M. François Braun, ministre de la santé et de la prévention
M. Jean-Christophe Combe, ministre des solidarités, de l’autonomie et des personnes handicapées
M. Gabriel Attal, ministre délégué chargé des comptes publics
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée chargée de l’organisation territoriale et des professions de santé
Mme Stéphanie Rist, rapporteure générale de la commission des affaires sociales
Mme Caroline Janvier, rapporteure de la commission des affaires sociales
M. Paul Christophe, rapporteur de la commission des affaires sociales
M. Cyrille Isaac-Sibille, rapporteur de la commission des affaires sociales
M. Thibault Bazin, rapporteur de la commission des affaires sociales
M. Michel Lauzzana, rapporteur pour avis de la commission des finances, de l’économie générale et du contrôle budgétaire
Mme Fadila Khattabi, présidente de la commission des affaires sociales
M. Éric Coquerel, président de la commission des finances, de l’économie générale et du contrôle budgétaire
M. Jérôme Guedj
M. François Braun, ministre
M. Gabriel Attal, ministre délégué
M. Jean-Christophe Combe, ministre
Mme Ségolène Amiot (LFI-NUPES)
M. Philippe Juvin (LR)
M. Erwan Balanant (Dem)
M. Arthur Delaporte (SOC)
M. Thomas Mesnier (HOR)
Mme Sandrine Rousseau (Écolo-NUPES)
M. Pierre Dharréville (GDR-NUPES)
M. Benjamin Saint-Huile (LIOT)
Mme Prisca Thevenot (RE)
Mme Laure Lavalette (RN)
M. Hadrien Clouet
M. Yannick Neuder
M. Philippe Vigier
M. Boris Vallaud
M. Thomas Mesnier
Mme Cyrielle Chatelain
M. Pierre Dharréville
M. Laurent Panifous
Mme Monique Iborra
 La séance est ouverte.
Mme la présidente.
 J’informe l’Assemblée nationale que j’ai pris acte, le 19 octobre 2022, à dix-sept heures cinquante-cinq du dépôt, par Mmes Cyrielle Chatelain et Mathilde Panot, MM. Boris Vallaud et André Chassaigne, ainsi que 147 députés, d’une motion de censure, en application de l’article 49, alinéa 3 de la Constitution, la Première ministre ayant engagé la responsabilité du Gouvernement sur l’adoption de la première partie du projet de loi de finances pour 2023.
Mme la présidente.
 Très bien !
M. Pierre Dharréville.
 En application de l’article 155, alinéa 3 du règlement, il est pris acte de ce dépôt. La motion de censure a été notifiée au Gouvernement et affichée.
Mme la présidente.
La date de la discussion et du vote sur cette motion de censure sera fixée par la conférence des présidents, qui est convoquée ce jour à dix-huit heures.
 L’ordre du jour appelle la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 (n
Mme la présidente.

 La parole est à M. le ministre de la santé et de la prévention.
Mme la présidente.
M. François Braun,
 ministre de la santé et de la prévention
Le budget de la sécurité sociale que je suis venu vous présenter pose une première pierre pour les atteindre. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2023, je vous le dis avec force, sera celui des engagements tenus et des ambitions pour l’avenir, en cohérence avec la dynamique que le Président de la République et la Première ministre ont souhaité impulser en matière de santé, dans le cadre du Conseil national de la refondation (CNR).
Je serai clair : le CNR santé ne s’oppose pas à la démocratie parlementaire : il en est complémentaire. Car j’ai la conviction que les solutions se trouvent aussi au plus près du terrain et que nous devons laisser cette souplesse dans les choix d’organisation et de réponse aux besoins de santé de nos concitoyens. Je vous invite d’ailleurs à vous saisir de cette démarche dans vos territoires – vous recevrez prochainement le mode d’emploi pour ce faire.
Nombre d’entre vous défendent des propositions en matière de santé, qui auront vocation à enrichir le PLFSS. Je tiens, à ce titre, à saluer le travail très constructif réalisé, en amont, par la commission des affaires sociales, dans un cadre transpartisan. Ce travail a permis d’enrichir le projet de loi et je vous en remercie. J’espère que nous continuerons à avancer, au-delà des clivages, dans le même état d’esprit, sur ces enjeux vitaux pour les Français.
 Il n’y aura pas de 49.3 ?
M. Thibault Bazin.
M. François Braun,

Ma conviction, c’est qu’il n’y a pas, d’un côté, le soin, les lits d’hospitalisation, la démographie médicale et, de l’autre, la prévention, la promotion de la santé, le travail sur les déterminants. Nous devons avancer sur tous ces fronts de manière coordonnée et cohérente. Afin de faire entrer la prévention dans le quotidien des Français tout au long de la vie, le PLFSS déploie donc des rendez-vous de prévention qui seront pris en charge à 100 % par l’assurance maladie. Ces bilans de santé seront réalisés à trois âges clés de la vie : à 25 ans, pour viser les étudiants et les jeunes actifs, à 45 ans, pour dépister, par exemple, précocement les cas de cancer et à 65 ans, pour prévenir la perte d’autonomie. Avec ces rendez-vous de prévention, je souhaite que nous puissions aller vers tous les Français, principalement les plus éloignés du soin, et je veillerai à ce que nous puissions les déployer dans l’ensemble des territoires. Loin d’être des bilans de santé sans lendemain, ils seront aussi des portes d’entrée vers un parcours de soins adapté à chacun.
J’ai entendu les propositions d’enrichissement, venant de tous les bords, formulées lors des travaux en commission, pour que ces rendez-vous prennent en considération certains enjeux de santé publique, tels que la santé mentale qui constitue un défi majeur pour notre société. En vue de l’examen en séance, vous avez proposé des amendements visant à clarifier la rédaction de ces apports et le Gouvernement y souscrit.
Mieux prévenir, cela implique aussi de recourir plus facilement à la vaccination. La pandémie de covid-19 a montré à quel point se vacciner permet de se protéger. Nous avons donc décidé, sur la recommandation de la Haute Autorité de santé (HAS), d’étendre l’accès à la prescription de vaccins aux pharmaciens, aux sages-femmes et aux infirmiers, autant d’acteurs du quotidien de la santé de nos concitoyens. Dans la lignée de ce que nous avons su faire lors de la crise sanitaire, je souhaite que nous allions plus loin, comme le proposent plusieurs amendements, en ouvrant la possibilité aux étudiants en sixième année de pharmacie de vacciner.
Enfin, mieux prévenir, c’est aussi mieux prendre soin de la santé sexuelle et de la santé des femmes. Le Gouvernement en a fait l’un des engagements forts du présent PLFSS. Les cas d’infections sexuellement transmissibles (IST) augmentent, notamment chez les jeunes. Désormais, les dépistages d’IST autres que le VIH seront possibles sans ordonnance et pris en charge à 100 % pour les moins de 26 ans. De même, à l’heure où les femmes voient le droit de disposer de leur corps reculer dans de nombreux pays, je souhaite affirmer ici la détermination du Gouvernement à garantir et à renforcer l’effectivité de ce droit. Je sais d’ailleurs qu’il s’agit d’un combat du groupe Renaissance, auquel j’apporte mon soutien. C’est pourquoi, alors que 10 % seulement des contraceptions d’urgence sont remboursés actuellement, ce PLFSS tend à étendre à toutes les femmes, quel que soit leur âge, la délivrance gratuite de la contraception d’urgence. Vous avez souhaité que cet élargissement s’accompagne d’une information renforcée : c’est un apport bienvenu pour accompagner au mieux les femmes de notre pays.
Le deuxième volet que défend le Gouvernement concerne la lutte contre toutes les inégalités d’accès à la santé, qui abîment notre pacte social. Il s’agit d’un enjeu de justice sociale, à l’heure où près de 4 millions de Français vivent dans une zone sous-dotée en professionnels de santé, et alors que nous savons que les choix passés joueront encore défavorablement sur la démographie médicale ces prochains mois, voire ces prochaines années : 6 millions de Français ne disposent pas d’un médecin traitant et, parmi eux, 600 000 souffrent d’une affection de longue durée. Cette situation n’est plus acceptable et mon rôle, avec le concours de chacun, est d’y apporter des solutions.
Comment combattre ce fléau ? Mon approche est double. D’une part, elle repose sur la concertation entre les professionnels, les citoyens, les administrations et les élus d’un territoire, dans une logique de responsabilité collective et de droits et devoirs. C’est dans cet esprit que j’ai lancé, avec Agnès Firmin Le Bodo, le CNR santé. Je me réjouis que nous puissions avancer, grâce à votre travail, sur l’organisation collective et interprofessionnelle de la permanence des soins. Il s’agit de garantir partout, sans exception, l’accès à des soins non programmés de qualité. Plus structurellement, donner accès à la santé exige de mobiliser tous les leviers disponibles pour augmenter le temps médical dans les territoires les plus fragiles. Je suis convaincu que, même en tenant compte de la démographie médicale actuelle, il est possible de garantir à tous les Français un accès équitable à la santé, en changeant les façons de travailler.
D’autre part, je veux proposer une boîte à outils au service des territoires, en vue d’améliorer l’accès à la santé dans tout le pays. Le présent projet de loi comprend ainsi plusieurs mesures, dont je citerai certaines : depuis le milieu des années 2000, plusieurs dispositifs d’aides à l’installation et au maintien en zone sous-dense ont été déployés, afin de tenter de corriger la répartition déséquilibrée des médecins dans le territoire. Ces dispositifs, de plus en plus nombreux et fragmentés, ont un coût important pour une efficacité relative. Pourtant, ces démarches doivent rester ce qu’elles sont : une opportunité pour les médecins et non un défi. Nous améliorons donc l’impact des aides à l’installation et au maintien en favorisant leur lisibilité, dans la lignée de l’engagement du Gouvernement en faveur de la simplification administrative. Afin de mieux accompagner les professionnels dans cette installation et faire masse des efforts des élus, de l’État et de l’assurance maladie, nous souhaitons en outre créer un guichet unique dans chaque département. Lors de l’examen du texte en commission, vous avez souhaité inscrire ce principe explicitement dans le PLFSS et je soutiens cet apport pertinent.
Nous prévoyons aussi la création d’une quatrième année d’internat de médecine générale. C’était une promesse faite aux Français par le Président de la République lors de la campagne : nous la tenons. Je tiens à dire les choses d’emblée : il ne s’agit en aucun cas d’envoyer les internes en médecine « au front », comme je l’entends parfois, ni de « boucher les trous ». Cette évolution vise, au contraire, à renforcer la formation des futurs médecins généralistes, pour leur permettre, en sortie d’internat, d’être autonomes et mieux à même de s’installer et de gérer un cabinet médical. Ils seront, durant cette année, accompagnés par un maître de stage universitaire, ce qui leur permettra d’être mieux formés avant d’exercer. Vous avez souhaité, lors de vos travaux en commission, rappeler, par plusieurs amendements, la nécessité d’un encadrement de qualité et vous avez raison.
Alors oui : pour aider les territoires, nous incitons les internes à réaliser leur année de stage en priorité dans des zones sous-denses. Mais cela ne se fera en aucun cas au prix de la qualité de l’encadrement. Une concertation est ouverte avec tous, avec l’appui de quatre professionnels engagés, pour trouver les modalités adaptées de cette quatrième année. Je remercie toutes les propositions constructives qui ont d’ores et déjà été exprimées dans le cadre de cette réflexion.
Je veux également parler de l’enjeu, dans le contexte que nous connaissons, d’accompagner les professionnels dans leur maintien en activité ou leur retour au travail lorsqu’ils sont à la retraite mais que le métier leur manque – j’en connais beaucoup dans ce cas. Pour ce faire, le Gouvernement a déposé un amendement visant à ce que les médecins qui reprennent leur activité soient exonérés de cotisation retraite pendant un an. L’objectif est de leur envoyer un signal fort : « Nous avons besoin de vous ! » 
(M. Philippe Vigier applaudit.)
 C’est nous qui l’avons déposé !
M. Thibault Bazin.
M. François Braun,

(Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe Dem.)
Ce PLFSS concrétise en outre un dernier engagement fort du Gouvernement en faveur de l’hôpital et de ses professionnels, auxquels je veux chaleureusement rendre hommage. Je sais leur engagement, encore et toujours. J’étais il y a quelques jours dans un service pédiatrique…
 Pas celui de Bourges, il est fermé !
M. Nicolas Sansu.
M. François Braun,

L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) hospitalier progresse ainsi à un niveau de 4,1 %, pour un effort de la nation supérieur à 100 milliards d’euros. Rappelons-nous qu’en 2016, l’Ondam hospitalier atteignait 77,9 milliards. Cela montre l’ampleur de l’effort fourni ces dernières années. Il permettra aux établissements de faire face à l’inflation sur les charges, de revaloriser les salaires dans la dynamique du dégel du point d’indice et d’investir pour l’avenir. C’est la marque de notre engagement et de notre confiance dans le système hospitalier français. À ce titre, nous devons aussi agir afin de renforcer les collectifs de travail dans les unités de soins et les services.
Je veux ici dire un mot sur l’éthique, qui doit être au cœur de notre projet. L’intérim médical est normal lorsqu’il permet de remplacer ponctuellement un salarié. Lorsqu’il dérive, il cannibalise les ressources de nos établissements.
 C’est vrai !
M. Thibault Bazin.
M. François Braun,


M. Thibault Bazin.
M. François Braun,

Ce PLFSS est aussi un texte de responsabilité, qui vise à renforcer l’efficacité de nos dépenses, sans faire de compromis sur la santé de nos concitoyens. Le budget de la sécurité sociale propose ainsi des mesures justes et proportionnées, afin de préserver les comptes sociaux et de garantir ainsi la soutenabilité de notre système et notre capacité à continuer à investir dans la santé. Cet effort de long terme doit être avant tout partagé équitablement entre les acteurs. Nous demanderons ainsi au secteur de la radiologie, selon le principe de responsabilité, de renforcer la transparence et l’information sur le coût de leurs équipements matériels.
 Nous le demandons depuis longtemps !
M. Thibault Bazin.
M. François Braun,

Conformément à nos engagements, nous consacrerons des efforts à la dynamique des produits de santé, tout en préservant nos capacités d’innovation, d’approvisionnement et de souveraineté. Le travail conduit avec les parlementaires et avec le secteur a permis de trouver un équilibre entre ces différents objectifs.
Par ailleurs, j’ai récemment installé un comité de dialogue avec les complémentaires santé, comme je m’y étais engagé, pour travailler sur les complémentarités entre l’assurance maladie obligatoire et ce secteur, en réponse aux besoins des Français et aux enjeux de soutenabilité et de lisibilité de notre système.
Le principe de responsabilité que nous défendons implique aussi de lutter contre ceux qui ne jouent pas le jeu de la solidarité. Le PLFSS adresse ainsi un message de fermeté à tous ceux qui, en fraudant ou en abusant du système, abîment l’adhésion des Français à notre modèle social. Le texte comporte des mesures fortes en ce sens : à titre d’exemple, les échanges d’informations seront renforcés afin de mieux lutter contre le travail informel. Le Gouvernement soutient en outre l’amendement du groupe Horizons et apparentés, qui vise à lutter contre les fraudes sociales de toute nature en dotant les organismes des outils nécessaires pour prévenir et sanctionner plus efficacement ces agissements.
Vous l’aurez compris : avec ce PLFSS, nous nous donnons les moyens de nos ambitions. Alors que la crise sanitaire a fortement affecté la sécurité sociale depuis 2020, nous devons reprendre le cap de l’équilibre des comptes sociaux. Nous progressons déjà dans cette voie. Ainsi, le solde financier de la sécurité sociale s’améliore sous l’effet de la reprise économique : le déficit se résorbe, passant de 17,8 milliards d’euros en 2022 à 6,8 milliards en 2023 – et cela, sans sacrifier ni nos priorités, ni les investissements nécessaires.
 Ces hypothèses sont trop optimistes !
M. Thibault Bazin.
M. François Braun,

Je l’affirme avec force : ce PLFSS fait le pari de la santé et de la solidarité. Il ouvre de multiples fronts et se donne les moyens de ses ambitions pour demain, tout en tirant les leçons d’hier. C’est un PLFSS dont je suis fier. La balle est désormais dans votre camp, et le débat est à vous. Débattons, progressons, faisons exister des majorités d’idées au service de l’intérêt général et de la santé des Français. Pour ma part, j’y suis prêt.
 (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes RE et Dem.)
 La parole est à M. le ministre des solidarités, de l’autonomie et des personnes handicapées.
Mme la présidente.
M. Jean-Christophe Combe,
 ministre des solidarités, de l’autonomie et des personnes handicapées
Le choix que nous faisons pour l’année prochaine est simple : il est d’augmenter les moyens que la nation consacre aux personnes âgées en perte d’autonomie, aux personnes en situation de handicap et aux familles, notamment les plus vulnérables. La branche autonomie est ainsi abondée de 1,5 milliard d’euros, tandis que la branche familles l’est de 1,6 milliard : c’est inédit, c’est du concret, et cela traduit la volonté du Gouvernement de protéger les Français qui en ont le plus besoin.
Je ne détaillerai pas l’ensemble des mesures prévues dans le texte : je reviendrai plutôt sur quelques éléments qui sont au cœur de notre ambition. Dans le champ de l’autonomie, les mesures qui vous sont soumises répondent à l’urgence de la situation des Ehpad et des services à domicile, tout en s’inscrivant dans le temps long, afin de préparer la France à la transition démographique dans laquelle elle est engagée – en 2030, un tiers de la population aura plus de 60 ans. Le texte anticipe cette évolution en visant deux objectifs : restaurer la confiance dans les Ehpad d’une part, favoriser le maintien domicile d’autre part – car une immense majorité des Français veulent vieillir chez eux.
 Il n’y a pas les postes promis !
M. Thibault Bazin.
M. Jean-Christophe Combe,

Restaurer la confiance dans les Ehpad, c’est aussi, et surtout, soutenir les professionnels qui y travaillent, car nous n’avons pas oublié les applaudissements qui retentissaient tous les soirs, à vingt heures, pendant le premier confinement. Nous nous sommes engagés à financer le recrutement de 50 000 soignants dans les prochaines années, dont 3 000 dès cette année. J’entends les critiques que cet engagement suscite, tant les besoins de recrutement sont importants – j’en suis parfaitement conscient, puisque j’étais, il y a encore quelques semaines, directeur général de la Croix-Rouge. C’est précisément pour cela que je veux tenir un discours de vérité : il serait bien trop facile de promettre des centaines de milliers de postes, si nous ne sommes pas capables de former, d’attirer et de fidéliser du personnel dans les Ehpad. Nous agissons sur le problème dans son ensemble : sur la rémunération, naturellement – aucune majorité n’a autant fait que la nôtre en la matière –, mais aussi sur la formation, sur le management, sur les parcours, sur la reconnaissance et sur la santé des professionnels.
En ce qui concerne les soins à domicile, le PLFSS prend plusieurs engagements. Tout d’abord, les services infirmiers à domicile seront renforcés grâce au financement de 4 000 nouvelles places en soins infirmiers. Ce faisant, nous nous engageons sur la trajectoire qui nous permettra d’atteindre notre objectif de 20 % d’augmentation d’ici à 2030. Pour mieux les financer, nous proposons d’adapter leur tarification, afin de mieux prendre en considération le profil des personnes accompagnées.
Nous proposons ensuite de renforcer la lisibilité de l’offre auprès des Français. Après avoir instauré une logique de guichet unique en 2022, en regroupant les différents services, nous proposons d’accélérer cette dynamique en 2023, en incitant financièrement les services à dispenser des activités à la fois d’aide et de soins, dans le cadre du forfait coordination.
Développer les soins à domicile, c’est aussi faire en sorte que les temps consacrés à l’aide soient plus sereins et davantage porteurs de sens, pour les professionnels comme pour les bénéficiaires. Trop souvent, les intervenants ont tout juste le temps d’effectuer les gestes élémentaires pour assurer le lever, le coucher et le repas ; et, trop souvent, les personnes qui les accueillent vivent ces interventions comme des temps mécaniques, minutés et déshumanisés. Tout le monde y perd. Conformément à l’engagement du Président de la République, nous devons permettre aux aides à domicile de passer plus de temps auprès des personnes qu’elles accompagnent. Nous ouvrirons la discussion avec les départements pour ajouter deux heures de présence supplémentaire chaque semaine auprès des 780 000 personnes qui bénéficient de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) à domicile. Ce seront deux heures dédiées à la convivialité et à la prévention : elles contribueront à améliorer les conditions de travail des professionnels qui, trop souvent, subissent des temps partiels ou du travail fractionné.
Au-delà du soutien à la transformation de l’offre, nous avons fait le choix, ensemble, de soutenir un secteur qui subit, comme beaucoup d’autres, les répercussions de la crise inflationniste. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2022 avait instauré un tarif plancher national par heure d’intervention pour les services prestataires d’aide à domicile. Dans le contexte que nous traversons, et pour assurer la consolidation budgétaire de ces services, nous devions les autoriser à augmenter leurs tarifs. Pour ne pas affecter le reste à charge des bénéficiaires, le Gouvernement s’est engagé à relever, par voie réglementaire, le tarif plancher de 22 à 23 euros par heure en 2023. Pour l’avenir, je salue le travail du groupe transpartisan installé par la commission des affaires sociales, avec lequel, au terme d’un dialogue riche, nous avons abouti à la rédaction d’une mesure d’indexation pérenne du tarif plancher sur la majoration pour tierce personne (MTP), indice proche de l’inflation. L’objectif est que la revalorisation annuelle des tarifs de ces services ne pèse trop sur le reste à charge des familles.
 Il va falloir le financer !
M. Thibault Bazin.
M. Jean-Christophe Combe,

J’ai commencé par la branche autonomie, en suivant la structure du texte, mais j’aurais également pu suivre les âges de la vie et commencer par l’effort inédit que prévoit le PLFSS en faveur des familles et des jeunes enfants, effort qui se traduit par une augmentation exceptionnelle de 1,6 milliard d’euros, visant deux objectifs : d’abord, contribuer à la société du plein emploi et favoriser l’égalité professionnelle entre les femmes et les hommes, en développant l’accès à un mode d’accueil pour les jeunes enfants ; ensuite, continuer à lutter contre les inégalités à la racine, en intervenant dès la petite enfance et en soutenant les familles les plus fragiles. Concrètement, nous proposons de réformer l’aide à la garde individuelle d’enfant, le complément de libre choix du mode de garde (CMG), dont les familles connaissent bien l’importance. Nous y procéderons de deux façons : d’une part, en modifiant son barème, de sorte que les familles qui ne recourent pas à la crèche puissent faire garder leur enfant au même coût par une assistante maternelle ou par une garde à domicile en emploi direct ; d’autre part, en allongeant le bénéfice de l’aide au-delà de 6 ans, et jusqu’à l’entrée au collège pour les familles monoparentales.
Nous assumons le choix fort de porter une attention toute particulière aux familles monoparentales, dont 30 % vivent dans la pauvreté et dont 90 % sont assumées par des femmes.
 Il n’y a pas que les familles monoparentales, monsieur le ministre !
M. Thibault Bazin.
M. Jean-Christophe Combe,

 Excellent !
M. Philippe Vigier.
M. Jean-Christophe Combe,

Je l’ai dit : nous faisons le choix clair d’augmenter les moyens consacrés aux personnes âgées en perte d’autonomie, aux familles – notamment les plus vulnérables – et aux personnes en situation de handicap. C’est un sujet prioritaire pour le Gouvernement : la ministre déléguée chargée des personnes handicapées, Geneviève Darrieussecq, et moi-même y accordons la plus haute importance. Cette priorité se traduit par une augmentation sans précédent de 5,2 % de l’objectif global de dépenses dans le volet personnes en situation de handicap. Nous poursuivons ainsi les engagements pris lors de la dernière conférence nationale du handicap de février 2020, alors même que nous en préparons activement la prochaine édition, au tout début de l’année 2023.
Nous amplifions la concrétisation de grands objectifs et de grandes politiques prioritaires : l’école inclusive, la scolarisation des enfants et des adolescents en situation de handicap, ainsi que les solutions d’accompagnement pour les adultes en situation de polyhandicap et pour les personnes handicapées vieillissantes.
Enfin, dernier grand bloc du PLFSS, 80 millions d’euros supplémentaires seront consacrés à la poursuite des mesures concernant l’autisme et les troubles du neurodéveloppement.
 C’est très bien !
M. Thibault Bazin.
M. Jean-Christophe Combe,

Voilà ce que contient ce PLFSS. J’en redonne les grands chiffres en ce qui concerne les politiques dont j’ai la charge : 1,5 milliard d’euros supplémentaires sont alloués à la branche autonomie et 1,6 milliard d’euros supplémentaires à la branche famille. Je mets au défi ceux qui dénoncent un supposé manque d’ambition de trouver dans les budgets récents des sommes si élevées.
Je forme également le souhait que nous n’oubliions pas ces chiffres lorsque nous examinerons le détail de certains articles. Je sais, par exemple, que le transfert du financement des indemnités journalières maternité vers la branche famille a soulevé quelques interrogations. Mais c’est le ministre chargé de l’ambitieuse réforme du CMG, du déploiement du service public de la petite enfance ou encore de la pérennisation de la politique des 1 000 premiers jours qui vous le dit : en aucun cas ce transfert n’a remis ou ne remet en question le financement de ces actions si utiles, si attendues, et pour le succès desquelles je suis pleinement engagé.
D’autres débats nous attendent quant aux enjeux de financement liés à diverses questions, notamment à celle du grand âge. Le Gouvernement ne les a jamais éludés, et sera au rendez-vous de ces échanges indispensables à la consolidation de notre modèle de protection sociale.
 (Applaudissements sur les bancs des groupes RE et Dem et sur quelques bancs du groupe HOR.)
 La parole est à M. le ministre délégué chargé des comptes publics.
Mme la présidente.
 Très bien !
M. Sylvain Maillard.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué chargé des comptes publics
(Applaudissements sur les bancs des groupes RE, Dem, SOC et HOR.)
(Applaudissements sur les bancs des groupes RE, Dem et HOR.)
(Exclamations sur les bancs du groupe LFI-NUPES.)
 Réintégrez les soignants !
Mme Stéphanie Galzy.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
(Exclamations sur les bancs des groupes LFI-NUPES, SOC, Écolo-NUPES et GDR-NUPES.)
 Carrément !
Mme Sandrine Rousseau.
 Vous ne manquez pas de toupet !
M. Thibault Bazin.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
(Exclamations prolongées sur plusieurs bancs des groupes LFI-NUPES, SOC, Écolo-NUPES et GDR-NUPES.)
 Un deuxième 49.3, alors ?
Mme Sandrine Rousseau.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
 (Applaudissements sur les bancs des groupes RE, Dem et HOR.)
 Nous non plus, vous ne nous perturberez pas !
M. Boris Vallaud.
 Chers collègues, merci de faire silence.
Mme la présidente.
 Je savais qu’il allait nous réveiller !
M. Nicolas Sansu.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
Le rendre plus accessible, c’est d’abord améliorer l’accès aux soins. Cet effort ne date pas d’hier. Depuis 2017, nous avons investi 53 milliards d’euros dans le système de santé. 
(M. Boris Vallaud s’exclame.)
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure générale de la commission des affaires sociales
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
(Protestations sur les bancs du groupe RN)

M. Sylvain Maillard.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
(M. Nicolas Sansu s’exclame.)
 Mais moins que l’inflation !
Mme Sandrine Rousseau.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
 C’est insuffisant : l’inflation est énorme !
M. Thibault Bazin.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
 Il en fait trop !
M. Thibault Bazin.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
(Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes RE, Dem et HOR.)
 C’est vrai qu’il y a trop d’argent public !
M. Yannick Neuder.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
 Non, car il partait de trop bas.
M. Thibault Bazin.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe RE.)
Nous agissons aussi pour faciliter l’accès aux modes de garde, car nous savons combien le destin des enfants se joue dès leurs 1 000 premiers jours d’existence. Nous savons également à quel point y prennent racine les inégalités entre femmes et hommes, notamment les inégalités professionnelles. C’est pourquoi nous posons avec ce PLFSS la première pierre d’un véritable service public de la petite enfance. Concrètement, grâce à la réduction sévère du reste à charge des familles pour le recours aux assistants maternels, une mère seule payée au Smic économisera 200 euros ; tel est l’effet de la réforme du CMG contenue dans l’article 36 du projet de loi.
 Vous oubliez les temps partiels ! Celles qui ne travaillent que quelques heures seront perdantes !
M. Thibault Bazin.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
(Protestations sur les bancs du groupe LFI-NUPES.)
Mais tous ces progrès en matière d’accès aux soins, de prise en charge de nos aînés ou d’accès aux modes de garde, ne seront possibles que si nous continuons à donner la priorité au travail et à la production. Les cotisations demeurent le socle du financement de la sécurité sociale. Elles passeront de 391 milliards d’euros en 2022 à 407 milliards d’euros en 2023. Nous le devons d’abord aux créations d’emplois qui résultent de la politique économique et fiscale de ce Gouvernement : le nombre en est estimé à 310 000 en 2022 – 220 000 d’entre elles ont déjà été constatées au premier semestre – et 117 000 de plus sont prévues en 2023. Au total, entre 2020 et 2023, malgré la crise et le retour de l’inflation, 1,2 million d’emplois supplémentaires auront été créés en France. N’oublions jamais que c’est sur le travail que repose notre système social.
 Il est en forme !
Mme Sandrine Rousseau.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure générale
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
 Heureusement qu’ils étaient là !
M. Thibault Bazin.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
 C’est votre rôle qu’on remet en cause !
M. Frédéric Mathieu.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
(MM. Sylvain Maillard et Philippe Vigier applaudissent.)
 Eh oui ! L’efficacité !
M. Philippe Vigier.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
Nous assumons de demander des efforts à l’industrie du médicament, dont le chiffre d’affaires net a significativement progressé en 2022 et sera même supérieur de 1 % à la cible fixée par le CSIS -– Conseil stratégique des industries de santé. Cette progression illustre la croissance tendancielle de 6 % par an de la dépense consacrée aux médicaments, une croissance plus dynamique que celle des ressources de la sécurité sociale. C’est le fait du vieillissement démographique et de l’arrivée de nouvelles molécules sur le marché. C’est également le signe qu’il nous faut redoubler d’efforts pour améliorer la pertinence des prescriptions, et récompenser mieux et plus fortement l’innovation au moyen d’une baisse de prix ciblée sur les médicaments les plus anciens.
 Le ministre Lescure est-il d’accord avec vous ?
M. Thibault Bazin.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
Je souligne l’évolution du texte : afin de répondre aux demandes exprimées en commission, le Gouvernement a travaillé sur plusieurs amendements qui seront débattus lors de l’examen des troisième et quatrième parties du PLFSS.
 Ah bon, on débattra ?
M. Jérôme Guedj.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
Ces efforts, nous les demandons non pas pour le plaisir de réaliser des économies, mais parce qu’ils sont indispensables pour dégager les marges de manœuvre budgétaires nécessaires afin d’investir en priorité dans l’hôpital et le médico-social.
 Et dans les multinationales !
M. Pierre Dharréville.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
(MM. Hadrien Clouet et Frédéric Mathieu s’exclament)
 Fermez la Cades !
M. Hadrien Clouet.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
 Si débats il y a !
M. Frédéric Mathieu.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
 La politique familiale n’est pas toujours une politique sociale.
M. Thibault Bazin.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
Travail, plein emploi et insertion
Solidarités, autonomie et personnes handicapées
Toutefois, assurer la justice du système nécessite d’adresser un message de fermeté à tous les fraudeurs, qu’il s’agisse de la fraude aux cotisations ou de la fraude aux prestations. 
(M. Frédéric Mathieu s’exclame.)
La lutte contre la fraude est donc au cœur de ce PLFSS, qui contient en la matière des mesures très ambitieuses. L’article 41 prévoit de confier des pouvoirs de cyberenquête à plus de 400 contrôleurs des caisses de sécurité sociale pour mieux repérer et réprimer les fraudes à enjeux. L’article 42 étendra à tous les professionnels de santé la possibilité du déconventionnement en cas de fraude majeure. Les échanges d’informations entre les greffiers des tribunaux de commerce et les caisses de sécurité sociale seront renforcés afin de mieux lutter contre le travail informel. Grâce à un amendement déposé par le Gouvernement, les fraudeurs paieront désormais les frais de gestion liés à la détection et au recouvrement des indus frauduleux. Les Français n’en peuvent plus de financer ces frais avec leurs impôts, il faut que cela cesse ! Nous ferons donc payer aux fraudeurs leurs frais de dossier et de gestion.
Enfin, nous ferons reculer les abus concernant les arrêts maladie prescrits en téléconsultation en ne prenant en charge que ceux prescrits par le médecin traitant ou par un médecin déjà consulté au cours des douze derniers mois. J’ai écouté avec attention les débats en commission : nous demanderons aux plateformes, comme l’a proposé la rapporteure, une information rigoureuse des patients comme des professionnels. Je rappelle les chiffres : il s’agit ici de 1 % des arrêts maladie. L’accès aux soins dans les territoires ruraux ne sera pas fragilisé puisque 80 % des arrêts maladie prescrits en téléconsultation bénéficient à des assurés résidant en zone urbaine. Je rappelle également qu’une majorité de ces arrêts maladie ne donnent lieu à aucune prescription de produits de santé, aucune consultation de spécialistes, aucune autre forme de suivi du patient. Bizarre… L’article 43 ne traduit donc en rien un renoncement à l’ambition de déployer la télémédecine ; nous régulons des abus pour assurer l’équité du système et, ce faisant, renforcer l’adhésion des Français.
Avant de conclure, permettez-moi d’insister sur un point. Ministre délégué chargé des comptes publics, je n’opposerai jamais lutte contre la fraude fiscale et lutte contre la fraude sociale. L’une comme l’autre, à des degrés certes divers, minent l’esprit de civisme dans notre pays. L’une comme l’autre doivent être combattues sans relâche,…
 L’une un peu plus que l’autre !
M. Frédéric Mathieu.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
Forts des propositions déjà instruites en commission, des amendements déposés, nous allons enrichir ensemble le PLFSS pour 2023. À cet égard, je souhaite vous indiquer les amendements que nous proposerons sur la partie recettes et sur la fraude. À l’article 6, nous aménageons les modalités du transfert aux Urssaf du recouvrement des cotisations de retraite complémentaire. Compte tenu des demandes exprimées par les organisations syndicales et professionnelles ainsi que des débats que vous avez eus en commission, nous proposerons de mettre en œuvre ce transfert au 1

Nous clarifions également dans la loi le rôle de chaque organisme dans le cadre de ce transfert, en particulier celui de l’Agirc-Arrco, qui continuera évidemment à verser les retraites complémentaires et à fiabiliser les droits des salariés sur ces retraites complémentaires. Mon message est clair : le transfert du recouvrement des cotisations se fera : il interviendra le 1

 Pourquoi changer ce qui marche ?
M. Thibault Bazin.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
À l’article 7, nous vous proposerons un amendement visant à encourager le cumul emploi-retraite des médecins proches de la retraite ou à la retraite, comme nous l’avons fait durant la crise sanitaire.
 Cela vient de nous !
M. Thibault Bazin.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
 C’est une main tendue !
M. Pierre Dharréville.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
 Excellent. Merci, monsieur le ministre délégué !
M. Thibault Bazin.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
(Applaudissements sur les bancs des groupes RE et HOR.)
À l’article 8, nous défendrons, pour répondre à des attentes exprimées en commission, un amendement visant à créer une assiette fiscale spécifique pour les produits du tabac à chauffer commercialisés en vrac. Ces produits n’existent pas encore sur le marché français mais ils sont commercialisés chez plusieurs de nos voisins européens. Nous pourrons ainsi anticiper leur éventuelle arrivée en France et éviter tout risque de vide juridique. Parallèlement, j’ai décidé de vous proposer de lisser la trajectoire de convergence des prix du tabac à chauffer et du tabac à rouler, afin que ceux-ci soient équivalents au prix des cigarettes à l’horizon 2026, de manière à éviter tout déport de la consommation vers ces produits actuellement moins taxés.
Après l’article 9, nous proposerons d’aménager la clause de sauvegarde pour tenir compte des remontées partagées par un certain nombre d’entre vous. L’assiette sur laquelle est assise cette contribution sera revue ; ses modalités de répartition entre les entreprises tiendront compte de l’évolution du chiffre d’affaires et non plus seulement de son montant ; son assiette inclura les dépenses engagées par Santé publique France (SPF) pour les achats de traitements et de vaccins contre le covid-19, mais seulement à compter de 2024.
À l’article 10, nous vous proposerons de suivre une recommandation de la rapporteure générale, qui proposait de transférer l’intégralité des indemnités journalières (IJ) adoption à la branche famille. L’assurance maladie ne joue en effet aucun rôle dans l’adoption ou l’accueil de l’enfant : il est donc logique que ces indemnités journalières relèvent pleinement de la branche famille.
La question de la fraude aux prestations sociales versées à des personnes qui ne résident pas sur notre territoire fait régulièrement l’objet d’études et d’articles de presse et scandalise à juste titre nos concitoyens. J’ai donc décidé de vous proposer un article additionnel après l’article 41 afin qu’à compter de 2024, plus aucune allocation sociale hors retraite ne puisse être versée sur un compte bancaire non français ou non européen. Il s’agit d’une mesure très importante.
M. Thibault Bazin et
 C’est nous qui l’avions défendue !
Mme Justine Gruet.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
À l’article 44, nous préciserons la rédaction du texte initial sur l’extrapolation par les caisses de sécurité sociale du calcul des indus, pour tenir compte des remarques formulées durant les travaux en commission.
S’agissant des débats qui nous attendent,…
 Il va y avoir des débats ?
M. Nicolas Sansu.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
 N’en faites pas trop !
M. Thibault Bazin.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
 Bluffeur !
M. Thibault Bazin.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
(Applaudissements sur les bancs des groupes RE, Dem et HOR.)
 La parole est à Mme la ministre déléguée chargée de l’organisation territoriale et des professions de santé.
Mme la présidente.
Mme Agnès Firmin Le Bodo,
 ministre déléguée chargée de l’organisation territoriale et des professions de santé
(Applaudissements sur les bancs des groupes RE, Dem et HOR. – M. Arthur Delaporte applaudit également.)
Ce texte est une première étape dans la démarche de refondation plus globale de notre système de santé que nous engageons avec François Braun. C’est notamment l’objet du CNR santé, présenté par le ministre de la santé et de la prévention.
 Personne ne va y aller !
M. Frédéric Mathieu.
Mme Agnès Firmin Le Bodo,
 ministre déléguée
 Et d’enthousiasme !
M. Hadrien Clouet.
Mme Agnès Firmin Le Bodo,
 ministre déléguée
Le premier de ces besoins, le plus central, est celui de l’accès pour tous et partout à la santé. Ministre déléguée, je suis aussi pharmacien. Or, tous les jours, au guichet de ma pharmacie, j’ai pu constater les difficultés rencontrées par les Français pour avoir accès à un médecin et se soigner correctement. Vous connaissez vous-mêmes parfaitement cette situation : il ne se passe pas un jour sans que vous autres, parlementaires, soyez interpellés par vos administrés, légitimement inquiets à ce sujet. La situation est connue et préoccupante : 6 millions de patients, dont plus de 650 000 souffrent d’une affection de longue durée (ALD), sont sans médecin traitant ; 87 % du territoire français sont aujourd’hui considérés comme une zone de sous-densité médicale ; les délais d’attente ne cessent de s’allonger ; on observe une crise des vocations et de nombreux personnels soignants ressentent une perte de sens.
Face à cette situation qui n’est pas nouvelle mais qui s’est aggravée avec la crise sanitaire, le PLFSS apporte de premières solutions, détaillées par François Braun, qui ont trait à l’installation des jeunes professionnels de santé, à la régulation de l’intérim médical ou à la rénovation de notre cadre conventionnel. Ces premières mesures ne sont qu’un début ; elles seront complétées par les travaux conduits dans le cadre du CNR santé ainsi que par la négociation conventionnelle qui s’ouvre autour de la nouvelle convention médicale et par les travaux interprofessionnels menés dans le cadre du Comité de liaison des institutions ordinales (Clio) regroupant les sept ordres des professions de santé. Nous prêterons une attention particulière à la question de la santé de nos personnels soignants, qui fait partie de nos priorités. Je tiens à cet égard à souligner l’engagement de Mme la rapporteure générale en faveur de la santé des étudiants en santé, que je partage pleinement.
Concernant les hôpitaux, le PLFSS sanctuarise leurs budgets en ne réalisant aucune mesure d’économie sur l’hôpital. Alors que celui-ci a été mis à forte contribution durant la crise et que nous devons, là encore, préparer des changements importants, ce choix, rare au cours des dix dernières années, est un marqueur fort du PLFSS, pour la deuxième année consécutive.
J’aimerais revenir sur la situation spécifique des professionnels de santé à diplôme hors Union européenne, que tout le monde connaît sous le nom de Padhue. La loi de 2019 relative à l’organisation et à la transformation de notre système de santé a posé les bases d’un nouveau dispositif de reconnaissance de ces professionnels, en instaurant deux procédures distinctes. Pour le stock – je n’aime pas ce mot, mais c’est celui qui est employé –, c’est-à-dire pour les praticiens qui exerçaient dans nos établissements de santé avant 2019, parfois depuis longtemps, a été mise en place une procédure de régularisation pour s’assurer de leurs compétences. Pour le flux, c’est-à-dire les praticiens souhaitant venir en France depuis 2019, ont été mis en place une épreuve de vérification des connaissances et un parcours de consolidation de la pratique.
La crise sanitaire a provoqué un retard important qui affecte la procédure dite du stock et l’organisation des commissions d’autorisation, en raison de la forte mobilisation des membres des jurys et des candidats eux-mêmes dans les établissements de santé. Au 1

S’agissant de la procédure dite du flux, nous avons lancé un travail de fond avec les organisations syndicales des Padhue, le Conseil national de l’Ordre des médecins (Cnom), le CNG et les services de mon ministère afin de fluidifier les processus de traitement des dossiers. C’est un enjeu essentiel, pour les professionnels concernés comme pour l’accès aux soins. Soyez assurés que j’y consacre toute mon énergie. Je sais que beaucoup d’entre vous sont particulièrement sensibles à cette question ; je le suis également. Les travaux que nous menons avec l’ensemble des parties prenantes sont fondés sur une conviction, celle de traiter au mieux les situations individuelles, parfois difficiles, de femmes et d’hommes engagés pour notre système de santé.
À propos, là encore, du traitement de situations difficiles, je souhaite évoquer une mesure nouvelle proposée par le Gouvernement, qui répond, je le sais, à une préoccupation exprimée par plusieurs d’entre vous. Animé par une volonté de justice réparatrice, celui-ci a souhaité en effet améliorer l’indemnisation des enfants atteints d’une pathologie du fait de l’exposition professionnelle de l’un des parents à des pesticides.
Dans la continuité des travaux du fonds d’indemnisation des victimes de pesticides créé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020, nous nous efforçons ainsi de mieux protéger les personnes et de prendre en compte le préjudice financier et moral des parents ou des tuteurs en cas de pathologie d’un enfant résultant d’une exposition avant la naissance.
L’ambition forte qui anime ce PLFSS doit être compatible avec les exigences de soutenabilité financière de notre système, au sortir d’une crise qui a fortement dégradé la situation des comptes de la sécurité sociale. Alors que notre système est fragilisé et que des investissements importants seront nécessaires pour réaliser les transformations structurelles attendues, le renforcement de notre action en matière de lutte contre la fraude apparaît désormais comme un impératif non seulement économique mais aussi éthique, comme l’a rappelé Gabriel Attal. Dans le cadre de ce PLFSS, nous avons donc fait le choix d’une politique de lutte contre la fraude toujours plus volontariste, qui s’appuie sur de nouveaux outils pour améliorer la prévention et la détection des fraudes, mieux sanctionner et mieux recouvrer les créances en cas d’infraction avérée.
Participent de cette politique l’élargissement des possibilités de déconventionnement d’urgence des professionnels de santé en cas de violation grave des engagements conventionnels ou de préjudice financier important, l’instauration d’un nouveau barème de pénalités financières en cas de fraude ou encore la limitation des abus en matière d’arrêts maladie prescrits par téléconsultation qu’a présentée le ministre délégué chargé des comptes publics.
Face aux difficultés que rencontre notre système de santé, les Français attendent de nous des réponses. Nous n’y arriverons que tous ensemble, dans un esprit de construction et de responsabilité collective.
 Elle a raison !
M. Sylvain Maillard.
Mme Agnès Firmin Le Bodo,
 ministre déléguée
(Applaudissements sur les bancs du groupe RE.)
 La parole est à Mme Stéphanie Rist, rapporteure générale de la commission des affaires sociales.
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure générale de la commission des affaires sociales
Par ailleurs, les caisses de sécurité sociale, saisies sur la base du texte déposé, adressent désormais leur avis au Parlement et non plus au Gouvernement, signe d’un renforcement mutuel de la démocratie sociale et de la démocratie représentative. Le nouveau cadre organique est donc beaucoup plus propice à l’appréhension du texte par les parlementaires, ce qui est d’autant plus important que ce PLFSS pour 2023 constitue une charnière : il témoigne de la continuité de notre ambition réformatrice dans un contexte budgétaire pourtant de plus en plus contraint.
S’agissant du contexte budgétaire, rappelons que le texte qui nous est présenté est un texte de sortie de crise sanitaire, qui acte le redressement spectaculaire des comptes sociaux en 2021 et 2022. Après le déficit de 2020 pour les régimes obligatoires de base de la sécurité sociale et le Fonds de solidarité vieillesse (FSV), à hauteur de 39,7 milliards d’euros, les comptes se sont rétablis de plus de 15 milliards d’euros en 2021, puis de 6,5 milliards d’euros en 2022. Ce redressement ne doit rien au hasard, il est le fruit de choix politiques qui ne sont pas faits au détriment de l’effort massif de nos finances publiques pour la protection de la santé de nos concitoyens comme de leur emploi. Les dépenses, dans l’ensemble de ce champ, ont ainsi augmenté de 80,6 milliards d’euros entre 2019 et 2022. Cette augmentation de 20 % des dépenses de la sécurité sociale était à la fois inédite et indispensable.
Elle s’est accompagnée d’une augmentation massive des recettes, en lien avec la hausse de l’activité, sur laquelle sont assises la majorité des ressources de la sécurité sociale. Les bonnes surprises macroéconomiques se sont ainsi traduites par une augmentation de la masse salariale de 8,9 % en 2021 et de 8,6 % en 2022, bien au-delà de la croissance pour ces mêmes années.
Cette réduction des déficits sociaux est amenée à se poursuivre et même à s’amplifier en 2023, en dépit de la dégradation de la conjoncture macroéconomique, grâce à une bonne tenue des recettes, de nature à diminuer l’impact de l’inflation sur les dépenses, et notamment la revalorisation des prestations sociales. Au total, le déficit des comptes sociaux s’établirait à 6,8 milliards d’euros, soit un niveau proche de celui de 2017.
 C’est très optimiste !
M. Thibault Bazin.
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure générale
 Vous avez raison, c’est très inquiétant !
M. Thibault Bazin.
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure générale
Cette rupture liée à la sortie de la crise sanitaire ne nous fait toutefois renoncer à aucun de nos principes en faveur d’un renforcement des actions de prévention, d’une amélioration de l’accès aux soins, de la protection des plus fragiles et du soutien à l’autonomie. En effet, ce PLFSS marque un effort redoublé en faveur de la prévention pour l’ensemble de nos concitoyens, en continuant à protéger efficacement l’ensemble de la population face à la covid-19 et en renforçant la protection vaccinale, à travers l’extension des prérogatives des pharmaciens ou des infirmiers en matière de prescription.
La santé sexuelle de nos concitoyens et de nos concitoyennes sera également mieux protégée grâce à la gratuité de la contraception d’urgence pour toutes les femmes et à l’accès facilité au dépistage des infections sexuellement transmissibles. L’instauration de rendez-vous de prévention à trois âges clés de la vie devra permettre de mieux prévenir l’apparition d’addictions ou de maladies chroniques, notamment chez les personnes les plus éloignées de notre système de santé. Notre commission a largement enrichi ces rendez-vous, afin de nous assurer que chacune des situations sanitaires dans lesquelles peuvent se trouver nos concitoyens soit prise en compte.
Ensuite, l’augmentation des droits d’accise sur les produits de tabac me paraît indispensable pour poursuivre nos efforts en matière de réduction de la prévalence du tabagisme, qui constitue toujours la première cause de mortalité évitable dans notre pays.
Ce texte permettra également de faciliter l’accès aux soins des Français sans aller jusqu’à mettre en place des mesures coercitives pour l’installation des médecins, mesures qui seraient – je le crois profondément – contre-productives. Je suis heureuse que notre commission ait adopté des expérimentations qui permettront d’accroître les délégations de tâches aux infirmiers. Je pense notamment à la signature des certificats de décès par les infirmiers, ou encore à l’accès direct aux infirmiers en pratique avancée, proposition émise sous l’impulsion du groupe de travail transpartisan sur l’accès aux soins dont je suis à l’origine.
Ce PLFSS permettra aussi d’accompagner le développement de la télémédecine et notamment des sociétés de téléconsultations qui salarient des médecins. À ce propos, je tiens à réaffirmer à cette tribune ma ferme opposition à ce que les téléconsultations soient réalisées de manière obligatoire en présence d’un professionnel de santé dans une pharmacie ou dans une maison de santé.
En outre, à travers ce PLFSS, nous renforçons encore la protection des plus fragiles, notamment des familles monoparentales. En proposant une refonte du mode de calcul du complément de libre choix de mode de garde, ce PLFSS garantit d’abord une bien plus grande équité dans l’accès aux modes d’accueil du jeune enfant. Dans la lignée des précédents PLFSS, il poursuit par ailleurs l’effort en faveur des familles monoparentales, qui pourront bénéficier du CMG jusqu’aux douze ans de l’enfant.
Deux ans après la création de la cinquième branche, ce PLFSS continue de placer le soutien à l’autonomie au cœur de notre politique sociale : 1,5 milliard d’euros de financements supplémentaires seront consacrés au secteur médico-social en 2023. Ce premier exercice s’inscrit donc dans la continuité de l’ambition qui animait la majorité au cours de la précédente législature. Il est également guidé par un nécessaire esprit de responsabilité. Aussi diverses que soient les prises de position au sein de cette nouvelle assemblée, l’attachement sincère à la prospérité de notre modèle social est partagé sur tous ses bancs.
 C’est vrai !
M. Thibault Bazin.
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure générale
(Applaudissements sur quelques bancs des groupes RE et Dem.)
 Très bien !
M. Sylvain Maillard.
 La parole est à Mme Caroline Janvier, rapporteure de la commission des affaires sociales pour l’autonomie.
Mme la présidente.
Mme Caroline Janvier,
 rapporteure de la commission des affaires sociales
Tout d’abord, ce PLFSS pose les premiers jalons du plan de recrutement d’environ 50 000 aides-soignants et infirmiers en Ehpad dans les cinq prochaines années. Cette concrétisation de l’engagement du Président de la République constitue une première réponse à la préoccupante pénurie de personnels constatée dans de nombreux établissements. Au-delà de ce vaste plan de recrutement, l’enjeu de l’attractivité des filières de l’accompagnement social et médico-social est majeur. Nous nous devons d’être à la hauteur en poursuivant nos efforts en faveur de la valorisation de ces métiers.
Le projet de loi comporte ensuite une réforme d’ampleur visant à prévenir les abus et dérives dans la gestion financière des Ehpad. Au lendemain des révélations de l’affaire Orpea, il était urgent de revoir entièrement les règles régissant l’activité budgétaire et financière de ces établissements et de leurs groupes gestionnaires, pour que de telles dérives ne se reproduisent plus jamais. L’article 32 du PLFSS, qui reprend nombre de propositions issues des missions flash menées par la commission des affaires sociales, renforce considérablement les exigences de transparence et dote les autorités publiques de prérogatives accrues pour contrôler et de sanctionner les Ehpad. Je salue le travail accompli par Pierre Dharréville et Jeanine Dubié avec lesquels nous avons conduit une mission flash sur ce sujet. Nous avons adopté en commission des amendements, dont plusieurs ont été déposés par Jérôme Guedj, visant à durcir encore les sanctions en cas de pratiques illégales, et nous proposerons un amendement renforçant le champ des contrôles portant sur les établissements et leurs groupes gestionnaires.
Ce PLFSS comporte en outre plusieurs mesures destinées à poursuivre le virage domiciliaire amorcé lors du précédent quinquennat. Il complète et précise ainsi la réforme de la tarification des soins à domicile ; il clarifie et simplifie par ailleurs le mode de financement du modèle de l’habitat inclusif. Poursuivre le virage domiciliaire, c’est aussi développer une offre d’habitat dépassant l’opposition binaire entre le logement pleinement autonome et le mode de vie collectif dans les Ehpad.
Le dernier chantier porte sur la création, au 1

