Amendement n

M. Olivier Véran, rapporteur de la commission des affaires sociales
Amendements n

Amendements n

Amendements n

Mme Catherine Lemorton, présidente de la commission des affaires sociales
Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

M. Bernard Accoyer
M. Jean-Pierre Barbier
Amendement n

Amendements n

Amendement n

Amendement n

M. Jean-Pierre Door
Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

M. Jean-Pierre Door
M. Denis Jacquat
M. Jean-Louis Roumegas
Mme Bérengère Poletti
Mme Valérie Boyer
Amendements n

Mme Martine Carrillon-Couvreur
M. Denis Jacquat
M. Jean-Louis Roumegas
M. Bernard Accoyer
Mme Valérie Boyer
Amendements n

Mme Jacqueline Fraysse
M. Bernard Accoyer
Mme Claude Greff
Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

M. Jean-Pierre Door
Mme Marisol Touraine, ministre
M. Bernard Accoyer
M. Dominique Tian
. La séance est ouverte.
M. le président
. L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2015 (n
M. le président

. Hier soir, l’Assemblée a poursuivi l’examen des articles de la quatrième partie du projet de loi, s’arrêtant à l’amendement n
M. le président

. Nous poursuivons l’examen des dispositions relatives aux dépenses d’assurance maladie.
M. le président
. La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président

. Monsieur le président, madame la ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes, madame la présidente de la commission des affaires sociales, monsieur le rapporteur, l’article 29 vise un objectif plutôt intéressant : étendre le tiers payant intégral aux bénéficiaires de l’aide pour une complémentaire santé.
M. Dominique Tian
Certains députés socialistes déclaraient néanmoins hier et avant-hier vouloir étendre entièrement l’ACS, ce qui conduirait à la généralisation du tiers payant. Un risque inflationniste en résulterait, comme l’a noté Gilles Carrez. En effet, l’avance des frais par les patients permet aux assurés de connaître le coût des soins et favorise la responsabilisation.
La généralisation du tiers payant, qui préoccupe non seulement M. Carrez mais de nombreux députés UMP, serait une catastrophe pour les finances publiques.
. La parole est à M. Olivier Véran, rapporteur de la commission des affaires sociales pour l’assurance maladie, pour donner l’avis de la commission sur cet amendement de suppression.
M. le président

M. Olivier Véran,
rapporteur de la commission des affaires sociales
L’avis de la commission est donc évidemment défavorable.
. La parole est à Mme la ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes, pour donner l’avis du Gouvernement.
M. le président

Mme Marisol Touraine,
ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes
. Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président

La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n

. La généralisation du tiers payant a déjà été évoquée, je n’y reviendrai pas.
M. Jean-Pierre Door
Nous sommes favorables à la mise en place du tiers payant pour les bénéficiaires de l’ACS, mais totalement opposés à la généralisation de ce tiers payant. C’est pourquoi nous proposons de supprimer les alinéas 2 à 4, qui s’orientent vers celle-ci d’ici à 2017.
Par ailleurs, madame la présidente de la commission, vous avez brandi hier soir le rapport sur les franchises. Nous n’avons pas la même lecture que vous de ce document. En effet, le rendement des franchises a été réduit chaque année : il s’élevait à 898 millions d’euros en 2009, 883 millions en 2010, 872 millions en 2011 et 836 millions en 2012, soit une diminution annuelle de 4 à 5 % durant plusieurs années.
. La parole est à M. Bernard Accoyer, pour soutenir l’amendement n
M. le président

. L’article 29, apparemment consensuel, s’inscrit dans la droite ligne de ce qui fait planer un très sombre nuage sur l’avenir de l’assurance maladie et de l’ensemble de notre système de soins. En effet, le Gouvernement marche pas à pas vers son objectif politique, la généralisation du tiers payant, au risque de faire basculer notre système de soins dans un autre système.
M. Bernard Accoyer
Sur tous les bancs, on se félicite, on trouve ces mesures parfaites. Une mise en garde s’impose pourtant. Ainsi, dans une déclaration officielle, qui a d’ailleurs donné lieu hier à une dépêche d’agence, les spécialistes, notamment les professionnels, ont précisé qu’il était impossible de conduire en même temps les franchises et le tiers payant.
En multipliant les initiatives de tiers payant, notamment celle-ci, qui apparaît humainement et socialement convaincante, on se dirige insensiblement – mais pour certains avec une volonté bien déterminée – vers une étatisation complète de notre système de soins. Cela est très dangereux pour l’accès aux soins et la qualité des soins dispensés à nos compatriotes.
. Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements identiques ?
M. le président

M. Olivier Véran,
rapporteur
L’avis de la commission est donc défavorable.
. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président

Mme Marisol Touraine,

. La parole est à M. Jean-Pierre Barbier.
M. le président
. Hier soir, la ministre et certains de nos collègues nous ont donné des leçons de solidarité. Naturellement, on peut difficilement s’opposer à l’instauration du tiers payant pour des personnes en situation financière difficile.
M. Jean-Pierre Barbier
. Ah ! Ça fait plaisir !
Mme Jacqueline Fraysse
. Il est en revanche regrettable que, sur vos bancs, cette mesure soit présentée comme la première étape de la généralisation du tiers payant. C’est pour vous mettre en garde sur la généralisation du dispositif que nous réagissons.
M. Jean-Pierre Barbier
Il est vrai, monsieur le rapporteur, que le tiers payant est pratiqué dans de nombreuses autres professions. Cela s’est fait avec les difficultés que l’on connaît : ne nous dites pas cela marche ! La carte vitale ne centralise aucune information. De plus, le régime obligatoire ne s’occupant de rien, il revient aux professionnels de contacter chaque mutuelle pour se faire régler. C’est un travail énorme, vous ne pouvez pas le nier !
Si, demain, vous généralisez le tiers payant et si l’assurance maladie assume cette charge de travail, j’espère qu’il en ira de même pour tous les professionnels, au titre de l’égalité. Car c’est ce qui sera revendiqué et qui mettra en difficulté l’assurance maladie.
Par ailleurs, notre pays est caractérisé par une surconsommation de médicaments qui est inacceptable. Hier soir, vous nous avez expliqué que cette surconsommation n’était la faute ni des patients ni des médecins. De qui est-ce donc la faute ?
. De la culture française !
Mme Joëlle Huillier
. Très certainement de cette méchante industrie pharmaceutique, qui met tant de médicaments sur le marché. C’est certainement à cause d’elle, et des pharmaciens, bien sûr, que la Sécurité sociale est dans le rouge.
M. Jean-Pierre Barbier
. La parole est à Mme Bérengère Poletti, pour soutenir l’amendement n
M. le président

. Cet amendement vise à réserver le bénéfice du tiers payant aux patients disposant d’un médecin traitant. Il aurait pour intérêt de contraindre chacun à désigner un médecin traitant, pour un meilleur suivi des soins.
Mme Bérengère Poletti
. Quel est l’avis de la commission ?
M. le président

M. Olivier Véran,
rapporteur
Je vous suggère donc, madame Poletti, de retirer cet amendement qui est déjà satisfait sur le fond.
. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président

Mme Marisol Touraine,

. La parole est à Mme Bérengère Poletti, pour soutenir l’amendement n
M. le président

. Cet amendement soulève un problème technique.
Mme Bérengère Poletti
Le désengagement de l’assurance maladie dans la prise en charge des actes médicaux pratiqués par les professions médicales visées au deuxième alinéa de l’article L. 162-14-3 a induit le recours à des compléments d’honoraires pour compenser l’insuffisance des bases de remboursement.
La procédure d’appel d’offres auprès des organismes complémentaires sur la base de trois garanties planchers fixées arbitrairement à 125 %, 225 % et 300 %, outre le fait qu’elle ne pourra satisfaire les besoins en financement des patients, va complexifier le nombre de contrats à gérer avec des prestations différentes. Cela ne manquera pas de générer des erreurs tant pour les patients, que pour les professionnels de santé et les organismes payeurs.
Dans un tel contexte, il est utopique de vouloir imposer le tiers payant sans se donner au préalable les moyens techniques pour assurer la garantie de paiement et la facilité d’utilisation, gage de l’acceptation de cette nouvelle contrainte.
. Quel est l’avis de la commission ?
M. le président

M. Olivier Véran,
rapporteur
Vous évoquez des couvertures insuffisantes. Pourtant, la réforme des contrats ACS conduite dans le précédent projet de loi de financement de la Sécurité sociale permettra de sélectionner, par une procédure d’appel d’offres, les contrats les plus protecteurs. Cette démarche est garante d’une meilleure qualité des soins.
Précisons enfin que le tiers payant pour les bénéficiaires de l’ACS n’entrera en vigueur qu’au 1

juillet 2015, soit à la date d’effet des nouveaux contrats sélectionnés.
. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président

Mme Marisol Touraine,

. Je suis saisi de trois amendements identiques, n
M. le président

La parole est à M. Bernard Accoyer, pour soutenir l’amendement n

. Le rouleau compresseur de la normalisation est en route. La réponse à l’amendement de notre collègue Bérengère Poletti, qui n’était pas aussi peu pertinent que le rapporteur a voulu le montrer, en est la preuve.
M. Bernard Accoyer
En réalité, il apparaît encore un peu plus avec l’article 29 que le Gouvernement avance, sous le masque de la générosité, vers la généralisation du tiers payant et d’un autre système de couverture maladie et de soins. Nous le soulignons, car cela n’est pas dans l’intérêt de nos compatriotes s’agissant de l’accès aux soins et de la qualité des soins dispensés.
Les professionnels sont d’ailleurs unanimement opposés à la généralisation du tiers payant qu’ils ont déjà l’obligation de pratiquer dans le cadre de la CMU et qu’ils l’appliquent aussi de leur propre initiative, les actes gratuits étant nombreux lorsque les conditions économiques, sociales ou humaines le justifient.
De surcroît, ces dispositions sont inflationnistes, chacun le reconnaît. On rencontre des problèmes techniques innombrables pour effectuer le paiement au profit du professionnel de santé.

Tout cela soulève en outre une autre question. Au travers de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, nous sommes en train d’acter un déficit qui flirtera avec les 15 milliards d’euros – ce qui n’est pas rien ; voilà ce que nous allons laisser aux générations suivantes. Eh bien, cela ne fait rien : le Gouvernement engage des dépenses supplémentaires ! Cette logique, que les Français ne comprennent plus, est à l’origine de leur crise de confiance envers le Gouvernement – encore aggravée par les déchirements et les conflits au sein de la majorité.
. La parole est à Mme Bérengère Poletti, pour soutenir l’amendement n
M. le président

. La garantie de paiement par un payeur unique est la clé pour l’acceptation par les professionnels de santé libéraux de la nouvelle obligation instaurée par ce texte.
Mme Bérengère Poletti
À la différence des établissements et des centres de santé, les structures libérales de santé sont bien souvent dépourvues de tout secrétariat. Dans la plupart des cas, c’est le praticien qui devra gérer lui-même à la fois l’ouverture des droits, la procédure de recouvrement et le rapprochement des paiements. Ces tâches administratives se feront au détriment du temps thérapeutique, et sans rémunération supplémentaire.
Or je vous rappelle qu’en France, dans de nombreux territoires, les professionnels de santé se trouvent confrontés à des problèmes de démographie médicale ; ils sont surchargés par la demande de soins.
La garantie de paiement par un payeur unique selon une procédure simplifiée apparaît par conséquent comme la contrepartie

. La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président

. Bernard Accoyer et Bérengère Poletti ont raison : une généralisation du tiers payant soulèverait de nombreuses difficultés. D’ailleurs, des études commencent à être publiées sur le sujet, et les syndicats de médecins s’en inquiètent beaucoup.
M. Dominique Tian
Vous n’êtes pas sans savoir, madame la ministre, que la convention médicale prévoit que le délai de règlement est en principe de cinq jours. Les études que nous font parvenir les syndicats de médecins montrent que, dans la plupart des cas, il est largement supérieur ; la convention n’est donc pas respectée. Avec la généralisation du tiers payant, les cabinets médicaux risquent de connaître des problèmes de trésorerie considérables !
. Quel est l’avis de la commission ?
M. le président

M. Olivier Véran,
rapporteur
. On n’est jamais assez prévoyant !
M. Dominique Tian
 (Sourires.)

M. Olivier Véran,
rapporteur 
En outre, le professionnel de santé aura une garantie de paiement dès lors qu’il aura vérifié que le patient est en droit de bénéficier de ce dispositif par la présentation soit de la carte Vitale, soit d’une attestation de bénéficiaire de l’ACS – ce qui est déjà le cas. Les organismes complémentaires informeront l’assurance maladie en temps réel des souscriptions et résiliations des contrats. La commission est donc défavorable à ces amendements.
. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président

Mme Marisol Touraine,

. La parole est à M. Jean-Pierre Barbier.
M. le président
. Monsieur le rapporteur, je crains que vous ne montriez une méconnaissance du système libéral et du fonctionnement de la carte SESAM-Vitale quand vous dites que le praticien aura une garantie de paiement dans la mesure où il aura vérifié les droits : la garantie de paiement ne s’applique qu’au régime obligatoire. Pour ce qui concerne les régimes complémentaires, jamais, au grand jamais, le régime obligatoire ne se porte garant ; il est de la responsabilité du praticien de se faire rembourser auprès des organismes complémentaires – et je peux vous assurer que, sur l’ensemble des dossiers relevant du secteur où le tiers payant est d’ores et déjà appliqué, courir après les caisses complémentaires est un travail qui nécessite parfois l’emploi d’une personne à mi-temps. Alors ne dites pas que la carte Vitale sera le sésame !
M. Jean-Pierre Barbier
 (Sourires.)
 Ou alors cela revient à dire que l’assurance maladie paiera, à charge pour elle de prendre ensuite contact avec les organismes complémentaires pour se faire rembourser – mais c’est complètement illusoire : du point de vue de la trésorerie et de la charge de travail, ce serait insupportable pour le régime obligatoire.
Il n’y a donc pas de solution : vous pouvez apporter une garantie de paiement pour le régime obligatoire, mais en aucun cas pour les régimes complémentaires.
. Eh oui ! Nous ne disons pas que des bêtises !
M. Dominique Tian
. La parole est à M. Bernard Accoyer.
M. le président
. Je signale au rapporteur que le Gouvernement a déjà annoncé officiellement qu’il entendait généraliser le tiers payant – en la matière, il faut reconnaître qu’il est transparent. Il est clair que cet article est la première étape de cette généralisation.
M. Bernard Accoyer
On connaît les modes de fonctionnement du parti socialiste et de la majorité : on a assisté à la même chose avec les 35 heures. Celles-ci étaient au départ destinées au secteur privé – au secteur concurrentiel. Eh bien un jour, comme ça, on a décidé qu’elles s’appliqueraient aux fonctions publiques !
. Et pourquoi pas ? Les fonctionnaires ne sont pas des travailleurs ?
M. Michel Issindou
. On sait les difficultés, en particulier dans la fonction publique hospitalière, provoquées par le coût faramineux et la dette que constitue le compte épargne-temps ; d’ailleurs, les hôpitaux français ne s’en sont toujours pas remis.
M. Bernard Accoyer
Ces amendements ouvrent un débat très important. Puisque, madame la ministre, vous décidez que l’avance de frais sera faite par les professionnels de santé, qui devront accepter le tiers payant pour la part complémentaire, à ce moment-là, imposez à l’institution dont vous avez la tutelle, c’est-à-dire au régime général, qu’il s’acquitte de la totalité du coût de la prestation, et qu’il s’occupe ensuite du recouvrement auprès des complémentaires de santé. Cela me paraît une évidence !
. Très bien !
M. Denis Jacquat
. La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président
. Nous vous avons en effet fait comprendre, monsieur le rapporteur, que nous ne montrerions pas d’opposition franche à l’extension aux bénéficiaires de l’ACS du dispositif en vigueur pour la CMU, la couverture maladie universelle de base, et la CMU complémentaire. Mais il s’agit en réalité de la première étape de la généralisation du tiers payant : nous nous devons donc de vous poser un certain nombre de questions.
M. Jean-Pierre Door
Les amendements de Mme Poletti et de MM. Accoyer et Tian soulèvent la question des praticiens libéraux isolés – ils sont plus nombreux qu’on ne le croit –, ou qui exercent en petits groupes ou dans des territoires ruraux, et qui ne disposent pas de moyens informatiques suffisants pour obtenir des remboursements par les caisses d’assurance maladie. Il y aussi le problème des visites à domicile : les praticiens ne transportent pas en permanence des appareillages dans leurs voitures !
Cette mesure aura un coût, qui retombera nécessairement sur les professionnels de santé.
. Bien sûr !
M. Dominique Tian
. C’est pourquoi hier, madame la ministre, des syndicats de médecins ont appelé à une fermeture des cabinets en fin d’année pour manifester leur mécontentement.
M. Jean-Pierre Door
Bien sûr, on anticipe, puisque la généralisation du tiers payant sera pour l’année prochaine. Mais je vous le demande, madame la ministre : que répondez-vous à ces professionnels ? Car c’est nous qui allons les rencontrer, dès demain, sur le terrain, dans nos circonscriptions ! Ils se disent opposés au principe de la généralisation du tiers payant, ou bien ils réclament une compensation financière, sous la forme d’une augmentation de l’acte de consultation de 23 à 25 euros – ce qui reste peu élevé pour un acte médical. Quelle est donc votre réponse, madame la ministre, afin que nous puissions la leur transmettre ?
. La parole est à M. Olivier Véran, rapporteur.
M. le président

M. Olivier Véran,
rapporteur
D’abord, le système est déjà en place, et le tiers payant intégral pratiqué dès aujourd’hui par de nombreux médecins : les bénéficiaires de la CMU se le voient appliquer et, comme je l’ai dit hier, 74 % des bénéficiaires de l’ACS y ont accès à l’initiative des professionnels de santé qui, quand ils les voient arriver, leur proposent spontanément de ne pas faire l’avance de frais. Ce sont d’ailleurs ces mêmes médecins qui, dans le cadre de la convention médicale de juillet 2011, ont décidé de mettre en place le tiers payant social – ce que nous concrétisons aujourd’hui dans la loi.
Quant aux modalités d’application, je comprends que vous êtes favorables au tiers payant pour les bénéficiaires de l’ACS et à un dispositif incluant un interlocuteur unique à l’assurance maladie afin de ne pas complexifier trop lourdement la tâche des médecins.
. C’est exact !
M. Denis Jacquat

M. Olivier Véran,
rapporteur 

. C’est faux !
M. Jean-Pierre Barbier

M. Olivier Véran,
rapporteur 
 (Exclamations sur les bancs du groupe UMP.)
. La parole est à M. Stéphane Claireaux, pour soutenir l’amendement n
M. le président

. Dans le cadre de l’extension du dispositif du tiers payant aux bénéficiaires de l’ACS, il est prévu que le professionnel aura le choix des modalités techniques de mise en pratique.
M. Stéphane Claireaux
La mise en place d’une solution reposant sur un interlocuteur unique n’est qu’une faculté offerte au professionnel, et non une obligation. Dans l’état actuel du texte, cela n’apparaît pas explicitement. Le présent amendement vise donc à clarifier ce point.
. Quel est l’avis de la commission ?
M. le président

M. Olivier Véran,
rapporteur
. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président

Mme Marisol Touraine,

. Je suis saisi des amendements n
M. le président

La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, pour les soutenir.
. L’amendement n
Mme Jacqueline Fraysse

Entre 1990 et 2013, le montant total des dépassements d’honoraires pratiqués par les médecins libéraux a triplé. La situation n’est pas meilleure dans les hôpitaux, où les dépassements sont moins nombreux, mais plus importants ; 15 % de ces dépassements sont dus aux omnipraticiens, 85 % aux médecins spécialistes et, parmi eux, pour moitié aux chirurgiens, gynécologues et ophtalmologistes. Or le taux moyen de prise en charge de ces dépassements par les assurances complémentaires n’est que de 30 %, le reste étant supporté par les malades. Les dépassements représentent de ce fait plus de la moitié du reste à charge pour les familles : c’est une des explications au fait qu’un tiers des Français renonce aux soins pour des raisons financières.
Afin de remédier à cette situation, le Gouvernement a créé le contrat d’accès aux soins – CAS –, par lequel les praticiens signataires s’engagent notamment à ne pas pratiquer de dépassements supérieurs à 150 % du tarif opposable. Mais ce taux n’est qu’un repère, auquel échappent notamment Paris, mon département des Hauts-de-Seine et le Rhône. De plus, et bien qu’ils soient très peu contraignants, ces contrats suscitent peu d’engouement puisque seulement 30 % des médecins de secteur 2 auraient adhéré au dispositif, et à peine 5 à 10 % des spécialistes, pourtant concernés par les plus forts dépassements. C’est pourquoi nous proposons une mesure plus radicale, à savoir, comme le recommande l’IGAS, le plafonnement des dépassements d’honoraires à 15 % du tarif opposable
L’amendement n

En cohérence avec ce projet de décret, cet amendement, qui n’a de valeur que si le précédent n’est pas adopté, vise à plafonner les dépassements d’honoraires à 100 % du tarif opposable. En effet, on comprend mal comment, après avoir vendu comme une grande avancée sociale la loi dite de sécurisation de l’emploi, notamment son article prévoyant la généralisation à tous les salariés des complémentaires santé d’entreprise, on comprend mal comment vous pourriez expliquer aux salariés que, finalement, leur complémentaire d’entreprise ne remboursera pas leur consultation au-delà de 46 euros s’ils vont voir un médecin qui n’a pas signé de contrat d’accès aux soins. Or, je le répète, seuls 5 % à 10 % des spécialistes de secteur 2 qui pratiquent les plus importants dépassements d’honoraires ont signé un tel contrat.
Pour être en cohérence avec le projet de décret et éviter que les patients n’aient le choix qu’entre subir des dépassements non remboursés ou attendre des mois pour avoir un rendez-vous, nous vous proposons de ne pas autoriser les dépassements au-delà de 100 % du tarif opposable.
. Quel est l’avis de la commission ?
M. le président

M. Olivier Véran,
rapporteur
D’abord, respectons le dialogue social et la négociation sociale. La convention médicale a trouvé un accord sur la question des compléments et dépassements d’honoraires, qui est entré en vigueur il y a quelque temps, et je vous invite à regarder l’étude publiée hier. Elle montre, d’une part, une réduction très sensible de ce qu’on appelle les gros dépassements, qui sont passés, en moyenne, de 180 % à 136 % en seulement un an. Sur la même période, les dépassements moyens sont passés de 55,1 % à 54,4 %. Quant aux dépassements des spécialistes d’organes, dont vous parliez tout à l’heure, ils sont passés de 76,6 % à 71,9 %. Si votre volonté est de voir les dépassements d’honoraires mieux maîtrisés, voire réduits, vous devriez donc vous réjouir des statistiques qui ont été publiées.
Sur la question d’une limitation des dépassements à 15 % du tarif opposable, attention ! Au-delà de la question de la démocratie sociale et du fonctionnement de la convention médicale, vous le savez, il y a des spécialités médicales ou chirurgicales pour lesquelles la faible revalorisation des honoraires à tarif opposable au cours des dernières décennies a entraîné la mise en place d’un système qui est plus proche des compléments d’honoraires. Si vous les plafonniez à 15 %, cela pourrait poser de vrais problèmes à ces filières de prise en charge. Attention à cela, donc.
En outre, on ne peut pas rayer d’un trait de plume la notion de « tact et mesure » qui prévaut aujourd’hui dans l’organisation des soins médicaux, et encore moins le résultat de la convention médicale.
. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président

Mme Marisol Touraine,

Vous évoquez, madame la députée, un sujet majeur pour moi. La question des dépassements d’honoraires, j’en ai fait l’un des enjeux de la politique que je porte depuis le début, avec, d’ailleurs, des discussions sur la meilleure façon d’amener les médecins à pratiquer des honoraires à tarif opposable ou, du moins, accessible pour les patients.
J’ai fait le choix de la négociation conventionnelle dans le cadre de l’avenant n

Un processus s’est donc engagé, qui produit des résultats et qui doit, évidemment, se prolonger, peut-être s’amplifier, mais nous sommes là dans une démarche résolue, que j’entends poursuivre de cette façon. C’est la raison pour laquelle le Gouvernement est défavorable à ces deux amendements.
. La parole est à M. Jean-Louis Roumegas.
M. le président
. Même si l’amendement n
M. Jean-Louis Roumegas

Madame la ministre, vous annoncez que les dépassements d’honoraires ont diminué depuis l’accord auquel a abouti la négociation, mais vous raisonnez sur des moyennes. Certains dépassements d’honoraires sont justifiés, alors que d’autres sont proprement scandaleux. Dans certains quartiers de Paris, par exemple, les patients qui ne peuvent payer des dépassements exorbitants et totalement injustifiés ne peuvent se faire soigner. Je ne crois pas que les négociations permettent de lutter contre ces abus.
Sans aller jusqu’à plafonner les dépassements à 15 % du tarif opposable, comme le prévoit l’amendement n


. La parole est à M. Bernard Accoyer.
M. le président
. C’est un débat très important. Il est utile de rappeler que nous dénonçons tous, sur tous ces bancs, les dépassements excessifs, voire scandaleux, dont on peut avoir connaissance ici ou là, mais la question des dépassements va en fait beaucoup plus loin. Elle est la conséquence du fait que la revalorisation tarifaire a été complètement oubliée et qu’aujourd’hui la tarification de très nombreux actes techniques, en chirurgie surtout, n’a rien à voir avec la valeur réelle. La longueur des études, la qualification, la responsabilité pénale, de plus en plus souvent mise en jeu, le coût des assurances font qu’il y a désormais un décalage entre la valeur des lettres clés, des actes, et les réalités. Dix, quinze ans d’études, une responsabilité de tous les instants ont conduit, évidemment, au développement des dépassements d’honoraires qui ont désormais un élément de la rétribution des professions de santé, comme l’ont d’ailleurs rappelé la ministre et le rapporteur.
M. Bernard Accoyer
C’est un problème ou c’est un fait. C’est, en tout cas, un espace de liberté. Or, dans une société démocratique, les espaces de liberté, c’est essentiel. Vouloir encadrer et, finalement, toujours bloquer tout ce qui est nécessaire à la respiration d’un système est dangereux. Alors, disons-le encore une fois : tout en dénonçant les excès, il faut faire très attention sur ces questions.
. La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président
. Le sujet est important et mérite que l’on s’y attarde quelques minutes. Madame la ministre, monsieur le rapporteur, j’ai apprécié vous entendre déclarer que vous favorisiez le contrat conventionnel et les négociations entre les caisses et les syndicats médicaux. C’est important. Vous avez également dit que vous étiez favorable à la poursuite des contrats d’accès aux soins. Quelque 12 000 professionnels de santé ont signé ces contrats qui permettent de limiter les dépassements. Il faut continuer dans cette direction, et nous vous soutiendrons. Poursuivez la concertation avec les professionnels.
M. Jean-Pierre Door
Cela dit, je voudrais dire que Paris n’est pas la France. Dans les zones rurales, nous n’avons pas du tout la même perception des dépassements d’honoraires et nous sommes confrontés à des déserts médicaux. On ne trouve plus certains professionnels de santé que dans les centres hospitaliers.
On a l’impression que vous faites un amalgame entre tous les professionnels de santé français. Or, ce n’est pas possible. Les problèmes des métropoles ne sont pas ceux des territoires ruraux. Il faut donc être très prudent.
Il y a aussi des spécialités à risque. Je pense aux ophtalmologues, aux gynécologues.

M. le président
. La responsabilité civile professionnelle, l’assurance des professionnels n’est pas une question réglée. Les énormes primes que doivent payer ceux-ci ne sont pas compensées par les honoraires actuels. Il ne faut pas l’oublier, sinon nous n’aurons plus de chirurgiens en France !
M. Jean-Pierre Door
. La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.
M. le président
. J’écoute ces débats avec intérêt, et je note moi aussi avec satisfaction que le Gouvernement a choisi la négociation. Il faut toujours écouter, échanger, savoir faire des compromis si l’on veut avancer.
Mme Jacqueline Fraysse
Pour autant, nous avons la responsabilité de prendre des décisions dans certains cas si nous pensons que l’intérêt général l’exige. La négociation ne peut pas se substituer à l’exercice de la responsabilité qui nous incombe.
Ensuite, vous nous dites que des progrès sont enclenchés. Je m’en félicite, évidemment. Cependant, je le répète, 30 % du reste à charge pèsent sur les familles, c’est un fait. Et puis, Paris n’est pas la France, je vous en donne acte, monsieur Door, mais il y a, à Paris, des personnes qui ne peuvent pas se soigner, et c’est un problème. Nous ne pouvons pas ne pas en parler. Les dépassements d’honoraires excessifs posent un problème à de nombreuses personnes et cela mérite que l’on soit plus incitatifs. La résolution de ce problème passe aussi par la revalorisation des tarifs opposables, du moins de certains d’entre eux.
. Tout à fait !
M. Bernard Accoyer
. La parole est à M. Francis Vercamer.
M. le président
. Mon amendement n
M. Francis Vercamer

Je le dis au Gouvernement : veillez à ne pas créer une médecine à deux vitesses ! M. Door a raison, Paris n’est pas la France. Les spécialistes ont ainsi disparu de certains secteurs de ma circonscription et, pour en trouver un, les gens doivent aller à l’hôpital, ce qui coûte beaucoup plus cher qu’un dépassement d’honoraires.
Les mutuelles plafonnant souvent le remboursement des dépassements à 250 % du tarif de responsabilité, j’ai déposé un amendement dans ce sens pour éviter que ceux qui n’ont pas les moyens ne puissent pas se faire soigner ou soient obligés d’aller à l’hôpital, alors que ceux ayant les moyens peuvent aller chez les spécialistes.
Ce débat est très intéressant. Je ne soutiendrai pas les amendements de Mme Fraysse, qui ne vont pas dans le même sens que le mien, mais ils posent un vrai sujet, qu’il ne faut pas prendre à la légère.
. La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n
M. le président

. Cet amendement vise à ouvrir un débat sur le rapport que nous aurions dû avoir. Certes, nous en avons reçu un dans nos boîtes électroniques, mais à une heure ce matin ! Il serait préférable que nous puissions disposer d’un tel rapport avant la réunion de la commission des affaires sociales, pour avoir le temps de l’analyser, et que nous puissions en débattre.
M. Francis Vercamer
Le sujet est extrêmement important. Comme les Verts, j’avais moi-même déposé des amendements pour supprimer les franchises médicales, mais ils sont tombés sous le coup de l’article 40 de la Constitution. Je vous propose donc cet amendement de repli pour que nous ayons un débat sur ce sujet.
. Quel est l’avis de la commission ?
M. le président

M. Olivier Véran,
rapporteur
Vous avez pu néanmoins pu y lire que près de la moitié des assurés en affection de longue durée atteignent, dans l’année, le plafond de la franchise médicale. Vous avez aussi pu découvrir que les caisses d’assurance-maladie ont dû enregistrer 37 millions d’euros de pertes au titre des créances impayées prescrites au bout de cinq ans. Depuis 2009, près de 168 millions d’euros n’ont pas encore été recouvrés au titre des franchises et de la participation forfaitaire. Cela pose un problème !
L’existence même de ce rapport sur la question des franchises me conduit à vous demander de retirer votre amendement. Comme vous pouvez le constater, un tel rapport est en effet présenté chaque année au Parlement – parfois à une heure du matin, mais parfois un peu plus tôt – et nous le compulsons toujours aussi frénétiquement !
. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président

Mme Marisol Touraine,

. La parole est à Mme la présidente de la commission des affaires sociales.
M. le président

Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
Plus sérieusement, je rappelle que ce rapport était déjà disponible lorsque nous avons commencé l’examen du PLFSS. Il l’était même lorsque la commission des affaires sociales réalisait ses auditions : il suffisait de faire l’effort d’aller le chercher !
 (Exclamations sur les bancs du groupe UMP.)
. Toujours dans la polémique !
Mme Bérengère Poletti

Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales 
. Un peu de tendresse, madame la présidente de la commission !
M. Bernard Accoyer

Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales 
. Très bien !
M. Denis Jacquat
. La parole est à M. Francis Vercamer.
M. le président
. Mme la présidente de la commission des affaires sociales est charmante avec moi, comme vous avez pu le remarquer.
M. Francis Vercamer
 (Sourires.)
 Une simple remarque : ce n’est que depuis la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2012 que le Gouvernement doit présenter chaque année au Parlement un rapport sur la question. Cette disposition a été codifiée à l’article L. 322-2 du code de la Sécurité sociale. À ma connaissance, c’est la première fois que nous disposons de ce rapport !
 Je n’en ai jamais entendu parler en commission, et je ne l’ai jamais eu entre les mains. Je tenais à le faire remarquer. L’incident est clos, madame la présidente de la commission ; simplement, j’espère que l’an prochain, un débat sur les franchises médicales aura lieu…

Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
. …avant le début de l’examen du PLFSS afin que nous puissions, dès les travaux en commission, fixer notre position.
M. Francis Vercamer
. La parole est à M. Jean-Louis Roumegas.
M. le président
. Nous avons déposé un amendement similaire à celui de M. Vercamer, qui viendra en discussion un peu plus tard. Je ne comprends d’ailleurs pas pourquoi il n’a pas été décidé d’examiner ces deux amendements en même temps.
M. Jean-Louis Roumegas
Nous savons bien que la loi prévoit déjà un rapport du Gouvernement. Si nous avons déposé un amendement en ce sens, c’est tout simplement parce que c’est la seule manière d’aborder cette question dans l’hémicycle, nos autres amendements n’ayant pas franchi l’obstacle de l’article 40 de la Constitution. Nous assumons cet artifice de procédure.
Madame la ministre, puisque vous connaissez les effets des franchises sur l’accès aux soins, pourquoi ne supprimez-vous pas ces franchises que vous aviez pourtant combattues quand la droite les a mises en place ? Vous pourriez revenir dessus maintenant que vous avez la majorité, et même une large majorité puisque nous nous ferions un plaisir de voter avec vous une telle suppression !
. Je suis saisi d’un amendement n
M. le président


La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n


Mme Marisol Touraine,

Il s’agit de la franchise de 50 centimes d’euros sur les boîtes de médicaments, de la franchise de 1 euro sur les consultations médicales, et de la franchise de 2 euros sur les transports médicaux. Le coût de cette disposition sera d’un peu moins de 40 millions d’euros en année pleine – les estimations les plus fines dont nous disposons évoquent un montant de 38 millions d’euros. Puisque cette mesure s’appliquerait à partir du 1

Au-delà de son poids financier, qui est parfaitement supportable et fait partie des choix de ce gouvernement, cette mesure est cohérente avec la mise en place du tiers payant pour les personnes qui bénéficient de l’aide à la complémentaire santé, non pas pour des raisons techniques, mais pour des raisons financières et d’accès aux soins. Notre démarche vise à lever les obstacles que rencontrent un nombre significatif de nos concitoyens dans leur parcours de soin.
Cet amendement vise à consolider le socle de la politique de renforcement de l’accès aux soins. Nous nous battons contre les dépassements d’honoraires ; nous mettons en place le tiers payant ; avec cet amendement, nous supprimons un obstacle important, à savoir les franchises : toutes ces démarches sont cohérentes.
Pour conclure, le discours sur la responsabilisation des patients n’a aucun fondement. Il ne s’appuie sur aucune référence. Aucun élément ne permet de conclure que des gens ayant besoin de soins déterminent leur comportement en fonction de la franchise. En revanche, il est évident que la franchise représente un obstacle pour ceux qui connaissent des difficultés financières. Au lieu de responsabiliser les patients, les franchises conduisent à écarter du parcours de soins les personnes fragiles. Je rappelle que cela concerne les personnes qui sont en dessous du seuil de la pauvreté, lequel s’établit à 987 euros par mois pour une personne seule.
Cette proposition importante répond aux attentes des groupes de la majorité.
. La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir le sous-amendement n
M. le président

. L’ensemble des franchises « rapportait » à peu près 800 millions d’euros. Il semblerait que sur ce montant, l’on abandonne 40 millions – ou 20 millions d’euros, on ne sait pas trop. Quoi qu’il en soit, ces sommes sont très faibles.
M. Dominique Tian
D’après ce que me disent les syndicats de médecins, il semblerait que cet amendement pose des problèmes techniques. Il semblerait également que l’on n’ait pas très envie de recouvrer ces franchises : c’est pourquoi beaucoup de créances ne sont pas honorées. Au total, la Sécurité sociale ne paraît pas très performante dans le recouvrement de ces franchises. Vous parlez de générosité, d’autres parlent de manque de manque de motivation dans le recouvrement : c’est un peu gênant, car il s’agit simplement d’appliquer la loi !
Ces 800 millions d’euros, qui manqueront quelque part, étaient consacrés à la lutte contre la maladie d’Alzheimer, aux soins palliatifs et au cancer.
C’est pour cela que les franchises ont été instituées : pour constituer des fonds fléchés vers les priorités en matière de santé. La pseudo-générosité dont vous parlez à propos de la généralisation du tiers payant aura pour conséquence que les chantiers prioritaires en matière de santé publique manqueront d’argent. Les franchises ne permettaient pas de récupérer de l’argent en vain : ces fonds étaient fléchés. De plus, les sommes en question étaient modiques : 50 centimes d’euro, 1 euro, 2 euros…
. Ce n’est pas modique pour ceux qui n’ont que 987 euros par mois !
Mme Jacqueline Fraysse
. Vous feignez la générosité, mais vous n’en mesurez pas les conséquences.
M. Dominique Tian
. Quel est l’avis de la commission ?
M. le président

M. Olivier Véran,
rapporteur
Vous parlez de 800 millions d’euros : probablement n’avez-vous pas compris ce qu’a dit Mme la ministre. Il s’agit de supprimer non pas la totalité des franchises, mais seulement celles qui s’appliquent aux bénéficiaires de l’ACS.
. Oui, c’est bien ce que j’ai dit !
M. Dominique Tian

M. Olivier Véran,
rapporteur 
Depuis quelques jours, un lien est fait entre la mise en place du tiers payant et l’exonération de franchises. Il ne faut pas faire de faux procès et se tromper de débat : la suppression des franchises pour les bénéficiaires de l’ACS n’a rien à voir avec la mise en place du tiers payant, si ce n’est l’effet d’aubaine qui nous permet d’annoncer cette mesure aujourd’hui par la voix de Mme la ministre de la santé.
En revanche, lorsque la majorité précédente avait organisé un système de collecte de franchises et de participations forfaitaires, elle n’avait probablement pas suffisamment bien pensé les mécanismes de recouvrement. C’est pourquoi des difficultés techniques sont apparues. Rassurez-vous néanmoins : des solutions pertinentes et pragmatiques ont été trouvées pour lever ces difficultés. Elles existent déjà dans un certain nombre de cas.
La commission est donc favorable à l’amendement du Gouvernement, et défavorable au sous-amendement. Je note d’ailleurs que M. Tian a probablement rédigé lui-même l’exposé sommaire de celui-ci, puisqu’il y est question d’une « mesure destinée à amadouer sa majorité relative » : on retrouve là toute la finesse caractéristique de son style.
Nous pouvons tous nous réjouir de cette mesure de pouvoir d’achat pour les plus pauvres d’entre nous, et saluer l’engagement du Gouvernement.
. Quel est l’avis du Gouvernement sur le sous-amendement n
M. le président


Mme Marisol Touraine,

. Sur l’amendement n
M. le président

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Jean-Pierre Door.
. Ce sujet est important. Vous proposez d’exonérer de franchises les bénéficiaires de l’ACS. Cela représente plus d’un million de personnes supplémentaires par rapport à celles qui bénéficient de la couverture maladie universelle, la CMU. Ce n’est pas à cela que nous voudrions nous opposer.
M. Jean-Pierre Door
Vous avez ouvert le débat sur les franchises en général : c’est sur ce point que je voudrais vous répondre. Deux positions s’affrontent, qui témoignent de deux idéologies différentes. Lorsque vous étiez dans l’opposition, vous étiez totalement opposés aux franchises. Nous, qui étions dans la majorité, y étions favorables, parce que nous voulions passer du tout-gratuit à un système de responsabilisation des assurés – je dis cela à l’attention de M. Roumegas. Dans ce système, néanmoins, 19,5 millions de Français sont exonérés de franchises : les bénéficiaires de la CMU et de la CMU-C – la CMU complémentaire –, les pensionnés militaires, les femmes enceintes… Si l’on y ajoute les bénéficiaires de l’ACS, plus de 20 millions de Français au total seront exonérés.
Ensuite, les franchises n’étaient pas appliquées
 larga manu 
Enfin, l’argent ainsi récupéré – 900 millions d’euros la première année, puis 880 millions en raison d’une diminution régulière de la consommation – n’était pas destiné à finir dans la poche de quelqu’un ! Il était destiné aux soins palliatifs, à la lutte contre le cancer et contre la maladie d’Alzheimer !
. La parole est à M. Bernard Accoyer.
M. le président
. Le rapporteur a employé l’expression : « introduire un coin ». Je répète les craintes de l’opposition quant au raisonnement du Gouvernement. Il s’agit bien d’un coin enfoncé dans le système de soin français : la déresponsabilisation, l’inflation, le tiers payant généralisé auraient un effet délétère sur les comptes. D’ailleurs, on l’a vu, les franchises ont freiné la consommation, et un tel frein sera levé si nous les supprimons.
M. Bernard Accoyer
M. Door l’a rappelé à l’instant, il existe de nombreux cas de gratuité totale et de tiers payant. En réalité, dans tout système et dans tous les domaines, il arrive malheureusement un moment où nous atteignons un seuil.
Mme la ministre, nous dit que cet amendement coûterait 48 millions d’euros. Est-il responsable d’engager de nouvelles dépenses alors que vous n’en avez pas les moyens, d’imposer aux générations futures une dette qui atteint maintenant 2 000 milliards d’euros, de faire payer aux familles des dépenses motivées par une volonté purement politique ? Les familles apprécieront la mise sous condition de ressources de leurs allocations familiales, la ponction de 4,5 milliards d’euros en deux ans et demi dont elles ont fait l’objet et, parallèlement, l’augmentation constante des dépenses, accélérée par ce dispositif qu’ils sont les premiers à financer.
. Bien sûr !
Mme Valérie Boyer
. La parole est à M. Jean-Louis Roumegas.
M. le président
. À l’opposition qui, en définitive, reste fidèle à elle-même, je réponds que je reste opposé au système des franchises. Vous l’avez dit, elles représentent des sommes modestes, ce qui traduit votre volonté de responsabiliser les plus modestes, les plus précaires. Pour les autres, vous savez bien que cela n’a aucun effet en termes de responsabilisation. En fait, ce que vous appelez responsabilisation c’est parfois un renoncement aux soins. Ce n’est pas la bonne méthode.
M. Jean-Louis Roumegas
Nous approuvons évidemment l’avancée, même très modeste, du Gouvernement, mais nous aurions aimé que celui-ci annonce aussi des perspectives. Madame la ministre, allez-vous vous limiter à cette disposition ou prévoyez-vous de généraliser petit à petit ces suppressions de franchises à l’ensemble des assurés ? En effet, une telle généralisation me semble liée à l’extension du tiers payant prévue par la loi de santé publique. Il serait plus simple, à terme, de parvenir à la fois à la suppression des franchises et à la généralisation du tiers payant.
. Je rappelle le règlement : sur les amendements, seuls un orateur pour et un orateur contre peuvent s’exprimer. Le sujet étant extrêmement important, cinq orateurs des groupes de l’opposition sont néanmoins inscrits. Si d’autres orateurs demandent la parole, ils doivent s’organiser au sein de leur groupe pour intervenir.
M. le président
La parole est à M. Jean-Pierre Barbier.
. S’agissant des dispositions de l’article 29 portant sur les franchises, le débat est biaisé, particulièrement par le groupe écologiste, dont M. Roumegas se fait le porte-parole. Vous parlez de mise en place du tiers payant et de suppression des franchises pour une catégorie de la population, celle des plus défavorisés. À droite, nous partageons cette préoccupation de solidarité avec les plus faibles d’entre nous, car la gauche n’a pas le monopole du cœur. Ce point est incontestable.
M. Jean-Pierre Barbier
Cela dit, vous voulez aussi généraliser le tiers payant et la suppression des franchises que vous diabolisez, alors qu’elles ont eu des effets bénéfiques, que vous le vouliez ou non.

Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
. Je ne prendrai qu’un seul exemple, que vous connaissez très bien, madame la présidente. Les gens sont forcément attentifs à ce qu’ils paient pour chaque boîte de médicaments.
M. Jean-Pierre Barbier
. Évidemment !
Mme Valérie Boyer
. En conséquence, l’industrie pharmaceutique propose désormais des conditionnements de trois mois, plutôt que des conditionnements plus petits. Ainsi, le coût des traitements chroniques a mécaniquement baissé d’environ 30 %. Aussi, dire que les franchises n’ont eu aucun effet n’est pas correct. Certes, le système n’est pas parfait et impose une participation. Mais je rappelle que celle-ci n’est que de 50 euros par an, tout confondu.
M. Jean-Pierre Barbier

M. Jean-Pierre Door
. Bien sûr !
M. Dominique Tian
. Ce n’est vraiment pas excessif. Il n’est donc pas correct de diaboliser ainsi le système.
M. Jean-Pierre Barbier
. La parole est à M. Francis Vercamer.
M. le président
. De même que nous, députés de l’UDI, n’étions, hier soir, pas opposés à l’extension du tiers payant aux bénéficiaires de l’ACS, nous voterons cet amendement. J’avais néanmoins déposé deux sous-amendements, qui ont été jugés irrecevables au titre de l’article 40 de la Constitution, visant à étendre cette exonération de franchise aux maladies de longue durée et, surtout, aux maladies professionnelles : les premières sont chroniques et coûtent très cher aux patients, qui atteignent souvent le plafond de 50 euros en raison de la récurrence des soins ; quant aux secondes, les personnes qui en souffrent, généralement des salariés, n’y sont pour rien car la maladie est provoquée par leur activité professionnelle. Il me paraît donc curieux de leur faire payer une franchise.
M. Francis Vercamer
J’aurais aimé avoir l’avis du Gouvernement sur ces deux sous-amendements, car c’est un sujet important pour les personnes concernées.
. La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président
. Je regrette un peu vos propos, monsieur M. Véran. Lorsque j’ai parlé de 800 millions s’agissant des franchises, vous avez dit que c’était une caricature et que je n’avais rien compris. C’est assez désagréable !
M. Dominique Tian
De plus, vous avez encore fait preuve de gentillesse en évoquant l’exposé sommaire de mon amendement. Mais oui, monsieur Véran, c’est moi qui rédige les exposés sommaires, contrairement à vous, qui les faites sans doute rédiger par d’autres !
 (Exclamations sur les bancs du groupe SRC.)
. Ce n’est pas une excuse, cela aggrave plutôt votre responsabilité !
Mme Jacqueline Fraysse
. Nous les rédigeons de façon artisanale et y disons à peu près ce que nous pensons, sans contrainte. C’est plutôt mieux !
M. Dominique Tian
 (« Bravo ! » sur les bancs du groupe UMP.)
 Quant au débat sur les 40 millions, si j’ai bien compris, M. Roumegas, Mme Carrey-Conte…,

Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
. … et Mme Fraysse parlent bien de 800 millions d’euros depuis ce matin. Donc, pardonnez-moi, monsieur Véran, mais je ne suis pas complètement idiot, le vrai coût s’agissant des franchises c’est bien 800 millions d’euros ! Aujourd’hui, vous nous parlez de 40 millions mais, bientôt, le Premier ministre sera confronté à un problème de majorité et, après de nombreuses embrouilles, il faudra séduire les Verts et peut-être aussi le Front de gauche, si bien que nous arriverons à 800 millions d’euros.
M. Dominique Tian
Certes, les dispositions prévues par l’article 29 sont plutôt bonnes. En réalité, elles reviennent à étendre la CMU, d’autant qu’elles concernent les mêmes publics. On ne peut pas être contre : nous connaissons tous des gens en difficultés. Le problème, c’est que l’on ne vous croit plus. Aujourd’hui, vous présentez une disposition et, demain, Mme Carrey-Conte aura raison et M. Roumegas sera indispensable.
Compte tenu de la dérive de la majorité, nous arriverons donc bien aux 800 millions dont je parle dans mon exposé sommaire !
. La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.
M. le président
. Je me félicite de cette avancée, même si je la trouve personnellement modeste. Je m’associe à la question posée par M. Roumegas sur les perspectives. Le rapporteur l’a dit, ces franchises accentuent effectivement les inégalités devant la santé. Je suis extrêmement choquée du ton employé par nos collègues de droite et du mépris qu’ils manifesté à l’égard des plus modestes de nos concitoyens.
Mme Jacqueline Fraysse
 (Protestations sur les bancs du groupe UMP.)
. Arrêtez !
M. Dominique Tian et  M. Bernard Accoyer 
. Si cela vous fait hurler, monsieur Accoyer, c’est que je dis la vérité ! Vous pensez que les personnes percevant 987 euros par mois ne sont pas à un euro près ? Je me demande comment vous feriez pour vivre avec de telles sommes.
Mme Jacqueline Fraysse
. On a dit qu’on était d’accord !
M. Jean-Pierre Barbier
. C’est important de supprimer les franchises pour ces personnes. Quant aux personnes aisées, elles s’en moquent car cela ne représente pas grand-chose. Cela ne les responsabilise donc pas. À cet égard, je m’associe aux propos de Mme la ministre : cet argument de la responsabilisation est inaudible quand on parle de la santé.
Mme Jacqueline Fraysse

Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
. Je mets aux voix l’amendement n
M. le président

. Voici le résultat du scrutin :
. Je suis de trois amendements identiques, n
M. le président

La parole est à M. Bernard Accoyer, pour soutenir l’amendement n

. Cet amendement vise à alerter le Gouvernement sur le risque extrêmement grave d’une médecine à deux vitesses qui résulterait de son projet de décret – dont les délais de publication sont incertains – sur les « contrats responsables » pour les complémentaires santé, projet transmis aux partenaires sociaux et aux organismes d’assurances complémentaires santé. En voulant encadrer de manière extrêmement rigide tous les espaces de liberté, à commencer par les dépassements d’honoraires des différentes professions de santé, pour lesquels un plafond précis est établi, ce projet aura pour conséquence de créer un besoin d’assurance sur-complémentaire.
M. Bernard Accoyer
Mes propos vont évidemment être caricaturés et je vais être accusé de vouloir privilégier certains de nos compatriotes et certains professionnels. Tel n’est pas du tout le cas. Les chiffres sur la région parisienne figurant dans le projet de décret, par exemple, sont en complet décalage avec la réalité. Si l’on va dans cette direction, le secteur des assurances sur-complémentaires se développera. Vous aurez donc créé un système à deux vitesses.
Toutes les décisions que vous prenez les unes après les autres et que vous présentez comme des avancées formidables et un signe de générosité, sont en réalité un poison instillé petit à petit dans l’assurance maladie.
. La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président

. Il est défendu
M. Dominique Tian
. La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n
M. le président

. Il est défendu.
M. Francis Vercamer
. Quel est l’avis de la commission ?
M. le président

M. Olivier Véran,
rapporteur
. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président

Mme Marisol Touraine,

. La parole est à M. Jean-Louis Roumegas.
M. le président
. Cet amendement est incohérent avec les positions que vous avez défendues tout à l’heure. Vous refusez l’établissement d’un plafond pour les dépassements d’honoraires, mais voulez imposer un niveau de remboursement aux mutuelles. Pardonnez la trivialité de l’expression, mais l’on ne peut pas avoir le beurre et l’argent du beurre ! Il s’agirait d’un très mauvais signal, car cela encouragerait les dépassements d’honoraires jusqu’à 250 %, ce qui créerait un système à deux vitesses. Il y aurait, d’un côté, ceux qui ont une mutuelle et qui sont loin de représenter l’intégralité des assurés ; de l’autre, ceux qui n’en ont pas. De toute façon, les mutuelles ne pourraient pas assumer un tel niveau de dépassements d’honoraires, sauf à augmenter les cotisations, ce que nous ne voulons pas non plus.
M. Jean-Louis Roumegas
. La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président

. Cet amendement vise à alerter le Gouvernement sur la complexité de mise en œuvre, par les entreprises, de son projet de décret sur les contrats responsables pour les complémentaires santé.
M. Dominique Tian
. Quel est l’avis de la commission ?
M. le président

M. Olivier Véran,
rapporteur

. La parole est à Mme Valérie Boyer.
M. le président
. Je ne suis pas tellement satisfaite de la réponse qui vient d’être faite par le rapporteur parce que la loi se traduira par un second niveau d’inégalité entre les entreprises qui, en fonction de la nécessité, auront à modifier, ou non, le dispositif.
Mme Valérie Boyer
Indépendamment de la question même de la santé, ces entreprises doivent mettre des dispositifs en conformité avec d’autres obligations légales liées au régime dont dépend le financement de la protection sociale.
Comme vous le savez, ces dispositions, que l’on pourrait être tenté de figer jusqu’en 2017, sont rédigées en termes très généraux. Cela aurait un effet ricochet sur les contrats d’assurance et donc sur le marché.
Les entreprises ont mis en place des dispositifs avant même d’être en conformité : elles perdent toute maîtrise de leur calendrier social en matière de santé, et doivent immédiatement s’adapter au nouveau cahier des charges dans des conditions irrespectueuses du droit du travail.
Dans ce dernier cas, la dérogation ne joue plus son rôle. Je vous invite donc à adopter cet excellent amendement de mon collègue Dominique Tian.
Le double point de départ du nouveau contrat responsable se trouve en butte à de nombreuses critiques, liées aux distorsions de situation importantes entre employeurs et salariés dépendant ou non d’une mise en place antérieure de ce contrat, dans l’entreprise, et, plus généralement, entre personnes salariées ou non.
Cet amendement vise à rétablir une simplicité de mise en œuvre cohérente avec toutes les situations, contrairement à ce que vous avez prétendu, monsieur le rapporteur.
Il s’agit d’un amendement de bon sens. Ses auteurs connaissent l’entreprise et ont envie de la voir fonctionner au mieux, y compris en ce qui concerne ces contrats responsables.
Mes chers collègues, je vous invite à le voter.
. La parole est à M. Jean-Louis Roumegas, pour soutenir l’amendement n
M. le président

. Il est défendu.
M. Jean-Louis Roumegas
. Quel est l’avis de la commission ?
M. le président

M. Olivier Véran,
rapporteur
. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président

Mme Marisol Touraine,

. Je suis saisi de quatre amendements identiques, n
M. le président

La parole est à M. Olivier Véran, rapporteur, pour soutenir l’amendement n


M. Olivier Véran,
rapporteur
. La parole est à Mme Monique Iborra, pour soutenir l’amendement n
M. le président

. Je le retire également.
Mme Monique Iborra
. La parole est à M. Stéphane Claireaux, pour soutenir l’amendement n
M. le président

. Je retire cet amendement.
M. Stéphane Claireaux
. La parole est à M. Jean-Louis Roumegas, pour soutenir l’amendement n
M. le président

. Il est retiré.
M. Jean-Louis Roumegas
. La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, pour soutenir l’amendement n
M. le président

. Cet amendement vise à étudier la possibilité, pour l’assurance-maladie, de se positionner également comme assurance maladie complémentaire.
Mme Jacqueline Fraysse
J’avais déjà posé cette question l’année dernière, et le rapporteur m’avait proposé la tenue d’une table ronde sur ce sujet à l’Assemblée nationale, en m’indiquant qu’une évolution aussi importante nécessitait des travaux préparatoires, ce qui me paraissait légitime.
Or, à ma connaissance, cette table ronde n’a pas eu lieu. J’observe au passage que l’on peut chambouler, par décret ou par amendement, les principes fondateurs de la branche famille et, à travers eux, les principes de notre Sécurité sociale, mais qu’il est plus compliqué d’étendre le périmètre de l’assurance maladie.
Je fais donc à nouveau mienne cette préoccupation pour défendre cette idée qui présente plusieurs avantages.
La Sécurité sociale est plus universelle, plus égalitaire que les assureurs privés puisqu’elle ne sélectionne pas ses assurés en fonction de leur état de santé ou, ce qui revient au même, en fonction de leur âge.
Elle est mieux gérée que les assurances complémentaires puisque, pour 100 euros de prestations versées, ses frais de gestion se limitent à 5 euros environ, contre 24 en moyenne pour les assurances maladie complémentaires privées.
De ce fait, une telle sécurité sociale complémentaire serait moins chère que ses concurrentes.
. Cela reviendrait à nationaliser les complémentaires !
M. Dominique Tian
. Elle orienterait à la baisse l’ensemble des tarifs des autres complémentaires. J’en viens donc à m’interroger sur les raisons de votre refus d’envisager cette option, et ce d’autant plus que j’ai lu récemment une enquête de la Mutualité française montrant que de plus en plus de nos concitoyens ne sont pas, aujourd’hui, couverts par une complémentaire santé.
Mme Jacqueline Fraysse
. Quel est l’avis de la commission ?
M. le président

M. Olivier Véran,
rapporteur
. C’est un vrai débat : c’est techniquement possible.
M. Bernard Accoyer

M. Olivier Véran,
rapporteur
Vous dites également que le secteur des complémentaires santé est déjà très varié et multiforme, et qu’il peut donner lieu à certains débats ainsi qu’à certaines discussions.
Je partage avec vous cet idéal de large couverture des soins par l’assurance maladie, mais le secteur des complémentaires est déjà suffisamment complexe pour ne pas y insérer, de façon finalement assez brutale, par voie d’amendement, un nouvel acteur.
Je ne suis pas sûr que cela permettrait de clarifier le rôle respectif et les relations qu’entretiennent entre eux tous les acteurs. Faut-il donner le sentiment aux Français que l’on considère que l’assurance-maladie peut jouer le rôle d’assurance complémentaire ?
Le message politique est-il suffisamment clair à ce stade ? Il y un vrai débat sur la question : nous pourrons l’avoir en d’autres lieux, sous d’autres formes que celle d’un amendement au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2015, qui prendrait tout le monde de court.
Pour ces raisons, la commission a émis un avis défavorable à cet amendement. Mais je vous remercie d’avoir mis le sujet sur la table.
. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président

