M. Denis Jacquat
Amendement n

M. Gérard Sebaoun, rapporteur de la commission des affaires sociales
Mme Ségolène Neuville, secrétaire d’État chargée des personnes handicapées et de la lutte contre l’exclusion
Amendements n

M. Denis Jacquat
Amendement n

Mme Bernadette Laclais, rapporteure de la commission des affaires sociales
Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes
M. Denis Jacquat
Amendement n

Amendement n

Mme Catherine Lemorton, présidente de la commission des affaires sociales
M. Jean-Louis Touraine, rapporteur de la commission des affaires sociales
Mme Anne-Yvonne Le Dain
M. Denis Jacquat
M. Philippe Goujon
M. Jean-Pierre Door
Amendement n

Amendement n

Mme Jacqueline Fraysse
M. Philippe Goujon
M. Arnaud Richard
Amendements n

Amendement n

Amendements n

Mme Jacqueline Fraysse
M. Denis Jacquat
Amendement n

Amendements n

Amendement n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendement n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

M. Denis Jacquat
M. Jean-Pierre Door
M. Denis Jacquat
M. Gilles Lurton
M. Denis Jacquat
Mme Jacqueline Fraysse
Mme Laurence Arribagé
M. Jean-Pierre Door
Mme Fanélie Carrey-Conte
M. Arnaud Robinet
M. Gérard Bapt
M. Arnaud Richard
Mme Marisol Touraine, ministre
Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendement n

Amendement n

Amendements n

M. Denis Jacquat
M. Arnaud Richard
Amendement n

Amendements n

M. Denis Jacquat
M. Arnaud Richard
Amendements n

Amendement n

Amendements n

M. Denis Jacquat
M. Dominique Tian
M. Arnaud Robinet
Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendement n

 La séance est ouverte.
M. le président.
 L’ordre du jour appelle la suite de la discussion, en nouvelle lecture, du projet de loi relatif à la modernisation de notre système de santé (n
M. le président.

 Mercredi soir, l’Assemblée a poursuivi la discussion des articles du projet de loi, s’arrêtant à l’article 5 
M. le président.

 La parole est à M. Denis Jacquat.
M. le président.
 L’amendement que soutiendra tout à l’heure M. Lurton se réfère à un principe de base : on nous a toujours indiqué que le vapotage était moins dangereux que la consommation de cigarettes, bien que la qualité des produits utilisés dans le vapoteur soit à cet égard très importante.
M. Denis Jacquat.
Deuxièmement, il est surprenant que l’article impose la mise en place de locaux destinés exclusivement aux vapoteurs dans différents lieux, notamment les entreprises, alors que cette obligation n’y existe pas pour les fumeurs.
Troisièmement, je répéterai un message personnel que j’exprime très régulièrement : il faut avant tout, dans notre pays, respecter la loi Évin. Dans beaucoup trop d’endroits encore, en effet, on fume alors qu’on ne le devrait pas, malgré des messages oraux ou écrits – je pense en particulier aux gares et aux quais.
 La parole est à M. Arnaud Richard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Sur cet article, le Gouvernement et la majorité vont trop loin. En commission, la dialectique de M. Sebaoun est certes très cohérente intellectuellement, mais la démarche intellectuelle doit aussi valoir sur le terrain et il faut parfois être conscient des erreurs que l’on a faites. J’espère que cet amendement permettra à la majorité de le comprendre.
M. Arnaud Richard.
Il vise à supprimer l’obligation de prévoir, dans les entreprises et les écoles, des emplacements réservés pour le vapotage. Chers collègues, si intelligente que soit l’argumentation de notre rapporteur, n’oubliez pas que l’espace fumeur n’est pas obligatoire dans les entreprises et que, lorsqu’il existe, il s’agit d’un lieu clos qui obéit à des normes techniques très strictes, répondant à des besoins d’évacuation de l’air aisément compréhensibles, et dont le coût est très important pour les entreprises qui les appliquent. Il ne nous paraît donc ni urgent, ni indispensable, d’imposer des locaux destinés exclusivement aux vapoteurs, alors même que cette obligation n’existe pas pour les fumeurs.
Cet article ne nous paraît pas cohérent et, je le répète, en la matière, le Gouvernement et la majorité sont allés vraiment trop loin. Il serait temps de se ressaisir.
 La parole est à M. Gérard Sebaoun, rapporteur de la commission des affaires sociales, pour donner l’avis de la commission.
M. le président.
M. Gérard Sebaoun,
rapporteur de la commission des affaires sociales
Cette impossibilité pourrait certes conduire à tout permettre mais, pour les entreprises et autres lieux concernés par l’article, il convient d’établir des règles. C’est, tout simplement, ce que nous faisons, en créant des espaces – je n’ai pas dit : des lieux fermés – dédiés. Ainsi, une entreprise possédant un comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail – CHSCT – qui discutera de ce sujet dans le cadre de son règlement intérieur et des dispositions que nous votons aujourd’hui permettra à ses salariés de vapoter. Comme je l’ai déjà dit en commission, je ne veux pas que des salariés puissent vapoter face-à-face, car les liquides de vapotage contiennent de la nicotine qui, mise en suspension, peut entraîner des risques pour des gens qui ne sont ni fumeurs, ni vapoteurs. J’émets donc un avis défavorable sur cet amendement, comme sur les autres du même type.
 La parole est à Mme la secrétaire d’État chargée des personnes handicapées et de la lutte contre l’exclusion, pour donner l’avis du Gouvernement.
M. le président.
Mme Ségolène Neuville,
secrétaire d’État chargée des personnes handicapées et de la lutte contre l’exclusion

Diverses structures, publiques ou privées – entreprises, municipalités… – ont déjà pris des dispositions pour interdire le vapotage dans leurs locaux et des arrêtés ont été pris en ce sens. Il convient donc de sécuriser l’ensemble de ces dispositions en fixant un cadre juridique global. Il paraît aujourd’hui évident de ne pas fumer pas dans un bureau que l’on partage avec une autre personne. Cela doit paraître tout aussi évident pour le vapotage, qui peut gêner votre voisin de bureau parce qu’il se trouve lui-même en période de sevrage ou pour diverses autres raisons – il peut par exemple avoir des problèmes pulmonaires, ou autres. Il paraît donc raisonnable de ne pas vapoter dans des locaux collectifs clos.
Quant au fait de réserver des espaces signalisés pour le vapotage, le rapporteur a très bien expliqué la réalité : si l’on interdit de vapoter dans des espaces publics, il doit exister une sorte de compensation avec la possibilité d’aller vapoter ailleurs dans l’entreprise – c’est le plus souvent d’entreprises qu’il s’agit.
Pour vous rassurer, je rappelle qu’il n’existe pas d’obligation d’affecter une pièce spéciale à cette fin. Les contraintes ne sont pas du tout les mêmes que pour le tabac, pour lequel les normes sont beaucoup plus contraignantes, imposant notamment une pièce fermée et un extracteur. Pour le vapotage, aucune contrainte n’est imposée – l’espace dédié peut être, par exemple, une partie du hall d’entrée réservé à cet usage. La seule contrainte est que cet espace soit signalisé.
La disposition est donc très simple et vise simplement à permettre d’adopter la mesure d’interdiction et d’éviter le risque qu’elle soit considérée comme disproportionnée dans la loi. Voilà tout simplement pourquoi cet article est rédigé comme il l’est. Avis défavorable, donc, sur votre amendement.
 La parole est à M. Arnaud Richard.
M. le président.
 J’ai bien entendu les arguments du rapporteur et de la ministre. Le Conseil d’État a entièrement raison de souligner que nous n’avons pas de preuves et peut-être est-il donc temps d’attendre. Ce n’est qu’en 2009, chers collègues, que nous avons interdit de fumer en public.
M. Arnaud Richard.
M. Gérard Sebaoun,
rapporteur
 À l’époque, c’était une révolution, dont tout le monde pensait qu’elle susciterait des hurlements de tous côtés. Cela nous paraît maintenant très loin, mais c’est très récent.
M. Arnaud Richard.
Il ne vous aura pas échappé que je ne défends pas particulièrement le vapotage, mais la ministre a souligné, à très juste titre, que les entreprises ont déjà une action dans leurs locaux, qui sont des lieux privés, sans contrainte, et qu’une signalisation existe déjà lorsque les entreprises ont pris des mesures en ce sens, ce qui est plutôt une bonne chose. Si vous légiférez, même à propos d’espaces dédiés, vous pouvez être certains que la réglementation prendra le pas et les contraintes seront aussi strictes que pour les lieux destinés à la cigarette et au tabac. Cette mesure me semble donc exorbitante du droit commun et il n’y a pas aujourd’hui de nécessité de légiférer en la matière.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement tend à supprimer l’alinéa 6 de l’article. Nous avons eu longuement ce débat en commission, M. Richard s’est très bien exprimé à ce propos et vous avez, madame la secrétaire d’État, monsieur le rapporteur, apporté des réponses. Vous avez cependant souligné l’incertitude qui entoure encore la nocivité du vapotage. Aujourd’hui, les fumeurs sortent obligatoirement pour fumer. Si le vapotage doit être nocif – ce que nous ignorons, puisque vous avez vous-même déclaré qu’il y avait incertitude –, il faut prévoir que les vapoteurs doivent aller vapoter dehors, comme les fumeurs.
M. Gilles Lurton.
Vous rendez-vous compte de la difficulté que vous causez aux entreprises en les obligeant à créer ces emplacements – j’ai bien entendu qu’il ne s’agissait pas de salles – réservés au vapotage ? L’article ne fixe aucun seuil en nombre de salariés, de telle sorte que, demain, toutes les entreprises, y compris les plus petites, devront créer ces emplacements réservés au vapotage, même quand elles ne disposent pas des locaux nécessaires – cela arrive, je l’ai vu dans ma circonscription. Je puis vous assurer que cet article fait du bruit, et même entre ministres, au sein du Gouvernement !
Je maintiens donc ma proposition de supprimer l’alinéa 6. L’impression qui se dégage est que vous votez cette mesure par pure idéologie et que vous êtes vous-mêmes conscients des difficultés qu’elle causera. Je suis prêt à parier que, d’ici à quelques mois, vous reviendrez sur ce dispositif.
 La parole est à M. Arnaud Richard, pour soutenir l’amendement identique n
M. le président.

 Cet amendement tend à supprimer l’obligation, pour les entreprises et les établissements scolaires, de prévoir un lieu spécifiquement dédié au vapotage. Je précise, en réponse à l’observation du rapporteur, qu’il conserve l’interdiction de fumer dans l’espace privé, afin d’éviter toute incitation à fumer. Comme l’a très justement souligné M. Lurton, bien que l’on puisse fort bien comprendre votre argumentation juridique, la position du Conseil d’État et la volonté du Gouvernement de produire du droit sur cette question, je vous invite à rester conscients, chers collègues, des conséquences qu’aura cette mesure sur les entreprises. Lorsque nous avons mis en œuvre l’interdiction de fumer et l’obligation pour les entreprises d’installer un lieu destiné aux fumeurs, cette mesure a soulevé de nombreuses inquiétudes et généré des coûts phénoménaux pour les entreprises. C’était plutôt une bonne chose, mais sa mise en œuvre a été compliquée. Vous allez maintenant faire peser des contraintes financières très lourdes sur les entreprises.
M. Arnaud Richard.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
 Mme la présidente de la commission dit que non, mais c’est pourtant le cas. Lorsque vous aurez commencé à légiférer en la matière, toutes les circulaires et directives viendront complexifier le dispositif et seront beaucoup plus strictes que vous ne pouvez l’imaginer.
M. Arnaud Richard.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Gérard Sebaoun,
rapporteur
 Vous l’expliquerez à l’inspecteur du travail !
M. Denis Jacquat.
M. Gérard Sebaoun,
rapporteur 
 Sur les amendements identiques n
M. le président.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Ségolène Neuville,
secrétaire d’État
Autant c’est extrêmement contraignant pour le tabac, autant cela ne l’est pas pour le vapotage. Nous entendons bien que les petites entreprises ont de petits locaux, mais elles ont tout de même des locaux ! Dès lors que des personnes travaillent ensemble dans des bureaux, il y a forcément d’autres pièces où l’on peut créer un petit espace.
Je veux aussi préciser que si les personnes sont seules dans leur bureau, elles peuvent vapoter. C’est donc vraiment une question de liberté individuelle,…
 C’est une question de bienséance !
M. Arnaud Richard.
Mme Ségolène Neuville,
secrétaire d’État
Encore une fois, cela existe déjà, car de nombreuses structures privées ont déjà pris ces décisions en ce sens : il s’agit simplement de les sécuriser sur un plan législatif. Vos inquiétudes ne sont pas fondées. Avis défavorable.
 Je vais donner la parole à un orateur pour et un orateur contre avant de procéder au vote.
M. le président.
La parole est à M. Jean-Pierre Door.
 Obliger les entreprises à mettre à disposition des salariés un emplacement réservé au vapotage : on marche sur la tête ! Si cette disposition était votée, il n’y aurait pas d’obligation de créer des lieux pour fumer dans l’entreprise, mais il y aurait une obligation de prévoir des lieux pour le vapotage. Ce que l’on n’a pas osé faire avec les cigarettes, obligeant les gens à aller fumer à l’extérieur des établissements, on va l’inventer pour la cigarette électronique : avouez que c’est particulier !
M. Jean-Pierre Door.
Il faut revenir à des choses plus raisonnables : les gens qui veulent vapoter iront à l’extérieur des bâtiments. N’obligez pas les petites entreprises, les entreprises moyennes, les établissements publics à créer de tels lieux. Dans ma mairie, je vous le dis, je ne créerai pas de lieu pour le vapotage, comme je n’en ai pas créé pour les fumeurs : ils vont fumer à l’extérieur s’ils ont envie fumer. Les vapoteurs iront vapoter où ils le veulent, mais je ne mettrai pas de lieu à disposition ! Et vous verrez que tout le monde sera hors la loi !
 La parole est à M. Christophe Sirugue.
M. le président.
 Je suis un peu embêté, monsieur le président : ce ne sera pas un orateur pour et un orateur contre, parce que j’ai également des doutes à propos de l’alinéa 6 de cet article, et je crois ne pas être le seul dans le groupe auquel j’appartiens.
M. Christophe Sirugue.
Selon le texte, « Des emplacements réservés à l’usage des dispositifs électroniques de vapotage sont mis à la disposition […] » : il s’agit donc d’un impératif. On a beau nous expliquer qu’il n’y a pas d’impératif de taille ni de lieu, il n’en demeure pas moins qu’on l’exige de toutes les entreprises.
J’ai écouté avec attention notre rapporteur : nulle part il n’est question de taille d’entreprise, nulle part !
 Absolument.
M. Arnaud Richard.
 Notre rapporteur parle du CHSCT, mais il sait mieux que quiconque que beaucoup d’entreprises n’ont pas de CHSCT vu leur taille.
M. Christophe Sirugue.
 Très bien !
M. Gilles Lurton.
 Je suis vraiment désolé de devoir dire cela, mais il me semble que l’on crée une charge pour des entreprises sur un sujet, le vapotage qui, soit dit entre nous, n’est peut-être pas le cœur des problèmes auxquels nous sommes confrontés. J’interpelle donc le Gouvernement : « peut mettre à disposition » nous paraîtrait une approche intéressante,…
M. Christophe Sirugue.
 C’est ce que nous proposons dans l’amendement suivant !
M. Denis Jacquat.
 …alors que « sont mis à disposition » a un côté impératif qui me gêne.
M. Christophe Sirugue.
 En effet, cela n’a pas été un orateur pour et un orateur contre.
M. le président.
La parole est à M. Gérard Sebaoun, rapporteur.
M. Gérard Sebaoun,
rapporteur
 (Exclamations sur les bancs du groupe Les Républicains et sur certains bancs du groupe socialiste, républicain et citoyen.)
 Non ! C’est le rôle de la loi !
M. Jean-Pierre Door.
M. Gérard Sebaoun,
rapporteur 
 Ce sera inapplicable !
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Denis Jacquat.
M. le président.
 Je veux simplement répondre au rapporteur que lorsqu’il aura une certaine longévité politique, il s’apercevra qu’il faut se méfier comme de la peste des décrets !
M. Denis Jacquat.
Christophe Sirugue a parfaitement raison, et l’amendement suivant, déposé par Gilles Lurton, propose justement d’écrire « peut être » : nous pourrons tomber d’accord sur ce point.
 Je mets aux voix les amendements identiques n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 La commission a maintenu la suppression par le Sénat de l’article 5 
M. le président.
 quaterdecies
 La commission a maintenu la suppression par le Sénat de l’article 5
M. le président.
 quindecies
 La parole est à M. Denis Jacquat.
M. le président.
 Cet article précise que tous les agents seront désormais habilités à contrôler que les buralistes ne vendent pas de tabac aux mineurs. Nous avons déjà longuement évoqué ce problème, mais il me semble que seuls les personnels des douanes – je parle sous le contrôle de Jean-Louis Touraine – peuvent contrôler dans les bureaux de tabac si l’on vend ou non du tabac aux mineurs. C’est ce qui nous avait été indiqué lors de précédentes auditions.
M. Denis Jacquat.
Or, dans le cas particulier, certains voudraient confier ce contrôle aux policiers municipaux : ce n’est pas possible car cela relève des douanes. Il nous avait même été dit que, compte tenu des effectifs à disposition, le ratio était d’un contrôle tous les cent ans ! C’est bien cela ?
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur de la commission des affaires sociales
 Je tenais donc à appeler l’attention de ceux qui rédigent la loi : avec les seuls agents habilités, on n’y arrive pas, et il m’étonnerait que l’on puisse habiliter d’autres personnes.
M. Denis Jacquat.
 La commission a maintenu la suppression par le Sénat de l’article 5 
M. le président.

 La commission a maintenu la suppression par le Sénat de l’article 5 
M. le président.

La parole est à Mme Bernadette Laclais, pour soutenir l’amendement n

Mme Bernadette Laclais,
rapporteure de la commission des affaires sociales
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Gérard Sebaoun,
rapporteur
Pour illustrer encore davantage mon propos, je vais vous raconter l’histoire de contrebandiers importants d’Andorre : ils ont été condamnés en 2015, dans une affaire baptisée « CLOP 11 », à plus de 800 000 euros d’amende et à des peines allant de six mois à dix-huit mois de prison avec quatorze mois de sursis, pour les plus importantes, par le tribunal correctionnel de Carcassonne.
Je trouverais curieux que l’on augmente les peines minimales pour fabrication ou détention frauduleuse de tabac car il ne s’agit pas là d’infractions commises par une bande organisée ; je trouverais donc curieux qu’on porte la sanction à trois ans. Avis défavorable à cet amendement.
 La parole est à Mme la ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes, pour donner l’avis du Gouvernement.
M. le président.
Mme Marisol Touraine,
ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes
 La parole est à M. Denis Jacquat.
M. le président.
 Les buralistes que nous avons reçus ont toujours appelé notre attention sur les problèmes de trafic. Ainsi, les achats transfrontaliers ont pris de l’importance, passant de 20 % à 25 %, ce qui fait vraiment concurrence aux buralistes. De plus, les achats sur internet sont en net progrès.
M. Denis Jacquat.
Dans le cadre de cet amendement, le terme de trafic est très général. Des mesures ont déjà été prises – M. Eckert s’est exprimé ici et s’est rendu sur le terrain pour vérification –, mais il faut à tout prix renforcer notre lutte contre les trafics dans notre pays.
 La parole est à M. Denys Robiliard.
M. le président.
 Je ne suis pas favorable à cet amendement car il faut intégrer l’échelle des peines en matière de trafic de tabac dans l’ensemble du code pénal. Il faut faire des comparaisons avec les peines prévues par ailleurs, comme pour le trafic de stupéfiants. Il serait assez étonnant que la détention de stupéfiants soit moins sévèrement réprimée – quel que soit le stupéfiant, par exemple la cocaïne – que ne le serait la détention de tabac. Nous avons besoin de cohérence et de faire respecter les sanctions.
M. Denys Robiliard.
En outre, il ne faut pas croire que l’on est plus efficace en augmentant la peine : l’efficacité en matière de répression passe par des gendarmes et des policiers qui procèdent à des interpellations et établissent des infractions, et par l’effectivité des poursuites.
Je vous assure qu’avec l’arsenal existant, les magistrats ont d’ores et déjà en leur possession tout ce qui est nécessaire pour condamner. C’est à eux de proportionner les peines, dans le cadre de l’application de la loi : s’ils veulent en accroître la sévérité, ils disposent vraiment de tous les outils pour le faire. Pour les trafics d’importance, en cas de contrebande ou de contrefaçon, d’autres délits peuvent être sanctionnés, pour lesquels la peine d’emprisonnement encourue dépasse largement un an.
 La parole est à M. Denis Jacquat.
M. le président.
 Le présent article prévoit la remise d’un rapport d’application. Je souhaiterais délivrer quelques messages à ce propos : dans le rapport que j’ai rédigé avec Jean-Louis Touraine – il m’excusera de le citer ! – sur l’évaluation des politiques publiques de lutte contre le tabagisme, nous avions fait une proposition qui n’avait pas été suivie. La France détient le triste record d’Europe du nombre de femmes enceintes qui fument lors du dernier trimestre de leur grossesse. Or le tabagisme lors du dernier trimestre a les mêmes conséquences que l’alcoolisme durant la grossesse : des enfants naissent prématurément en présentant une immaturité cérébrale et neurologique.
M. Denis Jacquat.
Bien qu’ayant insisté sur ce point, nous n’avons pas été très soutenus. Nous avons fait un certain nombre de propositions – il y a eu un rapport d’étape depuis – : il faudrait qu’elles soient toutes suivies. Il faudrait donc les rajouter à ce plan national.
 La parole est à M. Gérard Sebaoun, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Gérard Sebaoun,
rapporteur

Je propose donc une rédaction différente, plus simple, qui va dans le sens de la santé publique défendue par ce projet de loi : « Le Gouvernement remet au Parlement, avant le 31 décembre 2018, … » – et non pas 2017, parce qu’il faut le temps d’évaluer le paquet neutre – « …un rapport présentant les améliorations de la situation sanitaire permises par la mise en application des dispositions de lutte contre le tabagisme de la présente loi. » Cela me paraît de bonne facture eu égard à la lutte que nous poursuivons contre le tabagisme.
 La parole est à Mme Catherine Lemorton, présidente de la commission des affaires sociales, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
Néanmoins, après avoir réaffirmé ce principe, reste une frange de la population – faible, certes – composée de personnes non infectées mais à haut risque parce qu’elles vivent, par exemple, avec une personne séropositive et que le préservatif n’est pas toujours utilisé.
Cet amendement vise à rendre possible l’utilisation d’un traitement, une bithérapie associant deux antirétroviraux permettant à ces personnes surexposées et n’utilisant pas toujours forcément un préservatif d’éviter d’être contaminées. Mme la ministre m’a répondu positivement lundi à ce propos – je m’en réjouis – et j’espère que cela sera confirmé aujourd’hui dans notre hémicycle.
L’étude dite « Ipergay-Truvada » réalisée par le professeur Molina avait suscité des controverses. Je vous avouerai que moi la première, il y a trois ou quatre ans, j’étais un peu dubitative, considérant que seul le préservatif constituait une prévention efficace.
Néanmoins, lorsque l’on fait la loi, il faut aussi savoir être pragmatiques et se dire en l’espèce que ce faible pourcentage de personnes surexposées doit aussi être protégé.
À l’hôpital Saint-Louis, le professeur Molina est prêt à appliquer ce protocole. Dans le contexte précis que je viens d’expliquer, l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé a donné un avis favorable – je n’énumérerai pas les études réalisées à l’étranger, notamment dans les pays anglo-saxons.
Autour du professeur Morlat, des experts ont également rendu des avis très positifs sur l’utilisation de ce produit, le Truvada, destiné, je le rappelle, à des personnes non infectées, surexposées et qui, parfois, n’utilisent pas de préservatif – mais je le répète à nouveau : ce dernier reste le moyen de prévention le plus sûr.
Je vous demande donc d’adopter cet amendement.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

Cet amendement vise à permettre aux CEGIDD, les centres gratuits d’information, de dépistage et de diagnostic des infections sexuellement transmissibles, de pouvoir également délivrer ce traitement – le Truvada – en pré-exposition dès que l’autorisation sera effective, c’est-à-dire dans quelques jours ou quelques petites semaines – en tout cas au mois de décembre. Avis favorable donc à l’adoption de cet amendement.
Je ne reviens pas sur les annonces que j’ai faites lundi dernier en réponse à la question de Mme la présidente. Je les confirme ici aujourd’hui et je précise donc que ce traitement pourra être prescrit dans les CEGIDD.
 La parole est à M. Jean-Louis Touraine, rapporteur de la commission des affaires sociales.
M. le président.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur de la commission des affaires sociales
Comme Mme la présidente de la commission l’a dit, être pragmatique suppose d’ajouter les moyens de prophylaxie les uns aux autres afin que l’efficacité soit au rendez-vous. Actuellement, entre 6 000 et 7 000 Français sont encore contaminés chaque année par le VIH. Grâce à cet amendement, nous pourrons désormais faire reculer concrètement ce nombre.
Alors que ce traitement est relativement onéreux à fabriquer, la France peut s’enorgueillir d’avoir assuré la gratuité de son usage afin que les personnes concernées puissent donc en bénéficier. S’il avait été disponible sans être financièrement accessible, les résultats n’auraient malheureusement pas été tangibles.
 La parole est à Mme Anne-Yvonne Le Dain.
M. le président.
 Monsieur le président, madame la ministre, madame et messieurs les rapporteurs, cet article est important car il concerne l’usage des substances psychotropes illicites qui, selon les critères de santé publique, altèrent la santé mais dont les utilisateurs semblent considérer qu’il améliore leur situation psychologique personnelle.
Mme Anne-Yvonne Le Dain.
Une première partie de cet article vise les salles de consommation à moindre risque.
L’année dernière, j’ai travaillé sur cette question dans le cadre du Comité d’évaluation et de contrôle des politiques publiques. Cela m’a donné l’occasion de constater que les politiques publiques conduites en Hollande, qui valorisent la tranquillité publique

Au Canada, plus précisément à Vancouver, l’approche diffère un peu car l’amélioration de la santé des personnes qui se « shootent » est fondée sur la prophylaxie sanitaire.
La démarche entreprise dans notre pays est remarquable et doit être remarquée. J’aurais préféré qu’elle soit plus rapide mais je constate, depuis l’année dernière, que les choses vont dans le bon sens et s’améliorent. C’est un beau travail qui a été réalisé.
Avant d’exposer le sens des amendements que j’ai déposés à l’article 8 

S’agissant des substances illicites, nos textes sont fondés sur la loi de 1970, elle-même fondée sur un engagement international de 1960. Il est temps de repenser ces questions-là, y compris pour des drogues dont l’usage est désormais « banal », pour utiliser un mot que je n’aime pas. Nous devons donc avancer, j’y reviendrai tout à l’heure.
En tout cas, bravo et merci pour la mise en place des salles de consommation à moindre risque.
 La parole est à M. Denis Jacquat.
M. le président.
 Nous abordons un sujet tabou.
M. Denis Jacquat.
Je me souviens des discussions que nous avons eues ici, dans cet hémicycle, lorsque Michèle Barzach avait proposé la mise en place de distributeurs pour l’échange de seringues, mesure qui s’inspirait également d’exemples étrangers.
Sur le plan national, je souhaite que nous puissions disposer d’un bilan précis concernant l’utilisation des substances illicites. On parle beaucoup du tabac, substance, elle, licite, mais l’on parle très peu de ces dernières. En commission, nous avons été renvoyés dans nos buts lorsque nous avons demandé un tel bilan.
Enfin, je rejoins les propos de Mme Le Dain concernant le problème du cannabis.
 La parole est à M. Philippe Goujon.
M. le président.
 Ma position est rigoureusement inverse de celle qu’a exprimée Mme Le Dain, mais pas par posture politique ou idéologique.
M. Philippe Goujon.
Moi aussi, j’ai visité un certain nombre de ces centres. La politique que nous menons depuis longtemps en France témoigne que nous disposons de nombreux moyens dédiés à la réduction des risques et aux traitements préventifs pour ne pas nous embarquer dans l’aventure des salles de

Cet article, en effet, vise à légaliser ces dernières, contre l’avis – je le rappelle – de l’Académie de médecine, de l’Académie de pharmacie, de l’Ordre des médecins et même des Nations unies. Nous violons d’ailleurs nos engagements internationaux en dépénalisant ainsi la participation à un acte potentiellement létal et, en tout cas, illicite, des personnels de santé qui officieront dans ces salles.
C’est assez logique et cohérent de votre part comme en attestent les points suivants. Tout d’abord, vous vous inscrivez dans la logique de légalisation des drogues portée dans ce texte par les articles 8 et 9, après avoir d’ailleurs promu la transaction pénale – sur laquelle Mme Le Dain est intervenue –, directement issue de la loi Taubira.
Le confirme également l’article 8 

Il en est de même des déclarations assez contradictoires du Gouvernement et de sa majorité concernant la dépénalisation, la légalisation ou même l’institution d’un commerce d’État des drogues, comme le proposent certains d’entre vous.
Il est évident que les interdits en matière de drogues, auxquels le Premier ministre semblait pourtant être attaché, si l’on en croit les déclarations qu’il a faites voilà quelques mois, sont ainsi remis en cause. Il est grave d’envoyer ainsi un signal désastreux à notre jeunesse qui, vous l’avez dit, compte parmi les plus consommatrices de drogues en Europe.
Même si la commission des affaires sociales a supprimé l’article 8 

 Je vous remercie, monsieur le député.
M. le président.
 …cet article 8 n’a pas sa place dans ce texte.
M. Philippe Goujon.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 J’interviens ici à la fois sur les articles 8 et 9 – je ne reprendrai donc pas la parole sur ce sujet.
M. Jean-Pierre Door.
Nous partageons tous une même démarche : la lutte contre la toxicomanie et les addictions dont les dégâts, que nous avons l’obligation de combattre, sont énormes et bien connus. Être un professionnel de santé, c’est d’abord prodiguer des soins et non entretenir des maux !
L’ancienne majorité n’a pas à rougir de son action tant elle a soutenu sur le plan financier tous les dispositifs de prise en charge et de traitements, les CSAP – centres de soins d’accompagnement et de prévention en addictologie –, les CAARUD – centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogues –, les hébergements et appartements thérapeutiques.
Dans ce combat, la France est en pointe par rapport aux pays voisins.
Nous savons que, même s’ils ont augmenté ces dernières années, les niveaux de consommation de drogues demeurent chez nous encore très inférieurs à ceux qui sont constatés en Espagne, en Italie, en Grande-Bretagne ou en Suisse.
Selon l’Observatoire européen des drogues et des toxicomanies, dans ces pays, la consommation de cocaïne a dépassé le million d’usagers mais la France – c’est encore beaucoup, certes – n’en compte que 200 000 à 250 000 réguliers.
La politique française est fondée sur l’interdit et sur le sevrage, ce qui est déjà exemplaire en matière de prévention et de réduction des risques.
Si la toxicomanie était soignée dans certains CAARUD, nous nous opposons à la levée de l’interdit, c’est-à-dire à ces salles de

On va trop loin : l’interdit doit être respecté.
 La parole est à M. Philippe Goujon, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet article lève le tabou de l’interdiction d’injection de drogue par voie intraveineuse pour exempter les personnels de toute poursuite pénale.
M. Philippe Goujon.
Il est évident que les familles des personnes qui décéderaient d’une overdose – c’est toujours possible, hélas ! – dans la salle ou à ses abords immédiats ne manqueront pas d’attaquer l’État et les personnels de santé. De plus, la question du contrôle des produits injectés n’a pas été du tout résolue car le délai de réalisation de leurs analyses n’est pas compatible avec l’exigence d’injection des victimes de la drogue.
Notre groupe s’oppose évidemment à cet infléchissement de la mission de santé publique, pourtant consensuelle depuis plus de vingt ans au sein de tous les gouvernements et qui, comme le disait notre collègue Jean-Pierre Door à l’instant, a permis à la France d’atteindre des résultats absolument incomparables en matière de réduction des risques, laquelle est bien meilleure en France que dans les pays disposant de salles de

Enfin, il est assez symptomatique que vous ayez supprimé en commission la mention d’un objectif thérapeutique qui avait été introduite par le Sénat à l’article 8. C’est en effet assez significatif alors que l’on prétend tout de même – je crois que tel est notre objectif commun – soigner les toxicomanes.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Gérard Sebaoun,
rapporteur
Compte tenu de vos propos, monsieur Goujon, je suis assez stupéfait que vous souhaitiez supprimer cet article.
Je vais vous dire pourquoi : supprimer cet article, c’est en finir avec la politique de réduction des risques et des dommages en direction des usagers de drogues, c’est donc renoncer à lutter contre la transmission des infections et la mortalité par surdose, objet de l’alinéa 5 de cet article – lequel n’a rien à voir avec les salles de consommation à moindre risque, dont traite l’article 9 – qui décline également l’ensemble de la politique que nous souhaitons mettre en œuvre. Je vous renvoie aussi au plan 2013-2017 du Gouvernement.
Les arguments que vous avez développés n’ont rien à voir avec cet article 8, à la suppression duquel je suis évidemment défavorable.
 La commission a supprimé l’article 8 
M. le président.

Je suis saisi de quatre amendements, n

La parole est à Mme Anne-Yvonne Le Dain, pour les soutenir.
 En écho à ce qui a été voté au Sénat, ces amendements proposent que la première consommation de cannabis soit sanctionnée par une amende. Mais, contrairement aux sénateurs, qui proposaient qu’il s’agisse de l’amende prévue pour les contraventions de troisième classe, je propose, pour ma part, l’amende prévue pour les contraventions de cinquième classe. Dans sa sagesse, le Sénat a estimé que la consommation de substances illicites, ou de certaines d’entre elles, du moins, pouvait n’être sanctionnée que par une amende.
Mme Anne-Yvonne Le Dain.
La situation est gravissime : depuis l’interdiction instaurée par la loi de 1970, la consommation de cannabis a été multipliée par 34 et nous dénombrons, chaque année, 160 000 interpellations pour usage et revente et 22 000 pour revente et trafic, ce qui est considérable. Le nombre de consommateurs, je le répète, ne cesse de se multiplier.
Chacun d’entre nous a des valeurs et fait ses propres choix. Personnellement, je ne suis pas favorable à la consommation de cannabis, ni d’aucune substance illicite. J’ai trois garçons, je sais très bien quelle est la réalité. J’ai moi-même eu l’occasion, il y a un certain nombre d’années, de consommer du cannabis. Je dois vous avouer que, dès la deuxième prise, j’ai constaté que cela m’endormait et ne me faisait rien, et surtout j’ai compris que ce n’était pas bien.
 Ça laisse des séquelles !
M. Philippe Goujon.
 Il n’empêche qu’on assiste aujourd’hui à une multiplication considérable du nombre d’usagers. Or les politiques publiques sont là pour faire face à la réalité, et pas au fantasme idéologique de quelques-uns. Je plaide pour que la première infraction soit sanctionnée par une amende de cinquième classe, de manière que le procureur de la République soit saisi et qu’un accompagnement par la société puisse être diligenté.
Mme Anne-Yvonne Le Dain.
Si je plaide pour une amende, c’est pour éviter que les tribunaux ne soient encombrés par les gens qui consomment du cannabis – il y en a partout, dans les grandes et les petites villes, dans les banlieues, en milieu rural. La jeunesse est véritablement face à un trafic considérable, et 30 % de nos jeunes sont touchés. Mais il y a aussi des personnes de plus de 65 ans qui consomment régulièrement du cannabis et qui en cultivent dans leur baignoire ou le placard de leur salle de bains : c’est une réalité objective. Il faut faire quelque chose !
Je crois que la Mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives – MILDECA – est en train de travailler sur cette question, avec l’ensemble des administrations concernées. Si nous ne pouvons pas avancer au sein de cet hémicycle, parce que le sujet est difficile et que l’on touche à un tabou considérable, essayons de travailler mieux avec les agences régionales de santé – c’est ce qu’a proposé la ministre, et c’est désormais dans la loi – et avec l’éducation nationale. Continuons à avancer avec les CAARUD et toutes les structures d’accompagnement présentes dans nos territoires.
Nous ne pouvons pas, pour des raisons morales qui seraient propres à chacun, refuser de voir ce qui se passe dans le monde réel : la France est un pays où la consommation est importante. Regardons ce qui se passe aux États-Unis, dans les États du Minnesota, du Colorado ou de Washington ; songeons que la Cour suprême du Mexique vient de prendre des décisions importantes. Le reste du monde avance ; nous aurions intérêt, au sens le plus moral du terme, à avancer ensemble. Je tenais à le dire dans cet hémicycle à l’occasion de cette nouvelle lecture.
 Quel est l’avis de la commission sur ces quatre amendements ?
M. le président.
M. Gérard Sebaoun,
rapporteur
Pour notre part, comme je l’ai dit en commission, nous souhaitons attendre le rapport de la MILDECA, qui ne saurait tarder, et nous en tenir, pour l’heure, au droit existant, à savoir que la détention de cannabis constitue un délit, puni d’un an d’emprisonnement et de 3 750 euros d’amende. Il est tout à fait légitime que vous souleviez cette question, mais je vous propose d’attendre tranquillement les conclusions de cette étude.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

La MILDECA, comme cela a été indiqué, travaille actuellement à l’élaboration de propositions pour améliorer la législation pénale sur l’usage des stupéfiants et faire en sorte que cette politique pénale soit mieux identifiée et plus lisible. Le Gouvernement souhaite attendre les propositions de la MILDECA, qui devraient lui être remises prochainement.
 La parole est à M. Philippe Goujon.
M. le président.
 Comme la ministre, nous sommes défavorables à ces amendements, comme à cet article, mais certainement pas pour les mêmes raisons. Je ne comprends pas très bien, d’ailleurs, l’incohérence gouvernementale, qui dépénalise de fait la consommation de drogue avec les salles de
M. Philippe Goujon.


L’adoption d’une telle mesure empêcherait la police d’intervenir efficacement, puisqu’elle ne pourrait plus procéder à des gardes à vue ni remonter les réseaux de trafiquants. C’est un message permissif extraordinaire qui serait envoyé à tous. En outre, ce pourrait être compris par certains comme un droit de se droguer, moyennant paiement. Il n’y a donc vraiment aucune raison, quelles que soient les conclusions de la MILDECA, d’adopter de tels amendements.
 La parole est à Mme Anne-Yvonne Le Dain.
M. le président.
 Je remercie M. le rapporteur et Mme la ministre de leur réponse. Je tiens également à remercier le Gouvernement d’avoir repris un travail de fond avec la MILDECA et les associations qui l’entourent. Elles étaient en déshérence et les voilà reparties. Le Gouvernement a repris ces questions en mains avec beaucoup de sincérité, du professionnalisme, et je dirais même, du cœur et du talent. Je retire mes amendements, monsieur le président.
Mme Anne-Yvonne Le Dain.
 Plusieurs orateurs sont inscrits sur l’article.
M. le président.
La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.
 Cet article vise à expérimenter dans certaines grandes villes des salles de consommation à moindre risque. Face au problème de la dépendance à l’héroïne – puisque c’est de cela qu’il s’agit principalement – il convient d’éviter les jugements hâtifs et trop tranchés, car le sujet est extrêmement complexe.
Mme Jacqueline Fraysse.
Il convient de rappeler, en reprenant le titre d’un ouvrage célèbre, qu’il n’y a pas de drogués heureux. La dépendance à l’héroïne est une maladie, un fléau, contre lequel tout doit être mis en œuvre. Notre pays dispose, pour ce faire, d’une large palette d’action, qui a d’ailleurs été efficace puisque, jusqu’à une date récente, la consommation de drogue injectable était relativement faible et stable. L’Institut national de la santé et de la recherche médicale constate cependant que depuis 2002 le nombre d’overdoses est reparti à la hausse. C’est un phénomène qui coïncide avec l’apparition d’une nouvelle population de personnes toxicomanes : de jeunes errants dépourvus de tout soutien familial et institutionnel, ou des migrants, totalement démunis, en provenance notamment d’Europe de l’Est.
C’est principalement à cette population que s’adresse le nouvel instrument de prévention des risques que constituent ces salles de consommation. Il va de soi que la nécessité de ces lieux ne réjouit personne. Tout le monde, dans cet hémicycle, préférerait que ces personnes ne se droguent pas ou, à tout le moins, qu’elles le fassent dans les conditions qui permettent de ne pas ajouter l’hépatite ou le sida à la toxicomanie. C’est le rôle de ces salles de consommation, qui devraient permettre des injections dans de bonnes conditions, ou du moins dans des conditions sanitaires de qualité. Ce n’est satisfaisant pour personne – je le répète, et ce n’est pas la peine de nous diviser inutilement – mais c’est la moins mauvaise des solutions, l’autre consistant à se voiler la face devant cette réalité, aussi triste soit-elle. Pour ces raisons, je soutiendrai cette disposition.
 La parole est à M. Philippe Goujon.
M. le président.
 Nous en arrivons à l’article qui légalise les salles de
M. Philippe Goujon.