Mme Caroline Janvier,
 rapporteure
Les différentes mesures du PLFSS pour 2023 sont donc ambitieuses et témoignent d’une volonté de poursuivre les chantiers amorcés lors du précédent quinquennat. Mais le chemin est encore long et nous devrons poursuivre nos efforts sans relâche pour accueillir et accompagner au mieux la vulnérabilité au sein de notre société. 
(Applaudissements sur les bancs des groupes RE et Dem.)
 La parole est à M. Paul Christophe, rapporteur de la commission des affaires sociales pour la branche famille.
Mme la présidente.
 Une branche que j’aime beaucoup, mais qui est un peu maltraitée…
M. Thibault Bazin.
M. Paul Christophe,
 rapporteur de la commission des affaires sociales
Les politiques de soutien à la famille occupent une place importante dans le PLFSS pour 2023. Je voudrais souligner l’ampleur des moyens dédiés à cette branche, qui augmentent de 1,6 milliard d’euros par rapport à 2022 – cela a été rappelé par M. le ministre. Tout d’abord, le PLFSS pour 2023 pose les premiers jalons du service public de la petite enfance annoncé par le Président de la République, en garantissant un accès plus juste aux modes de garde du jeune enfant.
En effet, en proposant une réforme du calcul du complément de libre choix de mode de garde pour l’emploi direct d’une assistante maternelle ou d’une garde à domicile, l’article 36 permet de pallier une profonde injustice : l’inégalité d’accès aux modes de garde en fonction des revenus des familles. En effet, le mode de calcul actuel du CMG ne prend pas en compte l’importance du nombre d’heures de garde auxquelles les familles ont recours et induit d’importants effets de seuils, qui pénalisent les familles à faibles revenus. Dès lors, la réforme du mode de calcul permettra de rendre l’accueil par une assistance maternelle aussi accessible financièrement que l’accueil en crèche, et d’harmoniser les restes à charge entre ces deux modes d’accueil. Il s’agit donc d’une véritable réforme de justice sociale, qui bénéficiera aux familles aux revenus les plus modestes et aux besoins de garde importants.
Monsieur le ministre, vous avez également souhaité ouvrir la possibilité de toucher le CMG aux familles ayant besoin de faire ponctuellement garder leurs jeunes enfants dans le cadre de leur démarche d’insertion, ou parce qu’un besoin ponctuel et urgent le nécessite – je pense notamment aux parents d’enfants gravement malades, sujet qui m’est cher. Un amendement à l’article 36 a ainsi pour objet de supprimer le plancher minimum de seize heures de garde mensuelles auxquelles l’octroi du CMG « structure » ou du CMG « emploi direct » était jusqu’à présent conditionné. Cette mesure bénéficiera aux personnes dans des situations atypiques.
Par ailleurs, dans la lignée du précédent quinquennat, le PLFSS pour 2023 poursuit les efforts à destination des familles monoparentales, particulièrement touchées par la pauvreté et l’éloignement du marché du travail. Afin d’aider les parents isolés à concilier les différents temps de vie, de favoriser leur accès à l’emploi et de leur permettre non seulement de s’y maintenir, mais également de s’accorder des temps de répit, il étend le CMG jusqu’aux 12 ans de l’enfant.
Le PLFSS pour 2023 prévoit aussi d’augmenter les aides financières à destination des familles monoparentales. À compter du mois de novembre, l’allocation de soutien familial sera ainsi portée à 185,33 euros par mois au lieu de 123,54 euros aujourd’hui, ce qui représente une augmentation de 50 % de l’aide accordée, et un effort de financement supplémentaire de 850 millions d’euros par an pour la branche famille. La proportion de familles monoparentales gagnantes s’élève à 84 % du nombre de bénéficiaires isolés.
Enfin, le PLFSS pour 2023 permet de simplifier la délivrance des indemnités journalières prévues à l’occasion de l’arrivée d’un enfant. L’article 37 vise ainsi à assurer la continuité des ressources des salariés en généralisant la subrogation, c’est-à-dire le versement direct par l’employeur des indemnités journalières prévues pour les congés de maternité, de paternité, d’adoption et d’accueil de l’enfant. La réforme de la subrogation, qui concerne aussi les fonctionnaires, sera progressivement déployée entre 2023 et 2025, en fonction de la taille des entreprises. Cette mesure constitue une importante avancée pour les salariés à un moment particulièrement peu propice aux situations de vulnérabilité financière. En contrepartie, il est prévu que l’assurance maladie remboursera l’employeur dans un délai de sept jours – je dis bien sept jours –,…
 Mais en sera-t-elle capable ?
M. Thibault Bazin.
M. Paul Christophe,
 rapporteur
En somme, ce sont des mesures de justice, d’équité et de bon sens que le projet de loi propose. Le contexte démographique actuel ne peut être abordé sans mesures concrètes pour accompagner au mieux les familles, et nous sommes attachés à garantir à tous la continuité de l’emploi et la meilleure prise en charge de nos enfants. C’est pourquoi j’aborde les mesures ambitieuses présentées aujourd’hui comme le début d’un parcours commun pour répondre à ce défi de société. Nous devons sans plus attendre concrétiser cette volonté et continuer de la défendre tout au long du quinquennat. Les problématiques sont multiples et les réponses apportées doivent être à la hauteur des attentes des familles. 
(Applaudissements sur les bancs des groupes RE et Dem.)
 Très bien !
Mme Caroline Janvier.
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, rapporteur de la commission des affaires sociales pour la branche vieillesse.
Mme la présidente.
M. Cyrille Isaac-Sibille,
 rapporteur de la commission des affaires sociales
Néanmoins, cela ne doit pas cacher la situation financière critique de l’assurance vieillesse, seconde particularité marquante du texte. En premier lieu, je note que l’objectif de dépenses de la branche augmente de plus de 11 milliards d’euros pour 2023. Or, si nous ne pouvons que nous réjouir de l’indexation des pensions sur l’inflation, qui permettra de protéger le montant des pensions de nos retraités, le texte présente également de sombres perspectives budgétaires annuelles, isolant ainsi la trajectoire de la branche vieillesse de celle des autres branches. Si nous ne faisons rien, la branche accusera un déficit de plus de 16 milliards d’euros en 2026 pour l’ensemble des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale.
 C’est inquiétant ! Il faut vite réformer les retraites.
M. Thibault Bazin.
M. Cyrille Isaac-Sibille,
 rapporteur
Les mérites respectifs des modalités d’équilibrage du système de retraite doivent être analysés dans toute leur complexité, à la fois dans le cadre des discussions menées actuellement par le Gouvernement et dans celui du débat budgétaire à l’occasion de l’examen de la prochaine réforme des retraites. Face au mur budgétaire auquel notre système de retraite se heurtera faute d’action résolue, il n’est plus possible de reculer : ne rien faire reviendrait à remettre en cause notre système de retraite par répartition, alors même que nous nous devons de garantir une retraite à toutes les générations, notamment les plus jeunes.
Enfin, je souhaite apporter au débat une très bonne nouvelle : après plusieurs années de stagnation, l’espérance de vie en bonne santé à 65 ans de nos concitoyens a augmenté de deux ans et un mois pour les femmes et de un an et onze mois pour les hommes depuis 2008. Alors que la France avait longtemps fait office de mauvaise élève en Europe, cet indicateur y est désormais supérieur de cinq mois à la moyenne européenne. Cette tendance valide les efforts entrepris en France en matière de prévention. Le texte que nous examinons participe pleinement à cet effort et, comme vous l’avez rappelé, monsieur le ministre, les rendez-vous médicaux aux âges clés de la vie contribuent à des retraites longues et heureuses en bonne santé. En commission, j’avais déposé un amendement tendant à subordonner la liquidation des pensions de retraite à la présentation d’un justificatif attestant de la réalisation effective d’une consultation médicale préventive, amendement qui a malheureusement été déclaré irrecevable, ce qui nous interdit de débattre de ma proposition.
Pourtant, c’est entre 60 ans et 65 ans que peut être détectée l’apparition de nombreuses maladies chroniques. Plus largement, un rendez-vous médical préalable à la liquidation de la retraite pourrait être l’occasion d’aborder avec les futurs retraités les questions relatives à la prévention de la perte d’autonomie, notamment pour les personnes les plus éloignées de notre système de santé. Telle est la proposition que j’espère soumettre à la réflexion collective, car ne nous y trompons pas : la prévention des maladies tout au long de la vie participe pleinement de la possibilité pour nos concitoyens de jouir d’une retraite heureuse et en bonne santé, c’est-à-dire avec un niveau de pension de retraite maintenu et sans incapacité majeure de santé. 
(Applaudissements sur les bancs des groupes RE et Dem.)
 La parole est à M. Thibault Bazin, rapporteur de la commission des affaires sociales pour la branche accidents du travail et maladies professionnelles.
Mme la présidente.
 Enfin un orateur qui n’est pas de la majorité ! Enfin… on va vérifier ! 
M. Pierre Dharréville.
(Sourires.)
M. Thibault Bazin,
 rapporteur de la commission des affaires sociales
(Sourires.)
Je tiens également à souligner les premiers apports de la réforme du cadre organique des lois de financement de la sécurité sociale, défendue par notre ancien rapporteur général, qui a permis aux députés de disposer d’une semaine supplémentaire pour prendre connaissance du texte du Gouvernement. Cette évolution va dans le sens d’une meilleure appropriation des enjeux financiers de la sécurité sociale par les députés : c’est pourquoi j’espère que nous pourrons débattre dans de bonnes conditions des mesures contenues dans le PLFSS. Je salue d’ailleurs plusieurs dispositions qui figurent dans le texte, notamment la prolongation pour trois ans du dispositif d’exonération de cotisations patronales pour l’emploi de travailleurs occasionnels demandeurs d’emploi adoptée en commission. Cette mesure permet en effet de soutenir le secteur agricole.
Rapporteur de la branche accidents du travail et maladies professionnelles, c’est sur cette partie que je concentrerai mon intervention. Les objectifs de dépenses pour l’ensemble des régimes obligatoires de base de cette branche sont fixés à 14,8 milliards d’euros pour 2023. Le solde de la branche AT-MP est redevenu positif en 2021, à hauteur de 1,3 milliard d’euros, et devrait encore s’améliorer cette année pour attendre 2,2 milliards d’euros l’an prochain. Et comme il paraît que, pour faire bien, il faut voir loin, je vous propose de nous projeter jusqu’en 2026, comme nous l’y invite l’annexe B du PLFSS. À cet horizon, le solde de la branche devrait connaître un excédent de plus de 3 milliards d’euros, car ses dépenses devraient alors être limitées grâce à la diminution du nombre de personnes bénéficiant d’une indemnisation au titre de l’amiante.
Si, en tant que rapporteur, je ne peux que me réjouir de la bonne santé financière de la branche AT-MP, à titre personnel, je ne peux que déplorer la hausse, année après année, du montant de la dotation versée à la branche maladie au titre de la sous-déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles. Ce dernier est fixé par l’article 48 à 1,2 milliard d’euros pour 2023, soit 100 millions de plus que pour l’année 2022.
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure générale
M. Thibault Bazin,
 rapporteur
M. Thibault Bazin,
 rapporteur
Les auditions que j’ai conduites nous ont fourni l’occasion de faire le point au sujet des mesures adoptées ces dernières années, en particulier la création du Fonds d’indemnisation des victimes de pesticides (FIVP). En 2021, d’après les éléments communiqués par la Caisse centrale de la Mutualité sociale agricole (CCMSA), ce fonds a versé 136 rentes et compléments à des exploitants ou retraités agricoles. Le nombre de demandes d’indemnisation a crû de 31 %, ce qui témoigne d’une meilleure connaissance du dispositif par le public concerné, majoritairement des non-salariés agricoles. Le FIVP a également validé 242 demandes émanant de victimes à titre professionnel et enregistré 7 demandes – les premières du genre – concernant des enfants exposés aux pesticides durant la période prénatale. Je soutiendrai d’ailleurs, en lien avec la rapporteure générale, un amendement visant à étendre l’indemnisation aux ayants droit de ces enfants, si toutefois la discussion des amendements n’a pas été interrompue d’ici là.
En guise de conclusion à ces propos liminaires, je tiens à remercier la rapporteure générale pour la qualité de nos échanges, son souci du dialogue, sa recherche d’une position commune lorsqu’un accord était possible, sa franchise à reconnaître les cas où il ne l’était pas. Je remercie également les services de l’Assemblée, en particulier l’équipe d’administrateurs chargée du PLFSS, pour leur accompagnement, leur compétence et leur implication, alors même que les délais étaient très restreints. Enfin, je forme le vœu que nous ayons le loisir d’examiner l’ensemble du texte, de débattre des avancées qu’il propose et des points à améliorer ou à corriger. Tout recours précipité au 49.3 serait un passage en force car il priverait la représentation nationale d’échanges avec le Gouvernement…
 Très bien !
M. Pierre Dharréville.
M. Thibault Bazin,
 rapporteur
(Applaudissements sur les bancs du groupe LR.)
 La parole est à M. Michel Lauzzana, rapporteur pour avis de la commission des finances, de l’économie générale et du contrôle budgétaire.
Mme la présidente.
M. Michel Lauzzana,
 rapporteur pour avis de la commission des finances, de l’économie générale et du contrôle budgétaire
Pour ma part, en tant que membre de la commission des finances, je note que les flux financiers entre l’État et la sécurité sociale restent massifs : 6,2 milliards d’exonérations compensées par des crédits et une affectation de TVA qui atteint désormais 28,48 points, soit 61,2 milliards. En tant que médecin, je salue la refonte de la fiscalité du tabac ; en tant qu’élu attaché à l’agriculture, je me félicite de la prolongation de l’exonération de cotisations patronales pour l’emploi de travailleurs occasionnels demandeurs d’emploi, favorable aux saisonniers agricoles.
J’en viens aux dépenses des régimes obligatoires de base. Après trois ans durant lesquels l’Ondam a été exceptionnellement sollicité, l’année 2023 marque le début d’une normalisation des dépenses de santé – j’insiste sur le fait que normalisation ne signifie pas baisse des ambitions ou des moyens. En 2023, l’Ondam hors dépenses de crise progressera en effet de 3,7 %, bien plus qu’avant l’épidémie de covid-19, sa croissance étant principalement due aux nouvelles dispositions que contient ce PLFSS, à la poursuite de la montée en charge des mesures issues du Ségur, enfin à la prise en compte de l’inflation. Je souligne à ce propos que cet Ondam comprend notamment 800 millions destinés à la couverture des effets de l’inflation sur les établissements de santé.
Cela fait des années que les professionnels et les autorités sanitaires déplorent la trop faible place occupée par la prévention, le dépistage et la vaccination dans notre système de soins : ce PLFSS vise à y remédier par des mesures dont le coût net avoisinerait 980 millions.
Par ailleurs, monsieur le ministre, je souhaite appeler votre attention sur les prochaines négociations conventionnelles. Nous ne l’avons pas assez dit : la dévalorisation, depuis nombre d’années, de la médecine générale, en entraînant un désintérêt pour celle-ci, a fortement contribué à la désertification médicale et à la surcharge des services d’urgences. Afin d’attirer les jeunes médecins, une revalorisation importante serait nécessaire : redevenu le pivot du système de santé, le médecin traitant pourrait exercer de manière transversale et consolider le lien très défaillant entre médecine de ville et hôpital. J’appelle également votre attention au sujet des mesures de référencement des médicaments qui figurent à l’article 30 du texte : il conviendra de surveiller l’apparition d’éventuels effets paradoxaux, notamment une possible fragilisation des médicaments matures.
Le projet de loi contient en outre des mesures bienvenues pour les branches famille et autonomie, par exemple le recrutement dans les Ehpad de 3 000 professionnels supplémentaires en 2023, ou encore un temps dédié à l’accompagnement et au lien social dans le cadre des services à domicile. Au-delà de la prévention de la perte d’autonomie, cela permettra, en allant au-delà des gestes techniques, d’améliorer les conditions d’exercice des professionnels concernés et de renforcer la dimension humaine des métiers du soin. Considérant les objectifs de dépense fixés et les mesures proposées, je vous invite donc, chers collègues, à adopter le PLFSS pour 2023. 
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe RE. – Mme la présidente de la commission des affaires sociales applaudit également.)
 La parole est à Mme la présidente de la commission des affaires sociales.
Mme la présidente.
Mme Fadila Khattabi,
 présidente de la commission des affaires sociales
Pour ce faire, plusieurs grandes orientations ont été imprimées à ce budget : renforcement de notre politique de prévention, afin de garantir un meilleur suivi pour tous et à tout âge ; renforcement de l’accès aux soins – un sujet d’actualité –, afin que les habitants de ces territoires que l’on appelle déserts médicaux puissent se faire soigner plus facilement. Concernant ce dernier point, je tiens d’ailleurs à saluer les commissaires aux affaires sociales pour le travail transpartisan de qualité qu’ils ont accompli, à l’initiative de la rapporteure générale, en amont de l’examen du texte, et qui s’est traduit par l’adoption de plusieurs amendements. S’y ajoute le renforcement de notre politique du grand âge, question cruciale pour laquelle il faut reconnaître que nous avons encore beaucoup à faire : le texte prévoit donc logiquement des investissements importants dans les Ehpad et, surtout, poursuit le soutien au virage domiciliaire, conformément à la volonté des Français. Là encore, je remercie les membres du groupe de travail transpartisan consacré à ce sujet pour la qualité des propositions soumises à la commission, et dont j’espère que certaines seront adoptées en séance.
Vous l’aurez compris, ce budget de la sécurité sociale renforce la protection assurée par les diverses composantes du système de santé. Cependant, il constitue aussi et surtout un texte de solidarité au service des publics les plus vulnérables – nos aînés, ainsi que les personnes handicapées, puisqu’il entérine la déconjugalisation de l’allocation aux adultes handicapés (AAH) et acte l’indispensable transformation des établissements médico-sociaux en vue d’un meilleur accompagnement.
 On peut aller plus vite !
M. Thibault Bazin.
Mme Fadila Khattabi,
 présidente de la commission des affaires sociales
Face à l’importance de ces enjeux, je formule le vœu, en tant que présidente de la commission des affaires sociales, que nos débats puissent se dérouler de la façon la plus apaisée possible, comme ce fut le cas lors de l’examen en commission. J’en profite pour réitérer mes remerciements à l’ensemble des membres de la commission pour la qualité de nos échanges et surtout pour le respect mutuel qui a pu être constaté tout au long de nos travaux. Bien sûr, je remercie également les services administratifs de la commission, qui nous ont accompagnés durant l’examen du texte. Nos travaux furent denses : nous avons consacré plus de vingt-sept heures à l’étude de 674 amendements, dont 67 ont été adoptés – il vaut la peine de souligner que parmi eux, 28 émanaient de la majorité et 28 des groupes d’opposition. Nous nous apprêtons désormais, suivant la tradition, à examiner plus du double d’amendements en séance publique, étape que nous savons tous décisive. Aussi, mes chers collègues, j’aimerais rappeler une vérité qui peut paraître évidente, mais qu’il convient de ne pas négliger, sur quelque banc que nous nous trouvions : les Français nous regardent, ils attendent de la représentation nationale qu’elle se montre à la hauteur de leurs préoccupations, de leurs inquiétudes !
 Tout à fait !
M. Thibault Bazin.
Mme Fadila Khattabi,
 présidente de la commission des affaires sociales
(« Ah ! » sur quelques bancs des groupes LFI-NUPES, SOC et GDR-NUPES.)
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe RE. – Exclamations sur plusieurs bancs des groupes RN, LFI-NUPES, LR, SOC, Écolo-NUPES et GDR-NUPES.)
 Était-ce bien utile, cette petite provocation ?
M. Jérôme Guedj.
 La parole est à M. le président de la commission des finances, de l’économie générale et du contrôle budgétaire.
Mme la présidente.
M. Éric Coquerel,
 président de la commission des finances, de l’économie générale et du contrôle budgétaire
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe LFI-NUPES.)
 Lisez la presse, un peu !
M. Erwan Balanant.
M. Éric Coquerel,
 président de la commission des finances
Les rumeurs d’un second 49.3 dès aujourd’hui ou demain circulent déjà, visant cette fois les débats du PLFSS avant même qu’ils aient pu commencer en séance. Je vous le dis en tant que président de la commission des finances, en tant que parlementaire et en tant que citoyen : c’est insupportable. 
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe LFI-NUPES.)
 C’est un scandale.
M. Thibault Bazin.
M. Éric Coquerel,
 président de la commission des finances
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure générale
M. Éric Coquerel,
 président de la commission des finances
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe LFI-NUPES.)
C’est ce qu’expliquait l’économiste Michaël Zemmour dans

 Et voilà !
Plusieurs députés du groupe LFI-NUPES.
M. Éric Coquerel,
 président de la commission des finances
 C’est scandaleux !
M. Hadrien Clouet.
M. Éric Coquerel,
 président de la commission des finances
 C’est un hold-up !
M. Frédéric Mathieu.
M. Éric Coquerel,
 président de la commission des finances
 Ils n’apprennent rien !
Mme Nathalie Oziol.
M. Éric Coquerel,
 président de la commission des finances
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe LFI-NUPES.)
Alors que nous devrions nous battre tous ensemble pour remettre sur pied l’hôpital public et l’ensemble de notre système de santé, alors que la revalorisation des salaires des soignants et des professions paramédicales devrait couler de source, vous continuez à laisser des lits d’hôpitaux fermer par milliers – 4 300 rien qu’en 2021, 17 000 au total sur le quinquennat précédent –, tandis que des patients sont mis en danger par le manque de personnels et la fermeture de services d’urgences. Rien que cet été, quatre-vingts services de nuit n’ont ainsi pas pu fonctionner. Chers collègues de la majorité, il est temps de changer de cap, tant sur le fond de vos propositions délétères pour le pays que dans votre capacité à accepter le débat et votre situation de minoritaires. 
(« Bravo » et applaudissements sur les bancs des groupes LFI-NUPES et Écolo-NUPES.)
 J’ai reçu de M. Boris Vallaud et des membres du groupe Socialistes et apparentés une motion de rejet préalable déposée en application de l’article 91, alinéa 5, du règlement.
Mme la présidente.
 Une motion de rejet quand on veut débattre ? Comme c’est étonnant !
M. Erwan Balanant.
 Sur ladite motion, je suis saisie par le groupe Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public.
Mme la présidente.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Jérôme Guedj.
 J’ai l’honneur de me présenter devant vous pour solliciter le rejet du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2023. Je peux vous assurer, en prononçant ces mots dans le contexte si particulier que notre assemblée vit depuis dix-sept heures trente hier, que j’en mesure la portée, et même la gravité. J’anticipe l’objection que vous pourriez me faire, madame et messieurs les membres du Gouvernement, de manière un peu facile, presque paresseuse : il ne s’agit évidemment pas de priver notre pays d’un budget de la sécurité sociale ni de bloquer les hôpitaux, le fonctionnement des caisses d’allocations familiales ou le versement des pensions de retraite. Épargnons-nous ces arguments de dramatisation : ils ne seraient à la hauteur ni du moment ni des enjeux.
M. Jérôme Guedj.
 Bien dit !
M. Frédéric Mathieu.
 Car comme vous tous – je le pense, je l’espère –, j’aime trop la sécurité sociale, cette singularité française, cette exception partageuse et solidaire, ce pacte social au cœur du modèle républicain. 
M. Jérôme Guedj.
(Applaudissements sur les bancs des groupes SOC, LFI-NUPES et Écolo-NUPES.)
 Excellent !
M. Arthur Delaporte.
 C’est bien le contraire de la paralysie qui m’anime en cet instant. Notre volonté est de répondre aux attentes en partant des besoins des assurés sociaux, des allocataires, des ayants droit, des patients, des retraités, ainsi que des professionnels de santé, médico-sociaux et sociaux auxquels, bien évidemment, je rends moi aussi hommage. Pour cela nous avons besoin d’un budget de la sécurité sociale à la hauteur des enjeux. Hélas, ce n’est pas ce que propose ce texte – nous y reviendrons.
M. Jérôme Guedj.
 Rappelez l’Ondam !
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 Dans un demi-sourire trahissant peut-être le fait que vous n’y croyiez pas vous-même, monsieur le ministre délégué, vous avez osé affirmer tout à l’heure que ce PLFSS était un texte de refondation de notre système de protection sociale, là où tous les acteurs voient un document sans souffle, sans ambition, déconnecté de l’urgence. Certains m’ont dit que l’on dirait un PLFSS de fin de mandat, et certainement pas de début. 
M. Jérôme Guedj.
(Applaudissements sur quelques bancs des groupes SOC et LFI-NUPES.)
 Bien dit !
M. Frédéric Mathieu.
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure générale
 C’est pourquoi je m’adresse avant tout à la représentation nationale pour que par ce vote de rejet, forcément disruptif, elle invite de manière tonitruante le Gouvernement à revoir sa copie.
M. Jérôme Guedj.

M. Boris Vallaud.
 Nous sommes d’autant plus contraints de le faire qu’il s’agit, hélas, de la seule prérogative parlementaire dont nous disposions à l’instant, dans le contexte si particulier dans lequel nous débutons l’examen de ce texte : après le 49.3 hier sur le budget 2023, le Gouvernement a d’emblée menacé, par la bouche d’Olivier Véran, de dégainer un nouveau 49.3 sur le PLFSS. « L’erreur est humaine, persévérer… » Vous connaissez la suite !
M. Jérôme Guedj.
 Vous ne voulez pas voter le texte !
M. Sylvain Maillard.
 Vous le rejetez !
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 Cette menace, qui n’a rien de fantôme, se double d’une incertitude quant au moment où vous allez déclencher ce recours au 49.3. Allez-vous reproduire la mascarade, le théâtre d’ombres du débat budgétaire sur le PLF, que vous avez laissé se déployer pour finalement écrire le texte à votre seule manière, opérant un tri insultant pour la représentation nationale parmi des amendements pourtant adoptés à la majorité ? Ou bien allez-vous d’emblée clore toute discussion avec un 49.3 annoncé aujourd’hui ou demain, sans permettre le moindre examen des amendements ? Ce serait au mépris de la qualité des débats que nous avons eus en commission des affaires sociales, dont je salue la présidente. Admettez que, dans un cas comme dans l’autre, cette incertitude à l’ouverture de nos débats est proprement désespérante pour tout parlementaire attaché à sa mission, et que le Gouvernement n’a le choix qu’entre deux mauvaises solutions.
M. Jérôme Guedj.
C’est la raison pour laquelle nous vous en proposons une troisième qui vise, par le vote de cette motion de rejet, à permettre au Parlement de reprendre la main 
(Mme Nathalie Oziol et M. Arthur Delaporte applaudissent)
 Cela devrait vous arranger, collègues !
Mme Nathalie Oziol.
 C’est en soi déjà une excellente raison de rejeter ce texte dès à présent. Et si vous rejetez celui-ci, le Gouvernement nous en soumettra un autre.
M. Jérôme Guedj.
 Vous ne le voterez pas non plus !
M. Sylvain Maillard.
 Et je me plais à espérer, peut-être dans un accès d’optimisme, qu’il saura alors trouver le chemin qu’il n’a pas su ou voulu emprunter pour le PLF. Car l’esprit de compromis que le Gouvernement brandit si fièrement depuis le début de la législature, et qu’il a encore brandi tout à l’heure, n’a été qu’une promesse sans lendemain. D’une certaine manière, ce PLFSS est une tragédie grecque qui se joue en trois actes. Acte I
M. Jérôme Guedj.

(Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe SOC.)
Acte II de cette tragédie : l’examen en commission – nonobstant la qualité de nos débats, madame la présidente – n’a pas traduit la moindre volonté d’ouverture.
 Et le nombre d’amendements adoptés ?
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 Symboliquement, vous n’avez pas jugé utile, monsieur le ministre, d’instituer des dialogues de Ségur qui auraient pu faire le parallèle avec les dialogues de Bercy sur le PLF. L’expérience nous a, il est vrai, renseignés sur la faible portée opérationnelle de ces dialogues…
M. Jérôme Guedj.
 Monologues !
M. Nicolas Sansu.
 …ou plutôt de ces monologues de Bercy.
M. Jérôme Guedj.
Vous clamiez la recherche de compromis, mais les actes n’ont pas suivi. Sur des sujets essentiels, comme celui des déserts médicaux, vous n’avez repris aucune des propositions du groupe de travail transpartisan conduit par mon collègue Guillaume Garot. 
(Applaudissements sur quelques bancs des groupes SOC et LFI-NUPES.)
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure générale
 Et vous n’avez repris que de façon minimale les amendements du groupe de travail de la commission sur l’accès aux soins, puisque deux d’entre eux seulement ont été adoptés. Le même sort a été réservé, en dépit d’un travail de qualité, aux propositions du groupe de travail sur l’autonomie et la longévité – je salue Annie Vidal, Josiane Corneloup et Caroline Janvier. Au total, sur 673 amendements discutés, 67 ont été adoptés : il est compliqué de dire à ce stade qu’il y a eu coproduction. J’ajouterai, sans être taquin – quoique… –, que le doute s’est instillé jusque dans les rangs de votre majorité : onze députés du groupe Renaissance ont ainsi déposé en commission, puis de nouveau pour la séance publique, un amendement à l’article 43, dont nous parlerons, qui vise à restreindre les possibilités d’arrêt de travail suite à une téléconsultation.
M. Jérôme Guedj.
 Parce qu’il y a des dérives !
M. Philippe Vigier.
 Lorsque je vois que ces éminents parlementaires proposent purement et simplement la suppression de l’article, je ne sais pas si c’est le début d’une fronde – je ne suis pas spécialiste en la matière… 
M. Jérôme Guedj.
(Applaudissements et sourires sur plusieurs bancs du groupe SOC. – Exclamations sur plusieurs bancs du groupe RE.)
 Oh si, vous savez très bien !
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 Vos réactions sont tellement prévisibles ! Quoi qu’il en soit, c’est pour moi le signe incontestable d’un malaise profond face au dirigisme du Gouvernement.
M. Jérôme Guedj.
S’agissant de la méthode, enfin, il y a eu aussi un télescopage avec les travaux du Conseil national de la refondation. Combien de fois a-t-on entendu en commission, de la bouche des ministres auditionnés, s’agissant de telle ou telle proposition des parlementaires pourtant jugée intéressante ou pertinente, que le CNR santé ou le CNR bien vieillir traiteraient le sujet – dans des délais forcément reportés plus longs. Je vous le dis, cette dépossession du travail parlementaire est insupportable 
(M. Philippe Vigier s’exclame)
Le troisième acte de la tragédie, nous le vivons en ce moment : c’est la menace du 49.3 Cette menace est le signe d’une impasse politique, qui entre en résonance avec les manques, les carences et les insuffisances du PLFSS. Voilà ce qui motive notre demande de rejet du texte : mieux nous remettre au travail pour pallier ces carences et ces insuffisances. Quelles sont-elles ? Votre PLFSS ne permet ni de répondre aux urgences ni d’engager – désolé, monsieur le ministre – les changements structurels nécessaires pour faire face aux besoins et aux crises du moment. La plus urgente, la première des crises, c’est l’inflation avec ses conséquences sur les budgets hospitaliers et médico-sociaux. La deuxième crise, la plus injuste pour des millions de Français, c’est la transformation de notre pays en un grand désert médical.
 Les spécialistes en la matière ont un bon bilan !
M. Philippe Vigier.
 La plus brutale, c’est la crise de l’hôpital public, dont les Français ont le sentiment qu’il s’effondre malgré le dévouement des soignants.
M. Jérôme Guedj.
 Vous y avez beaucoup contribué !
M. Rémy Rebeyrotte.
 La quatrième carence manifeste, celle sur laquelle on jette volontiers un voile pudique, c’est le choc démographique que constitue le vieillissement de la population, auquel des réponses insuffisantes sont apportées. Enfin, la crise la plus politique peut-être, c’est votre rapport au financement de la sécurité sociale.
M. Jérôme Guedj.
Je commence par la crise la plus urgente, celle de l’inflation, qui fragilise les Français, les personnels et les établissements. Votre projet de financement pour la sécurité sociale est insuffisant. Vous allez nous marteler à longueur d’intervention – vous avez commencé à le faire – que la trajectoire de votre Ondam pour 2023 est inédite. Oui, elle l’est ! Non par son montant, mais parce que c’est la première fois que l’évolution des dépenses d’assurance maladie est inférieure à l’inflation ! 
(Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes SOC, LFI-NUPES, Écolo-NUPES et GDR-NUPES.)
(Sourires sur les bancs du groupe SOC. – « Ah ! » sur plusieurs bancs du groupe Dem.)
La deuxième crise se manifeste par l’explosion des territoires perdus de la sécurité sociale, et donc de la République : les déserts médicaux. L’accès aux soins pour tous n’est plus une évidence : 6 millions de Français n’ont pas de médecin traitant, 7 millions d’entre eux vivent dans des déserts médicaux et le nombre de médecins généralistes baisse.
 Rappelez-nous combien de médecins ont été formés sous la gauche !
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 Ce constat, nous le faisons tous, mais il faut aussi évoquer les déserts médico-sociaux et paramédicaux, sur lesquels il importe se pencher avec la même urgence.
M. Jérôme Guedj.
Face à cette crise profonde, vous choisissez le déni. Vous proposez une quatrième année d’études mal ficelée pour les généralistes. Votre principale mesure est d’harmoniser les aides à l’installation dont la Cour des comptes a montré à plusieurs reprises qu’elles ne fonctionnaient pas et qu’elles engendraient même des effets d’aubaine. Vous envoyez des signaux contradictoires sur les téléconsultations.
Pour notre part, nous continuerons à proposer d’utiliser une large palette d’outils, en assumant de recourir à la régulation là où l’incitation s’est révélée impuissante.
La troisième crise est celle de l’hôpital public. Les difficultés sont connues : manque chronique de personnel, diminution des effectifs, démoralisation des soignants. Rappelons que 67 % des établissements font appel à l’intérim et que 42 % des infirmières présentent des syndromes d’épuisement. 
(Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LFI-NUPES.)
 Vous devriez battre votre coulpe sur les 35 heures appliquées à l’hôpital public !
M. François Cormier-Bouligeon.

M. Jean-Pierre Vigier.
 Le quatrième défi – et vous comprendrez que je m’y arrête quelques instants – est celui du vieillissement de la population. Après la crise du covid, qui a particulièrement affecté les plus âgés, après le livre 
M. Jérôme Guedj.
Les fossoyeurs
 Ce n’est vraiment pas au niveau !
M. François Cormier-Bouligeon.
 …vous avez eu gratuitement du jus de cervelle et pas moins de 491 propositions constructives et intelligentes. À cela s’ajoutent les rapports parlementaires de qualité que sont ceux de Caroline Fiat et Monique Iborra comme d’Annie Vidal pour l’Assemblée et de Michelle Meunier et Bernard Bonne pour le Sénat. 
M. Jérôme Guedj.
(Applaudissements sur les bancs des groupes LFI-NUPES, SOC, Écolo-NUPES et GDR-NUPES. – Vives exclamations sur les bancs du groupe Dem.)
 Mes chers collègues, laissez parler l’orateur !
Mme la présidente.
 Ce qui s’est passé hier avec le tri que vous avez opéré dans les amendements retenus après le 49.3 dans le projet de loi de finances confirme cette absence de volonté politique. Vous n’avez, par exemple, pas retenu l’amendement de ma collègue Christine Pires Beaune qui aurait permis une baisse du reste à charge pour tous les résidents et les familles en Ehpad. C’est l’illustration de votre absence de volonté politique !
M. Jérôme Guedj.
 C’est vrai ! C’est un scandale !
M. Inaki Echaniz.
 Monsieur le ministre des solidarités, vous avez dit que dans votre approche de la loi « grand âge et autonomie », il n’y avait ni totem ni tabou. Nous ne sommes pas des fétichistes de la loi, mais il importe de rappeler que c’est le président Macron lui-même qui avait jugé absolument indispensable le vote d’un texte spécifique. Vous avez convoqué Freud, laissez-moi vous répondre avec Lacan : le réel, c’est quand on se cogne. Et la réalité de votre PLFSS, c’est que vous vous cognez violemment contre le mur qu’a dressé votre procrastination en matière de grand âge. 
M. Jérôme Guedj.
(Applaudissements sur les bancs du groupe SOC ainsi que sur quelques bancs des groupes LFI-NUPES et Écolo-NUPES.)
Je donnerai un seul exemple. La Première ministre a annoncé ici même la création de 50 000 places dans les Ehpad – ce qui laissait supposer qu’il y en aurait 10 000 par an pour chacune des cinq années de la législature – mais ce PLFSS ne prévoit que 3 000 places pour répondre aux besoins des personnes âgées dans les établissements. Qu’en sera-t-il donc de la qualité de leur accompagnement ?
Je pourrai aussi m’arrêter sur votre refus de toutes les pistes de financement pour la branche autonomie que nous avons formulées, notamment en nous appuyant sur le rapport Vachey. Nous avons déposé plusieurs amendements s’y rapportant, en partant d’un constat connu : la branche autonomie, que vous avez certes créée, ne sera dotée que de 2,4 milliards à partir de 2024. C’est un tiers du besoin de financement identifié par le rapport Libault, rapport qui a connu le même sort que le rapport Borloo – un enterrement de première classe après un accueil enthousiaste.
Sur le grand âge et l’autonomie, vous ne respectez pas l’invitation de la Cour de comptes, qui n’est pas un repaire de gauchistes,…
 Un peu, quand même !
M. Thibault Bazin.
 …à consacrer 1,3 milliard à 1,9 milliard par an à la croissance massive des besoins du grand âge. Vous ne faites que la moitié du chemin, donc vous n’apportez pas de vraie réponse.
M. Jérôme Guedj.
La cinquième crise, c’est celle du financement de la sécurité sociale. Notre credo, c’est la défense de l’universalité des droits assurée par une progressivité de la contribution. Or, loin de consolider ces deux piliers, vous en érodez les fondations, par exemple en affectant à la résorption des déficits les excédents de la branche famille, qui a pourtant des besoins urgents, notamment en matière de petite enfance ou de lutte contre la pauvreté. Nous, nous assumons notre volonté d’étendre la prime Ségur de 183 euros à tous les oubliés du Ségur, nous assumons de revaloriser l’Ondam.
 (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes SOC et LFI-NUPES.)
Mes chers collègues, j’en appelle à un sursaut parlementaire ! Nous sommes tous ici attachés à notre système de sécurité sociale. 
(Protestations sur plusieurs bancs des groupes RE et Dem.)
(Les députés des groupes SOC et LFI-NUPES se lèvent et applaudissent. – Les députés des groupes Écolo-NUPES et GDR-NUPES applaudissent également.)
 À la fin de l’envoi, Guedj touche !
M. Boris Vallaud.
 Mais quelle arrogance !
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 La parole est à M. le ministre de la santé.
Mme la présidente.
M. François Braun,

(Applaudissements sur les bancs des groupes RE et Dem.)
(Mêmes mouvements.)

M. Cyrille Isaac-Sibille.
 Et le 49.3, c’est court-termiste ?
Mme Danielle Simonnet.
M. François Braun,

 Je n’ai pas été invité !
M. Jérôme Guedj.
M. François Braun,

 Le débat doit se tenir ici, à l’Assemblée nationale !
Mme Nathalie Oziol.
M. François Braun,

(Applaudissements sur les bancs du groupe RE. – M. Cyrille Isaac-Sibille applaudit également.)
(Exclamations sur plusieurs bancs du groupe LFI-NUPES.)
 Et le 49.3, c’est du débat ?
Mme Nathalie Oziol.
M. François Braun,

 Alors pourquoi démissionnent-ils ?
Mme Karen Erodi.
M. François Braun,

J’espère donc, monsieur le député, que nous allons pouvoir échanger dans la sérénité. Si le débat a lieu, je suis certain que je vais réussir à vous convaincre sur de nombreux sujets, dont celui des déserts médicaux. À très vite !
 La parole est à M. le ministre délégué chargé des comptes publics.
Mme la présidente.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
(Applaudissements sur les bancs des groupes RE, Dem et HOR. – Rires et exclamations sur les bancs des groupes LFI-NUPES, SOC, Écolo-NUPES et GDR-NUPES.)
(Protestations sur les bancs des groupes LFI-NUPES, SOC, Écolo-NUPES et GDR-NUPES.)
 Et le 49.3, ce n’est pas l’absence de débat ?
M. Thibault Bazin.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
 Vous et la NUPES, vous êtes pareils !
M. Thibault Bazin.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
(Applaudissements sur les bancs des groupes RE, Dem et HOR. –
 Vives protestations sur les bancs des groupes LFI-NUPES, SOC, Écolo-NUPES et GDR-NUPES.)
S’agissant des amendements retenus dans la version du projet de loi de finances sur laquelle le Gouvernement a engagé sa responsabilité, vous avez parlé de mascarade. Les Français qui pourront davantage faire garder leurs enfants grâce à l’amendement de la majorité qui a été retenu seront ravis de l’apprendre ; les veuves d’anciens combattants qui bénéficieront d’une demi-part fiscale supplémentaire aussi, toute comme les Français dont les tickets-restaurants vaudront désormais davantage. Nous répondons aux attentes des Français, c’est loin d’être mascarade. 
(Applaudissements sur les bancs des groupes RE et HOR. – Vives protestations sur les bancs des groupes LFI-NUPES et SOC.)
 Chers collègues, écoutez l’orateur !
Mme la présidente.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
J’aimerais revenir sur la question de l’Ondam dont vous mettez souvent l’évolution en regard de l’inflation. Mais celle-ci a une incidence sur les achats des hôpitaux et plus indirectement sur les rémunérations puisque nous avons revalorisé le point d’indice pour réduire ses effets.
 Vous avez oublié les coûts de l’énergie !
M. Thibault Bazin.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué

M. Sylvain Maillard.
 Ce n’est pas suffisant !
M. Thibault Bazin.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
 C’est du court-termisme !
M. Frédéric Mathieu.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
Monsieur Guedj, nous avons déjà eu ce débat dans le cadre de la discussion du projet de loi de programmation des finances publiques. Il se trouve que nous avons tous les deux été impliqués à des degrés divers et à des positions différentes dans le quinquennat de François Hollande.

M. Alexis Corbière.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué

Mme Sophie Errante.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
(Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes RE et Dem.)
(Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe RE.)
Vous êtes un spécialiste du vieillissement, monsieur Guedj. Dois-je vous rappeler quel était l’objectif d’augmentation des dépenses pour le secteur médico-social sous le quinquennat de François Hollande ? Il était de 1 % alors qu’il est de 5,1 % dans ce PLFSS, soit cinq fois plus ! 
(Applaudissements sur les bancs du groupe RE.)
Sur la question de la fraude, je veux être très clair. J’entends souvent des responsables politiques dire qu’ils ont la volonté de lutter contre les abus mais dès que l’on rentre dans le détail des mesures, beaucoup trouvent des raisons de ne pas s’y attaquer. Nous avons le courage de le faire.
S’agissant des arrêts maladie donnés à la suite de téléconsultations, précisons les choses : nous visons les personnes vivant en zone urbaine se faisant délivrer un arrêt maladie qui ne donne lieu ensuite à aucune prescription de médicaments ou de soins, aucun suivi par un spécialiste. C’est contre ces abus que nous voulons lutter et c’est la responsabilité et le courage de cette majorité d’agir en ce sens.
Monsieur Guedj, mesdames et messieurs les députés, laissez le débat se tenir. 
(Très vives protestations sur les bancs des groupes LFI-NUPES, SOC, Écolo-NUPES et GDR-NUPES.)
(Applaudissements sur les bancs du groupe RE.)
 Bien sûr !
M. Benjamin Haddad.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
(Applaudissements sur les bancs des groupes RE et Dem.)
 Ah, le ministre était moins bavard quand le 49.3 est tombé !
M. Alexis Corbière.
 La parole est à M. le ministre des solidarités, de l’autonomie et des personnes handicapées.
Mme la présidente.
M. Jean-Christophe Combe,

(« Ah ! » les bancs des groupes RE et Dem)
Par ailleurs, vous essayez de dédramatiser un acte qui à mon sens est grave : celui de rejeter un texte qui permettra à notre système de santé d’avoir demain un budget afin de pouvoir répondre à l’urgence. Les Français n’attendent pas de notre part des discussions, mais des actes.
 Il y en a peu !
M. Pierre Dharréville.
M. Jean-Christophe Combe,

Vous savez aussi que nous défendons une vision différente de la transformation du secteur du grand âge. Le Président de la République a souhaité que la réponse à la transition démographique soit débattue dans le cadre du Conseil national de la refondation ; ce sujet a certes fait l’objet de nombreux travaux de la part de professionnels du secteur, mais le microcosme que forment ces derniers a besoin de s’ouvrir. Les Français veulent davantage s’impliquer en ce domaine.
La question de la transition démographique, c’est en effet d’abord une question posée à la société, et il est normal que les ministres concernés prennent le temps, dans les mois qui viennent, d’aller à la rencontre des Français pour leur présenter les propositions que vous avez tous participé à construire grâce à des rapports riches et importants. Les Français ont besoin d’être à bord, de se sentir acteurs. Le CNR aboutira à des solutions au printemps 2023. Il n’y aura ni tabou ni totem, et s’il faut une loi, il y en aura une. 
(Applaudissements sur les bancs des groupes RE et HOR.)
 Nous en venons aux explications de vote.
Mme la présidente.
La parole est à Mme Ségolène Amiot.
 Le groupe La France insoumise votera cette motion de rejet proposée par nos collègues du groupe Socialistes. 
Mme Ségolène Amiot (LFI-NUPES).
(Applaudissements sur les bancs des groupes LFI-NUPES et SOC.)
Après avoir bafoué la démocratie hier après-midi en appliquant le 49.3, nous voici encore ce matin dans l’expectative : allez-vous l’appliquer aussi pour le PLFSS ?
Ce projet de loi s’inscrit dans la lignée du précédent ; par un mauvais tour de passe-passe 
(Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LFI-NUPES)
(Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES ainsi que sur plusieurs bancs du groupe SOC.)
Le Gouvernement est responsable de la situation de l’hôpital, lequel est en voie de s’effondrer du fait d’un manque aigu de personnel et d’urgences en crise. Vous êtes responsables des déserts médicaux qui s’étendent partout en France. Et la réponse de ce PLFSS ? Un objectif de dépenses qui ne compense même pas la hausse des coûts à laquelle vont devoir faire face les hôpitaux ! 
(« Eh oui ! » sur de nombreux bancs du groupe LFI-NUPES.)
Vous êtes aussi responsables de l’état de nos personnes âgées en Ehpad puisque, depuis le scandale Orpea, vous n’avez rien fait. Vous continuez même de financer des Ehpad privés à but lucratif qui poursuivent la maltraitance structurelle des résidents et des personnels ! 
(« Eh oui ! » sur de nombreux bancs du groupe LFI-NUPES.)
(Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.)
Face à votre politique d’austérité, la France insoumise vient de publier le rapport « Allô Ségur » qui présente des propositions et des solutions concrètes pour la santé en France. 
(Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.)
 Absolument ! Il est là, je l’ai apporté !
M. Damien Maudet.
 Vous, vous passez à côté de l’histoire et vous seuls portez la responsabilité de la situation actuelle ! Nos pères, il y a soixante-dix-sept ans jour pour jour, ont créé la sécurité sociale, au moment où les Français en avaient le plus besoin, et où ce pays durement touché par la guerre le méritait tant. Après la période de la crise du covid et alors que la situation climatique et diplomatique est plus qu’incertaine, la sécurité sociale pourrait contribuer à redresser le pays… Mais vous choisissez de la démantelerpurement et simplement, plutôt que de tenir compte des besoins existants. 
Mme Ségolène Amiot.
(Vifs applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.)
 La parole est à M. Philippe Juvin.
Mme la présidente.
 Monsieur Guedj, curieux moment et curieuse procédure.
M. Philippe Juvin (LR).
 On n’a pas le choix !
M. Jérôme Guedj.
 Ce PLFSS est-il un bon PLFSS ? 
M. Philippe Juvin.
(« Non ! » sur les bancs des groupes LFI-NUPES et SOC.)
(« Ah ! » sur plusieurs bancs des groupes LFI-NUPES et SOC.)
 C’est vrai.
M. Jérôme Guedj.
 …fait l’impasse sur le covid long, sur la santé mentale, sur l’écroulement de la pédiatrie en France mais aussi sur la santé environnementale, et fait courir à notre système de santé, à long terme, un risque majeur d’écroulement. 
M. Philippe Juvin.
(« Eh oui ! » sur de nombreux bancs du groupe LFI-NUPES.)
Mme Ségolène Amiot et

M. Jérôme Guedj.
 En revanche, curieuse procédure, disais-je, monsieur Guedj, parce qu’il serait incroyable que nous reprochions au Gouvernement sa volonté de ne pas débattre du projet de loi de finances par l’emploi du 49.3 tout en refusant le débat sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale ! 
M. Philippe Juvin.
(Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes LR et HOR. – M. Philippe Vigier applaudit également.)
 Très juste !
M. Meyer Habib.
 Pour le groupe Les Républicains, les choses sont simples. Vous l’avez compris, nous considérons que ce projet de loi n’est pas bon, mais nous faisons le pari de la démocratie parlementaire 
M. Philippe Juvin.
(Exclamations sur de nombreux bancs des groupes LFI-NUPES et SOC)
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure générale
 Nous voulons un débat où tout soit sur la table et où les rapporteurs mais aussi le Gouvernement soient ouverts aux propositions. Et c’est parce que nous faisons le pari du débat que nous refuserons la motion de rejet préalable. 
M. Philippe Juvin.
(Applaudissements sur les bancs du groupe LR et sur plusieurs bancs du groupe HOR.)
 Très bien !
M. Meyer Habib.
 Quelle naïveté !
Un député du groupe LFI-NUPES.
 La parole est à M. Erwan Balanant.
Mme la présidente.
 Monsieur Guedj, c’est un peu l’hôpital qui se fout de la charité.
M. Erwan Balanant (Dem).
 (Exclamations sur les bancs du groupe SOC.)

