Amendement n

M. Gérard Bapt, rapporteur de la commission des affaires sociales
M. Bernard Cazeneuve, ministre délégué chargé du budget
Amendements n

Amendement n

M. Francis Vercamer
Mme la présidente
Amendement n

Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé
M. Jean-Pierre Door
Amendements n

Amendements n

Amendement n

M. Christian Paul, rapporteur de la commission des affaires sociales
Amendements n

La séance est ouverte.
Mme la présidente. 
L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2014 (n
Mme la présidente. 

Hier soir, l’Assemblée a poursuivi l’examen des articles du projet de loi, s’arrêtant, dans la troisième partie, à l’amendement n
Mme la présidente. 

Je suis saisie de trois amendements, n
Mme la présidente. 

La parole est à M. Gérard Bapt, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les recettes et l’équilibre général, pour les soutenir.
M. Gérard Bapt,
rapporteur de la commission des affaires sociales


La parole est à M. le ministre délégué chargé du budget pour donner l’avis du Gouvernement.
Mme la présidente. 
M. Bernard Cazeneuve,
ministre délégué chargé du budget
La parole est à M. Jean-Marc Germain, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente. 

Cet amendement vise à ce que la réforme du financement de la protection sociale ait lieu en 2015. Je n’ai jamais cru au grand soir fiscal, et nous devons d’ailleurs tous prendre la mesure des profondes réformes fiscales qui ont été accomplies depuis deux ans dans notre pays…
M. Jean-Marc Germain. 
 (Rires sur les bancs du groupe UMP.)
Ça, on peut le dire !
M. Francis Vercamer. 
…tendant à aligner la fiscalité du capital sur celle du travail et à renforcer la progressivité et l’efficacité de l’impôt.
M. Jean-Marc Germain. 
Je suis aussi de ceux qui pensent qu’il faut poursuivre la réforme : pause fiscale ne signifie pas, en effet, pause dans la réforme fiscale. Chacun a ses idées en la matière : pour ma part, je plaide depuis longtemps pour que les cotisations patronales basculent vers une cotisation sur la valeur ajoutée, ce qui donnerait naissance à un impôt sur la production cohérent entre les collectivités locales, la Sécurité sociale et aussi, pourquoi pas, l’État – il y a d’ailleurs eu un débat sur l’excédent brut d’exploitation. Je pense aussi qu’il faudrait basculer les cotisations salariales sur une CSG progressive : ce serait favorable au pouvoir d’achat.
Mais peu importe, à la limite, le chemin pour y arriver. Je citais hier ce joli mot de Jaurès : « C’est en allant vers la mer que le fleuve reste fidèle à sa source. » Ce qui est important, à mes yeux, c’est le point d’arrivée et non le chemin. Trois objectifs doivent être poursuivis : la stabilité et la solidité du financement de la protection sociale, l’efficacité économique, sociale et environnementale et la progressivité du prélèvement social. Tel est, monsieur le ministre, l’objet de cet amendement.
Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente. 
M. Bernard Cazeneuve,
ministre délégué
La réforme fiscale se conçoit donc en continu. Notre fiscalité doit s’adapter en permanence, en poursuivant trois objectifs : un objectif de redressement de nos comptes, qui va demeurer un objectif de long terme dans un contexte où l’argent public sera, longtemps encore, une denrée rare ; un objectif de justice fiscale, présent dans nombre de vos interventions, et nous partageons pleinement vos préoccupations à ce sujet ; un objectif d’efficacité de l’impôt, afin de retrouver la croissance.
Un impôt efficace pour redresser les comptes, un impôt juste, un impôt qui permet de retrouver le chemin de la croissance et du redressement de notre appareil productif est un impôt qui fait l’objet d’un consentement large dans le pays. Or, vous le savez monsieur le député,…
Oui, on commence à le savoir !
Mme Bérengère Poletti. 
M. Bernard Cazeneuve,
ministre délégué 
Très bien !
M. Guy-Michel Chauveau. 
M. Bernard Cazeneuve,
ministre délégué 
Pour ce qui concerne cet amendement, je suis sensible à son contenu et assez enclin à ne pas m’y opposer, sous réserve, monsieur le député, que vous acceptiez de le rectifier en supprimant le deuxième alinéa, afin de ne pas remettre en cause les affectations de recettes. Il est en effet très important de stabiliser les recettes des différentes branches, de manière à assurer le rétablissement des comptes de chacune d’entre elles. Aussi, sous réserve de la suppression de ces deux phrases, le Gouvernement s’en remettra à la sagesse de l’Assemblée.
La parole est à M. Jean-Marc Germain.
Mme la présidente. 
Pour que chacun puisse y voir clair, je précise que ce deuxième alinéa a trait à la question, que Mme Fraysse avait évoquée hier, de la réforme des retraites. En effet, nous avons décidé que l’ensemble des contribuables français contribueraient à cette réforme, y compris les entreprises en tant que telles, ce qui se traduit, dans ce PLFSS, par une hausse des cotisations patronales retraite compensée par une baisse des cotisations patronales famille, qui fera l’objet d’un décret. Ce deuxième alinéa avait pour objet de préciser que cette disposition ne s’appliquerait qu’en 2014, puisqu’en 2015, la réforme du financement de la protection sociale que nous appelons de nos vœux devra régler définitivement la question de savoir comment sera financé, sans peser sur l’emploi, le manque à gagner résultant de la diminution de la part patronale.
M. Jean-Marc Germain. 
Cela étant dit, M. le ministre a souligné à juste titre que l’adoption de mon amendement aurait des conséquences sur les flux financiers de la Sécurité sociale pour les années 2015 et 2016. Je n’ai évidemment pas l’intention de réécrire tout le PLFSS, aussi suis-je donc d’accord pour rectifier l’amendement en ce sens. Il serait toutefois plus simple, me semble-t-il, de supprimer les seuls mots : « s’applique pour la seule année 2014 ». En effet, pour le reste, cet alinéa ne fait que reprendre le texte du Gouvernement sur la façon dont les prélèvements seront opérés en 2014, ce qui est une précision utile à cet endroit.
Après cette modification très simple, l’amendement n’aurait plus de conséquences sur les flux financiers. Dès 2015, puis les années suivantes, le Gouvernement devrait remettre au Parlement un rapport dressant des pistes de propositions. Pour notre part, dès avril 2014, nous pourrons débattre des différentes possibilités permettant que cette réforme trouve sa place dans le PLFSS pour 2015
La parole est à M. Jean-Pierre Door.
Mme la présidente. 
Comme l’a dit le ministre, tous les amendements peuvent être intéressants. Toutefois, monsieur Germain, quelque chose m’échappe : j’ai l’impression que vous mettez la charrue avant les bœufs.
M. Jean-Pierre Door. 
M. Christian Paul,
rapporteur de la commission des affaires sociales
Vous expliquez parfaitement, dans votre exposé des motifs, la logique de la réflexion sur le financement à venir de la protection sociale. Nous partageons tous ce point de vue. Je rappelle d’ailleurs que le Haut conseil du financement de la protection sociale a été mis en place par le Premier ministre.
M. Jean-Pierre Door. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Créé un an auparavant par le précédent gouvernement, il n’avait pas pu commencer à travailler du fait des élections présidentielles. Ce Haut conseil existe donc bel et bien. Il a un président, tient des séances de travail, des membres du Parlement participent à ses travaux. Rien n’est terminé, tout fonctionne tranquillement – et il faut donner un peu de temps au temps, car le sujet est complexe. Je trouve donc que cet amendement va un peu trop vite et je ne le voterai pas.
M. Jean-Pierre Door. 
La parole est à Mme Véronique Louwagie.
Mme la présidente. 
Cet amendement vise à ce que le Gouvernement remette un rapport au Parlement avant le 30 avril 2014. Ce délai me paraît très court : cela ne laisse que quelques mois pour travailler sur la protection sociale sous tous ses angles.
Mme Véronique Louwagie. 
Permettez-moi de revenir sur certains sujets importants concernant la protection sociale. S’agissant de la branche famille, le gouvernement précédent avait lancé des pistes de réflexion, en particulier la TVA sociale, que je préfère qualifier de « TVA compétitivité ». Cette proposition pourrait être retenue. Vous savez bien la complexité du sujet et les nombreux impacts que peut avoir cette mesure. Il faut donc prendre beaucoup de temps pour nourrir sa réflexion sur ce sujet.
Par ailleurs, concernant la branche vieillesse, nous avons discuté de manière approfondie voilà quelques semaines et la semaine dernière encore sur les retraites. Nous vous avons demandé à plusieurs reprises un certain nombre de rapports. Beaucoup d’amendements ont été déposés en ce sens par les députés de l’opposition, notamment pour travailler sur la convergence des taux de cotisation et de prestation, dont nous avons encore parlé hier. Or ces rapports nous ont à chaque fois été refusés, alors même qu’ils prévoyaient un délai plus large que celui qui est proposé ici afin de permettre à la réflexion de se dérouler.
Il convient également d’avoir une vraie réflexion sur la branche maladie, au sujet de tous les dispositifs qui doivent être retenus. Je pense en particulier à l’aide médicale d’État, un sujet sur lequel nous devons retravailler. Nous aurons certainement l’occasion d’y revenir avec un de nos collègues du groupe UMP qui devrait apporter des éléments à ce sujet.
Qu’est-ce que l’AME vient faire ici ?
M. Gérard Sebaoun. 
L’enjeu est si important qu’il nécessite du temps. Le dispositif que vous proposez ne prévoit pas un délai suffisant pour travailler sur un sujet comme celui-ci.
Mme Véronique Louwagie. 
La parole est à M. Francis Vercamer.
Mme la présidente. 
Je vous informe que j’ai déposé un sous-amendement sur cet amendement, qui devrait rapidement vous parvenir, madame la présidente.
M. Francis Vercamer. 
Monsieur Germain, j’entends bien vos remarques. Votre passé, et votre brillant avenir d’ailleurs, plaidant pour vous, on s’inquiète toujours lorsque vous déposez un amendement de ce type, dont vous êtes d’ailleurs le seul signataire.
M. Christian Paul,
rapporteur
Sur le fond, j’ai moi-même déposé un amendement n
M. Francis Vercamer. 

En revanche, votre explication d’il y a quelques instants me surprend. Nous sommes nous aussi pour la justice fiscale, mais nous souhaitons également qu’il y ait une justice dans les prestations offertes.
Ce n’est pas sûr !
M. Jean-Marc Germain. 
Or ce que le Gouvernement et ce que votre groupe font aujourd’hui ne vise pas à rétablir la justice de la protection sociale. Les régimes particuliers et les avantages acquis pour certains salariés sont maintenus, les charges sont alourdies pour d’autres… Les Français seront d’accord pour payer des impôts s’il leur semble que tout le monde est logé à la même enseigne. Ce n’est pas le cas aujourd’hui, et c’est cela qui pose problème. Les Français ne sont pas d’accord pour payer plus parce qu’ils constatent qu’un certain nombre bénéficient d’avantages par rapport aux autres.
M. Francis Vercamer. 
Par ailleurs, vous avez affirmé que pause fiscale ne signifiait pas absence de réforme fiscale. Nous sommes d’accord ! Mais si la réforme fiscale consiste à augmenter encore les impôts qui pèsent sur la population, je ne peux pas vous suivre. Aujourd’hui, les prélèvements sociaux et fiscaux en France sont les plus élevés d’Europe, et même des pays industrialisés, ce qui pèse sur notre compétitivité et sur le pouvoir d’achat. Il n’est pas question de continuer ainsi. Je serais pour ma part plutôt enclin à diminuer les prélèvements fiscaux en faisant des économies.
Monsieur le ministre, il est vrai que tout le monde voudrait plus d’infirmiers et plus de policiers…
M. Christian Paul,
rapporteur
… mais cela ne justifie pas qu’on laisse filer les dépenses dans les hôpitaux, dans les écoles et ailleurs.
M. Francis Vercamer. 
M. Christian Paul,
rapporteur
La réforme des rythmes scolaires, ça coûte cher, monsieur Paul !
M. Francis Vercamer. 
Veuillez conclure, mon cher collègue.
Mme la présidente. 
Moi qui suis dans l’opposition, je l’applique dans ma commune : cela représente 460 euros par enfant ! Ce sont des prélèvements !
M. Francis Vercamer. 
Le sous-amendement que je propose vise donc à supprimer le deuxième alinéa de l’amendement de M. Germain et à ne conserver que la partie relative au rapport.
Avant de donner la parole à ceux qui l’ont demandée, et pour la clarté de nos débats, je précise que je suis donc saisie d’un amendement n
Mme la présidente. 

Il se lit ainsi : « Après l’alinéa 54, insérer l’alinéa suivant : … » et là vient le troisième paragraphe de l’amendement initial. Cette proposition revient exactement à celle que vous venez de faire, monsieur Vercamer.
La parole est à M. le ministre délégué.
M. Bernard Cazeneuve,
ministre délégué
M. Bernard Accoyer,
Il y a eu la crise !
Mme Bérengère Poletti.
M. Bernard Cazeneuve,
ministre délégué
Mais qu’en est-il pour les collectivités locales et les dépenses transférées ?
M. Francis Vercamer. 
M. Bernard Cazeneuve,
ministre délégué 
La parole est à Mme Bérengère Poletti.
Mme la présidente. 
Cet amendement revient à une demande de remise de rapport. Comme le faisait remarquer Véronique Louwagie, les délais prévus sont extrêmement courts. En outre, le rapport traiterait d’un sujet sur lequel des travaux sont en cours, puisque nous sommes tous d’accord sur le fait que le financement des politiques sociales pèse très lourd dans notre pays. Rappelons tout de même que la France est le premier pays d’Europe en termes de moyens mobilisés pour les politiques sociales.
Mme Bérengère Poletti. 
Je ne suis pas certaine par ailleurs qu’une CSG progressive soit une ressource appropriée. Nous avions pour notre part choisi un financement par la taxe sur la valeur ajoutée, qui implique un double levier : la mobilisation de moyens importants pour les politiques sociales et une meilleure compétitivité de nos entreprises grâce au renchérissement des prix des produits importés. La CSG ne joue pas du tout sur ce dernier élément. Nous ne voterons donc pas cette demande de rapport.
La parole est à M. Bernard Accoyer.
Mme la présidente. 
Ce débat est évidemment fondamental, puisqu’il s’agit de près de 500 milliards d’euros chaque année. Petit à petit, on s’aperçoit que l’État a fait beaucoup d’économies dernièrement, qu’il a déshabillé beaucoup de services publics, en particulier dans les départements.
M. Bernard Accoyer. 
Mme Martine Pinville,
rapporteure de la commission des affaires sociales
M. Christian Paul,
rapporteur
Par ailleurs, la fiscalité évolue de plus en plus vers le financement de la protection sociale. Il y a ainsi une confusion entre les différents financements qui est extrêmement dangereuse.
M. Bernard Accoyer. 
Il y a trois moyens de financer la protection sociale. Le premier, de très loin le plus utilisé en France, est la production. Cela explique le niveau du coût du travail dans notre pays, une des causes du chômage et des problèmes de compétitivité-coût de notre pays, qui est le plus mauvais de l’Union européenne en la matière. Le deuxième moyen est la fiscalité, ce qui pose les mêmes problèmes puisque la fiscalité charge les foyers et la production. Ce n’est donc pas un bon moyen. La fiscalité doit être utilisée pour financer un certain nombre d’actions qui relèvent de l’État, pas la protection sociale.
Le troisième moyen est la consommation, qu’il faut opposer à la taxation obsessionnelle que notre pays a connue et que vous poursuivez aujourd’hui. Nous taxons exclusivement la production alors que nous devrions taxer la consommation. Cela permettrait tout d’abord de taxer les produits provenant de pays qui font du dumping social.
Exactement !
Mme Bérengère Poletti. 
Ensuite, on contribuerait ainsi, ce à quoi nos collègues écologistes devraient être sensibles, à restreindre une consommation d’énergie devenue effrénée et qui atteint des limites concernant la préservation des ressources naturelles.
M. Bernard Accoyer. 
Par conséquent, ce grand débat ne peut pas se résumer aux quelques pages d’un rapport. Il doit faire l’objet d’un travail très approfondi.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
C’est la raison pour laquelle nous ne voterons pas cet amendement. La question fondamentale qu’il soulève devrait aboutir à une solution commune : la création d’une contribution sociale sur la consommation.
M. Bernard Accoyer. 
Très bien !
Mme Bérengère Poletti. 
Quel est l’avis de la commission sur l’amendement no 371 rectifié ?
Mme la présidente. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
C’est normal, nous ne sommes pas dans le même groupe !
M. Francis Vercamer. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur 
Vous êtes bien docile !
M. Dominique Tian. 
La parole est à M. Jean-Marc Germain.
Mme la présidente. 
J’aurais souhaité que nos collègues de l’opposition le votent également car au fond, c’est devenu un amendement de méthode. La question est de savoir si l’on veut ou non qu’un premier pas soit fait dans le PLFSS pour 2015, qu’une visibilité soit donnée à cette réforme dès l’année prochaine.
M. Jean-Marc Germain. 
On voit bien que le débat est en cours : vous évoquez la TVA, à titre personnel je préfère la CSG progressive. D’ailleurs, la TVA n’est jamais qu’une CSG dégressive. L’élaboration d’un rapport aura au moins le mérite de clarifier ce débat. Mais si l’on veut que le PLFSS pour 2015 contienne des mesures sur le sujet, le rapport doit être rendu au plus tard le 30 avril, afin que nous ayons le temps de travailler et d’interagir avec le Gouvernement et enfin de débattre dans l’hémicycle.
En outre, des travaux sont menés depuis très longtemps sur le sujet.

M. Dominique Tian. 
Le Gouvernement les a relancés de manière décisive avec la mise au travail du Haut conseil du financement de la protection sociale.
M. Jean-Marc Germain. 
Attendez donc ses conclusions !
M. Jean-Pierre Door. 
Le rapport demandé nourrira la réflexion du Gouvernement. Par ailleurs, la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la Sécurité sociale travaille quant à elle sur le financement de la branche famille, avec pour rapporteur M. Jérôme Guedj. Je salue à cette occasion le coprésident M. Pierre Morange qui mène avec moi ces travaux.
M. Jean-Marc Germain. 
L’ensemble des travaux menés sur le sujet depuis un certain temps est sur le point d’aboutir. Le délai retenu est donc tout à fait raisonnable, et par ailleurs indispensable pour qu’on puisse agir en 2015. C’est ce que je souhaite, et le Gouvernement vient de me donner son soutien. Je vous invite donc à adopter avec nous cette méthode.
Je mets l’amendement aux voix.
Mme la présidente. 
 (Exclamations sur les bancs du groupe UMP.)
Madame la présidente ! Nous demandons la parole !
Plusieurs députés des groupes UMP et UDI. 
La parole est à M. Gérard Bapt, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente. 

M. Gérard Bapt,
rapporteur
Nous en arrivons à une série d’amendements portant articles additionnels après l’article 15.
Mme la présidente. 
Je suis tout d’abord saisie d’un amendement n


La parole est à M. le rapporteur pour soutenir l’amendement.
M. Gérard Bapt,
rapporteur
Il y a déjà eu une décision de justice sur ce sujet ! Une censure du Conseil constitutionnel !
M. Dominique Tian. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
Il ne disait pas cela !
M. Dominique Tian. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
Depuis l’an dernier, un élément nouveau capital est intervenu. Il y a quelques semaines, l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation a publié un rapport demandé par le pénultième prédécesseur de Mme la ministre de la santé, qui était Mme Roselyne Bachelot. Elle s’était inquiétée, à juste titre, de l’arrivée sur le marché, après autorisation européenne, de ces boissons énergisantes. La mise sur le marché étant dictée au niveau européen, elle avait dû s’incliner mais en réclamant des messages d’avertissement sur les emballages…
Comme pour les cigarettes.
Mme Claudine Schmid. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
Le rapport de l’ANSES met aujourd’hui l’accent sur les risques liés à la consommation isolée de ces produits, des risques cardiovasculaires et neuropsychiques, sans parler des risques d’addiction à la caféine qui sont particulièrement préoccupants quand on sait la proportion des enfants qui consomment régulièrement ces boissons.
Voilà pourquoi, dans un souci non pas de hausse des recettes mais de fiscalité comportementale à finalité de santé publique, je vous propose de taxer ces boissons. La commission a adopté cet amendement.
La parole est à M. Francis Vercamer, pour un rappel au règlement.
Mme la présidente. 
J’ai laissé le rapporteur présenter son amendement mais je voudrais revenir sur le précédent : on nous a fait voter sur un amendement rectifié que nous n’avions pas sous les yeux ! M. Germain nous a demandé de l’adopter et j’aurais bien voulu lui répondre que, compte tenu de la rectification, le groupe UDI le ferait, mais voilà que l’on vote sans nous présenter le texte ! C’est un peu court. Il s’agit tout de même de 500 milliards d’euros !
M. Francis Vercamer. 
Parfaitement !
M. Dominique Tian. 
Il a raison ! L’amendement était sur le plateau !
M. Bernard Accoyer. 
De surcroît, M. le ministre m’a interpellé tout à l’heure sur les prélèvements fiscaux et sociaux. Rappelons qu’ils émanent aussi des collectivités territoriales, dont les dépenses vont exploser, ne serait-ce qu’en raison de l’APA ou de la réforme des rythmes scolaires, et qu’ils dépasseront largement, croyez-moi, les 0,4 % de hausse. Cette remarque, Mme la présidente, pour que cette situation ne se reproduise pas.
M. Francis Vercamer. 
Je profite de votre rappel au règlement, monsieur Vercamer, pour inviter l’ensemble de nos collègues à lire notre règlement, en particulier l’alinéa 7 de l’article 100. Je vous ai par ailleurs lu l’amendement rectifié, pour que chacun sache sur quoi il vote. J’ai même cité votre propos, monsieur Vercamer.
Mme la présidente. 
La parole est M. Gérard Sebaoun, pour soutenir le sous-amendement n
Mme la présidente. 


Je m’associe aux propos de M. Bapt sur les recommandations, maintenant assez anciennes, que l’AFSSA puis l’ANSES avaient émises à propos de la consommation de boissons énergisantes. Ce sous-amendement s’inspire de la directive européenne à laquelle a fait référence M. Bapt et qui imposera qu’au-delà de 150 milligrammes de caféine pour 1 000 millilitres, la mention « teneur élevée en caféine » soit inscrite sur l’emballage. Cette mesure concernerait la totalité des boissons énergisantes mais aussi quelques autres boissons gazeuses qu’il ne convient pas de soumettre à cette taxe additionnelle en l’absence de signalement avéré ou d’une quelconque évaluation des risques. Ce sous-amendement tend par conséquent à porter le seuil de 150 à 220 milligrammes de caféine pour 1 000 millilitres, afin de sortir ces boissons du champ d’application de la taxe.
M. Gérard Sebaoun. 
Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
Ben voilà ! Beau travail !
M. Dominique Tian. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
La parole est à Mme la ministre des affaires sociales et de la santé pour donner l’avis du Gouvernement sur ce sous-amendement.
Mme la présidente. 
Mme Marisol Touraine,
ministre des affaires sociales et de la santé
Les politiques de santé publiques peuvent s’accompagner de mesures de fiscalité comportementale. Je tiens à réaffirmer que la fiscalité n’est pas le seul instrument des politiques de santé publique.

M. Dominique Tian et  M. Jean-Pierre Door . 
Mme Marisol Touraine,

La parole est à M. Dominique Tian.
Mme la présidente. 
Pour notre part, nous sommes contre. Ce sujet est très intéressant mais nous avons le sentiment de répéter exactement le débat d’hier soir sur la clause de désignation : c’est une nouvelle fois une décision de justice qui est contestée ! C’est très impressionnant et c’est moralement inacceptable, car la même taxe comportementale, que vous aviez déjà adoptée l’année dernière, a été déclarée illégale par le Conseil constitutionnel.
M. Dominique Tian. 
Permettez-moi, monsieur Bapt, de vous rappeler la décision car je crois que vous l’avez interprétée à votre façon. Le Conseil constitutionnel a considéré que le motif de lutte contre l’alcoolisme des jeunes ne pouvait justifier l’instauration d’une taxe sur les boissons énergisantes, et qu’en taxant des boissons ne contenant pas d’alcool à des fins de lutte contre la surconsommation alcoolique des jeunes, le législateur avait établi une proposition qui n’est pas fondée sur des critères objectifs et rationnels en rapport avec l’objectif.
Ce que le Conseil constitutionnel a refusé, c’est donc bel et bien votre taxe comportementale, qui n’a par ailleurs rien à faire dans le PLFSS. Nous ne sommes pas en train d’examiner une loi de santé publique, que tout le monde réclame d’ailleurs. Si ces boissons énergisantes sont réellement dangereuses, nous devons en débattre et les interdire !
La bêtise est dangereuse elle aussi, mais on n’arrive pas à l’interdire.
M. Jean-Marie Le Guen. 
Nous avons eu un débat hallucinant en commission, à propos de ces gens qui partent courir et meurent après avoir consommé du Red Bull… Est-on sûr qu’ils ne sont pas morts parce qu’ils avaient fait un jogging ? Tous ces arguments ne servent en fait qu’à habiller une hausse de l’imposition fiscale. D’ailleurs, l’année dernière, l’amendement qui a été retoqué par le Conseil constitutionnel devait rapporter une dizaine de millions d’euros, si je me souviens bien. Cette année, vous doublez la taxe. En réalité, votre seul but est de récupérer 60 millions d’euros et vous vous abritez derrière des préoccupations de santé publique pour cela. C’est ce mensonge qui est le plus choquant. Si ces boissons sont dangereuses, allez jusqu’au bout. Sinon, avouez que vous avez un besoin désespéré de recettes et que vous avez choisi ces boissons parce qu’elles plaisent aux jeunes et qu’elles se vendent bien. Vous menez une politique de taxation folle. N’invoquez plus, surtout, la santé publique pour expliquer vos nouvelles taxes car plus personne ne vous croit !
M. Dominique Tian. 
La parole est à M. Bernard Accoyer.
Mme la présidente. 
L’amendement comme le sous-amendement visent à développer une fiscalité diététique. Mme la ministre préfère l’appeler « fiscalité comportementale ». C’est oublier que nous sommes dans un pays rationnel où l’éducation sanitaire et diététique est beaucoup plus importante que l’obsession de la taxation. Nous avons d’ailleurs, ensemble, et je le regrette, taxé les sodas et les boissons sucrés. Résultat : M. Sebaoun nous explique que certaines entreprises pourraient en pâtir, avec les conséquences que l’on devine sur l’emploi…
M. Bernard Accoyer. 
On s’occupe de la santé des gens, ici !
Mme Ségolène Neuville. 
…dans un secteur déjà fragilisé par la délocalisation des entreprises de fabrication et de commercialisation, sans parler de celles qui transportent et réimportent les produits pour échapper à la taxe, car nous vivons dans une Union européenne sans frontière.
M. Bernard Accoyer. 
N’importe quoi !
M. Gérard Sebaoun. 
Légiférer sur ce sujet simplement en France est très grave. Et voici que l’on nous propose aujourd’hui de taxer la caféine, la taurine… Pourquoi pas demain les acides gras saturés, donc les fromages ? Allons-y gaiement, il n’y pas de limites !
M. Bernard Accoyer. 
Si l’on vous suivait, monsieur Bapt…

Mme Véronique Massonneau. 
…vous réserveriez bientôt aux pâtisseries le sort auquel nous avons condamné les bureaux de tabac. Et demain les pâtisseries, comme les bureaux de tabac, mourront !
M. Bernard Accoyer. 
Ah, là là…
Plusieurs députés du groupe SRC . 
Quant aux magasins de vins et spiritueux, votre politique les condamne au sort auquel Marthe Richard avait voué les maisons closes en 1947 !
M. Bernard Accoyer. 
 (Exclamations sur les bancs du groupe SRC.)
Ce n’est qu’une affaire de Viagra, tout cela !
M. Jean-Marc Germain. 
La parole est à M. Jean-Louis Roumegas.
Mme la présidente. 
Le groupe écologiste trouve la proposition de M. Bapt excellente et appelle à la soutenir. Si nous suivions la logique binaire de nos collègues de l’UMP – autoriser ou interdire – nous devrions soit interdire complètement l’alcool, soit ne pas le taxer du tout. Soit interdire le tabac, soit ne pas le taxer du tout. Cette logique n’est pas tenable. Il ne s’agit pas ici de prohiber mais de lancer un signal politique. Je préfère une fiscalité intelligente qui ait du sens plutôt qu’une fiscalité aveugle.
M. Jean-Louis Roumegas. 
Surtout, nous devons revenir à l’objectif de santé publique. Le déficit de la Sécurité sociale est aussi lié à la crise sanitaire que nous traversons, aux mauvaises habitudes alimentaires que nous avons prises et que nous impose l’industrie. L’UMP défend à tout prix l’industrie contre la santé. Avions-nous besoin de ces produits pour nous alimenter ? C’est l’industrie qui les a inventés et qui veut nous les vendre !
Voilà, c’est ça votre problème !
Plusieurs députés du groupe UMP. 
À la liberté de l’industriel, je préfère la santé des consommateurs. Non seulement donc il faut soutenir l’amendement de M. Bapt mais aussi les nôtres qui suivront.
M. Jean-Louis Roumegas. 
Très bien !
Mme Véronique Massonneau. 
La parole est à M. Gérard Sebaoun.
Mme la présidente. 
J’avoue être très surpris par les propos de M. Accoyer. C’est bien d’un objectif de santé publique qu’il est question, et sur de tels sujets, il faut être très sérieux. Plusieurs agences françaises pointent ce risque, depuis longtemps. Beaucoup d’études étrangères montrent qu’il est avéré, notamment sur les populations les plus jeunes et sur les femmes enceintes ou allaitantes.
M. Gérard Sebaoun. 
Après l’examen approfondi de 257 cas, un rapport de l’ANSES relève un décès que seule l’absorption de boisson énergisante peut expliquer.
N’importe quoi !
M. Dominique Tian. 
Et le café ?
M. Bernard Accoyer. 
En Australie, une femme et un homme, tous deux de 28 ans, sont morts, l’une n’ayant absorbé que 55 millilitres d’une boisson énergisante et rien d’autre.
M. Gérard Sebaoun. 
Cessez de dire qu’il ne s’agit pas d’un problème de santé publique ! Les jeunes sont la cible de firmes très puissantes, qui promeuvent le surpassement, la performance, la transgression. Vous ne pouvez rester dupes, ni faire comme si le marché pouvait dominer la santé !
 (Applaudissements sur les bancs du groupe SRC.)
La parole est à M. Jean-Marie Le Guen.
Mme la présidente. 
Je trouve dommageable que l’on caricature à ce point une problématique de santé publique.
M. Jean-Marie Le Guen. 
La caricature, c’est vous !
M. Dominique Tian. 
Vous êtes tous des parlementaires qui intervenez régulièrement sur ces questions. Il serait bon que vous ne repreniez pas les argumentaires de ceux qui ont de tout temps été les adversaires de la santé publique.
M. Jean-Marie Le Guen. 
Car je vous fais le crédit de ne pas croire aux arguments que vous avez avancés, pour la bonne et simple raison que vous savez pertinemment qu’à une époque, les autorités de santé publique et le gouvernement que vous souteniez ont refusé d’autoriser la boisson dont il est question. Nous sommes un certain nombre, sur tous les bancs, à avoir félicité ce gouvernement d’avoir tenu cette position.
Après 2007, dans des conditions somme toute mystérieuses, la boisson a été autorisée. Je ne pense pas, sincèrement, que ce soit dû à des considérations européennes. Ne nous laissons pas intimider par l’argumentation de Bercy à l’époque, fondée sur la liberté du marché européen. En effet, je vous rappelle que la législation européenne n’a jamais été reconnue comme supérieure aux questions de santé publique, ce qui laisse au gouvernement français toute latitude d’intervenir sur le marché au nom de la santé publique.
Interdisez donc ces boissons !
Mme Bérengère Poletti. 
Vous avez donc malheureusement accepté d’autoriser cette boisson, avec d’autres comme les prémix, et cela malgré l’opposition, sur vos bancs, de parlementaires particulièrement actifs dont on regrette qu’ils ne soient plus là.
M. Jean-Marie Le Guen. 
Il est légitime, non pas simplement d’interdire, mais de taxer ces boissons, afin de faire en sorte qu’il soit plus difficile pour les jeunes d’y accéder. Ces produits sont dangereux en tant que tels, et ils le sont plus dans un de leur usage courant, mélangés avec de l’alcool. Cette taxe est parfaitement légitime en termes de santé publique.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe SRC.)
La parole est à M. Francis Vercamer, qui sera suivi de M. Barbier. Nous passerons ensuite au vote.
Mme la présidente. 
 (Protestations sur les bancs du groupe UMP.)
Je souhaite intervenir, madame la présidente ! Sinon, je demanderai une suspension de séance !
Mme Bérengère Poletti. 
Merci de me laisser la parole, madame la présidente. Après tout, je suis seul à parler pour le groupe UDI !
M. Francis Vercamer. 
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
Même si, sur le principe, je préfère la prévention à la taxe, je suis assez favorable à cet amendement. J’ai toutefois quelques questions.
M. Francis Vercamer. 
Un mal français veut qu’à chaque fois que quelque chose ne fonctionne pas en matière de santé publique, on vote une taxe comportementale. Encore faut-il qu’elle ait des objectifs, et qu’ils soient atteints. Mais cet amendement n’est accompagné d’aucune précision ni sur le produit prévu de la taxe, ni sur les objectifs de baisse de la consommation – qui a augmenté de 25 % l’année dernière.
C’est ça, la vraie question !
Mme Véronique Louwagie. 
Si vous voulez réellement une taxe comportementale, monsieur le rapporteur, l’objectif est que la consommation baisse, pas que la taxe rapporte ! Donnez-nous ces chiffres et l’année prochaine, nous serons en mesure de comparer.
M. Francis Vercamer. 
Par ailleurs, l’amendement censuré par le Conseil constitutionnel l’année dernière fixait le taux de la contribution à 50 euros par hectolitre. Vous proposez 100 euros aujourd’hui. Pour quelle raison ? S’agit-il d’accroître le rendement de la taxe, ou de réduire davantage la consommation ?
Enfin, comment justifierez-vous le rejet des amendements de nos collègues écolos…

M. Jean-Louis Roumegas. 
…qui portent sur d’autres produits qui posent des problèmes de santé publique, comme l’huile de palme ? Il y a là une question d’équité : s’il faut taxer, taxons tous les produits dangereux.
M. Francis Vercamer. 
 (Applaudissements sur les bancs du groupe écologiste.)
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
La parole est à M. Jean-Pierre Barbier.
Mme la présidente. 
Ce débat, par ailleurs très intéressant, me surprend, car j’avais cru comprendre que nous examinions le PLFSS. Je suis très heureux que nous parlions de santé publique et que nos collègues de la majorité aient lancé une croisade contre les boissons énergisantes. On nous rapporte des cas gravissimes, qui méritent effectivement notre attention. Mais est-ce le moment d’en débattre ?
M. Jean-Pierre Barbier. 
Oui, un Australien est mort…
M. Dominique Tian. 
Ne seriez-vous pas simplement en train de taxer des produits qui marchent afin d’alimenter les caisses de la Sécurité sociale ? La ficelle est bien trop grosse.
M. Jean-Pierre Barbier. 
M. Le Guen a dit que le Red Bull avait été mystérieusement autorisé après 2007. Alors j’aimerais un peu plus d’explications sur l’amendement de M. Sebaoun. Quelle est sa motivation réelle ? Pourquoi élever le seul minimal du niveau de caféine de 150 à 220 milligrammes ?
Oui, pourquoi fait-il cela ?
M. Bernard Accoyer. 
C’est intriguant. Si un produit est dangereux, il faut l’interdire ! C’est le seul moyen. Sinon, on a très bien vu avec le tabac qu’augmenter les taxes ne sert qu’à faire entrer de l’argent dans les caisses. D’autant que vous savez pertinemment que le Red Bull est consommé par les jeunes, qui sont beaucoup moins sensibles que les adultes à l’aspect financier.
M. Jean-Pierre Barbier. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
Oui, et nous le constatons régulièrement.
M. Jean-Pierre Barbier. 
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
Ce que vous nous demandez aujourd’hui, c’est de taxer et de taxer encore, pour financer votre PLFSS. Dites-le donc clairement, plutôt que de vous retrancher derrière des questions de santé publique !
M. Jean-Pierre Barbier. 
Je mets aux voix le sous-amendement n
Mme la présidente. 

 (Protestations sur les bancs du groupe UMP.)
Je mets aux voix l’amendement n
Mme la présidente. 

 (Vives protestations sur les bancs du groupe UMP.)
Rappel au règlement !
M. Jean-Pierre Door et  M. Bernard Accoyer . 
La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour un rappel au règlement.
Mme la présidente. 
Madame la présidente, il serait normal, sur des amendements aussi importants, de laisser l’opposition s’exprimer.
M. Jean-Pierre Door. 
Mais nous avons déjà tout entendu !
M. Guy-Michel Chauveau. 
Nous le faisons de manière calme et posée. Chacun a envie de parler.
M. Jean-Pierre Door. 
D’autant que le Gouvernement a émis un avis de sagesse !
M. Dominique Tian. 
C’est incroyable !
Mme Bérengère Poletti. 
Je demande donc une suspension de séance.
M. Jean-Pierre Door. 
La séance est suspendue.
Mme la présidente. 
La séance est reprise.
Mme la présidente. 
La parole est à M. Jean-Louis Roumegas, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente. 

Cet amendement et les suivants se situent dans le droit-fil de celui proposé par l’excellent Gérard Bapt. Ils répondent tous à la même logique : il s’agit de prendre des mesures de santé publique. De fait, on ne peut pas continuer, au nom de la liberté d’entreprendre et du profit, à laisser mettre sur le marché des produits qui posent des problèmes de santé publique massifs.
M. Jean-Louis Roumegas. 
Mais non !
M. Dominique Tian. 
Le trou de la Sécurité sociale est le résultat de nos modes de vie, en particulier de notre mauvaise alimentation. Celle-ci est largement due à l’industrie agroalimentaire, qui se soucie évidemment davantage de ses profits que de la santé publique. Continuer à brandir la liberté des industriels n’a pas de sens : ils feront avec ce que la société leur demande ! Croyez-moi, ils feront encore suffisamment de profits en fabriquant des produits sains. On n’est pas obligé de cautionner n’importe quoi au nom de la liberté d’entreprendre.
M. Jean-Louis Roumegas. 
J’en profite pour ajouter, en réponse à ce qui a été dit tout à l’heure, qu’il ne s’agit pas que d’instaurer une taxe comportementale. C’est le cas bien sûr, dans la mesure où l’on donne un signal et qu’il y aura certainement un effet dissuasif, comme on l’a vu avec d’autres produits. Mais il s’agit aussi d’instaurer une logique de pollueur-payeur en matière de santé.
 (Exclamations sur les bancs du groupe UMP.)
Cet amendement vise donc à instaurer une taxe sur l’huile de palme. Pourquoi elle ? D’abord, parce qu’elle est très utilisée aujourd’hui dans la fabrication de produits agroalimentaires, en raison de son faible coût. Elle est d’ailleurs bien plus consommée que les boissons énergisantes. Or une consommation excessive d’acides gras saturés a des effets sur la santé.
Tout cela est hors sujet !
M. Jean-Pierre Barbier. 
Ensuite, parce que les conséquences sur l’environnement de la culture de l’huile de palme sont bien connues : je veux parler de la destruction des forêts. Or la destruction de l’environnement entraîne aussi, au final, celle de notre santé, celle de l’humain.
M. Jean-Louis Roumegas. 
Cette taxe s’impose donc : il faut absolument envoyer ce signal. Nous proposons qu’elle soit progressive pour inciter peu à peu l’industrie à préférer à l’huile de palme d’autres produits plus sains.
Très bien !
Mme Véronique Massonneau. 
Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
Elle a bien fait !
M. Bernard Accoyer. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
Premièrement, l’huile de palme ne constitue qu’une partie des acides gras consommés.
Deuxièmement, les acides gras les plus athérogènes sont les acides gras trans, issus de l’oxygénation de certains corps gras. Or l’huile de palme possède naturellement une solidité qui évite l’oxygénation. Au total, votre amendement ne porte donc pas sur les acides gras trans, pourtant les plus dangereux au niveau cardio-vasculaire.
Troisièmement, je ne pense pas que l’on puisse traiter le problème de la déforestation dans un certain nombre de pays émergents à travers la taxation d’un produit au seul niveau national.
Quatrièmement, une expérience a été menée au Danemark en matière de taxation non pas de l’huile de palme proprement dite, mais de l’ensemble des corps gras, et elle vient d’être stoppée au motif qu’elle frappait avant tout les classes populaires, puisque ce sont les plus modestes qui consomment ce type de produits.
Je vous propose donc de reprendre cette discussion au moment de l’examen du projet de loi sur la santé publique.

M. Jean-Pierre Barbier. 
Et cela devrait être pareil pour les autres amendements du même genre !
M. Jean-Pierre Door. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur

En revanche, vous avez tout à fait raison de dire qu’il faut consommer cette substance de façon parcimonieuse, avec modération. Il s’agit là d’éducation nutritionnelle. C’est sur cette voie que je propose que nous nous engagions ensemble, puisque vous reconnaissez vous-même que l’interdiction n’est pas possible.
À propos d’interdiction, lorsque nous débattions tout à l’heure des boissons énergisantes, M. Accoyer est allé jusqu’à évoquer Marthe Richard et les maisons closes.
C’est n’importe quoi !
Mme Ségolène Neuville. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
Rien n’empêche de les mélanger !
M. Jean-Pierre Door. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
 (Sourires.)
Est-ce autobiographique ?
M. Bernard Accoyer. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur 

Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente. 
Mme Marisol Touraine,

Très bien !
M. Jean-Pierre Door. 
La parole est à Mme Bérengère Poletti.
Mme la présidente. 
Le débat sur les taxes comportementales est intéressant et il va de soi qu’en examinant le projet de loi de financement de la Sécurité sociale, les membres de la commission des affaires sociales se penchent aussi sur la santé des Français. Cela étant, ce projet de loi n’est pas l’endroit adapté pour débattre de ce type de taxes.
Mme Bérengère Poletti. 
 (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP.)
Bien sûr !
M. Bernard Accoyer. 
Une taxe ne saurait à elle seule encadrer le comportement de nos concitoyens quant à tel ou tel produit. De nombreuses mesures d’accompagnement doivent être adoptées et leur examen ne peut se faire que dans le cadre d’un projet de loi sur la santé publique, attendu, semble-t-il dans le courant de l’année prochaine. Réjouissons-nous donc de pouvoir bientôt en discuter.
Mme Bérengère Poletti. 
Je décèle dans le débat qui nous occupe un soupçon de naïveté de la part de députés peut-être inexpérimentés qui s’imaginent pouvoir modifier le comportement des Français par une simple taxe. Nous avons pourtant une expérience flagrante : celle du tabac. Qu’y a-t-il de plus dangereux que le tabac ?
Le cannabis ?
M. Bernard Accoyer. 
Nous avons tenté de dissuader les consommateurs de tabac en augmentant considérablement les taxes sur ce produit, afin de créer un choc sur le prix pour influencer leur comportement. En effet, les faibles augmentations ne servent à rien sauf à encaisser des recettes supplémentaires, ce qui était manifestement l’objet de l’amendement précédent. Or, la taxe proposée sur le Red Bull, j’ai fait le calcul, représente 25 centimes par canette : cela ne dissuadera personne !
Mme Bérengère Poletti. 
La parole est à M. Jean-Pierre Door.
Mme la présidente. 
Mme Poletti a tout à fait raison. Nous sommes saisis de plusieurs amendements visant à taxer certains produits. Mais s’il est avéré qu’un produit est vraiment néfaste pour la santé, et il en existe en effet, il faut aller beaucoup plus loin ! J’ai soulevé en commission le problème majeur de la publicité qui encourage la population, et notamment la jeunesse, à utiliser ces produits, qu’il s’agisse de la taurine ou de l’huile de palme.
M. Jean-Pierre Door. 
Mme la ministre nous a annoncé la loi sur la santé publique pour bientôt. Nous l’attendons tous et nous pourrons alors ensemble étudier ces questions, car il y a beaucoup à dire et à faire pour remplacer la loi de 2005 – ce qu’il aurait d’ailleurs fallu faire plus tôt. Quoi qu’il en soit, ce sera en 2014 et nous serons présents. En attendant, ces amendements n’ont en aucune manière leur place dans un projet de loi de financement de la Sécurité sociale.
La parole est à M. Dominique Tian.
Mme la présidente. 
Je suis assez choqué par les propos de M. Roumegas, des propos très graves, diffamatoires envers les entreprises et les industriels du secteur agro-alimentaire. Vous prétendez que certains produits impropres à la consommation et dangereux pour la santé sont mis sur le marché pour des raisons purement économiques, afin d’en tirer des profits. Vous ne pouvez pas tenir de tels propos à l’Assemblée nationale ! Il existe en France des offices, un ministère et des organismes indépendants qui sont chargés de surveiller la qualité des boissons et aliments proposés à nos concitoyens. On ne peut pas dire n’importe quoi, avec une telle violence.
M. Dominique Tian. 
En outre, votre raisonnement est proprement délirant : parce que des forêts disparaissent je ne sais où, il faudrait que le consommateur français paye ? Restons sérieux ! Je constate que c’est à M. Bapt qu’il revient d’avoir ouvert la boîte de Pandore, avec sa taxe Red Bull.
M. Gérard Bapt,
rapporteur
M. Christian Paul,
rapporteur
Et voici que M. Roumegas invente la taxe Nutella !
M. Dominique Tian. 
En attendant le tour de l’aspartame…
M. Bernard Accoyer. 
L’an dernier, il fallait augmenter la taxe sur la bière. Vous vous en prenez désormais au rosé pamplemousse et au Coca-cola. Et un amendement à venir ne manquera pas de nous faire rire, parce qu’il faut tout de même, dans tout cela, protéger certains intérêts économiques locaux…
M. Dominique Tian. 
En clair, c’est n’importe quoi. Soyons attentifs à nos propos : on ne peut pas dire qu’on assassine la population française pour des raisons de profit et que le secteur agroalimentaire n’est qu’un ramassis de gens minables dont la seule raison d’être est de gagner du pognon ! Ayez un peu de respect pour les professionnels de notre pays. L’agroalimentaire est une force économique chez nous. Ne lui faisons pas de procès d’intention. Vous avez des problèmes financiers que vous tentez d’habiller en question de santé publique, soit, mais de grâce, ne tombez pas dans la caricature et la diffamation !
La parole est à M. Bernard Accoyer.
Mme la présidente. 
Après la taxe Red Bull et avant la taxe Coca Zéro, voici la taxe Nutella.
M. Bernard Accoyer. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
Tout cela n’est pas sérieux. L’objectif est sans doute d’éviter de parler du fond, et du fait que ce PLFSS ne comporte ni réforme de structure…
M. Bernard Accoyer. 
M. Christian Paul,
rapporteur
… ni réforme du financement social. La confusion entre éducation sanitaire et diététique d’une part et fiscalité de l’autre est vraiment détestable.
M. Bernard Accoyer. 
J’ai une question technique à adresser au ministre du budget, qui nous fait l’honneur…
M. Christian Paul,
rapporteur
… de nous faire partager sa compétence. Les transporteurs français qui transportent des produits désormais soumis à la taxe sur les sodas acquittent, pour certains d’entre eux, cette taxe en France. Ils ne peuvent donc plus exporter les sodas dans des pays tiers et, de ce fait, perdent ces marchés, et les emplois liés. Des marchés dont s’emparent pendant ce temps les usines de sodas et les transporteurs des autres pays de l’Union européenne. La perte en emplois est considérable. La France n’est pas entourée d’une bulle de verre ! Elle appartient à l’Union européenne et à une zone de libre-échange. On ne peut pas faire n’importe quoi, risquer de perdre immédiatement des parts de marché et de tuer des entreprises de transports françaises ! Je souhaite que le ministre réponde précisément à cette question.
M. Bernard Accoyer. 
Enfin, pour répondre aux considérations sulfureuses de M. Bapt, je lui dirai simplement qu’il est dans une logique de prohibition alors nous sommes dans une logique d’éducation !
 (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP.)
La parole est à M. Francis Vercamer.
Mme la présidente. 
J’ai interrogé tout à l’heure le rapporteur sur les boissons énergisantes, mais il n’a pas répondu. Quel est l’objectif de baisse de la consommation poursuivi ? Et j’adresse la même question aux Verts : si leur but est une taxe comportementale, visant à dissuader les gens de consommer des produits nocifs pour la santé, l’objectif est bien de diminuer la consommation, pas de générer des recettes fiscales. M. Roumegas argue du fait que les entreprises doivent elles aussi financer la santé et l’offre de soins : soit. Il n’en reste pas moins que l’objectif premier est de faire baisser la consommation.
M. Francis Vercamer. 
Or, ces amendements n’ont aucun objectif chiffré ! Visez-vous une baisse de 50 %, de 20 %, de 100 % ? Il faut que nous puissions vous demander des comptes, lors du prochain PLFSS ! En l’état, nous ignorons tout de vos objectifs, sauf pour ce qui est de votre volonté de taxer à tout va, ce que vous faites en permanence ici. La question est importante, il nous faut une réponse.
On nous dit que nous en reparlerons dans la loi sur la santé publique. Tant mieux, mais à force de tout reporter sur cette loi, il va falloir plusieurs mois d’examen ! Nous attendons toujours qu’elle nous soit présentée, cette loi, et en tout état de cause vous ne pourrez pas tout y mettre. Soit donc vous maintenez le présent amendement dans le PLFSS, et alors son objectif doit être précisé, soit il est reporté à la loi sur la santé publique. Quoi qu’il en soit, il ne peut pas être accepté aujourd’hui si les réponses à nos questions ne nous sont données que dans un prochain et hypothétique texte.
La parole est à M. le rapporteur.
Mme la présidente. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
 (Exclamations sur les bancs du groupe UMP.)
Ce n’est pas une raison !
M. Bernard Accoyer. 
Occupez-vous donc de ce que vous faites !
M. Jean-Pierre Barbier. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
Mais non !
Mme Bérengère Poletti. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
Ne refaites pas le passé !
Mme Bérengère Poletti. 
Nous vous parlons de l’avenir !
M. Bernard Accoyer. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
À ce rythme-là, nous allons y passer tout le week-end !
M. Dominique Tian. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur 
Autre observation, madame Poletti : vous avez dit, s’agissant du tabac, que seule une augmentation d’ampleur était susceptible de produire des effets.
Tout le monde en convient !
Mme Bérengère Poletti. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
C’est un passé déjà lointain !
Mme Bérengère Poletti. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
Oui, mais à quel niveau de taxation ?
M. Jean-Pierre Barbier. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
Oui, urgence pour les comptes !
M. Bernard Accoyer. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
 hard discount…
Taxons-les aussi ! Fermons la grande distribution !
M. Dominique Tian. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
C’est du délire !
M. Dominique Tian. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
Il faut taxer le
M. Dominique Tian. 
 hard discount 
M. Gérard Bapt,
rapporteur 
 (Exclamations sur les bancs du groupe UMP.)
Nous parlons de l’huile de palme ! Allez-vous interdire le Nutella ?
M. Dominique Tian. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
Vous avez bu trop de Red Bull !
M. Dominique Tian. 
Rapportez-moi mes flacons !
M. Bernard Accoyer. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur 
Au moins, ils délaissent le Nutella…
M. Dominique Tian. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
 (Applaudissements sur quelques bancs du groupe SRC.)
Maintenez-vous votre amendement, monsieur Roumegas ?
Mme la présidente. 
Oui. Avant d’expliquer pourquoi, je voudrais dire à M. Tian qu’il a décidément une vision bien binaire des choses.
M. Jean-Louis Roumegas. 
Cela vaut toujours mieux qu’une vision primaire !
M. Bernard Accoyer. 
Vous avez en effet du mal à saisir la complexité des choses. Bien des nuances existent entre la prohibition et l’autorisation ! Entre le fait d’autoriser l’industrie à faire et n’importe quoi et le fait d’en être l’ennemi !
M. Jean-Louis Roumegas. 
Quand on parle de taxe comportementale, il ne s’agit pas simplement de ce que paie le consommateur. Je ne connais pas de consommateurs qui aillent dans un magasin demander un bidon d’huile de palme ! En revanche, ils subissent l’utilisation massive d’huile de palme décidée par l’industrie agroalimentaire pour des raisons de coût

Vous ne changez rien du tout !
Mme Bérengère Poletti. 
Nous ne sommes pas contre l’industrie ; nous voulons simplement pousser l’industrie à être un peu plus éthique et à se soucier de la santé publique.
M. Jean-Louis Roumegas. 
Je me tourne maintenant vers la majorité pour dire que je bois littéralement les paroles de M. Bapt.
 (Rires sur les bancs du groupe UMP.)
C’est déjà cela !
M. Dominique Tian. 
Taxez les paroles de M. Bapt !
M. Bernard Accoyer. 
Mais du coup, sans vouloir paraphraser M. Vercamer, je ne comprends pas qu’il puisse retoquer ma proposition sur l’huile de palme, alors que nous avons suivi la même logique pour les boissons énergisantes.
M. Jean-Louis Roumegas. 
 (« Ah ! » sur les bancs du groupe UMP.)
 De même, je ne comprends pas que le Gouvernement en soit resté à un avis de sagesse pour ce qui concerne les boissons énergisantes, ce qui n’était pas très courageux mais laissait au moins place au débat, et qu’il ne fasse pas la même chose pour cet amendement
Il en a le droit !
M. Bernard Accoyer. 
Comme disait l’autre, la raison du plus fort…
M. Jean-Louis Roumegas. 
La parole est à M. Jean-Louis Roumegas, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente. 


Plusieurs députés du groupe UMP . 
Cet amendement concerne l’utilisation de l’aspartame. Il s’agit d’un édulcorant de synthèse censé remplacer le sucre. Au départ seules en achetaient des personnes qui voulaient consommer moins de sucre. Aujourd’hui, il ne s’agit plus du tout de cela. L’aspartame est utilisé de façon massive dans l’industrie à la place du sucre naturel parce qu’il coûte moins cher.
M. Jean-Louis Roumegas. 
Et alors ? Comme ça, il y a moins de diabète !
M. Bernard Accoyer. 
Or les études sont incontestables.
M. Jean-Louis Roumegas. 
M. Bernard Accoyer M. Jean-Pierre Door,
Mais non !
M. Dominique Tian.
Je le dis à M. Bapt, elles ont montré des risques de naissance avant terme pour les femmes enceintes qui consommaient de l’aspartame, même à faible dose. Or aujourd’hui, l’aspartame est partout et il ne s’agit plus de faibles doses. De nombreuses études, qui ne sont pas controversées sur le plan scientifique, ont montré l’existence de ces risques.
M. Jean-Louis Roumegas. 
On a également observé une augmentation du nombre de cancers liés à l’utilisation de l’aspartame.
C’est faux !
M. Jean-Pierre Barbier. 
Aucune étude ne l’a prouvé !
M. Bernard Accoyer. 
Encore une fois, il ne s’agit pas d’interdire l’aspartame, car une utilisation parcimonieuse et volontaire par un consommateur informé peut ne pas poser de problème. Mais en l’occurrence, il s’agit de consommation massive car, pour des raisons de coût, les industriels en mettent partout plutôt que du sucre naturel. Nous devons dissuader non pas les consommateurs, qui parfois n’ont pas le choix, mais les industriels d’aller vers ce type d’utilisation massive.
M. Jean-Louis Roumegas. 
Je rappelle à l’opposition qui semble l’ignorer, et notamment à M. Tian, que nous ne sommes pas dans un monde ou tout est beau tout le monde est gentil. Vous n’avez jamais entendu parler de scandales sanitaires ? Pour vous, la vache folle n’a jamais existé ?
 (Exclamations sur les bancs du groupe UMP.)

