal d’exonération appliqué aux contrats est le même que dans le privé : il s’agit de contrats collectifs à adhésion obligatoire. Ces contrats assurent une couverture effective de tous les agents, au bénéfice de l’employeur du fait de la mutualisation et des agents.
Ensuite, ces contrats devront être conclus par des accords majoritaires, ce qui facilitera la participation des organisations paritaires à la définition et à la sélection des contrats.
Enfin, il n’y a aucune raison de faire une distinction entre le secteur privé et la fonction publique car la situation des agents publics n’est pas spécifique en la matière.
 L’amendement n
M. le président.


 Je suis saisi de cinq amendements, n
M. le président.

Les amendements n

La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n

 Mon collègue Jean-Pierre Door vous a indiqué que votre dispositif n’était pas sans impact financier. Les discussions montrent qu’il faut parfois du temps pour bien caler les mécanismes. Dès la période transitoire de montée en puissance de celui-ci, il importera de l’évaluer afin de le modifier si des conséquences préjudiciables sont identifiées.
M. Thibault Bazin.
L’amendement vise à ce que le Gouvernement remette au Parlement, au plus tard douze mois après la promulgation de la loi, un rapport évaluant l’impact des exonérations, afin de pouvoir corriger le tir dans la prochaine loi de financement de la sécurité sociale si cela apparaissait nécessaire.
 Les amendements n
M. le président.

La parole est à M. Boris Vallaud, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement du groupe Socialistes et apparentés vise à évaluer l’impact de l’harmonisation du régime fiscal et social des contributions des employeurs publics à la protection sociale complémentaire des agents.
M. Boris Vallaud.
Cette harmonisation et la création d’un mécanisme d’exonération fiscale et sociale nécessitent d’être évaluées, afin d’adapter le dispositif si nécessaire et d’encourager la couverture la plus large des agents de la fonction publique, indépendamment du dispositif de protection sociale complémentaire retenu par l’employeur public.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement n

 Depuis 2018, le taux de cotisation d’assurance maladie et maternité des chefs d’exploitation est aligné sur celui des autres professionnels non salariés. Ce taux, fixé à 6,5 %, varie toutefois quand les revenus professionnels sont inférieurs à 110 % du PASS – plafond annuel de la sécurité sociale. Ainsi le taux de cotisation maladie et maternité est-il progressif à partir de 1,5 %. De même, le taux de cotisation pour les prestations familiales des chefs d’exploitation est aligné sur celui des autres professionnels non salariés, mais varie selon les revenus.
Mme Isabelle Valentin.
En parallèle, dans un souci de favoriser le renouvellement des générations en agriculture et d’inciter des jeunes à s’installer, l’article L. 731-13 du code rural et de la pêche maritime prévoit une exonération partielle de cotisations sociales pour les jeunes agriculteurs devenus chefs d’exploitation, qui est dégressive durant cinq ans.
Le cumul des deux dispositifs – taux réduit de cotisation et exonération pour les jeunes agriculteurs – n’est pas permis. Dès lors, dans certains GAEC – groupements agricoles d’exploitation en commun – familiaux, par exemple, les jeunes agriculteurs bénéficiant de l’exonération partielle qui leur est réservée sont redevables, pour un revenu égal, de davantage de cotisations que leurs aînés.
Cette anomalie doit être corrigée. Cet amendement de Mme Dalloz vise donc à permettre le cumul de l’exonération partielle des jeunes agriculteurs avec la modulation des taux de cotisation maladie, maternité et famille en fonction des revenus des chefs d’exploitation prévue aux articles L. 731-25 et L. 731-35 du code rural et de la pêche maritime.
 La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Monsieur le ministre délégué, nous avions déjà évoqué cette question lors de l’examen du précédent PLFSS. Des témoignages remontent du terrain : de jeunes agriculteurs, arrivés à leur troisième année à la tête d’une exploitation, se trouvent surpris par le montant des charges qui pèsent sur eux, d’autant que, comme vous le savez bien – je sais que vous y êtes sensible –, les conditions climatiques de ces dernières années ont créé des difficultés réelles. Ces agriculteurs ayant parfois investi et devant assumer des charges d’emprunts, il importe d’alléger cette peine, qui survient la troisième année.
M. Thibault Bazin.
Un cumul similaire est déjà possible pour les bénéficiaires de l’aide aux créateurs et repreneurs d’entreprises, la fameuse ACRE. Pourquoi ne pas le permettre pour les jeunes agriculteurs, compte tenu de l’importance pour notre nation du renouvellement des générations d’exploitants ? Dans certains endroits, 30 % à 40 % des agriculteurs arrêteront leur activité dans les toutes prochaines années.
 Quel est l’avis de la commission sur ces amendements ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
Mme Isabelle Valentin et
 C’est 110 % du PASS pour les cotisations maladie !
M. Thibault Bazin.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
 La parole est à Mme Isabelle Valentin.
M. le président.
 C’est un vrai sujet. Alors que nous rencontrons un problème de souveraineté alimentaire, nous faisons très peu pour les jeunes agriculteurs. Il s’agit simplement de leur donner un bol d’air, en fixant une orientation positive sur ce que le Gouvernement peut faire pour l’agriculture. Franchement, vous pouvez voter cet amendement !
Mme Isabelle Valentin.
 La parole est à M. Thibault Bazin.
M. le président.
 Monsieur le ministre délégué, je vais vous poser une question technique : le cumul que vous évoquez avec l’ACRE est-il possible quelle que soit la structure choisie par les jeunes agriculteurs – y compris dans le cas des GAEC familiaux ?
M. Thibault Bazin.
 La parole est à M. le ministre délégué.
M. le président.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
 La parole est à Mme Valérie Six, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement de mon collègue Guy Bricout concerne les coopératives d’utilisation de matériel agricole – CUMA. Celles-ci permettent à des agriculteurs de se procurer du matériel et de créer en temps partagé des emplois qu’ils n’auraient pas eu les moyens de financer seuls. Ces coopératives ont ainsi permis de développer diverses formes de mutualisation et ont été pionnières dans le développement des groupements d’employeurs dans la coopération agricole.
Mme Valérie Six.
Cependant, elles ne peuvent pas appliquer l’exonération prévue en cas d’embauche de travailleurs saisonniers. Cette exclusion est d’autant plus contestable que les CUMA sont des employeurs agricoles, qu’elles embauchent des saisonniers et qu’elles constituent le prolongement de l’exploitation de leurs adhérents.
Elles ne peuvent pas non plus appliquer cette exonération dans le cadre de leur activité de groupement d’employeurs, alors même que les autres groupements d’employeurs agricoles le peuvent. Cette exclusion des CUMA est un obstacle au développement de l’agriculture de groupe sur les territoires et une rupture d’égalité ; l’amendement a pour objet d’y remédier.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
L’exonération TO-DE concerne uniquement les tâches directement liées au cycle de la production animale et végétale ou aux actes de conditionnement des produits agricoles directement accomplis sous l’autorité d’un exploitant agricole. Cela explique l’exclusion de ces coopératives, qui bénéficient néanmoins des allègements généraux sur des rémunérations comparables.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
 La parole est à Mme Sylvia Pinel.
M. le président.
 À titre personnel, je soutiendrai l’amendement. En effet, il est regrettable que les CUMA soient exclues de ce dispositif. Les revendications du terrain en la matière sont récurrentes, car la situation actuelle pose de nombreux problèmes.
Mme Sylvia Pinel.
Monsieur le rapporteur général, j’ai bien écouté votre réponse, mais le modèle même des CUMA repose sur la mise en commun de l’achat d’un matériel utilisé parfois dans le cycle de production, notamment lors des récoltes. Dans mon département, le matériel agricole, notamment arboricole, acheté par les CUMA est utilisé par des salariés pour récolter les fruits, par exemple. Je vois mal pourquoi les CUMA sont exclues du dispositif, ce qui est vraiment dommage.
 Je suis saisi de plusieurs amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Xavier Roseren, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement de notre collègue M. Perrot a pour objectif de lutter contre la désertification médicale, qui touche surtout les territoires ruraux et parfois ceux de montagne. Il faut inciter les médecins nouvellement diplômés à s’installer dans les zones sous-dotées, grâce à une exonération de cotisations sociales sur leurs revenus.
M. Xavier Roseren.
Je défends de manière anticipée l’amendement n

 La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il faut rendre à César ce qui revient à César et à Valérie Six ce qui lui revient. En commission, c’est elle qui avait lancé cette idée, qui, à mon avis, mérite d’être étudiée. C’est vrai, des dispositifs existent, pour résoudre ce problème, notamment un système de zonage. Toutefois, celui-ci laisse à désirer, car les zones d’intervention prioritaire et les zones d’action complémentaire – pour lesquelles peu de mécanismes incitatifs sont prévus – évoluent tous les trois ans en fonction de la situation du moment. Ainsi, les installations ne sont facilitées que lorsque le mal est déjà fait. Lors du zonage, il faudrait plutôt prendre en compte les futurs départs à la retraite de médecins car, si l’on attend que le déficit soit apparu pour agir, il faut plusieurs années pour corriger le tir.
M. Thibault Bazin.
L’instauration de zones franches mérite d’être étudiée, pour aider notamment les jeunes médecins. Vous connaissez leur situation, monsieur le rapporteur général : ils doivent s’acquitter de frais d’installation, notamment immobiliers, et doivent parfois racheter des parts dans un cabinet. Il importe de leur apporter des solutions incitatives.
 La parole est à Mme Valérie Six, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je compléterai le propos de mon collègue. En commission, nous avons déjà débattu de l’opportunité d’instaurer une zone franche médicale, c’est-à-dire un allègement de charges pour les médecins qui s’installeraient dans une zone sous-dotée, comme le prévoit cet amendement. On m’a répondu que la désertification médicale touchait beaucoup de nos concitoyens dans les territoires ruraux, à tel point que les inégalités se creusent entre les habitants des villes et ceux de la campagne dans l’accès aux soins : dans certains territoires, on en vient même à renoncer aux soins.
Mme Valérie Six.
En commission, monsieur le rapporteur général, vous m’avez indiqué qu’un tel dispositif existait déjà. Je puis vous garantir que ce n’est pas le cas. Les ARS sont effectivement chargées de déterminer des zones sous-denses, dans lesquelles l’offre de soins n’est pas satisfaisante, mais l’installation d’un médecin dans celles-ci n’entraîne aucun allègement de charges sociales. Alors que le problème de la désertification médicale s’accentue, je ne crois pas que nous soyons allés jusqu’au bout des dispositifs d’incitation à l’installation dans les zones sous-denses.
 L’amendement n
M. le président.

La parole est à M. Philippe Vigier.
 Je suis désolé pour mes collègues, mais je ne suis pas favorable à cette mesure, après avoir creusé les pistes possibles dans une proposition de loi. Je connais le problème sur mon territoire du sud de l’Eure-et-Loir, où la désertification médicale est la plus marquée de France. On y compte 76 médecins pour 100 000 habitants. Si vous trouvez pire, dites-le-moi ! Cela étant, la CTPS – communauté professionnelle territoriale de santé – locale est formidable, et nous avons très bien travaillé en matière de vaccination.
M. Philippe Vigier.
Si l’on propose des zones franches, on amènera les médecins à s’installer dix kilomètres plus loin : vous déshabillerez un territoire pour en habiller un autre. Cela ne marchera pas.
Il y a deux ans, nous avons adopté des amendements permettant l’exonération du cumul emploi retraite en zone sous-dense jusqu’à 80 000 euros de revenus. Le ministre délégué s’en souvient. Et l’on autorise les médecins à travailler jusqu’à 72 ans dans ce cadre – voyez où l’on en est !
Ce n’est pas cela qu’il faut faire. Le numerus clausus a été ouvert ; il faut l’ouvrir plus encore. Comme je l’ai dit tout à l’heure dans la discussion générale, je suis un peu déçu qu’aucun représentant du ministère des solidarités et de la santé ne soit là pour nous répondre – ce n’est pas grave, cela viendra peut-être dans la discussion. Il faut développer les professions intermédiaires, créer des portes d’entrées nouvelles, car nous manquons d’heures médicales disponibles.
Même si je sais que votre proposition part d’une bonne intention, je vous invite à lire un rapport de la Cour des comptes très éclairant, qui démontre que plus on injecte d’argent dans ce type de dispositifs, plus les disparités entre les zones s’accentuent.
Je regarde Boris Vallaud ; en 2016, il n’était pas parlementaire, mais ses collègues avaient tout fait pour déshabiller ma proposition de loi visant à garantir un accès aux soins égal sur l’ensemble du territoire. Par-delà les clivages politiques et quels que soient nos bancs, nous devons être capables de nous retrouver sur ce sujet, qui est l’une des deux plus grandes préoccupations des Français.
 J’aurais dû le demander avant l’intervention de M. Vigier : quel est l’avis de la commission sur ces amendements ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
Oui, différentes zones existent, les ZAC – zones d’action complémentaire –, les ZIP – zones d’intervention prioritaire –, les ZV – zones de vigilance –, chacune donnant droit à différents types d’aides. Comme l’indiquait M. Bazin, l’ARS revoit régulièrement le zonage. J’ai dit en commission : je suis assez favorable à l’idée de déterminer les zones de manière prospective, en tenant compte des départs à la retraite potentiels.
 Très bien !
M. Jean-Pierre Door.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Vous l’avez déjà dit en commission !
M. Pierre Dharréville.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
Le dispositif que vous présentez ferait doublon avec les aides existantes – je pense notamment au contrat d’engagement de service public, que nous avons développé dans la loi de 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé. D’autres propositions sont en cours d’élaboration : nous aurons l’occasion de discuter de la pratique avancée ou encore du partage de compétences dans le cadre d’exercices coordonnés, deux sujets sur lesquels Philippe Vigier rejoindra sans doute notre point de vue.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo.
M. le président.
 Le groupe Agir ensemble votera contre ces amendements car le dispositif de zones franches existe et il est catastrophique, car on déshabille Paul pour habiller Jacques. Il est faux de croire que la désertification médicale recouvre strictement la division entre le milieu rural et le milieu urbain, puisque la désertification existe aussi en milieu urbain.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 C’est vrai.
M. Pierre Dharréville.
 Madame Six, je vous invite à venir voir ce qu’a donné le dispositif de zone franche dans ma belle ville du Havre. Il n’a pas marché, bien au contraire : il a chassé les médecins du centre-ville pour les rejeter en périphérie.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Ce débat revient chaque année, et même plusieurs fois par an. Les zones médicales dites franches concernent toute la France ; c’est tout le pays qui est, malheureusement, intéressé par le sujet.
M. Jean-Pierre Door.
 Bien sûr !
M. Philippe Vigier.
 Cela fait des années que les collectivités, départements ou régions, créent des boîtes à outils avec des leviers financiers, immobiliers ou liés aux transports, pour soutenir l’installation des médecins. Tout le monde fait des efforts. Ce qui fait défaut, c’est l’intention de s’installer chez les jeunes sortant de la faculté. Ils font des remplacements, ou choisissent d’autres métiers que celui de médecin généraliste dans les territoires ; c’est sur ce point qu’il faut élaborer des solutions. Malheureusement, elles sont difficiles à trouver et il va falloir attendre. La Cour des comptes a indiqué que la courbe commencerait à s’inverser en 2025.
M. Jean-Pierre Door.
Il faudrait peut-être aussi que les facultés et que les conseils de l’Ordre jouent un rôle de guichets en signalant les endroits d’installation possibles à ceux qui sont obligés de s’inscrire chez eux. Il faudrait également créer une catégorie d’âge dans la démographie médicale, c’est-à-dire établir des zonages en fonction de l’âge des médecins afin d’anticiper les départs et de combler les manques.
 La parole est à M. Boris Vallaud.
M. le président.
 À plusieurs reprises, notre groupe, par la voix de Guillaume Garot, a proposé une méthode appelée le conventionnement sélectif. Il y a évidemment des déserts médicaux en milieu urbain. Néanmoins, on constate actuellement une différence de deux ans et trois mois d’espérance de vie entre un hyperurbain et un hyperrural alors que, dans les années 1990, l’écart était de trois mois seulement ; cela veut dire que la situation s’aggrave. Il y a urgence à débattre avec l’ensemble des professions médicales, avec les élus locaux et avec les Françaises et les Français pour convenir, avec celles et ceux que nous allons former dans les années à venir, d’un nouveau contrat les liant à la nation.
M. Boris Vallaud.
 Il faut une régulation de l’installation !
M. Philippe Vigier.
 La parole est à Mme Ramlati Ali, pour soutenir les amendements n
M. le président.