Un député du groupe Dem.

M. Andy Kerbrat.
 Se faire plaisir par des discours sur le dos de la santé des Français, je trouve cela dommageable et révélateur de ce que vous et vos collègues du Parti socialiste êtes devenus depuis que vous fréquentez vos nouveaux collègues de la NUPES. 
M. Erwan Balanant.
(Applaudissements sur les bancs du groupe Dem. – Exclamations sur les bancs des groupes LFI-NUPES et SOC.)
 Messieurs du Modem, parlez-nous plutôt des superdividendes !
M. Alexis Corbière.
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure générale
 Monsieur Guedj, vous avez en votre temps frondé pour quelques millions, alors que nous allons, nous, augmenter le budget de quelques milliards. Je trouve donc vraiment préoccupant que le Parti socialiste ait déposé cette motion de rejet préalable.
M. Erwan Balanant.
Je vous rappelle que trois très bons amendements socialistes ont été adoptés en commission.

M. Alexis Corbière.
 Mais vous préférez sacrifier ce travail par une motion qui nous empêcherait d’en débattre. C’est d’autant plus dommage que nous étions avec vous sur ces sujets.
M. Erwan Balanant.
 Vive le président Mattei !
M. Pierre Dharréville.
 Je vais aussi vous rappeler que lorsque vous étiez frondeur, vous vous battiez pour un Ondam de 2 %… Rappelez-nous quel est celui prévu dans ce PLFSS ?
M. Erwan Balanant.
Dès lors, le groupe Démocrate s’opposera fermement à cette motion car la sécurité sociale des Français doit se doter d’un budget pour l’année. 
(Applaudissements sur les bancs du groupe Dem et sur plusieurs bancs du groupe RE.)
 La parole est à M. Arthur Delaporte.
Mme la présidente.
 M. le ministre de la santé nous reprochait de ne pas parler de prévention. Mais justement, il s’agit bien là d’une motion de prévention ! 
M. Arthur Delaporte (SOC).
(Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes SOC, LFI-NUPES, Écolo-NUPES et GDR-NUPES.)
Nous sommes contraints d’utiliser la seule arme dont nous disposons parce que, sous la V

(Applaudissements sur les bancs des groupes SOC, LFI-NUPES, Écolo-NUPES et GDR-NUPES.)
Vous parlez d’un projet de loi de financement de la sécurité sociale de refondation. Mais, sérieusement, où est la refondation ?

M. Richard Ramos.
 Où est la renaissance que vous nous promettez ? Il n’y a rien dans ce texte, il est vide ! Nous aurons – peut-être ! – l’occasion d’y revenir parce que nous sommes lucides sur l’issue du vote sur cette motion, mais nous tenions à dire aux Françaises et aux Français que nous ne pouvons pas accepter cette méthode !
M. Arthur Delaporte.
Nous devons reprendre la main. Si vous votez cette motion de rejet préalable, vous aurez usé du seul moyen à notre disposition pour imposer au Gouvernement de revenir devant le Parlement avec un autre projet de loi. Nous refusons l’emploi du 49.3. Nous refusons aussi ce projet de loi et son article 43 qui condamne les fraudeurs que vous pourchassez en permanence conformément à votre discours antifraude, alors que ce n’est pas la réponse qu’attendent les Français. Eux veulent des investissements, des moyens pour notre système de santé. Foin de ces discours stériles sur la fraude ; ils veulent vraiment être aidés. 
(Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.)
Soyez autonomes, chers collègues. Suivez-nous. 
(Vifs applaudissements sur les bancs des groupes SOC, LFI-NUPES, Écolo-NUPES et GDR-NUPES.)
 La parole est à M. Thomas Mesnier.
Mme la présidente.
 Vous parlez, monsieur Delaporte, de « motion de prévention » alors que la seule prévention dont on veut débattre ici, c’est celle contenue dans le texte et qui vise à améliorer la santé des Français.
M. Thomas Mesnier (HOR).
Monsieur Guedj, vous vous offusquez de l’usage du 49.3 sur le PLF hier et sur son emploi éventuel sur ce PLFSS,…
 Pas vous ?
M. Pierre Dharréville.
 …alors même que vous déposez cette motion de rejet préalable. Quelle tartufferie ! 
M. Thomas Mesnier.
(Exclamations sur les bancs du groupe SOC.)
(Exclamations sur les bancs des groupes LFI-NUPES et SOC.)
 On a eu des débats sur le PLF, et on a vu ce que ça a donné !
M. Nicolas Sansu.
 La majorité considère, comme vous, monsieur Guedj, la sécurité sociale comme un trésor national, et c’est bien pourquoi nous voulons la développer, la faire fructifier encore plus pour protéger les Français, comme nous l’avons fait durant ces deux dernières années de pandémie et de crise sanitaire.
M. Thomas Mesnier.
Vous avez pointé la question du financement de l’hôpital public, mais je vous rappelle que quand la majorité est entrée dans cet hémicycle, portée par les Français, le budget de l’hôpital était de 80 milliards d’euros par an. Il sera avec ce PLFSS de plus de 100 milliards d’euros pour l’année qui vient. Chaque année, sous le quinquennat de François Hollande, vous vous battiez en tant que membre de la majorité pour un Ondam à 1,7 %… Aujourd’hui, cette majorité propose un Ondam plus de deux fois supérieur à ceux fixés alors. Voilà la réalité ! 
(Applaudissements sur les bancs du groupe RE et HOR.)

M. Meyer Habib.
 Évidemment, tout n’est pas parfait, il y a encore beaucoup à faire en matière d’accès aux soins. La majorité, et en particulier le groupe Horizons, a des propositions. Débattons-en, écoutons les avis de chacun, du Gouvernement comme de tous les groupes, et surtout repoussons ensemble cette motion de rejet préalable. 
M. Thomas Mesnier.
(Applaudissements sur les bancs du groupe HOR et sur de nombreux bancs des groupes RE et Dem.)
 La parole est à Mme Sandrine Rousseau.
Mme la présidente.
 Hier, nous avons pris un 49.3 en pleine face, comme un boulet démocratique, et sur le texte absolument essentiel qu’est le budget de l’État. Le Gouvernement a refusé le débat et le vote. Vous employez le mot « débat » en permanence, vous vous en gargarisez et vous vous targuez de favoriser la discussion au sein de l’Assemblée nationale mais, en fait, ce que vous voulez, ce n’est pas que nous débattions, mais que nous obéissions !
Mme Sandrine Rousseau (Écolo-NUPES).
Nous ne sommes pas prêts à obéir sur le PLFSS ! 
(Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.)
Tout ce que vous faites ici, finalement, c’est une sorte de jeu de cirque : vous nous obligez à débattre avant de dégainer un 49.3 qui nous empêchera de voter un texte pourtant absolument essentiel pour notre système social. 
(Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.)
(Exclamations sur les bancs du groupe RE.)
(Applaudissements sur les bancs des groupes Écolo-NUPES, LFI-NUPES, SOC et GDR-NUPES.)
 Désobéissez, chers collègues de la majorité, votez avec nous !
Mme Ségolène Amiot.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
Mme la présidente.
 Monsieur le ministre de la santé, j’ai été très ému de vous entendre dire tout à l’heure qu’il fallait laisser le débat se dérouler. Avec ce que nous avons vécu hier et ce que nous nous apprêtons à subir dans les jours qui viennent, j’ai été vraiment touché. 
M. Pierre Dharréville (GDR-NUPES).
(Sourires et applaudissements sur les bancs des groupes GDR-NUPES, LFI-NUPES et Écolo-NUPES.)
La motion de rejet préalable telle qu’elle est prévue aujourd’hui dans notre règlement résulte de la fusion, en 2019, de l’ancienne motion de rejet préalable et de la motion de renvoi en commission. Elle constitue le seul outil dont nous disposons pour vous dire que l’économie générale de ce texte ne nous convient pas.
 La majorité devrait accepter le débat !
Mme Nathalie Oziol.
 Ce projet de loi est à côté de la plaque, et notre marge de manœuvre pour l’amender est très limitée à la fois par l’article 40 de la Constitution et par votre approche restrictive. La moitié des amendements avaient déjà été éjectés en commission.
M. Pierre Dharréville.
 Remerciez-en le président de la commission des finances, M. Coquerel !
M. Philippe Vigier.
 Nous débattons donc dans un périmètre précontraint alors que nous voudrions avoir de véritables discussions. Nous ne voulons pas délibérer sous la menace, nous ne voulons pas débattre avec, sur nos têtes, l’épée de Damoclès du 49.3. Nous n’attendrons pas sagement que tombe votre couperet et que vous décidiez de nous renvoyer chez nous : nous vous renvoyons avec cette motion et nous vous demandons de nous présenter un autre cadre budgétaire. Cette motion de rejet, c’est pour nous le refus du 49.3 ! 
M. Pierre Dharréville.
(Applaudissements sur les bancs des groupes GDR-NUPES, LFI-NUPES, SOC et Écolo-NUPES.)
 La parole est à M. Benjamin Saint-Huile.
Mme la présidente.
 Monsieur le ministre délégué, plus c’est gros, plus ça passe. 
M. Benjamin Saint-Huile (LIOT).
(Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.)
(Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.)
(Applaudissements sur les bancs des groupes LFI-NUPES, SOC et Écolo-NUPES et sur plusieurs bancs des groupes RN et LR.)
Reconnaissons aussi que, ce matin, c’est le festival de l’incohérence. Peut-être sommes-nous parfois, chacun dans notre cohérence, contraints à une forme d’incohérence. Mais tout de même ! Le Gouvernement nous dit ce matin, la main sur le cœur, qu’il faut laisser le débat se dérouler. Dans ce cas, qu’il s’engage à ne pas appliquer l’article 49.3 ! Engagez-vous ! 
(Vifs applaudissements sur les bancs des groupes LFI-NUPES, SOC et Écolo-NUPES.)

M. Alexis Corbière.
 Cela étant, je veux dire à mon ancien camarade, Jérôme Guedj,…
M. Benjamin Saint-Huile.
 Très ancien !
M. Philippe Vigier.
 …que je n’oublie rien. Je n’oublie pas cet Ondam grignoté par l’inflation, mais pas non plus les années où les choses étaient différentes. Vous avez justifié le dépôt d’une motion de rejet préalable par l’espoir de voir réécrire un texte qui correspondrait davantage aux aspirations des uns et des autres.
M. Benjamin Saint-Huile.
 Je suis optimiste ! 
M. Jérôme Guedj.
(Sourires.)
 Nous ne partageons pas cette façon de voir : les choses sont d’ores et déjà écrites et nous n’aurons pas la possibilité de retravailler pour proposer une rédaction totalement nouvelle du texte.
M. Benjamin Saint-Huile.
C’est la raison pour laquelle, sans vouloir donner de leçons à personne, nous voulons nous montrer cohérents et permettre que le débat ait lieu jusqu’au terme de l’examen de l’ensemble des amendements. Le Gouvernement pourra alors peut-être enfin considérer que le juste travail parlementaire doit être respecté. Allons au bout des débats et que le vote des parlementaires soit respecté ! Nous voterons contre la motion en espérant que chacun fasse preuve d’autant de cohérence. 
(Applaudissements sur les bancs du groupe LIOT.)
 La parole est à Mme Prisca Thevenot.
Mme la présidente.
 Chers collègues, vous ne demandez pas le rejet préalable pour vous opposer ; vous le demandez pour exister. 
Mme Prisca Thevenot (RE).
(« Oh ! » sur plusieurs bancs du groupe LFI-NUPES. – Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe RE.)
 Bigre ! Nous voilà démasqués !
M. Alexis Corbière.
 Le jeu démocratique a des règles qui permettent de s’opposer en proposant, mais on ne fait pas obstruction en optant pour l’abandon. 
Mme Prisca Thevenot.
(Exclamations continues sur plusieurs bancs du groupe LFI-NUPES.)
En commission, vous avez voté pour un certain nombre de nos amendements, et nous avons voté pour un certain nombre des vôtres. 
(Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe RE.)
 Ils seront tous retenus par le 49.3, vous êtes sûre ?
M. Alexis Corbière.
 Vous essayez de nous faire croire que nous sommes incapables de travailler ensemble : c’est faux ! Vous vous mentez à vous-mêmes, vous vous racontez une fable.
Mme Prisca Thevenot.
Vous voulez faire adopter une motion de rejet, alors assumez hors de cet hémicycle que vous souhaitez rejeter l’accès gratuit à la contraception d’urgence, rejeter l’accès aux soins dans les déserts médicaux, rejeter l’augmentation du complément de libre choix de mode de garde pour les parents isolés. 
(Applaudissements sur les bancs du groupe RE.)
(Protestations sur les bancs des groupes LFI-NUPES et SOC. – Applaudissements sur les bancs du groupe RE.)
(Vifs applaudissements sur les bancs du groupe RE.)
 La parole est à Mme Laure Lavalette.
Mme la présidente.
 Vous vous en doutez, le groupe Rassemblement national, dans un esprit constructif, veut que ce texte soit débattu au maximum, notre objectif étant de le rendre le moins imparfait possible. Les Français ont besoin que l’on parle des sujets primordiaux que sont les déserts médicaux, la gestion de l’hôpital public, le congé parental, les Ehpad…
Mme Laure Lavalette (RN).
Nous voulons discuter dans l’hémicycle des allocations familiales et de leurs conditions d’attribution. 
(« Ah ! » sur plusieurs bancs du groupe LFI-NUPES.)
Chers collègues de la NUPES,…
 Nous ne sommes pas vos chers collègues !
M. Sébastien Delogu.
 …je m’étonne un peu de votre attitude, même si plus rien ne m’étonne. Vous jouez aux vierges effarouchées lorsque le Gouvernement demande l’application du 49.3 sur le PLF, vous quittez l’hémicycle de façon théâtrale,…
Mme Laure Lavalette.

M. Philippe Vigier.
 …mais, sur le PLFSS, vous déposez une motion de rejet préalable visant à interrompre la discussion avant même son commencement. J’entends Sébastien Chenu qui se demande si vous avez travaillé sur le texte ; c’est effectivement une question qui se pose. Nous ne nous plaçons vraiment pas dans la même optique, c’est de plus en plus flagrant.
Mme Laure Lavalette.
 Ça, c’est sûr !
Mme Danielle Simonnet.
 Monsieur le ministre délégué, un peu de décence ! Vous parlez d’un muselage du Parlement, mais vous avez la mémoire sélective. La nuit a dû vous faire oublier votre journée d’hier. Je vous rappelle votre choix, hier, de ne quasiment rien conserver des amendements au PLF que nous avions débattus et adoptés – des amendements adoptés, à travers nous, par le peuple souverain. Je ne crois pas que vous puissiez donner des leçons de démocratie.
Mme Laure Lavalette.
Nous nous abstiendrons sur ce texte. 
(Applaudissements sur les bancs du groupe RN.)
 Je mets aux voix la motion de rejet préalable
Mme la présidente.
 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 La parole est à M. Hadrien Clouet.
Mme la présidente.
 J’ai entendu tout à l’heure, dans la bouche d’un membre du Gouvernement, un propos très étonnant : les Françaises et Français n’attendraient pas des discussions, mais des actes. Mais enfin, faire la différence entre un acte irréfléchi et un acte de sagesse, c’est le principe même de la discussion, et c’est bien la raison pour laquelle nous avons déposé une motion de rejet. C’est aussi pour cela que vous entendrez deux orateurs pour le groupe La France insoumise ; cela permettra de varier les plaisirs, mais nous pourrons ainsi utiliser le sursis dont nous disposons pour débattre avant que ne tombe le couperet du 49.3 d’ores et déjà annoncé. C’est un peu le spectre qui hante notre hémicycle. 
M. Hadrien Clouet.
(Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES ainsi que sur plusieurs bancs des groupes SOC et Écolo-NUPES.)
Pourquoi cette menace ? Parce que le Gouvernement n’accepte pas l’arithmétique fondamentale de notre existence politique, c’est-à-dire, d’une part, le fait qu’il est minoritaire, et d’autre part l’existence simultanée et parallèle de majorités politiques sur un ensemble de sujets dont nous pourrions traiter dans les minutes voire les heures à venir, s’il nous en laisse la possibilité. 
(Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LFI-NUPES.)
 Exactement ! C’est arithmétique !
Mme Raquel Garrido.
 Dès lors, pourquoi intervenons-nous alors que vous avez choisi de faire de ce débat une forme de mascarade que vous trancherez lorsque bon vous semblera ? C’est pour donner l’alerte dans le pays, pour souligner que, avec votre austérité, vous n’êtes même plus au niveau du coup d’État permanent, vous êtes au niveau du coup permanent sans l’État. 
M. Hadrien Clouet.
(Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.)
Le 49.3 que vous annoncez a plusieurs dimensions. Tout d’abord, vous comptez évincer de toute discussion l’un des plus gros budgets du pays, soit un quart du revenu national, auquel nous ne consacrerons que quelques heures dans l’hémicycle. 
(Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.)
Ensuite, vous voulez utiliser le 49.3 afin que nous n’ayons pas le temps de révéler les différents tours de bonneteau inclus dans ce PLFSS. Je pense en particulier aux dépenses de la crise covid qui sont passées de 11 milliards à 1 milliard : 10 milliards se sont donc évaporés dans les prévisions, ce qui implique qu’en cas de rebond, notre pays sera désarmé sur le plan sanitaire.
 Très bien !
M. Arthur Delaporte.
 En outre, le budget que vous nous présentez progresse moins vite que l’inflation, cela a été dit.
M. Hadrien Clouet.
C’est l’occasion de rappeler à quel point l’inflation est votre meilleure alliée lorsqu’il est l’heure de maquiller des comptes : vous ferez un chèque de 10 euros à nos hôpitaux, mais ils auront à débourser 11 euros pour s’approvisionner ; ils auront donc perdu de l’argent. C’est le sens de ce PLFSS : la ruine du système hospitalier et du système de santé publique, ruine qui n’est même pas le fait du hasard, mais qui est délibérée et organisée. 
(Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.)
Mme Farida Amrani et
 Très bien !
M. Frédéric Mathieu.
 Ce PLFSS aurait pu apporter des solutions. Malheureusement, c’est une forme de canard sans tête qui saupoudre de l’argent de petits projets en petits projets, sans jamais donner de cohérence, de sens politique ou de direction sur lesquels on pourrait le juger l’année prochaine.
M. Hadrien Clouet.
 Des mesurettes et aucune vision !
M. Thibault Bazin.
 Finalement, qui ressentira les effets du 49.3 ? Ce seront les femmes et des hommes qui vivent loin de tout CHU, de tout médecin généraliste, de tout pharmacien, de toute maternité, de toute maison de santé, de tout dentiste, de tout kiné, de tout service des urgences, de toute médecine scolaire, de toute médecine du travail, de tout Samu, de toute protection maternelle et infantile… Bref, ceux qui vivent privés de leur droit fondamental à la santé pourtant garanti par les textes les plus sacrés de la République, piétinés aujourd’hui dans cette discussion. 
M. Hadrien Clouet.
(Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.)
Tout cela n’est pas un coup du sort et ne résulte pas davantage de la découverte imprévisible de caisses vides. Une information essentielle n’a pas été évoquée depuis ce matin : notre système de protection sociale est globalement en excédent. 
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe LFI-NUPES.)
 En apparence, monsieur Clouet ! En réalité, il est en déficit !
M. Thibault Bazin.
 Nous discutons d’un problème de financement alors que vous reconnaissez qu’une cagnotte de plusieurs dizaines de milliards est disponible. Il y a donc un choix délibéré de ne pas soigner celles et ceux qui pourraient l’être malgré des disponibilités budgétaires et en dépit de cette boursouflure spéculative qu’est la Cades, la Caisse d’amortissement de la dette sociale – encore alimentée de près de 18 milliards d’euros soustraits aux dépenses pourtant utiles et socialement nécessaires pour le pays. 
M. Hadrien Clouet.
(Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.)
 Et comment remboursez-vous la dette ? Vous ne payez pas ?
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 Nous avons pu montrer hier qu’il existait une autre voie, celle proposée par le groupe de travail transpartisan sur les déserts médicaux. Nous avons montré, dans une conférence de presse, que, dès lors qu’un ensemble de députés issus d’une dizaine de groupes différents se rassemblaient en dehors de l’influence détestable du Gouvernement, il y avait des solutions et que des propositions se retrouvaient sur la table. 
M. Hadrien Clouet.
(Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.)
(Applaudissements sur les bancs des groupes LFI-NUPES, SOC et Écolo-NUPES.)
 La parole est à M. Yannick Neuder.
Mme la présidente.
 Il y a presque un an jour pour jour, notre ancien collègue, Jean-Pierre Door, intervenait à la place où je me trouve pour son vingtième et dernier PLFSS. Il dénonçait un texte très largement décevant, qui tenait essentiellement du carnet de chèques pour une France mise sous perfusion par des milliards empruntés sur les marchés financiers. J’en profite pour lui rendre un hommage appuyé. 
M. Yannick Neuder.
(Applaudissements sur les bancs du groupe LR. – M. Cyrille Isaac-Sibille applaudit également.)

M. Thibault Bazin.
 Ce PLFSS comporte certaines mesures parfaitement acceptables ; le groupe Les Républicains les salue. Je pense notamment à la volonté de réguler l’intérim médical, aux efforts consentis sur la prévention et au tout début de réponse à la fraude sociale. Pour le reste, le texte ne résout pas l’essentiel des dysfonctionnements de notre système de santé. Pour un début de quinquennat, le signal envoyé est à rebours de l’urgence – le compte n’y est pas.
M. Yannick Neuder.
En se penchant plus précisément sur ce PLFSS, on s’aperçoit d’abord que la réduction du déficit affichée est un maquillage, un effort de façade qui repose sur des ajustements irréalistes et des évaluations grossières. En effet, la baisse soudaine du déficit, qui fait la fierté du Gouvernement, est principalement liée à la fin de la crise de la covid-19. Ces dépenses – notamment de tests et de vaccins – passent ainsi de 11 milliards à 1 milliard d’euros.
Dans le même esprit, nous avons trouvé quelques os que le Gouvernement termine de ronger 
(Sourires)
 Très bien !
Mme Émilie Bonnivard.
 Bref, nous déplorons l’absence de toute réponse budgétaire structurelle ; le Gouvernement présente là une lecture de l’avenir hasardeuse qui s’appuie sur la disparition du covid !
M. Yannick Neuder.
Revenons deux ans en arrière, en plein cœur de la crise sanitaire, et faisons le bilan des dépenses. Le Ségur de la santé a coûté 1,5 milliard d’euros en 2020, auxquels il faut ajouter 8,2 milliards en 2021, pour l’ensemble des primes consenties, et 2,1 milliards en 2022 – élection présidentielle oblige. En tout, 11,8 milliards d’euros, c’est peu ou prou le montant que le Gouvernement veut récupérer grâce à ce PLFSS pour combler le déficit. Il retire d’une main ce qu’il donne de l’autre… Étonnant, me direz-vous ? Non, assurément. Habile, peut-être ; irresponsable, très certainement !
J’ajoute que le texte fixe l’Ondam à 3,7 %, largement au-dessous du niveau d’inflation prévu pour 2023 – une première depuis vingt-cinq ans ! Nous payons aujourd’hui le manque de gestion, d’anticipation et de planification de ces trois dernières années, et presque toutes les branches du PLFSS sont sacrifiées.
Celle qui paye le prix le plus cher est, naturellement, la branche autonomie. Rien n’est prévu pour répondre au vieillissement de la population et au besoin d’accompagnement croissant. Nous sommes assis sur une bombe à retardement, mes chers collègues, et nous regardons ailleurs. Et comment ne pas évoquer les retraites ? Depuis 2019, le Gouvernement tâtonne, envoie des signaux contradictoires. Nous payons aujourd’hui l’absence d’une véritable réforme, pourtant promise sous le quinquennat précédent. Fort heureusement, le Gouvernement a renoncé à l’engager par voie d’amendement !
La branche famille est, sans nul doute, également sacrifiée. Elle a été ponctionnée au profit de la branche maladie par un nouveau et habile tour de passe-passe transférant 2 milliards d’euros de l’une à l’autre par le biais du coût des congés maternité.
C’était compter sans l’article 36, par lequel le Gouvernement prévoit de mettre sous condition de ressources le complément de libre choix du mode de garde, destiné aux familles souhaitant faire garder leurs enfants.
 Ils n’ont pas pu s’en empêcher !
Mme Émilie Bonnivard.
 Accrochez-vous, chers collègues : avec cette réforme, 43 % des familles seraient perdantes.
M. Yannick Neuder.
 Il est loin, le principe d’universalité de la politique familiale !
M. Thibault Bazin.
 Cela fait des années que nous nous battons pour une véritable politique familiale, fondée sur l’incontournable rétablissement de l’universalité des allocations familiales. Mon collègue Bazin y reviendra. Or le Gouvernement n’a pas entendu notre appel : une fois de plus, nous sommes déçus. Le groupe Les Républicains ne peut accepter que les familles soient de nouveau les grandes oubliées et la variable d’ajustement de ce quinquennat – ça suffit !
M. Yannick Neuder.
Sur la question de la souveraineté économique, le Gouvernement, qui se vantait de son virage productif, a visiblement oublié le secteur de la santé. L’Emmanuel Macron de 2021 – le planificateur de France 2030 – a fermé boutique. Dans un contexte où l’inflation se double d’une fiscalité quasi punitive, les industriels de notre pays, petits et grands laboratoires, vont devoir subir des milliards d’euros de régulation. Ce n’est plus un frein, mais un coup d’arrêt pour l’innovation. Heureusement, le Gouvernement a fait marche arrière après les alertes des laboratoires, accompagnées du dépôt par notre groupe de nombreux amendements. En tant que député d’une région qui compte nombre d’acteurs de la chimie et de l’innovation médicale, je peux certifier que le présent texte fait pour eux l’effet d’un séisme. Il s’agit pourtant des filières stratégiques.
Puisque je parle de territoires, arrêtons d’agiter la décentralisation comme un chiffon rouge et organisons-la vraiment ! Je parle de celle qui permettra de décloisonner les villes et l’hôpital, en associant tous les acteurs ; de celle qui élaborera un schéma de rupture avec le développement de nouveaux territoires de santé ; de celle à qui l’État donnera enfin sa confiance ; de celle qui ira vers la création de tous nouveaux médecins-assistants de territoire ; de celle qui établira un nouveau maillage dans chaque territoire.
D’ailleurs, ce PLFSS n’apporte aucune réponse aux déserts médicaux. On nous rétorque sans cesse que le Gouvernement aurait déjà réglé le problème avec sa réforme des études de santé et sa fameuse suppression du numerus clausus – celui-ci a en réalité laissé place à un numerus apertus, dont nous ne voulons pas. Ce que nous souhaitons, c’est une suppression pure et simple du numerus clausus et un redoublement possible dès la première année de médecine. Nous voulons mettre fin à l’hérésie qui contraint nos étudiants recalés à accomplir leur cursus à l’étranger, notamment en Belgique, en Espagne ou en Roumanie, où des cours leur sont proposés en français. « En même temps », direz-vous, on ne cesse de recruter des médecins étrangers dans nos hôpitaux, faute de candidats.
 C’est hallucinant !
Mme Émilie Bonnivard.
 Les chiffres sont éloquents. Le nombre de médecins diplômés à l’étranger s’installant en France a augmenté de 90 % en dix ans alors que nous refoulons près de 80 % de nos candidats en études de santé chaque année ! Pendant ce temps-là, 11 % de nos compatriotes vivent sans médecin traitant et 30 % résident dans des déserts médicaux – cherchez l’erreur. Notre système est devenu complètement fou !
M. Yannick Neuder.
Sur la question des déserts médicaux, justement, nous attendons du Gouvernement qu’il ne fasse pas aveuglément le choix de la coercition lorsqu’il s’agit d’envoyer les médecins en zone rurale. À la coercition, notre groupe préfère l’incitation. Il conviendrait ainsi d’assurer le conventionnement en secteur 2 pour l’installation des généralistes et des spécialistes en zones sous-dotées et de renforcer l’attractivité par une revalorisation de la permanence des soins, tout comme il faudrait le faire pour le personnel hospitalier. Rendez-vous compte : après les revalorisations du Ségur, une infirmière ne gagne que 1,07 euro brut par heure au titre des primes de nuit !
 C’est dingue !
Mme Émilie Bonnivard.
 En outre, nous pourrions garantir une répartition régionalisée des étudiants et futurs médecins dès la deuxième année d’études. Enfin, nous devrions élargir les exonérations fiscales à toute l’activité, et ce pour une durée de cinq ans, dans les zones sous-dotées. Voilà des propositions structurelles qui mériteraient d’être étudiées !
M. Yannick Neuder.
Je poserai au Gouvernement une simple question. Qui sort gagnant d’un tel texte ? Qui, parmi les médecins, les pharmaciens, les infirmiers, les hospitaliers, les libéraux et l’ensemble des professionnels paramédicaux ? Qui, parmi les hôpitaux, les cliniques, les Ehpad et les établissements médicaux sociaux ? Qu’en est-il de nos comptes publics, de nos étudiants et des patients, eux qui sont les grands oubliés de ce texte ?
 Très bien !
Mme Émilie Bonnivard.
 Si les députés du groupe Les Républicains étaient seuls dans ce combat, ils seraient plus réservés. Mais ce n’est pas le cas. Que dire de l’avis de la Cnam et de la Cour des comptes pointant un PLFSS insincère et pas à la hauteur ? Décidément, le compte n’y est pas. On a fait du PLFSS l’alpha et l’oméga de nos politiques en matière de santé, de solidarités et de relations au travail, alors qu’il ne répond qu’à une partie des besoins d’un système devenu complètement schizophrène. Pour ma part, en tant que médecin, je veux, dès l’ouverture de l’examen de ce texte, plaider pour une nouvelle loi de santé, pour un nouveau modèle d’élaboration des politiques publiques en la matière.
M. Yannick Neuder.
En résumé, le présent texte est la marque d’un manque d’ambition. Peu de mesures sont proposées face à « un système de santé à bout de souffle » – ces mots sont les vôtres, monsieur le ministre de la santé. Les branches famille et autonomie sont sacrifiées ; aucun horizon n’est fixé pour les politiques industrielles en matière sanitaire.
Pour toutes ces raisons, le groupe Les Républicains votera contre ce projet de loi de financement de la sécurité sociale. C’est un énième rendez-vous manqué, et les Français en sont encore les grands oubliés ! 
(Applaudissements sur les bancs du groupe LR.)
 La parole est à M. Philippe Vigier.
Mme la présidente.
 Je me souviens que, en 2020 et en 2021, tous les jours, à vingt heures, les Français applaudissaient les soignants à leurs fenêtres. 
M. Philippe Vigier.
(Applaudissements sur les bancs des groupes RE et Dem.)
(Rires sur les bancs du groupe GDR-NUPES.)
 Oh, mais bien sûr ! C’est sa faute, on y croit très fort !
M. Pierre Dharréville.
 Coquerel, censeur !
M. Sylvain Maillard.
 En dépit d’amendements rejetés en masse, les débats en commission nous ont tout de même permis d’avoir des échanges au fond – je me rappelle très bien ce qui a été dit sur le grand âge.
M. Philippe Vigier.
Monsieur le ministre de la santé, votre ministère ressemble à un grand corps malade : pendant vingt à trente ans, il a souffert de tant d’errances ! Aujourd’hui, nous commençons à peine à le reconstituer, brique après brique. Ce ministère gère naturellement l’une des priorités des Français.
Vous entendez absolument faire de la prévention votre action prioritaire, et vous avez raison. Les consultations gratuites entre 20 et 25 ans, entre 40 et 45 ans, entre 60 et 65 ans sont une bonne chose, de même que les vingt consultations de suivi médical pour tous les enfants jusqu’à 18 ans. Encore faut-il que ces examens aient effectivement lieu ! N’oublions pas que les économies faites aujourd’hui sur la prévention seront les dépenses en soins curatifs de demain.
L’accès aux soins est un sujet dont nous avons parlé tellement de fois. En la matière, personne ne peut donner de leçons à personne. Je n’ai pas oublié les années 2012 à 2017, qui ont été désastreuses. Depuis, le numerus apertus a été instauré ; on forme davantage d’internes – d’ailleurs, les formateurs finiront par manquer dans les facultés. Les avancées sont réelles : je pense par exemple à la délégation de tâches, qui était pourtant encore un gros mot il y a quelques jours.

