Amendements n

Mme Stéphanie Rist, rapporteure de la commission des affaires sociales
Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé
Amendements n

Amendements n

Mme Isabelle Valentin
M. Guillaume Larrivé
M. Bernard Perrut
M. Joachim Son-Forget
M. Alain Bruneel
Mme Caroline Fiat
M. Jean-Pierre Door
M. Cyrille Isaac-Sibille
Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

M. Raphaël Schellenberger
Amendements n

M. Thomas Mesnier, rapporteur de la commission des affaires sociales
Amendement n

Amendement n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendement n

Amendements n

 La séance est ouverte.
M. le président.
 L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé (n
M. le président.

 Hier soir, l’Assemblée a poursuivi la discussion des articles du projet de loi, s’arrêtant à l’amendement n
M. le président.

 Sur l’amendement n
M. le président.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Les amendements n

Les amendements n

La parole est à M. Yves Daniel, pour soutenir l’amendement n

 J’espère, chers collègues, que la nuit aura porté conseil ! L’objet du présent amendement est d’instaurer un conventionnement sélectif des médecins libéraux dans les zones où l’offre de soins est en fort excédent, afin de favoriser leur installation dans les zones peu denses et d’améliorer l’accès aux soins sur tout le territoire.
M. Yves Daniel.
Nous répétons ici ce que nous disions cette nuit. Il s’agit d’étendre aux médecins libéraux l’application d’un dispositif de régulation – j’insiste sur ce terme – à l’installation, qui existe déjà dans d’autres pays, notamment l’Allemagne, et, en France, pour d’autres professionnels de santé, tels que les pharmaciens, les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes, les sages-femmes, les chirurgiens-dentistes et les orthophonistes ; un dispositif qui a fait ses preuves.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur de la commission des affaires sociales
 Sur les amendements identiques n
M. le président.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Alain Bruneel, pour soutenir l’amendement n

 Nous reprenons ce matin le débat, interrompu cette nuit à 1 h 30, sur les déserts médicaux.
M. Alain Bruneel.
J’ai ici quelques chiffres sur cette réalité : 5,5 millions de Français, soit 9 % de la population, résident dans une commune sous-dense en médecins généralistes ; en dix ans, le nombre de médecins généralistes dans notre pays a baissé de 8 000, soit une diminution de 14 %, et le nombre de spécialistes de 749 ; 8,6 % des patients n’ont aucun médecin traitant. Ces chiffres sont extraits du rapport des délégués nationaux à l’accès aux soins, publié au mois d’octobre 2018. L’amendement vise à remédier à cette situation.
S’agissant des zones sous-dotées, il me semble que le plan santé reste trop timide. S’il comporte quelques mesures intéressantes, telles que l’envoi de médecins salariés dans les déserts médicaux, il procède surtout à l’amplification de mesures incitatives – doublement du nombre de maisons de santé, aides à l’installation, stages offerts aux internes en médecine de ville.
C’est pourquoi nous proposons cet amendement. S’il ne règle pas tout, il permettrait au moins de limiter la pénurie de médecins dans nos territoires.
Il y aurait tant à faire pour déployer les centres de santé et promouvoir la médecine salariée, qui correspond aux aspirations des médecins ! Prenons exemple sur la réussite du conseil départemental de Saône-et-Loire, qui a créé un réseau départemental de centres de santé et réduit ainsi l’ampleur de la désertification médicale.
 La parole est à M. Yves Daniel, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Yves Daniel.
 La parole est à M. Guillaume Garot, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il aborde la question du conventionnement sélectif, qui est un dispositif de régulation de l’installation des médecins. La première priorité, en matière de santé publique et d’offre de soins, est de lutter contre les inégalités entre les territoires. Celles-ci sont criantes ; elles se creusent même, puisque, depuis dix ans, elles se sont aggravées. Ainsi, plusieurs départements – et ils sont nombreux – ont perdu des médecins, alors même que leur population a augmenté. L’élu de la Mayenne que je suis peut en témoigner. D’autres départements, au contraire, ont gagné des médecins.
M. Guillaume Garot.
J’ai ici quelques chiffres : en dix ans, la Nièvre a perdu 27 % de ses généralistes, et l’Indre 24 %. Au contraire, ce chiffre a augmenté de 8 % en Savoie, de 3 % dans les Pyrénées-Atlantiques, de 4 % en Charente-Maritime et de 3 % dans le Var, soit en tout 150 médecins supplémentaires.
Comment lutter contre ces inégalités territoriales ? Le conventionnement sélectif repose sur une idée très simple. Il s’agit de dire aux médecins : « Ne vous installez pas là où les besoins de santé sont déjà pourvus, mais là où on a besoin de vous, et où vos patients vous attendent ! ». Voilà en quoi consiste le conventionnement sélectif. Au demeurant, l’idée n’est pas neuve.
 En effet !
Mme Bérengère Poletti.
 Nous étions quelques-uns, ici même, à la défendre dès 2016,…
M. Guillaume Garot.
 Bien avant !
Mme Bérengère Poletti.
 …notamment Mme la présidente de la commission des affaires sociales, M. le président de l’Assemblée nationale, Richard Ferrand, et M. le ministre de l’intérieur, Christophe Castaner, qui étaient alors députés.
M. Guillaume Garot.
 Roselyne Bachelot la défendait dès 2008 !
Mme Bérengère Poletti.
 Je ne doute pas, chers collègues de la majorité, que vous leur ferez confiance et adopterez le dispositif proposé, ce qui est indispensable si l’on veut assurer l’efficacité des dispositifs d’incitation dont nous avons abondamment débattu hier soir.
M. Guillaume Garot.
 Sur l’amendement n
M. le président.



Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Guillaume Garot, pour soutenir l’amendement.
 Il porte également sur le dispositif du conventionnement sélectif, avec une nuance de taille. Les inégalités d’accès aux soins ne sont pas uniquement territoriales, elles sont aussi sociales.
M. Guillaume Garot.
Il existe des zones où les besoins de santé sont largement pourvus, mais le plus souvent par des médecins conventionnés en secteur 2. Ainsi, l’accès à des médecins conventionnés en secteur 1, dont les consultations sont intégralement remboursées par la sécurité sociale, y est très difficile.
L’amendement reprend ce que nous avions plaidé au mois de janvier dernier, lors de l’examen de la proposition de loi pour des mesures d’urgence contre la désertification médicale déposée par le groupe Socialistes et apparentés. Il tend, à titre exceptionnel, à exempter les médecins s’installant en secteur 1 dans les zones où les besoins de santé sont déjà pourvus, de l’application du conventionnement sélectif qui, par ailleurs, les empêcherait de s’installer en secteur 2.
 Sur le sous-amendement n
M. le président.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Thierry Benoit, pour le défendre.
 Le sous-amendement n
M. Thierry Benoit.



Ils découlent du constat que les déserts médicaux évoluent en déserts sociaux. Nous en avons longuement débattu cette nuit. Lorsque le nombre de médecins diminue, qu’il n’y a plus de médecins ni d’accès aux soins de proximité, comme c’est le cas dans certaines poches du territoire métropolitain et d’outremer, c’est indicateur de fragilité. Le tissu social étant fragilisé, les déserts médicaux deviennent des déserts sociaux. 
Nous devons à nos concitoyens sécurité, éducation et santé. C’est le minimum que nous leur devons dans les territoires !
C’est pourquoi nous proposons d’instaurer le conventionnement sélectif, qui est un outil de planification et de programmation. Nous disposons de données statistiques très précises, permettant de prévoir, à l’horizon de cinq ou dix ans, l’évolution de la population – donc de la démographie médicale – dans les territoires.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Il est de notre responsabilité d’agir. Il y a urgence ! Les habitants de certaines parties du territoire, qu’elles soient urbaines ou rurales, ne peuvent plus attendre. Tel est tout le sens des deux sous-amendements.
M. Thierry Benoit.
 Sur le sous-amendement n
M. le président.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Ce sous-amendement vient d’être défendu par M. Thierry Benoit.
La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n

 Nous proposons de faire en sorte que le conventionnement des médecins libéraux avec l’assurance-maladie soit soumis à l’appréciation de la densité de l’offre de soins dans sa zone d’installation, selon des critères définis par les agences régionales de santé. Les modalités d’application du dispositif pourraient être fixées par un décret en Conseil d’État.
Mme Caroline Fiat.
Hier soir, à ce sujet, on a entendu le mot « coercition ». Il s’agit bien d’un dispositif de régulation. Quiconque choisit de devenir soignant, médecin ou d’exercer une profession de santé le fait, en général, pour protéger et soigner l’autre. Imaginer que ces gens ne veulent pas aider les autres au motif que ceux-ci résident en zone sous-dense serait leur faire offense. Il s’agit véritablement d’une régulation.
 Très bien !
M. Guillaume Garot.
 La parole est à M. Yves Daniel, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement de repli vise à instaurer un conventionnement sélectif des médecins libéraux à titre expérimental, pour une durée de trois ans, afin de favoriser leur installation dans les zones peu denses. Il s’agit toujours d’étendre aux médecins libéraux l’application d’un dispositif dont je rappelle, comme plusieurs de nos collègues, qu’il vise à la régulation de leur installation.
M. Yves Daniel.
 Sur l’amendement n
M. le président.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n

 Il vise, lui aussi, à instaurer un conventionnement sélectif. On voit bien que cette demande est de plus en plus partagée, sur tous les bancs de cet hémicycle.
M. Joël Aviragnet.
 Ce n’est pas ce que nous avons vu hier soir !
M. Sylvain Maillard.
 Il nous semble qu’il faut y réfléchir davantage, en tâchant de nous projeter dans l’avenir, et pas uniquement avec des arguments dont certains sont parfois un peu surprenants.
M. Joël Aviragnet.
 La parole est à Mme Stéphanie Rist, rapporteure de la commission des affaires sociales, pour donner l’avis de la commission.
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure de la commission des affaires sociales
La seconde, qui à mes yeux l’est encore plus, est d’augmenter, parmi les médecins, le nombre de déconventionnements, avec un risque social majeur pour notre société. Avis très défavorable.
 La parole est à Mme la ministre des solidarités et de la santé, pour donner l’avis du Gouvernement.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,
ministre des solidarités et de la santé
Vous comparez, ensuite, avec d’autres professions paramédicales, qui sont, je vous le rappelle, des professions à dynamique forte. Ces professionnels ont besoin de gagner leur vie, et ils y arrivent par la répartition sur le territoire. Les médecins constituent, à l’inverse, une profession dont la dynamique est largement en diminution – ou tout au moins en stabilisation –, et insuffisante pour couvrir l’ensemble de la population. Nous sommes en pénurie de médecins. Sachant que seuls 15 % d’entre eux souhaitent entrer dans un exercice libéral, si un conventionnement sélectif leur est imposé, soyez assurés que ces 15 % encore sensibles à l’exercice libéral à la fin de leurs études choisiront immédiatement un poste de médecin salarié. Car des milliers de postes salariés sont vacants sur le territoire français. Nous passerons donc de très peu de médecins souhaitant l’exercice libéral à plus aucun qui l’envisage.
Vos textes parlent d’eux-mêmes. Dans vos exposés sommaires ou les modifications de texte que vous proposez, vous parlez de « zones dans lesquelles est constaté un fort excédent de médecins ». Cela parle de soi : quel élu sur ces bancs peut aujourd’hui s’imaginer que sa circonscription est une zone à forte densité médicale, bénéficiant d’un fort excédent de médecins ?
 Saint-Tropez !
M. Sébastien Jumel.
Mme Agnès Buzyn,

 (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
« Zones à fort excédent », dites-vous. Vous savez pourtant bien que, même en zone urbaine, même à Paris,…
 Disons alors à Neuilly-sur-Seine !
M. Sébastien Jumel.
Mme Agnès Buzyn,

 Neuilly-sur-Seine !
M. Sébastien Jumel.
Mme Agnès Buzyn,

Comme l’a dit Mme la rapporteure, si vous proposez un conventionnement sélectif, autorisant l’installation en secteur 2 pour un médecin qui part à la retraite en secteur 2 et d’un médecin en secteur 1 pour un médecin partant à la retraite en secteur 1, je l’ai déjà souligné hier, 98 % des médecins généralistes vont en secteur 1. Cela signifie que la régulation que vous mettez en œuvre sur les secteurs 1 et 2 régulera l’installation de quatre-vingts médecins par an puisque, statistiquement, seulement 2 % des jeunes médecins demandent le secteur 2 au sortir de leurs études. Avec une régulation portant sur quatre-vingts médecins, nous serons, là encore, particulièrement efficaces !
Par ailleurs, vouloir un conventionnement qui dépende des départs à la retraite des médecins, sans parler des secteurs 1 ou 2, aboutit immédiatement à un déconventionnement des médecins en zone rurale. En réalité, vous allez envoyer, dans des zones normalement dotées aujourd’hui, des médecins auxquels vous n’autoriserez pas l’installation et qui vont se mettre en déconventionnement. Vous allez donc créer une médecine à deux vitesses, puisque vous n’aurez pas plus de médecins dans les zones sous-denses.

M. Sylvain Maillard.
Mme Agnès Buzyn,

 (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
Voilà la situation à laquelle nous sommes aujourd’hui confrontés parce que les gouvernements successifs soutenus par des majorités sur l’ensemble de ces bancs, n’ont pas pris leurs responsabilités et n’ont pas anticipé la situation !
 (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
 Quand on a si peu de résultats, il faut rester modeste !
M. Fabien Di Filippo.
 Ce n’est pas avec ce texte que nous en aurons plus !
Mme Marie-Christine Dalloz.
Mme Agnès Buzyn,

 (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
 Nous avons eu largement le temps de débattre de toutes ces propositions hier. Je viens de rappeler brièvement combien ces mesures sont inappropriées pour répondre à la difficulté dans laquelle nous nous trouvons. Permettez-moi, pour conclure, de rappeler que l’objet de cette loi est de donner envie aux jeunes de s’installer dans ces zones – pas de les y forcer, de leur en donner envie ! Il s’agit donc de leur proposer un exercice qui soit attractif, en leur permettant de travailler à plusieurs, au sein d’équipes pluri-professionnelles ; de leur redonner du temps médical, grâce aux assistants médicaux ; de leur proposer des protocoles de coopération dans lesquels des tâches sont réalisées par d’autres professionnels de santé que les médecins. C’est ce que j’ai commencé à développer avec la vaccination dans les pharmacies ; c’est ce que proposeront des amendements qui vont suivre, relatifs aux délégations de tâche que vous avez adoptés en commission.
 Tout cela est en cours. Ne mettons pas à mal l’objectif de cette loi, qui est de rendre l’exercice libéral de plus en plus attractif pour nos jeunes médecins, et de faire en sorte que la qualité des soins soit au rendez-vous pour nos concitoyens. User de coercition, c’est avoir la certitude que nous aurons des médecins malheureux qui ne voudront pas faire leur métier et qui en feront le moins possible. Ce n’est pas ce que nous souhaitons pour nos concitoyens.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM. – M. Cyrille Isaac-Sibille applaudit également.)
 Mes chers collègues, chacun en conviendra, nous sommes au cœur du sujet. Les prises de parole seront nombreuses. Il est nécessaire d’y faire droit. Donc, exprimez-vous, et levez la main si vous souhaitez vous exprimer, au lieu de grogner !
M. le président.
La parole est à M. Sylvain Maillard.
 Monsieur le président, c’est un peu une journée sans fin puisque nous repartons sur le même thème que celui sur lequel nous nous sommes quittés hier soir, fort tard.
M. Sylvain Maillard.
Permettez-moi, tout d’abord, de dire à mon collègue M. Jumel qu’à Paris aussi, nous manquons de médecins.
 J’ai cité Neuilly-sur-Seine.
M. Sébastien Jumel.
 À Neuilly-sur-Seine, je ne sais. En tout cas, à Paris, nous en manquons. Il faut sortir des caricatures, et aucun élu dans cette enceinte ne dira qu’il a trop de médecins dans sa circonscription. Donc, soyons réalistes sur ce point, le débat gagnera en clarté.
M. Sylvain Maillard.
Nous avons commencé la discussion en parlant de coercition. Puis le mot régulation est apparu, d’aucuns considérant sans doute que cela pourrait être plus convaincant. La réalité a très bien été expliquée.
 Il vaut mieux être riche et en bonne santé que pauvre et malade !
M. Sébastien Jumel.
 Cela ne marche pas ! C’est une fausse bonne idée. Mme la ministre vous l’a expliqué, M. le rapporteur et Mme la rapporteure l’ont dit : cela ne marche pas. M. Door, qui a rédigé un rapport sur le sujet, nous l’a expliqué : cela ne marche pas. C’est une fausse bonne idée ! 
M. Sylvain Maillard.
 Le reste non plus ! Alors, on regarde passer les trains ?
M. Sébastien Jumel.
 Nous voulons la liberté pour les médecins de s’installer là où ils le souhaitent, la liberté de pouvoir exercer en groupe. Car c’est cela la médecine moderne ! La médecine pratiquée par le docteur Baker dans « La petite maison dans la prairie » n’existera plus. C’est terminé !
M. Sylvain Maillard.
 Libérer, délivrer… c’est plutôt « La reine des neiges », votre projet!
M. Sébastien Jumel.
 Autant je donnerai la parole à ceux qui la demandent, autant il faut que chacun respecte les deux minutes de temps de parole. Monsieur Maillard, je vous prie de conclure !
M. le président.
 Je termine en revenant sur un point abordé hier, sur lequel je n’ai pas pris la parole : les médecins cubains.
M. Sylvain Maillard.
 Ce sont les meilleurs !
M. Sébastien Jumel.
 Je tiens à ce qu’il soit inscrit au compte rendu que j’ai été choqué par ce que j’ai entendu. J’ai entendu dire que nous pourrions éventuellement faire appel à des médecins cubains, c’est-à-dire clairement acheter des médecins au régime cubain pour les faire venir en Guadeloupe ou en Martinique. Pour ma part, je suis très attaché à la liberté ; nous le sommes tous, et elle est inscrite aux frontons de toutes nos mairies. Je trouve de telles solutions inacceptables !
M. Sylvain Maillard.
 (M. Vincent Thiébaut et M. Laurent Pietraszewski applaudissent.)
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Nous avons passé des heures, hier soir, sur ce sujet ; nous y revenons aujourd’hui. Il est vrai qu’il s’agit d’un sujet d’importance, en raison du manque de médecins que nous connaissons dans toute la France, pas seulement dans les territoires ruraux mais également, comme cela a été dit, à Paris où, depuis quelques années, on constate une baisse de 25 % de médecins, notamment généralistes.
M. Jean-Pierre Door.
Je voudrais rappeler la ligne politique des Républicains, puisque nous avons élaboré un programme politique.
 De certains Républicains !
M. Thierry Benoit.
 Quand bien même serais-je le seul, la ligne politique était de favoriser l’attractivité de la médecine générale. C’est la priorité des priorités. La médecine générale est sans doute le plus beau métier du secteur de la santé. Il faut renforcer cette attractivité.
M. Jean-Pierre Door.
Nous devons également écouter l’ensemble des jeunes étudiants. Tous leurs représentants, des étudiants aux externes et internes, disent la même chose : ils n’iront pas là où ils ne veulent pas aller, ils n’iront pas là où l’on voudra les emmener. Ils ont un projet professionnel, ils ont un projet familial.
Notre préférence va à une médecine libérale plutôt qu’à toute médecine administrée qui dériverait vers le système britannique – le moins bon système médical européen. Le conventionnement sélectif risque de conduire au déconventionnement des jeunes médecins dans tous les territoires, et c’est un danger dont vous seriez responsables.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 La parole est à M. Sébastien Jumel.
M. le président.
 Il est acté que la majorité a des pudeurs de gazelle lorsqu’il s’agit de mettre en place une territorialisation sélective. Il semblerait que la pudeur soit moins au rendez-vous lorsqu’il s’agit de sacrifier des territoires en fermant des maternités ! Après Die dans la Drôme, Creil dans l’Oise, Saint-Claude dans le Jura, Le Blanc en Indre, Emmanuel Macron est venu avec son cadeau de bienvenue à Grand Bourgtheroulde, dans l’Eure, annoncer la fermeture de la maternité de Bernay. Aujourd’hui,
M. Sébastien Jumel.

 Et alors ?
M. Jacques Marilossian.
 Le nombre de femmes en âge de procréer domiciliées à plus de quarante-cinq minutes d’une maternité a plus que doublé en vingt ans. Donc, des pudeurs de gazelle 
M. Sébastien Jumel.
 (Exclamations sur les bancs du groupe LaREM)
 On écoute l’orateur, mes chers collègues !
M. le président.
 Quel est le rapport ?
Un député du groupe LaREM.
 …lorsqu’il s’agit de répondre aux préoccupations légitimes et d’implanter des médecins là où il y en a besoin, mais, alors que c’est pourtant la responsabilité de l’État, l’abandon des territoires, leur sacrifice, leur déménagement, sans sourciller ! Je ne suis pas hors sujet en disant cela, parce que l’absence de définition claire des hôpitaux de proximité nous fait craindre le pire quant à la velléité de l’État d’accentuer les inégalités sociales et territoriales dans l’accès aux soins sur un grand nombre de nos territoires.
M. Sébastien Jumel.
Vous nous proposez donc une loi pour amuser la galerie, une loi qui refuse le volontarisme politique alors que, dans le même temps, vous sacrifiez des territoires entiers.
 La parole est à Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe.
M. le président.
 Face à un sujet difficile, sensible, voire douloureux et un problème qui paraît simple – installer des médecins là où il n’y en a pas –, la réponse peut être très simple. Mais, tout au long des débats, vous avez mesuré que ce n’est pas si simple ; la réponse et les enjeux sont complexes.
Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe.
Je ne vais pas reprendre tous les arguments, Mme la ministre les a exposés bien mieux que moi. Toutefois, dans une situation tendue, qui mobilise la population, je vous invite à ne pas surfer sur de tels sujets, difficiles et douloureux. Ne surfons pas là-dessus, ce serait trop facile ! Prenons la mesure de la difficulté qui se dresse devant nous.
Pourquoi cette réorganisation de notre système de santé vous est-elle proposée ? Tout d’abord, pour qu’il soit sécurisé. J’ai beaucoup de respect pour M. Jumel, mais parler d’une situation que je connais très bien puisque cela se passe sur mon territoire et que je suis au cœur du problème,…
 Je le connais aussi, un peu !
M. Sébastien Jumel.
 Oui, mais il s’agit de ma circonscription.
Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe.
 Et moi, je connais bien le maire concerné !
M. Sébastien Jumel.
 C’est résumer la situation de façon inexacte.
Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe.
Ce ne sont pas les kilomètres qui comptent, mais la sécurité des femmes !
 (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
Évitons, s’il vous plaît, les propos simplistes et démagogiques ! Notre démarche est nouvelle ; elle mise sur la coopération, sur la mutualisation des ressources, sur l’association de tous les professionnels – et pas seulement des médecins. Nous voulons repenser l’offre de santé pour toute une population. Les démarches individuelles où il y avait un médecin pour une file de patients, c’est fini !
J’aimerais que vous écoutiez tous les jeunes qui se sont engagés. On peut leur faire confiance.
 La parole est à M. Jean-Carles Grelier.
M. le président.
 Je redirai ce matin ce que j’ai dit hier soir : moi aussi, j’ai été élu local ; moi aussi, j’ai cru à la coercition ou à la régulation, peu importe le nom que l’on lui donne ; moi aussi, j’ai entonné ce petit air doux aux oreilles de nos concitoyens qu’il suffirait de le décider pour que des médecins viennent s’installer. Le libéral assumé que je suis a même créé un centre municipal de santé, avec des médecins salariés. J’ai été, en 2009, le premier maire de France à utiliser cet outil pour pallier un problème de démographie médicale.
M. Jean-Carles Grelier.
Aujourd’hui, dans mon centre de santé, deux des trois postes de médecin sont vacants ! Même en proposant ce statut de salarié, je ne trouve plus personne.
Le vrai problème est mathématique : si l’on ne trouve plus de médecins généralistes, aussi bien chez M. Maillard en plein cœur de Paris que dans mon secteur rural de la Sarthe, c’est tout simplement parce que des médecins généralistes, il n’y en a plus. Nous devons nous demander comment inciter tous ces étudiants qui rejoignent nos facultés de médecine à embrasser ce beau métier de médecin généraliste – celui que l’on appelait jadis le médecin de famille, qui était l’ami de la famille et qui connaissait tout de sa vie, des enfants aux grands-parents. Comment revaloriser, techniquement mais aussi financièrement, cette très belle spécialité médicale ?
Voilà les justes questions que nous devrions nous poser au lieu de nous battre comme des chiffonniers sur les notions de coercition, de contrainte ou d’exercice dirigé. Quand on aura décidé de la contrainte, s’il n’y a plus de jeunes pour choisir la médecine générale, nous n’aurons toujours personne sur nos territoires !
 (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à M. Guillaume Garot.
M. le président.
 Beaucoup d’intervenants disent qu’il faut donner aux médecins une liberté absolue d’installation – et tant pis, finalement, pour les injustices, tant pis pour les inégalités que l’on constate aujourd’hui dans de très nombreux territoires.
M. Guillaume Garot.
 (Protestations sur les bancs du groupe LaREM.)
Je voudrais vous apporter quelques éléments factuels. Les inégalités, les injustices, elles existent : en matière de médecine générale, le rapport est de 1 à 2 entre le département le moins bien doté et le département le mieux doté ; pour les ophtalmologues, il est de 1 à 23 ; pour les pédiatres, il est de 1 à 24. Voilà quelle est la réalité vécue !
 C’est une réalité statistique, c’est différent !
M. Laurent Pietraszewski.
 Vous nous dites, madame la ministre, que la régulation, c’est la désolation. Mais la désolation, c’est ce que vivent aujourd’hui les patients qui n’ont pas de médecin ! Ils n’en peuvent plus, ils sont angoissés. C’est à cela qu’il faut répondre.
M. Guillaume Garot.
Et puis, si la régulation risque vraiment de décourager l’exercice libéral de la médecine, pourquoi voit-on aujourd’hui encore des pharmaciens qui s’installent ? Pourquoi voit-on des infirmiers libéraux qui s’installent ?
 (Exclamations sur les bancs du groupe LaREM.)
Vous dites vouloir transformer le système de santé ; mais, à bien vous écouter, plus ça change, plus c’est la même chose. Ce que j’entends ici, c’est une défense d’intérêts corporatistes. Mais vous n’êtes pas entre confrères !
 Nous ne sommes pas tous médecin !
Mme Patricia Mirallès.
 Vous êtes ici, comme nous tous, en tant que législateurs, pour faire prévaloir l’intérêt général, et pour faire entendre la voix de ceux qui souffrent aujourd’hui, de ces patients qui n’ont plus de médecin.
M. Guillaume Garot.
 La parole est à M. Thierry Benoit.
M. le président.
 Ce débat est digne du plus grand intérêt. À mon sens, il est parfaitement normal que des députés envisagent l’instauration du conventionnement sélectif, qui doit être compris comme un outil de programmation, de planification.
M. Thierry Benoit.
Cela a été évoqué cette nuit, la formation de nos jeunes étudiants en médecine est largement soutenue par la puissance publique. C’est très bien ainsi, puisque cela nous donne la chance de disposer d’un personnel médical de très haute qualité, et même d’excellence. Il me paraît, dès lors, normal de poser la question de la planification : les caisses de l’assurance maladie qui rémunèrent nos amis médecins sont bien alimentées par l’argent des cotisations sociales, recouvrées auprès des habitants et des entreprises !
J’entends parler de liberté d’entreprendre et de doctrine libérale : « je m’instruis, je me forme, je fais ce que je veux, je m’installe où je veux ». Non ! Vous choisissez votre mode d’exercice de la médecine ; en revanche, en période et en zone de pénurie, vous ne pouvez pas choisir le lieu d’installation.
Nous souhaitons de la régulation, de la planification. Nous voulons une programmation de l’installation des médecins dans notre pays.
Madame la ministre, vous êtes pleine de bonnes intentions. Vous êtes devenue ministre de la santé voici deux ans ; je vous souhaite de le demeurer durant toute cette législature, afin que vous puissiez voir par vous-même l’évolution de la démographie, et la fonte du nombre de médecins. Vous en viendrez alors – car nous y viendrons – à des mesures de planification, comme nous en sommes venus à faire sauter le verrou du numerus clausus !
 Très bien !
M. Guillaume Garot.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 La parole est à Mme Bérengère Poletti.
M. le président.
 Madame la ministre, mes chers collègues, je voudrais inviter chacun à un peu d’humilité. Le problème est ancien, il est grave, et nous devons nous écouter mutuellement : le mépris n’a jamais permis de trouver des solutions.
Mme Bérengère Poletti.

Mme Marie-Christine Dalloz.
 Derrière ça, il y a vingt ans de politiques libérales !
M. Sébastien Jumel.
 Arrêtons de pleurer sur le sort des médecins – même si on peut pleurer sur le sort de ceux qui sont en burn-out, et j’en connais chez moi dans les Ardennes. Mais j’ai plutôt envie de pleurer sur le sort des patients qui ne trouvent pas de médecin, et à qui cette situation fait courir un danger.
Mme Bérengère Poletti.
 (Applaudissements sur les bancs des groupes SOC et FI.)
 Quant aux solutions, certains semblent penser que l’on ne parle de régulation que depuis 2016. Mais je me souviens, moi, du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, et de l’intention de Mme Bachelot d’introduire un début de régulation en refusant le conventionnement aux médecins qui s’installaient en zone surdense.
 Exactement !
M. Jean-Paul Lecoq.
 Je me souviens aussi qu’elle n’avait pas été entièrement soutenue, ni de ce côté de l’hémicycle, ni de l’autre,…
Mme Bérengère Poletti.
 Nous, nous l’avons soutenue !
M. Jean-Paul Lecoq.
 …et que lorsque les internes sont descendus dans la rue le dispositif a été retiré. Si, à cette époque-là, nous l’avions maintenu, nous n’en serions pas où nous en sommes aujourd’hui.
Mme Bérengère Poletti.
Malgré cela, nous ne sommes pas restés les mains dans les poches, et beaucoup a été fait, sur le numerus clausus, sur les postes d’internat dans les petits hôpitaux, sur la fiscalité, sur les maisons médicales… Et nous en sommes toujours au même point ! J’appuie donc les positions de Marc Le Fur sur ces sujets, notamment la régulation.
 Vous dites, madame la ministre, qu’il n’y a pas de zones surdenses. Mais même la sécurité sociale reconnaît leur existence ! Quand on étudie l’activité des médecins, c’est toujours en fonction de la densité : on sait, par exemple, qu’en zone surdense on prescrit plus d’arrêts maladie que dans les zones sous-denses.
 Qui s’émeut ici que l’on ait imposé une régulation aux infirmières, aux sages-femmes, aux kinésithérapeutes et à beaucoup d’autres professions ? Personne ! 
(Applaudissements sur les bancs du groupe SOC. – Mmes Émilie
Bonnivard et Isabelle Valentin applaudissent également.)
 Excellent !
M. Thierry Benoit.
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
M. le président.
Mme Caroline Fiat,
L’Économie de la santé
 Mais combien en secteur 1, à Paris ?
M. Jean-Carles Grelier.
 Cela dépend des spécialités. Paris manque de gynécologues, par exemple !
M. Sylvain Maillard.
 Ne me faites pas croire que vous allez prétendre le contraire !
Mme Caroline Fiat.
Par ailleurs, je n’arrête pas d’entendre sur ces bancs qu’au lieu de forcer, d’obliger, il faudrait donner envie aux médecins de s’installer en zone sous-dense. Mais enfin, quand on ferme les écoles, les postes, les lignes de train, les hôpitaux de proximité, comment peut-on penser que les médecins auront envie de venir dans ces endroits ?

M. Sébastien Jumel.
 Ils veulent d’abord un travail pour leur conjoint, une école pour leurs enfants. On ferme tout, et après on trouve bizarre que personne ne veuille venir ! Mais il n’y a même pas une banque, même pas un boulanger dans le coin ! Il faut quand même un minimum.
Mme Caroline Fiat.
Leur donner envie, c’est assez simple : arrêtez de fermer tous les services publics !
 (Applaudissements sur les bancs des groupes GDR et SOC.)
 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 Ces amendements ne sont pas nouveaux. À mes yeux, le conventionnement sélectif est une fausse bonne solution. Je me suis exprimé sur ce sujet à de très nombreuses reprises – lors de la précédente législature, plus récemment lorsque M. Garot a présenté sa proposition de loi, et encore la semaine dernière en commission des affaires sociales – et je n’y reviens pas.
M. Gilles Lurton.
En revanche, madame la ministre, vous dites vouloir donner envie aux médecins de s’installer en zone sous-dense. C’est un objectif louable : nous connaissons tous aujourd’hui, dans nos circonscriptions, des zones qui manquent de médecins ; nous devons tous répondre à des gens qui nous demandent de résoudre le problème.
Mais, madame la ministre, à la lecture de ce projet de loi, nous ne voyons pas très bien comment il permettra d’apporter des solutions, même si bien sûr, il y aura les ordonnances, et même si les discussions vont continuer.
Nous débattons ici de l’enjeu majeur de la médecine libérale aujourd’hui, et nous attendons de vous des réponses. Nous n’avons pas le droit de nous louper. Sinon, à l’avenir, les citoyens nous en voudront beaucoup.
 C’est déjà le cas !
M. Thierry Benoit.
 La parole est à M. Pascal Brindeau.
M. le président.
 Depuis que nous débattons de ces questions, nous entendons tous ceux qui contestent le bien-fondé des mesures de régulation essayer de nous démontrer par A plus B qu’elles ne marcheront pas, qu’elles ne marchent nulle part, qu’elles seraient même tout à fait contre-productives. Mais j’ai envie de renvoyer la question à tous ceux qui défendent aujourd’hui le dogme de la libre installation et des mesures incitatives : depuis quinze ans, c’est ce dogme qui est appliqué, associé à des mesures incitatives. Et pour quel résultat ? Ça ne marche pas !
M. Pascal Brindeau.
Nous avons de moins en moins de médecins libéraux, et cette tendance continuera, y compris après la fin du numerus clausus. Nous devons prendre des mesures, y compris exploratoires, pour aider les territoires qui ne sont pas attractifs, et qui ne le deviendront pas demain malgré tout l’argent public qui leur est apporté pour tenter d’attirer des médecins. C’est d’ailleurs sans doute à ces territoires qui connaissent les plus grandes difficultés, et où les baisses de dotations de l’État ont été les plus fortes, que l’on apporte le plus d’argent public pour essayer d’attirer des médecins – roumains, s’ils ne sont pas cubains.
La responsabilité du politique, c’est de tout essayer pour contrebalancer ce phénomène.
 La parole est à M. Julien Borowczyk.
M. le président.
 Je pensais que la nuit, après l’exposé de Mme la ministre hier soir, aurait porté conseil.
M. Julien Borowczyk.
Il faut le répéter, nous sommes d’accord sur le postulat de départ, celui du manque de médecins. Mais c’est la démographie qui est catastrophique ! J’entendais tout à l’heure dire qu’à Paris, il y a plus de médecins qu’ailleurs. Mais avec un conventionnement sélectif, ceux qui y sont déjà resteront à Paris, et nous aurons des médecins totalement déconventionnés : la médecine à deux vitesses, je ne pense pas que vous la cautionniez !
On n’a jamais vu qu’un projet de loi impose à une entreprise vivant de la commande publique de s’installer dans un désert rural. C’est le même principe. Résoudrait-on le problème des chômeurs de cette manière ?
Méfions-nous des décisions à l’emporte-pièce censées résoudre un problème d’un coup d’un seul. Il y a quarante ans, pour essayer de résoudre le déficit de la sécurité sociale, on a pris une telle décision en fixant un numerus clausus. On en voit le résultat aujourd’hui.
 Merci Juppé !
M. Jean-Paul Lecoq.
 Faisons donc attention aux décisions à l’emporte-pièce et aux conséquences qu’elles pourraient avoir !
M. Julien Borowczyk.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à Mme Véronique Hammerer.
M. le président.
 En tant que députés de terrain, nous connaissons bien nos territoires. Pour ma part, je ne suis pas médecin mais, dans mon ancienne vie, j’ai exercé comme assistante sociale et directrice d’un centre intercommunal d’action social – CIAS –, chargée de mettre en place un pôle de santé pluridisciplinaire.
Mme Véronique Hammerer.
Sur notre territoire, qui comptait quinze médecins, dont peu de spécialistes, pour 25 000 habitants, sept médecins partaient à la retraite. Bien que situés à 40 kilomètres de Bordeaux, nous connaissions donc aussi une désertification médicale.
Ce qui nous différencie aujourd’hui est, non pas le constat – nous faisons tous le même –, mais la méthode. Ce projet de loi porte une méthode pour travailler autrement.
Monsieur Garot, vous disiez que, malgré nos grands discours, la loi n’apportera rien. La loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite loi HPST, associait aux maisons de santé le terme « pluridisciplinaires ». C’est vous qui avez mis en place cette notion !
 (Exclamations sur les bancs du groupe LR.)

M. Guillaume Garot.
 Il faut revoir votre copie !
Mme Marie-Christine Dalloz.
 Vous dites n’importe quoi !
M. Pierre Cordier.
 Pardon, c’était la loi Bachelot. Reste que cette pluridisciplinarité est importante, et que des outils existent, qui sont essentiels pour travailler autrement. Je voudrais que l’on m’écoute les détailler.
Mme Véronique Hammerer.
Alors qu’un seul médecin était intéressé à s’installer sur mon territoire, aujourd’hui, cinquante professionnels de santé y travaillent, et le territoire n’est plus en désertification médicale. Ce qui intéresse les jeunes, c’est d’exercer autrement.
 C’est Bordeaux !
Mme Marie-Christine Dalloz.
 Non, ce n’est pas Bordeaux, mais le Blayais.
Mme Véronique Hammerer.
 La parole est à M. Gaël Le Bohec.
M. le président.
 Monsieur le président, vous avez cru m’entendre grogner tout à l’heure. Il n’en était rien et je vous prie de m’excuser si vous l’avez ressenti de la sorte.
M. Gaël Le Bohec.
Je voulais expliquer qu’avant de contraindre, il fallait libérer le numerus clausus, ce que nous avons fait à l’article 1

 Très bien !
Mme Patricia Mirallès.
 Je voulais aussi vous faire rattraper le match, monsieur le président, car vous arrivez finalement en deuxième mi-temps. Nous avons travaillé sur le sujet de la coercition de 0 heure 20 à 1 heure 30, hier soir
M. Gaël Le Bohec.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM – M. Cyrille Isaac-Sibille applaudit également)
Répéter les mêmes arguments est certes intéressant, mais je voulais, par ce résumé rapide, vous permettre de rattraper le match.
 (Mêmes mouvements.)
 La parole est à M. Alain Bruneel, alors que Mme Vidal se prépare.
M. le président.
 (Exclamations sur les bancs du groupe LaREM.)
 Monsieur le président, vous le faites exprès !
M. Cyrille Isaac-Sibille.
M. Pierre Cordier,
rapporteur
 Nos collègues souhaitent prendre la parole sur un sujet qui les intéresse. Veuillez m’en excuser, mon cher collègue.
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
présidente de la commission des affaires sociales
 Je remercie mes collègues de me laisser la parole sur ce sujet important. Même si le match a été joué hier, nous sommes en troisième mi-temps, et nous continuons, monsieur Le Bohec !
M. Alain Bruneel.
Mme Brigitte Bourguignon,
présidente de la commission des affaires sociales
 J’entends bien ce qu’a dit la ministre, mais la réalité est que la désertification persiste. Alors, que fait-on ? Sur tous les bancs, nous sommes d’accord pour agir, mais nous ne savons pas quelle méthode employer.
M. Alain Bruneel.
Les zones rurales sont aussi marquées par la désertification des services publics, puisque l’on ferme également des lignes de chemin de fer, des bureaux de poste et autres. Il est donc important de réfléchir également sur ces aspects.
Par ailleurs, depuis hier, on dit que ni la contrainte ni la régulation n’offrent de solution. Mais alors, que fait-on ?
 Magnifique !
M. Thierry Benoit.
 Dans l’accès aux soins et dans l’offre de soins, nous ne sommes pas tous égaux. Quand on habite des zones désertifiées, on doit parcourir de grandes distances.
M. Alain Bruneel.
Madame la ministre, n’y aurait-il pas une proposition qui satisfasse tout le monde, sans contraindre ni réguler ? Il faudra bien que nous arrivions à trouver des solutions. Le numerus clausus ayant sauté, les médecins seront peut-être beaucoup plus nombreux.
 La parole est à Mme Annie Vidal. S’exprimeront ensuite Mme Iborra et Mme Dalloz. Nous terminerons la discussion par M. Perrut, qui est un homme sage. 
M. le président.
 Depuis des heures, hier soir, ce matin, nous parlons du système, que nous voulons rendre plus attractif. Or nous ne faisons que pleurer sur ce qui ne fonctionne pas. Ce n’est pas la solution !
Mme Annie Vidal.
Depuis plusieurs années, les maisons de santé ont permis à des professionnels de se regrouper sur la base d’un projet territorial et médical, et ont commencé à modifier l’offre de soins. Ce dispositif fonctionne, notamment dans le pays de Bray, un territoire qui n’est pas surdoté en quoi que ce soit.
Sur ce territoire, les professionnels des secteurs public et privé, confrontés à une difficulté extrême, que nous partageons tous, se sont regroupés pour offrir une meilleure offre de soins. Ils couvrent aujourd’hui une grande amplitude horaire dans la journée, y compris le week-end. L’expérience montre qu’ils ont besoin d’être accompagnés, et ils ont été entendus. Ces besoins peuvent être portés devant la représentation nationale, ce que propose le projet de loi.
Pour rendre un dispositif attractif, il faut s’appuyer sur ce qui fonctionne et qui mérite d’être amélioré, plutôt que de pleurer, comme nous le faisons depuis des heures, pour essayer de maintenir le système du médecin seul, accueillant sa patientèle au rez-de-chaussée de son pavillon. Ce n’est plus possible.
 La parole est à Mme Monique Iborra.
M. le président.
 Avoir exercé plusieurs mandats de député permet faire des comparaisons entre aujourd’hui et hier. Hier, s’agissant de la démographie médicale, sur les bancs d’un côté et de l’autre, on refusait clairement des méthodes que l’on valorise aujourd’hui. Ici, on avait un ministre, là, le suppléant d’un secrétaire d’État, qui n’avaient pas voulu mettre en place des mesures qu’ils réclament aujourd’hui. Alors, franchement, un peu de crédibilité !
Mme Monique Iborra.
 (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM. – Exclamations sur les bancs des groupes LR, SOC et GDR.)
 Et vous, où étiez-vous ?
Mme Marie-Christine Dalloz.
 Je n’ai pas voté ces mesures, justement !
Mme Monique Iborra.
 Donneuse de leçons !
M. Jean-Paul Lecoq.
 Vous dites mettre le patient au centre vos préoccupations ; vous savez très bien que ce que vous préconisez aboutirait à un déconventionnement et que les gens ne seraient pas remboursés.
Mme Monique Iborra.
Quant aux maternités – notre collègue qui a évoqué ce sujet a quitté l’hémicycle –, il ne suffit pas de monter sans arrêt au créneau pour dire : « on a fermé notre maternité » ! Il faut regarder la situation de la périnatalité aujourd’hui en France : elle n’est pas bonne. Et ce n’est pas d’installer une maternité dans chaque commune qui réglera le problème.
 (Mme Bénédicte Peyrol et Mme Caroline Abadie applaudissent.)
Alors, oui, nous devons nous en occuper, et imaginer, dans les hôpitaux de proximité, par exemple, ce qui pourrait améliorer le dispositif. 
(Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
 Il n’est pas question de cela !
M. Pierre Cordier.
 La parole est à Mme Marie-Christine Dalloz.
M. le président.
 Quand j’entends certains propos, je me dis qu’il faut rendre un peu de mémoire à cette assemblée !
Mme Marie-Christine Dalloz.
Mme Brigitte Bourguignon,
présidente de la commission des affaires sociales
 Depuis 2008, madame Iborra, je n’ai pas varié d’un iota. Cette année-là, nous avions eu le courage de voter une mesure, que vous et le groupe auquel vous apparteniez à l’époque avez combattue. Depuis douze ans, rien, absolument rien, n’a été réglé. Au contraire, la désertification médicale s’est accélérée. 
Mme Marie-Christine Dalloz.

M. Thierry Benoit.
 Le monde rural, vous l’avez complètement oublié depuis Paris. C’est inadmissible !
Mme Marie-Christine Dalloz.
 En 2008, vous n’avez pas voulu supprimer le numerus clausus !
M. Jean-Paul Lecoq.
 J’entends que cinquante médecins s’installent près de Bordeaux. Bien sûr ! Venez dans le Jura, madame Hammerer ! Hier, j’ai lu la lettre d’un médecin de campagne de ce territoire, qui n’en peut plus. Pourtant, il a un superbe outil : une maison pluridisciplinaire, réalisée avec l’argent des contribuables locaux. On oublie que les contributions fiscales locales servent à offrir des conditions d’exercice extraordinaires aux médecins.
Mme Marie-Christine Dalloz.
 (Applaudissements sur les bancs des groupes LR et UDI-Agir.)

M. Thierry Benoit.
 Or, derrière, l’État n’est pas capable d’être assez ferme.
Mme Marie-Christine Dalloz.
Madame la ministre, vous parlez sans cesse de coercition. C’est pour faire peur, c’est un épouvantail à moineaux ! Dans nos territoires, on les connaît ces épouvantails qui font peur aux petites bêtes qui viennent manger les graines. En réalité, ce que nous proposons aujourd’hui, c’est ni plus ni moins qu’une régulation.
 Tout à fait !
M. Thierry Benoit.
 Ayez un peu de courage, essayons cette mesure ! Si elle ne fonctionne pas, il sera toujours temps de revenir en arrière. De grâce ! pensons au patient, qui est dans l’attente.
Mme Marie-Christine Dalloz.
 Et dans la détresse !
M. Jean-Paul Lecoq.
 Cela relève de la compétence régalienne du Gouvernement !
Mme Marie-Christine Dalloz.
 La parole est à M. Bernard Perrut.
M. le président.
 Vous parliez de sagesse, monsieur le président. Pour Platon, « le sage n’est pas celui qui sait beaucoup de choses, mais celui qui voit leur juste mesure ». C’est bien la juste mesure qu’il faut trouver ce matin.
M. Bernard Perrut.
Les problématiques de la désertification médicale et de l’accès aux soins dans les territoires ne sont pas nouvelles, cela a été rappelé. On en parle depuis des années. Dans un contexte de renforcement des fractures territoriales et sociales, ces questions prennent une dimension particulière. On a vu, d’ailleurs, qu’elles se sont invitées dans le grand débat national comme un sujet central de préoccupation, une priorité. Les inquiétudes rejoignent celles que soulève ce texte de loi, s’agissant de l’organisation territoriale et des hôpitaux de proximité.
Nos concitoyens s’inquiètent, et nous aussi. Lorsque nous reviendrons dans nos circonscriptions, vendredi, samedi ou dimanche, ils nous demanderont quelle solution nous avons trouvée à ce problème des déserts médicaux que nous évoquons depuis des années, qui touche le milieu rural comme le milieu urbain – dans certaines villes grandes ou moyennes, dans certains quartiers, on ne trouve pas de médecin aujourd’hui. Des familles, notamment avec enfants, s’en trouvent fragilisées ; elles nous demandent comment se faire soigner.
Il faut pouvoir avancer. Je ne sais pas si ce débat doit se limiter à choisir entre la contrainte et la régulation. Je souhaiterais surtout que la profession médicale prenne toutes ses responsabilités et fasse des propositions, car nous ne nous en sortirons pas sans son avis. En tout cas, nous ne pouvons pas rester au milieu du gué. Pourtant, nous allons encore quitter l’hémicycle aujourd’hui sans solution ni proposition nouvelles. Et nous retournerons dans nos territoires pour dire que nous ne savons pas faire, que nous sommes impuissants face à la situation, qui va encore se dégrader.
 (Mme Marie-Christine Dalloz et M. Pascal Brindeau applaudissent.)
 Je mets aux voix l’amendement n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 Je mets aux voix les amendements identiques n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 Je mets aux voix le sous-amendement n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 Je mets aux voix le sous-amendement n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 Je mets aux voix l’amendement n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 Je mets aux voix l’amendement n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 La parole est à M. Fabien Di Filippo, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Le cœur du débat demeure la nécessité d’attirer, de gré ou de force, dans nos territoires les médecins, notamment les jeunes.
M. Fabien Di Filippo.
Cet amendement mesuré trouvera certainement un écho chez vous, madame la ministre. Il s’agit de permettre aux unités de formation et de recherche de médecine – UFR – et aux agences régionales de santé – ARS – d’établir une liste d’établissements prioritaires pour accueillir des internes.
Dans les territoires périphériques, il est de plus en plus difficile de pourvoir tous les postes d’un service et de compléter les tableaux de garde. Pour que ces territoires deviennent attractifs aux yeux des jeunes, ceux-ci doivent en faire l’expérience – quitte à le faire à plusieurs et à exercer dans divers établissements. Ils pourraient ainsi commencer à y construire leur vie, ce qui pourrait favoriser ensuite leur installation durable.
Cet amendement vise à faire découvrir l’exercice de la médecine dans les territoires périphériques aux étudiants afin de les inciter à s’y établir prioritairement. 
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
Je mentionnerai également l’amendement que nous avons adopté visant à réduire le taux d’inadéquation entre le nombre de postes d’internes proposés et les postes effectivement pourvus, cela afin de renforcer l’attractivité des régions délaissées et de rendre le système plus efficace. Avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

La seule différence avec votre amendement tient à ce qu’il est tenu aussi compte de la qualité de la formation dans les zones prioritaires. Il faut s’assurer que les zones en question comptent des médecins pour former les jeunes internes. En effet, un interne en troisième cycle est en formation.   
Avis défavorable puisque les commissions existantes répondent à votre préoccupation. 
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Je soutiens cet amendement très intéressant. Il est vrai que ces commissions existent mais elles ne sont pas très opérationnelles. Très souvent, les doyens dans les CHU gardent les internes parce qu’ils en ont besoin et s’abstiennent de les affecter hors de l’hôpital.
M. Jean-Pierre Door.
Dans les hôpitaux généraux, en particulier dans les villes petites et moyennes, on trouve des médecins qui sont chefs de service, à temps partiel ou à temps plein. Ces derniers sont en mesure d’accueillir des internes. Il y a plusieurs années, des centaines d’internes ont été reçus dans les hôpitaux généraux – on les appelait « faisant fonction d’interne » –, où ils restaient pendant deux ans et se sédentarisaient.
Aujourd’hui, il faut faire comprendre que les internes peuvent sortir des CHU et aller dans nos régions pour apprendre. Les maisons de santé peuvent aussi accueillir des internes puisqu’elles comptent dans leurs rangs des maîtres de stage. Une maison de santé que je connais bien reçoit actuellement deux internes pour quelques mois. 
Il ne faut pas repousser d’un revers de main cet amendement qui conforterait nos ambitions.
 La parole est à M. Jean-Paul Lecoq.
M. le président.
 Je confirme que ces commissions existent mais, l’offre de stages étant parfois supérieure au nombre d’internes, ces derniers ont le choix. Et la question de l’attractivité du stage se pose de nouveau. Celle-ci est appréciée globalement – par exemple, l’éloignement du lieu de résidence occasionne des frais de déplacement et d’hébergement, sauf lorsque les hôpitaux généraux logent les internes.
M. Jean-Paul Lecoq.
La répartition des stages doit faire l’objet d’une régulation : une part des stages s’effectue en CHU, une autre dans les hôpitaux généraux et encore une autre dans la médecine générale. Le doyen doit gérer avec rigueur cette répartition pour répondre à la problématique de la démographie médicale. Comme la commission de subdivision, il a un rôle à jouer, qui n’est pas seulement de présenter l’offre et de laisser le choix aux étudiants.
 La parole est à M. Fabien Di Filippo.
M. le président.
 Trois arguments qui vous permettront de changer d’avis très sereinement, madame la ministre. D’abord, s’agissant de la qualité des stages, l’isolement n’est pas forcément synonyme de moindre qualité. Au contraire, les stagiaires sont confrontés à une grande diversité de cas et travaillent aux côtés de médecins qui ont l’habitude de prendre leurs responsabilités et qui peuvent être de très bons maîtres de stage.
M. Fabien Di Filippo.
Deuxième argument de nature sémantique, hiérarchiser n’est pas donner la priorité. Nous souhaitons que les doyens d’université donnent la priorité à certaines zones dans lesquelles les postes offerts aux internes ne sont pas pourvus.
Troisième argument, c’est un effet pervers de la création de groupements hospitaliers de territoires – GHT – XXL, il est possible de dépendre d’une université d’une région qui ne correspond pas au territoire du GHT. Un GHT qui n’est pas implanté sur le même territoire que l’université aura le plus grand mal à obtenir des internes.
Cette question mérite une attention toute particulière de votre part. 
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Alors, ils restent en CHU ?
M. Jean-Paul Lecoq.
Mme Agnès Buzyn,

Monsieur Di Filippo, vous critiquez la trop grande taille des GHT et le fait que ceux-ci côtoient des CHU qui ne dépendent pas de la même région. J’ai pris en compte ce problème qui m’a été rapporté par plusieurs régions. Des messages très clairs ont été envoyés aux doyens et aux ARS afin que disparaissent ces barrières régionales qui n’ont pas lieu d’être. Les CHU ont désormais pour ordre et pour mission de laisser des internes sortir de leur région. Des courriers et des recommandations ont été envoyés en ce sens.
Enfin, la priorité que vous proposez d’établir ne peut pas être absolue, car il faut laisser aux étudiants la possibilité de choisir un endroit où ils pourront apprendre leur spécialité. Certains d’entre eux ne pourront exercer leur spécialité que dans un CHU général, car il s’agit d’une hyperspécialité. Il faut vraiment faire attention. Mme la rapporteure a fait voter hier un amendement pour diversifier les zones de stage hors CHU. Celui-ci répond parfaitement à la demande qui nous est adressée de labelliser des maîtres de stage partout en France, dans des hôpitaux hors CHU, en libéral ou dans le secteur privé. Cette démarche est en train de se déployer à très grande vitesse. Vous le voyez, tout est mis en œuvre pour que les jeunes puissent se former dans divers lieux de pratique.
Votre amendement, non seulement n’est pas utile mais il ne résoudra pas le problème que vous soulevez, donc mon avis est défavorable. 
 Quelle maîtrise de la contradiction !
M. Jean-Paul Lecoq.
 La parole est à Mme Sarah El Haïry, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement est très pragmatique. Il n’est pas possible d’ouvrir une pharmacie aujourd’hui dans une commune de moins de 2 500 habitants. Or, dans nos territoires, certains maires, très volontaires et dynamiques, qui souhaitent créer des maisons médicales pour combattre les déserts médicaux, sont confrontés à des ARS qui ne veulent rien entendre. Je sais que vous êtes sensible au sujet, madame la ministre, puisqu’une ordonnance, publiée au début de l’année 2018, permet de faciliter l’installation et le transfert d’officine. Mais ce n’est pas suffisant.
Mme Sarah El Haïry.
Je peux vous citer des cas très concrets dans lesquels les projets urbains à venir, ou les lotissements en vente, autrement dit l’augmentation potentielle de la population, ne sont pas pris en compte.
Cet amendement, qui se veut très pragmatique et territorial vise à abaisser à 2 000 habitants, le seuil pour l’ouverture d’une officine. 
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Grâce à la régulation !
Mme Bérengère Poletti.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Jean-Carles Grelier.
M. le président.
 Madame El Haïry, la pharmacie est souvent la dernière présence médicale dans les territoires ruraux. Le numerus clausus à l’installation vise précisément à garantir l’efficacité du modèle économique des officines de pharmacie, afin de maintenir le maximum d’entre elles. Pour information, 180 officines ont fermé dans notre pays en 2017. Or on est en train de découvrir ou de redécouvrir que le pharmacien peut faire bien d’autres choses que vendre des cachets derrière un comptoir. Dans les territoires dépourvus de médecins, il est souvent, je le répète, la dernière présence médicale, avec les infirmiers libéraux. Fragiliser le modèle économique sur lequel repose la pharmacie d’officine, ce serait, à mon avis, jouer avec le feu.
M. Jean-Carles Grelier.
 La parole est à Mme Sarah El Haïry.
M. le président.
 Loin de moi l’idée de fragiliser les pharmaciens ! Il s’agit, au contraire, de s’appuyer sur la connaissance des réalités du terrain par les élus locaux. Quand ceux-ci partent au combat, c’est qu’ils considèrent que certaines communes ne sont pas comme les autres, car il existe des inégalités profondes en matière de mobilité, monsieur Grelier. Par exemple, une commune de 2 400 habitants où la population est vieillissante et où il n’existe pas de transports en commun mérite d’être considérée avec un œil différent : elle a besoin d’un petit coup de main supplémentaire. C’est une analyse de cette nature, territoire par territoire, réalité par réalité, que je souhaite encourager par cet amendement. Au demeurant, l’abaissement du seuil, de 500 habitants seulement, ne fragiliserait pas l’ensemble ; il permettrait de prendre en considération les projections.
Mme Sarah El Haïry.
 La parole est à M. Julien Aubert.
M. le président.
 Je suis parfaitement d’accord avec M. Grelier. La question que vous soulevez est intéressante, madame El Haïry, mais, à mon avis, la rédaction de l’amendement ne convient pas. En réalité, c’est l’effet de seuil qu’il faudrait supprimer. J’entends votre argument : il est effectivement dommage de ne pas autoriser l’ouverture d’une pharmacie dans une commune de 2 400 habitants telle que celle que vous avez décrite. Il faudrait donc qu’il y ait une marge d’interprétation, les ARS ne faisant peut-être pas toujours ce travail. En revanche, si vous ramenez le seuil à 2 000 habitants et que vous l’appliquez dans tout le pays, l’effet de seuil persistera et certaines pharmacies risquent d’être cannibalisées, si je puis dire. Il faudrait déposer un amendement rédigé différemment.
M. Julien Aubert.
 La parole est à Mme Bérengère Poletti.
M. le président.
 Quel que soit le seuil, on ne peut pas dissocier la réflexion sur les officines de pharmacie de la question des maisons de santé. Celles-ci sont censées proposer une offre pour plusieurs communes. Lorsqu’une maison de santé s’implante dans une commune où il existe une pharmacie, cela fragilise, on le voit très bien, la ou les pharmacies situées dans les communes voisines.
Mme Bérengère Poletti.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 On peut remercier la régulation, madame la ministre !
Mme Bérengère Poletti.
 C’est quinze minutes à 80 kilomètres-heure ?
M. Julien Aubert.
 (Sourires sur les bancs du groupe LR. – Murmures sur les bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à M. Dominique Da Silva, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je le retire.
M. Dominique Da Silva.
 La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Les établissements sanitaires, sociaux ou médico-sociaux contribuent pour une large part à la formation des masseurs-kinésithérapeutes et des orthophonistes. Toutefois, une grande majorité de ceux-ci s’orientent, dès leur diplôme obtenu, vers un exercice libéral. Cette situation met de nombreux établissements en grande difficulté. Elle est particulièrement alarmante dans certains territoires, où les effets se cumulent : le surcroît de travail lié au manque de personnel de rééducation conduit au découragement des salariés, voire à leur départ.
M. Bernard Perrut.
Dès lors, ne faudrait-il pas transposer, pour les masseurs-kinésithérapeutes et les orthophonistes, le dispositif en vigueur pour les infirmières qui souhaitent exercer en libéral ? Celui-ci prévoit, avant toute installation, l’acquisition pendant une durée minimale d’une expérience professionnelle au sein d’une équipe de soins généraux dans un établissement de santé. Les modalités d’accomplissement de cette obligation devraient faire l’objet de discussions et être précisées dans les conventions nationales conclues entre les professionnels et l’assurance maladie.
Par cet amendement, nous souhaitons non pas recourir à la coercition, ni imposer des règles qui ne seraient pas admissibles par les uns ou les autres, mais exposer la situation et engager la réflexion. C’est un amendement d’appel. Je souhaiterais savoir, madame la ministre, quelles réponses vous entendez apporter.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Bérengère Poletti, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 C’est un amendement spécial, madame la ministre : je souhaite qu’il soit voté, tout en espérant qu’il ne servira à rien. En effet, s’il ne sert à rien, cela voudra dire que votre plan a fonctionné et qu’il y a désormais suffisamment de médecins dans les territoires. Pour avoir connu un certain nombre de plans et constaté, hélas ! les difficultés, je me dis qu’il pourrait être intéressant de prévenir les étudiants en médecine, au moment où ils s’engagent dans ces études, que, en cas d’échec du plan du Gouvernement, il pourrait être porté atteinte à leur liberté d’installation, de manière à pourvoir les territoires en difficulté. On ne prendrait pas beaucoup de risques en adoptant cet amendement, qui vise à ce que les étudiants soient avertis que les choses peuvent changer en cours de route. Cela nous éviterait de nous dire ensuite qu’ils n’ont pas été prévenus ou qu’ils se sont déjà engagés dans tel ou tel type de pratique de la profession.
Mme Bérengère Poletti.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Ce n’est pas correct, madame la ministre !
Mme Bérengère Poletti.
Mme Agnès Buzyn,