Mme Marisol Touraine,

Dans la perspective qui est la vôtre, le rapport que vous demandez existe : aussi, je vous demande de retirer votre amendement, sinon j’émettrais un avis défavorable. Un tel rapport peut parfaitement servir à alimenter la réflexion du Parlement.
. La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président
. Mme Fraysse est dans son rôle en présentant ce type d’amendement. Mais je m’étonne que M. Véran et Mme la ministre disent qu’ils vont s’interroger sur ce qui pourrait être une bonne idée ! Mme la ministre devrait dire que cela n’est pas possible.
M. Dominique Tian
Si vous permettez à la Sécurité sociale de créer sa propre complémentaire, vous donnez naissance à un avantage commercial extraordinaire qui va, par définition, tuer toutes les autres complémentaires.
. C’est un scénariste !
M. Michel Issindou
. Parce que votre complémentaire du principal sera quasiment obligatoire. Évidemment, c’est comme s’il y avait la SNCF et les filiales de la SNCF ! Vous avez recours à la filiale, parce que c’est plus simple.
M. Dominique Tian
Mme Fraysse veut étatiser l’ensemble des complémentaires de notre pays.
Hier, nous avons eu un débat intéressant sur la question de savoir s’il fallait rendre obligatoire l’affiliation à la sécurité sociale : si par hasard on n’est pas d’accord avec cette obligation, on risque trois mois de prison et 30 000 euros d’amende. C’est un débat extraordinaire !
Maintenant, c’est bien simple : avec l’appui du ministre, on va tuer toutes les complémentaires santé, en mettant en place un système principal qui disposera de sa propre complémentaire. Madame la ministre, vous devriez réagir. Nous sommes là, aussi, pour sauver la Sécurité sociale française.
. La parole est à Mme Sylviane Bulteau.
M. le président
. Monsieur Tian, il faut essayer de garder votre calme. Nous ne sommes pas en train de dire qu’il faut tout nationaliser. Effectivement, le débat lancé par madame Fraysse nous interpelle tous, parce qu’aujourd’hui dans la « jungle » des complémentaires santé, il y un petit peu de tout.
Mme Sylviane Bulteau
On voit des coûts de gestion qui deviennent exorbitants et qui sont répercutés sur les « clients ». Surtout, ces complémentaires santé ne couvrent pas parfaitement tous ceux qui en auraient besoin. Mon dentiste lui-même estime qu’il faudrait faire un peu de ménage au sein de ces complémentaires.
. Vous avez raison de parler des soins dentaires !
M. Dominique Tian
. Et il n’appartient pas à l’extrême-gauche !
Mme Sylviane Bulteau
Donc, pourquoi pas étudier la faisabilité d’une telle réforme ? En tous cas, le débat est ouvert. Quand on voit aussi, à la télévision, la publicité faite par des mutuelles et payée par leurs adhérents, cela peut poser question.
Monsieur Tian, nous pouvons avoir ce débat sur l’évolution de notre système de soins sans avoir peur et sans céder à la paranoïa, comme vous le faites depuis le début.
. La parole est à M. Jean-Pierre Barbier.
M. le président
. Madame, vous venez d’expliquer ce qu’est un système concurrentiel.
M. Jean-Pierre Barbier
. C’est une histoire de pognon !
Mme Sylviane Bulteau
. Vous parlez très élégamment de « pognon », mais la concurrence a pour effet de faire baisser les prix.
M. Jean-Pierre Barbier
La concurrence existe en effet entre les mutuelles qui pratiquent alors des prix attractifs. Vous voulez créer une complémentaire gérée par la Sécurité sociale : quand on voit le désastre auquel on assiste aujourd’hui, voulez-vous donc que nous coulions un peu plus vite ? Les frais de gestion des organismes privés que vous incriminez vous préoccupent bien plus que ceux du secteur public.
Si vous faites une comparaison, vous verrez que les coûts sont peut-être plus importants dans le public que dans le privé. Ce débat est incroyable. Nous effectuons un retour dans le passé. inimaginable. Le Gouvernement, je le comprends bien, est pris entre les frondeurs, le Front de gauche et les écologistes qui menacent de quitter la majorité, et se trouve obligé de donner, ici ou là, des gages.
 (Protestations sur les bancs du groupe SRC)
. Nous sommes les vigies !
M. Bernard Accoyer
. Mais il faut être prudent. Le Premier ministre a dit qu’il fallait en finir avec la gauche passéiste. Il a peut-être bien raison !
M. Jean-Pierre Barbier
. La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.
M. le président
. Je trouve très dommageable que sur un sujet de cette importance vous rabaissiez le débat à ce niveau. Passons !
Mme Jacqueline Fraysse
Je voudrais préciser que cette proposition n’est, en rien, une atteinte à la liberté de chacun car, évidemment, chacun pourrait continuer, si un tel dispositif était mis en place, à choisir sa complémentaire.
Il s’agit simplement de rationaliser et de mieux organiser les choses. Je note donc que notre rapporteur de cette année...
. Ils sont interchangeables.
M. Dominique Tian
. …me fait à peu près la même réponse que celui de l’an dernier : on va réfléchir. Je suis d’accord pour que l’on réfléchisse, mais j’aimerais bien, à un moment, que nous passions à l’acte.
Mme Jacqueline Fraysse
Mme la ministre – et je veux la croire – me dit que le rapport existe depuis 2013. Il m’avait échappé.
Dans ces conditions, je suis d’accord pour retirer mon amendement.
. C’est du fayotage.
M. Jean-Pierre Door
. …mais je voudrais surtout que nous avancions concrètement. Et pour avancer concrètement, Mme la ministre nous suggère une initiative des parlementaires : je lui en donne acte.
Mme Jacqueline Fraysse
Mais cela n’exclut pas une éventuelle initiative de la part du Gouvernement, puisque tout le monde, sauf bien sûr à droite, semble considérer que cette proposition est intéressante et mérite d’être examinée et donc concrétisée.
. Je suis saisi de trois amendements, n
M. le président

Les amendements n

La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n

. Il est défendu.
M. Francis Vercamer
. La parole est à M. Bernard Accoyer, pour soutenir l’amendement n
M. le président

. Cet amendement tend à imposer au Gouvernement de remettre au Parlement un rapport évaluant les conséquences d’un dispositif dont nous avons dit, lors de l’examen d’un amendement précédent, qu’il nous paraissait dangereux.
M. Bernard Accoyer
Si, d’aventure, le projet de décret que le Gouvernement a transmis aux partenaires sociaux était publié, il y aurait un encadrement très strict du remboursement des restes à charge. Le plafond proposé étant de 100 % du tarif de responsabilité, il est évident qu’en région parisienne ou dans un certain nombre de cas très particuliers, des restes à charge ne seraient pas remboursés, d’où la nécessité d’évaluer très sérieusement les dépassements d’honoraires par région, par spécialité et en fréquence, les contrats d’accès aux soins, en détaillant la proportion de médecins signataires par région et spécialité, et, enfin, le nombre d’entreprises ayant souscrit à ces dispositifs et le reste à charge pour les familles que cela induit.
. La parole est à Mme Valérie Boyer, pour soutenir l’amendement n
M. le président

. C’est un amendement particulièrement intéressant puisqu’il tend à obliger le Gouvernement à réaliser une étude détaillée des dépassements et une étude d’impact approfondie de son projet de décret sur les contrats responsables pour les complémentaires santé.
Mme Valérie Boyer
Ce projet de décret instaure un plafonnement des remboursements des contrats responsables et risque de générer un reste à charge des patients significatif, qui variera selon leur situation professionnelle et géographique.
Étant donné la part et le niveau des dépassements d’honoraires observés pour de nombreuses spécialités médicales, on peut craindre que de nombreuses familles françaises ne doivent faire face demain à un reste à charge significatif pour leurs dépenses de santé. Tout sera gratuit pour certaines personnes avec la généralisation du tiers payant et la suppression de la franchise, et les autres, celles qui cotisent, les classes moyennes, celles qui sont déjà malmenées par votre réforme des allocations familiales et la remise en cause de l’universalité, auront à faire face à des difficultés.
Ce qui m’inquiète avec ce projet de loi de financement de la Sécurité sociale, c’est qu’il risque de se passer pour les remboursements santé ce qu’on a vu pour les allocations familiales puisque l’on est de plus en plus pris en charge en fonction de ses revenus. Pour les plus modestes, tout est gratuit, sans cotisations, et c’est haro sur les familles moyennes, pour lesquelles les restes à charge sont très élevés. Nous vous demandons en tout cas de les évaluer. C’est vraiment du concret, cela concerne des familles dont l’un ou les deux parents travaillent, qui font des efforts et qui seront remboursées en fonction de leurs revenus. C’est aussi un peu la fin de l’universalité du remboursement des soins.
Une telle étude me semble donc indispensable. Même si l’on a cassé le système pour les allocations familiales, leur universalité, essayons de le conserver au moins pour les soins.
. Quel est l’avis de la commission sur ces amendements ?
M. le président

M. Olivier Véran,
rapporteur
Cela dit, je ne pense pas que le bon outil soit un rapport remis au Parlement ; c’est plutôt la CNAM qui pourrait recueillir et publier de telles données. La commission a donc émis un avis défavorable à ces amendements.
. La parole est à M. Bernard Accoyer, inscrit sur l’article.
M. le président
. L’article 30 s’inscrit dans la logique de la partie de ce projet de loi de financement de la Sécurité sociale relative à l’assurance maladie. Comme je l’ai expliqué à plusieurs reprises au cours de nos débats, petit à petit, marche par marche, le Gouvernement généralise le tiers payant, supprime les mécanismes de franchise et il n’est pas besoin d’être grand clerc pour comprendre que tout cela aura un effet délétère sur l’évolution des dépenses d’assurance maladie.
M. Bernard Accoyer
Là, il s’en prend à un mécanisme qui concerne la dispensation en officine des médicaments et entend substituer au mécanisme actuel un nouveau mécanisme de tiers payant pour le complément pour ordonnance complexe, lorsque l’officine doit délivrer plus de cinq médicaments prescrits sur une même ordonnance. C’est une sorte de ticket modérateur, il faut le reconnaître, en tout cas une symbolique modératrice. Si la priorité est la maîtrise des dépenses, il faut bien entendu en tenir compte, d’autant que les pharmaciens d’officine, par la proximité qu’ils ont avec ceux et celles qui fréquentent leur officine, connaissent et peuvent aider les familles et, surtout, ceux qui sont porteurs de polypathologies, et leur accorder des facilités.
Cet article est donc dangereux et nous nous y opposerons.
. La parole est à M. Jean-Pierre Barbier.
M. le président
. La situation économique des pharmaciens d’officine dans le pays est très difficile, il suffit de regarder les dernières données fournies par la profession.
M. Jean-Pierre Barbier
Je vous remercie, madame la ministre, de la position que vous avez prise sur les professions réglementées, car c’est un véritable problème de santé publique. Votre position courageuse a été saluée par l’ensemble de la profession. Néanmoins, cela ne peut pas effacer les effets néfastes des PLFSS antérieurs sur celui qui arrive ; 1 milliard d’économies sur le médicament, cela va bien évidemment peser sur l’ensemble de la chaîne de distribution du médicament – l’industrie pharmaceutique, les grossistes, les laboratoires et, au bout de la chaîne, les pharmaciens d’officine.
Que la situation soit difficile, vous en convenez d’ailleurs puisque l’on recherche une modification du mode de rémunération. Pour sortir de l’effet volume et rémunération, vous cherchez tous les artifices, et je suis un peu surpris de ce qui est proposé dans cet article.
Il y a d’abord un honoraire au conditionnement. Après tout, pourquoi pas, mais cela n’apportera rien de plus au pharmacien d’officine puisqu’il sera déduit de sa marge. Ce sera donc en fait une opération blanche. Un honoraire par conditionnement existait déjà dans les années 80 : c’était le SHP. Il a été supprimé parce que l’on considérait que cela poussait les pharmaciens à donner plus de boîtes puisqu’ils avaient un honoraire pour chaque boîte. Il revient mais, là, cela ne changera strictement rien à la rémunération du pharmacien puisque ce sera déduit de sa marge.
Il y a par ailleurs, et c’est encore un peu plus compliqué, un honoraire pour ordonnance complexe, si l’on délivre au moins cinq produits prescrits sur une ordonnance. Une ordonnance prescrivant seulement un anti-vitamine K, un anti-cancéreux ou un anti-asthmatique n’est-elle pas complexe ? Je crois qu’une pathologie complexe mériterait aussi de l’attention.
. La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président


Mme Marisol Touraine,

Puisque l’on a mis en place un honoraire de dispensation permettant de faire évoluer le mode de rémunération des pharmaciens en renforçant la valeur de leur conseil médical, nous souhaitons en faire bénéficier les médecins qui jouent le rôle de propharmacien.
. Quel est l’avis de la commission ?
M. le président

M. Olivier Véran,
rapporteur
. La parole est à M. Jean-Pierre Barbier.
M. le président
. Une nouvelle fois, je regrette que de tels amendements ne puissent pas être débattus en commission parce que ce sont des sujets intéressants et importants.
M. Jean-Pierre Barbier
Évidemment, c’est quelque chose de marginal pour des médecins propharmaciens. Ce qui existait il y a encore quelques années, puis a été supprimé, revient. Qu’il y ait une rémunération, après tout, pourquoi pas ? Il y avait une autre solution, madame la ministre, c’était de rémunérer la livraison effectuée par des pharmaciens. Cela aurait été beaucoup plus simple et chacun aurait pu conserver sa mission.
. La parole est à M. Francis Vercamer.
M. le président
. Sur le fond, que l’on rémunère un médecin qui réalise l’activité d’un pharmacien, pourquoi pas, mais je suis surpris de ce genre d’amendement qui nous arrive ainsi.
M. Francis Vercamer
On va demander aux pharmaciens de faire des activités de médecin en faisant des vaccins ; on demande aux médecins de faire des activités de pharmacien, qu’on va rémunérer. Un ministre annonce qu’il va déréglementer les installations de pharmacies. On ne comprend plus rien, on ne sait plus qui va faire quoi ! Il y a des spécialisations diplômantes qui permettent d’exercer certaines professions médicales et tout le monde fait tout !
Je ne voterai pas contre l’amendement, mais le sujet mérite un débat de fond. Je sais bien que qu’il arrivera peut-être lors de la discussion de la loi sur la santé, mais vous faites adopter un amendement avant. C’est tout de même assez curieux !
. La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement n
M. le président


M. Olivier Véran,
rapporteur
. La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement n
M. le président


M. Olivier Véran,
rapporteur
. La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement n
M. le président


M. Olivier Véran,
rapporteur
. La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n
M. le président

. Quand j’ai lu cet article, j’ai sursauté : « Lorsque le père de l’enfant ne demande pas à bénéficier de l’indemnité et de l’allocation, le droit prévu au présent article est accordé au conjoint de la mère ou à la personne liée à elle par un pacte civil de solidarité ou vivant maritalement avec elle. »
M. Francis Vercamer
On oublie totalement l’enfant. C’est tout de même une indemnité de congé maternité qui aurait dû être versée à la mère parce qu’elle a eu un enfant. Si le père n’en veut pas, on la verse au conjoint de la mère sans même savoir s’il va assurer la charge morale et matérielle de l’enfant. Je propose donc de préciser le texte pour que cet indemnité ne soit versée que si le conjoint ou la personne liée à la mère par un PACS contribue à assumer la charge morale et matérielle de l’enfant. Cela me paraît la moindre des choses.
. Quel est l’avis de la commission ?
M. le président

M. Olivier Véran,
rapporteur
Cela pose un nombre de problèmes conséquents, puisque, en plus de la peine et de tout ce qu’il y a à gérer pour les funérailles et l’organisation du quotidien, le père ne peut pas bénéficier du congé maternité. Or, un nouveau-né ne peut pas aller en crèche ni être pris en charge par une assistance maternelle. Le code de la Sécurité sociale présentait une carence qui a été découverte, comme cela arrive parfois, en allant à la rencontre des gens qui nous font part d’épreuves de la vie. Cette situation pourrait concerner de quatre-vingts à cent personnes par an en France. L’article permettra d’étendre les conditions du transfert de congé maternité à l’autre parent en charge de l’éducation de l’enfant, quel que soit le régime d’affiliation et quelle que soit la cause du décès, tant que l’on est dans la période couverte par le congé maternité.
. Je suis saisi de plusieurs amendements, n
M. le président

La parole est à M. Olivier Véran, pour les soutenir.

M. Olivier Véran,
rapporteur
. Je suis saisi de plusieurs amendements, n
M. le président

La parole est à M. Olivier Véran, pour les soutenir.

M. Olivier Véran,
rapporteur
. La parole est à M. Jean-Pierre Door, inscrit sur l’article.
M. le président
. Cet article est important. La mesure qu’il propose aurait dû être prise depuis des années et elle était attendue par beaucoup dans le cadre de la simplification administrative. Un rapport sénatorial publié il y a plusieurs années demandait précisément à ce que les deux centres que sont le centre de dépistage anonyme et gratuit et le centre d’information, de diagnostic et de dépistage des infections sexuellement transmissibles fusionnent, puisque leurs objectifs sont assez semblables. Gérard Bapt avait également évoqué cette question à l’occasion de l’examen d’une mission santé. Mais qu’en est-il du transfert du financement ? Le financement ne sera plus assuré par le Conseil général ou d’autres collectivités mais pris en charge par le fonds d’intervention régional. Cela se fera-t-il par l’intermédiaire des finances de la Sécurité sociale ou non ? Dans ce cas, quel en sera le coût ? La fusion permettra-t-elle une réelle économie, en plus d’un progrès certain en ce qui concerne la gestion ? Pour résumer, comment s’effectuera le financement et qu’attendez-vous comme économie ?
M. Jean-Pierre Door
. La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement n
M. le président


M. Olivier Véran,
rapporteur
. La parole est à M. Olivier Véran, rapporteur, pour soutenir l’amendement n
M. le président


M. Olivier Véran,
rapporteur

 (Mêmes mouvements.)
. Nous sommes tous d’accord ! Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président

Mme Marisol Touraine,

. Ne dites surtout plus son nom !
M. Jean-Pierre Door
. Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président

La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n


Mme Marisol Touraine,

. Vous ne m’avez pas répondu, madame la ministre !
M. Jean-Pierre Door

Mme Marisol Touraine,

. La parole est à M. Stéphane Claireaux, pour soutenir l’amendement n
M. le président

. L’amendement permet, dans le cadre d’une convention, la création de partenariats renforcés avec les associations investies dans le champ de la prévention et du dépistage, afin de déployer cette mission rapidement et de la manière la plus efficace, mais aussi pour permettre des synergies autour de l’accompagnement et de l’orientation dans le soin. Le renforcement de ces liens entre associations et centres d’information, de dépistage et de diagnostic gratuit répond pleinement à l’objectif de développement des dynamiques locales et du travail en réseau. Il rejoint, en ce sens, les conclusions du Conseil national du sida dans son avis de 2012 relatif à la fusion des centres de dépistage anonyme et gratuit et des centres d’information, de dépistage et de diagnostic des infections sexuellement transmissibles, qui recommandent « le partenariat avec des acteurs locaux, notamment associatifs pour atteindre les populations les plus vulnérables aux risques de transmission du VIH et des IST ».
M. Stéphane Claireaux
En outre, cet amendement tire les conséquences de l’étude d’impact et propose d’intégrer dans les missions des centres d’information, de dépistage et de diagnostic gratuit « l’approche globale de la santé sexuelle ».
. Quel est l’avis de la commission ?
M. le président

M. Olivier Véran,
rapporteur

. Quel est l’avis du Gouvernement sur l’amendement n
M. le président


Mme Marisol Touraine,

. La parole est à M. Stéphane Claireaux.
M. le président
. Je retire mon amendement.
M. Stéphane Claireaux
. Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président

La parole est à M. Jean-Louis Touraine, pour soutenir l’amendement n

. La stratégie nationale de la santé prévoit la fusion au 1
M. Jean-Louis Touraine

. La parole est à M. Stéphane Claireaux, pour soutenir l’amendement n
M. le président

. Je retire mon amendement.
M. Stéphane Claireaux
. Quel est l’avis de la commission ?
M. le président

M. Olivier Véran,
rapporteur
. Je suis saisi de plusieurs amendements, n
M. le président

La parole est à M. Olivier Véran, pour les soutenir.

M. Olivier Véran,
rapporteur
. La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président


Mme Marisol Touraine,

. La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président


Mme Marisol Touraine,

. Quel est l’avis de la commission ?
M. le président

M. Olivier Véran,
rapporteur
. La parole est à Mme Bérengère Poletti, pour soutenir l’amendement n
M. le président

. Je veux revenir à un sujet que vous avez abordé, madame la ministre : permettre aux mineurs de pouvoir accéder librement et de manière anonyme et gratuite à la contraception. Nous avons eu un débat l’année dernière à ce sujet, car je pensais, et je pense toujours, que le dispositif que vous proposiez alors n’est pas accessible aux mineurs, parce qu’il est incomplet. Pour que ce dispositif soit efficace, il faut qu’il couvre la totalité de la chaîne de contact entre le corps médical et le mineur qui demande l’accès à la contraception.
Mme Bérengère Poletti
Vous nous avez proposé l’année dernière, s’agissant de la consultation du prescripteur et des éventuels examens de biologie nécessaires, un système de tiers payant 


J’ai mené une petite enquête dans ma circonscription, notamment auprès des pharmacies, pour savoir si le dispositif instauré l’an dernier a remporté un certain succès. Malheureusement, je n’ai obtenu aucune réponse positive. Certes, il ne s’agit que de ma circonscription, qui compte un peu plus de 100 000 habitants, mais il est intéressant de voir qu’aucune pharmacie ne connaît le dispositif. Je propose donc au Gouvernement de remettre au Parlement un rapport d’évaluation de façon à nous renseigner sur l’efficacité du dispositif.
. La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir le sous-amendement n
M. le président

. Il s’agit d’un sous-amendement purement technique. L’article 55 de la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2014, auquel se réfère Mme Poletti dans son amendement, étant codifié dans le code de la Sécurité sociale, il est proposé de substituer aux mots : « de l’article 55 de la loi n
M. Gilles Lurton

. Quel est l’avis de la commission sur l’amendement et sur le sous-amendement ?
M. le président

M. Olivier Véran,
rapporteur
S’agissant du sous-amendement de précision, l’avis est évidemment favorable.
. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président

Mme Marisol Touraine,


M. Denis Jacquat

Mme Marisol Touraine,

. Eh oui !
Mme Jacqueline Fraysse

Mme Marisol Touraine,

. La parole est à Mme Sylviane Bulteau.
M. le président
. Je ne sais pas s’il faut des rapports, des tables rondes, mais il ne faut pas essayer de réinventer l’eau chaude : j’ai déjà mis en place dans la région Pays de la Loire – avant de devenir députée – ce genre de dispositif sous le nom de « pass santé contraception ». C’est un moyen pour les jeunes filles et les jeunes garçons de s’orienter, dans l’anonymat, vers une contraception meilleure et facilitée, en proximité et bien sûr en partenariat avec les établissements scolaires, notamment les lycées publics, mais aussi avec les pharmaciens et les médecins ; tout le monde est autour de la table pour trouver les moyens de mettre en place un meilleur accès à la contraception, ce que nous appelons tous de nos vœux. En tout cas, la remise d’un tel rapport au Parlement serait l’occasion d’en rediscuter lors de l’examen du projet de loi sur les collectivités territoriales. Je pense que c’est en proximité que nous pouvons mener à bien ce travail car c’est sans doute trop lointain et trop compliqué au niveau national.
Mme Sylviane Bulteau
. La parole est à M. Jean-Pierre Barbier.
M. le président
. Je comprends qu’il faille favoriser l’anonymat. C’est important car tous les jeunes de quinze ans et plus doivent avoir accès à la contraception. Je n’ai pas la volonté de le remettre en cause. Néanmoins, à force de favoriser l’anonymat, ne pensez-vous pas, madame la ministre, qu’on casse complètement le lien parents-enfants ?
M. Jean-Pierre Barbier
. Mais non !
Mme Martine Pinville
. Au-delà de l’éducation qui doit être dispensée à tous, ce type de sujet devrait être abordé dans les familles.
M. Jean-Pierre Barbier
. L’un n’empêche pas l’autre !
Mme Martine Pinville
. Ne parler que de l’anonymat ne favorise tout de même pas la discussion dans les familles. Or au-delà du principe de la contraception, il y a aussi des principes de vie que les parents peuvent, me semble-t-il, inculquer à leurs enfants.
M. Jean-Pierre Barbier
Ma seconde remarque porte sur le tiers-payant. Celui-ci ne règle en rien le problème de l’anonymat, madame la ministre. En effet, dès lors qu’il y a un acte administratif, il y a une trace administrative. En l’espèce, l’assuré reçoit à son domicile le décompte des sommes. Si une mineure va chez un médecin, ses parents qui sont les assurés sociaux et dont elle dépend vont recevoir une notification comme quoi elle a bénéficié du tiers-payant.
. La parole est à Mme Bérengère Poletti.
M. le président
. Premièrement, je pense que débattre d’un dispositif anonyme et gratuit ou du tiers-payant, ce n’est pas le même sujet. Je mettrai plutôt en miroir de notre discussion le recours à l’IVG pour les mineures. Il est totalement pris en charge par la Sécurité sociale, les complémentaires n’ont rien à voir là-dedans. il s’agit d’un dispositif spécifique qui permet l’anonymat et la gratuité.
Mme Bérengère Poletti
Ensuite, en réponse à M. Barbier, je rappelle que la mise en place de dispositifs anonymes et gratuits pour le recours à la contraception chez les mineures n’empêche pas les parents de discuter avec leurs enfants.
. Bien sûr !
Plusieurs députés du groupe SRC 
. On peut continuer à avoir au sein de la famille une discussion. Mais ces dispositifs permettent à ceux qui, chez eux, n’ont aucun débat avec leurs parents sur ce sujet, voire se heurtent à une fin de non-recevoir et même plus, de pouvoir se conduire d’une manière responsable pour ne pas être confrontés à une IVG. Je pense aux jeunes qui se disent que plutôt que de commencer sa vie amoureuse et sexuelle par une IVG – ce qui n’est tout de même pas terrible –, il vaut mieux prendre un contraceptif, sachant qu’ils seront couverts grâce au dispositif prévu par la loi. Je pense qu’il vaut mieux avoir un dispositif national, simple, lisible et facile d’accès. Chez moi, en région Champagne-Ardenne, nous avons un très bon dispositif : des carnets à souches avec plusieurs bulletins qui permettent de prendre en charge la totalité de la chaîne, y compris même un pour obtenir des préservatifs masculins gratuitement et anonymement.
Mme Bérengère Poletti
. Très bien !
Mme Valérie Boyer
. C’est très bien, certes… sauf que ça ne marche pas. L’année dernière, seuls cinq ont été utilisés, et les pharmaciens eux-mêmes ne connaissent pas ce dispositif. Il faut mettre en place, à l’exemple de la contraception d’urgence, une procédure très simple et qui soit la même partout en France. On saura alors que si on va voir un médecin, on sera couvert de A à Z.
Mme Bérengère Poletti
 (Applaudissements sur les bancs du groupe SRC.)
. Très bien !
M. Denis Jacquat
. La parole est à Mme Sylviane Bulteau, puis nous passons au vote.
M. le président
. Je n’ai pas envie de refaire le débat que nous avons eu à la région Pays de la Loire avec vos amis de l’UMP, mes chers collègues, qui développaient exactement les mêmes arguments que M. Barbier. Certes, c’est toujours mieux d’être dans un esprit de dialogue et d’éducation avec ses enfants, mais il y a des familles où ce n’est pas possible. Madame Poletti, je vous remercie pour la teneur de vos propos. Heureusement qu’il y a quelques femmes à l’UMP pour éclairer leurs collègues masculins.
Mme Sylviane Bulteau
 (Exclamations sur les bancs du groupe UMP. – Sourires sur les bancs du groupe SRC.)
. Voire au suicide !
Mme Joëlle Huillier
. …c’est un drame. L’IVG, il faut rappeler, ne relève pas du confort médical. Il faut donc aller encore plus loin dans l’accès à la contraception. Je suis désolée d’apprendre que cela ne fonctionne pas dans votre région. Peut-être faudrait-il organiser des rendez-vous entre élus des Pays de la Loire, de Champagne-Ardenne mais aussi de Poitou-Charentes. J’ai en effet oublié de dire que c’est Ségolène Royal
Mme Sylviane Bulteau
 (« Ah ! » sur les bancs du groupe UMP)
. Plusieurs orateurs sont inscrits sur l’article 34.
M. le président
La parole est à M. Jean-Pierre Door.
. Cet article traite des centres de vaccination. C’est bien entendu un sujet extrêmement important. Il s’agit, selon l’exposé des motifs, de faciliter « l’accessibilité de la vaccination à l’ensemble de la population » en prévoyant aussi la prise en charge par l’assurance maladie dans le cadre des centres de vaccination.
M. Jean-Pierre Door
Je voudrais tout de même rappeler, pour avoir été rapporteur, il y a quelques années, d’une campagne pour la vaccination, qu’on constate de plus en plus un réel déni de la vaccination parmi notre population. On entend dans les médias qu’elle ne sert à rien ou même qu’il ne faudrait pas la pratiquer. Voilà un véritable sujet d’inquiétude. Le Haut conseil de la santé publique a cité des chiffres choquants qui montrent qu’au lieu d’atteindre un taux de pénétration vaccinale à 75 %, on en est à 40 % ou 45 % selon les cas. Ce sont des pourcentages effroyables. Cela prouve qu’au pays de Pasteur, il y a tout de même un réel souci. Il est vrai qu’il y a des raisons ; je pense à la campagne de vaccination H1N1 qui a probablement joué un rôle désolant,…
. En effet !
M. Jean-Louis Roumegas
. …mais aussi aux contestataires, aux nombreuses associations antivaccinales, à une mauvaise médiatisation.
M. Jean-Pierre Door
Je comprends donc très bien la justification de cet article. Il est important de noter qu’il y a de multiples acteurs et qu’on ne sait plus dès lors comment s’engager. À cet égard, une des propositions de la commission d’enquête sur la vaccination – dont Mme la présidente de la commission faisait partie –, c’était de créer des états généraux de la vaccination, car il faut ouvrir le débat avec la population pour tout remettre à plat. Mais, aujourd’hui, on en discute seulement à travers un article du PLFSS. Il faudra en reparler au moment de l’examen du projet de loi de santé publique. En tout cas, je propose des états généraux de la vaccination en France.
. Très bonne idée !
Mme Valérie Boyer
. La parole est à M. Denis Jacquat.
M. le président
. L’exposé des motifs mentionne que « l’accessibilité de la vaccination à l’ensemble de la population est un élément essentiel de la santé publique ». Comme Jean-Pierre Door, je suis extrêmement choqué et surpris que, dans notre pays, le ratio entre le nombre d’habitants et le nombre de personnes vaccinées diminue régulièrement. Or les vaccinations sont utiles. Jean-Pierre Door a employé à très bon escient le mot « déni ». On voit plus d’articles sur le fait qu’il ne faudrait pas se vacciner que le contraire. C’est un sujet extrêmement important et je voudrais savoir quelles mesures le Gouvernement compte-t-il prendre pour qu’il y ait des campagnes d’information sur l’utilité des vaccinations.
M. Denis Jacquat
. La parole est à M. Jean-Louis Roumegas.
M. le président
. Je rejoins nos collègues de l’opposition sur la nécessité d’organiser des états généraux de la vaccination, mais je ne sais pas si nous serions alors d’accord sur la politique de vaccination en tant que telle, chers collègues. Je ne fais pas partie des militants anti-vaccination, bien entendu, mais il y a un problème réel, que l’on ne résoudra pas par des décisions d’autorité. Il faut vraiment un débat sur ce sujet.
M. Jean-Louis Roumegas
Les politiques de vaccination doivent en outre être mises en œuvre après concertation et consultation de comités d’experts indépendants. La tentative malheureuse de vaccination généralisée contre la grippe H1N1 n’a pas su inspirer la confiance, et ce, ni à l’égard des pouvoirs publics ni à l’égard de la vaccination.
D’autres questions se posent, notamment quant au type de vaccin, à l’ajout d’adjuvants. Ces vaccins existent, et il faut respecter cette liberté, mais ne pas répondre à l’attente des patients en matière de transparence crée également de la suspicion. Sont également en cause les choix mêmes de la politique de vaccination. À cet égard, les recommandations relatives au vaccin Gardasil posent problème. Là aussi, ne pas débattre de façon transparente sur l’opportunité de ces campagnes de vaccination risquerait d’alimenter la suspicion. J’appelle donc aussi à des états généraux.
Concernant le dispositif proposé, tout dépend des vaccinations assurées dans les dispensaires. Il me paraît important que le médecin traitant soit toujours associé à l’acte, afin de prodiguer des conseils, de déterminer si la vaccination est nécessaire, utile ou non selon l’âge et la fragilité de l’individu. Dans les centres de vaccination, on perd peut-être cette dimension de conseil. Je suis donc favorable à la mesure proposée, mais uniquement pour les vaccins qui sont obligatoires ou dont l’inoculation est évidente.
. La parole est à Mme Bérengère Poletti.
M. le président
. Je voudrais joindre ma voix à celles des collègues qui viennent de s’exprimer pour plaider la cause de la vaccination et regretter un certain nombre de discours qu’on entend malheureusement dans ce pays.
Mme Bérengère Poletti
C’est en grande partie aux vaccins que nous devons l’augmentation de l’espérance de vie dans les sociétés modernes.
. Bien sûr !
Mme Valérie Boyer
. Grâce aux vaccins, des maladies terribles ont été éradiquées qui mettaient fin à la vie des malades et en handicapaient d’autres, diminuant ainsi l’espérance de vie.
Mme Bérengère Poletti
Quand on se vaccine, on se protège mais on protège également les autres.
. Eh oui !
M. Jean-Pierre Barbier
. J’ai donc du mal à comprendre que certains professionnels de santé remettent en cause l’utilité du vaccin, car ce sont ces derniers qui sont en première ligne : ils doivent se vacciner aussi pour les autres.
Mme Bérengère Poletti
. Absolument !
Mme Valérie Boyer
. Et les discours qui ne vont pas dans ce sens me sidèrent. Sur ce sujet, notre société fait preuve de schizophrénie : d’un côté, lorsque des nouvelles maladies apparaissent – ce fut le cas pour le Sida, c’est le cas aujourd’hui pour le virus Ebola – on cherche immédiatement à trouver un vaccin, car on pense à juste titre qu’il sera une solution contre la nouvelle épidémie et, de l’autre, face aux maladies connues depuis longtemps, on prête au vaccin des maux qui ne sont pas prouvés et on caricature certaines situations.
Mme Bérengère Poletti
Il me paraissait donc essentiel de faire ce plaidoyer : il faut réhabiliter le vaccin et communiquer de manière positive sur la vaccination.
. La parole est à Mme Valérie Boyer.
M. le président
. Je souscris tout à fait aux propos de Bérengère Poletti : nous devrions nous réjouir de vivre dans un pays où de nombreux vaccins ont été découverts et où, de surcroît, on bénéficie d’une couverture vaccinale importante.
Mme Valérie Boyer
C’est la raison pour laquelle je me permets d’inviter Mme la ministre à communiquer les chiffres de la mortalité pour les enfants n’ayant pas été vaccinés contre la rougeole, la rubéole et d’autres maladies du même type. Ceux qui tiennent des discours catastrophistes sur les vaccins ont sans doute oublié ou ne savent plus quels drames ont pu causer ces maladies ; la rougeole, la rubéole, la varicelle.
. La variole !
M. Christian Hutin
. C’est grâce à tous ces scientifiques et à notre système de protection sociale que ces maladies extrêmement graves ont été éradiquées et sont considérées aujourd’hui comme bénignes. Malheureusement, la parole des anti-vaccins a autant de poids que celle des scientifiques…
Mme Valérie Boyer
. Voire plus !
Mme Bérengère Poletti
. …et même plus de poids, alors que ce sont ces derniers qui ont fait la promotion des vaccins.
Mme Valérie Boyer
Madame la ministre, j’aimerais appeler votre attention sur le dossier médical. Je voudrais qu’il soit particulièrement bien renseigné pour la couverture vaccinale et que l’INPES, l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé, mette l’accent sur l’intérêt de la vaccination. Je regrette que l’on ait abandonné il y a une vingtaine d’années le lien automatique entre la couverture vaccinale et des allocations : lorsqu’on avait un jeune enfant, l’inoculation des premiers vaccins déclenchait le versement de prestations sociales. L’abandon de ce dispositif a été une erreur pour la santé des enfants, une erreur de santé publique. Il serait temps d’y revenir, en particulier du fait de la difficulté que nous avons, paradoxalement, à appréhender les vaccins.
. Nous en venons aux amendements à l’article 34.
M. le président
Je suis tout d’abord saisi de plusieurs amendements identiques, n

La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n

. Nous pensons que le médecin traitant doit pouvoir centraliser toute l’information concernant son patient. Il arrive parfois que les patients se fassent vacciner dans des établissements habilités mais qui ne sont pas le lieu où ils se font habituellement soigner par leur médecin traitant. L’information doit donc pouvoir être transmise à ce dernier.
M. Gilles Lurton
. La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président

. Il est défendu.
M. Jean-Pierre Door
. La parole est à Mme Bérengère Poletti, pour soutenir l’amendement n
M. le président

. Je souhaite simplement préciser que le médecin traitant est, ou du moins doit être le pivot de notre système de soins. Il est donc nécessaire qu’il soit informé de toute vaccination qui pourrait être mise en œuvre pour ses patients en dehors de son cabinet.
Mme Bérengère Poletti
. La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président

. Il est défendu.
M. Dominique Tian
. Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ?
M. le président

M. Olivier Véran,
rapporteur
Vous avez posé une question sur les conséquences de la non-vaccination s’agissant de certaines pathologies, chère collègue. J’ai ici un exemple : concernant la rougeole, entre 2008 et 2012, 1 000 cas de pneumopathie, 31 cas de complications neurologiques et 10 décès ont été recensés. On se souvient de ce qui s’est passé en Europe du Nord lorsque la couverture vaccinale collective a commencé à passer sous le seuil critique.
En effet, si un enfant n’est pas vacciné aujourd’hui mais que les enfants autour de lui le sont, il bénéficie d’une protection résiduelle. En revanche, lorsque la couverture globale collective descend sous le seuil critique, la santé de chaque enfant peut être mise en danger.
. Bien sûr !
Mme Bérengère Poletti

M. Olivier Véran,
rapporteur 
. D’où l’intérêt de renforcer l’industrie pharmaceutique !
Mme Valérie Boyer

M. Olivier Véran,
rapporteur 
. Non, c’est faux !
Mme Valérie Boyer

M. Olivier Véran,
rapporteur 
Par ailleurs, concernant les moyens d’informer le médecin généraliste après une vaccination en centre, il est possible d’envoyer une lettre d’information – c’est l’option la plus courante – et il sera bientôt possible de centraliser ces données dans le dossier médical personnel. Ainsi que vous l’avez justement défendu, il faudra évidemment donner toute sa place à la vaccination dans les dispositions relatives au DMP, qui seront examinées lors de la discussion du futur projet de loi sur la santé.
. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président

Mme Marisol Touraine,

Faut-il assurer un lien avec le médecin traitant, comme vous le demandez dans ces amendements ? Oui, bien entendu, et c’est bien l’enjeu de cette mesure. Cependant, une telle disposition se rapporte au parcours de soins et doit donc être examinée, le cas échéant, dans le cadre du futur projet de loi sur la santé. N’ayant aucun impact financier, elle n’a pas sa place dans un projet de loi de financement de la Sécurité sociale.
Je tiens à dire que l’enjeu de la vaccination est un enjeu majeur, notamment parce que depuis quelques années, dans notre pays, pour des raisons multiples – certaines ont été mentionnées –, la couverture vaccinale diminue. Vous avez évoqué la rougeole ; dix décès au moins ont été constatés ces dernières années.
Puisque nous sommes dans une période où l’on appelle les personnes fragiles à se vacciner contre la grippe, je veux vous faire part de ma préoccupation à ce sujet. Les personnes fragiles, ce sont les plus de soixante-cinq ans, les femmes enceintes, les personnes malades. En 2008, 65 % des personnes de plus de soixante-cinq ans se faisaient vacciner contre la grippe ; elles ne sont plus que 52 % aujourd’hui. Je lance donc un appel solennel : il faut se faire vacciner contre la grippe lorsqu’on est une personne à risque, une personne fragile.

Mme Valérie Boyer
. Très bien !
M. Denis Jacquat

Mme Marisol Touraine,


Mme Bérengère Poletti
. Mais oui !
Mme Valérie Boyer

Mme Marisol Touraine,

Il est important que nous nous mobilisions pour la vaccination. Tel est le sens de cet article. L’amendement proposé, qui est intéressant, est déjà satisfait par les mesures que nous entendons mettre en place. L’avis du Gouvernement est donc défavorable : d’une part, l’enjeu se rapporte à la coordination du parcours de soins, ce qui relève d’une loi de santé, et, d’autre part, rien dans les dispositions que nous proposons ne va à l’encontre de l’information du médecin traitant.
. La parole est à M. Jean-Pierre Barbier.
M. le président
. La vaccination est en effet un enjeu important pour notre pays et une meilleure information est nécessaire. La multiplication des centres de vaccination est de ce point de vue importante. Vous prévoyez d’ailleurs d’inscrire dans le futur projet de loi de santé la possibilité de se faire vacciner dans les officines ; tout cela sera débattu.
M. Jean-Pierre Barbier
J’aimerais revenir sur les moyens d’information. Il est question de s’appuyer sur le dossier médical personnel, qui a été évoqué par Olivier Véran, mais cet outil ne fonctionne pas ou très difficilement. En revanche, le dossier pharmaceutique, rempli dans toutes les officines, fonctionne bien.
. C’est vrai !
M. Dominique Tian
. Tout est mis à jour sur la carte Vitale. Je ne comprends pas que cette piste ne soit pas étudiée, car c’est un dispositif qui pourrait s’étendre très facilement à l’ensemble des professionnels. Pourquoi cette option n’est-elle à aucun moment envisagée ? Vous le ferez peut-être dans le futur projet de loi sur la santé ; ce serait en tout cas une avancée intéressante et, qui plus est, fort peu coûteuse, car tout est déjà en place.
M. Jean-Pierre Barbier
. Très bien ! Très bonne remarque !
Mme Claude Greff
. La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président
. Je n’ai rien à ajouter aux propos de mon collègue Jean-Pierre Barbier, monsieur le président.
M. Gilles Lurton
. La parole est à M. Denis Jacquat.
M. le président
. Mme la ministre a parfaitement raison.
M. Denis Jacquat
. La parole est à Mme Valérie Boyer.
M. le président
. Notre collègue Jean-Pierre Barbier a déjà en partie exprimé ce que je voulais dire. Il faudrait en effet faire en sorte que le dossier pharmaceutique puisse contenir des informations sur les vaccins, puisqu’il est renseigné dans la carte Vitale ; j’avais déjà évoqué ce point tout à l’heure, je souhaitais le préciser.
Mme Valérie Boyer
Je souhaiterais en outre pour ma part qu’on réfléchisse à la mise en place de mesures incitatives beaucoup plus fortes à la vaccination. Tout à l’heure j’ai fait allusion au dispositif qui avait été supprimé il y a vingt-cinq ans face à la pression des anti-vaccins, un abandon tout à fait dommageable sur le plan de la santé publique, notamment pour les plus démunis. En effet, cela concerne non seulement la vaccination des jeunes enfants mais aussi les vaccins et rappels qui doivent être faits plus tard et jusque dans la vie adulte, et dont on perd la trace parce qu’on n’utilise plus notre carnet de santé sous format papier.
Il est par conséquent tout à fait nécessaire que le dossier médical personnel permette un suivi de la vaccination et, parallèlement, que des mesures incitatives fortes soient prises pour faire en sorte que les Français se vaccinent, en particulier pour les rappels. C’est là une cause de santé publique majeure qu’il conviendra de défendre ardemment.
Enfin, nous avons besoin pour cela d’une industrie pharmaceutique forte ; c’est pourquoi nous l’avons défendue hier.
. La parole est à M. le rapporteur.
M. le président

M. Olivier Véran,
rapporteur
Cette question peut évoluer. Les pharmaciens eux-mêmes sont disposés, sous certaines conditions qu’il leur faudra discuter avec les médecins, à laisser un accès au dossier et un droit de regard, avec, pourquoi pas, une co-construction qui comprenne des commentaires. L’expérimentation est en cours. La commission, qui a débattu de cette question, n’a pas retenu d’amendements.
. Plusieurs députés sont inscrits sur l’article. La parole est à Mme Martine Carrillon-Couvreur.
M. le président
. L’article 35, qui prend en considération des acteurs essentiels de la démocratie en santé, fera progresser la situation dans notre pays. En assurant leur présence dans les instances décisionnelles et consultatives du système de santé, nous contribuons à l’amélioration de la qualité de celui-ci et veillons au respect des droits des personnes.
Mme Martine Carrillon-Couvreur
De récents sondages ont mis en lumière une méconnaissance de ces droits : 44 % des personnes sondées pensent encore qu’il faut demander l’autorisation de son médecin pour accéder à son dossier médical, et 66 % ne savent pas à qui s’adresser en cas de problème dans leur prise en charge.
Plus de dix ans après la loi de 2002, cette mesure constitue une avancée importante en matière de démocratie en santé, l’un des axes privilégiés de la stratégie nationale de santé. Elle permet d’ouvrir davantage les lieux de décision aux personnes concernées et, en pérennisant le financement des associations et organismes, elle conforte cette avancée en matière de droits.
Cet article s’inscrit dans le droit fil des préconisations des lois qui font référence en matière de droit et de participation des personnes ; il répond aux objectifs poursuivis par les conventions internationales et aux préconisations du défenseur des droits. Enfin, il pose les bases de la future loi de santé, qui inaugure une nouvelle étape, celle de la co-construction et de la gouvernance partagée.
. La parole est à M. Denis Jacquat.
M. le président
. Cet article promeut la démocratie sanitaire, à laquelle je suis très favorable. Il est précisé que son financement appelle des solutions nouvelles. Or je me souviens qu’en 1982, Jack Ralite, alors ministre de la santé, avait mis en place les comités locaux de promotion de la santé – une ligne financière indépendante au niveau national ; j’en étais responsable pour le département de la Meurthe-et-Moselle ainsi qu’au niveau régional, et je peux dire que cela fonctionnait très bien. Toutes les associations étaient associées à la réflexion. Avant de mettre en place des « solutions nouvelles », nous pourrions nous inspirer de ce qui a existé et a été efficace.
M. Denis Jacquat
. La parole est à M. Jean-Louis Roumegas.
M. le président
. Les associations voient leur rôle reconnu et cela va dans le bon sens. Mais la démocratie sanitaire, c’est davantage que la représentation des associations dans des instances décisionnelles ou consultatives. Aujourd’hui, nous sommes parvenus à une véritable participation : ainsi, les guides de bonnes pratiques rédigés par les associations de patients ou de proches deviennent des outils dont s’emparent les professionnels. Il s’agit bien, si j’ose dire, d’une démocratie participative. Il convient de reconnaître cette évolution et d’inciter les professionnels à la prendre en compte.
M. Jean-Louis Roumegas
. La parole est à M. Bernard Accoyer.
M. le président
. Cet article soulève plusieurs questions. Bien entendu, on ne peut qu’être favorable à un dialogue le plus constructif possible. Mais ce n’est pas une raison pour méconnaître ce qui fonctionne déjà, est perfectible, et surtout, pourrait justifier un financement public : les élus et les syndicats professionnels, dont l’engagement est totalement bénévole et qui sont financés par les professionnels eux-mêmes, lesquels voient leurs émoluments bloqués depuis de nombreuses années.
M. Bernard Accoyer
Le coût de cet article est estimé entre 3 et 5 millions d’euros. Cette somme considérable ne devrait-elle pas, en partie ou en totalité, être destinée aux syndicats professionnels ?
Alors que l’État et la CNAMTS connaissent de graves déficits, ces subventions – car ce sont bien des subventions – conduiront à une sorte d’institutionnalisation des associations, lesquelles engageront des permanents. Nous souffrons en France d’un mal qui, en quarante ans, s’est généralisé : une suradministation, une surorganisation, un surcoût, au nom de l’amélioration du système. C’est pourquoi nous sommes défavorables à cet article.
. La parole est à Mme Valérie Boyer.
M. le président
. Je partage les propos de M. Accoyer. Dans tous les domaines, et dans celui de la santé en particulier – et Dieu sait s’il est complexe –, on surajoute des couches sous couvert de concertation. Mais on ne fait qu’opacifier le système et le rendre de plus en plus illisible.
Mme Valérie Boyer
Le défenseur des droits, par exemple, peut permettre de gérer certains conflits. Les syndicats, les ordres professionnels remplissent ce rôle. Les associations de malades n’ont pas vocation à ponctionner encore plusieurs millions d’euros. Leur travail est certes très important, mais a-t-on besoin de créer encore quelque chose, de l’institutionnaliser et de le financer, ce qui crée ensuite de nouvelles obligations ?
À force de vouloir aller vers ce qu’on appelle improprement la démocratie participative, on rend le système antidémocratique, de plus en plus administratif ; on crée des affidés qui se trouveront dans des filières d’emploi que l’on ne pourra plus supprimer, avec obligation de se concerter. C’est l’inverse de la démocratie. La démocratie fonctionne avec des élections ;
. Pas seulement.
Mme Jacqueline Fraysse
. Le système associatif ne repose pas sur l’élection. Créer, aux côtés des syndicats, du Parlement ou du défenseur des droits, un autre pouvoir me semble redondant, surtout en cette période de crise. C’est de clarté que nous avons besoin, pas de complexité supplémentaire !
Mme Valérie Boyer
. La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement de suppression n
M. le président

. L’article 35 ouvre la possibilité à la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés, la CNAMTS, de financer des associations ou des organismes. Cette mesure entraînerait une dépense nouvelle pour l’assurance maladie, gravement déficitaire. Par ailleurs, il semble anormal de confier à l’assurance maladie une mission de promotion de la démocratie sanitaire, qui relève par nature des compétences et du périmètre d’action de l’État.
M. Dominique Tian
Enfin, un tel financement supposerait de revoir au préalable la question de la gouvernance de la CNAMTS. En effet, un certain nombre d’associations de promotion de la démocratie sanitaire siègent à son conseil. L’introduction d’un financement de ces associations par la CNAMTS poserait la question évidente des conflits d’intérêts au sein de l’organisme. Comment peut-on financer des associations, chargées elles-mêmes de gérer la caisse ? Cela n’est pas juridiquement acceptable. C’est pourquoi nous proposons la suppression de l’article 35.
. Quel est l’avis de la commission ?
M. le président

M. Olivier Véran,
rapporteur

. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président

Mme Marisol Touraine,

. La parole est à Mme Valérie Boyer.
M. le président
. Je voudrais insister sur les conflits d’intérêts, mais surtout sur la confusion des genres. On va proposer à des associations que l’on connaît parce que l’on travaille avec elles, d’être partie prenante. C’est totalement artificiel. En outre, on rajoute des niveaux de consultation. Au lieu d’apporter de la liberté, ce qui est le propre du système associatif, on crée des carcans, de l’opacité et des obligations, ce qui est totalement antidémocratique.
Mme Valérie Boyer
. La parole est à M. Bernard Accoyer.
M. le président
. Je voudrais souligner les difficultés qu’une telle mesure soulèvera. Pour commencer, un problème d’arbitrage se posera : quelles associations seront subventionnées ? Choisirez-vous une association de diabétiques, de malades souffrant de sclérose en plaques ou de sclérose latérale amyotrophique ? Ou opterez-vous pour l’association des personnes souffrant de phobie administrative ?
M. Bernard Accoyer
 (Sourires.)
 Derrière les associations, il peut y avoir des manipulations de la part de laboratoires, de groupements d’intérêts, d’entreprises, ce qui pose la question des conflits d’intérêts. Franchement, madame la ministre, vous devez être très prudente sur ce genre de décisions, d’autant que, bien que vous affirmiez le contraire, vous n’avez pas les moyens financiers de payer tout cela. Le mal dont la France souffre aujourd’hui, c’est l’endettement, qui pèsera sur les générations à venir, et vous l’aggravez encore.
. C’est vous qui avez creusé le déficit ! Nous essayons de le résorber.
M. Michel Issindou
. La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président
. La question du conflit d’intérêts n’est pas anodine car il est évident que le risque existe. Vous donnez à la Sécurité sociale le pouvoir de subventionner ou non une association chargée de contrôler sa gestion. Si ce n’est pas un conflit d’intérêts, c’est en tout cas un vrai souci. De surcroît, cet argent serait intégré dans le périmètre du septième sous-objectif de l’ONDAM. Or, l’ONDAM a-t-il vocation à financer ce type d’association ? Jusqu’à présent, tout fonctionnait normalement. Qu’est-ce que cet achat d’associations grâce à des fonds d’un organisme qu’elles sont chargées de contrôler ?
M. Dominique Tian
. La parole est à Mme la présidente de la commission des affaires sociales.
M. le président

Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
. Nous sommes d’accord.
M. Dominique Tian

Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales 
. C’est certain.
M. Dominique Tian

Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales 
. La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président
. Pourquoi donc faudrait-il payer les associations pour qu’elles existent ? Heureusement que nous ne devons pas toutes les financer ! Quoi de plus normal pour des personnes unies par un intérêt commun de se regrouper ? Des millions d’associations existent : pourquoi faudrait-il toujours payer ? C’est vrai, la pratique des laboratoires est très contestable, voire insupportable, mais est-ce pour autant le rôle de la Sécurité sociale de financer ces associations ? Pourquoi les personnes ne pourraient-elles pas s’y investir gratuitement, simplement mues par la volonté de défendre une cause à laquelle elles sont attachées ?
M. Dominique Tian
. La parole est à M. Olivier Véran, rapporteur, pour soutenir l’amendement n
M. le président


M. Olivier Véran,
rapporteur

Dans un contexte budgétaire contraint, il convient de concentrer le financement sur les structures qui mènent une action reconnue dans le domaine de la démocratie sanitaire.
. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président

Mme Marisol Touraine,

. La parole est à M. Jean-Pierre Barbier.
M. le président
. C’est vrai, la question du financement de ces associations se pose. Nous y avons déjà réfléchi et nous continuerons à le faire. Vous nous expliquez qu’il convient de verser des sommes à ces associations pour assurer leur existence. Or, ces sommes sont loin d’être négligeables alors que nous cherchons justement à faire des économies.
M. Jean-Pierre Barbier
Par ailleurs, dès lors que l’État finance ces associations, aurons-nous un droit de regard sur leur gestion et leurs résultats ?
. Evidemment ! C’est prévu dans la loi.
Mme Jacqueline Fraysse
. Nous distribuons aujourd’hui beaucoup d’argent à des associations sans pour autant savoir ce qu’elles en font.
M. Jean-Pierre Barbier

M. Olivier Véran,
rapporteur
. Financer des associations est déjà en soi contestable, qu’au moins le contrôle sur leur action soit effectif et efficace.
M. Jean-Pierre Barbier
. La parole est à M. Bernard Accoyer.
M. le président
. Je remarque, à la lecture de cet amendement, qu’il est réservé un sort privilégié à l’école des hautes études en santé publique. De quelle école s’agit-il ? Nous supposons que vous faites référence à celle de Rennes. Peut-être suis-je en train de me tromper mais il me semble que vous préfléchez le subventionnement d’un certain nombre d’associations qui auraient reçu un
M. Bernard Accoyer
 imprimatur
Nous avons absolument besoin d’être éclairés !
. Très bien !
Mme Valérie Boyer
. La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président
. M. Véran a ri de nous tout à l’heure mais nous voici dans le vif du sujet. Vous avez déjà fléché les associations que la Sécurité sociale pourra subventionner. C’est extraordinaire !
M. Dominique Tian
. Dans la loi !
Mme Valérie Boyer
. Est-ce à la Sécurité sociale d’aider financièrement l’école de santé de Rennes, qui sert à former les futurs cadres de la Sécurité sociale ?
M. Dominique Tian
. Non : les cadres de l’hôpital.
Mme Valérie Boyer
. C’est vrai, mais également les cadres de la Sécurité sociale par le jeu des passerelles. En tout état de cause, la formation des futurs directeurs d’hôpitaux n’a pas à être financée par la Sécurité sociale. Par ailleurs, est-ce bien à l’Assemblée nationale de déterminer qui sera subventionné ? Une telle disposition ne passerait pas le cap du tribunal administratif !
M. Dominique Tian
Monsieur Véran, ne nous traitez pas aussi à la légère si c’est pour, ensuite, oser écrire des choses pareilles, ou du moins lire ce que l’on vous a demandé de rapporter aujourd’hui.
. Cette disposition ne relève-t-elle pas du domaine réglementaire ?
Mme Valérie Boyer
. Eh oui, c’est une loi bavarde.
M. Dominique Tian
. La parole est à M. Jean-Louis Roumegas.
M. le président
. Je regrette que l’opposition emploie de tels propos et procède ainsi par amalgames.
M. Jean-Louis Roumegas
. Vous parlez en spécialiste !
M. Bernard Accoyer
. Comment pouvez-vous prétendre que nous allons « payer » les associations ? Il ne s’agit pas de payer mais de subventionner des réseaux associatifs. Considérez-vous que les associations que vous subventionnez dans vos communes sont achetées ? C’est le terme que vous avez employé et il est à la limite de l’insulte.
M. Jean-Louis Roumegas
. Nous n’avons pas dit cela !
M. Bernard Accoyer

