M. Jean-François Carenco, ministre délégué chargé des outre-mer
Mme Marie-Agnès Poussier-Winsback, rapporteuree de la commission des lois constitutionnelles, de la législation et de l’administration générale de la République
M. Nicolas Sansu
M. Michel Castellani
M. Rémy Rebeyrotte
M. Thomas Ménagé
M. Christophe Bex
M. Thibault Bazin
M. Philippe Latombe
M. Stéphane Delautrette
M. Christophe Plassard
Mme Christine Arrighi
Mme Marie-Agnès Poussier-Winsback, rapporteuree
Amendement n

Amendements n

Amendement n

Mme Sandrine Josso, rapporteuree de la commission mixte paritaire
Mme Isabelle Rome, ministre déléguée chargée de l’égalité entre les femmes et les hommes, de la diversité et de l’égalité des chances
Mme Marie-Charlotte Garin
Mme Soumya Bourouaha
M. Michel Castellani
Mme Claire Guichard
Mme Katiana Levavasseur
M. Arthur Delaporte
M. Thibault Bazin
Mme Maud Petit
Mme Aurélie Trouvé
Mme Anne-Cécile Violland
Amendement n

M. Guillaume Gouffier Valente, rapporteure de la commission des lois constitutionnelles, de la législation et de l’administration générale de la République
M. Stanislas Guerini, ministre de la transformation et de la fonction publiques
Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Sous-amendement n

Amendements n

M. Thibault Bazin (LR)
Mme Mathilde Desjonquères (Dem)
Mme Marie-Agnès Poussier-Winsback (HOR)
M. Jean-François Coulomme (LFI-NUPES)
Mme Fatiha Keloua Hachi (SOC)
 La séance est ouverte.
Mme la présidente.
 L’ordre du jour appelle la discussion de la proposition de loi tendant à garantir la continuité de la représentation des communes au sein des conseils communautaires (n
Mme la présidente.

 La parole est à M. le ministre délégué chargé des outre-mer.
Mme la présidente.
M. Jean-François Carenco,
 ministre délégué chargé des outre-mer
La loi prévoit également qu’en l’absence de candidat de même sexe pour pourvoir ce siège, il est fait appel au premier conseiller municipal de même sexe sur la liste des conseillers municipaux non candidats au mandat de conseiller communautaire. Lorsqu’il n’existe aucun conseiller satisfaisant aux conditions précitées, le code électoral prévoit que le siège concerné reste vacant jusqu’au prochain renouvellement du conseil municipal de la commune.
C’est précisément de ce dernier point que cette proposition de loi nous invite à débattre. Elle souligne en effet que telle qu’elle est conçue, la loi peut – certes ponctuellement – conduire à ce qu’une commune ne soit plus représentée au sein de l’organe délibérant de l’établissement public de coopération intercommunale, l’EPCI, auquel elle appartient.
Ce dispositif législatif vise bien entendu, en première intention et conformément à ce que prévoit la Constitution, à favoriser l’égal accès des hommes et des femmes aux fonctions électives, objectif que nous partageons tous ici et qui est une nécessité absolue pour la vitalité de notre démocratie.
Il n’est pas inexact, néanmoins, d’affirmer que l’absence de représentation d’une commune au sein du conseil communautaire de son EPCI peut constituer une difficulté significative pour ladite commune. Si nous ne disposons pas de chiffres consolidés permettant d’établir que le phénomène serait massif – je ne crois d’ailleurs pas qu’il le soit –, quelques situations ponctuelles ont été identifiées. Il convient d’y remédier.
Bien sûr, la parité est un objectif que nous devons poursuivre sans relâche. Les propositions formulées par la mission flash des députés Élodie Jacquier-Laforge et Raphaël Schellenberger sous la précédente législature démontrent d’ailleurs que notre dispositif électoral présente encore quelques angles morts et que nous devons achever le mouvement entrepris par la loi du 6 juin 2000, laquelle avait prévu, pour la première fois, la prise en considération de la parité dans les élections communales.
Cependant – et nous en arrivons au cœur de cette proposition de loi –, le respect de la parité doit s’articuler avec un autre principe, inscrit à l’article 4 de la Constitution, la nécessité de ne pas porter atteinte aux expressions pluralistes des opinions, mais aussi, me semble-t-il, avec l’exigence de représentation effective des communes au sein des organes délibérants des EPCI auxquels elles appartiennent.
Il y a là un enjeu de continuité de la représentation des communes et de leur participation à la délibération collective. Une commune qui ne participe plus aux décisions de son EPCI ne pourra plus se faire entendre dans les domaines de compétence de cet EPCI et aura donc légitimement le sentiment d’être dépossédée d’une partie de ses choix. L’attachement du Gouvernement au bon fonctionnement de la gouvernance locale ne nous permet pas d’envisager la réalisation de cette hypothèse.
La proposition faite par la sénatrice Françoise Gatel et défendue dans cette assemblée par la rapporteuree Marie-Agnès Poussier-Winsback consiste seulement à admettre, dans les cas résiduels où le siège vacant ne peut être occupé par un conseiller de même sexe, qu’un conseiller de sexe différent l’occupe.
Elle me semble suivre parfaitement la ligne de crête sur laquelle nous devons avancer. À l’évidence, elle n’a aucunement pour objectif de revenir sur nos ambitions partagées en matière de parité, mais elle permet de traiter le cas dans lequel l’application des règles en matière de parité conduit, de fait, à un blocage institutionnel et finalement démocratique.
Vous l’aurez compris, la représentation des communes au sein des conseils communautaires est un sujet essentiel pour le bon fonctionnement de la vie démocratique locale. Si une solution de bon sens à ce problème bien identifié émerge, il nous faut donc la soutenir.
La proposition de loi que nous étudions aujourd’hui est un texte de bon sens ; c’est pourquoi le Gouvernement y est favorable.
En conclusion, et sans remettre en cause la liberté de vote de chacun, je tiens à insister sur un point : un vote conforme de la proposition de loi par l’Assemblée et le Sénat renforcerait l’efficacité du Parlement en matière législative et améliorerait l’image des initiatives parlementaires. En effet, si le texte est adopté en l’état, la loi pourra s’appliquer très rapidement, apportant ainsi la preuve de l’efficacité des initiatives parlementaires et venant contredire l’idée selon laquelle celles-ci prendraient forcément du temps et seraient vouées à l’échec. 
(Applaudissements sur les bancs des groupes RE, RN, Dem et HOR.)
 La parole est à Mme Marie-Agnès Poussier-Winsback, rapporteuree de la commission des lois constitutionnelles, de la législation et de l’administration générale de la République.
Mme la présidente.
Mme Marie-Agnès Poussier-Winsback,
 rapporteuree de la commission des lois constitutionnelles, de la législation et de l’administration générale de la République
Je veux dès à présent saluer le travail des sénatrices Françoise Gatel, auteure de la proposition de loi, et Nadine Bellurot, qui en a été la rapporteuree à la Chambre haute.
La parité entre les hommes et les femmes en politique est un sujet qui me tient particulièrement à cœur – comme, j’imagine, chacun d’entre vous. Il s’agit d’un objectif constitutionnel depuis la révision constitutionnelle de 1999 et d’une obligation, s’agissant des listes présentées aux élections municipales, depuis 2001. Si elle s’appliquait initialement aux communes de plus de 3 500 habitants, elle a été étendue à celles de plus de 1 000 habitants par la loi du 17 mai 2013.
Ces lois ont indéniablement amélioré l’accès des femmes aux fonctions électives. En 1995, les femmes ne représentaient que 21 % des conseillers municipaux, contre 42 % en 2021. Aujourd’hui, la parité est atteinte dans les communes de plus de 1 000 habitants.
Bien sûr, il reste du travail à accomplir pour atteindre partout la parité réelle. Mais tel n’est pas l’objet de cette proposition de loi. Essentiellement technique, celle-ci vise à pallier un petit oubli de la loi de 2013. Sa portée est certes plus modeste, mais elle prévoit un dispositif précis, adapté et attendu.
Vous le savez, l’obligation de présenter des listes alternant des candidats de sexe opposé pour les élections municipales des communes de plus de 1 000 habitants a eu des incidences heureuses sur les conseils communautaires. Les candidats sont fléchés, dès l’élection, sur la liste paritaire présentée aux élections municipales. Avec le même bulletin, l’électeur choisit ainsi les conseillers communautaires, étendant

Dans l’hypothèse d’une vacance due par exemple à la démission d’un conseiller communautaire, la loi de 2013 a prévu que le siège rendu vacant soit pourvu d’abord par le prochain candidat fléché de même sexe élu sur la même liste, puis par le prochain conseiller municipal non fléché de même sexe et de même liste. À défaut, lorsque le vivier de remplaçants hypothétiques de même sexe s’est tari, le siège reste vacant jusqu’au prochain renouvellement du conseil, à l’issue des élections municipales suivantes. Dans ce cas, la commune se voit privée de sa représentation au sein du conseil communautaire, ce qui, nous en conviendrons, est dommageable.
Les auditions que j’ai conduites ont révélé qu’une telle situation était plus fréquente qu’on ne l’imagine. Les intercommunalités qui y sont confrontées ne le signalent généralement pas, pensant souvent représenter un cas isolé. J’ai moi-même été concernée au sein de la communauté d’agglomération Fécamp Caux Littoral, que j’ai présidée. Nos voisins de la communauté urbaine Le Havre Seine Métropole l’ont également été – j’en discutais ce matin avec Jean-Paul Lecoq. Bref, nous avons recensé un nombre d’intercommunalités concernées plus important que nous le supposions.
Or la vacance d’un siège de conseiller communautaire est dommageable à plusieurs titres.
En premier lieu, la commune voit sa représentation au sein du conseil communautaire amoindrie – lorsqu’elle ne disparaît pas purement et simplement. C’est particulièrement préjudiciable au vu des compétences de plus en plus étendues des intercommunalités et de la nécessaire représentation des communes en leur sein.
En deuxième lieu, la vacance d’un siège peut modifier les équilibres de représentation entre la commune-centre et les autres – notamment en faveur de la commune la plus peuplée, même si l’inverse est aussi vrai. Dans nombre d’intercommunalités, la commune-centre n’est pas loin de détenir la majorité absolue des sièges au conseil communautaire. Cette limite prévue par la loi peut alors être contournée du fait de la démission d’un conseiller communautaire d’une commune moins peuplée.
En troisième lieu, les droits de l’opposition peuvent se trouver limités lorsque le siège rendu vacant est celui d’un conseiller élu sur une liste d’opposition.
Les effets de bord de la loi ont été constatés dans des intercommunalités de toutes catégories, comme j’ai également pu le constater lors des auditions. La mise en œuvre d’une solution concrète et immédiate est donc espérée au sein du bloc communal. C’est pourquoi notre collègue Françoise Gatel a déposé au Sénat cette proposition de loi qui prévoit qu’en dernier ressort, et après épuisement de toutes les hypothèses, le siège pourra être pourvu, d’abord par le prochain candidat fléché de la liste, quel que soit son sexe, puis par le prochain conseiller municipal non fléché de la liste – là aussi, quel que soit son sexe.
Au-delà de la nécessité d’épuiser toutes les hypothèses, un autre garde-fou est prévu afin d’éviter les démissions commandées au lendemain de l’élection : le mécanisme ne pourra s’appliquer qu’à compter d’un délai d’un an après l’installation du conseil municipal de la commune concernée.
Cette dérogation lorsqu’aucune autre possibilité n’existe est déjà prévue depuis 2014 pour les communes ne disposant que d’un siège au conseil communautaire. Elle trouvera à s’appliquer tant dans l’hypothèse d’un siège laissé vacant par un homme que dans celle d’un siège laissé vacant par une femme. J’ai constaté au cours des auditions que les deux cas se rencontraient aussi fréquemment l’un que l’autre.
Ainsi, et j’insiste sur ce point, cette dérogation marginale au principe de parité, en dernier ressort et avec les garde-fous nécessaires, ne conduirait pas forcément à affaiblir la représentation des femmes au sein des conseils communautaires.
En conclusion, cette proposition de loi me paraît tout à fait équilibrée. Elle permet de concilier de manière satisfaisante le principe de représentation des communes au sein des conseils communautaires et l’objectif constitutionnel d’égal accès des hommes et des femmes aux mandats électoraux et aux fonctions électives. Elle ne revient évidemment pas sur la parité, ne s’applique qu’en ultime recours et limite les risques de détournement.
Je vous propose dès lors de souscrire à la position exprimée en commission des lois mercredi dernier, à savoir une adoption conforme de cette proposition de loi consensuelle et attendue, en suivant le Sénat qui l’a adoptée à l’unanimité.
Cela permettrait, comme vous l’avez indiqué, monsieur le ministre, d’offrir une solution immédiate au manque actuel de représentation de certaines communes au sein des intercommunalités. 
(Applaudissements sur les bancs des groupes HOR, RE et Dem.)
 Dans la discussion générale, la parole est à M. Nicolas Sansu.
Mme la présidente.
 Le texte que nous examinons ce matin vise à corriger quelques imperfections du code électoral qui, au fur et à mesure des divers textes qui ont introduit et affirmé la parité au moins aux élections municipales, a déjà opéré de grandes avancées en ce domaine. La parité, c’est un principe, un engagement que les députés communistes ont porté de tout temps, allant même jusqu’à présenter des candidates avant que les femmes aient obtenu le droit de vote. N’oublions pas non plus que c’est Fernand Grenier, député communiste, qui dépose un amendement à l’assemblée consultative provisoire, le 21 avril 1944, pour que le droit de vote et le droit de se porter candidate leur soit enfin appliqué.
M. Nicolas Sansu.
Cette brève contextualisation étant faite, je tiens à dire que la proposition de loi visant à garantir la continuité de la représentation des communes au sein des conseils communautaires semble de bon sens, comme vous dites, monsieur le ministre. Je comprends bien cette volonté d’assurer la représentation démocratique et ainsi de respecter le vote et les choix de nos concitoyens. Comme la rapporteuree, je n’ai pas à aller très loin dans mes souvenirs pour illustrer mon propos. Maire de Vierzon et vice-président de la communauté de communes Vierzon Sologne Berry jusqu’à il y a un an, j’ai été confronté à une situation qui justifie cette proposition de loi : l’opposition municipale a obtenu sept sièges sur trente-cinq à l’issue du scrutin de mars 2022, soit quatre hommes et trois femmes, et le fléchage vers l’EPCI permettait à cette liste d’opposition d’y obtenir quatre sièges à parité hommes-femmes en tant que conseillers communautaires ; mais celle-ci est aujourd’hui composée de six hommes et d’une seule femme, ce qui a pour conséquence la vacance d’un poste de conseillère communautaire.
Il pourrait sembler séduisant de pallier cette vacance par un élu de sexe différent, et il est vrai que des cas comme celui-ci pourraient être réglés, assurant ainsi la représentation démocratique. Mais faut-il rendre responsable d’une telle situation les imperfections de la loi ? N’est-ce pas plutôt la marque de l’impéritie d’une équipe à assurer la parité dans ses rangs ? Si nous comprenons la volonté des sénateurs de régler le problème par ce texte, ne soyons pas dupes : il pourra exister, de manière très marginale, des stratégies d’évitement de la parité. Le groupe GDR-NUPES ne s’opposera cependant pas à ce texte, même s’il trouve dommage qu’il rogne un petit peu sur la stricte application de la loi sur la parité en matière d’élections.
Permettez-moi de conclure par une petite digression concernant les collectivités locales, monsieur le ministre. Je tiens à attirer votre attention avec la plus grande solennité sur les charges que le Gouvernement fait aujourd’hui peser sur le bloc communal. Même si nous comprenons la nécessité d’augmenter le point d’indice des fonctionnaires, cette dépense s’ajoute à celles effectuées en matière d’énergie et aux autres charges. Les communes et le bloc communal sont vent debout contre une telle accumulation ; aucune compensation n’étant prévue, l’Association des maires de France et des présidents d’intercommunalité (AMF) ne participera pas aux assises des finances publiques de lundi. La colère gronde et il faudra bien que nous adoptions collectivement le principe de l’indexation de la dotation globale de fonctionnement (DGF), comme nous l’avions proposé lors de notre niche parlementaire.
 La parole est à M. Michel Castellani.
Mme la présidente.
 Bien que modeste, cette proposition de loi sénatoriale apporte une solution concrète à un problème que rencontrent de plus en plus de communes. Je tiens, en préambule, à rappeler l’attachement du groupe LIOT au respect effectif de la parité entre les femmes et les hommes dans la vie politique, en particulier dans la vie publique locale. Depuis vingt-quatre ans, notre Constitution fait de l’égal accès aux fonctions électives et aux mandats électoraux un objectif constitutionnel essentiel. Cette volonté des élus et des citoyens est inscrite, on le sait, à l’article 1
M. Michel Castellani.

Force est de constater que le droit en vigueur conduit à une certaine incompréhension des élus. Lorsqu’une vacance intervient en cours de mandat au sein d’un conseil communautaire, le siège ne peut être pourvu que par un élu du même sexe. Certes, il est essentiel d’appliquer de manière continue la parité tout au long du mandat ; mais faute de candidat du même sexe, certains sièges restent vacants jusqu’à la fin dudit mandat.
L’Association des maires de France et Intercommunalités de France ont exprimé leur inquiétude face à cette situation. La proposition de loi apporte une souplesse en prévoyant la possibilité, en dernier recours, de procéder au remplacement par un élu de l’autre sexe pour éviter tout blocage. Cette solution de compromis ne remet pas en cause le principe de parité : elle assure seulement la conciliation entre représentation équilibrée des femmes au niveau intercommunal et réalités de terrain. Je veux attirer l’attention de tout un chacun sur le fait que la montée en compétence des EPCI à fiscalité propre justifie d’autant plus d’assurer aux communes une représentation continue dans l’organe délibérant. Vous l’aurez donc compris, c’est sans suspense que notre groupe soutiendra ce texte.
Pour conclure, je tiens à rappeler que la portée modeste de cette proposition de loi ne doit pas nous faire oublier que la parité reste un grand chantier et que si les femmes sont mieux représentées parmi les élus locaux, ce n’est pas encore le cas pour les fonctions les plus importantes – maire, premier adjoint, président de l’organe délibérant intercommunal. Les législateurs que nous sommes auront donc encore beaucoup à faire en ce domaine, sous cette législature et probablement aussi dans les suivantes. 
(Applaudissements sur les bancs du groupe GDR-NUPES. – M. Thomas Ménagé applaudit aussi.)
 La parole est à M. Rémy Rebeyrotte.
Mme la présidente.
 Cette proposition de loi tendant à garantir la continuité de la représentation des communes au sein des conseils communautaires a été adoptée par le Sénat le 15 mars. La sénatrice Françoise Gatel, que je salue bien cordialement, en est l’auteure et Nadine Bellurot la rapporteuree au Sénat. Nous visons sur ce texte, M. le ministre l’a dit, un vote conforme pour mettre fin rapidement à une impasse légistique. Il comporte un article unique qui vise à pallier la vacance d’un siège de conseiller communautaire par un suivant de liste, sans tenir compte de son sexe si la désignation d’un élu de même sexe est impossible. Outre le maintien des équilibres entre opposition et majorité dans les communes les plus importantes, cela doit notamment permettre aux communes de moins de 1 000 habitants – qui ne connaissent pas le scrutin de liste paritaire – de continuer à être représentées de manière équilibrée quoi qu’il arrive. Éviter ainsi une sous-représentation des communes de moins de 1 000 habitants du fait d’une absence de parité repose la question de la généralisation du scrutin de liste paritaire à l’ensemble des communes. N’oublions pas que les effets de cette absence de parité sont démultipliés sur le plan communautaire : si 42 % des conseillers municipaux sont des femmes, ce n’est le cas que de 35 % des conseillers communautaires, et si près de 20 % des maires sont des femmes, elles ne sont plus que 11 % à présider une intercommunalité. Nous mesurons là le chemin qui reste à parcourir. Lors d’une réunion récente avec les représentants de l’intercommunalité du Grand Autunois Morvan dont j’ai été le président, aujourd’hui dirigée par une femme, j’ai soulevé la question : je pense que les esprits évoluent et que les maires des communes de moins de 1 000 habitants sont de plus en plus favorables à un scrutin de liste paritaire, parce qu’ils mesurent davantage la violence du scrutin par panachage.
M. Rémy Rebeyrotte.
Cette proposition de loi est donc un palliatif : en cas d’impossibilité de pourvoir un siège au conseil communautaire par une personne du même sexe, c’est le suivant dans l’ordre du tableau qui siégera, et cela, par dérogation, quel que soit son sexe. Le principe reste pour autant la parité. Compte tenu de la composition actuelle des conseils communautaires, cela n’aggravera pas – ou seulement à la marge – la situation en matière de parité. Et c’est l’occasion, en s’appuyant sur les missions et sur les rapports de plusieurs d’entre vous, mes chers collègues, de faire avancer, et même aboutir dans les meilleurs délais, ce qui, je le sais, tient à cœur à la présidente de notre assemblée, à savoir la parité dans nos conseils municipaux et dans nos établissements publics de coopération intercommunale. C’est un impératif. Nos prédécesseurs ont réussi à faire accomplir des progrès en ce domaine en surmontant bien des scepticismes, à commencer par les équilibres paritaires dans les conseils régionaux, puis dans les conseils départementaux. Partageons leur ambition ; pallions aujourd’hui cette impasse légistique dans la perspective de la suite de nos travaux. 
(Applaudissements sur les bancs des groupes RE et Dem.)
 La parole est à M. Thomas Ménagé.
Mme la présidente.
 La proposition de loi que nous discutons aujourd’hui semble répondre à deux exigences fondamentales que le législateur doit concilier : l’égale représentation des femmes et des hommes dans la vie politique d’une part, et la garantie de l’égale représentation des communes au sein des conseils communautaires d’autre part.
M. Thomas Ménagé.
Je remercie la rapporteuree d’avoir été à l’initiative de l’inscription de ce texte à l’ordre du jour de notre assemblée. Comme chacun le sait, depuis les révisions constitutionnelles de 1999 et de 2008, le second alinéa de l’article 1

Ce texte a donc pour but d’assouplir la législation afin de limiter les impasses légistiques en opérant une balance entre parité représentative et garantie de la représentation. Il s’agit de trouver un remède à la situation malheureuse que j’ai évoquée, c’est-à-dire quand il est impossible de pourvoir un siège par un élu du même sexe que son prédécesseur. Le blocage actuel est insatisfaisant, car il compromet l’égale participation des communes à la vie des EPCI. Si l’égale représentation des femmes et des hommes est consacrée au plus haut niveau de notre hiérarchie des normes, il ne faut pas oublier que l’égalité des collectivités territoriales l’est tout autant et que ce principe est indispensable à l’unité de l’État. Dès lors, une application aveugle et inconditionnelle du premier principe est de nature à compromettre la réalisation du second, ce que rectifie avec bon sens cette proposition de loi.
Cependant, le texte porte uniquement sur les communes de plus de 1 000 habitants, alors que la question de la représentation communale au sein des conseils communautaires se pose avec davantage d’acuité pour les petites communes, notamment rurales. Il faut bien avoir à l’esprit, chers collègues, que sur les quelque 35 000 communes qui font battre le cœur de la France, près de 72 % comptent moins de 1 000 habitants, soit presque les trois quarts. Dans mon département, le Loiret,…
 Très beau département !
Mme Stéphanie Rist.
 …194 communes sur 325 comptent moins de 1 000 habitants. C’est à toutes ces communes, notamment rurales, qu’il convient aussi de garantir une égale représentation aux conseils communautaires. Comme elles ne sont bien souvent représentées que par un seul conseiller, l’intégralité de leur représentation repose sur la volonté d’un seul élu, qui est libre de ne pas suivre l’avis de sa municipalité. Ainsi, alors que les compétences des conseils communautaires leur permettent de multiplier leurs champs d’intervention et que leurs décisions sont susceptibles de lier les communes, les délibérations d’un conseil municipal ne sont parfois pas honorées, au détriment de l’intérêt général et de la position de la majorité des élus, quand l’unique conseiller communautaire d’une commune décide après son élection de rejoindre l’opposition – c’est le cas dans mon territoire. Durant nos débats en commission, j’ai pu illustrer mon propos par un exemple que je vais ici reprendre. Dans ma circonscription, à Chevry-sous-le-Bignon, Mme le maire a dû renoncer en début de mandat à sa fonction de déléguée communautaire en raison d’une incompatibilité avec l’emploi qu’elle occupait dans une autre commune de l’EPCI. Le délégué communautaire qui a pourvu à son remplacement a quitté la majorité et ne représente désormais plus fidèlement la volonté du conseil municipal ; il ne transmet pas les informations émanant du conseil communautaire et ne vote pas dans le sens défini par le conseil municipal où il siège. Le non-respect du vote exprimé par le conseil municipal nuit aux intérêts de la commune concernée par cette dissidence, qui ne dispose d’aucune solution de rechange. J’ai défendu en commission des amendements visant à apporter des solutions à ce type de problème en permettant aux communes représentées par un seul conseiller communautaire de changer de représentant en cours de mandat.
M. Thomas Ménagé.
Il paraît capital de garantir à nos communes rurales l’existence d’une représentation au sein de cet organe aux compétences désormais essentielles pour la vie quotidienne des habitants. Aussi, je réitère mon souhait que nous examinions la situation des communes de moins de 1 000 habitants, qui peuvent connaître ce type de difficultés très préjudiciables. J’espère que notre assemblée et nos collègues sénateurs pourront, comme aujourd’hui, mener un travail transpartisan dans l’intérêt des territoires et de nos petites communes. La solution technique apportée par cette proposition de loi nous semble malgré tout satisfaisante, eu égard aux enjeux propres à la représentation des communes de plus de 1 000 habitants. C’est la raison pour laquelle le groupe Rassemblement national se prononcera en faveur de son adoption. 
(Applaudissements sur les bancs du groupe RN.)
 La parole est à M. Christophe Bex.
Mme la présidente.
 Choisir entre garantir la continuité de la représentation des communes au sein des conseils communautaires pour prendre part aux décisions les concernant et mettre à mal l’application du principe de parité : voilà ce que nous nous refusons à faire. Le groupe la France insoumise-NUPES n’accepte pas de déroger à la parité en matière d’accès aux mandats électoraux et aux fonctions électives. C’est un principe consacré depuis 1999 et inscrit à l’article 1
M. Christophe Bex.

Il ne nous semble pas raisonnable de régler le problème de la vacance de postes au sein des conseils communautaires en érodant l’objectif d’une égale représentation des hommes et des femmes dans les instances de décision. Nous savons en effet que les lois visant à l’application de la parité adoptées dans les dernières décennies ont eu un effet positif, bien qu’encore limité.
Aux élections municipales, la part des femmes élues a plus que doublé depuis la fin des années 1980, passant de 17 % en 1989 à 42 % en 2020. Dans les conseils communautaires, le nombre de femmes a augmenté de 4,4 points, pour atteindre la proportion de 35,8 % après 2020. Cependant, et vous le savez toutes et tous ici, il y a bien souvent un problème de parité qualitative. Ainsi, les personnes qui président les intercommunalités sont à 89 % des hommes. Certes, il y a eu des améliorations, mais il reste encore un long chemin à parcourir : la persistance du sexisme, la difficulté à se sentir capable d’assumer des fonctions politiques et le manque de prise en compte de l’articulation des temps de vie personnelle et professionnelle apparaissent comme des freins à la participation des femmes dans les instances représentatives. Cette question essentielle doit être prise à bras-le-corps.
Le principe de parité est l’un des leviers pour parvenir à assurer une égale représentation des femmes et des hommes – ce n’est pas le seul, mais il en fait partie. Dès lors, pouvons-nous vraiment l’abandonner ?
Évidemment, nous entendons aussi le problème posé par la vacance des postes au sein des conseils communautaires, en particulier pour les petites communes, qui se plaignent déjà de ne plus avoir de marges de manœuvre depuis l’entrée en vigueur de la loi du 7 août 2015 portant nouvelle organisation territoriale de la République, dite loi Notre, qui s’inscrivait sans ambiguïté dans une logique purement gestionnaire et un contexte d’austérité budgétaire.
Certes, la présente proposition de loi permet de limiter la casse en évitant qu’une commune soit pénalisée par un siège vacant, mais elle met des pansements sur une situation devenue intenable pour les petites communes de moins de 1 000 habitants qui, rappelons-le, représentent plus de 70 % des communes. Elle ne saurait par ailleurs répondre à la question plus globale de la mise à mal de la démocratie locale et au découragement de nombreux maires.
Le rehaussement du seuil de constitution des EPCI a conduit nombre d’élus de petites communes à percevoir l’intercommunalité comme une contrainte. Les élus locaux se sentent impuissants dans l’exercice de leur mandat local, du fait d’une perte de compétences et de la complexification de l’action publique locale. En abordant le problème de la vacance des sièges, ce texte met aussi le doigt sur celui des démissions d’élus municipaux, qui tendent à se multiplier dans les petites communes. Découragés face aux coupes budgétaires, à l’inflation et tout simplement à l’impossibilité d’appliquer leur programme, ceux-ci sont aussi en première ligne face à la colère populaire, dans un contexte délétère où les citoyens et les citoyennes ne se sentent ni écoutés ni respectés par un gouvernement qui fait passer ses textes en force et qui met à mal la confiance dans la représentation politique.
Nous sommes donc défavorables à cette proposition de loi : nous refusons de reculer sur le principe de la parité en vue de panser un dysfonctionnement bien plus large.
 La parole est à M. Thibault Bazin.
Mme la présidente.
 Cette proposition de loi tendant à garantir la continuité de la représentation des communes au sein des conseils communautaires a été adoptée par le Sénat le 15 mars. Elle comporte un article unique qui vise à pallier la vacance d’un siège de conseiller municipal communautaire en prévoyant qu’il sera pourvu par un autre candidat élu, sans tenir compte de son sexe si la désignation d’un élu de même sexe est impossible. Le groupe Les Républicains soutient cette mesure de bon sens, qui permettra de garantir la représentativité de chaque commune au sein de son intercommunalité. Car, comme l’a rappelé Mme la rapporteuree, il peut arriver que des communes ne soient plus représentées en raison du départ d’un élu et de l’incapacité de pallier la vacance de siège par un autre élu du même sexe. En effet, la règle actuelle prescrit qu’en cas de vacance d’un siège de conseiller communautaire au cours du mandat, le principe de parité continue à s’appliquer : le siège de conseiller communautaire devenu vacant doit obligatoirement être pourvu par un élu communal du même sexe dans les communes disposant de plusieurs sièges au conseil communautaire.
M. Thibault Bazin.
Cette règle de parité peut donc aboutir à une vacance durable, provoquant la sous-représentation problématique et contestable d’une commune au sein de son EPCI. Ce problème est particulièrement aigu pour les petites communes qui ne disposent que de peu de conseillers communautaires, mais il peut aussi toucher celles de plus de 1 000 habitants. Ainsi, il est susceptible d’aboutir à une grave diminution de leur représentation au sein du conseil communautaire.
Le législateur avait d’ailleurs répondu dès l’origine à ces difficultés en prévoyant une dérogation au principe de remplacement par un élu du même sexe pour les communes ne disposant que d’un seul conseiller communautaire. Force est de constater que ce n’est pas suffisant. Il convient donc de corriger cette rupture d’égalité pour les communes de plus de 1 000 habitants : c’est l’objet de cette proposition de loi.
Par ailleurs, cette stricte application du principe de parité peut aboutir à ce qu’une commune perde toute représentation au sein du conseil communautaire lorsqu’elle ne dispose que d’un seul siège. Cette situation, qui affecte certaines intercommunalités, risque d’ailleurs de s’étendre avec la crise de l’engagement que nous observons. L’augmentation des démissions d’élus municipaux depuis 2020 est préoccupante et appelle des réponses.
En adoptant cette proposition de loi, nous allons donc corriger une injustice ; cela étant dit, d’autres vont subsister et je veux profiter de ma présence à la tribune pour appeler votre attention sur l’une d’elles, qu’il conviendrait également de corriger d’ici le prochain renouvellement municipal et intercommunal. La loi du 17 mai 2013 relative à l’élection des conseillers départementaux, des conseillers municipaux et des conseillers communautaires, et modifiant le calendrier électoral, a réécrit l’article L. 237-1 du code électoral. S’il est normal et compréhensible que celui-ci interdise aux salariés d’un EPCI d’exercer le mandat de conseiller communautaire, il devrait en être autrement pour les salariés d’une de ses communes membres.
En effet, dans nos territoires et nos communes rurales – j’ai plusieurs exemples en tête –, il arrive qu’un maire soit salarié d’une autre commune et il semble anormal de lui ôter la possibilité de représenter sa commune au sein de l’EPCI. La levée de cette incompatibilité permettrait

L’injustice est d’autant plus flagrante qu’il est aujourd’hui possible pour un salarié d’un syndicat mixte – un syndicat qui pilote un schéma de cohérence territoriale (Scot) ou bien un pôle d’équilibre territorial et rural (PETR) – d’être membre élu d’un conseil d’une communauté de communes appartenant à ce même syndicat. Monsieur le ministre, pourriez-vous remédier à ce problème dans un prochain véhicule législatif dédié aux collectivités locales ?
Madame la rapporteuree, j’ai bien entendu la nécessité d’une adoption conforme de cette proposition de loi consensuelle, équilibrée et attendue, pour suivre le Sénat, qui l’a adoptée à l’unanimité. Cela permettra d’offrir une solution rapide et définitive au manque actuel de représentation de certaines communes au sein des intercommunalités. Dans un esprit de responsabilité, le groupe Les Républicains soutiendra donc pleinement cette proposition de loi, sans chercher à l’amender.
 La parole est à M. Philippe Latombe.
Mme la présidente.
 L’AMF appelle notre attention sur la vacance des sièges au sein des conseils communautaires, qui pose problème pour l’exécution du mandat municipal. Il s’agit également d’une préoccupation d’Intercommunalités de France, qui souligne « les incompréhensions de certaines règles par les élus qui surviennent lorsque des difficultés comme celle d’une vacance se posent ». Ces préoccupations sont pleinement partagées par le groupe Démocrate. À cet égard, je tiens à saluer le travail de nos collègues Élodie Jacquier-Laforge et Raphaël Schellenberger qui, au nom de notre assemblée, ont pu constater les difficultés liées à l’application de l’article L. 273-10 du code électoral.
M. Philippe Latombe.
Dans un contexte d’augmentation des démissions d’élus locaux et de désaffection pour le mandat intercommunal, les vacances durables de sièges dans les conseils communautaires se sont récemment multipliées : les exemples ne manquent pas et ont été relayés par plusieurs parlementaires. Par conséquent, les situations de vacance à long terme d’un siège de conseiller communautaire peuvent provoquer des impasses démocratiques et institutionnelles au sein des conseils intercommunaux et porter atteinte au principe à valeur constitutionnelle de pluralisme des courants d’idées.
Présenté par Françoise Gatel et plusieurs de ses collègues sénateurs, ce texte vise à éviter les difficultés liées à une possible vacance durable d’un siège au sein d’un conseil communautaire, situation imposée par le principe de parité. Plus précisément, l’article unique de la proposition de loi a pour objet de permettre de pourvoir à la vacance d’un siège de conseiller communautaire d’une commune par un autre candidat élu sans tenir compte de son sexe, lorsque la désignation d’un élu de même sexe est impossible.
Les doutes tenant au risque d’inconstitutionnalité du dispositif, en raison d’une rupture du principe d’égal accès des hommes et des femmes aux fonctions électives et aux mandats politiques, ont été écartés par la commission des lois du Sénat, qui a adopté à l’unanimité la proposition de loi, modifiée par la rapporteuree, en précisant que le dispositif trouverait à s’appliquer à compter d’une année suivant la date d’installation du conseil municipal, plutôt que celle du renouvellement général des conseils municipaux. En séance, les sénateurs ont adopté le texte ainsi modifié.
Notre groupe partage l’objectif de cette proposition de loi, à savoir assurer la représentativité des petites communes dans les conseils communautaires. Ce dispositif permet de concilier deux principes forts, la parité et le pluralisme des courants d’idées. Nous avons besoin d’un vote conforme sur ce texte pour permettre sa promulgation immédiate et son application rapide. En ce sens, je salue les efforts consentis en commission des lois par certains de nos collègues, qui ont accepté de retirer leurs amendements tout en expliquant, à raison, que d’autres problèmes subsistaient et devraient être traités dans un autre texte. Nous, députés du groupe Démocrate, prendrons part à ce débat le temps venu ; nous ne le repousserons pas par principe. Cependant, d’autres collègues ont maintenu leur opposition au texte, au prétexte d’une rupture de la parité hommes-femmes. Nous réaffirmons que celle-ci est essentielle à nos yeux : dès que nous le pouvons, nous la défendons et la promouvons.
En l’espèce, le pragmatisme ne nous permet pas d’avancer une autre proposition juridiquement robuste et nous impose de voter ce texte en des termes conformes. Là encore, si une autre solution se faisait jour, vous trouveriez le groupe Démocrate à vos côtés pour en discuter et éventuellement l’adopter. À ce stade, nous voterons cette proposition de loi. 
(Applaudissements sur les bancs du groupe RE. – M. Thomas Ménagé applaudit aussi.)
 La parole est à M. Stéphane Delautrette.
Mme la présidente.
 Le groupe Socialistes et apparentés est particulièrement attaché à la parité en politique et à la juste représentation des femmes et des hommes dans les exécutifs locaux. Rappelons que c’est une majorité socialiste qui a fait adopter, le 23 juin 1999, une révision constitutionnelle relative à l’égalité entre les hommes et les femmes, laquelle a introduit, à l’article 3 de la Constitution, le principe selon lequel « la loi favorise l’égal accès des femmes et des hommes aux mandats électoraux et fonctions électives ». L’article 4 de la Constitution précise désormais que les partis politiques « contribuent à la mise en œuvre [de ce principe] dans les conditions déterminées par la loi ».
M. Stéphane Delautrette.
C’est le 6 juin 2000 que ce nouveau cadre constitutionnel a trouvé une traduction législative et opérationnelle, grâce à la première loi portant sur la parité en politique. Les partis politiques doivent désormais présenter un nombre égal d’hommes et de femmes lors des scrutins de liste et subissent un prélèvement sur leur dotation financière en cas de non-respect de cette règle lors de la désignation des candidats aux élections législatives. Quelques semaines plus tard, le 10 juillet 2000, nous avons réformé le mode de scrutin des élections sénatoriales.
Dès notre retour aux responsabilités, nous avons repris cette dynamique, avec la loi du 17 mai 2013 relative à l’élection des conseillers départementaux, des conseillers municipaux et des conseillers communautaires, et modifiant le calendrier électoral. Toutes les communes de plus de 1 000 habitants élisent désormais leur conseil municipal au scrutin de liste sans vote préférentiel ni panachage et en respectant une stricte alternance femme-homme. D’autre part, les élections des conseillers départementaux se font au scrutin binominal paritaire. Cette parité stricte a ensuite été étendue aux exécutifs départementaux. C’est donc en toute cohérence que nous avons soutenu les mesures ayant le même objectif prévues dans la loi du 27 décembre 2019 relative à l’engagement dans la vie locale et à la proximité de l’action publique et dans la loi du 21 février 2022, dite 3DS, relative à la différenciation, la décentralisation, la déconcentration et portant diverses mesures de simplification de l’action publique locale.
Parmi ces mesures, il y a celle qui nous réunit ce matin. De bon sens, elle permet d’assurer qu’une personne démissionnaire soit remplacée par une personne de même sexe. Cependant, il existe des cas, certes rares, dans lesquels il n’y a plus d’élu de même sexe pour satisfaire à cette obligation. La loi ne pouvant

La rédaction du texte est tout à fait équilibrée, dès lors qu’elle assure qu’en cas de vacance, l’ensemble des conseillers municipaux de même sexe puissent être appelés en remplacement, qu’ils aient été fléchés ou non sur la liste des candidats au conseil communautaire. Autrement dit, ce n’est qu’en l’absence totale de personnes de même sexe élues restantes que le remplacement par un élu de sexe opposé permettra d’éviter la vacance du poste à pourvoir. Nous voterons donc sans réserve pour cette proposition de loi, afin de lever cette difficulté technique, dans l’intérêt des collectivités.
Si nous ne partageons pas la position de certains de nos collègues sur ce texte, nous partageons leur constat qu’il reste beaucoup à faire pour promouvoir la parité en politique, à tous les échelons et dans toutes les fonctions. Nous aurions aimé, nous aussi, que nos premiers débats de la législature à ce sujet portent sur un texte global et ambitieux. Nous espérons, monsieur le ministre, que nous aurons l’occasion d’un tel débat au cours de cette législature. Nous serons alors à vos côtés pour y travailler.
 La parole est à M. Christophe Plassard.
Mme la présidente.
 Comme l’a très bien expliqué la rapporteuree, dont je tiens à saluer le travail, la présente proposition de loi vise un seul objectif : garantir la représentation des communes au sein des conseils communautaires, ni plus ni moins. Les auteurs du texte sont guidés par le pragmatisme, celui qui consiste à garantir une juste représentation des communes. De fait, le droit actuel emporte un effet de bord qui ne permet pas une conciliation équilibrée entre les principes de parité et de représentation des communes au sein des intercommunalités dont elles sont membres.
M. Christophe Plassard.
Le groupe Horizons et apparentés est profondément attaché au principe constitutionnel d’égale représentation des femmes et des hommes. Nous sommes convaincus de la nécessité de respecter la règle de parité non seulement pour la composition du conseil municipal, mais aussi pour la représentation de ces communes au sein du conseil communautaire. Ces dispositions ont montré leur efficacité : à l’issue du renouvellement de 2020, le nombre de femmes conseillères communautaires a augmenté de plus de 4 points, atteignant désormais la proportion de 39 %.
Nous saluons la constitutionnalisation de l’objectif d’égale représentation des femmes et des hommes au sein des instances locales, qui a conduit le législateur à instaurer, pour les communes de plus de 1 000 habitants, une règle de parité pour la constitution des listes de candidats au conseil communautaire. Néanmoins, le respect de ce principe s’appliquant tout au long du mandat, la démission d’un conseiller communautaire peut aboutir à une vacance durable, ce qui provoque alors la sous-représentation – problématique – d’une commune au sein de son EPCI. On constate des situations de ce type à Reims, au Havre ou à Fécamp, ainsi que dans de plus petites communes de la Nièvre ou de la Vendée.
Cette sous-représentation conduit à une incompréhension profonde des élus concernés, en particulier pour les plus petites communes, qui disposent de peu de conseillers communautaires. À cette incompréhension s’ajoute un enjeu de bon fonctionnement des EPCI à fiscalité propre : en cas d’équilibre fragile de représentation entre la ville-centre et les communes de plus petite taille, les décisions pourraient être considérées comme entachées d’un défaut de représentativité et de légitimité. Or, vous le savez, les décisions prises par les conseils communautaires sont déterminantes pour la vie locale. Cette incompréhension avait d’ailleurs été soulignée dans un rapport de 2021. Qui plus est, dans certains cas, les droits de l’opposition peuvent être amoindris, si celle-ci se retrouve sans représentation au sein du conseil communautaire faute d’un réservoir suffisant de candidats de même sexe, fléchés ou non. Vous l’avez compris, le groupe Horizons et apparentés soutient cette proposition de loi de portée pragmatique, qui ne doit être entendue que de cette manière. En outre, le dispositif proposé est raisonnable et encadré, puisqu’il ne concernerait que les communes de plus de 1 000 habitants représentées par plusieurs sièges au conseil communautaire. 
(Applaudissements sur les bancs du groupe HOR. – M. Rémy Rebeyrotte applaudit également.)
 La parole est à Mme Christine Arrighi.
Mme la présidente.
 Pour les communes de plus de 1 000 habitants, le législateur a instauré une règle de parité lors de la constitution des listes de candidats et candidates au conseil communautaire. Ce faisant, il s’est conformé à l’article 1
Mme Christine Arrighi.

Bien que le principe de parité posé à l’article 1

Les auteurs de la proposition de loi partent d’un constat : la vacance des sièges dans les conseils communautaires peut être préjudiciable à la représentation des communes, notamment des plus petites d’entre elles, qui disposent de peu de conseillers communautaires. Dans l’intérêt des communes, ce texte semble avoir pour ambition une conciliation équilibrée entre, d’une part, la nécessaire exigence d’égale représentation des femmes et des hommes dans les conseils élus des EPCI à fiscalité propre et, d’autre part, la juste représentation des communes membres au sein desdits conseils. Malheureusement, la solution proposée garantit davantage la représentation des communes que l’égale représentation des femmes et des hommes au sein des conseils communautaires. D’entrée de jeu, l’ambition affichée est faussée.
Pourtant, il existe bel et bien des solutions qui permettraient cette juste conciliation. Elles ont été évoquées au Sénat et nous les avons soulignées lors de l’examen du texte en commission : il s’agirait, entre autres options, de flécher au départ davantage de conseillers municipaux ou de limiter le dispositif proposé aux villes de moins de 3 500 habitants pour circonscrire ses effets.
L’examen de ce texte me contraint à évoquer l’histoire du combat des femmes pour la parité effective. Chacun le sait, c’est seulement depuis le 21 avril 1944 que nous, les femmes, sommes électrices et éligibles dans les mêmes conditions que les hommes. Ma mère et ma grand-mère ont attendu longtemps pour pouvoir voter. Et ce n’est qu’après l’adoption de la révision constitutionnelle de 1999 et l’instauration de dispositifs contraignants que la parité politique a progressé en France. Je pense notamment aux lois du 6 juin 2000 et du 31 janvier 2007 tendant respectivement à favoriser et à promouvoir l’égal accès des femmes et des hommes aux mandats électoraux et fonctions électives ; à la loi du 17 mai 2013 relative à l’élection des conseillers départementaux, des conseillers municipaux et des conseillers communautaires ; à la loi du 27 décembre 2019 relative à l’engagement dans la vie locale et à la proximité de l’action publique. Il s’agit bien de textes adoptés en 2000, en 2007, en 2013 et en 2019 !
La législation favorisant la parité a donné des résultats contrastés. La proportion de femmes élues maires reste faible : à l’issue des élections de 2020, elle s’établit à 19,8 %, ce taux baissant à 18,8 % dans les communes de plus de 1 000 habitants. La loi ne posant pas d’obligation pour les têtes de liste, seules quatre femmes sont présidentes de région. Dans les exécutifs des conseils communautaires, nous ne voyons que des hommes. Bref, les femmes demeurent largement sous-représentées dans l’exercice des fonctions électives. En aucune façon il ne faut enfoncer le clou !
Voilà pourquoi, en responsabilité, le groupe Écologiste-NUPES s’oppose à cette proposition de loi. Nous nous y opposons parce qu’il existe des solutions qui permettent une conciliation équilibrée entre la juste représentation des communes et l’exigence d’égale représentation des femmes et des hommes dans les conseils communautaires. Nous nous y opposons parce que toutes les pistes n’ont pas été explorées, malgré l’obligation constitutionnelle de moyens qui s’impose pour assurer la parité en matière d’accès aux mandats électoraux et aux fonctions électives.
Je répète ce que j’ai dit en commission, notre opposition ne procède pas d’une insensibilité à la situation constatée, qui reste toutefois marginale. Il s’agit plutôt d’un refus de cautionner une solution inadaptée à un mal beaucoup plus profond : une démocratie locale malade. Dans un contexte de crise de l’engagement local, en particulier intercommunal, marqué par des démissions croissantes d’élus locaux et par une désaffection des élus à l’égard du mandat intercommunal, la question de la pertinence démocratique de nos structures locales mérite d’être posée de manière plus large.
À l’heure où les EPCI exercent des compétences structurantes pour la vie communale, ils pâtissent d’un déficit majeur de légitimité démocratique, à cause de la nature du mode de scrutin qui encadre l’élection des exécutifs communautaires. Cet éloignement démocratique suscite des interrogations. Quelque 1 254 EPCI sont concernés par ce déficit de légitimité démocratique.
 Je vous remercie de conclure, madame Arrighi.
Mme la présidente.
 Outre la question de la parité effective, voilà un vaste chantier auquel nous devons tous nous attaquer.
Mme Christine Arrighi.
 La discussion générale est close.
Mme la présidente.
La parole est à Mme la rapporteuree.
Mme Marie-Agnès Poussier-Winsback,
 rapporteuree
(M. Rémy Rebeyrotte et Mme Stéphanie Rist applaudissent.)
 J’appelle maintenant, dans le texte de la commission, l’article unique de la proposition de loi.
Mme la présidente.
Sur l’ensemble de la proposition de loi, je suis saisie par le groupe Horizons et apparentés d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
 La parole est à Mme Christine Arrighi, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 M’étant exprimée longuement au cours de la discussion générale, j’ai peu de choses à ajouter. Si la solution prévue dans cette proposition de loi paraît pragmatique et concrète, comme vous le dites, c’est parce que l’on n’en cherche pas d’autre. Or il existe de bonnes solutions, qui permettraient de conférer une pleine légitimité, notamment politique, aux conseils communautaires. Il est incroyable que ces conseils, qui exercent des compétences croissantes, ne soient pas élus au suffrage universel direct, et que leurs élus ne soient pas tenus de présenter un bilan de mi-mandat, ni de rendre des comptes en fin de mandat. Ce défaut de légitimité a évidemment des conséquences. La solution proposée est certes pragmatique, mais elle ne mérite pas d’être retenue ; c’est une mauvaise réponse à un vrai problème. C’est pourquoi le groupe Écologiste a déposé le présent amendement de suppression.
Mme Christine Arrighi.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Marie-Agnès Poussier-Winsback,
 rapporteuree
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Jean-François Carenco,
 ministre délégué
 La parole est à M. Thibault Bazin.
Mme la présidente.
 Chère collègue, en défendant cet amendement, vous donnez à penser que les élus intercommunaux n’ont pas de légitimité et qu’ils ne rendent pas de comptes. Mais leur légitimité vient de l’élection municipale ! Une intercommunalité n’est pas une collectivité, c’est un établissement public de coopération intercommunale où doivent être fidèlement représentés les élus des conseils municipaux ; son assise démocratique, c’est le vote aux élections municipales, qui fonde la légitimité des représentants des communes au sein des conseils intercommunaux.
M. Thibault Bazin.
Vous dites aussi que ces élus ne rendent pas de comptes. C’est faux : chaque année, avant le 30 juin, le rapport d’activité de l’intercommunalité est présenté dans chaque conseil municipal.
Mme Marie-Agnès Poussier-Winsback,
 rapporteuree
 On ne peut pas laisser dire que les intercommunautés n’ont aucune légitimité démocratique ni qu’elles ne rendent aucun compte. C’est faux.
M. Thibault Bazin.
Plus grave, si nous adoptions votre amendement, des sièges resteraient vacants dans les conseils intercommunaux, privant certaines communes de représentants. Notre démocratie est fragile. Je crois qu’au contraire, nous devons consolider le lien entre les communes et les intercommunalités, qui peuvent être de très belles œuvres. Cela passe par l’adoption de la proposition de loi.
 La parole est à M. David Valence.
Mme la présidente.
 Il ne faut pas essayer d’intégrer dans le texte tout ce que l’on reproche aux intercommunalités ou tout ce qui pourrait être amélioré dans leur fonctionnement. Ce texte est un texte technique, qui vise à résoudre une difficulté technique. Je rappelle qu’en droit, les intercommunalités sont des établissements publics qui correspondent à des unions de communes. La nécessité impérieuse et première est que chacune de ces communes soit représentée à la table où ses intérêts sont engagés.
M. David Valence.
Oui, madame Arrighi, il y a un débat à avoir sur l’amélioration du fonctionnement de certaines communautés de communes. Vous auriez pu lever le lièvre du poids respectif de chacune des communes : dans certaines intercommunalités, une commune de 49 habitants a le même nombre de représentants qu’une commune de 1 700 habitants. Cela pose une vraie difficulté démocratique concernant la légitimité des décisions qui y sont prises.

Mme Christine Arrighi.
 Toutefois, nous traitons aujourd’hui d’un sujet technique. Les élus français ne comprendraient pas que nous renoncions à améliorer ce petit point qui pose de gros problèmes dans certaines intercommunalités. 
M. David Valence.
(Applaudissements sur quelques bancs des groupes RE et HOR.)
 La parole est à M. Thomas Ménagé, pour soutenir les amendements n
Mme la présidente.