 (Exclamations sur les bancs du groupe LR.)
 Ce n’est pas vrai !
Mme Huguette Bello.
 Vous faites votre com’, madame la ministre ?
M. Pierre Cordier.
Mme Agnès Buzyn,

 Comment concrètement ?
M. Fabien Di Filippo.
Mme Agnès Buzyn,

 (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
 Ça, c’est de la com’, non ?
M. Pierre Cordier.
 La parole est à M. Joël Aviragnet.
M. le président.
 C’est un très bon amendement, et nous allons le soutenir. Je ne reviens pas sur le fond du débat, mais nous avons bien compris qu’il ne fallait pas toucher aux médecins, je crois que c’est clair. Pourtant, cela fait plus de dix ans que l’on entend parler de mesures incitatives, et le résultat est toujours le même. Il va donc bien falloir en sortir à un moment donné.
M. Joël Aviragnet.
J’ai été très intéressé par le débat télévisé hier soir : François Bayrou, qui ne fait pourtant pas partie de l’opposition,…
 Il est même plus que soumis !
M. Fabien Di Filippo.
 …soutient le principe de la régulation. On peut donc espérer que les choses vont bouger. Nous constatons, d’ailleurs, que la position d’un certain nombre de collègues a évolué.
M. Joël Aviragnet.
Quant à Mme Iborra, qui nous a attaqués tout à l’heure mais n’est plus présente dans l’hémicycle, je lui répondrai en temps utile en lui rafraîchissant la mémoire.
 Très bien !
M. Pierre Cordier.
 Je ne lui ferai pas l’offense de lui dire qu’elle en manque, mais je pense qu’elle l’a un peu sélective.
M. Joël Aviragnet.
 La parole est à M. Julien Aubert.
M. le président.
 Vos propos sont inacceptables, madame le ministre ! Nous ne considérons pas les gens comme des pylônes électriques !
M. Julien Aubert.
 Bien sûr que non !
Mme Bérengère Poletti.
 Il n’est pas indécent de prôner une autre philosophie que la vôtre.
M. Julien Aubert.
 Ce que vous avez dit est honteux !
Mme Bérengère Poletti.
 D’autant que l’amendement de Bérengère Poletti me paraît un excellent compromis entre votre philosophe et la nôtre, et tend à préserver l’avenir.
M. Julien Aubert.
Peut-être avez-vous une intelligence plus subtile que la nôtre ; peut-être savez-vous par avance que votre plan réussira ; peut-être avez-vous la foi chevillée au corps. Cela vous donne cette arrogance lorsque vous vous adressez à l’opposition
 (Exclamations sur les bancs du groupe LaREM)
Par ailleurs, une chose me frappe : on nous explique que l’on fait la loi tout en étant hostile à la coercition. Or c’est profondément contradictoire avec le métier d’un parlement, car la coercition est consubstantielle à la loi : lorsque l’on vote des lois, c’est pour imposer des choses.
Je crois que vos paroles ont dépassé votre pensée, madame le ministre. Vous ne devriez pas tenir de tels propos dans cet hémicycle, car ils nuisent à la sérénité de nos débats.
 (M. Fabien Di Filippo applaudit.)
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret.
M. le président.
 Il est impossible d’entendre de tels arguments, madame la ministre ! Depuis le début de l’examen du projet de loi, nous avons rappelé tous les efforts, notamment financiers, consentis par les élus locaux – ils sont nombreux parmi nous – pour que des médecins s’installent dans des territoires prétendument peu attractifs. D’ailleurs, le mot « territoires » ne me convient pas : il est question de personnes, de nos concitoyens, de Français qui n’ont pas accès à un médecin.
Mme Gisèle Biémouret.
Qui plus est, vous êtes en train de fermer des services dans les hôpitaux de proximité, notamment des services d’urgence, ce qui est insécurisant pour les médecins. C’est vous qui ne respectez pas les médecins ! Le jour où ces services, notamment d’urgence, auront disparu, ils viendront encore moins !
En définitive, vous êtes en train de nous dire que c’est en partie de la faute des élus et des territoires peu attractifs eux-mêmes ! Je trouve que c’est humiliant pour nous, députés et élus de ces territoires. Je connais des maires qui financent le cabinet médical et le logement de médecins, lesquels, en remerciement, travaillent jusqu’à 17 heures et ferment leur cabinet quand ils en ont envie. Je voudrais que l’on se mette à la place, d’une part, des patients et, d’autre part, des élus qui font ces efforts. Je ne crois pas que les élus méprisent les médecins, ni nous, députés, lorsque nous demandons que les médecins, qui s’engagent à prendre soin des autres, à les soigner, aient l’obligation de venir dans certains territoires.
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
M. le président.
 Je trouve que l’amendement de Mme Poletti est très bon. Les soignants adorent dire : « mieux vaut prévenir que guérir » et « on ne commence pas sa journée sans avoir vérifié son chariot de soins ». Avec cette mesure, au moins, on ne pourra pas dire que les gens n’étaient pas prévenus.
Mme Caroline Fiat.
Je suis d’accord avec vous, madame la ministre : les étudiants en médecine regardent nos débats et twittent. Mais ils ne disent pas seulement qu’ils ne veulent pas bouger, leurs messages ne vont pas tous dans le même sens !
Certains victimisent les internes. J’ai dit hier qu’ils étaient sous-payés et faisaient beaucoup trop d’heures. Or c’est vous, madame la ministre, qui fixez le cadre qui s’applique à eux ; c’est vous qui pouvez les augmenter, réduire leur nombre d’heures et améliorer leurs conditions de travail. Vous pouvez faire en sorte qu’ils vivent très bien leurs années d’études, que le nombre de suicides parmi eux diminue. C’est vous qui avez cette possibilité, pas nous. En tout cas, personne ne les considère comme des pylônes électriques.
Ne rejetez pas la faute sur les autres, vous verrez que cela fonctionnera mieux. Si certains twittent en votre faveur, d’autres le font pour soutenir un point de vue différent. Merci de ne pas tout mélanger !
 La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Personnellement, je ne pense pas qu’il faille obliger les médecins à s’installer dans les zones sous-denses, mais avec cet amendement, c’est un autre problème que je souhaite évoquer : les remplacements à répétition.
Mme Emmanuelle Ménard.
On ne cesse de le répéter depuis hier, trop de médecins généralistes renoncent à s’installer. Durant l’été 2017, un jeune médecin a adressé une lettre ouverte à Mme la ministre pour lui expliquer pourquoi il avait pris cette décision, alors qu’il n’avait jamais pensé devenir un « médecin nomade ».
Ceux qui refusent de s’installer, explique-t-il, sont dégoûtés par le système. Du fait de l’humiliation tarifaire, du matraquage fiscal, du harcèlement administratif et de la dégradation de l’image du métier, ils sont à bout. On ne peut que les comprendre. Ce ras-le-bol généralisé qui dissuade les médecins de s’installer participe à la désertification médicale contre laquelle nous voudrions lutter.
Je crois qu’il faut certes encadrer, mais surtout encourager l’installation des médecins dans nos territoires ; l’encourager, pour commencer, par des mesures fiscales favorables et l’encadrer en limitant les temps de remplacement à cinq ans – donnant-donnant.
Au-delà de la question des déserts médicaux, c’est aussi la façon d’exercer le métier de médecin qui est en jeu, car on ne peut être un bon médecin sans assurer le suivi de sa patientèle. Nous devons faire cesser le nomadisme médical. Pour cela, il faut nous en donner les moyens. Tel est le but de l’amendement.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il s’agit d’un amendement auquel je tiens particulièrement. Il propose de changer la manière dont on aborde le problème de l’installation des médecins dans les déserts médicaux, et prévoit des mesures incitatives.
Mme Emmanuelle Ménard.
Pour dire les choses clairement, si certains médecins ne s’installent plus, c’est qu’ils sont littéralement écrasés par les taxes en tout genre : 65 % de leur chiffre d’affaires disparaît chaque mois du fait des impôts, des cotisations, des contributions, des charges, de l’URSSAF et de la CARMF, la caisse autonome de retraite des médecins de France. Concrètement, sur 25 euros – le prix d’une consultation –, il leur en reste 10 à la fin du mois.
Le tiers payant, qui n’est pas forcément une mauvaise idée, alourdit considérablement leur travail administratif. En outre, il ne fonctionne pas très bien : certains praticiens ont parfois beaucoup de mal à se faire payer par les mutuelles et travaillent de facto pour la gloire ! Autant de difficultés qui découragent l’installation.
On dit parfois dans cet hémicycle que les mesures incitatives ne servent à rien, car les médecins ne seraient pas intéressés par l’argent. On prétend même que de telles mesures seraient déshonorantes. Ne soyons ni naïfs ni cyniques. Je propose qu’en cas de création de maison de santé dans les déserts médicaux, les praticiens bénéficient de trois années fiscales blanches, puis – de manière dégressive sur sept ans – d’une fiscalité avantageuse, c’est-à-dire d’une fiscalité réduite pendant dix ans. On encouragerait ainsi les médecins de toute spécialité à s’installer dans nos territoires.
Contrairement à d’autres, je ne pense pas qu’il faille abuser de la contrainte, surtout envers des professionnels qui ont travaillé d’arrache-pied pendant une bonne dizaine d’années pour obtenir leur diplôme. 
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Julien Aubert.
M. le président.
 Quand Alain Juppé était Premier ministre, nous avons créé des zones franches pour permettre aux entreprises de s’installer à certains endroits que nous souhaitions développer. Ces exonérations fiscales très avantageuses ont favorisé le développement de certaines villes. Prévoir une exonération fiscale pour permettre aux médecins de s’installer dans les zones blanches participerait de la même logique.
M. Julien Aubert.
Dans sa réponse, Mme le rapporteur a abordé un autre sujet. Le relèvement du cumul pension-retraite est une bonne mesure pour des médecins qui souhaitent prolonger leur activité après le cadre légal – quoique nous ayons quelques inquiétudes sur l’âge exact auquel Mme la ministre souhaite faire partir les gens à la retraite. Mais on ne peut pas compter uniquement sur les retraités pour faire reculer les déserts médicaux. Il faut aussi penser aux jeunes profils. Il s’agit donc d’un bon amendement, qui compléterait les mesures adoptées hier.
 La parole est à Mme Emmanuelle Ménard.
M. le président.
 Je rebondis sur les propos de M. Aubert. Dans ma circonscription, à Béziers, la création, il y a plus de dix ans, de deux zones franches a eu pour effet de vider le centre-ville de toutes les professions libérales. Il n’y a plus qu’un médecin généraliste dans le centre-ville, devenu à cet égard une zone sous-dense.
Mme Emmanuelle Ménard.
Je ne crois donc pas, comme on l’entend dire parfois, que les mesures incitatives ne servent à rien. Nous mesurons leur impact a contrario, en constatant l’effet pervers créé par les dispositions prises il y a dix ans.
Des mesures fiscales incitatives fortes, comme celles que je propose, aideraient les zones sous-denses rurales ou urbaines à se doter de médecins. J’insiste sur le fait que les déserts médicaux ne sont pas uniquement ruraux. Le centre-ville de certaines villes moyennes – je ne parle pas uniquement de leur périphérie – souffre d’un manque cruel de médecin.
 La parole est à Mme Émilie Bonnivard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 En raison de leur vocation touristique, certains territoires ruraux voient leur démographie médicale varier de manière importante en cours d’année. Parce que leur population peut être multipliée par cinq en haute saison, des médecins y exercent en effet de manière saisonnière pendant cette période. Cependant, puisqu’ils ne restent pas à l’année, ils ne sont pas les médecins traitants de la population permanente du territoire, notamment en zone rurale.
Mme Émilie Bonnivard.
Or, dans la cartographie des déserts médicaux, les évolutions démographiques saisonnières des territoires touristiques n’ont pas été intégrées à la méthode de calcul de l’indicateur d’accessibilité potentielle localisée. Ainsi, en Savoie, les vallées et certains territoires ruraux connaissent un réel déficit de couverture médicale pour la population permanente à l’année, mais, la population touristique et le caractère temporaire de l’exercice de médecins saisonniers n’étant pas pris en compte, ils sont exclus de la carte des déserts médicaux. Ils se voient donc privés de dispositifs incitatifs à l’installation, alors même qu’ils ont toutes les caractéristiques de déserts médicaux.
Dans la vallée de la Maurienne, au cours des cinq prochaines années, 50 % des généralistes soignant la population permanente partiront à la retraite, sans que nous bénéficiions de solutions de remplacement.
L’amendement vise à intégrer la population touristique, le nombre de médecins temporaires, de même que l’éloignement des centres urbains dans le calcul de l’APL, afin que la loi protège l’accès réel à la santé de la population permanente.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Caroline Fiat.
M. le président.
 Nous soutenons l’amendement. Ces dernières semaines, des touristes qui séjournaient en montagne ont eu la rougeole. Heureusement qu’ils n’étaient pas dans une zone sous-dotée en médecins, ce qui leur a permis d’être pris en charge et mis en isolement ! On a ainsi évité la catastrophe.
Mme Caroline Fiat.
Le risque existe de voir surgir dans des zones touristiques des maladies nouvelles ou qui avaient disparu. Nous devons le prendre en compte.
 La parole est à Mme Émilie Bonnivard.
M. le président.
 Soit l’amendement est mal rédigé, soit il a été mal compris. Il vise non à garantir aux touristes des médecins en nombre suffisant, mais à traiter un problème auquel j’ai moi-même été confrontée, qui se pose quand les touristes sont partis. Dans nos vallées, l’indicateur APL prenait en compte les médecins saisonniers. Il m’a fallu alerter Mme la ministre et lui demander qu’on modifie les critères pour que certaines zones, comme la vallée de la Maurienne, soient reconnues comme sous-denses et puissent bénéficier des dispositifs d’incitation.
Mme Émilie Bonnivard.
Actuellement, la population permanente d’un territoire en zone touristique, comme les vallées, est pénalisée : elle ne bénéficie d’aucune aide quand sa démographie médicale diminue, alors même qu’elle vit dans un territoire qui a toutes les caractéristiques d’une zone sous-dense rurale.
C’est pourquoi je propose que, dans les territoires touristiques, l’indicateur APL intègre l’accès réel aux soins de la population permanente.
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
M. le président.
 J’ai attendu que nous finissions l’examen des amendements portant article additionnel après l’article 5 bis pour demander la parole. Tout à l’heure, certains tant à droite qu’à gauche ont résumé les propos de M. Bayrou en disant que, pour lutter contre la désertification médicale, il était favorable à l’instauration des mesures contraignantes.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
Ce n’est pas ainsi qu’il s’est exprimé hier. Il a seulement dit que nous devions aider les jeunes médecins à s’installer dans les déserts médicaux et les accompagner.
 Qu’est-ce que ça veut dire ?
M. Pierre Cordier.
 La parole est à Mme Émilie Bonnivard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 À la différence du précédent, l’amendement vise à éviter, dans certains territoires, les risques sanitaires particuliers liés à l’afflux de population touristique. Outre ceux qu’a mentionnés Mme Fiat, je pense aux traumatismes qui découlent de la pratique du ski ou de la baignade. Il est primordial que, sur ces territoires, les cabinets médicaux soient reconnus dans leur spécificité et que l’on accompagne l’acquisition d’équipements adaptés. Mme la ministre m’a en partie répondu.
Mme Émilie Bonnivard.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à Mme Josiane Corneloup, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement vise à modifier le titre du chapitre III, en y ajoutant les mots «, le secteur médico-social », ce qui aboutirait à l’intitulé suivant « Fluidifier les carrières entre la ville, le secteur médico-social et l’hôpital pour davantage d’attractivité ». Cela permettrait d’assurer la cohérence entre le titre du chapitre et le principal objectif recherché à travers l’article 6.
Mme Josiane Corneloup.
 La parole est à Mme Caroline Janvier, pour soutenir l’amendement identique n
M. le président.

 Amendement rédactionnel : il convient de faciliter le décloisonnement entre les secteurs médico-social et sanitaire.
Mme Caroline Janvier.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Mes chers collègues, permettez-moi de saluer la présence, dans les tribunes, d’élèves officiers participant au séminaire interarmées des grandes écoles militaires. 
M. le président.
 (Mmes et MM. les députés, ainsi que Mme la ministre, applaudissent. – De nombreux députés se lèvent.)
 La parole est à Mme Isabelle Valentin.
 Actuellement, les dispositions législatives et réglementaires qui régissent l’emploi des médecins dans les établissements de santé publics et privés sont limitées et trop rigides. À l’heure où un consensus se fait jour sur la nécessité de mettre en place de véritables parcours de santé et de favoriser l’émergence d’un collectif de soins autour du patient, la modernisation et la simplification des conditions d’exercice des professionnels médicaux apparaissent comme un levier déterminant de la transformation du système de santé.
Mme Isabelle Valentin.
La situation à laquelle sont confrontés les établissements publics de santé est paradoxale. En dépit de la diversité des modalités d’emploi médical contractuel à leur disposition, ils rencontrent des difficultés importantes pour recruter des praticiens, pas seulement parce que certaines disciplines se caractérisent par une situation démographique tendue, mais aussi parce qu’ils peinent à permettre l’intervention de professionnels libéraux à l’hôpital dans le cadre d’actions de coopération entre ville et hôpital. Les spécificités propres à chaque forme de contrat constituent en fait des contraintes qui pénalisent la politique de recrutement appliquée par les hôpitaux pour répondre à leurs besoins précis. Cela a pour conséquence le développement de mécanismes de recrutement alternatifs, dont, en particulier, le recours à l’intérim et,

Dès lors, la modernisation et la simplification des conditions d’exercice des professionnels médicaux ne peuvent se limiter à ceux d’entre eux qui exercent au sein des établissements publics de santé. Il serait plus judicieux d’y intégrer les professionnels exerçant dans les établissements de santé privés non lucratifs et à statut commercial, ainsi que dans les centres de santé, les maisons de santé et les centres médico-sociaux. Or cet article, dans sa rédaction actuelle, ne le fait pas. Les dispositions que vous proposez apparaissent floues. Il est très regrettable que les professionnels de santé n’aient pas été suffisamment associés à leur élaboration. Il nous faut à présent en débattre. Nous voterons contre l’article 6, puisque le champ de l’habilitation ne permet pas d’appréhender la complexité du sujet.
 La parole est à M. Guillaume Larrivé.
M. le président.
 Alors que nous abordons la question du statut des praticiens hospitaliers, je voudrais, madame la ministre, appeler votre attention sur la situation du centre de régulation des urgences du centre hospitalier d’Auxerre. C’est un exemple très concret que l’on doit examiner au regard de la problématique de l’attractivité des hôpitaux publics. Le directeur général de l’ARS de Bourgogne-Franche-Comté a choisi, contre l’avis de la communauté médicale, de l’ensemble des élus de Bourgogne – notamment de l’Yonne – et des acteurs de la sécurité civile, de proposer le transfert du centre de régulation des urgences de l’hôpital d’Auxerre vers l’hôpital régional de Dijon. Nous pensons – je parle au nom de la communauté des élus et des acteurs de terrain de l’Yonne – que c’est une très mauvaise idée, qui nuirait à l’attractivité du centre hospitalier départemental de l’Yonne. Nous considérons qu’un contre-projet gagnerait à être examiné par vos services : celui de la mutualisation du 15 – les « blancs » – et du 18 – « les rouges » – dans un centre d’appel commun localisé au sein du centre hospitalier d’Auxerre.
M. Guillaume Larrivé.
En vous faisant cette proposition, madame la ministre, je ne suis pas hors sujet. En effet, l’exposé des motifs de l’article que nous examinons vise, si je ne m’abuse, à accroître l’attractivité de l’emploi dans l’hôpital public. Pour un hôpital comme celui d’Auxerre, l’attractivité passe aussi par le maintien de structures de proximité utiles aux habitants, comme le centre de régulation des urgences. Comme je vous l’ai écrit, madame la ministre, je souhaiterais, avec tous les élus de l’Yonne – tant macronistes que socialistes, de droite, de gauche, du centre comme d’ailleurs, car ce n’est absolument pas une position politique – que nous soyons reçus par vous-même ou par votre cabinet pour vous exposer sereinement ce contre-projet et aussi, sans doute, pour lever les malentendus qu’une attitude quelque peu bureaucratique du directeur général de l’ARS de Bourgogne-Franche-Comté ne nous a pas permis, jusqu’alors, de lever.
 La parole est à M. Bernard Perrut.
M. le président.
 Nombre d’établissements publics de santé rencontrent des difficultés importantes pour recruter des praticiens, outre dans le cas de certaines disciplines se caractérisant par une situation démographique tendue, pour permettre l’intervention de professionnels libéraux dans le cadre d’actions de coopération entre ville et hôpital. Les spécificités propres à chaque forme de contrat constituent en fait des contraintes qui pénalisent la politique de recrutement des hôpitaux pour répondre à ces besoins précis. Cela a pour conséquence le développement de mécanismes de recrutement alternatifs – dont, en particulier, le recours à l’intérim – et, plus généralement, une fragilisation des organisations et des activités hospitalières.
M. Bernard Perrut.
Aussi la proposition de fusion des statuts des praticiens hospitaliers amorce-t-elle sans doute une évolution souhaitable. La multiplicité des statuts est en effet lourde à gérer sur le plan administratif ; le statut a besoin d’être réformé, et ses missions redéfinies. Toutefois, madame la ministre, pourquoi choisir la voie des ordonnances et ne pas discuter ici, avec les membres de notre assemblée, d’une disposition de cette importance, qui apparaît aujourd’hui encore floue à nos yeux ? Pourquoi ne pas vous attaquer véritablement au cœur du problème ? Beaucoup d’interrogations subsistent. Il est regrettable de priver la représentation nationale d’un tel débat, qui a partie liée à l’attractivité du secteur hospitalier, et que nous aurions aimé mener avec vous.
J’insiste sur la nécessité de procéder à une revalorisation financière et intellectuelle du statut de praticien hospitalier, à assurer une responsabilisation renouvelée des professionnels. C’est une demande émanant des principaux acteurs concernés. Les avez-vous suffisamment consultés, madame la ministre, avant de proposer cette évolution ?
 La parole est à M. Joachim Son-Forget.
M. le président.
 Soyons clairs : je suis favorable à l’idée de l’exercice mixte entre le public et le privé, mais je m’interroge sur la méthode suivie – le recours aux ordonnances – pour les raisons idéologiques dont on a déjà discuté lors de l’examen d’autres articles. Il est vrai que cette fois, il y a bien urgence à légiférer, mais de nombreuses zones d’ombre persistent.
M. Joachim Son-Forget.
Connaissant les deux types d’exercice, je nourris une certaine appréhension concernant la qualité des soins. Certains établissements privés, dirigés par des potentats locaux, vont-ils faire encourir tous les risques à l’hôpital public, qui devra réaliser des actes lourds et peu rémunérateurs, tout en continuant à pratiquer des actes très rémunérateurs et peu risqués ? Certains praticiens hospitaliers accorderont-ils la priorité à leur activité privée au détriment de leur travail au sein de l’hôpital public, et de la qualité de ce dernier ? Subira-t-on des dérives, par exemple des freins supplémentaires à l’installation ?
On pourrait favoriser la reprise, le cas échéant gratuitement, des parts d’un cabinet dont la valeur a baissé par de jeunes médecins qui s’installent, et qui pourraient assurer un exercice mixte – partagé avec l’hôpital public. On pourrait envisager de nombreux autres dispositifs. Mais qi contrôlera qu’il n’y aura pas de double garde, qu’un médecin qui a passé sa journée dans un cabinet privé ne passe pas sa nuit à l’hôpital – mettant ainsi en danger, pendant vingt-quatre heures, la vie des patients ? Qui contrôlera la qualité de l’organisation locale ? La définition de la carte de soins régionale ne devrait-elle pas être placée sous la responsabilité, par exemple, d’un PU-PH – professeur des universités-praticien hospitalier ? Vous le voyez, beaucoup de zones d’ombre demeurent, et on ne peut exclure l’apparition d’effets d’aubaine, éventuellement pervers.
 Veuillez conclure, mon cher collègue !
M. le président.
 Il faudrait revaloriser le statut de praticien hospitalier, et non le décrédibiliser.
M. Joachim Son-Forget.
 La parole est à M. Alain Bruneel.
M. le président.
 L’article 6, qui habilitera le Gouvernement à modifier les conditions d’emploi des personnels hospitaliers par ordonnance, suscite notre inquiétude. Vous partez d’un mauvais diagnostic. Le Président de la République déclarait en effet, en septembre 2018 : « notre système de santé ne souffre pas d’abord d’un problème de sous-financement. Il pêche par un vrai handicap d’organisation. » Comment y croire quand 48 % des hôpitaux sont en déficit et que le déficit cumulé, en 2018, frôle le milliard d’euros ? Comment y croire lorsque les personnels soignants sont en sous-effectif chronique ?
M. Alain Bruneel.
Pour répondre à ces problèmes, vous souhaitez simplifier, d’une part en créant un statut unique de praticien contractuel se substituant aux cinq statuts actuels et, d’autre part, en supprimant le concours associé. Or les simplifications que vous avez opérées depuis le début de la législature – qu’il s’agisse de la loi travail, de la réforme de la fonction publique ou aujourd’hui de la fonction publique hospitalière – se sont systématiquement traduites par des dérégulations. Vous souhaitez supprimer le concours, pour quoi faire ? Encourager l’exercice partagé entre la ville et l’hôpital, pourquoi pas, mais il ne faut pas que cela se fasse au détriment de l’activité hospitalière. Cela risque essentiellement de contribuer à l’hémorragie déjà à l’œuvre dans le secteur public.
La principale finalité de cet article ne serait-elle donc pas de réduire les coûts et non, comme vous le prétendez, d’accroître l’attractivité du secteur hospitalier ? Pour atteindre ce dernier objectif, il faut avant tout garantir de bonnes rémunérations et des conditions de travail décentes, mais aussi titulariser les contractuels, qui sont déjà trop nombreux. 
(M. Jean-Paul Dufrègne applaudit.)
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
M. le président.
 J’observe tout d’abord qu’une fois de plus, vous nous demandez de signer un chèque en blanc.
Mme Caroline Fiat.
Le Gouvernement dit vouloir, par cet article, fluidifier les carrières entre la ville et l’hôpital pour accroître l’attractivité de l’exercice à l’hôpital. Un tel souhait n’est pas, en soi, critiquable. Mais soyons plus précis : pour y parvenir, vous prétendez favoriser l’exercice à l’hôpital des professionnels libéraux. Nous avons pourtant évoqué tout au long de la nuit dernière le manque de professionnels libéraux dans les zones sous-denses. Et on leur demanderait d’exercer aussi dans les hôpitaux publics ? Ça risque d’être compliqué !
L’article 6 entend également transformer nos praticiens hospitaliers en médecins contractuels. Madame la ministre, tout à l’heure, vous vous êtes émue de tweets d’internes concernant nos demandes de régulation à propos des zones sous-denses. Je ne suis pas sûre que les internes seront satisfaits d’apprendre que voulez tous les contractualiser.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 C’est un sujet important. Vous souhaitez « fluidifier les carrières entre la ville et l’hôpital » ; en effet, la complémentarité entre le public et le privé est fondamentale. Des besoins s’expriment dans toute la France en faveur d’un passage des hôpitaux vers les cliniques ou les maisons de santé, mais aussi en faveur du mouvement inverse – car si des passerelles sont jetées entre le public et le privé, elles doivent pouvoir être empruntées dans les deux sens.
M. Jean-Pierre Door.
Ainsi, dans le cadre de la permanence des soins, en particulier dans certaines spécialités – orthopédie, cardiologie, pédiatrie, etc. –, il est possible que des praticiens privés assurent des permanences à l’hôpital public, et inversement que des médecins hospitaliers exercent hors de l’hôpital. Dans mon territoire, nous avons ainsi organisé, Mme Rist le sait, des consultations avancées de médecins hospitaliers dans les communes rurales.
Mais je me demande, tout d’abord, pourquoi vous voulez recourir à une ordonnance, d’autant que sa ratification devra intervenir dans un délai de douze mois. Nous devrions donc déjà en connaître le contenu.
Ensuite, comment seraient rémunérés les praticiens hospitaliers allant sur le terrain privé ou, à l’inverse, les médecins privés assurant à l’hôpital une garde en orthopédie, ophtalmologie ou autre ? L’ordonnance traitera-t-elle de ces questions ? 
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
M. le président.
 Nous soutenons totalement cet article. Parce qu’elles tendent à simplifier les carrières et à réconcilier l’hôpital et la médecine libérale, revenant ainsi en partie sur la séparation opérée en 1968, ces dispositions attendues depuis longtemps bénéficieront au premier comme à la seconde.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 Je suis saisi de cinq amendements identiques de suppression de l’article, n
M. le président.

La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
M. Bernard Perrut.
 La parole est à Mme Émilie Bonnivard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


Mme Émilie Bonnivard.
 La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Une fois de plus, le Gouvernement cherche malheureusement à court-circuiter le débat, puisque l’article 6 l’habilite à légiférer par ordonnance pour réformer le statut de praticien hospitalier. Une fois de plus, les territoires sont mis de côté et la représentation nationale est dépossédée de son pourvoir sur des questions importantes. Voilà qui a de quoi surprendre en plein grand débat, alors que M. Macron répète à l’envi que le temps de la concertation est venu. Je n’évoquerai même pas vos promesses de coconstruction, tant ces paroles sonnent creux.
Mme Emmanuelle Ménard.
L’article 6 prévoit de créer un statut unique de praticien hospitalier. Sachant à quel point la multiplicité des statuts constitue un frein à l’embauche pour les hôpitaux, on ne peut que trouver cela positif. Mais le contour du nouveau statut n’est évidemment pas esquissé dans le texte, et la concertation avec les professionnels n’a pas encore eu lieu. Il aurait été préférable d’achever le travail avant de présenter le projet de loi ; alors que tant d’interrogations subsistent, légiférer par ordonnance est totalement inapproprié. Voilà pourquoi je demande la suppression de l’article. 
 La parole est à M. Jean-Paul Dufrègne, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 « Nous sommes maltraitants », « On nous demande de la production, peu importe la qualité du soin », « J’ai l’impression d’être à la chaîne chez Toyota », « Pour eux, ce sont des ratios, des chiffres, mais pas des êtres humains » : ces témoignages recueillis lors de notre tour de France des hôpitaux révèlent la souffrance des personnels hospitaliers, soignants comme non soignants.
M. Jean-Paul Dufrègne.
Cette situation a plusieurs causes : les multiples cures d’austérité infligées à l’hôpital public ces dernières années – représentant, au total, 8 milliards d’euros, dont 1,6 milliard en 2018 et 900 millions en 2019 –, la course à l’activité, qui s’apparente à une course à l’épuisement, les regroupements d’établissements au sein des groupements hospitaliers de territoire – GHT –, l’application de méthodes de gestion issues du secteur privé, l’intensification du travail, l’exigence de faire plus avec moins…
L’article 6 prévoit d’habiliter le Gouvernement à modifier les conditions d’emploi des personnels hospitaliers par le biais d’une ordonnance, démontrant une volonté d’exclure le Parlement des enjeux essentiels de la réforme. Ce sujet mérite, au contraire, un débat approfondi et éclairé avec la représentation nationale, tant la situation est préoccupante. Il convient de prendre des mesures urgentes pour revaloriser les carrières hospitalières ; il faut créer des emplois, titulariser les contractuels et revaloriser les rémunérations. En l’absence de tous ces éléments, nous demandons la suppression de l’article.
Nous proposons pour notre part de titulariser les contractuels de la fonction publique hospitalière, de créer 100 000 emplois publics, plans de formation et de qualification, de revaloriser les carrières et les rémunérations des agents hospitaliers et des internes, et de soumettre toute certification d’établissement au critère de la qualité des conditions de travail.
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Nous assistons depuis quelques années à une dérive complète de l’exercice médical à l’hôpital ; en favorisant le recours aux contractuels, l’article 6, s’il était adopté, contribuerait gravement au phénomène. La proportion de contractuels augmente constamment, la médecine libérale est exercée au sein même de l’hôpital et les équipes médicales sont complètement déstructurées : tout cela ne peut conduire qu’à une dégradation des conditions de travail et à une baisse de la qualité des soins. C’est une mise à mort de l’hôpital public !
Mme Caroline Fiat.
La force de l’hôpital réside dans le travail d’équipe. Il est sa raison d’être. Or toute personne travaillant en équipe sait que les rotations permanentes de contractuels désorganisent le travail et conduit les personnels, déjà en sous-effectif, à changer leur façon de travailler. Il faut vraiment en tenir compte.
Le recrutement de praticiens hospitaliers doit constituer le mode de recrutement privilégié, le recours à des contractuels devant demeurer l’exception. L’exercice libéral à l’hôpital devrait être interdit, et le statut de praticien hospitalier renforcé et sécurisé.
Puisque l’article 6 va à l’encontre de ces préconisations, nous en demandons la suppression, d’autant plus que nous sommes opposés au principe même des ordonnances.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
Je resterai cependant vigilante sur le contenu de l’ordonnance elle-même. J’émets un avis défavorable à l’adoption de ces amendements de suppression de l’article.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Vous le savez, les hôpitaux ont besoin, dès à présent, d’évolutions statutaires pour recruter ; dans tous vos territoires, vous connaissez les difficultés qu’ils connaissent en ce domaine. En outre, les praticiens hospitaliers souhaiteraient rendre leur carrière plus attractive. Pour tenir compte des évolutions du système de santé, nous voulons également décloisonner la ville et l’hôpital, comme tout le monde en reconnaît l’urgence.
Nous lancerons une concertation à l’occasion de la rédaction de l’ordonnance, car nous avons absolument besoin d’échanger avec les professionnels et les fédérations. Nous souhaitons que la concertation soit finie avant l’été, afin d’être prêts à la rentrée.
Le recrutement de contractuels à l’hôpital n’est pas destiné à concurrencer le statut de praticien hospitalier, mais à le compléter. L’ordonnance comprendra des dispositions visant à encadrer le recours aux contrats.
Monsieur Bruneel, vous avez évoqué la suppression du concours mais celui-ci, en réalité, n’en est pas vraiment un. Si 95 % des praticiens hospitaliers sont reçus, c’est parce qu’il s’agit plutôt d’une sélection sur titres. Pourtant, son organisation mobilise énormément de gens, ce qui est absurde. L’examen oral, en particulier, implique de faire se déplacer des praticiens hospitalier pour le faire passer.
Nous proposons donc de supprimer ce concours, tout en garantissant la qualité des recrues, qui seront évaluées à partir des titres et travaux figurant sur leur CV. En outre, la période probatoire d’un an destinée à vérifier les compétences des praticiens hospitaliers recrutés est maintenue. Il ne s’agit donc que de simplifier les formalités administratives.
Monsieur Door, l’exercice mixte implique des mouvements dans les deux sens : il signifie qu’un praticien hospitalier recruté dans le public peut également avoir une activité libérale – pas à l’hôpital, mais en dehors, par exemple une journée par semaine dans une maison de santé pluriprofessionnelle –, et à l’inverse, qu’un médecin libéral peut donner des consultations à l’hôpital une journée par semaine, par exemple dans une spécialité manquante qui n’y est pas représentée. Ce sont ces mouvements que l’ordonnance va permettre d’encadrer.
Madame Fiat, vous avez totalement raison de souligner l’importance du travail en équipe, car c’est ce qui assure la sécurité des soins. Il faut disposer d’équipes pérennes, mais il est possible d’en avoir avec des praticiens qui ne viennent que deux jours par semaine, comme je l’ai vécu dans mon hôpital. Un professionnel peut venir exercer ponctuellement une activité précise – l’endoscopie, par exemple – qui n’est pas de la compétence reste de l’équipe, mais il n’en fait pas moins partie de l’équipe, car il n’est pas nécessaire de travailler avec elle à temps plein pour y appartenir. Il en va différemment des intérimaires, qui tournent d’hôpitaux en hôpitaux et qui détruisent l’esprit d’équipe. Nous proposons que l’ordonnance remplace le recours permanent aux intérimaires par des personnes ayant signé un contrat avec l’hôpital et qui assureront une présence pérenne, même si celle-ci ne sera pas forcément à temps plein ; même présentes à temps partiel, elles feront totalement partie de l’équipe et y seront intégrées.
Les médecins privés venant exercer à l’hôpital seront rémunérés comme des salariés contractuels ; ceux qui ne consulteront qu’une fois par semaine dans une spécialité manquante n’auront toutefois pas vocation à être impliqués dans la gouvernance de l’hôpital. Celle-ci sera réservée aux personnes consacrant la très grande majorité de leur temps à la fonction de praticien hospitalier.
Tel est l’esprit de la future ordonnance. Nous prendrons aussi énormément de décrets, car de nombreuses dispositions relèvent du domaine réglementaire. Les travaux avec les professionnels viennent de commencer, avec l’objectif de les achever avant l’été.
 La parole est à M. Jean-Carles Grelier.
M. le président.
 Madame la ministre, j’aurais besoin que vous me rassuriez sur un point : nous nous sommes battus hier soir et encore ce matin pour préserver, autant qu’il était possible, la médecine en exercice libéral, mais je crains que la suppression du statut de praticien hospitalier n’aspire demain les derniers praticiens de nos territoires vers les hôpitaux de proximité. Je redoute que la médecine entièrement publique, que certains appellent de leurs vœux sur ces bancs, ne devienne une réalité. Pouvez-vous me rassurer ? 
M. Jean-Carles Grelier.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Non, mais le concours de praticien hospitalier.
M. Jean-Carles Grelier.
Mme Agnès Buzyn,

Le statut de praticien hospitalier, quant à lui, est conservé mais nous créons un statut unique, permettant à ceux qui le souhaitent d’avoir une activité libérale – j’insiste toutefois sur le fait qu’elle doit avoir lieu en dehors de l’hôpital ; nous ne favorisons pas l’exercice libéral au sein des hôpitaux.
Les anesthésistes, par exemple, ont tout intérêt à exercer dans des cliniques privées, si bien que les hôpitaux publics ont le plus grand mal à en recruter. Or sans anesthésiste, comment faire fonctionner un bloc opératoire ? Nous pensons que le recrutement de ces spécialistes serait plus facile s’ils pouvaient, si vous me passez l’expression, mettre du beurre dans les épinards en exerçant une journée par semaine dans une clinique proche. Telle est notre idée : favoriser un exercice mixte pour rendre l’hôpital plus attractif. Nous ne souhaitons en aucun cas faire concurrence à la médecine libérale, mais il nous semble opportun d’éviter que les médecins soient obligés de choisir, pour le reste de leur carrière, entre les exercices libéral et hospitalier.
Je souhaite par ailleurs rassurer la gauche de l’hémicycle quant au sort de la fonction publique hospitalière : il est hors de question de supprimer le statut de praticien hospitalier ; simplement, nous créons un contrat unique, rendant possible l’exercice mixte, mais sans remettre en cause l’activité des praticiens hospitaliers souhaitant exercer à temps plein. 
Ce sont d’ailleurs ces derniers, ceux qui passeront la plus grande part de leur temps à faire tourner l’hôpital, qui seront impliqués dans la gouvernance hospitalière, et non les contractuels qui n’y exerceront qu’une journée par semaine.
Ainsi, nous ne détricotons pas le statut de praticien hospitalier : nous ne faisons que l’alléger pour rendre ces postes plus attractifs dans nos hôpitaux généraux.
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret.
M. le président.
 Madame la ministre, je comprends bien la philosophie des mesures que vous venez de présenter. Nous savons que les médecins intérimaires plombent énormément les finances des hôpitaux, et que certains hôpitaux n’ont pas d’autre choix que d’y avoir recours puisqu’il est très compliqué de faire tourner un hôpital sans médecins !
Mme Gisèle Biémouret.
J’aimerais vous poser une question concernant les urgentistes. Est-il vrai qu’un médecin urgentiste ayant le statut de praticien hospitalier et exerçant dans un hôpital peut effectuer des remplacements dans d’autres hôpitaux en qualité d’intérimaire, ce qui lui assure des revenus importants au vu des tarifs pratiqués ? Si cela est possible, n’est-ce pas le moment d’essayer de réguler cette pratique ?
 La parole est à M. Brahim Hammouche.
M. le président.
 J’ai également quelques questions concernant le statut des praticiens hospitaliers. Si je comprends bien, vous supprimez le concours national de praticien hospitalier, comme on appelle encore cet examen, et vous mettez en place une commission. Cette dernière sera-t-elle instaurée au niveau local, régional ou national ? Finalement, qui nommera les futurs praticiens hospitaliers ? Qu’en sera-t-il des statuts ? Le statut des praticiens hospitaliers actuels, recrutés selon les modalités réglementaires en vigueur aujourd’hui, sera-t-il maintenu ? L’ancien statut et le nouveau coexisteront-ils au sein des hôpitaux ? Il est à craindre que les difficultés de recrutement perdurent malgré tout.
M. Brahim Hammouche.
Par ailleurs, la pratique dite des « mercenaires » pose problème dans la mesure où on entend certains praticiens hospitaliers parler de démissionner pour en adopter le statut. Ne faudrait-il pas l’interdire, pour ramener les forces vives au sein de l’hôpital ?
L’exercice mixte est une vraie avancée : il s’agit non seulement de faire venir les médecins libéraux à l’hôpital, mais également de permettre aux médecins hospitaliers d’exercer en ville. C’est un rêve que je fais depuis longtemps et que vous êtes en train de réaliser, madame la ministre ! Je vous en remercie.
 M. Hammouche en a rêvé, le Gouvernement l’a fait !
M. Jean-Paul Dufrègne.
 Rassurez-nous sur la question du statut des praticiens hospitaliers. Je suis moi-même noyé de nombreux SMS relayant cette inquiétude…
M. Brahim Hammouche.
 La parole est à M. Joachim Son-Forget.
M. le président.
 Madame la ministre, j’aimerais vraiment obtenir une réponse à la question que je vais exprimer et qui rejoint celles de mes collègues. Qui va assurer le contrôle qualité ? Pour certaines spécialités, l’exercice mixte va bien fonctionner et va être un vrai bol d’air, mais pour d’autres, il n’entraînera que des effets de vases communicants s’il ne fait l’objet d’aucun contrôle. Ce contrôle doit-il être assuré au niveau de l’ARS ? Pour ma part, je préférerais un contrôle collégial, par spécialité, exercé par les professionnels de santé, les ordres, les patients et l’ARS. En tout cas, un contrôle qualité est nécessaire pour éviter les débordements. Il ne faut pas que l’hôpital se retrouve toujours à payer, en termes budgétaires et en termes de risque, pour certains actes alors que les soins les plus rémunérateurs seront assurés dans les cliniques. Au lieu de renforcer l’hôpital, ne risquons-nous pas de renforcer des potentats locaux ? Madame la ministre, je souhaite vraiment que vous nous disiez comment les choses vont se passer. Nous devons éviter le surmenage et empêcher que les praticiens ne passent d’un exercice à l’autre sans respecter la pause obligatoire prévue pour la protection des patients. Cela dit, je trouve votre idée plutôt bonne, d’autant que je connais ce type d’exercice mixte.
M. Joachim Son-Forget.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Il est vrai que l’exercice mixte est une pratique très intéressante. D’ailleurs, en France, on observe certains rapprochements entre une clinique et un hôpital – les deux se fondent même parfois pour constituer un site hospitalier important.
M. Jean-Pierre Door.
Ma question porte sur la forme de la rémunération que percevra le praticien hospitalier lorsqu’il exercera une activité libérale. Comment cela se passera-t-il ?
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

J’ai bien précisé que le statut de praticien hospitalier ne serait pas supprimé : nous voulons simplement mettre en place un statut unique qui permettra un exercice mixte. La fonction publique hospitalière restera bien la fonction publique hospitalière.
Monsieur Door, vous m’avez interrogée sur les conditions de rémunération des praticiens hospitaliers qui choisiront une activité mixte et exerceront dans le secteur libéral un jour par semaine. Dès lors qu’ils exerceront dans le secteur libéral, ils auront une rémunération à l’acte ; quand ils retourneront à l’hôpital, ils seront salariés. S’ils vont dans une structure comme un centre de santé, ils auront une rémunération salariée. Il en est de même s’ils exercent dans le secteur médico-social, par exemple en EHPAD. En réalité, la rémunération des actes assurés en dehors de l’hôpital, dans le cadre de ce statut mixte, dépendra de l’endroit où les praticiens vont exercer. En d’autres termes, lorsque les praticiens passeront une ou deux journées par semaine en dehors de l’hôpital, il n’y aura pas un seul mode de rémunération.
Madame Biémouret, vous m’avez interpellée sur la situation des urgentistes qui ont le statut de praticien hospitalier à temps plein mais qui donnent du temps ailleurs. Ils n’en ont pas le droit. Normalement, quand vous êtes praticien hospitalier à temps plein, vous êtes soumis aux règles de la fonction publique hospitalière et vous n’avez pas le droit d’exercer une activité rémunérée ailleurs. En réalité, de nombreux praticiens hospitaliers assurent des gardes dans le secteur privé en plus de leur temps plein à l’hôpital. Malheureusement, nous ne sommes pas en mesure de les contrôler car nous ne connaissons pas leur situation. Finalement, la création d’un statut mixte permettra de clarifier les choses : si certains veulent s’engager à exercer quatre jours par semaine à l’hôpital et un jour dans le privé, cela sera officiellement possible.
Monsieur Son-Forget, vous m’avez posé la question de l’encadrement. Ce sujet sera évoqué dans le cadre de la concertation. Nous devrons effectivement édicter un certain nombre de règles d’encadrement. Vous avez raison : d’une spécialité à l’autre, les besoins peuvent être différents.
Je veux dire à la représentation nationale que l’exercice mixte est une demande forte émanant à la fois des directions hospitalières et des praticiens hospitaliers eux-mêmes. Ces derniers ont envie d’une diversité de parcours, d’un statut qui leur permet de découvrir différents modes d’exercice. Par exemple, ils veulent pouvoir accéder à un plateau technique qu’ils vont trouver soit dans le secteur hospitalier, soit dans le secteur libéral. L’exercice mixte leur permettra d’assurer certains actes dans le secteur hospitalier et d’autres dans le secteur libéral. Les règles vont être simplifiées. Cela permettra également d’accroître l’attractivité de la plupart de nos hôpitaux, qui ont aujourd’hui une difficulté folle à recruter des professionnels.
 La parole est à M. Jean-Hugues Ratenon, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 La visite médicale consiste en l’envoi, par les industriels du médicament, de commerciaux officiellement chargés d’informer les professionnels de santé, dont les praticiens hospitaliers, des vertus de leurs produits. Sur la base d’une enquête effectuée auprès des médecins, la revue
M. Jean-Hugues Ratenon.

La suppression des visiteurs médicaux a été proposée par l’Inspection générale des affaires sociales – IGAS – après l’affaire du Mediator. À défaut de pouvoir interdire directement les visites médicales, nous souhaitons préciser le champ de l’habilitation du Gouvernement afin qu’il soit possible d’intégrer un volet déontologique et éthique dans l’ordonnance de refonte des statuts des personnels de santé.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 La parole est à M. Loïc Prud’homme, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Ce projet de loi ne comporte pas un mot sur les conditions de travail des soignants et des médecins. Les professionnels de santé s’épuisent chaque jour un peu plus, mais l’austérité budgétaire que vous imposez continue inlassablement de les maltraiter. Merci à eux car, sans leur dévouement, notre système de santé n’existerait plus aujourd’hui !
M. Loïc Prud’homme.
Cet automne, madame la ministre, les syndicats de l’hôpital de Périgueux vous ont écrit pour vous alerter sur la dégradation inquiétante de leurs conditions de travail et les dangers qu’elle fait peser sur les patients pris en charge. « Madame la ministre, les agents ne veulent plus parce qu’ils ne peuvent plus ! Ils ont peur de commettre l’irréparable », écrivaient-ils. Les agents hospitaliers multiplient les grèves de la faim pour tenter de se faire entendre. La situation ne s’est pas améliorée depuis cette alerte : au contraire, elle se dégrade constamment, et ce projet de loi ne résout rien.
En octobre 2017, dans son film
 Burning out –
Dans le ventre de l’hôpital
En février 2017, les députés du groupe La France insoumise avaient déposé une proposition de loi sur le burn-out visant à faire reconnaître comme maladies professionnelles les pathologies psychiques résultant de l’épuisement professionnel. Mon amendement n

 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Le management et la qualité de vie au travail sont prioritaires pour moi. C’est la raison pour laquelle j’ai mis en place l’été dernier, sous la direction du Pr Colombat, spécialiste de la qualité de vie au travail et des problèmes psychosociaux dans le monde hospitalier, un observatoire de la qualité de vie au travail pour les soignants, chargé de me remettre un rapport annuel avec des propositions visant à améliorer le management et la qualité de vie au travail des soignants.
Nous avons également eu la même démarche pour les étudiants en santé. Après le rapport de Mme Donata Marra, Frédérique Vidal et moi-même avons pris de nombreuses mesures pour favoriser la qualité de vie des étudiants en santé, qu’ils soient médecins ou paramédicaux.
Cet engagement des soignants est donc pleinement pris en considération dans la politique que nous menons et je redonne d’ailleurs des moyens à l’hôpital avec les engagements financiers que j’ai pris cette année en faveur des hôpitaux, des tarifs et de l’investissement. Vous voyez donc que ce sujet est traité. En revanche, il ne fait pas l’objet de l’ordonnance, qui concerne bien le statut des professionnels hospitaliers. Avis défavorable à l’amendement, donc.
 La parole est à M. Jean-Hugues Ratenon, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet alinéa habilite le Gouvernement à prendre par ordonnances des mesures visant à renforcer l’attractivité des carrières hospitalières. Le bon sens voudrait que, pour donner envie aux étudiants en médecine d’exercer à l’hôpital, le Gouvernement cesse les coupes budgétaires qui y rendent le quotidien impossible pour les professionnels. Le soin à l’hôpital est en effet devenu un parcours du combattant, éreintant, épuisant mentalement, qui pousse de nombreux professionnels au burn-out, voire au suicide. Or, la logique du Gouvernement le pousse à considérer l’attractivité d’un emploi comme un simple appât du gain. Il faudrait ainsi, selon cet alinéa, « décloisonner les parcours » en facilitant l’exercice libéral pour les praticiens hospitaliers.
M. Jean-Hugues Ratenon.
L’amendement tend donc à supprimer cet alinéa. Alors que l’exercice libéral pour les praticiens hospitaliers existe déjà, cette pratique est minoritaire : c’est bien la preuve qu’elle n’intéresse pas les praticiens hospitaliers.
Le groupe La France insoumise pense que, pour rendre la carrière hospitalière attractive, il faut redonner aux hôpitaux des moyens humains et financiers, mais aussi assurer un statut sécurisé et une carrière stable aux personnels hospitaliers, afin qu’ils aient un métier épanouissant et que les patients aient accès à un médecin qui a du temps à leur accorder.
 La parole est à M. Jean-Hugues Ratenon, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Dans la nuit du 17 au 18 décembre dernier, une patiente admise aux urgences décédait sans avoir pu être prise en charge, après douze heures d’attente, à l’hôpital Lariboisière. Le 23 janvier, c’était une fillette de 4 ans qui perdait la vie après une heure et demie d’attente à l’hôpital de Vierzon. Ces cas sont nombreux, sans compter ceux des patients renvoyés à leur domicile sans avoir pu être pris en charge par les services d’urgence, comme ce fut le cas à Orléans ce même 23 janvier. D’autres cas sont aussi recensés, malheureusement, dans les outre-mer.
M. Jean-Hugues Ratenon.
La responsabilité ne saurait en être imputée aux personnels à bout de souffle. L’hôpital public craque de tous côtés. S’il ne s’écroule pas, c’est en grande partie grâce au dévouement et au plein engagement des équipes de soins. La raison en est claire : le manque de moyens. En effet, ces drames ne s’expliquent pas seulement par une organisation défaillante : à Lariboisière par exemple les effectifs étaient au complet, mais largement insuffisants. Comme on le voit, l’austérité imposée aux hôpitaux publics, que n’arrangent pas les deux derniers projets de loi de financement de la Sécurité sociale votés par cette majorité, a des effets très dangereux, notamment dans les services d’urgence.
Cet amendement vise donc à élargir le périmètre de l’habilitation de l’ordonnance, de façon à y intégrer la nécessité d’assurer la continuité de l’accès à la santé dans tous les services qui en ont besoin.
 La parole est à M. Alain Bruneel, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’habilitation prévue au présent alinéa prévoit de « simplifier et adapter les conditions et les motifs de recrutement par contrat pour mieux répondre aux besoins des établissements et pour faciliter l’intervention des professionnels libéraux à l’hôpital ». De telles dispositions laissent craindre une fragilisation du statut de la fonction publique hospitalière en multipliant les recrutements sous des conditions dérogatoires.
M. Alain Bruneel.
Comme d’autres articles du projet de loi, ces dispositions entretiennent la confusion entre le public et le privé. Simplifier, pourquoi pas ? Mais cela doit se faire dans le respect du droit de la fonction publique. Or, avec cet article, nous avons un avant-goût de la réforme de la fonction publique : plus de contractuels et moins de fonctionnaires. Nous militons, au contraire, pour la titularisation des contractuels, déjà trop nombreux dans la fonction publique hospitalière, car l’hôpital fonctionne aujourd’hui en se reposant sur des personnels au statut dérogatoire – internes, externes, contractuels et intérimaires.
Le recours à des ordonnances nous empêche, une fois de plus, de savoir quelles sont les orientations exactes de votre réforme du statut du praticien hospitalier. En l’état, nous sommes inquiets et c’est pourquoi nous demandons le retrait de ces dispositions, ainsi que des explications.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 La parole est à M. Brahim Hammouche, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement vise à créer une expérimentation afin d’élargir l’exercice partagé à tous les établissements et services sociaux et médico-sociaux. Il s’agit là d’une philosophie de décloisonnement, notamment entre les secteurs sanitaire et médico-social.
M. Brahim Hammouche.
Favoriser l’attractivité sous statut hospitalier et encourager l’exercice partagé à l’hôpital et en ville sont des objectifs louables, en ce sens qu’ils décloisonnent les activités. Penser le décloisonnement entre le secteur de la santé et celui du médico-social paraît en effet nécessaire pour améliorer notre organisation du système de santé. Il s’agit également de remédier aux glissements de tâches qui ont pour effet que le sanitaire fait du médico-social et que les services sont engorgés par des missions qui dépassent largement les budgets qu’ils reçoivent au quotidien. C’est d’ailleurs ce que préconise la stratégie nationale de santé, qui vise précisément à assurer la continuité des parcours avec une offre transversale entre les acteurs sanitaires, médico-sociaux et sociaux.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Brahim Hammouche.
M. le président.
 Je retire donc l’amendement.
M. Brahim Hammouche.
 La parole est à Mme Huguette Bello, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement procède d’une double source. La première est le rapport de la Cour des comptes de 2017 sur le rôle des CHU dans l’enseignement supérieur et la recherche médicale, qui met en lumière les grandes disparités qui existent dans la répartition des personnels hospitalo-universitaires entre les CHU et précise que ces disparités ne font pas l’objet d’actions correctrices fortes de la part des pouvoirs publics.
Mme Huguette Bello.
La deuxième source est la situation qui prévaut au CHU de La Réunion, plus jeune CHU de France, créé en 2012, et qui, en dépit de ses faibles effectifs d’enseignants titulaires, n’enregistre de nouvelles nominations qu’au compte-gouttes : deux PU-PH – professeurs des universités-praticiens hospitaliers – en 2015 et, prochainement, en septembre 2019, deux MCU-PH – maîtres de conférences des universités-praticiens hospitaliers. En 2015, pourtant, le directeur de la Direction générale de l’offre de soins plaidait fortement en faveur de l’établissement d’une feuille de route prévoyant environ quatre postes par an à La Réunion, ainsi que quelques postes pour la Martinique et la Guadeloupe. Vous conviendrez que nous en sommes loin.
Rapportée à l’augmentation constante du nombre des étudiants en médecine, cette très timide évolution ne peut que se traduire par une dégradation continue des taux d’encadrement. Elle risque aussi de réduire à néant les effets attendus de la suppression du numerus clausus.
L’amendement vise donc à ce que les pouvoirs publics favorisent une répartition plus équilibrée des personnels titulaires. Amplifier la propension actuelle consistant à recourir toujours davantage aux acteurs non hospitalo-universitaires ne peut en effet constituer l’unique remède. Je vous remercie de prendre en considération cet amendement pour La Réunion.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Tout d’abord, la répartition des postes hospitalo-universitaires dépend du nombre d’étudiants à former. Ainsi, La Réunion ne compte pas de deuxième cycle des études médicales, mais seulement un troisième cycle, de telle sorte que les hospitalo-universitaires n’ont pratiquement pas d’enseignement à assurer.
Il faut également prendre en considération la capacité à faire de la recherche. C’est là, en effet, la définition même d’un poste hospitalo-universitaire, qui repose sur trois valences : l’enseignement, la recherche et la clinique. Si donc un poste hospitalo-universitaire ne fait que de la clinique, c’est-à-dire ni enseignement ni recherche, ce n’est plus un poste hospitalo-universitaire.
Le troisième facteur à prendre en compte, ce sont les disciplines pratiquées dans le CHU. De fait, certains CHU ne proposent pas certaines disciplines, ce qui explique que certains postes hospitalo-universitaires n’y soient pas disponibles. Attention, donc : cette répartition ne peut pas être, stricto sensu, homogène sur le territoire.
Nous souhaitons donc qu’il y ait une meilleure répartition et nous faisons en sorte que ce soit le cas – c’est par exemple ce que j’ai proposé pour la psychiatrie, où j’ai créé des postes hospitalo-universitaires en pédopsychiatrie dans toutes les régions où il n’y en avait pas, car il me semble important de former dans cette discipline.
Vous voyez donc que je suis pleinement mobilisée sur cette question de la répartition régionale des postes hospitalo-universitaires et de la formation. Attention toutefois à ne pas dénaturer le statut hospitalo-universitaire : un hospitalo-universitaire qui ne fait ni recherche et enseignement n’est plus hospitalo-universitaire. Je suis donc défavorable à cet amendement. 
 La parole est à M. Olivier Véran.
M. le président.
 Je souscris à ce qui a été dit et je remercie Mme Bello d’avoir mis le doigt sur le sujet. Il est certain que l’amendement ne peut être voté en l’état, notamment pour des raisons d’écriture et de mise en place.
M. Olivier Véran.
Une question ne s’en pose pas moins à propos des postes hospitalo-universitaires, même en tenant compte de l’activité de recherche et de formation. En effet, un rapport du Sénat a montré qu’on comptait, à Paris 5, six étudiants pour un PU-PH, contre quinze à Lille, soit un écart de 2,5 en termes d’encadrement des étudiants. Or, il me semble qu’à Lille, on fait de la recherche et de la formation, et que l’activité clinique y est tout à fait normale. Cette différence de ratio s’observe aussi entre l’AP-HP, l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris, et la moyenne nationale, mais s’il est vrai que les hôpitaux parisiens disposent de nombreux centres de recherche d’excellence justifiant un taux d’encadrement élevé, le fait qu’on y trouve 2,5 fois plus d’enseignants par étudiant que dans certains CHU de la métropole où toutes les activités de recherche et d’enseignements sont réunis est sans doute un ratio trop élevé. 
Je ne peux pas voter cet amendement et je voterai contre sans hésitation, mais la question doit être creusée.
 La parole est à Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement a pour objet d’étendre aux professions paramédicales le décloisonnement professionnel entre privé et public que le projet de loi prévoit pour les médecins.
Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe.
Certaines professions telles que la rééducation et la kinésithérapie sont en très forte tension dans les établissements publics. Cet amendement vise donc à leur permettre de proposer des postes de fonctionnaires à temps non complet afin que des kinésithérapeutes exerçant en milieu libéral puissent également exercer à l’hôpital public, favorisant ainsi le recrutement au sein de ces établissements.
 Je crois que ce n’avez pas défendu le bon amendement.
M. le président.
 En effet, j’ai défendu le n
Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe.