M. Paul Christophe.
 Ça y est, elle est enfin reconnue – Thomas Mesnier et Stéphanie Rist ont bien fait d’insister ! Grâce à la délégation de tâches, l’équipe médicale est enfin à même d’accomplir beaucoup plus de choses. 
M. Philippe Vigier.
(Approbation sur les bancs des groupes RE et HOR.)
Je le rappelle, sept ordres, dont celui des médecins et des infirmiers, ont enfin admis qu’on pouvait changer les modes de fonctionnement – je vous avais déjà parlé de cette véritable révolution en commission, monsieur le ministre. À mes yeux, ils se sont engagés dans une très belle voie.
Quant aux Padhue – Agnès Firmin Le Bodo en a parlé –, ils n’ont pas le droit d’exercer alors qu’ils travaillent depuis si longtemps. Avançons et accélérons les choses pour résoudre ce problème ! Ils sont 2 400 à pouvoir s’installer dans nos territoires.
Pour ce qui est des internes, n’en faisons pas des mercenaires ! La quatrième année d’internat dans les déserts médicaux est une belle idée, mais avant d’être appliquée, elle doit être parfaitement aboutie. Je sais que vous discutez avec les syndicats d’internes. Commençons par rémunérer correctement les internes et ne leur donnons pas le sentiment qu’on les sanctionne lorsqu’on les envoie dans tel ou tel endroit. Il faudra des maîtres de stage pour les accueillir, mais ils ne sont pas assez nombreux – car, chacun le sait, il est tellement difficile de devenir maître de stage !
Nous avons beaucoup avancé sur le cumul emploi-retraite, ainsi que sur la régulation de l’installation des médecins – Thomas Mesnier en parlera après moi. La coercition absolue ne fonctionnera pas, contrairement à la régulation. Que les masques tombent sur tous les bancs de cet hémicycle ! Chacun, dans sa circonscription, dit la même chose : « On est capable de le faire ! » Et c’est vrai, mais à condition de le faire de façon organisée. Le chemin est devant nous : empruntons-le, car les Français attendent.
Je veux également parler des soins non programmés, de ces hommes et de ces femmes qui n’ont plus de médecin traitant. Les soins non programmés doivent être remboursés par l’assurance maladie dès lors que les praticiens se regroupent en communautés professionnelles territoriales de santé. En l’occurrence, il s’agit de médecins qui acceptent, malgré leur clientèle, de libérer leur temps un petit peu chaque jour pour accueillir de nouveaux patients. Je compte sur vous pour faire avancer les choses, monsieur le ministre.
Nombreux sont les textes que nous avons votés et qui n’ont toujours pas vu paraître leur décret d’application. Je pense, entre autres, à la loi portant réforme des tarifs de l’intérim médical. Une fois de plus, monsieur le ministre, je compte sur vous pour aller au bout des choses.
Je le répète, le chemin est devant nous ; empruntons-le avec sérénité. Encore faut-il que nous puissions avancer ensemble, par-delà les clivages.
En ce qui concerne l’Ondam, j’ai bien écouté ce qu’ont dit Jérôme Guedj et Thomas Mesnier. Je reste vigilant. Le sous-Ondam de 4,1 % dédié à l’hôpital constitue pour ce dernier un filet de sauvegarde. Je reste persuadé, monsieur le ministre, que nous devrons vous aider à être davantage entendu par Bercy dans la construction de votre budget pour 2024 – on ne peut pas déplorer le manque de moyens et, en même temps, ne pas tout faire pour se les voir attribuer. Il faudra un Ondam plus solide : nous mettons les 20 milliards d’euros sur la table, et ce n’est pas de l’affichage. Mais où sont véritablement les investissements ? La dérive de l’inflation n’a toujours pas été prise en compte ! Les députés du groupe Démocrate vous apporteront leur aide et je suis sûr que nos collègues issus d’autres bancs en feront autant.
L’Ondam, s’il n’est pas au niveau espéré, aboutira à un certain nombre de résultats.
Parlons maintenant d’autonomie. Jean-Christophe Combe a eu raison de le dire : les socialistes vont beaucoup regretter leurs choix. En 2014, en 2015 et en 2016, j’ai attendu une grande loi sur l’autonomie. Toujours attendue, toujours annoncée, toujours promise, elle n’a jamais vu le jour !
 Il a raison !
M. Sylvain Maillard.
 Nous n’avons jamais promis cette loi !
M. Jérôme Guedj.
 Si, monsieur Guedj, et vous le savez très bien ! Cela fait longtemps que je suis député, je me souviens parfaitement de ces promesses non tenues.
M. Philippe Vigier.
En revanche, j’estime que certains des amendements que vous avez proposés en commission devraient être retenus. Plusieurs propositions ont déjà été prises en compte ; j’attends du Gouvernement qu’il les intègre au texte, quelles que soient les modalités de vote. C’est ça, la coconstruction.
J’ai connu tant de PLFSS sur lesquels les amendements, même quand ils émanaient de la majorité, n’étaient pas pris en compte ! Nous devons assumer une véritable responsabilité.
Le Gouvernement nous a entendus sur la question des médicaments, et plus particulièrement sur le référencement prévu à l’article 30.
 Très bien !
Mme Marina Ferrari.
 On avait imaginé un truc dingue, un appel d’offres ; et puis, tout d’un coup, on a décidé que la caisse d’assurance maladie serait le grand distributeur de médicaments et allait envoyer tout cela dans les pharmacies. Pendant deux ans, on a dit : « Merci, les pharmaciens, vous avez fait un boulot formidable », puis on leur a annoncé : « Non, non, les génériques, on s’en occupe. » Le Gouvernement nous a entendus pour une raison qui tient à la balance du commerce extérieur : on ne peut pas, d’un côté, verser des larmes de crocodile sur le fait que 85 % des médicaments sont fabriqués en dehors d’Europe et déplorer qu’il n’y ait plus d’industrie du médicament et, de l’autre, créer les conditions favorables à l’accélération de cette délocalisation. 
M. Philippe Vigier.
(Applaudissements sur les bancs du groupe Dem.)
 Il a raison !
M. Sylvain Maillard.
 Excellent !
M. Richard Ramos.
 À l’article 29, il y a la fameuse clause de sauvegarde inventée par Bercy en 2004. C’est un très bon mécanisme, mais heureusement que vous avez été là, monsieur le ministre, pour faire l’arbitrage ! Je vous remercie de ne pas l’avoir déclenchée pour les dépenses du covid-19 – avec un petit bémol toutefois, car j’ai bien vu que c’était prévu pour 2023, et nous ferons preuve d’une vigilance redoublée dans les années qui viennent. Le Président de la République, dans sa déclaration sur la stratégie nationale de santé et du médicament pour 2030, l’a dit : il faut insourcer – en clair, fabriquons à la française. Il y a un sujet, dont Luc Lamirault est un grand spécialiste, auquel nous devrons nous attaquer : celui de la libération. Avec ce procédé, les médicaments sont fabriqués à l’étranger ; on colle dessus une petite étiquette qui dit qu’ils sont fabriqués en France, et le tour de passe-passe de Gérard Majax est réussi. Mais non, cela ne peut pas marcher, et nous serons à vos côtés pour y remédier, monsieur le ministre.
M. Philippe Vigier.
S’agissant de la biologie médicale, notre groupe a souhaité que ce soient les laboratoires ayant pratiqué les tests covid – pas simplement le prélèvement, mais l’analyse – qui apportent leur contribution ; cela me paraît plus juste. Attention, la profession s’est considérablement regroupée, et la qualité voulue par Michel Ballereau et par la loi Bachelot se dégradera au fil des ans si nous n’y veillons pas ; il en va de même pour la radiologie. Chacun doit participer et l’effort doit être réparti de façon juste.
Je voudrais ajouter un mot sur l’efficience et la gouvernance de l’hôpital. Cela me paraît essentiel car chacun sait que le mode de gouvernance actuel ne peut pas perdurer et que le système doit être réorganisé complètement. À une époque, les médecins mandarins dirigeaient tout. Après, on a mis des administratifs. Cela ne fonctionnera pas ! Il faut absolument que le corps médical et les administratifs fonctionnent ensemble, et il faudra trouver un moyen d’associer les patients à tout cela. C’est un peu l’esprit du Conseil national de la refondation. Vous aurez cette maison à construire, monsieur le ministre, et je suis persuadé que, par-delà les clivages, nous trouverons un chemin.
Mon dernier mot concerne le numérique et la fameuse application qui, je l’espère, a été téléchargée par chaque parlementaire. L’efficience des soins n’est pas un gros mot. Il ne s’agit pas de diminuer les soins pour les diminuer, mais il existe désormais des applications numériques formidables qui permettent de savoir parfaitement qui a fait quoi et à quel moment, pour déterminer si l’on a apporté le meilleur soin possible à la personne, si le parcours a été optimisé pour chacun.
Pour toutes ces raisons, nous vous aiderons dans le débat parlementaire. Nous vous remercions de nous avoir entendus et, surtout, de nous entendre encore. 
(« Excellent ! » et applaudissements sur les bancs des groupes Dem et HOR, ainsi que sur quelques bancs du groupe RE.)
 La parole est à M. Boris Vallaud.
Mme la présidente.
 Voici, à vous écouter, le plus grand, le plus beau, le plus généreux, le plus ambitieux des PLFSS depuis René Coty ; en vérité, c’est le plus mauvais depuis l’année dernière. 
M. Boris Vallaud.
(Sourires.)
 Depuis Marisol Touraine !
Plusieurs députés des groupes Dem et HOR.
 Je vous ai entendus vous féliciter d’un Ondam en hausse de 3,7 %. Mais ce que vous oubliez de dire, ce que vous feignez d’ignorer, c’est que vous prévoyez aussi une inflation de 4,3 %. Autrement dit, pour la première fois depuis toujours, l’Ondam est inférieur à l’inflation.
M. Boris Vallaud.
Alors, quelle est la vérité ? L’Ondam, en termes réels, c’est-à-dire après correction de l’inflation, n’est pas en hausse de 3,7 %, mais en baisse de 0,6 %.
 (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes SOC, LFI-NUPES et Écolo-NUPES.)
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe LFI-NUPES.)
Au fond, vous renouez avec une pratique que nous pensions disparue en matière médicale : la saignée. Or, vous le savez, les besoins de santé vont augmenter et notre système de soins connaît déjà de grandes difficultés.
 Vous vous y connaissez !
M. Thomas Mesnier.
 Vous l’avez vous-même reconnu, monsieur le ministre, en déclarant : « Notre système de santé est à bout de souffle. » Or non seulement vous ne lui donnez pas d’oxygène, mais vous débranchez le respirateur.
M. Boris Vallaud.
Il faut de la clarté à la représentation nationale, aux soignants, aux médecins, aux infirmiers, aux Françaises et aux Français. J’ai donc plusieurs hypothèses à vous soumettre.
La première hypothèse, que vous formulez vous-même à la page 34 de l’annexe 5, est le désengagement de la sécurité sociale et le transfert des dépenses de soins de l’assurance maladie obligatoire vers les complémentaires, c’est-à-dire un accroissement des inégalités de santé, un allégement pour les plus riches et un alourdissement pour les plus pauvres. Pouvez-vous, monsieur le ministre, nous confirmer cette première hypothèse ?
Deuxième hypothèse : pour économiser 1,5 milliard d’euros en 2023, vous comptez sur une baisse du nombre de soignants, notamment à l’hôpital. D’où ma question : envisagez-vous de réduire les effectifs de l’hôpital ? Pour nous démentir, donnez-nous des chiffres précis sur l’évolution de ces effectifs pour 2022 et pour 2023. Les Français auront-ils plus ou moins de soignants pour leur délivrer des soins ?
Troisième hypothèse : la baisse des ressources résulterait d’un rationnement de l’offre de soins. Je vous demande donc de nous indiquer clairement quelle évolution du volume des soins en ville et à l’hôpital est envisagée pour l’année à venir. Cette évolution est-elle en ligne avec ce qu’exige la croissance de la population, son vieillissement, les progrès de la technologie ? Rassurez-nous par des données concrètes, dont je n’imagine pas que vos services ne les aient pas.
Ces deux hypothèses sont évidemment liées et m’amènent à vous poser deux questions supplémentaires. Premièrement, dans le contexte dramatique que nous connaissons, envisagez-vous de délivrer plus de soins avec moins de soignants ? La question est simple : envisagez-vous d’augmenter la charge de travail par soignant en ville et à l’hôpital ?
Mme Clémence Guetté et
 Bonne question !
M. Damien Maudet.
 Deuxièmement, puisque l’Ondam évolue moins vite que l’inflation, on est conduit à se demander si vous envisagez de ne pas répercuter l’inflation dans le salaire des soignants, d’une part, et dans les tarifs des professionnels libéraux en ville, d’autre part. Si cela était avéré, on assisterait à une paupérisation accélérée des soignants.
M. Boris Vallaud.
Ma question est donc simple : puisque le Gouvernement prévoit, pour 2022-2023, une inflation cumulée d’environ 10 %, qu’envisagez-vous pour l’évolution du salaire des personnels des établissements de santé d’une part, des tarifs des professionnels libéraux d’autre part ? À l’issue de ces deux ans, pourront-ils compter sur une hausse de leur pouvoir d’achat, sur son maintien, ou doivent-ils se préparer à le voir diminuer fortement ?
Disons-le, monsieur le ministre, l’Ondam que vous nous proposez ne peut être respecté que par une paupérisation des soignants. C’est d’ailleurs ce que dit l’annexe 5 du PLFSS, qui formule l’hypothèse qu’après la hausse de 3,5 % en juillet 2022, le point d’indice sera gelé. Ce que M. Véran a donné sous contrainte dans le cadre du Ségur, vous le reprendrez par l’inflation. Je demande que vous nous rassuriez à nouveau sur ce point.
Je crains que vous ne soyez, au chevet d’un hôpital malade, le médecin imaginaire. 
(Applaudissements sur les bancs des groupes LFI-NUPES, SOC, Écolo-NUPES et GDR-NUPES.)
 La parole est à M. Thomas Mesnier.
Mme la présidente.
 Nous voici réunis pour l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2023, moment démocratique fort qui permet au Parlement de fixer les objectifs de notre protection sociale pour l’année qui vient. Ce débat a lieu dans un contexte particulier, inédit : je ne parle pas ici de la composition nouvelle de la majorité, bien que celle-ci ait conduit à interrompre hier les débats sur le budget de l’État pour mieux les reprendre aujourd’hui sur la sécurité sociale, mais du nouveau cadre organique que nous avons mis en place, sur ma proposition, au début de l’année 2022.
M. Thomas Mesnier.
Quelles ont été ses conséquences sur le premier PLFSS après cette réforme ? Tout d’abord, nous avons obtenu le texte beaucoup plus vite, ce qui nous a permis de le travailler davantage, de proposer un certain nombre d’amendements supplémentaires et, je le crois, d’avoir des débats de meilleure qualité. Il nous a aussi permis d’obtenir davantage d’informations sur la construction du PLFSS, même si, je dois bien l’admettre, il nous manque encore les rapports d’évaluation des politiques de sécurité sociale (Repss), que nous attendons pour les prochains jours – nous l’espérons tous. Nous aurons bientôt la loi d’approbation des comptes de la sécurité sociale et des exonérations de cotisations sociales. Je remercie, comme M. le ministre délégué chargé des comptes publics avant moi, les agents qui ont préparé ce PLFSS dans un temps plus contraint que par le passé.
Nous examinons le premier PLFSS de ce second quinquennat. Certains diront que c’est un PLFSS de transition ; en réalité, c’est le PLFSS des engagements de campagne du Président de la République. Il contient des mesures très fortes sur le renforcement de la prévention, avec notamment les rendez-vous entre 20 et 25 ans, entre 40 et 45 ans et entre 60 et 65 ans pour faire de la prévention à tous les âges de la vie. Cette mesure essentielle doit cependant nous amener à nous interroger sur la place des mutuelles dans la prévention, à un moment où l’on repense l’équilibre des financements entre l’assurance maladie obligatoire et la part des mutuelles.
Il contient également des avancées majeures sur la famille et sur l’autonomie. Il apporte une réponse aux besoins des familles monoparentales en matière de garde des enfants jusqu’à 12 ans, et non plus jusqu’à 6, ce dont Paul Christophe a parlé tout à l’heure. En matière d’autonomie, deux ans après la création par cette majorité de la cinquième branche de la sécurité sociale, nous allons faire davantage pour financer les soins infirmiers à domicile pour les personnes âgées et en situation de handicap et ajouter deux heures de vie sociale par semaine dans les plans d’aide aux personnes âgées en perte d’autonomie.
Enfin, ce PLFSS est soucieux de rétablir les comptes, dans un contexte macroéconomique difficile, avec un projet ambitieux de retour à l’équilibre des comptes. Il propose notamment un redressement de la branche maladie, en espérant que ce satané covid-19 nous laisse tranquille dans les prochains mois. Évidemment, au vu des déficits dont les chiffres ont été évoqués par les orateurs précédents, nous devons être particulièrement vigilants sur la question des retraites et défendre dans les prochains mois une réforme ambitieuse sur le sujet, pour laquelle le groupe Horizons et apparentés sera aux côtés du Gouvernement. Toujours dans l’idée de rétablir les comptes, le PLFSS propose des mesures importantes de lutte contre la fraude, et le groupe Horizons proposera un certain nombre d’amendements pour l’enrichir davantage.
J’en viens aux amendements du groupe Horizons. Le premier, auquel nous tenons beaucoup, vise à actualiser et à étendre les compétences de contrôle de la Cour des comptes et des chambres régionales des comptes. Cet amendement a été déposé à l’issue de l’audition en commission des affaires sociales du premier président de la Cour des comptes, M. Pierre Moscovici, à la suite du scandale Orpea, afin d’éviter que de nouveaux scandales puissent naître.
Plusieurs autres amendements du groupe Horizons ont été adoptés en commission des affaires sociales, dont l’un portant sur le numérique en santé pour y intégrer le principe éthique et renforcer l’interopérabilité des logiciels pour un numérique en santé plus éthique et plus efficace. La commission a également adopté, sur notre proposition, la prolongation de l’expérimentation sur le cannabis thérapeutique en raison de la nécessité d’inclure davantage de patients en vue d’une pérennisation du dispositif, ce que nous sommes plusieurs à attendre sur ces bancs.
Nous avons fait adopter un autre amendement qui a fait parler – je me tourne vers le président Vallaud – concernant le conditionnement du remboursement des cures thermales. Je préfère le dire : il n’est pas question de dérembourser les cures thermales, mais simplement de subordonner ce remboursement, comme celui des médicaments et de tous les dispositifs médicaux, à son efficacité thérapeutique, puisqu’il est fait usage de la solidarité nationale. J’ai eu plusieurs fois l’occasion d’en discuter avec le monde du thermalisme ces derniers jours : il veut avancer dans ce sens et demande seulement un peu de temps. Nous pourrons peut-être nous retrouver pour repousser l’entrée en vigueur de cette mesure à 2024 ou 2025.
 Très bien !
M. Boris Vallaud.
 Enfin, nous avons adopté un amendement sur l’expérimentation de l’accès direct pour les infirmiers en pratique avancée. Ces différents amendements ont été adoptés en commission et nous les défendrons en séance.
M. Thomas Mesnier.
Nous avons également déposé de nouveaux amendements pour encore enrichir le texte : un pour sécuriser les junior-entreprises – M. le ministre en a parlé tout à l’heure ; et un autre – Mme la ministre déléguée l’a évoqué – pour sécuriser les praticiens à diplôme hors Union européenne, les fameux Padhue. Nous proposons également une expérimentation du dépistage néonatal systématique de la drépanocytose, maladie rare au sujet de laquelle le Président de la République a pris des engagements durant la campagne et sur laquelle M. le ministre s’est exprimé récemment. J’espère que nous pourrons avancer vers davantage de prévention concernant cette maladie.
Nous aurons d’autres débats sur d’autres sujets. À n’en pas douter, nous allons débattre du financement de la biologie et de celui du médicament – qui a fait l’objet de vrais débats en commission, beaucoup plus qu’à l’accoutumée. Je veux saluer le travail accompli par le Gouvernement avec les différents acteurs et avec les parlementaires pour aboutir à de nouvelles rédactions que nous aurons l’occasion d’examiner.
Nous débattrons aussi de télémédecine, et j’espère que nous repousserons largement l’amendement adopté en commission qui vise à la tuer, alors que cette majorité l’a inscrite dans le droit commun. Les Français sont des millions à l’utiliser au quotidien et l’amendement soutenu par Les Républicains et La France insoumise porterait un véritable coup d’arrêt à son développement.
Nous aurons aussi des débats sur l’accès aux soins qui fait l’objet de plusieurs mesures dans le PLFSS pour 2023. La quatrième année d’internat en médecine générale a fait couler beaucoup d’encre, mais, pour pouvoir réellement la mettre en œuvre, je crois qu’il nous sera surtout nécessaire d’être tous vigilants quant à l’augmentation du nombre de maîtres de stage.
Tous les groupes sur ces bancs ont des propositions s’agissant de l’accès aux soins, et notamment en matière de coercition. Tout d’abord, je l’ai déjà dit à M. le ministre : la meilleure façon de faire une réforme rapide serait de prendre les décrets prévus dans les différentes lois votées ces dernières années. Je sais que cela avance et que la parution de certains a été annoncée, mais il faut aller plus loin et plus vite.
Concernant la régulation, il faut entendre ce que nous disent les Français, mais il faut aussi entendre les difficultés des soignants. J’ai eu l’occasion de le dire à de nombreuses reprises dans cet hémicycle : j’ai toujours été défavorable au conventionnement sélectif et je continuerai de m’y opposer. En revanche, dans un cadre de responsabilités partagées, des élus comme des soignants, il faut répondre aux problèmes d’accès aux soins rencontrés par les patients.
Cet objectif correspond à un engagement qu’avait pris le Président de la République durant sa campagne lorsqu’il était à Pau : trouver un mécanisme de régulation de l’installation des médecins, en lien avec les ordres. C’est l’objet de l’amendement que je vous propose, qui prévoit que dans les zones les moins sous-denses, un médecin ne puisse s’installer qu’à la condition de succéder à un autre qui mettrait un terme à son activité, ou bien de s’engager à donner de son temps dans une zone sous-dense. C’est une façon d’avancer sur ce sujet en envoyant un signal politique très fort dont les Français ont vraiment besoin, et de mettre un terme à l’accroissement des inégalités à l’installation selon les territoires, avec des méthodes beaucoup plus efficaces et beaucoup plus justes que ne le ferait le conventionnement sélectif. Ayons ce débat dans l’hémicycle.
Pour en revenir au texte, il s’agit bien du PLFSS des engagements du Président de la République. C’est un PLFSS qui investit massivement dans la santé ; un PLFSS qui, pour la deuxième fois – c’est historique – ne fait pas d’économies sur l’hôpital ; un PLFSS qui avance massivement dans le soutien aux familles monoparentales et à nos aînés. Le groupe Horizons et apparentés soutiendra donc fortement et unanimement ce PLFSS. 
(Applaudissements sur les bancs des groupes HOR et Dem et sur quelques bancs du groupe RE.)
 La parole est à Mme Cyrielle Chatelain.
Mme la présidente.
 Hier, la Première ministre engageait la responsabilité du Gouvernement sur la première partie du projet de loi de finances. Ce 49.3 est arrivé après des jours d’un feuilleton médiatique qui a occulté la qualité des débats qui ont eu lieu dans cette assemblée.
Mme Cyrielle Chatelain.
Sur ce texte-ci, relatif au financement de la sécurité sociale, nous avons quelques milliers d’amendements à examiner et des débats à avoir, tous plus essentiels les uns que les autres. Mais en aurons-nous vraiment l’occasion ? D’ici quelques heures, allez-vous stopper net les débats ou allez-vous nous rejouer cette mauvaise comédie où le Parlement vote et le Gouvernement dispose ? Nous vous proposons une autre voie : respecter les débats de la représentation nationale et accepter de soumettre au vote le texte qui en sera issu.
Le budget que vous nous proposez est un budget déconnecté de la réalité sociale et des besoins des Français et des Françaises. Il n’est que le pendant de la vision austéritaire du Gouvernement traduite par le projet de loi de finances. Votre objectif n’est pas d’investir pour la santé des Français et des Françaises. Non, votre objectif est clair, et ce depuis la déclaration de politique générale de la Première ministre : c’est de ramener le déficit public en dessous de la barre des 3 % du PIB.
Force est de constater que pour l’atteindre, vous détruisez, année après année, le modèle social français, soit en le confiant au secteur privé, pour ce qui peut être lucratif, soit en le laissant dans un état de délabrement de plus en plus avancé. Nous sommes bien loin de l’idéal de l’ordonnance de 1945 qui fait de l’entraide mutuelle le cœur de notre modèle social pour préserver les individus contre les risques de l’existence.
L’histoire retient quelques grandes dates : 1976 et la création de l’allocation parent isolé ; 1978 et l’universalisation de la branche famille ; 1999 et la création de la couverture maladie universelle. L’histoire retiendra aussi 2022, cette année où, malgré la pandémie qui a mis à jour les fragilités et les fractures de notre système social, le Gouvernement a poursuivi une politique austéritaire – ce même gouvernement qui reste inactif face à la fermeture des services d’urgence, qui ferme des lits d’hôpitaux, qui continue de refuser aux infirmières et aux aides-soignantes le salaire qu’elles méritent.
Lors de la prochaine crise, c’est vous et vos décisions que les commissions d’enquête pointeront du doigt, comme on a pointé les responsables du manque des masques. Vous préférez dépenser au coup par coup, dans l’urgence et la désorganisation, plutôt que de prévoir le temps long et de garantir notre santé et notre bien-être.
Quels que soient les besoins, votre budget plafonne à 21,9 % du PIB les dépenses de santé et de solidarité, sans chercher à investir ou à reconstruire ce que vous avez détruit, vous et vos prédécesseurs – et cela sans prendre en compte l’inflation, qui réduit les moyens de la protection sociale des Français et des Françaises.
On aimerait croire que ce cap est dû à la méconnaissance de l’état vieillissant des équipements ; à la méconnaissance du manque de moyens et de temps des professionnels pour prendre soin de leurs patients ; à la méconnaissance de la difficulté rencontrée par de nombreuses Françaises et de nombreux Français pour se soigner. Mais non : c’est par idéologie et dogmatisme que vous plafonnez nos assurances sociales. D’abord, cela a été le cas de notre assurance contre le chômage ; encore une fois, vous avez paupérisé les travailleurs et les travailleuses pour faire des économies. Maintenant, c’est au tour de nos assurances contre la vieillesse, la maladie et les accidents du travail, tout cela parce que vous préférez réduire les cotisations sociales pour donner l’illusion d’augmenter les salaires.
Vous savez pourtant que les cotisations sont des salaires différés que les Français et les Françaises perçoivent lorsqu’ils en ont le plus besoin. En réduisant les cotisations sociales, vous vous employez à détruire méthodiquement notre système de solidarité : 70,8 milliards, c’est le montant du manque à gagner pour la sécurité sociale du fait des exonérations sans condition que vous consentez aux entreprises. Sous couvert d’augmentation du pouvoir d’achat, ces exonérations enferment les travailleurs et les travailleuses dans des trappes à bas salaires, en incitant les employeurs à les maintenir à un faible niveau de rémunération. Ces 70 milliards, ce sont des cadeaux aux entreprises et autant d’arguments que vous mobilisez pour nous expliquer que notre système coûte trop cher et qu’il faut réduire les soins auxquels on peut collectivement prétendre.
Pourtant, la protection sociale a vocation à s’élargir pour nous protéger des nouveaux risques. Aujourd’hui, la défense de l’environnement et la santé humaine ne peuvent être considérées que comme un tout. Or notre protection sociale n’est pas suffisamment résiliente face aux risques environnementaux. L’État ne s’est pas doté des outils nécessaires pour faire face à la survenue plus fréquente d’événements climatiques extrêmes. Le constat de l’Organisation mondiale de la santé est sans appel : l’augmentation des maladies chroniques est directement liée aux facteurs environnementaux – la pollution de l’air, de l’eau, des sols, l’exposition aux substances chimiques, la malbouffe. Les symptômes sont connus : problèmes respiratoires, obésité, hypertension artérielle, diabète, cancer, sans parler, bien sûr, de l’augmentation des décès liés aux canicules. Entre 1970 et 1973, la France a déploré 10 décès liés aux chaleurs extrêmes ; entre 2014 et 2016, ce sont 187 personnes qui ont perdu la vie en raison des températures suffocantes. Dès lors, la question qui devrait nous obséder est la suivante : comment construire de nouvelles protections collectives pour répondre aux vulnérabilités émergentes et aux expositions croissantes aux risques environnementaux ?
Même si vous restez bloqués dans une approche comptable, investir dans une politique de prévention en santé environnementale est la manière la plus sûre de réduire les dépenses. Le coût social et sanitaire du bruit s’élève chaque année à 155 milliards d’euros ; le coût de la pollution de l’air entre 70 et 100 milliards par an ; le coût de la malbouffe, 50 milliards ; et celui du mal-logement, près de 30 milliards.
Les écologistes ont été mobilisés pour faire valoir une vision plus ambitieuse de la prévention, notamment en y intégrant un volet relatif à la santé environnementale, cher à mes collègues Sébastien Peytavie et Sandrine Rousseau. Vous manquez de ressources pour les financer, soit. Les écologistes ont également proposé de revenir sur la transformation du CICE en un allégement de cotisations, de créer une contribution autonomie dédiée à la cinquième branche, ou encore une contribution sociale exceptionnelle sur les superprofits.
Ce texte contient cependant quelques rares avancées. La création de la branche autonomie est venue combler une anomalie qui durait depuis trop longtemps ; il reste encore à la rendre pleinement opérationnelle, en lui donnant les moyens de produire un véritable service public, du maintien à domicile jusqu’aux Ehpad. Votre budget 2023 est loin de l’assurer, puisqu’il manque au moins 6 milliards par an pour répondre à l’enjeu de la perte d’autonomie.
La question de la prévention n’est traitée qu’à la marge : la mise en place de consultations aux trois âges de la vie n’est qu’une ébauche. Une prévention ambitieuse implique une politique volontariste – information sur les addictions, accès au sport et à la santé par l’activité physique. Le Gouvernement a tenté de synthétiser ces derniers enjeux, mais il en oublie un crucial : la prévention contre les violences sexistes et sexuelles. L’amendement de notre collègue Marie-Charlotte Garin entend réparer cet oubli en systématisant le repérage des violences sexuelles sur les enfants. La commission l’a adopté et nous nous en félicitons.
Votre projet de loi ne permet pas d’assurer un égal accès aux soins pour toutes et tous. C’est pourtant l’un des principaux enjeux auxquels est confronté notre système de soins. Dans des pans entiers de notre territoire, dans les campagnes mais aussi parfois dans nos villes, il n’y a plus de médecins ; les habitants sont livrés à eux-mêmes.
En un mot, votre projet de budget pour la sécurité sociale ne permet en aucun cas de prendre soin de la santé et des familles. Votre approche ne tire aucune leçon, ni de la crise sanitaire ni de l’état permanent de crise sociale. Rappelons que si la France a retrouvé son PIB d’avant-crise à la fin 2021, les hommes français ont perdu cinq ans d’espérance de vie, et les femmes deux ans.
Les deux impensés majeurs du PIB et de la croissance restent les inégalités sociales et les crises écologiques. Le PIB est-il l’indicateur pertinent pour mesurer une politique publique en général, mais tout particulièrement celle relative à la santé et à la solidarité ? Il nous enferme dans une logique contrainte et étriquée ; tout n’est que dépenses, tout n’est que chiffres et comptabilité. Parce que les besoins en soins et en accompagnement de nos concitoyens et de nos concitoyennes sont non seulement immenses mais surtout légitimes, arrêtons de les contenir dans un pourcentage du PIB et répondons-y. 
(Applaudissements sur les bancs des groupes Écolo-NUPES, SOC, GDR-NUPES et sur quelques bancs du groupe LFI-NUPES.)
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
Mme la présidente.
 Aujourd’hui, c’est le jour de la marmotte… ou peut-être demain. Vous aurez l’impression d’avoir déjà vécu cette scène. Comme hier, la Première ministre entrera par cette porte. La séance reprendra. Elle annoncera que notre discussion est terminée. Nos objections, nos propositions et même nos approbations seront balayées comme des feuilles mortes – « Tu vois, je n’ai pas oublié. » 
M. Pierre Dharréville.
(« Oh ! » sur les bancs du groupe RN. – Applaudissements sur les bancs des groupes GDR-NUPES, LFI-NUPES, SOC et Écolo-NUPES.)
La démocratie sera de nouveau foulée aux pieds et, avec elle, la santé et la sécurité sociale. Si tel était le cas, nous franchirions un nouveau palier dans l’étatisation de la sécurité sociale.
Mais il existe une autre voie pour le Gouvernement : il pourrait admettre qu’il n’a pas la légitimité de décider seul, entendre les positions divergentes et les propositions que nous formulons, accepter de tempérer ses ardeurs et avoir le courage de la confrontation démocratique. Nous y sommes prêts ; c’est pour cela que nous sommes là ! La démocratie et la politique en sortiraient grandies. Souffrez qu’on vous conteste, qu’on vous résiste et qu’on vous oblige, à défaut de toujours vous convaincre.
Vous nous présentez, comme d’habitude, « le meilleur budget de tous les temps », de toute l’Europe, de tout l’univers – c’était aussi le cas l’année dernière, mais les records sont faits pour être battus ! 
(Sourires.)
(Rires sur les bancs des groupes GDR-NUPES et Écolo-NUPES.)
Vous êtes vous-mêmes abusés par le trompe-l’œil que vous avez créé. C’est beau, un trompe-l’œil, quoique pas toujours, mais c’est conçu pour faire illusion… Car ça va mal, mesdames et messieurs les ministres ! Les records aujourd’hui battus sont ceux des inégalités sociales et territoriales en matière de santé. Vous n’avez toujours pas pris la mesure de la crise profonde qui frappe notre pays et qui touche le point névralgique de l’hôpital alors que s’étendent les déserts médicaux. Vous continuez d’assécher les finances de la sécurité sociale en poursuivant la baisse de son financement par les cotisations sociales, passé de 90 % à 38 % en quarante ans. Chaque année, c’est la foire aux exonérations. Et vous refusez bien sûr de toucher aux exonérations acquises – vous nous l’avez assez répété, en écho à la ritournelle libérale de l’Union européenne.
Ce budget continue donc de creuser dans la même veine : oui, à creuser, car vous nous racontez des sornettes ! Par rapport à 2022, l’Ondam, ce fameux couvercle sur la cocotte, est en baisse de 0,8 %. Parmi les sous-objectifs de l’Ondam, celui du secteur médico-social est particulièrement faible, alors que 70 % des dépenses du secteur sont les salaires.
 Il a raison !
M. Boris Vallaud.
 L’Ondam lui-même est en baisse cette année, je l’ai dit – comme s’il avait été trop élevé l’an dernier… Un tel choix est tout à fait inédit et constitue une décision grave et irresponsable. L’Ondam de ce PLFSS est scandaleux et je ne vois pas comment il pourra tenir.
M. Pierre Dharréville.
Vous justifiez cette baisse par le fait que le budget de la sécurité sociale pour 2022 tenait compte de la crise sanitaire. Par le pouvoir du crâne ancestral, vous avez donc décidé de faire disparaître le covid-19 ! 
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe LFI-NUPES. – Mme Sandrine Rousseau applaudit également.)
Mais vous oubliez les besoins liés aux soins différés. Le covid a interrompu de nombreux parcours de soins : un million d’interventions chirurgicales ont été déprogrammées et leur rattrapage est toujours en cours. Alors que la crise a fragilisé notre système de santé, vous imaginez que les besoins de santé vont diminuer…
Premier arrangement avec le réel, il y a deux crises pour un seul budget, et non l’inverse. D’une part, la crise liée au covid-19, qui se poursuivra plus longtemps que vous le dites. D’autre part, la crise de tout le reste, qui va continuer à prendre de l’ampleur.
Le deuxième arrangement avec le réel concerne les prévisions du Gouvernement. Le PLFSS pour 2023 surestime la croissance en se fondant sur un taux de 1 % alors que le Haut Conseil des finances publiques évoque un taux maximum de 0,6 %. À l’inverse, le Gouvernement sous-estime l’inflation en l’évaluant à 4,3 % tandis que les prix augmentent de 6 % à 7 % et que les tarifs de l’énergie flambent. Les dépenses de santé affichaient déjà une augmentation tendancielle de 4,5 % avant 2019. Rappelons, par ailleurs, que le plafonnement de l’Ondam à 2,5 % pendant dix ans a précipité la fermeture de lits et de services dans les hôpitaux publics, conduit à augmenter la cadence de travail des soignants jusqu’à l’insupportable et nourri la désertification médicale, projetant notre système de santé dans des affres qui exigent aujourd’hui un grand plan de rattrapage. 
(M. Nicolas Sansu s’exclame.)
Troisième arrangement avec le réel : vos comparaisons sont hors de propos. En 2019, l’Ondam augmentait de 2,5 %, c’est-à-dire 2 % de moins que ce qu’il aurait fallu pour maintenir le système, tandis que l’inflation était de 0,9 %. 
(M. Boris Vallaud applaudit.)
(Mme Sandrine Rousseau applaudit.)
Ce ne sont pourtant pas les sources de financement qui manquent. Près de 18 milliards d’euros ont déjà été immobilisés par la Cades pour rembourser une partie de la dette liée à l’épidémie de covid-19 et pourraient être réaffectés. Je pense aussi aux 75 milliards d’exonérations de cotisations sociales, qui affaiblissent notre modèle social. Mais, comme à l’accoutumée, le PLFSS que vous nous soumettez fait le choix de la réduction des dépenses publiques et sociales au détriment des besoins sociaux et de santé de la population.
Certes, dans la rubrique « Dans ce budget, il y a… » figurent quelques bonnes idées, que vous avez placées en tête de gondole. Je les salue bien volontiers pour vous convaincre de la sincérité de mes critiques. Je me félicite tout particulièrement de l’extension du complément de libre choix du mode de garde, de l’élargissement du dépistage sans ordonnance des infections sexuellement transmissibles et de la gratuité de la contraception d’urgence pour les femmes. J’y ajoute, par bonté d’âme, l’augmentation du point d’indice des fonctionnaires au 1

Dans le budget de la sécurité sociale pour 2023, il y a aussi des demi-mesures, des mesures mal gaulées, ces mauvaises réponses à de bonnes questions. Je pense notamment à la volonté du Gouvernement d’affaiblir le régime de retraite complémentaire Agirc-Arrco en le privant de sa fonction de recouvrement. Je pense à l’ajout d’une année de stage pour les étudiants en médecine générale afin de disposer d’une main-d’œuvre captive et bon marché. Je pense aussi au transfert du congé maternité à la branche famille, ce qui change son sens, et à la compensation des exonérations de cotisations sociales, dont nous ne sommes pas certains qu’elle soit intégrale. Je pense encore à ces Ondam des trois prochaines années rivés à une progression de 2,6 % ou 2,7 %, à ces rendez-vous de prévention tombés du ciel, dont les mutuelles sont écartées et qui ignorent le suivi du médecin traitant et les consultations de prévention déjà programmés. Je pense encore au dénuement des services de santé scolaire, de santé au travail, de protection maternelle infantile (PMI) et de santé mentale. Je pense, enfin, à ces deux heures supplémentaires consacrées au lien social sans les crédits de formation correspondants, et sans desserrer l’étau pour le reste.
Dans ce budget pour 2023, il y a surtout tout ce qui fait défaut : un pôle public du médicament, une sécurité sociale prenant en charge les frais de santé à 100 %, un véritable droit à l’autonomie, un grand plan de formation et d’embauche pour l’hôpital, le choix du conventionnement sélectif, la reconstruction de la permanence des soins, une ambition réelle pour la psychiatrie, un véritable encadrement de la téléconsultation et du recours aux cabines, une remise en cause de la taxe sur les cotisations des adhérents des mutuelles qui pèse lourd sur les jeunes et les retraités, un bilan du reste à charge zéro, une grande conférence des métiers pour décider de leur évolution, un plan soutenu en faveur des centres de santé à but non lucratif, la nationalisation de Doctolib, le soutien à l’Établissement français du sang et au principe du don, un cadastre des maladies professionnelles pour lutter contre les maladies dites éliminables. 
(Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.)
 Voilà tout ce qui manque !
M. Jérôme Guedj.
 Dans ce budget pour 2023, enfin, il y a tout ce qui continue et dont on ne parle pas : ces fermetures de lits et de services dans les hôpitaux, la tarification à l’acte, le tiers payant toujours généralisable et jamais généralisé, ces autorisations d’équipement au bénéfice du secteur privé plutôt que du secteur public, ces consultations en psychologie qui abîment le métier et ne répondent pas aux enjeux, ce manque de places dans les universités pour les études de médecine, ce tarif plancher de 22 euros pour les heures d’aide à domicile, ce taux d’encadrement de 0,6 au lieu de 1 dans les Ehpad, ces soignants qui ne sont toujours pas réintégrés, cette persistance de la marchandisation et de la financiarisation de l’accompagnement et du soin,…
M. Pierre Dharréville.
Ce n’est sans doute pas cette fois que nous en parlerons, puisque aujourd’hui, c’est le jour de la marmotte – ou peut-être demain. La réalité que masque le geste politique annoncé, c’est que ce budget de la sécurité sociale ne passe pas. J’ai en tête les multiples noms et visages de celles et ceux qui soignent et se soignent, qui accompagnent et qui sont accompagnés, qui vivent et qui espèrent. Nous sommes ici pour changer ce budget ! « Tu vois, je n’ai pas oublié. » 
(Applaudissements sur les bancs des groupes GDR-NUPES, LFI-NUPES, SOC et Écolo-NUPES.)
 Excellente intervention !
M. Jérôme Guedj.
 Quelle vision !
M. Nicolas Sansu.
 La parole est à M. Laurent Panifous.
Mme la présidente.
 Le premier projet de loi de financement de la sécurité sociale de la législature nous est présenté dans un contexte bien particulier. Les crises s’enchaînent. Les personnels et les institutions vivent dans l’incertitude et l’inquiétude. Les Français attendent de ce texte qu’il tire les conséquences de la situation et qu’il fixe des perspectives positives pour les prochaines années. L’exercice est ardu, j’en conviens, d’autant que la crise sanitaire a fortement dégradé les comptes sociaux, et pour longtemps, et que le texte ne peut à lui seul apporter les solutions à tous les défis auxquels fait face notre système de protection sociale.
M. Laurent Panifous.
Assurément, nous en attendions davantage. Où est l’ambition ? Où est la trajectoire ? Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 est un texte timide, alors que les urgences et les attentes sont grandes ! En vérité, la déception tient moins à ce que contient le texte qu’à ce qu’il ne contient pas. Car il reste muet sur bien des chantiers essentiels. Je veux revenir sur ces silences.
L’accès aux soins, pour commencer, est tout juste effleuré. Il constitue pourtant un enjeu crucial dans nos territoires où les difficultés d’accès à un professionnel de santé sont grandissantes. Compte tenu de la pénurie de médecins, comment nos concitoyens accéderont-ils aux nouvelles consultations de prévention, dont nous saluons toutefois l’idée ? De même, la création d’une année supplémentaire d’internat en médecine générale se heurtera au problème de la désertification médicale. Sans maîtres de stage dans les territoires sous-dotés, comment garantir l’existence même de ces stages ? En lien avec le groupe de travail transpartisan sur les déserts médicaux, nous proposerons que cette quatrième année se déroule non pas sous le statut d’interne, mais sous le statut de médecin adjoint. Faute de quoi, elle n’atteindra pas son objectif.
Nous y revenons à chaque fois : la question de la pénurie de médecins et de leur inégale répartition est loin d’être résolue. Pour lutter contre la désertification médicale, il n’y a pas de solution miracle. Nous devons utiliser un arsenal d’outils. Ne nous privons d’aucun levier pour améliorer concrètement l’accès aux soins pour tous. Le groupe Libertés, indépendants, outre-mer et territoires appelle notamment le Gouvernement à développer l’exercice en pratique avancée des professionnels paramédicaux et la délégation de tâche. Car c’est bien de temps médical disponible que nous avons besoin !
Je me réjouis donc des deux propositions transpartisanes adoptées par la commission des affaires sociales : l’organisation par le Conseil national de l’Ordre des médecins de consultations dans les territoires sous-dotés ; l’accès direct aux infirmiers en pratique avancée en exercice coordonné. Quelle garantie avons-nous cependant que ces avancées figureront dans le texte final ? Nous savons que le Gouvernement aura recours tôt ou tard au 49.3. Que restera-t-il donc des mesures adoptées en séance ? Au-delà de la désertification médicale, le droit à l’accès aux soins pour tous exige que nous remédiions à la crise de l’hôpital public.
Or, pour la première fois depuis le Ségur de la santé, ce projet de loi de financement de la sécurité sociale ne mentionne pas la question des revalorisations salariales des personnels de santé. Est-ce à dire que le sujet est clos pour le Gouvernement et que les oubliés du Ségur, encore nombreux, le seront définitivement ? La question mérite d’autant plus d’être posée que les moyens des hôpitaux sont fort contraints. L’inflation et la crise énergétique se sont ajoutées à la crise sanitaire. Tous les établissements nous alertent sur l’insuffisante hausse de l’Ondam, bien que réelle, au regard de l’augmentation impressionnante des coûts qui pèsent sur les dépenses de fonctionnement comme sur les projets d’investissement.
Autre grand absent du texte : le secteur de la santé mentale et de la psychiatrie. Chacun de nous est pourtant conscient de l’état critique de ce secteur essentiel, silencieusement sinistré. Cette situation est en totale contradiction avec notre aspiration à une société bienveillante, du « prendre soin ». Alors que nous sortons à peine d’une épidémie qui a abîmé les corps comme les esprits, comment expliquer cet oubli ?
Permettez-moi d’insister sur un sujet qui constitue une priorité absolue pour notre groupe : l’absence de mesures et de moyens ambitieux en faveur de l’autonomie nous étonne, alors que la crise sanitaire a fait payer un lourd tribut à nos aînés, en particulier à ceux qui résident dans les Ehpad. Paradoxalement, la crise sanitaire a semblé enterrer le projet de loi « grand âge et autonomie », si attendu par les professionnels et les usagers, et cela alors même que la crise sanitaire a révélé les manques et les défaillances de notre système de santé et d’accompagnement, alors même aussi qu’elle a réveillé notre volonté collective de faire mieux pour garantir la dignité de nos aînés.

M. Jérôme Guedj.
 Or, pour faire mieux, il faut avant tout recruter des personnels afin qu’ils soient plus nombreux au chevet des résidents des Ehpad et des personnes âgées vivant à domicile. Pour cela, il faut améliorer les conditions de travail de tous les professionnels du soin, du lien, et diminuer leur sinistralité et leur précarité. Des campagnes de recrutement nationales sont nécessaires pour mieux faire connaître ces métiers, tout comme des revalorisations salariales pérennes pour reconnaître les personnels à leur juste valeur. Les revalorisations du Ségur, de la mission Laforcade et de l’avenant 43 à la convention collective de la branche de l’aide à domicile ont constitué une première réponse, mais elle est encore insuffisante, car elle oublie des personnels et des structures.
M. Laurent Panifous.
Or la priorité des priorités, c’est le recrutement. Seule la présence d’aides-soignants et d’infirmiers en nombre suffisant permet d’assurer une prise en charge digne des résidents, et surtout de garantir leur autonomie. Aujourd’hui, le taux d’encadrement est insuffisant dans les Ehpad. Les conditions de travail y sont si difficiles que de nombreux professionnels, pourtant formés et dévoués, ont fait le choix de ne plus exercer. Oui, en tant que directeur d’établissements et de services sanitaires et sociaux, je l’affirme : ce sont bien les conditions de travail déplorables constatées dans nos établissements qui engendrent la pénurie de personnel. À la différence de ce qui se passe pour les médecins, il y a beaucoup d’infirmières et d’aides-soignantes qui n’exercent plus, à regret. Votre texte prévoit seulement 3 000 postes nouveaux dans les Ehpad, soit à peu près 0,4 équivalent temps plein (ETP) pour chacun de nos 7 500 établissements.
 Dérisoire !
M. Jérôme Guedj.
 Ce sont des bouts de postes, et la réalité est qu’ils ne seront pas occupés. À l’échelle d’un département comme l’Ariège, qui comporte vingt-cinq établissements répartis sur vingt-neuf sites, cela représenterait seulement dix créations de postes pour 2 100 résidents. Nous sommes bien loin des 50 000 créations annoncées par le Président de la République à l’échelle du quinquennat, loin d’une réponse déterminée de la part du Gouvernement, d’autant que ces 50 000 postes ne représentent en réalité que la moitié des besoins estimés par les rapports Libault et El Khomri.
M. Laurent Panifous.
Je défendrai un amendement – si le couperet du 49.3 ne m’en empêche pas, bien sûr – visant à garantir la création d’au moins 7 500 nouveaux postes dès 2023, soit au moins un par établissement. Je le répète, l’argument selon lequel les 3 000 postes créés sont suffisants pour 2023, car nous n’arrivons pas à recruter, est erroné. Nous n’arrivons pas à recruter parce que les conditions de travail ne sont pas acceptables, parce qu’elles ne sont pas supportables.

M. Jérôme Guedj.
 En créant immédiatement 7 500 postes et en prenant un engagement ferme au sujet des 50 000 autres avant la fin du quinquennat, vous enverriez un signal positif aux établissements qui sont en grande souffrance.
M. Laurent Panifous.
À domicile, les besoins sont aussi importants. Malgré les moyens investis par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) et par les départements, de nombreuses structures peinent à répondre aux demandes formulées en matière d’accompagnement, encore une fois faute de personnel. Et du fait de l’inflation, de la hausse des prix de l’énergie et notamment de l’essence, la situation de l’accompagnement à domicile devient critique. Or il ne sera possible de consacrer le temps prévu par le texte au lien social et à l’accompagnement des bénéficiaires de l’APA à domicile, qui constitue une avancée très attendue, que si l’on trouve du personnel pour cela.
Tous ces défis impliquent de consacrer des financements


Il y a un point sur lequel le PLFSS ne fait pas l’impasse, et c’est tant mieux : il a trait aux contrôles effectués au sein des Ehpad, que le groupe LIOT soutient – de telles mesures font bien évidemment écho au scandale Orpea. Les établissements, quel que soit leur statut, privé lucratif, public ou associatif, ne doivent pas craindre les contrôles, au contraire ; ceux-ci sont en effet bien trop rares et trop administratifs. Il faudra s’assurer qu’ils sont effectivement conduits, alors qu’en dix ans, les effectifs des inspecteurs de l’action sanitaire et sociale des ARS ont diminué de près de 30 %.
Au-delà donc de l’indignation légitime, il est maintenant urgent de manifester une véritable volonté politique en donnant d’abord aux établissements, ensuite aux organismes de contrôle, les moyens de travailler. À nous de faire en sorte que de tels scandales ne puissent plus jamais se reproduire. En utilisant les moyens adaptés, nous pourrons alors revoir en profondeur le fonctionnement de nos établissements : nous pourrons mettre un terme au recours à l’intérim, humaniser l’accompagnement, élever notre niveau d’exigence, diminuer le reste à charge des résidents et soutenir les structures habilitées à l’aide sociale dans tous les territoires, afin de favoriser l’accès du plus grand nombre à des établissements de bonne qualité.
Nous le voyons bien, finalement : nous devons mener une réflexion plus large. Depuis plusieurs années, toutes les mesures relatives à l’autonomie ont été intégrées soit dans des textes relatifs à la dette sociale, soit dans le budget de la sécurité sociale ; c’est loin d’être satisfaisant. En effet, si les questions financières sont évidemment cruciales, les débats que nous devons avoir en la matière ne peuvent s’y résumer. Un tel sujet implique une réflexion collective à propos des moyens que notre société se donne pour garantir la dignité de chacun, à tous les âges de la vie ; il implique de déterminer ensemble ce que recouvre pour nous le risque dépendance. 

De handicap, il n’est d’ailleurs pas question dans ce projet de loi. Nous ne savons toujours pas si une loi dédiée à l’autonomie sera examinée au cours du quinquennat. Le Conseil national de la refondation comporte un volet dédié au grand âge, mais les rapports se sont empilés au cours de la précédente législature ; leurs recommandations sont connues et ont déjà été débattues. Le CNR « bien vieillir » ne doit pas être une énième concertation qui, comme les précédentes, ne serait pas suivie d’actes politiques majeurs. L’heure est à l’action, alors agissons !
Je parlais des absents de ce texte. Il y en a un que nous ne regrettons pas : c’est la réforme des retraites, bien sûr. Notre groupe s’était opposé à ce qu’elle soit traitée dans le présent projet de loi ; nous continuons d’appeler à la prudence. Ne nous précipitons pas, et ne nous enfermons pas dans de simples considérations budgétaires. La question de l’avenir du système des retraites et de son équilibre financier est indissociable de celle de la justice sociale et de la solidarité, et cela vaut d’ailleurs pour l’équilibre financier de notre système de protection sociale tout entier.
Nous ne nous exonérerons pas d’une réflexion profonde sur les efforts que nous sommes collectivement prêts à consentir pour garantir des ressources pérennes à la sécurité sociale. Mais encore une fois, une telle réflexion doit avoir pour boussole la justice sociale et la réduction des inégalités. Et pour cela, la question d’une contribution des plus favorisés, des grands groupes et des plus hauts revenus, doit être mise sur la table.
Je vous le disais, la déception, s’agissant du présent projet de loi, vient moins des mesures proposées que de tous les sujets qui ne sont pas abordés.

M. Jérôme Guedj.
 Je formule le vœu que ces non-dits ne soient pas des renoncements, et que le cap timide fixé par ce premier budget de la sécurité sociale du quinquennat ne résume pas les politiques des cinq années à venir. 
M. Laurent Panifous.
(Applaudissements sur les bancs du groupe SOC.)
 La parole est à Mme Monique Iborra.
Mme la présidente.
 Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 pourrait à mon sens être qualifié de projet de transition. La période précédente a été celle de la sortie de crise sanitaire : certaines réformes ont dû être reportées, face à l’urgence nécessitant réparation et traitement des conséquences économiques, sociales et même sociétales de l’épidémie dans notre pays. Aujourd’hui, malgré un contexte également difficile – mais pour d’autres raisons –, nous devons avancer pour répondre à la crise énergétique et à une inflation qui est certes moins importante dans notre pays qu’ailleurs, mais qui affecte la vie quotidienne de nos concitoyens : il s’agit, par ce PLFSS, de traiter le quotidien mais également de préparer l’avenir.
Mme Monique Iborra.
Le Gouvernement nous propose d’adjoindre à l’exercice budgétaire habituel et annuel les concertations menées dans le cadre d’un nouvel outil, le Conseil national de la refondation.
 Sans les députés !
M. Jérôme Guedj.
 Changement de méthode, donc : outre des mesures immédiates, nous aurons à prendre en compte des propositions à plus long terme. La santé et l’accès aux soins demeurent des préoccupations majeures pour nos concitoyens ; nous leur devons de les prendre en considération. Si cette réponse s’inscrira en partie dans la continuité de ce qui a été fait précédemment, elle sera à d’autres égards novatrice. Traiter par la régulation – et non par la coercition – ce que nous appelons les déserts médicaux ; s’adapter à la révolution démographique et garantir le « bien vieillir » ; sauvegarder l’autonomie – nous espérons en la matière, monsieur le ministre, une loi relative au grand âge – et permettre au plus grand nombre de vivre plus longtemps en bonne santé : voilà des objectifs auxquels nous avons déjà répondu partiellement dans les PLFSS antérieurs, et que nous continuons de prendre en compte dans celui-ci.
Mme Monique Iborra.
Néanmoins, le virage préventif affiché et affirmé dans le PLFSS pour 2023 est nouveau. Dans notre politique de santé, la prévention était jusque-là peu développée et peu lisible ; elle devient une réalité soutenue par notre ministre de la santé – il ne m’écoute pas, d’ailleurs –,…
M. François Braun,

 …qui a institué des consultations à des âges-clés de la vie des personnes pour la renforcer.
Mme Monique Iborra.
Investir dans la santé, c’est considérer avec attention la situation de l’hôpital public et celle des établissements médico-sociaux, notamment dans le contexte d’inflation que nous connaissons – mais pas seulement. L’Ondam continuera sa forte progression en 2023, puisqu’une hausse de 8,6 milliards d’euros est prévue par rapport à 2022 – il a augmenté de plus de 53 milliards depuis 2017. Certains ici présents auraient bien aimé que des gouvernements précédents y parviennent, mais ils y ont toujours renoncé.
Sans aborder la longue liste des mesures qui figurent dans le présent PLFSS, je voudrais citer trois d’entre elles qui concernent l’accès aux soins : la lutte contre les déserts médicaux, le renforcement de la politique de maintien à l’autonomie et l’accueil des jeunes enfants. Quand j’entends ceux qui disent qu’il n’y a rien dans ce PLFSS, je m’interroge sur leur bonne foi !
L’accès aux soins, d’abord, concerne les médecins et l’ensemble des professionnels de santé. En plus de celles qui ont été prises dans le cadre de la loi « Ma santé 2022 », le projet de loi comprend de nouvelles mesures de régulation concernant les médecins. L’ajout d’une quatrième année de consolidation au diplôme d’études spécialisées de médecine générale permettra de mener un projet pédagogique en ambulatoire et d’accompagner les futurs médecins vers une installation rapide, pourquoi pas dans les déserts médicaux. Il s’agit de simplifier les aides à l’installation, mais aussi d’instaurer un principe de responsabilité collective obligatoire pour la participation à la permanence des soins, et d’élargir les compétences des professionnels de santé pour libérer du temps médical. Ceux qui nous reprochent notre timidité devraient se rappeler qu’ils ont eux aussi renoncé aux méthodes coercitives dans ce domaine.
S’agissant de la politique de soutien à l’autonomie, de nouveaux moyens sont consacrés au soutien à domicile grâce à l’instauration de deux heures de présence par semaine des intervenants à domicile ; une telle présence, nécessaire, permet de lutter contre l’isolement des personnes âgées et participe de ce fait à la lutte contre la perte d’autonomie.
En ce qui concerne les Ehpad, nous ne voulons pas stigmatiser l’ensemble des établissements, mais nous proposons – y compris par voie d’amendements – un renforcement des contrôles, qui s’avèrent nécessaires et doivent aller plus loin que ceux qui sont pratiqués habituellement. Pour 2023, le tarif socle appliqué aux services à domicile passera de 22 à 23 euros, pour tenir compte du contexte inflationniste ; ce dispositif sera complété et amélioré dès 2024. Enfin, la présence des soignants en Ehpad sera renforcée de 3 000 personnes dès 2023, et de 50 000 sur l’ensemble du quinquennat. Néanmoins, je me permets d’insister encore une fois – je le ferai souvent : l’adoption de ces mesures nécessaires ne saurait nous dissuader de travailler à une loi « grand âge », qui est attendue par tous.
Alors que l’Assemblée nationale s’ouvre aux droits de l’enfant en créant une délégation spécifique, les mesures importantes déjà présentes dans les PLFSS antérieurs sont renforcées et concernent notamment les familles monoparentales, souvent modestes. En attendant la création du service public de la petite enfance, le présent texte prévoit des mesures importantes pour améliorer le soutien à la garde d’enfant.
Mes chers collègues, au-delà des chiffres et des masses budgétaires, le PLFSS pour 2023, s’il est bien ancré dans la vie quotidienne de nos concitoyens, a aussi l’ambition d’engager des transformations nécessaires pour nous permettre d’aller plus loin, de manière responsable et solidaire, afin de favoriser le vivre-ensemble et de lutter contre les inégalités sous toutes leurs formes. Les discours enflammés de l’opposition n’arriveront pas à nous complexer : continuons et avançons ! 
(Applaudissements sur les bancs du groupe RE. – M. Frédéric Petit applaudit également.)
Mme Fadila Khattabi,
 présidente de la commission des affaires sociales et 
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure générale
 La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
Mme la présidente.
 Prochaine séance, cet après-midi, à quinze heures :
Mme la présidente.
Suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2023.
La séance est levée.
Mme Marine Le Pen
M. Damien Maudet
M. Thibault Bazin
M. Nicolas Turquois
M. Arthur Delaporte
M. Frédéric Valletoux
M. Frédéric Maillot
M. Marc Ferracci
Mme Joëlle Mélin
Mme Emmanuelle Ménard
M. Elie Califer
Amendement n

Mme Stéphanie Rist,  rapporteure générale de la commission des affaires sociales
M. Gabriel Attal, ministre délégué chargé des comptes publics
M. François Ruffin
M. Yannick Neuder
M. Jérôme Guedj
Mme Sandrine Rousseau
M. Pierre Dharréville
M. Marc Ferracci
Mme Bénédicte Auzanot
Mme Sandrine Rousseau
Amendements n

M. François Braun, ministre de la santé et de la prévention
M. William Martinet
M. Thibault Bazin
M. Philippe Vigier
M. Jérôme Guedj
M. Paul Christophe
M. Pierre Dharréville
Mme Annie Vidal
M. Victor Catteau
Amendements n

M. Thibault Bazin
M. Éric Woerth
Mme Ségolène Amiot
M. Arthur Delaporte
M. Yannick Neuder
Mme Marine Le Pen
Mme Stéphanie Rist,  rapporteure générale
M. Gabriel Attal, ministre délégué
Amendements n

Mme Fadila Khattabi, présidente de la commission des affaires sociales
Amendements n

M. Sylvain Maillard
Mme la présidente
Mme Danielle Simonnet
Mme Isabelle Valentin
M. Éric Alauzet
M. Jérôme Guedj
M. François Braun, ministre
Amendements n

M. Jérôme Guedj
M. Gabriel Attal, ministre délégué
M. Thibault Bazin
M. Hervé de Lépinau
Mme Sandra Regol
M. Arthur Delaporte
Mme Ségolène Amiot
M. Sylvain Maillard
M. Philippe Vigier
Mme Stéphanie Rist,  rapporteure générale
M. Gabriel Attal, ministre délégué
M. Antoine Léaument
M. Arthur Delaporte
Mme la présidente
M. Gabriel Attal, ministre délégué
Mme Élisabeth Borne, Première ministre
Mme la présidente
 La séance est ouverte.
Mme la présidente.
 L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 (n
Mme la présidente.

