Mme Sophie Auconie
Mme Nicole Belloubet, garde des sceaux, ministre de la justice
M. Éric Ciotti
M. Christophe Castaner, ministre de l’intérieur
M. Sylvain Maillard
Mme Agnès Pannier-Runacher, secrétaire d’État auprès du ministre de l’économie et des finances
M. Jean-Hugues Ratenon
M. Julien Denormandie, ministre chargé de la ville et du logement
M. Jean-Louis Bourlanges
M. Jean-Yves Le Drian, ministre de l’Europe et des affaires étrangères
M. Alain David
Mme Agnès Pannier-Runacher, secrétaire d’État auprès du ministre de l’économie et des finances
Mme Corinne Vignon
M. Édouard Philippe, Premier ministre
M. Jean-Pierre Door
Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé
M. Jean-Félix Acquaviva
Mme Jacqueline Gourault, ministre de la cohésion des territoires et des relations avec les collectivités territoriales
M. Xavier Paluszkiewicz
M. Jean-Yves Le Drian, ministre de l’Europe et des affaires étrangères
Mme Manuéla Kéclard-Mondésir
Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé
M. Thomas Rudigoz
M. Christophe Castaner, ministre de l’intérieur
Mme Béatrice Descamps
Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé
M. Marc Delatte
Mme Muriel Pénicaud, ministre du travail
Mme Nathalie Elimas
Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé
M. Alexis Corbière
Amendements n

Mme Stéphanie Rist, rapporteure de la commission des affaires sociales
Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé
Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Mme Huguette Bello
Amendements n

Mme Isabelle Valentin
M. Jean-Paul Dufrègne
M. Bernard Perrut
M. Jean-Pierre Door
Mme Marie-Christine Dalloz
M. Arnaud Viala
M. Jean-Carles Grelier
M. Serge Letchimy
M. Sébastien Jumel
Mme Laurence Trastour-Isnart
M. Fabien Di Filippo
Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Mme Isabelle Valentin
M. Guillaume Garot
M. Jean-Claude Bouchet
Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

M. Thierry Benoit
Mme Patricia Lemoine
M. Jean-Carles Grelier
Mme Bérengère Poletti
M. Jean-Pierre Door
M. Gilles Lurton
M. Joël Aviragnet
Mme Caroline Fiat
M. Joaquim Pueyo
M. Cyrille Isaac-Sibille
M. Thibault Bazin
M. Pierre Dharréville
M. Julien Borowczyk
Amendement n

 La séance est ouverte.
M. le président.
 L’ordre du jour appelle les questions au Gouvernement.
M. le président.
 La parole est à Mme Sophie Auconie.
M. le président.
 Madame la ministre de la justice, c’est avec révolte que je m’adresse à vous. J’en appelle à votre humanité et à votre sens de la justice, pour mettre fin à un système qui punit plus lourdement le voleur de voitures que le voleur de vies.
Mme Sophie Auconie.
Vendredi dernier, le tribunal correctionnel du Mans rendait un jugement inacceptable : il condamnait un grand-père, récidiviste et ayant commis un viol sur sa petite-fille âgée de 8 ans, à seulement huit mois de prison avec sursis, requalifiant son acte inhumain _ ce crime _ en agression sexuelle.
Lors du procès, le procureur déclarait ne pas avoir le moindre doute quant à la culpabilité du prévenu. Puisqu’il est nécessaire de le rappeler inlassablement, vu que rien ne change, rien n’évolue, je le redis : non, le viol n’est pas un délit ; le viol est un crime. 
 (Applaudissements sur tous les bancs.)
Cette scandaleuse affaire de correctionnalisation nous laisse sans voix et nous prouve à nouveau que la loi Schiappa ne change rien à la situation judiciaire actuelle 
 (« Eh oui ! » sur quelques bancs du groupe LR)
 On vote des lois inutiles !
M. Éric Straumann.
 Madame la ministre, alors que ce violeur incestueux encourait théoriquement vingt ans de réclusion pour viol devant une cour d’assises, il a été condamné par un tribunal correctionnel à huit mois seulement, et avec sursis !
Mme Sophie Auconie.
 Quelle politique pénale !
M. Éric Straumann.
 Cette affaire nous rappelle l’urgence d’instituer un seuil d’âge, avec une infraction spécifique précisant que tout acte de pénétration commis par un adulte sur un enfant est un viol et doit, par conséquent, être jugé comme tel. 
Mme Sophie Auconie.
 (Applaudissements sur les bancs des groupes UDI-Agir, LR, SOC, GDR et FI.)
 Madame la ministre, je vous compte parmi les sages et je sais que vous êtes fine juriste. Comment, alors, expliquer à cette victime, si courageuse,…
 Merci, madame la députée.
M. le président.
La parole est à Mme la garde des sceaux, ministre de la justice.
Mme Nicole Belloubet,
garde des sceaux, ministre de la justice
Comme vous le savez, j’ai pour principe de ne pas commenter une affaire judiciaire en cours. 
 (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
En dépit de l’ancienneté des faits, qui remontent à une dizaine d’années, et des dénégations du prévenu, il faut souligner que le tribunal a effectivement reconnu celui-ci coupable du chef d’agression sexuelle sur mineur de moins de 15 ans par ascendant et n’a donc à aucun moment mis en doute l’absence de consentement de la victime au regard de son jeune âge au moment des faits.
 Un viol : huit mois de prison avec sursis !
Mme Sophie Auconie.
Mme Nicole Belloubet,
garde des sceaux 
Madame la députée, soyez assurée que la politique pénale menée en matière de lutte contre les infractions sexuelles commises sur mineur constitue une priorité pour mon ministère, comme je l’ai rappelé dans une récente circulaire de politique pénale à l’attention des procureurs généraux et des procureurs de la République. Par ailleurs, cette volonté s’inscrit dans le prolongement du vote par le Parlement de la loi du 3 août 2018, qui a fait évoluer la définition des infractions de viol et d’agression sexuelle.
 Non ! Cette affaire en est la preuve ! 
Mme Sophie Auconie.
 Cela a évolué aux assises, pas en correctionnelle !
Mme Huguette Bello.
Mme Nicole Belloubet,
garde des sceaux 
 (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
 Mes chers collègues, permettez-moi de dire aux absents qu’ils ont tort… et aux présents qu’il vaut mieux arriver à l’heure, afin d’éviter les allées et venues pendant les questions et les réponses. 
M. le président.
 (Applaudissements sur divers bancs.)
 La parole est à M. Éric Ciotti.
M. le président.
 Ma question s’adresse à M. le Premier ministre. Depuis quatre mois, votre politique injuste et inefficace a plongé le pays dans le chaos.
M. Éric Ciotti.
 Vous n’êtes pas venu en gilet jaune, monsieur Ciotti ?
M. Erwan Balanant.
 Depuis quatre mois, vous avez été totalement incapable, avec votre ministre de l’intérieur, de restaurer l’ordre républicain sur tout le territoire national. Depuis quatre mois, votre ministre de l’intérieur a multiplié les ordres, les contrordres, les stratégies et les contre-stratégies, donnant l’impression que Beauvau était devenu un bateau ivre, sans capitaine ! Pire, depuis samedi, les hauts fonctionnaires, les préfets et les policiers de haut rang ont été pris pour cible, pour exonérer le pouvoir politique de ses fautes, de son incompétence et de son inconséquence !
M. Éric Ciotti.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe LR.)
 Aujourd’hui, nous voulons redire aux préfets, aux policiers et aux gendarmes, qui sont en première ligne de front contre la violence, notre soutien, notre considération et notre respect.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe LR. _ Mme Cécile Untermaier et M. Joël Aviragnet applaudissent également.)
Ils méritent mieux que de la lâcheté pour s’exonérer des fautes qui ont été commises !
 (« Eh oui ! » sur les bancs du groupe LR. _ Exclamations sur les bancs du groupe LaREM.)
 (Applaudissements sur les bancs du groupe LR.)
 La parole est à M. le ministre de l’intérieur.
M. le président.
 Démission !
M. Patrick Hetzel.
M. Christophe Castaner,
ministre de l’intérieur
 (Exclamations sur les bancs du groupe LR.)
 Tout est normal, alors ?
M. Pierre Cordier.
 S’il vous plaît ! Écoutez la réponse !
M. le président.
M. Christophe Castaner,

Vous le savez bien, monsieur le député : entre le 1er et le 8 décembre, avec Laurent Nunez, nous avons fait le choix de revoir en profondeur la doctrine d’emploi du maintien de l’ordre. Depuis, de façon systématique, nous avons multiplié la mobilité, les interventions et les interpellations. Voilà la réalité !
 (Exclamations sur les bancs du groupe LR.)
Nous savons tous, au-delà de la polémique, qu’il y a une évolution dans les formes de violence.
 Assumez votre échec !
M. Pierre Cordier.
M. Christophe Castaner,

Monsieur le député, vous avez évoqué l’appel des gilets jaunes à l’ultra-violence samedi à Nice, avec une affiche honteuse montrant tout à la fois un casseur et un feu d’artifices. C’est totalement scandaleux. J’ai échangé hier soir avec Christian Estrosi, le maire de Nice, avec le préfet, et j’aurai une réunion d’état-major avec le préfet des Alpes-Maritimes ce soir. Nous ferons en sorte que tous les moyens soient prévus pour que, à Paris, à Bordeaux, mais aussi à Nice,..
 Partout en France !
M. Christian Jacob.
M. Christophe Castaner,

 (Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM et MODEM.)
 La parole est à M. Sylvain Maillard.
M. le président.
 Ma question s’adresse à Mme la secrétaire d’État auprès du ministre de l’économie et des finances ; j’y associe ma collègue Olivia Grégoire. Madame la secrétaire d’État, nous étions ensemble ce matin, dans le huitième arrondissement de Paris,…
M. Sylvain Maillard.
 Combien de SDF y avez-vous comptés ?
Mme Mathilde Panot.
 Madame Panot !
M. le président.
...à la rencontre de commerçants de proximité et d’artisans. Hélas, la plus belle avenue du monde, les Champs-Élysées, et ses rues adjacentes ont été, une fois de plus, une fois de trop, prises pour cible par le mouvement des gilets jaunes,..
M. Sylvain Maillard.
 Quelle surprise !
Un député du groupe LR.
...devenus encore, ce samedi, complices des ultra-violents, avec des scènes de chaos et de guérilla urbaine.
M. Sylvain Maillard.
Le bilan de l’acte 18 des gilets jaunes est lourd : 91 commerces dégradés sur les Champs-Élysées. Au total, 140 commerces et entreprises artisanales ont été touchés dans ma circonscription. Selon l’INSEE, depuis le début de ce mouvement, les pertes économiques en France se chiffrent en milliards d’euros !
 C’est votre responsabilité !
Un député du groupe LR.
 Les grandes enseignes n’ont pas été les seules à être ciblées par ces chiens fous : ils s’appellent Patrick, propriétaire d’un salon de coiffure, Valentine, propriétaire d’une boulangerie ou encore Stéphane, concessionnaire automobile,..
M. Sylvain Maillard.
 Vous les abandonnez !
M. Fabien Di Filippo.
...rue de Ponthieu, rue Montorgueil, boulevard des Italiens, tous à la tête de très petites entreprises, comptant moins de dix salariés.
M. Sylvain Maillard.
 Les boîtes de nuit, ça marche mieux !
M. Éric Straumann.
 Marqués par ces violences, en colère, des économies de toute une vie qui s’envolent, ils souhaitent que les pouvoirs publics apportent des réponses concrètes. Chômage technique, perte de chiffre d’affaires, impact psychologique : tous les secteurs d’activité ont été touchés.
M. Sylvain Maillard.
Madame la secrétaire d’État, nous ne pouvons plus tolérer les dommages de ce mouvement. À Toulouse, à Bordeaux, comme partout ailleurs, nous aimons nos commerces et nous en avons besoin : c’est le poumon économique de la France ! 
 Changez de ministre !
M. Christian Jacob.
 Changez de président, surtout !
M. Thibault Bazin.
 Aujourd’hui, nous sommes confrontés à la survie de ces entreprises artisanales. Aussi ma question est-elle simple : comment l’État et les pouvoirs publics accompagneront-ils, dès maintenant et dans les semaines à venir, nos commerçants et nos artisans ? 
M. Sylvain Maillard.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à Mme la secrétaire d’État auprès du ministre de l’économie et des finances.
M. le président.
Mme Agnès Pannier-Runacher,
secrétaire d’État auprès du ministre de l’économie et des finances
 Et alors ? Quelles sont vos solutions ?
M. Bernard Deflesselles.
Mme Agnès Pannier-Runacher,
secrétaire d’État
 (Exclamations sur les bancs du groupe LR.)
 Arrêtez de lire votre papier !
M. Pierre Cordier.
Mme Agnès Pannier-Runacher,
secrétaire d’État
 C’est l’État qui est responsable, pas les assureurs !
M. Éric Straumann.
Mme Agnès Pannier-Runacher,
secrétaire d’État
Ces dispositifs ont été renforcés en janvier et en février, allant jusqu’à des exonérations, au cas par cas, pour les commerces les plus touchés, car il serait illégitime qu’un seul de ces commerces ferme du fait des exactions commises pendant les manifestations.
 (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
 C’est insuffisant !
M. Pierre Cordier.
Mme Agnès Pannier-Runacher,
secrétaire d’État
 (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM et sur plusieurs bancs du groupe MODEM. _ Exclamations sur les bancs du groupe LR.)
 La parole est à M. Jean-Hugues Ratenon.
M. le président.
 En tant que Réunionnais et fier de l’être, je voudrais au préalable faire part de mon indignation face aux propos de Mme Brigitte Bardot. 
M. Jean-Hugues Ratenon.
 (Applaudissements sur tous les bancs.)
 Monsieur le président, je souhaiterais que dans cet hémicycle soient condamnées avec la plus grande fermeté ces injures raciales. 
 (Applaudissements sur tous les bancs.)
 J’en viens à ma question qui s’adresse à M. le Premier ministre et qui concerne les sans-abri.
Le collectif « Les Morts de la Rue » a annoncé la semaine dernière que 566 SDF dont 13 enfants avaient trouvé la mort en 2018. L’Institut national de veille sanitaire nous indique, quant à lui, qu’ils auraient été quelque 3 000 dans ce cas. Quels que soient les chiffres, ce sont des êtres humains qui meurent abandonnés dans la plus grande souffrance dans les rues de France. Pourtant, en 2017, Emmanuel Macron avait promis qu’il n’y aurait plus une seule personne à la rue avant la fin de l’année. 
 C’est un beau parleur !
M. Thibault Bazin.
 Le constat est tout autre et cette situation va s’aggraver car votre politique d’austérité affaiblit nos politiques de solidarité. 
M. Jean-Hugues Ratenon.
 (Applaudissements sur les bancs des groupes FI, SOC et GDR.)
Monsieur le Premier ministre, il est temps de mettre en place une vraie politique sociale de protection humaine. Que comptez-vous faire pour éradiquer cette forme de maltraitance humaine, comme l’avait promis le président Macron ? Il ne suffit pas de se prendre en photo avec les SDF : il faut les sortir du couloir de la mort. 
 (Applaudissements sur les bancs des groupes FI, SOC et GDR.)
 Très bien !
Plusieurs députés du groupe LR.
 Monsieur le député, vous aurez compris que l’ensemble de cet hémicycle ne peut avoir que mépris pour les propos qui ont été tenus à l’égard de nos compatriotes réunionnais.
M. le président.
 (Mmes et MM. les députés sur tous les bancs se lèvent et applaudissent.)
 La parole est à M. le ministre chargé de la ville et du logement.
M. Julien Denormandie,
ministre chargé de la ville et du logement
 (Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM et MODEM.)
 (Mêmes mouvements.) 
Monsieur le député, vous posez une question relative à l’ensemble de ces personnes qui sont dans la détresse, qui vivent dans la rue. Personne n’est dans la rue par choix. Aujourd’hui la rue tue, l’hiver mais aussi l’été.
C’est avec beaucoup d’humilité, parce que la situation est compliquée _ ce sont encore plusieurs milliers de personnes qui dorment dans la rue _, mais aussi avec beaucoup de détermination que nous apportons des solutions à toutes celles et ceux qui sont dans la détresse. 
 C’est faux !
Mme Mathilde Panot.
M. Julien Denormandie,

En un an, qu’avons-nous fait ? Nous avons ouvert près de 3 000 places à Paris et près de 4 200 en Île-de-France. Depuis le 1er novembre, nous avons ouvert 15 000 places pour accompagner toutes celles et ceux qui sont dans la détresse.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
Pourtant la situation reste difficile et nous continuerons à agir avec beaucoup de détermination, en continuant à ouvrir des places… 
 Ce n’est pas vrai !
Mme Mathilde Panot.

M. Erwan Balanant.
M. Julien Denormandie,

 Cinquante-sept millions en moins, monsieur le ministre !
Mme Mathilde Panot.
 Madame Panot, je vous en prie !
M. le président.
M. Julien Denormandie,

Beaucoup d’humilité mais une immense détermination… 
 Merci, monsieur le ministre.
M. le président.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à M. Jean-Louis Bourlanges.
M. le président.
 Monsieur le Président, ma question porte sur le Brexit et s’adresse à M. le ministre de l’Europe et des affaires étrangères.
M. Jean-Louis Bourlanges.
Mme May ayant fait savoir qu’elle demanderait aux Vingt-Sept une extension jusqu’au 30 juin de la période transitoire, il appartiendra au Conseil européen qui se tiendra demain de se prononcer sur cette demande. Je me permets donc de vous poser trois questions.
Première question : si l’on excepte le principe d’une extension destinée à permettre l’organisation dans les meilleurs délais d’un référendum ou d’élections générales anticipées, ce qui ne paraît pas être dans les intentions du gouvernement britannique, la France imagine-t-elle qu’une extension de cette sorte serait de nature à permettre de conclure un accord, ce que deux années de négociations patientes et continues n’ont pas permis de réaliser ?
 La réponse est dans la question !
M. Fabien Di Filippo.
 Deuxième question : au cas où cette extension serait décidée, le Gouvernement partage-t-il l’avis selon lequel le Royaume-Uni, demeurant un membre à part entière de l’Union pendant la période concernée, pourrait se dispenser de participer aux élections européennes du mois de mai ? Dès lors que la Cour de justice de l’Union européenne estime qu’un État candidat à la sortie a le pouvoir de décider jusqu’à l’expiration de la période transitoire de demeurer un membre à part entière de l’Union européenne, comment le Royaume-Uni pourrait-il le faire sans avoir participé à l’élection des membres d’une des principales institutions de l’Union ?
M. Jean-Louis Bourlanges.
Troisième question : l’Allemagne et la France, dont les discours ont été quelque peu dissonants ces derniers jours, sont-elles d’accord pour s’opposer ensemble à une extension de la période transitoire, qui serait tout à la fois moralement injustifiée, politiquement inutile et juridiquement périlleuse ? 
 (Applaudissements sur les bancs des groupes MODEM ainsi que sur plusieurs bancs des groupes LaREM, UDI-Agir et LR.)
 La parole est à M. le ministre de l’Europe et des affaires étrangères.
M. le président.
M. Jean-Yves Le Drian,
ministre de l’Europe et des affaires étrangères
Dans ce contexte, notre position est d’envoyer aux Britanniques un message simple et clair. Comme l’a dit Mme May elle-même à plusieurs reprises, il n’y a que deux options pour sortir de l’Union européenne : ratifier l’accord de retrait ou sortir sans accord. En cas de vote de l’accord de retrait, nous serons bien entendu ouverts à une extension technique de quelques semaines afin que les institutions britanniques finalisent la ratification du texte. En revanche, en l’absence de vote approuvant l’accord de retrait, le scénario central est la sortie sans accord : nous y sommes prêts.
Dans l’examen de cette demande d’extension et des dates, nous veillerons particulièrement aux intérêts de l’Union, ce qui nécessite trois choses : premièrement, que la prolongation ait pour objectif de finaliser la ratification de l’accord de retrait négocié ; deuxièmement, que le Royaume-Uni soit très clair sur le fait que l’accord de retrait entériné en novembre dernier ne sera pas renégocié et que son intégrité sera préservée ; troisièmement, que le Royaume-Uni ne participe pas aux prochaines élections européennes.
Une situation dans laquelle Mme May ne serait pas en mesure de présenter au Conseil européen des garanties suffisantes sur la crédibilité de sa stratégie conduirait à écarter la demande d’extension et à préférer une sortie sans accord.
 (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupe MODEM et LaREM.)
 La parole est à M. Alain David.
M. le président.
 Monsieur le ministre de l’économie et des finances, voilà un an, dans cet hémicycle, je vous demandais de sauver l’usine Ford Blanquefort.
M. Alain David.

Un député du groupe LR.
 Vous me répondiez que c’était un motif d’intérêt général. Un an plus tard, aucune solution n’a été trouvée et la fermeture du site est actée. Ce sont 850 emplois qui seront supprimés. Au total plus de 2 000 emplois seraient touchés sur le territoire aquitain _ sans compter l’usine Getrag, située également à Blanquefort, détenue à 50 % par Ford, dont l’activité et les salariés seraient à leur tour menacés.
M. Alain David.
Cette décision de fermeture de l’usine Ford Blanquefort est choquante et inacceptable. L’usine Ford a perçu plus de 25 millions d’euros d’aide publique en 2013. Le bénéfice net de Ford a bondi de 65 % en 2017 pour s’établir à 8 milliards de dollars : 8 milliards de dollars !
Malgré des mois de lutte sociale, c’est Ford qui triomphe. Vous allez nous répondre que vous avez obtenu de l’entreprise qu’elle verse 20 millions d’euros, mais ce n’est pas suffisant : l’urgence n’est pas seulement que Ford assume le prix de sa décision mais, aussi, que les emplois perdurent.
Ce plan social n’a aucune justification économique et les salariés l’ont bien compris. Ils vont faire ce que vous n’avez pas eu le courage de faire : le contester devant le juge administratif.
Il est temps que l’État prenne ses responsabilités dans ce dossier et intervienne directement pour sauvegarder les emplois. Il faut arrêter de parler de revitalisation : il faut plutôt parler de réindustrialisation, notamment en permettant aux collectivités locales de disposer de la maîtrise gracieuse du foncier afin de mener à bien la reconversion du site.
Allez-vous continuer à regarder passer le rouleau compresseur du capitalisme financier et des licenciements boursiers…
 Je vous remercie.
M. le président.
 …ou allez-vous enfin prendre des mesures concrètes pour…
M. Alain David.
 La parole est à Mme la secrétaire d’État auprès du ministre de l’économie et des finances.
M. le président.
 Vous n’avez pas interrompu tout le monde !
M. Alain David.
 Si : lorsque le temps de parole est dépassé de huit secondes, je coupe le micro. Cela vaut pour vous comme pour les autres.
M. le président.
Mme Agnès Pannier-Runacher,
secrétaire d’État auprès du ministre de l’économie et des finances
 (Exclamations et applaudissements sur les bancs du groupe LR.)
 Enfin quelqu’un de lucide !
M. Éric Straumann.
Mme Agnès Pannier-Runacher,
secrétaire d’État 
 Cela ne veut rien dire !
M. Fabien Di Filippo.
Mme Agnès Pannier-Runacher,
secrétaire d’État 
 En tout cas, 20 millions, ce n’est rien !
M. Boris Vallaud.
Mme Agnès Pannier-Runacher,
secrétaire d’État
Ces 200 millions permettent de sécuriser l’avenir des salariés dans un contexte qui, nous le reconnaissons, n’est pas très agréable mais cela n’en est pas moins probablement protecteur pour eux.
Nous travaillons également à la réindustrialisation du site. C’est pourquoi nous avons installé un comité de réindustrialisation qui commence à se pencher sur l’ensemble des dossiers, avec l’appui de la région, avec l’appui des élus locaux, vous le savez. Une réunion se tiendra demain pour examiner des projets en matière d’hydrogène, d’aéronautique, car l’industrie a aussi vocation à se transformer, à se réinventer.
Je ferai un pas-de-côté en rappelant que, dans notre pays, l’industrie crée plus d’emplois qu’elle n’en détruit, qu’un plus grand nombre de sites se crée qu’il n’en disparaît. C’est ce vers quoi il faut tendre à Blanquefort, où le taux de chômage est plutôt moins élevé que dans le reste de notre pays, ce qui est une très bonne nouvelle. Nous sommes complètement engagés dans ce processus de réindustrialisation.
Je préfère perdre des batailles et gagner la guerre !
 (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
 Dites cela aux salariés !
M. Fabien Di Filippo.
 La parole est à Mme Corinne Vignon.
M. le président.
 Monsieur le Premier ministre, le Gouvernement _ plus particulièrement le haut-commissaire à la réforme des retraites Jean-Paul Delevoye _ a engagé depuis des mois la discussion avec les partenaires sociaux à propos de la future réforme des retraites.
Mme Corinne Vignon.
La promesse présidentielle est claire : remplacer les 42 régimes existant par un système universel où un euro cotisé donne les mêmes droits.
Les partenaires sociaux ont unanimement salué la méthode de concertation qui doit permettre d’élaborer un modèle plus lisible et plus équitable, un véritable projet de société, très attendu par nos concitoyens, que nous élaborons ensemble.
Nous le savons tous, l’espérance de vie augmente et le défi du vieillissement est encore devant nous. En tant qu’ambassadrice des retraites, j’ai effectué un tour d’Occitanie, sur les marchés de ma région, huit étapes pendant lesquelles je suis allée à la rencontre des citoyens et, bien souvent, des seniors, qui fréquentent ces lieux de vie.
Vous le savez, la grande préoccupation, la priorité des personnes du troisième âge est de connaître leur avenir. La proportion des personnes âgées de plus de 75 ans passe, en deux générations, de 6 % à 15 % de la population, ce qui pose la question de la prise en charge du troisième âge, donc de la perte d’autonomie, et du double défi auquel le Gouvernement doit faire face : un défi quantitatif _ il s’agit d’affronter la réalité démographique et l’augmentation du nombre de personnes âgées dépendantes _ et un défi qualitatif _ il s’agit de faire évoluer le modèle actuel pour améliorer la prise en charge. Dès aujourd’hui, nous devons répondre au risque social de la perte d’autonomie.
Pouvez-vous nous éclairer sur les implications de ces deux chantiers préparés en parallèle par le Gouvernement ?
 (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à M. le Premier ministre.
M. le président.
M. Édouard Philippe,
Premier ministre
Pendant la campagne électorale, le Président de la République s’est engagé à étudier les voies et moyens d’une transformation de notre système de retraite de façon à maintenir notre système par répartition et à favoriser une forme d’unification de l’ensemble des régimes. Vous le savez, nous en comptons aujourd’hui 42. Les droits de nos concitoyens, lorsqu’ils passent d’un régime à l’autre, sont bien souvent un peu modifiés et leur conjugaison tout le long de la vie est un peu amoindrie.
Notre objectif, celui du Président de la République, le mandat qui a été donné au haut-commissaire sous la responsabilité de Mme la ministre des solidarités et de la santé, est de penser un nouveau système fondé sur la répartition, unifié, permettant une plus grande mobilité professionnelle _ ce qui correspond d’ailleurs à la réalité de la vie économique actuelle _ et dans lequel un euro cotisé, quelles que soient les situations, donne le même droit à pension. Bref, il s’agit d’une grande transformation.
Nous avons pris et nous prenons le temps d’une telle transformation. C’est pourquoi, dès le début de 2018, le haut-commissaire a été chargé d’une très grande mission de concertation, de discussion avec les organisations syndicales et patronales, avec l’ensemble des corps constitués qui sont intéressés par cette réforme.
Vous avez eu raison de dire que cette discussion, solide,… 
 Que fait-on, à la fin ?
M. Éric Ciotti.
M. Édouard Philippe,
Premier ministre
 Et concrètement ?
M. Christian Jacob.
M. Édouard Philippe,
Premier ministre
Comme le haut-commissaire l’a dit, il n’est pas question, dans le cadre de cette réforme, de modifier l’âge de départ à la retraite… 
 Votre ministre de la santé n’est pas d’accord !
M. Éric Straumann.
 Donc, les pensions baisseront !
M. Thibault Bazin.
M. Édouard Philippe,
Premier ministre
 (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
 Mais vous avez posé une deuxième question : celle de la prise en charge du vieillissement de notre population.
Vous avez raison : la population française vieillit, et vite. C’est probablement la plus profonde transformation démographique qu’ait connue notre pays.
Vous avez cité les chiffres : aujourd’hui, 1,5 million de Français ont plus de 85 ans ; dans trente ans, en 2050, ils seront plus de 5 millions. Qu’est-ce que cela signifie ? Que notre système social, et pas seulement celui de retraite, notre société tout entière doit s’adapter à un défi absolument considérable. Vous le savez, car c’est déjà vrai : nous vivons dans une société où ceux qui partent à la retraite doivent parfois prendre en charge les soins liés à la dépendance de leurs parents. Jamais cela ne fut le cas, jamais ! Traditionnellement, les actifs prenaient en charge les soins ou les demandes de leurs parents retraités mais, aujourd’hui, ce sont des retraités qui, parfois, doivent prendre à leur charge les soins liés à leurs propres parents qui sont parfois en situation de dépendance.
Nous devons totalement réorganiser, réadapter notre société à ce fait nouveau. À cette fin…
 Il faut augmenter le nombre de places au Conseil constitutionnel !
M. Éric Straumann.
M. Édouard Philippe,
Premier ministre
 Avec quel argent ?
M. Fabien Di Filippo.
M. Édouard Philippe,
Premier ministre
Ce que je dis, en revanche, n’est pas nouveau. Cela fait très longtemps que l’on en parle. On a parlé d’un cinquième risque, on a parlé de différentes modalités de prise en charge… Malheureusement, en dépit des efforts consentis, parfois par les collectivités territoriales, souvent, par l’État, nous n’y sommes pas encore.
Dans ce contexte de vieillissement et d’un besoin considérable de financement, il est parfaitement fondé de se poser la question de savoir s’il faut travailler plus longtemps pour que le fruit de ce travail finance ces besoins considérables d’investissement et de prise en charge de la diminution du reste à charge. Ce qui m’inquiéterait serait que l’on ne se la pose pas.
 (Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM et MODEM.)
 (Exclamations sur les bancs du groupe LR)
 (Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM et MODEM.)
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Madame la ministre des solidarités et de la santé, les Français, en particulier les futurs retraités, ne comprennent plus rien à votre réforme des retraites.
M. Jean-Pierre Door.
 Ils comprendront encore moins après cette réponse du Premier ministre !
M. Christian Jacob.
 Jean-Paul Delevoye, nommé Haut-commissaire à la réforme des retraites sous votre tutelle, répète depuis des mois qu’il ne veut pas modifier l’âge de départ en retraite. C’était d’ailleurs une promesse de campagne du Président de la République, et il m’a semblé que le Premier ministre partageait ce point de vue.
M. Jean-Pierre Door.
Mais vous, madame la ministre chargée des retraites, vous êtes prononcée pour un report de l’âge de départ à la retraite, pour accompagner l’allongement de l’espérance de vie.
 À juste raison !
M. Éric Straumann.
 Les Français sont complètement perdus dans ces déclarations contradictoires, et le Gouvernement semble naviguer à vue sur cette question essentielle _comme vient de le confirmer l’intervention du Premier ministre.
M. Jean-Pierre Door.
Le Gouvernement n’a par ailleurs de cesse de rogner le pouvoir d’achat des retraités, avec la hausse brutale de la CSG et la désindexation des pensions de retraite.
Après des mois d’atermoiements et de cacophonie, et très peu de réponses concrètes, les Français ont le droit de savoir ce que vous préparez, réellement et sincèrement. Nous vous demandons aujourd’hui de sortir de l’ambiguïté et d’arrêter de botter en touche. 
 (Applaudissements sur les bancs du groupe LR.)
Madame la ministre, monsieur le Premier ministre, merci de répondre à la représentation nationale. Les Français veulent savoir : ce sont des questions centrales.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe LR.)
 La parole est à Mme la ministre des solidarités et de la santé.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,
ministre des solidarités et de la santé
 (Rires et applaudissements ironiques sur les bancs du groupe LR.)
La transformation de notre système de retraite exige de la confiance, de la lisibilité, de la justice et de l’équité. Jean-Paul Delevoye a indiqué que sur la question de l’âge minimum de départ, il s’en tenait aux orientations rendues publiques le 10 octobre dernier, et nous sommes sur la même ligne.
 Justement pas !
M. Patrick Hetzel.
Mme Agnès Buzyn,

 Dit comme ça, c’est plus clair !
M. Christian Jacob.
 Elle lit la fiche d’hier !
Mme Cécile Untermaier.
Mme Agnès Buzyn,

 Éléments de langage !
M. Fabien Di Filippo.
Mme Agnès Buzyn,

 (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
 Encore un débat !
M. Éric Straumann.
 La parole est à M. Jean-Félix Acquaviva.
M. le président.
 Monsieur le Premier ministre, le Président de la République a décidé d’annuler ou de reporter son déplacement en Corse dans le cadre du grand débat national. Toute la Corse se souvient de sa première visite, marquée par une forme de condescendance, en complet décalage avec la situation politique apaisée et les demandes démocratiques claires émises par les insulaires.
M. Jean-Félix Acquaviva.
Depuis lors, des visites ministérielles sont venues apporter quelques réponses ponctuelles utiles, mais servant d’alibi au refus de discuter sérieusement au fond de propositions structurelles formulées par les élus insulaires. Discuter de l’autonomie pour la Corse ne résoudrait pas les problèmes des insulaires, disent tous les ministres qui passent.
Or pour ne prendre que deux exemples très concrets, cela permettrait d’agir sur les prix des carburants, plus élevés de 10 centimes d’euros que sur le continent, ce qui pénalise familles et entreprises ; ou encore d’étendre le droit de préemption afin de lutter contre une spéculation foncière galopante qui empêche les résidents de se loger décemment.
Un statut clair reconnu à la Corse dans la Constitution permettrait de résoudre de manière autonome et décentralisée ces problèmes vécus quotidiennement par tous ceux qui vivent dans l’île. Oui, l’autonomie est la meilleure façon d’appliquer le principe d’égalité pour les territoires. C’est aussi la meilleure façon d’exercer le principe de subsidiarité pour être utile à la population.
Nous regrettons qu’à ce jour, l’État se comporte en concurrent des élus régionaux et territoriaux par une déconcentration offensive et quelque peu paternaliste, au détriment d’une vraie décentralisation libérant énergie et confiance.
Le débat sur l’Agence nationale de la cohésion des territoires a malheureusement été très révélateur sur ce point. N’oublions pas que la crise actuelle est aussi celle d’un excès de centralisme face aux demandes des territoires. Nous savons que ceux de nos collègues qui sont enracinés, de même que toutes les associations d’élus, sont favorables à une clarification du droit à la différenciation afin qu’il ne devienne pas une nouvelle usine à gaz inapplicable, victime d’une centralisation excessive et étouffante.
Monsieur le Premier ministre, à l’aune du grand débat national qui s’achève, notre question est très simple : êtes-vous _ oui ou non _ pour un nouveau choc de décentralisation politique tel que fortement réclamé aujourd’hui par tous les acteurs ? 
 (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LT ainsi que sur quelques bancs du groupe LR.)
 La parole est à Mme la ministre de la cohésion des territoires et des relations avec les collectivités territoriales.
M. le président.
Mme Jacqueline Gourault,
ministre de la cohésion des territoires et des relations avec les collectivités territoriales
Par ailleurs, vous savez très bien que la Collectivité de Corse est déjà la plus décentralisée de notre pays et dispose de nombreuses compétences.
 Nous voulons la même chose en Alsace !
M. Éric Straumann.
Mme Jacqueline Gourault,

J’étais en Corse à la fin de la semaine dernière, et j’ai pu y manifester le soutien de l’État aux projets essentiels pour le développement de l’île, qu’il s’agisse de santé, d’accès aux services publics ou de rénovation urbaine. À titre d’illustration, nous allons pérenniser le soutien financier à la seule clinique du sud de l’île, la clinique de l’Ospedale. Nous accompagnons la réhabilitation du centre-ville de Bastia, qui a d’ailleurs été lauréat de l’appel à projets « Réinventons nos cœurs de ville ». Nous amplifions la couverture numérique mobile et en fibre optique du territoire avec la Collectivité. Et l’association Inseme, qui accompagne les familles dont l’un des membres est hospitalisé sur le continent, sera reconnue d’utilité publique d’ici à quelques semaines ; grâce à l’intervention de Mme la ministre de la santé, un deuxième accompagnant sera pris en charge.
Enfin, un déplacement du Président de la République aura bien lieu en Corse dans le cadre du grand débat national. Il ne m’appartient évidemment pas d’en annoncer la date, mais je peux vous assurer qu’il aura lieu très prochainement.
 (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes LaREM et MODEM.)
 La parole est à M. Xavier Paluszkiewicz.
M. le président.
 Monsieur le ministre de l’Europe et des affaires étrangères, à neuf jours de la sortie du Royaume-Uni de l’Union européenne, et à la veille du Conseil européen réunissant les chefs d’État et de Gouvernement, le Parlement britannique se montre encore une fois, et de manière toujours plus critique, immobilisé par le funeste projet de Brexit. Encore une fois, les Britanniques démontrent au monde entier que cette chimère, ce rêve du repli sur soi, de l’isolationnisme, ne sont que naïves utopies.
M. Xavier Paluszkiewicz.
La position pour le moins absconse du Royaume-Uni, ses hésitations permanentes, nous obligent à maintenir avec fermeté le calendrier établi. À la veille des élections européennes, au regard du fait qu’il n’y ait rien de neuf sous le soleil britannique, et considérant à titre personnel qu’il n’y a rien de pire que de ne pas décider, il n’y a aucune raison pour que les pays européens subissent l’incapacité britannique à décider. Il faut maintenir le cap et la date ! Maintenir le calendrier !
Il y a moins d’une heure, mes chers collègues, Theresa May demandait un report de la date butoir au 30 juin 2019 ! Impensable ! Devons-nous nous asseoir sur nos traités ? La seule décision que les Britanniques soient en mesure de prendre pour l’heure, n’est en réalité que celle de reporter ! Nous sommes donc de fait confrontés au chaos.
Quand, des deux côtés de l’hémicycle, aux nationalistes, aux europhobes, à ceux qui feignent de hurler aux loups, de s’égosiller, ou font semblant de pousser des hauts cris, à ceux qui n’ont à cœur que de tenir en permanence des discours de défection du projet d’unification de notre continent, disons-leur que leur discours liberticide, souvent alimenté d’infox, ne sont que mensonges éhontés et excitation des ferveurs extrémistes. 
 (Exclamations sur les bancs des groupes LR, GDR et FI.)
Dès lors, comment la France portera-t-elle un contrepoids progressiste face à ces périls qui émergent à travers notre continent ? Surtout, quelle sera la position tenue par la France lors du Conseil européen qui s’ouvrira demain, alors que Theresa May vient de demander le report du Brexit au 30 juin prochain ? 
 (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à M. le ministre de l’Europe et des affaires étrangères.
M. le président.
M. Jean-Yves Le Drian,
ministre de l’Europe et des affaires étrangères
C’est dans ces conditions, qu’il était nécessaire d’expliquer que Mme May vient d’introduire, suite à ce refus, une demande de report de trois mois dans laquelle elle demande au Conseil européen d’endosser les documents de réassurance négociés avec le président Jean-Claude Juncker, annonçant alors que si le Conseil européen validait le complément et les documents de réassurance, elle proposerait un troisième vote, avec des éléments supplémentaires, avant le 29 mars. Me suivez-vous ? (« Non ! »
 sur les bancs du groupe SOC.)
C’est ainsi que se déroule la séquence et qu’il faut la comprendre. J’ai indiqué la position du gouvernement français, je ne la reprendrai pas. Elle est claire, tout comme l’est le fait que l’enjeu de l’accord de retrait s’est déplacé de la politique européenne vers la politique intérieure britannique. Or, il n’appartient pas à l’Union européenne de jouer l’arbitre en matière de politique intérieure britannique.
 (Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM et MODEM.)
 La parole est à Mme Manuéla Kéclard-Mondésir.
M. le président.
 Madame la ministre des solidarités et de la santé, nous discutons depuis lundi, à l’Assemblée nationale, de la réforme et de la modernisation du système de santé.
Mme Manuéla Kéclard-Mondésir.
Si nous partageons a priori cette initiative générale, nous constatons que le sujet de la situation sanitaire des outre-mer n’est pas suffisamment pris en compte.
 Catastrophique.
M. Fabien Di Filippo.
 Pourtant, votre projet tend à régler le problème des déserts médicaux et à développer des projets territoriaux de santé. Or, s’il existe des déserts médicaux, c’est bien outre-mer. La situation est devenue très inquiétante en Martinique, particulièrement dans ma circonscription. Ainsi, lorsque des décès nécessitent l’intervention d’un médecin légiste, il faut attendre plusieurs jours sa venue car il n’y en a pas en Martinique. Quant aux projets santé, nos hôpitaux sont, vous le savez, structurellement déficitaires, et ils ne peuvent y répondre. Le bâti, par exemple, ne correspond pas aux normes de sécurité minimales.
Mme Manuéla Kéclard-Mondésir.
Enfin, la formation des médecins aux Antilles et en Guyane ne dépasse pas le premier cycle et ne permet pas de répondre aux besoins et aux enjeux.
Madame la ministre, nous souhaitons pourtant que vous répondiez aux enjeux sanitaires d’outre-mer en développant plus de plateaux techniques de qualité, en permettant l’installation de jeunes médecins formés des outre-mer, et, par là même, en fixant nos populations ultramarines sur leur territoire d’origine, en favorisant leurs implantations dans nos déserts médicaux. Pour faire face aux besoins urgents de médecins et améliorer l’offre de soin, il nous paraît enfin nécessaire de recourir à la coopération sanitaire interrégionale et internationale dans nos zones géographiques respectives.
En Martinique, nous souhaitons ainsi renouveler des échanges avec des médecins cubains spécialisés dans certaines pathologies. Nous avons d’ailleurs déposé des amendements en ce sens dans le projet de loi relatif à la santé.
Madame la ministre, pouvez-vous répondre à nos préoccupations et à nos propositions ? 
 (Applaudissements sur les bancs des groupes GDR et SOC.)
 La parole est à Mme la ministre des solidarités et de la santé.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,
ministre des solidarités et de la santé
 Et les médecins ?
M. Fabien Roussel.
Mme Agnès Buzyn,