 Reprenons donc ! La parole est à M. Olivier Véran.
M. le président.
 Quand un PU-PH atteint l’âge de la retraite, il peut demander une prolongation de son activité pour un, deux ou trois ans ; c’est ce que l’on appelle le consultanat. L’autorisation est accordée par la commission médicale d’établissement, qui peut tenir compte de certains critères pour la délivrer.
M. Olivier Véran.
Le présent amendement vise à exiger d’un professeur d’université à qui l’on a accordé une période de consultanat – il s’agit généralement de médecins capés, souvent de grands noms de la médecine – qu’il effectue une partie de son activité dans un hôpital non universitaire, qui peut être un hôpital de proximité ou un hôpital général. Cela permettrait d’apporter de l’excellence et de l’expérience dans certains établissements, au bénéfice de populations n’ayant pas la chance d’habiter à proximité immédiate d’un CHU. En outre, on peut espérer que le professeur d’université amènera avec lui des externes et des internes, qui auront ainsi l’occasion de découvrir d’autres hôpitaux que les centres hospitaliers universitaires. Cela rejoint ce dont nous avons longuement débattu hier soir.
Après l’avoir présenté en commission, j’ai promis de modifier l’amendement pour prendre en considération les cas où de telles consultations ne seraient pas possibles en pratique. Un généticien ou un biologiste, par exemple, ne pourrait pas exercer en l’absence de plateau technique adéquat. Dans ce cas, il lui serait demandé non pas de prodiguer des soins, mais de réaliser des actions de conseil et d’organisation afin de faire profiter les hôpitaux non universitaires – notamment les hôpitaux de proximité – de son expérience. C’est encore un signal envoyé aux personnes vivant dans des territoires éloignés des grands centres urbains : nous montrons que nous pensons à elles et que la médecine d’excellence est accessible à tous.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Joël Aviragnet.
M. le président.
 Voilà un amendement ô combien intéressant ! C’est merveilleux ! Vous nous avez expliqué pendant des heures que vous étiez contre la coercition et, tout à coup, vous voulez envoyer des médecins hospitaliers de Toulouse ayant l’âge de la retraite 100 kilomètres plus loin, à Saint-Gaudens ! Pourtant, si j’en crois les arguments que vous avez longuement développés hier et ce matin, madame la ministre, je dois en conclure ceci : ils n’iront pas !
M. Joël Aviragnet.
Nous allons voter cet amendement, évidemment, car il est merveilleux ! Vous dites que vous êtes contre la coercition, mais vous la mettez en place : dans l’amendement il est écrit « peut » et non pas « doit ». Le conventionnement sélectif a donc de l’avenir ! Tout le monde bouge : il y a donc de l’espoir !
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
M. le président.
 Pour une fois, je suis d’accord avec un amendement de M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales : c’est tellement rare ! Nous le voterons évidemment car c’est un amendement de bon sens.
Mme Caroline Fiat.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Cela ne change rien !
M. Joël Aviragnet.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
Mme Agnès Buzyn,

 (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
 Je suis saisi de plusieurs amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à Mme Geneviève Levy, pour soutenir l’amendement n

 Un assistant spécialiste est un médecin à part entière qui continue sa formation en compagnonnage. Impliqués dans l’accès aux soins mais aussi dans la formation des jeunes médecins, les établissements de santé privés peuvent légitimement accueillir des assistants spécialistes. Cet accueil est déjà testé dans certains établissements de santé privés par le biais de dérogations. Ouvrir ce dispositif aux établissements de santé publics comme privés permettra de le proposer à un plus grand nombre de médecins et d’offrir à ceux-ci des environnements d’exercice diversifiés.
Mme Geneviève Levy.
 La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’objet de cet amendement est très clair : il s’agit d’autoriser l’accueil des assistants spécialistes au sein des établissements de santé, qu’ils soient public ou privés. Cela permettra de proposer ce statut à un plus grand nombre de médecins et de leur offrir des environnements d’exercice très diversifiés.
M. Bernard Perrut.
 La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement déposé par Mme Anthoine vise à permettre l’accueil des assistants spécialistes au sein d’établissements de santé publics comme privés. Il est important pour les assistants spécialistes d’évoluer dans des environnements diversifiés. La diversité des expériences permet d’acquérir des compétences supplémentaires et de compléter sa formation. Soyons fédérateurs ; sachons favoriser la complémentarité en permettant aux établissements privés d’accueillir des assistants spécialistes.
Mme Isabelle Valentin.
 L’amendement n
M. le président.

La parole est à M. Christophe Naegelen, pour soutenir l’amendement n

 Il s’agit de généraliser la possibilité pour un assistant spécialiste de travailler dans des établissements de santé privés au-delà du statut dérogatoire.
M. Christophe Naegelen.
 La parole est à M. Yannick Favennec Becot, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je resterai dans la même ligne que mes collègues en rappelant que les établissements de santé privés jouent un rôle fondamental dans la vie de nos territoires. Dès lors, ils peuvent parfaitement accueillir des assistants spécialistes, comme des médecins, des odontologistes et des pharmaciens. Je tiens à rappeler que cet accueil est déjà testé dans certains établissements de santé privés grâce à des dérogations. La frontière entre le public et le privé ne peut perdurer si son existence est au détriment d’une prise en charge de qualité des patients.
M. Yannick Favennec Becot.
 La parole est à Mme Josiane Corneloup, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 On l’a dit, un assistant spécialiste est un médecin à part entière qui continue sa formation en compagnonnage. Les établissements de santé privés, déjà impliqués dans l’accès aux soins et dans la formation des jeunes médecins, peuvent légitimement accueillir des assistants spécialistes. Cet accueil, déjà testé dans certains établissements de santé privés par le biais de dérogations, permettra d’ouvrir ce dispositif à un plus grand nombre de médecins en leur proposant des environnements d’exercice diversifiés.
Mme Josiane Corneloup.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est identique aux précédents. J’en profite pour répondre à Mme la ministre sur l’amendement précédent : fonctionnaires ou pas, les professeurs sont à la retraite. Ce sont eux qui demandent à poursuivre leur activité ! Et ce n’est de toute façon pas une raison : pourquoi le faire pour les fonctionnaires mais pas pour les libéraux ? Je n’entends pas votre argument.
M. Joël Aviragnet.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Sur les amendements identiques n
M. le président.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Je suis saisi de plusieurs amendements, n

Les amendements n

La parole est à M. Yannick Favennec Becot, pour soutenir l’amendement n

 Les départs de praticiens hospitaliers peuvent parfois donner lieu à une installation dans le secteur privé ou libéral à proximité de l’établissement public, qui subit de ce fait une chute d’activité. Les mesures visant à limiter la concurrence ne s’appliquent aujourd’hui qu’aux médecins exerçant une activité libérale avant leur départ et dont la situation est évaluée par une commission ad hoc, ce qui représente moins de 10 % des effectifs médicaux des établissements.
M. Yannick Favennec Becot.
Votre projet de loi vise à renforcer les exercices partagés ville hôpital. C’est une bonne chose mais cela invite aussi à la prudence, une concurrence intersectorielle pouvant émerger. Pour cette raison, le présent amendement vise à étendre le dispositif de non-concurrence et à introduire une notion de non-concurrence interétablissements pour les praticiens hospitaliers.
 La parole est à M. Jean-Louis Touraine, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il s’agit d’éviter que le passage d’un praticien hospitalier vers le secteur privé entraîne un détournement de l’activité hospitalière. L’objet du présent amendement est donc de faire en sorte que les mesures destinées à limiter la concurrence, qui pour l’instant ne concernent que 10 % des effectifs médicaux, soit généralisées à tous les praticiens hospitaliers.
M. Jean-Louis Touraine.
 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement identique a pour objet de limiter la concurrence directe entre établissements publics et cabinets privés. Cela permettra également d’éviter la pratique déjà dénoncée de détournement de patients.
M. Joël Aviragnet.
 La parole est à M. Alain Bruneel, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Le code de la santé publique prévoit actuellement qu’il peut être interdit aux praticiens hospitaliers démissionnaires d’ouvrir un cabinet privé ou d’exercer une activité rémunérée dans un établissement de santé privé à but lucratif, un laboratoire privé d’examens de biologie médicale ou une officine de pharmacie où ils pourraient entrer en concurrence directe avec leur ancien employeur. Afin de limiter la concurrence entre le secteur public et le secteur libéral, nous proposons, à travers cet amendement, d’étendre le champ de cette clause de non-concurrence.
M. Alain Bruneel.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Je comprends le principe de la clause de non-concurrence, mais telle qu’elle est définie par la loi, elle revient à interdire à un professionnel hospitalier d’exercer dans un certain périmètre. Dès lors, les distances à parcourir pour assurer un exercice mixte risqueraient d’être trop grandes dans certaines régions. Dans les faits, la disposition que vous proposez affecterait la liberté d’installation et tendrait à réduire la possibilité de favoriser l’exercice mixte.
Je crains que mes propos ne soient pas suffisamment clairs, peut-être en raison de la fatigue ! Quoi qu’il en soit, nous souhaitons encadrer cet exercice mixte dans le cadre de la future ordonnance, notamment pour en limiter les effets pervers mais sans recourir à une clause de non-concurrence qui réduirait considérablement la possibilité d’un exercice mixte, hospitalier et libéral.
C’est pourquoi nous sommes défavorable à cet amendement même si nous sommes sensibles à votre inquiétude face à un problème qui sera évidemment traité dans le cadre de l’ordonnance.
 La parole est à M. Julien Aubert.
M. le président.
 Une telle règle ne poserait-elle pas aussi aux établissements hospitaliers un problème de recrutement en amont de praticiens qui sauront qu’ils ne pourront pas s’installer à proximité d’un établissement où ils auront exercé ? Je crains que cela n’ait les mêmes effets que le durcissement des règles déontologiques pesant sur les fonctionnaires de l’État : bien que motivé par les meilleures intentions, celui-ci se traduit par des difficultés de recrutement, en bloquant toute mobilité entre public et privé parce que les gens ont peur d’être embêtés. On en arrive au résultat inverse de ce qu’on escomptait et à une réduction de la coopération entre les deux secteurs.
M. Julien Aubert.
 La parole est à M. Joël Aviragnet.
M. le président.
 Votre volonté de développer l’exercice mixte est tout à fait légitime eu égard aux circonstances. Cela étant, on en connaît les effets pervers : on connaît tous des patients qui se retrouvent dans le secteur privé où ils doivent supporter des dépassements d’honoraires. Il y a là un véritable sujet de préoccupation, notamment financier.
M. Joël Aviragnet.
Je vous fais confiance sur ce point : allez-y ! Il ne faut pas autoriser ces dérives, surtout à un moment où on manque de médecins. Le risque est réel.
 La parole est à M. Alain Bruneel.
M. le président.
 Vous avez raison, madame la ministre, de dire qu’il va falloir encadrer l’exercice partagé entre médecine de ville et hôpital mais puisque cela doit être décidé par ordonnance, vous nous permettrez quand même de manifester notre inquiétude face aux risques de concurrence entre public et privé.
M. Alain Bruneel.
 Je mets aux voix les amendements identiques n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 Je suis saisi de trois amendements, n
M. le président.

La parole est à Mme Audrey Dufeu Schubert, pour soutenir l’amendement n


Mme Audrey Dufeu Schubert.
 La parole est à Mme Audrey Dufeu Schubert, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


Mme Audrey Dufeu Schubert.
 La parole est à M. Michel Castellani, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il s’agit toujours de permettre l’exercice mixte. On sait qu’il est aujourd’hui nécessaire pour mieux organiser l’offre de soins, cela a été dit, mais également pour répondre aux attentes des professionnels, pas seulement des plus jeunes d’ailleurs. Les mesures existantes vont dans le bon sens mais sont pour nous insuffisantes. Le projet de loi lui-même tend à permettre un décloisonnement des parcours professionnels mais le recours à l’ordonnance nous empêche de savoir quelle forme cela pourra prendre.
M. Michel Castellani.
Nous devons repenser le statut des praticiens hospitaliers, pour favoriser non seulement l’exercice mixte mais également les passerelles tout au long de la carrière. L’attractivité de l’exercice mixte est éprouvée – nous avons l’exemple de Belle Île, où le nombre de médecins a été multiplié par trois depuis que l’exercice mixte y est autorisé. C’est la voie que nous devons impérativement suivre et c’est pour cela que nous proposons cet amendement.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Sur les amendements identiques n
M. le président.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n

 En votant l’article 6, nous avons adopté le principe de l’exercice mixte pour les médecins. J’avais proposé en commission un amendement ouvrant la même faculté aux professions paramédicales, notamment aux masseurs-kinésithérapeutes, qui font cruellement défaut à l’hôpital, ce qui est dommageable tant pour les malades que pour les établissements puisque cela se traduit par l’allongement de la durée des séjours. C’est également dommageable pour les kinésithérapeutes, insuffisamment rémunérés.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
Je remercie Mme la ministre de nous avoir donné la possibilité de retravailler cet amendement et d’étendre l’exercice mixte à ces professions en autorisant le recrutement de fonctionnaires à temps non complet.
 La parole est à Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je l’ai défendu tout à l’heure.
Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Je mets aux voix les amendements identiques n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 De plus en plus d’hôpitaux ont recours à des praticiens retraités pour pallier le manque de nouveaux médecins au sein de leurs établissements. La loi du 26 janvier 2016 prévoit une dérogation en portant de 68 à 72 ans la limite d’âge, pour augmenter le nombre de remplaçants potentiels. Cependant, sur le seul critère de l’âge, les hôpitaux se privent de praticiens expérimentés qui donnent entière satisfaction, notamment dans les spécialités.
M. Gilles Lurton.
Aussi, afin de pallier cette carence persistante, source de dysfonctionnements constants, il vous est proposé de supprimer cette limite d’âge.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Pour éviter toutes les problématiques liées à l’âge, notamment dans certaines spécialités à risque nécessitant une attention particulière, je propose que nous maintenions la limite d’âge à 72 ans. L’avis est donc défavorable.
 La parole est à M. Julien Aubert.
M. le président.
 Sachant que les effets de la disparition du numerus clausus mettront du temps à se faire sentir, une solution intelligente consisterait à s’appuyer sur des professionnels expérimentés pour assurer la transition entre la situation actuelle et la situation future.
M. Julien Aubert.
La question de l’âge fait débat. J’entends parfaitement vos réserves s’agissant de la chirurgie : à partir d’un certain âge, on prend sans doute des risques, mais ces praticiens expérimentés ne sont pas tous chirurgiens. Il y a aussi la question de l’effet de seuil : pourquoi ne serait-on plus capable d’exercer certaines fonctions dans le domaine médical au-delà de 72 ans ? On débat actuellement de l’impact de l’allongement de l’espérance de vie sur l’âge de la retraite et on sait très bien qu’avoir 72 ans en 2019, ce n’est pas la même chose qu’avoir 72 ans en 1959.
J’ai toujours trouvé bizarre de se focaliser ainsi sur l’âge : on pourrait être nommé au Conseil constitutionnel, qui a le pouvoir de modifier la loi, à 73 ans et on serait incapable au même âge d’apporter une plus-value dans le domaine médical ? Plutôt qu’une approche par l’âge, on ferait mieux de confier à l’autoévaluation et l’évaluation par les pairs le soin de déterminer qui est encore en état d’exercer. Cela permettrait de répondre au défi auquel nous sommes confrontés en matière de démographie médicale.
 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 Je partage complètement le point de vue que notre collègue Julien Aubert vient d’exprimer. J’ai d’ailleurs à côté de moi, avec M. Door, l’exemple éclatant d’un médecin tout à fait à même de conseiller ses collègues quand ils en ont besoin.
M. Gilles Lurton.
On pourrait sous-amender cet amendement afin de maintenir la limite d’âge à 72 ans s’agissant des actes chirurgicaux. Je pense en revanche qu’il ne pose pas de problème pour les autres disciplines médicales.
 La parole est à M. Jean-Pierre Cubertafon, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Madame la ministre, je connais des députés qui sont en pleine forme à 72 ans et qui effectuent leur travail avec beaucoup de sérieux !
M. Jean-Pierre Cubertafon.
Je pense comme mes collègues Lurton et Aubert que ces praticiens expérimentés sont un soutien précieux pour de nombreux établissements. Ils peuvent assurer un certain nombre de consultations ; leur haut niveau de compétences et d’expertise scientifique fait d’eux des personnes-ressources et ils sont mobilisables rapidement pour faire face à la pénurie de médecins. Cette mesure avait d’ailleurs été adoptée dans le cadre de l’examen du PLFSS pour 2017 avant d’être supprimée par le Conseil constitutionnel.
Nous avons là la possibilité de remédier à la pénurie de médecins, pour un coût financier très faible et une haute qualité de service.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Julien Aubert.
M. le président.
 J’espérais avoir une réponse de Mme la ministre quant à l’intérêt de déroger à limite d’âge dans d’autres spécialités que celle de la chirurgie. Je ne peux que juger comique l’idée que ce soit le Conseil constitutionnel, où la limite d’âge n’existe pas, qui ait jugé nécessaire d’en définir une dans le domaine de la santé. Comme quoi, nous ne sommes pas à l’abri des paradoxes !
M. Julien Aubert.
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je le retire.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 M. Raphaël Schellenberger est inscrit sur cet article.
M. le président.
 Cet article a appelé mon attention car s’il est exclu de s’opposer à ce que l’ensemble des collectivités publiques, au niveau national ou local, doive contribuer à la promotion des politiques de santé, il ne faudrait pas réduire le rôle des collectivités territoriales à celui d’une agence de publicité. Or, c’est un peu le sentiment que me donne la lecture de cet article et de vos intentions avec ce projet de loi.
M. Raphaël Schellenberger.
Je vous donne un exemple, tout simple, celui de l’hôpital de Thann, dans ma circonscription, qui est au cœur de certaines mutations. Une discussion a été engagée entre ce dernier, l’ARS et les collectivités territoriales. On sent bien que, derrière la louable intention de coconstruire une politique de santé, un schéma, etc., les collectivités locales, les élus locaux devraient jouer un rôle de promoteurs, de publicitaires, afin de faire avaler à leurs concitoyens une décision qui ne dépend pas d’eux.
Si c’est ainsi que vous concevez la nouvelle compétence de promotion de la santé que vous voulez donner aux collectivités territoriales, vous vous trompez. Ces dernières doivent évidemment être associées aux politiques de santé mais il faut leur donner les moyens d’influer sur l’organisation de l’offre de soins et des hôpitaux dans les territoires ainsi que, tout simplement, répondre à leurs demandes.
Je profite de cette prise de parole pour vous rappeler, madame la ministre, que je vous ai écrit à propos de l’hôpital de Thann le 13 novembre, qu’il y a eu plusieurs relances et que nous n’avons obtenu aucune réponse, ni de vous, ni de vos services, ni même de votre conseiller parlementaire. Si c’est ainsi que vous voulez associer les collectivités locales à la promotion des politiques de santé, je suis plutôt inquiet.
Les collectivités locales ne sont pas des agences de publicité !
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Alain Bruneel, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet article, fruit d’un amendement adopté en commission, confie aux collectivités territoriales une nouvelle compétence en matière de promotion de la santé. Ces dernières jouant en effet un rôle important en la matière, une telle précision nous paraît superfétatoire.
M. Alain Bruneel.
En outre, dans un contexte budgétaire restreint, une telle disposition pourrait permettre à l’État de se décharger d’une compétence sans donner aux collectivités les moyens de l’assurer. C’est pourquoi nous demandons la suppression de cette disposition.
 La parole est à M. Thomas Mesnier, rapporteur de la commission des affaires sociales, pour donner l’avis de la commission.
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur de la commission des affaires sociales
Avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Cet article a été ajouté à la demande de la commission des affaires sociales, qui a souhaité que des actions déjà menées par les collectivités territoriales en termes de promotion de la santé publique soient valorisées. Cette mesure de bon sens n’est en aucun cas une obligation mais constitue une façon de rappeler les actions qu’elles conduisent déjà. Elle n’a bien entendu rien à voir avec la publicité qui, en la matière, n’est pas autorisée dans notre pays.
 L’article est donc inutile !
M. Raphaël Schellenberger.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Justine Benin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Mon amendement propose de compléter la définition du rôle des collectivités territoriales dans l’application d’une politique sanitaire locale en y intégrant une mission sur la prévention telle que définie dans le code de la santé publique.
Mme Justine Benin.
Les élus locaux sont légitimes pour faire de la prévention et cet échelon-là est pertinent : ces derniers connaissent les populations, leurs territoires, les problèmes de santé publique auxquels leurs concitoyens peuvent être confrontés. Des maires ou des présidents de conseils départementaux n’ont d’ailleurs pas attendu la loi pour lancer des projets de prévention dans les écoles, les entreprises ou les services publics.
Il me semble donc pertinent et cohérent de reconnaître cette compétence dans la loi. Vous l’avez dit, madame la ministre, la prévention doit être partout, à tous les âges et dans tous les milieux.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Justine Benin.
M. le président.
 Je le retire.
Mme Justine Benin.
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Thomas Mesnier, rapporteur, pour les soutenir.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 La parole est à M. Jean-Louis Touraine, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Le souhait légitime des élus locaux d’être plus encore associés aux politiques publiques de santé et de prévention a déjà été affirmé à plusieurs reprises. Cet amendement propose que les représentants des collectivités locales puissent siéger au sein de la Conférence nationale de santé, organisme consultatif rattaché au ministère chargé de la santé et dont la mission est d’organiser la réflexion et la concertation dans ce domaine.
M. Jean-Louis Touraine.
Cela semblerait d’autant plus normal qu’un amendement adopté en commission des affaires sociales reconnaît la promotion de la santé comme une compétence à part entière des collectivités locales.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur 
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Je suis saisi de trois amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement de notre collègue Vincent Descoeur insiste sur le rôle et l’importance des équipes de soins spécialisés autour des médecins spécialistes.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement souligne en effet combien il importe de disposer d’équipes de soins spécialisés pour prendre en charge collectivement et individuellement des patients dans un territoire.
M. Paul Christophe.
Il s’agit d’améliorer l’accès aux soins en médecine spécialisée et de faciliter le lien entre la ville et l’hôpital dans les parcours coordonnés, de même que la contractualisation entre les différents acteurs.
 La parole est à Mme Geneviève Levy, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
Mme Geneviève Levy.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
Je vous invite à bien vouloir les retirer. À défaut, avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 Je le retire.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Paul Christophe.
M. le président.
 Je le retire également.
M. Paul Christophe.
 La parole est à Mme Geneviève Levy.
M. le président.
 Amendement également retiré.
Mme Geneviève Levy.
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Thomas Mesnier, rapporteur, pour les soutenir.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 La parole est à Mme Justine Benin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Mon amendement vise à préciser le cadre de la coordination des équipes de soins spécialisées en précisant qu’elles doivent exercer de manière complémentaire avec les acteurs médico-sociaux de leur territoire, comme l’article le prévoit déjà avec les acteurs de soins primaires.
Mme Justine Benin.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Est-il maintenu, madame Benin ?
M. le président.

Mme Justine Benin.
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Thomas Mesnier, rapporteur, pour les soutenir.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 La parole est à M. Pascal Brindeau, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Pascal Brindeau.
 La parole est à M. Thomas Mesnier, rapporteur, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n

 Je rappelle que la loi de modernisation de notre système de santé, en 2016, a remis aux ordres la responsabilité d’organiser les commissions visant à évaluer les refus de soins et à agir contre eux…
M. Joël Aviragnet.
Mes chers collègues, je ne sais pas ce qui se passe avec les tablettes électroniques qui servent de support aux amendements, mais s’il y a autant de problèmes dans le domaine de la santé, on n’est pas près d’être soignés, je vous le dis

 (Sourires.)
Bref, les associations proches des populations en difficulté font remarquer que les refus de soins sont encore bien réels. Il s’agit donc de refondre le système et d’agir contre cet état de fait, qui constitue un problème important dans notre société.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement fait suite à un avis du Défenseur des droits sur les difficultés d’accès aux soins des bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire, de l’aide à l’acquisition de la complémentaire santé et de l’aide médicale d’État. Il vise à lutter contre les refus de soins dont pâtissent des personnes qui sont déjà en situation de précarité.
M. Gilles Lurton.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
Néanmoins, je ne suis pas convaincu que la démarche proposée aille dans le bon sens. Introduire une liste limitative de pratiques discriminatoires pour définir le refus de soins nous ferait courir le risque de ne pas prendre en considération de nouvelles pratiques discriminatoires.
De plus, les amendements tendent à inverser la charge de la preuve en imposant aux professionnels concernés de prouver que le refus de soins en cause n’était pas discriminatoire. Je ne peux cautionner cette logique de suspicion généralisée à l’égard des professionnels de santé.
Il paraît plus opportun de poursuivre le travail organisé avec les ordres, qui œuvrent déjà contre les pratiques de refus de soins et sont les mieux placés pour y répondre. Avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

J’ai plusieurs fois mobilisé les ordres sur ces questions, et j’ai récemment compris qu’un décret d’application de la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires n’a jamais été publié. Il prévoit de créer des commissions de conciliation au niveau des CPAM afin de transférer les dossiers aux ordres professionnels.
Je prends l’engagement devant vous de publier dans les plus brefs délais ce décret qui constitue le chaînon manquant pour lutter efficacement contre les refus de soins. N’inscrivons pas dans la loi des notions très difficiles à caractériser comme le délai d’attente, qui peut dépendre en pratique d’autres facteurs que la seule volonté de refus de soins. Il vaut mieux laisser à la déontologie la charge de caractériser les refus de soins.
Les ordres m’ont signalé qu’ils ne disposaient pas de l’outil nécessaire pour traiter les problèmes. La source du blocage – totalement lié à des situations antérieures – ayant été identifiée, je m’engage à publier dans les plus brefs délais ce décret qui va permettre d’améliorer la situation et de mieux identifier les refus de soin caractérisés.
Avis défavorable à ces amendements qui graveraient dans le marbre des critères dont la pertinence est très difficile à apprécier.
 La parole est à M. Joël Aviragnet.
M. le président.
 Il ne s’agit pas de jeter la suspicion sur le corps médical. Dans la plupart des cas, ces situations touchent des personnes en grande difficulté qui ont du mal à se défendre. Il faut trouver un système pour qu’elles puissent être entendues.
M. Joël Aviragnet.
 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 Madame la ministre, vous m’aviez fait la même réponse en commission et j’avais accepté de retirer mon amendement. Je ferai donc de même ici, mais il me paraissait important que l’engagement du Gouvernement soit réitéré en séance publique, afin qu’il figure au Journal officiel. Cela démontre bien que les débats dans l’hémicycle ont une utilité.
M. Gilles Lurton.
 La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
M. le président.
 Prochaine séance, cet après-midi, à quinze heures :
M. le président.
Suite de la discussion du projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé.
La séance est levée.
Amendements n

M. Thomas Mesnier, rapporteur de la commission des affaires sociales
Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé
Mme Justine Benin
M. Pascal Brindeau
M. Alexandre Freschi
M. Joël Aviragnet
M. Jean-Pierre Door
M. Joaquim Pueyo
M. Cyrille Isaac-Sibille
M. Bernard Perrut
M. Jean-Carles Grelier
M. Adrien Quatennens
M. Sébastien Jumel
M. Raphaël Schellenberger
M. Paul Christophe
Mme Delphine Bagarry
M. Guillaume Larrivé
Mme Agnès Buzyn, ministre
Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Mme Stéphanie Rist, rapporteure de la commission des affaires sociales
Mme Caroline Fiat
Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

M. François Jolivet
Amendement n

Amendement n

Amendement n

Amendements n

M. Jean-Paul Lecoq
Amendements n

 La séance est ouverte.
M. le président.
 L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé (n
M. le président.

 Ce matin, l’Assemblée a poursuivi la discussion des articles du projet de loi, s’arrêtant à l’amendement n
M. le président.

 L’amendement n
M. le président.


L’amendement n

La parole est à M. Didier Martin, pour soutenir l’amendement n

 Il vise à affirmer et définir le principe de responsabilité populationnelle. Je souhaite que nous mettions une limite au cloisonnement sanitaire, social et médico-social. En effet, les acteurs de santé sont responsables de l’amélioration de la santé de la population d’un territoire, ce qui suppose de s’occuper des conditions de vie, de logement, d’alimentation, d’hygiène, d’éducation, de bien-être et, bien sûr, des soins de prévention parmi lesquels les vaccinations, la lutte contre les addictions et les conduites dangereuses. Il s’agit donc d’accompagner les personnes, de les soutenir, en particulier les personnes seules et vulnérables, en affirmant ce principe.
M. Didier Martin.
 L’amendement n
M. le président.

La parole est à M. Thomas Mesnier, rapporteur de la commission des affaires sociales, pour donner l’avis de la commission.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur de la commission des affaires sociales
 La parole est à Mme la ministre des solidarités et de la santé, pour donner l’avis du Gouvernement.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,
ministre des solidarités et de la santé
 La parole est à M. Sébastien Jumel.
M. le président.
 Je partage l’esprit et la lettre de ces amendements et mesure, en tant que président d’une conférence territoriale de santé, à quel point les acteurs, dans leur diversité, sont mobilisés, responsabilisés sur l’importance de l’amélioration de l’accès aux soins pour les habitants. Toutefois, en droit, l’exercice d’une responsabilité implique qu’une sanction puisse être prononcée au cas où ladite responsabilité n’est pas assumée comme il se doit. Dans certains territoires, les acteurs, je l’ai dit, se mobilisent : des contrats locaux de santé sont passés, des hôpitaux de proximité sont préservés, des services de proximités dédiés à l’addictologie sont développés… Or quand, à la demande de l’État, les agences régionales de santé – ARS – serrent les boulons, réduisent les moyens alloués, de qui la responsabilité est-elle engagée ? La responsabilité, en droit, je le répète, est une notion importante qui, quand elle n’est pas assumée, implique qu’on s’expose à des sanctions. Je souscris donc à ces amendements mais j’appelle votre attention sur leurs conséquences.
M. Sébastien Jumel.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Justine Benin, inscrite sur l’article.
M. le président.
 Madame la ministre, je ne peux que saluer votre volonté de répondre aux besoins sanitaires des territoires. La création des projets territoriaux de santé – PTS – est une petite révolution dans notre manière de penser l’organisation de la santé. Ils permettront à toutes les équipes de soins et aux établissements de réfléchir ensemble à leurs besoins et, surtout, de construire une réponse adaptée à ceux des populations. Je vous félicite, donc, de cette proposition et me réjouis que nous en discutions.
Mme Justine Benin.
Cette mesure devra bénéficier à tous les territoires et, vous vous en doutez, je pense en particulier aux territoires d’outre-mer, comme la Guadeloupe, gravement touchés par la désertification sanitaire – vous le savez pour avoir fait le déplacement à plusieurs reprises à la suite de l’incendie du centre hospitalier universitaire de Pointe-à-Pitre-Les Abymes. Je souhaite que vous vous engagiez à ce que le cadre juridique et administratif soit adapté aux territoires d’outre-mer de façon que les PTS s’y développent autant que possible.
Je veillerai donc, pour ma part, à ce que les professionnels de santé de mon territoire disposent du suivi et de l’accompagnement nécessaires à la mise en œuvre de leur projet de santé au service de nos populations.
 La parole est à M. Pascal Brindeau.
M. le président.
 L’article 7 fait partie du titre II qui vise à « créer un collectif de soins au service des patients et [à] mieux structurer l’offre de soins dans les territoires ». Je ne vois bien sûr personne ici pour désapprouver cet objectif. L’article prévoit la possibilité de créer des projets territoriaux de santé et permet d’éviter le fonctionnement en silos avec, chacun de son côté : la médecine de ville, la médecine hospitalière et les différents établissements médico-sociaux. Nous ne pouvons par conséquent que saluer cet objectif dont la réalisation s’appuiera en particulier sur les projets des communautés professionnelles territoriales de santé, les CPTS. Nous examinerons, avec les élus locaux et l’ensemble des acteurs de santé et d’offre de soins, la possibilité d’expérimenter des solutions.
M. Pascal Brindeau.
Il reste que l’article 7 prévoit également que les PTS sont soumis à l’approbation du directeur de l’ARS, ce qui va à l’encontre du principe de confiance que vous voulez faire prévaloir parmi les acteurs locaux de la santé. On peut certes comprendre l’objectif de cohérence que vous poursuivez par-là, mais la validation in fine des PTS par l’ARS peut revenir à imposer aux acteurs du terrain la vision de cette dernière. Si le texte ne le prévoit pas explicitement, la pratique nous permet d’affirmer que, dans certaines situations, les ARS ont une conception par trop technocratique et comptable des choses, qui va parfois, pour ne pas dire souvent, à l’encontre des objectifs poursuivis par les acteurs locaux de santé.
 Je vous remercie, cher collègue.
M. le président.
 C’est pourquoi je présenterai plusieurs amendements non pas pour exclure l’ARS du processus mais pour faire en sorte que la confiance placée dans les acteurs de santé soit garantie.
M. Pascal Brindeau.
 Je vous rappelle que le temps de parole pour les inscrits sur l’article est de deux minutes au plus.
M. le président.
La parole est à M. Alexandre Freschi.
 L’article 7 est une pierre angulaire du projet, nous en sommes tous d’accord. Les PTS permettront une meilleure coordination des acteurs dans les territoires et, par-là, de mieux répondre aux besoins des Français. Le déploiement des CPTS est aussi une avancée majeure pour la ruralité ; il s’agissait d’une proposition de la commission d’enquête, que j’ai eu l’honneur de présider, sur l’égal accès aux soins des Français sur l’ensemble du territoire et sur l’efficacité des politiques publiques mises en œuvre pour lutter contre la désertification médicale en milieux rural et urbain. Ce dispositif est en outre cohérent avec le plan « ma santé 2022 ».
M. Alexandre Freschi.
Néanmoins, même si je suis satisfait des possibilités d’innovation qu’il permet, je m’interroge sur plusieurs points. En effet, les médecins libéraux adhéreront d’autant plus aux PTS s’ils ne se traduisent pas par des contraintes administratives supplémentaires. Autrement dit, s’il s’agit, à terme, de renforcer l’encadrement des médecins libéraux par des procédures administratives contraignantes, s’il s’agit de favoriser in fine le monopole de quelques-uns au détriment du plus grand nombre, voire s’il s’agit de substituer des médecins à d’autres professionnels de santé, l’adhésion indispensable au succès du dispositif sera très difficile.
Encourager les initiatives des territoires, promouvoir, dans un bassin de vie, une meilleure intelligence des moyens me semble être la solution. À travers l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 et l’article 7 du présent texte, cette possibilité nous est offerte. Concrètement, cela me permet d’envisager, dans mon territoire du Lot-et-Garonne, des unités mobiles de soins, rattachées à un établissement de santé et chargées ponctuellement, dans le temps et dans l’espace, de favoriser un meilleur accès aux soins.
C’est pourquoi je soutiens, avec plusieurs de nos collègues comme Éric Poulliat ou Sophie Mette, le projet Mobilicare, moyen déconcentré d’agir dans les territoires et de permettre un meilleur accès aux soins.
 La parole est à M. Joël Aviragnet.
M. le président.
 L’objectif de l’article 7 est louable et nous allons le soutenir. Il nous paraît toutefois important d’insister sur la place des usagers dans les commissions ainsi que sur le rôle des élus. Cette forte demande émane des territoires. Nous défendrons donc des amendements dans ce sens. En outre, on évoque souvent le mille-feuille territorial ; aussi faut-il veiller à ne pas trop complexifier les dispositifs, faute de quoi, ensuite, plus personne ne sait à quoi ils servent : pour être efficaces, ils doivent rester simples.
M. Joël Aviragnet.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Les professionnels de santé prennent conscience de leur intérêt à s’organiser dans le cadre du territoire – les plus jeunes en sont très partisans et c’est d’ailleurs ce qui constitue l’essentiel de leurs dossiers de propositions rendus il y a quelques jours.
M. Jean-Pierre Door.
Mais rien ne se fera, rien ne réussira si cela ne vient pas des professionnels de santé eux-mêmes. Il faut définir un périmètre des CPTS, et ce n’est pas la chose la plus facile à faire. En la matière, ce qui prime pour nous, c’est le bassin de vie.
Il ne s’agit pas d’augmenter le nombre de CPTS dans les départements pour ne plus en constituer finalement qu’une seule. Il faut éviter leur étalement qui finirait par créer des sortes de mammouth, ce qui n’est pas souhaitable.
Les PTS sont soumis à l’approbation du directeur général de l’ARS, de même que les CPTS. Si le bienfait de l’exercice coordonné dans le cadre de la territorialisation est réel et reconnu par tous les acteurs, il n’est pas possible d’obliger les professionnels à contractualiser. L’essentiel reste de leur faire confiance. Ce sera le sens de la réussite des CPTS.
 La parole est à M. Joaquim Pueyo.
M. le président.
 Bien que l’organisation et la coordination entre les différents services et acteurs se développent au sein de nos territoires depuis plusieurs années, nous ne pouvons qu’être favorables à toute démarche qui viserait à améliorer la cohérence et le dialogue. Autrement dit, de manière globale, nous sommes favorables à l’article 7.
M. Joaquim Pueyo.
Comme l’indique le texte, les projets territoriaux de santé décrivent « les modalités d’amélioration de l’accès aux soins et de la coordination des parcours de santé, notamment l’organisation de l’accès à la prévention, aux soins de proximité et aux soins spécialisés, sur tout le territoire ».
Je m’interroge sur les limites du territoire concerné par un projet territorial. Je crois que nous avons plutôt intérêt à continuer de travailler au plus près des collectivités qui assument déjà la compétence en question – je pense aux communautés de communes ou aux agglomérations. J’ajoute, comme vient de le dire M. Jean-Pierre Door, que nous ne pourrons rien faire si nous n’associons pas les professionnels de santé – en tout cas ce serait très difficile. Tout le monde comprend que l’on ne peut plus exercer aujourd’hui comme il y a vingt ou trente ans. Par exemple, les professionnels de la santé veulent pouvoir travailler de façon pluridisciplinaire avec d’autres acteurs du secteur.
La question de l’échelon à laquelle le projet territorial de santé est défini doit donc être précisée. Les élus locaux peuvent observer de grandes disparités qu’il faut donc prendre en compte en travaillant au plus près des territoires. Il faut réussir à combiner une vision relativement large permettant d’englober un certain nombre de professionnels et d’acteurs, tout en conservant l’approche la plus précise possible et la plus proche du terrain.
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
M. le président.
 L’article 7 comporte des dispositions très ambitieuses et essentielles pour le projet de loi, qui constituent une révolution par rapport au mode d’exercice actuel de la médecine libérale. Tout cela ne marchera que si l’on respecte l’initiative de la base, l’adhésion des professionnels de santé, et que l’on se fonde sur leur volontariat.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
Dans ces dispositions, il est souvent fait usage du mot « territoire », mais qu’est-ce qu’un territoire ? Cela devra être précisé à l’occasion de nos débats. Si les CPTS doivent évidemment évoluer dans un cadre, elles ne doivent pas être corsetées par les ARS. Notre assemblée doit pouvoir discuter des missions et des objectifs de ces communautés territoriales. La commission a déjà adopté un amendement en ce sens, mais il me semble important que nous poursuivions ce travail.
Lorsque nous prenons connaissance des discussions conventionnelles, nous constatons parfois qu’elles ne portent que sur la permanence des soins. Or les CPTS ne doivent pas servir ce seul objectif – je pense par exemple qu’elles doivent jouer un rôle en matière de prévention.
 La parole est à M. Bernard Perrut.
M. le président.
 Les projets territoriaux de santé visent à mettre en cohérence les initiatives de tous les acteurs dans un bassin de vie. On voit l’importance que cela peut avoir en termes de décloisonnement, d’amélioration de l’accès aux soins, d’organisation de la prévention, ou de soins de proximité et de soins spécialisés. Il peut donc s’agir d’une bonne mesure.
M. Bernard Perrut.
On peut cependant s’interroger sur un article qui procède à une modification dans la gouvernance des CPTS. Leur projet de santé sera désormais soumis à l’approbation du directeur général de l’ARS. Cela ne fait-il pas courir le risque d’une nouvelle suradministration de l’État qui viendrait étouffer les initiatives locales et remettre en cause le climat de confiance et de travail qui ne peut se trouver que sur le terrain entre les professionnels ?
L’impératif de coordination et de territorialisation est évidemment reconnu par nous tous, quels que soient les bancs sur lesquels nous siégeons, mais l’article 7 ne contient-il pas le risque d’ajouter une nouvelle couche au mille-feuille administratif de notre système de santé ? Faisons attention à toutes les contraintes que nous pourrions introduire ! Que ce carcan ne devienne pas un frein aux initiatives locales !
J’appelle aussi votre attention sur la participation aujourd’hui insuffisante des élus et des usagers au mouvement de territorialisation des politiques de santé. Les conseils territoriaux de santé n’ont pas de capacité suffisante de décision, d’impulsion ou de validation. En outre, les usagers locaux y sont assez peu représentés.
Pour l’ensemble de ces raisons, je suis convaincu qu’il est nécessaire de réécrire l’article afin d’assouplir plutôt que de rigidifier l’organisation des soins dans le territoire, dans chaque territoire de santé.
 La parole est à M. Jean-Carles Grelier.
M. le président.
M. Jean-Carles Grelier,
Sustine firmiter et abstine fortiter
Madame la ministre, ensemble, nous nous sommes battus ces dernières heures pour préserver autant qu’il était possible la médecine libérale. Quelles garanties pouvez-vous nous apporter qu’avec des CPTS qui dépendront de la décision des ARS et du financement par les deniers de l’État, les professionnels libéraux resteront à l’initiative, qu’ils conserveront toutes les marges de manœuvre dont ils ont besoin pour faire fonctionner activement les réseaux, qu’ils bénéficieront des moyens nécessaires et suffisants pour les animer, et que les financements qui leur sont consacrés seront pérennes ? Ces points méritent des éclaircissements.
 La parole est à M. Adrien Quatennens.
M. le président.
 L’objectif affiché de l’article 7 est d’améliorer la présence de l’offre de soins sur le territoire. Pourtant, peut-être par idéologie, il se focalise sur l’exercice libéral de la médecine de ville. Vous encouragez des dispositifs incitatifs pour les médecins libéraux alors que leur modèle est précisément celui de l’éclatement, de l’atomisation et de la dispersion sur le territoire. À l’inverse, nous voulons développer les hôpitaux de proximité, le conventionnement médical et les centres de santé.
M. Adrien Quatennens.
Depuis déjà plusieurs décennies, la politique du bricolage des incitations a montré son échec. Vos communautés professionnelles territoriales de santé, et vos projets territoriaux de santé sous la tutelle des agences régionales de santé participent de l’accentuation du malaise des acteurs de santé et des administrations. Nous pensons que vous n’arriverez pas à rendre cohérent un secteur désordonné par nature.
Au contraire de ce que vous voulez faire, nous préconisons le développement de centres de santé employant des médecins salariés. À rebours de l’article 7, nous voulons créer un corps de médecins fonctionnaires qui, après que leurs études ont été prises en charge, devraient rendre service à l’État pendant dix ans. Cette solution nous paraît bien plus efficace que ce que vous proposez pour lutter contre les déserts médicaux.
 La parole est à M. Sébastien Jumel.
M. le président.
 Peut-être ai-je réussi à me faire respecter dans ma région, mais j’ai l’impression que notre conférence territoriale de santé est un véritable lieu de collaboration au sein duquel les usagers ont leur place. J’ai le sentiment que l’élaboration des projets territoriaux a permis de développer des synergies et d’améliorer la réponse de santé à l’échelle d’un territoire.
M. Sébastien Jumel.
Cela ne vaut qu’à condition de conserver une dimension humaine aux territoires de santé – ce point a fait l’objet d’une véritable bataille, et je peux vous annoncer que nous opposerons une réelle résistance sur ce sujet. Cela ne vaut qu’à condition que les groupements hospitaliers de territoire – GHT – ne soient pas des mastodontes qui broient les villes moyennes, par exemple.
Cela ne vaut également qu’à condition que les projets territoriaux de santé, lorsqu’ils sont coélaborés par la communauté hospitalière, par les médecins, par l’ensemble des acteurs, soient pris en compte quand l’ARS établit le schéma régional d’organisation sanitaire. Car c’est bien de cela dont il s’agit.
Dans mon territoire, par exemple, nous avons un projet territorial de santé qui tient la route. L’hôpital de Saint-Valéry-en-Caux, hôpital de proximité, est préservé dans la plénitude de ses compétences, y compris dans sa capacité à développer des réponses de consultation avancée pour les habitants qui en ont besoin. Dans ce projet territorial, l’hôpital d’Eu, dans la région la plus ouvrière de France, a un SMUR, un service d’urgence, et un service de médecine. Il est vital que ces hôpitaux de proximité ne soient pas déshabillés et transformés en EHPAD si c’est, demain, la volonté du Gouvernement.
J’ai envie de vous dire que, lorsqu’ils sont coconstruits, les projets territoriaux de santé sont une belle chose et qu’ils permettent d’améliorer la réponse en matière de soins. La question reste de savoir si, dans la définition des politiques nationales, l’État respectera les projets territoriaux de santé, et les projets médicaux partagés élaborés par les communautés hospitalières et s’il leur donnera les moyens nécessaires.
 La parole est à M. Raphaël Schellenberger.
M. le président.
 Essayer d’organiser des discussions, de susciter une coopération dans les territoires, et un engagement positif de chacun pour l’amélioration de l’offre de santé, qu’elle soit libérale ou hospitalière, c’est une idée merveilleuse ! Elle se heurte cependant à la question de son administration et du périmètre du territoire concerné.
M. Raphaël Schellenberger.
Je parle de son administration parce que, on l’a vu, les ARS ont une fâcheuse tendance à vouloir utiliser ces outils comme des outils de discussion pour gérer un certain nombre de tensions, sans vouloir par ailleurs apporter des réponses. Elles supposent qu’il suffit de parler. Ce n’est pas le cas. Soyez assurée, madame la ministre, que ce n’est pas en se contentant de parler des problèmes qu’on les règle !
Il ne faudrait pas que toutes les discussions ne cherchent finalement qu’à légitimer une décision que le directeur de l’ARS prendrait seul, d’autant que le périmètre des ARS est devenu insoutenable dans nos territoires. Là où l’ARS alsacienne opérait, il y a quelque temps encore, à une échelle qui correspondait à un territoire vécu par les habitants, à une réalité géographique et une réalité de l’attente des patients en matière d’offre de soins, on trouve aujourd’hui une ARS pour le Grand Est. On a ainsi revu les territoires de démocratie sanitaire. Il y en avait quatre en Alsace qui s’articulaient de façon à peu près cohérente ; on est passé à deux. Pourquoi ce choix alors même que c’est autour de ces notions de démocratie sanitaire, de relation avec les usagers, de relations entre les opérateurs que l’on pouvait construire ?
Finalement, aujourd’hui, des outils puissants se trouvent entre les mains des ARS mais, alors qu’ils auraient pu être intéressants pour développer la santé dans les territoires, ils organisent la pénurie et favorisent le discours sur la fermeture des maternités. Je pense à la maternité de Thann, et à celle d’Altkirch : dans ces cas précis, on utilise des échelles territoriales trop vastes pour justifier le fait que, dans ces territoires, il ne doit pas subsister des services de proximité.
 La parole est à M. Paul Christophe.
M. le président.
 L’intérêt des communautés professionnelles territoriales de santé, tient à l’exercice pluridisciplinaire en matière de santé. Les CPTS pourraient fonctionner comme un cercle de qualité avec des professionnels gravitant autour du patient, dans l’intérêt de ce dernier.
M. Paul Christophe.
Cet exercice coordonné doit permettre de développer les réseaux de soins et améliorer la relation entre ville et hôpital. Pour autant les CPTS ne doivent pas devenir des objets administratifs centrés sur des objectifs trop précis. Aujourd’hui il n’existe pas de modèle de CPTS unique : il y a finalement autant de modèles qu’il y a de territoires. Il ne faut surtout pas créer un modèle à répliquer, ce qui implique de ne pas retenir une rédaction trop précise.
Il faut laisser de l’indépendance et de l’autonomie pour qu’il soit possible de travailler ensemble. La coordination et le formalisme ne doivent pas venir reprendre du temps médical utile aux professionnels, nous aurions complètement loupé notre objectif s’il en était ainsi. La CPTS doit se construire avec les acteurs du territoire, à partir d’un diagnostic de terrain laissant toute sa place aux acteurs et aux élus locaux, ainsi qu’aux patients.
 La parole est à Mme Delphine Bagarry.
M. le président.
 Je vais dans le sens de ce que vient de dire notre collègue. L’article 7 consolide les communautés professionnelles territoriales de santé qui sont une organisation très particulière. Le projet territorial de santé est concerté par tous les acteurs locaux à partir d’un diagnostic territorial partagé. Il se construit à l’échelle du bassin de vie, le territoire le plus pertinent et le plus adapté aux besoins de la population, celui de l’appartenance commune et de l’implication dans la société. Il définit la coordination des établissements et des services de santé de tout le territoire, qu’ils soient sociaux ou médico-sociaux.
Mme Delphine Bagarry.
Il permet ainsi aux acteurs locaux de prendre réellement en main l’organisation et le déploiement de stratégies pour améliorer l’accès aux soins de toutes les Françaises et de tous les Français à l’endroit précis où ils vivent.
 La parole est à M. Guillaume Larrivé.
M. le président.
 Deux remarques, l’une pratique, l’autre juridique.
M. Guillaume Larrivé.
En pratique, je suis effrayé par la complication croissante de l’action administrative territoriale. C’est vrai dans le domaine de la santé, c’est vrai dans de très nombreux autres domaines, l’urbanisme, par exemple. Je suis effrayé de voir au fil des années, et je le dis après une vingtaine d’années d’expérience politico-administrative, cette manie obsessionnelle des administrations de multiplier les schémas, les contrats, les plans, lesquels doivent être les uns et les autres dans un rapport de compatibilité ou de conformité avec des validations ex ante ou ex post de je ne sais quelle administration. C’est un ancien élève de l’ENA qui vous parle…

M. Raphaël Schellenberger.
 …qui a sans doute, modestement, pris sa part autrefois de ce bazar administratif croissant.
M. Guillaume Larrivé.
 Encore bravo !
M. Raphaël Schellenberger.
 Mais je considère que nous avons atteint un degré de bureaucratisation de l’action territoriale qui est littéralement dément puisqu’il n’est pas compris par les acteurs de terrain.
M. Guillaume Larrivé.
Voilà pour la remarque pratique. Ma seconde remarque, madame la ministre, pardon, mais elle est juridique ! Sommes-nous dans le champ de l’article 34 ? Est-il besoin de solliciter le législateur pour organiser une énième couche du fardeau bureaucratique et une énième couche de la planification administrative territoriale. Franchement, j’en doute. Libérez les territoires !
Georges Pompidou, en des termes fleuris, avait dit qu’il fallait arrêter d’ennuyer les Français. J’avais cru comprendre qu’Emmanuel Macron, découvrant la lumière à la faveur du grand débat, avait lui aussi commencé à comprendre que le choc de complexification administrative que subissent les Français méritait sans doute d’être allégé. Chiche, ai-je envie de dire, madame la ministre : cessez d’alourdir ce fardeau bureaucratique et renoncez à faire adopter ce nouvel exercice de planification !
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Cet article aborde bien deux aspects. D’une part, il vise à regrouper dans un schéma général, le projet territorial de santé, tous les projets locaux de santé, tous ces contrats locaux de santé dont parlait M. Jumel, qui sont d’ores et déjà signés dans les territoires en matière de psychiatrie, de santé publique, tous ces petits schémas aujourd’hui signés entre les élus des collectivités territoriales, les professionnels de santé et l’ARS, qui vérifiera qu’il ne reste pas de zone blanche ou de sujets qui ne soient pas couverts, comme la psychiatrie ou les addictions. Il s’agira donc de vérifier la cohérence d’ensemble et de s’assurer que ce projet territorial de santé couvre totalement un territoire et tous les champs de la santé.
D’autre part, il tend à faire en sorte que les CPTS, ces regroupements créés à l’initiative des professionnels, correspondent, dans leur projet médical, au projet territorial de santé et couvrent bien, eux aussi, l’ensemble du territoire. Il s’agit donc d’un projet de santé et d’une organisation de professionnels qui travaillent ensemble pour mettre en œuvre le projet territorial de santé.
Cet article couvre bien ces deux aspects.
Je tiens à rassurer M. Grelier, nous avons bien pris en compte les inquiétudes qu’il avait exprimées en commission sur le fait que les CPTS doivent rester à l’initiative des acteurs de terrain. Nous en sommes absolument persuadés. Nous considérons toutefois que l’ARS doit conserver le droit de limiter les CPTS qui ne correspondraient pas à la définition que nous souhaitons en donner.
Pour vous en citer quelques exemples, j’ai vu émerger dans des territoires des CPTS de professionnels paramédicaux ou des CTPS de médecins spécialistes. Ce n’est pas du tout ainsi que nous les imaginons. Nous voulons que l’ensemble des professionnels d’un territoire se parlent et se coordonnent. Aussi, afin d’éviter toute mauvaise interprétation qui aboutirait à ce que les missions ne soient pas remplies, nous souhaitons que l’ARS conserve un regard sur ces CPTS. Des amendements qui seront présentés par la suite permettront de répondre à votre souhait de modifier la façon dont nous définissons cette approbation par l’ARS, afin qu’il soit clair que ces CPTS sont bien créées à l’initiative des professionnels de terrain.
Quant au financement, vous le savez, il est public et lié à des missions socles. Nous reviendrons par la suite sur l’amendement qui avait été voté en commission sur les missions. Aujourd’hui, elles sont en discussion dans le cadre de la négociation conventionnelle avec l’ensemble des professionnels de santé – et pas seulement les médecins. Je souhaiterais que cela reste dans la négociation conventionnelle. Nous risquerions autrement de bafouer cet accord réel passé entre des professionnels de santé et l’assurance maladie sur des financements ad hoc.
Madame Benin, vous avez évoqué la problématique des outre-mer. Nous prenons réellement en compte cette différenciation. Je veux vous rassurer : dès que nous pouvons mettre en œuvre des mesures d’adaptation pour les outre-mer, elles sont prises en compte et les ARS disposent également de marges de manœuvre considérables pour adapter tous ces dispositifs aux spécificités insulaires d’éloignement et autres. N’ayez aucun doute à ce sujet, tout l’objet de la loi étant justement de permettre les initiatives de terrain, la différenciation géographique et populationnelle.
Monsieur Grelier, je vous ai répondu sur les missions socles qui sont aujourd’hui négociées entre l’assurance maladie et les professionnels. Monsieur Quatennens, vous avez évoqué le fait que les CPTS relevaient de la médecine libérale. En réalité, ce n’est pas le cas, tous les acteurs du territoire sont concernés, qu’il s’agisse des médecins libéraux, des infirmières libérales, des sages-femmes libérales, des maisons de santé pluriprofessionnelles, mais aussi des structures de type centre de santé qui participent à la couverture d’un territoire, ou encore des hôpitaux de proximité dont nous parlerons dans les articles suivants. C’est bien l’ensemble de l’offre de soins, libérale ou publique, qui participe à la couverture d’un territoire qui s’organise au sein de la CPTS. Ce n’est pas réservé à la médecine libérale ; c’est une façon de mieux l’intégrer et de décloisonner, puisque l’on sait aujourd’hui le cloisonnement qui existe entre l’hôpital et la ville. Il s’agit de faire en sorte que tous les acteurs présents au sein d’un territoire travaillent ensemble, s’engagent sur une responsabilité populationnelle pour mettre en œuvre le projet territorial de santé et vérifier que l’accès à un médecin traitant, que les addictions et la santé mentale sont bien couverts. C’est vraiment tous les acteurs, pas seulement les médecins libéraux.
Vous préconisez plus de centres de santé. Je le souhaite aussi. Lorsque nous avons dit qu’il fallait doubler le nombre de structures d’exercice pluriprofessionnel, ce sont à la fois les maisons de santé pluriprofessionnelles que nous visions, là où sont les médecins libéraux, mais également les centres de santé, dotés de médecins salariés. Je n’établis aucune différence entre les deux. Je ne choisis pas un mode d’exercice plutôt qu’un autre. Je pense que toute structure d’exercice coordonné est une valeur ajoutée dans le dispositif.
Monsieur Schellenberger, j’en suis d’accord, les grandes ARS ont créé de l’éloignement. Mais nous nous attachons à redonner aux délégations territoriales des ARS plus de marge de manœuvre et de pouvoir. Nous sommes en train de modifier la façon dont elles sont organisées. Elles ont souffert de la loi NOTRe, nous en souffrons tous. Vous en souffrez dans les territoires, mais nous sommes en train de renverser la vapeur pour recréer un espace de discussion au niveau départemental par le biais des délégués territoriaux.
Monsieur Christophe, vous évoquiez l’indispensable place des élus et des patients. Leur place est dans la coconstruction des projets territoriaux de santé, dans les conseils territoriaux de santé où siègent les élus et les associations de malades. Nous allons également les ouvrir aux parlementaires. C’est l’objet de cette loi : les projets sont coconstruits et travaillés avec les acteurs de soins.
Je terminerai ma réponse par M. Larrivé. Je regrette, monsieur Larrivé, vous n’avez assisté à aucune des discussions en commission, mais c’est tout sauf de la bureaucratie...
 Je ne suis pas membre de cette commission.
M. Guillaume Larrivé.
Mme Agnès Buzyn,

À mon arrivée au ministère des solidarités et de la santé, je me suis engagée à ne créer aucune structure nouvelle. Vous verrez quand j’en partirai que je n’aurai créé aucune structure nouvelle.
 (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM – M. Balanant applaudit aussi.)
Tout ce que nous travaillons aujourd’hui sont des projets fonctionnels. Ces projets territoriaux de santé ne sont qu’un schéma territorial dans lequel on fait, au contraire, entrer toutes sortes de projets locaux, qui existent déjà, de façon à rationaliser l’ensemble. Quant aux CPTS, elles ne résultent que d’initiatives de terrain ; c’est la liberté laissée aux professionnels de terrain de s’organiser comme ils le souhaitent pour couvrir un territoire. Il n’y a là aucune bureaucratie mais, au contraire, de la liberté et de la responsabilité.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
 Je suis saisi de trois amendements identiques, n
M. le président.