 La parole est à Mme Marine Le Pen.
Mme la présidente.
 Depuis deux ans, la crise sanitaire a révélé les lacunes évidentes de notre système de santé, après trente ans de gestion purement comptable qui ont grandement abîmé notre modèle social, dans son ensemble. Les Français pouvaient s’attendre à ce que le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) constitue une réparation de cette gabegie. Pourtant, ce texte s’inscrit dans la parfaite continuité de politiques sociales et de santé publique aveugles au réel, aux difficultés des patients – je pense en particulier aux déserts médicaux et aux services d’urgence – et aux souffrances des personnels de santé.
Mme Marine Le Pen.
Ayons tout de même l’honnêteté de saluer certaines des mesures figurant dans le texte de la majorité, comme l’extension du complément de libre choix du mode de garde (CMG) aux familles monoparentales – une proposition que nous avions déjà faite. Elle permettra aux parents qui ne bénéficiaient pas d’une aide financière de l’État de faire garder leurs enfants.
Je me désole, en revanche, que cet agglomérat de mesures entretienne l’idée que nous pourrions faire l’économie d’une nécessaire et salutaire bascule en faveur des Français. La santé, la famille, l’autonomie, la vieillesse sont des questions qui ne peuvent être réglées par une myriade de mesures ponctuelles dont l’importance – elle n’est pas discutable – ne soignera jamais les véritables problèmes structurels d’une politique défaillante. Ces aspects de la vie des Français méritent et doivent être traités à la racine. Chercher des solutions concrètes ne signifie pas qu’il faille les déconnecter d’une réflexion plus globale. C’est pourquoi j’avais proposé une grande loi de programmation sur la santé, afin de prendre à bras-le-corps un sujet dont le Gouvernement fait semblant de s’occuper, alors que tout reste à faire.
Parmi les dispositions disparates, figurent des mesures qui accéléreront la perte de souveraineté de notre pays en matière sanitaire. Je pense, bien évidemment, au secteur du médicament, en grande difficulté depuis 2007, et où – il faut bien le dire – les mauvaises nouvelles s’amoncellent. La surtaxation des entreprises concernées ne fera qu’aggraver leur situation, déjà très obérée par l’absence de patriotisme économique. Les pôles consacrés à la recherche et au développement des industries de santé, à l’importance fondamentale, s’implantent désormais dans d’autres pays que le nôtre. Les pénuries de médicaments illustrent les risques de dépendance qui pèsent sur les Français. En effet, les grandes problématiques de santé publique ne se résoudront que grâce à l’innovation scientifique, sur laquelle, bientôt, nous n’aurons plus la main.
Oui, tout reste à faire.
Contrairement à ces mesures éparses, notre vision du modèle social repose sur trois piliers : une juste rémunération du travail, une réforme des retraites à l’opposé de celle que vous proposez,…
 Pas du tout !
M. Philippe Vigier.
 …reposant sur le principe « travailler plus tôt, c’est travailler plus dur, donc partir plus tôt »,…
Mme Marine Le Pen.
 Aucun intérêt !
M. Sébastien Delogu.
 …ainsi que l’instauration de la priorité nationale.
Mme Marine Le Pen.
Il s’agit de réserver la protection sociale non contributive aux seuls Français, quelles que soient leurs origines. Les allocations contributives devraient être allouées aux étrangers pouvant arguer de cinq ans de travail à temps plein sur le territoire. 
(Applaudissements sur les bancs du groupe RN.)
En outre, le personnel soignant pâtit régulièrement de la bureaucratie excessive du système de santé. Nous avions donc proposé la suppression des agences régionales de santé (ARS), dont la crise sanitaire a montré l’inadaptation technocratique aux réalités du terrain. Elles constituent la quintessence d’une organisation aberrante et néfaste pour l’hôpital public et représentent donc une épine dans le pied pour tout le système de santé. Permettez-moi encore de rappeler cette évidence : un secteur aussi complexe que celui la santé ne peut être dirigé par une administration calquée sur une organisation territoriale – en l’occurrence, régionale.
Au-delà des ARS, la débureaucratisation de l’hôpital public demeure une urgence vitale. J’avais à cet égard proposé une gouvernance hospitalière mixte, associant à parts égales médecins et administrateurs.
 Très bien !
M. Thomas Ménagé.
 La santé n’est pas une discipline comptable, qui se suffirait de quelques mesures qui tenteraient en vain de la faire tenir en équilibre, année après année. La protection sociale n’est pas une entité abstraite, sur laquelle de vieux schémas politiques peuvent s’appliquer. La santé et la protection sociale sont deux sujets politiques majeurs, et même deux piliers du modèle français auxquels nos compatriotes sont unanimement attachés. Vous n’avez fait que les affaiblir et les fragiliser, tout au long de vos années de mandat. Le constat est implacable. 
Mme Marine Le Pen.
(Applaudissements sur les bancs du groupe RN.)
 La parole est à M. Damien Maudet.
Mme la présidente.
 La cravate et la veste, ce sont tout de même un minimum !
M. Thibault Bazin.
 « Ce que révèle cette pandémie, c’est que la santé gratuite, sans condition de revenus, de parcours ou de profession, notre État providence, ne sont pas des coûts ou des charges, mais des biens précieux, des atouts indispensables quand le destin frappe. » Ces mots sont ceux d’Emmanuel Macron, en 2020. Ils donnaient de l’espoir. En effet, si le covid a été un moment de souffrance pour beaucoup de personnes, il a aussi soulevé un espoir chez les soignants. Ils ont pu penser qu’Emmanuel Macron serait à la hauteur des besoins de l’hôpital et que c’en serait fini du Président méprisant, de celui qui leur expliquait qu’il n’y a aucun problème financier mais seulement des problèmes d’organisation, et à qui ils reprochaient de ne rien faire pour l’hôpital. Nous aurions dû nous méfier. Comme l’a dit Clemenceau : « On ne ment jamais tant qu’avant les élections, pendant la guerre…
M. Damien Maudet.
 …et après la chasse. »
M. Benjamin Haddad.
 Nous étions en guerre, et le Président était obsédé par sa réélection ! 
M. Damien Maudet.
(Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.)
Au-delà des mots, que s’est-il réellement passé ? Les soignants ont tenu. Avec des sacs-poubelles, en comptant les masques, en tricotant des blouses. Mais ils ont tenu et on ne les remerciera jamais assez.
Par contre, le Gouvernement a trahi. Oui, vous avez trahi ! Les plans hospitaliers n’ont pas cessé, les restrictions ont continué et les soignants partent – vers le libéral ou vers l’intérim, s’ils ne changent pas de métier –, à tel point qu’en 2021, le Conseil scientifique expliquait que 20 % des lits étaient fermés, faute de personnels.
À tel point que même dans les services de réanimation, la Cour de comptes relevait en 2021, qu’« entre juillet et octobre 2020, […] aucune décision n’a été prise qui pourrait indiquer que les pouvoirs publics envisageaient une évolution. » Pire, selon la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees), 5 700 lits d’hospitalisation complète ont été fermés en 2020, tandis que 4 300 l’ont été en 2021. En tout, 21 000 lits ont été fermés sous le quinquennat d’Emmanuel Macron !
 C’est un scandale !
M. Sébastien Delogu.
 Vous avez voté pour lui !
M. Emmanuel Blairy.
 Vous avez voté pour Macron, vous le saviez !
M. Jocelyn Dessigny.
 Vous nous proposez aujourd’hui de dialoguer et de faire des économies. Après le cataclysme sanitaire, après les fermetures de lits et celle des services d’urgence cet été, après les plans blancs, vous prétendez nous arroser de missions flash et de concertations ! Vous voulez nous faire croire que vous souhaitez le débat alors que vous vous apprêtez à piétiner l’Assemblée nationale, en sortant l’article 49.3. En vérité, tout est déjà écrit et vous ferez passer en force des économies. Il faut que les Français le sachent : alors que, chaque année, les besoins en matière de santé augmentent, vous décidez de faire dès 2024 3 milliards d’euros d’économies sur l’hôpital. Traduction : vous poursuivez votre chemin vers le nouveau krach sanitaire, comme s’il n’y avait pas eu le covid,…
M. Damien Maudet.
 C’est une indignation à géométrie variable !
M. José Beaurain.
 …ni de fermetures des urgences cet été, comme si tout allait bien dans le meilleur des mondes ! Vous qui vantez sans cesse votre légitimité pour conduire les pires réformes – notamment celle des retraites –, qui vous a donné mandat pour détruire l’hôpital public ?
M. Damien Maudet.

Plusieurs députés du groupe RN.
 Notre Constitution garantit la santé pour toutes et tous : vous êtes en train de la bafouer !
M. Damien Maudet.
Ce texte aurait dû être un tournant pour la santé. Après tous les beaux discours pendant la crise du covid, vous deviez aux Français un renforcement de notre système de santé : vous deviez mettre fin au management toxique et financer l’hôpital sans l’étouffer, pour ne pas l’obliger à choisir entre des bâtiments et des humains, ni entre un malade ou un autre. Vous auriez pu aussi penser à réintégrer les soignants qui ont été mis dehors, et dont nous avons besoin, à recruter des personnels supplémentaires et à leur donner les moyens et l’envie de rester. 
(Applaudissements sur les bancs des groupes LFI-NUPES et SOC.)
 Celles du vote Macron au deuxième tour de l’élection présidentielle !
M. Jocelyn Dessigny.
 Nous vous épargnerons les concertations, dont vous ne voulez pas vraiment, sinon vous vous engageriez à ne pas utiliser le 49-3.
M. Damien Maudet.
Mes collègues et moi-même avons rencontré les hospitaliers : les soignants sont à bout et les deux tiers d’entre eux risquent le burn-out. Ils partent. Je peux vous parler d’Emma, de l’hôpital Saint-Louis à Paris, qui, à 25 ans, était déjà l’une des plus vieilles du service trois mois après sa prise de fonction ; elle a mal au dos et consulte un psy. Ou de Stéphane à Limoges qui, lui, passe son temps à s’excuser auprès des patients car il n’a pas les moyens de faire correctement son travail. 
Le Canard enchaîné
Cette réalité, vous la connaissez, monsieur le ministre, mais vous continuez. Voici ce que vous avez signé, en 2019 : « Un plan Macron pour les urgences s’impose, pour que les urgentistes ne soient plus les funambules d’un système de soins abandonnique, pour que l’hôpital public retrouve sa place en tant que pilier de la République. L’avant-garde de l’hôpital et souvent du système de soins vous alerte sur cette nécessité historique. L’hôpital public brûle à petit feu, les soignants sont sacrifiés sur l’autel d’une finance aveuglée par l’activité et une tarification désuète. » Aujourd’hui, par la force, grâce au 49.3, vous vous apprêtez à poursuivre la destruction de l’hôpital, celui-là même que vous appeliez « un pilier de la République ».
 Exactement !
Mme Nathalie Oziol.
 À qui la faute ?
Un député du groupe RN.
 Ce pilier, je crains qu’il ne cède. Cette semaine encore, j’ai été interpellé par des soignants à bout, parfois démissionnaires. Voici ce qu’ils m’ont dit : « C’est toute une administration qui se casse la figure. Lorsque, le soir, j’arrive au boulot, je ne sais pas combien on va être et, si les femmes n’étaient pas suffisamment nombreuses à midi, on risque de se faire bouffer par le travail ; c’est trop de pression psychologique, on ne peut plus faire notre travail correctement. Monsieur le député, je me suis engagé à l’hôpital pour des valeurs, mais il les a trahies, alors, comme d’autres avant moi, je m’en vais. Si vous voyez le ministre, remettez-lui ma blouse. » Monsieur le ministre, cette blouse, je vous l’ai apportée. 
M. Damien Maudet.
(Mmes et MM. les députés du groupe LFI-NUPES se lèvent et applaudissent. – Mmes et MM. les députés des groupes SOC, Écolo-NUPES et GDR-NUPES applaudissent également.)
 La parole est à M. Thibault Bazin.
Mme la présidente.
 Les apparences du dossier de presse du Gouvernement sont parfois trompeuses. Il y a comme un écart entre les autosatisfactions et la réalité des impasses budgétaires, des renoncements à réformer. Pour le premier PLFSS de ce quinquennat, à l’heure où tant de défis sont à relever, vous semblez avoir manqué ce rendez-vous, avoir manqué de courage et de volonté. Bien sûr, il y a quelques avancées, que je ne nie pas.
M. Thibault Bazin.
Mais relevez-vous le défi des réformes nécessaires pour améliorer notre système en profondeur ? Non, aucune réforme structurelle.
Relevez-vous le défi de la soutenabilité financière de notre modèle de protection sociale ? Non. Les trajectoires budgétaires sont inquiétantes.
Relevez-vous le défi d’une plus grande justice sociale en luttant contre toutes les fraudes ? On ne peut nier les avancées – vous reprenez enfin certaines de nos propositions –, mais elles restent bien insuffisantes, avec un manque de volontarisme en la matière. Il faut aller plus vite et plus fort.
Relevez-vous le défi du grand âge ? Non, la grande réforme est encore reportée.
Relevez-vous le défi du rétablissement d’une politique familiale ambitieuse ?
 Pas du tout !
Mme Hélène Laporte.

M. Thibault Bazin.
Pire, vous intensifiez les coups de rabot. Je vous le dis avec gravité : il est encore temps de corriger votre copie, car ce qui sous-tend ce projet de loi, c’est un manque criant de vision pour l’avenir de notre système de protection sociale, menacé par son endettement. L’équilibre budgétaire de la sécurité sociale est pourtant la condition
 sine qua non
Soutenir notre modèle de protection sociale, ce n’est donc pas laisser le déficit devenir structurel. Les projections budgétaires sont d’autant plus préoccupantes qu’elles tiennent compte de prévisions particulièrement optimistes.
À défaut de réformes structurelles, notamment pour réduire le poids de la bureaucratie, le Gouvernement impose des économies aux mauvais endroits.
D’abord, vous proposez d’économiser plus de 1 milliard d’euros sur les médicaments, prenant ainsi le risque de pénaliser l’attractivité de la France, sa réindustrialisation et, bien plus grave encore, l’accès des patients aux médicaments. Ensuite, vous demandez aux laboratoires d’analyses médicales, dont la mobilisation a été exemplaire lors de la crise sanitaire, d’économiser encore 250 millions d’euros, prenant ainsi le risque d’accentuer la fracture médicale. En effet, la présence des laboratoires indépendants dans nos territoires permet aujourd’hui le maintien d’un réel maillage pour l’accès aux soins.
De surcroît, en imposant cette baisse sans dialogue, vous renouez avec un autoritarisme qui n’est pas sans rappeler celui dont vous aviez usé en 2017 concernant l’imagerie médicale, elle-même appelée à subir un coup de rabot de l’ordre de 150 millions d’euros. Pourtant il s’agit là aussi d’un vecteur essentiel de prévention.
Chers collègues, au-delà de l’absence d’équilibre budgétaire garanti, absence critiquable dans un projet de loi de financement, ce qui se dessine à travers ce PLFSS, c’est aussi le quadruple échec du Gouvernement.
 Premièrement, échec à rétablir une politique familiale ambitieuse. Soutenir les familles, ce n’est pas ponctionner 2 milliards d’euros d’excédents de la branche famille. Ce n’est pas non plus réserver les aides supplémentaires aux seules familles monoparentales. Il faut donc vous reconnaître une certaine continuité : une nouvelle fois, comme depuis cinq ans, depuis dix ans même, les familles sont les grandes oubliées. Or, en France, depuis dix ans, la natalité a chuté alors que le désir de maternité y est resté stable.
Deuxièmement, échec à relever le défi du grand âge qui s’inscrit dans la droite ligne des reports successifs de la loi grand âge. Il y a pourtant urgence à apporter une réponse structurelle au grand défi que constitue le vieillissement de notre société.
Troisièmement, échec concernant la prévention, au-delà des annonces contenues dans ce projet, peu articulées en termes de moyens si l’on en juge par les difficultés de la protection maternelle et infantile (PMI), de la médecine scolaire, de la médecine du travail, de la médecine de premier recours.
Enfin, quatrièmement, échec à apporter un soutien effectif à notre système de protection sociale face à la forte inflation. Je pense en particulier à la situation des établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux. L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) révisé ne couvrirait en effet l’inflation qu’à hauteur de 60 %. Une meilleure correction pour 2022 était et demeure nécessaire pour ces établissements.
Vous l’aurez compris, tant de défis ne sont pas relevés, tant d’acteurs du Ségur de la santé restent oubliés, tant d’attentes légitimes pour mieux soutenir les familles, les personnes en situation de handicap, les aînés, ne sont pas satisfaites.
Nous fondons donc beaucoup d’espoirs dans nos débats pour corriger en profondeur votre projet afin d’améliorer la situation du pays. Monsieur le ministre de la santé et de la prévention, monsieur le ministre des solidarités, de l’autonomie et des personnes handicapées, madame la ministre déléguée chargée de l’organisation territoriale et des professions de santé, je vous le demande instamment : ne passez pas en force précipitamment, laissez-nous le temps d’examiner l’ensemble de ce PLFSS, étudiez nos propositions, cela dans le souci de l’intérêt général. Il y va de l’avenir du système de sécurité sociale, de la cohésion nationale et de la souveraineté sanitaire.
 (M. Yannick Neuder applaudit.)
 La parole est à M. Nicolas Turquois.
Mme la présidente.
 Après l’intervention pleine de verve de notre collègue Philippe Vigier sur la partie médicale, je concentrerai mon propos – plus sage – sur la partie de ce PLFSS relative au secteur médico-social et à la politique familiale. Sur ces deux aspects de la protection sociale, le texte comporte plusieurs dispositions intéressantes et pour certaines attendues de longue date.
M. Nicolas Turquois.
La politique familiale a toujours été une priorité du groupe Démocrate – force de proposition pour l’ensemble des budgets de la sécurité sociale au cours de la dernière législature. Pour l’année à venir, nous nous réjouissons de voir que le soutien aux familles et aux enfants figure en bonne place dans le texte.
La réforme du barème du complément de libre choix du mode de garde permettra aux familles n’ayant pas trouvé de place en crèche de faire garder sans surcoût leurs enfants par une assistante maternelle ou une garde à domicile. Cette mesure engendrera une économie concrète pour ces familles et dynamisera l’emploi du secteur. À cela s’ajoute l’extension du bénéfice de ce dispositif jusqu’aux 12 ans de l’enfant pour les familles monoparentales. Cette proposition défendue par notre groupe lors de la dernière législature trouve enfin une traduction législative, c’est une excellente nouvelle pour de nombreux parents, en particulier pour les femmes seules ne bénéficiant pas de solutions de garde.
Toutefois, ces mesures positives ne doivent pas faire oublier l’impérieuse nécessité d’étoffer le nombre de places disponibles en crèche et dans d’autres structures dont notre pays manque cruellement. Monsieur le ministre, l’ambition a été affichée de créer 200 000 nouvelles places d’ici à 2030. Quels seront les voies et moyens qui permettront d’atteindre cet objectif ?
 C’est une très bonne question !
M. Thibault Bazin.
 Comme je l’ai rappelé au début de mon intervention, notre famille politique a toujours défendu une politique familiale juste, universelle et ambitieuse.
M. Nicolas Turquois.
 C’est important, l’universalité !
M. Thibault Bazin.
 C’est la clé de voûte de la pérennité de notre société, grâce à une démographie forte et aux externalités positives qui en découlent.
M. Nicolas Turquois.
Les dernières données statistiques sur le nombre de naissances sont inquiétantes et la tendance ne semble pas s’améliorer. Or les défis qui nous attendent sont nombreux avec, notamment, le vieillissement de la population et ses conséquences sur le financement du système de retraite. Il s’agit donc de faire de la politique familiale un enjeu majeur pour que la société française de demain reste dynamique et au premier rang des nations qui contribuent à l’évolution du monde. Monsieur le ministre, vous nous trouverez à vos côtés pour défendre cette ambition.
Ce PLFSS comporte également un volet médico-social dense. Tout d’abord, il tire les conséquences des récentes révélations sur la gestion des Ehpad privés, révélations qui ont suscité l’indignation sur l’ensemble des bancs de notre assemblée. Nous saluons ainsi le renforcement des mécanismes de contrôle et de sanction absolument nécessaires. Il s’agit pour cela de déployer des moyens humains importants pour contrôler les établissements sur place mais aussi analyser des circuits de financement parfois occultes. L’adoption d’amendements de l’opposition en commission a d’ailleurs permis d’étoffer les possibilités de sanction. Comme quoi, lorsque les propositions sont pertinentes nous sommes tout à fait prêts à les accepter.
 Jusqu’au prochain 49.3 !
Mme Nathalie Oziol.
 La question du grand âge et de la dépendance est, depuis 2020 et la création de la branche autonomie, centrale dans les PLFSS. Si des financements pérennes sont déployés au fil des ans, il est impératif de poursuivre sur cette voie afin notamment d’accélérer le virage domiciliaire voulu par une majorité de nos concitoyens. Pour trouver ces financements, il nous faudra forcément dégager des ressources très importantes, ce que permettra, au-delà même de la question de l’équilibre des régimes, une réforme des retraites juste et bien calibrée.
M. Nicolas Turquois.
 N’importe quoi !
M. Frédéric Mathieu.
 Vieillir chez soi passera par une montée en charge des services de soins à domicile et donc par un renforcement massif de l’attractivité des métiers. Si les premiers jalons posés ces deux dernières années vont dans le bon sens, notamment avec la fixation de tarifs planchers, il reste encore beaucoup de travail. Travail qui nécessitera un dialogue constant avec les départements. Cette démarche de coconstruction a déjà porté ses fruits et nous ne doutons pas que le Gouvernement poursuivra dans ce sens. Par exemple, la création d’un guichet unique dans les territoires est une excellente initiative qui doit pouvoir être déployée rapidement. M. le ministre a annoncé l’accélération de la mise en œuvre de ce dispositif – nous la soutenons totalement.
M. Nicolas Turquois.
Néanmoins, si les questions financières doivent être traitées dans le PLFSS, nous ne pourrons pas faire l’économie d’un texte de loi

En conclusion, ce PLFSS poursuit les efforts engagés sous la précédente législature pour soutenir et développer un secteur médico-social trop longtemps laissé pour compte par les majorités précédentes. Il y a encore beaucoup de pain sur la planche mais nous sommes pleinement mobilisés, aux côtés du Gouvernement, pour atteindre les objectifs fixés. 
(Applaudissements sur les bancs du groupe Dem. – Mme Fadila Khattabi, présidente de la commission des affaires sociales, applaudit également.)
 Des objectifs ambitieux…
Mme Nathalie Oziol.
 La parole est à M. Arthur Delaporte.
Mme la présidente.
 C’est vertigineux. Hier après-midi, alors que les membres de la commission des affaires sociales commençaient l’examen de la mission
M. Arthur Delaporte.
 Travail et emploi
 C’est vrai que vous, vous ne l’avez jamais utilisé, le 49.3 !
M. Bruno Millienne.
 J’aurais également pu citer le crédit d’impôt en faveur des bénévoles des associations qui font tant pour compenser les défaillances de l’État dans cette période de crise – par le biais d’un amendement que j’ai défendu l’été dernier lors des débats sur le projet de loi portant mesures d’urgence pour la protection du pouvoir d’achat, amendement alors rejeté avant d’être adopté vendredi dernier, donc, puis à nouveau supprimé du texte par le Gouvernement… Ces choix révèlent la nature de votre politique sociale, celle que nous évoquons en ce moment même : injuste, brutale et parfois déconnectée du terrain. Bref, des semaines de travail parlementaire ont été hier réduites à néant.
M. Arthur Delaporte.
 C’est faux, vous le savez bien !
M. Erwan Balanant.
 Nous ne pouvions dès lors, par effet de symétrie, que nous poser la même question qui nous taraude tous et toutes, membres de la majorité comme de l’opposition : à quoi servons-nous, à quoi servent ces débats ? 
M. Arthur Delaporte.
(Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.)
Nous avons discuté de façon très constructive en commission. Maintenant, que restera-t-il de…
M. Bruno Millienne,
M. Philippe Vigier,
M. Erwan Balanant et
 …« nos amours ? »
M. Erwan Balanant.
 …de notre travail en séance ?
M. Arthur Delaporte.
Y aura-t-il seulement un examen en séance ?
Il nous faut pourtant continuer de débattre et de faire « comme si ». Comme si aucune épée de Damoclès n’était suspendue sur nos têtes, comme si cette discussion avait un sens, comme si vous alliez laisser le Parlement légiférer librement, en respectant les principes de coconstruction que vous aviez vous-même annoncés au début de la législature.
Alors de quoi devons-nous parler ? Ou plutôt : de quoi devrions-nous parler ? De l’essentiel, de ce qui importe pour le pays, de ce qui nous soude, de l’État, de la sécurité sociale et de son financement. À l’heure même où votre politique, avec l’examen au Sénat de la réforme de l’assurance chômage votée ici la semaine dernière, menace l’édifice du paritarisme, entérine le recul de droits sociaux fondamentaux, en plein milieu d’une crise profonde du « bien vivre » et de l’effondrement du pouvoir d’achat en raison de l’inflation.
Alors, puisqu’il nous faut finalement nous résoudre à débattre dans le vide, je souhaite profiter du maigre temps dont nous disposons pour évoquer les vides du texte, les absents et les oubliés qui auraient pu être intégrés voire réintégrés dans nos débats 
(Mme Nathalie Oziol applaudit)
Ces oubliés, ce sont d’abord des oubliées. Vous aviez promis en 2017 de faire de l’égalité femmes-hommes une grande cause du quinquennat.
 Les femmes attendront encore !
Mmes Pascale Martin et Nathalie Oziol.

M. Arthur Delaporte.


 En effet !
Mme Nathalie Oziol.

M. Arthur Delaporte.

 Qui a instauré la gratuité de la contraception au cours de la précédente législature ?
M. Erwan Balanant.
 …– n’était, certes, l’amélioration de l’accès à la contraception d’urgence, que nous saluons ; 
M. Arthur Delaporte.

Oubliés les recrutements nécessaires pour alléger la tâche et la souffrance des métiers du soin à la personne, majoritairement féminins – faut-il le rappeler ? –, précaires, à temps partiel. Refusés les ratios pour améliorer l’offre de soin en faisant en sorte qu’il y ait en France, comme en Australie ou en Californie, un nombre minimal d’infirmières par patient pour mettre fin au sous-encadrement et donc à l’épuisement des personnels. Oubliés, également, ces femmes et ces hommes, ces travailleurs qui sont le pilier de notre système de santé et des solidarités, ces travailleurs oubliés du Ségur de la santé. Ce sentiment d’abandon, d’oubli, il n’est pas une journée sans qu’ils nous le rappellent, dans le Calvados comme partout en France.
Les oubliés du Ségur et des accords Laforcade, qui pourtant promettaient la revalorisation des carrières de ceux que l’on a admirés pendant le covid, cet effacement, ils le ressentent et elles le ressentent au quotidien.
Bref, ce texte, manifestement insuffisant – j’aurais pu ajouter aux vides recensés celui du handicap –, est insatisfaisant. Nous sommes, j’y insiste, face à un vide vertigineux, l’éventuelle application du 49.3 nous contraignant à l’absence d’échanges de points de vue.
 (Applaudissements sur les bancs des groupes LFI-NUPES, SOC, Écolo-NUPES et GDR-NUPES.)
 Bravo, monsieur Delaporte !
Mme Nathalie Oziol.
 Excellent !
M. Jérôme Guedj.
 La parole est à M. Frédéric Valletoux.
Mme la présidente.
 Enfin quelqu’un qui sait de quoi il parle !
M. Bruno Millienne.
 Chacun le vit dans sa circonscription : les difficultés d’accès aux soins sont devenues une réalité et l’une des préoccupations majeures de nos concitoyens. À cet égard, il est fascinant de constater, depuis ce matin, l’amnésie qui a gagné de nombreux rangs de l’opposition – surtout à gauche –, et d’assister aux leçons de morale de ceux qui, au jeu de « la faute à qui ? », tentent de faire accroire que notre système de santé ne se serait délité qu’à partir de 2017.
M. Frédéric Valletoux.
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure générale de la commission des affaires sociales
 Soyons humbles et surtout honnêtes : nos compatriotes payent plein pot l’accumulation de trente ans de décisions politiques et administratives malheureuses, de sous-investissement chronique, de déconsidération progressive des professions du soin et de l’accompagnement des plus fragiles.
M. Frédéric Valletoux.
Mais il n’y a pas que cela. S’agissant aussi bien des soins que de la prise en charge de nos aînés, les gouvernements antérieurs ont également trop souvent baissé la garde face aux professionnels et à leurs lobbies, davantage préoccupés par la défense de facilités catégorielles que par celle de l’intérêt général. 
(« Oui ! » sur les bancs du groupe Dem.)
La réalité est aujourd’hui brutale : 11 % de la population est sans médecin traitant et les déserts médicaux créent un terrible renoncement aux soins, lequel est certainement sous-évalué étant donné que personne ne peut le mesurer précisément.
Si nous assistons depuis tant d’années au délitement de notre système de santé, ayons, là encore, l’honnêteté collective de reconnaître qu’il y a depuis 2018 une indéniable volonté de redressement. 
(Applaudissements sur les bancs du groupe Dem.)
 Il sait de quoi il parle !
M. Erwan Balanant.
 En cela, ce PLFSS pour 2023 constitue un pas supplémentaire dans un continuum qui va dans le bon sens. Il s’inscrit dans la droite ligne de la stratégie Ma santé 2022, de la relance massive de l’investissement hospitalier, de la fin – enfin – du numerus clausus, d’une meilleure reconnaissance des carrières hospitalières grâce au Ségur de la santé, et de l’accompagnement financier réel des hôpitaux ces dernières années, notamment pendant la crise.
M. Frédéric Valletoux.
Nous voyons ainsi se dessiner le chemin de redressement voulu par Emmanuel Macron depuis 2018, destiné à remettre d’aplomb notre système de santé et notamment notre appareil hospitalier qui, déjà fragile, a été tant malmené par la crise sanitaire.
Tout cela prendra du temps : nous le savons bien. Malgré la suppression du numerus clausus, nous ne retrouverons pas avant 2032 le nombre de médecins qui étaient en exercice en 2020. Dans ce domaine également, nous avons conscience que beaucoup de difficultés sont encore devant nous.
C’est dans cette trajectoire de redressement que s’inscrit le Conseil national de la refondation, voulu par le Président de la République. Il s’agit d’une démarche ambitieuse, dont l’utilité sera renforcée si elle débouche sur des réformes audacieuses et des mesures fortes, profondes et durables.
Je citerai quelques-unes de ces mesures.
Nous devrons d’abord améliorer l’attractivité des métiers et des carrières : je pense avant tout aux personnels hospitaliers, mais cela devra plus généralement concerner tous les soignants. Dans la continuité de ce qui a déjà été accompli, les rémunérations devront continuer de progresser pour mieux tenir compte de la technicité des métiers, du poids des responsabilités managériales et des contraintes qui pèsent sur les personnels.
Ce changement de paradigme doit également nous amener à repenser le financement de notre modèle, avec l’ambition de mieux réguler les budgets que notre nation consacre à notre système santé. Nous n’avons pas à rougir dans ce domaine, bien au contraire, mais il est urgent de mieux réguler ces dépenses et de valoriser les actes pertinents, c’est-à-dire ceux réellement utiles à l’amélioration de la santé de nos concitoyens.
Il s’agit, en somme, d’anéantir les rentes et les actes inutiles et de réinjecter ces ressources au service de la qualité des soins – actes inutiles, ou redondants qui, selon certaines études, représentent jusqu’à 30 % des dépenses de santé. La maîtrise des dépenses de santé permettra leur meilleure affectation et, ainsi, de contribuer à l’établissement d’un système de soins efficient, de qualité, pour le plus grand nombre et sur tout le territoire.
Ce remède puissant, que nous appelons de nos vœux, devra enfin avoir pour ambition de renforcer la complémentarité entre la médecine de ville et la médecine publique, complémentarité qui passera inévitablement par un rééquilibrage des droits et des devoirs de chacun et par un meilleur partage de la mission d’intérêt général de santé publique.
La baisse continue du nombre de médecins participant à la permanence des soins doit nous interpeller. Moins de médecins participant aux gardes, cela signifie l’épuisement de ceux qui tiennent encore le cap et qui se sentent de plus en plus seuls. Moins de médecins participant aux gardes, ce sont aussi davantage de patients sans réponse ou n’obtenant que des réponses partielles. C’est pourquoi je considère comme essentielle la participation de tous les personnels à la permanence des soins.
Ma conviction, qui est partagée par le Gouvernement, est que nous sommes au pied du mur : nous savons qu’il faut redoubler d’efforts pour redresser notre système de santé, essentiel à notre pacte républicain. Ce PLFSS représente un pas supplémentaire, un pas positif : le chemin reste long, mais vous pouvez compter sur le groupe Horizons pour le voter. 
(Applaudissements sur les bancs des groupes HOR et Dem, ainsi que sur quelques bancs du groupe RE.)
 La parole est à M. Frédéric Maillot.
Mme la présidente.
 Sans doute comme l’ensemble de mes collègues des outre-mer, mon premier réflexe, à la réception du PLFSS pour 2023, a été de vérifier qu’il reprenait bien l’engagement du Président de la République, annoncé en janvier dernier, d’adapter le financement de nos établissements de santé aux surcoûts qu’ils supportent réellement. Las, zéro ! Nulle trace de la revalorisation du coefficient géographique dans les cinquante-trois articles du texte, et ce malgré l’inflation, malgré le covid-19, malgré la cherté du fret et, donc, malgré l’engagement présidentiel – même si nous y sommes habitués.
M. Frédéric Maillot.

M. Jérôme Guedj.
 Nous venons d’apprendre qu’une enquête statistique est en cours, ce qui nous fait craindre un nouveau retard, voire l’absence de revalorisation, tant les reports se sont succédé ces dernières années.
M. Frédéric Maillot.
Ce PLFSS affiche la volonté de rééquilibrer la politique de santé, en développant la dimension préventive grâce à des consultations médicales gratuites aux âges clés de 25 ans, 45 ans et 65 ans. Cette mesure générale, intéressante en soi, devra toutefois, pour être efficace, se décliner au niveau régional, afin de tenir compte des fortes inégalités sociales et territoriales face à la maladie. Elle nécessitera aussi de s’articuler avec des actions ciblées et de proximité contre les facteurs de risques que sont la consommation de tabac et d’alcool, et l’obésité.
La nécessité d’une approche différenciée m’amène dès à présent à proposer que l’apparition des maladies chroniques soit abordée dans les outre-mer dès la première consultation, entre 20 et 25 ans. En effet, la surprévalence de ces pathologies dans nos régions rend nécessaire une prévention et un dépistage plus précoces. La Réunion enregistre le plus fort taux de personnes atteintes de diabète de type 2 en France et les complications y surviennent plus tôt dans la vie des patients. Ainsi, nous détenons le triste record national s’agissant du taux d’amputation. Et pourtant, les fast-foods ne cessent d’ouvrir dans mon département.
La progression continue de cette maladie, les bouleversements qu’elle provoque dans les existences, mais aussi, dans la mesure où il s’agit d’une maladie métabolique, la possibilité d’agir bien en amont, justifient amplement que le diabète fasse l’objet à La Réunion d’un plan de prévention régional. Il est urgent à la fois de mieux en comprendre les causes, de renforcer la prévention, et d’agir sur tous ses déterminants.
Il est d’ailleurs paradoxal que les territoires les plus touchés par les grandes pathologies chroniques, et qui doivent lutter contre des phénomènes d’addiction et leurs conséquences douloureuses – particulièrement l’alcoolisation fœtale –, soient encore moins bien dotés que les autres en matière de médecine préventive. En effet, les moyens consacrés à la prévention dans les outre-mer sont deux fois moins importants qu’en France continentale. Ainsi, l’objectif d’égal accès à la prévention risque d’être un vœu pieux sans une démarche volontariste des pouvoirs publics.
Par ailleurs, à son tour, ce PLFSS entend lutter contre les déserts médicaux, avec une mesure qui, c’est le moins que l’on puisse dire, suscite bien des remous chez les internes en médecine concernés. Dans ce contexte, il est difficile de ne pas évoquer la situation des soignants non vaccinés et interdits d’exercer depuis près d’un an – certains le seront même à perpétuité, si l’on se réfère au plan de départ exceptionnel que le Gouvernement vient de proposer aux Antilles et en Guyane, lequel a été rejeté par les syndicats et les collectifs de personnels.
Entre la détérioration de l’offre de soins dans des territoires déjà sous tension – je rappelle que la Guyane et Mayotte sont les premiers déserts médicaux de France – et la présence de soignants respectant un strict protocole sanitaire avec la présentation régulière de tests de dépistage négatifs, la question de la réintégration des soignants ne me semble pas représenter un choix cornélien. Mes chers collègues, si vous saviez combien il est difficile de trouver un médecin à La Réunion pour constater un décès !
Améliorer l’accès de tous aux soins, c’est aussi faciliter l’accès aux médicaments. Or, depuis 2020, la pénurie de médicaments augmente à La Réunion, comme ce fut le cas, récemment, s’agissant des sirops antitussifs. Le désordre du fret maritime mondial est évidemment un facteur d’explication, mais il faut aussi pointer l’insuffisance de plus en plus fréquente de réserves de médicaments. En effet, contrairement aux grossistes-répartiteurs, les laboratoires et leurs dépositaires vendent de plus en plus fréquemment aux officines de manière directe, et ce sans être soumis aux obligations de service public, dont celle de disposer de quinze jours de stocks.
Présenté comme un PLFSS post-covid, celui-ci n’en porte pas la trace s’agissant des investissements, pas plus qu’il n’apporte une réponse aux besoins en personnels. Nous vous réclamons donc plus de moyens, non par pure opposition, mais parce qu’il y a des vies à préserver et à sauver en outre-mer et en France métropolitaine. 
(Applaudissements sur les bancs des groupes GDR-NUPES, LFI-NUPES et SOC.)
 La parole est à M. Marc Ferracci.
Mme la présidente.
 Je souhaite évoquer la manière dont ce PLFSS s’insère dans la stratégie économique et sociale de la majorité présidentielle. Ce texte confirme le redressement spectaculaire des comptes sociaux en 2021 et 2022, redressement d’autant plus remarquable qu’il s’est accompagné d’un maintien de l’effort pour la protection de la santé et de l’emploi de nos concitoyens.
M. Marc Ferracci.
Reconnaissons-le, la situation et l’évolution de nos comptes sociaux s’expliquent d’abord par une forte hausse des recettes. Celle-ci est due au rebond qui accompagne la sortie de la crise liée au covid-19, mais aussi, n’en déplaise à certaines des oppositions, à la stratégie de réformes du Gouvernement depuis cinq ans.
Depuis 2017, ce sont 1,5 million d’emplois qui ont été créés, portant le taux d’emploi à un pic historique. Dans le même temps, le taux de chômage a atteint son plus bas niveau depuis quinze ans. Cette baisse a un double effet positif sur les comptes sociaux : d’une part, la diminution des dépenses et, d’autre part, la croissance des recettes, grâce à la création d’emplois ainsi qu’à l’amélioration des salaires.
Cela illustre bien la stratégie globale qui est et doit rester la nôtre pour renforcer notre modèle social : tout faire pour accroître l’emploi et réduire le niveau du chômage. C’est à cette condition que nous renforcerons le pouvoir de négociation des travailleurs et que nous permettrons une augmentation durable et constante des salaires.
L’article liminaire du PLFSS présente pour les administrations de sécurité sociale un solde excédentaire de 0,5 % du PIB pour 2022 et de 0,8 % pour 2023. Cet article constitue l’une des innovations introduites par la loi organique du 14 mars 2022 : je salue à cet égard le travail de notre collègue Thomas Mesnier, qui a fortement œuvré à ce sujet.
Notons que l’annexe 8 au présent PLFSS, issue de ce nouveau cadre organique, renseigne sur la situation de l’assurance chômage et des retraites complémentaires. Si ces régimes ne font pas partie à proprement parler des lois de financement de la sécurité sociale, il est parfaitement légitime que les informations à leur sujet soient mises à la disposition des parlementaires, étant donné que des millions de Français y sont affiliés.
Cette annexe nous permet de constater que grâce à l’amélioration du marché du travail, l’assurance chômage devrait connaître un excédent de trésorerie de 4,1 milliards d’euros en 2022 et de 4,5 milliards en 2023 – excédents qui permettront de réduire la dette de l’Unedic, ce dont nous devons collectivement nous réjouir.
S’agissant du régime de l’assurance chômage, nous aurons à discuter d’un nouveau cadre de gouvernance dans les prochains mois, au terme de la négociation interprofessionnelle qui s’ouvrira l’année prochaine. Cela a été demandé il y a deux semaines lors de l’examen du projet de loi portant mesures d’urgence relatives au fonctionnement du marché du travail en vue du plein emploi, et j’y souscris, la représentation nationale doit y être pleinement associée.
Il convient toutefois de se montrer lucide car, s’agissant de l’avenir de nos comptes sociaux, les prévisions apparaissent plus sombres. En 2026, si rien n’est fait pour y remédier, le déficit de l’ensemble des comptes atteindra près de 12 milliards d’euros, en raison notamment du déficit de l’assurance vieillesse qui s’élèvera à environ 16 milliards.
Cette trajectoire confirme le diagnostic posé par le Conseil d’orientation des retraites en septembre. C’est pourquoi il est indispensable de mener une réforme des retraites ambitieuse.
Nous le savons, le taux d’emploi des seniors est plus faible dans notre pays que chez nos voisins. Les concernant, l’enjeu est de faire remonter la durée d’activité effective, tout en traitant différemment celles et ceux qui ont eu des carrières longues et des métiers pénibles. C’est à cela que doit mener la concertation lancée il y a quelques jours par le ministre du travail, du plein emploi et de l’insertion avec les partenaires sociaux.
Au-delà de cette réforme indispensable, la consolidation de notre protection sociale dans toutes ses composantes nous impose de nous rapprocher du plein emploi. Les résultats obtenus lors du quinquennat écoulé rendent crédible cette ambition, mais il ne faut pas s’y tromper : atteindre l’objectif sera difficile, d’autant plus qu’à mesure que le chômage baisse, les personnes qui restent privées d’emploi présentent des difficultés de plus en plus lourdes, réclamant des actions plus fortes pour leur permettre de trouver ou de retrouver un travail. Il faut donc continuer à agir, et en particulier continuer à transformer notre marché du travail, pour faire baisser le chômage et faire reculer la pauvreté car, je l’affirme et le répète, celle-ci est d’abord et avant tout la conséquence du sous-emploi.
Il faut limiter les postes vacants et, pour cela, accroître les incitations au retour à l’emploi : c’est le rôle de la réforme de l’assurance chômage dont nous avons voté le principe au début du mois. Il est également nécessaire de lever les freins périphériques que subissent nombre de demandeurs d’emploi, tels que des problèmes de transport ou de garde d’enfants : ce sera l’un des sujets importants de la réforme de France Travail.
Il s’agit aussi de mieux aider les entreprises – particulièrement les plus petites d’entre elles – à recruter, car celles-ci renoncent souvent à embaucher, faute de moyens à consacrer à la recherche de candidats.
Les pistes sont multiples mais, je tiens à le dire, chers collègues, le pire n’est jamais certain. En dépit de la situation économique et géopolitique compliquée que nous vivons, notre stratégie est cohérente. Il s’agit de permettre à nos concitoyens d’accéder à un emploi de qualité et, grâce à cela, de financer un modèle social dont nous devons demeurer fiers. Il faut garder ce cap et ne pas renoncer à transformer le pays. 
(Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe RE.)
 La parole est à Mme Joëlle Mélin.
Mme la présidente.
 Être senior en politique offre le privilège d’observer les évolutions du temps long. C’est ainsi qu’en quarante-cinq ans, j’ai pu voir comment tous les gouvernements ont consciencieusement organisé la casse de toutes les branches du système social français. En matière de santé, la messe était dite dès mai 1980 quand les médecins ont signé la première convention de maîtrise concertée des dépenses, qui stipulait que les parties signataires se fixaient chaque année des objectifs de dépenses d’honoraires et de prescriptions compatibles avec les recettes disponibles de l’assurance maladie.
Mme Joëlle Mélin.
Quarante-deux ans après, le résultat est là, logique et catastrophique : Urssaf Caisse nationale – le nouveau nom de l’Acoss – gère dettes et déficit, la Caisse d’amortissement de la dette sociale (Cades) reste un tonneau des Danaïdes, le très opaque Ondam fragilise tous les secteurs, l’hôpital est à genoux et le manque de soignants touche 87 % du territoire. Depuis avril 1990, les honoraires des soignants, libéraux comme salariés, ont cessé d’être réévalués régulièrement ; un numerus clausus inepte a tout verrouillé ; en parallèle, les remboursements aux malades n’ont fait que baisser : trente-deux ans après, nous subissons une pénurie de soignants, laquelle provoque une authentique pénurie de soins, inconcevable quand on se souvient du niveau qui fut le nôtre. Il est temps de tout remettre à plat et de se demander ce qui ne va pas. À moins que – question fondamentale ! vous ne souhaitiez achever au plus tôt la financiarisation de notre système de santé.
Autre privilège, j’ai pu examiner pendant huit ans, au sein de la commission de l’environnement, de la santé publique et de la sécurité alimentaire du Parlement européen, les dispositions à visée marchande qui s’imposent en France au fil des PLFSS successifs, et contre lesquelles je n’ai cessé de lutter. Celles-ci consacrent la mainmise des grands groupes, des fonds de pension et des actionnaires inconnus – ou défavorablement connus, comme BlackRock – sur les différents organismes français. Cette mainmise est déjà très forte sur les cliniques privées, les Ehpad, les chaînes de pharmacies, les laboratoires d’analyses, les groupements de radiologues, les conventionnements des maisons de santé et les sous-traitances de services d’hôpitaux publics.
Avec votre PLFSS pour 2023, vous allez plus loin et ouvrez une nouvelle brèche avec le statut donné aux sociétés de téléconsultation, à la double fonction technique et médicale. J’y vois trois risques majeurs : le vol massif de données de santé, l’extraterritorialité liée à la technologie américaine et la fin de l’intervention des soignants dans le but de limiter les dépenses grâce aux équipements d’intelligence artificielle prédictifs et curatifs.
L’étape d’après, déjà avancée, c’est l’application contrainte des très nombreux textes européens en matière de santé, comme le règlement du programme de l’Union européenne (UE) pour la santé (EU4Health) et l’approche « santé dans toutes les politiques ». Cette dernière présente la particularité inestimable de faire glisser la notion de santé publique du plan sémantique au plan législatif en plaçant la politique de prévention – qui est évidemment indispensable – entre les mains de tous, des individus aux décideurs et, surtout, aux influenceurs ; de tous sauf des soignants, comme cela nous a été confirmé. Le mot « santé » est peu à peu remplacé par les termes « santé publique » ; l’objectif est atteint : justifier la disparition de l’article 168 du traité sur le fonctionnement de l’Union européenne (TFUE), qui dispose que la santé est une prérogative régalienne, contrairement à la santé publique qui est du ressort communautaire.
Sont pareillement attaquées les entreprises, principales sources des recettes du système, auxquelles vous imposez une nouvelle charge de trésorerie avec la subrogation des indemnités journalières. Vous faites également subir aux buralistes un cumul de l’inflation des deux dernières années. Attaquée également la retraite complémentaire, avec le très risqué transfert aux Urssaf des cotisations Agirc-Arrco. Attaquée encore la branche famille avec le transfert de la charge des indemnités journalières de maternité, alors que le congé maternité a d’abord une raison médicale, à la différence du congé paternité.
Il y a urgence à mettre un terme à cette évolution. Il est temps de conduire plusieurs actions. La première, de fond, structurelle, consiste à imposer au gestionnaire – c’est-à-dire à vous – la même rigueur que celle que vous exigez de tous les acteurs ; elle passe par l’instauration d’une comptabilité sincère, fondée sur les recommandations de la Cour des comptes – les mêmes depuis vingt-sept ans –, lesquelles mettraient à mal la moindre des entreprises privées.
Il faut en finir avec les politiques d’austérité ; cesser de se contenter de gérer les dettes – dont celle de l’Acoss – et les déficits, abandonnés aux mains de banques chinoises ou américaines ; arrêter de recourir à des ressources non permanentes, qui s’élèvent quand même, excusez du peu, à près de 10 % du montant du budget de la sécurité sociale.
Il nous faut achever la séparation des branches et mettre un terme à la porosité entre le budget de la sécurité sociale et celui de l’État, ce dernier abondant déjà les recettes du premier de plus de 50 %, ce qui masque le déficit chronique – entre 10 et 20 milliards d’euros par an – dont on se débarrasse dans la Cades. Cette porosité atteint aussi une partie des budgets des conseils départementaux, dont un tiers est géré par la Caisse nationale des allocations familiales (Cnaf).
Il nous faut recouvrer – c’est possible ! – 10 % du budget global, soit 50 milliards d’euros, en limitant les niches sociales à leur juste indication, en cernant au mieux le très précieux dispositif des affections de longue durée (ALD) qui concerne 70 % du budget, en recouvrant évidemment les sommes très élevées correspondant aux fraudes aux cotisations et aux prestations et, surtout, en s’assurant que les créances de recours contre tiers soient présentées à temps.
Nous avons également besoin d’actions immédiates et nous aurons – peut-être ? – le temps de préciser notre position lors de l’examen de chaque article. Nous annonçons d’ores et déjà que nous nous opposerons à la validation des comptes en raison de l’absence de certification pour l’année 2021 ; au dispositif, même amendé, de référencement des médicaments matures et génériques ; à la décote des actes de radiologie et de radiothérapie avec la remise en cause des forfaits techniques, produits d’une innovation française déjà mise à mal, et à la nouvelle baisse des tarifs des biologistes, qui ont porté à bout de bras votre politique erratique de dépistage du covid et qui, même lorsqu’ils acceptent de rétrocéder une partie des bénéfices tirés de leur activité lors de la pandémie, sont rappelés à l’ordre alors que leur respect du plan triennal a fait économiser 5 milliards d’euros au système.
Nous nous opposons également à l’ajout d’une quatrième année d’internat de médecine générale, qui, au motif de dispenser une formation qui aurait dû l’être bien plus tôt, risque d’asservir une année de plus des étudiants épuisés, le tout pour 1 600 euros mensuels. Cette mesure est une mauvaise réponse au problème des déserts médicaux.
Nous demanderons que soient orientées toutes les prestations familiales, comme le complément de libre choix du mode de garde et la prestation d’accueil du jeune enfant (Paje), vers les familles qui élèvent leurs enfants pour l’avenir de notre pays, et non vers celles qui profitent de notre système social en méprisant notre pays. Nous voulons supprimer la mise sous condition de ressources des allocations familiales, parce que la politique familiale est beaucoup plus qu’une politique sociale : elle doit servir à accueillir les enfants, non à compenser les inégalités de revenus.
Sur l’autonomie, nous réclamerons la levée de la barrière des 60 ans, qui instaure une injustice liée à l’âge quand la perte fonctionnelle devrait être le seul critère retenu pour percevoir une aide ; nous faciliterons également toutes les formes d’habitat pour les personnes en situation de handicap et nous ferons évoluer l’amendement Creton.
S’agissant de la prévention – terme ajouté à votre titre ministériel, cher confrère Braun –, il sera intéressant de rappeler que prendre sa retraite quand le corps le réclame est un gage de prévention contre les maladies chroniques, qu’il est inepte de faire travailler deux années de plus, mille six cent sept heures par an, deux classes d’âge de grands-parents épuisés et piégés dans le travail 
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe RN)
 Ce n’est pas ce qui est prévu ! Ne faites pas peur sans savoir !
M. Philippe Vigier.
 …alors que leurs petits-enfants âgés de 18 à 25 ans, soit sept classes d’âge en pleine forme, tardent à y entrer ou que toute une classe d’âge de 40 ans pourrait travailler un quart d’heure de plus par jour pour le même résultat. 
Mme Joëlle Mélin.
(Mêmes mouvements)
Nous allons utiliser ce PLFSS pour faire avancer nos propositions pour la santé, la retraite, la famille et l’autonomie, mais aussi pour l’équilibre des branches et la remise en ordre des comptes, afin d’inverser une spirale dont les Français ne veulent plus et de préserver notre sécurité sociale ; elle le vaut bien, elle vaut en tout cas un peu mieux qu’un 49.3 ! 
(Applaudissements sur les bancs du groupe RN. – M. Philippe Vigier s’exclame.)
 La parole est à Mme Emmanuelle Ménard.
Mme la présidente.
 Trois mille deux cent soixante-treize : c’est le nombre d’amendements déposés par la représentation nationale sur ce projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2023. Cela en dit long sur les carences d’un texte qui n’est pas à la hauteur du défi que représentent les profondes difficultés rencontrées par notre système de santé.
Mme Emmanuelle Ménard.
 Première de ces difficultés, l’absence de réponse convaincante à la fracture sanitaire qui plonge 22 millions de Français dans l’angoisse des déserts médicaux. Dans beaucoup de territoires, ces déserts gagnent du terrain. Des médecins, de ville comme de campagne, partent à la retraite, épuisés par des horaires de travail atteignant parfois soixante à soixante-dix heures par semaine et par l’extrême pesanteur administrative. Tout cela laisse impuissante leur patientèle, livrée à elle-même. Dans 20 % des communes les plus défavorisées, il faut attendre vingt-cinq jours en moyenne pour qu’un médecin généraliste puisse visiter un patient contre deux jours dans les zones les mieux loties. Une dynamique qui ne va pas aller en s’améliorant puisque 86 % des médecins généralistes ont plus de 60 ans.
 C’est vrai !
M. Philippe Vigier.
 Pour les médecins en exercice, les listes d’attente s’allongent au point que pour une mammographie de contrôle, il faut parfois attendre six mois pour avoir un rendez-vous : six mois, c’est long ; parfois, c’est trop tard.
Mme Emmanuelle Ménard.
La paupérisation de notre système de santé ne peut donc plus être ignorée, d’autant que, durant la crise sanitaire, 5 700 lits ont été fermés dans les hôpitaux. Cela a fait dire à certains médecins qu’il leur avait fallu trier ; trier les patients, entre ceux qui auraient une chance de s’en sortir et les autres. Un terrible aveu d’impuissance et de fragilité !
Face à une telle situation, les Français sont en droit d’attendre un budget historique et porteur d’espérances pour notre système de santé. Nous n’y sommes pas ! Après avoir brandi la carte de la télémédecine, le Gouvernement sort aujourd’hui de son chapeau une quatrième année de médecine pour le troisième cycle des étudiants en médecine générale. Vous affirmez vouloir ainsi « consolider » leur formation. Bien entendu, cette année supplémentaire devrait être effectuée dans les déserts médicaux… Mais le problème ne tient pas à la longueur des études, monsieur le ministre ! Il a trait au nombre de places dans les formations en médecine, qu’il faut absolument augmenter !
Les infirmières et les infirmiers libéraux sont, eux aussi, en colère ! Et on peut les comprendre tant leurs conditions de travail se dégradent. Il leur faut travailler toujours plus vite, au risque de négliger leurs patients. Une expérimentation en cours, qui leur permet d’être payés à l’heure et non à l’acte – l’expérimentation Équilibres –, semble donner de bons résultats : avons-nous évalué ce dispositif ? Pouvons-nous le généraliser ? Il serait judicieux d’avoir des réponses à ces questions.
Autre inquiétude, la pauvreté des mesures envisagées pour nos aînés alors que nous attendons toujours votre loi sur le grand âge, maintes fois annoncée mais toujours repoussée. Trois articles leur sont consacrés dans ce PLFSS. Même inquiétude pour les aidants, souvent mis en avant, mais toujours insuffisamment épaulés dans leur quotidien.
Les pharmaciens sont, eux aussi, en colère puisque l’article 30 du PLFSS prévoit la mise en place d’appels d’offres pour certains médicaments, notamment génériques, les médicaments non retenus cessant d’être remboursés. Cette mesure étonne d’autant qu’elle n’a fait l’objet d’aucune concertation avec les professionnels, lesquels nous alertent sur les conséquences dramatiques qu’entraînerait son adoption pour la pharmacie d’officine et les industriels du médicament en France. Pour le dire clairement, cet article va totalement à l’encontre de l’objectif de maintenir le tissu industriel dans notre pays, ce secteur représentant tout de même 15 000 emplois. Cette mesure contribuerait en outre à accélérer le phénomène de délocalisation, à l’opposé des objectifs affichés par le Président de la République.
J’ai une suggestion, audacieuse j’en conviens, à vous faire : et si vous acceptiez que nous travaillions vraiment ensemble ? Pour ma part, j’ai déposé une centaine d’amendements. Il doit bien y en avoir quelques-uns à retenir, entre ceux sur la contribution sociale généralisée (CSG), ceux sur les déserts médicaux, ceux sur la famille ou la lutte contre les fraudes à la sécurité sociale – véritable poison auquel vous ne vous êtes jamais véritablement attaqués malgré vos annonces ce matin et malgré la proposition de loi adoptée par le Sénat en mars 2021 dont nous attendons toujours l’examen à l’Assemblée. Autant d’amendements qui, je le crains et vous n’en faites pas mystère, ne serviront à rien puisque plane une nouvelle fois le spectre du 49.3. Une fois encore, vous vous apprêtez à faire cavalier seul. Dommage ! D’abord pour nos concitoyens qui trouvent, eux, que certaines de nos propositions ne manquent pas de bon sens.
 La parole est à M. Elie Califer.
Mme la présidente.
 On a gardé le meilleur pour la fin !
M. Jérôme Guedj.
 Après deux longues années de crise sanitaire, nous attendions un PLFSS ambitieux, à même de nous faire relever les nombreux défis de l’époque, mais son analyse révèle que bien des réalités ont échappé à l’exécutif.
M. Elie Califer.
Si l’on se doit de saluer quelques dispositions pertinentes, comme la réforme du complément de mode de garde, la création de trois rendez-vous de prévention tout au long de la vie ou encore la gratuité de la contraception d’urgence, même sans prescription, nombreuses sont les dispositions et propositions qui bousculent nos convictions et notre conception de la solidarité nationale.
Tel est le cas de l’article 47 qui fixe une évolution de l’Ondam pour 2023 inférieure à l’inflation. La Fédération hospitalière de France (FHF) a pourtant tiré la sonnette d’alarme : « À ce stade, écrit-elle, les crédits ajoutés à l’Ondam 2022 ne compensent pas intégralement l’inflation et aucun financement ne semble prévu pour couvrir les nécessaires mesures de revalorisation […] décidées cet été ou intervenues pendant les vagues COVID. » Cet Ondam affiche donc déjà son incapacité à répondre aux besoins de santé de nos populations.
Ce texte manque d’ambition eu égard à tous les rendez-vous qu’il manque. Il est insuffisant, voire silencieux, sur certains sujets pourtant primordiaux, comme la reconnaissance de certaines maladies psychiques comme maladies professionnelles ; les politiques de prévention – investir dans la prévention, c’est pourtant faire des économies sur les dépenses de santé de demain ; la désertification médicale ; la crise des hôpitaux ; l’insuffisance des moyens alloués aux Ehpad publics.
La politique de santé environnementale n’est pas mieux appréhendée. On sait que le Ségur de la santé n’a pas tenu compte de cet enjeu, et il est frappant de voir que ce projet de loi souffre de la même carence. C’est d’autant plus regrettable que la nécessité d’intégrer à notre système de santé l’approche « Un monde, une santé » de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), selon laquelle la santé et de l’environnement sont deux éléments profondément interdépendants, était l’une des leçons à retenir de la crise du covid.
Notre système de soin doit prendre en considération les affections chroniques et les affections de longue durée, car le covid a révélé la vulnérabilité particulière des personnes souffrant d’obésité, de diabète ou d’hypertension, affections hélas bien connues dans nos outre-mer.
 C’est vrai !
M. Arthur Delaporte.
 La Guadeloupe a ainsi payé un lourd tribut avec plus de 1 000 morts, une véritable hécatombe !
M. Elie Califer.
Monsieur le ministre, au-delà de la communication, quelle est votre volonté réelle pour faire face à la profonde crise de notre système de santé, à la pénurie de personnels médicaux et paramédicaux et à la rupture de l’égalité des chances ?
Monsieur le ministre, quelle est votre volonté réelle de faire face à la crise de l’hôpital public dans les outre-mer ? Comptez-vous assurer la réintégration des soignants ? Ils ont soigné, ils sont suspendus. Quelle est votre position sur le coefficient géographique ? Quelle est votre volonté réelle d’agir pour le grand âge ? Quel est votre plan pour permettre à la population vieillissante de trouver une place en maison de retraite sans se ruiner et sans crainte d’être maltraitée ?
La crise du covid-19 a eu sur les finances de la sécurité sociale un effet négatif : forte hausse des dépenses, baisse conjoncturelle des recettes. Mais le rééquilibrage des comptes ne peut concerner uniquement les dépenses ; il convient également de trouver des recettes au service de la solidarité.
Vous avez dit qu’il revient au Parlement d’enrichir le débat. Nous sommes prêts à le faire, même si nous avons entendu le ministre chargé du renouveau démocratique – eh oui, c’est bien son titre ! – annoncer qu’il y aurait, peut-être, un 49.3. Quoi qu’il en soit, les députés du groupe Socialistes et apparentés seront là pour enrichir le texte, au profit d’une politique sociale juste et solidaire. 
(Applaudissements sur les bancs des groupes SOC et LFI-NUPES.)
 La discussion générale est close.
Mme la présidente.
 J’appelle maintenant les articles du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2023.
Mme la présidente.
 L’amendement n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Stéphanie Rist,  rapporteure générale de la commission des affaires sociales, pour donner l’avis de la commission.
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure générale de la commission des affaires sociales
 La parole est à M. le ministre délégué chargé des comptes publics, pour donner l’avis du Gouvernement.
Mme la présidente.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué chargé des comptes publics
Avis défavorable.
 J’appelle maintenant les articles du projet de loi dans le texte du Gouvernement, en commençant par les dispositions relatives à l’exercice 2021.
Mme la présidente.
 La parole est à M. François Ruffin.
Mme la présidente.
 « Je suis restée vingt-quatre heures sur le même brancard, sans rien manger […]. » Qui témoigne ainsi ? Madeleine Riffaud, résistante pendant la deuxième guerre mondiale, âgée de 98 ans. Elle et sa génération ont contribué à construire la sécurité sociale. Comment est-elle traitée aujourd’hui ? Elle explique : « Je me suis retrouvée couchée au milieu de malades qui hurlaient de douleur, de rage, d’abandon, que sais-je. Et les infirmières couraient là-dedans, débordées… Elles distribuaient des J’arrive ! et des Ça marche ! J’arrive, j’arrive ! Mais personne n’arrivait. Jamais. Moi-même, j’ai mis douze heures pour obtenir la moitié d’un verre d’une eau douteuse. » Voilà comment parle une personne âgée de 98 ans.
M. François Ruffin.
Dans un hôpital plus obscur, à Péronne, les soignants nous disent, quand on les écoute, que des personnes âgées peuvent attendre pendant douze, voire vingt-quatre heures sur un brancard, dans un couloir, sous la lumière des néons. Ils se demandent : « Est-ce que c’est comme cela que j’aimerais traiter mon père ou mon grand-père ? » Cela explique les démissions en série.
Il est déjà pesant d’avoir le sentiment de mal faire son travail quand on travaille dans la logistique et qu’on transporte des cartons. Quand ce sont des humains qu’on a le sentiment de maltraiter, cela devient déchirant ! Or cette maltraitance, vous l’inscrivez dans les chiffres. Vous prévoyez en effet d’augmenter les dépenses de santé de 3,7 % en 2023, donc au-dessous de l’inflation, et de 2,3 % en 2024. Ces petits chiffres avec de petites virgules paraissent anodins, mais ils contiennent une extrême violence. Ce sont des centaines de cas similaires à celui de Madeleine Riffaud que vous institutionnalisez et considérez comme normaux et banals. Telle est la violence tranquille que vous produisez avec des décisions purement comptables et qui ne tiennent pas compte des vies et des visages. 
(Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.)
 C’est faux !
Mme Laurence Heydel Grillere.
 La parole est à M. Yannick Neuder.
Mme la présidente.
 Naturellement, nous ne voterons pas l’article 1
M. Yannick Neuder.