 Ils visent à renforcer l’attractivité médicale dans les collectivités régies par les dispositions de l’article 73 de la Constitution, car on y observe une densité médicale très inférieure à la moyenne nationale. Deux territoires sont particulièrement affectés : la Guyane et Mayotte. Alors que l’Hexagone compte environ 437 médecins généralistes ou spécialistes pour 100 000 habitants, la Guyane n’en compte que 256 et Mayotte, 78. J’ai entendu M. Vigier dire que le chiffre était de 76 pour 100 000 habitants dans son département. La différence, c’est que Mayotte est une île et que l’on ne peut pas aller à côté si l’on n’a pas les moyens de prendre l’avion. En parallèle d’un service public saturé, l’exercice libéral est quasiment inexistant et l’offre de soins plus que lacunaire. Par exemple, l’île ne compte qu’un seul et unique gynécologue de ville. La crise sanitaire a mis en lumière le retard considérable de notre système de santé, déjà très fragile.
Mme Ramlati Ali.
Ma proposition d’intégrer les activités médicales dans les zones franches d’activité nouvelle génération ayant été rejetée, avec l’argument d’une rupture d’égalité fiscale, il convient de trouver un nouveau mécanisme d’attractivité financière. Il est urgent de prendre en considération les contraintes particulières des collectivités régies par les dispositions de l’article 73 de la Constitution, suivant la logique de différenciation que le Président de la République a revendiquée pour les territoires français.
Les amendements visent à inciter les médecins nouvellement diplômés à s’installer dans ces territoires grâce à une exonération de cotisations sociales sur les revenus issus de leur activité pour toute installation dans les cinq années suivant l’obtention de leur diplôme.
 Quel est l’avis de la commission sur ces amendements ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je voudrais prendre un peu de temps pour parler des ressources de la sécurité sociale, et plus particulièrement du crédit d’impôt pour la compétitivité et l’emploi (CICE) et des allégements de cotisations patronales qui, avec un montant de 22 milliards d’euros, représentent la plus grosse niche sociale. Nous proposons de supprimer progressivement ce dispositif, pour plusieurs raisons.
M. Pierre Dharréville.
Tout d’abord, c’est une gabegie d’argent public : aux 22 milliards d’euros de 2020 s’ajoutent les 40 milliards d’euros du CICE doublé en 2019 ; sur l’ensemble du quinquennat, en cumulant le crédit d’impôt et l’allégement des cotisations patronales, 142 milliards d’euros auront été accordés aux entreprises sans contrepartie.
Deuxièmement, le dispositif n’est pas conditionné à des créations d’emploi, ni à des investissements écologiques ou à des augmentations de salaire, et il y a fort à parier qu’il ait servi, pour une part dont nous ne connaissons pas l’ampleur mais que l’on peut supposer relativement importante – elle l’est toujours trop –, à rémunérer en dividendes les actionnaires des grands groupes.
Enfin, il a été démontré que cette mesure, sans effet significatif sur l’emploi, représente une dépense sociale importante : le dernier rapport du comité de suivi du CICE de septembre 2020 conclut à un effet très modeste sur l’emploi avec, au mieux, 100 000 emplois créés ou sauvegardés pour 90 milliards d’euros d’argent public versé. Nous pourrions utiliser cet argent autrement, y compris pour l’emploi. Il manquera 21 milliards d’euros à la branche maladie pour financer les dépenses de santé en 2022, soit le même montant que ce dispositif d’exonération. C’est la raison pour laquelle nous proposons d’y mettre fin.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Je n’en ai pas le souvenir.
M. Pierre Dharréville.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
 Ça s’appelle un doublement !
M. Pierre Dharréville.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
Nous faisons un pari, qui est une forme de révolution : celui de la stabilité. Nous considérons que le dispositif fonctionne et qu’il n’est pas pour rien dans les chiffres de l’emploi que nous mesurons aujourd’hui. Mon avis sera défavorable à tous les amendements qui visent à réduire ou à imposer des conditions à l’accès à ces dispositifs d’exonération.
 La parole est à M. Boris Vallaud.
M. le président.
 Il faudra à tout le moins que s’engagent une vraie réflexion et un vrai débat sur le partage de la valeur ajoutée, sur le niveau de distribution des dividendes et, au sein de la masse salariale, sur l’équité de la distribution de la richesse produite. Entre 2008 et aujourd’hui, si le partage de la masse salariale avait été le même entre tous les déciles de revenus, les 30 % de salariés aux rémunérations les plus basses auraient un salaire de 10 % supérieur. Si nous redistribuions la part des rémunérations supérieures à 12 SMIC – cela concerne 0,32 % des salariés, qui sont par ailleurs surtout rémunérés d’autres manières –, nous pourrions augmenter les 20 % de salariés dont les rémunérations sont les plus basses de 233 euros nets par mois.
M. Boris Vallaud.
Après une crise durant laquelle nous avons applaudi à vingt heures les métiers sortis de l’ombre, dont nous devons tous espérer qu’ils n’y retournent pas, je pense qu’il est temps d’ouvrir le débat. Avec plus de justice, nous pourrons tous vivre mieux.
Nous parlons ici des exonérations de cotisations, mais il y a bien d’autres sujets et, puisque la question des rémunérations a été évoquée dans la campagne électorale, il faudra des engagements forts, justes et efficaces sur le plan social et économique.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 Monsieur le ministre délégué, vous avez dit : « Nous pensons que le dispositif est efficace. » Mais ce n’est pas ce que montrent les études. Les chiffres que j’ai indiqués signalent au contraire son coût exorbitant, pour des mesures tellement généralisées qu’elles n’atteignent aucun objectif précis.
M. Pierre Dharréville.
On pourrait imaginer des dispositifs intelligents pour aider les secteurs qui en ont besoin en fonction de certains objectifs publics, ou pour soutenir une économie qui passe parfois par des moments difficiles. Nous pourrions investir dans l’emploi ou dans l’augmentation des rémunérations. Certains parmi vous disent : « Nous voulons augmenter des salaires, c’est ce que nous demandons au MEDEF. » Eh bien, prenez des dispositions en ce sens ! Ce n’est pas ce que vous faites ; vous formulez une demande dont vous savez qu’elle n’aboutira pas.
Selon nous, les aides, si elles existent, doivent viser des objectifs précis – nous sommes en désaccord sur ce point. Comme Boris Vallaud vient de le dire, un débat est nécessaire sur le partage des richesses, de la valeur créée. Vous avez tranché de manière radicale en maintenant et en installant dans la durée des aides dont le bilan montre l’inefficacité – pour une grande part, elles servent à grossir les dividendes des actionnaires : vous alimentez le système financier.
Cela pose un problème considérable car le système financier détruit l’emploi et l’investissement, et donne finalement le pouvoir à des gens qui prennent les décisions selon des critères très éloignés de l’intérêt général. Il faut s’attaquer à ce problème et conserver des ressources pour la protection sociale, donc éviter de contourner les cotisations, dont nous avons besoin.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n

 J’ai bien entendu que M. le ministre délégué a donné sur cette série d’amendements un avis défavorable général et définitif. Néanmoins je vais alimenter le débat, parce qu’il me semble essentiel. Comme je l’ai dit, le CICE coûte 22 milliards par an ; nous estimons qu’il faut soumettre le bénéfice de ce dispositif à certaines conditions.
M. Pierre Dharréville.
Nous avons fait preuve de créativité, en formulant plusieurs propositions – chacune mérite un avis spécifique et circonstancié. Le présent amendement vise à réserver l’allégement de cotisations aux entreprises qui ne distribuent pas en dividendes une part substantielle de leur bénéfice. Il s’agit de rendre le dispositif un peu vertueux. Dans le contexte de sortie de crise que nous connaissons, des mesures de justice sociale sont nécessaires ; cette proposition tend à introduire un peu de décence en ce domaine. Il n’est pas acceptable que des grandes entreprises annoncent le versement de dividendes aux actionnaires quelque temps avant une compression d’effectif, un plan social sous couvert de crise sanitaire. Les exemples ne manquent pas dans l’actualité, comme vous le savez, monsieur le ministre délégué.
Depuis plusieurs mois, certains grands groupes instrumentalisent la crise pour justifier des projets de restructuration. Dans ma circonscription, les salariés de Carrefour m’ont interpellé au sujet d’un grand plan de mise en location-gérance des magasins et de dumping social à grande échelle. On ne peut pas laisser agir ainsi une entreprise qui a très largement bénéficié du CICE – voyez comment elle le rend aux salariés et au pays ! Ce n’est pas acceptable. Selon nous, il est nécessaire de subordonner les aides de cette nature à la non-distribution de dividendes.
 L’amendement identique n
M. le président.

 Je suis saisi de trois amendements, n
M. le président.

La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n

 Il vise à subordonner les allégements de cotisations patronales du CICE à plusieurs conditions : un rapport annuel faisant état de la trajectoire de réduction des émissions de gaz à effet de serre à l’horizon 2030, pour atteindre les objectifs fixés par le plafond national ; l’interdiction de délocaliser des activités à l’étranger si cela entraîne une diminution du nombre d’emplois en France ; une égalité salariale entre les femmes et les hommes. Le non-respect d’au moins une de ces obligations entraînerait un remboursement du bénéfice de l’allégement de cotisations.
Mme Gisèle Biémouret.
 L’amendement n
M. le président.

La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n

 Je suis désolé d’insister ; j’espère que cette nouvelle proposition retiendra l’attention du ministre délégué et du rapporteur général, car elle est modeste.
M. Pierre Dharréville.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Oui : j’ai bien compris que vous aviez fait un choix par idéologie, auquel vous restez attachés quels qu’en soient les effets, alors même qu’il donne à la finance toujours plus de libertés dans ses œuvres.
M. Pierre Dharréville.
Cet amendement vise à subordonner l’allégement de cotisations au titre du CICE au respect d’engagements sociaux et environnementaux, par le biais de l’instauration d’un malus, afin que les entreprises qui ont des pratiques non vertueuses en matière d’environnement, d’emploi ou de salaires voient leur allégement de cotisations patronales réduit. Il s’agit de moduler l’allégement en fonction de certains critères de cet ordre. On ne peut pas continuer à distribuer aveuglément des aides sans se soucier de l’usage qui en est fait.
 Quel est l’avis de la commission sur ces amendements en discussion commune ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
Le dispositif de l’amendement n

Les amendements du groupe Socialistes et apparentés tendent à instaurer l’obligation d’atteindre « un index d’égalité entre les femmes et les hommes […] à un niveau inférieur à 75 points », ce qui est évidemment contraire à notre objectif, que je pense commun, d’améliorer l’égalité professionnelle en entreprise.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 La question, qu’on ne peut évacuer si facilement, est de savoir à quel prix social et environnemental nous défendons l’attractivité. En parlant en ces termes, monsieur le rapporteur général, vous avouez que les allégements au titre du CICE ont des effets que nous devons combattre. Nous disposons là d’un levier puissant : nous devrions l’utiliser en faveur du progrès social et environnemental, c’est-à-dire de causes qu’on ne peut remettre à demain et sur lesquelles la puissance publique ne peut rester silencieuse, ni se dédouaner en laissant faire les entreprises.
M. Pierre Dharréville.
Peut-être pouvez-vous discuter et affiner les critères, à l’aide de sous-amendements, mais ils correspondent à des objectifs d’intérêt général que nous pourrions partager.
 La parole est à M. Boris Vallaud.
M. le président.
 Bien sûr, nous avons déjà eu ce débat sur la nécessité d’imposer des conditions. À mon sens, ce sont les arguments du rapporteur général qui sont inopérants. Nous essayons de construire les nouveaux déterminants de la compétitivité, afin qu’elle réponde à des règles sociales et environnementales opposables au consommateur et au commerce international.
M. Boris Vallaud.
Pour prendre le seul exemple de l’égalité salariale entre femmes et hommes, au rythme où nous allons, elle sera atteinte en 2168. Dites-le à vos filles, et prévoyez de le dire à vos petits-enfants, les enfants de vos filles qui viennent de naître ! Voilà où nous en sommes ! Selon une estimation de la fondation Concorde, atteindre aujourd’hui l’égalité salariale impliquerait d’enrichir l’économie de 62 milliards supplémentaires sous plusieurs formes, en particulier de consommation et de cotisations. Il faut utiliser davantage d’instruments pour faire respecter notre commune humanité et notre aspiration à l’égalité réelle.
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il vise à faire davantage contribuer les entreprises qui distribuent des dividendes et celles de plus de 50 salariés qui pratiquent des licenciements dits boursiers, c’est-à-dire dont le seul objectif est d’améliorer les bénéfices pour se conformer aux exigences du marché, alors même que l’entreprise est en bonne santé.
Mme Caroline Fiat.
Le chômage est un véritable fléau pour la société comme pour les individus : la mortalité des chômeurs est trois fois supérieure à celle des personnes en emploi, et on estime à plus de 14 000 le nombre de morts chaque année, notamment à cause des suicides.
Ainsi, il est nécessaire que les entreprises qui pratiquent de tels licenciements et mettent en danger la vie de salariés contribuent davantage au financement de la branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP).
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Avec cet amendement, nous vous proposons de taxer les sociétés qui connaissent un fort taux d’arrêts maladie pour burn-out. Vous avez évoqué la proposition de loi de Mmes Parmentier-Lecocq et Grandjean : nous avions défendu un amendement relatif à la pénibilité au travail, qui a été repoussé. Or la pénibilité provoque parfois un burn-out.
Mme Caroline Fiat.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Jean-Philippe Nilor, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement reprend une proposition du remarquable rapport d’information intitulé « Maladies professionnelles dans l’industrie : mieux connaître, mieux reconnaître, mieux prévenir », élaboré par mon non moins remarquable collègue Pierre Dharréville,…
M. Jean-Philippe Nilor.
 N’ayons pas peur des mots !
M. Philippe Vigier.
 Et par Julien Borowczyk !
M. Pierre Dharréville.
 …et par Julien Borowczyk, en effet.
M. Jean-Philippe Nilor.
Après d’ailleurs M. Didier Migaud, premier président de la Cour des comptes, lors de son audition par la commission des affaires sociales du 10 octobre 2018, nous proposons de relever les taux de cotisations pour la branche AT-MP des entreprises qui présentent une sinistralité anormalement élevée.
L’instauration de ce malus vise à responsabiliser les employeurs quant à leur politique de santé au travail. À la faveur de la crise sanitaire, les conditions de travail se sont parfois dégradées, notamment pour les salariés des première et deuxième lignes, directement exposés à l’épidémie. La tarification des risques professionnels que nous proposons dégagerait des fonds pour la prévention, l’évaluation et la réparation des risques professionnels. Il s’agit d’une démarche vertueuse, qui participerait à promouvoir la santé au travail.
 L’amendement identique n
M. le président.

Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ?
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
Ces règles de tarification incitant à la prévention sont différentes pour les entreprises de moins de vingt salariés, dont le taux brut est lié non à leur sinistralité propre, mais à celle de leur secteur d’activité. Demande de retrait ou avis défavorable.
 Je suis saisi de trois amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n

 Il vise, une fois de plus, à créer de nouvelles recettes pour la sécurité sociale en rabotant une niche sociale peu efficace. Il s’agit d’un allégement de cotisations patronales pour les salaires jusqu’à 3,5 SMIC, issu du pacte de responsabilité. Cette niche représente 8 milliards d’euros de perte de recettes pour la branche famille, même si c’est compensé par l’État.
M. Pierre Dharréville.
Nous devons dégager de nouvelles recettes pour la sécurité sociale – je l’ai déjà expliqué à plusieurs reprises. Un rapport du Conseil d’analyse économique – organisme rattaché au Premier ministre – de janvier 2019 juge ce dispositif peu efficace pour les créations d’emplois et la compétitivité-coût. Il préconise de le réserver aux seuls bas salaires, jusqu’à 1,6 SMIC. Le rapport Vachey de septembre 2020 sur la branche autonomie préconise la même mesure pour financer la perte d’autonomie. Autant d’arguments qui plaident pour l’adoption de l’amendement.
 L’amendement n
M. le président.

La parole est à M. Jean-Philippe Nilor, pour soutenir l’amendement n

 Il vise à limiter le champ d’application de l’allégement des cotisations sociales patronales familiales – allégement issu du pacte de responsabilité – aux salaires ne dépassant pas 2,5 fois le SMIC.
M. Jean-Philippe Nilor.
Comme l’a démontré le Conseil d’analyse économique dans une note de janvier 2019 intitulée « Baisse des charges : stop ou encore ? », ce dispositif, qui s’applique aux rémunérations jusqu’à 3,5 fois le SMIC, est inefficace en matière de création d’emplois et de compétitivité. Il est également coûteux pour les finances sociales, avec une perte de recettes de 8 milliards pour la branche famille. Les auteurs de ce rapport recommandent expressément de limiter cette exonération aux bas salaires.
Cette proposition est également présente dans le rapport Vachey de septembre 2020 concernant le financement de la perte d’autonomie. Celui-ci estime que la réduction de cette exonération permettrait d’affecter 1,1 milliard à la branche autonomie.
 L’amendement n
M. le président.

