Mme Catherine Lemorton, présidente de la commission des affaires sociales
Mme Bérengère Poletti
Amendements n

M. Christian Paul, rapporteur de la commission des affaires sociales
Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé
Amendement n

Amendements n

Amendements n

M. Bernard Accoyer
M. Jean-Pierre Barbier
M. Jean-Pierre Door
Amendements n

M. Laurent Marcangeli, rapporteur de la commission des affaires sociales
Amendement n

M. Gérard Bapt, rapporteur de la commission des affaires sociales
Amendements n

M. Bernard Accoyer
Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

M. Bernard Accoyer
M. le président
M. Bernard Accoyer
M. Jean-Pierre Barbier
M. Francis Vercamer
Amendement n

M. Bernard Accoyer
M. le président
Mme Véronique Louwagie
Mme Bérengère Poletti
Amendements n

Amendements n

Amendements n

M. Francis Vercamer
Amendements n

Amendement n

Mme Martine Pinville, rapporteure de la commission des affaires sociales
Amendement n

Mme Bérengère Poletti
Mme Martine Pinville, rapporteure
Mme Véronique Louwagie
Amendement n

La séance est ouverte.
M. le président. 
L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2014 (n
M. le président. 

Hier soir, l’Assemblée a poursuivi la discussion des articles du projet de loi, s’arrêtant après avoir entendu les orateurs inscrits sur l’article 37.
M. le président. 
La parole est à Mme Catherine Lemorton, présidente de la commission des affaires sociales.
M. le président. 
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
La consommation d’antibiotiques se compte en doses définies journalières – en DDJ – pour mille habitants et par jour. À ce sujet, un rapport de l’agence nationale de sécurité du médicament publié en juillet 2012 est très intéressant. Il révèle des différences de consommation très importantes entre régions et entre départements, qu’il commente de la manière suivante : « Pour interpréter correctement ces différences territoriales, de nombreux éléments doivent être pris en compte : état de santé, espérance de vie, offre de soins, activité médicale, pyramide des âges, structure familiale, taux d’activité. […] Ces facteurs induisent des recours différenciés au système de soins et des niveaux de consommation différents. La complexité de l’analyse régionale des déterminants de la consommation montre qu’on ne peut pertinemment comparer les régions les unes aux autres sans prendre en compte non seulement la prévalence des maladies infectieuses, mais également les inégalités régionales en matière de santé ainsi que les inégalités socio-économiques. » En premier lieu, je veux donc souligner la difficulté de mesurer la consommation d’antibiotiques.
Deuxièmement, on pense que 200 pharmacies, soit un centième des officines, seront volontaires pour cette expérimentation : statistiquement, c’est peu. De plus, ces pharmacies seront choisies au hasard : seront-elles toutes situées dans la même région, dans le même département, ou au contraire réparties dans toutes les régions et tous les départements ?
Troisièmement, la consommation des antibiotiques à l’unité ne peut concerner que des comprimés ; or un pourcentage important d’antibiotiques, notamment en pédiatrie, sont consommés en poudre, en sirop à reconstituer ou en sirop tout prêt. Dans ce cas, l’unité n’existe pas : on ne va quand même pas délivrer des cuillères à café dans des flacons séparés !
Non, on donnera des bidons !
M. Bernard Accoyer. 
 (Sourires.)
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
En réalité, vous posez plusieurs questions, madame la présidente !
Mme Véronique Louwagie. 
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
On aurait pu commencer par des expérimentations animales !
M. Bernard Accoyer. 
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
La parole est à Mme Bérengère Poletti.
M. le président. 
Je vous ai bien écoutée, madame la présidente : je partage totalement vos questionnements sur ce sujet. Pour ma part, après avoir bien écouté nos concitoyens sur le terrain, je pense que la mesure proposée aujourd’hui par la ministre est une solution qui caresse dans le sens du poil…
Mme Bérengère Poletti. 
C’est vrai !
M. Bernard Accoyer. 
…les Français, qui se demandent volontiers pourquoi les médicaments ne sont pas distribués à l’unité. Ainsi, cette mesure est presque démagogique puisqu’elle va dans le sens que réclament nos concitoyens. On imagine qu’on pourra faire des économies énormes en distribuant les comprimés à l’unité ; or, quand on analyse la situation de plus près, on s’aperçoit qu’il n’en est rien.
Mme Bérengère Poletti. 
Cette expérimentation pourrait être utile si elle était menée de manière différente, en consultant les professionnels – visiblement, ce n’est pas vraiment ce qui a été fait. Nous avons la chance d’avoir une présidente de commission des affaires sociales qui connaît bien ces sujets : malheureusement, il semble qu’elle n’ait pas été consultée. Nous aurions gagné à l’écouter !
Quant au périmètre, il aurait mieux valu choisir une région et demander à l’ensemble des pharmacies de cette région de réaliser une expérimentation sur un éventail de médicaments beaucoup plus large que celui qui est proposé.
Cet article n’a l’air de rien et ne semble pas emporter beaucoup de conséquences ; cependant, il soulève finalement de nombreuses questions. J’écoutais hier soir ma collègue Véronique Louwagie qui vous citait, madame la ministre : l’année dernière, vous développiez exactement les mêmes arguments que ceux que nous utilisons aujourd’hui.

M. Bernard Accoyer. 
Vous exprimiez vos questionnements, vos critiques ; vous vous interrogiez sur la réalité des économies permises par une telle mesure, que vous ne jugiez pas judicieuse. J’ai hâte d’entendre vos explications ! Je pense donc que nous aurons un échange assez intéressant sur cet article.
Mme Bérengère Poletti. 
Nous en venons aux amendements à l’article 37.
M. le président. 
Je suis saisi de plusieurs amendements de suppression, n

La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n

L’article 37 pose un certain nombre de questions. Le groupe UDI n’est pas opposé à la vente à l’unité des médicaments, et encore moins à une expérimentation de cette mesure. Néanmoins, la manière dont cet article a été conçu pose de nombreuses difficultés.
M. Francis Vercamer. 
Il ne résout pas le problème de la non-observance des prescriptions par le patient qui ne va pas jusqu’au bout de son traitement, garde des médicaments dans ses tiroirs et les réutilise ultérieurement en pratiquant l’automédication, parfois malheureusement à mauvais escient.
Il ne règle pas non plus les problèmes de posologie. Pour un même traitement, les prescriptions médicales sont différentes en fonction des médecins : il faut donc mettre en place un protocole.
Comme l’a dit Mme Poletti, cette expérimentation a été proposée sans réelle concertation avec les professionnels de santé, mais de manière empirique, administrative. Le médicament n’est pas un produit anodin : il contient des principes actifs et présente donc des risques. Le fait de le délivrer de manière individuelle va poser des problèmes très importants en termes de sécurité du patient et de responsabilité de la filière. Qui sera responsable en cas de problème ? Il n’y a pas si longtemps, une dame âgée qui donnait des médicaments à une autre personne âgée s’est trompée de pilule. Dans un cas similaire, qui sera responsable si le pharmacien délivre les pilules sans donner de conseils ni préciser les contre-indications ? Et si le patient les oublie, qui sera responsable : l’industriel, le pharmacien, le patient lui-même, ou le Gouvernement qui aura proposé cette expérimentation sans penser à ces aspects sanitaires ?
Merci, monsieur Vercamer.
M. le président. 
Il n’a pas encore tout dit !
M. Bernard Accoyer. 
Je termine, monsieur le président. Il existe des dispositions législatives et réglementaires qui fixent des règles du jeu pour le médicament. L’article R. 5121-138 du code de la santé publique précise notamment un certain nombre de règles devant accompagner la distribution des médicaments. Si ceux-ci sont délivrés à l’unité, il sera impossible d’appliquer cet article : il existe donc un véritable problème de responsabilité.
M. Francis Vercamer. 
Vous avez été un peu long, monsieur Vercamer !
M. Olivier Véran. 
Mes chers collègues, je vous rappelle que le temps de parole pour défendre un amendement est de deux minutes.
M. le président. 
La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n

Madame la ministre, l’article 37 est une fausse bonne idée !
M. Jean-Pierre Door. 
M. Christian Paul,
rapporteur de la commission des affaires sociales
L’opinion publique voit peut-être un intérêt à délivrer le nombre exact de comprimés prescrits par le professionnel de santé.
M. Jean-Pierre Door. 
Cela me paraît frappé au coin du bon sens !
M. Jean-Marc Germain. 
Or nous sommes nombreux à penser que cet article comporte énormément de défauts : il faut revoir votre copie.
M. Jean-Pierre Door. 
La France est à la pointe en matière de traçabilité des médicaments ; or la mesure que vous proposez menace cette traçabilité.
Par ailleurs, comment voulez-vous joindre une notice informative à trois ou quatre comprimés ? On ne va quand même pas inscrire la notice sur le comprimé !
Cet article pose également un problème de sécurité. En écoutant M. Vercamer, j’ai pensé à la situation suivante : imaginez les comprimés qui traînent sur la table et que les enfants prendront pour des bonbons. Les patients rangeront leurs comprimés dans un papier ou dans une soucoupe ; ils les laisseront traîner ou les perdront.
Bien sûr !
M. Bernard Accoyer. 
Mais qui donc a rédigé votre argumentaire ?
M. Jean-Marc Germain. 
Quant à l’observance du traitement, mieux vaut ne plus en parler : les patients l’oublieront !
M. Jean-Pierre Door. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Mais si, monsieur Paul ! Nous ne vivons pas dans le même monde, tous les deux ! Nous ne voyons pas la même chose ! J’ai été professionnel de santé, j’ai effectué des visites à domicile. J’ai vu comment les patients s’occupaient de leurs médicaments : ils les sortent de la boîte.
M. Jean-Pierre Door. 
M. Bernard Accoyer,
Bien sûr !
Mme Bérengère Poletti.
Même quand les médicaments sont délivrés dans une boîte, les patients les sortent de la boîte ! Votre argument est donc absurde !
M. Jean-Marc Germain. 
Pour faire un peu d’humour, comment allez-vous délivrer les suppositoires un par un ? Allez-vous les laisser traîner ?
M. Jean-Pierre Door. 