 Je précise d’ores et déjà que je les retirerai, car je partage l’envie d’une application rapide du texte, et donc d’un vote conforme. Toutefois, je souhaite profiter de la présence de M. le ministre délégué pour avoir son avis sur le problème que j’ai évoqué dans la discussion générale, à savoir la représentativité dans les communes de moins de 1 000 habitants.
M. Thomas Ménagé.
En effet, il existe des incompatibilités : par exemple, une secrétaire de mairie qui serait élue maire dans une autre commune de l’intercommunalité ne pourrait plus être conseillère communautaire. Dans ces cas-là, il faut soit lever l’incompatibilité, soit donner la possibilité de changer à tout moment de conseiller communautaire. En outre, comme je l’ai expliqué, quand un élu municipal qui a été désigné conseiller communautaire se retourne contre le maire et la totalité de son conseil municipal, sa commune n’est plus représentée au conseil communautaire.
Je voulais profiter de la présence de M. le ministre délégué pour obtenir son avis sur ces amendements qui proposent soit un vote de révocation quand le conseiller communautaire ne porte plus la voix du conseil municipal, comme c’était le cas avant 2013, soit de donner la possibilité de choisir quelqu’un d’autre dans la suite du tableau, même si je sais que ce n’est pas l’objet de la proposition de loi. Je remercie par avance tous ceux qui souhaiteront s’associer à la réflexion en la matière ; je sais que Philippe Latombe en a parlé.
 Quel est l’avis de la commission sur ces amendements ?
Mme la présidente.
Mme Marie-Agnès Poussier-Winsback,
 rapporteuree
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Jean-François Carenco,
 ministre délégué
Sur ce point en particulier, je partage votre avis : il nous faut trouver une solution. Dans les petites communes, cette incompatibilité affaiblit la force du conseil municipal et celle du conseil communautaire et elle amoindrit, si j’ose m’exprimer ainsi, le vivier des candidats à des fonctions républicaines. Je note votre interrogation et j’en ferai rapport au ministre de l’intérieur et des outre-mer en vue de trouver un moyen d’y répondre.
 La parole est à M. Thomas Ménagé.
Mme la présidente.
 Je retire mes amendements et remercie M. le ministre délégué de faire passer le message au ministre de l’intérieur.
M. Thomas Ménagé.
 La parole est à M. Christophe Bex, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Un citoyen sur deux, en France, est une citoyenne ; un électeur sur deux, en France, est une électrice ; malheureusement, dans ma communauté de communes, seul un maire sur dix est une maire.
M. Christophe Bex.
Je suis rassuré car tout le monde, dans cet hémicycle, est pour la parité.
Par cet amendement, nous demandons un rapport sur l’égalité femmes-hommes au sein du bloc communal. Si le dispositif législatif déployé depuis les années 2000 a permis une relative amélioration dans l’accès des femmes aux mandats électoraux, celles-ci sont encore et toujours largement sous-représentées dans l’exercice des fonctions électives. En 2020, la proportion de femmes au sein des conseils communautaires a atteint 36 %, mais 89 % des présidents d’intercommunalité sont des hommes. Nous demandons que le Gouvernement remette un rapport au Parlement détaillant la représentation des femmes dans les conseils municipaux et communautaires et, surtout, précisant les freins à cette représentation et proposant des leviers pour atteindre la parité réelle. On ne peut pas se contenter de constater le manque de femmes en disant : « Il faut faire quelque chose ; la parité, c’est bien, allons-y tranquillement. »
Nous avions proposé, par voie d’amendement, la création d’une délégation à l’égalité femmes-hommes dans les EPCI, suivant en cela une recommandation du Haut Conseil à l’égalité entre les femmes et les hommes de février 2022. Cet amendement a été déclaré irrecevable en commission, au motif qu’il constituait un cavalier législatif. 
(Applaudissements sur les bancs des groupes LFI-NUPES et Écolo-NUPES.)
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Marie-Agnès Poussier-Winsback,
 rapporteuree
Malgré toutes les dispositions législatives en vigueur, l’absence de parité réelle dans les conseils du bloc communal résulte, nous le savons, du choix des têtes de liste, sujet qui dépasse largement le cadre de cette proposition de loi. Il en va de même pour la question des exécutifs. Je vous renvoie ici aux travaux de la mission flash sur la parité dans les fonctions électives et exécutives qui a été conduite en 2021 par nos collègues Jacquier-Laforge et Schellenberger.
Dans le cas qui nous occupe, un nombre croissant de conseils communautaires pâtissent de la vacance d’un ou plusieurs sièges de conseiller communautaire. Tel est l’objectif de la proposition de loi. Je sollicite le retrait de votre amendement ; à défaut, j’émettrai un avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Jean-François Carenco,
 ministre délégué
Par ailleurs, nous avons la possibilité de faire appliquer rapidement la proposition de loi si elle est adoptée conjointement par le Sénat et l’Assemblée nationale. Je pense qu’il ne faut pas la retarder par un rapport. J’émets donc un avis défavorable.
 La parole est à M. Jean-François Coulomme.
Mme la présidente.
 Vous êtes parfaitement au courant du décalage entre la représentation féminine et la représentation masculine dans les conseils municipaux et les conseils communautaires. Dans quelques instants, nous poursuivrons l’examen d’une proposition de loi visant à renforcer l’accès des femmes aux responsabilités dans la fonction publique. C’est l’occasion de relier les deux intentions en rééquilibrant la balance.
M. Jean-François Coulomme.
D’autre part, la réforme des retraites va faire baisser le nombre de candidats aux fonctions électives locales. C’est une autre bonne raison de stimuler l’égalité hommes-femmes. 
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe LFI-NUPES.)
 La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 J’ai lancé un appel lors de la discussion générale, auquel vous n’avez pas encore répondu – pourtant, nous ne sommes pas le 18 juin, mais presque. 
M. Thibault Bazin.
(Sourires.)
 N’est pas de Gaulle qui veut !
M. Arthur Delaporte.
 On dit souvent qu’un titre peut interpeller. Cet amendement d’appel vise à modifier la loi du 17 mai 2013 relative aux élections des conseillers départementaux, des conseillers municipaux et des conseillers communautaires, et modifiant le calendrier électoral, en revenant sur l’interdiction faite aux salariés de l’une des communes membres, s’ils sont élus maires, de siéger au conseil communautaire. J’ai compris que le sujet retenait votre attention, mais ce n’est pas suffisant. Monsieur le ministre délégué, un texte relatif aux collectivités locales est-il dans les tuyaux ? L’attente est forte, comme en témoignent les démissions de maires qui entraînent des problèmes de fonctionnement.
M. Thibault Bazin.
Madame la rapporteuree, vous avez été présidente d’une intercommunalité ; j’ai été vice-président de la mienne. Nous devons remédier à ce problème. Les communautés de communes ont de plus en plus de compétences ; si les maires sont exclus des conseils communautaires, le lien se distend. Ces maires sont confrontés à un choix déchirant entre l’engagement pour leur commune et celui d’une vie professionnelle. Si l’on est secrétaire de mairie dans un autre village, cela porte-t-il préjudice à l’intercommunalité ? Je ne le crois pas. De plus, cette incompatibilité est assez injuste, puisque les conseillers municipaux qui seraient salariés d’un Scot ou d’un PETR peuvent devenir conseillers intercommunaux. Il faut retrouver du bon sens afin que les personnes qui s’engagent pour les petites communes ne soient pas contraintes d’abandonner soit leur travail, soit leur engagement. 
(M. Thomas Ménagé applaudit.)
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Marie-Agnès Poussier-Winsback,
 rapporteuree
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Jean-François Carenco,
 ministre délégué
 La parole est à M. Thibault Bazin.
Mme la présidente.
 Je vous remercie. J’avais déjà lancé un appel de ce type lors d’une précédente législature, et j’avais déposé, en février 2020, une proposition de loi visant à lever l’incompatibilité entre le mandat de conseiller communautaire et l’emploi dans une des communes membres de l’établissement public de coopération intercommunale. Le sujet a donc été formalisé sur le plan juridique, même si notre texte peut encore être retravaillé – nous pouvons vous le transmettre. Quoi qu’il en soit, c’est un bon message à envoyer aux maires. Je pense à cette intercommunalité de mon territoire dans laquelle un maire a été tabassé : deux maires y ont été exclus du conseil communautaire parce qu’ils sont par ailleurs salariés d’une des communes membres de l’EPCI.
M. Thibault Bazin.
Vous le voyez : dans ce contexte de crise de l’engagement, vous pourriez envoyer un message fort aux maires qui s’engagent dans les conseils communautaires tout en étant salariés d’une commune. Ils ont vraiment ce goût du service public, qu’ils exercent à la fois dans le cadre de leur travail et en dehors, dans leur propre commune. Une telle mesure contribuerait aussi à améliorer notre démocratie locale.
Soucieux de voir cette proposition de loi définitivement adoptée, je vais malgré tout retirer mon amendement. 
(Applaudissements sur les bancs du groupe HOR et sur quelques bancs du groupe RE.)
 La parole est à M. le ministre délégué.
Mme la présidente.
M. Jean-François Carenco,
 ministre délégué
(« Le vote, c’est maintenant ! »
 Le vote, en effet, va avoir lieu tout de suite. Je mets aux voix l’ensemble de la proposition de loi.
Mme la présidente.
 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 L’ordre du jour appelle la discussion, sur le rapport de la commission mixte paritaire, de la proposition de loi visant à favoriser l’accompagnement des couples confrontés à une interruption spontanée de grossesse dite fausse couche (n
Mme la présidente.

 La parole est à Mme Sandrine Josso, rapporteuree de la commission mixte paritaire.
Mme la présidente.
Mme Sandrine Josso,
 rapporteuree de la commission mixte paritaire
Trop longtemps, l’accompagnement et la santé mentale de ces jeunes femmes et de leurs partenaires ont été délaissés ; cette proposition de loi vient changer la donne. J’ai été authentiquement impressionnée par la richesse de nos débats, à l’Assemblée nationale comme au Sénat. Sur ce sujet, tous nos efforts ont convergé dans la même direction, ce qui nous a permis d’enrichir considérablement le texte.
À l’origine, nous voulions permettre la prise en charge psychologique des femmes confrontées à une fausse couche : nous avons fait en sorte que ce suivi psychologique soit assuré par la sécurité sociale, dans le cadre du dispositif MonPsy, devenu ensuite MonParcoursPsy – et j’en profite, au passage, pour remercier Stéphanie Rist et Éric Poulliat qui, au sortir de la covid, ont alerté le Gouvernement sur ce sujet essentiel et ont permis l’instauration de ce dispositif.
Ensuite, nous avons élargi cette possibilité, pour que le partenaire puisse également bénéficier de ce suivi psychologique remboursé. Nous avons aussi voté la création d’un parcours « fausse couche » dans chaque région ; concrètement, tous les couples confrontés à une fausse couche pourront, par ce moyen, être orientés et disposer de toute l’information utile. Face à une fausse couche, ils ne seront plus seuls : ils sauront quoi faire, vers qui se tourner et à qui parler. Nous laissons aux agences régionales de santé (ARS) et aux acteurs locaux le soin de définir les solutions les plus appropriées, en tenant compte de ce qui existe déjà – documentation, groupes de parole, consultations dédiées.
Grâce à cette proposition de loi, nous mettons fin à une injustice dont pâtissent de nombreuses femmes qui font une fausse couche : nous levons le délai de carence. Désormais, ces femmes pourront bénéficier d’un arrêt maladie indemnisé dès le premier jour. Parce que faire une fausse couche n’est pas anodin et parce que c’est une épreuve physique et psychologique, elles peuvent avoir besoin de se reposer quelques jours. Nous faisons en sorte que ce soit possible pour toutes, indépendamment de leur situation matérielle.
Nous veillons aussi à ce qu’elles ne subissent pas de discriminations dans le milieu professionnel : le Sénat a voté l’interdiction du licenciement d’une femme dans les dix semaines qui suivent une fausse couche.
Je vous ai décrit en quelques mots le texte qui nous est soumis aujourd’hui et qui est issu de mes échanges avec le rapporteure du Sénat, Martin Lévrier, que je remercie pour son excellent travail. Le Sénat a œuvré dans le même sens que nous afin de soutenir ce texte. Les discussions ont d’ailleurs été très constructives, mues par un esprit commun et la volonté d’avancer ensemble.
Je dois dire que le texte issu du Sénat me convenait en tout point, à un détail près. Je ne voulais pas que l’appellation « fausse couche » disparaisse du titre de la proposition de loi, au profit du qualificatif « interruption spontanée de grossesse ». J’ai eu à cœur de conserver le terme connu de « fausse couche », même s’il n’est pas très heureux ni très exact. Tous les Français doivent savoir de quoi nous parlons, et la loi doit être comprise par toutes et tous.
Pour conclure, le texte permet de faire un pas important en faveur de la santé mentale des femmes. J’ai conscience que le chantier est vaste : il reste beaucoup à faire. La santé mentale, les aptitudes psycho-sociales et la lutte contre les addictions sont des enjeux essentiels pour la santé publique, et j’ai pour ma part l’intention de continuer ce combat.
Mais, pour l’heure, je suis fière et honorée que l’Assemblée nationale pose cette première pierre ce matin. Je remercie tous les groupes politiques, le Gouvernement et plus particulièrement le ministre François Braun et ses équipes, ainsi que les personnes auditionnées. Je remercie aussi les médecins, les psychologues, les patients, les associations et tous ceux qui m’ont fait confiance dans cette démarche. Je souhaite que nous poursuivions nos travaux dans le même état d’esprit tout au long de cette législature, au service de la santé mentale de nos concitoyens. 
(Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe RE. – Mme Maud Petit applaudit également.)
 La parole est à Mme la ministre déléguée chargée de l’égalité entre les femmes et les hommes, de la diversité et de l’égalité des chances.
Mme la présidente.
Mme Isabelle Rome,
 ministre déléguée chargée de l’égalité entre les femmes et les hommes, de la diversité et de l’égalité des chances
 J’espère qu’il sera là tout à l’heure !
M. Thibault Bazin.
Mme Isabelle Rome,
 ministre déléguée
L’engagement par le Gouvernement de la procédure accélérée a permis au texte d’aboutir dans un délai record. Seuls quelques mois se sont écoulés entre son dépôt par Mme Josso et notre présence ici, au banc de l’Assemblée nationale, pour approuver les conclusions de la commission mixte paritaire (CMP).
Ce qui a permis ces avancées si rapides pour la santé des femmes, c’est d’abord la qualité des débats transpartisans et la richesse de vos échanges, qui ont fait évoluer le texte dans le bon sens. Au Sénat comme à l’Assemblée, la proposition de loi a été adoptée à l’unanimité, à l’issue de débats marqués par un esprit transpartisan et par une volonté de coconstruction qui font honneur à notre système démocratique.
Au-delà des clivages, nous nous sommes tous mobilisés pour l’amélioration de la santé des femmes, et nous pouvons, je pense, nous en féliciter. Un tel texte est une avancée importante pour toutes les femmes et pour tous les couples qui auront à subir l’épreuve d’une interruption spontanée de grossesse (ISG), dite fausse couche.
Chaque année, ce sont 200 000 femmes et leurs partenaires qui subissent cette situation douloureuse ; ce sont 200 000 foyers au sein desquels le bonheur s’évanouit violemment ; 200 000 plans de bonheur sur lesquels un trait est tiré. Le texte que vous examinez aujourd’hui n’est pas seulement une avancée pour la santé physique et mentale des femmes, il est un véritable progrès social. Son vote à l’unanimité est un message clair envoyé à celles qui traversent une telle épreuve : nous serons là pour les épauler, grâce à des politiques publiques ambitieuses.
La Première ministre Élisabeth Borne, mon collègue François Braun et moi-même avons fait de la santé des femmes l’une des priorités du plan interministériel pour l’égalité entre les femmes et les hommes 2023-2027. Il faut briser les tabous qui entourent le corps des femmes et qui leur portent encore trop préjudice, que ce soit dans leur quotidien, dans leur vie professionnelle ou dans leur vie personnelle. Je pense évidemment au tabou des fausses couches, qui nous réunit aujourd’hui, mais aussi à celui des règles, à l’endométriose, à l’interruption volontaire de grossesse et à tout autre aspect de la santé des femmes.
Parce qu’elle permet de mettre en avant un sujet trop longtemps resté tabou et d’améliorer la prise en charge psychologique et médicale des femmes confrontées à cette épreuve, la proposition de loi que nous nous apprêtons à adopter pave donc indéniablement le chemin du progrès social. En renforçant concrètement l’accompagnement et l’information des couples, en améliorant la formation des professionnels de santé et en les sensibilisant à ces enjeux, le texte apporte une réponse complète en matière de prise en charge des femmes et de leurs partenaires confrontés à une interruption spontanée de grossesse.
D’ici au 1

Ces parcours associeront l’ensemble des professionnels impliqués – médecins, sages-femmes, psychologues –, dont la formation sera renforcée. Au cœur de cette proposition de loi, il y a évidemment l’accompagnement complet des patientes et, le cas échéant, de leurs partenaires. Nous souhaitons que des espaces de parole et d’écoute soient ouverts. Ces femmes et leurs partenaires doivent pouvoir exprimer librement leur souffrance et se voir proposer des solutions adaptées.
De nombreuses initiatives existent dans les territoires. Il y a quelques semaines, au lendemain du vote du texte au Sénat, j’ai visité le réseau de santé périnatal parisien où j’ai vu la manière dont sont accompagnés celles et ceux qui subissent cette épreuve. Les professionnels de ce réseau, notamment les sages-femmes et les psychologues, mènent un travail formidable autour des fausses couches et du deuil périnatal, et portent une attention particulière aux couples en parcours de procréation médicalement assistée (PMA).
Les initiatives de ce type doivent nous inspirer dans la mise en place des parcours pluridisciplinaires prévus par le texte soumis à votre approbation. Cette proposition de loi est aussi la concrétisation de plusieurs mesures prévues dans le plan Toutes et tous égaux, que j’ai présenté le 8 mars dernier en conseil des ministres et qui engage l’action du Gouvernement en matière d’égalité entre les femmes et les hommes jusqu’en 2027.
Un amendement du Gouvernement, soutenu par les parlementaires, supprime le délai de carence en cas d’arrêt de travail lié à une fausse couche. Cette avancée majeure et essentielle permettra aux femmes de ne plus être pénalisées financièrement après une fausse couche tout en préservant, vis-à-vis de leur employeur, une pleine confidentialité.
Grâce à un apport du Sénat, la suppression du délai de carence s’appliquera désormais de manière universelle, aux indépendantes et aux non-salariées agricoles. Cette ouverture permet d’atteindre pleinement l’objectif de levée des contraintes financières pouvant conduire les femmes à renoncer à des arrêts de travail après une fausse couche, puisque ceux-ci n’étaient indemnisés qu’après un délai de carence. Cette avancée importante marque un véritable progrès social.
Le texte permettra aussi aux sages-femmes de proposer à leurs patientes d’être prises en charge par un psychologue conventionné dans le cadre du dispositif MonParcoursPsy, dont pourront également bénéficier leurs partenaires. Cette prise en charge psychologique est essentielle, car les traumatismes liés à ces drames peuvent parfois se réveiller tard. Il est donc crucial que la prise en charge se fasse à un stade précoce dans le cadre d’un suivi adapté.
Il s’agit aussi, et je tiens à le souligner, d’une véritable reconnaissance du travail effectué quotidiennement par les sages-femmes, sujet auquel je sais les parlementaires des deux chambres attachés. Je peux, moi aussi, témoigner du dévouement des sages-femmes au quotidien dans l’ensemble des territoires, et de leur rôle dans le suivi de la santé des femmes, au-delà même de la période de la grossesse et du post-partum. François Braun et moi-même avons d’ailleurs inclus dans le plan Toutes et tous égaux plusieurs mesures concernant le rôle des sages-femmes, ainsi que des mesures de prévention sur la dépression post-partum et l’accompagnement de la périnatalité.
Ce texte est un succès autant sur la forme que sur le fond. Sur la forme, par la tournure plus que positive qu’a pris le travail parlementaire, dans un esprit de consensus et de coconstruction entre les groupes parlementaires, que ce soit au Sénat ou à l’Assemblée, mais aussi avec le Gouvernement. Sur le fond, car briser le tabou des fausses couches et améliorer la prise en charge des femmes et de leurs partenaires est un progrès social dont nous pouvons nous réjouir.
Je souhaite de tout cœur que l’adoption définitive de ce texte aboutisse dans le plus grand consensus, tant les droits et la santé des femmes sont un combat – en ce qui me concerne, le combat de toute une vie. Cette proposition de loi est de ces objets législatifs qui auront sur le quotidien de nos concitoyennes et de nos concitoyens un effet concret et réel. Elle est un objet législatif qui soulagera nombre de souffrances. À titre personnel, je suis fière de défendre devant vous ce que j’aime appeler un texte de bientraitance des femmes. Sachez, chers députés, que vous trouverez toujours le Gouvernement à vos côtés pour défendre les droits et la santé des femmes et le progrès social. 
(Applaudissements sur les bancs des groupes RE, Dem et HOR.)
 Dans la discussion générale, la parole est à Mme Marie-Charlotte Garin.
Mme la présidente.
 Le 8 mars dernier, Journée internationale des droits des femmes, nous débattions ici, dans cet hémicycle, de la proposition de loi de notre collègue Sandrine Josso visant à favoriser l’accompagnement des couples confrontés à une interruption spontanée de grossesse. Depuis trois mois, cette proposition de loi a fait son chemin, mais nos certitudes demeurent : la fausse couche n’est pas une pathologie, c’est une perte qui peut constituer un événement traumatisant pour les femmes qui la vivent et nécessiter un accompagnement médical, un soutien psychologique, et, finalement, un temps pour soi.
Mme Marie-Charlotte Garin.
Alors qu’une grossesse sur quatre se termine par une fausse couche, qu’une femme sur dix traverse cette épreuve dans sa vie, et qu’au total, ce sont pas moins de 23 millions de fausses couches qui surviennent chaque année dans le monde, la fausse couche reste encore un tabou en France. La demande d’accompagnement psychologique se fait de plus en plus forte, en particulier du côté des jeunes générations, pour qui le respect de la santé des femmes, dans la vie comme au travail, ne se négocie pas.
Actuellement, il n’existe pas dans notre pays de protocole d’accompagnement psychologique adapté aux fausses couches. Grâce à cette proposition de loi, la situation va changer. Je tiens à remercier notre collègue Sandrine Josso pour avoir conduit l’Assemblée à s’intéresser à ce sujet tabou qu’est la fausse couche. Je tiens également à remercier l’ensemble de nos collègues pour leur travail qui a permis l’amélioration de ce texte, dans un souci de respect des droits des femmes et de leur santé.
Au travers des débats, nous sommes parvenus à adopter diverses mesures. À l’Assemblée, nous avons introduit la possibilité de prise en charge des patientes victimes de fausse couche par des psychologues, prévue par le texte initial. Nous avons étendu le bénéfice de cette aide au partenaire de la patiente, renforcé la sensibilisation du public et la formation des professionnels sur les conséquences psychologiques des fausses couches.
De leur côté, les sénateurs ont prévu une protection des victimes de fausse couche au travail, en s’assurant qu’aucun employeur ne puisse rompre le contrat de travail d’une salariée pendant les dix semaines suivant une interruption spontanée de grossesse médicalement constatée, sauf dans les cas de faute grave ou d’impossibilité de maintenir ce contrat pour un motif étranger à la fausse couche.
Mais nous aurions pu aller encore plus loin.
D’abord, en renforçant considérablement le dispositif d’accompagnement médical et psychologique proposé. En France, un quart des femmes vit dans un désert médical gynécologique. L’accompagnement psychologique des victimes de fausse couche par le biais du dispositif MonParcoursPsy n’a de sens que si l’ensemble des personnes qui en ont besoin peuvent effectivement y recourir. Mes collègues au Sénat ont essayé de faciliter l’accès au dispositif dans les déserts médicaux. Cette proposition a été rejetée.
Ensuite, en assurant une information transparente et solide des patientes sur les options de traitement médical auxquelles elles peuvent prétendre après une fausse couche, en obligeant les médecins et les sages-femmes à informer ces personnes sur leurs droits – ce qui aurait permis de créer un vrai parcours de soins spécifiques. Cette proposition a, elle aussi, été rejetée.
Enfin, en créant un congé fausse couche, complémentaire de l’arrêt maladie que propose ce texte. Chez les écologistes, nous croyons fermement que la fausse couche n’est pas une maladie, mais bien une perte, et surtout qu’il est vraiment primordial de laisser aux femmes le choix de dire, de ne pas dire, d’attaquer le tabou ou de rester dans la confidentialité. Malheureusement, cette proposition a, elle aussi, été rejetée.
Pour vaincre le tabou des fausses couches, nous aurions pu aller encore plus loin et créer un nouveau droit pour agir en faveur de l’égalité, de la dignité des femmes et défendre leurs droits. À l’avenir, nous pourrions faire preuve de plus d’ambition, car la liste des droits des femmes qu’il nous reste à créer, assurer et consolider est encore très longue.
Nous voterons en faveur de ce texte, en espérant toutefois que le travail transpartisan que nous sommes parvenus à mettre en œuvre permettra de faire émerger de nouveaux acquis pour les droits des femmes et une meilleure prise en charge de leur santé au travail – notamment en créant un arrêt menstruel, nécessaire pour assurer la santé des femmes au travail et briser un autre tabou, celui des menstruations. 
(Applaudissements sur les bancs des groupes Écolo-NUPES, SOC et GDR-NUPES.)
 La parole est à Mme Soumya Bourouaha.
Mme la présidente.
 Il ne faut jamais sous-estimer la douleur d’un couple qui vient de perdre un enfant, et ce quel que soit le stade de la grossesse. Les interruptions spontanées de grossesse touchent environ 200 000 femmes par an, et donc autant de partenaires. Bien que ce chiffre soit important, il n’existe aucun protocole d’accompagnement spécifique pour ces situations, ce que vient corriger cette proposition de loi.
Mme Soumya Bourouaha.
Depuis la première lecture à l’Assemblée nationale, le texte a été enrichi. Cela a notamment permis d’intégrer dans le processus d’accompagnement le partenaire des femmes confrontées à une interruption spontanée de grossesse – ce que nous avions demandé par voie d’amendement. Ce texte va finalement au-delà de la proposition initiale, qui envisageait une simple prise en charge par la sécurité sociale d’un suivi psychologique de ces femmes. Désormais, il propose que chaque ARS mette en œuvre un parcours spécifique médical et psychologique pour mieux orienter, accompagner et informer les couples qui en ressentent le besoin.
Le texte vise aussi à mieux former les professionnels de santé aux conséquences psychologiques de la fausse couche. Toutefois, la prise en charge psychologique prévue – le recours au dispositif MonParcoursPsy, soit un accompagnement limité à huit séances – nous paraît insuffisante.
En outre, un nouvel article a introduit de nouvelles dispositions, notamment en cas d’incapacité de travail suite à une interruption spontanée de grossesse avant vingt-deux semaines d’aménorrhée. Dans ce cas, l’assurance maladie assurera le versement d’indemnités journalières à l’assurée sans délai – aucun jour de carence ne pourra être appliqué –, ce à quoi nous sommes favorables.
Enfin, cette proposition de loi dispose qu’un employeur ne peut rompre le contrat d’une salariée pendant les dix semaines qui suivent une interruption spontanée de grossesse ayant eu lieu entre la quatorzième et la vingt et unième semaine d’aménorrhée. Il aurait sans doute mieux valu l’étendre à un stade plus précoce de la grossesse, la douleur due à la perte d’un enfant n’étant pas fonction du nombre de semaines d’aménorrhée. Cependant, nous nous étonnons de la disposition relative à la possibilité de rupture de contrat avec une salariée si celle-ci a commis une faute grave ou qu’il est impossible de maintenir le contrat pour un motif étranger à l’interruption spontanée de grossesse. Cette disposition n’apparaît pas nécessaire, puisque cela est déjà prévu par le code du travail et que la situation de grossesse n’a pas à être retenue.
Dans les faits, ce texte nous semble insuffisant et ne permet pas de combler le manque d’accompagnement spécifique que réclame la situation d’interruption spontanée de grossesse. Nous regrettons notamment que deux de nos propositions n’aient pas été retenues. Premièrement, nous demandions un examen de contrôle à un mois de la sortie de l’hôpital, qui aurait permis de s’assurer des besoins en termes d’accompagnement psychologique. Deuxièmement, nous étions favorables à un congé de trois jours, également ouvert au conjoint, disposition qui existe depuis 2021 en Nouvelle-Zélande. En France, quelques entreprises pionnières ont déjà mis en œuvre un congé pour fausse couche. Il est dommage que le législateur ne s’en soit pas emparé.
La question mérite aussi d’être abordée dans la dimension de la santé au travail. En effet, au regard du nombre de fausses couches, il ne suffit pas de s’intéresser au seul aspect curatif de cette question : il convient d’envisager aussi son côté préventif.
Jusqu’à la loi du 8 août 2016 relative au travail, à la modernisation du dialogue social et à la sécurisation des parcours professionnels, il existait une obligation de « surveillance médicale renforcée » de la femme enceinte. Désormais, le code du travail ne prévoit qu’un « suivi individuel renforcé », pour lequel l’état de grossesse n’est plus pris en compte en tant que tel. Or, s’il est indéniable qu’il faut mieux prendre en charge les interruptions spontanées de grossesse, il est tout aussi primordial de mieux les prévenir. En ce sens, inscrire une obligation de suivi individuel renforcé pour toutes les femmes enceintes relève d’une nécessité en droit du travail.
Toutefois, le groupe de la Gauche démocrate et républicaine votera pour ce texte, en vous remerciant du travail effectué. 
(Applaudissements sur les bancs des groupes LFI-NUPES, SOC et Écolo-NUPES.)
 La parole est à M. Michel Castellani.
Mme la présidente.
 Je ne me risquerai pas à ce que mes paroles se substituent à celles des familles endeuillées par la perte d’un être cher, né ou non, ce qui est l’une des pires douleurs que des parents puissent subir. Néanmoins, notre devoir de parlementaire est de faire en sorte que ces familles touchées par les fausses couches soient accompagnées du mieux possible par l’ensemble du corps soignant et des aidants psychologiques.
M. Michel Castellani.
Il n’est pas concevable que nous considérions ce phénomène comme une simple étape de la vie à surmonter. Pendant trop longtemps, les fausses couches ont été perçues comme des fatalités, des épisodes tellement intimes qu’ils ne devaient être vécus que par les seuls parents. Or nous constatons finalement que c’est l’accompagnement actif des familles endeuillées qui constitue l’aide la plus efficace.
C’est pourquoi nous avons plaidé pour l’instauration d’un parcours de soins plus complet, devant débuter, dès la première consultation pour grossesse, par une sensibilisation aux risques de fausse couche, et se poursuivre, le cas échéant, par un parcours de soins et de soutien psychologique proposé systématiquement aux deux parents, de trop nombreuses personnes ayant vu leur rôle cantonné à celui d’assistant dans le deuil. Nous saluons, à cet égard, les dispositions prises pour ouvrir l’accompagnement moral et psychologique aux couples, car ce sont bien les deux partenaires qui sont confrontés à cette épreuve.
Si l’esprit de cette proposition de loi est louable, nous nous interrogeons sur son déploiement à travers le dispositif MonParcoursPsy créé en avril 2022, ce dernier ayant montré des limites liées notamment à des conditions d’accès restreintes ou à un déficit d’attractivité pour les praticiens. À ce titre, et dans le but d’améliorer objectivement l’efficacité de la prise en charge des couples concernés, il paraît indispensable de ne pas ajouter une charge supplémentaire à des parents déjà éprouvés.
Toujours dans la perspective de faciliter les démarches et l’accompagnement liés au deuil consécutif à une fausse couche, nous nous félicitons de la suppression du délai de carence en cas d’arrêt maladie. Nous persistons toutefois à penser qu’il conviendra de s’orienter vers un congé spécifique en cas de fausse couche. Un tel événement dépasse en effet le strict cas médical et constitue un deuil à part entière. Il ne s’agit pas d’un épisode passager et récurrent, mais bien d’un chapitre majeur de la vie des personnes concernées : il mérite d’être considéré comme tel.
Pour faire face à la dépression et à l’anxiété induites par une fausse couche, c’est, au-delà d’une présence active à leur côté, de temps disponible dont les parents ont besoin. La protection contre le licenciement pendant les dix semaines suivant une interruption spontanée de grossesse va dans ce sens, en permettant aux femmes touchées par ce drame de se consacrer à leur reconstruction sans que celle-ci soit entravée par l’angoisse de perdre leur emploi.
Les conclusions de la commission mixte paritaire nous semblent satisfaisantes sur ce point. Elles comportent de grandes avancées en matière de reconnaissance de la fausse couche, mais également concernant les modalités d’accompagnement des personnes à travers une prise en charge adaptée. Il nous semble néanmoins nécessaire d’élargir les dispositifs de parcours de soins coordonnés et automatiques après ces évènements tragiques, afin de répondre efficacement aux besoins de personnes qui pourraient ne pas avoir la force nécessaire pour supporter des charges administratives trop lourdes.
Plus largement, le groupe Libertés, indépendants, outre-mer et territoires appelle à poursuivre le travail en l’inscrivant dans la perspective plus large de la santé sexuelle. Cette considération renvoie à la difficulté d’accéder à des praticiens spécialisés dans bon nombre de territoires. Rappelons qu’une immense partie de la France est un désert médical : en 2021, treize départements étaient dépourvus de gynécologue et soixante-dix-sept départements affichaient un taux inférieur à la moyenne de 2,7 gynécologues pour 100 000 femmes en âge de consulter.
Le champ de la recherche sur les causes des fausses couches, en particulier lorsqu’elles surviennent de façon répétée, doit aussi être plus largement investi. Il en va de même pour la recherche sur les causes de l’infertilité. À ce titre, la prévention des maladies comme l’endométriose, qui touche une femme sur dix, devrait être systématique et gratuite.
Malgré cette remarque, vous l’aurez compris, le groupe LIOT soutiendra cette proposition de loi, qui va dans le bon sens et constitue un levier supplémentaire dans l’aide et l’accompagnement des familles.
 La parole est à Mme Claire Guichard.
Mme la présidente.
 Le groupe Renaissance et moi-même nous réjouissons de voir cette proposition de loi arriver au terme de sa navette parlementaire. Le texte de notre collègue Sandrine Josso, sensiblement enrichi au gré des débats en commission et en séance publique, démontre une nouvelle fois la capacité des parlementaires à œuvrer de concert lorsque la cause dépasse les clivages partisans. Celle des droits des femmes en fait pleinement partie – et c’est heureux, car nous aurons besoin de toutes les bonnes volontés, encore et toujours, pour les faire progresser.
Mme Claire Guichard.
Madame la rapporteuree, chère Sandrine Josso, merci pour votre initiative qui permet d’aborder une question grave, mais qui ne doit pas constituer un tabou : celle des fausses couches et de leur impact sur la santé mentale. Votre proposition de loi ne concernait initialement que les principales intéressées, puisqu’elle visait à permettre aux femmes confrontées à une fausse couche de bénéficier d’un accompagnement psychologique entièrement pris en charge.
Cette mesure portait déjà en elle une double reconnaissance : celle de la nécessité de renforcer les actions en faveur de la santé mentale – cet objectif étant l’essence même du dispositif MonParcoursPsy instauré par la majorité –, mais également celle d’étendre les compétences des sages-femmes, désormais à même d’adresser leurs patientes à un psychologue. La proposition initiale a ensuite été élargie à l’autre membre du couple, pour tenir compte du fait qu’un projet parental, s’il peut être mené seule, peut également impliquer deux personnes, toutes deux susceptibles d’être affectées par son échec.
Toujours à l’initiative de la rapporteuree, et avec le soutien des députés, un parcours spécifique consacré aux fausses couches sera conçu et piloté par chaque agence régionale de santé, afin de réunir l’ensemble des éléments nécessaires à une prise en charge optimale des personnes confrontées à une interruption spontanée de grossesse. À l’heure où nous débattons du renforcement territorial de l’offre de soins, je tiens à souligner d’un mot la nécessité, pour notre système de santé, de répondre non seulement aux réalités du terrain, mais également – et surtout – aux besoins des personnes. Cette disposition y contribue – c’est une excellente chose.
Il faut, enfin, saluer l’implication du Gouvernement, grâce auquel les femmes confrontées à une fausse couche pourront désormais bénéficier d’un arrêt de travail sans jour de carence. Il s’agit là d’une avancée considérable, qui concernera non seulement les salariées, mais aussi les fonctionnaires, les indépendantes et les non-salariées agricoles, ainsi qu’en ont décidé les sénateurs lors de l’examen du texte par la Chambre haute.
L’esprit et la substance du texte en font une initiative bénéfique, tant pour les droits des femmes qu’en matière de santé publique, deux causes particulièrement importantes aux yeux des membres du groupe Renaissance. Nous soutiendrons évidemment, comme nous l’avons toujours fait, le texte de notre collègue Sandrine Josso, et appelons de nos vœux une unanimité qui honorerait l’Assemblée nationale. 
(Applaudissements sur les bancs des groupes RE et Dem.)
 La parole est à Mme Katiana Levavasseur.
Mme la présidente.
 La perte d’un enfant à naître est un évènement tragique qui ne laisse personne indemne. Il s’agit là d’une question sensible sur laquelle nous avons travaillé dans cet hémicycle à l’initiative de la rapporteuree Sandrine Josso, que je remercie vivement. Chaque année, en France, 200 000 femmes sont victimes d’une fausse couche. Le Rassemblement national se félicite que cette proposition de loi ait été approuvée par les deux chambres du Parlement. Je tiens d’ailleurs à saluer son enrichissement tout au long du parcours législatif : l’adoption de nombreux amendements permettra d’améliorer le suivi des femmes et de leur partenaire.
Mme Katiana Levavasseur.
Il était primordial de mieux informer et de faire comprendre aux femmes, ainsi qu’à leur entourage, que leur fausse couche n’est pas de leur fait, mais constitue un évènement naturel. La systématisation de l’information des personnes concernées est donc une excellente mesure : plus les personnes seront informées, plus les dispositifs seront connus et mieux les couples seront accompagnés. Il était important de déculpabiliser ces femmes et d’accompagner celles qui le souhaitent dans cette épreuve. Les mots employés dans la vie quotidienne sont d’ailleurs eux aussi importants. À ce titre, la décision, que nous avions également appelée de nos vœux, d’utiliser le terme d’« interruption spontanée de grossesse » plutôt que celui de « fausse couche » est une très bonne chose : ce vocable, bien que très largement utilisé, peut être perçu comme négatif et stigmatisant pour les femmes.
Ces dernières doivent se sentir entourées et protégées durant cette période. Nous ne pouvons donc que nous féliciter de la suppression du délai de carence en cas d’arrêt maladie consécutif à une fausse couche, et ce pour toutes les femmes, y compris pour les indépendantes et pour les non-salariées agricoles. Une telle mesure permettra aux femmes de se remettre en toute discrétion, sans implication de leur employeur. Quant aux femmes ayant vécu une fausse couche entre la quatorzième et la vingt et unième semaine d’aménorrhée, aucun risque de licenciement ne pèsera sur elles pendant les dix semaines suivant l’évènement.
Nous regrettons toutefois que certains de nos amendements n’aient pas été adoptés, comme celui visant à aligner la tarification des psychologues conventionnés sur celle des libéraux, ce qui aurait permis d’impliquer davantage de professionnels dans le dispositif MonParcoursPsy conçu pour accompagner ces couples ; ou encore celui visant à permettre aux femmes et à leur conjoint n’ayant pas utilisé toutes leurs séances pendant l’année civile d’en bénéficier l’année suivante sans effectuer de démarche supplémentaire. Ces mesures étaient pourtant plébiscitées par les professionnels et recommandées dans le dernier bilan du dispositif MonParcoursPsy. De la même façon, rappelons que, d’après une étude de la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees), 3,6 % de la population ne bénéficie pas d’une complémentaire santé, soit environ 2,5 millions de Français de plus de 15 ans, dont la plupart perçoivent de faibles revenus. Un de nos amendements visait à étudier la possibilité de permettre aux personnes concernées de bénéficier à moindre coût de ce dispositif, dont il convient de rappeler qu’il est pris en charge à hauteur de 40 % par les assurances complémentaires.
Quoi qu’il en soit, nous sommes très satisfaits de ce texte, qui constitue une avancée significative dans l’accompagnement des couples confrontés à une interruption spontanée de grossesse. Nous sommes convaincus que cette proposition de loi constituera un tremplin vers une meilleure compréhension de ce phénomène et permettra d’apporter un soutien adéquat aux personnes affectées par cet évènement qui est vécu par beaucoup comme un drame. 
(Applaudissements sur les bancs du groupe RN. – M. Sébastien Peytavie applaudit également.)
 Très bien !
M. Roger Chudeau.
 La parole est à M. Arthur Delaporte.
Mme la présidente.
 « Deux enfants, quatre grossesses. Mais qui compte les grossesses ? Personne. Et c’est bien là que se noue le problème. Ce que l’on retient, ce que l’on recense, ce qui compte, ce sont les naissances. Ce que l’on oublie, ce que l’on dénie, ce qui ne compte pas, ce sont les corps qui les auront rendues possibles. La glorification contemporaine de la maternité, outre qu’elle prolonge l’ancienne injonction patriarcale de façon plus insidieuse mais tout aussi pesante, constitue aussi une grande hypocrisie : ce sont les enfants que l’on célèbre, pas les mères. Il s’agit là de l’une des expressions d’un phénomène plus englobant de déconsidération et de minoration du corps des femmes dans ses dimensions intimes. […]
M. Arthur Delaporte.
« Passé l’euphorie et ses baisers, passé l’étonnement et ses questions, C’est vrai ? C’est bien vrai ?, passé la sidération d’un silence comblé, est venue la décision, comme une évidence : On ne dit rien avant la première échographie. Le pacte était scellé, ce serait notre secret, nous allions le garder pour nous. Avec le recul, je me demande par quelle puissance mystérieuse nous avions ainsi si vite été réduits au silence, je m’étonne surtout qu’elle soit encore si efficace et si commune. »
Ces mots, ce sont une nouvelle fois ceux de Camille Froidevaux-Metterie, qui signe la préface de l’ouvrage de Judith Aquien,
 Trois mois sous silence, le tabou de la condition des femmes en début de grossesse
Le texte soumis à notre examen est un moyen d’affirmer que la représentation nationale souhaite redonner la parole aux femmes et leur permettre de mettre des mots sur leurs maux, ce qui est loin d’être une évidence, tant les témoignages du silence qui leur est imposé s’accumulent et continueront probablement de le faire. Il assure une prise en charge plus protectrice d’un phénomène qui laisse parfois des séquelles psychologiques lourdes – anxiété, dépression – aux personnes qu’il touche et auxquelles nous devons apporter des réponses, au-delà du simple recueil de leur parole.
C’est pourquoi je salue la suppression du délai de carence en cas d’arrêt maladie consécutif à une interruption spontanée de grossesse : elle était indispensable. Vous le savez, nous souhaitions cependant aller plus loin.
Comme l’a dit notre collègue Marie-Charlotte Garin – qui l’avait ardemment défendue à nos côtés en première lecture –, nous aurions souhaité l’instauration d’un congé fausse couche, qui aurait permis de lever ce tabou. L’argument du secret médical avait alors été opposé, comme il l’a été aux propositions d’instaurer un congé menstruel. Or le secret médical ne permet pas de lever les tabous comme nous le souhaiterions : il faut parler publiquement de ces sujets. L’instauration d’un congé fausse couche l’aurait permis.
S’agissant du congé menstruel, la proposition de loi déposée notamment par mes collègues Fatiha Keloua Hachi et Mickaël Bouloux, et soutenue par Sébastien Peytavie, entre autres, vise à ouvrir le débat sur cette question spécifique relative à la santé des femmes. Comment mieux traiter ces souffrances particulières et permettre d’en parler ? Nous le faisons aujourd’hui pour ce qui est des fausses couches, afin que ces événements de la vie ne soient pas vécus dans le silence, de manière anodine, mais qu’ils soient pris en charge et considérés par l’ensemble de la société.
Enfin, je souhaite évoquer un sujet que j’ai cherché à promouvoir durant l’examen de ce texte : la capacité prescriptrice des sages-femmes. En effet, elles sont habilitées à prescrire certains médicaments lors d’une IVG, mais pas lors d’une interruption spontanée de grossesse. J’en ai discuté avec leurs syndicats, notamment après l’adoption de la proposition de loi revalorisant la formation des sages-femmes ; ce sujet reste ouvert. Les missions des sages-femmes sont essentielles pour accompagner les femmes subissant une fausse couche. Pourtant, elles ont l’impression d’être maltraitées ou déconsidérées, alors même qu’il s’agit d’une profession médicale à part entière.
Droit de prescription, prise en charge et accompagnement. Madame la ministre déléguée, je vous adresse un appel solennel : relançons le travail parlementaire sur les missions des sages-femmes, créons un groupe de travail transpartisan pour faire progresser ce sujet et ainsi soutenir la santé des femmes. Vous l’aurez compris, nous saluons ce texte, mais nous estimons qu’il est insuffisant. Continuons le travail ! 
(Applaudissements sur les bancs des groupes SOC, LFI-NUPES Écolo-NUPES, GDR-NUPES et sur les bancs des commissions.)