 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

L’amendement n

La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n

 Je le défends d’autant plus que la répétition a pour effet de démontrer que nous sommes face à un gruyère, ou plus exactement un emmental.
M. Pierre Dharréville.
 C’est bon, l’emmental !
Mme Perrine Goulet.
 Bien sûr, mais il y a beaucoup de trous dedans, quand même ! Les allégements de cotisations patronales, dits Fillon, sont un dispositif de réduction générale de cotisations sur les bas salaires. Cette réduction est accordée aux entreprises indépendamment de leurs pratiques en matière d’emploi, de salaires et d’investissement et de leur impact sur l’environnement, encore une fois.
M. Pierre Dharréville.
Au fil du temps, on a multiplié les exonérations ; au bout du compte, on a flingué les cotisations patronales et on fait porter l’effort pour la sécurité sociale sur l’impôt. Or l’impôt repose sur l’ensemble de nos concitoyennes et de nos concitoyens.
Ces allégements généraux ont été renforcés par les gouvernements successifs depuis les années 1990, au nom de la politique de l’emploi, sans que leur efficacité soit réellement mise en question et prouvée. L’application, à compter du 1

En 2021, la réduction Fillon représente un coût de 20 milliards pour la sécurité sociale, certes compensé par le budget de l’État avec les effets que je viens d’indiquer. Au regard des sommes engagées et des besoins de financement pour 2022, il convient à tout le moins d’exiger des contreparties de la part des entreprises en matière d’embauches, de progression salariale et d’investissement. Cela aurait des effets vertueux sur le financement de la sécurité sociale.
C’est pourquoi l’amendement vise à instaurer un malus sur l’allégement Fillon, de sorte que les entreprises qui ont des pratiques non vertueuses sur le plan environnemental ou en matière d’emploi, de salaires et d’investissement, voient leurs allégements de cotisations patronales réduits.
 La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 La formule de calcul de la réduction générale des cotisations et des contributions employeur n’est pas clairement définie par le code de la sécurité sociale. La question est la suivante : comment faire pour calculer le temps de travail à prendre en compte ? Est-ce le temps de travail rémunéré ou le temps de travail effectif ?
M. Thibault Bazin.
En fait, certaines conventions collectives ont défini des règles particulières ; je pense notamment aux associations du secteur médico-social dont nous avons parlé en début d’après-midi. Dans certains départements, des redressements de l’URSSAF posent problème : des associations sont redressées alors qu’elles ne font qu’appliquer, selon elles, leur convention collective.
Nous aurions besoin d’une position claire du Gouvernement sur la formule de calcul de la réduction générale. L’amendement est, dans cette logique, une proposition de clarification de la rédaction de l’article L. 241-13 du code de la sécurité sociale.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
(Sourires.)
 C’est un très bon amendement !
M. Jean-Pierre Door.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
L’article D. 241-10 du code de la sécurité sociale prévoit en outre, pour les employeurs qui versent des indemnités compensatrices de congés payés en plus des congés légaux, une augmentation de la valeur du coefficient de réduction. En l’état de la législation, l’URSSAF doit donc déjà prendre en compte ces congés payés au titre des conventions collectives pour calculer la réduction générale. En revanche, les congés supplémentaires, qui ne font pas l’objet de rémunération, ne peuvent être pris en compte dans les réductions.
En l’état actuel de la législation et de la réglementation, l’amendement me semble satisfait, mais je laisse le Gouvernement compléter si besoin. Demande de retrait ; à défaut avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
C’est un sujet technique – le rapporteur l’a dit. En résumé, ces salariés travaillent à temps plein pendant une semaine, mais pas sur l’ensemble de l’année ; d’une certaine manière, ils peuvent être assimilés à des salariés à temps partiel, afin qu’il en soit tenu compte dans le calcul de la réduction de cotisation. C’est le sens d’une décision de la Cour de cassation en 2017. Par souci d’équité entre les différents employeurs, il est normal de considérer aussi pour le calcul des allégements généraux, qui se fait sur la base de la rémunération globale annuelle, que ces salariés sont en pratique à temps partiel sur la période. En effet, si on considérait que ces salariés travaillaient à temps plein, il deviendrait plus intéressant pour l’employeur d’accorder des jours de congé que de revaloriser le salaire d’un salarié à temps partiel. C’est la raison pour laquelle je ne peux pas donner un avis favorable à l’amendement, d’autant que nous considérons qu’il est satisfait dans son esprit.
Par ailleurs, si cette question devait faire l’objet de précisions supplémentaires, cela relèverait du règlement plus que la loi. Celle-ci prévoit déjà que les modalités de calcul prennent en compte la durée du travail, mais c’est bien par décret que les conditions de la prise en compte sont précisées, ainsi que d’autres éléments. Je demande donc le retrait de l’amendement ; à défaut, ce sera un avis défavorable.
 La parole est à M. Thibault Bazin.
M. le président.
 Je vous remercie, monsieur le ministre délégué, pour ces explications. Nous voyons donc bien que dans l’application de la convention collective, quand certaines semaines, les salariés n’effectuent pas réellement un temps complet, il faut que les associations intègrent le temps de travail réel dans les déclarations faites à l’URSSAF. C’est très compliqué, parce qu’il y a parfois de grandes variations dans certaines activités relatives à ce secteur. Les dispositions réglementaires devraient donner de la souplesse.
M. Thibault Bazin.
Il faut aussi veiller à ce que les contrôles de l’URSSAF ne portent pas préjudice aux associations qui sont de bonne foi, d’autant qu’elles sont financées en très grande partie par des dotations publiques. Il ne faudrait donc pas que l’URSSAF reprenne d’un côté ce qu’un département donnerait de l’autre.
Je retire l’amendement, mais je répète qu’il ne faut pas porter préjudice aux associations. Il faudrait pouvoir s’en assurer, quitte à en discuter en parallèle.
 La parole est à M. Jean-Philippe Nilor, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Les allégements généraux sur les bas salaires créent des effets pervers, maintenant bien connus. Ils maintiennent une masse croissante de travailleurs autour du SMIC, alors que les employeurs ne sont pas incités à augmenter les salaires par peur de perdre le bénéfice des exonérations. Ils ne permettent pas de faire monter notre économie en gamme. Leur seul intérêt est de s’aligner sur le coût horaire du travail de nos voisins européens.
M. Jean-Philippe Nilor.
Mais on ne peut plus continuer dans cette course au moins-disant social, qui ne fait que des perdants. Elle contribue à créer des emplois de mauvaise qualité et mal rémunérés. Or la crise sanitaire a démontré que les métiers les plus essentiels, ceux de la première et de la seconde ligne, sont aussi ceux qui sont les plus mal rémunérés. Tous ces emplois sont couverts par les allégements dits Fillon. Ajoutons que depuis le 1

Quelle sera la prochaine étape ? Je n’ose imaginer l’abaissement du SMIC ! On voit bien que cette course en avant – ou plutôt en arrière – ne nous mène nulle part. L’amendement a pour objectif de supprimer de manière progressive, entre 2022 et 2024, le dispositif Fillon d’allégements généraux de cotisations patronales sur les bas salaires qui, outre son coût annuel pour les finances sociales – 20 milliards –, encourage objectivement la création d’emplois peu qualifiés et peu rémunérés.
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il a pour objectif de supprimer les exonérations de cotisations sociales patronales aux entreprises ne respectant pas leurs obligations en matière d’égalité salariale. En France, les salaires des femmes sont en moyenne inférieurs de 24 % à ceux des hommes. À situation égale, l’écart de rémunération est de 15,5 %. Ainsi, on estimait l’an dernier qu’à compter du 4 novembre et jusqu’à la fin de l’année, les femmes travaillaient gratuitement en comparaison de leurs collègues masculins. Les femmes représentent 80 % des travailleurs pauvres et la course à la précarisation les touche de plein fouet.
Mme Caroline Fiat.
L’égalité salariale est non seulement nécessaire par principe, mais elle améliorerait en plus les conditions de vie de nombreuses personnes et permettrait de renflouer les caisses de la sécurité sociale, gravement mises à mal par les mesures d’austérité et les mesures d’exonérations des gouvernements successifs.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
(Mme Caroline Fiat proteste.)
Néanmoins, des sanctions sont déjà prévues à l’article L. 2243-1 du code du travail pour les employeurs qui ne respectent pas cette obligation d’ordre public : un an d’emprisonnement et une amende de 3 750 euros. Ajouter la suppression des cotisations patronales reviendrait d’une part à créer une double sanction pour un même fait, ce qui est juridiquement contestable, et d’autre part à punir les salariés pour un fait qui ne concerne que l’employeur. Avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
M. le président.
 Si votre politique avait fonctionné, les femmes gagneraient autant que les hommes en France. Aux dernières nouvelles, ce n’est pas le cas ! Nous proposons une solution pour que, à travail égal, les femmes gagnent enfin autant que les hommes – je rappelle tout de même que c’est censé être la priorité de votre quinquennat !
Mme Caroline Fiat.
Vous êtes bien sympathique de me remercier de soutenir les dispositifs que vous auriez renforcés. Seulement, vous l’avez tellement bien fait que les femmes gagnent toujours 20 % de moins que les hommes. Bravo !
 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il vise à supprimer le dispositif de désocialisation des heures supplémentaires instauré en 2019. Présenté comme une mesure favorable au pouvoir d’achat, ce dispositif non compensé entraîne une perte de recettes de 1,8 milliard d’euros par an pour la sécurité sociale.
M. Pierre Dharréville.
Je signale que dans le très bon rapport rendu en juin 2020 au sujet de ce dispositif dans le cadre du Printemps social de l’évaluation – dont les mérites ont été vantés tout à l’heure, monsieur le rapporteur général – Boris Vallaud indique que « la pertinence de l’exonération est profondément remise en cause, tant sur le plan du gain de pouvoir d’achat que de l’encouragement à un temps de travail prolongé ».
Dans un contexte économique encore fragile, ce dispositif nous paraît contre-productif et dangereux. Jean-Philippe Nilor a expliqué comment se créent actuellement de nombreux emplois de mauvaise qualité, mal rémunérés, à temps partiel et précarisés. Il faut encourager le partage du temps de travail pour éradiquer le chômage plutôt que de demander aux salariés en poste de faire des heures supplémentaires ; nous apporterions ainsi des solutions aux 700 000 jeunes qui entrent sur le marché du travail. Nous estimons que ce dispositif de désocialisation joue contre l’emploi. C’est la raison pour laquelle nous en demandons la suppression.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Avec une perte de combien de temps libre ?
M. Pierre Dharréville.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Augmentez le SMIC !
M. Pierre Dharréville.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Encore faut-il pouvoir faire des heures supplémentaires !
M. Pierre Dharréville.
 La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
M. le président.
 Prochaine séance, ce soir, à vingt et une heures trente :
M. le président.
Suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022.
La séance est levée.
Amendement n

M. Thomas Mesnier, rapporteur général de la commission des affaires sociales
M. Olivier Dussopt, ministre délégué chargé des comptes publics
Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Mme Valérie Six
Amendement n

Amendements n

 La séance est ouverte.
M. le président.
 L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022 (n
M. le président.

 Cet après-midi, l’Assemblée a commencé la discussion des articles de la troisième partie du projet de loi, s’arrêtant à l’amendement n
M. le président.

Pour votre information, nous avons examiné 162 amendements ; il en reste 980.
 L’amendement n
M. le président.


 Il vise à réactiver la suppression des charges patronales sur les heures supplémentaires.
Mme Isabelle Valentin.
 Cette année, c’est un peu Noël, monsieur le ministre délégué ! Vous sortez le carnet de chèques !
M. Thibault Bazin.
 Il y a eu le monde d’avant le covid-19, il y aura le monde d’après le covid-19. Toutes les entreprises ont souffert de la crise. Elles ont su s’adapter et la majorité des salariés ont joué le jeu. Aujourd’hui, nombre d’entre elles sont confrontées à la pénurie de matières premières et à la hausse du prix de celles-ci, ainsi qu’à l’augmentation des charges courantes – électricité, gaz, gazole – et, bien sûr, à des difficultés de recrutement. Commerçants, artisans, très petites entreprises (TPE), petites et moyennes entreprises (PME) : tous recherchent du personnel.
Mme Isabelle Valentin.
Dans ma circonscription, certaines entreprises ferment des lignes de production ou refusent des marchés faute de personnel. Certaines ont bénéficié du plan de relance pour les investissements matériels et ont un carnet de commandes saturé. Les mêmes tentent de fidéliser leurs salariés, proposent des CDI aux intérimaires – qui, souvent, les refusent – ainsi que des montées en compétence, des formations ou encore des augmentations de salaire.
L’encouragement fiscal que nous proposons serait le bienvenu. Il permettrait de soutenir l’activité économique à l’heure où, du point de vue de la conjoncture, les nuages s’amoncellent.
 La parole est à M. Thomas Mesnier, rapporteur général de la commission des affaires sociales, pour donner l’avis de la commission.
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général de la commission des affaires sociales
Selon moi, ce choix ne doit pas être remis en cause, et ce pour trois raisons. Tout d’abord, la déduction forfaitaire patronale a été la plus exposée aux effets d’aubaine lors de sa création, en allégeant les cotisations d’employeurs qui auraient de toute façon eu recours aux heures supplémentaires pour soutenir leur activité.
Ensuite, elle modifierait sensiblement notre équilibre financier. Vous n’avancez ici aucun chiffrage, mais le coût de l’extension que vous proposez aux entreprises de plus de vingt salariés s’élèverait à plusieurs centaines de millions d’euros.
Enfin, les allègements généraux permettent une exonération totale des cotisations patronales, y compris désormais celles qui financent les régimes de retraite complémentaire et l’assurance chômage, pour tous les salariés payés au voisinage du SMIC. L’avis est donc défavorable.
 C’est bien dommage !
Mme Isabelle Valentin.
 La parole est à M. le ministre délégué chargé des comptes publics, pour donner l’avis du Gouvernement.
M. le président.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué chargé des comptes publics
 La parole est à M. Michel Castellani, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement de notre collègue Acquaviva vise à étendre les exonérations de cotisations patronales prévues pour les entreprises implantées en zone de revitalisation rurale (ZRR) à celles qui sont situées dans une zone de développement prioritaire (ZDP), dispositif qui s’applique à la Corse.
M. Michel Castellani.
Cette mesure serait une façon de prendre en considération les différentes contraintes qui pèsent sur notre île, l’objectif étant de favoriser le développement économique et l’emploi par la création de nouvelles activités.
 La parole est à M. le rapporteur général.
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
Je demande le retrait de cet amendement et émettrai à défaut un avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
 La parole est à M. Michel Castellani.
M. le président.
 Je voulais juste signaler à M. le ministre délégué ainsi qu’à l’honorable assistance que la Corse cumule de nombreux handicaps. Il faut en être conscient même si, bien sûr, nous ne sous-estimons pas les difficultés des autres régions. Je pense aux problèmes liés à l’insularité, au retard en matière d’équipement et d’infrastructures, à la situation périphérique de l’île en tant que marché final, sans même parler de l’acculturation ou de la spéculation.
M. Michel Castellani.
Vous devez donc comprendre que si nous nous battons pour obtenir un système fiscal un peu efficace, ce n’est pas une lubie.
 La parole est à M. Philippe Vigier, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 La reprise de la croissance appelle naturellement un partage de ses fruits qui soit davantage en faveur des salariés. Alors que cette question, tout comme celle du pouvoir d’achat, est sur toutes les lèvres, nous souhaitons, par cet amendement, encourager l’intéressement.
M. Philippe Vigier.
Nous savons que les grands groupes ont souvent recours à cette forme de rémunération offrant des retombées assez importantes pour les salariés. En revanche, elle est rarement mise en place au sein des TPE et PME, où la mobilisation en faveur de ce type de plan est malheureusement très faible.
Pour y remédier, nous souhaitons agir sur deux leviers en proposant d’augmenter l’exonération des cotisations sociales, mais aussi la déduction d’impôt pour les sommes versées au titre de l’intéressement.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
La loi relative à la croissance et la transformation des entreprises, dite PACTE, dont il est régulièrement question ici, a supprimé le forfait social pour les sommes versées au titre de l’intéressement pour les entreprises de moins de 250 salariés, étendu les bénéficiaires de l’intéressement aux conjoints collaborateurs ou associés et établi un moratoire de cinq ans lorsqu’une entreprise franchit un cap du point de vue de ses effectifs salariés, lui assurant un bénéfice prolongé de l’exonération du forfait social. Nous avons également conditionné le bénéfice de la première prime exceptionnelle de pouvoir d’achat à la signature de plans d’intéressement.
L’ensemble de ces dispositifs a abouti à une exemption d’assiette de 10 milliards d’euros en 2020, partiellement compensée par le forfait social.
Comme je vous l’avais dit en commission, l’exonération que vous proposez coûterait donc 1 milliard d’euros supplémentaire, montant qui, par définition, n’est pas compensé à la sécurité sociale. Je ne peux donc que donner un avis défavorable à cet amendement.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement prévoit que le taux des cotisations à la branche AT-MP, accidents du travail et maladies professionnelles, soit modulé en fonction de l’existence de pratiques pathogènes.
Mme Caroline Fiat.
Le travail a changé. Avec la flexibilisation du droit, les horaires atypiques et la précarité se sont développés. Comme je l’avais expliqué en commission, je me demande s’il est vraiment nécessaire qu’une parfumerie soit encore ouverte à vingt-trois heures. Nous avons un méchant doute. Il en va de même de la possibilité de se faire livrer tout et n’importe quoi vingt-quatre heures sur vingt-quatre. Je rappelle que le travail de nuit est un facteur favorisant l’obésité ou le cancer. 
(Murmures sur divers bancs.)
 La parole est à M. le rapporteur général.
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
 La parole est à M. Christophe Blanchet.
M. le président.
 Je comprends l’intention de notre collègue. Cependant, lorsqu’elle se demande s’il est pertinent qu’une parfumerie soit ouverte à vingt-trois heures, elle pose peut-être une vraie question, mais il n’est pas question de travail de nuit. Est considéré comme un travailleur de nuit celui qui travaille entre minuit et cinq heures du matin – peu importe qu’il commence plus tôt ou termine plus tard.
M. Christophe Blanchet.
D’autre part, je signale que 4 300 000 Français travaillent aujourd’hui de nuit – donc sur le créneau minuit-cinq heures du matin – et que certains d’entre eux le font parce qu’ils le souhaitent.