Sur les amendements identiques n

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement de suppression est plus exactement un amendement d’appel pour alerter le Gouvernement, car les médecins généralistes sont très inquiets et l’ont largement fait savoir dans la presse.
Mme Emmanuelle Ménard.
Avec ce dispositif, vous voulez faire des fameuses CPTS, le pivot de l’organisation des soins de proximité. Madame la ministre, vous avez affirmé que cet article permet seulement à l’ARS d’avoir un regard sur ce que proposent les professionnels, qui peut les amener à évoluer lors d’une discussion. Je sais qu’en commission, à laquelle je n’ai pas pu assister puisque je n’en suis pas membre, vous avez voulu vous montrer rassurante en affirmant que la validation des projets de santé des communautés professionnelles territoriales de santé ne viendrait pas contraindre la liberté des initiatives locales. Pourtant, les médecins libéraux continuent de montrer leurs inquiétudes, voyant dans cette mesure une nouvelle couche du mille-feuille administratif et craignant, malgré tout, de perdre une bonne part de leur souplesse, pour ne pas dire de leur liberté.
 Tout à fait !
M. Guillaume Larrivé.
 Entendons-nous bien : il ne s’agit pas de remettre en cause les CPTS qui, de l’avis général, font partie des mesures positives prises ces dernières années. Ce qui pose problème, c’est que cet article 7 prévoit que le projet territorial de santé soit soumis à l’approbation de l’ARS. Les médecins redoutent que l’État se serve de ce dispositif pour contraindre, in fine, ceux qui ne souhaitent pas forcément créer des CPTS. Or vous savez comme moi qu’à force de contraindre les territoires, au lieu d’encourager un nouveau maillage, vous risquez de l’abîmer encore davantage sans régler la question des déserts médicaux.
Mme Emmanuelle Ménard.
Madame la ministre, comment pouvez-vous rassurer les médecins qui craignent une nouvelle usine à gaz ?
 La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement déposé par notre collègue Emmanuel Maquet vise à valoriser les professionnels de santé dans les projets territoriaux de santé, car il faut vraiment que l’ensemble des professionnels de santé soient associés et soient acteurs de ces projets. Le travail doit se faire en concertation.
Mme Isabelle Valentin.
De grâce, arrêtons d’alourdir le système ! Les professionnels de santé ont besoin de simplification. C’est la raison pour laquelle cet amendement vise à supprimer cet article.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Les CPTS existent déjà : elles sont lancées partout sur le territoire, et fonctionnent. Une fédération nationale des CPTS a même été créée ; elle travaille et est actrice de ce système. Elle demande, vous demande, madame la ministre, plus de souplesse.
M. Jean-Pierre Door.
Cet amendement du groupe Les Républicains vise à supprimer cet article 7 pour le réécrire. Nous ne voulons pas cette forme de « suradministration » dès l’instant où tout cela passe par l’approbation des directeurs généraux des ARS. Plutôt que cette exigence, nous demandons plus de souplesse. Il est évident qu’un partenariat doit s’établir entre les représentants des CPTS et l’ARS, mais cela doit se faire sous forme de co-développement, en tant que partenaires, et non imposé par le biais d’une approbation obligatoire.
Si vous n’y revenez pas, vous n’y arriverez pas et de nombreux professionnels de santé n’intégreront pas facilement et volontairement ces CPTS. Ne les inquiétons pas et écoutez la fédération nationale, qui donne des arguments en faveur d’une plus grande souplesse dans ce développement.
 La parole est à M. Thomas Mesnier, rapporteur.
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
Les auteurs de ces trois amendements veulent supprimer un article qui est pour moi absolument essentiel pour mettre fin à l’exercice en silo entre la ville d’une part, l’hôpital de l’autre, un article qui représente une grande part de l’esprit du plan « ma santé 2022 ». Vous n’êtes pas convaincus, mes chers collègues, de l’utilité des projets territoriaux de santé, certains ayant dit qu’ils pouvaient seulement les considérer comme un dispositif administratif supplémentaire. Or l’idée n’est pas du tout celle-ci : il s’agit de créer un outil grâce auquel ville et hôpital pourront enfin se mettre autour de la table pour travailler ensemble, dans un périmètre territorial, je le rappelle, défini par eux-mêmes – je réponds ainsi à M. Pueyo. Je dois dire qu’au cours des nombreuses auditions préliminaires à l’examen de ce texte, les professionnels de santé comme les fédérations hospitalières se sont montrés vraiment très intéressés par ce nouveau dispositif.
Le sujet de la validation des projets de santé des fameuses CPTS par les ARS, est d’importance. Je comprends les points de vue qui se sont exprimés, sachant que la procédure inquiète certains acteurs. Nous en avons longuement débattu en commission : ils craignent que les CPTS y perdent de leur souplesse, c’est-à-dire de leur adaptabilité à chaque territoire, alors même qu’on sait bien que c’est ce qui fait leur force là où elles sont déjà en place. Comme vous, je ne souhaite pas que les CPTS soient placées sous la coupe des agences régionales de santé : il ne s’agira pas d’un régime d’autorisation, le texte prévoyant que ces dernières vérifient uniquement que les communautés professionnelles territoriales de santé couvrent bien l’ensemble du territoire et qu’il n’y a pas de zones blanches pour éviter des trous dans la raquette. Je pense qu’aucun collègue ne souhaiterait avoir ce cas dans sa circonscription ni même, en sens inverse, une superposition de CPTS. L’intervention des ARS s’effectuera de manière souple, sans prescrire de taille optimale aux communautés professionnelles territoriales de santé, lesquelles devront avant tout s’adapter aux réalités de chaque territoire. Je rappelle en outre que cette validation ne sera pas un préalable à la constitution des communautés : ce sera seulement une vérification permettant l’octroi de financement par l’ARS et par l’assurance maladie. En effet, dans la perspective de l’objectif ambitieux de 1 000 communautés professionnelles sur tout le territoire d’ici la fin du quinquennat, les négociations conventionnelles sont en cours entre professionnels de santé et l’assurance maladie pour fixer les conditions d’un exercice coordonné, et il nous semble à ce stade nécessaire de placer quelques garde-fous pour éviter que des CPTS se révèlent des coquilles vides.
Pour autant, j’ai entendu les inquiétudes exprimées en commission sur ce régime d’approbation par les agences régionales de santé, et nous avons travaillé encore le sujet depuis la semaine dernière – M. Perrut et M. Schellenberger l’ont évoqué il y a quelques minutes. C’est pourquoi je présenterai, à l’instar de M. Grelier, un amendement qui vise à rendre cette procédure moins contraignante en lui substituant un mécanisme d’approbation tacite – « silence vaut acceptation ». Cela changera complètement la philosophie de l’article initialement examiné en commission.
Pour toutes ces raisons, j’émets un avis défavorable sur ces amendements de suppression.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Je mets aux voix les amendements identiques n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il s’agit d’un amendement de cohérence, suite à la suppression en commission de la disposition du code de la santé publique qui prévoyait que les ARS contribuaient à la constitution de communautés professionnelles de santé.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Monsieur Isaac-Sibille ?…
M. le président.
 Je ne comprends pas pourquoi on supprimerait en commission le dernier alinéa de l’article L. 1434-12 du code de la santé publique et pas, dans l’hémicycle, la phrase de l’article L. 1431-2 du même code qui y fait référence.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 Je suis saisi de plusieurs amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement n

 Madame la ministre, vous avez manifesté il y a quelques instants votre souci de coconstruction. Et vous avez bien raison parce que la participation des élus et des usagers au mouvement de territorialisation des politiques de santé est aujourd’hui insuffisante puisque les conseils territoriaux de santé n’ont pas de capacité de décision, d’impulsion ni de validation et qu’en outre, les usagers et les élus locaux y sont assez peu représentés.
M. Bernard Perrut.
Aussi, afin de rapprocher des citoyens, des usagers et de leurs représentants l’élaboration et la mise en œuvre des politiques de santé dans les territoires, il est ici proposé de renforcer la représentation et les compétences des représentants des usagers et des collectivités territoriales au sein du conseil territorial de santé, instance de démocratie sanitaire légalement reconnue où chacun devrait trouver sa place. Ces composantes, dont la représentation au sein du CTS devra être renforcée par décret, seraient ainsi plus étroitement associées à l’élaboration, à la mise en œuvre et à l’évaluation des projets territoriaux de santé, renforçant par là même la démocratie sanitaire. Vous savez comme moi que la Fédération hospitalière de France est favorable à une telle évolution prenant en compte les élus et les usagers au sein de cette instance.
 Les amendements n
M. le président.


La parole est à Mme Josiane Corneloup, pour soutenir l’amendement n

 La participation des élus et des usagers au mouvement de territorialisation des politiques de santé est aujourd’hui insuffisante. Cet amendement, proposé par mon collègue Damien Abad, vise à constituer, au sein du conseil territorial de santé, « un comité territorial des élus, composé des représentants des élus des collectivités territoriales siégeant au conseil territorial de santé ». En conséquence, la suite de l’amendement est ainsi rédigée : « Le comité territorial des élus et la formation spécifique dédiée à l’expression des usagers sont consultés avant l’élaboration des projets territoriaux de santé, dans des conditions définies par décret. »
Mme Josiane Corneloup.
 C’est déjà le cas !
M. Sébastien Jumel.
 L’amendement n
M. le président.

Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ?
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Sébastien Jumel.
M. le président.
 Habituellement, la droite est connectée aux territoires… Mais là je la trouve hors-sol. Je rappelle que chaque conseil territorial de santé comprend notamment un collège représentant les usagers, un collège représentant les élus ainsi qu’un collège pour les acteurs de santé – où sont aussi représentés les hôpitaux, les médecins libéraux et les médecins du travail. Si votre ARS ne vous aime pas, mes chers collègues, il faut régler cela avec elle, mais la loi prévoit déjà ce que vous demandez. J’ajoute que quand les préfets sont respectueux des missions du conseil territorial de santé, ils peuvent appeler son président pour codésigner avec lui les personnalités qualifiées. C’est en tout cas ce qui s’est passé chez moi et je suppose que c’est partout pareil. Mettez-vous en colère dans votre circonscription si vous le souhaitez, mais vos amendements sont satisfaits.
M. Sébastien Jumel.
 La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il vise à garantir l’accès et la participation de l’ensemble des acteurs de santé, dont bien sûr les médecins généralistes libéraux et les associations de médecins généralistes libéraux qui exercent en cabinet ou en visite, aux communautés professionnelles territoriales de santé et à leur projet territorial de santé. On les connaît bien dans les territoires et l’on sait qu’ils méritent d’être pris en compte. J’entends parler de décloisonnement et de dynamique, mais cela doit exister à tous les niveaux, notamment entre les secteurs public et privé afin de consolider l’exercice coordonné, de fluidifier le parcours des patients et d’améliorer à la fois la qualité, la sécurité et la pertinence des soins dispensés.
M. Bernard Perrut.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 L’amendement n
M. le président.

 Je suis saisi d’une nouvelle série d’amendements identiques, n
M. le président.

L’amendement n

La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement de ma collègue Nadia Ramassamy vise à supprimer les alinéas 4 à 11 car si l’ensemble des éléments du projet de santé doivent être coordonnés à l’échelon d’un territoire de santé, cela doit se faire en concertation avec tous les acteurs et non pas à travers une nouvelle organisation administrative qui nuirait à la visibilité de l’organisation sanitaire des territoires.
Mme Isabelle Valentin.
 La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cette nouvelle couche administrative dans l’organisation territoriale n’est pas pertinente car chaque acteur a actuellement son projet de santé qui se doit de respecter le projet régional de santé.
Mme Emmanuelle Ménard.
 L’amendement n
M. le président.

 Je suis saisi de plusieurs amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement n

 Il vise à donner un rôle central au conseil territorial de santé, instance de démocratie en santé, dans l’élaboration des projets territoriaux de santé. Ces projets doivent de surcroît faire l’objet d’une évaluation et d’une périodicité clairement définie, en lien avec le diagnostic territorial partagé.
M. Bernard Perrut.
Tel est le sens de cet amendement qui rappelle l’importance du CTS. La multiplication de collectifs d’acteurs et de projets risque à l’inverse de créer de la confusion, voire une démobilisation des acteurs.
 La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
Mme Isabelle Valentin.
 La parole est à M. Yannick Favennec Becot, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Le conseil territorial de santé réunit les financeurs offrant des services de santé, les collectivités territoriales et les usagers. Il a vocation à devenir le parlement territorial de santé, à l’instar de ce que sont la conférence nationale de santé, au niveau national, et les conférences régionales de la santé et de l’autonomie dans les régions.
M. Yannick Favennec Becot.
Cet amendement tend à donner un rôle capital au conseil territorial de santé, instance de démocratie en santé, dans l’élaboration des PTS. Il pourra ainsi en être l’initiateur.
Nous pensons également que ces projets devraient faire l’objet d’une évaluation et d’une périodicité nettement définie qui soient en rapport avec le diagnostic territorial partagé. Nous y reviendrons ultérieurement en défendant d’autres amendements.
 La parole est à Mme Caroline Janvier, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
Mme Caroline Janvier.
 Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
Le PTS doit être issu du diagnostic porté par le conseil territorial de santé, qui donnera en outre un avis sur ce PTS avant sa transmission à l’ARS. Il importe toutefois, si l’on ne veut pas qu’il devienne un énième plan, une énième paperasserie administrative, qu’il reste à l’initiative des professionnels de santé. Sinon, nous aurons raté l’objectif que nous nous sommes fixé de faire travailler ensemble ville et hôpital.
J’émets donc un avis défavorable.
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à Mme Josiane Corneloup, pour soutenir l’amendement n

 Son objet est de donner un rôle central au conseil territorial de santé dans l’élaboration des projets territoriaux de santé.
Mme Josiane Corneloup.
Le CTS garantit, au moyen du diagnostic territorial partagé, que le PTS fixe des objectifs en cohérence avec les besoins de la population. La multiplication des acteurs que sont les équipes de soins primaires, les communautés professionnelles territoriales de santé, les conseils départementaux et les conseils territoriaux de santé risque en effet de créer de la confusion et de décourager la mobilisation des acteurs.
 La parole est à Mme Bérengère Poletti, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
Mme Bérengère Poletti.
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Didier Martin, pour soutenir l’amendement n

 Les communautés professionnelles territoriales de santé seront chargées de l’élaboration des projets territoriaux de santé, dont l’objectif est de supprimer la séparation entre médecine de ville et médecine d’établissement.
M. Didier Martin.
Pour représenter les établissements, il paraît préférable de faire appel aux commissions médicales d’établissement, qui sont le gage de la volonté de faire vivre la relation entre l’hôpital et l’ambulatoire.
 La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il s’agit, dans le même esprit, de renforcer le rôle des commissions médicales d’établissement dans les projets territoriaux de santé.
Mme Isabelle Valentin.
 Quel est l’avis de la commission sur ces amendements ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur

L’amendement vise également à ce que le PTS soit à l’initiative des commissions médicales d’établissement, et non des établissements eux-mêmes. Or c’est l’établissement de santé qui doit être acteur de son territoire, non sa commission médicale, d’autant que cela revient à exclure les autres professions. Les PTS doivent concerner tous les professionnels, qu’ils soient médecins, dentistes, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, sages-femmes, pharmaciens, etc.
J’émets donc un avis défavorable.
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n

 Afin d’organiser la multiplication des collectifs d’acteurs et de projets, cet amendement donne un rôle central au conseil territorial de santé dans l’élaboration des PTS.
M. Joël Aviragnet.
 La parole est à Mme Bérengère Poletti, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu. 
Mme Bérengère Poletti.
 La parole est à M. Paul Molac, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il vise à ce qu’un établissement thermal puisse intégrer un projet territorial de santé au même titre que les autres établissements associés.
M. Paul Molac.
Les établissements thermaux doivent avoir leur place dans les projets territoriaux de santé, car ils peuvent jouer un rôle prépondérant dans la prévention de maladies. Ils entrent dans un cadre de service médical rendu sans avoir d’effets secondaires, et sont donc d’un très grand intérêt pour la santé publique. Une part de nos concitoyens y recourent d’ailleurs régulièrement.
L’intégration des établissements thermaux dans les PTS serait d’autant plus intéressante qu’ils se situent très souvent dans des zones sous-denses et qu’ils ont un effet de structuration dans certains territoires, en particulier les territoires de montagne. Les intégrer à un exercice coordonné serait donc bénéfique, tant pour les établissements thermaux que pour les autres professionnels de santé.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
Je ne pense donc pas qu’il faille les placer au cœur des PTS, qui relèvent d’une logique de responsabilité populationnelle, ainsi qu’il a été dit tout à l’heure. Rien n’empêchera d’ailleurs de les y inclure au cas par cas, la liste de l’alinéa 5 n’étant pas exhaustive. Je donne par conséquent un avis défavorable à cet amendement. 
 La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu, monsieur le président.
Mme Isabelle Valentin.
 La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Francis Vercamer.
 La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Pour que la communauté professionnelle territoriale de santé parvienne à attirer du personnel, il faut que le projet territorial de santé intègre une politique d’attractivité des professionnels de santé par les stages.
M. Paul Christophe.
Comme vous le savez, la médecine libérale connaît actuellement un grave problème d’attractivité. Or c’est à travers les stages que mûrissent les projets professionnels des étudiants. Il est donc primordial de développer les terrains de stage en médecine de ville afin d’augmenter l’appétence des étudiants pour cette spécialité. Afin qu’ils se rendent dans les territoires, il faut également qu’ils soient mieux accompagnés pour leurs déplacements et leur hébergement.
De même que l’amendement n

Le projet territorial de santé a aussi vocation à favoriser la recherche sur les parcours de soins, les pratiques professionnelles, l’utilisation des produits de santé en conditions de vie réelle ou la réalisation de recherches en soins primaires. Il est important que la rédaction du texte le précise.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
Ces communautés professionnelles ne me semblent pas suffisamment mûres pour cela. Elles doivent d’abord remplir l’objectif pour lequel elles ont été imaginées : répondre à la demande d’accès aux soins. J’émets donc un avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

C’est l’ARS qui, une fois les projets définis, fera le lien avec l’université pour déterminer les zones de stage. Ce qui intéresse les universités, ce n’est pas tant de connaître l’existence d’un projet de santé mentale ou d’un projet sur les addictions que de savoir où la présence de maîtres de stage permettra d’envoyer les étudiants.
Puisqu’il reviendra à l’ARS de proposer à l’université de contractualiser à partir des éléments qu’elle apportera, je donne un avis défavorable à l’amendement.
 La parole est à Mme Caroline Janvier, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il vise à associer davantage les représentants des collectivités à l’élaboration des CPTS.
Mme Caroline Janvier.
Les maires, notamment, sont sollicités de façon pressante presque chaque jour au sujet de l’accès aux soins et du remplacement des professionnels de santé. Pour répondre à cette demande, nous proposons de créer une instance composée d’élus locaux au niveau départemental, qui est un échelon de proximité. Cette instance serait consultée deux fois par an par le directeur général des ARS, dont la loi NOTRe a très largement accru le périmètre d’action, afin de les associer étroitement à la constitution des CPTS.
 C’est déjà dans le texte !
M. Gilles Lurton.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
Créer une nouvelle instance ne me semble pas nécessaire. La gouvernance territoriale de santé est déjà complexe. Je préférerais que l’on s’appuie sur les comités des élus au sein des conseils territoriaux de santé, qui se situent au plus près des territoires. Je donne donc un avis défavorable à l’amendement.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Créer un nouveau comité d’élus ne semble cependant pas opportun. Le comité que vous proposez aurait pour seule fonction d’élaborer les CPTS. Or les conseils territoriaux de santé, qui regroupent des élus, des usagers et des professionnels, ont aujourd’hui une mission beaucoup plus vaste : ils participent aussi à l’élaboration d’un projet territorial de santé, en réalisant par exemple un diagnostic territorial sur la santé mentale, les addictions ou les personnes âgées.
Un comité dont la seule mission serait de s’occuper des CPTS ne me semble pas la bonne solution. Nous vous proposerons, à travers des amendements qui vous seront présentés tout à l’heure, d’autres moyens de resserrer les liens entre élus et ARS. Je vous propose donc de retirer votre amendement.
 Maintenez-vous l’amendement, madame Janvier ?
M. le président.
 Je le retire, monsieur le président.
Mme Caroline Janvier.
 Je suis saisi de trois amendements, n
M. le président.

Les amendements n

La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
M. Jean-Pierre Door.
 Nous en venons aux deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement n

 Tout projet territorial de santé élaboré par une CPTS doit bien évidemment décrire les modalités d’amélioration de l’accès aux soins et de la coordination des parcours de santé.
M. Bernard Perrut.
Or on constate que les patients peuvent rencontrer des difficultés d’accès aux soins, particulièrement lorsqu’il s’agit de soins non programmés. Ces derniers peuvent être à l’origine d’une désorganisation des cabinets médicaux, mais également d’un engorgement des urgences.
Aussi, il apparaît important – tel est le but de cet amendement – que le projet territorial de santé puisse organiser l’accès aux soins non programmés en prenant en compte les spécificités de chaque territoire.
Par ailleurs, cet amendement a également trait au dépistage : la politique de dépistage doit pouvoir être inscrite dans le projet territorial de santé.
Je prends un exemple qui est d’actualité, puisque la campagne « Mars Bleu 2019 » est organisée en ce moment sur l’ensemble du territoire national, dans les hôpitaux comme dans les communes : le dépistage du cancer colorectal, qui reste bien en deçà des objectifs européens dans notre pays.
Les CPTS doivent être en mesure, dans le cadre d’un projet territorial de santé, d’organiser une politique de dépistage sur le territoire concerné afin de répondre beaucoup mieux qu’aujourd’hui aux besoins de la population. C’est également le but de cet amendement. Je vous sais particulièrement attentive à ce sujet, madame la ministre.
 La parole est à M. Bertrand Bouyx, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je vais abonder dans le sens de mon collègue : madame la ministre, il s’agit simplement d’apporter une précision au projet territorial.
M. Bertrand Bouyx.
Comme cela a été dit, dépister n’est pas soigner, même si dépister peut, dans certains cas, constituer un préalable : il est à mon sens important de mettre ce point en exergue.
Il est aussi important de faire figurer l’organisation des soins non programmés dans ce projet territorial, afin de tenir compte des spécificités et de viser une meilleure organisation, ainsi qu’une meilleure articulation des CPTS les unes par rapport aux autres, même s’il est vrai que l’on pourrait s’en tenir à cette simple notion de soins de proximité.
Améliorer la visibilité du dépistage et des soins non programmés donnerait en outre plus de profondeur au projet.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
Pour autant, chers collègues, j’estime que vos amendements sont d’ores et déjà satisfaits, car le dépistage est compris dans la prévention, comme les soins non programmés le sont dans l’accès aux soins.
Tout est donc déjà mentionné dans l’article. L’avis de la commission est par conséquent défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Par conséquent, les dépistages sont inclus : je vous rappelle qu’ils font partie de la prévention secondaire.
En l’occurrence, prévention veut bien dire prévention primaire, c’est-à-dire les bons comportements en matière de santé, et prévention secondaire, c’est-à-dire tous les dépistages, y compris les dépistages organisés, qui en font donc partie.
Concernant l’accès à des soins non programmés, il est bien écrit que le projet territorial de santé « […] décrit les modalités d’organisation et d’amélioration de la permanence et de la continuité des soins […] » et « présente les propositions relatives à l’accès aux soins des personnes en situation de précarité et confrontées à des inégalités de santé […]. »
En réalité donc, la rédaction de cet alinéa est très large et couvre précisément toutes les préoccupations qui remontent depuis plusieurs jours de nos débats.
Nous avons volontairement laissé cette rédaction extrêmement ouverte à toutes les problématiques spécifiques que l’on peut trouver sur les territoires.
C’est la raison pour laquelle je vous propose de retirer ces amendements : à défaut, le Gouvernement y serait défavorable.
 La parole est à M. Sébastien Jumel.
M. le président.
 Vous savez à quel point je combats le Gouvernement sur nombre de sujets. Je vous rassure, je vais continuer.
M. Sébastien Jumel.
 Ça, ce n’est pas gentil.
M. Gilles Lurton.
 (Sourires.)
 Ceci étant dit, je ne comprends pas ces amendements qui sont autant de vérités de La Palice : demain, s’il ne pleut pas, il fera peut-être beau ; les contrats locaux de santé traiteront de la prévention ; au sein des PTS, on va développer des plans de dépistage.
M. Sébastien Jumel.
Il est dans la nature même des PTS et des contrats locaux de santé de traiter de ces questions : ces amendements de bonne conscience sont donc autant de vérités de La Palice.
Vous pourriez en revanche interroger avec nous le Gouvernement – c’est ce que je veux faire à l’instant – sur ce que l’on fait une fois que l’on a établi un diagnostic territorial de santé, une fois que l’on a établi un PTS et une fois que l’on s’est fixé un objectif en matière de prévention, de lutte contre les conduites addictives et de développement des dépistages.
Je vis pour ce qui me concerne dans un territoire dans lequel tous les critères sont au rouge : maladies professionnelles, cancers, grossesses précoces.
 C’est vrai.
M. Jean-Pierre Door.
 Quels moyens budgétaires et médicaux nous donne-t-on et quel soutien propose-t-on aux acteurs locaux pour y faire face ? Ça, c’est un débat qui m’intéresse !
M. Sébastien Jumel.
Si nous ne l’abordons pas, nous débattons d’une loi et d’amendements de bonne conscience – je le dis avec beaucoup de respect, pardonnez-moi si je m’enflamme un peu. Je pense que vous êtes animés de bonnes intentions ; mais si on peut réécrire la bible, je ne suis pas sûr que cela suffise pour qu’elle devienne réalité.
Pour cela, il faut se donner les moyens d’une politique publique de santé ; or c’est ce qui manque cruellement à ce projet de loi.
 La parole est à M. Francis Vercamer.
M. le président.
 Hier, mon ami Paul Christophe a défendu des amendements relatifs à la répartition des moyens en fonction de la situation sanitaire des territoires.
M. Francis Vercamer.
M. Jumel a bien évidemment raison : ce n’est pas d’une déclaration d’intention dont nous avons besoin, mais de moyens qui nous permettraient, dans les territoires, de faire face à la situation sanitaire dramatique de certains d’entre eux.
Car si elle est terrible en Normandie…
 C’est vrai.
M. Sébastien Jumel.
 …je peux vous dire qu’elle l’est tout autant dans le Nord-Pas-de-Calais : dans certains territoires, l’espérance de vie est inférieure de quatre ou cinq ans à la moyenne nationale et le taux de mortalité supérieur de 30 % à la moyenne nationale.
M. Francis Vercamer.
Il y a donc de vrais sujets de préoccupation auxquels ce texte n’apporte pas de réponse.
Nous ne sommes pas opposés à tout ce qui est proposé par le Gouvernement, mais il manque toute une partie relative à la prévention et à l’action sur le terrain. La répartition des crédits doit s’opérer en fonction de la situation sanitaire des territoires.
Vous avez évoqué hier le Fonds d’intervention régional : si je rapporte ses crédits au nombre d’habitants, le Nord arrive dernier !

M. Sébastien Jumel.
 Dernier, alors que la situation y est une des plus dramatiques de France ! Certes, l’enveloppe est importante, mais il s’agit d’un département de 2,5 millions d’habitants, dans lequel les taux de morbidité sont extrêmement importants.
M. Francis Vercamer.
Il existe donc un hiatus entre les moyens accordés et la situation sanitaire.
 C’est le seul sujet !
M. Sébastien Jumel.
 La parole est à Mme Ericka Bareigts.
M. le président.
 Je vais faire plaisir à mon camarade Sébastien Jumel en rajoutant tout à l’heure un amendement à la liste en question.
Mme Ericka Bareigts.
L’intervention très pertinente de notre collègue me donne l’occasion de revenir sur un sujet important.
Madame la ministre, je vous prie tout d’abord de m’excuser, car je suis arrivée un peu en retard pour participer à la discussion sur les outre-mer.
Je reviens néanmoins sur les éléments que j’ai abordés au cours de la discussion générale.
D’accord, on fait des CPTS, en mettant tout ce monde autour d’un projet de santé sur des territoires qui sont ce qu’ils sont – chacun détermine leurs spécificités – et en laissant aux professionnels une réelle liberté.
Il reste que dans certains territoires, ces professionnels n’existent pas ou très peu.
Comment donc mobiliser des professionnels, en plus de leur activité quotidienne, en vue de leur faire assurer des missions de coordination – qui ont vocation à les aider dans cette activité – compte tenu de ce que sont les densités médicales dans ces territoires ?
Prenons l’exemple des médecins généralistes : on en comptait 81 pour 100 000 habitants à Mayotte. Autant dire qu’il est impossible de former des CPTS.
Je ne parle même pas de la psychiatrie ou du secteur médico-social…
N’y a-t-il pas en amont, dans certains territoires, un effort de rattrapage à faire pour que ceux qui ne se situent pas dans la moyenne nationale en matière de densité médicale puissent l’atteindre, et pour que les CPTS y soient de vraies CPTS, ou au moins des ébauches de CPTS qui en vaillent la peine ?
 Très bien ! C’est cela, le sujet !
M. Sébastien Jumel.
 La parole est à Mme Stéphanie Rist.
M. le président.
 La région Centre-Val de Loire, qui est l’une des régions où la démographie médicale est la plus faible, compte déjà plus de dix CPTS organisées, ce qui témoigne d’un certain dynamisme de ce territoire.
Mme Stéphanie Rist.
Les professionnels y trouvent en effet un intérêt.
 Le problème, c’est la densité !
Mme Ericka Bareigts.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Je répondrai de la même façon à M. Vercamer. Historiquement, le FIR n’est pas égalitaire.

M. Francis Vercamer.
Mme Agnès Buzyn,

Nous sommes en train de modifier les financements correspondants dans les régions.
Outre-mer, le FIR est historiquement important, justement en vue de réduire les inégalités de santé ; c’est moins vrai dans les régions métropolitaines.
Nous sommes en train de travailler.
Au-delà du FIR, de nombreux financements sont par ailleurs dédiés à la prévention.
Lors de l’examen du dernier projet de loi de financement de la Sécurité sociale, vous avez voté une augmentation très importante des budgets dédiés à la prévention, notamment grâce au Fonds national de lutte contre le tabac, qui a été élargi aux addictions et qui va désormais être doté de 100 millions d’euros.
C’est considérable, et nous l’avons considérablement augmenté. Nous avons donc enclenché aujourd’hui une dynamique en faveur de la prévention.
Toutes les mesures en faveur de la prévention, en faveur des dépistages, par exemple, nécessitent cependant des organisations territoriales afin d’être mises en œuvre.
Or les professionnels de santé se trouvent aujourd’hui trop isolés sur le terrain.
C’est exactement à cette situation que nous répondons en mettant en place une organisation qui va constituer le levier d’action dans les territoires.
L’un ne va donc pas sans l’autre. Aujourd’hui, nous nous trouvons démunis lorsqu’il s’agit d’atteindre les gens dans ce que l’on appelle le dernier kilomètre, celui qui permet de mener une vraie politique de santé.
 Manquent les moyens !
M. Sébastien Jumel.
Mme Agnès Buzyn,

Les moyens ne vont pas sans les organisations, de la même façon que les organisations ne sont rien sans les moyens : c’est ce que nous faisons aujourd’hui, mesdames et messieurs les députés !
 (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
 Monsieur Bouyx, retirez-vous l’amendement n
M. le président.

 Oui, monsieur le président.
M. Bertrand Bouyx.
 La parole est à Mme Audrey Dufeu Schubert, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Les amendements dont nous venons de débattre sont extrêmement intéressants, puisqu’ils nous ont permis d’aborder les moyens alloués aux projets territoriaux de santé.
Mme Audrey Dufeu Schubert.
Celui que je défends vise à accorder la priorité à certains d’entre eux en fonction des indicateurs de santé de chaque territoire.
Dans le mien, la mortalité évitable, précoce et prématurée est par exemple supérieure de 50 % à la moyenne nationale.
Il me semblait donc important d’intégrer ces indicateurs de santé dans les priorités données à ces projets territoriaux.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
La commission est donc défavorable à cet amendement.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Madame Dufeu Schubert, retirez-vous au maintenez-vous l’amendement ?
M. le président.
 J’entends les arguments du rapporteur relatifs au diagnostic de santé du projet territorial.
Mme Audrey Dufeu Schubert.
Les indicateurs de santé sont en revanche ceux utilisés par les ARS. Par conséquent, il me semblait important, pour respecter un parallélisme, de les utiliser dans le cadre des PTS.
 Sur l’amendement n
M. le président.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à Mme la ministre, pour soutenir cet amendement.
Mme Agnès Buzyn,

La commission des affaires sociales avait en effet souhaité faire mention, au titre des objets couverts par le projet territorial de santé, de l’organisation, de la continuité et de la permanence des soins. Cet ajout reflète bien évidemment l’inquiétude de la commission quant aux difficultés que connaissent certains patients pour accéder à un médecin dans certains territoires, notamment aux horaires de la permanence des soins.
Dans un souci de clarté et de sécurité juridique, j’ai souhaité ajuster la rédaction issue des travaux de la commission des affaires sociales. En effet, à la différence du projet régional de santé, le projet territorial de santé ne constitue pas un document de planification ; c’est un outil qui vise à permettre aux acteurs locaux de se coordonner pour améliorer l’accès aux soins, la coordination des parcours de santé et la continuité des soins. Le Gouvernement préfère donc que l’on utilise le terme d’« amélioration » plutôt que celui d’« organisation », s’agissant de la continuité des soins.
D’autre part, la permanence des soins dispose déjà d’un cadre d’organisation et de planification, avec les cahiers des charges régionaux et le volet dédié du schéma régional de santé – SRS. Le Gouvernement souhaite supprimer la référence à la permanence des soins comme objet du projet territorial de santé afin d’éviter l’insécurité juridique qui pourrait naître d’une articulation incertaine entre ces différents documents, dont certains, notamment le cahier des charges régional et le schéma régional de santé, ont une valeur opposable. Il me semble que la notion de continuité des soins est suffisante pour permettre au projet territorial de santé d’articuler les actions des acteurs de santé, par exemple en matière de prise en charge des soins non programmés.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 La parole est à M. Sébastien Jumel.
M. le président.
 J’ai dit – je crois que c’était ce matin – que la majorité avait des pudeurs de gazelle
M. Sébastien Jumel.
 (Mouvements et sourires sur les bancs du groupe FI)
Le sujet numéro un dans nos territoires, c’est de savoir si demain, grâce à ce texte, on couvrira les zones blanches, c’est de faire en sorte qu’il n’y ait pas une médecine à plusieurs vitesses, qu’il n’y ait pas une médecine pour les riches et une médecine pour les autres. Or le seul élément qui permettait d’indiquer une direction pour la mobilisation des acteurs, vous le supprimez ! Ce n’est pas un texte pour les patients ou pour les habitants, c’est un texte pour les médecins – et il aurait fallu le présenter ainsi. Ce n’est pas acceptable !
J’ai beaucoup de respect pour les médecins, je travaille au quotidien avec eux, mais je sens depuis plusieurs heures que leur lobbying, la défense de leur pré carré, l’emporte sur l’intérêt des habitants. Or nous autres parlementaires avons vocation à additionner les intérêts des médecins avec ceux des habitants, des usagers, des patients.
Si vous retirez du texte la mention de cet objectif, vous renoncez à corriger les inégalités sociales et les inégalités territoriales ; bien au contraire, vous gravez l’injustice dans le marbre. Si telle est votre manière de tenir compte des réalités territoriales, je pronostique pour les habitants des quartiers fragiles et des zones rurales les plus éloignées, qui se sentent abandonnés par la République, des lendemains encore plus difficiles.
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret.
M. le président.
 Je voudrais moi aussi faire part de mon inquiétude. Il se trouve qu’hier, le centre hospitalier de Condom, dont les urgences sont en balance depuis un an et demi – nous essayons de nous battre pour les conserver –, a reçu un courriel de l’ARS, qui, après avoir souligné les difficultés de recrutement des médecins urgentistes, mentionnait la nécessité de « faire évoluer l’organisation de la prise en charge des urgences au centre hospitalier de Condom en fonction des évolutions réglementaires en préparation au niveau national ». S’il n’est plus fait mention de la permanence des soins, c’est la porte ouverte à une réorganisation, avec la disparition des services d’urgence, même si l’on conserve les soins non programmés. Je l’avoue, cet amendement m’inquiète fortement.
Mme Gisèle Biémouret.
 La parole est à M. Jean-Louis Touraine.
M. le président.
 La commission des affaires sociales a en effet indiqué qu’il était important que soit arrêtée entre l’ensemble des praticiens d’un secteur une feuille de route en vue d’assurer la permanence des soins, et cela avec deux objectifs. Le premier est de satisfaire la population, avec des médecins accessibles de façon permanente. Le deuxième est de désengorger les urgences hospitalières, où, faute de trouver un médecin de garde, la plupart des patients se rendent, même pour des actions qui ne requièrent pas le plateau technique de l’hôpital. On voit, année après année, augmenter dans des proportions très inquiétantes l’attente dans les urgences hospitalières du fait de la présence de malades qui devraient être reçus dans des gardes médicales.
M. Jean-Louis Touraine.
L’amendement adopté par la commission était très modéré, puisqu’il ne visait à imposer à aucun médecin libéral des gardes ; il tendait simplement à ce que l’ensemble des médecins se mettent d’accord entre eux sur une organisation afin qu’il y ait chaque jour quelqu’un de garde. Revenir sur cette avancée pénaliserait les populations des territoires, ainsi que les hôpitaux.
 La parole est à Mme Annie Vidal.
M. le président.
 Je ne voudrais pas laisser dire que l’on supprime toute référence à la permanence des soins. En effet, l’alinéa 15 indique : « Les compétences de la communauté professionnelle territoriale de santé s’exercent sur les champs relatifs à la continuité et à la permanence des soins ainsi qu’à l’organisation des soins non programmés ». On décline ensuite plus précisément de quoi il s’agit.
Mme Annie Vidal.
Cela signifie que l’on passe d’un projet à une déclinaison sur le terrain, donc à une plus grande effectivité.
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
M. le président.
 Je remercie Mme Vidal pour son explication. Malheureusement, le Gouvernement va demander la suppression de cet alinéa 15.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 La parole est à M. le rapporteur.
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
L’amendement que nous propose le Gouvernement est un amendement sinon rédactionnel, du moins de clarification.
 (Mme la ministre approuve.)
 C’est de l’enfumage !
M. Sébastien Jumel.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur 
 Ça ne veut rien dire !
M. Jean-Paul Lecoq.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Pourquoi ne pas l’écrire, dans ce cas ?
M. Sébastien Jumel.
 D’autant que la permanence des soins, elle n’existe plus !
M. Jean-Paul Lecoq.
Mme Agnès Buzyn,

D’autre part, il existe un cadre juridique opposable constitué, d’une part, par le cahier des charges régional de la permanence des soins ambulatoires, d’autre part, par le schéma régional de santé, pour ce qui concerne la permanence des soins en établissement de santé. Ces deux documents sont opposables aux professionnels.
Ce qu’on vous demande, à travers cet amendement, c’est une sécurisation juridique. En effet, vous voulez créer un autre document dans lequel apparaîtrait de nouveau le principe de la permanence des soins, potentiellement mis en œuvre à travers une autre organisation. En conséquence, on ne saurait plus à quel cadre juridique se référer.
 (Exclamations sur les bancs du groupe GDR.)
L’amendement du Gouvernement ne vise donc pas à supprimer le principe de la permanence des soins, il tend à sécuriser juridiquement les cadres opposables aux professionnels de santé. Tel est l’enjeu du vote à venir.
 Monsieur Jumel, vous souhaitez ajouter un dernier mot ?
M. le président.
 Oui, car c’est un sujet extrêmement important, monsieur le président.
M. Sébastien Jumel.
D’abord, qui peut le plus peut le moins : si l’on peut établir la permanence des soins à l’échelle du schéma régional d’organisation des soins, on doit pouvoir le faire à l’échelle des PTS, des territoires de santé et des CPTS. Votre argument ne tient pas !
Ensuite, vous avez dit tout à l’heure que les PTS devaient être conformes aux SRS. Qu’est-ce qui vous chagrine si l’on inscrit la permanence des soins dans ce cadre-là aussi ? Votre argumentation est une argumentation technocratique, superfétatoire et qui cache un loup.
Prenons l’exemple de Dieppe. On y a créé une maison médicale de garde. Il a fallu convaincre les toubibs d’assurer les gardes. C’était d’ailleurs une injonction de l’ARS pour faire en sorte que les urgences soient désengorgées et déchargées de ce qu’on appelle parfois la « bobologie ». Or certains toubibs ont refusé de prendre leur tour de garde, tandis que d’autres ont refusé de mettre en place le tiers payant – alors qu’aux urgences, on trouve souvent les publics les plus précaires. Eh bien, si l’obligation de la permanence des soins était inscrite à l’échelle d’un CPTS ou d’un PTS, on donnerait aux élus et aux acteurs de proximité des outils juridiques contraignants, qui imposeraient aux acteurs de trouver un accord pour assurer la permanence des soins. Il semble que vous ne vouliez pas de cela. Je ne comprends pas pourquoi, si effectivement vous êtes d’accord avec l’objectif et que vous partagez notre opinion concernant l’impérieuse nécessité d’améliorer les choses. Il faut imposer cette obligation tout au long de la chaîne, du haut jusqu’à la vie quotidienne dans les territoires. À défaut, votre texte serait contre-productif : au pire, il aggraverait les inégalités territoriales – surtout si vous continuez à fermer les maternités et les hôpitaux de proximité ; au mieux, il ne réglerait rien du tout.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door. Je précise que ce sera la dernière intervention sur cet amendement.
M. le président.
 Je voudrais dire à M. Jumel que des choses existent sur le terrain. On ne peut pas dire que rien n’a été fait.
M. Jean-Pierre Door.
 Je le sais bien !
M. Sébastien Jumel.
 Je vous transmettrai, ce soir ou demain, le rapport de la mission d’information parlementaire sur la permanence des soins ambulatoires qui a été rédigé sous la dernière législature. Vous verrez : c’est un excellent rapport.
M. Jean-Pierre Door.

M. Sébastien Jumel
 Il faudra nous le dédicacer !
M. Jean-Paul Lecoq.
 (Sourires.)
 Ce qui existe déjà sur le terrain, ce sont par exemple les CODAMUPS, les comités départementaux de l’aide médicale urgente, de la permanence des soins et des transports sanitaires. Vous pouvez en faire partie et aller chez le préfet une ou deux fois par an pour organiser la permanence des soins.
M. Jean-Pierre Door.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 C’est en effet là que se règlent, entre les professionnels de santé, les transporteurs sanitaires, les pharmaciens et les dentistes, les questions liées à celle-ci.
M. Jean-Pierre Door.
Vous avez mentionné les maisons médicales de garde. Elles se sont multipliées partout en France. Peut-être avez-vous eu du mal à créer la vôtre ; pour ce qui me concerne, cela a été très facile à mettre en place, avec une quarantaine de médecins qui viennent assurer les gardes quotidiennement, y compris le week-end.
 Quarante médecins ! Cela fait longtemps qu’on n’a pas vu ça, nous !
M. Jean-Paul Lecoq.
 Ce dont il s’agit ici, c’est en fait de la continuité des soins, qui doit faire partie des négociations conventionnelles, avec des indemnités à prévoir. Vous le savez : chaque ARS détermine un budget consacré à la permanence des soins afin d’indemniser les praticiens qui y contribuent.
M. Jean-Pierre Door.
Il existe aussi des associations locales, qui organisent la permanence des soins avec des médecins dits « effecteurs », qui sont mobiles et se déplacent en voiture. Il en existe dans les Pays-de-la-Loire, en Nouvelle-Aquitaine et dans d’autres régions encore.
 Il y en a aussi au Havre.
M. Jean-Paul Lecoq.
 En effet ! Il y a donc des choses qui existent.
M. Jean-Pierre Door.
 Merci, monsieur Door, pour ce cours en accéléré !
M. Sébastien Jumel.
 Monsieur Jumel, qu’il n’y ait pas de malentendu entre nous : pour ma part, je suis pour la continuité des soins partout où c’est obligatoire. Le problème, c’est que vous avez dit qu’il n’y avait rien.
M. Jean-Pierre Door.
 Non, je n’ai pas dit cela !
M. Sébastien Jumel.
 Je voulais donc rectifier le tir.
M. Jean-Pierre Door.
 Je mets aux voix l’amendement n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 La parole est à M. Didier Martin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Didier Martin.
 L’amendement n
M. le président.

 Oui, monsieur le président.
M. Jean-Pierre Cubertafon.
 La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Paul Christophe.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Gilles Lurton.
 La parole est à Mme Claire Pitollat, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement, issu d’une réunion tenue dans le cadre du grand débat national, vise à inscrire dans la loi que le projet territorial de santé doit prendre en compte « l’accès aux soins des personnes en situation de handicap et des personnes à mobilité réduite ». Cet accès est encore trop difficile aujourd’hui, que cela concerne l’accès physique ou la communication.
Mme Claire Pitollat.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 (« Ah ! » sur divers bancs.)
 La parole est à Mme Pascale Boyer, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement vise à revoir l’organisation territoriale des soins de santé mentale, actuellement assurée à l’échelle du département.
Mme Pascale Boyer.
L’hospitalisation sous contrainte, par exemple, est départementalisée. Dans certains territoires ruraux, notamment de montagne, comme dans mon département des Hautes-Alpes, il n’existe qu’un hôpital psychiatrique, en l’occurrence situé au sud du département. Les départements de la Drôme et des Alpes-de-Haute-Provence étant limitrophes, les habitants sont obligés de parcourir des dizaines de kilomètres pour être pris en charge, alors que l’hôpital est à quelques kilomètres de leur domicile. Cela pose des problèmes d’éloignement pour cette prise en charge, avec des conséquences difficiles pour les patients et leurs familles.
Aussi, madame la ministre, nous souhaitons que ces soins soient organisés à l’échelle des bassins de vie plutôt qu’à celle du département.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
Le projet territorial de santé inclura évidemment la psychiatrie ; aux termes de l’alinéa 6, il tient d’ailleurs compte « du projet territorial de santé mentale ». En revanche, je ne pense pas que le projet territorial de santé ait vocation à déterminer les secteurs de psychiatrie : c’est là une question éminemment complexe et sensible. La territorialisation psychiatrique a été revue par la loi de modernisation du système de santé en 2016. Il me semble préférable de laisser cette loi produire ses effets. Avis défavorable.
 Je suis saisi de plusieurs amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement n

 Il s’agit de préciser que « le projet territorial de santé a pour durée celle du diagnostic territorial partagé auquel il est rattaché. »
M. Bernard Perrut.
Les projets territoriaux de santé, on le sait, doivent faire l’objet d’une évaluation et d’une périodicité clairement établie, en lien avec le diagnostic territorial partagé. Il faut en effet s’assurer que leurs objectifs sont définis sur la base de ce diagnostic, et qu’ils répondent bien aux besoins de la population.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Gilles Lurton.
 La parole est à Mme Bérengère Poletti, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


Mme Bérengère Poletti.
 La parole est à Mme Josiane Corneloup, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Défendu également.
Mme Josiane Corneloup.
 La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Francis Vercamer.
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Cyrille Isaac-Sibille.
 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Joël Aviragnet.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Jean-Pierre Cubertafon, pour soutenir l’amendement n


M. Jean-Pierre Cubertafon.
 La parole est à Mme Manuéla Kéclard-Mondésir, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Le présent amendement vise à mobiliser les communautés professionnelles territoriales de santé – CPTS – pour faciliter l’intégration des nouveaux praticiens au réseau professionnel du territoire.
Mme Manuéla Kéclard-Mondésir.
Si les CPTS ont pour vocation première d’assurer la coordination entre les professionnels de santé sur un même territoire, elles sont plutôt, aujourd’hui, des coquilles vides, dépourvues de missions précises. Dans un contexte de pénurie médicale, nous proposons donc d’en faire des outils qui faciliteraient l’accueil de nouveaux médecins au niveau des bassins de vie. Cette mission serait un préalable à une meilleure coordination des acteurs, donc à une meilleure prise en charge des patients.
 Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements identiques ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Sébastien Jumel.
M. le président.
 Nous avons des marcheurs à géométrie variable ! C’est bien la première fois qu’ils tiennent compte d’un dialogue social non abouti. Sur tous les sujets, vous vous êtes assis sur l’avis des acteurs : je ne reviendrai pas sur la loi travail, ni sur la réforme ferroviaire, ni même sur l’âge de départ à la retraite – que vous vous apprêtez avec courage, madame la ministre, à repousser. Là, pour le coup, vous vous asseyez sur l’avis des partenaires sociaux ! Et parce que, dites-vous, les négociations sont en cours sur les CPTS, le législateur ne pourrait prendre aucune décision à leur sujet !
M. Sébastien Jumel.
Vous multipliez pourtant les ordonnances sur tous les thèmes, méprisant au passage le Parlement dans sa capacité à faire son boulot, c’est-à-dire la loi. On a vraiment, je le répète, des marcheurs à géométrie variable. Lorsque la loi a vocation à protéger le plus faible, elle est toujours en trop ; lorsqu’elle sert le plus fort, on la met en mouvement !
Pour toutes ces raisons, je soutiens cet amendement intelligent du groupe communiste.
 La parole est à M. le rapporteur.
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
Tout à l’heure, monsieur Jumel, vous plaidiez pour des lois moins bavardes et qui évitent les lapalissades. Pour le coup, vous souhaitez écrire que l’organisation de moments conviviaux, comme il est écrit dans l’exposé sommaire, fait partie des missions socles des CPTS.
 Pas du tout !
M. Sébastien Jumel.
 Ce n’est pas ce qu’il a dit !
Mme Marietta Karamanli.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur 
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement vise à définir le principe de responsabilité populationnelle. Ce principe, largement répandu dans les systèmes de santé les plus performants, lie les intervenants du réseau de la santé et les services sociaux sur chaque territoire, afin qu’ils travaillent ensemble à l’amélioration de la santé et du bien-être de la population, avec leurs partenaires des autres secteurs d’activité.
M. Joël Aviragnet.
Nous souhaitons inscrire cette responsabilité collective dans le marbre de la loi.
 La parole est à M. Jean-Louis Touraine, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je reviens ici sur le principe fondamental de responsabilité populationnelle, qu’il importe de définir dans le cadre de ce projet de loi.
M. Jean-Louis Touraine.
Concrètement, il signifie que les acteurs de santé d’un territoire sont responsables, non seulement de la qualité de la prise en charge individuelle des patients, mais aussi de la santé des populations d’un même territoire, en rendant accessibles un ensemble de services sociaux et de santé pertinents et coordonnés, et même en agissant, en amont, sur les déterminants de la santé. Cela implique d’opérer les décloisonnements opportuns entre tous les services concernés dans un territoire donné.
 Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements identiques ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur

 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Joël Aviragnet.
M. le président.