Des mesures spécifiques sont prévues. Une agence régionale de santé verra le jour à Mayotte. Les articles 1 et 2 de la réforme tendent à renforcer la prise en compte de la dimension territoriale pour l’ensemble des études médicales, en permettant notamment de démarrer un parcours de formation dans une université de proximité même si elle n’a pas de faculté de médecine. Cette disposition devrait faciliter le fonctionnement des facultés d’outre-mer. Nous prendrons également en compte, dans la détermination des affectations pour les internes de troisième cycle, le projet des étudiants de s’installer outre-mer. Quant au dispositif de collaboration avec les médecins étrangers, que vous avez évoqué et qui s’inspire du modèle en vigueur en Guyane, il existe à titre dérogatoire, de manière exceptionnelle. Nous souhaitons l’évaluer au regard de la qualité des soins afin de le sécuriser et d’envisager de l’étendre à d’autres territoires ultramarins. 
 La parole est à M. Thomas Rudigoz.
M. le président.
 Monsieur le ministre de l’intérieur, vendredi 15 mars, un Australien de 28 ans, militant d’extrême-droite se revendiquant du suprémacisme blanc, a ouvert le feu dans deux mosquées de Christchurch, en Nouvelle-Zélande, arrachant cruellement à la vie cinquante fidèles musulmans âgés de 3 à 77 ans.
M. Thomas Rudigoz.
Pour faire suite à l’hommage rendu hier par le président de notre assemblée, Richard Ferrand, je tenais à mon tour, au nom de mes collègues parlementaires, à exprimer notre vive émotion face à cet attentat monstrueux et inhumain. 
 (Applaudissements sur tous les bancs.)
Nous témoignons notre profonde solidarité aux proches des victimes, au gouvernement et au peuple néo-zélandais, ainsi qu’à la communauté musulmane partout dans le monde.
Jamais un attentat terroriste visant les musulmans n’avait été aussi meurtrier en Occident. Après l’attaque, vous avez réagi, monsieur le ministre, avec force et célérité en appelant les préfets à la plus grande vigilance, et en renforçant la surveillance des lieux de culte dans tout le territoire national.
Nous devons lutter contre le terrorisme sous toutes ses formes, de quelque obédience qu’il soit.
II y a un mois, face à la recrudescence d’actes antisémites, le Président de la République a annoncé, devant le Conseil représentatif des institutions juives de France, sa volonté de dissoudre certains groupuscules extrémistes. Cette volonté a d’ailleurs été confirmée ce matin lors du Conseil des ministres.
C’est dans cet esprit qu’en octobre dernier, j’avais saisi le Premier ministre, avec soixante-treize de mes collègues, pour obtenir la dissolution d’un groupuscule d’extrême-droite bien connu. Ce problème fait aussi l’objet de la plus grande attention de la part de notre commission d’enquête parlementaire sur la lutte contre les groupuscules d’extrême-droite, dont les travaux sont en cours. 
Dans ce contexte lourd de menaces et d’angoisses, pouvez-vous, monsieur le ministre, rassurer les musulmans de France en indiquant les mesures que vous avez prises pour leur permettre d’exercer leur culte en paix et en sécurité ? 
 (Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM, MODEM et UDI-Agir.)
 La parole est à M. le ministre de l’intérieur.
M. le président.
M. Christophe Castaner,
ministre de l’intérieur
Toute attaque, toute violence, quelles que soient les personnes visées, et quel que soit leur choix religieux, doit être fermement combattue. Nous avons empêché, depuis deux ans, trois attentats projetés par l’ultra-droite. Dans les trois cas, la tentative visait des lieux de culte, plus précisément des mosquées. 
Tous les lieux de culte doivent être protégés. Je le dis fermement : en 2019, personne ne doit avoir peur à cause de son choix religieux. 
Comme vous l’avez dit, monsieur le député, le Conseil des ministres a adopté ce matin ma proposition de dissoudre quatre associations qui pratiquaient un prosélytisme pro-djihad : le Centre Zahra France, la Fédération chiite de France, le Parti antisioniste, et France Marianne Télé. 
Mais, comme vous l’avez dit également, le président de la République m’a aussi demandé d’étudier la possibilité de dissoudre quatre associations issues de l’ultra-droite : Bastion social, Blood and honour, Hexagone et Combat 18. La procédure est engagée. Je sais, monsieur le député, que vous nous aviez saisi, et je connais votre attention particulière à ce sujet.
Il nous faut aussi aider les lieux de culte et les mosquées. C’est la raison pour laquelle nous avons accompagné quatre-vingt-quinze projets, en mobilisant plus de 1,5 million d’euros afin que la sécurité de ceux qui ont choisi la religion musulmane soit garantie en France, comme celle de tous ceux qui pratiquent d’autres religions.
 (Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM et MODEM.)
 La parole est à Mme Béatrice Descamps.
M. le président.
 Ma question, à laquelle j’associe mes collègues Jennifer De Temmerman et Agnès Firmin Le Bodo, s’adresse à Mme Schiappa.
Mme Béatrice Descamps.
Je souhaite, madame la ministre, rappeler les discriminations pour raison de santé dont sont victimes les personnes souffrant de diabète, particulièrement de type 1.
Aujourd’hui, en France, si vous souffrez de diabète, n’aspirez surtout pas à travailler pour l’armée, la police, ou la SNCF, même en tant que contrôleur ou secrétaire. Le monde du travail et, surtout, la prise en charge de la maladie ont pourtant considérablement évolué.
Il est évidemment important de veiller à la sécurité des personnes diabétiques et de ceux qui les entourent. Mais il est de notre devoir, aujourd’hui, de dénoncer une législation obsolète, et surtout d’en finir avec les idées reçues. D’autres pays, comme la Grande-Bretagne, nous ont d’ailleurs largement devancés sur ce sujet.
On peut grandir et vivre en bonne santé, être scolarisé, étudier, faire du sport, tout en étant diabétique. Plusieurs de nos grands sportifs nationaux, souffrant d’un diabète de type 1, peuvent apporter des médailles à la France. Mais ils ne peuvent pas entrer dans la police !
Un point positif : la législation très stricte concernant le permis de conduire va, semble-t-il, s’assouplir un peu. La circulaire est-elle d’ailleurs entrée en vigueur ?
Pouvez-vous, madame la ministre, indiquer aux personnes diabétiques ce que votre ministère compte entreprendre pour remédier à ce type de discriminations, et comment il compte communiquer pour une meilleure appréhension de cette maladie, trop souvent méconnue, et dont la perception est trop souvent erronée ? 
 (Applaudissements sur les bancs du groupe UDI-Agir ainsi que sur plusieurs bancs des groupes LaREM, MODEM et LR.)
 La parole est à Mme la ministre des solidarités et de la santé.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,
ministre des solidarités et de la santé
Vous m’interpellez sur les mesures. Notre première priorité est de sensibiliser afin de mieux anticiper les situations de vulnérabilité des personnes diabétiques. Notre deuxième priorité est d’améliorer leur prise en charge, afin d’éviter les complications. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 a engagé la transition vers un nouveau modèle de rémunération forfaitaire pour la prise en charge du diabète, de type 1 comme de type 2. Cela permettra notamment la prise en charge forfaitaire de l’insuffisance rénale chronique, qui peut découler du diabète. Le forfait vise à transformer et à faciliter le suivi annuel des patients.
Notre troisième priorité répond plus particulièrement à votre question : c’est de garantir un accompagnement vers l’emploi, afin que les patients ne se voient pas opposer une incompatibilité de principe du diabète avec certaines professions. Vous le savez, le sujet est complexe, mais des avancées ont été réalisées, et d’autres le seront. 
Un travail a été engagé par l’ouverture d’une conférence de consensus avec la Direction générale de l’aviation civile sur l’accès à l’emploi de pilote de ligne. Des mesures d’assouplissement sont en cours dans la police. 
Il me paraît nécessaire, désormais, de dresser un état des lieux précis, de façon à ce que des avancées aient lieu dans toutes les professions. Nous avons prévu de lancer une mission conduite par l’Inspection générale des affaires sociales et l’Inspection générale de l’administration. Elle contribuera à définir un dispositif que nous voulons transparent afin d’assurer à tous une égalité de traitement. La médecine progresse, madame la députée, la société inclusive doit progresser également.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à M. Marc Delatte.
M. le président.
 Madame la ministre du travail, 3,9 points, c’est la baisse effective du taux de chômage, toutes catégories confondues, au nord de ma circonscription, à Chauny, à Tergnier tout comme à Soissons, dans l’Aisne. Nous n’avions pas connu une telle embellie depuis bon nombre d’années ! Dans nos territoires, principalement ruraux, affectés par de nombreuses fermetures industrielles, la confiance est de retour pour les entreprises.
M. Marc Delatte.
Depuis 2017, en France, notre industrie relève la tête, crée des emplois et investit pour retrouver sa compétitivité. À l’occasion de la semaine de l’industrie, il est utile de rappeler que la richesse d’une entreprise, c’est l’humain.
J’ai souvenir, madame la ministre, de votre passage à Soissons, notamment à Promeo, où nous avons rencontré une femme de 52 ans qui apprenait le métier de chaudronnier et qui a retrouvé sa dignité à travers la formation.
Vous avez pris de nombreuses mesures : je pense à l’allégement des charges, à la simplification administrative pour les entreprises, à l’amélioration du pouvoir d’achat des salariés grâce à la prime d’activité, à la suppression des cotisations sociales chômage et maladie sur la fiche de paie, à la défiscalisation des heures supplémentaires, à la prime exceptionnelle versée par les entreprises d’ici au 31 mars, à l’encouragement de l’apprentissage à travers les aides aux centres de formation d’apprentis _ CFA _ et la méthode « coûts-contrats », à la formation professionnelle, au fait de favoriser une bonne coordination entre les lycées de métiers, Pôle emploi, les missions locales et les entreprises, mais aussi aux actions en faveur des personnes en situation de handicap… Toutes ces mesures contribuent à lutter contre l’une des plus grandes injustices sociales : le chômage.
Depuis 2017, les réformes engagées, en concertation avec l’ensemble des acteurs socio-économiques, portent leurs fruits. Oui, le terreau est bon et ce jardin nécessite attention et méthode.
Madame la ministre, quels outils et quelles mesures complémentaires proposez-vous pour entretenir cette dynamique vertueuse et relever le défi du recrutement pour nos entreprises ? 
 (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à Mme la ministre du travail.
M. le président.
Mme Muriel Pénicaud,
ministre du travail
 Pas à Saint-Menoux !
M. Jean-Paul Dufrègne.
 Pas à La Réunion !
Mme Ericka Bareigts.
Mme Muriel Pénicaud,

Le sujet de l’emploi industriel est très important. En France, nous avons perdu un emploi industriel sur quatre en quinze ans. C’est une véritable hémorragie ! Or, l’année dernière, pour la première fois depuis 2000, nous avons recréé 9 500 emplois dans l’industrie. Avec Bruno Le Maire et Agnès Pannier-Runacher, nous agissons au quotidien sur ce sujet, qui nous paraît d’autant plus prioritaire que chaque emploi industriel génère au moins trois emplois supplémentaires et qu’il irrigue tout le territoire, car les industries sont la plupart du temps situées dans les territoires ruraux et les petites villes.
Que pouvons-nous faire de plus ? L’accès au capital humain est essentiel. Pour ce faire, nous disposons de trois leviers.
Le premier levier concerne les métiers en tension, qui sont nombreux dans l’industrie. Vous avez cité les chaudronniers et les soudeurs, mais les conducteurs de ligne et les techniciens de maintenance sont dans la même situation. Dans le cadre du plan d’investissement dans les compétences, nous avons mis en place des préparations opérationnelles à l’emploi, qui permettent d’accéder directement à l’emploi et dont nous avons pu constater ensemble l’efficacité.
Le deuxième levier porte sur la prévision des compétences. Lors du Conseil national de l’industrie de mai 2018, les industriels et nous-mêmes avons pris des engagements en la matière. Ainsi, nous accompagnons déjà dix secteurs industriels dans une démarche de gestion prévisionnelle des emplois, afin qu’ils puissent construire avec nous les diplômes et les filières dont nous aurons besoin demain.
Le troisième levier concerne les CFA d’entreprise. Dans la droite ligne de la loi pour la liberté de choisir son avenir professionnel, de nombreuses entreprises sont en train de créer leur CFA ou en ont l’intention. C’est déjà le cas de Schneider, de Safran, d’Arc Holdings et du groupe Nicollin. Ces entreprises le font pour elles-mêmes et pour leur écosystème.
L’accès au capital humain est probablement la principale barrière, mais aussi le principal levier dont nous disposons aujourd’hui pour développer l’industrie. Nous allons réindustrialiser !
 (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes LaREM et MODEM.)
 La parole est à Mme Nathalie Elimas.
M. le président.
 Madame la ministre des solidarités et de la santé, la semaine dernière, le Syndicat national des gynécologues et obstétriciens de France a appelé ses adhérents à « faire scandale et être prêts à arrêter la pratique des IVG »,…
Mme Nathalie Elimas.
 C’est une honte !
Mme Sylvie Tolmont.
 Scandaleux !
M. Erwan Balanant.
 …utilisant cette menace comme un moyen de faire pression sur votre ministère sur un tout autre sujet.
Mme Nathalie Elimas.
En France, pays de Simone Veil où l’IVG est un droit garanti par la loi, on ne saurait laisser place à un tel chantage. 
 (Applaudissements sur les bancs des groupes MODEM, LaREM, UDI-Agir, SOC, FI et GDR, ainsi que sur plusieurs bancs du groupe LR.)
Vous avez d’ailleurs dénoncé, madame la ministre, une « prise en otage des femmes ». Je suis totalement d’accord avec vous.
Je veux rappeler que l’IVG constitue un acquis majeur et a marqué une étape essentielle dans la conquête de la liberté la plus fondamentale pour les femmes, celle de disposer librement de leur corps. 
 (Applaudissements sur les bancs des groupes MODEM, LaREM, UDI-Agir, SOC, FI et GDR.)
Simone de Beauvoir avait dit : « N’oubliez jamais qu’il suffira d’une crise politique, économique ou religieuse pour que les droits des femmes soient remis en question. » Quarante-quatre ans après la loi Veil, cette mise en garde est plus que jamais d’actualité, tant les attaques visant à remettre en cause l’IVG demeurent en France, en Europe et dans le monde. Il est donc essentiel de ne jamais baisser la garde et de toujours protéger la liberté de choix donnée aux femmes.
Madame la ministre, pouvez-vous nous indiquer quelles suites le Gouvernement compte donner à cette affaire et quelles sanctions sont ou pourraient être envisagées pour condamner fermement cette prise de position absolument inacceptable ?
 (Applaudissements sur les bancs des groupes MODEM, LaREM, UDI-Agir, SOC, FI et GDR, ainsi que sur plusieurs bancs du groupe LR. _ Mmes et MM. les députés des groupes MODEM, LaREM, UDI-Agir, SOC, FI et GDR se lèvent, de même que M. Bernard Deflesselles.)
 La parole est à Mme la ministre des solidarités et de la santé.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,
ministre des solidarités et de la santé
 (Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM, MODEM, SOC et GDR, ainsi que sur plusieurs bancs du groupe UDI-Agir.)
 Dès que j’en ai eu connaissance, j’ai dénoncé le caractère inadmissible de ces menaces destinées à « se faire entendre » _ je cite le communiqué. Vous l’avez dit, ces menaces vont à l’encontre du respect inconditionnel du droit à l’IVG garanti dans notre pays. Je regarde s’il peut s’agir juridiquement d’un délit d’entrave.
 Très bien !
M. Erwan Balanant.
Mme Agnès Buzyn,

 (Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM, MODEM, SOC et GDR, ainsi que sur plusieurs bancs des groupes LR, UDI-Agir et FI.)
 (Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM, MODEM, SOC, FI et GDR, ainsi que sur plusieurs bancs des groupes LR et UDI-Agir.)
 Nous avons terminé les questions au Gouvernement.
M. le président.
 La séance est suspendue.
M. le président.
 La séance est reprise.
M. le président.
 L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé (n
M. le président.

 Hier soir, l’Assemblée a poursuivi la discussion des articles du projet de loi, s’arrêtant à l’amendement no 49, portant article additionnel après l’article 3.
M. le président.
 La parole est à M. Alexis Corbière, pour un rappel au règlement.
M. le président.
 Mon intervention se fonde sur l’article 58, alinéa 1, du Règlement. Nous venons d’apprendre que le porte-parole du Gouvernement, M. Griveaux, a annoncé que la mission antiterroriste Sentinelle serait utilisée pour appuyer les opérations de maintien de l’ordre, notamment en vue des manifestations qui auront lieu samedi.
M. Alexis Corbière.
 Ce n’est pas un rappel au règlement !
M. Gilles Lurton.
 Or la mission de l’armée n’est pas de maintenir l’ordre _ métier qui nécessite un savoir-faire particulier. Le sujet nous paraît suffisamment important, grave, pour que la conférence des présidents soit saisie.
M. Alexis Corbière.
 C’est bien noté ; nous allons reprendre le cours de nos débats.
M. le président.
Je suis saisi de plusieurs amendements identiques, n

La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement n

 La loi du 11 février 2005 inscrit au sein du code de la santé publique l’obligation, pour les professionnels de santé, notamment ceux du secteur médico-social, de suivre, dans le cadre de la formation initiale et continue, une formation spécifique au handicap.
M. Bernard Perrut.
Mais force est de constater que cette disposition est peu appliquée faute de dispositions relatives à sa mise en œuvre, comme ont pu le constater Mme Marianne Cornu-Pauchet et le docteur Philippe Denormandie dans leur rapport sur l’accès aux soins des personnes en situation de handicap et en situation de précarité.
L’amendement vise à rendre opérationnelles les dispositions de l’article L. 1110-1-1 du code de la santé publique, et à étendre leur bénéfice à la formation relative à la santé des aidants. En effet, on constate que la méconnaissance du handicap et de son impact sur la vie quotidienne des personnes rend le système de santé peu accessible aux personnes en situation de handicap. La formation des professionnels de santé est un enjeu important pour mieux faire évoluer leurs pratiques. Il s’agit de trouver le meilleur équilibre entre le refus de soins et une surmédicalisation, et de prévenir le renoncement aux soins.
L’amendement est aussi relatif aux aidants. Plus de huit millions d’aidants non professionnels, souvent familiaux, jouent aujourd’hui un rôle central dans l’aide et l’accompagnement d’un proche dépendant. Au cours de leur formation initiale et continue, les professionnels de santé et du secteur médico-social doivent être sensibilisés aux signes de fragilité des aidants afin de mieux prévenir les conséquences que peuvent par exemple avoir la fatigue ou le stress sur leur santé physique et psychique… Tous ces éléments méritent notre attention.
 L’amendement n
M. le président.

La parole est à Mme Marie-Christine Dalloz, pour soutenir l’amendement n

 Depuis le début de nos débats, par exemple lorsque nous avons discuté du sujet la nuit dernière, nous avons beaucoup parlé de la formation initiale et continue du personnel médical _ c’était l’enjeu des articles 2 et 3 _, mais nous n’avons absolument pas abordé la question des aidants familiaux.
Mme Marie-Christine Dalloz.
Je pense au cas d’une maison spécialisée dans le traitement de la sclérose en plaque, dans le Jura. Il y a quelques années nous avons créé un village « répit famille » pour répondre aux besoins des familles épuisées qui gardent volontairement les patients à domicile. À côté d’une structure qui traite les malades, il existe un village qui permet aux aidants de se reconstruire pendant une semaine.
Madame la ministre des solidarités et de la santé, je pense que nous devons pouvoir écrire, dans un projet de loi que vous présentez comme fondamental pour les professions médicales, que les aidants ont leur rôle à jouer dans la chaîne des soins, et que les médecins doivent aussi prendre en considération leur fatigue et l’usure liée au fait qu’ils assistent les malades au quotidien.
 L’amendement n
M. le président.

La parole est à Mme Jeanine Dubié, pour soutenir l’amendement n

 Il vise à rendre effective la formation des professionnels de la santé et du secteur médico-social en matière de handicap, et à la compléter par une formation sur le rôle des aidants familiaux et sur la santé de ces derniers.
Mme Jeanine Dubié.
La loi du 11 février 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées avait inscrit dans le code de la santé publique l’obligation d’intégrer dans la formation initiale et continue une formation spécifique au handicap. Force est de constater que cette disposition est en général peu appliquée.
Souvent les aidants s’épuisent. Il est donc important que les personnels de santé puissent s’en rendre compte et leur apporter les conseils nécessaires. 
 Les amendements n
M. le président.

La parole est à Mme Caroline Janvier, pour soutenir l’amendement n

 Alors que la loi du 11 février 2005 a inscrit dans le code de la santé publique l’obligation d’intégrer dans la formation initiale et continue une formation spécifique au handicap, cette disposition est appliquée de façon très insuffisante. Nous savons pourtant combien l’accès à la santé des personnes en situation de handicap est difficile.
Mme Caroline Janvier.
Cette difficulté a plusieurs causes, parmi lesquelles la méconnaissance des handicaps, le manque de formations relatives aux besoins spécifiques, aux adaptations des outils, et aux dispositifs d’accompagnement des personnes en situation de handicap.
Si, dans le cadre de la loi, nous ne pouvons pas faire la liste de tous les thèmes qui devraient faire l’objet d’une formation, il nous revient de légiférer lorsque nous constatons qu’une disposition législative adoptée il y a dix ans n’est pas appliquée. En raison de sa nature spécifique, nous avons affaire à un sujet qui mérite de figurer dans la loi.
 La parole est à Mme Stéphanie Rist, rapporteure de la commission des affaires sociales, pour donner l’avis de la commission sur les amendements identiques.
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure de la commission des affaires sociales
Mme la ministre des solidarités et de la santé et Mme la ministre de l’enseignement supérieur, de la recherche et de l’innovation se sont engagées à écrire aux doyens pour leur faire part de l’ensemble des formations que les parlementaires veulent voir dispensées.
La question de l’accompagnement des aidants et du handicap est importante mais, vous l’avez tous constaté, il ne suffit pas de l’inscrire dans la loi pour que les choses évoluent dans la réalité.
Il me semble beaucoup plus important de prévoir que le parcours de l’étudiant lui permette de participer à des stages et à des formations sur le terrain : il en apprendra beaucoup plus qu’au cours de deux heures d’enseignement théorique. Et c’est aussi cela que nous faisons avec le projet de loi.
 La parole est à Mme la ministre des solidarités et de la santé, pour donner l’avis du Gouvernement.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,
ministre des solidarités et de la santé
Ensuite, je veux vous rassurer : ces thématiques figurent déjà au programme du diplôme d’État d’accompagnant éducatif et social, qui correspond à la formation des travailleurs sociaux.
Toutefois, parce que je ne souhaite pas que toutes les formations des professionnels de santé soient inscrites dans la loi, j’émets un avis défavorable aux amendements identiques.
 La parole est à Mme Annie Vidal.
M. le président.
 L’appel à la prise en compte des aidants a été entendu depuis de nombreux mois. Je rappelle que, depuis le mois d’octobre, une mission a été confiée à M. Dominique Libault, qui traite de la question des aidants. Des réponses seront donc proposées très prochainement.
Mme Annie Vidal.
Je veux dire tout l’intérêt du groupe La République en marche pour ce sujet. Un travail est entamé et des réponses viennent. En revanche, ce n’est sans doute pas dans ce projet de loi qu’il faut inscrire des dispositions en la matière. Mieux vaut le faire dans un texte plus large, sans dissocier le binôme que forment aidants et aidés !
 La parole est à Mme Marie-Christine Dalloz.
M. le président.
 Madame la rapporteure, madame la ministre, j’entends tous vos arguments, cependant, nous avons le sentiment que vous nous présentez un texte relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé, prétendument fondateur, tout en le vidant de sa substance.
Mme Marie-Christine Dalloz.
J’en veux pour preuve le cas de la procédure de certification de l’article 3, qui fera l’objet d’ordonnances, ce qui exclut totalement le Parlement de la discussion.
Je constate aussi que, depuis hier, à chaque fois que l’on vous a demandé de prendre en compte un élément spécifique dans la formation, vous refusez de le faire. Nos suggestions ont pourtant tout leur sens puisque Mme la ministre s’engage elle-même à écrire aux doyens. Mais est-ce à elle de le faire ? Est-il suffisant de rédiger un courrier ? Les députés ont-ils encore un rôle à jouer à l’Assemblée, et peuvent-ils demander que soit expressément inscrit dans la loi que l’accompagnement des aidants doit faire partie du cursus de formation des futurs médecins ?
 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 J’ai bien entendu votre réponse, madame la ministre. C’est la même que vous nous aviez apportée hier soir _ à cette occasion, j’avais retiré l’un de mes amendements sur la formation aux enjeux de la vaccination.
M. Gilles Lurton.
J’insiste sur la question de la prise en charge médicale des personnes en situation de handicap. Il faut prendre cette situation en considération dans la formation, et aller au-delà du courrier que vous voulez envoyer aux doyens d’université.
De nombreuses personnes en situation de handicap se trouvent en situation de précarité en matière d’accès en soin du fait d’une prise en charge par le milieu médical qui n’est pas adaptée à leur handicap. Un véritable problème se pose, en particulier dans les hôpitaux et les services d’urgence.
 Je suis saisi de plusieurs amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement n

 Dans le même esprit que les amendements précédents, il s’agit d’insérer un nouvel article L. 1110-1-2 dans le code de la santé publique afin d’y inscrire que les professionnels de santé et du secteur médico-social reçoivent, au cours de leur formation initiale et continue, une formation spécifique concernant les dispositifs de couverture santé et les spécificités de la prise en charge des personnes en situation de précarité et des personnes en situation d’addiction.
M. Bernard Perrut.
Ces aspects doivent en effet être renforcés dans le cadre de la réforme des études de médecine prévue par le projet de loi, mais aussi dans les cursus des autres professions de santé, sociales et médico-sociales.
 La parole est à Mme Marie-Christine Dalloz, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 On peut s’attendre à ce que Mme la ministre nous réponde qu’elle écrira à M. le doyen de la faculté, mais nous abordons un sujet qui n’est pas suffisamment souvent traité.
Mme Marie-Christine Dalloz.
Au fil des années, les addictions ont évolué. Nous connaissions les addictions à l’alcool, au tabac, ou au jeu. Aujourd’hui, il faut compter avec les addictions à internet ou à la violence _ ces dernières se sont en particulier développées grâce aux réseaux sociaux et à de nouvelles pratiques et de nouveaux usages. Une formation serait fort utile pour aider les médecins, en particulier les généralistes à traiter ces pathologies qui conduisent souvent ceux qui en sont victimes à la précarité.
Ce n’est pas parce qu’ils étaient dans la précarité qu’ils ont une addiction à soigner, mais parce que l’addiction était à soigner qu’ils sont tombés dans la précarité.
C’est, là encore, un sujet qui devrait nous sensibiliser.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu. 
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Yannick Favennec Becot, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est essentiel de mieux informer les étudiants des problèmes que peuvent rencontrer les populations les plus fragiles. Il s’agit, par conséquent, de les former à prodiguer des conseils et des explications sur le financement des soins, sur les remboursements, afin de ne pas éloigner les publics les plus modestes de l’accès aux soins.
M. Yannick Favennec Becot.
En ce qui concerne les addictions, si des dispositifs spécifiques existent, comme les numéros verts ou les centres de désintoxication, les médecins doivent être aptes à détecter les premiers signaux et à orienter leurs patients vers des structures adaptées.
Cet amendement vise donc à inscrire dans la loi la formation des professionnels de santé et médico-sociaux aux spécificités de la prise en charge des personnes en situation de précarité et des personnes en situation d’addiction.
 La parole est à Mme Josiane Corneloup, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Dans le cadre de la réforme des études de médecine, cet amendement vise à inscrire dans la loi la formation des professionnels de santé et médico-sociaux aux dispositifs de couverture santé et aux spécificités de la prise en charge des personnes en situation de précarité et des personnes en situation d’addiction, dans la perspective de toujours guider au mieux le parcours de soin de ces personnes fragiles. 
Mme Josiane Corneloup.
 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu. 
M. Joël Aviragnet.
 La parole est à Mme Caroline Janvier, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
Mme Caroline Janvier.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
Donc, ce sera un avis défavorable. Je pense qu’il faut faire les choses réellement plutôt que de faire semblant.
 (Exclamations sur les bancs du groupe LR.)
 Nous ne faisons pas semblant !
Mme Marie-Christine Dalloz.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Ce n’est pas ainsi que l’on conçoit un contenu de formation pour les étudiants en médecine. Nous devons veiller à ce que ces derniers aient une vision large de toutes les pathologies, en faisant en sorte qu’ils y soient confrontés. Les inscrire dans la loi n’est pas, à mon avis, le bon moyen de mettre en exergue l’attention que l’on porte à un sujet.
Je reviens à problématique des aidants et du handicap, et à la question fort légitime de M. Lurton. Effectivement, les personnes en situation de handicap rencontrent des difficultés pour suivre un parcours de soins simple et fluide. Mais ce n’est pas en inscrivant le sujet dans la formation des médecins que l’on améliorera ces parcours.
Au sein du conseil interministériel du handicap, où sont conviés tous les ministres, je m’attache, avec ma collègue Sophie Cluzel, à faciliter ce parcours de soins en créant, par exemple, des équipements adaptés aux personnes en situation de handicap. Ainsi, aujourd’hui, pour ce qui est du dépistage des cancers, les machines de radiologie et de mammographie ne sont pas adaptées aux femmes en fauteuil roulant. Tout cela ne relève pas de la formation et ce n’est pas parce que nous en ferons deux heures de cours supplémentaires que cela changera quoi que ce soit au parcours de ces personnes.
Adopter ces amendements serait utiliser de bien mauvais leviers pour aborder des thématiques extrêmement sérieuses, et nous ne manquerions pas de nous aliéner toutes les associations de malades dont la maladie ne serait pas inscrite dans ce projet de loi. Ce serait regrettable. Je suis donc défavorable à l’ensemble de ces amendements. 
 (Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe applaudit.)
 La parole est à Mme Barbara Bessot Ballot, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Les médecins généralistes reçoivent souvent en consultation des personnes souffrant de pathologies psychiatriques : dépression, anxiété, angoisse... En milieu rural notamment, la désertification médicale fait qu’il y a peu d’étayage et de continuité des soins. L’idée était d’ajouter la psychiatrie au programme parce qu’en milieu rural, les dépressions, anxiétés ou angoisses sont très souvent traitées par la médecine générale. Il conviendrait donc que les étudiants reçoivent une réelle formation en la matière.
Mme Barbara Bessot Ballot.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Alain Bruneel.
M. le président.
 Même si ce n’est pas inscrit dans la loi, la psychiatrie est l’urgence des urgences. Il faudrait lui accorder des moyens mais, malheureusement, elle demeure le parent pauvre de la santé. Je ne sais si cela doit être inscrit dans loi, mais il faut vraiment s’en préoccuper et engager une réflexion sur la question. Ceux qui sont allés visiter des hôpitaux psychiatriques savent très bien le manque de moyens et de personnels qu’ils connaissent, sans oublier tous ces hospitaliers et ces professionnels qui sont en mouvement et ont fait grève pour obtenir des moyens supplémentaires.
M. Alain Bruneel.
 La parole est à M. Brahim Hammouche.
M. le président.
 Concernant la formation initiale des médecins généralistes à la santé mentale, je rappelle qu’aujourd’hui, un module de psychiatrie est généralement suivi en troisième ou quatrième année de la faculté. Puis, lors du troisième cycle de médecine générale, les médecins généralistes reçoivent à nouveau une formation, qui est plus qu’une simple initiation.
M. Brahim Hammouche.
Toutefois, le mieux serait sans doute de dégager un stage entier, complet, pratique, non pas de formation théorique mais de formation réelle, « au lit du malade » comme l’ont dit classiquement _ l’enseignement se fait aussi auprès des patients. Il s’agirait donc de revoir la maquette de médecine générale et de dégager au minimum six mois de stage afin de permettre aux internes qui suivent ce cursus de bénéficier d’un stage clinique précis, quotidien, dont il conviendrait de discuter avec l’institution psychiatrique.
 La parole est à M. Sébastien Jumel.
M. le président.
 Puisque nous parlons de psychiatrie, je veux en profiter pour dire que la suppression de la tarification à l’activité _ T2A _, que nous soutenons, n’est pas l’alpha et l’oméga de la réponse à la question de santé publique. En fait, la dotation forfaitaire en psychiatrie produit, dans nos territoires, des inégalités très fortes en termes de dotation forfaitaire allouée aux établissements. Il y aurait besoin d’un rebasage pour corriger cela.
M. Sébastien Jumel.
Par ailleurs, je veux vous faire part du témoignage, reçu il y a quelques jours à peine, de la famille d’un jeune adulte schizophrène. Les membres de la famille ont dû arrêter leur travail pour prendre en charge ce jeune adulte qui était sorti de l’établissement spécialisé ! Ils n’ont aucune info sur rien ! La formation des médecins libéraux, notamment en milieu rural, à l’orientation et au conseil des familles est donc une question centrale. Elle ne sera certes pas résolue par le biais d’un amendement, mais elle doit vraiment faire l’objet d’un politique publique globale et cohérente, car on constate un véritable déficit de connaissance, d’information et d’orientation de la part des médecins auprès des familles.
 La parole est à Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe.
M. le président.
 Bien que cela ait été excellemment exposé par Mme la ministre, je tenais à rappeler au nom de mon groupe qu’en voulant inscrire dans la loi certaines thématiques _ certes éminemment importantes et sensibles, nous sommes tous d’accord sur ce point, qu’il s’agisse du handicap, de la psychiatrie ou de la précarité _ ou encore en voulant entrer dans le dur sans être exhaustif, vous induisez une priorité des détresses. Or on ne peut prioriser les détresses : toutes doivent être prises en charge de la même façon. En tant que professionnels de santé, cela fait partie intégrante de notre vocation.
Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe.
Je vous fais part de mon incompréhension par rapport à ces propositions. Je rappelle également, comme je l’ai dit hier, et le groupe est d’accord avec moi, que ce projet de loi propose une évaluation permettant de vérifier les compétences, les connaissances et la qualité de formation de nos jeunes. Cette évaluation répondra au souci de vérifier que toutes les compétences permettant le meilleur accompagnement de nos futurs professionnels de santé seront bien présentes. Notre groupe est défavorable à cet amendement.
 (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à Mme Michèle Peyron, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement vise à notifier les titres détenus sur les listes dressées par les organismes désignés à cette fin, aujourd’hui l’ordre national des infirmiers. Les infirmiers peuvent en effet détenir des titres de spécialités ou de pratiques avancées reconnus par le code de la santé publique. Il s’agit des seuls titres pouvant également être apposé sur les plaques professionnelles et ordonnances infirmières.
Mme Michèle Peyron.
Il s’agit notamment de permettre aux organismes et aux usagers de vérifier la détention des titres de spécialité sur les tableaux de l’ordre infirmier. L’accès pour les tiers à de telles informations est nécessaire pour une orientation rationnelle des patients vers des professionnels adaptés. Il permet aussi de vérifier la réalité des diplômes de spécialisations et de pratiques avancées dans un environnement professionnel qui verra la multiplication à l’avenir des diplômes, notamment de pratiques avancées. C’est également une possibilité pour les professionnels de valoriser des formations complémentaires diplômantes.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Je suis donc très favorable à votre amendement, madame Peyron.
 (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à Mme Sophie Auconie, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
Mme Sophie Auconie.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Nous proposons d’établir, à la place d’un brevet, un diplôme d’État de niveau licence, afin de permettre aux opticiens-lunetiers _ c’est une profession _ de s’inscrire dans le cadre du système européen LMD _ licence-master-doctorat.
M. Jean-Pierre Door.
Cet amendement s’inscrit dans le cadre de votre projet de réforme du 100 % santé, qui garantirait à tous les Français un reste à charge zéro dans le domaine de l’optique. Alors que les ophtalmologues sont assez rares, les opticiens-lunetiers sont assez nombreux sur le territoire et ne demandent qu’à voir leur formation progresser. Ils ne veulent pas se borner à être des commerçants et des vendeurs de lunettes, ils souhaitent également intégrer une formation de type LMD.
 Quel est l’avis de la commission sur ces amendements ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Sébastien Jumel.
M. le président.
 Je veux expliquer l’état d’esprit qui est le nôtre en exprimant notre soutien à ces deux amendements. Le fait est qu’ils prennent en compte la pénurie dans les territoires : il n’y a pour ainsi dire plus de médecine scolaire, ou du moins est-elle bien malade, et la détection des problèmes visuels des enfants se fait dans des conditions de plus en plus mauvaises, et de plus en plus tardivement. Dans certains territoires, comme chez moi, à Dieppe, il y a six mois d’attente pour un rendez-vous chez un ophtalmo !
M. Sébastien Jumel.
 Chez nous, c’est un an !
M. Alain Bruneel.
 Oui, cela peut être plus. Ces amendements tiennent compte de la pénurie en proposant des délégations de tâches aux opticiens-lunetiers et une montée en gamme de leur formation. C’est légitime. Le groupe GDR votera donc ces amendements, car on ne peut rester sans rien faire devant ce constat de pénurie. En revanche, il faut veiller à ce que cela n’aboutisse pas, comme pour d’autres délégations de tâches, à une médecine à plusieurs vitesses : une pour ceux qui ont suffisamment de fric pour aller voir les médecins qui vont bien, et une autre pour ceux qui se rendront chez des praticiens aux qualifications moindres.
M. Sébastien Jumel.
 La parole est à Mme Marie-Christine Dalloz.
M. le président.
 L’amendement de Jean-Pierre Door est de bon sens, madame la ministre. Vous nous dites que le 100 % santé, le reste à charge zéro va forcément avoir un impact sur la filière de la vision. On vous avait prévenus ! Mais vous n’avez pas entendu.
Mme Marie-Christine Dalloz.
La réalité, aujourd’hui, c’est que dans certains territoires, le Haut-Jura par exemple, il est impossible de demander un rendez-vous à un ophtalmologiste. Essayez, madame la ministre, faites le test, même en tant que ministre de la santé : ils ne prennent plus de nouveaux patients ! Je vois réagir la présidente de la commission, mais j’ai moi-même fait le test. Nous sommes une dizaine à l’avoir fait !
Mme Brigitte Bourguignon,
présidente de la commission des affaires sociales
 Bref, aujourd’hui, il n’y a pas de possibilité d’obtenir un rendez-vous chez un ophtalmologiste. Or l’emploi du temps des ophtalmologistes est à 80 %, voire à 85 % consacré à l’optométrie, chose pour laquelle un opticien aujourd’hui est très bien formé. Il n’est pas nécessaire de repousser les choses en lançant encore une étude.
Mme Marie-Christine Dalloz.
Car le Gouvernement a une vraie spécialité : il demande des études sur tous les sujets ! Chaque fois qu’un nouveau problème est constaté, on lance une étude, qui va durer six mois, huit mois, un an… Voyez la réforme des retraites : cela fera bientôt deux ans qu’un Haut-commissaire a été nommé, et rien n’est sorti !
 (Exclamations sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
 Exactement !
M. Fabien Di Filippo.
 Un an, pas deux !
M. Sylvain Maillard.
 Pourquoi n’auriez-vous pas le courage de dire que l’optométrie est dorénavant ouverte aux opticiens ? C’est simple et cela permettrait d’aller beaucoup plus vite, quitte à corriger ultérieurement, si votre groupe de travail devait conclure en sens inverse, ce que je ne crois pas une seconde. Il faut enlever l’optométrie du champ de compétences de l’ophtalmologiste pour que celui-ci puisse se consacrer pleinement à sa spécialité, les maladies de la vue et de l’œil.
Mme Marie-Christine Dalloz.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Madame la ministre, je vous ai entendue. Je pense que nous sommes en phase sur le fait que la filière visuelle doive être améliorée dans le cadre du fameux 100 % santé. Mais cela ne peut passer, dans l’immédiat, que par l’intégration des opticiens-lunetiers dans les dispositifs prévus pour les citoyens qui ont besoin d’être examinés sur le plan optique.
M. Jean-Pierre Door.
Je sais bien que cet amendement sera repoussé par la majorité. Ce que je souhaite savoir, c’est le délai dans lequel votre mission rendra ses conclusions : un mois, six mois, deux ans ? Il y a vraiment urgence. Or, une urgence, ça se traite en quelques semaines, pas plusieurs années.
 La parole est à M. Philippe Vigier.
M. le président.
 Jean-Pierre Door a très bien dit les choses : on sait très bien qu’un rendez-vous chez un ophtalmo, c’est six à dix-huit mois d’attente. Son amendement propose en outre un moyen d’améliorer la formation des opticiens en la plaçant au niveau européen des LMD. Cela permettrait, madame la ministre, d’apporter une réponse à ceux pour lesquels il est de plus en plus difficile d’avoir accès à un ophtalmo, sachant que le fossé avec les autres se creusera davantage au fil du temps.
M. Philippe Vigier.
Pourquoi retarder les choses donc, alors qu’on sait parfaitement ce que doit contenir cette formation complémentaire pour faire passer les opticiens de bac +2 à bac +3 ? Et si vous retardez quand même, donnez-nous au moins un calendrier, parce que les territoires attendent ce message.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Fallait le faire avant !
Mme Geneviève Levy.
Mme Agnès Buzyn,


La mission que j’ai évoquée vise à modifier le décret de compétences d’ici l’été. C’est un travail que le ministère sait faire, car les métiers évoluent toujours. En attendant, protocoles de coopération et délégations de tâches vont être mis en œuvre, comme cela a déjà été le cas dans le cadre du PLFSS. Plutôt que de devoir émettre un avis défavorable, je préférerais un retrait de votre part, monsieur Door, parce que je sais que vous me faites confiance !
 (Sourires.)
 Je suis saisi de plusieurs amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement n

 Les étudiants en orthoptie, tenus d’effectuer un certain nombre de stages durant leur parcours, privilégient les stages en centre hospitalier universitaire ou en cabinet d’ophtalmologie parce qu’ils sont plus attractifs, étant soumis à une obligation de rémunération découlant d’une disposition spécifique du code de l’éducation. Mais ces étudiants se retrouvent souvent cantonnés à une mission d’assistance lors des consultations ophtalmologiques, au détriment de ce qui devrait être l’objet essentiel du stage, c’est-à-dire l’apprentissage des missions emblématiques de leur future profession que sont la rééducation et la réadaptation. Ces missions sont pourtant destinées à prendre de plus en plus d’importance à l’avenir en raison du vieillissement de la population et des enjeux de santé publique qui en découlent _ je pense notamment aux priorités sanitaires que sont la DMLA _ dégénérescence maculaire liée à l’âge _, le glaucome et à la rétinopathie diabétique.
M. Bernard Perrut.
Il s’agit donc que davantage d’étudiants trouvent un intérêt à s’orienter vers des stages en cabinet libéral d’orthoptie et, par la suite, vers une installation en tant qu’orthoptiste libéral, au cœur du suivi des patients. Cet amendement vise ainsi à réintégrer les orthoptistes libéraux dans le droit commun, c’est-à-dire au régime défini par l’article L. 124-6 du code de l’éducation, ce qui permettrait aux stagiaires de percevoir une rémunération équivalente à celle perçue en centre hospitalier universitaire ou en cabinet d’ophtalmologie. Je crois que c’est un amendement de bon sens.
 La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’argumentaire est le même. Il s’agit en effet de rendre beaucoup plus attractifs les stages chez les orthoptistes afin d’irriguer plus convenablement tout le territoire.
M. Paul Christophe.
 La parole est à M. Yannick Favennec Becot, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Les étudiants orthoptistes privilégient effectivement les stages à l’hôpital ou auprès d’ophtalmos libéraux, qui sont mieux encadrés et plus attractifs du fait de l’obligation de rémunération. Toutefois, ces stages sont essentiellement consacrés à une assistance lors des consultations ophtalmologiques. Les missions de rééducation et de réadaptation, qui constituent le cœur du métier d’orthoptiste, s’en trouvent marginalisées. Ces compétences pourtant fondamentales ne subsistent qu’au sein des cabinets libéraux d’orthoptie, alors même qu’elles seront de plus en plus nécessaires en raison du vieillissement de la population, comme l’a très bien rappelé Bernard Perrut.
M. Yannick Favennec Becot.
Cette évolution permettrait de garantir un avenir à l’exercice libéral de la profession, de la rendre plus attractive pour les étudiants et d’apporter une réponse immédiate aux difficultés d’accès aux soins visuels, sachant qu’on manque d’ophtalmos dans nos territoires. L’amendement vise ainsi à réintégrer les orthoptistes libéraux dans le droit commun, lequel rend obligatoire une rémunération fixée à un niveau minimal de 15 % du plafond horaire de la sécurité sociale pour tout stage supérieur à deux mois consécutifs.
 La parole est à M. Didier Martin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu, monsieur le président.
M. Didier Martin.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Jean-Pierre Door.
 Quel est l’avis de la commission sur cette série d’amendements identiques ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Je suis saisi d’une nouvelle série d’amendements identiques, n
M. le président.