M. Olivier Véran,
rapporteur
. M. Tian a employé les termes de « payer » et d « acheter ». Je connais les associations d’usagers dont il est question ici. Le CISS est indépendant et n’a plus à le prouver. Il n’a pas hésité à publier des communiqués pour critiquer la politique du Gouvernement en matière de financement de la Sécurité sociale.
M. Jean-Louis Roumegas
La démocratie sanitaire a un coût. Si vous refusez ce principe, vous ne lui laissez pas la possibilité de s’exercer. Nous ne pouvons pas vous suivre dans cette voie même si, c’est vrai, des questions se posent. Nous devons au contraire soutenir un secteur essentiel qui permet d’améliorer le système de soins grâce à son expertise extérieure. Nous devons reconnaître ce travail. Tous les pays procèdent de cette manière mais vous êtes rétrogrades.
. La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président

. Monsieur Roumegas, ne dites pas des choses pareilles : je n’ai pas dit que les personnes étaient achetées, j’ai simplement parlé des associations que la Sécurité sociale souhaiterait acheter.
M. Dominique Tian
Cela étant, la présidente de la commission des affaires sociales a tenu des propos infiniment plus graves que moi en affirmant que les associations étaient financées par des laboratoires pharmaceutiques. Ciblez mieux vos critiques, monsieur Roumegas. Je maintiens mes déclarations : le financement de l’école de Rennes n’a rien à faire dans ce budget. Enfin, monsieur Roumegas, heureusement pour nous qu’un certain nombre d’associations ne perçoit aucune subvention. Nous ne sommes pas toujours obligés de payer, il existe des personnes qui s’investissent bénévolement. Assurer l’indépendance des associations à l’égard des subventions est d’ailleurs une façon de permettre l’exercice de la démocratie.
Quant à mon amendement, il tend à ce que soit rendue publique chaque année la liste des montants accordés aux différentes associations bénéficiaires de ce financement. C’est un minimum et je pense que vous allez l’adopter dans quelques instants.
. Quel est l’avis de la commission ?
M. le président

M. Olivier Véran,
rapporteur
. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président

Mme Marisol Touraine,

. La parole est à Mme Valérie Boyer.
M. le président
. Je ne comprends pas comment l’on peut inscrire dans un texte de loi que la Sécurité sociale subventionne l’école de Rennes. Cette mesure totalement inédite a été votée, mais j’aimerais tout de même obtenir des explications. J’aurais pu, à la rigueur, admettre que vous financiez l’école nationale supérieure de Sécurité sociale, mais je ne vois pas le rapport avec l’école de Rennes qui forme les futurs directeurs d’hôpitaux. À quoi cette mesure rime-t-elle ? Nous nous occupons du budget de la Sécurité sociale, pas de celui de l’État ! En quoi participons-nous à la démocratie en subventionnant des associations par le déficit ?
Mme Valérie Boyer
. La parole est à M. le rapporteur.
M. le président

M. Olivier Véran,
rapporteur
. Mais qu’est-ce que c’est que cet Institut ? Quel est son programme ?
Mme Valérie Boyer
. La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.
M. le président
. Cet article vise à instaurer en faveur des établissements de santé des incitations financières pour améliorer la sécurité et la qualité des soins, ce qui est, a priori, une bonne idée. Je voudrais simplement appeler l’attention de tous sur les questions soulevées par les objectifs poursuivis et les indicateurs retenus.
Mme Jacqueline Fraysse
Dans un article intitulé « Le paiement à la performance : contraire à l’éthique ou au service de santé publique ? », Brigitte Dormont, économiste de la santé, revient sur les travaux de notre nouveau prix Nobel d’économie, Jean Tirole, pour qui le paiement à la performance peut avoir des effets négatifs. D’une part, il peut nuire aux motivations des médecins qui, fort heureusement, n’ont pas attendu les recommandations ministérielles pour faire correctement leur travail et voir dans les primes reçues une sorte de corruption de leur idéal.
D’autre part, la définition trop stricte de certaines obligations peut inciter les médecins à concentrer leurs efforts sur les activités valorisées par les indicateurs au détriment de celles qui ne le sont pas.
. C’est vrai.
M. Jean-Pierre Barbier
. Il conclut que ces indicateurs, s’ils sont bien encadrés, peuvent présenter une certaine utilité, mais à condition de rendre compte de processus plutôt que de résultats et de privilégier plusieurs petits objectifs plutôt qu’un seul trop ambitieux.
Mme Jacqueline Fraysse
Ces observations de la part de personnes très compétentes méritent que nous y prêtions attention.
. La parole est à M. Bernard Accoyer.
M. le président
. Une fois n’est pas coutume, je partage les réflexions de Mme Fraysse. Cet article soulève en effet de graves problèmes : quels seront les indicateurs retenus ? De quelle manière sera-t-il tenu compte des différences de recrutement des établissements ? En effet, il n’y en a pas deux qui ont le même recrutement.
M. Bernard Accoyer
La mise en place de ce genre de dispositifs coûte très cher et,

En outre, j’observe que cet article mêle des carottes – les dotations pourront être améliorées en fonction de la qualité – et des bâtons, prenant la forme de pénalités financières en cas de mauvais résultats. C’est vraiment l’art de se compliquer la vie : il suffit de définir un seul curseur. Je ne comprends pas pourquoi vous en ajoutez un deuxième. Globalement, c’est un article qui pose énormément de problèmes quant aux arbitrages qui devront être rendus.
Enfin, je voudrais à mon tour demander au rapporteur des détails sur l’École des hautes études des patients. Madame la présidente de la commission des affaires sociales, qui est une nouvelle fois absente de son banc
 (Exclamations sur les bancs du groupe SRC)
. Négative !
M. Jean-Pierre Barbier
. …à l’égard de certains de ses membres – sur ce qu’est cette École des hautes études des patients.
M. Bernard Accoyer
. La parole est à Mme Claude Greff.
M. le président
. J’ai souhaité intervenir au moment où nous allions aborder les thèmes du renforcement de la qualité et de la proximité du système de soins. Je voudrais dire combien je suis attachée à l’hôpital public, tout en ayant conscience que les cliniques et les hôpitaux privés exercent depuis longtemps des missions de service public.
Mme Claude Greff
En l’occurrence, plusieurs difficultés doivent être mises en lumière. Nous nous trouvons face à un système profondément inéquitable : entre les établissements publics, d’abord, dans la mesure où les montants des tarifs journaliers de prestation, discrétionnaires, sont appliqués après validation des agences régionales de santé, et, partant, diffèrent considérablement selon les structures ; envers les établissements privés, ensuite, dans la mesure où ces derniers ne disposent pas de la liberté tarifaire ; à l’égard des patients, enfin, face à l’importance des restes à charge engendrés par ce système.
Je dois rappeler que les hôpitaux et cliniques privés constituent un secteur d’excellence : 95 % des établissements privés de santé sont certifiés par la Haute autorité de santé et 47 % d’entre eux sont certifiés sans recommandations ; avec seulement 25 % des capacités hospitalières, l’hospitalisation privée assure tout de même 34 % de l’activité ; de surcroît, elle n’absorbe que 17 % des dépenses de l’assurance maladie. Or, ce système concerne chaque année 8,5 millions de patients, 157 000 salariés et 42 000 médecins. Un accouchement sur quatre, soit 220 000 naissances, a lieu également dans le privé. Près d’un patient atteint d’un cancer sur deux y est hospitalisé. Près d’un tiers des soins de suite et de réadaptation relève également du privé. Or, à en juger par le projet de loi, l’hôpital et la clinique privés vont subir des attaques très importantes.
Nous sommes évidemment d’accord sur le principe de l’amélioration des pratiques en établissement de santé et de la pertinence de ces soins, mais, plus généralement, madame la ministre, quelles sont vos propositions pour que le service public puisse apporter un meilleur service aux patients à un moindre coût ? Si, sur le principe, tout cela est fait, les médecins, libres de leurs prescriptions, seront-ils inclus dans les évaluations que vous nous proposez ?
. Nous en venons à l’examen des amendements.
M. le président
Je suis saisi de plusieurs amendements identiques, n

La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n

. L’article 36 met en place une dotation complémentaire – c’est-à-dire un financement supplémentaire – au profit des établissements de santé, dont le montant sera déterminé sur la base d’indicateurs relatifs à la qualité et la sécurité des soins. On en a évoqué trois, portant sur les risques infectieux, les risques médicamenteux et, éventuellement, le taux de réhospitalisation. Vous procédez à une expérimentation jusqu’à la fin de l’année prochaine dans plus de 200 établissements – et non pas 100, comme prévu initialement –, ce qui aura un coût.
M. Jean-Pierre Door
Ces incitations financières ne sont pas inintéressantes, puisqu’elles seront fonction des efforts qualitatifs accomplis par les établissements. Mais, comme l’a rappelé Bernard Accoyer, la carotte côtoie le bâton, à savoir les pénalités financières. Plus généralement, ce dispositif est animé par une logique qui lui est propre, même si d’aucuns pourront estimer qu’il en est absolument dépourvu.
Nos amendements visent à ce que les valeurs limite des indicateurs nationaux soient élaborées en concertation, pas uniquement avec les ARS, mais également avec les représentants nationaux des conférences médicales d’établissement – les CME – et les conseils nationaux professionnels, afin de parvenir à un véritable dialogue et une réelle concertation avec les professionnels de santé hospitaliers.
. La parole est à M. Bernard Accoyer, pour soutenir l’amendement n
M. le président

. Les risques qu’entraîne ce dispositif tiennent à la nature des indicateurs et aux coefficients qui leur seront associés. Ces amendements identiques sont des amendements de repli. Si le dispositif est instauré, il est indispensable que les indicateurs soient élaborés, dès l’amont, en concertation avec les fédérations hospitalières, publiques comme privées, mais également avec les représentants des conférences médicales d’établissement et les syndicats professionnels des différentes professions de santé. C’est une exigence qui nous préservera de l’arbitraire.
M. Bernard Accoyer
. La parole est à Mme Bérengère Poletti, pour soutenir l’amendement n
M. le président

. Il est défendu.
Mme Bérengère Poletti
. La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président

. Il est défendu.
M. Dominique Tian
. Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ?
M. le président

M. Olivier Véran,
rapporteur
La concertation ayant eu lieu sur ces indicateurs existants, je vous demande de retirer vos amendements, faute de quoi j’émettrai un avis défavorable.
. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président

Mme Marisol Touraine,

. La parole est à M. Jean-Pierre Barbier.
M. le président
. Je suis un peu surpris par cette volonté de réduire la place de la concertation, à quelque niveau que ce soit. Quand bien même des indicateurs ont été fixés, une discussion pourrait utilement être engagée, chaque année, pour chaque établissement, en fonction de son périmètre.
M. Jean-Pierre Barbier

M. Olivier Véran,
rapporteur
. On parlait tout à l’heure de démocratie : c’est exactement ce que nous demandons.
M. Jean-Pierre Barbier
Pourquoi demandons-nous cela ? Parce que – je le dis avec toutes les précautions de langage nécessaires, pour ne pas mettre en cause l’excellent travail des ARS – le projet de loi entend conférer des pouvoirs exorbitants à ces dernières, qui vont devenir de véritables préfets de région sanitaires.
. C’est la conséquence de la loi HPST !
Mme Jacqueline Fraysse
. Même s’ils le sont déjà en partie, vous confortez leurs pouvoirs. Cela peut être une bonne idée, mais il faut veiller à ne pas aller trop loin dans cette voie, car un pouvoir nécessite toujours un contre-pouvoir pour prévenir les abus. C’est pourquoi nous insistons sur l’importance de cet amendement.
M. Jean-Pierre Barbier
. La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président
. Pour compléter ce qui a été dit, je rappelle que l’alinéa 10 dispose qu’en cas de manquement de l’établissement à ses obligations, l’agence régionale de santé peut prononcer à son encontre une pénalité limitée à 1 % des produits versés par l’assurance maladie. Or, l’application de ce taux de 1 % peut aboutir à un montant élevé. Je partage donc l’avis de notre collègue Jean-Pierre Barbier.
M. Dominique Tian
. Je suis saisi de plusieurs amendements identiques, n
M. le président

La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n

. Il est défendu.
M. Jean-Pierre Door
. La parole est à M. Bernard Accoyer, pour soutenir l’amendement n
M. le président

. Il est défendu.
M. Bernard Accoyer
. La parole est à Mme Bérengère Poletti, pour soutenir l’amendement n
M. le président

. Il est défendu.
Mme Bérengère Poletti
. La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président

. Il est défendu.
M. Dominique Tian
. La parole est à M. Stéphane Claireaux, pour soutenir l’amendement n
M. le président

. L’article 36 du PLFSS pour 2015, relatif à la prise en compte de la qualité dans le fonctionnement et le financement des établissements de santé, omet, de manière étonnante, de citer la Haute autorité de santé, dont la mission est précisément de contribuer à la régulation du système de santé par l’amélioration de la qualité en santé.
M. Stéphane Claireaux
Cet amendement vise donc à ce que soient pris en compte, dans cet article 36, tant les missions de la Haute autorité de santé que l’avis des fédérations hospitalières représentatives sur les conditions de construction d’une représentation statistique de la qualité des établissements de santé.
. Quel est l’avis de la commission ?
M. le président

M. Olivier Véran,
rapporteur
. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président

Mme Marisol Touraine,

. Je suis saisi de plusieurs amendements identiques, n
M. le président

La parole est à Mme Valérie Boyer, pour soutenir l’amendement n

. Le contrat d’amélioration des pratiques en établissement de santé est inutile puisque son contenu est déjà intégré au contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens – le CPOM. En effet, ce dernier, qui est signé par chaque établissement de santé avec l’agence régionale de santé, définit déjà des objectifs en matière de qualité et de sécurité de soins et comporte des engagements d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Ces contrats intègrent par ailleurs des objectifs en matière de maîtrise médicalisée des dépenses et d’évolution d’amélioration des pratiques.
Mme Valérie Boyer
Il est en outre surprenant d’annexer le contrat d’amélioration des pratiques au CPOM, qui comporte les mêmes objectifs. C’est donc redondant. Par ailleurs, l’article 36 du PLFSS, en contradiction avec le principe d’intelligibilité de la loi, institue une sanction de 1 % des ressources perçues de la part des régimes obligatoires d’assurance maladie en cas de non-respect des engagements du contrat d’amélioration des pratiques, alors que le CPOM prévoit une sanction de 5 %.
De plus, les établissements de santé dispensant des spécialités pharmaceutiques facturées en sus des groupes homogènes de séjours doivent signer un contrat de bon usage des médicaments, qui détermine les règles de prescription et de dispensation de ces spécialités. Le non-respect des engagements de ce contrat de bon usage se traduit par un déremboursement de 30 % des spécialités prescrites.
En conséquence, il me paraît nécessaire de supprimer ces alinéas. Le contrat d’amélioration des pratiques en établissement de santé n’apporte aucune garantie supérieure à celles déjà prévues par le CPOM. Ce nouveau contrat constituera uniquement une formalité supplémentaire, qui entraînera un risque majeur de contradiction avec les engagements pris dans le cadre des CPOM et des contrats de bon usage, ainsi que de complexification des relations contractuelles entre les établissements de santé et les agences régionales de santé.
Aussi cet amendement vise-t-il à éviter un empilement inutile de textes identiques, si souvent décrié.
. La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président

. Il est défendu.
M. Jean-Pierre Door
. La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président

. Il est défendu.
M. Dominique Tian
. La parole est à Mme Claude Greff, pour soutenir l’amendement n
M. le président

. L’article 36 a pour objet d’accélérer, en 2015, le financement au titre de l’incitation financière à l’amélioration de la qualité – l’IFAQ – avec une généralisation en 2016 pour les établissements s’engageant dans une démarche de qualité. Vous proposez un dispositif de contractualisation avec l’ARS des structures ayant de mauvais indicateurs de qualité, qu’il s’agisse d’infections nosocomiales, de risques de rupture de parcours, appréciés par le taux de réhospitalisation, ou de risques médicamenteux.
Mme Claude Greff
Madame la ministre, j’ai trois questions à vous poser. Comment sera prise en compte l’activité du médecin ? Comment observer le suivi du patient et déterminer la pertinence des indicateurs ? Plus généralement, pourquoi faire le choix de cette logique de sanction vis-à-vis de ces établissements ?
. Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ?
M. le président

M. Olivier Véran,
rapporteur
. Heureusement !
M. Dominique Tian
. On est rassurés !
M. Jean-Pierre Barbier
. La parole est à M. Olivier Véran, rapporteur, pour soutenir l’amendement n
M. le président


M. Olivier Véran,
rapporteur
. La parole est à M. Stéphane Claireaux, pour soutenir l’amendement n
M. le président

. Il est défendu.
M. Stéphane Claireaux
. Je suis saisi de cinq amendements identiques, n
M. le président

La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n

. Les établissements de santé dont le niveau de qualité des soins n’est pas conforme aux référentiels nationaux signent avec le directeur général de l’ARS un contrat d’amélioration des pratiques. Nous demandons que les conférences médicales d’établissement y soient associées et donnent un avis conforme avant la signature du contrat.
M. Gilles Lurton
. La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président

. Nous trouvons dans cet article la carotte mais aussi le bâton. En effet, si le niveau de qualité et de sécurité des soins n’est pas conforme au référentiel, le directeur général de l’hôpital signe avec l’ARS un contrat d’amélioration des pratiques. Soit, mais la CME doit être replacée au cœur de ce dispositif et pour qu’elle puisse donner un avis conforme avant la signature du contrat, elle doit être totalement informée.
M. Jean-Pierre Door
. La parole est à M. Bernard Accoyer, pour soutenir l’amendement n
M. le président

. Je souhaite apporter quelques précisions dont le rapporteur a omis de parler lors de la discussion d’un précédent amendement.
M. Bernard Accoyer
Faire figurer dans la loi le fait d’accorder une subvention à une école est une première. L’attribution d’une subvention à l’École de Rennes est le fruit d’une décision discrétionnaire de Mme la ministre qui, dans son discours du 19 juin 2014, annonçait le projet du Gouvernement de créer un Institut des patients et de le confier à l’École des Hautes études en santé publique.
Chers collègues de la majorité, vous venez de voter une subvention destinée au financement d’une entité qui n’est pas encore créée. À un moment où nous mettons sous conditions de ressources les allocations familiales, c’est purement et simplement scandaleux !
 (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP.)

Mme Claude Greff
. La parole est à Mme Bérengère Poletti, pour soutenir l’amendement n
M. le président

. Il est défendu.
Mme Bérengère Poletti
. La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président

. Il est défendu.
M. Dominique Tian
. Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ?
M. le président

M. Olivier Véran,
rapporteur
. Pas du tout !
M. Jean-Pierre Barbier

M. Olivier Véran,
rapporteur 
Je ne suis pas sûr de comprendre votre logique politique, à moins que vous n’ayez évolué depuis, ce qui est tout à fait votre droit.
. Il n’y a que les imbéciles qui ne changent pas d’avis !
M. Jean-Pierre Barbier

M. Olivier Véran,
rapporteur 
. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président

Mme Marisol Touraine,

. La parole est à M. Bernard Accoyer.
M. le président
. Sans prolonger nos interventions, je voudrais vous faire part de la suite d’une information que je vous livre au conditionnel : le directeur de cette école, un certain M. Laurent Chambaud, serait un ancien conseiller de Mme Marisol Touraine.
M. Bernard Accoyer
. C’est incroyable !
Mme Claude Greff
. J’espère, madame la ministre, que vous allez pouvoir démentir ces informations qui font le
M. Bernard Accoyer

. Si ce n’est pas du conflit d’intérêts !
M. Dominique Tian
. Faites ce que je dis, mais pas ce que je fais !
Mme Claude Greff
. Cela suffit !
Mme Marie-Françoise Clergeau
. La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président
. Selon M. Véran, les CME auraient été malmenées dans la loi HPST. Non ! À l’époque, il s’agissait de donner du pouvoir au directeur dans la gestion et l’organisation de l’hôpital…
M. Jean-Pierre Door

M. Olivier Véran,
rapporteur
. …alors que les amendements que nous venons de défendre répondent à une préoccupation médicale. La qualité et la sécurité des soins relèvent de médecins ou de praticiens, et c’est le rôle de la CME. C’est pourquoi je vous demande de la rendre co-signataire des contrats d’amélioration.
M. Jean-Pierre Door
. Je suis saisi de quatre amendements identiques, n
M. le président

La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n

. Il est défendu.
M. Jean-Pierre Door
. La parole est à M. Bernard Accoyer, pour soutenir l’amendement n
M. le président

. Il est défendu.
M. Bernard Accoyer
. La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président

. Également défendu.
M. Dominique Tian
. La parole est à Mme Bérengère Poletti, pour soutenir l’amendement n
M. le président

. Défendu.
Mme Bérengère Poletti
. Quel est l’avis de la commission ?
M. le président

M. Olivier Véran,
rapporteur
. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président

Mme Marisol Touraine,

. Les deux amendements de précision, n
M. le président

. La parole est à M. Olivier Véran, rapporteur, pour soutenir l’amendement n
M. le président


M. Olivier Véran,
rapporteur
Nous nous sommes interrogés en commission sur la possibilité de flécher les pénalités vers le fonds d’intervention régional, ce qui permettrait d’abonder la dotation financière destinée au contrat de qualité.
. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président

Mme Marisol Touraine,

. Il n’y a pas que cet amendement qui doit vous poser problème, il y a aussi l’affaire du financement de votre conseiller !
Mme Claude Greff

Mme Marisol Touraine,

La première est que nous avions prévu d’affecter le montant des pénalités, que nous espérons le plus faible possible, à la généralisation du volet incitatif de la mesure afin de soutenir la démarche qualité.
La deuxième raison est qu’il y a là comme un parfum de conflit d’intérêts.
 (Exclamations sur les bancs du groupe UMP.)
. C’est sûr !
M. Bernard Accoyer
. Vous le reconnaissez !
M. Jean-Pierre Barbier

Mme Marisol Touraine,

Ce n’est naturellement pas l’objectif du rapporteur, et les agences régionales de santé ne se positionnent pas dans une telle démarche, mais on voit bien que cela pourrait donner lieu à des interrogations, qui se posent ici même.
. Nos interrogations sont nombreuses en effet !
Mme Claude Greff

Mme Marisol Touraine,

. La parole est à M. Olivier Véran, rapporteur.
M. le président

M. Olivier Véran,
rapporteur
. Les trois amendements de précision n
M. le président

. La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour un rappel au règlement.
M. le président
. Mon rappel au règlement s’appuie sur l’article 58-3 de notre règlement.
M. Jean-Pierre Door
Notre collègue Accoyer a posé une question importante à Mme la ministre sur un point dont nous ignorons les raisons et nous attendons sa réponse. À défaut de réponse, nous demandons une suspension de séance. Mais pour que les débats soient clairs, la question de notre collègue appelle une réponse ou un démenti.
. La parole est à Mme la ministre.
M. le président

Mme Marisol Touraine,


Quant à la création de l’Institut des patients, cette proposition émane de M. Frédéric Valletoux, président de la Fédération hospitalière de France.
. Et alors ?
M. Jean-Pierre Barbier

Mme Marisol Touraine,


Mme Claude Greff
. Très bien !
Mme Martine Pinville
. Quel est le montant des crédits que vous avez fait voter pour cet institut ?
Mme Claude Greff
. Cela suffit !
Mme Marie-Françoise Clergeau

Mme Marisol Touraine,

. La parole est à M. Bernard Accoyer, pour un rappel au règlement.
M. le président
. Madame la ministre, vous conviendrez qu’il est exceptionnel, dans un texte législatif, de flécher une subvention destinée à un établissement d’enseignement.
M. Bernard Accoyer
. C’est vrai !
Mme Claude Greff
. Pourquoi avez-vous inscrit une telle disposition dans ce texte ?
M. Bernard Accoyer
Ma seconde question concerne l’Institut des patients, dont vous nous expliquez qu’il sera hébergé par l’École des hautes études en santé publique. Pouvez-vous affirmer que son futur directeur ne sera pas M. Laurent Chambaud ? Nous attendons un démenti de votre part.
. Et pourquoi avons-nous besoin de lui consacrer autant d’argent ?
Mme Valérie Boyer
. La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président
. J’en reviens à l’article 36. Vous avez indiqué, monsieur Véran, que la notion de transparence des subventions accordées figurait dans le texte. Pardonnez-moi, mais je ne vois pas à quel endroit. Pouvez-vous nous le préciser ? Je sais très bien que vous n’êtes pas l’auteur de cet article, mais peut-être qu’en le lisant vous constaterez que mon amendement n’est nullement satisfait. C’est grave !
M. Dominique Tian
. La parole est à Mme Valérie Boyer.
M. le président
. J’ai une autre question, monsieur le rapporteur, et vous pourrez peut-être nous éclairer. Puisque cet Institut des patients est hébergé par l’EHESP de Rennes, pourquoi est-il nécessaire de lui accorder une subvention ? Ne pourrait-il être hébergé au sein de l’école sans que cela nécessite des crédits supplémentaires et un autre directeur ? Quel est, sur le fond, l’intérêt de cette création ?
Mme Valérie Boyer
. La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
M. le président
. Prochaine séance, cet après-midi, à quinze heures :
M. le président
Suite de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2015.
La séance est levée.
Amendement n

M. Olivier Véran, rapporteur de la commission des affaires sociales
Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes
Amendement n

Amendements n

Amendement n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Mme Catherine Lemorton, présidente de la commission des affaires sociales
Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Mme Martine Carrillon-Couvreur
Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

M. Jean-Pierre Barbier
Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Mme Valérie Boyer
M. Denis Jacquat
Mme Bérengère Poletti
Amendements n

M. Jean-Pierre Barbier
Amendement n

M. Jean-Pierre Barbier
M. Dominique Tian
Amendement n

Mme Martine Carrillon-Couvreur
Amendement n

Mme Martine Pinville, rapporteure de la commission des affaires sociales
Amendements n

M. Dominique Lefebvre, rapporteur pour avis de la commission des finances, de l’économie générale et du contrôle budgétaire
Amendements n

Mme Jacqueline Fraysse
M. Jean-Pierre Barbier
M. Jean-Pierre Barbier
Mme Annie Le Houerou
M. Arnaud Richard
Amendement n

M. Michel Issindou, rapporteur de la commission des affaires sociales
Amendement n

Amendements n

 La séance est ouverte.
M. le président.
 L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2015 (n
M. le président.

 Ce matin, l’Assemblée a poursuivi la discussion des articles de la quatrième partie du projet de loi, relatives aux dépenses pour l’exercice 2015.
M. le président.
 L’Assemblée a poursuivi la discussion des dispositions relatives aux dépenses d’assurance maladie, s’arrêtant à l’article 37.
M. le président.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Monsieur le président, madame la ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes, madame la présidente de la commission des affaires sociales, monsieur le rapporteur, ce projet de loi de financement de la Sécurité sociale prévoit d’identifier les établissements de santé publics ou privés qui contribuent, en coopération avec l’offre de soins ambulatoire et l’offre médico-sociale du territoire qu’ils desservent, à apporter une réponse de premier recours au besoin de soins.
M. Jean-Pierre Door.
Mais la rédaction actuelle, qui utilise le mot « hôpitaux de proximité » nous paraît susceptible d’exclure les établissements de santé autorisés dans la seule modalité d’hospitalisation à domicile.
La Fédération de l’hospitalisation à domicile, d’ailleurs présidée par une ancienne ministre de la santé, invitait à lever toute ambiguïté en ajoutant les termes « établissements de santé ». En effet, les établissements d’hospitalisation à domicile peuvent être reconnus comme établissements de santé de proximité.
 La parole est à M. Olivier Véran, rapporteur de la commission des affaires sociales pour l’assurance maladie, pour donner l’avis de la commission.
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur de la commission des affaires sociales
 La parole est à Mme la ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes, pour donner l’avis du Gouvernement.
M. le président.
Mme Marisol Touraine,
ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes
 L’amendement rédactionnel n
M. le président.

 Je suis saisi de trois amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n

 Les hôpitaux de proximité, autorisés en médecine, pourront exercer l’activité de médecine d’urgence. Cependant, afin de garantir la sécurité des patients, l’article R. 6123-6 du code de la santé publique oblige les établissements autorisés en médecine d’urgence à disposer d’un plateau technique de chirurgie, soit au sein de l’établissement, soit par convention avec un autre établissement. Il faut veiller à l’application de ces dispositions dans les zones de soins fragiles.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement a fait l’objet de débats en commission, le rapporteur semblant sensible à nos arguments. Les zones dites fragiles souffrent d’un manque de plateaux techniques et d’hôpitaux. En cas d’urgence, il faut pouvoir disposer d’un plateau technique de chirurgie dans des hôpitaux assez éloignés du plateau de référence. Ces cas sont rares mais ils peuvent néanmoins survenir. Le terme « chirurgie » doit donc être ajouté.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Dominique Tian.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur de la commission des affaires sociales
S’agissant de la chirurgie ambulatoire – je me suis interrogé sur ce point –, si la notion de plateau de chirurgie, fût-elle ambulatoire, entrait dans le dispositif prévu, les établissements concernés passeraient de 200 à 500 : un nombre important d’établissements sortirait donc de la T2A. De plus, le dispositif présenté n’a pas vocation à soutenir la chirurgie de proximité mais bien la médecine de proximité. C’est pourquoi la commission a donné un avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 Les amendements rédactionnels n
M. le président.

 Je suis saisi de trois amendements, n
M. le président.

Les amendements n

La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement n

M. Olivier Véran,
rapporteur
Cet amendement, s’il est adopté, leur permettrait de bénéficier d’un financement de leur parc d’exploitation hospitalière par le fonds d’intervention régional et donnerait lieu à un remboursement des nuitées aux patients par l’assurance maladie. En effet, les études sur les dispositifs existants, tels le centre d’accueil Le Laurier rose, à Toulouse ou l’initiative menée avec l’Hôtel Dieu, faisaient état d’une satisfaction des patients extrêmement élevée mais de freins financiers.
Nous croyons que ce dispositif innovant, qui existe à l’étranger, gagnerait à se développer en France. Il permettrait de réduire les hospitalisations, voire d’en supprimer certaines, qui sont inutiles. Les maternités de niveau 2, par exemple, accueillent très tôt des femmes enceintes présentant un risque d’accouchement prématuré.
 L’amendement n
M. le président.


La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir le sous-amendement n

 L’idée n’est pas mauvaise, c’est pourquoi ma proposition ne vise qu’à modifier la durée de l’expérimentation. Il s’agit de créer des hôtels à côté de centres hospitaliers. Sans doute les confierez-vous à de grands groupes tels que Formule 1 ou Ibis.
M. Dominique Tian.
Mais ce projet concerne essentiellement l’ambulatoire. Or, en médecine ambulatoire, 5 à 10 % des patients peuvent nécessiter une hospitalisation lorsque le corps médical estime leur cas trop sérieux pour quitter la structure hospitalière et s’éloigner des soins. Dès lors, pourquoi offrir à ces patients de dormir à l’hôtel ? Ou ils rentrent chez eux, ou ils restent hospitalisés ! Si vous créez une structure hôtelière d’une centaine de chambres, elle devra être remplie, au détriment des lits de l’hôpital.
La proposition constitue donc, non un retour à domicile, mais une sorte de sous-hospitalisation, à proximité d’infirmières et de médecins. Aux États-Unis, des tunnels relient ainsi l’hôtel au centre hospitalier.
En outre, le dispositif serait financé par le fonds de modernisation des hôpitaux, lequel se trouverait amputé pour bâtir des Ibis ou des Formule 1 !
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir le sous-amendement n
M. le président.


 Il est défendu.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir le sous-amendement n
M. le président.


 Le groupe UDI n’est pas opposé à une telle expérimentation. Créer des établissements intermédiaires semble intéressant. Cependant, comment cette offre se distinguera-elle des services de soins et de réadaptation et s’articulera-t-elle avec eux ?
M. Francis Vercamer.
La nouvelle offre doit prendre place dans un mouvement plus vaste de configuration de la carte hospitalière pour mieux organiser l’offre hospitalière sur notre territoire, un sujet qui nous préoccupe de longue date. Nombreux sont ceux qui s’en occupent, ce qui n’empêche pas qu’il faille continuer à y travailler ; sinon, on ajoutera une couche en plus sans réaliser d’économies, car les lits devront être financés, qu’ils soient occupés ou non.
Aussi, ces initiatives doivent impérativement prendre en compte les réalités sociales et sanitaires, non en utilisant la règle à calcul mais en répondant aux situations locales.
Notre amendement pose donc le principe d’une organisation de l’offre hospitalière selon certains indicateurs : besoins de santé identifiés, spécialités sanitaires des populations, contexte géographique des territoires et accès aux soins des zones isolées, engagements et résultats des établissements en matière d’amélioration de la qualité, de la sécurité et de la pertinence des soins, coopérations engagées entre établissements au sein d’un territoire de santé.
 Je suis saisi de deux sous-amendements, n
M. le président.


La parole est à Mme la ministre, pour les soutenir.
Mme Marisol Touraine,

Naturellement, si un patient a besoin d’être soigné à l’hôpital et d’y rester plusieurs jours, voire davantage, la question de son maintien dans une structure hospitalière ne se pose pas.
En revanche, s’il s’agit d’entrer à l’hôpital le matin et d’en sortir le soir, un lieu d’hébergement peut être recherché, soit parce que la personne soignée vit seule, soit parce qu’elle habite loin de l’hôpital. Des initiatives ont d’ores et déjà été conduites en ce sens. : des équivalents de ces hôtels existent à proximité des hôpitaux dans certaines villes de France. Cependant, un tel hébergement reste à la charge du patient. L’idée est de proposer une expérimentation permettant une prise en charge par la collectivité.
L’initiative est excellente, à la condition que l’expérimentation fasse l’objet d’une évaluation avant une éventuelle généralisation : il faut en effet pouvoir en tirer les leçons, à la fois en termes de coût et d’organisation.
Par ailleurs, je propose que ce rapport d’évaluation soit transmis au Parlement pour en partager largement les enseignements.
Sous réserve de l’adoption de ces deux sous-amendements, je donne donc un avis favorable à l’amendement du rapporteur et un avis défavorable aux sous-amendements de M. Tian et de M. Vercamer.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir le sous-amendement n
M. le président.


 Le Parlement doit être informé du bilan de cette expérimentation.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Olivier Véran pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur

 La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Francis Vercamer.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur

Le sous-amendement n

Je suis évidemment favorable aux deux sous-amendements gouvernementaux n

Je suis défavorable enfin au sous-amendement n


 La parole est à Mme la présidente de la commission des affaires sociales.
M. le président.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
 Et de subventions !
Mme Claude Greff.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales 
Cette mission d’hébergement des malades leur donnera-t-elle le droit de participer à l’expérimentation, et de bénéficier à ce titre du financement prévu – je précise bien qu’il ne s’agirait de rembourser que l’hébergement du malade, et non de sa famille. Ce sont en effet les fonds d’action sociale des caisses primaires d’assurance maladie qui, en dépit de dotations en baisse, prennent en charge le financement des nuitées des familles, et je tiens à saluer leur action.
 La parole est à M. Jean-Pierre Barbier.
M. le président.
 C’est un sujet intéressant en ce qu’il se situe à la croisée de plusieurs préoccupations, qu’il s’agisse des hôpitaux de proximité, de la chirurgie ambulatoire ou de la fermeture de lits. J’approuve totalement les propos de mon collègue Vercamer quant à la nécessité d’une refonte de la carte hospitalière. Le coût de ces nouvelles formes d’hébergement doit être compensé par la fermeture de lits hospitaliers.
M. Jean-Pierre Barbier.
Je voudrais pour ma part, madame la ministre, vous faire part d’une autre préoccupation, née d’un cas tout à fait particulier. Aujourd’hui, en cas de transfert de l’activité d’un hôpital de proximité comportant des services de chirurgie et d’urgence, les agences régionales de santé, les ARS, imposent que 80 % de l’activité du nouveau site soient assurés en ambulatoire.
Cela peut remettre en cause la viabilité économique à l’établissement, qui reste un hôpital de proximité, puisqu’il ne peut pas maintenir un plateau technique et entretenir un bloc chirurgical, faute d’un nombre suffisant de lits. Le projet de l’établissement n’est pas viable non plus sur le plan médical, les praticiens ne souhaitant pas n’y venir pour ne faire que de l’ambulatoire.
Il ne s’agit pas pour moi de contester la nécessité du virage ambulatoire, que nous considérons tous comme une avancée, mais d’appeler votre attention sur le risque qu’une application trop stricte de ce projet aboutisse à condamner certains hôpitaux de proximité.
Je suis notamment inquiet du sort de la clinique privée Saint-Charles de Roussillon, dont le transfert pose un vrai problème dans un bassin de vie qui compte plus de 100 000 habitants, dont une grande partie sont en difficulté sociale. On devrait procéder à de tels transferts d’activités hospitalières avec la plus grande prudence.
 La parole est à M. Francis Vercamer.
M. le président.
 Cette nécessité de réformer la carte hospitalière est régulièrement rappelée, que ce soit par la Cour des comptes ou par les parlementaires, à l’occasion de l’examen de chaque PLFSS.
M. Francis Vercamer.
Or, alors que nous sommes en train de voter la création de ces nouvelles structures d’hébergement, nous n’avons toujours pas de réponse sur ce sujet. Il faudrait au moins modifier la carte hospitalière là où de telles structures seront mises en place. Comment sinon pourrait-on évaluer cette expérimentation ?
 La parole est à M. le rapporteur.
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur
Il est vrai, madame la présidente de la commission, qu’il serait intéressant que les structures mixtes, accueillant à la fois des malades et leur famille, puissent entrer dans le dispositif au titre de leur rôle d’hébergement de malades. Cela permettrait de ne pas déstabiliser des structures existantes et qui fonctionnent bien.
Ce qui pose la question plus générale de l’accueil des familles à proximité des hôpitaux. Il existe ainsi des maisons familiales hospitalières, relevant souvent du secteur associatif et du bénévolat. Certaines de ces structures connaissent actuellement des difficultés.
Bien que ces structures ne relèvent pas à proprement parler du dispositif, je reprends à mon compte l’interpellation de Mme la présidente de la commission, pour demander à Mme la ministre qu’une réflexion soit engagée sur cette question importante.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

La carte hospitalière est en constante évolution puisqu’elle relève des schémas régionaux d’offres de soins, les SROS, qui tiennent compte des besoins. En outre, la loi santé permettra la mise en place de groupes hospitaliers de territoire, qui contribueront également à faire évoluer l’offre de soins.
Les maisons d’accueil au sens strict, madame la présidente, ne relèvent pas de la logique de cette expérimentation, puisqu’il s’agit d’accueillir les familles des malades quand ceux-ci sont hospitalisés. Il peut cependant arriver qu’elles assurent également l’accueil de malades dans les mêmes conditions.
Je propose qu’on envisage cette question en termes, non pas de structures, mais de services rendus, et qu’on examine avec les structures susceptibles d’accueillir les malades pris en charge en ambulatoire comment elles pourraient s’insérer dans le dispositif. Il ne s’agit pas d’exclure a priori telle ou telle structure, mais de répondre à un besoin : celui de l’hébergement extra-hospitalier de patients qui ont fait l’objet d’une prise en charge hospitalière pendant la journée.
Quant au reste, madame la présidente, je tiens à vous rassurer : la situation de ces maisons d’accueil est bien connue du ministère et nous savons que certaines rencontrent des difficultés financières. Nous devons réfléchir avec elles aux moyens de faire évoluer leur modèle économique.
 La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président.
 On ne sait plus trop quelle sera la raison d’être vos « Ibis de proximité », puisque les patients pris en charge en ambulatoire sortent de l’hôpital dans la journée.
M. Dominique Tian.
La proposition de Mme la présidente de la commission d’intégrer dans l’expérimentation des associations de bénévoles qui accueillent des familles de malades vient encore obscurcir la question. En tout état de cause, la création de ces « Ibis de proximité » devrait normalement se traduire par la fermeture de lits de médecine générale.
En revanche, s’il s’agit d’accueillir les familles, ce n’est pas le même sujet. L’hébergement des familles ne pose pas de problème puisqu’il y a des hôtels à proximité de tous les centres hospitaliers et de toutes les cliniques.
Il existe en outre des établissements de soins de suite, qui permettent de suivre la convalescence du patient.
Nous n’avons pas compris en outre comment ces hôtels seront financés. Par la Sécurité sociale ? Par l’hôpital ?
Et puis que fait-on du SROS ? Faudra-t-il prévoir partout des procédures dérogatoires ?
Je ne serais pas trop rassuré, monsieur Véran, si mon vieux papa malade devait être hébergé dans un Ibis au lieu de rester à l’hôpital.
 La parole est à Mme Valérie Boyer.
M. le président.
 Je crois avoir trouvé à quoi serviront ces nouvelles structures : de lieux de stage pour les élèves de l’école des patients, dont la création a été votée tout à l’heure.
Mme Valérie Boyer.
Je crois qu’il faut être un petit peu sérieux avec l’argent public.
M. Olivier Véran,
rapporteur
 La parole est à M. Olivier Véran, rapporteur, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur
 La parole est à M. Jean-Louis Roumegas, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Pour lutter contre les déserts médicaux, on a institué le système des praticiens territoriaux. Le texte prévoit déjà un encadrement par convention des dépassements d’honoraires, sans fixer de limites. Nous, nous considérons qu’il faut fixer un plafond à ces dépassements. On est dans un cadre dans lequel les praticiens territoriaux bénéficient déjà d’une incitation.
M. Jean-Louis Roumegas.
D’un autre côté, à cause du désert médical, ils pourraient être incités à pratiquer des dépassements d’honoraires. Plutôt que de laisser cela à la négociation, nous proposons de fixer un plafond qui nous paraît réaliste : 40 % au-delà du tarif conventionné.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur
Nous en avons discuté en commission : les contraintes qui sont imposées pour bénéficier en retour des avantages sociaux inclus dans ce dispositif des praticiens territoriaux de médecine ambulatoire sont d’assurer et d’installer une offre de soins qui perdure dans un territoire sous-doté. L’objectif est bien de lutter contre les déserts médicaux. Il y a en plus une demande de modérer les dépassements d’honoraires lorsqu’il y en a. Aller au-delà de ce qui a été déterminé dans la convention médicale dans le cadre du contrat d’accès aux soins paraît excessif.
Il y a encore d’autres règles : nous allons y venir bientôt. Avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

Nous sommes confrontés à des territoires dans lesquels nous manquons de professionnels de santé et de médecins en particulier. C’est pourquoi, il y a deux ans, vous avez voté la mise en place des praticiens territoriaux de médecine générale.
Ce sont de jeunes médecins qui bénéficient d’une double incitation à s’installer dans des territoires désertifiés. D’une part, une garantie financière, qui consiste, si jamais ils avaient des difficultés, à leur assurer un revenu de praticien. D’autre part, un avantage maternité ou paternité, sachant que les femmes, chez les professionnels de santé, n’ont pas de congé maternité en temps normal.
Ce dispositif fonctionne et fonctionne bien. Il a permis d’installer près de quatre cents jeunes médecins dans des territoires qui n’en avaient plus. On constate qu’il manque des spécialistes. La question a donc été : pourquoi ne pas faire la même chose ?
Nous prévoyons donc des praticiens territoriaux de médecine ambulatoire, mais avec une seule incitation et non les deux dont bénéficient les médecins généralistes : pas de revenu minimum garanti, mais l’avantage maternité ou paternité.
En contrepartie, qu’attendons-nous du professionnel ? Qu’il s’installe pour une durée minimale, trois ans, et qu’il pratique des honoraires qui soient responsables, raisonnables, choisissez le mot que vous voulez.
Dans le texte que nous vous proposons, nous renvoyons à un décret. Celui-ci va fixer une limite à ne pas dépasser. Il me semble que nous devrions pouvoir travailler sur ce qu’il y a dans le contrat d’accès aux soins, puisqu’il fixe des limites à ne pas dépasser en matière d’honoraires. Depuis la mise en place de ces contrats, nous constatons une baisse progressive des dépassements d’honoraires. Il y a donc là un levier résultant de la négociation conventionnelle qui nous paraît utile.
Je vous indique l’esprit dans lequel le Gouvernement travaille. Le décret n’est pas élaboré, mais tel est l’esprit dans lequel je compte avancer.
Je vous demanderais volontiers de retirer votre amendement. En tout cas, vous voyez que la préoccupation qui est la vôtre est celle du Gouvernement. Des éléments plus précis seront apportés par voie réglementaire.
 La parole est à M. Jean-Louis Roumegas.
M. le président.
 Je vous remercie pour ces explications et j’accepte de retirer l’amendement. En contrepartie, le Gouvernement pourra-t-il me tenir informé de l’évolution du dossier et des pratiques réelles ?
M. Jean-Louis Roumegas.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Olivier Véran, rapporteur, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n

 Nous venons d’évoquer le principe du praticien territorial de médecine générale. On sait qu’environ deux cents ont pris position sur le territoire.
M. Jean-Pierre Door.
On veut maintenant créer un outil complémentaire avec le praticien territorial de médecine ambulatoire. C’est effectivement différent, puisqu’il ne s’agit plus d’une primo-installation. Il ne s’agit donc plus uniquement de jeunes, mais aussi de médecins spécialistes ou généralistes exerçant déjà quelque part. Vous créez un nouveau contrat pour d’autres médecins et c’est une bonne chose.
Les femmes bénéficieront du congé de maternité et tout cela est nettement positif.
Le problème, comme on l’a vu avec l’amendement précédent, est qu’on veut déjà bloquer ce système, en imposant à des médecins qui seraient en secteur 2 des tarifs non seulement modérés, mais en fait limités.
Vous allez, je crois, prendre un décret. Celui-ci, à notre sens, ne doit pas fixer la limite de dépassement. Soit il s’agit de médecins qui ont déjà signé un contrat d’accès aux soins : dans ce cas, la modération existe, puisqu’elle entre dans la philosophie de ces contrats. Soit il s’agit de médecins spécialistes, du secteur 2, qui n’ont pas signé de tels contrats : il y a d’autres moyens, en particulier le tact et la mesure. Il faut essayer de leur expliquer qu’ils ont intérêt à signer le contrat d’accès aux soins : ce n’est pas une tare, au contraire, il y en a déjà des milliers. À ce moment-là, il ne faut pas que nous ayons un décret qui soit contraignant.
Toute contrainte sera contre-productive et il serait dommage de créer un outil qui ne serait pas accepté.
 La parole est à Mme Bérengère Poletti, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
Mme Bérengère Poletti.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur
 La parole est à M. Olivier Véran, rapporteur, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine,

Pour inciter les médecins à s’installer en zone de montagne, l’amendement vise à prévoir des possibilités de cumul avec le bénéfice des aides conventionnelles existantes.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur
 La parole est à Mme Bérengère Poletti, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il vise à insérer un alinéa ainsi rédigé : « Cette subvention est modulée par application d’un coefficient multiplicateur N, défini comme le rapport entre le montant total des actes et prestations remboursables divisé par le montant total du chiffre d’affaires de la structure, considéré pour l’année N - 2. »
Mme Bérengère Poletti.
Au moment où le budget de l’assurance-maladie est de plus en plus contraint, il convient de moduler la subvention en fonction de la part des actes remboursables réalisés par rapport à l’activité totale de la structure, qui inclut les dépassements et les actes non remboursables.
Cette mesure permettra d’affecter les subventions sur le secteur des actes remboursables par l’assurance-maladie sans affecter les centres de santé qui assurent leur mission première d’accès à tous les soins.
Cette mesure rétablit l’équité avec les professionnels de santé libéraux, qui subissent ce mécanisme de modulation de leurs avantages sociaux depuis 2006.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur
 La parole est à Mme Valérie Boyer, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il s’agit d’un amendement particulièrement intéressant, puisqu’il vise à exonérer partiellement de cotisations retraite les médecins qui exerceraient en zone sous-dense.
Mme Valérie Boyer.
En effet, il faut rappeler que le cumul emploi-retraite permet de répondre aux défis de la pénurie médicale. Le gisement reste considérable, mais beaucoup de médecins sont rebutés par le paiement de cotisations à la CARMF, qui n’ouvrent pas droit à prestation : ils cotisent, mais ne peuvent en bénéficier, puisqu’ils sont déjà à la retraite.
Il y a aujourd’hui 10 578 médecins retraités, âgés de 65 à 70 ans, sans activité, qui pourraient participer à l’offre de soins et qui pourraient répondre, au moins en partie, aux difficultés rencontrées dans certaines zones.
C’est donc un amendement tout à fait intéressant qui permettrait à des retraités de continuer à avoir une activité sans être pénalisés.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur
Comme l’a dit la ministre, un certain nombre de dispositions existent dans les déserts médicaux en faveur notamment des jeunes médecins qui ont vocation à exercer dans la durée : c’est là-dessus que nous mettons le paquet.
 Les dispositifs peuvent se cumuler !
Mme Valérie Boyer.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 D’habitude, je suis tenace, mais cette fois je n’ai pas re-signé cet amendement, alors que cela fait quatre ans que je l’ai déposé en première et en deuxième lecture. M. Bapt, à chaque fois, me soutenait, Mme Orliac me soutenait, et puis le Gouvernement – les Gouvernements – n’ont pas accepté ce principe. Je crois que c’est une erreur.
M. Jean-Pierre Door.
M. le rapporteur dit qu’il y a d’autres incitations : oui, il y en a d’autres, mais il est certain qu’on se prive de plusieurs centaines de médecins retraités qui seraient peut-être d’accord pour exercer. Ce qu’ils ne veulent pas, c’est payer des cotisations à perte : les cotisations ne leur rapportent aucun point. Ils ont effectivement liquidé leur retraite. Ils paieraient les URSSAF, ils paieraient les impôts ; mais payer des cotisations de retraite pour rien les désole et ils préfèrent rester chez eux.
On se prive de l’éventualité de quelques centaines de médecins retraités, en âge de pouvoir encore exercer, car certains trouvent que la retraite n’est pas agréable et ont envie de reprendre une activité. Il est dommage de s’en priver.
 D’autant qu’ils ont de l’expérience !
Mme Valérie Boyer.
 La parole est à M. Jean-Pierre Barbier.
M. le président.
 Loin de moi, madame la ministre, l’idée de vouloir contredire votre optimisme quant à l’action que vous menez en faveur des praticiens territoriaux et contre les déserts médicaux – je sais malheureusement en tant qu’élu ce que sont ces derniers.
M. Jean-Pierre Barbier.
Malgré les dispositions que vous avez prises voilà quelques mois, nous rencontrons des difficultés considérables pour faire venir des praticiens.
Je le dis sans vouloir bien évidemment mettre en cause la qualité de la formation des personnes qui souhaitent venir s’installer chez nous, mais un certain nombre de médecins formés en Roumanie qui veulent s’installer, et je souhaiterais savoir si vous disposez de statistiques sur ces praticiens qui viennent travailler dans des déserts médicaux – avec d’ailleurs des difficultés que chacun peut comprendre.
Bien souvent, de surcroît, ils s’installent pour six mois puis ils repartent – parfois, aussi, nul ne vient… – en raison de la complexité de la situation.
Or, cet amendement permettrait à des médecins déjà implantés sur les territoires de continuer à exercer avec un coût ridicule pour la collectivité.
Sincèrement, je ne comprends pas votre entêtement à refuser une exonération de charges alors que vous êtes prêts à payer 4 000 euros mensuels à des médecins afin qu’ils s’installent dans les déserts médicaux. J’aimerais que l’on m’explique pourquoi un tel entêtement. Est-ce parce qu’il s’agit de l’une de nos propositions ou parce que vous refusez toute solution ?
 La parole est à M. Christian Hutin.
M. le président.
 Merci de me donner la parole, monsieur le président, pour ce qui sera ma journée « ronchon ».
M. Christian Hutin.
Je suis assez d’accord avec cet amendement et je vais vous dire très simplement pourquoi, tout comme je suis d’accord avec les actions belles et efficaces qui ont été menées pour inciter les jeunes médecins à s’installer.
En revanche, une question de zonage territorial se pose.
Il existe certes un zonage rural, mais je parlerai d’expérience puisque j’exerce encore un peu la médecine au pied d’immeubles, en ZUS, où l’on souffre souvent d’un cruel manque de médecins.
De vieux praticiens veulent bien rester pour continuer à travailler auprès de patientèles difficiles et mener des combats qui le sont tout autant.
Des dizaines d’entre eux viennent cependant me voir en me disant qu’ils arrêtent faute de pouvoir exercer longuement en raison de leur santé ou de leur vie familiale, mais aussi parce qu’ils doivent payer plus de cotisations à la CARMF qu’ils ne gagnent d’argent : « Christian, monsieur le maire, excuse-moi mais je m’en vais », m’annoncent-ils.
Il faudrait tout de même réfléchir à ce problème sans aucun dogmatisme. Je ne pense pas que ces médecins veuillent s’enrichir : ils veulent continuer à travailler parce qu’ils ont conscience de la demande de santé.

Mme Bérengère Poletti.
 Il devrait donc être possible d’orienter notre politique vers ces deux axes, ce ne serait pas complètement ridicule.
M. Christian Hutin.
 Ce serait même du bon sens !
Mme Claude Greff.
 La parole est à Mme Valérie Boyer, puis, nous passerons au vote.
M. le président.
 Notre collègue Christian Hutin vient de décrire très concrètement la situation que j’ai exposée en présentant cet amendement.
Mme Valérie Boyer.
Puisque Bérangère Poletti n’a pas eu la parole, je me ferai son porte-parole pour signaler qu’elle connaît dans les Ardennes bon nombre de médecins en situation de

 Le même problème se pose en Indre-et-Loire mais je vois que la ministre s’en désintéresse.
Mme Claude Greff.
 Franchement, monsieur le président, madame la ministre, si un quart des 10 578 médecins retraités âgés de 65 à 70 ans exerce une petite activité ou reste en pleine activité, nous y gagnerions en termes d’offre de soins et même pour favoriser la transmission avec les jeunes médecins qui s’installent.
Mme Valérie Boyer.
Il faut agir sur les deux bouts de la chaîne et ne pas pénaliser les praticiens qui souhaitent avoir une activité supplémentaire en leur faisant payer l’intégralité de leurs cotisations à la CARMF.
 Bien sûr !
Mme Claude Greff.
 C’est du bon sens, cela n’ôte rien à personne et ne présente que des avantages.
Mme Valérie Boyer.
Madame la ministre, je crois qu’il serait de bonne politique de demander la sagesse sur cet amendement. Je suis en effet certaine que les députés de votre majorité le voteraient volontiers car il est frappé au coin du bon sens. Notre éminent collègue Jean-Pierre Door le défend d’ailleurs avec raison depuis quatre ans.
 Tout à fait ! Bravo !
Mme Bérengère Poletti.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

Il n’est pas question, pour le Gouvernement, de choisir entre les jeunes ou les moins jeunes praticiens.
Nous choisissons d’accompagner l’installation des jeunes médecins parce que nous faisons l’hypothèse que le lieu où ils vont commencer leur carrière constitue un élément important. Nous menons donc des actions dans leur direction.
Refusons-nous pour autant que des médecins expérimentés et retraités puissent contribuer à la politique de soins ? La réponse est non.
 Alors, il faut les encourager !
Mme Bérengère Poletti.
Mme Marisol Touraine,

 C’est exact.
M. Jean-Pierre Door.
Mme Marisol Touraine,

 Que faites-vous de la démographie médicale ?
Mme Bérengère Poletti.
Mme Marisol Touraine,

Encore une fois, nous nous situons dans le cadre du dispositif de cumul emploi-retraite.
Vous vous préoccupez d’une catégorie mais nous nous préoccupons aussi de l’ensemble de la situation de la Sécurité sociale.
Quel est l’enjeu des débats que nous avons eus dans cet hémicycle autour de l’avenir de nos régimes de retraite ?
Il est possible d’avoir une activité lorsque l’on est à la retraite et donc de gagner de l’argent en plus – ce qui est très bien, nous ne nous y opposons pas – mais lorsque la retraite a été liquidée, le retraité continue de contribuer à la solidarité nationale sans que cela ne leur apporte de points complémentaires.
Ce qui vaut pour les médecins vaut pour l’ensemble des Français et l’ensemble des professions.

Mme Valérie Boyer.
Mme Marisol Touraine,

C’est pourquoi, je le répète, je suis défavorable à l’adoption de cet amendement, avis qui avait d’ailleurs été celui du précédent gouvernement, sans doute pour les mêmes raisons.
 C’était une erreur.
Mme Valérie Boyer.
 Quel dommage !
Mme Valérie Boyer.
 En effet !
Mme Bérengère Poletti.
 La parole est à Mme Martine Carrillon-Couvreur.
M. le président.
 Cet article prévoit de renforcer et de simplifier le fonctionnement du Fonds d’intervention régional, le FIR, et va dans le bon sens, l’objectif étant de permettre aux ARS de soutenir les actions de transformation du système de santé
Mme Martine Carrillon-Couvreur.