M. Joël Aviragnet.
 La parole est à M. Jean-Louis Touraine.
M. le président.
 Retiré également.
M. Jean-Louis Touraine.
 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement vise à intégrer au projet territorial de santé un volet relatif à la pratique d’activités physiques. Celles-ci, on le sait, sont essentielles et constituent même une réponse efficace à certaines pathologies. Il me semble donc utile de mettre l’accent sur cet aspect, pour différentes catégories de population sur les territoires.
M. Joël Aviragnet.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
Aux termes du projet de loi, les projets territoriaux de santé doivent expressément tenir compte des populations précaires et des soins programmés. Certains voudraient compléter la liste, mais l’avis est défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Jean-Paul Lecoq.
M. le président.
 Je suis allé voir l’expérience assez extraordinaire menée par la ville de Strasbourg, pourtant fort éloignée du Havre. La réponse proposée reposait sur la prescription, non de médicaments, mais d’heures de sport, en lien avec les milieux sportifs de la ville et avec l’ensemble des acteurs, notamment municipaux, du territoire.
M. Jean-Paul Lecoq.
J’ai fait la même chose dans ma ville de Gonfreville-l’Orcher, près du Havre, et l’ARS m’a accompagné, notamment par une petite aide financière, dans cette démarche.
Mais il nous faut progresser dans ce domaine. Dans notre pays, la sécurité sociale ne rembourse pas les actes destinés à éviter aux gens d’être malades ; est seul pris en charge le fait de les soigner lorsqu’ils le sont, alors que l’on aurait pu s’en passer. Pour une multitude de maladies, la solution est sportive, non médicamenteuse. Lorsque cette solution permet de soigner, elle doit être traitée de la même manière que l’approche médicamenteuse. C’est sur ce point que notre système de santé devrait progresser.
Puisque des expériences ont été menées et qu’elles ont prouvé leur efficacité, inscrivons-en le principe dans la loi.
 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 Je suis très attaché au sport-santé, mais s’il s’agit que la sécurité sociale prenne en charge tous les sports pour des personnes qui ne seraient atteintes d’aucune pathologie,…
M. Gilles Lurton.
 Sur ordonnance !
M. Jean-Paul Lecoq.
 Soit, mais faisons attention, car cela pourrait aller très loin.
M. Gilles Lurton.
 Il suffit de mettre fin aux exonérations…
M. Jean-Paul Lecoq.
 En tout cas, je suis prêt à examiner toutes les propositions en ce sens.
M. Gilles Lurton.
En ce qui concerne les maisons sport-santé, je l’ai dit en commission, Mme Flessel était venue devant les commissions des affaires sociales et des affaires culturelles au début du quinquennat pour nous annoncer à grand renfort de publicité leur ouverture toute proche ; je suis heureux, madame la ministre, de voir que vous avez repris les négociations avec votre collègue des sports, car j’ai bien l’impression que le projet était tombé aux oubliettes.
 C’est vrai !
M. Sébastien Jumel.
 Nous entendons normalement deux orateurs par amendement, mais nous en entendrons deux de plus sur l’amendement en discussion, puisque M. Aviragnet souhaite reprendre la parole.
M. le président.
La parole est à M. Joël Aviragnet.
 Je veux bien qu’il faille éviter les inventaires à la Prévert, mais, dans les territoires ruraux où les médecins manquent, la pression et l’attention à cette carence sont telles qu’il est nécessaire de valoriser particulièrement les mesures de prévention. Peut-être leur mention sera-t-elle plus à sa place ailleurs, mais si je vous engage aussi fortement à développer les pratiques sportives, madame la ministre, c’est parce que ce n’est pas la première chose qui vient à l’esprit.
M. Joël Aviragnet.
 C’est juste !
M. Sébastien Jumel.

Mme Sereine Mauborgne.
 La parole est à Mme Bérengère Poletti.
M. le président.
 Je voudrais simplement témoigner d’une expérimentation qui a eu lieu chez moi : la pratique de l’escrime par des femmes traitées pour un cancer du sein. Ses résultats sont tout à fait remarquables. Je soutiens donc les avancées dans ce domaine. Je sais que certaines complémentaires participent à la prise en charge de licences sportives et de suivi des patients dans ce cadre, mais il serait intéressant de progresser aussi au niveau national.
Mme Bérengère Poletti.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Certains exposant leur expérience personnelle, je vais me permettre de faire état de la mienne. Lorsque j’étais à l’Institut national du cancer, j’ai favorisé et financé dans des proportions considérables l’activité physique adaptée pour les patients atteints de cancer en prévention tertiaire ; lorsque j’étais présidente de la Haute Autorité de santé, j’ai fait réaliser des travaux portant spécifiquement sur les indications et l’intérêt de l’activité physique adaptée dans le cadre des pathologies chroniques prises en charge en ALD ainsi que sur les modalités de prescription dans ce contexte.
 Et maintenant que vous êtes ministre, qu’allez-vous faire ?
M. Jean-Paul Lecoq.
Mme Agnès Buzyn,

Je ne suis pas sûre, toutefois, que la sécurité sociale remboursera ces actes à tous les citoyens français, car cela pourrait nous emmener très loin – à ce compte-là, on remboursera bientôt les fruits et les légumes…
 Ça pourrait être intéressant aussi !
M. Jean-Paul Lecoq.
Mme Agnès Buzyn,

En revanche, lors du comité interministériel de la santé qui se tiendra lundi autour du Premier ministre, je ferai des annonces concernant l’activité physique, que je réserve à ce cadre.
 Vous pourriez faire des scoops à l’Assemblée nationale aussi…
M. Jean-Paul Lecoq.
Mme Agnès Buzyn,

 Et remboursées ?
M. Jean-Paul Lecoq.
Mme Agnès Buzyn,

 Est-ce que ce sera pris en charge par la sécurité sociale ?
M. Jean-Paul Lecoq.
Mme Agnès Buzyn,

 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement n

 Il vise, par la suppression de l’alinéa 11, à redonner de la souplesse au développement des communautés professionnelles territoriales de santé.
Mme Isabelle Valentin.
Il faut permettre aux professionnels de déterminer librement le périmètre de ces communautés ainsi que le projet de santé qu’ils souhaitent y mettre en œuvre. De ce point de vue, la tutelle de l’ARS pourrait être un obstacle au succès de la réforme et risquerait de conduire à une hyperadministration.
 La parole est à M. Pascal Brindeau, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il s’agit de soustraire les projets territoriaux de santé à l’avis discrétionnaire du directeur général de l’ARS. Il est inimaginable, en effet, que les directions territoriales des ARS ne soient pas associées à la construction de ces projets, ne serait-ce que pour veiller à la cohérence entre ces derniers et le projet régional de santé. Une approbation discrétionnaire à la fin du processus, cela signifie davantage d’administration : on fait toute la place à la technostructure alors que l’on n’en a pas besoin.
M. Pascal Brindeau.
 Quel est l’avis de la commission sur ces amendements ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
Avis défavorable.
 La parole est à M. Pascal Brindeau, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il s’agit d’un amendement de repli qui tend à remplacer l’approbation finale du directeur général de l’ARS par un avis, afin de donner davantage de souplesse au dispositif – puisque le rapporteur parle de souplesse.
M. Pascal Brindeau.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
Avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Francis Vercamer.
M. le président.
 Ces avis défavorables contredisent ce que le rapporteur a expliqué à propos de l’amendement précédent – que le dispositif serait souple, que le projet ne serait pas bridé, qu’il s’agissait simplement de vérifier sa cohérence. Mais une approbation, c’est un avis conforme : si l’ARS n’est pas d’accord, le projet ne peut pas voir le jour. Il n’en irait pas de même s’il s’agissait d’un avis simple, dût-il être négatif. C’est une question de décentralisation : le territoire doit être libre de faire ce qu’il souhaite. C’est bien ce que disait le rapporteur immédiatement auparavant.
M. Francis Vercamer.
 Je suis saisi de trois amendements, n
M. le président.

La parole est à Mme Sylvia Pinel, pour soutenir l’amendement n

 Je soutiendrai en même temps l’amendement n
Mme Sylvia Pinel.

Ces amendements visent à améliorer la démocratie sanitaire en faisant valider les projets territoriaux de santé par un collège incluant l’ARS, les représentants des soignants issus des unions régionales de professionnels de santé, des différentes professions de santé représentées dans les CPTS, les représentants des usagers et les élus du territoire concerné.
En l’état actuel du texte, seul le directeur général de l’ARS valide les projets territoriaux de santé qui donneront lieu à un exercice coordonné. Si nous comprenons bien la nécessité d’inclure l’ARS dans le processus permettant de valider le financement des projets, il faut aussi y intégrer autant que possible les personnes intéressées, puisque de tels projets supposent la coopération de tous les acteurs qui sont en prise avec les réalités du terrain et les besoins du territoire.
 La parole est à M. Joachim Son-Forget, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il propose de substituer à la décision du seul directeur général de l’ARS l’avis d’un collège tripartite incluant en outre des représentants des professionnels de santé, par l’intermédiaire des unions régionales de professionnels de santé, et des représentants des patients tels que France Assos Santé.
M. Joachim Son-Forget.
Si l’on veut bénéficier de solides retours d’expérience venus du terrain, il faut des décisions collégiales impliquant l’ensemble des acteurs. Vous savez comme moi que les soignants déplorent la considérable montée en puissance de l’administration en matière de soins. Nous devons revenir à l’essentiel : la puissance des soignants et des soignés. À l’hôpital, depuis la loi Hôpital, patients, santé, territoires, les directeurs d’hôpital ne sont pas des soignants et les commissions médicales d’établissement ont, au mieux, des pouvoirs consultatifs. Adressons un message positif aux soignants et aux soignés : c’est important.
 Quel est l’avis de la commission sur ces amendements ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
J’en demande donc le retrait ; à défaut, avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Joachim Son-Forget.
M. le président.
 Si nous avons les mêmes intentions, monsieur le rapporteur, en quoi est-ce un problème de le rappeler ici, éventuellement en sous-amendant l’un des amendements ?
M. Joachim Son-Forget.
 La parole est à Mme Ericka Bareigts, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Nous en avons parlé en commission ; j’y reviens ici parce que le sujet est important. Nous proposons d’intégrer au projet territorial de santé le projet régional d’accès à la prévention et aux soins, le PRAPS, qui planifie et régule l’offre destinée aux personnes en situation de précarité. Si, comme le disait tout à l’heure le rapporteur, on a tendance à oublier le médico-social, que dire de l’offre médico-sociale spécifique dont il s’agit ici ? Il faut donc tenir compte dans le projet territorial de la situation des personnes malades en situation de précarité.
Mme Ericka Bareigts.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
Je suis donc enclin à vous proposer de retirer l’amendement, chère collègue, d’autant que la précarité est désormais expressément mentionnée dans le texte du présent article, grâce à l’adoption en commission de l’un de vos amendements, contre mon avis – il faut savoir faire contre mauvaise fortune bon cœur !
 La frustration, cela existe !
M. Joël Aviragnet.
 (Sourires.)
M. Thomas Mesnier,
rapporteur 
 Je suis saisi de quatre amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à Mme Geneviève Levy, pour soutenir l’amendement n


Mme Geneviève Levy.
 La parole est à Mme Josiane Corneloup, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Le conseil territorial de santé – CTS – garantit la représentativité de tous les acteurs du système de santé à l’échelle d’un territoire. Il est le garant de la fixation d’objectifs cohérents avec les besoins de la population dans le projet territorial de santé – PTS.
Mme Josiane Corneloup.
Le présent amendement vise à faire en sorte que le conseil territorial de santé évalue les projets territoriaux de santé et en présente le bilan dans le cadre de la conférence régionale de santé.
 La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Francis Vercamer.
 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Joël Aviragnet.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
Depuis l’examen du texte en commission, nous avons eu l’occasion de travailler – notamment avec les membres du groupe Libertés et territoires, qui avaient soulevé la question – à une rédaction du texte un peu plus souple en la matière.
Celle-ci est de nature à répondre à votre question et fera l’objet d’un amendement présenté ultérieurement. Dans cette attente, j’émets un avis défavorable.
 Je suis saisi de six amendements, n
M. le président.

Les amendements n

La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement n

 Il propose que la décision d’approbation du projet territorial de santé par le directeur général de l’agence régionale de santé soit prise sur avis conforme du conseil territorial de santé compétent. À cet effet, nous proposons de modifier l’alinéa 11, en substituant aux mots « après avis » les mots « sur avis conforme », ce qui n’est pas la même chose.
M. Bernard Perrut.
Il convient de renforcer le rôle du conseil territorial de santé, qui doit être une instance locale de démocratie sanitaire, représentative et écoutée, et de garantir la cohérence des projets territoriaux de santé ainsi que l’adhésion des acteurs de santé à ceux-ci.
 La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Paul Christophe.
 La parole est à Mme Josiane Corneloup, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


Mme Josiane Corneloup.
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Ces dernières années, les agences régionales de santé ont centralisé toujours plus de pouvoir. Elles sont devenues des appareils technocratiques, incapables de mener une politique de santé en accord avec les besoins de la population et des acteurs de la santé.
Mme Caroline Fiat.
La démocratie sanitaire est quasi-inexistante. Les conseils territoriaux de santé, instance locale de démocratie locale, ont bien peu de pouvoir.
Constitués d’élus, de représentants des établissements de santé ainsi que d’associations et, plus généralement, de nombreux acteurs de terrain du secteur de la santé, ceux-ci s’expriment au sujet des politiques de santé à mener localement, donc des projets territoriaux de santé.
Toutefois, leur avis est insuffisamment pris en compte. Ainsi, le directeur général de l’agence régionale de santé peut décider, de son propre chef, de s’opposer à leurs demandes.
Notre amendement entend renverser cette façon de prendre des décisions pour mettre progressivement la démocratie au cœur de nos politiques locales de santé. Nous proposons que les décisions d’approbation du directeur général de l’ARS soient prises sur avis conforme du conseil territorial de santé compétent.
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Madame la ministre, vous avez fait part de votre souhait de ne pas créer de nouvelles structures, ce qui est une très bonne chose.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
Demeure la question de savoir s’il est opportun de donner plus de poids à celles qui existent, notamment le conseil territorial de santé, qui est une structure intéressante rassemblant tous les partenaires concernés. Il serait donc intéressant de prévoir son avis favorable sur le projet territorial de santé.
 La parole est à Mme Audrey Dufeu Schubert, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


Mme Audrey Dufeu Schubert.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
En effet, elle aurait pour effet de dessaisir complètement les acteurs du territoire, donc les professionnels de santé, de la définition du projet territorial de santé, lequel doit demeurer à leur initiative.
L’idée est bien d’aboutir à un dispositif souple, à un outil et non une contrainte. Nous avons eu l’occasion de l’indiquer en commission : laissons aux acteurs de terrain leur liberté d’initiative ! Ne décourageons pas les initiatives prises sur le territoire ! Avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Caroline Fiat.
M. le président.
 J’ai du mal à comprendre l’intérêt que peuvent présenter les conseils territoriaux de santé si, en fin de compte, leurs réflexions et leurs décisions ne sont pas entendues par le directeur de l’ARS et si celui-ci peut faire tout le contraire de ce qu’ils ont décidé. C’est un peu dur à entendre !
Mme Caroline Fiat.
Ce que nous demandons, c’est que le directeur général de l’ARS ne puisse pas prendre une décision contraire à celle arrêtée collégialement par le CTS.
 La parole est à M. Francis Vercamer.
M. le président.
 Le PTS requiert donc l’avis conforme – car l’approbation est un avis conforme – du directeur général de l’ARS, mais un simple avis consultatif du CTS.
M. Francis Vercamer.
 Rien à voir !
M. Jean-Carles Grelier.
 Il me semble que nous faisons le contraire de ce qu’il faudrait faire. Il faut laisser l’initiative aux territoires, nous dit-on, mais on exige l’avis conforme de l’État – autrement dit, il est indispensable qu’il conserve la main ; en revanche, ce n’est pas très grave si l’avis du conseil territorial de santé sur le PTS n’est pas conforme…
M. Francis Vercamer.
Je pense que nous faisons là exactement le contraire de ce qu’il faut faire. Nous maintenons donc notre amendement.
 La parole est à M. le rapporteur.
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
Si nous prévoyons en sus que celui-ci émette un avis conforme, cela dessaisira complètement de leur travail les professionnels de santé. Il en résulterait une organisation bien plus lourde du point de vue administratif.
Nous perdrions toute la souplesse voulue pour le projet territorial de santé, lequel doit véritablement être l’outil permettant de réunir les professionnels de santé – qu’ils exercent en médecine de ville ou à l’hôpital ou bien dans le secteur médico-social, j’en profite pour le rappeler – afin qu’ils travaillent ensemble. Ces amendements me semblent donc contraires à la philosophie du texte.
 La séance est suspendue.
M. le président.
 La séance est reprise.
M. le président.
La parole est à M. Vincent Thiébaut, pour soutenir l’amendement n

 Aujourd’hui, l’ARS valide le projet territorial de santé, mais ne le porte pas et n’accompagne pas son déploiement à l’échelle du territoire. Or, nous avons besoin que l’ARS coordonne les projets territoriaux de santé. Cet amendement de Mme Yolaine de Courson vise à renforcer le rôle de l’ARS comme facilitateur et comme porteur de projet.
M. Vincent Thiébaut.
Vous me répondrez sans doute, monsieur le rapporteur, que cet amendement est satisfait, et que les ARS sont déjà chargées de ces missions. Mais nous constatons qu’elles ne font pas toujours leur travail en la matière. Il nous semble donc important d’inscrire ces missions dans la loi.
En outre, la Cour des comptes vient de publier un excellent rapport relatif à l’accès aux services publics dans les territoires ruraux. Ce travail montre bien combien il est important que l’ARS s’enrichisse de données venues notamment des territoires ruraux pour réfléchir sur l’accès aux soins.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
L’article L. 1431-2 du code de la santé publique prévoit déjà que les autorités régionales de santé « contribuent à la constitution de communautés professionnelles territoriales de santé ». Les ARS accompagnent déjà les CPTS, notamment grâce au fonds d’investissement régional – FIR. Bientôt, les dispositions que nous avons votées dans la dernière loi de financement de la sécurité sociale permettront aussi de les accompagner financièrement. Les négociations conventionnelles sont en cours, j’ai eu l’occasion de le dire tout à l’heure.
Avis défavorable. 
 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement propose de renforcer la place des usagers dans la préparation du projet territorial de santé : il tend à inciter à la construction de ce dernier et à introduire des représentants des usagers dans les CPTS.
M. Joël Aviragnet.
 Je suis saisi de plusieurs amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement n

 Le projet territorial de santé est un outil de mise en cohérence de l’ensemble des projets des acteurs – projets des établissements de santé et médico-sociaux, des CPTS, des projets médicaux partagés des groupements hospitaliers de territoire ou GHT – et d’organisation des coopérations sur le territoire.
M. Bernard Perrut.
J’appelle votre attention sur la nécessité d’articuler le projet territorial de santé avec les schémas départementaux en faveur des personnes âgées et des personnes en situation de handicap.
 La parole est à Mme Bérengère Poletti, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
Mme Bérengère Poletti.
 La parole est à M. Jean-Carles Grelier, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Jean-Carles Grelier.
 La parole est à M. Paul Molac, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement a été défendu par Bernard Perrut : il faut veiller à l’articulation des projets territoriaux de santé avec les schémas en faveur des personnes en situation de handicap et des personnes en perte d’autonomie.
M. Paul Molac.
Nous espérons un avis favorable.
 La parole est à Mme Manuéla Kéclard-Mondésir, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement propose une articulation des projets territoriaux de santé avec les schémas départementaux en faveur des personnes âgées et des personnes en situation de handicap.
Mme Manuéla Kéclard-Mondésir.
Le projet territorial de santé est un outil de mise en cohérence de l’ensemble des projets des acteurs et d’organisation des coopérations sur le territoire. Cette mise en cohérence doit être étendue aux schémas départementaux médico-sociaux ou aux schémas en faveur des personnes âgées et des personnes en situation de handicap.
Au lieu de superposer différents instruments d’organisation et de soins, appuyons-nous sur les outils existants en les mettant en cohérence.
 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Mon amendement est identique.
M. Joël Aviragnet.
 La parole est à Mme Caroline Janvier, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il s’agit toujours de décloisonner le médico-social, le social et le sanitaire : certains établissements sociaux ou médico-sociaux relèvent d’autorités de contrôle et de financement distinctes – ARS, conseils départementaux, directions départementales de la cohésion sociale. Ils fonctionnent parfois en parallèle, voire entrent en concurrence.
Mme Caroline Janvier.
C’est pourquoi cet amendement, identique aux précédents, tend à assurer l’articulation entre le projet territorial de santé et les schémas d’organisation sociale et médico-sociale définis à l’article L. 312-5 du code de l’action sociale et des familles. Ces enjeux doivent être envisagés de façon globale, afin de mieux accompagner les personnes âgées comme les personnes handicapées.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 (Sourires.)
 J’ajoute que nous avons adopté tout à l’heure l’amendement n

La précision demandée par ces amendements serait donc redondante. Avis défavorable. 
 Je suis saisi de six amendements, n
M. le président.

Les amendements n


La parole est à Mme Bérengère Poletti, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement vise à insérer après l’alinéa 11 un alinéa ainsi rédigé : « Le conseil territorial de santé évalue les projets territoriaux de santé et présente leur bilan à la conférence régionale de santé et de l’autonomie. » Il s’agit de redonner une importance centrale au conseil territorial de santé.
Mme Bérengère Poletti.
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu. 
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il vise également à introduire des représentants des usagers dans les CPTS.
M. Joël Aviragnet.
 La parole est à M. Paul-André Colombani, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Le conseil territorial de santé réunit l’ensemble des financeurs, offreurs de services de santé, collectivités territoriales et usagers. Il a vocation à devenir le parlement territorial de santé, à l’instar de ce qu’est la conférence nationale de santé au niveau national et les conférences régionales de santé et de l’autonomie – CRSA – dans les régions.
M. Paul-André Colombani.
Le présent amendement a donc pour objectif de donner un rôle central au conseil territorial de santé, instance de démocratie en santé, dans l’élaboration et le suivi des projets territoriaux de santé. Cet amendement doit en effet favoriser la cohérence des initiatives territoriales, en leur confiant le rôle d’évaluer les projets territoriaux de santé.
 Très bien !
M. Yannick Favennec Becot.
 La parole est à M. Thomas Mesnier, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 La parole est à M. Vincent Thiébaut, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 En instaurant une évaluation des projets territoriaux de santé par le conseil territorial, nous souhaitons renforcer le rôle de ce dernier, pour accentuer la cohérence des initiatives territoriales. 
M. Vincent Thiébaut.
Le conseil territorial de santé est en effet composé de 30 à 50 membres, parmi lesquels figurent notamment des professionnels de la santé, des usagers et des collectivités territoriales. Cette mission d’évaluation peut lui permettre de veiller à la cohérence entre le projet territorial de santé et les attentes du territoire, comme des usagers.
 Quel est l’avis de la commission sur ces amendements en discussion commune ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur

C’est donc par souci de simplicité pour les conseils territoriaux que j’exprime cette préférence. 
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Marguerite Deprez-Audebert.
M. le président.
 Il est important que les élus participent davantage aux CTS. Dans le Pas-de-Calais, ces derniers ne sont même pas présents au bureau du conseil, ce qui est regrettable.
Mme Marguerite Deprez-Audebert.
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement n

 Les alinéas 13 à 30 de l’article 7 définissent de manière globale les missions et les champs d’intervention des CPTS. Malheureusement, le dispositif vide de son sens la négociation conventionnelle en cours. Voulue par l’article 42 de la loi de financement de la Sécurité sociale, celle-ci a confié aux partenaires conventionnels le soin de négocier la conclusion d’un accord conventionnel interprofessionnel, pour définir le cadre de développement et de financement de ces communautés. 
Mme Emmanuelle Ménard.
 La parole est à Mme Émilie Bonnivard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


Mme Émilie Bonnivard.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
Cependant, les amendements, tel qu’ils sont rédigés, suppriment par mégarde des alinéas qui, pour certains d’entre eux, sont très importants.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Emmanuelle Ménard.
M. le président.
 Par souci de précision, je souhaiterais savoir quels alinéas nous proposons de supprimer à tort.
Mme Emmanuelle Ménard.
 La parole est à M. le rapporteur.
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 La parole est à Mme Audrey Dufeu Schubert, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


Mme Audrey Dufeu Schubert.
 Je suis saisi de quatre amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à Mme Émilie Bonnivard, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement de mon collègue Martial Saddier tend à intégrer les biologistes médicaux parmi les professionnels de santé de ville, notamment ceux engagés dans l’organisation des soins ambulatoires, qui peuvent prendre l’initiative de créer une communauté professionnelle territoriale de santé.
Mme Émilie Bonnivard.
En effet, les biologistes médicaux bénéficient d’une grande expérience en matière de coopération avec les établissements de soins, les médecins, les infirmiers. Ils sont à la croisée entre les spécialistes et le médecin traitant dans le parcours de santé.
C’est la raison pour laquelle cet amendement vise à les intégrer dans les professions pouvant prendre l’initiative de créer une CPTS.
 La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Francis Vercamer.
 La parole est à M. Julien Borowczyk, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu, monsieur le président.
M. Julien Borowczyk.
 La parole est à M. Yannick Favennec Becot, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Les communautés professionnelles territoriales de santé sont composées de professionnels de santé regroupés en une ou plusieurs équipes de soins primaires, d’acteurs assurant des soins de premier ou deuxième recours, et d’acteurs médico-sociaux et sociaux concourant à la réalisation des objectifs du projet régional de santé.
M. Yannick Favennec Becot.
Alors que les examens qu’ils pratiquent sont extrêmement importants pour dépister et suivre des maladies, les biologistes médicaux ne sont pas compris dans cette communauté. Ils disposent pourtant de connaissances élargies s’agissant des besoins en professionnels de santé dans les territoires.
Cet amendement tend à intégrer les biologistes médicaux parmi les professionnels de santé de ville, notamment ceux engagés dans l’organisation de soins ambulatoires, pouvant prendre l’initiative de créer une communauté professionnelle territoriale de santé.
 Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 (Sourires.)

M. Yannick Favennec Becot.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur 
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement, déposé par Mme Anthoine, rappelle que l’ensemble des établissements et services médico-sociaux sont ciblés par le projet de loi actuel.
M. Gilles Lurton.
Il semble toutefois important de mieux faire coopérer les professionnels de santé du premier recours avec les structures de ville ou les services qui interviennent au domicile des personnes fragiles, afin de renforcer ce type de soins et de mieux positionner les interventions des services à domicile d’accompagnement spécialisés sur des missions de prévention. Il s’agit là de promouvoir une société plus inclusive pour les personnes fragiles ou non encore diagnostiquées dans le champ de l’enfance en situation de handicap,
 La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Francis Vercamer.
 Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 (Sourires.)
 Comme vous le précisez dans l’exposé des motifs, les établissements et services médico-sociaux, dont ceux que vous citez, sont mentionnés dans la loi. Ils peuvent donc déjà faire partie d’une CPTS.
Nous avions d’ailleurs eu l’occasion d’en discuter en commission, tout en soulignant que vous n’aviez pas inclus les EHPAD dans votre liste.
Avis défavorable.
 La parole est à M. Loïc Dombreval, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 En santé publique, le rôle du vétérinaire n’est pas celui auquel les citoyens et usagers de la profession vétérinaire pensent en premier lieu, ni à la ville, ni à la campagne. Il est regrettable qu’un grand nombre de décideurs ne considèrent pas ce rôle comme suffisamment évident.
M. Loïc Dombreval.
En tant que vétérinaire de formation, j’y suis particulièrement sensible, bien que j’aie arrêté d’exercer il y a de nombreuses années. Très vite, dans l’histoire de la profession, les vétérinaires ont compris et assumé leur responsabilité vis-à-vis de la sécurité sanitaire des aliments d’origine animale. L’exemple récent de la viande avariée polonaise l’a montré.
Il est ensuite devenu évident que l’action des vétérinaires et des services vétérinaires entrait pleinement dans la prévention des maladies humaines communes à l’homme et à l’animal, les fameuses zoonoses, ces maladies infectieuses, contagieuses ou vectorielles telles la grippe aviaire, la rage, la tuberculose, la maladie de Lyme, la leptospirose, la toxoplasmose, la teigne ou la gale.
La santé publique est donc indissociable de la santé publique vétérinaire : il n’y a en définitive qu’une seule santé. Cette notion fondamentale imprègne les vétérinaires, véritables sentinelles des zoonoses et acteurs majeurs de la santé publique.
Le travail conjoint sur le thème de l’antibiorésistance entre le ministère de la santé et le ministère de tutelle des vétérinaires prouve à nouveau que ces professionnels de santé sont des acteurs de la santé publique. Ils doivent donc être intégrés à l’organisation territoriale transdisciplinaire des professionnels de santé.
Cet amendement vise donc à reconnaître leur rôle effectif, concret et marquant, en intégrant pleinement les vétérinaires à la structuration territoriale des communautés professionnelles de santé. 
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
En revanche, les communautés professionnelles territoriales de santé visent l’égal accès aux soins des patients et leur prise en charge. Dans cette optique, les vétérinaires trouvent moins leur place dans les CPTS.
C’est pourquoi la commission a donné un avis défavorable à cet amendement.
 La parole est à M. Vincent Thiébaut, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement de ma collègue Yolaine de Courson traite de l’absence de statut professionnel des personnes chargées de la coordination des projets des CPTS, dont l’emploi n’est pas sécurisé actuellement.
M. Vincent Thiébaut.
La création d’un tel statut permettrait aux communautés professionnelles territoriales de santé de se doter d’une personne spécialisée pour coordonner les projets, et renforcerait la stabilité du dispositif, surtout lorsqu’il s’agit de piloter des projets à long terme.
Cette demande émane notamment des professionnels de la santé.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
En effet, comme nous avons eu l’occasion de le signaler, le fait que les CPTS puissent être appuyées par un professionnel de la coordination administrative, au moins au moment de leur création, me semble être une des conditions de leur réussite. En tout état de cause, rien dans la loi ne l’interdit aujourd’hui.
Ce métier émerge d’ailleurs de plus en plus. J’ai eu l’occasion de rencontrer ces professionnels dans le cadre de mes déplacements en tant que délégué national à l’accès aux soins. Par exemple, la caisse centrale de la mutualité sociale agricole – CCMSA – a mis une de ses salariées à la disposition de la CPTS Sud 28, lors de sa création.
Je ne suis en revanche pas certain qu’un statut spécifique soit nécessaire, car ces coordinateurs auront certainement des profils très différents, ce que confirme l’expérience sur le terrain.
Pour toutes ces raisons, la commission a donné un avis défavorable.
 La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Une CPTS a vocation à améliorer la coordination des acteurs et ainsi à concourir à la structuration des parcours de santé ainsi qu’à la réalisation des objectifs du projet régional de santé. Cet amendement vise à associer les présidents des commissions des établissements de santé, publics, et les présidents des conférences médicales d’établissements, privés, en tant que membres invités, aux CPTS, conformément à l’esprit de ces dernières qui est de réunir les soignants autour du parcours du patient.
M. Bernard Perrut.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
En outre, au travers des CME, vous visez uniquement une population de médecins, alors que tout l’intérêt des communautés réside dans leur composition interprofessionnelle.
J’émets donc un avis défavorable.
 Sur les deux amendements identiques suivants, n
M. le président.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n

Mme Agnès Buzyn,

Je souhaite ainsi réaffirmer la volonté du Gouvernement de préserver les caractéristiques des CPTS. Constituées à l’initiative des professionnels de santé, elles sont un outil qui leur est offert pour organiser leurs projets communs dans leur territoire.
Il est certes légitime de vouloir confier à ces CPTS, en contrepartie des financements publics qu’elles reçoivent, des missions bien définies, car cet outil n’a de sens que s’il bénéficie au plus grand nombre de patients. Aussi, j’attends des CPTS qu’elles concourent à l’amélioration de la continuité des soins, de l’accès aux soins ou de la prévention. C’est tout le sens de la responsabilité populationnelle que je souhaite confier aux acteurs de chaque territoire.
Toutefois, pour que les professionnels de santé se saisissent des missions que nous souhaitons leur confier, qu’ils se les approprient, il est indispensable qu’elles aient été définies en accord avec les professionnels eux-mêmes et leurs représentants. C’est la raison pour laquelle le choix a été fait de laisser à la négociation conventionnelle le soin de définir lesdites missions. Ouverte en janvier dernier, la négociation devrait aboutir à un accord national dans les prochaines semaines.
Figer dans la loi, sans concertation, les missions confiées aux CPTS aurait des effets délétères à double titre : d’une part, cela pourrait conduire à l’échec des négociations en cours avec l’assurance maladie, les partenaires sociaux considérant qu’elles sont désormais sans objet. D’autre part, cela renverrait l’image d’une reprise en main autoritaire des CPTS par l’État, ce qui pourrait en détourner certains professionnels de santé sur le terrain. Ce serait donc contraire à la philosophie même de ce projet de loi qui repose sur la confiance accordée aux professionnels de terrain et parie sur leur engagement et leur énergie pour améliorer l’accès aux soins et à la prévention sur l’ensemble du territoire.
 La parole est à M. Thomas Mesnier, rapporteur, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Il n’est pas là !
M. Jean-Paul Lecoq.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur 
Voilà pourquoi il me semble nécessaire de supprimer les dispositions adoptées en commission.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 La parole est à M. Joël Aviragnet.
M. le président.
 Je veux bien entendre toutes les raisons techniques, conventionnelles ou autres. Mais à quoi servons-nous ici ?
M. Joël Aviragnet.
Cet amendement a été voté en commission après qu’un argumentaire a été développé. La représentation nationale entendait le maintenir jusqu’à l’adoption du texte. Une fois de plus, nous avons le sentiment de ne pas servir à grand-chose. C’est extrêmement déplaisant.
Il serait bon que, de temps en temps, la représentation nationale soit un peu mieux prise en considération.
 Exactement !
M. Francis Vercamer.
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
M. le président.
 Il est surprenant de vouloir supprimer les dispositions adoptées en commission. Depuis ce matin, les CPTS sont régulièrement présentées comme la pierre angulaire de la réforme. Or ce sont des objets non identifiés. La loi de modernisation de la santé 2016 crée les CPTS sans leur confier aucune mission. Il en va de même dans le projet de loi : aucun objectif, aucune mission.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
J’entends l’argument du trouble dans les négociations conventionnelles. C’est la raison pour laquelle j’ai présenté l’amendement n

Je me tourne vers Mme la ministre et M. le rapporteur pour leur demander un effort. Acceptez, devant la représentation nationale, de définir un peu les CPTS.
 Veuillez conclure.
M. le président.
 C’est très important.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 C’est très important, mais vous avez deux minutes de temps de parole comme tous les autres orateurs sur tous les sujets importants.
M. le président.
 Vous nous demandez de voter un texte dans lequel rien n’est défini. Nous ne savons pas ce que sont les CPTS.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 (Mme Michèle de Vaucouleurs applaudit.)
 La parole est à M. le rapporteur.
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Il n’y a rien du tout dans la loi !
M. Cyrille Isaac-Sibille.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur 
 Fixe des objectifs !
M. Cyrille Isaac-Sibille.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur 
 La parole est à M. Jean-Louis Touraine.
M. le président.
 Le rapporteur nous explique pourquoi il faut systématiquement détruire tous les amendements qui ont été votés par la commission des affaires sociales. Ce faisant, il se fourvoie.
M. Jean-Louis Touraine.
Je soutiens l’amendement de M. Isaac-Sibille qui donne du sens à ces CPTS. Sans définition de leurs missions et de leurs modalités de fonctionnement, on constatera d’immenses disparités sur le territoire.
Il est très regrettable que l’amendement qui a été voté à une large majorité par la commission des affaires sociales soit maintenant remis en question. Je demande à tous ici de confirmer les dispositions que les membres de la commission, dans leur diversité, ont souhaité introduire dans la loi afin de préciser les contours de l’objet assez flou, dirai-je, plutôt que non identifié.
 La parole est à M. Francis Vercamer.
M. le président.
 Je soutiendrai également non pas l’amendement mais l’article dans la rédaction adoptée par la commission. Je m’étonne que le rapporteur, qui représente la commission, donne un avis favorable à la suppression de dispositions qui avaient recueilli un avis favorable de la commission. C’est assez fort de café !
M. Francis Vercamer.
 (Mme Caroline Fiat et M. Joël Aviragnet applaudissent.)
 M. Touraine a parfaitement raison. Combien de fois avons-nous adopté des dispositions de nature réglementaire ? Pour une fois, nous voulons fixer un cap, des grandes orientations pour une structure qui est créée, et le Gouvernement et le rapporteur nous l’interdisent. C’est une erreur fondamentale. Je ne voterai pas les amendements de suppression.
 La parole est à Mme Stéphanie Rist, rapporteure de la commission des affaires sociales.
M. le président.
Mme Stéphanie Rist,
rapporteure de la commission des affaires sociales
 La parole est à M. le rapporteur.
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 On sait comment se passe une réunion article 88 !
M. Francis Vercamer.
 La parole est à Mme Michèle de Vaucouleurs.
M. le président.
 Le groupe MODEM et apparentés accepte de revenir sur les dispositions qui ont été votées en commission, parce qu’elles peuvent déstabiliser les négociations en cours. En revanche, l’amendement que nous proposons fixe des objectifs très larges qui laissent toute sa place à la concertation, mais donnent un commencement de substance aux CPTS. Nous pourrions tous nous entendre pour substituer à ce qui a été adopté quelques grands objectifs assignés aux CPTS.
Mme Michèle de Vaucouleurs.
 La parole est à Mme Geneviève Levy.
M. le président.
 Permettez-moi d’être un peu inquiète quant à nos méthodes de travail. Sur le fond, j’admets le bien-fondé de votre position. Mais, sur la forme, il est quelque peu surprenant de passer des heures à travailler au sein des commissions pour ensuite devoir voter le contraire en séance. Peut-être le texte a-t-il été insuffisamment préparé. Avouez qu’il est inquiétant de travailler de la sorte.
Mme Geneviève Levy.
 Je mets aux voix les amendements identiques n
M. le président.

M. Thomas Mesnier,
rapporteur
(Exclamations sur les bancs des groupes LR, SOC, FI et GDR.)
 J’ai déjà indiqué que nous allions procéder au scrutin. Il est donc trop tard pour suspendre la séance.
M. le président.
 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour un rappel au règlement.
M. le président.
 Je le formule sur le fondement de l’article 58, alinéa 1, du règlement. Il porte sur le bon déroulement de nos séances. J’aimerais que M. le rapporteur donne bien l’avis de la commission sur les amendements. Il peut bien sûr faire part de son avis personnel, mais à condition de préciser celui de la commission.
Mme Caroline Fiat.
 Il l’a donné !
M. Sylvain Maillard.
 Cela vaut pour l’amendement précédent, mais aussi pour d’autres amendements que nous avons examinés auparavant. C’est un rappel gentil…
Mme Caroline Fiat.
 Merci de ce gentil rappel au règlement, madame Fiat. Il en est pris bonne note.
M. le président.
 La parole est à Mme Ericka Bareigts, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
Mme Ericka Bareigts.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 La parole est à M. Pascal Brindeau, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Dans la continuité des amendements précédents, nous tentons de limiter la toute-puissance des ARS en matière d’organisation des soins dans nos territoires. Loin d’être fondés sur des a priori défavorables que nous aurions à propos des mesures que vous proposez ou de l’organisation future des soins, ces amendements sont inspirés par la pratique : les ARS ne tiennent absolument aucun compte des intentions des élus locaux et des acteurs territoriaux de santé. Selon des propos qui m’ont été rapportés, les représentants d’une ARS auraient même dit au cours d’une réunion : « Il y en a marre de ces élus qui veulent se mêler de tout, y compris de l’organisation des soins… »
M. Pascal Brindeau.
 C’est vrai !
Mme Geneviève Levy.
 Nous nous demandons même s’il ne conviendrait pas de revoir l’organisation et les missions des ARS.
M. Pascal Brindeau.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quand un amendement n’a pas été examiné par la commission, votre avis n’est pas celui de la commission !
Mme Caroline Fiat.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Pascal Brindeau, pour soutenir l’amendement n

 Je le retire.
M. Pascal Brindeau.
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Aux termes de cet amendement, le projet de santé serait non pas approuvé mais enregistré par l’ARS, ce qui laisserait une liberté plus grande encore aux CPTS et aux professionnels de terrain, conformément au souhait du rapporteur.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Jean-Carles Grelier, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
M. Jean-Carles Grelier.
 La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Bernard Perrut.
 Je suis saisi de trois amendements, n
M. le président.

Les amendements n

La parole est à M. Jean-Carles Grelier, pour soutenir l’amendement n

 Comme l’a annoncé M. le rapporteur, il s’agit de modifier très légèrement la rédaction de l’article 7 afin de passer d’un régime d’approbation – dire que l’approbation équivaut à un avis conforme, comme je l’ai entendu tout à l’heure, est une ineptie du point de vue du droit public ; il s’agit bien d’une décision administrative – à un régime de décision implicite : le silence gardé par l’administration pendant deux mois vaudrait acceptation. Cela laisserait un peu plus de liberté et de marge de manœuvre aux acteurs locaux qui composent les CPTS.
M. Jean-Carles Grelier.
Le rapporteur ayant déposé un amendement identique au mien, je lui suggère de le retirer. À défaut, j’émettrai un avis défavorable.
 (Sourires.)
 La parole est à M. Thomas Mesnier, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 La parole est à M. Joachim Son-Forget, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je propose que le projet de santé fasse l’objet d’une décision collégiale des acteurs de santé, plutôt que d’être soumis à l’approbation du directeur général de l’ARS. Le président du Conseil national de l’ordre des médecins n’hésite pas à qualifier les directeurs généraux des ARS de « satrapes », c’est-à-dire de représentants tout-puissants du roi qui ne répondent qu’au roi, comme dans la Perse antique. On aimerait que cette pratique du « satrape » ne soit pas contagieuse.
M. Joachim Son-Forget.
 (Sourires.)
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur


 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,



 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Mme la ministre parle constamment de l’adhésion et du volontariat des professionnels de santé. L’amendement vise tout simplement à préciser : « Le déploiement des communautés professionnelles territoriales de santé repose sur l’adhésion et le volontariat des professionnels de santé. »
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 Sur cet amendement n
M. le président.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Quel est l’avis de la commission ?
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Pascal Brindeau.
M. le président.
 L’argument du rapporteur est quelque peu contradictoire avec l’intention affichée précédemment : il faut veiller, nous a-t-on expliqué, à ce qu’il n’y ait pas de trou dans la couverture du territoire par les CPTS. Si tel est le cas, la démarche ne peut pas être complètement volontaire. Cela fait penser à ce qui s’est passé pour les intercommunalités : initialement, la décision devait appartenir entièrement aux élus, mais on a fini par leur imposer la façon dont ils devaient s’organiser.
M. Pascal Brindeau.
 La parole est à M. le rapporteur.
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 La parole est à M. Jean-Paul Lecoq.
M. le président.
 Étant assez cartésien, je comprends la question de M. Brindeau. Dans le cas où aucun professionnel de santé ne voudrait rejoindre une CPTS – je raisonne par l’absurde –, alors même que vous considérez cette démarche comme indispensable, que se passerait-il ?
M. Jean-Paul Lecoq.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

En revanche, les financements substantiels apportés par l’assurance maladie, qui font l’objet de négociations conventionnelles, devraient inciter fortement les professionnels à participer aux CPTS. Celles-ci sont des organisations très souples, qui permettent aux professionnels d’améliorer nettement leur pratique, par exemple en discutant de filières de prise en charge, de cohérence et de coordination des soins. Ils trouvent donc un avantage à y participer. C’est même souvent un grand plaisir pour eux.
C’est toute la philosophie de la réforme : faire confiance aux territoires et aux acteurs, être incitatif, améliorer la qualité de vie au travail. Il n’y a aucune mesure coercitive.
 Je mets aux voix l’amendement n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 Je suis saisi de sept amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement n

 L’alinéa 26 de l’article 7 prévoit que l’ARS peut conclure des contrats territoriaux de santé sur la base des projets de santé des équipes de soins primaires et de ceux des CPTS. Nous proposons de préciser que ces projets de santé sont aussi ceux des équipes de soins spécialisés.
M. Bernard Perrut.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à Mme Émilie Bonnivard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 La réponse aux besoins identifiés dans le cadre des diagnostics territoriaux doit être assurée par l’ensemble des acteurs du territoire, non seulement les équipes de soins primaires et les CPTS, comme le prévoit le texte, mais aussi les équipes de soins spécialisés.
Mme Émilie Bonnivard.
 La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Paul Christophe.
 La parole est à Mme Josiane Corneloup, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
Mme Josiane Corneloup.
 La parole est à M. Paul-André Colombani, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Les équipes de soins spécialisés sont des acteurs essentiels dans les territoires. Par exemple, une équipe de soins spécialisés en neurologie est susceptible d’apporter son expertise sur certaines pathologies qui se développent telles que la maladie d’Alzheimer. Il convient donc que ces équipes soient incluses dans la concertation qui permet d’établir le diagnostic territorial.
M. Paul-André Colombani.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Jean-Pierre Door.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement a pour objet de renforcer la confiance accordée aux professionnels de santé qui agissent sur le terrain. Ceux-ci doivent être libres de déterminer le périmètre de leur communauté professionnelle territoriale ainsi que leur projet de santé.
M. Jean-Pierre Door.
Toutefois, l’amendement n

 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour les soutenir.
 La première signataire de ces amendements est Mme Ramassamy.
Mme Isabelle Valentin.
L’amendement n

L’objectif de l’amendement de repli n

 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur

Je vous suggère par conséquent de retirer ces amendements. À défaut, j’émettrai un avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Je suis saisi de trois amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à Mme Geneviève Levy, pour soutenir l’amendement n

 Les commissions spécialisées pour l’organisation des soins s’attachent à formuler des avis sur la politique en matière d’implantation et de financement de l’offre sur le territoire, notamment sur les volets hospitaliers et ambulatoires. Elles sont les garantes du bon déploiement de cette offre sur le territoire.
Mme Geneviève Levy.
Il est donc cohérent que les projets médicaux des communautés professionnelles territoriales de santé leur soient soumis pour avis. De plus, dans un souci de transparence, il convient que ces projets soient publiés sur le site internet de l’ARS.
 La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Les commissions spécialisées pour l’organisation des soins s’attachent à formuler des avis sur la politique en matière d’implantation et de financement de l’offre sur le territoire, notamment sur les volets hospitaliers et ambulatoires.
M. Bernard Perrut.
Il est donc cohérent que les communautés professionnelles territoriales de santé, qui sont amenées à être des acteurs importants de l’offre de soins territoriale, leur soumettent leurs projets médicaux pour avis. Dans un souci de transparence, il convient que ces projets soient publiés sur le site de l’ARS.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Jean-Pierre Door.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
Afin d’apaiser une inquiétude qui s’était exprimée en commission, les projets des CPTS seront déjà soumis pour validation aux ARS. Nous risquerions, en prévoyant une étape supplémentaire, de décourager les bonnes volontés.
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Vincent Thiébaut, pour soutenir l’amendement n

 La première signataire de l’amendement est Mme de Courson. Les agences régionales de santé développent une politique de santé dans les territoires en adaptant l’offre aux besoins locaux et contribuent à la maîtrise de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie, dans le respect de la mission que leur a fixée le législateur.
M. Vincent Thiébaut.
S’il existe de nombreuses instances de concertation, aucun dispositif n’est prévu à ce jour pour permettre aux directeurs généraux des ARS de présenter leur politique locale de santé aux élus du territoire. Ce problème a été souvent évoqué sur nos bancs. Je rappelle que les politiques territoriales de santé sont également essentielles en termes d’aménagement du territoire, sujet que nous avons longuement évoqué lors de l’examen de la proposition de loi portant création d’une Agence nationale de la cohésion des territoires.
L’amendement s’inscrit dans la continuité d’un engagement pris lors de la séance des questions au Gouvernement du 12 mars dernier, au cours de laquelle Mme la ministre a invité les directeurs généraux des ARS à nouer une relation de confiance durable avec les élus locaux. Il nous semble important que ces directeurs travaillent aussi avec les professionnels de santé.
Nous proposons donc que le directeur général de l’ARS présente régulièrement aux élus locaux le bilan de la mise en œuvre de la politique de santé sur son territoire, notamment en matière d’accès aux soins et d’évolution de l’offre de santé.
Nous souhaitons aussi permettre aux directeurs généraux des ARS ou à leur représentant de convier les associations agréées en matière de santé, qui participent, aux côtés des collectivités territoriales, à l’élaboration du projet territorial de santé tel que prévu dans l’article 7 du projet de loi, ainsi que les associations d’usagers mentionnées à l’article L. 1114-1 du code de la santé publique, à la présentation du bilan de la mise en œuvre du projet régional de santé au cours de l’année écoulée, ainsi que de ses orientations pour l’année à venir, notamment sur l’accès aux soins et l’évolution de l’offre en santé.
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu. 
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur

 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Je suis très favorable à ce que l’on structure cet espace de dialogue : on rassurerait tout le monde et l’on éviterait certains non-dits, arrière-pensées ou insatisfactions. Mais il faut trouver le bon moyen de le faire. Si les deux amendements sont intéressants, je suggère à M. Thiébaut de retirer l’amendement n


 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
M. le président.
 Je remercie M. le rapporteur, Mme la ministre et M. Thiébaut. Depuis ce matin, nous parlons de démocratie locale. Il faut effectivement trouver un lieu et un moment où, une fois par an, le directeur général ou le directeur de la délégation départementale de l’ARS pourront discuter avec les élus et les représentants des associations.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 La parole est à M. Jean-Paul Lecoq.
M. le président.
 La proposition est bonne. J’avais l’impression que cela existait déjà. Il me semble en effet avoir vu la directrice générale de l’ARS de Normandie s’adresser aux maires. Je l’ai d’ailleurs rencontrée à plusieurs reprises avec d’autres députés et sénateurs de mon département.
M. Jean-Paul Lecoq.
Seulement, ces discussions ne relèvent pas du partage, car il n’y a ni coconstruction ni cogestion de l’espace. D’un côté, les élus expriment les besoins de la population ; de l’autre, la directrice générale de l’ARS explique qu’elle fait ce qu’elle peut avec les moyens dont elle dispose. Elle ajoute parfois qu’il est bon que nous discutions ensemble afin qu’elle essaie de faire pour le mieux.
Nous attendons certes qu’elle précise les moyens dont elle dispose et la manière dont elle compte les employer. Cela nous intéresse. Mais nous aimerions aussi qu’elle entende le message des élus et qu’elle le fasse remonter jusqu’à la ministre. L’échange doit en effet se faire dans les deux sens.
Faute de pouvoir s’adresser à un préfet de la santé, les élus doivent parfois demander rendez-vous à la ministre de la santé ou au Premier ministre, par exemple pour leur expliquer que l’hôpital du Havre est dans une situation impossible. Mais ils ont l’impression que personne ne les entend. Ce n’est pas ce qu’on appelle le dialogue.
C’est pourquoi nous voterons l’amendement. Cela dit, je ne suis pas certain qu’il faille mettre les élus à la même table que les représentants des associations. Du moins, s’il est bon que tous se rencontrent, on peut prévoir plusieurs niveaux de discussion, sans quoi on sait comment cela se passe.
Madame la ministre, dans le cadre du projet de loi, nous souhaitons que vous donniez des consignes d’écoute afin que les messages remontent jusqu’à vous. Si le Gouvernement ne peut pas connaître la réalité du terrain par la voie des directeurs généraux des ARS, il ne pourra pas faire voter de bonnes lois, quand bien même il en aurait l’intention. 
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n

 Durant les auditions et les débats en commission, nous sommes nombreux à avoir cherché un nouveau nom aux CPTS. Je propose les « communautés locales d’équipes de santé », locution qui pourrait s’abréger en « CLE santé ». Les CPTS ne sont-elles pas la clé qui permettra de réussir une politique de coopération en matière de santé ?
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 La parole est à M. Jean-Carles Grelier, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Mme la ministre ne s’étonnera pas que j’intervienne sur ce point. Depuis le commencement de ce débat, nous nous efforçons de combattre une hyperadministration de la santé. Les sigles – CPTS, HAS, CERP – et les acronymes entraînent une perte de repères pour nos compatriotes. C’est pourquoi je propose de rebaptiser les CPTS les « villages de la santé ».
M. Jean-Carles Grelier.
On retrouve dans cette expression toute la force symbolique de la communauté – que possédera la CPTS –, la proximité qui est la première attente de nos concitoyens, la disponibilité dont feront immanquablement preuve les professionnels de santé, et surtout une dimension humaine qui fait défaut au sigle actuel. Chers collègues, je vous appelle à soutenir les villages de la santé massivement et sur tous les bancs !
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
Monsieur Grelier, j’ai effectivement déclaré que je n’étais pas un grand partisan du sigle CPTS, et je vous remercie de m’avoir écouté. Cela étant, les acteurs se sont, me semble-t-il, approprié ce terme depuis trois ans. Je crains que le « village de la santé » – même si je peux vous imaginer jouant le rôle d’un « gentil organisateur »
 (Sourires) –
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Jean-Carles Grelier.
M. le président.
 Vous avez perdu une occasion, monsieur le rapporteur, d’entrer dans l’histoire, car personne ne retiendra une réforme que l’on nomme par un sigle, tandis que tout le monde aurait gardé en mémoire les villages de la santé !
M. Jean-Carles Grelier.
 (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à Mme Émilie Bonnivard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 J’associe mon collègue Gilles Lurton à cet amendement de Vincent Descoeur, qui a pour objet d’améliorer l’efficacité des soins et la coordination du parcours de soins du patient.
Mme Émilie Bonnivard.
La loi de modernisation du système de santé du 26 janvier 2016 a prévu que les praticiens exerçant en ville et dans les établissements de santé s’échangent, au moyen d’une lettre de liaison, toutes les informations médicales nécessaires à la prise en charge du patient. Ce document prend tout son sens dans le cadre du développement de la chirurgie ambulatoire. Les informations qui y sont contenues sont indispensables au médecin traitant et aux infirmières pour assurer la continuité des soins à la sortie de l’hôpital. Pourtant, après une hospitalisation classique, seules quatre personnes sur dix rentrent chez elles munies de ce document. En chirurgie ambulatoire, alors que la personne opérée rentre chez elle le soir même, ce sont près de trois personnes sur dix qui repartent chez elles sans cette lettre. Il est donc proposé, par cet amendement, de renforcer le caractère obligatoire de la remise de la lettre de liaison dès la sortie du patient, en le précisant à l’article L. 1112-1 du code de la santé publique. 
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement a trait aux centres de santé, notamment dentaires. Il vise à remplacer, à la première phrase du I de l’article L. 1114-1 du code de la santé publique, le mot : « peuvent » par le mot : « doivent ». Les associations ayant une activité dans le domaine de la qualité de la santé et de la prise en charge des malades doivent faire l’objet d’un agrément par l’autorité administrative. En effet, dans sa rédaction actuelle, cet article n’impose pas cette obligation aux associations. Il est important de mieux contrôler les associations qui interviennent dans le domaine de la santé.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement n

 Avec cet amendement, nous entendons donner une définition claire aux équipes de soins primaires – ESP – en définissant un triptyque médecin généraliste-pharmacien-infirmier libéral auquel peuvent s’ajouter, selon les besoins des patients, les autres auxiliaires médicaux.
M. Paul Christophe.
Dans sa rédaction actuelle, l’article L. 1411-11-1 du code de la santé publique prévoit que l’ESP est composé d’un « ensemble de professionnels de santé ». Il s’agit donc, d’abord, de conférer de la lisibilité à ce dispositif.
Par ailleurs, la notion de « coordination clinique de proximité » n’est pas différenciée de l’approche populationnelle confiée aux CPTS. Les missions des ESP définies dans le code de la santé publique peuvent entrer en contradiction avec celles qui sont confiées aux CPTS. En effet, les ESP ont pour mission la coordination clinique de proximité, alors que les CPTS jouent un rôle de coordination au sein d’un bassin de population, sur un territoire donné.
La clarification des missions et de la composition des ESP doit permettre de répondre aux défis du vieillissement de la population et de l’explosion des maladies chroniques. Il est essentiel d’asseoir cette coordination clinique de proximité sur un triptyque qui peut avoir un effet systémique sur la prise en charge du patient.
 La parole est à Mme Josiane Corneloup, pour soutenir l’amendement identique n
M. le président.