M. Dominique Tian. 
Ouvrez les yeux ! La population entière appelle à une meilleure protection de la santé publique, et vous nous accusez de diffamation ! Cela ne tient pas la route !
M. Jean-Louis Roumegas. 
Quant au Gouvernement et à la commission, je leur demande aussi un peu de logique. Nous avons soutenu votre raisonnement. Vous ne pouvez pas balayer d’un revers de main nos arguments concernant l’aspartame ou les autres taxes comportementales que nous préconisons, qui sont tout aussi justifiées que celles que vous avez proposées.

Mme Véronique Massonneau. 
Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
Certes, une étude suédoise a montré, en se fondant sur une cohorte de femmes enceintes, qu’il pouvait y avoir un risque de prématurité. Mais les auteurs de cette étude, qui ont été auditionnés par l’ANSES, reconnaissent que ces résultats méritent d’être confortés et vérifiés parce qu’il peut exister des biais.
Ce qui n’empêche pas, à mon sens, de dissuader les femmes enceintes, notamment pour prévenir le diabète gestationnel, de remplacer le sucre par l’aspartame, d’autant qu’il existe d’autres édulcorants qui ne font pas l’objet d’une alerte.
Enfin, monsieur Roumegas, votre amendement est superfétatoire, car l’ancienne majorité a déjà taxé les boissons non sucrées contenant des édulcorants.
Pour l’heure, donc, la commission est défavorable à votre amendement.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente. 
M. Bernard Cazeneuve,
ministre délégué
La parole est à M. Jean-Pierre Barbier.
Mme la présidente. 
Tous ces sujets sont très intéressants en termes de santé publique. M. Roumegas vient de dire que nous avons déjà voté, et que nous continuerons sûrement, des taxes comportementales dont on ne connaît pas l’efficacité à terme. Le rapporteur dit que l’objectif est bien de faire baisser la consommation, mais qu’on ne sait pas dans quelle mesure. Nous avons débattu de la taurine, de la caféine, de l’huile de palme… et maintenant c’est le tour de l’aspartame.
M. Jean-Pierre Barbier. 
L’aspartame, c’est vraiment le serpent de mer. C’est une molécule qui a été découverte en 1965, il y a cinquante ans. Cela fait cinquante ans que toutes les études ont été faites, dans tous les sens et qu’elles se confirment les unes les autres. Depuis cinquante ans, rien n’a jamais été démontré contre l’aspartame.
Monsieur Roumegas, soutenir de telles affirmations dans cette enceinte est gravissime. Dans votre parti, c’est systématique : vous procédez par affirmations, pensant détenir la vérité. Vous citez des études qui n’ont aucun intérêt scientifique et qui n’ont été reprises par personne.
Vous mettez en accusation l’industrie tout entière, des gens qui travaillent et qui font travailler les autres, et surtout qui aident la santé publique, car sans aspartame, je peux vous assurer que le diabète serait bien plus répandu dans notre pays. Et je peux vous assurer que l’obésité et le diabète sont des maladies très graves, qui provoquent des dégâts très importants.
Bien sûr !
M. Bernard Accoyer. 
Aussi, par pitié, soyez un peu plus mesuré ! Je ne peux pas comprendre que l’on puisse tenir dans cette enceinte des propos aussi intolérables.
M. Jean-Pierre Barbier. 
Irresponsables.
M. Dominique Tian. 
La parole est à M. Bernard Accoyer.
Mme la présidente. 
Nul doute que la présente proposition peut avoir des conséquences sur l’une des principales maladies auxquelles notre pays doit faire face, qui cause des dégâts notamment cardiovasculaires : je veux parler du diabète de type 2. C’est une responsabilité que d’utiliser pour cela les méthodes des sectes, c’est-à-dire des méthodes dont l’objectif est de manipuler, de transformer la réalité scientifique et de faire peur, car c’est l’un des moyens pour manipuler l’opinion publique.
M. Bernard Accoyer. 

M. Gérard Sebaoun. 
Exactement !
M. Jean-Pierre Barbier. 
Je dénonce ici cette méthode, qui est celle des écologistes !
M. Bernard Accoyer. 
Quant aux questions scientifiques, elles sont intéressantes, mais elles n’ont pas leur place dans un PLFSS. Les conditions ne sont pas non plus réunies pour en débattre dans cet hémicycle, car nous ne connaissons pas toute la bibliographie et toutes les données scientifiques nécessaires. C’est l’Office parlementaire d’évaluation des choix scientifiques et technologiques qui examine ces questions, en toute sérénité. Je dénonce une nouvelle fois cette manière de faire dont le seul but est de faire peur.
J’en prendrai un autre exemple qui peut faire des dégâts : l’action conduite par nos collègues écolos pour faire baisser la puissance des antennes de radiotéléphonie mobile. Conséquence, et c’est d’ailleurs automatique : on augmente la puissance du terminal que l’on a contre l’oreille ! C’est exactement le contraire de ce que vous souhaitez. Vous mentez aux Français tout en prétendant les protéger. C’est extrêmement grave.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP.)
Très juste ! Bravo !
Mme Bérengère Poletti. 
La parole est à M. Dominique Tian.
Mme la présidente. 
J’appelle l’attention de M. Roumegas sur les propos qu’il tient ici. Je l’ai fait tout à l’heure, mais apparemment, il ne s’est pas calmé. Il faut faire attention, monsieur Roumegas.
M. Dominique Tian. 
Tout à l’heure, vous parliez de l’huile de palme et vous vouliez interdire le Nutella. M. Bapt s’est inquiété, car il en était resté au Red Bull que l’on donne aux nouveau-nés alors que nous étions déjà passés au Nutella pour les nouveau-nés… Peu importe, comme vous pouvez le constater, c’est n’importe quoi !
Nous parlons maintenant de l’aspartame. On vient de vous expliquer, monsieur Roumegas, que vous êtes dans l’exagération et je n’y reviens pas. Mais allons au bout de votre logique : si ce produit est dangereux et qu’il tue les gens, il faut l’interdire, pas le taxer ! Vous, c’est le consommateur que vous avez l’intention de taxer. Vous voulez faire payer plus cher l’aspartame.
Vous êtes dans un monde idéal, vous attaquez l’agroalimentaire, vous tenez des propos insensés. Ce que vous dites est grave.
Oui, il y a mise en danger de la vie d’autrui !
M. Bernard Accoyer. 
Il faudra à l’avenir faire attention à la rédaction de vos amendements, car un jour, vous serez attaqué pour diffamation. On ne peut pas vous laisser dire qu’il y a les bons d’un côté et les méchants de l’autre. Et vous m’accusez d’avoir une pensée binaire !
M. Dominique Tian. 
Ne vous fondez pas sur « des rapports », ne restez pas dans le flou, dans l’insidieux ! Vous ne savez rien, vous dites des contrevérités, vous prenez les gens en otage.
Vous leur faites peur !
M. Bernard Accoyer. 
C’est grave, Nous sommes dans l’hémicycle de l’Assemblée nationale, faisons un peu attention à ce que nous disons !
M. Dominique Tian. 
Bien dit ! Il faut en prendre de la graine.
M. Denys Robiliard. 
La parole est à M. Gérard Sebaoun.
Mme la présidente. 
On n’est pas obligé de convoquer les sectes ni de faire appel à cinquante ans d’histoire. Ou alors, monsieur Barbier, on peut aussi parler du risque de l’amiante, qui est connu depuis bien longtemps.
M. Gérard Sebaoun. 
On peut ne pas tomber d’accord avec M. Roumegas, s’agissant notamment de son exposé des motifs, en observant simplement ce que la science a produit depuis que l’aspartame est connu et a été mis sur le marché.
Rien depuis cinquante ans !
M. Jean-Pierre Barbier. 
Depuis 1974, la
M. Gérard Sebaoun. 
 food and drug administration
Une étude européenne est aujourd’hui prévue jusqu’en 2020 sur l’ensemble des additifs, pour les évaluer tous, l’un après l’autre. Un avis scientifique doit être rendu très bientôt sur l’aspartame, je crois en novembre 2013. C’est pour cela que je ne partage pas l’avis de M. Roumegas, même si je le défends face à la manière dont vous l’avez attaqué inutilement, ainsi que tous les écologistes, qui ont au moins l’avantage d’être des lanceurs d’alertes.
Là, ce n’est pas une alerte !
M. Dominique Tian. 
Cela étant, il ne peut pas écrire dans son exposé des motifs qu’il existe un risque accru de cancer avec l’aspartame puisque, à ce stade, aucune étude scientifique ne l’a montré.
M. Gérard Sebaoun. 

M. Dominique Tian. 
La parole est à M. Christian Hutin.
Mme la présidente. 
Le sujet est grave, parce qu’il concerne la santé publique. Il est aussi complexe, parce qu’il touche à la consommation, à l’emploi et à l’ensemble de ces taxations.
M. Christian Hutin. 
Je voudrais faire référence à un projet de loi porté par Gérard Bapt et voté à l’unanimité par l’Assemblée, auquel bon nombre de parlementaires ont travaillé. J’étais le responsable du groupe SRC, M. Roumegas le responsable du groupe écologiste et ce texte a été un véritable succès.
Pourquoi ? Parce que nous avons travaillé en amont avec les industriels, dans l’intérêt de la santé publique. Nous nous sommes battus, nous avons discuté les délais, les possibilités existantes pour les contenants, le temps qu’il fallait au processus pour se dérouler, mais je crois que c’est un véritable succès.
Ce texte, qui concernait le bisphénol, devrait être un texte de référence. Sinon, nous allons agir produit par produit, systématiquement, et tous les ans nous aurons le même débat. La méthode qui avait été employée, la façon dont le législateur a travaillé sont importantes. Nous avons préservé la santé publique, et de belle manière puisque, M. Roumegas et M. Bapt le savent, nous sommes des précurseurs en Europe sur la question du bisphénol et nous avons protégé nos emplois et les industriels. Jusqu’à présent, je n’ai pas entendu de cris d’orfraie qui les empêcheraient de continuer. 
Les produits énergisants ne sont pas produits en France. Pour l’aspartame, c’est plus complexe, car la réalité scientifique n’est pas établie, et nombreux sont ceux qui travaillent sur ce dossier dans nos circonscriptions. 
Prenons donc les choses en amont, procédons comme avec le texte de M. Bapt sur le bisphénol, travaillons ensemble, auditionnons comme nous l’avons fait et nous pourrons peut-être parvenir à une démarche plus équilibrée entre la gravité des questions de santé publique et la complexité de notre monde économique.
La parole est à M. Jean-Louis Roumegas.
Mme la présidente. 
Le ton employé par nos collègues de l’UMP ne m’émeut pas outre mesure. Vous accusez le groupe écologiste d’être une secte, chers collègues de l’opposition. Sachez que les sectes d’aujourd’hui sont les religions de demain !
M. Jean-Louis Roumegas. 
 (Rires sur quelques bancs du groupe SRC, exclamations sur les bancs du groupe UMP.)
Voilà qui est bien présomptueux !
M. Philippe Gosselin. 
Votre secte reste celle de la pure liberté de l’industriel. Vous ignorez complètement les scandales sanitaires. Les arguments que vous avez convoqués aujourd’hui l’ont déjà été lors de la crise de la vache folle, de celle de l’amiante ou à propos des OGM. Notre seul péché, c’est d’être en avance sur les autres parlementaires, en particulier de ce côté-ci de l’assemblée. En revanche, nous ne le sommes pas sur la société. La population n’a plus confiance en vos expertises, chers collègues de l’opposition, ni en l’industrie du médicament. Ne le voyez-vous pas ?
M. Jean-Louis Roumegas. 
À qui la faute ?
M. Dominique Tian. 
Vous entretenez le doute !
M. Philippe Gosselin. 
Contentons-nous de faire notre travail de législateur, qui consiste à prendre des mesures de précaution et d’expertise afin que la population retrouve confiance en ce qu’elle peut consommer.
M. Jean-Louis Roumegas. 
Bref, créer des taxes !
M. Dominique Tian. 
J’ai bien compris que le débat doit avancer et que les esprits ne sont pas mûrs, mais on y viendra, vous verrez. Des études scientifiques existent.
M. Jean-Louis Roumegas. 
Non ! Non !
Plusieurs députés du groupe UMP . 
Si vous ne les connaissez pas, je n’y peux rien.
M. Jean-Louis Roumegas. 
Des références !
M. Bernard Accoyer. 
Je vous les ferai parvenir, à la suite de quoi chacun se prononcera en conscience. Vous avez tenu, lors du débat sur le bisphénol en commission, les mêmes propos.
M. Jean-Louis Roumegas. 
Ce n’est pas vrai !
Mme Bérengère Poletti. 
Vous mélangez tout !
M. Jean-Pierre Barbier. 
Vous avez crié à la secte et à l’idéologie, mais finalement tout le monde nous donne raison. Je vous engage donc à faire preuve d’un peu de modération. Si vous n’avez pas d’arguments, ne dites rien.
M. Jean-Louis Roumegas. 
Je suis saisie de deux amendements, n
Mme la présidente. 

La parole est à M. Jean-Louis Touraine, pour les soutenir.
L’amendement n
M. Jean-Louis Touraine. 

Et voilà !
M. Dominique Tian. 
Malheureusement, il existe des inégalités majeures entre les taux de taxation des différentes formes de tabac. Le taux normal de taxation pour les cigarettes est de 64,7 %. D’autres formes de présentation du tabac sont soumises à un taux qui varie entre 55 % et 62 %. Malencontreusement, les cigares et cigarillos sont soumis à un taux normal de 28 % seulement. Nous proposons tout simplement de corriger cette inégalité fiscale, qui en outre envoie un mauvais message en laissant entendre que les cigares et les cigarillos seraient davantage exonérés de taxes que les autres formes de tabac.
M. Jean-Louis Touraine. 
L’amendement n

Notre amendement permettrait de corriger l’inégalité des modalités de taxation des cigarettes de prix divers, sans effet négatif pour les buralistes mais avec un effet positif sur les revenus fiscaux de l’État et surtout sur la santé publique, car il ferait diminuer un peu la consommation des jeunes. Je sais bien que M. Tian considère que les produits dangereux doivent être interdits plutôt que taxés, mais je lui laisse l’initiative d’une prohibition totale et immédiate du tabac.
Il s’agit de contrebande, cher collègue !
M. Dominique Tian. 
Je propose plus modestement une régulation des taxes de manière à les rendre plus adaptées, plus justes et plus utiles à la santé publique.
M. Jean-Louis Touraine. 
Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
Et d’autant plus dissuasive !
Mme Bérengère Poletti. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur 
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente. 
M. Bernard Cazeneuve,
ministre délégué
La parole est à Mme Bérengère Poletti.
Mme la présidente. 
Aucun débat sur un PLFSS n’est exempt d’échanges, d’ailleurs souvent intéressants, sur la problématique du tabac. Bien évidemment, celui-ci est dangereux et la fiscalité est un outil pour dissuader les Français d’en acheter. Ceux-ci cependant, qui sont plutôt critiques sur le fonctionnement de nos institutions à l’échelon européen, en ce moment à tout le moins, ne comprennent pas pourquoi les autorités européennes ne se saisissent pas du problème du tabac. Pour que son prix soit réellement dissuasif, il faudrait qu’il soit applicable partout en Europe !
Mme Bérengère Poletti. 
Bien sûr !
M. Dominique Tian. 
Tous les Français qui vivent dans une région frontalière ont vu les files de clients qui vont acheter du tabac au-delà de la frontière, en Belgique dans le cas de mon département des Ardennes. Les Ardennais vont acheter leur tabac en Belgique. Dès lors, que constate-t-on ? On constate, dans le département des Ardennes et même au-delà, que les petits commerces de proximité qui vendaient du tabac, en particulier en milieu rural, ne tiennent plus le coup. Vous étiez ministre des affaires européennes avant d’être au budget, monsieur le ministre : vous êtes donc aujourd’hui la personne idoine pour traiter ce problème, que je soulève chaque année. Qu’attendons-nous, au lieu d’imaginer des étiquetages et des emballages obligatoires, pour nous attaquer collectivement en Europe au problème de la fiscalité du tabac ?
Mme Bérengère Poletti. 
La parole est à M. Jean-Pierre Barbier.
Mme la présidente. 
Le tabac est un sujet plus sérieux que d’autres évoqués précédemment. Le tabac est nocif pour la santé, cela ne fait pas débat. Les études et les publications qui y sont consacrées n’ont malheureusement pas pour conséquence une baisse de la consommation. Je pense, comme ma collègue Bérengère Poletti, qu’une harmonisation à l’échelon européen est nécessaire. En France, nous avons supprimé les aides à la production de tabac versées aux agriculteurs, ce qui n’a rien réglé. On comprend bien la logique d’une telle démarche : si le tabac est nocif, pensait-on, cessons d’en aider la production chez nous. Mais cela n’a absolument pas réglé le problème de la consommation, car nous importons maintenant du tabac de bien moins bonne qualité. Pour revenir au sujet qui nous intéresse, nous votons depuis tout à l’heure un certain nombre de taxes. Je pose la question à M. le ministre du budget : comment pouvons-nous être certains que les taxes votées dans le cadre du PLFSS seront affectées au budget de la Sécurité sociale ? N’iront-elles pas tout simplement alimenter le budget de l’État ?
M. Jean-Pierre Barbier. 
C’est une vraie question. Pourriez-vous m’apporter des réponses, monsieur le ministre ? Par exemple, il se dit que 7,8 milliards d’euros issus de la taxe tabac ne seraient pas affectés aux comptes du PLFSS. Il se dit aussi que 1,6 milliard d’euros issu des primes d’assurance automobile prélevées au titre du PLFSS ne serait pas affecté aux comptes du PLFSS. De même, 1,2 milliard d’euros issu des taxes sur les industries polluantes ne serait pas affecté aux caisses du PLFSS. Le débat sur le PLFSS et son déficit n’est-il pas utilisé, sous couvert de santé publique, pour créer des taxes alimentant le budget de l’État ? On justifie chaque année le trou béant de la Sécurité sociale en disant aux gens : « C’est normal, vous abusez des médicaments et des consultations médicales ! ». En fait, on taxe au profit du budget de l’État et non celui de la Sécurité sociale.
La parole est à M. Dominique Tian.
Mme la présidente. 
Je ne pensais pas que nous débattrions d’amendements de ce type, monsieur Touraine, car tout le monde s’accorde à dire que le prix du tabac est tellement élevé en France qu’il n’est pas utile de l’augmenter davantage. Cela en devient presque caricatural, mais enfin M. Touraine vint et voilà relancé un débat qui dure depuis des années. En pratique, comme Bérengère Poletti vient de le dire, tous les buralistes frontaliers ont fermé car on achète moins cher juste à côté. À Marseille, comme à Naples, on vous vend des cigarettes de contrefaçon à tous les feux rouges sans que cela n’émeuve personne. Cela n’en constitue pas moins un grave problème de santé publique.
M. Dominique Tian. 
En raison de la contrebande et de la contrefaçon, les jeunes fument des cigarettes de qualité épouvantable sans que les pouvoirs publics ne s’en mêlent d’une quelconque manière. Cela contribue certes à la paix sociale de certaines villes, mais pas à la santé publique. Je crois, monsieur Touraine, que nous avons vraiment atteint un maximum. J’en veux pour preuve que les buralistes sont aussi dévalisés que les bijoutiers. Il y a deux métiers à risque à Marseille, sujets aux braquages violents : bijoutier et vendeur de cigarettes.
M. Gérard Bapt,
rapporteur
 (Sourires.)
Il faut savoir raison garder.
M. Dominique Tian. 
La parole est à M. le ministre délégué.
Mme la présidente. 
M. Bernard Cazeneuve,
ministre délégué

La journée ne fait que commencer !
M. Dominique Tian. 
M. Bernard Cazeneuve,
ministre délégué 
En outre, monsieur Barbier, vous me dites « il se dit que ». Mais il se dit plein de bêtises qui n’ont pas vocation à être diffusées dans cet hémicycle ! Je vais, sur ce point, être extrêmement net : tout ce que vous avez dit sur le mode du « il se dit que » est totalement faux. La totalité des taxes sont affectées à la Sécurité sociale.
Je ne fais que poser la question, monsieur le ministre !
M. Jean-Pierre Barbier. 
M. Bernard Cazeneuve,
ministre délégué 
Et vous donne surtout l’occasion de rétablir la vérité !
Mme Bérengère Poletti. 
M. Bernard Cazeneuve,
ministre délégué
Et ma question sur l’Europe, monsieur le ministre ?
Mme Bérengère Poletti. 
La parole est à M. Jean-Louis Touraine.
Mme la présidente. 
Peut-être M. Tian a-t-il mal compris ce que je proposais : en fait, mes amendements ne visent pas à augmenter le taux des taxes globales sur les cigarettes – je considère, au demeurant, qu’il est plus efficace de n’augmenter les taxes que très rarement, mais d’une façon suffisamment significative pour avoir un effet dissuasif. Mon objectif est simplement de corriger une inégalité, comme on l’a fait naguère avec le tabac à rouler : le tabac présenté sous cette forme étant alors beaucoup moins taxé que les cigarettes, les jeunes s’étaient massivement reportés dessus, ce qui a nécessité une intervention de l’État pour rééquilibrer les taxes. Aujourd’hui, je dénonce l’existence d’injustices fiscales, de niches où les gens peuvent s’engouffrer afin de bénéficier de taxes d’un montant indûment plus bas que les autres.
M. Jean-Louis Touraine. 
Je rappelle que les taxes sur le tabac ne rapportent qu’environ 15 milliards par an, alors que le coût financier du tabagisme – sans même parler du coût humain, qui est dramatique – est trois fois plus élevé : chaque année, l’ensemble des traitements induits par les pathologies liées au tabagisme coûte plus de 45 milliards d’euros à la Sécurité sociale. Les taxes dont il est question ne couvrent donc que très partiellement – même pas le tiers – du prix à débourser pour soigner les fumeurs.
Je vais retirer les amendements n


 (« Ah ! » sur les bancs du groupe UMP)
Le tabac va devenir un produit de luxe ! On va bientôt le vendre en bijouterie !
M. Dominique Tian. 
Et moi, je n’ai toujours pas ma réponse ! C’est incroyable !
Mme Bérengère Poletti. 
La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente. 

M. Gérard Bapt,
rapporteur
Vous voulez dire « non responsables » ?
M. Dominique Tian. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
M. Dominique Tian,
rapporteur
M. Gérard Bapt,
rapporteur
Nous souhaitons accompagner la volonté du Gouvernement de remettre à plat l’ensemble du dispositif des contrats d’assurance maladie complémentaire, conformément à l’objectif défini par le Président de la République, qui est qu’à l’issue du quinquennat toutes les Françaises et tous les Français puissent disposer d’une couverture maladie complémentaire accessible et de bonne qualité. Pour cela, il faut rétablir l’écart de taxation entre les contrats responsables et les contrats irresponsables…
M. Dominique Tian,
rapporteur
M. Gérard Bapt,
rapporteur
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente. 
M. Bernard Cazeneuve,
ministre délégué
La parole est à M. Jean-Pierre Door.
Mme la présidente. 
Monsieur le ministre, je regrette que vous soyez favorable à cet amendement. Par ailleurs, je veux dire à M. Bapt qu’il ne faut pas parler de contrats « irresponsables », mais de contrats « non responsables »
M. Jean-Pierre Door. 
 (Exclamations sur les bancs du groupe UMP.)
Eh oui, ce n’est pas pareil !
Mme Bérengère Poletti. 
Il y a, entre ces deux façons de présenter les choses, une énorme différence d’ordre sémantique. Les contrats non responsables sont des contrats comme les autres, proposés par des assurances privées ou des mutuelles, qui visent une certaine clientèle : ils font pleinement partie du marché des contrats santé de prévoyance.
M. Jean-Pierre Door. 
Pour trouver les recettes que vous cherchez, monsieur le ministre, vous créez de nouvelles taxes. Après le forfait social, passé hier soir de 8 % à 20 % pour les compagnies d’assurances qui ne seraient pas retenues dans le cadre des appels d’offres et des fameuses clauses de désignation, vous vous apprêtez à porter la taxe spéciale des contrats d’assurances de 9 % à 14 %. En ce qui vous concerne, madame la ministre, monsieur le ministre et monsieur Bapt, il y a loin des paroles aux actes ! Ce que souhaitait la Mutualité – et que vous aviez dit souhaiter également –, c’était une réduction de la taxe spéciale sur les conventions d’assurance, la TSCA, sur les contrats responsables et solidaires. Vous-mêmes l’avez réclamé pendant des années. Pourquoi, aujourd’hui, ne le faites-vous pas ? Le président de la Mutualité n’est d’ailleurs pas très content de votre décision, et il l’a écrit encore avant-hier.
En décidant d’augmenter encore une taxe, vous allez vous rendre responsables d’une très importante augmentation des cotisations des contrats…
M. Gérard Bapt,
rapporteur
…au moins celles des contrats non responsables. Or ces contrats sont plus nombreux que vous ne le dites, et répondent à l’attente d’une catégorie de la population disposée à souscrire ce type de contrats auprès d’assurances privées, de mutuelles ou d’institutions de prévoyance. Il y en a bien plus que 2 %, monsieur Bapt !
M. Jean-Pierre Door. 
La parole est à Mme Véronique Louwagie.
Mme la présidente. 
Nous débattons sur un amendement qui porte sur une situation très particulière, puisqu’elle ne concerne que 2 % des contrats santé. Vous avez fait état, monsieur le rapporteur, du public concerné par ces contrats : un public aisé, qui accepte de payer un prix plus élevé pour disposer des garanties complémentaires qu’il recherche. Pourquoi vouloir réduire la liberté de ces personnes, alors que leur choix n’a aucune incidence sur 98% des contrats, ceux qui sont considérés comme responsables ?
Mme Véronique Louwagie. 
Comme l’a dit Jean-Pierre Door, nous nous trouvons dans une situation similaire à celle d’hier soir, quand ont été votées des dispositions relatives aux clauses de désignation : en faisant passer le forfait des complémentaires santé de 8 % à 20 % pour les entreprises de plus de dix salariés, tandis qu’un forfait de 8 % est appliqué aux entreprises de dix salariés, vous réduisez la liberté contractuelle et la liberté d’entreprendre, ce que rien ne justifie. Franchement, je ne vois pas où est l’intérêt d’appliquer une augmentation de 55 % à 2 % des contrats.
La parole est à M. Bernard Accoyer.
Mme la présidente. 
Je voudrais attirer l’attention du Gouvernement sur ce qui risque de se produire sous l’effet de ces hausses importantes de fiscalité qui vont être mises à la charge d’un certain nombre de mutuelles et d’assurances, hausses qui seront nécessairement répercutées sur les assurés ou les cotisants. Avec ce qui s’est tramé hier au sujet des clauses de désignation
M. Bernard Accoyer. 
 (Exclamations sur les bancs du groupe SRC)
Je pense donc, monsieur le ministre délégué chargé du budget, madame la ministre des affaires sociales et de la santé, mes chers collègues, que ce projet de loi de financement aura forcément un impact en matière d’emploi, qu’il sera trop tard pour évoquer lors de l’exercice prochain. En vertu d’un effet mécanique, plus on charge fiscalement, moins on rend compétitif et plus on fait de chômeurs ; vous le savez bien, monsieur le ministre.
Pour ce qui est de la question que je vous ai posée tout à l’heure, monsieur le ministre, je peux comprendre qu’elle soit trop technique pour que vous soyez en mesure d’y répondre immédiatement et, si vous préférez me donner une réponse en dehors de la séance, je n’y vois pas d’inconvénient.
La parole est à M. Dominique Tian.
Mme la présidente. 
Chacun l’aura compris, le Gouvernement s’apprête à instaurer une taxe de plus, en l’occurrence une taxe portant sur des contrats déjà assez coûteux pour ceux qui les souscrivent, car souvent faits sur mesure. Comme mes collègues, je pense que les contrats de ce type représentent bien plus que 2 % de l’ensemble des contrats ; mais encore eût-il fallu évaluer ce point…
M. Dominique Tian. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
…et si le rapporteur nous communiquait l’étude d’impact censée avoir été faite, nous nous poserions moins de questions. L’augmentation de 55 % de la taxe portant sur certains contrats constitue, à mon sens, une remise en cause de la liberté individuelle de souscrire un contrat librement négocié. Un contrat, par définition, résulte de l’accord entre deux parties à l’issue d’une négociation : en l’absence de dol ou d’abus de la part de l’organisme concerné ou de l’assuré, je ne vois pas de quel droit on cherche à s’opposer à la conclusion d’un tel contrat.
M. Dominique Tian. 
Par ailleurs, le fait que M. Bapt persiste à appeler qualifier ces contrats d’« irresponsables », alors qu’il s’agit de contrats « non responsables » est très révélateur de sa façon de penser, non exempte d’une certaine mauvaise foi.
M. Gérard Bapt,
rapporteur
La parole est à Mme la ministre.
Mme la présidente. 
Mme Marisol Touraine,

C’est sûr !
M. Dominique Tian. 
Mme Marisol Touraine,

En les matraquant à coup de taxes !
M. Dominique Tian. 
Mme Marisol Touraine,

Pourquoi ne diminuez-vous pas plutôt le taux de la taxe s’appliquant aux contrats responsables ?
M. Jean-Pierre Door. 
La parole est à Mme Fanélie Carrey-Conte.
Mme la présidente. 
Je souhaite apporter un complément sur deux éléments.
Mme Fanélie Carrey-Conte. 
Je rappelle, d’une part, que lors des débats relatifs à la retranscription de l’ANI, nous avons fait voter un amendement disposant que l’ensemble des contrats collectifs pour les salariés devaient être conformes aux contrats solidaires et responsables…
Et tous les autres ?
M. Bernard Accoyer. 
Heureusement !
M. Dominique Tian. 
… ce qui signifie que l’ensemble des contrats d’assurance santé complémentaire pour les salariés ne sera pas concerné par cette augmentation de la fiscalité. Il me semble que c’était important de le rappeler.
Mme Fanélie Carrey-Conte. 
D’autre part, je reviens sur les propos de Mme la ministre et sur ceux qui ont été échangés lors de la discussion générale. À quoi les contrats solidaires et responsables servent-ils ? Ils constituent un outil de régulation, régulation que nous prônons et sur les tarifs, et sur les pratiques, et sur le contenu du « panier de soins » qui sera offert aux assurés qui en bénéficieront. Il s’agit d’un outil de régulation – il en va de l’exigence de la qualité des soins – qui ne peut fonctionner efficacement que si la fiscalité les concernant est incitative. Nous assumons pleinement sa mise en place.
C’est une obsession collectiviste !
M. Bernard Accoyer. 
La fiscalité n’était plus incitative mais elle le sera grâce à cet amendement, que nous soutenons.
Mme Fanélie Carrey-Conte. 
Enfin, il serait temps que nos collègues de l’opposition arrêtent d’utiliser et d’instrumentaliser la parole de la Mutualité française en fonction de ce qui les arrange. Personne n’est dupe !
 (Applaudissements sur les bancs du groupe SRC.)
Nous la connaissons moins bien que vous et nous n’en parlons pas…
M. Bernard Accoyer. 
Nous, nous ne sommes pas passés par les mutuelles étudiantes…
M. Dominique Tian. 
 (Protestations sur les bancs du groupe SRC.)
La parole est à M. le ministre délégué.
Mme la présidente. 
M. Bernard Cazeneuve,
ministre délégué
 (Brouhaha sur les bancs du groupe UMP)
La taxe sur les boissons sucrées n’est pas due par les transporteurs, contrairement à ce qu’indiquait votre question, mais par les fabricants, les importateurs, et les personnes qui réalisent en France des acquisitions intracommunautaires.

M. Bernard Accoyer. 
M. Bernard Cazeneuve,
ministre délégué
Je vous remercie.
M. Bernard Accoyer. 
Nous ne sommes pas tellement avancés…
M. Dominique Tian. 
La parole est à M. Jean-Louis Roumegas, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente. 

Cette fois-ci, c’est au tour de l’industrie automobile !
M. Bernard Accoyer. 
Oh là là !
M. Dominique Tian. 
Cette fois-ci, on ne pourra pas nier le sérieux des études réalisées ou m’opposer mon appartenance à une secte, puisque je me fonde sur un rapport de l’Organisation mondiale de la santé dénonçant les effets des particules fines émises par les moteurs diesel, lesquelles seraient responsables de 40 000 décès par an en France. Ce n’est d’ailleurs pas la seule étude puisqu’une autre avait déjà été commise en 2005 et qu’il existe une directive européenne de 2008 sur cette question.
M. Jean-Louis Roumegas. 
Nous connaissons donc les méfaits sur la santé de ces particules, j’espère que vous ne le contesterez pas. Comment donc sortir notre industrie de sa dépendance à l’endroit du diesel, qui constitue d’ailleurs une particularité en Europe et dans le monde ?
Il faut mettre de l’aspartam dans le diesel…
M. Bernard Accoyer. 
 (Sourires)
Nous savons que nous nous dirigeons dans ce sens-là tant pour des raisons de santé publique qu’économiques. Un tel isolement n’est pas de bon augure pour notre industrie. Les motifs de santé publique et un raisonnement économique intelligent sur le moyen terme concordent : nous devons tendre à l’abandon du diesel.
M. Jean-Louis Roumegas. 
Nous proposons donc d’instaurer une taxe additionnelle qui ne pénalisera pas les propriétaires actuels de véhicules diesel, lesquels parfois, comme on nous l’a objecté, n’ont en effet pas le choix ni de solution alternative pour rejoindre leur lieu de travail. Cette taxe ne concernera que les nouvelles immatriculations de nouveaux véhicules diesel…
C’est ça ! Bien !
M. Bernard Accoyer. 
…de façon à être dissuasifs et afin que les usagers se tournent vers des carburants plus propres.
M. Jean-Louis Roumegas. 
On peut ne pas être d’accord avec cette proposition et dire que l’on se fiche des effets de ces particules sur la santé ou, même, de l’impasse dans laquelle se trouve l’industrie française mais, par pitié, ne m’objectez pas qu’il s’agit là de faits non avérés ou de je ne sais quelle idéologie sectaire !
Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
Il est bien clair que la responsabilité des particules fines dans le développement d’un certain nombre de pathologies, pas seulement respiratoires mais également allergiques, est reconnue. Néanmoins, la commission a observé que certains véhicules diesel récents émettent moins de particules fines que des véhicules essence.
De plus, il n’est pas possible de vouloir passer d’un système de véhicules autonomes à un autre sans tenir compte d’un certain nombre d’alternances nécessaires ni, par exemple, de la recherche. Le ministre du redressement productif, vous le savez, met ainsi l’accent sur les véhicules hybrides ou électriques.
Enfin, à l’initiative du Gouvernement et du Premier ministre, le Comité pour la fiscalité écologique a été mis en place et doit poursuivre ses travaux sur les questions relatives aux carburants des véhicules automobiles.
Compte tenu de ces éléments, la commission a donc repoussé votre amendement.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente. 
M. Bernard Cazeneuve,
ministre délégué
Cela permettra d’ailleurs de faire ainsi converger progressivement la fiscalité du diesel et de l’essence, non à une hauteur aussi significative que ce que permettrait l’augmentation de la taxation du diesel mais, tout de même, d’une manière sensible.
Par ailleurs, au-delà des aspects sanitaires et fiscaux, cette question comporte un versant industriel, comme vous l’avez dit vous même, et, également, un aspect social. Des personnes ne peuvent se rendre sur leur lieu de travail autrement qu’en utilisant leur véhicule et ne disposent pas nécessairement des moyens permettant de le changer ou de s’acquitter des taxes.
J’ai donc proposé au Comité pour la fiscalité écologique présidé par M. de Perthuis de développer une approche globale traitant de la totalité de ces aspects-là plutôt que de les envisager au coup par coup sans nécessairement maîtriser l’ensemble des effets collatéraux des décisions que nous prendrions. C’est pourquoi je ne suis pas favorable à cet amendement.
La parole est à M. Bernard Accoyer.
Mme la présidente. 
Monsieur le ministre délégué, je crois que vous n’avez pas bien lu l’amendement de M. Roumegas car il vise à taxer les nouveaux véhicules et non le diesel ou le fioul. Sans nier le constat du rapport de l’OMS, cela traduit d’ailleurs une méconnaissance totale ou un mépris, ce qui serait plus grave…
M. Bernard Accoyer. 
Voilà ! Il faut le dire !
M. Dominique Tian. 
…de la situation technique et technologique de l’automobile puisque les nouveaux moteurs diesel, grâce aux nouveaux filtres à particules, qui sont une technologie française, résolvent ce problème.
M. Bernard Accoyer. 
Partiellement.
M. Gérard Sebaoun. 
Au lieu de tenir le discours que vous venez de tenir, vous devriez défendre ce qui est en ce moment menacé, soit, des centaines de milliers d’emplois en France. Il s’agit là d’un point extrêmement important puisque les prémisses même du raisonnement de M. Roumegas sont fondamentalement fausses.
M. Bernard Accoyer. 
Au-delà, je crois que nous devrions nous retrouver pour comprendre que, comme vous l’avez dit, monsieur le ministre, ceux qui possèdent des véhicules anciens peuvent être attentifs à ces questions, sur lesquelles les pouvoirs publics doivent revenir.
Il serait préférable d’instaurer une taxe pour inciter à renouveler ces voitures et ces moteurs. Les écologistes pourraient d’ailleurs se joindre à cette initiative, afin qu’ils n’apparaissent pas comme les croque-morts de l’industrie automobile française !
La parole est à M. Dominique Tian.
Mme la présidente. 
M. Accoyer et l’ensemble des membres de notre groupe attendions la réponse de M. le ministre mais sans doute pensait-il à autre chose puisqu’il n’a pas du tout répondu à M. Roumegas, lequel, une nouvelle fois, ne nous a pas déçus. Après tous les débats que nous avons eus, il est maintenant question de faire disparaître l’ensemble de l’industrie automobile française. En une matinée, on ne peut pas dire que vous soyez inactifs !
M. Dominique Tian. 
Avec des alliés pareils, les socialistes sont tranquilles !
M. Bernard Accoyer. 
Vous notez vous-même dans l’exposé des motifs de votre amendement que le diesel a été développé dans notre pays suite à des choix politiques. Les choses sont dites ! C’est l’industrie automobile française qui doit s’adapter et, même, disparaître ! Je ne sais pas si vous lisez la presse mais vous devriez savoir que sa situation n’est pas très bonne et que le groupe PSA traverse une situation extrêmement difficile. Mais, vous, vous considérez qu’il est mieux de faire disparaître des voitures d’un certain type…
M. Dominique Tian. 
Étrangleurs !
M. Bernard Accoyer. 
… et donc notre industrie automobile.
M. Dominique Tian. 
Que M. Roumegas le dise, cela ne nous choque pas beaucoup parce qu’il nous a habitués depuis ce matin à des positions originales, mais il nous semble assez grave que le ministre présent au banc ne réagisse pas.
Peut-être faudrait-il interrompre notre séance pour demander à M. Montebourg de venir d’urgence participer au débat, puisqu’il s’agit manifestement d’un vrai problème !
M. Christian Paul,
rapporteur de la commission des affaires sociales
La parole est à M. le ministre délégué.
Mme la présidente. 
M. Bernard Cazeneuve,
ministre délégué
 (Protestations sur les bancs du groupe UMP)
M. Christian Paul,
rapporteur
M. Bernard Cazeneuve,
ministre délégué
Laissez ces basses œuvres à Mme Touraine !
M. Bernard Accoyer. 
Ce n’est pas possible !
M. Dominique Tian. 
M. Bernard Cazeneuve,
ministre délégué
 (Sourires)
M. Bapt en a sur lui !
M. Bernard Accoyer. 
 (Sourires)
M. Bernard Cazeneuve,
ministre délégué
Pour que les choses soient bien claires, messieurs Accoyer et Tian, le Gouvernement est maître de ses réponses. Et comme nous avons une stratégie qui rassemble l’ensemble de ses membres, je la précise à nouveau.
Il est normal de se préoccuper de problèmes de santé publique et je comprends que M. Roumegas le fasse, tout comme nous les avons nous-mêmes à l’esprit. Néanmoins, dès lors qu’il s’agit de traiter de sujets fiscaux, industriels ou sociaux, puisque les questions fiscales peuvent aussi avoir un impact social, nous privilégions – c’est ma réponse et je suis désolé que vous n’y adhériez pas parce qu’elle a une certaine cohérence – des approches globales sur des approches sectorielles, parce que celles-là permettent de maîtriser la totalité des conséquences collatérales des décisions que nous prenons, ce qui n’est pas le cas de celles-ci.
C’est pourquoi j’ai répondu à M. le député Roumegas en lui proposant une bonne méthode,…
Si seulement c’était vrai !
Mme Bérengère Poletti. 
M. Bernard Cazeneuve,
ministre délégué
 (Sourires)
Maintenez-vous votre amendement, monsieur Roumegas, ou le retirez-vous ?
Mme la présidente. 
Nous le maintenons et je voudrais dire pourquoi.
M. Jean-Louis Roumegas. 
M. Tian raisonne à peu près comme un tambour en la matière
 (Rires sur les bancs du groupe UMP)…
C’est un fait personnel !
M. Philippe Gosselin. 
… et il n’a pas répondu à notre proposition, non plus d’ailleurs que M. le ministre. Non, nous ne voulons pas enterrer l’industrie automobile française ! L’industrie automobile française a fait un choix industriel qui l’isole, nous le constatons aujourd’hui. Je ne crois pas que les écologistes soient pour grand chose dans la fermeture des usines…
M. Jean-Louis Roumegas. 
Bien sûr que si !
M. Bernard Accoyer. 
…qui sont nombreuses. Pourquoi des constructeurs – étrangers, malheureusement – qui produisent des véhicules hybrides ou de petits véhicules se portent-ils bien et pourquoi l’industrie française est-elle en train de péricliter ? Parce qu’elle a fait de mauvais choix industriels qui l’isolent. En France, la situation est anormale…
M. Jean-Louis Roumegas. 
Soyez un peu patriote !
M. Bernard Accoyer. 
… et vous devriez d’ailleurs la combattre au nom du libéralisme et de la libre concurrence : le diesel est en effet avantagé par rapport à d’autres modes de carburation…
M. Jean-Louis Roumegas. 
… grâce à une fiscalité favorable.
Ce n’est pas votre amendement ! C’est un autre sujet !
M. Bernard Accoyer. 
Je ne comprends pas que vous la souteniez alors que vous devriez vous battre en faveur d’une concurrence égale pour que le meilleur gagne ! Au lieu de quoi vous soutenez un système pervers qui consiste à favoriser un type de carburant qui isole l’industrie française et qui est nuisible pour la santé publique.
M. Jean-Louis Roumegas. 
Quant à l’argument social, justement, notre proposition a l’avantage d’en tenir mieux compte. Les propriétaires peu fortunés prisonniers de leur véhicule diesel n’ont pas de solution alternative, le rattrapage de la taxation du diesel par rapport à l’essence ayant également d’évidents effets sociaux – même s’il faudra y venir, c’est une question que nous ne pourrons pas éluder.
Il faut conclure !
Mme la présidente. 
Mais notre proposition ne pénalise pas les propriétaires actuels, elle supprime l’avantage à l’achat d’un véhicule neuf. Je rappelle qu’aujourd’hui, le véhicule diesel est plus cher, et c’est uniquement parce qu’il bénéficie d’une taxation avantageuse que des personnes sont prêtes à le payer plus cher à l’achat.
M. Jean-Louis Roumegas. 
En rétablissant l’égalité au moment de l’achat du véhicule neuf, nous pousserions les gens à privilégier des carburations plus intéressantes pour eux sur le plan financier…
Il ne s’agit pas de carburations ! Il faut parler de combustible !
M. Bernard Accoyer. 
…et nous pousserions les constructeurs à transformer leur industrie et à être plus compétitifs
M. Jean-Louis Roumegas. 

La parole est à Mme Claudine Schmid, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente. 

Monsieur le ministre, vous avez fait part il y a quelques minutes de votre souhait de travailler dans le consensus : peut-être que cet amendement nous en fournira l’occasion.
Mme Claudine Schmid. 
L’an passé, lors du débat sur le projet de loi de finances rectificative, j’étais déjà intervenue au sujet de l’imposition des prélèvements sociaux sur les revenus immobiliers des non-résidents. Assujettir à la CSG et la CRDS les revenus immobiliers des non-résidents revient à enfreindre le traité sur le fonctionnement de l’Union européenne. De plus, ce dispositif ne tient pas compte du refus de la Cour de justice de l’Union européenne d’étendre la CSG et la CRDS aux revenus de source française, dès lors que ces non-résidents sont assujettis à une imposition sociale dans un autre État membre.
C’est très juste !
M. Bernard Accoyer. 
En conséquence, dès septembre 2012, j’ai interrogé la Commission européenne sur la conformité de cette mesure. La Commission m’a informée depuis qu’une procédure d’infraction avait été ouverte contre la France.
Mme Claudine Schmid. 
En adoptant cet amendement de suppression, nous mettons notre législation en conformité avec le droit européen et permettons à la France de mettre fin au manquement constaté.
Très bien !
M. Dominique Tian. 
Nous éviterons ainsi à la France de se voir pénalisée financièrement, sachant que nos finances ne nous le permettent pas, sans compter que nous éviterons également le départ d’investisseurs.
Mme Claudine Schmid. 
Bien que je sois la seule députée des Français de l’étranger présente lors de la discussion de cet amendement, je sais que je ne suis pas la seule à avoir reçu des messages d’indignation et de contestation, puisque je figurais en copie de certains messages adressés à mes collègues.
Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
Contrairement à ce que soutient votre amendement, l’assujettissement aux prélèvements sociaux des revenus immobiliers des non-résidents n’est pas inconstitutionnel ni contraire au droit communautaire ou international. D’une part, ne sont concernés que les revenus fonciers et les plus-values immobilières. Autrement dit, les revenus du capital tirés de biens situés sur le territoire français, donc définis au regard de la localisation du bien. Une jurisprudence constante du Conseil constitutionnel comme du Conseil d’État conduit à considérer que les prélèvements sociaux sont des impositions de toute nature non-assimilable à des cotisations sociales.
Si votre raisonnement se tient concernant les revenus d’activités de remplacement – ainsi un non-résident n’est pas soumis à la CSG sur ses revenus de source française dès lors qu’il cotise au régime de sécurité sociale de son pays de résidence, comme l’impose le cadre européen – ce raisonnement ne peut se prolonger s’agissant des revenus immobiliers.
Voilà pourquoi j’invite, au nom de la commission, à repousser cet amendement.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente. 
M. Bernard Cazeneuve,
ministre délégué
Il est tout à fait normal qu’une personne à l’étranger qui a des biens en France dont il tire des revenus, soit sous forme de loyers, soit sous forme de plus-value, se voie taxé au titre des prélèvements sociaux de la même façon que le Français qui a ses biens en France. Si nous mettions en place le dispositif que vous souhaitez, cette personne ne serait imposée nulle part. Cela créerait une incitation pour ceux qui ne veulent être imposés nulle part à se localiser hors de France pour échapper à cette imposition.
Je pense donc franchement qu’il n’est pas possible de trouver un compromis sur cet amendement. Avis défavorable.
La parole est à Mme Claudine Schmid.
Mme la présidente. 
Monsieur le ministre, je ne suis pas du tout votre raisonnement. Les revenus immobiliers, qu’il s’agisse de plus-values ou de revenus de location, sont taxés. Ils sont soumis à l’impôt. Un Français de l’étranger qui réside hors de l’Union européenne paie une taxe sur la plus-value de 33 %, à laquelle s’ajoutent 15,5 %, donc nous arrivons presque à 50 %.
Mme Claudine Schmid. 
Il y a donc bien une taxation, de 33 %. S’agissant des revenus locatifs, un impôt est acquitté en France, le centre des non-résidents est là pour cela. Il existe donc une forte contestation sur cette question. Combien de messages avons-nous reçu de nos compatriotes nous disant qu’ils souhaitent vendre l’appartement qu’ils ont en France ! Nous coupons complètement les ponts avec les Français résidents à l’étranger, et ils ne sont pas près de revenir !
Vous les poussez à l’exil, et ensuite ils vendent tous leurs biens !
M. Bernard Accoyer. 
La parole est à M. le ministre délégué.
Mme la présidente. 
M. Bernard Cazeneuve,
ministre délégué
Mais les résidents français qui tirent des revenus immobiliers de plus-values ou de loyers sont imposés au titre de l’impôt sur le revenu, et ils acquittent également une contribution au titre des prélèvements sociaux.
Surtout après quelques mois de gouvernement PS !
M. Bernard Accoyer. 
M. Bernard Cazeneuve,
ministre délégué 
Les non-résidents ne sont pas imposés dans leur pays de résidence au titre des prélèvements sociaux sur les revenus tirés des biens qu’ils possèdent en France. Il faut donc distinguer l’impôt sur le revenu des prélèvements sociaux, et comprendre qu’il n’y a pas de raison que certains acquittent, au titre des biens immobiliers qu’ils possèdent, ces prélèvements sociaux, tandis que d’autres n’en acquittent pas. Et il n’y a pas de double imposition au titre des prélèvements sociaux puisque ces non-résidents ne sont pas taxés dans leur pays de résidence au titre des prélèvements sociaux en raison des biens dont ils disposent en France.
Je suis saisie de deux amendements, n
Mme la présidente. 

La parole est à M. Laurent Baumel, pour les soutenir.
Ces amendements, présentés par plus d’une soixantaine de députés socialistes et écologistes, proposent un dispositif tendant à rendre notre CSG progressive, dans un esprit proche de celui qu’indiquait tout à l’heure notre collègue Jean-Marc Germain.
M. Laurent Baumel. 
Cette proposition sert deux objectifs. Tout d’abord, la justice fiscale. Le débat se focalise beaucoup sur l’impôt sur le revenu dans notre pays, mais la CSG est le premier impôt sur le revenu en France. Or c’est un impôt totalement proportionnel, qui contribue de ce fait à ce que l’ensemble de nos prélèvements soit globalement plutôt dégressif, ce qui ne peut que choquer toutes celles et tous ceux qui, dans cet hémicycle, sont attachés à ce que l’impôt ne soit pas simplement un instrument de financement des services publics, mais aussi un outil de correction des inégalités et de justice.
Le deuxième objectif poursuivi est l’amélioration du pouvoir d’achat. Le dispositif que nous proposons tend à diminuer les taux de CSG de deux points jusqu’aux revenus médians. Nous pourrions ainsi rendre à une personne qui gagne le SMIC environ trois cent quarante euros par an, ce qui n’est pas négligeable et qui serait en tout cas beaucoup plus efficace que toutes les mesures que nous pourrions prendre en matière de relèvement du SMIC.
Le dispositif que nous proposons a également deux mérites : il répond à l’objection constitutionnelle classique, puisqu’il prévoit des mécanismes de conjugalisation et de familialisation. Il répond également à une objection pragmatique, puisque par un système d’avance et de régularisation au moment de la feuille d’impôts, nous évitons la transmission de données familiales aux entreprises.
Évidemment, beaucoup de questions restent à étudier, notamment celle des seuils. Nous avons choisi d’augmenter le taux de CSG à partir du huitième décile, puisqu’en tant que législateurs, nous devons faire une proposition dans ce domaine. Cela correspond à des niveaux de revenus qui peuvent encore être jugés relativement modestes. Au passage, cela donne une indication sur l’état des salaires dans notre pays.
Tout cela peut sans doute être travaillé encore, mais ce dispositif a le mérite d’être soumis à la discussion. On peut déployer beaucoup d’énergie, dans cet hémicycle comme dans l’administration, à argumenter contre une réforme. Je souhaite que l’on mette autant d’énergie pour rendre possible une réforme qui me paraît nécessaire et qui nous permettrait de sortir du climat délétère et difficile dans lequel nous sommes aujourd’hui lorsqu’il s’agit de discuter de fiscalité et d’impôt. En effet, par cette réforme, nous proposons des baisses d’impôts pour les couches populaires et moyennes, et nous nous donnerions donc les moyens d’éviter que le débat fiscal ne se résume à savoir qui va payer plus d’impôts dans notre pays.
Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
Il est clair que cette réforme est importante. Ses effets de seuils méritent d’être examinés de près, comme vient de le reconnaître Laurent Baumel, de même que la façon dont serait modulé le prélèvement progressif par tranches de déciles.
À titre personnel, il me semble qu’il s’agit d’un amendement d’appel sur un débat qui mérite d’être mené, et qui le sera dans les mois qui viennent, je pense, sur la base des résultats des travaux du Haut conseil pour le financement de la protection sociale.
Voilà ! Ne mettons pas la charrue avant les bœufs !
M. Jean-Pierre Door. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente. 
M. Bernard Cazeneuve,
ministre délégué
Sur un sujet aussi complexe, qui pourrait appeler des développements significatifs, j’essaierai d’aller à l’essentiel, puisque nous allons continuer d’aborder ces questions dans les mois qui viennent afin de poursuivre la réforme fiscale permettant d’assurer plus de justice et de redresser nos comptes en accompagnant le retour à la croissance.
Mais je veux tout d’abord souligner que nous avons déjà engagé cette réforme fiscale depuis l’an dernier. Nous avons posé des actes forts, et des décisions ont été prises – y compris dans le projet de loi de finances pour 2014 – en cohérence avec les décisions prises l’an dernier. Elles témoignent de la constance, de la détermination et de l’opiniâtreté du Gouvernement en la matière.
Ainsi, nous avons décidé de la création d’une tranche de l’impôt sur le revenu à 45 %, de la baisse du plafond du quotient familial, du plafonnement des niches fiscales. Car si l’on souhaite la progressivité de l’impôt, il faut avoir à l’esprit que chaque niche perturbe cette progressivité. Et vous aurez constaté, mesdames et messieurs les députés, que si chacun est d’accord intellectuellement pour la suppression des niches, chaque fois que nous nous attaquons à une niche, nous voyons qu’elle est gardée par un chien, qui est parfois méchant !
Un cerbère !
M. Philippe Gosselin. 
M. Christian Paul,
rapporteur
M. Bernard Cazeneuve,
ministre délégué
Nous avons donc mis en place une meilleure progressivité de l’impôt avec la tranche à 45 %, une baisse du quotient familial, une révision des niches fiscales, un alignement de la fiscalité du capital sur celle du travail. Nous sommes engagés dans une réforme résolue de la fiscalité qui monte en puissance cette année, puisque nous corrigeons bien des injustices votées par cette assemblée, monsieur le président Accoyer, lorsque vous siégiez à la place qu’occupe aujourd’hui Mme Mazetier.
Je veux rappeler la non-indexation du barème de l’impôt sur le revenu, la suppression de la demi-part fiscale des veuves et d’autres mesures, que nous corrigeons par des décotes, une augmentation du plafond du revenu fiscal de référence et une réindexation du barème de l’impôt sur le revenu.
Nous corrigeons des injustices !
M. Denys Robiliard. 
M. Bernard Cazeneuve,
ministre délégué
Les deux principales modifications apportées par ces amendements sont assez simples et lisibles. Elles consistent d’une part à ne plus faire dépendre le taux de la contribution sociale généralisée de la nature des revenus perçus, d’autre part à appliquer à ces revenus un taux dépendant du revenu annuel, avec une réflexion sur la conjugalisation. Ces deux mesures entraînent des effets qu’il faut prendre en compte.
La première modification emporte des conséquences assez lourdes. À la différence de la CSG actuelle, la proposition de M. Baumel retient des taux qui ne se différencient plus selon la nature des revenus. Avec cette proposition, les retraités percevant une pension mensuelle de 1 600 euros subiraient une hausse de la CSG, dont le taux serait porté mécaniquement de 6,6 % à 7,5 % ; si le montant de leur pension excède 2 480 euros, ce taux serait porté de 6,6 % à 9 %. Les exemples très concrets sont les plus parlants : un retraité percevant une pension mensuelle de 2 500 euros bruts subirait une perte de pouvoir d’achat de 720 euros.
La seconde modification proposée emporte également des conséquences en termes de niveau et de fonctionnement concret du prélèvement. S’agissant du niveau de prélèvement, monsieur Baumel, je veux appeler votre attention sur les conséquences de vos propositions pour les classes moyennes. Votre objectif est d’alléger le prélèvement sur les ménages populaires : je le comprends parfaitement et je partage cette bonne préoccupation. Mais il faut veiller à ne pas organiser ainsi des transferts entre classes populaires et classes moyennes qui pourraient accroître le sentiment d’injustice et altérer le consentement à l’impôt,…
Qui est déjà bien entamé !
M. Philippe Gosselin. 
M. Bernard Cazeneuve,
ministre délégué
Je pourrai prendre beaucoup d’autres exemples et entrer dans un débat technique, mais nous l’aurons dans les mois et les années à venir. Ces deux exemples montrent que nous devons travailler, sur ce sujet comme sur d’autres. Nous devons essayer de tomber d’accord sur des objectifs et cheminer ensemble. Quels peuvent être ces objectifs ?
Pouvons-nous travailler ensemble pour une meilleure progressivité de l’impôt ? La réponse du Gouvernement est oui.
Peut-on faire en sorte que cette meilleure progressivité de l’impôt justifie des mesures qui ne pénalisent pas les Français ayant des difficultés, notamment les classes moyennes ? La réponse est oui.
Devons-nous nous focaliser sur une mesure, sous prétexte qu’elle serait la seule bonne, à l’exclusion de toutes les autres qui pourraient être pertinentes ? La réponse est non. Par conséquent, monsieur Baumel, nous proposons de travailler tous ensemble sur des mesures permettant d’atteindre les objectifs que vous poursuivez, et qui pourraient inclure vos propositions sans pour autant négliger toutes les autres qui pourraient se révéler tout aussi pertinentes.
Sommes-nous prêts à poursuivre ce débat en faisant en sorte que les mesures que nous prendrons s’inscrivent dans la continuité de celles que nous avons déjà prises ? Car la réforme fiscale doit se déployer dans le temps long d’un quinquennat : une réforme fiscale qui témoigne d’une cohérence dans la durée vaut mieux qu’un grand soir fiscal auquel vous ne croyez pas et qui viendrait perturber les mesures que nous avons déjà mises en œuvre. Vous voyez bien dans quelle direction penche le Gouvernement !
Pour toutes ces raisons – qui montrent qu’il y a des objectifs, nombreux, sur lesquels nous sommes d’accord, une méthode sur laquelle il faut travailler, une cohérence dont il nous faut témoigner –, en vous remerciant pour vos amendements intéressants qui permettent de développer des réflexions utiles,…
Ça sent la fin de non-recevoir !
M. Philippe Gosselin. 
M. Bernard Cazeneuve,
ministre délégué 
C’est joliment dit !
M. Philippe Gosselin. 
Bien emballé, monsieur le ministre !
M. Bernard Accoyer. 
La parole est à Mme Véronique Louwagie.
Mme la présidente. 
Ces amendements sont une vraie surprise : ils nous permettent de constater l’incohérence qui sévit sur les bancs de la majorité.
Mme Véronique Louwagie. 
La majorité est tiraillée !
M. Philippe Gosselin. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Les amendements se succèdent et se contredisent. Il y a quelques minutes, certains des députés signataires de l’amendement n
Mme Véronique Louwagie. 