On ne peut pas vraiment parler de santé quand on discute du PLFSS. Le problème dure depuis sa création en 1996…
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure générale
 Oui, il a été créé par la droite, mais je crois que, en trente ans, tout le monde peut avoir évolué.
M. Yannick Neuder.
Une loi organique sur la santé permettrait d’envisager le problème de façon complètement différente. Pour un nouveau député comme moi, le PLFSS semble en effet relever d’une logique de gestion purement comptable : on affecte l’argent, puis on voit ce qu’on fait avec. Or les Français attendent autre chose. Il faut d’abord parler des patients, que M. Ruffin vient d’évoquer : on ne le fait pas assez souvent dans cet hémicycle. Nous devons partir de leurs besoins, dont l’évolution au cours du temps n’a pas été suffisamment prise en compte – à cet égard, les torts sont partagés. Il faudrait une loi comprenant des volets relatifs à la prévention et au fonctionnement de l’hôpital, et un budget défini de façon pluriannuelle, dont l’exécution s’étendrait sur plusieurs exercices. Ce serait une vraie réforme. En effet, nous avons à peine le temps de discuter d’un PLFSS que, déjà, nous devons préparer celui de l’exercice suivant. Ainsi, nous ne prenons jamais le problème du bon côté et nous demeurons aux ordres de Bercy, où se joue cette petite musique du « moins il y a de médecins, mieux on contraint les dépenses de santé ». Or un tel système ne convient pas, car il revient à nier les innovations médicales et l’augmentation de la longévité des Français.
 La parole est à M. Jérôme Guedj.
Mme la présidente.
 Cet article porte sur la modification de la trajectoire des dépenses des différents régimes enregistrées au cours de l’année 2021. Sans surprise, vous comprendrez que nous ne pouvons l’approuver compte tenu de l’insuffisance originelle d’une partie de ces inscriptions, notamment – nous le verrons lors de la discussion de l’article 3 – s’agissant de la révision de l’Ondam.
M. Jérôme Guedj.
Certes, cette révision a pris en compte la revalorisation du point d’indice et prévu quelques mesures relatives à l’inflation, mais tous les acteurs concernés, au premier rang desquels la FHF, vous ont alerté sur l’insuffisance des crédits rectificatifs alloués pour l’année 2022 – nous les examinerons à l’occasion de la discussion de la deuxième partie du PLFSS – qui n’ont pas permis de couvrir l’impact de la revalorisation du point d’indice.
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure générale
 Pour être tout à fait correct, je précise que la revalorisation du point d’indice est financée, mais que les revalorisations complémentaires relatives aux surcoûts liés à l’inflation ne le sont pas. En effet, l’Ondam 2022 corrigé intègre un abondement de 1,1 milliard…
M. Jérôme Guedj.
 Vous êtes perdu !
M. Philippe Vigier.
 Non, cher collègue, je ne suis pas perdu. Les directeurs d’hôpitaux et d’Ehpad me disent qu’ils ne pourront pas boucler leur budget compte tenu de la revalorisation envisagée, dont la FHF évalue le coût à 2,9 milliards alors que la correction est de 1,1 milliard. Concrètement, cela veut dire que la clôture de comptes de certains établissements sera très problématique. C’est la raison pour laquelle nous ne pourrons pas voter l’article 1
M. Jérôme Guedj.

 Sur l’article 1
Mme la présidente.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à Mme Sandrine Rousseau.
 Pour tuer tout suspense, j’annonce que nous voterons contre l’article 1
Mme Sandrine Rousseau.

Ce PLFSS traduit un déni face à la crise du système de santé publique, dont il ne prend pas suffisamment la mesure. Les services hospitaliers sont en tension et leur personnel démissionne en masse, particulièrement dans les catégories les moins bien payées. L’hôpital est maintenu juste au-dessus de l’eau ; il respire à peine. Les moyens supplémentaires prévus par l’article 1

 La parole est à M. Pierre Dharréville.
Mme la présidente.
 L’exposé des motifs de cet article relatif aux comptes de l’exercice 2021 nous apprend que, cette année-là, « Les comptes du régime général se sont améliorés […], après une dégradation d’une ampleur sans précédent en 2020. »
M. Pierre Dharréville.
Le problème est que le budget pour 2021 était catastrophique. Comment se réjouir des conséquences des choix qui ont été faits ? Les recettes étaient largement insuffisantes, tout comme les dépenses. Nous nous étions opposés à ce budget ; nous serons cohérents en refusant de vous donner quitus pour son exécution.
Nous continuons à dire que c’était un très mauvais budget, qui a infligé de nouveaux dégâts à l’hôpital public et à la sécurité sociale, notamment.
 La parole est à M. Marc Ferracci.
Mme la présidente.
 Le débat s’engage sur des bases étonnantes – voire stupéfiantes. Les deux orateurs précédents ont fustigé cet article en s’inquiétant de ses conséquences pour le futur de la sécurité sociale.
M. Marc Ferracci.
 Ce n’est pas ce que j’ai dit !
M. Pierre Dharréville.
 Je ne parlais pas de vous, mais de Mme Rousseau. Rappelons que cet article tend à approuver les comptes pour 2021. Le débat doit être informé, documenté, sans quoi il sera confus. 
M. Marc Ferracci.
(Applaudissements sur les bancs du groupe RE.)
 C’est aussi simple que cela !
M. Bruno Studer.
 Belle leçon du professeur Ferracci !
M. Arthur Delaporte.
 La parole est à Mme Bénédicte Auzanot.
Mme la présidente.
 Deux tableaux, six colonnes, quelques dizaines de chiffres : voici l’article 1
Mme Bénédicte Auzanot.

En refusant de certifier les recettes, telles que vous les avez non pas calculées, mais imaginées, la Cour des comptes n’a pas dit autre chose, dans le rapport de certification des comptes du régime général de sécurité sociale de l’exercice 2021, publié le 12 mai.
Pourtant, malgré l’avis défavorable de la Cour, vous nous présentez, imperturbables, un document qui, reposant sur du faux, devient lui-même un faux. De la sorte, à l’insincérité, vous ajoutez le cynisme, un cynisme qui, dans votre camp, s’accompagne toujours de mépris – envers le peuple, hors de cette assemblée, mais aussi les représentants du peuple, dans cette enceinte.
Vous êtes incapables d’estimer les recettes, non pas au milliard près, mais à plusieurs milliards près. C’est l’argent des Français, mais qu’importe, me direz-vous, puisque pour vous, seuls comptent un nombre, le quarante-neuf, et un chiffre, le trois. 
(Applaudissements sur les bancs du groupe RN.)
Bien logiquement, la fiction de cet article 1

(Applaudissements sur les bancs du groupe RN.)
 La parole est à Mme Sandrine Rousseau, pour un rappel au règlement.
Mme la présidente.
 Il se fonde sur l’article 70, alinéa 3 du règlement, pour mise en cause personnelle. Monsieur Ferracci, vous pourrez en demander un à votre tour.
Mme Sandrine Rousseau.
 Ce n’était pas une mise en cause, mais une réponse !
M. Erwan Balanant.
 L’article 1
Mme Sandrine Rousseau.

 (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LFI.)
Ces bilans comptables ne dressent aucune espèce de bilan de la qualité des soins…
 Ce n’est pas un rappel au règlement, madame la députée.
Mme la présidente.
 Bravo, madame la présidente !
M. Bruno Millienne.
 Monsieur Ferracci, vous pouvez garder vos leçons pour les amphithéâtres.
Mme Sandrine Rousseau.
 Elle raconte n’importe quoi !
M. François Cormier-Bouligeon.
 Je suis saisie d’un amendement de suppression de l’article, le n
Mme la présidente.

 La Cour des comptes a mis en cause la sincérité des chiffres présentés à cet article dans son rapport du 12 mai dernier, puis dans celui sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale du 4 octobre. Citons celui-ci : « sous l’effet des modalités de comptabilisation des cotisations et contributions sociales des travailleurs indépendants, les montants intégrés en 2021 aux tableaux d’équilibre du régime général et de l’ensemble des régimes de base ne fournissent pas une image fidèle des montants de produits et de solde. […] Des faiblesses persistantes des dispositifs de contrôle interne et des difficultés comptables continuent à affecter la fiabilité des comptes intégrés aux tableaux d’équilibre pour l’exercice 2021 ».
Mme Joëlle Mélin.
Cette mise en cause sur un point essentiel, ce refus de la Cour des comptes de certifier le recouvrement des cotisations sociales pour 2021, en introduisant une faiblesse majeure dans la présentation des comptes, nous interdisent d’approuver le tableau d’équilibre présenté à cet article, qui mentionne un montant des recettes sujet à interrogation. Ce défaut détermine notre vote sur tout l’article. 
(Applaudissements sur les bancs du groupe RN.)
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure générale
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
La Cour des comptes a soulevé un point technique concernant la comptabilisation de ces reports de cotisation – que nous assumons, car ils visaient à soutenir les travailleurs indépendants –, mais n’a absolument pas refusé de certifier les comptes pour 2021.
Les motifs de suppression de cet article que vous avancez ne sont donc absolument pas justifiés. Avis défavorable.
 Très bien !
M. Bruno Millienne.
 La parole est à M. François Ruffin.
Mme la présidente.
 Monsieur le ministre délégué, je reviens à la charge. Tout à l’heure, je vous ai transmis le témoignage de Madeleine Riffaud, résistante, dont nous sommes les héritiers. À ma connaissance, vous ne lui avez pas répondu dans la presse – j’ignore si vous l’avez fait en privé. J’espère que vous le ferez aujourd’hui.
M. François Ruffin.
Il le faut, quand une voix comme la sienne s’élève pour déclarer : « Rendez-vous compte : je suis aveugle. Je sentais parfois qu’on emportait mon brancard […]. Il faisait plus froid, c’est tout ce que je peux dire. Et puis on m’a laissée là, sans aucune affaire », quand elle décrit la situation des autres personnes aux urgences et qu’elle conclut « Moi, j’ai de la chance, j’ai des amis, et des confrères journalistes. Mais tous ces pauvres gens qui n’ont personne, que peuvent-ils faire ? […] Si je peux être leur voix – comme Aubrac m’avait demandé d’être l’une de celles de la Résistance – alors je le serai. J’ai encore un peu de force, c’est pour la donner ! »
Avec un budget de la sécurité sociale dont l’augmentation est presque deux fois inférieure à l’inflation et qui va produire en série – c’est la violence, la grande violence de vos petits chiffres – des dizaines, des centaines, de milliers de situations comme celle qu’a connue Madeleine Riffaud, comment pouvez-vous vous estimer dignes de cette histoire, dont vous êtes, par vos silences, les détricoteurs, les destructeurs ? J’aimerais que vous répondiez à Madeleine Riffaud. 
(Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES. – Mme Marie-Charlotte Garin applaudit également.)
 La parole est à M. Thibault Bazin.
Mme la présidente.
 Il est bon de discuter de cet article. Grâce à la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale du 14 mars 2022, défendue par l’ancien  rapporteur général, M. Mesnier, le périmètre du PLFSS a été étendu, offrant à la représentation nationale une vision plus large des administrations de sécurité sociale. C’est important.
M. Thibault Bazin.
Nous pouvons regretter que les comptes pour 2021 ne soient discutés qu’en octobre 2022. À l’avenir, grâce à la nouvelle loi organique, ils le seront beaucoup plus tôt et c’est tant mieux. C’est sans doute ainsi la dernière fois que le PLFSS comporte une première partie ; cela résoudra des problèmes.
Quant aux chiffres eux-mêmes, monsieur le ministre délégué chargé des comptes publics – ou des déficits publics, plutôt –, ils témoignent d’une dégradation profonde des comptes de la sécurité sociale.
Bien sûr, ces deux années ont été marquées par la covid. Cependant la dégradation est très importante, comme le souligne la Cour des comptes. C’est justement parce que le contexte est difficile que les comptes publics doivent être tenus avec la plus grande vigilance.
La situation financière à la fin de 2021 constitue le point de démarrage de l’année en cours et la révision de l’Ondam pour 2022, dont nous débattrons, s’appuie forcément sur cette situation budgétaire.
Certaines recettes exceptionnelles n’étaient pas attendues. Elles sont dues à une reprise de l’activité plus importante que prévu. Toutefois, certaines dépenses ont dépassé trop largement les prévisions – il est de notre responsabilité de vous appeler à davantage de vigilance sur ce point.
Soyons clairs, nous dressons ici le bilan du budget pour 2021. Avions-nous soutenu celui-ci ? Non. Par cohérence, nous pouvons difficilement approuver son exécution, même si nous ne remettons pas en question la nécessité que notre assemblée vote sur l’article 1

 La parole est à Mme Joëlle Mélin, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Monsieur le ministre délégué, nous insistons. Oui, nous avons bien entendu que vous avez pris des dispositions particulières pour les indépendants lors de la crise du covid, mais 
Mme Joëlle Mélin.

Cet amendement de repli vise à substituer au mot « approuvés » celui de « présentés ». 
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe RN.)
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure générale
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
J’ai du mal à comprendre vos arguments. Mais je ne suis pas sûr qu’ils soient essentiels, puisque vous voulez avant tout supprimer l’article.
 Très bien !
M. Philippe Vigier.
 La parole est à Mme la  rapporteure générale, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure générale
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
Puisque la nouvelle loi organique n’est entrée en vigueur qu’en septembre de cette année, il est normal que les comptes pour 2021 soient également présentés dans le format ancien. Cette précision rédactionnelle est bienvenue.
 Je mets aux voix l’article 1
Mme la présidente.

 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 Ça faiblit sur les bancs de Renaissance !
M. Thomas Ménagé.
 La parole est à M. le ministre délégué.
Mme la présidente.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
 Ne faites pas le surpris, monsieur le ministre délégué !
Un député du groupe RN.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
 C’est incroyable ! Vous n’étiez même pas là ! 
M. Philippe Vigier.
(Vives protestations sur les bancs du groupe RN.)
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe RE.)
 Ni l’absence de vos députés !
M. Jérôme Guedj.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
(Exclamations sur les bancs du groupe RN. – M. Frédéric Mathieu proteste également.)
 On a le droit de ne pas être d’accord avec ce qui a été fait dans le passé !
M. Jocelyn Dessigny.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
(Applaudissements sur les bancs des groupes RE et Dem.)
 La parole est à M. le ministre de la santé et de la prévention.
Mme la présidente.
M. François Braun,
 ministre de la santé et de la prévention
 Réagissez !
Une députée du groupe LFI-NUPES.
M. François Braun,

(Applaudissements sur les bancs des groupes RE et Dem.)
 Cinq ans que vous êtes au pouvoir !
Mme Caroline Parmentier.
 Ça ne date pas d’il y a cinq ans !
M. Erwan Balanant.
M. François Braun,

Dans votre intervention sur l’article 1

 C’est une honte !
Mme Michèle Peyron.
M. François Braun,

(Applaudissements sur les bancs des groupes RE et Dem. – Protestations sur les bancs du groupe RN. – Mme Danielle Simonnet proteste également.)
 Franchement, il y a eu un Ségur de la santé, et c’est comme si ce n’était rien ! Avec vous, 66 millions, ce n’est rien !
M. Erwan Balanant.
 (Protestations sur les bancs du groupe RN.)
 Ne faites pas d’un détail une généralité !
M. Jocelyn Dessigny.
 Vous êtes loin du compte !
Un député du groupe RN.
 La parole est à M. William Martinet.
Mme la présidente.
 Mon intervention ira au-delà de l’article 2 : la météo démocratique prévoit un risque de 49.3 
M. William Martinet.
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe LFI-NUPES)
Ce matin, M. Jean-Christophe Combe, ministre des solidarités, de l’autonomie et des personnes handicapées, a mentionné la création d’un service public de la petite enfance. Quelles mesures ce texte prévoit-il pour le déployer ?
Il faut reconnaître que l’alignement du reste à charge pour les familles qui font garder les enfants chez une assistante maternelle sur celui des familles qui les confient à une crèche constitue une mesure encourageante.

M. Erwan Balanant.
 Cependant, le projet de loi souffre d’un oubli considérable, relativement à la formation, aux conditions de travail et à la rémunération des professionnels de la petite enfance. D’ici dix ans, la moitié des assistantes maternelles seront parties à la retraite ; du côté des crèches, la moitié des établissements sont déjà confrontés à des pénuries de personnel. Comment ferez-vous fonctionner un service public de la petite enfance sans professionnels ?
M. William Martinet.
Malheureusement, dans ce domaine, vous n’apportez pas de solutions à la pénurie. Ces derniers mois, le Gouvernement a surtout dérégulé, en autorisant à augmenter le nombre d’enfants dont peut se charger un professionnel et en autorisant les crèches à recruter du personnel non qualifié, car n’ayant pas reçu de formation à la petite enfance. Tout cela participe à la maltraitance du métier, donc à la maltraitance des enfants.
Dans ma circonscription, j’ai recueilli le témoignage d’une accompagnatrice de jeunes enfants. Elle me racontait qu’elle a parfois cinq enfants sur les bras, parfois plus si un poste est vacant. Quand tous ces enfants veulent manger en même temps et se mettent à pleurer, elle est obligée de les faire attendre dix, vingt, parfois trente minutes – elle les laisse pleurer une demi-heure parce que les personnels ne sont pas assez nombreux et que personne ne peut venir l’aider. Elle sait que c’est de la maltraitance, mais elle ne peut pas faire autrement et, le soir, elle ramène chez elle ces pleurs, qui l’empêchent de dormir. Pour ces professionnels aussi, c’est de la maltraitance.
Chers collègues, laissez-nous aller au bout de l’examen du projet de loi, afin que nous puissions défendre des propositions pour améliorer les conditions de travail de ces professionnels, augmenter leur rémunération, mieux les former et répondre à leurs difficultés. 
(Applaudissements sur les bancs des groupes LFI-NUPES et Écolo-NUPES.)
 La parole est à M. Thibault Bazin.
Mme la présidente.
 Pour la bonne tenue des débats, il importe que les interventions sur un article soient consacrées à l’article en question. 
M. Thibault Bazin.
(Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes LR, RE et Dem.)
 Si, il le faut !
M. Erwan Balanant.
 …mais le rapport de la Cour des comptes sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale porte sur ce tableau un regard extérieur intéressant, car il établit un bilan d’ensemble des régimes. Il montre que la situation financière de la sécurité sociale est dégradée, qu’un redressement a été engagé et que des réformes sont nécessaires. Au-delà des discours positifs, il faut en tirer des enseignements. Le rapport invite également à clarifier et à simplifier le financement de la sécurité sociale.
M. Thibault Bazin.
Des lacunes apparaissent, qui révèlent que le travail est incomplet. Il manque par exemple le régime de retraite de l’ancienne Seita (Société d’exploitation industrielle des tabacs et des allumettes) ainsi que celui de l’Assemblée nationale. Il faudra donc compléter le périmètre du tableau, qui n’est pas aussi étendu que celui de la loi de financement de la sécurité sociale.
La Cour pointe surtout les défauts du traitement comptable des prélèvements sociaux des travailleurs indépendants, qui, entre les fonds propres et les reports à nouveau, donne une vision biaisée de la situation. On constate donc des erreurs et des insuffisances, qui ont conduit la Cour à exprimer une opinion défavorable sur les comptes de l’activité de recouvrement. Les problèmes ne concernent pas seulement les indépendants, puisque les commissaires aux comptes de la Mutualité sociale agricole (MSA), de l’Établissement national des invalides de la marine (Enim) et du Fonds de solidarité vieillesse (FSV) ont également certifié leurs comptes avec réserve.
On imagine que, sur des montants aussi importants, cela peut arriver. Toutefois, il est essentiel que la représentation nationale ait la vision la plus exacte possible, en particulier que la répartition du déficit du régime général soit la plus juste possible.
Vous nous accusez d’être irresponsables parce que nous n’avons pas approuvé l’exécution. Juste avant le scrutin, j’ai pris le temps d’expliquer qu’il ne s’agissait pas d’un vote de blocage, mais plutôt d’une prise de position cohérente. Nous n’étions pas tous là fin 2020 pour voter le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021, mais le groupe Les Républicains était là, et nous avons voté par souci de cohérence avec notre position d’alors. Par ailleurs, si vous voulez que l’article 2 soit adopté, il vous appartient de mobiliser les 240 députés de la majorité 
(M. Pierre Morel-À-L’Huissier applaudit)
 Ils sont partis faire une sieste, ce n’est pas notre faute !
M. Thomas Ménagé.
 La parole est à M. Philippe Vigier.
Mme la présidente.
 Thibault Bazin a très bien présenté l’article 2, je n’y reviens pas. Je veux en revanche m’adresser aux collègues nouvellement élus.
M. Philippe Vigier.
Tous ceux qui sont élus d’un conseil municipal savent qu’après un renouvellement du conseil, lors de la présentation du budget, les nouveaux élus ne participent pas au vote du compte administratif, qui n’est qu’une photographie de ce qui s’est passé l’année précédente. M. Jérôme Guedj le sait parfaitement.
 Mais pas du tout !
M. Jérôme Guedj.
 Les articles 1
M. Philippe Vigier.

(Protestations sur les bancs du groupe RN.)
(Mêmes mouvements.)
La seule explication que j’y vois vient en comparant les votes avec ceux sur la motion de rejet préalable : votre manœuvre trahit une volonté de bloquer le système. Les mêmes qui ne veulent pas débattre du texte veulent débattre de sujets sur lesquels ils ne devraient pas s’exprimer. Laissez-nous au moins l’héritage, sans interférer. Je ne vous comprends pas ! 
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe RE. – Mme Marine Le Pen proteste.)
 Il a raison, c’est incohérent, c’est une faute !
M. Sylvain Maillard.
 Ce sont les électeurs que vous ne comprenez pas !
Un député du groupe RN.
 La parole est à M. Jérôme Guedj.
Mme la présidente.
 Nous aspirons tous à débattre sereinement. J’invite donc M. Philippe Vigier, M. le ministre et M. le ministre délégué à raison garder quand le vote ne vous est pas favorable. Nous expliquer, comme vous l’avez fait, monsieur Braun, que par ce vote nous adressons une gifle aux soignants qui exerçaient en 2021 constitue un argument inadmissible dans un débat budgétaire. 
M. Jérôme Guedj.
(Exclamations sur quelques bancs du groupe RE.)
 C’est scandaleux !
M. Nicolas Meizonnet.
 Je m’inscris en faux contre l’intervention de M. Philippe Vigier. Quand, début août, cette assemblée n’a pas adopté le projet de loi de règlement du budget et d’approbation des comptes de l’année 2021, il s’agissait de dire que l’exécution du budget, au regard de ce qu’il était, ne nous agréait pas. 
M. Jérôme Guedj.
(Mme Prisca Thevenot proteste.)
(Mmes Catherine Couturier et Sandrine Rousseau applaudissent.)
(Protestations sur les bancs des groupes RE et Dem.)
 C’est faux !
M. Philippe Vigier.
 D’ailleurs, pourquoi n’avez-vous pas déployé cet argument lors de l’examen du projet de loi de finances rectificative ?
M. Jérôme Guedj.
S’il n’y a pas de volonté de blocage de notre part,…
 Quelle hypocrisie !
M. Bruno Millienne.
 …je constate que c’est la majorité, ou plutôt la pseudo-majorité, qui est bloquée alors qu’il s’agit de venir dans l’hémicycle débattre de ce texte essentiel. Si vous étiez vraiment majoritaires, vous n’auriez pas de problème.
M. Jérôme Guedj.
Nous sommes cohérents : la famille politique à laquelle j’appartiens n’a pas approuvé le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021 ; deux ans après, alors que vous nous présentez l’exécution dudit budget, je ne l’approuve pas non plus, puisque nous estimions que vous ne mettiez pas les moyens pour financer les régimes de sécurité sociale en 2021. Ce n’est pas un drame. Ainsi, n’invoquez pas, chaque fois que le vote vous est défavorable, un blocage, notre irresponsabilité ou, pire encore, l’insulte que nous ferions aux soignants ! 
(M. Damien Maudet applaudit.)
 Pour la bonne information de tout le monde, je vous rappelle qu’en vertu du nouveau règlement, il ne peut y avoir plus d’une intervention par groupe sur chaque article. Je vous invite donc à regarder le tableau : je ne pourrai hélas vous donner la parole si un autre membre de votre groupe s’est déjà exprimé.
Mme la présidente.
Sur l’article 2 et l’annexe A, je suis saisie par le groupe Rassemblement national d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Paul Christophe.
 Je présente mes excuses à M. Thibault Bazin : je vais m’éloigner de l’article 2 pour évoquer la branche famille, qui m’est chère. En effet, M. William Martinet a commenté l’article 36 – à croire que vous appelez de vos vœux le recours à l’article 49, alinéa 3, afin de débattre plus rapidement des sujets afférents.
M. Paul Christophe.
Je ne peux pas vous laisser résumer cet article à la disposition relative au reste à charge des bénéficiaires du CMG. Il ne vous aura pas échappé que nous portons une attention particulière aux familles monoparentales, qui sont souvent en déshérence financière. Pour elles, l’article prévoit d’étendre le bénéfice du dispositif jusqu’aux 12 ans de l’enfant. Enfin, nous réfléchissons aux possibilités de subrogation, afin d’offrir davantage de fluidité aux familles et d’éviter qu’elles ne se fragilisent davantage.
Je fais partie de ceux qui n’ont pas la prétention de tout savoir. J’estime donc qu’il est intéressant de laisser se dérouler les travaux du comité de filière, qui aboutiront, je l’espère, dans le courant de l’année 2023. Ils nous permettront de compléter notre réponse aux difficultés de ce secteur. Vous avez cité la formation, mais il y en a bien d’autres.
J’invite donc à la prudence. Nous aurons certainement des débats intéressants. Mme Christine Pires Beaune, par exemple, a soulevé la question des employeurs indélicats, qui mérite d’être étudiée. Ne précipitons pas les choses et restons concentrés jusqu’à l’article 36.
 Si c’est possible, on aimerait bien !
M. Jérôme Guedj.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
Mme la présidente.
 Certaines interventions préparent déjà la suite en justifiant par avance le geste qui s’annonce.
M. Pierre Dharréville.
 Mais oui !
M. Jérôme Guedj.
 Il faut revenir au texte, c’est ce qui nous est demandé.
M. Pierre Dharréville.
Vous nous dites, monsieur le ministre délégué, que nous n’avons pas le choix, qu’il faut voter l’article. Or nous avons le choix, sans quoi on ne nous demanderait pas de nous exprimer, et l’article ne serait pas dans le texte. 
(Applaudissements sur les bancs des groupes LFI-NUPES, SOC et Écolo-NUPES.)
On nous demande notre avis concernant l’exécution du budget. Pour ma part, je conteste à la fois le budget tel qu’il était en 2021 et son exécution.
 Pourquoi ?
M. Philippe Vigier.
 Je ne vous donne pas quitus de son exécution, et je l’exprime clairement en votant contre l’article. D’ailleurs, eût-il été bien exécuté, le problème n’en eût pas été résolu, étant donné les dégâts promis.
M. Pierre Dharréville.
 La parole est à Mme Annie Vidal.
Mme la présidente.
 Je vous propose de revenir à l’article 2 visant à approuver l’annexe A, qui atteste du rétablissement progressif de la trajectoire des comptes sociaux.
Mme Annie Vidal.
Si la sécurité sociale a pleinement rempli son rôle d’amortisseur social et économique pendant la crise sanitaire – c’était indispensable –, les comptes sociaux ont été sévèrement affectés, tout comme le solde de la dette sociale. Alors qu’avant la crise, nous suivions une trajectoire de remboursement de la dette sociale à échéance de 2024, une nouvelle dette d’un montant de 154,9 milliards s’est ajoutée, à l’issue du transfert de la Cades.
Les années 2020 et 2021 ont affiché des soldes négatifs historiques, respectivement de 40,3 milliards et de 24,3 milliards. Le solde de 2022 est estimé, dans le PLFSS, à 17,8 milliards. Pour 2023, le solde projeté est de 6,8 milliards. Ces chiffres marquent un retour progressif à l’équilibre des comptes annuels de la sécurité sociale, grâce à une croissance positive renforçant les recettes fiscales et un retour vers le plein emploi renforçant les recettes sociales.
Nous pouvons donc maintenir notre confiance dans la sécurité sociale, créée en 1945 pour protéger les Français et à laquelle nous sommes tous très attachés. Derrière ces chiffres, que certains pourraient qualifier de froids, ce sont 19 milliards d’investissements pour les hôpitaux, 13 milliards de reprise de dette et 10 milliards par an de revalorisations salariales. Ce n’est ni une fiction ni un déni : c’est l’article 2 que nous allons, je l’espère, adopter. 
(Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe RE.)
 Très bien !
M. Sylvain Maillard.
 La parole est à M. Victor Catteau.
Mme la présidente.
 Cet article porte sur l’approbation du rapport prenant forme de tableau de la situation patrimoniale des régimes obligatoires, relatif à l’exercice 2021. Rappelons cependant que la Cour des comptes n’a pas certifié le recouvrement des cotisations – une première depuis 2011. En 2020, la certification s’était déjà accompagnée de nombreuses réserves. Ces chiffres n’émanent pas du Rassemblement national mais de la Cour des comptes, un organisme d’État.
M. Victor Catteau.
Pourquoi ces refus ? Parce que les comptes de la sécurité sociale ont été jugés insincères. Les recettes de cotisations sociales s’élèvent à 5 milliards et sont indûment rattachées à l’exercice 2021 alors qu’elles résultent de l’exercice 2020. Le déficit officiel, de 24 milliards, serait en réalité de 29 milliards. Ce maquillage perfide des comptes de la sécurité sociale constitue bien une preuve, s’il en fallait une, de la politique incessamment malhonnête du Gouvernement, emplie de manigances en tous genres. Pour ces raisons, nous voterons évidemment contre l’article 2. 
(Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe RN.)
 La parole est à Mme Joëlle Mélin, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Les mêmes causes produisant les mêmes effets, le ministre délégué aura sans doute, cette fois encore, une attitude pour le moins surprenante. Comme M. Catteau vient de le rappeler, nous ne pouvons pas approuver l’article 2, pour les mêmes raisons que celles exposées lors de l’examen de l’article 1
Mme Joëlle Mélin.

Monsieur le ministre délégué, vous avez évoqué les indépendants, mais vous avez passé par-dessus bord les cinq autres remarques que nous avions formulées, dont certaines renvoient pourtant à des phénomènes assez extraordinaires : ainsi, les différents organismes ne communiquent jamais leurs comptes en même temps.
Par ailleurs, vous disiez que les comptes tendaient à l’équilibre ; pourtant, parmi les 139 milliards transférés à la Cades en prévision des dégâts du covid, 31 milliards provenaient des déficits de l’Acoss. Tout cela provoque de l’instabilité et de l’insécurité. C’est pourquoi nous voulons supprimer l’article 2. 
(Applaudissements sur les bancs du groupe RN.)
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure générale
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
S’agissant des travailleurs indépendants, il est technique de déterminer sur quelle année imputer des reports de cotisations ; c’est un débat qui anime jusqu’aux experts-comptables ! Ce n’est pas une remise en cause de la sincérité des comptes pour 2021 ; la  rapporteure générale vient d’ailleurs de rappeler la cohérence relevée par la Cour des comptes à leur sujet. Vous inventez des raisons pour rejeter un article qui n’est qu’une photographie de ce qui s’est passé en 2021 et qu’on ne peut pas changer. Assumez-le !
 La parole est à M. François Ruffin.
Mme la présidente.
 Monsieur le ministre de la santé, à aucun moment je ne mets en cause l’urgentiste : pas un instant je ne doute de votre compétence, de votre empathie et de votre attention, pratiquées pendant les trente-cinq ans que vous avez passés au service des patients. En revanche, quand je rapporte le témoignage d’une résistante de 98 ans qui a attendu vingt-quatre heures aux urgences qu’on s’occupe d’elle, je mets en cause le ministre qui n’apporte aucune réponse et ne cite même pas son nom. Au contraire, vous en avez profité pour faire un vague jeu de mots sur une gifle. C’est indigne !
M. François Ruffin.
Vous êtes un héritier du Conseil national de la Résistance : vous êtes assis à cette place parce que la sécurité sociale existe et parce que des Madeleine Riffaud l’ont construite. 
(Applaudissements sur les bancs des groupes LFI-NUPES et Écolo-NUPES.)
Vous célébrez les soignants dans vos propos, mais vous les maltraitez dans les faits et dans les chiffres. Quand l’inflation est de 6 % et que le budget de la sécurité sociale n’augmente que de 3 %, cela signifie que les moyens des soignants – en gants, en masques, en lits – vont diminuer. Je constate que vous prenez toujours la parole après le ministre délégué chargé des comptes publics : cela dit quelque chose de vos priorités !

M. Sylvain Maillard.
 C’est un débat budgétaire !
M. Rémy Rebeyrotte.
 La santé parle après les finances, dont vous êtes un supplétif. Je vous rapporte le témoignage d’une résistante, mais par vos choix, face à la domination de l’argent, vous ne faites preuve d’aucune résistance pour le bien des gens ! 
M. François Ruffin.
(Mêmes mouvements.)
 C’est bon, on a compris !
M. Bruno Millienne.
 La parole est à Mme Joëlle Mélin.
Mme la présidente.
 Monsieur le ministre délégué, j’évite d’être inventive et je lis les textes. Mais il semblerait que vous confondiez les recommandations comptables et les recommandations visant à trouver des pistes pour sortir des difficultés, que la Cour des comptes formule depuis quelque temps déjà. Ce sont deux choses totalement différentes. 
Mme Joëlle Mélin.
(Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe RN.)
 La parole est à M. Didier Martin.
Mme la présidente.
 L’amendement de suppression ne me semble pas bienvenu. Vous avez parfaitement le droit de vous opposer à un compte administratif, ici comme dans une collectivité territoriale. Le compte administratif est le reflet d’une politique ; ceux qui étaient contre la politique ont le droit de voter contre le compte administratif.
M. Didier Martin.
 Exactement !
M. Jocelyn Dessigny.
 En revanche, il ne faut pas voter contre le compte de gestion du trésorier, à moins de vouloir mettre en cause l’administration – en l’occurrence, la haute administration. J’espère que ce n’est pas ce que vous avez en tête et que derrière vos intentions politiques ne se cache pas la volonté de mettre en cause la haute administration française.
M. Didier Martin.
 Non, c’est vous qu’on met en cause !
Mme Marine Le Pen.
 Par conséquent, vous pouvez voter contre ce qui est assimilé à un compte administratif, mais supprimer l’article reviendrait à refuser de débattre d’un document officiel : ce serait une atteinte à la démocratie. 
M. Didier Martin.
(Protestations sur les bancs du groupe RN. – Applaudissements sur les bancs des groupes RE et Dem.)
 La parole est à Mme Joëlle Mélin, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Je le retire.
Mme Joëlle Mélin.
 Je mets aux voix l’article 2 et l’annexe A.
Mme la présidente.
 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 Je mets aux voix l’ensemble de la première partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021.
Mme la présidente.
 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 La parole est à M. le ministre délégué.
Mme la présidente.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
(Sourires sur les bancs du groupe RN.)
 Oscar du meilleur acteur !
Mme Nathalie Oziol.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
(Protestations sur plusieurs bancs du groupe RN.)