Cela fait vingt ans qu’on ne prescrit plus de suppositoires ! On est passé aux patchs !
M. Christian Hutin. 
Quant aux personnes âgées ayant des problèmes de vue, comment verront-elles les comprimés ?
M. Jean-Pierre Door. 
 (Exclamations sur les bancs du groupe SRC.)
M. Christian Paul,
rapporteur
Monsieur Paul, prenez des comprimés pour vous calmer ! Vous en prendrez un tous les soirs : ainsi, vous serez calme et nous pourrons travailler sérieusement.
M. Jean-Pierre Door. 
 (Exclamations sur les bancs du groupe SRC.)
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
Avec des raisonnements pareils, on comprend pourquoi vous n’avez jamais réussi à redresser les comptes de la Sécurité sociale !
M. Jean-Marc Germain. 
En attendant, madame la ministre, revoyez votre copie !
M. Jean-Pierre Door. 
Avec vous, le mot « conservateur » prend tout son sens !
M. Jean-Marc Germain. 
La parole est à M. Jean-Pierre Barbier, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Ce que nous avons entendu hier soir lors de la discussion sur l’article révélait une méconnaissance totale du terrain. Le déconditionnement des médicaments nécessitera évidemment plus de personnel dans les pharmacies. Il posera également des problèmes de stockage et risquera de provoquer des erreurs de délivrance.
M. Jean-Pierre Barbier. 
Madame la ministre, mes chers collègues, l’officine connaît aujourd’hui une situation économique difficile et fragile ; or cette expérimentation est une nouvelle contrainte que vous lui imposez.
Pour qu’une expérimentation se déroule dans de bonnes conditions, elle doit être mise en œuvre dans un climat de confiance ; or, compte tenu des articles que nous allons examiner prochainement, je crains que la confiance entre l’officine et le Gouvernement soit rompue. À mon sens, le moment n’est donc pas propice à une expérimentation.
En outre, cette mesure risque de susciter une concurrence entre les pharmacies qui déconditionneraient et celles qui ne déconditionneraient pas.
Enfin, je veux évoquer les problèmes de santé publique et de traçabilité. Lorsqu’une officine reçoit du bicarbonate de soude en vrac, elle doit inscrire le numéro de lot sur le paquet initial et le retranscrire sur chaque paquet délivré. Or on veut maintenant déconditionner des spécialités pharmaceutiques et des antibiotiques !
On nous dit que cette mesure permettra de mieux contrôler l’automédication. Pas du tout ! Que feront les patients ? Ils disposeront de comprimés sans notice, ils penseront se souvenir de l’usage du comprimé rose, et ils avaleront ce dernier !
 (Exclamations sur plusieurs bancs du groupe SRC.)
La iatrogénie des antibiotiques, notamment des amoxicillines, est dramatique : ils peuvent provoquer des allergies et des chocs anaphylactiques. Il est donc irresponsable de lancer une telle expérimentation de manière empirique, comme il est écrit dans l’exposé des motifs.
Quelle folie ! Il n’y a même pas eu d’expérimentation animale préalable !
M. Bernard Accoyer. 
On ne peut pas travailler de manière empirique en matière de santé publique. L’empirisme est l’ennemi du pharmacien.
M. Jean-Pierre Barbier. 
Vous racontez vraiment n’importe quoi !
M. Jean-Marc Germain. 
La parole est à M. Christian Paul, rapporteur de la commission des affaires sociales pour l’assurance-maladie, pour donner l’avis de la commission sur ces trois amendements identiques.
M. le président. 
M. Christian Paul,
rapporteur de la commission des affaires sociales
Sur un sujet aussi complexe, comment pourrait-on procéder autrement que par expérimentation ? Tout ce qui a été dit hier soir et encore à l’instant par nos collègues de l’opposition, parfois avec humour d’ailleurs, peut être tout à fait entendu et sera utile au Gouvernement lorsqu’il élaborera le décret permettant de régler dans les détails le contenu de cette expérimentation. Nous sommes tout à fait conscients des enjeux de santé publique, avant même ceux d’économies.
Lorsque l’on demande à l’industrie de procéder à d’autres conditionnements, il faut être également attentif, et vous avez raison, à la manière dont seront reconditionnés les médicaments mais aussi à la façon dont l’information sera donnée. Il faudra trouver une autre façon de renseigner de façon extrêmement précise le patient, notamment en ce qui concerne la posologie.
Nous bénéficions de l’expérience d’autres pays européens, à commencer par l’Allemagne, qui ont réussi ces migrations vers de nouveaux systèmes. Donc, cette expérimentation ne doit pas être impossible à réaliser.
Il y aura aussi des enjeux de sécurité propres à ce mode de délivrance et il sera absolument indispensable d’assurer la traçabilité de chaque unité de médicament.
Je sais, madame la ministre, que vous êtes très attentive à ce que cette expérimentation soit menée avec beaucoup de rigueur et de sérieux et surtout qu’elle réussisse pour le bien des Français et dans des conditions absolument incontestables.
La parole est à Mme la ministre des affaires sociales et de la santé, pour donner l’avis du Gouvernement.
M. le président. 
Mme Marisol Touraine,
ministre des affaires sociales et de la santé
Monsieur le président, permettez-moi de saisir cette occasion pour préciser le sens de la démarche qui est engagée. À entendre certains propos, on a le sentiment qu’une fois cette loi votée, les pharmaciens devraient transformer totalement leurs pratiques du jour au lendemain et vendre à l’unité l’ensemble des médicaments sans qu’aucune règle d’encadrement ne soit prévue.
Il s’agit, au contraire, de mettre en place une expérimentation sur une classe particulière de médicaments, les antibiotiques, car nous avons constaté qu’il y a, dans notre pays mais pas uniquement, un phénomène de résistance aux antibiotiques qui devient préoccupant et qui nous conduit à adopter des mécanismes de meilleure maîtrise.
Cette expérimentation sera lancée dans le cadre de règles extrêmement précises et il ne s’agit pas d’un dispositif qui tombe du ciel. Comme cela vient d’être rappelé, plusieurs pays européens ont d’ores et déjà des mécanismes de dispensation à l’unité et je rappelle qu’en France cette pratique existe en officine pour certains médicaments et dans les établissements de santé, en particulier les établissements médico-sociaux.
Bien entendu, nous devrons fixer des règles extrêmement strictes d’encadrement de ces expérimentations qui reposeront sur des pharmacies volontaires, dans des régions qui seront choisies au vu des observations que nous faisons de la résistance à l’antibiothérapie.
Je proposerai qu’une mission suive cette expérimentation sur des bases scientifiques et qu’une personnalité de l’INSERM en ait la responsabilité. Nous aurons là toutes les garanties nécessaires.
Bien évidemment, la traçabilité des médicaments fera l’objet d’une attention toute particulière. Nous pourrons nous inspirer, ou non, de ce qui se fait à l’étranger puisque ce dispositif existe dans des pays extrêmement différents. On observe qu’à l’étranger des contenants spécifiques ont été retenus, que des règles de traçabilité peuvent être proposées, par exemple l’enregistrement sur l’ordonnancier de certaines mesures, ou encore des règles d’étiquetage particulières. La traçabilité dans le dossier pharmaceutique peut être encouragée et une notice peut être proposée au patient, y compris pour la délivrance d’un seul comprimé. Je vous ouvre là des pistes qui découlent de ce que nous constatons à l’étranger. Il appartiendra à la mission de déterminer quelles sont les bonnes pratiques à proposer.
Je rappelle que la responsabilité des acteurs est d’ores et déjà fixée dans la loi puisque la dispensation à l’unité existe déjà en officine et dans certains établissements de santé, en particulier dans les établissements médico-sociaux.
Telles sont les réponses que je pouvais donner aux différentes interventions, en particulier à celle de Mme la présidente de la commission des affaires sociales. Nous sommes évidemment très attentifs à la manière dont se déroulera cette expérimentation. Je le répète, nous mettons en place les protocoles, une autorité scientifique et un chef de projet auront la responsabilité d’engager le processus. Un décret viendra encadrer l’ensemble.
Cette réflexion a été lancée au cours de l’année écoulée et, il est vrai qu’il y a un an, nous n’avions pas les éléments nous permettant de répondre favorablement à cette demande, qui avait d’ailleurs été exprimée sur les bancs de l’opposition. Nous avons donc travaillé, entendu les suggestions de plusieurs acteurs. Nous engageons un processus, et c’est lui qui nous permettra ou non de généraliser la démarche. Je suis sensible à l’intérêt qui est porté à cette expérimentation, et je ne voudrais pas que cela se transforme en sentiment d’opposition systématique alors qu’il s’agit d’essayer. Les enjeux sont importants. Ils sont sans doute économiques, et nous verrons ce que donnera le résultat de l’expérimentation, mais ce sont surtout des enjeux de bonne observance parce qu’un médicament prescrit sur deux n’est pas consommé.
M. Christian Paul,
rapporteur
Mme Marisol Touraine,

La parole est à M. Jean-Louis Roumegas.
M. le président. 
Monsieur le président, nous voterons contre ces amendements visant à supprimer l’article 37. Les arguments avancés par l’opposition paraissent très excessifs. On ne peut pas parler de catastrophe sanitaire alors qu’il ne s’agit que d’une expérimentation.
M. Jean-Louis Roumegas. 
M. Roumegas a changé de position entre la commission et la séance publique !
Mme Bérengère Poletti. 
Les questions posées n’ont rien de rédhibitoire. C’est l’expérimentation qui nous dira quelles réponses apporter.
M. Jean-Louis Roumegas. 
La dispensation à l’unité n’est pas la panacée mais c’est une piste intéressante. L’enjeu n’est pas tellement économique, il s’agit plutôt de désintoxication aux médicaments. Il faut sortir de cette logique du tout médicament et de l’automédication.
L’enjeu est également environnemental car les médicaments qui traînent dans les pharmacies des patients finissent souvent à la poubelle et pas du tout dans les filières de recyclage.
Comme il y aura plus de boîtes, ce sera pire !
M. Bernard Accoyer. 
Nous suivrons avec beaucoup d’intérêt cette expérimentation et, si elle se révèle positive, nous souhaitons qu’elle prenne de l’ampleur plus rapidement que prévu.
M. Jean-Louis Roumegas. 
La parole est à M. Jean-Pierre Barbier.
M. le président. 
Madame la ministre, s’agissant de cette expérimentation, vous citez deux objectifs : une meilleure observance et la lutte contre l’antibiorésistance. Expliquez-moi comment la délivrance à l’unité permettra une meilleure observance du traitement. Quand vous délivrez une boîte de douze comprimés à une personne et que vous lui demandez d’en prendre deux par jour pendant six jours, si elle arrête son traitement avant la date, vous n’y pouvez strictement rien. Si vous déconditionnez la boîte de douze comprimés en six comprimés et que vous lui demandez d’en prendre un par jour et qu’elle arrête au milieu du traitement, cela ne change strictement rien. Ne nous expliquez donc pas que le déconditionnement permettra une meilleure observance.
M. Jean-Pierre Barbier. 
Par ailleurs, on sait bien que l’antibiorésistance ne se développera pas parce que l’on aura délivré exactement le nombre de comprimés. L’antibiorésistance se développe lorsque les gens ne poursuivent pas leur traitement jusqu’à son terme.
C’est vrai !
Mme Claude Greff. 
Les pharmaciens font bien leur travail chaque jour en disant aux gens qu’ils doivent terminer leur traitement antibiotique. S’ils ne suivent pas cette recommandation, la seule solution c’est d’aller chez eux chaque jour pour leur faire avaler un comprimé. Ce n’est pas le déconditionnement qui modifiera quoi que ce soit.
M. Jean-Pierre Barbier. 
Nous sommes sortis du domaine de l’hôpital où les comparaisons européennes étaient proscrites parce que stigmatisantes, alors qu’en matière de médicaments on pourrait aller voir ce qui se passe ailleurs parce que ce serait forcément très bien. Pourtant, hier, il ne fallait surtout pas parler de ce qui se passe à l’hôpital dans d’autres pays, il ne fallait surtout pas dire que le nombre d’équivalents temps plein en Allemagne est quasiment deux fois moins élevé que chez nous.
Il faut donc supprimer, bien évidemment, l’article 37.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP.)
La parole est à M. Bernard Accoyer.
M. le président. 
Madame la ministre, je souhaite appeler votre attention sur la dérive dans laquelle on se trouve avec les projets de loi de financement de la Sécurité sociale. On le voit bien, la technicité de ce débat ne nous concerne pas en tant qu’acteurs de l’équilibre des comptes, et même si la délivrance à l’unité peut avoir des incidences, à plus ou moins long terme, ce n’est pas un enjeu immédiat. Il serait de meilleure méthode de réserver ce type de débat à des textes portant diverses mesures d’ordre sanitaire et social ou à une loi sur la santé. Tout cela nous détourne en fait de l’essentiel, c’est-à-dire du déficit des comptes sociaux, de l’avenir de la protection sociale qui dépend, on le sait, de l’équilibre de ses finances.
M. Bernard Accoyer. 
Comme l’a fait remarquer, hier, Véronique Louwagie, vous avez fait un virage à 180 degrés en matière de dispensation à l’unité. Comme nombre de dispositions de ce PLFSS, il s’agit plutôt d’une mesure gadget afin que l’on parle dans la presse d’autre chose que des échecs que l’on connaît dans le domaine sanitaire et social et du chômage.
 (Protestations sur les bancs du groupe UMP.)
M. Christian Paul,
rapporteur
Cette disposition me paraît très dangereuse alors que le mode de consommation des antibiotiques a changé en France, conduisant à des modifications très importantes dans certaines spécialités quant à l’observation des complications liées à l’absence de traitement antibiotique.
M. Bernard Accoyer. 
J’ajoute que cela n’empêchera nullement la constitution de stocks qui, de surcroît, ne sont pas identifiés, sans boîte, ni que les médicaments non consommés – et je pense que nos collègues écolos seront sensibles à cet argument – finiront à la poubelle plutôt que de retourner chez le pharmacien. C’est cela qui crée les antibiorésistances que vous dénoncez.
De surcroît, en demandant un support législatif à cette expérimentation, vous mettez le doigt sur le problème essentiel, celui de la responsabilité, et c’est pour cela que vous nous faites délibérer aujourd’hui. En réalité, vous feriez mieux de travailler le fond, en particulier l’automédication qui, en France, est sous-développée et serait une source d’économies substantielles.
La parole est à M. Christian Paul, rapporteur, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

M. Christian Paul,
rapporteur
Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président. 

La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement n

M. Christian Paul,
rapporteur
La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Cet amendement a été accepté par la commission. Je me suis exprimé tout à l’heure sur la suppression de l’article et hier sur l’article, en expliquant que se posent des problèmes de responsabilité, parce que la loi et la réglementation fixent un certain nombre d’obligations dans la distribution du médicament.
M. Francis Vercamer. 
À partir du moment où on va déconditionner, on ne va plus respecter les normes de distribution codifiées : l’inscription des numéros de lots, la notice d’accompagnement portant les contre-indications et les posologies, les éléments qui rendent possible un retrait du marché en cas de lot défectueux…
Il me paraît donc important d’indiquer qui est responsable en cas de problème. On sait bien que si nous ne légiférons pas, c’est le dernier de la chaîne qui trinquera, si vous me passez l’expression… Il faut donc dire qui fait quoi et quelle est la responsabilité de chacun.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine,

La parole est à M. Jean-Pierre Barbier.
M. le président. 
Décidément, madame le ministre, n’y voyez pas une volonté d’être absolument contre tout ce qui nous est présenté…
M. Jean-Pierre Barbier. 
 (Exclamations et rires sur les bancs du groupe SRC.)
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
Je l’ai dit hier soir, s’il y a effectivement aujourd’hui des cas de déconditionnement et de vente à l’unité, il s’agit d’un acte de dispensation qui fait partie intégrante de la responsabilité du pharmacien. Il n’est pas question, pour les uns et les autres, de rejeter nos responsabilités. Or, cet amendement m’inquiète un peu. Je ne vois pas à quel titre l’industriel, le grossiste, pourrait être impliqué dans un acte de déconditionnement de spécialité. Il faut franchement qu’on m’explique cela, qui n’a aucun sens. Va-t-on demander aux industriels de remettre des comprimés en vrac, ce qu’ils ne font plus depuis des années ? Nous parlions tout à l’heure d’accidents. Je vous rappelle qu’auparavant, les médicaments étaient en vrac, dans de petits flacons ; on a arrêté à cause du taux élevé de suicide, parce que les gens avalent plus facilement le contenu d’un flacon que des médicaments dont il faut ôter les blisters.
M. Jean-Pierre Barbier. 
Et les risques d’erreur !
Mme Claude Greff. 
Cet amendement, je ne le comprends pas. Je ne vois pas ce que vient faire le grossiste dans la délivrance à l’unité, je ne vois pas ce que vient faire là l’industriel. Si nous pouvons être éclairés, j’en serais heureux.
M. Jean-Pierre Barbier. 
La parole est à Mme Véronique Louwagie.
M. le président. 
Effectivement, cet amendement est choquant : il ne dresse pas un état de la responsabilité des différents acteurs, il évoque la manière dont celle-ci pourra être engagée. C’est dire que vous tenez compte d’un risque élevé et que vous n’êtes pas en mesure de garantir la sécurité du dispositif. Est-ce à dire que chaque patient pourra intervenir directement auprès de l’industrie pharmaceutique, auprès du distributeur, auprès d’un salarié de l’officine qui n’aura pas donné de notice ou qui n’aura pas fourni la bonne ? C’est tout de même très grave ! Vous mettez le doigt sur les risques auxquels nous expose ce dispositif.
Mme Véronique Louwagie. 
La parole est à M. Francis Vercamer.
M. le président. 
Comme il s’agit de mon amendement, je veux quand même répondre. Aujourd’hui, la dispensation de médicaments est réglementée : l’article R 5121-138 du code de la santé publique précise les nombreuses mentions qui doivent obligatoirement accompagner un médicament.
M. Francis Vercamer. 
On va demander au pharmacien de déconditionner, mais dans la boîte, il n’y a qu’une seule notice. Comment va-t-il faire ? Il faudra réimprimer, car s’il ne réimprime pas, le pharmacien sera responsable ! Il faut dire qui fait quoi et si chaque boîte doit contenir une notice par médicament.
La parole est à M. Christian Paul, rapporteur, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

M. Christian Paul,
rapporteur
La parole est à M. Christian Paul, rapporteur, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

M. Christian Paul,
rapporteur
Il fallait y penser avant !
Mme Claude Greff. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine,

La parole est à Mme Claude Greff.
M. le président. 
Je ne comprends pas quel est le fonctionnement de ce Gouvernement qui ne prévoit pas les choses à l’avance, qui décide brutalement de mettre les professionnels de santé et les entreprises devant des réalités nouvelles. Madame la ministre, vous êtes dans un département où il y a de nombreux laboratoires. Vous savez quelles sont leurs difficultés. En leur imposant de nouvelles règles de fonctionnement, vous allez mettre à mal les entreprises dont vous êtes la représentante, localement et nationalement.
Mme Claude Greff. 
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
Vraiment, je ne vois pas l’économie que vous voulez faire ainsi. Déjà, les notices vont entraîner un coût supplémentaire. Pouvez-vous me dire ce que feront les officines des médicaments restants et sortis de leur emballage, quand quatre comprimés sur une plaquette de dix auront été délivrés ? Comment va-t-on gérer tout cela ? Vous n’avez pas anticipé les difficultés que rencontreront les professionnels mais aussi les patients, qui ne disposeront que d’une information difficile à comprendre.
Mme Claude Greff. 
Je suis saisi de trois amendements identiques, n
M. le président. 