 Sans sa rédaction actuelle, l’article L. 1411-11-1 du code de la santé publique dispose que l’équipe de soins primaires est composée d’un « ensemble de professionnels de santé ». Cet amendement vise à donner une définition claire aux équipes de soins primaires en définissant un triptyque médecin généraliste-pharmacien-infirmier libéral, auquel peuvent s’ajouter, selon les besoins des patients, les autres auxiliaires médicaux. Les ESP ayant pour mission la coordination clinique de proximité, il paraît judicieux d’associer les professionnels de santé et les auxiliaires de santé, alors que les CPTS assurent une mission de coordination au sein d’un bassin de population, sur un territoire donné. 
Mme Josiane Corneloup.
 Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 La parole est à M. Joaquim Pueyo, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement vise à reconnaître que les psychologues concourent à la mise en œuvre de la politique de santé au sein de la communauté professionnelle territoriale de santé.
M. Joaquim Pueyo.
De fait, dans le cadre des projets régionaux et territoriaux de santé, les psychologues sont des acteurs essentiels dans l’application de la politique de santé mentale et doivent être reconnus comme tels. Ils participent à la prise en charge des psychotraumas et à la prévention de la radicalisation, à la protection de l’enfance, à la prise en charge psychothérapique de la souffrance psychique des jeunes ou encore des troubles anxieux et dépressifs, entre autres exemples.
Face à la multiplication et à la diversification des demandes d’intervention psychologiques, il me paraît indispensable de renforcer le socle de formation de base et d’allonger la formation des psychologues jusqu’au niveau du doctorat. L’approfondissement de leur formation théorique et pratique permettrait aux psychologues d’être mieux préparés aux différents contextes de travail et à la diversité des populations auprès desquelles ils sont amenés à intervenir. Tel est le sens de l’amendement soutenu par les membres du groupe Socialistes et apparentés.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
Mme Caroline Fiat.
 La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Francis Vercamer.
 La parole est à Mme Geneviève Levy, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Associer les présidents de CME des établissements de santé publics et privés, en tant que membres invités des CPTS, permettrait d’établir un lien entre le secteur de l’hospitalisation et les objectifs poursuivis par les CPTS, en préservant l’objet même de ces communautés territoriales : réunir les soignants autour du parcours du patient.
Mme Geneviève Levy.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 La parole est à Mme Béatrice Piron, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Afin de faciliter la relation entre les élus, les CPTS et les acteurs de santé, le présent amendement vise à instaurer l’obligation de définir un interlocuteur, au sein des CPTS, chargé des relations entre les structures médicales et les élus.
Mme Béatrice Piron.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement de notre collègue Marc Le Fur vise à « donner aux structures associatives mobiles de soins dentaires le statut de centre de santé dentaire pour faciliter les soins bucco-dentaires des personnes âgées à domicile ou en établissements [pour personnes âgées dépendantes] dans les zones de désertification médicale. »
M. Gilles Lurton.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 La parole est à Mme Delphine Bagarry, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement de Mme Wonner fait suite à sa mission flash sur le financement de la psychiatrie.
Mme Delphine Bagarry.
L’accompagnement des usagers de soins en santé mentale vers la réinsertion sociale est une condition sine qua non de leur rétablissement. La mission flash a démontré la pertinence de l’accompagnement des usagers sur le marché du travail, du logement et de la réinsertion sociale de manière générale, comme outil et moyen de leur guérison. Ces objectifs font partie des missions des plans territoriaux de santé mentale – PTSM.
L’amendement propose de garantir les droits de ces usagers à être acteurs de leur guérison, en insérant dans la loi, et non dans le règlement, comme c’est le cas aujourd’hui, l’objectif des PTSM de les accompagner dans l’accès aux marchés de l’emploi et du logement. L’amendement prévoit bien sûr que le Gouvernement peut compléter, par voie réglementaire, ces deux objectifs centraux d’objectifs annexes, qu’il lui conviendra de fixer.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Delphine Bagarry, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il s’agit également d’un amendement de notre collègue Martine Wonner. Peu importe la nature publique ou privée des établissements hospitaliers tant qu’ils prennent en charge tous nos concitoyens et qu’ils sont ouverts, disponibles et accessibles. Sur le terrain, les établissements privés et publics se livrent une compétition, qui se fait souvent au détriment des usagers.
Mme Delphine Bagarry.
Dans le cadre des PTSM et des contrats territoriaux de santé mentale, il semble indispensable que le législateur crée les conditions d’un rapprochement entre les établissements publics et privés, pour servir les usagers et assurer la continuité des soins et de l’accompagnement.
Le public et le privé cultivent leurs différences, ce qui est une bonne chose, mais, à l’heure des déserts médicaux, ces logiques de concurrence doivent être tempérées par une approche pragmatique de complémentarité et de coordination, destinée à faire générer de nouvelles logiques territoriales. Tel est le sens de l’amendement proposé, qui ne crée aucune obligation, mais offre de nouvelles opportunités de collaboration.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
L’objet de votre amendement me semble satisfait : là encore, je vous demande de le retirer ; à défaut, mon avis serait défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Je suis saisi de huit amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement n

 L’article L. 4301-1 du code de la santé publique dispose que les auxiliaires médicaux peuvent exercer en pratique avancée au sein d’une équipe de soins primaires coordonnée par le médecin traitant. Dans un souci de sécurité juridique, l’amendement vise à supprimer les mots « coordonnée par le médecin traitant ».
M. Bernard Perrut.
Très souvent, le professionnel de santé en pratique avancée n’intervient pas sous la coordination d’un médecin et se trouve même chargé de celle-ci, car il n’y a pas de médecins dans les déserts médicaux, zones dans lesquelles nous sommes heureux de compter des infirmiers.
L’amendement, que tous, sur ces bancs, pourraient soutenir, propose de mettre fin à cette situation délicate : les infirmiers étant indispensables, il faut apporter une sécurité juridique à l’exercice de leur mission sur le terrain.
 La parole est à Mme Émilie Bonnivard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
Mme Émilie Bonnivard.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Pascal Brindeau, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Pascal Brindeau.
 La parole est à M. Yannick Favennec Becot, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Lors des débats parlementaires conduisant à son introduction en 2016, l’article L. 4301-1 du code de la santé publique, définissant l’exercice en pratique avancée des auxiliaires médicaux, a été complété par la notion de « coordination des soins par un médecin ». En réalité, le professionnel de santé en pratique avancée n’intervient pas sous la coordination d’un médecin. Il peut, d’ailleurs, être lui-même chargé de cette coordination. Les textes réglementaires relatifs à la pratique avancée étant publiés et les cas d’usage de cette pratique étant désormais plus clairement définis, il se révèle que cette mention place les professionnels de santé dans une situation délicate, puisque, en l’absence de coordination par le médecin, ils ne devraient pas légalement pouvoir exercer. Dans le souci d’assurer la sécurité juridique de l’exercice en pratique avancée, cet amendement vise à supprimer la mention de coordination des soins par un médecin.
M. Yannick Favennec Becot.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Depuis quarante-huit heures, nous cherchons des solutions pour répondre au problème des déserts médicaux. Il est opportun de déployer les infirmières en pratique avancée dans les déserts médicaux, car elles ont une formation et sont compétentes : il faut donc leur faire confiance et les aider à participer aux soins primaires, afin de renforcer l’offre de soins, partout où cela est nécessaire. Il y a lieu de penser, dès maintenant, à la possibilité de les faire entrer dans la coordination des soins dans les déserts médicaux.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à Mme Béatrice Piron, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
Mme Béatrice Piron.
 La parole est à Mme Geneviève Levy, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


Mme Geneviève Levy.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
Les premières promotions d’infirmiers en pratique avancée finiront bientôt leur formation : laissons le temps au temps et ne faisons pas peser toutes les responsabilités sur les infirmiers, qui n’ont pas toujours la gratification qui les accompagne. Mon avis est donc défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Didier Martin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Dans ce débat consacré aux pratiques avancées, je propose qu’un rapport, rendu dans un délai de douze mois après la publication de la loi, évalue, pratique par pratique, l’adéquation des domaines d’intervention, des conditions et des règles de l’exercice en pratique avancée avec les objectifs de la loi. Il étudiera la pertinence, l’actualisation et l’évolution des pratiques médicales et des pratiques avancées, en fonction des besoins des territoires.
M. Didier Martin.
Les pratiques avancées libèrent du temps aux médecins, accroissent et valorisent le travail accompli quotidiennement par les auxiliaires médicaux – infirmiers, mais également manipulateurs en électroradiologie médicale, qui ont obtenu la reconnaissance du grade de licence et qui seraient heureux de voir leur pratique avancée reconnue dans des domaines où les radiologues peuvent être utilement épaulés.
Avec ce rapport, il s’agit de juger de la pertinence de l’extension de la pratique avancée de ces manipulateurs, par exemple pour l’acquisition d’images échographiques – et non leur interprétation, bien entendu –, la réalisation d’actes de dosimétrie et l’assistance au diagnostic, dans la continuité des techniques nouvelles faisant appel à l’intelligence artificielle.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Retirez-vous votre amendement, monsieur Martin ?
M. le président.
 Je suis prêt à le retirer, dans la mesure où je pense et espère que vous m’avez entendu, madame la ministre. Je suis sûr que vous êtes convaincue de l’utilité des pratiques avancées, quand elles se font en bonne coordination avec les praticiens, bien entendu, et sous contrôle médical. Je suis animé par le souci de la carrière des auxiliaires et des besoins médicaux, notamment dans les zones peu denses, où les infirmiers et les manipulateurs seraient particulièrement utiles.
M. Didier Martin.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Les dispositions relatives au label universitaire des centres de santé pluridisciplinaires et des maisons de santé pluriprofessionnelles reposent actuellement sur la signature d’une convention tripartite avec l’ARS, dont ils dépendent, et un établissement public à caractère scientifique, culturel et professionnel, comportant une unité de formation et de recherche de médecine ayant pour objet le développement de la formation et de la recherche en soins primaires. Des praticiens agréés en qualité de maîtres de stage des universités doivent être régulièrement présents dans la structure pour l’accueil d’au moins un étudiant en médecine de deuxième cycle et d’au moins deux étudiants de troisième cycle en stage de médecine générale, et pour l’accueil, effectif ou envisagé, d’autres professionnels en formation.
M. Francis Vercamer.
L’amendement vise à étendre ces dispositions législatives à d’autres professions de santé, en l’espèce les UFR de pharmacie et d’odontologie, afin de développer la recherche sur les pratiques avancées dans ces secteurs. Ces unités disposent d’un bon maillage territorial et de maîtres de stage en officine, et souhaitent développer la recherche sur les pratiques pharmaceutiques officinales.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Donc, avis favorable !
M. Francis Vercamer.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur 
La commission a repoussé l’amendement, mais je lui donne, à titre personnel, un avis favorable.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe UDI-Agir.)
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 (Mêmes mouvements.)
 La parole est à M. Francis Vercamer.
M. le président.
 Cela mérite une prise de parole, car il s’agit de mon premier amendement accepté. C’est sûrement son numéro, 1313, qui lui a donné ce sort favorable.
M. Francis Vercamer.
 (Rires sur de nombreux bancs.)
 Je vous remercie, madame la ministre et monsieur le rapporteur, de vos avis favorables.
 La parole est à M. Guillaume Chiche, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Merci beaucoup, monsieur le président.
M. Guillaume Chiche.
 (Applaudissements sur de nombreux bancs.)
L’amendement vise à associer les ostéopathes et les diététiciens aux maisons de santé. Intégrer ces professionnels dans ces maisons répondrait à une forte demande des Françaises et des Français en matière de médecine douce, et permettrait le développement d’une approche globale et complémentaire des soins.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
La question du statut des ostéopathes parmi les professionnels de santé se pose et dépasse le cadre de leur intégration dans les maisons de santé. Pour ces raisons, la commission a repoussé l’amendement, et j’émets donc un avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

À ce titre, les diététiciens qui sont des professionnels de santé peuvent sans difficulté être membres d’une maison de santé. Les ostéopathes, dès lors qu’ils sont médecins ou masseurs-kinésithérapeutes, le peuvent également pour les mêmes raisons. Toutefois, s’ils ne sont pas professionnels de santé, ils peuvent participer aux activités de la maison de santé en signant le projet de santé dès lors que leur propre activité s’inscrit dans ce projet.
Aussi, votre demande étant déjà satisfaite, je vous suggère de retirer votre amendement, faute de quoi j’émettrais un avis défavorable.
 La parole est à Mme Béatrice Piron, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Nous avons voté, au début de la semaine, la suppression du numerus clausus et nous avons évoqué le besoin de créer de nouveaux stages en médecine générale. Chaque maison de santé devrait pouvoir proposer des stages en médecine dans la mesure où ils sont financés par l’État.
Mme Béatrice Piron.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Geneviève Levy, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
Mme Geneviève Levy.
 La parole est à Mme Bérengère Poletti, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Vous connaissez bien les maisons de naissance, madame la ministre. En 2013, ce dispositif expérimental a été voté pour une durée de cinq ans, le décret fixant les conditions de l’expérimentation ayant été publié en 2015. La prise en charge, pour la sécurité des femmes, a été fixée par la Haute Autorité de santé. L’intérêt de ces maisons de naissance est d’offrir aux femmes, pour l’accouchement, un environnement moins technique, moins médicalisé que les maternités habituelles. C’est très important pour certaines d’entre elles, qui, ainsi, vivent mieux leur accouchement. Ce n’est évidemment possible que si celui-ci ne présente aucune difficulté et qu’aucune pathologie n’a été décelée. Ces maisons sont gérées par des sages-femmes et ne concernent que des femmes en bonne santé pour lesquelles il n’y a aucun risque de dystocie. Les maisons de naissance offrent donc à la parturiente un accompagnement beaucoup plus personnalisé et les avis sont plutôt positifs.
Mme Bérengère Poletti.
La fin de l’expérimentation n’est pas prévue pour demain mais pour dans dix-huit mois, en novembre 2020. Or il me paraît nécessaire de réaliser auparavant une évaluation soigneuse. C’est pourquoi les sages-femmes souhaitent prolonger l’expérimentation au moins pendant un an afin d’avoir le temps d’évaluer l’efficacité de ces maisons toujours adossées à un établissement hospitalier. Elles souhaitent également vous entendre, madame la ministre, sur l’avenir de ce dispositif.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Béatrice Piron, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 À l’occasion du grand débat, les Français ont exprimé leur attachement au service public de la santé. L’évolution des besoins de santé implique qu’on s’adapte à la réalité des territoires ruraux et qu’on propose des solutions innovantes. À titre d’exemple, le projet « Plateforme alternative d’innovation en santé » – PAIS –, mis en place dans la vallée du Cher et en Sologne depuis 2009, permet de mieux coordonner le milieu médical en créant des réseaux d’acteurs de santé en lien avec les élus locaux. Il est parti d’un constat : un déficit de coordination diminue la qualité de l’offre de soins et pose à la fois la question de la permanence des soins et celle de l’égal accès à la santé en milieu rural.
Mme Béatrice Piron.
Le projet PAIS propose de décloisonner l’offre de santé et s’appuie sur le fonctionnement suivant : organisation d’un planning de soins non programmés ; formation des secrétaires médicales ; prévention dans les maisons de retraite ou les écoles ; salle mise à disposition, par la mairie, pour effectuer des dépistages dont les résultats sont directement envoyés aux professionnels concernés pour une prise en charge rapide en cas de besoin. Il s’agit de mieux prendre en charge les patients en libérant du temps de soins et d’aller dans les territoires en déficit de soins. Enfin, ce type de dispositif reste peu coûteux et repose sur la mutualisation des moyens sur le territoire.
L’amendement vise à permettre aux territoires ruraux de mener des expérimentations liées à l’innovation.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
Vous évoquez par ailleurs des dispositifs qui reposent sur une coordination du milieu médical organisée en réseau entre l’hôpital, la médecine de ville ainsi que les élus locaux. Or c’est exactement la philosophie du projet territorial de santé prévu à l’article 7 et que nous venons de voter. Pour ces raisons, je vous suggère de retirer votre amendement ; sinon : avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. François Jolivet.
M. le président.
 Les directeurs généraux des ARS ont des pouvoirs très importants. Or le précédent débat a bien montré qu’élus locaux et députés – dont la volonté de siéger dans les conseils de surveillance des hôpitaux a reçu un avis favorable du Gouvernement – expriment le besoin d’être présents. Vous avez déclaré, madame la ministre, que vous ne pouviez pas aller contre ce que faisaient ces directeurs généraux. J’en prends acte. Il n’en est pas moins vrai que, aux termes d’une loi organique et d’une loi ordinaire de 2010, les directeurs généraux de certaines entreprises publiques font l’objet d’un rapport avant d’être nommés, et que leur nomination est soumise à un vote en commission des finances à l’Assemblée et au Sénat. Je me demande si, avant d’être nommé, chacun des treize directeurs généraux des ARS ne pourrait pas faire l’objet d’un avis des commissions des affaires sociales de l’Assemblée et du Sénat. Or vous savez que, lorsque les dirigeants des entreprises publiques ne sont pas confirmés, leur nomination est rapportée.
M. François Jolivet.
Je suis par ailleurs très attaché à l’égalité en matière sanitaire, et certains m’ont dit que, dans mon territoire, cette égalité ne prévalait pas toujours. J’ai cru comprendre qu’un enfant était né au domicile de ses parents parce que les secours n’étaient pas intervenus pour transporter sa mère, ce qui signifie que les dispositifs prévus ne sont pas toujours appliqués. Je voudrais bien savoir qui est responsable de cette situation, car le principe d’égalité commence au berceau.
 La parole est à Mme Geneviève Levy, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
Mme Geneviève Levy.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Je tiens, madame la ministre, à vous faire part d’un problème assez curieux concernant les infirmières. Quand elles vont faire des perfusions ou des pansements à domicile, par exemple un pansement sur un pacemaker, il ne leur est pas possible de se procurer en pharmacie les produits de base pour procéder au nettoyage antiseptique des plaies sans une prescription médicale. Avouez que la situation est ubuesque. Soit elle manque des produits indispensables, soit le médecin donne une consultation qu’on peut qualifier de stupide.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Bertrand Bouyx.
M. le président.
 J’abonde dans le sens de Jean-Pierre Door. Je découvre cet amendement, mais j’ai vérifié quel était le droit de prescription des infirmières. Il arrive qu’une prescription comporte du sérum physiologique en plus d’autres produits ; or, si le pharmacien ne s’en aperçoit pas, le dossier risque d’être rejeté par la caisse de sécurité sociale. Il y a là une importante source de contentieux pour les pharmaciens et pour les infirmiers. Il s’agit donc d’un amendement de bon sens qui concerne des situations très concrètes.
M. Bertrand Bouyx.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Pour tout dire, je ne comprends pas le sens de l’amendement. La commission a adopté un texte qui permet que l’infirmier ou l’infirmière prescrive du sérum physiologique. Est-ce cela que vous voulez supprimer ?
Si vous voulez que cette prescription soit autorisée, vous êtes satisfait, car, je le répète, il résulte de la rédaction du projet de loi issu de la commission que l’infirmier ou l’infirmière peut prescrire « des solutions et produits antiseptiques ainsi que du sérum physiologique en vente libre ».
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Cette modification du code de la santé publique apportée lors des travaux de la commission auxquels j’assistais pourtant m’avait échappé. Bien entendu, nous retirons l’amendement.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Thomas Mesnier pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 La parole est à M. Paul-André Colombani, pour soutenir l’amendement de suppression n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Paul-André Colombani.
 Je suis saisi de deux amendements de suppression, n
M. le président.

La parole est à M. Jean-Paul Lecoq, pour soutenir l’amendement n

 Introduit dans le projet de loi par l’adoption d’un amendement en commission des affaires sociales, l’article 7 quinquies donne un droit de prescription au pharmacien d’officine en rendant possible le renouvellement périodique des traitements chroniques ou l’adaptation des posologies.
M. Jean-Paul Lecoq.
Aujourd’hui, le médecin a l’apanage du diagnostic et de la prescription médicale : il a été formé pour cela au cours d’une dizaine d’années d’études longues et difficiles. Pour sa part, le pharmacien a l’apanage de l’analyse de l’ordonnance, de la délivrance du médicament et de l’accompagnement du patient pour l’observance. Ses études, également difficiles, l’ont préparé à ce métier, mais il n’est pas formé pour poser un diagnostic.
Le glissement de certaines tâches des médecins vers les pharmaciens fait courir le risque d’une médecine à deux vitesses, une médecine low cost. Les évolutions de la répartition des tâches entre les professionnels de santé doivent se faire après des réflexions avec les professionnels et leurs représentants.
Avec le système que vous proposez, nous craignons que la médecine de droit commun ne bénéficie qu’aux mieux lotis, à ceux qui habitent au bon endroit, tandis que l’on réserverait une médecine dérogatoire aux citoyens relégués.
Le monde entier nous envie notre système de santé, qui, par la qualité de l’enseignement et des soignants, constitue une richesse. C’est pourquoi il convient de respecter les métiers de chacun afin de garantir des soins de qualité pour tous nos concitoyens. Nous demandons en conséquence la suppression de l’article 7 quinquies. 
 La parole est à M. Paul-André Colombani, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Paul-André Colombani.
 Quel est l’avis de la commission sur les amendements de suppression ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
L’objectif est de permettre au pharmacien, dans le cadre d’un exercice coordonné avec d’autres professionnels de santé, de délivrer des médicaments, selon un protocole qui serait mis en place par la Haute Autorité de santé, après une formation ad hoc des pharmaciens à ces protocoles, et une obligation relative au lien avec les médecins traitants et à leur information.
L’objectif est de donner aux Français un accès supplémentaire aux soins pour des pathologies du quotidien, avec la même qualité et la même sécurité. J’ai souvent cité les exemples de l’angine ou de la cystite, cette infection urinaire simple qui peut se traiter par antibiotique. En autorisant le pharmacien à délivrer de tels traitements sans prescription du médecin, mais dans le cadre de protocoles visés par la Haute Autorité de santé, nous permettrions aux Français d’avoir un accès supplémentaire aux soins.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Pour autant, je vais m’employer à trouver un consensus sur ce sujet entre les pharmaciens et les médecins, car nous n’avons pas encore eu le temps de la concertation. Un travail avec les acteurs est encore nécessaire. Je m’emploierai à ce que ce qui a été adopté en commission des affaires sociales soit bien cadré, afin que tout le monde se sente à l’aise avec le nouveau dispositif qui permet la délivrance de médicaments pour des pathologies très fréquentes, sans gravité. Je m’engage donc à trouver une voie de passage sur ce sujet entre les professionnels.
 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 L’article 7 quinquies, tel qu’il résulte de l’amendement de notre rapporteur adopté par la commission des affaires sociales, m’inquiète un peu. Derrière une maladie qui semble bénigne peut se cacher quelque chose de plus grave. L’angine ou la cystite que vous avez citées peuvent avoir une cause bactériologique et cacher un germe infectieux, par exemple, qui peut devenir dangereux. Nous savons que se développe une résistance aux antibiotiques : que se passera-t-il si un germe n’est pas bien soigné ? Je ne suis pas médecin, mais je sens qu’il peut y avoir là un problème. J’aimerais que le rapporteur et la ministre répondent à notre inquiétude.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Jean-Paul Lecoq.
M. le président.
 Je n’ai pas participé au débat de la commission des affaires sociales, car je n’en suis pas membre, mais j’ai bien suivi nos discussions depuis le début de l’après-midi. Alors que, à plusieurs reprises, il nous a été demandé de ne rien écrire dans la loi parce que des négociations étaient en cours et qu’il ne fallait pas les gêner, j’entends maintenant la ministre nous expliquer qu’il faut mettre le dispositif dans la loi, parce qu’il y aurait urgence, alors même qu’aucune concertation n’a encore eu lieu avec les professionnels. Il faut être un peu sérieux, tout de même !
M. Jean-Paul Lecoq.
Le dispositif retenu par la commission pourrait n’être qu’une fausse bonne idée, et il serait peut-être bon de surseoir à son adoption en attendant que Mme la ministre parvienne à un consensus avec les professionnels, si cela est possible. Une fois votée, la loi s’appliquera à tous. Si l’on ne parvient pas au consensus, les textes obligeront des acteurs qui n’auront pas été formés en conséquence à un acte de soin en bout de la chaîne. Ce serait vraiment limite ! Il serait sage de surseoir et d’adopter les amendements.
 La parole est à M. Alexis Corbière.
M. le président.
 Je ne suis pas médecin, mais je comprends l’enjeu de ces amendements. Madame la ministre, vous nous renvoyez à un éventuel consensus que vous dégagerez demain, ce qui signifie qu’aujourd’hui nous ne savons pas exactement ce que nous votons, pas plus que vous ne savez vous-même ce que sera ce compromis.
M. Alexis Corbière.
La raison et la sagesse voudraient que nous supprimions l’article 7 quinquies pour prendre le temps de savoir ce qu’il signifie réellement. Il est surprenant d’inciter le législateur à voter en lui disant qu’on verra bien le résultat de tout cela ensuite. Sur un sujet qui a des conséquences en termes de santé publique, c’est un peu léger !
 La parole est à Mme Sereine Mauborgne.
M. le président.
 Je veux dire à nos collègues qu’il ne faut pas être plus royaliste que le roi.
Mme Sereine Mauborgne.
 Faites confiance à des députés communistes pour ne pas être royalistes du tout !
M. Jean-Paul Lecoq.
 (Sourires.)
 Les pharmaciens obtiennent leur diplôme après une formation longue – les médecins ne sont pas les seuls à suivre de longues études. On ne peut pas réduire leur fonction à la simple distribution de médicaments, comme s’ils étaient des épiciers.
Mme Sereine Mauborgne.
 Ce n’est vraiment pas ce que j’ai dit !
M. Jean-Paul Lecoq.
 La carte Vitale permet aux pharmaciens d’accéder au dossier pharmaceutique du patient – il s’agit de la première étape du dossier médical partagé. Le pharmacien dispose donc d’antécédents de prescription pour le patient.
Mme Sereine Mauborgne.
J’ajoute que, en cas d’angine ou de cystite, pour reprendre les exemples cités par le rapporteur, une trop longue attente sans aucun soin peut être extrêmement préjudiciable à la santé : l’état de santé du patient peut se détériorer si la consultation du médecin tarde trop.
Enfin, il me semble que, avec cette mesure, nous sommes au cœur du projet de loi, car elle permet non seulement d’économiser du temps médical, mais aussi d’assurer l’égal accès aux soins sur tout le territoire, ce à quoi nous sommes tous très attachés. En effet, le maillage territorial des pharmacies est particulièrement dense, ce qui est très précieux pour les patients.
 (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à M. Didier Martin.
M. le président.
 On connaît le privilège de prescription des médecins dans toutes les situations, que ce soit en consultation réglée ou en consultation d’urgence. L’article 7 quinquies concerne les cas d’urgence dans lesquels des patients et des patientes qui souffrent ne parviennent pas à avoir accès en urgence à leur médecin. Il y a de multiples raisons à cela, en particulier le problème essentiel de la permanence des soins qui frappe tout le territoire, en zone urbaine comme en zone rurale.
M. Didier Martin.
Pour faire face à cette situation, il est proposé d’appliquer des protocoles préétablis par des professionnels, médecins et pharmaciens, afin de venir en aide ponctuellement au patient en situation d’urgence. Je ne vais pas discourir sur les précautions à prendre quand on utilise les bandelettes urinaires ou que l’on effectue un prélèvement de gorge. Ces contraintes concerneront aussi les pharmaciens si les protocoles le prévoient, mais il existe des garde-fous, et des situations d’urgence.
Comme nombre d’entre vous sans doute, j’ai organisé des ateliers législatifs dans ma circonscription en présence de représentants du Conseil de l’ordre des médecins et de celui des pharmaciens. Je les ai écoutés : les pharmaciens sont prêts à s’engager raisonnablement dans la délivrance d’urgence en officine. Il faut leur faire confiance, ce sont des professionnels qui savent ce qu’ils ont à faire.
Bien sûr, en dehors de l’urgence, les patients iront voir leur médecin à condition que la profession veuille bien se mobiliser pour assurer la permanence des soins, qui pose un vrai problème. Il ne faut pas faire semblant de ne pas voir la difficulté : la permanence des soins n’est pas assez assurée pour que l’on puisse se permettre de supprimer l’article 7 quinquies. Nous sommes face à une urgence véritable à laquelle il faut répondre.
 Je vais demander une suspension de séance !
M. Jean-Paul Lecoq.
 La parole est à M. Paul Christophe.
M. le président.
 Je l’ai déjà dit, nous sommes évidemment d’accord pour autoriser le pharmacien à délivrer certains médicaments sous conditions, dans le cas de pathologies mineures.
M. Paul Christophe.
Les « conditions » en question méritent d’être approfondies. C’est ce que vous nous proposiez de faire, madame la ministre. Il faudra également éclairer la notion de pathologie mineure.
Je précise que le pharmacien demeure le professionnel de santé le plus accessible, puisque 99 % de la population habite à moins de cinq minutes d’une pharmacie. 
J’ajoute que tout dispositif permettant de dégager du temps médical pour traiter des affections plus graves ne peut que recueillir notre assentiment. Or il s’agit bien de déléguer de la « bobologie ».
Je rappelle enfin que les pharmacies sont aussi accessibles le week-end et parfois même ouvertes la nuit.
 La parole est à M. Bertrand Bouyx.
M. le président.
 J’ai demandé une suspension de séance !
M. Jean-Paul Lecoq.
 Il s’agit d’un amendement de bon sens. Tous les jours, les pharmaciens renouvellent des traitements ou modifient des posologies.
M. Bertrand Bouyx.
 Ce n’est pas la même chose !
M. Gilles Lurton.
 Je pense à des cas concrets, tel ce patient dont le médecin, absent, ne peut renouveler l’ordonnance qui a établi le traitement pour un mois : si l’on applique strictement la loi, le malade ne pourra plus prendre ses médicaments, même s’il en a encore besoin, tant que son médecin ne sera pas revenu. Il ne s’agit en tout état de cause que de cas très anecdotiques. C’est, par exemple, une personne qui souffre d’une cystite chronique, comme en témoigne son dossier pharmaceutique, et qui, un soir, a besoin d’un antibiotique en urgence. Dans tous les cas, il s’agit de délivrer des médicaments dans un cadre très limité, en coordination avec le médecin et toujours dans le respect de sa prescription et de son intention, rien de plus.
M. Bertrand Bouyx.
 Mais ce n’est pas l’article !
M. Gilles Lurton.
 La parole est à Mme Geneviève Levy.
M. le président.
 Madame la ministre, ce qui fait débat pour certains d’entre nous, ce n’est pas de savoir si les pharmaciens ont ou non compétence pour considérer qu’une ordonnance qui n’a pas été renouvelée par le médecin est encore valable, mais que vous soyez favorable à cet article alors que le consensus que vous attendez sur ce point n’est pas encore advenu. Or, comme vient de dire M. Lecoq, vous nous demandez de légiférer tout de même. C’est ce qui fait problème.
Mme Geneviève Levy.
 La parole est à M. Jean-Paul Lecoq, pour un rappel au règlement.
M. le président.
 Une remarque tout d’abord : quand on est en droit de demander une suspension de séance, monsieur le président, on doit l’obtenir.
M. Jean-Paul Lecoq.
 La demande de suspension ne reporte pas automatiquement les interventions de vos collègues que j’ai annoncées, car ils ont, eux aussi, le droit de défendre leur point de vue.
M. le président.
 Mon rappel au règlement se fonde sur l’article 58, alinéa 1, relatif à la tenue de nos débats. Je pense que le Gouvernement prend conscience du problème et je propose de surseoir à l’examen de cet article, le temps de lui permettre de présenter une proposition, éventuellement par voie de sous-amendement, qui tienne compte de son objectif, c’est-à-dire la recherche d’un consensus au terme d’une concertation. Il faudrait en trouver un sur ce sujet très important, au moins dans cette assemblée.
M. Jean-Paul Lecoq.
 C’est en effet un sujet très important !
M. Gilles Lurton.
 Et ce serait une sortie honorable, madame la ministre !
Mme Geneviève Levy.
 Il est pris bonne note de votre rappel au règlement, monsieur Lecoq, mais ce que vous demandez relève aussi de la navette parlementaire, dont il n’appartient pas à la présidence de préjuger du résultat.
M. le président.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Les pharmaciens sont des acteurs de santé à part entière, très compétents, dont nous avons particulièrement besoin étant donné le maillage territorial. Il est donc en effet nécessaire qu’ils soient reconnus, d’autant plus qu’ils font partie intégrante des communautés professionnelles territoriales de santé, mais la prescription sans acte médical pose question. Il peut s’agir d’un patient en manque de médicaments pour une maladie chronique, que le pharmacien dépanne temporairement avant le retour de son médecin traitant, mais tous les membres du corps médical savent que les contacts téléphoniques entre pharmaciens et médecins sont fréquents et sont une manière très simple de résoudre la question, même en cas d’urgence.
M. Jean-Pierre Door.
 Exactement !
M. Jean-Paul Lecoq.
 Par contre, il en va différemment pour certaines pathologies. J’ai entendu en commission un collègue qualifier d’urgente une cystite. Cela m’avait fait bondir, car je ne sais pas vraiment ce qu’est une cystite : cela peut être n’importe quoi, y compris une pathologie qui dissimule quelque chose de grave. Or le pharmacien n’en sait rien. Il ne s’agit pas seulement de donner au patient le produit qui peut calmer les symptômes, mais de savoir ce qu’il en est. Or, si l’on entre sans restrictions dans la logique de cet article, on ne sait pas jusqu’où cela conduit.
M. Jean-Pierre Door.
Mme la ministre a raison : les pharmaciens et les médecins s’entendent parfaitement bien, ils travaillent fort logiquement ensemble, il faut leur faire confiance, les réunir pour trouver une solution d’avenir. Je vous fais confiance, madame la ministre. Je voterai les amendements de suppression.
 La parole est à M. le rapporteur.
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
Monsieur Lecoq, contrairement aux missions-socles des CPTS, à propos desquelles nous avons examiné tout à l’heure un amendement qui visait à obliger chacune d’entre elles à s’y conformer, il ne s’agit pas ici d’une obligation, mais d’une faculté. En l’occurrence, on donne aux pharmaciens d’officine la possibilité de délivrer des traitements, dans le cadre d’un exercice coordonné, c’est-à-dire sous réserve que les professionnels concernés – qu’il s’agisse d’une maison de santé, d’un centre de santé, d’une équipe de soins primaires ou d’une CPTS – soient d’accord pour appliquer les protocoles définis à cet effet par la Haute Autorité de santé. C’est une possibilité ouverte aux professionnels de santé, dans un cadre législatif sécurisant pour tout le monde.
Monsieur Lurton, la délivrance de médicaments sans ordonnance se pratique déjà. Mais nombre de professionnels le font en dehors de tout cadre légal ou scientifique, ce qui met en difficulté et les professionnels, et les patients. Nous avons un recul suffisant concernant cette pratique, car elle existe dans de nombreux pays, notamment au Canada ou en Écosse, ainsi qu’en Suisse, où elle est reconnue depuis 2013 et où une vingtaine de situations cliniques ont déjà été résolues par ce biais. En France, la Haute Autorité de santé, via les groupes d’experts qui regroupent déjà toutes les catégories de professionnels concernés, aura pour mission de définir, outre les protocoles eux-mêmes, les situations cliniques applicables et la conduite à tenir, et donc les médicaments délivrables. Ce cadre législatif, qui doit permettre aux professionnels de s’approprier le dispositif, est aussi un cadre scientifique validé par la Haute Autorité de santé et ses groupes d’experts.
Et je répète, monsieur Door, qu’il ne s’agira en aucun cas d’une prescription pharmaceutique, mais d’une délivrance sous protocole, soit pour une pathologie aiguë, soit pour un renouvellement en cas de maladie chronique – mais, dans ce dernier cas, le dispositif relève, je le rappelle, de l’article 7 quater que nous venons de voter. J’en profite pour remercier mes collègues Mauborgne, Martin et Bouyx pour le soutien qu’ils m’ont encore témoigné, et je confirme évidemment mon avis défavorable.
 La parole est à M. Jean-Paul Lecoq.
M. le président.
 Je voudrais souligner les contradictions du rapporteur : comment est-il possible d’écrire dans la loi « peuvent » en affirmant qu’il s’agit d’un cadre sécurisant ? Vous dites que le pharmacien pourra refuser, mais que se passera-t-il s’il m’arrive quelque chose après son refus de me délivrer le médicament sans ordonnance valable ? Ma famille se retournera contre lui. Et vous prétendez que le dispositif est sécurisé ? Non, il ne l’est pas.
M. Jean-Paul Lecoq.
 M. Lecoq a raison !
M. Gilles Lurton.
 Cela veut dire qu’il y a un important travail à mener sur la sécurisation en amont. Mme la ministre a raison de dire que les praticiens doivent discuter du dispositif, si tant est que la loi puisse apporter les précisions nécessaires. Il ne faut pas, pour le coup, inverser les choses. Y surseoir n’est pas abandonner une idée, monsieur le rapporteur, ce n’est pas estimer qu’on a tort, c’est dire : « Nous avons peut-être raison avant l’heure. » Cela nous est arrivé souvent à nous, les communistes.
M. Jean-Paul Lecoq.
 (Sourires.)
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je suis un peu sur la même ligne que Mme la ministre : je considère moi aussi que cet article pose quelques problèmes. Il faut respecter la chaîne entre le patient, le médecin traitant et le pharmacien. Il est très fréquent, en effet, que le pharmacien téléphone au médecin pour lui demander son accord. L’ordonnance est alors rédigée a posteriori. Je ne vois pas où est le problème ; il ne se pose en fait que s’il n’y a pas de médecin traitant ou si celui-ci n’est pas joignable en cas d’urgence. La proposition du rapporteur est alors intéressante. Mais je demande, par cet amendement, que le médecin traitant soit respecté et ait toute la place qui lui revient dans le dispositif.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
C’est en l’occurrence tout l’intérêt d’une CPTS que de servir de cadre aux relations entre le médecin et le pharmacien. Je fais confiance à Mme la ministre pour négocier. Mais je répète qu’il est important que le médecin traitant soit respecté, et qu’on ne puisse lui imposer la délivrance de médicaments à ses patients sans son accord, même s’il n’est pas membre d’une CPTS.
 Puis-je considérer, cher collègue, que vous avez aussi défendu l’amendement n
M. le président.

 Non ! J’en ai défendu un seul et je reprendrai la parole !
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 Vous savez bien que je donne la parole en fonction uniquement du règlement.
M. le président.
Quel est l’avis de la commission sur l’amendement ?
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement vise à préciser que les protocoles doivent avoir été conclus avec l’accord du médecin traitant. Monsieur le rapporteur, vous venez de me dire que celui-ci sera bien évidemment respecté et que ce genre de précisions va de soi. Si c’est le cas, je ne comprends pas pourquoi vous donnez un avis défavorable !
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
M. le président.
 Mon amendement ne porte pas sur l’information, qui se fait a posteriori, mais vise à conclure a priori un accord avec le médecin, dans le cadre d’un protocole ! Si vous n’acceptez pas le principe d’un tel accord avec le médecin traitant, c’est qu’il y a un loup !
M. Cyrille Isaac-Sibille.
Il faut un accord du médecin traitant a priori, et une information a posteriori : tel est, je le répète, le but de cet amendement. Je ne comprends pas pourquoi vous lui avez donné un avis défavorable.
 L’amendement n
M. le président.

 La parole est à M. Julien Borowczyk, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il vise à ce que la délivrance par le pharmacien de médicaments pour soigner une cystite ou une angine puisse être considérée comme un soin de premier recours. S’il devait y avoir pour cette pathologie une consultation auprès d’un médecin, en cas de complication ou parce qu’il faudrait adapter le traitement, celle-ci serait considérée comme un soin de second recours.
M. Julien Borowczyk.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
M. le président.
 Prochaine séance, ce soir, à vingt et une heures trente :
M. le président.
Suite de la discussion du projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé.
La séance est levée.
Amendements n

M. Thomas Mesnier, rapporteur de la commission des affaires sociales
Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé
Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendement n

Amendement n

Mme Justine Benin
M. Pascal Brindeau
Mme Gisèle Biémouret
M. Joël Aviragnet
Mme Delphine Bagarry
M. Jean-Paul Lecoq
M. Gilles Lurton
Mme Marietta Karamanli
M. Bernard Perrut
Mme Emmanuelle Ménard
M. Paul Molac
M. Jean-Pierre Door
M. Jean-Carles Grelier
Mme Caroline Fiat
M. Cyrille Isaac-Sibille
M. Pierre Dharréville
Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe
Amendements n

 La séance est ouverte.
M. le président.
 L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé (n
M. le président.

 Cet après-midi, l’Assemblée a poursuivi la discussion des articles, s’arrêtant à l’amendement n
M. le président.

portant article additionnel après l’article 7 quinquies.
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
Mme Isabelle Valentin.
 La parole est à Mme Marine Brenier, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il vise simplement à inscrire dans le code de la santé publique une pratique existant déjà dans les faits : reconnaître officiellement aux sages-femmes le droit d’intervenir en premier recours dans les établissements de santé sous-dotés en gynécologues, afin de leur garantir une protection statutaire supplémentaire.
Mme Marine Brenier.
 La parole est à M. Thomas Mesnier, rapporteur de la commission des affaires sociales, pour donner l’avis de la commission sur ces deux amendements.
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur de la commission des affaires sociales
 La parole est à Mme la ministre des solidarités et de la santé, pour donner l’avis du Gouvernement.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,
ministre des solidarités et de la santé
 Sur les amendements identiques n
M. le président.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Ces deux amendements sont en en discussion commune avec l’amendement n

La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu, et Mme Poletti va prendre la relève.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à Mme Bérengère Poletti, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Nous avons bien entendu votre réponse précédente, madame la ministre. Il est vrai que les actions de dépistage, de prévention et de diagnostic de la pathologie positionnent la sage-femme comme praticien de premier recours en soins primaires pour la santé des femmes ; elles la placent donc au cœur du dispositif permettant à la patiente d’être au centre du parcours de santé.
Mme Bérengère Poletti.
Cette place dans le système de santé français nécessite cependant – en tout cas, les intéressées le souhaitent – d’être clairement identifiée dans la loi. Depuis de nombreuses années, en France, la prise en charge de la grossesse n’a été analysée qu’en termes de risques potentiels – nous en parlions tout à l’heure à propos des maisons de naissance –, ce qui a entraîné une hyper-médicalisation, notamment de l’accouchement. Pourtant, au vu de la dernière enquête périnatale, les indicateurs périnataux en termes de morbidité et de mortalité n’ont pas évolué et sont moins bons que chez certains de nos voisins européens.
Un parcours de santé se définit comme la trajectoire globale des patients et des usagers sur leur territoire, avec une attention particulière portée à l’individu et à ses choix. Le parcours de santé des femmes dépend de l’organisation de leur prise en charge globale et continue au plus proche de leur lieu de vie ou de travail. La lisibilité, l’accessibilité et la fluidité du parcours de santé s’appuient sur la qualité de l’information ainsi que les conditions d’accueil et d’accompagnement de la femme tout au long de sa vie.
Cet amendement participe ainsi à la création d’une politique de santé autour de la prise en charge coordonnée de la santé des femmes et des familles.
 La parole est à M. Paul-André Colombani, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Paul-André Colombani.
 Quel est l’avis de la commission sur ces trois amendements ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
Certaines formulations restent en effet très floues, comme « s’assurer de la synthèse des informations transmises par les différents professionnels de santé ».
En outre, certaines de ces compétences – comme la prévention, notamment la vaccination – sont déjà aux mains des sages-femmes. J’aurai d’ailleurs l’occasion tout à l’heure de donner un avis favorable à un amendement visant à étendre cette compétence.
Comme l’a très bien dit Mme la ministre en commission la semaine dernière, les sages-femmes peuvent déjà assurer le suivi des femmes si et seulement si ces dernières ne sont pas atteintes de pathologies – c’est là que réside la grande différence avec le suivi gynécologique.
L’avis de la commission est donc défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Je vais maintenant mettre aux voix les amendements identiques n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 La parole est à Mme Bérengère Poletti, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Madame la ministre, je n’ai évidemment rien à vous apprendre sur la problématique vaccinale. Je profite d’ailleurs de la défense de cet amendement pour vous remercier et vous féliciter de la politique que vous menez avec courage et obstination en faveur de la vaccination.
Mme Bérengère Poletti.
Mme Agnès Buzyn,

 Cet amendement tend à participer à cet effort. En effet, plus on parle de la vaccination et plus on met de professionnels à disposition pour pouvoir vacciner, mieux on pourra vacciner. Il s’agit donc de compléter le dispositif législatif existant en élargissant les compétences des sages-femmes, en autorisant celles-ci à prescrire et à pratiquer des vaccinations auprès d’enfants, dans des conditions définies bien sûr par décret.
Mme Bérengère Poletti.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
 Il est bien, ce rapporteur : on va le garder.
M. Francis Vercamer.
 (Sourires.)
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Dans la logique de simplification du parcours vaccinal et de multiplication des opportunités vaccinales, inscrite dans mon plan « priorité prévention », j’ai saisi la HAS – la Haute Autorité de santé – sur la question de l’élargissement des compétences vaccinales des professionnels de santé, dont les sages-femmes. Elle doit rendre son avis courant 2019.
La modification législative que vous proposez permet d’ouvrir la voie de cet élargissement, même s’il est évident qu’il reviendra à la HAS de se prononcer et à l’autorité administrative de fixer par arrêté la liste des vaccins autorisés.
Pour toutes ces raisons, je suis favorable à votre amendement.

M. Francis Vercamer.
 La parole est à M. Paul-André Colombani, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Paul-André Colombani.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Jean-Louis Touraine, pour soutenir l’amendement n

 Le premier enjeu de santé publique dans notre pays est le tabagisme, responsable de 80 000 morts chaque année ; c’est en effet la première cause de mortalité évitable. Le gouvernement actuel est évidemment très engagé dans la prévention de ce fléau.
M. Jean-Louis Touraine.
Cet amendement vise à faciliter l’accès aux substituts nicotiniques, qui peuvent être actuellement prescrits par les médecins, les sages-femmes et divers autres professionnels de santé, mais curieusement pas encore par les pharmaciens. Or c’est souvent dans les pharmacies que se rendent les personnes ayant décidé de se sevrer du tabac, puisque cela leur évite d’effectuer plusieurs démarches : aller se faire prescrire ces substituts nicotiniques chez le médecin, puis se rendre en pharmacie. Par conséquent, une démarche unique leur permettant d’accéder au sevrage tabagique serait très pragmatique et efficace : elle réduirait la mortalité due au tabagisme et rendrait un grand service à cette cause première de la prévention.
 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement identique n
M. le président.

 Il vise en effet à modifier la liste des professionnels de santé autorisés à prescrire les substituts nicotiniques, pour y inclure les pharmaciens.
M. Joël Aviragnet.
 Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements identiques ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Or nous avons déjà considérablement fait évoluer, ces derniers mois, l’accès à ces substituts : nous avons fait en sorte qu’ils soient remboursés par la sécurité sociale non sur la base d’un forfait mais sur celle d’une prescription ; nous avons en outre élargi les professions habilitées à les prescrire, puisque cinq professions de santé le sont désormais – les médecins, les infirmiers, les sages-femmes, les masseurs-kinésithérapeutes et les chirurgiens-dentistes.
Ces deux évolutions ont abouti à une augmentation considérable des ventes de substituts nicotiniques : 3,4 millions de personnes en ont consommé en 2018, soit 25 % de plus qu’en 2017. Compte tenu de cette dynamique, il ne nous semble pas nécessaire d’ouvrir encore plus leur accessibilité. Je vous demande donc de retirer vos amendements ; à défaut, j’y serais défavorable.
 La parole est à M. Jean-Louis Touraine.
M. le président.
 Madame la ministre, je vous engage à avoir un peu plus d’ambition ! Vous savez le retard que nous avons en la matière sur l’Australie, les États-Unis, la Grande-Bretagne ou les pays d’Europe du Nord, et vous savez aussi que ce n’est pas avec de petites mesures prises périodiquement que nous pourrons atteindre notre objectif.
M. Jean-Louis Touraine.
Vous avez certes permis des progrès substantiels, incluant le paquet neutre, qui se sont ajoutés à ceux de la précédente législature, notamment l’autorisation de prescription des substituts nicotiniques accordée aux sages-femmes, après qu’on s’est rendu compte que la France détenait le triste record du plus grand nombre de femmes enceintes tabagiques, avec les conséquences que cela peut avoir pour le futur bébé.
Il est clair qu’un geste favorisant le sevrage des personnes ayant une addiction tabagique serait maintenant bienvenu. Tant qu’on n’a pas réduit considérablement le nombre de fumeurs dans notre pays, on ne doit pas se reposer sur les acquis précédents.
Puisque les sages-femmes, les infirmiers et d’autres professionnels de santé peuvent prescrire des substituts nicotiniques, et que, contrairement à ce que dit M. le rapporteur, un accompagnement médical n’est pas nécessaire pour s’arrêter de fumer, je vous engage, madame la ministre, à accepter que le pharmacien, un acteur important du système de santé, puisse se joindre aux prescripteurs. Cela faciliterait considérablement les choses, puisque c’est précisément dans les pharmacies que sont vendus ces substituts.
 La parole est à Mme Delphine Bagarry.
M. le président.
 Je propose que la délivrance des substituts nicotiniques soit incluse dans les protocoles de coopération entre médecins et pharmaciens qui seront validés par la HAS. L’accompagnement nécessaire peut en effet être assuré de multiples façons, et le pharmacien peut s’en charger. Il existe en outre des numéros verts dédiés au sevrage tabagique. Je trouve que ce sont de bons amendements, et je voterai pour.
Mme Delphine Bagarry.
 (Mme Claire Pitollat applaudit.)
 La parole est à M. Joël Aviragnet.
M. le président.
 Je n’ai pas de position arrêtée sur la question, mais je voudrais formuler une remarque de bon sens. Je me suis occupé de jeunes. Pour ceux-ci, il est bien plus aisé d’aller dans une pharmacie que de prendre un rendez-vous. Il ne s’agit pas de distribuer ces substituts comme des bonbons, c’est entendu, mais il me semble que les pharmacies sont faciles d’accès. Simplifions les choses ! Pour les jeunes, il est hyper-important de continuer cette bataille.
M. Joël Aviragnet.
 La parole est à M. Francis Vercamer.
M. le président.
 Le groupe UDI-Agir soutiendra ces amendements. Si l’on veut combattre les maladies découlant du tabagisme, il faut prendre les mesures qui s’imposent. Comme l’a dit M. Touraine, on ne peut pas continuer à prendre des mesurettes, qui n’ont pas forcément beaucoup d’efficacité. Il faut mettre le paquet, madame la ministre, et ne pas agir que sur le prix du tabac ; il convient aussi de favoriser les substituts.
M. Francis Vercamer.
 (Mme Sereine Mauborgne applaudit.)
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Je considère que l’on peut avoir des débats sains et pragmatiques sur le sujet. Prétendre que je n’ai pas d’ambition en ce qui concerne le tabac, monsieur Touraine, avec tout le respect que je vous dois, il faut quand même oser ! J’ai écrit un plan cancer et je me suis battue des nuits entières pour obtenir des mesures spécifiques sur le tabac. J’ai obtenu du Gouvernement et de tout l’exécutif l’autorisation d’augmenter le prix du tabac jusqu’à 10 euros, ce qui n’avait jamais été fait et ce qui révèle une ambition extrême. De plus, je l’ai fait sans que cela mette les buralistes dans la rue, parce que nous avons travaillé avec eux, ainsi qu’avec les douaniers, afin d’éviter les ventes illicites. J’ai fait en sorte que les substituts nicotiniques soient remboursés par la sécurité sociale, en remplacement du forfait d’aide au sevrage tabagique. Je trouve donc que ce n’est pas bien de votre part d’oser affirmer que je n’ai pas d’ambition sur le sujet.
Cependant, ce n’est pas une bonne mesure à mes yeux que de prévoir que le conseiller et prescripteur soit la même personne que le vendeur. Cela ne peut pas être comparé au soin d’une pathologie comme la cystite ou l’angine.
Nous avons élargi les possibilités de prescription à cinq professions de santé, et les ventes de substituts nicotiniques ont considérablement augmenté au cours de la dernière année. Regardez la dynamique de l’arrêt du tabac : l’année dernière, on a compté 1 million de fumeurs en moins ! Il me semble que la politique d’augmentation du prix du tabac contribue à une vraie prise de conscience, dans la population française, que l’on se dirige vers un arrêt du tabagisme dans notre pays. C’est dans l’air du temps. Plus personne ne remet en cause l’augmentation du prix du tabac – on ne voit personne aller protester dans la rue contre cela. Je pense que la dynamique est enclenchée et que nous n’avons pas besoin de cette mesure supplémentaire.
 La parole est à Mme Albane Gaillot.
M. le président.
 Je demande une suspension de séance de cinq minutes.
Mme Albane Gaillot.
 Le temps d’une mise au point au sein de la majorité ?
M. Gilles Lurton.
 Vous ne pouviez pas vous mettre d’accord avant ?
M. Jean-Carles Grelier.
 La séance est suspendue.
M. le président.
 La séance est reprise.
M. le président.
La parole est à Mme la ministre.
Mme Agnès Buzyn,

 Je suis saisi de trois amendements, n
M. le président.

Les amendements n

La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement, dont la première signataire est ma collègue Émilie Bonnivard, tend à faciliter et simplifier l’accès au dépistage du cancer du col de l’utérus, en permettant aux biologistes médicaux pharmaciens d’effectuer certains actes d’anatomie et cytologie pathologique. En France, on dénombre chaque année près de 1 000 décès liés au cancer du col de l’utérus et 3 000 nouveaux cas recensés. L’Institut national du cancer déplore que 40 % des femmes ciblées par les recommandations ne réalisent pas assez régulièrement de frottis de dépistage.
Mme Isabelle Valentin.
 La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Bernard Perrut.
 La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Francis Vercamer.
 Quel est l’avis de la commission sur ces trois amendements ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
L’avis est donc défavorable, car ce qui est ici proposé doit s’inscrire dans le parcours de soins des femmes.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Il est donc important que les femmes s’inscrivent dans un suivi très sérieux de prévention des cancers gynécologiques, et ce n’est pas la multiplication des lieux où l’on peut réaliser un frottis qui le permettra. Je ne suis donc pas très favorable à cet amendement car, là où la femme réalise un frottis, on doit aussi l’orienter vers une mammographie et une palpation des seins. Les sages-femmes et les médecins généralistes sont donc les seuls professionnels en mesure d’assurer un suivi gynécologique ad hoc pour la prévention des cancers.
Comme l’a dit M. le rapporteur, nous avons instauré, dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018, une mesure relative à la consultation de prévention des cancers, entièrement prise en charge par la sécurité sociale, pour toutes les femmes âgées de vingt-cinq ans. Cette consultation doit permettre d’évaluer, pour chaque patiente, le niveau de risque de cancer du sein ou du col de l’utérus. Elle se voit ensuite prescrire un parcours de soins, lequel précise la fréquence des mammographies ou des frottis. Pour le frottis, le choix du lieu est assez simple : les patientes peuvent se rendre chez un médecin généraliste, un gynécologue ou une sage-femme, nous insistons bien sur ce point dans toutes les campagnes de dépistage.
Bref, l’enjeu est moins dans la multiplicité des lieux de consultation que dans un suivi au long cours, qui permette aux femmes de s’inscrire dans un parcours très cadré de dépistage des cancers, que les pharmaciens biologistes ne sont pas à même d’assurer. Si je ne suis pas favorable à ces amendements, ce n’est parce que j’estime que les pharmaciens biologistes ne sont pas capables d’effectuer l’acte dont nous parlons. Ils en sont capables, car ils l’effectuent déjà pour certaines infections, mais ils ne peuvent assurer l’intégralité de l’accompagnement nécessaire pour les femmes qui réalisent un frottis, à commencer par la palpation des seins, obligatoire dans ce cadre.
 Je suis saisi de plusieurs amendements, n
M. le président.