Les usagers problématiques de drogue que vous visez, et on peut le comprendre, à travers cet article, ne se rendent que très difficilement dans de telles structures, tant ils craignent d’être fichés, et parce que ces structures ne sont ouvertes qu’aux heures de bureau – c’est du moins le cas dans les pays étrangers qui en ont ouvert. Cette solution consiste, par ailleurs, à cacher derrière des murs des personnes que, d’une certaine manière, on abandonne à leur addiction, alors qu’il faudrait les aider, en accordant davantage de crédits aux acteurs de terrain qui vont à leur rencontre au cours de leurs maraudes.
Je rappelle que le budget annuel d’une seule de ces salles permettrait d’ouvrir quinze lits en addictologie ou de financer le fonctionnement de communautés thérapeutiques à la française, lesquelles ont fait l’objet d’évaluations positives, pour promouvoir la réinsertion par le sevrage. Il faut donc amplifier la politique de réduction des risques et de prévention des toxicodépendances dans notre pays, mais certainement pas lever l’interdit de la consommation de drogue.
 La parole est à M. Arnaud Richard.
M. le président.
 L’article 9 suscite des débats qui dépassent, on le voit, les clivages politiques. Au travers de cet article, nous faisons le choix de revenir sur la position sage qui a été adoptée par le Sénat. Je comprends que certains s’opposent à l’existence même des salles de consommation à moindre risque. Notre collègue Jacqueline Fraysse l’a dit à l’instant : il n’est pas satisfaisant d’en venir à ce genre de disposition.
M. Arnaud Richard.
Je le rappelle ici : l’instauration de tels lieux ne remet nullement en cause la légalisation actuelle relative à la consommation des drogues. La mesure que nous proposons relève d’une démarche médicale de soin et répond à une utilité sanitaire. Par ailleurs, l’expérimentation qui est proposée n’a pas vocation à se substituer aux centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogues, les CAARUD, ni aux centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie, les CSAPA. Nous sommes d’ailleurs, et je tiens à le dire ici, très reconnaissants du travail qui est accompli par les professionnels au sein de ces établissements.
Cela étant, les salles de consommation à moindre risque s’adressent à des personnes qui ont, somme toute, disparu des radars de notre société, et qui ne sont pas prises en charge par les structures existantes. Il ne faut pas oublier la réalité du quotidien dans nos villes : ce sont les riverains qui subissent, au détour d’une rue ou d’un parking, les nuisances liées au trafic de drogue, du fait de l’absence de contrôle et d’accompagnement. Enfin, si nous permettons aux toxicomanes de rencontrer, dans ce genre de lieux, des spécialistes en addictologie, qui pourront les prendre en charge et les aider à sortir de la drogue, je crois que nous aurons fait, sur un sujet extrêmement délicat, un progrès considérable.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
 La parole est à M. Philippe Goujon, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement vise à éviter à notre pays ce que, contrairement à notre collègue Richard, j’appellerai un désastre sanitaire et sécuritaire.
M. Philippe Goujon.
En supprimant la disposition introduite au Sénat, qui consistait à adosser ces futures salles à des structures hospitalières, vous démontrez qu’il s’agit moins de soigner les toxicodépendants, que de les accompagner dans leur addiction. Tous les médecins vous diront d’ailleurs que c’est un non-sens de prétendre soigner une addiction avec le produit même qui l’a créée. Comment l’État peut-il accompagner ces personnes en mettant à leur disposition des personnels rémunérés sur fonds publics pour les assister dans l’injection de substances illicites et létales, et en se défaussant, de surcroît, de toute responsabilité ? C’est un signal permissif, je le répète, catastrophique pour les victimes de la drogue, pour leurs familles et pour tous ceux qui se battent à leurs côtés pour les aider à sortir de cet enfer.
C’est aussi un désastre sécuritaire qui s’annonce, conjugué à toutes les mesures que j’ai déjà évoquées et qui ont été adoptées par votre gouvernement pour dépénaliser la consommation de drogue et organiser l’impunité. Nous nous alarmons aussi des zones de non-droit que ces salles vont créer. Il suffit de regarder ce qui se passe à l’étranger : des mafias s’emparent du trafic aux abords de ces salles, donnant naissance à de véritables périmètres d’impunité. Les expériences étrangères prouvent que les quartiers se dégradent, contrairement à ce qui est dit, et que l’insécurité et le trafic règnent aux abords de ces salles.
Se pose, enfin, le problème de la détention de drogues dans les transports en commun : potentiellement, toute personne arrêtée en possession de drogue en tout point du réseau pourra alléguer qu’elle se rend à la salle de

 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Gérard Sebaoun,
rapporteur
Vous avez évoqué les politiques menées à l’étranger. Près de quatre-vingt-dix salles ont été ouvertes : pour la communauté sanitaire, il s’agit d’exemples très encourageants.
Je vous rappelle aussi que la ministre Bachelot s’était exprimée, à l’époque, en faveur de l’ouverture de salles de consommation à moindre risque.
 (Exclamations sur les bancs du groupe Les Républicains.)
 C’est votre référence, pas la nôtre !
M. Philippe Goujon.
M. Gérard Sebaoun,
rapporteur 
 J’étais contre !
M. Philippe Goujon.
M. Gérard Sebaoun,
rapporteur 
Je ne referai pas ici le débat qui a déjà eu lieu en commission. Pour notre part, nous pensons au contraire que cet encadrement juridique nous permettra de passer enfin à une phase opérationnelle qu’attendent les équipes qui s’occupent de ces drogués dans des situations extrêmement précaires. Pour me faire une idée, j’ai relu le rapport d’activité de l’association parisienne Gaïa, que vous connaissez sûrement, monsieur Goujon, et qui montre à quel point ces publics sont précarisés. Nous devons enfin leur permettre de disposer d’un espace sécurisé.
 Lisez les rapports de l’Académie de médecine et de l’Académie de pharmacie !
M. Philippe Goujon.
M. Gérard Sebaoun,
rapporteur 
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

La question est de savoir si nous fermons les yeux ou non. Nous avons choisi de ne pas fermer les yeux.
 Nous non plus !
M. Philippe Goujon.
Mme Marisol Touraine,

 Nous n’en voulons pas plus à l’hôpital qu’ailleurs !
M. Philippe Goujon.
 Allez dire cela à Jean-Claude Gaudin, monsieur Goujon !
M. Arnaud Richard.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Madame la ministre, vous savez que nous ne sommes pas favorables à ces salles que l’on appelle vulgairement salles de
M. Jean-Pierre Door.

 C’est comme cela qu’elles s’appellent !
M. Philippe Goujon.
 Les études d’impact montrent que leur coût s’élèverait à environ 1 million d’euros par an.
M. Jean-Pierre Door.

M. Philippe Goujon.
 Pouvez-vous nous confirmer cette évaluation ?
M. Jean-Pierre Door.
Par ailleurs, l’ouverture de ces salles entraînera-t-elle une réduction du financement des CAARUD, des CSAPA et des appartements thérapeutiques ? Dans le cas contraire, nous serons confrontés à une explosion financière, qu’il faudra assumer. Quelle sera la ligne budgétaire concernée ? Les financements seront-ils prévus dans le cadre du PLFSS ? Seront-ils mis en œuvre au niveau de l’hôpital ? Nous aimerions avoir quelques informations sur les modalités de gestion de ces dépenses supplémentaires.
 Très bonne question !
M. Philippe Goujon.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 C’est l’âge !
M. Jean-Pierre Door.
 (Sourires.)
 La pédagogie est l’art de la répétition !
M. Philippe Goujon.
Mme Marisol Touraine,


M. Philippe Goujon.
Mme Marisol Touraine,

Je le répète : les budgets sont prévus et ils viennent s’ajouter à ceux des CAARUD. Monsieur le député, vous conviendrez qu’avec 800 000 euros par salle, nous ne mettons pas notre budget en péril.
 Ces crédits seraient mieux utilisés autrement !
M. Philippe Goujon.
 La parole est à M. Arnaud Richard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je veux être certain que ni Mme la ministre ni M. Goujon ne se méprennent : notre position est celle du Sénat. Comme Mme Fraysse, nous considérons qu’il n’est pas satisfaisant d’être amenés à ouvrir ce genre de salles mais que, si nous le faisions, il faudrait le faire au sein et sous la responsabilité d’un hôpital ou d’un établissement de santé.
M. Arnaud Richard.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Gérard Sebaoun,
rapporteur
J’en profite pour répondre au prochain amendement de M. Richard, n

La commission est donc défavorable aux amendements n

 La parole est à Mme la présidente de la commission des affaires sociales.
M. le président.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales

M. Philippe Goujon
 Et si elle doit faire deux kilomètres pour se rendre dans une salle de
M. Arnaud Robinet.

Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales 

 C’est pourtant bien le mot approprié !
M. Philippe Goujon.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales 
 Elle fait moins mal !
M. Philippe Goujon.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales 
 C’est la même chose ! Le résultat est le même !
M. Philippe Goujon.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales 
 Cela n’a rien à voir !
M. Philippe Goujon.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales 
 Moi aussi !
M. Philippe Goujon.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales 

 Certes, mais ce n’est pas le médecin qui injecte le produit !
M. Philippe Goujon.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales 
J’en reviens à la proposition de M. Richard, dont l’attitude me paraît constructive. Annexer les salles de consommation à un hôpital ne serait pas une bonne chose. En effet, l’hôpital fait peur à ces personnes : elles n’y vont pas. Elles ont même du mal à consulter un médecin ! Je ne veux pas faire de corporatisme, mais le seul professionnel de santé qu’elles rencontrent éventuellement dans leur vie est le pharmacien qui pratique l’échange de seringues avec les Stéribox.
 Quel est l’avis du Gouvernement sur l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine,

Je ne doute pas que certaines salles de consommation à moindre risque seront adossées, voire intégrées, dans des hôpitaux. Dans les projets qui sont évoqués, certaines salles sont directement articulées avec des hôpitaux, mais il faut alors mettre en place des entrées spécifiques afin que la population utilisant ces salles ne se mélange pas avec les patients venant à l’hôpital pour d’autres consultations. En revanche, dans d’autres endroits, il ne sera pas possible ou pas souhaité que ces salles soient adossées ou intégrées dans un hôpital : les projets en cours d’élaboration prévoient alors une implantation à l’extérieur des hôpitaux.
Pour ma part, je suis ouverte à ce que ces salles puissent être créées en articulation avec des hôpitaux, mais je ne souhaite pas que la loi dispose que cette articulation est obligatoire : c’est pourquoi je donne un avis défavorable à cet amendement.
 La parole est à M. Arnaud Robinet.
M. le président.
 Madame la ministre, nous n’allons pas refaire le débat que nous avons déjà eu en première lecture et en commission. Je ne reviendrai donc pas sur le fait que les comparaisons avec d’autres pays ne tiennent pas, car l’ensemble des structures visant à accompagner les toxicomanes en France n’existent pas ailleurs. Nous disposons déjà de tout un arsenal de réponses pour accompagner ces personnes.
M. Arnaud Robinet.
S’agissant de la proposition de notre collègue Richard, qui a été qualifiée de constructive, je tiens à rappeler qu’elle émanait aussi du groupe Les Républicains lors des débats en première lecture : face au refus de la majorité de revenir sur la création de ces salles dites de

Je souhaite également revenir sur l’argument de la présidente de la commission des affaires sociales. Madame la présidente, cet argument de la distance, que vous avez exposé à de nombreuses reprises en commission, ne tient pas une seconde ! Vous nous faites croire que, si les salles sont adossées à un hôpital ou à un établissement de santé, les toxicomanes ne parcourront pas deux kilomètres pour s’y rendre. Cela veut donc dire que, dans votre esprit, il faudra créer des salles de

 (Exclamations sur plusieurs bancs du groupe socialiste, républicain et citoyen.)


 La parole est à M. Philippe Goujon, pour une brève intervention.
M. le président.
 Je tiens simplement à démonter un argument utilisé par Mme la présidente de la commission.
M. Philippe Goujon.
Depuis vingt ans, tous les gouvernements ont adopté une politique de réduction des risques, qui passe notamment par la distribution de seringues. J’ai d’ailleurs moi-même mis en place cette politique à Paris, à l’époque : elle est donc parfaitement conforme à nos souhaits. Elle est même très efficace, puisque ses résultats sont bien meilleurs que ceux des salles de

Aucune comparaison n’est possible entre, d’une part, cette politique de réduction des risques, et d’autre part, la levée de l’interdiction des produits stupéfiants et l’injection par des médecins – « sous supervision » des médecins, comme vous dites – du poison chez les toxicomanes. Nous voulons aider ces consommateurs de drogue, comme vous, mais avec d’autres moyens, notamment en multipliant les maraudes, en favorisant l’ouverture de lits dans les services d’addictologie, mais certainement pas en leur injectant le poison qui contribue à leur enfer.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
 La parole est à M. Arnaud Richard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 J’ai déjà évoqué tout à l’heure cet amendement visant à remplacer la notion de supervision par celle de responsabilité. C’est un sujet extrêmement délicat, sur lequel nous ne devons pas nous écharper. Le problème de fond est le suivant : les dispositifs existants, les CSAPA et les CAARUD, fonctionnent-ils ? Si oui, ont-ils besoin d’un « supplément d’âme » que pourraient leur apporter d’autres dispositifs ? Sinon, il faut tout remettre à plat !
M. Arnaud Richard.
Effectivement, madame la ministre, il faut faire quelque chose. Manifestement, la manière dont les pouvoirs publics réagissent à ce syndrome social n’est pas suffisamment efficace.
Je ne partage pas l’avis de la présidente de la commission, selon laquelle c’est à l’endroit où les toxicomanes se droguent qu’il faut ouvrir les salles de consommation. Nous parlons d’une addiction, d’une maladie : il n’est pas anormal qu’elle soit traitée dans un cadre normal pour des soins, en l’espèce un hôpital.
J’entends votre argument, madame la ministre, mais j’aimerais avoir une précision. Vous laissez la porte ouverte à l’installation de ces salles au sein des hôpitaux, mais vous souhaitez dans ce cas mettre en place une entrée spécifique. Pouvez-vous nous préciser ce que cela veut dire ? Vous semblez considérer que la consommation de drogue n’est pas une maladie ou une addiction, mais une pathologie particulière nécessitant une entrée spécifique dans un hôpital. Cela me paraît un peu délicat !
 M. le rapporteur a déjà exprimé l’avis défavorable de la commission sur cet amendement.
M. le président.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Marisol Touraine,

 Je n’ai pas de réponse à ma question !
M. Arnaud Richard.
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine,

Il s’agit donc d’étendre le cadre légal existant pour permettre de mieux lutter contre les infractions de conduite après usage de stupéfiants ou de conduite sous l’empire d’un état alcoolique, et ainsi renforcer nos objectifs de prévention.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Gérard Sebaoun,
rapporteur
Mon interrogation porte sur la fiabilité des tests salivaires. Le professeur Patrick Murat, qui exerce à Poitiers et est membre de l’Académie de pharmacie, lors d’une étude menée sur 800 personnes adressées à son laboratoire, a relevé 10 % de faux positifs – pourcentage important –, soit dix résultats erronés sur cent tests normaux. C’est beaucoup sur le plan scientifique.
D’après des articles que j’ai parcourus dans la littérature spécialisée, il ne semble pas exister d’outils pour un dépistage rapide et totalement fiable de la consommation de cannabis, sans procéder à des prélèvements biologiques. Les tests salivaires aboutissent à trop de faux positifs mais aussi de faux négatifs – c’est-à-dire qu’un pourcentage non négligeable de tests anormaux peuvent être déclarés normaux. Nos voisins suisses ont ainsi décidé de ne pas en faire l’outil de dépistage non invasif de masse.
Enfin, je voudrais faire part de quelques interrogations qui ne sont pas sans conséquences. L’effet du cannabis est

Aussi, s’il m’apparaît très utile de procéder à des tests salivaires dans le cadre de la prévention des délits routiers, que le délit de conduite sous l’emprise de stupéfiants soit systématiquement caractérisé par un tel test me pose problème. Je m’interroge en effet sur la fiabilité absolue de ces tests salivaires – qui, si leur résultat est positif, entraînent, je le rappelle, des risques pénaux.
 Ce qui signifie, monsieur le rapporteur ? Votre avis ?
M. le président.
M. Gérard Sebaoun,
rapporteur
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Cet amendement vise à uniformiser le cadre légal qui permet aux forces de l’ordre d’augmenter les dépistages au volant : nous ne pouvons que l’approuver.
M. Jean-Pierre Door.
Il serait bon néanmoins que vous nous disiez ultérieurement sur quelle ligne budgétaire figureront les crédits. Les tests salivaires ou autres vont en effet augmenter considérablement, du moins nous l’espérons. Combien coûtera cette mesure ? Je ne vous demande bien sûr pas de répondre aujourd’hui. Quoi qu’il en soit, nous approuvons cette démarche.
 La parole est à M. Denys Robiliard.
M. le président.
 Si le test salivaire se révèle positif, il s’ensuit une recherche de l’imprégnation. Il est ensuite procédé à un second examen…
M. Denys Robiliard.
 À l’hôpital.
M. Jean-Pierre Door.
 …de sorte qu’à lui seul, le test salivaire ne fait pas la preuve de l’infraction. Si l’on se situe bien dans ce cadre, il n’est pas embarrassant de voter cet amendement, car il s’agit de dépistage. Mais pour la caractérisation de l’infraction, il faudra aller plus loin, avec un test sanguin notamment.
M. Denys Robiliard.
 À l’hôpital.
M. Arnaud Robinet.
 Je suis saisi d’un amendement n
M. le président.


La parole est à M. Daniel Goldberg, pour soutenir l’amendement.
 Le présent amendement vise à tirer les conséquences d’un arrêt du Conseil d’État sur lequel nos collègues sénateurs ont essayé d’avancer, mais de manière insuffisante.
M. Daniel Goldberg.
En avril dernier, le Conseil d’État a pris un arrêté qui rend difficile la lutte contre l’habitat insalubre et risque d’avoir des conséquences très dommageables pour l’action des collectivités territoriales déterminées à agir en ce domaine.
Je m’explique. Une des conséquences de cet arrêt est qu’il faille attendre que les logements soient occupés pour pouvoir lancer un certain nombre de procédures. Ce ne serait qu’au moment de la relocation de certains logements aujourd’hui vacants que les procédures pourraient être lancées afin qu’ils soient déclarés insalubres et ne puissent pas être de nouveau loués sans que des travaux y aient été effectués.
Cet amendement vise à compléter l’article 10 

 La parole est à M. Gérard Sebaoun, pour soutenir le sous-amendement n
M. le président.

M. Gérard Sebaoun,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Arnaud Richard.
M. le président.
 Les remarques de notre collègue Goldberg sont frappées au coin du bon sens. Je regrette qu’il nous faille légiférer pour contrecarrer un avis du Conseil d’État. Je le déplore, mais je partage l’avis de M. Goldberg.
M. Arnaud Richard.
 Je suis saisi d’un amendement n
M. le président.


La parole est à M. Daniel Goldberg, pour soutenir l’amendement.
 Le présent amendement s’inscrit dans la droite ligne du précédent. Sans contrevenir à l’arrêt du Conseil d’État car celui-ci s’impose – et je remercie M. Richard, M. le rapporteur et Mme la ministre de leur soutien –, il convient d’ajouter une disposition dans le code de la santé publique précisant que les logements vacants peuvent être déclarés insalubres et interdits à l’habitation. Tout en respectant l’arrêt du Conseil d’État, cela permettra d’agir concrètement sur ce type de logements.
M. Daniel Goldberg.
 La parole est à M. Gérard Sebaoun, pour soutenir le sous-amendement n
M. le président.

M. Gérard Sebaoun,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Daniel Goldberg.
M. le président.
 J’accepte le sous-amendement.
M. Daniel Goldberg.
 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, inscrite sur l’article.
M. le président.
 À l’occasion de cet article concernant la prévention des risques liés à la présence d’amiante dans certains bâtiments, je souhaite appeler l’attention du Gouvernement sur la spécificité des offices HLM. Les dangers de l’amiante sont connus depuis de très nombreuses années, mais les pouvoirs publics n’ont interdit son utilisation dans les matériaux de construction qu’à partir de 1997. Ce retard explique que l’on trouve aujourd’hui de l’amiante dans tous les bâtiments construits avant cette date, notamment dans les immeubles HLM.
Mme Jacqueline Fraysse.
Il peut en coûter jusqu’à 40 000 euros par logement pour mener à bien et dans les règles de l’art une opération de désamiantage. Évidemment, l’investissement qui s’annonce pour les années à venir est énorme et hors de portée pour les offices HLM, sauf à en faire supporter le coût à leurs locataires, ce qui n’est pas envisageable.
Je considère que l’État – je précise qu’il ne s’agit du gouvernement actuel – porte une part de responsabilité dans cette situation pour avoir tardé à interdire l’amiante. C’est pourquoi par une question écrite, j’ai interrogé Mme la ministre du logement sur le financement du traitement de l’amiante dans les logements sociaux. Dans sa réponse, elle se contente d’annoncer la création d’un nouveau prêt destiné au financement des travaux liés à l’amiante.
Je considère que cette réponse n’est pas à la hauteur du problème compte tenu de l’enjeu de santé sous-jacent, je tenais donc à le dire ici. J’ai bien sûr conscience que ces observations dépassent le cadre strict des responsabilités de Mme la ministre de la santé, mais elles y sont tout de même liées si l’on veut être efficace concrètement et que cette disposition, que je vais bien évidemment voter, puisse s’appliquer.
 La commission a maintenu la suppression par le Sénat de l’article 11 
M. le président.

 La parole est à M. Denis Jacquat.
M. le président.
 L’article concerne les plans régionaux santé environnement, déclinaison du plan national de prévention des risques pour la santé liés à l’environnement. Afin de ne pas laisser les collectivités territoriales spectatrices de ce qui pourrait se mettre en place autour du dispositif de ces plans régionaux, il a été précisé que les collectivités territoriales peuvent participer par des actions spécifiques intégrées au contrat local de santé.
M. Denis Jacquat.
Dans notre pays, il y a des collectivités territoriales riches, d’autres qui le sont moins. De même, certaines sont plus intéressées que d’autres par les problèmes de santé-environnement. Ces actions représentent un coût. Avec des dotations en baisse, elles vont être difficiles à conduire. Ma crainte est que l’on ait des plans régionaux santé-environnement à deux vitesses : d’excellents plans dans certaines régions et peut-être aucun dans d’autres. On pourrait avoir une France divisée en deux, avec des régions dotées de plans santé-environnement et d’autres sans aucun plan.
 La parole est à M. Gérard Sebaoun, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Gérard Sebaoun,
rapporteur
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine,

 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


 Depuis quelques années, l’incertitude autour de la définition des perturbateurs endocriniens brouille l’horizon de toutes les parties prenantes. Si le calendrier européen a été retardé par rapport aux échéances initialement annoncées par la Commission européenne, les critères définitifs devraient être adoptés courant 2017.
M. Jean-Pierre Door.
La demande de suppression de cet article ne remet pas du tout en cause le travail de l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail. Mais, on le sait, elle n’expertise que cinq substances par an.
Nous proposons que la France attende que l’Europe définisse véritablement les perturbateurs endocriniens et fixe son calendrier.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Gérard Sebaoun,
rapporteur
 La parole est à M. Gérard Sebaoun, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Gérard Sebaoun,
rapporteur
 La commission a maintenu la suppression par le Sénat de l’article 11 
M. le président.

 La parole est à M. Jean-Pierre Door, inscrit sur l’article.
M. le président.
 Monsieur le président, je vais tout à la fois m’exprimer sur les articles 12 et 12 
M. Jean-Pierre Door.



Madame la ministre, j’ai lu le plan relatif aux déserts médicaux que vous venez de dévoiler. Je le soutiens tout à fait. Nous avions déjà fait les mêmes propositions depuis un certain temps. De même, j’approuve, d’un grand oui, l’augmentation du
 numerus clausus
Un autre grand oui au fait que les internes puissent rejoindre les maisons médicales de garde ou les services des maisons de santé au titre de la permanence des soins.

Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
 Je termine en notant que les communautés professionnelles territoriales de santé sont le fruit d’une correction du texte initial en première lecture à l’Assemblée, remplaçant ainsi les services territoriaux de santé au public. Le Sénat a légèrement modifié le dispositif en lui substituant des pôles de santé, ceux-ci s’appuyant sur les acteurs du premier et du second recours. Par conséquent, nous, nous sommes satisfaits de la version sénatoriale qui prévoit cette restructuration territoriale. C’est le sens de mes amendements.
M. Jean-Pierre Door.
 Je vous remercie, monsieur Door pour votre esprit de synthèse.
M. le président.
Nous en arrivons donc aux amendements à l’article 12 

L’amendement n

Quel est l’avis de la commission ?
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure

 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

Tout d’abord, je le remercie de son soutien au « pacte territoire santé 2 », que j’ai présenté hier, à Dijon, devant les personnels enseignants de médecine générale. À ceux qui regrettent régulièrement – dont certains sur vos bancs – qu’il n’y ait pas dans ce projet de loi des dispositions pour lutter contre la désertification de certains territoires, je rappelle que l’article 12 

À plusieurs reprises, certains d’entre vous – je pense à M. Robinet hier –…
 En effet !
M. Arnaud Robinet.
Mme Marisol Touraine,

Enfin, monsieur Door, vous m’avez interrogée sur la rémunération des médecins généralistes. Mais vous êtes parfaitement au courant que l’augmentation éventuelle du tarif de consultation relève de la négociation conventionnelle, qui va d’ailleurs s’engager à partir du mois de février et, comme je l’ai indiqué au début de nos débats, j’adresserai mi-décembre au directeur général de la CNAM mes orientations à ce sujet, ayant également précisé que je recevrai au stade préparatoire l’ensemble des organisations syndicales de médecins.
 Ce sont des orientations positives, madame la ministre !
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Arnaud Robinet.
M. le président.
 Je veux rappeler quelle est la position de l’opposition. Nous souhaitons que, pour les communautés professionnelles territoriales de santé, créées à l’article 12 
M. Arnaud Robinet.


« Peuvent participer au pôle de santé les établissements de santé et les établissements et services médico-sociaux, ainsi que les groupements de professionnels déjà constitués sur son territoire d’action, sous la forme de maisons de santé, de centres de santé, de réseaux de santé, de groupements de coopération sanitaire ou de groupements de coopération sociale et médico-sociale. »
On n’a jamais remis en cause le fait que les ARS puissent agir en soutien dans ce domaine, mais on souhaite vraiment que ces communautés ou ces pôles de santé émanent directement et principalement des professionnels de santé.
 L’’amendement n
M. le président.

Quel est l’avis de la commission ?
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure

Vous proposez de faire revivre la coopération entre professionnels de santé au moyen des pôles de santé. Il ne s’agit évidemment pas de critiquer les groupements existants ; s’il faut les faire revivre, pourquoi pas ? Mais ce n’est pas l’objet de cet article, qui propose d’aller bien plus loin au travers des communautés professionnelles territoriales de santé, afin de répondre à des besoins concrets, d’une manière adaptée aux enjeux que sont les parcours des patients et la coordination des professionnels pour garantir une bonne prise en charge. Pour toutes ces raisons, la commission a repoussé cet amendement.
 L’amendement n
M. le président.

 La parole est à M. Denys Robiliard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Les communautés professionnelles territoriales de santé formaliseront des projets de santé. Ceux-ci pourraient avoir besoin de financement. À travers cet amendement, je voulais savoir si ce financement, à condition bien sûr que l’ARS accepte d’y contribuer, serait possible.
M. Denys Robiliard.
J’ai posé cette question en commission, et Mme la rapporteure m’a assuré que oui, mais en relisant le texte, je n’ai pas vu où c’était prévu. Si c’est effectivement possible par l’application d’une disposition du code de la santé publique après la promulgation de la loi, je retirerai mon amendement. Mais si ce n’est pas le cas, je le maintiendrai parce qu’il est très important de prévoir la possibilité de financer des projets de santé, notamment dans les déserts médicaux.
Je précise que je m’appuie sur une expérience qui a eu lieu à Saint-Georges-sur-Cher : l’évaluation de la mise en œuvre du projet montre que chaque fois que l’ARS a investi 1 euro, il a été économisé 7 euros pour la Sécurité sociale. Les actions menées étaient initialement financées par le fonds d’intervention régional, mais ce mode de financement était alors réservé à des expérimentations. C’est aujourd’hui la communauté de communes qui finance, et ce au bénéfice de la Sécurité sociale.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure

Enfin, comme vous l’avez rappelé, ce financement est assuré dans le cadre du fonds d’intervention régional qui finance, sur décision des agences, « des actions, des expérimentations et, le cas échéant, des structures » concourant à « l’organisation et à la promotion de parcours de santé coordonnés », conformément à l’article L. 1435-8 du code de la santé publique.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Denys Robiliard.
M. le président.
 Cette interprétation me convient. Je retire donc cet amendement.
M. Denys Robiliard.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n

 Pour organiser et constituer des communautés professionnelles territoriales de santé, les professionnels de santé ont besoin qu’on leur laisse du temps. Cet amendement vise ainsi à leur laisser un an, à compter de la publication du projet régional de santé, avant que l’ARS ne soit seule amenée, en concertation avec les unions régionales des professionnels de santé, à prendre les initiatives nécessaires à la constitution de ces communautés.
M. Gilles Lurton.
C’est pourquoi, après la première occurrence du mot : « professionnels », nous proposons d’insérer les mots : « dans le délai d’un an qui suit la publication du projet régional de santé ».
 La parole est à M. Arnaud Richard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Sans répéter ce qu’a excellemment dit Gilles Lurton, je rappellerai qu’en matière de soins, les dispositifs les plus efficaces sont les modes d’association les plus souples, qui permettent aux professionnels de se coordonner selon des modalités qui sont celles du terrain. Il faudra donner un peu de temps à ces professionnels pour se coordonner, après la publication du projet régional de santé.
M. Arnaud Richard.
La rapporteure affirme, avec raison, que l’ARS n’imposera pas tout aux professionnels. Pour que ces propos soient cohérents avec la position des professionnels de santé sur le terrain, il est nécessaire de donner le temps à ces derniers de s’organiser. Dans le cas contraire vous laissez entendre, madame la ministre, que l’ARS imposera ses décisions.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
En second lieu, introduire un délai pourrait être perçu comme une contrainte par les professionnels. Comme j’ai eu l’occasion de le dire en première lecture, et de le rappeler en commission lors de l’examen du projet de loi en nouvelle lecture, la rédaction de cet article a fait l’objet d’une concertation approfondie avec les professionnels de santé. Eu égard à ce travail et à cette rédaction, que le Gouvernement, comme la commission, ont eu à cœur de conserver, j’émettrai un avis défavorable sur ces amendements.
 La parole est à M. Denis Jacquat, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il s’agit d’un amendement de repli. Si aucune communauté professionnelle territoriale de santé n’est créée, l’article 12 
M. Denis Jacquat.

 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Denis Jacquat.
M. le président.
 Comme saint Thomas, nous souhaitions entendre une nouvelle fois ces raisons. Nous retirons à présent cet amendement.
M. Denis Jacquat.
 (Sourires.)
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Les internes en médecine nous ont fait part de leurs inquiétudes face au renforcement du pouvoir des agences régionales de santé. Ils souhaiteraient que les crédits du FIR soient attribués à tous les professionnels de santé d’un même territoire, sans exception. C’est pourquoi il est proposé de compléter l’alinéa 12 par les mots : « dans le respect du libre choix des patients et de l’indépendance des professionnels de santé ».
M. Gilles Lurton.
 C’est important !
M. Arnaud Robinet.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 La parole est à Mme Bernadette Laclais, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 La parole est à Mme Bernadette Laclais pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 La parole est à Mme Fanélie Carrey-Conte, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
Mme Fanélie Carrey-Conte.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

Dans ce cadre, j’ai annoncé le relèvement du
 numerus clausus
Pour toutes ces raisons, je vous demande, madame la députée, de retirer votre amendement. À défaut, j’y donnerai un avis défavorable. En effet, cet amendement ne s’inscrit pas dans la démarche que nous poursuivons, et qui donne des résultats. Sans les détailler trop longuement dans ce débat, je rappellerai que les résultats sont là et qu’ils doivent être approfondis grâce au nouveau pacte territoire santé que nous avons lancé hier.
Depuis trois ans, nous sommes passés de 175 à plus de 800 maisons de santé pluriprofessionnelles dans les territoires. Nous avons augmenté de 275 % le nombre de bourses signées par de futurs médecins, atteignant 1 375 bourses, pour un objectif de 1 700 en 2017. Nous avons renforcé le dispositif des médecins correspondants du Syndicat national de l’aide médicale d’urgence, qui prodiguent les soins de première urgence lorsque les secours sont distants de plus de trente minutes : passés de 100 à 500, ces médecins correspondants devraient atteindre le chiffre de 700 en 2017. Enfin, 500 jeunes médecins se sont installés dans des territoires, notamment ruraux, grâce au dispositif du praticien territorial de médecine générale. Nous avons donc enclenché un mouvement, qui doit être amplifié. C’est pourquoi j’ai annoncé de telles mesures hier. Je souhaite pouvoir approfondir cette démarche.
 La parole est à Mme la présidente de la commission des affaires sociales.
M. le président.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
 Plus exactement, il l’a déposé et je l’ai cosigné !
M. Gilles Lurton.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales 
 Oui, vous l’interrogerez lorsqu’il sera présent !
M. Jean-Pierre Door.
 On écrit trop, madame la présidente !
M. le président.
La parole est à M. Arnaud Robinet.
 Nous avons eu l’occasion de nous exprimer sur cette proposition de loi lorsqu’elle a été déposée. Vous savez très bien, madame la présidente, que nous ne partageons pas la position exprimée par ce texte. Les membres du groupe Les Républicains sont très attachés au principe de la liberté d’installation des médecins, que nous réaffirmons sans cesse.
M. Arnaud Robinet.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
 Chez nous, comme chez vous, madame la présidente, des parlementaires peuvent prendre des initiatives que les groupes ne maîtrisent pas.
M. Arnaud Robinet.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
 Seuls les imbéciles ne changent pas d’avis ! Pour ma part, je reste sur la position de M. Cinieri telle qu’elle apparaît dans l’amendement qu’il a cosigné avec M. Lurton.
M. Arnaud Robinet.
Je voudrais revenir sur le pacte que Mme la ministre vient de détailler, notamment pour en critiquer la forme. Les mesures que vous proposez, madame la ministre, sont fort intéressantes, en particulier pour les jeunes médecins et les professions médicales. Nous sommes cependant en train de débattre d’un projet de loi de santé, qui vise à modifier le système de santé. Au moment où nous discutons – par petites touches, dans des conditions de travail qui ne sont pas vraiment acceptables pour la représentation nationale –, vous présentez des propositions qui auraient mérité d’être débattues au sein de la commission des affaires sociales et, en toute sérénité, avec l’ensemble des professionnels de santé. Aujourd’hui, cela n’est pas le cas.
C’est pourquoi nous avons demandé, il y a quinze jours, que la discussion de ce projet de loi soit reportée après le 11 février, afin de vous donner le temps, lors de la conférence nationale de santé, d’échanger, de dialoguer, et d’écouter les professionnels de santé, pour mettre en place une véritable réforme du système de santé.
J’ai au contraire l’impression que l’on marche à l’envers : une interruption du débat sur le projet de loi suffit à Mme la ministre pour rencontrer des professionnels dans certaines régions et annoncer des mesures. Je ne suis pas certain que mener ainsi le travail soit très constructif pour notre système de santé.
 La parole est à M. Denis Jacquat.
M. le président.
 J’ajouterais, pour compléter les excellents propos d’Arnaud Robinet, que, dans notre pays, les médecins n’exercent plus comme auparavant. Dans le passé, certains médecins souhaitaient, dès le départ, exercer dans le secteur rural : ils étaient prêts à travailler 24 heures sur 24 et 365 jours sur 365. Aujourd’hui, malgré toutes les propositions que le Gouvernement peut faire, les médecins veulent conserver une vie personnelle et familiale. Cela a considérablement changé l’exercice médical.
M. Denis Jacquat.
Aussi, madame la ministre, comme l’a parfaitement exprimé Arnaud Robinet au nom du groupe Les Républicains, il faut à tout prix discuter et se concerter avec les médecins. S’ils ne sont pas hostiles au travail, ils le deviennent lorsqu’ils se voient imposer des mesures réglementaires qu’ils ne partagent pas, surtout si ces dernières ont été prises sans concertation préalable.
 La parole est à Mme Fanélie Carrey-Conte.
M. le président.
 Je retire l’amendement n
Mme Fanélie Carrey-Conte.

 La parole est à Mme Bernadette Laclais, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 La commission a supprimé l’article 12 
M. le président.

 La parole est à Mme Bernadette Laclais, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Les amendements n
M. le président.

Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 La parole est à M. Denys Robiliard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il convient de ne rien oublier et de préciser que les conseils locaux de santé disposant d’une commission de santé mentale bénéficient des mêmes dispositions que les conseils locaux de santé mentale.
M. Denys Robiliard.
 La parole est à M. Denys Robiliard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il s’agit d’une tentative de clarification. Qui dit club thérapeutique dit démarche thérapeutique ; celle-ci doit par conséquent disposer de l’accord de l’établissement hospitalier, et être définie par la convention qui lie ce dernier à l’association qui va la mettre en œuvre. Tel est l’objet de cet amendement.
M. Denys Robiliard.
 L’amendement n
M. le président.

La parole est à Mme Bernadette Laclais, rapporteure, pour le soutenir.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 La parole est à Mme Bernadette Laclais, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 La parole est à Mme Bernadette Laclais, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Il en est de même pour les amendements n
M. le président.

Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 L’amendement n
M. le président.

La parole est à Mme Bernadette Laclais, rapporteure, pour le soutenir.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 L’amendement n
M. le président.

Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 La parole est à Mme Bernadette Laclais, rapporteure, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 En première lecture, j’avais soutenu la création des fonctions d’appui, qui consistent à coordonner, à la demande des praticiens, les parcours de santé complexes. Le travail en commission a permis de définir clairement le rôle des agences régionales de santé en la matière, qui est un rôle d’appui aux professionnels de santé. Le présent amendement s’inscrit dans la même démarche, en proposant que les agences régionales de santé requièrent l’avis conforme des équipes de soins primaires ou des pôles de santé avant la mise en place d’une plate-forme territoriale d’appui à la coordination des parcours de santé complexes.
Mme Jacqueline Fraysse.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 La parole est à M. Denis Jacquat, inscrit sur l’article.
M. le président.
 Dominique Tian, qui va arriver, souhaite que je vous signale qu’il avait déposé un amendement à cet article. Il lui paraît en effet étonnant d’avoir supprimé la date d’entrée en vigueur de la disposition prévue, qui vise à faciliter l’accès aux soins de premier secours.
M. Denis Jacquat.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Il s’agit d’un sujet important. Avec la présidente de la commission, nous avons remis un rapport sur la permanence des soins ambulatoires. Nous avions à cette occasion auditionné toutes les parties, et si le rapport mettait en exergue des difficultés, il soulignait aussi certains atouts, en particulier la présence dans certains secteurs d’associations de médecins libéraux prêts à jouer leur rôle, avec un numéro de téléphone.
M. Jean-Pierre Door.
J’approuve bien évidemment le vote de la commission en faveur du rétablissement du texte initial, qui confie aux agences régionales de santé le soin d’examiner s’il existe sur place des solutions efficaces et, dans ce cas, de ne pas y toucher, afin que l’on puisse disposer d’un numéro unique pour la permanence des soins sans qu’il y ait pour autant rupture avec les associations de médecins libéraux existantes.
Vu les conclusions du rapport d’information parlementaire que j’ai rendu avec Mme la présidente de la commission, ce rétablissement du texte initial paraît tout à fait logique.
 La parole est à M. Denis Jacquat, inscrit sur l’article.
M. le président.
 Une mission d’information sur l’organisation de la permanence des soins avait en effet été réalisée par Catherine Lemorton et par Jean-Pierre Door, qui la présidait. Elle avait fourni un gros travail.
M. Denis Jacquat.
M. Tian n’étant pas encore arrivé, je vais utiliser mon temps parole pour présenter l’amendement de suppression de l’article qu’il a déposé.
Cet article revient sur la loi relative à l’assurance maladie d’août 2004 qui avait laissé aux familles la liberté de consulter un pédiatre sans avoir au préalable à consulter un généraliste. Il consiste en effet à étendre le dispositif du médecin traitant prévu par l’article L. 162-5-3 du code de la Sécurité sociale aux enfants et adolescents de moins de seize ans.
Certes, les médecins généralistes suivent déjà à 80 % les enfants, faute d’un nombre suffisant de pédiatres, mais le médecin de l’enfant demeure le pédiatre. Cette spécialité suppose quatre ans de formation initiale uniquement effectuée en pédiatrie, puis une expérience consacrée aux enfants : en moyenne, un pédiatre examine treize enfants par jour quand un généraliste n’en voit que deux ou trois.
Cette réforme contestée aura par ailleurs un coût significatif, puisqu’un médecin traitant touchera 5 euros par an pour chaque enfant suivi. Avec 15 millions d’enfants de moins de quinze ans, le total sera de 75 millions d’euros par an, sans compter les cartes Vitale délivrées à chaque enfant, ni les doubles consultations – généraliste puis spécialiste – que l’étude d’impact annexée ne prend pas en compte.
Une enquête effectuée par l’Association française de pédiatrie ambulatoire montre que 60 % des pédiatres réalisent déjà un suivi conjoint avec un généraliste. Ce dernier s’occupe du suivi courant, et le pédiatre est mobilisé pour des avis ponctuels nécessitant son expertise. Dans les faits, le dialogue existe donc.
L’amendement de suppression visait donc à éviter de casser cette dynamique, d’autant que, comme nombre de mesures de ce texte, celle-ci a été décidée sans concertation préalable avec les pédiatres. Ces derniers voient dans cet article le début d’une évolution vers la disparition des pédiatres dans notre pays.
Madame la ministre, M. Tian tenait à ce que ce message vous soit transmis.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Monsieur le président, nous en sommes à la moitié de la séance de l’après-midi. Serait-il possible d’avoir une suspension de séance de… disons, cinq minutes ?
M. Jean-Pierre Door.
 Elle est de droit, monsieur Door, mais je note que votre demande intervient juste avant que nous n’abordions l’article 18. Je précise qu’il ne peut en aucun cas s’agir d’une manœuvre dilatoire. Cinq minutes seront donc suffisantes.
M. le président.
 (Sourires.)
 La séance est suspendue.
M. le président.
 La séance est reprise.
M. le président.
 Plusieurs orateurs sont inscrits sur l’article 18.
M. le président.
La parole est à M. Gilles Lurton.
 Monsieur le président, madame la ministre, nous abordons, à l’article 18, la généralisation progressive du tiers payant, qui a été – et qui est toujours – tant décriée dans notre pays. Ce sera sans doute la plus grave erreur commise par votre majorité, encore qu’il y en ait bien d’autres.
M. Gilles Lurton.
Vous avez réussi à faire l’unanimité des professions médicales contre cette mesure déresponsabilisante pour les patients. Par cette généralisation du tiers payant, vous nous dites vouloir faciliter l’accès aux soins pour tous. Mais vous le savez très bien : le tiers payant est déjà possible, et dans certains cas, il est même obligatoire. Aujourd’hui, l’ensemble des Français dont le revenu est inférieur au seuil de pauvreté bénéficient du tiers payant.
Dans son intervention préalable à l’examen de ce texte en commission, Mme la rapporteure nous disait que cette mesure tendait à lever une contrainte de trésorerie pour les patients. Pour ma part, je ne connais pas de médecins libéraux qui n’acceptent d’attendre quelques jours, le temps que la Sécurité sociale rembourse leurs patients, avant d’encaisser le paiement de la consultation.
À toutes ces objections, Mme Laclais, vous avez répondu en commission : « Nous n’avons pas entendu d’arguments nouveaux par rapport à nos débats de première lecture. » Vous avez ajouté que nos arguments sont « déjà entendus et débattus », et qu’ils relevaient pour une majeure partie de la « posture politique ». C’est faire peu de cas de toutes les réactions qui vont sont adressées depuis maintenant des mois par les professions médicales, ces mêmes professions médicales pour lesquelles vous allez accroître de façon drastique le travail administratif, alors que leur rôle est avant tout de soigner.
Je vois mal comment ils s’en sortiront avec les particularités de chaque assurance complémentaire maladie : pas étonnant, ensuite, que nous ayons de moins en moins de médecins sur notre territoire.
Madame la ministre, à un moment où nous reconnaissons tous que l’ensemble des professions médicales a fait preuve d’une très grande responsabilité, nous vous demandons d’engager avec elles une large et véritable concertation, qui n’a pas eu lieu jusqu’à présent, et de reporter la mise en place du tiers payant généralisé.
 La parole est à M. Denis Jacquat.
M. le président.
 Gilles Lurton a parfaitement résumé le problème, si bien qu’il est difficile de parler après lui. Je me contenterai de compléter ses propos sur un point : concernant cet article, nous ne sommes pas dans une « posture politique ». Cela a été dit à l’instant, les médecins sont unanimement opposés à cette mesure.
M. Denis Jacquat.
 Ce n’est pas vrai !
Mme Jacqueline Fraysse.
 Dans notre pays, les médecins font des études pour soigner ; ils ne sont pas là pour effectuer des démarches administratives. D’une manière générale, ils n’aiment pas cela. Or avec cet article, ils devront en faire plus : cela, ils ne le veulent pas ! L’important, par conséquent, c’est de mener une concertation avec eux. Comme je l’ai dit tout à l’heure, les pratiques de la médecine ont évolué dans notre pays. Il faut en tenir compte.
M. Denis Jacquat.
 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.
M. le président.
 Tout le monde sait – y compris vous, monsieur Jacquat – que trop de nos concitoyens renoncent aujourd’hui encore à se soigner faute de moyens financiers. La généralisation du tiers payant dispense le patient de régler le professionnel de santé au moment de la consultation : elle lève un obstacle financier, et va donc dans le bon sens. C’est pourquoi nous soutenons cette mesure, comme en première lecture. Nous souhaitons néanmoins que le Gouvernement réponde aux préoccupations légitimes qu’ont exprimées les médecins.
Mme Jacqueline Fraysse.
Vous dites, chers collègues du groupe Les Républicains, que les médecins sont unanimes à s’opposer à cette disposition : c’est une contrevérité. On ne peut pas dire cela !
Certes, il faut répondre aux préoccupations qu’expriment les médecins pour mettre en œuvre cette mesure dans les meilleurs délais et dans les meilleures conditions. Il s’agit de surmonter les inquiétudes, notamment au sujet du temps de travail administratif que cette mesure entraînera pour les médecins : leur temps est précieux, ils veulent faire de la médecine, et non accomplir des actes administratifs. Ils veulent que cela se passe dans de bonnes conditions, au bénéfice – évidemment – de leurs patients, mais aussi sans retarder – ce qui est légitime – le versement de leurs honoraires.
Mme la ministre a déjà répondu plusieurs fois à ces questions. J’espère, je veux croire que le Gouvernement prendra toutes les dispositions nécessaires pour que cela se passe bien. Quoi qu’il en soit, le principe du tiers payant n’est pas repoussé pas le corps médical ; s’il est bien appliqué, il facilitera les choses pour tout le monde.
 La parole est à Mme Laurence Arribagé.
M. le président.
 L’article 18, relatif à la généralisation du tiers payant, est emblématique de l’esprit de ce projet de loi : entêtement, absence de prise en considération des revendications des personnels de santé, refus du dialogue, méconnaissance ou désintérêt de la réalité quotidienne des médecins, de leur liberté d’exercice, de leur autonomie professionnelle, de leur charge de travail et de leur statut. Je le regrette d’autant plus que les médecins sont naturellement d’accord pour évoluer dans le sens d’une optimisation et d’une mobilisation de la médecine au service de tous : ils le prouvent chaque jour.
Mme Laurence Arribagé.
Avec le tiers payant généralisé, se profile l’ère d’une médecine contrôlée et bureaucratique, notamment sous le joug des mutuelles.
 Très bien !
M. Claude Goasguen.
 Vous dites : « gratuité des soins » ; les médecins répondent : « surconsommation de soins médicaux et déresponsabilisation du patient ». Vous dites : « simplification » ; les médecins vous répondent : « lourdeurs administratives exorbitantes ». Vous dites : « égalité des soins » ; les Français vous répondent : « valeur et disponibilité de mon médecin ».
Mme Laurence Arribagé.
Madame la ministre, il faut accepter que le tiers payant soit facultatif. L’essentiel, c’est de ne pas mutualiser la médecine par idéologie, et de laisser les patients libres. C’est aussi de laisser les médecins libres, sans les transformer en cabinets de créances à recouvrer, sans leur faire payer vos déficits. Vous devez prendre en compte, au moins en partie, ce que vous disent les professionnels de santé : ne prenez pas de mesures aussi dirigistes, de surcroît à une époque de crise des vocations et d’extension des déserts médicaux. Je crains, madame la ministre, que ce soit le tiers perdant que vous généraliserez.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe Les Républicains. – Rires et exclamations sur les bancs du groupe socialiste, républicain et citoyen.)
 Le tiers perdant : voilà qui est nouveau !
M. Gérard Bapt.
 La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président.
 Je partage tout à fait le point de vue développé par mes collègues. Nous y reviendrons plus tard, au cours de l’examen des amendements.
M. Dominique Tian.
Madame la ministre, cette réforme du tiers payant est trop considérable, trop importante, pour l’examiner ainsi un vendredi après-midi, juste après l’hommage national aux Invalides. Je viens de Marseille, je prends un taxi-moto, j’arrive à l’Assemblée : je trouve un hémicycle quasiment vide !
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
 Que penseront les professionnels de santé, notamment les médecins, quand ils verront que nous aurons voté à quinze ou vingt députés une réforme fondamentale pour notre système de santé ? Cela n’est pas normal !
M. Dominique Tian.
Je ne suis d’ailleurs pas le seul à le dire, puisque la CSMF – la Confédération des syndicats médicaux français –, qui est le premier syndicat de médecins, demande officiellement aux médecins de ne pas appliquer le tiers payant lorsque les décrets seront publiés.
 Ils devront bien appliquer la loi !
M. Benoît Hamon.
 Jean-Paul Hamon, président de la Fédération des médecins de France, a également déclaré qu’en profitant de l’état d’urgence pour faire adopter, au pas de course et en catimini, ce projet de loi, le Gouvernement a fait preuve d’un total manque de fair-play
M. Dominique Tian.

De très nombreux députés du groupe Les Républicains auraient voulu être là, mais ne le peuvent pas, puisqu’ils sont bloqués par la campagne pour les élections régionales, ou par les hommages rendus aux victimes dans leurs circonscriptions – car ils font leur boulot, près de nos concitoyens. Siéger pour cela un vendredi après-midi, c’est scandaleux : nous aurions pu reporter l’examen de ce texte à lundi prochain sans aucune difficulté.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
 Malheureusement, nous sommes victimes d’un hold-up démocratique ; madame la ministre, c’est choquant !
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Il est normal que nous intervenions sur cet article,…
M. Jean-Pierre Door.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
 …car le tiers payant généralisé est un vrai marqueur idéologique pour vous. Nous l’avons déjà dit : cette mesure est dogmatique, et la majorité des professionnels de santé – notamment des médecins – y sont opposés.
M. Jean-Pierre Door.
 La majorité des patients sont pour !
M. Benoît Hamon.
 Avec cette disposition, vous avez même réussi à les mettre dans la rue au mois de janvier dernier. Ils menacent actuellement de boycotter la conférence nationale de santé du mois de février : il y aurait une conférence de santé sans les professionnels de santé !
M. Jean-Pierre Door.
Ce n’est pas de la médecine gratuite, bien entendu, mais c’est une mesure démagogique. Or la généralisation du tiers payant pose de nombreuses questions d’ordre technique : c’est pour cela que nous doutons de sa faisabilité, malgré vos annonces. Vous avez dit que ce sera facile ; le Président de la République, lui, a dit en substance : « Nous généraliserons le tiers payant, mais à la condition que ce soit simple. » Or ce système sera chronophage pour tous les professionnels de santé.
M. Gérard Sebaoun,
rapporteur
 L’application du tiers payant aux pharmaciens, aux radiologues et aux biologistes a déjà prouvé que c’est chronophage, et que cela a un coût : entre 3,5 et 4 euros par acte. Qui paiera, sinon les médecins ? Il faudra vérifier les documents, la carte Vitale, et les droits des patients ; il faudra vérifier l’éventuelle complémentaire sans se perdre dans le dédale de 500 ou 600 complémentaires santé. L’exemple des pharmaciens est, je l’ai dit, très frappant.
M. Jean-Pierre Door.
Vous dites que si l’assurance maladie ne règle pas les médecins sous sept jours, elle sera pénalisée. Mais comment voulez-vous le faire ? Comment le saurez-vous, si l’assurance maladie ne paye pas ? Croyez-vous que les médecins iront frapper à votre porte pour dire qu’ils n’ont pas été honorés ? Personne n’y croit sérieusement. Ce système aura, de plus, des conséquences inflationnistes.
C’est votre démarche ; vous l’avez souhaitée, et je le regrette. Nous demanderons, bien entendu…
 Monsieur Door, vous avez épuisé votre temps de parole.
M. le président.
La parole est à M. Gérard Sebaoun, rapporteur.
M. Gérard Sebaoun,
rapporteur
Je rappelle aussi qu’aucun des principes de la médecine libérale – à savoir la liberté de choix du médecin, la liberté d’installation, la liberté de prescription et le paiement à l’acte – n’est remis en question par ce projet de loi.
À l’heure actuelle, de fausses informations circulent sur les réseaux sociaux. Certains vont jusqu’à diffuser des photographies de feuilles de soins pour faire l’amalgame entre les réseaux de santé et les réseaux de soins. C’est purement scandaleux de la part de ces personnes qui, malheureusement, viennent d’obtenir des voix aux élections professionnelles, et je tenais à le dénoncer.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
 La parole est à Mme Fanélie Carrey-Conte.
M. le président.
 Nous parlons en effet d’un article important.
Mme Fanélie Carrey-Conte.
Nous en sommes à une nouvelle lecture, monsieur Tian, et cela fait des mois que nous débattons de la généralisation du tiers payant, multipliant les concertations en tout genre avec les professionnels de santé et nos concitoyens. Parler d’un « hold-up démocratique » est tout de même un peu fort de café : certaines vérités doivent être rétablies.
 (Exclamations sur les bancs du groupe Les Républicains.)
 Vous habitez à Paris : pour vous, c’est facile !
M. Dominique Tian.
 Le présent article, je le rappelle, représente un enjeu majeur pour l’accès aux soins ; c’est pourquoi il est un volet essentiel du projet de loi.
Mme Fanélie Carrey-Conte.
On entend souvent dire que des dispositifs tels que la CMU complémentaire ou l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé régleraient le problème de l’accès aux soins. Même si nous avons amélioré l’accès à ces dispositifs, de tels arguments reflètent une méconnaissance de la réalité vécue par un grand nombre de nos concitoyens. On peut être bénéficiaire de ces dispositifs et éprouver de vraies difficultés à payer une consultation chez un généraliste ou un spécialiste ; si bien que des patients renoncent aux soins et que les services d’urgence, qui ne devraient pas être sollicités, se retrouvent saturés.
 Ce n’est pas la généralisation du tiers payant qui y changera quoi que ce soit !
M. Arnaud Robinet.

M. Dominique Tian.
 Cela coûte de l’argent à l’assurance maladie, sans parler de l’aggravation de l’état de santé des personnes concernées.
Mme Fanélie Carrey-Conte.
La généralisation du tiers payant est avant tout une mesure de progrès social. Personne ne nie les difficultés techniques ; il faut les prendre en compte. Sur ce point, Mme la rapporteure nous détaillera sans doute les progrès réalisés par la Caisse nationale d’assurance maladie et les organismes complémentaires. Mais ces aspects techniques ne doivent en aucun cas servir de prétexte pour s’opposer au tiers payant généralisé, dont je répète qu’il constitue une mesure importante pour l’accès aux soins.
Puisque l’on parle de la parole des professionnels de santé,…

M. le président.
 …je conclus en vous conseillant la lecture des
Mme Fanélie Carrey-Conte.
 Tribunes de la santé
 Merci, madame Carrey-Conte. Vous reprendrez la parole ultérieurement. J’ai interrompu les autres orateurs au bout de deux minutes ; j’en fais donc de même avec vous.
M. le président.
 Très bien, monsieur le président !
M. Denis Jacquat.
 La parole est à M. Arnaud Robinet, pour deux minutes également.
M. le président.
 Comme vous, madame la ministre, nous aimons les médecins et les professionnels de santé. On peut donc vous reconnaître de louables intentions, mais je déplore certains propos tenus il y a quelques instants. Pointer du doigt les médecins, monsieur Sebaoun, monsieur Hamon,…
M. Arnaud Robinet.
M. Gérard Sebaoun,
rapporteur
 …en les désignant comme responsables du déficit de la Sécurité sociale,…
M. Arnaud Robinet.
 Mais non !
M. Benoît Hamon.
 …n’est pas acceptable.
M. Arnaud Robinet.
Le tiers payant généralisé est, certes, la mesure phare et emblématique du projet de loi. Souffrez que nous ayons une autre vision du système de santé : si la mesure ici proposée avait permis de le réformer, cela fait bien longtemps qu’elle aurait été mise en œuvre.
Pourquoi pas, donc, instaurer un système de tiers payant. La seule chose que demandent les médecins est qu’il soit facultatif, et non obligatoire.
On ne peut en effet ignorer les conséquences de ce système, en particulier administratives, pour les cabinets médicaux. Les médecins demandent davantage de temps médical : ils ont été formés pour soigner et pour guérir, non pour devenir des supplétifs de la Sécurité sociale.
La mesure est également une erreur économique. Prétendre que le tiers payant généralisé facilite l’accès aux soins est faux, on l’a dit et redit. Nos concitoyens les plus démunis bénéficient de l’accès au tiers payant, et cette possibilité, nous la soutenons et nous y croyons.
Par ailleurs, la généralisation du tiers payant tend à laisser croire que les soins sont gratuits. Or il n’en est rien : au bout de la chaîne, on trouve toujours un payeur, grâce aux cotisations.
 (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste, républicain et citoyen.)
 Bien sûr !
M. Christophe Sirugue.
 On fait croire à nos concitoyens que la santé est un bien de consommation comme les autres, ce qui déresponsabilisera une grande partie d’entre eux.
M. Arnaud Robinet.
 (Nouvelles exclamations sur les bancs du groupe socialiste, républicain et citoyen.)
 Très bien !
M. Dominique Tian.
 Deuxièmement,…
M. Arnaud Robinet.
 Merci, monsieur Robinet.
M. le président.
La parole est à M. Gérard Bapt.
 Beaucoup d’arguments ont déjà été développés, mais je veux rebondir sur les propos de M. Robinet, notre collègue pharmacologue.
M. Gérard Bapt.
Le tiers payant, mon cher collègue, ne remet nullement en cause l’indépendance du médecin.
 Il induit pour lui une charge de travail administratif supplémentaire !
M. Denis Jacquat.
 Ayant été médecin salarié en hôpital et, par la suite, dans le secteur libéral, je n’ai observé aucune différence, dans ces deux statuts, quant à mon indépendance, que ce soit dans la pratique même ou dans la délivrance de prescriptions.
M. Gérard Bapt.
 Et voilà !
M. Guy-Michel Chauveau.
 Quant aux difficultés techniques et administratives, Mme la ministre l’a souligné, elles doivent être résolues. L’assurance maladie, comme les organismes complémentaires, y travaillent. Ils réussiront, car aucune difficulté de cet ordre n’est insurmontable.
M. Gérard Bapt.
On ne peut dire que le tiers payant ne change rien à l’accès aux soins. M. Door exerce dans une spécialité que je connais bien, où, pour une consultation incluant un acte technique – comme un test d’effort –, beaucoup de familles dont les revenus excèdent le plafond pour la CMU-C ou l’ACS – pour les plus âgés –, soit 1 000 euros, ont du mal à débourser plus de 50 euros ; si bien que l’accès aux soins est difficile pour elles.
 Le vrai sujet n’est pas là !
M. Arnaud Robinet.
 Le vrai sujet, c’est la surcharge de travail pour les médecins !
M. Denis Jacquat.
 L’enjeu est donc réel. La difficulté tient à la structure particulière de notre système de santé : dans beaucoup de pays du Nord, le tiers payant est déjà une réalité car la dualité entre régime de base et assurance complémentaire n’existe pas. Les difficultés doivent donc être surmontées,…
M. Gérard Bapt.
 Eh oui, c’est bien le problème !
M. Denis Jacquat.
 …mais la mesure sera bénéfique.
M. Gérard Bapt.
J’ajoute que le Gouvernement a prévu une mise en œuvre progressive, des expérimentations, et…
 Merci, monsieur Bapt.
M. le président.
La parole est à M. Arnaud Richard.
 Vous autoriserez, je l’espère, un modeste patient à prendre la parole devant tous ces médecins…
M. Arnaud Richard.
 (Sourires.)
 Le groupe UDI appelle à la suppression de la mesure de généralisation du tiers payant, d’abord parce qu’elle vient s’immiscer dans la relation, toujours particulière, entre le médecin et son patient. Cette relation repose sur la confiance, et elle conduit d’ores et déjà de nombreux médecins à proposer spontanément, tous les jours, le tiers payant à ceux de leurs patients dont la situation personnelle le justifie.
 Exactement !
Mme Jacqueline Fraysse.
 Mme Fraysse l’a fort justement rappelé.
M. Arnaud Richard.
En imposant aux médecins le tiers payant généralisé, vous les privez donc de leur liberté et prenez le risque de dévaloriser leurs actes.
M. Gérard Sebaoun,
rapporteur
 Par ailleurs, Mme Carrey-Conte l’a dit, la question de l’accès aux soins est traitée sous l’angle exclusif de la généralisation du tiers payant, aucune réponse n’étant apportée s’agissant du reste à charge, parfois insoutenable financièrement : c’est celui-ci, en réalité, qui est au cœur du problème de l’accès aux soins.
M. Arnaud Richard.
J’ajoute que le renoncement aux soins concerne d’abord et avant tout les actes dentaires et optiques – là-dessus non plus, le projet de loi ne prévoit aucune disposition particulière.
Enfin, parmi les patients qui renoncent aux soins, 17 % le font parce que les délais d’attente pour obtenir un rendez-vous sont trop longs, et 3 % parce que le cabinet médical est trop éloigné de chez eux – Mme la ministre s’est exprimée sur ce point hier.
La généralisation du tiers payant, en revanche, risque de faire de la carte Vitale une carte de paiement, ce qui conduirait à déresponsabiliser les patients vis-à-vis du coût de la santé et à déprécier les actes médicaux, qui apparaîtraient alors quasiment gratuits.
Enfin – et j’en termine, monsieur le président –, la bureaucratisation de la médecine libérale induite par cette mesure imposera une gestion et un contrôle des paiements dont le coût est estimé à 3,50 euros par acte ; cela revient par conséquent à imposer une baisse tarifaire totalement inapplicable…

M. le président.
La parole est à Mme la ministre.
Mme Marisol Touraine,

L’accès aux soins est bel et bien un enjeu dans notre pays : certains de nos compatriotes sont contraints de renoncer à se soigner pour des raisons financières.
Alors que les débats sur cette mesure étaient déjà engagés, au début de cette année, j’ai eu l’occasion de rencontrer des professionnels de terrain. L’un d’entre eux travaillait pour SOS Médecins à l’échelle d’un département. Tout en s’inquiétant de la mise en œuvre du tiers payant, il reconnaissait que, lorsqu’il arrivait de nuit, par exemple dans des quartiers de logements sociaux, au sein d’une famille ayant deux ou trois enfants malades pour lesquels il avait à pratiquer d’autres actes que de simples consultations, le paiement des actes, 100 ou 120 euros, était tout sauf simple.
 Combien de médecins ne se font pas payer ?
M. Arnaud Robinet.
Mme Marisol Touraine,

M. Gérard Sebaoun,
 rapporteur
 Absolument !
Mme Fanélie Carrey-Conte.
Mme Marisol Touraine,

L’accès aux soins passe aussi par la simplification. Aucun d’entre vous, j’en suis convaincue, ne souhaiterait avoir à payer ses médicaments, que ce soit en espèces ou par carte bleue, lorsqu’il se rend dans une pharmacie. Ce n’est pas ici l’accès aux soins en lui-même qui est en jeu, puisque la facture n’est généralement pas très élevée – même si elle peut l’être –, mais d’abord la simplicité de la démarche.
M. Gérard Sebaoun,
rapporteur
Mme Marisol Touraine,

Certains ont aussi des oppositions de principe, arguant que le tiers payant généralisé donnera le sentiment que tout est gratuit ou tout est permis en matière de santé ; mais, que je sache, on n’a nullement ce sentiment lorsque l’on se rend chez le pharmacien : le relevé de prestations, notamment, permet de connaître les dépenses assumées par l’assurance maladie.
Or je suis tout particulièrement attachée à cet aspect. Aujourd’hui, à l’hôpital – qui pratique le tiers payant –, les patients ignorent le montant du protocole de soins qu’ils ont reçu ; aussi ai-je fait inscrire dans ce projet de loi une mesure, que plusieurs d’entre vous ont votée – d’autres s’y étant curieusement opposés –, tendant à obliger les hôpitaux à délivrer, le jour même de la sortie des patients, le relevé des soins – quels qu’ils soient, opération ou accouchement, par exemple – et leur montant.
 En effet, et c’est très bien !
M. Arnaud Richard.
 Ce n’est pas comparable !
M. Arnaud Robinet.
 Si, ça l’est !
M. Denys Robiliard.
Mme Marisol Touraine,

J’entends dire aussi que les patients, avec le tiers payant, se montrent désinvoltes avec leurs rendez-vous et avec les médecins. Ce phénomène, réel et regrettable,…
 Effectivement !
M. Arnaud Robinet.
Mme Marisol Touraine,

 Ce sera pire avec le tiers payant !
M. Guénhaël Huet.
Mme Marisol Touraine,


Celui-ci est positif, il est au service des patients, mais il ne peut se faire – et ne se fera pas – contre les médecins.
 C’est pourtant le cas !
M. Guénhaël Huet.
Mme Marisol Touraine,

 Exactement !
M. Christophe Sirugue.
Mme Marisol Touraine,

Je suis attentive à toutes ces préoccupations : et c’est précisément à cette question du malaise global que la conférence nationale de santé doit pouvoir apporter de nouvelles réponses.
 Et si les médecins libéraux ne viennent pas ?
M. Jean-Pierre Door.
Mme Marisol Touraine,


M. Jean-Pierre Door.
Mme Marisol Touraine,

 Et les internes ?
M. Dominique Tian.
Mme Marisol Touraine,

Au-delà de cette question, les médecins expriment deux préoccupations que je crois tout à fait légitimes. La première tient au respect de l’indépendance de leur exercice. Ce que demandent en effet les médecins, c’est de ne pas se retrouver pieds et poings liés, à la merci des organismes complémentaires.
 Bien sûr !
M. Jean-Pierre Door.
Mme Marisol Touraine,

J’indique donc clairement, comme je l’ai d’ailleurs fait ailleurs, hier, devant une large assemblée de médecins, qu’il n’est pas question et qu’il ne serait pas acceptable que les organismes complémentaires aient, d’une manière ou d’une autre, la mainmise sur l’exercice des professionnels de santé.
La seconde préoccupation que j’entends tient à la simplicité du dispositif et à la rapidité de paiement. Quand on me demande comment l’assurance maladie pourra vérifier, je réponds que cela se fera de façon automatique : aujourd’hui, on connaît précisément, caisse primaire d’assurance maladie par caisse primaire d’assurance maladie, celles qui sont en retard dans leurs paiements ainsi que les pourcentages d’actes qui ont été remboursés dans un délai inférieur ou supérieur à dix jours, ou au-delà. Nous disposons donc d’éléments statistiques extrêmement précis.
Le travail qui est mené a pour objectif de rendre le dispositif simple et de permettre même aux professionnels de santé de gagner du temps dans leur comptabilité par rapport à celui qu’ils lui consacrent actuellement.
Mesdames et messieurs les députés, oui, il s’agit d’un article important de ce projet de loi, qui a cristallisé des oppositions, au point même parfois d’en occulter les autres dispositions. Si le tiers payant est positif pour les patients, mon souhait est qu’il devienne un réflexe pour les médecins, quelque chose d’aussi simple que l’est aujourd’hui l’utilisation de la carte Vitale. Cette utilisation s’est en effet inscrite dans leur pratique quotidienne, dans l’intérêt de tous, des patients comme des professionnels.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste, républicain et citoyen.)
 Mes chers collègues, j’ai vu plusieurs mains se lever, et j’y vois, monsieur Tian, la preuve que l’assemblée peut débattre de ce sujet y compris le vendredi.
M. le président.
 (Sourires.)
 Mais je vous rappelle que le règlement de l’Assemblée nationale, que vous avez adopté – pour ma part, je ne l’avais pas voté –, a fixé les conditions de la discussion. Mme la ministre a répondu aux différents orateurs, nous passons donc aux amendements.
Je suis saisi de cinq amendements identiques, n

La parole est à M. Guénhaël Huet, pour soutenir l’amendement n

 Mme la ministre a, en vain, essayé de noyer le poisson en se lançant dans des considérations très générales.
M. Guénhaël Huet.
 Pas du tout, elle a fait une très belle réponse !
M. Christophe Sirugue.
 Mais revenons au tiers payant et à son caractère néfaste.
M. Guénhaël Huet.
Madame la ministre, la généralisation du tiers payant est tout d’abord inutile. Vous le savez très bien, il existe déjà, pour les personnes les plus défavorisées que compte notre pays, la couverture maladie universelle.
Vous et votre majorité agissez, avec la généralisation du tiers payant, dans l’idéologie la plus totale. Quelles en seront les conséquences ? D’abord, une déresponsabilisation encore plus importante,…

Mme Jacqueline Fraysse
 Mais non !
M. Guy-Michel Chauveau.
 …comme si ce phénomène n’était pas suffisamment développé, dans beaucoup de matières et de domaines, dans notre société.
M. Guénhaël Huet.
La seconde conséquence, beaucoup d’orateurs l’ont rappelé tout à l’heure, sera d’accroître les contraintes pesant sur les médecins dont le métier, madame la ministre, est de soigner et non de faire de la paperasse.
 Cela ne changera rien !
M. Gérard Bapt.
 Je voudrais d’ailleurs faire un rapprochement : il y a quelques mois, la Cour des comptes a, dans un rapport consacré à la gestion des carrières dans la police et la gendarmerie nationales, révélé que les policiers et les gendarmes passaient les deux tiers de leur temps à accomplir des formalités administratives, et seulement un tiers sur le terrain.
M. Guénhaël Huet.
Même si la situation des médecins et celle des fonctionnaires des forces de l’ordre n’est pas totalement comparable, il existe entre les deux une certaine analogie. En définitive, cette généralisation du tiers payant va entraîner une étatisation rampante de la médecine. Mais c’est sans doute, madame la ministre, ce que vous souhaitez, comme le Gouvernement et la majorité socialistes.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Madame la ministre, en dépit de ce que vous dites, on ne fait pas une réforme qui suscite l’opposition unanime de tous les acteurs,…
M. Jean-Pierre Door.
M. Gérard Sebaoun,
rapporteur
 …y compris de certains syndicats d’internes en médecine que nous avons, ainsi que d’autres associations, nous aussi rencontrés. Pour notre part, nous sommes favorables à une médecine libérale, et non administrée.
M. Jean-Pierre Door.
Votre deuxième argument, qui a également été employé par M. Bapt, concerne le renoncement aux soins. Or M. Bapt sait très bien que cela ne concerne que certaines catégories, comme les soins optiques ou dentaires. En l’espèce, la généralisation du tiers payant ne changera rien du tout.
En revanche, que le tiers payant s’applique pour les patients couverts par la CMU ou par l’ACS, c’est tout à fait normal. Sa généralisation peut même être envisagée, à l’avenir, pour les patients atteints d’une affection de longue durée. Avec Mme Lemorton, nous étions allés jusqu’à proposer – et cela me paraît effectivement possible – que le tiers payant soit également accepté dans les maisons médicales de garde, notamment en cas d’urgences nocturnes.
Madame la ministre, ne laissez pas la conférence nationale de santé, qui doit avoir lieu au mois de février, se tenir sans les acteurs professionnels. Il faut donc, d’ici là, revoir tout le monde, mettre tous les acteurs concernés autour de la table, et peut-être renoncer, pour le moment, à rendre obligatoire le tiers payant.
Vous avez mentionné la carte Vitale : il se trouve que j’ai exercé lorsque la télétransmission a été expérimentée. Or cela a demandé beaucoup de temps, afin que chacun parvienne à l’utiliser. Son introduction s’était faite sur une base volontaire et elle a soulevé des oppositions. Sa généralisation a été progressive, mais les acteurs de santé avaient déjà, à l’époque, regimbé contre cette mesure. Attention à ne pas reproduire ce qui s’est fait au moment de l’introduction de la télétransmission.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Madame la ministre, vous ne pouvez pas envisager une telle réforme sans l’accord des médecins. Vous instaurez la généralisation du tiers payant, que vous négociez depuis un an avec les syndicats.
M. Dominique Tian.
 Ah bon ? Je croyais que cette réforme était faite à la va-vite !
M. Christophe Sirugue.
 (Sourires.)
 Ceux-ci vous disent, depuis un an, que vous vous engagez dans une impasse. Vous ne pouvez pas contrôler les acteurs principaux du système de santé, qui vont très mal et éprouvent des difficultés – vous le savez parfaitement – car ils ne sont pas assez nombreux, ni leur imposer une telle réforme de force.
M. Dominique Tian.
Nous aurions souhaité que les négociations aboutissent. Nous savons, sur le fond, que vous vous voulez mener à bien cette réforme, car elle marquera – avec le paquet neutre – votre passage au ministère de la santé. Vous serez, à ce titre, reconnue pendant des années mais la Sécurité sociale va continuer à voir ses déficits se creuser.
Vous ne pouvez pas faire cette réforme contre les médecins : vous savez très bien qu’ils ont peur de la paperasse, du temps à consacrer aux tâches administratives, et du coût de la généralisation, qui s’élèvera à 3,50 euros par dossier. Ils n’auront plus le temps de soigner. Vous ne leur apportez aucune réponse, et vous les mettez dans les mains de la Sécurité sociale, des caisses primaires et des mutuelles.
Comprenez qu’ils n’ont pas fait quinze ans d’études pour ensuite être traités avec dédain, comme vous le faites.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
 Nous souhaitons tous qu’une solution soit trouvée.
M. Dominique Tian.
 Nous l’espérons !
M. Christophe Sirugue.
 Simplement, il faudrait que cette réforme se fasse sur la base du volontariat : ceux qui veulent l’expérimenter doivent pouvoir le faire, et ceux qui ne le veulent pas doivent pouvoir s’en abstenir. Ce n’est pas votre souhait de procéder par étapes qui va rassurer les professionnels qui pensent au contraire que votre réforme va ressembler à celle du régime social des indépendants, le RSI, c’est-à-dire que l’on sera totalement incapables de payer les médecins.
M. Dominique Tian.
Le temps consacré aux tâches administratives va devenir complètement démentiel.
Malheureusement, nous nous acheminons, donc, vers un échec global. Je rappelle que le dossier médical partagé, qui est un grand sujet et que l’on a cru révolutionnaire, est attendu depuis quinze ans.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
 Des dizaines de millions d’euros – et peut-être plus, me dit Jean-Pierre Door, qui connaît le dossier – ont été dépensés pour le mettre en place.
M. Dominique Tian.
M. Gérard Sebaoun,
rapporteur
 On parle de 100 millions d’euros, mais on ne sait pas exactement quel en a été le coût, et il n’existe toujours pas. Dans ces conditions, écoutez au moins les professionnels et les médecins avant qu’une catastrophe ne survienne.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Nous avons déjà dit beaucoup de choses. Je reformule une inquiétude : madame la ministre, vous nous dites qu’afin de rendre la généralisation du tiers payant la plus simple possible, vous allez faire évoluer la carte Vitale et que vous travaillez, depuis la première lecture et encore pour quelques mois, à améliorer son fonctionnement.
M. Gilles Lurton.
J’aurais préféré que ces améliorations soient d’abord étudiées – et que l’on sache vraiment comment cela peut fonctionner – pour en venir, ensuite, à la généralisation du tiers payant.
Prenons l’exemple d’une carte qui n’a pas été mise à jour – je vous ai déjà interrogée à ce sujet, mais votre réponse ne m’a pas du tout satisfait. Si un patient présente à son médecin, à la fin d’une consultation, une carte Vitale qui n’a pas été mise à jour, que va-t-il se passer une fois ladite carte introduite dans le lecteur ? Comment, dans ce cas, le médecin sera-t-il payé ?
Le cas n’est pas rare : une telle situation peut se reproduire souvent. Les médecins posent des questions de ce genre et ils souhaiteraient, comme moi, obtenir des réponses.
 La parole est à M. Arnaud Richard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je ne vais pas répéter tous les arguments qui ont été développés. Je reprendrai seulement celui que M. Lurton a employé : celui de la mise en œuvre. Il ne s’agit pas de s’invectiver, ni de se rejeter la responsabilité de telle ou telle mesure. La mise en œuvre du RSI a été un accident industriel, sans parler du dossier médical personnalisé.
M. Arnaud Richard.
Madame la ministre, nous voudrions vous sensibiliser sur le caractère obligatoire de la mesure. Certes, vous avez été, comme toujours, extrêmement habile sur le calendrier de mise en œuvre, ce qui fait que je ne vois pas bien comment la prochaine majorité pourra revenir sur votre réforme.
Quoi qu’il en soit, nous souhaiterions, s’agissant de la mise en œuvre, vous sensibiliser de manière forte et formelle sur le risque que vous faites courir, avec la généralisation obligatoire du tiers payant, au système de santé de notre pays.
 Quel est l’avis de la commission sur ces amendements de suppression ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 C’est exactement ça !
M. Guénhaël Huet.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure 
 C’est comme pour les arrêts de travail !
M. Dominique Tian.
 Monsieur Tian, laissez parler Mme la rapporteure.
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure 
J’ai souvent entendu dire : « Mais aujourd’hui, quand on les interroge, on s’aperçoit que les médecins pratiquent déjà le tiers payant. »
J’en suis persuadée et je rends bien évidemment hommage à ces médecins.
 Très bien !
M. Arnaud Richard.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure 
 À ce moment-là, vous n’avez qu’à supprimer la CMU !
M. Dominique Tian.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure 
Je réponds à M. Lurton qui a, dans son propos liminaire, laissé penser que la commission des affaires sociales – et moi-même, en particulier –, aurait balayé d’un revers de main les arguments de l’opposition. Non, monsieur Lurton : reprenez le compte rendu !
 Mais je l’ai relu !
M. Gilles Lurton.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure 
Mais je n’ai pas balayé d’un revers de main les inquiétudes et les remarques qui ont été exprimées par les professionnels de santé. Je crois que personne, dans cet hémicycle, ne l’a fait.
Autre point : effectivement, le tiers payant constitue une réponse aux difficultés d’accès aux soins de nos concitoyens. Je veux bien que l’on me dise, comme M. Tian l’a fait, que les plus fragiles bénéficient déjà de ce dispositif.
 Bien sûr !
M. Dominique Tian.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure 
Il faut donc mettre cela en perspective quand on parle du tiers payant. Et il n’y a pas de patient, de malade qui considère que tout cela serait gratuit.
 (« Très bien ! » sur les bancs du groupe socialiste, républicain et citoyen.)
Et d’ailleurs, si certains pouvaient le penser, ils voient bien, sur leur feuille de paye, les cotisations sociales qu’ils sont amenés à verser. Cela vaut également pour ceux qui doivent payer leur assurance complémentaire.
Cet argument non plus ne tient pas.
Il y a des difficultés techniques ; chacun les reconnaît. Ni le Gouvernement ni la commission ne les a balayées d’un revers de main. Une méthode a été mise en place. Lorsque le texte a été présenté, certains s’y sont opposés et une concertation a eu lieu au premier semestre 2015. Elle a permis de relever un certain nombre d’inquiétudes. Dès l’examen du texte en première lecture, la commission a apporté un certain nombre d’éléments pour cadrer les choses. Le Gouvernement avait fait aussi des propositions et les amendements ont fait l’objet d’échanges. La mise en œuvre du tiers payant sera progressive et l’ensemble des acteurs seront associés à la définition des modalités techniques de fonctionnement.
Depuis que l’article 18 a été voté en première lecture à l’Assemblée nationale, l’ensemble des acteurs travaillent. Je les ai revus dans la perspective de cette nouvelle lecture et, comme je l’ai écrit dans le rapport, il n’y a pas d’éléments aujourd’hui qui pourraient me faire penser que les difficultés techniques ne seront pas levées.
Force est de constater que le fait que l’Assemblée nationale ait adopté l’article 18 a permis que le travail s’engage de manière constructive, c’est ce qu’ont dit les acteurs, et permet aujourd’hui, je pense, de le modifier quelque peu pour que le rapport relatif aux modalités de mise en œuvre soit remis un mois après la promulgation de la loi.
C’est la raison pour laquelle la commission a rejeté ces amendements.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 Je vais donner la parole à trois orateurs avant de passer au vote.
M. le président.
 (Exclamations sur les bancs du groupe Les Républicains.)
 Débat escamoté !
M. Dominique Tian et M. Arnaud Robinet.
 La parole est à M. Thierry Solère.
M. le président.
 Dans le contexte que nous connaissons, il est tout de même étonnant, madame la ministre, de se retrouver ainsi un vendredi soir à voter en catimini
M. Thierry Solère.
 (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste, républicain et citoyen)

Plusieurs députés du groupe Les Républicains.
 C’est minable !
M. Denys Robiliard.
 …la généralisation du tiers payant.
M. Thierry Solère.
Vous avez rappelé que vous étiez également la ministre des médecins et que vous ne vouliez pas faire approuver cette réforme contre eux, mais elle est contestée par le syndicat des médecins, la Fédération de l’hospitalisation privée, l’Académie de médecine, le Conseil national de l’ordre des médecins. Le premier syndicat des médecins demande officiellement aux médecins de ne pas l’appliquer.
M. Gérard Sebaoun,
rapporteur
 La loi vaut pour tout le monde !
M. Christophe Sirugue.
 Dans le contexte dans lequel nous sommes, alors que nous avons besoin de créer un État qui fonctionne à tous les niveaux, de retrouver les missions régaliennes de l’État, au moment où il y a des déficits à peu près dans toutes les caisses de France, croyez-vous raisonnable d’engager une telle réforme, contre l’avis des professionnels ? Je trouve cela assez consternant de travailler ainsi.
M. Thierry Solère.
 La parole est à M. Denis Jacquat.
M. le président.
 À plusieurs reprises, madame la ministre, vous avez cité les jeunes médecins. Parlez-vous des internes ou d’une autre catégorie de médecins ?
M. Denis Jacquat.
Par ailleurs – j’avais déjà soulevé le problème en commission –, on parle toujours des prothèses optiques et des prothèses dentaires, mais on ne parle jamais des prothèses auditives. Elles sont exclues. Or ces prothèses coûtent cher, qu’il en faille une ou deux, que ce soit pour un adulte ou pour un enfant. Il y a eu de très grandes améliorations ces dernières années. Nous sommes dans un pays en voie de vieillissement. Il y a des malentendants et des gens atteints de surdité, il faut les prendre en compte.
 Il a raison !
M. Benoît Hamon.
 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 Si j’ai dit ce que j’ai dit, madame la rapporteure, c’est que j’ai travaillé la question avant.
M. Gilles Lurton.
J’ai repris le compte rendu de la commission. Voici ce que vous nous avez répondu : « Nous n’avons pas entendu d’arguments nouveaux par rapport à nos débats en première lecture. L’opposition campe sur son opposition, en présentant des arguments déjà entendus et débattus. Certains sont exprimés avec une grande franchise, d’autres relèvent de la posture politique. J’ai peu d’arguments à proposer à ceux dont l’opposition est purement de principe ».
Moi, j’appelle cela balayer nos arguments d’un revers de la main.
 La parole est à M. Arnaud Robinet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Madame la ministre, c’est un cri du cœur que l’opposition vous lance. Nous souhaitons vous rendre service.
M. Arnaud Robinet.