La parole est à M. Jean-Pierre Barbier, pour soutenir l’amendement n

Monsieur le rapporteur, vos multiples amendements montrent que le doute est en train de s’installer dans votre esprit.
M. Jean-Pierre Barbier. 
 (Exclamations sur les bancs du groupe SRC.)
Vous êtes en train de mesurer la folie de cette mesure !
M. Bernard Accoyer. 
Nous avons en France une chaîne du médicament qui fonctionne de manière remarquable pour garantir la qualité : chacun des acteurs connaît sa place, connaît ses responsabilités et sait ce qu’il doit faire. Il y a les industriels, les grossistes, les laboratoires et le pharmacien d’officine qui, en bout de chaîne, assure la délivrance.
M. Jean-Pierre Barbier. 
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
Avec les amendements que vous déposez, avec cet article, vous êtes en train de préparer la désorganisation de la chaîne du médicament. Quand vous dites qu’un grossiste ou un industriel aura quelque chose à voir avec le déconditionnement, vous ouvrez la porte à un autre modèle dans lequel un industriel pourrait se lancer dans le déconditionnement. Est-ce ce que vous voulez : désorganiser la chaîne du médicament ? Que voulez-vous faire ?
M. Jean-Pierre Barbier. 
Tuer le médicament français !
M. Bernard Accoyer. 
C’est clair !
Mme Claude Greff. 
Vous prenez un risque, et un risque sanitaire. Quand l’accident arrive, on dit toujours : « Si on avait su ! » C’est aujourd’hui, ici, qu’il faut débattre. Monsieur Paul, vos multiples amendements confirment bien vos doutes.
M. Jean-Pierre Barbier. 
La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

M. Barbier a déjà largement expliqué le sens de cet amendement, dont l’objectif est de définir qui fait quoi. J’ai été industriel, pas dans le médicament, mais dans le cosmétique. Je sais bien que, dans les produits, c’est souvent l’emballage qui coûte le plus cher. Dans le médicament, en particulier, la boîte, le blister et le conditionnement coûtent plus cher que ce qu’il y a à l’intérieur.
M. Francis Vercamer. 
Si toute la chaîne propose une boîte conditionnée et qu’à la fin on déconditionne, ce sont des coûts supplémentaires et, franchement, je ne vois pas où est l’économie. Il faut en tout cas organiser cette filière pour que l’expérimentation serve à quelque chose.
La parole est à M. Christian Paul, rapporteur, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

M. Christian Paul,
rapporteur
Améliorer, ce n’est pas imposer !
Mme Claude Greff. 
M. Christian Paul,
rapporteur
 (Sourires.)
C’est le seul déconditionnement !
Mme Claude Greff. 
Il y a un quantum !
Mme Véronique Louwagie. 
M. Christian Paul,
rapporteur 
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine,

La parole est à Mme Bérengère Poletti.
M. le président. 
Nous avons eu une discussion extrêmement intéressante en commission et je me souviens que notre collègue Roumegas, qui a refusé de voter contre la suppression de l’article, a dit une chose très juste, reprise par plusieurs membres de la commission, à savoir qu’on se demande si cette expérimentation n’a pas été construite pour qu’elle ne fonctionne pas !
Mme Bérengère Poletti. 
Visiblement, les professionnels n’ont pas été consultés, la filière n’a pas été consultée, la mesure de la responsabilité pesant sur les pharmaciens n’a pas été prise, le médicament retenu pour l’expérimentation semble ne pas être le bon, le périmètre n’est pas le bon non plus : tout cela fait, en définitive, qu’on se demande qui va vouloir tenter une telle expérimentation.
Elle va sûrement échouer. On veut dire qu’on est à l’écoute des Français, mais on lance une expérimentation en sachant très bien qu’elle ne va pas réussir. C’est dommage, parce que si on la mène valablement, après consultation des professionnels, on peut réussir sur un sujet qui touche les Français. Mais là, visiblement, on a tout mis en œuvre pour qu’elle ne fonctionne pas.
L’amendement n
M. le président. 

M. Christian Paul, vous souhaitez néanmoins vous exprimer ?
M. Christian Paul,
rapporteur
La parole est à M. Bernard Accoyer, premier orateur inscrit sur l’article.
M. le président. 
Cet article est extrêmement préoccupant, puisqu’il prévoit la substitution des médicaments bio-similaires.
M. Bernard Accoyer. 
Nous sommes, madame le ministre, une nouvelle fois, en dehors du cadre constitutionnel du projet de loi de financement de la sécurité sociale. D’ailleurs, vous le dites vous-même dans l’étude d’impact : cet article n’aura pas d’effet sur les comptes de l’assurance-maladie…
M. Gérard Bapt,
rapporteur de la commission des affaires sociales
…ou pas avant de nombreuses années.
M. Bernard Accoyer. 
Mais, puisque vous nous obligez à parler de technique, il faut que chacun comprenne les enjeux de cet article, qui ferait de la France un pays qui s’autodétruirait dans un domaine proprement stratégique, compte tenu des perspectives de progrès thérapeutiques dans le traitement du cancer ou des maladies dégénératives.
En effet, les biomédicaments regroupent diverses classes de médicaments dont le point commun est de faire appel comme matière première à une source biologique : il n’y a donc pas de procédé chimique, comme dans les médicaments classiques, pour lesquels on peut concevoir que la substitution ait sa place. D’ailleurs, elle l’a.
Parmi ces biomédicaments, citons les anticorps monoclonaux, les protéines thérapeutiques, les produits de thérapie génique, les produits de thérapie cellulaire, les vaccins et les médicaments dérivés du sang.
Ce sont des médicaments d’une complexité et d’une variabilité extrêmes dont la chaîne de fabrication est quasiment spécifique, voire artisanale. Le simple fait de vouloir les génériquer et les substituer change complètement les caractéristiques, au moins sur le plan immunologique c’est-à-dire s’agissant des accidents thérapeutiques.
Or, sont concernés par les biomédicaments des domaines comme le cancer ou le diabète et l’on ne peut pas imaginer que l’on se tourne vers de telles perspectives sans en mesurer les conséquences.
J’ajoute que les biosimilaires recouvrent des domaines qui exigent d’avoir des médicaments de référence. J’en citerai quelques uns qui ont fait la une, hélas, lors de certains scandales sanitaires : les hormones de croissance, les érythropoïétines – l’EPO –, les anticorps monoclonaux, principales espérance de guérison du cancer, le diabète…
Cet article, madame la ministre, est vraiment stupéfiant. La France serait le seul pays à entrer dans ce domaine extrêmement dangereux…
Veuillez conclure, je vous remercie.
M. le président. 
…ce qui mettrait les pharmaciens dans une situation de responsabilité intenable face aux conséquences d’une telle substitution.
M. Bernard Accoyer. 
Franchement, madame la ministre, je crois qu’il est encore temps d’éviter d’engager notre pays sur cette voie hasardeuse.
Je vous rappelle que la durée des interventions est de deux minutes, pour tout le monde…
M. le président. 
La parole est à M. Jean-Pierre Barbier.
Les médicaments biosimilaires sont similaires à un produit biologique de référence déjà autorisé en Europe. Telle est leur définition, le principe de biosimilarité s’appliquant à un médicament biologique tombé dans le domaine public.
M. Jean-Pierre Barbier. 
Le président Accoyer a bien rappelé l’importance de ces produits et le fait qu’ils traitent des pathologies lourdes.
Outre l’aspect psychologique du problème lorsque des enfants se verront prescrire des hormones de croissance, il sera très difficile d’expliquer la biosimilarité aux familles lorsque l’on sait déjà combien c’est délicat pour les médicaments génériques.
L’ANSM a réalisé un rapport en 2011 puis en 2013 et il est bizarre de constater que les contenus sont identiques.
M. Christian Paul,
rapporteur
A la page 6, on peut lire clairement que le produit biosimilaire n’est pas un générique.
M. Jean-Pierre Barbier. 
C’est un pléonasme.
M. Christian Paul. 
C’est surtout n’importe quoi !
M. Bernard Accoyer. 
Écoutez bien : les médicaments biosimilaires sont en principe…
M. Jean-Pierre Barbier. 
En principe !
M. Bernard Accoyer. 
….autorisés pour traiter les mêmes maladies que les médicaments de référence. Un médicament biosimilaire peut toutefois avoir moins d’indications que le médicament de référence, le plus souvent faute d’étude probante. Le concept de biosimilarité suppose que les doses recommandées soient les mêmes, tout ceci devant être vérifié.
M. Jean-Pierre Barbier. 
Bref, l’ANSM prend d’extrêmes précautions…
M. Christian Paul,
rapporteur
…pour nous dire que nous devons nous montrer très prudents avec le biosimilaire.
M. Jean-Pierre Barbier. 
De plus, d’un point de vue économique, puisque l’on parle d’argent, la valeur absolue reste modeste sur l’enveloppe totale des médicaments. Nous savons aussi pertinemment que le développement de ce marché, qui est en pleine expansion, entraînera une baisse mécanique des produits

Permettez-moi de vous dire, enfin, que le rapport bénéfice-risque est en l’occurrence trop important.
Nous vous demandons donc, madame la ministre, de supprimer cet article.
La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président. 
Tout a été dit, ou presque, par mes deux collègues.
M. Jean-Pierre Door. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Je peux tout de même intervenir, cher collègue !
M. Jean-Pierre Door. 
Les biosimilaires, nous le savons, ne sont pas des produits comme les autres. Nous n’allons pas refaire leur historique puisque le texte le mentionne.
Le rapport de l’ANSM est également très clair puisqu’il affirme qu’il n’est pas possible de les comparer, bien entendu, à des médicaments génériques.
Normalement, le code de santé publique n’autorise pas que le pharmacien substitue des biosimilaires en raison même de leur origine et de leur nature, ces produits étant très singuliers.
Avec l’article 38, vous souhaitez que la prescription des biosimilaires soit effective et la substitution autorisée, or, cela relève de la pleine et entière responsabilité des pharmaciens, lesquels devront donc effectuer la substitution lors de la première prescription. Vous leur confiez là un rôle majeur dont je ne suis pas certain qu’ils soient d’accord pour l’accepter.
La mesure 13 préconisée par le conseil stratégique des industries de santé – le CSIS – qui s’est tenu au mois de juillet dernier préconise de travailler en concertation avec les industriels du médicament, or, ils ont été mis devant le fait accompli.
Je suis persuadé que si vous maintenez cet article, vous tuerez les médicaments génériques, en raison de la confusion que pourront faire les pharmaciens – c’est possible – et la population, qui ne distinguera plus ce qui est biosimilaire de ce qui est générique. Cela entraînera une perte de confiance.
C’est de la folie !
M. Bernard Accoyer. 
On entrera alors dans un système extrêmement dangereux pour la suite des traitements.
M. Jean-Pierre Door. 
Nous demandons donc qu’une telle substitution ne soit pas possible.
Je suis saisi de plusieurs amendements identiques visant à supprimer cet article.
M. le président. 
La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n

M. Door a excellemment posé le problème qui est soulevé s’agissant de la substitution, par le pharmacien, d’un médicament biosimilaire à un médicament biologique en initiation de traitement. Je n’y reviendrai donc pas.
M. Dominique Tian. 
Je signale toutefois que lors du CSIS du 5 juillet dernier, le Premier ministre s’est engagé à mener une réflexion