La restructuration des missions du FIR en quatre axes stratégiques dans le cadre de ce PLFSS conforte la coordination des parcours et favorisera des améliorations en ce sens.
Néanmoins, je me permets de le dire ici, on peut regretter que ce Fonds soit annuel et non pluriannuel, ce qui peut limiter son effet structurant.
À l’avenir, il serait aussi possible d’imaginer qu’une partie de ce Fonds puisse servir de point d’appui au secteur médico-social pour mener des expérimentations sur les territoires grâce à un fléchage permettant de réserver un pourcentage préalablement déterminé et limité.
Par exemple, on pourrait ainsi imaginer expérimenter des dispositifs « Personnes âgées en risque de perte d’autonomie », les PAERPA, pour des personnes en situation de handicap.
J’ai d’ailleurs évoqué ce sujet dans le cadre de la discussion générale et je souhaite appeler à nouveau l’attention de la ministre sur cette possibilité d’utiliser le FIR, à hauteur d’un pourcentage qui reste à définir, afin de soutenir des actions de transformation dans le secteur médico-social.
J’ai également évoqué deux autres outils – sur lesquels je reviendrai tout à l’heure – que sont les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens, les CPOM, et les enveloppes financières.
C’est là un sujet sur lequel nous devrions pouvoir continuer de travailler.
 La parole est à M. Olivier Véran, rapporteur, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Le projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour l’année 2015 organise une refonte des fonds d’intervention régionaux comme Mme Carrillon-Couvreur vient de le dire.
M. Gilles Lurton.
Si cette réorganisation nous semble souhaitable, il est aussi important de préciser le périmètre des FIR.
Cet amendement vise donc à identifier clairement l’offre sanitaire et médico-sociale à domicile comme entrant dans le champ du FIR.
Ainsi, il s’inscrit dans la droite ligne des évolutions prévues par la loi d’adaptation de la société au vieillissement et des orientations de la stratégie nationale de santé, en permettant aux établissements et services de santé tel que les centres de santé infirmiers intervenant majoritairement à domicile, les structures d’hospitalisation à domicile ou d’autres types de services d’entrer expressément dans les missions des FIR.
Cette question est également l’occasion pour moi, madame la ministre, de vous demander encore une fois de bien vouloir nous préciser le montant exact du FIR et la façon dont il est réparti entre les différents établissements. Enfin, est-il possible d’obtenir la liste de ceux qui en ont bénéficié ?
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur
En effet, rien n’empêche, au contraire, que les missions que vous appelez de vos vœux soient remplies et financées par le biais du FIR.
Vous avez interpellé Mme la ministre, et peut-être vous répondra-t-elle, mais le montant exact du FIR figure dans l’annexe du projet, comme j’ai déjà eu l’occasion de vous le dire en commission.
 La parole est à M. Denis Jacquat.
M. le président.
 Je profite de la discussion de cet amendement pour insister sur le fait que la prévention figure au nombre des missions du FIR définies autour de quatre axes.
M. Denis Jacquat.
Précisément, il me semble opportun de se pencher encore plus, dans le cadre de la prévention, sur l’éducation thérapeutique du patient.
Voilà quelques années, un rapport a été présenté à l’Assemblée nationale et adopté à l’unanimité.
Nous avons alors constaté que, s’agissant des maladies chroniques, l’éducation thérapeutique du patient était bénéfique à ce dernier puisque l’on note moins de poussées aiguës, que son confort de vie est bien plus important et, enfin, que cela coûte moins cher aux caisses de Sécurité sociale.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à Mme Valérie Boyer, pour soutenir l’amendement n

 Nous proposons de supprimer les mots « et médico-sociale » à la fin de l’alinéa 11.
Mme Valérie Boyer.
En effet, le fonds d’intervention régional a été créé par versement de différentes sources de financement des établissements de santé.
L’extension du périmètre de ce fonds aux structures médico-sociales sans augmentation de l’enveloppe financière hypothèque la réalisation des projets initiés par les établissements de santé afin d’améliorer la qualité des soins et l’efficience de leur organisation.
Ceci est notamment le cas en ce qui concerne l’amélioration des conditions de travail des personnels des établissements de santé, antérieurement financée par les CLACT, les contrats locaux d’amélioration des conditions de travail, réservé aux établissements de santé.
Cet amendement vise à garantir le caractère opérationnel du fonds d’intervention régional en préservant sa capacité de financement d’actions ciblées.
Là aussi, nous sommes garants de la bonne utilisation des fonds publics.
 La parole est à Mme Claude Greff, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Mes chers collègues, j’espère que la population nous entend et constate combien Mme la ministre repousse systématiquement tous les amendements de l’opposition, comme si nous ne pouvions pas avoir d’idées, et de bonnes idées !
Mme Claude Greff.
 Partons en vacances ensemble, de temps en temps !
M. Denis Jacquat.
 (Sourires)
 Sans doute, surtout lorsque Mme la ministre me regarde avec ces yeux qui, s’ils étaient des fusils… Enfin, bref !
Mme Claude Greff.
 C’est vous qui nous accusez de ne pas avoir de bonnes idées !
M. Gérard Bapt.
 Le présent amendement vise à garantir le caractère opérationnel du fonds d’intervention régional en préservant sa capacité de financement d’actions ciblées.
Mme Claude Greff.
La réforme du champ d’application du FIR – qui s’étend à l’amélioration des conditions de travail dans les structures médico-sociales – nous inquiète alors que l’objectif initial du FIR, madame la ministre – j’aime bien lorsque vous me regardez comme cela ! – est de traiter des priorités.
Les établissements devront-ils en supporter les coûts ? Qui financera tout cela ? J’espère en tout cas que ce ne seront pas ces derniers car ils sont d’ores et déjà surchargés par les coûts que vous instaurez dans toutes les lois à venir.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur
 N’importe quoi !
Mme Claude Greff.
M. Olivier Véran,
rapporteur 
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Gilles Lurton.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur
 La parole est à Mme Valérie Boyer, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Comme l’amendement n
Mme Valérie Boyer.



 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu, monsieur le président.
M. Dominique Tian.
 Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur
Je me suis adressé au ministère, comme nous en avions convenu en commission, et j’ai obtenu confirmation auprès de ses services que l’extension proposée par le présent alinéa ne concerne que l’amélioration des conditions de travail des personnels des structures médico-sociales, dont le financement est fixé dans le cadre de l’ONDAM. Avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 Je suis saisi par M. Olivier Véran, rapporteur, d’un amendement rédactionnel, n
M. le président.

 La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Une fois n’est pas coutume, je vais défendre ma région. Cet amendement vise à s’assurer que la répartition des crédits du FIR soit équitable entre les territoires. Je représente une région, le Nord Pas-de-Calais, où le taux de mortalité est très supérieur à la moyenne nationale et où l’espérance de vie pour les hommes y est de trois ans inférieure. Or cette région ne touche malheureusement que 5,7 % de l’enveloppe, alors qu’elle représente 6,5 % de la population française.
M. Francis Vercamer.
La situation sanitaire de la région Nord-Pas-de-Calais est dramatique, et la presse locale ne cesse de s’en faire l’écho. Dans cette région traditionnellement industrielle, avec les mines, la sidérurgie, le textile et ses colorants, la situation sociale est extrêmement difficile. Et pourtant, le Nord reçoit systématiquement moins de crédits par habitant que les autres régions, et pas seulement en matière de politique de santé : c’est le cas aussi pour la politique de la ville et dans d’autres domaines. Je suis en train de faire une étude comparative au niveau départemental.
Je voudrais m’assurer, par cet amendement, que la répartition des crédits du FIR, à laquelle nous travaillons, sera équitable et prendra en compte les besoins de chaque région, ainsi que le critère démographique. Je ne demande pas à ce que le Nord-Pas-de-Calais reçoive plus que les autres, mais seulement qu’il soit traité comme les autres. Du reste, ce qui est vrai du Nord-Pas-de-Calais l’est sûrement aussi de quelques autres régions, car la répartition des crédits n’est pas homogène.
 Bien sûr !
M. Denis Jacquat.
 Il me semble qu’une répartition plus équitable de ces crédits entre les territoires s’impose, surtout à une époque où l’on parle beaucoup d’égalité ou d’équité de traitement.
M. Francis Vercamer.
 Et de solidarité !
Mme Bérengère Poletti.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

J’entends votre préoccupation, mais je vous répète que nous tenons déjà compte du problème que vous soulevez lorsque nous répartissons les crédits. Je n’ai plus ces chiffres sous la main, mais j’ai déjà eu l’occasion d’évoquer le montant des ressources supplémentaires dont bénéficie votre région. C’est pour cette raison que j’émets un avis défavorable à votre amendement.
 La parole est à M. Francis Vercamer.
M. le président.
 Vous devriez accepter cet amendement : je vous rappelle que l’élue importante du secteur s’appelle Martine Aubry.
M. Francis Vercamer.
 Il faut dire qu’elle n’a pas la cote en ce moment !
M. Denis Jacquat.
 Mais c’est une bonne amie de Mme la présidente !
M. Dominique Tian.
 Je ne voudrais pas créer des problèmes entre la majorité et Mme Aubry, qui est maire de Lille, la capitale régionale, mais je maintiens mon amendement, car il me semble utile de rappeler dans la loi l’importance de l’équité territoriale.
M. Francis Vercamer.
 Je suis saisi par M. Olivier Véran, rapporteur, d’un amendement rédactionnel, n
M. le président.

 Je suis saisi de trois amendements, n
M. le président.

Les amendements n

La parole est à Mme Valérie Boyer, pour soutenir l’amendement n

 Notre système de santé doit reposer sur des valeurs de transparence, d’équité, et de citoyenneté.
Mme Valérie Boyer.
Si la mise en œuvre du fonds d’intervention régional en 2012 constitue une démarche facilitant une approche globale du financement de notre système de santé, elle a rendu plus opaques les conditions d’allocation de ressources et les bénéficiaires de celles-ci. En ces temps où le Gouvernement souhaite assurer la transparence financière totale dans un souci de restauration des comptes publics – du moins l’espérons-nous – il est grand temps que les agences régionales de santé publient, établissement de santé par établissement de santé, les fonds qu’elles affectent.
Du reste la loi organique relative aux lois de finances du 1

 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je partage totalement le point de vue de Valérie Boyer. Cette demande est formulée de manière récurrente au sein de la commission des affaires sociales, notamment par notre collègue Isabelle Le Callennec, qui pose la question depuis deux ans sans obtenir aucune réponse. Ce débat aurait dû avoir lieu en commission, mais puisque nous sommes passés rapidement dessus, nous demandons à présent solennellement à Mme la ministre, dans cet hémicycle, de nous donner une réponse. Il est impensable que nous n’en ayons pas eu depuis deux ans : un minimum de transparence s’impose !
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Le fonds d’investissement régional est une innovation qui a été introduite dans le projet de loi de financement de la Sécurité sociale il y a quelques années. Nous l’avons sanctuarisé, et il conviendrait peut-être d’augmenter encore le fonds global, dont le montant dépasse 3 milliards d’euros. Nous en avons débattu longuement au moment où nous avons évoqué les ORDAM, les objectifs régionaux d’assurance maladie, et nous avions alors exprimé notre préférence pour le FIR.
M. Jean-Pierre Door.
Mais, dans un souci de transparence, nous souhaiterions qu’un rapport détaille l’utilisation qui est faite de ces crédits chaque année. Nous connaissons déjà la répartition des fonds, région par région, mais il conviendrait de connaître également leur répartition établissement par établissement, à la fois au niveau des missions d’intérêt général, les MIG, et des aides à la contractualisation, ou AC. Les choses peuvent varier d’un département à l’autre et d’un établissement à l’autre, or nous avons tous intérêt à gagner en transparence et à ce que les élus, ou les responsables du domaine social dans nos départements et nos régions, aient accès à toutes ces données.
 Quel est l’avis de la commission sur ces trois amendements ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur
Or il se trouve que le recueil des actes administratifs en préfecture, disponible sur internet, donne la liste détaillée des crédits du FIR attribués par l’ARS, établissement par établissement, et même association par association. Ce que vous demandez ne relève pas de la loi, mais du règlement, et c’est déjà tout à fait satisfait par la pratique, comme je vous l’avais dit en commission. Avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 Je suis saisi de trois amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à Mme Valérie Boyer, pour soutenir l’amendement n

 Toujours dans le même esprit que mes amendements précédents, il s’agit d’ajouter, après la troisième phrase de l’alinéa 18 de l’article 40, la phrase suivante : « Le directeur général de l’agence régionale de santé publie chaque année la liste et les montants des actions financées au titre du fonds, par établissement et par objet. »
Mme Valérie Boyer.
J’ignorais que l’on pouvait déjà avoir accès à la répartition des crédits établissement par établissement. Si l’on dispose de la même liste objet par objet, je retire mon amendement.
M. Olivier Véran,
rapporteur
 Alors nous sommes très contents et je retire mon amendement.
Mme Valérie Boyer.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je le retire également.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je le retire également, pour la même raison.
M. Jean-Pierre Door.
 Je suis saisi de quatre amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à Mme Valérie Boyer, pour soutenir l’amendement n

 Il me semble que nous sommes dans le même cas de figure.
Mme Valérie Boyer.
 Je ne sais pas. C’est à vous de me le dire, madame Boyer, car je ne peux pas retirer vos amendements sans votre accord.
M. le président.
 Je le retire, monsieur le président.
Mme Valérie Boyer.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est retiré.
M. Dominique Tian.
 La parole est à Mme Claude Greff, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est retiré.
Mme Claude Greff.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je le retire également.
M. Jean-Pierre Door.
 Je suis saisi par M. Olivier Véran, rapporteur, de huit amendements rédactionnels, n
M. le président.

 Je suis saisi d’un amendement de la commission des affaires sociales, n
M. le président.


La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement.
M. Olivier Véran,
rapporteur
La rédaction actuelle de l’article, selon l’avis de la commission, avait tendance à complexifier l’accès au forfait innovation, en dépit de la remarque que je viens de formuler, puisqu’il fallait que les dispositifs répondent à des critères d’intérêt médico-économiques majeurs. Pour cette raison, nous avons proposé de supprimer le terme « majeurs ».
Je précise que, pour des raisons tenant au respect de l’article 40, l’amendement ne prévoit pas l’extension de la prise en charge des frais aux centres de santé et aux maisons de santé. Je laisse la parole à la ministre pour qu’elle présente ses sous-amendements.
 Je suis saisi par le Gouvernement de trois sous-amendements, n
M. le président.

La parole est à Mme la ministre, pour les soutenir.
Mme Marisol Touraine,

 Madame la ministre, êtes-vous favorable à l’amendement du rapporteur ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 Quel est l’avis de la commission sur les sous-amendements ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur
 Je suis saisi de trois amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement porte sur un sujet important. L’inscription au remboursement d’un médicament et le taux de participation de l’assuré sont actuellement déterminés par le service médical rendu, SMR, et son prix par le niveau d’amélioration du service médical rendu, ou ASMR.
M. Jean-Pierre Door.
Nous vous proposons, et nous en avons déjà débattu avec celles et ceux qui s’intéressent au sujet, en particulier Mme Lemorton et M. Bapt, dans le but d’améliorer la lisibilité et la prise en compte de la valeur ajoutée ou du progrès thérapeutique, d’élaborer, avec le concours de la Haute autorité de santé, un index thérapeutique relatif unique, qui évaluerait l’intérêt clinique d’un nouveau médicament par comparaison avec l’existant.
L’enjeu est surtout d’apprécier une quantité d’amélioration de l’efficacité, éventuellement pondérée par le constat d’une tolérance différente. L’index, ou indicateur unique, ITR, serait défini sur plusieurs niveaux. Cela permettrait de donner des indications uniques pour la décision de remboursement et la fixation du prix.
Le système serait plus simple et plus lisible. Et, dans un souci de cohérence, on vous proposerait de remplacer ou de fusionner les terminologies actuelles dans un indicateur unique : l’index thérapeutique relatif.
 La parole est à M. Gérard Bapt, pour soutenir l’amendement no 223.
M. le président.
 Je ferai suite aux propos de M. Door, l’amendement que je présente étant identique. Il s’agit d’enrichir l’apport de la médico-économie à la prise en charge des produits de santé.
M. Gérard Bapt.
La valeur d’un produit de santé ne peut plus être mesurée simplement en fonction de son efficacité thérapeutique, mesurée par l’ASMR. Elle doit aussi prendre en compte une dimension collective puisque cette valeur, et notamment le retour sur investissement pour le producteur, va dépendre de l’évolution du marché de ce produit.
Cet amendement a également l’intérêt de nous permettre de dépasser la contradiction qui existe à l’heure actuelle entre les missions des différentes agences chargées de l’autorisation, de l’évaluation et de la fixation du prix d’un produit de santé.
En effet, depuis la réforme de juin 2011 qui faisait suite à l’affaire du Mediator, la mission de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé – l’ANSM – a été enrichie. Avant de délivrer une autorisation de mise sur le marché, elle ne se contente plus d’évaluer un produit par rapport à un placebo, ce qui mesure le service médical rendu brut. Nous avons beaucoup insisté pour que l’évaluation se fasse en renforçant le recours à des essais comparatifs, et Mme la présidente de la commission a joué un rôle prépondérant dans la prise en compte de cette préoccupation.
Aujourd’hui, en procédant à des évaluations par comparaison avec un autre produit de la même classe thérapeutique, l’ANSM évalue déjà l’ASMR, ou amélioration du service médical rendu. Or l’évaluation de l’ASMR est la mission traditionnelle de la Haute autorité de santé, et le Comité économique des produits de santé se fonde sur ces évaluations pour fixer le prix des médicaments.
 La parole est à M. Stéphane Claireaux, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Stéphane Claireaux.
 Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur
Je remercie les auteurs de ces amendements d’avoir retiré les dispositifs médicaux du champ d’application de la mesure par rapport à la version qui avait été présentée en commission.
Il existe sans doute un problème avec l’ASMR tel qu’il est pensé aujourd’hui. En théorie, l’ITR pourrait être une bonne évolution de l’ASMR parce qu’il permettrait de mesurer de façon plus adéquate la plus-value thérapeutique d’un médicament par rapport à un autre.
Mais l’adoption de cet amendement en l’état provoquerait – peut-être pas un « Big Bang » pour l’industrie pharmaceutique et les malades comme nous l’avions dit en commission – mais tout au moins un bouleversement. Du jour au lendemain, un grand nombre de médicaments pourraient se voir déremboursés, ce qui serait évidemment problématique pour les malades. Du côté de l’industrie pharmaceutique, cette mesure changerait énormément la donne de façon assez brutale. D’ailleurs, la HAS reconnaît elle-même qu’il faudra plusieurs années pour mettre en place un critère ITR applicable dans de bonnes conditions.
Je note aussi que l’ITR est inapplicable pour les médicaments pédiatriques, la cancérologie ainsi que les maladies orphelines. Pour toutes ces raisons, la commission a donné un avis défavorable à ces amendements.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

La Haute autorité de santé défend un autre principe d’évaluation depuis un certain temps et selon diverses manières, celui de l’intérêt thérapeutique relatif. Elle a elle-même mené des tests pour évaluer si cet intérêt thérapeutique relatif fonctionnerait, et ces tests ne se sont pas révélés très concluants.
La réflexion doit se poursuivre avec la Haute autorité de santé, et d’autres. Nous avons souhaité qu’un rapport de l’IGAS évalue si ce nouveau mécanisme d’ITR pouvait remplacer les critères d’évaluation qui existent aujourd’hui. Le rapport de l’IGAS a conclu que le dispositif n’était pas entièrement satisfaisant, et il préconisait de nouvelles investigations, qui sont en cours.
Un nouveau rapport a donc été commandé à l’IGAS pour savoir dans quelles conditions nous pourrions passer des mécanismes d’évaluation actuels à un autre type de mécanismes, qu’ils s’agisse de l’index thérapeutique relatif, sous une forme aménagée, ou d’autre chose.
Ce rapport sera remis dans quelques semaines et, sur la base de ses préconisations, je serai en mesure, avant la fin de l’année, de saisir les différentes autorités en place pour leur demander de faire des propositions.
Aujourd’hui, nous ne pouvons pas aller immédiatement vers l’index thérapeutique relatif parce que tous les produits de santé ne sont pas concernés, en particulier les dispositifs médicaux. De plus, il est difficile, à partir de ce critère, de fixer un taux de remboursement ou de prendre en compte l’évaluation médico-économique.
Nous devons donc voir comment progresser, au-delà des arguments avancés par le rapporteur, pour avoir un système stable au moment où nous le mettrons en place, afin d’offrir à l’industrie pharmaceutique la visibilité et la stabilité nécessaires.
J’entends les préoccupations que vous exprimez, et je partage l’idée que nous arrivons au bout de la logique actuelle. Nous commençons à voir dans quelle direction aller. Mais la seule alternative construite proposée, cet index thérapeutique relatif, ne répond pas à ce jour aux objectifs. J’insiste sur le fait que la Haute autorité de santé elle-même a procédé à des tests qui se sont révélés très problématiques et préoccupants. Je vous demande donc de retirer ces amendements, à défaut de quoi je serais amenée à donner un avis défavorable.
 La parole est à Mme la présidente de la commission des affaires sociales.
M. le président.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
 Ce gouvernement acceptait les amendements de l’opposition, lui !
M. Denis Jacquat.
 Il avait l’esprit ouvert !
Mme Claude Greff.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales 
Il faut donc vraiment travailler sur cette question, ne serait-ce que pour les prescripteurs. Dans le panel thérapeutique qui s’offre à eux contre une pathologie, il est parfois compliqué de savoir si un médicament figurant dans la même classe thérapeutique est un médicament de première intention, de deuxième intention ou de troisième intention. L’exemple que tout le monde connaît ici, c’est l’hypercholestérolémie. Pour les médecins, il est parfois compliqué de savoir ce qu’il faut prescrire. Bien sûr, il y a les référentiels de la Haute autorité de santé, mais quand un nouveau médicament arrive, c’est un peu compliqué.
Madame la ministre, je crois que vous avez compris la démarche de l’ITR. J’ai compris qu’il y avait des classes thérapeutiques pour lesquelles il était difficile de bousculer l’industrie pharmaceutique en modifiant radicalement les outils à sa disposition. Je suis donc prête à retirer cet amendement, que j’ai cosigné, et nous serons vigilants lors de la discussion du PLFSS pour 2016.
 La parole est à M. Jean-Pierre Barbier.
M. le président.
 Nous partageons l’analyse de la ministre, de la présidente de la commission et du rapporteur : ce système doit évoluer. Mais la seule certitude que nous ayons, c’est que nous n’avons pas le temps. Nous n’avons pas le temps du fait de l’innovation thérapeutique. Nous l’avons vu cette année avec le financement des traitements contre l’hépatite C qui ont été classés ASMR 2, alors que compte tenu du fait qu’il n’y avait aucun médicament pour cette pathologie, il aurait pu être classé ASMR 1. Mais puisque ces évaluations déterminent le prix, le classement se fait malheureusement aussi en fonction du prix que l’on est prêt à payer pour un médicament.
M. Jean-Pierre Barbier.
Cela étant, quelles que soient les pistes choisies – index thérapeutique relatif ou autre –, il faudra absolument prendre en compte les économies que feront réaliser ces innovations pour évaluer le prix des médicaments ou des nouvelles technologies. Car ce qui est en question aujourd’hui, c’est bien sûr la détermination du prix de l’ensemble des médicaments, quelle que soit leur classe thérapeutique, mais surtout l’évaluation et le prix de l’innovation thérapeutique dans notre pays.
La vraie question des années à venir est là, et elle va se poser très rapidement. C’est pourquoi je ne suis pas d’accord avec M. le rapporteur lorsqu’il déclare que nous avons deux ou trois ans devant nous. Nous n’avons pas deux ou trois ans, il faut le faire très rapidement.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 J’ai bien entendu la ministre, le rapporteur et la présidente de la commission. Vous dites avoir mis trois ou quatre ans pour obtenir satisfaction ; nous-même évoquions hier le problème des suites données aux travaux de la MECSS, et nous nous demandions s’il était utile de poursuivre ses travaux, mais je ne souhaite pas revenir dessus.
M. Jean-Pierre Door.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
 Vous avez obtenu raison au bout de trois ou quatre ans, j’espère donc que nous obtiendrons raison s’agissant des amendements de la MECSS – tenue par M. Morange – que nous avons vainement défendus hier.
M. Jean-Pierre Door.
Pour en revenir aux amendements en discussion, il me semble, à force de réfléchir au sujet, que la HAS, que nous avons créée il y a quelques années, a un rôle médico-économique qui doit être conforté. C’est peut-être la seule autorité indépendante ayant un rôle médico-économique qui comprend des experts et des scientifiques. Elle peut fournir des indications utiles tant pour la décision de remboursement que pour la fixation du prix et l’intérêt thérapeutique. Elle peut donc fournir les fameux référentiels.
Je suis pour que la chaîne de décision parte de Haute autorité de santé vers le Comité économique des produits de santé, puis jusqu’à l’assurance maladie qui pourra rembourser selon les décisions qui auront été prises. Les prescripteurs ne demandent que cela : ils veulent être confortés par une autorité indépendante qui siège au sommet plutôt qu’être administrés. Ce serait le cas si une autorité indépendante était placée au sommet de la pyramide.
Dans ce cas, l’intérêt thérapeutique relatif devient évident, parce que ce serait décidé en haut lieu par cette autorité. J’ai compris que cela demanderait un certain temps, et que la ministre a demandé des études. Je souhaite que tous les résultats soient connus l’année prochaine, pas dans trois ans comme dans le cas des préconisations de la MECSS. À cette condition, j’accepte de retirer mon amendement.
 La parole est à M. Gérard Bapt.
M. le président.
 Les explications de Mme la ministre montrent que son action va tenir compte de la nécessaire évolution du système d’évaluation de l’intérêt médical, et de son impact médico-économique, dans les prochains temps. Je ne pense pas que ce soit une question de mois.
M. Gérard Bapt.
Je veux retracer l’histoire de l’enrichissement des fonctions de la HAS en matière médico-économique. La première innovation s’est produite dès 2006, avec la création d’une première commission d’évaluation des stratégies de santé, qui favorisait déjà l’intégration des bonnes pratiques. En 2010 a été créée la commission d’évaluation économique et de santé publique. En 2012, le Parlement a voté le principe d’évaluation médico-économique, qui vient d’être mise en œuvre en 2013. Nous avons donc un peu de temps.
La difficulté à mettre en place une régulation d’ensemble du coût des produits de santé est déjà traitée de manière structurelle dans ce PLFSS pour 2015. Je pense, madame la ministre, que vous êtes déterminée à aller jusqu’au bout de cette réforme. Je retire donc bien volontiers mon amendement, avec l’accord de Mme Lemorton, qui l’a cosigné.
 Qu’en est-il de votre amendement n
M. le président.

 J’ai bien entendu les arguments de Mme la ministre, mais je ne suis pas à l’origine de cet amendement : c’est pourquoi je le maintiens.
M. Stéphane Claireaux.
 La parole est à M. Jean-Louis Roumegas, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement rejoint les préoccupations qui viennent d’être exprimées à propos de l’ITR. Il nous permettrait peut-être d’y voir un peu plus clair dans le fonctionnement des ASMR.
M. Jean-Louis Roumegas.
Comme l’avaient déjà souligné la Cour des comptes dans son rapport sur la Sécurité sociale de 2004 et la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la Sécurité sociale en 2008, on peut regretter qu’il n’existe toujours pas de liste des médicaments classés par niveau d’ASMR. Le bilan d’activité de la commission de la transparence n’est pas détaillé. Il est donc impossible, à ce jour, de connaître la contribution de chaque catégorie de médicaments, notamment celle des médicaments sans amélioration du service médical rendu, à l’accroissement des remboursements. Dans un but de transparence et d’analyse des remboursements de médicaments selon leur ASMR, et afin de mieux préparer la réforme que la ministre appelle de ses vœux, le présent amendement propose qu’une liste des médicaments classés par niveau d’ASMR soit établie par la HAS.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur
 (Sourires)
 Abracadabrantesque !
M. Dominique Tian.
M. Olivier Véran,
rapporteur 
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

Je vous demande donc de retirer votre amendement. À défaut, l’avis du Gouvernement sera défavorable.
 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.
M. le président.
 Je me félicite de ce qui vient d’être dit : nous nous engageons dans une meilleure évaluation ou dans une réévaluation des médicaments. À mon sens, la proposition de M. Roumegas n’est pas contradictoire avec cette démarche,…
Mme Jacqueline Fraysse.
 Exactement !
M. Pierre Morange.
 …car le travail engagé pourra tout à fait déboucher sur la liste dont il parle. Je soutiendrai donc cet amendement, s’il est maintenu.
Mme Jacqueline Fraysse.
 Retirez-vous votre amendement, monsieur Roumegas ?
M. le président.
 Je remercie Mme Fraysse pour son intervention. Cependant, la démarche de réévaluation dans laquelle nous nous engageons devrait permettre de mieux connaître, même sans que mon amendement soit adopté, la façon dont les médicaments sont remboursés en fonction des ASMR. J’espère en tout cas que cette question fera partie des travaux réalisés par le Gouvernement. Au vu de ce que Mme la ministre vient de déclarer, j’accepte de retirer mon amendement.
M. Jean-Louis Roumegas.
 La parole est à M. Jean-Louis Roumegas, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 La ministre me répondra sans doute qu’il s’agit d’une démarche parallèle à celle qui est déjà prévue. Mais, après tout, on ne sait pas quand aboutira cette réforme ! En attendant, nous faisons donc une proposition en vue d’améliorer la lisibilité des décisions qui sont prises, sans l’aspect de big-bang dont parlait M. Véran. Nous proposons de modifier l’évaluation du SMR pour y intégrer le critère d’intérêt de santé publique, qui rejoint d’ailleurs un peu la notion d’ITR. À titre provisoire, cela pourrait être une solution.
M. Jean-Louis Roumegas.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur
S’agissant de « l’impact sur l’état de santé de la population » et de la « réponse apportée à un besoin de santé publique », ce critère est satisfait. En effet, lorsque la HAS attribue un SMR, elle prend déjà en compte le caractère préventif d’un médicament ainsi que son intérêt pour la santé publique.
Quant à « l’impact économique sur le système de santé », que vous souhaitez également prendre en compte, il me semble que cette dimension médico-économique relève aujourd’hui davantage de l’ASMR que de la fixation du médicament. Nous revenons donc à la discussion que nous avons eue précédemment sur la refonte du système SMR-ASMR.
Pour toutes ces raisons, je vous propose de retirer votre amendement.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 Maintenez-vous votre amendement, monsieur Roumegas ?
M. le président.
 Monsieur le rapporteur, madame la ministre, je crois que vous avez compris notre souci. Compte tenu de vos déclarations et en espérant que ce dossier avancera rapidement, nous acceptons de retirer notre amendement.
M. Jean-Louis Roumegas.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Olivier Véran, rapporteur, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur
 L’amendement n
M. le président.

 Je suis saisi de quatre amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n

 L’article 42 met en place une contractualisation autour d’objectifs d’amélioration de la pertinence des soins et de maîtrise du nombre de prescriptions non pertinentes, pouvant aller jusqu’à la mise sous accord préalable de certains actes. Là encore, on tend davantage le bâton que la carotte.
M. Jean-Pierre Door.
Nous sommes d’accord sur le fait que les actes délivrés doivent être pertinents. Mais les professionnels de santé doivent pouvoir donner leur avis sur l’élaboration – je ne parle pas des conclusions – du plan régional d’amélioration de la pertinence des soins régional décidé par l’ARS. Il est impératif de prévoir une concertation.
 Monsieur Door, puis-je considérer que les amendements n
M. le président.

 Tout à fait, monsieur le président.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Francis Vercamer.
 Quel est l’avis de la commission sur ces quatre amendements ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur

 Quel est votre avis sur les autres amendements présentés par M. Door ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 Le processus ne se fait pas contre eux, mais avec eux !
M. Jean-Pierre Door.
Mme Marisol Touraine,

Ceci dit, le dispositif que vous proposez alourdirait très considérablement le système : je n’y suis donc pas favorable. Néanmoins, dans la mesure où je comprends la préoccupation qui est la vôtre, comme l’a dit le rapporteur, je propose que nous élaborions, d’ici la deuxième lecture, une nouvelle rédaction de votre amendement qui permette la mise en place d’un système plus souple, plus réactif, moins lourd. Je vous demande donc de retirer votre amendement n

 Quel est votre avis sur les amendements n
M. le président.

Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 L’amendement n
M. Jean-Pierre Door.

Comme l’a dit le rapporteur et comme vous venez de le confirmer, madame la ministre, nous avons commencé à discuter avec votre cabinet. Il semble que nous allions dans un sens positif. En commission, nous avions obtenu un avis presque favorable – je ne dis pas totalement favorable. Je ne souhaite qu’une chose : que nous puissions rédiger un amendement commun, qui pourrait être déposé par la ministre en deuxième lecture.
 Excellente idée !
M. Denis Jacquat.
 Je retire donc mes amendements, monsieur le président.
M. Jean-Pierre Door.
 Retirez-vous également votre amendement n
M. le président.

 Je le retire, monsieur le président.
M. Francis Vercamer.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Ne l’ai-je pas déjà retiré ?
M. Jean-Pierre Door.
 Je ne peux pas retirer vos amendements d’autorité, mon cher collègue ! C’est à vous de me le dire.
M. le président.
 C’est bien dommage que vous ne puissiez pas le faire vous-même, monsieur le président !
Mme Jacqueline Fraysse.
 (Sourires.)
 Vous êtes attentif, monsieur le président, et vous avez raison : nous avons achevé la discussion commune des amendements précédents, et l’amendement n
M. Jean-Pierre Door.

Il s’agit de remettre la Haute Autorité de santé en amont du processus, puisque c’est elle qui procède aux évaluations médico-économiques et délivre les avis d’efficience. L’indépendance de cette institution est reconnue. Nous devons donc faire référence aux référentiels établis par la HAS pour la définition par les ARS de leur plan d’action pluriannuel régional. Là encore, il faut que les ARS s’emparent des décisions de la Haute Autorité de santé.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur
En introduisant à l’alinéa 13 la notion de « proportion élevée d’actes, prestations ou prescriptions non conformes aux référentiels établis par la Haute Autorité de santé », et ce dès le premier niveau de ciblage, votre amendement conduirait à réduire de façon considérable la portée de la mesure, notamment sur le volet qualitatif.
En outre, la rédaction de l’amendement supprime le terme « notamment », ce qui restreint encore davantage les critères qui pourraient être retenus dans le ciblage des établissements.
Pour toutes ces raisons, la commission a donné un avis défavorable à cet amendement.
 La parole est à M. Olivier Véran, rapporteur, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur
 Je suis saisi de trois amendements, n
M. le président.

Les amendements n

La parole est à Mme Claude Greff, pour soutenir l’amendement n

 L’article 42 vise à promouvoir la pertinence des prescriptions et des actes. L’article L. 162-2 du code de la Sécurité sociale consacrant le principe de liberté de prescription des médecins, les établissements de santé ne disposent d’aucun moyen d’interférer dans la pratique des médecins ni d’encadrer leurs prescriptions.
Mme Claude Greff.
Afin de permettre au contrat d’amélioration de la pertinence des soins de produire des effets concrets sur l’évolution des prescriptions, il est nécessaire de responsabiliser les médecins libéraux, prescripteurs de soins, en les associant à la réalisation des objectifs du contrat.
De même, afin de conférer une valeur incitative à l’atteinte des objectifs contractuels par les médecins prescripteurs, il est proposé de systématiser, dans le cadre des contrats d’amélioration de la pertinence des soins, les conventions de rémunération sur objectifs de santé publique.
L’article 42 propose que les ARS mettent en place un plan régional annuel de pertinence des soins. Si les établissements ont des résultats différents des moyennes régionales et nationales, ils seront mis sous surveillance

La raison pour laquelle je propose de supprimer les sanctions prévues dans le présent article est que l’approche punitive n’est pas la plus appropriée. Il me semble nécessaire de faire un peu de pédagogie auprès des acteurs concernés, c’est-à-dire les médecins dont les actions ont une incidence sur la performance des établissements.
 La parole est à Mme Valérie Boyer, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Par cet amendement, je propose moi aussi de supprimer les sanctions prévues à l’article 42.
Mme Valérie Boyer.
En effet, cet article, en ce qu’il permet une sanction en cas de non-atteinte d’objectifs quantitatifs ou de refus de signature du contrat, pourrait conduire les établissements de santé à refuser de dispenser certains actes ou traitements pouvant s’avérer nécessaires à la bonne prise en charge des patients.
Dès lors, les sanctions prévues risquent de faire échec à l’objectif recherché d’amélioration de la pertinence des soins, alors même que les mécanismes prévus aux articles L. 162-22-18 et L. 162-22-7 du code de la Sécurité sociale permettent de sanctionner les soins médicalement non justifiés.
C’est pourquoi je propose de supprimer les sanctions prévues au présent article.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Claude Greff et Valérie Boyer l’ont dit, il faut que les médecins libéraux intervenant dans les établissements de santé soient associés à la réalisation des objectifs du contrat. S’ils ne signaient pas le contrat, cela rendrait les choses beaucoup plus difficiles pour l’établissement.
M. Dominique Tian.
 Quel est l’avis de la commission sur ces amendements en discussion commune ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur
La question soulevée est une vraie bonne question : comment créer de l’émulation autour de l’enjeu de la pertinence des soins auprès des équipes médicales dans les établissements de santé ? La pertinence des soins n’est pas qu’une affaire de relation contractuelle entre un directeur général d’ARS et un directeur général d’établissement. Elle se situe à l’échelle médicale et doit être pensée au niveau de l’équipe, voire du service hospitalier.
En revanche, il est un point sur lequel je ne vous suis pas. Si les médecins libéraux étaient obligés de signer le contrat au sein de l’établissement de santé, ainsi que vous le proposez dans vos amendements, vous les exposez au risque de pénalités, si d’aventure les critères de pertinence n’étaient pas remplis. Je ne suis pas certain que cela corresponde à votre logique que d’exposer les médecins libéraux à des pénalités financières si les critères de pertinence ne sont pas remplis. Je vous invite donc à retirer ces amendements.
Il existe une forme de rémunération sur objectifs de santé pour les médecins libéraux y compris en établissement de santé, nous en avions parlé en commission.
S’agissant de la pertinence à l’échelle médicale, je crois aux vertus de la formation médicale continue, de l’évaluation, de la discussion et de l’interaction entre pairs. C’est davantage à ce niveau qu’on sera efficace plutôt qu’au niveau contractuel.
Avis défavorable, donc.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Dans la continuité des amendements précédents, je propose de compléter l’alinéa 15 de l’article 42 par la phrase suivante : « Lorsque des professionnels de santé libéraux interviennent dans l’établissement de santé, ils sont appelés à la signature dudit contrat. » Cela me paraît tout à fait important.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Le présent amendement prévoit que le contrat pluriannuel d’objectifs et de gestion conclu entre l’ARS et l’établissement de santé comprenne obligatoirement des objectifs chiffrés de développement de chirurgie ambulatoire ainsi qu’un calendrier de mise en œuvre pluriannuelle.
M. Francis Vercamer.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 Retirez-vous votre amendement, monsieur Vercamer ?
M. le président.
 Oui, monsieur le président.
M. Francis Vercamer.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à Mme Valérie Boyer, pour soutenir l’amendement n

 L’amendement est défendu.
Mme Valérie Boyer.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Dominique Tian.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à Mme Valérie Boyer, pour soutenir l’amendement n

 L’amendement vise à supprimer l’alinéa 21 de l’article 42. En effet, cet article, en ce qu’il permet une sanction en cas de non-atteinte des objectifs quantitatifs ou de refus de signature du contrat, pourrait conduire les établissements de santé à refuser de dispenser certains actes ou traitements pouvant s’avérer nécessaires à la bonne prise en charge des patients.
Mme Valérie Boyer.
C’est pourquoi je propose de supprimer les sanctions prévues à cet article.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement est identique. Il vise à supprimer l’alinéa 21 pour éviter les sanctions prévues à l’article 42.
M. Dominique Tian.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 La réorganisation de l’offre de soins doit constituer une priorité de la stratégie nationale de santé comme l’a indiqué tout à l’heure M. Véran, ainsi que la Cour des comptes dans son rapport de septembre 2013. Cela suppose de développer la chirurgie ambulatoire, domaine dans lequel la France reste très en retard, et de réduire parallèlement les surcapacités en chirurgie conventionnelle. Il convient de mobiliser et de responsabiliser les directeurs généraux d’ARS sur cet objectif stratégique, ce qui ne veut pas dire qu’il faille construire des hôtels Ibis juste à côté des services de chirurgie ambulatoire.
M. Dominique Tian.
 (Sourires).
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur

Je me demande du reste, monsieur Tian, pourquoi vous n’avez pas voté le dispositif innovant des hôtels hospitaliers.
 (Sourires.)
 La parole est à M. Olivier Véran, rapporteur, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur
Mais au moins la question de la pertinence des actes a été inscrite dans l’agenda public par ce Gouvernement, ce dont on peut se féliciter.
 La parole est à M. Jean-Pierre Barbier, inscrit sur l’article.
M. le président.
 Je tenais, monsieur le président, à dire tout le bien que je pense de cet article – une fois n’est pas coutume –…
M. Jean-Pierre Barbier.
 Pour une fois ! Profitez-en !
Mme Claude Greff.
 (Sourires.)
 …relatif à l’inscription de certains dispositifs médicaux sur la liste des produits et prestations –LPP. Je me réjouis que vous mettiez en place des contrôles plus stricts pour ce qui concerne les génériques dans le domaine des dispositifs médicaux.
M. Jean-Pierre Barbier.
Les laboratoires pouvaient jusqu’à présent inscrire librement des dispositifs médicaux sur la ligne générique de la LPP. Mais en ce cas, il n’y avait aucun contrôle, celui-ci n’étant effectué que si le laboratoire procédait à une inscription en nom de marque.
Permettez-moi, à ce point, de vous adresser un petit avertissement, si je peux me le permettre. Lorsque l’on contraint trop les prix, on pousse aux délocalisations et à la fabrication de ces dispositifs hors de nos frontières. Et dans ce cas, la qualité n’est plus au rendez-vous, pas plus que la conformité.
S’agissant des dispositifs médicaux, la délocalisation est facile. C’est donc une bonne chose que cet article prévoit un contrôle renforcé. Mais pour ce qui est des médicaments, soyons prudents : à trop baisser le prix des génériques, vous risquez de pousser les laboratoires génériqueurs à délocaliser, ce dont risque de pâtir la qualité des génériques, voire la santé publique. Et malheureusement, là, le contrôle sera beaucoup plus complexe.
 Tout à fait.
Mme Claude Greff.
 C’est vrai.
Mme Valérie Boyer.
 Je tenais à dire tout le bien que je pensais de cet article, tout en invitant à être prudent quant à l’avenir du prix du médicament dans notre pays.
M. Jean-Pierre Barbier.
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine,

La possibilité de créer de tels groupes a été introduite à l’article 52 de la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2012, soit à l’automne 2011. Cet amendement permet d’élargir les critères retenus alors pour créer les groupes génériques de médicaments à base de plantes. Il s’agit notamment d’éviter que le procédé utilisé pour l’extraction des plantes soit un frein à la création de ces groupes.
Par ailleurs, afin de renforcer la sécurité du dispositif, il est ajouté un critère qualitatif afin que la substitution par le pharmacien garantisse le même niveau de qualité du médicament délivré et une forme pharmaceutique identique.
 Sur les amendements identiques n
M. le président.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Olivier Véran, rapporteur, pour soutenir l’amendement n

M. Olivier Véran,
rapporteur
Par ailleurs, les dispositions relatives aux biosimilaires dans le marché du médicament votées dans le cadre du projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2014 ont également permis de faire avancer la question. Je note que les dispositifs génériques de ce type sont déjà très développés dans certains pays, comme l’Allemagne ou la Suisse, où l’Institut suisse des produits thérapeutiques détaille d’ailleurs les conditions d’admission, d’efficacité et d’équivalence pour les préparations à effet bronchodilatateur.
La substitution que cet amendement tend à autoriser ne sera cependant possible qu’en initiation de traitement ou, afin d’assurer la continuité d’un traitement déjà initié. L’ANSM aura la possibilité de créer un groupe spécifique au sein du répertoire des groupes génériques. Un décret devrait alors définir les conditions de substitution en initiation de traitement, ainsi que le suivi de la continuité ultérieure de la dispensation.
 La parole est à Mme Catherine Lemorton, présidente de la commission des affaires sociales, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
Le rapporteur a rappelé la distinction entre le principe actif et le mécanisme. À la suite des avancées réalisées l’année dernière dans le domaine des biosimilaires, il devient envisageable d’utiliser les génériques dans le domaine des médicaments inhalés. Le patient qui se verra prescrire un tel dispositif et un générique donné pour un premier traitement – c’est à dire en « primo-prescription » – devra être sûr qu’on lui délivre toujours ultérieurement le même générique, compte tenu de la double contrainte liée au principe actif et au mécanisme.
Dès lors qu’un Allemand ou un Américain supporte de tels génériques, je ne vois aucune raison pour qu’un Français ne les supporte pas. Nos comptes sociaux s’en trouveraient grandement améliorés.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

Voilà deux ans, rappelant dans cet hémicycle que la spécificité des médicaments inhalés devait être prise en compte et que, selon l’Agence nationale de sécurité du médicament, toutes les conditions n’étaient pas réunies pour procéder à la substitution, j’avais demandé le retrait des amendements présentés. Le Gouvernement a engagé des négociations en vue de la baisse des prix. Cette baisse est intervenue même si ses résultats sont moins importants qu’escompté.
Si la situation a évolué et si ce qui n’était pas souhaitable voilà deux ans est aujourd’hui possible, c’est d’abord parce que, comme l’a rappelé Mme Lemorton, nous avons adopté l’année dernière une solution pour les biosimilaires, qui encadre l’utilisation des sprays et nous fournit des repères pour l’utilisation des médicaments inhalés.
Par ailleurs, la position de l’Agence nationale de sécurité du médicament elle-même évolué : elle considère désormais que la substitution est possible dès lors que certaines garanties sont apportées. Ces garanties et les conditions de la substitution devront être précisées dans un décret en Conseil d’État.
Enfin, d’autres pays ont adopté la même démarche et leurs habitants ne s’en trouvent pas plus mal sur le plan de la sécurité. Pourquoi ce qui est possible dans certains pays européens ou de l’OCDE ne le serait-il pas en France ? Avis favorable, donc.
 La parole est à M. Jean-Pierre Barbier.
M. le président.
 Nous sommes tous favorables à l’élargissement du répertoire, qui est nécessaire si nous voulons que notre système de santé fasse des économies. Tel est du reste le sens de l’article précédent, par lequel vous autorisez le génériquage des produits issus des plantes. Les effets de la mesure proposée par l’amendement ont trois aspects.
M. Jean-Pierre Barbier.
Le premier est économique, car cette mesure aura des effets directs sur l’industrie pharmaceutique de notre pays, principalement pour le site d’Évreux, qui emploie 1 000 salariés, et celui de Dunkerque, qui en emploie 450. Ces salariés sont aujourd’hui très inquiets. Si ces produits sont génériqués, les unités de production de notre pays sont en danger, soit 1 500 emplois. Cela mérite que nous nous y réfléchissions un instant.
Le deuxième aspect est celui de la confiance trahie des laboratoires. En effet, ces laboratoires, que je ne citerai pas, s’étaient engagés à baisser leurs prix et l’ont fait, même si c’est encore insuffisant et s’il faut peut-être négocier à nouveau avec eux. Toujours est-il qu’ils avaient enclenché un mouvement et qu’ils ont le sentiment que leur confiance a été trahie.
Quant au troisième aspect, qui est peut-être le plus important – sans sous-estimer bien sûr l’importance des 1 500 emplois menacés –, c’est celui de la santé publique. Voilà deux articles, vous vouliez introduire des contrôles plus stricts du génériquage de certains dispositifs médicaux afin de garantir la qualité. Dans le cas qui nous intéresse ici, la molécule inhalée, elle, restera toujours la même, mais le dispositif d’inhalation de la poudre sèche sera fabriqué en Chine ou en Inde, ce qui ne garantit plus la même qualité.
La mesure proposée induit donc un risque économique et un risque de santé publique. Pouvez-vous au moins nous indiquer quelle économie elle procurerait ? Sans doute pourrait-on trouver le domaine du générique bien d’autres pistes, moins risquées que celle-ci.
 La parole est à M. Christian Hutin.
M. le président.
 J’ai beaucoup d’admiration et d’estime pour les trois personnes assises au premier rang de notre assemblée.
M. Christian Hutin.
 C’est nous ?
M. Jean-Pierre Door.
 Cependant, comme le disait Jaurès, pour bien s’apprécier, il faut parfois se cogner un peu : c’est ce que je vais faire à propos de cet article. De fait, la production industrielle française est en baisse permanente. Or, l’ensemble des produits que nous allons génériquer aujourd’hui sont produits en France, ce qui représente 1 500 emplois, dont 470 dans ma circonscription, laquelle a déjà perdu Total, est en train de perdre Colas et connaît un taux de chômage très élevé. Il est essentiel de prendre en compte ces aspects dans la réflexion.
M. Christian Hutin.
 700 emplois en Indre-et-Loire !
Mme Claude Greff.
 Madame la ministre, vous avez tout mon soutien pour supprimer les franchises médicales, mais pas sur ces produits ! Peut-être cela fonctionne-t-il bien en Allemagne, mais il s’agit ici de produits fabriqués en France et dont la production emploie 1 500 personnes. Cette évolution est d’autant plus triste qu’en visitant l’année dernière le site de Dunkerque d’Astra Zeneca avec le Président de la République, nous annoncions alors à l’entreprise un projet d’extension d’un montant de plus de 100 millions d’euros, avec la création potentielle de 100 emplois. En termes balistiques, je trouve très inquiétant qu’on me tire une balle dans le pied dans ma circonscription et que ce projet prenne du plomb dans l’aile.
M. Christian Hutin.
 La parole est à Mme la présidente de la commission des affaires sociales.
M. le président.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
Ce même laboratoire – dont les résultats sont décevants aux États-Unis, avec une baisse des ventes liée notamment à l’arrivée de génériques – a annoncé mercredi qu’il envisageait d’introduire en bourse la coentreprise spécialisée dans les traitements du sida, avec à la clé deux
 blockbusters
 blockbuster
 Ce n’est pas le sujet.
M. Jean-Pierre Barbier.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales 
La France n’a pas à payer les stratégies économiques de ce laboratoire, qui perd des parts de marché dans les autres pays. Nous avons des gens à soigner dans notre pays et nous devons faire des économies. Il n’y a donc pas de raison de ne pas lancer en France ces aérosols génériques, avec toutes les conditions de sécurité sanitaire évoquées par les orateurs qui se sont exprimés en ce sens. Leur emploi sera limité à la primo-prescription, car les patients déjà traités avec d’autres aérosols continueront à les utiliser.
 Quelle sera l’économie réalisée ?
M. Jean-Pierre Barbier.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales 
 Cela n’a aucun sens !
M. Jean-Pierre Barbier.
 La parole est à M. Francis Vercamer.
M. le président.
 Je m’exprime ici à titre personnel, car j’ignore quelle aurait été la position de mon groupe, qui n’a pas débattu de cet amendement. J’ai moi aussi reçu des mails et je comprends l’inquiétude des salariés, ainsi que les problèmes que le recours aux génériques pourrait poser à cette industrie. Dans la circonscription dont je suis élu, une entreprise qui a dû fermer a été remplacée par un fabricant de génériques : dans ce cas, tout le monde s’en est à peu près sorti par le haut.
M. Francis Vercamer.
Cet amendement, je l’ai déposé voilà deux ans, avant de le retirer à la demande du ministre de la santé, qui évoquait des risques possibles – je ne suis moi-même pas spécialiste de ces questions. J’ai cependant demandé aujourd’hui un scrutin public sur cet amendement, car il est important, compte tenu des pressions que nous subissons, de savoir quelles sont les positions prises par chacun.
Pour ma part, je voterai cet amendement car, en matière de génériques, la France est très en retard par rapport à certains autres pays européens. Si chaque fois qu’un médicament doit passer dans le domaine générique, nous hésitons face à la multiplicité des arguments et des pressions, nous ne rattraperons jamais notre retard.
Nous savons que notre protection sociale affiche un déficit structurel de financement et il nous faut donc avancer. Faire entrer ces spécialités dans le champ des médicaments génériques aura certainement un impact économique, mais celui-ci doit être apprécié au regard de l’impact sur notre protection sociale. J’ai, je le répète, fait le choix de voter cet amendement.
 La parole est à Mme Valérie Boyer.
M. le président.
 Avant de prendre des décisions dans cet hémicycle, il conviendrait de réfléchir à l’usage que nous faisons de l’argent public et aux économies que nous pouvons réaliser. Je poserai donc une question très simple : quelle économie cette mesure représentera-t-elle dans le budget par rapport aux 1 500 emplois potentiellement en danger ? Pourquoi nous acharnons-nous à casser l’industrie de la recherche pharmaceutique ? Nous étions tout à l’heure tous d’accord pour vanter les mérites de la vaccination, en nous félicitant que notre pays soit à l’origine de découvertes vaccinales majeures, et voilà que nous allons fragiliser des entreprises installées sur notre territoire. Dans la période que nous traversons, il faut arrêter la casse. Quasiment tous les génériques étant fabriqués hors de France – principalement en Inde ou en Israël –, …
Mme Valérie Boyer.
 Les flacons sont fabriqués en Chine !
M. Jean-Pierre Barbier.
 … ce sont des emplois détruits chez nous.
Mme Valérie Boyer.
On subit donc une triple peine : on perd les emplois, on perd la recherche et on fragilise l’excellence française.
Il faut arrêter cela et mesurer l’importance des décisions que nous prenons ! Or, en l’espèce, nous jouons aux apprentis sorciers pour des raisons purement dogmatiques.
 Je mets aux voix les amendements identiques n
M. le président.

Voici le résultat du scrutin :
 La parole est à Mme Bérengère Poletti, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


Mme Bérengère Poletti.

J’ai obtenu une réponse intéressante de la part de M. Véran en commission pour cet amendement que j’avais déjà déposé il y a deux ans : en effet, la loi devrait normalement s’appliquer de la même manière aux établissements et aux libéraux. M. Véran m’a proposé de présenter cela d’une manière différente. Je pense donc que nous pourrions découvrir les mécanismes qui font que les situations ne sont pas égalitaires sur le terrain au travers d’un rapport, qui serait remis au Parlement avant le 30 juin 2015, sur l’état d’application des référentiels pour les actes réalisés en série mentionnés à l’article L. 162-1-7 du code de la Sécurité sociale. Ce rapport préciserait également l’ensemble des économies dégagées par l’application de ces référentiels.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur
 Très bien !
Mme Valérie Boyer.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 (Exclamations sur les bancs du groupe UMP.)
 Pour quelle raison, madame la ministre ?
Mme Bérengère Poletti.
 Du courage, chers collègues de la majorité !
M. Jean-Pierre Barbier.
 Pourrait-on avoir une explication ?
Mme Valérie Boyer.
 La parole est à Mme Valérie Boyer, pour soutenir l’amendement de suppression n
M. le président.


Mme Valérie Boyer.
 Je suis saisi de quatre amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à Mme Valérie Boyer, pour soutenir l’amendement n

 Concernant l’amendement qui vient d’être rejeté en dépit d’un avis favorable de la commission, j’aurais aimé que Mme la ministre motive l’avis défavorable du Gouvernement. Sinon, à quoi sert de siéger en commission et de recueillir l’avis de celle-ci, si c’est ensuite pour s’aligner sur un simple avis défavorable ? C’est nier le travail des députés, d’autant que chacun avait été interrogé et que Bérengère Poletti avait travaillé sur le sujet avec le rapporteur Olivier Véran. J’avoue que je suis surprise !
Mme Valérie Boyer.
Pour en revenir à l’article 44, je défends l’amendement n


Le premier risque, c’est qu’elle pourrait constituer un frein à un accès équitable aux soins et à l’innovation thérapeutique pour les patients, alors que la liste en sus avait été mise en place pour éviter ce travers possible de la tarification à l’activité.
Le deuxième point négatif porte sur la pénalisation des établissements de santé de statut privé non lucratif et de statut commercial ayant des activités d’excellence ou de recours, parfois dans des proportions très supérieures aux autres dans certains domaines d’activité. Je ne vais pas vous lire tout l’exposé sommaire, qui décrit cela excellemment, même si cela en vaudrait la peine.
Le troisième inconvénient est qu’il amplifie un processus de complexification des schémas de tarification, au point de risquer de les rendre illisibles, impossibles à anticiper dans leurs effets, entraînant ainsi un sentiment d’abattement ou de découragement des gestionnaires les plus responsables ou engagés dans le double défi de la qualité de service et de l’équilibre économique.
Pour ces raisons, je vous propose de supprimer cette disposition très complexe, dont la conception est floue dans son périmètre d’application.
 Merci, madame Boyer.
M. le président.
 Si vous me permettez de poursuivre une minute…
Mme Valérie Boyer.
 Le temps de parole est le même pour tout le monde, madame, et votre exposé a largement dépassé les deux minutes. De plus, vos collègues vont présenter des amendements identiques.
M. le président.
 J’espère donc qu’ils poursuivront cette explication nécessaire, car cela est très compliqué !
Mme Valérie Boyer.
 Je n’en doute pas !
M. le président.
La parole est à M. Door, pour soutenir l’amendement n

 Allez Dominique !
Mme Claude Greff.
 Non, lui, c’est Jean-Pierre Door, pas Dominique Dord !
M. Jean-Pierre Barbier.
 Ne confondez pas Door et Dord !
M. Jean-Pierre Door.
 (Sourires.)
 J’ai dit « M. Door », pas « Dominique Dord » !
M. le président.
 Non, c’est moi qui ai dit cela, monsieur le président !
Mme Claude Greff.
 C’est ma collègue qui me confond avec Dominique Dord : il doit avoir des atouts cachés !
M. Jean-Pierre Door.
 (Sourires.)
 Allez-y, cher collègue, le chronomètre tourne !
M. le président.
 Monsieur le directeur… Monsieur le président, pardon !
M. Jean-Pierre Door.