L’amendement n

 Et bien défendu, monsieur le président !
M. Fabien Di Filippo.
 (Sourires.)
 La parole est à M. Jean-Yves Bony, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu, monsieur le président.
M. Jean-Yves Bony.
 La parole est à M. Jean-Bernard Sempastous, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 C’est un amendement d’appel, que je défends en tant que président du groupe d’études Thermalisme de l’Assemblée nationale. Il vise à créer dans le droit français un statut d’aide-kinésithérapeute, pour répondre à la pénurie inédite de masseurs-kinésithérapeutes dans les établissements thermaux. 
M. Jean-Bernard Sempastous.
Depuis plusieurs années, ces établissements, confrontés à d’importantes difficultés de recrutement, ont été contraints de recourir à des praticiens étrangers, belges et espagnols notamment. Mais ces recrutements demeurent insuffisants pour assurer les soins prescrits par les médecins thermaux. Il en résulte, dans un nombre croissant de cas, une incapacité à délivrer les soins, principalement ceux de massage, et par conséquent une perte de chance pour le patient, dont l’ordonnance de traitement n’est pas respectée. Il devient indispensable aujourd’hui d’apporter une solution à ce problème préjudiciable à la fois aux patients et aux établissements thermaux.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 M. Sempastous a très bien défendu cet amendement issu du travail du groupe d’études Thermalisme, qu’il préside. Je veux juste lui rappeler combien je regrette que les centres de thalassothérapie ne relèvent pas des travaux de ce groupe…
M. Gilles Lurton.

 La parole est à Mme Jeanine Dubié, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il vise à créer dans le droit français un statut d’aide-kinésithérapeute. Depuis plusieurs années, les établissements thermaux sont en effet confrontés à d’importantes difficultés de recrutement, malgré l’assouplissement qu’a constitué la validation, par ordonnance, des diplômes des masseurs-kinésithérapeutes étrangers.
Mme Jeanine Dubié.
Les établissements thermaux ne parviennent toujours pas à recruter suffisamment de salariés pour assurer les soins prescrits par les médecins thermaux, et il devient indispensable de dénouer la situation. Nous proposons de créer un statut pour des aides-kinésithérapeutes qui pourraient réaliser certains actes, bien sûr sous le contrôle des masseurs-kinésithérapeutes.
Ce statut existe déjà dans de nombreux États européens. Je rappellerai également qu’un diplôme de cette nature a été délivré autrefois dans notre pays, notamment à Aix-les-Bains. 
 La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il vise à régulariser la situation existante en créant le statut d’aide-kinésithérapeute. Le manque de kinésithérapeutes, qui est de notoriété publique, conduit au recrutement de non-professionnels de la santé pour effectuer illégalement des actes réservés aux kinésithérapeutes. Cette situation n’est pas acceptable. Aussi est-il proposé de créer un statut d’aide-kinésithérapeute, sous le contrôle des masseurs-kinésithérapeutes.
Mme Isabelle Valentin.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Nous pouvons seulement déplorer la faible attractivité des établissements de santé pour ces professionnels : leur disponibilité est donc moindre dans les établissements que dans le secteur libéral. Mais créer un statut d’assistant masseur-kinésithérapeute ne rendrait pas les établissements de santé plus attractifs.
En revanche, nous proposerons, dans un prochain amendement, de créer pour les masseurs-kinésithérapeutes un statut mixte qui leur permettra d’avoir une activité libérale d’un côté, par exemple trois jours par semaine, et une activité hospitalière deux jours par semaine de l’autre. C’est ce statut mixte qui rendra de nouveau attractifs les établissements de santé. Mais je suis défavorable aux assistants masseurs-kinésithérapeutes, dont la création ne répond pas du tout à la même logique que celle des assistants médicaux.
 La parole est à M. Robin Reda, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il vise à créer, pour les étudiants en deuxième cycle d’études médicales, un stage d’une durée de six mois au sein d’un service départemental d’incendie et de secours _ SDIS.
M. Robin Reda.
Ce stage, qui permettrait de bénéficier plus facilement du statut de médecin sapeur-pompier volontaire, poursuit deux objectifs : faire face à la crise du volontariat que connaissent nos casernes en favorisant l’engagement des jeunes médecins dans les SDIS, et, à défaut de remédier à la désertification médicale, du moins permettre une prise en charge médicale d’urgence et de proximité.
Un peu comme les urgentistes, les sapeurs-pompiers volontaires se trouvent face à la crise de la démographie médicale alors qu’ils sont amenés à intervenir en urgence, notamment dans les zones sous-dotées. Que nos casernes aient un plus grand nombre de médecins sapeurs-pompiers volontaires contribuerait ainsi à améliorer la prise en charge des urgences de proximité.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il vise à ce que les acteurs de l’éducation thérapeutique et les professionnels de la relation d’aide soient inclus dans l’organisation des centres et maisons de santé. Parmi ces professionnels figurent les hypnothérapeutes, qui proposent aux patients une thérapie brève favorisant une prise de conscience et un lâcher-prise les soulageant durablement.
M. Paul Christophe.
Ces professionnels ont une action préventive, puisque leur intervention peut permettre d’éviter un recours direct et systématique aux traitements médicamenteux. C’est pourquoi la structuration des soins de proximité et la constitution d’un collectif de soins doivent pouvoir intégrer des professionnels de la relation d’aide, dans le cadre de schémas d’intervention définis par ordonnance
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
Les activités d’éducation thérapeutique ne sauraient se distinguer d’un métier relevant du champ médical, dont elles pourraient constituer un complément d’activité. Il importe de ne pas confondre pratique et praticien, d’autant qu’il n’existe à ce jour aucune certification. J’émets donc un avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Je tiens toutefois à souligner que la pratique de l’hypnose est réservée aux professionnels médicaux que sont les médecins, les chirurgiens-dentistes et les sages-femmes.
L’amendement étant déjà satisfait, je donne un avis défavorable.
 La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Paul Christophe.
 La parole est à Mme Marine Brenier, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il en revient encore une fois au problème de la désertification médicale. Afin de pallier le manque de spécialistes, nous souhaitons que les sages-femmes aient une meilleure formation continue en matière d’exercice de premier recours, en particulier celles dont la formation initiale est ancienne. Surtout ne m’opposez pas qu’il s’agit du domaine réglementaire, car j’ai eu soin d’indiquer, dans la rédaction, que les modalités de la formation seront précisées par un décret.
Mme Marine Brenier.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Seules les anciennes générations de sages-femmes n’ont pas cette compétence. Dans ce cas, la réponse est apportée par le développement professionnel continu qui actualise leurs connaissances. Je donne donc un avis défavorable à l’amendement.
 La parole est à Mme Marine Brenier.
M. le président.
 Comme vous le soulignez, madame la ministre, cette compétence peut s’acquérir par la formation continue, mais elle n’est pas obligatoire. Dans le contexte de désertification médicale, je crois important que son acquisition soit imposée dans le cadre de la formation continue.
Mme Marine Brenier.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Yves Daniel, pour soutenir l’amendement n

 Il a pour objet de former les pharmaciens à l’aide médicale d’urgence et ainsi d’améliorer la prise en charge des urgences en renforçant le tissu des soignants de proximité´.
M. Yves Daniel.
Les pharmaciens font partie des professionnels ressources compétents en situation d’urgence. Fondées sur un raisonnement clinique partagé avec le médecin régulateur, sur le recueil d’indices guidé par une aide cognitive et sur la capacité´ à réévaluer leurs actes, les compétences de ces professionnels leur permettent de prodiguer des soins adaptés.
 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 J’ajouterai que dans les territoires sous-dotés, la diminution du nombre de médecins, et donc de prescripteurs, entraînera une baisse du nombre de pharmacies. Il est donc important que cette profession évolue, surtout sachant que les personnes qui ne trouvent pas de médecin se rabattent systématiquement sur les urgences.
M. Joël Aviragnet.
Certes, une partie de la question peut être réglée par le biais de la formation des pharmaciens. Il me semble toutefois important de l’affirmer de façon plus volontaire, dans notre effort collectif pour résoudre la question du manque de médecins.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
En commission, Mme la ministre a rappelé que la formation aux gestes et soins d’urgence est devenue obligatoire pour les professions de santé en 2006. Elle a été intégrée aux formations médicales et paramédicales initiales. Avis défavorable. 
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Yves Daniel.
M. le président.
 Beaucoup de mes collègues qui participent à ce débat sont des médecins ou autres professionnels de santé. Tel n’est pas mon cas et, comme je l’ai déjà fait au sein de la commission dans affaires sociales, et avec le plus grand respect pour chacun, je ne peux m’empêcher de coiffer ma casquette de paysan et éleveur. Nous sommes peu nombreux ici à pouvoir porter un regard différent sur notre système de santé.
M. Yves Daniel.
Comparons la médecine vétérinaire avec celle des humains : lorsqu’un éleveur fait appel au vétérinaire, que ce soit ou non en urgence, il arrive dans le quart d’heure suivant, vingt-quatre heures sur vingt-quatre et sept jours sur sept !
 C’est vrai !
M. Paul Molac.
 Si nous bénéficions de cette grande qualité de service et de proximité, c’est grâce à l’organisation des vétérinaires eux-mêmes, qui ont créé des groupements vétérinaires. Il n’est pas utopique de penser qu’un service de santé humaine puisse fonctionner sur ce modèle, sauf à se satisfaire de soigner mieux les animaux que les humains.
M. Yves Daniel.
Cet amendement marquerait le début d’une amélioration des services grâce à une mobilisation de tous les acteurs, et notamment des pharmaciens, afin de mieux assurer les urgences de proximité. Je souhaite qu’on le comprenne.
 (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes LaREM.)

M. Guillaume Garot
 Très bien ! 
M. Paul Molac.
 La parole est à M. Sébastien Jumel.
M. le président.
 Je précise que cette appréciation est personnelle et qu’elle n’engage donc que son auteur. Quoi qu’il en soit, les préoccupations de nos collègues sont à la fois légitimes et sincères.
M. Sébastien Jumel.
Toutefois, je redoute qu’en multipliant les occasions de transférer des tâches nouvelles à des praticiens afin d’acter la pénurie, d’une part on accélère la mise en place d’une médecine à plusieurs vitesses, et d’autre part on légitime demain une situation de fait. Car il y a du flou sur la définition des hôpitaux de proximité ! Dans mon territoire, dois-je m’inquiéter pour le SMUR dans la vallée de la Bresle, ou pour le maintien des urgences ? Sur ce point, la ministre m’a rassuré et je ne mets pas sa parole en doute.
Bref, il y a de quoi s’inquiéter quant à la définition, demain, des hôpitaux de proximité. Si l’on multiplie les occasions de transférer ici ou là _ aux ophtalmos, aux pharmaciens, plus tard aux infirmières _ certaines tâches, je redoute que l’on donne naissance à des inégalités sociales et territoriales en matière d’accès à une médecine de qualité. Je le redoute, parce que ça, ce n’est pas la République.
 Il a raison.
M. Jean-Paul Dufrègne.
 Je veux donc vous mettre en garde contre cette éventualité. Je ne dis pas que c’est l’objectif des auteurs des amendements, mais je pense qu’une telle évolution est porteuse de ce danger.
M. Sébastien Jumel.
 La parole est à M. Joël Aviragnet.
M. le président.
 J’entends bien l’argument qui vient d’être développé, et je suis bien conscient de ce risque. Mais la situation d’urgence est telle que l’injustice et l’inégalité ont déjà cours ! Mes chers collègues, quand on veut voir un ophtalmo dans le Jura ou dans les Pyrénées, on doit attendre six mois. Moi, dans le VIIIe arrondissement, j’ai obtenu un rendez-vous en quinze jours _ mais avec un dépassement d’honoraires !
M. Joël Aviragnet.
Alors effectivement, la situation n’est pas la même dans le VIIIe arrondissement qu’au fin fond des campagnes françaises. Nous sommes tous confrontés à cette situation. Il me semble donc que certains professionnels pourraient être mobilisés pour mettre fin à cette situation d’urgence.
Si l’on veut que cela reste de l’urgence, c’est-à-dire que la situation ne perdure pas, il faut quand même trouver une réponse. Or nous continuons à faire ici comme si nous vivions dans un pays normalement pourvu en médecins : par moments, je rêve !
Je rêve lorsque j’entends Mme la ministre nous parler de certification ! Pour les médecins, c’est génial, et je suis totalement favorable à ce que les patients puissent choisir entre un médecin certifié, qui a suivi des formations, et un autre qui n’a pas fait une telle démarche. Sauf que dans nos campagnes, ils ne pourront pas choisir, il n’y a pas de médecins !
Voilà où nous en sommes : c’est ça, la réalité. 
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo.
M. le président.
 Il arrive très souvent à un pharmacien de délivrer des remèdes de cheval… Mais je ne suis pas du tout d’accord avec la proposition de déléguer aux pharmaciens la réponse à cette situation d’urgence _ bien que cela m’ennuierait presque d’être, pour une fois, d’accord avec M. Jumel.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 Il ne faut pas ! Et la solidarité territoriale ?
M. Sébastien Jumel.
 Cela arrive… Bref, attention, vraiment, à ne pas confondre glissement de tâches et évolution des professions et des métiers.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
Par ailleurs, je dois vous dire, très gentiment, que des pharmacies ferment régulièrement. Quand il n’y en aura plus dans les campagnes, devra-t-on aller chez le vétérinaire ?
 (M. Gilles Lurton applaudit.)
 Peut-être, les animaux sont aujourd’hui mieux soignés que les hommes !
M. Joël Aviragnet.

Mme Olivia Gregoire.
 La parole est à Mme Huguette Bello.
M. le président.
 Madame la ministre, l’examen de ce projet de loi sur la santé a lieu au moment où La Réunion est confrontée à l’une des plus longues épidémies de dengue de ces dernières décennies. Cette épidémie nous offre une sorte de cas pratique : c’est ce qui a motivé mon intervention dès cet article.
Mme Huguette Bello.
Le quatrième et dernier niveau du plan ORSEC a été déclenché depuis le mois de juillet, et nous sommes à la limite d’une épidémie de masse. Or nous avons appris aujourd’hui même que l’agence régionale de santé _ ARS _ de l’Océan indien venait de confier au secteur privé une part importante des analyses des échantillons de dengue, qui étaient jusqu’à présent réalisées par l’hôpital public. Cette décision unilatérale surprend, d’autant plus que le CHU de La Réunion s’est organisé pour faire face à l’afflux de patients et qu’il est capable d’analyser tous les échantillons.
Cette décision de l’ARS va coûter entre 200 000 euros et 300 000 euros au CHU et suscite beaucoup d’incompréhensions. Je crains qu’elle ne développe chez les acteurs de l’hôpital public le sentiment d’une double contrainte : ils doivent à la fois remplir des objectifs de rentabilité et de retour à l’équilibre et laisser une partie de leur activité au secteur privé !
Madame la ministre, cette substitution du secteur privé au secteur public correspond-elle à l’esprit du projet de loi que nous examinons ou en est-elle une contrefaçon ?
 Nous en venons aux amendements. La parole est à Mme Stéphanie Rist, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 La parole est à M. Julien Borowczyk, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il s’agit d’un amendement de précision, puisque nous avons d’ores et déjà prévu que les nouvelles technologies soient incluses dans la formation. Je souhaitais préciser qu’il était absolument indispensable de prévoir une formation spécifique à la télé-médecine, et en particulier à la télé-consultation. En effet, une télé-consultation ne se passe pas comme une consultation en cabinet. Le but est de sensibiliser les étudiants à cette pratique. Cela vaut également pour la télé-expertise qui, je le dis à M. Aviragnet, permet précisément, à mon sens, d’apporter de la médecine, en particulier spécialisée, dans nos campagnes.
M. Julien Borowczyk.
 Quand il y a internet !
M. Sébastien Jumel.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

En réalité, les professionnels de santé doivent se former au progrès médical : c’est déontologique. Être toujours en phase avec les nouvelles techniques fait partie de leur formation initiale et continue.
 Monsieur Borowczyk, retirez-vous l’amendement ?
M. le président.

M. Julien Borowczyk.
 La parole est à Mme Stéphanie Rist, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 La parole est à M. Ludovic Pajot, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il apparaît nécessaire que la politique de santé assure une adéquation entre la formation initiale et continue des professionnels et une vision prospective en matière de développements technologiques. Cependant, de nombreux développements technologiques ne sont pas sans soulever des questions éthiques. Il convient donc que la formation initiale et continue des professionnels de santé prenne en compte ces aspects : tel est l’objet de cet amendement.
M. Ludovic Pajot.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

L’éthique de ces nouvelles technologies en médecine fera en effet partie des mesures prises au travers de la loi bioéthique. Aujourd’hui, tous les plans développant des nouvelles technologies _ je pense au plan France médecine génomique 2025 _ prévoient des groupes de travail qui planchent sur l’éthique qui s’impose en la matière. Leurs résultats s’imposent aux technologies qui sont déployées, comme les questions d’éthique s’imposent dans la formation initiale et continue des médecins. Telle est la raison pour laquelle je suis défavorable à cet amendement.  
 La parole est à Mme Isabelle Valentin.
M. le président.
 La loi santé doit répondre aux enjeux territoriaux ainsi qu’aux besoins des patients, à l’écoute et en concertation avec les professionnels de santé.
Mme Isabelle Valentin.
Suite aux revendications des gilets jaunes, et après consultation des cahiers de doléances, nous avons tous constaté que les Français ne supportaient plus les inégalités.
En vue de favoriser une meilleure répartition des professionnels de santé sur le territoire et de garantir l’égal accès aux soins de la population, la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires _ loi HPST _ a instauré une aide à l’installation en faveur des étudiants et des internes en médecine : le contrat d’engagement de service public _ CESP.
Il s’agit d’un dispositif qui fonctionne, et que l’on doit promouvoir afin d’inciter les étudiants et les internes, mais pas seulement eux, à y recourir.
Cette bourse de 1 200 euros bruts mensuels constitue un encouragement, mais elle doit être accompagnée d’autres mesures. En effet, le décloisonnement doit s’appuyer sur l’ensemble des professionnels de santé : arrêtons d’opposer la médecine hospitalière et la médecine de ville, c’est ensemble que nous pourrons construire les solutions de demain.
La liste des territoires qui pourront prétendre au CESP doit être établie en concertation avec les professionnels, les élus locaux et les présidents de département, qui vivent au quotidien sur ces territoires et connaissent parfaitement les bassins de vie, qui peuvent être très différents dans un même département.
 La parole est à M. Jean-Paul Dufrègne.
M. le président.
 Madame la ministre, je profite de cet article relatif au contrat d’engagement de service public pour faire plusieurs remarques, car l’article 40 de la Constitution nous empêche de déposer des amendements pour étendre ce dispositif.
M. Jean-Paul Dufrègne.
Devant l’échec des mesures incitatives visant à favoriser l’installation des médecins dans les territoires sous-denses en matière d’offre médicale, nous devons réfléchir à des solutions pratiques dépassant l’opposition entre liberté et coercition.
Nous pourrions réfléchir à une extension du dispositif du CESP. Rappelons-en le principe : c’est un contrat proposé aux étudiants en médecine ainsi qu’aux internes en médecine, en vertu duquel ils perçoivent une allocation mensuelle de 1 200 euros. En échange, les bénéficiaires s’engagent pendant un nombre d’années égal à celui durant lequel ils auront perçu l’allocation, avec un minimum de deux ans, à choisir une spécialité moins représentée ou à s’installer dans une zone dans laquelle la continuité des soins est menacée.
Le nombre de contrats signés en 2016-2017 ne représente que près de 6 % du total des étudiants admis en deuxième année de médecine, soit 486 sur 8 124.
Pourquoi ne pas développer ce dispositif, qui lie incitation financière et régulation ? Il pourrait s’appliquer à une première installation à l’exercice dans un centre de santé, en conférant aux intéressés le statut de salarié. Cela est cohérent avec les aspirations de certains jeunes médecins et étudiants qui souhaitent consacrer peu de temps aux tâches administratives et être salariés.
Or un médecin, même salarié, et même salarié à temps partiel, est un médecin de plus sur le territoire.
 Très bien. 
M. Guillaume Garot.
 La parole est à M. Bernard Perrut.
M. le président.
 Nous discutions ici même, il y a exactement dix ans, de la loi HPST, et précisément de la création des CESP : une bonne mesure, qui prévoit le versement d’une allocation aux étudiants et internes à partir de la deuxième année d’étude.
M. Bernard Perrut.
On constate qu’effectivement cette procédure est acceptée, et même plébiscitée. Vous lui apportez aujourd’hui des améliorations, on ne peut que s’en réjouir. Toutefois, il est important de noter que les seuls moyens financiers ne peuvent suffire : les jeunes médecins qui s’installent dans des zones sous-dotées s’engagent en effet dans un exercice difficile. Ils ont besoin d’un accompagnement humain. Ainsi, plus de 50 % des étudiants et internes signataires d’un contrat déplorent un manque d’accompagnement durant leur parcours. Que pourrions-nous faire pour mieux les accompagner et pour mieux les aider ?
D’autres difficultés nous ont été signalées : elles concernent en particulier les retards dans le versement de l’allocation ainsi, bien évidemment, que l’évolution des zones éligibles. Vous prenez précisément en compte cette évolution entre le moment où le contrat est signé et celui de l’installation, et le fait que la moitié des participants au dispositif ne soient pas forcément informés de ces changements. J’aimerais que sur ce point vous puissiez nous rassurer, afin d’assurer au mieux le suivi de ce dispositif.
Il est essentiel que ces bourses bénéficient en priorité, il faut le rappeler, à la médecine générale. Mais il ne faut pas oublier que des bourses ne pourront pas remplacer une revalorisation de cette dernière.
Il est bien sûr préférable que les étudiants venant des zones sous-dotées puissent en bénéficier en priorité s’ils souhaitent s’installer dans leur zone d’origine, car il s’agit du meilleur moyen de s’assurer qu’un médecin reste ancré dans son territoire.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Comme M. Perrut vient de le rappeler, la création du contrat d’engagement de service public remonte à la loi HPST, mais le département auquel j’appartiens avait été un précurseur _ Mme Rist le sait. En effet, nous avons mis en œuvre ce genre de contrat, à l’échelon départemental, bien avant que ce soit prévu par la loi HPST : à l’époque, le conseil départemental s’était engagé à instituer de tels contrats, avec succès puisque quelques dizaines d’étudiants en avaient signé.
M. Jean-Pierre Door.
Aujourd’hui, vous nous demandez de sécuriser ces CESP. Nous y sommes bien évidemment favorables, surtout en matière de modification du zonage : celles et ceux qui ont signé de tels contrats ne doivent pas être perdants si une modification du zonage intervient au cours de leurs années d’études.
Autre point qui me paraît important et que j’avais signalé un peu plus tôt dans la discussion, c’est que de tels outils sont nécessaires si l’on souhaite que les étudiants restent dans un territoire donné, surtout s’ils disposent de moyens limités : cela leur donne un peu d’oxygène pour s’engager dans ces études.
Surtout, il faut faire connaître le système. Je me suis rendu dernièrement à un forum d’orientation professionnelle destiné aux élèves de première et de terminale : aucune communication n’est faite sur ce point ! L’important, c’est de cibler les élèves en fin d’études secondaires, au moment où ils vont passer le bac et s’inscrire à l’université. Il convient de leur délivrer une meilleure information, et d’utiliser tous les moyens disponibles à cette fin.
 La parole est à Mme Marie-Christine Dalloz.
M. le président.
 L’article 4 vise à faciliter les débuts de carrière et répondre aux enjeux des territoires.
Mme Marie-Christine Dalloz.
Je n’ai pas l’habitude de faire cela, mais j’ai reçu un appel de détresse d’un médecin de ma circonscription et je voudrais vous lire sa lettre. Voici ce qu’il écrit :
« Jeune médecin généraliste de 30 ans, je me suis installé sur la commune, à la maison de santé pluridisciplinaire le 1er octobre 2017 _ c’est donc relativement récent. […] Le 1er juillet 2019, mon associé va prendre sa retraite après plus de trente-cinq ans de bons et loyaux services. Je vais me retrouver seul médecin sur la commune. […] Les communes alentours sont aussi victimes du désert médical depuis une dizaine d’années. Ainsi le médecin le plus proche de notre commune va également prendre sa retraite au 1er avril 2019, sans successeur.
Notre cabinet couvre un bassin de population de plus de 5 000 personnes, et je serai désormais le seul médecin. Les secrétaires doivent déjà refuser chaque jour une vingtaine de nouveaux patients. [...] Nous effectuons, mon collègue et moi, quotidiennement chacun entre trente-cinq et quarante consultations par jour, et malgré cette forte activité nos délais de rendez-vous s’allongent inexorablement, de même que la grogne de la population.
À partir du 1er juillet, je ne pourrai pas, malgré la meilleure volonté du monde, assurer à la population une qualité de soins satisfaisante. Augmenter mon activité ne suffira pas à combler le tiers des demandes de notre patientèle, et réduira inévitablement la qualité des soins. »
Voilà ce qu’est le quotidien d’un médecin dans les territoires ruraux, madame la ministre. Je crois qu’il n’est pas le seul dans ce cas, mais je voulais citer son témoignage et lui rendre hommage. Il y a un tel désespoir dans cette lettre ! Il a écrit au directeur de l’ARS, ainsi qu’à l’ensemble des intervenants dans ce dossier. Il a fait toutes les recherches et démarches possibles auprès des réseaux spécialisés. Il a même fait appel à un cabinet de recrutement ! Ce qu’il dit, c’est qu’aujourd’hui les jeunes ne veulent pas s’installer dès la fin de leurs études, et qu’ils ne veulent surtout pas le faire dans les territoires ruraux, et ce malgré des conditions attractives.
Quelle réponse apporter à ce problème ?
 (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe SOC.)
 Excellent !
M. Thierry Benoit.
 La parole est à M. Arnaud Viala.
M. le président.
 Cet article propose d’encadrer et de sanctuariser le contrat d’engagement de service public. Je souscris à cette idée. Je pense qu’il s’agit d’une bonne disposition et qu’il convient à la fois de lui donner de la visibilité et de la pérenniser.
M. Arnaud Viala.
La question sous-jacente est celle des zonages, qui se pose non seulement pour les médecins généralistes, mais aussi pour d’autres personnels médicaux. À l’heure actuelle, l’élaboration des zonages est en général confiée aux ARS, parfois conjointement avec les caisses primaires d’assurance maladie _ CPAM. Les territoires ont peu droit de cité. Or je crois que si l’on s’engage, comme vous semblez le faire, vers des mesures uniquement incitatives, la question revêtira une importance encore plus aiguë, parce que les territoires qui auront été particulièrement proactifs et qui auront réussi à contrer une forme de désertification par des mesures ayant permis de fixer quelques professionnels de santé risquent de sortir des écrans radars et des zones sous-denses, alors qu’ils restent fragiles.
Il me semble donc qu’il faudrait assortir les mesures incluses dans cet article d’une meilleure prise en compte des réalités territoriales dans l’élaboration des zonages, et cela à travers la voix des élus. J’ai cette discussion depuis longtemps avec les représentants de l’ARS d’Occitanie et, pour certaines professions, avec ceux de la CPAM. Cela me semble capital.
 La parole est à M. Jean-Carles Grelier.
M. le président.
 Je crois que je n’en aurai jamais fini d’être surpris par la capacité de la haute administration à mettre la main sur des sujets qui ne la concernent pas au premier chef. Comment pouvez-vous, madame la ministre, nous présenter un chapitre II intitulé « Faciliter les débuts de carrière et répondre aux enjeux des territoires » en confiant l’exclusivité du dessin du zonage, puis de l’autorisation et de la validation des futurs CESP au Centre national de gestion, sur avis des agences régionales de santé ? Comment a-t-il pu échapper à la sagacité de votre administration que, peut-être, les élus et les acteurs médicaux des territoires avaient un avis à donner, parce que, peut-être, les questions de santé les intéressent au premier chef ?
M. Jean-Carles Grelier.
 (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes LR, SOC et GDR.)
M. Joël Aviragnet,

M. Guillaume Garot
 Excellent !
M. Jean-Paul Dufrègne.
 La parole est à M. Serge Letchimy.
M. le président.
 Madame la ministre, je me permets de vous poser plusieurs questions à l’occasion de l’examen de cet article.
M. Serge Letchimy.
Tout à l’heure, lors des questions au Gouvernement, vous avez répondu à Mme Kéclard-Mondésir que vous aviez prévu un financement particulier pour l’outre-mer. Or, jusqu’à maintenant, nous ne savons pas de quoi il s’agit.
Dans le même temps, l’article 4 projette une politique territoriale en matière de santé. Nous n’y voyons pas clair. Vous savez pertinemment que, comme cela vient d’être rappelé, en la matière, la responsabilité des élus est aussi importante que celle des ARS. Centraliser le processus de territorialisation me semble une aberration.
En effet, les équipements hospitaliers se trouvent dans un état de grande précarité. Le CHU de La Meynard, en particulier, est dans un état lamentable. Dans le nord de la Martinique, non seulement il n’y a pas de médecins, mais la plupart des hôpitaux rencontrent des difficultés incroyables. Or le Gouvernement n’a jamais intégré le nouveau coefficient géographique afin d’assurer une meilleure prise en charge de certaines pathologies et de remédier à la concentration des patients dans ces hôpitaux, qui résulte des inégalités sociales.
Il est important pour nous de connaître avec précision le financement que vous allez instaurer et les nouveaux modes de calcul que vous allez utiliser pour prendre en charge les surcoûts hospitaliers actuels. Vous avez l’art de répéter que nous consommons près de 70 % des aides exceptionnelles aux hôpitaux, mais si tel est le cas, c’est qu’il existe un problème structurel !
L’article 4 prévoit en outre d’élargir le dispositif des contrats d’engagement de service public aux praticiens à diplômes étrangers hors Union européenne. La question que Mme Kéclard-Mondésir vous a posée tout à l’heure était très claire : compte tenu des manques que nous connaissons, les médecins cubains ou vénézuéliens auront-ils la possibilité de bénéficier de ce dispositif et de s’implanter dans des zones désertées sur le plan de la santé ?
 La parole est à M. Sébastien Jumel.
M. le président.
 Dans nombre de territoires, le sentiment d’abandon découle de l’addition des renoncements : mairies vidées de leur substance, CAF, CPAM, bureaux de postes déménagés, écoles de proximité abîmées… Souvent, la présence d’un médecin, même libéral, constituait le dernier symbole de la République. D’ailleurs, le journal
M. Sébastien Jumel.

Nous pensons que si certaines mesures vont dans le bon sens, vous ne vous donnez pas les moyens de corriger réellement les inégalités territoriales. Je fais partie de ceux qui pensent qu’il aurait fallu territorialiser, de manière volontariste et coercitive, la présence des médecins dans les zones où l’offre de soins est actuellement insuffisante. Il faudrait avoir ce courage politique.
Je pense aussi qu’il faudrait associer plus étroitement les élus à la détermination des zones tendues. Les conseils territoriaux de santé sont informés de l’existence de telles zones, mais ne sont pas associés à leur tracé. Quant aux maires, ils sont oubliés _ même si le Président de la République semble redécouvrir leur utilité.
Enfin, pour mettre tout le monde en face de ses responsabilités, il faut que nous ayons en tête que les lois qui se suivent et se ressemblent _ loi Bachelot, loi Touraine… _ et qui, au bout du compte, ont toutes été guidées par l’austérité, ont accéléré le déménagement de nos territoires et la fracture territoriale et sociale en matière d’accès aux soins. Les groupements hospitaliers de territoires, ces mastodontes, et les fusions d’ARS en sont la plus flagrante illustration.
 (M. Jean-Paul Dufrègne applaudit.)
 La parole est à Mme Laurence Trastour-Isnart.
M. le président.
 Le contrat d’engagement de service public est attractif, puisque 2 800 contrats ont été signés depuis la création du dispositif. Toutefois, il me semble important d’accompagner ensuite ces jeunes médecins qui s’installent dans des territoires difficiles. En effet, leur engagement est difficile à concrétiser et souvent rien n’est plus adapté, puisqu’il n’y a plus de médecin depuis un moment. De plus, il serait bon de pouvoir faire bénéficier du dispositif des étudiants qui viennent de zones sous-dotées pour qu’ils disposent d’un ancrage local et aient plus de facilité à s’installer.
Mme Laurence Trastour-Isnart.
 La parole est à M. Fabien Di Filippo.
M. le président.
 Madame la ministre, je remets sur le tapis un sujet que j’avais déjà abordé avec vous et certains de vos collègues : il s’agit de la démographie médicale.
M. Fabien Di Filippo.
Il n’y a jamais eu en France autant de médecins qu’aujourd’hui. Certes, la population étant vieillissante, elle a davantage de besoins, mais comment appréhendez-vous le fait qu’il existe une telle disparité dans les dépenses de santé par habitant, par exemple entre la Côte-d’Azur et les territoires reculés du Nord-Pas-de-Calais ou la « diagonale du vide » ?
Je veux bien que l’on dise préférer les pratiques incitatives aux pratiques coercitives, mais, concrètement, quelle sera l’efficacité des mesures que vous envisagez ? Chaque Français pourra-t-il disposer d’un médecin traitant _ ce qui serait le minimum ?
Le cas décrit par Marie-Christine Dalloz est édifiant : un médecin ne peut pas prendre plus de patients que de raison ; il n’y a que vingt-quatre heures dans une journée, sept jours dans une semaine.
Je le répète : comment appréhendez-vous l’efficacité des mesures, somme toute assez timides, que vous nous proposez ? Il faut que vous répondiez à cette question. C’est la condition
 sine qua non
 Nous en venons aux amendements.
M. le président.
La parole est à M. Pascal Brindeau, pour soutenir l’amendement n

 Je précise que cet amendement, s’il aboutit à supprimer le contenu de l’article, n’est en rien une remise en question des contrats d’engagement de service public.
M. Pascal Brindeau.
Dans son avis en date du 7 février sur le présent projet de loi, le Conseil d’État considère que les dispositions des articles L. 632-6 et L. 634-2 du code de l’éducation relatives aux contrats d’engagement de service public relèvent du domaine réglementaire, au motif qu’elles « ne relèvent ni des principes fondamentaux de l’enseignement, ni des principes fondamentaux du code de la sécurité sociale, ni des principes fondamentaux des obligations civiles et commerciales, ni d’aucune règle ou d’aucun principe que la Constitution place dans le domaine de la loi ».
Le président Vercamer a considéré, dans sa rigueur intellectuelle et juridique, qu’il convenait d’emprunter ici la voie réglementaire, donc de laisser le soin au Gouvernement de fixer les conditions du contrat d’engagement de service public, tout en y associant étroitement les élus locaux, comme on vient de le dire.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
D’autre part, votre amendement remettrait en cause les contrats en cours. Avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Je profite de cet amendement pour souligner combien cet article est emblématique, et combien il importe donc de faire figurer ses dispositions dans la loi.
Chacun a souligné l’intérêt du contrat d’engagement de service public. Quelques chiffres : voté dans le cadre de la loi HPST, ce dispositif, qui a mis du temps à se déployer, jouit aujourd’hui d’une vraie dynamique, avec 2 800 contrats signés. Ce contrat, je le rappelle, permet aux étudiants en médecine qui l’ont signé de percevoir un traitement de 1 200 euros bruts par mois. La demande va désormais s’accélérant, avec 600 contrats signés par an, soit bien plus qu’auparavant. Les 341 premiers signataires, au début des années 2010, sont maintenant installés en zone sous-dense, et ce mouvement, vous l’avez compris, va s’accélérer.
Nous évaluerons ce dispositif, que le présent article vise à élargir à d’autres professionnels, notamment les praticiens à diplôme hors Union européenne _ PADHUE. Preuve à mes yeux de son excellence, 85 % des contrats signés aboutissent à une réelle installation en zone sous-dense. Le dispositif est donc plébiscité.
Le zonage, que certains remettent en cause, mérite quelques points d’attention. Les lieux d’exercice font l’objet d’une concertation avec les élus, les unions régionales des professionnels de santé, les fédérations hospitalières et les fédérations médico-sociales. Dans ce cadre, il est régulièrement révisé, puisque certains d’entre vous contestent qu’il reflète la situation dans les départements. En réalité, pour la population concernée, la nouvelle technique de zonage a permis de porter la couverture par les aides à l’installation de 7 % à 18 %. Vous le voyez, le zonage répond donc à la désertification médicale.
Quelle que soit votre force de persuasion, que je connais, et le ton de votre intervention, monsieur Grelier, vous avez tort de dire, me semble-t-il, que les élus sont les bons interlocuteurs pour le zonage. De fait, je ne connais pas un seul élu qui soit satisfait des zonages et affirme être en zone sur-dense !

M. Sylvain Maillard.
 Les élus ont peut-être des arguments à faire valoir !
M. Fabien Di Filippo.
Mme Agnès Buzyn,

Malgré ma volonté d’associer les élus, dont d’autres amendements témoigneront, je pense que ce serait ici une mauvaise idée. Je puis en revanche m’engager à réviser le zonage de façon très régulière, de façon qu’il s’adapte en permanence et n’entraîne pas d’effets pervers. Par exemple, il ne faudrait pas qu’une personne perde le bénéfice du contrat d’engagement de service public qu’elle a signé et sur lequel elle a bâti son parcours professionnel pour la raison qu’elle se retrouve tout à coup en zone surdotée. Cela, nous pouvons y veiller au cas par cas, et le Gouvernement s’y engage.
Je répondrai aux autres questions au fur et à mesure des amendements. Les PADHUE, monsieur Letchimy, y compris cubains, peuvent bénéficier du contrat d’engagement de service public s’ils obtiennent une autorisation d’exercice : c’est la seule condition.
 La parole est à M. Jean-Carles Grelier.
M. le président.
 J’aurai l’occasion de répondre à Mme la ministre en défendant mon prochain amendement. Je m’autoriserai seulement ici _ et cela n’arrivera qu’une fois, monsieur le président, je m’y engage devant vous _ quelques instants d’impertinence.
M. Jean-Carles Grelier.
 Je ne m’occupe que des temps de parole, non de l’impertinence !
M. le président.
 (Sourires.)
 Je salue la rigueur intellectuelle et juridique du président Vercamer, mais enfin, depuis lundi, nous sommes nombreux à nous battre, dans l’hémicycle, pour empêcher le Gouvernement de soustraire une partie de la matière du présent texte au législateur que nous sommes afin de la transférer, via les ordonnances, au pouvoir réglementaire. Que ceux-là mêmes qui nous rejoignaient dans le combat contre les ordonnances en appellent, sur cet article, à dessaisir le Parlement au profit du pouvoir réglementaire, voilà qui m’étonne un peu.
M. Jean-Carles Grelier.
 La parole est à M. Joël Aviragnet.
M. le président.
 Je ferai trois réflexions. Tout d’abord, madame la ministre, j’ai un autre critère à vous proposer pour le zonage. Je suis bien placé pour en parler car, dans ma circonscription, à Saint-Gaudens, le zonage, inadapté, ne tient pas compte de la réalité, en particulier des départs à la retraite des derniers médecins : je vous ai alertée plusieurs fois sur le sujet. Le critère que je vous propose, donc, serait tout simplement le nombre de personnes sans médecin référent : c’est ce qui reflète le mieux la situation telle qu’elle est vécue.
M. Joël Aviragnet.
D’autre part, vous nous avez expliqué hier que, pour augmenter le nombre de maîtres de stage, vous aviez augmenté l’indemnité qui leur est versée. Puisqu’on veut augmenter le nombre de contrats d’engagement de service public, pourquoi ne pas augmenter alors le traitement versé aux étudiants qui les signent ? Cela renforcerait assurément leur attractivité. Si ça marche pour les médecins, ça marchera aussi pour les étudiants !
S’agissant enfin des élus, on se demande où ils sont associés dans votre projet de loi, qui ne prévoit pas moins de huit ordonnances !
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Pascal Brindeau.
M. le président.
 Je retire mon amendement.
M. Pascal Brindeau.
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il s’agit d’associer les CRSA _ conférences régionales de la santé et de l’autonomie _ à l’établissement de la liste nationale de lieux d’exercice pour les étudiants ayant signé un CESP. Nous nous félicitons de l’augmentation du nombre de ces contrats.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
L’intérêt des CRSA est qu’elles comportent huit collèges. Leur site internet est bien fait, et je suis allé le consulter hier soir. Il s’avère que, l’assemblée générale des CRSA étant généralement confiée à une commission permanente, les élus et les professionnels n’ont pas de lieu pour échanger les informations. Le présent amendement y pourvoirait, faisant des CRSA, à travers chacun de ses collèges, de véritables lieux d’échanges entre les professionnels et les élus. On recueillerait ainsi l’avis de tous.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je le retire.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 Je suis saisi de plusieurs amendements, n
M. le président.