M. Christian Paul,
rapporteur
Cela n’a pas de sens. La majorité est pleine de contradictions !
Mme Véronique Louwagie. 
 (Exclamations sur les bancs du groupe SRC.)
Vous ne pouvez pas dire n’importe quoi ! Tout cela est parfaitement cohérent !
M. Christian Hutin. 
Non, mes chers collègues. C’est bien de cela dont il s’agit.
Mme Véronique Louwagie. 
Sur le fond, ces amendements proposent que le taux de CSG, actuellement identique quel que soit le salaire, soit plus faible pour les bas salaires et plus élevé pour les hauts revenus.
Un principe de justice a été évoqué. Or M. le ministre l’a bien rappelé : au nom de la justice, il faut veiller à ne pas confondre les classes populaires et les classes moyennes. Cette remise en cause du caractère proportionnel et universel de la CSG aura des effets désastreux sur l’imposition des classes moyennes. M. le ministre a donné un exemple : avec la réforme prévue par ces amendements, une personne percevant un revenu de 2 680 euros subirait une baisse de pouvoir d’achat de 515 euros.
Finalement, la modalité proposée contribuerait à fragiliser le financement de notre modèle social au moment où la Cour des comptes révèle, dans son rapport sur l’exécution de la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2013, un emballement des dépenses et un tarissement des recettes. La CSG est aujourd’hui un prélèvement accepté et compris par les Français, car son objectif est clair.
Surtout, une telle réforme renforcerait inévitablement la priorité à l’assistance que la nouvelle majorité n’a de cesse de promouvoir
 (Exclamations sur les bancs du groupe SRC)
M. Denys Robiliard,
Nous y voilà !
M. Gérard Sebaoun.
…au détriment des Français qui travaillent.
Mme Véronique Louwagie. 
 (Applaudissements sur quelques bancs du groupe UMP.)
M. Christian Paul,
rapporteur
Enfin, je souhaite réagir sur la question du pouvoir d’achat. Aujourd’hui, le Gouvernement et sa majorité ne savent plus comment s’y prendre pour corriger l’erreur majeure qu’ils ont commise en supprimant la défiscalisation des heures supplémentaires,…
Mme Véronique Louwagie. 
Cela a été une belle erreur !
M. Philippe Gosselin. 
…qui donnait du pouvoir d’achat à 9 millions de salariés…
Mme Véronique Louwagie. 
Et qui coûtait 4,5 milliards d’euros par an !
M. Denys Robiliard. 
…et permettait à un certain nombre d’entre eux de voir leurs revenus augmenter de l’ordre de 150 euros par mois.
Mme Véronique Louwagie. 
La parole est à M. le ministre délégué.
Mme la présidente. 
M. Bernard Cazeneuve,
ministre délégué
Tout à fait, monsieur le ministre !
Mme Véronique Louwagie. 
M. Bernard Cazeneuve,
ministre délégué
Il me semble, madame Louwagie, que vous n’étiez pas députée lors du précédent quinquennat. Mon propos ne s’adresse donc pas à vous : vous n’avez pas voté tous les impôts qu’un certain nombre de vos collègues ici présents ont votés – 33 milliards d’euros en deux ans –…
Et une crise sans précédent !
Mme Bérengère Poletti. 
M. Bernard Cazeneuve,
ministre délégué
Pas du tout ! Je vous écoute : ce n’est pas la même chose !
Mme Véronique Louwagie. 
M. Bernard Cazeneuve,
ministre délégué
Nous faisons des efforts d’économies en dépenses considérables, et je considère que ces économies en dépenses doivent être réalisées. Il faut éviter que la mauvaise dépense chasse la bonne. Quand on croit aux services publics et à la protection sociale, il faut garantir leur montée en gamme par une gestion responsable. Voilà la stratégie de finances publiques dans laquelle nous sommes engagés !
Je me réjouis qu’il y ait, au sein de la majorité, des débats sur la justice fiscale, sur le sens qu’il faut donner à l’impôt…
M. Christian Paul,
rapporteur
M. Bernard Cazeneuve,
ministre délégué
En outre, nous devons faire en sorte que la réforme fiscale vers la justice, que nous souhaitons, ne soit pas l’instabilité fiscale. En effet, notre pays a aussi besoin de stabilité fiscale.
Enfin, mesdames et messieurs de l’opposition, nous devons œuvrer pour le consentement à l’impôt. Dans ce pays, nous devons faire partager l’idée que l’impôt sert à financer les services publics et la protection sociale.
À condition que ce soit avec raison !
M. Philippe Gosselin. 
M. Bernard Cazeneuve,
ministre délégué
L’impôt n’est pas fait pour financer la solidarité !
M. Bernard Accoyer. 
M. Bernard Cazeneuve,
ministre délégué
Mesdames et messieurs les députés de la majorité, cette idée du consentement à l’impôt, cette volonté de ne pas sombrer dans le poujadisme fiscal, cette volonté d’accepter le débat sur la pression fiscale et la réforme fiscale parce qu’il s’agit d’un débat juste, c’est ce qui nous sépare de la droite !
 (Applaudissements sur les bancs des groupes SRC et écologiste.)
Je ne suis pas sûr que les sparadraps suffisent !
M. Philippe Gosselin. 
La parole est à M. Bernard Accoyer.
Mme la présidente. 
Mes chers collègues, nous nous situons au cœur des déchirements qui parcourent la majorité…
M. Bernard Accoyer. 
M. Christian Paul,
rapporteur
M. Michel Issindou,
rapporteur de la commission des affaires sociales
Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure de la commission des affaires sociales
…et le groupe socialiste lui-même : on le voit bien au soin pris par M. le ministre et au temps qu’il a consacré pour essayer d’apaiser ces mouvements.
M. Bernard Accoyer. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Il est vrai, monsieur le ministre, qu’il y a eu une hausse de la fiscalité lors du précédent quinquennat. C’est exact ! Contrairement à ce que vous disiez, il n’y a pas eu que des baisses d’impôts.
M. Bernard Accoyer. 
Il y en a eu beaucoup, au début !
M. Denys Robiliard. 
Mais vous, en moins de deux ans, vous avez décidé plus de 50 milliards d’euros de prélèvements nouveaux.
M. Bernard Accoyer. 
La faute à qui ?
Mme Ségolène Neuville. 
En la matière, vous détenez le record.
M. Bernard Accoyer. 
Chers collègues du groupe SRC, si vous m’autorisez à participer à votre débat, à votre concours Lépine des nouveaux impôts,…
Vous cherchez, en quelque sorte, à nous retirer l’épine du pied ?
M. Denys Robiliard. 
 (Sourires.)
…je veux vous dire simplement quelques mots. Au secours ! Arrêtez ! Stop ! Halte ! Vous faites partir les Français. Vous encouragez l’exil, l’abandon de notre pays.
M. Bernard Accoyer. 
 (Exclamations sur les bancs du groupe SRC.)
C’était en 2011 !
M. Denys Robiliard. 
Honte à vous !
Mme Ségolène Neuville. 
Les investisseurs tournent le dos à la France. Les meilleurs cerveaux partent à l’étranger.
M. Bernard Accoyer. 
M. Christian Paul,
rapporteur
On se demande pourquoi vous êtes encore là !
Mme Ségolène Neuville. 
Continuez ! Créez un nouvel impôt par jour ! Aujourd’hui, vous en êtes au cinquième.
M. Bernard Accoyer. 
Ce débat est extrêmement dangereux. L’instabilité fiscale et la menace de nouveaux prélèvements confiscatoires font partie des grands dangers pour notre pays : ils seront l’une des causes de votre échec.
Enfin, et je m’adresse aux caciques du parti socialiste,…

M. Denys Robiliard. 
...vous vous reniez vous-mêmes en reniant l’impôt qu’avait inventé l’un des vôtres, Michel Rocard.
M. Bernard Accoyer. 
Nous ne le renions pas, nous l’aménageons !
M. Denys Robiliard. 
M. Christian Paul,
rapporteur
La parole est à M. Francis Vercamer.
Mme la présidente. 
Tout à l’heure, le groupe UDI a soutenu l’amendement de M. Germain demandant au Gouvernement de remettre au Parlement un rapport étudiant la possibilité d’un autre financement de la protection sociale, qui pèserait moins sur le travail. Je l’avais d’ailleurs proposé moi aussi. Les amendements n
M. Francis Vercamer. 

Sur le fond, j’approuve l’idée que l’impôt puisse être progressif pour permettre une plus grande justice fiscale, mais à condition qu’il y ait une équité sociale, à savoir que les Français disposent tous de la même offre de soins et qu’ils y participent à hauteur de leurs moyens. Or, aujourd’hui en France, ce n’est absolument pas le cas ! Selon leur statut, les Français bénéficient de prestations sociales différentes. On demande que tous les Français participent à cette solidarité, mais il ne s’agit pas d’une solidarité puisque les prestations sont différentes ! Si les prestations étaient identiques, nous pourrions concevoir que les Français les plus riches contribuent plus fortement à la protection sociale que les moins riches ; mais les prestations ne sont pas du tout identiques. Je souhaite donc que nous travaillions aussi sur l’égalité des prestations.
Je vous rappelle, monsieur le ministre, que nous examinons le PLFSS et non le PLF : nous parlons donc bien de prestations sociales. Aujourd’hui, certaines personnes ne sont pas soumises à des journées de carence, tandis que d’autres en subissent sept alors qu’elles cotisent à la sécurité sociale à la même hauteur. Nous en parlions hier soir à propos des travailleurs indépendants, auxquels on demande de payer la même chose que les salariés alors qu’ils ne bénéficient pas des mêmes prestations.
Le problème est là. Les Français n’admettent plus de devoir payer autant ou plus que les autres alors qu’ils ont moins de prestations et qu’il n’y a pas d’égalité de traitement.

Mme la présidente. 
Permettez-moi un dernier mot, madame la présidente. J’aurais voulu m’exprimer sur un amendement concernant les biens étrangers ; vous n’aviez pas vu que j’avais levé la main, mais ce n’est pas grave. Monsieur le ministre, si l’on veut régler ce problème, il faut cesser d’imposer les gens de manière inéquitable car on assiste aujourd’hui à une fuite des Français vers l’étranger. Je vis dans une zone frontalière dans le Nord. À côté de chez moi, les maisons d’un quartier entier sont à vendre parce que les gens sont tous partis en Belgique, à trois kilomètres.
M. Francis Vercamer. 
 (Exclamations sur les bancs du groupe SRC.)
La parole est à M. Richard Ferrand.
Mme la présidente. 
Je ne sais pas si M. Accoyer est allé rejoindre les plus grands cerveaux en fuite. En tout cas, il nous a laissé les autres !
M. Richard Ferrand. 
 (Sourires sur les bancs du groupe SRC.)
Délit de faciès ?
M. Philippe Gosselin. 
Considérer que le débat fiscal s’apparenterait à des déchirements est à tout le moins caricatural. Il est tout de même fondé, le ministre l’a rappelé, qu’il y ait des débats pour rechercher la meilleure justice fiscale dans notre pays. À vous écouter, toutes les maisons seraient à vendre, les fuites vers Varennes seraient quotidiennes. Bref, tout le monde déserterait la république et notre pays du fait de l’évolution de la fiscalité. C’est pour le moins excessif. Si le sujet n’était pas sérieux, cela serait parfaitement risible.
M. Richard Ferrand. 
Ouvrez les yeux !
M. Francis Vercamer. 
Regardez la réalité !
Mme Véronique Louwagie. 
Il me semble que nous devons nous engager tous ensemble et réfléchir, comme le ministre nous y invite, à une fiscalité plus pertinente, plus juste et mieux ressentie par l’ensemble de nos concitoyens. Loin d’un déchirement, c’est un débat utile. Dans une démocratie, les débats valent mieux que le caporalisme.
M. Richard Ferrand. 
Très bien.
M. Dominique Potier. 
La parole est à M. Jérôme Guedj.
Mme la présidente. 
Je veux tranquillement m’adresser à nos collègues de l’opposition. Leurs interventions ont révélé une double allergie.
M. Jérôme Guedj. 
Aux taxes !
M. Jean-Pierre Door. 
D’abord, une allergie à la progressivité de l’impôt et à la justice inhérente au principe de la progressivité : or c’est le débat que nous souhaitons mettre sur la table aujourd’hui. Le prélèvement social n’est pas suffisamment progressif, nous le savons tous. Dans notre préoccupation de justice sociale, de redistribution de pouvoir d’achat, il faut appréhender la question du prélèvement social, notamment de la CSG. Vous avez une allergie quasi génétique et historique à la progressivité de l’impôt et aux principes qui en découlent.
M. Jérôme Guedj. 
Ensuite, une allergie au débat. Chez nous, il n’y a pas de caporalisme. Chez nous, il y a un débat constructif et je veux remercier le ministre de sa réponse à notre amendement. Les jours se suivent, mais ne se ressemblent pas. Mon collègue Laurent Baumel a obtenu une perspective de débat qui nous convient. Cela correspond à notre état d’esprit. Nous voulons amplifier et accompagner la réforme fiscale que nous avons d’ores et déjà engagée et qui a démarré dès le PLFSS et le PLF de l’année dernière et qui se prolonge dans les textes fiscaux de cette année.
Notre horizon, c’est 2017. C’est de pouvoir répondre à l’enjeu du pouvoir d’achat et le conforter. J’ai entendu que notre amendement, tel qu’il est rédigé, pourrait entraîner des pertes de pouvoir d’achat. Nous en sommes parfaitement conscients et nous nous satisfaisons du travail qui peut être engagé. En sens inverse, n’oublions pas que notre objectif n’est pas de faire plus d’impôt, mais « mieux d’impôt », de mieux le répartir. L’exemple du smicard qui bénéficiera d’une hausse de pouvoir d’achat de 340 euros doit aussi nous interpeller.
C’est le sens de la collégialité et de la cohérence de ce que nous faisons en bonne intelligence avec le Gouvernement, parce qu’il existe un dialogue franc entre la majorité et le Gouvernement, la séance de ce matin en est l’illustration. En adoptant tout à l’heure l’amendement de Jean-Marc Germain, nous avons pris acte de la nécessité de travailler sur les enjeux qui ont été identifiés. Dire que la CSG progressive peut faire partie du débat, tout comme le reciblage du crédit impôt compétitivité emploi et l’articulation avec le crédit impôt recherche, prouve qu’il n’y a aucun tabou dans notre réflexion. Nous sommes animés par une seule préoccupation : la justice sociale, le pouvoir d’achat, la redistribution, la progressivité de l’impôt. Je me félicite de cette approche sereine, apaisée, cohérente avec ce que nous engageons depuis plusieurs mois.
 (Applaudissements sur
plusieurs bancs du groupe SRC.)
La parole est à M. Christian Paul, rapporteur de la commission des affaires sociales de la commission des affaires sociales pour l’assurance maladie.
Mme la présidente. 
M. Christian Paul,
rapporteur de la commission des affaires sociales
Ça commence bien.
M. Dominique Tian. 
M. Christian Paul,
rapporteur 
Nous partageons notamment l’idée que la réforme fiscale n’est pas terminée, qu’elle n’est, au fond, probablement jamais terminée. Il n’y a pas de grand soir fiscal, ni de big-bang fiscal. Néanmoins, il y a de grands principes qui doivent nous animer en matière de fiscalité. S’il est un domaine où l’absence de principes n’est que ruine de l’âme, c’est probablement la fiscalité. Pendant des années, vous en avez fait la démonstration, chers collègues de l’opposition, en rognant peu à peu la progressivité de l’impôt par des niches, des cadeaux, des impôts non progressifs. Nous voulons radicalement tourner cette page et nous avons commencé de le faire depuis 2012. Il faut continuer à le faire résolument.
Aussi bien le rapport demandé par Jean-Marc Germain que le débat sur la CSG progressive vont dans ce sens. C’est extrêmement positif. C’est à ce prix que nous parviendrons à remettre de la cohérence dans l’ensemble des prélèvements, pas uniquement pour ce qui concerne le dialogue difficile entre l’impôt sur le revenu et la CSG, qu’il faudra parvenir à rapprocher. Tel est notre objectif. Il faut plus de cohérence alors qu’il y a eu beaucoup de régression au cours des années récentes. Il faut plus de justice et de redistribution, c’est évidemment le sens de l’amendement qui a été déposé ce matin. Le sujet est certes complexe, mais si nous pouvons, monsieur le ministre, mettre l’expertise – la vôtre, celle de votre ministère – au service de la justice fiscale de manière déterminée et résolue dès l’année qui vient, ce sera une très belle victoire collective.
 (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe SRC.)
Souhaitez-vous vous exprimer à nouveau sur ces amendements, madame Louwagie ?
Mme la présidente. 
Oui, madame la présidente.
Mme Véronique Louwagie. 
Brièvement alors.
Mme la présidente. 
Merci, madame la présidente. Je souhaite réagir aux propos de M. Guedj et de M. Paul qui, dans une certaine mesure, ont apporté de l’eau à mon moulin lorsqu’ils ont plaidé pour un besoin de cohérence dans la réflexion sur le financement de la protection sociale. Or ce n’est pas l’impression que nous avons eue ce matin, tant les positions étaient contradictoires. D’un côté, on demande un rapport et de l’autre, on propose de réformer une contribution particulière, alors qu’il faudrait avoir une vue globale. Je vous remercie donc de partager mon analyse.
Mme Véronique Louwagie. 
Vous évoquez d’autre part le besoin de débat, c’est important en effet. La majorité a évolué. S’il y avait une vision à échéance 2025, il y a quelque temps, on parle désormais de 2017. Mais les Français voudraient des prises de position, des engagements, des orientations pour aujourd’hui, compte tenu de la situation économique actuelle.
La parole est à M. Laurent Baumel.
Mme la présidente. 
Il y a un siècle, dans cet hémicycle, avaient lieu des débats d’une virulence extrême autour de la proposition de Joseph Caillaux d’introduire un impôt progressif sur le revenu dans notre pays. En vous écoutant, j’ai eu l’impression qu’il faut que « tout change pour que rien ne change » et nous retrouverons les mêmes arguments à un siècle de distance lorsqu’il s’agira de débattre de l’instauration d’une CSG progressive.
M. Laurent Baumel. 
Caricature !
Mme Bérengère Poletti. 
C’est trop facile.
M. Philippe Gosselin. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Je prends acte et je remercie le ministre pour ses propos d’ouverture, sa proposition de collaboration et de coopération afin que dans les prochains PLF – et je l’espère dès le PLF 2015 –, sur la base de rapports et d’un processus de travail qui aura eu lieu, nous puissions poser les premiers jalons de la réforme de la CSG et de l’impôt sur le revenu pour accroître la progressivité. Avant d’annoncer que je retire mes amendements
M. Laurent Baumel. 
 (« Ah ! » sur les bancs du groupe UMP.) …
Opération de com !
M. Dominique Tian. 
…je veux dire que je suis tout à fait sensible à la question posée par le ministre, à savoir à partir de quel seuil de revenus ferons-nous peser le poids de l’ajustement de la baisse de la CSG sur les revenus les plus faibles. L’exemple des 2 800 euros interpelle. En même temps, cela renvoie à la faiblesse des revenus et des salaires dans notre pays, ce qui est un vrai sujet de préoccupation. Songez qu’on est aujourd’hui dans le huitième décile à partir de ces niveaux de revenus ! Faire une réforme redistributive nous conduira à aborder cette question de front, en toute connaissance de cause. Pour l’heure, je retire les amendements.
M. Laurent Baumel. 
La parole est à M. Jean-Louis Roumegas, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente. 

Le présent amendement, qui concerne les retraites chapeaux, propose que la contribution additionnelle de 30 % à la charge des employeurs soit exigible dès lors que les rentes servies aux employés au titre de l’article L. 137-11 du code de la Sécurité sociale excèdent cinq fois le plafond annuel de la Sécurité sociale, au lieu de huit fois selon la règle actuelle.
M. Jean-Louis Roumegas. 
Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
Estimant que la grande inégalité au profit d’un certain nombre de nos compatriotes, qu’avait laissée s’installer la majorité précédente, a été pour dans une large part récemment corrigée, je propose le rejet de votre amendement.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente. 
M. Bernard Cazeneuve,
ministre délégué
La parole est à M. Dominique Tian.
Mme la présidente. 
Quel cinéma, chers collègues ! M. Roumegas est dans l’excès, ce qui permet au Gouvernement et au rapporteur de paraître presque modérés, voire dangereusement modérés ! Ce qu’on a vécu tout à l’heure avec les amendements de M. Laurent Baumel, de M. Germain et de l’ensemble de l’aile gauche du parti socialiste, c’était la même chose. C’est du cinéma, du cinoche !
M. Dominique Tian. 
 (Exclamations sur les bancs du groupe SRC.)
M. Gérard Bapt,
rapporteur
On attendait avec délectation le moment où M. Baumel dirait qu’il retirait l’amendement. Tout ça pour ça !
M. Dominique Tian. 
Incroyable…
Mme Bérengère Poletti. 
On a insisté sur la grande réforme, le système injuste, tout ce qu’il faudrait modifier, ce qui ne va pas et qui pourrait aller tellement mieux, etc. Mais si ça ne va pas bien, on est là pour en débattre et faire la loi. Là, cela ne va pas mieux, et il faudrait que le Gouvernement en tienne compte, mais finalement ce n’est pas très grave. Bref, on a un peu amusé la galerie.
M. Dominique Tian. 
Exactement.
Mme Bérengère Poletti. 
On a lancé des messages aux gens de gauche, aux sections socialistes. Pour leurs réunions de ce week-end, c’est plutôt mieux. On pourra dire : on ne l’a pas fait, mais on va le faire !
M. Dominique Tian. 
Je le répète, tout ça, c’est du cinéma et je suis bien conscient que cela a certainement un intérêt stratégique pour vous. Ce sera le même cinéma lors de la prochaine rencontre de M. Hollande avec les présidents de clubs de football à propos de la taxation à 75 % des hauts revenus : c’est une bonne mesure… mais on ne va pas l’appliquer. Et Mme Fourneyron ne sera pas conviée, parce qu’elle s’était beaucoup engagée sur ce point, mais finalement on ne fera pas ce qu’elle a dit…
Bref, on ne sort pas des réunions de section du parti socialiste : vous êtes bien entraînés pour ce week-end. Il faudrait peut-être que vous montiez en niveau et que vous appreniez à être responsables.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
Quelle hauteur de vue !
M. Christian Paul. 
M. Tian a été excellent !
M. Jean-Pierre Door. 
La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.
Mme la présidente. 
En effet, M. Tian est toujours égal à lui-même !
Mme Jacqueline Fraysse. 
Monsieur le rapporteur, je vous donne acte que quelques corrections ont été apportées aux excès de cadeaux faits aux plus aisés de ce pays par la droite pendant tant d’années. Mais nous sommes tout de même loin du compte.
Nous disons la même chose !
M. Dominique Tian. 
Le débat très intéressant qui vient d’avoir lieu sur la nécessaire progressivité du barème de l’impôt souligne qu’il y a encore fort à faire. Il est temps de prendre des mesures beaucoup plus audacieuses à la fois pour corriger les dysfonctionnements qui rongent notre économie, notamment la spéculation financière qui est improductive, pour instaurer davantage de justice sociale et fiscale et pour apporter des moyens nouveaux à la protection sociale en élargissant l’assiette des cotisations aux revenus qui n’y sont pas encore soumis. Il importe également de favoriser l’investissement et les créations d’emplois puisque tout le monde sait ici que le chômage pèse lourd dans le déficit des comptes sociaux.
Mme Jacqueline Fraysse. 
Pour toutes ces raisons, je soutiendrai l’amendement de M. Roumegas.
La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente. 

Cet amendement et les suivants visent les mêmes objectifs que ceux que je viens de rappeler.
Mme Jacqueline Fraysse. 
Le présent amendement tend à augmenter le taux des contributions patronales sur les stock-options et les attributions d’actions gratuites d’une valeur supérieure à la moitié du plafonnement annuel de la Sécurité sociale.
Le Gouvernement a déjà fourni un bel effort en instaurant une première augmentation de ce taux dans le projet de loi de finances rectificative pour 2012, le faisant passer de 14 % à 30 %. Nous ne pouvons que nous en féliciter car ces stock-options, ces actions gratuites et d’une manière générale tous les revenus variables ont largement contribué à l’explosion des inégalités et dégradé les comptes de la protection sociale.
Cependant nous considérons que, compte tenu de la nature de ces rémunérations et de leur niveau, il est opportun de les faire contribuer davantage et de porter le taux des prélèvements de 30 % à 40 %. Il s’agit là de dissuader le recours à ces formes de rémunérations qui devraient être intégrées aux salaires de droit commun et donner lieu comme toutes les autres à des cotisations, ce qui permettrait plus de justice et d’efficacité.
Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
J’aimerais toutefois vous faire remarquer, madame Fraysse, que les revenus et avantages de ce type ont déjà donné lieu à un grand soir fiscal. Ils sont en effet soumis à l’impôt sur le revenu depuis la loi de finances pour 2013, alors qu’autrefois, ils n’étaient soumis qu’à un prélèvement libératoire. Je pense que, pour l’heure, nous pouvons nous en tenir là. Je propose donc à notre assemblée de repousser votre amendement.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente. 
M. Bernard Cazeneuve,
ministre délégué
Maintenez-vous votre amendement, madame Fraysse ?
Mme la présidente. 
Oui, madame la présidente.
Mme Jacqueline Fraysse. 
La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
Mme la présidente. 
Prochaine séance, cet après-midi, à quinze heures :
Mme la présidente. 
Suite de la discussion du projet de loi de financement de la Sécurité sociale.
La séance est levée.
Amendement n

M. Gérard Bapt, rapporteur de la commission des affaires sociales
M. Bernard Cazeneuve, ministre délégué chargé du budget
Amendements n

Amendements n

Amendements n

Mme Véronique Louwagie
M. Jean-Pierre Door
M. Thierry Mariani
M. Dominique Tian
Amendement n

Mme Véronique Louwagie
Mme Véronique Louwagie
Amendement n

Amendement n

M. Bernard Accoyer
Mme Véronique Louwagie
Amendement n

M. Bernard Accoyer
M. Jean-Pierre Door
Amendements n

Amendements n

Mme Véronique Louwagie
Amendement n

Amendement n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Mme Valérie Rabault, rapporteure pour avis de la commission des finances, de l’économie générale et du contrôle budgétaire
M. Bernard Accoyer
M. Francis Vercamer
Amendement n

Amendement n

Mme Paola Zanetti
Amendement n

Mme Jacqueline Fraysse
Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

M. Christian Paul, rapporteur de la commission des affaires sociales
Amendement n

M. Bernard Accoyer
Mme Annie Le Houerou
Amendement n

Amendements n

Amendements n

La séance est ouverte.
Mme la présidente. 
L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2014 (n
Mme la présidente. 

Ce matin, l’Assemblée a poursuivi l’examen des articles, s’arrêtant à l’amendement n
Mme la présidente. 

La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente. 

Cet amendement vise à créer une contribution patronale sur la part variable de rémunération des opérateurs des marchés financiers, les fameux bonus des traders, qui sont en effet exonérés de toute cotisation sociale, ce qui est d’autant moins acceptable qu’ils sont déconnectés de l’économie réelle : l’année dernière, les trois banques françaises cotées au CAC 40, la Société générale, le Crédit agricole et BNP-Paribas, les ont augmentés de 14 %, de sorte qu’ils ont atteint un montant global de 1,2 milliard d’euros. Je crois me souvenir que toute la gauche avait défendu la création d’une contribution patronale sur ces bonus… Nous proposons donc de fixer celle-ci à 40 % des bonus excédant le plafond annuel de la Sécurité sociale, soit un peu plus de 37 000 euros en 2013.
Mme Jacqueline Fraysse. 
J’en profite pour demander à nouveau au Gouvernement s’il compte réclamer à la Société générale le cadeau fiscal de 1,7 milliard d’euros qu’il lui a accordé de façon totalement indue pour compenser les prétendues pertes subies par la banque lors de l’affaire Kerviel, pertes qui n’ont jamais été démontrées à cette heure par quelque enquête que ce soit, judiciaire ou parlementaire.
La parole est à M. Gérard Bapt, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les recettes et l’équilibre général, pour donner l’avis de la commission sur cet amendement.
Mme la présidente. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur de la commission des affaires sociales
Cet amendement, examiné au titre de l’article 88 du Règlement, a été repoussé en commission. Avis défavorable, donc.
La parole est à M. le ministre délégué chargé du budget, pour donner l’avis du Gouvernement.
Mme la présidente. 
M. Bernard Cazeneuve,
ministre délégué chargé du budget
La loi de financement de la Sécurité sociale pour 2013 a élargi l’assiette de la taxe sur les salaires et créé une tranche supplémentaire sur les rémunérations dépassant 150 000 euros. Ces dispositions concourent à l’objectif qui est le vôtre, madame la députée, c’est-à-dire réguler les rémunérations excessives du secteur financier, mais, en l’absence d’éléments sur l’assiette et compte tenu de la nécessité d’une coordination internationale pour que cette taxe atteigne les objectifs que vous lui assignez, l’avis du Gouvernement est défavorable.
La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.
Mme la présidente. 
J’entends ce que dit le Gouvernement, mais cela ne me convainc pas, car à force d’attendre on ne fait rien. De même, monsieur le rapporteur, je n’ai pas parlé des salaires des traders, mais de la part variable de leurs rémunérations, qui ne contribue pas, quant à elle, au financement de la protection sociale, alors qu’elle le devrait, comme toutes les rémunérations.
Mme Jacqueline Fraysse. 
La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente. 

Malgré l’allongement de la durée de cotisation prévue par la réforme des retraites, l’équilibre financier de l’assurance vieillesse et, plus généralement, de la protection sociale n’est pas assuré. En effet, le déficit de 13,2 milliards prévu par le PLFSS risque fort d’être dépassé en raison de l’austérité budgétaire, comme cela a été le cas pour le précédent, dont la prévision de déficit a été dépassée de 1,7 milliard. Il est donc impératif d’élargir l’assiette de cotisation afin de dégager des recettes nouvelles.
Mme Jacqueline Fraysse. 
Par cet amendement, nous proposons de le faire avec intelligence, en modulant les cotisations sociales patronales selon la politique de l’entreprise en matière de salaires, de création d’emplois et de formation professionnelle. Les entreprises qui augmenteraient la part des salaires et favoriseraient l’emploi et la formation verraient leurs cotisations allégées, alors que celles qui feraient l’inverse, en privilégiant la rentabilité financière, verraient leurs cotisations alourdies. Cette modulation contribuerait, je pense, à faire pression sur les logiques financières des entreprises et, dans le même temps, dégagerait des moyens nouveaux pour la protection sociale.
Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente. 
M. Bernard Cazeneuve,
ministre délégué
Le Gouvernement entend poursuivre une réflexion très approfondie sur le financement de la protection sociale. Les débats que nous avons eus ce matin, sur ces sujets et sur d’autres à caractère plus fiscal, témoignent de notre volonté de partager cette réflexion avec les parlementaires, et par conséquent avec votre groupe et avec vous-même. Pour cette raison, je donne un avis défavorable à cet amendement, à moins que vous n’acceptiez, la réflexion étant engagée, de le retirer.
La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.
Mme la présidente. 
Je participerai naturellement à cette réflexion avec beaucoup d’intérêt mais, pour l’heure, je maintiens cet amendement.
Mme Jacqueline Fraysse. 
La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente. 

Cet amendement s’inscrit dans la même logique que les précédents, avec la même préoccupation : assujettir les revenus financiers des sociétés financières et non financières à une contribution d’assurance vieillesse. Au-delà du gain non négligeable que rapporterait une telle cotisation, nous poursuivons l’ambition de remettre fondamentalement en cause les placements financiers qui ne sont pas investis dans l’intérêt économique de notre pays. Il n’est pas acceptable que les revenus financiers des entreprises, qui s’élèvent à plus de 300 milliards d’euros par an, échappent à toute cotisation en faveur de la protection sociale. L’application des taux de cotisation patronale à ces revenus apporterait plus de 80 milliards par an, au régime général. Lors de l’examen du texte sur les retraites, Mme la ministre et M. le rapporteur m’invitaient à poser ces questions lors des débats financiers ; je le fais volontiers aujourd’hui.
Mme Jacqueline Fraysse. 
Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente. 
M. Bernard Cazeneuve,
ministre délégué
Par ailleurs, votre amendement n’est pas un amendement à trois francs six sous, madame la députée ! Son impact serait de 30 milliards d’euros. Vous comprendrez donc que l’on prenne le temps d’y réfléchir avec vous. Enfin, sa rédaction actuelle pose un problème eu égard à la réglementation européenne. Pour ces trois raisons, je vous propose de retirer votre amendement. Si vous deviez le maintenir, mon avis serait défavorable.
La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.
Mme la présidente. 
À propos d’opiniâtreté, vous devez bien avoir constaté, à droite comme à gauche, que cela fait des années que nous déposons ces amendements, parce que nous pensons sincèrement que l’on peut corriger un certain nombre de dysfonctionnements qui pénalisent terriblement notre économie et développer une protection sociale beaucoup plus audacieuse. On me répond qu’on réfléchit, ce dont je me félicite évidemment, et nous sommes d’ailleurs tout à fait disposés à participer à cette réflexion. Mais, année après année, on ne fait que réfléchir, sans jamais agir sensiblement sur ces éléments pourtant importants. C’est pourquoi je n’ai pas envie de retirer cet amendement, même si j’entends ce qui m’est dit. Je souhaite que l’on passe aux actes après la réflexion.
Mme Jacqueline Fraysse. 
Sur l’amendement n
Mme la présidente. 

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
C’est très bien ! Ils ont raison !
M. Bernard Accoyer. 
La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente. 

Cet amendement vise à rétablir la possibilité pour les particuliers employeurs d’opter pour le régime de la déclaration au forfait des travailleurs à domicile – mesure qui a été supprimée l’an dernier.
M. Francis Vercamer. 
Bonne idée !
M. Bernard Accoyer. 
Depuis cette suppression, un repli de 4,4 % de l’emploi salarié à domicile a été constaté au premier trimestre 2013 et le travail clandestin se développe à nouveau. Entre le premier trimestre 2012 et le premier trimestre 2013, le volume horaire déclaré a chuté de 7,9 %. Qui plus est, le Gouvernement a diminué les avantages fiscaux liés aux services à la personne. Le président du groupe UDI, Jean-Louis Borloo, avait interpellé le Gouvernement à l’occasion d’une question d’actualité ; il avait également écrit au Premier ministre au moment de la motion de censure. Celui-ci l’avait reçu et lui avait fait savoir que le Gouvernement pourrait revoir sa position sur le service à la personne. Or, depuis ce jour, rien ne s’est passé.
M. Francis Vercamer. 
Je propose donc cet amendement visant à rétablir le forfait. Rappelons que les services à la personne emploient 2,2 millions de professionnels, qui travaillent auprès de 4,5 millions de familles françaises, et que ce secteur a créé entre 100 000 et 120 000 emplois par an au cours des dernières années. Or les mesures prises par le Gouvernement menacent aujourd’hui 100 000 à 150 000 emplois.
Souvent, ces salariés à domicile sont considérés comme des salariés qui travailleraient chez des nantis. Ce n’est pas vrai du tout, puisque la plupart travaillent chez des personnes à mobilité réduite ou dans le secteur de l’économie sociale et solidaire pour aider des personnes qui en ont besoin.
Il est bon de le rappeler !
M. Philippe Gosselin. 
Il me semblait important de rompre avec ce discours trop répandu dans l’hémicycle, selon lequel les employeurs seraient des nantis qui n’auraient pas besoin de réductions fiscales ou de moyens particuliers.
M. Francis Vercamer. 
Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur

M. Philippe Gosselin. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur

M. Jean-Marc Germain. 

M. Gérard Bapt,
rapporteur 
Enfin, vous rattachez votre amendement au deuxième alinéa de l’article L. 241-11, mais celui-ci a été abrogé par la loi du 29 juillet 1998. Il aurait fallu le rattacher à un dispositif encore en vigueur !
Nous pouvons le rectifier, si c’est la vraie raison de votre refus !
M. Philippe Gosselin. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente. 
M. Bernard Cazeneuve,
ministre délégué
Il en pleure encore !
M. Jean-Frédéric Poisson. 
 (Sourires.)
M. Bernard Cazeneuve,
ministre délégué
Oh ! Allons !
M. Jean-Frédéric Poisson. 
M. Bernard Cazeneuve,
ministre délégué 
Pour toutes ces raisons, nous avons pris deux types de mesures. La première visait à mettre fin au contentieux européen, tout en préservant les taux réduits de TVA, les crédits d’impôt et d’autres dispositions favorables aux emplois à domicile, car nous avons bien conscience de leur importance. La seconde mesure, issue d’un amendement de Christian Eckert, était destinée à amortir l’effet des mauvaises nouvelles annoncées.
Tout le monde a oublié ces éléments essentiels du récit que je viens de rappeler, autorisant par là un certain nombre de personnes à des commentaires sans vergogne. Je ne puis donc être favorable à cet amendement, malgré tout ce que je viens de dire et malgré la volonté du Gouvernement d’accompagner l’emploi à domicile pour les raisons précisées par le rapporteur. Qui plus est, le passage au forfait n’a pas eu un impact très important. Quand on regarde, en effet, l’évolution de l’emploi à domicile ces derniers mois, on se rend compte que les emplois déclarés au forfait et les autres ont connu une évolution assez comparable. C’est donc davantage le contexte économique que le passage au forfait qui explique la situation.
La parole est à Mme Bérengère Poletti.
Mme la présidente. 
Les dispositifs Borloo mis en place pour doper l’emploi à domicile ou les services à la personne ont donné d’excellents résultats ces dernières années, malgré le contexte économique. La crise a violemment sévi à la fin de l’année 2008 et en 2009 ; cependant, les différents dispositifs ont permis la création de nombreux emplois dans ce secteur qu’il faut absolument sauvegarder.
Mme Bérengère Poletti. 
J’entends les arguments du ministre sur l’eurocompatibilité et le risque des amendes. Toutefois, c’est à mon sens une raison supplémentaire pour être extrêmement précautionneux vis-à-vis de ce secteur. Qui plus est, une difficulté supplémentaire le menace aujourd’hui : des mesures prises dans l’accord national interprofessionnel, que nous avons récemment examiné, et en particulier un dispositif, sur lequel j’ai été alertée dans ma circonscription, concernant le temps partiel, qi est très défavorable au secteur des services à la personne ou de l’aide à domicile. À l’occasion de l’excellent amendement de M. Vercamer, que le groupe UMP votera, je souhaitais vous appeler, monsieur le ministre, à la plus grande vigilance.
La parole est à M. Bernard Accoyer.
Mme la présidente. 
Cet amendement est un amendement de bon sens, auquel M. le ministre ne devrait pas rester indifférent. Depuis que les cotisations au forfait ont été supprimées, la baisse du nombre d’emplois dans le secteur de l’aide à la personne est de près de 5 %, celle du nombre d’heures déclarées est de 8 à 10 %. Cela signifie une baisse des recettes pour la Sécurité sociale, une baisse des droits pour les salariés du secteur, une augmentation du travail non déclaré et du chômage.
M. Bernard Accoyer. 
Où est l’intérêt de cette mesure consistant à supprimer la déclaration au forfait, issue pourtant d’une très bonne idée de la gauche – le chèque emploi service universel ? La création de ce chèque remonte à une vingtaine d’années. Il a considérablement aidé à faire diminuer le travail non déclaré, améliorant de ce fait la situation des salariés aussi bien que celle des caisses des branches maladie et vieillesse. Comme vient de le dire excellemment Bérengère Poletti, le groupe UMP votera l’amendement de M. Vercamer et de ses collègues de l’UDI.
La parole est à M. le ministre délégué.
Mme la présidente. 
M. Bernard Cazeneuve,
ministre délégué
 (Exclamations sur les bancs du groupe UMP.)
C’est à force de vous écouter, monsieur le ministre !
M. Jean-Pierre Barbier. 
M. Bernard Cazeneuve,
ministre délégué
Ils sont tout de même souvent utilisés ensemble !
M. Bernard Accoyer. 
M. Bernard Cazeneuve,
ministre délégué

Reprenons. Deuxième point, de loin le plus important : ce que nous avons fait sur le forfait était destiné à adosser le dispositif de cotisations au salaire afin que celui-ci soit assorti d’une protection sociale digne de ce nom. Il est tout à fait normal que l’on ne puisse pas disjoindre le niveau de cotisations sociales de celui des salaires, sauf à accepter une protection sociale au rabais.
Enfin, je le répète, cette modification n’a pas eu d’impact sur l’emploi, puisque les taux d’emploi, que les salariés en question soient déclarés au forfait ou non, accusent la même baisse. La faute en revient donc à la conjoncture, et je ne partage donc pas votre analyse.
Elle n’est pas nécessairement inexacte pour autant !
M. Bernard Accoyer. 
La parole est à M. Jean-Louis Borloo.
Mme la présidente. 
Monsieur le ministre, cet amendement est un élément d’une réflexion plus globale. Vous considérez que les services à la personne, ce sont des salariés utilisés par les familles bourgeoises, avec un avantage fiscal. En complément de ce qu’a dit M. Accoyer, je précise que ce modèle économique, illustré par le chèque emploi-service universel dont nous revendiquons la paternité, permet aux familles populaires de France d’acheter des prestations familiales complémentaires qui leur sont indispensables, à un prix compatible avec leurs revenus.
M. Jean-Louis Borloo. 
Tout à fait !
M. Bernard Accoyer. 
Voilà l’idée centrale. Ce modèle peut concerner des millions d’emplois, et il se règle ou se dérègle à peu de chose près, monsieur le ministre. Lorsque le programme a été mis au point – M. Accoyer était alors président de l’Assemblée nationale et nous, nous étions aux affaires –, il s’agissait de créer un modèle économique d’acquisition de prestations de bonheur ou de confiance à effet d’utilité marginale. Le forfait en était une des composantes, mais pas la seule, je pense au niveau de défiscalisation, et les entreprises qui délivrent le chèque emploi-service universel ou le chèque restaurant y trouvent un intérêt car ces dispositifs contribuent à la qualité du travail de leurs collaborateurs.
M. Jean-Louis Borloo. 
En résumé, monsieur le ministre, il s’agit d’un secteur dans lequel, en cinq ans, le temps de travail des opérateurs a augmenté de 50 %, 450 000 emplois nets ont été créés, alors que, depuis la loi de financement de la Sécurité sociale de l’an dernier, on en est à 38 000 destructions d’emplois. Nous vous demandons de regarder la situation avec un intérêt républicain total, en considérant que la mesure proposée est un des éléments du dispositif.
J’ajoute que l’Agence nationale des services à la personne, qui emploie trente-quatre salariés, est l’outil d’adaptation permanente du secteur, celui qui a créé le plus d’emplois : comme la première réforme structurelle du Gouvernement consiste en sa destruction, reconnaissez qu’on ne parle pas des mêmes réformes de structure, monsieur le ministre.
 (Applaudissements sur les bancs des groupes UDI et UMP.)
La parole est à M. le ministre délégué.
Mme la présidente. 
M. Bernard Cazeneuve,
ministre délégué
 (Sourires.)
 (Exclamations sur les bancs du groupe UMP.)
Deuxième point : l’affaire du forfait. Prenons ce problème de façon républicaine comme vous le souhaitez. Vous conviendrez avec moi, car je suppose qu’étant centriste que vous êtes extrêmement pondéré, modéré et soucieux des questions sociales…
M. Philippe Gosselin,
Comme tout le monde !
M. Jean-Pierre Barbier.
M. Bernard Cazeneuve,
ministre délégué
Vous conviendrez donc, monsieur Borloo, qu’il est tout à fait normal que les cotisations sociales soient adossées au salaire de façon à garantir un haut niveau de protection sociale, consubstantiel au modèle social français, et qu’on ne peut pas, sous prétexte que le travail au noir est un danger, abaisser tous nos systèmes de protection sociale pour l’éviter – raisonnement souvent développé sur certains bancs et que je ne peux suivre. Par conséquent, la mesure que le Gouvernement a prise est une mesure juste, non que nous considérions les employeurs comme riches, vision que vous nous prêtez et qui est très loin de ce que nous pensons, mais parce que nous voulons que l’emploi bénéficie d’un dispositif de cotisations garantissant la protection sociale des travailleurs.
Enfin, je veux insister sur le fait que cette mesure de justice a été prise sans préjudice des efforts faits par l’État en faveur de l’emploi à domicile. Ces efforts, vous le savez, représentent 4 milliards d’exonérations et crédits d’impôt, et 900 millions du fait de l’application de la TVA à taux réduit après que nous avons remis de l’ordre dans les questions d’eurocompatibilité.
L’évolution des chiffres de l’emploi à domicile n’est certes pas à la hauteur de ce que l’on pourrait espérer, mais ce n’est pas pour des raisons liées à la suppression du forfait : si c’était le cas, seuls les emplois rémunérés au-delà du SMIC auraient été pénalisés. La diminution des emplois résulte donc bien de la situation économique.
Par conséquent, sachez : premièrement, que le Gouvernement se préoccupe de la situation de l’emploi à domicile, au point, d’ailleurs d’avoir pris des mesures pour éviter que les contentieux européens ne conduisent à la disparition de tous les taux réduits de TVA dans ce secteur ; deuxièmement, que les mesures qu’est en train de prendre le Gouvernement en matière d’accompagnement et de maintien à domicile des personnes âgées, liées à leur perte d’autonomie, sont très fortement créatrices d’emplois à domicile. Nous sommes très préoccupés par ce sujet, de façon républicaine et avec le souci de l’efficacité.
La parole est à M. Francis Vercamer.
Mme la présidente. 
Madame la présidente, j’ai cru comprendre que l’article du code de la Sécurité sociale auquel se rapporte mon amendement n’était pas le bon. J’ai donc demandé à le rectifier, et le rapporteur m’a dit que ce n’était pas possible en cours de discussion. Mais c’était possible, tout à l’heure, pour l’amendement de M. Germain
M. Francis Vercamer. 
 (« C’est vrai ! » sur de nombreux bancs du groupe UMP)
Le scrutin a été annoncé !
M. Jean-Marc Germain. 
 (Exclamations sur les bancs du groupe UMP.)
Germain est traité en chouchou !
Mme Bérengère Poletti. 
Monsieur Vercamer, n’ayez pas d’inquiétude, tous les députés présents vont se prononcer sur votre amendement, de surcroît par scrutin public comme vous l’avez vous-même demandé.
Mme la présidente. 
Je mets aux voix l’amendement n

Voici le résultat du scrutin :
C’est nul !
M. Jean-Louis Borloo. 
La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente. 

Cet amendement vise à aider au développement de l’égalité professionnelle entre les hommes et les femmes. Aujourd’hui, les exonérations de cotisations sociales patronales peuvent être diminuées en cas de manquement de l’employeur à ses obligations de négociation annuelle en matière de salaires, de durée et d’organisation du temps de travail. La réduction d’exonérations est de 10 % et peut atteindre 100 % si ce manquement persiste pour la troisième année consécutive. Cette disposition est très intéressante car elle est dissuasive. C’est pourquoi nous proposons de l’élargir aux manquements à l’article L. 2323-47 du code du travail, relatif aux obligations de l’employeur en matière d’égalité professionnelle entre les hommes et les femmes.
Mme Jacqueline Fraysse. 
Mme Coutelle, présidente de la délégation aux droits des femmes, évoquait, lors de la réforme des retraites, la nécessité d’une volonté politique forte pour atteindre un niveau effectif d’égalité professionnelle. Ce principe, pourtant inscrit dans notre législation depuis 1972, a été bafoué au fil du temps, ce qui explique le retard important de notre pays. Aujourd’hui encore, à compétences et poste égaux, il y a un écart salarial de 27 %.
Il y a eu toutefois, je tiens à le souligner, des progrès dans la dernière période : au 15 juillet dernier, selon le ministère du travail, 402 mises demeure avaient été adressées et quatre pénalités infligées pour non-respect de l’obligation de négociation en matière d’égalité professionnelle. C’est un pas en avant que je ne nie pas, mais il s’agit d’en faire un de plus.
Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
Néanmoins, le dispositif que vous proposez pose problème, madame la députée, car il mélange deux aspects : des mesures économiques d’aide aux entreprises sous forme d’allégements de cotisations, et des obligations relatives à la vie de l’entreprise, notamment en matière d’information. Les entreprises ne respectant pas les obligations que vous mentionnez doivent être pénalisées, mais sans mettre en cause des allégements généraux qui tiennent à l’emploi et au niveau des salaires, et dont la réduction ou la suppression risquerait de mettre en danger un certain nombre d’emplois. Voilà pourquoi, tout en partageant vos motivations, la commission a repoussé votre amendement.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente. 
M. Bernard Cazeneuve,
ministre délégué
La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.
Mme la présidente. 
Je comprends la gêne de notre rapporteur, mais son argumentation ne tient pas deux minutes. Je ne vois pas pourquoi, alors que des entreprises ne respectant pas leurs obligations dans le cadre des négociations annuelles obligatoires, notamment en matière salariale, risquent une pénalité, il serait impossible de les sanctionner de la même façon si elles ne les respectent pas en matière d’égalité de salaire entre les hommes et les femmes.
Mme Jacqueline Fraysse. 
C’est un raisonnement qui me paraît traduire un malaise. Je veux croire que les engagements dans ce domaine sont pris au sérieux et qu’au moins certains d’entre vous font des efforts en ce sens, mais l’amendement que je défends offre l’occasion de faire un petit pas, même modeste, et aurait donc pu être accepté.
La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente. 

Cet amendement vise deux objectifs. D’une part, il s’agit de lutter, par un effet fiscal incitatif, contre le temps partiel subi. Je rappelle que le temps partiel est subi dans 80 % des cas : lorsqu’on interroge les salariés concernés, ils déclarent vouloir accroître leur durée d’activité. Je rappelle aussi que 80 % des salariés à temps partiel sont des femmes, ce qui entraîne pour elles de graves difficultés en termes de pouvoir d’achat et de niveau de pension.
Mme Jacqueline Fraysse. 
Le second objectif est d’assurer un financement supplémentaire de la protection sociale par une majoration de 10 % des cotisations dues par l’employeur s’il abuse du temps partiel. En l’occurrence, je rappelle que, dans les services aux particuliers, plus de 31 % des employés sont à temps partiel. Quand je parle d’abus, il faut bien mesurer de quoi nous parlons.
La loi relative à la sécurisation de l’emploi, qui fixe une durée minimale de vingt-quatre heures de temps partiel, prévoit beaucoup de dérogations,…
Heureusement !
Mme Bérengère Poletti. 
…ce que nous avons regretté lors de ce débat. La mesure que nous proposons compléterait ce dispositif en incitant financièrement les employeurs à respecter la durée des vingt-quatre heures minimum de temps partiel et à ne pas faire subir à leurs salariés une contrainte excessive.
Mme Jacqueline Fraysse. 
Ce serait une catastrophe !
Mme Bérengère Poletti. 
Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
Mais, dans la vie collective, voire individuelle, il y a le souhaitable et le possible. Dans le contexte économique actuel, aucune création d’emploi – y compris à temps partiel, qui peut déboucher sur un temps complet – ne doit être pénalisée.
En outre, certains secteurs d’activité fonctionnent essentiellement avec des emplois à temps partiel compte tenu de leur spécificité – le transport scolaire ou la distribution de la presse, par exemple –, ce qui pose un problème de la pluriactivité aux salariés concernés. Il me semble dangereux de les pénaliser par le dispositif que vous proposez.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente. 
M. Bernard Cazeneuve,
ministre délégué
L’amélioration de la situation des salariés à temps partiel passe par des mesures adaptées, comme celles que nous avons pu mettre en œuvre par la loi relative à la sécurisation de l’emploi, et non par des pénalités sans rapport avec l’objet.
Pour ces raisons, madame la députée, le Gouvernement émet un avis défavorable à votre amendement.
La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente. 