 Il faut suspendre cinq minutes : il n’en peut plus !
M. Denis Jacquat.
 Reprenons-nous !
M. le président.
 Ce sujet est important, mais je vais le résumer rapidement. La rédaction de l’article 44 est très complexe et potentiellement contre-productive. Nous avons donc souhaité rédiger autrement cet article, qui permet d’apprécier la performance de négociation du comité économique des produits de santé, le CEPS, qui fixe les prix des produits de santé. Le présent amendement vise à privilégier la construction méthodique et partagée d’une politique publique concernant la maîtrise des dépenses de la liste en sus. Nous vous proposons donc une nouvelle rédaction de l’article 44, comme l’a déjà dit Mme Boyer ; mais je ne m’étendrai pas sur la question.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à Mme Claude Greff, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 La rédaction proposée pour l’article 44 ne nous convient pas parce qu’elle prévoit de minorer le prix des spécialités pharmaceutiques de la liste en sus au-delà d’un seuil, ce qui aura évidemment une incidence sur les seuls établissements et non sur l’industrie pharmaceutique.
Mme Claude Greff.
Cela crée trois risques sérieux : premièrement, cela constitue un frein à un accès équitable aux soins et à l’innovation thérapeutique pour les patients. Deuxièmement, cela pénaliserait les établissements de santé de statut privé non lucratif et de statut commercial ayant des activités d’excellence ou de recours. Troisièmement, cela amplifierait un processus de complexification des schémas de tarification…
 (Rires sur les bancs du groupe UMP.)
 Chers collègues, s’il vous plaît ! Il me semble important de se ressaisir !
M. le président.
 …au point de risquer de les rendre illisibles, impossibles à anticiper dans leurs effets.
Mme Claude Greff.
 (Mêmes mouvements.)
 Nos collègues de l’opposition sont de bonne humeur !
M. Gérard Sebaoun.
 On a le droit de rire un peu : c’est tellement triste, tout ce qu’on entend !
Mme Claude Greff.
Pour cette raison, le présent amendement propose de supprimer cette disposition aussi absconse dans sa conception que floue dans son périmètre, car elle me paraît tout à fait antinomique avec l’objectif premier de la création de la liste en sus : permettre aux équipes médicales de disposer de nouvelles molécules, certes onéreuses, mais innovantes et permettant d’améliorer la survie de patients présentant de lourdes pathologies.
 La parole est à M. Stéphane Claireaux, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Stéphane Claireaux.
 Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur
Lorsqu’un médicament est particulièrement récent, innovant et onéreux, il peut être prescrit en dehors des groupes homogènes de séjour – ou GHS – hospitaliers, sur ce que l’on appelle la liste en sus. On constate dans un certain nombre de situations que, alors qu’il est possible de prescrire des médicaments disposant d’une AMM – autorisation de mise sur le marché – à l’intérieur du GHS, ce sont des médicaments sur la liste en sus qui sont privilégiés.
Il est par conséquent proposé un mécanisme de vases communicants avec une baisse du remboursement du médicament de la liste en sus et une augmentation en conséquence du remboursement du GHS correspondant au séjour qui a vu prescrire le médicament sur la liste en sus. Le tout a pour objectif, pour les établissements dont on constate qu’ils sont particulièrement friands du recours à des médicaments de la liste en sus, de normaliser les prescriptions et d’inciter progressivement, grâce à ce mécanisme de vases communicants entre les prix du médicament sur la liste en sus et les tarifs du GHS, à prescrire davantage dans le GHS.
Je fais remarquer que l’écart maximal de remboursement constaté entre ces deux cas est de 40 euros : cela ne va donc pas déstabiliser la filière, ni remettre en cause l’accès à l’innovation pour les hôpitaux et encore moins pour les malades. C’est juste un mécanisme de régulation très fin et très progressif permettant de sensibiliser à cette question, tant le poids dans les dépenses de santé des médicaments en liste en sus a pu croître dans certains types d’établissements et pour certains types de prescriptions. L’avis est donc défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

C’est un dispositif complexe, que nous allons mettre en place de façon progressive. Nous commençons de manière limitée, mais cela doit nous permettre de mieux maîtriser l’utilisation des médicaments inscrits sur la liste en sus.
 La parole est à M. Gérard Bapt.
M. le président.
M. Gérard Bapt,
rapporteur
Il faut donc en parallèle que le conseil de l’hospitalisation, qui gère la liste en sus, soit plus réactif et fasse le nettoyage nécessaire, y compris lorsqu’on s’aperçoit que certains produits figurant sur la liste en sus ont bénéficié par le passé d’extensions progressives d’AMM qui, si l’on considère l’efficacité de ces produits, sont en fait des AMM de complaisance, je pense par exemple à telle ou telle indication en cancérologie sur telle ou telle catégorie de cancer métastasé.
Voilà ce que je voulais dire, monsieur le président. Je vous avais écrit à ce sujet il y a deux ans, madame la ministre, en incitant à ce que des produits qui n’ont aucune valeur ajoutée par rapport à d’autres produits qui sont en T2A soient retirés de cette liste.
 La parole est à M. Olivier Véran, rapporteur, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur
 La parole est à M. Jean-Louis Roumegas, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Dans le droit fil de ce que vient de déclarer notre collègue Gérard Bapt, cet amendement propose de corriger une anomalie, en retirant de la liste en sus les médicaments inscrits en ASMR V ou IV, c’est-à-dire qui n’améliorent pas le service médical rendu.
M. Jean-Louis Roumegas.
Une autre des recommandations du Conseil de l’hospitalisation – qui, je le rappelle, ont été approuvées par l’Inspection générale des affaires sociales – était la radiation en fonction des indications de ces médicaments ; mais on nous a indiqué en commission que c’était impossible parce que les systèmes d’information ne pouvaient pas gérer les prescriptions suivant les indications. En attendant que cela change, il conviendrait pour le moins de ne plus procéder, à compter du 1

 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur
Il est exact que, pour les produits sans ASMR et sans comparateur, il n’y a pas d’inscription sur la liste en sus ; en revanche, les produits sans ASMR mais disposant, eux, d’un comparateur inscrit sur la liste, peuvent donner lieu à tarification sur la liste en sus. C’est une disposition qui résulte justement d’une recommandation du Conseil de l’hospitalisation, aux termes de laquelle l’égalité de traitement doit prévaloir pour les produits comparables.
En conséquence, je vous demande de retirer l’amendement ; à défaut, la commission y émettrait un avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine,

Si nous voulons développer les génériques, nous devons faire en sorte qu’ils soient prescrits à l’hôpital, lorsque cela est possible. On sait en effet que si un traitement est commencé à l’hôpital avec un médicament de marque, il sera poursuivi en ville avec ce même médicament, et qu’inversement, si c’est un générique qui est prescrit au départ, il le sera aussi en ville.
Pour cette raison, nous proposons des instruments de régulation, qui permettront aux agences régionales de santé et à l’assurance maladie de renforcer les contrats passés avec les établissements de santé pour analyser leurs prescriptions, de façon à favoriser le recours aux génériques.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur
 La parole est à M. Jean-Pierre Barbier.
M. le président.
 Si l’on veut favoriser le développement des génériques en France, il existe une solution toute simple, mais qui n’est pas encore appliquée – je ne comprends d’ailleurs pas qu’elle ne le soit pas : la prescription en dénomination commune internationale, la DCI. Si elle était appliquée tant à l’hôpital que dans le secteur libéral, il n’y aurait plus de problème : les gens verraient le même nom sur l’ordonnance et sur la boîte, et ils ne se poseraient plus de questions. Bizarrement, c’est quelque chose que l’on refuse de mettre en place. Je me demande pourquoi !
M. Jean-Pierre Barbier.
Cela fait des années que la question est soulevée, et on n’a toujours pas de réponse. Pourtant, cela ne coûterait rien, madame la ministre, et, surtout, cela ne ferait pas perdre d’emplois à la France !
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Marisol Touraine,


Elle sera donc généralisée au plus tard au 1

Nous serons cependant attentifs à l’application de ce qui a été voté ici-même il y a maintenant trois ans…
 Je n’étais pas là, madame la ministre !
M. Jean-Pierre Barbier.
Mme Marisol Touraine,

 (Sourires)

 Quatre ans, c’est long !
M. Jean-Pierre Barbier.
 La parole est à M. Gérard Bapt.
M. le président.
 Je voudrais abonder dans le sens de Mme la ministre. Vous êtes très volontariste, monsieur Barbier, mais pour le coup, il s’agirait d’un véritable « 
M. Gérard Bapt.


 Ah ça, dès que l’on touche au prescripteur, ça devient compliqué !
M. Jean-Pierre Barbier.
 Cela étant, la prescription en dénomination commune internationale serait effectivement souhaitable.
M. Gérard Bapt.
Il reste que la mesure proposée par le Gouvernement est nécessaire, et il faut la voter, car l’on sait bien que certains laboratoires donnent gratuitement aux hôpitaux telle ou telle de leurs spécialités, qui tout naturellement se retrouve ensuite à la charge du patient dans les officines.
 Ce n’est pas le laboratoire qui est en cause, mais le prescripteur !
M. Jean-Pierre Barbier.
 La parole est à M. Olivier Véran, rapporteur, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur
Cela provoque une surcharge financière pour les établissements de SSR publics et privés assurant une mission de service public, à laquelle ne sont pas exposés les établissements privés rémunérés sur l’échelle privée des tarifs – c’est-à-dire ceux qui sont sous objectif quantifié national, OQN. Cela conduit à des situations dommageables soit pour les établissements concernés, avec un budget déficitaire, soit pour les patients présentant ces besoins, en raison de réticences à l’admission et d’un manque de fluidité des parcours.
C’est pourquoi le présent amendement a pour objet le financement des médicaments onéreux pour les établissements de santé qui assurent ces soins de suite et de réadaptation et qui se trouvent actuellement sous dotation globale.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

Si je comprends parfaitement le problème et les enjeux soulevés, nous avons engagé une réforme du financement des SSR, qui permettra de combiner les critères aujourd’hui appliqués de façon différente aux établissements : c’est dans ce cadre que nous trouverons les éléments de réponse aux inquiétudes que, légitimement, vous évoquez.
Aujourd’hui, les soins de suite et de réadaptation sont financés soit, dans le public, par une dotation, soit, dans le privé, par le prix de journée. Demain, nous devrons nous orienter vers un mode de financement mixte, qui tienne compte à la fois de l’activité réalisée et des spécificités du secteur.
Nous avons engagé des échanges avec les professionnels, qui font apparaître que quatre blocs de critères pourraient être identifiés : l’activité, les molécules onéreuses, les missions d’intérêt général et les plateaux techniques. C’est en combinant ces éléments que nous pourrions trouver un mécanisme de financement nouveau, qui permettrait de répondre à vos préoccupations. Nous envisageons un déploiement progressif de ces nouveaux modes de financement à partir de 2016 – nous travaillons en tout cas dans ce sens avec les acteurs du secteur.
Au bénéfice de ces explications, je vous demande, monsieur le rapporteur, de bien vouloir retirer votre amendement.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Monsieur Véran, le secteur privé sous OQN participe depuis des années à l’élaboration de la liste en sus. Si le dispositif que vous proposez devait être adopté, il conviendrait de l’étendre à l’ensemble des secteurs et d’inclure les établissements privés sous OQN dans l’expérimentation prévue par l’amendement.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Olivier Véran, rapporteur.
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur
 La parole est à M. Olivier Véran, rapporteur, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur
 La parole est à M. Pierre Morange, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Monsieur le président, madame la ministre, monsieur le rapporteur, madame la présidente de la commission des affaires sociales, je tiens tout d’abord à remercier mes collègues tout à la fois de la majorité et de l’opposition pour leurs références constantes aux travaux de la MECSS, la mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale, ce qui témoigne de la qualité de ses membres, du labeur qu’ils y fournissent et de la composition paritaire qui la caractérise.
M. Pierre Morange.
 Mais ses amendements n’aboutissent pas…
M. Denis Jacquat.
 Le présent amendement vise, dans le cadre des travaux que mène actuellement la MECSS sur le thème du transport de patients, et à la suite du rapport remis, à sa demande, en octobre 2012 par la Cour des comptes, à présenter des dispositifs qui permettraient de rationaliser les dépenses publiques en la matière.
M. Pierre Morange.
Je rappelle que l’enveloppe budgétaire qui y est consacrée est d’environ 4,5 milliards d’euros. La Cour des comptes estime qu’il serait possible de dégager quelque 0,5 milliard d’euros d’économies, notamment en contrôlant les éventuels mécanismes de surfacturation.
Aussi l’objet de cet amendement est-il de rendre obligatoire la géolocalisation des véhicules qui s’y rattachent, à savoir les ambulances, les véhicules sanitaires légers – les VSL –– et les taxis, les dispositifs de géolocalisation étant bien évidemment installés à leurs frais.
 Très bien !
Mme Bérengère Poletti et  M. Denis Jacquat .
 La géolocalisation aurait également un autre intérêt : les entreprises de transport pourraient connaître la position exacte de leurs véhicules, et en rationaliser ainsi l’utilisation.
M. Pierre Morange.
Pour toutes ces raisons, le présent amendement a pour ambition de répondre par un effort de rationalisation à cet élément de surfacturation, que la Cour des comptes évalue à quelque 130 millions d’euros.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur
D’abord, les conclusions de la mission de la MECSS sont attendues pour la fin du mois de novembre : n’anticipons pas ! Certaines missions sont sans incidences sur les prises de décision, mais, pour d’autres, il est préférable d’attendre qu’elles aboutissent avant de décider quoi que ce soit ; c’est le cas ici, je crois.
Ensuite, comme dans d’autres secteurs, il convient d’utiliser autant que possible la voie conventionnelle. Des discussions sont actuellement en cours avec les acteurs du secteur. Privilégions la négociation sociale, si importante pour notre majorité.
 Tu parles !
M. Dominique Tian.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

L’objectif que vous évoquez, monsieur le député, nous le partageons : la géolocalisation serait une bonne chose. Il y a donc un accord de principe sur la démarche que vous proposez. Mais sommes-nous en mesure de la mettre en œuvre dès aujourd’hui ? La réponse est clairement non. Techniquement, nous ne disposons pas des moyens qui nous permettraient, d’une manière juridiquement sécurisée, d’aller dans cette direction.
Par ailleurs, nous souhaitons pouvoir utiliser la voie conventionnelle pour avancer de façon sécurisée et rapide vers l’objectif qui est le vôtre, et que nous partageons.
Je vous demande par conséquent de bien vouloir retirer l’amendement ; à défaut, j’y émettrais un avis défavorable.
 La parole est à M. Jean-Pierre Barbier.
M. le président.
 J’avais une question qui concernait plutôt l’article, mais j’ai préféré m’exprimer à l’occasion de l’examen de l’amendement de mon collègue. Dans l’exposé des motifs de l’article, il est dit que « les demandes de conventionnement avec l’assurance maladie pourront désormais être refusées, lorsque le nombre de véhicules de taxis faisant déjà l’objet d’une convention pour le territoire concerné » sera suffisant. Qu’entendez-vous par « territoire » ? C’est ce que je voulais demander. Je pense particulièrement aux territoires ruraux : si les véhicules sont concentrés sur une partie du territoire, et qu’une autre partie n’en compte aucun, est-ce pris en compte ? C’est une simple question à propos de l’organisation. Je comprends tout à fait l’objectif de rationalisation et de maîtrise des dépenses de transport, mais la spécificité du territoire rural est-elle prise en compte ?
M. Jean-Pierre Barbier.
 La parole est à M. Pierre Morange.
M. le président.
 Monsieur le rapporteur, madame la ministre, merci des propos tout à fait chaleureux que vous avez tenus à propos des travaux actuellement menés par la MECSS. Je ne veux pas préjuger, bien évidemment, des conclusions qui seront rendues au terme de nos travaux, qui devrait se situer aux alentours de la fin du mois de novembre. Il s’agira à la fois de reproduire les avis de la Cour des comptes, comme je l’ai dit, mais aussi de tenir compte des différentes auditions menées. Et c’est en me fondant sur cela que je me permets de contester, avec la modération nécessaire, le propos que vous teniez.
M. Pierre Morange.
Il est tout à fait possible de mettre en œuvre de façon opérationnelle une géolocalisation obligatoire dans toutes les entreprises de transport de patients, ambulances et VSL. Cela a d’ailleurs été acté par l’ensemble des représentations syndicales de ces transporteurs de patients. En ce qui concerne les taxis, compte tenu du caractère artisanal de leur activité et même, si dans un certain nombre de cas, il s’agit de faux-nez d’entreprises d’ambulances, en effet, le sujet était, sur un plan strictement syndical, plus tempéré. Par souci d’honnêteté, je me dois de vous le dire, mais le législateur et l’exécutif, puisque vous venez d’exprimer la volonté de celui-ci, doivent poursuivre avec une grande fermeté car, nous le savons, l’absence d’organisation, de gouvernance, de rationalisation, de mécanismes de contrôle – l’assurance maladie en est fort démunie – est éminemment préjudiciable à l’intérêt général.
Dernier point si je puis me permettre, madame la ministre, j’avais déposé un amendement qui n’a pas été retenu car étant considéré comme un cavalier. Je me proposerai de le redéposer dans le cadre du futur projet de loi santé, mais je me permets de saisir l’occasion pour vous poser la question. Comme le disait notre collègue Barbier, le sujet des transports de patients, entre, d’un côté, la flotte de véhicules que constituent les ambulances et les VSL et, de l’autre, les taxis, en fait, renvoie pour un certain nombre d’autorisations à des autorités différentes : d’un côté le ministère de la santé ; de l’autre le ministère de l’intérieur.
En outre, dans le champ sanitaire, vous le savez comme moi, madame la ministre, monsieur le rapporteur, l’ARS donne l’agrément et la caisse primaire d’assurance maladie donne le conventionnement. Or cette dichotomie, cette absence d’articulation est éminemment préjudiciable à l’optimisation du dispositif, raison pour laquelle, sous le contrôle d’ailleurs de M. le directeur général de la caisse nationale d’assurance maladie et en accord avec le point de vue de nombreux directeurs d’agences régionales de la santé, je crois qu’il serait judicieux qu’une délégation de service puisse être conférée par les ARS aux caisses primaires d’assurance maladie afin qu’elles gèrent le sujet de l’agrément et que les caisses primaires d’assurance maladie puissent, en retour, partager les données qu’elles possèdent au travers du répertoire national de transport. Je me permets de vous saisir officiellement de la question.
Je retire mon amendement.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est important que les actions relatives à l’efficience de la prescription de transport en établissement de santé puissent impliquer tout autant les médecins salariés de l’établissement que les médecins qui exercent à titre libéral.
M. Dominique Tian.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président.
 Excusez-moi, mais c’est un peu court… Pourquoi les médecins salariés et pas les médecins libéraux ? Au moins une petite réponse de courtoisie…
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. le rapporteur.
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur
 « Qui l’a bien compris, lui », en somme ?
M. Dominique Tian.
M. Olivier Véran,
rapporteur 
Il y a un rapport qui sera remis à la fin du mois de novembre qui comportera des préconisations et proposera des pistes de réforme. Attendons donc.
C’est pourquoi j’émets un avis défavorable.
 La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur
 La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur
 La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur
 Je suis saisi de deux amendements de suppression, n
M. le président.

La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n

 Cet article met en place une réserve prudentielle pour les établissements ayant une activité de soins de suite et de réadaptation ou en psychiatrie. Or, les établissements de SSR privés sont tarifés en moyenne 40 % de moins que les établissements publics du même type : 149 euros contre 247 euros. Cette activité se développe à la demande des pouvoirs publics qui attribuent les autorisations. Le secteur privé ne pourra pas supporter une baisse tarifaire avec, de surcroît, une restitution aléatoire.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Francis Vercamer.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président.
 Ce n’est pas exactement le même tarif, monsieur le rapporteur : 149 euros contre 247 euros. Une baisse de tarif de 40 % peut fragiliser les établissements. Faisons donc attention !
M. Dominique Tian.
 Je suis saisi de quatre amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à Mme Valérie Boyer, pour soutenir l’amendement n

 Les activités de soins de suite et de réadaptation, ainsi que de psychiatrie, augmentent en fonction de la délivrance d’autorisations nouvelles par les ARS en région, engendrées par les besoins de santé de la population, tout cela étant bien évidemment identifié dans les schémas régionaux d’organisation sanitaire, les SROS. Or, en vertu du code de la santé publique, les titulaires d’autorisations disposent d’un délai de trois ans pour la mise en œuvre de celles-ci. La progression d’activité qui en résulte se constate progressivement, et accroît à due proportion le champ de l’OQN, l’objectif quantifié national.
Mme Valérie Boyer.
Le présent amendement vise à parfaire la maîtrise de l’OQN fixé pour ces deux activités en distinguant ce qui relève de l’activité liée à de nouvelles autorisations, telles qu’exposées ci-dessus, de l’augmentation d’activité des établissements déjà existants. La mise en réserve prudentielle doit en tenir compte et participer ainsi au suivi de l’activité de SSR et de psychiatrie en toute objectivité, ce qui permettra par ailleurs de mettre en lumière l’évolution réelle des tarifs dans un souci de transparence.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Dominique Tian.
 La parole est à Mme Claude Greff, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je ne veux pas répéter ce qui a déjà été dit, mais j’ajouterai une précision. Les tarifs des établissements privés de SSR et de psychiatrie sont déjà extrêmement bas, madame la ministre, et bien inférieurs à ceux des établissements publics. Ainsi, les tarifs du prix de journée présentent parfois des écarts de 40 % à 50 % en SSR et de 100 % à 300 % en psychiatrie. C’est considérable ! C’est là une première discrimination tarifaire.
Mme Claude Greff.
Deuxièmement, la mesure risque d’étouffer une activité qui augmente jour après jour en fonction de besoins avérés et va mettre à mal tous ces établissements. Il est fondamental que soit mis fin à l’inégalité de financement entre le secteur public et le secteur privé afin de promouvoir l’efficience au lieu de mettre en place des mécanismes punitifs qui frappent les plus vertueux. Je vous l’ai dit en introduisant mon propos sur l’article 36. Je voulais insister sur la nécessaire complémentarité entre les établissements publics et les établissements privés, qui remplissent bien, aussi, une mission de service public.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur
 (Sourires.)
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 Je suis saisi de quatre amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à Mme Valérie Boyer, pour soutenir l’amendement n

 Je profite de l’occasion pour dire qu’il serait quand même intéressant d’avoir des réponses quand on pose des questions. Nous avons posé deux questions tout à l’heure : l’une sur les kinés, l’autre sur cette écoles des patients dont il est question à Rennes. À cette heure avancée de l’après-midi, il serait bon que nous ayons les réponses à ces questions avant d’achever l’examen de ce texte.
Mme Valérie Boyer.
L’amendement n

 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’OQN, c’est l’objectif quantifié national, n’est-ce pas, monsieur le rapporteur ? Là, on parle d’autorisations nouvelles données par les ARS dans le cadre des SROS. Évidemment, l’OQN doit être révisé en fonction des autorisations nouvelles.
M. Dominique Tian.
 La parole est à Mme Claude Greff, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
Mme Claude Greff.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je compléterai les propos de mes collègues, en indiquant que la mise en réserve prudentielle doit tenir compte de l’activité liée à ces nouvelles autorisations et participer ainsi au suivi de l’activité SSR et psychiatrie en toute objectivité.
M. Jean-Pierre Door.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 Je suis saisi de plusieurs amendements portant article additionnel après l’article 48.
M. le président.
La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n

 Le rapport de la MECSS sur le fonctionnement de l’hôpital et, dans certains cas, ses dysfonctionnements a montré qu’il existait des marges d’efficience dans la gestion des établissements, en particulier dans plusieurs domaines – on reconnaît le style de Pierre Morange dans l’exposé sommaire que je vous lis –, notamment la politique d’achats. De substantielles économies seraient possibles en mutualisant et en externalisant certaines fonctions : blanchisserie, restauration, stérilisation.
M. Dominique Tian.
Je pense donc que cet amendement sera adopté à l’unanimité.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur
Le CPOM – contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens – comporte déjà un volet portant sur les transformations relatives à l’organisation et la gestion des soins. L’amendement n

 La parole est à Mme Claude Greff, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Nous ne devons pas pénaliser des établissements indispensables dans certains territoires, qui sont dynamiques car ils sont les seuls à assurer telle ou telle activité de soins. Nous ne devons pas non plus pénaliser certains établissements spécialisés dans des domaines où la demande de soins est en forte progression : je pense à la cancérologie, au traitement de l’insuffisance rénale, aux dialyses. Le rapport intitulé « Charges et produits » de la CNAMTS – la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés – pour l’année 2014 montre que certaines maladies chroniques ont progressé jusqu’à 7 % par an. J’insiste pour ce qui est du cancer : heureusement, cette maladie se soigne de mieux en mieux, et de plus en plus de patients guérissent, mais elle peut aussi devenir une maladie chronique.
Mme Claude Greff.
Par ailleurs, le coût, la complexité et les difficultés d’application de la mesure prévue à l’article L. 162-22-8-1 du code de la Sécurité sociale ne sont pas évalués établissement par établissement. Ils sont, à mon sens, disproportionnés au regard de l’enjeu. C’est pourquoi je propose, par cet amendement, de supprimer cet article.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur
Peut-être souhaitez-vous réellement abroger ce dispositif ? Dans ce cas, je vous laisse la responsabilité de cette proposition. Quoi qu’il en soit, l’avis de la commission est défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à Mme Valérie Boyer, pour soutenir l’amendement n

 Il s’agit d’un amendement assez important. Je me permets de vous rappeler que la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2013 a instauré un coefficient prudentiel qui permet de réduire le montant des tarifs d’hospitalisation des établissements de santé pour les activités de médecine, de chirurgie et d’obstétrique, afin de respecter l’objectif national des dépenses d’assurance maladie – l’ONDAM.
Mme Valérie Boyer.
Lorsque l’ONDAM est respecté grâce à l’application de ce coefficient prudentiel, il est logique que les sommes mises en réserve soient automatiquement rendues aux établissements qui en ont été privés, sans que ce versement soit à la discrétion de l’État. Laisser à l’État la possibilité de ne pas verser aux établissements de santé les montants mis en réserve au titre du coefficient prudentiel, alors même que les objectifs de dépenses ont été respectés, revient à détourner ces sommes de leur objectif exclusif. Il s’agit d’un dispositif asymétrique intolérable ne contribuant pas à la responsabilisation réciproque des parties prenantes.
Hier, nous avons assisté à un

 La parole est à Mme Claude Greff, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


Mme Claude Greff.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur
 (Exclamations sur plusieurs bancs du groupe UMP.)
 Ne voyez là aucune provocation !
 Si j’ai bien compris, il s’agit d’un amendement de repli par rapport à un autre amendement qui a été jugé irrecevable au titre de l’article 40 de la Constitution. Tel qu’il est rédigé, cet amendement ne change rien à l’état actuel du droit : il ne modifie pas, au fond, le dispositif. Il maintient la possibilité pour l’État de lever ou non la réserve, car la formule « l’État peut décider de verser aux établissements de santé » reste inchangée. Il est donc satisfait : croyez bien qu’il n’y a là aucune provocation de ma part.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à Mme Valérie Boyer.
M. le président.
 C’est une coquille. Il faut lire : « l’État doit verser » la réserve aux établissements de santé quand les objectifs sont respectés.
Mme Valérie Boyer.
M. Olivier Véran,
rapporteur
 À quoi sert-il de fixer des objectifs à un établissement si, quand il les respecte, on ne lui restitue pas les sommes réservées ? Où est l’incitation ? C’est totalement paradoxal !
Mme Valérie Boyer.
M. Olivier Véran,
rapporteur
 La parole est à M. Stéphane Claireaux, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Stéphane Claireaux.
 Je suis saisi de trois amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à Mme Valérie Boyer, pour soutenir l’amendement n


Mme Valérie Boyer.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Dominique Tian.
 La parole est à Mme Claude Greff, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Notre système de santé doit reposer sur des valeurs de transparence, d’équité et de citoyenneté. Je sais que ma collègue Valérie Boyer est tout à fait d’accord avec moi sur ce point.
Mme Claude Greff.
Ce report est incompréhensible pour deux raisons. Pour les modalités de financement des établissements de santé permettant à l’assurance maladie d’être plus efficace et efficiente dans la réalisation de ses contrôles, bien sûr. Mais aussi pour la mise en œuvre du parcours de soins. Est-ce que ces arguments vous conviennent, monsieur le rapporteur ?
On peut s’interroger sur l’efficience des ressources allouées au développement du projet FIDES – facturation individuelle des dépenses de santé – dans le cadre du projet Hôpital numérique, pour un montant de 400 millions d’euros. Le Gouvernement disposait d’un délai de quatre ans pour lancer l’expérimentation et la généraliser. Le projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2014 a prévu un nouveau délai de quatre ans pour mettre en œuvre ce projet. Quatre ans plus quatre ans : on n’en finira jamais !
Ce projet avait pourtant pour vocation de rationaliser et de rendre plus transparentes les finances sociales dans notre pays. Le recul du Gouvernement sur ce sujet est incompréhensible. Si vous pouviez nous donner une explication, mes collègues et moi-même en serions ravis.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur
Vous proposez d’appliquer plus précocement la facturation au fil de l’eau – appelée FIDES – aux hôpitaux publics. J’ai déjà donné en commission mon opinion sur ce dispositif qui a été voté en 2004 et dont l’application a été repoussée à plusieurs reprises.
 Et vous avez décidé de la repousser à nouveau de quatre ans ! Vous nous faites la leçon, mais vous ne faites pas mieux que nous : vous faites même pire !
Mme Claude Greff.
M. Olivier Véran,
rapporteur 
S’agissant de la facturation des GHS, le dispositif n’est pas entré en vigueur. La dernière loi de financement de la Sécurité sociale a repoussé son application à 2018.
 Vous noyez le poisson !
Mme Claude Greff.
M. Olivier Véran,
rapporteur 
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président.
 C’est un peu plus compliqué que cela. En principe, les patients doivent sortir de l’hôpital avec une facture. Cette facture prend notamment en compte le tarif journalier de prestation – TJP, aussi appelé TIJ –, c’est-à-dire ce qui reste à payer par le patient. Tout le monde sait que ce TIJ, et donc le reste à charge pour les patients, varie fortement d’un hôpital à l’autre, et ce sans que l’on sache pourquoi, ce qui inquiète beaucoup de gens.
M. Dominique Tian.
On voit bien que les hôpitaux n’ont aucun intérêt à donner une facture aux patients qui sortent. Pourtant, nous avons voté il y a quelques années une loi qui oblige les hôpitaux comme les cliniques privées à leur en fournir une. Il est très regrettable que cette obligation ne soit pas respectée, et que l’on reporte encore son application. Les directeurs d’hôpitaux ont même dit au Président de la République qu’il était impossible d’appliquer cette disposition ! Il serait pourtant normal, logique, que les patients sachent à quoi correspond le reste à charge qu’on leur demande de régler.
Vous maintenez donc l’opacité, l’

 Je vais mettre aux voix ces amendements.
M. le président.
M. Dominique Tian,
rapporteur
 Le Gouvernement répond s’il le souhaite.
M. le président.
La parole est à Mme la ministre.
Mme Marisol Touraine,

 C’est bien ce que nous demandons !
Mme Claude Greff.
 Enfin une réponse !
Mme Valérie Boyer.
 Je suis saisi de trois amendements, n
M. le président.

Les amendements n

La parole est à M. Frédéric Lefebvre, pour soutenir l’amendement n

 À la fin de l’année dernière, le Président de la République a annoncé qu’il entendait rompre avec la politique d’augmentation des impôts, et qu’il engagerait une politique de réduction des dépenses publiques. Un certain nombre d’entre vous se souviennent que j’avais alors dit : « Chiche ! » au Président de la République. J’ai ensuite conformé mes actes à mes paroles en votant pour le plan d’économies présenté par le Premier ministre Manuel Valls, tout en soulignant que ce plan n’allait pas assez loin, et qu’il devait inclure un certain nombre de réformes structurelles.
M. Frédéric Lefebvre.
J’avais d’ailleurs, madame la ministre, salué dans un article les réformes structurelles réalisées dans votre champ de compétences. Avec cet amendement, je veux revenir sur la question du jour de carence. Nombre de mes collègues l’ont déjà fait à plusieurs reprises, notamment Dominique Tian. Cette question ne peut pas être balayée d’un revers de main, madame la ministre, alors qu’il est plus que jamais nécessaire de réduire la dépense publique – on le voit avec la lettre adressée à la France par l’Union européenne. C’est la volonté affichée par le Président de la République, par le Premier ministre, et par sa majorité. Je tenais à rappeler cela à tous les parlementaires ici présents.
Nous ne pouvons pas laisser subsister une inégalité en matière de jours de carence. C’est pourquoi je propose d’appliquer à la fonction publique la règle des trois jours de carence, et de prévoir pour les fonctionnaires des trois fonctions publiques une prise en charge à hauteur de 80 %.
 Un milliard d’euros !
M. Gérard Sebaoun.
 Ainsi, les règles seront les mêmes pour tous, et le nombre de jours de carence sera limité. Cela permettrait non seulement de rétablir l’égalité, mais aussi de dégager de nombreuses économies.
M. Frédéric Lefebvre.
Cet alignement permettrait également de balayer les arguments selon lesquels, en réalité, les jours de carence des salariés du privé sont généralement remboursés. Prévoir un taux de prise en charge de 80 % permettrait d’éviter ces difficultés. Je pense qu’il faut, madame la ministre, avoir le courage de remettre ce sujet sur la table.
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Gilles Lurton, pour les soutenir.
 L’amendement n
M. Gilles Lurton.


Je souhaite revenir sur la question des jours de carence, qui fait couler beaucoup d’encre depuis plusieurs mois. En 2011, la précédente majorité avait institué un jour de carence, afin de faire converger les règles applicables dans le secteur privé et le secteur public. Cette mesure avait contribué à améliorer la performance du service public, et avait permis de réaliser 60 millions d’euros d’économies au cours de sa première année d’application. L’instauration de trois jours de carence pourrait donc permettre de réaliser au moins 180 millions d’euros d’économies.
Votre majorité, madame la ministre, a décidé de revenir sur cette mesure, alors que le rapport annuel de la Cour des comptes estime à 700 millions d’euros chaque année les mesures complémentaires au gel du point d’indice.
De plus, cette décision d’abrogation est d’autant plus paradoxale que la masse salariale publique, qui s’élève à 23,2 % de la dépense publique totale et représente 13,3 % du PIB, doit impérativement être maîtrisée si notre pays veut respecter les objectifs de réduction du déficit public.
L’amendement n

 Quel est l’avis de la commission sur ces amendements en discussion commune ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur
 Si, c’est très clair !
Mme Bérengère Poletti.
M. Olivier Véran,
rapporteur 
 Comment font les 40 % restants ?
M. Jean-Pierre Barbier.
M. Olivier Véran,
rapporteur 
 Le public peut s’assurer aussi !
M. Jean-Pierre Barbier.
M. Olivier Véran,
rapporteur 
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président.
 On a chaque année le même débat et on continuera de l’avoir. S’il existait des méthodes de management efficientes, cela se saurait ! Au contraire, l’absentéisme dans les hôpitaux et dans la fonction publique territoriale ne cesse de grimper.
M. Dominique Tian.
M. Gérard Bapt,
rapporteur
 Je crois qu’il progresse d’un jour ou un jour et demi par an. C’est une catastrophe absolue, chacun le sait. En outre, vous le savez sans doute, madame la ministre, les directeurs d’hôpitaux publics vous ont demandé solennellement de ne pas supprimer ce jour de carence, estimant que le recours à l’intérim coûtait plus de 80 millions d’euros par an, et encore les chiffres ont probablement explosé depuis.
M. Dominique Tian.
Monsieur Véran, je veux bien que l’on améliore le management, mais on pourrait peut-être écouter de vrais professionnels issus, comme chacun sait, de l’École des hautes études en santé publique de Rennes, qui forme d’excellents directeurs d’hôpitaux et dont Mme la ministre est très proche.
Mme Marisol Touraine,

 Ces directeurs vous demandent de rétablir ce jour de carence.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Le problème du jour de carence dans la fonction publique hospitalière et territoriale vient d’être évoqué. Nous débattons actuellement de l’assurance maladie et du fonctionnement de l’hôpital. Il est vrai que la Fédération hospitalière de France – FHF – réclame à cor et à cri le rétablissement du jour de carence, puisque sa suppression a coûté environ 70 millions d’euros aux hôpitaux.
M. Jean-Pierre Door.

Mme Claude Greff.
 Parallèlement, il y a vingt-quatre heures je crois, la FHF vous a appelé au secours sur le problème urgent des RTT, qui gênent considérablement le travail des soignants et représentent une dette de près de 400 millions d’euros, compte tenu du nombre d’heures de RTT accumulées depuis des années.
M. Jean-Pierre Door.
 Très bien !
Mme Claude Greff.
 L’hôpital est donc confronté à un problème majeur, qui risque de s’accroître si on ne fait rien. Au lieu de chercher des solutions de nature différente, qui s’avèrent inutiles, il suffirait de s’attaquer à ces deux sujets-là, d’autant que les directeurs d’hôpitaux le réclament.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à Mme Bérengère Poletti.
M. le président.
 Monsieur le rapporteur, il n’y a aucun problème au sein de l’opposition. Certes, il existe un débat car certains voudraient instaurer trois jours de carence quand, pour ma part, je pense qu’il faudrait commencer par rétablir la journée de carence que nous avions mise en place.
Mme Bérengère Poletti.
 Cela n’a quand même pas été une révolution !
M. Jean-Pierre Barbier.
 D’une manière générale, cette mesure avait donné satisfaction, notamment dans les hôpitaux, qui ont constaté une chute du nombre des arrêts courts, sur lesquels elle avait été la plus efficace.
Mme Bérengère Poletti.
Je voudrais insister sur les injustices importantes qui existent entre le public et le privé en matière de jours de carence, même en tenant compte de la prise en charge par les assurances.
 Bien sûr !
Mme Claude Greff.
 Il existe en outre des injustices sur un autre sujet que nous avons abordé tout à l’heure, celui du contrôle : les salariés du public ne sont absolument pas contrôlés, notamment en cas d’arrêts courts. D’ailleurs, la suppression de cette journée de carence, décidée dans le cadre du PLF pour 2014, a entraîné une explosion des recours aux arrêts courts dans les hôpitaux et dans les collectivités territoriales.
Mme Bérengère Poletti.
 Des chiffres !
Mme Elisabeth Pochon.
 Il y a des abus dans ce domaine, qui ont un impact à la fois sur le plan financier et sur le moral des agents. Il est en effet inadmissible de ne pas contrôler et de ne pas sanctionner des dérapages de ce type. Il faut l’un ou l’autre : soit vous décidez de contrôler et il faut dès lors avancer sur ma proposition de tout à l’heure, soit vous rétablissez le jour de carence pour réguler le recours abusif à ces journées de maladie.
Mme Bérengère Poletti.
 Tout le monde le sait ! Il faut lire les rapports !
M. Jean-Pierre Barbier.
 La parole est à M. Gérard Sebaoun.
M. le président.
 Nous avons déjà eu ce débat lorsque vous avez présenté votre proposition de loi, madame Poletti, avec d’ailleurs des arguments recevables. J’étais celui qui vous portait la contradiction.
M. Gérard Sebaoun.
 C’est un jeu de rôles !
M. Dominique Tian.
 S’agissant du rétablissement du jour de carence, pour que les choses soient parfaitement équilibrées entre public et privé, il faudrait prévoir pour la fonction publique une compensation à hauteur de ce dont bénéficient les salariés du privé puisque, le rapporteur l’a rappelé, 60 % d’entre eux voient leurs jours de carence pris en charge par une assurance.
M. Gérard Sebaoun.
 On ne peut pas tout avoir, il y a toujours des avantages et des inconvénients !
Mme Bérengère Poletti.
 Il me semble que selon l’évaluation faite par la ministre de la fonction publique, Mme Lebranchu, le coût éventuel de cette compensation pour les trois fonctions publiques avoisinait un milliard d’euros. Vos arguments sont recevables, vous avez le droit de les défendre et je les admets, mais il faut assumer les conséquences qu’ils auraient sur nos finances publiques.
M. Gérard Sebaoun.
 La chute est bizarre !
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Olivier Véran, rapporteur.
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur
 On les a, les chiffres !
Plusieurs députés du groupe UMP .
 On constate une explosion des arrêts courts !
Mme Bérengère Poletti.
M. Olivier Véran,
rapporteur 
 Il n’y a pas qu’à l’hôpital que l’augmentation a été constatée !
Mme Bérengère Poletti.
 Dans tous les secteurs !
Plusieurs députés du groupe UMP .
M. Olivier Véran,
rapporteur 
 C’est difficile pour tout le monde !
Plusieurs députés du groupe UMP .
M. Olivier Véran,
rapporteur 
 Quel corporatisme !
M. Dominique Tian.
 Je suis saisi d’un amendement n
M. le président.


La parole est à M. Olivier Véran, rapporteur, pour soutenir l’amendement.
M. Olivier Véran,
rapporteur
Ce sujet fait l’objet de toutes les attentions de la ministre puisqu’il sera examiné dans le cadre de la future loi de santé. Pour autant, je souhaitais qu’on en débatte en commission dès l’examen du PLFSS, pour tâter un peu le terrain – pardonnez-moi cette expression. Nous avons parlé de la nécessité pour les hôpitaux d’un même territoire de santé d’élaborer un projet médical commun.
On voit bien l’ampleur des ravages provoqués par la concurrence entre des hôpitaux séparés de dix, vingt ou trente kilomètres, au sein d’un même territoire. Ils ont des difficultés – surtout les plus petits d’entre eux – à recruter des médecins, notamment des anesthésistes, des urgentistes, des radiologues. On constate des taux de fuite dans certains services de chirurgie, voire dans des services de médecine, de certains hôpitaux de proximité.
Nous sommes tous convaincus que la mutualisation et une plus grande coopération entre hôpitaux peuvent accroître l’efficience. À ceux qui parlent de gabegie à l’hôpital public, – discours qui n’est absolument pas le mien ni celui de notre majorité – je réponds qu’il n’est pas possible de demander davantage d’économies et d’efficience à chaque hôpital pris individuellement car les hôpitaux sont soumis depuis des années à une forte pression financière.
En revanche, il existe un gisement d’efficience dans l’organisation des hôpitaux en réseaux coopératifs et collaboratifs au sein d’un même territoire. Ce sera le principe des groupements hospitaliers de territoire – GHT. Le débat sur le PLFSS a permis de faire avancer les choses de façon constructive.
 La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir le sous-amendement n
M. le président.


 Je rappelle à nouveau que ce type d’expérimentation, auquel nous ne sommes pas opposés, doit s’inscrire dans une réflexion globale sur la carte hospitalière.
M. Francis Vercamer.
 Quel est l’avis du Gouvernement sur l’amendement et le sous-amendement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

Il s’agit de définir les besoins de santé sur un territoire et d’y apporter l’offre appropriée, en tout cas dans le domaine hospitalier. Il est prévu que le dispositif se mette immédiatement en place, sans phase d’expérimentation. Aussi, je vous demanderai de retirer votre amendement, monsieur le rapporteur, car il prévoit une expérimentation qui n’aurait pas le temps d’avoir lieu. En effet, si le Parlement vote, comme je l’espère, la concrétisation de ces groupements hospitaliers de territoire dans le cadre de la future loi de santé qui sera débattue au début de l’année prochaine, ces groupements seront d’emblée généralisés. Il y aura des groupements hospitaliers de territoire dans chaque territoire de santé identifié au niveau national.
Je vous demande de bien vouloir retirer votre amendement, tout en soulignant l’extrême importance de ce sujet pour la réorganisation de l’offre de soins sur notre territoire. Si l’amendement est retiré, comme je le demande, votre sous-amendement, monsieur Vercamer, n’a plus d’objet. Sinon, je lui aurai donné un avis défavorable. Mais nous avons eu le débat sur la carte hospitalière.
 Quel est l’avis de la commission sur le sous-amendement ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur
 Je suis saisi de trois amendements, n
M. le président.

Les amendements n

La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n

 Je reviens à nouveau aux fondamentaux de l’opposition qui, lorsqu’elle était la majorité avait engagé la convergence tarifaire entre le public et le privé, mesure vivement combattue par la majorité actuelle, qui était alors l’opposition. Je me souviens que vous étiez au premier rang de cette opposition, madame la ministre. Nous l’avons engagée progressivement il y a un certain nombre d’années et nous espérions qu’elle pourrait être effective en 2016, puis 2018 et même 2020 – nous en avions reculé le terme.
M. Jean-Pierre Door.
Vous l’avez totalement arrêtée, ce qui est regrettable car il est nécessaire de rapprocher les tarifs entre le privé et le public, non pas pour tous les actes, mais pour certaines catégories d’actes de groupes homogènes de séjours – GHS –, notamment les actes pratiquées communément aussi bien dans le privé que dans le public. D’ailleurs, vous dites vous-mêmes très souvent que la médecine hospitalière marche sur deux pieds, le public et le privé. Je ne pense pas me tromper disant cela, car je vous écoute, madame la ministre, et vous entends parfois.
Dès lors, je ne comprends pas pourquoi l’on n’avance pas en ce sens, d’autant que des pays étrangers ont engagé ce processus depuis des années. La convergence tarifaire permettrait des économies à l’assurance maladie dans le champ hospitalier, notamment en cas d’actes simples coMme l’opération de la cataracte ou de la vésicule biliaire – quelque trois cents à quatre cents pourraient être concernés. Nous vous demandons donc de relancer la convergence tarifaire. Il était normal que nous abordions à nouveau ce sujet car nous y croyons et nous remettrons le processus en marche si nous revenons aux affaires.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement identique n
M. le président.

 Cet amendement vise à rétablir la convergence tarifaire. La nature des structures, privée ou publique, ne doit pas être discriminante, madame la ministre, d’autant que les hôpitaux publics remplissent des missions d’intérêt général. On ne voit pas pour quelle raison la tarification serait différente, sauf quand cela se justifie par des différences dans la nature des charges couvertes par ces tarifs. Mais tous les actes ne sont pas concernés.
M. Francis Vercamer.
La Cour des comptes estime que ce processus pourrait générer des économies substantielles, de l’ordre de 7 milliards d’euros. Voilà pourquoi, à l’heure où vous accablez notre politique familiale, nous proposons de rétablir la convergence tarifaire.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur
 C’est normal, nous examinons le projet de loi de financement de la sécurité sociale !
M. Francis Vercamer.
M. Olivier Véran,
rapporteur
Vous vous étiez en effet rendu compte, lorsque vous étiez à notre place, de son caractère inapplicable en pratique. Elle ne répond pas aux réalités de terrain, réalités dont nous débattons année après année. Les rappeler ne me pose aucun problème : elles tiennent à la nature des actes, à la taille des équipes, aux missions d’enseignement et de formation, aux missions de service public…
Tous ces arguments font que la convergence tarifaire a été supprimée. Je pense que nous ne reviendrons pas sur cette notion au cours du quinquennat. La commission a émis un avis défavorable sur cet amendement.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 Comme je reconnais la vôtre !
M. Dominique Tian.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Pierre Morange, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement a en fait pour objet de solliciter de la part du Gouvernement la rédaction d’un rapport permettant l’évaluation du patrimoine hospitalier français, tant dans son volet privé que public.
M. Pierre Morange.
Il s’inscrit dans le fil des travaux de la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale, la MECSS, menés sous la précédente législature, au cours de laquelle mon

Il avait aussi constaté, au grand étonnement des membres de la MECSS, que la direction du Trésor était incapable de nous fournir une évaluation précise dudit patrimoine. Le sujet avait donc été approfondi, à la demande de notre assemblée, qui a commandé un rapport sur cette évaluation patrimoniale.
La surface en a été estimée, c’est rappelé dans l’exposé sommaire de l’amendement, autour de 60 millions de mètres carrés. Cela équivaut presque à la superficie du patrimoine immobilier de l’État. L’évaluation patrimoniale du parc privé des établissements de soins publics français, avoisinerait, sur la base d’une valeur historique, le demi-milliard d’euros.
Parallèlement, nous avons, sous la présidence de Mme Catherine Lemorton, auditionné le président de la sixième chambre de la Cour des comptes, qui nous a présenté l’état des lieux de la dette hospitalière française. Il s’agit d’un des sujets que nous allons traiter au sein de la MECSS, sur une initiative de Jean-Marc Germain qui sera donc assumée par son successeur Gisèle Biémouret.
Si je donne tous ces détails, c’est parce que ce rapport de la Cour des comptes sur la dette hospitalière française nous rappelle qu’elle s’élève à quelque 29,5 milliards d’euros et qu’elle a triplé au cours des dix dernières années. Le taux de dépendance financière, quant à lui, tangente les 50 %, ce qui condamne donc l’hôpital à la quasi-asphyxie financière.
C’est une bonne raison pour affirmer que la connaissance de ce patrimoine a un caractère stratégique pour sortir du cercle vicieux budgétaire et disposer d’une véritable valorisation.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur
Vous l’avez rappelé, nous avons auditionné, grâce à la présidente de la commission des affaires sociales, l’auteur du rapport de la Cour des comptes relatif au désendettement des hôpitaux. Ce rapport contenait bien d’autres pistes que la question patrimoniale, nous avons eu l’occasion d’en débattre.
S’agissant de votre amendement, j’ai envie de vous dire que trop de rapport tue le rapport. Les services croulent déjà sous les demandes de rapports et, PLFSS après PLFSS, nous continuons de mettre des pièces dans la machine.
Je vous propose deux choses. La première est de reporter ce débat au projet de loi santé, parce qu’il faut relier cette question du patrimoine immobilier des hôpitaux à la question plus large de l’optimisation du fonctionnement et du patrimoine dans le cadre justement des groupements hospitaliers de territoire dont nous avons parlé tout à l’heure. Et en second lieu, vous devez savoir qu’à partir de 2016, le logiciel Ophelie – outil de pilotage du patrimoine hospitalier pour les établissements de santé, législation - indicateurs - environnement – permettra de publier toutes les données patrimoniales des hôpitaux qui s’y inscriront.
L’année 2016 correspondra à la généralisation de ce logiciel. Nous serons alors, vous et moi, pleinement satisfaits. Et sans rapport.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Pierre Morange.
M. le président.
 Je remercie le rapporteur de cette réponse, bien que je ne sois pas tout à fait convaincu que le projet de loi santé soit le meilleur des vecteurs pour les mesures que j’ai évoquées. Mais, au-delà de cette discussion sur la forme, concentrons-nous sur le fond.
M. Pierre Morange.
Il est évident que cette valorisation du parc hospitalier a une importance que personne ne peut contester, parallèlement aux autres éléments qu’il faut réunir pour sortir du carcan budgétaire dans lequel se trouvent nos établissements de soins hospitaliers.
Vous évoquez le logiciel qui sera prochainement mis en service. Imaginez, madame la ministre, que consigne, ou injonction, soit donnée aux directeurs des agences régionales de santé de France et de Navarre de réaliser, conformément aux textes, l’évaluation du parc dont ils sont responsables. Nous aurions ainsi une réponse beaucoup plus précoce que celle qui est envisagée. J’imagine que ce sera ensuite la démarche qui sera mise en œuvre au moyen de ce logiciel, mais nous pouvons anticiper.
 La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président.
 Je ne sais pas combien de temps durera l’examen du projet de loi sur la santé publique : probablement plusieurs mois, au vu de tout ce qui devrait y figurer !
M. Dominique Tian.
 (Sourires.)
Plaisanterie mise à part, la MECSS, autrement dit Pierre Morange, plutôt classé du côté de l’UMP, et Jean Mallot, plutôt connu pour avoir des idées de gauche, a travaillé sur cette question. Tous les deux, avec l’ensemble des membres de la mission, se sont mis d’accord pour dire que cette évaluation patrimoniale était une bonne chose. Ils n’ont d’ailleurs rien inventé, puisque la Cour des comptes avait fait le même constat.
Quelle est donc la raison logique, madame la ministre, qui vous fait rester sourde aux propos de Pierre Morange ? Tout le monde dit qu’il existe des gisements de productivité, une valorisation possible du patrimoine, des économies à trouver. Si nous faisions bien notre travail, nous nous y mettrions tout de suite. Qu’a à faire le projet de loi de santé publique dans cette histoire ?
Ce doit être vraiment surprenant pour les gens qui nous regardent : certaines décisions se prennent très vite et très bien, comme lorsqu’il s’agit de s’attaquer aux familles par exemple, mais certainement pas quand il s’agit de bouger un peu sur des questions où le lobby des directeurs peut être menacé, ou alors le personnel hospitalier, ou qui pourraient mener à une convergence…
Pourtant, ces mesures représenteraient des dizaines de millions d’euros d’économies, dans un contexte où les établissements hospitaliers sont gravement déficitaires ! Il y a quelques jours, un rapport de la Cour des comptes est venu nous alerter sur l’état financier dans lequel ils se trouvent. M. le rapporteur a participé à cette audition. Nous avons écouté et vu les chiffres.
S’agissant d’une décision simple, nous ne sommes même pas capables, entre députés présents et qui ont travaillé la question, de nous mettre d’accord. Nous allons renvoyer la prise de décision à une loi sur la santé publique !
 Il a raison.
Mme Bérengère Poletti.
 Il est quand même hallucinant que le travail parlementaire soit à ce point dévalorisé.
M. Dominique Tian.
 Et méprisé.
Mme Claude Greff.
 La parole est à Mme Martine Carrillon-Couvreur.
M. le président.
 Sans entrer dans le détail de tout ce que vient d’évoquer Dominique Tian, je voudrais saisir cette occasion pour dire que la connaissance patrimoniale du secteur hospitalier est un réel sujet. À l’époque, Jean Mallot et Pierre Morange l’avaient bien identifié.
Mme Martine Carrillon-Couvreur.
Je voudrais en évoquer un autre : la connaissance du patrimoine du secteur médico-social et des établissements et services médico-sociaux. Aujourd’hui nous voyons, toujours dans le cadre de la MECSS, qui travaille actuellement sur les missions de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, que nous n’avons aucune connaissance de ce patrimoine.
Il faudra bien, évidemment, se préoccuper de ces questions. D’ailleurs, plusieurs des personnes que nous avons auditionnées nous ont confirmé qu’elles attendent que nous donnions des signes sur ses sujets. Je profite de cette occasion pour le dire. Nous n’allons pas régler ce problème aujourd’hui, évidemment, mais il nous faudra y revenir. C’est un travail qu’il faudra que nous conduisions.
 Très bien !
M. Pierre Morange.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il s’agit d’un nouveau rapport.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il s’agit d’un nouveau rapport, mais celui-ci serait particulièrement intéressant…
M. Dominique Tian.
 Les autres ne l’étaient pas ?
Mme Valérie Fourneyron.
 …puisqu’il porte sur la réorganisation de l’offre de soins engagée dans les secteurs sanitaire et médico-social, ainsi que sur les gains d’efficience associés à ces évolutions, en particulier en matière de développement de la chirurgie ambulatoire. Il serait à remettre avant le 1
M. Dominique Tian.