M. Philippe Brun.
 La parole est à M. Thibault Bazin.
Mme la présidente.
 Le groupe Les Républicains se réjouit d’examiner ce matin les conclusions positives de la commission mixte paritaire portant sur la proposition de loi visant à favoriser l’accompagnement des couples confrontés à une fausse couche, présentée par notre collègue Sandrine Josso. Ce texte est un exemple remarquable de ce que peut produire notre Parlement quand il se concentre sur la recherche du seul bien commun.
M. Thibault Bazin.
Depuis son dépôt, la proposition de loi a ainsi été considérablement enrichie par nos deux assemblées, qui ont œuvré dans le même sens. Partant d’un dispositif centré sur le suivi psychologique des femmes ayant subi une fausse couche, nous sommes parvenus à un véritable parcours s’adressant aux couples et englobant les questions de suivi psychologique, d’information, d’orientation et de suivi médical. En associant davantage professionnels de santé et psychologues pour instaurer un accompagnement pluridisciplinaire, et en garantissant une meilleure prise en charge des interruptions de travail et des séances de suivi psychologique, ce texte permettra d’améliorer le suivi des couples confrontés à une interruption spontanée de grossesse et de mieux tenir compte du retentissement psychologique que peut avoir cet événement.
Très concrètement, en adoptant définitivement cette proposition de loi, nous ouvrirons à ces couples l’accès à un suivi psychologique s’appuyant sur le dispositif MonParcoursPsy. Les fausses couches sont un sujet important : près de 200 000 femmes en sont victimes chaque année et près d’une femme sur quatre y sera confrontée au cours de sa vie. Pourtant, les fausses couches restent souvent taboues dans notre société, ce qui peut amplifier la douleur intime des familles confrontées à ces drames. Il est de notre devoir, en tant que société, de faire en sorte que dans ces moments difficiles, les familles, et plus particulièrement les mères, se sentent respectées, soutenues, aimées et non pas marginalisées ou jugées.
À ce titre, permettre, comme le propose l’article 1

Il nous faut toutefois veiller à l’effectivité de cet accès, car le dispositif MonParcoursPsy est à la fois très récent et très sollicité ; il n’a pas encore été évalué. L’accès aux psychologues conventionnés est parfois difficile, en raison de leur nombre insuffisant et de la faible rémunération proposée, ce qui contrarie la garantie d’un accès sur l’ensemble du territoire.
Ce parcours de suivi psychologique aidera à faire le deuil de l’enfant que le couple avait projeté d’avoir. Le dispositif aurait d’ailleurs pu être étendu à toutes les situations de deuil périnatal et, surtout, à la prise en compte de la fausse couche lors de la grossesse suivante, souvent vécue dans l’angoisse par la femme ou le couple. Les études montrent qu’une fausse couche est aussi une épreuve pour les conjoints 
(Mme la ministre déléguée acquiesce)
Nous sommes favorables à une meilleure formation des professionnels de santé aux conséquences psychologiques des fausses couches, à la suppression du jour de carence pour tous les salariés et à la protection contre le licenciement, introduite par le Sénat.
Les réactions auxquelles sont confrontés les parents face à une fausse couche peuvent parfois être blessantes. Nous devons veiller à ce que cet évènement ne soit pas banalisé. L’annonce d’une fausse couche et les mots employés par les professionnels sont d’une grande importance dans les phases de deuil qui suivent la perte de ce bébé à venir. Les dispositions visant à développer la formation des professionnels médicaux apportent assurément un début de réponse. Néanmoins, il nous faudra être vigilants quant au déploiement de moyens adéquats pour permettre l’effectivité de ce parcours de formation, ainsi que sur la sémantique employée qui ne s’assimile pas à celle relative à l’interruption volontaire de grossesse. Il reviendra aux agences régionales de santé de développer ces formations, dans un souci de prévention et de bienveillance.
En première lecture, mon collègue Alexandre Portier avait proposé d’inclure dans la formation des professionnels de santé les violences conjugales à l’origine de fausses couches, afin de mieux les prévenir et les détecter. Cela ne figure pas dans le texte final, mais je forme le vœu que les ARS incluent la détection d’éventuelles violences dans la conception du parcours de formation. Je sais, madame la ministre déléguée, que vous y êtes très sensible.
En tout état de cause, le groupe Les Républicains votera ce texte qui contient des mesures très utiles pour les femmes concernées. Il contribuera à lever le tabou sur les fausses couches en reconnaissant la souffrance des couples. Ce texte concourra à apporter davantage de délicatesse et d’attention, ainsi qu’à développer une meilleure prise en charge par le corps médical.
Permettez-moi de conclure en ayant une pensée pour toutes les femmes qui ont été victimes d’une fausse couche et qui ont souffert d’un manque d’accompagnement adapté pour surmonter cette épreuve. Formons le vœu que cette proposition de loi, adoptée définitivement ce matin, permette de véritablement favoriser l’accompagnement des couples confrontés à une fausse couche. 
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe Dem et sur les bancs des commissions et du Gouvernement.)
 La parole est à Mme Maud Petit.
Mme la présidente.
 La proposition de loi de notre collègue Sandrine Josso vise à favoriser l’accompagnement des couples confrontés à une interruption spontanée de grossesse, communément appelée fausse couche. Il s’agit, sans conteste, d’une proposition de loi juste et nécessaire. Lors de son examen par notre assemblée, nous avions exprimé notre fierté de pouvoir légiférer, grâce à un texte aussi essentiel, afin de lever les tabous et de soutenir les familles confrontées à la perte d’un enfant à naître. Cette proposition de loi nous rappelle le sens de notre devoir en tant que législateur : améliorer le quotidien de nos concitoyens. Au-delà des appartenances politiques, nous pouvons être fiers de contribuer, toutes et tous, y compris le Gouvernement, à replacer l’humain en tête des priorités, par le biais de ce texte.
Mme Maud Petit.
C’est pourquoi je tiens à remercier une fois encore Sandrine Josso, qui permet, sans artifice, d’agir pour accompagner cette douloureuse réalité. 
(Mme Marina Ferrari applaudit.)
En France, une grossesse sur quatre s’interrompt en raison d’une fausse couche. C’est un évènement dramatiquement fréquent, dont les conséquences psychologiques sont majeures et pourtant souvent tues. D’après le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF), entre 20 % et 55 % des femmes victimes d’une interruption spontanée de grossesse présentent des symptômes dépressifs ; 20 % à 40 % présentent des symptômes anxieux ; 15 % présentent un état de stress post-traumatique. Face à ce constat, nos travaux ont mis en exergue l’insuffisance de l’accompagnement psychologique.
Les recommandations médicales ne mentionnent pratiquement pas l’impact psychologique d’une ISG ; aucun suivi spécifique n’est prévu pour les femmes et les couples concernés. Le plus souvent, les professionnels de santé ne disposent ni des outils ni du temps nécessaire à la prise en charge du deuil prénatal.
À la suite de son examen au Sénat et des discussions en commission mixte paritaire, la proposition de loi comporte désormais quatre articles qui prévoient : la création d’un parcours spécifique d’accompagnement psychologique des patients et de formation des professionnels de santé ; la levée du délai de carence en cas de congé maladie lié à une interruption spontanée de grossesse – une avancée très importante ; l’évaluation de l’accessibilité du dispositif MonParcoursPsy pour les couples confrontés à une fausse couche ; l’interdiction du licenciement d’une salariée pendant les dix semaines suivant une interruption spontanée de grossesse – c’est également crucial.
Attaché au déploiement d’une politique familiale ambitieuse, le groupe Démocrate se réjouit de l’accord trouvé en CMP et des avancées que permettra ce joli texte, qu’il votera avec conviction, tout en ayant une énorme pensée pour toutes les familles traversant cette épreuve. Nous sommes à vos côtés. 
(Applaudissements sur les bancs des groupes Dem et HOR et sur les bancs du Gouvernement.)
 La parole est à Mme Aurélie Trouvé.
Mme la présidente.
 Il est des propositions de loi que nous votons, puisqu’elles permettent des avancées minimes, mais avec un fort goût d’inachevé et d’occasion manquée ; c’est le cas de la présente proposition de loi.
Mme Aurélie Trouvé.
Elle est une occasion manquée pour ces 200 000 femmes qui subissent chaque année une fausse couche. Certes, les sages-femmes – et pas seulement les médecins – pourront désormais adresser ces femmes à un psychologue, par le biais de MonParcoursPsy ; c’est une bonne chose. Mais encore faut-il pouvoir trouver ce psychologue ! Ces femmes ne pourront compter que sur les 2 100 psychologues conventionnés dans ce cadre, sur les 88 000 professionnels recensés en France. Si une femme se trouve au bon endroit, tant mieux, elle sera prise en charge ; sinon, tant pis. La proposition de loi ne répond pas à ce problème.
Elle est une occasion manquée pour toutes ces femmes qui vivent
 Trois mois sous silence,
L’extension de la prise en charge des frais médicaux par l’assurance maladie à 100 % dès le début de la grossesse est l’un des moyens de reconnaître et de prendre en charge les difficultés des femmes pendant cette période. Vous comprendrez donc que nous soyons choqués que même notre proposition de rapport visant à aborder cette idée ait été rejetée en CMP, alors que nous l’avions tous votée en première lecture. 
(Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LFI-NUPES.)
Cette proposition de loi est aussi une occasion manquée pour toutes les femmes qui ont subi une fausse couche et qui ont vécu un curetage, des échographies à répétition, souvent des hémorragies et des douleurs pelviennes. Puis surviennent parfois – souvent même –, la dépression, le stress post-traumatique et le deuil périnatal, pour les femmes comme pour les partenaires.
Que d’occasions manquées, chers collègues ! Supprimer le jour de carence pour les femmes ayant subi une fausse couche est une bonne mesure, mais pourquoi refuser un congé spécial rémunéré à 100 % pour les deux partenaires (
 M. Jean-François Coulomme et Mme Fatiha Keloua Hachi applaudissent)
Cette proposition de loi est une occasion manquée également, puisque la création d’un protocole de prise en charge des fausses couches par l’assurance maladie, que nous avions défendue, a été rejetée. Une occasion manquée, enfin, pour toutes les femmes et tous les couples confrontés au manque de reconnaissance du milieu médical : cela exigerait une bien meilleure formation des soignants.
Surtout, cette proposition de loi ne palliera jamais l’effondrement des hôpitaux publics, que le Gouvernement asphyxie en leur refusant le personnel et les moyens nécessaires. Quand une femme – ou un couple – arrive à l’hôpital après une fausse couche, bien souvent, elle ne se sent pas accompagnée.
Ce texte ne résoudra jamais le problème des déserts gynécologiques. C’est même de pire en pire : on compte désormais deux gynécologues pour 100 000 femmes en France. Comment voulez-vous que chaque femme qui subit une fausse couche puisse être prise en charge correctement ? Et face à cette situation, la minorité présidentielle a encore démontré son impuissance intersidérale. La preuve en est : hier, les députés de la Macronie, avec les votes de l’extrême droite, ont rejeté un amendement visant à réguler l’installation des médecins.
 La honte !
Mme Clémence Guetté.
 Alors oui, nous voterons pour cette proposition de loi, mais quelle occasion manquée ! Elle ne peut être considérée que comme un tout petit marchepied avant le grand saut vers la reconnaissance pleine et entière de la fausse couche dans notre société. 
Mme Aurélie Trouvé.
(Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES et sur quelques bancs du groupe SOC.)
 La parole est à Mme Anne-Cécile Violland.
Mme la présidente.
 En 2021, un rapport publié dans la revue britannique
Mme Anne-Cécile Violland.
 The Lancet
Les deux chambres du Parlement partagent la volonté d’accompagner davantage les couples confrontés à une fausse couche. En effet, les chiffres sont alarmants : entre 20 % et 55 % des femmes ayant subi une fausse couche présentent des symptômes dépressifs, 20 % à 40 % des symptômes anxieux et 15 % un état de stress post-traumatique avec des symptômes de reviviscence, d’évitement et d’hypervigilance neurovégétative.
La fausse couche est certes un phénomène très courant, mais qui fait encore l’objet d’un non-dit sociétal : on estime qu’une femme sur dix traversera une fausse couche dans sa vie. Les conséquences psychologiques sur la femme et son entourage sont peu connues, mais unanimement sous-évaluées et insuffisamment prises en charge.
Votre proposition de loi, madame la rapporteuree, vise à remédier à ces insuffisances, en permettant un accès plus large à un suivi psychologique, pris en charge par l’assurance maladie, et en garantissant une meilleure information des patientes.
Vous le savez, chère rapporteuree et madame la ministre déléguée, dans le cadre de la délégation des droits des femmes et de l’égalité des chances entre les hommes et les femmes, nous sommes en train de finaliser un rapport sur la santé mentale des femmes. Il apparaît clairement que les femmes sont davantage vulnérables aux âges clés de la vie, mais aussi lorsqu’elles subissent des pertes. Encore une fois, la proposition de loi répond à cette situation.
La proposition de loi élargit le champ du dispositif MonParcoursPsy, lancé il y a un an, en y ajoutant l’adressage par une sage-femme à la suite d’une fausse couche. C’est une initiative pertinente qui reconnaît à juste titre la sage-femme comme une actrice clé du parcours de soins de la femme. Ce dispositif, qui a le mérite d’exister, est relativement récent et encore en phase de déploiement sur le territoire. Pour la première fois, des séances de psychothérapie sont remboursées aux patientes. Néanmoins, le manque d’enthousiasme avec lequel une immense partie des psychologues ont accueilli le dispositif nous amène à nous interroger.
Le groupe Horizons et apparentés vous alerte sur l’applicabilité de la mesure, qui pourrait se heurter notamment au manque de professionnels qui souhaitent participer. Nous invitons le Gouvernement à prêter une attention très particulière aux modalités de ce dispositif, au motif de l’adressage, et à la durée et au coût des séances. Il s’agit d’un bel outil, indispensable, mais il faut impérativement l’améliorer afin d’élargir l’offre de soins.
Madame la ministre déléguée, je salue l’ambition de votre plan interministériel pour l’égalité entre les femmes et les hommes, d’une manière générale, et votre souci de prendre en considération la santé des femmes. La suppression du délai de carence du congé fausse couche incarne très concrètement cette volonté ; vous êtes au rendez-vous. Compte tenu de l’enjeu de santé publique que représente la santé mentale des femmes, en particulier durant leur parcours de grossesse, de natalité et de périnatalité, le groupe Horizons et apparentés vous remercie pour votre travail, madame la rapporteuree, et votera ce texte avec la plus grande conviction. 
(Applaudissements sur les bancs des groupes HOR, sur plusieurs bancs des groupes RE et Dem, et sur les bancs des commissions.)
 La discussion générale est close.
Mme la présidente.
Sur le vote de la proposition de loi, je suis saisie par le groupe Démocrate (MODEM et indépendants) d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Le texte de la commission mixte paritaire ne faisant l’objet d’aucun amendement, m’autorisez-vous chers collègues à procéder au vote sur l’ensemble sans attendre les cinq minutes qui doivent suivre l’annonce du scrutin ? 
(Approbations sur divers bancs.)
 Je mets aux voix l’ensemble de la proposition de loi.
Mme la présidente.
 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 L’ordre du jour appelle la suite de la discussion de la proposition de loi visant à renforcer l’accès des femmes aux responsabilités dans la fonction publique (n
Mme la présidente.

 Hier soir, l’Assemblée a commencé la discussion des articles, s’arrêtant à l’article 3.
Mme la présidente.
 L’amendement n
Mme la présidente.

La parole est à M. Guillaume Gouffier Valente, rapporteure de la commission des lois constitutionnelles, de la législation et de l’administration générale de la République, pour donner l’avis de la commission.
M. Guillaume Gouffier Valente,
 rapporteure de la commission des lois constitutionnelles, de la législation et de l’administration générale de la République
 La parole est à M. le ministre de la transformation et de la fonction publiques, pour donner l’avis du Gouvernement.
Mme la présidente.
M. Stanislas Guerini,
 ministre de la transformation et de la fonction publiques
En cet instant où nous sommes en train de renforcer les conditions de l’égalité salariale entre les femmes et les hommes, nous devons également consolider les conditions de travail. À ce titre, la santé des femmes est un enjeu essentiel.
Vous continuez donc avec le texte que nous examinons à mener ce travail utile au service de nos agents publics et de l’intérêt général. 
(Applaudissements sur quelques bancs des groupes RE et Dem.)
 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n

 Les communes et intercommunalités sont soumises au dispositif de nominations équilibrées (DNE), en fonction du nombre de leurs habitants. En 2019, a été introduite une disposition prévoyant que les collectivités territoriales et leurs établissements publics disposant de moins de trois emplois fonctionnels de direction n’étaient pas soumis à l’obligation de nominations équilibrées. En effet, le DNE ne peut matériellement être appliqué en deçà de ce seuil.
M. Thibault Bazin.
Ainsi, afin de simplifier et de rendre plus lisible ce critère, cet amendement vise à abandonner le critère démographique pour les communes et intercommunalités. Il s’agit de dépasser le débat relatif à l’abaissement du seuil à 20 000 habitants que nous avons eu en commission – ce seuil figure ainsi dans la version du texte adopté par la commission. En effet, sa portée sera grandement limitée car les dispositions de l’article L. 132-7 du code général de la fonction publique seront presque systématiquement appliquées, dans la mesure où de très nombreuses collectivités comptant entre 20 000 et 40 000 habitants disposent d’un nombre d’emplois fonctionnels inférieurs à trois. Recourir au seuil des emplois fonctionnels permet de généraliser l’obligation de nominations équilibrées, dès lors que la collectivité dispose d’un nombre d’emplois fonctionnels supérieur ou égal à trois.
C’est une question de bon sens, car si les collectivités et les établissements publics ne disposent pas de trois emplois fonctionnels, le DNE ne sera pas effectif. Finalement, cet amendement vise à apporter une forme de correction matérielle.
 L’amendement n
Mme la présidente.

Quel est l’avis de la commission ?
M. Guillaume Gouffier Valente,
 rapporteure
En commission, nous avons abaissé de 40 000 à 20 000 habitants le seuil de population des collectivités territoriales soumises au DNE – vous l’avez dit. Cela se justifie car les collectivités de plus de 20 000 habitants doivent présenter un plan d’action relatif à l’égalité professionnelle entre les femmes et les hommes. Sur les 340 communes qui entreraient dans le périmètre du dispositif, 120 disposent de plus de trois emplois fonctionnels de direction, ce qui les soumettrait à cette obligation – aucune commune au-dessous de 20 000 habitants ne serait concernée.
Par ailleurs, lors des auditions, ni France urbaine ni l’Association des maires de France et des présidents d’intercommunalité ne m’ont transmis cette requête. En revanche, ces organismes ont demandé que le taux minimum de personnes de chaque sexe dans les primo-nominations aux emplois supérieurs et de direction soit rehaussé à 50 %. En effet, ils ont indiqué qu’un taux de 45 % était inopérant dans la fonction publique territoriale, tout en soulignant qu’il était important de continuer à travailler sur la modernisation du management en son sein.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Stanislas Guerini,

Nous devons nous fonder sur des communs, si je puis m’exprimer ainsi, afin de rendre la proposition de loi et le droit effectifs. Je vous propose de conserver le critère issu des travaux des sénateurs et des députés en commission, qui constitue un point d’équilibre.
 La parole est à M. Thibault Bazin.
Mme la présidente.
 Monsieur le rapporteure, monsieur le ministre, vous avez bien voulu m’expliquer en quoi mon amendement n’était pas pertinent et vous m’avez convaincu. Je suis, comme vous, soucieux que la définition du périmètre du dispositif soit cohérente. En outre, étant donné que le critère des trois emplois fonctionnels est déjà prévu dans la loi, je retire mon amendement.
M. Thibault Bazin.
 Je retire également l’amendement n
M. David Valence.

 Je suis saisie de trois amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. le ministre, pour soutenir l’amendement n

M. Stanislas Guerini,

Il importe donc à présent d’inclure la hiérarchie médicale, c’est-à-dire les postes de chef de pôle et de chef de service, qui sont encore majoritairement occupés par des hommes, dans le dispositif des nominations équilibrées. Tel est l’objet de cet amendement.
J’ajoute, pour étayer cet argumentaire, que des travaux très récents du collectif Donner des elles à la santé, bien connu de certains d’entre vous, ont montré combien il est nécessaire de faire bouger les lignes dans le monde hospitalier. Cet amendement est très attendu par la fonction publique hospitalière.
 La parole est à Mme Émilie Chandler, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Lors des auditions sur la proposition de loi, nous avons pu entendre les représentantes des professionnelles de santé, qui ont souligné que, pour atteindre une plus grande mixité grâce à une meilleure représentation des femmes dans la fonction publique hospitalière, il est essentiel d’étendre le DNE aux postes de chef de service et de chef de pôle. Cet amendement a donc pour objet de donner toute leur place aux femmes à tous les échelons de la fonction publique hospitalière.
Mme Émilie Chandler.
 La parole est à M. le rapporteure, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

M. Guillaume Gouffier Valente,
 rapporteure
Cet amendement d’élargissement du champ du DNE vise à renforcer l’ambition de la proposition de loi. Il vient, je le rappelle, après des dispositions qui intègrent au dispositif les cabinets ministériels et le cabinet de la présidence de la République et des amendements, adoptés en commission, qui font de même pour les fonctions publiques territoriale et parlementaire, et avant des amendements que je défendrai ultérieurement afin d’inclure également dans le DNE les juridictions administratives et financières ainsi que le Conseil économique, social et environnemental (Cese).
 Je suis saisie de trois autres amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n

 Il arrive – de plus en plus souvent, du reste – que le périmètre des communes et des intercommunalités évolue et que cette évolution entraîne un franchissement du seuil au-delà duquel s’appliquent l’obligation de procéder à des nominations équilibrées sur les emplois de direction. L’approche par seuil doit prendre en compte cette situation.
M. Thibault Bazin.
En effet, dans les administrations locales, les nouvelles équipes résultent d’abord majoritairement de l’addition des services préexistants, quels que soient les déséquilibres en matière de répartition sexuée qui résultent de cet historique. En outre, l’important travail de réorganisation administrative qu’implique la création d’une commune nouvelle ou une fusion d’intercommunalités rend parfois incertaine la possibilité de mener une politique en faveur de l’égalité professionnelle entre les femmes et les hommes dès les premiers mois suivant l’entrée en vigueur des évolutions de périmètre.
Pour ces raisons, il convient de prévoir dans la loi l’application d’un délai spécifique pour ces communes et intercommunalités afin qu’elles ne subissent pas de pénalité financière dans l’immédiat, dans la mesure où ces réorganisations ne les placent pas dans une situation comparable à celle des autres. Ainsi proposons-nous par cet amendement que, pendant un délai, qui me paraît raisonnable, de deux ans à compter des transferts de compétences qu’impliquent les modifications institutionnelles, les communes et intercommunalités concernées ne soient pas soumises aux obligations prévues.
Il s’agit non pas de remettre en cause ces obligations, mais de reporter leur application. Ce délai permettrait d’ailleurs d’organiser une concertation avec les organisations représentatives ; je sais que vous y êtes sensible, monsieur le ministre.
 La parole est à Mme Fatiha Keloua Hachi, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Nous proposons également de donner aux collectivités qui franchiraient le seuil de 20 000 habitants un délai de deux ans pour se conformer à leurs nouvelles obligations.
Mme Fatiha Keloua Hachi.
 La parole est à Mme Mathilde Desjonquères, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement d’appel, élaboré avec France urbaine et, en filigrane, Intercommunalités de France, vise à assouplir les règles s’appliquant aux collectivités en cas de regroupement. Cette souplesse est en effet demandée par les territoires lorsqu’ils sont soumis à de nouvelles obligations. En l’espèce, il s’agit de laisser aux collectivités le temps de se conformer aux exigences de ce texte en leur accordant un délai de deux ans. Cette durée semble être la plus pertinente au vu des retours de terrain concernant l’application de la loi du 7 août 2015 portant nouvelle organisation territoriale de la République, dite loi Notre.
Mme Mathilde Desjonquères.
Il faut être à l’écoute attentive de nos territoires lorsque leur sont imposées de nouvelles obligations. Cet amendement se veut une disposition complémentaire qui permettrait à la collectivité de s’adapter au cas où elle aurait de véritables besoins de recrutement au cours de ces deux années.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Guillaume Gouffier Valente,
 rapporteure
En premier lieu, il existe déjà – le ministre y reviendra – une disposition d’assouplissement à l’article L. 132-7 du code général de la fonction publique, relatif aux fusions de collectivités territoriales ou d’établissements publics de coopération intercommunale (EPCI).
En second lieu, surtout, il est indispensable que nous ayons une ambition forte pour l’application du dispositif des nominations équilibrées – l’argument ne vaudra pas pour les amendements analogues qui ont été déposés sur les articles suivants –, ce qui implique que nous renoncions à prévoir des assouplissements qui complexifieraient les choses.
Troisièmement, nous pouvons, je crois, privilégier l’information, l’accompagnement des collectivités concernées, sachant que les fusions et les évolutions d’intercommunalités ou les franchissements de seuil ne sont pas soudains et sont généralement anticipés. Peut-être faut-il donc prévoir un échange avec les préfectures pour qu’elles sensibilisent les acteurs concernés aux nouvelles obligations qu’impliquent de telles évolutions.
Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Stanislas Guerini,

Pour ces deux raisons, je demande – et j’espère que j’aurai la même force de conviction que sur les amendements précédents – le retrait des amendements ; à défaut, avis défavorable.
 La parole est à Mme Mathilde Desjonquères.
Mme la présidente.
 Compte tenu des explications de M. le ministre et de M. le rapporteure, je retire mon amendement.
Mme Mathilde Desjonquères.
 La parole est à M. Thibault Bazin.
Mme la présidente.
 Monsieur le ministre, le délai de six mois que vous avez évoqué me paraît un peu court pour permettre aux collectivités de se mettre en conformité avec leurs nouvelles obligations. Néanmoins, j’ai bien compris que le périmètre visé – les emplois fonctionnels – ne correspond pas forcément à la cible. Je retire donc également mon amendement, en espérant que si un calage s’avère nécessaire par la suite, nous pourrons faire le nécessaire au cours de la navette.
M. Thibault Bazin.
 La parole est à Mme Fatiha Keloua Hachi.
Mme la présidente.
 Les arguments du rapporteure nous ont convaincus. Nous retirons donc l’amendement n
Mme Fatiha Keloua Hachi.

 Sur l’article 3, je suis saisie par le groupe Renaissance d’une demande de scrutin public.
Mme la présidente.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à Mme Lysiane Métayer, pour soutenir l’amendement n

 La présente proposition de loi tend à renforcer l’accès des femmes aux responsabilités dans la fonction publique – je suis moi-même fonctionnaire de la fonction publique d’État et engagée dans une association qui promeut la place des femmes dans l’enseignement supérieur, la recherche et l’innovation.
Mme Lysiane Métayer.
Il est indéniable que les dispositifs des nominations paritaires, les quotas et l’égalité salariale sont des éléments essentiels pour atteindre cet objectif, mais les processus de recrutement et plus largement les pratiques managériales doivent également y concourir. Il s’agit de faire bouger les mentalités afin de s’assurer que les femmes ne sont pas toujours cantonnées aux mêmes domaines ou postes – action sociale ou culturelle, ressources humaines, petite enfance… –, même si ceux-ci comportent des responsabilités.
Aussi cet amendement a-t-il pour objet de garantir que toute nouvelle nomination sur un emploi fonctionnel de directeur général des services (DGS) est précédée de la publication d’un appel à candidatures, d’une durée suffisante pour permettre à l’ensemble des candidats potentiels d’en prendre connaissance, et qu’au moins un candidat de chaque sexe est reçu pour un entretien. Dans mon université, par exemple, nous n’avons jamais eu une directrice générale des services. 
(M. David Valence et M. Jean-François Rousset applaudissent.)
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Guillaume Gouffier Valente,
 rapporteure
short list
Toutefois, je ne suis absolument pas convaincu que ce soit à la loi de définir les bonnes règles en matière de management et de recrutement. C’est pourquoi, même s’il s’agit d’un véritable enjeu – dont nous discutons avec le ministre et ses équipes, ainsi qu’avec l’ensemble des associations syndicales, professionnelles et des réseaux féminins, pour étudier la manière dont nous pourrons renforcer dans les années qui viennent la place des femmes à ces postes de direction majeurs –, je vous demande de bien vouloir retirer l’amendement ; à défaut, avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Stanislas Guerini,

Nous devons mener une révolution culturelle. Je tiens, à cet égard, à mentionner un programme formidable, le programme Talentueuses, qui consiste à accompagner, pendant six mois, des dirigeantes, qui sont déjà de très hauts potentiels dans la fonction publique, en leur proposant un programme très intense de formation, de coaching, de mise en réseau. Ce programme marche : il permet de briser les plafonds de verre.
Mais il ne marche que partiellement, pour l’instant, car il ne comprend pas suffisamment de femmes issues des fonctions publiques hospitalière et territoriale. J’ai donc pris l’engagement que les prochaines promotions – il n’y en a eu que deux pour l’instant – s’ouvrent davantage aux trois branches de la fonction publique, singulièrement à la branche territoriale.
Je précise également que l’application de la réforme de la haute fonction publique pour la branche territoriale sera un enjeu majeur pour renforcer l’attractivité des postes et la transversalité de parcours rendus ainsi bien plus mobiles. Nous avons donc le même objectif et c’est pourquoi je prends quelques instants pour en parler. C’est un des points essentiels de la proposition de loi.
Par ailleurs, l’amendement est en partie satisfait puisque la publication de poste à pourvoir est déjà obligatoire. Ensuite, comme l’a souligné le rapporteure, définir dans la loi l’obligation d’une candidature féminine alors même que les candidatures sont libres nous placerait dans une situation juridique quelque peu bancale. Je propose donc le retrait de l’amendement tout en insistant lourdement sur le fait que nos objectifs convergent largement.
 La parole est à Mme Lysiane Métayer.
Mme la présidente.
 Comme c’est un amendement de notre collègue Riotton, je le maintiens.
Mme Lysiane Métayer.
 Je suis saisie de trois amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. le ministre, pour soutenir l’amendement n

M. Stanislas Guerini,


 La parole est à Mme Émilie Chandler, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il s’agit de déterminer quelle sera l’autorité responsable visée par la contribution en cas de non-respect de l’obligation pour ce qui concerne la nouvelle catégorie des personnels médicaux des établissements de la fonction publique hospitalière. Ce ne peut être que l’établissement employeur qui prend la décision de nomination à ces fonctions d’encadrement et d’organisation.
Mme Émilie Chandler.
 La parole est à M. le rapporteure, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

M. Guillaume Gouffier Valente,
 rapporteure
 La parole est à M. Roger Chudeau.
Mme la présidente.
 Nous examinons à présent la question des sanctions. Si j’ai bien compris, l’État va sanctionner l’État s’il ne respecte pas la loi. Je me demande où nous nous trouvons.
M. Roger Chudeau.
Hier, nous avons longuement discuté de divers taux, de flux et de stocks ; le président de la commission des lois nous a expliqué que la plupart des amendements n’étaient pas conformes à la Constitution. Bref, nous avons l’impression d’être ici hors-sol. Le pays est brutalisé, les gens sont inquiets, angoissés, et nous sommes en train de nous demander comment l’État va mieux sanctionner l’État s’il ne respecte pas les dispositions législatives. Franchement, j’ai l’impression d’être non pas à l’Assemblée nationale mais à la cour du roi Ubu. 
(M. Jocelyn Dessigny applaudit.)
 Ça s’appelle seulement l’État de droit !
M. David Valence.
 La parole est à M. le rapporteure.
Mme la présidente.
M. Guillaume Gouffier Valente,
 rapporteure
Au cours des auditions, nous avons rencontré la quasi-totalité des représentants des employeurs publics des différentes branches de la fonction publique, et certains m’ont paru totalement engagés en faveur de l’égalité entre les hommes et les femmes. Et quand, par exemple, vous critiquez notre volonté de porter de 40 % à 50 % le taux de primo-nominations, ce sont les employeurs qui demandent la mise en place d’un tel dispositif, y compris ceux qui peuvent avoir du retard et qui se promettent d’affiner les projets qui permettront de mieux les accompagner.
 Nul besoin d’une loi pour cela, ils le font déjà eux-mêmes !
M. Jocelyn Dessigny.
M. Guillaume Gouffier Valente,
 rapporteure
 La parole est à Mme Sandra Regol.
Mme la présidente.
 Merci, monsieur le rapporteure, d’avoir rappelé les enjeux. Je vais dans votre sens : les sanctions n’ont pas vocation à être appliquées systématiquement mais elles sont des garde-fous – qu’il convient d’établir quand on met en place un dispositif de transition. Je rappelle qu’il s’agit seulement d’obtenir l’égalité entre les femmes et les hommes, un objectif vraiment pas très ambitieux, en 2023, sauf pour certains, apparemment, qui n’ont toujours pas compris l’enjeu de ce texte. Les sanctions en vigueur sont assez peu utilisées. Le but est que les choses changent et que les sanctions n’aient pas à être prononcées. C’est en tout cas l’objectif de ceux qui entendent agir en faveur de l’égalité – je rappelle que nous sommes des élus de la République dont la devise est 
Mme Sandra Regol.
Liberté, Égalité, Fraternité.
 Je mets aux voix l’article 3, tel qu’il a été amendé.
Mme la présidente.
 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 Sur les amendements n
Mme la présidente.



Les scrutins sont annoncés dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
 La parole est à M. le rapporteure, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.


M. Guillaume Gouffier Valente,
 rapporteure


 La parole est à Mme Émilie Chandler, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Le présent amendement concerne les présidences et vice-présidences des commissions médicales d’établissement (CME) et a pour objet de préciser que, lorsqu’il n’y a qu’un vice-président de commission médicale d’établissement, il doit être de sexe différent de celui du président et que, lorsqu’il y a plusieurs vice-présidents, l’écart entre le nombre de personnes de chaque sexe ne peut être supérieur à un.
Mme Émilie Chandler.
 L’amendement n
Mme la présidente.

Quel est l’avis du Gouvernement sur ces amendements ?
M. Stanislas Guerini,

L’amendement d’Émilie Chandler porte sur un autre sujet. Nous partageons le constat selon lequel il est nécessaire de féminiser davantage la fonction publique hospitalière, en particulier la tête des instances élues au sein de chaque établissement – je rappelle que la CME est une instance élue. Reste que le principe même de l’élection rend difficilement applicable la modalité ici proposée. Je fais donc, si j’ose dire, une contreproposition à l’Assemblée : travailler avec la direction générale de l’offre de soins (DGOS) afin que soient présentées des listes paritaires. Ce principe est déjà en vigueur dans certains centres hospitaliers universitaires (CHU), je pense à celui de Bordeaux. La généralisation des listes paritaires permettrait d’atteindre le même objectif. Je vous suggère donc de retirer votre amendement au bénéfice d’une procédure sur laquelle je prends l’engagement de travailler avec la DGOS dans les prochaines semaines.
 Quel est l’avis de la commission sur l’amendement n
Mme la présidente.

M. Guillaume Gouffier Valente,
 rapporteure
 La parole est à Mme Émilie Chandler.
Mme la présidente.
 J’ai bien noté l’engagement et les précisions du ministre, aussi, je retire mon amendement.
Mme Émilie Chandler.
 Quelle sagesse !
M. Jean-René Cazeneuve.
 Je mets aux voix l’amendement n
Mme la présidente.

 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 Je mets aux voix l’amendement n
Mme la présidente.

 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 Je mets aux voix l’amendement n
Mme la présidente.

 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 La parole est à M. Thierry Frappé, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 À la fin de l’alinéa 2, il est question de « lutte contre les discriminations ». Cette mention constitue un cavalier par rapport au reste du texte. La lutte contre les discriminations est d’ailleurs en partie satisfaite au 7
M. Thierry Frappé.

 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Guillaume Gouffier Valente,
 rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Stanislas Guerini,

 La parole est à M. Jean-François Coulomme.
Mme la présidente.
 Collègues du groupe Rassemblement national, il est tout de même assez étonnant que vous fassiez une sorte de confusion entre la disposition qui prévoit de protéger l’accès à l’emploi des handicapées et les discriminations en général…
M. Jean-François Coulomme.
 Mais non !
M. Roger Chudeau.
 …qui, vous n’êtes pas sans le savoir, ne touchent pas que le handicap physique ou mental. On ne peut pas imaginer que les discriminations concernant le handicap incluent les autres – à moins que vous n’assumiez cet étrange tour de pensée.
M. Jean-François Coulomme.
 Je mets aux voix l’article 3 
Mme la présidente.

 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 La parole est à Mme Fatiha Keloua Hachi, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Nous remercions le rapporteure pour l’ajout de cet article en commission. Toutefois, il faut regarder de près une partie de la rédaction choisie : « Dans toute la mesure compatible avec le bon fonctionnement des services et les particularités de leur organisation […] » Elle nous semble peu opérationnelle et risque de rendre complexe la réalisation de l’objectif visé. Le seul principe qui s’impose est celui de l’autonomie des assemblées parlementaires. Nous proposons ainsi de nous en tenir au respect de celui-ci, sans préciser les motifs de fonctionnement et d’organisation.
Mme Fatiha Keloua Hachi.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Guillaume Gouffier Valente,
 rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Stanislas Guerini,

 Je mets aux voix l’article 3
Mme la présidente.

 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 Je suis saisie de quatre amendements, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Sandra Regol, pour soutenir l’amendement n

 Les primo-nominations ne doivent pas être les seules à être paritaires : il convient que la répartition de l’ensemble des postes à responsabilité le soit. Tel est l’objet de cet amendement.
Mme Sandra Regol.
 La parole est à M. Jean-François Coulomme, pour soutenir les amendements n
Mme la présidente.

 L’amendement n
M. Jean-François Coulomme.

L’amendement n

 La parole est à Mme Fatiha Keloua Hachi, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 En ce qui le concerne, le groupe Socialistes et apparenté propose de n’appliquer la proportion minimale de 40 % qu’à partir de 2027, mais de la porter à 45 % à partir de 2030.
Mme Fatiha Keloua Hachi.
 Quel est l’avis de la commission sur ces quatre amendements ?
Mme la présidente.
M. Guillaume Gouffier Valente,
 rapporteure
J’estime en effet qu’il faut conserver ce dispositif tel que nous l’avons discuté et adopté en commission. Il prévoit d’avancer à 2027 sa date d’application – alors que l’échéance avait été fixée à 2029 par le Sénat – et d’entériner l’objectif introduit par nos collègues sénateurs de 40 % de femmes dans le stock d’emplois – même si je préfère l’expression « vivier de talents » –, objectif qui, je tiens à le souligner, constitue déjà une très belle avancée.
Je le disais hier au début de mon intervention lors de la présentation du texte, il y a encore trois ou quatre ans, personne n’aurait imaginé que nous parviendrions à introduire ce dispositif dans la loi. À cet égard, je tiens à remercier Françoise Dumont, rapporteuree de la proposition de loi au Sénat, d’avoir défendu cette mesure : je sais qu’elle a fait l’objet de longs débats.
Je le répète, préservons ce dispositif tel qu’il a été adopté en commission.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Stanislas Guerini,

J’insiste, mesurons le chemin parcouru depuis dix ans. Grâce à la loi Sauvadet, nous avons réussi à dépasser la proportion de 40 % de femmes parmi les personnes bénéficiant d’une primo-nomination. Nous avons fait progresser la parité et réduit les écarts de rémunération de 10 % en dix ans. C’est pourquoi fixer une proportion minimale de 40 % de personnes de chaque sexe dans l’occupation des emplois supérieurs de la fonction publique tout en ayant accéléré le délai d’application du dispositif me semble constituer le bon équilibre.
D’un point de vue plus politique, je souhaite également que le Sénat et l’Assemblée nationale aboutissent à une position commune lors de la commission mixte paritaire qui aura peut-être lieu à l’issue de cette lecture. Gardons cet équilibre : il me semble raisonnable et opérant.
 La parole est à Mme Fatiha Keloua Hachi.
Mme la présidente.
 Je suis persuadée que notre amendement n
Mme Fatiha Keloua Hachi.

(Applaudissements sur les bancs du groupe SOC.)
 La parole est à Mme Clémence Guetté, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il vise à réduire le délai à l’issue duquel les entreprises seraient sanctionnées si elles ne respectaient pas la proportion minimale de 40 % de personnes de chaque sexe parmi les titulaires d’emplois de dirigeants. Notre proposition nous semble opérationnelle.
Mme Clémence Guetté.
Aux termes de l’actuelle version du texte, la disposition entrerait en vigueur en 2027 et serait assortie d’un délai de trois ans avant que les sanctions ne commencent à être appliquées. Ainsi, personne ne serait sanctionné avant 2030. Je rappelle que nous avons aussi introduit l’obligation, pour les employeurs ne respectant par l’objectif fixé, de publier des objectifs de progression au plus tard un an après l’entrée en vigueur de la mesure. Il nous semblerait donc cohérent de commencer à sanctionner les employeurs en infraction deux ans après le début de l’application du dispositif.
Le nouveau délai que nous proposons est moins rapide que celui d’un an que nous avions proposé en commission. Je le répète, nous proposons de réduire de trois à deux ans le laps de temps offert avant le déclenchement des sanctions, sachant qu’une échéance intermédiaire intervient au bout d’un an pour la définition d’objectifs de progression. Le rythme prévu ne s’en trouverait que légèrement accéléré. Compte tenu de l’urgence à agir et de l’inertie s’agissant de l’égal accès des sexes aux postes de direction au sein des fonctions publiques comme ailleurs, aller un petit peu plus vite paraît nécessaire – et ne serait en rien révolutionnaire.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Guillaume Gouffier Valente,
 rapporteure
 La parole est à M. Thierry Frappé, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Les employeurs disposeront d’un délai de trois ans pour se conformer à l’obligation de représentativité de chaque sexe, délai à l’issue duquel ils se verront appliquer une sanction financière s’ils demeurent en infraction. La publication d’objectifs de progression pour atteindre la proportion souhaitée de personnes de chaque sexe paraît donc superflue et constituerait une nouvelle démarche administrative contraignante inutile, eu égard au caractère déjà contraignant de l’amende encourue. Cet amendement vise donc à supprimer la deuxième phrase de l’alinéa 3.
M. Thierry Frappé.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Guillaume Gouffier Valente,
 rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Stanislas Guerini,

 La parole est à M. Arthur Delaporte.
Mme la présidente.
 Je suis toujours stupéfait quand j’entends ces propos du Rassemblement national : passé les discours de façade, les cravates tombent toujours très vite…
M. Arthur Delaporte.
 Ce n’est pas près de vous arriver !
M. Roger Chudeau.
 …quand on voit ce qui est effectivement proposé. En définitive, vous ne voulez pas de sanctions, ni même d’un dispositif, tout comme vous rejetez la lutte pour l’égalité et l’accès des femmes aux différentes fonctions.
M. Arthur Delaporte.
Cela étant dit, je profiterai d’avoir la parole, madame la présidente, pour faire part de mon indignation à la suite de ce qui s’est déroulé cette nuit encore alors que 10 000 Vélib ont été recouverts d’autocollants contre l’IVG.
 C’est scandaleux !
M. Hadrien Clouet.
 Ce geste nous rappelle que l’extrême droite continue de sévir contre les droits des femmes dans notre pays 
M. Arthur Delaporte.
(Applaudissements sur les bancs des groupes SOC, RE, LFI-NUPES, Dem et Écolo-NUPES)
 Ça n’a aucun rapport !
Mme Béatrice Roullaud.
 Vous vous sentez visés ?
Mme Caroline Abadie.
 Sur l’article 3
Mme la présidente.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
L’amendement n

 Les amendements n
Mme la présidente.

 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Sandra Regol, pour soutenir l’amendement n

 Dans le même esprit que les amendements précédents, celui-ci vise à accélérer l’entrée en vigueur de ce nouveau dispositif devant faire progresser l’égalité femmes-hommes dans l’accès aux postes à responsabilité dans la fonction publique. Nous en avons parlé hier à plusieurs reprises, il faut selon nous ramener le début de l’application des mesures à 2025, ce qui n’est pas demain et laisserait le temps aux fonctions publiques de s’organiser.
Mme Sandra Regol.
 La parole est à M. Jean-François Coulomme, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Comme les amendements précédents, celui-ci vise à accélérer l’application du dispositif prévu à cet article. En effet, si vous considérez qu’il s’agit d’une bonne mesure, pourquoi prévoir un tel délai avant son entrée en vigueur, sachant qu’un autre délai doit s’y ajouter pour l’application des sanctions. Tout cela nous amènerait en 2030.
M. Jean-François Coulomme.
Nous sommes en 2023, aussi convient-il de passer résolument à l’action et de montrer que cette proposition de loi est bien volontariste en faveur de l’égalité femmes-hommes.
 Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ?
Mme la présidente.
M. Guillaume Gouffier Valente,
 rapporteure
 La parole est à M. Jean-François Coulomme, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il porte sur une autre disposition qui permet de n’avancer qu’à petits pas. Nous sommes contre la dérogation prévue à l’alinéa 7 en vertu de laquelle « les employeurs […] pour lesquels les emplois sont occupés par moins de 37 % de personnes de l’un des deux sexes en moyenne au titre des années 2020 à 2022 sont soumis […] à une obligation de progression de ce taux de trois points » puis de trois points supplémentaires tous les trois ans. Il faut progresser plus rapidement.
M. Jean-François Coulomme.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Guillaume Gouffier Valente,
 rapporteure
Comme pour les amendements précédents, je demande le retrait, à défaut de quoi j’émettrai un avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Stanislas Guerini,

 La parole est à M. Jean-François Coulomme.
Mme la présidente.
 J’insiste : pourquoi imaginer un ensemble de dérogations si celles-ci aboutissent à offrir un traitement particulier à certaines administrations ? Si nous voulons que les dispositions soient efficaces, il vaudrait mieux que tous les employeurs soient soumis aux mêmes contraintes.
M. Jean-François Coulomme.
 Je mets aux voix l’article 3
Mme la présidente.

 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 L’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à M. Thierry Frappé, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il vise à déterminer l’objet de l’index prévu à l’article 4 et à préciser que les indicateurs relatifs aux écarts de rémunération entre les femmes et les hommes et aux actions mises en œuvre pour les supprimer concernent les personnes présentant un niveau de qualification et de responsabilité égal afin d’évaluer avec pertinence les inégalités qui persistent entre les hommes et les femmes. 
M. Thierry Frappé.
(Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe RN.)
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Guillaume Gouffier Valente,
 rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Stanislas Guerini,

Avis défavorable.
 Chacun ses références !
M. Jocelyn Dessigny.
 L’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à Mme Clémence Guetté, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Afin d’améliorer l’index, il propose d’adopter une méthodologie avec différents critères. Elle est fondée sur une proposition de députés de la majorité présidentielle, notamment Mme Marie-Pierre Rixain, lors de la discussion de la loi du 24 décembre 2021, mais qui avait été rejetée par le Sénat.
Mme Clémence Guetté.
Elle est intéressante car elle permet de comparer les différences salariales entre des emplois à prédominance masculine et des emplois à prédominance féminine en tenant compte du niveau de diplôme, de responsabilité, d’expérience, d’autonomie, d’initiative et de pénibilité des emplois. Cette méthodologie est employée au Québec depuis 1996, où elle a fait ses preuves.
Elle permet de mettre en relief les écarts de salaire existants au sein d’une même fonction publique, comme celui de 400 euros – une différence énorme – entre les ingénieures et ingénieurs et les sages-femmes.
L’index doit être renforcé par une méthode, sous peine de s’apparenter à du 
genderwashing
(M. Hadrien Clouet applaudit.)
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Guillaume Gouffier Valente,
 rapporteure
Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Stanislas Guerini,

Nous fêterons l’année prochaine, avec Anicet Le Pors, 
(M. Hadrien Clouet applaudit)
Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable.
 On va suivre ça, en particulier en commission !
M. Sylvain Maillard.
 Sur l’article 4, je suis saisie par le groupe Renaissance d’une demande de scrutin public.
Mme la présidente.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
L’amendement n

 L’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à M. Jean-François Coulomme, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il vise à réduire de trois à un an le délai dont dispose l’employeur pour atteindre le niveau des objectifs de progression de chacun des indicateurs de l’index, tel qu’ils ont été définis par décret.
M. Jean-François Coulomme.
À travail de valeur égale, salaire égal. Il y a quarante ans, la loi du 13 juillet 1983, dite loi Roudy, posait ce principe dans le droit français. Son article 5, qui est aujourd’hui l’article L. 3221-4 du code du travail, dispose que sont considérés comme ayant une valeur égale les travaux qui exigent des salariés un ensemble comparable de connaissances professionnelles consacrées par un titre, un diplôme ou une pratique professionnelle, de capacités découlant de l’expérience acquise, de responsabilités et de charge physique ou nerveuse.
Pourtant, quarante ans après, les femmes perçoivent toujours des rémunérations inférieures aux hommes, même à poste et responsabilité identiques.
Ainsi que nous l’avons demandé lors de la discussion générale, la proposition de loi doit renforcer les mesures permettant d’atteindre les objectifs d’égalité des rémunérations.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Guillaume Gouffier Valente,
 rapporteure
Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Stanislas Guerini,

Je rappelle qu’il prévoit que l’index doit être publié chaque année, obligation assortie d’une sanction. Cet index permet d’avoir une vision annuelle de l’équilibre des nominations, tant en flux qu’en stock, et de sanctionner chaque année les manquements aux niveaux de ces nominations.
La photographie de l’état de l’égalité femmes-hommes prise par l’index est extrêmement complète. J’ai pris l’engagement à la tribune que les critères seront définis de façon très fine. Je souhaite qu’ils soient le plus large possible afin de permettre de mesurer les écarts de rémunérations femmes-hommes – pour les agents titulaires comme pour les agents contractuels, à tous les étages de la fonction publique –, ainsi que les processus de nomination et les écarts de présence des femmes et des hommes aux postes bénéficiant des plus hautes rémunérations ou chargés des plus hautes responsabilités – ce qui ne va pas toujours de pair dans la fonction publique.
Cette vision d’ensemble nous permettra de déceler les inégalités afin d’affiner les plans d’actions à mettre en place pour les corriger, et de nourrir le dialogue social ainsi que la réflexion du réseau de référents agissant au quotidien dans chaque administration.
Le dispositif, tel qu’il est prévu dans la rédaction actuelle du texte, me semble suffisamment ambitieux, efficace et proportionné. Je vous propose donc de le maintenir en l’état.
Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable.
 La parole est à Mme Sandra Regol, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il s’agit quasiment d’un amendement d’appel, qui s’appuie sur les recommandations du Haut Conseil à l’égalité entre les femmes et les hommes. Il est proposé de renforcer les sanctions pour les employeurs qui n’atteignent pas les objectifs. Je ne m’arc-boute pas sur un chiffre, mais il est important de s’assurer que les sanctions soient réellement dissuasives.
Mme Sandra Regol.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Guillaume Gouffier Valente,
 rapporteure
Avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Stanislas Guerini,

 Je suis saisie de plusieurs amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. le ministre, pour soutenir l’amendement n

M. Stanislas Guerini,

Avancer la mise en place de l’index, à la fin de l’année 2023 pour la fonction publique d’État – dans une logique d’exemplarité – et en septembre 2024 pour les deux autres versants de la fonction publique, est faisable. Je vous propose donc d’adopter cette modification plus ambitieuse.
 La parole est à M. le rapporteure, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

M. Guillaume Gouffier Valente,
 rapporteure
J’émets le souhait que nous parvenions dans les années à venir à publier les index publics comme privés au cours du symbolique mois de mars, après la publication de l’ensemble des branches de la fonction publique au mois de septembre. C’est déjà le cas pour le secteur privé, mais je suis conscient que la réalisation d’un tel objectif demandera d’importants travaux informatiques et de remontée des données.
 La parole est à Mme Émilie Chandler, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il vise à permettre une entrée en vigueur anticipée de l’index d’égalité professionnelle dans la fonction publique : d’ici à la fin de l’année 2023 s’agissant des employeurs de la fonction publique de l’État et au plus tard d’ici au 30 septembre 2024 s’agissant des employeurs des fonctions publiques territoriale et hospitalière.
Mme Émilie Chandler.
 Les amendements identiques n
Mme la présidente.

 La parole est à Mme Mathilde Desjonquères, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement d’appel, élaboré avec France urbaine et, indirectement, Intercommunalités de France, vise, comme les précédents, à accorder davantage de souplesse aux collectivités territoriales. En effet, en cas de réorganisation ou de regroupement, les collectivités sont confrontées à de multiples obligations, outre celle d’équilibrer les nominations selon le sexe. Il semblerait donc cohérent et justifié de leur accorder un délai de deux ans pour respecter cette dernière.
Mme Mathilde Desjonquères.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Guillaume Gouffier Valente,
 rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Stanislas Guerini,

 La parole est à Mme Mathilde Desjonquères.
Mme la présidente.
 Au bénéfice de notre échange de tout à l’heure, je retire l’amendement.
Mme Mathilde Desjonquères.
 Je mets aux voix l’article 4, tel qu’il a été amendé.
Mme la présidente.
 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 Sur l’ensemble de la proposition de loi, je suis saisie par le groupe Renaissance d’une demande de scrutin public.
Mme la présidente.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
 Je suis saisie de plusieurs amendements portant article additionnel après l’article 5. 
Mme la présidente.
La parole est à Mme Fatiha Keloua Hachi, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement vise à accroître l’ambition de l’article L. 716-1 du code général de la fonction publique, qui prévoit la publication sur le site internet des administrations et collectivités de « la somme des dix rémunérations les plus élevées des agents relevant de leur périmètre, en précisant le nombre de femmes et d’hommes concernés ». Nous demandons notamment d’étendre cette obligation de publication aux salaires les plus bas, en précisant le nombre de femmes et d’hommes concernés, ainsi qu’à la rémunération médiane, en précisant le nombre de femmes et d’hommes dont la rémunération est supérieure et inférieure.
Mme Fatiha Keloua Hachi.
 La parole est à M. le rapporteure, pour soutenir le sous-amendement n
Mme la présidente.

M. Guillaume Gouffier Valente,
 rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement sur cet amendement et ce sous-amendement ?
Mme la présidente.
M. Stanislas Guerini,

 L’amendement n
Mme la présidente.

Quel est l’avis de la commission ?
M. Guillaume Gouffier Valente,
 rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Stanislas Guerini,

 Les amendements n
Mme la présidente.

 Nous avons achevé l’examen des articles de la proposition de loi.
Mme la présidente.
 La parole est à M. Thibault Bazin.
Mme la présidente.
 Vous le savez, depuis le 1
M. Thibault Bazin (LR).