La parole est à M. Jean-Pierre Barbier, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Je ne reviendrai pas sur les difficultés posées par les biosimilaires et le rapport de l’ANSM, notamment s’agissant des économies réalisées dans le domaine de la santé publique, qui seront vraiment minimes.
M. Jean-Pierre Barbier. 
Il convient de raison garder, de retirer cet article et de mieux encadrer – à travers des amendements de repli – une telle substitution qui point et qui inquiète tout le monde.
J’attire votre attention sur un aspect précis. Lorsque l’Europe arrange, on s’en sert, lorsqu’elle dérange, on la rejette, ce qui est tout de même un peu facile. Il en est d’ailleurs de même, comme je l’ai dit tout à l’heure, en ce qui concerne l’hôpital et le médicament. En l’occurrence, elle dérange et on la rejette. Nous serons en effet le seul pays européen à appliquer cette substitution.
M. Gérard Bapt,
rapporteur
Vous mettez ainsi notre pays en difficulté. Les industriels consacrent plus de 10 % de leur budget annuel à la recherche et au développement. Pourquoi tenez-vous absolument à faire en sorte que les laboratoires pharmaceutiques quittent notre pays, partent faire de la recherche ailleurs, déposent des brevets à l’étranger…
M. Jean-Pierre Barbier. 
Exactement ! Pourquoi ? C’est incroyable !
Mme Claude Greff. 
…pourquoi, pourquoi un tel acharnement…
M. Jean-Pierre Barbier. 
Expliquez-nous ! C’est incroyable !
M. Bernard Accoyer. 
… alors que la recherche est aujourd’hui l’un des fers de lance de notre pays ? Vous vous apprêtez à l’handicaper !
M. Jean-Pierre Barbier. 
C’est une déclaration de guerre aux laboratoires !
Mme Claude Greff. 
Madame la ministre, cet article doit absolument être retiré.
M. Jean-Pierre Barbier. 
La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Cet article prévoit la substitution, par le pharmacien, d’un médicament biologique par un médicament biosimilaire en initiation de traitement. Or, ce dernier est évidemment un médicament biologique similaire… mais pas identique. Au sens de l’actuelle règlementation, les médicaments de référence et biosimilaires ne sont donc pas substituables par le pharmacien. Faire en sorte qu’ils le soient soulève donc un problème de responsabilité.
M. Francis Vercamer. 
Le développement de ces médicaments doit se réaliser dans des conditions spécifiques et respectueuses de la sécurité des patients.
Tout d’abord, la prescription d’un médicament biologique par le médecin est très technique et tient compte, notamment, du profit du patient.
Ensuite, la substitution par le pharmacien, même en initiation de traitement, n’est pas appropriée car les médicaments biosimilaires peuvent présenter des risques pour le patient comme la diminution des défenses immunitaires. En cas d’accident, la question de la responsabilité du pharmacien qui aura procédé à la substitution se posera.
De plus, le texte ne prévoit pas la façon dont le médecin traitant peut s’opposer à une telle substitution. J’entends bien qu’il peut l’indiquer sur l’ordonnance, comme cela est déjà le cas pour les médicaments génériques, mais si l’on commence à avoir des dispositifs différents, ce sera la foire d’empoigne. Déjà que tout n’est pas toujours très clair entre le médecin et le pharmacien s’agissant des médicaments génériques, un protocole nouveau et différent ne fera que complexifier la situation, ce qui occasionnera des problèmes !
En raison de ces incertitudes et de ces risques, il convient de supprimer cet article.
La parole est à M. Bernard Accoyer, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Madame la ministre, je présente également un amendement de suppression de l’article. Si vous l’acceptiez, vous feriez preuve de clairvoyance.
M. Bernard Accoyer. 
En effet, ce dispositif est anticonstitutionnel.
M. Gérard Bapt,
rapporteur
Je rappelle que, constitutionnellement, les lois de financement de la Sécurité sociale visent à concourir à l’équilibre des comptes de la Sécurité sociale et que, en l’occurrence, nous délibérons pour 2014.
M. Bernard Accoyer. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
L’étude d’impact précise que vous n’attendez aucune conséquence économique de ce dispositif avant de nombreuses années.
M. Bernard Accoyer. 
Nous ferons valoir cette faiblesse devant le Conseil constitutionnel parce que vous nous y poussez et, surtout, parce que nous sommes confrontés à un problème de sécurité du médicament, un problème essentiel qui concerne l’ensemble des Français.
Parce qu’un biosimilaire est un médicament biologique similaire à un médicament de référence mais pas strictement identique, que son autorisation de mise sur le marché est délivrée sur la base d’une similarité de résultat thérapeutique et non pas uniquement sur des questions chimiques et moléculaires, sa prescription par un médecin est très technique et tient compte du profil de chaque patient.
La substitution par le pharmacien, même en initiation de traitement, n’est donc pas appropriée.
M. Barbier vient de le dire : nous sommes en marge du monde entier, de tous les pays européens, de l’Union européenne, et le Premier ministre lui-même en est convenu devant le CSIS le 5 juillet dernier où il a décidé de mettre en place un groupe de travail sur ces questions.
Madame la ministre, derrière cette hasardeuse initiative se cache un mystère que nous résumons en une seule question : pourquoi cet article ?
La parole est à M. Laurent Marcangeli, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les accidents du travail et les maladies professionnelles, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

M. Laurent Marcangeli,
rapporteur de la commission des affaires sociales
La parole est à Mme Bérengère Poletti, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Alors que le Gouvernement s’était engagé à travers la mesure 13 du CSIS à travailler en concertation avec les industriels du médicament, ceux-ci ont été encore une fois mis devant le fait accompli.
Mme Bérengère Poletti. 
Même les génériqueurs, qui auraient dû être satisfaits par ce type de mesure, se révèlent très inquiets par les faiblesses du dispositif proposé…
Ils y sont opposés.
M. Bernard Accoyer. 
…qui, en cas de problème sur un produit, peut mettre en danger la confiance des Français à l’égard de l’ensemble des génériques.
Mme Bérengère Poletti. 
Sur le fond, comme l’indique l’étude d’impact, le rôle du pharmacien d’officine est majeur et complexe, notamment, en cas de renouvellement d’ordonnance. Le dispositif est construit autour du concept en vigueur pour le générique. Même s’il s’agit d’une primo-prescription, ce nouveau système n’aura aucun autre équivalent en Europe. En Allemagne, seuls sont concernés les prescripteurs sur des médicaments bio-identiques fabriqués dans la même usine. Cette singularité ne pourra que fragiliser la France pour développer des sites de production de biomédicaments.
C’est pourquoi nous proposons de supprimer cet article : j’en appelle, mes chers collègues, à votre sagesse.
Quel est l’avis de la commission sur l’ensemble de ces amendements de suppression de l’article ?
M. le président. 
M. Christian Paul,
rapporteur
D’une expérimentation hasardeuse !
M. Bernard Accoyer. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Il existe d’abord des enjeux de santé mais aussi, bien sûr, industriels et économiques que vous avez rappelés.
Apprentis sorciers !
M. Dominique Tian. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Bien sûr !
M. Dominique Tian. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Nous n’avons pas vraiment entendu la même chose.
M. Jean-Pierre Door. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Nous l’avons rencontré.
M. Jean-Pierre Door. 
Et nous lui avons écrit !
Mme Bérengère Poletti. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Oui, mais ce n’est pas pareil !
M. Bernard Accoyer. 
M. Christian Paul,
rapporteur
La liste de référence des biosimilaires sera élaborée par l’ANSM, car c’est précisément son rôle. La commission a adopté sur cet article un certain nombre d’amendements de précision, que j’évoquerai tout à l’heure. Le couple formé par le médecin et le pharmacien a été placé au centre de dispositif : ce point a été très discuté et nous apporterons, sur ce sujet aussi, quelques amendements.
J’ajoute que les modalités de mise en œuvre tiendront compte des travaux du CSIS. Je suis persuadé que la ministre aura à coeur d’associer les industriels, car il s’agit là d’une filière prometteuse et créatrice d’emplois, qu’il faut soutenir.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine,

 (« Ah ! » sur les bancs du groupe UMP.)
Mais enfin ! Nous avons bien dit que les biosimilaires ne sont pas des génériques !
Mme Claude Greff. 
Mme Marisol Touraine,

Ce n’est pas ce qui est écrit dans l’étude d’impact !
M. Bernard Accoyer. 
Mme Marisol Touraine,

Qu’on fait nos partenaires européens ? Sommes-nous les seuls à nous engager dans cette voie ? Évidemment pas, puisque plusieurs européens ont d’ores et déjà mis en place des mécanismes de substitution : en Allemagne, la substitution du médicament biologique par son biosimilaire est possible et encadrée ; au Royaume-Uni et en Italie, une politique nationale a été lancée, et la Suède est actuellement en train de réfléchir à cette évolution. L’argument européen n’a donc pas de sens.
Pourquoi nos partenaires européens et nous-mêmes nous engageons-nous dans cette voie ? Parce que, cela a été souligné, les enjeux de sécurité sanitaire sont très importants. Nous parlons de médicaments, dont le brevet va tomber ou est déjà tombé, et pour lesquels les modes de substitution ne sont pas encadrés. Nous ne parlons pas d’aventure, mais d’une réalité : aujourd’hui, la substitution, qui est théoriquement possible, n’est pas juridiquement encadrée. Nous ne voulons pas prendre le moindre risque en la matière : c’est la raison pour laquelle un guide sera publié par l’ANSM, qui est pleinement partenaire de cette démarche. Nous devons fixer des règles d’utilisation, car il n’est pas possible que la substitution ait lieu à n’importe quel moment du traitement. Des amendements vont préciser les choses, mais la substitution n’est évidemment envisageable qu’en début de traitement, et non en cours de traitement. Or, à l’heure actuelle, rien ne s’oppose à ce que cette substitution intervienne à tout moment, ce qui est problématique.
Ce sont donc des considérations financières, européennes, et de sécurité, qui nous amènent à proposer ces dispositions. L’avis du Gouvernement, je le répète, est défavorable à ces amendements.
Sur les amendements identiques n
M. le président. 

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Bapt, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les recettes et l’équilibre général.
M. Gérard Bapt,
rapporteur de la commission des affaires sociales


M. Jean-Pierre Barbier. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur 
M. Jean-Pierre Barbier,
Enflure ? Vous avez dit enflure ?
M. Dominique Tian.
M. Gérard Bapt,
rapporteur 
Aidez-nous, madame la présidente de la commission !
M. Bernard Accoyer. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur 
Je suis en conversation avec Mme la présidente.
M. Bernard Accoyer. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur 
C’est le Café du commerce, ici !
Mme Jacqueline Fraysse. 
Monsieur Bapt, vous avez la parole pour deux minutes, et il vous en reste une.
M. le président. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur 
Et le cancer !
M. Bernard Accoyer. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur 
 (Exclamations sur les bancs du groupe UMP.)
Du calme, monsieur le rapporteur !
Mme Véronique Louwagie. 
Quand on se fâche, c’est qu’on a tort, en général !
Mme Claude Greff. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur 
En ce qui concerne la substitution, je tiens à noter, d’une part qu’elle ne se fera qu’en primoprescription…
Et alors ?
Mme Claude Greff. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur 
Ben voyons ! Et comme fera-t-il pour prescrire ?
Mme Claude Greff. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur 
La parole est à Mme Claude Greff.
M. le président. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
Madame la ministre, je ne comprends pas pourquoi nous évoquons ce sujet ici, alors qu’il relève de la santé publique. Nous sommes tous d’accord pour le dire sur les bancs de l’UMP.
Mme Claude Greff. 
Je ne comprends pas pourquoi vous nous parlez aujourd’hui de médicaments biosimilaires. Mon collègue Jean-Pierre Barbier a été clair, et vous faites semblant de ne pas comprendre : nous avons bien compris que le biosimilaire et le générique n’étaient pas la même chose
Cela vous agace quand on parle, madame la ministre ? Vous n’aimez pas la contradiction !
 (Exclamations sur les bancs du groupe SRC.)
Ça suffit !
M. Luc Belot. 
Pourquoi vous précipiter, alors que le Premier ministre a demandé la création d’un groupe de travail, afin de protéger les patients, d’assurer leur sécurité et de développer une filière industrielle spécifique ? Ce n’est assurément pas ce que vous faites ! Que voulez-vous ? Détruire la filière et les sites de production pharmaceutiques ? Madame la ministre, vous qui avez été élue dans une région où il y a des sites de production pharmaceutique, comment croyez-vous que les industriels vont recevoir votre proposition ?
Mme Claude Greff. 
Plus généralement, que va comprendre le patient ? Quels sont les effets secondaires de ces médicaments ?
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
Vous avez dit, monsieur Bapt, que le médecin va pouvoir faire une primoprescription de biosimilaires. Mais si le traitement ne convient pas au patient, comment va-t-il pouvoir faire évoluer le traitement du patient ? Toutes ces questions, vous allez devoir y répondre ! Ce sont des questions simples, que les citoyens se posent. Apportez-leur une réponse !
Mme Claude Greff. 
La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président. 
Nous sommes en train de tout mélanger. Il est évident qu’il faut continuer la recherche et le développement sur les biosimilaires.
M. Jean-Pierre Door. 
Bien sûr ! Mais pourquoi se précipiter ?
Mme Claude Greff. 
C’est un progrès.
M. Jean-Pierre Door. 
Tout va bien madame la ministre, sauf…
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
…la substitution ! C’est une bonne chose que l’on prescrive les biosimilaires dans le domaine hospitalier, ou dans le cadre d’une spécialité reconnue, qui utilise des médicaments issus des biotechnologies, des médicaments très particuliers, qui ne sont pas classiques, chimiques.
M. Jean-Pierre Door. 
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
Il faut qu’on continue de les prescrire, mais ne demandez surtout pas qu’on puisse les substituer, dès le premier renouvellement d’ordonnance. Qui donnera la substitution ? Le pharmacien ? C’est vrai que le pharmacien est compétent…
M. Jean-Pierre Door. 
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
…mais peut-il connaître tous les équivalents des biosimilaires ?
M. Jean-Pierre Door. 
Et les effets secondaires ?
Mme Claude Greff. 
Nous n’avons aujourd’hui que quatorze ou quinze molécules biosimilaires et nous allons en développer d’autres. Pourquoi aller aussi loin ? Ne prenez pas la responsabilité, qui est une responsabilité dangereuse, de substituer un produit exceptionnel, qui demande que l’on continue les recherches, car c’est tout à l’avantage de l’industrie pharmaceutique.
M. Jean-Pierre Door. 
C’est une question de santé publique, pas de PLFSS !
Mme Claude Greff. 
Nous acceptons tout ce qui, dans l’article, concerne le développement des biosimilaires, mais retirons le terme de « substitution » et alors nous serons d’accord.
M. Jean-Pierre Door. 
Très bien ! Bravo !
Mme Claude Greff. 
Je mets aux voix les amendements identiques n
M. le président. 