M. Philippe Vigier.
 Ils ne développeront pas toutes les pathologies que vous avez citées, madame Fiat. Croyez-en quelqu’un qui a travaillé de nuit pendant vingt-quatre ans !
M. Christophe Blanchet.
 Et il a de beaux restes !
M. Philippe Vigier.
 Je ne pense pas souffrir d’obésité, de problèmes cardiaques ou autres. Je trouverais donc plus intéressant de se demander comment on peut accompagner ces travailleurs de nuit dans leur vie quotidienne – je pense par exemple à la difficulté d’emmener ses enfants à l’école  lorsqu’on travaille en horaires décalés.
M. Christophe Blanchet.
Ne généralisons surtout pas. Un très grand nombre de Français travaillent la nuit. On les trouve parmi les pompiers, au sein de l’armée, dans les services de sécurité, sanitaires ou de surveillance, chez les personnels soignants ou même dans l’industrie. Pour beaucoup, c’est aussi un choix de vie.
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
M. le président.
 Puisque nous comparons nos profils et nos CV, sachez que vous parlez à une aide-soignante de nuit. Autrefois, le travail de nuit commençait à vingt et une heures, mais c’est un acquis que nous avons perdu, un droit qui nous a été retiré. Voilà pourquoi le travail de nuit commence aujourd’hui beaucoup plus tard. Vous acceptez peut-être cette situation, moi pas.
Mme Caroline Fiat.
Je considère qu’à partir de vingt et une heures, on peut parler de travail de nuit. À cette heure-là, il fait nuit. Notre corps et notre santé le supportent très mal.
 Dans ce cas, nous sommes des travailleurs de nuit, car il est plus de vingt et une heures !
M. Jean-Pierre Door.
 Certes, vous avez travaillé de nuit pendant vingt-quatre ans, et de nombreuses personnes l’ont fait comme vous par choix ; mais pour d’autres, ces horaires sont imposés. Dans certains magasins, on vous oblige, au moment de signer votre contrat d’embauche, à travailler le soir jusqu’à vingt-trois heures. Tout ça pour vendre du parfum ! Je suis désolée, mais qui a besoin d’acheter un parfum à vingt-trois heures ? Je n’en vois pas l’utilité ! On sait que le travail de nuit cause des soucis de santé. Ce n’est pas simplement Caroline Fiat qui le dit, c’est une réalité prouvée scientifiquement par des études. Le risque d’obésité ou de cancer est élevé pour les travailleurs de nuit.
Mme Caroline Fiat.
 C’est vrai !
M. Boris Vallaud.
 Monsieur Blanchet, souhaitez-vous présenter simultanément vos sept amendements ?
M. le président.
Je précise que sur l’un d’eux, l’amendement n

 Je préfère défendre d’abord les trois premiers, monsieur le président.
M. Christophe Blanchet.
 Vous avez donc la parole pour une présentation groupée des amendements n
M. le président.

 Partons d’un cas concret. Les responsables d’une entreprise m’ont expliqué ne pas embaucher de personnes de plus de 55 ans. Les deux dernières avaient déclaré une maladie professionnelle en raison d’un mal de dos – après six mois dans l’entreprise pour l’une, un an et demi pour l’autre. Ce mal de dos n’avait peut-être rien à voir avec cette entreprise : il s’expliquait sans doute par un parcours professionnel long de vingt, vingt-cinq ou trente ans.
M. Christophe Blanchet.
 Par du travail de nuit ! 
M. Sylvain Templier.
(Sourires.)
 J’insiste sur le fait qu’il s’agissait bien de maladies professionnelles et qu’il n’était pas question d’accidents du travail. La conséquence a été immédiate : dès que la maladie professionnelle des deux salariés a été reconnue, le taux de cotisation AT-MP de l’entreprise a augmenté d’un point sur la totalité de la masse salariale.
M. Christophe Blanchet.
Dans une entreprise qui emploie dix salariés et dont le taux de cotisation AT-MP se situe entre 0,8 et 1 % de la masse salariale, il augmente donc d’un point pour les dix salariés. Ces entreprises nous disent aujourd’hui qu’elles ne peuvent plus prendre ce risque. Elles accepteraient une augmentation de cotisation pour les salariés directement concernés, mais le calcul fondé sur la totalité de la masse salariale met leurs finances en péril.
Les trois amendements visent donc à ce que le taux de cotisation AT-MP ne soit pas augmenté lorsqu’un salarié âgé de plus de 50, 51 ou 52 ans déclare une maladie professionnelle.
En commission, mon collègue Philippe Vigier a défendu un amendement identique. J’ai lu la réponse qui lui a été apportée. Je répète que ce que nous proposons n’a rien à voir avec les accidents du travail. En cas d’accident du travail et de maladie professionnelle qui en serait la conséquence, l’entreprise est responsable. Pour notre part, nous parlons de personnes dont la maladie professionnelle se déclenche après l’embauche tout en trouvant son origine dans une vie professionnelle antérieure – elle finit cependant par avoir des conséquences pour toute l’entreprise, qui n’est pourtant responsable de rien.
Pour les entreprises, il s’agit d’un frein potentiel à l’embauche des personnes de plus de 50 ou 55 ans. C’est ce frein que mes amendements visent à supprimer.
 Très bien !
M. Nicolas Turquois.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
Ces amendements me paraissent poser un certain nombre de problèmes avant tout liés au risque de diminuer l’attention des entreprises employant des travailleurs expérimentés aux maladies professionnelles et aux accidents du travail. Les travailleurs expérimentés peuvent subir un plus grand nombre d’accidents du travail que les autres actifs, mais c’est aux entreprises d’adapter leurs méthodes de travail à cette catégorie particulière de travailleurs.
Je me permets de vous renvoyer aux travaux que nos collègues Valérie Six, Didier Martin et Stéphane Viry ont menés dans le cadre de la mission d’information sur l’emploi des travailleurs expérimentés, ainsi qu’au rapport d’information qui en est le fruit.
Afin de diminuer les risques d’usure et de désinsertion professionnelle, le compte professionnel de prévention pourrait être généralisé aux fonctionnaires et salariés des régimes spéciaux. Pour l’ensemble des salariés, l’entretien de mi-carrière prévu par la loi du 2 août 2021 pour renforcer la prévention en santé au travail, rapportée par Carole Grandjean et Charlotte Parmentier-Lecocq, doit permettre d’identifier les risques auxquels peuvent être exposés les travailleurs expérimentés dans leur seconde partie de carrière.
À défaut d’un retrait, mon avis sera défavorable sur l’ensemble des amendements.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
Les dispositions proposées seraient par ailleurs particulièrement bénéfiques aux entreprises de plus de 150 salariés, qui ne constituent pas véritablement leur cible.
 La parole est à Mme Valérie Six.
M. le président.
 En tant que présidente de la mission d’information sur l’emploi des travailleurs expérimentés, je suis totalement d’accord avec M. Blanchet, qui a repris l’une des préconisations de notre rapport – formulée après que le problème a été largement évoqué par nos interlocuteurs au cours de nos auditions. Peut-être faut-il revoir certains aspects de l’amendement, mais il répond bien à une demande.
Mme Valérie Six.
 La parole est à M. Christophe Blanchet.
M. le président.
 Monsieur le rapporteur général, vous parlez de nouveau d’accidents du travail, or il ne s’agit pas de cela dans mes amendements. En cas d’accident du travail, la cotisation AT-MP augmente, ce qui est normal puisque l’entreprise est responsable.
M. Christophe Blanchet.
Monsieur le ministre délégué, vous évoquez l’effet de seuil favorable aux entreprises de plus de 150 salariés. Que cela ne vous arrête pas : vous pourrez adapter la mesure au cours de la navette et l’améliorer sur ce point.
Vous aurez beau donner toutes les aides que vous voudrez aux entreprises, ce n’est pas cela qui les poussera à embaucher. Certes, engager un salarié, c’est un contrat de confiance, mais l’entreprise essaiera toujours d’anticiper les risques qu’elle ne maîtrise pas. Mes amendements visent à limiter le risque pris lorsqu’elle embauche une personne de plus de 50 ou 55 ans qui a statistiquement davantage de chances de déclarer une maladie professionnelle – risque que l’entreprise ne maîtrise pas, puisqu’elle n’est pas responsable du passé professionnel du salarié. Levons ce frein pour faciliter l’embauche des personnes de plus de 50 ans et 55 ans !
Et de grâce, ne faites pas l’amalgame entre maladie professionnelle et accident du travail !
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Combien de personnes de 50 ou 55 ans recherchent un emploi et restent au chômage ou ont du mal à se faire embaucher ? Une entreprise peut vouloir les recruter, mais à 50, 52 ou 53 ans, on peut avoir des problèmes dorso-lombaires ou autres dus à des incidents antérieurs. Si l’on veut faciliter l’embauche de ces personnes, il faut trouver des solutions : celle proposée par M. Blanchet me semble intéressante. Ne pénalisons pas le nouvel employeur qui embauchera ceux qui ont malheureusement davantage de risques de déclarer des maladies professionnelles après leur recrutement !
M. Jean-Pierre Door.
 Très bien !
M. Philippe Vigier.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 Ce n’est pas une bonne idée de dédouaner l’entreprise de ses propres responsabilités en matière de santé au travail,
M. Pierre Dharréville.
 a fortiori
L’important reste la traçabilité et l’imputabilité : c’est là-dessus qu’il faut travailler, c’est-à-dire sur des mécanismes adaptés plus performants pour imputer la responsabilité à qui elle doit l’être.
 La parole est à M. Christophe Blanchet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Si vous le permettez, monsieur le président, je défendrai également l’amendement n
M. Christophe Blanchet.

Vous avez raison, monsieur Dharréville : il faut garantir une traçabilité. Seulement, aujourd’hui, elle n’existe pas. C’est pour cela que nous proposons une solution pour lever un obstacle bien réel à l’embauche des personnes de plus de 50 ans. Parlez-en aux entreprises de votre circonscription !
Des personnes de plus de 50 ans veulent travailler, mais leur embauche est freinée par le risque que les entreprises courent de les voir déclarer une maladie professionnelle dont elles ne seraient pas responsables, mais qui pèserait sur leurs finances. Nous voulons seulement lever un frein dont on nous parle sur le terrain.
L’État continuera de percevoir les 0,8 % de cotisations AT-MP. Il ne percevra tout simplement pas 0,5 point supplémentaire sur toute la masse salariale en cas de déclaration d’une maladie professionnelle. Si l’on fait le rapport entre le retour à l’emploi d’une personne de plus de 50 ans, avec les rentrées financières que cela représente, et la perte des 0,5 % supplémentaire de cotisations, je crois que la question est réglée. Je rappelle que 1 % de taux de cotisation pour un salaire de 2 000 euros représente 23 euros par mois. Pour une entreprise de vingt salariés, cela représente donc 400 euros, soit un vrai budget pour celles qui sont un peu justes financièrement.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
M. le président.
 Je suis d’accord avec M. Dharréville : il s’agit d’un problème d’imputabilité. On sait qu’un maçon qui commence à travailler à 20 ans aura des problèmes de dos. Qui l’embauchera quand il aura 55 ans ? Ce n’est en tout cas pas à la dernière entreprise qui l’embauchera de supporter les conséquences de trente ans de vie professionnelle. On pourrait imaginer qu’elles soient imputées à toutes les entreprises qui l’ont employé.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 Ce n’est pas ce que proposent les amendements !
M. Pierre Dharréville.
 Même si nous sommes d’accord sur ce point, il restera la question du frein à l’emploi.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
Le maçon au dos usé de 55 ans retrouvera d’autant plus difficilement du travail que seule l’entreprise qui l’embauchera sera soumise à la pénalité qui concerne en réalité ses employeurs précédents. Les amendements me semblent en conséquence intéressants, parce qu’ils facilitent le retour à l’emploi de ceux qui ont eu un travail pénible.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 Il existe des mécanismes de traçabilité qu’il faut améliorer. La proposition qui nous est soumise ne répond pas à ce type de préoccupations et elle a beaucoup de défauts.
M. Pierre Dharréville.
 La parole est à M. Philippe Vigier, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Le problème de l’employabilité des seniors est récurrent en France. Notre pays est à la traîne. Je vous invite à regarder les pourcentages d’embauche des seniors : ils empirent lorsque les demandeurs d’emploi avancent en âge, ce qui justifie la gradation opérée par les amendements de Christophe Blanchet dans l’espoir d’entamer un dialogue avec vous.
M. Philippe Vigier.
Comparons-nous à l’Allemagne : nous avons aujourd’hui au moins quinze points de retard. Des critères psychologiques entrent en jeu, ainsi que des critères réels. Parmi les premiers, il faut ranger la barrière que représente le risque de l’augmentation du taux de cotisation AT-MP lorsqu’on embauche une personne de 56 ans qui peut déclarer une maladie professionnelle – la question de l’accident du travail n’a rien à voir, il ne faut pas confondre les deux.
Nous ne demandons pas une exonération ; nous voulons seulement que le taux soit plafonné. Il me semble qu’avec la mutualisation des risques, nous sommes au cœur des principes de la sécurité sociale de 1945. À 30 ans, il y a moins de risques qu’à 60 de déclarer une maladie professionnelle, c’est la vie, c’est ainsi, et les cotisations valent pour tous ! On ne peut pas balayer cet argument d’un revers de la main, car il est assez solide.
En ne résolvant pas le problème de l’employabilité des seniors, on finit par laisser partir des connaissances et des savoir-faire. Quel gâchis d’imaginer qu’à 55 ans, vous êtes inemployable ! On vit une véritable dégradation sociale, un déclassement terrible.
Quand on pense au taux en jeu, et aux sommes que Christophe Blanchet nous rappelait, on se dit que si nous avons été capables de faire le « quoi qu’il en coûte », et nous avons bien fait, nous ferions une erreur en n’adoptant pas ces amendements.