Par cet amendement, nous proposons d’augmenter de cinq points le taux des prélèvements sociaux sur les revenus du patrimoine et les produits de placement financiers, sous la forme d’une contribution additionnelle.
Mme Jacqueline Fraysse. 
Une fois encore, nous poursuivons deux objectifs : apporter des moyens nouveaux à la Sécurité sociale qui en manque au point qu’elle ne cesse de réduire les budgets hospitaliers et la prise en charge des dépenses de santé, au point que, désormais, un Français sur trois déclare renoncer à des soins par manque de moyens ; rétablir l’équité entre les prélèvements sur les revenus du travail et sur ceux du capital.
Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente. 
M. Bernard Cazeneuve,
ministre délégué
La parole est à M. Jean-Pierre Barbier.
Mme la présidente. 
Je ne souhaitais pas forcément m’exprimer sur cet amendement, mais à chaque fois que nos collègues, et particulièrement Mme Fraysse, demanderont de taxer et de retaxer les revenus du patrimoine pour favoriser les revenus du travail, il sera nécessaire de leur rappeler que, pour la plupart d’entre nous, le capital ne tombe pas du ciel. Le capital, c’est ce que possèdent des gens qui ont souvent travaillé toute leur vie, qui ont économisé pour se constituer un patrimoine.
M. Jean-Pierre Barbier. 
Historiquement, ce n’est pas vrai !
M. Denys Robiliard. 
Évidemment, vous ciblez toujours ceux qui possèdent un patrimoine énorme. Mais n’oubliez pas qu’avec les mesures que vous préconisez, vous taxez aussi les petits épargnants, les gens qui ont économisé toute leur vie, les classes moyennes. On ne peut pas laisser stigmatiser sans cesse les gens qui ont un patrimoine. La coupe est pleine ! Par pitié, arrêtez de stigmatiser les gens qui ont un patrimoine…
M. Jean-Pierre Barbier. 
M. Philippe Gosselin,
Très bien !
M. Jean-Frédéric Poisson.
…et qui l’ont parfois gagné au prix de grands sacrifices, en travaillant toute leur vie pour le construire.
M. Jean-Pierre Barbier. 
C’est le nivellement par le bas !
M. Jean-Pierre Door. 
La parole est à M. Bernard Accoyer.
Mme la présidente. 
Sans vouloir faire durer ce débat, nous ne pouvons rester silencieux sur des mesures qui vont à l’inverse de la marche du monde depuis que le mur de Berlin est tombé et que l’illusion du communisme a laissé le capitalisme seul en piste. Même si ce dernier peut malheureusement connaître des dérapages, et la financiarisation de l’économie en est un, particulièrement condamnable, qui produit les conséquences que l’on sait, il y a des limites à ne pas franchir.
M. Bernard Accoyer. 
Or, ces limites ont été franchies la nuit dernière par le Gouvernement, qui a porté jusqu’au taux dissuasif de 15,5 % l’imposition de l’épargne familiale de plus de 20 millions de Français : les PEA, l’assurance-vie, les plans d’épargne-logement, c’est-à-dire tous les investissements des familles françaises moyennes, qui, au demeurant, ont été encouragées à y placer leur argent par le Gouvernement lui-même. C’est vrai que le Gouvernement nous a habitués à ce double mouvement : on encourage d’un côté pour taxer de l’autre.
Que ne taxez-vous pas plutôt les œuvres d’art, sanctuarisées au moment de la création de l’impôt sur les grandes fortunes ? Et si, à cette époque-là, il avait été décidé que les parts dans les entreprises étaient exonérées de l’impôt sur la fortune, la France serait un pays totalement industrialisé. Vous n’avez pas fait ce choix et nous en voyons les conséquences.
Las, vous persistez dans l’erreur, et si vous n’allez pas jusqu’à suivre Mme Fraysse, vous avez déjà dépassé le seuil acceptable la nuit dernière. Mme Fraysse, elle, est dans son rôle : elle montre l’ineptie de la politique que conduit le Gouvernement socialiste.
La parole est à M. Dominique Tian.
Mme la présidente. 
Les événements vont à une vitesse tout à fait considérable et les rangs du parti socialiste se fissurent de minute en minute, comme le montre la lecture du blog de Jean-Marie Le Guen. Ce membre éminent du parti socialiste est même intervenu ce matin dans nos débats…
M. Dominique Tian. 
Il n’est pas resté longtemps !
M. Bernard Accoyer. 
C’est son habitude : il vient quelques minutes, il met un peu la panique et il s’en va.
M. Dominique Tian. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
 (Sourires.)
En l’occurrence, c’est sur son blog qu’il y a la panique : il déclare que la fiscalisation du plan d’épargne-logement n’est pas normale et qu’il faut s’interroger à ce sujet.
M. Dominique Tian. 
C’est sensé !
M. Jean-Frédéric Poisson. 
C’est quelqu’un de sensé, en effet, et je pense que le ministre va tout de suite lui répondre sur le PEL.
M. Dominique Tian. 
Si vous le permettez, madame la présidente, je voudrais également apporter quelques informations à la suite des débats que nous avons eus ce matin sur la cigarette et sa taxation. Mme Touraine a déclaré qu’il était peut-être temps de penser à fiscaliser la cigarette électronique.
 (Exclamations sur les bancs du groupe UMP.)
Cela manquait !
M. Philippe Gosselin. 
Nous nous étonnons de cette politique : soit on essaie de lutter contre le tabac, sachant qu’il ne faut pas non plus dépasser certaines bornes, soit on taxe la cigarette électronique, qui est tout de même,
M. Dominique Tian. 

La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.
Mme la présidente. 
Je voudrais inviter mes collègues de droite, notamment M. Accoyer qui a pris cette fâcheuse habitude, à ne pas parler en mon nom. Quand j’ai quelque chose à dire, je le dis ; quand je n’ai rien à dire, je ne dis rien. Si vous aviez l’amabilité de respecter ma parole et de parler en votre nom et en celui de personne d’autre, cela suffirait à éclairer l’Assemblée.
Mme Jacqueline Fraysse. 
Je tiens également à rassurer certains de mes collègues d’en face et leur dire que je n’ai pas de difficulté particulière avec le capital ou le patrimoine.
Ni avec la démocratie !
M. Philippe Gosselin. 
Cela étant, certains patrimoines sont énormes et je rappelle qu’il y a même des gens qui se paient le luxe d’acheter une île entière.
Mme Jacqueline Fraysse. 
 (Exclamations sur les bancs du groupe UMP.)
Même avec un déplafonnement du PEA, on n’y arrive pas !
M. Bernard Accoyer. 
Mes chers collègues, vous vous êtes tous exprimés. Mme Fraysse a la parole, et elle seule.
Mme la présidente. 
Je veux rappeler deux choses. Premièrement, la richesse accumulée, le capital, c’est le fruit du travail des hommes et des femmes de ce pays. Je considère donc que lorsque des personnes, dans des conditions sur lesquelles je ne m’étendrai pas, ont accumulé un niveau élevé de capital, il est normal qu’elles participent à la solidarité nationale et qu’elles cotisent pour offrir des prestations sociales à l’ensemble de nos concitoyens.
Mme Jacqueline Fraysse. 
Autrement dit, il est normal que, puisque ceux qui ont des moyens financiers liés à leur travail cotisent, ceux qui ont des moyens financiers liés à leur capital, c’est-à-dire qui gagnent de l’argent en dormant, cotisent aussi, et au même niveau.
Je dis cela, rien de plus : dans un souci d’équité, ceux qui travaillent cotisent et ceux qui tirent leur revenu d’un capital, sans travailler, doivent cotiser aussi. C’est simple et je m’étonne qu’il y ait ici des personnes qui ne partagent pas ce souci.
Très bien !
M. Jean-Louis Borloo. 
Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente. 

La parole est à Mme Sophie Errante, pour soutenir l’amendement n

Par cet amendement, nous demandons qu’à l’article L. 3261-2 du code du travail le mot « ou » soit remplacé par le mot « et », la perte de recettes pour les organismes de Sécurité sociale étant compensée à due concurrence par la création d’une contribution additionnelle à la contribution visée à l’article L. 136-7-1 du code de la Sécurité sociale.
Mme Sophie Errante. 
Cet amendement vise à modifier une disposition introduite par le PLFSS de 2009 pour clarifier, en remplaçant le mot « ou » par le mot « et », la possibilité offerte au salarié de cumuler prise en charge d’un abonnement de transports en commun et d’un abonnement à un système public de location de vélos, dans le cadre de la participation de l’employeur à ses frais de déplacement domicile-travail.
L’économie causée à la Sécurité sociale par la pratique d’une activité physique telle le vélo est estimée à 1,21 euro par kilomètre parcouru selon une étude d’Atout France. L’Organisation mondiale de la santé estime qu’une pratique de 10 % de part modale vélo permet d’économiser 10 milliards d’euros par an. Le coût de gestion des infrastructures de transport est par ailleurs allégé par le report modal sur le vélo. Cette disposition est donc pertinente.
Elle permettra, en outre, à de nombreux employeurs qui hésitent encore à offrir cette prise en charge à leurs salariés de le faire, d’autant que le montant des sommes en jeu – une trentaine d’euros par an – sont faibles.
La parole est à M. Denis Baupin, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente. 

Vous aurez remarqué que des amendements identiques sont défendus par des députés socialistes, UMP et écologistes,…
M. Denis Baupin. 
Ce sont des Parisiens !
Mme Bérengère Poletti. 
…car ils sont portés par le Club des parlementaires pour le vélo
M. Denis Baupin. 
 (Exclamations sur les bancs du groupe UMP)
Il s’agit de corriger une lacune du PLFSS 2009, mes chers collègues, d’un PLFSS que vous avez donc dû voter, et qui disposait pour la première fois que les abonnements à des systèmes de location de vélo, comme le Vélib’ à Paris, puissent être en partie pris en charge. Nos concitoyens sont nombreux, je le répète, dans la capitale mais aussi dans beaucoup de villes où ces services se sont mis en place, à combiner transports collectifs et déplacements à vélo, en fonction de la météo, en fonction des distances, car, chacun le sait bien, les déplacements à vélo ne peuvent pas être aussi longs que certains autres déplacements. Le déplacement à vélo complète parfois le déplacement en transport collectif. Faisons donc en sorte que les deux dispositifs puissent se combiner.
Tel est l’objectif de cet amendement. Je me permets aussi de rappeler qu’en 2013, c’est-à-dire l’an dernier, ces amendements avaient été adoptés lors de l’examen du PLFSS au Sénat. Nos collègues sénateurs y sont donc eux aussi favorables.
S’ils pouvaient être adoptés par l’Assemblée nationale, ce serait, à faible coût, comme Mme Errante vient de le rappeler, une avancée, un signal positif adressé à nos concitoyens. Cela ne coûte pas beaucoup, mais c’est intéressant pour inciter à des modifications des modes de déplacements, bonnes pour la santé, donc pour la Sécurité sociale.
Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
 (Exclamations sur
plusieurs bancs du groupe UMP.) 

M. Philippe Gosselin. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
Baupin a raison !
M. Jean-Louis Borloo. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur 
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente. 
M. Bernard Cazeneuve,
ministre délégué
La parole est à M. Denis Baupin.
Mme la présidente. 
Vous avez bien noté, monsieur le rapporteur, la possibilité d’un surcoût, mais vous avez oublié de chiffrer le gain, alors que vous avez cité un nombre de maladies que la pratique régulière du vélo évite. Ce n’est pas nous qui le disons : comme l’a rappelé Mme Errante, c’est l’Organisation mondiale de la santé, qui chiffre le gain en milliards d’euros. S’il y a, vous l’avez souligné vous-même, moins de maladies, un expert tel que vous comprend tout de suite que cela fait des économies pour la Sécurité sociale. N’oublions pas, d’ailleurs, l’économie induite par une réduction du nombre de maladies cardio-vasculaires.
M. Denis Baupin. 
Contrairement à ce que certains prétendent mais comme le disent les médecins, ce n’est pas l’usage régulier du vélo qui est dangereux, c’est le non-usage du vélo. Je trouverais donc dommage que nous n’adressions pas ce signal en adoptant ces amendements.
Très bien !
Mme Véronique Massonneau. 
Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente. 

La parole est à Mme Sophie Errante, pour soutenir l’amendement n

Il est défendu.
Mme Sophie Errante. 
La parole est à M. Denis Baupin, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente. 

Il s’agit ici d’un autre dispositif. Nous avions déjà défendu cette actualisation l’an dernier, lors de l’examen du précédent PLFSS ; nous y revenons, parce qu’une étude a été faite par le ministère des transports, qui vise à la mise en place de ce dispositif, lequel est aujourd’hui en vigueur en Belgique et s’applique déjà à certains déplacements, comme entre le domicile et le travail, mais uniquement en voiture. Il s’agirait donc de le généraliser.
M. Denis Baupin. 
Si vous vous déplacez en voiture, le mode de déplacement qui pollue le plus, qui n’est pas une activité physique bonne pour la santé, c’est subventionné. En tout cas, une indemnité kilométrique est versée à ceux qui utilisent la voiture. En revanche, si vous vous déplacez à vélo, vous n’en recevez pas. Le signal implicite adressé au salarié est donc le suivant : prenez la voiture ! Voilà à quoi incitent les pouvoirs publics.
Nous demandons donc que soient appliqués aux déplacements à vélo les mêmes dispositifs incitatifs qu’aux déplacements en automobile. En une période où tout le monde s’inquiète de la pollution de l’air, de l’émission des gaz à effet de serre, de la consommation d’énergie, de la santé, il n’y a vraiment aucune raison pour que l’on continue de donner aux déplacements en automobile des avantages comparatifs par rapport aux déplacements à vélo.
Il a raison !
M. Jean-Louis Borloo. 
Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
Exactement !
M. Jean-Louis Borloo. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
Vous n’allez pas encore humilier Baupin !
M. Jean-Louis Borloo. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
 (Exclamations sur les bancs des groupes écologiste et UMP.)
Le vélo, c’est maintenant !
M. Jean-Louis Borloo. 
Si vous voulez la parole, monsieur Borloo, je vous la donne. Prenez donc le micro et parlez.
Mme la présidente. 
Je vous confirme que je soutiens tout à fait M. Baupin. C’est bon pour le CO
M. Jean-Louis Borloo. 

 (Sourires.)
La parole est à M. Philippe Gosselin, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente. 

Ici, point de Nutella, de vélo ou d’aspartame, mais une tentative de recherche de consensus, puisque tel était le souhait du ministre ce matin. Cela a été dit à l’ouverture de nos travaux à neuf heures et demie, lors de l’examen de l’amendement de notre collègue Germain : nous avons besoin de revoir en profondeur notre système de financement de la protection sociale. Il faut sortir du cadre actuel, et c’est à une révolution systémique que je vous appelle évidemment, pas à une surtaxation de telle ou telle boisson, ni à des colmatages de brèche plus ou moins réussis, en l’occurrence plutôt moins.
M. Philippe Gosselin. 
Nos comptes sociaux, vous le savez, accusent des déficits importants. De nouveaux défis sont apparus : le vieillissement de la population, la hausse du coût de soins toujours plus perfectionnés ; l’ouverture de nouveaux chantiers, tel celui de la dépendance. Or, au fur et à mesure que croissent les besoins, la part des salaires, principale assiette, dans le PIB se réduit. Depuis dix ans, elle a diminué de 9,3 points, ce qui est important. Cette situation ne me paraît pas tenable. Comment donc financer le social, les retraites et les différentes branches de la Sécurité sociale en se fondant sur une assiette qui se réduit ? N’espérons pas non plus le retour aux Trente Glorieuses, quelque peu mythiques, car cette perspective s’éloigne chaque jour davantage.
La solution, pour équilibrer les comptes sociaux, ne se réduit pas à une augmentation de prélèvements en tous genres, à ce qui est parfois un inventaire à la Prévert. Cela risque de fragiliser non seulement la consommation mais aussi l’emploi et l’investissement, moteurs de la croissance. Je le disais : il faut changer de braquet, il faut carrément changer de système.
L’amendement, qui repose sur les travaux de Jacques Pichelot, notamment l’un de ses ouvrages parus il y a quelques années, vise à l’instauration d’un plancher minimum de charges sociales, qui viendrait compléter l’assiette des salaires sans pénaliser ni le pouvoir d’achat ni l’emploi. Ce PMCS s’appliquerait sur le prix de vente de tout produit ou service, avant TVA. Si le poids des charges sociales dans ce prix était inférieur au plancher minimum de charges sociales, alors une contribution serait prélevée afin d’atteindre le seuil fixé.
Le PMCS s’appliquerait à tous les produits consommés en France, ce qui permettrait de viser aussi les produits importés au financement de la protection sociale, et l’ensemble de l’économie œuvrerait au financement de notre modèle social.
M. Jean-Louis Borloo,
Très bien !
M. Dominique Tian.
Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
Je vous propose, mon cher collègue, de retirer votre amendement, pour que nous l’examinions, avec l’amendement de M. Germain, dans le cadre de ce grand débat que nous aurons à la suite des conclusions du Haut Conseil pour le financement de la protection sociale. Si vous ne le retiriez pas, je proposerais bien entendu son rejet.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente. 
M. Bernard Cazeneuve,
ministre délégué
Parce que nous ne sommes pas favorables, dans le contexte actuel, à un alourdissement des charges qui pèsent sur les entreprises, parce que nous souhaitons accompagner l’investissement dans l’innovation, et ce dans un pays dont l’appareil productif industriel compte beaucoup moins de robots innovants que celui de l’Allemagne, nous ne pouvons pas souscrire à cet amendement, et émettons un avis défavorable.
La parole est à M. Jean-Pierre Door.
Mme la présidente. 
J’ai écouté M. Bapt, et je suis effectivement d’accord avec lui dès lors que sont évoqués les moyens de trouver de nouvelles sources de financement de la protection sociale. Étant donné que le Haut Conseil du financement de la protection sociale travaille, on pourra, dans le débat qui suivra, examiner ce genre d’amendement, d’autant plus que l’idée, monsieur le ministre, ne manque pas d’intelligence. Lisons l’exposé sommaire : il relève que plus de 40 % des produits sont fabriqués par des machines, des outils, et non plus le fruit du travail de l’homme. Peut-être cela vous rappelle-t-il certain film de Chaplin, où il visse des boulons avec ses outils et où l’on voit que les machines remplacent l’homme. Si l’on peut trouver des solutions, cela mérite d’être débattu.
M. Jean-Pierre Door. 
La parole est à M. Philippe Gosselin.
Mme la présidente. 
Je répondrai en quelques mots à M. Cazeneuve.
M. Philippe Gosselin. 
Il ne s’agit pas d’un alourdissement de la fiscalité, puisque nous nous situons dans une réforme du système, réforme qui interviendrait à la place d’un certain nombre de colmatages. Cette remise à plat complète aurait pour effet, comme le soulignait Jean-Pierre Door, que les contributions sociales ne seraient pas essentiellement assises sur les salaires : contribueraient aussi un certain nombre de biens dont les prix n’ont cessé de baisser ces dernières années. Il y a vingt ans, un ordinateur représentait trois mois de salaire ; aujourd’hui, il représente vingt jours de salaire. De même, un écran plat qui coûtait quatre mois et demi de salaire coûte maintenant moins de cinquante heures.
Ces équipements sont fortement robotisés, ce qui est très bien, d’ailleurs, je partage votre souhait d’un plus grand alignement sur l’Allemagne, et leur coût a fortement diminué. Ils pourraient donc contribuer, sans dommage pour la consommation et le pouvoir d’achat, à ce financement de la Sécurité sociale. C’est donc une réforme de système.
J’entends bien ce qu’a dit le rapporteur. Le Haut Conseil du financement de la protection sociale travaille, et la MECSS participe également aux travaux sur la branche famille. Versons donc, si vous le voulez bien, ce plancher minimum des charges sociales dans le débat, qu’il puisse être étudié par le Haut Conseil comme une piste possible. Je ne prétends pas, évidemment, détenir la vérité ; nul ne pense la détenir, à ce stade, sur un tel sujet. Sinon, nous aurions trouvé depuis belle lurette la pierre philosophale.
Je maintiens tout de même mon amendement, à titre de produit d’appel, si je puis m’exprimer ainsi, et pour bien acter l’engagement qui pourrait être pris de l’intégrer aux travaux du Haut Conseil du financement de la protection sociale.
La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente. 

Cet amendement est satisfait. J’ai voté pour celui de Jean-Marc Germain, qui a fait l’objet d’une modification en cours de séance. Or l’amendement de Jean-Marc Germain va dans le même sens que le mien. Je le retire donc : ce n’est pas la peine de demander un rapport de plus.
M. Francis Vercamer. 
La parole est à Mme Véronique Louwagie, inscrite sur l’article 16.
Mme la présidente. 
L’article 16 évoque les contrats de service civique et les contrats d’apprentissage. J’en profite pour faire un point sur le contrat de service civique, dont nous ne parlons pas souvent. Il a été instauré en 2010, et concerne des jeunes de 16 à 25 ans. Il permet à ces jeunes de travailler de six à douze mois dans une entreprise certifiée par l’État, pour une rémunération de 573 euros par mois.
Mme Véronique Louwagie. 
Depuis sa création – assez récente – ce dispositif a séduit plus de 46 000 personnes, qui ont ainsi assuré une mission de service civique, se consacrant à des missions d’intérêt général reconnues prioritaires pour la nation. Je salue la réussite de ce dispositif, qui contraste avec l’échec du contrat du génération. L’engagement n

L’objectif était ambitieux : 500 000 embauches pendant le quinquennat, dont 75 000 en 2013. Cet objectif a déjà été réduit au printemps. Il a été divisé par trois, et s’établit à 25 000 contrats. Depuis la promulgation de la loi le 1

La parole est à M. Jean-Pierre Door.
Mme la présidente. 
Cet article 16 évoque les contributions prises en charge pour les apprentis, les jeunes en service civique et les jeunes dans les chantiers d’insertion. Monsieur le ministre, je voudrais vous poser une question. Je suis un peu inquiet de voir que l’apprentissage patine dans notre pays alors qu’il se développe dans les pays voisins. Confirmez-vous qu’il y aura réellement des réductions d’indemnisation pour les petites entreprises qui prendraient des apprentis en alternance ? Ce bruit a couru dans la presse.
M. Jean-Pierre Door. 
Deuxième question : les crédits versés par l’État et les régions pour alimenter l’amélioration des centres de formation des apprentis, les fameux CFA, seront-ils réduits ? Il y a deux ans, sous l’ancien gouvernement, une ligne budgétaire était consacrée aux CFA et à leur amélioration. J’ai l’impression qu’à présent, tout cela patine un peu. C’est pourquoi j’aimerais obtenir une réponse à ces questions.
La parole est à M. Thierry Mariani.
Mme la présidente. 
Madame la présidente, monsieur le ministre, permettez-moi de revenir un instant sur la teneur générale de ce débat. J’exprime encore une fois mon profond désaccord avec la manière de faire de ce gouvernement. Les mesures néfastes pour nos concitoyens se multiplient, notamment celles qui touchent les épargnants, avec la refonte des prélèvements sociaux sur les produits de placement, ou encore celles qui concernent les travailleurs indépendants, avec la création d’une cotisation déplafonnée.
M. Thierry Mariani. 
En accentuant comme vous le faites la pression fiscale sur nos concitoyens, je crois que vous créez un climat délétère. Les chiffres des personnes parties à l’étranger en 2011 ont été publiés – vous n’étiez pas, alors, majoritaires. Nous pourrons les comparer avec les chiffres des personnes parties en 2012 et 2013.
Ce n’est pas la peine de comparer : vous êtes imbattables !
M. Jean-Marc Germain. 
Ce qui m’inquiète, dans ces chiffres, ce n’est pas leur valeur absolue : c’est la proportion de jeunes de moins de 30 ans, qui atteint 40 %. Ces 40 % de jeunes pensent que leur avenir n’est pas en France.
M. Thierry Mariani. 
Savez-vous au moins pourquoi ils partent ? Pas pour des raisons fiscales, mais pour des raisons professionnelles !
M. Jean-Marc Germain. 
Il ne s’agit pas de descendants de familles extrêmement riches. C’est ce dont je me rends compte – malheureusement – à l’étranger, avec un certain nombre de collègues.
M. Thierry Mariani. 
Le nouveau mode de calcul des prélèvements sociaux que vous venez d’imaginer – je parle, bien entendu, des prélèvements sur les produits de placement comme l’assurance-vie, les PEL et les PEA – va donc augmenter les taxes de 600 millions d’euros, soit exactement – on l’a déjà dit – ce que coûte le budget de l’aide médicale d’État.
 (Exclamations sur les bancs du groupe SRC.)
C’est insupportable !
M. Jean-Marc Germain. 
Il faut bien prendre un terme de comparaison ! Parler de 600 millions d’euros, cela ne signifie rien dans l’absolu. Le montant que vous avez décidé, la nuit dernière, de prendre aux épargnants, est identique – à quelques millions près – à celui que l’on donne aux sans-papiers. Même si cela vous gêne, même si vous protestez, cela ne change rien : c’est une vérité mathématique.
M. Thierry Mariani. 
 (Protestations sur les bancs du groupe SRC.)
 Vous revendiquez des économies, mais où sont-elles ? Où sont les mesures d’économies…
 (Protestations persistantes sur les bancs du groupe SRC.)
Seul M. Mariani a la parole !
Mme la présidente. 
C’est quand même extraordinaire : dès que l’on parle de l’AME, cela vous énerve ! C’est vraiment une réaction pavlovienne. Je ne vois pas en quoi c’est choquant : je ne fais que décrire la réalité.
M. Thierry Mariani. 
Vous revendiquez des économies, mais où sont-elles ? Où sont les mesures d’économie annoncées ?
J’en reviens enfin à l’article 16. Il procède entre autres à l’alignement sur le droit commun du prélèvement au titre de la protection sociale pour les jeunes ayant souscrit un contrat de service civique. Il ne s’agit pas des plus riches ! Jusqu’à présent les indemnités et les diverses prestations allouées bénéficiaient d’une exonération d’impôt sur le revenu. Je crois que cette disposition risque de fragiliser le dispositif de service civique, qui est ouvert à tous les jeunes de 16 à 25 ans sans condition de diplôme. C’est aussi un moyen, pour certains, de s’intégrer. Si la jeunesse était vraiment la priorité de votre gouvernement – comme vous l’avez annoncé pendant la campagne électorale – cet article 16 ne figurerait pas dans ce texte.
La parole est à M. Dominique Tian.
Mme la présidente. 
Je remercie Thierry Mariani d’avoir relancé le débat sur l’AME. Beaucoup de nos concitoyens se demandent pourquoi nous ne parlons pas de l’AME dans le cadre du débat sur le PLFSS. Il faut préciser que l’AME repose sur le budget de l’État, puisque l’État qui rembourse à la Sécurité sociale l’ensemble des dépenses qui y sont liées. Il les rembourse au prix fort, d’ailleurs, au prix le plus élevé que l’on puisse trouver dans les hôpitaux. Il faut savoir cela également : c’est une double escroquerie. C’est pour cela que nous en débattrons la semaine prochaine, dans le cadre de l’examen de la seconde partie du projet de loi de finances pour 2014.
M. Dominique Tian. 
Pour que nos concitoyens comprennent bien, ainsi que quelques députés fraîchement élus, je rappelle que, du temps de Nicolas Sarkozy, nous n’avions pas supprimé l’aide médicale d’État. Nous avions simplement instauré un droit de timbre pour que les bénéficiaires de l’AME paient à peu près la même somme que les assurés français. Ce droit de timbre n’était que de 30 euros par an : quel crime !
Surtout, nous avions décidé de ne plus rembourser certaines prestations. Par exemple, nous avions décidé de ne plus rembourser les cures thermales des personnes entrées illégalement sur le territoire national.
 (Vives exclamations sur les bancs du groupe SRC.)
C’est faux, il n’y avait rien de tel dans votre réforme de l’AME ! C’est scandaleux !
M. Gérard Sebaoun. 
Lamentable !
M. Jean-Marc Germain. 
Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure de la commission des affaires sociales
Nous avions décidé de ne plus rembourser les procréations médicalement assistées pour les personnes entrées illégalement sur le territoire national.
M. Dominique Tian. 
 (Nouvelles protestations sur les bancs du groupe SRC.)
Vous n’êtes même pas capables de dire combien il y en a eu !
M. Jérôme Guedj. 
Vous, une des premières mesures que vous avez prise, c’était une mesure à 600 millions d’euros. Vous avez dit oui aux cures thermales, oui au remboursement à 100 % des soins, oui aux procréations médicalement assistées. Même si les gens viennent spécialement pour cela dans les hôpitaux français, depuis la Chine ou ailleurs, on continuera à leur rembourser 5 000 euros. On continuera à rembourser ainsi toutes les personnes rentrées illégalement sur notre territoire national et qui éprouvent le besoin pressant d’y avoir un enfant. C’est une escroquerie organisée par des filières mafieuses au détriment de la Sécurité sociale française. Je suis content que Thierry Mariani l’ait relevé. Il fallait avoir ce débat.
M. Dominique Tian. 
 (Tumulte persistant sur les bancs du groupe SRC.)
C’est lamentable !
M. Gérard Sebaoun. 
Je suis saisie de trois amendements, n
Mme la présidente. 

La parole est à M. le rapporteur, pour les soutenir.
M. Gérard Bapt,
rapporteur
La parole est à Mme Véronique Louwagie, inscrite sur l’article 17.
Mme la présidente. 
L’article 17 est relatif au dispositif de compensation des réductions, exonérations ou abattements d’assiette de cotisations ou contributions de Sécurité sociale.
Mme Véronique Louwagie. 
Il faut rappeler que ces mécanismes d’allégement et d’exonérations sont des mécanismes d’incitation à l’embauche et à la réalisation d’heures complémentaires et supplémentaires. Le rapport de M. Bapt comporte un tableau très instructif qui présente l’évolution du coût de l’exonération des heures supplémentaires. Cette mesure a été mise en place en 2007. On remarque que l’année où ces exonérations ont été les plus importantes est l’année 2011. Après la loi de finances rectificative de juillet 2012, par laquelle il a été décidé de mettre fin à ces exonérations, le coût du dispositif s’atténue logiquement.
Il convient de rappeler également, au sujet des heures supplémentaires, que le Gouvernement et la majorité ont privé les salariés d’une source importante de pouvoir d’achat. Neuf millions de salariés ont été touchés, nous l’avons dit ce matin. En outre, en recevant leur feuille d’impôt, un grand nombre d’entre eux ont eu la mauvaise surprise de constater qu’ils doivent payer un reliquat d’impôt sur les heures supplémentaires réalisées au cours des derniers mois de l’année 2012. Ils auront également une mauvaise surprise en 2014, puisque l’intégralité de la rémunération des heures supplémentaires réalisées au cours de l’année 2013 sera soumise à l’impôt sur le revenu.
Vous avez commis là une erreur importante. Cette nuit, vous avez à nouveau commis une erreur importante, quasiment de même nature, et qui marquera les Français : la taxation rétroactive à 15,5 % des contrats d’assurance-vie, des plans d’épargne logement et des plans d’épargne en actions. Les Français sont consternés. Un grand nombre de réactions nous parviennent depuis la fin de la matinée. J’espère que la majorité réagira et reviendra sur ce dispositif.
La parole est à Mme Véronique Louwagie, inscrite sur l’article 18.
Mme la présidente. 
Au moment d’aborder cet article 18, je voudrais faire un point sur le crédit d’impôt compétitivité-emploi. Il n’a pas encore fêté son premier anniversaire, pas encore soufflé sa première bougie,…
Mme Véronique Louwagie. 
Laissez-le vivre !
M. Denys Robiliard. 
…mais déjà l’exécutif cherche des alternatives, des orientations pour le faire basculer vers une baisse des charges. On peut en effet comprendre la perplexité actuelle du Gouvernement envers ce dispositif. Le rapport Gallois avait parlé d’un choc de compétitivité, d’un choc de confiance : rien de tel ne s’est produit.
Mme Véronique Louwagie. 
On s’aperçoit aujourd’hui que ce dispositif est compliqué et que les entreprises ne le mettent pas en œuvre. Le préfinancement est également compliqué, raison pour laquelle les entreprises n’y recourent pas. Ce dispositif est par ailleurs illisible, puisqu’il ne se traduit pas dans les comptes des entreprises par une diminution des charges sociales.
Vous faites un pas en avant, un pas en arrière : nous l’avons vu avec votre volte-face sur l’impôt sur l’excédent brut ou l’excédent net d’exploitation. Nous l’avons vu aussi avec le maintien du taux réduit de TVA à 5,5 % au lieu de 5 %, contrairement à ce qui était prévu. Vous multipliez les annonces pour tâter le terrain, avant de vous rétracter.
Aujourd’hui, ces volte-face ont le CICE pour objet. Cette mesure coûte cher : le coût de gestion est estimé à 20 % du coût total du dispositif. Vous remettez en cause ce dispositif un an après l’avoir mis en place : cela me rend très perplexe.
Je suis saisie de deux amendements, n
Mme la présidente. 

La parole est à M. le rapporteur, pour les soutenir.
M. Gérard Bapt,
rapporteur
Je suis saisie de deux amendements, n
Mme la présidente. 

La parole est à M. le rapporteur, pour les soutenir.
M. Gérard Bapt,
rapporteur
La parole est à M. Bernard Accoyer, inscrit sur l’article 20.
Mme la présidente. 
Au moment où la majorité va évidemment voter pour le tableau de financement du Fonds de solidarité vieillesse qui figure en annexe de l’article 20, nous voulons dire, d’une part, que ce dernier va rester en déficit, et, d’autre part, que les recettes qui lui sont attribuées sont pour une bonne part issues d’un détournement ou d’un « reroutement » – comme le disait hier M. le ministre du budget – de cotisations demandées aux retraités pour prendre en charge la dépendance.
M. Bernard Accoyer. 
La parole est à Mme Véronique Louwagie.
Mme la présidente. 
Je voudrais souligner la dégradation de la situation du solde prévisionnel du Fonds de solidarité vieillesse, que nous pouvons constater à l’occasion de la discussion de cet article 20 : 2,7 milliards d’euros en 2013 et 3,2 milliards d’euros en 2014. Cette aggravation est importante, même si elle est justifiée dans l’exposé des motifs par les effets de la crise sur l’emploi.
Mme Véronique Louwagie. 
Je voudrais sur ce point réagir aux propos du ministre – qui est parti –, indiquant il y a quelques instants que l’un de ses objectifs premiers était l’amélioration de la protection sociale des Français. Je crois que nous y sommes tous favorables, mais, avant de parler de protection sociale, il faut parler de l’emploi. En l’occurrence, le ministre réagissait à une défense d’amendement faisant état de la suppression de 38 000 emplois à domicile.
Le premier objectif est, me semble-t-il, de favoriser l’emploi, tout en prenant en compte celui d’améliorer la protection sociale. Mais l’emploi reste le premier chantier dont on doive se préoccuper.
M. Michel Issindou,
rapporteur de la commission des affaires sociales
Je suis saisie de deux amendements, n
Mme la présidente. 

La parole est à M. Gérard Bapt, rapporteur, pour les soutenir.
M. Gérard Bapt,
rapporteur
La parole est à M. Bernard Accoyer, inscrit sur l’article 21.
Mme la présidente. 
Cet article 21 vise à faire approuver par la majorité le rapport pour les années 2014 à 2017, qui figure en annexe B.
M. Bernard Accoyer. 
À ce moment de nos débats, nous souhaitons à nouveau faire remarquer qu’en matière de recettes il s’agit, cette année particulièrement, de vider un certain nombre de fonds de tiroirs, de « rerouter » et de détourner des recettes prélevées sur les Français avec la promesse qu’elles seraient affectées à un autre but que celui-ci.
S’agissant des dépenses, nous voulons également dire qu’il n’y a dans ce PLFSS aucune réforme de structure susceptible d’assurer un retour durable à l’équilibre, ni même un simple retour à l’équilibre : on a en effet constaté que le déficit entre l’exercice 2012 et 2013 a cessé de se réduire alors que, sur les deux exercices précédents, il avait chaque année diminué respectivement de 7 et de 4 milliards d’euros.
La parole est à M. Jean-Pierre Door.
Mme la présidente. 
Je vais compléter ce que dit Bernard Accoyer. L’annexe B décrit l’évolution des recettes et des dépenses pour la période 2014-2017. On sait bien qu’il y a eu un très fort impact de la crise sur les comptes sociaux, que les déficits s’accumulent et que les solutions que vous proposez sont sans ambition. Vos choix ne sont pas les nôtres.
M. Jean-Pierre Door. 
M. Christian Paul,
rapporteur de la commission des affaires sociales
Il s’agit de taxes, encore de taxes, toujours de taxes.
M. Jean-Pierre Door. 
La fixation de l’ONDAM à 2,4 % est certes une bonne mesure,…
Une excellente mesure !
Mme Ségolène Neuville. 
…qui avait d’ailleurs été prise par l’ancienne majorité, mais elle se fait pour plus de la moitié aux dépens du médicament, ce qui risque d’étouffer notre industrie pharmaceutique.
M. Jean-Pierre Door. 
Vous supprimez par ailleurs la convergence tarifaire entre le public et le privé, ce qui vous prive d’économies substantielles : vous ne faites contribuer l’hôpital qu’à la hauteur de 400 millions d’euros. Vous renoncez à une vraie maîtrise de la dépense hospitalière, que vous avait pourtant recommandée la Cour des comptes.
Dans le domaine des retraites, la réforme votée il y a quelques jours est sous-calibrée, puisque vous vous fixez comme seul effort l’objectif de 7 milliards d’euros de déficit pour le régime général, alors qu’il faudrait trouver 20 milliards d’ici 2020. Qui plus est, cette réforme est assise sur des mesures qui contreviennent au pouvoir d’achat, plutôt que sur des mesures courageuses sur le travail.
Pour les retraités, cela se traduit par des impôts, encore des impôts, toujours des impôts : la nouvelle contribution additionnelle de solidarité sur les pensions sera de 0,15 % en 2013 et de 0,3 % en 2014. Pire encore, vous retardez la revalorisation des pensions de six mois.
Par ailleurs, vos mesures ont un impact défavorable sur de nombreuses familles, puisque vous abaissez à nouveau le quotient familial et le montant du complément de libre choix d’activité.
Je conclurai en répétant ce que j’avais déjà dit l’an dernier à votre prédécesseur, monsieur le ministre : les hypothèses économiques relèvent beaucoup plus du rêve que de la réalité. À quand un taux de croissance de 2 % dans notre pays ? À quand une croissance de 4 % de la masse salariale, alors que la courbe du chômage continue de décliner ? Il est regrettable que l’on n’entende pas les conseils de la Cour des comptes et que les prévisions ne soient pas plus raisonnables.
Je suis saisie de trois amendements identiques, n
Mme la présidente. 

La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n

Je demande la suppression de cet article car fixer aujourd’hui un taux de progression de l’ONDAM de 2,4 %, soit plus que la croissance du PIB, signifie que l’on va dépenser encore 4 milliards d’euros de plus pour un système dont l’organisation et la gestion sont inefficientes.
M. Dominique Tian. 
Jean-Pierre Door vient de le dire : aucune réforme structurelle, pourtant réclamée par la Cour des comptes, n’aura lieu. La convergence est abandonnée, la réforme de l’hôpital reportée à plus tard, les soins ambulatoires à l’hôpital ne sont pas renforcés malgré les préconisations de la Cour des comptes, selon laquelle 5 milliards d’euros peuvent facilement être économisés de cette manière. La surconsommation médicale et les arrêts de travail injustifiés ne sont pas davantage abordés. Bref, l’ensemble des solutions connues est ignoré, ce qui nous amène à la catastrophe : 17 milliards d’euros de déficit cette année, soit un déficit cumulé de 150 milliards.
Je vais répéter ce que j’ai dit précédemment : pendant que nous débattons de ces 150 milliards d’euros de déficit, nos collègues du Bundestag discutent, eux, des excédents de la Sécurité sociale allemande. Nous touchons le fond d’un système à bout de souffle. C’est pourquoi nous ne pouvons voter pour cet article.
Mme Valérie Rabault,
rapporteure pour avis de la commission des finances, de l’économie générale et du contrôle budgétaire
La parole est à M. Bernard Accoyer, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente. 

Il convient de supprimer cet article, qui retrace toutes les mesures, inefficaces ou à contresens selon nous, par lesquelles vous prétendez maîtriser les dépenses et assurer l’équilibre des comptes de la Sécurité sociale.
M. Bernard Accoyer. 
Les déficits reportés d’année en année sont autant de chèques tirés sur les jeunes générations. Maintenant que la dette de l’État va bientôt atteindre les 95 % du PIB, il est temps de comprendre qu’il est déraisonnable de cumuler 150 milliards de dettes liées aux dépenses sociales. Il suffirait d’une simple petite hausse des taux d’intérêt pour que nous soyons dans une situation intenable. Le Gouvernement est déjà obligé de chercher partout des recettes de substitution, d’augmenter les impôts et les cotisations au-delà du supportable, ce qui entraîne une baisse de la consommation des ménages et de la compétitivité des entreprises, une stagnation de notre économie et l’augmentation du chômage. La compétitivité est tout à fait insuffisante pour permettre un redressement, à un moment où l’état de l’économie mondiale et européenne devrait pourtant permettre d’améliorer la situation.
Dans ces conditions, il n’est pas possible d’accepter cet article. C’est pourquoi nous en demandons la suppression.
La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente. 

Je me suis déjà exprimé sur l’article, mais je voudrais dire au Gouvernement qu’il met à contribution de façon trop importante les entreprises, les PME, les TPE, les artisans, les commerçants et les épargnants de notre pays, à tel point que les faillites ont augmenté de plus de 7,5 % au troisième trimestre par rapport au trimestre précédent – comme en atteste une note que je viens de recevoir. Les TPE de moins de 10 salariés sont celles qui souffrent le plus : 90 % de défaillances.
M. Jean-Pierre Door. 
Madame la ministre, puisque nous habitons la même région, je vous indique que nous accusons 16,2 % de fermeture et de défaillance de PME et TPE. C’est dramatique ! Je déplore que vous continuiez à les mettre à contribution. C’est pourquoi nous demandons la suppression de cet article.
Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
Si ces faillites sont en augmentation, monsieur Door, nous le regrettons tous,…
Nous voilà soulagés !
M. Jean-Frédéric Poisson. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur 
Cela va s’aggraver !
M. Jean-Pierre Door. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur 
 (Exclamations sur les bancs du groupe UMP.)
Après avoir dit qu’il respecterait ces engagements !
M. Jean-Frédéric Poisson. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
La dette cumulée prévisible des régimes sociaux en 2017 est de l’ordre de 27 milliards d’euros. Je vous rappelle qu’en dix ans vous avez accumulé 160 milliards de dette sociale, dont 90 milliards sous le seul quinquennat de Nicolas Sarkozy.
 (Exclamations sur les bancs du groupe UMP.)
Reconnaissez qu’il y avait une crise !
Mme Bérengère Poletti. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente. 
Mme Marisol Touraine,

La parole est à M. Olivier Véran.
Mme la présidente. 
Si je lis bien l’exposé des motifs, mes chers collègues, vous dites que la fixation de l’ONDAM à 2,4 % est une bonne mesure. Vous êtes donc d’accord avec les chiffres du Gouvernement, et c’est sur la façon d’y arriver que vous ne l’êtes pas.
M. Olivier Véran. 
Sur la méthode !
Mme Bérengère Poletti. 
Il faut rappeler aux Français comment vous avez tenté de maîtriser les dépenses d’assurance-maladie au cours des dix années précédentes : par les franchises médicales, les mesures de déremboursement des soins et de médicaments
M. Olivier Véran. 
 (Exclamations sur les bancs du groupe UMP)
Supprimez donc les franchises ! Pourquoi n’avez-vous pas déposé d’amendements en ce sens ?
Mme Bérengère Poletti. 
…une idéologie de la gouvernance de l’hôpital public fondée sur la réduction des dépenses, ne prenant plus en compte la qualité des soins apportés aux malades mais uniquement les recettes obtenues à la fin de l’année.
M. Olivier Véran. 
Je suis très fier que nous parvenions à un ONDAM à 2,4 % sans aucune mesure affectant les droits des usagers,…
Mais en maintenant les franchises !
Mme Bérengère Poletti. 
…mais avec des mesures tendant à une efficience intelligente, cohérente et douce. Nous ne mettrons pas la pression sur l’hôpital comme vous l’avez fait avec la convergence tarifaire : il n’y aura ni guerre des tarifs, ni guerre contre la qualité des soins.
M. Olivier Véran. 
 (« Très bien ! »sur les bancs du groupe SRC.)
Ni réforme de structure !
M. Bernard Accoyer. 
Je suis saisie de plusieurs amendements, n
Mme la présidente. 

La parole est à M. le rapporteur, pour les soutenir.
M. Gérard Bapt,
rapporteur
La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente. 

M. Gérard Bapt,
rapporteur
Je mets maintenant aux voix l’amendement n
Mme la présidente. 

La parole est à Mme Véronique Louwagie, inscrite sur l’article 22.
Mme la présidente. 
L’article 22 traite de ce que l’on pourrait nommer la simplification du mode de calcul du RSI. Même si nous en avons, certes, beaucoup débattu hier soir, je tiens à revenir sur le RSI. Un grand nombre d’entre nous ont souligné les dysfonctionnements du régime RSI. Par ailleurs, nous n’avons pu obtenir que le Gouvernement remette au Parlement un rapport sur l’état des dysfonctionnements ou l’amélioration de ce système. Je tiens à citer, ici, les augmentations des charges et des cotisations votées depuis dix-huit mois, lesquelles ont atteint 1 milliard d’euros l’année dernière et ce sera le cas chaque année, à partir de 2013. Cette année encore, une cotisation retraite déplafonnée a été créée. Elle sera de 0,30 %, pour financer la réforme des retraites. En vitesse de croisière, la cotisation déplafonnée atteindra 45 millions d’euros.
Mme Véronique Louwagie. 
On nous parle ici, avec cet article 22, de la « simplification » du mode de calcul. Cela me laisse perplexe. En effet, cette simplification doit être lisible pour nos artisans, nos commerçants et les industriels relevant de ce régime. C’est pourquoi je serai amenée à vous proposer un amendement proposant la suppression de cet article.
La parole est à Mme Véronique Louwagie, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente. 

Nos artisans, commerçants et industriels doivent pouvoir prévoir et organiser les décaissements des cotisations RSI. On sait que le mécanisme est quelque peu particulier. Ainsi, le calcul des cotisations provisionnelles de l’année N, à savoir, en l’occurrence, l’année 2013, s’effectue sur l’année N-2, donc en 2011, et lesdites cotisations sont régularisées en l’année N+1, c’est-à-dire en 2014. Cela entraîne des décalages. Il convient d’ajouter que le RSI a permis aux cotisants, qui ont opté pour cette solution, d’ajuster plus facilement leurs cotisations par une déclaration anticipée.
Mme Véronique Louwagie. 
Actuellement, le mécanisme qui conduit à régler les cotisations provisionnelles sur l’année N-2 permet aux cotisants d’évaluer ce qu’ils devront payer l’année suivante. Ainsi, quand ils ont connaissance de leurs revenus de 2013, ils peuvent estimer le montant des cotisations qu’ils auront à verser en 2015. Revenir sur un tel dispositif et décider que les cotisations provisionnelles seront calculées à partir de l’année N, ils ne seront plus en mesure de prévoir les cotisations qu’ils devront payer puisqu’ils n’auront pas connaissance de leurs résultats.
Il est fondamental que les cotisants puissent connaître ces éléments. C’est pourquoi nous proposons de supprimer cet article.
Elle a raison !
M. Jean-Louis Borloo. 
Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente. 
Mme Marisol Touraine,

La parole est à Mme Véronique Louwagie.
Mme la présidente. 
J’entends vos observations. Les artisans et les commerçants que j’ai pu rencontrer ne partagent absolument pas cette vision. Ils sont aujourd’hui satisfaits de pouvoir prévoir, dès qu’ils auront connaissance de leurs revenus de 2013, les montants des cotisations qu’ils devront payer en 2015. Or, s’ils sont contraints de payer en 2015 leurs cotisations sur les revenus de l’année 2014, ils ne pourront pas faire de telles prévisions. Ce sera un vrai problème.
Mme Véronique Louwagie. 
Bien sûr !
M. Jean-Louis Borloo. 
J’appelle votre attention sur ce point. J’ai tenté de le faire en commission des affaires sociales. Il est essentiel de pouvoir établir des prévisions de trésorerie à douze, dix-huit et vingt-quatre mois. Le mécanisme que vous proposez ne le permettra pas.
Mme Véronique Louwagie. 
Je suis de deux amendements, n
Mme la présidente. 

La parole est à M. Gérard Bapt, rapporteur, pour les soutenir.
M. Gérard Bapt,
rapporteur




L’amendement n

Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente. 
Mme Marisol Touraine,

La parole est à M. Bernard Accoyer.
Mme la présidente. 
Je voudrais revenir sur cet article 22. Les travailleurs indépendants que nous avons rencontrés nous ont dit leur totale opposition à ce que vous proposez. Ces professionnels ne peuvent connaître que plus tard leur revenu net de l’année N. Ce décalage est dû entre autres aux retards de paiement de factures ou à des régularisations diverses. Il apparaît, par conséquent, clairement que ce changement de calendrier et d’assiette particulièrement ingérable pourra mettre en grande difficulté des professions déjà assommées par les hausses de cotisations et d’impôts majeures que vous leur avez imposées.
M. Bernard Accoyer. 
La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente. 

M. Gérard Bapt,
rapporteur
Je suis saisie de cinq amendements, n
Mme la présidente. 

Les amendements n


La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n

Cet article 23 instaure, pour les petites et moyennes entreprises, une étape intermédiaire pour la généralisation de la déclaration sociale nominative et pour la déclaration du chèque emploi service, le fameux CESU. Vous avez fixé l’étape intermédiaire au 1
M. Jean-Pierre Door. 


Nous sommes favorables à un choc de simplification. Mais nous pensons que l’on peut donner un tout petit peu de temps au temps à ces petites entreprises qui rencontrent, comme nous l’avons souligné lors de l’examen du précédent article, d’autres difficultés majeures, qui se traduisent par nombre de défaillances et de fermetures. Nous vous proposons, en conséquence, de fixer l’étape intermédiaire, par décret, à la date du 1

Il a raison !
M. Jean-Louis Borloo. 
La parole est à M. Jean-Pierre Barbier, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente. 

Une simplification est nécessaire. Je me suis rendu sur la page d’accueil de la MSA des Alpes. Voici quelles sont les cotisations dont l’employeur est redevable. Je les cite : assurance maladie, assurance vieillesse, accidents du travail, allocations familiales, allocations logement, transport, assurance chômage, assurance garantie des salaires, formation CDD, formation plan, service de santé au travail, retraite complémentaire des non-cadres, prévoyance décès, prévoyance GIT, AFNCA PROVEA, complémentaire frais de soins, AGFF des non-cadres, contribution solidarité autonomie, contribution sociale généralisée, remboursement de la dette sociale, contribution épargne salariale, contribution sur avantages de préretraite, retraite complémentaire des cadres, AGFF des cadres, CET, GMP, taxe CMU, ASCPA, contribution aux retraites supplémentaires à prestations définies, formation annuelle, contribution indemnités de mise à la retraite, contribution au forfait social, contribution aux stock-options et actions gratuites, pénalités 1 % senior, contribution patronale additionnelle sur rentes, contributions salariales sur rentes.
M. Jean-Pierre Barbier. 
Il est vrai qu’un employeur qui se rend sur la page d’accueil a un véritable choc. Il a par conséquent besoin d’une simplification !
Mme Bérengère Poletti,
Très bien !
M. Jean-Louis Borloo.
Toutefois, la simplification que vous proposez complexifiera tout de même largement, dans un premier temps, le travail des petites et moyennes entreprises, comme l’a très bien expliqué mon collègue Jean-Pierre Door. De plus, vous avez introduit, dans votre texte sur la réforme des retraites, le compte pénibilité, qui va exiger des petites et moyennes entreprises la mise en place d’une gestion énorme.
M. Jean-Pierre Barbier. 
Je comprends votre volonté de décaler cette date au 1


Très bien !
M. Bernard Accoyer. 
La parole est à Mme Véronique Louwagie, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente. 

Nous pouvons tous nous satisfaire du fait que l’on cherche à simplifier, par la généralisation de la déclaration sociale nominative. La date retenue est celle du 1
Mme Véronique Louwagie. 

Pourquoi ne pas retenir celle que nous vous proposons, qui permet de répondre au souci d’éviter un engorgement tout en laissant du temps aux entreprises, qui auront d’autres contraintes avec la mise en place du compte de pénibilité, des mutuelles complémentaires santé et d’un certain nombre d’autres dispositifs ?
Il me paraît important de tenir compte du souhait des entreprises et de ne pas les mettre en difficulté par une éventuelle désorganisation.
La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente. 

Je crois que Mme Louwagie a bien résumé la situation et Jean-Pierre Barbier s’est livré à un exercice pédagogique qui a semé l’effroi chez nos collègues du parti socialiste, qui n’ont pas souvent vu comment fonctionnait une entreprise.
M. Dominique Tian. 
 (Exclamations sur plusieurs bancs du groupe SRC.)
Qu’est-ce que vous en savez ?
Plusieurs députés du groupe SRC . 
Je parle de la plupart d’entre eux.
M. Dominique Tian. 
L’exercice pédagogique de M. Barbier est intéressant et nous sommes d’autant plus prudents que nous avons l’exemple du RSI, dont nous avons beaucoup parlé cette nuit. C’est un échec absolu, une catastrophe, des lettres recommandées sont envoyées trois ou quatre fois à des personnes qui sont traînées devant le tribunal parce que le RSI est incapable de calculer ce que doivent les uns et les autres, et le Gouvernement refuse de remettre à l’Assemblée un rapport pour savoir pourquoi cela dysfonctionne depuis pratiquement sept ou huit ans. Vous comprendrez donc que nous ayons assez peur que les entreprises ne supportent pas ce choc de simplification.
Hier, un médecin du parti socialiste a expliqué qu’à l’hôpital, on allait enfin cesser de remplir des fiches administratives pour soigner à nouveau.
M. Christian Paul,
rapporteur
Peut-être que, pour les chefs d’entreprise, on devrait utiliser la même méthode. Ce ne serait peut-être pas mal qu’ils aient moins d’obligations administratives pour mieux gérer leur entreprise.
M. Dominique Tian. 
Il est donc vraiment très important d’avoir une année pleine et de repousser la date d’exécution de ce texte. Sinon, c’est un saut dans l’inconnu.
La parole est à M. Bernard Accoyer, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente. 