Mme Jacqueline Fraysse.
 Nous souhaitons que vous puissiez échanger et dialoguer avec les médecins. Vous appelez les professionnels à participer à la conférence sur la santé du mois de février, mais ils souhaitent simplement revenir sur la question du tiers payant généralisé lors de cette conférence de santé, dialoguer, échanger avec vous et avec M. le Premier ministre.
M. Arnaud Robinet.
Ce que nous souhaitons, et nous vous tendons une deuxième fois la main, c’est que ce tiers payant dit généralisé soit facultatif et ne soit pas une obligation pour l’ensemble des médecins, parce que l’on change totalement de paradigme avec le tiers payant généralisé obligatoire. Nous allons vers une médecine administrée, une médecine étatisée. Qu’on le veuille ou non, c’est la fin de la médecine libérale et de l’indépendance des médecins et de leur liberté.
Par ailleurs,

Oui, madame la ministre, nous voulons être constructifs et nous voulons vous rendre service, parce que nous savons quel est votre engagement dans le ministère qui est le vôtre, nous connaissons votre amour pour les professionnels de santé…
 N’en faites pas trop tout de même !
Mme Jacqueline Fraysse.
 (Sourires.)
 Je n’en fais pas trop !
M. Arnaud Robinet.
Nous demandons juste que les médecins soient vraiment écoutés. On ne peut pas réformer un système de santé sans les professionnels de santé. Ils veulent simplement être écoutés, dialoguer, échanger avec vous. C’est ce qu’ils attendent, c’est ce qu’ils veulent faire lors de la conférence de santé. Discutons du tiers payant généralisé lors de la conférence de santé.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
(Exclamations sur les bancs du groupe Les Républicains.)
Monsieur Lurton, si vous avez relu la totalité du compte rendu, vous avez vu que j’ai répondu aux arguments qui n’avaient pas déjà été avancés en première lecture.
Sur quoi sommes-nous en désaccord ?
Nous avons une méthode. Un rapport sera remis au Gouvernement par les acteurs qui travaillent sur les scénarios techniques permettant de généraliser le tiers payant. Il n’y a pas de raison de mettre en doute la volonté de l’ensemble de ces acteurs et du Gouvernement de prendre en compte tous les aspects du problème et toutes les difficultés qui sont apparues, de donner toutes les garanties aux professionnels de santé, particulièrement aux médecins, sur toutes les questions que vous avez posées.
Aujourd’hui, le tiers payant est possible mais il n’est pas généralisé. Si c’est pour garder la situation actuelle, il n’y a pas lieu de débattre. Ce n’est pas le choix qui a été fait par le Gouvernement, ce n’est pas non plus celui qu’a fait la commission. Il n’y a donc pas de raison de voter cet amendement.
Nous en restons à ce qui a été adopté par la commission à l’article 18, à savoir la mise en œuvre du tiers payant généralisé avec des modalités d’application qui tiendront compte des inquiétudes qui ont été exprimées et des garanties qui ont été données.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

Je rappelle que la mise en œuvre du tiers payant sera très progressive, à chacune des étapes, pour bien tester la mise en place du dispositif et permettre aux professionnels de s’adapter petit à petit à cette nouvelle démarche.
 La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président.
 Madame la ministre, madame la rapporteure, avons-nous les moyens de mettre en œuvre le tiers payant ? Le déficit cumulé de la Sécurité sociale française est de 140 milliards, avec 10 milliards de plus cette année. En Allemagne, les comptes sont équilibrés. Selon la Cour des comptes, on ne sait pas où sont 3 à 5 millions de cartes Vitale. Vous allez donner la carte Vitale à partir de l’âge de douze ans.
M. Dominique Tian.
 Vous mélangez tout ! C’est effarant !
M. Christophe Sirugue.
 Ne pensez-vous pas qu’à un moment ou à un autre, le système va exploser ? Ce sont des chiffres qu’il faut peut-être rappeler. Avons-nous les moyens de mettre en œuvre le tiers payant ?
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 C’est un amendement de repli, qui réserverait l’application du tiers payant aux actes effectués dans le cadre de la permanence des soins ambulatoires.
M. Dominique Tian.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

Monsieur Tian, le tiers payant existe en Allemagne depuis assez longtemps. Je ne suis pas sûre qu’il y ait un lien entre les deux mais, pour aller au bout de votre raisonnement, le tiers payant permet peut-être de boucher le trou de la Sécurité sociale.
 C’est peu probable !
M. Dominique Tian.
Mme Marisol Touraine,

M. Gérard Sebaoun,
 rapporteur
 Très bien !
M. Denys Robiliard.
 La parole est à Mme Bernadette Laclais, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 La parole est à M. Arnaud Richard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il s’agit de laisser à nos collègues socialistes une dernière chance.
M. Arnaud Richard.
Il n’y a pas lieu de rendre obligatoire le tiers payant indépendamment de situations singulières auxquelles nous sommes très attachés, en particulier des situations de précarité déjà identifiées par le législateur.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
Cet amendement tend à supprimer l’alinéa 3, qui rend le tiers payant obligatoire à compter du 31 décembre 2016 pour les bénéficiaires de l’assurance maladie atteints d’une affection de longue durée et les bénéficiaires de l’assurance maternité.
Les personnes en ALD et les personnes enceintes ou en congé de maternité ont particulièrement besoin d’être dispensées de l’avance de frais compte tenu du nombre d’examens médicaux dont elles ont besoin. J’entends souvent sur ces bancs qu’il faut soutenir la politique en faveur de la natalité en France. C’est aussi une mesure qui va dans ce sens.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

S’il y a des personnes pour lesquelles le tiers payant a un sens dans l’accès aux soins, sur les 12 millions concernées par cette mesure, ce sont bien celles qui souffrent d’affections longue durée et les femmes enceintes – un peu moins de 800 000, puisqu’il y a 800 000 naissances par an –, et vous vous voulez les écarter du tiers payant ! Je trouve cela assez paradoxal. Je donne évidemment un avis défavorable à votre amendement.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il s’agit du flux unique de paiement qui inquiète beaucoup les médecins. Vous savez qu’il y a un régime obligatoire et un régime complémentaire. Beaucoup de questions n’ont pas trouvé de réponse. Il y a des délégations de gestion. La question, madame la ministre, est très simple : comment le paiement se fera-t-il ?
M. Dominique Tian.
 Nous n’avons pas de réponse à cette question !
M. Gilles Lurton.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure

 Toujours !
M. Arnaud Richard.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure 

 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Madame la rapporteure, c’est une question majeure. Quand un patient va chez son médecin, il a sa carte Vitale, rattachée à une caisse de Sécurité sociale, mais il a également une mutuelle.
M. Jean-Pierre Door.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 C’est ce qui est marqué ! Quel va être le flux unique de paiement ? Est-ce la complémentaire qui interviendra ou le régime obligatoire ? La modification des délégations de gestion des régimes obligatoires aux mutuelles, votée dans le projet de loi de financement de la Sécurité sociale, va nous plonger dans un véritable magma. Nous aimerions savoir comment se passera le règlement pour le praticien.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à Mme Bernadette Laclais, rapporteure.
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure

 (« Oui ! » sur les bancs du groupe Les Républicains.)


 Mais quand ?
M. Dominique Tian.
 Et dans quel délai ?
M. Jean-Pierre Door.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure 
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il a été défendu un peu en avance… Je laisse donc à Mme Laclais le soin de nous expliquer comment cela va se passer.
M. Dominique Tian.
 Elle a la clé de la solution !
M. Denis Jacquat.
 (Sourires.)
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
C’est ce que nous avons dit, lorsque nous avons rédigé l’article 18 en première lecture, et ce que nous avons réaffirmé en nouvelle lecture. Cela ne préjuge en rien de la solution technique qui sera retenue. À ce stade, plusieurs scénarios sont envisagés. Il reste à la charge de ceux qui ont à rendre ce rapport de faire les conclusions…
 Nous aurions dû avoir le rapport plus tôt !
M. Denis Jacquat.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure 
 Nous sommes dans le flou !
M. Denis Jacquat.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement vise à encadrer la procédure de recouvrement de l’indu réalisé par les caisses de Sécurité sociale auprès des professionnels de santé, à la suite de remboursements de soins. De fait, les médecins découvrent parfois avec surprise des montants d’indus très importants, du fait d’erreurs de saisie de la part des organismes de Sécurité sociale. Faute de règles permettant d’encadrer la procédure du recouvrement d’indus, ces médecins ne disposent pas, disent-ils, du temps nécessaire pour contester le caractère indu de la somme réclamée par l’assurance maladie.
Mme Jacqueline Fraysse.
Cet amendement vise donc à donner des moyens et des garanties aux professionnels de santé, en leur laissant le temps de prendre connaissance du courrier notifiant l’indu et de pouvoir contester, le cas échéant, le caractère indu de la somme réclamée. Il s’agit donc de préciser dans le texte « dans le délai de trois mois et après seconde notification ». Dans la perspective de la généralisation du tiers payant, cet amendement apporterait une clarification et favoriserait la bonne relation entre les médecins et les caisses.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
Deuxièmement, l’action en recouvrement ne s’engage qu’à la suite d’une notification de payer ou de la production d’observations par le professionnel ou l’établissement de santé, soit après deux mois, puisque cela demande un peu de temps. Avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 L’amendement de Mme Fraysse semble vouloir dire qu’elle s’inquiète de savoir comment cela se passera techniquement. Les indus seront-ils de l’assurance maladie vers les médecins ou des médecins vers l’assurance maladie ? Le problème peut se poser dans les deux sens. Vous pensez donc réellement, madame Fraysse, qu’il y a des difficultés techniques. Il faudrait sans doute mener une expérimentation avant de pouvoir être efficace.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Arnaud Richard.
M. le président.
 Je voulais rapidement revenir sur l’allusion de Mme la ministre au dispositif allemand. L’avance de frais est une règle en Allemagne depuis très longtemps. En revanche, les médecins reçoivent cette rémunération par l’intermédiaire d’organisations professionnelles, ce qui n’est pas tout à fait la même chose. Ces caisses régionales, pour les appeler ainsi, versent des avances mensuelles aux médecins sur la base de leur activité de l’année précédente. Les médecins ne sont donc pas inquiets, puisqu’ils reçoivent cet argent à l’avance.
M. Arnaud Richard.
Il faudra réfléchir à ce type de système, une fois que votre généralisation du tiers payant aura malheureusement été adoptée. Ils vont même plus loin, en Allemagne, en offrant la possibilité de moduler les barèmes de paiement en fonction de la population médicale. Nous devons parangonner notre futur système à d’autres, car le sujet est difficile, et voir comment nos collègues allemands innovent. Toujours est-il que la mise en œuvre du tiers payant généralisé en Allemagne, il y a quelques années, je vous l’accorde, a provoqué un surpoids bureaucratique phénoménal.
 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.
M. le président.
 Monsieur Door, j’apprécie que vous pensiez à ma place
Mme Jacqueline Fraysse.
 (Sourires),
S’agissant des problèmes techniques, tout le monde se demande si la technique va pouvoir répondre. Je suppose que Mme la ministre se pose aussi cette question. Elle essaie sans doute, comme tous ceux qui devront travailler sur ces sujets, de régler les problèmes techniques pour que cela se passe le mieux possible, en espérant qu’il n’y aura pas trop de difficultés dans la première partie de la mise en œuvre et que cela s’améliorera avec le temps. J’ai l’impression de dire des choses banales, évidentes et de bon sens, mais de grâce, n’en rajoutez pas !
 (Exclamations sur les bancs du groupe Les Républicains.)
 Pas vous, madame Fraysse !
M. Jean-Pierre Door.
 Soyez sport !
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Gérard Bapt.
M. le président.
 Mme la ministre a dit tout à l’heure avec raison qu’il n’y avait pas de rapport entre le tiers payant et l’inflation des actes. L’exemple allemand, cité par M. Richard, est tout à fait opportun. Je suis étonné que M. Door, avec qui j’ai fait l’an dernier un voyage d’études sur la médecine, l’accès aux soins et la protection sociale en Allemagne, ne se rappelle pas qu’il y a une grande part de capitation en Allemagne, mais surtout que les rémunérations sont gérées par les organisations professionnelles sur des enveloppes fermées. En citant le cas allemand, vous citez un exemple qui serait beaucoup plus contraignant que le tiers payant à l’acte que nous défendons.
M. Gérard Bapt.
 Je suis saisi de trois amendements, n
M. le président.

La parole est à Mme Bernadette Laclais, rapporteure, pour les soutenir.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement vise à essayer d’anticiper les problèmes qui se poseront entre les complémentaires et les CPAM. Il faudrait insérer à l’alinéa 40, après le mot « assuré », les mots « , en accord avec le professionnel de santé », sans quoi on pourrait lire que l’article impose aux organismes complémentaires une obligation de résultat à l’égard de l’assuré. Il faudrait donc transformer l’obligation de résultat en obligation de moyens.
M. Dominique Tian.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement, que M. Jean-Pierre Door aurait aimé défendre, tend à compléter l’alinéa 40 par les mots : « et lorsque le contrat, le bulletin d’adhésion ou le règlement le propose, sur les dépassements d’honoraires des médecins ayant adhéré au contrat d’accès aux soins prévu à l’avenant n
M. Dominique Tian.

 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Arnaud Richard.
M. le président.
 Monsieur le président, étant un peu têtu, je demande en effet la parole pour compléter ce que disait tout à l’heure M. Bapt sur le système allemand. Il s’agit bien, cher collègue, d’enveloppes fermées…
M. Arnaud Richard.
 C’est de la capitation !
M. Gérard Bapt.
 …mais je tiens à préciser, afin que chacun puisse l’avoir à l’esprit dans notre débat, que les médecins généralistes allemands reçoivent environ 60 euros par patient.
M. Arnaud Richard.
 La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président.
 Monsieur le président, puisque vous ne voulez pas que chacun puisse aller au bout de son argumentation, nous sommes repartis en Allemagne. Revenons maintenant en France.
M. Dominique Tian.
Si vous le voulez, je retire mon amendement pour complément d’analyse. Madame la ministre semble sûre d’elle, mais le problème est que les médecins libéraux sont complètement perdus dans cette affaire et souhaitent avoir des garanties de paiement. Le système est très compliqué et le problème des avances n’est pas résolu, alors qu’on nous dit que, d’ici un mois, tout le monde saura ce qu’il en est. Je tiens donc à souligner que les médecins libéraux ne sont aucunement rassurés, notamment pour ce qui concerne les dépassements d’honoraires, qui restent un vrai problème, auquel on n’a pas de solution actuellement.
 Il ne sera pas dit que vous n’êtes pas habile, monsieur Tian !
M. le président.
 La commission a maintenu la suppression par le Sénat de l’article 18
M. le président.

 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement a pour objectif de conforter la lutte contre les refus de soins en soutenant la mission dévolue en la matière au Conseil national de l’ordre des médecins. Il s’agit de créer les conditions nécessaires pour que l’expertise soit négociée entre les gestionnaires du réseau, les organisations professionnelles représentatives des professions de santé concernées et l’ensemble de celles et de ceux qui se préoccupent de cette question.
Mme Jacqueline Fraysse.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

Je compte donc beaucoup sur l’engagement de l’Ordre des médecins, qui a eu à s’exprimer sur ces questions à de nombreuses reprises, pour que la vigilance soit au rendez-vous et pour que soient dénoncées les pratiques qui ne sont pas conformes à la déontologie et au droit. Très souvent, en effet, les professionnels nous disent que ces faits sont très minoritaires, ce que je suis moi-même prête à croire. Dès lors, il ne faut donc pas hésiter à les sanctionner.
Je souhaite donc que l’Ordre des médecins puisse mettre en place le plus vite possible les procédures auxquelles il pense pour faire en sorte que ces refus de soins ne puissent pas exister. C’est, je le répète, une priorité du Défenseur des droits et, si les choses ne devaient pas avancer, je ne doute pas que celui-ci appellerait à l’instauration de procédures beaucoup plus contraignantes.
 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.
M. le président.
 J’entends ces réponses. Je répète que la lutte contre le refus de soins est l’une des dispositions importantes de ce texte. Nous la soutenons et nous l’apprécions. Le Conseil de l’Ordre est dans son rôle auprès des médecins – il est là pour ça – et je veux croire qu’il appliquera ces principes. C’est ce que dit son président, que j’ai reçu.
Mme Jacqueline Fraysse.
Vous me dites que cet amendement, qui vise à objectiver les tests pratiqués, complexifie le dispositif. Nous verrons donc en marchant : peut-être aurais-je l’occasion de le déposer à nouveau ou, au contraire, de vous dire qu’il n’est pas utile. J’espère que c’est cette deuxième hypothèse qui se vérifiera.
 Est-ce à dire, madame Fraysse, que vous le retirez ?
M. le président.
 Oui, monsieur le président.
Mme Jacqueline Fraysse.
 La parole est à M. Arnaud Robinet.
M. le président.
 Depuis tout à l’heure, les débats donnent l’impression que le tiers payant généralisé résoudra tous les problèmes d’accès aux soins pour nos concitoyens. Or, il est ici question de refus de soins – mais peut-être direz-vous que le tiers payant généralisé incitera certains médecins à refuser de prendre en charge certains patients. Ce qui me gêne, c’est que j’ai l’impression que, dans cette discussion, on pointe du doigt toute une profession.
M. Arnaud Robinet.
 (Protestations sur plusieurs bancs du groupe socialiste, républicain et citoyen.)
 C’est la nôtre ! Je suis médecin et je défends ma profession.
Mme Jacqueline Fraysse.
 Le refus de soins n’est nullement généralisé. Arrêtez de pointer du doigt les médecins, ou alors, pointez du doigt ceux qui ne font pas payer la consultation pour des raisons sociales, qui ont véritablement envie d’aider leurs concitoyens et qui prennent en compte les difficultés que rencontrent bon nombre de nos concitoyens.
M. Arnaud Robinet.
 Nous les saluons !
Mme Michèle Delaunay.
 Au lieu de cela, vous pointez du doigt toute une profession en faisant croire qu’une grande majorité des médecins pratiquent le refus de soins.
M. Arnaud Robinet.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
 Monsieur Robinet, vous observerez que je vous ai donné la parole alors que l’amendement avait été retiré. Cela vous amènera, je l’espère, à envisager les choses sous le jour le plus positif pour la suite de notre débat.
M. le président.
 Je retire cet amendement, mais je saisis cette occasion de noter, madame la ministre, que nous venons d’adopter le tiers payant, un peu dans l’indifférence générale, un samedi soir.
M. Dominique Tian.
 (« Vendredi ! » sur de nombreux bancs du groupe socialiste, républicain et citoyen.)
 Vendredi, en effet, mais sans doute terminerons-nous l’examen du texte samedi soir !
 Madame le ministre, vous avez pris l’exemple de l’Allemagne pour dire que ce pays, qui appliquait le tiers payant, ne connaissait pas de déficit. Allez donc jusqu’au bout du raisonnement : expliquez-nous pourquoi, en Allemagne, la Sécurité sociale est bénéficiaire et pourquoi, en France, elle accuse un déficit cumulé de 140 milliards d’euros. C’est votre responsabilité, car on doit théoriquement sauver les comptes, et votre réponse est un peu lapidaire.
 (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste, républicain et citoyen.)
 Or, le système allemand et le système français sont totalement différents. Du reste, madame la ministre, si vous alliez au bout du raisonnement, vous diriez qu’en Alsace et Moselle – un député de Moselle ici présent pourrait vous en parler –, les comptes sont plutôt équilibrés, alors qu’ils ne le sont pas pour le reste de la France, en raison du mandat qui permet un système légèrement différent – nous avons évoqué cette question en commission des affaires sociales, même si Mme Lemorton refuse ce genre de débats.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
 Toujours est-il que certains systèmes fonctionnent et qu’ils permettent d’être généreux et d’accorder la dispense, car ils sont bien gérés. Or, le nôtre est épouvantablement mal géré, et c’est là-dessus que porte notre opposition. Les Républicains et les membres du groupe UDI ne sont aucunement opposés à la générosité, mais nous disons que nous ne pouvons pas supporter ce système en France car il est, malheureusement, désespérément mal géré.
M. Dominique Tian.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
C’est fort de café, M. Tian !
 C’est la raison pour laquelle nous sommes opposés au principe même, car nous pensons que ce sera la fin de ce système. Vous serez celle qui aura créé les conditions pour que la Sécurité sociale française disparaisse, car elle présente, en l’état actuel des choses, une viabilité de trois ans. L’Europe nous demande de lutter contre les déficits, mais le système français de Sécurité sociale est le plus mal géré d’Europe.
M. Dominique Tian.
 La commission a maintenu la suppression par le Sénat de l’article 20
M. le président.

 La parole est à Mme Bernadette Laclais, rapporteure, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n

 Je suis prêt à retirer cet amendement. Il s’inspire en effet d’un amendement que Mme Khirouni avait déposé en commission des affaires sociales et auquel je souscrivais entièrement. De crainte qu’elle ne le redépose pas, j’ai moi-même déposé celui-ci, mais, m’étant aperçu qu’elle avait finalement déposé un amendement mieux rédigé que le mien, je préfère le lui laisser défendre.
M. Gilles Lurton.
 (Applaudissements sur quelques bancs du groupe socialiste, républicain et citoyen.)
 Ça, c’est sport !
M. Dominique Tian.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
 La parole est à Mme Chaynesse Khirouni, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je rappelle que la loi du 4 août 2014 prévoit dorénavant des autorisations d’absence permettant au conjoint salarié de la femme enceinte ou à la personne salariée liée à elle par un PACS ou vivant maritalement avec elle de se rendre aux examens médicaux obligatoires pendant la grossesse. Ces autorisations sont au nombre de trois au maximum. Il n’existait en revanche aucune disposition pour les couples engagés dans un parcours d’assistance médicale à la procréation.
Mme Chaynesse Khirouni.
Lors de l’examen du texte relatif à notre système de santé, le Sénat a étendu les autorisations d’absence aux femmes bénéficiant d’une procréation médicalement assistée – PMA. La commission des affaires sociales de notre assemblée, avec le soutien de notre rapporteure, Bernadette Laclais, a étendu cette possibilité au conjoint salarié dans les mêmes termes que pour le conjoint de la femme enceinte. Or, à la différence de ce qui se pratique pour une grossesse, le conjoint effectue lui-même un certain nombre d’examens – entretiens psychologiques, spermogramme, prélèvements et ponctions. Ainsi, dans le cadre d’un protocole d’assistance médicale à la procréation, le conjoint ne se borne pas à accompagner la femme en traitement, mais se trouve lui-même en situation de traitement de l’infertilité du couple. Ce parcours se révèle souvent long et peut connaître plusieurs échecs avant une grossesse.
Le présent amendement vise donc à préciser que le régime des autorisations d’absence accordées au conjoint s’entend pour chaque protocole du parcours d’assistance médicale à la procréation.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
C’est pourquoi j’ai souhaité, lors de l’examen du texte en commission, conserver l’article 20 

Il a été proposé de compléter le dispositif par une autorisation d’absence pour le conjoint. Je ne suis pas favorable – je l’ai dit à Mme Khirouni et je le redis ici – à l’idée d’aller plus loin, car cela supposerait que nous accordions des autorisations d’absence sans limite au conjoint. En outre, nous devons également prendre en considération le fait que ces personnes sont parfois salariées de petites entreprises et qu’il peut donc être difficile de programmer ces absences. Je souhaiterais donc que nous en restions à l’amendement adopté par notre commission et n’allions pas plus loin.
Je vous invite donc à retirer votre amendement, à défaut de quoi j’émettrai, pour ces raisons, un avis défavorable. Nous sommes, je le répète, favorables au principe, mais les modalités que nous avons déjà définies permettent de répondre à la demande.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 Monsieur Lurton, retirez-vous votre amendement ?
M. le président.
 Je n’ai pas compris l’avis de la rapporteure. Elle ne veut pas de cet amendement ?
M. Gilles Lurton.
 Ce ne sont pas des amendements identiques, mais des amendements pouvant donner lieu à une discussion commune. Par conséquent, retirez-vous votre amendement ?
M. le président.
 Non, je le maintiens.
M. Gilles Lurton.
 Madame Khirouni, retirez-vous votre amendement ?
M. le président.
 Non, monsieur le président. J’aimerais juste apporter quelques précisions : il ne s’agit pas d’une autorisation d’absence sans limite car l’amendement précise qu’elle s’entend « pour chaque protocole du parcours d’assistance médicale ». C’est donc bien par protocole, et l’on parle bien d’autorisation d’absence et non de journée d’absence. Ces autorisations permettent de se rendre aux examens.
Mme Chaynesse Khirouni.
Ensuite, concernant les petites entreprises, celles-ci doivent bien entendu gérer les absences mais, dans la mesure où ces examens sont obligatoires, les absences seront prises, mais sur des congés payés : il ne s’agit pas d’une possibilité d’autorisation. Il faut donc prouver que la personne suit bien un protocole de PMA. Ce ne sont pas des autorisations d’absence pour lesquelles le salarié peut inventer des motifs.
De toute façon, les salariés devront s’absenter : l’employeur ne pourra pas refuser l’autorisation d’absence, mais cela sera déduit des congés ou des RTT. Il s’agit juste d’autoriser ces absences pour qu’elles ne grèvent pas le capital congés des personnes.
 La parole est à Mme la rapporteure.
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Ce ne sont pas des jours !
Mme Chaynesse Khirouni.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure 
La solution d’équilibre est celle trouvée par la commission. L’association qui nous a tous sollicités était satisfaite de la solution issue de la commission. Je sais compter comme vous : un consensus peut se dessiner pour aller au-delà, mais cela se ferait dans une loi de santé sans véritable concertation avec les employeurs. On aurait pu renvoyer cela à la discussion sur la réforme du code de travail : ce choix n’a pas été retenu.
Je pense qu’il faut entendre la mesure proposée comme un premier pas, qui n’empêche pas ceux qui le souhaitent d’aller plus loin dans les négociations en entreprise. Le droit ainsi ouvert répond à l’attente exprimée par les associations.
 La parole est à M. le rapporteur.
M. le président.
M. Gérard Sebaoun,
rapporteur
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
 Merci, madame Khirouni !
M. Gilles Lurton.
 La parole est à Mme Bernadette Laclais, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 La parole est à M. Denis Jacquat.
M. le président.
 L’article 21 a pour objet la mise en œuvre d’un service public d’information au niveau national et régional en santé sur une plate-forme multimédia. Je tiens à rappeler, comme je le fais très régulièrement en commission, qu’il existe déjà les MDPH – maisons départementales des personnes handicapées –, les CLIC – centres locaux d’information et de coordination – et maintenant les MAIA – maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades d’Alzheimer –, qui travaillent chacun en parallèle au niveau départemental. Je prêche depuis des années pour un guichet unique : il faut des guichets uniques !
M. Denis Jacquat.
 La parole est à M. Arnaud Richard.
M. le président.
 Cet article propose la mise en place d’un nouveau service public dans le domaine de la santé. Nous avons déposé un amendement, qui n’a pas été considéré comme recevable, demandant à ce que soit intégrée dans cette mission la cartographie des défibrillateurs automatiques externes installés en France, faisant écho à la proposition de loi de notre collège Jean-Pierre Decool.
M. Arnaud Richard.
Comme vous le savez, 50 000 personnes décèdent chaque année en France des suites d’une fibrillation cardiaque. Il s’agit d’une urgence absolue puisqu’on ne dispose que de quelques minutes pour réagir. L’accroissement du nombre de défibrillateurs sur l’ensemble du territoire permet d’accroître considérablement les chances de sauver les victimes, à condition que les appareils soient accessibles et que leur place soit connue.
Cet amendement visait à référencer la localisation des différents appareils. Cette cartographie serait ensuite ouverte aux services de secours, qui seraient ainsi plus efficaces et plus réactifs. Il s’agissait d’un amendement d’appel, mes chers collègues, pour que la cartographie des défibrillateurs soit intégrée dans ce nouveau service public.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il s’agit de respecter la parole du Président de la République qui, dans son discours inaugural du congrès du Conseil national de l’Ordre des médecins, a indiqué : « Je demande aux agences régionales de santé de veiller à ce que toutes les souplesses soient données » et que l’Ordre des médecins ait toute sa place. Je suppose donc que vous ne verrez pas d’objection à ce que, à l’alinéa 3, nous insérions les mots « des ordres des professions de santé. »
M. Dominique Tian.
 Vous rejetez une proposition du Président de la République !
M. Dominique Tian.
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n


M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement a pour objet d’ajouter à l’alinéa 3 de l’article 21 les mots : « ainsi que des organismes représentant les établissements de santé publics et privés, les professionnels libéraux de la santé et des associations d’usagers agréées », car il me paraît important qu’ils y soient associés.
M. Gilles Lurton.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Permettez-moi de le vous dire très respectueusement, madame Laclais, dire que ce n’est pas grave parce qu’un décret y pourvoira, ce n’est pas une réponse ! Nous sommes convoqués un vendredi après-midi, nous arrivons de Reims, de Marseille, ce n’est pas facile, sans compter l’hommage national aux victimes des attentats, pour finalement s’entendre dire : « C’est bien gentil d’être venus, mais les professionnels de santé, l’Ordre des médecins, ce n’est pas très grave : on le fera par décret ! » Non, on ne le fera pas par décret : on décide s’ils y sont, oui ou non, et s’ils n’y sont pas, on leur explique pourquoi !
M. Dominique Tian.
D’après M. Door, tout le monde s’excite sur la Toile car tout le monde suit nos débats. Ne dites pas : « Je n’en sais rien », dites : « Je pense qu’il faudrait qu’ils y soient associés, et je veillerai, moi, madame Laclais, à ce que cela soit inscrit dans le décret. » Voilà une réponse politique !
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Nous aussi, nous avons tout notre temps : nous avons tout notre week-end !
M. Gilles Lurton.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure 
Pour ce qui concerne les acteurs extérieurs, j’avais déjà répondu sur ce point mais je le confirme : je ne crois pas qu’ils souhaitent être placés sous la responsabilité du ministre en charge de la santé, et je ne crois pas que cela soit souhaitable. C’est la raison pour laquelle, sur cet aspect-là également, j’émets un avis défavorable.
 La parole est à M. Denis Jacquat.
M. le président.
 L’article 21 
M. Denis Jacquat.

L’article laisse craindre aux personnes souffrant d’un lourd handicap, particulièrement les autistes et les polyhandicapés, la multiplication de solutions médicalisées à défaut d’obtenir une réponse adaptée aux besoins de ces derniers. On assiste à une remise en cause d’un des principes fondamentaux de la loi sur le handicap de 2005 visant à offrir une solution personnalisée à toute personne en situation de handicap.
Un grand nombre d’associations, de professionnels, de parents de personnes handicapées, de personnes handicapées sont opposés à cet article et demandent sa suppression : je suis entièrement d’accord avec eux.
 La parole est à M. Arnaud Richard.
M. le président.
 Cet article important a suscité de vives réactions, ainsi que Denis Jacquat vient le dire, chez les personnes handicapées, leurs proches et les associations qui les représentent. Cette disposition nouvelle, adoptée en commission à l’Assemblée, est susceptible de créer des difficultés pour ces personnes handicapées ; le groupe UDI avait proposé en première lecture de supprimer cet article.
M. Arnaud Richard.
Dans sa rédaction initiale, l’article 21 

Lors de l’examen au Sénat, le Gouvernement a proposé une nouvelle rédaction de cet article, par la voix de Ségolène Neuville. Au groupe UDI, nous estimons que ces mesures vont dans le bon sens, celui d’une plus grande transparence et du respect des personnes handicapées. La personne handicapée et son représentant légal font partie du groupe chargé de l’élaboration du plan et les décisions relatives à cette dernière nécessitent leur accord exprès. Tout cela nous semble constituer des garanties.
Nous avons donc fait le choix, lors de cette nouvelle lecture, de ne pas déposer de nouvel amendement de suppression. Nous serons néanmoins très vigilants en ce qui concerne les améliorations administratives que vous pourrez apporter au fonctionnement des MDPH. Les lourdeurs administratives rendent souvent celui-ci très difficile, et il convient de trouver des solutions allant dans le sens des simplifications demandées non seulement par l’ensemble des structures, mais aussi par les départements et par les usagers.
Par ailleurs, la nouvelle rédaction de l’article 21 

 Nous en venons aux amendements. Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n

 Je partage totalement les observations qui ont été faites à la fois par mes collègues Arnaud Richard et Denis Jacquat.
M. Gilles Lurton.
Je crains que cet article, supprimé par le Sénat et réintroduit en commission des affaires sociales, n’entraîne une explosion de nombre de demandes de plans d’accompagnement global avec des résultats opposés à ceux qui sont attendus : le nombre de demandes étant très important, je pense qu’elles ne seront pas toutes traitées.
C’est exactement le même problème qui se pose actuellement avec la loi sur l’accessibilité que nous avons votée au mois de juillet dernier.
Celle-ci imposait que les Ad’AP, agendas d’accessibilité programmée, ou les demandes de dérogations pour l’accessibilité soient remis au 27 septembre 2015.
Je remercie le Gouvernement d’avoir fait preuve de souplesse et accepté des dépôts jusqu’à la fin du mois de décembre mais allez voir les services des préfectures : ils sont totalement débordés par le nombre de dossiers qui leur parviennent et ne pourront répondre aux demandes – toutes les dérogations seront donc tacitement abordées, comme je l’avais dit à Mme Neuville lorsque nous avons discuté de cette loi.
En l’occurrence, je crains que nous n’arrivions donc à une situation du même type.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Dominique Tian.
Je rappelle simplement que Bérengère Poletti, qui n’a pu être des nôtres puisque nous sommes un vendredi après-midi et qu’il y a une campagne électorale dans le cadre des élections régionales…
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
 …m’a tout de même chargé de relayer le message de Denis Jacquat et d’indiquer également que, passionnée par ce sujet et très désireuse de participer à ce débat, elle appelle l’attention du Gouvernement sur la nécessité de supprimer cet article.
M. Dominique Tian.
Tel est le sens de mon intervention.
J’ajoute que, comme cela a été rappelé il y a quelques instants, les associations sont totalement hostiles à ce dispositif. Nous examinons ce soir un texte auquel une partie des acteurs concernés est hostile – je vous renvoie à l’opposition des médecins à l’article 18 ! Il n’est pas normal que nous discutions de ce point en ce moment.
À l’instar de mes collègues, je propose donc de supprimer cet article.
Par ailleurs, beaucoup de Français se demandent où nous en sommes des problèmes que nous connaissons avec la Belgique. L’autre jour, à l’occasion d’un débat, Mme Neuville a annoncé un plan de 15 millions. Le contribuable français doit-il continuer à payer dans ce pays-là des prestations pour des handicapés français, avec toutes les difficultés que cela soulève ? Peut-être est-ce l’occasion d’aborder ce problème puisque nous évoquons la situation des personnes handicapées ?
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
Je rappelle que ce texte a été élaboré en concertation étroite avec les associations qui représentent les personnes handicapées.
Elles ont fait part – y compris par écrit – de leur satisfaction à Mme Neuville quant à la façon dont cette concertation s’est déroulée et considèrent que la rédaction est plutôt équilibrée.
Comme je l’ai dit en commission et contrairement à ce qui est écrit dans l’exposé sommaire de l’amendement de M. Lurton, le nombre des plans d’accompagnement n’explosera pas.
En effet, le travail sera fait par les MDPH, dont la mission sera d’opérer une régulation sur la base d’éléments clairement énoncés.
Cet article constituera un outil supplémentaire afin de mieux répondre à des situations complexes que connaissent certaines personnes handicapées et d’éviter des ruptures de parcours.
J’entends ceux qui relaient un certain nombre d’inquiétudes mais la rédaction de cet article permet aujourd’hui de trouver des solutions et maintient la personne concernée ainsi que la famille au centre du processus – rien ne se fera sans son accord.
Je crois que cet article très mesuré permettra de répondre aux situations dont on nous fait souvent part au sein de nos territoires.
 La parole est à Mme Bernadette Laclais, rapporteure, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 La commission a maintenu la suppression par le Sénat de l’article 23
M. le président.

 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Arnaud Robinet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement vise à garantir à l’ensemble des professions médicales un accès au dossier du patient, avec bien sûr l’accord de ce dernier.
M. Arnaud Robinet.
Il s’agit là de rétablir une disposition, qui a été supprimée, correspondant à l’article L. 1111-15, rédigé initialement comme suit : « L’accès au dossier médical personnel des professionnels mentionnés au premier alinéa est subordonné à l’autorisation que donne le patient d’accéder à son dossier. »
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
Les chirurgiens-dentistes, les sages-femmes ont vocation à accéder au dossier médical personnel.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Denis Jacquat.
M. le président.
 J’interviens sur l’article en défendant l’amendement n
M. Denis Jacquat.

Cet article prévoit une nouvelle définition du service public hospitalier, le SPH, qui revient sur la loi HPST, laquelle avait modernisé le cadre juridique monolithique du service public hospitalier tel que mis en place par la loi Boulin de 1970 pour la mise en place de missions de service public ouvertes à tous les acteurs du système de santé et non plus seulement aux hôpitaux publics.
Si c’est par et autour de l’hôpital public que s’est construit et organisé, pendant près de 40 ans, notre système de santé, il doit être réformé et la vision hospitalo-centrée que sous-entend cet article n’est pas compatible avec la réforme indispensable de l’organisation des soins en ville et à l’hôpital, ni avec la reconnaissance de la pluralité de notre système de santé.
Si cet article a été totalement réécrit en commission,

En l’état, il convient de supprimer cet article pour en rester à la rédaction de la loi HPST.
 La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président.
 J’interviens également sur l’article en défendant l’amendement n
M. Dominique Tian.