Plusieurs députés du groupe RN.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué

Plusieurs députés du groupe RN.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe RE.)
 La parole est à M. Thibault Bazin, pour un rappel au règlement.
Mme la présidente.
 Il se fonde sur l’article 100, alinéa 7, relatif à la bonne tenue des débats. Monsieur le ministre délégué, il importe de respecter la représentation nationale lorsqu’elle est présente. La première partie du texte est certes une photographie, mais notre rôle consiste à contrôler et à évaluer les politiques publiques menées, c’est-à-dire à commenter cette photographie. Or elle n’est pas très belle : elle montre un déficit de 115 milliards à la fin de l’année 2021.
M. Thibault Bazin.
Je me souviens des propos du précédent président de la commission des finances, M. Éric Woerth, nous alertant sur le mur de la dette et sur l’état de la dette sociale.
 Mise en cause personnelle !
M. Philippe Vigier.
 Il est important de les rappeler.
M. Thibault Bazin.
 Monsieur le député, ce n’est pas un rappel au règlement. La parole est à M. Éric Woerth pour un rappel au règlement.
Mme la présidente.
 Il se fonde sur l’article approprié 
M. Éric Woerth.
(Sourires sur plusieurs bancs)
 Sur l’article 49.3 !
M. Nicolas Sansu.
 …c’est-à-dire l’article 100.
M. Éric Woerth.
Je vais dans le sens du ministre : il est rare de voter contre un compte de gestion. 
(Protestations sur les bancs des groupes LFI-NUPES, SOC, Écolo-NUPES et GDR-NUPES.)
Monsieur Bazin, comme vous avez eu la gentillesse de me citer, je vous rappelle que les comptes de 2021 traduisent les mesures prises lors de la crise du covid, dont on sortait à peine, et votées par ceux-là mêmes qui ont voté contre la première partie. 
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe Dem.)
 Lorsque vous faites un rappel au règlement, vous devez réellement en faire un. Si vous voulez vous exprimer sur le fond, inscrivez-vous pour intervenir sur un article.
Mme la présidente.
La parole est à Mme Ségolène Amiot, pour un rappel au règlement.
 Il se fonde sur l’article 70, alinéa 5. Je voudrais rappeler à M. le ministre délégué que nous sommes ici pour voter. S’il n’y avait pas lieu de nous solliciter pour voter sur ces articles, ils ne seraient pas soumis au vote.
Mme Ségolène Amiot.
Par ailleurs, le réflexe pavlovien fait référence aux expériences de Pavlov sur des chiens. J’espère que nous sommes mieux considérés que des chiens dressés à lever ou non la main. Laissez-nous notre libre arbitre ! 
(Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.)
 La parole est à M. Arthur Delaporte, pour un rappel au règlement.
Mme la présidente.
 Il se fonde sur l’article 70, alinéa 3, et porte sur la mise en cause personnelle de M. Guedj par M. le ministre délégué, qui n’est pas acceptable. Nous sommes des parlementaires libres de nos choix, que nous avons d’ailleurs expliqués mais que le Gouvernement n’a peut-être pas entendus.
M. Arthur Delaporte.
Si la première partie a été rejetée à peu de voix, c’est également en raison de la faible mobilisation de la majorité,…
 Exactement !
Un député du groupe RN.
 …qui en a peut-être marre de se sentir inutile. L’opposition ne saurait être seule mise en cause. 
M. Arthur Delaporte.
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe RN.)
 Nous abordons maintenant la deuxième partie du projet de loi, concernant les dispositions relatives à l’année 2022.
Mme la présidente.
 La parole est à M. Yannick Neuder.
Mme la présidente.
 Nos débats commencent à tourner en boucle. Sous prétexte que nous n’étions pas députés lors de la précédente législature, vous ne pouvez nous reprocher d’avoir rejeté un « compte administratif » – ainsi que l’a qualifié M. Vigier.
M. Yannick Neuder.
Lors de la discussion du PLFSS, il nous revient de valider des politiques. Il est d’ailleurs difficile de différencier les lois budgétaires de celles relatives à la santé. On constate une certaine confusion : plusieurs députés ont envie de parler de leur expérience quotidienne, des questions de santé émanant des habitants de leur circonscription. Or nous discutons d’une loi budgétaire. Dès lors, il faut essayer d’affirmer – le moins stupidement possible – nos opinions sans tout mélanger.
Nous ne pouvons entendre l’argument que vous avez exposé lors de la discussion de l’article 1

S’agissant de l’article 3, qui vise à rectifier les prévisions de recettes et les objectifs de dépenses pour l’exercice 2022, nous aurons la même position et voterons contre, en raison des nouvelles dépenses engagées et de l’absence de prise en considération de l’inflation. Même si nous utiliserons tous cet argument, rappelons que ni la Cour des comptes ni la Cnam – Caisse nationale de l’assurance maladie – ne donnent au Gouvernement un blanc-seing sur le PLFSS pour 2023.
Nos positions s’inscrivent dans une suite logique : nous avons voté contre l’article 1

 La parole est à Mme Marine Le Pen.
Mme la présidente.
 Premièrement, nous ne sommes pas des enfants. 
Mme Marine Le Pen.
(« Oh ! » sur plusieurs bancs du groupe RE.)

 Ça nous déplaît !
M. Sylvain Maillard.
 Mais, je le répète, vous n’avez pas à nous tancer comme si nous étions des enfants.
Mme Marine Le Pen.
Deuxièmement, monsieur le ministre délégué, vous avez mille talents, notamment celui de comédien. Nous avons le sentiment que vous surjouez l’indignation, car vous vous apprêtez à dégainer un certain article et voulez le justifier par le fait que les députés n’ont pas voté les articles 1

 Nous, nous avons voté l’article 2 !
M. Sylvain Maillard.
 Ce n’est pas la peine de surjouer l’indignation. Si vous souhaitez dégainer le fameux article, la Constitution vous en donne le droit. Vous appelez la Première ministre, elle arrive dans l’hémicycle et le dégaine. 
Mme Marine Le Pen.
(Applaudissements sur les bancs du groupe RN.)
 La parole est à Mme la  rapporteure générale.
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure générale

Madame Le Pen, pour le coup, votre vote contre la première partie est très cohérent car vous souhaitiez supprimer ces articles. Néanmoins, en les supprimant, vous supprimez l’information des parlementaires,…
 Bah voilà !
Un député du groupe RE.
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure générale
Enfin, monsieur Ruffin, je vous répondrai lors de l’examen des amendements car votre intervention était sans rapport avec la première partie.
 La parole est à M. le ministre délégué.
Mme la présidente.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
(« Oh ! » sur les bancs du groupe RN.)

Plusieurs députés du groupe RN.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
(Protestations sur les bancs du groupe RN.)
(« Oh ! » sur les bancs du groupe RN.)
Je vais vous dire ce que révèle cette posture que je ne comprends pas. Nous abordons l’examen de l’article 3 qui, lui, ne porte pas sur l’année 2021 mais sur l’année 2022. J’imagine que vous avez quelques divergences avec la politique que nous avons menée ; vous auriez sans doute fait d’autres choix budgétaires en ce qui concerne les différentes branches de la sécurité sociale. Or vous n’avez pas déposé un seul amendement visant à modifier les postes budgétaires de l’année 2022, alors que vous allez voter contre l’article. Vous aviez la possibilité de faire des propositions pour l’année 2022, en augmentant les crédits de telle branche ou en diminuant ceux de telle autre, afin de faire évoluer la politique.
 Arrêtez de jouer au professeur !
M. Jocelyn Dessigny.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué

Plusieurs députés du groupe RN.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
(M. Rémy Rebeyrotte applaudit.)
 La parole est à M. Yannick Monnet, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il vise à modifier le tableau d’équilibre des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale. Concrètement, nous proposons de réaffecter les recettes dédiées au remboursement de la dette sociale à l’assurance maladie.
M. Yannick Monnet.
En effet, le Gouvernement a décidé de faire porter le coût du covid-19 sur la sécurité sociale. Une fois les dépenses effectuées, notamment par l’assurance maladie, une partie de la dette covid-19 a été transférée à la Cades. Ainsi, pour l’année 2022, 18,6 milliards d’euros lui sont transférés.
Or le fait d’avoir inscrit la dette covid-19 en tant que dette sociale est très contestable. En effet, les dépenses liées au covid-19, au plus fort de la crise, ne relevaient pas des missions ordinaires de la branche. De même, l’Unedic n’avait pas à assumer les dépenses exceptionnelles liées au rallongement des droits et au chômage partiel. En plus des dépenses de soins et liées aux arrêts maladie pour les personnes malades du covid, la sécurité sociale a également assumé les dépenses liées aux arrêts maladie pour les personnes fragiles et aux arrêts de travail pour garde d’enfants.
Dans le même temps, les recettes du régime ont diminué du fait de la récession et du report des cotisations sociales versées par les entreprises. La gestion de la dette par l’État avait donc plus de sens et, du point de vue financier, était plus favorable au régime de la sécurité sociale. En effet, la dette publique et la dette sociale ne se remboursent pas de la même façon. La dette sociale doit être remboursée, intérêts et principal, contrairement à la dette de l’État qui est gérée à long terme. De plus, l’État fait rouler sa dette, sécurisant des taux d’intérêt très bas.
Autrement dit, en faisant porter la dette covid sur la sécurité sociale, ce sont autant de recettes issues de la CSG et de la contribution pour le remboursement de la dette sociale – CRDS – qui, dans les prochaines années, seront consacrées au remboursement de la dette plutôt qu’aux besoins sociaux. C’est pourquoi nous proposons de réaffecter ces 18,6 milliards aux caisses de la sécurité sociale. 
(Mme Soumya Bourouaha applaudit.)
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure générale
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
 Ce n’est pas le sujet !
M. Pierre Dharréville.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
 Par l’État !
M. Pierre Dharréville.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
 Ce n’est pas à la sécu de rembourser !
M. Nicolas Sansu.
 Sur l’article 3, je suis saisie par le groupe Gauche démocrate et républicaine-NUPES d’une demande de scrutin public.
Mme la présidente.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Éric Woerth.
 Les premiers articles, jusqu’à l’article 3, sont uniquement relatifs aux conséquences des décisions prises, dans le cadre du PLFSS, pour lutter contre le covid, lesquelles ont été votées grâce aux voix de la majorité et souvent grâce à celle des membres du groupe Les Républicains. Ne pas voter pour ces articles revient à remettre en cause les raisons pour lesquelles nous avons soutenu les actions du Gouvernement pour lutter contre le covid. Cette question devrait faire consensus.
M. Éric Woerth.
Par ailleurs, si l’on observe le rythme des débats,….

M. Jérôme Guedj.
 …cela s’annonce très compliqué : il faudra au moins un siècle pour adopter le PLFSS. 
M. Éric Woerth.
(Exclamations sur les bancs des groupes LFI-NUPES, SOC, Écolo-NUPES et GDR-NUPES.)
 La parole est à Mme Nathalie Oziol.
Mme la présidente.
 J’interviens en soutien de l’amendement du groupe Gauche démocrate et républicaine-NUPES. Vous voyez, nous faisons des propositions, projet contre projet. Vous devez reconnaître qu’il ne s’agit pas uniquement de bloquer vos propositions, à moins que vous ne soyez en train de jouer un autre jeu. Dans ce cas, il faut le dire.
Mme Nathalie Oziol.
Hier, vous avez su rappeler les députés de votre groupe pour ovationner la Première ministre lorsqu’elle est venue déclencher le 49.3. 
(Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.)
(Protestations sur les bancs du groupe RE.)
 Elle a raison !
M. Carlos Martens Bilongo.
 Quel rapport avec l’amendement ?
Mme Aurore Bergé.
 En attendant, nous soutenons cet amendement qui constitue une bonne proposition. 
Mme Nathalie Oziol.
(Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.)
 La parole est à M. Thibault Bazin.
Mme la présidente.
 La deuxième partie du PLFSS est très importante. Le contexte actuel est compliqué, personne ne peut le nier et ne peut vous le reprocher : l’inflation est élevée, la crise énergétique est bien présente, des personnels ont dû être recrutés dans les établissements de soins pour faire face à l’absentéisme dû notamment à la crise sanitaire. Tous ces éléments ont entraîné une situation différente de celle prévue au moment de l’adoption de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2022.
M. Thibault Bazin.
Cet été, nous avons examiné un projet de loi de finances rectificative, qui était un texte de crise. Mais, sur cette deuxième partie du PLFSS, il n’y a pas eu de concertation, alors que nous aurions pu également examiner un projet de loi de financement de la sécurité sociale rectificative et discuter des mesures d’urgence à prendre. Plusieurs sur ces bancs siègent au sein de conseils d’administration de maisons de retraite et, à ce titre, reçoivent des alertes : ces établissements ne savent pas comment boucler la fin de l’année. Ils enregistrent des baisses d’activité, car ils ont eu des difficultés à faire le plein, en début d’année, en raison de l’épidémie de covid. L’Ondam progresse, c’est vrai. Toutefois, on se trouve actuellement dans une situation compliquée.
Vous avez raison, madame la  rapporteure générale – je vous vois faire des signes –, l’article 3 concerne la dette sociale. Néanmoins, la donne ayant changé par rapport au moment où le PLFSS pour 2023 a été déposé, je m’interroge : les taux d’intérêt actuels, qui ne correspondent pas à ceux qui étaient en vigueur au moment de la préparation du PLFSS, vous amènent-ils à changer votre vision ? Les perspectives d’inflation vous conduisent-elles à modifier la deuxième partie du PLFSS ? Car la situation au 20 octobre n’est déjà plus la même qu’en septembre dernier. Ne faudrait-il pas, monsieur le ministre délégué – je le dis avec la plus grande gravité –, revoir la copie de septembre ? Cette deuxième partie soulève de nombreuses interrogations auxquelles il nous faudra répondre si nous voulons être au rendez-vous avec ceux qui comptent sur nous pour boucler la fin de l’année.
 La parole est à M. Jérôme Guedj.
Mme la présidente.
 Je soutiens l’amendement proposé par les collègues du groupe Gauche démocrate et républicaine-NUPES, dans la mesure où il ouvre un débat qui demeure pendant depuis le vote de la loi du 7 août 2020 relative à la dette sociale et à l’autonomie. Je vais vous raconter une histoire que beaucoup connaissent et qui n’est un secret pour personne.
M. Jérôme Guedj.
 Si tout le monde la connaît, ne la racontez pas !
M. Erwan Balanant.
 Voyons si tout le monde la connaît. Au début de l’année 2020, Agnès Buzyn, votre prédécesseure, monsieur Braun, avait manifestement obtenu un arbitrage favorable afin de financer la loi « grand âge et autonomie », arbitrage qui prévoyait d’y affecter, à partir de 2024, l’équivalent des ressources de la Cades – pour faire simple – dans la mesure où la dette sociale devait s’éteindre à cet horizon. Cette solution aurait permis de dégager enfin les 6 à 10 milliards nécessaires pour financer la réforme en faveur de nos aînés, sans augmenter les prélèvements obligatoires.
M. Jérôme Guedj.

M. Pierre Dharréville.
 Malheureusement, l’épidémie de covid-19 est survenue. À l’issue de la crise sanitaire, vous avez pris la décision, en creux, de renoncer à cette loi « grand âge et autonomie », qui correspondait pourtant à un engagement du Président de la République, qu’il avait d’ailleurs rappelé dans une déclaration télévisée, à la sortie du confinement, en annonçant un plan massif en faveur de nos aînés.
M. Jérôme Guedj.
Le compromis qui s’est construit alors, à l’Assemblée nationale, a consisté à créer la branche autonomie…
 Elle existe déjà !
M. Erwan Balanant.
 … – ce n’est qu’une coquille –, à lui affecter 2,4 milliards à l’horizon 2024 – soit un tiers des besoins – et, dans le même temps, à affecter la totalité de la dette liée à l’épidémie de covid à la Cades, prolongeant de neuf ans sa durée de vie et sabordant du même coup la seule ressource mobilisable qui aurait permis de financer cette réforme. Ce faisant, vous avez annihilé toute possibilité de financer la branche autonomie à une hauteur suffisante sans augmenter les prélèvements obligatoires, ce qui figurait pourtant dans votre cahier des charges – qu’on le cautionne ou non.
M. Jérôme Guedj.
Avec le présent amendement, la proposition de nos collègues dégage une marge de manœuvre qui permettrait de financer enfin la loi « grand âge et autonomie », en transférant la dette covid-19 vers la dette publique, financée différemment. Voilà un sujet central sur lequel nous formulons des propositions concrètes. 
(Applaudissements sur les bancs du groupe SOC et sur quelques bancs du groupe Écolo-NUPES.)
 Je mets aux voix l’amendement n
Mme la présidente.

 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 Il est très bien, cet amendement ! J’espère que vous le garderez, même après le recours au 49.3 !
M. Jérôme Guedj.
 La parole est à Mme Marie-Charlotte Garin, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Si nous poursuivons nos débats avec la même sérénité que lors de nos travaux en commission, au cours desquels nous avons travaillé efficacement et de manière apaisée, il n’y a aucune raison pour que ce texte se solde par un 49.3. 
Mme Marie-Charlotte Garin.
(Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe Écolo-NUPES et sur quelques bancs des groupes LFI-NUPES, SOC et GDR-NUPES.)
Nous l’avons déjà évoqué, des sommes considérables ont été octroyées aux entreprises, sans contrepartie : ce sont ainsi 205 milliards d’euros qui sont financés par la dette publique et la hausse de la fiscalité des ménages même si, nous en convenons, le soutien à ces entreprises était impératif afin d’absorber le choc de la crise économique. Par ailleurs, vous nous laissez également une autre dette, monsieur le ministre délégué : la dette environnementale liée à l’inaction climatique. 
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe Écolo-NUPES.)
Le présent amendement vise donc à s’assurer que le sauvetage public des entreprises n’entraîne pas de régression en matière de transition écologique. C’est pourquoi il propose que les aides aux entreprises soient revues à la baisse lorsque les bénéficiaires ne respectent pas les contreparties sociales ou environnementales prévues par décret. 
(Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe Écolo-NUPES et sur quelques bancs des groupes LFI-NUPES, SOC et GDR-NUPES.)
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure générale
(Protestations sur plusieurs bancs des groupes RN, LFI-NUPES, SOC, Écolo-NUPES et GDR-NUPES.)
 Nous ne sommes pas à l’école !
Mme Caroline Parmentier.
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure générale
 L’État viendra à la rescousse !
M. Jérôme Guedj.
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure générale
 La parole est à M. le ministre délégué.
Mme la présidente.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
 En plus, ce n’est pas très écologique !
M. Erwan Balanant.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
 Nous en sommes fiers !
M. Benjamin Lucas.
 On a le temps de dîner avant le 49.3 ?
Mme Nathalie Oziol.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
 De cotisations, pas de charges ! Les termes sont importants.
M. Nicolas Sansu.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
Mme la présidente.
 Je souhaite revenir, en quelques mots, sur votre réponse, monsieur le ministre délégué, car il doit y avoir un petit malentendu. Vous nous prêtez des intentions que nous n’avons pas exprimées – en tout cas pas mon collègue Yannick Monnet. Nous pensons qu’il appartient à l’État, et non à la sécurité sociale, de rembourser la dette liée à l’épidémie de covid-19.
M. Pierre Dharréville.
 C’est la partie de la dette covid correspondant à la sécurité sociale !
M. Erwan Balanant.
 C’est la différence entre nous : avec la décision que vous avez prise et que nous avons combattue, vous faites reposer la dette sur la sécurité sociale. 
M. Pierre Dharréville.
(Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes GDR-NUPES, LFI-NUPES, SOC et Écolo-NUPES.)

Nous pourrons ensuite parler de la dette, légitime et illégitime. Mais, en l’occurrence, ce n’est pas le débat. Que ce soit l’État qui rembourse, ou la sécurité sociale, n’emporte pas les mêmes effets pour nos concitoyens. Voilà le choix que nous avons défendu à plusieurs reprises et je suis satisfait, je le répète, que notre amendement ait été adopté. J’en profite pour soutenir, évidemment, l’amendement de ma collègue Marie-Charlotte Garin, qui a été brillamment défendu tout à l’heure. 
(Mêmes mouvements.)
 La parole est à M. Thibault Bazin.
Mme la présidente.
 S’agissant de l’amendement précédent, les membres de notre groupe ont voté contre, par souci de cohérence et de responsabilité, car nous ne souhaitons pas reporter la dette.
M. Thibault Bazin.
En ce qui concerne le présent amendement, je comprends l’idée sous-jacente. Toutefois, dans le contexte actuel de la guerre en Ukraine, des décisions ont dû être prises et l’État a demandé à certaines entreprises de revenir à l’utilisation du charbon afin de libérer des capacités en gaz et de faire face à la crise énergétique. Ces entreprises n’ont pas opéré cette régression écologique de gaîté de cœur ; elles l’ont fait pour que les particuliers, notamment les immeubles d’habitation, continuent à disposer de gaz. On ne peut donc pas sanctionner les entreprises qui ont participé, par solidarité, à l’effort demandé en vue de respecter nos engagements, dans le contexte international que je viens de rappeler. C’est pourquoi je considère qu’on ne peut pas adopter cet amendement, car il serait fortement préjudiciable à nos entreprises.
Pour ce qui est de l’article 3, je le répète, nous sommes dans un contexte de crise et je vous invite, messieurs les ministres, à retrouver le chemin de la méthode employée l’été dernier. Des besoins supplémentaires sont apparus. Nous avions eu l’occasion, lors de la première audition du ministre François Braun, de mentionner le sujet des Ehpad, qui ne sont pas en mesure de boucler l’année. Vous avez fait quelques premiers pas, c’est vrai, mais nous estimons qu’ils ne sont pas suffisants. Nous devrions nous retrouver d’ici à la fin de l’année pour adopter des mesures d’urgence et mieux protéger les Français. C’est ce qui doit nous rassembler.
 La parole est à M. Frédéric Descrozaille.
Mme la présidente.
 Nous abordons, avec la discussion de l’article 3 et de cet amendement brillamment défendu par notre collègue Guedj – je le dis sans aucune ironie –, un débat de fond. Ce qui est très important à nos yeux, c’est de maintenir la crédibilité de la France, qui lui a valu d’augmenter son attractivité, de relancer la production, d’améliorer l’emploi et de financer ainsi son modèle social.
M. Frédéric Descrozaille.

M. Sylvain Maillard.
 Nous ne sommes visiblement pas d’accord sur ces points. Et, c’est vrai, notre majorité est relative. Rappelons-le, le budget est précisément ce qui matérialise majorité et oppositions : vous voterez contre – c’est votre droit et personne ne vous le reprochera –, faisant ainsi apparaître une majorité absolue contre le budget de la nation. Toutefois, cette majorité absolue est une coalition de circonstance.
M. Frédéric Descrozaille.
 Non, ce n’est pas ça !
M. Emeric Salmon.
 Il vous appartient d’en faire une union durable, fondée sur une politique générale différente de celle que nous défendons. Notre politique générale, c’est : pas d’aggravation du déficit, pas d’augmentation des impôts. Vous n’êtes pas d’accord ; votre idée de politique générale, c’est : préférence nationale et aggravation du déficit. Dans ce cas, faites apparaître cette majorité absolue si vous en êtes capables et ne dites pas que le recours au 49.3 est un déni de démocratie. Nous sommes responsables du Gouvernement 
M. Frédéric Descrozaille.
(M. Erwan Balanant applaudit)
 C’est un cours de science politique, première année !
M. Erwan Balanant.
 La question, c’est : quelle majorité pour quelle action publique ? La seule majorité capable de soutenir un gouvernement aujourd’hui, c’est la nôtre. Vous aurez peut-être l’occasion d’en faire apparaître une autre, en cas de recours au 49.3. En attendant, nous ne voterons pas l’article 3, qui a été dénaturé par votre amendement. 
M. Frédéric Descrozaille.
(Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes RE, Dem et HOR.)
 J’ai ouvert la boîte de Pandore en donnant la parole à un troisième orateur : toutes les mains se sont levées. Un représentant de chaque groupe pourra s’exprimer. Nous reviendrons ensuite à la règle : un avis pour et un avis contre concernant chaque amendement.
Mme la présidente.
La parole est à M. Frédéric Mathieu.
 Nous entendons l’affect débordant de M. le ministre délégué Attal chaque fois que notre vote ne correspond pas aux souhaits du Gouvernement. L’amendement de Mme Garin a également donné lieu à une certaine forme de culpabilisation. Notre objectif n’est évidemment pas de mettre en difficulté les entreprises. Le covid fut une catastrophe mondiale – c’est un fait.
M. Frédéric Mathieu.
Face à un événement d’une telle ampleur, il est du devoir de tout gouvernement d’envoyer les secours. Il n’y a donc pas lieu d’applaudir les ministres lorsqu’ils envoient des secours quand la forêt brûle dans les Landes ou dans les monts d’Arrée, ou quand des régions sont inondées ! Ce qu’a fait le précédent gouvernement était normal : c’était le minimum dans n’importe quelle démocratie digne de ce nom.
 Le minimum ?
Mme Fanta Berete.
 C’était bien le minimum que de porter secours à la population et au pays, et de protéger nos intérêts dans une situation aussi grave.
M. Frédéric Mathieu.
M. Sylvain Maillard et
 Et pourtant, vous avez voté contre la première partie du PLFSS !
M. Rémy Rebeyrotte.
 Arrêtez de nous culpabiliser à ce sujet. Ces secours nécessitaient évidemment un budget. Le problème est qu’une autre catastrophe se profile : la catastrophe climatique. Pour s’en prémunir, il n’existe ni vaccin, ni canon Caesar – camion équipé d’un système d’artillerie –, ni char d’assaut ; il ne reste que la puissance publique : elle doit planifier, orienter les comportements et prendre des décisions économiques, sociales et industrielles. 
M. Frédéric Mathieu.
(Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes LFI-NUPES et Écolo-NUPES.)
Il est temps de prendre la mesure de la catastrophe écologique qui se profile : face à elle, nous ne pourrons que demander à la puissance publique de remplir ses missions, comme elle l’a fait face au covid, afin d’agir sur les comportements et de préparer l’avenir. Vous parliez de l’héritage de la dette que nous léguerons à nos enfants ; pour ma part, c’est l’héritage climatique qui me soucie. 
(Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes LFI-NUPES et Écolo-NUPES. – Mme Soumya Bourouaha applaudit également.)
 La parole est à M. Jérôme Guedj.
Mme la présidente.
 Nous vivons un moment passionnant, et je remercie Frédéric Descrozaille d’avoir posé le débat dans les bons termes. Vous nous avez soumis l’article 3 ; nous avons joué le jeu de la coproduction en proposant un amendement qui trace une orientation : il vise à dégager des ressources pour financer la branche du grand âge et de l’autonomie, comme prévu avant la crise du covid. Celui-ci voté, vous changez radicalement de position. La coproduction ne vous convient plus : vous considérez que l’article 3 ainsi modifié ne peut pas être voté. C’est une sérieuse difficulté pour nous, qui voulons sincèrement construire avec vous ! 
M. Jérôme Guedj.
(Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes SOC, LFI-NUPES et Écolo-NUPES.)
 Dans ce cas, pourquoi avoir défendu ce matin une motion de rejet préalable ?
M. Sylvain Maillard.
 Je l’ai déjà expliqué : cette motion de rejet préalable devait nous permettre de réécrire un PLFSS de qualité. Sachez que si vous preniez acte de nos votes, si vous admettiez que l’opposition n’a pas tort, si vous reconnaissiez que nous devons dégager dès à présent les moyens de financer une branche autonomie à l’horizon de 2030, progressivement et selon une trajectoire définie, en prélevant une partie de la CRDS – à raison de 2 milliards d’euros l’année prochaine, puis de 4 milliards, 6 milliards, 8 milliards… –, alors, à titre personnel, je ne voterais pas contre votre PLFSS. Je constaterais que vous avez entendu une position conforme à l’engagement du Président de la République et aux attentes de tous nos concitoyens, et qui vise à renforcer les personnels des Ehpad, soutenir les services à domicile, mieux payer les auxiliaires de vie sociale et diminuer le reste à charge. 
M. Jérôme Guedj.
(Mêmes mouvements.)
Vous nous reprochez constamment de ne pas vouloir participer à la coproduction, mais quand nous arrivons à construire des solutions et à dégager des financements, vous nous opposez une fin de non-recevoir.
 Quels financements ?
M. Frédéric Descrozaille.
 Nous avons proposé un montage : il consiste à réaffecter une partie de la dette sociale à la dette de l’État.
M. Jérôme Guedj.
 Merci de conclure, cher collègue.
Mme la présidente.
 Nous voulons coconstruire ; c’est vous qui refusez de le faire. 
M. Jérôme Guedj.
(Applaudissements sur les bancs des groupes SOC, LFI-NUPES, Écolo-NUPES et GDR-NUPES.)
 La parole est à M. Paul Christophe.
Mme la présidente.
 Ce débat sur l’article 3 est très intéressant. Je note la constance de M. Guedj et son envie d’accorder des financements à la branche autonomie – c’est d’ailleurs reconnaître l’intérêt de cette branche, que nous avons défendue avec Thomas Mesnier. Vous n’étiez pas député durant la précédente législature, monsieur Guedj, mais sachez que l’utilisation de la CRDS a fait l’objet de plusieurs propositions : boucher le trou du régime des retraites, financer l’autonomie, et j’en passe. Je rappelle toutefois – il est important de l’expliquer à nos concitoyens – que la CRDS est une contribution affectée au remboursement de la dette sociale, et pas à autre chose. J’insiste sur ce point : c’est une taxe affectée.
M. Paul Christophe.
 D’accord, mais on sait faire !
M. Jérôme Guedj.
 Vous avez votre marotte ; la mienne est de rappeler l’objet de la CRDS : rembourser la dette sociale. Par le passé, nous avons voté une loi visant à transférer une partie de la dette sociale à la Cades – vous l’avez rappelé très justement. Le problème est que les dispositions qui viennent d’être votées ne respectent ni nos engagements, ni la loi. Cela me gêne. C’est pourquoi nous ne voyons plus aucun intérêt à voter l’article 3, qui contrevient aux engagements que nous avons pris lors de la précédente législature, et qui affecterait la capacité de la Cades à se restructurer financièrement sur les marchés.
M. Paul Christophe.
Il y a peu, on faisait l’apologie du roulement de la dette, parce que les taux d’intérêt étaient à zéro. Il en va bien différemment aujourd’hui. Je vous invite donc à la prudence, car l’article 3, s’il était voté, abîmerait notre parole. 
(Applaudissements sur quelques bancs des groupes HOR et RE.)
 La parole est à Mme Sandrine Rousseau.
Mme la présidente.
 « Vos critères sociaux et environnementaux menacent la santé et la pérennité des entreprises », dites-vous en substance, monsieur le ministre délégué. J’aimerais qu’il s’agisse de 
Mme Sandrine Rousseau.

(Applaudissements sur les bancs du groupe Écolo-NUPES et sur quelques bancs du groupe LFI-NUPES.)
 Ne criez pas ! On vous entend très bien !
M. Bruno Millienne.
 On se calme !
M. Emeric Salmon.
 Vous avez par ailleurs parlé de charges sociales, et c’est tout le problème de ce PLFSS : il s’agit non de charges mais de cotisations, c’est-à-dire de droits, de salaires amputés et donc de revenus différés. 
Mme Sandrine Rousseau.
(Mêmes mouvements.)
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
Mme la présidente.
 Un dicton populaire affirme : « Qui paie ses dettes s’enrichit. » D’où vient la dette de la sécurité sociale ? Vous en êtes comptables, messieurs Guedj et Dharréville.
M. Cyrille Isaac-Sibille.

Mme Aurore Bergé.
 Elle provient des budgets que vous avez votés il y a cinq ans.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 Nous n’étions pas dans la majorité !
M. Pierre Dharréville.
 Il y a deux ans, les comptes de la sécurité sociale étaient en voie de parvenir à l’équilibre. 
M. Cyrille Isaac-Sibille.
(Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe RE.)
 Taxez les superprofits !
M. Sébastien Delogu.
 L’article 3 devait permettre de commencer à rembourser les dettes de la sécurité sociale que vous avez créées. Quand nous aurons assaini les comptes de celle-ci, nous trouverons des financements pour la cinquième branche. De grâce, assumez votre politique, assumez d’avoir creusé le déficit de la sécurité sociale ! 
M. Cyrille Isaac-Sibille.
(Applaudissements sur les bancs des groupes Dem et RE.)
 Très bien !
M. Bruno Millienne.
 Vous vous trompez !
M. Pierre Dharréville.
 La parole est à Mme la présidente de la commission des affaires sociales.
Mme la présidente.
Mme Fadila Khattabi,
 présidente de la commission des affaires sociales
 C’est un vrai cirque !
M. Erwan Balanant.
Mme Fadila Khattabi,
 présidente de la commission des affaires sociales
(Applaudissements sur les bancs du groupe RE. – Exclamations sur les bancs du groupe LFI-NUPES.)
 Elle mérite un Oscar !
M. Thomas Ménagé.
Mme Fadila Khattabi,
 présidente de la commission des affaires sociales
 Nous lui avons donné du sens !
M. Pierre Dharréville.
Mme Fadila Khattabi,
 présidente de la commission des affaires sociales
(Applaudissements sur les bancs du groupe RE.)
 La parole est à M. le ministre délégué.
Mme la présidente.
 Allez-y, monsieur le ministre délégué, faites en sorte que je vote le PLFSS !
M. Jérôme Guedj.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
(Applaudissements sur les bancs des groupes RE et Dem.)
 C’est exactement ce que vous demandez, monsieur Guedj !
M. Erwan Balanant.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
 Évidemment !
M. Erwan Balanant.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
(Mêmes mouvements.)
L’amendement de M. Dharréville qui vient d’être adopté n’affecte pas de l’argent supplémentaire à la cinquième branche et à la politique vieillesse : il affirme que la France n’honore pas ses engagements en matière d’amortissement de sa dette. 
(M. Dharréville fait un signe de dénégation.)
 Pas de la même manière !
M. Jérôme Guedj.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
 Il fallait payer les salariés !
M. Erwan Balanant.
 C’était bien normal !
M. Pierre Dharréville.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
 Exactement !
M. Frédéric Petit.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
 Par l’Assemblée nationale !
M. Pierre Dharréville.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
 Gardez la CVAE (cotisation sur la valeur ajoutée des entreprises)!
M. Nicolas Sansu.
 C’est notre modèle social que défend le Gouvernement !
M. Erwan Balanant.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
Vous brocardez les aides aux entreprises et les allégements de charges, mais songez qu’à l’époque de Lionel Jospin, la gauche plurielle a triplé les allégements de charges pour les entreprises ; les exonérations sont passées de 5 à 15 milliards d’euros, et cela a créé des emplois.
 Et les 35 heures, monsieur le ministre délégué ?
M. Jérôme Guedj.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
(Applaudissements sur les bancs des groupe RE, Dem et HOR.)
 Je mets aux voix l’article 3, tel qu’il a été amendé.
Mme la présidente.
 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 C’est une honte ! Honte à vous !
M. Bruno Millienne.
 Sur l’amendement n
Mme la présidente.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
 À la suite de l’engagement de la responsabilité du Gouvernement sur l’adoption de la première partie du projet de loi de finances pour 2023, je vous informe que la présidente de l’Assemblée nationale a pris acte, le 20 octobre 2022, du dépôt d’une deuxième motion de censure en application de l’article 49, alinéa 3, de la Constitution. Cette motion a été déposée à seize heures trente-cinq par Mme Marine Le Pen et quatre-vingt-neuf députés. 
Mme la présidente.
(De nombreux députés du groupe RN se lèvent et applaudissent.)
En application de l’article 155, alinéa 3, du règlement, il est pris acte de ce dépôt. La motion de censure a été notifiée au Gouvernement et affichée. La date de la discussion et du vote sur les deux motions de censure déposées sera fixée par la conférence des présidents qui se réunira ce jour à dix-huit heures. Pour la bonne information de tous, les travaux seront suspendus pendant cette conférence.
 Madame la présidente, je demande une suspension de séance.
M. Pierre Dharréville.
 La séance est suspendue.
Mme la présidente.
 La séance est reprise.
Mme la présidente.
 Je suis saisie de deux amendements, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Joëlle Mélin, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement des députés du Rassemblement national vise à reconnaître le caractère hautement stratégique de la santé en organisant son financement à travers une loi de programmation pluriannuelle garantissant la sanctuarisation du financement de l’investissement. Ainsi, il tend à la remise d’un rapport qui serait l’occasion d’esquisser une telle loi de programmation permettant de fixer de manière stratégique nos ambitions.
Mme Joëlle Mélin.
Depuis de longues années, la Cour des comptes ainsi que le Ségur de la santé ont mis en avant la nécessité de donner un cadre pluriannuel au financement de la santé. Un tel cadre existe, mais il est trop limité, ne s’étendant que sur une période de trois ans. C’est insuffisant pour les acteurs de la santé, car les investissements se prévoient plutôt à échéance de cinq ans, tant pour les établissements de santé que pour les industriels. La crise du covid-19 a révélé aux Français à quel point une vision purement comptable avait attaqué le tissu industriel et du même coup les moyens de notre souveraineté sanitaire.
Je vous propose donc de consacrer d’ores et déjà la pluriannualité de l’ensemble de l’Ondam et son caractère stratégique au moyen d’une loi de programmation, comme nous le faisons en matière de défense ou de recherche.
Au-delà de ce cadre général, les financements dédiés à la recherche et à l’innovation ont, depuis de nombreuses années, servi de variable d’ajustement à la régulation comptable de l’Ondam. Ils ont ainsi évolué moins vite que celui-ci, voire l’ont diminué au fil des années. Afin de ne pas retomber dans une nouvelle phase d’érosion progressive des moyens fléchés vers le financement de l’enseignement, de la recherche et de l’innovation, il convient de prévoir l’évolution des crédits dans la durée. 
(Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe RN.)
 La parole est à M. Jérôme Guedj, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il s’agit en effet de donner à l’Assemblée nationale une vision pluriannuelle de la manière dont la mise en œuvre des stratégies sanitaire et médicosociale peut être envisagée au regard de la programmation de l’Ondam. Il y a quelques jours, dans cet hémicycle, nous avons examiné le projet de loi de programmation des finances publiques pour les années 2023 à 2027. À cette occasion, le Gouvernement a indiqué ses perspectives en matière d’Ondam : il prévoit une progression à hauteur de 3,7 % en 2023 et de 2,7 % en 2024 puis en 2025.
M. Jérôme Guedj.
Cette information est, disons, un peu brute de décoffrage puisqu’elle ne nous offre pas de visibilité sur la manière dont vous envisagez de décliner l’Ondam dans les sous-objectifs : sanitaire, soins de ville, médico-social… Or, il nous paraît utile que la programmation pluriannuelle de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie intègre les missions d’intérêt général, financées par le fonds d’intervention régional (FIR), et nous offre une visibilité dans le domaine médico-social. Vous considérerez sans doute, messieurs les ministres, que c’est une marotte, voire une obsession, mais j’ai la conviction qu’une loi relative au grand âge et à l’autonomie digne de ce nom ne tient pas dans l’Ondam à 2,7 % que vous nous avez annoncé pour 2024 et 2025.
C’est pourquoi, au-delà du caractère encore un peu rustique de la loi de programmation des finances publiques, il serait souhaitable que nous puissions discuter d’un véritable projet de loi de programmation pluriannuelle de l’Ondam, qui nous offrirait la profondeur nécessaire pour construire progressivement la branche autonomie ou réarmer progressivement l’hôpital.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure générale
Avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
M. Éric Bothorel et

M. Philippe Vigier.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
Vous avez donc supprimé, la semaine dernière, une disposition qui prévoit précisément ce que vous proposez aujourd’hui dans un amendement sous la forme d’un rapport… Tout est dit, je crois.
Avis défavorable.
 La parole est à M. Sylvain Maillard, pour un rappel au règlement.
Mme la présidente.
 Peut-être ai-je raté quelque chose, car je vois que la présidente Panot est présente en séance…
M. Sylvain Maillard.
 Sur le fondement de quel article ?
Plusieurs députés du groupe RN.
 Sur le fondement de l’article 100. 
M. Sylvain Maillard.
(Exclamations sur les bancs du groupe RN.)
 Chers collègues, c’est moi qui préside. Merci d’écouter M. Maillard.
Mme la présidente.
 Madame la présidente, je veux être certain de bien comprendre. Il me semblait que la séance était suspendue jusqu’à la fin de la conférence des présidents. Or je n’ai pas eu d’informations à ce sujet. La conférence des présidents est-elle bien terminée ?
M. Sylvain Maillard.
 Oui. Comme nous en étions convenus avant la suspension, la séance a repris sitôt la conférence des présidents terminée.
Mme la présidente.
 La parole est à M. Thibault Bazin.
Mme la présidente.
 Messieurs les ministres, ces amendements d’appel m’offrent l’occasion de vous alerter sur la situation des établissements qui ont signé des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM), lesquels définissent leur trajectoire budgétaire. Ainsi, lorsqu’ils ont des projets, notamment immobiliers, des augmentations de tarif sont prévues à la suite de discussions avec les agences régionales de santé ARS et les conseils départementaux. Mais ni l’augmentation du point d’indice ni l’inflation n’étaient prévues. Il est donc urgent d’actualiser les CPOM, qui relèvent d’une bonne pratique.
M. Thibault Bazin.
Ma seconde alerte concerne le Ségur de l’investissement. Le plan de relance est très bon, mais les besoins sont importants, au point que – on l’observe dans les comités régionaux de sélection des projets – ils excèdent ce qui était prévu dans le plan. Pourtant, il est urgent pour nos maisons de retraite et nos hôpitaux d’assurer leur transition énergétique. Disposer d’une vision pluriannuelle du Ségur de l’investissement, grâce à une sous-enveloppe qui lui serait consacrée, nous permettrait d’assurer le suivi que nous avions réclamé. Celui du plan de relance a été prévu, mais il me semble que cette notion devrait également être prise en compte dans le PLFSS.
Sur la question de la trajectoire, il y a deux notions. Je vous rejoins, monsieur le ministre délégué, lorsque vous dites qu’il est préférable que les projets de loi de programmation pluriannuelle soient adoptés.
 C’est évident !
M. Philippe Vigier.
 Mais on peut parfois estimer que la trajectoire n’est pas sincère ou pas forcément lisible ni cohérente par rapport aux ambitions du Gouvernement et aux objectifs de ses politiques publiques. En l’espèce, on voit bien que les défis que représentent la loi relative au grand âge et la loi sur les retraites imposeront de modifier la trajectoire du budget de la sécurité sociale.
M. Thibault Bazin.
 Je mets aux voix l’amendement n
Mme la présidente.

 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 La parole est à Mme Danielle Simonnet.
Mme la présidente.
 Votre politique nuit gravement à la santé, votre politique nuit gravement à la démocratie – tout le monde le sait.
Mme Danielle Simonnet.
L’hôpital s’effondre complètement mais, qu’à cela ne tienne, vous avez déjà décidé de dégainer le 49.3 dans quelques minutes, dans quelques heures ou dans quelques jours. Vous le savez pertinemment, votre politique de casse de l’hôpital et de dégradation de l’accès à la santé est minoritaire, non seulement dans cette assemblée, mais aussi dans le pays.
Par l’article 4, vous modifiez l’objectif national de dépenses d’assurance maladie pour l’année 2022, en prévoyant une rallonge. C’est là toute la logique de l’Ondam, avec laquelle il faudrait rompre. Cette logique fixe un objectif de dépenses à l’assurance maladie alors qu’il faudrait faire l’inverse : partir des besoins et trouver les financements pour adapter les dépenses à ces besoins.
Vous évoquez une hausse de 9,1 milliards d’euros. Faut-il vous jouer le sketch de l’addition ? Sur ces 9,1 milliards, 6,6 milliards correspondent aux surcoûts liés à la crise du covid-19, 2,3 milliards correspondent à l’inflation et à la revalorisation du point d’indice – d’ailleurs bien insuffisante. En définitive, ce n’est pas une hausse, c’est un jeu à somme nulle, alors que les besoins sont immenses.
Cette rallonge n’est absolument pas suffisante pour compenser les manques criants dont souffrent tous nos établissements de santé. Ainsi, selon la Fédération hospitalière de France, il manquerait 1 milliard d’euros pour les hôpitaux et au moins 100 millions pour les Ehpad. En conséquence, nous l’avons bien vu cette année encore, notre système de santé craque de partout, et cela ne cesse d’empirer.
Dans l’hôpital psychiatrique de ma circonscription, situé dans le 20

Le groupe LFI-NUPES votera contre l’article 4, en cohérence avec le vote contre l’Ondam, et pour dénoncer l’insuffisance des mesures de compensation. 
(Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.)
 Sur les amendements identiques n
Mme la présidente.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Sur l’article 4, je suis saisie par le groupe Socialistes et apparentés (membre de l’intergroupe NUPES) d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à Mme Isabelle Valentin.
 En 2022, l’ensemble de nos établissements sanitaires et sociaux et médicosociaux subissent une forte hausse des coûts et de leurs prix de revient : augmentation du coût de l’énergie – plus 30 % –, de l’alimentation – plus 6 % –, des salaires et des charges salariales, du point d’indice, mesures liées au Ségur. Tout augmente !
Mme Isabelle Valentin.
Monsieur le ministre, vous avez indiqué en fin de matinée que l’Ondam concernait les actes médicaux et que ceux-ci n’étaient pas affectés par l’inflation. Mais l’Ondam touche tous les établissements, donc tous les patients, tous les résidents et tous les personnels. Avec une inflation de 5,9 %, l’ensemble de nos établissements sont fortement touchés.
La préparation de repas équilibrés à moindre coût est un véritable casse-tête pour les cuisiniers et les économes. Il en est de même pour les équipes de direction, qui doivent jongler avec les chiffres. Les tensions d’approvisionnement limitent les marges de négociation, et la plupart de nos établissements sont dans le rouge. Cet hiver, les surcoûts liés à l’énergie vont exploser.
Certains personnels demeurent exclus des revalorisations salariales ; il devient urgent de prendre des mesures d’équité et de justice sociale. Si nous voulons que notre système de santé perdure, il faut une reconnaissance de l’ensemble de ses métiers. La compensation annoncée pour 2022 correspondrait à 60 % des besoins et fausse le calcul de l’Ondam 2023.
L’objectif est en effet de 3,7 %, sans compter l’enveloppe dédiée à la crise sanitaire. Il est très loin du niveau de l’inflation et met à mal l’ensemble de nos établissements sanitaires et sociaux et médico-sociaux. Cette rallonge n’est absolument pas satisfaisante ; le groupe LR votera donc contre l’article 4.
 La parole est à M. Éric Alauzet.
Mme la présidente.
 L’article 4 vise, non pas à augmenter le budget, mais à l’équilibrer, puisque l’année touche à sa fin. Il s’agit de prendre en compte les effets de la crise du covid-19 et de l’inflation, en prévoyant une augmentation de 9,1 milliards : 6,6 milliards pour couvrir le coût des tests et des indemnités journalières liés au covid-19 ; 2,3 milliards pour couvrir la revalorisation du point d’indice dans la fonction publique et pour financer les surcoûts liés aux achats, en particulier d’énergie, dans les établissements médicaux et médico-sociaux ; 200 millions d’euros pour financer le plan d’urgence de l’été dernier.
M. Éric Alauzet.
Au total, l’Ondam 2022 évolue au niveau de l’inflation, monsieur Guedj – je crois que vous avez confondu, tout à l’heure, 2021 et 2022 –, soit 5,4 %, hors dépenses liées au covid-19, alors que l’Ondam initial était déjà élevé puisqu’il était de 3,8 % par rapport à 2021.
Le Gouvernement et la majorité ont su prendre les mesures nécessaires pour faire face à l’adversité – nous pouvons tous le reconnaître – et continuer à protéger les Français. L’article 4 témoigne d’un Ondam ambitieux pour 2022, afin d’accompagner la transformation du système de santé et de prendre en compte le contexte inflationniste.
Je vous invite donc, mes chers collègues, à voter en faveur de cet article. Je vous exhorte à ne pas céder au grand défoulement auquel on assiste depuis le début de la discussion des articles. Ne vous laissez pas griser par des votes qui peuvent apparaître comme des victoires mais qui constituent autant de défaites pour la France et les Français. 
(Applaudissements sur les bancs du groupe RE.)
 Vous n’aimez pas la démocratie !
Mme Danielle Simonnet.
 La parole est à M. Jérôme Guedj.
Mme la présidente.
 L’article 4 est en quelque sorte une loi de finances rectificative, et c’est tant mieux puisqu’il permet de tenir compte des mesures qui ont été décidées – le rehaussement du point d’indice – et des contraintes subies – l’inflation – en cours d’exercice.
M. Jérôme Guedj.
Cher collègue Alauzet, je ne sais pas si cela relève du grand défoulement mais, lorsque les choses vont dans le bon sens, je le souligne. Ainsi, je constate que vous avez compensé la totalité du relèvement du point d’indice, à l’euro près, c’est-à-dire à hauteur de 1,5 milliard. En revanche, les 800 millions d’euros que vous avez prévus pour compenser les effets de l’inflation ne suffisent pas, au dire des acteurs concernés.
Je ne prendrai qu’un seul exemple, à nouveau – cela ne vous étonnera pas – dans le champ des Ehpad. Nous constatons que vous avez prévu 100 millions d’euros pour compenser les effets de l’inflation sur les établissements pour personnes âgées, or une institution sérieuse comme la FHF – je parle sous le contrôle de Frédéric Valletoux – estime, pour les seuls Ehpad publics, que le coût de l’inflation s’élève à 217 millions d’euros, et à 300 millions d’euros si on compte les services de soins infirmiers à domicile (Ssiad) et les acteurs du handicap.
En outre, les acteurs du privé non lucratif, associatif, mutualiste, congrégationniste, ne seront pas couverts de manière suffisante pour compenser les effets de l’inflation. Cela aura des conséquences immédiates sur l’équilibre de leur budget et l’absence d’excédents entraînera une chute de l’investissement, alors même que certains d’entre eux devront renégocier leurs contrats de fluides ou de gaz. Ils rencontrent donc des difficultés majeures.
 Merci de conclure.
Mme la présidente.
 Je terminerai en quelques mots, cette prise de parole me permettant également de défendre l’amendement n
M. Jérôme Guedj.

 C’est noté.
Mme la présidente.
 Nous avons lu dans la presse qu’un ministre, Bruno Le Maire pour ne pas le nommer, aurait menacé de démissionner…
M. Jérôme Guedj.
 Comme Liz Truss ?
Mme Nathalie Oziol.
 …si l’on ne respectait pas l’orthodoxie budgétaire. Je rêve du jour où les personnes qui occupent les plus beaux postes ministériels dans un gouvernement, tels que la santé ou la solidarité, seraient prêtes à mettre dans la balance leur démission pour permettre, par exemple, que l’on couvre à l’euro près les effets de l’inflation, afin de garantir aux acteurs du secteur et aux professionnels des conditions de pérennité et de sérénité. 
M. Jérôme Guedj.
(Applaudissements sur les bancs du groupe SOC.)