Cette proposition ne peut, je pense, que plaire à notre rapporteur. Je voulais essayer de placer les hôtels, aussi, mais bon…
 (Sourires.)
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur
Quant à la chirurgie ambulatoire, vous qui en êtes au stade de la demande de rapport, laissez-moi vous informer que nous en sommes au stade de son développement et de sa large diffusion. Nous n’en sommes plus au stade du rapport.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Jean-Pierre Barbier.
M. le président.
 Je trouve que nous évacuons toujours très rapidement le sujet du fonctionnement de l’hôpital dans notre pays. Nous avons pris connaissance du rapport catastrophique de la Cour des comptes concernant l’investissement à l’hôpital. On nous y explique que cet investissement a été beaucoup trop important et qu’aujourd’hui l’hôpital se trouve dans l’incapacité de rembourser sa dette. Globalement, même le niveau de 1 % d’investissement courant nécessaire au fonctionnement des établissements ne peut plus être assuré.
M. Jean-Pierre Barbier.
Comme réponse, on nous propose tout bonnement d’améliorer un peu le contrôle de l’investissement à l’hôpital, en remettant les agences régionales de santé sur le sujet. Mais quand une entreprise a des problèmes d’investissement, elle, elle s’interroge sur son fonctionnement, tout simplement ! Nous disposons de rapports clairs mais nous ne les utilisons pas.
Il faut adopter la démarche d’une entreprise et se demander comment gagner en l’efficience, en productivité – des gros mots que j’emploie à dessein, pour essayer de réveiller tout le monde. Comment mieux travailler, comment rendre le fonctionnement plus rentable pour pouvoir assurer ces investissements ? Lorsqu’il s’agit de l’hôpital, on refuse de se poser ces questions. Plus personne ne veut en parler. Je trouve que c’est dommage. Tant que nous n’aurons pas abordé le problème du fonctionnement de l’hôpital, j’ai peur que nous courions à l’échec.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Dominique Tian.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à Mme Valérie Boyer, pour soutenir l’amendement n

 Dans un contexte de crise budgétaire grave, cet amendement vise à réduire les dépenses de santé.
Mme Valérie Boyer.
En effet, une disposition inéquitable conduit à accroître le reste à charge des patients, en fonction des établissements, directement ou indirectement

Mon amendement propose de supprimer la disposition selon laquelle les établissements publics de santé et les établissements privés à but non lucratif peuvent jusqu’au 31 décembre 2015 continuer à calculer la participation financière des assurés au frais de soins, autrement dit le ticket modérateur, sur la base des tarifs journaliers de prestations définis à partir du coût de revient prévisionnel des différentes catégories de soins de chaque établissement et non pas sur des tarifs nationaux de prestations issus des GHS – les groupes homogènes de séjour. En effet, les montants des tarifs journaliers de prestations sont supérieurs aux montants des GHS, ce qui aggrave les dépenses sociales.
 La parole est à Mme Claude Greff, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Nous proposons effectivement d’abroger cette disposition inéquitable et opaque. Nous vivons une crise budgétaire grave, et vous augmentez les dépenses de santé ! Je ne comprends pas. C’est la raison pour laquelle nous proposons cet amendement, qui vise à réduire les dépenses de santé.
Mme Claude Greff.
 La parole est à Mme Claude Greff, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Comme Mme la ministre ne semble pas l’entendre, je le répète : notre système de santé doit reposer sur des valeurs de transparence et d’équité.
Mme Claude Greff.
Du fait d’une modification de la loi de financement de la Sécurité sociale de 2004, seuls les établissements publics de santé et les établissements privés à but non lucratif peuvent jusqu’au 31 décembre 2015 continuer à calculer la participation financière des assurés aux frais des soins sur la base des tarifs journaliers de prestations définis à partir du coût de revient prévisionnel des différentes catégories de soins de chaque établissement et non sur les tarifs nationaux de prestations issus des groupes homogènes de séjour. Or l’exclusion des établissements privés n’a aucune justification.
Dans un souci d’équité et de convergence des modalités de financement de l’ensemble des acteurs du système hospitalier, le présent amendement intègre les établissements privés au dispositif prévu au II de l’article 33 de la loi de financement de la Sécurité sociale de 2004.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président.
 Pour la clarté des débats, parce que cela n’a pas été précisé, nous sommes en train de parler de l’aide médicale d’État. Le groupe UMP parlera longuement, lors de l’examen des budgets de l’État qui lui sont consacrés, de l’aide médicale d’État, qui est en train de déraper, comme Mme la ministre le sait, puisque l’on va atteindre les 800 millions d’euros cette année.
M. Dominique Tian.
 À peu près le budget de la politique familiale !
Mme Claude Greff.
 La parole est à Mme Valérie Boyer.
M. le président.
 Permettez-moi de dire deux mots à ce sujet, puisque j’ai posé une question au gouvernement mardi et que j’ai été très surprise par la réponse qui m’a été faite. Ce n’est pas parce que nous nous inquiétons de la flambée des crédits consacrés à l’AME en France, qui vont atteindre près d’un milliard d’euros, que nous ne sommes pas responsables et que nous n’avons pas le sens de la morale. J’ai été très choquée par la réponse que j’ai obtenue, qui était accusatrice et ne portait pas sur le fond : ce qu’il faut faire pour arrêter la flambée de ces dépenses.
Mme Valérie Boyer.
Vous avez supprimé le ticket d’entrée, qui était à trente euros, mais aussi l’entente préalable, qui était aussi importante.
 Ce sont des soins urgents ! Des vies sont en jeu !
M. Gérard Sebaoun.
 Aujourd’hui, des personnes qui cotisent sont remboursées à 70 % pour des consultations ou moins encore pour des médicaments, et des personnes qui arrivent clandestinement en France sont prises en charge à 100 %.
Mme Valérie Boyer.
 Exclamations sur les bancs du groupe SRC.)
 Vous aussi !
M. Christian Paul.
 …au moins sur le panier de soins mais aussi sur la façon dont ces personnes sont prises en charge.
Mme Valérie Boyer.
 (Mêmes mouvements.)
 Il faut laisser mourir les étrangers devant les hôpitaux, c’est ça ?
M. Gérard Sebaoun.
 (Protestations sur les bancs du groupe UMP.)
 Rien à voir !
M. Dominique Tian.
 C’est un problème non seulement de justice sociale par rapport aux personnes qui cotisent…
Mme Valérie Boyer.
M. Olivier Véran,
rapporteur
 …mais aussi d’adhésion à notre système social, et je tenais absolument à le redire.
Mme Valérie Boyer.
 (Exclamations sur les bancs du groupe SRC.)
 Ces réactions sont scandaleuses ! Ce n’est pas parce que nous nous inquiétons des dépenses publiques que vous êtes dans le camp de la lumière et nous dans le camp de l’ombre. À un moment, ça suffit ! Nous, nous nous inquiétons aussi des assurés qui cotisent. 
(Mêmes mouvements.)
 C’est scandaleux ! Le comble de la honte !
M. Christian Paul.
 Allez à Calais !
M. Dominique Tian.
 Je vous en prie, mes chers collègues. La parole est à Mme Valérie Fourneyron.
M. le président.
 Les mots ont un sens, madame Boyer. Vous employez les termes de flambée, d’explosion.
Mme Valérie Fourneyron.
 Oui. Un milliard, c’est une explosion !
Mme Valérie Boyer.
 Nous vous avons déjà répondu tranquillement dans cette enceinte.
Mme Valérie Fourneyron.
 Non, je n’ai pas eu de réponse.
Mme Valérie Boyer.
 Depuis le début de la discussion de ce PLFSS, nous vous avons donné des chiffres très précis pour éviter que vous ne répétiez en boucle ces termes d’explosion ou de flambée. L’aide médicale d’État est, je le répète, avant tout une aide essentielle pour la santé publique dans notre pays.
Mme Valérie Fourneyron.
 Vous nous avez déjà menti !
Mme Valérie Boyer.
 Je vous redonne donc les chiffres, pour la deuxième fois dans cette instance. En 2013, le coût de l’AME était de 705 millions d’euros.
Mme Valérie Fourneyron.
 C’est exact !
M. Dominique Tian.
 Pour 2014, il est estimé à 715 millions d’euros.
Mme Valérie Fourneyron.

M. Dominique Tian.
 L’enveloppe de l’AME correspond à 0,15 % de l’ensemble des dépenses de Sécurité sociale.
Mme Valérie Fourneyron.
Restons donc justes et honnêtes dans nos propos et respectons un dispositif essentiel pour l’accès aux soins des personnes les plus en difficulté qui nous fait honneur à tous.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe SRC.)
 Pourquoi les Français ne peuvent-ils pas tous être remboursés à 100 % ?
Mme Claude Greff.
 La parole est à Mme Valérie Boyer, inscrite sur l’article.
M. le président.
 La Cour de cassation, dans sa grande sagesse, a considéré que les patients qui sont victimes d’accidents survenus dans le cadre d’une intervention chirurgicale à visée esthétique pouvaient prétendre à être indemnisés par l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux. Cette décision repose sur l’analyse qu’une intervention chirurgicale à visée esthétique n’en constitue pas moins un acte thérapeutique. Elle permet de protéger la victime d’un accident.
Mme Valérie Boyer.
Par cet article, le Gouvernement entend néanmoins soustraire l’ONIAM aux responsabilités qui lui ont été assignées par le juge suprême au seul motif péremptoire que les interventions de chirurgie esthétique sont des actes de confort. Il s’agit ni plus ni moins que de vider de sa substance un arrêt de la Cour de cassation, en violation directe du principe de séparation des pouvoirs consacré par l’article 16 de la Déclaration des droits de l’homme.
Je peux comprendre certains arguments, mais là, on expose aussi des personnes à un danger sans les protéger. Même si l’on peut considérer qu’il s’agit de prestations de confort – et ce n’est pas toujours le cas – il convient de protéger ces personnes et de rester dans le cadre de la médecine et de tout ce qui va avec.
 La parole est à M. Denis Jacquat.
M. le président.
 Les remarques du syndicat national de chirurgie plastique reconstructrice et esthétique concernant l’article 50, qui prévoit d’exclure du champ d’indemnisation de l’ONIAM les dommages imputables à des actes de chirurgie esthétique au seul motif qu’ils seraient dépourvus de finalité préventive, diagnostique, thérapeutique ou reconstructrice, méritent toute notre attention.
M. Denis Jacquat.
Ce syndicat national condamne cette approche pour trois raisons. D’abord, le dispositif proposé repose sur l’idée moralisatrice que les actes de chirurgie à visée esthétique seraient par nature des actes de confort et que la réparation de leurs dommages ou préjudices ne devrait dès lors, par nature, pas être prise en charge. C’est oublier le caractère fondamentalement thérapeutique de ces actes pour les patients concernés.
Ensuite, ce dispositif est pernicieux car il rompt avec le principe d’universalité qui a prévalu à la création de l’ONIAM en instaurant une inégalité dans la prise en charge du dommage au sein d’un dispositif financé par l’ensemble des cotisants. Enfin, un tel dispositif essaierait de contourner la loi, une décision de la Cour de cassation établissant que les actes de chirurgie esthétique constituent bien des actes de soins.
 La parole est à Mme Bérengère Poletti.
M. le président.
 L’article 50 pose une question intéressante. Contrairement à ce qu’a décidé la Cour de cassation, il exclut des financements de l’ONIAM des personnes dont l’opération de chirurgie esthétique qu’elles ont décidé de subir se serait mal passée, alors qu’elles pourraient avoir droit à une indemnisation. Par rapport aux comptes de la Sécurité sociale, il est effectivement juste de s’interroger sur le cas des personnes qui prennent de gros risques pour leur propre santé.
Mme Bérengère Poletti.
On peut imaginer d’autres cas que la chirurgie esthétique. Je pense par exemple aux grands sportifs. Je vous parlais tout à l’heure des indemnités journalières, notamment dans le cadre d’une expérimentation à Bayonne. La caisse de Bayonne consacre la moitié de son enveloppe à des indemnités journalières liées au club de rugby du coin : cela peut soulever des questions ! On peut aussi penser aux gens qui partent en haute montagne par exemple. Pour tous ces cas, c’est la Sécurité sociale qui paie.
Je ne dis pas qu’il faut exclure tous ces gens mais il est tout de même légitime de se poser la question. On pourrait imaginer un système d’assurance, auquel on devrait souscrire si l’on met sa santé en danger et qui pourrait prendre le relais de la Sécurité sociale. Il faut tout de même agir de manière responsable avec sa propre santé.
Je profite donc de cet article pour soulever une question que je me pose depuis pas mal de temps et à laquelle il me paraît intéressant de réfléchir.
 Nous en venons aux amendements. Je suis saisi de trois amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Jean-Pierre Barbier, pour soutenir l’amendement n

 Dans le prolongement de ce qui a été dit par mes collègues, on peut s’interroger sur cette exception faite pour les actes de chirurgie esthétique à visée non réparatrice. Bien sûr, tout cela peut se discuter. Néanmoins, les gens ayant recours à la chirurgie esthétique le souhaitent, font une démarche, dans un secteur encadré, sécurisé, régi par des règles. Pourquoi les exclure de la règle générale ? Je ne le comprends pas bien.
M. Jean-Pierre Barbier.
Ce qui me gêne peut-être le plus, c’est qu’à partir du moment où l’on accepte d’exclure une catégorie de patients de l’ONIAM, par dérogation tout de même à une obligation légale, rien ne dit que, demain, on n’exclura pas telle ou telle autre catégorie. C’est une porte ouverte, et je trouve cela dangereux. C’est la raison pour laquelle nous avons déposé cet amendement de suppression.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet article est choquant et mes collègues ont tout à fait raison de s’en inquiéter. Alors que la Cour de cassation a considéré que les actes chirurgicaux à visée esthétique constituaient des actes de soin, voilà que l’article 50 les exclut du bénéfice des indemnisations de l’ONIAM. Ce n’est pas tout à fait normal, de répondre à une décision de justice en excluant des gens de l’application de la loi ! Tout cela est assez cavalier et juridiquement un peu faible. Peut-être que la justice a raison, que le recours se justifiait ! Cet article est choquant, il faut le supprimer.
M. Dominique Tian.
 La parole est à Mme Claude Greff, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je souhaite également la suppression de cet article. Il a été décidé d’assujettir à la TVA les actes de médecine et de chirurgie esthétiques sur le seul fondement de leur non-remboursement par l’assurance maladie, et ce alors même qu’ils remplissent une finalité thérapeutique évidente, reconnue par l’assurance maladie elle-même. La Cour de justice de l’Union européenne, dans le cadre d’une question préjudicielle suédoise, vient ainsi de rappeler, le 21 mars dernier, d’abord que les actes de chirurgie et de médecine esthétiques doivent être exonérés de TVA dès lors qu’ils ont une finalité thérapeutique, et surtout que seul le praticien peut apprécier cette finalité. C’est radicalement contraire à votre position qui tend sans cesse à s’affranchir de l’appréciation du praticien dans la détermination de la finalité thérapeutique.
Mme Claude Greff.
On marche sur la tête ! On est en train de considérer que les praticiens ne sont plus des hommes et des femmes responsables. Cela est terriblement dangereux et c’est pourquoi je souhaite que l’on supprime cet article.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur
 Cela vous arrive aussi, de changer de position entre la commission et l’hémicycle !
M. Jean-Pierre Barbier.
M. Olivier Véran,
rapporteur 
La loi a prévu que la prise en charge par l’ONIAM était assurée lorsque le taux d’atteinte permanente à l’intégrité physique ou psychique était supérieur à 25 %. Il n’est pas question ici d’une telle situation. D’ailleurs, les victimes et leurs ayants droit continuent de disposer des voies de recours commun, notamment la couverture responsabilité civile professionnelle du praticien concerné, et auront également accès aux commissions de conciliation de l’ONIAM. C’est pour toutes ces raisons que, comme en commission, je suis défavorable à ces amendements.
 La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur
 La parole est à M. Jean-Pierre Barbier, sur l’article.
M. le président.
 L’article 51 a trait aux produits dérivés du sang et à leur mise en conformité avec le droit européen. J’ai lu cet article et je sais, monsieur le rapporteur, que nous avons la même sensibilité s’agissant de ces produits, parce qu’ils sont importants dans l’arsenal thérapeutique, mais également parce que nous sommes attachés en France au don du sang gratuit et aux produits qui peuvent en dériver. La perspective d’une mise en conformité de notre législation avec le droit européen ne laisse pas d’inquiéter, de crainte de voir le système du don gratuit à la française remis en cause. J’aimerais, monsieur le rapporteur, que vous nous apportiez des précisions sur ce point.
M. Jean-Pierre Barbier.
Par ailleurs, même si cela n’est pas en lien direct, j’aimerais avoir des nouvelles du LFB. Que se passe-t-il entre l’Établissement français du sang et le LFB ? Les turbulences de ces derniers mois sont-elles en voie d’amélioration ou le LFB se trouve-t-il toujours en difficulté aujourd’hui ? En effet, dans les produits plasma dérivés du sang, le prix entre en ligne de compte et, partant, un certain aspect concurrentiel avec nos voisins européens. Pourriez-vous nous apporter quelques précisions sur ces deux points, monsieur le rapporteur ?
 La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur
Il est question ici de mettre en conformité le droit français au regard d’une décision de la Cour de justice européenne, après sollicitation par le Conseil d’État, lui-même sollicité par un laboratoire suisse au titre de la reconnaissance comme médicament et non plus comme produit sanguin labile d’un plasma transformé, le plasma traité au solvant-détergent pour le rendre viro-inactivé. Ce n’est pas de gaieté de cœur que nous reconnaissons le plasma solvant-détergent comme un médicament, mais poussés par les décisions de la Cour de justice.
Rassurez-vous, une mission est en cours sur la filière du sang et une démarche a été entreprise très tôt, au niveau à la fois de l’Établissement français du sang et du LFB, de façon à mener une réflexion sur la filière plasma afin d’assurer l’auto-suffisance aux patients français en plasma thérapeutique et de ne pas déstabiliser la filière du sang de façon générale.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à Mme Bérengère Poletti.
M. le président.
 Cette réponse m’interpelle, parce que j’ai l’impression tout à fait contraire dans mon département. En ce moment, en effet, on nous explique qu’on ferme des centres de prélèvement à cause du manque de moyens de l’EFS, qui n’arrivent plus dans les territoires. Cela va mettre en difficulté les donneurs de sang dans le département des Ardennes, qui sont pourtant plutôt généreux, en les obligeant à parcourir cinquante ou cent kilomètres, avec les frais correspondants, pour rejoindre un centre de prélèvement. J’ai donc plutôt l’impression que l’EFS rencontre de vraies difficultés, et qu’en proposant de baisser le prix du plasma, l’article va accroître ses problèmes budgétaires. J’aimerais avoir votre avis sur ce sujet, madame la ministre.
Mme Bérengère Poletti.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 C’est vrai.
Mme Bérengère Poletti.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Jean-Pierre Barbier, inscrit sur l’article.
M. le président.
 Cet article nous a interpellés. Sans vouloir anticiper sur le débat que nous aurons sur les allocations, et même si le parallèle est un peu risqué, il me semble malheureusement que c’est un peu la même chose. Jusqu’à présent, toute personne bénéficiant d’un salaire cotisait pour un capital décès. Après le décès, le conjoint survivant touchait un capital décès en rapport avec le salaire du défunt. Or, vous proposez dans cet article de forfaitiser le capital décès. Aussi, quel que soit le montant des cotisations de chacun, tout le monde touchera la même chose, à savoir un SMIC.
M. Jean-Pierre Barbier.
Nous comprenons tout à fait que ce soit une bonne chose pour ceux qui cotisaient en dessous du SMIC et qui percevaient moins. En revanche, reconnaissez que dire aux gens qui cotisent en fonction d’un salaire supérieur que le contrat est rompu et qu’ils n’auront qu’une somme forfaitaire basée sur le SMIC, c’est profondément choquant. Nous l’avons déjà dit pour les allocations familiales, et il en est de même sur ce sujet qui peut paraître anodin : lorsqu’on cotise, il faut que ce que l’on perçoit soit en rapport avec sa cotisation, surtout dans le cas présent où il s’agit d’un capital. Vous retirez un avantage aux cotisants, et cela me fait l’effet d’une spoliation.
 La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président.
 Je partage tout à fait le point de vue de Jean-Pierre Barbier, et le président Accoyer aussi, qui a dû rentrer en circonscription. Il faut supprimer l’article 52, qui réforme l’assurance décès en forfaitisant son montant afin de favoriser, selon le Gouvernement, les assurés les plus fragiles. En effet, ce n’est pas du tout le cas. Alors que le capital décès accordé par les régimes d’assurance maladie du conjoint était souvent calculé en fonction du revenu du défunt, il est proposé ici qu’il soit désormais fixé forfaitairement par rapport au SMIC. Le montant bénéficiant au conjoint serait donc plus faible que dans le droit actuel. Cette mesure est faussement présentée comme une mesure d’équité, ce qui est tout à fait scandaleux. En réalité, elle se traduit par une économie de 160 millions d’euros pour les caisses de Sécurité sociale, qui se fera sur le dos d’un certain nombre de conjoints survivants. Pour faire une réforme équitable, il aurait fallu procéder à une réelle redistribution.
M. Dominique Tian.
Cet article est pervers, car il va diminuer le montant d’un certain nombre de pensions. En outre, sa présentation même est extraordinairement néfaste, puisque l’on y prétend donner plus et être plus généreux, alors que c’est le contraire. C’est pourquoi le président Accoyer et moi-même tenions à intervenir sur cet article 52, afin d’en demander la suppression.
 Je suis saisi d’un amendement n
M. le président.

 Il est défendu. J’aimerais tout de même avoir quelques précisions sur votre proposition de forfaitisation du capital décès, madame la ministre. Prenons l’exemple d’une personne qui a voulu cotiser dans ce but : on lui a généralement proposé différents montants de cotisation. Plus le montant qu’elle aura choisi est élevé, plus important sera le capital décès perçu par le conjoint ou les héritiers. Si elle cotise depuis plusieurs années, quelle sera sa situation, quand elle se retrouvera du jour au lendemain face à la forfaitisation du capital décès ? Conservera-t-elle les droits pour lesquels elle a déjà cotisé ou le vote de cet article modifiera-t-il tout de fond en comble ?
M. Gilles Lurton.
 Quel est l’avis de la commission sur cet amendement de suppression ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur
 (Exclamations sur les bancs du groupe UMP.)
 Sûrement pas !
M. Dominique Tian.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

L’article 52 porte donc sur une prestation versée par l’assurance maladie à la famille d’un défunt qui faisait partie de la population active. Une fois à la retraite, on n’a plus droit à cette prestation. Les personnes qui décèdent après leur départ en retraite ne sont donc pas concernées. Aujourd’hui, la famille des personnes décédées alors qu’elles étaient au chômage ou en invalidité, donc avec des revenus extrêmement bas, perçoit une aide de l’ordre de 350 euros ; demain, elles percevront l’équivalent de trois SMIC, soit 3 500 euros, alors que le coût moyen des obsèques est de 3 000 euros. J’insiste sur le fait qu’il ne faut pas confondre ce dispositif avec des assurances privées ou des contrats privés organisant les obsèques, auxquels on pourra toujours adhérer indépendamment de tout dispositif de la Sécurité sociale.
 La parole est à M. Jean-Pierre Barbier.
M. le président.
 Je peux bien évidemment entendre les arguments de Mme la ministre, qui ne relèvent pour moi pas de la justice mais de la solidarité pour les personnes les plus défavorisées, qui ont, lors d’un décès, de grandes difficultés à assumer les frais d’obsèques. Nous en connaissons tous. Je signale que les entreprises de pompes funèbres ont une assurance spécifique qui permet la prise en charge des obsèques en ce cas. Mais je suis très gêné quand j’entends parler de justice en ce domaine.
M. Jean-Pierre Barbier.
 Non, on parle d’équité !
Mme Martine Pinville.
 Aujourd’hui, dans le système du régime obligatoire du capital décès, le capital est constitué en fonction de cotisations indexées sur le salaire. Il semble tout de même juste, puisqu’on parle de justice, que le capital versé soit en rapport avec les cotisations. Mais pour vous, madame la ministre, monsieur le rapporteur, la justice, c’est l’égalité… après un nivellement par le bas ! Comme vous n’arrivez à faire en sorte que ceux qui ont peu aient un peu plus, vous faites en sorte que ceux qui ont un peu plus aient un peu moins !
M. Jean-Pierre Barbier.
En outre, vous affirmez que ce dispositif doit servir à payer les obsèques, mais ce n’est pas écrit dans le texte. Quand un décès touche une famille, c’est dramatique, quelle que soit la famille. Quant à moi, je ne fais pas de différence entre ceux qui gagnent un peu plus ou un peu moins : c’est toujours dramatique.
M. Olivier Véran,
rapporteur
 Je ne vois pas pour quel motif quelqu’un qui a cotisé toute sa vie en fonction de son salaire serait spolié du capital décès auquel il avait droit.
M. Jean-Pierre Barbier.
 La parole est à M. Denis Jacquat, puis nous passerons au vote.
M. le président.
 Mme la ministre a parfaitement expliqué qu’il existe plusieurs systèmes d’aide, dont le dispositif de « l’aide aux indigents », même si je n’ai jamais aimé cette expression. Mais dans le cas des personnes les plus précaires, la situation est toujours extrêmement difficile. De par mon expérience dans des fonctions antérieures, je me souviens très bien de personnes sans moyens, pour lesquelles le décès était un drame humain et les obsèques un drame financier. Très souvent, elles vont au bureau d’aide sociale ou au centre communal d’aide sociale pour demander une aide.
M. Denis Jacquat.
Je reconnais que j’ai été un peu surpris de voir cette mesure introduite dans le cadre du PLFSS. Maintenant que la question est posée, il faudrait aussi penser, madame la ministre, à une articulation avec les services locaux d’aide sociale afin qu’il y ait une rationalisation, une mutualisation et surtout une information rapide des familles concernées.
 La parole est à Mme Martine Carrillon-Couvreur, inscrite sur l’article.
M. le président.
 Les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens constituent un outil qui facilite l’évolution des modes d’organisation et de gouvernance au centre des systèmes décisionnaires vis-à-vis des établissements sociaux et médico-sociaux. Je l’ai déjà évoqué lors de la discussion générale, et je répète que nous devons être attentifs à la phase qui va s’ouvrir de renouvellement de ces contrats. Les contrats de deuxième génération vont permettre de travailler sur l’innovation, le développement, la promotion et l’organisation du secteur social et médico-social, en particulier à travers des conventions entre les acteurs impliqués dans le parcours des personnes. J’attire à nouveau l’attention sur le fait que cette approche est importante car elle devrait permettre de transformer et d’améliorer l’offre d’accueil dans les années à venir, dans le cadre d’une programmation pluriannuelle.
Mme Martine Carrillon-Couvreur.
 La parole est à M. Stéphane Claireaux, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Le cinquième alinéa de cet article vise à donner une base légale au transfert de charges relevant aujourd’hui des organismes d’assurance maladie sur la contribution de solidarité pour l’autonomie, au détriment par conséquent de la compensation versée aux départements au titre de l’allocation personnalisée d’autonomie et de la prestation de compensation du handicap. C’est la raison pour laquelle il est proposé de supprimer ce paragraphe.
M. Stéphane Claireaux.
 La parole est à Mme Martine Pinville, rapporteure de la commission des affaires sociales pour le secteur médico-social, pour donner l’avis de la commission.
M. le président.
Mme Martine Pinville,
rapporteure de la commission des affaires sociales
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Stéphane Claireaux, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement vise à maîtriser la masse salariale dans le secteur social et médico-social. Celle-ci représente 70 % du budget des établissements et 80 % de celui des services. En outre, il vise à accorder une primauté aux articles du code de l’action sociale et des familles relatifs aux crédits limitatifs des financeurs publics, afin, d’une part, de mettre fin aux divergences soulignées par les juridictions de la tarification entre ces derniers articles et l’article L. 314-6 sur la procédure d’agrément des conventions collectives, ce qui entraîne de coûteuses condamnations pour les financeurs, et, d’autre part, de responsabiliser les partenaires sociaux et les organismes gestionnaires, qui ne devraient plus proposer des évolutions non soutenables financièrement.
M. Stéphane Claireaux.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Martine Pinville,
rapporteure

M. Christian Hutin.
 (Sourires.)
 En tout cas, c’est dur !
M. Dominique Tian.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Christian Hutin et moi-même avons mené une mission d’information sur les caisses d’allocations familiales, et un certain nombre d’amendements que nous avions déposés ensemble n’ont malheureusement pas passé le cap de la recevabilité financière. Mais celui-ci, comme le n
M. Francis Vercamer.

Ces deux amendements concernent les conditions de calcul de l’allocation adultes handicapés, l’AAH. Les CAF ont vu leurs activités et leur nombre d’allocataires augmenter de 20 % entre 1997 et 2013, dont 6,1 % sur les cinq dernières années. En outre, leur travail a été extrêmement compliqué du fait qu’en plus de traiter les dossiers des allocataires de la branche famille, elles avaient aussi à assurer un certain nombre de missions pour le compte de tiers, comme la gestion de l’AAH, du RSA, de l’aide personnalisée au logement ou de l’allocation logement social, toutes activités qui n’ont pas vraiment de rapport avec les CAF. Elles ont donc une charge de travail extrêmement importante.
L’amendement n

 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Martine Pinville,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Christian Hutin.
M. le président.
 Il faut se féliciter que le Parlement puisse ainsi débattre d’une proposition issue du travail d’une mission parlementaire, dont le rapport a obtenu l’assentiment général de la commission des affaires sociales.
M. Christian Hutin.
Cet amendement traduit une demande de la quasi-totalité des associations que nous avons rencontrées, qu’il s’agisse des associations familiales ou des associations de travailleurs handicapés. Eux qui ont déjà tant de mal à faire reconnaître leur handicap, voilà qu’ils doivent encore recommencer tous les trois mois une procédure fastidieuse sous prétexte qu’ils ont un peu travaillé !
Son objectif est aussi d’alléger la charge de travail des CAF, qui ont déjà beaucoup de travail, ne serait-ce que pour gérer le RSA – elles ont fait preuve dans ce domaine d’une efficacité remarquable. Les modifications du régime des allocations familiales que nous avons votées tout à l’heure vont d’ailleurs encore accroître cette charge de travail.
Il offre enfin l’occasion de prendre en compte la spécificité du handicap, en permettant à ces allocataires de rester tranquilles pendant un an, quitte à reconsidérer leur situation en cas de problème.
 La parole est à Mme Martine Carrillon-Couvreur.
M. le président.
 Sans contester l’intérêt d’une vérification trimestrielle des droits des personnes en cause, je voudrais appeler votre attention sur le poids de ces vérifications incessantes, non seulement pour les CAF, mais également pour les maisons départementales des personnes handicapées. Pourtant, même sans cela, les équipes qui animent ces structures seraient tout à fait à même, quand un cas leur paraîtrait douteux, de vérifier auprès de la personne la réalité de ses droits.
Mme Martine Carrillon-Couvreur.
Nous devons par ailleurs être attentifs à la difficulté pour les personnes en situation de handicap de venir s’expliquer régulièrement sur leur situation, et être capables d’assouplir les procédures pour les adapter à la spécificité de ces situations.
 La parole est à Mme Joëlle Huillier.
M. le président.
 Je comprends que les bénéficiaires de l’AAH qui travaillent de façon régulière soient embêtés d’être obligés de justifier de leurs ressources tous les trois mois. En revanche, cette trimestrialisation est une garantie pour les personnes qui ne travaillent que par intermittence, en milieu protégé, voire en milieu ordinaire quand elles sont en voie d’insertion dans le marché du travail. Le montant de l’AAH variant en fonction des ressources professionnelles, ces personnes devraient attendre plusieurs mois avant que leur allocation ne soit réévaluée.
Mme Joëlle Huillier.
Il serait peut-être possible de maintenir la fréquence annuelle du contrôle, sauf dans les cas où une modification de l’activité serait signalée.
 La parole est à M. Dominique Lefebvre, rapporteur pour avis de la commission des finances, de l’économie générale et du contrôle budgétaire, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Dominique Lefebvre,
rapporteur pour avis de la commission des finances, de l’économie générale et du contrôle budgétaire
La complexité du régime de TVA applicable aux EHPAD a suscité de nombreux travaux et a notamment fait l’objet d’une étude de la mission d’évaluation et de contrôle en 2006. Les prestations de ces établissements sont soumises à des régimes différents de TVA suivant, soit le statut, public, privé ou associatif, de l’établissement, soit la nature de leurs prestations : les prestations de soins sont exonérées de TVA, à la différence des prestations d’hébergement.
Cette complexité est source de contestations par les services fiscaux des affectations comptables réalisées par les EHPAD, en matière de calcul du chiffre d’affaires soumis à la TVA comme en matière de taxe sur les salaires.
Cet amendement ne fait que soulever la question, en demandant qu’elle fasse l’objet d’un rapport. Le sujet est bien connu et nous ne sommes pas convaincus qu’un rapport suffira à résoudre un problème qui a déjà été abondamment traité sans trouver de solution encore, mais notre avis de sagesse nous offre l’occasion de demander au Gouvernement de préciser sa position sur ce point, qui entraîne des problèmes très concrets pour les EHPAD.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Martine Pinville,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

Vous suggérez d’étudier la possibilité d’appliquer un taux réduit de TVA aux prestations des EHPAD. Si une telle solution devait être envisagée,
 a fortiori
Mais si vous considérez qu’un nouveau rapport permettrait de faire progresser la réflexion, je m’en remets bien volontiers à la sagesse de votre assemblée.
 La parole est à M. Denis Jacquat.
M. le président.
 On peut une fois de plus regretter qu’en vertu de l’application de l’article 88, nous ayons à débattre d’un amendement que nous n’avons pas pu examiner. En effet, sur le fond, cet amendement est extrêmement intéressant, au point qu’il pourrait figurer dans le deuxième volet législatif de l’adaptation de la société au vieillissement dont on nous a dit qu’il nous serait soumis quand il y aurait à nouveau de l’argent dans les caisses de l’État.
M. Denis Jacquat.
Je voudrais cependant appeler votre attention sur le fait que la fiscalité applicable aux EHPAD, quels que soit leur statut et les prestations en cause, devrait être la plus basse possible.
En effet, le prix de journée pratiqué par les EHPAD étant appelé, malgré la faiblesse de la rémunération des personnels, à augmenter plus rapidement que le montant des pensions de retraite, le reste à charge acquitté par les familles sera de plus en plus élevé. Or de plus en plus souvent les familles françaises, déjà confrontées à des difficultés financières, doivent assumer les problèmes de quatre générations, entre la perte d’autonomie des parents, le chômage des enfants et les études des petits-enfants. C’est une question à traiter donc dans le cadre de l’adaptation de la société au vieillissement.
 La parole est à M. Arnaud Richard.
M. le président.
 Cette idée de rapport est intéressante, mais pourquoi préjuger ainsi d’emblée de ses conclusions ? La question de la fiscalité applicable aux EHPAD est un sujet en soi, et la solution que vous évoquez, monsieur le rapporteur pour avis, est une piste parmi d’autres.
M. Arnaud Richard.
Il est vrai qu’il serait bon d’unifier le régime fiscal des EHPAD. On peut même imaginer que cette question fasse l’objet d’un suivi dans le rapport budgétaire dédié à ces sujets.
 La parole est à Mme Martine Carrillon-Couvreur, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement demande au Gouvernement un rapport d’évaluation des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens conclus depuis 2008 avec les établissements et services du secteur social et médico-social. Première étape dans l’évolution des systèmes de tarification, ces contrats ont permis de remplacer les prix de journée par une dotation globale de financement et offrent une souplesse de gestion nouvelle, dans un cadre qui court sur cinq ans qui permet aux gestionnaires de structures sociales ou médico-sociales d’appréhender un exercice budgétaire sans la contrainte du maintien de la réalisation d’une activité qui, de plus en plus souvent, est fixée à un niveau très élevé par les autorités de tarification, sans tenir compte des parcours des personnes accueillies.
Mme Martine Carrillon-Couvreur.
Au moment où l’exigence de respect des parcours individuels est devenue une antienne, le rapport demandé par cet amendement permettrait aux gestionnaires des établissements d’entamer un dialogue de gestion constructif.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Martine Pinville,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je le retire, monsieur le président.
M. Francis Vercamer.
 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, inscrite sur l’article.
M. le président.
 Cette intervention pourrait aussi bien concerner l’article 55.
Mme Jacqueline Fraysse.
Avec un taux d’évolution fixé à 2,1 %, en vue de réaliser 3,2 milliards d’économies dès 2015, l’objectif national des dépenses d’assurance maladie connaît sa plus faible progression depuis près de dix ans. Je vous accorde qu’il faut veiller à l’efficience des dépenses publiques en matière de santé, comme d’ailleurs en tout autre domaine. Il est notamment urgent de réduire les déficits des établissements publics de santé, dont la dette s’élevait, fin 2012, à plus de 29 milliards. Mais avec un ONDAM aussi contraint, on peut se demander comment les hôpitaux seront en mesure de se désendetter sans appauvrir l’offre de soins. En effet, la situation se traduit déjà par des fermetures de service, des réductions de personnel, l’accroissement des déserts médicaux et des inégalités d’accès aux soins que nous déplorons tous.
Le virage ambulatoire, comme vous l’appelez, est sans aucun doute un élément clé de la modernisation de l’offre de soins, à condition d’être bien ciblé et organisé, de manière à ne pas porter atteinte à la qualité des soins et à la surveillance des patients. Les 34 millions d’aide à l’investissement annoncés pour 2015 seront-ils suffisants ? Par ailleurs, garantissez-vous que cette aide sera maintenue pour les années suivantes ? S’il n’y a que 34 millions en tout et pour tout, nous doutons que cela suffise.
Quant aux regroupements hospitaliers territoriaux que vous recommandez, notamment pour réduire les coûts des fonctions support, c’est une stratégie qui a été initiée par le précédent gouvernement dans le cadre de la loi HPST, sans succès probant, pour permettre aux hôpitaux de réussir le double pari du désendettement et de la modernité. N’y a-t-il pas d’autres sources d’économies et de recettes nouvelles, telles que, par exemple, la modulation de la tarification à l’activité, ou alors une plus grande ambition pour récupérer la fraude aux cotisations sociales ?
 La parole est à M. Jean-Pierre Barbier, sur l’article.
M. le président.
 Cet article définit les « sous-ONDAM ». Je répète, après ma motion de renvoi en commission et afin de prendre date, que vous avez fixé un ONDAM à 2,2 % pour la médecine de ville et à 2 % pour l’hôpital, nous laissant croire que l’effort fourni par l’hôpital serait le plus important. Or c’est un ONDAM en trompe-l’œil puisque les traitements contre l’hépatite C, qui seront prescrits par l’hôpital, seront prélevés sur l’enveloppe de ville. Je tiens à le réaffirmer ce soir car, fin 2015, lorsque l’on dressera le bilan de l’application du PLFSS, je n’ai pas envie d’entendre que les comptes de la médecine de ville ont dérivé et qu’elle est responsable du déficit.
M. Jean-Pierre Barbier.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
 Nous abordons les dispositions relatives aux dépenses d’assurance vieillesse.
M. le président.
 La parole est à M. Jean-Pierre Barbier, inscrit sur l’article.
M. le président.
M. Michel Issindou,
rapporteur de la commission des affaires sociales
 Mais cette fois, c’est pour dire du bien !
M. Jean-Pierre Barbier.
 (Sourires.)
M. Michel Issindou,
rapporteur
 De fait, les dispositions proposées en faveur des harkis et de leurs enfants sont de bonnes mesures. Ce problème a en effet beaucoup trop duré. Je voudrais saluer l’avancée permise par le projet de loi, très importante et extrêmement bienvenue s’agissant de personnes qui, pour certaines, ont donné leur vie pour la France. Cela étant dit, je souhaiterais juste savoir si l’on a une idée du coût du dispositif.
M. Jean-Pierre Barbier.
 La parole est à Mme Annie Le Houerou.
M. le président.
 Nous allons peut-être nous retrouver unanimes autour de cet article qui a vocation à reconnaître l’engagement des harkis au service de notre pays ! En 1962, les anciens harkis et autres formations de statut civil de droit local, ainsi que leurs familles, ont été rapatriés et hébergés dans des camps militaires de transit. Ces camps, qui devaient satisfaire des besoins temporaires, ont perduré : ces personnes y ont vécu pendant plusieurs années, pour certaines d’entre elles jusqu’en 1975.
Mme Annie Le Houerou.
Les dispositions de l’article 56 s’inscrivent dans le cadre du volet « réparation » du plan national d’action en faveur des harkis et de leurs familles, qui a été présenté par le Premier ministre le 25 septembre 2014. Elles visent à permettre aux enfants de racheter un maximum de quatre trimestres, correspondant aux périodes passées dans ces camps, afin de leur permettre de compléter leurs droits à retraite. Le coût est faible pour le budget, car on estime à 2 500 le nombre de personnes pouvant bénéficier de ce droit. Afin de faciliter le rachat des trimestres, il est prévu une réduction forfaitaire d’un montant correspondant au rachat, pris en charge par l’État. M. le rapporteur nous apportera sans doute des précisions sur le montant exact de cette dépense.
 La parole est à M. Arnaud Richard.
M. le président.
 L’unanimité est plus que probable. Je profite de cette occasion pour revenir sur la question des vieux
M. Arnaud Richard.

Par ailleurs, n’oubliez pas, madame la ministre, que l’administration rechigne à publier le décret d’application d’une loi de la République, celle du 23 février 2005 portant reconnaissance de la nation et contribution nationale en faveur des Français rapatriés, qui aborde la question des

M. Denis Jacquat,
rapporteur
 Nous passons à l’examen des amendements. La parole est à M. Michel Issindou, rapporteur de la commission des affaires sociales pour l’assurance vieillesse, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Michel Issindou,
rapporteur de la commission des affaires sociales
 La parole est à M. Michel Issindou, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Michel Issindou,
rapporteur
 Je suis saisi de plusieurs amendements portant article additionnel après l’article 56. La parole est à M. Arnaud Richard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Arnaud Richard.
 La parole est à M. Arnaud Richard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Arnaud Richard.
 La parole est à M. Frédéric Lefebvre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Madame la ministre, le dispositif du volontariat international en entreprise permet à de jeunes Français d’effectuer, en partenariat avec Ubifrance, une mission d’ordre scientifique, commercial ou technique en entreprise à l’étranger : 2 000 à 3 000 jeunes sont concernés chaque année, principalement aux États-Unis, en Chine et au Royaume-Uni, et près des deux tiers des entreprises d’accueil sont des PME.
M. Frédéric Lefebvre.
Or la loi, en l’occurrence l’article L. 122-15 du code du service national, n’est pas appliquée. Aux termes de cet article, « le temps du service accompli au titre du volontariat civil, d’une durée au moins égale à six mois, est assimilé à une période d’assurance pour l’ouverture et le calcul des droits à la retraite. » Pourtant, dans les faits, la CFE, la caisse de sécurité sociale des Français de l’étranger, refuse de prendre en compte les demandes d’adhésion.
J’ai eu connaissance, dans ma circonscription, du cas d’une personne de 26 ans, diplômée en 2012, qui a travaillé un an en alternance pour acquérir une spécialisation en droit pénal des affaires avant de partir en Allemagne, et qui s’est vu refuser son acceptation par la Caisse des Français de l’étranger.
Cet amendement important a donc pour objet de clarifier la législation, afin de donner tout simplement leur plein effet aux dispositions de la loi.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Michel Issindou,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Frédéric Lefebvre.
M. le président.
 Comme le demande le rapporteur, je retire cet amendement, puisqu’il m’assure que le problème est réglé. Néanmoins, madame la ministre, je demande qu’un rappel à la loi soit adressé à la Caisse des Français de l’étranger. C’est la seule chose que je demande. Je vois que vous acquiescez et vous en remercie.
M. Frédéric Lefebvre.
 La parole est à M. Frédéric Lefebvre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement concerne un autre cas de rupture d’égalité. Il s’agit en l’occurrence d’une différence de traitement entre les Français résidant sur le territoire national et les Français établis hors de France s’agissant du versement des pensions de retraite.
M. Frédéric Lefebvre.
L’article 83 de la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2013 impose notamment aux Français résidant hors de France de fournir annuellement à la CNAV un justificatif d’existence visé par les autorités françaises, dans le délai d’un mois à compter de la date fixée par la caisse de retraite. Dans les faits, les ruptures de versement sont fréquentes dans la mesure où le délai d’un mois s’avère trop court dans de nombreux pays.
Certes, des efforts ont été engagés et il existe des tolérances administratives, mais pas toujours. Plusieurs personnes sont venues me voir dans ma permanence, notamment à Montréal, pour m’expliquer qu’elles se sont vu interrompre leurs pensions de retraite.
Par ailleurs, les certificats doivent être délivrés dans le pays de résidence. Or il arrive que des retraités, mettant à profit leurs vacances en France pour faire établir leur certificat, essuient un refus sur le territoire national et de ce fait perdent le bénéfice de leur pension.
Le présent amendement vise à corriger ces iniquités qui recèlent une grande importance pour ces retraités, dans la mesure où ils subissent très injustement l’interruption du versement de leur pension.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Michel Issindou,
rapporteur
En revanche, la commission a repoussé votre amendement car elle est réservée sur l’idée de conférer aux autorités locales la possibilité d’établir le justificatif d’existence, y compris en langue étrangère. En effet, cela complexifierait sensiblement le travail des caisses de retraite et surtout cela ouvrirait la voie à une fraude potentielle. Il ne s’agit évidemment pas de suspecter tout le monde : je vois déjà l’oreille de M. Tian frémir !
 (Sourires).
Il me paraît toutefois utile qu’une fois l’an, les choses soient faites correctement. Il n’est pas aujourd’hui d’actualité d’aller plus loin que ce que nous avons fait ici même il y a quelque temps.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Frédéric Lefebvre.
M. le président.
 J’ai bien entendu Mme la ministre parler d’une réflexion en cours pour simplifier davantage. Le rapporteur a aussi attesté de cette volonté de simplification. Dans ce cadre, puisque l’on veut simplifier davantage l’existence des Français – pas nécessairement d’ailleurs au moyen d’un amendement : sans modifier la loi, ce serait très bien aussi – et dans la mesure où un engagement est pris en ce sens, je retire volontiers mon amendement.
M. Frédéric Lefebvre.
 La parole est à M. Michel Issindou, rapporteur, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Michel Issindou,
rapporteur
Ils ne sont donc plus aptes à exercer leur métier d’origine mais, à 42 ans, on ne peut pas les mettre à la retraite : ce ne serait pas raisonnable. Ils se reconvertissent donc, après une formation, et reprennent une activité professionnelle.
Il paraît donc injuste de les laisser cotiser dans cette activité – car de toute façon, ils versent des cotisations, comme tous ceux qui cumulent emploi et retraite – sans que cela leur donne droit à de nouveaux droits. À 42 ans, il n’est en effet pas possible d’arrêter sa carrière professionnelle et de se contenter de la pension versée.
Il s’agit donc, dans ce cas tout à fait exceptionnel des petits rats de l’Opéra, d’autoriser les danseurs de l’Opéra de Paris à continuer à cotiser utilement après leur retraite.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 (Sourires)
 La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président.
 Je m’inquiète : pourquoi les seuls petits rats de l’Opéra national de Paris seraient-ils concernés ? Il y a des danseurs d’opéra partout, à Marseille par exemple, et c’est tant mieux. Pourquoi n’auraient-ils donc pas droit aux mêmes avantages que ceux de Paris ?
M. Dominique Tian.
 Sauf erreur, la ministre vient de vous répondre…
M. le président.
La parole est à M. le rapporteur.
M. Michel Issindou,
rapporteur
 La parole est à M. Arnaud Richard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Avec cet amendement, le groupe UDI défend une vision globale de la réforme des retraites afin de pérenniser notre système et d’éviter les transferts entre les branches.
M. Arnaud Richard.
Je ne veux pas déflorer le thème de la branche famille, que nous évoquerons en séance de nuit, mais il est vrai que nous y sommes presque. Par cet amendement, nous proposons donc un contrat de confiance entre toutes les générations pour le système de répartition des pensions, ce pacte de confiance devant reposer sur la certitude, pour ceux qui consentent aujourd’hui des sacrifices indispensables à la préservation de notre modèle de société et du principe de répartition, qu’ils ne seront pas demain les oubliés de la solidarité nationale.
Selon le groupe UDI, il convient de faire reposer cette règle de confiance sur des bases claires qui seules peuvent rendre les efforts envisagés acceptables. Nous proposons donc la mise en place d’un taux de cotisation maximal permettant de protéger le pouvoir d’achat des salariés et la combativité de nos entreprises, d’un taux de remplacement minimal afin que le travail de toute une vie soit reconnu et, enfin, d’un montant de pension de retraite minimal garantissant une retraite digne pour chaque Française et chaque Français. Le calendrier d’application de ce pacte de confiance sera élaboré avec les partenaires sociaux.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Michel Issindou,
rapporteur
 Mais non !
M. Arnaud Richard.
M. Michel Issindou,
rapporteur 
 Elle a été mal faite et elle est à refaire !
M. Jean-Pierre Barbier.
M. Michel Issindou,
rapporteur 
Cet amendement propose finalement un système de comptes notionnels, à la suédoise. Sur ce sujet, nous attendons avec impatience le travail que le comité de suivi des retraites doit rendre dans les années à venir.
Monsieur Richard, la réforme des retraites ne se fera pas à huit heures cinq un vendredi soir, d’autant qu’elle est déjà en œuvre. Faites-lui suffisamment confiance pour la laisser vivre ! Avis défavorable, donc.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Arnaud Richard.
M. le président.
 Je le retire.
M. Arnaud Richard.
 La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
M. le président.
 Prochaine séance, ce soir, à vingt et une heures trente :
M. le président.
Suite de la discussion du projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2015.
La séance est levée.
M. Gérard Sebaoun
Mme Jacqueline Fraysse
Amendement n

M. Denis Jacquat, rapporteur de la commission des affaires sociales
Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes
Mme Jacqueline Fraysse
Amendements n

Amendements n

M. Jean-Louis Roumegas
Amendement n

Amendement n

M. Arnaud Richard
Amendements n

Amendement n

Mme Marie-Françoise Clergeau, rapporteure de la commission des affaires sociales
Amendements n

M. Arnaud Richard
Mme Jacqueline Fraysse
M. Dominique Tian
M. Jean-Louis Roumegas
M. Marc Le Fur
Mme Martine Pinville
Mme Claude Greff
M. Jean-Pierre Barbier
M. Xavier Breton
M. Gilles Lurton
M. Pierre Lequiller
M. Gérard Bapt
M. Denis Jacquat
Amendements n

Mme Laurence Rossignol, secrétaire d’État chargée de la famille, des personnes âgées et de l’autonomie
M. Denis Jacquat
Amendement n

Amendements n

Amendements n

Mme Sylviane Bulteau
M. Jean-Louis Roumegas
Mme Jacqueline Fraysse
Amendement n

. La séance est ouverte.
M. le président
. L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2015 (n
M. le président

. Cet après-midi, l’Assemblée a poursuivi l’examen des articles de la quatrième partie du projet de loi, s’arrêtant à l’article 57.
M. le président
. La parole est à M. Gérard Sebaoun, premier inscrit sur l’article.
M. le président
. Monsieur le président, madame la ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes, madame la secrétaire d’État chargée de la famille, des personnes âgées et de l’autonomie, madame la présidente de la commission des affaires sociales, monsieur le rapporteur de la commission des affaires sociales pour les accidents du travail et les maladies professionnelles, mes chers collègues, je me suis permis de m’inscrire sur cet article parce que, de même que notre collègue Denis Jacquat s’est fait l’écho, au moment de la discussion sur l’article 50, des revendications du Syndicat national de chirurgie plastique, de même, je souhaiterais faire part à Mme la ministre des affaires sociales d’une interpellation que j’ai reçue de la part des organisations syndicales de la branche transport et logistique au sujet de leur congé de fin d’activité, dit CFA.
M. Gérard Sebaoun
Cette branche dispose depuis 1997 d’un dispositif de cessation anticipée d’activité financé par l’État et les partenaires de la branche. Ils sont actuellement en désaccord avec l’URSSAF sur l’interprétation de ce CFA transport, que l’URSSAF assimile à un régime de pré-retraite, alors que les syndicats font valoir un point de vue différent. Je passe sur les modalités du dispositif, mais pouvez-vous, madame la ministre, nous donner des éléments de réponse, puisque ce secteur concerne 350 000 salariés aujourd’hui ?
. La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.
M. le président
. Dans le rapport de la commission des affaires sociales, nous lisons que, pour 2015, la commission des comptes de la Sécurité sociale estime que « la progression des dépenses de prestations devrait rester stable et contenue, sous l’effet combiné d’une faible revalorisation des pensions en raison de la faible inflation pour 2014 et du décalage de six mois de la date de la revalorisation prévue par la loi du 20 janvier 2014, qui engendrerait une économie de 600 millions d’euros en 2015 ».
Mme Jacqueline Fraysse
Rappelons que la loi de financement rectificative de la Sécurité sociale a reconduit ce gel injuste pour une année, à l’exception des retraites inférieures à 1 200 euros mensuels. Mais finalement, la revalorisation de ces petites retraites annoncée dans le PLFRSS n’a pas eu lieu. Vous avez donc décidé d’octroyer une prime exceptionnelle et forfaitaire de 40 euros, « par dignité vis-à-vis de ces retraités », selon les propos du Premier ministre ; une somme que je me permets de qualifier de dérisoire, car sans commune mesure avec les besoins de la plupart de ces personnes. D’autant, que ce geste très modeste de la part du Gouvernement intervient après six mois de gel de ces mêmes pensions.
J’ajoute que nous nous interrogeons sur le statut de cette prime. Je voudrais savoir si elle sera au moins prise en compte pour la revalorisation à venir. Autrement dit, si un retraité perçoit 1 000 euros, la revalorisation de sa pension sera-t-elle calculée sur la base de 1 040 euros ?
Je voudrais rappeler, avant de conclure, que les retraités ne quémandent pas de prime, mais qu’ils exigent, après une vie de labeur, d’avoir les moyens d’une vie digne. Je pense qu’il faut tout de même garder cette idée en tête.
. Nous abordons les articles relatifs aux accidents du travail et aux maladies professionnelles.
M. le président
. La parole est à M. Denis Jacquat, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les accidents du travail et les maladies professionnelles, pour soutenir l’amendement n
M. le président


M. Denis Jacquat,
rapporteur de la commission des affaires sociales
. La parole est à Mme la ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes, pour donner l’avis du Gouvernement.
M. le président

Mme Marisol Touraine,
ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes
. La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, inscrite sur l’article.
M. le président
. Avec cet article 58, nous sommes amenés à débattre des fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante. Sur ce sujet, je tenais à évoquer particulièrement la question de la prévention, sur laquelle il nous reste beaucoup à faire.
Mme Jacqueline Fraysse
Depuis plusieurs années, nous savons, grâce à différentes études, dont certaines ont été commandées par le Gouvernement à l’Agence française de sécurité sanitaire de l’environnement et du travail, l’AFSSET, que toutes les fibres d’amiante, y compris courtes et fines, sont nocives, et que toute exposition représente un danger pour la santé. Les salariés en contact avec l’amiante sont donc tous en danger.
Un décret datant de 2012 a fixé, pour les salariés, des seuils d’exposition à l’amiante beaucoup plus drastiques qu’auparavant, puisque l’on passe de 100 fibres par litre à 10 fibres par litre sur une moyenne de huit heures de travail. C’est donc un point positif.
Mais cette partie du décret n’entrera en application qu’au 1

Quant aux arguments d’ordre technique, nous considérons qu’ils ne sont pas plus recevables, car on peut utiliser dès maintenant le meilleur équipement disponible à ce jour, même si l’on cherche à l’améliorer. C’est le cas dans certains pays qui appliquent déjà ces nouvelles normes : des équipements de protection sont utilisés, même si l’on cherche à faire mieux.
Nous vous demandons de mettre en œuvre dès maintenant ce décret qui va dans le bon sens et de protéger ces salariés de la façon la meilleure possible, compte tenu des moyens dont nous disposons, et en attendant d’en avoir de meilleurs encore.
. Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président

La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, pour soutenir l’amendement n

. Les militants, notamment des syndicalistes, nous font part d’une baisse des déclarations des maladies professionnelles dues à l’amiante.
Mme Jacqueline Fraysse
De plus, la liste des établissements, fixée par arrêté ministériel, dans lesquels il faut avoir travaillé pour avoir droit à une cessation anticipée d’activité du fait de l’amiante est beaucoup trop restrictive et il est urgent de la réactualiser.
Car, pour ces raisons, tous les salariés en contact avec l’amiante n’ont pas accès au fonds de cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante, le FCAATA. En accompagnant mieux ces salariés et en ouvrant la liste des établissements concernés, davantage d’entre eux pourront prétendre à ce fonds, ce qui exige évidemment de nouvelles recettes.
Dans cette perspective, cet amendement a pour but de rétablir la contribution des entreprises au financement des fonds de l’amiante mis en place par la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2005 et supprimée dans la loi de finances pour 2009. Il s’agit donc, vous l’aurez compris, à la fois de dégager des moyens et de responsabiliser les entreprises dont les salariés travaillent avec, ou au contact de l’amiante.
. La parole est à M. Jean-Louis Roumegas, pour soutenir l’amendement n
M. le président

. Cet amendement défend la même idée, et je voudrais en profiter pour signaler les difficultés qu’ont certains salariés à faire reconnaître leurs années d’exposition. Même quand ils n’ont pas changé d’endroit, ils se heurtent à des difficultés administratives sans fin pour accéder à ce droit à une retraite anticipée. Il faudrait tenir compte de ce problème et réglementer davantage le système pour qu’on puisse les entendre.
M. Jean-Louis Roumegas
Ce que nous défendons, c’est le rétablissement de cette contribution des entreprises, d’abord par principe, parce qu’il est normal que les entreprises responsables contribuent ; ensuite, parce que des besoins nouveaux apparaissent, notamment ceux liés au désamiantage ou au diagnostic, qui créent de nouvelles victimes et qu’il faut prendre en compte.
. Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ?
M. le président

M. Denis Jacquat,
rapporteur
L’intérêt de rétablir une contribution peu efficace n’apparaît pas. En commission des affaires sociales, où le président du groupe d’études sur l’amiante, Christian Hutin, ici présent, a posé la question, un consensus, et même une unanimité s’est dessinée entre les commissaires pour essayer de régler les problèmes résiduels concernant les personnes ayant travaillé dans l’amiante.
. Absolument !
M. Christian Hutin

M. Denis Jacquat,
rapporteur 
Ces problèmes sont bien connus des membres du groupe d’études. Des auditions que j’ai faites ici, à l’Assemblée nationale, il est apparu, comme je l’ai indiqué dans mon rapport et dans l’intervention que j’ai faite en tant que rapporteur de la branche accidents du travail et maladies professionnelles, que tout le monde était d’accord avec ces conclusions. Des problèmes résiduels existent, dont on doit s’occuper. Surtout, il y a, et c’est extraordinaire à l’Assemblée nationale, une volonté unanime d’y arriver.
La commission, qui a examiné ces amendements dans les conditions prévues par l’article 88, les a repoussés.
. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président

Mme Marisol Touraine,

. La parole est à M. Christian Hutin.
M. le président
. Je tiens d’abord à remercier le Gouvernement, parce que ce qui importe dans cet article 58, c’est que le fonds amiante soit pérennisé au niveau du Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante et de la cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante. C’est une chose à laquelle nous sommes très attentifs et le Gouvernement est à l’écoute de ce que nous souhaitons et de ce que les victimes peuvent subir.
M. Christian Hutin
Deuxièmement, s’agissant de l’amendement de Mme Fraysse, qui réclame une contribution des entreprises, M. le rapporteur a eu tout à fait raison de rappeler que le fonds qui était prévu était d’une inefficacité remarquable et qu’il ne constituait donc pas une solution satisfaisante.
En revanche – Denis Jacquat a parfaitement raison et nous sommes sur la même longueur d’ondes –, il faudra réfléchir, peut-être dans un rapport, qui est encore à l’étude, à de nouvelles voies d’indemnisation pour un certain nombre de victimes. Nous pensons aux intérimaires, à un certain nombre d’entreprises sous-traitantes, à des individus qui ont été isolés, mais également à des chefs d’entreprise qui pourraient, eux aussi, bénéficier de cette cessation d’activité anticipée et du FIVA. Nous pensons aussi à des fonctionnaires qui sont encore exclus de ce dispositif, et mon petit doigt me dit que les choses pourraient évoluer dans les jours qui viennent.
Les choses seront peut-être possibles quand nous serons revenus à meilleure fortune. Un jour ou l’autre, le FCAATA pourra ne pas être réduit et contribuer à de nouvelles avancées sociales. De cela, je ne doute pas, et je pense que ce pourrait être aussi la volonté du Gouvernement lorsque nous serons revenus à meilleure fortune.
. Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président

La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n

. Cet amendement a pour objet de maintenir le montant du versement à la charge de la branche accidents du travail et maladies professionnelles au profit de la branche maladie, maternité, invalidité, décès du régime général de la Sécurité sociale. Je vous propose de fixer cette somme versée au titre de la sous-déclaration des AT-MP à 790 millions d’euros, au lieu d’1 milliard d’euros prévus pour l’année 2015.
M. Dominique Tian
La contribution au titre de la sous-déclaration ne cesse d’augmenter alors même que des progrès sensibles ont été réalisés ces dernières années par les employeurs, par la CNAMTS, par les médecins, par les conseillers des salariés en matière de déclaration des accidents du travail, notamment grâce aux efforts sur la prévention et l’information des salariés et à l’accent mis sur la recherche en santé du travail. Les choses vont donc beaucoup mieux, et l’on incite les salariés de manière assez efficace à déclarer leurs maladies professionnelles.
Pour toutes ces raisons, je pense que le montant du versement au titre de la sous-déclaration pour l’année 2015 ne doit pas augmenter.
. M. Denis Jacquat, vous avez la parole pour soutenir l’amendement n
M. le président



M. Denis Jacquat,
rapporteur
La branche AT-MP est en excédent, c’est d’ailleurs la seule dans ce cas. Mais cette branche ne doit pas être une variable d’ajustement pour le déficit de l’assurance maladie, j’ai bien insisté sur ce point.
J’en conviens, l’augmentation du montant du versement n’est pas une réponse optimale au problème de la sous-déclaration, et j’appelle de mes vœux des réponses à ce problème. Mais ne pas augmenter ce montant ne serait pas responsable. Aussi, malgré toute l’amitié qui nous lie, cher Dominique Tian, je vous propose de retirer votre amendement, sinon j’émettrai un avis défavorable.
Pour mémoire, j’indique que cet amendement a été repoussé par la commission réunie en application de l’article 88 du règlement.
. Quel est l’avis du Gouvernement sur l’amendement n
M. le président


Mme Marisol Touraine,

. La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président
. Par amitié pour M. Jacquat, je retire cet amendement, pour mieux le représenter l’année prochaine !
M. Dominique Tian
. Quel est l’avis du Gouvernement sur l’amendement n
M. le président


Mme Marisol Touraine,

. Je vais mettre aux voix l’amendement n
M. le président


M. Denis Jacquat,
rapporteur

 (Sourires.)
. Allez-y, je vous en prie.
M. le président

M. Denis Jacquat,
rapporteur
Je ne remets pas en cause les conclusions de la commission instituée au titre de l’article L. 176-2 du code de la Sécurité sociale, rendues en juin dernier, mais je pense que l’augmentation continue du versement n’est pas une réponse optimale au développement de la sous-déclaration. Il faut trouver des manières de lutter contre la sous-déclaration, et il est urgent d’agir.
Je propose donc de remplacer les termes de « 1 000 millions » par « 1 milliard », ce qui me semble plus révélateur.
. Ça, c’est le
Mme Claude Greff


M. Denis Jacquat,
rapporteur 
. Non ! Je me suis abstenu !
M. Arnaud Richard

M. Denis Jacquat,
rapporteur 
. La parole est à M. Jean-Louis Roumegas, inscrit sur l’article 59.
M. le président
. Nous voulions souligner une avancée importante, qui concerne les conjoints des chefs d’exploitation et d’entreprises agricoles ainsi que les aides familiaux. Tous participent bien sûr aux travaux, mais ils ne bénéficient pas de la même couverture que les chefs d’exploitation en cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle. Ils bénéficient d’une prise en charge des soins, mais pas des indemnités journalières.
M. Jean-Louis Roumegas
L’article 59 ouvre le droit aux indemnités journalières aux conjoints et aux aides familiaux des exploitants agricoles lorsqu’ils sont obligés d’interrompre leur activité en cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle, et ce à partir du 1

Environ 45 000 personnes vont en bénéficier. C’est une mesure de justice pour les agriculteurs, qui va dans le bon sens. Les agriculteurs se sentent trop souvent délaissés par notre politique sociale de solidarité, et à juste titre. Il est important de rappeler que les exploitants agricoles, et particulièrement les éleveurs, hésitent très souvent à s’arrêter pour des raisons de santé parce que leur travail ne le leur permet pas : le bétail et les cultures ne peuvent pas attendre.
Si nous attendons encore de vrais efforts en faveur des exploitants agricoles, dont une revalorisation de la retraite à hauteur de 85 % du SMIC, ou l’abaissement de sept à trois du nombre de jours de carence, proposé dans un amendement présenté par notre collègue Brigitte Allain, nous tenons néanmoins à saluer aujourd’hui cette mesure.
. Nous en venons à l’examen des amendements à l’article 59.
M. le président
La parole est à M. Denis Jacquat, rapporteur, pour soutenir l’amendement n


M. Denis Jacquat,
rapporteur
. Je suis saisi de plusieurs amendements rédactionnels, n
M. le président

. La parole est à M. Arnaud Richard, pour un rappel au règlement.
M. le président
. Monsieur le président, je tiens à faire un rappel au règlement, sur la base de l’article 58, alinéa 1, concernant le bon déroulement de nos travaux. À huit heures moins cinq ce soir, M. Issindou m’a dit que l’on ne pouvait pas réformer les retraites dans notre pays par voie d’amendement. L’amendement en question, connu du groupe UDI, avait été débattu en commission.
M. Arnaud Richard
Or le Gouvernement, par un sous-amendement, va toucher à un pilier de notre pays. Vous le savez comme moi, monsieur le président, un sous-amendement permet presque tout, il peut même être fait verbalement, il suffit de l’apporter au service de la séance. Je n’irai pas jusqu’à dire, comme l’un de nos collègues des Yvelines a pu le faire, que vous mettez à mal la République française. Je pense qu’il est allé un peu loin. Mais je comprends son propos, ce sous-amendement n’a pas été débattu en commission.