Les établissements de santé doivent pouvoir participer à la structuration des parcours de santé et répondre aux sollicitations des pôles de santé.
Je vous propose donc, après l’alinéa 9, d’insérer l’alinéa suivant : « Ils peuvent participer à la structuration des parcours de santé sur sollicitation des pôles de santé mentionnés à l’article L. 1434-11. »
 La parole est à M. Arnaud Robinet.
M. le président.
 Après l’article 18, cet article est le deuxième le plus néfaste du texte pour notre système de santé, lequel repose sur deux piliers : le service public et le système privé ou libéral.
M. Arnaud Robinet.
Aujourd’hui, nous n’avons plus les moyens de les opposer. Au contraire, il faut jouer la carte de la complémentarité. C’est en tout cas ce que nous essayons de faire sur notre territoire, notamment à Reims, où le système privé est ô combien important et où le CHU a toute sa place – j’espère que, grâce à sa reconstruction, son avenir sera florissant.
Au-delà, je considère que les établissements privés doivent avoir la mission de service public hospitalier. L’argument selon lequel un établissement dans lequel un praticien pratique un dépassement d’honoraire ne pourrait pas entrer dans le service public hospitalier est aberrant.
Je le dis en tant que praticien hospitalier : ces dépassements d’honoraires sont également pratiqués dans les hôpitaux.
M. Gérard Sebaoun,
rapporteur
 La situation est donc inégale entre établissements privés et publics.
M. Arnaud Robinet.
Je le répète, on ne peut plus aujourd’hui opposer les deux systèmes. Nous avons vraiment besoin de jouer la carte de la complémentarité. C’est cela qui fait la richesse et la performance de notre système de santé : le service public d’un côté, le système privé de l’autre.
 Nous en venons aux amendements. La parole est à M. Denis Jacquat, pour soutenir l’amendement de suppression n
M. le président.

 Je l’ai donc défendu.
M. Denis Jacquat.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
Nous avons déjà débattu de cette question en première lecture et je ne crois pas que nous parviendrons à adopter une position consensuelle sur cet article 26, lequel propose de renouer avec la tradition française du service public par le biais du rétablissement d’un bloc de compétences.
Cela ne signifie d’ailleurs pas que nous opposons les uns aux autres : réaffirmer un service public hospitalier n’exclut pas de pouvoir reconnaître la participation du secteur privé dès lors qu’il offre des garanties identiques.
Je précise que la rédaction de cet article, à l’initiative de Mme la ministre, a fait l’objet d’un groupe de travail qui a abouti au texte adopté en première lecture. La commission l’a rétablie en deuxième lecture.
Pour toutes ces raisons, je suis donc défavorable à l’adoption de cet amendement de suppression.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Guénhaël Huet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’objectif de cet amendement est d’accroître la complémentarité entre les différents acteurs de notre système de santé, l’hôpital public et le secteur privé, en y ajoutant la médecine de ville de façon à ce que le parcours de soins soit le plus complet possible.
M. Guénhaël Huet.
Chacun peut constater les dysfonctionnements et les hiatus qui existent sur le terrain entre les principaux acteurs du système de santé.
Notre proposition, purement juridique, vise à introduire les médecins libéraux, les médecins de ville, dans les commissions médicales d’établissement, que ce soit au sein des hôpitaux publics ou dans les cliniques privées.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure

M. Denis Jacquat.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Arnaud Robinet, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
M. Arnaud Robinet.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Arnaud Robinet a bien dit tout à l’heure en quoi l’article 26 est scandaleux et inacceptable. Vous avez écrit et vous confirmez l’interdiction pour les médecins de pratiquer des dépassements d’honoraires dans les établissements privés, alors que vous continuez à les autoriser dans l’hôpital public. C’est absolument incompréhensible.
M. Dominique Tian.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
 Cette inégalité de traitement est insupportable : les cliniques privées ont les mêmes droits que l’hôpital public. S’il fallait interdire les dépassements d’honoraires – ce que nous ne souhaitons pas – c’est à l’hôpital public qu’il faudrait le faire, et non dans les établissements privés, qui sont confrontés aux difficultés que nous savons. Ce traitement inégalitaire est absolument insupportable : c’est la raison pour laquelle l’article 26 nous paraît extrêmement néfaste.
M. Dominique Tian.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
Aucune disposition n’interdit aujourd’hui aux communautés professionnelles territoriales de santé de laisser participer à leurs activités les établissements qui ne relèvent pas du service public hospitalier. Mais, je l’ai dit tout à l’heure à propos de l’article 12, l’initiative en revient aux professionnels de santé. Avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à Mme Bernadette Laclais, rapporteure, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 Très bien !
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Arnaud Robinet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Nous laissons une chance à nos amis de la majorité, en proposant, nous aussi, avec cet amendement de repli, une manière de clarifier et de simplifier les choses.
M. Arnaud Robinet.
Cet article prévoit une nouvelle définition du service public hospitalier. Il exclut donc de fait les cliniques privées des missions de service public, comme cela vient d’être dit.
Il impose à ces dernières le contrôle des honoraires des médecins – alors qu’elles n’ont aucun droit de contrôle sur les honoraires des médecins libéraux –, sans pour autant remettre en cause la possibilité qu’ont les praticiens exerçant une activité libérale au sein de l’hôpital public de pratiquer les dépassements d’honoraires, ce qui concerne près de 5 000 praticiens. Cette disposition est donc incohérente, comme l’a souligné, il y a quelques instants, notre collègue Dominique Tian.
On le sait, les tarifs prévus par la Sécurité sociale n’ont pas été revalorisés depuis des années : c’est la raison pour laquelle des praticiens facturent des dépassements d’honoraires. D’ailleurs, des dispositifs issus de la convention existent pour limiter ces dépassements, en plus du tact et de la mesure recommandés dans le code de déontologie.
Il est donc proposé de revenir à la rédaction du Sénat, tout en supprimant l’alinéa 54, pour permettre aux cliniques d’exercer réellement des missions de service public, comme cela est prévu dans la nouvelle rédaction de cet article.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à Mme Bernadette Laclais, rapporteure, pour les soutenir.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Je suis saisi de trois amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement tend à supprimer l’alinéa 32.
M. Gilles Lurton.
Par cet alinéa, il est prévu d’imposer aux cliniques privées le contrôle des honoraires des médecins. Or le droit laisse le médecin libre de fixer et de contrôler ses dépassements, qu’il applique généralement avec tact et mesure. De plus, la loi limite déjà le droit du médecin à pratiquer des dépassements d’honoraires dans certains cas précis. Cette quatrième obligation n’a donc pas lieu d’exister.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement a été parfaitement défendu par Gilles Lurton. L’alinéa 32 est irrecevable : ce n’est pas aux cliniques privées, qui n’ont d’ailleurs aucunement la possibilité de le faire, de contrôler les honoraires et les dépassements d’honoraires des médecins.
M. Dominique Tian.
Je ne sais même pas si le directeur d’un hôpital public peut le faire, mais en tout cas, c’est exclu dans une clinique privée. C’est le droit des médecins que d’appliquer des tarifs avec tact et mesure. Je confirme par ailleurs ce qui a été dit tout à l’heure, à savoir que les honoraires des médecins, qu’ils appliquent avec tact et mesure, sont bloqués depuis des années et ne sont pas une source de revenus suffisante. Cet alinéa 32 est incompréhensible et extrêmement dangereux.
 La parole est à M. Arnaud Robinet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Arnaud Robinet.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
Je le répète : la réaffirmation du service public hospitalier se traduit par le respect d’exigences exorbitantes du droit commun. C’est la définition même du service public, qui a été consacrée par la jurisprudence administrative. Et cette réaffirmation n’empêche pas de pouvoir reconnaître la participation du secteur privé, dans la mesure, je le répète, où il offre des garanties identiques au service public. Avis défavorable
 C’est incompréhensible !
M. Dominique Tian.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 (Exclamations sur les bancs du groupe Les Républicains.)
 Quelle hypocrisie !
M. Arnaud Robinet.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Gérard Sebaoun.
M. le président.
 Nous avons souhaité, dans un autre article, limiter les dépassements d’honoraires des praticiens qui ont une activité libérale à l’hôpital. Je comprends néanmoins la lecture que l’opposition peut faire de cet alinéa.
M. Gérard Sebaoun.
La ministre a parfaitement répondu, mais il est vrai que ce schéma de l’activité libérale à l’hôpital permet,


 La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président.
 Madame la ministre, je ne sais même pas si, sur un plan réglementaire et juridique, votre système est opposable. Vous parlez du système public hospitalier : les cliniques en font partie, au même titre que les hôpitaux, voilà tout.
M. Dominique Tian.

M. Denys Robiliard.
 Vous voulez interdire les dépassements d’honoraires dans les cliniques privées, mais, à l’hôpital public, on peut avoir une clientèle privée.
M. Dominique Tian.
 Vous faites preuve de beaucoup de mauvaise foi pour ne pas comprendre, monsieur Tian !
M. Guy-Michel Chauveau.
 Les patients doivent avoir les mêmes droits à l’hôpital et dans une clinique privée, c’est tout ! Que l’on choisisse le privé ou le public, on doit avoir les mêmes droits ! Vous êtes en train de créer une inégalité criante, et je comprends que les professionnels de santé soient vent debout. Vous êtes en train de condamner des cliniques privées, dans lesquelles exercent de bons professionnels, à la mort, ou en tout cas à des difficultés extraordinaires.
M. Dominique Tian.
Vous savez bien que les dépassements d’honoraires sont monnaie courante dans les hôpitaux, comme dans les cliniques, puisque les honoraires n’ont pas été revalorisés depuis longtemps, et vous allez porter un coup fatal à des dizaines d’établissements. À moins que vous ne vouliez faire perdurer des pratiques que nous n’acceptons pas, des pratiques d’antan. Nous n’acceptons pas ce traitement discriminatoire.
 Je suis saisi de trois amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement propose de rédiger ainsi l’alinéa 32 : « 4° Le respect du principe de l’efficience ». Ce doit être l’objet de toute activité médicale.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Arnaud Robinet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Arnaud Robinet.
 Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Je suis saisi de trois amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n

 Cet alinéa propose d’insérer, après l’alinéa 32, l’alinéa suivant : « 5° L’accessibilité des soins. Cette obligation est définie par décret en Conseil d’État. »
M. Gilles Lurton.
De fait, l’accessibilité des soins doit être une des composantes du service public hospitalier. La mise en œuvre de cette accessibilité aux soins doit tenir compte des spécificités des modes d’organisation des établissements de santé, et notamment de l’exercice libéral des médecins dans les établissements de santé privés. Les établissements de santé privés n’ont en effet aucune possibilité de contraindre la pratique tarifaire des médecins.
Celle-ci dépend strictement du choix des médecins, et ce n’est pas à l’administration des établissements de santé privés de la fixer.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Arnaud Robinet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement a été brillamment défendu par M. Lurton.
M. Arnaud Robinet.
 Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 Ce que nous souhaitons, c’est que les médecins fixent eux-mêmes leurs honoraires, et non l’administration médicale des établissements privés, qui n’a aucune autorité sur les médecins et n’a donc aucune raison de décider de leurs honoraires.
M. Gilles Lurton.
 Je suis saisi de trois amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu, monsieur le président.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Arnaud Robinet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Arnaud Robinet.
 Je suis saisi de trois amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Arnaud Robinet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’article L. 6122-2 nouveau du code de la santé publique prévoit que les établissements de santé du service public hospitalier sont tenus de faire participer les représentants des usagers du système de santé à leur gouvernance.
M. Arnaud Robinet.
Cette rédaction est incompatible avec la liberté d’organisation de la gouvernance des personnes morales gestionnaires des établissements de santé à but lucratif, qui sont des entreprises, et en contradiction avec le droit des sociétés.
Il convient donc de garantir l’information des usagers par le biais de l’instance qui leur est dévolue depuis la loi relative aux droits des patients de 2002 : la commission des usagers.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement a été excellemment défendu par M. Robinet.
M. Gilles Lurton.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 La parole est à Mme Bernadette Laclais, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 La parole est à M. Arnaud Robinet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Les établissements participant au service public hospitalier doivent répondre aux sollicitations des pôles de santé en cas de carence de l’offre de services de santé.
M. Arnaud Robinet.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n

 Il s’agit de supprimer l’alinéa 38, qui entraînerait une superposition de la notion de service public hospitalier et des communautés professionnelles territoriales. Or seules certaines catégories d’établissements de santé sont, dans la rédaction actuelle du projet de loi, amenées à assurer le service public hospitalier. Cela pose un vrai problème.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Arnaud Robinet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Arnaud Robinet.
 Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements identiques ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président.
 Madame la rapporteure, nous savons que nous sommes en nouvelle lecture – même un vendredi après-midi, nous nous souvenons de cela !
M. Dominique Tian.
Si Mme la ministre pouvait s’exprimer et dire la même chose que Mme la rapporteure, alors cette explication aurait une valeur juridique et nous pourrions rassurer les établissements en leur montrant la déclaration de la ministre de la santé. Voilà ce qui nous intéresse ! Nous avons bien noté que Mme Laclais considère que le problème est résolu ; il s’agit maintenant que Mme la ministre nous le confirme et nous rassure.
 La parole est à Mme Bernadette Laclais, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n


M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Arnaud Robinet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il ne figure pas dans la liasse, monsieur le président !
M. Dominique Tian.
 Monsieur Tian, nous sommes vendredi. Ne retardez pas nos travaux !
M. le président.
 (Sourires.)
 Nous le disons depuis quelques minutes : tel qu’il est rédigé, l’article 26 risque d’exclure les établissements de santé privés du service public hospitalier, alors que c’est la solidarité nationale qui finance ces établissements. De plus, les établissements de santé privés offrent à l’usager un service rentrant parfaitement dans la définition du service public. Enfin, le patient doit rester libre de choisir son établissement de soins. Exclure les établissements privés porterait grandement atteinte au principe de libre choix du patient, auquel nous sommes très attachés.
M. Arnaud Robinet.
L’amendement n

 Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements identiques ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure

 La parole est à Mme Bernadette Laclais, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il vise à préciser que les décisions d’autorisation ne doivent pas dépendre du statut de l’établissement, à savoir son appartenance ou non au service public hospitalier, mais qu’elles doivent également prendre en compte son habilitation ou son association au service public hospitalier.
M. Dominique Tian.
Par ailleurs, il est indispensable de prévoir précisément par décret les critères objectifs, basés sur la qualité et la sécurité des soins, qui présideront à la délivrance des autorisations, afin que ces dernières ne puissent pas dépendre du statut des établissements, c’est-à-dire de leur appartenance ou non au service public hospitalier.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure

La première consiste à préciser que l’association au service public hospitalier est sans incidence sur l’application des règles relatives aux autorisations. Cette disposition, qui me semble légitime, est satisfaite par la rédaction actuelle de l’alinéa 63.
En revanche, il ne me semble pas que les règles relatives aux autorisations nécessitent d’être précisées par décret en Conseil d’État, puisque l’article L. 6122-20 du code de la santé publique donne déjà compétence au pouvoir réglementaire pour préciser le régime du droit des autorisations.
La commission a donc repoussé cet amendement.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Arnaud Robinet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Défendu également.
M. Arnaud Robinet.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Dominique Tian.
 La parole est à Mme Bernadette Laclais, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président.
 Ce problème des dépassements d’honoraires est assez compliqué. Si j’ai bien compris, il reste une dizaine d’établissements de ce genre – je ne sais pas comment vous les avez trouvés –…
M. Dominique Tian.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
 …auxquels vous permettriez de conserver un droit de dépassement qu’ils détenaient déjà. C’est pire ! Nous ne comprenons pas exactement pourquoi vous autorisez ces établissements à pratiquer des dépassements. Expliquez-nous ! Vous dites par ailleurs que ces situations sont « bornées dans le temps ». Qu’est-ce que cela signifie ? Jusqu’à quand ces situations perdureront-elles ? Pourquoi ?
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Arnaud Richard.
M. le président.
 Le chapitre VI du projet de loi est intitulé : « Ancrer l’hôpital dans son territoire ». Évitons les guerres de chapelles : l’objectif que nous poursuivons tous est de rapprocher le privé et le public. Il ne s’agit pas d’opposer les uns aux autres, ni de donner à la puissance publique la capacité, en accordant telle ou telle autorisation, de tuer telle ou telle clinique privée. Tout ce qui concourt au rapprochement des uns et des autres, dans nos territoires, va plutôt dans le bon sens.
M. Arnaud Richard.
Cependant, il y a un sujet sur lequel nous sommes un peu dubitatifs : celui du contrôle des dépassements d’honoraires, qui s’exerce dans le privé mais pas à l’hôpital, alors que les médecins peuvent exercer une activité privée dans les hôpitaux publics, comme la ministre l’a dit. Tout cela n’est pas très clair pour les patients que nous sommes et pour nos compatriotes.
Je comprends le sens de cet article 26, même si je ne le voterai pas. Il y a quand même un grand flou ! Je déplore surtout la capacité donnée à la puissance publique de mettre à mal, d’une simple signature, telle ou telle activité privée. Tout à l’heure, à l’article 12, la rapporteure a déclaré que les établissements privés auraient la possibilité de s’insérer dans les communautés professionnelles territoriales de santé. Très bien, mais ils ne pourront le faire que sous couvert d’une décision administrative, sur laquelle j’aimerais avoir plus d’explications.
 La parole est à Mme Bernadette Laclais, rapporteure.
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure

Le dispositif proposé par l’amendement n

 Ce n’est pas ce qui est écrit !
M. Dominique Tian.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure 
 La parole est à M. Arnaud Robinet.
M. le président.
 J’ai relevé dans l’amendement n
M. Arnaud Robinet.

Voici la phrase que Dominique Tian et moi avons relevée dans cet amendement et qui nous choque : « Lorsqu’un praticien refuse la mise en conformité, l’autorisation est retirée par le directeur général de l’agence régionale de santé. » Qu’est-ce que c’est que cette histoire ?
 Cela veut bien dire ce que cela veut dire !
M. Denys Robiliard.
 Ce n’est pas au directeur général de l’agence régionale de santé de retirer une autorisation !
M. Arnaud Robinet.
 Évidemment !
M. Dominique Tian.
 La parole est à Mme Bernadette Laclais, rapporteure.
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Pour vous, tout a déjà été discuté en commission, alors qu’en commission, on renvoie le débat à la séance publique !
M. Arnaud Robinet.
 Seule Mme Laclais a la parole.
M. le président.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure 
 Nous avons tout le week-end !
M. Dominique Tian.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure 

 Non, on ne peut pas dire cela !
M. Arnaud Robinet.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure 
Vous n’êtes pas d’accord, je peux l’entendre, monsieur Robinet.
 Il n’y a pas eu de concertation.
M. Arnaud Robinet.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure 
 Nous ne devons pas rencontrer les mêmes personnes !
M. Arnaud Robinet.
 La parole est à M. le rapporteur.
M. le président.
M. Gérard Sebaoun,
rapporteur
 Très bien.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Gérard Bapt. Voulez-vous donner les noms ?
M. le président.
 Non, je ne donne pas de noms, mais je souhaiterais savoir s’il y a d’autres établissements concernés.
M. Gérard Bapt.
 (Sourires.)
 Je soutiendrai l’amendement de Mme la rapporteure, mais je voudrais savoir s’il existe des exemples de cliniques privées où il y a des dépassements d’honoraires qui pourraient demander à bénéficier du même délai d’adaptation et, ensuite, revenir dans le service public hospitalier.
 La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président.
 M. Robinet a tout à fait raison. Si un praticien refuse la mise en conformité, il est convoqué par le directeur de l’agence régionale de santé qui lui retire son autorisation. Le résultat, c’est que l’établissement est déconventionné. Qu’est-ce que cela veut dire ? Que le médecin soit pénalisé, soit. Mais au nom de quoi l’établissement se verrait-il retirer son autorisation ? C’est hallucinant !
M. Dominique Tian.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 Ce n’est pas une clinique, mais un hôpital !
M. Dominique Tian.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à Mme Bernadette Laclais, rapporteure, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 La parole est à Mme Bernadette Laclais, rapporteure, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 La commission a maintenu la suppression par le Sénat de l’article 26 
M. le président.

La parole est à Mme Bernadette Laclais, rapporteure, pour soutenir l’amendement n


Mme Bernadette Laclais,
rapporteure

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur les conditions de mise en œuvre d’une mission d’intérêt général pour les établissements publics, les établissements de santé privés d’intérêt collectif et les établissements de santé privés organisés pour fonctionner sans aucun dépassement d’honoraires en leur sein.
 La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
M. le président.
 Prochaine séance, ce soir, à vingt et une heures trente :
M. le président.
Suite de la discussion, en nouvelle lecture, du projet de loi de modernisation de notre système de santé.
La séance est levée.
M. Guy-Michel Chauveau
M. Denis Jacquat
Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes
Amendement n

Mme Bernadette Laclais, rapporteure de la commission des affaires sociales
Amendement n

M. Gérard Sebaoun, rapporteur de la commission des affaires sociales
Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendement n

Amendement n

Amendement n

M. Jean-Louis Touraine, rapporteur de la commission des affaires sociales
Amendements n

Amendement n

Amendement n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendement n

Amendement n

M. Denis Jacquat
Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendement n

Amendement n

M. Dominique Tian
Amendement n

Amendements n

Amendement n

Mme Hélène Geoffroy, rapporteure de la commission des affaires sociales
Amendement n

Mme Catherine Lemorton, présidente de la commission des affaires sociales
Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

M. Denis Jacquat
M. Arnaud Richard
Mme la présidente
Amendements indentiquesn

Amendement n

M. Denis Jacquat
M. Arnaud Richard
Amendements n

M. Arnaud Richard
Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendement n

Amendement n

Amendements n

Amendement n

Amendement n

Amendement n

M. Denis Jacquat
Amendements n

Amendement n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendement n

Amendement n

Amendements n

Mme la présidente
 La séance est ouverte.
Mme la présidente.
 L’ordre du jour appelle la suite de la discussion, en nouvelle lecture, du projet de loi de modernisation de notre système de santé (n
Mme la présidente.

 Cet après-midi, l’Assemblée a poursuivi la discussion des articles du projet de loi, s’arrêtant à l’article 27.
Mme la présidente.
 Plusieurs orateurs sont inscrits sur l’article.
Mme la présidente.
La parole est à M. Guy-Michel Chauveau.
 Je voudrais d’abord saluer l’initiative de notre collègue Bernadette Laclais qui souhaite renforcer le rôle des élus dans les groupements hospitaliers de territoire – les GHT – en proposant, par exemple, de créer un comité territorial des élus chargé d’évaluer les actions mis en œuvre par ces groupement pour garantir l’égalité d’accès, sécurisé et de qualité, aux soins sur l’ensemble du territoire. Je pense qu’un tel choix est nécessaire, mais pas suffisant. J’espère que les élus seront non seulement écoutés mais entendus lors de la création des futurs GHT et de la définition de leur périmètre.
M. Guy-Michel Chauveau.
En effet, on s’aperçoit que la loi « hôpital, patients, santé et territoires » – HPST – a encore réduit le faible rôle que pouvait avoir les élus au sein des conseils d’administration. Quant à leur rôle dans les conseils de surveillance, n’en parlons pas… Durant la même période, madame la ministre, dans bien des territoires, ce sont les élus eux-mêmes qui ont impulsé les maisons de santé, avec l’aide bien sûr des ARS, les agences régionales de santé, et de l’État, et ces maisons ont été en grande partie financées par les collectivités territoriales – alors qu’elles ne relevaient pas, initialement, de leur champ de compétences. Et puis vous savez que comme lors de la mise en œuvre de votre loi relative à l’adaptation de la société au vieillissement, ce seront souvent les élus qui joueront le rôle d’animateurs dans le volet prévention de cette future loi.
Par ailleurs, au nom de l’efficience et pour des raisons administratives, je pense que les GHT risquent de se recroqueviller, notamment plutôt sur les départements. Or, à l’heure où nous développons les nouvelles régions et leurs centres hospitaliers universitaires, et même si l’article prévoit une association avec les GHT, il me semble que les CHU doivent avoir un plus grand rôle et être affichés comme chefs de file de ces territoires car ce sont autour d’eux, on le sait bien, que s’arriment les réseaux de recherche, de démographie médicale, de formation initiale, etc.
 La parole est à M. Denis Jacquat.
Mme la présidente.
 Nous abordons la création des groupements hospitaliers de territoire. En commission, on m’a dit que cette intervention devrait être réitérée en séance publique parce que la ministre pourra me répondre – j’espère cette fois obtenir l’information.
M. Denis Jacquat.
Les hôpitaux d’instruction des armées se restructurent car ils s’inscrivent dans l’offre de soins du territoire. Il y a actuellement des accords-cadre entre ces hôpitaux et les autres hôpitaux publics. Cette restructuration s’effectue en collaboration entre ces derniers, la direction centrale des armées et les ARS. Les personnels civils sont extrêmement inquiets à cet égard. Que leur répondez-vous, madame la ministre ?
 La parole est à Mme la ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes.
Mme la présidente.
Mme Marisol Touraine,
ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes
Monsieur Chauveau, vous avez mille fois raison lorsque vous dites qu’il ne faut pas que les GHT « se recroquevillent », selon vos propres termes, sur les départements. Si dans deux ans, on se retrouve avec cent GHT en France, on n’aura pas atteint l’objectif recherché.
 Je suis d’accord.
M. Guy-Michel Chauveau.
Mme Marisol Touraine,

Je vous confirme évidemment que les élus seront non seulement des interlocuteurs mais, eux aussi, des acteurs de cette dynamique. Leur rôle est d’ailleurs spécifiquement prévu dans cet article, avec la mise en place d’un comité des élus, ce qui va au-delà de leur rôle dans le conseil de surveillance. Ils seront les acteurs promoteurs de la santé dans les territoires.
 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Bernadette Laclais, rapporteure de la commission des affaires sociales, pour soutenir l’amendement n

Mme Bernadette Laclais,
rapporteure de la commission des affaires sociales
 La parole est à M. Gérard Sebaoun, rapporteur de la commission des affaires sociales, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

M. Gérard Sebaoun,
rapporteur de la commission des affaires sociales
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 L’amendement vise, à la troisième phrase de l’alinéa 6, à supprimer les mots : « une offre de proximité ainsi que » car cette disposition prévoit que dans chaque groupement hospitalier, les établissements parties prenantes élaborent un projet médical partagé. Le texte mentionne que ce projet doit garantir une offre de proximité ainsi que l’accès à une offre de référence et de recours. Or, l’offre de proximité doit pouvoir être garantie par les médecins libéraux, sauf carence, et ne doit pas être l’apanage de l’hôpital qui doit rester seulement un recours.
M. Gilles Lurton.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Marisol Touraine,

 Je suis saisie de trois amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Denis Jacquat, pour soutenir l’amendement n

 Pour ne pas contrevenir au droit en vigueur, il est proposé que les groupements hospitaliers de territoire ne puissent pas avoir d’impact sur les autres établissements de santé du territoire qui ne sont pas membres de cette entité.
M. Denis Jacquat.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.


M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu, madame la présidente.
M. Gilles Lurton.
 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu, madame la présidente.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir amendement n
Mme la présidente.

 Nous proposons de rédiger ainsi la troisième phrase de l’alinéa 14 : « Ils vérifient le cas échéant que les cessions des autorisations mentionnées à l’article L. 6122-1 et les modifications apportées à l’exercice des activités de soins, prévues par la convention constitutive, respectent les conditions de l’article L. 6122-2. ». Cela permettra de vérifier qu’en cas de création d’un groupement hospitalier de territoire, toute cessation ultérieure d’autorisation respectera les principes énoncés dans l’exposé sommaire dudit amendement.
M. Dominique Tian.
 Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ?
Mme la présidente.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Quelle chance ils ont !
M. Denis Jacquat.
 (Sourires.)
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure 
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Marisol Touraine,

 Je suis saisie de plusieurs amendements, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Bernadette Laclais, pour les soutenir.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Je suis saisie de trois amendements identiques, n
Mme la présidente.


La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement important vise à supprimer cet article car celui-ci donne le pouvoir à la Cour des comptes de contrôler les cliniques privées. En plus de contrevenir au droit des sociétés, il est inutile. En effet, les comptes certifiés des cliniques sont transmis aux greffes des tribunaux de commerce et donc accessibles. De surcroît, les comptes des cliniques bénéficient d’une certification par des commissaires aux comptes, contrairement aux établissements publics qui, aujourd’hui encore, sont très peu nombreux à avoir des comptes certifiés.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Arnaud Richard, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Je tenais à m’arrêter sur cet article parce qu’il vise à donner à la Cour des comptes la possibilité de contrôler les cliniques privées. Si on aligne leur contrôle comptable sur celui effectué sur les hôpitaux, pourquoi ne pas rétablir la convergence tarifaire ? Nos amendements sont une mesure de bon sens.
M. Arnaud Richard.
 Il a raison !
M. Dominique Tian.
 Je doute de l’utilité de cet article puisque les comptes certifiés des cliniques sont transmis au greffe des tribunaux de commerce et donc extrêmement accessibles. Par ailleurs, les comptes des cliniques bénéficient d’une certification d’un commissaire aux comptes, contrairement aux établissements publics, encore trop peu à disposer de comptes vérifiés. Ne m’en voulez pas, madame la rapporteure, mais j’ai trouvé votre réponse en commission assez légère…
M. Arnaud Richard.
 C’est impossible !
M. Guy-Michel Chauveau.
 …sur un article que je trouve un peu bizarre.
M. Arnaud Richard.
 Quel est l’avis de la commission sur ces trois amendements de suppression ?
Mme la présidente.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 (Sourires.)

M. Guy-Michel Chauveau.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Denis Jacquat.
Mme la présidente.
 Une question : les PSPH – les hôpitaux privés à but non lucratif participant au service public hospitalier –, ainsi que toutes les cliniques privées, sont-ils bien inclus dans les GHT ?
M. Denis Jacquat.
 La parole est à Mme Michèle Delaunay.
Mme la présidente.
 Je suis étonnée par l’étonnement de M. Richard parce que le principe du dispositif est d’une simplicité extrême : argent public contre contrôle public à l’identique. Nous l’avons voté en commission, puis en séance, dès la première lecture.
Mme Michèle Delaunay.
 C’est énorme ! Il s’agit tout de même d’établissements privés !
M. Dominique Tian.
 Je ne crois pas que personne de bon sens puisse s’opposer à cet article.
Mme Michèle Delaunay.
 Très bien !
M. Guy-Michel Chauveau.
 La parole est à M. Dominique Tian.
Mme la présidente.
 Comme Arnaud Richard l’a rappelé, il y a déjà un contrôle de gestion assuré par des commissaires aux comptes qui délivrent des comptes certifiés, et on peut saisir le tribunal de commerce en cas d’alerte. Et puis il ne s’agit de fonds publics que par destination, mais par définition ce sont des structures privées.
M. Dominique Tian.
Par ailleurs, il faudrait répondre à la question posée par M. Jacquat. J’en ajoute une autre : quand les comptes des hôpitaux publics vont-ils enfin être obligatoirement certifiés ? Il y a là aussi un gros chantier. Je note au passage que si la Cour des comptes constate que les établissements privés ne sont pas assez bien rémunérés à prestation égale, cela va aussi ouvrir un autre gros chantier, ce qui ne serait peut-être pas si mal.
 La parole est à M. Arnaud Richard.
Mme la présidente.
 Cette proposition ne posera plus problème le jour où l’on aura défini des objectifs régionaux des dépenses d’assurance maladie. Mais proposer que la Cour des comptes contrôle tout, alors que les parlementaires n’ont pas les moyens d’examiner précisément l’ensemble de ces dépenses, crée une distorsion de concurrence et de regard.
M. Arnaud Richard.
 La parole est à Mme Bernadette Laclais, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 La parole est à Mme Bernadette Laclais, rapporteure, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
La généralisation de la mutualisation des plateaux d’imagerie médicale sera possible mais elle restera subordonnée à la participation effective – qui devra donc être négociée, discutée, entérinée – des professionnels participant à la permanence des soins. Elle pourra être réalisée dès que les regroupements au sein des établissements publics ne seront pas jugés concluants.
Cet amendement vise également à fixer un délai dans la convention constitutive des groupements hospitaliers de territoire, afin que les pôles publics puissent s’organiser. À défaut d’un pôle public, ces plateaux mutualisés d’imagerie médicale pourront être créés, selon les modalités définies par l’amendement.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Jean-Louis Touraine, rapporteur de la commission des affaires sociales, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur de la commission des affaires sociales
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement m’a été suggéré par Patrick Hetzel, qui n’a pas pu assister à cette séance parce qu’elle se tient un vendredi soir, non un jour normal…
M. Dominique Tian.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
 Patrick Hetzel m’a donc demandé de défendre son amendement. Celui-ci supprime la disposition prévoyant que les universités contribuent, par leur expertise scientifique, à la dimension pédagogique du développement professionnel continu – DPC.
M. Dominique Tian.
La formation des médecins libéraux doit être gérée et organisée par la profession, non par les universités.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Jean-Louis Touraine pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 La parole est à M. Gérard Bapt, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement précise que l’Agence nationale du développement professionnel continu contribue au financement du DPC des professionnels de santé. Le terme de « pilotage » du développement professionnel continu retenu dans la version actuelle de l’article ne suffit pas à préciser cette mission de contribution au financement.
M. Gérard Bapt.
 La parole est à M. Jean-Louis Touraine pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur

 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Jean-Louis Touraine pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Jean-Louis Touraine, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 La commission a maintenu la suppression par le Sénat de l’article 30
Mme la présidente.

Je suis saisie de trois amendements, n

La parole est à Mme Annie Le Houerou, pour les soutenir.
 La création de l’ordre national des infirmiers – ONI – par la loi du 21 décembre 2006 avait suscité de très vives réactions de la part d’une grande majorité de ces professionnels, notamment des infirmiers salariés, qui représentent plus de 80 % de la profession.
Mme Annie Le Houerou.
Parmi les quelque 600 000 professionnels recensés – le chiffre est difficile à évaluer précisément –, environ 177 000 personnes sont inscrites à l’ordre, sans être nécessairement adhérentes, à jour de leur cotisation. Parfois, en effet, les établissements de santé effectuent ces inscriptions sous la contrainte, voire automatiquement.
Les différentes auditions que j’ai menées avec les rapporteurs ont montré que l’ordre national des infirmiers ne fait toujours pas consensus, qu’il n’est pas représentatif de la profession et qu’il continue à créer des tensions au sein d’une profession qui aurait besoin de se rassembler.
Les professionnels ont longtemps avancé des arguments liés à la gestion de l’ordre, car de réels problèmes se sont posés. Un défaut de représentativité comme de transparence reste en outre souligné. L’ordre se heurte ainsi à un constat d’échec s’agissant des différentes missions qui lui ont été confiées.
Cet amendement a donc pour objet d’apaiser les conflits au sein d’une profession divisée, qui oppose un refus de principe. Lors des auditions, nous avons ainsi pu écouter des positions bien tranchées, qui n’étaient pas conciliables : certains infirmiers sont favorables à l’ordre quand d’autres y sont entièrement opposés.
Il devient urgent de clarifier la situation juridique de ces infirmiers, qui est extrêmement précaire puisque 80 % d’entre eux ne sont pas inscrits à l’ordre, une inscription pourtant obligatoire. Ces personnes tombent donc sous le coup d’un exercice illégal de leur profession. Le risque élevé de contentieux qui en résulte est préjudiciable aux infirmiers comme aux patients.
Les missions dévolues à l’ordre national des infirmiers, qui mobilisent un budget important, pourraient être confiées à des instances existantes, comme c’est déjà le cas pour celles qui sont exercées en doublon avec d’autres structures, telles que la Haute autorité de santé – HAS –, le Haut conseil des professions paramédicales ou les ARS. La suppression de l’ordre suppose d’apporter des précisions réglementaires s’agissant du partage des compétences de chaque organisme. Nous pouvons cependant trouver des solutions, y compris pour clarifier la situation des salariés dans l’ordre.
La garantie des bonnes pratiques peut ainsi être assurée par la Haute autorité de santé ou par le Haut conseil des professions paramédicales, organismes qui émettent déjà un avis sur cette question. Quant à la régulation de la profession ou le recensement et le suivi démographique, ils sont assurés aujourd’hui par les ARS, en lien avec le fichier ADELI ou le répertoire partagé des professionnels de santé.
Des solutions existent donc. Cet amendement résout d’abord le problème de l’obligation d’inscription, donc le risque élevé de contentieux que les infirmiers et infirmières qui refusent d’adhérer à l’ordre encourent. En tant que législateur, nous devons prendre ce sujet en considération et lui trouver une solution ; j’ignore en effet comment l’on pourra contraindre 80 % des infirmiers à adhérer contre leur gré.
Ma proposition ne remet pas du tout en cause la liberté d’association et le souhait de certains infirmiers de se regrouper pour défendre leur profession. Elle permet également à l’Ordre national des infirmiers, non plus de contraindre, mais de convaincre les infirmiers d’adhérer, si tel est leur choix. Cela lui impose de faire la preuve de son action et de sa capacité à rassembler. Ma proposition concilie donc les différents points de vue, tout en réglant le problème juridique.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
Il apparaît tout d’abord que nombre des critiques formulées concernent en réalité les débuts de l’ordre national des infirmiers : la gestion de cet organisme était alors défectueuse, et les conditions d’inscription, de cotisation et d’adhésion, non exemptes de critiques. Cela justifiait en effet une remise en ordre.
Dans les deux dernières années, toutefois, des modifications importantes sont intervenues. La gestion de l’ordre est devenue exemplaire, et les cotisations, qui s’élèvent à 30 euros pour les infirmiers salariés, sont désormais modérées et accessibles. Les adhésions sont en constante progression alors que les personnes non adhérentes ne font pas l’objet de poursuites. En définitive, ces conditions font beaucoup moins l’objet de critiques, quels que soient ceux qui les adressent.
Lors des auditions, il est surtout apparu qu’il n’était pas possible de remplacer l’ordre national des infirmiers par un autre organisme. Ses missions doivent en effet être exercées soit par un ordre, soit par une organisation regroupant l’ensemble des professions paramédicales, comme cela avait été envisagé voilà de multiples années. La situation actuelle est toutefois irréversible puisque chacune des professions concernées a créé un ordre. L’ordre national des infirmiers est donc nécessaire : ce n’est pas au moment où l’on met en place les pratiques avancées, lesquelles élèvent le niveau de responsabilité des activités d’infirmiers, que l’on peut se dispenser d’un ordre, destiné à les réguler.
D’autre part, certaines fonctions, comme les contentieux ou les conflits, sont gérées, quand l’ordre des infirmiers est défaillant, par l’ordre des médecins, ce qui n’est pas une bonne chose, ni pour les médecins, ni pour les infirmiers, qui se trouvent dans une position humiliante au moment même où ils revendiquent – légitimement – une certaine autonomie pour leur profession.
Pour toutes ces raisons, il est nécessaire, aujourd’hui plus encore que par le passé, de pérenniser cet ordre et d’encourager ceux qui le dirigent à continuer à œuvrer avec le même sérieux et le même sens des responsabilités qu’au cours de ces dernières années.
J’ajoute qu’il n’est pas possible d’opter pour une adhésion facultative : dans ce cas, il s’agirait, non plus d’un ordre professionnel, mais d’un syndicat de plus – il en existe déjà plusieurs chez les infirmiers – ou d’une association.
La commission a donc émis un avis défavorable sur les trois amendements.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Marisol Touraine,

La première, c’est qu’il serait paradoxal de supprimer l’ordre dans un texte qui renforce les compétences des infirmiers,

Enfin – et ce n’est pas aussi anecdotique que cela y paraît au premier abord –, la nouvelle direction de l’ordre des infirmiers a incontestablement compris qu’elle devait convaincre, et elle s’y emploie à l’aide de pratiques plus conformes à ce que l’on peut attendre d’une structure déontologique que ce que l’on a connu par le passé. Il y a certes encore du travail à accomplir, mais c’est à l’ordre de le faire.
Pour toutes les raisons évoquées, et ne voulant pas demander le retrait de vos amendements compte tenu du travail que vous avez effectué, et dont je salue à nouveau la très grande qualité, je me vois contrainte d’y émettre un avis défavorable.
 La parole est à M. Denis Jacquat.
Mme la présidente.
 Jean-Louis Touraine et Mme la ministre ont avancé un certain nombre d’arguments que je voulais formuler ; je ne les reprendrai donc pas.
M. Denis Jacquat.
J’étais présent lors de la création de l’ordre. Cela répondait à la demande d’une majorité des infirmiers ; déjà à l’époque, la question se posait de savoir s’il devait concerner toute la profession ou seulement une partie, avec les hospitaliers d’un côté et les non-hospitaliers de l’autre. On a décidé de suivre l’exemple des médecins, les médecins hospitaliers faisant eux aussi partie de l’ordre : cela doit concerner tout le monde, ou personne.
L’ordre a en outre connu des problèmes internes, au niveau du bureau, et nous avons reçu devant la commission des affaires sociales la présidente de l’époque, précisément parce que nous étions tous un peu perturbés psychologiquement ; nous nous posions beaucoup de questions et nous lui avons fait part des remontées que nous avions eu de personnes qui ne voulaient pas faire partie de l’ordre pour des raisons diverses.
Toutefois, avec le recul, il me semble qu’un ordre est nécessaire. Quand j’étais jeune médecin, on m’avait d’ailleurs incité à faire partie du conseil de l’ordre, car il y avait à l’époque en son sein des médecins qui avaient… l’âge que j’ai aujourd’hui
 (Sourires)
 Merci, monsieur Jacquat.
Mme la présidente.
 Je termine, car cela est important, madame la présidente.
M. Denis Jacquat.
Comme il y a des détracteurs dans tous les ordres, il est évident que si l’on supprime l’un d’entre eux, on nous demandera ensuite de les supprimer tous.
 La parole est à M. Arnaud Richard.
Mme la présidente.
 Dans la nuit du 9 au 10 avril, nous avions, sur proposition de nos collègues socialistes, supprimé l’ordre national des médecins… pardon, des infirmiers !
M. Arnaud Richard.
 (Exclamations et rires sur les bancs du groupe socialiste, républicain et citoyen.)
 Vous en auriez été capables !
 Ne nous tentez pas !
M. Christophe Sirugue.
 En tout cas, nous y revoilà, alors que le Sénat avait supprimé cet article dans le cadre de la navette parlementaire.
M. Arnaud Richard.
L’existence d’ordres suscite un vaste débat, surtout s’agissant des professions paramédicales ; nous l’avons eu dans la précédente majorité. Toutefois, les structures ordinales remplissent des missions indispensables à la régulation des professions concernées, et l’on ne peut pas imaginer, chers collègues, que ce soient des syndicats qui les exercent. Il leur revient en effet de promouvoir l’éthique, de garantir la déontologie des professionnels, d’inciter au développement de leurs compétences et, plus généralement, de garantir la qualité des soins.
Certes, on ne réécrit pas l’histoire, et nous connaissons tous celle de l’ordre national des infirmiers, mais pourquoi vouloir supprimer ce dernier au moment même où la mise en place des ordres est si importante ? Chacun le sait : une des causes de la crispation à ce sujet est la cotisation due à l’ordre par les professionnels, dont 80 % exercent en milieu hospitalier. Toutefois, force est de constater que ces problèmes sont sur le point d’être réglés ; comme l’a dit Jean-Louis Touraine, la nouvelle équipe est en passe de créer les conditions d’un fonctionnement satisfaisant. Il y a aujourd’hui, Mme Le Houerou l’a rappelé, 177 000 infirmiers et infirmières inscrits à son tableau. L’ordre des infirmiers semble connaître une forte montée en puissance, pour une instance de création somme toute assez récente.
Nous savons qu’une réflexion sur la mise en place d’un meilleur encadrement des pratiques ordinales doit être engagée et suivre son cours, mais il nous revient de garantir la qualité du débat public. Or la mesure introduite en première lecture par nos collègues socialistes, et reprise aujourd’hui par les mêmes, n’intègre aucune réflexion préalable qui permettrait d’en évaluer les conséquences.
Pour toutes ces raisons, je ne vois pas pourquoi, en nouvelle lecture comme en première lecture, les socialistes veulent mettre à mal l’ordre national des infirmiers.
 La parole est à M. Christophe Sirugue.
Mme la présidente.
 Je veux apporter mon soutien aux amendements d’Annie Le Houerou, dont je suis cosignataire.
M. Christophe Sirugue.
Je reconnais, madame la ministre, qu’il y a un élément nouveau : la gouvernance de l’ordre des infirmiers semble aujourd’hui objectivement plus prompte à organiser la profession de manière collégiale. Il reste toutefois un problème de fond, c’est que nous comparons l’ordre des infirmiers à d’autres ordres présents dans le milieu médical – mais cela pourrait être étendu à d’autres milieux –, sans que nous fassions de distinction entre la profession et le statut. Tous les infirmiers exercent la même profession, mais à la différence des professions que vous avez mises en avant, 80 % d’entre eux sont des salariés et 20 % seulement sont des professions libérales. Pour ces 20 % qui souhaitent se structurer, nous imposerions aux 80 % de salariés dépendants de l’organisation du travail mise en place par leur employeur l’intervention d’un ordre, sans que la répartition des prérogatives entre ce dernier et l’employeur soit clarifiée ? Voilà qui semble bien délicat ! D’ailleurs, ce n’est pas un hasard si 80 % des infirmiers n’ont pas adhéré à l’ordre : c’est symptomatique du problème de statut.
Autre élément, qui me paraît extrêmement important : il existe un Haut conseil des professions paramédicales, qui est déjà en place. On dit qu’il n’y a rien, mais ce n’est pas vrai ! Il existe bien une instance, qui peut être un interlocuteur.
Pour toutes ces raisons, j’apporterai mon soutien aux trois amendements déposés par notre collègue Le Houerou.
 Merci l’opposition !
M. Arnaud Richard.
 La parole est à M. Jean-Louis Touraine, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement vise à corriger la rédaction des dispositions portant sur les assistants dentaires, en permettant aux étudiants en chirurgie dentaire d’exercer des fonctions d’assistant dentaire dans des conditions fixées par décret.
M. Gilles Lurton.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Marisol Touraine,

 Oh ! C’est le deuxième !
M. Gilles Lurton.
 (Sourires.)
 La parole est à M. Jean-Louis Touraine, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Marisol Touraine,

 En est-il de même pour l’amendement n
Mme la présidente.