Les amendements n


La parole est à M. Jean-Carles Grelier, pour soutenir l’amendement n

 C’est avec plaisir et bonheur que j’ai entendu, madame la ministre, votre déclaration d’amour aux élus territoriaux ; mais, comme vous le savez, l’amour exige des preuves. Je vous en propose quelques-unes à travers cet amendement. Celui-ci n’a pas pour objet de substituer ces élus ni les unions régionales de professionnels de santé _ URPS _ aux ARS et au CNG, mais de garantir leur consultation, notamment celle des présidents de conseil départemental, au cours de la procédure mise en œuvre par les ARS.
M. Jean-Carles Grelier.
Cela me semblerait de bon aloi, d’autant que, depuis la funeste loi NOTRe, certaines régions sont devenues immenses : je ne suis pas sûr que les ARS, depuis leur siège, aient une perception très juste de la réalité des territoires.
 La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement relève du bon sens. Nous le savons, les ARS et le CNG ne peuvent pas toujours avoir connaissance de la réalité des bassins de vie, qui ne recouvrent d’ailleurs pas forcément, sur le plan géographique, les bassins de santé. Il serait donc bon d’associer les URPS, les fédérations hospitalières et les conseils départementaux à cette réflexion essentielle : comment assurer le bon soin au bon moment et, bien sûr, au bon endroit ? Tel est, je crois, le slogan que nous devrions tous partager. Une connaissance très précise du terrain est nécessaire pour délimiter les zones éligibles au CESP.
M. Bernard Perrut.
 La parole est à Mme Geneviève Levy, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Les signataires du contrat d’engagement de service public choisissent leur futur lieu d’exercice sur une liste nationale. Ces lieux sont situés dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante. Il est prévu que cette liste soit établie par le Centre national de gestion sur proposition des agences régionales de santé. L’objet de cet amendement est de prévoir que les ARS sollicitent également l’avis des unions régionales des professionnels de santé, compte tenu de leur connaissance précise des besoins du terrain, ainsi que des difficultés existantes et à venir.
Mme Geneviève Levy.
 La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Bernard Perrut.
 La parole est à M. Vincent Descoeur, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Comme vient de le dire notre collègue, cet amendement vise à ce que l’avis des unions régionales des professionnels de santé soit requis par les ARS en amont de l’établissement de la liste nationale des lieux d’exercice.
M. Vincent Descoeur.
Il s’agit, comme viennent de le noter plusieurs collègues, de ne pas tenir les professionnels de santé à l’écart de l’élaboration du zonage, mais tout au contraire de les y associer. Cela me semble relever du bon sens.
 La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


Mme Isabelle Valentin.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Gilles Lurton.
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Défendu également.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 La parole est à Mme Jeanine Dubié, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’objet de cet amendement, identique aux précédents, est de prévoir que les agences régionales de santé sollicitent également l’avis des URPS avant d’établir la liste visée, compte tenu de la connaissance précise qu’ont ces dernières des besoins du terrain et des difficultés existantes et à venir.
Mme Jeanine Dubié.
 La parole est à Mme Josiane Corneloup, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


Mme Josiane Corneloup.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je réitère, madame la ministre, mon regret que l’on ait placé le CESP sous la tutelle des ARS. Ce regret, je l’avais formulé dès l’examen de la loi HPST, que les départements avaient d’ailleurs précédée en s’engageant à créer les CESP. C’est la loi HPST elle-même qui a repris cette proposition.
M. Jean-Pierre Door.
Il faut donc que les conseils départementaux et les représentants des professionnels de santé du territoire s’associent pour évaluer l’opportunité de créer des CESP et les moyens dont ils disposent pour ce faire.
Ils le faisaient ; ils pourraient le faire à nouveau. Ce serait beaucoup plus simple, et le dispositif serait beaucoup moins sous la coupe des ARS. Il faut libérer ces contrats entre élus, représentants des médecins et jeunes étudiants. Après tout, les étudiants relèvent aussi de la compétence des départements et des régions, comme les collèges et les lycées ! Laissons donc ces questions aux élus locaux et aux représentants des médecins.
 Très bien !
M. Gilles Lurton.
 Quel est l’avis de la commission sur ces amendements ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
En ce qui concerne les URPS, la loi du 26 janvier 2016 précise à l’article L. 1434-4 du code de la santé publique que les professionnels définissent avec l’ARS les zones d’exercice des CESP.
Avis défavorable. 
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

J’en reviens donc à la réponse que j’ai faite à M. Grelier : si les élus étaient décisionnaires en matière de zonage, tous considéreraient que leur zone est prioritaire ! Or, la démographie médicale étant ce qu’elle est, il nous faut bien établir des priorités si nous ne voulons pas que 100 % du territoire français soit déficitaire en médecins généralistes.
Aujourd’hui, les élus sont consultés, au sujet du zonage, par la CRSA et par les comités régionaux de l’Observatoire national de la démographie des professions de santé, où la région et les élus locaux sont représentés.
Les instances de discussion avec les élus existent donc, mais les élus ne sont pas décisionnaires, pour les raisons que je vous ai exposées. Je préfère pour ma part que le zonage continue de dépendre d’un algorithme, perfectible sans doute, mais scientifiquement robuste, sinon chacun fera valoir ses arguments, qui seront toujours recevables puisque la démographie médicale est globalement faible.
Par ailleurs, je peux citer beaucoup d’exemples de cas où les élus locaux et même les parlementaires sont consultés par les ARS au sujet du zonage ou de situations particulières, comme le départ d’un médecin à la retraite. Les ARS peuvent évidemment s’adapter.
Ne modifions donc pas la façon dont les lieux d’exercice des CESP sont répartis sur le territoire, car cela poserait de nouveau la question de savoir qui procède au zonage.
Monsieur Door, l’investissement des départements est déjà possible : en vertu du code général des collectivités territoriales, ils peuvent financer leurs propres bourses de stage en contrepartie d’installation ; cela se fait dans les Ardennes et en Isère.
 Et dans le Loiret !
M. Jean-Pierre Door.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 Ce qui nous semble décisif, c’est le développement de la démocratie sanitaire et, à cette fin, la capacité d’intervention des populations et des élus s’agissant des enjeux de santé qui les concernent. Madame la ministre, vous évoquez des exemples de cas où l’ARS consulte les élus, mais il faudrait que ce soit la règle ! Or il ne s’agit pas d’une règle établie et vérifiable dans les territoires.
M. Pierre Dharréville.
De façon générale, il faudrait revoir le fonctionnement de la démocratie dans nos régions, et faire en sorte que le pouvoir des ARS y soit un peu moins discrétionnaire. 
 La parole est à Mme Ericka Bareigts.
M. le président.
 En effet, madame la ministre, s’il est vrai que certaines ARS interrogent les députés, il s’agit d’une pratique à géométrie variable. Ce que nous souhaitons, c’est une consultation systématique des élus, représentants de la population, qui savent ce qui lui convient le mieux.
Mme Ericka Bareigts.
Ensuite, vous avez dit que vous ne connaissiez pas d’élu qui serait capable d’exprimer avec exactitude les besoins du territoire : tout élu serait enclin à soutenir que son territoire est en zone tendue même si ce n’est pas le cas.
 Mais oui !
M. Sylvain Maillard.
 Mais non ! On ne peut pas faire de tels procès d’intention aux élus. Les élus sont responsables : ils disent ce qu’ils voient, ce qu’ils vivent, ce qu’ils perçoivent auprès de la population, ils ne passent pas leur temps à remettre une pièce dans la machine pour en obtenir toujours plus ! Il faut insister sur cette idée de responsabilité des élus. Or l’Assemblée nationale est, je crois, un bon lieu d’exercice de la responsabilité.
Mme Ericka Bareigts.
 Très juste ! Il n’y a que Maillard pour ne pas être d’accord…
M. Sébastien Jumel.
 La parole est à M. Fabien Di Filippo.
M. le président.
 J’abonde dans le sens de mes collègues.
M. Fabien Di Filippo.
Madame la ministre, vous semblez très satisfaite du processus de définition du zonage, mais ne pourrait-on au moins s’interroger, comme Josiane Corneloup vient de me le suggérer, sur le rythme auquel le zonage est révisé ? C’est un vrai problème : actuellement, on peut quasiment parler d’un septennat !
Deuxièmement, voici pourquoi il faut replacer les élus au cœur de la définition des besoins : non pas pour qu’ils prétendent à l’envi que leur territoire est le moins dense, mais pour qu’ils puissent au moins signaler la proportion de patients qui n’ont plus accès à un médecin traitant, la distance que les habitants doivent parcourir pour se faire soigner, bref faire valoir leurs arguments auprès des ARS le plus concrètement possible.
Je vais vous raconter une anecdote. Aujourd’hui, on veut créer des directions communes dans beaucoup d’hôpitaux. C’est le cas chez moi, dans le sud de la Moselle. L’ARS nous a annoncé la conduite d’une étude préalable confiée à un cabinet de conseil pour déterminer les modalités du rapprochement. Nous avons fait observer que nous disposions, comme les médecins et l’ARS elle-même, des connaissances nécessaires pour y réfléchir directement, sans avoir à investir pas moins de 400 000 euros dans une étude extérieure ! Et la dame de l’ARS a eu cette réponse magnifique : « Monsieur le député, ne croyez pas que nous ayons une connaissance spécifique du terrain et des contextes particuliers locaux ! »
Cela donne une idée des monstres que sont devenues les ARS dans des territoires aussi vastes que ceux des grandes régions. Cette anecdote me paraît révélatrice de certains dysfonctionnements.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe LR.)
 Je suis saisi de plusieurs amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement n

 Les contrats d’engagement de service public ont pour objet d’inciter les futurs médecins à s’installer dans des zones en sous-densité médicale. Or, même dans des zones qui ne sont pas considérées comme sous-dotées, certains établissements et services peinent à recruter des médecins, notamment les établissements et services sociaux et médico-sociaux qui accompagnent des personnes en situation de handicap, âgées ou en situation de précarité.
M. Bernard Perrut.
L’objet de cet amendement est d’ajouter ces établissements et services sociaux et médico-sociaux à la liste des lieux d’exercice de la médecine par les contractants. Ce serait un moyen de les soutenir très clairement.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Jean-Claude Bouchet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Les CESP visent à inciter les futurs médecins à s’installer dans des territoires où la démographie médicale est faible. Mais, dans des zones non sous-dotées, les établissements et services sociaux et médico-sociaux peinent à recruter des médecins.
M. Jean-Claude Bouchet.
Aussi l’amendement tend-il à ajouter ces établissements et services aux lieux d’exercice de la médecine par les contractants.
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 La parole est à M. Yannick Favennec Becot, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Aux termes du CESP, les étudiants en médecine peuvent bénéficier d’une allocation mensuelle à partir de la deuxième année d’études médicales ; en échange, ils s’engagent, pendant un nombre d’années égal à celui durant lequel ils auront perçu l’allocation et pour deux ans au minimum, à choisir une spécialité peu représentée ou à s’installer dans une zone où la continuité des soins est menacée.
M. Yannick Favennec Becot.
Ce dispositif est à la fois social _ c’est une aide au financement des études _ et citoyen, puisqu’il complète les différentes mesures déjà adoptées par les collectivités territoriales et l’État pour rendre plus attractif l’exercice de la médecine dans les territoires où la densité médicale est faible.
Or, même dans des zones qui ne sont pas considérées comme sous-dotées en offre de soins, les établissements et services sociaux et médico-sociaux peinent à recruter des médecins, alors même qu’ils accompagnent des personnes souvent éloignées du système de santé, comme les personnes en situation de handicap, âgées ou en situation de précarité.
Par cet amendement, nous souhaitons donc ajouter les établissements et services sociaux et médico-sociaux à la liste nationale des lieux parmi lesquels les signataires d’un CESP choisissent leur futur lieu d’exercice. Cette liste est fixée, selon les conditions prévues par voie réglementaire, par le Centre national de gestion sur proposition des ARS.
 La parole est à Mme Josiane Corneloup, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Les CESP ont pour objet d’inciter les futurs médecins à s’installer dans des zones peu dotées. Or, même dans des zones qui ne sont pas considérées comme sous-dotées en offre de soins, les établissements et services sociaux et médico-sociaux peinent à recruter des médecins.
Mme Josiane Corneloup.
Le but de l’amendement est d’ajouter les établissements et services sociaux et médico-sociaux à la liste nationale des lieux parmi lesquels les signataires d’un CESP choisissent leur futur lieu d’exercice. Cette liste est fixée, selon les conditions prévues par voie réglementaire, par le Centre national de gestion sur proposition des ARS.
 La parole est à M. Brahim Hammouche, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Comme les précédents, cet amendement vise à étendre l’exercice de la médecine sous contrat d’engagement de service public, en raison de l’existence de zones sous-denses et aussi sur le fondement d’une expérience clinique éloquente : j’ai moi-même constaté que le manque de médecins dans certaines structures médico-sociales entraînait un glissement du projet de soins lui-même, des praticiens hospitaliers devant prévoir des projets de soins dans un service médico-social faute de médecins sur place. Cela crée une véritable inégalité, une rupture non seulement dans le parcours de soins, mais également dans le projet de soins. Il s’agit de remédier à ces difficultés que rencontrent quotidiennement de nombreux praticiens partout en France.
M. Brahim Hammouche.
 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Joël Aviragnet.
 La parole est à Mme Caroline Janvier, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il me semble important que les établissements médico-sociaux puissent figurer en tant que tels sur la liste. Le manque de médecins y est criant, comme ailleurs, mais, en l’occurrence, il peut remettre en cause l’accompagnement dans son ensemble puisque le médecin y est garant de la prise en charge, voire prescripteur _ je songe aux centres médico-psycho-pédagogiques _ et, parfois, garant de la continuité des soins. Dans les maisons d’accueil spécialisées par exemple, le médecin fait énormément d’heures et assure des astreintes de nuit, de sorte que le circuit d’administration des médicaments peut être fragilisé par son absence, par exemple en cas de départ à la retraite.
Mme Caroline Janvier.
Il faut faire découvrir ces établissements aux médecins qui, souvent, n’ont pas eu l’occasion d’y exercer alors que le travail d’équipe qu’ils offrent, pluridisciplinaire, avec des travailleurs sociaux et d’autres professionnels, est souvent apprécié. Ce serait pour eux une opportunité intéressante, et ils pourraient éventuellement choisir d’y rester ensuite.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Jeanine Dubié.
M. le président.
 Madame la ministre, madame la rapporteure, je tiens à appeler votre attention sur le recrutement des médecins coordonnateurs en EHPAD _ établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes. Aujourd’hui, en effet, de nombreux EHPAD ne trouvent pas de médecin coordonnateur, alors qu’ils ont l’obligation d’en avoir un. Permettre à des EHPAD de contractualiser avec des médecins par l’intermédiaire d’un CESP peut permettre de répondre cette situation et encourager ce recrutement.
Mme Jeanine Dubié.
Vous me faites signe que c’est déjà possible, et c’est tant mieux si vous le confirmez, car telles ne sont pas les informations que nous recevons du terrain.
 La parole est à M. Julien Dive, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement tend à donner priorité à la zone d’origine des signataires de CESP pour déterminer leur zone d’exercice. L’objectif est simple et humain : favoriser l’installation et l’ancrage des professionnels de santé dans leur territoire d’origine _ là où sont leurs attaches, leur famille. Ce n’est ni une contrainte ni automatique : il s’agit de faire preuve de discernement.
M. Julien Dive.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 La parole est à M. Paul-André Colombani, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement tend à allonger la durée durant laquelle un étudiant en médecine ayant opté pour le CESP pourra réajuster son projet si le zonage du dispositif venait à changer. Aujourd’hui, le CESP n’est pas assez attractif pour les étudiants car, dans le cadre de cette convention, le futur médecin est exposé à une modification unilatérale de son projet d’installation : beaucoup préfèrent ne pas prendre ce risque. Réduire cette durée à deux ans va certes dans le bon sens, mais l’étudiant qui n’apprendrait que deux ans avant la fin de sa formation que le zonage qu’il visait a changé serait déjà positionné dans un internat, voire dans un îlot de formation et ne pourrait alors plus faire marche arrière.
M. Paul-André Colombani.
L’internat durant actuellement entre trois et cinq ans, il est logique que le temps de latence après le changement de zonage soit de six ans, ce qui garantit le zonage pour tout étudiant mettant le pied à l’internat. Au-delà de six ans, après le changement, l’étudiant sera encore en deuxième cycle et disposera donc d’une marge de temps pour modifier son projet avant d’entrer en internat. Il faut donc un délai de réflexion qui couvre la totalité de l’internat et dure au maximum six ans.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Paul-André Colombani.
M. le président.
 C’est dommage car, au bout de deux ans, l’étudiant est déjà interne, voire inscrit dans un îlot de formation, c’est-à-dire un plan de formation qui concerne les dernières années. Cela compliquera encore l’accès au CESP. 
M. Paul-André Colombani.
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement vise à supprimer la possibilité de monnayer l’engagement de service public afin d’échapper à l’obligation d’exercer en zone sous-dense. En effet, le CESP ouvre droit à une allocation versée aux étudiants en médecine jusqu’à la fin de leurs études. En contrepartie, les étudiants s’engagent à exercer leurs fonctions, à titre libéral ou salarié, dès la fin de leur formation, au sein des zones sous-denses et des déserts médicaux, où la continuité d’accès aux soins est menacée.
Mme Caroline Fiat.
Cependant, dès la fin de leurs études, les nouveaux médecins ont la possibilité de se dégager de cet engagement par le paiement d’une indemnité associée à une pénalité fixée actuellement par voie réglementaire. Alors que, depuis plusieurs heures, nous ne cessons de parler de ces zones sous-denses où il faut réussir à faire venir les médecins, il serait de bon augure de supprimer l’avant-dernier alinéa de l’article, afin que les intéressés ne puissent pas échapper à l’obligation d’exercer en zone sous-dense.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Caroline Fiat.
M. le président.
 Madame la rapporteure, j’entends votre réponse, mais voilà plusieurs jours que nous débattons de ce sujet et que nous répétons les mêmes choses. À situation d’urgence, actions d’urgence.
Mme Caroline Fiat.
Actuellement, on permet à certains étudiants _ ceux qui ont les moyens de payer _ de passer outre leurs obligations. Le CESP assure des bourses contre l’obligation de travailler pendant deux ans dans des zones sous-denses. Comment pourrait-on profiter de bourses sans obligation ultérieure ? On marche sur la tête ! L’engagement à exercer deux ans dans une zone sous-dense est importante et tout le monde n’a pas les moyens de payer pour échapper à cette obligation. Il y a deux poids, deux mesures. C’est injuste. C’est la raison pour laquelle nous maintiendrons cet amendement.
 La parole est à Mme Audrey Dufeu Schubert.
M. le président.
 Madame Fiat, vous dites qu’on favorise la rupture de contrat pour les étudiants qui ont les moyens de solder cet engagement, mais si vous regardez les origines sociales des étudiants qui se tournent vers ces contrats d’engagement de service public, vous constaterez que ces derniers ont précisément pour effet de permettre à des étudiants issus de classes plus populaires d’accéder à des études longues. On sait en effet qu’il est difficile de faire des études de médecine lorsqu’on doit travailler durant les week-ends ou les vacances scolaires.
Mme Audrey Dufeu Schubert.
Ces contrats d’engagement de service public sont donc une véritable mesure sociale. Du reste, lorsqu’un étudiant souscrit un crédit pour financer ses études, tous les contrats prévoient la possibilité de solder ce crédit, ce qui ne me choque pas.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Anthony Cellier, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Chers collègues, j’ai rencontré, comme vous, de nombreux étudiants en médecine, dont un grand nombre ne connaissaient pas le CESP. Cet amendement a donc pour objectif de renforcer dès le deuxième cycle l’information des étudiants sur ce dispositif, afin que celui-ci fonctionne mieux. Nous avons le savoir-faire, encore faut-il le faire savoir.
M. Anthony Cellier.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Anthony Cellier.
M. le président.
 Je vous remercie de cette réponse, madame la ministre. Il s’agit d’un très bon dispositif et j’insiste sur le fait qu’il importe de le faire savoir, car il faut absolument qu’il fonctionne encore mieux. Je retire néanmoins mon amendement, au bénéfice de cet engagement.
M. Anthony Cellier.
 La parole est à Mme la rapporteure, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 La parole est à M. Ludovic Pajot, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Compte tenu du nombre d’étudiants français en médecine et de leur fort potentiel, il ne semble pas opportun d’étendre le dispositif du contrat d’engagement de service public aux praticiens à diplôme étranger hors Union européenne.
M. Ludovic Pajot.
 (Exclamations sur les bancs du groupe GDR.)
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 La parole est à M. Yannick Favennec Becot, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Le projet de loi va dans le bon sens, en permettant le recours à des médecins en qualité de remplaçants ou d’adjoints dans les zones sous-dotées. Cependant, le groupe Libertés et territoires propose d’aller plus loin en créant un statut de  « médecin volant » 
M. Yannick Favennec Becot.

 sur quelques bancs du groupe LR)
Ces médecins complémentaires et volants bénéficieraient d’un statut propre qui ne se confondrait ni avec celui des médecins remplaçants, puisque les médecins qu’ils viendraient épauler n’auraient pas à cesser leur activité, ni avec celui des médecins adjoints, puisque les médecins venant en renfort exerceraient pour leur propre compte, sans utiliser les feuilles de soins du médecin installé et sans rétrocession d’honoraires, en qualité de travailleurs non salariés.
Pour les médecins volants, ce statut aurait l’avantage de limiter le poids des charges sociales, de les soumettre à un régime d’assurance-maladie aligné sur celui des salariés et de leur ouvrir la possibilité de se constituer une protection complémentaire, notamment au titre de la retraite et de la prévoyance.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Vous avez raison !
M. Fabien Di Filippo.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Marine Brenier, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Le présent amendement a pour objet de permettre au médecin adjoint d’être également propharmacien lorsque le médecin dont il dépend l’est également. Cela ne concerne actuellement qu’une centaine de personnes sur le territoire national mais cela peut présenter un véritable intérêt dans les zones de désertification médicale.
Mme Marine Brenier.
 Tout à fait !
M. Yannick Favennec Becot.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 La parole est à Mme Isabelle Valentin.
M. le président.
 Cet article traite d’un sujet fondamental : le recours au statut des médecins adjoints, notamment dans les zones connaissant d’importants flux saisonniers de population. Ce problème d’accès aux soins lors des flux saisonniers est d’autant plus important dans les zones rurales et de montagne, où les déserts médicaux se multiplient et les carences en offre de soins deviennent insoutenables. Certaines communes voient le nombre de leurs habitants décupler lors de la saison touristique. Ces nouveaux arrivants sont très souvent des urbains habitués à accéder facilement aux soins. Or l’offre de soins dans ces communes est insuffisante pour répondre aux besoins de l’ensemble des habitants en période d’affluence. Dès lors, étendre le dispositif du médecin adjoint peut effectivement permettre de faire face à ces flux saisonniers ou exceptionnels de population.
Mme Isabelle Valentin.
Il faudra toutefois rester vigilants sur deux points principaux. Tout d’abord, l’exercice médical du médecin adjoint ne devra pas conduire à une médecine low cost pour nos concitoyens vivant dans les déserts médicaux et les zones rurales. Il faudra donc encadrer ce jeune médecin, dans son intérêt et dans celui des patients. Ensuite, et c’est probablement le point de vigilance le plus important, il faudra veiller à ce que les zones couvertes par le médecin adjoint en aient véritablement besoin. N’oublions pas que les médecins adjoints sont étudiants : ayant encore besoin de temps pour leurs études, ils seront donc un peu moins disponibles. Il paraît important aussi d’ouvrir ce statut aux médecins du secteur privé : arrêtons d’opposer ces deux secteurs, qui sont en réalité très complémentaires.
 La parole est à M. Guillaume Garot.
M. le président.
 J’aimerais, puisque nous entamons cette discussion, poser la question de la répartition des médecins et des moyens que nous nous donnons pour lutter contre la désertification médicale. Celle-ci est un angle mort du grand débat national. La question de l’accès à la santé n’a pas été retenue par le Président de la République comme sujet de débat durant ces trois mois. Et pourtant, si l’on étudie attentivement ce que les Français ont écrit dans les cahiers de doléances _ j’en ai ouvert un dans ma permanence _, la question de l’accès aux soins, de la présence médicale revient de façon constante. Mme la ministre nous dit que, contre la désertification médicale, nous allons continuer les politiques d’incitation ; or ces politiques sont appliquées depuis des années.
M. Guillaume Garot.
Elle nous dit aussi : « Surtout, ne nous engageons dans des politiques de régulation parce que vous allez décourager la médecine générale. » Il faut apporter quelques éléments de réponse sur ce point. Tout d’abord, sur tous les bancs, des députés proposent divers dispositifs pour une plus grande régulation ou, tout simplement, pour une régulation de l’installation des médecins. Cette régulation vise l’ensemble des spécialités et pas simplement la médecine générale. Les inégalités d’accès aux soins sont évidemment criantes en médecine générale mais elles le sont encore davantage pour les spécialités. Je donnerai quelques chiffres : l’écart entre le département le mieux doté et le département le moins bien doté va de 1 à 2,2 en médecine générale ; pour les pédiatres, il va de 1 à 24 ; pour les ophtalmologues, il va de 1 à 23. La question de l’accès aux soins et de la régulation se pose bien pour l’ensemble des spécialités.
Je veux ajouter un autre argument : je n’ai toujours pas compris pourquoi la régulation de l’installation vaudrait pour les kinésithérapeutes, pour les infirmières _ profession libérale ! _, pour les pharmaciens, mais pas pour les médecins.
 Il a raison !
M. Yannick Favennec Becot.
 Et on y viendra !
M. Thierry Benoit.
 Il faudra bien que l’on nous explique pourquoi la régulation ne pourrait pas valoir pour les médecins : c’est une question de fond à laquelle il faudra répondre.
M. Guillaume Garot.
J’ajoute, sans vouloir être trop long, que la question fondamentale posée à la représentation nationale est celle du contrat entre la nation et ses médecins. Si l’on y réfléchit bien, la nation prend en charge la formation des médecins ; à travers l’assurance maladie, elle garantit les revenus des médecins. Alors qu’y a-t-il de scandaleux...
 Merci, monsieur le député.
M. le président.
 Juste un mot ! 
M. Guillaume Garot.
 Nous aurons l’occasion d’y revenir !
M. le président.
 Laissez-le parler, c’est intéressant !
M. Yannick Favennec Becot.
 Tout est intéressant et nous aurons l’occasion d’y revenir !
M. le président.
 Qu’y a-t-il de scandaleux à demander aux médecins de travailler avec nous à une meilleure régulation de l’installation sur tout le territoire national ?
M. Guillaume Garot.
 (Applaudissements sur les bancs des groupes SOC et GDR. _ M. Yannick Favennec Becot applaudit également.)
 La parole est à M. Jean-Claude Bouchet.
M. le président.
 Mon intervention porte sur le zonage ; nous proposerons après l’article 5 
M. Jean-Claude Bouchet.

Cet hôpital est la seule structure régionale de réadaptation pneumologique. De plus, elle se préparait à accueillir un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes _ EHPAD. Comment pouvez-vous déclarer, madame la ministre, que vous voulez « tout faire pour répondre à l’angoisse de la désertification médicale », que vous vous êtes « engagée à associer pleinement les parlementaires, et cet engagement sera tenu », et que vous souhaitez renforcer la place faite aux élus en amont des décisions ? En effet, non seulement vous ne répondez pas à nos multiples sollicitations _ celles du maire, qui vous a interpellée deux fois, notamment lors du dernier congrès de l’Association des maires de France à Paris, et les miennes, puisque je vous ai écrit le 20 janvier dernier et que je n’ai toujours pas reçu de réponse _, mais vous prévoyez cette fermeture, en dépit de vos promesses.
Au moment où est débattu dans cet hémicycle votre projet de loi visant à réformer notre système de santé, l’occasion m’est donc donnée de vous demander clairement ce que vous envisagez pour l’hôpital de Roquefraîche. Il est vital d’associer les élus du territoire aux décisions majeures pour nos populations !
 Nous en arrivons à l’examen des amendements.
M. le président.
La parole est à Mme Jeanine Dubié, pour soutenir l’amendement n

 Le présent amendement vise à substituer un régime déclaratif au régime d’autorisation pour l’exercice en qualité de médecin adjoint ou remplaçant en vigueur aujourd’hui. En effet, nous saluons la possibilité de recourir à des médecins exerçant en qualité d’adjoint ou de remplaçant dans les zones sous-dotées et non plus seulement en cas d’afflux exceptionnel de population. C’est un progrès, certes, mais nous souhaitons aller plus loin en facilitant l’exercice du médecin adjoint.
Mme Jeanine Dubié.
Nous constatons aujourd’hui un recul de l’exercice libéral, en même temps qu’une progression du remplacement. En effet, les deux tiers des nouveaux médecins libéraux exercent en tant que remplaçants ; or l’exercice en qualité d’adjoint ou de remplaçant est strictement encadré et nécessitera une autorisation du conseil départemental de l’ordre ou de l’agence régionale de santé si ce projet de loi est adopté. Nous proposons donc, pour faciliter les choses, de substituer un régime déclaratif au régime d’autorisation pour pouvoir exercer en qualité de médecin adjoint ou remplaçant.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Le présent amendement vise à donner des moyens supplémentaires à la médecine scolaire. L’éducation nationale manque cruellement de médecins scolaires, notamment dans les départements ruraux. Les postes sont définis par rapport au nombre d’enfants, ce qui est une profonde erreur. Si, en métropole, le nombre d’élèves peut être un bon critère, dans les départements ruraux, les distances et le nombre de kilomètres pénalisent nos territoires. Ainsi, en Haute-Loire, il faut deux heures trente pour traverser le département, lequel ne compte qu’un poste et demi de médecin scolaire !  
Mme Isabelle Valentin.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Je suis saisi de plusieurs amendements, n
M. le président.

Les amendements n

La parole est à M. Julien Dive, pour soutenir l’amendement n


M. Julien Dive.
 L’amendement n
M. le président.

La parole est à M. Julien Dive, pour soutenir l’amendement n

 Il s’agit d’un amendement d’appel, voire de provocation. Je le retirerai après mon intervention mais je souhaite tout d’abord vous faire réagir sur ce sujet, madame la ministre. Je veux vous alerter sur la situation des intérimaires, que nous n’avons pas encore traitée depuis le début de l’examen de ce projet de loi. Les intérimaires sont par essence des remplaçants.
M. Julien Dive.
Je sais que vous avez pris un certain nombre de décisions, notamment le décret du 24 novembre 2017 plafonnant de manière dégressive les rémunérations des intérimaires. Un rapport parlementaire publié il y a quelques années estimait la facture à 500 millions d’euros pour rémunérer des personnes que certains dans la profession appellent des « mercenaires », intervenant dans des hôpitaux parfois en plan de retour à l’équilibre et qui, dans une situation aussi complexe, n’ont d’autre choix que de recourir à ce type d’intérimaires.
Je souhaite, par le biais de cet amendement, vous faire réagir, madame la ministre, parce que même si vous avez pris un décret et qu’il existe une tendance à mettre de l’ordre dans cette forme de contrats, ou du moins dans les dérives financières qu’ils entraînent, il y a matière à aller beaucoup plus loin ; c’est pourquoi je trouve intelligent de limiter dans le temps le recours aux contrats intérimaires.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Limiter la possibilité de remplacement au-delà de trois ans empêcherait les médecins de se remplacer les uns les autres en période estivale, par exemple. Ce n’est donc pas la bonne formule.
C’est la raison pour laquelle nous souhaitons que la gestion des ressources humaines puisse être mutualisée au sein des groupements hospitaliers de territoire _ GHT _ pour éviter que les intérimaires, profitant des difficultés à recruter, ne fassent monter les prix en mettant en concurrence les hôpitaux au sein d’un même GHT. La mutualisation de la gestion des ressources humaines permettra de limiter le recours aux intérimaires. Partout où elle a été mise en place, elle a eu cet effet et c’est pourquoi nous souhaitons la développer. C’est ce que nous vous proposerons au travers de l’article relatif aux GHT.
 L’avis est donc défavorable sur l’ensemble des amendements. Est-ce bien cela ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Gisèle Biémouret.
M. le président.
 Je suis plutôt opposée à la mutualisation de la gestion au sein des GHT. Je crains en effet qu’en cas de pénurie de médecins _ je le sais d’expérience et c’est pourquoi j’en parle _, elle ne se fasse au détriment de l’hôpital le moins important et que l’hôpital pivot puise dans les réserves des autres hôpitaux.
Mme Gisèle Biémouret.
 La parole est à M. Sébastien Jumel.
M. le président.
 Ma modeste expérience m’a appris que la concurrence dans le recours aux intérimaires n’a pas lieu au sein d’un GHT mais entre les GHT. La mutualisation dont vous parlez ne me semble donc pas susceptible de régler le problème.
M. Sébastien Jumel.
La seule solution serait d’accroître les moyens des hôpitaux. Les difficultés financières des hôpitaux, leurs déficits cumulés, qui ne sont pas résolus par la loi de financement de la sécurité sociale, font peser sur leurs moyens des tensions qui rendent impossibles des recrutements pérennes, favorisant le recours aux intérimaires avec ses effets pervers, notamment le surcoût. C’est cela qu’il faut régler.
La concurrence entre le GHT de Dieppe et le CHU de Rouen en matière d’attractivité médicale tourne toujours au bénéfice de la métropole. Je me permets de rappeler que l’affectation d’assistants spécialistes régionaux _ ASR _, est un des leviers dont dispose la ministre de la santé et les ARS en matière de démographie médicale. Or force est de constater que les ASR sont affectés dans les établissements où on en a le moins besoin, même quand la décision relève des ARS, alors qu’ils devraient l’être aux hôpitaux des villes moyennes, qui en ont le plus besoin.
Il y a donc des solutions, qu’elles soient financières ou d’aménagement des territoires de santé, à condition que le volontarisme politique soit au rendez-vous. 
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Les établissements privés sont parfois obligés, eux aussi, comme les hôpitaux, de faire appel dans certaines spécialités à des intérimaires sans lesquels ils ne pourraient pas maintenir leur activité _ je pense en particulier aux anesthésistes. La question qui se pose est celle du niveau de rémunération de ces professionnels de santé. Aujourd’hui, les directeurs d’établissement, qu’il s’agisse de cliniques ou d’hôpitaux, nous disent qu’ils sont obligés de recourir à ce qu’on appelle des « mercenaires » _ le mot n’est peut-être pas le bon mais le problème existe. 
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Mes collègues Gilles Lurton, Jean-Carles Grelier, Isabelle Valentin et moi-même soutenons pleinement cet amendement de Vincent Rolland, qui vise à inclure les collectivités territoriales dans la définition des zones caractérisées par des difficultés dans l’accès aux soins. Il est en effet indéniable que les élus locaux sont au fait de ces problématiques et sont à même de faire remonter les informations nécessaires.
M. Thibault Bazin.
Madame la ministre, vous avez dit devant la commission que vous ne connaissiez pas d’élu qui dise qu’il ne manque pas de médecins. C’est vrai mais si la loi fait obligation de les consulter, ils peuvent être à même de comprendre pourquoi leur territoire est inclus ou non dans un zonage décisif. Les sorties de dispositif seront d’autant mieux comprises qu’elles seront décidées en concertation avec eux. Il y a des zones qui manquent de médecins mais pas de personnels paramédicaux, notamment de kinésithérapeutes, ou l’inverse. On doit pouvoir leur en faire comprendre les raisons à partir de critères définis en concertation avec eux. Il serait important que vous révisiez la position que vous avez développée en commission, madame la ministre.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

C’est la raison pour laquelle les élus ne comprennent pas toujours qu’un territoire ne soit pas considéré comme une zone sous-dense au regard de la densité médicale. Le zonage est plus complexe que cela et prend en compte des critères démographiques et épidémiologiques. C’est un système assez robuste.
Les collectivités territoriales sont représentées au sein du collège des élus des conférences régionales de la santé et de l’autonomie _ CRSA _ ainsi que des comités régionaux de l’Observatoire national de la démographie des professions de santé, deux instances qui sont consultées à propos de la définition du zonage. Les parlementaires n’y sont pas présents depuis la fin du cumul des mandats puisque ce sont les collectivités territoriales qui y sont représentées.
 Il faut revenir au cumul des mandats ! 
M. Gilles Lurton.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Joaquim Pueyo.
M. le président.
 Je vous ai bien écoutée, madame la ministre, et je vous remercie de votre réponse mais je reste sensible à l’argument de mon collègue. J’ai été maire également et il est vrai que les parlementaires sont laissés à l’écart de beaucoup de choses. Pourtant les citoyens nous contactent. Ce matin encore, j’ai été contacté par des personnes qui n’avaient pas de médecin généraliste et qui me demandaient de les aider. 
M. Joaquim Pueyo.
 Et vous les avez auscultées ?
M. Fabien Di Filippo.
 J’ai dû leur dire d’aller aux urgences. Les citoyens savent nous trouver. Il serait donc bon de nous mettre dans la boucle.
M. Joaquim Pueyo.
Il y a deux ans je me suis opposé à ce qui était fait en termes de zonage dans mon département. Il compte en effet beaucoup de médecins thermalistes, qui sont pris en compte dans le calcul de la démographie médicale alors qu’ils ne font pas de la médecine libérale et j’ai dû me battre pour faire comprendre que c’était en réalité une zone sous-dense parce qu’il n’y avait pas beaucoup de médecins généralistes.
Cet amendement propose simplement une concertation avec les collectivités territoriales. Vous le savez, beaucoup de collectivités _ communautés urbaines, communautés d’agglomération ou communautés de communes _ ont pris cette compétence santé pour bénéficier de subventions qui leur permettent de créer des pôles de santé libéraux ambulatoires. Il s’agit tout simplement de renforcer des coopérations qui existent déjà.
 La parole est à M. Thibault Bazin.
M. le président.
 Vos critères robustes sont pertinents, madame la ministre, quand ils sont proches de la réalité de terrain mais le problème est qu’on a fabriqué des régions de taille XXL. Dans ma région où la Lorraine, l’Alsace, la Champagne-Ardenne sont oubliées, on ne peut pas avoir ce regard fin sur les territoires. Vous avez la chance d’avoir des délégations territoriales, qui pourraient consulter à cette échelle départementale pour avoir ce regard de terrain qui est essentiel. 
M. Thibault Bazin.
Deuxième élément important à mon avis : si on veut des politiques publiques efficaces dans le cadre d’une démocratie sanitaire de proximité, il faut des interlocuteurs directement confrontés à ces problématiques. Le problème des représentations à une très grande échelle, c’est qu’on y perd le citoyen et le patient, qui se sentent complètement abandonnés. Dans le contexte du grand débat, faire de la concertation à une échelle de proximité renforcerait la confiance dans notre système de santé.
 La parole est à M. Paul-André Colombani, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement vise à associer les professionnels de santé, notamment au travers des unions régionales de professionnels de santé _ URPS _, à la constatation des conditions justifiant le recrutement d’adjoints de médecins, exercice actuellement soumis à l’autorisation du conseil départemental de l’ordre et des ARS si votre projet de loi est adopté. Je pense qu’il faut laisser les professionnels de santé au cœur du dispositif de décision.
M. Paul-André Colombani.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Paul-André Colombani.
M. le président.
 On a entendu que les URPS étaient représentés au sein des CRSA. Pour ceux qui ne connaissent pas bien les CRSA, je dirais que cela a la couleur et l’odeur de la démocratie sanitaire sans l’être toujours. Je parlerai de celle que je connais le mieux : sur les 100 membres que compte la CRSA de ma petite région, il y a trois ou quatre représentants des personnes handicapées. Hormis ces trois ou quatre personnes véritablement compétentes sur les questions de handicap, les 95 autres prennent des décisions en la matière sans y comprendre grand-chose.
M. Paul-André Colombani.
C’est exactement la même chose s’agissant de la démographie médicale. Les URPS sont sous-représentées dans les CRSA _ en Corse, pas plus de trois ou quatre représentants en tout, médecins, infirmiers et kinésithérapeutes. Si on n’adopte pas ce dispositif, on éloigne les professionnels de santé du cœur de leur métier. 
 Je suis saisi de douze amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à Mme Geneviève Levy, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement propose la suppression du mot « ponctuelle » à l’alinéa 9 de cet article de façon à élargir la possibilité de recourir à un médecin adjoint lorsqu’une carence est constatée par le conseil départemental de l’ordre. Aujourd’hui, nombre de zones rencontrent des difficultés dans l’accès aux soins et ne sont pas pour autant identifiées comme telles au sens de l’article L. 1434_4 du code de la santé publique. Il est ainsi demandé de permettre aux conseils départementaux de l’ordre de réagir rapidement et avec souplesse aux difficultés d’accès aux soins. 
Mme Geneviève Levy.
 La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est identique mais je précise tout de même que l’article 5 prévoit trois cas où un interne en médecine peut être l’adjoint d’un médecin : dans les zones où l’offre de soins est insuffisante et caractérisée _ elle est constatée comme telle par l’ARS ; « en cas d’afflux saisonnier exceptionnel de population constaté par arrêté du représentant de l’État dans le département » ; et, enfin, « dans l’intérêt de la population, lorsqu’une carence ponctuelle est constatée ».
M. Bernard Perrut.
Cet amendement vise précisément à supprimer le mot « ponctuelle » de façon à élargir la possibilité de recourir à un médecin adjoint lorsqu’une carence est constatée par le conseil départemental de l’ordre. Nous savons en effet que nombre de zones, aujourd’hui, rencontrent des difficultés en matière d’accès aux soins et ne sont pas pour autant identifiées comme telles au sens de l’article L.1434_4 du code de la santé publique.
 La parole est à M. Vincent Descoeur, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 J’ajoute simplement qu’il s’agit de rendre la loi plus souple. Encore une fois, c’est une proposition de bon sens. En permettant aux conseils départementaux de l’ordre de faciliter le recours à un médecin adjoint, il sera également plus facile de résoudre les difficultés qui peuvent se poser dans des zones qui n’ont pas été identifiées comme sous-dotées.
M. Vincent Descoeur.
 La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Le groupe UDI-Agir et indépendants souhaite également appeler votre attention, madame la ministre, sur la difficulté qu’il y a à définir le terme « ponctuelle » associé à la carence de l’offre de soins, ce qui pourrait entraîner un risque juridique d’interprétation. En outre, la suppression de cet adjectif permettrait d’élargir la possibilité de recourir à un médecin adjoint.
M. Paul Christophe.
 La parole est à M. Jean-Claude Bouchet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cette disposition prévoit que l’exercice en tant qu’adjoint d’un médecin puisse être autorisé dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins déterminées par arrêté, en cas d’afflux saisonnier ou exceptionnel de population mais, également, dans « l’intérêt de la population, lorsqu’une carence ponctuelle est constatée dans l’offre de soins par le conseil départemental ».
M. Jean-Claude Bouchet.
Cet amendement de Mme Ramassamy propose la suppression du mot « ponctuelle » de façon à élargir la possibilité de recourir à un médecin adjoint lorsqu’une carence est constatée par le conseil départemental de l’ordre. Aujourd’hui, nombre de zones rencontrent des difficultés dans l’accès aux soins et ne sont pas pour autant identifiées comme telles au sens de l’article L. 1434_4 du code de la santé publique. Il est ainsi demandé de permettre aux conseils départementaux de l’ordre de réagir rapidement et avec souplesse aux difficultés d’accès aux soins.
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Lorsqu’il y a carence, il y a carence, madame la ministre. Autant donc essayer de résoudre le problème.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
Nous sommes plusieurs à vouloir supprimer le mot « ponctuelle ». Même si je crains que nous ne gagnions pas cette bataille, je note que la définition de ce mot pourra varier selon les territoires et que cela créera des inégalités. Peut-être pourriez-vous donc définir ce que vous entendez par « ponctuelle », de façon que la définition vaille sur tous les territoires ?
 La parole est à M. Yannick Favennec Becot, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je vais donc dans le même sens que mes collègues. Il est en effet nécessaire de permettre aux conseils départementaux de l’ordre de réagir rapidement et avec souplesse aux difficultés d’accès aux soins. L’encadrement strict du recours au médecin adjoint empêche actuellement qu’il soit apporté une réponse rapide aux difficultés ou aux carences de médecins. C’est pourquoi notre amendement vise également à supprimer le mot « ponctuelle ». 
M. Yannick Favennec Becot.
 La parole est à M. Alain Ramadier, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu. 
M. Alain Ramadier.
 La parole est à Mme Josiane Corneloup, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu. 
Mme Josiane Corneloup.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu. 
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Pierre Morel-À-L’Huissier, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Au risque de répéter ce que mes collègues ont dit, je rappellerai que cette disposition prévoit que l’exercice en tant qu’adjoint d’un médecin puisse être autorisé dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins déterminées par arrêté, en cas d’afflux saisonnier ou exceptionnel de population, mais également dans « l’intérêt de la population, lorsqu’une carence ponctuelle est constatée dans l’offre de soins par le conseil départemental ».
M. Pierre Morel-À-L’Huissier.
Cet amendement propose la suppression du mot « ponctuelle » de façon à élargir la possibilité de recourir à un médecin adjoint lorsqu’une carence est constatée par le conseil départemental de l’ordre. Aujourd’hui, beaucoup de zones rencontrent des difficultés dans l’accès aux soins et ne sont pas pour autant identifiées comme telles au sens de l’article L. 1434_4 du code de la santé publique. Il est ainsi demandé de permettre aux conseils départementaux de l’ordre de réagir rapidement et avec souplesse aux difficultés d’accès aux soins.
 La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Thibault Bazin.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Supprimer le mot « ponctuelle » reviendrait à ce que le conseil départemental de l’ordre organise lui-même son propre zonage. L’un serait défini par une instance publique _ l’ARS _ à partir d’un algorithme et l’autre par l’instance ordinale !
Madame Firmin Le Bodo, si vous pensez que la définition de « ponctuelle » peut varier d’un département à l’autre, celle de la « carence » le peut aussi en fonction des instances ordinales dans chaque département.
Le terme « ponctuelle », quant à lui, n’emporte pas de difficulté juridique : une carence ponctuelle est caractérisée lorsque, par exemple, un médecin part en congé maternité ou souffre d’une maladie grave nécessitant un arrêt de travail de six mois. Ce sont là autant de carences ponctuelles authentifiées par le conseil départemental de l’ordre.
Nous ne souhaitons pas mettre en concurrence un zonage effectué par les ARS et un autre émanant des conseils départementaux de l’ordre.
 La parole est à M. Thibault Bazin.
M. le président.
 Ce qu’il ressort de nos débats, c’est un grand flou sur cette notion de carence « ponctuelle ». Nous avons bien compris que le terme ne peut être supprimé mais il est intrinsèquement problématique.
M. Thibault Bazin.
Vous nous avez donné deux exemples, mais comment peut-on s’assurer que tous les conseils départementaux auront la même définition ? Ne faudrait-il pas clarifier la rédaction ? Les deux exemples que vous nous avez donnés semblent légitimes mais il peut exister des interprétations différentes _ ce qui pourrait être problématique alors que tout l’intérêt, c’est d’obtenir des résultats sur le terrain.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 On tourne autour du pot. Qu’est-ce qu’une carence « ponctuelle » ? En l’occurrence, il s’agit d’une carence nécessitant une mission courte et précise. Or, parfois, elle peut être plus que courte ou plus longue que courte et moins précise.
M. Jean-Pierre Door.
Je vais vous donner un exemple que Mme Rist connaît puisque nous habitons le même département. Deux fois par an, dans ma circonscription, entre 20 000 et 30 000 gens du voyage viennent séjourner pendant plusieurs semaines, ce qui soulève des problèmes sanitaires.
Le conseil départemental de l’ordre des médecins doit pouvoir désigner des médecins adjoints sans qu’il soit nécessaire de passer par l’administration _ ARS et autres. Le conseil peut fort bien autoriser un médecin adjoint à venir travailler en complément des médecins sur place, ce qui rend éminemment service.
Il est un peu dommageable de jouer ainsi sur les mots.
 La parole est à Mme la rapporteure.
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 En effet, alors que la carence n’est pas ponctuelle !
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu. 
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Jean-Carles Grelier, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu. 
M. Jean-Carles Grelier.
 La parole est à M. Martial Saddier, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 S’agissant de pénurie médicale, j’appelle votre attention, madame la ministre, sur la situation particulière des zones frontalières, en particulier lorsqu’existent de l’autre côté de la frontière des établissements de santé extrêmement importants.
M. Martial Saddier.
C’est le cas des hôpitaux universitaires de Genève _ la Suisse, qui plus est, n’est pas membre de l’Union européenne _, équivalent d’un immense CHU dont l’attractivité pour le personnel médical et non-médical est considérable : les conditions proposées n’ont en effet rien à voir avec celles que peuvent offrir des établissements de santé publics et, même, privés en France. Ce sont là de véritables aspirateurs !
Il faut impérativement qu’à l’issue de nos débats, ces zones frontalières puissent bénéficier de la reconnaissance et des spécificités que vous avez accordées notamment aux zones touristiques.
Tel est le sens de cet amendement. 
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Martial Saddier.
M. le président.
 Je vous remercie, mesdames, pour vos réponses. Je considère donc que cet amendement est satisfait. N’ayant à ce stade aucune raison de ne pas vous faire confiance, je le retire. Nous aurons l’occasion d’en rediscuter après la lecture au Sénat.
M. Martial Saddier.
 La parole est à M. Jean-Pierre Cubertafon, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Le présent amendement vise à donner aux maires la possibilité de faire de leur commune un lieu potentiel d’accueil pour des adjoints d’un médecin. 
M. Jean-Pierre Cubertafon.
Comme cela a été rappelé à de nombreuses reprises, la santé est l’un des premiers sujets de préoccupation pour les Français. Le grand débat national a aussi démontré l’importance des élus locaux, notamment des maires, qui sont en prise directe avec les problèmes rencontrés par nos concitoyens et parfois les mieux à même de juger de l’urgence d’une situation.
Or, face à la désertification médicale, de nombreux élus locaux se sentent impuissants car ils ne peuvent pas apporter de solutions rapides, concrètes et efficaces à leurs concitoyens. Le présent amendement propose de redonner une capacité d’action aux maires. Par arrêté, et pour des raisons de menace contre la salubrité publique, ils pourront faire de leur commune un potentiel lieu d’accueil pour des adjoints d’un médecin.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Nous proposons de laisser au conseil départemental de l’ordre des médecins la liberté de déterminer la durée pendant laquelle l’adjoint au médecin est autorisé à exercer dans les conditions définies par cet article.
Mme Isabelle Valentin.
 La parole est à M. Julien Dive, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Julien Dive.
 La parole est à Mme Patricia Lemoine, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est proposé que le conseil départemental de l’ordre des médecins procède à la consultation des conseils territoriaux de santé _ qui regroupent des professionnels de santé, des usagers et des représentants des collectivités territoriales _ ainsi que les associations représentatives des étudiants en médecine présentes sur le territoire, avant de donner son autorisation.
Mme Patricia Lemoine.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 La parole est à M. Anthony Cellier, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement concerne l’information offerte aux étudiants en médecine sur la possibilité d’exercer en qualité d’adjoint de médecin. En rencontrant les étudiants en médecine, nous avons pris conscience d’un manque d’information à ce sujet. Nous savons bien que le programme des études de médecine est suffisamment vaste et dense pour qu’ils ne soient pas forcément attentifs à toutes les informations disponibles. Mais nous préconisons de renforcer, notamment lors de la première année du troisième cycle, l’information sur la possibilité d’exercer en tant qu’adjoint.
M. Anthony Cellier.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Je suis saisi de dix amendements, n
M. le président.