Il est défendu.
M. Bernard Accoyer. 
Quel est l’avis de la commission sur ces différents amendements ?
Mme la présidente. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
C’est le monde réel !
M. Dominique Tian. 
C’est la vraie vie !
Plusieurs députés du groupe UMP . 
M. Gérard Bapt,
rapporteur 
Ce n’est pas ce que j’ai dit.
M. Jean-Pierre Barbier. 
Il n’a pas dit cela, il a dit que cela s’aggravait !
M. Jean-Louis Borloo. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
Nous ne le contestons pas.
Mme Véronique Louwagie. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
L’échéance est encore retardée et, si l’administration constate que vos inquiétudes étaient justifiées, nous pourrons toujours la modifier.
Faites-le maintenant !
Mme Véronique Louwagie et  M. Dominique Tian . 
M. Gérard Bapt,
rapporteur 
Telles sont les raisons pour lesquelles la commission a voté contre ces amendements.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente. 
Mme Marisol Touraine,

Mme Véronique Louwagie,
Elle n’était pas humoristique !
M. Dominique Tian.
Mme Marisol Touraine,

C’est un grand chantier qu’a engagé le Gouvernement, pour éviter aux entreprises ces obstacles au quotidien. Les petites et les moyennes entreprises ne sont pas concernées par ces dispositions. Cela va donc dans le sens de ce que vous recherchez.
La parole est à M. Jean-Pierre Barbier.
Mme la présidente. 
Nous ne contestons pas du tout le fait qu’une simplification soit nécessaire, nous souhaitons qu’il y en ait une. Mais, avec le compte pénibilité, vous allez imposer aux entreprises une contrainte supplémentaire et il faut leur laisser du temps. Qu’il y ait une date butoir, soit. Cela ne veut d’ailleurs pas dire que les entreprises ne passeront pas à la DSN avant cette date : si elles y trouvent leur bonheur, tant mieux. Mais laissons-les faire, ne les contraignons pas six mois avant.
M. Jean-Pierre Barbier. 
J’entends dire que l’entreprise pourra s’adapter si l’on rapproche la date butoir. Nous parlerons dans un article ultérieur de l’hôpital. Quand on dit qu’il ne peut pas mettre en place la facturation individualisée parce que c’est trop compliqué, vous repoussez la date de 2016 à 2018, en faisant preuve d’une grande mansuétude. Par contre, pour l’entreprise, vous réduisez les délais.
La parole est à Mme Véronique Louwagie.
Mme la présidente. 
Il y a un élément qui m’échappe, monsieur le rapporteur. Le seuil de 50 000 euros est-il annuel ou est-ce une autre périodicité ?
Mme Véronique Louwagie. 
Si c’est annuel, c’est zéro !
M. Jean-Pierre Barbier. 
Si c’est 50 000 euros par an, cela fait 4 166 euros de cotisations par mois, ce qui correspond, si l’on prend des salaires moyens, à une entreprise de cinq salariés. Le dispositif concernera donc bien les petites entreprises. Je suis un peu perturbée par ce seuil, mais peut-être n’est-il pas annuel. En tout cas si c’est le cas, c’est une catastrophe.
Mme Véronique Louwagie. 
La parole est à Mme la ministre.
Mme la présidente. 
Mme Marisol Touraine,

La parole est à Mme Véronique Louwagie.
Mme la présidente. 
Je vous remercie, madame la ministre, de ces explications. J’insiste sur le fait qu’un seuil de 50 000 euros par an serait une catastrophe pour les entreprises puisque cela concernerait les très petites entreprises. Il est important de déterminer un seuil qui soit cohérent avec vos propos.
Mme Véronique Louwagie. 
Je pense, monsieur le rapporteur, que les amendements, n
Mme la présidente. 

M. Gérard Bapt,
rapporteur
La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente. 

M. Gérard Bapt,
rapporteur
La parole est à Mme Dominique Orliac.
Mme la présidente. 
J’avais présenté cet amendement en commission, pensant qu’il s’agissait d’un oubli. Je vous remercie, monsieur le rapporteur.
Mme Dominique Orliac. 
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente. 
Mme Marisol Touraine,

La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente. 

Mme Marisol Touraine,

Il s’agit d’assouplir en particulier la gestion des congés payés. Je vous rappelle que la modernisation et l’extension de ce dispositif font partie des projets annoncés lors du dernier comité interministériel pour la modernisation de l’action publique. Nous retrouvons là des enjeux dont nous avons déjà discuté, la modernisation et la simplification de l’action publique.
Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
La parole est à M. Jean-Pierre Door.
Mme la présidente. 
Le CESU est déjà relativement simple. Sur la dématérialisation, nous sommes tout à fait d’accord, mais comment peut-on simplifier encore plus le fonctionnement du chèque emploi services alors que ceux qui l’utilisent sont très satisfaits de la simplicité avec laquelle cela fonctionne ? Par ailleurs, les dates d’entrée en vigueur de cette disposition sont-elles les mêmes que celles dont nous venons de débattre, ou donnez-vous un peu de temps au temps ?
M. Jean-Pierre Door. 
La parole est à M. Bernard Accoyer.
Mme la présidente. 
Nous sommes évidemment favorables à toute simplification, mais, selon l’exposé sommaire de l’amendement, l’indemnité de congés payés pourra être versée lors de la prise effective du congé, ce qui n’était pas possible jusqu’à présent et alourdit plutôt le dispositif. Je me trompe peut-être et j’attends donc vos précisions mais, si une telle possibilité était vraiment offerte, ce serait une complexification, et l’on sait que cela favorise le travail non déclaré et, finalement, nuit d’abord et avant tout aux salariés et ensuite aux organismes de protection sociale.
M. Bernard Accoyer. 
La parole est à Mme la ministre.
Mme la présidente. 
Mme Marisol Touraine,

Aujourd’hui, lorsque l’employeur – notamment le particulier employeur – déclare son salarié par le biais du CESU, il n’a pas le choix de la manière dont il va rémunérer les congés payés. Ces derniers sont automatiquement prépayés.
Oui, c’est vrai.
M. Jean-Pierre Door. 
Mme Marisol Touraine,

La parole est à M. Bernard Accoyer.
Mme la présidente. 
Sauf que, madame la ministre, ce n’est pas ce qui est écrit dans l’exposé sommaire de votre amendement, où il est question « d’offrir la possibilité au salarié » : c’est lui qui en fait la demande à son employeur, qui devra donc en réalité faire un chèque supplémentaire. Ce chèque sera-t-il un chèque CESU sur lequel seront prélevées automatiquement les charges sociales ? Cela ne nous paraît pas, à franchement parler, une mesure de simplification. Comme l’a excellemment montré tout à l’heure notre collègue Barbier, l’ennemi, en matière d’emploi, c’est aussi la complexité, et tout particulièrement en matière d’emploi à la personne, auquel, on le sait, recourent souvent les personnes âgées. Ces dernières, d’ailleurs, ne bénéficieront pas toujours des avancées prévues en termes de dématérialisation. Il s’agit d’un facteur de complexification qui ne nous paraît ni aller dans le sens de ce qui est annoncé par le Gouvernement, ni aller dans le sens d’une plus grand efficacité.
M. Bernard Accoyer. 
La parole est à Mme la ministre.
Mme la présidente. 
Mme Marisol Touraine,

 (« Oui ! » sur plusieurs bancs du groupe UMP.)

M. Bernard Accoyer. 
Mme Marisol Touraine,

Alors, nous sommes deux !
M. Bernard Accoyer. 
 (Exclamations sur les bancs du groupe SRC.)
Mme Marisol Touraine,

C’est une amélioration !
M. Gérard Sebaoun. 
La parole est à Mme Véronique Louwagie, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente. 

Cet amendement a pour objet d’intégrer dans le code de la Sécurité sociale la possibilité pour le cotisant d’être invité, en cas de litige portant sur des cotisations de Sécurité sociale, des majorations de retard ou sur la contribution sociale généralisée, à se faire entendre devant la commission de recours amiable, ce qui, aujourd’hui, n’est pas possible. On sait que les commissions de recours amiable se tiennent en présence des URSSAF, mais le cotisant n’est pas invité à se faire entendre devant lesdites commissions. La solution proposée consiste à revaloriser le rôle de ces commissions, de renforcer la procédure contradictoire et de permettre aux cotisants de se faire entendre dans le cadre de ces procédures. Cela aurait plusieurs avantages : outre le renforcement de la procédure contradictoire, ce serait un message fort adressé à nos concitoyens, qui ne peuvent aujourd’hui y participer, et cela donnerait une meilleure image des relations qui peuvent exister entre les URSSAF et les cotisants. Tel est l’objet de cet amendement.
Mme Véronique Louwagie. 
Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente. 
Mme Marisol Touraine,

La parole est à Mme Véronique Louwagie.
Mme la présidente. 
Je veux réagir aux propos du rapporteur. Vous indiquez que ce n’est pas obligatoire – je veux bien l’entendre – et affirmez que cette commission n’est pas une juridiction. Mais si le cotisant y est entendu et apporte à leurs membres des éléments qui contribuent à la lisibilité et les éclairent, cela permettrait de ne pas enclencher, par la suite, des procédures contentieuses. On rendrait service à la justice tout en permettant une meilleure organisation de la procédure, un renforcement des liens entre ses acteurs. C’est pourquoi je ne comprends vraiment pas vos arguments.
Mme Véronique Louwagie. 
La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente. 

Mme Marisol Touraine,

Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
La parole est à Mme Valérie Rabault, rapporteure pour avis de la commission des finances, de l’économie générale et du contrôle budgétaire, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente. 

Mme Valérie Rabault,
rapporteure pour avis de la commission des finances, de l’économie générale et du contrôle budgétaire
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente. 
Mme Marisol Touraine,

Quel est l’avis de la commission des affaires sociales ?
Mme la présidente. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
La parole est à Mme Valérie Rabault.
Mme la présidente. 
Mme Valérie Rabault,
rapporteure pour avis
La parole est à M. Bernard Accoyer, inscrit sur l’article 24.
Mme la présidente. 
Cet article va également racler les fonds de tiroir. Ce projet de loi de financement est caractérisé par toute une série de mesures – 100 millions par ci, 150 millions par là, 600 millions ailleurs – qui visent à masquer l’absence de réformes de structure et qui n’empêchent pas, néanmoins, le déficit de rester important. Il s’agit ici des excédents de la Caisse d’assurance maladie des industries électriques et gazières. Nous sommes donc au cœur d’un dispositif qui est celui des régimes spéciaux, auxquels le Gouvernement ne veut pas toucher. Et l’on se rend compte que, finalement, cette paralysie, cet immobilisme s’est négocié entre les représentants des industries gazières – c’est-à-dire des syndicats de salariés – et le Gouvernement : on vous pique vos excédents et on vous laisse votre régime spécial. Madame la ministre, nous aimerions que vous démentiez formellement ce scénario et que vous nous annonciez ici, ce soir, votre intention d’aller vers une convergence de tous les régimes de retraite, même si j’ai bien noté qu’il s’agissait de verser l’excédent de 170 millions d’euros dans le tonneau des Danaïdes que constitue le déficit de la branche maladie. Nous voudrions que vous nous confirmiez ce soir votre intention de suivre ce que vous appelez la priorité de justice. Car la justice consiste tout simplement à faire converger les régimes de retraite du régime général – les travailleurs salariés du secteur privé –, le régime des fonctionnaires et les régimes spéciaux. Ce simple engagement serait certainement une avancée très importante dans cette direction, qui vous est, semble-t-il, chère, en tout cas que vous répétez souvent : celle de la justice.
M. Bernard Accoyer. 
La parole est à M. Francis Vercamer.
Mme la présidente. 
Cet article est assez particulier, car le Gouvernement va prélever au profit de la Caisse nationale d’assurance maladie des excédents accumulés par un régime spécial. Certes, c’est à titre exceptionnel, mais cela ne règle pas le problème de fond de la multiplicité des régimes, que vient d’évoquer Bernard Accoyer. J’ai souligné plusieurs fois dans le débat le fait que la justice fiscale ne pouvait que s’accompagner de la justice sociale.
M. Francis Vercamer. 
Je comprends que vous ayez le souci de remettre à un niveau égal les cotisations des indépendants et d’un certain nombre de Français. Mais la justice fiscale s’entend comme une égalité de traitement pour tous les Français, et donc pour toutes les prestations versées. Que l’on fasse payer un peu plus les personnes fortunées au prorata de leur patrimoine, on peut le comprendre. Mais il n’est pas admissible que les Français n’aient pas des prestations égales. On touche là au cœur du système, puisque certains Français bénéficient d’un régime spécial de prestations.
À la lecture de l’exposé des motifs, on est encore plus surpris : le régime spécial concerné dégageant structurellement des excédents, il a été décidé à l’issue d’échanges avec les partenaires sociaux du secteur, d’une part, d’augmenter le niveau des prestations et, d’autre part, de baisser les cotisations. Or, dans le même temps, on augmente les cotisations et on baisse les prestations pour d’autres régimes ; c’est tout de même ahurissant !

M. Bernard Accoyer. 
Si telle est votre conception de la justice sociale et fiscale, je n’y adhère pas du tout. C’est la raison pour laquelle je souhaitais intervenir sur ce sujet. Certes, l’article a simplement pour objet de transférer des fonds de manière conjoncturelle, et je peux comprendre qu’on puise dans les excédents d’une caisse pour abonder celle du régime général, au bénéfice de l’intérêt général. Toutefois, une réforme structurelle serait nécessaire. Nous y reviendrons après l’article 24, puisque j’ai déposé des amendements sur le sujet.
M. Francis Vercamer. 
La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente. 

Cet article nous pose problème. Il entend imposer un prélèvement de 65 % des réserves du compte actif de la Caisse d’assurance maladie des industries électriques et gazières. En contrepartie de ce prélèvement, il serait procédé à une revalorisation du niveau des prestations et à une baisse des cotisations des salariés et des employeurs. Nous sommes opposés à ce détournement d’excédents principalement constitué par les cotisations des salariés et des pensionnés.
Mme Jacqueline Fraysse. 
La CAMIEG est un organisme de sécurité sociale de droit privé chargé d’une mission de service public. Elle couvre 514 000 personnes. Elle assure à la fois le traitement des prestations du régime général de l’assurance maladie et les prestations de la part complémentaire. Deux comptes distincts sont ouverts : un compte actif, pour les salariés, et un compte inactif, pour les pensionnés. Les recettes de ces deux comptes reposent sur des cotisations payées jusqu’à une première réforme en 2007 à parts égales entre salariés et pensionnés d’une part, employeurs d’autre part. Il existait également une cotisation employeurs sur les pensions ; elle a été supprimée en 2005. Ainsi, depuis 2007, les cotisations sont supportées à 83 % par les salariés et pensionnés et à 27 % par les employeurs.
Après la réforme que vous proposez et la baisse de 25 % des cotisations des salariés et des employeurs, la répartition serait de 87 % pour les salariés et pensionnés et de 23 % pour les employeurs. Par conséquent, la baisse des cotisations proposée par le Gouvernement en contrepartie de ce prélèvement va accentuer le désengagement des employeurs dans le financement de la CAMIEG. Parallèlement, limiter aux seuls salariés et employeurs la baisse des cotisations aboutira à ce que les retraités cotiseront plus dans le régime de Sécurité sociale, ce qui est inacceptable et contraire aux principes mêmes de la Sécurité sociale.
Veuillez conclure, chère collègue.
Mme la présidente. 
Je conclus, madame la présidente. L’exposé des motifs précise que cette décision a été prise à l’issue d’échanges avec les partenaires sociaux du secteur. Or l’étude d’impact indique que le conseil d’administration de la CAMIEG n’a pas été consulté, par crainte de réactions négatives.
Mme Jacqueline Fraysse. 
C’est de la bonne concertation ! Cela évite les conflits ! C’est être diplomate !
M. Rémi Delatte. 
Et qu’en est-il du régime spécial des retraites ? Ce n’est vraiment pas clair !
M. Bernard Accoyer. 
Il semble donc que tout le monde ait été consulté sauf les principaux intéressés, ce qui est un argument de plus pour demander la suppression de cet article, qui n’a pas été géré avec les intéressés eux-mêmes.
Mme Jacqueline Fraysse. 
Quel est l’avis de la commission sur cet amendement de suppression ?
Mme la présidente. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente. 
Mme Marisol Touraine,

Par ailleurs, je rappelle que c’est sous l’ancienne majorité qu’a été mis en place ce régime spécial des industries électriques et gazières. Le taux de cotisation qui a été fixé s’est révélé mal adapté et mal calibré, ce qui a généré des excédents et des réserves importants, qui ne se justifient pas. La Cour des comptes a d’ailleurs appelé l’attention à plusieurs reprises sur ce sujet. Pour reprendre la formule qui a été employée, c’est donc une mesure d’équité qui est ici proposée.
Je suis saisie de trois amendements, n
Mme la présidente. 

Avant de donner la parole à M. Francis Vercamer, pour les soutenir, j’indique que sur les amendements n

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Vous avez la parole, cher collègue.
Ainsi que je le disais il y a quelques instants, justice fiscale et justice sociale doivent aller de pair. Plusieurs fois, nous avons évoqué le problème de la progressivité de l’impôt et de la taxation en fonction des revenus et du patrimoine. Sur ce sujet, nous acceptons de considérer que ceux qui disposent d’un peu plus de moyens participent un peu plus à la solidarité nationale, sous réserve que les écarts ne soient pas trop importants.
M. Francis Vercamer. 
Cependant, le fond du problème c’est que les Français acceptent d’être taxés ou imposés à condition d’être traités de manière équitable, et de manière égale. Pour les prestations sociales, un certain nombre de régimes coexistent avec des prestations et des cotisations différentes. Pour des raisons de justice sociale, qui va de pair avec la justice fiscale, il me paraît important de réformer ce système de manière structurelle, de façon à éviter que certains régimes soient structurellement bénéficiaires ou excédentaires, comme celui dont il est question à l’article 24, alors que le régime général, sur lequel repose la solidarité nationale, est déficitaire. Et l’on procède ensuite à des tours de passe-passe entre les caisses en diminuant ou en augmentant les prestations des uns et des autres en fonction des besoins ou au gré du temps.
Il me paraît important que les Français soient tous traités de la même façon, car c’est à cette condition qu’ils accepteront de financer le régime de solidarité.
Le premier amendement, n


Le deuxième amendement, n

Le troisième amendement, n

Quel est l’avis de la commission sur ces trois amendements ?
Mme la présidente. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente. 
Mme Marisol Touraine,

La parole est à M. Francis Vercamer.
Mme la présidente. 
Je précise que je ne parle pas seulement du régime des retraites, mais bien de la Sécurité sociale. Je souhaite simplement que tous les Français bénéficient du même régime de prestations sociales. Par exemple, certains ne bénéficient d’aucun jour de carence tandis que d’autres en ont sept. Et je pourrais donner beaucoup d’autres exemples de prestations qui diffèrent selon les régimes et les statuts.
M. Francis Vercamer. 
Je mets aux voix l’amendement n
Mme la présidente. 

Voici le résultat du scrutin :
Je mets aux voix l’amendement n
Mme la présidente. 

Voici le résultat du scrutin :
La parole est à Mme Paola Zanetti, inscrite sur l’article.
Mme la présidente. 
À travers cet article 25, qui prévoit de prolonger de 2014 à 2017 l’avance de trésorerie consentie par l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale à la Caisse autonome nationale de la Sécurité sociale, dans la limite de 250 millions d’euros, il ne s’agit pas pour notre majorité de reconduire simplement une ligne de trésorerie à un régime que d’aucuns qualifieraient, là encore, de régime spécial. Non, pour notre majorité, il s’agit de tenir la parole politique qui a été donnée à la corporation minière.
Mme Paola Zanetti. 
Madame la ministre, je tiens à rappeler que le 7 août 2012, vous vous êtes engagée, comme l’avait fait d’ailleurs le Premier ministre, à maintenir le régime spécifique de sécurité sociale pour les mineurs jusqu’au dernier affilié.
Cet engagement, c’est la reconnaissance que portent le groupe socialiste et le Gouvernement à l’endroit de la corporation minière, qui a contribué à faire l’essor économique de notre pays, et des mineurs, que nous avons souvent qualifiés comme étant les premiers ouvriers de France. Cet engagement, c’est aussi la reconnaissance de la gauche à l’endroit de la corporation professionnelle qui a connu les taux les plus importants d’accidents du travail, de maladies professionnelles, d’invalidité et de mortalité.
Et à ce sujet, je ne peux parler que de la gauche car, rappelons-le, le 30 août 2011, en catimini, le gouvernement de François Fillon est venu malgré les promesses porter un coup de grâce aux mineurs en fixant la disparition de ce régime au 31 décembre 2013.
Ce régime minier n’est pas spécial ; il est spécifique, il est unique, il est singulier. Il est singulier car il est l’héritage emblématique de la solidarité et de la justice telles qu’elles s’expriment dans notre pays.
Il est spécifique car il est surtout un réseau de soins de proximité unique, ouvert à toute la population, fondé sur une médecine salariée et qui pratique déjà le tiers payant pour tous. C’est un réseau de soins qui peut dès aujourd’hui, avec ses centres santé et ses hôpitaux, apporter une réponse complémentaire aux politiques de santé publique, notamment au sein des territoires pour réduire les inégalités d’accès aux soins.
Cela dit, pour préserver ce caractère spécifique et singulier, encore faut-il le sécuriser. C’est le travail que vous avez engagé, madame la ministre, et qui devra encore se poursuivre dans le cadre de l’élaboration de la prochaine convention d’objectifs et de gestion entre l’État et la Caisse autonome de la sécurité sociale dans les mines pour les quatre ans qui viennent.
Le régime minier, tout le monde en fera le constat, connaît de réelles difficultés. Une nouvelle organisation doit être mise en place pour assurer sa pérennité, dans le strict respect de la garantie des droits spécifiques des mineurs et de leurs ayants droit, jusqu’au dernier affilié.
C’est tout le sens de l’amendement que vous allez nous présenter dans quelques instants, madame la ministre, lequel vise à sécuriser la situation des salariés affiliés au régime en leur assurant la continuité de leurs droits et de leur statut. Cet amendement représente donc un acte nouveau et fort qui conforte l’engagement pris par la gauche et par le Gouvernement de maintenir le régime minier jusqu’au dernier affilié ; le groupe socialiste le soutiendra naturellement.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe SRC.)
Sur l’article 25, je suis saisie d’un amendement n
Mme la présidente. 

La parole est à Mme la ministre, pour le soutenir.
Mme Marisol Touraine,

C’est ainsi que, au-delà de l’abrogation des mesures qui étaient préoccupantes, une concertation s’est mise en place ; elle a abouti il y a quelques jours. Cette concertation s’est faite dans un cadre large, sous la responsabilité du préfet Ritter. Vous avez participé à cette concertation, Mme Zanetti, ainsi que Michel Lefait. J’ai moi-même rencontré il y a quelques jours l’ensemble des fédérations syndicales représentatives de ce régime.
Je veux le dire très fermement : pour nous, ce régime doit vivre et garantir les droits de ses affiliés jusqu’au dernier mineur. C’est un principe auquel nous ne dérogerons pas. L’article dont nous débattons permet d’inscrire une perspective dans le temps, d’en finir avec les mesures qui se reproduisent année après année. Dans le cadre de cet amendement, il s’agit de tirer les conséquences du fait que le

Dans cette perspective, certains salariés pourront être amenés à changer de travail. Se posera alors la question de leur affiliation. Le présent amendement vise à leur donner un droit d’option, c’est-à-dire à respecter la volonté des mineurs : ceux qui voudront rester rattachés au régime des mines le pourront, mais ceux qui, prenant en considération le fait que ce régime est en voie d’extinction, même si le terme en est lointain, souhaiteraient changer de régime à l’occasion d’une évolution professionnelle, pourront le faire dans de bonnes conditions.
En offrant ce droit d’option, le Gouvernement tient à manifester son attention aux mineurs, sa volonté d’accompagner les évolutions nécessaires et de faire en sorte que la transition qui est engagée se déroule dans les meilleures conditions possible. Nous avons là de belles perspectives et je vous remercie encore une fois, madame Zanetti, de même que M. Lefait pour la contribution active que vous avez apportée à ce travail important pour l’ensemble des mineurs.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe SRC.)
La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, inscrite sur l’article 26.
Mme la présidente. 
Cet article liste les organismes habilités à recourir à des ressources non permanentes en 2014 et plafonne leur montant. Pour l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale, ce plafond d’emprunt est relevé significativement, puisqu’il est porté à 34,5 milliards d’euros pour 2014. Or l’ACOSS n’a pas vocation à porter la dette à long terme de la Sécurité sociale. Je me demande donc pourquoi le plafond d’emprunt est relevé et je souhaiterais, madame la ministre, que vous puissiez nous éclairer sur ce point.
Mme Jacqueline Fraysse. 
Je regrette que M. le ministre délégué chargé du budget ne soit plus parmi nous, car il aurait sans doute pu répondre à ma question concernant les recettes de la Caisse d’amortissement de la dette sociale. Je me demande en effet pourquoi cet organisme ne peut pas emprunter directement auprès de la BCE,

La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente. 

Mme Marisol Touraine,

Pour ce qui est de l’amendement n

Je mets aux voix l’ensemble de la troisième partie du projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2014.
Mme la présidente. 
Avant d’aborder la quatrième partie du projet de loi, je suspends la séance.
Mme la présidente. 
La séance est suspendue.
Mme la présidente. 
La séance est reprise.
Mme la présidente. 
Nous abordons la quatrième partie du projet de loi, concernant les dispositions relatives aux dépenses pour l’année 2014.
Mme la présidente. 
À la demande du Gouvernement, la discussion de la quatrième partie commencera par l’article 65 jusqu’aux amendements portant article additionnel après l’article 68. Nous reprendrons ensuite aux amendements portant article additionnel avant l’article 27.
Sur l’article 65, je suis saisie de six amendements rédactionnels de M. Gérard Bapt, n
Mme la présidente. 

La parole est à M. Gérard Bapt pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente. 

M. Gérard Bapt,
rapporteur
Sur l’article 67, je suis saisie d’un amendement rédactionnel de M. Gérard Bapt, n
Mme la présidente. 

Je suis saisie d’un amendement de coordination de M. Gérard Bapt, n
Mme la présidente. 

Je suis saisie de sept amendements rédactionnels, n
Mme la présidente. 

La parole est à M. Patrick Hetzel, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente. 

Cet amendement a pour objectif de limiter la durée des contrôles effectués par les URSSAF dans les petites entreprises dont le chiffre d’affaires est peu important. Vous le savez en effet, un contrôle perturbe naturellement une entreprise, et il convient aussi d’éviter un fractionnement de la vérification, surtout pour les petites entreprises qui, dans ce cas, sont particulièrement gênées. Une telle limite existe d’ailleurs en matière fiscale ; il serait pertinent qu’une procédure identique existe en matière sociale.
M. Patrick Hetzel. 
Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente. 
Mme Marisol Touraine,

La parole est à Mme Bérengère Poletti, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente. 

Je voudrais avant toute chose constater que la plupart des amendements au PLFSS qui faisaient suite aux travaux conduits par la MECSS – et dont certains ont d’ailleurs été adoptés en commission – ont été rejetés par la commission des finances, qui les a considérés comme des cavaliers sociaux. La situation à cet égard est, semble-t-il, devenue beaucoup plus contraignante cette année. Je le regrette, car les propositions de la MECSS concernant la question des indemnité journalières et des arrêts de travail ont donné lieu à un vote unanimement favorable de ses membres, ainsi qu’à une autorisation – unanime également – de publication par la commission. Elles comportaient de nombreuses possibilités de mieux connaître et de mieux contrôler les arrêts de travail et les indemnités journalières.
Mme Bérengère Poletti. 
Le présent amendement fait donc suite aux travaux de la MECSS. Il vise à privilégier des contrôles plus ciblés, en prévoyant d’assurer une transmission systématique des caisses primaires vers les services médicaux, des arrêts pour lesquels une obligation administrative n’a pas été respectée, pour un contrôle médical, et de concentrer l’activité des services médicaux de l’assurance maladie sur le contrôle médical sur examen.
Ces dispositions ont déjà été expérimentées dans des caisses primaires, notamment celle de Bayonne, où des référentiels ont été établis concernant les types d’arrêts de travail en fonction des pathologies. Tous les cas de figure non prévus dans les référentiels peuvent faire l’objet de contrôles médicaux, qui auraient lieu de manière plus précoce, s’agissant notamment de l’évaluation thérapeutique de l’arrêt.
Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente. 
Mme Marisol Touraine,

La parole est à M. Dominique Tian.
Mme la présidente. 
Mme Poletti a raison : chacun conviendra que la MECSS fait du bon travail, et ce depuis des années. Elle est coprésidée par un membre du groupe socialiste et un membre du groupe UMP, et ses travaux sont acceptés à l’unanimité. Il est donc regrettable que ses recommandations ne soient pas suivies.
M. Dominique Tian. 
Elles le sont !
M. Denys Robiliard. 
Je reviens sur le petit absentéisme et le jour de carence. Sur ce point, les résultats sont spectaculaires.
M. Dominique Tian. 

M. Patrick Hetzel. 
Le Gouvernement va faire une grave erreur en supprimant le jour de carence. Cela coûtera 80 millions d’euros de plus aux hôpitaux publics. Ce n’est pas nous qui le disons, mais les directeurs de ces hôpitaux ! Ces 80 millions vont être donnés aux sociétés d’intérim et creuseront le déficit des hôpitaux publics, ce qui est inacceptable. De surcroît, ce ne serait que justice que les fonctionnaires participent un peu à l ’effort national.
M. Dominique Tian. 
Cela n’a rien à voir !
M. Gérard Sebaoun. 
Voyez les arrêts de travail dans les collectivités territoriales : le tableau est impressionnant ! L’ensemble de la presse, une presse très sérieuse,
M. Dominique Tian. 

La suppression de ce jour de carence est hélas un très mauvais signal pour les finances publiques, même si l’on comprend bien que cela arrange Mme Lebranchu dans sa négociation avec les syndicats. Ce n’est pas une décision responsable.
La parole est à Mme Bérengère Poletti, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente. 

Cet amendement vise à exercer une contrainte plus forte pour déclencher le contrôle lorsque l’arrêt maladie peut sembler anormal ou peut présenter des anomalies par rapport aux référentiels. Il est donc proposé de remplacer, à l’article L. 315-2-1 du code de la Sécurité sociale, les mots : « peut convoquer » par le mot : « convoque ».
Mme Bérengère Poletti. 
Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
Mais non !
M. Dominique Tian. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur 
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente. 
Mme Marisol Touraine,

La parole est à M. Jean-Pierre Door.
Mme la présidente. 
Il ne faut pas que l’on se cache derrière son petit doigt. S’appuyant sur les travaux de la MECSS, Mme Poletti a estimé qu’il y a beaucoup d’arrêts de travail et beaucoup d’indemnités journalières, dont on constate en effet l’explosion chaque année. D’autre part, nous avons également constaté une fréquence accrue des arrêts de travail. Certaines personnes, en particulier, sont des usagers des arrêts de travail. Il est donc normal et logique qu’un service médical de l’assurance maladie puisse contrôler ces arrêts de travail.
M. Jean-Pierre Door. 
Il n’est naturellement pas question, monsieur le rapporteur, de contrôler les personnes qui ont des pathologies graves, connues et reconnues. En revanche, il faut contrôler celles et ceux qui abusent de ces arrêts de travail, parfois même sur deux ou trois jours. Un seul exemple : la semaine dernière, l’un des employés de ma mairie est allé voir la personne responsable des ressources humaines pour lui demander à combien de jours d’arrêt de travail il avait droit cette année ! Quand vous entendez une chose pareille, vous vous retournez et vous faites la réponse suivante : « À rien ».
 (Murmures d’approbation sur les bancs du groupe UMP.)
Face à ces arrêts de travail exagérés, le fait de prévoir que le service médical – et non l’administration – convoque l’intéressé paraît logique, plutôt que de n’en faire qu’une simple possibilité.
La parole est à M. Denys Robiliard.
Mme la présidente. 
Je passe sur les préjugés qui s’expriment au fil de cette discussion pour en venir directement à la mesure proposée. Je rappelle qu’en droit, l’indicatif est impératif. Il faudrait donc que les services médicaux procèdent à des convocations systématiques ; ils n’en ont pas les moyens.
M. Denys Robiliard. 
Qu’on les leur donne !
M. Dominique Tian. 
Nous faisons un travail de simplification, comme vous nous le demandez d’ailleurs à longueur de temps, et voilà que vous voulez tout compliquer ! Laissez donc un peu de souplesse et de capacité de discernement aux services.
M. Denys Robiliard. 
La souplesse ne marche pas !
M. Jean-Pierre Door. 
Surtout, n’adoptez pas dans la loi une disposition qui ne pourra de toute façon pas être mise en œuvre !
M. Denys Robiliard. 
La parole est à Mme Bérengère Poletti.
Mme la présidente. 
On ne peut pas dire cela. Il va de soi que le contrôle ne se fera pas systématiquement. Il ne se fera que dans les cas qui semblent anormaux. Des expérimentations ont déjà eu lieu à Bayonne et dans la Marne, et elles ont donné de bons résultats. En effet, il arrive que certaines choses se fassent de manière anormale : certains médecins prescrivent beaucoup, certains patients sont très souvent malades. Vous ne pouvez pas tout refuser en même temps : refuser qu’il y ait des sanctions financières – ce que je peux comprendre car il serait injuste de les appliquer systématiquement à tout le monde au seul motif que l’on ne peut pas gérer les situations d’abus – et refuser d’autre part les contrôles qui servent à dépister ces mêmes situations d’abus !
Mme Bérengère Poletti. 
Mais nous ne les refusons pas puisqu’ils sont possibles !
M. Denys Robiliard. 
Les gens qui sont arrêtés pour des raisons médicales patentes et normales comprennent tout à fait que des contrôles puissent s’exercer. Vous ne pouvez tout de même pas tout accepter : il s’agit d’argent public ! Je ne comprends pas votre raisonnement. Ce n’est pas jeter l’anathème sur les gens que d’exercer un contrôle sur une dépense visiblement mal maîtrisée, qui augmente et qui montre qu’il existe à l’évidence des situations d’abus !
Mme Bérengère Poletti. 
Nous ne voulons pas que le contrôle soit impératif, voilà tout.
M. Gérard Sebaoun. 
La parole est à Mme la ministre.
Mme la présidente. 
Mme Marisol Touraine,

Est-ce que la mesure que vous proposez est une mesure efficace et tenable ? La réponse est non. En effet, à utiliser les moyens sur l’ensemble des arrêts maladie, nous disperserions les ressources dont nous disposons puisque, contrairement à ce que vous dites, votre amendement aboutirait à des contrôles systématiques.
Mais non !
Mme Bérengère Poletti. 
Mme Marisol Touraine,

C’est incroyable !
Mme Bérengère Poletti. 
La parole est à M. Dominique Tian.
Mme la présidente. 
Je crois au contraire que l’amendement de Mme Poletti est très précis.
M. Dominique Tian. 
Évidemment !
M. Patrick Hetzel. 
Il cible en effet certaines situations. Il ne s’agit aucunement d’une mesure générale qui obligerait les organismes de la Sécurité sociale à vérifier chaque arrêt maladie, car chacun comprend bien que ce n’est pas possible.
M. Dominique Tian. 
Soyons de bonne foi : dans la fonction publique territoriale, les arrêts de travail ont augmenté de 14 % depuis 2007 : voilà les statistiques !
 (Exclamations sur les bancs du groupe SRC.)
Mme Poletti propose de cibler les sujets, et elle a raison – c’est d’ailleurs préconisé dans le rapport de la MECSS, adopté à l’unanimité. Tout le monde sait très bien comment cela se passe : c’est très souvent le vendredi et le lundi, avant et après les vacances scolaires.
 (Exclamations sur les bancs du groupe SRC.)
Je disais lors de la discussion générale que tous les journalistes se régalent avec cela : ils vont voir des médecins avec des caméras cachées et demandent des arrêts de travail. Il est très facile d’en obtenir dans notre pays.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
On sait parfaitement quels sont les médecins hyperprescripteurs et quels sont les usagers qui sont systématiquement arrêtés. Quand vous amenez vos enfants à l’école, vous savez quel instituteur ou quel professeur ne sera pas là au moment des vacances, parce que c’est archiconnu !
M. Dominique Tian. 
 (Exclamations sur les bancs du groupe SRC.)
 En tant qu’élu local, Jean-Pierre Door l’a dit, vous connaissez précisément les fonctionnaires qui abusent de ce genre d’arrêt de travail.
Assez ! Assez !
M. Gérard Sebaoun. 
Il ne faut pas caricaturer les propos de Mme Poletti. Elle dit que, dans un certain nombre de cas, il est normal que celui qui dirige la collectivité locale, notamment, prenne contact avec les organismes de Sécurité sociale pour dire que telle personne abuse et que ce n’est pas normal. Voilà, c’est tout. Il ne faut pas caricaturer.
M. Dominique Tian. 
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
Le jour de carence avait permis de faire des économies, et vous allez le supprimer. Avec cet amendement, nous voulons au moins que l’on permette aux organismes de Sécurité sociale d’être saisis et de mener obligatoirement une enquête quand les gens abusent du système.
M. Dominique Tian. 
La parole est à Mme Bérengère Poletti, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente. 

Il s’agit d’une mesure concernant le déclenchement du contrôle médical ciblé sur les arrêts longs. Cette mesure est plutôt dans l’intérêt des assurés puisqu’il s’agit de favoriser la réinsertion professionnelle de ceux qui souffrent d’une pathologie longue.
Mme Bérengère Poletti. 
 (Exclamations sur les bancs du groupe SRC.)
 Arrêtez de diaboliser nos discours quand nous parlons de cela ! C’est incroyable ! Il y a des sujets tabous ici ? C’est quand même invraisemblable !
Ce qui est invraisemblable, c’est ce que vous dites !
M. Gérard Sebaoun. 
Imposer des tabous, ce n’est pas le rôle des politiques !
Mme Bérengère Poletti. 
Oui, est-ce qu’on a le droit de parler ?
M. Bernard Accoyer. 
Absolument !
M. Gérard Sebaoun. 
On a aussi le droit de la fermer.
Mme Jacqueline Fraysse. 
Madame Poletti, vous avez la parole. Poursuivez !
Mme la présidente. 
Quand des personnes sont en arrêt maladie de longue durée, on sait fort bien que si cet arrêt dure très longtemps, leur réinsertion professionnelle est plus compliquée. Actuellement, on met en place un contrôle médical qui est un contrôle de la santé du patient, ciblé, à partir de trois mois. Mais on constate que, parfois, dans certaines pathologies, c’est un peu tard et qu’il vaut mieux s’y prendre plus tôt.
Mme Bérengère Poletti. 
Nous proposons donc de remplacer le mot : « trois » par le mot : « deux », pour déclencher ce contrôle un peu plus tôt.
Mais oui, il faut donner des signaux !
M. Dominique Tian. 
Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
C’est mesquin !
Mme Bérengère Poletti. 
Incroyable !
M. Bernard Accoyer. 
Que faites-vous du rapport de la MECSS ?
M. Dominique Tian. 
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente. 
Mme Marisol Touraine,

La parole est à M. Patrick Hetzel.
Mme la présidente. 
Monsieur le rapporteur, vous ne pouvez pas nous dire que cet amendement a été « rejeté par la commission », et que, par conséquent, on l’écarte d’office. Dans ce cas, ce n’est plus la peine de nous réunir dans cet hémicycle. Tout se passe en commission et il n’y a plus lieu de débattre ici, en séance publique ! S’agissant de cet amendement, en tout cas, votre argument ne tient pas.
M. Patrick Hetzel. 
Je suis saisie de quatre amendements identiques, n
Mme la présidente. 

La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n

Dans le rapport de la MECSS sur la fraude sociale, qui a été signé à l’unanimité, il y a un certain nombre de préconisations, qui ont ensuite été quasiment toutes rejetées.
M. Dominique Tian. 
Le problème, c’est que l’on peut se demander si le Parlement sert à quelque chose, monsieur le rapporteur. Est-il nécessaire de faire des centaines d’auditions, pendant un an, tous les jeudis matins, de se déplacer à droite et à gauche et d’adopter des conclusions à l’unanimité pour, ensuite, ne pas en tenir compte en séance publique ? Il y a là un vrai problème.
En outre, ces sujets ne devraient pas faire l’objet d’un clivage. Nous avons examiné la question de la fraude. Nous aurions pu, les uns et les autres, en faire des tonnes en disant que vous n’étiez pas assez efficaces, etc. Nous nous sommes abstenus d’agir ainsi, parce que les quelques mesures que vous avez votées vont plutôt dans le bon sens, même si ce n’est pas suffisant.
Madame la ministre, vous dites votre volonté de lutter avec force contre la fraude. À l’UMP, cela nous va presque bien. Nous avons été tellement caricaturés que nous nous disons aujourd’hui qu’il y a tout de même un petit espoir : « Ils parlent de lutte contre la fraude, c’est déjà pas mal ». Donc, nous n’en faisons pas trop. Mais, s’agissant du rapport de la MECSS et de l’amendement défendu par Mme Poletti, c’est presque insultant !
Nous avons passé des mois à travailler, nous avons adopté des conclusions à l’unanimité et nous ne vous demandons que des mesures portant sur des points de détail.
Vous savez tous individuellement que ce que nous disons est vrai. Vous êtes tous élus de collectivités locales et vous voyez cela tous les jours : les tire-au-flanc, ceux qui abusent du système, les médecins qui prescrivent trop, les fonctionnaires qui en abusent, ceux qui ne sont jamais là le vendredi, ceux qui sont toujours blessés le lundi ! Vous savez tout cela ! Vous n’allez pas désespérer les fonctionnaires ! Vous voyez très bien que ce n’est pas vrai ! Par conséquent, vous ne devriez pas en faire un sujet politique.
Le système va très mal, la Sécurité sociale ne peut plus payer, on rembourse le moins possible. Faites en sorte qu’il y ait au moins un peu de justice entre les uns et les autres ! Ce n’est pas de la surenchère.
La parole est à M. Jean-Pierre Barbier, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente. 

Je vais demander à nos collègues de la majorité d’éviter de caricaturer tout ce que nous disons.
M. Jean-Pierre Barbier. 
 (Rires et exclamations sur les bancs du groupe SRC.)

M. Denys Robiliard. 
Nous avons un système remarquable, qui permet à la solidarité nationale de s’exprimer. Quand quelqu’un est malade, il est pris en charge. C’est un système remarquable, je le répète, et nous devons tout faire pour le préserver.
M. Jean-Pierre Barbier. 
Ce que nous disons, tous les gestionnaires de collectivités vous le diront. Je reprends cet exemple : dès lors qu’il y a eu un jour de carence dans la fonction publique, les arrêts de travail ont baissé. C’est un fait, et il n’est pas contestable.
Pour le reste, la confiance n’exclut pas le contrôle. Cela aussi est important.
Concernant l’amendement que je propose, madame la ministre, je pense que vous serez d’accord avec moi : on ne peut pas contrôler tous les arrêts de travail. Cet amendement propose simplement que la CNAM, la MSA, la caisse des indépendants et les sociétés de contrôle puissent travailler de manière coordonnée, croiser leurs informations et chasser le fraudeur, celui qui abuse et met en péril le système. Elles doivent pouvoir faire des contrôles ciblés.
Mon amendement propose la coordination de l’ensemble des acteurs qui vont contrôler les arrêts maladie. Il n’est absolument pas question d’attaquer tous ceux qui sont en arrêt maladie, mais simplement de cibler ceux qui abusent.
La parole est à Mme Bérengère Poletti, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente. 

Il est défendu.
Mme Bérengère Poletti. 
La parole est à M. Bernard Accoyer, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente. 

Pourquoi ne pas accepter les contrôles, monsieur le rapporteur ? Vous connaissez bien le sujet, vous savez que la MECSS a fait ces préconisations de façon unanime, et uniquement dans le but de protéger l’assurance maladie des dérapages et des excès. Dans le droit-fil de votre refus, pourquoi ne pas supprimer les radars sur les routes, ou même la police, pendant que vous y êtes ?
M. Bernard Accoyer. 
Tout système ne peut fonctionner et survivre que s’il y a un contrôle, c’est une constante dans tous les domaines. Aussi, refuser, de façon idéologique, dogmatique, comme vous le faites, de mettre en place un système plus efficient pour les contrôles d’arrêts maladie me paraît totalement injustifiable.
Je voudrais, madame la ministre, vous poser une question très précise, une seule. Pourquoi le Gouvernement a-t-il supprimé la journée de carence dans la fonction publique ?
Ça n’a rien à voir !
M. Denys Robiliard. 
Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
Si ! la preuve !
M. Dominique Tian. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur 
 (Rires et exclamations sur les bancs du groupe UMP.)
Ça ne marche pas comme ça !
M. Dominique Tian. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
Madame la présidente, au secours, on n’a plus besoin des députés !
M. Bernard Accoyer. 
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente. 
Mme Marisol Touraine,

Ce n’est pas caricatural !
M. Dominique Tian. 
Mme Marisol Touraine,

En 2012, il y a eu 2 200 000 arrêts de travail contrôlés,…
Sur combien ?
M. Pierre Lellouche. 
Mme Marisol Touraine,

Vous voyez bien que cela sert à quelque chose !
M. Bernard Accoyer. 
Mme Marisol Touraine,

Et la question très précise que je vous ai posée ?
M. Bernard Accoyer. 
La parole est à Mme Véronique Louwagie.
Mme la présidente. 
Je voudrais revenir sur les arguments de M. le rapporteur. Selon lui, une loi n’est pas nécessaire. Je crois qu’il est important de pouvoir déterminer les conditions dans lesquelles les caisses peuvent exercer leur contrôle et coordonner des actions.
Mme Véronique Louwagie. 
Monsieur le rapporteur, vous en êtes resté à cet argument selon lequel une loi n’était pas nécessaire, sans répondre sur le fond. C’est regrettable.
Madame la ministre, vous indiquez des résultats satisfaisants : 450 millions d’économies pour 2 200 000 arrêts contrôlés. Cela veut donc dire qu’il faut poursuivre les contrôles puisqu’ils ont un impact. Aussi, je ne vois pas pourquoi vous refuseriez l’amendement que nous proposons puisqu’il prévoit une coordination des caisses qui ont les mêmes objectifs et qui travaillent sur les mêmes territoires.
Il est toujours intéressant de faire travailler ensemble des entités qui ont les mêmes objectifs. Cela permet à chacune d’entre elles de bénéficier des expériences des autres et d’être beaucoup plus efficaces et performantes. Je ne vois pas du tout pourquoi vous vous opposez à une telle collaboration entre ces organismes.
La parole est à Mme Bérengère Poletti.
Mme la présidente. 
Je retiens votre proposition, monsieur Bapt, et je vais m’adresser à M. Jean-Marc Germain, ici présent, qui copréside la MECSS avec Pierre Morange, avec qui nous avons remarquablement bien travaillé – nous avons auditionné tous ces gens-là. Si vous le voulez bien, cher collègue, nous allons convoquer tous les partenaires et nous allons leur demander de faire un protocole d’accord…C’est invraisemblable de proposer une chose pareille ! Ces gens-là ne se parlent pas et il faut formaliser les choses de façon à pouvoir avoir un protocole officiel. Ce n’est tout de même pas le rôle de la MECSS que de pouvoir obtenir cela !
Mme Bérengère Poletti. 
Évidemment !
M. Bernard Accoyer. 
Je voudrais également corriger les termes que vous avez employés, madame la ministre, lorsque vous avez parlé de fraude. Avec la MECSS, nous avons évidemment travaillé sur les fraudes, mais aussi sur les situations d’abus. Or les abus ne sont pas forcément des fraudes.
Mme Bérengère Poletti. 
Les abus sont le fait de médecins qui, parfois, surprescrivent et qui ont été mis sous entente préalable par les caisses d’assurance maladie. Dès qu’ils ont été mis sous entente préalable, on a vu baisser le nombre d’arrêts maladie. Les arrêts maladie contrôlés sont très majoritairement, pour le moment, des arrêts maladie de longue durée. Pour l’instant, il est impossible pour les caisses de contrôler les petits arrêts.
Bien sûr !
M. Dominique Tian. 
Car ceux-ci n’arrivent à la caisse que trop tard. Pour les autres petits arrêts, les caisses considèrent que, finalement, cela ne coûte pas très cher et qu’il vaut mieux concentrer les contrôles sur les longs arrêts. C’est pourquoi il est absolument essentiel que tous ces gens puissent se parler. Il faut dépister les gens qui abusent, parce que ce sont eux, et pas nous, qui jettent le discrédit sur la maladie et sur la manière dont on la prend en charge.
Mme Bérengère Poletti. 
Très bien !
M. Bernard Accoyer. 

M. Dominique Tian. 
La parole est à M. Dominique Tian.
Mme la présidente. 
Il faut réunir la MECSS d’urgence, ou à tout le moins que M. Germain, qui est un peu absent du débat, y entre pour expliquer pourquoi on travaille, pourquoi elle ne sert à rien et pourquoi M. le rapporteur n’en lit pas les rapports.
M. Dominique Tian. 
Quand on contrôle, madame la ministre, on trouve. En matière d’allocations familiales, on a découvert 20 % de fraudes de plus que l’année dernière. Non qu’elles aient augmenté de 20 %, mais quand on cherche, on trouve. Les services de contrôle des caisses d’allocations familiales se sont mis au boulot à la suite d’un rapport célèbre sur la fraude sociale. Ils ont constaté qu’un comportement suspect sur deux, en cas de contrôle, cache en effet une situation anormale. Un cas sur deux !
Fraudes et indus, ce n’est pas la même chose !
Mme Marie-Françoise Clergeau. 
Les services de contrôle des caisses d’allocations familiales ont fait un peu de boulot et ont réussi à trouver des solutions. Malheureusement, en matière d’arrêts de travail, on ne fait que reculer. Je ne reviens pas sur l’exemple allemand, on en a parlé tout à l’heure. Pourquoi les Allemands sont-ils moins malades que nous ? Faut-il en conclure que la Sécurité sociale allemande est plus rigoureuse ? Ou que les Allemands sont en meilleure santé que nous ? En tout cas, il y a là un vrai problème. Allons jusqu’au bout : pourquoi les Allemands ne sont-ils pas malades et les Français toujours ? Est-ce un problème de santé publique, auquel cas il faut d’urgence s’interroger sur ce phénomène ? De même, pourquoi est-on malade beaucoup plus souvent dans la fonction publique territoriale que dans les entreprises privées ? Si on adhère vraiment au raisonnement de M. le rapporteur, ce n’est pas le
M. Dominique Tian. 

 (Exclamations sur les bancs du groupe SRC.)

M. Bernard Accoyer. 
Ce n’est plus de la caricature, monsieur Tian, c’est de l’injure !
M. Olivier Véran. 
Voilà donc le fond de votre pensée !
Mme Ségolène Neuville. 
On nage dans l’absurdité la plus complète ! Vous niez la situation avec un aplomb impressionnant ! J’évoquerai pour finir la fédération des hôpitaux publics, dont le président a reconnu l’autre jour sur RTL que l’abandon du jour de carence coûte 75 millions d’euros supplémentaires. Si la suppression d’un jour de carence induit un coût supplémentaire, c’est bien qu’il y a des abus ! Ça ne peut pas être autre chose, c’est mathématique ! Ces 75 millions d’euros, on pourrait peut-être les récupérer, ne serait-ce que pour les hôpitaux publics. La situation est absurde, monsieur le rapporteur !
M. Dominique Tian. 
Sur les amendements identiques n
Mme la présidente. 

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Gérard Sebaoun.
À un moment donné, cette stigmatisation systématique…
M. Gérard Sebaoun. 
 (Exclamations sur les bancs du groupe UMP.)
Ce n’est pas de la stigmatisation ! Et vous donnez dans l’électoralisme !
M. Dominique Tian. 
Vous permettez, monsieur Tian, j’ai la parole ! Vous avez dit des horreurs tout à l’heure sur l’exclusion de la PMA et des frais thermaux du champ de l’AME. Cette décision, je vous le rappelle, a été prise par MM. Bertrand et Fillon en 2011.
M. Gérard Sebaoun. 
Et le rapport de la MECSS ?
M. Dominique Tian. 
Arrêtez de proférer des mensonges en permanence ! J’ai le décret ici même ! Arrêtez de dire n’importe quoi et laissez-moi parler !
M. Gérard Sebaoun. 
Si vous voulez contrôler, contrôlez les médecins hyperprescripteurs. Voilà la réalité. Arrêtez de stigmatiser les salariés et allez droit au but !
 (Mêmes mouvements.)
Il y a trop de bruit ! M. Sebaoun a seul la parole, laissez-le parler, mes chers collègues.
Mme la présidente. 
C’est lui qui s’emporte !
M. Céleste Lett. 
Calmez-le, madame la présidente !
M. Bernard Accoyer. 
Si vous criez sur monsieur Sebaoun, on ne vous entend pas.
Mme la présidente. 
C’est lui qui nous crie dessus !
Mme Bérengère Poletti. 
Poursuivez, monsieur Sebaoun.
Mme la présidente. 
D’après un rapport de la Cour des comptes daté de septembre 2012, chaque médecin prescrit en moyenne 2 700 IJ par an. Un tiers d’entre eux en prescrivent moins de 1 100 par an et mille médecins – je dis bien : mille médecins – en prescrivent plus de 10 000 ! Il y a donc bien des hyperprescripteurs dans ce pays. Attachez-vous à ceux-là et nous serons d’accord. Arrêtez de stigmatiser systématiquement les salariés !
M. Gérard Sebaoun. 

Mme Ségolène Neuville. 
La parole est à Mme Marie-Françoise Clergeau.
Mme la présidente. 
Attaquer les familles sans arrêt, ça suffit !
Mme Marie-Françoise Clergeau. 
Nous n’avons pas attaqué les familles, contrairement à vous !
Mme Bérengère Poletti. 
Vous savez très bien, monsieur Tian, que les fraudes aux prestations familiales dont vous parlez n’en sont pas réellement, car vos chiffres incluent les indus, qui sont recouvrés à 90 %. Alors, ça suffit ! Arrêtez de stigmatiser les familles dans cet hémicycle, c’est honteux !
Mme Marie-Françoise Clergeau. 
 (Exclamations sur les bancs du groupe UMP.)
Honte à vous, qui attaquez les familles !
Mme Bérengère Poletti. 
Vous vous êtes exprimés, mes chers collègues de l’opposition. Vous avez présenté des amendements et vous les avez commentés. Chacun peut prendre la parole au fur et à mesure, tout est noté et figurera au compte rendu. Il est inutile de hurler.
Mme la présidente. 
C’est à M. Sebaoun qu’il faut le dire !
M. Bernard Accoyer. 
Je mets aux voix les amendements identiques n
Mme la présidente. 

Voici le résultat du scrutin :
Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente. 

La parole est à M. Bernard Accoyer, pour soutenir l’amendement n

Cet amendement prévoit que le Gouvernement remettra un rapport au Parlement avant le 1
M. Bernard Accoyer. 

Je n’ai pour ma part qu’une question à poser à Mme la ministre, toujours la même : pourquoi le Gouvernement a-t-il supprimé la journée de carence dans la fonction publique ? Les millions de Français affiliés au régime général et aux régimes alignés se posent la question, madame la ministre.
 (Exclamations sur quelques bancs du groupe SRC.)
Exactement !
M. Dominique Tian. 
La parole est à Mme Bérengère Poletti, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente. 