La situation l’exigeait. En 2012, alors que les femmes représentaient enfin environ 60 % des agents de la fonction publique et 50 % des agents de catégorie A, elles n’étaient que 24 % à occuper des emplois de cadre supérieur et 14 % des emplois de cadre dirigeant. Au mois de février 2022, dans une contribution écrite adressée à la délégation aux droits des femmes et à l’égalité des chances entre les hommes et les femmes, François Sauvadet a souligné les progrès importants qu’il restait à accomplir avant l’adoption de la loi qui porte son nom, dénonçant un plafond de verre qui interdisait aux femmes de talent d’accéder à certains métiers ou à de hautes responsabilités. Pour résorber ce déficit de parité, la loi Sauvadet a joué sur les flux en introduisant un dispositif de nomination équilibré, reposant sur des quotas, avec pour objectif final l’augmentation du stock de femmes occupant des emplois à responsabilités.
Oui, la loi Sauvadet a été un moment important pour la féminisation de la fonction publique – elle l’est désormais à 64 %. Le nombre de femmes aux postes à responsabilités dans la fonction publique a en outre augmenté de façon progressive. Le taux minimal de 40 % de femmes parmi les primo-nominations aux emplois supérieurs et dirigeants, en vigueur depuis 2017, a été atteint dans les trois fonctions publiques pour la première fois en 2020.
Des progrès indéniables ont donc marqué la dernière décennie, mais ne nous arrêtons pas là, car le diable est dans les détails. Nous sommes très loin du compte en matière de féminisation des emplois supérieurs et dirigeants de la fonction publique. Sur les 6 000 plus hauts postes de la fonction publique, les deux tiers étaient occupés par des hommes en 2021.
Même si l’obligation d’équilibre des nominations selon les sexes prévue par la loi Sauvadet est dans l’ensemble respectée, la féminisation des emplois supérieurs et dirigeants de la fonction publique est encore relative. Cette proposition de loi visant à renforcer l’accès des femmes aux responsabilités dans la fonction publique met en pratique des recommandations de bon sens formulées par la délégation aux droits des femmes et à l’égalité des chances entre les hommes et les femmes du Sénat, à partir d’un bilan de dix années d’application de la loi Sauvadet. J’en profite pour saluer les trois corédactrices du texte, les sénatrices Annick Billon, Martine Filleul et Dominique Vérien, pour leur travail remarquable.
Le texte prévoit le relèvement à 50 % du taux de personnes de chaque sexe pour les primo-nominations aux emplois supérieurs et dirigeants ; l’élargissement du champ d’application de la loi Sauvadet ; la systématisation des pénalités financières à l’encontre des employeurs publics ne respectant pas l’obligation de nominations équilibrées ; l’instauration d’un index de l’égalité professionnelle, exactement comme dans le secteur privé, conformément à une exigence de transparence fondamentale pour les citoyens. Les Français pourront enfin savoir quelle est la situation précise dans les administrations et les collectivités territoriales, dans les villes, les départements et les régions mais aussi dans les hôpitaux, au sein de chaque établissement et de chaque direction de ministère. C’est, je le répète, un enjeu d’exemplarité pour la fonction publique ; nous le devons aux Français.
 Vous le devez surtout aux Françaises !
Mme Caroline Fiat.
 L’effort est encore devant nous. Comme vous le dites souvent, monsieur le rapporteure, il faut changer de braquet pour continuer à avancer. Monsieur le ministre, il faut surtout que l’État soit exemplaire, avant d’imposer des normes aux collectivités et aux entreprises de petite et moyenne taille.
M. Thibault Bazin.
Cela étant, le groupe Les Républicains votera pour cette proposition de loi, qui vise à mieux traiter ces difficultés, en espérant que la navette entre les deux chambres permettra de trouver un compromis équilibré, afin d’accompagner les structures publiques de manière pragmatique, en prévoyant des délais réalistes d’entrée en vigueur, en s’adaptant à leur taille, sans oublier la particularité de certains recrutements qui passent non par des nominations mais par des concours. Le mérite, quel que soit le sexe du candidat, doit primer – mais nous sommes d’accord sur ce point de justice sociale et d’égalité.
 La parole est à Mme Mathilde Desjonquères.
Mme la présidente.
 Je tiens avant tout à remercier le rapporteure et à vous remercier, chers collègues, pour la qualité de nos échanges tout au long de nos débats. L’égalité entre les femmes et les hommes constitue la grande cause des quinquennats du Président de la République, dans la continuité de l’accord du 30 novembre 2018, relatif à l’égalité professionnelle entre les femmes et les hommes dans la fonction publique, dont les principales mesures ont été reprises dans le cadre de la loi de transformation de la fonction publique du 6 août 2019 et dans le plan interministériel 2023-2027 pour l’égalité entre les femmes et les hommes.
Mme Mathilde Desjonquères (Dem).
Néanmoins, comme nous l’avons évoqué à plusieurs reprises, il semble plus que nécessaire, au vu des derniers chiffres, d’améliorer plus rapidement l’accès des femmes aux postes à responsabilités dans la fonction publique. En effet, comment expliquer qu’elles n’en occupent qu’un tiers, alors qu’elles représentent en moyenne 60 % des effectifs ? Ce ratio choquant doit être modifié ; c’est le sens de cette proposition de loi.
Pour mémoire, la proportion de femmes ayant un emploi de catégorie supérieure n’est que de 32 % au ministère de l’intérieur, de 27 % au ministère de l’économie et des finances et de 31 % au ministère de la culture. Dans la fonction publique territoriale, on compte seulement 20 % de femmes à des postes de directeur général des services et seulement 15 % à des postes de directeur général des services techniques, alors qu’elles représentent 59 % des effectifs d’ensemble. Les femmes occupent 27 % des emplois de directeur d’établissement hospitalier alors qu’elles représentent 76 % des effectifs.
L’enjeu de la représentation des femmes, dans tous les secteurs d’activité – et à plus forte raison dans la fonction publique –, est crucial pour le groupe Démocrate et devrait l’être pour tous les groupes politiques présents, car il y va de l’avenir, de l’équilibre, du mieux vivre de notre société. Ayons bien à l’esprit que la fonction publique est le premier employeur de France, grâce à ses 5,6 millions d’agents.
 Il devrait y en avoir davantage !
M. Pierre Dharréville.
 À ce titre, elle se doit d’être exemplaire en matière d’égalité professionnelle, pour favoriser la cohésion sociale et être représentative de la société qu’elle sert.
Mme Mathilde Desjonquères.
Outre l’accès des femmes aux postes à responsabilités n’oublions pas l’enjeu de la rémunération. Je tiens à saluer les récentes mesures prises en faveur de la revalorisation des salaires, qui, je l’espère, seront suivies par des mesures spécifiques en faveur de l’égalité salariale.
 Il faudrait accompagner les collectivités en la matière, notamment les départements !
M. Thibault Bazin.
 Pour toutes ces raisons, le groupe Démocrate votera en faveur de ce texte. 
Mme Mathilde Desjonquères.
(Applaudissements sur les bancs du groupe Dem et sur plusieurs bancs du groupe HOR.)
 La parole est à Mme Marie-Agnès Poussier-Winsback.
Mme la présidente.
 Nous avons débattu ce matin des actions qui restent à mener, non pas dans la fonction publique territoriale, hospitalière ou d’État, mais dans les collectivités territoriales, notamment les EPCI. Je me réjouis qu’après la grande loi Sauvadet, nous continuions à avancer et félicite notre rapporteure, qui a su travailler avec l’ensemble des forces politiques de cet hémicycle. Une fois n’est pas coutume, nous y arrivons. 
Mme Marie-Agnès Poussier-Winsback (HOR).
(Applaudissements sur les bancs du groupe HOR.)
 La parole est à M. Jean-François Coulomme.
Mme la présidente.
 Même si ce texte va dans le bon sens, il est bien en deçà de ce qu’il devrait être, notamment au vu d’autres textes examinés – je pense par exemple à celui de ce matin, concernant la prise en charge des femmes victimes de fausses couches. La tâche est immense pour atteindre l’égalité.
M. Jean-François Coulomme (LFI-NUPES).
Le présent texte s’attaque surtout aux inégalités dans la haute fonction publique, mais, comme cela a été indiqué, les postes de cadres ne sont pas les seuls concernés par le problème – celui-ci se pose dans de nombreux autres domaines, si bien que le périmètre de ce texte aurait pu être élargi. Nous restons également sur notre faim concernant les délais, les sanctions et les taux minimaux prévus, même si ces mesures vont dans le bon sens.
Des problèmes de fond persistent, en matière d’égalité entre les hommes et les femmes. Nous avons eu l’occasion ces dernières semaines d’étudier la possibilité d’inscrire dans la Constitution le droit à l’IVG, mais les démarches entreprises pour y parvenir restent bien timides, même si elles font quasiment l’unanimité sur ces bancs. Un autre chantier très important est celui de l’amélioration de l’accès aux soins, éclairé par le débat sur les dispositions de la proposition de loi contre les déserts médicaux. Ainsi, sur de nombreux chantiers, cet hémicycle ne progresse pas à la bonne vitesse, pour réduire les inégalités.
Néanmoins, le groupe La France insoumise s’associera à cette démarche de bonne volonté et votera pour cette proposition de loi. 
(Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES et sur plusieurs bancs du groupe SOC.)
 Eh bien ! Quelle surprise !
M. Sylvain Maillard.
 Madame Fatiha Keloua Hachi, vous n’êtes pas inscrite et vous auriez eu le temps de le faire, mais vous avez la parole puisque vous la demandez.
Mme la présidente.
 Désolée madame la présidente, je ne manquerai pas de m’inscrire la prochaine fois.
Mme Fatiha Keloua Hachi (SOC).
Je rappelle quelques chiffres : l’écart de rémunération entre les hommes et les femmes dans la fonction publique persiste – il est en moyenne de 11,8 % en 2020. Cet écart ne s’est réduit que de deux points en dix ans – je répète, deux points en dix ans. Il s’élève à 13,8 % dans la fonction publique de l’État, à 8,5 % dans la fonction publique territoriale et à 19 % dans la fonction publique hospitalière – c’est énorme ! Cet écart s’explique principalement par les différences de positions professionnelles.
Je salue le travail de mes deux collègues, Cécile Untermaier et Marie-Noëlle Battistel, ainsi que celui de ma collègue sénatrice Martine Filleul. Je remercie le rapporteure pour son investissement, ainsi que mes collègues socialistes qui ont travaillé en concertation avec lui.
Nous voterons bien sûr pour cette proposition de loi, même si nous restons sur notre faim sur certains sujets. 
(M. Arthur Delaporte applaudit.)
 Je mets aux voix l’ensemble de la proposition de loi. 
Mme la présidente.
(« Pour » sur plusieurs bancs.)
 Contre l’absurdité !
M. Jocelyn Dessigny.
 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 Bravo le RN !
Un député à gauche de l’hémicycle.
 La parole est à M. le ministre.
Mme la présidente.
M. Stanislas Guerini,

Je remercie le rapporteure, l’ensemble de la commission et la délégation de l’Assemblée aux droits des femmes pour leur investissement 
(Applaudissements sur les bancs des groupes RE et Dem)
C’est une belle semaine pour la fonction publique. Nous avons eu l’occasion de discuter en début de semaine des revalorisations salariales. Mais, même sans cela, c’est une belle semaine pour les agents du secteur public au Parlement. Que s’est-il passé en l’espace de quarante-huit heures ?
Le Sénat a adopté à l’unanimité la proposition de loi visant à revaloriser le métier de secrétaire de mairie 
(Applaudissements sur les bancs des groupes RE, Dem, HOR et Écolo-NUPES)
Vous venez d’adopter une proposition de loi dont une des dispositions vise à supprimer le jour de carence dans la fonction publique pour les femmes confrontées à une fausse couche. 
(Applaudissements sur les bancs des groupes RE, Dem, HOR et Écolo-NUPES.)
À l’instant, vous avez adopté une proposition de loi ambitieuse pour renforcer l’égalité salariale entre les femmes et les hommes dans la fonction publique. Les choses bougent, elles avancent. Notre fonction publique se modernise. C’est ainsi que nous relèverons le défi de l’attractivité, et donc celui de la qualité de nos services publics. 
(Applaudissements sur les bancs des groupes RE, Dem et HOR. – M. Jérémie Iordanoff applaudit également.)
 Prochaine séance, cet après-midi, à quinze heures :
Mme la présidente.
Suite de la discussion de la proposition de loi visant à améliorer l’accès aux soins par l’engagement territorial des professionnels.
La séance est levée.
Amendement n

M. Frédéric Valletoux,  rapporteur de la commission des affaires sociales
M. François Braun,  ministre de la santé et de la prévention
Amendement n

Amendement n

Amendements n

Sous-amendement n

Amendements n

Amendement n

M. Yannick Neuder
Amendements n

M. Thibault Bazin
M. Jérémie Patrier-Leitus
Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendement n

Sous-amendement n

Amendements n

Amendements n

M. Thierry Frappé
Amendements n

Mme Agnès Firmin Le Bodo,  ministre déléguée chargée de l’organisation territoriale et des professions de santé
Amendements n

Sous-amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

M. Timothée Houssin
Mme Astrid Panosyan-Bouvet
M. Pierre Dharréville
Amendements n

Amendements n

Amendements n

M. Maxime Laisney
Amendement n

 La séance est ouverte.
Mme la présidente.
 L’ordre du jour appelle la suite de la discussion de la proposition de loi visant à améliorer l’accès aux soins par l’engagement territorial des professionnels (n
Mme la présidente.

 Hier après-midi, l’Assemblée a poursuivi la discussion des articles de la proposition de loi, s’arrêtant à l’amendement n
Mme la présidente.


 La parole est à M. Sébastien Peytavie, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Nous avons terminé la séance d’hier après-midi en adoptant la proposition du groupe de travail transpartisan relative à l’indicateur territorial de l’offre de soins (Itos). L’amendement n
M. Sébastien Peytavie.

 La parole est à M. Frédéric Valletoux,  rapporteur de la commission des affaires sociales, pour donner l’avis de la commission.
Mme la présidente.
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur de la commission des affaires sociales
 La parole est à M. le  ministre de la santé et de la prévention, pour donner l’avis du Gouvernement.
Mme la présidente.
M. François Braun,
 ministre de la santé et de la prévention
 La parole est à M. Sébastien Peytavie, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Afin d’améliorer l’Itos, nous proposons de préciser que cet indicateur est également utilisé dans le cadre de la construction de la stratégie nationale de santé. Nous lui donnerons ainsi une dimension nationale, ce qui permettra de l’utiliser à des fins de comparaison, par exemple dans l’objectif d’évaluer l’opportunité d’instaurer des mesures d’encadrement.
M. Sébastien Peytavie.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

 Bien sûr !
Mme Stéphanie Rist.
M. François Braun,

 La parole est à M. Freddy Sertin, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il tend à ce que la Haute Autorité de santé (HAS) établisse des recommandations d’effectifs des professionnels de santé revues tous les cinq ans afin de garantir la sécurité de la prise en charge des patients. En effet, les effectifs des services de soins non programmés en gynécologie-obstétrique souffrent d’un manque d’actualisation conduisant parfois à des incohérences entre les effectifs supposés, les évolutions de l’organisation du système de santé et les besoins de santé publique.
M. Freddy Sertin.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

 La parole est à M. Freddy Sertin.
Mme la présidente.
 Au regard des informations communiquées par M. le  ministre et de l’étude en cours au sujet de l’évaluation de la charge en soins, je retire l’amendement.
M. Freddy Sertin.
 Petit bras !
M. Hadrien Clouet.
 Je suis saisie de quatre amendements, n
Mme la présidente.

Les amendements n

La parole est à M. Stéphane Delautrette, pour soutenir l’amendement n

 Il vise à associer les collectivités – en particulier les départements – ainsi que la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) au guichet unique départemental. L’objectif du guichet unique consiste en effet à favoriser et à coordonner l’installation de médecins, en particulier dans les déserts médicaux, ce pour quoi des éléments extérieurs à la pratique médicale, tels que le logement, la mobilité ou encore les structures de santé existantes, entrent en ligne de compte. C’est pourquoi il convient d’associer au guichet unique non seulement les ordres professionnels, mais également la CPAM et les collectivités, notamment les départements, compte tenu de leurs compétences en la matière.
M. Stéphane Delautrette.
 La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 L’article 38 de la loi de financement de sécurité sociale pour 2023 dispose la création dans chaque ARS d’un guichet unique départemental destiné à accompagner les professionnels de santé, notamment lors de leur installation. Mon collègue Yannick Neuder et moi-même sommes très attachés à cette mesure. Or pour favoriser et coordonner l’installation de médecins, en particulier dans les déserts médicaux, il convient de prendre en considération l’accès au logement, le transport, la garde d’enfants ou encore la mobilité professionnelle du conjoint. Les plus jeunes des médecins concernés ont d’ailleurs émis des préconisations intéressantes en la matière.
M. Thibault Bazin.
Estimant souhaitable de réunir tous les acteurs concernés pour élaborer des mesures d’accompagnement à l’installation, nous proposons d’associer à ce travail la CPAM. Cela semble cohérent avec l’esprit du texte, qui entend associer les divers acteurs à la définition du diagnostic en matière d’offre de soins comme d’accompagnement.
 La parole est à M. Sébastien Peytavie, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Issu d’une proposition du groupe Socialistes et apparentés, l’amendement vise à associer les collectivités, notamment les départements, ainsi que la CPAM au guichet unique départemental chargé de l’accompagnement à l’installation des professionnels de santé.
M. Sébastien Peytavie.
Sous l’égide de chaque ARS, le guichet unique vise à simplifier les démarches administratives des professionnels de santé effectuées dans le cadre de leur projet d’installation. S’il peut faciliter l’installation des médecins sur les territoires, en particulier dans les zones situées dans des déserts médicaux, il n’offre qu’une réponse partielle aux problématiques rencontrées par les médecins. Il est donc crucial d’intégrer aux dispositifs d’accompagnement du guichet unique des mesures concernant le logement, la mobilité ou les structures de santé existantes, ce qui relève notamment de la compétence des collectivités et de la CPAM. Par cet amendement, fruit d’une réflexion menée conjointement avec l’Assemblée des départements de France (ADF), le groupe Écologiste-NUPES propose d’associer ces acteurs au guichet unique.
 La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Pour favoriser et coordonner l’installation des médecins, l’aménagement du territoire constitue un enjeu essentiel. C’est pourquoi il semble pertinent d’associer au guichet unique non seulement les ordres professionnels et les autres structures concernées, mais également les départements, comme le demande l’ADF. En effet, les départements sont chefs de file dans le domaine médico-social. Plusieurs députés de notre groupe, comme Josiane Corneloup et moi-même, sont conseillers départementaux : nous pouvons donc mesurer l’importance de ces collectivités dans le fonctionnement des maisons de retraite, des structures de prise en charge du handicap ou encore des Saad – services d’aide et d’accompagnement à domicile – et des Ssiad – services de soins infirmiers à domicile –, que nous cherchons à faire évoluer pour en faire des services dédiés à l’autonomie.
M. Thibault Bazin.
Il importe de proposer une offre de soins en adéquation avec les besoins du territoire. Étant donné que certains médecins recherchent un exercice mixte, il est intéressant de leur faire savoir quelles structures et services existent dans le territoire. Le département est particulièrement bien placé pour jouer ce rôle d’information et d’accompagnement.

M. Jérémie Patrier-Leitus.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
Puisque le guichet unique est départemental, la CPAM et le conseil départemental y prendront naturellement part. C’est également le cas d’autres acteurs comme les intercommunalités – dont le rôle en matière de logement, par exemple, n’est pas moindre que celui des départements –, les villes ou encore les régions, qui jouent souvent un rôle déterminant dans la réflexion au sujet de l’offre de soins.
Ces amendements me semblent donc superfétatoires : je peine à comprendre pourquoi ils insistent sur le rôle du département et de la CPAM et non sur celui des autres acteurs. Il aurait fallu citer tous les acteurs, ou bien aucun. Je vous propose donc de nous en tenir à une description générale des parties prenantes. Demande de retrait ou avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

 La parole est à M. Philippe Vigier.
Mme la présidente.
 Je propose le compromis suivant, qui me semble efficace : à défaut de la loi, le décret d’application devra faire mention de toutes les collectivités territoriales. En effet, leur susceptibilité est grande : nous courons le risque qu’une collectivité, si elle n’est pas spécifiquement mentionnée, en prenne ombrage. Il est bon que tous ceux qui contribuent à l’accompagnement des professionnels de santé – je rappelle que les fonctions du guichet unique, initialement limitées à l’accompagnement lors de l’installation, seront considérablement étendues par ce texte – soient explicitement associés à ce dispositif.
M. Philippe Vigier.
En outre, il convient d’insister sur l’actualisation des données du guichet, de sorte que celles-ci ne constituent pas une photo statique, mais une photo dynamique.
 Très bien !
M. Jérémie Patrier-Leitus.
 La parole est à M. Hadrien Clouet.
Mme la présidente.
 J’exprimerai brièvement mon soutien à ces amendements. M. le  rapporteur affirme qu’ils sont superfétatoires. Je l’entends, mais nous pouvons prendre ce risque au vu de l’importance de leur signification. Ils soulignent en effet que la politique de santé publique doit être pensée en fonction des territoires, dans un lien et un dialogue systématique avec les collectivités. À l’inverse, les collectivités ont un rôle à jouer pour anticiper les évolutions de la santé. C’est au cœur des discussions que nous avons eues hier : certains députés de la majorité ont soutenu que les incitations suffiraient à faire s’installer les médecins. Personnellement, je n’y crois pas mais, si vous pensez que c’est le cas, il est important que les départements, entre autres, participent au guichet unique, car ils ont la main sur les politiques du logement, des transports ou de la garde d’enfants, grâce auxquelles on peut rendre la vie plus facile aux professionnels de santé qui s’installeraient. Leur participation à ces dispositifs nous semble donc être une condition pour rendre effective l’installation des professionnels sur les territoires. 
M. Hadrien Clouet.
(M. Maxime Laisney applaudit.)
 La parole est à M. le  rapporteur.
Mme la présidente.
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
Je vous appelle donc à être cohérents. Vous êtes plusieurs à avoir parlé des collectivités au sens large, pourtant vous présentez des amendements pour intégrer seulement les conseils départementaux aux décisions. Certes, les départements sont des collectivités locales importantes, mais ils ne constituent pas pour autant l’ensemble des collectivités mobilisées pour accompagner l’évolution de l’offre médicale.
Je souligne donc cette distorsion, en soutenant qu’il fallait ne mentionner aucune instance ou bien les inclure toutes.
Je vous demande donc de retirer ces amendements, sans quoi j’émettrai un avis défavorable.
 Sous-amendez ces amendements, monsieur le  rapporteur !
M. Hadrien Clouet.
 La parole est à M. Stéphane Delautrette.
Mme la présidente.
 Je souhaite répondre à ce que vient de dire M. le  rapporteur. L’exposé des motifs de l’amendement n
M. Stéphane Delautrette.

 La parole est à M. le  rapporteur.
Mme la présidente.
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
(Sourires.)
 Et c’est très bien !
M. Hadrien Clouet.
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur

Si vous en êtes d’accord et si je peux sous-amender,…
 Ce serait bien !
Mme Stéphanie Rist.
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur

 Quelle sagesse !
M. Jérémie Patrier-Leitus.
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
(Sourires)
 Je suspends la séance le temps de rédiger le sous-amendement.
Mme la présidente.
 La séance est suspendue.
Mme la présidente.
 La séance est reprise.
Mme la présidente.
La parole est à M. le  rapporteur, pour soutenir le sous-amendement n

M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
 Très bien !
M. Philippe Vigier.
 Pour que les choses soient bien claires pour tous, le sous-amendement n
Mme la présidente.


 Excellent !
M. Philippe Vigier.
 Quel est l’avis du Gouvernement sur le sous-amendement n
Mme la présidente.

M. François Braun,

(Sourires.)
 Quel est l’avis de la commission sur les amendements n
Mme la présidente.

M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

 L’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à M. Thierry Frappé, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il vise à accompagner au mieux les professionnels de santé dans leurs diverses démarches. Les démarches administratives ne constituent pas les seules difficultés rencontrées par les professionnels. Les premières télétransmissions et télédéclarations sont également difficiles, notamment les flux en retour concernant la comptabilité.
M. Thierry Frappé.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

Pour toutes ces raisons, l’avis du Gouvernement est défavorable.
 La parole est à M. Philippe Vigier.
Mme la présidente.
 Je reviendrai un instant sur ce qu’a dit le  ministre. Les médecins ne savent pas, malgré les informations dont vous avez parlé, que, depuis 2022, ils peuvent devenir des entreprises individuelles et bénéficier de l’impôt sur les sociétés (IS) à taux faible. J’ai fait un petit sondage après de quatre-vingts médecins, et aucun ne le savait.
M. Philippe Vigier.
 L’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à M. Jérémie Patrier-Leitus, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 L’amendement de M. Thierry Benoit tend à rendre certaines informations transparentes et accessibles au plus grand nombre. Il vise à publier, chaque année, sur le site internet des ARS, les informations permettant de faire un état des lieux de l’offre de soins dans un territoire ainsi que le nombre de médecins formés exerçant effectivement la médecine.
M. Jérémie Patrier-Leitus.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
 La parole est à M. Yannick Neuder, inscrit sur l’article.
Mme la présidente.
 Vous l’avez compris, nous ne sommes pas des grands fans des indicateurs, mais s’il doit y en avoir, pour qu’ils soient utiles à la décision des collectivités territoriales en lien avec la politique régalienne, il est nécessaire qu’ils incluent l’âge des médecins, car ce facteur affecte très fortement les projections concernant la présence médicale. En outre, nous avons rappelé hier qu’il serait utile de préciser la nature des activités médicales exercées. En effet, c’est bien de disposer du nombre de médecins, mais il faut savoir qui fait quoi et comment : les consultations sans rendez-vous, le suivi du médecin traitant ou les rendez-vous pris au moyen de SOS Médecins ne relèvent pas de la même activité. Ces informations, même si elles n’ont aucun effet sur le nombre total de médecins, aideront les collectivités locales, qui pourront ainsi s’adapter pour favoriser leur installation dans tel ou tel territoire.
M. Yannick Neuder.
 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. le  rapporteur, pour soutenir l’amendement n

M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur


 La parole est à M. Jean-François Rousset, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 En cohérence avec les amendements tendant à préciser que l’indicateur territorial de l’offre de soins est mis à jour tous les deux ans, mon amendement tend à supprimer l’article 2
M. Jean-François Rousset.

 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

 La parole est à M. Yannick Neuder.
Mme la présidente.
 Suite aux différents amendements adoptés, et pour la bonne clarté des débats, pouvez-vous, monsieur le  rapporteur, nous rappeler de quels indicateurs nous disposons à ce stade, et leur périodicité – annuelle ou bisannuelle ? Pouvez-vous également nous préciser s’ils seront dynamiques, et prendront en considération l’âge des médecins, par exemple ?
M. Yannick Neuder.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
Mme la présidente.
 J’appuie la demande de notre collègue Yannick Neuder. L’article 2
M. Pierre Dharréville.

(M. le  rapporteur sourit) –

 La parole est à M. le  rapporteur.
Mme la présidente.
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
À l’occasion de cet amendement, nous avons opté pour une révision bisannuelle, qui nous semblait collectivement la périodicité la plus pertinente pour laisser le temps à l’administration d’agréger les données intéressantes, et permettre aux territoires de s’appuyer sur ces données pour faire évoluer leurs politiques publiques de long terme en matière d’offre de soins.
 De prendre l’âge des médecins en considération !
M. Yannick Neuder.
 Voire d’opter pour la régulation !
M. Nicolas Sansu.
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
 (Sourires.)
Nous nous sommes donc mis d’accord pour fixer dans la loi une révision bisannuelle de l’indicateur de l’offre de soins ; ses autres modalités seront définies par décret.
 La parole est à M. le  ministre.
Mme la présidente.
M. François Braun,

 La parole est à M. Thibault Bazin, inscrit sur l’article.
Mme la présidente.
 L’article 2
M. Thibault Bazin.


M. Pierre Dharréville.
 Comme j’ai pu l’observer dans mon territoire, certains médecins sont en effet contraints de cesser leur activité pour des raisons qui ne sont pas toujours prévisibles, comme des changements de vie familiale, des soucis de santé ou la mutation de leur conjoint – en particulier chez les jeunes médecins. On ne peut s’abstraire de ces réalités de la vie.
M. Thibault Bazin.
Or, le texte précise que l’obligation de préavis s’applique « sauf dans les cas de force majeure prévus par décret ». Quelles situations cette formule vise-t-elle ? Les médecins devront-ils justifier de leurs problèmes de santé, ou de la mutation de leur conjoint ? Je comprends que certains puissent s’en agacer, mais il me semble qu’en l’état, la rédaction de l’article 2

 La parole est à M. Jérémie Patrier-Leitus.
Mme la présidente.
 Cet article résulte de l’adoption en commission des amendements identiques déposés par les membres du groupe de travail transpartisan – j’en profite pour remercier le  rapporteur d’avoir alors émis un avis favorable. Comme vous l’avez dit, le départ d’un médecin dans un désert médical est source d’inquiétude pour les habitants, et un aveu d’impuissance pour les élus locaux, qui se retrouvent devant le fait accompli du jour au lendemain. Le préavis prévu par cet article est donc important à trois titres. Tout d’abord, il permet aux habitants d’anticiper le départ de leur médecin. Ensuite, il permet aux élus locaux de chercher des solutions palliatives, même si trouver un médecin remplaçant n’est pas chose facile. Enfin, il permet de clarifier la situation et de mettre fin aux rumeurs et suppositions sur la date de départ du médecin. Eu égard à l’accès aux soins dans les territoires ruraux, connaître avec certitude la date du départ d’un médecin six mois en amont nous semble donc tout à fait souhaitable.
M. Jérémie Patrier-Leitus.
 La parole est à M. Jérémie Patrier-Leitus, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il tend à élargir l’obligation de préavis aux infirmiers – une mesure travaillée en concertation avec l’Ordre national des infirmiers, qui y est plutôt favorable. Si nous obligeons les médecins et d’autres professionnels de santé à déposer un préavis, il n’y a aucune raison pour que les infirmiers n’y soient pas soumis également.
M. Jérémie Patrier-Leitus.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur

Par ailleurs, vous avez vous-même reconnu, monsieur Bazin, que le préavis était un délai de convenance. M. Jérémie Patrier-Leitus l’a souligné, les collectivités territoriales doivent réorganiser l’offre de soins suite au départ d’un médecin, comme parfois un hôpital suite à la fermeture d’une clinique. Même si c’est plus rare, et que ça prend au moins deux ou trois mois, c’est arrivé dans la commune dont j’ai été maire durant quelques années, et il a fallu réorganiser l’offre hospitalière. Le préavis que nous souhaitons imposer tend à permettre aux collectivités de s’organiser, un argument d’ailleurs bien accepté par de nombreux acteurs de santé.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

 Pour les patients !
M. Thibault Bazin.
M. François Braun,

Je tiens à souligner une nouvelle fois le rôle essentiel des infirmiers, qui sont des acteurs de proximité importants. Comme le  rapporteur, je pense toutefois que la répartition des infirmiers dans le territoire et leurs possibilités d’installation sont complètement différentes de celles des médecins. Pour cette raison, je vous demande également de retirer l’amendement ; à défaut, j’émettrai un avis défavorable.
 La parole est à M. Yannick Neuder.
Mme la présidente.
 Je suis encore plus défavorable à l’amendement après avoir entendu sa justification : ce n’est pas parce que le dispositif s’appliquera aux médecins qu’il faut nécessairement l’étendre aux infirmiers, dont l’exercice professionnel est tout à fait différent. Penser le contraire prouve une grande méconnaissance de la réalité des territoires.
M. Yannick Neuder.
Les infirmières seront indispensables pour réussir le virage domiciliaire et ambulatoire. Or, alors qu’elles supportent déjà des charges très importantes en raison de l’augmentation des prix du carburant et l’absence de revalorisation de leurs actes depuis 2009, vous voulez leur imposer de nouvelles contraintes : arrêtez de fouetter les chevaux. Rencontrez le collectif « Infirmiers libéraux en colère », vous verrez qu’il soutient de toutes autres propositions. Faites plutôt des propositions constructives, comme l’élargissement de la liste des produits que les infirmiers sont autorisés à prescrire pour gagner en cohérence. Ils voudraient, par exemple, pouvoir prescrire les bandelettes lorsqu’ils prescrivent un appareil à dextro, ou du sparadrap lorsqu’ils prescrivent des compresses. Voilà une mesure qui faciliterait leur pratique.
En outre, l’amendement est totalement contradictoire avec l’article 1

 La parole est à M. Jérémie Patrier-Leitus.
Mme la présidente.
 Sauf erreur de ma part, les dispositions de l’article 2
M. Jérémie Patrier-Leitus.

Monsieur Neuder, les professionnels de santé ont le sens des responsabilités. Leur demander d’informer leur patientèle de leur départ six mois en avance ne me semble pas relever d’une coercition excessive, mais plutôt du bon sens. D’ailleurs, la plupart ont déjà la décence de prévenir de leur départ. Cette obligation améliorera la gestion, et l’inscrire dans la loi me paraît donc de bonne politique.
 La parole est à M. le  rapporteur, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

 La parole est à M. Thibault Bazin.
Mme la présidente.
 Monsieur le  ministre, ce moment est très important, car votre décret clarifiera l’intention du législateur. Il importe de concilier l’intérêt des patients, des territoires, et le souci d’accroître leur attractivité, ainsi que de fidéliser les médecins qui y exercent encore. Encore une fois, la mutation du conjoint, surtout si le couple a des enfants, ou encore des soucis de santé peuvent donner lieu à un départ inopiné : votre avis favorable laisse entendre que, dans de tels cas, le préavis de six mois ne s’appliquera pas. Me voici rassuré ; il restera à caler la sortie progressive afin d’éviter des effets indésirables, notamment pour ces professionnels de santé âgés qui ignorent à quel moment ils cesseront leur activité et que la vie, soudain, rattrape. Il faut tenir compte de leur situation, peut-être en introduisant un facteur lié à l’âge ? Certes, l’idéal consiste à pouvoir prévenir de son départ, mais nous devons prévoir tous les cas de figure possibles afin d’éviter que le dispositif ne se retourne contre nous.
M. Thibault Bazin.
 La parole est à M. Nicolas Sansu.
Mme la présidente.
 Ne nous racontez pas d’histoires : il est déjà d’usage qu’un médecin sur le point de partir en retraite l’annonce à ses patients. Parfois, ces derniers étaient même au courant avant qu’il ne le leur dise. En tout cas, dans les territoires, exception faite des accidents de la vie, ce serait tout à fait normal qu’un médecin s’y prenne six mois avant son départ, comme doit le faire tout salarié pour liquider ses droits !
M. Nicolas Sansu.

M. Philippe Vigier.
 Cette belle mesure ne serait pas extrêmement coercitive et permettrait d’organiser au mieux la venue d’un autre médecin, si tant est que la chose soit possible, ainsi que de rassurer les intéressés – y compris les élus locaux, qui s’investissent souvent beaucoup dans les maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) ou les centres de santé, et se retrouvent parfois Gros-Jean comme devant.
M. Nicolas Sansu.
 La parole est à M. Philippe Vigier.
Mme la présidente.
 Notre collègue Sansu m’a enlevé les arguments de la bouche ! Partir à la retraite demande six mois ; changer de département, ce qui nécessite de saisir le conseil départemental de l’Ordre des médecins dans le territoire que l’on quitte, puis dans celui qui vous accueille, prend six mois ; et les circonstances exceptionnelles restent exceptionnelles par définition. En outre, vous l’avez dit, monsieur le  ministre : pour les patients, apprendre, comme cela se produit quelquefois, que leur médecin s’en va du jour au lendemain est extrêmement difficile à vivre. Cette mesure n’est nullement coercitive : elle relève d’une bonne gestion prévisionnelle des compétences, en toute responsabilité, au profit des médecins comme des patients.
M. Philippe Vigier.
 La parole est à M. Hadrien Clouet.
Mme la présidente.
 Dans la foulée de nos collègues Sansu et Vigier, j’ajouterai qu’il serait coercitif de restreindre la liberté qu’ont les médecins d’aller s’installer ailleurs. Or, il s’agit non pas de cela,…
M. Hadrien Clouet.
 Exactement !
M. Jérémie Patrier-Leitus.
 …mais du délai dans lequel ils doivent en informer autrui, ainsi que de les aider à éviter une mise en concurrence pour savoir qui part au dernier moment – le préavis, ayant un caractère national, limitera le champ d’action des chasseurs de têtes qui cherchent à débaucher des professionnels. Enfin, en matière de santé publique, il n’est tout de même pas inadéquat d’exiger un préavis, comme pour la résiliation d’un bail locatif !
M. Hadrien Clouet.
 Exactement !
M. Philippe Vigier.
 La parole est à M. Jérémie Patrier-Leitus, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 L’article prévoit que le préavis soit communiqué à l’ARS et au conseil local de l’Ordre des médecins, suivant ce qu’avait souhaité le groupe de travail transpartisan. Cet amendement vise à ce qu’il le soit également à la patientèle du médecin concerné. Certes, cela va sans dire, mais cela ira encore mieux en le disant !
M. Jérémie Patrier-Leitus.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

 La parole est à M. Jérémie Patrier-Leitus, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 J’avais soulevé en commission le problème des rachats-fermetures de pharmacies. En 2016, l’Inspection générale des finances (IGF) et l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) établissaient dans leur rapport « La Régulation du réseau des pharmacies d’officine » : « Près de la moitié des fermetures d’officine sont par ailleurs le résultat d’initiatives de pharmaciens désirant restructurer l’offre locale via des regroupements et rachats-fermetures. » Ces restructurations peuvent avoir pour effet de concentrer l’offre, qui, dans certaines zones, se raréfie et ne permet plus de satisfaire les besoins des populations en médicaments. S’il ne serait ni souhaitable ni possible de les interdire, il demeure indispensable de les réguler, compte tenu des difficultés et inégalités actuelles en matière d’accès aux soins, en vue d’assurer un maillage territorial satisfaisant des pharmacies d’officine.
M. Jérémie Patrier-Leitus.
Cet amendement vise donc à ce que le Gouvernement remette au Parlement un rapport évaluant les conséquences de la concentration du réseau « sur le nombre, la présence et le maillage territorial des officines ». J’avais originellement déposé un amendement bien plus restrictif, visant d’emblée à une régulation, mais ce rapport devrait nous permettre de prendre la mesure de la situation et de trouver des solutions en vue d’éviter une désertification non plus médicale, mais officinale.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur

 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

 La parole est à M. Philippe Vigier.
Mme la présidente.
 Merci, monsieur le  ministre, de vous intéresser à ce sujet. Il serait intéressant de regarder ce qui s’est passé au cours des dix dernières années : pour chaque fusion, combien d’officines maintenues, combien de supprimées ? Nous pourrions du reste en faire autant concernant la radiologie, la biologie médicale, où la concentration connaît une accélération absolument folle.
M. Philippe Vigier.
 La parole est à M. Jérémie Patrier-Leitus.
Mme la présidente.
 Je remercie le  rapporteur et le  ministre de leur écoute. On répète souvent que nous devons nous montrer attentifs au terrain : cet amendement m’a été, si je puis dire, inspiré par des maires ruraux de ma circonscription. J’en parlais à l’instant avec Philippe Vigier : les maires des zones rurales constatent ces rachats-fermetures, et je souhaite leur rendre hommage, les remercier aussi de nous alerter régulièrement, nous parlementaires, concernant la réalité des déserts médicaux. C’est grâce à cette bonne intelligence que nous avons pu travailler avec Guillaume Garot.
M. Jérémie Patrier-Leitus.
 La parole est à M. Hadrien Clouet.
Mme la présidente.
 Je voudrais également soutenir l’amendement, même si l’on pourra regretter les dispositions plus dures adoptées en commission. Il s’agit sinon de sauver mais de protéger une profession de santé dont l’exercice est d’ailleurs déjà régulé, d’où une répartition géographique quasiment optimale, mais dont 1 500 officines ont fermé en l’espace d’une décennie non pas, par exemple, en raison d’erreurs de gestion du propriétaire, mais uniquement parce que leur marge ne leur permettait pas de tenir face aux propositions de rachat. Cette concentration dictée par les taux de profit touche l’ensemble du territoire, comme pour nous rappeler à quel point la marchandisation de la santé publique entraîne la disparition du maillage qui protégeait la population. De surcroît, les trois quarts des officines fermées avaient un chiffre d’affaires inférieur à 1 million d’euros : de manière strictement conforme à la loi du marché, les plus petits, les plus faibles, sont dévorés par les plus forts, groupes financiers ou officines concurrentes – au détriment à la fois d’un accès de proximité aux médicaments, à certains soins, et de la souveraineté nationale qui garantit l’approvisionnement.
M. Hadrien Clouet.
 La parole est à M. Guillaume Garot.
Mme la présidente.
 Je soutiens la proposition de Jérémie Patrier-Leitus, car, comme l’a dit Philippe Vigier, nous assistons à des opérations de concentration extrêmement inquiétantes qui concernent non seulement les pharmacies, mais les cabinets de radiologie – les radiologues nous le disent – et les laboratoires d’analyses médicales. Hadrien Clouet l’a rappelé : il y a là une question de souveraineté. Les fonds d’investissement dont les capitaux servent à racheter ces établissements ne sont pas français ; mesurez-vous ce que signifie le fait de laisser notre accès à la santé passer entre des mains étrangères ? Le rapport que souhaite M. Patrier-Leitus est donc d’intérêt national. 
M. Guillaume Garot.
(M. Sébastien Peytavie applaudit.)
 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Géraldine Bannier, pour soutenir l’amendement n

 Il vise à opérer des modifications rédactionnelles de l’article, introduit en commission par voie d’amendement, afin d’assurer un meilleur fonctionnement de l’expérimentation d’antennes de pharmacie délivrant des médicaments dans les zones où l’accès à ces derniers est compromis et l’ouverture d’officines inenvisageable.
Mme Géraldine Bannier.
 L’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à M. Freddy Sertin, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il a pour objectif de traiter le cas des titulaires d’autorisations qui auraient dû déposer une demande de renouvellement entre l’adoption des schémas régionaux de santé et la promulgation de la présente proposition de loi. La précision qu’il apporte permettra de combler un vide juridique.
M. Freddy Sertin.
 Le sous-amendement n
Mme la présidente.

 Les amendements n
Mme la présidente.

 Je suis saisie de six amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Fanta Berete, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement est présenté par le groupe Renaissance. De nombreuses raisons peuvent expliquer que 6 millions de Français n’aient pas désigné de médecin traitant. Certaines sont identifiables. Nous savons par exemple que certains assurés rencontrent des difficultés à désigner un nouveau médecin traitant après le départ du précédent. Nous proposons donc de garantir aux patients dont le médecin traitant part en retraite ou change de département le même taux de remboursement que dans le cadre d’un parcours coordonné, pendant un an. Voter cet amendement, c’est soutenir nos concitoyens dans leur quotidien. 
Mme Fanta Berete.
(Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe RE.)

M. Sylvain Maillard.
 L’amendement n
Mme la présidente.

La parole est à M. Hadrien Clouet, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement issu du groupe de travail transpartisan vise à mettre fin à la majoration tarifaire appliquée aux personnes n’ayant pas de médecin traitant, qui constitue une sorte de double peine. Un patient ne trouvant pas de médecin traitant accède en effet plus difficilement aux soins et subit en plus une majoration financière lorsqu’il y parvient enfin ! On lui fait ainsi payer le prix de l’inaccessibilité d’un service public défaillant. Un tel constat plaide évidemment pour que l’on mette fin à une cette injustice.
M. Hadrien Clouet.
 Dommage que la gauche n’ait jamais été au pouvoir. Quoique… si, en fait !
M. Jocelyn Dessigny.
 Sur les amendements n
Mme la présidente.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Guillaume Garot, pour soutenir l’amendement n

 Je me réjouis, au nom du groupe transpartisan, que nous ayons cette discussion dans l’hémicycle. C’est en effet notre groupe de travail qui a introduit ce sujet en commission, après avoir été alerté par nombre de nos concitoyens : lors de notre tour de France des déserts médicaux, la question a été abordée lors de chaque réunion. Il nous était parfois répondu, en fonction des caisses ou des départements, que les médecins avaient l’habitude de cocher la case permettant d’éviter la majoration de tarif. Le constat est cependant très simple : en droit, cette majoration existe. Hadrien Clouet a très justement dénoncé la double peine actuelle : ne pas avoir de médecin et, en plus, être sanctionné pour cela ! On marche sur la tête ! Pour y mettre fin, et pour adresser un signe d’égalité entre les Français, il faut adopter l’amendement que nous proposons. Nous en avons discuté avec le Gouvernement et avec le  rapporteur, que je remercie encore, dans une démarche très ouverte et constructive – nous y arrivons parfois ! Soyons clairs et soyons justes : cet amendement ne réglera pas tous les problèmes, en particulier ceux des patients qui ne retrouvent pas de médecin traitant. Mais c’est tout de même un pas en avant, qu’il faut considérer comme tel.
M. Guillaume Garot.
 La parole est à M. Philippe Vigier, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Tout est bien qui finit bien ! Je vous remercie, monsieur le  ministre, d’avoir été sensible à l’injustice que subissaient ceux qui souffrent, qui ont besoin de soins et dont nos collègues ont bien expliqué qu’ils étaient pénalisés. Notre groupe transpartisan a ouvert le premier ce débat et je suis ravi que nos collègues de Renaissance nous aient rejoints. J’imagine d’ailleurs que ce sera le cas de l’ensemble de nos collègues, et qu’aucun n’aura une vision différente des choses. C’est la preuve que l’intelligence collective permet des avancées sensibles.
M. Philippe Vigier.
 La parole est à M. Jérémie Patrier-Leitus, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Je remercie à mon tour le  rapporteur et le  ministre qui ont en quelque sorte levé le gage, permettant que l’article 40 de la Constitution ne puisse être opposé à ces amendements. J’espère que nous allons effectivement supprimer aujourd’hui cette double peine que constituait la majoration financière pour parcours de soins non coordonné en l’absence de médecin traitant. Nos concitoyens ne la comprenaient plus. Même s’il ne résoudra pas le problème de l’accès aux soins, cet amendement constitue une réelle avancée et permettra de mettre fin à une injustice dans notre système de santé.
M. Jérémie Patrier-Leitus.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

(M. Jérémie Patrier-Leitus applaudit.)
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
Mme la présidente.
 J’ai été surpris que ces amendements n’aient pas été jugés irrecevables au titre de l’article 40. Il vient d’être dit que le Gouvernement avait levé le gage, ce dont je ne peux naturellement que me féliciter, comme vous l’imaginez ! 
M. Pierre Dharréville.
(Sourires.)
Quant à ces amendements, ils constituent évidemment un progrès par rapport à la situation existante. Je vais être un peu rabat-joie, mais Guillaume Garot l’a dit lui-même : en réalité, le compte n’y est pas ! Notre groupe votera ces amendements mais je rappelle que dans la demande de rapport, à l’étape précédente, la question du maintien de la majoration financière d’une façon générale était posée. Parmi les nombreuses personnes concernées par le départ de leur médecin traitant, beaucoup risquent en effet de ne pas pouvoir en retrouver un autre dans le délai d’un an, et d’être finalement pénalisées. Les difficultés d’accès aux soins dans notre pays posent la question de l’opportunité du maintien d’une majoration financière. Pour nous la question n’est pas réglée, même si un progrès notable est réalisé.
 La parole est à M. Yannick Neuder.
Mme la présidente.
 Tout en saluant naturellement ces amendements, je voudrais pondérer la satisfaction générale. Calmons-nous ! Nous examinons en effet une proposition de loi visant à améliorer l’accès aux soins par l’engagement territorial des professionnels, et nous allons simplement cesser de pénaliser les patients qui n’ont pas de médecin traitant, en les remboursant à 100 %.
M. Yannick Neuder.
 C’est déjà pas mal.
M. Philippe Vigier.
 Nous nous en félicitons tous, mais nous n’avons en rien amélioré l’offre de soins ! Les patients qui n’ont pas de médecin traitant alors qu’ils en ont besoin sont la plupart du temps des patients en ALD, dont la pathologie figure dans la liste ALD 30 : ils sont donc souvent déjà pris en charge à 100 %. Dans l’idéal, il nous faudrait connaître le nombre de patients porteurs d’une atteinte chronique et dépourvus de médecin traitant qui seront concernés par le dispositif que nous nous apprêtons à voter. Ils sont sans doute très peu nombreux – j’ose néanmoins espérer que ce n’est pas la raison pour laquelle l’article 40 a été écarté. Quoi qu’il en soit, ne faisons pas preuve d’une trop grande satisfaction collective : de nombreuses personnes nous regardent, et l’accès aux soins reste un vrai problème de fond.
M. Yannick Neuder.
 La parole est à M. Guillaume Garot.
Mme la présidente.
 Comme l’a dit notre collègue Dharréville, c’est un pas un avant – et ce n’est qu’un pas, parmi d’autres possibles. Je ne reviendrai pas sur le débat que nous avons eu hier au sujet de la régulation, mais il y avait là matière à faire un grand pas en avant.
M. Guillaume Garot.
Les amendements mentionnent bien l’année qui suit le départ d’un médecin traitant. Si un patient ne retrouve pas de médecin dans ce délai, il risque de subir de nouveau une majoration. Cela signifie que nous aurons sans doute à rouvrir ce débat au moment de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS). Sans doute faudra-t-il encore améliorer le dispositif afin de couvrir l’ensemble des personnes qui, malheureusement, peuvent être pénalisées. J’ai bien entendu, monsieur le  ministre, que le Gouvernement est attaché au rôle du médecin traitant. Notre groupe l’est aussi, mais il tient à ce que l’on trouve le moyen de ne pénaliser personne. Il nous faudra avancer sur ce chantier. Quoi qu’il en soit nous avons fait un pas ; tant mieux.
 La parole est à M. Hadrien Clouet.
Mme la présidente.
 Comme cela a été rappelé, ces amendements sont discutés ici parce qu’ils ont été rédigés de telle sorte à ne pas créer de nouvelles charges, au regard de l’article 40… mais nous connaissons les usages fluctuants en la matière !
M. Hadrien Clouet.
 De la part du président de la commission des finances !
M. Sylvain Maillard.
 Laissez-moi finir, monsieur Maillard. Évitons le tumulte ! 
M. Hadrien Clouet.
(Sourires.)
 La parole est à Mme Delphine Batho.
Mme la présidente.
 J’ai moi aussi une question à vous poser, monsieur le  ministre. Ces amendements constituent certes une avancée, mais le « stock » existe : il y a dans nos territoires des personnes qui n’ont pas de médecin traitant et n’en trouvent pas, mais qui ne sont pas dans l’une des situations mentionnées par les amendements – le départ en retraite de leur médecin ou son installation dans un autre département. Elles n’entrent donc pas dans le périmètre prévu par l’amendement, rédigé de telle sorte qu’il puisse satisfaire aux conditions de l’article 40. Pouvez-vous nous indiquer ce qu’il adviendra de ces personnes ? Elles sont nombreuses, notamment dans le département des Deux-Sèvres.
Mme Delphine Batho.
 Je voudrais apporter une précision s’agissant de l’article 40, dont je rappelle qu’il n’est pas opposable au Gouvernement. Celui-ci a déposé un amendement n
Mme la présidente.

La parole est à M. le  ministre.
M. François Braun,

S’agissant des patients sans médecin traitant, je rappelle – trop peu de nos concitoyens le savent – que j’ai adressé une instruction aux caisses primaires d’assurance maladie pour que la majoration soit appliquée avec discernement. Que les patients concernés n’hésitent pas à contacter leur caisse primaire d’assurance maladie – CPAM – pour justifier leur situation particulière.
J’en profite pour faire un point – rapide et incomplet, certes – sur la campagne que j’ai lancée et que conduisent les CPAM au sujet des patients en ALD sans médecin traitant, puisque la question a été évoquée. Les premiers chiffres nous parviendront à la fin du mois mais dans les départements pilotes qui ont appliqué la procédure expérimentale dès le mois de janvier, les CPAM ont pu, en lien avec les communautés professionnelles de territoire de santé – CPTS –, trouver un médecin traitant à un tiers des patients qui n’en avaient pas.
 Je mets aux voix les amendements identiques n
Mme la présidente.