Les amendements n

La parole est à Mme Manuéla Kéclard-Mondésir, pour soutenir l’amendement n

 La création du statut de médecin adjoint est l’une des réponses apportées par le projet de loi aux difficultés d’accès aux soins dans de nombreux territoires. Afin de répondre pleinement à cet enjeu majeur, l’ensemble des acteurs du système de santé, quel que soit leur statut, doit pouvoir se mobiliser en bénéficiant des dispositifs proposés au profit des zones sous-dotées.
Mme Manuéla Kéclard-Mondésir.
En conséquence, il est proposé d’ouvrir le statut de médecin adjoint au secteur privé comme au secteur public, et outre-mer, aux médecins adjoints étrangers liés par une convention de coopération sanitaire régionale décentralisée.
 La parole est à Mme Geneviève Levy, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


Mme Geneviève Levy.
 La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Bernard Perrut.
 La parole est à M. Julien Dive, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Julien Dive.
 La parole est à Mme Patricia Lemoine, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 La création du statut de médecin adjoint est l’une des réponses apportées par le projet de loi aux difficultés d’accès aux soins dans de nombreux territoires. Afin de répondre pleinement à cet enjeu majeur, l’ensemble des acteurs du système de santé, quel que soit leur statut, doit pouvoir se mobiliser en bénéficiant des dispositifs proposés au profit des zones sous-dotées. C’est pourquoi il est proposé d’ouvrir le statut de médecin adjoint au secteur privé comme au secteur public.
Mme Patricia Lemoine.
 La parole est à Mme Jeanine Dubié, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Depuis que nous avons commencé l’examen de ce texte, nous nous accordons tous à reconnaître le nombre important des zones de désertification médicale. Pour répondre aux difficultés d’accès aux soins, il est nécessaire que l’ensemble des acteurs du système de santé, quel que soit leur statut, puisse se mobiliser en bénéficiant des dispositifs proposés au profit des zones sous-dotées. Cet amendement prévoit donc d’ouvrir le statut de médecin adjoint au secteur privé comme au secteur public.
Mme Jeanine Dubié.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Joël Aviragnet.
 La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


Mme Isabelle Valentin.
 La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Dans certaines parties du territoire, des établissements privés participent réellement au service public de santé. Au vu des objectifs que vous poursuivez, et pour que les dispositifs que vous mettez en place soient équitables sur tout le territoire, il faut pouvoir les ouvrir au secteur privé.
M. Thibault Bazin.
 Quel talent, monsieur Bazin !
M. Gilles Lurton.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

L’intérêt est double : faire découvrir les zones sous-denses à des internes et permettre à des médecins de recruter un médecin adjoint. L’objectif n’est pas de demander à ces internes de retourner à l’hôpital, mais de les orienter vers l’exercice libéral. Il s’agit d’ailleurs déjà du secteur privé, puisque nous parlons des médecins libéraux. Quant aux établissements privés, les moyens financiers dont ils disposent pour les recrutements leur épargnent les problèmes d’attractivité.
L’objectif de cette mesure est d’envoyer des médecins en zone sous-dense pour y aider des médecins libéraux. Les autres mesures proposées n’entrent pas dans ce cadre. Avis défavorable donc à l’ensemble de ces amendements.
 La parole est à M. Thierry Benoit.
M. le président.
 Avec cet article et les amendements y portant article additionnel, nous allons aborder la question du zonage et de la répartition des médecins sur le territoire. Nous en avons longuement traité en commission et ici lors de la discussion générale. Pour suivre ces questions depuis une dizaine d’années au Parlement, d’abord avec Mme Bachelot, puis Mme Touraine, et maintenant Mme Buzyn, je tiens à dire ma très grande préoccupation concernant le renouvellement et l’installation des médecins dans certaines parties du territoire.
M. Thierry Benoit.
Depuis dix ans, toutes les mesures incitatives ont été mises en œuvre. Tout d’abord, les aides à l’installation : je me souviens de la prime à l’installation de 50 000 euros annoncée par Emmanuel Macron. Puis les zones de revitalisation rurale, dans lesquelles un médecin est exonéré de tout impôt sur le revenu pendant cinq ans, puis à 75 % la sixième année, à 50 % la septième et à 25 % la huitième année. Nous avons testé les maisons de santé pluriprofessionnelles, la mise en réseau, les centres de santé. L’Association du Pays de Fougères, que je préside, a ainsi conclu un contrat local de santé avec l’agence régionale de santé. Nous avons tout fait !
J’interviens à cet instant du débat car je souhaite que l’on aborde au fond la question du conventionnement dit sélectif. Je souhaite que l’on conventionne les médecins là où on en a besoin, pour le renouvellement comme pour l’installation. Certains collègues ont déposé des amendements que je proposerai de sous-amender. Nous débattons de ces questions dans cet hémicycle depuis dix ans, et nous sommes redevables vis-à-vis d’une partie de nos concitoyens qui n’ont plus accès aux médecins.
C’est donnant-donnant, car la puissance publique participe largement au financement de la formation de nos jeunes médecins. Il en va aussi de l’attractivité de nos territoires : j’entends parfois que dans certains secteurs de la France, c’est le désert social. Lorsqu’il n’y a plus de services publics ni de médecins dans ces territoires, nous ne risquons pas d’y attirer des cadres de professions bancaires, des enseignants ou des professeurs ! La population continuera d’y connaître de graves difficultés. C’est pour cela que je me permets d’élever le ton, madame la ministre : je souhaite que la question du conventionnement sélectif soit abordée avec le plus grand sérieux. 
 (Mmes Jeanine Dubié et Huguette Bello ainsi que M. Joël Aviragnet applaudissent.)
 La parole est à Mme Patricia Lemoine.
M. le président.
 Je m’inscris dans la droite ligne de l’orateur précédent. Nous connaissons un grave problème de désertification médicale auquel il faut trouver des solutions. J’ai proposé des amendements sur des sujets qui peuvent sembler basiques, mais permettez-moi de vous donner un exemple : dans mon territoire, lorsque des personnes décèdent, nous éprouvons de grandes difficultés à trouver, hors de certains horaires, des médecins disposés à se déplacer pour effectuer le constat de décès. Dans ces moments douloureux, des familles doivent ainsi attendre des heures la venue d’un médecin.
Mme Patricia Lemoine.
Il est urgent de trouver des solutions, et j’espère que les amendements proposés y contribueront.
 La parole est à M. Jean-Carles Grelier.
M. le président.
 Depuis que nous travaillons sur ce projet de loi, nous avons beaucoup débattu de la place et du rôle des élus, des territoires et de la concertation. Madame la ministre, vous nous avez chaque fois expliqué que les conférences régionales de la santé et de l’autonomie et les agences régionales de santé avaient toutes les informations en matière de santé sur notre territoire.
M. Jean-Carles Grelier.
Je m’interroge donc sur les raisons pour lesquelles le groupe La République en marche a déposé un amendement prévoyant d’établir une cartographie des zones sous-denses de la santé, par spécialité, fixant une échéance au 1er janvier 2022.
Si le regard porté sur la situation de la santé en France par les ARS, la direction générale de l’offre de soins ainsi que l’ensemble des services du ministère de la santé est dès aujourd’hui particulièrement affûté, pourquoi attendre encore trois ans pour que vos services produisent cette cartographie ? Si ce n’est pas le cas, restituez le pouvoir aux élus, sollicitez leur avis et votre cartographie sera rapidement établie !
Il y a là deux poids, deux mesures, une forme d’injonction paradoxale _ pour employer des mots à la mode _ qui m’inquiète un peu. Pourquoi fixer l’échéance à 2022 alors que vous n’avez cessé de nous répéter que les ARS et les services du ministère disposaient de toutes les informations ?
 La parole est à Mme Bérengère Poletti.
M. le président.
 Il y a un certain nombre d’années, alors que j’étais nouvelle députée, la première question d’actualité que j’ai posée au Gouvernement portait déjà sur la démographie médicale. Depuis lors, nous ne sommes pas restés passifs et beaucoup a été fait : le numerus clausus a été considérablement augmenté, et même régionalisé ; des postes d’internes ont été ouverts dans les territoires en difficulté ; des dispositifs fiscaux incitatifs ont été mis en place ; des maisons médicales ont été ouvertes. Malgré ces progrès, il est toujours aussi difficile d’obtenir des médecins qu’ils s’installent dans nos territoires en difficulté.
Mme Bérengère Poletti.
J’ai eu connaissance, dans mon département, de plusieurs cas de médecins qui n’en peuvent plus, voire sont en burn out ou en dépression nerveuse sévère. Leur problème n’est pas de gagner de l’argent mais d’avoir des moments pour se reposer et de trouver des remplaçants.
Nous devons donc nous intéresser au conventionnement sélectif. Je comprends que l’on hésite à contraindre les médecins à s’installer là où ils ne veulent pas aller mais par pitié, ne les laissons plus s’établir là où ils sont déjà trop nombreux ! C’est d’une immoralité terrible. Cessons de conventionner ceux qui s’installent dans les territoires où il y a déjà pléthore de médecins.
 (Exclamations sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
 Exactement.
M. Thierry Benoit.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Je me dissocie des propos de mes collègues, avec lesquels je partage pourtant beaucoup d’ordinaire. Je suis depuis longtemps opposé aux mesures de contraintes et demeure résolument partisan de la liberté d’installation. Trois générations de médecins se sont succédé dans ma famille, mes grands-parents, mon père et moi-même. Nous sommes médecins depuis près de trois siècles, dans ma famille. C’est vous dire si je connais la situation : ce n’est pas en contraignant que l’on gagnera.
M. Jean-Pierre Door.
 (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
Il suffit d’ailleurs, pour s’en convaincre, de regarder ce qu’il s’est passé à l’étranger : toutes les mesures contraignantes en matière d’installation se sont révélées contre-productives. 
Mettez-vous à la place de ces jeunes qui vont s’installer, au plus tôt, à 33 ou 34 ans. Depuis dix ans, ils bâtissent un projet professionnel, voire un projet familial. Il est évident qu’ils ne s’installeront pas dans un territoire que vous leur imposerez s’ils ne le souhaitent pas. Ils iront ailleurs, quitte à être déconventionnés. Mais comme il y aura toujours beaucoup de patients pour un médecin, les malades iront tout de même consulter ces médecins déconventionnés, c’est évident. La situation perdurera encore une dizaine d’années tant que nous n’aurons pas suffisamment de médecins et que nous n’aurons pas revalorisé la médecine générale. Nous pourrions progresser si vous revalorisiez le tarif de la consultation en médecine générale à un niveau correct.
 Très bien.
M. Jean-Carles Grelier.
 Les médecins que vous voudrez contraindre iront dans les filières salariées ou dans l’humanitaire, en tout cas dans d’autres filières que la médecine générale, et vos mesures auront été contre-productives. J’entends toujours ressasser les mêmes choses. Tous les étudiants, quels que soient leur corporation ou leur âge, sont vent debout contre les propositions des parlementaires. Ils ne réagissent pas par corporatisme : l’ensemble des étudiants de nos facultés se sentent concernés. Vous finirez par vous les mettre à dos. Et là, attention : danger !
M. Jean-Pierre Door.
 (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
 Merci pour ces paroles de sagesse !
Mme Amélie de Montchalin.
 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 Ce sujet suscite le débat sur tous les bancs. Nous attendons de votre projet de loi, qui est tout de même celui du quinquennat pour la santé, qu’il réponde au problème crucial de la désertification médicale dans notre pays.
M. Gilles Lurton.
Je reprendrai deux points. C’est vrai, notre pays paie la formation des étudiants en médecine mais je voudrais rappeler à mon collègue et ami Thierry Benoit, avec qui je ne suis pas d’accord à ce sujet, qu’un externe en milieu hospitalier gagne 0,89 euro de l’heure et un interne 6,40 euros. Par conséquent, les étudiants rendent, par leur travail dans les hôpitaux, ce qu’ils reçoivent du pays.
 (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
Par ailleurs, je l’ai déjà dit en commission, je ne crois pas que le déconventionnement des médecins qui s’installeraient en zones surdotées soit la solution. Lorsque vous êtes malade, ou que votre enfant est malade, et que vous devez consulter un généraliste ou un spécialiste, vous irez voir le professionnel déconventionné si vous n’en trouvez aucun autre qui soit conventionné dans votre secteur. Vous préférerez payer, sans être remboursé, une consultation à 65 euros, plutôt que d’attendre des jours, voire des mois, avant d’obtenir un rendez-vous. Je suis certain qu’alors, nous aurons établi une médecine à deux vitesses. Les personnes les plus pauvres ne pourront pas s’offrir ces soins tandis que les plus aisés le pourront. Nous aurons alors porté gravement atteinte à notre système de santé.
 (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)

M. Jean-Pierre Door
 Très bien !
M. Jean-Carles Grelier.
 La parole est à M. Joël Aviragnet.
M. le président.
 Il y a bien longtemps que l’on évoque cette solution et il me semble que l’idée fait son chemin. Je veux bien entendre que ce soit contre-productif, monsieur Door, mais la situation nous laisse-t-elle le choix ?
M. Joël Aviragnet.
Vous nous proposez un plan, madame la ministre, mais vous continuez à faire et à penser comme si la réalité n’était pas ce qu’elle est. Je suis sidéré de vous voir persévérer à ce point dans le déni. Il n’y a plus de médecins dans les territoires ruraux. De nombreuses personnes ne peuvent déclarer de médecin traitant.
 (Exclamations sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
Je peux finir ? Vous ne détenez pas toutes les solutions. Vous pensez tout savoir et tout résoudre : on voit le résultat !
La situation est telle qu’aujourd’hui les gens n’en peuvent plus. Ils ont exposé des doléances, ils sont descendus dans la rue. Il faut les entendre.
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
M. le président.
 Je ne suis pas médecin, tout le monde le sait ici, mais je rappellerai tout de même que notre pays est aujourd’hui confronté à une urgence sociale et une urgence sanitaire. On en arrive à devoir hospitaliser des enfants souffrant de gastro-entérite parce que leurs mamans n’ont pas réussi à trouver de médecin et qu’ils se sont déshydratés. Ils finissent aux urgences, ce qui coûte une fortune. Certains prétendent que l’on ne pourrait pas forcer les médecins à s’installer où ils ne le souhaitent pas mais ont-ils conscience de l’urgence de la situation ? Quand il a fallu inciter les infirmiers, les kinésithérapeutes, les sages-femmes à s’installer dans des zones particulières, personne n’a été choqué.
Mme Caroline Fiat.
 C’est vrai !
Mme Bérengère Poletti.
 Je m’exprime aujourd’hui d’autant plus librement que les étudiants en médecine ne m’apprécient guère. Tant pis ! Ils changeront peut-être d’avis demain… Où sont-ils quand les soignants, les infirmiers sont en sous-effectif dans les hôpitaux ? Qui plaint les soignants quand ils ne sont pas assez nombreux ? Qui vient dire que le travail est mal fait quand ils manquent ? Nous sommes face à une urgence sanitaire et sociale. On manque de médecins pour l’heure. C’est vrai, il est compliqué de forcer les gens à s’installer là où ils ne le souhaitent pas mais nous devons assumer. Soit on reconnaît qu’on ne veut pas leur déplaire en les contraignant et on assume la responsabilité de la situation d’urgence sanitaire et sociale. Soit on retrousse ses manches et, en attendant l’arrivée des nouveaux médecins dans dix ans, on leur dit où s’installer. 
Mme Caroline Fiat.
C’est vrai, les internes sont sous-payés. Trouvons une solution pour qu’ils le soient davantage, ce serait une première réponse. Une urgence sanitaire n’est pas une situation anodine, bien au contraire. Ne fermons pas les yeux car nous devons aider les soignants qui sont en sous-effectif. 
 Très bien !
M. Thierry Benoit.
 Mme Fiat dit des choses intéressantes.
M. Pierre Cordier.
 La parole est à M. Joaquim Pueyo.
M. le président.
 Je comprends votre objectif, madame la ministre. Des parlementaires pointent le risque d’une médecine à deux vitesses, mais nous y sommes déjà ! Des habitants issus de certains territoires doivent se rendre en région parisienne pour consulter des spécialistes ou même des généralistes. J’en vois dans le train entre Alençon, dans l’Orne, et Paris. Vous n’êtes certes pas responsable de cette situation, madame la ministre, mais le souci est réel.
M. Joaquim Pueyo.
Certaines villes ont créé un pôle de santé libéral et ambulatoire, comme ce fut le cas dans ma circonscription. Alors que cinq ou six médecins étaient prévus, il n’y en a plus qu’un aujourd’hui, qui partira bientôt en retraite. Le problème est réel. Personne ne s’oppose, ici, à la liberté d’installation mais certains parlementaires considèrent qu’il faudrait la conditionner à la situation de tension des zones. La question se pose, même si nous ne sommes pas d’accord quant aux réponses.
D’autres solutions sont envisageables. Certaines collectivités, face à la pénurie, s’organisent et ouvrent des centres médicaux où exercent des médecins salariés. C’est le cas, si je me souviens bien, de la ville d’un de nos collègues députés, La Ferté-Bernard. 
 Bien sûr !
M. Thierry Benoit.
 J’ai proposé, madame la ministre, de mener des expérimentations pour que les hôpitaux de proximité, que nous avons eu la chance de pouvoir sauver malgré les menaces qui pesaient sur eux, recrutent des médecins généralistes afin de répondre aux difficultés dans les territoires. Mais c’est un problème de fond. Ne nous accusons pas les uns les autres : tous, nous voulons résoudre ce problème afin que chaque citoyen ait accès à la santé.
M. Joaquim Pueyo.
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
M. le président.
 Madame la ministre, chers confrères
M. Cyrille Isaac-Sibille.

 Quel lapsus !
M. Thierry Benoit.
 Je l’assume. Chers collègues, nous héritons d’une situation catastrophique, qui résulte des trente dernières années. Rappelons en effet que, du fait du fameux trou de la sécurité sociale, les majorités qui se sont succédé depuis trente ans, de droite comme de gauche, ont tenté une gestion comptable, forts d’une seule maxime : « Moins on forme de médecins, moins on forme d’infirmières, moins cela coûte cher ».
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 Quelle erreur !
M. Thierry Benoit.
 Le centre a aussi été au pouvoir ! C’est aussi votre bilan !
M. Pierre Cordier.
 Nous héritons d’une situation catastrophique, et je remercie Mme la ministre de proposer plusieurs mesures pour que, progressivement _ on n’y parviendra certes pas par miracle du jour au lendemain _, nous parvenions à la rééquilibrer. Contraindre les médecins à s’installer dans certains territoires n’est pas une solution. Les médecins généralistes sont des professionnels libéraux et je suis content d’entendre la gauche soutenir la médecine libérale. Il faut renforcer l’attractivité de celle-ci, moins ennuyer les praticiens avec la paperasse administrative, les laisser travailler. Les mesures proposées dans ce texte vont dans ce sens.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes MODEM et LaREM.)
 La parole est à M. Thibault Bazin.
M. le président.
 La désertification médicale est une réalité et un défi que nous devons tous relever. La question ne se pose pas que dans la ruralité : certains quartiers des territoires urbains sont, eux aussi, concernés. On ne peut pas réduire ainsi le débat.
M. Thibault Bazin.
Par ailleurs, il ne s’agit pas que d’une affaire de santé. Ce n’est pas une loi santé qui résoudra la problématique de l’attractivité des territoires. L’enjeu est réel et le Gouvernement doit apporter des solutions pour que les territoires où la croissance est en passe retrouvent de l’attractivité démographique et économique. Certains territoires jouissent d’une croissance supérieure à 10 % quand d’autres souffrent d’une croissance négative, pouvant aller jusqu’à moins 4 %, et de cela, les conséquences ne se font pas sentir que pour les médecins. 
La contrainte a été expérimentée ailleurs. Elle n’a pas porté ses fruits. Pire, elle a eu des effets négatifs, comme des déconventionnements. Finalement, l’accès à la médecine, notamment de secteur 1, s’est éloigné. La contrainte n’est donc pas la bonne solution. Elle présente sans doute l’avantage démagogique de paraître répondre à l’attente des citoyens, mais les résultats ne seraient pas au rendez-vous.
Une meilleure réponse au problème consisterait à accroître les incitations. Votre projet en contient, mais nous sommes persuadés qu’il faut aller plus loin, en allégeant les tâches administratives des médecins _ c’est une demande très forte de leur part.
Si le nombre des médecins a doublé en trente ans, ils consacrent moins de temps aux soins. Il faut donc leur permettre de soigner et les inciter à le faire. Même si on les obligeait à s’installer ici ou là, cela ne résoudrait pas le problème, faute qu’ils aient du temps pour recevoir des patients.
Il s’agit donc surtout de les inciter à travailler encore plus, tout en ménageant l’équilibre de leur vie. Cela dépasse largement les enjeux de la présente discussion : il faut relancer le développement local, ce qui est une affaire interministérielle. 
Mais on ne réussira à apporter la santé à tous que si on le fait avec les médecins, en les incitant à soigner et en leur facilitant la tâche. 
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 Tout le monde, sur les bancs de notre assemblée, convient que la désertification médicale progresse, et qu’elle constitue un véritable problème pour l’accès aux soins, dont nos concitoyennes et concitoyens doivent tous bénéficier de manière égale. Tout cela concourt à aggraver la concurrence entre territoires, y compris en matière d’accès à la santé. C’est un véritable problème.
M. Pierre Dharréville.
L’installation des médecins dépend aussi de l’environnement qu’ils trouvent dans les territoires, notamment de la qualité des services publics qui y sont implantés. Or nous assistons plutôt aujourd’hui à un affaiblissement généralisé des services publics, provoqué notamment par les politiques nationales et les politiques européennes. Il faut y mettre fin. Mais ce n’est pas spécifiquement de cette question qu’il s’agit aujourd’hui.
Nous pouvons lutter contre la désertification et la mise en concurrence des territoires en instaurant des mesures de régulation. Mais, dès que nous parlons de réguler, aussi peu que ce soit, on nous accuse de prôner la coercition. Ce n’est pas vrai. Il n’est pas question de coercition dans les propositions en débat. Des mesures de régulation sont possibles et nécessaires, parce que nous sommes en présence d’un enjeu de santé publique et d’intérêt général, face auquel nous avons des responsabilités. La possibilité de refuser l’installation dans les zones considérées par les ARS comme surdenses, sauf en cas de cessation d’activité d’un praticien, pourrait contribuer efficacement à réguler quelque peu les installations.
Le projet de loi contient des dispositifs adaptés pour lutter contre la désertification médicale, nous en avons débattu. D’autres seront sans doute définis plus tard ; mais nous avons besoin dès maintenant d’un outil de régulation supplémentaire, et je crois que nous devons y réfléchir sérieusement.
 La parole est à M. Julien Borowczyk.
M. le président.
 En entendant les propos de M. Benoit, j’ai presque eu peur. Apaisons le débat : on ne résoudra pas en quelques années un problème qui résulte de trente ans d’erreurs _ c’est du moins probable _ avec des solutions à l’emporte-pièce. La démographie médicale augmentera nécessairement de nouveau dans les années qui viennent. D’ici là, il faudra certes traverser une période très difficile de dix à quinze ans, je n’en disconviens pas. 
M. Julien Borowczyk.
Méfions-nous de l’idée d’un conventionnement sélectif, qui introduit deux biais, comme l’a dit notre collègue Lurton, et conduit à une médecine à deux vitesses. Dans d’autres professions, le conventionnement sélectif a déplacé le problème du centre-ville vers la périphérie, mais les zones rurales n’y ont rien gagné. 
D’autre part, si vous demandez à un spécialiste de choisir entre une zone rurale où il sera conventionné et une zone urbaine où il sera déconventionné, il choisira la seconde. Il en résultera une médecine à deux vitesses.
Prenez garde, enfin, à ne pas envoyer les gens en mission, de manière coercitive, seuls au milieu de la campagne. Cela revient à leur demander de faire quatre-vingts heures par semaine, et d’assurer la garde vingt-quatre heures sur vingt-quatre. Ça ne marchera pas. Mieux vaut créer des hôpitaux de proximité et des communautés professionnelles territoriales de santé, et faire confiance au travail pluridisciplinaire en maillant le territoire petit à petit. J’avoue qu’il y faudra du temps, mais cela fonctionnera, parce que les gens auront envie de travailler avec vous, et pas contre vous. C’est la meilleure des solutions, et c’est celle que défend la ministre.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
 L’amendement n
M. le président.

 La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
M. le président.
 Prochaine séance, ce soir, à vingt et une heures trente :
M. le président.
Suite de la discussion du projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé.
La séance est levée.
Amendement n

Amendement n

Mme Stéphanie Rist, rapporteure de la commission des affaires sociales
Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé
Mme Caroline Fiat
M. le président
Amendements n

M. Jean-Carles Grelier
M. Thomas Mesnier, rapporteur de la commission des affaires sociales
Amendement n

Amendements n

Amendements n

M. Sébastien Jumel
M. le président
Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

M. Gilles Lurton
M. le président
M. Philippe Gosselin
M. le président
Amendements n

M. Thierry Benoit
M. le président
Amendements n

M. le président
 La séance est ouverte.
M. le président.
 L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé (n
M. le président.

 Cet après-midi, l’Assemblée a poursuivi l’examen des articles du projet de loi, s’arrêtant à l’amendement n
M. le président.


La parole est à Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe.
 Je demande une suspension de séance, monsieur le président.
Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe.
 (Exclamations sur plusieurs bancs des groupes LR et UDI-Agir.)
 Pour quel motif ? Nous n’avons pas encore commencé les débats !
M. Thierry Benoit.
 La séance est suspendue.
M. le président.
 La séance est reprise.
M. le président.
 Je suis saisi d’un amendement n
M. le président.


La parole est à M. Julien Borowczyk, pour soutenir l’amendement.
 Avant de défendre cet amendement du groupe La République en marche, permettez-moi de remercier le docteur Janowiak, président du conseil départemental de la Loire de l’Ordre des médecins, qui nous a glissé quelques conseils.
M. Julien Borowczyk.
La rédaction d’un certificat de décès est une obligation administrative, qui doit être précédée d’un examen du patient décédé permettant d’identifier les circonstances du décès. Cet acte engage la responsabilité et l’expertise du médecin qui l’a établi car, aux termes de la loi, « l’autorisation de fermeture du cercueil ne peut être délivrée qu’au vu de ce certificat établi par un médecin attestant le décès ». Au-delà de l’aspect administratif, le volet médical du certificat de décès précise les circonstances du décès et permet de contribuer à l’alerte sanitaire, de hiérarchiser les priorités de santé publique et de mettre en évidence des facteurs de variation nationale et internationale. Il comporte donc un enjeu sanitaire majeur.
Depuis plusieurs années, la rédaction des certificats de décès se heurte à un nombre croissant de difficultés techniques et administratives, aggravées par la raréfaction de la ressource médicale. À l’hôpital, les internes sont souvent sollicités pour constater le décès, la signature de l’acte étant obligatoirement réalisée par le médecin.
Après la réforme en cours des études de médecine, le troisième cycle sera découpé en trois phases. Dans la deuxième phase du cycle, dite phase d’approfondissement, les internes seront compétents pour certifier un décès dès lors que le maître de stage validera cette capacité. Dès le début de la troisième phase, dite phase de consolidation, l’interne, appelé « docteur junior », sera en capacité de certifier et de signer les certificats de décès. Le Conseil national de l’Ordre des médecins en sera informé et inscrira l’interne au RPPS _ le répertoire partagé des professionnels de santé _ dans un tableau spécial, afin de l’identifier dans l’application CertDc et d’assurer la traçabilité de ses actes.
Par ailleurs, dans un certain nombre de zones sous-dotées, les familles sont confrontées au manque de médecins et à des délais d’attente intolérables avant d’obtenir un certificat de décès. Les familles, les maires et les forces de l’ordre se retrouvent alors dans des situations inacceptables, notamment sur le plan humain. Pour résoudre ces difficultés, il est proposé de faire appel à des médecins retraités pour établir des certificats de décès dans les zones où le manque de médecins ne permet pas d’accomplir cette formalité dans des délais décents. Ces médecins retraités, qui devront être inscrits au conseil départemental de l’Ordre des médecins, seront évidemment rémunérés pour ces actes. Ils seront volontaires et figureront sur une liste de volontaires afin d’être identifiés rapidement. Ils bénéficieront, pour la rémunération perçue à ce titre, du régime applicable au cumul emploi-retraite des médecins en zone sous-dense, que nous renforçons justement dans le cadre du plan d’accès aux soins. Cette rémunération ne donnera donc pas lieu au versement de cotisations sociales.
 La parole est à Mme Stéphanie Rist, rapporteure de la commission des affaires sociales, pour soutenir ses sous-amendements n
M. le président.


Mme Stéphanie Rist,
rapporteure de la commission des affaires sociales
 La parole est à Mme la ministre des solidarités et de la santé, pour donner l’avis du Gouvernement sur l’amendement et les sous-amendements.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,
ministre des solidarités et de la santé
Un dispositif mis en place en 2017 est en train de monter en puissance rapidement : il consiste à rémunérer les médecins pour les déplacements effectués en vue d’établir un certificat de décès. Ce n’était pas le cas jusqu’alors : les médecins ne voyaient pas leurs déplacements remboursés par la sécurité sociale et étaient donc souvent payés de la main à la main par les familles. Désormais, les médecins reçoivent 100 euros, soit l’équivalent de quatre consultations, pour un aller-retour correspondant à une heure de trajet. Compte tenu de cette rémunération, les médecins sont davantage incités à se déplacer.
Par cet amendement n

Je souhaite rappeler que le certificat de décès n’est pas une formalité : c’est non pas un constat de décès mais un certificat médical visant notamment à vérifier l’absence de maladies infectieuses et d’obstacles médico-légaux _ des violences, par exemple _ à la mise en bière.
En outre, la certification de décès fait l’objet d’un enseignement spécifique en faculté de médecine et même d’un item spécifique de l’examen classant national : les étudiants apprennent à rédiger des certificats de décès et à bien identifier les causes de la mort.
Enfin, ces certificats nourrissent une base de données nationale, gérée par l’INSERM _ l’Institut national de la santé et de la recherche médicale _, qui recense les causes de décès en France et constitue un outil épidémiologique majeur pour la surveillance des causes de décès dans notre pays. Nous en avons donc absolument besoin pour mener des politiques de santé publique.
Je le répète, nous ne pouvons pas réduire l’établissement d’un certificat de décès au seul constat d’un décès, dont nous avons tout à fait conscience qu’il pourrait être effectué par d’autres professionnels. Je tiens réellement à ce que cela reste un acte médical, comme dans tous les pays du monde. Je suis donc favorable à cet amendement.
 La parole est à M. Thierry Benoit.
M. le président.
 Je salue notre collègue Borowczyk, qui vient de lire son amendement, et surtout je m’incline devant le président du conseil départemental de la Loire de l’Ordre des médecins et le remercie pour les bons conseils qu’il nous prodigue, sans pour autant se comporter en lobbyiste…
M. Thierry Benoit.
 (Sourires. _ M. Joël Aviragnet applaudit.)
 Permettez-moi de faire un autre trait d’humour. J’observe qu’un certain nombre de députés sont à la fois députés et médecins. Cela m’a donné l’idée de déposer un sous-amendement. J’ai entendu que, dans la famille de Jean-Pierre Door, on faisait des centenaires, puisqu’en trois siècles se sont succédé trois générations de médecins. Je trouve cela merveilleux ! Nous pourrions interdire le cumul de la fonction de député et de la profession de médecin, afin que ceux de nos collègues médecins retournent exercer sur nos territoires, où ils seront les bienvenus !
 (Rires et applaudissements sur divers bancs.)
M. Thomas Mesnier,
rapporteur de la commission des affaires sociales
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Merci, cher collègue Benoit, de penser à ma santé.
M. Jean-Pierre Door.
 Longue vie à vous !
M. Thierry Benoit.
 Vous ne voulez pas que nous puissions cumuler la profession de médecin et la fonction de député, mais c’est le suffrage universel qui décide, respectons-le.
M. Jean-Pierre Door.
 C’était une boutade !
M. Thierry Benoit.
 Je vous rappelle, madame la ministre, qu’un rapport a été remis, il y a deux ou trois ans, sur la permanence des soins ambulatoires, et toutes les personnes auditionnées avaient témoigné de l’existence d’un problème majeur avec les certificats de décès. Beaucoup de maires, beaucoup d’élus savent qu’il est difficile de trouver un médecin pour aller constater le décès et signer l’acte de décès tant il est vrai que les médecins sont surchargés et vous disent qu’ils viendront le lendemain ou le surlendemain. Or il est terrible, pour une famille, de devoir conserver le corps d’un proche dans une pièce du logement.
M. Jean-Pierre Door.
Si vous vous souvenez, nous avons évoqué ce point en marge de l’examen du texte en commission, et repris l’idée de recourir à des médecins retraités, des internes de l’hôpital local, s’il y en a un, ou encore à d’autres personnes comme des médecins salariés d’une entreprise, pour aller au domicile d’un défunt _ ou dans la rue _ y établir le constat de décès, grâce à quoi les services des pompes funèbres ou les pompiers peuvent emporter le corps.
C’est une bonne idée, et il est vrai que l’acte à 100 euros permettrait probablement de récompenser ce travail. Reste, et nous en revenons toujours à cela, la question de la CARMF _ la Caisse autonome de retraite des médecins de France _, qui ne se justifie plus dès l’instant où l’on est retraité. Nous avons par conséquent demandé à plusieurs reprises que les médecins considérés en soient exonérés.
Quoi qu’il en soit, vous vous engagez ici à accomplir un grand progrès et nous soutiendrons bien entendu cet amendement.
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
M. le président.
 Nous ne pouvons que voter pour cet amendement, en espérant que, dans les zones sous-denses, de nombreux médecins retraités auront envie de jouer le jeu.
Mme Caroline Fiat.
Selon vous, madame la ministre, concernant les internes, il n’y aurait pas trop de problèmes dans les établissements de santé. Or, dans les EHPAD, les MAS et les IME _ les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, les maisons d’accueil spécialisées et les instituts médico-éducatifs _, comme il n’y a pas de médecins, la nuit et les week-ends, on ne peut pas régler le problème. Je tenais à le préciser car il ne faudrait pas faire croire à une situation qui n’existe pas.
Ensuite, nous aimerions connaître, une fois le texte entré en vigueur, le nombre de médecins retraités qui souhaitent jouer le jeu, car je ne sais pas s’il y a eu des discussions avec eux.
 La parole est à Mme Ericka Bareigts.
M. le président.
 Nous revenons ici sur une proposition, défendue en commission des affaires sociales, touchant à un sujet douloureux sur chacun de nos territoires connaissant les difficultés énoncées. Nous avons lancé une pétition _ je vous l’ai signalé, madame la ministre _, qui a recueilli en quelques jours plus de 18 000 signatures, afin qu’on évite d’ajouter de la souffrance à la souffrance quand, par exemple, survient un décès à vingt heures et qu’un médecin ne vient que le lendemain à dix heures pour établir le certificat. Sans compter que cette situation présente des risques sanitaires.
Mme Ericka Bareigts.
Vous reprenez à votre compte une proposition formulée au nom du groupe majoritaire et dont je suis très insatisfaite pour deux raisons.
D’abord, vous proposez que des étudiants en cours de troisième cycle puissent rédiger un certificat de décès. Notre collègue élue en Martinique indiquait tout à l’heure qu’il n’y a pas de troisième cycle en Martinique. Même si quelques étudiants y retournent après avoir accompli leur troisième cycle ailleurs, nous n’en connaissons pas la répartition sur les territoires. Aussi, pouvons-nous disposer de données, en la matière, pour chaque territoire ?
Ensuite, vous proposez que les certificats de décès puissent être établis par des médecins à la retraite. Depuis plus d’une semaine, nous avons eu tout un débat sur le manque de médecins et donc sur le fait que ceux qui exercent sont surchargés. Et vous voudriez qu’une fois à la retraite, ils viennent rédiger des certificats de décès à pas d’heure, de jour comme de nuit ? Franchement, je ne crois pas du tout à leur disponibilité, donc je doute que votre proposition répondra aux besoins. On trouvera certes toujours des médecins à la retraite disponibles, madame la ministre, mais pas autant que nécessaire.
Et je suis très déçue car votre réponse,…
 Je vous remercie, chère collègue.
M. le président.
 …qui est bien en deçà de ce que nous espérions étant donné la souffrance des familles.
Mme Ericka Bareigts.
 (Mme Sereine Mauborgne applaudit.)
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour un rappel au règlement.
M. le président.
 Mon intervention, fondée sur l’article 58, alinéa 1
Mme Caroline Fiat.

 Il s’agit d’une chute mécanique, madame Fiat, liée à l’adoption de l’amendement n
M. le président.