Voici le résultat du scrutin :
La parole est à M. Christian Paul, rapporteur, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

M. Christian Paul,
rapporteur
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
La parole est à M. Christian Paul, rapporteur, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

M. Christian Paul,
rapporteur
La parole est à M. Christian Paul, rapporteur, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

M. Christian Paul,
rapporteur
La parole est à M. Christian Paul, rapporteur, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

M. Christian Paul,
rapporteur
La substitution ne sera possible que si le médecin l’a expressément autorisée, je le signale à nos collègues de l’opposition qui s’interrogeaient à ce propos. Cette autorisation expresse pourra intervenir soit en initiation de traitement, soit en continuation d’un traitement ayant débuté avec le même médicament biosimilaire. Dans les autres cas, la substitution est interdite.
Évidemment, le médecin conserve la possibilité d’écarter toute substitution en le notant sur l’ordonnance.
La parole est à M. Bernard Accoyer, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Nous avons entendu tous les risques que fait courir le dispositif prévu par cet article. D’ailleurs, la présidente de la commission les a évoqués.
M. Bernard Accoyer. 
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
Mais le Gouvernement est resté sourd à celle qui, dans notre Assemblée, représente la commission.
M. Bernard Accoyer. 
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
Aussi, compte tenu de l’ampleur des risques, nous vous suggérons dans cet amendement de repli de limiter les possibilités offertes par l’article 38 au cadre des pharmacies d’hôpitaux, qui sont organisées dans des conditions particulières qui se prêtent à ce type d’expérimentations hasardeuses.
M. Bernard Accoyer. 
Voilà qui fera plaisir aux pharmaciens d’officine !
M. Christian Hutin. 
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine,

La parole est à Mme la Présidente de la commission des affaires sociales.
M. le président. 
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
C’est dommage !
Mme Bérengère Poletti. 
La parole est à M. Jean-Pierre Barbier, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Les biosimilaires posent vraiment question. Des médicaments vont tomber dans le domaine public et pourront être substitués.
M. Jean-Pierre Barbier. 
Que la substitution soit possible, nous l’entendons. Que la substitution s’effectue dans certains cas, pourquoi pas. Mais ce qui est dangereux, c’est de la rendre obligatoire, c’est-à-dire de contraindre les pharmaciens à substituer. Si on laisse les choses se faire de manière naturelle, il est vrai que des produits pourront se substituer tout à fait naturellement. Nous le voyons même avec les génériques.
Prenons l’exemple des antiépileptiques, il est presque impossible de les substituer, et les spécialistes ne le souhaitent pas. Ou alors, s’il y a une substitution d’antiépileptiques, il faut que la substitution soit permanente parce que les variations de biodisponibilité peuvent créer des problèmes.
Cela étant, ce n’est pas nous qui parlons des génériques, c’est l’ANSM. Dans son attendu, elle déclare que le biosimilaire n’est pas un générique.
M. Christian Paul,
rapporteur
Il y a donc bien un risque de confusion. C’est pourquoi l’amendement que je vous présente différencie bien le produit biosimilaire du générique. Il est proposé que le prescripteur soit placé dans une démarche active consistant à déclarer que le produit est substituable, et non pas dans une situation identique à celle des génériques, pour lesquels le prescripteur doit spécifier qu’ils sont non-substituables. Les choses sont vraiment différentes.
M. Jean-Pierre Barbier. 
Madame la ministre, cela va tout à fait dans le sens de ce que vous exposiez tout à l’heure. Vous disiez que vous ne vouliez pas entendre parler de génériques, vous avez raison, mais dans ce cadre il faut que la procédure soit différente. Il faut que le médecin note qu’un produit est substituable et que nous nous inscrivions dans une démarche proactive. Ce serait beaucoup plus clair pour le prescripteur, pour le patient et pour le pharmacien.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine,

La parole est à M. Jean-Pierre Barbier.
M. le président. 
Monsieur le rapporteur, j’ai relu votre amendement avec attention. Il confirme ce qui est dit à propos du générique. Dans tous les cas, le prescripteur peut exclure la possibilité de substitution, pour des raisons particulières tenant au patient, en mentionnant expressément que le produit est non-substituable. En procédant de la sorte, vous faites comme pour le générique. Ce n’est donc pas une démarche proactive de substitution mais, comme pour le générique, c’est bien le prescripteur qui doit mentionner qu’un produit n’est pas substituable.
M. Jean-Pierre Barbier. 
C’est complètement différent, et je ne comprends pas votre refus d’accepter mon amendement, puisqu’il va dans le sens de ce que tout le monde a dit ce matin et qui était accepté sur tous les bancs de l’hémicycle. Puisque le biosimilaire n’est pas un générique, allons dans ce sens et faisons inscrire lorsqu’un produit est substituable.
Évidemment !
Mme Bérengère Poletti. 
La parole est à M. Gérard Bapt, rapporteur.
M. le président. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
Cela veut dire que le spécialiste, s’il pense qu’il doit y avoir substitution entre un biosimilaire et une molécule


M. Jean-Pierre Barbier. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
La parole est à M. Christian Paul, rapporteur, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

M. Christian Paul,
rapporteur
La parole est à M. Jean-Pierre Barbier, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Sur la question du biosimilaire, je disais à notre collègue Bapt : « CQFD ». Effectivement, le praticien hospitalier, s’il veut substituer, marquera le nom du biosimilaire. Ce sera beaucoup plus simple, parce que l’on sait pertinemment que sur ce sujet, les médecins seront très sensibles.
M. Jean-Pierre Barbier. 
Le risque demeure, si le médecin oublie lors de la prescription que le pharmacien peut substituer, que l’on voit apparaître des conflits entre le prescripteur et celui qui délivre le produit.
C’est pour cette raison que je dépose cet amendement.
Plusieurs orateurs sont inscrits sur l’article. La parole est à M. Bernard Accoyer.
M. le président. 
Cet article est très important. Il pourrait sembler technique, pourtant il est fondamental. Il touche à l’accès des malades à l’innovation et au droit des malades.
M. Bernard Accoyer. 
L’intention est d’économiser quelques centaines de milliers d’euros en évitant l’utilisation des autorisations temporaires d’utilisation – les ATU – avant la procédure de remboursement et d’AMM.
En réalité, ce sont des milliers et des milliers, voire des centaines de milliers de nos compatriotes qui pourraient être concernés par cet article, s’il venait à être adopté. En effet, l’ATU est une chance pour l’accès des malades à l’innovation dans notre pays dans le cas de maladies particulièrement graves, difficiles à traiter, ou qui ne bénéficient pas encore de traitement.
Le dispositif que le Gouvernement voudrait nous faire adopter est restrictif, et il interromprait le bénéfice de l’accès aux médicaments sous ATU lorsque la procédure administrative est en cours. Imaginons le cas de deux malades se voyant diagnostiquer une infection particulièrement grave à quelques jours d’intervalle. Si la procédure dont nous débattons intervenait dans cet intervalle, le premier aurait accès au traitement mais pas le second. Vous comprenez bien que dans ces conditions, cet article ne peut pas être accepté.
Très bien !
Mme Claude Greff. 
La parole est à M. Gérard Bapt, rapporteur.
M. le président. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
Un problème pourrait se poser pour les produits innovants issus d’une ATU, c’est-à-dire s’appliquant dans un cadre d’indications très déterminées sur une cohorte particulière de patients, lorsque l’AMM européenne en autorise la prescription pour un champ d’indications plus large. Les patients qui pourraient bénéficier des indications autorisées par l’AMM européenne mais qui n’ont pas été prises en compte par l’ATU, portant sur des cohortes plus étroites, ne seraient pas pris en charge par l’assurance maladie.
C’est pourquoi nous avons été sensibles à ces préoccupations, exprimées par des associations de patients ainsi que par des professionnels de santé de renom. Nous allons donc proposer un amendement dont l’objet est de raccourcir la période pendant laquelle il existe un risque de perte de chance pour certaines catégories de patients. À partir du moment où la HAS, par l’intermédiaire de la commission de transparence, a rendu un avis sur l’absence d’alternative thérapeutique, il faut ouvrir au patient couvert par l’AMM mais n’entrant pas dans le champ de l’ATU le bénéfice de cette prescription. Cela ramènerait à deux ou trois mois le délai d’attente pendant lequel il existerait un risque d’exclure certains patients plutôt que huit à dix mois si nous attendons la fixation du prix par le CEPS.
Cela améliorerait sensiblement la situation tout en respectant l’idée qu’il faut tenir compte des finances de la Sécurité sociale, et que le remboursement du trop-perçu soit bien effectué.
Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président. 

La parole est à M. Jean-Pierre Barbier, pour soutenir l’amendement n

Il est défendu.
M. Jean-Pierre Barbier. 
La parole est à M. Bernard Accoyer, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

C’est un amendement de repli. Il insiste encore sur les dangers des dispositions de l’article 39.
M. Bernard Accoyer. 
Nous constatons, avec l’intervention de Gérard Bapt, combien ces dispositions sont improvisées. Ainsi, c’est par amendement que l’on tâtonne et que l’on essaye d’apporter des réponses à l’indignation très forte des associations de malades. Celles-ci ne comprennent pas en effet que l’on puisse, si ce dispositif est adopté tel quel, condamner les malades atteints d’affections graves à attendre un an que la procédure d’AMM, de fixation des prix, de remboursement, parvienne à son terme. C’est cela, madame la ministre, en dépit de vos protestations, qui adviendrait si le dispositif était adopté en l’état !
Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ?
M. le président. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Cela prouve que le texte a été mal fait !
M. Bernard Accoyer. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Mais moi aussi, je travaille en commission !
M. Bernard Accoyer. 
M. Christian Paul,
rapporteur
 (Exclamations sur les bancs du groupe UMP.)
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
 (Mêmes mouvements.)
La parole est à M. le rapporteur !
M. le président. 
Ne vous en prenez pas aux députés qui travaillent !
Mme Claude Greff. 
Madame Greff, s’il vous plaît !
M. le président. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
Et alors ? Je suis députée, j’ai le droit de parler !
Mme Claude Greff. 
Madame Greff, s’il vous plaît ! C’est moi qui donne la parole et, en l’occurrence, la parole est à M. le rapporteur !
M. le président. 
J’ai le droit de m’exprimer !
Mme Claude Greff. 
Madame Greff ! Nous écoutons M. le rapporteur.
M. le président. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Elle n’a pas le droit de me dire de me taire !
Mme Claude Greff. 
M. Christian Paul,
rapporteur
On n’est pas à l’école !
Mme Claude Greff. 
Madame Greff !
M. le président. 
Dites à la présidente de la commission de se taire !
Mme Claude Greff. 
Madame Greff, je vous signale que Mme la présidente s’est tue depuis un moment, mais que vous n’arrêtez pas d’intervenir ! Il faut que cela cesse ! La parole est à M. le rapporteur et je vous demande de bien vouloir respecter les prises de parole que je distribue ! Monsieur le rapporteur, vous avez la parole.
M. le président. 
Je vous respecte, monsieur le président, mais je ne respecte pas la présidente de la commission !
Mme Claude Greff. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Notre but, parfaitement illustré tout à l’heure par M. Bapt, est de permettre à tous les patients, dès la demande de mise sur le marché d’un médicament, de bénéficier au plus vite et au meilleur coût des traitements. Les amendements que nous allons proposer le permettront sans ambiguïté.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine,

Je suis saisi de deux autres amendements identiques, n
M. le président. 

La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n

Cet amendement vise à supprimer l’alinéa 4. Il s’agit d’un amendement de repli.
M. Dominique Tian. 
La parole est à M. Laurent Marcangeli, rapporteur, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

M. Laurent Marcangeli,
rapporteur
La parole est à M. Laurent Marcangeli, rapporteur, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

M. Laurent Marcangeli,
rapporteur
L’article 39 du présent PLFSS organise un encadrement économique des ATU en appelant au reversement systématique du chiffre d’affaires lié à la différence entre le prix pratiqué sous ATU et le prix fixé ultérieurement par le CEPS au titre de l’AMM.
La systématisation d’un tel versement de la différence entre le prix fixé par le CEPS et celui pratiqué en ATU est un élément pouvant amener à remettre en cause la pérennisation d’un système favorable aux patients. En effet, il est difficile d’anticiper des reversements liés à des évaluations et négociations de prix qui n’ont pas encore eu lieu. Face à une telle incertitude économique il devient difficile de certifier la pérennité d’un tel mécanisme.
La parole est à M. Laurent Marcangeli, rapporteur, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

M. Laurent Marcangeli,
rapporteur
La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

L’article 39 prévoit les modalités de prise en charge des médicaments ayant bénéficié d’une autorisation temporaire d’utilisation. Ces médicaments sont actuellement fournis à certaines personnes en urgence thérapeutique dans le cadre d’ATU nominatives ou d’ATU dites de « cohorte ». Une fois l’autorisation de mise sur le marché obtenue, l’ATU devient caduque, et il faut un certain temps entre l’AMM et la fixation du prix par le CEPS. Il est légitime de se préoccuper de ce qu’il adviendra du traitement des personnes dans ce délai qui peut être long, puisqu’il peut être de dix à douze mois.
Mme Jacqueline Fraysse. 
J’ai bien entendu les propos de Gérard Bapt à l’instant, qui nous annonce un amendement visant à réduire considérablement ce délai, lequel serait ramené à deux ou trois mois. Je le voterai naturellement, car il est très important de porter attention aux patients qui ne doivent pas se trouver en rupture de traitement en l’absence d’alternative thérapeutique.
Je reste cependant interrogative sur ce délai de deux ou trois mois : même si j’entends qu’il s’agit le plus souvent d’affections chroniques – sida, hépatite C –, des cas plus aigus ou plus complexes peuvent survenir pour lesquels l’interruption du traitement pourrait avoir des effets préoccupants. Je m’interroge donc sur ce délai, tout en donnant acte qu’il a été considérablement raccourci.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Reste à savoir qui décidera de l’absence d’alternative thérapeutique. Afin de garantir la transparence de cette décision, nous avons fait le choix, dans l’amendement n


Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine,

La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.
M. le président. 
J’entends et je partage l’essentiel, mais je maintiens mon amendement parce qu’il reste tout de même cette interrogation sur le délai très raccourci de trois mois, qui dans certains cas, me semble-t-il, peut poser problème.
Mme Jacqueline Fraysse. 
Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président. 

La parole est à Mme Véronique Louwagie, pour soutenir l’amendement n


Mme Véronique Louwagie. 
La parole est à M. Bernard Accoyer, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 


M. Bernard Accoyer. 
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul,
rapporteur
La parole est à M. Christian Paul, rapporteur, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

M. Christian Paul,
rapporteur
La Haute Autorité de santé sera chargée de déterminer si l’absence d’alternative thérapeutique justifie ou non une prise en charge selon des règles dérogatoires au droit commun.
Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président. 