Dans les trois fonctions publiques, le contrôle de l’assuré est tout à fait exceptionnel. Il n’est en général déclenché qu’à la demande de son supérieur hiérarchique et non par la caisse d’assurance maladie, en fonction de l’analyse qu’elle fait de l’arrêt de travail. Il a donc été proposé en décembre 2009, dans le projet de loi de finances pour 2010, de mettre en place une expérimentation afin de tester le contrôle dans la fonction publique territoriale, dans la fonction publique hospitalière et parmi les fonctionnaires de l’État. La mise en place de l’expérimentation a été très longue, parce que personne n’était volontaire, en particulier dans les fonctions publiques territoriale et hospitalière – s’agissant des fonctionnaires de l’État, les choses étaient un peu plus simples. Par conséquent, l’expérimentation a commencé très tardivement. Dès lors, entendre Mme la ministre de la fonction publique dire qu’elle se fonde dessus pour mettre fin à la journée de carence ne correspond en rien à la réalité. L’expérimentation a été très brève, ce qui rend tout bilan impossible.
Mme Bérengère Poletti. 
Un peu comme celle des rythmes scolaires…
M. Matthias Fekl. 
Nous souhaitons donc, à défaut de pouvoir prolonger l’expérimentation, disposer d’un rapport analysant les difficultés en raison desquelles elle n’a pu être menée correctement, en vue de pouvoir, un jour, éventuellement, remettre en place cette journée de carence.
Mme Bérengère Poletti. 
Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
Oui, mais mise en œuvre très tard !
Mme Bérengère Poletti. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur 
Justement ! C’est bien pourquoi il nous faut un rapport !
Mme Bérengère Poletti. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur 
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente. 
Mme Marisol Touraine,

Quant aux questions posées sur l’abrogation du jour de carence, je me contenterai de rappeler, comme nous l’avons déjà fait à de très nombreuses reprises dans cet hémicycle et ailleurs, que les données dont nous disposons depuis l’abrogation du jour de carence ne montrent pas un impact significatif sur les arrêts maladie.
Mme Bérengère Poletti,
C’est faux !
M. Dominique Tian.
Ce n’est pas ce que l’on entend dans les hôpitaux et les collectivités !
M. Bernard Accoyer. 
Mme Marisol Touraine,

Plutôt l’équité que l’égalité !
M. Jean-Pierre Barbier. 
Le problème est plus compliqué que cela !
Mme Bérengère Poletti. 
Et nous n’avons toujours pas la réponse à notre question !
M. Patrick Hetzel. 
La parole est à M. Jean-Pierre Door.
Mme la présidente. 
Avec calme, je voudrais dire à la majorité ici présente qu’elle vit tout de même dans un certain déni de réalité.
M. Jean-Pierre Door. 

M. Gérard Sebaoun. 
Je ne sais pas si nous vivons dans le même monde.
M. Jean-Pierre Door. 
Eux vivent dans celui des Bisounours !
Mme Bérengère Poletti. 
Il suffit de voir, à la télévision, les émissions d’actualité et leurs fameuses caméras cachées montrant les abus en matière d’arrêts de travail comme l’absence de contrôle et les trafics de papiers pour obtenir des arrêts de travail.
M. Jean-Pierre Door. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Mme la ministre évoque deux millions de contrôles, mais sur combien d’arrêts de travail ? Six ou sept millions, soit moins de 30 %, faute de moyens ! La MECSS a réalisé une analyse parfaite et livré des préconisations, vous les balayez toutes et tous d’un revers de main. La MECSS comptait pourtant des députés de la majorité, dont M. Germain qui en était coprésident avec M. Morange. Le rapport a été présenté par Mme Poletti. Mais vous persistez, à gauche, à nier le caractère indispensable des contrôles.
M. Jean-Pierre Door. 
Je vais encore vous donner un autre exemple. L’un de mes employés du service des espaces verts est en arrêt de travail depuis dix-huit mois. Il a été pris en flagrant délit de travail dans l’entreprise familiale sur les routes. Nous avons fait des photos, fait venir un huissier et déposé plainte auprès de la commission administrative et du CTP. Un rapport a été rédigé. Mais que nous a dit l’avocat ? Qu’on ne peut rien faire et qu’il faut le garder. Il est donc toujours salarié, en arrêt de travail, et nous dit qu’il reviendra peut-être travailler, quand il le pourra.
Et voilà !
M. Jean-Pierre Barbier. 
Des individus de ce genre, il y en a beaucoup et je puis vous assurer que ses collègues, y compris ceux qui sont syndiqués, que j’ai rencontrés, sont contre lui. « C’est scandaleux, disent-ils, parce que cela nous pénalise tous ». Voilà pourquoi je parle de déni. Je ne sais pas où vous habitez, ni si vous êtes confrontés à de tels problèmes, mais nous, nous le sommes. Et les gens qui se lèvent, eux, pour aller travailler, en ont ras le bol de constater qu’à côté d’eux il y en a qui ne foutent rien parce qu’ils sont en arrêt de travail, parfois sans justification. Ce que nous demandons donc, madame la ministre, c’est simplement le renforcement des contrôles. Rien de plus. Qu’est-il écrit dans ces amendements ? Rien de dramatique. Personne n’est stigmatisé. Nous demandons simplement un rapport, des contrôles un peu plus fréquents et une durée d’arrêt de deux mois au lieu de trois. Ce n’est vraiment pas grand-chose. Vous refusez tout. Mais je vois que finalement, les arrêts de travail, vous vous en fichez complètement.
M. Jean-Pierre Door. 
La parole est à M. Patrick Hetzel, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente. 

Peut-être allons-nous trouver, avec l’amendement n
M. Patrick Hetzel. 

Ce que nous souhaitons, c’est que le problème qui se pose soit réglé au moyen de propositions gouvernementales : comme vous le voyez, nous ne préjugeons de rien, mais souhaitons que le Gouvernement prenne le problème à bras-le-corps.
 (« Très bien ! » sur les bancs du groupe UMP.)
Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente. 
Mme Marisol Touraine,

La parole est à M. Dominique Tian.
Mme la présidente. 
Je remercie M. Bapt de reconnaître la qualité du rapport que nous avons remis. J’en profite pour rendre hommage à nos collègues Pierre Morange et Jean Mallot, qui avaient également participé à sa rédaction. Au sein de la commission des affaires sociales, nous sommes nombreux à regretter M. Mallot, en particulier le rôle éminent qu’il a joué dans le fonctionnement de la mission d’évaluation et de contrôle de la Sécurité sociale – en son temps, la MECSS avait atteint un niveau d’efficacité qu’elle a, depuis, un peu de mal à retrouver.
M. Dominique Tian. 
Ses amis socialistes lui ont rendu hommage à leur façon, en supprimant sa circonscription !
M. Bernard Accoyer. 
 (Rires sur les bancs du groupe UMP. - Exclamations sur les bancs du groupe SRC.)
Effectivement, M. Mallot a été sanctionné par ses camarades socialistes, qui ont supprimé sa circonscription – sans doute a-t-il été trop courageux ! Quoi qu’il en soit, je tenais à lui rendre hommage.
M. Dominique Tian. 
Nous en revenons aux amendements portant articles additionnels avant l’article 27.
Mme la présidente. 
Je suis saisie d’un amendement n


La parole est à M. Christian Paul, rapporteur de la commission des affaires sociales pour l’assurance maladie, pour soutenir l’amendement n

M. Christian Paul,
rapporteur de la commission des affaires sociales

La proposition que je souhaite faire au moyen de l’amendement n

 (« Ah ! » sur les bancs du groupe UMP) 
La parole est Mme Jacqueline Fraysse, pour soutenir le sous-amendement n
Mme la présidente. 

L’amendement que vient de présenter notre collègue Christian Paul vise à définir un cadre législatif commun pour toutes les futures expérimentations de nouveaux modes de rémunération. Il s’agit d’un très bon amendement, qui ne peut être combattu que par les partisans acharnés et dogmatiques du seul paiement à l’acte – un mode de paiement de plus en plus remis en cause par les médecins, en particulier les plus jeunes d’entre eux.
Mme Jacqueline Fraysse. 
Quant au sous-amendement n



Quel est l’avis de la commission sur le sous-amendement n
Mme la présidente. 

M. Christian Paul,
rapporteur
Quel est l’avis du Gouvernement sur l’amendement n
Mme la présidente. 


Mme Marisol Touraine,


Je veux néanmoins attirer votre attention sur le fait que l’amendement n


La parole est à M. Bernard Accoyer.
Mme la présidente. 
L’amendement n
M. Bernard Accoyer. 

M. Christian Paul,
rapporteur
…à savoir la volonté d’étatisation du système de soins. L’intervention que vient de faire Mme la ministre faisait clairement apparaître la volonté de remettre en cause le paiement à l’acte, un mode de rémunération qui constitue l’une des caractéristiques de la médecine française. Au lieu du décloisonnement – pour reprendre le mot utilisé par le rapporteur – et du choc de simplification promis, on a droit, en fait, à un choc d’improvisation ! D’autre part, on fait un pas dans une direction qui, et vous devez l’assumer, modifierait en profondeur le système de soins français.
M. Bernard Accoyer. 
Quant au sous-amendement de Mme Fraysse relatif aux centres de santé, reçu à bras ouverts par M. Paul et Mme la ministre, il me conduit à rappeler ce que sont les centres de santé, au sujet desquels les pouvoirs publics ont dû demander à l’IGAS une enquête approfondie, qui a mis en évidence toutes les insuffisances d’un dispositif qui, au demeurant, peut rendre service dans certains cas. Au premier rang de ces insuffisances figure un déséquilibre financier extrêmement lourd qui pose un vrai problème. Or, dans le cadre de l’examen d’un PLFSS où nous sommes censés rechercher des solutions afin d’équilibrer les comptes de l’assurance maladie, il me paraît difficile d’accepter des mesures tendant à accroître le déficit. Pour toutes ces raisons tenant à l’organisation, au principe même du système de soins français, nous ne pouvons que nous opposer à cet amendement.
La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.
Mme la présidente. 
Pour ma part, je considère que l’amendement n
Mme Jacqueline Fraysse. 

Je veux insister sur le fait que les centres de santé de proximité jouent un rôle tout à fait essentiel pour les familles modestes, mais aussi pour toutes les familles qui les fréquentent. Si notre collègue ne mesure pas toute l’importance de ces centres, peut-être est-ce parce qu’il n’évolue pas dans les milieux modestes. Pour ma part, je peux témoigner de l’importance du rôle joué par les centres de santé dans l’accès aux soins de proximité, qui constitue une grande préoccupation pour la majorité, que ne semble pas partager l’opposition de droite – mais, je le répète, je n’en suis guère surprise. Quant au déséquilibre que vous évoquez, monsieur Accoyer, il est justement lié à des mécanismes de financement qui méritent d’être revus, dans le cadre d’une réflexion globale. La proposition formulée par l’amendement de M. Paul s’inscrit d’ailleurs dans cette démarche.
La parole est à M. Jean-Pierre Door.
Mme la présidente. 
Je voudrais rappeler à M. Paul un point dont nous avons déjà débattu en commission, à savoir le fait qu’il existe une convention médicale, conclue entre les différentes caisses d’assurance maladie et les syndicats médicaux représentatifs – le système conventionnel existe d’ailleurs depuis des dizaines d’années, et Mme la ministre ne manque pas de le défendre devant les assemblées générales des syndicats. Personne ne remet en cause la convention, valable jusqu’en 2016, et qui donnera lieu à de nouvelles négociations à partir de 2014-2015 entre les partenaires professionnels et les caisses.
M. Jean-Pierre Door. 
Les précédentes lois de financement de la Sécurité sociale avaient favorisé l’émergence de nouvelles formes de rémunération, qu’il s’agisse du forfait ou du système des réseaux de santé, en particulier dans le cas de certaines pathologies chroniques – qu’il s’agisse du diabète, avec l’expérience SOPHIA, ou d’autres pathologies. Avec cet amendement, vous voulez vous livrer à de l’ingérence, vous cherchez à forcer la porte des accords conventionnels, en y ajoutant des organismes locaux, l’Agence régionale de santé ou encore les établissements de santé.
Vous allez trop loin, il y a des accords conventionnels. Ou alors il faut dire que les conventions n’existent plus et on repart à zéro. Ainsi, ce sera bien comme l’a dit Bernard Accoyer : on change totalement de paradigme, on n’est plus dans un système de médecine contractuelle entre les professionnels libéraux, les caisses d’assurance maladie et bien entendu l’État, dans le rôle de contrôleur général. Là, vous faites de l’ingérence : nous ne pouvons donc accepter cet amendement.
Très bien !
M. Bernard Accoyer. 
La parole est à M. Christian Paul, rapporteur.
Mme la présidente. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Ce n’est donc pas une affection de longue durée, mais une journée. Mais pas une journée de carence !
M. Bernard Accoyer. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Avec cette proposition, les expérimentations pourront être lancées de façon plus simple. Quand le cadre conventionnel devra être sollicité, il le sera évidemment, monsieur Door, dans les conditions normales. Nous respectons le cadre conventionnel.
La parole est à M. Bernard Accoyer, inscrit sur l’article 27.
Mme la présidente. 
Cet article 27, je veux le préciser à l’attention du rapporteur, confirme ce que j’ai avancé. En effet, il est précisé, dans son exposé des motifs, qui traite des dispositifs relatifs au forfait en matière d’objectifs de santé publique : « Si la négociation conventionnelle est la voie privilégiée pour la généralisation de la rémunération d’équipe, la présente mesure prévoit, en cas d’échec de cette négociation, la possibilité d’un règlement arbitral approuvé par les ministres. » Voilà ! Le mécanisme pour conduire, sans l’accord des professionnels, c’est-à-dire en tournant le dos au système conventionnel, vers toujours plus de collectivisation et d’étatisation est bien inscrit dans ce PLFSS, ainsi que nous le dénonçons depuis le début de son examen.
M. Bernard Accoyer. 
Ce n’est d’ailleurs pas pour rien que vous entretenez la confusion entre les centres de santé et les maisons de santé, les maisons de santé que nous soutenons et les centres de santé…
M. Christian Paul,
rapporteur
…dont nous disons qu’à l’exception de certains d’entre eux, dans des conditions ou des quartiers très particuliers, ils constituent un dispositif extrêmement coûteux dont le rendement n’est pas compatible avec l’objectif d’équilibre des comptes sociaux. En tout état de cause, nous souhaitons que cet article 27 ne soit pas adopté, car il constitue, avec le règlement arbitral, le moyen de changer en profondeur le système de soins de la médecine française.
M. Bernard Accoyer. 
La parole est à Mme Annie Le Houerou.
Mme la présidente. 
Cet article 27 permet de prolonger les expérimentations de nouveaux modes de rémunération pour les structures de premier recours. Il permet notamment de financer les équipes pluriprofessionnelles, dans un souci d’efficacité. Le paiement à l’acte a ses limites quant à la rémunération des activités de prévention, d’éducation thérapeutique et de suivi des patients atteints de pathologies chroniques. Le paiement à l’acte n’est pas toujours adapté aux nouvelles formes d’exercice, notamment au sein des maisons de santé, pôles de santé et centres de santé, cela a été dit. Je salue la prolongation des expérimentations de nouveaux modes de rémunération mais il est aussi nécessaire d’assurer la pérennité des financements accordés dans ce cadre, afin de sécuriser durablement ces nouveaux modes d’exercice. La négociation conventionnelle est la voie privilégiée pour la rémunération d’équipe ; souhaitons qu’elle se développe et se concrétise effectivement.
Mme Annie Le Houerou. 
J’en profite pour signaler que la démographie médicale, dans certaines zones rurales ou urbaines, reste préoccupante et qu’il nous faut trouver des réponses. C’en est une. Les collectivités s’engagent avec vous, madame la ministre, ainsi que les professionnels de santé, dans le pacte territorial de santé. Elles accompagnent les projets de création des maisons de santé mais, sans médecin, il ne peut y avoir de projet de santé. La venue de médecins d’autres pays, nombreux dans certaines régions, n’est pas une solution pour la France, et encore moins pour les pays d’origine qui ont fait l’effort de bien former leurs médecins et voient ceux-ci ne pas se mettre au service de leur propre pays.
Nous devons intégrer et développer dans nos parcours de formation une pratique obligatoire en zone déficitaire. Cette pratique est de nature à favoriser les vocations à exercer en milieu rural, notamment. Elle lève les

La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente. 

Le groupe UDI n’est pas contre les expérimentations ni contre les nouveaux modes de rémunération. Néanmoins, la prolongation l’an dernier, et jusqu’à la fin de cette année, d’une expérimentation mise en place en 2008 me paraît déjà suffisante. Je propose donc d’y mettre fin. Que le Gouvernement tranche. Une expérimentation sert à tester un dispositif avant de prendre une décision. Depuis le 1
M. Francis Vercamer. 

Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Imaginez que l’on vous suive : nous interrompons les expérimentations et nous ne poussons pas à intensifier les négociations conventionnelles. Cela veut dire que des expérimentations que vous avez vous-mêmes souhaitées il y a quatre ans resteraient totalement lettre morte. Je pense c’est un petit jeu d’opposition systématique ; le sujet de l’assurance maladie mérite mieux. Je peux comprendre qu’il y ait de vrais désaccords de fond, et ils viendront sans doute dans le cours du débat, mais cet amendement heurte le bon sens. L’avis est donc défavorable.
Le point central n’est d’ailleurs pas la prolongation de l’expérimentation mais le renvoi à un règlement arbitral en cas d’échec des négociations, pour que nous puissions enfin faire avancer cette affaire très importante de la rémunération du travail en équipe.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente. 
Mme Marisol Touraine,

La première observation, c’est que la politique engagée par le Gouvernement a pour objectif de prendre en compte l’évolution des besoins de la population mais aussi celle de l’offre de soins, telle qu’elle existe aujourd’hui, de la part des professionnels de santé. Mme Le Houerou a insisté sur la nécessité de lutter contre les déserts médicaux ; je veux vous assurer tous de la totale détermination du Gouvernement dans cette direction. C’est ainsi que j’ai lancé, il y a un peu moins d’un an, un pacte territoire santé qui fait de la création de maisons pluridisciplinaires de santé, c’est-à-dire d’équipes pluriprofessionnelles, un des leviers pour lutter contre ces déserts médicaux, parce qu’aujourd’hui les professionnels de santé ne veulent plus travailler, comme autrefois, de manière isolée. Plus d’une centaine de maisons de santé se sont ouvertes depuis que j’ai pris en charge ce département ministériel. Au 4 septembre, nous comptions 360 projets nouveaux.
Pour favoriser ces projets, nous avons besoin – c’est le deuxième point – de renforcer des financements nouveaux qui permettent de valoriser la coopération entre les différents professionnels et reconnaissent l’existence de ces équipes. Nous devons accélérer. Ces expérimentations, qui donnent d’ailleurs de bons résultats, ne vont pas encore assez loin. C’est pourquoi, dans le cadre de cet article, nous proposons d’étendre le nombre d’équipes qui pourront bénéficier de ces financements.
Comme je l’ai dit au directeur général de la Caisse nationale d’assurance maladie, je souhaite que ces expérimentations soient désormais généralisées. L’année 2014 doit être l’année de la généralisation, par le biais de la négociation entre les différents partenaires conventionnels. C’est vrai que cette négociation aurait dû intervenir plus tôt, mais d’autres agendas ont mobilisé les professionnels, tout comme la CNAM. L’année 2014 doit nous permettre d’aller de l’avant. Je souhaite, je l’ai dit, que les choses aillent aussi vite que possible.
Votre préoccupation, monsieur Paul, a d’ores et déjà été entendue puisque M. Frédéric Van Roekeghem a annoncé que ces négociations devaient commencer début 2014 et qu’il fallait qu’elles aillent le plus loin possible.
Faut-il – et c’est ma troisième observation –, dans le cadre de la loi, contraindre d’ores et déjà le calendrier de cette négociation ? Je comprends bien votre préoccupation, mais les choses doivent intervenir en temps et en heure. Pour autant, nous verrons, lorsque vous présenterez votre amendement, comment nous avançons. Je m’en remettrai à la sagesse de l’Assemblée.
Tel est le chemin qui a été emprunté. Nous croyons à la nécessité de valoriser de nouveaux modes de rémunération en tant que levier pour favoriser le travail en équipe des professionnels. Ce travail en équipe est un des moyens, même si ce n’est pas le seul – je pourrais également parler des praticiens territoriaux de médecine générale –, pour attacher à nos territoires des professionnels de santé. Renoncer à ces expérimentations, c’est renoncer à lutter contre les déserts médicaux.
M. Christian Paul,
rapporteur
La parole est à M. Francis Vercamer.
Mme la présidente. 
J’entends bien, madame la ministre, qu’il faut laisser se dérouler les négociations. Néanmoins, je voudrais faire un parallèle. Vous avez fait la déclaration sur les déserts médicaux à la même époque l’année dernière. Le Président de la République en a fait une sur les mutuelles quinze jours après, en prônant également le dialogue social. Depuis lors, la disposition relatives aux mutuelles a été censurée par le Conseil constitutionnel, mais vous l’avez faites passer de nouveau hier par voie d’amendement. Mais ici, avec cet article, vous proposez de reconduire l’expérimentation. Deux poids, deux mesures ! Il y avait une volonté politique en ce qui concerne les mutuelles – que l’on soit ou non d’accord –, mais il n’y en a pas pour pérenniser cette expérimentation, puisque les négociations n’ont même pas encore commencé.
M. Francis Vercamer. 
Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente. 

La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n

Nous sommes évidemment favorables à ces nouveaux modes de rémunération. Dès 2008, nous avons essayé de mettre en œuvre ces expérimentations pour cinq ans. En 2012, nous les avons prolongées jusqu’en 2013 et aujourd’hui il faut continuer de le faire. C’est ce que vous proposez. Nous sommes d’accord avec cette idée de vouloir financer les équipes pluridisciplinaires et pluriprofessionnelles et, sur nos territoires, nous avons tous créé soit une maison médicale de garde, soit des maisons de santé. Il est donc logique que l’on expérimente ces nouveaux modes.
M. Jean-Pierre Door. 
Toutefois, se pose une question – qui n’en est même pas une. Vous dites, dans votre exposé des motifs et dans le règlement, que vous allez essayer de garder des relations conventionnelles et d’avoir une négociation conventionnelle privilégiée. Cela se fera, je l’espère, en accord avec les professionnels de santé. Mais il y a un hic, une provocation. On n’entre pas dans une négociation ou dans une concertation avec qui que ce soit – professionnels ou syndicats – avec un bazooka. Or vous arrivez avec un bazooka, en disant textuellement, dans cet article, qu’en cas d’échec, vous auriez recours au règlement arbitral. Qu’est-ce qu’un règlement arbitral sinon une décision que l’on prend en dehors des professionnels de santé ? J’avais pourtant cru comprendre que le parti socialiste n’aimait pas trop les tribunaux arbitraux – mais dans d’autres domaines, il est vrai. Je trouve dommage que vous y ayez recours ici. C’est pour cette raison que je demande à supprimer les alinéas 2 et 4.
La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente. 

Dans une négociation, il existe toujours des côtés objectifs et des côtés plus subjectifs. Comme l’a dit Jean-Pierre Door, prévoir que des partenaires doivent négocier sous la menace d’un règlement arbitral, ce n’est sans doute pas la meilleure manière de faire en sorte qu’ils abordent ces négociations dans les meilleures dispositions. C’est d’autant plus surprenant que vous êtes plutôt opposés en principe aux jugements arbitraux, n’est-ce pas ?
M. Dominique Tian. 
On ne peut donc que déconseiller cette démarche. C’est pourquoi je propose de supprimer les alinéas 2 et 4, qui sont inutilement blessants et qui mettent une pression qui n’a pas lieu d’être dans les relations, en principe de bonne qualité, qui doivent exister entre la Sécurité sociale et les organisations professionnelles des médecins.
Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements identiques ?
Mme la présidente. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Non ! Mais vous êtes plutôt contre !
M. Dominique Tian. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Je sais bien qu’il existe, mais il faut le supprimer !
M. Jean-Pierre Door. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Je ne dis pas que c’est nouveau, je dis que c’est mauvais.
M. Jean-Pierre Door. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Ce n’est pas bon !
M. Jean-Pierre Door. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Tout n’est pas bon dans les lois !
M. Jean-Pierre Door. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente. 
Mme Marisol Touraine,


M. Jean-Pierre Door. 
Mme Marisol Touraine,

La deuxième position, celle qui est défendue par ce texte, c’est de considérer que, puisque le règlement arbitral existe, par exemple en cas de faillite d’une négociation, il faut faire en sorte que, pour ces expérimentations, la possibilité d’un recours au règlement arbitral soit inscrite dans la loi. Ces amendements de suppression témoignent d’une profonde différence de conception entre nous.
La parole est à M. Jean-Pierre Door.
Mme la présidente. 
Je sais bien que le règlement arbitral existe,…
M. Jean-Pierre Door. 
M. Christian Paul,
rapporteur
…mais cette disposition est mauvaise – et je l’ai toujours dit, y compris en 2008 lors de la précédente convention, même si je n’avais pas obtenu satisfaction à l’époque. Ces règlements arbitraux suscitent des difficultés de négociation entre les partenaires. Il vaut mieux un très bon accord qu’un mauvais procès. Or dès l’instant où le règlement arbitral entrera en jeu, il n’y aura plus d’accord possible et les solutions espérées ne se présenteront plus : ce sera un échec. Il faut entrer dans les négociations avec douceur et non pas avec un bazooka.
M. Jean-Pierre Door. 
La parole est à M. Christian Paul, rapporteur de la commission des affaires sociales, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente. 

Je crains le pire !
M. Dominique Tian. 
M. Christian Paul,
rapporteur

Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente. 
Mme Marisol Touraine,

Je suis absolument déterminée à faire en sorte que nous puissions avancer, et je souhaite d’ailleurs que ces négociations aboutissent, sans quoi nous serions amenés à passer par le règlement arbitral. À ce propos, je rappelle à M. Door, qui fait preuve de constance…
M. Christian Paul,
rapporteur
M. Gérard Bapt,
rapporteur
Mme Marisol Touraine,

Monsieur Paul, l’esprit de votre amendement est tout à fait conforme au contenu de la politique que je mène et que mène le Gouvernement, mais je ne voudrais pas que la fixation d’un délai de trois mois puisse être interprétée comme une injonction donnée par le législateur au Gouvernement, ou en tout cas à la Sécurité sociale. Cela me préoccupe un peu, c’est pourquoi je vous demanderais volontiers de retirer votre amendement, puisqu’il est repris à son compte par le Gouvernement, dans la manière dont je définis les relations avec la caisse nationale d’assurance maladie. Si vous souhaitiez le maintenir, je m’en remettrais à la sagesse du législateur.
La parole est à M. Christian Paul, rapporteur.
Mme la présidente. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Mme Marisol Touraine,

Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente. 

La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n

Le cumul emploi-retraite devrait permettre de répondre au défi de la pénurie médicale. S’il commence à porter ses fruits, le gisement demeure considérable, parce que beaucoup de médecins sont rebutés par le paiement de cotisations à la CARMF n’ouvrant pas droit à des prestations. Aujourd’hui, ce sont 10 578 médecins retraités âgés de 65 à 70 ans, sans activité professionnelle, qui pourraient participer à l’offre de soins. Cet amendement, identique à celui qui a été cosigné par Jean-Pierre Door et une grande partie du groupe UMP, vise donc à exonérer partiellement de cotisations retraite les médecins qui exerceraient en zones sous-denses.
M. Dominique Tian. 
La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente. 

Madame la ministre, je suis en effet constant dans mes déclarations. J’étais contre le règlement arbitral, je le répète, et je m’étais opposé au directeur de la caisse d’assurance maladie qui avait voulu l’imposer à l’époque. Il y était parvenu, et la ministre l’avait inscrit dans la loi. Je m’y étais opposé et j’avais perdu, voilà tout. J’imagine que vous avez aussi, au sein de votre groupe, parfois, quelques divergences.
M. Jean-Pierre Door. 
Ma deuxième position constante – madame la ministre la connaît car j’en ai souvent parlé –, c’est que je souhaiterais que l’on puisse autoriser le cumul emploi-retraite pour de nombreux médecins qui sont à la retraite et qui ont encore envie de participer à la vie professionnelle. Mais ils souhaitent pour ce faire être exonérés de la cotisation de retraite qui ne leur rapporte plus rien, puisqu’ils ont liquidé leur retraite. Payer une cotisation à perte, c’est ridicule…
M. Gérard Bapt,
rapporteur
…et cela ampute dans une certaine mesure leur rémunération, qui resterait modeste puisqu’ils travailleraient par intermittence, soit dans des endroits sous-dotés, soit pour des remplacements, soit pour exercer dans une maison de santé ou – pourquoi pas ? – dans un centre de santé. Près de 10 000 médecins retraités sont aptes à continuer de travailler, et en ont envie. Beaucoup d’entre eux sont demandeurs parce qu’ils n’ont pas envie de rester chez eux à ne rien faire. Cette proposition simple permettrait de réduire la désertification médicale dans certains endroits, et chacun en connaît autour de soi.
M. Jean-Pierre Door. 
Je sais que ma cause n’est pas encore gagnée, mais peut-être que ce sera le cas avec cet amendement, sait-on jamais ? Je reste constant.
Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements identiques ?
Mme la présidente. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Vous l’aviez pourtant fait l’année dernière !
Mme Véronique Louwagie. 
M. Christian Paul,
rapporteur 
Votre réponse est hors sujet !
M. Dominique Tian. 
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente. 
Mme Marisol Touraine,

La deuxième chose que je veux vous dire, c’est que d’ores et déjà, les médecins en situation de cumul emploi-retraite bénéficient d’avantages en termes de cotisations et de fiscalité, et qu’il y a donc une prise en compte de leur situation.
Troisième point : il y a aujourd’hui environ, M. Paul l’a indiqué, 20 % des médecins âgés de soixante-cinq ans à soixante-dix ans qui sont en situation de cumul emploi-retraite,…
C’est très bien !
Mme Marie-Noëlle Battistel. 
Mme Marisol Touraine,

Je suis saisie d’un amendement n
Mme la présidente. 


La parole est à M. Christian Paul, rapporteur, pour soutenir l’amendement.
M. Christian Paul,
rapporteur
Il y a eu un rapport de l’IGAS sur les centres de santé, et qui ne les pas diabolisés comme faisait semblant de le penser M. Accoyer. Au contraire, ce rapport nous enjoint plutôt à améliorer leur situation en les plaçant en position d’égalité, sur la ligne de départ, avec les autres modes d’exercice afin qu’ils puissent bénéficier des nouvelles dispositions, notamment celle sur la rémunération du travail en équipe, qui serait particulièrement intéressante dans ce cadre.
Plus généralement, la négociation conventionnelle, en tout cas la négociation avec l’assurance maladie, a largement oublié les centres de santé depuis de nombreuses années – ce que vous n’avez pas dû rappeler très souvent ici, monsieur Door.
L’objet de l’amendement est double : établir un principe d’équité de rémunération pour que ceux qui exercent dans les centres de santé bénéficient des mêmes avantages que les médecins libéraux ; prévoir un délai de négociation pour que l’accord de 2003 soit renégocié à cet effet.
La parole est Mme la ministre, pour soutenir le sous-amendement n
Mme la présidente. 

Mme Marisol Touraine,

Je veux réaffirmer ici l’importance que j’accorde à la place des centres de santé dans l’offre de soins, à leur rôle spécifique dans nos territoires, en particulier vis-à-vis des populations les plus précaires, les plus fragiles, les plus en difficulté, mais pas uniquement. Je crois important que nous profitions de la dynamique qui a été créée par le rapport de l’IGAS sur l’avenir des centres de santé.
Monsieur le rapporteur, j’entends par conséquent votre préoccupation. Elle est aussi celle du Gouvernement. Il est nécessaire, en effet, que la Caisse nationale d’assurance maladie enclenche des négociations avec les centres de santé. C’est pourquoi je donne un avis favorable à votre amendement.
La parole est à Mme Fanélie Carrey-Conte.
Mme la présidente. 
Je veux réaffirmer très fortement le soutien du groupe socialiste à cet amendement et, plus largement, au projet des centres de santé. Nous sommes extrêmement satisfaits de voir qu’une disposition législative va permettre de remédier à une injustice de rémunération qui contribue à déstabiliser le modèle économique des centres de santé.
Mme Fanélie Carrey-Conte. 
Au-delà de ce qui a été dit sur leur rôle dans la lutte contre les déserts médicaux et pour l’accès aux soins des personnes les plus défavorisées – ce qu’a rappelé notamment Mme Fraysse –, ils ont également une place majeure, dans les territoires, en matière de prévention et d’éducation thérapeutique, mais jouent également, je le souligne, un rôle anticipateur et novateur puisqu’il faut se rappeler qu’ils pratiquent, depuis longtemps, la généralisation systématique du tiers payant de même que l’exercice coordonné. Encore une fois, je salue cet amendement.
Mme Marie-Françoise Clergeau,
Très bien !
M. Gérard Sebaoun.
Vous demandez grâce, monsieur Door… Vous êtes exaucé.
Mme la présidente. 
 (Sourires.)
La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
Prochaine séance, ce soir, à vingt et une heures trente :
Mme la présidente. 
Suite du projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2014.
La séance est levée.
Amendement n

M. Christian Paul, rapporteur de la commission des affaires sociales
Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé
Amendements n

Amendements n

Mme Jacqueline Fraysse
M. Bernard Accoyer
M. Gérard Sebaoun
Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendement n

M. Bernard Accoyer
Mme Annie Le Houerou
Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

M. Frédéric Barbier
Mme Jacqueline Fraysse
Mme Ségolène Neuville
M. Gérard Bapt
Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

M. Jean-Louis Touraine
M. Dominique Tian
Amendements n

Amendement n

Mme Véronique Louwagie
Mme Jacqueline Fraysse
Amendement n

Mme Véronique Louwagie
Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

M. Bernard Accoyer
M. Jean-Pierre Barbier
M. Céleste Lett
Mme Véronique Louwagie
Mme Ségolène Neuville
M. Francis Vercamer
M. Gérard Bapt
La séance est ouverte.
M. le président. 
L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2014 (n
M. le président. 

Cet après-midi, l’Assemblée a poursuivi la discussion des articles de la quatrième partie du projet de loi, s’arrêtant à l’article 28.
M. le président. 
La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Notre collègue Véran n’était-il pas inscrit sur l’article 
M. Jean-Pierre Door. 

Je ne le suis plus !
M. Olivier Véran. 
Je pensais que vous l’aviez oublié, monsieur le président.
M. Jean-Pierre Door. 
J’ai les dernières informations, rassurez-vous
M. le président. 
 (Rires sur tous les bancs.)
Je ne voulais pas empêcher notre collègue M. Véran d’intervenir.
M. Jean-Pierre Door. 
Je suis tout cela de très près. Nous vous écoutons, monsieur Door.
M. le président. 
L’article 28 porte sur les protocoles de coopération entre professionnels de santé, qui peuvent être autorisés après l’avis et l’examen de la Haute autorité de santé. En cas de besoin, un collège de financeurs est mis en place.
M. Jean-Pierre Door. 
Comment est composé ce collège de financeurs qui émettrait un avis sur le modèle médico-économique ? Telle est la question puisque la Haute autorité de santé a ce rôle médico-économique. Excusez-moi de bafouiller après le dîner, il faut un peu digérer.
 (Exclamations sur divers bancs.)
Tout est inscrit au compte rendu, monsieur Door.
M. le président. 
Dîner à l’eau, sans
M. Jean-Pierre Door. 

Et sans huile de palme 
M. Francis Vercamer. 

Nous proposons de supprimer l’article parce que le collège des financeurs qui doit émettre un avis devient l’une des conditions de l’autorisation du protocole de coopération. Il nous semblerait logique que, dans ce collège des financeurs, il puisse y avoir une concertation avec les professionnels de santé concernés.
M. Jean-Pierre Door. 
Nous demandons la suppression de cet article, madame la ministre, parce que nous ne connaissons pas la composition du collège des financeurs. Après votre réponse, nous déciderons du retrait ou du maintien de cet amendement.
La parole est à M. Christian Paul, rapporteur de la commission des affaires sociales pour l’assurance maladie, pour donner l’avis de la commission sur cet amendement.
M. le président. 
M. Christian Paul,
rapporteur de la commission des affaires sociales
Rappelons que cet article permet aux professionnels de santé d’être à l’initiative des coopérations puisque ces protocoles sont appliqués à leur demande et ne leur sont pas imposés.
Et quelle est la composition du collège 
M. Jean-Pierre Door. 

M. Christian Paul,
rapporteur
La parole est à Mme la ministre des affaires sociales et de la santé, pour donner l’avis du Gouvernement sur cet amendement.
M. le président. 
Mme Marisol Touraine,
ministre des affaires sociales et de la santé
Ils ont été permis par la loi « Hôpital, patients, santé et territoires » et nous constatons qu’il n’y a pas de modèle économique qui corresponde à ces expérimentations. En d’autres termes, nous avons sur le territoire plusieurs situations où s’instaurent de nouveaux types de relations entre, par exemple, des ophtalmologistes et des orthoptistes, sans que l’on puisse déterminer la manière dont s’établissent les relations économiques entre ces deux professions.
C’est ce qu’il s’agit de faire et c’est un élément important de la stratégie nationale de santé, notamment pour mieux répondre au défi des déserts médicaux, mais pas uniquement.
Je voudrais donner une illustration de ce que nous voulons faire et je répondrai précisément à la question que vous avez posée. Une expérimentation est menée au Mans, qui a permis pour une majorité de patients de réduire la prise en charge en matière d’ophtalmologie de douze mois à quinze jours. L’orthoptiste réalise le bilan visuel ; l’ophtalmologiste contrôle les résultats du bilan
 a posteriori
Pour que ce genre d’expérimentation puisse se répandre et se généraliser, nous avons besoin de définir une prise en charge économique. Elle sera proposée par ce collège des financeurs qui est une instance technique composée de représentants de l’État et de l’assurance maladie et qui fait des propositions au ministre, lequel prend sa décision et l’arrêté de financement.
Avis défavorable à la suppression.
L’amendement n
M. le président. 

La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Il s’agit de compléter l’alinéa trois par les mots :« après consultation des syndicats représentatifs des professionnels de santé ». Ce rappel est important car les relations entre le Gouvernement et les professionnels de santé sont un peu dégradées, comme nous l’avons souligné au cours de la séance précédente.
M. Dominique Tian. 
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul,
rapporteur
La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Les projets de coopération entre professionnels de santé sont structurants pour l’offre de soins. Ils mobilisent largement ces professionnels sur l’ensemble du territoire et correspondent à une attente des usagers qui souhaitent bénéficier d’une prise en charge de leurs maladies, chroniques notamment, qui soit optimale et fluide. C’est aussi dans le cadre de projets de coopération que peuvent être facilités les transferts de tâches et de compétences dont la ministre a parlé.
M. Olivier Véran. 
La mise en pratique des nombreux projets qui émergent actuellement sur tout le territoire est parfois mise en échec par les difficultés d’établir un modèle médico-économique. Pourtant bien pensés, ces projets échouent au stade de leur réalisation.
Il s’agit de mettre en place un collège de financeurs qui viendra attester de la faisabilité pratique de ces projets de coopération. Toutefois, en plus du contenu type qu’il est prévu de fournir aux équipes soignantes, il paraît utile qu’elles soient accompagnées par les Agences régionales de santé tout au long de cette étape.
Actuellement, les ARS formalisent les protocoles et accompagnent déjà les professionnels de santé dans leurs démarches. Il nous semble important qu’elles puissent aussi participer pleinement à la constitution des études médico-économiques, de façon à épargner du temps médical et à apporter une compétence administrative qui permettra de mener à bien un plus grand nombre de ces projets de coopération.
Je suis saisi par la commission de douze amendements rédactionnels, de précision ou tendant à la correction d’une erreur de référence, n
M. le président. 

La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Mme Marisol Touraine,

La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, inscrite sur l’article.
M. le président. 
Cet article vise à étendre l’expérimentation portant sur le déploiement de la télémédecine en permettant notamment le financement d’actes par les fonds d’intervention régionaux.
Mme Jacqueline Fraysse. 
Nous considérons, je veux le dire d’emblée, que la télémédecine est une avancée technologique majeure et très intéressante mais à condition qu’elle soit bien à sa place, comme un complément, une aide technologique et non un substitut.
Ce dispositif est donc intéressant et nous approuvons le contenu de cet article. Cependant, nous nous posons plusieurs questions importantes, dont la principale concerne la sécurisation des données médicales qui vont transiter sur les flux d’information classiques mais également être stockées sur des ordinateurs sur lesquels il sera facile de pénétrer. L’actualité montre combien le danger est grand : les données peuvent être éventées, se retrouver sur internet voire être piratées pour créer des bases de données ou dans d’autres buts.
Quels systèmes peuvent-ils être envisagés pour protéger les données médicales des patients ? Pouvez-vous, madame la ministre, nous préciser les critères notamment en termes de sécurisation des données, qui serviront à sélectionner les projets ?
Autre problème important : la compatibilité des systèmes informatiques et surtout des logiciels. Par ailleurs, le texte élargit considérablement les catégories de personnes, de structures et d’établissements autorisées à mener ces expérimentations.
Compte tenu de toutes ces questions qui restent encore posées, ne serait-il pas plus sage, à ce stade, de s’en tenir à une expérimentation dans le cadre des structures publiques ?
Les moyens sont évalués à plus de 4 millions d’euros en 2014 et 8,3 millions d’euros à l’horizon 2016, financés par le Fonds d’intervention régional et l’Objectif national de dépenses d’assurance maladie hospitalier. Ces sommes ne vont-elles pas manquer pour les autres missions assignées au FIR ?
Pour conclure, nous sommes favorables à l’article mais nous considérons qu’il faut encadrer strictement cette pratique et que bien des points sont encore à éclaircir. C’est la raison pour laquelle nous pensons que, pour le moment, elle devrait être du ressort du service public.
La parole est à M. Bernard Accoyer.
M. le président. 
Cet article 29 traite de la télémédecine, enjeu important pour l’amélioration de la qualité des soins mais aussi pour la maîtrise des coûts, puisqu’il y a là moyen d’éviter bien des allers et retours, et également d’éviter un certain nombre d’actes. Il convient cependant de remarquer que la proposition du Gouvernement procède d’une vision assez fragmentée, limitée à un certain nombre de structures. Nous montrerons, en soutenant nos amendements, qu’il convient, au contraire, d’élargir le champ de ces expérimentations à d’autres professions de santé, de manière à ce que la circulation de l’information soit la meilleure possible.
M. Bernard Accoyer. 
La parole est à M. Gérard Sebaoun.
M. le président. 
J’ai déjà eu l’occasion, lors de la discussion générale, de dire le bien que je pensais de cet article et de la télémédecine en général. D’ailleurs, depuis la loi « Hôpital, patients, santé et territoires » de 2009, chaque agence régionale de santé peut définir ses projets en tenant compte des cinq priorités nationales, que je veux rappeler rapidement : la permanence des soins en imagerie, essentiellement utile, aujourd’hui, pour les urgentistes ; la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux, dont je parlais avec Olivier Véran, qui accompagne un important projet en région Rhône-Alpes ; le diabète ; l’insuffisance rénale ou cardiaque, ce dont j’avais également donné des exemples en discussion générale ; l’amélioration de la médicalisation des personnes âgées dans les structures médico-sociales ou en hospitalisation à domicile. Les exemples sont extrêmement nombreux et éclairants.
M. Gérard Sebaoun. 
Évidemment, la télémédecine doit être vue non pas comme le moyen de remplacer le médecin ou le soignant mais comme une aide précieuse, quelle que soit sa forme, téléconsultation, télésurveillance, téléexpertise, particulièrement dans les zones à la densité médicale insuffisante. Par cet article, il nous est proposé de cibler les structures médico-sociales, avec une expérimentation sur quatre sites en quatre ans. Je crois que c’est un excellent article, qui prévoit une montée en charge du financement, et je peux partager avec M. Accoyer l’idée que la télémédecine est une perspective d’avenir qu’il faut encourager.
La parole est à M. Christian Paul, rapporteur, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

M. Christian Paul,
rapporteur

Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine,

Je réponds à Mme Fraysse sur la question de la sécurité, qui peut effectivement, dans le contexte actuel, susciter des interrogations. Au fond, madame la députée, la transmission des informations n’est pas, en elle-même, un sujet spécifique de préoccupation en raison d’une fragilité particulière : le stockage des informations amène d’ores et déjà à se poser des questions. Si s’accumulent dans un établissement de santé des radios ou autres résultats d’examens d’imagerie, vous devez évidemment en assurer la confidentialité et la sécurité, que vous les transmettiez ou pas.
La CIA est partout !
M. Charles de La Verpillière. 
Mme Marisol Touraine,

La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Cet amendement vise à ce que la télémédecine soit en particulier développée dans les zones déficitaires en offre de soins, ce que l’on appelle dans notre jargon les déserts médicaux. En commission, j’avais proposé qu’elle y soit développée « prioritairement » mais on a refusé le terme au motif qu’il peut y avoir des besoins ailleurs. J’ai donc opté pour l’expression « en particulier », qui adoucit un peu le texte de mon amendement, mais je pense important que la télémédecine puisse apporter sa part au traitement du problème des déserts médicaux.
M. Francis Vercamer. 
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul,
rapporteur
La télémédecine doit donc servir l’ensemble de ces objectifs, pas seulement l’un d’entre eux. Voilà pourquoi la commission émet un avis défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine,

La parole est à M. Patrick Hetzel.
M. le président. 
Madame la ministre, mes chers collègues, je veux soutenir cet amendement de notre collègue Vercamer, car les arguments développés dans l’exposé sommaire me semblent très convaincants. C’est une véritable question. Les déserts médicaux sont une réalité dans un certain nombre de nos circonscriptions, et la télémédecine peut, parmi d’autres éléments, constituer une réponse. Je pense donc que l’examen de ce projet de loi de financement de la Sécurité sociale est l’occasion ou jamais de mentionner cela. Je ne vois pas pourquoi on l’évacue alors que, il y a peu, vous avez tenu, madame la ministre, à indiquer que vous étiez très sensible à cette question des déserts médicaux et que vous souhaitiez contribuer à réduire cette fracture territoriale.
M. Patrick Hetzel. 
Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président. 

La parole est à M. Christian Paul, rapporteur, pour soutenir l’amendement n

M. Christian Paul,
rapporteur
La parole est à M. Bernard Accoyer, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Dans la mesure où les expérimentations peuvent être mises en œuvre, également, par des établissements de santé, il n’est pas cohérent de circonscrire dans le premier paragraphe les expérimentations de financement aux seuls patients pris en charge en ville ou en structure médico-sociale. Il convient donc d’élargir l’expérimentation du financement des actes de télémédecine aux établissements de santé.
M. Bernard Accoyer. 
Par ailleurs, l’expérimentation devrait reposer sur des projets pilotes et non des régions pilotes pour être dans la continuité de la stratégie nationale de déploiement de la télémédecine mise en œuvre à compter de la publication du décret du 19 octobre 2010.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul,
rapporteur

Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine,



Je retire l’amendement n
M. Bernard Accoyer. 

Je suis saisi de plusieurs amendements identiques, n
M. le président. 

La parole est à M. Christian Paul, rapporteur, pour soutenir l’amendement n

M. Christian Paul,
rapporteur
Il est donc intéressant que la loi en ouvre la possibilité.
La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Il est défendu.
M. Francis Vercamer. 
La parole est à M. Patrick Hetzel, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Il est défendu.
M. Patrick Hetzel. 
La parole est à M. Bernard Accoyer, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Il est défendu.
M. Bernard Accoyer. 
La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Il est défendu.
M. Jean-Pierre Door. 
La parole est à M. Jean-Noël Carpentier, pour soutenir l’amendement no 727.
M. le président. 
Il est défendu.
M. Jean-Noël Carpentier. 
Je suis saisi de plusieurs amendements, n
M. le président. 

La parole est à M. Christian Paul, rapporteur, pour les soutenir.
M. Christian Paul,
rapporteur
La parole est à Mme Véronique Massonneau, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Cet amendement vise à la remise d’un rapport par le Gouvernement avant l’examen de chaque loi de financement de la Sécurité sociale.
Mme Véronique Massonneau. 
Madame la ministre, depuis l’année dernière, vous avez annoncé votre volonté de lutter efficacement contre les déserts médicaux, et nous nous en félicitons. Preuve de cet engagement, la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2013 prévoyait l’expérimentation du praticien territorial de médecine générale. À l’occasion d’un déplacement dans ma circonscription, à Lencloître, vous avez eu un dialogue avec les partenaires à ce sujet.
Ce rapport permettrait à la représentation nationale d’être informée annuellement de l’avancée de la lutte contre les déserts médicaux. Il montrerait quelle est la situation, quelles sont les zones géographiques sous-dotées, en termes de médecins généralistes, de spécialistes ou d’infirmiers. Il préciserait également le niveau des dépassements d’honoraires, ainsi que les conclusions des expérimentations et les possibilités de les prolonger ou de les élargir à d’autres professions médicales.
Voilà qui donnerait une vision d’ensemble qui permettrait au Gouvernement, au Parlement et aux différents acteurs locaux de mieux appréhender le problème.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul,
rapporteur
C’est pour cela que la commission avait repoussé votre amendement, chère collègue. Cependant, à titre personnel, je veux dire que je comprends parfaitement l’objectif politique visé, et j’y souscris. L’accès aux soins, tant en termes géographiques qu’en termes financiers, doit être la priorité de la stratégie nationale de santé, et le Parlement doit pouvoir contrôler sa mise en œuvre. Je suis donc favorable, à titre personnel, à votre amendement.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine,

50 contrats ont d’ores et déjà été signés. 130 seront bientôt signés. D’ici quelques semaines, nous aurons donc atteint le chiffre de 180 à 190 signatures. L’objectif de 200 signatures sera donc atteint avant la fin de l’année, conformément à nos engagements.
Pour le reste, je comprends votre préoccupation. Même si je crois qu’il appartient au Gouvernement ainsi qu’au rapporteur de cette assemblée d’apporter à la représentation nationale toutes les informations qu’elles peut souhaiter tout au long de l’année, je donne un avis favorable à votre amendement.
La parole est à M. Bernard Accoyer.
M. le président. 
Cet article améliore la protection sociale des femmes professionnelles de santé à l’occasion de leur maternité, y compris en cas de grossesse pathologique. Nous le voterons donc.
M. Bernard Accoyer. 
La parole est à Mme Annie Le Houerou.
M. le président. 
Cet article 30 améliore le régime de protection sociale des femmes médecins et auxiliaires médicales. Les femmes affiliées au régime des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés bénéficient à l’occasion de leurs maternités d’une indemnité de repos forfaitaire pendant une période démarrant six semaines avant l’accouchement et se terminant dix semaines après celui-ci. Elles bénéficient également, en cas de grossesse pathologique, d’un repos supplémentaire de deux semaines indemnisé au titre de la maternité.
Mme Annie Le Houerou. 
En cas de grossesse difficile, elles ne bénéficient d’indemnités qu’à compter du 91

C’est une mesure d’égalité entre les femmes et les hommes, qui permettra aux femmes de choisir le mode d’exercice libéral sans être dissuadées par le risque de ne pas être protégées en cas de grossesse difficile. Cette profession s’est heureusement féminisée : les femmes seront bientôt aussi nombreuses que les hommes. L’attractivité de l’exercice libéral est aussi liée au régime de maternité applicable. Cette mesure du PLFSS pour 2014 permet un progrès attendu pour accompagner la féminisation des professionnels de santé. Les femmes représentent 30 % des médecins généralistes. Plus de 88 000 femmes de moins de 45 ans sont potentiellement concernées par cette mesure. La femme professionnelle de santé est justement reconnue. Il est d’ailleurs étonnant qu’il ait fallu attendre 2014 pour que cette prise en charge soit effective !
Je suis saisi de deux amendements rédactionnels, n
M. le président. 

Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président. 

La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n

Il est vrai que le problème des transports sanitaires est important. Leur volume a considérablement augmenté. Comme l’indique l’exposé des motifs de cet article, plus de 60 % des prescriptions de transport sont faites en établissement de santé et sont ensuite remboursées en ville. Vous proposez d’établir des conventions entre les établissements de santé, la CPAM et l’ARS, après consultation des organisations professionnelles de transport et des taxis. Madame la ministre, je voudrais savoir s’il y a eu déjà une réunion de concertation à ce sujet, et si oui, quel a été le résultat de cette consultation.
M. Jean-Pierre Door. 
L’amendement n

Vous voyez que je me fais là le défenseur des établissements hospitaliers. Des sanctions sont prévues si les dépenses de transport occasionnées par les prescriptions de ces établissements dépassent le taux prévisionnel d’évolution annuel. Quelles seraient ces sanctions ? Comment cela se passerait-il ? C’est difficile à dire, et pourtant je pense qu’il faut faire quelque chose. Nous commençons donc par demander la suppression de l’alinéa 2.
La parole est à M. Bernard Accoyer, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Vu les arguments brillamment développés par mon collègue Jean-Pierre Door, cet amendement est défendu.
M. Bernard Accoyer. 
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Nous prenons acte du fait que l’identification préalable des prescripteurs et l’examen de leurs pratiques constituent un frein à la signature de ces contrats. Les conditions légales d’emploi de ces conventions étaient particulièrement restrictives. L’article 31 propose donc entre autres de supprimer la clause que je viens d’évoquer. Je défendrai ultérieurement un amendement pour préciser que le volet qualitatif de ces contrats doit également être mis en avant et utilisé.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine,

Je rappelle quel est le sens de cet article : dans le cadre de la stratégie nationale de santé, nous mettons l’accent sur la prise en charge ambulatoire des patients. Nous voulons que l’hôpital, au lieu d’assurer des tâches de premier recours, se recentre sur ses missions. Nous mettons l’accent sur la coopération, la coordination, le parcours de soins : il est évident que le transport aura un rôle très important. Les patients devront en effet se rendre depuis le lieu de consultation du professionnel de premier recours vers un établissement médico-social ou vers l’hôpital. Il est donc nécessaire de déterminer des mécanismes d’encadrement et de régulation, et de donner la possibilité aux établissements de disposer de l’ensemble des éléments nécessaires pour accompagner cette évolution, qui fait évidemment l’objet d’une concertation approfondie avec les professionnels.
Cette concertation a-t-elle déjà eu lieu ?
M. Bernard Accoyer. 
Mme Marisol Touraine,

Je suis saisi de trois amendements, n
M. le président. 

Les amendements n

La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n

Cet article est important en matière de transports. Les coûts de transport ont tendance à s’envoler. Une étude de la CNAM l’a démontré, comme nous l’avons vu en commission. Il nous paraît effectivement important de travailler sur ce sujet : comme vous le voyez, madame la ministre, nous sommes d’accord avec vous sur ce point. Néanmoins, nous proposons d’élargir le champ de la coordination et de la coopération entre tous les professionnels de santé, qu’ils soient publics ou privés, qu’ils soient salariés ou qu’ils exercent en libéral. Tel est l’objet de cet amendement.
M. Francis Vercamer. 
La parole est à M. Bernard Accoyer, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 


M. Bernard Accoyer. 
La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 


M. Jean-Pierre Door. 
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul,
rapporteur
La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

M. Christian Paul,
rapporteur
C’est pourquoi le présent amendement propose que le volet qualitatif de ces contrats, qui vise à l’amélioration des pratiques hospitalières de prescription, repose sur une analyse individuelle des prescriptions de transport à l’intérieur de l’établissement.
La parole est à M. Jean-Pierre Barbier.
M. le président. 
Ce que j’entends me surprend un peu, monsieur Paul. Vous souhaitez que les prescriptions réalisées dans les hôpitaux soient analysées au niveau des ARS, afin de les étudier individuellement de manière qualitative. Or à l’article 36 vous nous demandez de différer de 2016 à 2018 la mise en place du suivi informatique individualisé des prescriptions au sein de l’hôpital, en nous expliquant qu’il est très compliqué.
M. Jean-Pierre Barbier. 
Mme Marisol Touraine,

D’une part, vous nous dites qu’il est très difficile de suivre les prescriptions, et que ce suivi doit être reporté à 2018. D’autre part, avec des airs de vertu, vous nous dites qu’il faut quand même suivre tout cela, savoir ce qui se passe, ce que font les prescripteurs. J’aimerais donc que vous m’expliquiez comment vous comptez vous y prendre.
M. Jean-Pierre Barbier. 
La parole est à M. le rapporteur.
M. le président. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Il faut donc distinguer ce qui relève de la contractualisation et ce qui relève de l’organisation des systèmes d’information des établissements de santé. Ce sont deux choses différentes : je suis sûr que vous l’avez compris.
Ne vous inquiétez pas : j’ai très bien compris.
M. Jean-Pierre Barbier. 
Je suis saisi de quatorze amendements rédactionnels de la commission des affaires sociales, n
M. le président. 