Les amendements n


La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n


M. Francis Vercamer.
 La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il vise à permettre aux pharmaciens d’officine de prescrire certains vaccins qui font l’objet de prescriptions médicales obligatoires. La liste de ces vaccins serait établie par arrêté. Cela permettrait aux pharmaciens de participer à la politique de renforcement de la couverture vaccinale et cela faciliterait le parcours des patients, via un partage de tâches. Les pharmaciens d’officine ont déjà démontré qu’ils sont de solides acteurs de proximité, notamment dans le cadre de la campagne de vaccination antigrippale, laquelle sera généralisée à l’ensemble du territoire en 2019-2020. Le présent amendement s’inscrit dans la suite logique de cette mesure.
M. Paul Christophe.
 La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Comme cela vient d’être dit, il vise à permettre aux pharmaciens d’officine de participer à la politique de renforcement de la couverture vaccinale et de faciliter le parcours des patients. De nombreux vaccins sont en effet passés d’une prescription médicale facultative à une prescription médicale obligatoire. Il faudrait donc, madame la ministre, établir par arrêté la liste des vaccins qui pourraient être administrés par le pharmacien. Je suppose que cette liste pourrait être débattue, afin que soit respectées, en ce domaine, à la fois la légitimité des médecins et celle des pharmaciens.
M. Bernard Perrut.
 La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


Mme Isabelle Valentin.
 La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Défendu également.
M. Francis Vercamer.
 La parole est à M. Bertrand Bouyx, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Par cet amendement, madame la ministre, nous entendons simplement vous interpeller sur la législation européenne, qui soumet l’ensemble des médicaments administrés par voie parentérale à une prescription médicale obligatoire. Tous les nouveaux vaccins mis à disposition après une AMM – autorisation de mise sur le marché – européenne sont donc sous cadre rouge. De ce fait, les pharmaciens, que nous avons autorisés à administrer des vaccins, pourraient se voir empêchés de vacciner contre la grippe.
M. Bertrand Bouyx.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je compléterai les propos précédents. Le problème de la politique vaccinale est majeur, je crois que vous serez d’accord, madame la ministre. Il faut continuer d’appuyer sur l’accélérateur afin d’augmenter le taux de couverture vaccinale en France, qui est très en retard par rapport à d’autres pays.
M. Jean-Pierre Door.
Le problème est que, au regard du droit européen, presque tous les vaccins – hormis quelques exceptions rares donc visibles –, sont soumis à prescription médicale obligatoire, notamment dans presque tous les pays européens limitrophes du nôtre. Si nous voulons renforcer la politique vaccinale, il faudrait donc que certains vaccins soumis à une prescription médicale obligatoire, dont la liste serait fixée par arrêté, puissent être, non pas déclassés, mais prescrits par les pharmaciens.
 Quel est l’avis de la commission sur cette série d’amendements ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
Après expertise juridique, il apparaît en effet que de plus en plus de vaccins arrivent sur le marché en procédure centralisée, avec un statut de prescription médicale obligatoire. Peuvent ainsi coexister en France, pour la même indication, des vaccins soumis à prescription médicale obligatoire et des vaccins soumis à prescription médicale facultative. Ce sera bientôt le cas, notamment, pour les vaccins contre la grippe, vous avez tout à fait raison.
Dans ce contexte, les amendements visent à permettre aux pharmaciens d’officine de prescrire directement certains vaccins pour faciliter le parcours des patients et contribuer à la politique de renforcement de la couverture vaccinale, dont vous savez qu’elle est un enjeu fort pour le Gouvernement et la majorité. Je suis heureux que nous ayons pu avancer sur ce sujet : j’émets un avis favorable.
 (« Ah ! » sur les bancs des groupes LR et UDI-Agir.)
 Quel cadeau !
M. Jean-Pierre Door.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur 

 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Après expertise de ces amendements, ceux dont la rédaction nous semble la plus appropriée sont effectivement les n

 La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Défendu, avec vigueur !
M. Francis Vercamer.
 (Sourires.)
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 (Sourires.)
 La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 À l’heure où l’objectif principal est de permettre aux patients de bénéficier un meilleur accès aux soins, il est nécessaire d’ouvrir aux pharmaciens la possibilité d’assurer la continuité des traitements, le temps que le patient se rende de nouveau chez un médecin. En effet, il arrive qu’un médicament soit en rupture d’approvisionnement sur le territoire et que cette rupture soit reconnue par les autorités publiques. Dans un tel cas, il est impératif que le pharmacien puisse délivrer au patient un traitement de substitution, le temps que ce dernier obtienne une nouvelle prescription de son médecin. Il en va de même lorsque le médicament est retiré du marché sur le territoire français ou n’est plus produit par les laboratoires pharmaceutiques.
Mme Isabelle Valentin.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Retirez-vous l’amendement, madame Valentin ?
M. le président.
 Oui, monsieur le président.
Mme Isabelle Valentin.
 La parole est à Mme Caroline Janvier, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il vise à ce que la compétence des infirmières en matière de pharmacovigilance soit reconnue dans le domaine législatif, alors qu’elle ne l’est actuellement que dans le domaine réglementaire. Cela permettrait de diminuer le nombre d’hospitalisations voire de décès liés à la iatrogénie, autrement dit aux effets indésirables provoqués par les médicaments eux-mêmes.
Mme Caroline Janvier.
Ces effets constituent la première cause d’hospitalisation chez les plus de soixante-cinq ans. L’enjeu est donc important, surtout dans un contexte de vieillissement de la population et de « chronicisation » des maladies. De plus en plus de patients auront en effet à suivre des ordonnances où sont prescrits plus d’une dizaine de médicaments par jour.
Une telle mesure serait également source d’économies, puisque le gaspillage de médicaments, on le sait, coûte plusieurs milliards d’euros à l’assurance maladie.
Outre son intérêt économique, cet amendement, je le répète, est surtout important pour la reconnaissance de la place des infirmières dans le système de santé.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Retirez-vous l’amendement, madame Janvier ?
M. le président.
 Non, car il n’est en réalité pas satisfait : comme je l’indiquais, la mesure figure bien dans le code de la santé publique, mais il est seulement codifié par décret, à l’article R. 4311-2. Je souhaite élever cette mesure au niveau législatif afin de pérenniser et d’amplifier la reconnaissance des compétences des infirmières.
Mme Caroline Janvier.
 Je suis saisi de plusieurs amendements, n
M. le président.

Les amendements n

La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement n

 Depuis dix ans, les infirmières et infirmiers vaccinent contre la grippe sans prescription médicale préalable les personnes fragiles, à l’exception des primo-vaccinés. Lors de la dernière campagne de vaccination, ce sont plus d’1 million de personnes qui ont pu être vaccinées ainsi. La loi avait prévu que l’infirmière puisse revacciner la population adulte, mais le décret d’application a été beaucoup plus restrictif.
M. Bernard Perrut.
Plusieurs questions se posent aujourd’hui. Pourquoi avoir limité la mesure à la grippe, alors que les compétences requises sont les mêmes pour toute vaccination ? Pourquoi l’avoir circonscrite aux personnes âgées et aux malades chroniques ? Pourquoi, si l’infirmière est compétente pour les plus fragiles, ne le serait-elle pas pour les personnes qui vont bien ? Pourquoi ne peut-elle vacciner également l’entourage de la personne âgée ?
On le sait, les adultes en bonne santé viennent assez facilement dans les cabinets libéraux pour y être vaccinés. En outre, le coût de la prise en charge de la vaccination par une infirmière est limité, d’où son intérêt pour l’assurance maladie.
Ne faudrait-il donc pas réfléchir, madame la ministre, à l’extension de la possibilité légale de vaccination par les infirmiers, puisqu’ils ont déjà la compétence pour vacciner ? L’extension du champ de la prescription pourrait également concerner, comme il en a été question au cours du débat, les solutions antiseptiques indispensables à la désinfection des tissus lors de la pose ou de la dépose des dispositifs médicaux que les infirmiers peuvent déjà prescrire, ainsi que les compléments alimentaires, les lits médicaux et les tire-lait.
Telles sont les raisons qui pourraient motiver l’extension des compétences des infirmières et infirmiers, dans le cadre d’une réglementation qui reste à définir.
 Peut-on considérer que vous venez également de défendre l’amendement n
M. le président.

 Oui, monsieur le président.
M. Bernard Perrut.
 La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


Mme Isabelle Valentin.
 La parole est à M. Yannick Favennec Becot, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Comme vient très bien de le dire notre collègue Bernard Perrut, les infirmières possèdent les compétences requises pour vacciner. Notre amendement vise donc tout simplement à étendre la possibilité légale de vaccination par les infirmiers. Ainsi pourront-ils procéder sans prescription médicale à la vaccination de l’ensemble des adultes, à l’exception de la primo-injection, selon des modalités et conditions de réalisation qui seront fixées par décret en Conseil d’État pris après avis du Haut Conseil de la santé publique.
M. Yannick Favennec Becot.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à Mme Caroline Janvier, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je vais compléter ces propos. Il serait en effet intéressant d’étendre les compétences des infirmières en matière de vaccination et surtout le public au profit duquel elles peuvent intervenir. On sait que les infirmières assurent un très bon maillage territorial – plus de 100 000 d’entre elles exercent en libéral. Elles sont donc un bon interlocuteur s’agissant de la vaccination.
Mme Caroline Janvier.
 Quel est l’avis de la commission sur cette série d’amendements ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur

 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Nous estimons nous aussi qu’il faut étendre les possibilités de vaccination par les infirmières. À cette fin, j’ai saisi l’année dernière la Haute Autorité de santé pour qu’elle m’adresse des recommandations concernant l’extension de la possibilité de vacciner à d’autres professions de santé que les médecins – il s’agissait des infirmières et des sages-femmes.
En pratique, les amendements aboutiraient à réduire les possibilités vaccinales que nous avons ouvertes cette année aux infirmiers. Nous avons notamment autorisé ces derniers à administrer la primo-vaccination contre la grippe, ce qui leur est refusé ici.
Quant à l’accès à la prescription d’antiseptiques, nous l’avons voté en adoptant un amendement antérieur.
Je propose donc le retrait des amendements, faute de quoi mon avis sera défavorable.
 La parole est à Mme Sereine Mauborgne, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il tend à permettre aux infirmières de programmer jusqu’à la guérison les soins liés au traitement local des plaies locales chroniques. La prévalence des plaies chroniques est de 2 millions en France. Les soins des plaies aiguës ou chroniques impliquent une prise en charge longue, continue, souvent complexe et coûteuse. Le rythme de renouvellement des pansements doit s’adapter à l’évolution des traitements. La multiplication des ordonnances établies par les médecins induit un surcoût lors du traitement des dossiers par la sécurité sociale et ralentit la prise en charge. Il est souhaitable que les infirmières soient plus autonomes dans le traitement des plaies chroniques, pour lesquelles elles pourraient remplir elles-mêmes le dossier médical partagé du patient en communiquant les informations au médecin généraliste.
Mme Sereine Mauborgne.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
Les infirmiers jouent déjà un rôle essentiel dans la gestion de ces plaies, mais il ne me paraît ni nécessaire ni souhaitable de supprimer entièrement l’intervention du médecin dans ce contexte ; or c’est ce qu’induit l’amendement.
En outre, les infirmières de pratique avancée vont pouvoir jouer le rôle de coordinateur dans un cadre déterminé.
Si je comprends tout à fait l’idée à l’origine de l’amendement, il est également possible de recourir au protocole de coopération, dispositif que nous avons simplifié en commission et qui se prêterait bien au cas d’espèce.
L’avis est défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

L’amendement tend à inscrire dans la loi un principe de prescription annuelle afin d’accroître l’autonomie de l’infirmier, mais cela exclurait les prescriptions d’une durée infra-annuelle, ce qui n’est manifestement pas votre souhait.
Actuellement, la liberté est laissée au prescripteur de définir pour chaque situation, dans le cadre de sa collaboration avec l’infirmier, la durée de la prescription. Il peut tout à fait établir une prescription d’une durée de six mois renouvelable. Ainsi, l’inscription dans la loi d’une prescription annuelle rigidifierait une possibilité déjà ouverte.
En outre, nous travaillons à des financements forfaitaires des épisodes de soins complexes ; c’est exactement de cela qu’il s’agit dans l’amendement. Nous allons favoriser la description de tels épisodes de soins, incluant les actes infirmiers nécessaires, afin de prévoir des financements différents du financement à l’acte.
Je demande donc le retrait de l’amendement ; sinon, j’en demanderai le rejet.
 La parole est à Mme Sereine Mauborgne.
M. le président.
 Merci de votre explication, madame la ministre. Je retire mon amendement. Nous nous attacherons à développer les coopérations dans les CPTS, les communautés professionnelles territoriales de santé.
Mme Sereine Mauborgne.
 La parole est à Mme Geneviève Levy, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il vise à permettre d’expérimenter la désignation d’infirmières ou infirmiers référents, professionnels à part entière formant avec le médecin traitant et le pharmacien correspondant un trio efficient autour du patient. Déjà mise en œuvre dans plusieurs pays d’Europe, la mesure représenterait une étape non négligeable dans l’évolution de notre système de soins vers une meilleure coordination et davantage de complémentarité dans le suivi des personnes.
Mme Geneviève Levy.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Son expérimentation !
Mme Geneviève Levy.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur 
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Jean-Paul Lecoq.
M. le président.
 Madame la ministre ou monsieur le rapporteur auraient-ils des informations sur le nombre de nos concitoyens qui ne peuvent pas avoir de médecin traitant faute de médecins ? Sur mon territoire, ils sont très nombreux : lorsqu’un médecin part à la retraite, aucun confrère ne veut reprendre sa patientèle, de sorte que des centaines de patients se retrouvent sans médecin traitant. Comment cela se passe-t-il dans ce cas ? Disposez-vous de statistiques à ce sujet ?
M. Jean-Paul Lecoq.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Et la participation d’1 euro, elle est maintenue ? Les gens ne peuvent pas voir de médecin traitant, mais ils paient 1 euro par acte !
M. Jean-Paul Lecoq.
Mme Agnès Buzyn,

 Merci, madame la ministre : il est bon que les gens entendent cette information, car ils ne sont pas tous au courant…
M. Jean-Paul Lecoq.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Caroline Janvier, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’idée est la même que dans l’amendement précédent : créer un statut d’infirmière référente pour garantir le suivi du parcours de soins des patients, notamment en faisant le lien entre l’hôpital et la ville, et entre le sanitaire et le médico-social, selon une logique de parcours personnalisé.
Mme Caroline Janvier.
On sait que les infirmières représentent la première profession médicale, riche de plus de 600 000 professionnels, et assurent un bon maillage du territoire. Elles font partie des seuls soignants qui se rendent encore au domicile des patients.
Je ne crois pas que les infirmières référentes seraient en concurrence avec les médecins référents. Au contraire, les deux entreraient en complémentarité, ce qui serait un bon remède à l’engorgement actuel de notre système de soins, notamment pour les patients en perte d’autonomie ou porteurs d’une maladie chronique, à qui il serait sans doute plus facile de désigner une infirmière référente qu’un médecin référent.
 La parole est à Mme Marine Brenier, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Dans le cadre des travaux que j’ai menés sur la prise en charge de la douleur, en travaillant avec des spécialistes, j’ai pris conscience que celle-ci pose problème pour le quotidien. C’est pourquoi je propose de modifier un article de la partie législative du code de la santé publique – vous comprenez certainement pourquoi je fais référence à cette partie… Il s’agit de permettre aux infirmiers de renouveler les prescriptions datant de moins d’un an d’antalgiques de niveau 1.
Mme Marine Brenier.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
Il s’avère que, par un amendement adopté en commission, nous avons autorisé les pharmaciens à renouveler certaines ordonnances et à en adapter les posologies. Cette disposition offre un accès aux soins supplémentaire, susceptible de satisfaire votre demande.
De plus, l’article 7 bis, résultant de l’adoption par la commission de plusieurs amendements, donne aux infirmiers d’État des prérogatives supplémentaires pour moduler et adapter les posologies de certains traitements, notamment ceux qui sont surveillés par voie de prise de sang.
L’avis de la commission est donc défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Mme Stéphanie Rist,
rapporteure de la commission des affaires sociales
Mme Agnès Buzyn,

 Je suis saisi de onze amendements, n
M. le président.

Les amendements n

La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement n

 Il porte sur les conditions d’exercice des infirmières et infirmiers, piliers du collectif d’exercice coordonné de proximité. La reconnaissance de leur rôle de professionnels s’impose.
M. Bernard Perrut.
Or le cadre légal de l’exercice infirmier s’avère trop rigide. Certains actes médicaux, conditionnés par les textes de loi à l’existence d’une prescription préalable d’un médecin, sont très souvent, en pratique, réalisés sans prescription par l’infirmier, qui en informe le médecin.
Madame la ministre, ne faut-il pas assouplir le cadre légal d’exercice des infirmiers, afin qu’ils puissent prescrire, par exemple, les examens de contrôle d’un patient diabétique, certains antalgiques ou l’usage de produits antiseptiques ? Au demeurant, plusieurs recommandations en ce sens ont été formulées, notamment dans le récent rapport public annuel de la Cour des comptes sur les urgences.
L’amendement vise à offrir une simplification aux professionnels et une efficacité accrue aux patients, tout en étant une source potentielle d’économies pour l’assurance maladie.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Jean-Carles Grelier, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 J’interviens au nom de notre collègue Viry, qui n’a pas pu être présent ce soir. Cet amendement vise à élargir le champ de compétences des infirmiers, s’agissant notamment de la prise en charge de la douleur. Dans vos deniers propos, madame la ministre, j’ai toutefois cru comprendre que vous donnerez un avis défavorable…
M. Jean-Carles Grelier.
 La parole est à M. Pascal Brindeau, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Pascal Brindeau.
 La parole est à Mme Marine Brenier, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


Mme Marine Brenier.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Alain Ramadier, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Alain Ramadier.
 La parole est à M. Yannick Favennec Becot, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 La structuration des soins de proximité et la constitution d’un collectif de soins autour du patient sont les principaux objectifs du présent projet de loi, madame la ministre. Or les infirmiers constituent l’un des piliers du collectif d’exercice coordonné de proximité. Le rôle des professionnels de santé et l’étendue de leur champ de compétences, qui sont définis par la loi, doivent être souples afin de répondre aux besoins des patients. En effet, certains actes médicaux, conditionnés dans les textes à l’existence d’une prescription préalable d’un médecin, sont en pratique réalisés, en l’absence de prescription, par l’infirmier, qui en informe le médecin. Notre amendement vise tout simplement à assouplir le cadre légal d’exercice des infirmiers. Il s’agit d’une mesure de simplification.
M. Yannick Favennec Becot.
 La parole est à Mme Sereine Mauborgne, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


Mme Sereine Mauborgne.
 La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


Mme Isabelle Valentin.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Jean-Pierre Door.
 Quel est l’avis de la commission sur cette série d’amendements ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
Les infirmiers sont des piliers de notre système de santé, leur rôle est crucial, nous avons eu l’occasion de l’évoquer à plusieurs reprises, dans cet hémicycle comme en commission, la semaine dernière. Pour autant, si nous supprimons la prescription médicale préalable, nous faisons reposer l’intégralité de la responsabilité sur leurs épaules. Même si je sais qu’ils font beaucoup de choses faute d’un nombre suffisant de médecins, tout faire reposer sur leurs épaules n’est probablement pas une réponse à la désertification médicale.
L’avis est défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Si nous allons trop loin, nous détruirons totalement le progrès que représente l’instauration de la pratique infirmière avancée, qui est enseignée dans le cadre d’un master. Je crois qu’au-delà de certaines compétences, une formation spécifique est nécessaire. Le master en pratique avancée permettra aux infirmiers et aux infirmières d’acquérir des compétences supplémentaires.
Il faut, me semble-t-il, s’inscrire dans l’idée que plus nous allons loin dans la loi, moins il y aura d’intérêt à obtenir un diplôme de pratique avancée. Or la formation dispensée au cours de ces deux années est nécessaire. C’est pourquoi j’émets un avis défavorable sur ces amendements.
 Je suis saisi de huit amendements, n
M. le président.

Les amendements n

La parole est à Mme Bérengère Poletti, pour soutenir l’amendement n

 Madame la ministre, il est un autre combat intéressant à mener et au sujet duquel j’aimerais vous entendre : l’allaitement maternel, qui recouvre plusieurs objectifs, notamment la santé de l’enfant et la liberté des femmes.
Mme Bérengère Poletti.
En tant que parlementaires, nous devons permettre aux professionnels d’accompagner le mieux possible les femmes ayant choisi d’allaiter, notamment s’il s’agit de leur premier enfant, car cela nécessite un accompagnement renforcé, avec la mise à disposition de matériel et de sessions de soutien.
Cet amendement vise à faire en sorte, sauf en cas de contre-indication du médecin, que l’infirmier ou l’infirmière titulaire du diplôme d’État de puériculture – c’est-à-dire, en général, le professionnel de santé accompagnant les femmes qui allaitent – puisse prescrire des dispositifs médicaux de soutien à l’allaitement. Un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale fixerait la liste des dispositifs médicaux concernés.
 La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement, dont Nadia Ramassamy est la première signataire, vise à inscrire dans le code de la santé publique la possibilité de prescription en matière d’allaitement maternel, afin de promouvoir celui-ci en France. En effet, d’après l’enquête nationale périnatale menée en 2016, il diminue de façon inquiétante. Sa promotion nécessite d’ouvrir la prescription, au-delà du seul tire-lait, aux dispositifs complémentaires de soutien à l’allaitement. En effet, le soutien à l’allaitement ne passe pas seulement par le recours au tire-lait.
Mme Isabelle Valentin.
Dans le cadre d’une perspective d’évolution de la prescription de tels dispositifs par les infirmières puéricultrices, il apparaît nécessaire de légiférer sur la base des dispositifs de soutien à l’allaitement et de renvoyer au pouvoir réglementaire le soin de définir précisément les dispositifs concernés, par le biais d’un arrêté ministériel.
 La parole est à Mme Michèle Peyron, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Afin de compléter les propos de notre collègue Poletti, j’évoquerai la mission d’évaluation de la politique de protection maternelle et infantile, que m’a confiée l’été dernier Mme la ministre des solidarités et de la santé, sur la base d’un décret de M. le Premier ministre. Dans ce cadre, j’ai rencontré un certain nombre d’infirmières puéricultrices, lesquelles sont directement en contact avec les mamans lors des pesées du nourrisson, dans les centres de PMI – protection maternelle et infantile – ou lors des visites à domicile. Lors de ces rencontres avec les parents, la puéricultrice prodigue beaucoup de conseils, notamment au sujet de l’alimentation du bébé. Il semble donc logique de leur permettre de prescrire les dispositifs de soutien à l’allaitement.
Mme Michèle Peyron.
En outre, l’article R. 4311-13 du code de la santé publique, qui énumère les actes dispensés en priorité par une infirmière titulaire du diplôme d’État de puéricultrice, mentionne « la surveillance du régime alimentaire du nourrisson ». Ce diplôme est délivré aux infirmières et aux sages-femmes qui ont validé une formation spécifique.
À l’heure actuelle, seules les sages-femmes ont l’autorisation de prescrire les tire-lait. Il s’agit ici d’étendre la possibilité de prescription aux infirmières puéricultrices.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Pierre Dharréville.
 La parole est à M. Pascal Brindeau, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Sa rédaction est quasi identique à celle des amendements précédents.
M. Pascal Brindeau.
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il présente l’intérêt de s’inscrire dans le cadre de la pratique avancée et, en même temps, de la prévention. L’allaitement est en effet l’une des premières mesures de prévention. On parle beaucoup de l’alimentation du nourrisson ; or sa première alimentation est le lait maternel.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 Quel est l’avis de la commission sur cette série d’amendements ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
L’article L. 4311-1 dispose déjà qu’« un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale fixe la liste des dispositifs médicaux que les infirmiers […] peuvent prescrire ». Selon moi, il n’est pas nécessaire d’apporter de nouvelles précisions, ni pour les puéricultrices ni pour les dispositifs médicaux de soutien à l’allaitement. Ces amendements me semblent satisfaits ; l’avis est donc défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Toutefois, ces professionnels exercent presque exclusivement en secteur hospitalier et donc de façon conjointe avec des sages-femmes, des obstétriciens et des pédiatres ; quelques-uns exercent en PMI mais ils ont alors, comme à l’hôpital, des médecins à leurs côtés. Il existe je crois, dans notre pays, moins d’une centaine de puériculteurs libéraux en France. Cet amendement ne faciliterait donc pas l’accès aux soins – on ne rencontre pas de difficultés aujourd’hui pour obtenir une prescription de ces dispositifs.
Nous avons par ailleurs la possibilité – et nous y recourons – de définir par arrêté la liste des dispositifs médicaux autorisés à la prescription par les infirmiers et les infirmières, donc également par les puériculteurs et les puéricultrices. Je vous propose que le ministère envisage d’élargir cette liste aux dispositifs qui aident à l’allaitement.
Il n’est pas nécessaire d’inscrire cette disposition dans la loi, dont le but est principalement de faciliter l’accès aux soins pour nos concitoyens. Je vous propose de retirer les amendements ; à défaut, j’y serais défavorable. Mais je m’engage formellement à vérifier que la liste des dispositifs médicaux qui peuvent être prescrits par les puériculteurs évolue.
 La parole est à Mme Bérengère Poletti.
M. le président.
 Je suis heureuse, madame la ministre, de vous entendre dire que l’allaitement maternel est la meilleure alimentation du nourrisson. C’est tout bête, mais il faut sans cesse le réaffirmer et toujours soutenir les femmes qui ont décidé d’allaiter, tout en respectant évidemment celles qui ne l’ont pas souhaité.
Mme Bérengère Poletti.
Je vous fais entièrement confiance et je retire mon amendement.
 Les autres amendements sont-ils également retirés ?
M. le président.
 Oui, monsieur le président.
Mme Isabelle Valentin.

Mme Michèle Peyron.
 Je retire également le mien.
M. Jean-Pierre Door.
 Moi aussi.
M. Gilles Lurton.
 Moi aussi.
M. Pierre Dharréville.
 Également.
M. Pascal Brindeau.

M. Cyrille Isaac-Sibille.
 La parole est à Mme Sereine Mauborgne, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il s’agit d’un amendement d’appel, qui sera retiré si Mme la ministre ne l’approuve pas.
Mme Sereine Mauborgne.
Il vise à faire reconnaître les infirmières titulaires d’un diplôme universitaire en plaies et cicatrisation comme des infirmières de pratique avancée. Elles pourraient apporter beaucoup, notamment aux petits hôpitaux locaux.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Malheureusement, le DU ne suffit pas pour faire reconnaître une compétence autonome. La prescription des produits nécessaires pour le soin des plaies relève du médecin prescripteur ; dans le cadre de la coopération entre les professionnels, nous l’avons dit tout à l’heure, il peut établir une prescription pour six mois renouvelables. Nous travaillons, je l’ai dit aussi, sur ce forfait de prise en charge ainsi que sur l’amélioration des coopérations et sur l’autonomie des infirmiers et des infirmières, notamment lorsque les patients sont atteints de pathologies chroniques.
Votre proposition s’inscrit donc dans la démarche que nous développons. J’entends votre demande de reconnaissance de la spécificité de la compétence en matière de plaies et nous allons y travailler. Je ne peux toutefois pas donner un avis favorable à votre amendement.
 La parole est à Mme Sereine Mauborgne.
M. le président.
 Madame la ministre, peut-être cette compétence pourra-t-elle faire l’objet de l’une des inscriptions particulières au registre de l’Ordre que nous avons votées – nous avions précisé que les compétences de chaque infirmière y figureraient. Ce pourrait être un bon début.
Mme Sereine Mauborgne.
Mme Agnès Buzyn,

 Je retire mon amendement.
Mme Sereine Mauborgne.
 La parole est à Mme Sereine Mauborgne, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement tend à expérimenter des consultations que je qualifierais « de premier recours », mais cela n’entre pas du tout dans le cadre du statut d’IPA – infirmière de pratique avancée.
Mme Sereine Mauborgne.
Je prends un exemple très simple. Un lundi matin à neuf heures, un patient ne va pas bien à son domicile ; la famille ou l’aide-ménagère constate que son état s’est dégradé depuis la veille. On appelle le médecin généraliste, qui est évidemment surchargé le lundi matin. Il peut alors demander à l’infirmière d’avancer son passage, ce qu’elle fait dans 98 % des cas. Elle reste alors une demi-heure au domicile du patient pour déblayer un peu le terrain, différer une hospitalisation, établir quelques examens sur demande du médecin au téléphone, démarrer éventuellement un traitement. Le but est évident : économiser du temps médical et faire faire des économiques à la sécurité sociale. L’idée est de reconnaître que cette consultation, réalisée en lien avec le médecin généraliste, fait partie des premiers recours, afin d’éviter l’hospitalisation des malades chroniques, que l’on sait extrêmement coûteuse pour notre système de santé.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
Ouvrir cette possibilité de consultation de premier recours aux infirmiers libéraux n’irait pas sans poser des questions de rémunération mais aussi de responsabilité. Pour avoir suivi une infirmière pendant toute une journée dans ma circonscription – expérience particulièrement instructive que je vous recommande à tous –, je sais que les infirmiers et les infirmières portent déjà un lourd poids sur leurs épaules, même s’ils n’obtiennent pas pour cela toute la reconnaissance qu’ils méritent. Une telle évolution ne pourra se faire qu’en repensant plus globalement le métier d’infirmier, notamment les compétences et la rémunération.
Pour toutes ces raisons, l’avis est défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Nous n’avons pas, à mon sens, besoin d’inscrire votre proposition spécifique dans la loi ; elle peut tout à fait s’inscrire dans le cadre de l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018, qui permet déjà largement l’expérimentation de coopérations.
Par ailleurs, je vous proposerai tout à l’heure de voter une simplification des protocoles de coopération entre médecins et autres professionnels de santé. Ces protocoles permettront, dans un cadre soit national soit local, d’expérimenter ce genre de dispositifs.
Je vous propose de retirer l’amendement ; à défaut, j’y serais défavorable.
 La parole est à Mme Sereine Mauborgne.
M. le président.
 L’amendement est retiré. Je vous remercie de ces précisions, madame la ministre.
Mme Sereine Mauborgne.
Monsieur le rapporteur, les premières IPA libérales, c’est pour 2021, voire 2022, alors que ces consultations existent déjà.
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je le retire.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 Je suis saisi de trois amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement – auquel Jean-Claude Bouchet, son premier signataire, tient beaucoup – a pour objectif de mettre en cohérence la terminologie employée par la loi avec la possibilité offerte aux masseurs-kinésithérapeutes de prescrire des substituts nicotiniques. Ceux-ci ne sont pas des dispositifs médicaux, mais des médicaments à base de nicotine appartenant au champ plus large des produits de santé.
M. Gilles Lurton.
Il vise également à faciliter l’accès des patients aux soins en élargissant le périmètre du droit de prescription du masseur-kinésithérapeute. Cette mesure permettrait de libérer du temps médical, d’éviter certains déplacements superflus et d’améliorer l’efficience de l’équipe de soins, en raison de la fréquence des contacts avec le patient. Un tel droit de prescription élargi existe d’ores et déjà dans d’autres pays européens.
Cette mesure serait cohérente avec l’évolution de la profession, son haut niveau de formation initiale et ses responsabilités dans l’équipe de soin. Les masseurs-kinésithérapeutes sont des professionnels indépendants, autonomes, libres du choix des actes et des techniques dans le cadre de la dispensation des soins, notamment depuis la réforme de leur formation en 2015 – ils sont maintenant diplômés après cinq années d’études supérieures et l’obtention de 300 unités de valeur.
 La parole est à Mme Marine Brenier, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
Mme Marine Brenier.
 La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Déterminante pour la santé publique, la filière visuelle est confrontée à un ensemble de tensions qui fragilisent l’accès aux soins des Français.
Mme Isabelle Valentin.
Les opticiens-lunetiers représentent la profession paramédicale dont la démographie est la plus dynamique, comptant 35 719 diplômés au 1

Dans ce contexte, afin de permettre aux opticiens de s’adapter aux évolutions sanitaires, sociales et technologiques, et pour une meilleure prise en charge des patients, le présent amendement vise à faire évoluer le cadre de formation des opticiens-lunetiers.
Il propose d’établir, à la place d’un brevet, un diplôme d’État de niveau licence, pour permettre aux opticiens-lunetiers de s’inscrire dans le cadre du système européen licence-master-doctorat. Ce nouveau diplôme permettrait de faciliter les évolutions de carrière des opticiens-lunetiers et de définir plus clairement leurs perspectives professionnelles avec la possibilité, à terme, d’élargir leurs compétences et d’accéder à une formation supérieure de niveau bac+5.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
S’agissant en tout cas de ces derniers, les présents amendements tendent à leur permettre de prescrire des produits de santé, terme très large, qui englobe notamment l’ensemble des médicaments, ce qui me semble excessif. L’avis sera donc plutôt défavorable.
Quant au statut des kinésithérapeutes, je rappelle que nous avons adopté ce matin un amendement, déposé par les groupes MODEM et LaREM, qui favorisera l’exercice mixte – ville et hôpital – des kinésithérapeutes. C’est là, je crois, une véritable avancée.
 Je suis saisi de plusieurs amendements, n
M. le président.

Les amendements n


La parole est à M. Benoit Potterie, pour soutenir l’amendement n

 Dans le cadre d’un renouvellement, il entend donner la possibilité aux orthoptistes d’adapter les prescriptions médicales initiales de verres correcteurs ou de lentilles de contact, sauf si le médecin s’y oppose. Cette disposition ne concernerait que les patients déjà suivis par un orthoptiste qui, lors d’une séance d’orthoptie, identifierait une inadaptation de l’appareillage optique du patient. Le niveau réglementaire précisera les conditions de l’adaptation.
M. Benoit Potterie.
 La parole est à Mme Caroline Janvier, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Pour faire face à la diminution importante du nombre d’ophtalmologistes, il s’agit effectivement de permettre aux orthoptistes comme aux opticiens-lunetiers d’adapter les prescriptions médicales initiales, dans le seul cadre d’un renouvellement.
Mme Caroline Janvier.
 La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il s’agit de donner la possibilité aux orthoptistes d’adapter les corrections optiques des patients, selon les mêmes critères et conditions que les opticiens-lunetiers. Si les orthoptistes peuvent aujourd’hui réaliser un bilan visuel dans le cadre du renouvellement ou de l’adaptation des corrections optiques, ils sont tenus de demander aux médecins prescripteurs de rédiger l’ordonnance correspondant au diagnostic orthoptique. Cette disposition est source de complications et de coûts inutiles, qui pourraient être évités, la formation des orthoptistes permettant largement à ceux-ci d’assurer le renouvellement ou l’adaptation des équipements optiques.
M. Paul Christophe.
Dans son rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale de 2018, la Cour des comptes a pointé les difficultés d’accès aux soins dans la filière visuelle, liées au déclin de la démographie des ophtalmologistes. Une récente étude de la DREES – la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques – indiquait d’ailleurs que les délais d’attente chez les ophtalmologistes sont parmi les plus longs. De plus, les difficultés d’accès aux soins visuels résultent des coûts trop importants du secteur.
Aussi, outre qu’elle désengorgerait les cabinets d’ophtalmologie, la mesure proposée serait source d’économies pour l’assurance maladie, puisque les actes des orthoptistes sont moins coûteux que ceux des ophtalmologistes.
 La parole est à M. Didier Martin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il a pour objectif de donner la possibilité aux orthoptistes de renouveler ou adapter les corrections optiques de leurs patients, dans les mêmes conditions que les opticiens-lunetiers. L’extension du champ d’activité des orthoptistes permettrait d’améliorer l’accès aux soins visuels et de désengorger les cabinets d’ophtalmologie, tout en réduisant les coûts de la santé visuelle.
M. Didier Martin.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu, monsieur le président.
Mme Gisèle Biémouret.
 Quel est l’avis de la commission sur cette série d’amendements ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur

 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

En attendant, il est effectivement nécessaire d’aligner le droit des orthoptistes sur celui des opticiens, qui bénéficient déjà de la possibilité de renouveler des ordonnances. Nous donnerons donc un avis favorable sur les amendements n

 La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Paul Christophe.
 La parole est à Mme Josette Manin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il vise à autoriser les opticiens-lunetiers à participer aux actions de prévention et de dépistage visuel à l’école. Selon une étude de la DREES sur la protection maternelle et infantile, 72 % des enfants de trois et quatre ans ont bénéficié d’un bilan de santé en 2012, et 75 %, d’un dépistage visuel. Cela signifie qu’un quart de nos enfants ne bénéficient pas d’un dépistage visuel avant l’entrée en CP, classe déterminante pour l’apprentissage de la lecture et le développement des enfants. Permettre aux opticiens lunetiers de participer aux actions de prévention et de dépistage visuel à l’école apparaît donc comme une solution pragmatique afin de renforcer l’accès aux soins durant la scolarité.
Mme Josette Manin.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
Le dépistage visuel fait partie de ces examens. À ma connaissance, rien n’empêche les opticiens de participer à ce type d’actions.
L’avis est donc défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

En effet, les visites médicales pour les enfants prévoient bien le dépistage obligatoire des troubles visuels. Cependant, même si les opticiens-lunetiers peuvent effectuer un examen de la réfraction, le dépistage et la prévention ne font actuellement pas partie de leurs compétences car ils n’ont pas nécessairement reçu la formation adéquate pour remplir ces missions.
Ces questions seront toutes abordées dans le cadre de la mission sur la filière visuelle, quitte à proposer des formations complémentaires. Elles donneront lieu à une réadaptation des compétences et des formations, qui fera l’objet d’une concertation.
C’est la raison pour laquelle j’émettrai un avis défavorable sur l’amendement. Vous pouvez cependant avoir la certitude que nous avancerons sur ce dossier.
 Je suis saisi de quatre amendements, n
M. le président.

Les amendements n

La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement, dont la première signataire est ma collègue Émilie Bonnivard, vise à étendre les compétences des opticiens afin d’améliorer la détection et le suivi de certaines pathologies visuelles. Il s’agit de permettre aux opticiens-lunetiers de réaliser les actes préalables au bilan visuel, tout en laissant au médecin la responsabilité de leur interprétation et du diagnostic médical.
Mme Isabelle Valentin.
Plusieurs projets d’expérimentation, parfois souhaités par des ARS dans des zones sous-denses, sont aujourd’hui bloqués car l’opticien ne peut utiliser ces matériels.
 La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Francis Vercamer.
 La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir les amendements n
M. le président.

 Défendus !
M. Paul Christophe.
 La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
Mme Isabelle Valentin.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Je suis saisi de six amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement n


M. Bernard Perrut.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Défendu également.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu, monsieur le président.
Mme Isabelle Valentin.
 La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Entre fantasme et réalité, la grippe anime chaque hiver l’actualité médicale. Parmi les chiffres, qui vont bon train, l’un a particulièrement retenu mon attention : Santé publique France estime que le nombre de morts évités grâce au vaccin s’élève à environ 2 500 personnes chaque année. Le professeur Boëlle a déclaré avec prudence : « Nous ne disposons pas aujourd’hui de preuve de bonne qualité que la vaccination réduit la mortalité chez les personnes âgées ; cependant, elle évite des infections donc a priori des décès. »
Mme Emmanuelle Ménard.
Or il existe actuellement en France 4 716 laboratoires de biologie médicale, qui, si le Gouvernement entendait notre demande, pourrait servir de points d’accès supplémentaires à la vaccination antigrippale.
Par ailleurs, je crois que cette proposition s’inscrit dans la droite ligne du plan « priorité prévention », puisque, selon le Premier ministre, Édouard Philippe, « la prévention doit devenir centrale dans toutes les actions qui visent à améliorer la santé de nos concitoyens ».
L’amendement que je propose pourrait apporter un élément de réponse concret à la problématique de ce plan, d’autant que les laboratoires dont il est question disposent de toutes les compétences et de tous les moyens pour que les vaccinations se déroulent dans les meilleures conditions.
C’est aussi à ceci que sert la médecine de proximité de demain : utiliser tous les moyens dont nous disposons pour que la médecine et les soins puissent être accessibles sur tous nos territoires et pour tous les Français.
 La parole est à M. Paul-André Colombani, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Nous sommes favorables à ce que les 4 716 laboratoires de biologie médicale participent à la vaccination antigrippale. Cela ne ferait que renforcer la couverture vaccinale contre la grippe.
M. Paul-André Colombani.
Par ailleurs, les biologistes qui exercent sur ces sites sont déjà formés pour tous les types de prélèvements auprès des patients. Ayant, de plus, acquis une longue expérience dans l’élimination des déchets médicaux, ils ne rencontreraient aucun problème avec la traçabilité des vaccins.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Jean-Pierre Door.
 Quel est l’avis de la commission sur cette série d’amendements ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Emmanuelle Ménard.
M. le président.
 Pourquoi donnez-vous de tels avis alors que nous vous avons expliqué, en long, en large et en travers, l’utilité que pourraient représenter ces possibles points d’accès à la vaccination antigrippale ? Les 4 716 laboratoires de biologie médicale seraient utiles dans votre campagne de vaccination contre la grippe, notamment en tant que points d’accès de proximité pour les personnes âgées, les seniors.
Mme Emmanuelle Ménard.
 La parole est à M. Paul-André Colombani.
M. le président.
 Il faut se souvenir de ce qu’a coûté la vaccination contre la grippe H1N1, alors que nous avions déjà ces moyens à disposition. Je ne comprends pas cette absence de réponse.
M. Paul-André Colombani.
 La parole est à M. le rapporteur.
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 J’étais le rapporteur de la commission d’enquête sur la manière dont a été programmée, expliquée et gérée la campagne de vaccination contre la grippe A (H1N1). Je vous assure qu’à l’époque, les autorités cherchaient partout le moyen de vacciner ! Si vous voulez accroître la couverture vaccinale, pourquoi se priver des laboratoires de biologie ? On y trouve des médecins biologistes et des infirmiers : ils savent piquer ! 
M. Jean-Pierre Door.
Il faut élargir le périmètre de ceux qui sont habilités à vacciner, si l’on veut augmenter la vaccination. Aujourd’hui, le taux de vaccination antigrippale doit en être à 55 %, quand d’autres pays atteignent les 80 à 90 %. Élargissons le périmètre ! Faisons en sorte que quelqu’un qui doit se faire faire une prise de sang puisse en profiter pour se faire vacciner.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Nous avons ouvert la vaccination au premier point de contact que sont les pharmaciens. Les personnes qui viennent dans une officine acheter leur vaccin peuvent se faire vacciner immédiatement sur place. Les modalités de vaccination deviennent claires pour nos concitoyens : ils savent qu’ils peuvent être vaccinés par les médecins, les sages-femmes – notamment pour les femmes enceintes – et les infirmiers – ce sont eux qui se déplacent au domicile des patients pour effectuer des prises de sang, et non des pharmaciens biologistes, madame Ménard.
Vous n’avez pas tort de vouloir ouvrir un nouveau point d’entrée, mais à multiplier les possibilités, après les infirmiers et les pharmaciens, il y a un risque de créer de la confusion.
Je vous propose de retirer ces amendements, et d’examiner si cela a vraiment du sens dans le parcours médical. Je préfère m’en tenir à la doctrine actuelle, qui est très claire pour nos concitoyens : dès la rentrée 2019, ils pourront se faire vacciner dans toutes les pharmacies d’officine de France, selon un protocole sécurisé. Ajouter les biologistes ou qui que ce soit d’autre complexifierait les choses.
 Je vous donne une dernière fois la parole, monsieur Door.
M. le président.
 Une dernière fois, monsieur le président, car je sens que Mme la ministre a envie de donner un avis favorable !
M. Jean-Pierre Door.
 (Sourires.)
 Vous avez un bon, vous achetez votre vaccin. Le lendemain, vous devez faire une prise de sang : au laboratoire, vous demandez à être vacciné ! C’est un peu stupide que le biologiste ne puisse pas le faire. 
Pour le rapport dont j’ai parlé, je me suis rendu aux États-Unis. Savez-vous qu’on y vaccine dans les aéroports, dans les gares ? Il y a des halls de vaccination ! Si les taux de vaccination sont énormes, c’est parce qu’on peut vacciner partout !
Si vous voulez des résultats dans la vaccination antigrippale, il faut faire appel aux médecins biologistes. 
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo.
M. le président.
 Monsieur Door, je ne partage pas complètement votre avis. Pour l’instant, toutes les pharmacies en France ne sont pas autorisées à vacciner. Attendons les résultats de la généralisation, voyons ce que cela apportera comme plus-value. Ensuite, peut-être élargirons-nous à d’autres professionnels de santé.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
C’est déjà compliqué pour nos concitoyens : je ne sais combien de fois j’ai refusé de vacciner cette année, parce que l’expérimentation ne concernait pas mon territoire. J’étais très heureuse de refuser, mais l’année prochaine, je ne pourrai pas refuser. C’est illisible pour les gens, de multiplier les professionnels qui peuvent vacciner.
Commençons par l’extension à tous les pharmaciens dans toute la France. Ensuite, peut-être pourrons-nous désigner un autre professionnel de santé, mais en l’état actuel des choses, il est trop tôt pour ajouter les biologistes. 
 La parole est à M. Jean-Louis Touraine, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Les médecins et pharmaciens biologistes qui travaillent dans les 4 716 laboratoires de biologie médicale sont parfois sollicités pour mener des entretiens avec les patients dans le cadre d’actions de prévention et de promotion de la santé. Il nous paraît raisonnable d’encourager cette pratique, d’autant que cela contribuerait à développer la prévention dont le Gouvernement a fait une priorité et qui est au cœur du plan « ma santé 2022 ».
M. Jean-Louis Touraine.
Dans certains cas particuliers, qui seraient précisés par décret, ces entretiens pourraient donner droit à rétribution, dans les mêmes conditions que pour les entretiens pharmaceutiques.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement vise à impliquer les biologistes dans les politiques de prévention et de dépistage. Contrairement aux pharmaciens d’officine, qui ont besoin d’une formation dédiée, de matériel, de locaux, pour faire de la prévention, ces derniers sont immédiatement opérationnels et parfaitement organisés pour mettre en œuvre un plan national de dépistage qui serait décidé par les pouvoirs publics.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Est-il retiré ?
M. le président.

Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 Sur l’amendement n
M. le président.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n

 Après que nous avons longuement parlé des médecins, des masseurs-kinésithérapeutes, des pharmaciens et des infirmiers, cet amendement propose, dans le cadre d’une expérimentation d’un an et avec élaboration d’un protocole, d’autoriser les aides-soignants à pratiquer les glycémies capillaires.
Mme Caroline Fiat.
Dans tous les établissements médico-sociaux, ce sont déjà les aides-soignants qui réalisent ces actes, mais sans être protégés. Dans la période actuelle, alors que le métier d’aide-soignant mérite d’être revalorisé, ce serait un joli signe que de leur donner l’autorisation de faire les prises de glycémie, qu’ils réalisent déjà dans la pratique. Je rappelle que les aides-soignants prennent les tensions depuis les années 1980, et qu’il a fallu attendre 2005 pour officialiser cette pratique !
Voter cet amendement serait un beau geste pour les aides-soignants.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe FI.)
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

La possibilité pour les aides-soignants d’effectuer les glycémies capillaires a été largement évoquée dans le cadre de la concertation menée par mon ministère sur le référentiel d’activités et de compétences des aides-soignants. Puisque c’est un acte couramment réalisé, je suis très favorable à ce que cela soit inscrit dans les décrets de compétences. Cette décision devrait être prise dans le cadre de l’actualisation du référentiel d’activités et de compétences des aides-soignants. C’est une mesure d’ordre réglementaire, qui ne nécessite pas un cadre expérimental.
Vous le savez, le ministère propose plusieurs mesures en faveur des aides-soignants. Je m’engage devant vous à faire évoluer le référentiel d’activités en y intégrant la glycémie capillaire. Je vous propose donc, madame Fiat, de retirer votre amendement, sinon j’y serai défavorable.
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
M. le président.
 J’entends, madame la ministre, et je vous remercie.
Mme Caroline Fiat.
Nous débattons d’un projet de loi sur la santé, du plan « ma santé 2022 », et à ce propos nous évoquons toutes les professions. Vous êtes favorable à ce que cette mesure soit prise. Je trouve que ce serait une belle image de valoriser le métier des aides-soignants dans ce projet de loi, que ce serait une bonne chose qu’à l’issue de ce débat, on puisse dire que ce texte ne concerne pas uniquement les médecins, mais tous les professionnels. Les aides-soignants sont des soignants aussi importants que les médecins, les masseurs-kinésithérapeutes, les pharmaciens et les autres !
La mesure va être prise, vous l’avez dit : ce serait un beau geste que ce soit par les parlementaires. J’invite donc mes collègues à voter cet amendement.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe FI.)
 Je mets aux voix l’amendement n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 La parole est à M. Paul-André Colombani, pour soutenir l’amendement de suppression n
M. le président.

 Cet amendement de suppression concerne une nouvelle fausse bonne idée. Il y en a d’autres dans ce texte : nous avons déjà évoqué la coercition en matière d’installation, et effleuré le débat sur les médecins généralistes dans les zones sous-tendues qui n’assurent pas la permanence des soins.
M. Paul-André Colombani.
On oblige ici le directeur de la caisse primaire d’assurance maladie à désigner un nouveau médecin traitant lorsque celui d’un patient est parti à la retraite. 
C’est une fausse bonne idée pour deux raisons. D’une part, comme l’a déjà indiqué Mme la ministre, le problème administratif qu’avait entraîné le non-remboursement des soins est résolu : il existe des numéros génériques fictifs dans les CPAM. D’autre part, ce n’est pas en forçant l’entrée dans un cabinet médical que l’on construit une relation médecin-patient. Les médecins qui refusent des patients ne le font pas de gaîté de cœur, mais parce qu’ils n’en peuvent plus, qu’ils travaillent plus de 50 heures par semaine, que leur patientèle avoisine les 2 000 patients. Les forcer à accepter des patients supplémentaires, cela pourrait les mener au burn-out ou les inciter à quitter une région déjà bien fragile.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement n

 La commission des affaires sociales a adopté une mesure permettant aux pharmaciens d’officine d’assurer la continuité du traitement des patients en procédant, sans l’accord exprès et préalable du prescripteur mais conformément à la recommandation établie par l’ANSM, à un changement du médicament prescrit s’il est en rupture d’approvisionnement. En 2017, je le rappelle, 530 ruptures d’approvisionnement se sont produites.
M. Paul Christophe.
Mon amendement vise à inclure le ou les laboratoires appelés à fournir le produit de substitution dans la liste des intervenants consultés préalablement à l’établissement de la recommandation par l’ANSM. Ils sont en effet les meilleurs connaisseurs de leurs produits et sont donc à même de contribuer à la nécessaire discussion relative à cette substitution. Les laboratoires pourraient aussi avoir à procéder à des ajustements, tant dans la production que dans la logistique, qu’il importe de pouvoir anticiper.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Gilles Lurton.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 La parole est à M. Thomas Mesnier, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 La parole est à M. Paul-André Colombani, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je l’ai déjà présenté tout à l’heure, à la place de l’amendement n
M. Paul-André Colombani.

 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n

 Il vise à offrir la possibilité aux citoyens vivant dans une zone sous-dotée ou sous-dense qui éprouvent des difficultés à trouver un médecin traitant de saisir le conciliateur de leur caisse d’assurance maladie afin qu’un médecin traitant disponible leur soit proposé. Le conciliateur sera chargé de rechercher un médecin réellement disponible et qui acceptera de devenir le médecin référent du patient s’il le souhaite.
M. Joël Aviragnet.
 La parole est à M. Thomas Mesnier, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis de la commission sur l’amendement n
M. le président.

M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement sur les deux amendements ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,



 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 C’est vraiment une très mauvaise idée, madame la ministre. La caisse d’assurance maladie irait donc à la recherche d’un médecin disponible là où les médecins sont rares ? Si les médecins refusent des patients, c’est parce qu’ils ne sont pas disponibles, qu’ils ont une patientèle trop importante. On peut certes publier sur le site ameli.fr la liste des médecins en activité dans le périmètre, mais on ne peut pas demander au conciliateur d’une caisse d’assurance maladie d’aller à la pêche au médecin ! Vous avez d’ailleurs vu quelle a été la réaction de nombreux médecins sur le territoire. Ce n’est pas du corporatisme : la mesure est tout simplement impossible à appliquer.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Paul-André Colombani.
M. le président.
 Je souhaiterais obtenir quelques précisions de la part du rapporteur : comment le conciliateur va-t-il procéder concrètement ? Quels seront ses moyens d’action ?
M. Paul-André Colombani.
 La parole est à Mme Audrey Dufeu Schubert.
M. le président.
 L’amendement de M. Mesnier reprend une mesure que nous avions adoptée dans le cadre de la proposition de loi de M. Guillaume Garot. Je suis d’ailleurs très heureuse, monsieur Aviragnet, que le groupe Socialistes et apparentés s’y rallie aujourd’hui, alors qu’il avait émis quelques réserves à l’époque. Il importe de réaffirmer le rôle des instances, notamment de la CPAM, dans l’accompagnement des patients qui éprouvent des difficultés à trouver un médecin traitant. C’est une belle mesure. Nous pouvons être fiers de la confirmer dans le présent projet de loi.
Mme Audrey Dufeu Schubert.
 (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à M. Joël Aviragnet.
M. le président.
 Nos deux amendements sont presque identiques, monsieur le rapporteur. Toutefois, je me permets de vous faire remarquer que le mien, qui a été corrigé depuis la commission, est plus solide juridiquement que le vôtre, qui comporte une erreur rédactionnelle.
M. Joël Aviragnet.
Cela dit, tant que la mesure est prise au bout du compte, cela me convient. Mon ego n’a pas besoin que l’amendement adopté soit le mien, il s’en passe fort bien, à mon âge. Je vous laisse volontiers la préséance.
 (Sourires. – M. Paul Molac applaudit.)
 Maintenez-vous tout de même votre amendement, monsieur Aviragnet ?
M. le président.
 Bien sûr ! Il est mieux rédigé !
M. Joël Aviragnet.