La parole est à Mme Bérengère Poletti, pour soutenir l’amendement n

Il s’agit de supprimer l’alinéa 8 : cet amendement de repli vise à permettre aux malades de conserver tous leurs droits. Or, si l’on applique l’article 39 tel qu’il est rédigé, seuls les patients dans l’indication de l’ATU pourront poursuivre ou initier leur traitement. Les nouveaux patients dont le profil ou la situation respectent l’AMM mais n’entrent pas dans l’indication de l’ATU, seront exclus et devront attendre la fin du processus de remboursement et de négociation du prix pour pouvoir bénéficier du remboursement de leur traitement.
Mme Bérengère Poletti. 
Sur le plan économique, aucun risque budgétaire n’est encouru compte tenu du dispositif conventionnel déjà en place, qui prévoit le reversement de l’écart entre l’indemnité ATU et le tarif de remboursement fixé après l’AMM par le CEPS.
La parole est à M. Laurent Marcangeli, rapporteur, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

M. Laurent Marcangeli,
rapporteur
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul,
rapporteur
La parole est à M. Gérard Bapt, rapporteur, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

M. Gérard Bapt,
rapporteur
Eh bien ! Cela va en faire, des rapports !
M. Bernard Accoyer. 
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine,

D’autant qu’il y en a deux !
Mme Claude Greff. 
Mme Marisol Touraine,

Ben voyons !
Mme Claude Greff. 
La parole est à M. Bernard Accoyer, pour un rappel au règlement.
M. le président. 
Monsieur le président, je vous adresse une requête que j’aimerais que vous transmettiez au président de l’Assemblée nationale. Après le vote par scrutin public qui s’est déroulé tout à l’heure, j’en ai demandé le résultat au plateau. Or, j’ai cru comprendre que celui-ci n’était pas en mesure de m’indiquer le nom des députés qui avaient voté pour, s’étaient abstenus ou avaient voté contre.
M. Bernard Accoyer. 
Incroyable ! C’est ce qu’on appelle la transparence !
Mme Claude Greff. 
En vertu de notre règlement et de son article 58, je demande que les scrutins publics soient effectivement publics afin que tout le monde puisse connaître les positions de chacun. S’agissant de débats aussi importants que l’accès à l’innovation, la substitution pour les biosimilaires ou le déconditionnement des médicaments, chacun doit prendre ses responsabilités. C’est notre honneur, et la transparence doit prévaloir.
M. Bernard Accoyer. 
C’est tout à fait normal !
Mme Claude Greff. 
Je voudrais rappeler à M. le président Accoyer – mais j’imagine mal qu’il l’ait oublié – que, depuis 1997, une délibération votée sous la présidence Séguin prévoit que, lors de scrutins publics ordinaires, seuls les noms des députés qui n’ont pas suivi le vote de leur groupe sont communiqués. En revanche, lors de scrutins publics solennels, l’ensemble des noms est publié. La règle n’a pas changé depuis 1997.
M. le président. 
M. Accoyer a eu un trou de mémoire !
Mme Jacqueline Fraysse. 
C’est la fatigue !
M. Christian Hutin. 
Non, c’est une mise au point !
Mme Claude Greff. 
Plusieurs orateurs sont inscrits sur l’article.
M. le président. 
La parole est à M. Bernard Accoyer.
Avant de m’exprimer sur l’article, je veux vous faire remarquer, madame la ministre, puisque vous venez d’évoquer la nécessité de mettre fin à la demande de rapports au Gouvernement, que, dans ce cas, vous n’aurez plus grand-chose à donner à vos amis du groupe majoritaire – mais c’est votre affaire.
M. Bernard Accoyer. 
L’article 40 est positif et constructif et l’on pourrait envisager de le voter, sauf que notre rapporteur a sévi. Dans son zèle, il va rendre cet article extrêmement dangereux pour l’avenir des officines et de leur réseau, qui est l’un des principaux atouts de notre système de soins. Son amendement dénaturera complètement cet article et en fera une machine de guerre en faveur des producteurs de génériques extra-européens. C’est tout simplement le générique qu’il mettrait à terme en danger.
Très bien !
Mme Claude Greff. 
La parole est à M. Jean-Pierre Barbier.
M. le président. 
L’article 40 préconise la transparence. Il va de soi que personne ne peut être contre la transparence et nous pourrions donc être favorables à l’article. Cependant, les objectifs affichés sont pour le moins inquiétants, puisqu’il s’agit, à terme, de faire baisser le prix du générique. Nous pourrions éventuellement entendre l’argument, mais la situation économique des officines est aujourd’hui difficile, Bernard Accoyer l’a rappelé et a évoqué la qualité du réseau de proximité : 42 % en milieu rural, 32 % dans les quartiers. La régression du chiffre d’affaires des officines de 0,50 % en 2012 est due à une baisse historique des prescriptions – comme quoi les choses vont dans le bon sens : on consomme moins de médicaments en France. Les officines voient également leurs marges diminuer, en raison de la baisse systématique du prix des princeps. L’exercice de la profession est en pleine mutation ; les pharmaciens ont joué le jeu de la substitution. Nous sommes du reste à peu près le seul pays européen où le pharmacien a mis en œuvre quasiment seul la substitution et l’a fait progresser.
M. Jean-Pierre Barbier. 
En raison de cette mutation, les revenus de l’officine ont évolué. Pour une officine moyenne, le pharmacien perçoit, grâce aux génériques, jusqu’à 34 000 euros d’avantages commerciaux qui participent, à hauteur de 25 à 30 %, à son résultat. Les officines, qui sont des entreprises, ont donc transféré leurs gains du produit

Certes, on peut encore faire des économies sur le générique, mais ce n’est pas ainsi que les pharmaciens espéraient être remerciés pour les efforts qu’ils ont fournis. Je ne veux pas employer de termes trop durs, madame la ministre, mais si l’on devait toucher de manière inconsidérée aux marges des pharmaciens liées aux génériques, nous assisterions à une Saint-Barthélemy de l’officine !
La parole est à M. Francis Vercamer.
M. le président. 
L’article 40 vise à mettre en œuvre un dispositif de transparence sur les prix et les remises sur les génériques. Le groupe UDI ne peut y être que favorable. Dans la mesure où le système est financé par la solidarité nationale, il paraît normal que l’on puisse connaître la manière dont les pharmaciens d’officine, les industries pharmaceutiques utilisent cette solidarité.
M. Francis Vercamer. 
Cependant, cet article aura pour conséquence une diminution des prix du générique. Sur le fond, cela ne peut que nous satisfaire : autant essayer d’avoir le prix le plus conforme possible à ce que la solidarité est prête à financer. Néanmoins, la baisse du coût du médicament a fortement pénalisé les officines et, si j’en crois les différents acteurs que j’ai pu rencontrer, on est arrivé à la limite de la contribution de l’officine à la Sécurité sociale, ou à la solidarité nationale. Je ne voudrais donc pas que la transparence en matière de remises conduise à toucher à la marge des pharmaciens et pénalise les officines, notamment celles qui sont situées dans les banlieues, dans les endroits reculés du territoire, où elles proposent une offre de services et de soins de proximité, de distribution de médicaments à nos concitoyens. Ce sont en effet ces officines, qui vendent peu de parapharmacie et réalisent leurs marges principalement sur le médicament, qui vont trinquer les premières. C’est un souci d’aménagement du territoire qu’il faut garder en tête au moment où nous aller examiner cet article.
J’avais déposé des amendements sur ce point, mais ils n’ont pas franchi l’obstacle de l’article 40. En tout état de cause, je propose que l’on en revienne à un système de concurrence entre les laboratoires de façon à faire baisser les prix par le biais de la commercialisation, et non par la loi.
Nous en venons aux amendements à l’article 40.
M. le président. 
La parole est à M. Jean-Pierre Barbier, pour soutenir l’amendement n

L’intervention de notre collègue Vercamer est tout à fait judicieuse. Les officines sont présentes sur tout le territoire et ce sont des entreprises, avec des charges, du personnel…
M. Jean-Pierre Barbier. 
M. Christian Paul,
rapporteur
C’est vrai, monsieur Paul. Mais, puisque vous en parlez, je serais curieux de connaître le montant des économies réalisées, au cours des dix dernières années, sur le médicament. À cet égard, la grande nouveauté du PLFSS pour 2014, c’est qu’il n’apporte aucune nouveauté : vous prévoyez un milliard d’économies uniquement sur le médicament. Alors qu’il représente 16 % des dépenses, il représentera 56 % des économies. Cette année encore, vous avez donc fait preuve d’une grande imagination !
M. Jean-Pierre Barbier. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Encore, une fois, j’aimerais que l’on nous présente le montant cumulé des économies faites sur le médicament depuis cinq ans : on verrait quels sont les acteurs de santé qui ont fait l’effort. Aujourd’hui, des professions sont en pleine mutation et elles sont prêtes à aller encore plus loin, mais, par vos mesures, vous mettez en danger les officines – je tiens à votre disposition un rapport sur ce point, madame la ministre. On ne peut pas à la fois faire fermer des officines en milieu rural, dans les centres-villes et les quartiers et pleurer sur la désertification médicale.
M. Jean-Pierre Barbier. 
Il y a beaucoup d’autres raisons. !
M. Guy-Michel Chauveau. 
Il y a un acharnement contre le secteur médical !
Mme Claude Greff. 
J’en reviens à l’amendement de suppression de l’article. Certes, on ne peut pas être contre la transparence. Mais, en commission, Mme Fraysse avait proposé un amendement visant à améliorer la transparence des remises commerciales des laboratoires. M. le rapporteur lui a répondu qu’il ne pouvait être retenu en raison du nécessaire respect de la confidentialité des relations entre les fournisseurs et leurs clients. Or dans cet article, il est prévu d’assurer la transparence de la relation commerciale entre un client et un fournisseur. Cette disposition est donc, selon moi, contraire à la loi.
M. Jean-Pierre Barbier. 
Quel est l’avis de la commission sur l’amendement de suppression de l’article ?
M. le président. 
M. Christian Paul,
rapporteur
 (Exclamations sur les bancs du groupe UMP.)
Il est député de la nation. Il n’est pas pharmacien !
M. Bernard Accoyer. 
Il n’est pas ici en tant que pharmacien. Je ne suis pas infirmière, mais députée !
Mme Claude Greff. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Les professionnels que nous avons rencontrés – je pense notamment aux syndicats de pharmaciens – ne sont pas du tout défavorables à la transparence de ces remises, qui va les tirer de l’insécurité juridique dans laquelle ils se trouvent aujourd’hui et du climat de suspicion que ces contrôles sont venus illustrer. De plus, cela permettra au CEPS de mieux négocier les prix des génériques. Un peu plus de clarté ne nuira à personne. C’est la raison pour laquelle la commission a repoussé cet amendement.
La parole est à M. Bernard Accoyer, pour un rappel au règlement.
M. le président. 
J’avais décidé d’attendre un peu pour réagir à votre réponse à mon précédent rappel au règlement sur la transparence des votes au cours des scrutins publics, mais l’attitude du rapporteur – qui se met à interpeller les députés de l’opposition en raison de leur parcours professionnel, alors que nous nous abstenons, nous, de parler du sien
M. Bernard Accoyer. 
 (Exclamations sur les bancs du groupe SRC)

Il ne vous est jamais arrivé de le faire ?
M. Christian Hutin. 
S’il vous plaît, mes chers collègues. Seul M. Accoyer a la parole.
M. le président. 
…me conduit à formuler une demande. Il est tout à fait anormal que lorsqu’un scrutin public a lieu dans notre hémicycle au cours d’une discussion aussi importante que celle-ci, sur des enjeux aussi essentiels, nous ne puissions pas avoir connaissance du nom des députés qui ont voté ou n’ont pas voté. S’il faut une réforme de notre règlement, il faudra la conduire. Tout à l’heure, des députés de la majorité se sont abstenus d’appuyer sur un bouton. Cela s’appelle une absence de courage.
M. Bernard Accoyer. 
En effet !
Mme Claude Greff. 
Si l’on a du courage, on s’abstient. Si l’on a des convictions, on vote pour ou contre. S’asseoir à son banc et faire semblant d’appuyer sur un bouton, c’est manquer de courage et c’est insupportable – cela se produit aussi lors des scrutins solennels, d’ailleurs.
M. Bernard Accoyer. 
Vous devriez écrire un livre !
M. Olivier Véran. 
Je demande donc que la Conférence des présidents et le Bureau de l’Assemblée nationale se saisissent de cette question afin que cette modification, intervenue il y a quelques années, soit reconsidérée. Cela conduira d’ailleurs nos collègues à être plus assidus lors des votes, car, actuellement, la meilleure solution, lorsque l’on ne veut pas prendre position, c’est de ne pas être présent ou bien de jouer la comédie, en allant s’asseoir à sa place et en s’abstenant d’appuyer sur le bouton. Monsieur le président, je vous demande de transmettre mes remarques à M. le président de l’Assemblée nationale.
M. Bernard Accoyer. 
Bien évidemment, monsieur Accoyer, je transmettrai votre demande.
M. le président. 
Je vous confirme que les résultats des scrutins montrent que tous les députés présents ont bien appuyé sur les boutons.
C’est vous qui le dites !
M. Bernard Accoyer. 
Remettriez-vous en cause la présidence, monsieur Accoyer ?
M. le président. 
Nullement !
M. Bernard Accoyer. 
Je vous rappelle – car c’est un élément que vous ne pouvez ignorer – que l’article 13 de l’
M. le président. 
 Instruction générale du bureau
Cela ne change rien à ce que j’ai dit !
M. Bernard Accoyer. 
La parole est à Mme Véronique Louwagie, pour un autre rappel au règlement.
M. le président. 
Fondé sur l’article 58, alinéa 1.
Mme Véronique Louwagie. 
Monsieur le président, j’ai été profondément choquée de la manière dont M. Paul a interpellé l’un de nos collègues. C’est un profond manque de respect que de stigmatiser un député en faisant mention de son métier, alors que nous intervenons tous au titre du mandat pour lequel nous avons été élus.
Pour permettre à chacun de reprendre ses esprits, je demande une suspension de séance de quinze minutes.
Madame Louwagie, vous n’avez pas la délégation de votre groupe et n’êtes donc pas habilitée à faire cette demande, mais Mme Poletti peut sans doute la présenter.
M. le président. 
En effet, monsieur le président, je demande une suspension de séance de quinze minutes.
Mme Bérengère Poletti. 
La séance est suspendue.
M. le président. 
La séance est reprise.
M. le président. 
Nous en venons à l’avis du Gouvernement sur l’amendement de suppression, n
M. le président. 

Mme Marisol Touraine,

Je suis saisi de plusieurs amendements identiques, n
M. le président. 