La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

M. Christian Paul,
rapporteur
La parole est à M. Bernard Accoyer, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Je serai bref, monsieur le président.
M. Bernard Accoyer. 
La modification opérée par l’article 32 a pour objectif de supprimer le fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins – le FIQCS – en transférant l’enveloppe de ces aides au fonds d’intervention régional – le FIR.
Ce transfert ne peut entraîner

Aussi convient-il de conserver le comité national de gestion dans sa composition arrêtée par l’article correspondant du code de la sécurité sociale, et d’intégrer la modification dans un autre de ces articles.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul,
rapporteur
La parole est à M. Christian Paul, rapporteur, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

M. Christian Paul,
rapporteur
Quel est l’avis du Gouvernement 
M. le président. 

Mme Marisol Touraine,

La parole est à M. Frédéric Barbier, premier orateur sur l’article.
M. le président. 
L’article 33 nous donne l’occasion de rappeler quelques principes. Nous souhaitons tous une offre hospitalière de qualité sur le territoire. Nous souhaitons également que le territoire soit aménagé. Ces deux orientations sont fort démagogiques et fort populaires et je crois qu’il faut apporter quelques bémols.
M. Frédéric Barbier. 
Premièrement, nous évoquions toute à l’heure la télémédecine. Il faut éviter de parler de proximité médicale sur nos territoires comme dans les années cinquante, car les choses ont évolué. Il est nécessaire de nous adapter.
De plus, il y a un véritable enjeu de santé publique parce que parfois – je n’ai pas dit tout le temps – proximité ne rime pas avec qualité.
Nous connaissons tous sur nos territoires la difficulté des hôpitaux locaux à recruter des plateaux techniques de qualité, voire simplement à les constituer.
La faiblesse de cet article est donc qu’il refuse de prendre le problème à bras-le-corps : il ne permet pas de travailler de manière coordonnée et de véritablement se pencher sur la carte hospitalière.
À nouveau, vous refusez de franchir l’obstacle : ce que nous avions commencé à faire, vous refusez de le continuer.
À nouveau, vous allez adapter la tarification aux besoins de ces hôpitaux locaux pour leur permettre de vivre. Mais est-ce réellement une bonne chose 

Vous avez fixé l’ONDAM hospitalier à 2,3 %. C’est une bonne chose.
Mais il est bien évident que la répartition des sommes se fera entre les hôpitaux locaux et les CHU. Je crains et redoute que cette volonté affichée de soutenir les hôpitaux locaux ne se fasse au détriment des CHU, dont nous avons vraiment besoin pour soigner les pathologies lourdes.
La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.
M. le président. 
Cet article entend corriger deux effets pervers de la T2A.
Mme Jacqueline Fraysse. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Premièrement, le sous-financement des établissements privés, souvent à but non lucratif, situés dans des zones peu denses, par l’instauration d’un mode de financement dérogatoire à la T2A.
Mme Jacqueline Fraysse. 
Le deuxième objectif est de lutter contre le caractère inflationniste de cette même T2A, qui incite certains établissements à concentrer leur activité sur un petit nombre d’actes techniques bien remboursés par l’assurance-maladie, et qui désavantage ceux qui se contraignent à proposer une large palette de prise en charge.
Cet article va donc dans le bon sens, il est positif. Il appelle cependant de ma part plusieurs remarques.
Tout d’abord, je voudrais redire que si la T2A n’est effectivement pas adaptée aux petits établissements de santé, elle ne l’est pas davantage aux très gros établissements, comme l’AP-HP, les Hospices civils de Lyon ou l’Assistance publique de Marseille, et bien d’autres grands hôpitaux publics sur notre territoire, qui sont en grande difficulté financière parce qu’ils sont également soumis à de fortes contraintes de service public.
Autre sujet de préoccupation, je crains que la dégressivité des tarifs conduise à réduire l’ONDAM en deçà de celui qui sera voté, puisque l’étude d’impact fait état d’économies nettes pour l’assurance maladie d’un montant de 55 millions d’euros par an. Elle ne prévoit pas que ces économies soient redirigées vers les établissements qui, parce qu’ils offrent une large palette d’actes, subissent plus la T2A qu’ils n’en profitent.
Elles viendront donc en déduction d’un ONDAM hospitalier déjà faible.
Enfin, s’il est juste de réduire les rentes de situation des établissements qui multiplient un petit nombre d’actes bien rémunérés, il m’apparaît nécessaire d’introduire un critère de pertinence des actes. Je ne développe pas ce point car j’y reviendrai lorsque je défendrai des amendements portant sur cet aspect.
La parole est à Mme Ségolène Neuville.
M. le président. 
Comme l’a très bien dit Mme Fraysse, cet article 33 propose effectivement de corriger certains effets pervers de la tarification à l’activité, dite T2A.
Mme Ségolène Neuville. 
Cette T2A reflète une vision uniquement comptable de la santé et a mis en difficulté bon nombre d’établissements depuis quelques années, en particulier les hôpitaux publics – mais pas seulement.
 Une première étape a été franchie l’année dernière dans le PLFSS avec la fin de la convergence tarifaire. Il s’agissait de mettre fin à cette convergence entre privé et public, puisque, comme chacun sait, les établissements des deux secteurs sont complémentaires mais en aucun cas semblables, car ils ne font pas exactement le même métier.
 Je recommande à ceux qui contestent cette vision de consulter les dernières données du programme de médicalisation des systèmes d’information 2012. Il ressort de l’étude que 55 

 Cet article 33 propose donc de corriger deux effets pervers 

 Nous proposons donc de sortir de ce système quantitatif pour certains établissements isolés qui ne peuvent pas multiplier les actes, les consultations et les hospitalisations quand il n’y a pas assez de population – sauf à créer des malades et des maladies.
 Pour éviter l’apparition de nouveaux déserts médicaux et la faillite de ces établissements, il semble très pertinent de changer le mode de tarification de ceux-ci.
 Le deuxième objectif est d’éviter l’inflation des actes, qui est l’autre effet pervers de la T2A. Cette mesure me semble mise en œuvre pour le bien de la population, et en particulier pour celui des gens qui se font soigner.
 Je reste en effet convaincue qu’il ne faut pas subir une endoscopie lorsqu’on n’en a pas besoin. Mais avec la T2A, on gagne plus d’argent quand on fait beaucoup d’endoscopies.
 Cela me semble donc une très bonne mesure que de limiter le nombre d’actes que l’on peut faire dans un établissement.
 Les pays d’Europe qui ont mis en place le « tout T2A » depuis plus longtemps que nous, notamment l’Allemagne, que l’opposition aime citer en exemple, ont mis des garde-fous reposant sur une dégressivité des tarifs. Ils l’ont fait avant nous, et cela me semble un très bon exemple à suivre.
M. Christian Paul,
rapporteur
La parole est à M. Gérard Bapt.
M. le président. 
Cet article comporte une première mesure sur laquelle personne n’a insisté. Je souhaite la mentionner pour ceux qui accusent systématiquement le Gouvernement et la majorité de mal aimer le secteur hospitalier privé.
M. Gérard Bapt. 
Il ouvre la possibilité aux établissements du privé de facturer des actes réalisés hors hospitalisation par leurs médecins salariés. Cela permettra d’offrir une offre de proximité pourvue par des médecins salariés d’établissements privés, lorsque cette offre peut manquer.
Cette mesure s’appliquera bien entendu dans l’intérêt de ces établissements privés et de leur capacité de fonctionnement.
L’autre mesure est la régulation de la tarification de l’activité en fonction de ce facteur inflationniste de la T2A, qui avait été dénoncé par la Cour des comptes.
Mme Fraysse a cité l’étude d’impact, qui évalue les économies pour l’assurance-maladie en fonction d’une certaine dégressivité tarifaire. Je lui fais remarquer que l’étude d’impact ne porte que sur la partie concernant la dégressivité tarifaire.
Dans le cadre de l’ONDAM hospitalier voté par le Parlement, cette dégressivité tarifaire doit justement permettre de donner des moyens supplémentaires aux établissements publics qui constituent, dans certains territoires, l’offre de soin de proximité.
Enfin, comme l’ont fait remarquer M. Barbier et Mme Neuville, il faut tenir compte de la pertinence des actes.
Il ne serait pas normal, que dans certaines patientèles où l’on remarque par exemple un fort taux d’hystérectomie ou de chirurgie rachidienne, s’appliquent les mêmes règles que dans les établissements dont les actes respectent les bonnes recommandations et les bons usages édictés par la Haute autorité de santé.
Je suis saisi de plusieurs amendements identiques, n
M. le président. 

 La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n

L’article 33 prévoit notamment un mécanisme de financement dérogatoire des hôpitaux ayant une faible activité. Elle prévoit par ailleurs la dégressivité tarifaire.
M. Francis Vercamer. 
Cette disposition n’a de sens que si elle s’inscrit dans le cadre d’une véritable réforme de l’offre hospitalière dans les territoires, s’appuyant sur la définition d’une répartition cohérente des établissements sur les territoires, sur la recherche d’une complémentarité entre les établissements existants ainsi que d’une offre des services qui privilégient la qualité et la sécurité des soins, dans l’intérêt des patients.
C’est cette réflexion et cet effort d’organisation donnant une lisibilité à l’action du Gouvernement en matière d’offre hospitalière qui fait justement défaut dans ce PLFSS.
J’ajoute que cela doit s’inscrire également dans le cadre des parcours de soins et de la prise en compte de la chirurgie ambulatoire, dont le manque de dynamisme a été dénoncé par la Cour des comptes, et qui aura forcément un impact sur l’activité des hôpitaux.
Enfin, je vous rappelle qu’il existe les Missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation, les MIGAC, qui servent les activités complémentaires des hôpitaux, donc l’intérêt général.
On pourrait très bien imaginer qu’une des composantes de ces MIGAC soit un financement complémentaire pour l’offre de soins dans les territoires déficitaires, dans une perspective d’aménagement du territoire ou de soutien des hôpitaux qui ne seraient pas rentables à cause d’un manque de patients – cela a été évoqué toute à l’heure par Mme Neuville.
Enfin, j’ai entendu un certain nombre de contestations portant sur le caractère juridiquement fragile du dispositif de dégressivité tarifaire. En effet, pour un même acte, les hôpitaux auront un tarif différent, ce qui paraît être contraire au principe d’égalité devant la loi.
Les gros établissements hospitaliers auront de plus grande capacité en raison du système de financement plus avantageux. Le principe de libre concurrence est donc violé.
La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

On reviendra toute à l’heure sur la dégressivité des tarifs pour les établissements qui font trop d’actes, ce qui peut poser des problèmes.
M. Dominique Tian. 
À l’inverse, l’article 33 prévoit un mécanisme de financement dérogatoire des hôpitaux ayant une faible activité. Cela conduira à maintenir ces hôpitaux au détriment de la sécurité et de la qualité des soins des patients.
Plusieurs rapports récents – rapport Vallancien de 2006, rapport « charges et produits » 2013 de la CNAMTS… – ont soulevé ce problème 

L’article prévoit également d’introduire un mécanisme de dégressivité des tarifs nationaux pour certaines prestations d’hospitalisation des établissements de santé. Ce mécanisme purement comptable viendra pénaliser les établissements qui ont engagé une réorganisation de leurs activités et qui peuvent donc être très dynamiques dans certains domaines.
Ce mécanisme de régulation va ainsi mettre un frein aux efforts de productivité des établissements.
Je regrette que l’on fasse un mauvais procès à la T2A : ce système est accepté quasiment dans le monde entier et permet des comparaisons de tarifs pour des prestations identiques. Si telle opération coûte plus cher dans un hôpital que dans un autre, il est intéressant de savoir pourquoi.
La transparence des prix est importante, tout comme l’est la sécurité sanitaire. C’est pour cela que cet article nous paraît assez dangereux.
La parole est à M. Jean-Pierre Barbier, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Mon collègue M. Tian a évoqué les aspects comptables, mais aussi les aspects techniques et de santé publique. Je crois qu’il est bon d’avoir une illustration de ce qui peut se passer dans un hôpital local.
M. Jean-Pierre Barbier. 
Je prends l’exemple d’un hôpital en Isère qui comprend deux chirurgiens : l’un spécialisé en chirurgie orthopédique, l’autre en chirurgie viscérale. Les chirurgiens sont des hommes comme les autres.
Parfois, ce sont des femmes !
Mme Ségolène Neuville. 
Ils ont des familles et ils prennent des week-ends. Quand le chirurgien orthopédique est de garde le week-end, il y va de votre intérêt de ne pas souffrir d’une crise d’appendicite. En effet, la qualité de l’opération, globalement, ne sera pas la même. Cet exemple est évident. Que souhaite-t-on quand on se rend pour se faire opérer ? La distance est-elle réellement importante ?
M. Jean-Pierre Barbier. 
On ne parle pas de cela !
Mme Ségolène Neuville. 
Les opérations sont, dans leur majorité, programmées. Il est donc essentiel de pouvoir bénéficier d’un plateau technique et d’un accueil parfaits. S’agissant des soins de suite, il est peut-être important de privilégier la proximité. Nous ne pourrons y parvenir que si l’on accepte de regarder les choses en face, donc de rediscuter de la proximité et de définir une véritable carte hospitalière en répartissant intelligemment les moyens.
M. Jean-Pierre Barbier. 
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Le plus important !
Mme Ségolène Neuville. 
M. Christian Paul,
rapporteur
 (Exclamations sur les bancs du groupe UMP) 
Ce n’est pas vrai !
M. Dominique Tian. 
Nous écoutons le rapporteur, mes chers collègues !
M. le président. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Contrairement à ce que je viens d’entendre, il ne s’agit pas de subventionner des établissements déficitaires. Notre défi est de maintenir en état de marche des activités hospitalières présentant toutes les garanties de sécurité et de qualité. Il existe mille façons de les auditer. Nous le ferons pour améliorer le fonctionnement des hôpitaux et non pour les fermer systématiquement. Nous examinerons ainsi le cas des établissements isolés et celui des activités au caractère géographiquement isolé. C’est essentiel et nous ne devons pas céder à la facilité en supprimant cet article.
Le second point porte sur la dégressivité des tarifs pour les établissements aux volumes très inflationnistes ou dont le développement va bien au-delà des objectifs moyens. Nous devons, là aussi, éviter les cercles vicieux. Ce mécanisme économique est assez simple. Comme il existe des frais fixes que l’explosion de l’activité répartit ou atténue, il est possible de récupérer une partie de ces suppléments de recettes, donc de mettre en place une forme de solidarité. C’est ainsi qu’il faut envisager la situation à l’avenir.
La sortie de la T2A, c’est maintenant !
Quel est l’avis du gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine,

Elle encourage, dans certains cas, la course à l’activité. C’est la raison pour laquelle nous avons dû prendre des mesures. C’est l’objet de cet article et du suivant. Cet article prévoit donc de mieux prendre en compte la situation des établissements isolés. J’entends qu’il s’agirait de mettre à plat la carte hospitalière, expression pudique qui signifie fermeture d’établissements et regroupements forcés. Telle n’est pas notre démarche. Nous considérons, en effet, que nous devons prendre en compte les établissements pour répondre aux besoins de santé dans tous les territoires.
Nous avons, pour notre part, une approche de territoire. Nous voulons garantir une offre de soins de qualité dans tous les territoires. Je le répète, les médecins libéraux ne s’installeront pas dans les territoires dépourvus d’activités hospitalières. L’hôpital est aussi un point de référence et d’ancrage pour les médecins libéraux. Une autre mesure concerne le caractère dégressif de certains actes. J’ai entendu les inquiétudes qui se sont exprimées. Je veux rassurer et dire, d’abord, qu’il s’agit simplement d’un aménagement et non d’un bouleversement des tarifs. J’insisterai ensuite sur le fait que c’est aussi une manière de dissuader certains établissements de pratiquer toujours plus d’actes pour avoir davantage de ressources.
En effet, quand 500 actes sont pratiqués, on comprend bien que le cinq cent unième coûte moins cher à l’établissement. Cette règle des économies d’échelle est assez simple à comprendre. Il n’est pas anormal que nous l’appliquions également aux établissements de santé. Le Gouvernement se préoccupe du financement des établissements de santé. Je peux vous annoncer, ce soir, que 115 millions d’euros supplémentaires seront dégelés. Il s’agit du dégel du coefficient prudentiel, lequel avait été décidé par la loi votée l’année dernière.
Compte tenu des évolutions constatées, nous allons donc dégeler 115 millions d’euros pour les établissements publics et privés…
Très bonne idée !
M. Michel Issindou. 
Il y a 150 millions de déficit !
M. Dominique Tian. 
Mme Marisol Touraine,

 (Applaudissements sur les bancs du groupe SRC.)
Très bien !
Mme Jacqueline Fraysse. 
L’objectif, c’est de soigner !
Mme Ségolène Neuville. 
La parole est à M. Patrick Hetzel.
M. le président. 
Je reviendrai sur la dégressivité prévue à l’article 33. Je pense que cette mesure est juridiquement contestable, et ce pour trois raisons. Premièrement, en fixant un taux d’évolution ou un volume d’activité au-delà duquel le financement des soins serait minoré, la mesure contrevient, à mon avis, à l’alinéa 11 du Préambule de la Constitution de 1946 qui consacre le principe selon lequel la nation garantit à tous la protection de la santé. Deuxièmement, en instaurant des seuils d’activité par établissement en application des seuils fixés au niveau national, la disposition propose de traiter différemment des établissements qui se trouvent pourtant dans des situations identiques.
M. Patrick Hetzel. 
Ainsi, deux établissements réalisant un même acte pourront percevoir des tarifs différents sans aucune justification. La mesure est à mon avis juridiquement contraire au principe d’égalité devant la loi. Troisièmement, les établissements disposant d’une capacité importante bénéficieront évidemment mécaniquement de tarifs plus avantageux que des structures de taille plus réduite pour un nombre d’actes identiques. Ainsi, le projet de loi conforte la position dominante des établissements de grande capacité par un système de financement plus avantageux. L’objectif à valeur constitutionnelle de libre concurrence est donc à mon avis violé.
Vous êtes un plaideur ! Vous n’accompagnez pas les réformes !
M. Gérard Bapt. 
La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président. 
Le rapporteur a eu raison d’indiquer que cet article était extrêmement important. Il est également assez extraordinaire sur le plan intellectuel et Mme la ministre vient de nous le confirmer.
M. Dominique Tian. 
Non, c’est de la pertinence !
M. Gérard Bapt. 
Ces établissements devraient être sanctionnés financièrement parce qu’ils fonctionnent bien.
M. Dominique Tian. 
Ils font trop d’actes !
Mme Ségolène Neuville. 
Ils ne font pas des actes pour le plaisir…
M. Dominique Tian. 

Mme Ségolène Neuville. 
Le jackpot !
M. Gérard Bapt. 
Nous écoutons M. Tian !
M. le président. 
… mais parce que des personnes qui ont besoin de soins y sont envoyées par des médecins.
M. Dominique Tian. 
Cela n’a rien à voir avec cela !
Mme Ségolène Neuville. 
Toutes les semaines, les journaux publient le classement des hôpitaux. Un hôpital mieux géré, plus attractif et qui dispose d’une meilleure image et reçoit plus de patients, pendant que celui qui est à côté est mal géré, sale et délaissé par les clients,…
M. Dominique Tian. 
Ce ne sont pas des clients !
Mme Ségolène Neuville. 
…doit donc être financièrement sanctionné, car il fait trop d’actes. En revanche, celui qui a une faible activité doit être subventionné pour qu’il demeure en l’état. C’est un frein énorme à la modernisation du système de santé. Je citerai un simple chiffre : les trente CHU français sont, pour la plupart, bénéficiaires grâce à la T2A alors qu’ils ne l’étaient pas auparavant. Des progrès ont donc été accomplis. Tout le monde le reconnaît y compris la Cour des comptes. La situation financière des hôpitaux est moins préoccupante que par le passé. Que s’est-il passé ces dernières années, sinon la mise en place de la T2A qui leur a permis de mieux s’en sortir sur un plan financier ? Seulement quatre ou cinq d’entre eux connaissent à nouveau des difficultés.
M. Dominique Tian. 
Voulez-vous entrer dans la spirale de l’échec qui nous caractérisait ? Ne pouvez-vous pas plutôt écouter la Cour des comptes ? Elle considère, en effet, qu’il est possible de trouver facilement 5 milliards pour les hôpitaux publics en développant, notamment, la chirurgie ambulatoire. Avec cet article 33, vous remettez en cause toutes les améliorations ! Il est donc totalement néfaste.
La parole est à M. le rapporteur.
M. le président. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Pas du tout !
M. Patrick Hetzel. 
M. Christian Paul,
rapporteur

M. Dominique Tian. 
M. Christian Paul,
rapporteur
C’est n’importe quoi !
M. Dominique Tian. 
M. Christian Paul,
rapporteur
 (Exclamations sur les bancs du groupe UMP.)
On essaie de sauver l’hôpital !
M. Dominique Tian. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président. 

La parole est à M. Bernard Accoyer, pour soutenir l’amendement n

Cet amendement s’inscrit dans la continuité des amendements de suppression. Il a pour but d’essayer de limiter les conséquences néfastes de l’article 33. Cet article oublie l’objet des lois de financement de la Sécurité sociale, à savoir équilibrer les comptes et, par conséquent, faire en sorte que les différents segments qui constituent l’activité de soins convergent vers une maîtrise de leurs dépenses.
M. Bernard Accoyer. 
Il s’agit, ici, de l’hospitalisation, premier poste de dépenses de l’assurance maladie. Nous le savons depuis longtemps, la tarification à l’activité a non seulement permis d’assainir la gestion des établissements, mais aussi d’améliorer la sécurité des soins, une des priorités qui nous rassemble certainement. En effet, avec la remise en cause de la T2A, madame la ministre, monsieur le rapporteur, vous allez permettre à de petits établissements de rester en vie.
Or chacun sait que, moins on fait d’actes similaires dans un établissement, moins la sécurité des soins est grande et plus il y a de morts et de complications. Par conséquent, rien que sur ce point, ce retour en arrière qu’est la remise en cause de la T2A est inexplicable, inexcusable.
La dégressivité des tarifs est également totalement incompréhensible. Cela ne pourrait concerner que des actes effectués avec des plateaux techniques considérables, dont le coût d’amortissement pourrait au fil du temps peser un peu moins sur le prix de revient de ces actes. Il est donc totalement incohérent de pénaliser ainsi la dynamique des établissements. On cherche encore la logique d’une telle décision qui, en réalité, s’explique par le fait que vous avez cédé au lobby des syndicats hospitaliers, ce qui n’est certainement pas un avantage pour l’équilibre des comptes de la Sécurité sociale.
La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Nous sommes au cœur du projet socialiste.
M. Jean-Pierre Door. 
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
M. Paul l’a rappelé, la fin de la T2A, c’est maintenant. Vous aviez d’ailleurs annoncé lors de la discussion des précédents PLFSS, lorsque vous étiez dans l’opposition, que vous la supprimeriez. Vous y êtes arrivés. Nous avons été le dernier pays à nous y mettre alors qu’elle existe depuis 1995 en Europe et, curieusement, nous serons les premiers à en sortir, dix ans après.
M. Jean-Pierre Door. 
Votre objectif, c’est une T2A modulable, valorisant des activités isolées, des petits établissements de proximité, avec des tarifs dégressifs, pour réguler les effets inflationnistes.
Il est incohérent de pénaliser par la dégressivité des tarifs un établissement dynamique uniquement parce qu’il serait le seul à réaliser telle ou telle activité de soins. Prenons l’exemple d’un petit établissement qui fait une centaine d’actes de petite chirurgie. Est-il pensable que, pour la cent et unième ou la cent deuxième intervention, le tarif soit dégressif et que l’on travaille à perte ? Il y aura une sanction financière pour les petits établissements s’ils se mettent à travailler de façon dynamique dans telle ou telle spécialité. On ne va pas les y exposer.
Selon un rapport rendu il y a quelques mois au ministère, dix ans après les débuts de la T2A, le bilan n’est pas mauvais du tout, madame la ministre. Nous l’avons dit à plusieurs reprises, et c’est ce qu’a dit je crois, le rapport Couty, nous pourrions améliorer la T2A en mixant au niveau des missions l’intérêt général, faire de la tarification à l’activité et voir également comment on peut augmenter les MIC lorsqu’il y a des problèmes.
Il y a donc une évolution possible mais ce que vous voulez, vous, et ce à quoi nous nous opposons, c’est la destruction de la T2A. C’est un système archaïque auquel vous reviendrez.
Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements ?
M. le président. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine,

 (Exclamations sur les bancs du groupe UMP.)
M. Paul ! M. Paul ! M. Paul !
Plusieurs députés du groupe UMP . 
Je sais que tout le monde admire M. Paul mais c’est Mme la ministre qui a la parole.
M. le président. 
Mme Marisol Touraine,

 (Applaudissements sur les bancs du groupe SRC.)
 Il ne s’agit pas de sortir la T2A, mais tous les rapports concluent qu’il faut faire évoluer le système.
Nous sommes d’accord, mais pas comme ça !
M. Jean-Pierre Door. 
Mme Marisol Touraine,

Nos objectifs, ce sont la régulation, parce que le laisser-faire, le marché ne peut pas être la seule règle en matière de santé, et la solidarité.
Je vous rassure, il existe déjà dans notre système de soins des mécanismes de modulation des tarifs, ce n’est donc pas une nouveauté. Nous ne remettons pas en cause le principe d’égalité, contrairement à ce que vous avez dit. Il y a aujourd’hui des coefficients pour moduler les actes, en fonction par exemple, du lieu géographique dans lequel ils interviennent. Ils n’ont pas la même valeur dans les départements d’outre-mer ou en région parisienne que dans la région Centre ou d’autres régions de France. Ce principe d’égalité, nous y sommes évidemment très attachés. Il s’agit simplement d’introduire de la régulation et de la solidarité pour que notre système de tarification prenne mieux en compte la pertinence des actes.
Très bien !
Plusieurs députés du groupe SRC . 
La parole est à M. Patrick Hetzel.
M. le président. 
Cet article remet en cause la T2A, le compte rendu prouvera que M. Paul l’a bien dit. C’était l’une des grandes avancées de la loi HPST, ce mode de tarification visant justement à responsabiliser les établissements.
M. Patrick Hetzel. 
De surcroît, et M. Accoyer a fortement insisté sur ce point, cela contribue à sécuriser les soins.
 (Exclamations sur les bancs du groupe SRC.)
Il y a aussi un argument juridique. Le mécanisme de minoration des tarifs viole les articles 106 et 107 du traité sur le fonctionnement de l’Union européenne. La Cour de justice de l’Union européenne et la Commission européenne ont considéré que les aides d’État accordées aux services d’intérêt économique général pouvaient être compatibles avec le traité dès lors que la description du mécanisme de compensation et les paramètres de calcul, de contrôle et de révision de la compensation étaient clairement prévus.
Juridiquement, cet article ne tient pas vis-à-vis de la Constitution et encore moins vis-à-vis des juridictions européennes. Nous allons donc tout droit vers des contentieux, et il y a une impréparation très grande du Gouvernement.
La parole est à M. Olivier Véran.
M. le président. 
En écoutant mes collègues de l’opposition, je me demandais combien parmi eux vont dans leur département, portant écharpe, visiter un hôpital en péril
M. Olivier Véran. 
 (Exclamations sur les bancs du groupe UMP)…
Nous y allons tous !
M. Bernard Accoyer. 
…qui a pourtant vocation à survivre dans la mesure où il dispense des soins vitaux dans un territoire plutôt isolé ou peu dense en population.
M. Olivier Véran. 
Il vous est arrivé, j’imagine, de vous trouver face à un directeur d’hôpital…
Ils sont très contents de la T2A !
M. Bernard Accoyer. 
…ou au maire d’une commune de votre département qui vous explique que, si l’hôpital est fermé, la population ne pourra plus accéder aux soins. Leur seul tort, ce n’est pas une qualité de soins insuffisante, c’est le fait que, contrairement à ce qui se passe dans les grosses structures, le volume ne peut pas avoir d’effet sur les prix. Vous savez, en effet, que le coût par soin se réduit quand le volume augmente.
M. Olivier Véran. 
Ce n’est pas vrai !
M. Bernard Accoyer. 
Ce qu’il est proposé aujourd’hui, c’est tout simplement un mécanisme de compensation que vous pourrez présenter avec fierté dans les hôpitaux de vos territoires en leur disant que l’État ne les a pas oubliés.
M. Olivier Véran. 
La parole est à M. le rapporteur.
M. le président. 
M. Christian Paul,
rapporteur
N’allez pas chercher le droit communautaire, monsieur Hetzel. Pour la précision des critères, il y aura un décret en Conseil d’État, dans la foulée de cet excellent article, mais on prendra également en compte les différences et les disparités, qui peuvent être aisément motivées, par exemple par les réalités géographiques quand il s’agit d’activités isolées.
C’est une vraie alternative à ce que vous avez souhaité faire pendant dix ans. Elle va apporter un souffle nouveau à un grand nombre d’établissements, dans un esprit de justice.
Les amendements, n
M. le président. 

L’amendement n
M. le président. 

La parole est à M. Bernard Accoyer, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Si, par malheur, la T2A venait à disparaître, madame la ministre, la transparence serait une exigence, surtout après les propos du rapporteur, car, à partir du moment où on laisse une part à l’appréciation d’un tiers, les critères devront évidemment être connus : l’isolement géographique des établissements ou d’autres données auxquelles vous tournez le dos et qui sont pourtant fondamentales pour l’accès aux soins de nos compatriotes.
M. Bernard Accoyer. 
Il y a des inégalités tarifaires entre secteur public et secteur privé. Les objectifs de dépenses ont d’ailleurs été respectés dans le secteur privé, ils n’ont même pas été réalisés, et, pour la première fois, les versements de l’assurance maladie à l’hospitalisation privée ont baissé l’année dernière en dépit de la hausse des charges que l’on sait.
Cette situation met en difficulté un certain nombre d’établissements privés. Mme la ministre des personnes âgées, que nous avons espéré entendre hier soir et qui nous fait l’honneur d’être ici ce soir, n’y sera pas indifférente, ce sont notamment les établissements de soins de suite et de réadaptation privés qui sont en grande difficulté en raison de la sous-tarification.
Votre texte autorise les consultations externes. Je retire mon amendement parce que, pour survivre, ces établissements ont besoin d’une telle disposition.
 (Exclamations sur les bancs du groupe SRC.)
M. Gérard Bapt,
rapporteur
Nous en venons à des amendements identiques, n
M. le président. 

La parole est à M. Bernard Accoyer, pour soutenir l’amendement n

Il est défendu.
M. Bernard Accoyer. 
La parole est à M. Jean-Noël Carpentier, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Il est également défendu.
M. Jean-Noël Carpentier. 
Je suis saisi de trois amendements identiques, n
M. le président. 

La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n

Cet amendement a pour objet de supprimer les alinéas 8 à 15 de l’article 33, qui appliquent un coefficient de minoration aux tarifs des groupes homogènes de séjour pour les établissements de santé MCO – que l’on vient d’évoquer – dont l’activité dépasserait un seuil fixé en valeur absolue ou en taux d’évolution. Or l’ONDAM voté est bien respecté, madame la ministre, depuis trois ans : il est même sous-exécuté par les établissements privés. De plus, la mise en œuvre du coefficient prudentiel dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2013 vient également apporter des garanties sur le respect, par ces établissements, des objectifs de dépenses. Il n’est pas possible de pénaliser un établissement parce qu’il est le seul à réaliser, sur un territoire donné, telle ou telle activité de soins, ou certains établissements spécialisés dans des domaines où la demande de soins est en forte progression, appréciée de manière objective – cancérologie, insuffisance rénale. Le rapport « charges et produits » pour 2013 de la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés montre que certaines maladies chroniques progressent jusqu’à 7 % par an, sans que la pertinence des soins ne soit contestable.
M. Dominique Tian. 
La parole est à M. Bernard Accoyer, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Il est défendu.
M. Bernard Accoyer. 
La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Je veux vous redire, madame la ministre, que nous tenons, pour notre part, à maintenir la T2A. Vous proposez une dotation forfaitaire pour ces établissements particuliers à faible densité de population, pour compenser, en réalité, le faible nombre d’actes. Les missions d’intérêt général peuvent facilement être adoubées par la T2A. On pourrait faire autrement, en introduisant la mixité de financement de ces établissements. Surtout, la dégressivité des tarifs est certainement très dangereuse, à terme, parce que le nombre d’actes qui seront pratiqués connaîtra, vous le verrez, une baisse, dès l’instant où ils auront atteint un plafond et que les actes seront sous-tarifés.
M. Jean-Pierre Door. 
Et nous aurons des listes d’attente !
M. Bernard Accoyer. 
Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ?
M. le président. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine,

La parole est à M. Bernard Accoyer.
M. le président. 
Je veux simplement vous convaincre, chers collègues de la majorité, qu’en adoptant la dégressivité, avec ces réformes tarifaires, ce sont les listes d’attente que vous êtes en train d’acter.
M. Bernard Accoyer. 
La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président. 
Il faudrait quand même s’arrêter deux minutes…
M. Dominique Tian. 
M. Christian Paul,
rapporteur
…sur la situation de l’hospitalisation en France. Même si certains hôpitaux s’en sortent un peu mieux, globalement, la situation n’est pas brillante. Le problème est que les établissements privés sont en très grande difficulté. Un article récent dans
M. Dominique Tian. 

Le premier groupe français d’hospitalisation privée est à vendre !
M. Bernard Accoyer. 
Oui. Qu’il s’agisse d’établissements privés à caractère familial ou d’établissements déjà rachetés par des chaînes – car il y a eu des mouvements de concentration extrêmement importants au cours des dernières années –, ils sont au bord du dépôt de bilan.
M. Dominique Tian. 
Vous serez contents quand il n’y en aura plus !
M. Bernard Accoyer. 
Ils ont respecté l’ONDAM, sont même souvent en dessous des seuils et vont pourtant être sanctionnés financièrement. Les fermetures d’établissements privés – avec tout ce que cela signifie sur le plan de l’offre de soins et en termes d’emplois – vont conduire à des situations extrêmement difficiles. Aussi, monsieur le rapporteur, on ne peut pas se contenter de constater la chose : la situation économique est très grave et mérite que l’on s’y arrête au moins deux minutes. Cette mesure va encore aggraver une situation qui préoccupe beaucoup d’élus et qui doit d’ailleurs préoccuper tous les assurés sociaux. N’oublions pas que le libre choix du médecin, comme celui de l’établissement, est très important pour les Français.
M. Dominique Tian. 
Je suis saisi de trois amendements identiques, n
M. le président. 

La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, pour soutenir l’amendement n

Cet amendement vise à intégrer des critères de pertinence des actes dans la décision d’appliquer une dégressivité des tarifs. Je considère qu’il est normal de limiter les rentes de situation ou les effets d’aubaine liés à la T2A dont bénéficient les établissements concentrant leur activité sur un petit nombre d’actes techniques très rémunérateurs, qui désavantagent ceux offrant une palette de prise en charge plus large, mais adaptée à l’ensemble des patients. Pour autant, je crains qu’une interprétation trop stricte de cette dégressivité des tarifs ne conduise à une maîtrise comptable des dépenses et, finalement, à sanctionner des établissements qui se sont spécialisés dans le traitement de certaines pathologies – je pense par exemple aux cancers – et qui, dans ces domaines, ont atteint un niveau d’excellence qui attire de nombreux patients. Je pense aussi à des établissements qui voient une subite augmentation de leur activité après la fermeture d’un autre établissement voisin ou d’un service particulier dans cet établissement, ou encore à des établissements qui se trouvent de fait dans une situation de monopole sur un territoire, et qui risquent d’être pénalisés. On mesure la complexité du sujet. C’est pourquoi, pour pondérer l’ensemble de ces risques et de ces effets pervers éventuels, il serait intelligent d’inscrire des critères de pertinence des actes, dont l’appréciation pourrait être confiée, par exemple, à la Haute autorité de santé. Tel est l’objet de cet amendement, qui propose de compléter l’alinéa 9 par : « , basés sur des critères de pertinence médicale. »
Mme Jacqueline Fraysse. 
Monsieur Véran, l’amendement n
M. le président. 


M. Olivier Véran. 
Même chose pour l’amendement n
M. le président. 


M. Jean-Noël Carpentier. 
Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ?
M. le président. 
M. Christian Paul,
rapporteur

 (« Ah ! » sur les bancs du groupe UMP.)
 (Exclamations sur les bancs du groupe UMP.)
Eh bien voilà !
M. Dominique Tian. 
C’est obsessionnel, vous avez un besoin de thérapie !
M. Bernard Accoyer. 
M. Christian Paul,
rapporteur 
Non, c’est n’importe quoi !
M. Bernard Accoyer. 
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine,

La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président. 
Je veux simplement répondre à M. Paul, et lui dire que dans la plupart des cliniques françaises, le prix de journée a été augmenté de 0,30 %, tandis que dans les hôpitaux, il l’a été d’un peu moins de 1 %. Vous comprenez que ce n’est pas un problème d’activité. Le glissement vieillesse technicité, dans un hôpital ou une clinique, représente 1 à 1,5 % par an. Il faut par ailleurs prendre en compte les coûts de fonctionnement. Monsieur le rapporteur, vous êtes en train d’étrangler l’ensemble de la profession. Ne considérez pas que les établissements qui s’en sortent peu ou prou en faisant de l’activité, en étant à l’acmé de leur activité, doivent être de surcroît sanctionnés. Vous êtes en train de les étrangler, tout le monde le sait, y compris les directeurs d’hôpitaux, qui s’en plaignent.
M. Dominique Tian. 
N’oubliez pas le CICE !
Mme Ségolène Neuville. 
Si l’augmentation atteignait 1,5 à 2 % par an, couvrant ainsi plus ou moins l’inflation, on le comprendrait mais, au lieu de cela, vous avez une attitude absurde.
M. Dominique Tian. 
La parole est à M. Bernard Accoyer.
M. le président. 
Je veux appeler l’attention de Mme la ministre, qui n’a guère visité d’établissements privés depuis qu’elle a pris ses fonctions
M. Bernard Accoyer. 
 (Exclamations sur les bancs du groupe SRC)…
C’est vrai !
M. Dominique Tian. 
C’est une agression insupportable !
M. Gérard Bapt. 
Cela suffit !
Mme Jacqueline Fraysse. 
Elle n’a fait qu’une visite rapide dans l’un de ces établissements, ce qui ne l’empêche pas de porter un jugement sur eux.
M. Bernard Accoyer. 
Même à trois heures du matin, vous seriez désagréable !
M. Jean-Marc Germain. 
Je veux témoigner ici de leur extrême fragilité financière, due au fait que les dotations ont diminué cette année et que les charges ont augmenté en tous domaines. Ils sont, pour un certain nombre d’entre eux, menacés de disparition. Le premier groupe d’hospitalisation privée français, qui est un employeur très important – vous l’avez lu comme moi dans la presse – est à vendre. Il ne faut jamais oublier que le principe fondamental de notre système de soins est la liberté de choix. Mes chers collègues, le jour où vous n’aurez plus le choix, où vous serez contraint d’aller dans un établissement, vous verrez que c’est extrêmement difficile à supporter et que, immanquablement, les coûts, et surtout la qualité et la sécurité des soins finissent par en pâtir. Tous les systèmes monopolistiques souffrent d’une qualité et d’une sécurité diminuées. La situation que je décris est malheureusement une réalité, puisqu’un certain nombre d’établissements, dans les semaines qui viennent, vont déposer leur bilan. On a entendu ici qu’il fallait seulement s’occuper de l’hôpital public – qui va mieux grâce à la T2A, mais, comme cela va mieux, on la supprime – et ne pas s’occuper de l’hospitalisation privée.
M. Bernard Accoyer. 
 (Exclamations sur plusieurs bancs du groupe SRC.)
Personne n’a dit cela !
Mme Jacqueline Fraysse. 
On peut essayer de l’étrangler mais, en réalité, ce sont les principes fondamentaux de la liberté d’accès aux soins et de la prise en charge par la solidarité des risques maladie auxquels vous êtes en train de porter des coups particulièrement graves.
M. Bernard Accoyer. 
 (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP.)
Monsieur Véran, retirez-vous l’amendement n
M. le président. 


M. Olivier Véran. 
Monsieur Carpentier, retirez-vous l’amendement n
M. le président. 

Non, je le maintiens.
M. Jean-Noël Carpentier. 
La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

M. Christian Paul,
rapporteur
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine,

Je suis saisi de plusieurs amendements, n
M. le président. 

Les amendements n

La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, pour soutenir l’amendement n

Cet amendement complète le précédent tout en se distinguant de lui en renvoyant, pour définir objectivement la pertinence des actes, à l’évolution des taux de recours sur certains actes – examens et interventions. En effet, en prenant connaissance d’un document de mars 2013, relatif à la pertinence des soins, émanant de l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation, j’ai constaté que cet établissement public de l’État a pour mission d’analyser l’activité des établissements de santé et de calculer le niveau des coûts et des prestations. Cet organisme déjà existant fournit ainsi des outils méthodologiques permettant d’évaluer la pertinence des soins. Cet amendement propose que la baisse des tarifs ne soit pas automatique, mais constitue seulement une possibilité ; autrement dit, il substitue aux mots : « est (…) minoré » les mots : « peuvent être minorés ». La minoration éventuelle doit en effet prendre en compte la pertinence des soins. Les établissements de santé exerçant des missions de service public auraient dû être satisfaits du contenu du projet de loi : or, ils sont extrêmement préoccupés par la dégressivité annoncée des tarifs, dont ils se demandent comment elle sera gérée. Je pense que l’adoption d’un amendement tel que celui-ci contribuerait à les rassurer.
Mme Jacqueline Fraysse. 
La parole est à M. Jean-Noël Carpentier, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Il est défendu, Mme Fraysse a dit l’essentiel.
M. Jean-Noël Carpentier. 
La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Je voudrais profiter de cet amendement pour poser une question à Mme la ministre de façon à bien éclairer nos débats. En effet, des inquiétudes se sont fait jour quant à la non prise en compte du critère de pertinence des actes et des prises en charge par le mécanisme de dégressivité des tarifs . J’ai parfaitement entendu l’argumentation qui a été développée, mais envisageons un cas pratique : un hôpital situé dans un territoire semi-rural qui, manquant de cardiologues depuis deux, trois ou quatre ans et ayant dû faire appel à de l’intérim, a vu son activité baisser. Si l’établissement parvient enfin à recruter deux cardiologues, l’un en cardiologie interventionnelle, l’autre en rythmologie, par exemple, son activité de cardiologie augmentera de façon très importante au cours de l’année – ce qui sera une bonne nouvelle sur le territoire de santé concerné où il y avait peut-être des difficultés d’accès aux soins et où la répartition de la demande pourra alors s’effectuer entre les établissements participant à l’offre de soins.
M. Olivier Véran. 
Dans ce cas, je voudrais m’assurer qu’il n’y a pas automatiquement une baisse du tarif des actes et qu’on prend bien en compte les niveaux de recours, ou du moins qu’on effectue un arbitrage par établissement au sein du territoire de santé.
Le ver est dans le fruit !
M. Charles de La Verpillière. 
Quel est l’avis de la commission sur ces trois amendements en discussion commune ?
M. le président. 
M. Christian Paul,
rapporteur

Encore une fois, le mot restructuration n’est pas un gros mot : si certaines opérations de ce type ont été réalisées de façon extrêmement brutale ces dix dernières années, il y a parfois des modernisations négociées qui permettent de regrouper des services.
Tu parles d’une modernisation négociée !
M. Lionel Tardy. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine,

Eh voilà !
M. Dominique Tian. 
Couché Véran !
M. Bernard Accoyer. 
Mme Marisol Touraine,

Je n’ai pas d’éléments à ajouter à l’excellente intervention du rapporteur. L’amendement qui est proposé permettra de préciser le mécanisme dans une mesure à valeur législative. En outre, le décret d’application de cet article, qui fera l’objet d’une concertation avec l’ensemble des acteurs, entrera dans le détail et précisera la manière dont nous allons mettre en œuvre cette dégressivité tarifaire.
Il va le retirer !
M. Bernard Accoyer. 
Monsieur le président Accoyer, M. Véran est un homme libre, il fera ce qu’il voudra.
M. le président. 
Mme Marisol Touraine,

Madame Fraysse, nous disposons d’éléments pour apprécier la diversité de taux de recours sur le territoire, mais nous ne sommes pas en mesure aujourd’hui d’en tirer des conséquences quant à la pertinence des actes ou à leur tarification. Encore une fois, je ne peux que répéter que nous travaillons dans ce sens.
Je veux évidemment insister sur le fait que la politique que nous menons est dirigée vers l’ensemble des établissements de santé et que je suis attentive à leur situation financière. S’agissant des établissements publics, leur résultat global est redevenu excédentaire en 2012 après plusieurs années de déficit, ce dont nous pouvons nous réjouir : alors que le déficit était de 350 millions d’euros en 2011, nous devrions enregistrer un excédent de 117 millions d’euros en 2012, ce qui est tout à fait positif.
M. Rémi Delatte,
Grâce à la tarification à l’activité !
M. Charles de La Verpillière.
Et voilà !
M. Dominique Tian. 
Mme Marisol Touraine,

Certains établissements sont à zéro ou en dessous de zéro !
M. Jean-Pierre Door. 
Mme Marisol Touraine,

La parole est à M. Patrick Hetzel.
M. le président. 
Les arguments qui ont été avancés à plusieurs reprises pour justifier les amendements présentés consistaient à dire qu’il ne fallait pas pénaliser les établissements.
M. Patrick Hetzel. 
Or, au cours de la séance de cet après-midi, le président Accoyer vous a interrogée à plusieurs reprises, madame la ministre, et nous attendons toujours la réponse à sa question. En effet, le fait d’avoir réinstauré une journée de carence pour la fonction publique constitue à nos yeux un élément qui pénalise fortement les établissements, en particulier les établissements publics. Nous aimerions savoir ce que vous comptez faire pour empêcher cela et connaître la raison pour laquelle vous ne vous êtes pas battue pour défendre les établissements qui subissent ces difficultés de plein fouet.
L’amendement n
M. le président. 

Je le retire, monsieur le président.
M. Olivier Véran. 
L’amendement n
M. le président. 

Je le retire.
M. Jean-Noël Carpentier. 
L’amendement n
M. le président. 

Oui, monsieur le président.
Mme Jacqueline Fraysse. 
L’amendement n
M. le président. 

Je suis saisi d’un amendement n
M. le président. 


La parole est M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement et pour présenter son sous-amendement n

M. Christian Paul,
rapporteur
Le sous-amendement a pour objectif de tenir compte des situations de regroupement ou de création d’activités sans pour autant les exclure du champ d’application de l’article. Il s’agit en fait d’une précision du champ d’application de la disposition adoptée en commission, plus conforme dans sa rédaction à l’objectif poursuivi.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine,

Un peu plus de complexification vaut bien d’être salué !
M. Lionel Tardy. 
L’amendement n
M. le président. 

Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président. 

La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, pour soutenir l’amendement n

Si la loi de financement de la Sécurité sociale de 2013 a bien abrogé la convergence tarifaire conformément aux engagements du Président de la République, elle a maintenu le principe de différenciation du coefficient prudentiel en fonction de la catégorie d’établissement.
Mme Jacqueline Fraysse. 
Ce coefficient prudentiel permet à l’État de modifier les tarifs hospitaliers lorsque le Comité d’alerte sur l’évolution des dépenses de l’assurance maladie considère qu’il existe un risque sérieux de dépassement de l’ONDAM hospitalier, cette modification pouvant être différenciée selon que les établissements sont privés ou publics.
En commission, notre rapporteur a indiqué que cette réserve prudentielle ne s’applique plus aux seules missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation, les MIGAC, mais à l’ensemble des tarifs et concerne de fait l’ensemble des établissements de santé et non plus seulement les hôpitaux publics. C’est exact et c’est un pas tout à fait positif. Cependant, cela n’a pas empêché le Gouvernement, cette année encore, de faire porter l’essentiel des efforts sur les hôpitaux publics en diminuant leur tarif trois fois plus que ceux des cliniques privées. La diminution est en effet de 0,84 % pour le secteur public, contre 0,21 % pour le privé, ce qui conduit finalement à réintroduire par la fenêtre la convergence tarifaire supprimée officiellement.
La Fédération hospitalière de France a ainsi calculé que cette convergence feutrée s’était élevée à 300 millions d’euros en 2013 contre seulement 100 millions d’euros en 2012, des chiffres qui interpellent. Au nom de l’équité entre établissements publics et privés, nous proposons donc avec cet amendement de supprimer la possibilité de différencier la modification des tarifs par catégorie d’établissement et par tarif de prestation.
La parole est à M. Jean-Noël Carpentier, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Il est défendu.
M. Jean-Noël Carpentier. 
Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ?
M. le président. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Vous avez eu raison, madame, de rappeler – et nous sommes d’accord sur ce point – que les coefficients prudentiels introduits par notre majorité l’année dernière sont plus justes que la mise en réserve des MIGAC gelées de la période précédente puisque ce gel s’appliquait exclusivement aux établissements publics bénéficiaires des MIGAC. Nous persistons à penser qu’il est utile qu’il y ait ce mécanisme de réserve prudentielle. Le Gouvernement pourrait s’il le souhaitait, si des raisons d’intérêt général le justifiaient, ce qui pourrait être le cas à l’avenir, différencier le coefficient en fonction des catégories d’établissement. D’après les informations dont je dispose, ce coefficient a été fixé de façon identique à 0,35 % sur l’ensemble des établissements.
La faculté de différencier reste donc présente. Elle n’a pas été mise en œuvre cette année en raison tout simplement de la situation économique des établissements.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine,

Je suis saisi de trois amendements identiques, n
M. le président. 

La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n

Il existe au sein des établissements un besoin de visibilité et de lisibilité tarifaires. Nous proposons que les tarifs et les forfaits soient prévus pour une durée de trois ans et que, en cas de modification ou de variation, les établissements soient avertis au moins dix-huit mois avant leur entrée en vigueur.
M. Jean-Pierre Door. 
Cette démarche permettra de maintenir le lien entre l’orientation financière de l’activité et la stabilité des projets d’établissements, qu’il s’agisse de projets d’investissement ou du maintien des ressources humaines. Tout cela ne peut pas se faire au hasard, ou en ne voyant que le bout du capot ; il faut voir assez loin.
La parole est à M. Patrick Hetzel, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Le besoin de visibilité et de stabilité tarifaires est réel. L’amendement que nous proposons vise à maintenir le lien entre l’orientation financière de l’activité et la stabilité des projets d’établissement. Comme l’a indiqué notre collègue Jean-Pierre Door, il est essentiel que les établissements soient prévenus. Cela ne peut pas se faire simplement
M. Patrick Hetzel. 
 ex abrupto
La parole est à M. Bernard Accoyer, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Ainsi que l’ont montré mes collègues, un délai est nécessaire pour préparer les conséquences d’un changement tarifaire. Je voudrais cependant mettre en garde le Gouvernement contre l’un des effets pervers que créera l’évolution envisagée de la tarification.
M. Bernard Accoyer. 
Il faut également que les professionnels soient associés à l’évolution des modalités de financement. Il convient, en outre, de se méfier de possibles conflits d’intérêts – politiques, cela s’entend – dès lors que les présidents des conseils de surveillance d’un certain nombre d’établissements peuvent être des élus locaux et interférer dans les sphères où est arrêtée cette part tarifaire.
En fait, madame la ministre, avec ces dispositions, vous en revenez à la période qui prévalait avant la T2A, où l’on était dans le flou. C’était une période difficile pour les établissements et encore plus pour l’assurance maladie. Je vous le dis franchement : la logique de cette évolution est faite de préjugés, de partis pris ; nous ne pouvons l’accepter.
Tout à fait !
M. Jean-Pierre Barbier. 
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine,

Très bien !
M. Jean-Pierre Door. 
Mme Marisol Touraine,

La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président. 
J’accepte tout à fait les propositions que fait Mme la ministre, dès l’instant où il pourra y avoir un programme pluriannuel et où les établissements pourront être avertis en amont et suffisamment à l’avance de toute modification des tarifs ou du forfait. De cette façon, ils ne prendront pas le risque de faire de mauvais investissements ou d’engager des personnels qui ne seraient plus utiles dès l’instant où il y aurait une réduction d’activité. Je retire donc mon amendement.
M. Jean-Pierre Door. 
Je suppose que les deux autres le sont également.
M. le président. 
La parole est à M. Christian Paul, rapporteur, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

M. Christian Paul,
rapporteur
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine,

La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président. 
C’est assez incroyable : visiblement, un bras de fer est engagé entre M. Paul et Mme Touraine depuis tout à l’heure.
M. Dominique Tian. 
 (Exclamations sur les bancs du groupe SRC.)
Il ne pense même qu’à ça !
M. Gérard Bapt. 
Encore une fois, Mme la ministre vient de vous répondre sur le bilan de la T2A. Elle vous a même indiqué que la marge pour les cliniques est à peu près de 2,5 % – la rentabilité n’est pas très élevée, il faut l’avouer – et que l’on a pour ainsi dire sauvé les hôpitaux français grâce à la T2A, puisque, comme vous l’avez souligné, elle a permis de rétablir la santé financière de l’ensemble des CHU et des hôpitaux et de leur redonner des couleurs. Or l’exposé des motifs de l’amendement commence mal, puisqu’on y lit que la tarification hospitalière pose problème et que la priorité est de la réformer, qu’il faut présenter l’an prochain un PLFSS qui tienne compte des méfaits de la T2A. Pour cela, dites-vous, il faut un rapport. Mais nous n’en avons besoin d’un nouveau : il en existe déjà des tonnes. Mme la ministre vous a indiqué qu’on lui en avait remis un il y a peu de temps, qui disait que, finalement, les choses allaient plutôt bien. Elle vous a même confirmé que c’était plutôt la bonne solution. Que préparez-vous donc ? La réunion de section de ce week-end ?
M. Dominique Tian. 
 (Rires et exclamations sur les bancs du groupe SRC.)
 Ou bien s’agit-il de ménager des équilibres politiques ? Ou bien encore, essayez-vous de fragiliser Mme la ministre, qui, courageusement, essaye de sauver la T2A, qui est le système le plus communément appliqué dans le monde ? Le président Accoyer vous a expliqué que nous l’avions adopté avec dix ans de retard. Et nous serions maintenant les premiers à y renoncer ? Vous savez très bien que ce ne sera pas le cas.
Arrêtez donc de vous préoccuper uniquement de certains directeurs d’hôpitaux ou de syndicalistes qui n’ont pas tout à fait compris comment cela fonctionne.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
Par définition, comme vous l’a dit il y a quelques instants Mme la ministre, la T2A est une réussite, monsieur Paul.
M. Dominique Tian. 
La parole est à M. Bernard Accoyer.
M. le président. 
Notre rapporteur, M. Paul, est là au summum de son art, si l’on peut dire. Il a l’obsession d’élaborer des dispositifs d’une complexité inimaginable. Pensez donc : il est en train de chercher des critères permettant d’évaluer la pertinence des soins, de façon, ensuite, à induire des comportements – le tout pour pénaliser des évolutions aberrantes.
M. Bernard Accoyer. 
Il s’agit de faire en sorte que les gens soient bien soignés !
Mme Ségolène Neuville. 
Mais, monsieur Paul – je vous pose la question, de la même façon que vous nous avez interrogés tout à l’heure –, vous êtes-vous déjà rendu dans un service hospitalier ou dans un service de chirurgie privée ?
M. Bernard Accoyer. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Avez-vous assisté à un coup de bourre ? Avez-vous jamais vécu tout cela ? Pensez-vous pouvoir exposer calmement ces critères à tous ces hommes et ces femmes, quelles que soient leurs responsabilités ? Il faut que vous redescendiez sur terre. Cet amendement est hors du temps comme en dehors des réalités.
M. Bernard Accoyer. 
Eh oui ! C’est n’importe quoi !
M. Lionel Tardy. 
La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président. 
Je voudrais éclairer M. Paul : il existe une procédure d’accréditation qui concerne tous les établissements de France, privés ou publics. C’est une sorte d’examen ; vous êtes certifié ou vous ne l’êtes pas. De votre côté, vous évoquez des critères, mais il est évident que le rapport que vous demandez devra correspondre à ce que vous attendez. Ce rapport ne sera pas objectif car vous cherchez à montrer des dysfonctionnements. L’accréditation qui existe s’impose quant à elle à tout le monde et c’est un examen extrêmement difficile : n’exercent actuellement que ceux qui sont les meilleurs.
M. Dominique Tian. 
Je suis saisi de plusieurs amendements portant articles additionnels après l’article 33.
M. le président. 
La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n

Mme Marisol Touraine,

Je suis saisi de trois amendements identiques, n
M. le président. 