M. Christophe Blanchet.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
 La parole est à M. Nicolas Turquois.
M. le président.
 Monsieur le rapporteur général, on ne peut pas se contenter de dire « défavorable » sur un sujet aussi important. Je vais prendre un exemple tiré de ma propre expérience d’exploitant agricole : une ferme d’élevage à proximité de chez moi fait faillite, le salarié est licencié à plus de 50 ans ; il avait fait de l’élevage, donc des travaux physiques, mais aussi appliqué des traitements à risque – je ne sais pas dans quelles conditions –, et j’avais besoin de personnel ; mais s’il était expérimenté, l’embaucher revenait clairement à prendre un risque s’il déclenchait un cancer de type lymphome associé à son métier et donc déclaré maladie professionnelle, car cela aurait eu un impact sur le coût salarial de l’ensemble de mes salariés. J’ai donc refusé. Où est l’approche sociale de la question quand je ne peux permettre à une personne qui approche de la retraite d’avoir un boulot qu’en faisant peser un risque en termes de taux de cotisation sur l’ensemble de mes salariés ?
M. Nicolas Turquois.
 Mais non ! C’est faux !
M. Pierre Dharréville.
 On ne peut pas laisser perdurer une telle situation quand l’on cherche à développer l’emploi et à favoriser le travail des seniors. Et je précise bien qu’il ne s’agit pas ici d’accident du travail. Pourquoi la maladie d’un seul salarié doit-elle avoir un impact sur le taux de cotisation AT-MP pour l’ensemble de mes salariés ? Je vous demande, monsieur le rapporteur général, monsieur le ministre, de porter une attention particulière à l’initiative de mon collègue, que je trouve excellente. 
M. Nicolas Turquois.
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe Dem.)
 Je mets aux voix l’amendement n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 La parole est à M. Christophe Blanchet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je regrette évidemment qu’on n’aille pas dans la direction proposée par mes amendements. J’espère que le Gouvernement y regardera de plus près, parce que je pense qu’il y a vraiment un gain à y trouver en termes d’emploi. Cet amendement de repli est défendu.
M. Christophe Blanchet.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Les salariés intérimaires sont deux fois plus exposés aux accidents du travail que les salariés en CDI, parce qu’ils sont moins bien protégés et moins bien formés. On assiste même dans certaines entreprises à une externalisation du risque à leur détriment. En outre, il existe un véritable manque de traçabilité de carrière et d’exposition au risque dans le travail temporaire ; les données sont lacunaires, ce qui protège les entreprises. Enfin, la survenue de maladies professionnelles expose très peu les entreprises en raison de la brièveté du passage du salarié. Le bonus-malus instauré par le Gouvernement sur les contrats courts est bien insuffisant et ne concerne que sept secteurs.
Mme Caroline Fiat.
Pour renforcer la sécurité sanitaire des intérimaires et éviter que leur embauche ne constitue une aubaine sur le plan de la gestion des risques, nous demandons donc la prise en compte du taux de recours à l’intérim dans le calcul des cotisations AT-MP.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement s’inscrit dans votre politique gouvernementale d’harmonisation, puisqu’il vise à harmoniser les cotisations sur les revenus d’activité entre professions libérales et indépendantes afin que les professionnels de santé libéraux ne soient pas beaucoup plus taxés pour des revenus d’activité équivalents et donc discriminés. Il s’agit donc de supprimer la taxe additionnelle qui date de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 et ne se justifie pas.
M. Thibault Bazin.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général

M. Jean-Pierre Door.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général 
Par ailleurs, j’ajouterai que les pédicures-podologues bénéficient, comme les autres professions libérales dans leur ensemble, du dispositif d’aide à la création d’entreprise que vous évoquiez tout à l’heure et, depuis le 1

 La parole est à Mme Nathalie Bassire, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Nous en revenons au travail de nuit. Cet amendement propose de placer les entreprises domiennes du secteur du transport routier de marchandises dans le barème renforcé du régime d’exonération de charges sociales patronales spécifique aux entreprises ultramarines pour une durée d’un an. Le contexte d’insularité ou l’étroitesse du marché obligent les entreprises de transport à livrer les commerces de la grande et moyenne distribution dans des délais contraints en journée. Le réseau routier étant limité, cela crée de nombreuses congestions et donc des retards, de la pollution et des ruptures de stocks qui influent souvent sur les prix. Ainsi, à La Réunion, du fait du ralentissement de l’activité de transport de marchandises le jour, le port maritime reste engorgé par des arrivées permanentes de containers. Pour désengorger le réseau routier de jour et permettre aux marchandises de circuler plus facilement, cet amendement vise donc à alléger la fiscalité des entreprises du transport de marchandises sur les heures de nuit en les faisant bénéficier du régime de compétitivité renforcée pour le paiement des cotisations dues sur l’année 2022.
Mme Nathalie Bassire.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
 L’amendement est-il maintenu ?
M. le président.
 Oui, monsieur le président.
Mme Nathalie Bassire.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à Mme Nathalie Bassire, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement vise à assouplir les conditions d’application du régime d’exonération de charges sociales au titre du quatrième barème, dit d’innovation et de croissance, pour les entreprises ultramarines. En effet, les dispositions réglementaires en vigueur pour bénéficier du dispositif rendent le régime relativement impraticable. Les caisses générales de sécurité sociale s’estiment peu outillées pour en juger en raison de l’absence de ressources expertes à leur disposition, et de nombreuses entreprises potentiellement bénéficiaires ne sollicitent pas ce dispositif. Pour répondre aux ambitions de la réforme de 2019, il convient de compenser ce déséquilibre.
Mme Nathalie Bassire.
 La parole est à Mme Hélène Vainqueur-Christophe, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement vise à placer les entreprises des départements et régions d’outre-mer du secteur du BTP dans le barème renforcé du régime d’exonération de charges sociales patronales pour, je le précise, la seule année 2022. Alors que dans le contexte sanitaire que chacun sait, ces entreprises du BTP ont réussi à maintenir la continuité de l’activité économique, une nouvelle réalité menace la profession : celle de la flambée des prix des matériaux, avec des augmentations parfois supérieures à 40 %. De surcroît, le prix du fret a également beaucoup augmenté pour le transport par containers. À cela s’ajoutent des ruptures d’approvisionnement pour certains matériaux. En raison du poids du secteur du BTP dans l’économie des territoires ultramarins, il est donc proposé de lui octroyer un petit coup de pouce, de l’ordre de 10 millions d’euros, pas plus, parce que c’est important pour nos territoires.
Mme Hélène Vainqueur-Christophe.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.


 Je l’ai défendu par erreur il y a un instant à la place du n
Mme Nathalie Bassire.

 L’amendement n
M. le président.

 La parole est à M. Thierry Michels, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 La majorité mène une action claire et résolue dans le domaine du handicap, que ce soit à l’école, dans le monde du travail ou encore par la revalorisation de prestations. Continuons de soutenir ceux qui en ont besoin, mettons les moyens pour plus de solidarité !
M. Thierry Michels.
C’est la lisibilité de notre politique dans tous les territoires qui est ici en question. L’établissement public national Antoine-Koenigswarter, dit EPNAK, est le seul acteur public avec des salariés de droit privé à gérer, dans de nombreuses régions, des structures pour personnes en situation de handicap, qu’il s’agisse d’établissements et services d’aide par le travail, dits ESAT, d’établissements et services de réadaptation professionnelle, d’instituts médico-éducatifs, bref tout un panel de structures et de solutions un peu partout en France, dans le Grand Est mais aussi beaucoup en régions parisienne et lyonnaise. Je souhaite vous faire part d’une difficulté significative pour cet établissement public national : il se voit refuser depuis 2019 l’application d’une disposition du code de la sécurité sociale ouvrant notamment droit à une exonération de taxe sur les salaires dont bénéficient les structures de droit privé. Si on ne trouve pas une solution, monsieur le ministre, c’est près de 10 % du budget de l’EPNAK qui est en péril. Il serait facile de montrer que ce sont, du coup, 10 % de ses implantations qui sont en danger. Votre politique volontariste et pragmatique en faveur de l’inclusion suppose de faire le nécessaire pour assurer la continuité et la stabilité financière des acteurs qui s’engagent chaque jour. Il me semblait donc essentiel de vous sensibiliser, par cet amendement, sur la situation de l’EPNAK de manière à pouvoir sécuriser son budget.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
 Je suis saisi de plusieurs amendements identiques, n
M. le président.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n

M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
Je rappelle que cette suppression s’ajoute à l’augmentation de la prime de feu décidée l’année dernière par le Gouvernement à hauteur de 100 euros par mois. Nous avions voté la compensation de cette augmentation aux collectivités territoriales par le biais de la suppression de la surcotisation payée par les employeurs. Au total, nous aurons donc permis aux sapeurs-pompiers professionnels, sur deux lois de financement de la sécurité sociale successives, un gain de pouvoir d’achat de 150 euros par mois. C’est le fruit de longs combats de bien des membres de cette assemblée comme des représentants des pompiers ; c’est aussi le témoignage de la reconnaissance que nous avons envers eux, qui ont été en première ligne durant la crise sanitaire et qui sont là au quotidien.
 La parole est à Mme Sylvia Pinel, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 M. le rapporteur général vient de rappeler le contexte dans lequel s’inscrivent ces amendements, qui répondent à une revendication ancienne des sapeurs-pompiers. Il y a eu des évolutions de projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) en projet de loi de financement de la sécurité sociale, et nous proposons aujourd’hui de supprimer la part salariale de la surcotisation versée par les sapeurs-pompiers à la Caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales (CNRACL). Cela représenterait une augmentation de leurs revenus d’en moyenne 55 euros par mois. C’est un geste attendu, et j’espère que nous ferons preuve en séance de la même unanimité qu’en commission. Ce serait l’expression de la reconnaissance que nous avons pour les sapeurs-pompiers, qui, au-delà de la crise sanitaire durant laquelle ils ont été exemplaires, œuvrent chaque jour pour la sécurité des biens et des personnes.
Mme Sylvia Pinel.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Tout vient à point. Tout est bien qui finit bien. Voilà un certain temps que nous demandions nous aussi la suppression de cette surcotisation sur la prime de feu des sapeurs-pompiers. Vous l’avez retenue, monsieur le rapporteur général, et nous vous avons soutenu en commission. Nous présentons donc un amendement identique pour confirmer notre souhait de nous associer à la suppression de cette surcotisation, qui ne se justifie plus depuis 2003.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cinquième PLFSS, monsieur le ministre ! Je me dis que si tous nos amendements finissent par passer au fur et à mesure, il va falloir persister et signer pour ceux auxquels vous donnez encore des avis défavorables…
M. Thibault Bazin.
Plus sérieusement, nous avons eu ce débat encore l’an dernier et vous nous aviez répondu que vous faisiez une partie du chemin et que c’était déjà bien. On est en marche – mais très lentement – pour corriger la situation. C’était une mesure très attendue. Nous la saluons, car quand cela va dans le bon sens, c’est bien de le dire aussi,…
 Oui, pour une fois !
M. Boris Vallaud.
 …mais il reste encore bien d’autres choses à faire et j’espère, monsieur le ministre, que vous nous entendrez sur les oubliés des Ségur 1 et 2, des accords issus de la mission Laforcade et d’autres pans du PLFSS.
M. Thibault Bazin.
En tout cas, je vous invite, chers collègues, à voter cet amendement pour le pouvoir d’achat de nos sapeurs-pompiers.
 La parole est à Mme Valérie Six, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement a été déposé par Christophe Naegelen pour l’ensemble de notre groupe. Comme tous les groupes le demandent depuis longtemps, il s’agit de supprimer la surcotisation de la prime de feu versée aux sapeurs-pompiers professionnels. Nous tenons à saluer cette démarche visant à donner un pouvoir d’achat supplémentaire à nos sapeurs-pompiers professionnels. Cette suppression est en totale cohérence avec la suppression antérieure de la part patronale. Cela permettra aussi de rééquilibrer les choses entre l’employeur et les agents.
Mme Valérie Six.
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Que cette surcotisation qui avait été établie en 1993 pour dix ans et aurait donc dû disparaître en 2003 soit enfin supprimée n’est que justice. Nous sommes plusieurs à déposer des amendements en ce sens depuis quelques PLFSS et nous sommes heureux que cette décision soit prise, nous l’espérons, à l’unanimité – car comme vous l’avez rappelé, monsieur le rapporteur général, les pompiers sont sur le front depuis le début de la crise sanitaire et en toutes circonstances, comme encore hier dans les villes qui, à l’instar de la mienne, ont subi une grosse tempête. C’est aussi une manière de les saluer.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 La parole est à M. Philippe Vigier, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il y a des moments d’unité, il faut les vivre pleinement,…
M. Philippe Vigier.
 Oui, profitons-en !
M. Boris Vallaud.
 …surtout lorsqu’il s’agit d’une belle cause. C’est un beau geste pour les pompiers, qui le méritent. Ils font un métier difficile. Dans quelques semaines, ce sera la Sainte-Barbe : nous pourrons leur dire que les parlementaires ont été capables de prendre leurs responsabilités. Jean-Pierre Door a rappelé que tout vient à point à qui sait attendre et Sénèque disait : « Ce n’est pas parce que les choses sont difficiles que nous n’osons pas, mais parce que nous n’osons pas qu’elles sont difficiles. » Nous avons osé collectivement et nous rendons service à nos pompiers. 
M. Philippe Vigier.
(M. Christophe Blanchet applaudit.)
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il a été très bien défendu par nos collègues. Cette mesure était réclamée sur tous les bancs. Elle nous a souvent été présentée, pour ce qui nous concerne, par la CGT des services départementaux d’incendie et de secours (SDIS). Je tiens à saluer le travail et la proposition de loi de M. Matras, qui ont nourri ces amendements identiques.
Mme Caroline Fiat.
 L’amendement n
M. le président.

La parole est à Mme Annie Vidal, pour soutenir l’amendement n

 C’est une belle unanimité pour valoriser le travail de notre collègue Fabien Matras. C’est aussi l’expression d’une belle reconnaissance envers nos sapeurs-pompiers, qui sont là chaque fois que nous connaissons des coups durs dans nos circonscriptions, comme en ce moment pour nous en Seine-Maritime, ainsi que vient de le rappeler Agnès Firmin Le Bodo. C’est aussi un plaisir de voir que sur de bonnes causes, nous sommes capables de nous rassembler et d’améliorer, d’un PLFSS à l’autre, la situation de ceux qui en ont besoin. 
Mme Annie Vidal.
(Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
 Quel est l’avis de la commission ? Quel suspense !
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Excellent !
M. Jean-Pierre Door.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
(Applaudissements sur quelques bancs des groupes LaREM et Dem.)
 Je mets aux voix les amendements identiques n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir les amendements n
M. le président.

 L’amendement n
Mme Caroline Fiat.


 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Sur les amendements n
M. le président.


Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
 Je suis saisi de plusieurs amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Alain Ramadier, pour soutenir l’amendement n

 C’est un amendement de notre collègue Émilie Bonnivard. Le dispositif des travailleurs occasionnels-demandeurs d’emploi agricoles (TO-DE) est tout à fait essentiel pour les agriculteurs. En effet, il crée une exonération spécifique de charges patronales pour les employeurs de saisonniers agricoles. Le PLFSS pour 2021 a reporté sa suppression à l’année 2023. Cette perspective ne manque pas d’inquiéter une profession qui connaît d’importantes difficultés économiques ; c’est pourquoi il convient de pérenniser le dispositif.
M. Alain Ramadier.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cela fait deux ou trois ans que nous discutons des travailleurs occasionnels-demandeurs d’emploi, en particulier dans le monde agricole.
M. Jean-Pierre Door.
Monsieur le ministre, vous savez que dans le Vaucluse, il y a souvent des vendanges – les bons rosés du Vaucluse. Il y a des demandeurs d’emploi occasionnels et, malheureusement, les employeurs doivent payer des charges sociales. Il serait donc vraiment bienvenu qu’on les supprime. Cela avait déjà été demandé en 2019 ; nous sommes maintenant presque en 2022. Pour les prochaines vendanges, il faut qu’on obtienne ces exonérations patronales.
 La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Mes chers collègues, cela nous donne l’occasion de faire un petit tour de France de nos producteurs et de leur rendre hommage.
M. Thibault Bazin.
 Excellent !
M. Sylvain Maillard.
 En Lorraine, nous avons la fierté d’avoir la mirabelle.
M. Thibault Bazin.
 Je viendrai avec plaisir, si vous m’invitez !
M. Sylvain Maillard.
 Lorsqu’on échange avec nos producteurs, ils nous disent qu’ils sont très inquiets de la disparition du dispositif TO-DE. En effet, les conditions n’ont pas changé : ils font face à des difficultés pour recruter dans un contexte de concurrence déloyale des pays voisins, notamment ceux qui sont producteurs de fruits. Il me semble essentiel de pérenniser l’exonération de charges patronales pour l’emploi de travailleurs occasionnels agricoles. C’est aussi une manière de soutenir l’emploi local. Les personnes qui peuvent en bénéficier sont d’autant plus incitées à le faire que le contexte est très compétitif pour les producteurs de fruits.
M. Thibault Bazin.
Monsieur le ministre, nous avons pu rétablir la situation en faveur des grossistes répartiteurs et nous avons pu enfin corriger le tir s’agissant des pompiers avec la suppression de cette surcotisation qui n’avait pas lieu d’être. De la même façon, je vous invite vraiment à armer les producteurs de fruits qui subissent une concurrence déloyale. Cela passe par l’adoption de cet amendement.
 La parole est à Mme Valérie Six, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement qui vise à repousser la suppression du dispositif d’exonération lié à l’emploi des travailleurs occasionnels-demandeurs d’emploi est un sujet que nous abordons régulièrement lors de l’examen du PLFSS. L’exonération de charges patronales pour l’emploi des travailleurs occasionnels a déjà été étendue jusqu’en 2023, mais cela ne suffit pas pour répondre aux inquiétudes de nos filières agricoles qui souhaitent la voir pérennisée définitivement. Cette demande est d’autant plus justifiée que la crise sanitaire a eu un impact sur la compétitivité des entreprises du secteur agricole. Au-delà de la crise sanitaire, ce dispositif est un moyen de lutter contre le dumping social dans les filières de la viticulture, de l’arboriculture, du maraîchage, de l’horticulture ou encore de l’ostréiculture.
Mme Valérie Six.
Monsieur le ministre, cela fait maintenant des années que ces filières alertent les pouvoirs publics sur leur situation économique. La production de fruits et de légumes en France recule face à nos concurrents qui pratiquent des prix très bas. La France doit absolument maintenir la compétitivité de son agriculture. On demande un certain nombre d’efforts à cette filière, notamment en matière d’agriculture biologique ; à nous maintenant de lui témoigner notre soutien en votant la pérennisation du dispositif TO-DE.
 La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Monsieur le ministre, nous devons tirer les leçons de la pandémie de covid-19. Maintenir la souveraineté alimentaire de la France est un vrai choix politique. Or la balance commerciale agroalimentaire française est alarmante : elle est désormais excédentaire de 6,8 milliards alors qu’elle l’était encore de 13 milliards en 2012 ; on a aujourd’hui 123 % d’importations de denrées alimentaires, ce qui devrait tout de même nous interroger. Si on veut manger français, il faut produire et transformer français. Si nous souhaitons restaurer notre souveraineté alimentaire, il est indispensable de prendre des mesures fortes, à la hauteur de l’enjeu. Il faut impérativement aider l’agriculture française. La pérennisation du dispositif TO-DE est essentielle pour bon nombre de filières – le maraîchage, l’horticulture et l’arboriculture. C’est un amendement que nous défendons depuis plusieurs années. On ne peut pas toujours parler d’écologie et ne rien faire pour limiter les importations de denrées alimentaires. Nos agriculteurs ont besoin d’être compétitifs, il est important de voter cet amendement.
Mme Isabelle Valentin.
 Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
Nous avons eu le débat l’année dernière, au moment où cette exonération devait être abrogée. Pour tenir compte de la difficulté dans laquelle se trouvaient les agriculteurs, au regard tant des aléas climatiques que des conséquences de la crise sanitaire, nous avons décidé de prolonger cette exonération pour deux ans. Elle continue donc de s’appliquer comme prévu l’année prochaine. Mais nous ne souhaitons pas la prolonger sans en avoir évalué l’efficacité. Je vous rappelle que cette exonération a été jugée inefficace quand elle a été étudiée,…
Mme Isabelle Valentin et