 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 La parole est à M. Thierry Frappé.
Mme la présidente.
 Nous voici à l’article 3 dont, toujours sous l’angle de la surcharge administrative, je voudrais comprendre l’objectif final. On reste dans le flou, en effet : vous souhaitez que tous les professionnels de santé adhèrent automatiquement aux CPTS. Pourquoi ? Quels sont les critères permettant de ne pas y adhérer ? Ne pensez-vous pas porter atteinte à la liberté d’adhésion ? En Île-de-France, 65 % des professionnels sont couverts par soixante-treize CPTS et ces communautés ne cessent de se développer spontanément. Pourquoi contraindre les professionnels à y adhérer ? Le but serait-il de placer l’ensemble des professionnels de santé sous la férule des directeurs d’ARS afin de restreindre l’exercice libéral en leur imposant un secteur ?
M. Thierry Frappé.
 Je suis saisie de trois amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n

 D’après le ministère de la santé et de la prévention, « les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) regroupent les professionnels d’un même territoire qui souhaitent s’organiser – à leur initiative – autour d’un projet de santé pour répondre à des problématiques communes ». La notion de volontariat est donc centrale dans la constitution de ces communautés, dont l’efficacité et la pertinence varient grandement en fonction des territoires. Dès lors, contraindre les professionnels à adhérer aux CPTS – comme le prévoit cet article et comme vous le souhaitez, monsieur le  ministre – constituerait un dévoiement profond de la philosophie sur laquelle reposent ces communautés. De plus, alors que les patients et les professionnels de santé demandent une augmentation du temps médical disponible, l’inscription dans la loi de cette obligation enverrait le signal négatif d’une nouvelle contrainte administrative, d’autant plus qu’il n’existe pas de CPTS partout sur le territoire et qu’on sait qu’elles se constituent à l’initiative des professionnels ; sans eux, il n’y a pas de CPTS, mais un simple CLS – un contrat local de santé.
M. Thibault Bazin.
Notons d’ailleurs que les professionnels de santé conventionnés sont déjà rattachés à une convention négociée par leurs syndicats représentatifs. Surtout, sur le plan juridique, ils ne peuvent en aucun cas être membres 

Telles sont les raisons justifiant cet amendement de suppression de l’article qui, pour nous, est une ligne rouge.
 La parole est à M. Thierry Frappé, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il vise à supprimer l’article 3. Après l’échec de la convention médicale, notamment sur la médecine libérale, il faut constater et critiquer le choix de la régulation, à défaut de la coercition. L’adhésion automatique aux CPTS de tous les professionnels de santé s’inscrit dans le cadre de cette régulation et permet d’encadrer ceux qui exercent une activité libérale.
M. Thierry Frappé.
Tout d’abord, l’adhésion automatique est contraire au libre choix et porte directement atteinte à l’exercice libéral proprement dit. De fait, elle risque de produire l’effet contraire : nombreux sont les professionnels qui seront réticents à adhérer. De surcroît, l’article ne définit pas les éventuels arguments recevables en cas de refus des professionnels de santé et est contraire au principe du libre choix d’adhésion à une association « loi 1901 ».
L’adhésion automatique entraînera forcément la forfaitisation des soins et, à terme, la fin du paiement à l’acte et de la médecine libérale. Elle suppose en outre une cotisation obligatoire qui constituera une charge fixe, même modeste, et qui alourdira la charge de travail des professionnels concernés sans hausse de leur rémunération.
 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Les CPTS produisent, dans les territoires, des effets intéressants. Deux d’entre elles se développent dans ma circonscription et les professionnels s’y engagent ; les acteurs locaux s’y retrouvent, prennent des initiatives ensemble et aboutissent à des diagnostics communs sur tel et tel enjeu.
M. Pierre Dharréville.
Or, sans qu’on comprenne bien pourquoi, vous décidez d’en changer la nature. Là où nous essayons de créer des dynamiques dont les professionnels s’emparent, vous imposez l’automaticité selon une logique un peu bureaucratique. Vous créez l’adhésion obligatoire mais cela n’existe pas : on adhère ou on n’adhère pas, sans obligation.
Je crains au fond que votre dispositif ne produise pas les effets attendus – je ne sais d’ailleurs pas bien en quoi ils consistent – sur le développement des CPTS. Je m’interroge donc profondément sur le fait d’ossifier en quelque sorte le système en rendant l’appartenance à une instance obligatoire. Je souhaite naturellement que le plus grand nombre possible de professionnels de santé adhère aux CPTS mais la mesure d’autorité que vous prenez ne va pas dans la bonne direction.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur

Là où les CPTS fonctionnent, comme dans mon territoire, elles regroupent tout au plus 20 à 30 % des professionnels locaux, ce qui est déjà beaucoup pour des structures aussi jeunes. Pour qu’elles soient représentatives et que les stratégies de territoire soient partagées par le plus grand nombre, nous devons franchir un nouveau pas dans l’émergence des CPTS.
Quant à l’obligation d’adhésion, il n’y en a pas. En effet, les professionnels pourront être réputés membres des CPTS du territoire où ils exercent, même s’il leur faudra faire la démarche d’adhésion et, surtout, s’ils pourront signifier qu’ils ne sont pas intéressés, préférant poursuivre un exercice isolé – même si l’on sait bien que ceux-là seront de plus en plus minoritaires parmi les professionnels de santé.
Tel est le sens de cet article volontariste qui vise à faire en sorte que les professionnels libéraux soient eux aussi représentés, au sein des CPTS, afin de faire entendre leurs voix dans l’établissement des stratégies territoriales de santé dont nous souhaitons le développement.
Avis évidemment défavorable aux amendements de suppression – ce qui ne m’empêchera pas, monsieur Dharréville, de saisir l’occasion pour vous souhaiter un bon anniversaire !
 (Applaudissements sur divers bancs.)
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo,  ministre déléguée de l’organisation territoriale et des professions de santé, pour donner l’avis du Gouvernement.
Mme la présidente.
Mme Agnès Firmin Le Bodo,
 ministre déléguée chargée de l’organisation territoriale et des professions de santé
Le Gouvernement est défavorable aux amendements de suppression. Comme bon nombre d’entre vous l’ont souligné, les CPTS sont des outils concrets destinés à la coordination entre professionnels, des outils efficaces et reconnus qui permettent de développer des projets collaboratifs et d’améliorer l’organisation des soins de proximité. Pendant la crise sanitaire, les CPTS ont été à l’œuvre pour accompagner les projets de centre de vaccination.
Nous avons lancé un tour de France des CPTS pour constater les raisons qui font que certaines fonctionnent et pour accompagner celles qui fonctionnent moins bien. Le Président de la République nous a fixé l’objectif de 100 % de CPTS à la fin 2023. Je le répète : les CPTS sont des moyens utiles pour que les professionnels travaillent ensemble et apprennent à se connaître. Des professionnels mieux organisés, ce sont des patients mieux pris en charge.
Comme l’a souligné le  rapporteur, les CPTS doivent rester souples et dédiées aux professionnels. Ce sont des associations « loi 1901 » qui sont à l’initiative des professionnels. Le projet de santé est élaboré par ceux qui connaissent le territoire et le font vivre.
L’article 3 ne remet aucunement en cause ces principes forts. Chaque professionnel libéral s’intègre dans la communauté des soignants de son territoire, sauf s’il fait part d’une volonté contraire. D’abord, il pourra refuser d’adhérer à la CPTS – les modalités de refus seront fixées par décret. Ensuite adhérer à la CPTS ne signifie pas un changement de mode d’exercice : la participation aux actions de la CPTS reste volontaire et chaque membre d’une association peut choisir les modalités de sa participation. Autrement dit, chacun restera libre dans son exercice professionnel.
Dans le contexte de démographie médicale en grande tension que nous connaissons, l’objectif est bien de grossir les rangs des CPTS afin de susciter l’intérêt des professionnels et de leur faire découvrir l’attrait du dispositif. L’impact des CPTS sera d’autant plus fort que le nombre des professionnels y participant sera élevé. À terme, ce sont bien les patients qui y gagneront, mais aussi les professionnels dans l’exercice de leur métier.
 La parole est à M. Jean-François Rousset.
Mme la présidente.
 Tout changement suscite des résistances – 40 % des Français y seraient rétifs – et les médecins n’échappent pas à cette règle. Toutefois, j’ai pu voir sur le terrain des professionnels d’abord réticents se tourner vers des CPTS attractives. Et je suis persuadé que ceux qui auront dans un premier temps été rebutés par le caractère automatique de l’adhésion vont courir au bout de quelques semaines ou quelques mois vers ces structures tant les avantages qu’elles offrent sont grands. Je pense au travail en commun, particulièrement recherché par les jeunes praticiens pour réaliser leurs projets professionnels. Je suis donc contre la suppression de cet article.
M. Jean-François Rousset.
 La parole est à Mme Chantal Jourdan.
Mme la présidente.
 Nous y sommes également opposés. Les CPTS constituent à nos yeux d’intéressants outils d’avenir pour l’exercice libéral. Elles favorisent le travail en coopération dans une logique pluridisciplinaire. Elles offrent la possibilité aux professionnels de parler ensemble des responsabilités qu’ils seront appelés à endosser dans le cadre de l’accès direct, désormais étendu aux infirmiers en pratique avancée (IPA) et aux kinés, et de réfléchir à une coordination de leurs pratiques.
Mme Chantal Jourdan.
Soulignons toutefois que la participation aux CPTS prend du temps. Or, il est difficile aux professionnels de santé, qui sont débordés, d’en trouver. Il faut leur permettre d’en libérer et trouver des moyens d’alimenter la dynamique de ces communautés par des animations.
Nous venons d’évoquer les effets de la pénurie des professionnels de santé à travers la majoration qu’ont à subir les patients dépourvus de médecins traitants. Si ces derniers ont un rôle important, c’est aussi parce qu’ils sont appelés à être des acteurs de la pluridisciplinarité et à coordonner les parcours des patients.
 Elle a raison !
M. Sylvain Maillard.
 La parole est à M. Yannick Neuder.
Mme la présidente.
 Il faut faire preuve de prudence à l’égard des CPTS. Si certaines fonctionnent très bien parce qu’elles sont nées d’une volonté commune des acteurs de terrain de travailler ensemble, d’autres fonctionnent moins bien ou n’ont d’existence que sur le papier.
M. Yannick Neuder.
Je suis donc moins enthousiaste que vous, madame la  ministre déléguée. Vous avez cité le rôle joué par les CPTS dans la vaccination, mais il y a des endroits où elle s’est parfaitement déroulée, notamment dans des vaccinodromes, grâce à l’implication des collectivités locales et des praticiens libéraux et sans que les CPTS y soient forcément pour quelque chose.
Je ne voudrais pas que le remède soit pire que le mal. Le moment serait particulièrement mal choisi pour obliger nos professionnels de santé à adhérer à ces structures alors qu’ils ne sont pas en nombre suffisant et qu’ils n’obtiennent pas les revalorisations d’actes qu’ils réclament. Ils doivent comprendre par eux-mêmes l’intérêt qu’ils ont à se coordonner, et cela viendra progressivement. À cet égard, le parallèle qu’a fait notre  rapporteur avec les intercommunalités, dont la constitution a pris du temps, me paraît juste.
Je crains que cet article ne braque nos professionnels de santé. Il faut qu’ils éprouvent eux-mêmes le besoin de rejoindre ces structures. Mieux vaut les inciter à travailler ensemble et à s’installer dans les territoires que les inscrire d’office.
 La parole est à Mme Stéphanie Rist.
Mme la présidente.
 La participation aux CPTS n’a rien d’obligatoire, monsieur Neuder, puisque chaque médecin pourra choisir de ne pas y adhérer s’il ne le souhaite pas.
Mme Stéphanie Rist.
Cet article envoie avant tout un message politique. Nous souhaitons inciter le plus grand nombre possible de médecins à rejoindre les CPTS qui présentent un double avantage : d’une part, elles renforcent leur qualité de vie au travail parce qu’elles leur permettent d’être en contact avec davantage de professionnels de santé ; d’autre part, elles contribuent à une meilleure prise en charge des patients grâce à une coordination accrue.
Pour finir, madame la  ministre déléguée, je tiens à souligner que, selon certaines informations remontées du terrain, la gestion de ces communautés serait de plus en plus administrative – mais je vous sais attentive à cet aspect.
 La parole est à M. Thierry Frappé.
Mme la présidente.
 Je ne remets pas en question la logique même des CPTS. Simplement, leur fonctionnement est chronophage et les médecins, surtout les généralistes, ne disposent pas de beaucoup de temps. Alourdir leur charge de travail est risqué. Cela pourrait conduire à les braquer. C’est sur le fait que l’adhésion soit automatique que j’ai des doutes. Mieux vaudrait la laisser libre comme c’était le cas jusqu’à présent. 
M. Thierry Frappé.
(Mme Béatrice Roullaud applaudit.)
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
Mme la présidente.
 Ces CPTS ne paraissent pas être l’affaire du siècle. On peut douter des effets qu’elles auront, dans un sens comme dans l’autre.
M. Pierre Dharréville.
En outre, il est difficile de discerner dans vos propos si l’adhésion à ces communautés est obligatoire ou pas. Si je comprends bien, elle a un caractère systématique qui ne me paraît pas correspondre à la nature originelle de ces communautés. S’il s’agit d’inciter les professionnels de santé à s’emparer ensemble d’enjeux, quelle logique y aurait-il à promouvoir une adhésion par défaut ? Cela paraît bizarre.
Vous avez évoqué la nécessité d’une représentativité, monsieur le  rapporteur, et il y a là quelque chose qui m’échappe. La représentativité prend d’autres formes pour les professions de santé et je ne vois pas en quoi les CPTS devraient remplir ce rôle. Cela risque d’introduire des enjeux de pouvoir, ce qui ne me semble pas utile.
Au-delà des doutes que je viens d’exprimer, j’insiste sur la nécessité de dégager des moyens pour ces structures. D’après les retours que j’ai, elles sont entravées dans leur développement parce que les professionnels manquent de temps pour s’organiser entre eux. Mais si vous n’avez pas suivi cette piste, c’est peut-être que vous en avez été empêché par l’article 40 – peut-être aurait-il fallu, pour cela aussi, que le Gouvernement dépose un amendement avant de le retirer ?
 La parole est à M. le  rapporteur.
Mme la présidente.
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
S’agissant de la représentativité, soyons clairs : il ne faut pas l’entendre au sens syndical du terme. Cela renvoie au fait que les CPTS représenteront la partie libérale de l’offre de soins dans les conseils territoriaux de santé, examinés à l’article 1


 La parole est à Mme la  ministre déléguée.
Mme la présidente.
Mme Agnès Firmin Le Bodo,
 ministre déléguée
Rappelons que ces communautés professionnelles accompagnent la CPAM dans la recherche des médecins traitants pour les patients ne souffrant pas d’une ALD. Elles développent en outre des initiatives locales. Je citerai l’une des CPTS de Lozère, département dans lequel je me suis rendue il y a quelques jours, qui a élaboré un projet de bus de santé, similaire au dispositif des médicobus déployé dans le cadre du plan France ruralités présenté aujourd’hui même par Mme la Première  ministre.
Les CPTS ne constituent pas un frein, mais au contraire une aide pour l’exercice professionnel. Elles s’investissent ainsi beaucoup dans la télé-expertise qui offre aux généralistes la possibilité de consulter à distance un réseau de spécialistes.
Pour ce qui est des moyens, monsieur Dharréville, sachez que 105 millions d’euros leur sont consacrés par les CPAM et 7 millions par le fonds d’intervention régional. Ce financement sert en outre à rémunérer les coordonnateurs qui, au sein de chaque communauté, s’occupent de la partie administrative.
Les CPTS constituent l’un des moyens de lutter contre les déserts médicaux. C’est la raison pour laquelle nous insistons sur leur développement, auquel va contribuer cette proposition de loi.
 J’ai été saisie, pendant que vous débattiez des amendements n
Mme la présidente.


(Murmures d’approbation sur divers bancs.)
Je mets aux voix les amendements identiques n

 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 Je suis saisie de deux amendements, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Yannick Neuder, pour soutenir l’amendement n

 Il s’agit d’un amendement de repli. L’adhésion à une communauté professionnelle territoriale de santé doit relever d’un acte volontaire. Vous considérez, madame la  ministre déléguée, que les CPTS ont pour objectif d’apprendre aux professionnels de santé à travailler ensemble. Toutefois, ce discours est très infantilisant vis-à-vis des acteurs de santé 
M. Yannick Neuder.
(Exclamations sur les bancs du groupe RE)
(Mêmes mouvements.)
 L’amendement n
Mme la présidente.

Quel est l’avis de la commission sur ces amendements ?
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Firmin Le Bodo,
 ministre déléguée
(M. Hadrien Clouet s’exclame.)
 Ensemble !
Mme Béatrice Roullaud.
Mme Agnès Firmin Le Bodo,
 ministre déléguée
 La parole est à Mme Angélique Ranc, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 L’adhésion de fait à la CPTS est délicate parce qu’elle va à l’encontre du principe de libre choix et porte directement atteinte à l’exercice libéral proprement dit. Elle risque de susciter une réticence au sein des professionnels, d’autant que l’article ne définit pas les arguments qui seront recevables en cas de refus des professionnels de santé d’y adhérer. Il conviendrait, au moins, de ne pas encadrer l’opposition à cette adhésion, afin de laisser une liberté suffisante aux acteurs de santé. C’est pourquoi cet amendement vise à supprimer la nécessité de conditions en cas de refus. 
Mme Angélique Ranc.
(Applaudissements sur les bancs du groupe RN.)
 Je vous informe que sur l’amendement n
Mme la présidente.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
L’amendement n

 La parole est à M. Didier Martin, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.


 Il s’agit d’un amendement de précision, qui a été reformulé après nos travaux en commission. De la même façon qu’un professionnel de santé n’est pas contraint d’adhérer à une CPTS lorsqu’il exerce dans le périmètre géographique dont elle relève, il doit pouvoir, lorsqu’il y a adhéré, s’en retirer à tout moment.
M. Didier Martin.
 La parole est à M. le  rapporteur, pour soutenir le sous-amendement n
Mme la présidente.

M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
 Pouvez-vous donner l’avis de la commission sur l’amendement n
Mme la présidente.

M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Firmin Le Bodo,
 ministre déléguée

 La parole est à Mme Mathilde Hignet.
Mme la présidente.
 Nous soutenons cet amendement. Une CPTS étant une association, les professionnels doivent savoir qu’ils ont la possibilité d’en sortir. Toutefois, pour que cela fonctionne, il faudrait déjà que les professionnels de santé adhèrent aux CPTS.
Mme Mathilde Hignet.
 Je suis saisie de quatre amendements, n
Mme la présidente.

L’amendement n

La parole est à M. Bastien Marchive, pour soutenir l’amendement n

 Si nous voulons promouvoir l’accès aux soins pour tous et partout, nous ne devons pas oublier les seniors, notamment ceux qui résident en Ehpad. Compte tenu du développement important de ce type de structures ces dernières années, nous aurons tous à les connaître un jour ou l’autre.
M. Bastien Marchive.
Le présent amendement est le fruit d’échanges que j’ai eus dans des Ehpad de ma circonscription. Plusieurs témoignages m’ont en effet alerté sur le fait que bon nombre de résidents n’ont pas accès aux soins, en raison d’une situation paradoxale : ils disposent bien d’un médecin traitant, mais celui-ci ne se déplace plus et le médecin coordonnateur présent dans les Ehpad n’a pas la possibilité de leur prescrire les médicaments dont ils auraient besoin.
Ce paradoxe a été abordé en commission des affaires sociales, dans le cadre de l’examen de la proposition de loi portant mesures pour bâtir la société du bien vieillir en France, et un amendement a d’ailleurs été adopté visant à renforcer le rôle du médecin coordonnateur. Il ne s’agit pas de mettre les deux propositions de loi en concurrence, étant donné l’importance des deux textes. Néanmoins, compte tenu de l’urgence de la situation, j’ai souhaité déposer un amendement en ce sens dans le texte qui nous occupe aujourd’hui.
 Je vous informe que sur les amendements n
Mme la présidente.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Jérémie Patrier-Leitus, pour soutenir l’amendement n

 Il vient en appui du travail de notre collègue Marchive qui, dans le cadre de la proposition de loi portant mesures pour bâtir la société du bien vieillir en France, a défendu cette disposition. Celle-ci rejoint les conclusions des travaux du groupe Horizons auprès des maires, qui ont souhaité nous alerter sur cette situation qui pénalise non seulement les résidents en Ehpad, souffrant d’un manque d’accès aux soins, mais aussi les médecins de ville qui sont accaparés par les patients des Ehpad et dont la tâche est ainsi fortement alourdie – je le constate dans les petites communes rurales de ma circonscription.
M. Jérémie Patrier-Leitus.
Permettre au médecin coordonnateur des Ehpad de devenir le médecin traitant des résidents, c’est permettre aux médecins de ville de s’occuper de leur patientèle et leur redonner du temps médical ; tel est bien l’objectif de la présente proposition de loi. C’est pourquoi j’espère que nos amendements seront adoptés. Il n’est pas question de concurrencer la proposition de loi « bien vieillir », mais il y a urgence à agir pour lutter contre les déserts médicaux et nous en avons ici l’occasion. J’en profite pour remercier notre collègue Marchive d’avoir accepté de reprendre cet amendement dans le présent texte.
 Je vous laisse la parole, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 J’avais déposé cet amendement dans le cadre de l’examen de la proposition de loi « bien vieillir ». Il apporte une modulation pour les zones sous-dotées, c’est-à-dire les déserts médicaux, et prévoit que le médecin coordonnateur soit, par défaut, le médecin traitant des résidents des Ehpad.
M. Jérémie Patrier-Leitus.
 Quel est l’avis de la commission sur ces amendements en discussion commune ?
Mme la présidente.
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
Sur le principe, ce sujet trouverait davantage sa place dans la proposition de loi « bien vieillir », dont nos collègues Annie Vidal et Laurence Cristol sont les  rapporteures.
 Il faut l’inscrire dans la loi !
M. Maxime Minot.
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
 Exactement !
M. Maxime Minot.
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
Pour en revenir aux amendements soumis à une discussion commune, je vous invite, compte tenu de leur rédaction respective, à retirer les amendements n



 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Firmin Le Bodo,
 ministre déléguée



Je suis, comme vous, favorable à cette mesure qui accroît la réponse aux besoins de santé par l’accès à un médecin traitant. Faire du médecin coordonnateur le médecin traitant des résidents qui le souhaitent est une décision importante, même si nous avons tous conscience qu’elle a déjà été débattue dans le cadre de la proposition de loi « bien vieillir ». Il nous faut néanmoins avancer sur le sujet.
 La parole est à Mme Chantal Jourdan.
Mme la présidente.
 Nous sommes favorables aux dispositions visant à élargir la possibilité de prescription du médecin coordonnateur. Cependant, si nous en sommes arrivés à cette situation, c’est parce que nous manquons de professionnels de santé. Par conséquent, prenons garde à ne pas détricoter l’ensemble du système de soins qui garantit une bonne coordination et veillons à donner à chacun des missions précises ; celles-ci avaient précisément pour but de fluidifier le fonctionnement et de mieux répondre aux besoins de santé. En l’occurrence, le médecin coordonnateur assure dans les Ehpad une fonction particulière auprès des équipes et auprès du chef d’établissement, différente de celle de la prescription. Cette mission doit être préservée, car elle a du sens. Toutefois, devant l’urgence, il faut trouver des solutions. C’est pourquoi nous sommes favorables à ces amendements.
Mme Chantal Jourdan.
 La parole est à M. Yannick Neuder.
Mme la présidente.
 Je suis surpris que vous soyez défavorable à l’amendement n
M. Yannick Neuder.


M. Maxime Minot.
 Si vous avez déposé un sous-amendement à l’amendement n
M. Yannick Neuder.

Pour restaurer la confiance dans les territoires, encore faut-il la restaurer parmi les parlementaires ! Vous ne pouvez pas nous enjoindre constamment de travailler ensemble et rejeter par principe les amendements de bon sens qui ne sont pas déposés par votre groupe. Vous allez jusqu’à sous-amender l’amendement d’un de vos collègues pour m’inviter à retirer le mien ! Je déplore cette petite politique politicienne.

M. Maxime Minot.
 Ça sent le vécu !
M. Jocelyn Dessigny.
 Vous ne sortirez pas grandie de souscrire à ces manœuvres, madame la  ministre déléguée. En tant que pharmacienne, je pensais que vous nous dispenseriez une dose de bon sens. Je vous entends soupirer : peu m’importe ! J’ajoute qu’un scrutin public m’a été refusé au motif que je l’avais demandé trop tard. Ce n’est pas ainsi que vous conforterez vos majorités à l’Assemblée nationale, madame la  ministre déléguée ! 
M. Yannick Neuder.
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe LR.)
Cela va mal partir, je préfère vous prévenir ! 
(Exclamations sur les bancs du groupe RE.)
 Pas de menaces !
M. Charles Sitzenstuhl.
 Elle n’était pas là jusqu’à présent, et cela se passait bien !
M. Yannick Neuder.
 La parole est à M. Nicolas Sansu.
Mme la présidente.
 Le groupe Gauche démocrate et républicaine soutient ces amendements, à une nuance près, que Chantal Jourdan a évoquée : le médecin coordonnateur a certes d’autres fonctions que celle de prescrire, mais nous manquons surtout cruellement de médecins coordonnateurs – c’est le cas dans de nombreux Ehpad de mon département. Il est bien beau de permettre au médecin coordonnateur de prescrire lorsqu’il n’y a pas de médecin traitant, mais en réalité, la situation est bien pire : nombre d’Ehpad ne sont pas dotés d’un médecin coordonnateur. 
M. Nicolas Sansu.
(« Eh oui ! » sur les bancs du groupe LR.)
 La parole est à Mme Delphine Batho.
Mme la présidente.
 Les députés du groupe Écologiste-NUPES voteront l’amendement de mon collègue des Deux-Sèvres, Bastien Marchive. Comme l’ont expliqué les intervenants précédents, nous devons nous appuyer sur les médecins coordonnateurs et leur donner le statut de médecin traitant, mais nous avons surtout besoin de médecins coordonnateurs supplémentaires dans les Ehpad.
Mme Delphine Batho.
 La parole est à M. le  rapporteur.
Mme la présidente.
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur

M. Yannick Neuder.
 Ce n’est pas le genre de la maison !
M. Jocelyn Dessigny.
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur

 La parole est à M. Philippe Vigier.
Mme la présidente.
 Nous devons faire perdurer le climat apaisé dans lequel nous travaillons depuis quelques semaines.
M. Philippe Vigier.

M. Yannick Neuder.
 Un sujet aussi important que l’accès aux soins mérite que nous avancions ensemble avec humilité, de façon calme et déterminée. Mme Batho a raison, mais je connais un Ehpad où le médecin coordonnateur est présent un jour et demi par semaine : chaque situation est donc particulière, et je vous invite tous à la prudence. Je voterai sans hésitation l’amendement de M. Marchive, mais, je le répète, nous avons surtout besoin de davantage de professionnels de santé.
M. Philippe Vigier.
 La parole est à Mme la  ministre déléguée.
Mme la présidente.
Mme Agnès Firmin Le Bodo,
 ministre déléguée
 Eh oui, « quand il existe » !
M. Nicolas Sansu.
Mme Agnès Firmin Le Bodo,
 ministre déléguée

 On est en train de proposer aux infirmières d’être coordonnatrices !
M. Nicolas Sansu.
Mme Agnès Firmin Le Bodo,
 ministre déléguée


 La parole est à M. Jérémie Patrier-Leitus.
Mme la présidente.
 Je retire l’amendement n
M. Jérémie Patrier-Leitus.

 Je mets aux voix l’amendement n
Mme la présidente.

 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 La séance est suspendue.
Mme la présidente.
 La séance est reprise.
Mme la présidente.
La parole est à M. Jérémie Patrier-Leitus, pour soutenir les amendements n

 Ils sont retirés.
M. Jérémie Patrier-Leitus.
 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Yannick Neuder, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement repose sur l’idée que nous devons travailler tous ensemble. Il vise donc, pour favoriser les discussions entre l’ensemble des acteurs au sein d’un même territoire, à associer les élus locaux aux actions menées par les CPTS, en lien notamment avec la CPAM. Les élus peuvent en effet adapter leur projet politique de territoire en fonction de ces différentes actions.
M. Yannick Neuder.
 La parole est à Mme Katiana Levavasseur, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il vise à rendre les élus locaux signataires des conventions conclues entre les communautés professionnelles territoriales de santé, l’agence régionale de santé et la caisse primaire d’assurance maladie portant sur l’amélioration de l’accès aux soins, l’organisation de parcours de soins, le développement d’actions territoriales de prévention, le développement de la qualité et de la pertinence des soins, l’accompagnement des professionnels de santé sur leur territoire et la participation à la réponse aux crises sanitaires.
Mme Katiana Levavasseur.
Il est important d’associer à de tels objectifs les élus dont le territoire est concerné afin que les synergies soient renforcées grâce à la mobilisation de l’ensemble des compétences et prérogatives communales, intercommunales et métropolitaines – logement, mobilité, action sociale, prévention, petite enfance ou encore éducation.
Sans imposer aux CPTS d’aligner leur périmètre sur celui des contrats locaux de santé, cet amendement accroît la cohérence territoriale par l’association systématique des élus à l’action stratégique des CPTS.
Cet amendement a été travaillé avec l’association France urbaine. 
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe RN.)
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
Votre intention est bonne. Elle correspond à la démarche qui est la nôtre avec cette proposition de loi, à savoir la volonté de favoriser le dialogue entre tous les acteurs de terrain. Mais celui-ci pourra déjà avoir lieu dans le cadre des contrats territoriaux de santé.
Dans vos amendements, vous faites référence à une convention de financement des actions des CPTS, structures dont les collectivités ne sont pas forcément partie prenante. Dès lors, il est selon moi délicat d’inscrire et de figer dans la loi une mesure prévoyant une cosignature des collectivités locales. Comme cela a été dit il y a quelques instants, les CPTS doivent rester à la main de la médecine libérale et leur convention doit les lier uniquement à leurs financeurs.
Demande de retrait et, à défaut, avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Firmin Le Bodo,
 ministre déléguée
Nous rejoignons cependant votre objectif. Oui, il faut que les collectivités territoriales et les professionnels de santé puissent échanger. Ce dialogue est permis dans le cadre des CTS, dont les missions sont définies à l’article 1

Demande de retrait et, à défaut, avis défavorable.
 La parole est à M. Philippe Vigier.
Mme la présidente.
 Comme cela a été très bien dit par M. le  rapporteur, j’invite mes collègues à ne pas introduire de la complexité administrative là où c’est inutile. J’ai d’ailleurs entendu M. Frappé dire à propos de différents sujets que l’on risquait de faire fausse route en prenant des mesures trop techniques ou trop compliquées sur le plan administratif. La CPTS est une assemblée de professionnels de santé, point.
M. Philippe Vigier.
Je me range donc à l’avis de Mme la  ministre déléguée et de M. le  rapporteur.
 Très bien !
M. Jérémie Patrier-Leitus.
 La parole est à Mme la  ministre déléguée, pour soutenir les amendements n
Mme la présidente.

Mme Agnès Firmin Le Bodo,
 ministre déléguée
Le plan vise également à soutenir les maisons de santé pluriprofessionnelles déjà existantes et confrontées, dans certains territoires, à des départs de médecins. Or on sait que la réglementation impose la présence d’au moins deux médecins dans ces structures.
Par l’amendement n

L’amendement n

 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
 La parole est à M. Nicolas Sansu.
Mme la présidente.
 L’idée de pérenniser l’existence et l’activité d’une MSP qui compte un seul médecin, en étendant à trois ans le délai avant dissolution, peut évidemment sembler séduisante.
M. Nicolas Sansu.
Cependant, il y a là quelque chose de très contradictoire. En effet, vous annoncez l’augmentation du nombre de MSP, qui passerait de 2 250 actuellement à 4 000, tout en disant qu’il faut faire attention, car de nombreuses MSP vont disparaître.
Mme Agnès Firmin Le Bodo,
 ministre déléguée
 En réalité, sur les territoires que je connais, on observe deux mouvements contradictoires. D’un côté, des élus locaux se battent pour créer des MSP, autrement dit des bâtiments payés par l’argent public – incluant des financements issus du contrat de plan État-région ou provenant des départements, des communes ou des communautés de communes. De l’autre, on ne trouve pas de médecin pour travailler au sein de ces structures. On se retrouve donc parfois avec des coquilles vides.
M. Nicolas Sansu.
Pour y remédier, il faut bien sûr d’abord faire de la régulation – nous y reviendrons, car je crois que, sur cette question, la bataille culturelle est gagnée. Cependant, d’autres solutions existent. On pourrait ainsi permettre aux praticiens à diplôme hors Union européenne, les Padhue, d’intégrer les MSP, au moins pour que celles-ci fonctionnent correctement.
Actuellement, nous assistons à une concurrence entre élus, qui considèrent que s’ils n’obtiennent pas leur MSP, il n’y aura plus jamais de médecin sur leur territoire. D’ailleurs, les MSP ne se présentent pas forcément sous la forme de Sisa : les investissements peuvent aussi être apportés de façon directe par les collectivités.
Madame la  ministre déléguée, nous voterons évidemment pour votre amendement. Toutefois, j’y vois un symbole de l’échec de la politique menée en matière d’accès aux soins.
 La parole est à M. Philippe Vigier.
Mme la présidente.
 Madame la  ministre déléguée, je salue tout d’abord votre volonté d’atteindre les 4 000 MSP.
M. Philippe Vigier.
Le point positif que je tiens par ailleurs à souligner, c’est qu’une MSP peut fonctionner avec un seul médecin – en attendant, bien sûr, l’arrivée d’un deuxième médecin en cas de départ à la retraite. Dans ma circonscription, trois d’entre elles sont dans cette situation.
Je vous invite à profiter du pouvoir réglementaire qui est entre vos mains, madame la  ministre déléguée, pour expliquer aux ARS que si certaines MSP ne disposent au départ que d’un médecin, au bout de six mois ou un an, une fois que le projet aura commencé à prendre corps, d’autres médecins arriveront. Il ne faut donc pas qu’elles bloquent le projet 

Comme l’a très bien dit Nicolas Sansu, vous devez donner de la souplesse. Sur la question des Padhue, ouvrons les portes et les fenêtres, car seul l’exercice coordonné est efficace. Il faut réunir l’ensemble des professionnels de santé, déléguer les tâches et faire appel à des IPA et à des infirmières Asalée – action de santé libérale en équipe –, bref à des hommes et des femmes dont les compétences permettront de soulager le corps médical.
 La parole est à Mme la  ministre déléguée.
Mme la présidente.
Mme Agnès Firmin Le Bodo,
 ministre déléguée

 J’ai dit que j’allais le voter !
M. Nicolas Sansu.
Mme Agnès Firmin Le Bodo,
 ministre déléguée
 Par les professionnels !
M. Nicolas Sansu.
Mme Agnès Firmin Le Bodo,
 ministre déléguée

M. Sylvain Maillard.
Mme Agnès Firmin Le Bodo,
 ministre déléguée
 C’est de la coconstruction !
M. Charles Sitzenstuhl.
 Je suis saisie de plusieurs amendements identiques, n
Mme la présidente.

L’amendement n

La parole est à M. Sébastien Peytavie, pour soutenir l’amendement n

 Afin de permettre aux infirmières en pratique avancée de bénéficier d’une meilleure reconnaissance, il faut leur permettre d’intégrer les CPTS. Le groupe Écologiste entend rappeler que ce partage des compétences ne pourra se faire sans un soutien matériel et financier – par l’État en particulier – de ces infirmières lors de leur formation.
M. Sébastien Peytavie.
 La parole est à Mme Chantal Jourdan, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il s’agit par cet amendement de conforter la place des infirmières en pratique avancée et de soutenir leur activité par une meilleure reconnaissance de leur métier. Certes, l’accès direct des patients aux IPA est possible grâce à la loi Rist, mais on sait qu’elles éprouvent beaucoup de difficultés à trouver leur place et qu’elles font encore l’objet de peu de reconnaissance par rapport à leurs compétences.
Mme Chantal Jourdan.
 La parole est à M. Philippe Vigier, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 J’ai bien entendu ce qu’a dit M. Neuder et, madame la  ministre déléguée, veillons à ce que la prise en charge de leur formation permette vraiment aux infirmières et aux infirmiers qui souhaitent devenir IPA de pouvoir le faire dans des conditions convenables, ce qui n’est pas le cas partout. Veillons à leur grille indiciaire et soyons audacieux : si le Sénat a souhaité réduire à six le nombre de départements expérimentateurs, allons plus loin et étendons le dispositif à toute la France, ce serait une belle reconnaissance pour ce nouveau métier.
M. Philippe Vigier.

M. Sylvain Maillard 

M. Charles Sitzenstuhl.
 L’amendement n
Mme la présidente.

Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ?
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Firmin Le Bodo,
 ministre déléguée
 L’amendement n
Mme la présidente.

 Je suis saisie de plusieurs amendements, n
Mme la présidente.


Les amendements n




L’amendement n

La parole est à Mme Chantal Jourdan, pour soutenir l’amendement n

 C’est un amendement qui propose de créer la fonction d’infirmier référent, celui-ci exerçant un rôle de suivi paramédical des patients et de coordination des soins. Cette question a déjà été évoquée en commission. On sait que, sur le terrain, les infirmiers libéraux ont déjà presque un rôle de référent, puisqu’ils coordonnent beaucoup de soins, étant amenés à prendre contact avec le médecin, avec le kiné et aussi avec d’autres professionnels de santé. Il s’agit donc de faire reconnaître leur fonction d’infirmier référent auprès du patient, sachant que c’est évidemment ce dernier qui demanderait à avoir un tel référent et qui le choisirait.
Mme Chantal Jourdan.
 Avant d’en venir à l’amendement suivant, j’indique que sur les amendements identiques n
Mme la présidente.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Thierry Frappé, pour soutenir l’amendement n

 Le présent amendement a pour objet de créer un infirmier référent, afin de permettre un parfait suivi médical des patients en améliorant la coordination médecin-infirmier. L’idée est de diminuer la charge de travail pesant sur le médecin traitant en favorisant la coordination médicale entre les deux. Le dispositif existe déjà en pratique, mais n’est pas encore officialisé.
M. Thierry Frappé.
 La parole est à M. Jérémie Patrier-Leitus, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 C’est l’occasion de saluer une nouvelle fois le rôle des infirmiers dans notre système de santé et j’appelle de mes vœux, par cet amendement, la création du statut d’infirmier référent.
M. Jérémie Patrier-Leitus.
 La parole est à M. Guillaume Garot, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement vise à faire reconnaître le rôle des infirmiers référents, car ce métier est une vraie avancée. On voit sur le terrain combien cette reconnaissance est demandée par les infirmiers qui assument parfois déjà, de fait, un rôle de coordination de l’ensemble des équipes de soins lorsque les médecins sont surchargés de travail. Dès lors que l’on considère qu’il faut redonner du temps médical aux médecins et donc aussi du temps aux infirmiers, il faut reconnaître l’investissement de ces derniers dans la coordination des soins – c’est extrêmement important. Et je tiens à dire aussi qu’il serait tout à fait rassurant pour le patient de savoir qu’il peut avoir un interlocuteur au long cours en plus de son seul médecin traitant.
M. Guillaume Garot.
 La parole est à M. le  rapporteur, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
(Applaudissements sur les bancs des groupes RE et HOR.)
 La parole est à M. Jean-François Rousset, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement propose la création du statut d’infirmier référent pour les raisons qu’a exposées M. le  rapporteur, dans la continuité du travail que nous menons en tant que majorité présidentielle. Nous souhaitons ainsi favoriser la coordination entre les professionnels de santé. Le suivi des patients en affection longue durée serait donc facilité grâce à la création de ce nouveau statut, puisqu’ils seraient désormais non seulement accompagnés par leur médecin traitant, mais aussi par un pharmacien correspondant et, dorénavant, par un infirmier référent. Ce triptyque permettra ainsi d’assurer une véritable coopération entre ces professionnels de santé bien identifiés.
M. Jean-François Rousset.
 Les amendements identiques n
Mme la présidente.

Quel est l’avis de la commission sur ces amendements en discussion commune ?
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur

 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Firmin Le Bodo,
 ministre déléguée
Demande de retrait pour tous les amendements, sauf les n

 La parole est à Mme Caroline Fiat.
Mme la présidente.
 Évidemment, nous allons voter ces amendements. Je tenais juste à faire un petit clin d’œil : plusieurs collègues, en défendant leur amendement, ont bien rappelé que le dispositif allait soulager les médecins d’une grosse charge de travail. Mais je ne voudrais pas qu’on s’imagine que les infirmières libérales n’ont pas, elles aussi, une grosse charge à assumer. Le fait d’exercer avec une référente va conduire à accomplir un travail d’équipe pluridisciplinaire, lequel permettra de diminuer la charge de tout le monde : pharmaciens, infirmiers, médecins, kinés, etc. J’insiste sur ce point : les médecins ne sont pas les seuls à avoir une grosse charge de travail !
Mme Caroline Fiat.
 C’était important de le rappeler !
M. Hadrien Clouet.
 Ça, c’est encore un coup du groupe LIOT ! 
M. Hadrien Clouet.
(Sourires.)
 L’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à M. Yannick Neuder, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement de suppression a pour objet d’éviter de perdre les forces médicales en présence. Nous l’avons rappelé, la coercition n’est pas la bonne méthode. L’obligation de prendre des gardes ne l’est pas non plus : cela dépend de la composition des territoires, de l’âge des médecins. Ne décourageons pas les professionnels qui poursuivent leur carrière à un âge avancé en les obligeant à prendre des gardes ! Faisons aussi attention aux centres de lutte contre le cancer, qui ne sont toujours pas reconnus comme participant à la permanence des soins : par définition, ils n’ont pas vocation à prendre en charge de nouveaux patients, mais à suivre au long cours des patients atteints d’une pathologie chronique. J’en profite pour dire que ces centres sont largement sous-dotés : en effet, en quelques exercices, leur financement est passé de 15 millions d’euros à 1,5 million.
M. Yannick Neuder.
Le repos de garde désormais obligatoire dans certaines structures constitue une avancée. En revanche, quand un médecin libéral, après avoir pris en charge deux ou trois patients lors d’une garde en nuit profonde – de minuit à huit heures du matin –, n’est pas en mesure de faire face aux cinquante ou soixante patients qui viennent le consulter le lendemain matin, je doute que l’offre de soins en sorte gagnante.
Globalement, ces mesures ne seraient pas négatives si nous disposions d’un nombre de médecins suffisant dans chaque territoire. Face à cette pénurie, je me méfie de tout ce qui va contraindre ou décourager la participation, notamment des plus jeunes, à la permanence des soins dans les territoires, et je crois davantage en l’incitation. Croyez-moi, de par mon expérience – non pas en tant que médecin, mais en tant qu’élu local –, je peux en témoigner : dans les périodes très denses, il m’est arrivé de refuser, avec l’agence régionale de santé, de rendre la garde obligatoire pour les médecins dès lors qu’ils n’étaient pas en nombre suffisant.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
Aujourd’hui, les cliniques privées ne sont pas totalement absentes de la permanence des soins, puisqu’elles supportent 13 % de l’effort, les 87 % restants étant supportés par l’hôpital public. L’obligation de participation à la permanence des soins en établissement vise à rééquilibrer la participation de chacun, notamment celle des établissements privés, aux côtés des établissements publics. C’est important de le rappeler, de manière à tordre le cou à certaines fausses informations qui ont pu circuler en amont des discussions que nous nous apprêtions à avoir dans cet hémicycle. Personne ne peut en disconvenir : il était temps de réinstaller l’offre privée dans l’exercice de la permanence des soins, d’autant plus que la Fédération de l’hospitalisation privée soutient cette mesure – je le dis pour vraiment vous mettre à l’aise –, voyant d’un bon œil le fait de pouvoir apporter sa pierre à l’édifice, aux côtés des hôpitaux qui peinent à assurer la permanence des soins.
Par conséquent, je suis défavorable à cet amendement de suppression.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Firmin Le Bodo,
 ministre déléguée
 Je suis saisie de quatre amendements, n
Mme la présidente.

Les amendements n


La parole est à M. le  ministre, pour soutenir l’amendement n

M. François Braun,

En pratique, vous constatez tous sur le terrain des difficultés pour organiser la permanence des soins, la garde étant majoritairement assurée par les professionnels des établissements publics de santé. Pour expliquer l’intérêt d’un tel amendement, je me permettrai, en quelques minutes, de prendre un exemple que je connais bien, dans un secteur où j’ai exercé. Celui-ci comprend trois établissements : un établissement public, un Espic (établissement de santé privé d’intérêt collectif) et un établissement privé. Tous les trois possèdent le même service de chirurgie spécialisée, supervisé, dans chaque établissement, par deux chirurgiens. La chirurgie spécialisée requiert naturellement une permanence des soins en raison d’urgences absolues. Or elle n’est assurée que par les deux médecins de l’établissement public, ce qui est particulièrement pénible et fait fuir les chirurgiens les uns après les autres. Pourtant, les chirurgiens des autres établissements seraient prêts à prendre part à l’accomplissement de cette mission.
Nous proposons donc de définir un cahier des charges de la permanence des soins, accompagné d’un appel à projets. La permanence des soins est ainsi choisie et assurée : faute de réponses, il est prévu de réunir les professionnels concernés pour qu’ils définissent ensemble la façon d’assurer la permanence des soins, pour le bien de la population du territoire concerné.
Cette facilitation est déjà souhaitée par les professionnels sur le terrain. Il n’est pas question de définir une contrainte ou une obligation : il s’agit simplement de mettre les gens autour de la table pour qu’ils discutent. Cependant, si nous parvenons à une situation qui n’offre aucune autre possibilité, nous serons sans doute amenés à être plus incitatifs sur la façon de réaliser cette permanence, là encore pour garantir la qualité et la sécurité des soins.
 L’amendement n
Mme la présidente.

La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n

 La permanence des soins est un vrai sujet dans de nombreux territoires. L’amendement que vous défendez, monsieur le  ministre, tend à réécrire l’article dans son ensemble : 
M. Pierre Dharréville.

Pour notre part, nous estimons qu’il faut élargir un peu l’organisation de la permanence des soins, en mettant à contribution d’autres acteurs que ceux qui prennent déjà leur part. Seuls 24 % des médecins contribueraient à la permanence des soins : qu’ils en soient remerciés, mais c’est trop peu, et il est clair que nous devons les aider en faisant participer davantage d’acteurs. Tel est le sens de cet amendement.
Si je comprends bien, monsieur le  ministre, vous entendez faire participer à la permanence des soins celles et ceux qui officient au sein des cliniques privées. Je pense que c’est plutôt une bonne chose. La mobilité entre établissements publics que vous appelez de vos vœux mériterait de faire l’objet d’une véritable discussion,…
M. François Braun,

 …car nous mettons déjà beaucoup à contribution les agents des hôpitaux publics. Cela appelle aussi des négociations sociales.
M. Pierre Dharréville.
Enfin, vous avancez l’idée que l’organisation de la permanence des soins pourrait relever des missions des GHT. J’ai de gros doutes sur ce point : dans un certain nombre d’endroits, les GHT n’arrivent déjà pas à organiser entre eux la répartition des médecins du travail. 
(Mme Stéphanie Rist s’exclame.)
 La parole est à M. Sébastien Peytavie, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est difficile de maintenir la permanence des soins dans certains territoires, même lorsque les hôpitaux et les cliniques privées jouent le jeu. Le présent amendement vise donc à l’élargir à tous les médecins. Mon département compte quatre centres hospitaliers, dont une clinique privée. Actuellement, ils voient leurs services d’urgences régulés pour une très longue période : en conséquence, parmi les patients qui affluent, nombreux sont ceux qui n’ont pas accès aux soins. Or c’est une chose que nous pourrions garantir si nous étendions la permanence des soins à tous les médecins – c’est d’ailleurs à partir du moment où l’on a supprimé les gardes que les services d’urgences se sont très vite retrouvés saturés.
M. Sébastien Peytavie.
 Quel est l’avis de la commission sur ces amendements en discussion commune ?
Mme la présidente.
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur


À l’article 1

 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,


Il est ici question, effectivement, de la permanence des soins en établissement de santé. S’agissant des praticiens hospitaliers, la participation à cette permanence des soins est prévue par leur statut ; il n’y a donc rien de plus à faire en ce qui les concerne. Quant aux chirurgiens des cliniques privées ou des cliniques participant au service public hospitalier, ils réclament le plus souvent de pouvoir participer à la permanence des soins.
Il y a quelques années, nous avons en partie redessiné la cartographie de la permanence des soins en la confiant plutôt, il est vrai, à l’hôpital public, alors même que des établissements privés souhaitaient y participer. En tout cas, quand une seule permanence des soins est nécessaire dans un territoire, il n’est pas besoin d’en organiser deux. C’est tout l’intérêt de laisser la main aux territoires de santé en la matière.
En ce qui concerne la permanence des soins ambulatoires, je ne suis pas favorable à un retour à l’obligation de garde. Comme certains d’entre vous, j’ai connu le moment où celle-ci a été supprimée ; j’exerçais alors des responsabilités au sein du Samu. Je peux vous dire que les choses ne fonctionnaient pas mieux lorsqu’elle était en vigueur, parce que les conseils de l’Ordre des médecins accordaient de nombreuses dérogations, par exemple pour éviter que certains médecins ne soient de garde un jour sur deux ou pour dispenser les praticiens plus âgés. Dès lors, il n’y avait guère plus de médecins qui participaient à la permanence des soins. Qui plus est, cette permanence des soins était d’une autre nature : elle était beaucoup moins importante, en particulier en début de soirée.
Que se passe-t-il désormais ? D’après le rapport du Conseil national de l’Ordre des médecins, 96 % du territoire est couvert en permanence des soins ambulatoires jusqu’à minuit. Pour ce qui est de la période entre minuit et sept heures du matin – nous pourrons y revenir, mais le problème est bien connu de ceux qui font de la régulation médicale –, il s’agit principalement de prodiguer du conseil médical ou d’orienter vers l’hôpital ; il y a peu de situations intermédiaires, pour lesquelles la visite d’un médecin suffit.
Dans les secteurs qui ne sont pas couverts ou le sont peu, grâce aux mesures que j’ai prises l’été dernier et grâce aux dispositions de la loi Rist, la permanence des soins est assurée par d’autres professionnels, en particulier des infirmières qui pratiquent la téléconsultation, ce qui permet de valoriser leur exercice. Je rappelle l’expérimentation menée en Normandie : l’envoi, par la régulation médicale, d’un binôme composé d’un conducteur et d’une infirmière munie d’une valise de téléconsultation. Grâce à ce dispositif, sept patients sur dix ont pu être maintenus à domicile ; sinon, ils auraient dû aller à l’hôpital.
Dans l’ensemble, le dispositif fonctionne plutôt bien. Il n’est pas utile de rétablir une obligation de garde. Certains médecins âgés continuent à participer à la permanence des soins ambulatoires jusqu’à minuit, souvent dans une structure médicale de garde. Si on les obligeait de nouveau à faire des gardes, ils auraient effectivement tendance à arrêter leur activité.
Dans les secteurs où les médecins sont très peu nombreux, je ne vois pas comment nous pourrions les obliger à être de garde chaque jour ou un jour sur deux. N’ajoutons pas à la complexité en imposant une contrainte qui n’a pas lieu d’être. Dans les déserts médicaux, la permanence des soins ambulatoires fonctionne plutôt bien, grâce à la régulation médicale et grâce à l’apport que constitue le service d’accès aux soins (SAS), que nous continuons à développer.
 La parole est à M. Philippe Vigier.
Mme la présidente.
 Vous l’avez évoqué, monsieur le  ministre, l’obligation de garde a été supprimée il y a vingt ans. La permanence des soins est un sujet majeur pour la prise en charge, et il faut l’envisager en regardant dans les miroirs objectifs de la médecine de ville et de la médecine hospitalière. Lorsque la permanence des soins n’est plus assurée, les patients appellent le 15, et c’est alors la régulation médicale qui intervient, le cas échéant en envoyant le Samu.
M. Philippe Vigier.
Vous dites qu’il ne faut pas obliger les médecins à faire des gardes. Toutefois, vous connaissez comme moi les chiffres : celles et ceux qui participent à la permanence des soins sont peu nombreux. Or je ne voudrais pas revivre ce que j’ai vécu un 31 décembre dans mon département : une réquisition est tombée, parce que les acteurs n’avaient pas voulu s’organiser ; et une réquisition, c’est quelque chose… D’où notre position : il faut rétablir pour tous et partout l’obligation de participer à la permanence des soins.
L’article 4 porte sur la permanence des soins en établissement de santé. J’en ai beaucoup discuté avec le  rapporteur : étendons le dispositif non seulement aux cliniques, mais aussi aux maisons de santé et aux centres de santé.
D’autre part, j’insiste sur la question de la rémunération, notamment dans le cas où la permanence des soins n’est assurée que sur une partie d’un territoire, par exemple la moitié d’un département. Vous allez introduire une incitation – j’aurais préféré que l’on prévoie une obligation. En tout cas, il faut déclencher le financement correspondant : pour les praticiens qui s’engageront volontairement à participer à la permanence des soins, il faut que le financement soit sécurisé, ce qui n’est pas le cas actuellement. À cet égard, votre parole au banc compte ; profitons de l’occasion qui nous est donnée.
Le dispositif proposé par le  rapporteur est assez audacieux. Je formule la proposition suivante : il serait bon que, d’ici à un an au maximum, on atteigne un niveau de couverture satisfaisant à l’échelle nationale en matière de permanence des soins, de telle sorte que l’on puisse être plus incitatif encore. C’est le seul moyen si l’on veut embarquer tous les acteurs.
 La parole est à M. Jérémie Patrier-Leitus.
Mme la présidente.
 Je souscris tout à fait à ce que vient de dire Philippe Vigier sur la nécessité de renforcer très sensiblement la permanence des soins. Citons un chiffre : seuls 39,3 % des médecins généralistes ont réalisé au moins une garde en 2020. Il est donc urgent de revoir totalement l’organisation de la permanence des soins dans notre pays.
M. Jérémie Patrier-Leitus.
D’autre part, même si cela peut paraître évident, il serait bon que vous précisiez au banc que les centres de santé, les maisons de santé et les pôles de santé sont bel et bien concernés par le dispositif de permanence des soins prévu par les amendements du Gouvernement et du  rapporteur, car leur rédaction n’est pas très claire.
 La parole est à M. le  ministre.
Mme la présidente.
M. François Braun,

Ce supplément de 15 euros figure dans le règlement arbitral organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie. Il est désormais stabilisé et il n’y a aucune raison de le remettre en cause.
J’ai entendu comme vous que le déblocage du financement pouvait tarder dans certains secteurs. Le règlement arbitral ayant été approuvé il y a un peu moins de deux mois, il faut attendre un peu pour qu’il soit pleinement appliqué, le temps que la machine soit suffisamment huilée.
Certes, monsieur Patrier-Leitus, quelque 39 % des praticiens participent à la permanence des soins, mais, je le répète, 96 % du territoire est couvert en la matière. Je me préoccupe donc des 4 % restants, qui sont la plupart du temps des endroits où il n’y a malheureusement pas de médecins. D’où l’intérêt de la loi Rist, qui nous permet de travailler avec les autres professionnels de santé.
La question des centres de santé est effectivement importante. Nous en avons déjà parlé lorsque nous avons évoqué la concentration des structures. Là encore, la loi Rist permet de les intégrer dans le dispositif de permanence des soins. Tout un travail est en cours pour délivrer des autorisations aux centres de santé qui dispensent des soins immédiats non programmés, ce qui est conforme à leur vocation. Ils pourront alors participer à la permanence des soins, qu’elle soit hospitalière – de nombreux médecins qui travaillent dans ces centres sont des urgentistes qui ont quitté l’hôpital, précisément parce qu’ils ne faisaient plus de gardes ; on tourne un peu en rond… – ou relève de la médecine de ville.
 La parole est à M. Nicolas Sansu.
Mme la présidente.
 S’agissant de la permanence des soins en établissements de santé, le dispositif que vous proposez représente une avancée, et je la salue. Je prends un exemple simple : l’hôpital de référence de mon département, situé à Bourges, a perdu presque tous ses otorhinolaryngologistes, car ceux-ci ont rejoint la clinique voisine, où ils n’ont pas de gardes à effectuer. Cela pose tout de même un vrai problème.
M. Nicolas Sansu.

M. Sébastien Peytavie.
 S’agissant de la permanence des soins ambulatoires, l’obligation doit s’appliquer à tout le monde ou à personne. Il faut que le dispositif soit clair et cohérent : on ne peut pas obliger tous les médecins salariés des centres de santé à but non lucratif à participer à la permanence des soins alors même que cela ne figure pas dans leur contrat de travail, si l’on ne soumet pas à la même obligation les médecins qui exercent en libéral, le cas échéant dans une maison de santé pluriprofessionnelle. Pour notre part, nous plaidons pour le rétablissement de l’obligation de participer à la permanence des soins ambulatoires. Elle s’appliquerait à tous les médecins, et pas seulement à ceux qui sont salariés de structures à but non lucratif.
M. Nicolas Sansu.
 La parole est à M. le  ministre.
Mme la présidente.
M. François Braun,

Il y a deux types de centres de santé. Ceux qui sont financés par les collectivités, notamment par les communes, participent à la permanence des soins.
 Ce n’est pas le cas de tous les médecins d’un même centre de santé !
M. Nicolas Sansu.
M. François Braun,

La deuxième catégorie de centres de santé est constituée par ceux qui dispensent des soins immédiats non programmés. Ils souhaiteraient obtenir l’autorisation d’exercer l’activité de soins de médecine d’urgence. Le décret pertinent, actuellement soumis à la concertation, sera publié prochainement. Dès lors qu’ils demanderont une autorisation dans ce cadre, nous prévoirons la contrainte correspondante.
Actuellement, j’y insiste, la permanence des soins ambulatoires jusqu’à minuit est très largement assurée, grâce à l’exercice de leur responsabilité par les professionnels eux-mêmes, qui s’organisent.
 Elle est très fragile !
M. Nicolas Sansu.
M. François Braun,

Laissons fonctionner ce qui fonctionne, sans ajouter de contrainte supplémentaire. Dans les territoires où il n’y a pas de médecins, continuons, grâce à la loi Rist, à nous appuyer sur les professionnels paramédicaux, avec le soutien de la régulation médicale.
 Je suis saisie de quatre amendements identiques, n
Mme la présidente.