M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 La parole est à M. Jean-Louis Touraine, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 Les amendements n
Mme la présidente.

M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 Et l’amendement n
Mme la présidente.

M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 Je suis saisie de trois amendements, n
Mme la présidente.

Les amendements n

La parole est à Mme Bernadette Laclais, pour soutenir l’amendement n

Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Les amendements identiques n
Mme la présidente.

La parole est à M. Jean-Louis Touraine, rapporteur, pour les soutenir.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
Il s’agit de permettre aux établissements de santé privés d’intérêt collectif – ESPIC – de recruter des personnes par dérogation afin de faciliter leur bon fonctionnement.
 Quel est l’avis du Gouvernement sur ces deux amendements identiques ?
Mme la présidente.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Jean-Louis Touraine, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 Je suis saisie de deux amendements, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Jean-Louis Touraine, pour les soutenir.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement a pour objet de rendre plus sûre la pratique de 7 700 étudiants en kinésithérapie. En effet, dans le cadre de leur formation, les étudiants réalisent des stages cliniques au cours desquels ils prennent en charge progressivement les patients au moyen des actes professionnels qui leur ont été enseignés. Or le code de la santé publique impose la détention du diplôme d’État ou d’un titre équivalent pour réaliser les actes de la profession de kinésithérapeute et ne reconnaît pas, à ce jour, de dérogation autorisant les étudiants à les pratiquer dans le cadre de leur formation.
M. Gilles Lurton.
Cette absence de dérogation expresse expose les étudiants – mais aussi et surtout les professionnels qui les encadrent, qui tiennent les cabinets dans lesquels ils travaillent – à une réelle insécurité juridique en cas de dommage. Le deuxième alinéa de l’article 30

La dérogation que je propose pallie ce manque, sur le modèle des dérogations en vigueur pour d’autres professions de santé – notamment les étudiants infirmiers.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 La parole est à M. Gilles Lurton.
Mme la présidente.
 Je retire cet amendement. C’était, à vrai dire, un amendement d’appel : il faut que les masseurs-kinésithérapeutes négocient avec le ministère pour arriver à rendre les actes des étudiants plus sûrs du point de vue juridique. Il n’est pas normal qu’on les envoie dans des cabinets sans les couvrir juridiquement.
M. Gilles Lurton.
 Merci, monsieur Lurton. J’ai vu que Mme la ministre a bien pris note de votre commentaire.
Mme la présidente.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.


M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.


M. Gilles Lurton.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à Mme Bernadette Laclais, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

Mme Marisol Touraine,

 Je suis saisie de deux amendements, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Jean-Louis Touraine, pour les soutenir.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.


M. Gilles Lurton.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Marisol Touraine,

 Je suis saisie de trois amendements, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Jean-Louis Touraine, pour les soutenir.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 La parole est à M. Denis Jacquat, sur l’article.
Mme la présidente.
 Je tenais à intervenir sur l’article pour poser cette question à Mme la ministre : quelles sont les ambitions du Gouvernement concernant la réforme de la filière visuelle ?
M. Denis Jacquat.
 Je vous donne à nouveau la parole, monsieur Jacquat, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Par souci de cohérence, nous retirons cet amendement.
M. Denis Jacquat.
 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Denys Robiliard, pour soutenir l’amendement n

 Je laisse M. Hamon s’exprimer en défense de son amendement identique.
M. Denys Robiliard.
 La parole est à M. Benoît Hamon, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement vise à supprimer l’alinéa 2 de cet article, alinéa qui ajouterait à la loi la mention « en tant que de besoin ». À quelle disposition cette mention serait-elle ajoutée ? Avant de répondre à cette question, je ferai quelques rappels.
M. Benoît Hamon.
Dans la loi du 17 mars 2014 relative à la consommation, nous avons voté une mesure importante selon laquelle les ophtalmologues doivent relever l’écart pupillaire. Pourquoi cela ?
Nous avons constaté qu’en France, l’optique est beaucoup plus chère que partout ailleurs en Europe. Le reste à charge des Français est en moyenne de 202 euros pour s’équiper de lunettes, et le prix des lunettes est deux fois supérieur à la moyenne européenne. Trois millions de Français renoncent ainsi à s’équiper de lunettes à cause du prix qu’il leur serait nécessaire de payer.
La loi relative à la consommation n’est pas si vieille que cela, puisqu’elle a été votée il y a un peu plus d’un an seulement. D’ailleurs, la disposition dont je veux parler figure toujours en bonne place sur le site du ministère de l’économie et des finances, qui vante les gains de pouvoir d’achat qui y sont liés.
Qu’avons-nous voulu faire par ce texte ? Nous avons voulu que les ophtalmologues relèvent l’écart pupillaire de leurs patients et leur communiquent, de façon que ceux de leurs patients qui souhaitent acheter des lunettes sur internet puissent le faire en toute sécurité. Les conséquences de cette mesure sont les suivantes : amélioration du commerce de lunettes, et d’optique en général, par internet ; baisse des prix, tant pour les ventes en ligne que pour les ventes chez les opticiens physiques ; augmentation de la part du commerce par internet de 1 % à 5 %, voire 10 %, comme cela existe déjà en Allemagne ou aux États-Unis.
Des médecins ophtalmologues ont entrepris de résister à cette mesure. Plusieurs d’entre eux ont annoncé fièrement ne pas l’appliquer. Ils se réjouissent qu’avec texte, la loi s’aligne sur leur pratique en ajoutant, à l’article L. 4131-1 du code de la santé publique, issu de la loi relative à la consommation, la mention « en tant que de besoin ». Je considère, pour ma part, qu’il ne faut pas l’ajouter.
Un certain nombre de professionnels sont sur le point de mettre en ligne des plates-formes de vente de lunettes à bas prix et 100 % françaises. Ces plates-formes auraient pour effet de faire baisser les prix de marché. Alors que ces professionnels s’apprêtent à faire cela, la mention que ce projet de loi tend à insérer dans le code de la santé publique serait très contradictoire avec les engagements pris – et répétés encore récemment – par le Gouvernement. De surcroît, elle neutraliserait une mesure favorable au pouvoir d’achat des Français, qui figure encore sur le site du ministère de l’économie et des finances.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
On se heurte ici à une authentique difficulté. D’un côté, l’on recherche le prix le plus limité possible : nous sommes tous d’accord avec cet objectif. De l’autre, il faut veiller à la qualité, à la sécurité des équipements optiques. Il est difficile, dans cette opposition, de formuler un avis catégorique.
Il est trop tard maintenant pour cela, mais nous aurions pu trouver une solution en indiquant que l’écart pupillaire doit être inscrit sur l’ordonnance à la demande du patient. En effet, il n’est pas nécessaire de le faire à chaque fois, car cet écart ne change pas après l’adolescence. Il suffit donc que ce soit marqué sur la première ordonnance après le passage à l’âge adulte : cette valeur sera ensuite valable jusqu’à la fin de notre vie.
Exiger que l’on mesure l’écart pupillaire et qu’on l’inscrive sur l’ordonnance à chaque consultation est quelque peu excessif ; on aurait pu trouver une solution médiane en précisant que cela doit être le cas quand le malade le sollicite, soit parce qu’il a perdu une ordonnance antérieure sur laquelle cette mesure figurait, soit parce que c’est la première fois qu’il demande des lunettes.
Dans ces conditions, et compte tenu de la discussion qui a eu lieu en commission à ce sujet, je donne un avis de sagesse.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Marisol Touraine,

 Ah bon ? Alors le débat n’a pas eu lieu entre vous ? C’est un problème interministériel, alors !
M. Arnaud Richard.
Mme Marisol Touraine,

En effet, depuis quelques mois, certains opticiens ont admis que les marges réalisées d’ordinaire sur les lunettes sont totalement excessives. Dans un certain nombre de villes, il y a désormais des opticiens qui proposent des lunettes à plus bas prix. Certes, il convient par ailleurs de permettre et même de favoriser l’achat de lunettes sur internet. Pour cela, il faut que les patients puissent demander à leur médecin d’inscrire leur écart pupillaire sur l’ordonnance. Faut-il cependant imposer aux médecins de le faire systématiquement ?
Je dis cela pour recadrer le débat : il n’y a pas, d’un côté, ceux qui veulent que les médecins donnent l’écart pupillaire, et de l’autre ceux qui ne veulent surtout pas qu’ils le fassent. D’ailleurs, je vois mal quel intérêt un médecin aurait à refuser de donner au patient son écart pupillaire si celui-ci le demande. Nous proposons donc, pour améliorer les choses, que le médecin inscrive l’écart pupillaire sur l’ordonnance lorsque le patient le demande.
Vous êtes sensible, comme moi, à l’enjeu du pouvoir d’achat – vous l’avez défendu par votre projet de loi relatif à la consommation. Mais il n’y a pas que l’enjeu du pouvoir d’achat, il y a aussi l’enjeu de la disponibilité des médecins. C’est donc une politique globale de la filière visuelle que je mène, par ce projet de loi et par le projet de loi de financement de la Sécurité sociale.
Cette politique exige une meilleure articulation des missions des ophtalmologues et des orthoptistes. C’est en effet en déléguant des tâches à d’autres professionnels que les ophtalmologues pourront dégager du temps de travail disponible et proposer des rendez-vous plus rapprochés.
C’est dans le cadre d’une réorganisation globale de la filière visuelle, d’ailleurs proposée par Mme Voynet, que nous avons souhaité moduler le dispositif introduit dans la loi relative à la consommation en le rendant facultatif, exigible sur demande du patient, plutôt que d’en faire une obligation imposée à l’ensemble des médecins.
Je ne vois donc pas, dans le texte que nous proposons, de remise en cause des orientations que vous aviez défendues, monsieur Hamon, mais seulement un aménagement de leurs conditions d’application. Aussi j’émets un avis défavorable à ces amendements.
 La parole est à M. Arnaud Richard.
Mme la présidente.
 Sur la question de l’ordre des infirmiers, on a vu un groupe SRC divisé à peu près paritairement.
M. Arnaud Richard.
 Il est sûr que votre groupe, lui, ne peut pas l’être : vous êtes aujourd’hui son seul représentant dans l’hémicycle !
M. Denys Robiliard.
 (Rires sur les bancs du groupe socialiste, républicain et citoyen.)
 Vous n’allez pas rire longtemps, chers collègues…
M. Arnaud Richard.
 Ne vous inquiétez pas pour nous !
M. Christophe Sirugue.
 Sans les voix de l’opposition, l’ordre des infirmiers, ce soir, serait mort.
M. Arnaud Richard.
Sur le sujet dont nous parlons, la majorité, qui pourtant est la même qu’il y a dix-huit mois, me paraît très incohérente avec elle-même. Peut-être avez-vous oublié ce que vous aviez voté à l’époque, chers collègues ? Vous aviez voté une mesure qui, pour le coup, semble avoir sa cohérence. Pour ma part, j’ignorais ce qu’est l’écart pupillaire : il y avait donc peu de chances pour que je demande à mon ophtalmologue de l’inscrire sur une ordonnance…
Le ministère de la santé, nous dit aujourd’hui Mme la ministre, n’avait pas donné son avis à l’époque : et pour cause, la loi portait sur la consommation. Mais Mme la ministre avait quand même tout loisir de venir sur nos bancs pour défendre son point de vue. Il faut croire, si l’on connaît un peu les arcanes du pouvoir, qu’en réunion interministérielle, le Gouvernement a arbitré en faveur de la position du ministère de la consommation, la jugeant meilleure que celle du ministère de la santé.
Libre à vous d’entendre aujourd’hui la position de ce dernier, mes chers collègues, mais dire que la mesure que vous aviez votée il y a dix-huit mois ne doit s’appliquer qu’« en tant que de besoin » pose quand même un problème.
Dieu sait si je n’ai pas loupé M. Hamon, passez-moi l’expression, sur la loi relative à la consommation ; mais on peut au moins lui reconnaître, dans cette affaire, le souci de la cohérence : il serait de bon aloi que la majorité, qui n’a pas eu le même souci s’agissant de l’ordre national des infirmiers, l’ait sur le sujet dont nous parlons.
J’entends pour autant les arguments de Mme la ministre s’agissant des problèmes de dépistage, en particulier de glaucomes et de maladies graves, mais, je le répète, il n’est pas cohérent de défendre le contraire de ce que l’on a voté il y a dix-huit mois.
 La parole est à M. Guénhaël Huet.
Mme la présidente.
 Les objectifs de gains de pouvoir d’achat sont intéressants, mais, comme l’a dit Mme la ministre, ce ne sont pas les seuls. L’auteur de l’un des deux amendements suggère de développer les ventes sur Internet, mais j’appelle l’attention sur le fait que tout développement du commerce en ligne se traduit inévitablement par une diminution du commerce classique.
M. Guénhaël Huet.
Il y a deux jours, on a « massacré » la profession des buralistes : entend-on en faire de même, certes dans des proportions moindres, avec la profession des opticiens ? Il y a des limites à ne pas franchir, me semble-t-il.
Si les objectifs de pouvoir d’achat peuvent être entendus, monsieur Hamon, je pense que vous ne mesurez pas toutes les conséquences de votre amendement sur le réseau des opticiens.
 La parole est à M. Benoît Hamon.
Mme la présidente.
 Je ne reviendrai pas sur la mécanique gouvernementale qui conduit le Premier ministre à trancher lorsque deux ministres ne sont pas d’accord.
M. Benoît Hamon.

M. Arnaud Richard.
 Sait-on, en l’occurrence, en quoi consiste la mesure de l’écart pupillaire ? S’agit-il d’un geste simple ou complexe ? C’est un geste très simple et courant.
M. Benoît Hamon.
Pourquoi, lorsque l’on se rend chez l’ophtalmologue, est-on selon moi en droit de demander la mention de cet écart ? Parce que, lors de la visite chez l’ophtalmologue, on ne sait pas encore si l’on achètera ses lunettes sur internet ou chez un opticien physique. Or la connaissance de l’écart pupillaire permet de sécuriser l’achat sur internet.
La vente de lunettes en ligne existe, elle est devenue un secteur à part entière et, que je sache, le Gouvernement ne l’a pas interdite ; si bien que, faute d’avoir connaissance de l’écart pupillaire, on peut acheter des lunettes qui ne correspondent pas à ses besoins en termes de correction.
La disposition que j’avais proposée, outre qu’elle sécurisait les ventes sur internet, permettait de tirer les prix à la baisse par le développement du commerce en ligne.
Un certain nombre d’acteurs économiques se sont positionnés par rapport à cette mesure : pardon, monsieur Huet, mais c’est notamment le cas des grandes chaînes d’opticiens physiques. Qui, en réalité, s’opposait à la mesure depuis le début ? Les ophtalmologues. L’acte visé, avançaient-ils, ne correspond pas à leur métier, mais au métier des opticiens ou des orthoptistes. Soit, l’argument est respectable. Mais il ne répond pas au double objectif de sécuriser le commerce en ligne – qui de toute façon existe, mais sera moins fiable en l’absence de mesure de l’écart pupillaire – et, je le répète, de pouvoir d’achat.
Les lunettes, en France, sont deux fois plus chères qu’ailleurs. On peut considérer qu’il ne faut rien y changer, pas même en adoptant des mesures qui ne bouleversent en rien le secteur ; mais rappelons que, pour les opticiens, l’activité devient rentable à partir de 2,8 paires de lunettes vendues par jour : ce n’est quand même pas insurmontable, même si, je le sais, le métier demande de l’implication et du professionnalisme, ce qui est le cas.

Mme la présidente.
 La disposition, je le répète, était justifiée au regard des gains de pouvoir d’achat pour les Français et de la sécurisation d’un commerce qui existe déjà, qui nous survivra, et qui rend nécessaire la connaissance de l’écart pupillaire, de préférence mesuré par les ophtalmologues.
M. Benoît Hamon.
 La parole est à M. Gérard Sebaoun.
Mme la présidente.
M. Gérard Sebaoun,
rapporteur
Entre l’ophtalmologiste et l’opticien de mon quartier, le lien est réel. La lunetterie ne se résume pas aux lunettes seules : un œil peut avoir des pathologies qu’il faut examiner, ce qui ne peut être le cas sur internet. Je ne suis donc pas favorable à tout ce qui peut favoriser le développement de la vente de lunettes en ligne à qui que ce soit : ce type de vente peut être utile à certains, mais pas à d’autres qui, par exemple, souffriraient de pathologies oculaires.
 La parole est à Mme la ministre.
Mme la présidente.
Mme Marisol Touraine,


M. Pascal Cherki.
Mme Marisol Touraine,

Que des gens achètent leurs lunettes sur internet, très bien ; que d’autres s’y refusent, très bien aussi : chacun doit rester libre de son mode d’achat et de chercher, dans les deux cas, les prix les plus bas possibles.
Nous proposons donc que le patient, s’il en fait la demande, puisse voir mentionné l’écart pupillaire sur son ordonnance : c’est la systématisation de cette inscription qui n’est pas nécessaire. Je ne peux pas donc vous laisser dire que c’est la bataille du pouvoir d’achat qui se joue avec votre amendement, c’est-à-dire avec la substitution d’une obligation à une mesure facultative.
 Chacun a largement eu le temps de s’exprimer, mes chers collègues. Je vais donc mettre ces amendements aux voix.
Mme la présidente.
 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n


M. Gilles Lurton.
 La parole est à Mme Bernadette Laclais, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur pour avis
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Marisol Touraine,

 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n


M. Gilles Lurton.
 La parole est à Mme Bernadette Laclais, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 La parole est à M. Jean-Louis Touraine, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n


M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Défendu également.
M. Dominique Tian.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
En l’occurrence, il s’agit de laisser la possibilité de prescrire des substituts nicotiniques par les médecins du travail, souvent en contact direct avec des travailleurs soumis à l’addiction au tabagisme. Avis défavorable aux amendements, donc.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.


M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Jean-Louis Touraine, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 La parole est à M. Guénhaël Huet, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Les hôpitaux publics, chacun peut en faire le constat, font face à des difficultés financières ; et parmi les causes de leurs déficits figure le recours obligatoire, ou quasi obligatoire, à l’intérim. On sait que celui-ci coûte très cher, certains praticiens, qualifiés de « mercenaires », se faisant payer jusqu’à 1 500 euros par jour. Dans le centre hospitalier d’Avranches-Granville, sur les 3 millions d’euros de déficit constatés au 31 décembre 2014, 2 millions, soit les deux tiers, sont imputables au recours à l’intérim.
M. Guénhaël Huet.
Il faut plafonner les rémunérations qui sont versées aux intérimaires. J’ai bien vu qu’à l’alinéa 6 de cet article 34, il était prévu que ce plafonnement soit opéré par voie réglementaire, mais le sujet est tellement important qu’il mérite, madame la ministre, qu’il le soit par voie législative.
Cet amendement propose de plafonner la rémunération des médecins intérimaires « à 1,5 fois la rémunération moyenne versée aux praticiens attachés à l’établissement public concerné ». 
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
C’est d’ailleurs la recommandation qui avait été formulée dans le rapport sur le travail intérimaire dans les hôpitaux. L’avis de la commission est donc défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Guénhaël Huet.
Mme la présidente.
 Je suis disposé à retirer cet amendement si Mme la ministre veut bien donner une indication concernant sur ce qu’elle envisage de faire par voie réglementaire en ce qui concerne – et je remercie le rapporteur de la précision qu’il vient d’apporter – l’encadrement de la rémunération qui serait versée aux praticiens hospitaliers intérimaires.
M. Guénhaël Huet.
Si j’obtiens une réponse favorable ou précise de la part de Mme la ministre, je suis prêt à retirer l’amendement.
 La parole est à Mme la ministre.
Mme la présidente.
Mme Marisol Touraine,

Si on arrête ce plafond par voie législative, on rendra malaisée son évolution ultérieure en fonction de besoins complémentaires qui pourraient apparaître. La voie réglementaire apparaît donc plus souple afin de faciliter l’intégration de nouvelles dépenses à prendre en compte.
 La parole est à M. Guénhaël Huet.
Mme la présidente.
 Madame la ministre, pouvez-vous préciser si vous avez déjà une idée de la limite qui sera fixée par voie réglementaire ? Si je n’obtiens pas de réponse sur ce point, je serai contraint de maintenir l’amendement.
M. Guénhaël Huet.
 La parole est à Mme la ministre.
Mme la présidente.
Mme Marisol Touraine,

 Je suis saisie de deux amendements, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n

Mme Marisol Touraine,

L’objectif est de faciliter l’accès à un logement en ville au personnel hospitalier de ces trois établissements hospitaliers. Nous voulons modifier la rédaction qui a été adoptée afin de permettre que des personnes qui occupent ces logements sans travailler dans ces hôpitaux puissent y demeurer dès lors qu’elles se trouvent dans des situations sociales précaires ou qu’elles disposent de ressources extrêmement faibles.
Concrètement, il s’agit de préciser que le dispositif ne s’appliquera pas aux personnes qui remplissent les conditions d’éligibilité au logement social.
 La parole est à M. Pascal Cherki, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Je le présenterai de façon extrêmement courte : je me réjouis de l’amendement du Gouvernement qui me semble être un compromis acceptable. En effet, il est tout à fait normal que l’AP-HP veuille loger dans son parc certains de ses collaborateurs : en tant qu’élu parisien, je ne peux qu’approuver cette démarche.
M. Pascal Cherki.
On sait, en effet, qu’il existe un besoin crucial de logements, comme c’est également le cas à Lyon et à Marseille, dans ces hôpitaux : les collaborateurs du service public, qui par ailleurs ne sont pas très fortunés, doivent pouvoir être logés dans des logements affectés.
L’AP-HP veut faire un pas de plus, qui constitue une innovation : il faut donc l’encadrer. L’encadrement qui permet de protéger tous les locataires qui sont au plafond maximum de ressources ouvrant droit au logement social, c’est-à-dire au plafond prévu pour les prêts locatifs sociaux, les PLS, me paraît un bon compromis.
Je soutiens donc avec ardeur le travail qui a été fait, et j’en profite pour remercier le rapporteur Jean-Louis Touraine qui a bien œuvré à ce que nous puissions évoluer sur ce point. Pour cette raison, je retire mon amendement au profit de celui du Gouvernement.
 Quel est l’avis de la commission sur l’amendement n
Mme la présidente.

M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 La parole est à Mme la ministre.
Mme la présidente.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Dominique Tian.
Mme la présidente.
 Cet amendement gouvernemental nous laisse quelque peu stupéfaits. Je ne pense pas qu’il ait été examiné en commission, ou alors nous n’en avons pas gardé le souvenir. De quoi s’agit-il ? Du parc privé des hôpitaux. Je connais parfaitement celui de l’Assistance publique-hôpitaux de Marseille : dans 50 % des cas, il provient de dons comme ceux qui étaient jadis consentis au profit des hospices.
M. Dominique Tian.
L’Assistance publique-hôpitaux de Marseille se retrouve donc propriétaire de magnifiques appartements et villas sur la Corniche – ils ont par exemple permis de loger le général Aoun – qui forment un patrimoine plutôt bien valorisé en temps normal. Ces logements sont parfois occupés par des directeurs des hôpitaux.
Mais les appartements et les maisons concernés sont parfois loués fort cher, et ils rapportent pas mal d’argent.
Vous voulez les réserver aux membres de l’Assistance publique. Première question : s’agit-il de logements de fonction ou de service ? Sont-ils liés au contrat de travail ou à la carrière ? Une personne qui se verrait licenciée, ou qui partirait à la retraite, devrait-t-elle de ce fait quitter son logement ? Et, dans l’affirmative, à quelles conditions ? Tout cela paraît assez étonnant.
En outre, un tel dispositif vous contraindra à mettre plusieurs centaines, voire plusieurs milliers, de personnes à la porte, puisqu’il s’agit en quelque sorte d’une réquisition opérée au détriment de locataires titulaires de baux, qui occupent ces logements aussi tranquillement qu’ils le feraient au sein d’une autre partie du parc privé.
Franchement, je suis très dubitatif, même si je comprends à peu près ce que vous voulez faire, concernant cette sorte de réquisition opérée dans des conditions juridiques pour le moins hallucinantes. Je suis donc plutôt contre cet amendement qui me surprend beaucoup.
 La parole est à M. Arnaud Richard.
Mme la présidente.
 Je suis au-delà de la surprise et me demande si cet amendement est constitutionnel. Sur les bancs de la gauche, tout le monde s’en félicite en disant : c’est formidable, cela va permettre de trouver des logements pour les fonctionnaires de l’AP-HP, des hospices civils de Lyon et ainsi que de l’Assistance publique-hôpitaux de Marseille.
M. Arnaud Richard.
Mes chers collègues, certes, nous parlons de bailleurs sociaux du parc privé, mais qui vont pouvoir, grâce à la loi, donner congé à leurs locataires. Je ne sais même pas si un gouvernement de droite aurait osé vous proposer un truc pareil : ce que vous faites est inadmissible !
Sur le fond, je comprends la dialectique : les collaborateurs des établissements hospitaliers concernés, qui doivent trouver à se loger près de leur lieu de travail, font pression – c’est normal, et tout à leur honneur – sur le Gouvernement.
Mais croyez-vous vraiment qu’au travers de la loi, on va permettre à ces entités de donner congé à ces anciens personnels, ou à des hommes et à des femmes qui ont légitimement, à l’époque où ces baux ont été signés, contracté avec elles ?
 Non, c’est impossible.
M. Dominique Tian.
 Cela signifie que l’on pourra, si l’on conserve un tel dispositif, dire à tous les hommes et à toutes les femmes qui sont fonctionnaires et qui ont la chance de bénéficier d’un logement de par leur emploi – comme c’est le cas
M. Arnaud Richard.

Mes chers collègues, si l’on commence ainsi, cela amènera, par exemple, à ce que tel fonctionnaire de police, qui a pu obtenir un logement social grâce au contingent du ministère de l’intérieur, devra, à cause de votre loi, le quitter demain six mois après la fin de sa carrière.
Mes chers collègues, pour ma part je ne vote pas ce genre de disposition.
 La parole est à M. Pascal Cherki.
Mme la présidente.
 Notre collègue Richard pose des questions qui sont légitimes et que nous nous sommes nous-mêmes posées. L’amendement du Gouvernement permet de prévenir ce risque car il protège les locataires dont les ressources les rendent éligibles au logement social. Et nous avons choisi le plafond maximum, qui est celui qui permet d’accéder aux PLS.
M. Pascal Cherki.
Je prends l’exemple de Paris : 70 % de la population parisienne est éligible au logement social. Franchement, à l’AP-HP, l’infirmière et le cadre de santé à la retraite seront protégés.
D’ailleurs, ce point a fait l’objet d’une de nos discussions avec le Gouvernement : c’est pour cette raison que nous avons opté pour le plafond d’accès aux PLS. La priorité de l’AP-HP n’est pas de se débarrasser de ses locataires éligibles au logement social, mais bien – et je peux très bien le comprendre – de se séparer de ceux d’entre eux qui disposent d’un niveau de revenu supérieur au plafond d’accès aux PLS. En effet, les logements qu’ils occupent devraient l’être par des personnels de santé, notamment des infirmières, des cadres de santé ou des chefs de service.
 C’est de la soviétisation !
M. Dominique Tian.
 Il ne faut en effet pas être naïf : le secteur de la santé évolue dans un univers concurrentiel, et il faut permettre à l’hôpital public de s’attacher de grands professionnels. Les logements deviendront des logements de fonction,…
M. Pascal Cherki.

M. Dominique Tian.
 …car l’AP-HP, comme je suppose les hospices civils de Lyon, modifiera progressivement la nature juridique des logements récupérés pour en faire des accessoires du contrat de travail. Or si on n’adopte pas cet amendement, l’AP-HP ne pourra pas récupérer de tels logements.
M. Pascal Cherki.
Franchement, on peut faire, comme cela a été le cas au moment des attentats, l’apologie des services de secours, mais il me paraît normal de donner davantage de logements à des infirmières ou des cadres de santé qui travaillent de nuit et dont le temps de transport entre leur domicile et leur lieu de travail dépasse parfois une heure trente !
 Et les médecins ?
M. Dominique Tian.
 Les plafonds d’accès aux PLS protègent les personnes concernées. Je suis par ailleurs élu dans un arrondissement de Paris qui compte de nombreux logements de l’Assistance publique, avec laquelle nous avons, ainsi qu’avec le ministère de la santé, eu des discussions soutenues, car il est hors de question que des personnes qui ont des revenus qui les rendent éligibles au logement social, notamment des retraités, se voient dans l’obligation de quitter ces logements.
M. Pascal Cherki.
Ils sont aujourd’hui protégés et, si l’amendement du Gouvernement était adopté, ils le seraient également par la loi.
 C’est gentil.
M. Denis Jacquat.
 (Sourires.)
 Si nous pouvons permettre à l’AP-HP d’engager cette évolution, cela me paraît satisfaisant. S’agissant de la constitutionnalité de la mesure, nous verrons ce qu’il en est : pour ma part, je ne suis pas membre du Conseil constitutionnel.
M. Pascal Cherki.
 La parole est à Mme la ministre.
Mme la présidente.
Mme Marisol Touraine,

Les autres logements appartiennent à ce parc privé mais sont gérés par des bailleurs qui pourront, eux, continuer à pratiquer les baux qu’ils souhaitent.
Certains appartements, qui appartiennent par exemple à l’AP-HP, sont occupés par des personnes qui n’ont jamais travaillé pour son compte. Dans le même temps, des infirmières et des aides-soignantes recherchent désespérément des logements car elles ont un temps de transport domicile-travail supérieur à deux heures, ce qui les épuise.
De ce fait, elles sont amenées à rechercher d’autres fonctions. Il est donc normal de chercher à fidéliser le personnel soignant de ces grands hôpitaux de centre-ville, qui sont implantés dans des zones où le foncier est cher : c’est pour cette raison qu’une telle démarche a été engagée, avec les protections qui sont aujourd’hui garanties par l’amendement du Gouvernement.
 La parole est à M. Arnaud Richard.
Mme la présidente.
 J’entends tout à fait l’argument de Mme la ministre : les dernières années, c’est-à-dire depuis plus de vingt ans, ont effectivement donné lieu à des excès et il existe certainement des locataires en particulier du parc privé de l’AP-HP – plus qu’à Lyon ou à Marseille – qui pourraient se loger ailleurs. Ces appartements mériteraient donc d’être restitués.
M. Arnaud Richard.
Mais comprenez-moi bien : en termes de pratique, vous vous donnez un droit exorbitant du droit commun, ce que le Conseil constitutionnel ne manquera pas, à mon avis, de relever.
Vous avez raison sur le fond, car il est normal que ces logements reviennent à des salariés de ces hôpitaux, mais vous nous demandez de vous accorder un pouvoir tel que le procédé est inadmissible. Il est inadmissible, même si sur le fond je comprends que les salariés de ces différents hôpitaux doivent bénéficier du dispositif.
 La parole est à M. Jean-Louis Touraine, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 La parole est à M. Arnaud Richard, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Je suis encore estomaqué d’avoir vu la gauche instaurer la réquisition par congé !
M. Arnaud Richard.
Dans un souci de modernisation de la gestion technique et administrative de la Sécurité sociale, la vignette a été supprimée des boîtes de médicaments. Cette décision a conduit le Gouvernement à prendre un arrêté obligeant le pharmacien à se munir d’un catalogue établi sur un support matériel ou électronique et à étiqueter toutes les boîtes de médicaments visibles par le public.
Cependant, la modification régulière des prix des médicaments, le coût d’entretien, de maintenance et de mise en service d’une borne interactive permettant l’accès au site internet recensant les prix des médicaments sont des freins à la sensibilisation des personnes et à l’accessibilité à une information claire et non contraignante. L’étiquetage des boîtes de médicaments est quant à lui une charge de travail supplémentaire pour le pharmacien.
L’objectif de ce projet de loi est de faciliter le parcours de santé des Français et des Françaises tout en les sensibilisant à l’engagement de la solidarité nationale, ce qui est tout à votre honneur. Il semble logique que l’information du prix et du taux de remboursement soit facilement accessible pour le consommateur, quel que soit le travail pour le pharmacien.
Telle est la raison de cet amendement, qui propose que le taux de remboursement pris en charge par la Sécurité sociale et le prix du médicament soient apposés par le fabricant.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
La commission est donc défavorable à cet amendement.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Denis Jacquat.
Mme la présidente.
 Si vous y aviez été favorable, je vous aurais demandé comment on aurait fait en Alsace-Moselle où il existe un régime complémentaire obligatoire de Sécurité sociale.
M. Denis Jacquat.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Compte tenu de la complexité de la mise en œuvre des listes préférentielles de médicaments par la Haute autorité de santé ainsi que des nombreux problèmes comme le manque de moyens ou l’impossibilité de mettre à jour la liste des médicaments au rythme des mises sur le marché, il vaut mieux prévoir un renvoi à un décret en Conseil d’État.
M. Dominique Tian.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n

 L’article 35 ne précise pas la valeur juridique des listes de médicaments. Il faudrait préciser qu’elles sont publiées par arrêté du ministre chargé de la santé.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Arnaud Richard, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 L’article 35 ne précise pas, en effet, la valeur juridique des listes de médicaments élaborées par la HAS. Cet amendement propose donc qu’elles soient publiées par voie d’arrêté, afin de les rendre opposables, puisqu’elles se traduiront en pratique, cela n’a échappé à personne, surtout pas ce soir, par la promotion de certains traitements par rapport à d’autres.
M. Arnaud Richard.
 Quel est l’avis de la commission sur ces amendements ?
Mme la présidente.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 Je n’ai pas dit cela !
M. Arnaud Richard.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur 
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Monsieur Touraine, la commission d’enquête sénatoriale, qui l’a auditionné, a simplement relevé que le directeur de la HAS avait d’ores et déjà déclaré : « nous n’avons pas les moyens actuellement d’assumer toutes les missions que le législateur souhaite nous confier ».
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Je vais le retirer mais, auparavant, j’aurais voulu vous sensibiliser, madame la ministre, aux problèmes des professionnels masseurs-kinésithérapeutes, qui, parfois, font faire aux personnes dont ils s’occupent des activités sportives prescrites par les médecins.
M. Gilles Lurton.
Les masseurs-kinésithérapeutes ont souvent revendiqué la possibilité de faire eux aussi des prescriptions. Je comprends les difficultés que pose cet amendement, j’en ai discuté avec un certain nombre de personnes, y compris de votre majorité. Je suis prêt à le retirer mais je pense qu’il y a tout de même un problème qu’il faudrait éclaircir avec votre ministère et la profession.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
En effet, cela pose un problème d’ouvrir ce champ de prescription aux masseurs-kinésithérapeutes sans avoir vraiment analysé les limites opportunes, au risque de déstabiliser les missions et les compétences respectives des médecins, notamment les médecins du sport, et des masseurs-kinésithérapeutes.
Vous avez raison, toutefois, la question se pose et méritera d’être analysée à l’avenir.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à Mme Valérie Fourneyron.
Mme la présidente.
 Je vous remercie, monsieur Lurton, d’avoir d’emblée annoncé que vous alliez retirer votre amendement.
Mme Valérie Fourneyron.
Depuis de longues années, avec l’Institut national de la santé et de la recherche médicale en 2008, la Haute autorité de santé en 2011, la ministre Marisol Touraine en 2012, nous avions insisté sur l’importance de prescrire de l’activité physique et sportive, particulièrement au moment où toutes les études scientifiques nationales et internationales nous montrent que les conditions de santé d’un certain nombre de patients s’améliorent avec une activité physique – adaptée, bien sûr, à chacune des pathologies et chacun des patients. Que la prescription d’activités physiques et sportives pour les patients en affection de longue durée – ALD – soit inscrite dans la loi, c’est une grande avancée.
Bien entendu, cette prescription, comme toutes les prescriptions, relève de la profession médicale.
Il y aura ensuite la déclinaison de la prise en charge de ces patients en ALD car les masseurs-kinésithérapeutes ont bien entendu une compétence. L’ensemble des acteurs qui seront qualifiés pour prendre en charge ces patients seront définis par voie réglementaire. Il n’y a pas d’exclusivité d’une profession ou d’un acteur par rapport à un autre ; des formations diverses permettent d’accueillir ces patients dans de bonnes conditions. C’est aujourd’hui, je crois, notre objectif à tous que des patients en ALD puissent être accueillis et faire des activités physiques avec une prise en charge satisfaisante.
 La parole est à M. Gilles Lurton.
Mme la présidente.
 Nous avons examiné cinq amendements sur les masseurs-kinésithérapeutes, qui relèvent plutôt du pouvoir réglementaire. Vous aurez donc à travailler dans les mois à venir avec la profession, madame la ministre. Si nous pouvions être informés de l’évolution de ces discussions, je serais pour ce qui me concerne très intéressé et je vous en remercie.
M. Gilles Lurton.
Cela étant, je retire mon amendement.
 La parole est à M. Jean-Louis Touraine, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.