M. Arthur Delaporte.
 La parole est à M. le ministre.
Mme la présidente.
M. François Braun,

 La santé ne les intéresse pas !
M. Benjamin Lucas.
M. François Braun,

D’où venons-nous ? L’Ondam était établi en 2016 à 78 milliards d’euros ; six ans après, il s’élève environ à 100 milliards d’euros. Jamais une telle progression de l’Ondam hospitalier n’a été réalisée en un quinquennat. La rectification de l’Ondam 2022 qui est proposée dans cet article vise précisément à tenir compte du contexte inflationniste. Elle comprend déjà 800 millions d’euros de financement à destination des établissements de santé et médico-sociaux pour assurer la compensation de l’impact sur leurs charges non salariales d’une inflation nettement supérieure à celle qui était initialement prévue. Ce complément de financement s’appuie sur une étude détaillée sur les déterminants des charges des établissements de santé et médico-sociaux dont les résultats ont été partagés avec l’ensemble des fédérations du secteur – et pas seulement avec la FHF, monsieur Guedj.
Cette rectification de l’Ondam comprend aussi 1,5 milliard supplémentaire destiné à permettre le financement de la hausse du point d’indice dans les établissements de santé et médico-sociaux publics ainsi que des mesures salariales pour les salariés des établissements privés. Devant cet effort important et continu, je ne doute pas que vous voterez l’augmentation du budget de l’hôpital.
 Je suis saisie de treize amendements, n
Mme la présidente.

Les amendements n



La parole est à M. Yannick Neuder, pour soutenir l’amendement n

 L’amendement est cohérent avec les votes de notre groupe LR durant l’après-midi. En effet, nous ne validons pas la politique menée en 2021, d’où notre rejet de l’article 1
M. Yannick Neuder.

 Mais non, ce n’est pas ça !
M. Pierre Dharréville.
 Nous nous efforçons d’être cohérents et de prendre nos responsabilités.
M. Yannick Neuder.
Concernant l’article 4, monsieur le ministre, nous ne sommes pas tout à fait d’accord. Comme nous l’avons affirmé lors de la discussion générale, dans le PLFSS pour 2023, l’augmentation de l’Ondam est inférieure au chiffre nécessaire pour compenser les effets de l’inflation. Je reprends les chiffres qu’a donnés Isabelle Valentin : il manque globalement 400 millions pour la partie sanitaire, 100 millions pour le médico-social et 100 millions pour les établissements accueillant les personnes handicapées afin de faire face à une augmentation du coût de l’énergie de 30 %. Surtout, l’Ondam rectifié 2022 servira de base au calcul de l’Ondam 2023. L’augmentation de l’Ondam 2023 se situe en deçà de l’inflation et ne permettra pas de satisfaire aux besoins. Nous ne voterons donc pas l’Ondam rectifié 2022 qui ne permet pas d’arriver à un Ondam satisfaisant en 2023.
Pour toutes ces raisons, vous comprenez bien que nous voterons contre l’article 4. L’amendement vise à mieux prendre en compte l’inflation.
 La parole est à Mme Justine Gruet, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet article corrige un budget 2022 qui était déjà très insincère. Je souhaiterais appelle votre attention sur deux sujets de fond.
Mme Justine Gruet.
 Premièrement, il faut revoir le financement même des établissements. Comme je l’ai dit, je souhaiterais que nous nous interrogions sur la tarification à l’activité, la T2A. Si la dotation globale de fonctionnement n’était pas optimale, nous devons cependant entendre que désormais les soignants ne se reconnaissent plus dans leur métier. Je vous invite donc à diminuer la charge administrative qui pèse sur eux pour leur permettre de se consacrer au cœur de leur métier.
Deuxièmement, j’aimerais que nous apportions une meilleure considération à tous les professionnels de santé et à tous les professionnels des établissements médico-sociaux, notamment ceux qui ont été oubliés par le Ségur 2. Certes, il faut faire des économies, mais pas aux dépens de la qualité des soins. J’aimerais qu’on revoie les dépenses sur les agences paraétatiques, qu’on lutte contre les fraudes sociales, et qu’on ait enfin le courage d’entreprendre une réforme de ces dépenses.
 La parole est à M. Philippe Juvin, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Le compte n’y est pas. Le PLF pour 2022 avait prévu une hausse des prix de 1,5 %, tandis que l’inflation s’élève à 5,9 %. Nous reconnaissons que vous prenez en compte une partie des effets de l’inflation, mais une partie insuffisante. Les fédérations parlent de 1,1 milliard quand vous prévoyez 800 millions. Si l’Ondam n’est pas complété, ce sont les établissements de santé, comme les hôpitaux, ou les établissements médicaux sociaux, comme les Ehpad, qui devront payer la note. L’Ondam rectifié doit prendre en compte le coût réel de l’inflation et non celui que vous imaginez.
M. Philippe Juvin.
 La parole est à Mme Sandra Regol, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 On parle beaucoup de l’inflation et de ses effets, mais on rencontre des réticences lorsqu’il s’agit d’agir vraiment. Comme l’ont expliqué les précédents orateurs, cet amendement vise à réduire les effets de l’inflation, notamment sur le secteur médico-social, car l’inflation affecte non seulement son fonctionnement mais aussi sa capacité de recrutement. Certains Ehpad fonctionnent à très petit régime et essayent malgré tout de ne pas faire porter la charge sur les patients ou sur les familles ; ils ont besoin de notre soutien. Ce sont les conditions de vie de nos aînés qui sont en jeu.
Mme Sandra Regol.
Ces amendements, dont vous pouvez constater qu’ils sont soutenus de manière transpartisane, visent à donner les moyens de juguler réellement l’inflation pour le secteur médico-social.
 (Mme Sandrine Rousseau applaudit.)
 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Conformément à ce que nous avions défendu l’an dernier lors de l’examen du PLFSS pour 2022, nous proposons d’abonder l’Ondam 2022 des établissements de santé afin de mieux couvrir l’ensemble des dépenses supplémentaires liées à la lutte contre le covid, à l’inflation ainsi qu’au rattrapage des soins qui ont été mis en suspens durant la pandémie. Je précise pour prévenir toute objection que nous avons dû proposer de réduire le sous-objectif de l’Ondam des dépenses de soins de ville pour éviter que l’amendement soit jugé irrecevable, mais que nous ne préconisons pas une telle réduction. Le Gouvernement a procédé à la correction de l’Ondam des établissements de santé afin de couvrir 1,5 milliard d’euros lié au relèvement du point d’indice et 800 millions d’euros au titre de la compensation des effets de l’inflation mais les coûts liés à la seule inflation pour les établissements sanitaires et médico-sociaux se situent à nos yeux à un autre niveau : 1 milliard pour les établissements sanitaires, 100 millions pour les établissements pour personnes âgées et 100 millions encore pour les établissements pour les personnes handicapées. Nous proposons donc de corriger l’Ondam qui avait été envisagé.
M. Pierre Dharréville.
 La parole est à Mme Ségolène Amiot, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Par cet amendement, nous proposons d’augmenter les rallonges accordées en 2022 aux hôpitaux, aux Ehpad et aux établissements pour les personnes handicapées afin de compenser l’inflation et les hausses de salaire.
Mme Ségolène Amiot.
Ce que nous vous demandons est très simple : 2,3 milliards d’euros pour financer les hôpitaux et 100 millions d’euros pour les Ehpad et pour les établissements pour les personnes handicapées.
Si le Gouvernement a les marges de manœuvre pour diminuer de 8 milliards d’euros les impôts des entreprises, il a les moyens de financer le système de santé. Nous proposons que le Gouvernement finance les établissements médicaux et médico-sociaux. Faisons preuve d’exemplarité pour le soin de nos vieux, de nos malades, de nos proches en situation de handicap, et pour toutes celles et ceux qui s’en occupent. 
(Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES. – M. Benjamin Lucas applaudit.)
 La parole est à M. Jérôme Guedj, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Je serai bref, comme promis. Cet amendement vise à abonder à hauteur de 1 milliard d’euros les établissements sanitaires.
M. Jérôme Guedj.
 La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Nous sommes dans un contexte particulier, qui détermine des besoins particuliers. Je vous rappelle que, quand nous avons voté la loi de financement de la sécurité sociale pour 2022, une des hypothèses était que la covid était désormais derrière nous. Et pourtant vous vous rappelez sans doute – vous étiez le porte-parole du Gouvernement, monsieur Attal – qu’il y a eu une nouvelle vague en janvier 2022 : il n’y a pas eu de cérémonie de vœux, par exemple. Le covid a entraîné, dans de nombreux établissements, l’impossibilité d’accueillir de nouveaux patients dans certains services, de l’absentéisme parmi les personnels. On a donc constaté une baisse d’activité et une augmentation des charges ; or ces éléments ne sont pas pris en compte. On a fait le travail dans un certain nombre d’établissements. En plus de l’inflation et de l’augmentation du point d’indice, se pose donc le problème de l’impact de la covid, d’une baisse de l’activité et d’une augmentation des charges. La compensation que vous prévoyez n’est donc pas suffisante.
M. Thibault Bazin.
On pourrait dramatiser cette première lecture, mais il y aura une deuxième lecture, puis une lecture définitive. Pendant ces allers et retours, je forme le vœu, messieurs les ministres, que vous preniez mieux en compte la réalité de nos établissements, qui ont fait remonter les chiffres aux ARS. Les différentes fédérations nous font savoir que ce qui est proposé est insuffisant.
Outre les établissements publics, les établissements privés à but non lucratif tirent aussi la sonnette d’alarme. De nombreux amendements visent à prendre en compte ces éléments. À votre bon cœur
 (Sourires)
 Très bien !
M. Jérôme Guedj.
 La parole est à M. Jean-Louis Bricout, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Messieurs les ministres, j’ai peur que vous soyez en mode avion, déconnectés de tout, des réalités budgétaires de nos établissements de santé, des effets de l’inflation et du covid sur leurs charges. Comme plusieurs orateurs l’ont rappelé, l’inflation a un impact de plus de 1,1 milliard d’euros, pour faire face notamment à une augmentation de 30 % du coût de l’énergie, de près de 6 % pour les dépenses alimentaires, à l’augmentation du point d’indice, et j’en passe. L’Ondam rectifié compense à peine 60 % des coûts, comme cela a été rappelé, puisque vous provisionnez 800 millions. En fin de compte, vous mettez nos établissements dans l’impasse budgétaire.
M. Jean-Louis Bricout.
L’amendement est simple : il propose d’établir l’Ondam à un niveau qui permette de compenser les effets de l’inflation et du covid. Votre proposition nous semble insuffisante. Le compte n’y est pas, tout simplement.
 (Applaudissements sur quelques bancs du groupe SOC.)

M. Boris Vallaud.
 La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Peut-être qu’à force de répéter, nous parviendrons, comme le pic-vert finit par creuser le bois, à faire entrer certains chiffres dans votre esprit. L’inflation et en particulier la hausse du coût de l’énergie ainsi que l’augmentation du point d’indice font peser sur les budgets des établissements hospitaliers, des Ehpad et des établissements pour personnes handicapées des charges très importantes. Or l’Ondam 2022 ne couvrira l’inflation qu’à hauteur de 800 millions alors que le surcoût estimé est de l’ordre de 1,1 milliard d’euros. La compensation annoncée correspondrait à 60 % du besoin de compensation des établissements sanitaires. Certains l’ont dit avant moi : c’est d’autant plus inquiétant que ce montant va servir au calcul de l’Ondam pour 2023. Si on part avec un arriéré, ce sera très compliqué pour ces établissements.
Mme Emmanuelle Ménard.
Monsieur le ministre, la hausse des coûts de l’énergie est réelle et elle grève déjà les budgets en 2022. Il risque d’être compliqué de demander aux établissements sanitaires – les centres hospitaliers notamment – de diminuer la température des chambres et de recommander aux patients hospitalisés de mettre un col roulé ! Partant, le risque d’une dégradation de la situation financière de ces établissements me conduit à vous demander, comme mes collègues avant moi – même si le taux proposé diffère d’un amendement à l’autre – une pleine compensation de l’inflation, qui prenne en compte le surcoût effectivement payé par les établissements. Pour cela, il est évidemment nécessaire de prévoir un Ondam rectificatif.
 La parole est à M. Jérôme Guedj, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il vise à augmenter spécifiquement le sous-objectif d’Ondam des établissements médico-sociaux – essentiellement des Ehpad et des structures pour personnes en situation de handicap. En effet, si un total de 2,3 milliards d’euros supplémentaires sont affectés à l’Ondam pour compenser l’inflation et la revalorisation du point d’indice, sur les 800 millions dédiés aux établissements hospitaliers, seuls 100 millions sont en réalité prévus pour les établissements et services pour personnes âgées et les établissements et services pour personnes handicapées. Ce n’est pas suffisant.
M. Jérôme Guedj.
Par cet amendement, nous proposons que ce montant soit porté à 500 millions d’euros. 
(M. Arthur Delaporte applaudit.)
 La parole est à M. David Taupiac, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il tend à alerter sur les oubliés du Ségur de la santé et des accords dits Laforcade. En effet, malgré les vagues successives de revalorisations salariales, certains professionnels restent encore exclus de la hausse de salaire de 183 euros net mensuels prévue dans le Ségur : les personnels administratifs – secrétaires, comptables –, les personnels techniques – cuisiniers, chauffeurs –, les assistants familiaux, les directeurs d’établissements et services sociaux et médico-sociaux…
M. David Taupiac.
D’abord limitées aux personnels médicaux des établissements de santé et des Ehpad, les revalorisations ont ensuite été étendues au personnel soignant des secteurs social et médico-social non lucratifs, puis aux professionnels de la filière socio-éducative, c’est-à-dire les travailleurs sociaux. Les retards pris ont créé des distorsions entre établissements, et entraîné certains départs qui auraient pu être évités.
Deux ans après le début de la crise, l’existence de nombreux « oubliés du Ségur » crée aussi des tensions au sein même des établissements. Il n’est pas acceptable qu’un tiers des personnels des établissements et services des secteurs médico-social et social soient encore exclus de la reconnaissance salariale. Il n’est pas non plus acceptable que certains établissements, qui connaissent déjà des difficultés financières, soient contraints de payer cette prime sur leurs fonds propres pour éviter le départ de leur personnel, comme c’est le cas dans mon département, le Gers.
Nous demandons donc la revalorisation de tous les personnels concernés par cet oubli. 
(M. Jean-Louis Bricout applaudit.)
 La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il n’est pas très différent des précédents, mais j’en profite pour vous alerter, messieurs les ministres, sur un élément important. À l’époque où l’inflation était faible, les modifications de l’Ondam n’avaient pas nécessairement de conséquences d’une année à l’autre. Mais comme l’Ondam pour 2022 servira de base pour le calcul de l’Ondam pour 2023, il est très important de ne pas nous tromper sur son niveau final.
M. Thibault Bazin.
 Très juste !
M. Jérôme Guedj.
 Si nous n’aidons pas les établissements à financer la fin de l’année, ils vont rencontrer des problèmes de trésorerie, comme c’est déjà le cas pour certains d’entre eux. Par exemple, pour une maison de retraite d’une centaine de lits, le surcoût lié à l’inflation est de 600 000 euros, autant de déficit non prévu. Or, si l’inflation se poursuit au début de l’année 2023 – ce qui risque d’arriver, même si personne ne l’espère –, vous savez bien, monsieur le ministre délégué chargé des comptes publics, que cela aura des conséquences sur les dépenses des établissements. Je forme donc le vœu, messieurs les ministres, que vous réévaluiez l’Ondam de septembre pour l’ajuster au contexte des mois d’octobre et novembre, et qu’en décembre, à l’heure de l’adoption définitive du PLFSS – peu importe la forme qu’elle prendra –, l’Ondam soit le plus juste possible, car il servira de point de départ pour le calcul de l’Ondam pour 2023. 
M. Thibault Bazin.
(M. Arthur Delaporte applaudit.)
 Quel est l’avis de la commission sur les amendements en discussion commune ?
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure générale
Vous avez raison, monsieur Bazin : lorsqu’on dit tous les ans qu’on augmente l’Ondam, on se réfère en réalité au socle de l’année précédente.
 Tout à fait ! C’est comme pour les bases.
M. Philippe Vigier.
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure générale
Je vous rappelle d’ailleurs qu’entre 2012 et 2017, lorsque la gauche était au pouvoir, l’Ondam n’avait progressé que de 10 milliards d’euros – j’étais cheffe de service à l’époque, et je me souviens bien du nombre d’infirmières dont on ne pouvait pas renouveler les contrats ! 
(Mme Astrid Panosyan-Bouvet, MM. Sylvain Maillard et Philippe Vigier applaudissent.)
 Encore une année, et on fait mieux que vous en cinq ans !
M. Philippe Vigier.
 L’inflation n’était pas la même !
M. Pierre Dharréville.
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure générale
Sur l’Ondam 2022, le Gouvernement est donc bel et bien au rendez-vous. Par conséquent, avis défavorable à l’ensemble des amendements. 
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe RE.)
 Excellent !
M. François Cormier-Bouligeon.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. François Braun,

Tout d’abord, dès 2021, 10 milliards d’euros supplémentaires ont été intégrés au sous-objectif de l’Ondam pour l’hôpital au titre du financement des mesures prévues par le Ségur de la santé, dont 7,9 milliards pour les seules revalorisations des personnels.
 Et les exclus ?
Mme Ségolène Amiot.
M. François Braun,

Quant à l’Ondam pour 2022, je répète qu’il est augmenté de 9,1 milliards d’euros par rapport aux prévisions : 6,6 milliards d’euros pour pallier les effets de la crise sanitaire, 1,5 milliard pour compenser l’augmentation du point d’indice, 800 millions pour compenser l’inflation – je rappelle d’ailleurs que cette somme a été définie en concertation avec les fédérations, puisque nous avons coconstruit les bases de calcul, qui serviront également pour 2023 – et 200 millions pour le plan d’urgence adopté cet été, dont les mesures ont d’ailleurs été efficaces – nous aurons l’occasion d’en reparler.
Nous ne faisons pas assez pour l’hôpital ? Faux ! Nous ne compensons pas l’inflation et les revalorisations ? Faux ! Nous n’ajustons pas l’Ondam ? Faux ! Avis défavorable aux amendements proposés.
Enfin, puisque cela m’a été reproché tout à l’heure, je tiens à vous assurer que s’agissant de tous ces sujets, je travaille en parfaite entente avec le ministre délégué chargé des comptes publics.
 La parole est à M. Thibault Bazin.
Mme la présidente.
 Messieurs les ministres, madame la  rapporteure générale, vous soulignez les efforts consentis, et ils sont indéniables : vu le contexte, vous faites de grands pas en matière de compensation des surcoûts. Mais le montant final est-il suffisant pour répondre aux besoins des établissements ? Telle est la question.
M. Thibault Bazin.
Lors de la crise sanitaire, les établissements avaient obtenu des garanties de financement en cas d’aléas. Par exemple, alors que ce sont habituellement les conseils départementaux qui financent les sections dépendance et hébergement des maisons de retraite – je prends cet exemple car il est très parlant pour certains d’entre vous –, l’État avait garanti ce financement durant la crise sanitaire.
Or, en 2022, nous avons un problème important : je tire la sonnette d’alarme ! Monsieur le ministre, vous avez bien conscience que l’enjeu est de trouver le bon niveau final d’aide pour les établissements médico-sociaux – votre audition l’a prouvé. En effet, la crise a entraîné des surcoûts – notamment lorsqu’il a fallu remplacer des personnels qui étaient positifs au covid-19 ou cas contacts –, portant même parfois préjudice à l’activité, puisque certains services ont été fermés faute de personnel.
Au-delà de l’inflation et de la revalorisation du point d’indice, il me semble très important que nous puissions connaître les conséquences de la crise sur les établissements de santé – c’est l’une des missions des ARS –, afin d’ajuster au mieux le niveau de l’Ondam. Lorsque le PLFSS a été préparé, il y a trois mois, nous ne disposions pas encore de ces éléments, mais il est évident qu’aujourd’hui, l’activité à l’hôpital continue de subir les effets de la crise : par exemple, certains patients ne peuvent sortir car les Saad (services d’aide et d’accompagnement à domicile) et les Ssiad n’ont pas les moyens de les prendre en charge. Or le covid-19 circule de nouveau !
Pour prévoir la meilleure compensation possible, prendre en compte uniquement l’inflation ne me semble pas suffisant.
 La parole est à M. Frédéric Valletoux.
Mme la présidente.
 Sans répéter l’ensemble des chiffres cités à l’instant par Mme la  rapporteure générale et M. le ministre, je tiens à souligner que quoi que vous en pensiez – vous pouvez toujours estimer que les mesures sont insuffisantes et que les réformes structurelles ne sont pas déployées assez rapidement, bien que de nombreuses mesures aient été prises durant la crise sanitaire –, l’effort d’accompagnement de l’hôpital consenti depuis plusieurs années est indéniable.
M. Frédéric Valletoux.
Comme M. Bazin vient de le rappeler, l’accompagnement des établissements de santé s’est traduit par une prolongation des systèmes de garantie de financement jusqu’à la fin de l’année 2022. Ainsi, les établissements hospitaliers ont été compensés à l’euro près durant toute la crise. Au-delà de la compensation de la revalorisation du point d’indice et de l’accompagnement face à l’inflation, plusieurs mesures ont été prises cet été. Bien sûr, on peut toujours estimer que ce n’est pas assez.
D’ailleurs, le montant de la compensation des revalorisations salariales satisfait tout le monde, à commencer par la Fédération hospitalière de France, qui est décidément à l’honneur ! En revanche, les associations d’élus n’en diront probablement pas autant de l’effort de financement et d’accompagnement des collectivités locales. Peut-être que la dimension politique y est plus marquée qu’au sein de la FHF, dont l’appréciation est plus technique et concrète.
 Ou l’inverse ! 
M. Pierre Dharréville.
(Sourires.)
 Je répète que les efforts ponctuels, liés au contexte actuel, s’ajoutent aux efforts permanents d’accompagnement. Amis de la gauche, n’oubliez pas que vous aviez salué le plan de Marisol Touraine…
M. Frédéric Valletoux.

M. Pierre Dharréville.
 …qui a pourtant organisé une saignée historique de l’hôpital entre 2015 et 2017. 
M. Frédéric Valletoux.
(Protestations sur les bancs des groupes LFI-NUPES et Écolo-NUPES.)
(M. Bruno Studer applaudit.)
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
Mme la présidente.
 Je souhaite rebondir sur les propos de notre collègue Valletoux. Il faut appréhender les sujets dans toute leur complexité. Pour notre part, nous n’avions pas soutenu le plan que vous avez mentionné.
M. Pierre Dharréville.
 M. Guedj, si !
M. Frédéric Valletoux.
 Cela étant dit, l’eau a coulé sous les ponts, et nous devons aujourd’hui faire des choix s’agissant de l’Ondam pour 2022. Les moyens accordés aux établissements sanitaires dans le PLFSS sont insuffisants, et nous avons une chance d’infléchir l’ordre des choses : ne mettons pas les établissements en difficulté et prenons des décisions qui les aident à affronter l’avenir ! Le montant proposé par le Gouvernement n’est pas suffisant.
M. Pierre Dharréville.
Par ailleurs, M. le ministre s’est vanté des mérites du Ségur ; mais vous avez lancé le Ségur de la santé parce que vous y étiez obligés, car la crise du covid-19 était venue s’ajouter aux mobilisations massives dans le pays ! Vous n’avez pas eu le choix. 
(Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes GDR-NUPES, LFI-NUPES, SOC et Écolo-NUPES.)
 Ça, c’est un peu facile !
M. François Cormier-Bouligeon.
 Et vous l’avez mal pensé : le Ségur est injuste, inégalitaire, parcellaire. Telle est la réalité !
M. Pierre Dharréville.
 Vous, vous n’avez rien fait !
M. François Cormier-Bouligeon.
 On ne peut donc pas en rester là : il faut prendre des mesures supplémentaires. 
M. Pierre Dharréville.
(Mêmes mouvements.)
 La parole est à M. Arthur Delaporte.
Mme la présidente.
 M. le ministre délégué et M. Valletoux ont laissé entendre que ce budget convenait parfaitement aux fédérations hospitalières – qu’il avait été, en fait, coconstruit avec elles. Certes, ils ne l’ont peut-être pas dit explicitement, mais du moins M. Valletoux a-t-il affirmé que la FHF ne poserait pas problème.
M. Arthur Delaporte.
 Je n’ai pas dit cela : je parlais du point d’indice !
M. Frédéric Valletoux.
 C’est préférable, car selon un communiqué de la FHF, les besoins sont estimés à 1,3 milliard d’euros pour le seul volet « grand âge », et la rallonge de 800 millions, par conséquent, se révèle nettement insuffisante. Or, dès lors que les fédérations considèrent les besoins de financement comme bien supérieurs aux chiffres que vous retenez, je ne comprends pas pourquoi vous jugez ces amendements dénués de sens : ils ne visent qu’à permettre aux hôpitaux de finir l’année ! En les rejetant, vous mettrez en danger des structures jouant un rôle vital pour notre pays !
M. Arthur Delaporte.
 La parole est à M. le ministre délégué.
Mme la présidente.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
Afin de voir ce dont les hôpitaux ont besoin, nous avons échangé avec les fédérations hospitalières, qui ont avancé des chiffres situés à peu près entre 700 millions et 1,1 milliard d’euros – je précise qu’il n’est pas question ici du grand âge, mais uniquement des surcoûts entraînés par l’inflation. L’Ondam de 2022 prévoyait déjà 300 millions à la main, si je puis dire, des ARS, pour renflouer la trésorerie des établissements. Nous les renforçons, en deuxième partie du PLFSS, de 800 millions. Cela fait 1,1 milliard destiné à compenser les effets de l’inflation sur les hôpitaux. Or ces amendements visent à y ajouter entre 1 et 1,5 milliard, excédant d’autant le chiffre de leurs besoins établi par les fédérations hospitalières elles-mêmes ! En outre, ce que vous ne précisez pas, c’est que vos amendements prévoient de diminuer à due concurrence les crédits alloués à la médecine de ville. 
(Protestations sur quelques bancs du groupe LR.)

M. Philippe Vigier.
 Pas nous !
M. Thibault Bazin.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
 Lisez bien l’amendement n
M. Thibault Bazin.

 C’est d’ailleurs pour cela qu’il faut l’adopter !
M. Philippe Gosselin.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
(« Oh ! » sur quelques bancs des groupes SOC et GDR-NUPES.)

M. Pierre Dharréville.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
(Exclamations sur les bancs des groupes SOC et GDR-NUPES. – M. Frédéric Petit applaudit.)
 Nous sommes cohérents !
M. Pierre Dharréville.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
(Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes RE et Dem. – M. Frédéric Valletoux applaudit également. – Exclamations sur les bancs des groupes LFI-NUPES, SOC et GDR-NUPES.)
 Allez, c’est bon ! Vous les avez, vos arguments pour appliquer le 49.3 !
M. Jocelyn Dessigny.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
(Applaudissements sur quelques bancs des groupes RE et Dem.)
 La parole est à M. Thibault Bazin.
Mme la présidente.
 Par souci de lisibilité, je retire mon amendement n
M. Thibault Bazin.


 La parole est de nouveau à M. le ministre délégué.
Mme la présidente.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué

(Approbation sur plusieurs bancs des groupes RE et Dem.)
(Protestations sur plusieurs bancs du groupe LR.)
 Soyez logique : le FIR ne finance pas uniquement la permanence des soins !
M. Thibault Bazin.
 Eh bien voilà : 1 milliard !
Un député du groupe RE.
 Je mets aux voix l’article 4, tel qu’il a été amendé.
Mme la présidente.
 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 La séance est suspendue.
Mme la présidente.
 La séance est reprise.
Mme la présidente.
La parole est à M. le ministre délégué.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
 La majorité a voté contre l’article !
M. Jérôme Guedj.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué


Jérôme Guedj
 Par vous !
Mme Sandrine Rousseau.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
(Protestations sur plusieurs bancs des groupes LFI-NUPES, SOC, Écolo-NUPES et GDR-NUPES.)
 Non, c’est vous !
M. Pierre Dharréville.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
(Mêmes mouvements.)
 C’est vous !
Mme Sandra Regol.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
(Applaudissements sur les bancs des groupes RE et Dem. – M. Frédéric Valletoux applaudit également.)
 Elle est où, votre majorité ?
M. Jocelyn Dessigny.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
 C’est irresponsable, surtout !
M. François Cormier-Bouligeon.
 La parole est à M. Jérôme Guedj, pour un rappel au règlement.
Mme la présidente.
 Il se fonde sur l’article 100 de notre règlement. Monsieur le ministre délégué, nous vivons en cet instant une situation proprement ubuesque.
M. Jérôme Guedj.
 Oui, vous avez raison !
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 La faute à qui ?
Un député du groupe RE.
 L’article 4 initial prévoyait 9 milliards d’euros d’augmentation de l’Ondam, sur votre proposition. Parce que nous estimions ces crédits insuffisants, nous avons proposé d’y ajouter environ 1,1 milliard d’euros pour couvrir les besoins non financés.
M. Jérôme Guedj.
 Ce n’est pas vrai !
M. Frédéric Petit.
 Ces amendements identiques ayant été adoptés, vous avez sabordé votre propre article 4, privant de 9 milliards d’euros l’ensemble des acteurs du secteur ! 
M. Jérôme Guedj.
(Vifs applaudissements sur plusieurs bancs des groupes SOC, LFI-NUPES, Écolo-NUPES et GDR-NUPES.)
 Ce n’est pas un rappel au règlement !
M. Sylvain Maillard.
 Une volonté politique s’est exprimée pour aller plus loin que votre proposition. Nous l’avons saluée. Le problème est qu’elle ne correspond pas à votre épure. 
M. Jérôme Guedj.
(Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes LFI-NUPES, SOC, Écolo-NUPES et GDR-NUPES.)
 Et où prenez-vous l’argent ?
M. Philippe Vigier.
 C’est de l’argent que vous n’avez pas !
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 Vous les prenez à la médecine de ville !
M. Rémy Rebeyrotte.
 La parole est à M. le ministre délégué.
Mme la présidente.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
(Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes RE et Dem.)
 Irresponsables !
M. Cyrille Isaac-Sibille.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
(Exclamations sur divers bancs.)
 Ils ont sabordé 9 milliards !
M. Jérôme Guedj.
 (Vives exclamations et brouhaha sur divers bancs.)
 Chers collègues, les débats pourraient-ils se passer dans le calme s’il vous plaît ?
Mme la présidente.
 Mais c’est calme ! Et passionné !
M. Jérôme Guedj.
 J’ai plusieurs demandes de rappel au règlement. 
Mme la présidente.
(M. Philippe Vigier s’exclame.)
 Non, madame la présidente !
M. Jean-Pierre Vigier.
 Merci. La parole est à M. Thibault Bazin, pour un rappel au règlement qui en est un vrai, j’en suis sûre.
Mme la présidente.
 Il se fonde sur l’article 100, alinéa 7, de notre règlement et concerne le fil de nos discussions. Il me semble qu’il règne une confusion entre les amendements et l’article, ce qui est dommageable à la compréhension de nos débats.
M. Thibault Bazin.
 Une confusion totale.
M. Jérôme Guedj.
 Je pense en réalité que nous pouvons tous nous accorder sur la nécessité de réécrire l’article 4, car personne ne s’y retrouve. Maintenant, le texte va faire la navette, partir au Sénat puis revenir. Peut-être faut-il voter contre pour ne pas pénaliser les soins de ville – tout le monde est d’accord sur ce point. Il appartient au Gouvernement de redéfinir l’Ondam car vous savez bien que nous autres parlementaires, nous ne pouvons pas créer de nouvelles charges.
M. Thibault Bazin.
 Il fallait y penser avant !
M. Rémy Rebeyrotte.
Mme Fadila Khattabi,
 présidente de la commission des affaires sociales
 On peut s’intenter des procès mutuels, mais il ne faut pas que ce soit le bal des hypocrites ! À présent qu’un consensus s’est dégagé sur la nécessité d’augmenter les moyens, il n’est plus temps de refaire le débat. Dans un esprit de responsabilité, les députés du groupe Les Républicains voteront contre la deuxième partie afin qu’elle puisse être totalement réécrite, dans le contexte compliqué dans lequel nous nous trouvons.
M. Thibault Bazin.
 Vous allez devoir rejeter le titre II.
M. Jérôme Guedj.
 Merci, monsieur le député. Votre proposition a bien été prise en compte.
Mme la présidente.
La parole est à M. Hervé de Lépinau pour un nouveau rappel au règlement.
 Un vrai de vrai, sur le fondement de l’article 121-3 de notre règlement – dont vous n’avez pas souvent entendu parler. Nous sommes en train d’écrire un mauvais vaudeville, joué par le parti présidentiel et son gouvernement : claquements de portes, larmes, exclamations, reproches ! Mes chers collègues et messieurs les ministres, je vais tenter de soulager vos glandes lacrymales en vous proposant une solution.
M. Hervé de Lépinau.
L’article 121-3 dispose que « À l’issue de l’examen des articles d’une partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale, et avant de passer à l’examen de la suivante, il peut être procédé, dans les conditions prévues à l’article 101, à une seconde délibération. » Il n’y a pas si longtemps – en juillet –, le Gouvernement s’est réservé la possibilité d’exercer cette faculté à quatre heures du matin. Si vraiment nous avons très mal voté, monsieur le ministre délégué, utilisez donc l’article 121-3 puisque vous en avez la possibilité ! Puis rameutez vos troupes et revotons, si la situation est si dramatique ! 
(Applaudissements sur les bancs du groupe RN.)
 La majorité n’est pas présente !
M. Philippe Gosselin.
 Où sont les députés de la majorité ?
M. Jocelyn Dessigny.
 Merci, monsieur le député. Votre demande a bien été prise en compte. La parole est à Mme Sandra Regol pour un rappel au règlement.
Mme la présidente.
 Il se fonde sur l’article 70, alinéa 3, de notre règlement. Je voudrais d’abord dire que je vais dans le sens des propositions de pacification de nos collègues. Nous avons des désaccords de fond, certes, mais lors de chaque vote, M. le ministre délégué en fait porter la responsabilité sur certains groupes politiques – comme si nous commettions une faute en ayant une opinion politique. Il n’est pas possible, alors que se profile le recours à l’article 49.3, que nous continuions à servir de défouloir aux ministres qui sont au banc ! Serait-il possible, pour la sérénité de nos discussions, que le débat politique soit respecté et que vous ne nous accusiez pas systématiquement de vos propres turpitudes, monsieur le ministre délégué ? 
Mme Sandra Regol.
(Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes Écolo-NUPES, LFI-NUPES et SOC.)
 C’est bien noté, madame la députée. La parole est à M. Arthur Delaporte, pour un autre rappel au règlement.
Mme la présidente.
 Il se fonde sur l’article 100 de notre règlement, madame la présidente. M. le ministre délégué justifie le vote de la majorité contre l’article en prétextant que nous aurions retiré des crédits à la médecine de ville.
M. Arthur Delaporte.
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure générale
 Laissez-moi vous rappeler l’article L.O. 111-3-3 du code de la sécurité sociale. Nous avons ici affaire à des objectifs de dépenses, et non à des plafonds limitatifs. Le gage est un artifice.
M. Arthur Delaporte.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
 Pour avoir été député, monsieur le ministre délégué, vous savez que les parlementaires sont contraints. L’objectif politique, c’est l’amendement voté. Ce n’est pas le gage qui compte ! Sinon, on opposera le même argument aux députés de la majorité chaque fois qu’un de leurs amendements sera gagé.
M. Arthur Delaporte.

M. Jérôme Guedj.
 On ne peut pas se dire défavorable à un article à cause du gage sur un amendement. Vous êtes le Gouvernement. 
M. Arthur Delaporte.
(Applaudissements sur les bancs des groupes SOC, LFI-NUPES et Écolo-NUPES.)

Plusieurs députés des groupes RE et Dem.
 Il faut arrêter de dire cela, car nos débats sont suivis en dehors de l’hémicycle. Nous avons voté une revalorisation des crédits liée à l’inflation !
M. Arthur Delaporte.
 La parole est à Mme Ségolène Amiot.
Mme la présidente.
 Au titre de l’article 100, j’aurais aimé rappeler au donneur de leçons en chef que vous êtes, monsieur le ministre délégué, que nous sommes dans un espace démocratique et que nous n’avons pas le droit, lorsque nous déposons un amendement, d’ajouter des dépenses. En revanche, vous avez le droit d’accepter nos propositions lorsque nous vous fournissons le moyen de faire entrer de l’argent dans les caisses pour le redistribuer.
Mme Ségolène Amiot.
 Ce n’est pas un rappel au règlement !
Plusieurs députés des groupes RE et RN.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
 Et pour que nos débats soient paisibles, il serait pertinent que vous revoyiez votre copie. Vous savez pertinemment que des allers-retours du texte sont possibles ; organisez-les ! 
Mme Ségolène Amiot.
(Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LFI-NUPES.)
 La parole est à M. Sylvain Maillard, également pour un rappel au règlement.
Mme la présidente.
 Excellent, Maillard !
M. Éric Bothorel.
 Nous avons écouté le ministre délégué, qui a été très clair.
M. Sylvain Maillard.
 Sur quel article votre rappel au règlement se fonde-t-il, monsieur le député ?
Mme la présidente.
 Sur l’article 49-3 !
Mme Marine Le Pen.
 Il se fonde sur l’article 100.
M. Sylvain Maillard.
 Et quel alinéa, s’il vous plaît ? C’est une question que je pose à tous.
Mme la présidente.
 Eh bien… l’alinéa 3. 
M. Sylvain Maillard.
(Exclamations et sourires sur les bancs des groupes RN, LFI-NUPES et SOC.)
 Où sont vos collègues ?
M. Jocelyn Dessigny.
 Je pense, madame la présidente, que nous vivons un moment important. Le ministre délégué a pris la parole, chers collègues, pour vous expliquer le contenu des amendements. Bien sûr, c’est le droit de chacun d’entre nous de voter les amendements qu’il souhaite. Il vous a notamment été précisé qu’il y aurait, en cas d’adoption, 1,5 milliard de moins pour la médecine de ville. Je vous imagine, lorsque vous rentrerez dans vos circonscriptions, expliquer la situation à tous ceux qui, justement, disent qu’ils manquent de moyens ! 
M. Sylvain Maillard.
(Exclamations sur les bancs des groupes RN, LFI-NUPES et SOC.)
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure générale
 Ce n’est pas un rappel au règlement !
M. Jocelyn Dessigny.
 Comme le ministre délégué reprend la parole et vous réexplique ce que vous venez de voter, on comprend qu’il y a un petit flottement d’un côté comme de l’autre de l’hémicycle !
M. Sylvain Maillard.
 Les ministres flottent et vous, vous coulez.
M. Benjamin Lucas.
 Vous vous dites qu’au fond, vous vous êtes trompés, et voudriez demander à M. le ministre délégué de vous faire revoter– c’est ce que vient de dire l’orateur du groupe Rassemblement national.
M. Sylvain Maillard.
 Nous ne souhaitons pas voter sur la même chose !
Mme Marine Le Pen.
 Nous sommes ici au Parlement. Je sais que certains de nos collègues débutent, et c’est très bien ainsi… 
M. Sylvain Maillard.
(Vives protestations sur les bancs du groupe RN.)
 C’est quoi cette mascarade ? Ils sont où, vos camarades ?
M. Jocelyn Dessigny.
 Merci de conclure, monsieur Maillard.
Mme la présidente.
 Notre groupe se retrouve obligé de voter contre la deuxième partie
M. Sylvain Maillard.
 (Exclamations et brouhaha sur divers bancs)
 La parole est à M. Philippe Vigier, pour un rappel au règlement.
Mme la présidente.
 Il se fonde sur l’article 100, alinéa 7. Je m’adresse aux collègues qui ont déposé les amendements votés : comment aurions-nous pu adopter l’article 4 ainsi amendé ? Vous l’avez totalement dénaturé ! Nous avons entendu parler tout l’après-midi de besoins légitimes, notamment de la nécessité d’accorder plus d’argent à l’hôpital pour tenir compte de l’inflation – que j’ai évoquée moi-même ce matin à la tribune. Mais vous déshabillez Pierre pour habiller Paul, vous opposez les uns et les autres, et vous retirez des crédits à la médecine de ville, dont on a tant besoin. Moi, je n’ai pas oublié la mobilisation extraordinaire de la médecine de ville durant la crise sanitaire.
M. Philippe Vigier.
 Ce n’est pas un rappel au règlement !
M. Jocelyn Dessigny.
 Maintenant vous allez devoir dire aux médecins que vous allez leur prendre 1,5 milliard. 
M. Philippe Vigier.
(Vives exclamations sur les bancs des groupes LFI-NUPES et SOC.)
 Vous avez supprimé 9 milliards !
M. Jérôme Guedj.
 Mais de grâce, arrêtez de déshabiller la médecine de ville qui dans l’Ondam, monsieur Guedj, a moins que l’hôpital – ne l’oubliez pas ! 
M. Philippe Vigier.
(Protestations sur les bancs des groupes RN, LFI-NUPES et SOC.)
 La parole est à Mme la  rapporteure générale.
Mme la présidente.
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure générale
 Non, non !
Plusieurs députés du groupe LFI-NUPES.
 Non, l’objectif c’est de soigner !
M. Frédéric Mathieu.
Mme Stéphanie Rist,
 rapporteure générale
 Alors appelons Élisabeth Borne tout de suite !
M. Jocelyn Dessigny.
 Vous avez retiré des milliards à l’hôpital !
M. Jérôme Guedj.
 La parole est à M. le ministre délégué.
Mme la présidente.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
 Comment allez-vous revaloriser le point d’indice ?
M. Jérôme Guedj.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
 Nous n’avons pas du tout dit ça !
M. Jocelyn Dessigny.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
(Vives protestations sur les bancs des groupes LFI-NUPES, SOC, Écolo-NUPES, GDR-NUPES et RN dont plusieurs députés applaudissent.)
 Heureusement qu’il n’est pas au pouvoir !
M. Sylvain Maillard.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
(Protestations sur les bancs des groupes LFI-NUPES, SOC, Écolo-NUPES et GDR-NUPES.)
Nous avons débuté l’examen du PLFSS ce matin. Vous avez essayé de couper court au débat avec une motion de rejet,…
 C’est vous qui coupez court au débat !
M. Jocelyn Dessigny.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
(Applaudissements sur les bancs des groupes RE et Dem. – Vives protestations sur les bancs des groupes SOC et Écolo-NUPES.)
 La parole est à M. Antoine Léaument, pour un autre rappel au règlement.
Mme la présidente.
 Sur le fondement de l’article 70, alinéa 2, qu’il me paraît particulièrement justifié d’invoquer car il concerne ceux qui provoquent des scènes tumultueuses. C’est ce que votre majorité essaie de faire depuis tout à l’heure.
M. Antoine Léaument.
 Mais non !
Mme Prisca Thevenot.
 Il est maintenant évident que vous essayez de provoquer des scènes tumultueuses 
M. Antoine Léaument.
(Exclamations sur les bancs du groupe RE)
(Applaudissements sur les bancs des groupes LFI-NUPES et RN.)
 Ce sont des spécialistes qui parlent !
M. Rémy Rebeyrotte.
 C’est vraiment l’hôpital qui se fout de la charité !
M. François Cormier-Bouligeon.
 On se calme !
Mme Nathalie Oziol.
 Pour vous répondre sur le fond, monsieur le ministre délégué, mesdames, messieurs les membres de la majorité, nous n’avons cessé de vous proposer des mesures pour gagner de l’argent. Si vous les avez refusées, c’est votre problème…
M. Antoine Léaument.
 Monsieur Léaument, nous avons bien compris le sens de votre rappel au règlement. Nous allons essayer maintenant de discuter calmement des articles.
Mme la présidente.
 Très bien, madame la présidente !
Mme Caroline Janvier.
 La parole est à M. Arthur Delaporte, pour un rappel au règlement.
Mme la présidente.
 Sur le fondement de l’article 70, alinéa 2. Je vais essayer de ramener un peu de sérénité dans nos débats : je regrette que M. le ministre délégué m’ait mis en cause personnellement 
M. Arthur Delaporte.
(Exclamations sur les bancs du groupe RE)
 Je propose un duel !
M. Éric Bothorel.
 …en m’accusant de mentir.
M. Arthur Delaporte.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
 Je n’ai jamais déclaré que le Gouvernement faisait ce qu’il voulait, j’ai simplement rappelé l’article du code de la sécurité sociale issu de la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale. Désolé d’insister, monsieur le ministre délégué, mais si jamais vous vouliez supprimer des crédits dédiés à la médecine de ville, il vous faudrait d’abord réformer le code de la sécurité sociale. Même avec l’Ondam rectifié, vous ne pourriez pas vous livrer à une telle opération. 
M. Arthur Delaporte.
(M. Benjamin Lucas applaudit.)
 Applaudissements nourris !
M. Jean-Pierre Vigier.
 Monsieur Delaporte, votre remarque sur la mise en cause personnelle a bien été prise en compte.
Mme la présidente.
 Je mets aux voix l’ensemble de la deuxième partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2023.
Mme la présidente.
 La majorité va voter contre son propre texte !
M. Jérôme Guedj.
 La parole est à M. le ministre délégué.
Mme la présidente.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
 Vous l’avez rejetée !
M. Jérôme Guedj.
M. Gabriel Attal,
 ministre délégué
 Elle est de droit. La séance est suspendue pour dix minutes.
Mme la présidente.
 La séance est suspendue.
Mme la présidente.
 La séance est reprise.
Mme la présidente.
 La parole est à Mme la Première ministre.
Mme la présidente.
Mme Élisabeth Borne,
 Première ministre
 Ça ne s’est pas vu.
M. Pierre Dharréville.
 Discutons-en avant !
M. Thibault Bazin.
Mme Élisabeth Borne,
 Première ministre
(« Ah ! » sur les bancs du groupe LFI-NUPES)
(Applaudissements sur les bancs des groupes RE, Dem et HOR.)
 Trop constructifs ! Il n’y a eu d’amendements ni sur la première ni sur la deuxième partie !
M. Thibault Bazin.
Mme Élisabeth Borne,
 Première ministre
(Exclamations sur quelques bancs du groupe LFI-NUPES.)
 Les bons amendements de M. Guedj !
M. Erwan Balanant.
Mme Élisabeth Borne,
 Première ministre
(Applaudissements sur les bancs des groupes RE, Dem et HOR.)
Cependant,…
 Ah ! Il y a un problème.
M. Pierre Dharréville.
Mme Élisabeth Borne,
 Première ministre
(Exclamations sur les bancs des groupes RN, LFI-NUPES et LR.)
Surtout, vous avez dénaturé la deuxième partie. 
(« Non ! » sur les bancs du groupe LFI-NUPES. – Applaudissements sur les bancs des groupes RE, Dem et HOR.)
 C’est notre droit !
Mme Sandra Regol.
Mme Élisabeth Borne,
 Première ministre
 (Mmes et MM. les députés des groupes RE, Dem et HOR se lèvent et applaudissent longuement.)
(Vives exclamations sur les bancs du groupe RN)
 au demeurant indispensables –, au profit d’autres dépenses 
(Protestations sur les bancs des groupes LFI-NUPES et GDR-NUPES)
 Vous divisez pour régner !
M. Thibault Bazin.
Mme Élisabeth Borne,
 Première ministre
(« Non ! C’est vous ! » sur les bancs des groupes LFI-NUPES, SOC, Écolo-NUPES et GDR-NUPES.)
 Le 49.3 était annoncé depuis ce matin !
M. Jocelyn Dessigny.
Mme Élisabeth Borne,
 Première ministre
 Discutons-la !
M. Pierre Dharréville.
Mme Élisabeth Borne,
 Première ministre
 C’est vous qui l’avez choisi !
Mme Sandra Regol.
Mme Élisabeth Borne,
 Première ministre
 (Applaudissements sur les bancs des groupes RE, Dem et HOR.)
Aussi, sur le fondement de l’article 49, alinéa 3, de la Constitution, j’engage la responsabilité de mon gouvernement sur la troisième partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2023.
 (Mmes et MM. les députés des groupes LFI-NUPES, Écolo-NUPES et GDR-NUPES et plusieurs députés du groupe SOC quittent l’hémicycle. – Mmes et MM les députés des groupes RE, Dem et HOR applaudissent.)
Le nouveau texte que je vous soumets n’est évidemment pas identique au projet de loi initial du Gouvernement.
 Encore mieux ! C’est révoltant !
M. Thibault Bazin.
Mme Élisabeth Borne,
 Première ministre
(Applaudissements sur quelques bancs des groupes RE, Dem et HOR.)
(Applaudissements sur les bancs des groupes RE, Dem et HOR.)
Mesdames et messieurs les députés, la décision que nous prenons ne met pas un terme au débat parlementaire.
 C’est un déni de démocratie !
M. Jocelyn Dessigny.
Mme Élisabeth Borne,
 Première ministre
 Comment pouvez-vous parler des dépenses sans discuter des recettes ?
M. Thibault Bazin.
 C’est schizophrène !
M. Jocelyn Dessigny.
Mme Élisabeth Borne,
 Première ministre
(Mmes et MM. les députés des groupes RE, Dem et HOR se lèvent et applaudissent longuement.)
 Vous ne tiendrez pas cinq ans comme cela !
M. Jocelyn Dessigny.
 Merci beaucoup, madame la Première ministre. L’Assemblée nationale prend acte de l’engagement de la responsabilité du Gouvernement, conformément aux dispositions de l’article 49, alinéa 3, de la Constitution.
Mme la présidente.
Le texte sur lequel la Première ministre engage la responsabilité du Gouvernement sera inséré en annexe au compte rendu de la présente séance.
En application de l’article 155, alinéa 1

Dans l’hypothèse où une motion de censure serait déposée, la conférence des présidents fixera la date et les modalités de sa discussion.
Je vous indique que nous avons, tout à l’heure, réuni la conférence des présidents : nous avons fixé au lundi 24 octobre, à seize heures, la discussion et le vote des deux motions de censure qui ont été déposées sur le projet de loi de finances.
La séance est levée.