M. Thibault Bazin.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général 
Cette volonté d’évaluer avant de prolonger n’a évidemment empêché en rien le soutien que notre majorité a apporté cette année aux filières exposées aux aléas climatiques qui recrutent des travailleurs occasionnels-demandeurs d’emploi, pour un montant total de 1 milliard d’euros. Je pense à la prise en charge des cotisations sociales pour 70 % des exploitations, pour un montant de 170 millions d’euros ; au dégrèvement de taxes foncières sur le foncier non bâti ; aux mesures exceptionnelles comme l’indemnisation des arboriculteurs, portée jusqu’à 40 % pour les pertes les plus importantes ; au soutien exceptionnel aux viticulteurs, qui ne sont habituellement pas couverts par le régime de calamités agricoles ; ou encore au doublement de l’enveloppe pour l’acquisition d’équipements de protection contre les aléas climatiques dans le cadre du plan France Relance, pour un montant de 200 millions d’euros.
Voilà qui témoigne d’un soutien à court et moyen termes adapté aux besoins de l’agriculture, alors que la pérennisation du dispositif TO-DE n’a pas prouvé, à ce stade, une efficacité comparable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
L’objectif du bornage dans le temps n’est pas systématiquement de supprimer la niche ou l’exonération quand elle arrive à échéance, mais bien de garantir des évaluations régulières, parce que le bornage nous permet de réinterroger les différents outils. À la suite des débats qui nous ont réunis ces derniers mois, le dispositif TO-DE a été prolongé jusqu’à la fin de l’année 2022. Nous ne souhaitons pas modifier cette borne dans le temps, afin de permettre au Parlement de mener une évaluation au cours de l’année 2022 et de décider en connaissance de cause de la poursuite ou non du dispositif en 2023. Il y a des bornes dans le temps ; cela ne préjuge pas des décisions qui pourront être prises, mais cela oblige à cette évaluation qui est bénéfique. Avis défavorable.
 La parole est à Mme Marie-Christine Dalloz.
M. le président.
 Je serai relativement brève, mais je ne pouvais pas ne pas réagir à ce que je viens d’entendre. Premièrement, j’espère que nous saurons collectivement tirer des enseignements de la crise sanitaire que nous avons connue. À vous entendre, je n’en suis pas si sûre.
Mme Marie-Christine Dalloz.
 Ah si, quand même !
M. Sylvain Maillard.
 Notre dépendance aux denrées alimentaires devrait vous faire prendre conscience qu’à une certaine époque, lors du premier confinement, nous avons frôlé la catastrophe. Si la France n’avait plus la possibilité de nourrir l’ensemble de la population, ce serait dramatique.
Mme Marie-Christine Dalloz.
Regardez notre balance du commerce extérieur en matière de produits alimentaires. Elle est inquiétante : nous sommes de plus en plus dépendants des pays voisins pour alimenter l’ensemble de notre population. Voilà des éléments qui devraient vous faire prendre en compte qu’un simple bornage avec une évaluation tous les deux ans ne suffit pas. J’ai bien entendu que jusqu’en 2022, il n’y aura pas de souci, mais le dispositif TO-DE est nécessaire pour notre agriculture : regardez les marges des maraîchers, des producteurs ou des vignerons. Compte tenu aussi du contexte sanitaire qu’ils ont vécu, ils ont besoin d’un peu de visibilité. Avez-vous conscience que l’instabilité fiscale nuit à la programmation des investissements dans une exploitation, quelle que soit sa taille ?
Le dispositif TO-DE est complètement adapté s’agissant des travailleurs saisonniers. Très honnêtement, nous étions contents de trouver cette main-d’œuvre en pleine crise sanitaire. Et aujourd’hui, on lui dirait qu’on ne reconduit pas le dispositif parce qu’on a besoin de borner ? Ce n’est pas entendable. 
(Applaudissements sur les bancs des groupes LR et UDI-I.)
 La parole est à Mme Emmanuelle Ménard.
M. le président.
 Monsieur le rapporteur général, monsieur le ministre, vous avez indiqué que vous souhaitiez conduire une évaluation du dispositif avant de considérer son éventuelle prolongation. C’est tout à fait normal : les dispositifs sont là pour être évalués, il faut voir s’ils fonctionnent ou non.
Mme Emmanuelle Ménard.
Dieu sait si les agriculteurs et les viticulteurs ont souffert cette année. Ils sont sans arrêt tributaires des aléas climatiques et cette année, en plus de tout le reste – la covid-19, la crise sanitaire, la sécheresse –, ils ont subi la gelée noire, qui a fortement touché une grande partie des exploitations en France. Ils ont absolument besoin de lisibilité et de clarté sur le long terme ; 2022, ce n’est pas suffisant. Pourquoi ? Dans ma circonscription, il y a essentiellement des viticulteurs, et ils le disent tous : aujourd’hui, malgré la gelée noire, tout va bien, mais c’est en janvier 2022 que cela va commencer à aller mal. Prolonger le dispositif jusqu’en 2022 ne suffit pas : ils ont besoin de voir plus loin et ils ont besoin de ce dispositif d’exonération des cotisations patronales pour les travailleurs occasionnels. Vous dites qu’il n’a pas forcément montré son efficacité et que vous avez besoin de l’évaluer ; je vous garantis qu’ils disent qu’il est nécessaire et même indispensable.
 Oui, mais ça ne marche pas comme ça !
M. Sylvain Maillard.
 Je vous mets en garde, monsieur le ministre : ils ne peuvent plus supporter l’instabilité fiscale, ce n’est pas possible. L’année 2022 va vraiment être compliquée pour les viticulteurs. Il faut absolument qu’ils puissent avoir de la visibilité pour programmer leurs investissements, et ils ont besoin de travailleurs occasionnels pour lesquels ils seront exonérés de cotisations patronales pour planifier l’activité des années à venir. Si vous leur enlevez cela, vous créez une instabilité de plus et ce sera très compliqué pour eux.
Mme Emmanuelle Ménard.
 La parole est à M. Nicolas Turquois.
M. le président.
 Même si je vois l’idée qui est derrière, pour moi l’amendement ne fonctionne pas ; je vais vous expliquer pourquoi. D’un autre côté, monsieur le rapporteur général, votre argumentaire ne tient pas.
M. Nicolas Turquois.
L’amendement ne fonctionne pas, parce que le dispositif repose sur une dérogation au taux normal de cotisation. On peut toujours maintenir le dispositif jusqu’en 2025, si l’année prochaine la future majorité qui votera le budget a envie de rebattre les cartes, elle pourra le faire comme elle voudra ! On sait bien qu’une dérogation peut être remise en cause tous les ans ; on peut se faire plaisir et prolonger le dispositif TO-DE, cela n’avancerait à rien.
 En disant ça, on n’avance pas !
M. Thibault Bazin.
 Pour autant, monsieur le rapporteur général, je ne peux pas vous suivre quand vous dites que ce dispositif n’a pas montré son efficience. Nous parlons de productions très concurrentielles à forte intensité de main-d’œuvre : quand on cueille un kilo de fraises ou de cerises, la part de main-d’œuvre est très importante. En comparaison, les produits du sud de l’Europe bénéficient de coûts de main-d’œuvre beaucoup plus faibles. Ce dispositif a donc toute sa pertinence.
M. Nicolas Turquois.
La majorité a travaillé pour abaisser le coût général des charges pesant sur les employeurs ; c’était une bonne chose. Qu’il faille maintenir un dispositif spécifique, j’en suis absolument persuadé ; on ne peut pas dire que ce dispositif n’a pas montré son efficacité. Vous avez cité des aides à l’agriculture qui sont pertinentes, et je veux dire que le ministre Julien Denormandie a fait énormément pour un sujet qui m’est cher, mais il est ici question plus spécifiquement d’entreprises à forte intensité de main-d’œuvre avec des produits à faible valeur ajoutée. Le coût de la main d’œuvre est prépondérant. Dans l’esprit, il faut maintenir un différentiel, mais dans la forme, cela ne sert à rien de voter l’amendement.
 Je mets aux voix les amendements identiques n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 La parole est à Mme Mireille Robert, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 C’est un amendement d’appel sur la question des exonérations de cotisations patronales liées à l’emploi des saisonniers agricoles – le dispositif TO-DE, visant les travailleurs occasionnels demandeurs d’emploi agricoles, pérennisé jusqu’en décembre 2022. Comme d’autres amendements que je présenterai tout à l’heure concernant la cotisation des agriculteurs, il s’intègre dans la réflexion que nous devons collectivement mener quant aux moyens d’améliorer la compétitivité des exploitations françaises. C’est un élément essentiel en vue de relocaliser les productions, et cela commence par la protection des exploitations existantes. C’est pourquoi nous souhaitons qu’un rapport soit rendu pour déterminer les coûts réels du dispositif TO-DE, le nombre de bénéficiaires et ce que coûterait sa prolongation.
Mme Mireille Robert.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
 Est-il retiré ?
M. le président.
 Oui, le temps que l’on puisse travailler sur ce sujet.
Mme Mireille Robert.
 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
Afin de favoriser l’égalité entre les secteurs les plus touchés et d’accompagner la reprise économique actuelle, je vous propose de permettre aux employeurs de ces secteurs d’imputer leur aide au paiement pendant l’année 2022, sans modifier le montant des aides dont ils bénéficient.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
 La parole est à M. Thibault Bazin.
M. le président.
 Je voudrais remercier le rapporteur général pour son amendement, similaire à celui qu’avaient déposé mes collègues – il n’a pas pu être soutenu parce que ses signataires sont retenus par d’autres obligations. Il va vraiment dans le bon sens : certains professionnels, notamment dans le domaine culturel, souffrent aujourd’hui des restrictions qui continuent de s’appliquer, en particulier en outre-mer où la plupart des établissements recevant du public ne sont toujours pas ouverts. Il était donc important d’ajouter à ce qui est prévu dans le texte « vigilance sanitaire » des dispositifs de soutien sur une période beaucoup plus longue, afin de prendre en compte les spécificités de ces secteurs. Il faut le dire : dans le champ culturel, la reprise d’activité est beaucoup plus difficile que dans d’autres. Les taux de remplissage ne sont pas ceux espérés et il importe que la représentation nationale continue à soutenir ce secteur pour qu’il puisse survivre à la crise.
M. Thibault Bazin.
 La parole est à Mme Manuéla Kéclard-Mondésir, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il vise à réévaluer les dispositifs d’exonération des cotisations sociales, dont le montant atteint 68 milliards d’euros en 2021, ce qui représente 13 % des recettes de la sécurité sociale, comme l’indique l’annexe 5 du PLFSS. Jusqu’à présent, le Printemps social de l’évaluation n’a jamais abordé ce sujet pourtant fondamental. Je crois qu’il est essentiel d’envoyer un signal dès maintenant, pour démontrer que la représentation nationale se préoccupe de l’efficacité des niches sociales.
Mme Manuéla Kéclard-Mondésir.
L’annexe 5, que je viens de mentionner et qui retrace les différentes mesures d’exonération des cotisations sociales, reste très sommaire pour ce qui est de leur évaluation. Elle ne donne aucun élément s’agissant de l’objectif de création d’emplois, des salaires ou de l’impact de ces dispositifs sur l’investissement des entreprises.
Ce constat est appuyé par la Cour des comptes qui, dans son rapport de 2019 sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale, indiquait que les évaluations sur l’efficacité des niches sociales sont « sans effet perceptible sur les choix publics » ; elle préconisait de mieux les évaluer et de supprimer celles qui sont peu efficaces.
Compte tenu des sommes en jeu, il est nécessaire que la représentation nationale dispose d’une connaissance plus fine de l’usage fait par les entreprises de ces dispositifs. L’amendement propose ainsi d’instaurer une évaluation précise et détaillée de l’impact des mesures d’exonération en matière d’emploi, de salaires et d’investissement. C’est une revendication minimale, puisque la représentation nationale est en droit d’exiger le bon usage des deniers publics.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 Monsieur le rapporteur général, je pense que notre proposition n’est pas tout à fait de même nature que la vôtre. Les données dont vous parlez sont sans doute nécessaires, mais ce que nous voulons faire, c’est une sorte de bilan.
M. Pierre Dharréville.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Le système actuel est à la fois hypocrite et incohérent ; il y a des exonérations en bataille, dans tous les sens. Quelle est la cohérence des dispositifs publics et du mode de financement de la sécurité sociale elle-même ? Le niveau d’exonération est tel qu’on ne peut pas continuer ainsi. Nous devons mettre les choses à plat pour essayer de rendre une cohérence, une logique à l’ensemble du dispositif. C’est la raison pour laquelle nous proposons que le rapport évoqué par ma collègue soit rendu rapidement ; cela n’empêchera pas, ensuite, de continuer à produire une évaluation dans la durée. Nous pensons, pour notre part, que les exonérations successives n’avaient pas lieu d’être et qu’il faudrait les penser d’une autre façon, mais il suffit à chacun d’observer le niveau auquel elles sont parvenues pour en convenir : quelque chose ne va pas.
M. Pierre Dharréville.
 Les amendements n
M. le président.

 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 La parole est à M. le ministre délégué, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
 La parole est à M. Michel Castellani, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’amendement a été déposé à l’initiative de notre collègue Charles de Courson.
M. Michel Castellani.
La mise en œuvre d’une option autorisant le paiement des cotisations sociales des non-salariés agricoles sur les revenus de l’année n en lieu et place de l’année n–1 pose question en cas de décès de l’exploitant. En effet, le résultat de cessation d’activité, souvent important eu égard aux caractéristiques des exploitations agricoles, se trouve intégralement soumis aux prélèvements sociaux.
Il faut à tout prix éviter que le résultat fiscal de cette cessation d’activité non prévue n’aboutisse à un appel de cotisations trop important. Un basculement automatique sur la moyenne triennale permettrait d’encadrer le paiement des cotisations sociales dues après le décès de l’exploitant.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
S’agissant des modalités de calcul, la bascule automatique proposée par l’amendement ne me paraît pas systématiquement favorable, bien que j’en comprenne la logique. En effet, si la moyenne des trois dernières années est plus élevée que l’année n–1, les cotisations dues en application de la disposition que vous proposez seraient plus élevées.
Je vous invite à retirer l’amendement ; à défaut, mon avis sera défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
 Souhaitez-vous maintenir l’amendement, monsieur Castellani ?
M. le président.
 Oui, car je n’en suis pas l’auteur.
M. Michel Castellani.
 Je suis saisi de plusieurs amendements, n
M. le président.