Mme Marisol Touraine,

L’article tel qu’il a été rédigé au Sénat encadre différemment les activités de téléradiologie. Or la loi donne à la télémédecine une définition fonctionnelle qui permet d’encadrer la télémédecine en imagerie sans qu’il apparaisse opportun de doter la téléradiologie d’un régime spécifique.
 La parole est à M. Dominique Tian, inscrit sur l’article.
Mme la présidente.
 La modification de l’article 37 inquiète beaucoup le groupe Les Républicains, notamment Jean Leonetti, qui, chacun le sait, est un spécialiste de la question.
M. Dominique Tian.
Jean-François Mattei, ancien ministre de la santé, dont je fus le suppléant, m’a dit de faire très attention à cet article, qui, aux alinéas 8 et 9, élargit les conditions d’autorisation de la recherche sur l’embryon. Ces deux alinéas sont issus d’un amendement du Gouvernement, dont on peut dire qu’il a été un peu déposé à la sauvette, hors délai, lors de l’examen du texte en première lecture.
L’article 37 vient modifier de manière très substantielle le régime juridique applicable à la recherche sur l’embryon. Ce sujet éthique sur lequel nous n’avons pas le droit de légiférer à la légère nous a occupés de longs mois lors de la révision des lois de bioéthique de 2010. Le Comité consultatif national d’éthique s’était prononcé à l’époque.
Maintenant, sans aucun nouvel avis du comité ni débat public encadré, vous vous apprêtez à revenir sur ce texte très compliqué et, notamment, ce qui inquiète un peu tout le monde, vous passeriez d’une interdiction avec dérogations à une autorisation encadrée et donc élargie de la recherche sur les embryons surnuméraires destinés à être détruits.
Aujourd’hui, vous autorisez donc dans la loi, au détour d’un amendement à peine discuté et quasiment sans encadrement, la recherche sur les embryons destinés à naître. Cela nous inquiète et même nous révolte. Nous voterons donc contre.
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

Mme Marisol Touraine,

 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Denis Jacquat, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.


M. Denis Jacquat.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
Toutefois, alors que l’une des principales finalités de ce progrès est d’améliorer la production d’embryons et, partant, d’enfants, grâce à la procréation médicalement assistée, pour des raisons juridiques, ce progrès dans les recherches sur les cellules-souches embryonnaires ne bénéficie pas à la PMA aussi automatiquement que l’on aurait pu le penser. Le Conseil d’État a ainsi pu instaurer une sorte de moratoire sur beaucoup de recherches faites notamment sur des enzymes qui permettraient d’améliorer les PMA, en augmentant la fécondité.
Chacun connaît les difficultés des couples qui doivent multiplier les PMA avant d’avoir un enfant. Si nous pouvons obtenir un taux de succès plus important demain, ce sera un bénéfice pour tous. Nous prévoyons donc simplement dans ce texte de permettre l’application de ce que nous avions voté ensemble au cours de l’examen de la loi de bioéthique, afin de garantir un plus grand succès à la PMA. J’émets un avis défavorable à toute modification.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Dominique Tian.
Mme la présidente.
 J’aurais aimé que le Gouvernement s’exprime. Je ne sais si ce point est important ou non, mais je pense qu’il l’est, puisque Jean Leonetti et Jean-François Mattei, qui sont plutôt raisonnables et hommes de consensus, me l’ont dit. Le Sénat n’a pas dit autre chose, monsieur Touraine, puisqu’il a qualifié ces modifications, qu’il a supprimées, de « substantielles ». C’est à mon avis un vrai sujet d’éthique. C’est pourquoi j’aurais aimé que Mme la ministre nous rassure, car ce débat n’est pas inutile.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Jean-Louis Touraine.
Mme la présidente.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 Je suis saisie de deux amendements, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Hélène Geoffroy, rapporteure de la commission des affaires sociales, pour les soutenir.
Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure de la commission des affaires sociales
 La parole est à Mme la présidente de la commission des affaires sociales, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à Mme Hélène Geoffroy, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

Mme Marisol Touraine,

 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.


M. Dominique Tian.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure
 La parole est à Mme Hélène Geoffroy, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure
 La parole est à M. Gérard Bapt, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement de précision vise à éviter une difficulté, lorsque la représentation d’organisations professionnelles d’employeurs représentatives au sein du collège des partenaires sociaux n’existe pas au niveau régional. Il s’agit de faire en sorte que ce soit les organisations représentatives au niveau national et interprofessionnel qui soient concernées.
M. Gérard Bapt.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure
 La commission a maintenu la suppression par le Sénat de l’article 38
Mme la présidente.

 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n

 Cet article nous a paru assez emblématique de la volonté de Mme la ministre d’étatiser le système de santé…
M. Dominique Tian.
 (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste, républicain et citoyen. – Sourires sur les bancs du groupe Les Républicains.)
 Ça y est, ils se réveillent !
M. Denis Jacquat.
 Ils étaient un peu mous !
M. Gilles Lurton.
 Cet article est un marqueur !
M. Dominique Tian.
…et de fonctionnariser les professionnels libéraux. L’article modifie le cadre dans lequel se déroule la négociation conventionnelle entre l’assurance maladie et les différents professionnels de santé, afin de le rendre plus contraignant et de le soumettre à des injonctions ministérielles. Auparavant, les conventions étaient négociées et les décisions prises au niveau régional par les ARS. Désormais, on privilégie un rapport de force : les injonctions ministérielles ne sont pas un bon signe et elles poussent les professionnels de santé à se méfier de cette loi, sans doute avec raison.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure
 Vous êtes favorable à l’étatisation !
M. Dominique Tian.
Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure 
 (Sourires.)
 La commission a maintenu la suppression par le Sénat de l’article 41
Mme la présidente.

 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

Mme Marisol Touraine,

 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

Mme Marisol Touraine,

 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

Mme Marisol Touraine,

 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

Mme Marisol Touraine,

 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

Mme Marisol Touraine,

 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

Mme Marisol Touraine,

 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure
 La parole est à M. Dominique Tian.
Mme la présidente.
 J’exprimerai une réflexion d’ordre général : nous venons d’examiner – si l’on peut dire, car nous n’avons rien examiné du tout – une série d’amendements déposés par le Gouvernement. Heureusement que le président de la commission des lois n’est pas présent, car il passe son temps à dire qu’il ne faut surtout pas faire ça !
M. Dominique Tian.
Nous n’avons même pas le souvenir, et sans doute Mme la rapporteure ne l’a-t-elle pas non plus, du moment où ces amendements ont été examinés en commission. Peut-être Mme la présidente de la commission peut-elle nous indiquer si l’examen par la commission des amendements présentés au titre de l’article 88 – car c’est sans doute de cela qu’il s’agit – a duré plus de dix minutes. De fait, nous n’avons aucun souvenir de ces amendements gouvernementaux, qui sont sûrement très importants et reviennent sur l’ensemble des travaux du Sénat tout en introduisant diverses dispositions.
Ces dispositions étant très techniques et compliquées, nous n’allons pas les voter, car nous ne vous faisons pas spécialement confiance. Nous contestons surtout les conditions dans lesquelles nous examinons ces amendements qui, non seulement sont examinés un vendredi soir, mais ne sont même pas passés en commission.
Pour l’examen du projet de loi de financement de la Sécurité sociale, la réunion de la commission avait duré 14 minutes, du fait notamment du retard de la présidente et du temps nécessaire pour arriver dans l’hémicycle. Pour ce qui concerne les amendements que nous examinons, nous ne nous souvenons même plus qu’ils soient passés en commission. Nous serons donc très prudents et nous comprenons que Mme la rapporteure hésite à donner un avis, ou que celui-ci ne soit pas très audible. Nous supposons qu’il est quand même positif.
 J’ai parfaitement entendu Mme la rapporteure donner un avis favorable.
Mme la présidente.
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

Mme Marisol Touraine,

 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

Mme Marisol Touraine,

 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

Mme Marisol Touraine,

 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Gilles Lurton.
Mme la présidente.
 Je partage les interrogations de M. Tian et j’ai du mal à comprendre, car les amendements défilent très vite. Je vous signale, à ce propos, que l’amendement n
M. Gilles Lurton.

Je me demande moi aussi si nous avons bien vu ces amendements en commission et, en écho au président de la commission des lois, je dénonce ce phénomène qui ne cesse de croître et qui semble générateur de dysfonctionnements de l’Assemblée. Je ne citerai pas toutes les déclarations qu’a faites le président de la commission des lois au mois de septembre dernier dans un article de presse, mais ce n’est pas très flatteur pour les amendements déposés ainsi, à la dernière minute.
 La parole est à M. Dominique Tian.
Mme la présidente.
 Nous venons d’entendre mentionner le ministère de l’intérieur, mais vous êtes allées tellement vite que M. Jacquat et moi-même n’avons pas compris ce que le ministère de l’intérieur venait faire à la place du ministère de la santé. Compte tenu des événements qui se déroulent dans notre pays et des bruits qui courent, pouvez-vous revenir, madame la ministre, sur l’apparition du ministère de l’intérieur dans cet hémicycle et à cette heure-ci ?
M. Dominique Tian.
 La parole est à Mme la ministre.
Mme la présidente.
Mme Marisol Touraine,

Ce sont des modifications de ce type qui sont introduites, à la marge, dans la rédaction qui vous est proposée, laquelle, pour le reste, tient compte de façon globale des ajouts opérés au Sénat et procède à des ajustements rédactionnels entre ce qui a été élaboré au Sénat et ce qui avait été voté à l’Assemblée nationale en première lecture.
Le ministère de l’intérieur participe évidemment à des réunions et gère parfois même des réunions interministérielles de crise. Il paraît donc nécessaire qu’il puisse intervenir dans la mobilisation de la réserve sanitaire, par exemple de secours civil ou de pompiers.
 La parole est à Mme la rapporteure.
Mme la présidente.
Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure
 La parole est à M. Dominique Tian.
Mme la présidente.
 Nous nous souvenons des débats, madame la rapporteure. Merci, madame la ministre, pour ces informations, qui étaient tout à fait nécessaires.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Denis Jacquat.
Mme la présidente.
 Madame la présidente, il est vingt-trois heures cinquante. Nous demandons cinq minutes de suspension pour une pause technique – il s’agira de cinq minutes républicaines, et non pas des cinq minutes socialistes de l’autre jour, qui en ont duré vingt-cinq...
M. Denis Jacquat.
 La séance est suspendue.
Mme la présidente.
 La séance est reprise.
Mme la présidente.
 La parole est à Mme Hélène Geoffroy, rapporteure, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure
 La parole est à Mme Hélène Geoffroy, rapporteure, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu.
M. Gilles Lurton.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure

Il porte sur la transparence et les déclarations d’intérêts, sujets que nous portons tous. La présence du mot « précis » permettra de mettre en place, je l’ai déjà dit, une méthodologie commune de renseignement de bases de données, afin de savoir exactement ce qu’il faudra déclarer. Ce terme fera l’objet d’une définition par décret, comme le prévoit le texte.
Bien évidemment, car je sais qu’il s’agit là de l’une de vos préoccupations, la mention de l’objet de la convention existant entre les industries et les acteurs du monde de la santé se fera dans le respect du secret industriel et commercial.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.


M. Gilles Lurton.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure
Je rappelle que celui-ci vise à établir la transparence des conventions dont l’objet peut bénéficier aux personnes physiques, le cas échéant par le truchement de personnes morales. Il faut donc déclarer non seulement les sommes touchées directement, mais aussi les sommes qui seraient perçues par l’intermédiaire de personnes morales. Cela permet d’éviter le contournement des mesures de transparence, auxquelles je suis sûre que vous êtes attaché.
Enfin, le mot « montant » que vous souhaitez supprimer est lui aussi indispensable car il couvre tant les rémunérations que les achats de matériel qui pourraient être transcrits dans ces conventions. Avis défavorable.
 Je suis saisie de plusieurs amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Denis Jacquat, pour soutenir l’amendement n


M. Denis Jacquat.
 Avant d’entendre Mme la rapporteure, je donne la parole à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement identique n
Mme la présidente.

 Nous aurions pu inverser pour écouter d’abord la rapporteure, et ainsi, peut-être, changer d’avis !
M. Dominique Tian.
Compte tenu de l’ampleur potentielle des actions de groupe en santé, il nous a paru nécessaire que les associations habilitées à les introduire aient une surface suffisante pour y faire face.
 Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements identiques ?
Mme la présidente.
Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure
Tout d’abord, les conditions particulièrement strictes permettant l’agrément national empêchent la constitution rapide d’une association

Ensuite, dans certains cas, les dommages sériels peuvent être circonscrits géographiquement – l’exemple le plus classique étant celui des irradiés d’Épinal –, montrant la nécessité de permettre aux associations régionales de monter des dossiers. Avis défavorable.
 La parole est à Mme Françoise Descamps-Crosnier, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu.
Mme Françoise Descamps-Crosnier.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à Mme Françoise Descamps-Crosnier.
Mme la présidente.
 Je retire cet amendement.
Mme Françoise Descamps-Crosnier.
 La parole est à Mme Michèle Delaunay, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Chaque année, 79 000 familles sont endeuillées du fait du tabac. De plus, des milliers d’enfants entrent en addiction sans que ni eux, ni leurs familles n’aient reçu la moindre information à ce sujet. La loi santé introduit l’action de groupe et je crois qu’il est indispensable de ne pas exclure du secours d’une procédure civile les familles de ces victimes du tabac.
Mme Michèle Delaunay.
Pour mémoire, cela est possible aux États-Unis pour les mêmes raisons, c’est-à-dire le caractère addictif. Une action a ainsi pu être menée à bien, amenant le cigarettier Reynolds à payer 23 milliards de dollars. Avec de telles pratiques, et avec des possibilités de cet ordre, les États-Unis ont pu ainsi réduire le tabagisme : alors qu’ils avaient atteint 55 % de prévalence, ils sont maintenant à 15 %.
Il est donc opportun d’envisager la possibilité de cette action de groupe. Je rappelle que les substances addictives sont parfaitement définies dans le code de la santé publique. Je vous invite donc à examiner cette possibilité.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure
Cela étant, dans le présent cadre, des questions restent posées. Ainsi que je vous l’ai dit précédemment, même si le producteur ou le fournisseur de ce type de substances n’a commis aucun manquement, il pourrait voir sa responsabilité engagée et être condamné à indemniser les victimes. Or le principe de l’action de groupe est d’identifier un manquement, ce qui pose une question de principe.
Même si je sais que vous ne partagez pas cette position, je vais tout de même vous la rappeler : peut-on être responsable des dommages causés par la consommation d’un produit que l’on commercialise légalement en respectant les conditions posées à sa commercialisation ?
Je dirai avec humilité que cette question dépasse le cadre de l’article 45 du projet de loi. Il n’est donc pas opportun d’élargir le champ de l’action de groupe au-delà des produits de santé. Avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Gérard Bapt, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il s’agit d’un amendement très important visant à rendre effective l’action de groupe en matière de santé. Le texte actuel envisage l’action de groupe afin d’obtenir la « réparation des préjudices résultant de dommages corporels ». Or, en limitant l’indemnisation aux seules conséquences corporelles d’un produit de santé, le projet exclut de fait toute une série de préjudices qui sont pourtant indemnisés par les tribunaux ou par l’ONIAM – l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux.
M. Gérard Bapt.
Le risque est de mettre en œuvre une nouvelle voie procédurale qui ne présentera pas l’intérêt recherché par les usagers de santé, ce qui pourrait conduire les victimes à se détourner de l’action de groupe et à s’adresser classiquement à l’ONIAM ou aux juridictions compétentes. Voilà pourquoi je vous propose d’élargir la réparation des préjudices résultant des dommages corporels par action de groupe à la réparation des préjudices de toute nature.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure
Une action de groupe en matière de produits de santé ne peut évidemment être déclenchée que lorsqu’il existe des dommages corporels. S’il n’y a pas de dommage corporel, on n’engagera pas d’action contre un producteur de produits de santé. C’est ce que permet déjà cet article.
De plus, la notion de dommage corporel, ainsi que je l’ai précisé dans le rapport en première lecture, s’entend au sens large, c’est-à-dire qu’elle contient aussi l’atteinte à l’intégrité psychique. L’ensemble des champs des dommages corporels est donc couvert. J’avais interrogé le Gouvernement sur ce sujet, qui avait répondu de façon précise : dès lors que le dommage corporel est constaté, tous les préjudices qui en résultent sont susceptibles d’être réparés, comme un préjudice matrimonial ou même un préjudice moral.
Je vous invite donc à retirer votre amendement qui, dans le fond, est satisfait. Il en résulterait sinon une confusion entre fait générateur et champ des préjudices réparés qui ne serait pas favorable à l’action de groupe.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Marisol Touraine,

 Monsieur Bapt, retirez-vous votre amendement ?
Mme la présidente.
 Oui, dans la mesure où Mme la ministre s’engage aussi sur cette interprétation juridique de la notion de dommage corporel. Je suis néanmoins un peu étonné parce que les associations de victimes, qui sont généralement très bien conseillées sur le plan juridique, ont beaucoup insisté sur ce point. J’espère donc qu’elles seront satisfaites par la façon dont Mme la rapporteure et Mme la ministre les auront rassurées.
M. Gérard Bapt.
 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n


M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Je veux juste indiquer qu’en adoptant l’amendement de Mme Delaunay, vous venez, mes chers collègues, d’accepter les actions de groupe pour tous les consommateurs de cigarettes et d’alcool sur le territoire national. Il n’y a donc plus de vente de cigarettes ni d’alcool possible sur le territoire national ! Nous sommes arrivés à la même conclusion avec Arnaud Richard : c’est complètement fou ! En acceptant l’action de groupe pour les consommateurs de cigarettes et d’alcool sur le territoire national, vous ouvrez un champ infini à des procédures elles aussi infinies à tous ceux qui estimeraient qu’ils peuvent attaquer parce qu’ils ont bu ou fumé.
M. Dominique Tian.
Nous ne pouvions pas ne pas nous arrêter sur ce point qui nous paraît hallucinant ; Mme la ministre paraît d’ailleurs elle-même un peu catastrophée. Je pense que nous allons rester un peu plus longtemps ce soir, le temps pour le Gouvernement de nous préparer un amendement gouvernemental pour revenir sur cette décision : ce n’est pas possible autrement !
 La parole est à Mme la ministre.
Mme la présidente.
Mme Marisol Touraine,

 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Gérard Bapt, pour soutenir l’amendement n

 Lorsque l’usager choisit d’agir par l’intermédiaire d’une association requérante, le mandat donné à cette dernière ne vaut ni n’implique adhésion à celle-ci.
M. Gérard Bapt.
Cette information est indispensable pour permettre aux tiers payeurs d’engager à leur tour une action en justice en vue d’obtenir le remboursement des sommes qu’ils ont indûment versées.
Cet amendement vise donc à préciser les modalités d’information des tiers payeurs en prévoyant que le responsable du dommage les informe des actions engagées contre lui susceptibles de leur permettre de faire valoir leurs créances à son encontre.
Il propose également de faire explicitement référence aux organismes de complémentaire santé parmi les tiers payeurs susceptibles d’engager un recours contre le responsable du dommage causé aux usagers du système de santé.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu.
M. Gilles Lurton.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure
En effet, l’alinéa 20 prévoit déjà, en ces termes, que « le mandat donné à l’association requérante ne vaut ni n’implique adhésion à cette association ».
Vous évoquez le cas où l’usager décide de recourir à une association mais, là encore, cette précision est déjà satisfaite.
Je vous invite donc à retirer votre amendement. Je n’ai pas le sentiment d’avoir été beaucoup écoutée
 (Sourires)
 (Sourires)
 C’est un gag !
M. Denis Jacquat.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Gérard Bapt.
Mme la présidente.
 Je retire l’amendement n
M. Gérard Bapt.

 La parole est à M. Gilles Lurton.
Mme la présidente.
 Quant à moi, je ne le retire pas car il me paraît tout de même très important.
M. Gilles Lurton.
 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à Mme Michèle Delaunay, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu.
Mme Michèle Delaunay.
 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Gérard Bapt, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il s’agit d’un amendement important puisqu’il vise à insérer les organismes d’assurance maladie complémentaires en tant que tiers payeurs informés de manière à ce qu’ils puissent engager à leur tour une action en justice en vue d’obtenir le remboursement des sommes qu’ils ont indûment versées, comme le fait actuellement l’assurance maladie en particulier.
M. Gérard Bapt.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure
 (Sourires).
 Cet amendement, en effet, est satisfait. Vous voulez faire en sorte que, lorsque l’usager ne passe pas par l’association pour obtenir une indemnisation, celui-ci informe les tiers payeurs, notamment les organismes complémentaires, afin que ceux-ci se retournent contre le responsable du dommage.
 En fait, l’article L. 1143-16 du code de la santé publique créé par cet article 45 alinéa 51 le prévoit déjà. Ces dispositions sont en effet déjà prévues dans cet article de façon précise puisqu’il dispose que tous les organismes sont informés et doivent se retourner contre le responsable du dommage.
 Je vous propose donc de retirer votre amendement.
 La parole est à M. Gérard Bapt.
Mme la présidente.
 Si le code de la santé publique prévoit déjà l’information de tous les organismes, je veux bien le retirer.
M. Gérard Bapt.
 La parole est à M. Denys Robiliard, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu.
M. Denys Robiliard.
 La parole est à M. Denys Robiliard, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu.
M. Denys Robiliard.
 La parole est à M. Denys Robiliard, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu.
M. Denys Robiliard.
 La parole est à M. Denys Robiliard, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu.
M. Denys Robiliard.
 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Denis Jacquat, inscrit sur l’article.
Mme la présidente.
 Il s’agit de ce point important qu’est le droit à l’oubli, sujet extrêmement difficile et délicat qui doit être néanmoins abordé.
M. Denis Jacquat.
Lors des précédentes législatures, il a été évoqué maintes fois, en particulier par l’ancien président de la commission des affaires sociales, Jean-Michel Belorgey, qui s’était penché sur ce problème.
À chaque fois, nous avons cru l’avoir résolu et, à chaque fois, nous avons rencontré des difficultés.
La principale réside dans le fait que, lorsque les anciens malades déclarent leur maladie, on leur oppose un refus d’assurance, des surprimes importantes, des exclusions de garantie ou les trois à la fois alors même que, bien souvent, ils sont considérés comme guéris par la médecine.
 La parole est à M. Arnaud Richard.
Mme la présidente.
 J’étais en train de lire le Règlement de notre Assemblée pour savoir ce qu’il en est des modalités de la deuxième délibération...
M. Arnaud Richard.
Pour en venir à cet article, M. Denis Jacquat l’a très bien dit, il s’agit d’un sujet grave qui nécessite de prendre un peu de temps.
Le droit à l’oubli permettra aux anciens malades du cancer de ne plus mentionner cette maladie dans leurs antécédents médicaux lorsqu’ils contracteront un prêt immobilier ou un crédit à la consommation.
Soyons très clairs : c’est là une véritable avancée que le groupe UDI soutient sans réserve.
En première lecture, nous avions d’ailleurs proposé d’étendre ce droit aux personnes ayant subi une transplantation – ce qui prouve bien l’importance que nous accordons à cette question – qui elles aussi s’exposent à des refus systématiques de la part des assureurs ou des organismes de crédit, je le dis à la rapporteure.
Ce sujet est extrêmement délicat. Ces personnes qui ont souffert de la maladie souffrent ainsi de discriminations dans certains actes de la vie quotidienne tels que la souscription d’un emprunt ou d’une assurance et elles les vivent comme de grandes violences.
Il convient de saluer l’engagement pris par le Président de la République en la matière, comme d’ailleurs celui de son prédécesseur qui, de mémoire, me semble avoir modifié, aux alentours du mois d’octobre 2010, la convention s’Assurer et emprunter avec un risque aggravé de santé, dite AERAS.
L’objectif de cet article 46

Or, c’est bien là le problème de fond : l’introduction dans la loi à l’initiative de la ministre d’un certain nombre de dispositions de la convention risque à notre avis de déséquilibrer son caractère conventionnel.
Je l’ai déjà dit en commission : que le Président de la République se soit très fortement engagé, d’accord, mais une inscription dans la loi est à notre avis erronée.
Les amendements de suppression que j’avais déposés en première lecture ne visaient pas à remettre en cause ce droit à l’oubli – auquel nous sommes très attachés – mais à garder ce caractère équilibré.
Il ne s’agissait pas d’amendements d’appel mais de la manifestation d’une inquiétude : soit on applique la convention, soit on l’insère intégralement dans la loi – nous y reviendrons peut-être, la rapporteure ayant essayé de faire les choses sérieusement.
Selon nous, à ce stade, il ne faut pas perturber la mise en œuvre de la convention par des dispositions législatives. Je me mets à la place de celles et ceux qui devront l’appliquer et je ne comprends pas pourquoi le ministère de la santé a voulu une telle inclusion dans son projet de loi. Ce sont certes des dispositions très importantes mais qui ont un caractère conventionnel.
 Veuillez conclure.
Mme la présidente.
 Je termine, madame la présidente.
M. Arnaud Richard.
En l’état actuel, cet article 46 


 La deuxième délibération, monsieur Richard, est examinée en fin de séance, après la fin de la discussion du texte.
Mme la présidente.
 Un rapport de la commission est nécessaire.
M. Arnaud Richard.
 Non. Le Gouvernement soumet la ou les secondes délibérations et elles sont votées directement dans l’hémicycle.
Mme la présidente.
Je suis saisie d’un amendement n


Les sous-amendements, n

La parole est à Mme Hélène Geoffroy, rapporteure, pour soutenir l’amendement.
Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure
Si vous adoptez l’amendement que je propose, mesdames et messieurs les députés, les malades atteints du cancer pourront bénéficier de nouveaux droits.
Je vais détailler précisément les dispositions concernant cet important sujet, ce qui me permettra d’être plus rapide lorsque je donnerai mon avis sur les différents sous-amendements.
Le droit à l’oubli sera de dix ans après la date de fin du traitement pour toutes les pathologies cancéreuses et de cinq ans après la date de fin de traitement pour les cancers survenus jusqu’à l’âge de 18 ans révolus – ce que l’on appelle les cancers pédiatriques.
Pour que cela soit clair, que signifie le droit à l’oubli ?
C’est la possibilité pour les anciens malades de ne plus déclarer leur maladie auprès des assureurs ou lorsqu’ils veulent souscrire un prêt, un emprunt ou un crédit.
M. Richard a fait référence à la convention négociée par les représentants des sociétés et mutuelles d’assurance mais, aussi, par des associations de malades et par l’État qui ont cosigné un protocole d’accord concernant le droit à l’oubli pour les anciens malades qui souhaiteraient contracter un crédit.
Ils ont proposé de créer une grille de référence concernant tous les cancers, ceux pour lesquels les délais de guérison peuvent s’étendre entre zéro – par définition – un an et dix ans, droit à l’oubli que je souhaite introduire par cet amendement.
Cette grille de référence sera régulièrement actualisée et établira la liste des pathologies qui pourront bénéficier d’un tarif d’assurance standard. Elle inclura également des pathologies chroniques et cela sans surprime ni exclusion de garantie après certains délais adaptés à chacune de ces pathologies.
C’est bien l’intérêt de cette grille de pouvoir inclure l’ensemble des cancers ainsi que leurs délais de guérison. Ces délais courent après la fin du protocole thérapeutique pour les pathologies cancéreuses ou après des dates de référence pour d’autres types de pathologies.
En introduisant la grille de référence, cet amendement permettra également son encadrement accru, ce qui répond au vœu de M. Richard. Elle sera actualisée en fonction des progrès médicaux – c’est aussi ce que prévoit la convention, je n’ai rien inventé.
Nous ajoutons en revanche que cette grille sera rendue publique pour permettre à tous les malades d’en avoir une parfaite connaissance.
Les obligations pour les assureurs seront bien sûr encadrées. L’amendement prévoit des délais pour établir la grille et faire en sorte que la convention soit adoptée. Il comporte également des sanctions au cas où elle ne serait pas appliquée.
En guise de conclusion à ce propos, je tiens à rappeler qu’il s’agit d’un dispositif unique sur le plan international, la France étant en effet le seul pays à mettre en place un droit à l’oubli.
Cette négociation, que le Président de la République et Mme la ministre appelaient de leurs vœux, aboutira bientôt, si vous adoptez cet amendement. Je tenais à dire qu’il n’est pas facile de mettre autour de la table des acteurs dont les intérêts peuvent être divergents. Il a donc fallu trouver un point d’équilibre entre les différentes logiques, et il me semble qu’avec cet amendement, l’intérêt des patients, l’intérêt des usagers et celui des anciens usagers de santé sont préservés.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir le sous-amendement n
Mme la présidente.

 Comme l’ont dit les précédents intervenants, les sénateurs, soucieux de trouver un équilibre, ont fait avancer cet article dans le sens d’un véritable droit à l’oubli, conforme aux engagements présidentiels. Et pourtant, madame la rapporteure, vous avez supprimé le droit à l’oubli rapide de cinq ans pour les cancers de bon pronostic. Nous souhaitons que cette avancée du Sénat soit maintenue car, aujourd’hui, comme chacun sait, on peut guérir du cancer. Cela nous paraît important.
M. Dominique Tian.
Pour en revenir à mon sous-amendement, celui-ci prévoit que l’Institut national du cancer propose la liste des pathologies qui pourraient bénéficier, au regard de l’évolution des progrès thérapeutiques, d’une extension du droit à l’oubli.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir le sous-amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Jean-Louis Touraine, rapporteur, pour soutenir le sous-amendement identique n
Mme la présidente.

M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 Je suis saisie de deux sous-amendements, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Dominique Tian, pour les soutenir.
 Ils sont défendus.
M. Dominique Tian.
 Quel est l’avis de la commission sur l’ensemble de ces sous-amendements ?
Mme la présidente.
Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure

Je donne un avis favorable au sous-amendement n

 Et donc au sous-amendement identique de M. Tian, n
Mme la présidente.

Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure 
J’en viens, monsieur Tian, à votre sous-amendement n

Pour que les choses soient bien claires, le droit à l’oubli à dix ans permet aux anciens malades de ne plus avoir à déclarer le fait qu’ils ont été malades. Il s’agit d’un droit à l’oubli, au sens propre. La grille de référence, qui va de zéro à dix ans, permet aux anciens malades, même lorsqu’ils déclarent qu’ils ont été malades, de ne plus payer, ni surprime, ni garantie complémentaire : ils paient désormais des tarifs d’assurance normaux. Ces délais sont définis avec l’INCA et peuvent évoluer.
Lorsque des cancers peuvent être considérés comme totalement guéris, c’est-à-dire qu’il n’y a plus de risque de rechute, au bout de deux ou trois ans, cela signifie que l’ancien malade ne paiera plus de surprime au bout de deux ou trois ans. Il se peut donc que les choses aillent plus vite encore que les cinq ans que vous proposez. Je vous invite donc à retirer votre sous-amendement.
Quant au sous-amendement n

 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Marisol Touraine,

Je veux commencer par saluer la rapporteure pour son travail remarquable : elle a en effet hérité d’une situation paradoxalement difficile. Paradoxalement difficile, parce que, si la France se place, et se plaçait, dès la première lecture de ce texte, à la pointe des avancées en matière de droit des patients ayant eu un cancer, au niveau international, dans le même temps, ces dispositions sont vite apparues comme n’allant pas assez loin. Mme la rapporteure, au terme d’un débat qui s’est également déroulé au Sénat, a mis autour de la table des médecins et des représentants des patients et a trouvé une rédaction qui tient compte de l’ensemble du débat qui s’est déroulé depuis des mois.
Cela me permet de dire à M. Richard, que si le droit à l’oubli est inscrit dans la loi, c’est précisément pour marquer les avancées que représentent les dispositions conventionnelles, tout en tenant compte des évolutions qui sont intervenues. En effet, lorsque nous avons engagé le débat il y a quelques mois, en première lecture, ce qui était proposé et qui résultait directement de la convention négociée apparaissait comme une avancée importante. Or, très vite, sur tous les bancs de cette assemblée et sur tous les bancs du Sénat, le souhait a été exprimé d’aller plus loin. Nous intégrons donc dans la loi la possibilité d’aller plus loin.
Cela étant, les négociations de la convention se poursuivent et la loi en fixe les principes. Je peux d’ailleurs vous annoncer, monsieur le député, que les acteurs conventionnels vont se retrouver dès le mois de décembre pour tirer les premières conséquences des discussions qui sont intervenues. S’agissant par exemple de la grille de référence, il ressort des travaux préliminaires qu’elle incorporera, dès le mois de décembre, d’autres pathologies que les pathologies cancéreuses, précisément pour tenir compte de travaux qui ont été menés dans le cadre de vos assemblées.
 La parole est à M. Arnaud Richard.
Mme la présidente.
 Je souhaite prendre la parole, car je pense que l’amendement de la rapporteure va être adopté, ce qui fera tomber mon amendement n
M. Arnaud Richard.

Je reviens sur un point précis, madame la ministre. D’abord, vos propos laissent entendre que le travail qu’a fait le Président de la République en signant l’évolution de cette convention ne suffisait pas – je pense qu’il appréciera. Vous voyez bien ce que je veux dire : soit on met toute la convention dans la loi, ce qu’a tenté de faire en partie la rapporteure, en y incluant la grille ; soit on ne met rien du tout. Le dispositif juridique que vous mettez en place va être fragilisé et je vous le dis comme je le pense : l’ensemble de la convention sera bientôt dans la loi.
 Vous aviez raison, monsieur Richard : votre amendement n
Mme la présidente.

 La parole est à M. Denis Jacquat, inscrit sur l’article.
Mme la présidente.
 Je m’exprimerai au nom du groupe Les Républicains, mais aussi, plus précisément, au nom de Jean Leonetti, dont je défendrai l’amendement n
M. Denis Jacquat.

Actuellement, si une personne décédée éligible au don d’organe n’a pas fait connaître expressément sa volonté, en particulier son refus, en s’inscrivant sur le registre prévu à cet effet, elle est présumée consentante au don d’organe. Pour autant, le code de la santé prévoit de consulter la famille pour s’assurer que la personne n’a pas fait part de son refus et obtenir son autorisation de procéder au prélèvement. Dans ce genre de situations dramatiques – car il s’agit toujours de décès brutaux et accidentels – le dialogue qui s’instaure entre les familles et l’équipe médicale est souvent essentiel au deuil.
Si l’intention de favoriser le don d’organe est louable – et nous la partageons –, cela ne peut pas se faire à n’importe quel prix. En supprimant, de fait, le temps de dialogue indispensable avec la famille, on prend le risque de brutaliser les proches qui sont déjà en état de choc. Il est vrai que les refus de dons sont nombreux en France – bien plus, par exemple, qu’en Espagne. Pourtant, notre législation est similaire. Il existe donc bien un problème dans notre pays à ce sujet, mais ce problème ne vient manifestement pas de notre législation.
C’est d’autant plus vrai que les 32 % de taux de refus correspondent à une moyenne et que ce taux varie considérablement d’une région à l’autre, voire d’un établissement à l’autre. Il y a donc tout lieu de penser qu’il s’agit bien plus d’un défaut de formation de certaines équipes que d’une mauvaise législation. Or, si l’on supprime la consultation obligatoire des familles, ces équipes, qui sont déjà mal formées, le resteront, aux dépens de familles déjà éprouvées.
Quelles actions l’Agence de biomédecine a-t-elle menées et mène-t-elle pour comprendre et réduire les différences de taux de refus entre régions, qui varie de 21 % à 63 %, du simple au triple ? Quelle politique d’information des citoyens est mise en œuvre pour faire prendre conscience à chacun de l’importance du don d’organe ?

 Journal officiel
La réponse apportée par ce texte revient à écarter toute discussion réelle avec la famille ou avec des proches. Qui pourra accepter, sans que cela entraîne des réactions profondes, d’être mis devant le fait accompli du prélèvement des organes de son proche, parce que celui-ci n’avait pas, de son vivant, inscrit son refus de donner ses organes sur le registre national informatisé ?
 La parole est à M. Arnaud Richard.
Mme la présidente.
 L’article 46
M. Arnaud Richard.

Quelle est la situation actuelle, mes chers collègues ? La loi pose le principe du consentement présumé de toute personne décédée au don de ses organes. Toutefois, la recherche d’informations permettant d’apprécier et de respecter la position du défunt au sujet du prélèvement d’un élément de ses organes est obligatoire. Les indices du désaccord ou les réticences éventuelles du défunt peuvent notamment être révélés par le recueil du témoignage oral d’un proche.
Faut-il passer outre l’avis des familles, avant de prélever un organe sur une personne décédée, comme le propose cet article, tel qu’il est rédigé aujourd’hui ? Cela soulèverait, selon nous, trois difficultés majeures.
D’abord, le fait que les proches soient seulement informés des prélèvements envisagés et de la finalité de ces prélèvements ne serait-il pas vécu comme une atteinte à la mémoire du défunt ?
Ensuite, la stricte application de cette nouvelle disposition pourrait conduire à une perte de la notion de don, qui deviendrait un prélèvement de droit. Cela risquerait de produire des effets contraires à ceux qu’attendent les auteurs de cet article.
Enfin, ne risque-t-on pas d’entrer dans une logique qui consacre un droit de la société, ici représentée par le médecin, sur l’individu et sur son corps, qui appartiendraient, par défaut, à la collectivité ? C’est le sens de cet article, qui prévoit que le médecin sera tenu d’informer les proches du défunt de la nature du prélèvement envisagé, ainsi que de sa finalité – les conditions et modalités d’expression et de révocation du refus d’un prélèvement étant renvoyées à un décret.
Il nous semble que ces deux évolutions ne répondent pas aux inquiétudes que nous avons soulevées, car il s’agit de passer outre la volonté des familles. Et il n’est pas prévu que les médecins doivent s’efforcer de recueillir auprès des proches l’opposition au don d’organes éventuellement exprimée de son vivant par le défunt. En renvoyant à un décret, il évacue la question de l’expression du refus, pourtant essentielle pour tenir compte de la volonté de la personne.
 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.


La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n

 Mes collègues ont parfaitement dit les choses. Instaurer une quasi-automaticité du don, c’est transformer celui-ci en obligation et ne pas accepter de prendre en compte le taux de refus. Il faut aussi noter que certaines équipes connaissent des succès plus importants, selon les zones géographiques dans lesquelles elles opèrent.
M. Dominique Tian.
Avec Patrick Hetzel et Valérie Boyer, notamment, nous demandons la suppression de l’article 46 

 Puis-je considérer que vous avez déjà soutenu l’amendement n
Mme la présidente.