Sur ces amendements identiques, je suis saisie par le groupe Renaissance d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
L’amendement n

La parole est à M. Hadrien Clouet, pour soutenir l’amendement n

 C’est un amendement que nous avons déposé, avec Philippe Vigier, au nom du groupe de travail transpartisan sur les déserts médicaux. Nous sommes en faveur du rétablissement de la permanence des soins pour trois raisons.
M. Hadrien Clouet.
La première, qui a été évoquée à l’instant, c’est l’allégement général de la charge de travail. À l’heure actuelle, seul un tiers des professionnels concernés s’acquitte volontairement de la permanence des soins. Répartir la tâche entre tous les professionnels disponibles diviserait par trois la pression qui pèse sur les professionnels.
La deuxième raison, c’est le report des soins, notamment vers les urgences. Rétablir la permanence des soins, c’est s’assurer que les personnes qui ont besoin d’une réponse immédiate à une pathologie pourront être prises en charge par des professionnels de santé et n’auront pas à se diriger vers les urgences. Cela réorganise l’ensemble du circuit des soins, pour le mieux, me semble-t-il.
La troisième raison, c’est que la permanence des soins permet d’éviter une attente médicale aux conséquences délétères : quand une personne renonce à un soin ou le reporte de quelques jours, cela coûte plus cher car sa situation s’aggrave, avec des pathologies qui se développent, etc.
Il s’agit, d’une part, de soulager les soignants ; d’autre part, de soulager les urgences ; enfin, de mieux accompagner médicalement et de mieux soigner les personnes. C’est un amendement gagnant sur tous les points. 
(Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.)
 La parole est à M. Guillaume Garot, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il s’agit d’une proposition issue des travaux du groupe de travail transpartisan sur l’accès aux soins. Nous demandons que l’on revienne à la permanence des soins telle qu’elle a fonctionné, et bien fonctionné, jusqu’en 2002. Il y avait eu à l’époque des revendications et des pressions assez fortes pour libérer les médecins de certaines obligations et sujétions.
M. Guillaume Garot.
Or que se passe-t-il aujourd’hui ? Comme il y a moins de médecins en activité, en particulier de généralistes, comme vous le relevez, la pression est plus forte sur ceux qui participent de façon volontaire à la permanence des soins. Cela crée un problème d’attractivité pour le métier de médecin généraliste, question que vous évoquez souvent, monsieur le  ministre.
Il y a deux réponses possibles. Hier, c’était la régulation ; vous l’avez refusée. Aujourd’hui, nous proposons une autre réponse que vous ne devriez pas refuser. Il faut élargir le nombre de professionnels qui assurent la permanence des soins de telle sorte que la pression soit moins forte sur chacun. Si tous contribuent, l’effort sera moindre pour chaque professionnel. C’est une mesure de justice, mais c’est aussi une façon de restaurer l’attractivité, que vous dites endommagée, de ce nécessaire et très beau métier de médecin généraliste.
 La parole est à Mme Delphine Batho, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 C’est le même amendement transpartisan que celui qui a été présenté par mes collègues.
Mme Delphine Batho.
Je veux souligner devant M. le  ministre que, dans nombre de territoires, dont celui que je connais bien, il y a un vrai problème de permanence des soins. La charge est vraiment trop lourde pour celles et ceux qui ont fait le choix de continuer à l’assurer ; l’amendement que nous proposons émane aussi de ces 38 % de médecins qui ont besoin de renfort. 
(Applaudissements sur quelques bancs des groupes LFI-NUPES, SOC, Écolo-NUPES et GDR-NUPES. – M. Jérémie Patrier-Leitus applaudit également.)
J’ajoute que le faible nombre de professionnels disponibles a aussi une conséquence sur les distances à parcourir pour accéder aux soins. La permanence des soins doit être assurée à proximité, sans quoi la charge se reporte sur les urgences hospitalières, comme l’ont très bien dit mes collègues. C’est une proposition simple, importante et de bon sens dans le contexte actuel. 
(Applaudissements sur les bancs des groupes Écolo-NUPES, LFI-NUPES, SOC et GDR-NUPES. – MM. Philippe Vigier et Jérémie Patrier-Leitus applaudissent également.)
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
La question de la permanence des soins, et surtout celle de savoir qui y prend sa part, est majeure. Le texte ouvre la possibilité de régler le sujet au plus près du terrain, c’est-à-dire avec les acteurs du territoire, qu’ils soient publics ou privés, ainsi qu’avec les élus locaux, puisque la permanence des soins entre dans le champ des missions des territoires de santé.
Ces amendements identiques respectent le cadre du volontariat posé dans la loi Rist, tout en affirmant la participation de l’ensemble des soignants à la permanence des soins et en rappelant que c’est un engagement responsable et collectif de l’ensemble des acteurs du champ de la santé. J’y souscris et j’y suis très favorable. 
(Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes LFI-NUPES, Dem, SOC, HOR, Écolo-NUPES et GDR-NUPES.)
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

Si je reprends l’amendement, la phrase du code de la santé publique deviendrait : « Les établissements de santé et les autres titulaires de l’autorisation […] ainsi que les médecins, les chirurgiens-dentistes, les sages-femmes et les infirmiers diplômés d’État participent et sont responsables collectivement de la permanence des soins. » Après la responsabilité collective apportée par la loi Rist, vous donnez une nouvelle impulsion – qui correspond tout à fait à ce que je souhaite – à la permanence des soins, en invitant chaque professionnel de santé à se positionner en fonction des besoins mais également des ressources du territoire. L’État, par l’intermédiaire des ARS, est là pour vérifier que la permanence des soins est bien organisée à l’échelle du territoire et valider cette organisation.
Dès lors que l’amendement ne fixe pas l’obligation dont nous parlions tout à l’heure, laquelle, à mon avis, n’est pas souhaitable, je suis tout à fait favorable à ces amendements issus des différents groupes.
 La parole est à M. Philippe Vigier.
Mme la présidente.
 J’ai bien saisi la subtilité du langage du  ministre. Mais il y a un élément majeur, c’est la responsabilité collective. Les professionnels de santé sont des hommes et des femmes qui prennent leurs responsabilités ; simplement, il faut que les règles soient harmonisées. J’ai bien entendu qu’il n’y avait pas que les cliniques et les établissements de santé et que l’on allait reporter une partie de la charge sur les autres. Ce que voulait dire Delphine Batho, c’est que, s’il n’y a pas de maison de santé à proximité, le patient doit parcourir 30, 40, voire 50 kilomètres, et l’on arrive dans des zones déjà extrêmement tendues. Cela me paraît essentiel.
M. Philippe Vigier.
Ce que nous faisons ce soir n’est pas un acte léger ; c’est un changement complet de paradigme. Mais c’est le seul moyen, me semble-t-il, de sauver l’accès aux soins pour tous, de protéger notre hôpital et aussi, quelque part, de protéger les professionnels.
Je terminerai modestement en citant l’exemple du territoire où je suis élu, dont j’ai déjà eu l’occasion de parler à M. le  ministre, et où la permanence des soins, depuis six mois, fonctionne très bien : en seulement quatre mois, ce sont 891 passages aux urgences en moins, avec des professionnels mieux rémunérés et qui sont fiers – j’ai entendu ce mot, fiers – d’avoir participé, fiers d’avoir été un chaînon indispensable dans l’accès aux soins. Je pense que, ce soir, en faisant ce que nous faisons, nous leur rendons hommage. 
(Applaudissements sur les bancs des groupes RE, LFI-NUPES, HOR, SOC, Écolo-NUPES et GDR-NUPES.)
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
Mme la présidente.
 À ce stade, je voudrais dire deux choses.
M. Pierre Dharréville.
La première, c’est que j’ai le sentiment que nous n’avons pas tous la même analyse de ces amendements auxquels M. le  ministre est favorable. En écoutant certains de nos collègues, on croirait qu’ils vont changer des choses, concrètement, dans l’organisation de la permanence des soins. Or j’ai le sentiment que pour vous, monsieur le  ministre, c’est une précision qui va dans la direction que vous souhaitez, mais qu’elle n’aura pas d’application concrète. Je peux me tromper et j’aimerais donc que vous nous précisiez ce que ces amendements changent dans votre esprit.
La deuxième nous ramène un peu en arrière, au débat sur les centres de santé. Mon collègue Nicolas Sansu a évoqué le sujet tout à l’heure. Vous avez répondu qu’il y avait deux sortes de centre de santé. Je le pense aussi mais, pour moi, ces deux sortes ne sont pas les mêmes que celles que vous avez définies. D’un côté, il y a les centres de santé à but non lucratif, qui sont, pour l’essentiel, municipaux ou mutualistes ; de l’autre, il y a les centres de santé à but lucratif, depuis la loi de 2018 qui a entériné, à mon avis, une mauvaise décision. Ces centres de santé ne sont pas de même nature. Les centres de santé mutualistes que je connais dans mon territoire essaient de faire vivre une médecine d’équipe et d’assurer une certaine permanence des soins. Si on leur ajoute des contraintes qui ne sont pas partagées, qui ne vont reposer que sur eux, je ne sais pas comment ils vont faire. Ils ont déjà du mal à exister, à recruter ; à vivre, tout simplement, car il est très compliqué de faire vivre un certain nombre de centres de santé. Or nous devons leur donner un nouvel élan, car ces centres de santé constituent une partie de la réponse aux difficultés d’accès aux soins ; pour l’instant, nous n’y sommes pas.
 La parole est à M. Jérémie Patrier-Leitus.
Mme la présidente.
 Sans vouloir prolonger les débats, j’insiste sur le caractère important de ce vote. Le rétablissement de la permanence des soins est une réponse ; ce n’est pas une réponse miracle – nous avons manqué, hier, la régulation –, mais c’est une réponse aux préoccupations des habitants. C’est une réponse qui permet de soulager les professionnels de santé et les médecins des déserts médicaux, qui subissent la pression et la charge de la permanence des soins. C’est aussi une partie de la réponse pour les hôpitaux et pour les services d’urgence. Je crois que nous faisons œuvre utile avec ces amendements, qui proposent une avancée concrète aux citoyens, aux médecins et aux services d’urgences des hôpitaux. J’espère que nous serons nombreux à les voter.
M. Jérémie Patrier-Leitus.
 La parole est à M. le  ministre.
Mme la présidente.
M. François Braun,


M. Pierre Dharréville 
 C’est une obligation ou pas ?
M. Jérémie Patrier-Leitus.
M. François Braun,

 Je mets aux voix les amendements identiques n
Mme la présidente.

 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 C’était une demande de rapport sur les conditions de l’organisation du rétablissement de la permanence des soins. Je ne sais pas comment il s’intègre à la suite du vote des amendements précédents, mais il ne pourra que nous aider à mettre en œuvre ce que nous venons de décider.
M. Pierre Dharréville.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
 La parole est à M. Timothée Houssin.
Mme la présidente.
 L’article 5 traite du contrat d’engagement de service public (CESP), que nous soutenons car il permet d’aider les étudiants en médecine à financer leurs études, tout en garantissant, en contrepartie, qu’ils exerceront plusieurs années dans un désert médical. Il vise à élargir le CESP aux futures sages-femmes, mais aussi à permettre aux étudiants de s’engager plus tôt et pour une durée plus longue dans le dispositif ; nous y sommes favorables et voterons donc en faveur de cet article, qui permettra aux jeunes de nos déserts médicaux, issus de milieux modestes, de s’engager dans des études de médecine.
M. Timothée Houssin.
Plusieurs questions restent malgré tout en suspens. Tout d’abord, que comptez-vous faire, à moyen et long terme, pour promouvoir davantage le dispositif, afin qu’un nombre plus important d’étudiants puisse s’y engager ? Quelles sont vos ambitions sur le long terme ?
Par ailleurs, certains de nos amendements, qui ont été jugés irrecevables au nom de l’article 40, avaient notamment trait à la revalorisation de l’allocation prévue. Celle-ci n’a pas bougé depuis plusieurs années – 2009, me semble-t-il ; or il ne vous a pas échappé que, depuis 2009, le coût de la vie a quant à lui largement évolué. Nous n’avons donc pas pu demander la revalorisation de l’allocation, mais qu’en sera-t-il à l’avenir ?
Enfin, d’autres amendements ont aussi été jugés irrecevables alors qu’ils relayaient des demandes émanant des étudiants en médecine et des internes, qui souhaitent pouvoir s’engager dans des contrats de ce type à temps partiel. Ils pourraient, par exemple, s’engager à mi-temps contre une demi-allocation, ou à mi-temps pour une durée deux fois plus longue, pour toucher l’allocation complète. Une telle mesure ne créerait pas nécessairement de dépense supplémentaire ; elle donnerait lieu à davantage de flexibilité et pourrait ainsi attirer davantage d’étudiants.
 La parole est à Mme Astrid Panosyan-Bouvet.
Mme la présidente.
 Quand on parle des déserts médicaux, on pense souvent aux territoires ruraux. Mais ce phénomène concerne aussi les zones les plus urbaines comme l’Île-de-France, premier désert médical de France métropolitaine, où il est devenu difficile, voire impossible, pour plus de la moitié des habitants, de se faire soigner près de chez soi, faute de médecins.
Mme Astrid Panosyan-Bouvet.
En dix ans, cette région a perdu près de 3 800 médecins libéraux, dont 1 800 généralistes, mais aussi 28 % de ses dermatologues et 26 % de ses gynécologues. Fait également alarmant, en raison de la pyramide des âges de ces professions médicales, dans la même région, un médecin sur deux a plus de 60 ans et un sur quatre plus de 65 ans.
L’article 5 permet ainsi de lutter contre les déserts médicaux, en incitant les jeunes médecins à s’installer dans les zones sous-dotées : grâce à l’ouverture du contrat d’engagement de service public, les étudiants en médecine se verront accorder une allocation mensuelle, en contrepartie d’un engagement à exercer deux ans au minimum sur un territoire donné après la fin de leur formation. 
(M. Philippe Vigier applaudit.)
L’élargissement du contrat permettra ainsi, sur une base volontaire et non contrainte

(Applaudissements sur quelques bancs du groupe RE.)
 Excellent !
M. Emmanuel Pellerin.
 Les Français vont déjà mieux !
Un député du groupe LR.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
Mme la présidente.
 Je voudrais également dire quelques mots sur ce sujet essentiel. Le contrat d’engagement de service public est un dispositif dont nous demandons l’élargissement, et même la généralisation, depuis très longtemps. En effet, nous pensons d’abord que cet outil permet de mieux accompagner les étudiants qui se destinent aux professions concernées ; ensuite, qu’il permet aussi à l’ensemble des étudiants, d’où qu’ils viennent et quelle que soit leur origine sociale, d’envisager plus facilement la poursuite de telles études. Il faut donc vraiment développer le CESP.
M. Pierre Dharréville.
Pour ma part, je crois qu’il faudrait même étudier la possibilité d’utiliser ce type de dispositif dès la première année. Quoi qu’il en soit, nous pensons qu’il faut le généraliser : de tels contrats doivent être passés avec toutes celles et ceux qui se destinent à ces professions en s’engageant dans des études longues, qu’eux-mêmes et leurs familles ont parfois des difficultés à financer.
Les dispositions contenues dans l’article 5 constituent donc une avancée, certes coûteuse – et je me félicite que l’article 40 ne vous ait pas été opposé, monsieur le  rapporteur –, mais tant mieux ! Tout le monde n’a pas eu cette chance, mais c’est ainsi.
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
 Pour le coup, nous pensons que cette manière de faire est bénéfique : il est bon que nous puissions délibérer sur le sujet et en décider. Mais nous devons étudier la possibilité d’aller plus loin, en créant des dispositifs susceptibles de modifier le rapport que nous avons à celles et ceux qui s’engagent dans de telles études et dans de telles professions.
M. Pierre Dharréville.
 Je suis saisie de quatre amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. le  rapporteur, pour soutenir l’amendement n

M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
Nous l’avons observé : le resserrement du CESP, il y a quelques années, en a sans doute limité la portée. Les auditions que j’ai menées avec certains d’entre vous auprès de ceux qui avaient à s’exprimer à son sujet l’ont montré : son ouverture et la possibilité de s’y engager plus tôt dans les études sont souhaitées par tous et attendues par beaucoup. J’approuve donc ce qu’ont dit Pierre Dharréville et Astrid Panosyan-Bouvet quant aux vertus du dispositif.
Mais je partage aussi votre avis, monsieur Dharréville, sur un point – même si ce n’est pas l’objet de cette modeste proposition de loi, qui se contente de faire bouger quelques lignes : les études en santé, et je désigne par là les études de médecine mais aussi toutes celles qui permettent d’accéder à des métiers participant à la prise en charge de nos concitoyens, forment un sujet plus général et plus global, qui devra faire l’objet d’autres réflexions dans le futur. On le sait : il y a là un nœud, dans notre système de santé, qu’il nous faudra peut-être un jour dénouer tous ensemble.
Par ailleurs, le présent amendement est issu d’un accord large ; je pense notamment aux élus qui se sont mobilisés autour de Guillaume Garot mais aussi à toutes les institutions que nous avons auditionnées. Nous vous proposons donc de pouvoir déclencher le CESP, contrat d’engagement de service public, dès la deuxième année d’études : une telle mesure est vraiment attendue et sera utile. On le sait, si la première année est encore une année de sélection, la deuxième année correspond à l’entrée pleine et entière dans les études, et c’est à ce moment que commencent à se forger les projets personnels.
Je remercie enfin le Gouvernement d’avoir été attentif à la demande des parlementaires de tous bords et d’avoir permis le soutien à ce dispositif – mais les sommes en question sont plus modestes que celles auxquelles songeait très probablement M. Dharréville lorsqu’il mentionnait l’article 40 ! Je le répète : il s’agit d’une mesure essentielle, qui renforcera considérablement le lien entre les territoires, en particulier ceux qui ont besoin de soignants, et les étudiants. Elle permettra peut-être aussi aux étudiants de prendre conscience plus tôt de la mission de service public qui leur incombe, quels que soient les modes d’exercice qui seront les leurs dans le futur, à partir du moment où ils s’engagent dans les études en santé.
 La parole est à M. Guillaume Garot, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Je voudrais saluer l’ouverture d’esprit du  rapporteur, d’ailleurs suivi par le Gouvernement, pour faire aboutir cet amendement que nous défendons. De quoi s’agit-il ? Nous voulons démocratiser l’accès aux études médicales. Le constat est le suivant : de nombreux jeunes qui, dans l’idéal, voudraient se tourner vers des études de médecine, se disent finalement que ce n’est pas pour eux, car leur famille n’aura pas les moyens nécessaires pour accompagner leur vie étudiante durant de longues années.
M. Guillaume Garot.
Le contrat d’engagement de service public vise donc à permettre à des jeunes d’origine sociale modeste, habitant en particulier dans des territoires sous-dotés, qu’ils soient ruraux ou urbains, d’embrasser la carrière médicale en se lançant dans les études médicales. Un tel contrat est réciproque : la nation accompagne financièrement l’étudiant qui, en contrepartie, ira exercer, une fois diplômé, là où on a besoin de lui. C’est le principe de l’engagement, et c’est un très beau principe républicain.
Pour le moment, cette possibilité n’existe qu’en quatrième ou cinquième année d’études, et nous avons obtenu qu’il soit possible de s’y engager dès la deuxième année. Nous aurions voulu aller plus loin, mais nous nous sommes mis d’accord là-dessus. C’est un pas en avant, une avancée qu’il faut saluer ; en effet, je le répète, cette mesure permettra à davantage de jeunes, quels que soient leur origine et le lieu où ils habitent, de devenir médecins. Je vous le dis, monsieur le  ministre : il n’y a pas de crise des vocations. 
(MM. Jérémie Patrier-Leitus et Philippe Vigier applaudissent.)
 La parole est à M. Philippe Vigier, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Guillaume Garot et Frédéric Valletoux ont très bien souligné l’importance du CESP. Je me souviens de l’époque où Marisol Touraine était assise au banc du Gouvernement ; elle avait déclenché ce dispositif qui est monté doucement en puissance, avant de s’effriter, malheureusement, au fil du temps. Son ouverture dès la deuxième année, au lieu de la quatrième, va être déterminant, et je vous remercie d’avoir compris l’intérêt d’une telle avancée. Il faudra aussi informer les étudiants, mais c’est un vrai contrat de confiance que nous passons avec eux – et je sais que Hadrien Clouet y est aussi très attaché.
M. Philippe Vigier.
Nous en parlions avec Stéphanie Rist, et ce n’est pas révéler un secret que de le dire : je fais partie de ceux qui ont pu faire ces longues études, et je sais que toutes les familles ne peuvent pas se le permettre. C’est donc une perspective que nous ouvrons ; d’une certaine manière, ce sera pour chaque territoire l’occasion de faire confiance à des hommes et à des femmes qui auront choisi d’embrasser ces métiers, dont nous savons, monsieur le  ministre, qu’ils connaissent des problèmes d’attractivité et une crise des vocations. Puisque vous aimez bien utiliser l’expression « boîte à outils », je vous le dis : c’est là un des outils majeurs que nous pourrons utiliser au sein des facultés, auprès des étudiants, pour les encourager.
D’ailleurs, un tel système existe déjà : quand on réussit le concours de Polytechnique, on est payé par l’État pour faire ses études ; ensuite, on lui doit dix ans !
 Mais on peut les racheter !
M. Jean-François Rousset.
 Et les études d’infirmière, elles aussi, sont rémunérées ! On pourrait aussi évoquer les instituteurs et, sur ce point, on a anticipé mes propos : nous voulions promouvoir l’idée plus large, à laquelle j’imagine que Pierre Dharréville est très attaché, d’une école des métiers de la santé. Elle se développerait un peu sur le modèle des écoles nationales d’instituteurs, les fameuses écoles normales primaires que nous avons connues il y a une quarantaine d’années et où, après avoir passé le bac – Erwan Balanant, en tant qu’enseignant émérite, le sait –,…
M. Philippe Vigier.
 Il n’a pas le bac, si ? 
M. Pierre Cazeneuve.
(Sourires.)
 …on était formé tout en étant rémunéré. Généraliser ce dispositif à certains métiers serait aussi le moyen de créer de la confiance autour des piliers essentiels que sont l’éducation et la santé. C’est donc une belle avancée que nous accomplissons cet après-midi. 
M. Philippe Vigier.
(M. Guillaume Garot applaudit.)
 La parole est à M. Hadrien Clouet, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 J’abonderai dans le sens de mes collègues. Les études de médecine et l’accès aux professions de santé demeurent très inégalitaires, on le sait et on a déjà eu l’occasion de le dire. Même l’école de commerce française la plus fermée est plus ouverte qu’une fac de médecine, pour ce qui est de l’accès aux études ! Dans les facs de médecine, il y a 5 % d’enfants d’ouvriers ! À l’inverse, 70 % des pères d’étudiantes ou d’étudiants en médecine – l’origine des mères est un peu plus diverse – appartiennent à la catégorie des cadres et professions intellectuelles supérieures. Ce milieu est très fermé socialement, inaccessible, et c’est le cas pour de nombreuses raisons qui ont déjà été évoquées : l’autocensure, bien sûr, mais aussi les parcours scolaires initiaux et le déficit de formation scientifique.
M. Hadrien Clouet.
Mais je mettrai de côté ces aspects pour me concentrer sur un point, celui qui a trait à la sécurité matérielle : partir faire des études occasionne des dépenses en matière de logement et de transport, et parfois des frais privés pour se mettre à niveau et réussir à suivre le contenu de l’enseignement ; bref, cela coûte très cher et explique cette sélection sociale très violente. Par conséquent, tout ce qui va dans le sens de l’extension aux milieux populaires de l’accès aux études de médecine est crucial, au nom – évidemment – de la justice sociale : la médecine ne doit pas être un métier de classe, et il ne devrait même pas être nécessaire de le justifier.
Mais une deuxième raison peut être invoquée : on sait aussi que les jeunes issus de milieux populaires, lorsqu’ils se lancent dans les études de médecine, restent sur leur territoire d’origine, parce qu’ils y ont des proches, des liens, une famille, parce qu’ils y ont construit leurs relations affectives et amoureuses. Or ces territoires, ce sont des déserts médicaux. Ouvrir les études de médecine à des personnes issues de milieux populaires, c’est garantir leur installation à certains endroits, et donc une répartition optimale des médecins sur le territoire ; ce n’est pas le cas lorsqu’on fait de ces études un parcours à caractère élitiste, réservé à une infime minorité de la population. 
(Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LFI-NUPES.)
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

(Mme Stéphanie Rist applaudit.)
 J’aurais aimé l’entendre à propos d’autres sujets !
M. Pierre Dharréville.
 Le coût ici n’est pas de 15 milliards d’euros !
Mme Stéphanie Rist.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
Mme la présidente.
 Quand vous parlez comme ça, monsieur le  ministre, vous me plaisez beaucoup. J’aurais aimé entendre le même propos sur d’autres sujets.
M. Pierre Dharréville.
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
(Sourires sur divers bancs.)
 C’est vrai. Pour poursuivre la réflexion, j’aimerais savoir si vous avez en tête des objectifs sur la progression du nombre de contrats qui seront signés au cours des années à venir. Avez-vous fait des projections ?
M. Pierre Dharréville.
Quoi qu’il en soit, la mesure risque d’avoir une portée limitée si elle ne s’accompagne pas d’une augmentation du nombre de places au concours et de médecins formés dans les prochaines années. Nous devons donc réfléchir à la façon d’augmenter sensiblement le nombre d’étudiants formés aux professions médicales. La suppression du numerus clausus, qui est loin d’avoir tout réglé, aurait même pu ne rien régler et n’être qu’une mesure symbolique : la légère progression du nombre d’étudiants constatée n’est pas suffisante. C’est pourquoi je me permets de vous interpeller en cette occasion car les deux sujets vont de pair.
Hadrien Clouet est revenu sur un autre point que j’avais moi-même abordé : il serait nécessaire de mieux faire connaître ces processus afin de faire sauter les barrières culturelles qui se sont installées, afin d’inciter à s’engager dans ce type d’études tous ceux qui souhaiteraient le faire mais en sont découragés.
 La parole est à M. Jérémie Patrier-Leitus.
Mme la présidente.
 Nous n’avons pas obtenu la régulation hier, mais le  ministre et le  rapporteur ont accepté un dialogue franc et direct sur les propositions que nous faisons et en ont accepté certaines. Je vous remercie chaleureusement d’avoir accepté celle-ci.
M. Jérémie Patrier-Leitus.
Si nous voulons que des médecins s’installent dans déserts médicaux sans faire de la régulation, nous devons démocratiser les études de médecine et faire en sorte que des jeunes issus de déserts médicaux se lancent dans ce type de formation. Quand on interroge les médecins installés dans les déserts médicaux sur leur parcours de vie, on se rend compte que 90 % d’entre eux viennent de territoires ruraux. Si nous voulons éviter la coercition et la régulation à long terme, nous devons aider les jeunes ruraux à faire des études de médecine. Comme le rappelait Philippe Vigier, les écoles normales d’instituteurs avaient jadis permis de former des bataillons d’instituteurs venant ensuite travailler dans les territoires ruraux. Monsieur le  ministre, j’espère que nous pourrons travailler ensemble à cette démocratisation, à ces écoles normales de la santé que prône le groupe de travail transpartisan. 
(M. Erwan Balanant applaudit.)
 La parole est à M. Damien Maudet.
Mme la présidente.
 Comme mes collègues, je me réjouis de votre avis favorable sur ces amendements, mais je pense qu’il faudra ouvrir ce CESP dès la première année, celle du concours, qui clive et fracture le plus : 70 % des étudiants qui passent en deuxième année ont des parents appartenant aux catégories socioprofessionnelles supérieures, les CSP+.
M. Damien Maudet.
Dès la première année, il y a une différence entre ceux qui peuvent s’offrir une prépa et ceux qui ne le peuvent pas, entre les parents qui sont perdus dans les difficultés et les autres, sachant que le niveau maximum des bourses se situe autour de 500 euros. Il faudra donc songer à ouvrir, dès la première année, des financements au-delà des seules bourses pour les étudiants qui veulent faire médecine, sinon, malgré les avancées, on en reviendra au même constat : la même proportion d’enfants issus des CSP+. Les enfants des classes les plus populaires doivent aussi pouvoir étudier dignement dès la première année. 
(M. Sébastien Rome applaudit.)
 La parole est à M. Yannick Neuder.
Mme la présidente.
 Pour un étudiant non issu d’un milieu favorisé, la difficulté tient surtout à la longueur des études, car la première année est la plus sélective dans tous les cursus.
M. Yannick Neuder.

M. Erwan Balanant.
 L’intérêt du CESP est de permettre de s’inscrire dans la longueur de ce cursus, où les étudiants, même lorsqu’ils sont rémunérés en tant qu’externes à partir de la quatrième année, perçoivent à peine plus de 200 euros par mois.
M. Yannick Neuder.
 Il a totalement raison !
M. Ian Boucard.

M. Maxime Minot.
 À partir de 23 ou 24 ans, comme il est compliqué de vivre avec les 200 ou 300 euros mensuels que rapportent les gardes d’externe, ils sont tous obligés de prendre un travail complémentaire.
M. Yannick Neuder.
 C’est moins que le RSA !
M. Maxime Minot.
 En effet, c’est moins que le RSA. Et lorsqu’ils sont internes, ils perçoivent environ 1 900 euros. Quant aux parents, ils peuvent en général aider leurs enfants au cours des premières années mais ils ont du mal à tenir sur la durée. C’est pourquoi j’approuve cette mesure. 
M. Yannick Neuder.
(M. Ian Boucard applaudit.)
 La parole est à M. Thierry Frappé.
Mme la présidente.
 Nous sommes très favorables au CESP, mais à partir de la deuxième année. En première année, le parcours professionnel de l’étudiant n’est pas encore construit.
M. Thierry Frappé.
 Ce n’est pas le débat !
M. Erwan Balanant.
 Les amendements prévoient de l’appliquer à partir de la deuxième année !
M. Jérémie Patrier-Leitus.
 C’est bien ce que je dis, mais je réponds au collègue d’en face qui parlait du coût des études et de la formation en première année. Je reconnais que cette première année pose un problème, mais je ne pense pas que l’on puisse le résoudre avec CESP car, à ce stade, les étudiants n’ont pas encore déterminé leur parcours professionnel.
M. Thierry Frappé.
 La parole est à M. Thierry Frappé, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Proposé par mon collègue Salmon, il vise à préciser l’ordre de priorité dans la signature du CESP prévu à l’article L. 632-6 du code de l’éducation. En accordant la priorité aux étudiants de nationalité française ou aux ressortissants de l’Union européenne, cette mesure vise à garantir que les opportunités offertes par le CESP profitent en premier lieu aux étudiants nationaux, qui sont en mesure de contribuer directement à la résolution des déserts médicaux sur le territoire national. Il est essentiel de s’assurer que les efforts déployés pour lutter contre les déserts médicaux bénéficient en premier lieu aux professionnels de santé locaux, tout en reconnaissant l’importance de la contribution des professionnels étrangers formés en France.
M. Thierry Frappé.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

 La parole est à M. Kévin Mauvieux.
Mme la présidente.
 Cet amendement qui peut paraître anecdotique…
M. Kévin Mauvieux.
 Il n’est pas du tout anecdotique !
M. Pierre Dharréville.
 Il est surtout identitaire !
M. Nicolas Sansu.
 …ne l’est en réalité pas tant que ça. Le  ministre émet un avis défavorable, mais il explique ensuite, à raison, qu’on a sept chances sur dix qu’un étudiant issu d’un désert médical ou d’un territoire rural revienne s’y installer. Cet amendement tend donc simplement à inscrire dans la loi que le CESP bénéficiera en priorité aux locaux puisqu’ils reviennent s’installer localement dans sept cas sur dix. En fait, même s’il peut sembler peu important à première vue, cet amendement corrobore les propos du  ministre. La logique voudrait qu’il soit adopté.
M. Kévin Mauvieux.
 Sur l’article 5, je suis saisie par le groupe Horizons et apparentés d’une demande de scrutin public.
Mme la présidente.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Thierry Frappé, pour soutenir l’amendement n

 Il vise à compléter l’article de mise en place des CESP. L’objectif est de préciser le contenu du contrat auprès des jeunes professionnels pour leur permettre de connaître préalablement le secteur d’activité et les diverses missions auxquels il s’applique. Actuellement, certains professionnels sont en effet déçus par l’exercice de ce CESP, qui ne répond pas à leur souhait de développer certaines compétences dans un domaine précis. Nombre de contractants déplorent notamment l’absence de référent et de formalisation du parcours professionnel.
M. Thierry Frappé.
 L’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à Mme Christine Loir, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il s’agit de faire passer de deux à quatre ans la durée minimale due par un jeune soignant ayant recours à un CESP, l’objectif final étant de favoriser l’installation définitive de ces professionnels de santé sur nos territoires.
Mme Christine Loir.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
 Cela ne coûte rien de l’inscrire dans la loi !
M. Jocelyn Dessigny.
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

 La parole est à M. Kévin Mauvieux.
Mme la présidente.
 Votre argument est assez étrange, monsieur le  rapporteur : vous commencez par dire que le passage de deux à quatre ans serait un frein à la signature des CESP, avant d’indiquer que la durée moyenne des contrats est déjà de quatre ans. Ce ne serait donc pas un frein.
M. Kévin Mauvieux.
En termes d’incitation à rester sur le territoire, un médecin a plus de chance de s’enraciner en quatre ans qu’en deux ans : il aura une femme avec sans doute un emploi sur place, des enfants à la garderie et à l’école, des amis. Il y a donc davantage de chance de conserver ce médecin sur le territoire et d’éviter qu’il s’en aille au bout de « seulement » deux ans. C’est une garantie supplémentaire de garder le médecin sur le territoire concerné, et la mesure n’a rien de répulsif puisque la durée moyenne est déjà naturellement de quatre ans.
 La parole est à M. Timothée Houssin, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Déposé par mon collègue Emeric Salmon, il vise à favoriser la communication autour des CESP, afin que ces derniers soient davantage connus des étudiants. Je profite de l’occasion pour interroger une nouvelle fois le  ministre : quels sont vos objectifs chiffrés, à long terme, en la matière ? Chacun sait que le nombre de contrats sera limité. Or, en faire une large promotion n’a pas forcément d’intérêt si le nombre de contrats signés n’a pas vocation à augmenter.
M. Timothée Houssin.
Par ailleurs, l’amendement dont il est question ici vise à prévoir la promotion de ce dispositif dans l’enseignement supérieur, c’est-à-dire, par définition, auprès d’étudiants ayant déjà choisi leur orientation. Il importe d’étendre cette communication aux lycées, en particulier à ceux situés dans des déserts médicaux, pour faire savoir aux lycéens que, s’ils s’engagent dans des études de médecine – probablement avec l’intention de revenir ensuite dans leur territoire d’origine –, ils pourront bénéficier de ce contrat, dont l’existence n’est pour l’heure pas du tout connue dans ces établissements.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

 La parole est à M. Kévin Mauvieux.
Mme la présidente.
 Permettez-moi de revenir sur le vote qui vient d’avoir lieu. Je ne comprends pas ce manque de cohérence – je ne fais pas référence ici au  rapporteur, mais, plus généralement, aux députés qui prennent part aux votes : nous avons longuement débattu, hier, d’un amendement visant à contraindre les médecins à s’installer dans des déserts médicaux,…
M. Kévin Mauvieux.
 Vous avez voté contre !
M. Jérémie Patrier-Leitus.
 C’est pareil pour vous : vous votez contre aujourd’hui alors que vous aviez voté pour hier !
M. Jocelyn Dessigny.
 …alors même que ces praticiens n’ont – pardonnez-moi l’expression – rien demandé. Mais quand nous proposons d’allonger la durée d’une contrainte formalisée dans un contrat volontairement signé par un jeune médecin à la fin de ses études, il n’y a plus personne pour voter l’amendement ! J’ai le sentiment, en réalité, que vous avez préféré débattre hier d’une disposition un peu démagogique, laissant ainsi croire à nos concitoyens que nous pourrions imposer aux médecins leur lieu d’installation, plutôt que d’adopter aujourd’hui une mesure qui pourrait fonctionner plus facilement, puisqu’il s’agit d’étendre un peu une contrainte déjà acceptée par des jeunes ayant signé un contrat durant leurs études. Cela me semble tout de même assez bizarre.
M. Kévin Mauvieux.
 Je mets aux voix l’article 5.
Mme la présidente.
 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 Sur l’amendement n
Mme la présidente.


Les scrutins sont annoncés dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
 La parole est à M. Yannick Neuder, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Je crois que les divergences qui se sont exprimées dans cet hémicycle à propos de la coercition portent essentiellement sur le fait que le constat diffère, d’un groupe politique à l’autre, sur la nécessité de former davantage de médecins. La coercition ne saurait être envisagée quand le manque de médecins est criant. Afin de pallier ce manque, utilisons tous les leviers à notre disposition pour développer la formation.
M. Yannick Neuder.
Je ne reviendrai pas sur les débats relatifs au numerus clausus et au numerus apertus, mais, pour améliorer encore les capacités de formation permises par le numerus apertus, il importe que les objectifs d’admission soient définis, en priorité, en fonction des besoins du territoire. Nous avons débattu de ces questions intéressantes en commission et avons eu l’occasion d’échanger sur ces points à différentes reprises. Il me semble qu’une bonne identification des besoins des territoires permettra de mieux adapter les possibilités qui seront offertes par le numerus apertus lorsqu’il fonctionnera à pleine capacité.
Une telle évolution nécessitera naturellement d’ouvrir des capacités de formation dans les universités ainsi que dans les différents terrains de stage. Je rappelle toutefois que ces dispositions ne s’appliqueront qu’à partir de la troisième année d’études, ce qui laissera suffisamment de temps pour organiser les choses si ces dispositions devaient entrer en vigueur rapidement. Une meilleure identification des besoins permettra de multiplier les stages chez les acteurs de la médecine libérale, dans les cliniques ou dans les cabinets médicaux, et de mobiliser des maîtres de stage en nombre suffisant pour former les étudiants.
Il me semble en tout cas important de donner la priorité aux besoins locaux : la France, qui est constituée aussi bien de territoires de plaine que de métropoles ou de régions montagneuses, n’est pas homogène. Nous avons été plusieurs à souligner que le meilleur moyen d’accroître la densité médicale consiste à former des jeunes issus des territoires concernés afin qu’ils s’y installent à l’issue de leurs études. J’estime donc que mon amendement est un amendement de bon sens.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur

 L’amendement n
Mme la présidente.

Quel est l’avis du Gouvernement sur ces deux amendements ?
M. François Braun,

 La parole est à M. Yannick Neuder.
Mme la présidente.
 Cette discussion est à la fois intéressante et un peu triste. Je remercie le  ministre d’émettre des avis favorables sur des amendements de l’opposition, surtout lorsqu’il s’agit d’amendements de bon sens. Je constate d’ailleurs que son attitude diffère de celle de la  ministre déléguée qui l’a précédé au banc : tout à l’heure, lorsque nous avons présenté des amendements visant, dans la lignée des discussions ayant eu lieu dans le cadre de l’examen du PLFSS pour 2023 et en commission des affaires sociales, à prévoir que les médecins coordonnateurs puissent devenir les médecins traitants de patients résidant en Ehpad, Mme Firmin Le Bodo a répondu que l’idée était bonne, mais que les amendements étaient mal rédigés et devaient être écartés au profit de celui de la majorité, prétendument bien meilleur. C’était là, clairement, une stratégie politicienne visant à rejeter un amendement de l’opposition.
M. Yannick Neuder.
M. Braun se montre beaucoup plus honnête en étant favorable à l’amendement n



M. Ian Boucard.
 La parole est à M. le  rapporteur.
Mme la présidente.
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
(« Ah ! » sur les bancs des groupes LR et HOR)


(Applaudissements sur les bancs des groupes LR et HOR et sur quelques bancs du groupe RN.)
 Je mets aux voix l’amendement n
Mme la présidente.

 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 Je mets aux voix l’article 5
Mme la présidente.

 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 Je suis saisie de deux amendements portant article additionnel après l’article 5
Mme la présidente.


La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n

 Si vous le permettez, madame la présidente, je le défendrai en même temps que l’amendement n
M. Pierre Dharréville.

 L’amendement n
Mme la présidente.

Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements ?
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
 Sur les amendements identiques n
Mme la présidente.


Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Jérémie Patrier-Leitus, pour soutenir l’amendement n

 Déposé par notre collègue Lionel Vuibert et cosigné par plusieurs députés de la majorité, il vise à démythifier les formations médicales, trop souvent considérées comme inaccessibles par beaucoup d’élèves et d’étudiants, et à les rendre attractives dès le plus jeune âge, notamment en zone rurale. Repérer les futurs professionnels de santé dès l’entrée au collège permettrait d’identifier et de cultiver les talents et les intérêts précoces des enfants pour les sciences, la biologie ou la médecine. Une telle ambition peut se concrétiser par des programmes scolaires spécialisés, par des activités parascolaires axées sur la santé, ou encore par des stages ou des mentorats dans des établissements de santé. Enfin, un tel dispositif permettrait de répondre au manque de médecins en zone rurale, dans la mesure où il serait plus aisé pour des élèves originaires de ces territoires d’y revenir.
M. Jérémie Patrier-Leitus.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
 La parole est à M. Timothée Houssin, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement d’appel vise à confier au ministère de l’éducation nationale la mission de promouvoir, en lien avec le ministère de la santé, les études de médecine dans les lycées situés dans des déserts médicaux. Chacun sait que l’existence de liens familiaux et amicaux joue un rôle primordial dans le choix du lieu d’installation des jeunes médecins : ils constituent une motivation à s’installer pour 70 % d’entre eux. À l’heure actuelle, certains jeunes médecins, pour des raisons qui leur appartiennent – il ne s’agit pas de les juger –, ne souhaitent pas s’installer dans des territoires qu’ils jugent peu attractifs. Or former des médecins issus de territoires sous-dotés permettrait d’y faciliter leur installation à long terme.
M. Timothée Houssin.
Par ailleurs, dans certaines zones géographiques, des lycéens, en raison de leur milieu social d’origine et malgré un niveau scolaire élevé, se fixent des limites et s’interdisent d’envisager des études de médecine, car leur entourage ne s’est pas orienté vers des études longues. Il importe donc de promouvoir les études de médecine dans ces lycées et de présenter tous les moyens d’accompagnement disponibles pour aider ces futurs jeunes étudiants.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
L’avis de la commission est donc défavorable.
 La parole est à M. Jérémie Patrier-Leitus, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 La loi dispose actuellement que les stages en dernière année de médecine sont effectués en priorité dans les déserts médicaux. Nous savons quelle est la situation actuelle : il y a plus de stagiaires que de terrains de stage et les étudiants s’orientent en priorité vers les zones surdotées. Par cet amendement, je propose de changer le mécanisme : au lieu d’énoncer une simple priorité, on pourvoirait d’abord les stages dans les déserts médicaux, puis dans les autres zones. Cela me paraît être un moyen de remédier à la crise des déserts médicaux. Il ne s’agit pas de forcer les étudiants à y aller, mais actuellement, dans les territoires ruraux, certains médecins se proposent d’encadrer des stagiaires mais ne parviennent pas à trouver des étudiants.
M. Jérémie Patrier-Leitus.
 Je suis saisie de trois amendements, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Yannick Neuder, pour les soutenir.
 Je défendrai également les amendements n
M. Yannick Neuder.


Par ailleurs, la médecine générale est malheureusement la spécialité pour laquelle il y a le moins de maîtres de stage, quand il en faudrait 24 000. L’objectif de ces amendements est de favoriser le recrutement afin d’augmenter le nombre de maîtres de stage, de simplifier les dossiers, d’opérer, en somme, un choc de simplification pour que tout médecin généraliste qui a envie d’œuvrer pour son territoire, d’accueillir des internes dans des bonnes conditions, puisse le faire sans trop de bureaucratie, de paperasserie. L’objectif est de donner envie aux jeunes médecins de travailler dans ces territoires, et à terme, je l’espère, de s’associer avec leurs maîtres de stage dans des maisons médicales, par exemple. La simplification permettrait d’accroître le nombre de maîtres de stage, car je ne sais pas si certains d’entre vous ont déjà rempli un dossier pour devenir maître de stage, mais c’est une tâche particulièrement lourde, presque autant que remplir un dossier de demande de financement auprès du Fonds européen de développement régional (Feder).
 Il ne faut pas exagérer !
M. Erwan Balanant.
 Avez-vous déjà essayé ?
M. Yannick Neuder.
 C’est certainement très compliqué, mais tout de même…
M. Erwan Balanant.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

 e-learning
C’est pourquoi l’avis du Gouvernement est défavorable.
 Sur l’amendement n
Mme la présidente.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Timothée Houssin, pour soutenir l’amendement n

 On vient d’affirmer qu’il faut faire des déserts médicaux des lieux prioritaires pour les stages. Encore faut-il qu’il y ait des maîtres de stage, notamment en médecine de ville. Pour atteindre ces objectifs, l’amendement n
M. Timothée Houssin.

 La parole est à Mme Stéphanie Rist, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il concerne la santé mentale et physique des étudiants de troisième cycle que sont les internes en médecine, en pharmacie ou en odontologie et les sages-femmes en sixième année d’études. Ces étudiants en troisième cycle accomplissent des stages qui durent généralement six mois, et ils se déplacent donc tous les six mois, ce qui rend quasiment impossible leur suivi médical. Ils ne pensent pas à le faire et, même quand ils y pensent, ils ont du mal à se faire suivre. Si cet amendement est adopté, les établissements de santé dans lesquels les étudiants réalisent leur stage deviendront responsables de leur santé mentale et physique.
Mme Stéphanie Rist.
 Très bien !
M. Jean-François Rousset.
 Je mets aux voix l’amendement n
Mme la présidente.

 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 L’amendement n
Mme la présidente.

 Les amendements n
Mme la présidente.

 Je suis saisie de dix amendements, n
Mme la présidente.

Sur les amendements identiques n

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. le  rapporteur, pour soutenir l’amendement n

M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
Je me réjouis de cette initiative qui fait converger les analyses des uns et des autres dans une démarche relevant de l’expérimentation et de l’appel à projets. Les acteurs les plus concernés par le problème des déserts médicaux y participeront, aussi cette démarche devrait-elle être fructueuse.
 La parole est à M. Jean-François Rousset, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement vise à expérimenter la création, dans les lycées et les territoires ruraux très touchés par le manque de professionnels de santé, d’une option santé afin d’inciter leurs élèves à entreprendre des études médicales et paramédicales. L’orientation vers les études de santé est un des axes de réponse aux problèmes que pose la démographie médicale.
M. Jean-François Rousset.
Ce sont les étudiants issus de la ruralité qui sont le plus susceptibles de retourner chez eux. De nombreux pays, comme le Canada, l’Australie ou la Norvège, ont axé leur politique de formation médicale autour de cet objectif de diversification territoriale. Ils ont prouvé qu’il s’agit d’une des solutions contre la pénurie de professionnels de santé dans ces territoires.
C’est un modèle qui fonctionne dans la troisième circonscription de l’Aveyron, du fait d’une coordination entre le recteur, les acteurs locaux, les équipes pédagogiques et la direction académique des services de l’éducation nationale (Dasen).
Nous avons créé en six mois une option santé au lycée Jean-Vigo de Millau. Très concrètement, les élèves bénéficieront dès la rentrée 2023 d’heures d’enseignement visant à les préparer à la première année d’études de médecine. C’est le meilleur moyen de susciter des vocations. Les élèves qui s’inscrivent aujourd’hui dans les options santé seront les professionnels de santé de demain.
L’objectif de cet amendement est d’étendre cette initiative qui marche à l’ensemble du territoire, en commençant par une expérimentation dans d’autres départements.
 La parole est à M. Guillaume Garot, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 L’amendement parachève les travaux que nous avons menés en commission. Une nouvelle fois, je me réjouis que nous ayons pu travailler ensemble, de façon constructive, avec le  rapporteur. Nous visons, là encore, la démocratisation de l’accès aux études de médecine.
M. Guillaume Garot.
Rappelez-vous, Jean-Louis Bricout avait défendu, dans le cadre de notre groupe transpartisan, un amendement tendant à créer des écoles normales de la santé. Philippe Vigier le disait, il faut donner une impulsion forte au niveau national, comme on l’a fait au sortir de la guerre pour les instituteurs. On s’est mis d’accord sur une expérimentation dans trois académies, qui repose sur une idée toute simple, répondant à la préoccupation qu’exprimait Damien Maudet : c’est dès le lycée qu’il faut permettre à des jeunes de se projeter dans la carrière médicale et donc, pour y accéder, dans les études médicales. C’est comme ça qu’on y arrivera. Je vous invite à voter à l’unanimité cette mesure de justice sociale.
 La parole est à M. Philippe Vigier, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Comme vient de le dire Guillaume Garot, je tiens à remercier Frédéric Valletoux et le  ministre d’avoir entendu notre souhait d’accroître la sensibilisation des jeunes aux métiers de la santé. Cela existe déjà dans d’autres domaines, par exemple avec les options de langues ou les sections européennes proposées par certains lycées, qui permettent à des jeunes de s’engager dans des cursus conduisant vers des métiers auxquels ils n’avaient pas pensé jusque-là.
M. Philippe Vigier.
Cette sensibilisation en terminale est une disposition formidable. Jean-François Rousset, à plusieurs reprises, s’est fait l’écho de ce qu’on pourrait appeler le miracle du Lot et de l’Aveyron. Il n’y a donc pas de fatalité. Il faut tout essayer – il faudra un jour essayer la régulation… Pour l’heure, il faut au moins tenter de mieux faire connaître ces métiers, et ce d’autant plus que, après la crise de la covid, nous avons été témoins de formidables élans de générosité, non seulement de la part des soignants, mais aussi de jeunes, étudiants ou élèves en première ou en terminale, venus spontanément assurer des permanences pour accueillir la population dans les centres de vaccination.
En s’appuyant sur cet engouement, cette proposition fait sens parce qu’elle montre que la société peut leur offrir d’embrasser le chemin des métiers de la santé, qui est l’un des plus beaux qui soient.
 La parole est à M. Hadrien Clouet, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Beaucoup a déjà été dit. L’accès aux études de santé présente deux volets : nous avons déjà débattu du volet matériel et conclu que, si les élèves de certaines classes sociales n’accédaient pas aux études de santé, c’était en partie en raison de leur coût. Les inégalités de revenus sont donc un facteur expliquant les difficultés d’accès aux études de santé.
M. Hadrien Clouet.
Nous abordons cette fois le volet culturel et symbolique. Certains jeunes, qui auraient les capacités scolaires et les moyens financiers de suivre des études de santé, ne s’y engagent pas, soit par méconnaissance des voies d’accès à ces études et de leur contenu, soit parce qu’ils ne s’estiment pas capables de suivre le cursus.
L’amendement vise à lever ces deux obstacles en prévoyant l’instauration, à titre expérimental, d’une option santé dans les lycées, afin de permettre à chaque jeune de s’interroger sur son avenir – à l’heure de Parcoursup, ça peut être angoissant – et, le cas échéant, de choisir de suivre des études de santé en sachant ce qui les attend. Il s’agit donc de rassurer les jeunes et de sécuriser leur parcours académique pour soutenir très concrètement les ambitions qu’ils nourrissent.
 La parole est à Mme Naïma Moutchou, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 C’est un amendement auquel le groupe Horizons et apparentés tient beaucoup, car s’il est évidemment nécessaire de préparer et d’encourager l’installation des futurs médecins – ce dont nous parlons souvent –, il faut avant tout susciter des vocations chez les jeunes.
Mme Naïma Moutchou.
J’ai eu connaissance d’une expérimentation très intéressante, menée depuis 2021 au lycée de Saint-Céré, dans le Lot, à l’initiative de la communauté de communes – et je profite de cette occasion pour saluer la mobilisation des collectivités locales et l’action des maires qui, partout sur le territoire, sont engagés dans le combat contre les déserts médicaux. Le lycée Jean-Lurçat propose en effet une option santé gratuite en classe de première et de terminale, afin de sensibiliser les jeunes aux études de santé et de susciter des vocations. Les premiers résultats sont si encourageants que d’autres collectivités locales se sont depuis inspirées du dispositif.
L’amendement vise à élargir et professionnaliser cette expérimentation, et j’espère qu’il sera adopté à l’unanimité. 
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe HOR.)
 La parole est à M. Sébastien Peytavie, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Je me réjouis des suites qui seront données à ces amendements identiques. Lors des travaux du groupe de travail, notre collègue Jean-François Rousset nous avait fait part d’une initiative dans son département de l’Aveyron, et j’avais donc partagé à mon tour l’expérimentation menée dans le département du Lot. Il est aujourd’hui essentiel de sensibiliser les jeunes aux études de santé, et je me réjouis d’avance de l’adoption de ces amendements.
M. Sébastien Peytavie.
J’en profite pour aborder un autre élément relatif aux études de santé : la question des concours. Depuis que les oraux d’admission dans les instituts de formation en soins infirmiers (Ifsi) ont été supprimés, on constate une perte très importante du nombre d’étudiants au cours de la première année, ce qui pèse mécaniquement sur le nombre d’étudiants formés par la suite. Pour avoir fait passer de telles épreuves orales pendant neuf ans, je peux vous assurer qu’elles permettaient de déceler chez les candidats les aptitudes qui, au-delà des résultats scolaires, étaient nécessaires pour exercer le métier d’infirmier, et donc de sélectionner au mieux les futurs étudiants ; il arrivait ainsi que, sur vingt-cinq candidats entendus dans la journée, nous n’en retenions aucun. Il faudrait donc réfléchir à réinstaurer de telles épreuves.
 C’est vrai.
M. Pierre Dharréville.
 Aux pertes de la première année s’ajoutent les biais introduits par Parcoursup : en effet, beaucoup d’étudiants intègrent des Ifsi hors de leur région d’origine. Lors de mon hospitalisation à Limoges, j’en ai parlé avec des jeunes diplômés qui m’ont expliqué que 30 % de leur promotion avaient abandonné leurs études au cours du premier semestre, et que la moitié des jeunes fraîchement diplômés choisissaient de repartir dans leur région d’origine et ne restaient pas exercer dans le territoire où ils avaient fait leur stage. Il faudra donc trouver des solutions pour y remédier, sans parler du gros problème avec Parcoursup.
M. Sébastien Peytavie.
 Ça, c’est sûr ! Ce n’est pas ce que vous avez fait de mieux !
M. Guillaume Garot.
 La parole est à M. Thierry Frappé, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il vise un objectif similaire, puisqu’il prévoit l’accompagnement des étudiants dans leur préparation au concours d’entrée aux écoles des professions de santé, afin d’améliorer les chances d’accéder à ces études considérées comme difficiles. Il prévoit donc l’instauration à titre expérimental, dans deux départements comportant des zones caractérisées par une offre de soins insuffisante et pour une durée de quatre ans, d’une option santé pour les élèves de terminale. L’amendement prévoit également que le Gouvernement remet au Parlement un rapport présentant le bilan de l’expérimentation et les perspectives de généralisation à l’ensemble du territoire.
M. Thierry Frappé.
 La parole est à M. Yannick Neuder, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il se situe dans la droite ligne de nos discussions. Les échanges avec l’éducation nationale et les lycées sur les besoins des territoires sont une bonne initiative, que l’on doit souvent – cela a été rappelé – aux élus locaux. On trouve des initiatives similaires dans d’autres secteurs, sous la forme des Campus des métiers et des qualifications, qui permettent de suivre des formations qualifiantes dès le début du collège et jusqu’à sept ans après le bac – et donc d’atteindre un niveau d’études similaire à celui des étudiants en médecine.
M. Yannick Neuder.
Si nous voulons réellement renforcer l’expérimentation de l’option santé au lycée, il convient de prévoir l’accompagnement à la préparation du concours permettant de passer en deuxième année de médecine. Sensibiliser davantage les jeunes aux études de santé dès le lycée est une bonne idée, mais attention à ne pas susciter des vocations qui seraient ensuite déçues. Comme cela a été dit, les vocations ne sont pas mortes, tant s’en faut : j’en veux pour preuve les statistiques de Parcoursup, qui montrent bien que l’orientation vers les professions médicales et paramédicales reste la plus demandée. Seulement, sans augmentation du numerus apertus et du nombre d’étudiants en deuxième année – quel que soit le mode de sélection d’ailleurs, même si, à terme, il faudra remplacer le concours par un examen – nous ferons des déçus.
 L’amendement n
Mme la présidente.