La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n

L’article 40 a pour objet de mettre en œuvre un dispositif de transparence des conditions de commercialisation des médicaments génériques. Il n’a toutefois de sens que si la concurrence existe : le plafond de 17 % du prix fabricant hors taxes, applicable aux remises commerciales pratiquées sur les médicaments génériques, a été instauré en attendant que le marché arrive à maturité.
M. Francis Vercamer. 
Si ce plafond n’est pas supprimé, la baisse du prix des génériques risque d’être principalement supportée par les officines. Comme le rapporteur le soulignait, il existe des marges arrière et si celles-ci sont supprimées, ce sont les pharmacies qui en pâtiront les premières sans que la Sécurité sociale en profite pour autant puisque le prix du médicament ne baissera pas.
Notre amendement vise à mieux répartir l’effort entre les pharmaciens et les industriels.
Comme je l’indiquais tout à l’heure, il me semblerait plus utile de déplafonner le prix des génériques de façon à générer une véritable concurrence.
M. Christian Paul,
rapporteur
Cela permettrait aux pharmaciens de choisir les médicaments les moins chers et de les vendre dans les conditions les plus favorables pour eux puisqu’il faut bien rémunérer la distribution.
M. Francis Vercamer. 
L’objectif que nous devons nous fixer est tout de même que cela pèse le moins possible sur les comptes de la Sécurité sociale. Que le pharmacien gagne plus ou moins bien sa vie, ce n’est pas notre affaire, à la limite.
Ce sont les officines qui ont le plus pâti de la baisse du prix du médicament. Certaines sont sur la sellette : près de 10 % ont disparu au cours des cinq dernières années. Et ce phénomène se poursuit. Or ce sont celles qui se trouvent dans les secteurs les plus vulnérables, les quartiers en difficulté notamment, qui risquent de fermer les premières. Cela aura un coût supplémentaire pour la Sécurité sociale car les clients devront aller ailleurs et le plus simple pour eux sera d’aller à l’hôpital.
La parole est à Mme Bérengère Poletti, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

De manière plus générale, je vous invite à prendre des précautions à l’égard des pharmacies d’officine car leur présence sur nos territoires est essentielle. C’est particulièrement vrai pour les départements ruraux comme le mien, les Ardennes, qui souffrent de problèmes de démographie médicale : les pharmaciens y jouent un rôle extrêmement important.
Mme Bérengère Poletti. 
Jusqu’à présent, les pharmaciens d’officine pouvaient bénéficier de remises commerciales dans la limite de 17 % mais cette disposition particulière, initialement prévue pour lancer la politique de développement du générique dans notre pays, n’est plus nécessaire. En effet, depuis 2012, cette stratégie a permis à l’assurance maladie d’obtenir, avec l’aide des pharmaciens, plus de 8,5 milliards d’euros.
Des économies supplémentaires peuvent être trouvées. L’article 40 vise à mettre en œuvre un dispositif de transparence sur les remises obtenues par les pharmaciens pour permettre au comité économique des produits de santé, le CEPS, qui négocie les tarifs des médicaments génériques, de les faire évoluer sur des bases plus proches des prix réellement pratiqués par les laboratoires.
Notre amendement tend à mieux répartir l’effort entre les industriels et les officines. La déclaration serait faite auprès du CEPS qui pourrait prononcer une pénalité en cas de non-déclaration ou d’erreur manifeste de cette déclaration. Un contrôle des déclarations pourra également être mené par les URSSAF.
La parole est à M. Jean-Pierre Barbier, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Nous en restons à la transparence des prix des génériques dans notre pays.
M. Jean-Pierre Barbier. 
Nous comprenons bien l’objectif de cette transparence : la déclaration par les pharmaciens de la totalité des remises perçues sur le générique, et on peut le comprendre. Toutefois, le générique a été développé au détriment d’autres revenus, notamment ceux provenant des princeps. Les pharmaciens ont donc intégré cette remise sur les génériques dans les revenus de l’officine, ce qui leur permet de payer leur personnel ou encore leurs charges. Une fois que l’on disposera du coût réel du médicament, logiquement, le Gouvernement trouvera bon de diminuer le prix du générique, puisque le pharmacien bénéficie de remises importantes sur ce produit, ce que je peux entendre. Mais qui consentira l’effort principal ? Ce ne sera pas l’industrie, ce sera le pharmacien, puisque, le prix ayant baissé, la remise baissera. C’est donc ce dernier, en bout de chaîne, qui subira de plein fouet les conséquences de votre politique. Si votre intention est louable, nous aimerions connaître la durée pendant laquelle vous voulez étendre le dispositif. Aujourd’hui, un changement économique de ce type ne peut pas être supporté par l’officine.
Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ?
M. le président. 
M. Christian Paul,
rapporteur

Mme Bérengère Poletti. 
M. Christian Paul,
rapporteur 
Je suis saisi d’un amendement n
M. le président. 


La parole est à M. Christian Paul, rapporteur, pour soutenir l’amendement.
M. Christian Paul,
rapporteur
Je suis saisi de deux sous-amendements, n
M. le président. 


La parole est à M. Jean-Pierre Barbier, pour les soutenir.
Je comprends l’argumentaire de M. Paul qui consiste à dire qu’il faut libérer la remise sur le générique jusqu’à 50 %…
M. Jean-Pierre Barbier. 
M. Christian Paul,
rapporteur
C’est ce qui est écrit !
M. Jean-Pierre Barbier. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Soit, c’est un plafond.
M. Jean-Pierre Barbier. 
…de façon à avoir une vision claire des remises qui sont pratiquées. Mais tout de même, votre taux de 50 % n’est pas entièrement choisi au hasard : vous connaissez la situation du générique dans notre pays. Ce qui me gêne, monsieur Paul, c’est que cet amendement revoie à un décret du ministère. Aujourd’hui, nous n’avons donc aucune garantie sur le montant du plafond. Si le ministère choisit de le placer à 50 %, vous pourrez observer un effet, madame la ministre, mais si vous l’établissez à 20 %, vous ne verrez rien. Je crois que si l’on veut faire des économies, il faut absolument fixer le plafond le plus haut possible afin d’accéder à cette transparence souhaitée par M. Paul. Or nous n’avons aucune garantie que le plafond fixé par l’arrêté sera de 50 %. Sera-t-il de 10 %, de 15 %, de 20 % ou de 25 % ? Il s’agit là d’une vraie question. Par ailleurs, quand ce décret sera-t-il pris ? Et surtout, quel plafond s’appliquera d’ici là ?
Si l’on veut une véritable transparence – et c’est l’objet du sous-amendement n

La parole est Mme la ministre, pour soutenir le sous-amendement n
M. le président. 


Mme Marisol Touraine,

La parole est à M. Bernard Accoyer, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Je voudrais par cet amendement attirer l’attention du Gouvernement et de l’Assemblée sur le risque que pourrait faire courir ce seuil des remises aux lieux de production du générique, ainsi que sur la pression sur les prix – phénomène tendant à se généraliser. Actuellement, les génériques sont produits pour 54 % en France et 95 % en Europe. Si vous touchez à la relation entre le fabricant de génériques et le distributeur qu’est le pharmacien d’officine, vous modifiez un équilibre fragile, et partant le scénario est inévitable : les fournisseurs extra-européens, soit ceux des pays émergents, vont inonder le marché. Or leurs pratiques commerciales sont bien moins facilement évaluables et la sécurité du médicament bien différente, puisque ces productions extra-européennes sont régies par des procédures très différentes de celles de contrôle, exigeantes et indispensables, qui prévalent au quotidien chez nous.
M. Bernard Accoyer. 
Madame la ministre, monsieur le rapporteur, j’attire votre attention sur le danger qui pourrait découler de cet article 40, et surtout des décisions hasardeuses concernant la réglementation sur le niveau des remises dont vous venez de parler. Ce qui doit prévaloir absolument, c’est d’abord la qualité et la sécurité du médicament et ensuite, la sauvegarde de notre réseau d’officines et de notre industrie du médicament en France, et accessoirement en Europe.
Quel est l’avis de la commission sur l’ensemble des sous-amendements à l’amendement n
M. le président. 


M. Christian Paul,
rapporteur

M. Jean-Pierre Barbier. 
M. Christian Paul,
rapporteur
…M. Accoyer, lui, propose de déplafonner, mais seulement jusqu’à 30 % ; la commission propose de plafonner potentiellement jusqu’à 50 % – dans sa grande sagesse, le Gouvernement n’ira pas jusque là, puisque cela se fera en concertation. Nous partageons vos soucis : à savoir que les officines puissent continuer à exister avec un modèle économique durable et que l’industrie française du générique puisse continuer à se développer en faisant des marges raisonnables. Toutefois, vous prenez, dans votre groupe, des positions qui sont diamétralement opposées.
Ce n’est pas du tout cela !
M. Jean-Pierre Barbier. 
M. Christian Paul,
rapporteur 
Quel est l’avis du Gouvernement sur les sous-amendements et l’amendement n
M. le président. 

Mme Marisol Touraine,

La parole est à M. Francis Vercamer.
M. le président. 
J’ai du mal à saisir, monsieur le rapporteur, pourquoi vous voulez absolument plafonner les remises.
M. Francis Vercamer. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Il s’agit en effet de relations commerciales entre un fabricant et un distributeur, qui ne changent absolument rien au coût du médicament et donc au coût supporté par la Sécurité sociale. Cela se passe bien entre l’industrie et le pharmacien d’officine.
M. Francis Vercamer. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Si l’objectif est bien celui, affiché dans l’article 40, d’obtenir la transparence des remises de façon à connaître le prix réel, remise déduite, du médicament, mieux vaut déplafonner au maximum. Deuxièmement, il existe aujourd’hui des regroupements de pharmaciens. Les remises divergent alors en fonction des officines car, lorsqu’il existe des groupements d’achat, qui achètent en grande quantité, cela fait diminuer le prix du transport et permet d’obtenir de meilleures conditions tarifaires. Aussi laissons les commercialisations se dérouler normalement. Je comprends l’intérêt de rechercher la transparence, mais absolument pas celui du plafonnement.
M. Francis Vercamer. 
La parole est à M. Jean-Pierre Barbier.
M. le président. 
Monsieur Paul, peut-être mes sous-amendements sont-ils mal rédigés ; en tout cas, ils ont été mal compris. Votre amendement fixe une limite de 50 % pour les remises, les autres avantages commerciaux, c’est-à-dire toutes les marges arrière, mais il renvoie à un arrêté ministériel qui fixera le plafond à l’intérieur de cette limite. Or, il est particulièrement dangereux de remettre ainsi les clefs de l’officine au pouvoir ministériel alors que nous pourrions très bien décider du plafond chaque année dans cette enceinte, au moment du vote du PLFSS.
M. Jean-Pierre Barbier. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Mon premier sous-amendement propose que l’arrêté ministériel fixe le montant maximum de remise sur facture et qu’ensuite, le pharmacien ait la latitude de négocier directement. Cela permettrait de couper la poire en deux. Quant au second, il a pour objet de laisser au Parlement la faculté de déterminer le plafond et non pas à un arrêté ministériel, ce qui donnerait une lisibilité plus importante. En tout cas, si on fixe un plafond des remises, il faut qu’il soit étendu sur plusieurs années. Vous ne pouvez pas modifier le plafond chaque année ; ce sont des entreprises, qui emploient du personnel.
M. Jean-Pierre Barbier. 
Je suis tout de même surpris que vous ayez mal compris mes sous-amendements : je n’ai jamais demandé le déplafonnement des remises. La proposition de M. Accoyer de fixer la limite du plafond à 30 % est une proposition médiane de l’industrie pharmaceutique, qu’elle a transmise, ou que nous avons entendue.
 (Exclamations sur les bancs du groupe SRC.)
Quel aveu !
M. Jean-Pierre Dufau. 
Dans la chaîne du médicament, chacun joue son jeu.
M. Jean-Pierre Barbier. 
Nous en venons aux amendements portant articles additionnels après l’article 40.
M. le président. 
La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, pour soutenir l’amendement n

C’est un amendement important. En effet, je rappelle qu’en cas de dépassement de leur chiffre d’affaires prévisionnel, les laboratoires pharmaceutiques peuvent choisir de baisser le prix de leurs médicaments ou de verser des remises à l’assurance maladie. Mais ces deux possibilités n’ont pas les mêmes effets : la baisse des prix profite directement aux patients, qui paient ainsi leurs médicaments moins cher et, par ricochet, à l’assurance maladie qui a de ce fait moins à rembourser ; en revanche, les remises ne profitent qu’à l’assurance maladie et, de plus, sont éphémères puisqu’elles doivent être renégociées, et leurs effets économiques sont jugés inférieurs à ceux d’une baisse des prix.
Mme Jacqueline Fraysse. 
Évidemment, les laboratoires, qui savent où se situe leur intérêt, privilégient systématiquement les remises, mais la représentation nationale, dont le devoir est de traiter de l’intérêt général, se doit, quant à elle, de privilégier la baisse des prix. C’était, je le rappelle, la position défendue par mes collègues du groupe socialiste lors de la précédente législature, qui avaient déposé un amendement semblable dans le cadre de l’examen du PLFSS pour 2012, amendement qu’avait soutenu très brillamment notre rapporteur pour les recettes et l’équilibre général, Gérard Bapt. Je n’ose imaginer, chers collègues socialistes, que vous ayez changé d’avis depuis,…
Mais si, osez l’imaginer !
Mme Marie-Christine Dalloz. 
…et je sais que vous soutiendrez cet amendement intelligent, utile et efficace.
Mme Jacqueline Fraysse. 
 (Applaudissements sur les bancs du groupe écologiste.)
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul,
rapporteur
 (Protestations sur de nombreux bancs du groupe UMP.)
Ce n’est absolument pas la question !
Mme Marie-Christine Dalloz. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Si, cela se peut !
M. Bernard Accoyer. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Je vous propose donc de retirer cet amendement, mais je vous assure que sa motivation est importante et utile.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine,