M. Denis Jacquat,
rapporteur
. J’ai conseillé à Mme Clergeau, rapporteure de la commission des affaires sociales pour la famille, pour qui j’ai le plus grand respect, d’adopter notre amendement de suppression de la mesure du Gouvernement. Vous auriez dû le faire, car cela rendait le groupe socialiste beaucoup plus fort vis-à-vis du Gouvernement.
M. Arnaud Richard
En l’occurrence, ce soir, par un sous-amendement du Gouvernement, alors que Mme Clergeau a essayé de faire le boulot, un des piliers de notre République va tomber. Je tenais à le dire, monsieur le président, parce qu’à huit heures moins cinq, notre collègue Michel Issindou a refusé l’un de mes amendements proposant une vision progressiste, et surtout de long terme, de notre système de retraite.
. Nous abordons les articles relatifs à la famille.
M. le président
. Je suis saisi d’un ensemble d’amendements portant article additionnel avant l’article 61, qui peuvent faire l’objet d’une discussion commune.
M. le président
Nous allons commencer par l’amendement n

Suivront les amendements n




Vous avez la parole, monsieur Le Fur.
. Nous abordons le sujet qui choque l’opinion et qui mobilise les familles : la remise en cause d’un principe qui avait jusqu’à présent été un principe consensuel, admis pendant très longtemps, celui de l’universalité des allocations familiales.
M. Marc Le Fur
Ce principe résulte d’une volonté nataliste de notre pays et consiste à venir en aide aux familles quelles qu’elles soient, à venir en aide aux enfants quels qu’ils soient. C’est ce principe que vous voulez mettre en cause.
Évidemment, cet amendement est un contre-feu, et notre assemblée se grandirait en l’adoptant. Il consiste à réaffirmer le principe d’universalité des allocations familiales. Nous sommes très nombreux à le dire, j’en veux pour preuve les propos de Thierry Lepaon.
 (L’orateur fait la diérèse. - Exclamations sur de nombreux bancs.)
. Il ne prononce pas son nom ainsi !
Plusieurs députés 
. Eh bien il le prononce mal, que voulez-vous que je vous dise ? M. Lepaon a déclaré : « Cette mesure est contraire à l’esprit même de la Sécurité sociale. » Et Dieu sait si ses responsabilités syndicales l’amènent à respecter l’ensemble des familles.
M. Marc Le Fur
Ce principe d’universalité était jusqu’à présent admis par le Président de la République. Alors qu’il était candidat, il avait répondu à un questionnaire de l’Union nationale des associations familiales, qui est très mobilisée en ce moment. Il avait alors déclaré ceci : « Je reste très attaché à l’universalité des allocations familiales, qui sont aussi un moyen d’élargir la reconnaissance nationale à toute la diversité des formes familiales. Elles ne seront donc pas soumises à conditions de ressources ». Ce sont les propos que tenait le candidat à la présidence de la République. Il a réitéré récemment ces affirmations.
. Merci, monsieur Le Fur.
M. le président
. Je cite le Président de la République, monsieur le président. Cela veut dire que chaque famille a les mêmes droits et que…
M. Marc Le Fur
. Merci. L’amendement est défendu.
M. le président
La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n


. Comme le signale Marc Le Fur, vous mettez en cause par cet article le principe même de l’universalité des allocations familiales en prévoyant 800 millions d’euros d’économies au détriment des familles. Vous n’en êtes pas à votre premier essai, vous aviez tenté le même coup l’année dernière mais vous aviez alors reculé devant la protestation des associations familiales.
M. Dominique Tian
Depuis votre arrivée au pouvoir, les familles n’ont pas été épargnées : plafonnement du quotient social, fiscalisation des majorations familiales de pension et diminution de la prestation d’accueil du jeune enfant. Il s’agit d’un véritable acharnement contre les familles. Cette mesure, qui met fin au principe d’universalité, restera probablement comme une marque sombre sur cette politique qui faisait l’unanimité depuis 1945. Le principe d’universalité n’avait jamais été remis en cause par personne. Vous osez le faire, c’est dramatique pour les familles.
. La parole est à M. Xavier Breton, pour soutenir l’amendement n
M. le président


. Cet amendement a pour objet de réaffirmer l’universalité de notre politique familiale. Le Président de la République indiquait il y a quelques mois, lors de la cérémonie de remise de la médaille de la famille à l’Élysée : « L’universalité, cela veut dire que chaque famille a les mêmes droits, et notamment pour les allocations familiales. » Nous voyons bien que la modulation que vous proposez remet en cause ce principe d’universalité : nous assistons à une véritable casse de notre politique familiale.
M. Xavier Breton
Ce qui est dommage, c’est que cette politique familiale a toujours, depuis la fin de la Seconde Guerre mondiale, fait l’objet d’un consensus qui dépassait les clivages partisans et syndicaux. Aujourd’hui, nous nous rendons compte que vous allez faire de la politique familiale un objet de polémique.
Ainsi, le premier secrétaire du Parti socialiste déclarait le 15 octobre dernier : « La modulation, qui permet de faire avancer notre société et qui a l’immense avantage d’être une réforme de gauche. » La politique familiale, jusqu’à présent, n’était ni de droite ni de gauche, c’était notre politique familiale. Vous voulez faire un marqueur politique de gauche de cette modulation. C’est grave, car vous remettez en cause un consensus sur une politique qui fonctionne, qui nous permet d’avoir un bon taux de natalité, qui permet aux femmes de concilier vie familiale et vie professionnelle.
En fait, les familles sont pour vous des variables d’ajustement. Vous n’avez pas le courage de faire les réformes pour notre pays, alors vous touchez à la politique familiale en y voyant un gisement d’économies. Le grand risque est que l’on divise les Français sur ce sujet, et notamment de voir les classes moyennes abandonner le consentement à l’impôt et à ces politiques, puisque l’on se rend compte qu’il y aura d’un côté ceux qui contribuent, et de l’autre ceux qui ne contribuent pas.
. Des revenus de 6 000 euros mensuels, ça ne concerne pas les classes moyennes !
Mme Elisabeth Pochon
. Vous portez donc la grave responsabilité de cette casse de notre politique familiale.
M. Xavier Breton
. Toujours dans cette première série d’amendements identiques, la parole est à M. Pierre Lequiller, pour soutenir l’amendement n
M. le président

. Comme l’ont dit mes collègues, on est en train de toucher aux fondations mêmes de la politique familiale définie en 1945. C’est très grave.
M. Pierre Lequiller
Lorsque je me déplace dans toute l’Europe,…

Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
. …je constate que tous nos partenaires admirent la politique familiale qui a été menée en France,…
M. Pierre Lequiller
. C’est une politique de gauche !
Mme Elisabeth Pochon
. …fondée sur le principe d’universalité auquel nous sommes attachés. Cette politique nous a permis d’avoir une démographie bien meilleure que celle de tous nos partenaires européens.
M. Pierre Lequiller
. On ne fait pas des enfants pour les allocations familiales ! C’est méprisant !
Mme Sylviane Bulteau
. Il y a peu de temps, je rencontrais justement des personnalités qui s’intéressent aux problèmes de la politique familiale en Allemagne : elles étaient extrêmement impressionnées par notre propre politique familiale.
M. Pierre Lequiller
 (Exclamations sur plusieurs bancs du groupe SRC.)

Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure
. Quand quelque chose marche bien chez nous, je trouve un peu bête, pour tout dire…
M. Pierre Lequiller
. L’Allemagne est un bel exemple !
M. Olivier Véran
. Justement ! Je trouve un peu bête de démolir notre système, qui fait l’admiration des Allemands.
M. Pierre Lequiller
. Vous voulez bien nous rappeler le déficit que vous avez laissé, sur la branche famille ?
Mme Valérie Fourneyron
. Il est aussi stupéfiant d’observer les allers-retours de la gauche sur ce sujet. En effet, le Président de la République avait déclaré de façon extrêmement ferme que chaque famille devait avoir le même droit aux allocations familiales. Quelques jours plus tard, il a décidé de revenir en arrière, cédant à sa majorité en désaccord avec lui.
M. Pierre Lequiller
. Merci, monsieur Lequiller.
M. le président
. Vous avez été les ennemis de la finance. Aujourd’hui, vous êtes les ennemis de la famille.
M. Pierre Lequiller
 (Exclamations sur les bancs du groupe SRC.)
. La parole est à M. Thierry Solère, pour soutenir l’amendement n
M. le président

. Je voudrais bien sûr m’associer à ce que viennent de dire mes collègues, notamment sur la remise en cause de l’universalité des allocations familiales, qui est quand même absolument incroyable.
M. Thierry Solère
Dans votre raisonnement, madame la ministre, vous ne retenez que le critère des revenus. Vous ne cherchez pas à pondérer les allocations en fonction de l’endroit où vivent nos compatriotes. Une famille composée d’un couple et de deux enfants, gagnant 5 000 euros par mois, est-elle plus à l’aise à Aurillac, à Paris ou à Boulogne-Billancourt, dans ma circonscription ? La situation est différente, bien sûr ! Le coût de la vie en fonction du territoire où l’on habite est un paramètre qui devrait, de toute évidence, être pris en compte. Il est incroyable que ce critère soit totalement ignoré.
Vous suscitez des effets de ciseaux énormes. Depuis deux ans, des ponctions fiscales absolument considérables ont été mises en œuvre, sans oublier toutes les mesures qui touchent les familles. Aujourd’hui, vous ajoutez ce critère du revenu, sans tenir compte du fait qu’à certains endroits du territoire français, pour une famille avec deux enfants gagnant 6 000 euros par mois, la situation n’est pas si facile que cela, quand louer un appartement coûte 1 000 euros par pièce. Votre système n’est vraiment pas juste.
. Nous continuons d’examiner cette première série d’amendements identiques.
M. le président
La parole est à M. Denis Jacquat, pour soutenir l’amendement n

. Comme je l’ai dit en commission des affaires sociales, comme je l’ai dit dans l’hémicycle hier lors de la discussion de l’un des articles, il faut reconnaître que l’ensemble de la population française considère, de façon unanime, que l’universalité des allocations familiales telle qu’elle existe jusqu’à présent dans notre pays est quelque chose qui marche. Or, en France, il est rare qu’il y ait une unanimité pour dire que quelque chose fonctionne. Par ailleurs, notre modèle était cité en exemple dans le monde entier.
M. Denis Jacquat
L’universalité « 

Enfin, compte tenu de la longévité politique qui est la mienne, je me pose une question : à partir du moment où l’on rompt l’universalité dans un domaine, ne fera-t-on pas de même, demain, en matière de santé, dans les écoles publiques ou dans les transports publics ?
. La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président

. À travers un simple amendement, nous nous apprêtons à modifier profondément notre politique familiale. Je voudrais revenir à la base de notre texte. Que contenait ce PLFSS lorsque nous l’avons examiné en commission des affaires sociales ? L’article 61 proposait de diminuer la prime à la naissance pour le deuxième enfant, au motif que les parents ont pu acquérir, à la naissance du premier enfant, des biens qui peuvent servir à nouveau pour le deuxième. Cette proposition peut être contestée : c’est d’ailleurs ce que nous avons très largement fait en commission, puisque cet article 61 n’a été adopté par la commission des affaires sociales que par quatorze voix contre douze.
M. Gilles Lurton
Aujourd’hui, vous nous proposez brutalement, sans que nous n’ayons pu l’examiner en commission, une nouvelle version du PLFSS. Cela revient à modifier profondément, de façon brutale, une politique qui fonctionne et qui nous a permis d’avoir un taux de fécondité que tous les pays nous envient. Cette procédure n’est pas acceptable. En conséquence, je vous demande d’adopter l’amendement que nous proposons.
. Très bien !
M. Arnaud Richard
. Toujours dans cette première série d’amendements identiques, la parole est à M. Jean-Pierre Barbier, pour soutenir l’amendement n
M. le président

. Décidément, sur la famille comme sur bien d’autres sujets, nous ne partageons pas les mêmes notions d’égalité et de justice dans ce pays.
M. Jean-Pierre Barbier
. Nous n’avons pas les mêmes valeurs !
M. Alexis Bachelay

Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
. Nous l’avons dit et répété : les allocations familiales devraient bien évidemment conserver leur universalité. Elles ne sont pas versées au titre de la solidarité. Cette dernière s’exprime, dans notre pays, par la progressivité des cotisations versées et par l’impôt sur le revenu.
M. Jean-Pierre Barbier
S’agissant de l’impôt sur le revenu et des cotisations, permettez-moi de vous dire que, dans notre pays, les classes moyennes et les classes moyennes supérieures – puisque vous les appelez ainsi – ont été mises à contribution de manière incroyable depuis quelques années. Petit à petit, vous les appauvrissez. Non contents de les appauvrir par les cotisations et par l’impôt sur le revenu, vous avez aussi décidé de diminuer les prestations qui vont leur être versées. Je ne crois pas qu’en appauvrissant le riche, vous enrichirez le pauvre, bien au contraire ! Les ménages aisés embauchent des personnes à domicile pour garder leurs enfants ; ils font vivre l’économie. Vous grippez un peu plus la machine France. Vous décidez de ne pas contribuer à la relance et de ne pas poursuivre cette politique familiale que le monde entier nous envie. Je suis totalement opposé aux mesures que vous proposez.
Sous prétexte de justice, vous êtes en train de créer un sentiment d’injustice, dans notre pays, pour ces familles qui paient énormément et ne toucheront rien. Cela va susciter un sentiment d’injustice, et vous n’y pourrez rien.
. Tout à fait !
M. Pierre Lequiller
. Décidément, avec vous, égalité ne rime pas avec équité.
M. Jean-Pierre Barbier
. Très bien !
M. Marc Le Fur
. Nous poursuivons l’examen de la série d’amendements identiques.
M. le président
La parole est à Mme Claude Greff, pour soutenir l’amendement n

. Pour ma part, je suis totalement opposée à cette modulation.
Mme Claude Greff
 (Exclamations sur les bancs du groupe SRC.)
. Non, madame Greff, pas vous !
Mme Elisabeth Pochon
. En voulant instaurer la modulation des allocations familiales selon les revenus, vous voulez faire apparaître cette mesure comme une justice sociale. C’est bien joué, madame la ministre, car vous n’allez pas faire pleurer dans les chaumières quand vous parlez des ménages percevant 6 000 euros de revenus mensuels. D’ailleurs, on le voit bien : huit Français sur dix sont favorables à cette mesure.
Mme Claude Greff

Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure
. Pourtant, cette attitude est tout à fait démagogique. Ce que vous cachez aux Français est très grave, et ils n’en ont pas encore mesuré toute l’importance.
Mme Claude Greff
D’abord, le principe d’universalité était un principe de solidarité, et vous faites voler en éclats cette solidarité.

Mme Martine Pinville,
rapporteure
. Pourquoi ? Parce que les sommes retirées aux ménages dont le revenu est supérieur à 6 000 euros par mois, qui font donc partie des classes moyennes, ne seront pas redistribuées aux ménages qui gagnent moins d’argent.
Mme Claude Greff
L’universalité des allocations familiales avait pour but de reconnaître, par le versement d’une compensation, le travail éducatif et les dépenses supplémentaires de celles et ceux qui ont des enfants.

Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure
. Il n’y avait pas ceux qui étaient assistés et les autres. Demain, ce sera le cas : il y aura les enfants de ceux qui sont assistés
Mme Claude Greff
 (Exclamations sur les bancs du groupe SRC)

Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
. …et les enfants de ceux qui subissent la modulation des allocations familiales. Vous créez une stigmatisation supplémentaire entre les Français, dont nous n’avons pas besoin aujourd’hui, dans une période de crise.
Mme Claude Greff

Mme Martine Pinville,
rapporteure
. Je veux avertir ceux qui sont favorables à cette modulation : ils ouvrent la boîte de Pandore. En effet, 500 millions d’euros d’économies sont prévus pour 2015, et 800 millions pour 2016. Mais comme, évidemment, cela ne suffira pas, notre dette étant un gouffre, il faudra solliciter celles et ceux qui gagneront moins de 5 000 euros par mois, c’est-à-dire beaucoup d’entre nous. Souvenez-vous, vous nous aviez dit qu’il n’y aurait pas d’augmentations d’impôts : on voit bien le résultat aujourd’hui.
Mme Claude Greff
. Merci qui ?
M. Michel Issindou
. Qui nous a laissé la branche famille avec un tel déficit ?
Mme Valérie Fourneyron
. Une fois de plus, vous opposez les Français entre eux. Pourquoi ceux qui travaillent aujourd’hui, qui sont déjà lourdement imposés et qui seront encore pénalisés par cette modulation, accepteraient-ils de participer demain à la solidarité sociale de notre pays ? Ils ne voudront plus payer pour les autres sans jamais rien recevoir ! Ils adhéreront à des assurances privées pour leur santé,…
Mme Claude Greff
. Merci, madame Greff.
M. le président
. J’ai terminé, monsieur le président.
Mme Claude Greff
…pour leur retraite et pour leur famille, car la fin du monopole de la Sécurité sociale sera écrite avec vous. Ce seront les plus fragiles qui seront touchés.
. Nous en avons terminé avec cette série d’amendements identiques.
M. le président
Nous en venons maintenant, toujours dans cet ensemble d’amendements en discussion commune, à l’amendement n

. Où en sommes-nous, monsieur le président ?
M. Denis Jacquat

Mme Claude Greff
. Nous n’avons pas la feuille jaune !
M. Dominique Tian
. Monsieur Jacquat, vous êtes le premier signataire de l’amendement n
M. le président

. Il y a quelques heures, ici même, dans cet hémicycle, nous avons déjà abordé ce problème. Je l’ai dit à l’instant : la politique familiale est un sujet extrêmement sérieux. J’ai déjà exprimé des éléments forts concernant l’universalité des allocations familiales, de même que les craintes qui peuvent résulter de l’abandon de ce principe. Je ne suis pas là pour faire traîner les débats en longueur, mais seulement pour faire prendre conscience au Gouvernement et à sa majorité des craintes que je ressens, en tant qu’élu de base.
M. Denis Jacquat
Je défends la politique familiale, mais cette politique familiale « 

. La parole est à M. Arnaud Richard, pour soutenir l’amendement n
M. le président

. Monsieur le président, je demande, au nom de mon groupe, une suspension de séance. Comme mes collègues de l’UMP vous l’ont dit, il est très compliqué de suivre le débat, car nous n’avons pas la feuille jaune.
M. Arnaud Richard
 (Exclamations sur plusieurs bancs du groupe SRC.)
. C’est vrai, monsieur le président !
M. Dominique Tian
. On vient de m’en donner une, mais elle est blanche !
M. Denis Jacquat
. On me dit qu’elle arrive, mais elle est imprimée sur du papier blanc : il faut donc croire qu’il y a un problème. Pour ma part, je ne l’ai pas, et je suis perdu.
M. Arnaud Richard
. La séance est suspendue.
M. le président
. La séance est reprise.
M. le président
Mes chers collègues, je vous rappelle que nous en étions à l’amendement n

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Arnaud Richard, pour soutenir l’amendement n

. Le présent amendement a vocation à réaffirmer l’universalité des allocations familiales – c’est presque un engagement du Président de la République, c’est ce qu’il a déclaré, en tout cas, aux associations familiales.
M. Arnaud Richard
La politique familiale permet – mais on n’en est pas sûr – d’avoir un taux de natalité extrêmement élevé par rapport au reste de l’Europe. On n’en est pas sûr du tout, mais pour autant, en la mettant à mal, ne risque-t-on pas, dans le même temps, de porter un coup d’arrêt à ce taux de natalité, avec toutes les conséquences que cela aurait en termes de compétitivité et d’atouts pour notre pays ?
La modulation des allocations familiales, qui présente un caractère redistributif, est une grave erreur, madame la ministre, eu égard aux objectifs poursuivis par la politique familiale. Vous réalisez des économies budgétaires qui sont infondées. La politique familiale n’est déficitaire, madame la ministre, que parce qu’elle finance les retraites. On peut ne pas le dire, mais c’est la réalité, madame la présidente de la commission.
. Exactement.
M. Marc Le Fur
. On peut ne pas le dire, sauf que c’est la réalité. Vous ponctionnez les familles pour financer les retraites que vous n’avez pas réformées, mon cher collègue Issindou. L’argument budgétaire est donc proprement mensonger, mes chers collègues, car notre politique familiale fonctionne !
M. Arnaud Richard
Que vous n’ayez plus de famille politique, je le comprends. Mais je considère que – même si je n’ai rien contre les comptables – le socialisme qui est exercé aujourd’hui dans ce pays est un socialisme comptable.
 (Exclamations sur les bancs du groupe SRC.)
Avec cet amendement, le groupe UDI veut réaffirmer le caractère universel des allocations familiales.
. Toujours dans cet ensemble d’amendements en discussion commune, nous en venons aux amendements identiques n
M. le président

L’amendement n

La parole est à Mme Marie-Françoise Clergeau, rapporteure de la commission des affaires sociales, pour la famille, pour soutenir l’amendement n


Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure de la commission des affaires sociales
 (Exclamations sur les bancs du groupe UMP)
. Ça, c’est grâce à vous !
M. Jean-Pierre Barbier

Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure 
La première consistait à le répartir sur plusieurs prestations, y compris celles sous conditions de ressources. Même s’il était possible d’aménager ces mesures, leur impact demeurait important sur le pouvoir d’achat de toutes les familles, notamment celles percevant des prestations sous conditions de ressources. C’est pourquoi j’ai écarté cette solution.
La seconde solution, celle du présent amendement, consiste à concentrer l’effort de solidarité sur les familles les plus aisées en modulant les allocations familiales en fonction du revenu. Je mesure les trois termes : modulation, effort et solidarité.
Modulation : cela signifie qu’aucune famille ne se verra privée d’allocations, mais que celles-ci seront réduites. Cela représente 65 euros de baisse pour une famille d’actifs avec deux enfants et un revenu de 6 000 euros.
Effort, ensuite, parce que la modulation proposée touchera 12 % des familles, qui ont déjà été concernées par la réforme du quotient familial de l’année dernière.
Solidarité, enfin, parce qu’avec un seuil de 6 000 euros de revenu pour un couple avec deux enfants, ces familles sont bien au-dessus du revenu médian français qui est de 1 700 euros. Ces familles sont bien au-dessus du niveau de vie moyen des familles d’actifs avec deux enfants, qui est de 2 100 euros. Rappelons également que près de 90 % des Français gagnent moins de 3 000 euros par mois.
Ces chiffres ne sont pas évoqués pour montrer du doigt certaines familles…
. Bien sûr ! Il faudrait avoir l’esprit mal tourné pour croire une chose pareille…
Mme Claude Greff

Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure 
. Cet amendement n
M. le président

Nous commençons par le sous-amendement n

La parole est à M. Marc Le Fur.
. La manière dont est gérée cette affaire est des plus surprenantes. C’est la principale question qui est posée à l’occasion de ce PLFSS. Elle ne figurait pas dans le texte initial. Cela signifie que le Conseil d’État n’a pas été interrogé.
M. Marc Le Fur
. La commission non plus. Il n’y a pas eu d’étude d’impact.
M. Arnaud Richard
. Cela signifie que les précautions les plus élémentaires en termes juridiques n’ont pas été prises.
M. Marc Le Fur
On connaît votre acharnement contre les familles, mais en l’occurrence, il se manifeste ici on ne peut plus clairement et dans le désordre le plus absolu : pas d’étude d’impact, pas de consultation du Conseil d’État, ni du Conseil économique, social et environnemental alors que s’y trouvent des représentants des familles. Il n’est pas sollicité. Peut-être le sera-t-il par les familles concernées – je l’espère.
On note également une absence totale de définitions les plus élémentaires : quels revenus prenez-vous en compte ? De quoi s’agit-il ? Sur quelles sommes ? Comment cela s’organisera-t-il au niveau des caisses d’allocations familiales ? On me dit qu’il faudra recruter 600 personnes supplémentaires. Sur quelle année fiscale allez-vous prendre en compte ces questions ? On n’a pas de réponse à tout cela ! On travaille n’importe comment, monsieur le président, je tiens à le dire et à le dire très explicitement.
. Sur l’amendement n
M. le président

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Nous poursuivons avec une première série de sous-amendements identiques, n




. Ce sous-amendement ne vise aucunement à cautionner cette affaire. Vous rendez-vous compte de ce que vous faites ? Vous êtes en train de fixer des normes générales et de laisser une latitude considérable à l’autorité gouvernementale. L’Assemblée, le Parlement, abandonne ses propres compétences. Il faudrait au moins que nous déterminions cela chaque année et que nous ayons un débat, ne serait-ce que pour nous permettre, demain ou après-demain, de ne pas accepter de telles évolutions.
M. Marc Le Fur
Vous en voulez aux familles alors même qu’elles concourent au financement de la retraite. C’est de cela qu’il s’agit. Les études sont concordantes : plus une famille a élevé d’enfants, moins elle a de retraite. Une fois de plus, vous allez pénaliser les familles.
En fait, vous oubliez l’essentiel. Notre système de Sécurité sociale a été fondé sur de la solidarité : pas seulement entre les gens qui ont les moyens et ceux qui n’en ont pas, mais en fonction des aléas de la vie. La maladie, la naissance sont des aléas de la vie.

Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
. Il faut le prendre en compte et le respecter. Si vous ne le respectez pas, madame Clergeau, cela voudra dire que, demain, il n’y aura plus aucune raison de prendre les aléas de la vie. On prend simplement en compte les revenus et on ne rembourse plus les médicaments au-delà d’un certain seuil de revenus, comme le disait notre collègue Jacquat, tout comme on ne verse plus les allocations familiales au-delà d’un certain seuil de revenus, alors même que ces allocations, chacun le sait bien, résultent de cotisations auxquelles les salariés concourent tous. Cela fait partie de la part patronale, mais peu importe, car tout cela, c’est la masse salariale. C’est pourquoi la remise en cause de l’universalité nous paraît tout à fait funeste.
M. Marc Le Fur
. La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir le sous-amendement n
M. le président

. Je voudrais revenir sur l’amendement de Mme Clergeau. Faisons un peu d’histoire. Rappelons d’abord qu’il n’est pas passé en conseil des ministres – mais cela, vous n’y êtes pour rien, j’en conviens. Il n’est pas non plus passé en commission des affaires sociales.
M. Dominique Tian
 (Exclamations sur les bancs du groupe SRC.)
Nous le découvrons en séance et vous revendiquez même en être à l’initiative, madame Clergeau. Il est tout de même surprenant, s’agissant d’une mesure qui concerne douze millions de familles, que les députés soient informés au dernier moment et en prennent connaissance dans des conditions exceptionnelles.
Je tenais à souligner votre manque de respect envers l’institution. Travailler dans de telles conditions n’est pas très satisfaisant. Nous serons bien évidemment contre l’amendement.

Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
. La parole est à M. Xavier Breton, pour soutenir le sous-amendement n
M. le président

. Le présent sous-amendement vise à dénoncer le fait que vous êtes en train de casser la politique familiale. Vous n’avez mené aucune concertation au sein de la commission des affaires sociales, ni avec la société ou les associations familiales.
M. Xavier Breton

Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure
. Avez-vous peur du débat ? Avez-vous rencontré les associations pour entendre ce qu’elles ont à dire ? Non.
M. Xavier Breton
. Nous les avons rencontrées, ainsi que les familles, les citoyens.
Mme Martine Pinville
. En un claquement de doigt, vous cassez toute notre politique familiale. Depuis des mois et des mois, ce gouvernement se livre à un véritable
M. Xavier Breton
 family bashing.
. Ce n’est pas sérieux.
Mme Martine Pinville
. Nous en avons assez de ces méthodes. C’est du mépris à l’égard des familles. Je peux vous assurer qu’elles n’oublieront pas ce qu’elles entendent et ce qu’elles voient dans ces débats. Cela donne l’impression que, voyant désormais vos jours comptés, vous êtes en train de casser ce qui ne vous plaît pas.
M. Xavier Breton
 (Exclamations sur les bancs du groupe SRC.)
 Vous prenez là une grave responsabilité et vous en serez redevables devant les électeurs. En fixant un seuil de 6 000 euros de revenus à partir duquel les allocations seront modulées, vous ouvrez une brèche.
. Mais non !
Mme Martine Pinville
. L’année prochaine, on abaissera le curseur. C’est d’ores et déjà écrit.
M. Xavier Breton
On comprend bien que vous utilisez la politique familiale comme une variable d’ajustement pour équilibrer votre budget.
La politique familiale, ce n’est pas une politique sociale. Ce sont deux logiques différentes.
. Exactement.
M. Jean-Pierre Barbier
. Les transferts horizontaux ne sont pas les transferts verticaux. Dans le cas de transferts horizontaux, les familles qui ont des enfants sont aidées par celles qui n’en ont pas et qui ont le même revenu. Mais cela, vous ne le comprenez pas car ce n’est pas dans votre culture. Vous êtes socialistes et vous le restez.
M. Xavier Breton

Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure
. Certains commencent à douter parmi vous !
M. Jean-Pierre Barbier
. Et pas chez vous ?
Mme Martine Pinville
. Nous continuons avec la seconde série de sous-amendements identiques à l’amendement n
M. le président


La parole est à M. Marc Le Fur, pour soutenir le sous-amendement n

. Nous aimerions avoir des réponses, monsieur le président, puisque nous posons des questions.
M. Marc Le Fur
. Vous les aurez à la fin de la discussion commune, cher collègue. Vous le savez bien, monsieur le président.
M. le président
. L’amendement Clergeau pose un problème de fond, à savoir une distorsion entre la dépense et la recette. Dans votre logique, la dépense sera soumise à conditions de ressources alors que la recette est payée par les familles en fonction des revenus salariaux, à 5,4 % de la masse salariale.
M. Marc Le Fur

Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure
. C’est là une difficulté majeure. J’en tire toutes les conséquences et je dis très clairement qu’à partir du moment où l’on soumet le bénéfice à des conditions de ressources, on soumet aussi la cotisation à un maximum. Cela relève d’une logique de type « retraite ». Vous savez que pour les retraites, il y a un maximum de cotisations, et au-delà, ce sont les complémentaires. Il faut être logique et en tirer les mêmes conséquences.
M. Marc Le Fur
Le système qui est le nôtre était très logique. Ce n’est pas un système à l’anglaise, madame la rapporteure, qui n’imagine qu’un filet de sécurité pour tout le monde. C’est un système d’assurance générale. Chacun doit y trouver son compte. Il n’est pas question d’exclure une catégorie.
. On n’exclut personne.
Mme Martine Pinville
. Et la catégorie que l’on exclut, n’allez pas dire que ce sont des gens si riches que cela !
M. Marc Le Fur

Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
. On raisonne en termes de revenus. Mais 6 000 euros pour un couple, cela veut dire deux salaires à 3 000 euros. Ce ne sont pas là des revenus si considérables, que l’on soit dans une grande ville, dans une ville moyenne ou dans une petite ville. Ce sont des gens qui ont travaillé, qui ont progressé, qui ont fait des heures supplémentaires, qui bénéficient de mutuelles – et je vous rappelle que les mutuelles figurent désormais dans les revenus depuis les décisions que vous avez su prendre.
M. Marc Le Fur

M. le président
. Il y a quelques années, pour le Président de la République, on était riche à partir de 4 000 euros. Maintenant, c’est à partir de 3 000 !
M. Marc Le Fur
. La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir le sous-amendement n
M. le président

. L’exposé sommaire de votre amendement, madame Clergeau, est un tissu de contrevérités. D’abord, vous oubliez que l’on contribue à la Sécurité sociale en fonction de ses possibilités et on reçoit en fonction de ses besoins.
M. Dominique Tian
. Exactement.
M. Marc Le Fur
. « Les économies demandées à la branche famille sont nécessaires afin de contribuer au redressement des comptes de la Sécurité sociale », dites-vous. Mais cette branche y participe déjà de façon extrêmement importante : la branche famille est équilibrée. Votre premier argument est faux.
M. Dominique Tian
« L’effort demandé doit être réparti entre tous les ménages en fonction de leurs moyens », affirmez-vous. Mais, madame Clergeau, c’est déjà le cas. On ne cotise pas de la même manière que l’on soit riche ou pauvre. Pour les impôts, c’est pareil. On acquitte des impôts en fonction de ses revenus.
Selon vous, ce n’est pas rompre avec le principe d’universalité que de moduler les allocations familiales. Qu’est-ce alors que le principe d’universalité ?

Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure
. J’ignore qui a écrit l’exposé sommaire de cet amendement, mais il est faux de A à Z.
M. Dominique Tian

Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure
. La mesure est un hold-up, une mauvaise manière ; quant à la rédaction, elle est très approximative et c’est un tissu de contrevérités.
M. Dominique Tian
. La parole est à M. Xavier Breton, pour soutenir le sous-amendement n
M. le président

. Madame la ministre, vous prenez la responsabilité de casser l’un des principes de notre politique familiale, en établissant une distinction entre les enfants selon les ressources de leurs parents. Vous rendez-vous compte de la responsabilité historique que vous prenez ? On peut éprouver ce soir un sentiment de tristesse devant la manière dont cette question est traitée.
M. Xavier Breton
Nous considérons quant à nous – et il semble donc que ce « nous » n’englobe plus les députés qui siègent sur les bancs socialistes – qu’un enfant vaut toujours un autre enfant.

Mme Marie-Françoise Clergeau,
 rapporteure
. Nous aussi !
Mme Martine Pinville
. Vous, vous allez faire des différences entre les enfants et casser la cohésion sociale qu’assurait notre politique familiale.
M. Xavier Breton
. Les enfants vivent dans des conditions différentes !
Mme Martine Pinville
. Prenez cette responsabilité, interrogez-vous, demandez-vous pourquoi cela n’a pas été fait auparavant. Vous n’avez pas pris seulement une minute pour réfléchir, car votre seule logique consiste à casser la politique familiale telle qu’elle existe. Vous prenez ce soir une grande responsabilité.
M. Xavier Breton

Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
. Nous en venons à un autre sous-amendement, n
M. le président

. Votre politique anti-familiale a pris plusieurs dimensions – on l’a vu, bien sûr, dans les débats de société que nous avons eus
M. Marc Le Fur
 (« Ah ! » sur plusieurs bancs du groupe SRC)
. Nous y sommes !
Mme Martine Pinville
. …mais aussi dans d’autres dispositifs fiscaux. C’est la même logique. Nous sommes très cohérents et vous l’êtes aussi, mesdames les ministres – je vois d’ailleurs Mme Rossignol se réjouir. Cette cohérence se traduit aussi en matière fiscale, avec la réduction sensible du quotient familial, qui était depuis longtemps la logique constante de notre système fiscal et qui se situe maintenant à 1 500 euros, et la diminution de certaines prestations. Au total, ce sont 4,5 milliards d’euros qui ont été prélevés sur la branche famille depuis que vous êtes au pouvoir.
M. Marc Le Fur
Je ne sais pas si vous êtes socialistes ou si vous êtes « maison commune », mais vous êtes au moins cohérents sur la mise en cause de la politique familiale. Or, c’est aussi une mise en cause de l’avenir. Car les enfants se valent tous, comme l’a très bien dit Xavier Breton, mais les enfants ce sont aussi l’avenir.
. Ça, alors ! C’est une révélation !
M. Michel Issindou
. Ce sont eux qui préparent la France demain. Ce sont eux qu’il faut aider – et il faut d’abord aider leurs parents, afin de leur permettre de s’épanouir, de progresser et d’accéder à l’autonomie et à l’indépendance. C’est cela que vous mettez en cause en pénalisant le budget des familles. Comme toujours, vous commencez par les familles relativement moyennes et aisées et, comme chacun sait, cela se poursuivra. En tout état de cause, ce sont les classes moyennes qui remettront en cause l’ensemble de notre dispositif de solidarité. Un jour ou l’autre, elles constateront qu’il y en a beaucoup pour l’aide médicale d’État
M. Marc Le Fur
 (« Ah ! » sur les bancs du groupe SRC)
. La parole est à Mme la ministre, pour soutenir le sous-amendement n
M. le président


Mme Marisol Touraine,

Nous voulons éviter que le franchissement d’un seuil ne se traduise par une rupture complète du niveau des prestations versées. Nous voulons ainsi éviter que, pour une famille qui a deux enfants, un revenu de 6 001 euros ne donne lieu immédiatement à une division par deux du montant des allocations familiales. Un dispositif de lissage automatique en gestion sera mis en place : pour un euro au-dessus du seuil de référence, un euro sera déduit des allocations familiales versées.
. Qui va faire ça ? La CNAF ?
Mme Claude Greff

Mme Marisol Touraine,

. Avec quels moyens ?
Mme Claude Greff

Mme Marisol Touraine,

. Aucune augmentation des effectifs de la CNAF n’est prévue : vous ne pourrez pas le faire !
Mme Claude Greff
. La parole est à M. Marc Le Fur, pour soutenir le sous-amendement n
M. le président

. Je souhaiterais quelques explications pratiques. Comment les choses vont se passer pour les couples séparés, lorsque l’enfant est partagé entre son père et sa mère, dans des foyers différents ?
M. Marc Le Fur

Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales

. Comment cela se passera-t-il pour les CAF ? Comment résoudront-elles les problèmes ? Comment seront traitées les contestations ? Quel est le revenu fiscal de référence pris en compte ? Qu’adviendra-t-il en cas d’évolution des revenus. En effet, la prise en compte du revenu fiscal induit un décalage très important entre le moment où la ressource est appréciée et celui où l’allocation est versée et il peut se passer beaucoup de choses dans l’intervalle. Ces derniers jours, on enregistrait 20 000 chômeurs de plus : ce qui compte pour eux, ce ne sont pas les revenus qu’ils percevaient voilà deux ans, au moment où ils les ont déclarés, mais ceux qu’ils percevront demain, du fait des évolutions économiques dont vous êtes responsables. Veuillez donc nous donner des précisions.
M. Marc Le Fur
. Bon argument !
M. Jean-Pierre Barbier
. La parole est à Mme Martine Pinville, pour soutenir l’amendement n
M. le président

. En proposant cet amendement, nous avons voulu, comme l’a dit Mme la rapporteure et comme l’a précisé Mme la ministre, maintenir une politique familiale forte, une politique de justice, notamment à l’égard des familles les plus modestes et aux familles monoparentales qu’évoquait M. Le Fur.
Mme Martine Pinville
Dans un contexte économique difficile, …
. Que vous avez créé !
M. Marc Le Fur
. … parce que nous sommes en responsabilité…
Mme Martine Pinville
. Vous voulez dire que vous êtes responsables de la situation !
M. Dominique Tian
. …et que nous avons à assurer la maîtrise de notre budget, nous avons souhaité protéger les familles les plus modestes.
Mme Martine Pinville
. Qu’est-ce que vous leur apportez, aux familles les plus modestes ? Rien du tout !
M. Jean-Pierre Barbier
. Dans le même temps, nous avons maintenu l’universalité des allocations familiales. Pour une famille qui perçoit des revenus de l’ordre de 6 000 euros, les prestations familiales pour deux enfants seront diminuées de moitié, c’est-à-dire de 60 euros par mois.
Mme Martine Pinville
Les associations, que vous évoquiez tout à l’heure, monsieur Breton, ont en effet formulé certaines remarques, mais que nous disent nos concitoyens lorsque nous les rencontrons ?
. Ils vous disent de prendre des vacances !
M. Marc Le Fur
. Ils nous disent que les mesures que nous avons prises et que nous proposons sont de bon sens.
Mme Martine Pinville
. Aucun courage !
M. Jean-Pierre Barbier
. Quant à la fiscalité, que vous évoquiez tout à l’heure, la diminution de l’imposition pour une demi-part est de l’ordre de 1 500 euros, ce qui bénéficiait plutôt aux familles les plus aisées, qui avaient la capacité de payer plus d’impôts.
Mme Martine Pinville
Voilà pourquoi nous soutenons bien évidemment la position du Gouvernement et de notre collègue Marie-Françoise Clergeau.
. Sur le sous-amendement n
M. le président

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Quel est l’avis de la commission sur cet ensemble d’amendements et sous-amendements ?

Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure
Je précise tout d’abord que l’économie pour la branche famille sera de l’ordre de 800 millions d’euros en année pleine et de 400 millions d’euros en 2015. Elle permettra de maintenir dès l’âge de 14 ans la majoration des allocations familiales et de maintenir le montant actuel de la prime de naissance ou d’adoption, quel que soit le rang de l’enfant.
La modulation des allocations familiales permettra également de ne pas modifier le montant du complément de mode de garde de la prestation d’accueil du jeune enfant. La politique familiale continuera donc de favoriser la conciliation entre vie familiale et professionnelle, y compris pour les jeunes parents qui retirent des revenus élevés de leur activité professionnelle. Force est de reconnaître qu’au fil des ans, les besoins des familles et les aides qui leur sont apportées ont évolué. C’est ce qui démontre que l’uniformité n’existe pas et qu’il faut pouvoir tenir compte des besoins réels des familles et de tous les enfants – c’est ce que vous avez fait pendant quelques années et c’est ce que nous faisons.
. Il fallait renvoyer le texte en commission !
M. Jean-Pierre Barbier

Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure 
. Ce ne sont pas des arguments !
M. Marc Le Fur

Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure 
. Avec qui avez-vous travaillé ?
M. Dominique Tian
. Avec le Gouvernement.
M. Jean-Pierre Barbier
. C’est avec nous qu’il fallait travailler !
Mme Claude Greff
. On n’y était pas !
M. Dominique Tian

Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure 

Plusieurs députés du groupe UMP 

Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure 
 (Exclamations sur les bancs du groupe UMP.)
. Au début, c’était risible, mais ça devient dramatique !
Mme Claude Greff

Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure 
. Quel cafouillage !
M. Pierre Lequiller

Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure 
. On fait déjà beaucoup la queue dans les CAF ! C’est le quotidien des familles !
Mme Claude Greff
. Vous essayez de justifier l’injustifiable !
M. Jean-Pierre Barbier

Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure 
. Nous commentons en direct !
M. Denis Jacquat

Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure 
. On l’a vu ?
Mme Claude Greff

Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure 
. C’est du grand n’importe quoi !
Mme Claude Greff

Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure 
Verser la même somme à tout le monde, c’est évidemment plus simple et cela a pu être justifié par le passé, par exemple quand il n’y avait pas d’aide publique à la garde d’enfant à domicile, utilisée principalement, comme vous le savez, par les familles aisées. Aujourd’hui, alors que des économies sont demandées à la branche famille, il est normal de répartir cet effort en fonction des capacités de chacun.
Je ne sais pas si j’ai répondu à toutes les questions, mais je voudrais juste ajouter un point concernant la natalité, qui a été évoquée tout à l’heure. Nous avons la chance d’avoir une politique familiale que tous les pays d’Europe, et même au-delà, nous envient.
. Eh bien oui, justement !
M. Dominique Tian
. Alors pourquoi voulez-vous tout casser ?
Mme Claude Greff

Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure 
. Justement, parlons-en !
Mme Claude Greff

Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure 
 (Exclamations sur les bancs du groupe UMP.)
. Je n’ai pas dépouillé la politique familiale, moi !
Mme Claude Greff

Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure 
 (Mêmes mouvements.)
. Précisément : nous n’avons rien détruit !
Mme Claude Greff
. S’il vous plaît !
M. le président

Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure 
. Parlez-nous des places en crèche !
Mme Claude Greff

Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure 
. On a plein d’autres arguments !
Mme Claude Greff

Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure 
. Justement, il faut avoir les moyens d’exercer une activité !
Mme Claude Greff

Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure 
. Alors pourquoi voulez-vous le casser ?
Mme Claude Greff

Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure 
Pour conclure, monsieur le président, je vais récapituler les amendements…
. On n’y comprend rien !
M. Marc Le Fur
. Je vous demanderai de récapituler votre avis lors du vote de chaque amendement. Comme cela, ce sera plus simple. Ne vous inquiétez pas !
M. le président
Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Marisol Touraine,


. Après les présentations qui viennent d’être ainsi faites, je vous rappelle le règlement de notre assemblée afin que les choses soient bien claires : la règle, c’est une intervention « pour » et une intervention « contre ». Je considère que, vu l’importance du nombre d’amendements, je pourrai aller au-delà d’un « pour » et d’un « contre », mais je ne donnerai pas la parole à tout le monde car ce n’est pas possible !
M. le président
Pour l’opposition, sont donc inscrits M. Le Fur, Mme Greff et M. Richard, et je me contenterai de ces interventions. Par ailleurs, ont également demandé la parole M. Roumegas, Mme Fraysse et Mme Carrey-Conte, et je m’en tiendrai là.
La parole est à M. Marc Le Fur.
. Mme la rapporteure nous a confirmé l’absence d’étude d’impact, l’absence de consultation du Conseil d’État, l’absence de travail en commission – vous avez dit que vous avez travaillé, mais cela, c’est entre vous ! Au Parlement, on travaille avec tout le monde !
M. Marc Le Fur

Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure
. Elle nous a également confirmé que les 800 millions d’euros qui résulteraient de cette ponction sur les familles serviraient à éviter d’autres mauvaises nouvelles pour les familles. Je ne vois pas d’autres explications : c’est un peu court, madame la rapporteure !
M. Marc Le Fur
Vous nous avez également confirmé que les CAF allaient être confrontées à des travaux considérables, avec des échanges de données pour le coup assez redoutables entre les services fiscaux et les CAF et qui risquent d’entraîner la diffusion d’un certain nombre d’informations. Vous nous avez également confirmé, madame la rapporteure, que cela risquait de remettre en cause, par capillarité, bien d’autres réalités de notre politique familiale !
Je prends un exemple : il existe dans la fonction publique le supplément familial de traitement. Je crois que c’est une bonne chose que l’employeur accompagne ses propres fonctionnaires, mais vous comprenez bien que le supplément familial de traitement qui, lui, évolue avec les réalités familiales et le salaire des fonctionnaires, sera en contradiction totale avec l’évolution qui est celle des allocations familiales ! C’est finalement un second système d’allocations familiales au bénéfice des fonctionnaires – c’est une bonne chose de l’avoir fait, et je ne le remets pas du tout en cause –, mais vous comprenez bien que l’évolution des allocations familiales risque d’avoir des conséquences extrêmement négatives sur le supplément familial de traitement.
Enfin, Mmes les ministres, qui s’expriment d’ailleurs très peu, je tiens à le souligner,…
. Très peu, en effet !
M. Arnaud Richard

Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
. …devraient lire ce que dit le président du conseil général du Jura, qui n’est pas « maison commune » mais socialiste, lui : « Les hommes et les femmes de gauche, les socialistes en particulier…
M. Marc Le Fur
. Merci, monsieur Le Fur !
M. le président
. …ont un devoir de désobéissance, de résistance face à ce désastre politique conduit par le Premier ministre actuel ».
M. Marc Le Fur
. On est lucide, dans le Jura !
M. Jean-Pierre Barbier
. La parole est à M. Jean-Louis Roumegas.
M. le président
. Qu’on me permette d’apporter une parole équilibrée, moins outrancière que ce que nous venons d’entendre, et néanmoins en désaccord avec ce qui est proposé. Tout d’abord, sur la méthode, il faut le reconnaître, il s’agit d’une solution de rattrapage face au tollé qu’avaient soulevé les premières annonces de Mme la ministre sur la branche famille. Cette solution vient du groupe socialiste mais nous n’avons de fait pas eu le temps d’en débattre réellement, ni en commission, ni dans cet hémicycle. Tout cela est donc relativement improvisé.
M. Jean-Louis Roumegas
. Ah ! Merci, monsieur Roumegas !
M. Jean-Pierre Barbier
. Sur le fond, je tiens à dire que le principe même d’une modulation des allocations familiales en fonction du revenu n’est pas pour nous un tabou : nous pouvons bien sûr réfléchir à cette question, mais pas dans ces conditions. Il fallait mener une véritable réflexion sur la branche famille et poser par exemple la question de l’allocation dès le premier enfant : une modulation en échange d’un accès aux allocations dès le premier enfant serait une vraie réforme, que nous appelons de nos vœux, parce que c’est aussi cela, l’évolution de la famille dans nos sociétés.
M. Jean-Louis Roumegas
Aujourd’hui, vous déguisez en fait un coup de rabot en réforme de la politique familiale ; il est un peu dommage d’aborder les choses de cette façon ! Cela apparaît dès la deuxième phrase de votre exposé sommaire : vous voulez faire contribuer la famille au redressement des comptes de la Sécurité sociale. Or on aurait pu éviter cela car, au même moment, avec votre pacte de responsabilité, vous allez consacrer 6,3 milliards à l’allégement des cotisations sociales des entreprises. On aurait pu éviter tout cela et préserver la politique familiale. Sur le plan social, les dégâts ne seront pas énormes, mais sur le plan politique, ils sont désastreux !
. La parole est à M. Arnaud Richard.
M. le président
. Il est difficile d’intervenir sur autant d’amendements ! Je partage tout d’abord l’avis de M. Roumegas : personne sur ces bancs n’est pour ou contre la famille ! Laisser entendre qu’on serait pour ou qu’on serait contre, ce n’est même pas le sujet : il s’agit en fait de sous, de comptabilité ! Le parti socialiste, s’il vote la proposition du Gouvernement, cherche de l’argent et laisse entendre que ce serait une position idéologique. Mais je ne le crois même pas, et je me mets à la place de celles et ceux dans le groupe socialiste qui vont devoir voter ces amendements :…
M. Arnaud Richard
. Ceux qui sont présents dans l’hémicycle ne sont pas nombreux !
M. Jean-Pierre Barbier
. …je suis mal à l’aise pour eux
M. Arnaud Richard
 (« Oh ! » sur divers bancs du groupe SRC)


Dans notre pays, monsieur le président, la famille est une richesse incroyable, qui n’est pas négociable ! Je ne partage pas l’avis de mes collègues et néanmoins amis de l’UMP consistant à sous-amender la proposition du Gouvernement. Je considère en effet, ainsi que je le leur ai dit avant la séance, que sous-amender l’amendement n

. La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.
M. le président
. Si je ne me reconnais évidemment pas dans les gesticulations de la droite, qui en est réduite à citer M. Lepaon à longueur de discours,…
Mme Jacqueline Fraysse
. Eh oui !
M. Denis Jacquat
. …comme vous le savez, notre groupe est hostile à la modulation des allocations familiales en fonction des ressources. Je voudrais dire d’abord qu’il ne s’agit pas seulement, ni même essentiellement, de combler le déficit de la branche famille. Ainsi que M. Roumegas vient de le rappeler – à juste titre, parce que personne ne parle de cela ! –, il s’agit en réalité de faire des économies pour financer le pacte de responsabilité !
Mme Jacqueline Fraysse
. Il n’y a que le groupe socialiste qui l’ignore !
M. Jean-Pierre Barbier
. Il faut quand même dire les choses : ce n’est pas une mesure de justice sociale, c’est une mesure d’économie pour financer le pacte de responsabilité ! Il faut assumer ce que l’on fait !
Mme Jacqueline Fraysse
. Très bien ! Exactement !
M. Arnaud Richard
. Il s’agit de réduire les déficits !
M. Alexis Bachelay
. Par ailleurs, concernant l’universalité, il faut rappeler une fois pour toutes que l’uniformité n’existe pas : elle n’a jamais existé et elle n’existera jamais. Ce n’est donc pas le débat.
Mme Jacqueline Fraysse
On peut ergoter sur tout un tas de choses, mais il suffit de lire ce qu’indique l’INSEE : « Certaines prestations sont universelles – les allocations familiales –, c’est-à-dire sans condition de revenus, d’autres sont soumises à une condition de revenus – le complément familial, l’allocation de base de la prestation d’accueil du jeune enfant, la PAJE –, enfin une dernière partie est modulée suivant les ressources des familles – le complément de mode de garde de la PAJE. » C’est donc clair : il faut assumer ce que l’on fait !
J’ai également entendu dans le débat général que rien n’interdisait de moduler les allocations familiales. C’est sûr, rien ne l’interdit ici, puisque c’est nous qui faisons la loi ! La question n’est donc pas de savoir si c’est autorisé ou si c’est interdit, mais de bien prendre la mesure des conséquences à attendre de ces décisions,…

M. le président
. …tant au niveau des principes de solidarité qu’au niveau du pacte républicain dans notre société.
Mme Jacqueline Fraysse
. Tout à fait !
M. Xavier Breton
. La parole est à Mme Claude Greff.
M. le président
. J’apprécie beaucoup ce que vient de dire Mme Fraysse. Nous constatons aujourd’hui une contradiction majeure du Président de la République, lequel, je vous le rappelle, avait dit dans son engagement n
Mme Claude Greff


Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure

Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
. Il n’y a eu aucune préparation ici, avec les parlementaires.
Mme Claude Greff
On nous a parlé de justice sociale – je m’adresse à Mme Fraysse, qui a dit que ce n’était pas du tout dans un but de justice sociale, mais dans le but de faire des économies. Non ! Mme la ministre Marisol Touraine nous a toujours parlé de justice sociale. Or, les Français et la famille participent déjà à la justice sociale ; j’en veux pour preuve que les classes moyennes, au titre de la justice sociale, ne perçoivent déjà pas l’allocation de rentrée scolaire, et en particulier celles et ceux qui vont être pénalisés une deuxième fois avec la diminution des allocations familiales. Ils subissent également une diminution de la prestation de petite enfance et des frais de garde, de la prestation jeunesse, de l’aide au logement et du complément familial.
De plus, ces gens qui gagnent prétendument beaucoup d’argent ne peuvent même pas bénéficier de places en crèche puisque tout cela est justement basé sur les ressources des parents.
 (Exclamations sur les bancs du groupe SRC.)

Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
. Mais si, madame !
Mme Claude Greff

Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure
. Sortez un peu, et vous constaterez que les places en crèche sont attribuées en priorité à celles et ceux qui ont des difficultés ! Les autres passent après et doivent plutôt chercher une assistante maternelle !
Mme Claude Greff
 (Exclamations prolongées sur les bancs du groupe SRC.)
. Vous n’avez jamais cherché une place en crèche !
M. Alexis Bachelay
. Rendez-vous compte que la politique familiale en particulier a déjà été touchée à trois reprises, à hauteur de 3 milliards d’euros, avec la réforme du quotient familial.
Mme Claude Greff

M. le président
. La justice sociale existe donc. Il est impossible de toucher à l’universalité !
Mme Claude Greff
 (Mêmes mouvements.)
. La parole est à Mme Fanélie Carrey-Conte.
M. le président
. Je voudrais commencer par dire à nos collègues de l’opposition que, outre le fait que nous avons parfois l’impression ce soir d’être tombés dans une faille spatio-temporelle qui nous ramène…
Mme Fanélie Carrey-Conte
. À la réalité !
Mme Claude Greff
. …à des débats que nous avions eus il y a deux ans sur d’autres textes, il est assez insupportable de vous entendre dire que vous aimez les familles : je crois pour ma part que vous n’aimez pas « les familles »
Mme Fanélie Carrey-Conte
 (Exclamations sur les bancs du groupe UMP)

M. Dominique Lefebvre,
rapporteur pour avis de la commission des finances, de l’économie générale et du contrôle budgétaire
. …qui par ailleurs exclut et stigmatise. S’il vous plaît, cessez de dire que vous aimez les familles car je crois que ce n’est pas vrai !
Mme Fanélie Carrey-Conte
Quant à la modulation des allocations familiales, c’est une question complexe.
. Oh, que oui !
Mme Claude Greff
. Je comprends le souci de notre collègue Marie-Françoise Clergeau de trouver une solution plus juste que ce qui était initialement proposé, en essayant d’accroître le caractère redistributif des allocations familiales.
Mme Fanélie Carrey-Conte
. Cela ne redistribuera rien du tout ! Qu’est-ce qui ira aux familles modestes ?
M. Marc Le Fur
. C’est un hold-up !
Mme Claude Greff
. Toutefois, pour ma part, je crois que les allocations familiales doivent demeurer du même montant et que la redistribution devrait se faire par l’impôt, dans le cadre d’une réforme fiscale globale, qui devrait notamment revenir sur le quotient familial, à propos duquel il y a beaucoup à dire.
Mme Fanélie Carrey-Conte
Au-delà, il me semble que cette question devrait être traitée dans le cadre d’un débat beaucoup plus large sur les objectifs et les principes devant fonder notre politique familiale, et non dans la seule perspective de faire des économies. Il ne s’agit pas d’une bonne méthode, alors même qu’un certain nombre de questions fondamentales se posent sur l’avenir de la politique familiale.
. Très bien ! Bravo !
M. Arnaud Richard
. Tout à fait d’accord !
M. Pierre Lequiller
. Je suis d’ailleurs persuadée que les 700 millions euros d’économies imposées à la branche famille pourraient être évitées si l’on faisait d’autres choix, notamment en matière d’aides aux entreprises, ce que nous avions souligné en présentant nos amendements relatifs à la suppression de la contribution sociale de solidarité des sociétés.
Mme Fanélie Carrey-Conte
Pour toutes ces raisons, je ne voterai pas l’amendement.
. Très bien !
M. Arnaud Richard
. La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président
. Monsieur le président, nous demandons une suspension de séance.
M. Gilles Lurton
. La séance est suspendue.
M. le président
. La séance est reprise.
M. le président
La parole est à Mme Martine Pinville.
. Je l’ai souligné tout à l’heure : c’est une mesure de justice sociale et de cohérence de la politique familiale que nous mettons en place. Je voudrais à ce propos rappeler en quelques mots la politique familiale que nous menons depuis que nous avons accédé aux responsabilités : augmentation de 25 % de l’allocation de rentrée scolaire ; hausse de 50 % sur cinq ans du complément familial pour 400 000 familles ; hausse de 25 % de l’allocation de soutien familial pour 750 000 familles monoparentales – ce qui concernera plus d’1 million d’enfants – ; expérimentation puis généralisation sur tout le territoire, dès 2016, d’un mécanisme de garantie contre les impayés de pension alimentaire ; revalorisation et élargissement de l’accès aux bourses étudiantes ; plan visant à créer 175 000 solutions d’accueil des jeunes enfants, avec une aide exceptionnelle, notamment à l’investissement, pour chaque nouvelle place de crèche. Voilà ce qu’est notre politique familiale ! Pour la maintenir, effectivement, nous proposons la modulation des prestations – et, plus précisément, celle des allocations familiales.
Mme Martine Pinville
. Très bien !
Mme Marie-Arlette Carlotti
. Nous en venons maintenant aux mises aux voix.
M. le président
Je commence par celle des amendements n

Sur ces amendements, l’avis de la commission est… ?

Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure
. Et celui du Gouvernement ?
M. le président

Mme Marisol Touraine,

. Sur l’amendement n
M. le président


Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure
. Et celui du Gouvernement ?
M. le président

Mme Marisol Touraine,

. Sur l’amendement n
M. le président


Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure
. Et celui du Gouvernement ?
M. le président

Mme Marisol Touraine,

. Je mets aux voix l’amendement n
M. le président

. Voici le résultat du scrutin :
. Nous en venons aux amendements identiques n
M. le président

Je vais commencer par mettre aux voix les sous-amendements.
Le sous-amendement n

. Il est retiré, monsieur le président !
M. Marc Le Fur
. Sur les sous-amendements n
M. le président


Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure
. Et celui du Gouvernement ?
M. le président

Mme Marisol Touraine,

. La parole est à M. Xavier Breton.
M. le président
. Je voudrais indiquer que je retire les sous-amendements n
M. Xavier Breton

. Sur les sous-amendements identiques n
M. le président


Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure
. Et celui du Gouvernement ?
M. le président

Mme Marisol Touraine,

. Sur le sous-amendement n
M. le président


Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure
. Et celui du Gouvernement ?
M. le président

Mme Marisol Touraine,

. Sur le sous-amendement n
M. le président


Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure
. Je mets aux voix le sous-amendement n
M. le président

. Je souhaiterais avoir la parole, monsieur le président !
M. Arnaud Richard
. Je ne peux pas vous la donner, cher collègue, car le scrutin est ouvert.
M. le président
. Voici le résultat du scrutin :
. Sur le sous-amendement n
M. le président


Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure
. Et celui du Gouvernement ?
M. le président

Mme Marisol Touraine,

. Nous en venons à la mise aux voix des amendements identiques, qui viennent d’être sous-amendés.
M. le président
La commission y est… ?

Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure
. Et le Gouvernement ?
M. le président

Mme Marisol Touraine,

. Je demande la parole, monsieur le président !
M. Arnaud Richard
. Cher collègue, le débat est clos.
M. le président
. On ne peut donc pas parler ?
M. Arnaud Richard
. Monsieur Richard, tous les amendements ont déjà été présentés. Nous procédons maintenant aux votes.
M. le président
Je mets aux voix les amendements identiques n

. Voici le résultat du scrutin :
. La parole est à M. Arnaud Richard, pour un rappel au règlement.
M. le président
. Ce sera mon deuxième dans la soirée – mais, comme c’est seulement le deuxième depuis que je suis député, j’ai de la marge !
M. Arnaud Richard
Il s’agit donc d’un rappel au règlement au titre de l’article 58, alinéa 1.
Monsieur le président, je tiens à dire que vous avez excellemment présidé ce soir, et je tiens à m’excuser si j’ai remis en cause la présidence au moment des votes : c’était de bonne foi.
Toutefois, même si vous avez très bien présidé au regard de notre règlement, vous conviendrez que, sur un sujet aussi important, je puisse avoir le sentiment que la parole n’a pas été suffisamment abondante.
 (Exclamations sur les bancs du groupe SRC.)
. Eh oui ! On n’a même pas entendu la mienne !
Mme Claude Greff
. À 18 voix contre 11, c’est-à-dire par trois voix de plus que la majorité requise, on vient de mettre à mal la politique familiale de notre pays, au travers d’un sous-amendement du Gouvernement.
M. Arnaud Richard
 (Exclamations sur les bancs du groupe SRC.)
. Je me permets de rappeler à toutes et à tous que, si nous n’avions pas procédé à une discussion commune, l’adoption de l’amendement de la rapporteure aurait fait tomber tous les autres : vous n’auriez donc pas pu intervenir du tout. D’où l’intérêt de cette discussion commune – permettez-moi de vous le rappeler.
M. le président
. C’est vrai !
M. Denis Jacquat
. Plusieurs orateurs sont inscrits sur l’article 61.
M. le président
La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.
. Je vais poursuivre le propos que j’ai entamé tout à l’heure.
Mme Jacqueline Fraysse
Je disais qu’il fallait mesurer les conséquences de ces décisions, tant sur le plan du principe de solidarité de la Sécurité sociale que sur le plan du pacte républicain.
S’agissant des principes, on va passer avec ces mesures d’un salaire différé, finançant une assurance sociale universelle, à un dispositif étatique d’assistanat, progressivement réservé aux plus modestes d’entre nous.
Pour ce qui est de la société, une telle transformation va opposer les citoyens entre eux et remettre en cause la légitimité de notre système de protection sociale ; les catégories moyennes et supérieures risquent d’être conduites à ne plus soutenir un système dont elles ne bénéficieront plus, se montrer réticentes à le financer et se tourner vers des assurances individuelles, tandis que les bénéficiaires, de moins en moins nombreux, seront de plus en plus stigmatisés.
Ce faisant, on ouvre une boîte de Pandore : le barème de la progressivité étant fixé par décret, il sera nécessairement appelé à diminuer de plus en plus au fil du temps, puisque nous vivons une période de disette. On voit bien que l’on change complètement de conception, s’agissant de l’accueil des enfants dans les familles de notre pays.
. La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président
. L’article 61…
M. Dominique Tian
. Qui est sur le point d’être supprimé !
M. Denis Jacquat
. Oui, mais cela, nous ne le savons pas encore !
M. Dominique Tian
 (Sourires.)
 Dans la mesure où l’amendement de Mme Clergeau n’a pas été discuté en commission, nous sommes censés ne pas savoir que vous allez prendre une décision intelligente dans quelques minutes…

Pour l’instant, donc, l’article 61 prévoit de diviser par trois la prime à la naissance à partir du deuxième enfant.
Concrètement, cela signifie que, à partir du deuxième enfant, la prime à la naissance ne sera plus que de 308 euros, contre 923 euros à l’heure actuelle. De plus, il est faux de dire que les ménages les plus favorisés seront seuls touchés, car le versement de cette prestation est soumis à condition de ressources. C’est donc une très mauvaise mesure, que nous contestons. À moins de quelque bonne nouvelle, nous nous apprêtons donc à voter contre cet article 61.
 (Sourires.)
. La parole est à M. Jean-Louis Roumegas.
M. le président
. Cet article 61 fait l’objet d’amendements de suppression. Vu le nom de leurs signataires, il ne fait aucun doute que cette disposition, qui a soulevé un tollé, sera supprimée à la faveur de la modulation des allocations familiales que notre assemblée vient d’adopter.
M. Jean-Louis Roumegas
Je relèverai cependant que d’autres mesures, qui concernent elles aussi la branche famille et relèvent du pouvoir réglementaire, ont été envisagées. Nous aimerions donc que le Gouvernement nous donne des certitudes à leur propos.
Je pense notamment au report de la majoration des allocations familiales à seize ans au lieu de quatorze. Cette mesure extrêmement pénalisante devait toucher toutes les familles, dans la mesure où la prestation n’est pas soumise à conditions de ressources. Que compte faire le Gouvernement à ce propos ? Madame la ministre, madame la secrétaire d’État, vous devez des réponses claires à la représentation nationale. Il en va de même du paiement différé de la prime à la naissance et de la création d’une tranche supplémentaire pour l’aide à la garde des jeunes enfants. Tous ces projets ne seront peut-être pas abandonnés à la faveur de la modulation des allocations familiales.
La politique familiale subit donc un fort coup de rabot. Tout cela pour financer, au moyen d’un jeu de tiroirs – pour ne pas dire un jeu de bonneteau –, le pacte de responsabilité. Plutôt que de faire un cadeau de 6,3 milliards d’euros aux entreprises sur les cotisations sociales, on aurait dû maintenir notre politique familiale. Certes, les allégements de cotisations sont compensés, mais ils le sont avec l’impôt des Français, lesquels ne comprennent pas vos choix.
. La parole est à M. Marc Le Fur.
M. le président
. Vous avez donc cassé le principe de l’universalité des prestations en matière d’allocations familiales. Ne nous leurrons pas : tout cela aura de très graves conséquences pour les familles – j’évoquais tout à l’heure la mise en cause inéluctable du supplément familial de traitement et la mise sous condition de ressources d’autres prestations, en particulier s’agissant de la santé.
M. Marc Le Fur
Mme Fraysse a parfaitement dit les choses : vous allez casser un système dont chacun tirait un bénéfice, fût-il modeste, en matière assurantielle. Désormais, certains paieront, certains bénéficieront, et certains de ceux qui paieront auront un retour extrêmement faible. De fait, on va stigmatiser les bénéficiaires des allocations familiales. J’entends déjà les propos qui seront tenus demain : « Pourquoi continuer, puisque ça va essentiellement à des gens très modestes, voire des migrants ? ». Jusqu’à présent, on pouvait répondre à ce type de propos, parce que les allocations familiales profitaient à tous. Je crois donc que vous commettez une erreur fondamentale.
Pire encore, les 800 millions d’euros que vous prenez aux familles moyennes n’iront même pas aux familles modestes, puisque le seul intérêt de cette mesure est, comme vous allez nous l’expliquer bientôt, d’éviter d’autres mauvaises nouvelles. En gros, tape ton chien et, comme ça, quand tu arrêtes de le taper, il est content.
Selon votre logique, grâce à cette mesure, on évite peut-être d’autres mauvaises nouvelles, mais, en tout état de cause, aucune bonne nouvelle n’est à attendre pour les familles modestes. C’est là une vraie difficulté. Il est bien triste que ce gouvernement socialiste ait mis à mal tout un système qui avait sa cohérence, sa logique, qui résultait d’un travail relativement consensuel des différentes majorités qui se sont succédé dans notre pays.
. La parole est à Mme Martine Pinville.
M. le président
. Nous souhaitons effectivement supprimer cet article. La prime à la naissance sert aux familles. Le fait de moduler cette prime en fonction du rang de l’enfant ne correspond pas à ce que nous souhaitons. Je le rappelle : cette prime à la naissance sert à financer les frais que peut occasionner la venue d’un enfant, que ce soit le premier, le deuxième, etc. Il est donc important de maintenir cette prestation à son niveau actuel, ce que nous permet précisément la modulation des allocations familiales.
Mme Martine Pinville
. La parole est à Mme Claude Greff.
M. le président
. Je suis ravie d’avoir entendu ce que vient de dire Mme Pinville, car nous nous acheminions effectivement vers une situation dramatique.
Mme Claude Greff
Ce qui me déplaît considérablement dans cette discussion aujourd’hui, c’est d’abord de ne jamais entendre la ministre et la secrétaire d’État.
. Eh oui ! C’est surprenant !
M. Marc Le Fur
. Cela témoigne d’un mépris total pour les familles et, bien sûr, pour les parlementaires aussi – mais nous sommes habitués. Le fait, mesdames, que vous n’interveniez même pas sur un sujet aussi important que la modulation des allocations familiales, c’est même plus que du mépris : c’est insultant pour les familles !
Mme Claude Greff
Deuxième point, j’ai le sentiment que vous n’envisagez la famille que sous l’angle économique, financier. Votre rapport à l’argent est insupportable, et cela d’autant plus qu’il vous conduit à détruire toutes les familles.
Je donne souvent, quand je parle de vous, l’exemple suivant : dans une équipe de basket, si un joueur réussissait à marquer un panier, il faudrait lui couper le bras pour éviter que les autres ne soient empêchés de gagner. Eh bien, avec la politique familiale, on est exactement dans cette situation. C’est insupportable.
En l’occurrence, il était question de la prime à la naissance. La disposition envisagée montrait une totale méconnaissance de la vie au quotidien des Français. Je me réjouis de ce qu’a dit Mme Pinville, mais comment a-t-on pu considérer qu’il était possible de diviser la prime par deux pour le deuxième enfant en alléguant qu’il n’engendre pas de coût supplémentaire – c’était en tout cas ce que les médias rapportaient, puisque le sujet n’a pas été traité en commission et que les parlementaires ne sont toujours pas officiellement au courant ? Franchement, il fallait réfléchir un tout petit peu ! Un enfant peut naître en janvier, un autre un été ; les besoins ne sont évidemment pas les mêmes. Pensons aussi aux poussettes : un deuxième enfant peut naître alors que le premier ne marche pas encore. Il faut aussi changer de voiture, voire d’appartement. C’est la réalité, ça ! Vous avez l’air tellement éloignée de la réalité des Français, madame la ministre… J’ai le sentiment que vous êtes dans un autre monde – mais, ça, c’est une évidence, ça se voit…
 (Exclamations sur les bancs du groupe SRC.)

Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure
. Essayez au moins de connaître la vie des Français. C’est tout bête !
Mme Claude Greff
. La parole est à M. Jean-Pierre Barbier.
M. le président
. Je m’associe à mon collègue Arnaud Richard pour vous adresser des félicitations, monsieur le président, ainsi qu’à vous, madame Clergeau, non pour ce que vous avez fait – vous avez voté ce que nous ne voulions pas voir adopter – mais pour la manière dont vous l’avez fait.
M. Jean-Pierre Barbier
Nous vous l’avons dit, madame Clergeau, chère collègue, en commission : les conditions dans lesquelles s’est monté le PLFSS pour 2015, particulièrement cet article sur la famille, ne sont franchement pas dignes de l’Assemblée nationale. Cette manière de travailler n’est vraiment pas digne des parlementaires.
. Un travail au forceps !
Mme Claude Greff
. Ce qui s’est passé sur ce sujet justifiait à soi seul ma motion de renvoi en commission, car nous aurions dû en parler en commission. Les choses auraient alors été différentes.
M. Jean-Pierre Barbier
L’ensemble des mesures représente un montant de 2,5 milliards d’euros pris sur la famille, en comptant les 800 millions d’euros prélevés cette année : avec la baisse du plafond du quotient familial pour 1 milliard d’euros, la modulation de l’allocation de base pour 460 millions d’euros et la baisse du complément de libre choix d’activité pour 190 millions d’euros, on arrive à 1,7 milliard d’euros, ce qui fait bien 2,5 milliards si l’on ajoute les 800 millions.
Regardez notre hémicycle ce soir : même si ce n’est pas pour les mêmes raisons, il n’en reste pas moins que l’UMP n’est pas d’accord, que l’UDI n’est pas d’accord, que les écologistes ne sont pas d’accord, que le Front de gauche n’est pas d’accord – et les radicaux non plus. Bref, l’ensemble des groupes, y compris ceux de la majorité, sont en désaccord avec votre décision.
. Ils ne sont pas majoritaires !
Mme Martine Pinville
. Comment donc a-t-on pu la prendre, alors même que les formations politiques, dans leur grande majorité, ne sont pas d’accord ?
M. Jean-Pierre Barbier
. On écoute les Français !
Mme Martine Pinville
. Vous allez dans un mur, et nous y allons tous ensemble !
M. Jean-Pierre Barbier
. La parole est à M. Xavier Breton.
M. le président
. Les discussions autour de cet article 61 sont assez surréalistes, puisqu’on va le supprimer à la suite de petits arrangements entre socialistes.
M. Xavier Breton

Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure
. On est en train de revoir complètement, de fond en comble, notre politique familiale, en cassant ses principes, tout cela pour des arrangements et combinaisons purement politiciens.
M. Xavier Breton
Avez-vous entendu le message des associations familiales ?
. On a entendu celui de nos concitoyens !
Mme Martine Pinville
. Voici ce qu’a écrit l’Union des familles laïques à chacune et chacun d’entre nous : « Le 17 octobre, le gouvernement et la majorité se sont engagés en faveur de la modulation des allocations familiales. Cette décision de moduler les allocations familiales en fonction des revenus est une nouvelle offensive visant à casser le système d’allocations. Nous nous opposons à la dénaturation de la politique de prestations sociales en un instrument des politiques redistributives. Elle est un mode de couverture égalitaire des charges de famille et l’universalité des allocations familiales est une reconnaissance politique que certaines situations sociales doivent avoir une signification commune. Par conséquent, le projet de modulation des allocations familiales constitue une grave menace en termes de cohésion sociale de notre pays. Non seulement elle entraînera un délitement de l’attachement à notre modèle social de la part des classes moyennes mais surtout elle constitue un précédent grave, qui pourrait préfigurer une possible mise sous condition de ressources des remboursements de l’assurance maladie. »
M. Xavier Breton
Entendez-vous ce message qui, je le répète, émane d’associations familiales de tous ordres, de toutes origines philosophiques – en l’occurrence, je citais l’Union des familles laïques ? Pour les besoins de vos équilibres internes, vous êtes en train de révolutionner notre politique familiale. Tout le monde est contre, tous les groupes, sauf le groupe socialiste, il est vrai.
. Et encore !
M. Pierre Lequiller
. Dans les associations familiales, c’est une levée de boucliers unanime, et vous pensez avoir raison tout seuls contre le reste de la France. Prenez le temps de vous interroger !
M. Xavier Breton
. La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président
. Je crois comprendre, j’ai même compris depuis, déjà, un petit bout de temps, à la lecture de la liste des amendements à l’article 61, que vous allez nous proposer de supprimer celui-ci. Mme Pinville vient d’ailleurs de nous l’annoncer. C’est exactement ce que nous vous demandions mercredi soir, en commission des affaires sociales, et que vous avez refusé, par quatorze voix contre douze. Aujourd’hui, vous vous apprêtez à voter le contraire. Comprenne qui pourra ! Selon moi, beaucoup auront du mal à retrouver leurs petits dans cette affaire.
M. Gilles Lurton
Toujours est-il que nous touchons à un principe essentiel de nos allocations familiales, lesquelles, pour moi, n’ont pas pour but d’aider des enfants au détriment des autres ni d’introduire des distinctions entre eux en fonction de la situation de leurs familles respectives. Ce que nous faisons ce soir est très grave, et je le regrette. Cela nous oppose fondamentalement. Vous avez votre discours, vous défendez votre point de vue – avec, d’ailleurs, beaucoup de contradictions depuis le début de ce débat – ; nous défendons le nôtre. Il appartiendra aux citoyens de juger.
. Et ils jugeront durement !
M. Jean-Pierre Barbier
. La parole est à M. Pierre Lequiller.
M. le président
. Comme vient de le dire mon collègue M. Lurton, on peut d’ores et déjà être scandalisé de la façon dont on avance dans ce dossier : la preuve en est que vous faites aujourd’hui le contraire de ce que vous avez fait en commission.
M. Pierre Lequiller
C’est un sujet capital que celui de la politique familiale. Elle recueillait l’assentiment de l’ensemble de la population depuis 1945 – il n’y avait jamais eu de contestation –, et ce principe avait d’ailleurs fait l’objet d’une promesse de François Hollande, réitérée encore il y a quelques jours.
J’ai envie de vous demander, madame la ministre, madame la secrétaire d’État, comment vous faites pour suivre les méandres de la pensée du président et de la majorité. Je vous admire : il faut vraiment du talent pour se contredire à ce point à trois jours d’intervalle !
Sur la forme, pas de consultation du Conseil d’État, pas d’étude d’impact, des amendements ou des sous-amendements qui arrivent directement dans l’hémicycle…
Encore une fois, je ne vois pas ce qui, à l’avenir, vous empêchera d’appliquer à la santé ou aux transports ce que vous appliquez aujourd’hui aux prestations familiales ! Comme le disait très justement Mme Fraysse, en plus, ce sera fait par décret, ce qui signifie que les dispositions pourront évoluer au cours des années à venir.
On aurait pu penser que tout cela servirait à faire de la redistribution, mais ce n’est même pas le cas ! Vous sacrifiez un principe tout simplement pour faire des économies, parce que vous avez mal géré la Sécurité sociale. Je trouve cela très grave.
. Merci, monsieur le député.
M. le président
La parole est à M. Gérard Bapt.
. Je voudrais réagir à un certain nombre de déclarations que nous venons d’entendre, et donner quelques points de repère.
M. Gérard Bapt
M. Le Fur nous a reproché d’amputer les prestations familiales, de ne pas redistribuer aux familles modestes les économies réalisées par la modulation. Il ignore sans doute que nous avons prévu une hausse de 50 % sur cinq ans du complément familial et une hausse de 25 % de l’allocation de soutien familial.
. Vous jouez au rapporteur ? Ce n’est pas votre partie du texte !
M. Denis Jacquat
. Nous avons généralisé sur tout le territoire un mécanisme de garantie contre les impayés de pensions alimentaires. Nous avons revalorisé les bourses étudiantes.
M. Gérard Bapt

Mme Claude Greff
. Vous avez voulu supprimer les bourses au mérite !
M. Jean-Pierre Barbier
. Nous avons aussi augmenté…
M. Gérard Bapt
. Les impôts !
Mme Claude Greff
. …l’accès à la couverture médicale universelle complémentaire. Nous avons augmenté le plafond et le montant de l’aide à l’acquisition de la complémentaire santé.
M. Gérard Bapt
Monsieur Barbier, je pourrais citer les noms de membres éminents de l’UMP qui s’étaient prononcés pour la modulation des allocations familiales.
. Nous, nous pourrions citer les noms de membres éminents du Parti socialiste qui n’en veulent pas !
Mme Claude Greff
. Si vous n’étiez pas dans l’opposition, il y aurait beaucoup plus de voix, dans vos rangs, en faveur de la modulation des allocations familiales.
M. Gérard Bapt
M. Roumegas nous a reproché de financer nos réformes par l’augmentation de l’impôt.
Non, monsieur Roumegas, il n’y a pas eu d’augmentation d’impôt, ni de hausse de cotisations ou de diminution des remboursements. Au contraire, il y a eu des baisses d’impôt sur le revenu, notamment pour les familles les plus modestes.
Mme Carrey-Conte a estimé que la modulation des allocations familiales avait pour objectif de financer le pacte de solidarité.
Non, madame Carrey-Conte : le pacte de solidarité est financé et compensé à l’euro près par le budget de l’État.
. Comme si c’était le problème ! Vous faites exploser la dette de l’État !
Mme Claude Greff et  M. Jean-Pierre Barbier 
. Cette mesure est faite non pour financer le pacte de responsabilité, mais pour limiter le déficit de la branche famille de la Sécurité sociale, lequel s’établira malgré tout l’an prochain à 2,3 milliards d’euros – vous trouverez ces chiffres dans mon rapport. Les dépenses de la branche famille continueront à augmenter. Ne dites pas que nous sacrifions les familles,…
M. Gérard Bapt
. Vous êtes des ennemis de la famille !
M. Pierre Lequiller
. …car dans le contexte actuel, les dépenses de la branche famille augmenteront en 2015 de 900 millions d’euros.
M. Gérard Bapt
. Belle réussite ! Vous voudriez qu’on vous félicite ?
M. Jean-Pierre Barbier
. La parole est à M. Denis Jacquat.
M. le président
. J’ai cette particularité d’avoir assisté à l’examen de tous les PLFSS depuis que ce type de texte existe. Eh bien, c’est la première fois que cela se passe dans une ambiance aussi surréaliste : nous sommes en train d’accomplir un travail de commission en séance publique, et nous découvrons les documents très tard.
M. Denis Jacquat

Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
. Il est vrai qu’en commission, Mme Clergeau nous avait indiqué que ce sujet était en discussion avec le Gouvernement, et que nous aurions plus d’éléments par la suite. Elle nous avait même demandé de ne pas nous prononcer sur certains amendements,…
M. Denis Jacquat

Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure
. …car la réponse devait être imminente. Or nous l’avons reçue plus tard, par la presse.
M. Denis Jacquat
M. Bapt, qui s’est mis à répondre à tous les orateurs, tel un rapporteur adjoint officieux, nous reprochait ne pas savoir telle ou telle chose.
Je vous rappelle que nous sommes membres du groupe UMP, pas du groupe socialiste : nous n’avons pas été invités à vos réunions internes au cours desquelles vous avez décidé comment vous accommoderiez la politique familiale.
. On préfère d’ailleurs ne pas y assister !
M. Jean-Pierre Barbier

Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
. Chacun sa croix !
M. Jean-Pierre Barbier
. Si j’ai bien compris, madame Clergeau, vous avez déposé un amendement visant à supprimer l’article 61, pour en rester aux dispositions actuellement en vigueur concernant la prime à la naissance.
M. Denis Jacquat

Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure pour avis
. C’est bien : j’en dormirai plus tranquille !
M. Denis Jacquat
. Nous en venons aux amendements à l’article 61.
M. le président
Je suis saisi d’une série d’amendements identiques, n

La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n

. Si Mme Clergeau défendait directement le sien, nous gagnerions du temps !
M. Dominique Tian
. Cet amendement vise à supprimer un article qui n’existe déjà plus. Je tiens simplement à relever un argument donné tout à l’heure par Mme Clergeau : elle nous a dit que les caisses d’allocations familiales étaient suffisamment dotées pour faire face au travail supplémentaire que la mesure que vous avez décidée ce soir fera peser sur elles.
M. Gilles Lurton
Or j’ai participé aux travaux préparatoires au rapport réalisé par M. Vercamer et par M. Hutin sur les caisses d’allocations familiales. J’ai assisté aux auditions auxquelles ils ont procédé ; j’ai rencontré à la fois les personnels et les directions des caisses d’allocations familiales. Eh bien, je peux vous assurer qu’aujourd’hui, les CAF sont débordées ; elles ont du mal à assumer toutes les missions qui leur sont confiées. Je me demande donc comment elles parviendront à assumer ce surcroît de travail. Nous verrons bien, d’ici à quelques semaines ou quelques mois, ce qu’il en sera.
. La parole est à M. Xavier Breton, pour soutenir l’amendement n
M. le président

. Je tiens à souligner encore une fois à quel point les conditions dans lesquelles se déroule ce débat sont surréalistes. Ce texte, à l’origine, proposait de réduire la prime à la naissance. Des gens ont dû monter au créneau, il y a eu des accords internes au groupe socialiste, et l’on aboutit à une remise en cause totale de notre politique familiale. On marche vraiment sur la tête.
M. Xavier Breton
J’insiste encore une fois sur la responsabilité que vous prenez ce soir en cassant la politique familiale. On sait bien que vous avez un problème avec les familles : depuis le début du mandat du Président de la République, elles tiennent lieu de bouc émissaire. Réforme après réforme, qu’il s’agisse de réformes de société, de réformes économiques ou de réformes techniques, ce sont toujours elles que vous visez. Je le répète, vous en serez responsables devant nos concitoyens.
. La parole est à Mme Marie-Françoise Clergeau, rapporteure, pour soutenir l’amendement n
M. le président

. Ah ! On va tout savoir !
M. Denis Jacquat

Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure
. Nous ne disons pas que le Parlement est bridé ; nous constatons qu’il manque d’informations.
M. Denis Jacquat

Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure 
J’ai été très claire en commission : j’ai expliqué que nous étions toujours en train de discuter avec le Gouvernement, et qu’aucune décision définitive n’avait été prise.
. Nous sommes prisonniers des divisions du parti socialiste !
M. Pierre Lequiller

Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure 
Le présent amendement de suppression vise donc à mettre le texte en cohérence avec l’adoption de la modulation des allocations familiales.
. La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président

. Il est assez extraordinaire de discuter de cet article, alors qu’il disparaîtra dans quelques instants.
M. Dominique Tian
. Si cela vous paraît si extraordinaire, contentez-vous de dire : « Défendu » !
M. Jean-Yves Le Bouillonnec
. Malgré cela, je défends bien volontiers cet amendement.
M. Dominique Tian
Il aurait peut-être suffi que le Gouvernement prenne ses responsabilités, au lieu de se livrer à ce jeu de rôle hallucinant. Il aurait suffi de dire : « Écoutez, c’est idiot, nous ne diviserons pas par trois la prime à la naissance, ainsi nous éviterons de traumatiser tout le monde ».
Je me permets de vous féliciter, madame Clergeau, madame la ministre, pour la rédaction des exposés des motifs des articles et des amendements ; ils nous font beaucoup rire. Celui qui accompagne l’article 61, par exemple, justifie la division par trois du montant de la prime à la naissance à partir du deuxième enfant en ces termes : « l’arrivée du premier enfant est particulièrement coûteuse pour un ménage, [mais] les dépenses réalisées pour ce premier enfant, notamment en matériel de puériculture, bénéficient aux enfants suivants. » En fin de compte, vous considérez qu’il ne vaut pas la peine de donner de l’argent aux mères pour les enfants suivants. On ne peut pas dire qu’il s’agit d’une politique dynamique d’encouragement de la natalité.
Vous vous êtes aperçue, madame Clergeau, que tout cela est complètement stupide, et vous avez décidé de supprimer cet article : permettez-nous de vous en féliciter.
. La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, pour soutenir l’amendement n
M. le président

. Le Gouvernement et le groupe majoritaire ont brusquement et unilatéralement changé leur fusil d’épaule en abandonnant la division par trois de la prime de naissance, pour la remplacer par la modulation des allocations familiales en fonction des revenus.
Mme Jacqueline Fraysse
L’argument avancé par les promoteurs de cette mesure est celui de la justice sociale et de la redistribution. Je me permets de dire que ce n’est pas sérieux.
Nous sommes bien sûr favorables à la distribution, mais ce n’est pas le rôle des allocations familiales ; c’est celui de la fiscalité.
. Très bien, madame Fraysse !
Mme Claude Greff
. C’est bien parce que nous sommes favorables à la redistribution que nous sommes opposés au gel des pensions de retraite et à celui du point d’indice des fonctionnaires, à l’absence de revalorisation du salaire minimum, à la mise en cause des droits des chômeurs, et surtout à la hausse de la TVA, impôt le plus injuste qui soit, puisqu’il s’applique au même taux à toutes les familles, indépendamment de leur revenu, y compris pour les produits de première nécessité.
Mme Jacqueline Fraysse
Je répète que la véritable justice passe par une remise à plat de l’ensemble de notre fiscalité, en particulier une réforme de l’impôt sur le revenu. Cette réforme était promise, mais vous ne l’avez pas réalisée.
Concernant la famille, par exemple, une réforme de justice sociale aurait pu consister à supprimer le quotient familial, qui bénéficie pour près de la moitié aux 10 % des foyers les plus aisés, alors que les autres n’en captent que 10 %, sans parler des millions de Français non imposables qui n’en bénéficient pas du tout.
J’invite donc le Gouvernement à avoir le courage de réformer le barème de l’impôt sur le revenu comme il s’y était engagé, ce qui permettrait un progrès très net vers la justice sociale. Nous assistons, ce soir, au contraire ; j’en suis profondément désolée.
. La parole est à M. Stéphane Claireaux, pour soutenir l’amendement n
M. le président

. Il est défendu.
M. Stéphane Claireaux
. La parole est à M. Pierre Lequiller, pour soutenir l’amendement n
M. le président

. Il est défendu.
M. Pierre Lequiller
. La parole est à M. Denis Jacquat, pour soutenir l’amendement n
M. le président

. Je me réjouis de cette suppression : c’est la seule bonne nouvelle dans cette soirée catastrophique pour la politique familiale française.
M. Denis Jacquat
. La parole est à M. Jean-Louis Roumegas, pour soutenir l’amendement n
M. le président

. Je voudrais profiter de l’occasion pour préciser que, contrairement à ce qui a été annoncé au moment de l’examen de l’amendement visant à moduler les allocations familiales, la mesure adoptée ce soir ne permettra pas d’éviter le coup de rabot que représente l’ensemble des autres mesures annoncées en matière de politique familiale. De fait, celles qui relèvent du domaine réglementaire n’ont pas encore été annulées.
M. Jean-Louis Roumegas
Il suffit d’ailleurs de comparer les chiffres : la feuille de route de Mme la ministre exigeait 700 millions d’euros d’économies sur la branche famille. Or la disposition que nous avons votée ne permettra de réaliser que 400 millions d’euros d’économies cette année, ce qui signifie que les mesures réglementaires devront permettre de réaliser 300 millions d’euros d’économies. Nous connaissons certaines d’entre elles : il s’agit, par exemple, de repousser de quatorze à seize ans la majoration des allocations familiales. Madame la ministre, madame la secrétaire d’État, cette mesure sera-t-elle bien annulée ?

Mme Laurence Rossignol,
secrétaire d’État chargée de la famille, des personnes âgées et de l’autonomie
. Il s’agit aussi de la modulation du congé parental.
M. Jean-Louis Roumegas

Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure
. Sous prétexte de moderniser le congé parental en faveur des femmes, on diminuera ce droit de six mois, voire d’un an.
M. Jean-Louis Roumegas
Il s’agit encore du décalage du versement de la prime à la naissance au mois suivant.
Il s’agit, enfin, de la création d’une tranche supplémentaire pour le complément de libre choix du mode de garde.
Certaines de ces mesures seront maintenues, ne serait-ce que pour trouver les 300 millions d’euros manquants. Telle est la vérité des chiffres. Il n’y a aucune réforme structurelle de la politique familiale : ce n’est qu’un coup de rabot, alors même que, par ailleurs, on fait des cadeaux au titre du pacte de responsabilité. Ces économies ne sont donc pas nécessaires.
. La parole est à Mme Fanélie Carrey-Conte, pour soutenir l’amendement n
M. le président

. Il est défendu.
Mme Fanélie Carrey-Conte
. La parole est à Mme Annie Le Houerou, pour soutenir l’amendement n
M. le président

. La prime à la naissance a pour objet de compenser les coûts occasionnés par l’accueil du nouveau-né et il paraît très difficile d’établir que ces coûts diminuent en fonction du rang de naissance.
Mme Annie Le Houerou
Cet amendement vise à maintenir le principe du versement d’une prime à la naissance de même montant, quel que soit le rang de l’enfant. La modulation du montant des allocations familiales permettra en effet de compenser cette disposition, de même d’ailleurs que d’autres mesures d’économie envisagées initialement.
Les députés de la majorité ont cherché avec Mme Clergeau la disposition la plus juste. Nous sommes satisfaits de l’écoute du Gouvernement, qui a permis d’aboutir à cette proposition.
. La parole est à M. Jean-Pierre Barbier, pour soutenir l’amendement n
M. le président

. Je remercie Mme la rapporteure pour la savoureuse description qu’elle nous a faite de notre travail. À l’entendre, nous avons discuté en commission d’un article qui va être supprimé, et elle a ensuite attendu la décision du Gouvernement, laquelle sera finalement validée ce soir dans l’hémicycle.
M. Jean-Pierre Barbier

Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure
. C’est effectivement une bonne explication de ce qui s’est passé. On peut dire que le travail parlementaire a bien été respecté !
M. Jean-Pierre Barbier

Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure
. S’agissant de l’article 61, vous pouvez le mettre au frais pour l’année prochaine car, vous l’avez expliqué, le déficit de la branche famille, qui atteint cette année 2,7 milliards d’euros, nous oblige à économiser 800 millions d’euros sur cette branche.
M. Jean-Pierre Barbier
. Vous nous avez laissé 3 milliards de déficit sur la branche famille !
M. Gérard Bapt
. Il faut apprendre à compter, monsieur Bapt !
Mme Claude Greff
. Vous avez alors imaginé quelque chose qui n’a pas marché. Compte tenu de votre cote de popularité, vous avez préféré prendre une décision plus populiste. Mais, comme vous nous annoncez un déficit de 2,3 milliards d’euros pour l’année prochaine, je suppose que vous nous direz alors qu’il faut bien faire quelque chose sur la branche famille. Vous aurez fait le travail préalable, puisque vous savez très bien que vous nous présenterez à nouveau l’article 61.
M. Jean-Pierre Barbier
. La parole est à Mme Claude Greff, pour soutenir l’amendement n
M. le président

. J’avais presque envie, madame la rapporteure, de vous féliciter d’avoir supprimé cet article, mais je n’y arrive pas, de même que je ne peux saluer aucune de vos propositions, car l’idée même que vous ayez pu les envisager me semble aberrante.
Mme Claude Greff

Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure
. Je rebondis sur les propos tenus à l’instant : les familles ont tellement été roulées dans la farine ces derniers temps, que je me demande jusqu’où vous irez. Là encore, elles ont été trompées de façon majeure car, je le répète, fixer le seuil de 6 000 euros est très populiste : ceux qui gagnent moins considéreront que les plus riches peuvent payer, sans réaliser que, l’année prochaine, ce sera leur tour.
Mme Claude Greff
Je voudrais que vous nous disiez, madame la rapporteure, si le précédent niveau de la prime à la naissance a été rétabli et ne bougera pas.

Mme Catherine Lemorton,
 présidente de la commission des affaires sociales

Mme Marie-Françoise Clergeau,
 rapporteure
. On a tellement été trompé qu’on ne vous croit plus !
M. Denis Jacquat
. J’aimerais bien que vous nous le répétiez ! Je ne sais pas si vous vous rendez compte que les familles ne savent plus où elles vont et à quelle sauce elles vont être mangées. Je pose aujourd’hui des questions concrètes : j’aimerais que vous nous disiez où vous voulez aller.
Mme Claude Greff

Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure
. J’aimerais bien que vous le répétiez, car c’est très important pour les parlementaires.
Mme Claude Greff
. Le Gouvernement pourrait répondre aussi !
M. Denis Jacquat
. Effectivement, mais il est aux abonnés absents. Cela n’est pas étonnant de la part de la secrétaire d’État chargée de la famille, car cela fait longtemps qu’on ne l’a pas entendue. Mais Mme Touraine, sa ministre de tutelle, n’intervient toujours pas elle non plus : elle méprise toujours autant le Parlement et les familles. N’ayez crainte, les familles vont s’en rendre compte.
Mme Claude Greff
. Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ?
M. le président

Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure
Madame Greff, vous ne m’écoutez pas quand je vous parle, car je l’ai dit au moins trois fois ce soir.
. Si, je vous écoute !
Mme Claude Greff

Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure 
. Quel est l’avis de la commission ?
Mme Claude Greff

Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure 
. Je vous en prie !
M. le président
. Vous avez donné votre avis, non celui de la commission !
Mme Claude Greff
. Madame Greff, s’il vous plaît ! La rapporteure vient de s’exprimer au nom de la commission.
M. le président

Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure

Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
. Ne vous énervez pas, madame Clergeau !
Mme Claude Greff
. La parole est à Mme la secrétaire d’État chargée de la famille, des personnes âgées et de l’autonomie, pour donner l’avis du Gouvernement.
M. le président

Mme Laurence Rossignol,
secrétaire d’État chargée de la famille, des personnes âgées et de l’autonomie
Tout d’abord, il n’y aura pas de report de la majoration d’âge de quatorze ans à seize ans. La prime à la naissance, quant à elle, est bien maintenue à 923 euros pour les enfants, quel que soit leur rang. Elle est versée à la naissance de l’enfant avec la première prestation liée à la naissance de l’enfant. S’agissant du complément de libre choix du mode de garde, nous ne créerons pas la quatrième tranche que nous envisagions ; il reste donc en l’état.
. C’est grave de l’avoir envisagé !
Mme Claude Greff

Mme Laurence Rossignol,
secrétaire d’État 
À M. Barbier qui s’inquiétait de l’avenir, je réponds que la trajectoire de retour à l’équilibre de la branche famille est indiquée dans l’annexe B. Nous n’avons pas seulement un horizon d’un an ; nous travaillons sur un retour à l’équilibre s’appuyant sur des objectifs de réduction progressive et annuelle du déficit : de 2,3 % en 2015, de 1,4 milliard en 2016, de 0,9 milliard en 2017 et de 0,7 milliard en 2018.
. Me voilà rassuré !
M. Jean-Pierre Barbier

Mme Laurence Rossignol,
secrétaire d’État 
Mme Touraine et moi-même avons indiqué à plusieurs reprises que l’ensemble des mesures, qu’elles soient législatives ou réglementaires, seraient débattues avec le Parlement dans la plus grande transparence. C’est ce que nous faisons ce soir.
Le Gouvernement est bien sûr favorable à l’amendement de Mme Clergeau et à tous les amendements identiques.
. Nous abordons une série d’amendements portant article additionnel après l’article 61.
M. le président
Auparavant, je donne la parole à M. Denis Jacquat.
. L’UMP veut ce soir jouer un rôle d’opposition constructive. Afin de ne pas allonger inutilement les débats en faisant des effets de manche, je vous propose, monsieur le président, que, s’agissant des amendements portant article additionnel après l’article 61, seul M. Lurton intervienne. Il a, en effet, déposé deux amendements auxquels il tient particulièrement et qui émanent d’une proposition de loi adoptée par le Sénat.
M. Denis Jacquat
Pour le reste, les députés du groupe UMP n’interviendront plus ce soir, ni sur les articles ni sur les amendements qu’ils ont déposé.
. Je suis saisi d’un amendement n
M. le président

Monsieur Lurton, je vous propose que vous défendiez simultanément l’amendement n

. M. Jacquat l’a dit à l’instant, cet amendement est issu d’une proposition de loi que j’avais eu l’occasion de défendre dans cet hémicycle il y a quelques mois en votre présence, madame la secrétaire d’État chargée de la famille. Elle avait été votée par le Sénat à la quasi-unanimité, y compris par vous, alors que vous étiez encore parlementaire.
M. Gilles Lurton
Les auditions que j’ai menées dans ce cadre m’avaient conduit à faire évoluer le texte voté au Sénat. Sur les conseils de la Défenseure des enfants, des associations de magistrats, de l’Association des départements de France et de vous-même, madame Clergeau, j’ai décidé de déposer ces amendements qui concernent la famille.
Le code de la sécurité sociale prévoit que le juge, à l’occasion du placement d’un enfant à l’aide sociale à l’enfance, peut décider de maintenir les allocations familiales versées à sa famille naturelle.
L’amendement n

L’amendement n

Il s’agit de donner au juge la possibilité de moduler, de maintenir, de supprimer ou de répartir les allocations familiales entre la famille naturelle de l’enfant et le service d’aide sociale à l’enfance, sur la base d’un taux fixe défini par décret.
Je l’ai dit, la période de six mois correspond à une audience déjà programmée par le juge lorsqu’un enfant est placé à l’aide sociale à l’enfance. Elle doit permettre au juge de se prononcer sur la capacité de la famille naturelle à maintenir un lien avec l’enfant, toujours dans la perspective d’un retour de l’enfant au foyer familial. L’objectif est de conserver la possibilité pour l’enfant de revenir dans ce foyer familial et de tout mettre en œuvre pour qu’un lien soit maintenu entre la famille naturelle et l’enfant pendant la période de placement.
. Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements ?
M. le président

Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure
. Il s’y attendait !
M. Denis Jacquat

Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure 
N’oublions pas que 95 % des enfants placés reviennent dans leur famille. L’enfant ayant vocation à retourner dans sa famille, les allocations familiales doivent permettre de créer les conditions de ce retour. Avis défavorable sur les deux amendements.
. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président

Mme Marisol Touraine,

. La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président
. Je ne prolongerai pas inutilement les débats, mais je précise simplement que les amendements n’ont pas été repoussés car ils n’ont pas pu être examinés. En effet, vous aviez déposé des amendements de suppression des articles de la proposition de loi.
M. Gilles Lurton

Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure
. C’est d’ailleurs sur votre conseil que je les avais déposés à nouveau aujourd’hui.
M. Gilles Lurton
. Les amendements identiques, n
M. le président

. La parole est à M. Jean-Louis Roumegas, pour soutenir l’amendement n
M. le président

. Mme la secrétaire d’État nous a confirmé que le congé parental serait modifié de façon substantielle, par décret, puisqu’il est prévu un partage, à hauteur de deux tiers et d’un tiers, contre trente et six mois aujourd’hui.
M. Jean-Louis Roumegas
Cela veut dire en réalité que les femmes – et les hommes, même s’ils sont très minoritaires – qui profitent aujourd’hui du congé parental perdront six mois de droits, car, dans les faits, en l’absence d’une revalorisation de l’allocation de congé parental, on sait très bien que les parents n’ont pas le choix. Sous couvert d’une mesure d’égalité entre les hommes et les femmes, il s’agit en réalité d’une simple mesure d’économie, d’un coup de rabot social.
Même si nous avions proposé de revaloriser le congé parental – ce qui est le seul moyen de renforcer l’égalité entre les hommes et les femmes –, nous nous serions évidemment vu opposer l’article 40 de la Constitution. Le Gouvernement doit donc s’engager en détaillant, dans un rapport remis au Parlement, les moyens de revaloriser le congé parental. Tel est l’objet de cet amendement.
. Quel est l’avis de la commission ?
M. le président

Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure
On voit bien, dans la pratique, que beaucoup de femmes ont du mal à réintégrer le marché du travail après un congé parental. Cette évolution ne va pas dans le sens de l’égalité entre les hommes et les femmes. C’est là un facteur d’exclusion durable des femmes du monde du travail, mais aussi de limitation de leur évolution de carrière et de leur niveau de salaire.
Ce dispositif constitue une trappe à pauvreté, car il concerne principalement des femmes ayant un niveau de qualification professionnelle faible. Une réduction de la durée du congé a donc été annoncée, dès l’année dernière. Plutôt qu’un partage accordant 18 mois à chacun des conjoints, on s’oriente vers la répartition suivante : 24 mois pour le premier parent et 12 mois pour le second, sachant que le père peut tout à faire prendre 24 mois de congé parental et la mère 12. Cette décision constituerait une étape plus réaliste ; le Gouvernement évolue dans ce sens.
. C’est donc le Gouvernement qui décide !
M. Dominique Tian

Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure
. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président

Mme Marisol Touraine,

. Moi, je voterai cet amendement !
Mme Jacqueline Fraysse
. Je suis saisi de six amendements identiques, n
M. le président

M. Jacquat, peut-on considérer que ces amendements ont été défendus ?
. Oui, monsieur le président.
M. Denis Jacquat
. La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président

. Monsieur Jacquat avait annoncé que nous n’interviendrions plus, mais chaque règle comporte une exception.
M. Dominique Tian
 (Sourires.)
 Devant la gravité de la situation, il est apparu important au groupe UMP que le Gouvernement remette au Parlement un rapport sur les conditions de participation des caisses d’allocations familiales au financement des activités périscolaires mises en œuvre par les communes dans le cadre de la réforme des rythmes scolaires.
. Quel est l’avis de la commission ?
M. le président

Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure
La CNAF participe également au financement de la réforme des rythmes scolaires à travers deux mécanismes, l’un transitoire, l’autre permanent.
À titre exceptionnel, la branche a versé une participation financière au fonds d’amorçage piloté par l’État. À titre pérenne, elle finance la mise en œuvre de la réforme grâce à une prestation de service qui dépend des dispositifs d’accueil organisés dans le cadre d’un projet éducatif territorial ; le nombre d’élèves est pris en compte et la prise en charge se fait dans la limite de trois heures par semaine et de trente-six semaines par an.
Cet amendement a été rejeté par la commission : j’émets un avis défavorable.
. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président

Mme Laurence Rossignol,
secrétaire d’État
. Quelle erreur !
M. Denis Jacquat

Mme Laurence Rossignol,
secrétaire d’État 
. Plusieurs orateurs sont inscrits sur l’article 62.
M. le président
La parole est à Mme Sylviane Bulteau.
. Je voudrais réagir aux propos de M. Roumegas sur l’égalité entre les hommes et les femmes. Il est assez étonnant d’entendre un écologiste réduire ce sujet à la revalorisation du congé parental. La véritable égalité, selon moi, consiste à avoir un salaire égal pour un travail égal, car cela garantit l’indépendance des femmes.
Mme Sylviane Bulteau
Je voudrais également rappeler à nos collègues de l’opposition un certain nombre de chiffres qui viennent démentir les propos qu’ils ont tenus tout au long de la soirée sur la famille. En 2011, les dépenses de la branche famille étaient de 54,9 milliards d’euros. En 2014, elles s’élèvent à 59,1 milliards d’euros et, en 2015, elles connaîtront encore une hausse de 200 millions d’euros, malgré les conditions économiques difficiles. Ces vérités sont bonnes à dire !
Au total, avec ce PLFSS, les objectifs sont donc atteints, notamment celui qui consiste à sauver la branche famille. Nous avons tous à cœur, ici, de continuer à préserver notre modèle social. C’est chose faite avec ce texte.
Enfin, je remercie tous nos collègues, quels qu’ils soient, d’avoir participé à nos débats, qui ont parfois été rudes. Nous avons tous des convictions chevillées au corps ; nous avons pu les exprimer ce soir.
. La parole est à M. Jean-Louis Roumegas.
M. le président
. Voilà qu’ils se déchirent de nouveau !
M. Dominique Tian
. Chère madame Bulteau, c’est le Gouvernement lui-même qui, à propos du congé parental, a évoqué l’objectif de renforcer l’égalité entre les hommes et les femmes.
M. Jean-Louis Roumegas
Je précise en outre que, selon moi, l’égalité entre les hommes et les femmes sera complète, en matière de congé parental, lorsque les hommes s’arrêteront autant que les femmes, ce que ne permet pas votre mesure…
. Exactement !
Mme Claude Greff
. …puisqu’aucune revalorisation de l’allocation n’est prévue. Nous défendons pour notre part une vraie égalité et pas des mesures qui, à l’image de celle-là, sont des faux nez destinés à masquer des économies.
M. Jean-Louis Roumegas
 (« Très bien ! » sur certains bancs du groupe UMP.)
. La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.
M. le président
. Je veux ajouter un mot après l’intervention de Mme Bulteau, car j’approuve tout à fait ce qu’elle a dit sur la vraie égalité entre les hommes et les femmes, laquelle passe par le travail, la formation et le salaire des femmes.
Mme Jacqueline Fraysse
Le problème est qu’aujourd’hui nous sommes face à une réalité que vous connaissez : les salaires des femmes sont, encore aujourd’hui, très inférieurs à ceux des hommes. Cela empêche les familles, hélas ! de partager, comme je le souhaite, le congé parental à égalité entre hommes et femmes. Il est évident que, quand le partage ampute trop le budget de la famille, dans la mesure où le congé parental n’est pas suffisamment compensé, cela nuit à l’égalité.
. Nous partons pour les laisser discuter entre eux !
M. Jean-Pierre Barbier
. Ne jouez pas les professeurs ! Vous ne dirigez pas les débats !
M. Gérard Bapt
. C’est un débat interne à la gauche !
M. Pierre Lequiller
. À cet égard, la disposition que nous venons de voter – avec les meilleures intentions du monde – aura forcément pour conséquence la perte de plusieurs mois de congé parental pour les familles. Cela représentera d’ailleurs une économie financière pour le Gouvernement. Bref, tout cela est assez paradoxal quand on se prononce – et je ne mets pas en doute votre volonté – en faveur de l’égalité entre les hommes et les femmes.
Mme Jacqueline Fraysse
. Je suis saisi de huit amendements identiques, n
M. le président

Ils sont tous défendus.
. Nous avons achevé l’examen des articles du projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2015.
M. le président
 (Applaudissements sur les bancs du groupe SRC.)
 Je rappelle que la Conférence des présidents a décidé que les explications de vote et le vote par scrutin public sur l’ensemble du projet de loi auront lieu le mardi 28 octobre, après les questions au Gouvernement.
. Prochaine séance, mardi 28 octobre, à quinze heures :
M. le président
Questions au Gouvernement ;
Vote solennel sur le projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2015 ;
Discussion de la seconde partie du projet de loi de finances pour 2015 : examen des crédits de la mission « Justice ».
La séance est levée.