Les amendements n


La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n

 L’amendement du groupe Les Républicains propose d’offrir aux agriculteurs la possibilité de choisir le calcul de leurs cotisations sociales sur l’année de l’exercice en cours, l’année n, ce qui leur permettrait de moduler leurs acomptes en fonction de la situation économique de leur exploitation.
M. Jean-Pierre Door.
Les aléas climatiques et la fluctuation accrue des revenus agricoles qu’ils entraînent doivent nous faire réfléchir sur le mode de calcul des cotisations des non-salariés agricoles. Certaines années, le dispositif fonctionne bien, mais c’est loin d’être toujours le cas. Celles et ceux qui vivent dans des territoires ruraux savent bien que les agriculteurs sont confrontés à de lourdes difficultés lorsque surviennent des inondations ou des épisodes de sécheresse. L’assiette sociale doit évoluer pour leur donner la possibilité de cotiser au plus près de la réalité de leurs derniers revenus.
Actuellement, il existe deux assiettes de cotisations sociales des agriculteurs : l’assiette triennale de droit commun opérant la moyenne des résultats des trois années antérieures et l’assiette optionnelle permettant de cotiser sur les revenus de l’année précédente.
Le présent amendement, qui émane d’un travail commun avec les agriculteurs et la Fédération nationale des syndicats d’exploitants agricoles (FNSEA), propose de donner aux agriculteurs la possibilité de choisir une option en fonction de leurs revenus.
 La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est identique au précédent, mais je vais essayer de développer des arguments complémentaires à ceux de mon collègue, conformément au règlement de notre assemblée.
M. Thibault Bazin.
 Aucun problème, cher collègue ! 
M. le président.
(Sourires.)
 Vous savez, monsieur le rapporteur général, monsieur le ministre délégué, comme le calcul des cotisations sociales des non-salariés agricoles peut parfois être compliqué. Je vous demande donc d’examiner la mesure que nous vous proposons avec bienveillance.
M. Thibault Bazin.
L’amendement vise à prendre en compte les revenus réels de l’année, sur la base d’une assiette provisoire. Ainsi, les acomptes versés par l’agriculteur seraient assis sur le dernier revenu connu et pourraient, le cas échéant, si l’exploitant le souhaite, être minorés, notamment lorsque les revenus sont plus faibles que prévu, voire déficitaires – dans vos circonscriptions, des agriculteurs vous ont certainement fait part de leurs difficultés après les épisodes de gel survenus au printemps. Une fois connu le résultat de l’année, la situation pourrait ensuite être régularisée.
Pour peu qu’ils aient opté pour le calcul de leurs cotisations sur les revenus de l’année précédente, un tel dispositif permettrait aux agriculteurs de faire face aux coups durs et leur éviterait d’être pénalisés par une assiette qui ne correspondrait pas à la réalité de leurs revenus.
Notre proposition me semble intéressante et mérite d’être examinée avec attention dans le contexte d’imprévisibilité des aléas climatiques que nous connaissons – les vents violents qui ont touché le nord de la France cette nuit nous l’ont encore montré.
 La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Mes collègues ont très bien défendu la mesure que nous proposons par ces amendements identiques, mais je veux insister sur le fait que les agriculteurs ont actuellement le choix entre deux méthodes de calcul pour leurs cotisations sociales : soit l’assiette triennale, qui permet de lisser les revenus sur les trois années antérieures ; soit l’assiette optionnelle, qui porte sur l’année n–1. Ceux qui choisissent cette seconde option sont confrontés à des difficultés en cas de graves intempéries climatiques une année. L’amendement propose un calcul plus juste de leurs cotisations en fonction de leurs revenus réels et permettrait d’aider les agriculteurs en épargnant leur trésorerie en cas de coup dur.
Mme Isabelle Valentin.
 L’amendement n
M. le président.

La parole est à M. Michel Castellani, pour soutenir l’amendement n

 Le présent amendement déposé à l’initiative de Charles de Courson propose d’accompagner la gestion des risques agricoles en autorisant le calcul des cotisations sociales sur l’année n et de donner ainsi aux agriculteurs la capacité de moduler leurs acomptes selon la situation économique de leur exploitation. Il s’agit de faire évoluer l’assiette sociale pour qu’ils puissent cotiser au plus près de la réalité de leurs revenus. La démarche conduite pour l’impôt avec le prélèvement à la source pourrait ainsi être transposée à l’assiette des cotisations sociales.
M. Michel Castellani.
 Les amendements n
M. le président.

Quel est l’avis de la commission sur ces amendements en discussion commune ?
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
Comme pour la procédure de revenu estimé chez les travailleurs indépendants, cette variation est sanctionnée 
a posteriori

Je vous propose de vous rallier à cet amendement n

Je demande donc aux auteurs des amendements en discussion commune de bien vouloir les retirer au profit de cette solution plus immédiatement accessible. À défaut, mon avis sera défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué

Comme vous l’avez souligné les uns et les autres, le fait de ne pas cotiser sur l’année n est préjudiciable car cela conduit à un décalage entre le revenu des agriculteurs et le montant de la cotisation. Toutefois, les propositions contenues dans ces différents amendements soulèvent plusieurs difficultés.
Tout d’abord, les mesures proposées créent systématiquement une année blanche au moment du passage de l’assiette triennale à l’assiette contemporaine. En outre, une assiette triennale n–2 à n, qui accompagnerait l’option de cotisation sur l’année n, pourrait poser problème lors du départ à la retraite ou lors d’une cessation d’activité. Enfin, même en cas d’adoption, une entrée en vigueur de ces mesures pour les revenus 2022 serait hors d’atteinte des caisses de la MSA qui calculent les cotisations sociales des exploitants puisqu’elles devraient procéder à des évolutions techniques non négligeables.
Nous travaillons sur le sujet et une première réunion a été organisée dernièrement avec les différents acteurs, les services du ministère chargé des comptes publics et ceux du ministère de l’agriculture et de l’alimentation. Cette réunion a confirmé le consensus autour des objectifs et permis d’échanger sur les difficultés rencontrées. Il a été convenu de poursuivre les échanges techniques pour stabiliser une position aussi robuste que possible, permettant de concilier la contemporanéisation du prélèvement et la simplicité et l’équité du dispositif. Lorsque ces travaux seront terminés, nous vous proposerons une évolution de l’assiette des cotisations sociales des exploitants, peut-être dans le PLFSS pour 2023.
Il est aujourd’hui prématuré d’adopter une disposition qui préempterait trop brutalement les travaux en cours et qui ne répondrait pas aux interrogations techniques qui demeurent. Je vous demande donc de retirer ces amendements au profit de l’amendement n

 La parole est à M. Thibault Bazin.
M. le président.
 Vous faites des promesses concernant le PLFSS pour 2023, mais serez-vous encore aux responsabilités ?
M. Thibault Bazin.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
(Sourires sur le banc des commissions.)
 J’imagine que vous le souhaitez, à titre personnel ! 
M. Thibault Bazin.
(Sourires.)
Fort heureusement, le service du compte rendu de la séance note scrupuleusement tout ce qui est dit dans cet hémicycle. L’administration fiscale suivra sans doute ce dossier avec la plus grande attention !
Si je comprends bien vos propos, monsieur le ministre délégué, vous n’êtes pas opposé à notre mesure, mais elle n’est pas suffisamment aboutie sur le plan technique et soulève plusieurs difficultés que vous avez mentionnées – en cas de cessation d’activité notamment, mais aussi pour la transition entre les deux modes de calcul.
Vous venez de vous engager à avancer sur le sujet d’ici à 2023. Reste que nos amendements ne sont pas tout à fait comparables à celui de Mme Verdier-Jouclas, qui présente une approche différente. On peut donc soutenir son amendement sans pour autant renoncer aux nôtres.
 J’en conclus que vous maintenez votre amendement, cher collègue.
M. le président.
La parole est à M. le ministre délégué.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
Je vous l’accorde, l’amendement n

 La parole est à Mme Lise Magnier.
M. le président.
 Je vous remercie de vos propos, monsieur le ministre délégué, et je salue la volonté du Gouvernement de trouver une solution à un problème dont nous faisons unanimement le constat. Je conçois que nos amendements ne soient pas complètement aboutis et j’ai noté qu’ils créeraient une année blanche au moment du passage à l’assiette contemporaine. Je retire donc mon amendement n
Mme Lise Magnier.

 La parole est à M. Nicolas Turquois.
M. le président.
 Le calcul des cotisations sociales des non-salariés agricoles doit faire l’objet d’une réflexion collective, ce que d’ailleurs demande la profession agricole.
M. Nicolas Turquois.
La mise en œuvre du paiement de ces cotisations sur les revenus de l’année n a déjà été expérimentée. L’activité agricole est très variable d’une année à l’autre car les rendements fluctuent en fonction des aléas climatiques et des variations des cours des matières premières agricoles – cette année, les cours augmentent, ce qui est plutôt favorable à la production végétale. Retenir l’année n peut être très dangereux. Si les agriculteurs en production végétale appliquaient ce système cette année, ils paieraient énormément de cotisations sociales.
Il faut tenir compte de la variabilité annuelle ; la moyenne triennale est un outil très adapté, la moyenne n–1 permet de s’appuyer sur une année déjà réalisée pour anticiper ses cotisations. J’invite à beaucoup de prudence avant de choisir l’année n. Il vaut mieux, comme l’a fait le Gouvernement, encourager des mécanismes d’épargne spécifiques à l’agriculture qui permettent de gérer au mieux la trésorerie et les prélèvements.
 La parole est à Mme Mireille Robert, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Le réchauffement climatique a des conséquences désastreuses pour l’agriculture. La multiplication des épisodes météorologiques violents rend le revenu des agriculteurs de plus en plus aléatoire. Dans mon département de l’Aude, cette année, les viticulteurs ont été confrontés au gel, et des pluies diluviennes ont frappé certaines communes et leurs exploitations. C’est toute une économie qui est fragilisée, dans un département rural structuré par la filière alimentaire.
Mme Mireille Robert.
Je me réjouis que le Président de la République ait annoncé la révision du système assurantiel agricole avant la fin de cette législature. Alors que nous exigeons des agriculteurs qu’ils répondent mieux aux défis environnementaux, climatiques ou de biodiversité, nous devons leur donner les moyens de répondre aux aléas qui se multiplient.
Le présent amendement permet de répondre à cet impératif. Le code rural et de la pêche maritime prévoit un dispositif permettant aux travailleurs non salariés agricoles de demander aux caisses de la MSA de prendre en compte la variation de leurs revenus pour le calcul des cotisations sociales. Ils le font sur la base d’une estimation de leurs revenus futurs. S’ils se sont trompés, ce qui arrive de plus en plus en raison des aléas climatiques, une majoration de retard de 10 % est appliquée sur l’insuffisance des versements, des appels fractionnés ou des versements mensuels lorsque les revenus définitifs de l’année considérée sont supérieurs de plus d’un tiers aux revenus estimés.
Cette pénalité, appliquée dans le cadre annuel, nous paraît disproportionnée au regard de l’impossibilité d’anticiper, et elle fragilise les exploitants. Nous demandons donc sa suppression.
 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général

En particulier, les artistes-auteurs ne bénéficient souvent que très tardivement du remboursement des cotisations indûment versées. Ces retards dans le remboursement du trop-perçu entraînent une charge de trésorerie injustifiée pour les cotisants.
Malgré des progrès récents de l’URSSAF chargée des artistes-auteurs, je propose d’instaurer un délai de quatre mois applicable à compter de la demande de remboursement du trop-perçu de la part du cotisant.
 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général

Ce système peut faire l’objet d’améliorations. Les personnes auditionnées à ce sujet au cours du Printemps de l’évaluation ont fait part de la nécessité de mener la réforme à son terme, en limitant autant que possible la redondance des démarches engagées par les artistes-auteurs.
La remise automatique du précompte éviterait notamment que l’auteur en fasse la demande auprès des diffuseurs, système bloquant parfois leur capacité déclarative. Cette remise automatique entrerait en vigueur au 1


 La parole est à Mme Ramlati Ali, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il s’agit de rendre applicable aux employeurs privés et publics établis à Mayotte la déclaration sociale nominative (DSN), dont le déploiement est prévu à compter du 1
Mme Ramlati Ali.


L’application à Mayotte de la DSN, aujourd’hui généralisée en métropole et dans les départements d’outre-mer, permettra de simplifier substantiellement les démarches des employeurs auprès des organismes de protection sociale et des administrations, de favoriser le développement de l’activité économique et de sécuriser l’acquisition des droits des salariés.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à Mme Claire Guion-Firmin, pour soutenir l’amendement n

 La mise en place par le Gouvernement d’un plan d’apurement de la dette est une bonne mesure. Mais le plafonnement du remboursement de la dette sur une durée de trente-six mois est insuffisant pour toutes les entreprises en difficulté dont les dettes sont antérieures au 31 décembre 2019. Les entreprises, particulièrement en outre-mer, ont dû faire face à de nombreux dysfonctionnements pour être en mesure de signer rapidement un plan de règlement et bénéficier du fonds de solidarité ou des aides d’urgence. Je propose de porter de trente-six à soixante mois l’extension des plans d’apurement covid pour l’ensemble des cotisants ultramarins, sur appréciation de la caisse générale de sécurité sociale locale, en fonction des difficultés financières de l’entreprise.
Mme Claire Guion-Firmin.
 La parole est à Mme Hélène Vainqueur-Christophe, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Conjuguée à la baisse prolongée d’activité, notamment dans le secteur touristique, l’accumulation de dettes outre-mer agira bientôt comme un couperet pour des milliers d’entreprises qui se dirigeront vers une fermeture. Il faut porter à cinq ans le délai maximal d’étalement de la dette des travailleurs indépendants et des employeurs. Bien sûr, dans les faits, la sécurité sociale tente de proposer des délais allant jusqu’à cinq ans dans les outre-mer, mais ce n’est pas inscrit dans la loi.
Mme Hélène Vainqueur-Christophe.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
Pour les entreprises – depuis le mois de mars, nous avons adressé des plans d’apurement à plus de 700 000 d’entre elles –, le taux de rupture, c’est-à-dire de difficultés marquées dans la discussion, est de 2 %. Il est de 6 à 7 % pour les indépendants. C’est beaucoup moins que nous ne le craignions, ce qui est plutôt rassurant sur la capacité des entreprises à faire face aux plans d’apurement.
J’ai donné la consigne aux URSSAF, s’agissant des indépendants, d’accorder une durée minimale de vingt-quatre mois dès qu’une dette sociale est supérieure à 1 000 euros. En vingt-quatre mois, une telle dette paraît amortissable.
À ce stade, les choses se passent plutôt bien vu le taux de rupture constaté. Nous n’avons pas commencé à envoyer les plans d’apurement aux entreprises les plus touchées, c’est-à-dire celles des secteurs S1 et S1 

La question de la durée des plans, entre douze et trente-six mois, est posée. Vous avez proposé, mesdames les députées, de porter cette durée à cinq ans pour les entreprises d’outre-mer. Je confirme les propos du rapporteur général : cette disposition ne relève pas de la loi mais du règlement, ce qui m’amène à demander le retrait de vos amendements. Toutefois, je vais signer un décret dans les prochains jours permettant d’allonger de trois à cinq ans la durée des plans de remboursement de la dette sociale pour toutes les entreprises d’outre-mer, eu égard à la durée du confinement, plus long que dans les autres territoires.
Au-delà des outre-mer, la possibilité de porter le délai à cinq ans ne sera pas automatique, mais elle sera ouverte aux entreprises des secteurs S1 et S1 


 Je suis saisi de trois amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement n

 Le statut de conjoint collaborateur est un sous-statut qui ne peut être que transitoire. Il doit impérativement être repensé et modernisé. La représentation nationale s’est penchée sur le sujet en votant cette année la revalorisation des retraites agricoles les plus faibles pour les femmes, les conjoints collaborateurs et les aides familiaux. Il faut aller plus loin en sécurisant davantage ce statut et en le limitant à une durée de cinq ans, pour permettre aux femmes et aux hommes concernés d’ouvrir davantage de droits sociaux au cours de leur vie professionnelle.
Mme Isabelle Valentin.
 Les amendements n
M. le président.