M. Jean-Paul Lecoq.
 La parole est à Mme Josette Manin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 La médecine légale est un parent pauvre de la profession médicale : on observe un manque criant de praticiens dans cette discipline sur l’ensemble du territoire, et singulièrement dans les outre-mer. À titre d’exemple, il y a un seul médecin légiste en exercice pour les deux territoires de Martinique et de Guadeloupe, ce qui occasionne parfois des désagréments d’ordre judiciaire et émotionnel. Cette situation est insupportable pour l’autorité judiciaire, mais aussi pour les familles.
Mme Josette Manin.
L’objet de cet amendement est donc à la fois de rappeler à la Mme la ministre les inégalités territoriales persistantes en matière de médecine légale, mais aussi de réintégrer pleinement celle-ci dans l’organisation du système de santé, sans pour autant la soustraire à l’orbite judiciaire dont elle relève également.
En incluant explicitement la médecine légale dans les projets et schémas régionaux de santé, nous avons l’ambition d’en faciliter le copilotage par les agences régionales de santé.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Par cet amendement visant à modifier le titre du chapitre II, je souhaite dénoncer le déclassement des hôpitaux. Le Gouvernement annonce qu’il va créer 500 à 600 hôpitaux de proximité. C’est faux : il se contentera de labelliser des hôpitaux généraux existants. Voilà la source de notre inquiétude.
M. Joël Aviragnet.
Les hôpitaux de proximité existent ; ils n’ont ni maternité ni plateau technique. Si l’on peut comprendre que certains établissements ne disposent pas d’un plateau technique suffisant pour assurer des soins de qualité, l’on ne peut accepter de généraliser cette situation sur l’ensemble du territoire.
Une fois de plus, vous prenez une mesure de généralisation, dans un but non avoué, sans tenir compte des spécificités locales comme les temps de déplacement. Et vous la prenez en catimini, sans alerter les élus : vous procédez par ordonnance, histoire d’éloigner le Parlement et d’éviter qu’on en parle trop…
Votre loi, madame la ministre, est le pendant, en matière de santé, de la loi NOTRe – loi portant nouvelle organisation territoriale de la République. Je vous le dis, elle reproduit les mêmes erreurs. 
 Nous, nous étions contre la loi NOTRe. Vous, vous avez voté pour !
M. Gilles Lurton.
 Non, puisque je n’étais pas là ! Mais je suis capable de reconnaître qu’on peut se tromper : pour tout vous dire, je pensais qu’elle marcherait, et je constate que c’est une catastrophe. Raison de plus pour ne pas renouveler l’expérience.
M. Joël Aviragnet.
Vous défendez un modèle urbain et technocratique qui ne peut répondre aux besoins des populations. Vous ne faites qu’éloigner l’hôpital et l’offre de soins des populations rurales. Sous couvert de garantir des soins de qualité, vous allez laisser des femmes accoucher dans des voitures. C’est déjà ce qui se passe à certains endroits. Je suppose que vous avez lu l’article du

 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur

M. Jean-Carles Grelier.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
Nous voulons justement consacrer plus de moyens aux services de proximité, ce qui nous permettra d’avoir des hôpitaux qui fassent l’articulation entre la médecine de ville et les hôpitaux de recours. Pour toutes ces raisons, avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Je vous suggère d’aller visiter l’hôpital de Pont-Audemer. Vous verrez s’il ne répond pas aux caractéristiques de vitalité d’un territoire ! Il articule en effet une médecine de ville, libérale, totalement intégrée à l’hôpital et des spécialités de qualité, en proximité, qui ne sont pas exercées par des intérimaires et ne connaissent pas de trou dans les plannings de garde, ce qui arrive actuellement, vous le savez, dans certains établissements.
Nous proposons ainsi de réorganiser en profondeur le tissu hospitalier, afin de garantir une qualité en proximité que nous ne pouvions plus assurer à nos concitoyens.
Il est très important de véhiculer une image positive de ces hôpitaux de proximité, qui dispenseront la médecine de demain et ouvriront l’accès à des filières de soins coordonnées, de qualité, avec une gradation des soins qu’on observe dans tous les pays du monde. La France est en effet le seul pays où l’on pense que l’on peut maintenir des plateaux techniques de haute qualification sur tout le territoire : ce n’est pas possible !
La médecine se spécialise. Nous avons besoin de plateaux d’une haute technicité où des spécialistes extrêmement bien formés, très compétents, accomplissent beaucoup d’actes. Avec ce maillage territorial associé à une gradation des soins et une filiarisation des prises en charge, proximité rimera avec qualité.
 (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à M. Joël Aviragnet.
M. le président.
 Ce que vous dites, c’est que dans les hôpitaux généraux existants, il n’y a plus de médecins. Parce qu’ils vont être déclassés en hôpitaux de proximité, on va soudain en trouver ? Il n’y a pas de médecins, la situation ne va pas s’améliorer !
M. Joël Aviragnet.
Je sais bien ce qui va se passer, je peux vous le dire. Parce que dans le monde rural, on en sait long sur la suppression des services : on a déjà donné, pour La Poste, le Trésor… la liste est longue. Et je peux aussi vous expliquer ce que disent les gens quand ils se sentent abandonnés, et comment leur réaction se traduit dans les urnes. On voit bien ce qui s’annonce.
Dans cinq ans, ces hôpitaux seront pires que les hôpitaux généraux qui existent actuellement : alors on dira qu’ils ne sont plus efficients, et on pourra les fermer ! Et une fois de plus, on accentuera l’inégalité entre les territoires urbains et ruraux. Je sais, je radote, je me répète… mais je crois que vous ignorez la réalité de ces territoires. Les ruraux ont les mêmes droits que les autres Français, ils ne sont pas des citoyens de seconde zone. 
 C’est pas sympa, monsieur le président, j’avais demandé la parole ! Vous avez changé la règle ?
M. Jean-Paul Lecoq.
 La séance est suspendue.
M. le président.
 La séance est reprise.
M. le président.
 La parole est à Mme Justine Benin.
M. le président.
 Je me réjouis que nous commencions l’examen de cet article relatif aux hôpitaux de proximité, car nous possédons nous-mêmes, sur notre territoire archipélagique de la Guadeloupe, à une heure dix de bateau et vingt minutes en avion, un établissement qui remplirait tous les critères pour être labellisé et financé comme tel : celui de Marie-Galante, qui était voué à disparaître dans un schéma régional de santé.
Mme Justine Benin.
Marie-Galante présente de nombreux atouts pour assurer la proximité des soins : un service mobile de prévention et de promotion de la santé, un service de radiologie et de scanographie, un service de soins de suite et de réadaptation, un centre de périnatalité, un centre de vaccination, un service d’hôpital de jour – bref, des services de soins indispensables à nos concitoyens, proches des territoires.
Néanmoins, cet établissement a grandement besoin de financements adaptés à son activité. Je me suis entretenue très récemment avec sa directrice, qui place beaucoup d’espoir, madame la ministre, dans votre mesure. C’est pourquoi je me réjouis que nous votions la création des hôpitaux de proximité. J’espère que les ordonnances que vous prendrez seront adaptées à tous les établissements de proximité, tel celui que je vous ai donné en exemple, et qu’elles permettront de renforcer l’accès aux soins en assurant la qualité, la sécurité et, surtout, la proximité.
 La parole est à M. Pascal Brindeau.
M. le président.
 L’article 8 est extrêmement important car il détermine le maillage hospitalier dans nos territoires. L’objectif affiché – développer une offre hospitalière de proximité et renforcer la gradation des soins – pourrait donner lieu à beaucoup de discussions. Le problème est que vous nous demandez de vous autoriser à prendre par ordonnance toutes les mesures relevant de la détermination des activités, des missions et des conditions d’intervention de ces établissements, ainsi que des modalités de fixation de la liste des hôpitaux qui seront labellisés « établissements de proximité ». Autrement dit, nous ne discuterons ici d’à peu près rien de ce que doit être un hôpital de proximité, relié demain à un hôpital général lui-même en relation avec un CHU ou un CHRU. Voilà pourquoi je déposerai un amendement de suppression de l’article, pour que nous discutions et déterminions dans la loi de ce que doivent être les hôpitaux de proximité et le maillage territorial hospitalier.
M. Pascal Brindeau.
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret.
M. le président.
 Le présent article a trait à la redéfinition des missions et des modalités de la gouvernance des hôpitaux de proximité. Il s’agit d’une des principales mesures de votre réforme du système de santé.
Mme Gisèle Biémouret.
L’article 8 prévoit la labellisation de 500 à 600 hôpitaux de proximité d’ici 2022. Surtout, il vous permet de légiférer par ordonnance sur un point fondamental et structurant pour nos territoires : le devenir de l’hôpital public. Derrière les apparences – la prétendue volonté de mieux graduer l’offre de soins – vous vous préparez surtout à la dégrader. Le label de la proximité dissimule la priorité conférée à la concentration des soins, qui va accentuer l’éloignement. L’enjeu est de redéfinir la carte hospitalière, quitte à affaiblir le réseau des hôpitaux et à dévitaliser progressivement les plus fragiles d’entre eux.
Sans explications, pour gagner du temps, sur les critères qui seront retenus, vous vous préparez à découper au scalpel une carte, au lieu d’assurer une concertation élargie. Tandis que certains établissements seront assurés de disposer d’un socle de services, d’autres devront renoncer à leur plateau technique, c’est-à-dire à leurs blocs chirurgicaux.
Avec mes collègues socialistes, nous considérons que cet article organise le déclassement des centres hospitaliers. Le label « hôpital de proximité » ne sera qu’un cache-misère pour mieux fermer les plateaux techniques des maternités et des services d’urgence. Faute de label ou de rentabilité, de nombreux établissements n’auront qu’une issue : fermer leurs portes. Nous vous demandons à nouveau de nous présenter la carte hospitalière prévisionnelle des hôpitaux de proximité.
Vous ne nous offrez pas davantage de garanties quant à la représentation des élus locaux et à la prise en compte de leurs demandes dans cette organisation qui fera la part belle à une métropolisation de la santé, au détriment des territoires ruraux et périphériques.
 La parole est à M. Joël Aviragnet.
M. le président.
 Ayant déjà exprimé mon point de vue, je ne vais pas me répéter. Je dirai simplement que les élus locaux risquent tout de même d’être un peu émus face à l’évolution à venir. J’espère qu’ils seront davantage associés à l’élaboration de l’ordonnance.
M. Joël Aviragnet.
Monsieur le rapporteur, votre optimisme nous va droit au cœur. J’en profite pour vous dire que si vous voulez d’autres amendements, j’en ai de nombreux à vous proposer sur l’article 8. Mais si vous faites des copier-coller, pensez à corriger les fautes : il y en avait une tout à l’heure !
 La parole est à Mme Delphine Bagarry.
M. le président.
 Je vais être un peu plus optimiste que mon collègue. Jusqu’à présent, les hôpitaux de proximité étaient définis, d’un point de vue organique, principalement dans une optique financière, alors qu’ils ont un rôle majeur à jouer dans le maillage territorial de notre système de santé. Cet article est donc essentiel pour améliorer l’offre de soins dans les territoires, en définissant les missions des hôpitaux de proximité, essentiellement centrées sur les soins de premier recours.
Mme Delphine Bagarry.
Nous allons faire de l’hôpital de proximité un lieu essentiel d’accès aux soins : c’est lui qui pourra donner accès à des spécialistes et à un plateau technique, et qui recevra les urgences du quotidien. C’est également lui qui permettra de rapprocher la médecine de ville de l’hôpital.
Députée d’un département, les Alpes-de-Haute-Provence, qui abrite plusieurs établissements de santé maillant le territoire qui pourraient répondre à votre définition, et habitante d’une commune, Riez, qui dispose d’un hôpital de proximité, je mesure toutes les potentialités que cela représente pour améliorer l’accès aux soins, mais aussi pour donner l’impulsion et favoriser l’implication dans les communautés professionnelles territoriales de santé – CPTS. En effet, le rapport du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie – HCAAM – sur la transformation du système de santé préconise que les CPTS soient bâties autour des établissements de santé communautaires et en collaboration avec eux. Ces établissements pourraient être les hôpitaux de proximité.
 La parole est à M. Jean-Paul Lecoq.
M. le président.
 Sur la forme, vous contournez une nouvelle fois la discussion parlementaire, madame la ministre, par le recours aux ordonnances. Le sujet qui nous occupe mériterait que l’on fasse davantage confiance au débat démocratique. Une fois de plus, vous affaiblissez la confiance des citoyens dans notre institution. Le Parlement a pour devoir de faire la loi, et non d’être le spectateur d’une réforme hospitalière.
M. Jean-Paul Lecoq.
Sur le fond, à partir des rares éléments que vous avez communiqués, nous savons que vous projetez de labelliser 500 à 600 hôpitaux de proximité d’ici 2020. Cette mesure risque non seulement d’aggraver la désertification médicale rampante, mais aussi de faire perdre aux petits hôpitaux leur maternité, voire toute possibilité d’intervention chirurgicale, y compris celles de première nécessité. Cela empêcherait, par exemple, la pose d’un pacemaker ou la réalisation d’une arthroscopie, qui sont des services fondamentaux.
Cette crainte légitime est corroborée par l’Association des petites villes de France, pour qui un hôpital amputé équivaut à une commune fragilisée. Dans nos territoires, l’hôpital est bien souvent le premier employeur public. Restructurer l’hôpital, c’est donc fragiliser un bassin de vie dans son ensemble. Faute d’étude d’impact, il est impossible de savoir quels seront les hôpitaux et territoires concernés par le déclassement en hôpital de proximité. Selon nos estimations, entre 200 et 300 hôpitaux sont menacés par des fermetures de services et des suppressions de postes.
Ce qui fait la force de notre système public de santé, c’est l’accès à des soins de premier et de second recours sur la majeure partie du sol français – la majeure partie seulement, car les politiques d’austérité ont abîmé l’hôpital public. Les mesures que vous proposez annoncent la métropolisation de l’activité hospitalière : une médecine de pointe dans les métropoles régionales, les miettes pour les autres ! Les députés communistes refusent le service public hospitalier à deux, si ce n’est trois vitesses.
Madame la ministre, vous avez fait référence à l’hôpital de Pont-Audemer, localité que je connais bien. Je ne comprends pas : pourquoi les habitants de Pont-Audemer que je connais, lorsqu’ils ont besoin de soins, se rendent-ils au CHU de Rouen, aussi bien pour de la pédiatrie que lorsqu’ils se cassent une jambe ? 
 Veuillez conclure, mon cher collègue.
M. le président.
 Il faudrait tout de même les prévenir qu’ils bénéficient d’un hôpital de proximité aussi extraordinaire que vous le dites !
M. Jean-Paul Lecoq.
 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 Avec l’article 8, madame la ministre, vous introduisez la création des établissements de santé de proximité. Nous connaissions déjà les hôpitaux de proximité, où sont exercées des activités médicales ou des soins de suite et de réadaptation plafonnés – le nombre de séjours étant limité à un nombre fixé par arrêté. Par cet article, vous souhaitez faire évoluer ces hôpitaux de proximité en « établissements de proximité », en vous fondant sur leurs missions ; leur périmètre, lui, reste à définir, ce qui constitue, à nos yeux, un premier problème.
M. Gilles Lurton.
Vous souhaitez aussi encourager la collaboration entre médecins hospitaliers et médecins libéraux pour soigner les patients. L’intention est, à mes yeux, louable et j’aurais pu, à titre personnel, y adhérer. Je suis en effet convaincu que, pour réinvestir les secteurs sous-dotés en médecins libéraux, il faut offrir à ces derniers un environnement médical susceptible de leur venir en appui quand ils en ont besoin, afin qu’ils ne se sentent plus totalement isolés ; je vous présenterai d’ailleurs quelques amendements à ce sujet.
Mais, une fois encore, alors que nous aurions pu avancer ensemble pour mieux définir les contours de votre projet, alors que cette ouverture aurait pu nous permettre d’esquisser une réponse à toutes les questions qui nous sont posées dans nos territoires et dont nous vous avons fait part hier soir et ce matin, votre projet reste flou. Vous ne proposez qu’une ordonnance pour ouvrir la concertation.
Sur la forme, nous ne pouvons qu’être étonnés par votre méthode. En définissant les établissements de proximité par leurs missions, vous prenez le risque qu’ils ne correspondent pas aux besoins des territoires. Par ailleurs, de nombreuses questions continuent de se poser. Quel sera leur mode de financement ? Quelle autonomie auront-ils ? J’avais déjà eu l’occasion, lors de la discussion générale, de vous interroger sur tous ces points : ce sont autant de questions qui restent sans réponse.
Nous espérons que le débat vous permettra de nous éclairer sur ce que seront ces établissements demain.
 La parole est à Mme Marietta Karamanli.
M. le président.
 L’article 8 a trait à la recomposition de l’offre hospitalière de proximité. On l’a dit, l’intention est bonne : la coopération et l’offre hospitalière de proximité sont confirmées dans leur principe. Néanmoins, leur contenu sera déterminé par des textes à venir. Pourtant, des mesures élaborées de façon publique, contradictoire et évaluative représentent une vraie plus-value.
Mme Marietta Karamanli.
Par ailleurs, l’absence de débat approfondi nuit à l’appropriation des mesures par les élus, les citoyens et, in fine, les usagers. Évidemment, cela affecte l’analyse d’ensemble : cela fait naître un doute plus que raisonnable sur ce qui sera décidé.
Le groupe Socialistes et apparentés défend la suppression de l’article 8. Nous considérons en effet qu’en recourant aux ordonnances, le Gouvernement cherche encore à refuser le débat sur la carte hospitalière française.
Tout semble l’indiquer : les hôpitaux de proximité tels que prévus par ce gouvernement s’apparentent à des dispensaires doublés d’EHPAD. En effet, madame la ministre, vos déclarations à ce jour n’ont pas donné à la représentation nationale les informations qu’elle attendait sur les futurs hôpitaux de proximité. On sait au moins qu’ils seront dotés d’un service de gériatrie. En revanche, les services d’urgence, les plateaux techniques, les maternités devaient être fortement remis en question par les ordonnances.
Faut-il anticiper le déclassement des hôpitaux publics ? Tout semble l’indiquer. En outre, il faut rappeler la vérité des chiffres : les 500 ou 600 hôpitaux de proximité ne seront pas de nouveaux établissements. Ce sont des établissements déjà existants, qui éprouvent des difficultés de fonctionnement et qui seront déclassés. Nous attendions de cette loi qu’elle fasse autre chose que brader le service public.
 La parole est à M. Bernard Perrut.
M. le président.
 Le Gouvernement souhaite faire évoluer notre organisation de santé, qui est fondée sur notre histoire, sur l’histoire de nos territoires, sur nos bassins de vie. Pourquoi pas, en effet, faire évoluer ces hôpitaux de proximité ? Mais encore faudrait-il, madame la ministre, que vous en définissiez devant nous, avec nous, les missions et le périmètre.
M. Bernard Perrut.
L’idée est que les hôpitaux de proximité proposent des services de gériatrie, de médecine polyvalente, de réadaptation et de radiologie, mais ni de chirurgie, ni de maternité. Qu’en sera-t-il des urgences, en particulier pour ceux de nos concitoyens qui habitent à plus d’une heure de l’hôpital le plus proche ? Qu’adviendra-t-il des activités prénatales et postnatales ? Tout cela est encore bien flou. Le Gouvernement propose de recourir aux ordonnances plutôt que d’ouvrir au Parlement, devant nous, une concertation et de nous faire part réellement de son projet.
Sur la forme, on ne peut être qu’étonné par la méthodologie du Gouvernement. En voulant définir les missions de ces hôpitaux avant tout, le risque est d’avoir des établissements qui ne correspondront pas aux besoins des territoires. Chaque territoire est différent, chaque bassin de vie est différent. Tous les acteurs que nous rencontrons veulent que la définition des missions reste très souple. Il serait plus pertinent, madame la ministre, de considérer les besoins des territoires concernés et d’opter pour un système de labellisation ou d’agrément, plutôt que de vouloir créer des établissements d’un type nouveau – certains parlent même de dispensaires.
Deux questions restent en suspens : quel sera le modèle de financement de ces établissements ? De quelle autonomie bénéficieront-ils, qu’ils soient rattachés à un GHT ou non ?
En conclusion, le Gouvernement ne s’y prend-il pas à l’envers ? Plutôt que d’avoir organisé une réelle concertation destinée à élaborer un dispositif concret et souple, vous proposez de recourir à une ordonnance. Oui, une ordonnance, pour mener ensuite des concertations tambour battant, qui ne pourront s’éloigner d’un carcan initialement défini, lourd et flou ! Nous avons besoin, madame la ministre, d’informations pour y voir plus clair et pouvoir porter un jugement définitif.
 La parole est à Mme Emmanuelle Ménard.
M. le président.
 L’article 8 habilite, une fois encore, le Gouvernement à légiférer par ordonnance, en l’occurrence à définir les missions et les modalités de gouvernance des hôpitaux de proximité. Vous savez bien qu’il s’agit d’une question essentielle, qui aura un impact évident sur le maillage territorial hospitalier : il me semble donc que le Parlement ne peut pas être tenu à l’écart.
Mme Emmanuelle Ménard.
Les groupements hospitaliers de territoire – GHT – ont eu l’effet inverse de celui recherché, puisqu’ils ont accentué le phénomène de concentration en France. Or, nous le rappelons depuis quatre jours maintenant, l’égalité d’accès aux services publics est une demande extrêmement forte des Français, tout particulièrement en matière de soins.
Tous les acteurs concernés par les hôpitaux de proximité, qu’ils soient élus ou représentants des professionnels, comme la Fédération hospitalière de France, déplorent l’insuffisance de la concertation sur ce texte. C’est vraiment dommage pour un tel enjeu, d’autant plus que, en voulant faire évoluer les hôpitaux de proximité et définir leurs missions avant tout, le risque est que les établissements ne correspondent pas vraiment aux besoins des territoires. C’est la raison pour laquelle il est absolument nécessaire de conserver une très grande souplesse dans la définition des missions.
Par ailleurs, les questions du modèle de financement de ces établissements et de leur autonomie restent en suspens et attendent toujours des réponses. Vous l’avez compris, les garanties étant loin d’être connues, nous sommes impatients de prendre connaissance de la carte des hôpitaux de proximité et d’obtenir des réponses à toutes nos questions.                              
 La parole est à M. Paul Molac.
M. le président.
 Madame la ministre, cet article inquiète de nombreux établissements hospitaliers et de nombreux maires. J’ai ainsi reçu une lettre du président de Redon agglomération, qui s’inquiète pour son hôpital de proximité, qui compte bien sûr une maternité. J’avais interpellé votre secrétaire d’État sur l’hôpital de Ploërmel, mais des interrogations se font également jour pour les hôpitaux de Morlaix et de Pontivy : ce ne sont pas de grands établissements, mais ils ont une maternité.
M. Paul Molac.
En commission, vous avez présenté un amendement qui clarifie un peu les choses, et je vous en remercie. Il en ressort qu’on trouvera dans un hôpital de proximité éventuellement des équipements d’imagerie, des soins de suite, de la gériatrie, des actes simples, voire des urgences, mais pas de plateau technique. Les choses sont claires : sans plateau technique, pas de chirurgie et donc pas de maternité. Voilà ce qui nous inquiète.
Nous pouvons comprendre qu’il n’y ait pas toutes les spécialités partout, parce qu’il faut disposer de médecins et de chirurgiens très bien formés, parfois dans des créneaux très pointus. Mais la maternité n’est pas une spécialité réservée à certains hôpitaux ! Elle doit se retrouver dans tous les hôpitaux, parce que son absence pose un vrai problème d’aménagement du territoire. Devoir faire 70 kilomètres pour accoucher, ce n’est pas possible ! Et en montagne, pour parcourir 30 ou 40 kilomètres, il peut falloir trois quarts d’heure ou une heure ! Il y a donc de véritables problèmes.
Nous sommes inquiets, et nous tenons à nos maternités. Je pense en particulier à celle de Ploërmel : les sages-femmes m’ont expliqué tout le travail qu’elles faisaient, toutes les méthodes qu’elles tentaient de mettre en place, par exemple l’accouchement dans une piscine. Elles sont au top ! Nous avons de nombreux praticiens qui travaillent très bien.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Madame la ministre, vous passez par les ordonnances sur un point majeur, celui de la réforme de la carte hospitalière. Vous proposez de renforcer le rôle des groupements hospitaliers de territoire, en leur donnant un pouvoir beaucoup plus grand dans l’intégration des établissements et le pilotage de leurs ressources humaines et de leur projet médical. Vous créez d’ailleurs une commission médicale d’établissement globale de GHT.
M. Jean-Pierre Door.
Pilotés par les ARS, les GHT fonctionnent de façon technocratique et sont très éloignés des réalités du terrain. Nous rencontrons parfois des difficultés avec certains d’entre eux. Vous concentrez le pouvoir hospitalier dans une nouvelle gouvernance étatique et infrarégionale. La proximité est remplacée par la vision technocratique du Gouvernement.
Le groupe Les Républicains s’interroge et vous pose des questions : quel sera le modèle de financement ? Qu’en est-il de la personnalité des établissements : restera-t-elle morale ou deviendra-t-elle juridique, ce qui poserait des problèmes pour la mutualisation de certains achats ? Quel sera le choix géographique pour les hôpitaux de proximité ? Qui décidera ?
Les collectivités territoriales s’inquiètent. Vous avez reçu l’association des maires de France et des présidents d’intercommunalité, ainsi que l’assemblée des départements de France, ce qui est une bonne chose. Mais maintenant, c’est à nous qu’il faut donner des explications.
 La parole est à M. Jean-Carles Grelier.
M. le président.
 Madame la ministre, vous l’avez entendu de la bouche des orateurs qui m’ont précédé : dans ce grand et beau pays qu’est la France, il n’y a pas deux villes, deux villages, deux territoires qui se ressemblent. La disparité des situations condamne toute définition uniforme de l’hôpital de proximité. Enfermer l’hôpital de proximité, comme vous le proposez, dans une liste limitative de missions inquiète les élus, dont l’hôpital local peut conserver un petit plateau chirurgical, une maternité. La multiplication des fermetures de maternité ces derniers mois a suscité de la crainte et a laissé à penser que votre administration était peut-être en train de préfigurer ce que deviendraient les hôpitaux de proximité.
M. Jean-Carles Grelier.
Il y a lieu de rassurer tout un chacun sur ces questions. Vous avez, au travers d’un amendement, consenti une ouverture sur le maintien de la chirurgie, mais j’ai le regret de vous dire, madame la ministre, qu’elle est de la taille d’un trou de serrure ! Déjà, la procédure du décret en Conseil d’État est tellement alambiquée que l’autorisation de pratiquer la chirurgie sera vraisemblablement renvoyée aux calendes grecques.
En outre, il faut redonner du pouvoir à ceux qui sont le plus près du terrain. Le principe de subsidiarité doit s’appliquer : donnons aux ARS la possibilité d’adapter les services qui seront assurés en tenant compte de ce qui existait, de l’histoire, de la configuration des lieux et de l’environnement médical et hospitalier. Voilà les observations que nous souhaitions formuler sur l’article 8.
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
M. le président.
 Alors que nos hôpitaux et nos maternités ferment, l’article 8 prévoit de déterminer par ordonnance ce que deviendront nos hôpitaux de proximité. Dans un contexte d’austérité budgétaire et sous couvert de gradation des soins, il vous permettra, madame la ministre, de fermer des services et de supprimer des postes plus facilement.
Mme Caroline Fiat.
Si un hôpital n’obtenait pas le label que vous souhaitez instaurer, serait-il menacé de fermeture ? Si tous les petits hôpitaux obtenaient ce label, quel sort leur serait réservé ? Vous ne nous dites rien, vous ne donnez aucune garantie. Cela dit, quand on voit ce que deviennent les engagements des députés de la majorité, les garanties ne servent sans doute à rien…
Pour notre part, nous demandons que soit mis un terme à l’hémorragie des fermetures de lits, de services et d’établissements. L’exécutif ne doit pas considérer nos hôpitaux de proximité comme des établissements subalternes, destinés à résoudre, en un temps limité et des circonstances changeantes, les problèmes de démographie médicale. Ils doivent représenter, grâce à leur plateau technique et leurs compétences médicales et soignantes, un élément essentiel du parcours de soins du patient.
Vous dites que si la maternité du Blanc ferme, dans le Berry, c’est pour la sécurité des femmes qui accouchent. Mais, madame la ministre, ce ne sont pas les petits hôpitaux qui mettent en danger les patients, comme vous voulez nous le faire croire : ce qui est réellement dangereux, c’est les fermetures de maternité qui obligent les femmes à accoucher sur l’autoroute ou à domicile ; ce qui est réellement dangereux, c’est les fermetures d’hôpitaux ou de services qui obligent les malades à faire des trajets toujours plus longs pour se faire soigner dans des hôpitaux usines.

Mme Mathilde Panot.
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
M. le président.
 Nous sommes tout à fait favorables à la gradation des hôpitaux et à cette approche des hôpitaux de proximité. Il y aura une chaîne qui reliera les hôpitaux de proximité d’un côté avec les médecins et les établissements publics territoriaux de santé, et de l’autre avec les GHT.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
Ce qui est important, pour que tout le monde s’y retrouve, est que les hôpitaux de proximité conservent une autonomie, et que les médecins des CPTS ne soient pas dépendants des GHT. Il importe que les hôpitaux de proximité constituent une passerelle et un lieu de passage entre la médecine hospitalière et la médecine libérale. Nous présenterons des amendements en ce sens.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 L’article 8 est au cœur du projet de loi. Il habilite le Gouvernement à légiférer par ordonnance, ce qui lui donne une très grande latitude pour restructurer notre système de santé et son organisation territoriale. Il tourne le dos à une démarche de démocratie sanitaire qui serait pourtant nécessaire.
M. Pierre Dharréville.
Parler de création d’hôpitaux de proximité pourrait faire accroire que vous comptez construire de nouvelles structures. En réalité, comme cela a été dit, ce sont surtout 200 à 300 hôpitaux qui risquent de subir un déclassement, ce qui remettrait en cause le maillage territorial. L’étude d’impact a d’ailleurs relevé que cela devait faire l’objet d’une évaluation.
Nous nous trouvons dans une spirale de renoncements qui aura un coût pour le droit à la santé de nos concitoyens. En effet, les renoncements aux soins, le retard à se soigner devraient encore augmenter ; des femmes et des hommes en situation difficile seront mis en danger, du fait d’un reste à charge induit sans doute important, même s’il n’a pas été calculé ; les déserts médicaux se développeront, puisque la présence d’hôpitaux favorise l’installation de praticiens dans leur aire ; enfin, les GHT accéléreront la métropolisation.
Nous pensons qu’il vaudrait mieux s’appuyer sur les ressources, alors que vous nous proposez de créer le cadre qui justifiera une grande restructuration, de nouvelles fermetures et un nouveau rabougrissement de l’hôpital public. Vous nous demandez de donner notre feu vert à ce plan. Pour nous le feu est rouge évidemment et nous vous demandons d’arrêter la casse, de mettre l’humain au cœur des soins et des territoires – ce que font certains hôpitaux – et de sortir des logiques d’organisation et de gestion de la pénurie qui sévissent dans notre système de santé et lui font beaucoup de mal.
 La parole est à Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe.
M. le président.
 Nous connaissons tous, dans nos territoires, des exemples d’hôpitaux de proximité. Il y en a deux dans ma circonscription : celui de Pont-Audemer, qu’a cité Mme la ministre, et un autre qui vit des moments difficiles, des moments de peur. À travers ces deux hôpitaux locaux de proximité, nous pouvons constater la façon dont chacun appréhende l’offre de santé aujourd’hui. Nous n’avons plus les ressources qui existaient avant, et la priorité, pointée très justement par M. Pierre Dharréville, est de rendre le meilleur service à l’humain.
Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe.
Donc, recensons avant tout ce dont a besoin la population et adaptons-y l’offre de proximité. Mais que rien ne reste isolé ! On me fait souvent part de cette peur d’être intégré à un GHT. Or l’hôpital de proximité, c’est un hôpital avancé qui appartient à une communauté de santé qui a besoin des ressources des hôpitaux d’appui, par exemple pour des consultations de spécialistes avancés.
On y arrivera sûrement, mais je souhaite qu’on en finisse avec cette peur. Qu’on prenne pour exemple les centres hospitaliers qui ont saisi cette opportunité, comme celui de Pont-Audemer, qui sont désormais animés d’une vraie dynamique ! De jeunes internes veulent y réaliser leur stage et, avec la possibilité des pratiques mixtes, s’installent ensuite dans ces zones où l’on a besoin d’une offre de santé.
 Je suis saisi de plusieurs amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement n

 À l’occasion de cet amendement, je voudrais demander à Mme la ministre pourquoi elle n’a pas souhaité sur cette question engager un dialogue avec les élus locaux, les associations, les fédérations, les hôpitaux publics… Tous les acteurs déplorent l’insuffisance de la concertation en amont sur ce texte, alors que ses conséquences sur la rénovation de notre système de santé vont se révéler importantes.
M. Bernard Perrut.
Nous ne sommes pas forcément opposés à une évolution : nous savons bien que le système de santé repose sur une organisation ancienne et que toutes les évolutions – données géographiques, parcours de vie, exigences en matière de santé – impliquent un changement.
Ce qui est essentiel, c’est que quel que soit le lieu en France, on puisse avoir accès dans les mêmes conditions à des soins de qualité, autrement dit que la santé soit un droit pour tous. Comme le dit le slogan du groupe hospitalier de mon territoire, c’est le bon soin au bon endroit et au bon moment !
Voilà qui rejoint totalement votre philosophie, me semble-t-il, car j’ai bien compris que vous souhaitiez une gradation des soins hospitaliers, avec un lieu d’orientation des patients, un lieu pour les consultations… Mais nous ne savons pas exactement quels seront ces hôpitaux de proximité, quel en sera le nombre, quels en seront les critères : nous ne pouvons pas vous confier un chèque en blanc, madame la ministre, pour pouvoir rédiger votre ordonnance ! Nous devons connaître les contours de la nouvelle organisation, ses moyens, et savoir comment vous allez travailler avec les professionnels de santé, avec les élus locaux et évidemment avec les députés, qui connaissent leur territoire.
 La parole est à M. Jean-Carles Grelier, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Nous savons bien que cette demande de suppression est de pure forme. Mais vous avez pris l’engagement en commission, madame la ministre, d’associer les parlementaires à cette réforme : dans cette perspective, j’appelle de mes vœux la constitution – plus ou moins formelle, je laisse cela à l’appréciation de la présidente de la commission des affaires sociales – d’un groupe de travail au sein de la commission, rassemblant des députés de tous les groupes et qui assurerait le suivi permanent des ordonnances prévues à l’article. Le vice-président Borowczyk ne manquera sans doute pas de faire part de ce souhait à la présidente.
M. Jean-Carles Grelier.
Ensuite, je vous ai appelée tout à l’heure à beaucoup plus de souplesse dans la définition des tâches. Vous savez que les juristes aiment beaucoup la règle du parallélisme des formes : comme vous nous avez expliqué tout à l’heure qu’il ne fallait pas définir les missions des CPTS pour en laisser l’initiative aux territoires, je suis tenté de vous proposer de faire exactement la même chose pour les hôpitaux de proximité. Laissons l’initiative aux territoires, en lien avec les ARS !
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je rejoins totalement la position de M. Grelier. L’intensité du travail que nous menons en commission des affaires sociales nous conduit, je dis cela sans grande prétention et même avec beaucoup d’humilité, à avoir une certaine connaissance du fonctionnement des hôpitaux, que nous pouvons lier à ce que nous vivons dans nos territoires. Nous avons connu, sous le précédent quinquennat, la création des GHT qui, pour certains territoires, avait été précédée par la constitution de communautés hospitalières de territoires. Or les GHT ont souvent entraîné une concentration des services dans un seul établissement, laquelle a pu être très mal vécue par les habitants qui se sont tout à coup retrouvés éloignés du service dont ils avaient besoin.
M. Gilles Lurton.
Nous allons maintenant passer aux établissements de proximité. Or nous ne savons pas ce que sont ces établissements : le problème que pose l’article 8 est précisément ce qu’il ne dit pas. Aussi, tel qu’il est rédigé, nous ne pouvons donc pas nous prononcer. C’est pourquoi, au nom de Mme Genevard, je demande sa suppression.
 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Le plus sage serait en effet de supprimer l’article puisque, manifestement, nous ne sommes pas prêts à délibérer. Vous avez dit, madame la ministre, qu’il n’y avait pas de carte cachée. Je veux bien le croire, mais si elle existait, si nous pouvions la consulter, peut-être le vote ici ne serait-il pas tout à fait le même que celui qui risque de se produire. On prend donc les choses à l’envers. Nous devons disposer de toutes les données pour nous décider.
M. Pierre Dharréville.
Mme Tamarelle-Verhaeghe nous invitait tout à l’heure à dissiper la peur. Mais la peur se fonde sur l’expérience, à savoir sur les fermetures de lits, de services, d’hôpitaux qui, ces dernières années, ont déjà abîmé nos territoires en provoquant un recul significatif des services publics. D’ailleurs, l’une des revendications des importantes manifestations qui agitent le pays depuis plusieurs semaines n’est-elle pas le développement des services publics dans tous les territoires ? Nous devons y répondre.
Si la création des GHT avait vraiment stimulé la coopération, nous pourrions en discuter ; mais, dans plusieurs territoires, elle a plutôt abouti à un processus de concentration et de métropolisation à outrance, avec des prises de pouvoir qui ont abouti à « déshabiller » certains hôpitaux. Or on nous demande de renforcer encore les GHT, sans évaluation des effets de la réforme précédente. Ce n’est pas acceptable. Il me semble donc beaucoup plus sage de renoncer à légiférer ainsi et de différer les décisions que nous avons à prendre, en supprimant cet article.
 La parole est à M. Paul Molac, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 La classification proposée suscite quelques interrogations. Elle se divise, en gros, en trois. Il y a d’abord les CHU – j’ai bien compris que l’hôpital de Ploërmel n’en serait pas un. Il y a ensuite les « têtes de GHT », si je puis dire, qui auront un certain nombre de spécialités. Ce que nous voulons savoir, c’est si les autres établissements, dans le GHT, pourront comporter des spécialités – un service de maternité, par exemple, est une spécialité. S’il peut y avoir plusieurs hôpitaux de spécialités dans le même GHT, il n’y a pas de problème.
M. Paul Molac.
Il nous faut une réponse. Sinon, je vois très bien ce qui va se passer : on me dira qu’il est très bien, mon hôpital, mais qu’il n’y en a qu’un dans le GHT qui peut avoir une maternité, et donc que le mien va s’en passer ! Et on me dira que c’est la loi, que j’étais là quand on en a discuté, que j’ai voté l’habilitation à légiférer par ordonnance et que tout ça est bien de ma faute !
 Très bonne analyse !
M. Jean-Paul Lecoq.
 La parole est à M. Pascal Brindeau, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cette ordonnance que nous devons autoriser ressemble furieusement à une refonte de la carte hospitalière qui ne dit pas son nom. C’est sans concertation, ni nationale, même s’il y a un groupe de suivi, ni locale, qu’on décidera demain où seront les plateaux techniques, où seront les services hospitaliers de premier recours, et où seront reclassés les hôpitaux, c’est-à-dire plutôt déclassés en super-EHPAD.
M. Pascal Brindeau.
Puisque chacun en est de son exemple, je vous parlerai de l’hôpital de Vendôme, qui possède un service d’urgences qui traite 22 000 passages par an et un service de radiologie. Il a signé en 1999 un accord de complémentarité avec la clinique privée du Saint-Cœur pour les urgences chirurgicales – ce type d’accord pourrait d’ailleurs être une solution pour maintenir des plateaux techniques dans les territoires. Que deviendra cet hôpital dans votre classification, avec la pression d’un GHT dont la gouvernance a conduit à la totale concentration des services supports, en attendant sans doute le regroupement des services opérationnels et des services de soins dans la ville-centre, à savoir la préfecture de Blois ?
 La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 La réforme des hôpitaux de proximité est l’un des totems de ce projet de loi. Elle est censée être le vecteur par lequel la médecine de proximité devrait regagner du terrain. Pourtant, certains maires de l’Association des maires de France voient un tour de passe passe derrière tout cela. Pour eux, un hôpital de proximité qui n’a ni service de chirurgie ni maternité est un hôpital de seconde zone, digne des dispensaires d’il y a quelques années. Dans la même veine, plusieurs dénoncent carrément l’accentuation, avec cette réforme, de la métropolisation de la santé.
Mme Emmanuelle Ménard.
Du côté des médecins, on ne peut pas dire non plus que cet aspect de la réforme soit bien accueilli : selon le président de l’Association nationale des centres hospitaliers locaux, cette réforme s’inscrit dans la continuité de celles menées par Roselyne Bachelot et Marisol Touraine.
 Exactement.
M. Joël Aviragnet.
 Elle conforte en effet cette vision globale d’un hôpital unique par département.
Mme Emmanuelle Ménard.
Bref, on est bien loin de la promesse de revitalisation des territoires par une médecine de proximité et de qualité. C’est pourtant bien de cela que les Français ont besoin, et non d’une médecine distillée par une réforme qui se veut d’envergure mais qui manque sa cible.
On ne peut par ailleurs que déplorer un nouveau recours aux ordonnances, alors qu’il s’agit d’une réforme de la plus haute importance puisqu’elle aura des conséquences très concrètes sur le maillage territorial hospitalier.
Je regrette donc que vous estimiez ne pas avoir besoin des représentants des territoires pour discuter de cette sorte de labellisation des hôpitaux qui, en l’état actuel, aura des conséquences tout à fait inverses à celles souhaitées. D’ailleurs, d’un point de vue technique, on ne peut pas dire que le Gouvernement soit bien sûr de lui puisqu’aucun objectif chiffré pour la création ou la labellisation des hôpitaux n’est vraiment communiqué.
Je regrette donc une nouvelle fois qu’un sujet aussi fondamental soit traité avec tant de légèreté alors qu’il est l’une des premières préoccupations des Français.
 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Vous nous citez, madame la ministre, l’hôpital de Pont-Audemer et je veux bien croire que c’est un hôpital de proximité qui fonctionne et qui réponde à un besoin réel. Cela étant, cet établissement ne vaut pas règle générale, tout simplement parce que tous les territoires sont différents. Vous parlez de qualité des soins, et c’est essentiel, mais vous n’évoquez jamais l’éloignement géographique, le transport des malades… et c’est pourquoi je soutiens que vous avez une vision urbaine et parisienne de la question.
M. Joël Aviragnet.
Ensuite, vous nous demandez de ne pas avoir peur et de vous faire confiance. Mais comment voulez-vous que nous ne soyons pas inquiets, que nous vous fassions confiance ? Si vous aviez voulu instaurer un dialogue authentique, vous n’auriez pas eu recours aux ordonnances.
Ce serait peut-être différent si vous aviez fait preuve ne serait-ce que d’un peu d’écoute, il y a quelques mois, quand nous vous alertions sur la hausse de la CSG pour les petites retraites…
 Ça n’a rien à voir !
Mme Audrey Dufeu Schubert.
 Mais si ! Nous vous avions prévenus ! Tout cela pour en revenir, et c’est ce qui est dramatique, à un point d’équilibre entre nous tous. Quel gâchis, quand on considère comment cela s’est passé… Moi en tout cas, je n’ai pas envie de revivre la même chose.
M. Joël Aviragnet.
 Quel est l’avis de la commission sur ces amendements ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur
Je rappelle aussi que j’ai présenté en commission un amendement, adopté à l’unanimité, qui a permis de réduire encore le périmètre de l’ordonnance en renvoyant la question du financement au projet de loi de financement de la sécurité sociale – PLFSS.
 Continuez !
M. Pierre Dharréville.
 Encore un effort, monsieur le bourreau !
M. Pascal Brindeau.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur 
Sur le fond, je pourrais reparler d’optimisme à M. Aviragnet. Il est essentiel que nous débattions de l’hôpital de proximité. Le but est de faire rimer proximité avec qualité et sécurité, qu’il s’agisse des besoins du quotidien, dans les services de médecine, mais aussi potentiellement des services d’urgence ou de périnatalité, ou encore de l’ouverture vers des activités de chirurgie. Il s’agit vraiment d’avancer pour obtenir des soins de qualité au plus près de chez soi.
J’émets évidemment un avis défavorable sur les amendements de suppression, afin que nous puissions débattre sur le fond avec les amendements suivants.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Lors de mon audition en commission des affaires sociales, je m’étais engagée à essayer d’inscrire dans la loi un maximum de dispositions pour éviter de passer par les ordonnances. Je vous ai proposé de le faire pour les missions des hôpitaux de proximité, car je souhaitais que vous puissiez débattre de ce sujet qui est au cœur de la réforme. Ces missions sont maintenant inscrites dans la loi.
Votre rapporteur a également proposé que tout ce qui est relatif au financement soit discuté dans le cadre du PLFSS. Je rappelle que nous souhaitons sortir d’un financement à l’activité, car la vocation de ces hôpitaux n’est pas de chercher à faire des actes et de l’activité, mais de servir une population de proximité.
Ne reste finalement plus dans le champ de l’ordonnance que la question de la gouvernance. En la matière, nous nous sommes engagés à donner une place aux représentants des professionnels de ville, aux élus locaux et aux représentants des patients – c’est, à grands traits, le schéma global, même s’il nous faut poursuivre la concertation pour parachever la rédaction.
Le champ de l’habilitation est donc minimal. L’essentiel, à savoir les missions, pourra être discuté dès demain matin dans l’hémicycle.
J’ai souhaité effectuer avec vous un travail de coconstruction et me placer dans une position d’écoute. Un certain nombre d’entre vous ont expliqué que pour des raisons d’éloignement géographique, les missions socles devaient pourvoir être adaptées à des situations territoriales particulières. J’en ai tenu compte en vous proposant de faire apparaître des missions optionnelles, à la carte, sur-mesure, dont nous discuterons demain. J’ai donc nettement élargi le champ des missions. Nous pourrons en reparler, monsieur Grelier, car j’ai tenu compte de vos remarques.
Cette réforme est majeure. Je ne souhaite pas qu’elle échappe au Parlement : je la mène avec vous. C’est l’objet de notre discussion sur l’article 8. Il est important que vous compreniez que l’objectif consiste à revitaliser les territoires et à adapter l’offre hospitalière à leurs besoins.
Vous êtes nombreux à avoir parlé de la carte hospitalière. Elle n’existe tout simplement pas : il n’y a pas de carte des hôpitaux définie au niveau central et qui redescendrait vers le terrain. La carte des hôpitaux réelle provient de ce qui émane du terrain et des ARS. Il n’existe donc pas de carte hospitalière des hôpitaux de proximité : cela n’aurait pas de sens. Ce sont les acteurs qui fabriquent les projets, il n’y a pas de planification descendante.
Les missions socles qui relèvent de la loi sont volontairement limitées à trois domaines : la médecine – médecine polyvalente, médecine gériatrique –, des consultations de spécialités – j’ai tenu à ce qu’elles y figurent, afin que la population puisse accéder en proximité à de l’ophtalmologie, de la gynécologie, de la cardiologie, ce qui est essentiel –, et un plateau technique de radiologie et de biologie, qui est indispensable aux soins.
Ensuite, nous laissons toute leur place à des missions optionnelles, sur-mesure. Cela peut être un service d’urgence – comme c’est le cas à Pont-Audemer, hôpital dont vous savez qu’il me tient à cœur –, des soins de suite et de réadaptation, un centre de périnatalogie de proximité, de la psychiatrie… En tout cas, il n’y a pas de carte : je le répéterai autant que de besoin.
Madame Benin, vous avez évoqué l’hôpital de la Désirade. C’est en effet un bon modèle d’établissement qui pourrait devenir un hôpital de proximité, car il en a les caractéristiques : des financements adaptés à un territoire. Ce sont des hôpitaux qui n’ont pas pour mission de faire de l’activité, c’est-à-dire de recruter au-delà de leur bassin de vie. En l’espèce, les missions sont adaptées aux besoins.
Monsieur Brindeau, vous avez dit que l’ordonnance servait à faire échapper le débat aux parlementaires. Je vous le répète, la question du financement sera traité dans le PLFSS, et celle relative aux missions relève désormais du projet de loi. La gouvernance reste le seul sujet qui fasse l’objet d’une habilitation.
Madame Biémouret, je répète qu’il n’y a pas de carte hospitalière. Nous verrons ce qui émanera du terrain. C’est d’ailleurs pour cette raison que nous n’avons pas été en mesure de vous fournir des chiffres nets : nous ne disposons que d’une évaluation.
Monsieur Lecoq, vous ne comprenez pas l’intérêt de la gradation des soins. Laissez-moi vous donner un exemple adapté à la médecine du XXI

Progressivement donc, en cancérologie, tout le monde a admis la gradation des soins. Des seuils d’activité sont fixés. On ne peut pas se faire opérer d’un cancer du sein n’importe où. Même un chirurgien viscéral n’a pas le droit d’opérer un cancer du côlon si son activité n’atteint pas les cinquante ou cent actes par an. Cela a permis d’améliorer la qualité des soins.
Aujourd’hui, lorsqu’on a un cancer, on sait qu’on doit se déplacer pour aller dans un centre ou dans un service de cancérologie. C’est la seule garantie d’avoir de la qualité. Nous mettons en place des filières de prise en charge. Certaines chimiothérapies peuvent être faites en proximité, d’autres non, car elles sont plus complexes : tout cela est organisé. Nous maintenons en proximité ce qui peut être fait sans risque, et les patients se déplacent vers les lieux où se trouvent la compétence nécessaire pour une médecine de pointe.
Aujourd’hui, les Français ne perçoivent pas encore que, pour de nombreuses pathologies et pour beaucoup d’actes, cette gradation des soins devient de plus en plus nécessaire. Il faut des compétences particulières, des plateaux techniques particuliers. La pose de certains dispositifs médicaux, aujourd’hui, nécessite d’avoir pratiqué beaucoup d’actes.
Cette évolution que j’ai décrite pour la cancérologie est désormais nécessaire pour de plus en plus d’autres pathologies, comme la cardiologie interventionnelle par exemple. C’est ce modèle que nous proposons aux patients, parce que c’est cela la médecine du XXI

Monsieur Lurton, vous vous interrogez sur la place des médecins libéraux par rapport aux médecins hospitaliers. L’idée du projet de loi, c’est de faire entrer des médecins libéraux dans l’hôpital de proximité. Ce modèle existe déjà dans un très grand nombre de pays : les médecins peuvent en même temps avoir une activité libérale et suivre leurs patients à l’hôpital, par exemple pour des pathologies bénignes simples nécessitant des antibiotiques ou des anticoagulants – je pense à des phlébites ou à des pyélonéphrites. Cela se fait partout ; il n’y a qu’en France qu’existe une dichotomie franche entre les médecins hospitaliers et les médecins libéraux qui font de la médecine générale.
Je pense à l’exemple très intéressant de l’hôpital de Craon, en Mayenne. La maison de santé pluriprofessionnelle est adossée à l’hôpital de proximité. Les médecins de Mayenne, comme le docteur Gendry, suivent leurs malades : ils font leurs consultations dans la maison de santé, et à d’autres moments de la journée passent voir leurs patients hospitalisés. Ils ont donc une double compétence, ce qui rend l’exercice beaucoup plus attractif et permet de continuer à suivre ses malades.
C’est ce modèle que nous proposons. À l’hôpital de Pont-Audemer, par exemple, le plateau technique est de qualité puisque l’hôpital a pu se doter d’un scanner qu’il n’avait pas auparavant. Ce scanner est partagé entre les radiologues libéraux de Pont-Audemer et les radiologues hospitaliers.
Madame Karamanli, vous nous expliquez qu’il s’agit d’un recul des services publics. Je pense qu’au contraire, c’est la garantie du maintien des services publics.
Lorsque j’ai pris mes fonctions, la première chose que j’ai entendue, c’est que j’étais en train de fermer des hôpitaux. La première chose que j’ai dite aux Français, car je connais leur inquiétude de ne pas pouvoir accéder à une médecine de proximité, c’est que je m’engageais à ne fermer aucun hôpital.
Grâce à cette réforme, cet engagement sera tenu. Aucun hôpital ne fermera, même ceux qui n’ont guère d’activité, ceux qui ont du mal à recruter, ceux qui travaillent uniquement avec des intérimaires, ou qui sont en permanence en déficit en raison d’une déprivation populationnelle provoquant une baisse d’activité considérable. Tous ces hôpitaux pourront être revitalisés avec un investissement et un financement ad hoc correspondant à leur activité.
Cette réforme donc permet de garantir la pérennité de nos hôpitaux locaux. Il s’agit de la porte d’entrée vers des soins gradués de qualité et un système qui permettra aux patients de rencontrer des spécialistes en proximité.
J’en viens à la question de la place des hôpitaux de proximité par rapport aux GHT. J’entends votre demande de les rendre plus autonomes par rapport aux GHT mais pour ma part, je pense que nous perdrions alors tout l’intérêt de la réforme. Inscrire un hôpital de proximité au sein d’un GHT, cela oblige à la mutualisation des médecins spécialistes : ils donnent du temps à l’hôpital de proximité. Si vous déconnectez totalement l’hôpital de proximité du GHT, ce dernier n’aura plus de responsabilité en la matière.
À Pont-Audemer, les médecins du Havre, l’hôpital pont du GHT, sont dans l’obligation de donner du temps médical, une consultation par semaine, à Pont-Audemer. C’est comme cela que Pont-Audemer recrute et propose toutes les semaines des consultations de spécialistes venant du Havre. Pour moi, il est essentiel de conserver ces hôpitaux de proximité au sein des GHT : ils ont ainsi la responsabilité de donner accès aux soins de recours en proximité.
Monsieur Perrut, vous vous êtes inquiété de la pérennité des urgences. Elles peuvent être maintenues, comme à Pont-Audemer – ils doivent avoir les oreilles qui sifflent, là-bas, monsieur Aviragnet ! Mais il faut sincèrement reconnaître que c’est un bon modèle.
La question des missions a été sortie de l’ordonnance. Je suis d’accord avec vous, monsieur Perrut : chaque territoire est différent. Nous établirons donc une sorte de liste dans laquelle on pourra choisir les missions qui correspondent le mieux aux besoins.
Madame Ménard, vous parlez de perte de services publics, mais je viens d’expliquer qu’au contraire, ce sera la sécurité et la garantie d’un service public de proximité et de qualité, ce que n’apportent pas aujourd’hui les hôpitaux locaux. Leur taux de fuite montre bien que nos concitoyens l’ont compris : ceux qui ont une voiture préfèrent le plus souvent faire 20 kilomètres de plus pour voir un spécialiste que d’aller à l’hôpital local ! Dorénavant, ce sera au contraire le spécialiste qui viendra à l’hôpital local, se rapprochant ainsi de la population.
Monsieur Door, je vous ai dit pourquoi ces hôpitaux doivent rester dans les GHT.
 Et qu’en est-il de leur personnalité juridique ?
M. Jean-Pierre Door.
Mme Agnès Buzyn,

Monsieur Grelier, vous déclarez à raison qu’il n’y a pas deux territoires semblables, qu’il ne faut pas uniformiser : c’est bien pourquoi nous prévoyons à la fois des missions socles et des missions à la carte. Vous avez par ailleurs évoqué la petite chirurgie : mon ministère a engagé une réflexion sur les actes de chirurgie ne nécessitant pas d’anesthésie générale, puisque c’est le critère qui fait basculer vers la chirurgie standard, celle qui nécessite alors des anesthésistes et un service de réanimation. Nous allons demander à la Haute autorité de santé de dresser la liste des actes concernés. Je rappelle que tout ce qui se rapporte à l’endoscopie est déjà inclus dans la médecine accessible aux hôpitaux de proximité. Vous avez demandé ce qu’il en était pour la cataracte : ce sera une des questions que nous poserons à la Haute autorité de santé.
Madame Fiat, vous avez dit « sous couvert de gradation des soins ». Mais tous les pays modernes ont mis en place la gradation des soins, c’est vraiment la médecine du XXI

 (Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM et MODEM.)
Monsieur Dharréville, non, je n’ai pas parlé de créations d’hôpitaux. Il n’y en aura pas de nouveaux : il s’agit de labellisations. Et tout se fera sans coup bas pour les patients, car s’ils doivent être pris en charge dans un autre établissement, généralement l’hôpital de recours, le transport sera pris en charge.
 Et celui de la famille ?
M. Pierre Dharréville.
Mme Agnès Buzyn,

 C’est de cela que je parlais !
M. Pierre Dharréville.

M. Joël Aviragnet.
 Poursuivez, madame la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Monsieur Perrut, vous déploriez l’absence de travail préalable. C’est totalement faux : les hôpitaux de proximité ont été prônés comme le modèle à suivre par le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie et ce que je propose ici est le fruit d’une année de travail : tous les professionnels de santé, réunis à travers leur syndicats et leur ordres, ainsi que les fédérations hospitalières, ont participé à l’élaboration du rapport du HCAAM. Ensuite, des groupes de travail ont été mis en place, outre une contribution de la fédération hospitalière de France. Tout le monde est d’accord : c’est le modèle vers lequel notre pays doit tendre à l’avenir.
J’en reviens à vous, monsieur Grelier : vous m’avez demandé comment associer les parlementaires à cette réorganisation. Je pense qu’il faut que j’en discute avec la présidente de la commission des affaires sociales, qui n’est pas présente ce soir.
 C’est dommage !
M. Gilles Lurton.
Mme Agnès Buzyn,

Monsieur Molac, vous vous inquiétez de savoir s’il peut exister plusieurs hôpitaux de recours ou hôpitaux généraux dans un même GHT : oui, bien sûr, ils peuvent rassembler vingt hôpitaux, dont quinze hôpitaux de recours ! Il n’y a pas de modèle unique. Il pourra même y en avoir sans aucun hôpital de proximité, cela dépendra du bassin de vie.
Monsieur Brindeau, vous avez parlé de Vendôme : je vous informe que cette municipalité fait partie du groupe de travail avec lequel mon ministère travaille à la définition des hôpitaux de proximité. L’hôpital de Vendôme est donc complètement associé à la réforme.
Enfin, madame Ménard, vous avez parlé de métropolisation, mais je crois vous avoir déjà répondu : ce n’est pas l’objet de cette réforme, qui a pour but de développer la gradation et la qualité des soins, dans une proximité assurée.
Nous aurons l’occasion de traiter des maternités lors des prochaines séances, donc je n’y reviens pas. Je crois vous avoir déjà convaincus. 
(Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM, MODEM et LT.)
 La parole est à M. Joël Aviragnet.
M. le président.
 Madame la ministre, puisqu’on a évoqué l’hôpital de Pont-Audemer et le CHU du Havre, je vous signale qu’ils sont distants de 42 kilomètres.
M. Joël Aviragnet.
 La parole est à M. Jean-Paul Lecoq.
M. le président.
 Je connais bien Pont-Audemer, et aussi son GHT – j’ai été administrateur au centre hospitalier du Havre. Madame la ministre, vous m’avez dit que je n’avais pas compris la gradation des soins. Merci bien, mais je me demande bien pourquoi. Je comprends bien la gradation des soins, je la connais depuis longtemps. D’ailleurs, à chaque fois que je me suis battu contre la fermeture d’un hôpital, on me répondait que les médecins, y compris les spécialistes, pourraient se déplacer.
M. Jean-Paul Lecoq.
Mme Agnès Buzyn,

 Je le sais bien, mais sur la base du volontariat ! Il n’y a pas de contrainte ! Pour le moment, il y a des spécialistes qui l’acceptent, mais il faudra m’expliquer comment on pourrait les y contraindre. Lorsque nous nous sommes battus pour le maintien de l’hôpital de Gisors, vous n’aviez aucun moyen de le faire. Ou alors avez-vous trouvé depuis une nouvelle méthode, pour Pont-Audemer ?
M. Jean-Paul Lecoq.
Chacun comprend la gradation des soins, et les gens savent bien comment cela se passe. Si je vous dis que les habitants de Pont-Audemer préfèrent, pour certaines spécialités, aller au CHU de Rouen – et pas au Havre, d’ailleurs – c’est qu’ils savent que la réponse est là-bas, et qu’ils ont compris qu’ils n’auraient pas à Pont-Audemer un spécialiste présent à toute heure pour répondre à leur urgence !
Mais si l’hôpital de Pont-Audemer est devenu la référence, je vais retourner le visiter, comme vous m’avez invité à le faire. Je vous en reparlerai, madame la ministre.
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, toujours dans le même coin de territoire…
M. le président.
 En effet, et je peux préciser à M. Aviragnet que l’hôpital du Havre n’est pas un CHU mais un groupe hospitalier.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 Je ne suis pas médecin, je ne connais donc pas la différence !
M. Joël Aviragnet.
 C’était juste pour remettre les choses à leur place, mon cher collègue, car c’est tout de même important.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
L’hôpital de Pont-Audemer, dont on a beaucoup parlé en commission et encore ce soir, est tout de même le plus bel exemple d’intelligence de territoire, le plus bel exemple de ce que nos territoires sont capables de faire lorsqu’ils ont conscience d’un problème. Je siège au conseil de surveillance de l’hôpital du Havre, et je peux vous dire que ce dossier a été travaillé avec tous les acteurs concernés, dans la ferme volonté de conserver un hôpital de proximité – car le but du jeu était très clairement de sauvegarder la proximité. Chacun a pris ses responsabilités, les médecins itou puisqu’ils ont accepté de se déplacer. Nul doute que cette intelligence de territoire, qui prévaut chez les médecins actuels, prévaudra également à l’avenir.
 Ce n’est pas une question d’intelligence !
Mme Marietta Karamanli.
 C’est une question de moyens !
Mme Ericka Bareigts.
 La parole est à Mme Audrey Dufeu Schubert.
M. le président.
 Je ressens beaucoup d’inquiétude chez nos collègues au travers de ces amendements de suppression. Je veux les rassurer, notamment Mme Ménard qui pense que les hôpitaux de proximité ne comportant pas de services de chirurgie ou de maternité seront relégués parmi les établissements de seconde zone. L’excellence médicale ne se résume pas, fort heureusement, à la présence ou non de certaines spécialités. Nous avons l’occasion, au travers des hôpitaux de proximité, de valoriser la médecine. Il faut savoir qu’en 2030, neuf patients sur dix auront plus de 70 ans. L’objet de cette réforme est de préparer le maillage territorial pour répondre à ce défi, le plus grand, celui du vieillissement de la population et de l’accroissement de la longévité. Ce sera une belle occasion de revaloriser certains métiers, notamment ceux de la médecine gériatrique, qui a tant besoin de ce maillage territorial. Oui aux hôpitaux de proximité !
Mme Audrey Dufeu Schubert.
 (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, puis nous passons au vote.
M. le président.
 J’ai entendu ce que disaient M. Lecoq et d’autres collègues, et je confirme que le problème important sera de trouver l’équilibre entre ces différents hôpitaux. Lors de votre audition, madame la ministre, j’avais indiqué que la future commission médicale d’établissement du GHT constituerait un outil essentiel.
M. Jean-Pierre Door.
 (M. Cyrille Isaac-Sibille applaudit.)
 La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
M. le président.
 Prochaine séance, ce matin, à neuf heures trente :
M. le président.
Suite de la discussion du projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé.
La séance est levée.