Quel est l’avis de la commission ?
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur


 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

Je demande à leurs auteurs de bien vouloir retirer les amendements n


 Si je puis me permettre, monsieur le  ministre, vous ne pouvez pas lever le gage. Il se trouve que vous avez innové, en déposant un amendement après l’expiration du délai, indiquant ainsi les intentions du Gouvernement – qui n’est pas soumis à l’application de l’article 40 ; bien qu’ayant ensuite retiré cet amendement, vous avez de cette façon permis aux députés de déposer des amendements qui lui étaient identiques.
Mme la présidente.
M. François Braun,

(Sourires.)
 C’est habile ! 
M. Pierre Dharréville.
(Sourires.)
 Ce n’est pas nouveau non plus…
Mme Stéphanie Rist.
 C’est une magouille, donc !
M. Maxime Minot.
 Je ne peux pas vous laisser dire cela, cher collègue. C’est simplement une disposition un peu nouvelle.
Mme la présidente.
 Mais non, pas du tout !
M. Erwan Balanant.
 La parole est à M. Nicolas Sansu.
Mme la présidente.
 Monsieur le  ministre, je vous invite à suggérer à vos collègues du Gouvernement de faire comme vous sur tous les textes, cela simplifiera les choses ! 
M. Nicolas Sansu.
(Sourires. – M. Hadrien Clouet applaudit.)
Nous voterons bien entendu en faveur de ces amendements d’expérimentation, mais je tiens à exprimer deux petites préventions. Tout d’abord, avoir suivi l’option santé permettra-t-il d’être mieux classé par l’algorithme de Parcoursup ? La généralisation de cette nouvelle option aura des conséquences, ne l’oublions pas.
 Bonne question !
M. Damien Maudet.
 Ensuite, comment comptez-vous vous assurer que les lycéens en bac général ayant suivi l’option santé ne prendront pas toutes les places des élèves en bac technologique sciences et technologies de la santé et du social (ST2S) dans les formations sanitaires, sociales et paramédicales auxquelles ils peuvent prétendre ? Il reste des sujets à étudier.
M. Nicolas Sansu.
 C’est pour cette raison que, dans un premier temps, nous avons prévu une expérimentation.
M. Guillaume Garot.
 La parole est à M. Damien Maudet.
Mme la présidente.
 Je soutiens les amendements identiques, mais aussi M. le  ministre, qui souhaite à tout prix lever l’article 40 dès qu’une occasion se présente. Je vous encourage, monsieur le  ministre, à continuer sur votre lancée lors des prochains textes. 
M. Damien Maudet.
(Sourires et applaudissements sur quelques bancs du groupe LFI-NUPES.)
Donner envie aux jeunes de suivre des études de santé est essentiel et, à ce titre, nous soutiendrons les amendements visant à expérimenter l’instauration d’une option santé en terminale. Avec Hadrien Clouet, nous avons découvert l’expérimentation menée à Saint-Céré, dans le Lot, à l’occasion d’une réunion publique organisée à Soulomès, chez notre collègue des Républicains, Aurélien Pradié : c’est toute la beauté du travail transpartisan. 
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe LFI-NUPES.)
C’est une bonne illustration de la capacité de la nation à orienter les politiques éducatives vers des objectifs communs. Alors qu’on parle souvent de fracture, nous avons ici l’occasion de concrétiser le vivre-ensemble en permettant à tous les jeunes d’aspirer à suivre des études de santé et, plus largement, de rebâtir ensemble une politique pour notre système de santé. 
(Mêmes mouvements.)
 La parole est à M. Timothée Houssin.
Mme la présidente.
 Nous avons eu hier un débat clivant sur l’opportunité de contraindre les médecins à s’installer dans certains territoires. Notre opposition n’était pas purement dogmatique : une telle mesure nous semblait simplement avoir davantage d’effets négatifs que positifs, puisqu’elle aurait découragé les jeunes médecins de suivre la spécialité généraliste.
M. Timothée Houssin.
 Dès qu’il faut avoir du courage, zéro !
M. Erwan Balanant.
 Tu parles de courage, mais tu n’en as même pas un échantillon sur toi !
M. Jocelyn Dessigny.
 Le dispositif prévu par les amendements du groupe de travail transpartisan que nous examinons aujourd’hui est beaucoup plus intéressant et me semble de nature à recueillir l’unanimité de tous les bancs. Notre groupe avait d’ailleurs, lui aussi, déposé plusieurs amendements visant à démocratiser davantage les études de médecine et à encourager les lycéens étudiant dans des déserts médicaux à s’engager dans ces études.
M. Timothée Houssin.
Aujourd’hui, force est de constater que certains territoires n’attirent pas les médecins. Or l’attractivité d’un territoire ne se décrète pas. Connaissant les limites des mesures incitatives, et sachant que nous avons vu hier qu’il était impossible de contraindre les jeunes médecins à s’installer dans certains territoires, la meilleure solution semble d’encourager les plus brillants élèves des déserts médicaux à suivre des études de médecine et à s’installer ensuite dans ces territoires où, pour y avoir grandi, ils auront envie de rester – c’est prouvé. 
(Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe RN.)
 Excellent !
M. Grégoire de Fournas.
 La parole est à M. Ian Boucard.
Mme la présidente.
 Comme notre collègue Yannick Neuder l’a précisé, nous soutiendrons, nous aussi, tous les amendements tendant à susciter les vocations.
M. Ian Boucard.
Je voudrais néanmoins insister sur un point : la majorité se vante sans cesse d’avoir remplacé le numerus clausus par un numerus apertus – ce qui est évidemment bien mieux, comme l’a rappelé Yannick Neuder –…
 Vous en convenez un peu tard !
M. Erwan Balanant.
 …mais elle semble oublier que la suppression du numerus clausus était une décision collégiale. 
M. Ian Boucard.
(M. Philippe Vigier s’exclame.)
Merci de vous manifester, monsieur Vigier, mais vous avez fait partie de beaucoup de majorités qui, elles, n’ont pas pris cette mesure !
 On s’en souvient !
M. Grégoire de Fournas.
 Trêve d’interpellations : nous souffrons d’un déficit cruel de médecins. Tant que nous n’en aurons pas suffisamment, ouvrons grand les portes ! Yannick Neuder l’a proposé : organisons des examens, afin que tout étudiant dont les notes franchissent un certain seuil accède à l’année suivante. L’incitation fonctionnera alors d’autant mieux !
M. Ian Boucard.
 Je mets aux voix les amendements identiques n
Mme la présidente.

 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 La parole est à M. Maxime Laisney.
Mme la présidente.
 Cet article vise à accorder aux groupements hospitaliers de territoire la qualité de personne morale et le pouvoir d’adopter le budget des établissements qui les composent. Nous voterons contre, car la création des GHT s’est souvent traduite, sous prétexte de rationalisation, par la fermeture de services, voire la fusion forcée d’hôpitaux. En Seine-et-Marne, où se situe la circonscription du  rapporteur, je connais bien l’exemple du GHEF, le grand hôpital de l’Est francilien, dont la naissance s’est traduite par la suppression de 280 postes. Par « grand hôpital », il ne faut d’ailleurs pas entendre que les bâtiments sont de grandes dimensions, mais qu’ils se trouvent répartis entre quatre sites – Meaux, Jossigny, Jouarre et Coulommiers – distants, en voiture, de quarante-cinq minutes si l’on veut éviter les péages, et entre lesquels est forcé de circuler le personnel de certains services en tension ; inversement, toutes les unités ne se retrouvant pas sur tous les sites, un patient ira ici ou là, selon qu’il a « la rate qui se dilate » ou « le foie qu’est pas droit ».
M. Maxime Laisney.
Dans le cadre de l’opération #Alloségur menée par notre groupe, ma collègue Ersilia Soudais et moi-même avons pu constater que l’éloignement de la direction posait également problème. Le directeur se trouve à Meaux ; il n’est évidemment pas médecin, mais il a la haute main sur le budget, sur les ressources humaines, sur plus de 2 000 lits et sur 5 500 personnels. Les patients ne s’en portent pas forcément mieux. En 2019, nous a expliqué l’un des personnels rencontrés, 84 % de ceux qui présentaient une fracture du col du fémur étaient opérés dans les temps, c’est-à-dire au plus tard quarante-huit heures après le traumatisme ; en 2021, ce chiffre était tombé à 43 %.
Aux GHT, nous préférons donc les CHU, les centres hospitaliers universitaires. Hier, un modeste amendement de régulation a été rejeté dans cet hémicycle. Or, afin de lutter contre la désertification médicale, il convient de former les médecins localement : lorsqu’ils ont passé à un endroit leurs dix années d’études, ils s’y sont enracinés et tendent à y rester. Pour améliorer l’offre de soins à la fois en milieu hospitalier et en ville, il faut donc, je le répète, moins de GHT et plus de CHU ! 
(Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LFI-NUPES.)
 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Tout d’abord, l’article 6 n’est pas nécessairement bienvenu au sein d’un texte dont je rappelle l’intitulé : « Proposition de loi visant à améliorer l’accès aux soins par l’engagement territorial des professionnels ». Mais là n’est pas l’essentiel. Certains ont la volonté de restructurer l’offre hospitalière et de pousser plus loin encore la constitution de GHT, dont nous n’avons pourtant pas tiré toutes les leçons et qui n’est pas forcément concluante. En 2021, Marc Delatte et moi avons consacré à ce sujet un rapport d’information de la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (Mecss) : cette première évaluation des GHT avait mis en évidence des points problématiques dans la mise en œuvre comme dans les résultats, ce qui mériterait d’être étudié. Or vous nous proposez, je le répète, d’aller plus loin en faisant des GHT des personnes morales ! Nous avions d’ailleurs, dans notre rapport, examiné cette possibilité sans y souscrire.
M. Pierre Dharréville.
En réalité, deux personnes morales ne pouvant se superposer, le fait que les GHT reçoivent cette qualité aurait pour effet de la retirer aux établissements qui les composent. Ils y perdraient donc leur autonomie, pour peu qu’elle existe encore. Je suis favorable à la coopération entre hôpitaux, mais si les hôpitaux deviennent de simples annexes, on change de registre ! En outre, cela poserait des problèmes concrets, y compris concernant les relations sociales au sein d’un même établissement. Le GHT de mon territoire, peut-être le plus grand de France, regroupe quinze hôpitaux : est-il possible d’imaginer qu’ils cessent de constituer des personnes morales ? Nous nous opposons donc catégoriquement à cette mesure. 
(Applaudissements sur les bancs du groupe GDR-NUPES, ainsi que sur quelques bancs du groupe LFI-NUPES.)
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
 Ce sera difficile !
M. Pierre Dharréville.
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
Est également prévue la possibilité de restaurer certains pouvoirs du conseil de surveillance et, par conséquent, des acteurs qui y siègent. Actuellement, ce conseil est sinon une chambre d’enregistrement, du moins une enceinte où l’on discute beaucoup sans décider de grand-chose : ses membres continueraient de discuter, mais ils décideraient d’options stratégiques pour l’établissement. Ce serait là un engagement territorial des acteurs,…
 Des professionnels !
M. Pierre Dharréville.
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
 Si ! Deux personnes morales ne peuvent se superposer !
M. Pierre Dharréville.
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
 Avec quel interlocuteur ?
M. Pierre Dharréville.
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
 Mon anniversaire, mais pas ma fête ! 
M. Pierre Dharréville.
(Sourires.)
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur

 Ah non ! C’est tout le contraire !
M. Pierre Dharréville.
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

 La parole est à Mme Stéphanie Rist.
Mme la présidente.
 Il importe de retenir les leçons du covid-19 : dans les GHT qui fonctionnent, par exemple celui de mon département…
Mme Stéphanie Rist.
 Ce n’est pas le sujet !
M. Pierre Dharréville.
 Toujours est-il que, durant l’épidémie, heureusement que ce GHT existait ! Je prêtais main-forte à la régulation du Samu : il fallait réguler non seulement les patients mais aussi le matériel, et nous avons pu constater l’efficacité de cette structure. Par ailleurs, les membres de certains GHT souhaitent aller plus loin et ont quasiment déjà fusionné. Nous devons nous adapter à la diversité des territoires, au plus près d’eux : c’est tout l’enjeu de la proposition de loi. En outre, puisque c’est votre anniversaire, monsieur Dharréville,…
Mme Stéphanie Rist.
 Décidément, ça va me faire cher, à l’arrivée !
M. Pierre Dharréville.
 …d’autres grands auteurs – il s’agit d’un rapport de la Cour des comptes – ont fait état de l’intérêt qu’il y aurait pour les patients à ce que les GHT atteignent le stade de la personne morale, car leur existence améliore l’accès aux soins de ceux qui résident le plus loin d’un CHU. Il conviendrait de lire également ce texte ! 
Mme Stéphanie Rist.
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe RE.)
 La parole est à M. Nicolas Sansu.
Mme la présidente.
 Monsieur le  ministre, monsieur le  rapporteur, il n’est pas vrai que cette mesure n’aurait aucune conséquence, sinon positive. Si les GHT deviennent des personnes morales, il n’y aura plus de conseil de surveillance dans les hôpitaux,…
M. Nicolas Sansu.
 C’est faux !
Mme Laurence Cristol.
 …ou du moins celui-ci n’aura-t-il plus aucun pouvoir. Ne soyons pas dupes. Cessez de tourner autour du pot : ce sont là les prémices de la transformation du GHT en un établissement unique, dont les anciens membres deviendront les annexes et les antennes. Vous souhaitez bien – c’est écrit – une direction unique : un poste vacant de directeur d’hôpital reviendra automatiquement au directeur de l’établissement support du GHT auquel cet hôpital appartient. Dès lors, les établissements secondaires n’existeront plus !
M. Nicolas Sansu.
 C’est faux !
Mme Stéphanie Rist.
 Pour ne citer qu’un exemple de ce que j’avance, l’hôpital du Blanc a commencé par avoir la même direction que celui de Châteauroux : sa maternité a alors fermé !
M. Nicolas Sansu.
 Cela n’a rien à voir !
Mme Stéphanie Rist.
 Cela a tout à voir ! Il y a là un réel problème. On me dit même que les fonctions du conseil de surveillance reviendraient au comité territorial des élus locaux : sincèrement, c’est une blague ! Si vous faites des GHT des personnes morales, les petits hôpitaux se retrouveront démunis…
M. Nicolas Sansu.
 Encore une fois, c’est faux !
Mme Stéphanie Rist.
 …en attendant d’être absorbés, ce qui entraînera encore plus de fermetures de services et d’éloignement de nos concitoyens. Je prends date : en faisant cela, vous poursuivrez, non pas l’aménagement, mais le déménagement du territoire ! 
M. Nicolas Sansu.
(M. Maxime Laisney applaudit.)
 La parole est à M. le  rapporteur.
Mme la présidente.
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
 Bien sûr !
Mme Christine Le Nabour.
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur

M. Nicolas Sansu.
 Il n’y a pas assez de médecins, c’est là que réside le problème !
Mme Stéphanie Rist.
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur

M. Maxime Laisney 
 Fusionné ?
M. Pierre Dharréville.
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
 C’est la première étape : le pied dans la porte !
M. Pierre Dharréville.
 Bien sûr !
M. Nicolas Sansu.
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
 La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
Mme la présidente.
 Prochaine séance, ce soir, à vingt et une heures trente :
Mme la présidente.
Suite de la discussion de la proposition de loi visant à améliorer l’accès aux soins par l’engagement territorial des professionnels.
La séance est levée.
Amendement n

M. Frédéric Valletoux, rapporteur de la commission des affaires sociales
M. François Braun, ministre de la santé et de la prévention
Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Mme Ersilia Soudais
Amendements n

Sous-amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendement n

Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée chargée de l’organisation territoriale et des professions de santé
Amendements n

M. Matthieu Marchio
M. Pierre Dharréville
Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

M. Jean-François Rousset (RE)
Mme Mathilde Hignet (LFI-NUPES)
M. Yannick Neuder (LR)
M. Philippe Vigier (Dem)
M. Guillaume Garot (SOC)
M. Vincent Thiébaut (HOR)
M. Sébastien Peytavie (Écolo-NUPES)
M. Pierre Dharréville (GDR-NUPES)
M. Frédéric Valletoux, rapporteur
M. François Braun, ministre
 La séance est ouverte.
Mme la présidente.
 L’ordre du jour appelle la suite de la discussion de la proposition de loi visant à améliorer l’accès aux soins par l’engagement territorial des professionnels (n
Mme la présidente.

 Cet après-midi, l’Assemblée a poursuivi la discussion des articles de la proposition de loi, s’arrêtant à l’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à M. le rapporteur de la commission des affaires sociales, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur de la commission des affaires sociales
 Que l’on appellerait l’APHF, l’Assistance publique des hôpitaux de France !
M. Nicolas Sansu.
 La parole est à M. le ministre de la santé et de la prévention, pour donner l’avis du Gouvernement.
Mme la présidente.
M. François Braun,
 ministre de la santé et de la prévention
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
Mme la présidente.
 Cette règle avait une cohérence dès lors que les GHT restaient des GHT. Mais si les hôpitaux qui en sont membres fusionnent, je comprends le problème ! Cela dit, vous accréditez notre thèse, monsieur le rapporteur : ce que nous craignons, c’est une fuite en avant dans les fusions entre hôpitaux et une nouvelle organisation de la gestion hospitalière à l’échelle des territoires. Cela conforte l’opposition de notre groupe à cet article, qu’il ne votera pas. L’attribution d’une personnalité morale aux GHT constitue pour nous une ligne rouge, car elle poserait un problème majeur. Je signale d’ailleurs qu’il n’y a pas si longtemps, lors de la discussion de la proposition de loi (PPL) que vous avez défendue, madame la rapporteure générale, un amendement similaire à celui-ci, visant à autoriser le non-remplacement de directeurs et à confier la direction qu’ils exerçaient à l’hôpital support, n’avait pas été voté.
M. Pierre Dharréville.
 C’était il y a longtemps.
Mme Stéphanie Rist.
 Je me permets d’appeler l’attention de notre assemblée sur ce point, afin qu’elle puisse voter en cohérence en rejetant l’article 6
M. Pierre Dharréville.

 La parole est à M. Yannick Neuder, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 À l’heure où l’on parle beaucoup de formation, il vise à permettre aux universités d’intégrer au moins par convention les GHT. Alors que l’universitarisation des professions paramédicales, qui est au cœur des discussions, n’est pas encore aboutie, il serait intéressant que les universités soient associées dans les GHT afin que soit traité à l’échelle du territoire le sujet des formations médicales et, surtout, paramédicales – qu’elles soient initiales, continues ou de retour à l’emploi. On a pu constater, en effet, que la crise du covid-19, entre autres, avait conduit de nombreuses personnes à changer de profession. Là où il y a des universités et des centres hospitaliers universitaires (CHU), l’intégration de l’ensemble des acteurs dans les discussions relatives à la formation des professionnels de santé de demain est souhaitable.
M. Yannick Neuder.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

 La parole est à Mme Naïma Moutchou, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Je propose que le conseil de surveillance puisse donner son avis sur la politique d’attractivité des carrières menée par l’établissement, en particulier sur le sujet majeur des actions entreprises pour améliorer la qualité de vie au travail. On a beaucoup parlé d’attractivité des métiers de santé. Il paraît opportun, même si les vocations n’ont pas disparu, que le conseil puisse dresser un état des lieux des bonnes pratiques visant à attirer, fidéliser et retenir les soignants dans les établissements.
Mme Naïma Moutchou.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
 L’amendement n
Mme la présidente.

 L’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à Mme Naïma Moutchou, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Je propose, dans le même esprit que précédemment, que le directeur général de l’Agence régionale de santé (ARS) puisse présenter au conseil de surveillance ses observations sur les mesures prises en faveur de l’attractivité des carrières hospitalières dans le territoire de l’établissement.
Mme Naïma Moutchou.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
 L’amendement n
Mme la présidente.

Quel est l’avis de la commission ?
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
 La parole est à M. Vincent Thiébaut, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 C’est un amendement que j’avais déjà présenté il y a trois ans et, de nouveau, il y a deux ans. Il concerne le sujet qui nous a occupés lors de l’examen de l’article 6, plus particulièrement la problématique évoquée par notre collègue Dharréville : celle des GHT qui sont en difficulté en raison de leur taille ou pour d’autres raisons. Il se trouve ainsi dans mon territoire un très grand GHT qui, à la suite de problèmes rencontrés par l’hôpital central, s’est trouvé inopérant. Toutes les études qui ont été menées ont prouvé la pertinence d’un redécoupage du GHT, en cohérence avec le projet de territoire et avec la direction commune déjà mise en place entre les établissements publics. Il a pourtant été décidé de créer un sous-GHT et d’ajouter ainsi une nouvelle strate.
M. Vincent Thiébaut.
Dans la logique d’intégration actuelle, telle qu’elle se traduit notamment dans l’article 6 que nous venons de voter, il nous semble pertinent de définir aussi les modalités selon lesquelles un GHT peut être redécoupé ou nouvellement créé. Des garanties devront être apportées, bien sûr, quant au rôle des ARS et quant à l’existence d’un projet médical partagé. Il convient de s’assurer aussi que les mutualisations existantes, notamment dans les filières de soins, perdurent au travers de conventions d’association.
Cet amendement est essentiel pour résoudre les problèmes qui se posent et définir clairement les modalités selon lesquelles les GHT pourront être redéfinis. Il existe une attente à cet égard, certes pas partout, mais dans certains territoires où les GHT actuels ne sont pas opérationnels.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

 La parole est à M. Vincent Thiébaut.
Mme la présidente.
 J’entends ce que vous dites, monsieur le ministre, mais aujourd’hui cette procédure ne fonctionne pas. J’ai pu le constater moi-même lorsqu’à la fin d’une réunion, la directrice de l’ARS a décidé seule, sans possibilité de recours. Il me semble essentiel d’apporter la précision que je propose et je vous invite, chers collègues, à voter cet amendement.
M. Vincent Thiébaut.
 La parole est à M. Yannick Neuder, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement, qui précisait le n
M. Yannick Neuder.

 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

 La parole est à M. Matthieu Marchio.
Mme la présidente.
 Cet amendement permet la collaboration entre les établissements de santé et les universités dans le domaine de la recherche médicale et de l’avancement des connaissances en matière de santé publique. L’importance de la recherche et de l’enseignement universitaire en médecine est cruciale car ces deux domaines sont étroitement liés. Les universités sont des centres d’excellence qui produisent des connaissances de pointe et forment les professionnels de santé de demain. Les établissements de santé, quant à eux, sont des lieux privilégiés où ces connaissances peuvent être appliquées et où de nouvelles découvertes peuvent être faites grâce à l’observation des patients et à la pratique médicale.
M. Matthieu Marchio.
Pourtant, le code de la santé publique ne mentionne pas explicitement la collaboration entre les établissements de santé et les universités dans le cadre de la recherche médicale. Il en résulte un obstacle qui entrave la coopération entre ces deux entités. L’amendement proposé permettra de la clarifier en renforçant les liens de coordination et de communication entre les établissements de santé et l’université, et favorisera la mise en place de partenariats solides, encourageant du même coup la recherche médicale collaborative. Nous ouvrirons ainsi la voie à de nouvelles avancées scientifiques. Je vous invite donc à voter pour cet amendement.
 La parole est à Mme Fanta Berete, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il concerne les parlementaires parisiens : le conseil de surveillance du Centre hospitalier national d’ophtalmologie des Quinze-Vingts, dans le 12
Mme Fanta Berete.

 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

 Et on désigne qui ?
M. Nicolas Sansu.
 Sylvain Maillard ?
M. Pierre Dharréville.
 Je suis saisie de trois amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Chantal Jourdan, pour soutenir l’amendement n

 En effet, il vise à supprimer cet article en vertu duquel un hôpital faisant partie d’un GHT serait placé, en cas de vacance du poste de son directeur, en « direction commune » avec l’établissement support du GHT. Dans les faits, une direction commune présente un fort risque d’abandon des hôpitaux de proximité. Il nous semble plus adapté de maintenir les structures en l’état et, le cas échéant, de chercher un nouveau directeur.
Mme Chantal Jourdan.
 L’amendement n
Mme la présidente.

La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n

 Nous nous opposons à la logique de fusion-acquisition à laquelle cette mesure grave ouvrirait la voie dans le service public hospitalier, selon le principe de l’administration pyramidale. Au contraire, les établissements hospitaliers doivent vivre, et pour qu’ils vivent, ils doivent avoir assez d’autonomie pour ne pas être soumis à d’autres établissements. Le GHT répond à une logique de coopération ; vous la viciez en en faisant une logique de fusion-acquisition. Ce n’est pas ce que nous souhaitons.
M. Pierre Dharréville.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

 La parole est à M. Nicolas Sansu.
Mme la présidente.
 Rappelons que cette disposition, que l’Assemblée a déjà rejetée il y a quelques mois, pose vraiment problème.
M. Nicolas Sansu.

M. Maxime Minot.
 Ne nous y trompons pas : c’est le début des fusions. Dans mon territoire, le GHT se compose de cinq établissements. Dans trois d’entre eux, le poste de directeur est vacant, y compris – et surtout – l’établissement support. Que voulez-vous faire ? J’estime donc que cette disposition est incongrue et qu’elle met en péril les établissements secondaires par rapport à l’établissement support.
M. Nicolas Sansu.
 C’est surtout la fin de la prise en compte des particularités locales !
M. Maxime Minot.
 Je vous invite à rejeter cette disposition qui met en cause le maillage territorial des hôpitaux.
M. Nicolas Sansu.
 La parole est à M. Philippe Vigier.
Mme la présidente.
 Je l’ai dit en commission et je le répète devant M. le ministre : je suis tout à fait d’accord avec M. Sansu. J’ai connu un établissement rattaché pendant huit ans. La direction commune se manifestait un jour par semaine, voire un jour et demi les bonnes semaines. On ne dirige pas un hôpital fort de 550 salariés en n’étant présent qu’un jour par semaine : c’est impossible.
M. Philippe Vigier.
 Absolument !
M. Pierre Dharréville.
 Je mets aux voix les amendements identiques n
Mme la présidente.

 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 L’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à Mme Ersilia Soudais.
Mme la présidente.
 En toute bonne foi, vous essayez d’aller dans le bon sens, mais l’article 7 montre les limites de votre compréhension des problèmes que rencontre le secteur de la santé. En effet, par des moyens détournés, vous vous saisissez des conséquences des politiques d’austérité, de mise en concurrence et de rentabilité des hôpitaux publics, accélérées depuis l’acte I de Macron.
Mme Ersilia Soudais.
Pour que le système hospitalier tienne la route, il faut se mettre en tête que la santé n’a pas à être rentable. Il ne suffit pas de dire qu’on ne veut plus d’intérim : plus de 25 % des postes de médecin titulaire dans les hôpitaux publics ne sont pas pourvus, et ce taux monte à près de 50 % pour les radiologues et les psychiatres. Dans mon département, à Jossigny, entre fuites vers le privé, arrêts prolongés et limogeages pour des raisons douteuses, le personnel de l’hôpital se retrouve en sous-effectifs. Que leur répond-on ?
Pour avoir plus de soignants, outre l’ouverture de davantage de places dans les facultés de médecine, nous devons améliorer leurs conditions de travail. Les cadences sont tellement infernales que les soignantes de l’hôpital de Jouarre confient qu’elles « oublient » d’aller aux toilettes. À l’échelle nationale, un interne se suicide tous les dix-huit jours.
Il faut remettre de l’humain. Cela passe notamment par la fin de la tarification à l’acte. En vérité, la Macronie n’en est pas à son coup d’essai : rappelez-vous ces contractuels de l’éducation nationale qui n’ont pas été reconduits pour que soient rappelés des néoretraités en urgence. Cessez cette imposture, elle est insupportable.
 Oui, c’est vrai !
M. Maxime Minot.
 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Josiane Corneloup, pour soutenir l’amendement n

 L’exercice intérimaire est souvent choisi en début de carrière par les professionnels de santé pour expérimenter l’exercice de leur métier dans différents domaines et ainsi construire un projet professionnel abouti. L’encadrement de l’intérim est certes nécessaire pour limiter les dérives mais l’interdiction pure et simple de ce type d’exercice en début de carrière me semble dangereuse. Elle risque avant tout d’être un frein à un engagement pérenne dans un service, au profit de turnovers fréquents. De plus, dans son état actuel, notre système hospitalier ne permet pas de se passer de médecins, quel que soit leur statut.
Mme Josiane Corneloup.
Les intérimaires permettent de combler un manque de personnel médical et paramédical et ils améliorent l’accès aux soins d’une grande partie de la population. Il semble difficile et brutal de supprimer l’activité de 10 000 personnes, dont le rôle permet malgré tout le maintien d’une offre de soins. C’est pourquoi cet amendement vise à supprimer l’article.
 L’amendement n
Mme la présidente.

Quel est l’avis de la commission ?
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
Sur le fond, il n’est pas inopportun que la représentation nationale puisse se prononcer sur le type d’exercice qu’elle souhaite privilégier pour les jeunes qui s’engagent dans cette carrière. On peut adresser un message fort aux jeunes et leur montrer, par cette disposition, que la nation souhaite qu’ils s’engagent principalement dans des exercices pérennes. Il ne s’agit pas de passer toute sa vie au même endroit mais de pouvoir rester durablement à l’hôpital, en ville, en CHU, dans des structures de quelque forme que ce soit mais, en tout cas, de manière durable, car c’est un modèle dont nos concitoyens ont besoin.
Pour toutes ces raisons, je trouverais regrettable que cet article soit supprimé. Avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

Or celui-ci nécessite une grande expérience de l’exercice en milieu hospitalier, qui peut seulement être acquise après plusieurs années de travail dans divers services, ainsi qu’une grande capacité d’adaptation, primordiale pour s’intégrer rapidement au sein d’une équipe, laquelle est le cœur du réacteur à l’hôpital. Vous pouvez me croire car je l’ai vécu.
Cet article propose d’empêcher l’intérim en début de carrière, moment où les professionnels de santé sont moins expérimentés et n’ont pas un champ de compétences suffisant pour s’adapter rapidement au fonctionnement d’un service. Il apporte une triple sécurité : pour les patients bien entendu ; pour le fonctionnement en équipe, base du service hospitalier ; pour les professionnels intérimaires eux-mêmes, puisque cela leur évite d’être placés en situation d’échec.
Pour toutes ces raisons, je vous invite à voter contre ces amendements de suppression.
 La parole est à Mme Michèle Peyron, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.


 L’amendement est défendu.
Mme Michèle Peyron.
 La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir le sous-amendement n
Mme la présidente.


M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

 La parole est à M. Guillaume Garot, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il s’agit non pas là d’interdire l’intérim médical ou le remplacement mais de les encadrer en proposant d’étendre aux contrats de gré à gré le dispositif de l’article 7.
M. Guillaume Garot.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

 La parole est à M. Yannick Neuder, pour soutenir les amendements n
Mme la présidente.

 Monsieur le ministre, les médecins que nous sommes, ayant quelques années de vol à leur compteur, savent très bien que seule l’expérience permet de s’adapter rapidement : l’intérim nécessite d’être chevronné. Cependant une certaine flexibilité s’impose. Les services hospitaliers, pour garder leurs praticiens, notamment les PU-PH – professeurs des universités-praticiens hospitaliers –, les autorisent ainsi à pratiquer une activité libérale n’excédant pas 20 % de la durée du service public hospitalier hebdomadaire. Nous reprenons ce mécanisme en proposant de limiter l’intérim des jeunes diplômés à 20 % de leur activité totale de travail. C’est le sens de l’amendement n
M. Yannick Neuder.


Pour les jeunes, travailler dans différents centres hospitaliers, sans pour autant le faire de manière mercenaire, ne peut être que formateur. Le recours aux jeunes intérimaires est une pratique courante dans les hôpitaux périphériques, rappelons-le.
 Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements ?
Mme la présidente.
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

 Je suis saisie de plusieurs amendements, n
Mme la présidente.

Les amendements n

La parole est à M. Guillaume Garot, pour soutenir l’amendement n

 Nous proposons que la durée de l’interdiction de l’intérim en début de carrière ne puisse pas être inférieure à cinq ans.
M. Guillaume Garot.
 La parole est à Mme Fanta Berete, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Le Gouvernement a dénoncé, dans le cadre de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS), la déstabilisation qu’entraînait le recours à l’intérim. Le 2 mars, Mme Firmin Le Bodo a toutefois déclaré au Sénat que la politique du Gouvernement était « de lutter, non pas contre l’intérim, qui peut parfois représenter une solution à certaines tensions conjoncturelles en ressources humaines, mais contre ses dérives ».
Mme Fanta Berete.
Les députés que nous sommes, même quand ils ne sont pas médecins, ont des échanges avec les représentants des professions de santé et, dans le souci de trouver une solution équilibrée, nous proposons que l’interdiction de l’intérim médical pour les professionnels de santé concernés par le dispositif ne dépasse pas la durée de trois ans.
 La parole est à M. Yannick Neuder, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Les praticiens hospitaliers sont en effet, monsieur le ministre, autorisés à exercer dans le cadre d’une activité libérale dans d’autres établissements mais vous savez que la prime multisites n’est pas forcément compétitive. Je le redis, il faut prêter attention aux lieux d’exercice. Ma circonscription se situe, par chance ou par malchance, dans un territoire frontalier de la Suisse et nous avons besoin, comme d’autres en Savoie ou en Haute-Savoie, de leviers de compétitivité pour maintenir nos talents en France, qu’il s’agisse d’infirmiers ou de médecins. Il faut bien voir que le montant de ces primes n’équivaut pas à ce qu’ils gagneraient s’ils pouvaient travailler en intérim dans la limite de 20 % de leur activité. La France forme beaucoup de personnels paramédicaux qui exercent ensuite de l’autre côté de la frontière pour avoir une meilleure carrière. Il nous faut trouver des outils d’attractivité pour les retenir dans nos services. Le présent amendement propose de limiter à deux ans la durée de l’interdiction.
M. Yannick Neuder.
 La parole est à Mme Fanta Berete, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Bien souvent, quels que soient les secteurs, la première expérience se déroule sur trois ans. Nous pourrions reprendre cette moyenne pour les jeunes médecins en considérant qu’ils doivent rester dans le même service pendant cette durée et qu’ensuite, il leur sera possible d’exercer là où le souhaite, notamment en faisant de l’intérim. C’était le sens de notre précédent amendement. L’amendement n
Mme Fanta Berete.

 Les amendements n
Mme la présidente.

Quel est l’avis de la commission sur ces amendements en discussion commune ?
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
En outre, si l’on devait, pour des raisons x ou y, modifier cette durée, il faudrait passer par la voie législative, ce qui rigidifierait considérablement le dispositif. Laissons de la souplesse dans sa mise en œuvre. Avis défavorable sur tous ces amendements.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

 Sur l’amendement n
Mme la présidente.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
 La parole est à Mme Christine Le Nabour, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 L’intérim médical ne concerne pas seulement les médecins et je propose que soient exclus du champ d’application de l’article 7 tous les professionnels paramédicaux ayant reçu une formation dispensée par des entreprises de travail temporaire (ETT), quel que soit le dispositif leur ayant permis d’y accéder. Il importe de rappeler l’importance du travail qu’elles accomplissent.
Mme Christine Le Nabour.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

Je profite de cette occasion pour répondre à M. Neuder qui estime que la prime de solidarité territoriale est insuffisante. Rappelons que son montant est de 1 600 euros pour une journée et 2 200 euros pour une nuit, ce qui est tout de même intéressant.
 La parole est à M. Jean-François Rousset, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 À travers cette proposition de loi, nous défendons un modèle de santé publique capable d’assurer la continuité des soins. Or le recours à l’intérim permet de faire face à des problèmes ponctuels de ressources humaines mais pas de garantir une offre de soins stable et continue.
M. Jean-François Rousset.
Toutefois, comme plusieurs associations d’étudiants en santé nous l’ont expliqué, certains étudiants recourent à l’intérim pour financer une partie de leurs études. À titre d’exemple, un étudiant en soins infirmiers peut, au cours de son cursus, exercer en tant qu’aide-soignant intérimaire. Nous devons donc veiller à maintenir cette possibilité.
C’est pourquoi cet amendement vise à permettre aux étudiants en santé de continuer à exercer en tant qu’intérimaire au cours de leurs études.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

 Je mets aux voix l’amendement n
Mme la présidente.

 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 Les amendements n
Mme la présidente.

 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

L’amendement n

La parole est à M. Thierry Frappé, pour soutenir l’amendement n

 Il vise à exclure les laboratoires de biologie médicale du champ d’application de l’article 7. En effet, l’intérim permet à certains jeunes d’exercer au sein de ces laboratoires dans différents domaines, et donc de diversifier et d’élargir leurs compétences. En outre, supprimer l’intérim accentuerait la pénurie des jeunes biologistes.
M. Thierry Frappé.
 Je suis saisie de plusieurs amendements, n
Mme la présidente.

Les amendements n


La parole est à M. Guillaume Garot, pour soutenir l’amendement n

 Il vise à interdire d’exercer en intérim médical et paramédical avant cinq ans d’exercice en établissement, dans un cadre autre que l’intérim. C’est limpide.
M. Guillaume Garot.
 Franchement, c’est vrai !
M. Hadrien Clouet.
 Les amendements n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Christine Loir, pour soutenir l’amendement n

 Il vise à défendre l’intérim médical, dont nous ne pouvons nous passer actuellement. C’est pourquoi nous proposons de fixer la durée minimale d’exercice de leur activité dans un autre cadre qu’un contrat de mission. Nous devons être à l’écoute des professionnels de santé, qui s’inquiètent des conditions trop restrictives du recours à l’intérim médical. Nous avons l’obligation et le devoir de décider. Si la durée d’une année vous semble trop courte, je vous propose d’adopter cet amendement qui propose un compromis avec une durée de deux ans. 
Mme Christine Loir.
(MM. Jocelyn Dessigny et Thierry Frappé applaudissent.)
 Les amendements identiques n
Mme la présidente.

L’amendement n

Les amendements identiques n

Les amendements n


Quel est l’avis de la commission sur ces amendements en discussion commune ?
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

 La parole est à M. Jean-François Rousset, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 La proximité familiale, en particulier celle du conjoint, est un critère déterminant dans le choix du territoire d’installation des professionnels de santé. Selon un chiffre du Conseil national de l’Ordre des médecins (Cnom), 86 % des internes ayant un conjoint affirment que celui-ci influence leur projet d’installation. De fait, un médecin sera moins incité à s’installer en Aveyron, par exemple, si son conjoint fonctionnaire est affecté dans la région lyonnaise.
M. Jean-François Rousset.
Nous proposons donc de tenir compte du statut de professionnel de santé du conjoint dans les critères d’affectation de l’agent de la fonction publique. Il s’agit d’un cas concret que j’ai rencontré il y a quinze jours.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
Néanmoins, les critères actuels dont le code général de la fonction publique dresse la liste revêtent un caractère très général. Pourquoi la loi préciserait-elle ce critère particulier relatif aux professionnels de santé, alors que d’autres, tout aussi importants, pourraient être retenus ? Nous risquerions d’ouvrir un champ qui concerne bien d’autre cas : ce serait plus compliqué que cela en a l’air. C’est pourquoi je vous invite à retirer votre amendement.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

Par ailleurs, votre amendement vise à compléter l’article L. 512-19 du code général de la fonction publique, qui ne concerne que les fonctionnaires d’État. C’est pourquoi je vous invite également à retirer votre amendement.
 Je suis saisie de trois amendements, n
Mme la présidente.

Les amendements n

La parole est à M. Philippe Vigier, pour soutenir l’amendement n

 Élaboré dans le cadre du groupe de travail transpartisan, il vise à limiter à quatre ans la durée des remplacements en libéral – en miroir de ce que propose le rapporteur s’agissant de l’intérim, pour mieux l’encadrer. Si vous ajoutez aux neuf, voire dix années d’études, les quatre années d’intérim possible et les quatre années de remplacements, vous arrivez à une durée qui permet à chacun de trouver la région qui lui convient, de manière ensuite à se fixer et à s’installer. Cette durée se cumulerait, bien sûr, à celle que nous venons de définir pour l’intérim.
M. Philippe Vigier.
 L’amendement n
Mme la présidente.

La parole est à M. Elie Califer, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement très simple vise à favoriser l’installation durable des médecins sur le territoire en limitant à quatre ans la durée des remplacements en libéral dans la carrière d’un praticien. Nous estimons qu’il est préférable en effet de les inciter à s’installer de façon permanente, en particulier dans les zones sous-dotées.
M. Elie Califer.
 Quel est l’avis de la commission sur ces amendements ?
Mme la présidente.
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

 La parole est à M. Hadrien Clouet, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il vise à étendre aux établissements médico-sociaux les contrôles administratifs prévus à l’article 8. Cela fait écho à des situations que nous connaissons tous, dans nos circonscriptions parfois, ou à distance : je veux parler des scandales répétés qui se sont déroulés dans des Ehpad privés lucratifs – nous avons tous entendu parler d’Orpea, mais ce n’est pas le seul – où, afin d’être davantage rentables pour leurs actionnaires, des économies sont réalisées sur le dos des résidents, en portant atteinte à leur dignité. Cela implique des faits de maltraitance tels que les changer trop rapidement, les sous-alimenter, les priver de certains médicaments… Sous la pression de la rentabilité, les salariés en viennent, faute de temps, à maltraiter les résidents, à violer leurs droits fondamentaux, voire à commettre à leur encontre des actes assimilés à de la torture.
M. Hadrien Clouet.
Orpea a réalisé 20 millions d’euros d’économies grâce à l’institution de cette maltraitance. Pourtant, les Ehpad privés lucratifs coûtent plus cher que les Ehpad publics, de 800 euros par mois en moyenne. Ainsi, les actionnaires se gavent tandis que les résidents sont maltraités. L’activité de ces établissements doit faire l’objet d’un contrôle public impitoyable. L’action Orpea a gagné 60 centimes depuis le 13 juin : il serait bon de la faire redescendre en votant cet amendement. 
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe LFI-NUPES.)
 Il fallait voter la proposition de loi de Laure Lavalette !
Mme Béatrice Roullaud.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

 La parole est à M. Hadrien Clouet.
Mme la présidente.
 Si l’amendement est déjà satisfait, autant obtenir une double satisfaction et le voter !
M. Hadrien Clouet.
 Je mets aux voix l’amendement n
Mme la présidente.

 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 La parole est à M. Thierry Frappé, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il vise à compléter l’article L.6161-3 du code de la santé publique, en étendant le contrôle administratif et financier aux établissements de santé publics. Les établissements privés et publics feraient ainsi l’objet de contrôles administratifs et de gestion identiques.
M. Thierry Frappé.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
 La parole est à M. Sébastien Peytavie, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Je ne reprendrai pas les arguments de M. Clouet s’agissant d’Orpea,…
M. Sébastien Peytavie.

M. Hadrien Clouet.
 …et nous avons déjà abordé les agissements de centres de santé comme Dentexia et Proxidentaire. Il faut mettre fin à ces scandales. Aussi le présent amendement propose-t-il d’inclure une déclaration de liens d’intérêts dans les pièces comptables nécessaires au contrôle juridique et financier des établissements de santé privés. Vous me répondrez, monsieur le rapporteur, que mon amendement est déjà satisfait, mais ne nous privons pas de le voter !
M. Sébastien Peytavie.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
(Sourires)
 La parole est à M. Guillaume Garot, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il vise à prendre toutes les garanties pour que le dispositif soit véritablement efficace. Nous proposons ainsi que le secret des affaires ne puisse pas être opposé aux demandes de présentation des comptes certifiés des groupes privés à but lucratif.
M. Guillaume Garot.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
 Maintenant que l’article 8 est adopté, je me permets de saluer les personnels et les aidants, en cette journée mondiale de lutte contre la maltraitance des personnes âgées et vulnérables. 
Mme la présidente.
(Applaudissements sur tous les bancs.)
 La parole est à M. le ministre, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

M. François Braun,

Les autorités de contrôle et de tarification pourront donc contrôler non seulement les comptes des établissements et des services privés, mais aussi ceux de leurs sociétés satellites et des groupes qui exercent sur eux un contrôle direct ou indirect.
 L’amendement n
Mme la présidente.

Quel est l’avis de la commission ?
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
 La parole est à Mme la ministre déléguée chargée de l’organisation territoriale et des professions de santé, pour donner l’avis du Gouvernement.
Mme la présidente.
Mme Agnès Firmin Le Bodo,
 ministre déléguée chargée de l’organisation territoriale et des professions de santé
 Les amendements identiques n
Mme la présidente.

 Je suis saisie de trois amendements, n
Mme la présidente.

Les amendements n

La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement n

M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
 Les amendements n
Mme la présidente.

Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Agnès Firmin Le Bodo,
 ministre déléguée


 Autant dire qu’il est moins bien écrit !
M. Sylvain Maillard.
Mme Agnès Firmin Le Bodo,
 ministre déléguée
(Sourires.)
Comme l’a souligné M. le rapporteur, il serait regrettable que des citoyens européens ne puissent pas bénéficier des mêmes conditions d’exercice que les autres praticiens diplômés en dehors de l’Union européenne. Quant aux citoyens français, nous pouvons légitimement penser qu’ils maîtrisent la langue et qu’ils connaissent davantage le fonctionnement du système de soins de notre pays. Si je demande le retrait de l’amendement n

(Sourires et exclamations sur divers bancs.)
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
 M. Bazin n’aime pas les pharmaciens ! 
M. Sébastien Peytavie.
(Sourires.)
 Je suis saisie de quatre amendements, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Thierry Frappé, pour soutenir l’amendement n

 Il vise à ce qu’un décret en Conseil d’État encadre explicitement les délais de réalisation des examens de vérification des connaissances (EVC) des praticiens étrangers visés par l’article 9, et à ce qu’il encadre les modalités applicables en cas d’échec : il est impératif de préciser que l’échec à ces épreuves met fin à la carte de séjour et à l’autorisation temporaire d’exercice.
M. Thierry Frappé.
 Et la peine de mort ? 
M. Hadrien Clouet.
(Protestations sur les bancs du groupe RN.)
 Nous allons subir ça encore longtemps, madame la présidente ?
M. Jocelyn Dessigny.
 L’amendement n
Mme la présidente.


 Les amendements n
Mme la présidente.


Quel est l’avis de la commission sur ces amendements ?
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Firmin Le Bodo,
 ministre déléguée
 Excellente explication !
M. Bruno Millienne.
 Les amendements n
Mme la présidente.

 L’amendement n
Mme la présidente.

 Les amendements n
Mme la présidente.


 La parole est à Mme Josiane Corneloup, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 L’article 9 crée une autorisation temporaire d’exercice en établissement de santé et en établissement médico-social ou social, public ou privé à but non lucratif. Les centres de lutte contre le cancer (CLCC) sont ainsi concernés par cette mesure. Il est pourtant important que l’application de ces dispositions se fasse dans le respect de l’autonomie de ces centres.
Mme Josiane Corneloup.
À titre d’exemple, le statut de praticien associé octroyé aux médecins étrangers est accordé à la suite d’un parcours de consolidation de compétences pouvant être réalisé au sein d’un centre de lutte contre le cancer. Or, à la suite de ce parcours, le praticien étranger est automatiquement affecté dans le CHU de la subdivision locale et ne peut être mis à disposition d’un centre de lutte contre le cancer que par voie de convention entre celui-ci et le centre hospitalier public.
Ce type de schéma ne doit pas s’étendre à d’autres dispositifs. Cet amendement vise donc à garantir que les textes d’application de ces dispositions respectent l’autonomie de tous les établissements de santé.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Firmin Le Bodo,
 ministre déléguée
 L’amendement n
Mme la présidente.

 Je suis saisie de plusieurs amendements, n
Mme la présidente.