La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n

Madame la ministre, je voudrais vous alerter sur les modalités de fixation de l’objectif quantifié national, ou OQN, pour les SSR et les établissements psychiatriques. Certes, le chemin a été tortueux depuis 2006, puisque la loi de financement de la Sécurité sociale avait alors fixé l’OQN en se fondant sur un certain nombre d’éléments qui ont été supprimés en 2009. Aujourd’hui, la procédure est irréaliste et pour le moins arbitraire. Cet amendement vise donc à parfaire la constitution de l’objectif quantifié national en intégrant – selon la même logique que précédemment – une évaluation prévisionnelle de la dynamique de croissance des activités de soins dans les SSR et dans la psychiatrie pour les années à venir. Il faudrait aussi indiquer l’évolution du montant des tarifs des prestations. Au niveau des établissements, l’OQN doit permettre d’avoir une vision pluriannuelle.
M. Jean-Pierre Door. 
La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Comme vient de l’indiquer Jean-Pierre Door, la situation pour les SSR et les établissements psychiatriques est un peu particulière car l’OQN doit évidemment tenir compte des ouvertures et des fermetures d’établissements au niveau national, ce qui rend la fixation de l’OQN particulièrement délicate. Telle est la raison de cet amendement.
M. Dominique Tian. 
La parole est à M. Bernard Accoyer, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Il est défendu.
M. Bernard Accoyer. 
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul,
rapporteur
On vous voit venir avec de gros sabots !
M. Jean-Pierre Door. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine,

Monsieur Door, retirez-vous l’amendement n
M. le président. 

J’entends bien vos arguments, madame la ministre, mais y a-t-il une évaluation prévisionnelle sur plusieurs années – nous en avons parlé tout à l’heure à propos des autres établissements –, de façon à tenir compte de l’évolution ? Si la réponse est non, est-ce faisable ? Qu’en est-il, en outre, des ouvertures et fermetures des établissements à proximité, de façon à dresser une carte précise de ces établissements ? Si ces préoccupations sont satisfaites, je retirerai mon amendement. Dans le cas contraire, je le maintiendrai pour que les dispositions nécessaires soient inscrites dans la loi.
M. Jean-Pierre Door. 
La parole est à Mme la ministre.
M. le président. 
Mme Marisol Touraine,

La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président. 
Notre débat sur ce point figurera au compte rendu. Je retire donc mon amendement.
M. Jean-Pierre Door. 
La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président. 
Ce qui importe pour fixer un objectif quantifié national est de connaître sur le plan national les ouvertures, donc les autorisations données, ou les fermetures, au moins un an avant. Un objectif quantifié national qui ne tiendrait pas compte des autorisations données ne serait pas opérant. Je retire également mon amendement.
M. Dominique Tian. 
Retirez-vous également le vôtre, monsieur Accoyer.
M. le président. 
Oui, monsieur le président.
M. Bernard Accoyer. 
Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président. 

La parole est à M. Bernard Accoyer, pour soutenir l’amendement n

À cette heure tardive qui appelle l’apaisement, je pense que mon amendement devrait recueillir l’assentiment général car il tend à renforcer la transparence financière en prévoyant qu’un rapport annuel soit publié, détaillant établissement de santé par établissement de santé l’utilisation du fonds d’intervention régional et des dotations évoquées.
M. Bernard Accoyer. 
La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Il est défendu.
M. Dominique Tian. 
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul,
rapporteur
 (Exclamations sur les bancs du groupe UMP.)
Mais pourquoi ?
M. Bernard Accoyer. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Qu’avez-vous donc à cacher ?
M. Charles de La Verpillière. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine,

La parole est à Mme Véronique Louwagie.
M. le président. 
Je ne comprends pas vos arguments car il ne s’agit pas de demander un nouveau rapport. Ce rapport existe et présente déjà un certain nombre d’éléments sur des financements, des ressources. Dans un souci de transparence, puisqu’il serait tout de même important de connaître l’utilisation du fonds d’intervention régional, nous demandons que soit ajouté cet alinéa afin de disposer d’un élément supplémentaire.
Mme Véronique Louwagie. 
La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président. 
Mme la ministre, le rapport que vous venez d’évoquer a-t-il été remis cette année ?
M. Dominique Tian. 
La parole est à Mme la ministre.
M. le président. 
Mme Marisol Touraine,

La parole est à M. Jean-Louis Touraine, inscrit sur l’article.
M. le président. 
Cet article, très important, amorce une mutation qui sera significative. Il s’agit d’expérimenter une tarification au parcours qui concernera d’abord la prise en charge de l’insuffisance rénale chronique et le traitement du cancer par radiothérapie. Ce dispositif, selon les résultats obtenus, pourra être étendu à de nombreuses maladies chroniques. En effet, la prise en charge initialement développée s’appliquait davantage aux maladies aiguës mais elle n’est plus adaptée. Elle était fondée sur une logique de paiement à l’acte, sans suivi prolongé, sans multiplication des intervenants. À l’avenir, une prise en charge intégrée sera organisée au travers d’un parcours de soins, un parcours santé et une variété d’intervenants.
M. Jean-Louis Touraine. 
S’agissant de l’insuffisance rénale chronique, le parcours de soins permettra d’instaurer un dépistage plus précoce ; de prendre des mesures hygiéno-diététique et thérapeutiques susceptibles de retarder l’insuffisance chronique terminale ; d’améliorer la répartition entre les différentes formes de dialyse pour mettre fin au recours systématique à la modalité la plus onéreuse et qui n’est de surcroît pas adaptée à tous les cas, la dialyse en sente ; de développer la transplantation, en favorisant les dons d’organes – il faudra d’ailleurs, à l’avenir, adapter la loi pour faciliter les prélèvements d’organes. Ce dispositif permettra de donner le meilleur résultat médical et humain, de réhabiliter les malades et, ce qui n’est pas négligeable, de réduire significativement les coûts puisque les économies se chiffrent en millions d’euros lorsque l’on opère une meilleure répartition des modes de dialyse et en centaines de millions d’euros lorsque l’on passe de la dialyse à la transplantation, tant le coût de la dialyse est élevé.
Quant à la radiothérapie, ce dispositif conduirait à choisir le traitement le plus efficace et le plus pertinent et non plus celui qui organise une répétition des séances. Le malade y trouve son intérêt, de même que les économies de notre pays.
La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président. 
Je voulais simplement remercier Mme la ministre pour sa réponse précédente. Je pense que le rapporteur en a pris note et qu’il nous adressera le rapport en question lorsqu’il sortira. À force de multiplier les demandes de rapports, l’on ne sait même plus ce qui a été demandé l’année précédente, ni si on l’a reçu ! Peut-être vaudrait-il mieux demander moins de rapports, monsieur Paul, ainsi lorsqu’on en reçoit un par hasard, et qu’il est intéressant, on le lit. M. le rapporteur ne sait même plus ce qu’il a demandé l’année dernière et ce qu’il n’a pas reçu ! C’est un peu absurde, ce système. On a dû voter une trentaine ou une quarantaine de rapports cette année.
M. Dominique Tian. 
Mais c’est vous qui venez d’en demander un nouveau ! Reprenez-vous, monsieur Tian.
M. Christian Paul. 
Nous pourrions également proposer des amendements pour supprimer des rapports… C’est il est vrai assez rare, mais c’est de l’ordre du possible !
M. le président. 
 (Sourires.)
 Je suis saisi d’un amendement rédactionnel de la commission des affaires sociales, n

La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Cet article, qui vise à expérimenter la tarification au parcours pour les malades souffrant d’insuffisance rénale chronique ou qui suivent un traitement par radiothérapie pour leur cancer va dans le bon sens. Si la tarification à l’activité est pertinente pour certains actes, ce mécanisme ne répond pas à la tarification nécessaire pour certaines pathologies, notamment les pathologies chroniques, ce qui pénalise les établissements qui traitent ces patients et les patients eux-mêmes, comme vient de le rappeler M. Touraine.
Mme Jacqueline Fraysse. 
Je ne bouderais donc pas mon plaisir devant cet article puisque cela fait des années que nous le répétons, le paiement à l’acte n’est pas la panacée et n’est pas adapté à certaines affections. Nous voterons donc cet article sans hésitation.
Il est cependant dommage de ne pas avoir conduit cette expérimentation pour les patients souffrant de diabète. Cette affection, souvent répandue en France, est emblématique car, au-delà des actes strictement médicaux et techniques, cette maladie exige du temps pour expliquer les régimes, les traitements, le parcours de surveillance générale, le diabète touchant tous les organes. Je note d’ailleurs que nos collègues belges ont justement choisi de commencer leur expérimentation par le diabète de type II. Tel est l’objet de cet amendement : intégrer les malades souffrant de diabète à l’expérimentation proposée.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Sur le principe, il serait souhaitable d’intégrer les personnes souffrant de diabète au dispositif mais je ne pense pas que nous puissions le faire par voie d’amendement. En revanche, l’article générique que nous avons ouvert tout à l’heure le permettra, avant même le prochain PLFSS, si le Gouvernement le juge utile et possible.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine,

Je comprends bien, madame Fraysse, votre préoccupation, et je ne la conteste pas. Le diabète est une pathologie chronique répandue. Elle fait partie des grands défis que nous devons relever mais les expérimentations demandent plusieurs mois de préparation. Nous avons engagé, au sein des services ministériels, de ceux de la Sécurité sociale et surtout de l’assurance-maladie, des travaux préparatoires pour nous permettre d’enclencher dans de bonnes conditions les expérimentations prévues.
Je ne peux pas rendre, aujourd’hui, un avis favorable à votre amendement, mais l’adoption tout à l’heure de celui de M. le rapporteur devrait nous permettre, sans attendre l’échéance d’un nouveau PLFSS, d’engager une expérimentation dès que possible. L’utilité de votre demande ne fait aucun doute mais il faut mettre en place les conditions le permettant.
La parole est à M. Gérard Bapt.
M. le président. 
Cet article est fort important. Les modalités pratiques des expérimentations, longues et lourdes à mettre en place, seront fixées par décret. Or, en cancérologie, les innovations vont très vite et le décret devra prévoir des conditions de lancement d’expérimentations suffisamment souples pour intégrer les innovations qui pourraient survenir. Ainsi, en radiothérapie, la radiologie interventionnelle a déjà permis de grandes avancées. D’autres techniques nouvelles commencent à prendre corps sans être encore codées, notamment le traitement par radiofréquence, qui évite les thoracotomies en cas de métastases pulmonaires. Il serait essentiel que, ces traitements et ces protocoles prenant naissance dans les mêmes services que ceux aujourd’hui spécialisés en radiologie interventionnelle, les décrets soient suffisamment souples pour intégrer l’innovation et que la réactivité de l’évaluation médico-économique permette de les coder et de les coter rapidement.
M. Gérard Bapt. 
La parole est à M. Christian Paul, rapporteur, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

M. Christian Paul,
rapporteur
La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Cet amendement vise à intégrer à ce dispositif de parcours de soins les établissements de soins de suite et de réanimation, qui participent grandement, et de manière spécifique, à la prise en charge en dialyse des patients souffrant d’une insuffisance rénale chronique.
M. Olivier Véran. 
La parole est à M. Jean-Pierre Barbier, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Cet amendement vise à introduire le pharmacien dans le parcours de soins. En effet, la loi HPST avait intégré les pharmaciens au parcours de soins et au suivi des traitements, qu’il s’agisse des patients sous AVK, des traitements anti-asthmatiques ou du suivi du diabète. Dans les différents exposés que nous venons d’entendre, notamment celui de M. Touraine, il a été dit que le patient devait être suivi en matière d’éducation sanitaire et alimentaire. Le pharmacien peut tout à fait jouer ce rôle, dans un secteur où il est souvent en proximité, voire le premier interlocuteur du patient.
M. Jean-Pierre Barbier. 
Il convient donc d’intégrer le pharmacien d’officine dans le parcours de soins. Je ne voudrais pas que cette profession soit éloignée des acquis de la loi HPST. J’ai été surpris que l’amendement ne soit pas accepté en commission, car il n’enlève rien au parcours de soins ; il rappelle simplement que le pharmacien est un professionnel de santé comme un autre.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine,

Très bien !
M. Dominique Tian. 
La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Mme Marisol Touraine,

Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul,
rapporteur
La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président. 
Tout arrive !
M. Gérard Bapt. 
À titre personnel, je soutiendrai cet article et je pense que mes collègues de l’opposition feront de même. Il y a quelques années, alors que j’étais rapporteur du PLFSS, j’avais déposé un amendement pour expérimenter l’hémodialyse à domicile. L’idée, selon la CNAM, était non seulement d’améliorer le confort des patients, mais aussi de réaliser une économie de 550 millions d’euros par an. Hélas l’amendement n’avait pas été retenu par le Gouvernement de l’époque, mais je ne crois pas, madame la ministre, que vous ayez voté contre. Aujourd’hui, je ne peux qu’accepter de voter cet article.
M. Jean-Pierre Door. 
La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Mme Marisol Touraine,

Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Je suis saisi de plusieurs amendements de précision, n
M. le président. 

La parole est à M. Christian Paul, rapporteur, pour les soutenir.
M. Christian Paul,
rapporteur
La parole est à Mme Véronique Louwagie.
M. le président. 
Cet article 35 a pour objectif d’introduire davantage de souplesse dans l’utilisation, au niveau régional, de certains crédits. Il est vrai qu’à ce jour, les opérations de fongibilité doivent se rattacher à un transfert ou à une création d’activité ; c’est une définition restrictive.
Mme Véronique Louwagie. 
Si cet article poursuit l’objectif louable consistant à laisser la latitude au directeur général de l’ARS de transférer par arrêté une partie de la dotation annuelle de financement au FIR, ou inversement, c’est en revanche la limite, fixée à 1 % du montant des dotations régionales concernées, qui m’interpelle. En effet, il pourrait s’agir d’une somme de 200 millions d’euros et, si l’on retient 26 ARS – je vous laisse faire le calcul –, il reste un montant moyen qui ne revêt pas un enjeu capital.
Si l’article 35 présente l’intérêt d’accompagner de façon globale des politiques de réorganisation régionale de l’offre de soins, je reste dubitative quant aux crédits affectés à un tel objectif.
La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.
M. le président. 
Cet article m’inquiète. Je n’y suis pas
Mme Jacqueline Fraysse. 

Je suis saisi de deux amendements rédactionnels, n
M. le président. 

La parole est à M. Christian Paul, rapporteur, pour les soutenir.
M. Christian Paul,
rapporteur
La séance est suspendue.
M. le président. 
La séance est reprise.
M. le président. 
La parole est à Mme Véronique Louwagie, inscrite sur l’article 36.
M. le président. 
L’article 36 fait état d’un nouveau report de la facturation individuelle des établissements de santé.
Mme Véronique Louwagie. 
Ces derniers facturent à l’assurance maladie les actes, consultations ou séjours sur une base mensuelle. L’objectif central de facturation est d’instaurer un dispositif qui permettra de gagner en visibilité s’agissant de la valorisation de l’activité hospitalière.
Des expérimentations sont en cours, notamment sur les actes et les consultations externes, et des difficultés apparaissent concernant la facturation des séjours hospitaliers. C’est pourquoi cet article propose un report à 2018 de la date de généralisation de la facturation directe des séjours. Je peux comprendre que ce report tend à répondre à une problématique. Toutefois, je remarque qu’il y a deux poids, deux mesures.
Alors que, compte tenu de certaines difficultés rencontrées en la matière par les établissements de santé, on leur donne du temps, l’article 23, que nous avons examiné durant la séance précédente, a généralisé en revanche la déclaration sociale nominative, ce qui pourrait entraîner un engorgement, voire un éventuel blocage pour certaines entreprises. Dans ce cas, on n’a pas donné de temps aux entreprises puisqu’on a raccourci les délais en faisant passer au 1


Je suis saisi de cinq amendements identiques, n
M. le président. 

La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n

La mise en œuvre d’une expérimentation de la facturation individuelle directe des consultations et séjours aux caisses d’assurance maladie par les établissements de santé publics et privés d’intérêt collectif a été prévue à l’article 54 de la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2009.
M. Francis Vercamer. 
L’objectif était de mettre à la disposition de l’assurance maladie les données individuelles et détaillées des établissements hospitaliers pour permettre, notamment, un meilleur contrôle

Il s’agit là de pratiques de bonne gestion. Il est donc regrettable de repousser à nouveau la généralisation de 2016 à 2018, d’autant que nous sommes encore loin de l’année 2016. Nous aurions pu nous dispenser d’un report immédiat et attendre une année de plus pour voir s’il y avait lieu de repousser à nouveau cette mesure.
C’est pourquoi nous proposons de supprimer cet article, quitte à revoir l’an prochain la question du report l’an prochain.
La parole est à M. Jean-Pierre Barbier, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

La facturation individuelle directe autoriserait effectivement une meilleure transparence, ce qui est une bonne chose. Elle permettrait de disposer de données fiables, de suivre la prescription médicale et de rechercher les économies là où elles sont nécessaires. En effet, des gains sont possibles à l’hôpital, et ce serait là un véritable outil.
M. Jean-Pierre Barbier. 
Or cet article prévoit de reporter de 2016 à 2018 ce suivi au niveau des hôpitaux. Autant dire que c’est un mauvais signal qui leur serait adressé, les incitant à continuer à faire comme ils le souhaitent puisque qu’aucun contrôle ne sera exercé, alors que le milieu libéral, lui, est contrôlé et qu’on lui demande de mettre en place des outils informatiques. Je ne comprends pas pourquoi l’on refuse d’imposer le même dispositif à l’hôpital.
Certes, des objections ont été avancées en commission : l’hôpital ne pourrait pas coder sans arrêt et avoir des personnels administratifs dédiés. Mais aujourd’hui, avec les nouvelles technologies et l’informatique, il serait très simple de disposer de logiciels qui permettraient ce suivi et qui, sans doute, permettraient à notre système de santé de faire des économies.
La parole est à M. Bernard Accoyer, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Ce report est un mauvais coup pour l’équilibre des finances de la Sécurité sociale, car dans l’opacité, monsieur le rapporteur, on ne progresse en rien. Or avec ce nouveau report, vous retardez une meilleure gestion.
M. Bernard Accoyer. 
Comme, de surcroît, vous revenez sur la tarification et que vous allez développer un certain nombre de procédés de tarification dont l’opacité n’apportera certainement pas des améliorations en matière de compétitivité et de prix, on peut s’inquiéter.
En outre, les 35 heures à l’hôpital, tout le monde en convient, ont désorganisé le travail tout en coûtant plusieurs dizaines de millions d’euros.
M. Christian Paul,
rapporteur
Il a fallu créer des comptes épargne-temps, autrement dit des usines à gaz, pour supporter tout cela, mais surtout, les 35 heures ont fait qu’un certain nombre de professions, dont les médecins, qui ne regardaient pas leur temps de travail, se sont mis à compter leur temps. C’est depuis ce moment que la situation s’est dégradée, notamment dans les services d’urgence.
M. Bernard Accoyer. 
La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Je défends le même amendement que mes collègues, car il faut tout de même que nous arrivions à obtenir satisfaction s’agissant de ce système de facturation individuelle, qui est reporté d’année en année.
M. Jean-Pierre Door. 
C’est, certes, demandé par la Fédération hospitalière de France, mais ce report est surtout préjudiciable pour le contrôle par l’assurance maladie, et cela d’autant plus que des différences sont faites entre le public et le privé. Il est regrettable de constater que l’on protège l’un, mais pas l’autre.
Nous demandons donc la suppression de l’article 36 afin que cette facturation puisse être mise en œuvre.
La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Le président Accoyer et nos collègues viennent de le dire, ce report est significatif, car il montre que l’hôpital est incapable de se moderniser et d’arriver à des critères de gestion objectivement acceptables.
M. Dominique Tian. 
Outre la transparence déjà évoquée par nos collègues, je pense au simple fait de donner une facture à la sortie de l’hôpital, comme les cliniques, qui le font depuis plusieurs années sans que cela pose problème. Le report du dispositif prouve simplement que l’hôpital n’est pas capable de reconstituer l’ensemble des actes qui sont pratiqués en son sein, de les transcrire et de les donner ensuite au patient qui sort. Cela signifie qu’un certain nombre d’actes vont s’évaporer, ne seront pas comptabilisés et partiront en indus ou en non facturés.
Beaucoup de rapports l’ont montré : à l’hôpital, certains éléments sont perdus dans la chaîne. Il y a des personnes qui sortent dont on ne sait même pas qui elles étaient, si elles étaient vraiment des assurés sociaux, de quel régime elles dépendaient. Tout cela est perdu pour l’hôpital.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Ce n’est pas parce que nous avons fait une erreur qu’il faut que vous en fassiez une !
M. Bernard Accoyer. 
M. Christian Paul,
rapporteur 

M. Bernard Accoyer. 
Errare humanum est, perseverare diabolicum 
M. Christian Paul,
rapporteur 
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine,

En réalité, ce dont nous parlons ne concerne que la tarification des séjours. Pour les actes et les consultations externes, le calendrier est tenu. Deux décrets sont en cours de concertation, qui vont permettre une mise en œuvre progressive à partir du 1




La concertation est engagée – je parle des actes et des consultations externes.
L’article ne concerne donc que les séjours. Il ne s’agit pas seulement ici, monsieur Tian, de la capacité ou de l’incapacité des hôpitaux à faire face, mais aussi de celle des éditeurs de logiciels, qui ne sont pas en mesure de répondre aux demandes dans les délais. Il en résulte un report, qui concerne une partie de l’activité seulement et dont les causes sont multiples.
La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président. 
Il faut peut-être changer les logiciels ou en prendre d’autres, madame la ministre. Mais dans les cliniques privées, un tel changement est obligatoire depuis des années et il est fait. Vous sortez d’une clinique avec votre facture, ce qui vous permet en particulier de vérifier si ce qui s’y trouve correspond à la réalité des actes effectués.
M. Dominique Tian. 
Nous le concevons, nous non plus n’avons pas été très bons. Les résistances à l’hôpital sont très nombreuses. Il y a donc là un vrai aveu d’échec. Il n’en reste pas moins que la reconstitution de l’ensemble des actes pratiqués dans un hôpital sur une seule facture permettra sans doute de gagner des dizaines de millions d’euros.
Ce n’est pas de l’argent gagné, c’est celui de l’assurance maladie !
Mme Ségolène Neuville. 
Cela dit, madame la ministre, pourquoi exclure Paris, Lyon et Marseille ? Ces villes ont déjà une loi d’exception pour les élections municipales, certes, mais pour les hôpitaux ?
M. Dominique Tian. 
Mme Marisol Touraine,

La parole est à M. Bernard Accoyer.
M. le président. 
J’en profiterai pour défendre l’amendement n
M. Bernard Accoyer. 

Tout à fait, cher collègue.
M. le président. 
Nous sommes responsables des problèmes posés par les systèmes d’information à l’hôpital, madame la ministre. En effet, chaque année, lors du vote du PLFSS, nous changeons tout. Bien entendu, il faut ensuite tout reconstruire et modifier les logiciels en conséquence et le tout devient incompatible. Notre rapporteur, cette année, est d’ailleurs l’un des grands spécialistes de ce genre de chamboulement. Le projet de loi lui-même en contient de nombreux, tout comme les PLFSS votés par la précédente majorité avaient contribué à complexifier la situation, ce qui fait la fortune des sociétés de services informatiques. Il faut qu’un jour on en finisse avec l’instabilité permanente, instabilité fiscale, spécialité de la gauche,…
M. Bernard Accoyer. 
M. Christian Paul,
rapporteur
La vôtre n’est sûrement pas l’informatique !
M. Gérard Sebaoun. 
 (Sourires sur les bancs du groupe SRC.)
…mais aussi instabilité des règles tarifaires, notre spécialité à nous tous lorsque nous débattons des PLFSS, avec tous ces tuyaux d’une complexité inouïe qui s’additionnent ensuite d’année en année. Et majorité après majorité la date de mise en œuvre de la tarification individuelle est sans cesse repoussée. C’est du mauvais travail.
M. Bernard Accoyer. 
La parole est à M. Gérard Bapt.
M. le président. 
Il s’agit d’un dispositif, monsieur Accoyer, voté par la majorité précédente dans le cadre d’une loi de décembre 2003. Dix ans après, ce qui devrait vous interpeller, nous devons reporter l’échéance.
M. Gérard Bapt. 
Il est exact, monsieur Tian, que certains établissements, en particulier dans le privé, ont fait preuve d’innovation et sont en avance. Je me rappelle, et Mme la présidente de la commission des affaires sociales avec moi, qu’en 2004 le ministre de l’époque, M. Douste-Blazy, a déclaré émerveillé, après la visite du système intranet de la clinique Pasteur à Toulouse, aux journalistes de télévision qui l’attendaient à la sortie : « C’est extraordinaire ! Le dossier médical, nous allons le généraliser à tous les Français, ce qui permettra de réaliser deux milliards d’euros d’économies en deux ans ! »
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
Il s’agissait de tout autre chose !
M. Jean-Pierre Barbier. 
Ce n’est pas du tout autre chose et vous allez comprendre, monsieur Barbier, car vous avez prouvé au cours du débat que vous êtes capable d’écouter et de comprendre.
M. Gérard Bapt. 
D’autres aussi !
M. Dominique Tian. 
Le DMP, comme les systèmes d’information hospitaliers, souffre d’un problème de pilotage. En dix ans, vous avez été incapables de mettre en place un pilotage cohérent, ce que la Cour des comptes vous a pourtant reproché à plusieurs reprises. L’absence de pilotage, dont souffre le dossier médical personnel, rend également les établissements de l’APHP, le plus grand CHU de France, inaptes à l’interopérabilité. Face à cette situation de désordre absolu, l’article dont nous discutons ne peut que proposer un report. Cependant, Mme la ministre de la santé l’a indiqué, elle va annoncer, dans les semaines voire les jours qui viennent, la mise en ordre du pilotage de nos systèmes d’information et des dossiers médicaux qui pourront être transmis de la ville à l’hôpital et entre les hôpitaux.
M. Gérard Bapt. 
Nous allons enfin remettre de l’ordre là où M. Bertrand avait fini par avouer, dans une autocritique publiée par la
 Revue du pharmacien
M. Christian Paul,
rapporteur
Je suis de trois amendements, n
M. le président. 

La parole est à M. le rapporteur, pour les soutenir.
M. Christian Paul,
rapporteur
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine,

La parole est à M. Bernard Accoyer, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Je l’ai défendu tout à l’heure, monsieur le président.
M. Bernard Accoyer. 
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine,

Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président. 

La parole est à M. le rapporteur, pour les soutenir.
M. Christian Paul,
rapporteur
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine,

La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

par le présent amendement, je propose d’intégrer dans le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens, conclu entre l’Agence régionale de santé et chaque établissement de santé, des objectifs visant à améliorer l’organisation et la gestion interne des établissements. Il se fonde sur le rapport de la MECSS relatif au fonctionnement de l’hôpital, publié en avril 2010.
M. Dominique Tian. 
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
Ce rapport a montré les marges d’efficience de la gestion de l’hôpital, en particulier les politiques d’achat, l’externalisation de certaines fonctions support et la gestion des lits dans certains établissements, car il existe des centres hospitaliers où des lits sont vides. Il nous faut simplement, M. Germain en tombera sûrement d’accord, tenir compte de l’avis unanime de la MECSS sur la réorganisation de l’hôpital.
M. Dominique Tian. 
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine,

Je suis saisi de quatre amendements identiques, n
M. le président. 

La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n

J’évoquerai aussi les contrats pluriannuels d’objectifs et de gestion conclus entre les ARS et les établissements de santé. Nous souhaitons qu’ils comprennent obligatoirement des objectifs chiffrés de développement de la chirurgie ambulatoire ainsi qu’un calendrier de mise en œuvre pluriannuel. Pourquoi ? Parce que le développement de la chirurgie ambulatoire, domaine dans lequel nous sommes encore très en retard, doit être une priorité de la stratégie nationale de santé, comme la Cour des comptes le préconise dans un rapport de septembre 2013, d’autant plus que des économies importantes peuvent en résulter.
M. Jean-Pierre Door. 
La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 


M. Dominique Tian. 
La parole est à M. Jean-Pierre Barbier, pour défendre l’amendement n
M. le président. 


M. Jean-Pierre Barbier. 
La parole est à M. Bernard Accoyer, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

La chirurgie ambulatoire représente d’après la Cour des comptes une économie potentielle comprise entre six et huit milliards d’euros. Voilà une réforme de structure ! Voilà ce que le Gouvernement aurait dû ériger en axe fort du projet de loi de financement de la Sécurité sociale !
M. Bernard Accoyer. 
Qu’avez-vous fait précédemment ?
M. Gérard Bapt. 
Mme Catherine Lemorton,
 Présidente de la commission des affaires sociales,

 M. Denys Robiliard.
Je rappelle, pour calmer M. Bapt qui était endormi ce matin mais qui se réveille tard dans la nuit, que 55 % de la chirurgie est effectuée dans des établissements d’hospitalisation privés, qui réalisent en outre 70 % de la chirurgie ambulatoire en France.
M. Bernard Accoyer. 
Parce que c’est rentable !
Mme Ségolène Neuville. 
Si ces établissements n’avaient pas procédé à une telle modernisation, ils seraient déjà en faillite !
M. Bernard Accoyer. 
C’est vrai !
M. Dominique Tian. 
Voilà pourquoi nous appelons votre attention, madame le ministre, certes sur l’importance et le caractère central de l’hôpital public mais aussi sur les exigences d’une meilleure gestion de celui-ci.
M. Bernard Accoyer. 
Les attaques contre l’hôpital public, ça suffit !
Mme Ségolène Neuville. 
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul,
rapporteur
 (Exclamations sur les bancs du groupe UMP.)
Il faut que les Français le sachent ! On leur dira !
Mme Ségolène Neuville. 
Quel mépris ? Arrêtez !
M. Dominique Tian. 
M. Christian Paul,
rapporteur 
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine,

La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président. 
Arrêtez de parler de mépris de notre part pour l’hôpital public ! Plusieurs d’entre nous en président les conseils d’administration !
M. Dominique Tian. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Vous n’arrêtez pas de les attaquer ! Vous embrassez pour mieux étouffer !
M. Gérard Sebaoun. 
Revenez sur terre, monsieur Paul ! Nous sommes présidents de conseils d’administration d’hôpitaux publics en qualité de maires, on ne peut pas les mépriser !
M. Dominique Tian. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Ce que vous dites est scandaleux, blessant et insupportable !
M. Dominique Tian. 
Je suis saisi de quatre amendements identiques, n
M. le président. 

La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n

Le Gouvernement a mis fin à la convergence tarifaire telle qu’elle était prévue dans la loi HPST en faisant voter l’an dernier sa suppression. Cela prive à terme notre pays d’un potentiel d’économies de l’ordre de plusieurs milliards d’euros. La Cour des comptes, dans son dernier rapport sur la Sécurité sociale, porte une attention toute particulière aux établissements de santé, dont les dépenses représentent à elles seules 44 % de l’ONDAM. En effet, les modalités de fixation de l’enveloppe des dépenses hospitalières, qui s’élève à près de 75 milliards d’euros en 2012, atténuent très sensiblement l’effort d’économies réellement demandé aux établissements.
M. Francis Vercamer. 
Malgré ce traitement favorable, le retour à l’équilibre des hôpitaux publics en 2012, après plusieurs années de déficit, paraît fragile. La Cour des comptes a estimé que les efforts de meilleure gestion et de réorganisation doivent être amplifiés et que la pleine utilisation des capacités de chirurgie ambulatoire existantes, parallèlement à la fermeture de lits conventionnels, permettrait de réaliser une économie de l’ordre de cinq milliards d’euros. Cet amendement vise à rétablir la convergence tarifaire, ce qui améliorerait les finances de notre Sécurité sociale.
Ce n’est pas la Cour des comptes qui dirige les hôpitaux !
Mme Ségolène Neuville. 
La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Nous sommes tout à fait d’accord avec ce que vient de dire M. Vercamer. La suppression de la convergence tarifaire est un très mauvais signal envoyé à l’ensemble des hôpitaux – Mme la ministre l’a dit à raison tout à l’heure. Les établissements publics vont beaucoup mieux, leur santé financière, certes fragile comme l’a relevé la Cour des comptes, est en voie d’amélioration. La convergence des tarifs, qui permet de comparer les tarifs d’opérations identiques entre un établissement privé et public ou entre deux établissements publics, améliore à terme la transparence et la gestion. Si on aime l’hôpital public, on est favorable à la T2A et à la convergence.
M. Dominique Tian. 
Ce ne sont pas les mêmes métiers !
Mme Ségolène Neuville. 
La parole est à M. Bernard Accoyer, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

En quelques années, des réformes de structure importantes ont montré leur efficacité, telles que la convergence tarifaire et la tarification à l’activité. Nous prenons acte que le Gouvernement, comme il l’a d’ailleurs toujours fait en matière de Sécurité sociale, détruit toutes les réformes de structure et n’en introduit aucune. Telle est la triste et dure réalité.
M. Bernard Accoyer. 
La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

C’est un amendement identique aux trois précédents. L’arrêt de la convergence tarifaire entre les hôpitaux publics et privés est une catastrophe.
M. Jean-Pierre Door. 
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
Celle-ci avait quand même permis d’économiser 150 millions d’euros la première année et probablement 400 millions la deuxième. Le Gouvernement se livre à un vrai détricotage des réformes engagées par les gouvernements précédents. Un tel jeu de ping-pong est regrettable.
M. Jean-Pierre Door. 
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul,
rapporteur
C’est qu’il y a un PLFSS chaque année !
M. Dominique Tian. 
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine,

La parole est à M. Bernard Accoyer, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 


M. Bernard Accoyer. 
La parole est à M. Bernard Accoyer, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

M. Christian Paul,
rapporteur

M. Bernard Accoyer. 
La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Défendu, monsieur le président. Il s’agit d’une demande de rapport.
M. Dominique Tian. 
 (Rires et exclamations sur les bancs du groupe SRC.)
Dans la mesure où il s’agit d’une demande de rapport, une longue présentation n’est effectivement pas nécessaire. Je rappelle d’ailleurs qu’en première partie de la loi de finances, les demandes de rapport ne sont plus admises, en vertu d’une décision du président de la commission visant à simplifier les débats.
M. le président. 
Je suis saisi de quatre amendements identiques, n
M. le président. 

La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n

L’amendement n
M. Jean-Pierre Door. 

 (« À point nommé ! » sur les bancs du groupe SRC.)

La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Cet amendement est défendu. Je me bornerai à préciser, à l’intention de Mme la ministre, qu’il serait préférable que le rapport demandé soit rendu avant le 15 octobre de l’année prochaine !
M. Dominique Tian. 
 (Sourires.)
La parole est à M. Jean-Pierre Barbier, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Dans la mesure où l’on nous explique, depuis le début de ce débat sur le PLFSS, qu’il y a un déficit abyssal et qu’il faut chercher à réaliser des économies, chacun admettra qu’il soit normal que nous proposions aussi des pistes d’économies quand il s’agit de l’hôpital public. Cela ne signifie en rien que nous avons quelque chose contre l’hôpital public ou que nous cherchons à le stigmatiser.
M. Jean-Pierre Barbier. 
Lors du débat sur la pénibilité dans le cadre de l’examen de la loi sur les retraites, j’ai regretté – tout simplement par souci d’équité – que l’hôpital public ne soit pas inclus dans le dispositif de pénibilité, trouvant anormal que les infirmières de ce secteur, qui travaillent beaucoup, ne puissent bénéficier du compte pénibilité.
Et vous, qu’avez-vous fait en 2009 ?
Mme Ségolène Neuville. 
Nous demandons donc un rapport établissant des comparaisons européennes. Certes, ces comparaisons peuvent être stigmatisantes, mais il paraît utile de s’y arrêter. Ainsi, comment ne pas tenir compte du fait que, pour 1 000 habitants en France, on a 17 équivalents temps pleins à l’hôpital public, contre à peine 11 en Allemagne ? Cela doit nous amener à nous poser un certain nombre de questions. Il est anormal que l’on ait recours à la comparaison européenne dans tous les domaines, sauf dans celui de l’hospitalisation publique, où l’on refuse systématiquement cette comparaison.
M. Jean-Pierre Barbier. 
La parole est à M. Bernard Accoyer, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Nous souhaitons que le Gouvernement remette au Parlement, avant le 15 avril 2014, un rapport sur l’évolution des effectifs hospitaliers publics précisant notamment l’évolution du nombre d’équivalents temps plein hospitaliers, médicaux, paramédicaux et administratifs, afin d’avoir une approche comparée au niveau européen. Dans le cadre de la stratégie nationale de santé, qui nous est également chère, le rapport demandé formulera des
M. Bernard Accoyer. 

Il y a, nous le répétons, d’importantes marges d’économie à réaliser au sein de l’hôpital public.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine,

La parole est à Mme Ségolène Neuville.
M. le président. 
Je note que l’opposition souhaite à tout prix comparer établissements privés et établissements publics. Je vous invite à cet effet, chers collègues, à vous référer au document extrêmement clair qu’est le programme de médicalisation des systèmes d’information de 2012. Comme je l’ai déjà dit à plusieurs reprises, le public et le privé exercent des activités différentes mais complémentaires.
Mme Ségolène Neuville. 
M. Christian Paul,
rapporteur
En ce qui concerne le niveau de dépendance des patients pris en charge à l’hôpital public et de ceux pris en charge dans les cliniques privées, par exemple, plus de 50 % des patients présentant un niveau de dépendance élevé, sur le plan physique ou psychique, sont pris en charge dans le public – si l’on se réfère aux patients ayant été victimes d’accidents vasculaires cérébraux, ce sont même 92 % d’entre eux qui sont pris en charge dans le public.
Mme Ségolène Neuville. 
Personne ne le nie !
M. Bernard Accoyer. 
Ce n’est pas le sujet !
M. Dominique Tian. 
Les deux types d’établissements ne font simplement pas le même métier. Il ne s’agit pas de remettre en cause les cliniques privées, mais seulement de constater la complémentarité des hôpitaux publics et des établissements privés – avec toutes les différences que cela implique, y compris en termes de financement.
Mme Ségolène Neuville. 
Mais ce n’est pas le sujet !
M. Jean-Pierre Barbier. 
La parole est à Mme Bérengère Poletti, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

L’amendement n
Mme Bérengère Poletti. 

 (Exclamations sur les bancs du groupe SRC)…–

La parole est à Mme Véronique Louwagie, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

L’amendement n
Mme Véronique Louwagie. 

Le présent amendement a donc pour objet d’obtenir du Gouvernement la remise d’un rapport destiné à évaluer la faisabilité et l’impact financier d’une rationalisation des doublons entre les différentes agences.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine,

La parole est à M. Bernard Accoyer, premier orateur inscrit sur l’article 37.
M. le président. 
L’article 37 est très important dans la mesure où il a trait à la délivrance des médicaments à l’unité. On peut s’étonner que le Gouvernement choisisse cette voie plutôt que de chercher à développer l’automédication, dont chacun sait qu’elle est une piste importante d’économies, et qu’elle est moins développée en France que dans les autres pays, alors que nous disposons d’un réseau d’officines de très grande qualité, avec des personnels particulièrement qualifiés.
M. Bernard Accoyer. 
En souhaitant mettre en œuvre l’expérimentation relative à la délivrance de certains médicaments à l’unité, le Gouvernement s’engage dans une direction surprenante. Le consommateur français est, plus que tout autre, attaché à la sécurité sanitaire. Dès lors que la délivrance intervient à l’unité, la traçabilité est nécessairement affaiblie. Les causes et circonstances pouvant conduire à une confusion ou à une erreur au moment de la délivrance sont beaucoup plus nombreuses et, en cas de survenance d’un accident supposé iatrogène ou thérapeutique à domicile, déterminer la cause de cet accident sera de plus en plus compliqué – et je ne parle même pas des dates de péremption.
Ce n’était pas un accident, mais simplement une erreur d’interprétation !
M. Gérard Bapt. 
L’exemple de l’accident survenu récemment avec un générique de diurétique, le furosémide…
M. Bernard Accoyer. 
…accident qui s’est révélé n’être rien d’autre qu’une confusion commise par le malade lui-même à son domicile, a mis en évidence toute l’utilité du dispositif de traçabilité s’appliquant aux médicaments en France : s’il n’avait pas été possible de retracer tout le parcours du médicament en cause, de sa fabrication à sa délivrance par le pharmacien d’officine en passant par son conditionnement, il n’est pas interdit de penser que d’aucuns, toujours prompts à découvrir des catastrophes sanitaires de nature, monsieur Roumegas, à faire peur à la France entière, voire au-delà de nos frontières, ne se seraient pas privés de se livrer à toutes sortes de conjectures hasardeuses.
L’article 37 nous paraît donc aventureux, pour ne pas dire dangereux. Il ne débouchera pas non plus sur de réelles économies, d’autant que les économies les plus importantes ont été faites à ce jour dans le domaine du médicament. En résumé, il présente beaucoup plus d’inconvénients que d’avantages, ce que nous aurons l’occasion de redire lors de l’examen de nos amendements.
La parole est à M. Jean-Pierre Barbier.
M. le président. 
Je veux commencer par préciser que la délivrance à l’unité fait partie de l’acte pharmaceutique de dispensation.
M. Jean-Pierre Barbier. 
Le changement, c’est maintenant !
M. Gérard Bapt. 
Il s’agit d’une mesure très populaire, que les gens attendent depuis des années. Elle s’appuie sur des études démontrant, en kilos par habitant, un gaspillage insupportable.
M. Jean-Pierre Barbier. 
Chacun conviendra, toutefois, qu’il n’est sans doute pas superflu d’affiner cette évaluation, et de déterminer si le gaspillage provient de conditionnements inadaptés ou de mauvaises observances du traitement.
Les deux !
Mme Ségolène Neuville. 
Il est connu, en effet, que les patients terminent rarement les traitements qu’ils entament. En ce qui concerne les antibiotiques, la mauvaise observance est d’ailleurs une pratique préoccupante, en ce qu’elle est à l’origine des phénomènes d’antibiorésistance. Les professionnels libéraux disposant de systèmes informatiques performants, il me semble que l’on aurait pu procéder à une enquête au sein des officines, afin de déterminer dans quelles proportions les patients se voient prescrire des traitements non adaptés en termes de conditionnement.
M. Jean-Pierre Barbier. 
Par ailleurs, madame la ministre, le choix de l’antibiotique pour procéder à l’expérimentation de la délivrance à l’unité n’est pas forcément le meilleur choix qui soit. En plus des conditionnements pédiatriques, qui présentent des spécificités, il existe d’autres conditionnements – par trois, six ou douze unités –, résultant des efforts de présentation accomplis par certains laboratoires, qui permettent d’adapter parfaitement la dispensation au traitement.
Pour ce qui est du coût, celui des antibiotiques et de leurs génériques varie entre 2,62 euros pour l’amoxicilline et 20 euros pour les antibiotiques les plus prescrits – ce qui, dans le second cas, représente un coût hebdomadaire de 7 euros. Les possibilités d’économies ne sont donc pas évidentes.
En dépit de l’heure tardive, je ne peux enfin passer sous silence le problème de la traçabilité : comment fera-t-on en cas de nécessité d’un rappel de lots ? Cela pose des questions en termes de responsabilité. De même, la rémunération des pharmaciens est un sujet qu’il faudra bien envisager à un moment ou à un autre : de ce point de vue, je ne suis pas convaincu que les économies soient au rendez-vous.
Bien sûr, cette expérimentation mérite une discussion, il ne s’agit pas pour les pharmaciens et les professionnels d’écarter d’emblée cette possibilité. Simplement, madame la ministre, je crois qu’il serait bon de l’explorer un peu plus avant, et peut-être de choisir une autre classe thérapeutique. Les pharmaciens ont conscience que leur profession est en pleine mutation, ils sont prêts à l’accompagner mais, de cette manière empirique, cela nous paraît vraiment dangereux d’un point de vue de santé publique.
La parole est à M. Céleste Lett.
M. le président. 
Madame la ministre, ce qui était mauvais hier devient bon aujourd’hui, avez-vous répondu avec ironie à l’un de nos collègues, à l’article 11. Je voudrais reprendre votre phrase en l’appliquant cette fois-ci à l’expérimentation de la délivrance des médicaments à l’unité. Je m’en étais fait l’ardent défenseur il y a quelques années, et cela n’avait plu ni à gauche ni à droite. Aujourd’hui, vous avez évolué et j’applaudis.
M. Céleste Lett. 
Malheureusement, à la lecture de l’exposé des motifs et des annexes, je constate que votre expérimentation, telle qu’elle est présentée, est quasi irréalisable, voire irréaliste. La mise en œuvre de la préparation des doses à administrer en officine va nécessiter des opérations comme le déconditionnement, le reconditionnement, la traçabilité, la délivrance de notices, mais surtout le respect des règles d’hygiène et de sécurité, et l’officine candidate à l’expérimentation devra faire face à des coûts très importants, que le conditionnement soit manuel ou robotisé. Qui voudra ou pourra participer à cette expérimentation ? Les pharmaciens sont déjà confrontés à des difficultés, et votre indemnisation ne sera pas à la hauteur des coûts induits pour eux.
Ce qui rend, en outre, votre projet inopérant, c’est que l’impact financier est nul, alors que nous attendons des économies. Vous renvoyez à 2017 un premier bilan. Vous vous limitez aux antibiotiques alors que d’autres formes orales sèches pourraient entrer dans le panel. Je note, du reste, que tous les conseils consultés, l’ACOSS, la CNAF, la CNAM…– cela figure dans les annexes –, ont émis un avis défavorable. Je comprends donc la position de mes excellents collègues de l’UMP qui demandent le retrait de l’article 37.
La proposition suivante, que j’avais faite, a été rejetée en commission, mais je pense, madame la ministre, qu’il serait pertinent de confier la PDA, sous forme de blisters ou de piluliers – j’en ai un ici que je vous montre –, à un établissement pharmaceutique industriel qui servirait les pharmaciens volontaires. Cela présenterait un triple intérêt : des économies, un point que vous avez largement sous-estimé alors qu’il peut s’agir de quelques milliards d’euros, la qualité des soins, la sécurité de l’hygiène.
Parlez sérieusement, à cette heure-ci !
M. Gérard Bapt. 
Je crains, madame la ministre, qu’une bonne idée ne finisse dans le tiroir des bonnes intentions pour cause d’impréparation, voire de posture politicienne
M. Céleste Lett. 
 (Exclamations sur les bancs du groupe SRC)
Mais je reste à votre disposition car je peux vous aider. Voilà ce qui est mis en place par des entreprises, et je pense que cela peut servir d’exemple !
Cher collègue, on ne brandit pas d’objet à l’appui d’une argumentation !
M. le président. 
M. Christian Paul,
rapporteur
La parole est à Mme Véronique Louwagie.
M. le président. 
Cet article 37 est relatif à la délivrance des médicaments à l’unité et, plus encore, à l’expérimentation la concernant, ciblée sur une catégorie de médicaments, les antibiotiques, et il doit permettre d’en mesurer l’impact médico-économique. C’est une question que se posent régulièrement un certain nombre de Français, notamment au regard de ce qui se passe dans d’autres pays, tels que l’Espagne, l’Allemagne, la Suède, le Royaume-Uni ou encore l’Islande et les États-Unis.
Mme Véronique Louwagie. 
Mon collègue Céleste Lett a indiqué qu’il avait, il y a quelques années, fait état ici de tels procédés et qu’une telle solution n’avait pas été retenue. Quant à moi, madame la ministre, j’ai eu l’occasion de vous poser la question en commission des affaires sociales, il y a de cela beaucoup moins longtemps, puisque c’était le 10 octobre 2013. Votre réponse était alors : « C’est essentiellement pour des raisons de sécurité sanitaire qu’on ne délivre pas aujourd’hui les médicaments à l’unité.

M. Bernard Accoyer. 
« La traçabilité de chacun des comprimés ou gélules ne serait pas suffisamment garantie, sans compter que, contrairement à ce que l’on pourrait croire, cela augmenterait les coûts de distribution. » Vous ajoutiez : « C’est donc là une fausse bonne idée d’économie.
Mme Véronique Louwagie. 

M. Bernard Accoyer. 
« Les instances compétentes évaluent aujourd’hui la tarification au traitement et non à l’unité. » C’était le 10 octobre 2013. Je pense que vous allez nous expliquer ce qui s’est passé entre cette date et aujourd’hui, au regard des questions qui restent sans réponse, sur la traçabilité, la sécurité sanitaire, les économies éventuelles.
Mme Véronique Louwagie. 
Il reste par ailleurs des questions relatives à l’expérimentation. Comment les régions seront-elles retenues ? Lesquelles ? Il est par ailleurs question d’une désignation des officines. Y aura-t-il un appel à candidature ? Tous les candidats pourront-ils ou non être retenus ? Qu’en sera-t-il des différences de prescription sur un même territoire ? On peut imaginer, dans une ville comptant plusieurs officines, qu’une seule soit retenue pour délivrer des médicaments à l’unité. Cela ne perturbera-t-il pas les patients, qui n’iront pas toujours dans cette officine ? Ce sont des éléments à prendre en considération.
Très bien !
M. Bernard Accoyer. 
La parole est à Mme Ségolène Neuville.
M. le président. 
Cet article, qui propose, sous la forme d’une expérimentation, la délivrance des antibiotiques à l’unité, est une belle avancée en termes de santé publique. Du côté de l’opposition, il y a naturellement beaucoup de résistance mais cela ne m’étonne pas du tout car, comme d’habitude, vous êtes, chers collègues, hostiles au changement et à l’innovation. C’est un peu dans votre ADN, cela n’a rien d’étonnant.
Mme Ségolène Neuville. 
 (Exclamations sur les bancs du groupe UMP.)
Vous n’avez pas entendu les propos de Mme la ministre qu’a cités notre collègue !
M. Bernard Accoyer. 
Il s’agit pourtant d’une mesure concrète d’éducation thérapeutique. La délivrance du nombre exact de comprimés nécessaires pour un traitement permet au pharmacien d’expliquer très exactement au patient, dans le détail, les aspects pratiques du traitement : aspect des comprimés, nombre de prises par jour, nombre de jours de traitement. C’est la base de l’éducation thérapeutique. C’est de la médecine personnalisée, dont on sait qu’elle est plus efficace.
Mme Ségolène Neuville. 
La délivrance à l’unité présente donc un double avantage : d’une part, une meilleure observance du traitement et, d’autre part, une réduction du risque sanitaire car il n’y aura plus d’accumulation de comprimés inutilisés dans les armoires à pharmacie.
Et la notice explicative ?
M. Bernard Accoyer. 
De plus, le choix des antibiotiques est tout à fait justifié, pour trois raisons. Tout d’abord, il y a beaucoup d’automédication avec les antibiotiques parce que ce sont des médicaments qui ont très peu d’effets secondaires, et les gens n’hésitent donc pas à en reprendre quand ils en ont dans leurs armoires à pharmacie. Ensuite, les durées sont très mal codifiées par les recommandations, ce qui fait que les boîtes sont souvent peu adaptées à la durée des traitements. Enfin, dernière raison et non des moindres, limiter l’automédication des antibiotiques répond à un objectif de santé publique puisque la diminution de la consommation globale des antibiotiques humains diminue la résistance des bactéries. Il n’y a donc que des avantages.
Mme Ségolène Neuville. 
La parole est à M. Francis Vercamer.
M. le président. 
L’expérimentation de la vente à l’unité proposée par l’article 37 pose plus de questions qu’elle n’apporte de réponses. Tout d’abord, cette expérimentation ne permet pas d’aborder le sujet des stocks de médicaments constitués en raison de la non-observance de la prescription médicale par le patient. Par ailleurs, proposée sans réelle concertation avec les organisations représentatives des professions de pharmaciens, elle est imprécise en termes de risques pour le patient et d’engagement de la responsabilité des professionnels en cas d’accident ou d’erreur du patient dans l’utilisation du médicament vendu à l’unité.
M. Francis Vercamer. 
Je rappelle que l’article R. 5121-138 du code de la santé publique précise les nombreuses mentions qui doivent obligatoirement accompagner un médicament vendu après autorisation de mise sur le marché. Comment est assurée, dans le cas de la vente à l’unité, la sécurité de l’usager en termes d’indications sur les modalités d’utilisation du médicament, les contre-indications éventuelles, les interactions médicamenteuses ? On peut aussi se poser la question de la traçabilité de ce médicament ou encore celle du rappel des lots en cas de retrait du marché. Le texte n’apporte pas de réponse en la matière, ni sur la responsabilité des uns et des autres dans ce cas.
Il ne mentionne pas non plus l’impact estimé sur l’activité de l’industrie pharmaceutique et sur la réduction des volumes produits. Il ne comporte pas davantage d’estimation des économies potentielles qui permettraient d’envisager la mise en œuvre d’une telle mesure.
La parole est à M. Gérard Bapt.
M. le président. 
Le Gouvernement a raison d’avoir choisi pour cette expérimentation les antibiotiques critiques, répondant à une préoccupation de santé publique qui est l’antibiorésistance.
M. Gérard Bapt. 
Il est un peu curieux de vous voir agiter le chiffon rouge et vous opposer à la mesure proposée par Mme la ministre, alors que, sur le terrain, les acteurs sont déjà en mouvement.
Vous affirmez, chers collègues de l’opposition, que cette expérimentation de la dispensation de médicaments à l’unité est aventureuse. La semaine dernière, mon pharmacien d’officine m’a montré qu’une fois de plus les pharmaciens vont être à la tête du changement et du progrès, comme ils l’ont été sur le dossier pharmaceutique, pour lequel il y a tous les jours de nouvelles applications. Il m’a fait entrer dans son officine et m’a montré un automate, une machine qui dispense sur des rubans – par petites cases individualisées, en fonction du patient et de l’heure de prescription –, plusieurs prescriptions dans la journée, avec, étiquetés, le médicament et sa prescription. La dispensation à l’unité est donc déjà en train de se mettre en place dans les pharmacies. Certes, ce sont des investissements de plusieurs dizaines de milliers d’euros, mais trois pharmacies sont à l’heure actuelle équipées à Toulouse.
Très bien !
M. Jean-Patrick Gille. 
Prochaine séance, ce matin, à neuf heures trente :
M. le président. 
Suite du projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2014.
La séance est levée.