 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à Mme Sereine Mauborgne, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement de repli vise à élargir le nombre des personnes habilitées à établir un certificat de décès.
Mme Sereine Mauborgne.
Il faut bien comprendre que, dans les déserts médicaux, même les morts attendent le médecin. Je vais vous donner deux exemples qui datent de moins d’un mois. Dans le petit village de Pignan, après qu’une personne décédée à son domicile a été trouvée par son aide-ménagère, un samedi après-midi, il a fallu attendre dix-huit heures pour qu’un médecin vienne rédiger le certificat de décès ; pendant tout ce temps, on a planté deux gendarmes devant le domicile. Le second exemple concerne quelqu’un décédé un dimanche soir, pour lequel il a fallu attendre le lundi midi _ c’était un 15 août _ et, par 40 degrés, le corps est resté parmi la famille, sans réfrigération, sans intervention des pompes funèbres.
Nous vous proposons par conséquent, avec cet amendement, de procéder à une expérimentation. Et nous accepterions que vous le sous-amendiez, en prévoyant l’établissement d’un simple constat de décès, qui serait la première étape avant la rédaction d’un certificat en bonne et due forme par un médecin, afin que les pompes funèbres libèrent les familles des corps. En 2019, il n’est pas admissible qu’on laisse un corps à domicile par 40 degrés dans une zone rurale.
 (Applaudissements sur les bancs des groupes SOC, FI, GDR et LT ainsi que sur de nombreux bancs du groupe LaREM, LR et MODEM.)
 La parole est à Mme Annie Chapelier, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il faut bien comprendre qu’il ne s’agit pas ici de vouloir élargir les compétences des infirmières à un acte purement médical. Les médecins doivent certes soigner les vivants avant tout et répondre aux urgences, mais mesure-t-on bien le choc psychologique pour les familles et les soignants qui ne peuvent prononcer le deuil ni accomplir les premiers gestes de respect envers une dépouille ?
Mme Annie Chapelier.
Il me semble essentiel de l’exprimer, ce soir, et d’ajouter à ce qu’a déjà dit notre collègue Mauborgne : il importe pour une fois, ici, pour nous qui sommes vivants, de parler de la mort. Nous avons tous droit à une dignité de traitement après la mort. Or l’inégalité territoriale d’accès aux soins persiste même après la mort. C’est inadmissible à notre époque. On dit que la société est dans le déni de la mort, lequel s’exprime aussi, peut-être, par ce refus d’avoir le courage de prendre des mesures allant peut-être à l’encontre de la déontologie médicale mais qui permettraient, je le répète, de conférer la dignité due à la prise en charge des personnes décédées. La conservation des corps doit être effective rapidement et, pour cela, il faut que quelqu’un vienne rapidement pour établir un constat de décès avant qu’éventuellement ne soit rédigé un certificat.
J’avoue ne pas comprendre, moi non plus, la « chute mécanique » des précédents amendements. Parmi eux s’en trouvait un déposé par Mme Vaucouleurs, des plus intéressants puisqu’il proposait que les infirmiers puissent, à titre expérimental, dans un délai de six heures, établir un certificat de décès. Ne pouvez-vous, madame la ministre, essayer d’aménager un dispositif ou tout au moins nous donner une réponse…
 Merci, chère collègue.
M. le président.
 Je termine, monsieur le président !
Mme Annie Chapelier.
 Madame Chapelier, vous disposez de deux minutes, comme tous les autres orateurs. Concluez.
M. le président.
 Je conclus. Je souhaite qu’il devienne possible, à titre expérimental, dès lors qu’un médecin déclare ne pouvoir se déplacer au bout d’un certain délai, de déléguer à une infirmière la possibilité non pas d’établir un certificat mais un constat de décès, lequel permettrait de mettre en place la conservation du corps et de prévenir la famille. Dans un second temps, le médecin, quand il le pourrait,…
Mme Annie Chapelier.
 Merci, madame Chapelier.
M. le président.
 (M. le président coupe le micro de Mme Annie Chapelier, applaudie par les députés des groupes LaREM et SOC.)
 Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements ?
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 (Soupirs sur plusieurs bancs des groupes LaREM et SOC.)
 Oh ! Non mais franchement ! Vous nous aviez habitués à mieux, madame la rapporteure !
M. Guillaume Garot.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,


Mme Annie Chapelier.
Mme Agnès Buzyn,

Ensuite, les deux amendements que nous examinons ici, en particulier le vôtre, madame Chapelier, visent à permettre aux infirmiers de délivrer un certificat de décès. Or ce n’est pas possible : un infirmier peut dresser un constat mais le certificat doit être établi par un médecin.
Vous proposez en outre qu’il soit rédigé au cas où les médecins ne se déplaceraient pas au bout de six heures. Or vous savez pertinemment que si votre amendement passe, plus jamais aucun médecin n’acceptera de se déplacer :…
 De toute façon, il n’y en a pas !
M. Joël Aviragnet.
Mme Agnès Buzyn,

 (Exclamations sur les bancs du groupe LaREM.)
 La ministre a raison !
M. Julien Borowczyk.
Mme Agnès Buzyn,

Aucun médecin ne remplira jamais un certificat sans avoir vu le mort.
 (Exclamations sur quelques bancs du groupe LaREM.)
 Ça, c’est sûr ! Et alors ?
Mme Emmanuelle Fontaine-Domeizel.
Mme Agnès Buzyn,

Pour répondre à la douleur dont vous venez de témoigner dans l’hémicycle, je propose que nous facilitions, à l’article 19 ter, l’accès à des protocoles de coopération entre professionnels de santé. Ils ont été créés par l’article 51 de la loi HPST _ portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires _ mais le dispositif était très compliqué et il fonctionnait mal. À l’article 19 ter, nous proposons une simplification des protocoles de coopération nationaux ou régionaux. Dans des situations particulières, sur certains territoires, dans des collectifs comme des maisons de santé pluriprofessionnelles, des communautés professionnelles territoriales de santé _ CPTS _ ou des EHPAD, ce dispositif devrait permettre de traiter un sujet auquel sont particulièrement confrontés.
En revanche, je le répète, adopter vos amendements, qui auraient force de loi au niveau national, reviendrait à tuer non seulement le déplacement des médecins pour établir les certificats de décès, mais aussi la surveillance nationale des causes de décès. Nous prendrions une très grosse responsabilité. C’est pour cela que je suis défavorable à ces amendements.
 (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à Mme Delphine Bagarry.
M. le président.
 Madame la ministre, dans les statistiques dont vous nous parliez, pourquoi ne pas dissocier le constat de décès et le certificat de décès ? Les certificats, qui établissent la cause et l’horaire du décès, peuvent être rédigés par le médecin traitant, lequel connaît généralement bien son patient.
Mme Delphine Bagarry.
Vous craigniez que les amendements ne reviennent à « tuer le déplacement des médecins ». Il me semble quand même que c’est mal connaître le travail que le médecin traitant effectue au quotidien. Je suis médecin de campagne, et lorsque l’un de mes patients décède, je me déplace en personne, même si je ne suis pas de garde _ à condition d’être présente dans ma région, évidemment _ pour constater le décès et accompagner la famille, car cela fait partie de mon travail ! Je ne pense pas que l’adoption des amendements empêcherait le médecin de se déplacer.
Vous avez évoqué les protocoles de coopération. C’est exactement ce qui correspond à l’esprit du projet de loi : faire confiance aux acteurs, aux compétences de chacun, mais aussi aux organisations que ceux-ci peuvent mettre en place. Je pense par exemple que, dans le cadre des accompagnements de fin de vie, en particulier à domicile _ dispositif qui se multiplie _, le constat de décès peut parfaitement être établi par une infirmière ; personnellement, je n’y vois pas d’inconvénient particulier.
 (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à M. Jean-Carles Grelier, pour un rappel au règlement.
M. le président.
 Il se fonde sur l’article 58, alinéa 1
M. Jean-Carles Grelier.

Je veux inviter chacune et chacun de nos collègues à se souvenir que nous sommes les représentants de la nation rassemblés en Assemblée nationale. Nous ne sommes pas d’anciens médecins ou d’anciens infirmiers. Nous n’avons pas à nous interpeller en nous appelant « mon cher confrère » ni à faire état en permanence de notre propre expérience professionnelle.
 (Applaudissements sur divers bancs.)
 Très bien !
M. Guillaume Garot.
 Je ne suis pas médecin, je ne suis pas professionnel de santé, mais j’aimerais aussi pouvoir prendre part au débat.
M. Jean-Carles Grelier.
 (Nouveaux applaudissements.)

Mme Ericka Bareigts.
 Très bien !
M. Sébastien Jumel.
 Il est pris bonne note de ce juste rappel au règlement.
M. le président.
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
M. le président.
 Pas simple pour moi d’intervenir après ce rappel au règlement…
Mme Caroline Fiat.
 (Sourires.)
 Imaginons que certaines situations surviennent dans les EHPAD _ je ne parle pas pour moi, évidemment, mais un peu à tout le monde, car puisque nous représentons le peuple, nous devons aussi représenter les soignants en EHPAD…
 (Sourires.)
 Excellent !
M. Thierry Benoit.
 Dans les EHPAD, des décès peuvent avoir lieu la nuit. Or, dans la plupart de ces établissements, il n’y a pas de chambre mortuaire. Lorsque les personnes entrent dans un EHPAD, on demande à la famille si elle veut être prévenue au moment du décès. Savez-vous quel traumatisme subissent les soignants qui, mois après mois, vivent tous ces décès ? On en parle peu mais, pour eux, vivre tous les jours avec la mort est difficile. Voir le corps se dégrader parce qu’il n’y a pas de chambre mortuaire et que le médecin ne peut pas se déplacer quand on l’appelle, c’est difficile. Accepter de faire venir les familles six à huit heures après le décès dans ces conditions, alors que le corps est dégradé, c’est aussi une souffrance pour les personnels soignants.
Mme Caroline Fiat.
Il faut donc trouver des solutions. Rien ne sera jamais parfait, mais ce n’est pas parce qu’une personne est décédée qu’on doit cesser les soins : la toilette mortuaire est encore un soin, il faut prendre cet élément en compte.
 La parole est à Mme Ericka Bareigts.
M. le président.
 Je trouve que les amendements dont nous débattons là constituent des propositions équilibrées. Nous abordons ce sujet en empruntant une voie essentielle : celle de la dignité. Nos deux collègues nous ont parlé de la dignité des familles qui préparent leur proche à la mort et entrent ainsi dans le cheminement du deuil. Dans ce contexte, différencier le constat et le certificat de décès me paraît être une très bonne solution.
Mme Ericka Bareigts.
Madame la ministre, vous faites un procès d’intention aux médecins alors que l’on entend parler que de confiance _ « faites-nous confiance », « nous sommes en confiance », « les professionnels savent ce qu’ils ont à faire », dites-vous toujours. Si l’on fait la différence entre le constat de décès et le certificat de décès, et que les familles préparent le corps de leur proche, pourquoi voulez-vous que le médecin décide soudainement de ne plus assumer ses fonctions, de ne pas faire son métier ? Cette solution permet pourtant d’associer la dignité du défunt et le professionnalisme du médecin. Je ne comprends pas votre position, madame la ministre.
Ces propositions équilibrées devraient donner lieu à une expérimentation, susceptibles de faire l’objet d’un bilan ultérieur. Cela nous permettrait d’obtenir des réponses très claires aux questions que nous nous posons.
S’il vous plaît, répondons aux familles ! Elles nous écoutent ! Nous vous répétons que des milliers de personnes ont été concernées et ont connu cette souffrance ! Il ne s’agit pas d’un ou deux cas ! La réponse ne peut être apportée par le recours à des stagiaires ou à des médecins à la retraite ; cela ne tient pas la route !
 (Applaudissements sur quelques bancs des groupes SOC, LaREM et UDI-Agir.)
 La parole est à Mme Justine Benin.
M. le président.
 Moi, je ne suis pas médecin…
Mme Justine Benin.
 Moi, je ne suis pas malade !
M. Sébastien Jumel.
 …et je n’appartiens pas du tout au corps médical. Je représente cependant des hommes et des femmes d’un territoire archipélagique : la Guadeloupe. Comme vous le savez, madame la ministre, lorsque l’on habite l’île de la Désirade, on ne trouve pas de médecin à moins d’une heure de bateau ou de vingt minutes d’avion. Avec la directrice générale de l’ARS, l’agence régionale de santé, nous avons tout tenté, pour attirer des médecins, nous avons rédigé des appels à candidatures, mais le médecin qui s’est proposé n’est jamais resté plus de quinze jours.
Mme Justine Benin.
En commission des affaires sociales, nous avons longuement débattu de la question des certificats de décès, sujet ô combien important qui touche à la dignité de la personne. Vous nous aviez annoncé que vous nous proposeriez quelque chose en séance. C’est la raison pour laquelle, avec Mme Michelle de Vaucouleurs, nous avions travaillé à la rédaction d’un amendement.
J’avoue que je ne comprends pas pourquoi il est tombé mécaniquement. Il visait à permettre que les infirmières établissent des certificats de décès, à titre expérimental, sur des territoires devenus des déserts médicaux. Mme de Vaucouleurs voulait soutenir un sous-amendement précisant le caractère provisoire de ces certificats de décès.
Madame la ministre, vous proposez que les personnels de santé puissent trouver, dans le cadre de l’application de l’article 19 

Néanmoins, il faut parfois graver les choses dans le marbre. Le moment me semble opportun pour donner un avis favorable aux amendements de M. Jacques et de Mme Chapelier, parce que les territoires comptent sur les infirmières. Trop souvent les morts restent en attente à leur domicile. Je le constate à la Désirade, à Anse-Bertrand, à Marie-Galante, mais je pense que c’est également le cas en Mayenne, dans la circonscription de ma collègue Géraldine Bannier.
 La parole est à M. Sébastien Jumel.
M. le président.
 Le sujet est très sérieux. Peut-être serait-il d’ailleurs utile, madame la ministre, que nous disposions d’un diagnostic sur le nombre de cas recensés en France.
M. Sébastien Jumel.
J’ai été confronté récemment à cette situation à Dieppe, ce qui m’a conduit à interpeller la préfète et l’ARS pour savoir comment régler au mieux ce type de situation, qui pose des questions de dignité et frappe souvent des familles socialement très fragilisées.
Je mesure à quel point vous êtes en danger sur ce sujet. En même temps, je trouve que vos arguments sont solides. Je souhaite par conséquent soumettre une proposition qui mérite d’être étudié durant la période d’examen du texte. Lorsque la situation dont nous parlons se présente, je propose que les maires, officiers de police judiciaire, dans le cadre de leurs prérogatives _ ils endossent déjà une grosse responsabilité en matière d’internement d’office en cas de danger pour soi-même ou autrui _, aient le pouvoir de réquisitionner un toubib, à partir d’une liste établie par l’ARS.
Cela répond à vos préoccupations d’éviter l’absence d’un médecin au moment du constat du décès. Je suggère de donner ce pouvoir aux maires et non aux préfets, car je crois que le maire, en tant qu’agent de l’État, est le plus à même de l’exercer, compte tenu de sa réactivité, de son humanité, de sa proximité et de sa connaissance des familles. Il me semble que cette solution répond à la fois à votre préoccupation légitime et sérieuse, madame la ministre, et aux aspirations tout aussi légitimes et pertinentes de nos collègues. Sans cette proposition de consensus, nous risquons d’apporter un remède pire que le mal.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe GDR et sur quelques bancs du groupe LaREM.)
 Très bien !
M. Pierre Dharréville.
 La parole est à M. Thomas Mesnier, rapporteur de la commission des affaires sociales.
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur de la commission des affaires sociales
Je remercie nos collègues qui ont abordé cette question en commission. Dans les zones qui connaissent des difficultés en matière d’accès à la santé, nous sommes tous amenés à devoir la traiter. Élu d’un département rural, il s’agit de situations que j’ai eues à connaître.
Je pense qu’un grand pas en avant a été fait, depuis nos débats en commission, avec l’adoption, il y a quelques instants, de l’amendement qui permet à des internes et à des médecins retraités d’établir des certificats de décès. Je crois vraiment que l’adoption de l’amendement n

J’entends la préoccupation exprimée dans les deux amendements dont nous discutons maintenant, mais il y aurait une solution efficace si les dispositions que notre assemblée vient d’adopter n’étaient pas suffisantes, ce dont je doute : ce seraient les protocoles de coopération entre soignants, prévues dans un amendement que j’ai proposé en commission et qui a été adopté. On simplifiera ainsi largement leur mise en place, ce qui permettra d’adapter le dispositif aux territoires en fonction des problématiques _ prépondérance ou non des EHPAD et de telle ou telle catégorie de professionnels de santé. J’ajoute que je soutiendrai, après l’article 19, un amendement visant à les simplifier encore plus. Je pense que les protocoles de coopération seraient la solution ultime pour les cas qui demeureraient non résolus. Mais peut-être Mme la ministre pourrait-elle nous préciser quels protocoles seraient susceptibles d’apporter une solution complémentaire.
Enfin, monsieur Jumel, la solution que vous proposez est déjà satisfaite car les préfets peuvent déjà intervenir dans le cadre de la permanence des soins.
 (Exclamations sur les bancs du groupe GDR.)
 Ça ne marche pas !
Mme Manuéla Kéclard-Mondésir.
 Nous proposons que cette responsabilité soit confiée aux maires !
Mme Huguette Bello.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Vous, vous êtes surtout inquiète du vote de la majorité !
M. Thibault Bazin.
Mme Agnès Buzyn,

Premièrement, nous proposons d’élargir le droit de délivrance du certificat à beaucoup d’autres professionnels _ médecins retraités et internes _, soit plusieurs milliers de professionnels supplémentaires sur tout le territoire national, sachant qu’il y a aussi des internes outre-mer, par exemple dans les CHU de la Martinique ou de la Guadeloupe, madame Bareigts.
 Mais ils sont débordés !
Mme Manuéla Kéclard-Mondésir.
Mme Agnès Buzyn,

Deuxièmement, l’article 19 ter va simplifier les protocoles de coopération à la fois au niveau national et au niveau régional. Je pense à ce qu’a dit Mme Benin à propos de la Désirade : il est vrai que certains territoires sont extrêmement éloignés, et que 100 euros ne suffiront pas à motiver un médecin à prendre l’avion ou le bateau pour constater un décès. J’entends donc qu’on puisse éventuellement proposer un protocole de coopération prévoyant le télésoin, le constat, la discussion avec l’infirmière, dans le cadre d’une CPTS régionale ou d’une maison de santé pluriprofessionnelle travaillant avec des infirmiers et des infirmières de la Désirade. Voilà le cas typique de ce qui pourra faire l’objet d’un protocole de coopération régionale. J’imagine aussi d’autres cas d’application d’un protocole : par exemple, dans des EHPAD éloignées, en plein désert médical, les médecins coordinateurs pourraient voir quelles sont les personnes âgées susceptibles de décéder à brève échéance, et préparer avec les infirmiers, dans le cadre d’un protocole de coopération…
 Il n’y a pas de médecins coordinateurs !
M. Joël Aviragnet.
Mme Agnès Buzyn,

Les deux amendements proposés seraient au contraire de portée nationale, ils couvriraient tout le territoire.
 Vous pouvez le sous-amender, madame la ministre !
Mme Annie Chapelier.
Mme Agnès Buzyn,

Je préfère qu’on réserve des dispositions particulières à des territoires particuliers, dans le cadre de protocoles, pour ne pas définitivement mettre à mal le système de surveillance des décès de notre pays, qui est aussi, je le souligne, un système de surveillance épidémiologique majeur. Il me semble plus raisonnable de « protocoliser ».
Et puis, si cela ne fonctionne pas, je me permets de vous rappeler, mesdames, messieurs les députés, qu’un PLFSS permettra chaque année d’en tirer les conséquences. Le Gouvernement pourrait rédiger un rapport pour évaluer, d’ici à six mois, le fonctionnement du dispositif, après quoi, dès le prochain PLFSS, vous pourrez proposer de nouveaux amendements _ puisqu’un acte infirmier donnera forcément lieu à une dépense budgétée, comme nous en avons prévue pour les médecins qui se déplacent _ pour revenir sur le dispositif s’il ne marche pas.
Pourquoi y aller brutalement plutôt que par étapes ? Nous proposons de « protocoliser » dans les zones où c’est possible, au niveau régional ou au niveau national.
 Et ma proposition ?
M. Sébastien Jumel.
Mme Agnès Buzyn,

Par conséquent, trois dispositifs permettront d’améliorer la situation. Mon ministère peut rédiger un rapport d’ici à six mois pour voir si les choses ont bougé. De votre côté, vous pouvez toujours revenir sur le sujet lors de l’examen du PLFSS.
 (Applaudissements sur quelques bancs des groupes LaREM et MODEM.)
 Je considère, mes chers collègues, que l’Assemblée est suffisamment éclairée.
M. le président.
 (Protestations sur divers bancs.)

Mme Annie Chapelier
 Mais non !
M. Gilles Lurton.
 La parole est à Mme Josiane Corneloup, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il a été proposé par mon collègue Damien Abad, et je l’ai cosigné au regard de sa pertinence.
Mme Josiane Corneloup.
L’accès aux soins sur tout le territoire est une priorité légitime pour nos concitoyens. Afin de réduire le risque de désertification médicale dans les zones rurales, l’article 44 quindecies du code général des impôts prévoit l’exonération d’imposition des bénéfices pour les médecins s’installant en zone de revitalisation rurale. Cette exonération, qui arrivait à son terme au 31 décembre 2015, a été prorogée jusqu’au 31 décembre 2020. Le dispositif vise à garantir un accès aux soins dans nos campagnes. Toutefois, il ne s’applique qu’aux seules installations de médecin en statut libéral. Or les hôpitaux implantés dans les zones de revitalisation rurale ont besoin de personnels médicaux salariés.
Aussi, afin de lutter contre la désertification médicale et d’encourager les médecins à venir s’installer en zone rurale pour exercer à l’hôpital, il convient de leur appliquer un dispositif similaire. Cet amendement propose d’encourager l’installation de praticiens hospitaliers en zones de revitalisation rurale en les faisant bénéficier des mêmes avantages que les médecins libéraux.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Thibault Bazin.
M. le président.
 Un certain nombre de collègues marcheurs sont parties. J’espère qu’ils reviendront tout de même parce que la santé ne s’arrête pas au débat mortel précédent… Le sujet est certes important, mais le dispositif retenu est déjà important et nous avons encore d’autres sujets à examiner.
M. Thibault Bazin.
On ne peut pas être à la fois attaché, comme nous le sommes, à la liberté d’installation et ne pas regarder en face le besoin de nouvelles mesures pour inciter encore davantage les médecins à s’installer sur les territoires qui en manquent. C’est pourquoi nous proposons différents dispositifs qui mériteraient d’être étudiés, dont celui-ci. Je suis d’accord avec vous, madame la rapporteure : il en existe déjà beaucoup. Mais la réalité montre qu’ils ne sont pas suffisants, même en ZRR. Certes, il y a peu d’établissements en ZRR, beaucoup ayant déjà fermé, mais on constate des vacances de postes alors que les médecins ne sont pas encouragés à y aller, même en tant que salariés.
Nous souhaitons donc que soient au moins expérimentés d’autres dispositifs pour vraiment les inciter. Certains jeunes médecins se sont installés dans des zones qu’ils n’auraient pas envisagées s’ils n’y avaient été incités. Des dispositifs existants marchent bien mais ils ne sont pas suffisants ; il convient d’aller au-delà.
 Je suis saisi de plusieurs amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement, proposé par mon collègue Fabrice Brun, vise à lutter contre les zones médicales sous-dotées en créant des zones franches médicales prioritaires dans des périmètres définis par les ARS en fonction des zones démographiques sous-denses, zones franches où s’appliqueraient des exonérations sociales et fiscales aux médecins généralistes et spécialistes. Ce dispositif incitatif permettrait de garantir l’accès de tous aux soins médicaux.
Mme Isabelle Valentin.
 La parole est à M. Alain Ramadier, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Alain Ramadier.
 La parole est à M. Guillaume Larrivé, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Guillaume Larrivé.
 Quel est l’avis de la commission sur ces trois amendements identiques ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 La parole est à Mme Josiane Corneloup, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il s’agit d’adapter des projets territoriaux de santé dans lesquels les médecins généralistes, les médecins spécialistes et les autres professionnels de santé bénéficieront d’une exonération de l’impôt sur les bénéfices pendant les sept années suivant leur installation.
Mme Josiane Corneloup.
 La parole est à Mme Josiane Corneloup, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
Mme Josiane Corneloup.
 Je suis saisi de plusieurs amendements, n
M. le président.

Les amendements n


La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement n

 Si l’on veut vraiment lutter contre la désertification médicale, si l’on veut agir afin d’assurer un accès aux soins égal sur tous les territoires, il faut bien évidemment s’en donner les moyens. Notre discussion passionnée montre d’ailleurs combien le sujet est important.
M. Bernard Perrut.
Mon amendement vise à permettre aux médecins retraités de continuer d’exercer en zones sous-denses, qu’ils s’y trouvent déjà ou qu’ils soient prêts, demeurant dans la ville voisine, à venir y travailler. Ce serait bien évidemment dans l’intérêt des patients et pour un libre et égal accès aux soins, des notions fondamentales. Il devient impératif de trouver des solutions, et j’introduis ici dans la discussion cette proposition d’exonération sociale et fiscale pour les médecins retraités. Une telle mesure est nécessaire pour promouvoir ce maintien d’activité. C’est l’intérêt de mon amendement que de poser la question très clairement : comment inciter des médecins qui ont pris leur retraite à quitter la ville pour venir en milieu rural, reprendre leur activité dans leur ancienne zone ou dans une zone voisine ?
 Il a raison !
M. Alain Ramadier.
 Tout à fait d’accord !
M. Thibault Bazin.
 Sur l’amendement n
M. le président.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Jérôme Nury, pour soutenir l’amendement n

 Je soutiendrai en même temps l’amendement n
M. Jérôme Nury.

 Je vous en prie, mon cher collègue.
M. le président.
 Ils visent à encourager les médecins retraités à poursuivre, à temps partiel, leur engagement au service des territoires et des patients. Les médecins, c’est connu, ont souvent un attachement viscéral à leur métier, qu’ils vivent comme un sacerdoce, ainsi qu’à leurs patients. Leur permettre de ne pas interrompre brutalement leur activité en les encourageant à continuer à soigner à temps partiel peut être intéressant dans les zones tendues. Il serait possible de les employer dans le cadre de la télémédecine ou par l’intermédiaire de la médecine libérale simplifiée, qui est actuellement expérimentée dans l’Orne, ou encore en leur faisant épauler pendant quelques mois un jeune médecin. Il s’agit donc d’encourager le cumul emploi-retraite de manière encadrée, en exonérant les médecins retraités des cotisations sociales et des cotisations retraite.
M. Jérôme Nury.
 La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’effet du dispositif du cumul emploi-retraite sur la répartition territoriale des médecins est souvent nul ou au moins insuffisant. Loin d’aider les zones sous-dotées, il bénéficie souvent en priorité aux médecins installés en zones surdotées. C’est pourquoi le présent amendement vise à renforcer le bénéfice du cumul emploi-retraite pour les territoires sous-dotés, qui en ont le plus besoin.
M. Bernard Perrut.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Fabien Di Filippo, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il faut en effet des incitations pour que les médecins trouvent un intérêt à revenir sur nos territoires. À ce titre, les allégements fiscaux et le cumul emploi-retraite sont des solutions très importantes mais qui demeurent insuffisantes _ comme je l’ai dit tout à l’heure à Mme la ministre, qui ne m’a d’ailleurs pas répondu. Nous n’avons jamais eu autant de médecins mais ils n’ont jamais été aussi mal répartis. Vous préférez les incitations à la contrainte : le présent amendement va dans ce sens.
M. Fabien Di Filippo.
 Sur l’amendement n
M. le président.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Philippe Vigier, pour soutenir cet amendement.
 Il n’est pas neuf car il faisait partie des vingt-quatre propositions de la commission d’enquête parlementaire sur l’égal accès aux soins des Français sur l’ensemble du territoire, laquelle avait entraîné une adhésion générale. Je le rappelle à toutes fins utiles.
M. Philippe Vigier.
Il vise à encourager les médecins retraités qui acceptent de consacrer du temps à une patientèle. La désertification médicale va s’accroître, notamment lors des dix prochaines années, vous le savez parfaitement, madame la ministre. Et les mesures concernant le numerus clausus, loin d’apporter une solution rapide à ce problème, ne porteront leurs fruits que dans dix ans. Aussi l’encouragement fort que nous pourrions donner aux médecins acceptant de travailler au-delà de l’âge légal de la retraite ou souhaitant, alors qu’ils sont retraités, reprendre leur activité, serait extrêmement important pour nos territoires.
Madame la ministre, vous avez déjà relevé les seuils d’exonération de charges sociales. J’ajoute que vous pouvez prendre les dispositions que nous préconisons pour une seule année, par exemple 2019, et revenir sur cette décision en 2020 si d’aventure la situation s’améliore. De même, vous pourrez poursuivre la mise en œuvre de ce dispositif en 2020 et l’abroger en 2021 s’il n’est alors plus nécessaire. Cette exonération totale, en effet, n’est pas prévue pour un temps prédéterminé ; il serait possible que vous la décidiez chaque année en connaissance de cause, en en informant le Parlement.
Il s’agit là de l’une des quatre mesures, parfaitement connues, qui permettraient de donner une réponse solide aux difficultés d’accès aux soins sur tout le territoire national.
 Très bien !
M. Thierry Benoit.
 Quel est l’avis de la commission sur ces amendements en discussion commune ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Peut-être aurons-nous de nouveau cette discussion lors de l’examen du prochain PLFSS, si les délégués jugent qu’il convient d’augmenter encore le plafond. Nous arrivons cependant à des revenus de l’ordre de 7 000 euros nets par mois, qui, associés à une retraite, me semblent assez incitatifs pour les médecins.
Puisque je vous ai entendus et que j’ai agi en conséquence, je vous propose de retirer ces amendements.
 (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
 Et si on n’est pas d’accord avec les mesures que vous prenez ?
M. Alain Bruneel.
 Je retire l’amendement n
M. Bernard Perrut.

 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Ce sujet a connu un long parcours puisque c’est en 2010 ou 2011 que nous avions déposé, dans cette même assemblée, l’amendement visant un cumul emploi-retraite avec exonération des cotisations retraites. Il y avait alors en France plus de 12 000 médecins retraités recensés _ ils sont encore plus nombreux aujourd’hui _, dont 90 % se disaient prêts à reprendre une activité. Les retenait le fait d’avoir à payer la cotisation retraite alors qu’ils touchent une retraite et n’ont droit à aucun point. Cet amendement avait alors été rejeté. S’il fut par la suite adopté ici et au Sénat, ce ne fut que pour être ensuite enfoui au fond d’un tiroir d’où les gouvernements successifs ne l’ont plus fait sortir. Il revient aujourd’hui à l’ordre du jour parce qu’il nous faut offrir aux médecins une incitation nouvelle, afin que l’accès aux soins soit assuré sur les territoires les plus fragiles.
M. Jean-Pierre Door.
Vous avez pu voir récemment aux actualités un médecin généraliste de quatre-vingt-dix ou quatre-vingt-onze ans qui continue d’exercer et s’en déclare heureux, car il s’ennuie à rester chez lui. Tel est le problème des médecins retraités : ils ont envie de travailler, ils aiment leur métier !
 (Commentaires sur divers bancs.)
 Travailler maintient en bonne santé !
M. Thibault Bazin.
 Il est nécessaire que le plafond de cumul emploi-retraite soit relevé, comme M. Mesnier vient de le dire et comme le préconise aussi son rapport. Madame la ministre, si vous confirmez que vous relevez à 80 000 euros le plafond de cette exonération, ce qui permettra d’assurer un revenu satisfaisant aux médecins qui exerceront soit à temps partiel soit à temps complet par intermittence, nous retirerons nos amendements. Nous vous faisons confiance.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 Ces relèvements de plafond successifs vont finir par nous coûter cher en chauffage !
M. Pierre Dharréville.
 (Sourires.)

M. Sébastien Jumel.
 Madame la ministre, si j’ai bien suivi ce que vous avez dit, le montant du plafond a été multiplié par quatre en 2018 et vous venez de nous annoncer une nouvelle multiplication par deux, qui vient s’ajouter à la précédente augmentation.
M. Pierre Dharréville.
Je suis fort dubitatif quant aux effets de mesures de ce type. C’est d’ailleurs faire quelque peu injure aux médecins que de laisser penser que l’appât du gain serait le moteur les incitant à exercer dans des zones sous-denses pour y faire face aux besoins de santé.
 (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
 (Applaudissements sur les bancs du groupe GDR.)
Puisque nous avons de l’argent à budgéter, je propose que cette somme, destinée à doubler les plafonds, serve à honorer d’autres dépenses de santé, par exemple le financement des centres de santé dans les zones en tension.
 (Applaudissements sur les bancs des groupes GDR et FI ainsi que sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à Mme Jeanine Dubié.
M. le président.
 Madame la ministre, je vais faire appel à votre bon sens et rappeler vos propos de tout à l’heure sur la constatation du décès par des infirmières.
Mme Jeanine Dubié.
Dans votre argumentaire, vous avez évoqué la situation de médecins retraités, qui ne demandent qu’à effectuer les actes en question. La reconnaissance d’un décès, je vous l’accorde, consiste aussi à constater qu’il n’y a pas de problème médico-légal afin de délivrer un permis d’inhumer. La responsabilité est donc aussi d’ordre légal.
L’amendement n

Votre proposition de relever le plafond à 80 000 euros peut être qualifiée d’honnête. Nous allons donc vous faire confiance et retirer cet amendement.
Mme Agnès Buzyn,

 Nous attendrons néanmoins que votre arrêté devienne effectif et nous nous réservons le droit de le déposer de nouveau en seconde lecture si votre engagement n’était pas tenu.
Mme Jeanine Dubié.
 La parole est à Mme Véronique Louwagie.
M. le président.
 Madame la ministre, je vous remercie pour votre réponse. Comme vous l’avez noté, ce sujet est revenu régulièrement dans nos échanges au cours de l’examen des projets de loi de financement de la sécurité sociale. Le seuil de 80 000 euros peut nous satisfaire.
Mme Véronique Louwagie.
J’aurai toutefois deux questions.
L’amendement de notre collègue Jérôme Nury vise à exonérer ces médecins de l’ensemble des cotisations sociales. L’exonération prévue dans votre arrêté porte-t-elle sur la totalité des cotisations sociales ou sur les seules cotisations retraite ?
Par ailleurs, quand envisagez-vous de publier cet arrêté ? En conséquence, à quelle date le dispositif que vous proposez entrera-t-il en application ?
 La parole est à M. Paul-André Colombani.
M. le président.
 Je souhaite juste fixer les choses. Le dispositif de départ représentait 11 000 euros ; la consultation étant à 25 euros, cela représentait à une vingtaine de jours à vingt patients par jour, ce qui était absolument inefficace. En relevant le seuil à 40 000 euros, vous doublez le nombre de jours. La mesure commence à devenir intéressante et promet d’avoir un effet sur les territoires.
M. Paul-André Colombani.
Passer à 80 000 euros est très bien pour les médecins généralistes, qui vont être encouragés à travailler après l’âge de la retraite _ lors de l’examen du PLFSS, j’avais d’ailleurs déposé un amendement en ce sens, qui avait alors été jugé irrecevable. En revanche, j’ai des doutes en ce qui concerne les médecins spécialistes : le seuil de 80 000 euros suffira-t-il pour les amener à exercer en milieu rural ?
 Je retire l’amendement n
M. Gilles Lurton.

 La parole est à M. Alain Bruneel.
M. le président.
 Il s’agit d’un débat important. Nous discutons en effet toujours des moyens qui permettraient de pallier le manque de médecins dans les zones sous-dotées, en particulier dans la ruralité. Il y a quelques instants, on a dit que ce serait une bonne chose que les médecins retraités puissent être habilités à signer les déclarations de décès. On dit maintenant qu’il serait bon que les mêmes reprennent du service et de leur donner un plus peu d’argent. Je trouve que ce n’est pas comme cela qu’on doit réfléchir. La situation nous impose de déterminer comment faire pour offrir effectivement des services de soins aux citoyens dans les zones sous-dotées.
M. Alain Bruneel.
Ce qu’a proposé Pierre Dharréville me semble parfait : mettons plutôt, dans cette optique, de l’argent dans des centres de santé et prévoyons aussi des bourses pour que des étudiants en difficulté puissent entrer en faculté de médecine puissent. Voilà qui serait plus intéressant mais, à la place, nous sommes toujours en train de pallier les manques dans les zones sous-dotées. Nous n’avons pas fait autre chose la semaine dernière. Quand nous proposons l’établissement de conventions avec des étudiants en médecine pour qu’ils s’installent dans ces zones, on nous répond : « non, ce n’est pas possible ».
Nous voterons donc contre ces amendements.
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
M. le président.
 Je serai très brève. Vu les propositions faites en vue de donner envie aux médecins de s’installer en zones sous-denses, et dans l’attente du rapport sur la dépendance et l’autonomie qui sera bientôt publié, les collègues siégeant sur tous les bancs seront évidemment d’accord pour exonérer tous les soignants, et ainsi revaloriser leur travail et leur donner envie d’aller dans les établissements manquant de personnel.
Mme Caroline Fiat.
 (Applaudissements sur quelques bancs des groupes GDR et LaREM.)
 La parole est à M. Julien Borowczyk.
M. le président.
 La proposition de Mme la ministre de relever le plafond est effectivement de bon sens.
M. Julien Borowczyk.
Pour revenir sur ce que disait M. Dharréville, nous remontons le plafond mais nous nous attardons aussi sur les fondations.
 Vous remontez le plafond mais vous baissez le chauffage !
M. Pierre Dharréville.
 Je prendrai deux cas dans ma circonscription, dans deux villages différents : deux médecins partis à la retraite n’avaient pas spécialement envie de poursuivre leur activité mais, grâce au système des médecins adjoints, que nous avons mis en place, on a pu permettre à des étudiants de s’installer définitivement avant d’avoir achevé leur perfectionnement, terminé leur cursus et passe leur thèse.
M. Julien Borowczyk.
Donc oui, nous relevons le plafond, c’est important…
 Et vous baissez le chauffage !
M. Sébastien Jumel.
 …mais nous nous occupons aussi des fondations _ nous faisons du « en même temps ». Nous nous occupons donc du renouvellement, parce que c’est important : avec le médecin adjoint, cela marche très bien.
M. Julien Borowczyk.
 (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à M. Philippe Vigier.
M. le président.
 Très rapidement, je tiens à remercier la ministre de son écoute sur cette question. Je pense que nous avons avancé. Il faut regarder la situation chaque année et adapter le dispositif en conséquence.
M. Philippe Vigier.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

L’arrêté est prêt _ il me reste à le signer _ et il sera évidemment publié avant le passage du projet de loi au Sénat.
Ce dispositif fonctionne puisqu’en sept ans, nous avons connu une multiplication par 2,7 du nombre de médecins utilisant le cumul emploi-retraite.
J’entends ce qu’a dit M. Dharréville mais il ne s’agit pas forcément d’appât du gain ; parfois, quand on travaille, on souhaite tout de même ne pas avoir à supporter un nombre trop important de dépenses associées.
 C’est exactement ce que disent les gilets jaunes !
M. Jean-Paul Dufrègne.
Mme Agnès Buzyn,

Par ailleurs, ce n’est pas simplement en construisant des centres de santé que l’on recrute des médecins, vous le savez bien. Quand bien même cet argent serait disponible, on doit susciter chez les médecins l’envie de travailler plus et d’avoir plus de temps médical à dédier. Il s’agit donc d’une mesure qui contribue à l’augmentation générale du temps médical.
 Monsieur Nury, retirez-vous l’amendement n
M. le président.

 Oui, puisque la proposition de Mme la ministre va dans le bon sens s’agissant à la fois des montants et du délai très court dans lequel cet arrêté, qui est attendu sur de nombreux territoires, va être publié. Je vous remercie, madame la ministre.
M. Jérôme Nury.
 Retirez-vous également l’amendement n
M. le président.


M. Jérôme Nury.

M. le président.

 Je le maintiens.
M. Bernard Perrut.
 L’amendement n
M. le président.

 Sur l’amendement n
M. le président.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Paul Christophe, pour le soutenir.
 Il s’agit d’un sujet cher à notre collègue Francis Vercamer, dont je me fais ce soir le porte-parole.
M. Paul Christophe.
En dépit du haut niveau des dépenses de santé, les inégalités territoriales de santé restent profondément inscrites dans la réalité sanitaire de notre pays. Nous rappelons cette problématique de façon constante, en particulier lors de l’examen de chaque PLFSS. Les moyens mis en œuvre pour combler ces inégalités sont insuffisants. Ainsi, par exemple, la mortalité générale dans les Hauts-de-France est-elle supérieure de 20 % à celle constatée dans toute la France métropolitaine ; l’espérance de vie dans cette même région est en conséquence inférieure à celle relevée au niveau national. Ce n’est donc par un hasard si, au printemps 2018, l’Académie nationale de médecine s’est officiellement alarmée de ces inégalités. D’autres régions souffrent aussi d’inégalités en matière de santé au regard de la moyenne nationale.
Certes, des moyens sont mis en œuvre. Le fonds d’intervention régional, dont les missions ont été réorganisées en 2015, met à la disposition des ARS des crédits pour répondre aux spécificités des territoires. Mais force est de constater que ces crédits ne sont pas répartis en fonction d’indicateurs de santé comme les différences en matière d’espérance de vie.
Il est nécessaire de mobiliser l’ensemble du système de santé autour de l’objectif de réduction de ces inégalités territoriales, qui sont aussi des inégalités sociales. C’est la raison pour laquelle cet amendement propose d’en faire un véritable objectif de notre politique de santé.
 Très bon amendement.
M. Philippe Vigier.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Avec quels moyens ?
Mme Marie-Noëlle Battistel.
Mme Agnès Buzyn,

 Monsieur Christophe, le retirez-vous ?
M. le président.
 Je vais le retirer au profit des suivants.
M. Paul Christophe.
 Je le reprends et je l’amende.
M. Sébastien Jumel.
 L’amendement n
M. le président.

 Comment ça, sans débat ?
M. Sébastien Jumel.
 Monsieur Jumel, vous connaissez notre règlement : lorsqu’un amendement est retiré puis repris, il est procédé directement au vote.
M. le président.
 Suspension de séance !
M. Pierre Dharréville.
 La séance est suspendue.
M. le président.
 La séance est reprise.Comme il a été retiré, il n’y a plus lieu de procéder au scrutin public. 
M. le président.
 (Exclamations sur les bancs du groupe GDR.)
 Je demande un scrutin public sur l’amendement n
M. Sébastien Jumel.

 Monsieur Jumel, vous qui connaissez si bien les règles de notre assemblée, vous savez qu’il n’est autorisé de demander un scrutin public sur un amendement qu’au moment où celui-ci est présenté.
M. le président.
 Rappel au règlement !
M. Sébastien Jumel.
 Sur l’amendement n
M. le président.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
 Monsieur le président, j’ai demandé la parole pour un rappel au règlement !
M. Sébastien Jumel.
 Avant de passer la parole à M. Christophe sur cet amendement, la parole est donc à M. Jumel pour un rappel au règlement.
M. le président.
 Je crois que vous avez compté trop vite, monsieur le président !
M. Sébastien Jumel.
 Il faut recourir à l’arbitrage vidéo !
M. Thierry Benoit.
 Je suis convaincu que vous avez compté trop vite et que l’amendement avait été adopté. En effet, aucun député présent ce soir ne peut s’opposer à ce que l’on inscrive dans la loi que l’État veille à la prise en considération des inégalités territoriales dans la mise en place de la politique publique de santé. Si des collègues votent contre, je souhaiterais qu’ils lèvent clairement la main.
M. Sébastien Jumel.
 La main droite !
M. Thierry Benoit.
 (Sourires.)
 Je suis pour ma part convaincu que tout le monde a voté pour cet amendement. Je propose donc que nous procédions à un nouveau vote, éventuellement par assis et levé.
M. Sébastien Jumel.
 Arbitrage vidéo !
M. Thierry Benoit.
 (M. Thierry Benoit joint le geste à la parole.)
 Merci infiniment pour votre rappel au règlement, monsieur Jumel. Il en est pris bonne note.
M. le président.
 (Exclamations sur les bancs du groupe GDR.)
 Je signale en passant que, dans le règlement, il est aussi précisé que les demandes de suspension de séance doivent être formulées sur la base d’une délégation…
 La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Madame la ministre, je vous ai bien entendu indiquer que l’amendement précédent était satisfait et que le principe de réduction des inégalités territoriales, qui sont aussi des inégalités sociales, était déjà inscrit dans la stratégie nationale de santé.
M. Paul Christophe.
Toutefois vous savez que mon collègue Francis Vercamer ne manque pas de ressources. C’est pourquoi il vous propose le présent amendement, qui vise à inscrire dans le texte le principe de la répartition équitable des moyens entre les régions pour réduire les inégalités sociales et territoriales de santé. Il s’agit là d’un outil technique. Vous savez que Francis Vercamer est favorable à l’établissement d’ORDAM, des objectifs régionaux de dépenses d’assurance maladie ; avec cette proposition, on n’en est pas très loin.