Quel est l’avis de la commission ?
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
Néanmoins, certaines situations peuvent justifier des exceptions dérogatoires à cette limitation, à condition qu’elles soient dûment encadrées. Aussi, je me permets de dire dès maintenant que la commission donnera un avis favorable à l’amendement n

S’agissant des amendements en discussion, la commission a émis un avis défavorable car en l’état du droit, le statut de conjoint collaborateur n’est cumulable avec un salaire qu’à la condition expresse que le conjoint travaille moins de la moitié du temps dans une autre entreprise. Aujourd’hui, il n’est donc pas possible de cumuler une activité de travailleur indépendant ou de salarié à temps plein avec le statut de conjoint collaborateur. Cela n’aurait pas de sens d’étendre cette possibilité aux seuls conjoints collaborateurs et non aux conjoints associés ou salariés. Du reste, il s’agirait d’un détournement du statut, prévu de manière dérogatoire pour les personnes qui ne cotisent pas ou peu à d’autres régimes. Pour ces raisons, avis défavorable.
 La parole est à M. le ministre délégué.
M. le président.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
Nous souhaitons favoriser l’équité et prendre part à la grande cause du quinquennat qui est l’égalité entre les femmes et les hommes, en limitant les situations de dépendance vis-à-vis d’un chef d’entreprise. Nous considérons que dépasser la limite de cinq ans, ainsi que vous le proposez, irait à l’encontre de ces objectifs ; d’où un avis défavorable.
En revanche, comme la commission, le Gouvernement donnera un avis favorable aux amendements n

 Je suis saisi de cinq amendements, n
M. le président.

Les amendements n

L’amendement n

La parole est à Mme Sylvia Pinel, pour soutenir l’amendement n

 L’article 14 a pour objectif de moderniser le statut de conjoint collaborateur, en particulier de borner son exercice dans le temps. L’amendement vise à limiter l’éventuelle dépendance économique du conjoint collaborateur en lui permettant d’augmenter ses droits sociaux, notamment au titre de l’assurance vieillesse. Il est ainsi proposé, dans le cas où, au terme de la durée de cinq ans, le conjoint collaborateur souhaite continuer à opter pour ce statut, qu’il puisse le conserver à condition de cotiser sur la base d’une assiette sociale correspondant aux trois quarts du plafond annuel de la sécurité sociale (PASS).
Mme Sylvia Pinel.
 L’amendement n
M. le président.

La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n

 Dans certains cas, les conjoints collaborateurs ne seront pas dans une situation de dépendance et voudront conserver ce statut, en raison de leur situation ou du secteur dans lequel ils travaillent. Il importe de prévoir dès maintenant cette possibilité, bien entendu, en la conditionnant.
M. Thibault Bazin.
L’amendement prévoit une condition : cotiser sur une assiette sociale correspondant aux trois quarts du PASS. Il faut peut-être sous-amender ces amendements, car l’on permet toujours de cotiser pour des droits sociaux au titre de l’assurance vieillesse. C’est important de prévoir ce cas car pour certains conjoints collaborateurs, la question se posera.
 L’amendement n
M. le président.

 Je suis saisi de trois amendements identiques, n
M. le président.

L’amendement n

La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n

 C’est un amendement important car il suscitera un avis favorable du rapporteur général, qui m’avait demandé de m’assurer qu’on le défende. Il vise à permettre au conjoint collaborateur de conserver ce statut jusqu’à la date de liquidation de ses droits à la retraite. Offrir la possibilité de conserver ce statut à ceux qui s’approchent de la fin de leur parcours professionnel irait dans le bon sens.
M. Thibault Bazin.
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’article 14 a pour objectif de moderniser le statut de conjoint collaborateur. Mon collègue Bazin vient de défendre parfaitement l’amendement n
Mme Agnès Firmin Le Bodo.


 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
Cependant, les amendements proposés et défendus par M. Bazin et Mme Firmin Le Bodo tendent à assouplir la limitation dans la durée de ce statut pour les personnes proches de la retraite, ce qui nous paraît de bon aloi. Cela permettra, dans des cas très particuliers, d’aller jusqu’à l’âge de la retraite sans changer de statut et donc sans modifier le fonctionnement de l’entreprise ou de l’exploitation.
Avis favorable.
 L’amendement n
M. le président.

 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

L’amendement n

La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n

 Il vise à prévoir une nouvelle exception à la limitation dans le temps du statut de conjoint collaborateur, pour celles et ceux qui cotisent soit sur une assiette forfaitaire fixée au tiers du PASS, soit à hauteur de la moitié du revenu du chef d’entreprise.
M. Thibault Bazin.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
Comme annoncé dans le cadre du plan en faveur des travailleurs indépendants présenté le mois dernier par le Président de la République, l’article 14 du PLFSS prévoit de limiter à cinq années la possibilité d’exercer une activité professionnelle sous le statut de conjoint collaborateur. Cette limitation, je le répète, encouragera à privilégier l’exercice d’une activité professionnelle.
Les amendements, qui visent à permettre de conserver ce statut au-delà de cinq ans pour les conjoints collaborateurs cotisant sur une assiette égale au tiers du PASS ou pouvant aller jusqu’à la moitié du revenu du chef d’entreprise, ne nous conviennent pas. Vos propositions recouvrent de fait la totalité des assiettes sur lesquelles les conjoints collaborateurs peuvent aujourd’hui cotiser. Elles constitueraient une forme de contournement de la disposition proposée par le Gouvernement et aboutiraient à la vider de la plus grande partie de sa substance car il faudrait définir par décret les conditions dans lesquelles les conjoints collaborateurs pourraient conserver leur statut au-delà de cinq ans, ce qui reviendrait à rétablir le droit en vigueur.
Nous maintenons notre volonté d’acter le caractère transitoire du statut de conjoint collaborateur. Pour ces raisons, je suis défavorable à ces amendements.
 L’amendement n
M. le président.

 Je suis saisi de trois amendements identiques, n
M. le président.

Sur ces amendements, je suis saisi par le groupe Mouvement démocrate (MODEM) et démocrates apparentés d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. le ministre délégué, pour soutenir l’amendement n

M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
C’est la raison pour laquelle il est proposé de limiter l’exercice de ce statut à cinq ans pour acter son caractère transitoire. Cette limitation fait consensus et figure parmi les recommandations formulées dans plusieurs rapports, notamment dans celui sur les petites retraites remis au Gouvernement en mai 2021 par les députés Turquois et Causse. Elle a été reprise dans la proposition de loi visant à assurer la revalorisation des pensions de retraite agricoles les plus faibles, adoptée le 17 juin 2021 en première lecture à l’Assemblée nationale.
Par cohérence avec les dispositions de modernisation du statut des travailleurs indépendants non agricoles prévues à l’article 14, le Gouvernement vous propose de reprendre l’objet et la rédaction des dispositions de l’article 3 de la proposition de loi, et de les inscrire dans le PLFSS, pour leur donner un caractère applicable dès la promulgation de ce texte. Le présent amendement s’appliquera aux assurés qui bénéficient de ce statut à la date du 1

 La parole est à M. Nicolas Turquois, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je remercie le Gouvernement pour son argumentaire. Autant la création du statut de conjoint de collaborateur agricole a constitué une véritable avancée, en offrant un statut et une protection sociale aux femmes d’agriculteurs, qui n’en avaient pas pendant de très nombreuses années, autant, aujourd’hui, ce statut est source de précarité. Il amène les femmes – 90 % des personnes sous le statut de conjoint d’exploitant agricole sont des femmes – à cotiser alors qu’elles ne s’ouvrent que peu de droits et, par conséquent, ne touchent qu’une faible retraite. Des situations très délicates se rencontrent parfois, notamment lorsqu’un couple d’agriculteurs se sépare à quarante-cinq ou cinquante ans – j’en connais moi-même. Alors que la femme a cotisé pendant vingt ans sous le statut de conjointe d’exploitant agricole, elle n’a presque aucun droit, ce qui est dramatique.
M. Nicolas Turquois.
Nous l’avions déjà souligné, Lionel Causse et moi-même, dans notre rapport, tout comme l’avait fait notre collègue Chassaigne dans sa proposition de loi, que le Sénat examinera prochainement en première lecture. Le PLFSS comportant un article relatif aux conjoints collaborateurs, il est important d’ouvrir davantage de droits à l’ensemble d’entre eux, y compris dans le domaine agricole.
 La parole est à Mme Annie Vidal, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’amendement a été très bien défendu par M. le ministre délégué et par mon collègue Turquois. Je salue l’engagement qui est pris et me réjouis pour les femmes d’agriculteurs, à qui il ouvre de nouveaux droits.
Mme Annie Vidal.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 L’amendement s’inscrit dans le cadre du travail effectué au sein de cette assemblée, par M. Turquois et Mme Dubois, ainsi que par André Chassaigne, auteur d’une proposition de loi présentée dans la niche parlementaire du groupe de la Gauche démocrate et républicaine le 17 juin dernier, qui faisait elle-même suite à la proposition de loi visant à assurer la revalorisation des pensions de retraite agricoles en France continentale et dans les outre-mer, adoptée lors de la précédente législature. Je me réjouis…
M. Pierre Dharréville.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 …de cet amendement, qui vise à élargir les droits des conjoints collaborateurs et des conjointes collaboratrices. Lorsque nous faisons le choix de le conforter et de l’améliorer, le système de retraite est susceptible de répondre aux besoins !
M. Pierre Dharréville.
 La parole est à M. Thibault Bazin.
M. le président.
 Nous soutiendrons cette mesure qui va dans le bon sens. Je m’interroge néanmoins sur ses modalités de mise en œuvre, puisque le vote définitif du PLFSS devrait intervenir avant Noël. 
M. Thibault Bazin.




Cette période de l’année n’est en effet pas toujours propice à obtenir des réponses de la part des institutions. Une mise en œuvre progressive, avec des régularisations, est-elle prévue ? Car les conjoints qui seront concernés auront un choix à faire, celui de continuer ou non. En tout état de cause, ils ne pourront pas conserver le même statut et devront pouvoir obtenir des réponses.
 Nous mettrons cela sous le sapin de Noël !
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. le ministre délégué.
M. le président.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué


 La parole est à M. Thibault Bazin.
M. le président.
 Merci de votre précision, monsieur le ministre délégué. Je suis désolé si ma remarque a fait rire certains d’entre vous,…
M. Thibault Bazin.
 Mais non, cela ne nous fait pas rire !
Mme Annie Vidal.
 …mais il me semblait important d’appeler votre attention sur ce point.
M. Thibault Bazin.
 Je mets aux voix les amendements identiques n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 La parole est à Mme Valérie Six.
M. le président.
 J’évoquerai la question de la lutte contre les fraudes aux prestations sociales, l’article 15 étant l’unique article du chapitre III, relatif à la fraude, ce que nous regrettons. Le rapport d’enquête de nos collègues Pascal Brindeau et Patrick Hetzel indique dès l’introduction : « Il est indéniable qu’une fraude structurée est en expansion, qui tend à exploiter de façon systématique les failles laissées ouvertes par notre système de protection sociale. » Il contient non moins de cinquante-cinq recommandations, à la disposition du Gouvernement pour lutter efficacement contre la fraude.
Mme Valérie Six.
L’objectif n’est pas de viser la fraude du pauvre, mais les réseaux organisés dont le but est de détourner notre système de protection sociale à des fins d’enrichissement personnel. La fraude se fait au détriment des personnes malades, de nos aînés, de nos familles et des personnes dépendantes. S’il paraît délicat d’estimer le montant de la fraude sociale dans notre pays – précisément parce qu’elle est illégale et donc dissimulée –, les travaux de nos collègues, du Sénat et de la Cour des comptes laissent supposer qu’elle s’élève à plusieurs milliards d’euros, ce qui est considérable. Selon notre groupe, l’article 15 ne prend pas suffisamment en compte ces préconisations pour mener à bien la lutte contre les fraudes aux prestations sociales.
 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’article 15 renforce les pouvoirs de contrôle des organismes de recouvrement en ouvrant la possibilité pour les agents chargés du contrôle de demander la communication des relevés de comptes bancaires des bénéficiaires de prestations sociales. Cette disposition nous paraît disproportionnée et contribue à stigmatiser les assurés sociaux, alors même que la fraude aux prestations sociales reste minime – la fraude détectée représente seulement 3 % –, même s’il faut la combattre.
M. Pierre Dharréville.
La question de la fraude donne lieu à une instrumentalisation politique, disproportionnée au regard de la réalité. Un rapport du Défenseur des droits de septembre 2017 rappelait à juste titre que la définition de la fraude sociale est très large, incluant les oublis et les erreurs de déclaration, ce qui contribue à des ruptures de prestations et à des atteintes aux droits des usagers. Les organismes de recouvrement disposent déjà de nombreux outils pour lutter contre la fraude aux prestations sociales, tandis qu’à l’inverse, aucune mesure n’est prise dans le présent PLFSS pour renforcer la lutte contre la fraude patronale aux cotisations sociales, dont le montant est sans commune mesure, entre 8 milliards et 20 milliards d’euros – autant de recettes qui échappent au budget de la sécurité sociale.
Nous sommes donc très dubitatifs sur le bien-fondé du dispositif proposé.
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je ne comprends pas pourquoi il figure à ce stade de la discussion, alors qu’il a déjà été brillamment défendu par mon collègue Dharréville. L’amendement propose d’augmenter les sanctions pour la fraude aux cotisations patronales. En effet, la fraude aux cotisations sociales est souvent mise en exergue, mais rarement celle-ci, alors qu’elle s’élève à un montant compris entre 20 milliards et 25 milliards d’euros.
Mme Caroline Fiat.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
Il faut lutter contre la fraude sociale tant en matière de prestations que de prélèvements. Il est vrai que la fraude aux cotisations représente des volumes plus importants que la fraude aux prestations : le montant des redressements opérés par les URSSAF au titre du travail illégal a été de 641 millions d’euros en 2018 et de 741 millions d’euros en 2019 ; en 2020, malgré la crise sanitaire et la suspension des contrôles sur place pendant plusieurs semaines, il s’est malgré tout élevé à 606 millions d’euros.
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 a déjà prévu une sanction pécuniaire aggravée en cas de répétition des faits de travail dissimulé, dans les cinq ans suivant un premier contrôle. Le montant du redressement des cotisations et des contributions est majoré de 45 % à 60 % en cas de récidive. L’objectif visé par votre amendement – un doublement – est donc partiellement mais assez largement atteint. Nous ne souhaitons pas revenir sur l’équilibre ainsi trouvé en matière de lutte contre la fraude.
 Madame Fiat, si votre amendement figure après l’article 15, c’est en raison de son titre : « Article additionnel après l’article 15 ». Je vous redonne la parole.
M. le président.
 Merci, monsieur le ministre délégué, pour vos précisions. Vous avez indiqué, à juste titre, que la fraude aux cotisations patronales était largement plus élevée que celle aux cotisations sociales. Cependant, en février 2020, la Cour des comptes a relevé le laxisme des pouvoirs publics envers la fraude aux cotisations patronales. Vous-même venez d’indiquer ne répondre que partiellement à ces fraudes. Notre amendement a donc tout son sens.
Mme Caroline Fiat.
 La parole est à Mme Claire Guion-Firmin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA) est récupérable sur succession dès lors que le patrimoine de l’allocataire est supérieur à 39 000 euros dans l’Hexagone. C’est sans doute par crainte de voir leur succession amputée que de nombreux seniors concernés, propriétaires de leur logement, n’ont pas recours à cette aide. L’amendement propose de ne pas tenir compte de la valeur de la résidence principale du bénéficiaire pour le recours sur succession pratiqué après son décès, dans les conditions prévues par l’article L. 815-13 du code de la sécurité sociale, dans les cinq départements ultramarins et à Saint-Martin. Ces territoires sont en effet très touchés par la pauvreté en général et par la pauvreté des aînés en particulier.
Mme Claire Guion-Firmin.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
La récupération sur succession du minimum vieillesse est la contrepartie du fait que cette allocation vise à pallier l’absence de solidarité familiale. Cependant, depuis la loi du 28 février 2017 de programmation relative à l’égalité réelle outre-mer, et jusqu’en 2026, les allocataires ultramarins ont un seuil de récupération spécifique de 100 000 euros, alors que celui-ci s’établit à 39 000 euros en métropole. Cette disposition a limité les montants recouvrés dans ces territoires, puisqu’en 2019, le montant total recouvré en Guadeloupe, en Guyane, en Martinique et à La Réunion s’était élevé à seulement 4,7 millions d’euros.
De même, aussi bien en métropole qu’en outre-mer, les biens agricoles sont exclus du recouvrement sur succession, ainsi que l’habitation principale de l’exploitant agricole lorsqu’elle est mitoyenne de l’exploitation. Enfin, la récupération fait l’objet d’un plafonnement annuel des sommes servies, à hauteur de 7 300 euros pour une personne seule, et de 9 800 euros pour un couple. Il ne nous apparaît donc pas justifié d’apporter des dérogations supplémentaires à celles qui existent déjà en outre-mer, la principale étant le relèvement du seuil de 39 000 à 100 000 euros, ce qui, vous en conviendrez, constitue une dérogation considérable.
 Prochaine séance, demain, à neuf heures :
M. le président.
Suite du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022.
La séance est levée.