Les amendements n


La parole est à M. Elie Califer, pour soutenir l’amendement n

 Il vise à faciliter l’exercice des Padhue, les praticiens à diplôme hors Union européenne. Il nous faut bien constater qu’ils exercent dans des conditions déplorables en dépit des mesures prévues par la loi du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé.
M. Elie Califer.
Par cet amendement, nous demandons que les délais de réunion de la commission nationale d’autorisation d’exercice (CNAE), qui sont extrêmement longs, soient réduits à quarante-cinq jours, afin de ne pas décourager ces praticiens. Et je ne parle même pas de leur salaire, dont le montant oscille parfois entre 1 600 et 1 700 euros.
 La parole est à Mme Josiane Corneloup, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Certes, la loi du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé a permis d’obtenir des avancées sur les conditions dans lesquelles les Padhue sont autorisés à exercer leur pratique. Néanmoins, on constate de trop nombreuses difficultés, notamment la longueur des délais de réunion de la commission nationale d’exercice. Cet amendement vise donc à fixer un délai de quarante-cinq jours à compter du dépôt de la demande d’autorisation d’exercice.
Mme Josiane Corneloup.
 L’amendement n
Mme la présidente.

La parole est à M. Damien Maudet, pour soutenir l’amendement n

 Je précise que les Padhue sont avant tout des praticiens qui ne bénéficient d’aucun statut ni même de la rémunération des médecins alors que, souvent, ils permettent à certains de nos services de tenir. Nous souhaitons que, grâce à la réduction des délais de la réunion de la commission, ils puissent continuer de soigner comme ils le font actuellement mais en obtenant un statut et un revenu dignes, à la hauteur des efforts qu’ils fournissent pour notre pays. 
M. Damien Maudet.
(Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.)
 L’amendement n
Mme la présidente.

La parole est à M. Philippe Vigier, pour soutenir l’amendement n

 Tout d’abord, madame la ministre déléguée, grâce à votre action déterminée, nous sommes parvenus fin avril – même si cela a été un peu difficile – à traiter les dossiers de quelque 3 000 praticiens dans le cadre de la procédure dite stock.
M. Philippe Vigier.
Ce qui a été dit par les collègues, notamment le fait que les Padhue sont mal payés, est parfaitement vrai. En revanche, je propose de fixer à six mois le délai au terme duquel la commission doit se réunir – même si le délai de quarante-cinq jours a pu être envisagé au départ. Il s’agit bien d’un délai maximum. Une fois l’autorisation obtenue, ces médecins quittent la précarité et peuvent exercer leur art à l’hôpital ou en ville. J’ajoute que ce délai est compatible avec les demandes du fameux Conseil national de l’Ordre des médecins – cette question a d’ailleurs fait l’objet d’un échange avec le Gouvernement. J’espère que nous aboutirons à une issue positive.
 Les amendements n
Mme la présidente.


 Et même excellemment défendus par M. Vigier !
M. Nicolas Sansu.
 Quel est l’avis de la commission sur ces deux séries d’amendements identiques ?
Mme la présidente.
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Firmin Le Bodo,
 ministre déléguée
Nous avons décidé, avec les partenaires que je viens de citer, de maintenir – en le renforçant – ce dispositif, qui nous a permis de traiter les 3 800 dossiers de la procédure dite stock. Car, justement, nous ne souhaitons pas créer un nouveau stock à partir du flux. De ce point de vue, je vous rejoins.
Si nous sommes donc d’accord sur le principe, je dois émettre un avis défavorable car la procédure dite stock est terminée.
 La parole est à M. Hadrien Clouet.
Mme la présidente.
 Je souhaite soutenir ces amendements car nous devons respecter un accord moral, de principe. Il me semble que nous considérons tous, ici, qu’il n’est pas juste qu’à travail égal le statut et la rémunération ne soient pas égaux – je vois un collègue osciller de la tête mais il est bien le seul.
M. Hadrien Clouet.
Dès lors, on ne peut que déplorer que les délais de réunion de la CNAE soient extrêmement longs. En effet, pendant ce temps, des professionnels se déqualifient car ils n’ont pas le droit d’exercer leur métier. Ils traversent aussi, sur le plan privé, auprès de leurs proches, une période d’angoisse car ils ne savent pas s’ils auront la possibilité d’exercer dans l’établissement proche de chez eux ni même s’ils auront un jour le droit d’exercer.
Si certains peuvent travailler en tant que soignants, tant qu’ils n’ont pas obtenu le sésame que représente l’autorisation, ils le font dans des conditions inadmissibles, qui leur sont imposées, puisqu’ils enchaînent les CDD, sont sous-rémunérés, n’ont pas le droit aux primes et sont privés d’heures supplémentaires – ou doivent les faire gratuitement. Je le répète, il faut bien imaginer que ces personnes ne savent même pas si elles pourront exercer leur métier.
Par ailleurs, cette situation pose un problème pour les soignants en poste. En effet, lorsque vous parlez avec ces derniers, vous mesurez à quel point les Padhue jouent un rôle essentiel. Dans les salles de nuit, par exemple, ce sont les Padhue – très nombreux – qui apprennent beaucoup de choses aux soignants, notamment les plus jeunes professionnels de santé qui les côtoient. Pour ces derniers, ils jouent un rôle de tuteur, de formateur au quotidien, leurs enseignements portant aussi bien sur l’acte médical lui-même – comment piquer, comment accompagner les patients – que sur un ensemble de savoirs qui ne sont pas médicaux. Ils apprennent ainsi aux jeunes comment aller voir les familles pour leur annoncer une maladie ou un décès ou comment interagir avec les patients. Ces savoirs, qui n’ont pas toujours été acquis à l’université, le sont grâce aux Padhue. Voilà pourquoi nous leur devons cette reconnaissance.
 Je mets aux voix les amendements identiques n
Mme la présidente.

 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 La parole est à M. Matthieu Marchio.
Mme la présidente.
 Cet article prévoit d’assouplir les conditions d’exercice des médecins étrangers sur le territoire national, une proposition qui met en évidence le caractère inopérant de la politique gouvernementale en matière de santé.
M. Matthieu Marchio.
L’article ne précise pas les mécanismes de contrôle et d’évaluation de la compétence des médecins étrangers. Or il est primordial de garantir que ces professionnels possèdent les compétences et les qualifications requises pour exercer en toute sécurité et en toute efficacité. En l’absence de critères stricts de vérification des compétences, nous risquons de compromettre la qualité des soins de santé dispensés à nos concitoyens.
Nous devons nous attaquer aux problèmes de fond, tels que la pénurie de médecins en France,…
 Merci, bonne idée !
M. Sylvain Maillard.
 …en investissant dans la formation médicale nationale et en créant des incitations pour attirer et retenir les professionnels de santé sur notre territoire. En conclusion, voter en faveur de cet article reviendrait à ignorer les véritables problèmes auxquels notre système de santé est confronté.
M. Matthieu Marchio.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
Mme la présidente.
 Je veux d’abord remercier les Padhue qui soignent ceux qui en ont besoin dans nos établissements. Bien souvent, ils permettent à nos hôpitaux de tenir. 
M. Pierre Dharréville.
(Applaudissements sur les bancs des groupes LFI-NUPES, GDR-NUPES et sur plusieurs bancs du groupe RE. – M. Yannick Neuder applaudit également.)
Leur situation mérite d’être étudiée de plus près car elle est souvent complexe. Ils font face à des difficultés personnelles. Je pense par exemple à deux praticiens hospitaliers qui exercent dans l’hôpital de ma circonscription depuis trente ans et dont les grands-parents n’ont pas le droit de voir leurs petits-enfants en raison d’une suspicion qui plane. Il y a de très nombreuses difficultés de ce type auxquels ils sont confrontés et qui méritent d’être prises en considération avec beaucoup d’attention.
Cet article appelle plusieurs remarques de ma part.
La première porte sur la méthode. La création d’une carte de séjour portant la mention « talent-professions médicales et de la pharmacie » correspond à l’article 7 du projet de loi pour contrôler l’immigration, améliorer l’intégration, dont l’examen commencé au Sénat a été interrompu dans le cadre de la trêve des cent jours ; comme je l’ai dit en commission, il est surprenant que cette disposition arrive ici d’une telle façon. Examiner cette mesure en séance est d’autant plus incongru qu’elle relève également de l’expertise de la commission des lois, qui n’a pas été saisie.
Sur le fond, pourquoi une limitation à quatre ans pour ceux qui bénéficient d’une décision d’affectation, d’une attestation permettant un exercice temporaire ou d’une autorisation d’exercer si l’objectif est de consolider dans la durée la présence des soignants pour lutter contre la désertification médicale ? On sait qu’il y en a au moins pour dix ans de difficultés, si ce n’est plus, en matière de démographie médicale.
Enfin, la prise en compte du seuil de rémunération, qui sera fixé par décret, laisse bien des questions en suspens : ce seuil sera-t-il plutôt tiré vers le haut ou vers le bas ? Quelle en sera la signification ? Les très nombreux médecins cantonnés au statut de stagiaire associé, avec un salaire entre 1 200 et 1 400 euros par mois, passeront-ils ce seuil ? 
(Applaudissements sur les bancs du groupe GDR-NUPES.)
 Je vous ai laissé dépasser les deux minutes parce que c’est mon cadeau d’anniversaire.
Mme la présidente.
 Je vous remercie, madame la présidente.
M. Pierre Dharréville.

M. Bruno Millienne.
 Ce genre de largesse est d’usage quand un député s’exprime le jour de son anniversaire ; monsieur Millienne, je ne vous oublierai pas le jour du vôtre.
Mme la présidente.
 J’espère bien ! 
M. Bruno Millienne.
(Sourires.)
 Je suis saisie de deux amendements, n
Mme la présidente.

L’amendement n

La parole est à M. Thierry Frappé, pour soutenir l’amendement n

(Sourires.)
 Il est passé il n’y a pas si longtemps, madame la présidente.
M. Thierry Frappé.
Le présent amendement vise à supprimer l’article 10 car recourir à des travailleurs étrangers, aussi honorables soient-ils, pour surmonter les difficultés rencontrées au sein de notre pays est une solution de facilité. En effet, avant d’attirer des professionnels d’autres pays pour exercer au sein du nôtre, il semble important de donner un maximum de moyens aux professionnels et aux étudiants déjà présents sur notre territoire.
En outre, cet article présente plusieurs difficultés : la première est l’absence de vérification de la formation française ou européenne ; la seconde est l’absence de vérification de la maîtrise de la langue…
 Oh là là !
Mme Fanta Berete.
 Laissez-le s’exprimer ! On est en démocratie !
Mme Béatrice Roullaud.
 Seul l’orateur a la parole.
Mme la présidente.
 …alors qu’il est important de garantir au patient que le praticien face à lui comprend le français ; enfin, il est critiquable de priver certains pays de leurs forces vives en matière médicale quand la raison en est que nous ne savons plus rendre attractif le secteur médical au sein de notre pays.
M. Thierry Frappé.
La solution pour la France serait de former davantage de professionnels de santé en simplifiant l’exercice de la profession médicale. 
(Applaudissements sur les bancs du groupe RN.)
 Je suis saisie de deux amendements, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Christophe Marion, pour soutenir l’amendement n

 Issu d’une recommandation formulée par la Mutualité française, il vise à étendre le périmètre de la carte de séjour portant la mention « talent-professions médicales et de la pharmacie » aux professionnels occupant un emploi dans une structure de soins coordonnés. En effet, l’article 10 de votre proposition de loi, monsieur le rapporteur, entend renforcer l’attractivité de l’exercice médical en France pour les Padhue en créant pour eux une nouvelle carte de séjour pluriannuelle. On peut donc avoir l’espoir qu’il y ait à l’avenir davantage de médecins étrangers sur notre territoire. Mais, si tel est le cas, je considère qu’il faudrait les répartir partout où ils sont attendus, c’est-à-dire non seulement dans nos hôpitaux et dans nos Ehpad mais aussi dans nos centres de santé qui, à l’instar de nos établissements de santé, manquent de médecins. Leur en fournir permettra non seulement de garantir l’accès aux soins dans les territoires en tension médicale mais également de désengorger les services d’urgences des hôpitaux de proximité. En outre, il n’y a, 
M. Christophe Marion.

 La parole est à M. Sébastien Peytavie, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il s’agit, comme vient de l’expliquer mon collègue Marion, d’étendre aux centres de santé le dispositif prévu à l’article 10. Cela nous semble un point essentiel vu la place que les Padhue prennent dans les mesures de lutte contre les déserts médicaux.
M. Sébastien Peytavie.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Firmin Le Bodo,
 ministre déléguée
Par ailleurs, pour répondre à M. Dharréville, qui s’est montré très attentif en notant que le sujet avait été évoqué dans le projet de loi sur l’immigration au Sénat, je précise que le texte initial, qui prévoit un « passeport talent », est bien passé sous les fourches caudines du Conseil d’État.
 La parole est à M. Jean-François Rousset, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il vise à étendre la possibilité d’obtenir une carte de séjour pluriannuelle « talent-professions médicales et de la pharmacie » aux établissements privés ayant le statut d’entreprise à mission.
M. Jean-François Rousset.
 Orpea ! Incroyable !
M. Nicolas Sansu.
 Ces établissements sont des acteurs importants de l’offre de soins dans les territoires et ils rencontrent les mêmes difficultés de recrutement que les établissements de santé publics ou privés associatifs. Le Président de la République et le ministre la santé et de la prévention ont fait part de la nécessité d’une symétrie d’engagement entre le public et le privé. Il faut donc permettre aux structures privées de mettre en œuvre cet engagement.
M. Jean-François Rousset.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Firmin Le Bodo,
 ministre déléguée
 La parole est à M. Nicolas Sansu.
Mme la présidente.
 Juste une petite information puisque nous avons eu la chance d’auditionner hier la Caisse des dépôts en commission des finances : Orpea devrait devenir une entreprise à mission… Je ne sais pas si c’est le but de votre amendement.
M. Nicolas Sansu.
 On espère que non !
M. Hadrien Clouet.
 C’est de la suspicion malsaine !
M. Bruno Millienne.
 L’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à M. Jérémie Patrier-Leitus, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Je vais le retirer parce que j’ai entendu les arguments du rapporteur et de la ministre déléguée sur les amendements précédents. Je rappelle seulement que s’il y a des professions médicales en tension, il en est de même pour de nombreuses professions paramédicales, et c’est l’occasion, pour la première fois depuis le début de l’examen de ce texte, de saluer les orthophonistes, les ambulanciers, les aides-soignants, les auxiliaires de puériculture, les manipulateurs, les électroradiologistes et les techniciens de laboratoire. Demandons-nous comment régler le problème de ces métiers !
M. Jérémie Patrier-Leitus.
 Je suis d’accord avec l’hommage qui vient d’être rendu. Je le dis en toute objectivité et en toute neutralité, vous me connaissez, mes chers collègues.
Mme la présidente.
 L’amendement n
Mme la présidente.

 L’amendement n
Mme la présidente.

 Les amendements n
Mme la présidente.


 Les amendements n
Mme la présidente.

 L’amendement n
Mme la présidente.

 Je suis saisie de plusieurs amendements portant article additionnel après l’article 10
Mme la présidente.

L’amendement n

 Je suis saisie de quatre amendements, n
Mme la présidente.

Les amendements n

La parole est à M. Timothée Houssin, pour soutenir l’amendement n

 En commission, ce sujet avait reçu l’approbation d’un certain nombre de groupes : le nôtre, bien sûr, mais aussi le groupe Les Républicains et le groupe Libertés, indépendants, outre-mer et territoires ; il me semble que certains députés de la majorité ont aussi déposé un amendement dans le même sens.
M. Timothée Houssin.
Nous proposons qu’en cas d’interruption de travail ne donnant pas droit au versement d’indemnités journalières, l’assuré puisse déclarer le motif de son interruption à la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) grâce à un service en ligne dédié. Il serait ainsi dispensé de certificat médical. Actuellement, il faut en moyenne deux jours pour obtenir un rendez-vous d’urgence avec un médecin généraliste ; dans les déserts médicaux, c’est souvent bien plus.
 Vous avez voté contre la proposition de réguler l’installation des médecins !
Mme Farida Amrani.
 L’arrêt de travail doit être délivré par un professionnel de santé. Or, dans les déserts médicaux, de nombreuses personnes n’ont pas de médecin traitant et ne parviennent pas à obtenir un rendez-vous.
M. Timothée Houssin.
 C’est votre faute, vous n’avez pas voté !
Mme Farida Amrani.
 Il s’agit donc de faciliter la vie des habitants pour ces petits arrêts de travail et, surtout, de désengorger les cabinets médicaux et de libérer du temps aux médecins qui sont consultés pour des pathologies bénignes. Cette idée a été déjà été expérimentée avec la plateforme d’autodéclaration declare.ameli.fr pendant la pandémie : elle a prouvé qu’il était possible, dans certains cas, de remplacer la prescription médicale d’un arrêt de travail par une autodéclaration. D’autres pays en Europe ont institué un système similaire, notamment le Portugal.
M. Timothée Houssin.
Bien sûr, il faudrait encadrer cela par des quotas, afin d’éviter les abus.
 Et la régulation de l’installation, vous en pensez quoi ? Ça ne vous intéresse pas beaucoup.
M. Damien Maudet.
 Nous savons aujourd’hui qu’il y a de moins en moins de médecins – et cela va perdurer pendant un certain temps. Il faut donc mieux les répartir et leur faire gagner du temps médical. Un axe reste cependant à développer : nous devons décharger les médecins des tâches les moins primordiales. 
M. Timothée Houssin.
(Applaudissements sur les bancs du groupe RN.)
 La parole est à Mme Josiane Corneloup, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Notre collègue l’a rappelé : aujourd’hui, le délai moyen d’obtention d’un rendez-vous d’urgence chez un médecin généraliste est de deux jours et, en cas de pathologie aiguë, même bénigne, seul un arrêt de travail prescrit le jour même par un médecin permet de justifier une absence au travail. Nous proposons donc d’autoriser les autodéclarations sur la plateforme declare.ameli.fr, dans un souci de simplification et pour libérer du temps médical.
Mme Josiane Corneloup.
 La parole est à M. Yannick Neuder, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Nous avons beaucoup parlé des déserts médicaux, de la formation et du manque de médecins. Mais ces amendements traitent d’un autre sujet : ils visent à faire gagner du temps aux médecins, de sorte qu’ils puissent prendre en charge davantage de patients. Un certain nombre de mesures sont envisagées, dont la déclaration sur l’honneur des arrêts maladie de courte durée qui n’ouvrent pas droit au versement d’indemnités journalières – nous en avons déjà discuté en commission. Il me semble que ce sont des amendements de bon sens ; plus tard, nous examinerons aussi des amendements sur la déclaration des congés pour enfant malade.
M. Yannick Neuder.
J’ai bien entendu vos réticences en commission : selon vous, le présent texte n’est pas le lieu indiqué pour introduire ces dispositions, et j’imagine que vous allez me livrer la même réponse ce soir. Mais à l’heure où nous voulons faire gagner du temps au monde médical, ce sujet me paraît vraiment intéressant : nous devons le creuser et en discuter avec les employeurs. Certes, ces discussions n’ont toujours pas eu lieu mais, encore une fois, ce sont des pistes intéressantes, du moins pour la déclaration des arrêts de travail de moins de trois jours et des congés pour enfant malade, auxquels tout salarié a droit.
 L’amendement n
Mme la présidente.

Sur les amendements n

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Quel est l’avis de la commission ?
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
Pour ces raisons déjà longuement évoquées, je sollicite le retrait de ces amendements ; à défaut, j’émettrai un avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

 La parole est à M. Timothée Houssin.
Mme la présidente.
 Vous dites, monsieur le ministre, que les professionnels ne sont pas favorables à cette proposition. Or mon amendement émane d’organisations syndicales de professionnels de santé, notamment d’internes.
M. Timothée Houssin.
Monsieur le rapporteur, j’entends vos arguments sur les employeurs ; ils sont tout à fait pertinents. En commission, vous avez indiqué que « [l]’idée de libérer du temps médical […] peut sembler séduisante », tant du point de vue du médecin que du malade, et qu’elle constitue une « voie à explorer ». Cette proposition a été formulée par des groupes très différents, même si nous comprenons qu’elle ne peut pas être appliquée immédiatement. Par un amendement ultérieur, nous formulerons une demande de rapport pour étudier cette possibilité. Je sais que vous n’êtes pas spécialement friands des demandes de rapport mais, pour le coup, je pense qu’il existe un consensus entre plusieurs groupes politiques : c’est bien une piste à explorer. Il semble donc opportun de formuler une telle demande.
 Je mets aux voix les amendements identiques n
Mme la présidente.

 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 Je suis saisie de cinq amendements identiques, n
Mme la présidente.

L’amendement n

La parole est à M. Yannick Neuder, pour soutenir l’amendement n

 J’ai bien entendu votre explication, monsieur le ministre. En effet, dans les cas où les patients sont malades, il vaut mieux qu’ils consultent un médecin. Nous discuterons plus tard d’une série d’amendements sur les congés pour enfant malade : on peut considérer que les enfants doivent, eux aussi, consulter un médecin. En revanche, je ne suis pas d’accord avec vous lorsque vous parlez de télémédecine. Je rappelle que nous avons eu ces discussions lors de l’examen du PLFSS pour 2023 ; nous avions voulu maintenir cette mesure, mais elle a été supprimée par Gabriel Attal dans le cadre de la lutte contre les fraudes. Il me semble que nous devrions éclaircir notre position sur ce sujet et préciser les choses : on ne peut pas inciter les personnes à passer par la télémédecine si, par ailleurs, les actes prescrits dans ce cadre ne sont plus remboursés.
M. Yannick Neuder.
Je ne vais m’étendre davantage, vu l’heure tardive. Comme le monde professionnel se trouve affecté par ces questions, le rapport demandé ne sera pas inutile. Nous pourrons rouvrir ces sujets lors de l’examen du PLFSS pour 2024, car ils me paraissent intéressants. Mais il ne faut pas confondre vitesse et précipitation, et ne nous renvoyons pas la balle : il faut faire gagner du temps aux médecins. Que les individus concernés se déplacent chez leur médecin ou qu’ils recourent à la télédéclaration importe peu : ce qui compte, c’est que nous trouvions une solution.
 La parole est à M. Timothée Houssin, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Dans la même logique que les amendements précédents, celui-ci concerne les congés pour la maladie d’un enfant. Il vise, dans ce cadre, à remplacer le certificat médical par une attestation sur l’honneur, limitée, là encore, par des quotas.
M. Timothée Houssin.
 La parole est à Mme Mathilde Hignet, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Nous souhaitons libérer du temps médical en levant l’obligation de caution médicale pour les absences au travail non rémunérées. En d’autres termes, il s’agit de lever l’obligation pour le salarié de présenter un certificat médical si son enfant est malade au profit d’une simple attestation sur l’honneur. Cela a été dit à plusieurs reprises au cours de l’examen de cette proposition de loi : nous manquons de médecins. Nous devons donc faire en sorte de leur libérer du temps médical. Dès lors que la loi limite déjà le nombre de jours de congé pour enfant malade, l’obligation de passer par un médecin n’apparaît pas véritablement nécessaire.
Mme Mathilde Hignet.
 L’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à M. Timothée Houssin, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il s’agit d’un amendement d’appel, qui vise à encadrer la façon dont les plateformes de rendez-vous en ligne peuvent soumettre à conditions toute nouvelle prise de rendez-vous d’un utilisateur qui n’aurait pas honoré une consultation chez un professionnel de santé. Elles pourraient par exemple exiger l’enregistrement de la carte bancaire du patient afin de pouvoir la débiter d’un montant qui reste à définir, en cas de nouvelle absence à un rendez-vous sans annulation préalable.
M. Timothée Houssin.
En moyenne, on compte deux rendez-vous non honorés par jour et par médecin : cela fait tout de même 28 millions de rendez-vous gâchés par an ! Le Gouvernement a exploré des pistes pour essayer de les facturer, notamment par le biais d’une ponction opérée par la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam), mais nous ne disposons toujours pas de conclusions. Ce n’est peut-être pas le rôle de l’assurance maladie d’opérer cette retenue. Souvent, les rendez-vous ratés sont pris sur des plateformes ; c’est donc elles qu’il conviendrait d’encadrer pour éviter les abus. Nous ne pouvons pas empêcher les gens de prendre un rendez-vous chez le médecin, au risque de limiter l’accès aux soins. Il faudrait aussi prendre en compte la façon dont les bénéfices seraient répartis : ce type de ponction ne saurait devenir un business ! Il conviendrait donc de répartir les bénéfices entre l’assurance maladie et la plateforme qui rend ce service.
 La parole est à M. Thierry Frappé, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Lorsqu’un de leurs enfants est malade, de nombreux parents prennent rendez-vous chez leur médecin généraliste pour obtenir un arrêt de travail d’une ou deux journées. L’amendement vise à expérimenter une procédure simplifiée permettant au salarié de justifier son absence lorsqu’il s’occupe de son enfant malade. Une telle expérimentation est d’autant plus opportune qu’elle permettrait aux médecins de dégager du temps et que le délai pour obtenir en urgence un rendez-vous chez un médecin est, en moyenne, de deux jours.
M. Thierry Frappé.
Notre objectif est d’alléger l’agenda des médecins libéraux en diminuant le nombre de consultations quotidiennes à but « administratif », qui visent uniquement à obtenir un certificat attestant la maladie de l’enfant. Le bilan de cette expérimentation serait remis au Parlement par le Gouvernement. En fonction des résultats, il serait décidé d’étendre ou non le dispositif.
 L’amendement n
Mme la présidente.

Quel est l’avis de la commission ?
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
J’indique qu’il nous reste 120 amendements à examiner et qu’il s’agit presque exclusivement de demandes de rapport.
 Lesquels souhaitez-vous retenir, monsieur le rapporteur ? Quels sont ceux qui vous agréent ?
M. Pierre Dharréville.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

 Il reste effectivement de nombreux amendements à examiner. Comme je l’ai annoncé, je lèverai la séance à minuit ou peu après. Notre rythme de travail est soutenu ; cela peut désormais aller très vite. J’invite les présidents de groupe ou les responsables sur ce texte à m’indiquer s’ils souhaitent une explication de vote pour leur groupe.
Mme la présidente.
Les amendements n


 La parole est à Mme Christine Le Nabour, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il s’agit d’une demande de rapport sur les modes de recrutement des professionnels dans les établissements de santé. Outre l’intérim strict, il existe des contrats de gré à gré conclus par l’intermédiaire de cabinets de recrutement. Nous aimerions être éclairés sur cette question, qui fait l’objet d’une bataille de chiffres. Cela nous permettrait de suivre les choses et de définir des politiques efficaces.
Mme Christine Le Nabour.
 Les amendements identiques n
Mme la présidente.

Quel est l’avis de la commission ?
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
 Merci, monsieur le rapporteur !
M. Philippe Vigier.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

 Très bien !
M. Philippe Vigier.
 L’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à M. Matthieu Marchio, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Nous proposons que le Gouvernement remette au Parlement, dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, un rapport relatif à la rémunération des étudiants et internes en médecine. Ce rapport évaluerait notamment dans quelle mesure cette rémunération incite les étudiants à exercer leurs fonctions à titre libéral ou salarié, une fois leur formation terminée, dans les lieux d’exercice prévus par le code de l’éducation.
M. Matthieu Marchio.
Soulignons que la rémunération actuelle ne tient pas compte des dépenses quotidiennes auxquelles les étudiants et internes sont confrontés : frais de logement, charges courantes et frais de transport peuvent rapidement s’accumuler, créant une pression financière supplémentaire sur ces futurs professionnels de santé. En adoptant cet amendement, nous montrerions notre volonté de prendre en compte leur situation et notre engagement en faveur d’une rémunération juste, qui reconnaisse la valeur de leur travail.
 L’amendement n
Mme la présidente.

 Je suis saisie de six amendements identiques, n
Mme la présidente.

Les amendements n


La parole est à M. Guillaume Garot, pour soutenir l’amendement n

 Madame la présidente, le groupe Socialistes et apparentés prend l’initiative de retirer tous ses amendements qui sollicitent la remise d’un rapport, à l’exception du n
M. Guillaume Garot.

(Applaudissements sur divers bancs.)
 Très bien.
Mme la présidente.
Les amendements n

 Je suis saisie de cinq amendements identiques, n
Mme la présidente.

Les amendements n


Les amendements n

 Les amendements n
Mme la présidente.




 La parole est à M. Yannick Neuder, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Madame la présidente, le groupe Les Républicains retire à son tour ses amendements, afin que nous puissions achever l’examen du texte dans de bonnes conditions. 
M. Yannick Neuder.
(Applaudissements sur divers bancs.)

Mme la présidente.
 L’amendement n
Mme la présidente.

 Les amendements n
Mme la présidente.

 L’amendement n
Mme la présidente.

 Les amendements n
Mme la présidente.

 L’amendement n
Mme la présidente.

Quel est l’avis de la commission ?
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

 Les amendements n
Mme la présidente.


 L’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à Mme Murielle Lepvraud, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Nous souhaitons la remise d’un rapport sur l’impact de la fermeture, provisoire ou pérenne, des services et des lits d’hôpital sur la dégradation de l’accès aux soins dans les territoires durant la dernière décennie. En quoi le fait de supprimer des lits et de fermer des services favoriserait-il l’accès aux soins ? C’est pourtant la politique qui est menée. 
Mme Murielle Lepvraud.
(Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.)
Ma circonscription n’échappe pas à la règle. Le 26 avril dernier, la suspension des accouchements à la maternité de Guingamp était annoncée. Conséquence : Eulalie est née dans l’ambulance des pompiers, le 31 mai. Nous avons tous, dans notre circonscription, au moins un service menacé, qui une maternité, qui un service de pédiatrie, qui un service d’urgences. Un service d’urgences qui ferme, même provisoirement, ne constitue en rien une amélioration de l’accès aux soins.
L’été arrive, avec son lot d’obstacles supplémentaires pour les hôpitaux : canicule, touristes, congés plus que mérités des professionnels… Dans bien des territoires, la permanence des soins est menacée par des fermetures provisoires qui deviennent parfois définitives, et les territoires ruraux en font les frais. La médecine hospitalière, très liée avec la médecine de ville, elle-même mal en point, devient une médecine à deux vitesses.
 C’est vrai !
M. Damien Maudet.
 Nous ne sommes pas des citoyens de seconde zone ; nous avons besoin de nos petits hôpitaux locaux. Dans mon département, en vingt ans, nous avons perdu trois maternités. Et vous voulez en fermer une quatrième ! C’est une véritable atteinte au droit des femmes de disposer de leur corps : elles n’auront bientôt plus le choix de leur maternité. C’est inadmissible ! En conséquence, nous demandons un rapport établissant le lien entre la fermeture, provisoire ou pérenne, des services et la dégradation de l’accès aux soins ces dix dernières années.
Mme Murielle Lepvraud.
Et puisque vous voulez tous améliorer concrètement l’accès aux soins, je vous invite à la manifestation qui aura lieu samedi prochain à Guingamp pour soutenir notre maternité et notre hôpital. 
(Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.)
 L’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à M. Thierry Frappé, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Nous demandons un rapport afin de déterminer s’il y a une corrélation entre l’impact de la fermeture des services et des lits d’hôpital et l’accès aux soins dans les territoires pour les années 2021 à 2023. Cela nous permettra de déterminer si celui-ci s’est dégradé depuis la fin de la menace du covid-19.
M. Thierry Frappé.
 L’amendement n
Mme la présidente.

 L’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à M. Thierry Frappé, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Je le retire.
M. Thierry Frappé.
 Les amendements n
Mme la présidente.

 L’amendement n
Mme la présidente.

 Les amendements n
Mme la présidente.

 La parole est à Mme Mathilde Hignet, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est retiré.
Mme Mathilde Hignet.
 Les amendements n
Mme la présidente.

 La parole est à Mme Naïma Moutchou, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il traite des conséquences des rendez-vous médicaux non honorés sur l’offre de soins. On sait que, chaque semaine, 6 à 10 % des patients ne se présentent pas à leur rendez-vous, ce qui représente une perte de temps de consultation de près de deux heures par semaine et 27 millions de rendez-vous non honorés en un an. C’est un facteur de désorganisation pour les médecins et une perte de créneaux médicaux. Quels moyens pour responsabiliser les patients concernés – pas tous, évidemment ? Comment lutter contre cette forme de consumérisme médical ? 
Mme Naïma Moutchou.
(MM. Jérémie Patrier-Leitus et Yannick Neuder applaudissent.)
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

L’amendement n

La parole est à Mme Chantal Jourdan, pour défendre l’amendement n

 Nous demandons un rapport examinant les options envisageables concernant les possibilités de prescription pour les médecins exerçant dans le cadre de la médecine préventive, dans un contexte de démographie médicale difficile.
Mme Chantal Jourdan.
 L’amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à M. Timothée Houssin, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il s’agit de la demande de rapport que j’évoquais tout à l’heure, au sujet de la limitation du nombre de certificats médicaux liés aux absences de courte durée au travail non rémunérées. Le sujet avait été abordé et soutenu par plusieurs groupes différents en commission où des points intéressants ont été soulevés, notamment vis-à-vis des employeurs, et M. le rapporteur nous a invités à y travailler. Je pense que le sujet mérite un rapport.
M. Timothée Houssin.
Des mesures coercitives ont été repoussées de peu durant nos débats. Au vu de la démographie médicale et du vieillissement de la population, il faudra impérativement trouver des solutions pour décharger les médecins des tâches les moins primordiales.
 Peut-être qu’il aurait fallu leur donner des collègues, dans les zones sous-dotées ?
M. Damien Maudet.
 Dommage de ne pas avoir voté pour la régulation de l’installation !
M. Jérémie Patrier-Leitus.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
 Les amendements n
Mme la présidente.

 La parole est à M. le ministre, pour soutenir l’amendement de suppression n
Mme la présidente.

M. François Braun,

 Sur l’ensemble de la proposition de loi, je suis saisie par les groupes Socialistes et apparentés et Horizons et apparentés d’une demande de scrutin public.
Mme la présidente.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
 Dans les explications de vote, la parole est à M. Jean-François Rousset.
Mme la présidente.
 Je tiens à remercier l’ensemble des participants à ce débat, dont il faut souligner la qualité. Nous avons été très satisfaits de faire preuve d’ouverture et de coconstruire cette loi. 
M. Jean-François Rousset (RE).
(Applaudissements sur les bancs des groupes RE et HOR.)
 La parole est à Mme Mathilde Hignet.
Mme la présidente.
 Le travail que nous menons dans l’hémicycle depuis le début de la semaine permettra d’apporter certaines améliorations à l’égalité d’accès aux soins partout en France. Ce travail a commencé il y a bientôt un an, avec le groupe de travail transpartisan sur l’accès aux soins. Hélas, le chemin est encore long pour lutter véritablement contre les déserts médicaux. Je veux tout de même saluer les débats constructifs qui ont eu lieu, d’abord en commission, puis dans l’hémicycle ; comme quoi, débattre au Parlement, c’est bien possible.
Mme Mathilde Hignet (LFI-NUPES).
Le travail du groupe transpartisan lancé par Guillaume Garot et celui du groupe La France insoumise-NUPES ont permis plusieurs avancées : la possibilité, pour les personnes en situation de handicap ou de pauvreté, d’être représentées dans les territoires de santé ; la création d’un véritable indicateur territorial de l’offre de soins ; le rétablissement de la permanence des soins 
(Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LFI-NUPES)
Malheureusement, malgré ces victoires, l’Assemblée nationale a loupé un rendez-vous, celui de la régulation de l’installation des médecins, que 74 % des Français plébiscitent pourtant.
Alors notre combat continuera, afin de convaincre nos collègues que, bien loin d’être une mesure coercitive, la régulation est un outil indispensable à la lutte contre les déserts médicaux. Si cette proposition de loi nous a permis de débattre de la médecine de ville à l’Assemblée, elle est encore loin d’engager la grande réforme qui fait cruellement défaut à notre système de santé.
En outre, vous n’avez pas répondu aux inquiétudes que nous avons soulevées quant au changement de gouvernance en matière de santé. C’est pourquoi nous laisserons sa chance au texte ; rendez-vous est pris pour continuer le travail. 
(Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES. – M. Sébastien Peytavie applaudit également.)
 Vous votez pour ?
M. Jérémie Patrier-Leitus.
 La parole est à M. Yannick Neuder.
Mme la présidente.
 On n’a pas compris s’ils votaient pour ou contre !
M. Jérémie Patrier-Leitus.
 Avançons, merci !
Mme la présidente.
 Je voudrais moi aussi saluer la qualité de nos débats, en commission comme en séance, ainsi que l’ouverture dont a fait preuve M. le ministre sur certaines propositions ; nous pourrons éventuellement les reprendre en commission, notamment lors de l’examen du PLFSS pour 2024.
M. Yannick Neuder (LR).
Cependant, je dois le reconnaître : plusieurs éléments sont des repoussoirs qui empêcheront le groupe Les Républicains de voter le texte. Comme je l’ai dit plusieurs fois, je ne crois pas à l’utilité du conseil territorial de santé (CTS) ; c’est une strate supplémentaire que vous voulez ajouter à ce qui existe déjà, mais elle n’améliorera en rien l’offre de soins sur les territoires. Je me méfie par ailleurs de l’obligation d’adhérer à une CPTS – communauté professionnelle territoriale de santé ; il faut selon moi privilégier l’incitation.
Enfin, nous avons évité de justesse l’adoption de plusieurs amendements susceptibles de créer de la coercition. Nous nous sommes exprimés sur ce sujet : nous sommes pour l’incitation, et celle-ci doit passer par l’information. Le problème des déserts médicaux est quantitatif ; nous pourrons peut-être un jour envisager la régulation que certains appellent de leurs vœux, mais certainement pas maintenant, alors que le nombre de médecins est au plus bas.
Pour l’ensemble de ces raisons, nous ne voterons pas la proposition de loi.
 La parole est à M. Philippe Vigier.
Mme la présidente.
 Le premier point à souligner, c’est que nous avons été capables, collectivement, de mener à bien un travail que je qualifierais de positif et de constructif. Si nous avons pu le faire, c’est parce que nous avons fait preuve d’une écoute réciproque, et aussi parce qu’un travail de fond avait été effectué pendant de longs mois, en préalable à des discussions avec le rapporteur, avec le Gouvernement et avec d’autres groupes, ce qui nous a permis de proposer un certain nombre de solutions. En effet, il n’est pas un seul territoire de la République française, métropolitain ou d’outre-mer, qui ne soit pas concerné par ce sujet.
M. Philippe Vigier (Dem).
Des avancées ont été réalisées et des étapes importantes ont été franchies, s’agissant de la formation et de l’attractivité des métiers, des contrats d’engagement de service public (CESP) et des soins non programmés. Monsieur le ministre, il y a 700 000 patients en ALD – affection de longue durée – qui n’ont plus de médecin traitant : ils nous regardent et nous écoutent.
Nous avons donc fait ensemble des choix essentiels, pour faire en sorte d’emprunter un chemin qui nous rapprochera un jour…

M. Maxime Minot.
 …d’une solution pour tous. Mais le chemin est encore long et nous n’arriverons au bout qu’au moyen d’une écoute réciproque ; il est encore long parce que nous manquons de professionnels, parce que les pratiques ont changé et parce qu’on ne peut se satisfaire de voir que seulement 10 % des médecins s’installent au sortir de la faculté. S’agissant des Padhue, pardonnez-moi mais quand j’entendais les collègues du Rassemblement national nous expliquer qu’il fallait mettre tous les étrangers dehors 
M. Philippe Vigier.
(« Oh là là ! sur les bancs du groupe RN)
(Protestations sur les bancs du groupe RN.)
 Non, certainement pas !
Mme Edwige Diaz.
 Enfin, j’ajoute que nous avons manqué un chemin, celui de la régulation. Je le dis très clairement : c’est dommage. Ce chemin de la régulation, vous verrez que nous l’emprunterons tôt ou tard, parce que ce n’est pas un chemin coercitif : c’est un chemin d’équilibre. La santé, c’est ce qu’il y a de plus précieux et nous devons, sur l’ensemble du territoire et en tout endroit, apporter en la matière une réponse de qualité. 
M. Philippe Vigier.
(Applaudissements sur les bancs des groupes RE, LFI-NUPES, Dem et HOR.)
 La qualité n’était pas au rendez-vous, monsieur Vigier !
M. Jocelyn Dessigny.
 La vérité, ça fait mal !
M. Philippe Vigier.
 La parole est à M. Guillaume Garot.
Mme la présidente.
 Je veux m’associer à ce qui vient d’être dit quant à la qualité de nos débats. Ce qui a été la marque de nos échanges depuis le début de la semaine et, précédemment, la semaine passée en commission, c’est le respect des positions de chacun, qui n’a toutefois pas empêché d’avancer. Et je veux croire que la constitution de notre groupe de travail transpartisan n’y est pas étrangère : je pense que tout ce que nous avons fait depuis un an – nous, députés de droite, de gauche et du centre –,…
M. Guillaume Garot (SOC).
 Et écologistes !
Mme Delphine Batho.
 …a contribué à cette façon d’écrire la loi ensemble. 
M. Guillaume Garot.
(Applaudissements sur les bancs des groupes SOC et LFI-NUPES.)
(Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES. – MM. Jérémie Patrier-Leitus et Philippe Vigier applaudissent également)
 Oui ! C’est énorme !
M. Philippe Vigier.
 …à une hauteur jamais vue depuis 2003. Ce sont des avancées, des améliorations.
M. Guillaume Garot.
Mais – il y a un « mais », monsieur le ministre, monsieur le rapporteur – ce texte est aussi celui d’une occasion manquée. D’autres l’ont dit avant moi : cette occasion manquée, c’est le manque de régulation face aux déserts médicaux. Si nous l’avons défendue, c’est parce qu’elle est à nos yeux un vrai levier d’efficacité de toutes les mesures que nous avons votées en adoptant tous ces amendements. Il manque la régulation ; il manque l’efficacité.
Nous en sommes là ce soir ; le texte mènera désormais sa vie parlementaire, au cours de la navette. Je conclurai en indiquant la position des députés du groupe Socialistes et apparentés, que je représente ce soir : nous nous abstiendrons, dans l’espoir de voir le texte à nouveau enrichi et amélioré lorsqu’il sera présenté aux sénateurs. Quoi qu’il en soit, nous avons fait la démonstration que nous devons traiter les problèmes des Français, que nous devons leur apporter des réponses et que celles que nous avons proposées ont ouvert un chemin. 
(Applaudissements sur les bancs des groupes SOC et Écolo-NUPES.)
 La parole est à M. Vincent Thiébaut.
Mme la présidente.
 Permettez-moi de saluer à mon tour la qualité des débats que nous avons eus tout au long de la semaine : nos échanges ont été riches et ont permis de faire avancer la proposition de loi. Je salue tout particulièrement notre rapporteur, Frédéric Valletoux 
M. Vincent Thiébaut (HOR).
(Applaudissements sur les bancs des groupes RE, Dem, SOC, HOR et Écolo-NUPES)
 Excellent rapporteur !
Mme Naïma Moutchou.
 …auquel j’associe aussi Thomas Mesnier, qui avait donné l’impulsion, sur ce sujet, au sein du groupe Horizons ; nous avons une pensée pour lui. Je voudrais aussi saluer le ministre François Braun pour la qualité de son écoute et pour les avancées que nous avons obtenues, ainsi que la ministre déléguée Agnès Firmin Le Bodo, dont le travail sur le sujet avait également débuté au sein de notre groupe.
M. Vincent Thiébaut.
Le texte ne répond pas forcément à toutes les préoccupations qui ont été exprimées, mais il donne lieu à une avancée fondamentale : il va permettre aux territoires de se saisir de ces sujets, en responsabilisant l’ensemble des acteurs, notamment les soignants. C’est notre volonté : nous voulons que la solution se trouve sur les territoires.
Quand on sait que pour remplacer un médecin qui part à la retraite, il faut deux médecins, on voit qu’il y a un vrai problème. La question de la permanence des soins a été évoquée : nous devons y répondre en y associant l’ensemble des acteurs, que ce soient les hôpitaux, la médecine libérale mais aussi les cliniques privées. Nous nous félicitons du travail qui a été accompli autour des territoires ; il devrait leur permettre de mettre en œuvre eux-mêmes les solutions pour répondre à ce besoin primaire essentiel, exprimé par nos concitoyens, qu’est l’accès aux soins.
Vous l’aurez compris, bien entendu, et ce ne sera pas une surprise : l’ensemble du groupe Horizons et apparentés votera pour la proposition de loi, et nous remercions tous ceux qui y ont contribué. 
(Applaudissements sur les bancs des groupes HOR, RE et Dem.)
 La parole est à M. Sébastien Peytavie.
Mme la présidente.
 Quand il est arrivé en commission, ce texte comportait dix articles ; il permettait une avancée en proposant une organisation ciblée, selon une approche populationnelle cherchant à s’adapter aux besoins de la population. Quand il est arrivé en séance, il contenait vingt-sept articles : il avait été largement enrichi grâce au travail du groupe transpartisan sur les déserts médicaux qui, à l’initiative de Guillaume Garot, a permis l’instauration des Itos, du préavis de six mois ou du guichet unique – ces avancées ont été évoquées.
M. Sébastien Peytavie (Écolo-NUPES).
Comme les orateurs des différents groupes l’ont dit, nos débats ont été riches, sur un sujet essentiel. Vous nous avez permis de débattre, et c’est une bonne chose. Nous nous félicitons de la suppression de la majoration des tarifs appliqués aux patients perdant leur médecin traitant et du rétablissement de la permanence des soins, qui est vraiment un point fort du texte, mais aussi de la prise en compte de l’espérance de vie dans les objectifs prioritaires du projet territorial de santé.
Pour toutes ces raisons, nous ne pourrons pas voter contre le texte. Toutefois, quel regret ! Quel regret de ne pas être allés au bout de la logique qui aurait dû nous conduire à adopter l’amendement visant à encadrer l’installation des médecins en zone sous-dense ! Toutes et tous, nous allons rentrer en circonscription, et nous devrons expliquer aux personnes que nous rencontrerons que sur ce point, nous avons échoué, alors que l’attente était si grande. Sur ce point crucial, notre assemblée n’a pas été à la hauteur et c’est pour notre groupe un véritable rendez-vous manqué. C’est pour cela que nous nous abstiendrons. 
(Applaudissements sur quelques bancs des groupes SOC et LFI-NUPES. – Mme Delphine Batho applaudit également.)
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
Mme la présidente.
 Je voudrais d’abord souligner le travail qui a été effectué sur ce texte qui a beaucoup évolué depuis qu’il nous a été présenté. Je salue l’état d’esprit qui a été celui du rapporteur tout au long de l’examen de la proposition de loi : il a permis de créer les conditions d’un débat autour d’un problème qui nous préoccupe toutes et tous, celui de l’accès aux soins. C’est un débat nécessaire, que nous n’avions pas eu depuis juin dernier et que nous avons pu avoir à cette occasion ; ce sont des moments utiles de délibération – tâche essentielle pour notre assemblée. Or délibérer, c’est prendre le temps de l’échange, de la confrontation, des controverses et des désaccords, qui mènent aussi parfois à des points de convergence ; nous avons su en trouver, en certaines occasions. Je le dis avec un peu de solennité, parce que je crois que c’est essentiel.
M. Pierre Dharréville (GDR-NUPES).
Le texte comporte quelques bonnes dispositions, en particulier celles qui concernent le contrat d’engagement de service public. C’est un progrès, pour peu que les moyens suivent et que cet outil se développe véritablement ; quoi qu’il en soit, il y a là, selon nous, une piste sérieuse.
Par ailleurs, de nombreuses pistes sont laissées de côté alors qu’il aurait fallu les suivre. J’ai évoqué la question des centres de santé et de leur développement, mais on pourrait mentionner d’autres chantiers nécessaires. Ce n’était pas l’objet de votre texte, monsieur le rapporteur, et je sais bien qu’une proposition de loi a un champ limité – je ne vous en rends pas responsable –, mais il est dommage que dans le cadre de cette discussion, nous n’ayons pas réussi à faire valoir ces propositions auxquelles nous tenons.
En outre, des propositions ont été retenues que nous n’approuvons pas. Par exemple, nous avons un doute, au bas mot, sur la manière dont est conçu le conseil territorial de santé, sur la manière dont il pourra s’emparer des enjeux le concernant et sur son périmètre – je l’ai dit à plusieurs reprises.
Il y a enfin une mesure que nous considérons comme contre-productive et très dangereuse, et à laquelle nous voulons mettre notre veto. Je l’ai indiqué tout à l’heure : c’est celle de l’article 6. Même si l’article 6

Cela dit, nous voulons tout de même préciser que nous sommes d’accord avec certaines des dispositions qui ont été adoptées à l’occasion de nos débats, et que nous approuvons certaines des avancées qui ont été permises grâce à l’initiative de collègues qui se sont réunis pour agir en ce sens, et dont je veux saluer le travail.
En l’état, ce texte contient nombre de mesures par trop symboliques et il ne suffira pas pour répondre au besoin criant d’accès aux soins. C’est la raison pour laquelle nous ne nous joindrons pas à ceux qui voteront en sa faveur.
 Je mets aux voix l’ensemble de la proposition de loi.
Mme la présidente.
 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 La parole est à M. le rapporteur.
Mme la présidente.
M. Frédéric Valletoux,
 rapporteur
Sur ce sujet fondamental, nous étions attendus par les Français ; il y a pour eux, dans ce texte, des points positifs, même si d’autres ont été jugés négatifs par certains d’entre vous. Nous étions aussi attendus par de nombreux soignants, dont certains ont fait du bruit et protesté, trouvant que nous allions trop loin, tandis que d’autres n’ont rien dit, notamment les soignants hospitaliers, car ils soutiennent ce texte et constatent que les lignes bougent. 
(Applaudissements sur les bancs des groupes HOR et RE.)
Je remercie aussi les administrateurs qui ont fait un travail de fond absolument formidable. 
(Applaudissements sur tous les bancs.)
Le sujet a mûri pendant de longs mois grâce au groupe qui s’est réuni autour de Guillaume Garot et à toutes les sollicitations dont nous avons été l’objet dans nos circonscriptions, semaine après semaine, de la part de nos concitoyens perdus face au délitement du système de santé.
À mon avis, nous avons fait œuvre utile et les lignes ont bougé sur divers sujets : la permanence des soins, la territorialisation du système de santé, les contrats d’engagement de service public. Je ne vais pas en dresser la liste complète à cette heure, mais j’estime que ce sont des mesures lourdes de sens. Si les acteurs de terrain savent s’en emparer, elles peuvent vraiment faire évoluer notre système de santé, peut-être davantage que certaines grandes lois-cadres générales et très bavardes de 100, 150 ou même de 200 articles, dont on a oublié l’utilité car à force d’être bavardes, elles en oublient l’essentiel. Ce texte synthétique d’une vingtaine d’articles est, quant à lui, très concret.
Encore un immense merci, du fond du cœur. Si vous êtes encore présents à cette heure tardive, c’est que, comme moi, vous avez fait de l’évolution et de l’accompagnement du service de santé une priorité de votre engagement politique. Nous pouvons être fiers du travail accompli – en tout cas, je le suis. Merci aussi à Jean-François Rousset pour tout le super boulot qu’il a fait pour le groupe Renaissance. 
(Applaudissements sur les bancs des groupes RE, Dem et HOR.)
 La parole est à M. le ministre.
Mme la présidente.
M. François Braun,

Je tiens bien sûr à remercier Frédéric Valletoux, le rapporteur, Fadila Khattabi et Stéphanie Rist, la présidente et la rapporteure générale de la commission des affaires sociales. Je tiens surtout à saluer et à citer les responsables du texte pour les différents groupes : Jean-François Rousset, Philippe Vigier, Guillaume Garot, Yannick Neuder, Hadrien Clouet,…
 Et Mathilde Hignet !
M. Hadrien Clouet.
M. François Braun,

(Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes RE et HOR.)
Je veux également remercier la ministre déléguée Agnès Firmin Le Bodo et saluer les collaborateurs des services de l’Assemblée nationale, ceux de mon ministère et de mon cabinet. Merci vraiment à tous. Je souhaite que cette proposition de loi continue son chemin dans le même esprit constructif qui constitue la raison d’être de notre engagement commun : améliorer la santé des Français et lutter contre toutes les inégalités d’accès aux soins. 
(Applaudissements sur les bancs des groupes RE, Dem et HOR. – M. Pierre Dharréville applaudit également.)
 Prochaine séance, ce matin, à neuf heures :
Mme la présidente.
Discussion de la proposition de loi relative aux services express régionaux métropolitains.
La séance est levée.