Mme Ericka Bareigts
 Très bien !
M. Philippe Vigier.
 Excellent !
M. Jean-Paul Dufrègne.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 C’est toujours la même chose : on est d’accord sur le fond mais on refuse les amendements…
Mme Marie-Noëlle Battistel.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 « Tend à assurer », cela ne signifie pas « assure » !
Mme Christine Pires Beaune.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Ça, ce n’est pas sûr.
M. Alain Bruneel.
Mme Agnès Buzyn,

 Pourquoi ? Il y a des privilégiés ?
M. Jean-Paul Dufrègne.
Mme Agnès Buzyn,

Pour le reste, je suis contre un ONDAM régionalisé ; je pense que ce ne serait pas une bonne méthode.
En revanche, je le répète, la péréquation entre départements et entre régions existe déjà. C’est aussi le cas pour le financement de la psychiatrie et pour de nombreux autres dispositifs. L’avis est donc défavorable.
 La parole est à M. Philippe Vigier.
M. le président.
 Il est vrai, madame la ministre, qu’il existe le FIR. Francis Vercamer n’est pas là, mais comme cela fait plus de dix ans que je l’entends défendre cette position, je parlerai pour lui. Régionaliser les fonds ou passer d’un ONDAM à des ORDAM, ce n’est pas tout à fait la même chose. Je ne nie pas que vous apportiez un certain nombre de réponses pour les territoires dans lesquels il y a des demandes spécifiques ou des besoins particuliers. Cependant, vu les disparités de prise en charge, il serait bon de mettre le paquet, de régionaliser et de faire évoluer l’ORDAM année après année, en fonction des corrections qu’on pourrait y apporter. Un peu comme dans l’amendement précédemment, il s’agit donc d’affiner la stratégie de santé et de la cibler davantage sur les territoires en difficulté.
M. Philippe Vigier.
 La parole est à M. Sébastien Jumel.
M. le président.
 L’amendement, tel qu’il est rédigé, emporte notre adhésion.
M. Sébastien Jumel.
En revanche, nous sommes en désaccord avec l’argumentaire qui vient d’être développé. Des ORDAM, c’est-à-dire des outils de péréquation à l’échelle régionale, dans les régions sous-dotées, cela reviendrait à déshabiller Pierre pour habiller Paul.
 Exactement !
M. Alain Bruneel.
 À l’échelle de la Normandie, par exemple, c’est la quadrature du cercle pour dépouiller des hôpitaux déjà sous-dotés pour financer des établissements encore plus sous-dotés. À enveloppe constante, c’est une non-solution.
M. Sébastien Jumel.
Madame la ministre, vous affirmez que les outils de péréquation existent déjà, mais il y a un domaine où ce n’est pas le cas : la psychiatrie.
 Absolument !
Mme Ericka Bareigts.
 Alors qu’on dispose de photographies très précises des besoins en psychiatrie par territoire de santé, on note des inégalités exorbitantes s’agissant des dotations forfaitaires allouées à chacun d’entre eux en la matière. En Normandie, par exemple, cela va du simple au quadruple ! D’ailleurs, cela a conduit au mouvement des « perchés » et aux grèves de la faim à Saint-Étienne-du-Rouvray ; cela vous a conduit aussi à procéder à un léger rebasage au profit du territoire de santé de Dieppe, ce qui a été apprécié, même si l’effort n’est pas à la hauteur des besoins.
M. Sébastien Jumel.
Pour ce qui est de la péréquation, il y a encore du pain sur la planche. On ne pourra améliorer les choses que si l’on augmente l’enveloppe globale.
 La parole est à M. Olivier Véran.
M. le président.
 J’utiliserai l’argument avancé par M. Jumel pour expliquer pourquoi je suis contre l’amendement.
M. Olivier Véran.
La psychiatrie est le seul secteur de soins financé par une enveloppe globale, la DAF _ dotation annuelle de financement _, dont la répartition entre les territoires de santé est effectuée par les ARS. Vous avez raison de souligner, monsieur Jumel, que d’un secteur de psychiatrie à l’autre, on passe d’une enveloppe de 100 euros à une enveloppe de 180 euros par an et par habitant, sans qu’il y ait de corrélation _ elle est même parfois négative _ avec le statut médico-social du secteur. Cela signifie _ je le dis malgré tout le respect que j’ai pour les ARS _ que c’est très compliqué. Il s’agit d’un argument qui va à l’encontre de l’établissement d’ORDAM et de la dénationalisation de la gestion du risque. Je crois qu’il faut que celle-ci continue à être assurée à l’échelle nationale, tout en étant accompagnée d’une réflexion territoriale menée par les ARS, mais surtout pas par l’intermédiaire d’ORDAM ; en effet, je le répète, il n’y a pas plus inéquitable en termes de répartition des structures de soins, le secteur dans lequel on pratique ainsi en est la preuve.
 Très bien !
M. Sylvain Maillard.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Concernant la psychiatrie, monsieur Jumel, vous avez raison : il y a eu énormément de disparités entre les secteurs. Toutefois, depuis deux ans, j’ai mis un point d’honneur à résoudre les problèmes de péréquation, et nous avons complètement modifié la donne. Nous sommes en train d’augmenter les dotations des régions, des départements et des établissements sous-dotés, et de modifier le mode de financement de la psychiatrie. J’ai ajouté 50 millions d’euros en fin d’année dernière et il y aura encore 100 millions d’euros supplémentaires pour la psychiatrie en 2019. Le retard est rattrapé _ du moins, c’est ce que j’essaie de faire de façon proactive depuis un an. Je pense donc que ce n’est pas un bon argument en faveur de l’amendement présenté par M. Vercamer et M. Christophe.
 Je mets aux voix l’amendement n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il tend à compléter les objectifs de la politique nationale de santé en mentionnant de façon explicite la nécessité de l’adéquation des moyens mis en œuvre sur les territoires avec les inégalités de santé qui y sont constatées, de manière à combler celles-ci dans des délais raisonnables.
M. Paul Christophe.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il vise à inscrire la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé parmi les missions du Haut Conseil de la santé publique.
M. Paul Christophe.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 La parole est à Mme Delphine Bagarry, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’objet de cet amendement est de réviser régulièrement les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante, délimitées par les ARS. Nous proposons une réévaluation tous les deux ans au moins. En effet, dans les zones peu peuplées comme les zones de montagne _ c’est le cas dans mon département, les Alpes-de-Haute-Provence _, le départ non remplacé d’un seul médecin peut faire basculer un bassin de vie d’une zone à l’autre, alors que, sur les territoires plus peuplés, cela ne se produit qu’après le départ de plusieurs médecins. Afin de prévenir de telles situations, qui peuvent créer des iniquités, nous proposons une révision régulière du zonage.
Mme Delphine Bagarry.
 (Conciliabules sur les bancs du groupe LR.)
 Mes chers collègues, merci d’écouter les orateurs ; si vous souhaitez discuter, je vous invite à sortir.
M. le président.
Quel est l’avis de la commission ?
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Maintenez-vous l’amendement, Mme Bagarry ?
M. le président.
 Oui, monsieur le président.
Mme Delphine Bagarry.
 La parole est à M. Joël Aviragnet.
M. le président.
 Je trouve que c’est un bon amendement car, dans la pratique, cela ne se passe pas tout à fait comme vous le dites, madame la ministre. Il y a tellement de mouvements et de médecins qui partent à la retraite, actuellement ! Dans ma circonscription, par exemple, depuis un an et demi, plusieurs médecins sont partis ; pourtant, sur le site de l’ARS, il y a encore trois mois, ces départs n’étaient toujours pas pris en compte _ mais vous le savez très bien, madame la ministre, puisque je vous ai déjà interpellée à plusieurs reprises à ce sujet. Il me semble que, si l’on pouvait procéder régulièrement à une révision, cela permettrait d’évaluer plus précisément ce qui se passe réellement sur les territoires _ à moins qu’on ne le veuille pas et que l’on fasse comme s’il n’y avait pas de problème. Cela peut avoir des répercussions sur des enveloppes financières, ce qui rend le sujet extrêmement sensible. Nous soutiendrons donc cet amendement.
M. Joël Aviragnet.
 Je suis saisi de trois amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à Mme Marie-Christine Dalloz, pour soutenir l’amendement n

 Il participe de la même logique que l’amendement précédent, pour lequel j’ai voté car il a du sens. Sur certains territoires, il faudra bien l’admettre un jour, l’application des critères conduit à une offre médicale restreinte, quand bien même la zone n’est pas sous-dense, compte tenu de l’étroitesse du bassin de population.
Mme Marie-Christine Dalloz.
Je prendrai un exemple très simple. À Saint-Claude, trois chirurgiens-dentistes vont partir en l’espace de six mois : l’un pour maladie, un deuxième, dont le départ n’était pas programmé, pour cause de maladie aussi, et un troisième pour une retraite anticipée. Or ce secteur n’est nullement défini comme sous-doté ou en tension. Même si l’on écrit à l’ARS, qui donc nous donnera la perspective d’une révision ? J’ai bien entendu, madame la ministre, vos propos sur les élus locaux, que vous craignez. Mais, associés à des parlementaires au sein d’un collège, ils devraient pouvoir alerter l’ARS sur une révision du zonage lorsqu’un cas d’urgence est détecté, faute de quoi certains territoires basculent véritablement dans la désertification. Cela aussi contribue à la fracture territoriale.
 La parole est à M. Vincent Rolland, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il s’agit, à travers cet amendement, de donner aux élus locaux la possibilité de s’exprimer sur le zonage. De fait, ils sont souvent, avec les professionnels de santé, aux avant-postes face aux difficultés rencontrées par nos concitoyens pour trouver un médecin. C’est pourquoi il me semble utile de les associer à la réflexion, avant que les ARS ne fixent les zones.
M. Vincent Rolland.
 La parole est à M. Julien Dive, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu, avec les mêmes arguments.
M. Julien Dive.
 Quel est l’avis de la commission sur ces trois amendements identiques ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
Toutefois, nous aurons à débattre, à l’article 7, d’un amendement de nos collègues du MODEM, aux termes duquel le directeur de l’ARS est tenu de rencontrer les élus une fois par an.
 Les élus le rencontrent déjà !
Mme Isabelle Valentin.
 Eh oui, c’est déjà le cas !
M. Gilles Lurton.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Vous souhaitez, de surcroît, que les élus locaux puissent à tout moment réviser le zonage, ce qui est déjà possible en théorie. Si l’on donne encore plus la main aux collectivités en cette matière, des critères robustes, je l’ai dit, n’auront plus aucun intérêt. Je reçois des dizaines et des dizaines de courriers qui m’expliquent que le zonage n’est pas juste ou qu’il ne tient pas compte de la densité médicale ; en réalité, il est on ne peut plus juste puisque, déterminé selon des critères objectifs, en fonction de données que l’on pourrait qualifier de mathématiques.
Si les élus locaux ont à déterminer les zones sous-denses, il devient inutile de confier cette tâche à la DREES et à l’INSEE, car ce sont, de toute évidence, d’autres critères qui seront mis en avant. C’est pourquoi je suis défavorable à ces amendements.
Nous avons à choisir entre l’un ou l’autre système : soit les élus déterminent le zonage, auquel cas 90 % de la population française se retrouveront en zone sous-dense ; soit l’on se fonde sur une appréciation objective, déterminée par de multiples critères issus des données de la DREES et de l’INSEE, auquel cas le zonage est opéré mathématiquement par les ARS, ce qui n’empêche pas de le remettre en cause dans certaines situations particulières. Je ne crois pas, en tout état de cause, en un système mixte ; cela ne marchera pas.
 La parole est à M. Julien Aubert.
M. le président.
 Vous avez bien posé les termes du débat, madame la ministre, mais ces amendements sont parfaitement légitimes. On a parfois l’impression qu’il faut supplier les agences régionales de santé…
M. Julien Aubert.
 Ce n’est pas seulement une impression !
Mme Gisèle Biémouret.
 …pour qu’elles daignent enfin entrer en contact avec les élus, et pas seulement les élus locaux, d’ailleurs _ certains de mes collègues parlementaires doivent très humblement attendre avant d’être reçus par M. le directeur de l’ARS… Telle qu’elle est conçue aujourd’hui, la concertation ne me convient donc pas.
M. Julien Aubert.
Je prendrai un exemple très concret. J’avais écrit, avec le maire de ma ville d’Apt, au directeur de l’agence régionale de santé pour lui signaler les insuffisances de soins et les spécialités médicales amenées à disparaître à brève échéance. Je n’ai obtenu, pour toute réponse, qu’un courrier goguenard où le directeur de l’ARS, me renvoyant au Larousse, affirmait ne pas connaître le mot « désert »… Dès lors que la concertation n’est manifestement pas efficace, il convient d’associer les élus locaux au zonage. Le sujet n’est pas seulement mathématique : il est aussi humain ; il concerne le ressenti de certains de nos concitoyens, qui ont l’impression d’être des pions sur une carte tracée ailleurs.
Pour le coup, ces trois amendements me semblent dictés par le sens du terrain et la nécessité d’une meilleure concertation entre l’ARS et les collectivités locales.
 La parole est à M. Joël Aviragnet.
M. le président.
 Dans le prolongement des propos de notre collègue Aubert, je crois aussi que l’évaluation actuelle est insuffisante. Il y a peut-être des critères mais, dans la réalité, le résultat n’est pas à la hauteur de ce que nous constatons, nous, élus, et de ce que confirment les gens. Je crois, moi aussi, qu’il convient d’associer les élus locaux. Peut-être découvrira-t-on alors que 90 % du territoire est sous-doté en médecins, mais c’est peut-être tout simplement la réalité, madame la ministre ! En ce cas, il faut la regarder en face : cela empêchera peut-être que l’on envoie des retraités là où l’on manque de jeunes.
M. Joël Aviragnet.
 La parole est à M. Philippe Vigier.
M. le président.
 J’entends bien, madame la ministre : ce n’est pas aux élus locaux de fixer les critères qui conduisent à définir les zones sous-denses ou surdenses. Mais nous ne demandons pas cela. Certains critères sont fixés au niveau du ministère et de sa déclinaison, les ARS, d’accord ; mais, avant d’opérer cette classification, il faut un échange, aussi direct que possible, sur un même territoire. Pour cela, vous disposerez d’un nouvel instrument de maillage avec les CPTS, où siégeront les professionnels et les élus : vous aurez ainsi une double confrontation du ressenti des uns et des autres, en interface avec les ARS ; cela évitera des incompréhensions sur le zonage, décidé par les ARS avant même, parfois, que l’on ait pu vérifier son objectivité.
M. Philippe Vigier.
 La parole est à Mme Marie-Christine Dalloz.
M. le président.
 Je n’ai jamais dit que les élus devaient eux-mêmes rédiger le schéma, madame la ministre ; nous sommes bien d’accord sur ce point. Ce qui est nécessaire, c’est la concertation ; ce mot a du sens, et l’on sait bien ce qu’il veut dire. Vous opposant à cette notion que je souhaite introduire dans le texte, vous dites que les élus n’ont pas vocation à se substituer à l’INSEE et à la DREES. Mais il n’en est pas question, et heureusement ! Les élus, vous savez, sont des gens pragmatiques : ils aiment les choses concrètes et efficaces. À quelle fréquence l’INSEE revoit-il ses zonages ? Tous les sept ans. Or, en sept ans, sur un territoire rural, il se passe bien des choses ! Là est le danger, et vous refusez de l’entendre. Les élus doivent pouvoir se mobiliser au seul stade de la concertation. Nous ne vous demandons pas de leur laisser la plume pour rédiger le document ! Nous ne voulons qu’une concertation, simple, avec des gens de bonne foi qui connaissent le territoire et alertent, forts de leur pragmatisme, sur les dangers que l’on y peut rencontrer.
Mme Marie-Christine Dalloz.
 La parole est à M. François Cormier-Bouligeon, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Nous examinons depuis lundi un projet de loi qui améliorera nettement l’accès aux soins de nos concitoyens, et nous pouvons tous nous en réjouir. Le 18 septembre 2018, le Président de la République a annoncé une mesure très concrète et efficace : le recrutement de 400 médecins généralistes salariés pour les territoires frappés par la désertification médicale.
M. François Cormier-Bouligeon.
À ce stade, il est néanmoins malaisé de connaître la clé de répartition utilisée. Prenons, au hasard, l’exemple du beau département du Cher. J’entends parler du fléchage de quatre médecins, et je m’en étonne. Avec 280 médecins pour 100 000 habitants, le Cher connaît une densité médicale inférieure de 30 % à la moyenne nationale ; ainsi, 73 % des communes de ce département sont reconnues comme des déserts médicaux, et 12 000 patients sont privés de médecins à la minute où je vous parle. Une vingtaine de départements sont d’ailleurs, peu prou, dans le même cas ; ce n’est pas rien.
L’efficacité de la mesure relative aux 400 généralistes salariés est conditionnée, selon moi, un fléchage prioritaire vers les territoires réellement sous-denses. À cette fin, cet amendement de bon sens vise à modifier l’article L. 1434-4 du code de la santé publique. Au fond, madame la ministre, je vous demande de ne pas répandre de l’eau sur du sable brûlant, mais au contraire de cibler la mesure, forte, là où elle sera la plus utile.
S’il y a bien une leçon à retenir de ces semaines de grand débat, mes chers collègues, c’est bien l’impérieuse nécessité, pour l’État, de s’investir à nouveau dans une politique d’aménagement du territoire efficiente. L’installation de médecins là où nous en avons tant besoin est à mon sens une bonne mesure pour le faire.
 (Mme Nadia Essayan applaudit.)
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Je reviens sur le zonage, pour répondre à M. Aubert, qui n’était pas là cet après-midi. Le critère de densité médicale s’étant avéré inadéquat _ après concertation, justement, avec les élus locaux _, il a été modifié. Le nouveau zonage n’est donc pas déterminé en fonction de ce critère mais d’un autre : l’accessibilité potentielle localisée, ou APL _ rien à voir avec le logement, donc. Ce dernier critère prend en compte l’âge moyen de la population, l’exercice des médecins à temps plein ou à temps partiel, le nombre de patients vus par les médecins ou encore les distances d’accès aux médecins _ sachant que les différences en la matière peuvent être grandes d’un territoire à l’autre, et qu’elles conditionnent aussi les temps de déplacement. Bref, l’APL repose sur une multitude de données, qui n’ont plus rien à voir avec la densité médicale.
C’est pourquoi la plupart des élus, sur les territoires où la densité médicale est faible, ne comprennent pas pourquoi ceux-ci ne sont pas situés en zonage prioritaire. La raison en est que leur APL est d’une qualité potentiellement meilleure que celle d’une autre zone sous-dense. Le système repose donc, je le répète, sur des critères objectifs, bien plus complexes que la seule densité médicale.
L’objectif du zonage, je le rappelle, est de hiérarchiser. En médecine générale, c’est l’ensemble de la population française qui réside en zone sous-dense, nous sommes bien d’accord. Il s’agit donc de prioriser les zones moins denses encore que la moyenne.
Bref, le critère proposé par l’amendement n’est pas le bon ; la répartition des 400 médecins est déjà projetée conformément à la péréquation et au zonage prévus par le ministère. Avis défavorable. 
 La parole est à Mme Nadia Essayan.
M. le président.
 Sans remettre en question les arguments de Mme la ministre, je souhaite tout de même appeler l’attention sur le fait que l’amendement en discussion est à la hauteur de notre souci de trouver des solutions pour nos régions et départements sous-dotés, ce qui n’est pas chose facile. Madame la ministre, voici ce que nous attendons de vous : faire en sorte que nous ayons, à l’issue du débat, des propositions à exposer aux citoyens de nos départements, leur montrant ainsi que nous avons avancé et que nous sommes parvenus à dégager quelques solutions pour traiter l’urgence. S’il faut penser au long terme, c’est vrai, l’urgence se fait, elle aussi, sentir. Merci d’en tenir compte, madame la ministre.
Mme Nadia Essayan.
 La parole est à M. Sébastien Jumel.
M. le président.
 Madame la ministre, j’entends bien que la densité en médecins ne peut être le seul critère de répartition des 400 généralistes salariés que vous avez prévu de déployer. J’imagine que, parmi les critères que vous envisagez de retenir, figurent les diagnostics territoriaux de santé concernant le renoncement aux soins, les maladies constatées, la difficulté des politiques de prévention à irriguer les territoires. Il s’agit de données objectives, puisque ces diagnostics sont partagés avec les acteurs des territoires et validés par les ARS.
M. Sébastien Jumel.
La représentation nationale pourrait-elle avoir connaissance de la manière dont vous répartirez ces 400 médecins généralistes région par région et, le cas échéant, département par département ? Vous dites que les dotations par ARS sont déjà allouées : quelles sont-elles ? 
 Bonne question !
M. Vincent Rolland.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à Mme Marie-Christine Dalloz, pour soutenir l’amendement n


Mme Marie-Christine Dalloz.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Jean-Pierre Cubertafon, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il vise, au moyen d’un guide de bonnes pratiques, à accompagner les collectivités dans la construction d’un projet de maison de santé.
M. Jean-Pierre Cubertafon.
Si les maisons de santé sont d’intéressants outils, on constate en effet que de nombreux projets n’atteignent pas leur but. Dans de nombreux territoires, on trouve ainsi des maisons de santé vides. Aujourd’hui, le succès passe plutôt par la coconstruction avec les professionnels pour faire émerger un véritable projet médical. L’accompagnement des collectivités porteuses de ces projets complexes est primordial.
Nous proposons donc que soit instauré un guide des bonnes pratiques _ établi, bien entendu, par le ministère de la santé _ à l’intention des collectivités territoriales.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
Avis défavorable. 
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Un accompagnement est effectivement nécessaire, mais pas nécessairement celui des élus locaux : nous ne sommes guère favorables à ce que les maisons de santé soient issues d’initiatives des communes ; il y a déjà trop de maisons de santé vides. L’initiative doit plutôt venir des professionnels, qui bénéficient désormais d’un accompagnement assuré par un guichet unique associant les ARS et les caisses primaires d’assurance maladie. Ainsi, les professionnels désireux de se lancer dans l’aventure des maisons de santé pluriprofessionnelles ou des centres de santé peuvent connaître toutes les aides dont ils peuvent bénéficier. Cette mesure a été instaurée dans le cadre du plan d’égal accès aux soins. Une formation à la gestion des maisons de santé est, par ailleurs, dispensée par l’École des hautes études en santé publique.
Avis défavorable. 
 La parole est à M. Jean-Pierre Cubertafon.
M. le président.
 Madame la ministre, je pourrais vous proposer que l’on procède pour les élus comme vous l’avez fait pour les doyens de faculté, en leur envoyant un courrier relatif à la formation. Le guide de bonnes pratiques pourrait par exemple être distribué par les préfectures.
M. Jean-Pierre Cubertafon.
 (Mme la ministre approuve.)
 La parole est à M. Denis Masséglia, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Nous avons supprimé le numerus clausus à l’article 1
M. Denis Masséglia.

Comme beaucoup d’entre vous, je pense, je reçois chaque semaine des dizaines de sollicitations à ce sujet. Chacun _ État, collectivités locales, médecins, ARS _ doit pouvoir prendre ses responsabilités.
L’amendement propose une piste de travail : les médecins désireux de s’implanter dans une région donnée seraient orientés vers les zones de cette région les plus déficitaires en médecins. À cette fin, les ARS et les conseils territoriaux de santé jouiraient d’une sorte de pouvoir d’injonction, à l’instar des juges, afin de résorber les déserts médicaux.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Vainqueur-Christophe,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

L’amendement tend à permettre à l’ARS et au conseil territorial de santé d’imposer aux professionnels ou aux établissements de santé l’installation dans certaines zones prioritaires. Or ce n’est pas à une instance de démocratie sanitaire comme le CTS d’assumer ces missions régaliennes. En outre, la définition des territoires prioritaires en matière d’accès aux soins est plus efficacement assurée par le zonage que par la méthode proposée. Enfin, il me semble délicat de mettre sur le même plan professionnels et établissements de santé, alors que l’implantation de ces derniers est déjà régulée.
Parmi les mesures par lesquelles nous voulons redonner du temps aux médecins au lieu de les forcer à s’installer figurent la création des assistants médicaux, celle des 400 postes _ pour commencer _ de médecins généralistes salariés envoyés dans les territoires et celle des 1 000 communautés professionnelles territoriales de santé _ CPTS _, pour mieux organiser les soins pour tous les professionnels afin de dégager du temps médical. S’y ajoutent des protocoles de coopération et des délégations de tâches. Toute la philosophie de la réforme consiste, je le répète, à rendre du temps médical aux médecins et à leur donner envie de s’installer, notamment par un exercice pluriprofessionnel organisé dans les territoires.
Avis défavorable. 
 La parole est à M. Denis Masséglia, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Pas de coercition, mais de l’incitation : j’ai bien entendu. Cela tombe bien : le présent amendement est incitatif. Il vise plus précisément à proposer aux médecins de s’installer dans les zones où ils sont peu nombreux. À Cholet, ville de 50 000 habitants, 4 000 personnes sont à la recherche d’un médecin.
M. Denis Masséglia.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Nous en venons à l’amendement n
M. le président.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à Mme Delphine Bagarry, pour soutenir cet amendement.
 Il s’agit d’un amendement d’appel _ mais sait-on jamais ! 
Mme Delphine Bagarry.
Les aides à l’installation dans les zones sous-denses et les contrats prévus dans la loi favorisent et promeuvent la médecine libérale. Or certains médecins préfèrent être salariés, mais il existe peu de lieux où cela est possible, hors le cas des 400 futurs médecins généralistes dont nous avons déjà parlé.
Certaines collectivités territoriales _ conseils départementaux, mairies _ se sont mobilisées pour recruter des médecins qu’elles rémunèrent, afin d’assurer une offre de soins sur le territoire : elles accomplissent ainsi leur mission de fourniture de services publics.
L’amendement propose de transférer les financements destinés à l’aide à l’installation d’un praticien territorial de médecine ambulatoire _ PTMA _ à la collectivité qui a engagé un médecin et le salarie.
Les collectivités territoriales sont particulièrement impliquées dans l’ouverture des maisons de santé pluriprofessionnelles et dans la formation des CPTS, grâce à des investissements immobiliers et à la création d’un environnement favorable à l’installation des médecins. Certaines vont encore plus loin en recrutant des médecins qu’elles salarient pour apporter un meilleur service aux habitants. Il paraît donc logique d’orienter vers elles une partie des fonds alloués aux médecins conventionnés libéraux.
On pourrait d’ailleurs étendre le champ de l’amendement aux aides allouées aux praticiens territoriaux de médecine générale et aux différentes aides qu’accorde l’assurance maladie aux médecins qui s’installent dans les zones sous-denses.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
Avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Je demande le retrait de l’amendement ; à défaut, avis défavorable. 
 La parole est à Mme Delphine Bagarry.
M. le président.
 J’ai bien compris qu’il existe des aides pour favoriser l’installation en médecine libérale. Or, ce que je propose est de favoriser aussi l’installation de médecins traitants salariés. Nous allons déployer le dispositif des 400 médecins salariés _ qui devront bien l’être par quelqu’un. Je propose que l’on puisse jongler avec ces aides et récompenser aussi les collectivités qui s’engagent.
Mme Delphine Bagarry.
 La parole est à M. Sébastien Jumel.
M. le président.
 Je tiens à soutenir cet excellent amendement. En effet, madame la ministre, les aides à destination des collectivités locales que vous évoquez concernent l’investissement ou le fonctionnement général des maisons de santé, sans prendre en compte les dépenses liées au salaire du médecin. En l’occurrence, l’exemple cité est celui d’une collectivité qui souhaite salarier un médecin. Il est donc utile que l’aide que vous prévoyez de réserver aux médecins pour favoriser leur installation soit fléchée sur la collectivité, lorsqu’elle décide de les salarier.
M. Sébastien Jumel.
En outre, comme vous le savez, de plus en plus de jeunes médecins aspirent à devenir salariés. C’est, là aussi, une évolution des mentalités des médecins et il nous faut donc accompagner ce mouvement. C’est la raison pour laquelle nous voterons sans hésitation cet amendement, qui peut être de nature à accompagner les collectivités qui se situent dans une démarche volontariste _ j’ai à l’esprit l’expérience de la ville de Cherbourg, mais il en existe de nombreuses autres en France.
 Je mets aux voix l’amendement n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Madame la ministre, les inégalités territoriales figurent parmi vos préoccupations et il ne fait aucun doute que cet amendement va vous aider à les résoudre en partie, car il a pour objet d’organiser la répartition du FIR, le Fonds d’intervention régional, en fonction des inégalités de santé constatée entre les territoires.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à Mme Josette Manin, pour soutenir l’amendement n

 Madame la ministre, la dérogation accordée à la Guyane en 2005 pour pallier la pénurie de médecins a déjà été rappelée ici. Mon amendement, qui s’inspire de cette dérogation, vise à faciliter le recrutement et l’installation ponctuelle de médecins généralistes et spécialistes étrangers non européens dans les collectivités territoriales visées par l’article 73 de la Constitution. 
Mme Josette Manin.
 La parole est à Mme Manuéla Kéclard-Mondésir, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Nous sommes confrontés à la même situation et aux mêmes problèmes. Mon amendement rejoint donc celui de Mme Manin. Vous noterez, madame la ministre, notre persévérance pour ce qui concerne la coopération sanitaire, qui est pour nous d’une très grande importance. Je propose donc que nous inscrivions dans l’article les dispositions de cet amendement en matière de coopération sanitaire avec les médecins et spécialistes étrangers.
Mme Manuéla Kéclard-Mondésir.
Ma proposition est bordée par deux éléments : l’avis concerté de l’ARS et de l’ordre des médecins, et un suivi qui donnera lieu à un rapport annuel obligatoire élaboré par l’ARS. Oui, donc, pour la coopération, avec une durée qui n’excéderait pas trois années.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,


 Livre bleu outre-mer
 Livre bleu
En outre, nous devons faire face à une deuxième difficulté : le gouvernement cubain a vu un certain nombre de médecins revenir, pour des raisons géopolitiques, du Brésil et du Venezuela. Il y a donc actuellement à Cuba un très grand nombre de médecins qui n’ont plus d’emploi. Le gouvernement cubain souhaite donc contractualiser d’État à État et salarier ses propres médecins, qu’il enverrait dans les territoires ultramarins, par groupes de dix ou de cent _ du moins ne souhaite-t-il plus une évaluation individuelle de ces médecins, qu’il désire salarier lui-même.
Ces conditions me semblent assez différentes de notre mode d’évaluation de nos médecins et de la manière dont nous souhaitons les recruter. Je suis donc, à cause de ce positionnement de leur gouvernement, assez prudente à propos des médecins cubains. Par ailleurs, je souhaite évaluer l’ordonnance de 2005 et ce dispositif. Je suis donc défavorable à ces deux amendements.
 La parole est à Mme Josette Manin.
M. le président.
 Madame la ministre, peut-être serait-il temps de contractualiser avec ces pays étrangers, afin que nous puissions récupérer un certain nombre de médecins. Je rappelle, en outre, qu’il s’agit là d’une pratique dans le cadre de coopérations entre villes de la Martinique _ du moins celles que je connais. Il serait intéressant d’instaurer une contractualisation, afin que les choses puissent se faire légalement.
Mme Josette Manin.
 La parole est à Mme Justine Benin.
M. le président.
 Après avoir eu une discussion avec la DGARS _ directrice générale de l’agence régionale de santé _ de la Guadeloupe, il me paraît certes important et opportun d’évaluer l’ordonnance de 2005, mais aussi d’en revoir l’écriture, et cela d’autant plus que la Guadeloupe et la Martinique font aujourd’hui partie de l’OACS _ l’Organisation des États des Caraïbes orientales : peut-être verrons-nous de nouvelles conventions de coopération avec l’ensemble des pays du bassin caraïbe, et peut-être aussi avec d’autres bassins des outre-mer. 
Mme Justine Benin.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 La séance est suspendue.
M. le président.
 La séance est reprise.
M. le président.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour un rappel au règlement.
M. le président.
 Nous avons commencé l’examen de ce texte lundi à seize heures. Pendant la séance de lundi soir, nous avons été informés, par voie informatique, que plusieurs de nos amendements étaient déclarés irrecevables au titre de l’article 45 de la Constitution pour absence de lien avec le texte de loi. Nous nous sommes aperçus, depuis, que certains groupes avaient pu défendre dans l’hémicycle le même type d’amendements, ce dont je me réjouis _ je pense notamment à des amendements sur l’endométriose et la maladie de Lyme, défendus par le MODEM, et c’est une très bonne chose : c’est pourquoi je ne comprends pas que les nôtres aient été déclarés irrecevables.
M. Gilles Lurton.
Nous sommes mercredi soir et, à cette heure, nous continuons à recevoir des avis d’irrecevabilité d’amendements. Je trouve que, pour le moins, ce type d’avis pourrait nous être envoyé avant que l’examen du texte ne commence.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe LR. _Mme Emmanuelle Ménard applaudit également.)
 Merci, monsieur Lurton. Il est pris bonne note de votre rappel au règlement. Je rappelle qu’aux termes de l’article 45 de la Constitution, « tout amendement est recevable en première lecture dès lors qu’il présente un lien, même indirect, avec le texte déposé ou transmis. »
M. le président.
 Ce n’est pas le problème !
Plusieurs députés du groupe LR.
 Si, puisque M. Lurton nous a dit que l’irrecevabilité a concerné les amendements relatifs à la détection de la maladie de Lyme. Les irrecevabilités sont décidées au fur et à mesure. Les amendements déclarés irrecevables au stade tant de la commission que de la séance portent sur des dispositifs dénués de tout lien avec les dispositions du projet de loi. Je veux souligner que, sur les 2 070 amendements déposés, seuls 130 environ ont été déclarés irrecevables à ce titre. Il est pris bonne note de ce rappel au règlement. 
M. le président.
La parole est à M. Philippe Gosselin, pour un rappel au règlement.
 Nous ne souhaitons pas polémiquer, monsieur le président, mais la question ne porte pas sur le contenu de l’article 45 et sur les amendements qui sont, ou ne sont pas, en lien direct ou indirect avec le texte : ce n’est pas le sujet. Le problème tient à la rupture d’égalité entre les parlementaires dans la présentation de leurs amendements : certains sont informés d’une irrecevabilité à un instant T, tandis que d’autres le sont à l’instant T1. Cela signifie que certains ne peuvent pas présenter leurs amendements en séance tandis que d’autres le peuvent, ce qui constitue clairement une rupture d’égalité entre les parlementaires par une application différenciée du droit parlementaire et du règlement de l’Assemblée. Voilà le cœur du sujet.
M. Philippe Gosselin.
Vous n’en êtes, monsieur le président, ni comptable, ni responsable : nous ne cherchons pas à désigner des responsables ni à créer une polémique. Mais il est vraiment problématique que certains collègues puissent présenter des amendements et d’autres non, alors que leurs amendements ont le même objet. Il n’y a aucune polémique dans tout cela ! Cette différence de traitement mériterait une attention très particulière.
 Il est pris bonne note de ce rappel au règlement et de vos observations. Il est toujours difficile de traiter de la recevabilité de tous les amendements lorsqu’il y en a 2 000, mais vous avez tout à fait raison sur l’égalité de traitement qui est due à chacun des parlementaires.
M. le président.
 Je vous précise d’ores et déjà que la longue discussion commune que nous nous apprêtons à aborder donnera lieu à plusieurs scrutins publics et que je souhaite l’achever avant la levée de la séance.
M. le président.
Je suis saisi de plusieurs amendements, n

Les amendements n





La parole est à M. Arnaud Viala, pour soutenir l’amendement n

 Madame la ministre, l’ordre d’apparition des amendements fait qu’il me revient la lourde tâche d’ouvrir cette discussion commune sur ce que vous appelez la « coercition », terme trompeur et abusif. Ce n’est pas cela que nous avons en tête, lorsque nous déposons ces amendements, qui visent à ce que les jeunes diplômés de médecine s’installent prioritairement en zones sous-denses. J’ajoute, en préalable à la présentation de cet amendement, ainsi que de l’amendement n
M. Arnaud Viala.

Or, depuis des décennies, les gouvernements successifs reculent devant l’obstacle, alors même que les autres formes de mesures ont échoué. En effet, si nous en sommes encore, en 2019, à constater de façon quasi unanime l’existence de déserts médicaux, non seulement ruraux mais parfois aussi urbains, c’est la preuve que les politiques publiques conduites précédemment ont échoué.
Par ailleurs, nous constatons, au travers des discussions que nous avons depuis le début de la semaine, que toutes les mesures incitatives déployées et renforcées ne conduisent pas toujours à une densification de la population médicale. Nous avons tous en tête des maisons médicales créées à grand renfort de deniers publics, dans lesquelles, malheureusement, aucun professionnel n’exerce. Nous devons donc nous demander s’il n’est pas temps de franchir une étape.
Je propose donc, avec ces deux amendements, de demander aux jeunes diplômés de médecine de s’installer dans des zones sous-denses pendant une période limitée. Il ne s’agit absolument pas de remettre en cause le statut libéral des médecins, ni leur liberté, dans une carrière longue, d’exercer où bon leur semble : il s’agit de leur demander de contribuer au bien public en exerçant pendant une période limitée _ pour ma part, je préconise de la fixer à un maximum de cinq ans, même si d’autres collègues ont une approche plus nuancée _, à l’issue de leurs études dans une zone sous-dense.
Par ailleurs, madame la ministre, je m’interroge sur la cohérence de votre posture consistant à dire « pas de coercition, pas de contrainte », alors que les mesures que vous défendez incitent les médecins retraités à continuer d’exercer dans ces mêmes zones sous-denses. Cela permettra certes de combler des dents creuses mais ne peut pas constituer une solution satisfaisante sur le long terme : ce n’est qu’un pis-aller. Je n’ai rien contre les médecins retraités qui veulent continuer à exercer leur métier mais, à terme, la France des zones sous-denses mérite elle aussi d’avoir des médecins en âge d’exercer leur profession.
De plus, tout en soutenant qu’il faut garantir aux médecins la liberté d’exercer, vous créez des postes de médecins salariés pour les zones sous-denses. Ces médecins-là ne seront pas des libéraux : qu’est-ce que cela signifie pour le concept même d’exercice libéral et pour votre défense des médecins libéraux ?
Enfin, la troisième mesure que vous défendez pour ces zones sous-denses, refusant toujours imposer de contraintes, concerne les médecins adjoints. Je pense être, comme d’autres ici, un parlementaire pragmatique. Ne nous cachons pas derrière notre petit doigt : ce débat doit avoir lieu !
 Sur l’amendement n
M. le président.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Cet amendement n


Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Thierry Benoit, pour soutenir ce sous-amendement.
 Nous avons évoqué la question des zonages et de la répartition des médecins sur le territoire, métropolitain et ultramarin, au cours de la séance précédente. Cette question nous est posée depuis de nombreuses années.
M. Thierry Benoit.
Nous avons déjà examiné, après l’article 5 

Cela fait dix ans qu’en tant que parlementaire j’ai accepté de voter toutes les mesures incitatives,…
 C’est vrai.
M. Jean-Pierre Vigier.
 …et que je les mets en pratique dans mon territoire, en tant que président de pays, en lien très étroit avec l’Agence régionale de santé de Bretagne, avec laquelle j’entretiens de bonnes relations. Nous travaillons bien, mais ces mesures sont insuffisantes _ chacun peut le constater.
M. Thierry Benoit.
Ce qu’il faut désormais, c’est non pas prendre des mesures coercitives mais poser des exigences. Un de mes collaborateurs vient de me faire parvenir une vidéo tournée il y a un peu plus d’une heure, dans laquelle François Bayrou, très proche du Président de la République et soutien vigoureux de la majorité présidentielle, affirme qu’il faut affronter la question des déserts médicaux et les difficultés extrêmes dans lesquelles se trouvent certains de nos territoires et de nos compatriotes !
 (Applaudissements sur les bancs du groupe UDI-Agir.)
Il faut avoir le courage de dire aux jeunes médecins qu’ils doivent accepter de s’installer dans certains territoires ou dans certains quartiers _ il l’a dit. Telle est l’exigence que nous devons poser et tel est le sens de ce sous-amendement.
 Je suis saisi d’un amendement n
M. le président.


La parole est à M. Jérôme Nury, pour soutenir l’amendement.
 Il ne s’agit pas, en présentant l’amendement n
M. Jérôme Nury.


Comme cela vient d’être dit, depuis dix ans, nous avons tout essayé pour rendre nos territoires le plus attractifs possible par des mesures d’accompagnement ou d’incitation. Le numerus clausus a été augmenté ; on a financé des PSLA _ prêts sociaux location-accession _ et d’autres aides à destination des étudiants en médecine ; on subventionne leur installation, notamment via des aides fiscales. Malgré tout cela, un département comme l’Orne est dans une situation dramatique, puisqu’il ne compte qu’un médecin pour 1 800 habitants contre un pour 1 100 au niveau national.
C’est pourquoi ces deux amendements visent à demander aux nouveaux médecins de donner trente-six mois de leur première installation à des territoires déficitaires. L’amendement n

La liberté d’installation serait ainsi préservée une fois effectué ce service temporaire de santé. 
 La parole est à M. Thierry Benoit, pour soutenir le sous-amendement n
M. le président.

 Je propose que l’assurance maladie conditionne le conventionnement des jeunes médecins à leur installation là où il y a des besoins : c’est ce qu’on pourrait appeler un conventionnement sélectif.
M. Thierry Benoit.
Il est temps de poser des exigences _ ce n’est pas de la coercition. La puissance publique participe largement au financement des formations de nos étudiants en médecine et c’est une excellente chose, puisque cela nous permet d’avoir de très bons médecins, mais le pays est en droit de poser des exigences à la mesure de la situation dans laquelle il se trouve. Nos concitoyens nous le demandent !
Au cours des trente-cinq cérémonies de vœux auxquelles j’ai participé dans ma circonscription, on m’a parlé de cette question. Au cours du grand débat voulu par le Président de la République, on nous a parlé de cette question : elle est une priorité absolue. Nous ne pouvons plus nous contenter de mesures incitatives : il est temps désormais de poser des exigences !
 (Applaudissements sur les bancs du groupe UDI-Agir.)
 Monsieur Nury, vous avez défendu l’amendement n
M. le président.