 Tout à fait, madame la présidente.
M. Denis Jacquat.
 Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements de suppression ?
Mme la présidente.
Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure
L’article 46 

Le prélèvement est déjà possible aujourd’hui, sauf opposition manifestée par le donneur de son vivant – ce sera toujours le cas, et les proches resteront informés. Cependant, par prudence et compte tenu des circonstances toujours difficiles d’un décès, cette disposition est parfois devenue, dans les faits, une demande d’autorisation de prélèvement adressée aux proches. Vu les conditions dans lesquelles la question est posée, vous imaginez bien qu’ils ne savent souvent pas quoi répondre et, dans le doute, s’opposent au prélèvement.
L’article 46 

 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Jean-Louis Touraine, rapporteur.
Mme la présidente.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
Pour que le débat soit très clair, il faut se rappeler la législation actuelle, issue de nos réflexions dans le cadre de la loi relative à la bioéthique. Actuellement, il est possible de prélever des organes à chaque fois que la personne n’a pas exprimé de refus de son vivant. Toute la difficulté réside dans l’ambiguïté des conditions dans lesquelles on peut recueillir ce témoignage du vivant de la personne, puisque de nombreux individus ne se sont pas exprimés de façon explicite. On met alors la famille dans une situation très embarrassante, celle de devoir retrouver dans ses souvenirs si la personne décédée avait exprimé ou non un point de vue sur cette question. Bien souvent, parmi les proches, les avis sont divergents, ce qui crée au sein des familles des tensions insupportables entre les partisans et les opposants au don d’organe. Actuellement, la loi est détournée, puisque les proches se substituent à la décision de la personne décédée.
Avec l’article 46 

Je le répète : nous proposons simplement de revenir à l’esprit de la loi, à la disposition que nous avons votée dans le cadre de la loi relative à la bioéthique. J’ajouterai que l’Académie de médecine s’est penchée très longuement sur ce sujet, avec beaucoup de minutie : elle a apporté un soutien total à cette avancée, qui nous permet de sortir de l’ambiguïté sans révolutionner quoi que ce soit. Au contraire, grâce à l’article 46 


 La parole est à M. Gilles Lurton.
Mme la présidente.
 Il est vrai que nous abordons un sujet difficile. J’entends bien ce que vient de dire M. Touraine. En revanche, je m’inquiète de savoir comment sera organisée la concertation avec la famille.
M. Gilles Lurton.
On remarque que le prélèvement d’organes est beaucoup plus important dans certaines régions de notre pays que dans d’autres, je pense notamment à la Bretagne, qui est très avancée en la matière. Les procédures de prélèvement s’y déroulent dans des conditions certainement très difficiles, puisque ce moment est toujours dramatique, mais avec beaucoup d’explications et de diplomatie. Certaines personnes spécialement formées approchent les familles, leur expliquent l’objectif de l’opération et obtiennent généralement davantage de prélèvements que dans d’autres régions.
Vous-même, monsieur Touraine, avez déclaré dans la presse : « S’il y a une opposition farouche d’une famille, aucun prélèvement ne se fera de force. » Je pense que c’est assez clair !
 Ce n’est pas écrit dans l’article 46 
M. Arnaud Richard.

 En revanche, je trouve que ce n’est pas exprimé clairement dans l’article 46 
M. Gilles Lurton.

 La parole est à M. Jean-Louis Touraine, rapporteur.
Mme la présidente.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
De fait, de façon évidente, il est régulièrement rappelé à toutes les équipes de ne pas prélever d’organe face à un antagonisme résolu des familles. Cela arrive dans 6 % des cas – on est bien loin du taux de non-prélèvement, qui s’établit actuellement à 45 % ! Dans 6 % des cas, donc, les familles sont véritablement opposées au prélèvement : il serait évidemment contre-productif pour tout le monde et pour la sérénité de l’activité de passer en force !
Cette règle a été indiquée, répétée : les équipes de coordination sont tout à fait alertées sur ce sujet. Il n’y a donc pas de souci à se faire. Ne craignez pas que des prélèvements soient un jour opérés de force par une quelconque équipe : il n’y a aucun risque !
En revanche, certaines régions ont sans doute anticipé les avancées que nous insérons maintenant dans la loi. C’est le cas de la Bretagne. Je me suis rendu sur place pour échanger avec les équipes : les équipes bretonnes sont constituées de personnes expérimentées, qui exercent leur activité plus longtemps que dans d’autres régions de France, qui connaissent un

Dans d’autres régions de France, où le taux de prélèvement est malheureusement inférieur à 40 %, des équipes de coordination se contentent simplement, à tort et en violation de la loi, de demander aux familles ce qu’elles souhaitent. Il suffit alors que l’un des cinq ou six membres de la famille présents s’y oppose pour que toute possibilité de prélèvement soit malheureusement empêchée.
C’est, en définitive, l’application très différente de la loi dans des régions diverses qui explique cette inégalité, qu’il faut rectifier par un texte qui soit sans ambiguïté, commun et interprété de la même façon partout, aussi bien dans les régions où il y a peu de prélèvements que dans les régions leaders comme la Bretagne.
 La parole est à M. Arnaud Richard.
Mme la présidente.
 Je ne mets pas du tout en doute la parole de notre collègue Jean-Louis Touraine. Pour autant, les textes que nous votons ont vocation à être précis. L’article 46 
M. Arnaud Richard.

M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 Pour ma part, je le dis publiquement, je suis favorable au prélèvement. Mais avec l’article 46 
M. Arnaud Richard.

M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 Il faut bien avoir cela en tête : ce n’est pas neutre !
M. Arnaud Richard.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 C’est pourquoi je présenterai aussi un amendement visant à inscrire cette information sur la carte Vitale.
M. Arnaud Richard.
 La parole est à M. Arnaud Richard, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Nous parlons de prélèvements d’organes. Lors d’un débat de qualité en commission, nous avons souligné que nous avions, en France, un besoin très important de greffons. J’en suis tout à fait conscient. Cependant, monsieur le rapporteur Touraine, la seule façon de s’opposer à un prélèvement sera l’inscription sur le registre national du refus.
M. Arnaud Richard.
Après le vote du tiers payant obligatoire, la carte Vitale sera plus que jamais un outil de politique de santé publique. C’est pourquoi nous proposons, de manière très opérationnelle, d’adopter un amendement qui maintient la législation en vigueur – je vous l’accorde, cher collègue Touraine – mais propose de mentionner sur la carte Vitale une information sur la volonté de son titulaire de donner ou non ses organes. Il s’agit donc d’un renforcement de la possibilité de faire connaître son accord ou son refus. Je ne vois pas pourquoi on s’opposerait à l’inscription de cette information sur la carte Vitale, qui paraît toute simple et faciliterait le travail des médecins.
D’ailleurs, madame la ministre, maintenant que le tiers payant a été généralisé, nous pourrions faire plus que jamais de cette carte Vitale un véritable outil de santé publique.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure
 Le tiers payant a bien été généralisé !
M. Arnaud Richard.
Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure 
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Marisol Touraine,

 Mes chers collègues, il est exactement minuit quarante-cinq et il reste une centaine d’amendements à examiner. Que chacun mesure bien ce que cela veut dire ! Je vous rappelle qu’en théorie, la séance est levée à une heure…
Mme la présidente.
 Allons-nous terminer à une heure ou à deux heures ?
M. Dominique Tian.
 Nous verrons comment les choses avancent. Mais il est certain que nous ne terminerons pas à six heures du matin !
Mme la présidente.
 La parole est à M. Arnaud Richard, inscrit sur l’article.
Mme la présidente.
 Comme je n’ai pas déposé d’amendement sur cet article, je prendrai un peu de temps.
M. Arnaud Richard.
 Vous avez deux minutes, monsieur Richard...
Mme la présidente.
 Cet article important vise à ouvrir plus largement le droit d’accès aux données de santé médico-administratives, afin de permettre un meilleur accès à ces dernières. Une régulation de l’accès aux données de santé était également attendue.
M. Arnaud Richard.
Le caractère dense et complexe de l’article 47 – c’est peu de le dire ! – a été souligné par nos collègues, à l’Assemblée nationale comme au Sénat.
Nous partageons l’idée selon laquelle les données de santé constituent un outil précieux pour l’amélioration des politiques de santé publique, dans la mesure où elles apportent des informations concernant la situation sanitaire réelle de la population et peuvent être utiles, notamment, aux chercheurs en épidémiologie.
Pour autant, lorsque l’on parle de données de santé individuelles, il faut définir des règles qui garantissent et préservent l’anonymat des informations personnelles. Il faut établir un équilibre entre le respect des données personnelles dans le domaine hautement sensible qu’est la santé et la nécessité de ménager des possibilités d’accéder à ces bases de données, afin de procéder à des traitements dans un objectif de progrès de la recherche, mais aussi d’information du public.
Nous sommes évidemment satisfaits que les données personnelles les plus sensibles ne soient accessibles en

Pour autant, nous restons extrêmement vigilants en ce qui concerne la préservation de l’anonymat de la vie privée, la non-possibilité d’utilisation commerciale des données et la procédure d’opposition à la réutilisation des données lorsque la collecte n’a pas pour finalité une mission de service.
Voilà, madame la présidente, un exposé en une minute trente !
 C’est bien. Cela ne vous donne pas pour autant droit à trente secondes de bonus !
Mme la présidente.
 (Sourires.)
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement va nous prendre un certain temps.
M. Dominique Tian.
 Pas plus de deux minutes.
Mme la présidente.
 Il fait beaucoup de pages, madame la présidente, et j’ai passé beaucoup de temps à le rédiger. Mme la rapporteure me répondra donc très longuement.
M. Dominique Tian.
 (Sourires.)
 Le présent amendement propose de revoir la rédaction de l’article 47 relatif à l’

 Or là, on assiste au verrouillage de l’

 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure
 Merci, madame la rapporteure.
Mme la présidente.
 Nous, nous avons tout notre temps !
M. Dominique Tian.
Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure 
L’article 47 permet de traiter les questions de données de santé. Vous nous proposez, monsieur Tian, un amendement de douze pages – je reconnais qu’il s’agit d’un amendement conséquent – qui réécrit l’ensemble de l’article 47, mais qui ne permet pas de préserver l’équilibre auquel nous sommes arrivés. C’est-à-dire permettre un

S’agissant des données potentiellement réidentifiables et certaines pour lesquelles il faut pouvoir identifier les personnes, des dispositions sont mises en œuvre par l’Institut national des données de santé qui vérifie quelles sont les finalités de l’étude prévue. L’INDS, l’Institut national des données de santé donne un avis sur le caractère d’intérêt public ou non de l’étude. La CNIL valide les processus et les procédures.
Les choses sont donc relativement équilibrées, monsieur Tian. On veille à la protection des données personnelles et, en même temps, on permet d’utiliser des données, car c’est un véritable vecteur de développement économique et de prévention.
Je donne un avis défavorable à votre amendement, monsieur Tian, qui fragilise l’équilibre entre l’accès aux données et la protection de la vie privée, ce qui est contraire, je l’imagine, à ce que vous souhaitez.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 L’amendement est défendu.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.


M. Dominique Tian.
 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il vise, à l’alinéa 44, après le mot : « confidentialité », à insérer les mots : « vis-à-vis des tiers ».
M. Dominique Tian.
 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Denis Jacquat, pour soutenir l’amendement n

 L’amendement est défendu.
M. Denis Jacquat.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est également défendu.
M. Dominique Tian.
 La parole est à Mme Hélène Geoffroy, rapporteure, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure
 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

L’amendement n

 Oui, madame la présidente.
M. Denis Jacquat.
 L’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu.
M. Dominique Tian.
 La parole est à Mme Hélène Geoffroy, rapporteure, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 L’amendement est défendu.
M. Dominique Tian.
 Qu’en est-il de l’amendement n
Mme la présidente.


M. Dominique Tian.
 Même chose pour l’amendement n
Mme la présidente.

 Défendu, madame la présidente.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Gérard Bapt, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il me semblerait utile que Mme la rapporteure présente également l’amendement n
M. Gérard Bapt.

L’amendement de mon collègue Le Déaut, que je défends, répond à des inquiétudes émanant des organismes de recherche publics, notamment l’INSERM, l’Institut national de la santé et de la recherche médicale, qui souhaite que l’accès aux données de santé à visée de recherche publique soit facilité dans la mesure où les projets s’inscrivent déjà dans une procédure contrôlée et encadrée par la CNIL.
Un arrêté ou un décret encadrerait la façon dont cet organisme peut accéder aux données, notamment au numéro d’identification au répertoire national des personnes physiques, le NIR.
 La parole est à Mme Hélène Geoffroy, rapporteure, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.


Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement sur les deux amendements ?
Mme la présidente.
Mme Marisol Touraine,

 Puis-je considérer, monsieur Bapt, que vous retirez l’amendement ?
Mme la présidente.
 Il conviendrait de préciser qu’il s’agira d’un arrêté d’encadrement et qu’il ne sera pas nécessaire à chaque projet présenté par l’organisme de recherche public. Par ailleurs, l’inquiétude existe. Imposer le recours au tiers de confiance conduirait à des situations d’engorgement et de blocage du système, ce qui irait à l’encontre du but recherché.
M. Gérard Bapt.
 Cela signifie-t-il que vous retirez l’amendement ?
Mme la présidente.
 Je voudrais avoir la confirmation qu’il s’agira bien d’un arrêté, comme le propose Mme Geoffroy. Je souhaitais répercuter l’inquiétude exprimée par M. Le Déaut qui est le président de l’Office parlementaire d’évaluation des choix scientifiques et technologiques.
M. Gérard Bapt.
 La parole est à Mme la rapporteure.
Mme la présidente.
Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure
 Je suppose qu’au vu de ces explications, l’amendement est retiré.
Mme la présidente.
 Oui, madame la présidente.
M. Gérard Bapt.
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

Mme Marisol Touraine,

 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure
 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n

 Il s’agit de revenir au texte adopté en première lecture. La rédaction actuelle réduit les conditions d’accès et d’utilisation du NIR pour les mutuelles alors même que cette utilisation est aujourd’hui permise et qu’elle est indispensable aux organismes complémentaires d’assurance maladie pour répondre à certaines de leurs obligations légales comme la recherche des bénéficiaires des contrats en déshérence.
M. Gilles Lurton.
C’est pourquoi nous proposons de supprimer, à l’alinéa 110, les mots : « sauf ceux mis en œuvre par les organismes mentionnés au deuxième alinéa du II de l’article L. 1461-3 du code de santé publique, ».
 La parole est à M. Denys Robiliard, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 L’amendement est défendu.
M. Denys Robiliard.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure
Il n’y a donc pas lieu de faire référence dans cet alinéa aux organismes à but lucratif.
Avis favorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Les recherches cliniques ou biomédicales en santé sont soumises à des procédures administratives complexes. Beaucoup de professionnels pensent que ce cumul des procédures ajouté à la complexité d’examen de ces dossiers fait que les délais d’autorisation administrative, donc les délais de mise en place d’essais cliniques, se rallongent d’année en année. Cela pose un problème d’attractivité en matière de recherche clinique et dans la compétition mondiale. C’est pour alléger les contraintes que nous proposons de supprimer l’alinéa 122 de l’article 47.
M. Dominique Tian.
 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n

 L’amendement est défendu.
M. Dominique Tian.
 Qu’en est-il de l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Le présent amendement vise à conforter le rôle de l’INDS dans l’accès à des données de santé conformément aux conclusions de la commission précitée.
M. Dominique Tian.
 La parole est à Mme Hélène Geoffroy, rapporteure, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 L’amendement est défendu.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à Mme Hélène Geoffroy, rapporteure, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure
 La parole est à Mme Hélène Geoffroy, rapporteure, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure
 La parole est à Mme Hélène Geoffroy, rapporteure, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.


Mme Marisol Touraine,

 La parole est à Mme Hélène Geoffroy, rapporteure, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

Mme Marisol Touraine,


 Je suis saisie d’un amendement n
Mme la présidente.


La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement.
Mme Marisol Touraine,

 Le sous-amendement n
Mme la présidente.


Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
La commission a émis un avis favorable sur l’amendement n

 Quel est l’avis du Gouvernement sur le sous-amendement ?
Mme la présidente.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

Mme Marisol Touraine,

 L’amendement n
Mme la présidente.

Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.


Mme Marisol Touraine,

 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 La parole est à M. Arnaud Richard.
Mme la présidente.
 Je ne comprends pas l’argument de l’inconstitutionnalité soulevé par le Gouvernement. Je rappelle que ces dispositions ont été adoptées au Sénat et non retoquées en commission. Elles prévoient simplement la possibilité pour les Français établis hors de France de s’inscrire auprès de la caisse de leur futur domicile avant leur retour dès lors qu’ils remplissent les conditions de l’affiliation. Je ne vois donc pas le caractère anticonstitutionnel et je trouve dommage qu’on mette à mal, par un amendement de dernière minute, une proposition faite pour nos concitoyens.
M. Arnaud Richard.
 La parole est à M. Denis Jacquat, inscrit sur l’article.
Mme la présidente.
 Nous allons ici traiter de l’habilitation du Gouvernement à prendre des mesures par voie d’ordonnance sur le régime des autorisations sanitaires. Le droit des autorisations est un sujet majeur car il régit la totalité de l’activité des établissements de santé publics comme privés. À ce propos, la Fédération des cliniques et hôpitaux privés de France – la FHP – nous a indiqué qu’une telle habilitation ne devrait être possible qu’à partir du moment où les objectifs en la matière sont clairement définis. Or, la latitude laissée au Gouvernement, par l’alinéa 26, de réformer en profondeur le droit des autorisations sanitaires se fait dans un contexte où le sujet ne donne lieu à aucun consensus dans les fédérations hospitalières, tous les travaux sur ce sujet ayant été interrompus depuis plusieurs mois. Une concertation sur une simplification et une transparence accrue du régime des autorisations avait été annoncée par le ministère, et amorcée ; mais, en dépit de nombreuses relances des fédérations hospitalières concernées, nous en sommes aujourd’hui au point mort. L’absence de concertation et de définition précise d’un cadre pourrait avoir pour les établissements de santé des conséquences très négatives en termes économique, sanitaire et de pertes d’emploi. Il y a un risque de provoquer un déséquilibre de l’offre de soins, une inégalité de traitement pour les patients et une déstabilisation de l’organisation des soins dans les territoires, en l’absence d’étude préalable sur les objectifs poursuivis et sur leur impact.
M. Denis Jacquat.
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

Mme Marisol Touraine,

 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 C’est un amendement important. L’hébergement des données est déjà soumis à la loi n
M. Gilles Lurton.

 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il faut faire attention au problème de l’hébergement des données, déjà soumis à la loi du 6 janvier 1978. il s’agit ici de compléter l’alinéa 20 par les mots suivants : « « Les établissements de santé et leurs fédérations nationales et régionales représentatives ne faisant pas commerce de ces données de santé sont exemptés de cette accréditation ; ».
M. Dominique Tian.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Bah oui ! C’est important tout de même !
M. Gilles Lurton.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure 
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

Mme Marisol Touraine,

 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

Mme Marisol Touraine,

 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 La parole est à M. Dominique Tian.
Mme la présidente.
 Nous avons été saisis par les fédérations professionnelles, notamment la Fédération de l’hospitalisation privée, qui nous ont dit que c’est un ajout extrêmement dangereux. Il avait été supprimé. Le Gouvernement le rétablit alors qu’une telle habilitation gouvernementale ne devrait être possible que si les objectifs en la matière sont clairement définis. Or, l’alinéa 26 donne toute latitude au Gouvernement de réformer le droit de ces autorisations, ce qui n’est pas équilibré. C’est pourquoi les professionnels de santé, ceux des cliniques notamment, sont très inquiets du rétablissement de l’alinéa 26 dans sa rédaction antérieure.
M. Dominique Tian.
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

Mme Marisol Touraine,

 Je suis saisie de plusieurs amendements, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Bernadette Laclais, rapporteure, pour les soutenir.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 La commission a maintenu la suppression par le Sénat de l’article 51 
Mme la présidente.

La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n


Mme Marisol Touraine,

 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

Mme Marisol Touraine,


 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 L’amendement n
Mme la présidente.

Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Je suis saisie de quatre amendements, n
Mme la présidente.

Les amendements n

La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement a pour but de revenir sur la décision que nous avons prise en commission à la suite de l’amendement déposé par Mme la présidente de la commission des affaires sociales, qui visait à rendre impossible la pratique de soins de conservation au domicile des personnes décédées.
M. Gilles Lurton.
Certaines familles, de moins en moins nombreuses il est vrai, souhaitent pouvoir veiller leur défunt à leur domicile. Jusqu’à présent, les sociétés de thanatopraxie pratiquaient des soins de conservation au domicile des défunts, afin de conserver les corps dans de bonnes conditions. L’amendement accepté par la commission retire aux familles cette possibilité, ce qui nous paraît constituer une restriction de liberté. Mme la présidente a fait allusion à des rapports démontrant les dangers qu’il y aurait à pratiquer ces soins au domicile des personnes. Bien qu’ayant cherché ces textes, je n’en ai pas trouvé la trace. Je souhaiterais donc savoir si des accidents ont déjà été constatés dans ce domaine. Pour ma part, je suis défavorable à la suppression de cette possibilité donnée aux familles.
 La parole est à M. Arnaud Richard, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 En l’état actuel du droit, les soins de conservation d’un défunt peuvent être pratiqués sans restriction de lieu, en particulier à domicile. Ces soins sont en revanche impossibles pour les personnes décédées de certaines maladies, limitativement énumérées par un décret – peste, choléra, sida, maladie de Creutzfeldt-Jakob – ou présentant tout état septique grave, sur prescription du médecin traitant.
M. Arnaud Richard.
L’article 52 tend à combler un vide juridique, afin de remédier à certaines pratiques qui pouvaient nuire aux familles. Un tel encadrement, comme cela nous a été dit en commission, est recommandé par un rapport conjoint de l’Inspection générale des affaires sociales – IGAS – et de l’Inspection générale de l’administration – IGA. Mme la présidente Lemorton distinguait à juste titre en commission les actes invasifs des actes cosmétiques.
Lorsque le corps d’un défunt a été transféré dans une chambre funéraire, son retour au domicile est non seulement compliqué d’un point de vue juridique car de nombreuses règles doivent être respectées mais aussi très coûteux pour les familles.
Les conséquences de cet article, dont les motivations en termes de santé publique sont tout à fait compréhensibles, sont donc très complexes. Le coût des actes funéraires étant déjà particulièrement élevé, la nécessité de transférer le corps dans une chambre funéraire avant de le ramener dans les familles représenterait un surcoût pour les familles, que celles-ci ne pourraient assumer. J’ajoute que la seule levée du corps est déjà extrêmement traumatisante. Sur ce sujet sensible, il paraît délicat de demander à chacun de pratiquer les soins de thanatopraxie dans des lieux prévus à cet effet alors qu’il existe des sociétés de pompes funèbres agréées susceptibles de les réaliser dans des conditions d’hygiène conformes aux normes actuelles.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
Vos amendements, monsieur Lurton et monsieur Richard, visent à supprimer de nouveau ce que la commission a rétabli. L’importance du sujet justifie que le débat ait lieu dans notre Assemblée. J’avais d’ailleurs tenu des propos identiques en commission. C’est pourquoi, alors que le Gouvernement avait initialement prévu de prendre ces dispositions par ordonnance, le rapporteur Michel Ferrand a souhaité, en première lecture, qu’elles figurent dans la loi pour pouvoir en débattre dans l’hémicycle.
Il est vrai que cette question nous interroge, à la fois sur le principe de précaution, comme l’a exprimé Mme la présidente de la commission, et sur le rapport que chacun de nous entretient à la mort et au deuil. Elle mérite donc d’être pleinement explicitée.
Je souhaite rappeler que cette interdiction résulte d’une préconisation formulée à la fois par l’IGAS, par le Haut conseil de la santé publique et par le Défenseur des droits. Le rapport de la mission conjointe de l’IGAS et de l’IGA précisait que cette interdiction ne pouvait être prise isolément et qu’elle devait s’accompagner d’un ensemble d’autres mesures devant permettre à toute personne, si elle le désire, de veiller ses défunts et de respecter ses traditions.
En la matière, des délais doivent être pris en compte. Certains départements rencontrent en outre des difficultés pour installer sur l’ensemble de leur territoire des chambres mortuaires pouvant recevoir les corps des personnes décédées. Des conditions géographiques et climatiques viennent parfois aussi compliquer ces dispositions – en tant qu’élue d’une circonscription de montagne, je peux vous en faire part.
Après avoir donné l’avis défavorable de la commission, je m’en remets, pour ce qui me concerne et comme je l’ai fait en commission, à la sagesse de l’Assemblée.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Marisol Touraine,

Les mesures qui figurent dans la loi sont souhaitées à l’unanimité par les thanatopracteurs dont 17 % sont contaminés à l’occasion des soins qu’ils prodiguent. Ce chiffre, souci de préoccupation en termes de santé publique, explique les recommandations du Haut conseil de santé publique et de l’ensemble des autorités sanitaires. Ces professions très exposées sont fragiles sur le plan économique, ce qui conduit souvent leurs membres à ne pas refuser d’intervenir dans des conditions qu’ils ne jugent pas satisfaisantes.
Je ne peux donc que répéter ce que j’ai indiqué à plusieurs reprises : ces travaux ont été menés en lien avec le ministère de l’intérieur, qui dispose naturellement d’une compétence en matière d’organisation des funérailles. La suppression des dispositions introduites aboutirait au retour au
 statu quo ante.
 La parole est à Mme Michèle Delaunay.
Mme la présidente.
 Sur ce sujet tout à fait grave, je suis surprise, madame la ministre, du chiffre de 17 % de thanatopracteurs contaminés que vous évoquez. Le rapport cité ne contient aucun chiffre de contaminations signalées ou connues. Au contraire, ceux d’entre nous qui ont interrogé les syndicats de thanatopracteurs rapportent que la contamination était soit rarissime, soit absente.
Mme Michèle Delaunay.
Ce point est très important : 17 % de contaminations représentent un chiffre colossal. S’agit-il par ailleurs d’une contamination par voie veineuse ? Ou, pour parler clairement, de contamination par le virus du sida ? En effet, 17 % de contaminations par ce virus serait rédhibitoire, mais cela ne nous est pas rapporté.
Outre ce point fondamental, des difficultés humaines se présentent. Vous me permettrez de vous parler, si j’ose dire, d’homme à homme. Mes deux parents, morts dans leur foyer, selon leur souhait, ont pu être veillés, comme ils le souhaitaient, jusqu’à la levée du corps, grâce à un thanatopracteur, qui s’est rendu à leur domicile. Je n’imagine pas le choc qu’aurait représenté pour nous le transfert de leur corps dans une chambre funéraire spécialement dédiée pour des soins, avant leur retour au domicile.
Dans ces circonstances, je crois aux forces de l’esprit – quelqu’un d’autre l’a fait avant moi
 (Sourires.).
S’y ajoute un problème financier majeur, lié au transfert des corps.
 Bien sûr !
M. Arnaud Richard.
 Tous les médecins qui sont dans cet hémicycle savent ce que coûte le transport d’un défunt jusqu’à son domicile. Bien souvent, des arrangements sont trouvés, que la loi n’autoriserait pas.
Mme Michèle Delaunay.
Ces problèmes, humain et financier, viendraient pratiquement exclure les soins funéraires pour les familles modestes. Ce point me paraît devoir mériter une vraie réflexion et un complément d’information sur le chiffre gravissime des 17 %, qui ne nous a été rapporté par aucun thanatopracteur.

M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Comme de nombreux députés de l’opposition, je partage entièrement le point de vue de Mme Delaunay. Un tel transfert représente en effet un choc pour les familles. De nombreuses personnes vont être contraintes à procéder à des enterrements hâtifs : tout le monde n’a pas les moyens ou l’envie d’acquitter des frais funéraires qui auront triplé.
M. Dominique Tian.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
 Ces dispositions constituent, de plus, une violation de la vie privée des personnes. Sans faire part de son vécu personnel, chacun sait la réalité terrible que représente la mort d’un proche. Personne n’a pas envie que la mise en bière se passe de manière précipitée. Ces mesures pourraient se comprendre si un risque d’épidémie dramatique était signalé mais ce n’est pas le cas actuellement – je crois Mme Delaunay sur ce point car elle a les compétences pour en juger. Aucune épidémie ne justifie de prendre ces dispositions : 50 000 familles concernées par an, cela n’est pas rien ; le triplement du coût des obsèques, non plus ! Ces changements sont, je le répète, liés à la vie privée. C’est pourquoi, madame la ministre, il vous faut vraiment surseoir à la décision.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Arnaud Richard, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Merci, madame Delaunay, pour ce que vous avez dit et qui, au-delà du témoignage personnel, résumait bien ma défense de l’amendement n
M. Arnaud Richard.

Mon amendement n

Ce serait une mesure de bon aloi : si un acte invasif prévu expose le thanatopracteur à un risque sanitaire, il paraît normal de protéger ce dernier dans le cadre de la loi ; il est en effet de notre responsabilité que les actes invasifs soient réalisés avec la plus grande sécurité. Toutefois, l’interdiction totale des soins de conservation à domicile nous paraît excessive, surtout dans la mesure où le projet de loi a vocation à encadrer les conditions d’intervention des thanatopracteurs.
La rapporteure l’a indiqué : il y a eu un débat en commission sur le sujet ; d’ailleurs, elle a émis un avis de sagesse sur ces amendements, ce qui prouve que, comme nous, elle doute. Il ne s’agit pas de s’affronter, madame la ministre, mais c’est un sujet trop grave pour qu’à une heure trente du matin, nous transformions totalement le droit funéraire via un article de loi qui nous laisse tous dubitatifs.
 Quel est l’avis de la commission sur les amendements n
Mme la présidente.

Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
Je partage toutefois le point de vue qui vient d’être donné : nous manquons cruellement, pour ce qui concerne la France, de données relatives aux risques que courraient les thanatopracteurs, données qui nous permettraient de prendre une décision en connaissance de cause.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Marisol Touraine,


 Il suffit de lui signaler qu’il y a un risque !
M. Arnaud Richard.
Mme Marisol Touraine,

En outre, la France est le dernier pays en Europe où l’on pratique ces soins à domicile. Dans tous les autres pays européens, en raison des risques sanitaires, cela se fait dans des salles dédiées.
Je ne nie pas qu’il existe des considérations culturelles sans doute propres à notre pays, mais le fait est que dans tous les autres pays européens, la réalisation d’actes de thanatopraxie est soumise à la condition que ceux-ci soient réalisés dans des salles dédiées.
Pour ce qui est de la nature des risques, il n’y a pas eu de contamination au VIH. Dans 30 % des cas, il s’agit d’hépatites, dans 30 % d’infections cutanées, dans 18 % de tuberculoses et dans 10 % d’infections respiratoires.
 À l’article 53, je suis saisie de plusieurs amendements du Gouvernement, n
Mme la présidente.

Madame la ministre, voulez-vous les soutenir ensemble ou séparément ?
Mme Marisol Touraine,

Il s’agit de trois amendements visant à rétablir des habilitations à légiférer par voie d’ordonnance. Le premier porte sur la reconnaissance des qualifications professionnelles, le deuxième sur la recherche biomédicale, le troisième sur la reconnaissance de la profession de physicien médical comme une profession de santé.
 Quel est l’avis de la commission sur ces trois amendements ?
Mme la présidente.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure

La commission a accepté l’amendement n

Quant à l’amendement n

 La parole est à M. Gilles Lurton.
Mme la présidente.
 Je vous prie de m’excuser d’intervenir sur un amendement aussi technique à cette heure aussi tardive, mais j’ai été profondément interloqué par l’amendement n
M. Gilles Lurton.

Cet amendement modifie le texte adopté par le Sénat et risque de poser d’importantes difficultés pour la recherche clinique en France. Je m’en explique.
Il est précisé dans l’exposé sommaire que l’habilitation, qui a été supprimée par la commission des affaires sociales du Sénat, n’a pas pour objet d’opérer une refonte globale du droit applicable aux recherches biomédicales. Pourtant, nous savons tous qu’il faudra très prochainement procéder à cette refonte. Les modifications que vous introduisez par voie d’amendement, madame la ministre, ne seront donc que très temporaires.
Vous expliquez ensuite qu’il faut tenir compte de l’évolution du droit communautaire. Or cette évolution est précisément en cours : deux règlements européens sur les dispositifs médicaux et contenant des dispositions relatives à l’évaluation clinique de ses produits devraient être adoptés début 2016. Il nous faudra donc alors adapter à nouveau notre législation : début 2016, c’est dans un mois ! Cet amendement me paraît prématuré et inutile.
Quant aux dispositions de la loi dite « CNIL », je m’interroge, car cette loi n’existe pas ; il y a soit la Commission nationale de l’informatique et des libertés, soit la loi « Informatique et libertés ». Je pense par conséquent qu’il doit s’agir d’une erreur de rédaction de l’exposé sommaire.
Concernant les grands acquis de la loi Jardé, il s’avère que ceux-ci sont contraires à la réglementation européenne, qui n’accepte pas la création d’un régime juridique spécifique pour les études non interventionnelles de médicaments à visage humain. Cette incohérence de notre législation exige une réforme de notre droit.
Quant à un règlement européen applicable en 2016, il semble que l’entrée en application du règlement européen relatif aux essais cliniques de médicaments à usage humain ne sera pas applicable avant fin 2017, voire début 2018.
Il n’y a donc aucune urgence à prendre une ordonnance au cours de l’année 2016 ; cet amendement paraît même totalement prématuré au regard de la recherche clinique en France.
Enfin, pour que ce qui concerne l’argument concernant l’attente du règlement européen, je signale que ce dernier a été publié le 27 mai 2014 au
 Journal officiel de l’Union européenne
J’ajoute que la rédaction de l’exposé sommaire me paraît d’une extraordinaire légèreté, puisqu’elle est inachevée : l’argumentaire s’arrête au beau milieu d’une phrase. Est-ce un oubli ou un copier-coller malencontreux ?
En tout état de cause, il y a lieu, de mon point de vue, de s’en tenir à la rédaction du Sénat.

M. Denis Jacquat
 Très bien !
M. Dominique Tian.
 Je suis saisie de trois amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n

 Il s’agit d’un amendement quasi-rédactionnel.
M. Dominique Tian.
Le vingt-troisième alinéa du présent article a pour objet d’instaurer une consultation des différents acteurs, dont les complémentaires de santé, sur les projets de réformes portant sur la politique de santé. Vous avez indiqué que vous souhaitiez que ce soit l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire – UNOCAM – qui soit l’interlocuteur ; or, il nous semble que les fédérations de complémentaires santés devraient être consultées individuellement.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu.
M. Gilles Lurton.
 Qu’en est-il de l’amendement n
Mme la présidente.

 Lui aussi est défendu.
M. Gérard Bapt.
 Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ?
Mme la présidente.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Gérard Sebaoun, rapporteur.
Mme la présidente.
M. Gérard Sebaoun,
rapporteur
 Tout à fait !
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est défendu.
M. Gilles Lurton.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Marisol Touraine,

 L’amendement n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Bernadette Laclais, rapporteure, pour le soutenir.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Les amendements n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Bernadette Laclais, rapporteure, pour les soutenir.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 La parole est à Mme Bernadette Laclais, rapporteure, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

Mme Bernadette Laclais,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Marisol Touraine,

 Mes chers collègues, en application de l’article 101 du Règlement, le Gouvernement demande qu’il soit procédé à une seconde délibération des articles 32
Mme la présidente.

La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n


Mme Marisol Touraine,

 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

Mme Marisol Touraine,


 La parole est à M. Arnaud Richard.
Mme la présidente.
 Sur ce point, il faut peut-être attendre le rapport de la commission.
M. Arnaud Richard.
 Ce n’est pas un rapport, c’est un avis.
Mme la présidente.
La parole est à Mme la rapporteure pour donner l’avis de la commission.
Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure
 La parole est à M. Arnaud Richard.
Mme la présidente.
 Juste un mot, madame la présidente. J’ai fait trop de secondes délibérations pour ne pas vous dire cela : formellement, il faut que la commission fasse un rapport, écrit ou oral.
M. Arnaud Richard.
 Monsieur Richard, si vous le permettez, concernant la conduite de notre séance : le Gouvernement a présenté un amendement, le service de la séance l’a diffusé, et nous l’examinons en seconde délibération ; la commission donne son avis, puis je le mets aux voix. C’est tout : je vous donne à présent la parole pour vous exprimer sur le fond.
Mme la présidente.
 Je ne vous lirai pas le Règlement de l’Assemblée…
M. Arnaud Richard.
 Permettez-moi de vous rappeler que c’est la présidence qui est chargée de l’application du Règlement de l’Assemblée. Si vous voulez une explication du Règlement à deux heures moins dix du matin, je peux le faire. Pour la seconde fois, je vous demande de vous exprimer sur le fond de l’amendement.
Mme la présidente.
 Je vous disais précisément que je ne vous lirai pas le Règlement !
M. Arnaud Richard.
Je tenais simplement à préciser que l’amendement de Mme Delaunay a été adopté grâce aux voix du groupe socialiste : nous n’avons pas participé au vote. Je voterai, en revanche, l’amendement de Mme la ministre en seconde délibération.
 La parole est à Mme Michèle Delaunay.
Mme la présidente.
 Je ne discute pas le principe de cette seconde délibération. J’aimerais simplement rappeler ce que je vous ai déjà dit.
Mme Michèle Delaunay.
L’amendement que j’ai déposé, et qui a été adopté, a bien entendu été expertisé : je me suis fait aider du point de vue juridique. Il touche au motif de l’addiction, qui n’est signalé en aucun cas par les cigarettiers.
Ces actions de groupe ont très largement contribué, au Québec comme aux États-Unis, à une réelle victoire sur le tabagisme, à une réduction drastique de la prévalence du tabagisme. Il n’est pas question de reproduire exactement le même mécanisme en France : mon amendement prévoyait précisément qu’une association tierce puisse déclencher l’action de groupe.
Nous faisons face au plus grand tueur qui soit : le tabac. C’est un
 serial killer
Voilà ce que je voulais rappeler à cette heure. Les cigarettiers commencent à regarder les risques uniquement lorsqu’ils sont soumis à de fortes pénalités, comme cela a été le cas récemment. La dernière action de groupe ayant abouti au Québec a duré dix-sept ans. Ces longs débats ont un effet très pédagogique, très dissuasif, sur le tabagisme.
 La parole est à Mme la rapporteure.
Mme la présidente.
Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure
 Ce n’est pas à nous qu’il faut le dire, c’est à vos collègues socialistes ! C’est eux qui ont voté l’amendement de Mme Delaunay !
M. Dominique Tian.
Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure 
Je disais que l’article 45 institue une action de groupe pour les produits de santé ; je rappelle que cette procédure est attendue par l’ensemble des associations d’usagers, qui demandent un tel outil. Si nous ne votions pas l’amendement du Gouvernement, cela reviendrait à mettre à bas un outil d’une très grande utilité.
Je répète que l’avis de la rapporteure est très favorable à cet amendement du Gouvernement. Je ne doute pas que la commission elle-même y est favorable, puisqu’elle avait donné un avis défavorable à l’amendement de Mme Delaunay – tout en comprenant ses motivations. Mme Delaunay se préoccupe des dégâts des produits addictifs sur la santé ; mais nous devons veiller à adopter des dispositions opératoires.
Je ne doute pas que tout le monde souhaite, ici, que les patients puissent recourir un jour à l’action de groupe en santé. Pour que cela soit possible, je vous engage tous à adopter cet amendement du Gouvernement.
 Merci, madame la rapporteure. Vous avez appliqué à la lettre l’article 101, alinéa 3 de notre Règlement – je dis cela à l’attention de M. Richard –, aux termes duquel « Les textes qui font l’objet de la seconde délibération sont renvoyés à la commission, qui doit présenter, par écrit ou verbalement, un nouveau rapport ». C’est précisément ce que Mme la rapporteure avait fait il y a quelques minutes en donnant son avis, et c’est ce qu’elle vient de faire à nouveau. Vous avez donc eu deux rapports : j’ose espérer que vous êtes satisfait.
Mme la présidente.
La parole est à M. Dominique Tian.
 Je regarde l’horloge, et je vois qu’il ne nous reste plus que six minutes. Pour notre part, nous assistons en spectateurs au psychodrame qui déchire la gauche. Madame la ministre, vous êtes sans cesse dans l’extrémisme, dans le déni de la réalité ; vous tapez sur les buralistes, en disant que ce sont des marchands de mort ; vous luttez, à une voix ou deux près, pour faire passer le paquet neutre ; vous répétez que l’alcool, c’est mauvais ; bref, vous dénoncez continuellement des poisons. Vous vous construisez ainsi une image, ce qui vous permet de ne pas parler des autres problèmes.
M. Dominique Tian.
Vous êtes ainsi devenue la porte-parole de tout un ensemble de causes extrémistes ; mais vous êtes rattrapée par des gens encore plus extrémistes que vous, et vous vous trouvez dans une situation très pénible. Nous, nous allons nous contenter de vous regarder.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
 Vous allez jusqu’au bout de votre logique : tant pis. Si, d’ici quatre minutes, votre majorité décidait d’interdire la vente d’alcool et de cigarettes dans notre pays, comme elle en a juridiquement le droit, alors vous auriez mérité ce qui arriverait !
M. Dominique Tian.
Nous allons donc vous regarder respectueusement vous affronter avec votre propre majorité. Vous avez voulu aller jusqu’au bout de votre logique, madame la ministre, vous ne pouvez pas vous plaindre de tels débordements !
 Nous avons achevé l’examen des articles du projet de loi.
Mme la présidente.
Je rappelle que la Conférence des présidents a décidé que les explications de vote et le vote, par scrutin public, sur l’ensemble du projet de loi, auront lieu le mardi 1

 Prochaine séance, lundi 30 novembre, à seize heures :
Mme la présidente.
Lecture définitive du projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2016 ;
Discussion du projet de loi de finances rectificative pour 2015.
La séance est levée.