 Oui, monsieur le président.
M. Jérôme Nury.
 La parole est à M. Thierry Benoit, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Par cet amendement cosigné par l’ensemble des membres du groupe UDI, Agir et indépendants, notre collègue Vercamer propose d’inscrire dans la loi une obligation d’installation de trois ans pour les jeunes médecins, sous peine de devoir rembourser les frais de leur formation. Il s’agit d’une demande expresse des élus, qui déploient quotidiennement des trésors d’ingéniosité pour attirer les médecins.
M. Thierry Benoit.
La Cour des comptes comme le CESE préconisent de mobiliser ce type d’outil. Francis Vercamer rappelle également que la formation d’un médecin généraliste coûte 130 000 euros et celle d’un spécialiste 240 000 euros. Il rappelle qu’on a pris de telles dispositions envers les pharmaciens, dont l’installation est réglementée, bien qu’ils exercent une profession libérale, sans rencontrer de difficultés ; il en est de même des infirmiers, dont l’installation est régulée et organisée.
Il est temps aujourd’hui d’organiser, en la régulant, l’installation des médecins en France.
 L’amendement n
M. le président.

La parole est à M. Pascal Brindeau, pour soutenir l’amendement n

 Il est une contribution supplémentaire à l’indispensable débat que nous devons avoir et qui ne se limite pas à l’opposition entre, d’un côté, l’installation libre et l’exercice libéral de la profession de médecin _ dont on peut d’ailleurs se demander ce qu’il a encore de libéral, lorsque les collectivités territoriales dépensent des centaines de milliers d’euros pour construire des maisons médicales, acheter du matériel, voire salarier des médecins _ et, de l’autre côté, une prétendue coercition, qui n’est, en réalité, qu’une volonté d’aménagement du territoire.
M. Pascal Brindeau.
Nous savons pertinemment les uns et les autres que la suppression du numerus clausus ne réglera pas tout : ce n’est pas parce qu’il y aura demain plus de médecins en France qu’ils s’installeront automatiquement dans les zones sous-denses. Ils risquent, au contraire, de continuer à se concentrer dans les zones plus favorables, ne trouvant pas toujours intérêt à s’installer dans les territoires ruraux, où les services publics ont disparu, ou les territoires urbains en difficulté sociale.
Une politique plus volontariste est donc nécessaire : tel est le sens de cet amendement.
 La parole est à M. Thierry Benoit, pour un rappel au règlement.
M. le président.
 Mon rappel au règlement se fonde sur le premier alinéa de l’article 58.
M. Thierry Benoit.
Monsieur le président, vous avez dit il y a un instant que l’amendement n

 Merci beaucoup, monsieur le député Benoit, qui êtes également plein d’ardeur ! Il n’empêche que l’amendement n
M. le président.

 Sur l’amendement n
M. le président.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Jérôme Nury, pour soutenir l’amendement n

 Il vise à privilégier une installation régionale des nouveaux médecins, encadrée et ponctuelle, qui permettrait de mieux organiser le maillage de régions qui sont déficitaires notamment parce que les médecins qu’elles forment s’installent ailleurs. Il faut mesurer, madame la ministre, la détresse de nos concitoyens quand le médecin de famille part à la retraite sans successeur.
M. Jérôme Nury.
Le nombre de médecins libéraux ne cesse de baisser année après année. Il est donc urgent d’agir, car un territoire qui ne peut plus soigner ses habitants est un territoire qui meurt. Alors que nous tirons la sonnette d’alarme depuis plusieurs années, les solutions proposées par les gouvernements successifs ont été des échecs et je crains que votre texte, qu’inspire la même doctrine, ne réponde pas à l’urgence de la situation.
Demander aux nouveaux médecins d’effectuer une sorte de service civique de santé, dans la région dans laquelle ils ont été formés, permettrait d’apporter rapidement des solutions aux territoires déficitaires tout en préservant la liberté d’installation.
 La parole est à Mme Géraldine Bannier, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Un chiffre d’abord : 8,6 % des Français de plus de seize ans n’ont pas de médecin traitant. Dans mon territoire, pourtant très dynamique et où la qualité de vie est indéniable, il faut attendre dix mois pour obtenir un rendez-vous chez un ophtalmologue. Il est très difficile de trouver un dentiste ou un médecin généraliste, du fait que ceux qui partent à la retraite ne trouvent pas de successeurs. À Laval, chef-lieu du département, il n’y a pas de pneumologue, sinon remplaçant, ce qui pose de vrais problèmes.
Mme Géraldine Bannier.
Vous avez évoqué vos efforts, pour que tout le territoire soit traité sur un pied d’égalité : ils sont vains, puisque le rapport entre les départements peut varier de un à trois ans, s’agissant de la présence de personnels médicaux. Il faut absolument dépasser l’opposition complètement stérile entre coercition et incitation, pour proposer aux territoires de vraies solutions. On devrait d’ailleurs préférer au mot « coercition », de connotation très négative, le mot « obligation », plus neutre.
Je propose que les médecins s’engagent à passer une année _ une seule année ! _ en zone sous-dense. Ainsi, leur liberté d’installation ne sera pas remise en cause à long terme, mais cela leur donnera l’occasion de découvrir des territoires qu’ils ne connaissent pas, parce que les urbains ne vont pas facilement dans les zones rurales _ c’est la vérité. 
Il y a urgence sur nos territoires, les citoyens nous le rappellent tous les jours. La presse se fait aussi régulièrement l’écho de la dérive des mesures incitatives : cumul d’aides, enchères à la rémunération des gardes de week-end, compétitions d’offres pour attirer les professionnels _ dont certaines, parfois, sont ridicules.
La philosophie de la réforme que vous présentez et le
 numerus apertus
Le Président Macron… 
 Je vous remercie.
M. le président.
 …a appelé les jeunes à se demander comment s’engager : eh bien moi, j’appelle les médecins à s’engager une année dans nos territoires sous-denses !
Mme Géraldine Bannier.
 La parole est à M. Pierre-Henri Dumont, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 J’ai été maire de la commune de Marck-en-Calaisis, à côté de Calais, qui compte 11 000 habitants. Savez-vous de combien de médecins généralistes nous disposons ? Deux ! Deux médecins généralistes pour 11 000 habitants ! Comment voulez-vous que la population croie encore en une sorte de service parapublic de proximité ? Si la crise des gilets jaunes a été aussi aiguë dans mon département, notamment dans ma circonscription, je pense que cela s’explique aussi par cette absence de proximité, en particulier dans le domaine médical.
M. Pierre-Henri Dumont.
Les communes du territoire _ la mienne, Calais, les petits villages alentour _ essaient de se répartir les quelques médecins présents : l’une va construire une maison médicale, l’autre une autre maison un peu plus grande, l’autre encore offrira des services de secrétariat, une autre paiera la femme de ménage... Nous en arriverons à cette extrémité où les communes auront besoin de salarier les médecins. Qui en bénéficiera ? Les grandes villes, les communes les plus riches. Les quelques médecins présents sur le territoire se dirigeront encore plus facilement vers les grandes communes et non vers les petites ou les communes plus rurales, qui disposent de peu de moyens.
Pourtant, des solutions existent, dont le numerus clausus, par exemple, afin de compenser de tels manques et de doter plus largement les régions qui manquent de médecins, en augmentant le nombre de places disponibles à l’issue du concours de la première année.
Ensuite, si un certain héliotropisme amène, par exemple, des étudiants de Lille, ville d’où ils sont originaires, à se diriger vers de grandes villes du sud ou vers les côtes, le phénomène inverse existe également : des étudiants qui ne sont pas originaires de la région viennent étudier à Lille en raison de la proximité de Paris, qui est aisément accessible en train _ c’est également valable pour d’autres villes _ et, leurs études terminées, repartent dans leur ville d’origine.
Au final, cela ne fonctionne pas. C’est pourquoi je propose cet amendement visant à faire en sorte que la première installation des médecins soit dans le ressort de la région où ils ont obtenu leur première année.
 La parole est à M. Jérôme Nury, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Jérôme Nury.
 Sur l’amendement n
M. le président.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir cet amendement.
 Voilà précisément un amendement qui, dans le prolongement de ce qui a été dit, propose _ de manière expérimentale _ une obligation d’exercer en zone sous-dotée pendant un an. J’insiste : de manière expérimentale. D’aucuns craignent que les médecins ne soient pas d’accord, que ce ne soit de la coercition, etc. Il s’agit d’une expérimentation. Un an, ce n’est pas énorme, cela permet de tester la mesure, d’en évaluer les effets.
M. Joël Aviragnet.
Franchement, je serais un jeune médecin, je me sentirais moins menacé par l’obligation d’exercer un an, en libéral, en zone sous-dotée, que par le recrutement de 400 médecins _ peut-être plus, s’il le faut _ à l’échelon national. Une telle fonctionnarisation n’a plus rien à avoir avec l’exercice libéral de la médecine. 
 Sur l’amendement n
M. le président.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir cet amendement.
 Nous vous avons écoutée et entendue, madame la ministre. Je ne peux pas faire plus, pour répondre à vos interrogations, que cet amendement qui dispose : « Dans les régions qu’il identifie comme pertinentes, le Gouvernement peut mettre en place une obligation d’exercer dans des zones sous-denses à l’issue du troisième cycle des études de médecine. Un décret en Conseil d’État définit les conditions, les modalités et le temps de cette obligation. » 
Mme Caroline Fiat.
Nous vous laissons choisir la durée, les conditions, les modalités, nous vous laissons tout décider ! C’est un peu notre cadeau ! C’est, en quelque sorte, l’ordonnance de la France insoumise 
 (Applaudissements sur quelques bancs du groupe UDI-Agir) 
Comme je le disais tout à l’heure, les zones sous-denses représentent une urgence sociale, une urgence sanitaire, d’autant que les patients qui ne sont pas pris rapidement en charge par un médecin traitant finissent à l’hôpital, ce qui, comme dirait notre Président de la République, coûte « un pognon de dingue » ! Il importe donc de vite résoudre ce problème. 
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 D’obligation !
Mme Caroline Fiat.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
Nous sommes tous d’accord… 
 Ah ! Nous sommes tous d’accord
M. Ugo Bernalicis.
 (Sourires) 
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Ces soixante-dix dernières années, oui !
M. Ugo Bernalicis.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
 (Protestations sur les bancs du groupe LR.)
 Cela a échoué !
M. Pierre-Henri Dumont.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
Dans cet hémicycle, nous avons largement parlé du conventionnement sélectif depuis le début du quinquennat. Nous avons vu, notamment à l’étranger, qu’il s’agit d’une fausse bonne idée. En Allemagne, les médecins continuent de s’installer, ne sont pas conventionnés et, finalement, les patients qui vont les voir _ puisqu’ils n’ont pas le choix _ ne sont pas remboursés. Est-ce ce que nous voulons, dans cet hémicycle, créer une inégalité d’accès aux soins pour des raisons financières ? Je ne le crois pas.
Tout l’objet de ce texte, du plan « ma santé 2022 », c’est, précisément, de répondre aux besoins et aux attentes de nos concitoyens, grâce à des professionnels qui travaillent en réseaux et qui pratiquent un meilleur partage des compétences, grâce à de nouveaux métiers _ je songe aux assistants médicaux. C’est comme cela que nous répondrons aux besoins des Français !
Pour toutes ces raisons, avis défavorable à l’ensemble de ces amendements de coercition.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Jusque-là, ça va.
M. Ugo Bernalicis.
Mme Agnès Buzyn,

 Si ! Un changement de Gouvernement !
M. Ugo Bernalicis.
Mme Agnès Buzyn,

La coercition aura des résultats plus qu’incertains, alors que tous les autres leviers deviendront inopérants. Il sera impossible d’engager des médecins dans des projets de CPTS, de téléconsultation, de coopération…
 Des arguments ! 
M. Ugo Bernalicis.
Mme Agnès Buzyn,

 (Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM et MODEM.)
 Il ne suffit pas de se donner bonne conscience en croyant qu’il suffit d’appuyer sur un bouton pour trouver une solution simple aux problèmes que connaissent les territoires. Je vais essayer de vous le démontrer tranquillement.
Je reprends vos arguments. M. Viala propose la mise en place d’amendes. Nous connaissons des exemples étrangers de coercition, aux États-Unis, au Canada, en Allemagne et en Autriche : or ils ne marchent pas. Pourquoi ? Parce que soit les médecins s’installent à la périphérie des zones sous-denses, soit ils choisissent un exercice salarié.
 Salarié, ce n’est pas mal !
M. Ugo Bernalicis.
Mme Agnès Buzyn,

Vous assurez que les incitations précédentes n’ont pas fonctionné : j’en suis absolument d’accord. Depuis des années, les incitations financières ont favorisé les effets d’aubaine. Aussi n’est-ce pas ce que je propose dans le texte. Je n’ai pas supprimé ces incitations car tout le monde, ici, hurlerait _ encore que je me pose beaucoup de questions sur les zonages, leur intérêt ou leurs effets pervers. Nombre d’élus m’interpellent à ce propos, au point que l’on se demande si cela vaut le coup de continuer.
En fait, je ne suis pas très favorable aux incitations financières. Les professionnels aiment leur métier, ils ont envie de travailler, avec une réelle qualité de vie au travail. Ils ont envie de s’engager _ quand on exerce une telle profession, c’est qu’on l’aime _ et penser que des incitations financières suffiraient à faire en sorte qu’ils s’installent dans tel ou tel endroit ne constitue pas un très bon argument. Ils n’en sont d’ailleurs pas très flattés, et je les comprends.
Au-delà des incitations financières _ que nous n’avons donc pas supprimées _, je leur propose une amélioration de la qualité de vie au travail, en exerçant, aux côtés d’autres professionnels, en pluriprofessionnalité. Je leur propose de récupérer du temps médical grâce aux assistants médicaux, grâce à des délégations de tâches, à des partages de compétences. Je les incite à donner du temps médical en se projetant dans des zones sous-denses, par exemple, lorsqu’ils sont spécialistes.
Nous avons organisé cela dans le plan d’accès aux soins _ le texte ne contient pas tout. Un grand nombre d’incitations ne sont pas financières et reposent sur des organisations de travail repensées et beaucoup plus attractives que ce qui est proposé aujourd’hui _ un simple remplacement à l’occasion d’un départ à la retraite. Cela n’est pas l’exerce médical de demain, cela n’est pas la médecine du XXIe siècle. Aujourd’hui, la médecine s’exerce isolément, demain, ce sera une médecine de coopération avec tous les professionnels de santé qui se coordonneront autour d’un parcours de santé. C’est cela que propose ce texte !
Vous envisagez des installations obligatoires pour des durées limitées _ un an, trois ans, cinq ans… Aller dans des territoires sous-dotés, sous-denses, apparaîtra alors comme une punition ! Au contraire, nous essayons de faire comprendre aux médecins que l’exercice dans un territoire sous-doté, rural, périurbain, peut être très intéressant, notamment lorsque cet exercice professionnel est partagé avec d’autres.
De la même manière, ces territoires apparaîtront comme une station obligatoire avant une autorisation de fuite après trois ans ! Croyez-vous vraiment que la qualité de la médecine pratiquée par ces professionnels que l’on enverra pour un an, trois ans ou cinq ans, sera au rendez-vous ? Ne pensez-vous pas qu’il est préférable de miser sur leur engagement et sur leur envie ?
 (Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM et MODEM.)
Pensez-vous qu’ils consacreront le même temps aux consultations et qu’ils verront le même nombre de malades si on leur impose de s’installer sur un territoire, que s’ils ont, au contraire, envie d’y construire leur vie ?
 Ils prêtent serment !
M. Ugo Bernalicis.
 Et les instituteurs, alors ?
M. Guillaume Garot.
Mme Agnès Buzyn,

 Ce n’est pas une punition !
M. Pierre-Henri Dumont.
Mme Agnès Buzyn,

Monsieur Benoit, vous dites que les territoires souffrent. Nous partageons tous ce constat, auquel le projet de loi répond. La solution est-elle de décider unilatéralement comment vont exercer les professionnels de santé ?
Il existe quelques territoires surdotés, tel que Millau. Aujourd’hui, je ne vois pas lequel d’entre vous, dont le territoire serait légèrement mieux doté que la moyenne nationale, accepterait d’interdire ou de déconventionner des jeunes qui s’y installent. L’indicateur d’accessibilité potentielle localisée à Millau, pour reprendre cet exemple, est légèrement supérieur à la moyenne nationale. Allons-nous dire aux élus de cette ville qu’ils n’ont plus le droit d’accueillir de médecins pour les cinq ans à venir ? Ce n’est pas un bon message pour les élus locaux.
Monsieur Nury, vous proposez de faire porter l’obligation sur le dernier tiers des médecins reçus aux épreuves classantes nationales. C’est le pire du pire : cela revient à prévoir que les plus mauvais, les moins bien classés, ceux qui ont les moins bonnes notes, sont envoyés dans les territoires sous-dotés. C’est vraiment la médecine à deux vitesses : non seulement vous habitez en zone rurale, mais vous avez les moins bons médecins, les moins bien classés. Ce n’est absolument pas une solution.
 (Exclamations sur les bancs des groupes LR et UDI-Agir.)
 Ce ne sont pas forcément de moins bons médecins !
Mme Véronique Louwagie.
Mme Agnès Buzyn,

 (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
 Et s’agissant des spécialistes, qui s’orientent plus fréquemment en secteur 2, vu la difficulté à trouver un ophtalmologiste ou un gynécologue, ils choisiront immédiatement le déconventionnement car ils sont sûrs d’avoir une patientèle. Un ophtalmologue déconventionné en zone rurale sous-dotée pourra demander 70 euros pour une consultation, il trouvera des patients pour les payer. Vous allez donc obligatoirement créer une médecine à deux vitesses.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
Certains ajoutent que le numerus clausus n’est pas une bonne méthode : or je n’ai jamais prétendu qu’il constitue une solution à la désertification médicale. C’est une solution de long terme qui produira ses effets dans dix à quinze ans. Il ne faut pas mentir à nos concitoyens, le numerus clausus est un enjeu de protection pour notre jeunesse, qui en subit les effets et se trouve en situation d’échec, et un facteur de diversification des profils des étudiants.
D’autres évoquent le fait que, pour certaines professions, tels que les kinésithérapeutes, les infirmiers ou les pharmaciens, l’installation a été imposée par coercition.

M. Thierry Benoit.
 Organisée !
M. Philippe Vigier.
Mme Agnès Buzyn,

 Et les pharmaciens ?
M. Guillaume Garot.
Mme Agnès Buzyn,

 (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
 Monsieur Dumont, vous prônez une première installation dans l’académie où l’étudiant s’est inscrit en première année. C’est-à-dire qu’une personne ayant fait sa première année de médecine à 18 ans à Rouen devra y retourner à 32 ans…
 Les études ne durent pas 14 ans !
M. Philippe Vigier.
Mme Agnès Buzyn,

 En médecine générale, 6 ans puis 3 ans, ce sont 9 ans.
M. Philippe Vigier.
Mme Agnès Buzyn,

Aujourd’hui, toutes les propositions que j’ai entendues ne concernent que les jeunes en formation. C’est absolument inéquitable. Les médecins qui sont installés, qui ont bien vécu et qui ont connu un exercice confortable, même s’ils sont maintenant dans la difficulté, n’auront aucune obligation de mobilité, tandis que nous imposerions à nos jeunes médecins en formation ce que nous n’avons imposé à personne d’autres. Ce n’est pas un bon message à envoyer
 (Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM et MODEM.)
Madame Fiat et monsieur et Aviragnet, vous proposez l’expérimentation. Cela n’a vraiment aucun sens, car si l’on ne déploie pas tous vos dispositifs sur le territoire national, soyez certains que les territoires expérimentateurs seront fuis par les jeunes médecins.
 Ce n’est pas nous qui proposions l’expérimentation ! Ce doit être la fatigue…
M. Ugo Bernalicis.
Mme Agnès Buzyn,

Pour terminer, je voudrais partager avec vous cette citation de Nietzsche, qui est parlante : « Le demi-savoir triomphe plus facilement que le savoir complet : il conçoit les choses plus simples qu’elles ne sont, et en forme par suite une idée plus saisissable et plus convaincante. » C’est ce que vous avez proposé aujourd’hui à nos concitoyens. Ne cédons pas à la facilité et soyons utiles aux territoires.
 (Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM et MODEM.)
 Mes chers collègues, nous allons terminer l’examen de ces amendements en discussion commune ce soir. Dix demandes de prises de parole ont été enregistrées : MM. Door, Vigier, Garot, Gosselin, Mme Essayan, MM. Véran, Bouchet, Grelier, Mme Fiat et M. Viala. Aucun orateur ne s’était inscrit pour le groupe GDR ni pour le groupe UDI, Agir et indépendants à ce stade : j’ajoute MM. Benoit et Dharréville à cette liste. Je ne prendrai aucun autre orateur pour réagir aux avis de la commission et du Gouvernement.
M. le président.
Nous sommes censés lever la séance à une heure du matin : nous déborderons mais, comme nous ne pouvons pas terminer trop tard, j’en appelle à votre sens de la responsabilité en vous demandant de faire preuve de concision.
La parole est à M. Jean-Pierre Door.
 Je me désolidarise des amendements de mes collègues du groupe Les Républicains, mais je leur ai expliqué de vive voix pourquoi avant de prendre le micro. Je voudrais expliquer les raisons pour lesquelles on ne peut pas contraindre à l’installation, comme j’en ai déjà longuement parlé cet après-midi et hier.
M. Jean-Pierre Door.
Tout d’abord, vous connaissez les chiffres du conseil national de l’Ordre des médecins et de l’Observatoire national de la démographie des professions de santé : moins de 10 % des étudiants choisissent la médecine générale en mode ambulatoire chaque année. C’est un potentiel très faible, surtout rapporté aux 100 départements.
Le deuxième chiffre que je veux citer, et qui n’est pas celui que j’ai entendu de M. Vigier, est l’âge moyen de la première installation : entre 32 et 33 ans. C’est une donnée officielle de l’Observatoire national de la démographie des professions de santé. De plus, certains étudiants se sont déjà engagés dans un projet professionnel et dans un projet familial depuis qu’ils se sont engagés dans le premier cycle de médecine, aux alentours de 19 ans.
Des expériences étrangères ont été évoquées : pour la préparation d’un rapport lors de l’antépénultième législature, lorsque je faisais partie de la majorité, j’ai visité l’Allemagne, l’Autriche, le Danemark et le Canada. Les mesures de contrainte à l’installation s’y sont révélées contre-productives, et ces pays sont revenus sur celles-ci, y compris dans tous les Länder.
Quel sera le choix des étudiants que l’on obligera ainsi à changer leur parcours professionnel ? Ils se détourneront de la médecine générale, pour s’orienter vers la médecine hospitalière, où 2 000 postes sont disponibles aujourd’hui, ou vers la médecine scolaire…
 Veuillez conclure, monsieur Door, votre temps de parole est dépassé.
M. le président.
 Je continue, monsieur le président, c’est important. Je voudrais simplement…
M. Jean-Pierre Door.
 Non, vous ne pouvez pas continuer, merci monsieur Door. La parole est à M. Philippe Vigier.
M. le président.
 C’était très bien !
Mme Aurore Bergé.
 Madame la ministre, je vous ai écoutée avec beaucoup d’attention. Vous vous mobilisez pour trouver des solutions à la désertification médicale : nous menons ce combat depuis longtemps, avant que vous n’arriviez aux responsabilités. Nous avons déjà tout essayé, vous l’avez reconnu vous-même, y compris les mesures financières _ que ceux qui doutent lisent le rapport de la Cour des comptes. Et vous l’avez également reconnu, madame la ministre, les dix années à venir seront dramatiques.
M. Philippe Vigier.
En plus, 8 000 médecins travaillent dans les hôpitaux en situation quasiment irrégulière et ne sont pas inscrits au Conseil de l’ordre. Et combien de jeunes vont être formés en Roumanie ou ailleurs, où les parents paient 10 000 ou 15 000 euros de frais de scolarité ? Voilà la situation.
Je reconnais que vous acceptez un certain nombre d’ouvertures. Quand vous parlez de coercition, je parle de régulation.
Mes chers collègues, dans quel le métier n’existe-t-il pas de contraintes ? À quel fonctionnaire ne dit-on jamais qu’il partira deux ans dans un autre territoire ? À quel cadre une entreprise ne demande pas de partir ? Qui n’a pas de contraintes ? C’est mentir de prétendre le contraire !
 (Applaudissements sur les bancs des groupes LT et FI.)
La plus grande des injustices est de ne pas avoir accès aux soins. Même la présidente du conseil de l’ordre de mon département est favorable à des mesures de régulation. J’ai été combattu par les députés Les Républicains, par les socialistes, même par certains qui étaient au Front de gauche ou ailleurs, mais maintenant nous nous unissons tous parce que le combat est vital. Vous serez obligée d’évoluer sur ce sujet.
Vous avez cité Nietzsche, je conclurai en citant Sénèque : « Ce n’est pas parce que les choses sont difficiles que nous n’osons pas, c’est parce que nous n’osons pas qu’elles sont difficiles. » Courage !
 (Applaudissements sur les bancs du groupe LT.)
 La parole est à M. Guillaume Garot.
M. le président.
 Madame la ministre, dès qu’il s’agit de régulation, rien ne trouve grâce à vos yeux. Votre approche reste très idéologique. Vous partez du principe que cela ne marche pas, alors que l’on n’a pas essayé cette méthode qui a fait ses preuves pour d’autres professions de santé _ les kinésithérapeutes, les infirmiers, les pharmaciens qui sont, eux aussi, docteurs.
M. Guillaume Garot.
Vous prétendez que cette solution ne vaudrait que pour les professions en dynamisme démographique. Ce n’est pas le cas des pharmaciens, pour qui cette méthode reste valable. Pourquoi ne le serait-elle pas pour les médecins ?
Madame la ministre, au fond, nous devons débattre du contrat entre la nation et ses médecins. Je l’ai déjà souligné : la nation prend en charge la formation des médecins. Elle garantit leurs revenus au travers de nos cotisations à l’assurance maladie. Pourquoi serait-il scandaleux de demander aux médecins de s’engager avec nous pour aboutir à la répartition la plus harmonieuse possible dans l’ensemble du territoire national ?
Vous préconisez des mesures incitatives, madame la ministre, mais il y a un mois, à l’occasion de l’examen d’une proposition de loi, vous avez repoussé l’incitation tout comme la régulation. Nous proposions en effet de simplifier le plateau technique de l’hôpital et de garantir la permanence des soins, autant de mesures susceptibles de répondre aux nouvelles demandes de pratique professionnelle. Vous les avez rejetées, au nom de votre idéologie.
Mme Rist, aujourd’hui rapporteure, proposait des mesures de régulation au terme des dix années de formation d’une nouvelle génération de médecins. Vous avez tous repoussé cet amendement.
Nous devons répondre à l’urgence et apaiser la souffrance des patients, pas seulement celle des territoires. Là est l’enjeu. Vous devriez être à l’écoute plutôt que de vous arc-bouter sur des positions largement dépassées. 
 La parole est à M. Philippe Gosselin.
M. le président.
 Si nous partageons les mêmes positions au-delà de nos divergences politiques, c’est parce que la situation a évolué. Il y a dix ans, madame la ministre, monsieur le rapporteur, je tenais de bonne foi le même discours que vous, tout comme beaucoup d’entre nous. Hélas, nous avons beau avoir essayé plusieurs méthodes, le résultat reste le même. Nous avons construit des dizaines de maisons de santé qui sont aujourd’hui des coquilles vides. Nous avons essayé de salarier les médecins, en vain. Cela étant, nous ne dirons pas, à l’instar de Mitterrand en 1993, à propos du chômage, que « nous avons tout essayé ». Le sujet est délicat.
M. Philippe Gosselin.
Loin de nous l’idée de stigmatiser les médecins. Faire passer ces mesures pour de la coercition est vexatoire. Nous serions plus avisés de parler de régulation ou d’encadrement, d’autant que de tels dispositifs existent pour d’autres professions. Les notaires ou les huissiers ne s’installent pas où ils veulent, tout comme d’autres professionnels de la santé _ les infirmiers, les kinésithérapeutes, les pharmaciens. Beaucoup de secteurs sont régulés. Nous devons aujourd’hui nous poser les bonnes questions. L’installation sous une forme régulée n’est pas la seule issue. Du reste, il n’existe pas de solution unique : il faut prendre un éventail de solutions.
Nous devons faire comprendre aux médecins qu’ils ne rateront pas leur vie parce qu’ils en auront passé une petite partie en milieu rural ou dans un quartier moins accessible. C’est une question d’aménagement du territoire.
Enfin, nous devons cultiver la notion de lien. Si le lien entre l’armée et la nation est souvent évoqué, il est temps de faire comprendre aux professionnels de la santé que le lien entre la santé et la nation doit être restauré, dans l’intérêt général. S’il est dramatique de ne pas avoir de médecin, il est pire de voir des gens mourir ou souffrir faute de médecin.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe LR.)
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
M. le président.
 Ce débat est intéressant et digne et je remercie Mme la ministre d’avoir pris la peine de nous faire un long plaidoyer pour expliquer sa position. On parle beaucoup de désertification médicale : si l’on adoptait les mesures contraignantes que vous proposez, nous affronterions une véritable désertion médicale.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
Sur le papier, votre proposition pourrait être intéressante mais essayez tout simplement de vous mettre à la place d’un jeune médecin qui vient d’achever ses études, à 28 ou 29 ans. Il a mené sa vie, construit une famille : pensez-vous qu’il acceptera de s’installer 200 kilomètres plus loin ? Aujourd’hui, 10 000 postes hospitaliers sont vacants. Entre l’installation contrainte en libéral à 200 kilomètres et la prise de fonction à l’hôpital tout proche, le choix sera rapide.
Je m’adresse aussi bien à mes collègues qui siègent à droite qu’à ceux qui siègent à gauche _ plus, peut-être, à ceux de gauche : nous devons favoriser la médecine libérale. Les chiffres parlent d’eux-mêmes : 12 % des jeunes diplômés s’installent en libéral, 25 % attendent deux ou trois ans avant de le faire. Nous devons susciter le désir de s’installer en libéral, en libérant cette installation des contraintes qui pèsent sur elle. 
 Il n’y en a pas !
M. Guillaume Garot.
 C’est ainsi que nous réussirons : à partir non pas d’une seule solution mais d’un éventail de solutions. Le projet de loi a précisément l’intérêt d’en proposer plusieurs.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 La parole est à M. Olivier Véran.
M. le président.
 L’histoire du désert médical en France est ancienne. L’étude de la cartographie française du XVIe siècle révèle des territoires, pratiquement les mêmes qu’aujourd’hui, où les médecins manquaient.
M. Olivier Véran.
Plus jeune, j’ai connu un médecin qui avait connu un officier de santé encore en activité. On a toujours cherché des solutions, des martingales, pour améliorer la répartition des médecins dans le territoire. Ainsi, les officiers de santé, qui n’étaient pas diplômés de l’université de médecine mais avaient suivi des études beaucoup plus courtes, pouvaient aller soigner les gens dans les campagnes.
Puis, nous avons connu la belle période de la pléthore, avant le numerus clausus. Si on le supprimait aujourd’hui, on ne mettrait pas fin aux déserts médicaux, mais s’il n’avait pas existé, les déserts médicaux n’existeraient pas. Dans les années 1990, l’expression « désert médical » est inconnue de Google, contrairement à « pléthore médicale ». La première occurrence de « désert médical » apparaît en 2003 sur Google, au moment où les ophtalmologues allaient manquer dans le centre de Paris, au mois d’août. 
C’est ainsi que nous avons brutalement compris qu’en restreignant le nombre de médecins formés à 3 500 par an jusque dans les années 2000, nous avions creusé les écarts. Les difficultés n’ont pas cessé ensuite.
La ministre l’a très bien expliqué, il n’y a pas de martingale. En revanche, des mesures incitatives pourraient donner de bons résultats. Je ne veux pas entendre ces discours selon lesquels les médecins, parce que la nation leur a payé leurs études, lui devraient tout. Pas un seul hôpital, dans ce pays, ne peut tourner sans interne en médecine. Ils gagnent le SMIC pour assurer des journées de douze heures de travail, des gardes de nuit, sauver des vies, soigner les gens.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
Quant à la répartition, je reconnais que, si le problème se pose, il est surtout numérique. D’un territoire à l’autre, nous pouvons passer de 1 à 1,7 médecin d’écart. Le ratio différencié n’est pas si important. Dans l’Aveyron, au sein de la même circonscription, deux cantons sont surdotés, deux autres sous-dotés et deux dans la moyenne. Prenons garde aux mauvaises solutions qui pourraient décourager les jeunes de s’installer.
Je terminerai moi aussi par une citation, de Coluche en revanche : « Tous les champignons sont comestibles, mais certains ne le sont qu’une fois seulement ». Attention, les mesures que nous prenons peuvent faire des dégâts. 
 (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à M. Jean-Claude Bouchet.
M. le président.
 Je serai très bref, sans citation ni effet de manche, car ce serait contraire à mes habitudes. Je me pose des questions : si vous voulez affecter des jeunes dans des zones sous-denses, quand cette mesure s’appliquera-t-elle ? D’ici deux ou trois ans ? Comptez-vous modifier les règles au cours du jeu, alors que cela ne doit jamais se faire ?
M. Jean-Claude Bouchet.
 Comme pour les retraites !
M. Guillaume Garot.
 Allez-vous annoncer aux jeunes qui entreront à la faculté l’an prochain que, dans dix ans, ils seront affectés dans certains territoires ? Je ne suis pas certain de l’efficacité d’une telle mesure.
M. Jean-Claude Bouchet.
Par ailleurs, je préfère l’esprit d’entreprendre et je suis déçu que l’on considère les jeunes médecins comme de la marchandise. Je comprends que l’on veuille les inciter à s’installer en zones sous-denses, pas qu’on les y contraigne. N’oubliez pas qu’ils ont peut-être un conjoint, une famille. Il faut trouver d’autres solutions pour que la médecine libérale redevienne accessible à tous, sinon le remède sera pire que le mal.
 La parole est à M. Jean-Carles Grelier.
M. le président.
 Je constate, avec Jean-Pierre Door, que nul n’est prophète en son pays, ce que je regrette. J’avais cru comprendre que l’exercice libéral était dans l’ADN de ma famille politique mais je me suis trompé.
M. Jean-Carles Grelier.
 (Exclamations sur plusieurs bancs du groupe LR.)
 Je fus de ceux qui virent dans la contrainte, la coercition, la régulation _ peu importe le terme _ une solution possible. Or, à écouter les étudiants en médecine, on prend conscience que l’enfer est pavé de bonnes intentions.
Les explications avancées par les uns et les autres me semblent justes. C’est vrai, l’hôpital public est le premier concurrent de la médecine libérale. Envoyer ce message dans les facultés de médecine, c’est faire se précipiter tous les étudiants vers l’hôpital et non plus vers nos territoires, ce qui serait catastrophique.
Quant au déconventionnement, qui permettrait aux médecins de fixer librement leurs tarifs, il présente le risque, pour notre système de santé, de rendre inaccessibles les consultations à une partie de la population, ce qui m’inquiète fortement.
J’ai entendu beaucoup de vérités révélées ce soir, qui me peinent, comme elles ont dû choquer les étudiants en médecine qui suivent nos débats.
Je conclurai en citant Nelson Mandela : « Que nos choix reflètent nos espoirs et non pas nos peurs ».
 (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
 Madame Fiat, avez-vous une citation ?
M. le président.
 Non, monsieur le président.
Mme Caroline Fiat.
J’ai évoqué la situation intenable des internes et vous semblez partager cet avis : qu’attendez-vous pour augmenter leur rémunération ? Cessons de nous servir de leur faible rémunération pour les victimiser. Augmentons-la plutôt !
 (Applaudissements sur les bancs du groupe LT.)
Rappelons également que les hôpitaux tournent grâce non seulement aux internes, mais aussi aux infirmiers et aux aides-soignants. Or l’école d’aide-soignant est payante _ 1 500 euros pour les dix mois _ et les stages ne sont pas rémunérés, ce qui n’empêche pas ceux qui en sortent diplômés de travailler là où on les affecte et de faire tourner les établissements.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe SOC.)
Quant aux mesures de conventionnement sélectif, certains prétendent que les médecins se déconventionneraient tous, si elles étaient appliquées. N’oublions pas la situation d’urgence sanitaire et sociale. Ce serait bien de pouvoir décider d’interdire le déconventionnement le temps de résorber cette crise. C’est faisable.
Cessons de trouver des excuses. Mme la ministre craint qu’il n’y ait plus que des médecins salariés dans les territoires, mais si j’habitais dans un désert médical, peu m’importerait que mon médecin soit fonctionnaire, salarié ou en libéral, dès lors qu’il me soignerait ou soignerait ma famille.
Pour ce qui est des raisons financières, madame la ministre, vous considérez dans un premier temps que l’argent ne permettra pas d’attirer les médecins, avant de dire le contraire à M. Dharréville, qui vous demandait d’arrêter de raisonner en termes d’argent, à propos des exonérations. 
Nous vivons, enfin, dans une société et à une époque où nos collègues de la majorité se joignent au Gouvernement et à M. Macron pour s’en prendre aux chômeurs, en leur disant : « Si vous voulez travailler, vous n’avez qu’à partir ailleurs. » Les chômeurs n’ont-ils donc pas de famille ? N’abandonneront-ils personne s’ils partent à 200 kilomètres de chez eux pour trouver un emploi ? N’auront-ils pas le problème de trouver une école pour leurs enfants ? Pour les médecins, il n’en serait pas question, mais pour les chômeurs, oui ! Pour moi, comme c’est l’égalité pour tous, c’est non aussi pour les chômeurs !
 (Applaudissements sur les bancs du groupe SOC _ M. Favennec Becot applaudit également.)
 La parole est à M. Arnaud Viala.
M. le président.
 Millau se trouve dans la circonscription dont je suis l’élu. J’avais la faiblesse de penser, madame la ministre, que vous vous rappeliez ce détail, puisque je vous ai très souvent interpellée au sujet de l’hôpital de proximité de Millau-Saint-Affrique. Mais peu importe.
M. Arnaud Viala.
Je veux simplement vous dire que nous sommes nombreux ici à considérer que notre devoir est de défendre l’intérêt général. Je le dis aussi à l’adresse de ceux de mes collègues qui se permettent des remarques que je trouve particulièrement inappropriées. Au regard de l’intérêt général, votre plaidoyer, qui m’a surpris par son dogmatisme, n’est pas approprié au débat que nous voulions susciter.
Il visait à proposer des mesures complémentaires à ce qui existe et aux solutions que vous prônez, et que nous avons saluées, et non vilipendées, contrairement à ce que vous avez fait.
L’intérêt général, que nous défendons, impose de refuser _ je vous le dis tout net à ce stade de la discussion _ l’existence de zones sous-denses pour lesquelles vous ne promettez finalement rien de mieux que le renfort de médecins retraités qui prolongent leur carrière, ou, éventuellement, celui d’assistants médicaux ou d’autres professionnels de santé, qui exécutent des actes médicaux lorsque les médecins font défaut. 
Pour ces zones sous-denses, vous ne promettrez rien d’autre, en défendant demain les articles suivants, que des hôpitaux de proximité au rabais, où il n’y aura plus de bloc opératoire, mais seulement des services qui traitent les urgences les moins graves, c’est-à-dire des infirmeries. Nous n’en voulons pas, et personne ici ne me fera dire que je l’accepte.
 (Applaudissements sur les bancs des groupes LR et LT.)
 La parole est à M. Thierry Benoit.
M. le président.
 Soyez remerciée, madame la ministre, du soin que vous avez mis à répondre à l’ensemble des amendements. Force m’est cependant de constater, sans vouloir vous offenser, que vous marchez dans les pas de vos prédécesseurs : vous défendez la doctrine de l’encouragement, de l’incitation, de la liberté. Or il ne s’agit plus de choisir entre la doctrine libérale et une autre. La convention sélective est, pour moi et pour le groupe UDI-Agir et indépendants, un outil de programmation et de planification. 
M. Thierry Benoit.
Si l’on n’y prend pas garde, ce que l’on appelle aujourd’hui des déserts médicaux seront bientôt des déserts sociaux. Ce sera le sort des territoires semblables à la commune dont le jeune député Pierre-Henri Dumont était encore maire il y a quelques mois : il nous a expliqué que, pour 10 000 habitants, elle ne comptait que deux médecins. L’absence de médecin est un indicateur de fragilité : les services publics s’en vont, les écoles disparaissent…
La vitalité, madame la ministre, est aussi une question d’aménagement du territoire. Si, comme moi, de nombreux députés de différents bancs sont inquiets, c’est parce qu’au fil des années nous observons la formation de poches, dans certaines parties de notre territoire, qui se fragilisent et se dévitalisent. Nous voyons leurs populations, qui se sentent abandonnées, chercher des solutions. En tant qu’élus politiques, nous leur devons la santé, la sécurité et l’éducation. Ce sont les enjeux essentiels et les fonctions vitales d’un territoire. 
Les mesures que contient votre texte sont, pour moi, d’ordre technique. Elles peuvent contribuer à l’organisation du système de santé, mais elles ne répondent pas à la question du soin, c’est-à-dire à celles du service de santé, de la proximité de la santé et de l’accès de nos concitoyens aux soins de proximité.
Voilà ce qui me préoccupe, madame la ministre. J’ai parlé au Premier ministre, le 20 novembre, dans cet hémicycle, de la trajectoire sociale et humaine de votre projet politique. Je vous le demande à nouveau ce soir : quelle est la trajectoire sociale et humaine du projet de santé que vous voulez pour les Français ? 
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 Peut-être un tabou est-il sur le point de tomber, ou, en tout cas, de se fissurer _ dans cette mesure, notre débat de ce soir est important : l’exercice de la médecine ne me paraît pas relever de la liberté d’entreprendre. J’ai entendu certaines théories à ce sujet, mais je crois qu’elles se trompent de registre.
M. Pierre Dharréville.
Certains veulent peut-être faire des médecins libéraux et de la médecine libérale une sorte de symbole. Ce n’est pas mon point de vue. Ce sont, au contraire, le droit à la santé et l’égal accès de tous aux soins qui doivent nous guider. Tel doit être le point de départ de toutes les réflexions de notre assemblée.
Le groupe de la Gauche démocrate et républicaine a plusieurs fois déposé des amendements, pour s’élever notamment contre les dépassements d’honoraires, et contre tout ce qui conduit à une santé à deux vitesses _ contre tout ce qui relève, finalement, de la marchandisation de la santé.
Je pense que les jeunes qui veulent s’engager dans cette profession sont habités par une sorte de vocation, par la volonté de se mettre au service de leurs concitoyens. S’il faut nous appuyer sur cette force considérable, nous devons aussi nous tourner vers des outils de régulation. Ce projet de loi aurait pu proposer, au minimum, d’étudier les pistes de régulation à suivre pour essayer d’avoir prise sur l’installation des professionnels dans le territoire. Pour l’instant, les propositions avancées ne sont pas suffisantes. 
Le meilleur amendement n’a pas encore été examiné, mais le sera sous peu : c’est le n

 (Applaudissements sur les bancs des groupes GDR et FI.)
 Nous pourrons ainsi considérer, demain matin, que vous avez déjà défendu l’amendement n
M. le président.

 (Sourires)
 Je mets aux voix le sous-amendement n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 Je mets aux voix l’amendement n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 Je mets aux voix l’amendement n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 Je mets aux voix l’amendement n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 Je mets aux voix l’amendement n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
M. le président.
 Prochaine séance, ce matin, à neuf heures trente :
M. le président.
Suite de la discussion du projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé.
La séance est levée.