La parole est à M. Jean-Pierre Barbier.
M. le président. 
Nous ne pouvons pas laisser dire que nous sommes opposés à la transparence.
M. Jean-Pierre Barbier. 
C’est insupportable !
M. Bernard Accoyer. 
M. Christian Paul,
rapporteur
C’est en effet insupportable.
M. Jean-Pierre Barbier. 
Il s’écoute tellement parler qu’il ne s’entend même plus !
M. Bernard Accoyer. 
Vous avez déclaré, monsieur Paul, que nous étions opposés à la transparence. C’est profondément injurieux et méprisant. Nous sommes tous pour la transparence. Pour notre part, si nous sommes là, c’est pour essayer de trouver des économies pour la Sécurité sociale et réduire le déficit, que ce soit sur le médicament ou ailleurs, tout en souhaitant que les efforts soient bien répartis : 56 % des économies faites sur le médicament, c’est difficilement justiciable.
M. Jean-Pierre Barbier. 
Pourquoi sommes-nous réticents à la transparence que vous exposez ? C’est parce que vos intentions et celles du Gouvernement ne sont pas transparentes sur la suite. Si l’on savait ce qui allait se passer, si la suite était identifiée et balisée, nous pourrions discuter sereinement. Or aujourd’hui, nous ne savons pas de quoi demain sera fait. Vous mettez dans l’angoisse l’ensemble d’un secteur économique. Il faut bien en avoir conscience.
Ce sont des apprentis sorciers !
M. Bernard Accoyer. 
Soyons transparents, mais soyons-le jusqu’au bout : que Mme la ministre veuille bien nous donner les orientations et les objectifs. Où va-t-on ?
M. Jean-Pierre Barbier. 
Madame Fraysse, maintenez-vous votre amendement ?
M. le président. 
Oui, monsieur le président.
Mme Jacqueline Fraysse. 
La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Mme Marisol Touraine,

En effet, la convention pharmaceutique ne vise pas l’ensemble des pharmacies. Au moment où s’engage une négociation conventionnelle sur les nouveaux modes de rémunération à accorder aux pharmacies d’officine, il est important de garantir que l’ensemble des pharmacies, quel que soit leur statut, pourra s’intégrer dans le champ de cette négociation. Or les mutualistes et les pharmacies de sociétés de secours minières ne sont pas aujourd’hui concernées par cette convention. Le présent amendement a pour objectif de permettre qu’elles le soient.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul,
rapporteur
La parole est à M. Bernard Accoyer.
M. le président. 
À quel moment le Gouvernement a-t-il déposé cet amendement ?
M. Bernard Accoyer. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Vous ne répondez pas à ma question ! Je vous demande à quel moment l’amendement a-t-il été déposé par le Gouvernement !
M. Bernard Accoyer. 
 (Exclamations sur les bancs du groupe SRC.)
La parole est à M. le rapporteur.
M. le président. 
M. Christian Paul,
rapporteur
 (« Très juste ! » sur les bancs du groupe SRC.)
 Il n’a pas été examiné en commission, et j’ai donc émis un avis à titre personnel, coMme j’en ai le droit.
Je prends acte que l’amendement a donc été déposé en séance, n’est-ce pas, monsieur le président ?
M. Bernard Accoyer. 
Il a été déposé le 24 octobre, à vingt et une heures quarante-huit.
M. le président. 
Il a donc bien été déposé au cours de la séance d’hier soir, et nous n’avons absolument pas eu le temps de l’examiner.
M. Bernard Accoyer. 
Mme Jacqueline Fraysse,
Il faut travailler plus vite !
M. Guy-Michel Chauveau.
Le rapporteur, de surcroît, n’a pas mentionné qu’il n’avait pas été examiné par la commission. On est dans une totale improvisation. Le délégataire de notre groupe serait donc en droit de demander une suspension de séance pour l’étudier.
M. Bernard Accoyer. 
 (Exclamations sur les bancs du groupe SRC.)

Mme Claude Greff. 
La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Il est retiré.
Mme Jacqueline Fraysse. 
La parole est à M. Jean-Louis Roumegas, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Par cet amendement, nous proposons une nouvelle mesure pour faire des économies sur les médicaments, après celles proposées par le Gouvernement. Selon un constat largement partagé – je vous renvoie à la revue
M. Jean-Louis Roumegas. 

Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine,

La parole est à M. Jean-Pierre Barbier.
M. le président. 
À vous écouter, monsieur Roumegas, le médicament ne sert à rien, sinon à rendre les gens malades ou à polluer.
M. Jean-Pierre Barbier. 
 (Exclamations sur les bancs des groupes écologiste et sur plusieurs bancs du groupe SRC.)
Quelle caricature !
M. Luc Belot. 
Je vous rappelle tout de même que si l’espérance de vie a augmenté dans notre pays, c’est aussi grâce au médicament.
M. Jean-Pierre Barbier. 
Vous faites abstraction de deux choses. Premièrement, un grand ménage a été fait dans les médicaments, notamment dans des spécialités qui répondent à la catégorie que vous évoquez.
Deuxièmement, vous avez oublié qu’entre le consommateur et le distributeur, il y a un prescripteur. Quand vous allez chez le médecin, c’est que vous avez une pathologie et des symptômes. Généralement, le but du médecin est de vous soigner et, pour ce faire, il vous donne un médicament efficace. Le médecin qui est très bien informé par les revues que vous citez, notamment

N’ayez pas de souci : les médicaments inefficaces ne sont plus prescrits par les médecins parce que nous avons en France des médecins prescripteurs responsables, monsieur Roumegas.
La parole est à M. Jean-Louis Roumegas.
M. le président. 
D’abord, j’inviterai M. Barbier à être plus nuancé : je n’ai jamais fustigé le médicament en tant que tel. Parlons plutôt des vrais sujets.
M. Jean-Louis Roumegas. 
Ensuite, madame la ministre, les dispositions auxquelles vous avez fait référence ne semblent pas très bien appliquées, et cela mériterait au moins une enquête – nous pourrions citer de nombreux exemples. Il y a souvent une confusion, dans les analyses effectuées pour la mise sur le marché et le remboursement, entre le service médical rendu d’un nouveau médicament, qui peut être effectif, et l’amélioration du service médical rendu, ce qui est autre chose.
Cet amendement tend simplement à combattre la prolifération de molécules superfétatoires. Vous avez évoqué la possibilité que ces médicaments aient un effet thérapeutique positif du point de vue des effets secondaires. Certes, un tel avantage peut être constaté longtemps après, mais pour combien de molécules ? Et quand bien même, cela justifie-t-il un remboursement

On peut citer l’exemple du Tahor
 (Exclamations sur les bancs du groupe UMP) 
La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président. 
On attendait avec impatience depuis ce matin que M. Roumegas prenne la parole parce qu’il participe largement à l’animation de nos débats depuis quelques jours.
M. Dominique Tian. 
Rappelons en effet qu’hier, il s’en est pris aux voitures, souhaitant quasiment la disparition de l’industrie automobile française parce qu’elle fabrique des véhicules diesel. Il a également remis en cause le Nutella qui, comme chacun sait, représente un danger tout à fait important pour les enfants, et il a demandé l’interdiction de l’huile de palme.
Grandement aidé par d’autres, il s’est ensuite attaqué au Red Bull, boisson énergisante qui aurait causé la mort d’un joggeur australien qui en aurait bu juste avant de courir. Cet incident regrettable, survenu en Australie, a amené M. Roumegas à proposer plus ou moins l’interdiction de cette boisson. Bref, personne n’a échappé à son regard acéré.
Aujourd’hui, il s’agit de réévaluer la prescription médicale, sans doute par des ordonnances ou par des arrêtés, rien que cela ! Cela veut dire que des milliers de médecins ne font pas très bien leur boulot. Il faut également s’en prendre à l’industrie pharmaceutique – mais cela paraît logique – et éventuellement aux pharmaciens, en passant.
Monsieur Roumegas, vous ne nous avez pas déçus, mais je pense que le Gouvernement ne va pas vous suivre, du moins je l’espère.
La parole est à M. Bernard Accoyer.
M. le président. 
Si notre collègue Roumegas n’était pas couvert par l’immunité parlementaire…
M. Bernard Accoyer. 
M. Christian Paul,
rapporteur
 (Sourires sur les bancs du groupe SRC.)
…il pourrait être poursuivi, à raison des propos qu’il vient de tenir, pour mise en danger de la vie d’autrui. Il propose en effet de dérembourser les statines, qui des médicaments essentiels dans la prévention des complications des maladies cardio-vasculaires qui, jusqu’à il y a peu, étaient la première cause de mortalité en France.
M. Bernard Accoyer. 
Il y a des limites qu’il ne faut pas dépasser, monsieur Roumegas. On ne peut pas dire n’importe quoi, vos propos sont publics et des milliers de personnes peuvent les lire et croire ce que vous dites. Or c’est une contre-vérité scientifique absolue, quoi qu’en dise une publication récente qui donne lieu à une multitude de procédures judiciaires et à une mise au point particulièrement ferme de toutes les autorités scientifiques nationales et internationales. Franchement, il y a des choses qu’il ne faut pas dire parce qu’elles sont beaucoup plus dangereuses que de simples propos politiques, même s’ils ne sont pas fondés.
La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.
M. le président. 
Je suis tout de même assez préoccupée par les propos que j’entends. Je voudrais dire, après M. Roumegas, qu’il me paraît normal de s’assurer, avant d’autoriser son remboursement, si le nouveau médicament proposé apporte quelque chose de plus que ceux qui sont déjà sur le marché. C’est ce qu’il a dit et c’est une évidence.
Mme Jacqueline Fraysse. 
 (Exclamations sur les bancs du groupe UMP.)
Il a parlé d’une statine bien précise !
M. Bernard Accoyer. 
Je m’étonne que vous n’accédiez pas à cette demande. Il est nécessaire de vérifier l’amélioration du service médical rendu pour tout médicament nouveau faisant l’objet d’une demande de remboursement. C’est une mesure saine.
Mme Jacqueline Fraysse. 
M. Accoyer parle de mise en danger de la vie d’autrui, mais il est mal placé pour tenir ce genre de propos car il a, pendant tant d’années, démoli notre système de Sécurité sociale, multiplié les forfaits, les déremboursements qui empêchent des milliers de personnes d’accéder aux soins ! Si quelqu’un a mis en danger la vie d’autrui, c’est vous !
 (Applaudissements sur les bancs des groupes GDR, SRC et écologiste.)
Monsieur Roumegas, maintenez-vous votre amendement, s’il vous plaît ?
M. le président. 
Bien sûr, et je dénonce la violence des propos caricaturaux des membres du groupe UMP, qui sont totalement inacceptables. Je les renvoie simplement au livre de leur collègue, M. Debré,…
M. Jean-Louis Roumegas. 
M. Christian Paul,
rapporteur
…qu’ils traiteront sans doute également d’irresponsable, et dont je suis loin de reprendre toutes les affirmations. Utiliser des arguments d’autorité pour dénigrer les propos d’un collègue avec lequel vous n’êtes pas d’accord, c’est proprement inacceptable !
M. Jean-Louis Roumegas. 
J’ai cité les rapports de la Haute autorité de santé et de la commission de transparence ainsi que la revue

 (Applaudissements sur les bancs des groupes écologiste et SRC.)
Je rejoins totalement Mme Fraysse : quand on a mené les politiques de santé que vous avez menées, quand on nie complètement les scandales sanitaires, quand on les a parfois couverts comme vous l’avez fait, il vaut mieux se faire discret !
 (Protestations sur les bancs du groupe UMP)
La parole est à M. Bernard Accoyer.
M. le président. 
Il faut se calmer. Je passerai sur les excès que l’on vient d’entendre, mais je rappelle – et le compte rendu fera foi – que M. Roumegas a proposé le déremboursement d’une statine, qu’il a d’ailleurs désignée par son nom commercial.
M. Bernard Accoyer. 
Le Tahor !
M. Jean-Louis Roumegas. 
Il vient de le confirmer. C’est une énormité qui est susceptible de remettre en cause la confiance que des millions de Français doivent avoir dans ce médicament qu’ils consomment quotidiennement, sur prescription, pour se protéger de certaines complications qui sont l’une des principales causes de mortalité. Je n’ai rien dit d’autre.
M. Bernard Accoyer. 
Et la mise en danger de la vie d’autrui ?
M. Christian Hutin. 
Vos propos, monsieur Roumegas, concourent à mettre en danger la vie de ceux qui suivent de traitement. C’est irresponsable.
M. Bernard Accoyer. 
Et le livre de Bernard Debré ?
M. Jean-Louis Roumegas. 
La parole est à M. Jean-Pierre Barbier.
M. le président. 
Monsieur Roumegas, je vous conseille d’être prudent lorsque vous demandez le déremboursement des statines, car le cholestérol et l’énervement sont les deux pourvoyeurs d’infarctus du myocarde.
M. Jean-Pierre Barbier. 
 (Rires sur les bancs du groupe UMP.)
Très drôle !
Mme Jacqueline Fraysse. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Je suis désolé, mais vous avez tout mélangé : le service médical rendu et le déremboursement, en citant clairement une spécialité.
M. Jean-Pierre Barbier. 
Monsieur Barbier, il ne s’agit pas d’un rappel au règlement.
M. le président. 
J’y viens, monsieur le président.
M. Jean-Pierre Barbier. 
Non, je vous demande de vous en tenir au rappel au règlement.
M. le président. 
Monsieur Roumegas nous a mis en cause – en tout cas, j’estime qu’il m’a mis personnellement en cause – en disant que nous n’avions pas la science infuse.
M. Jean-Pierre Barbier. 
Ce n’est pas un rappel au règlement !
Plusieurs députés du groupe SRC . 
Je lui répondrai qu’en ce qui me concerne, la science a infusé pendant six ans et c’est pour cela que je me permets de m’exprimer dans cet hémicycle sur ce genre de sujet.
M. Jean-Pierre Barbier. 
M. Roumegas est instituteur !
M. Étienne Blanc. 
Et alors ?
Mme Véronique Massonneau. 
La parole est à Mme la présidente de la commission des affaires sociales.
M. le président. 
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
Ou le déconditionnement !
M. Bernard Accoyer. 
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
Quand des stratégies thérapeutiques existent déjà, le médicament nouveau est donc comparé aux anciens, conformément aux recommandations d’une directive européenne de 2001. Évidemment, s’il s’agit d’une nouvelle pathologie, il n’y a pas de comparaison possible. Je demande donc aux auteurs de ces amendements de relire la loi de 2011 ; elle est peut-être ardue et technique, mais elle répond à leur préoccupation.
Ensuite, M. Roumegas reproche aux autorités d’être trop laxistes dans l’évaluation du service médical rendu des nouveaux médicaments. Ce n’est pas vrai, j’en veux pour preuve les plaintes des industriels du médicament : depuis deux ans, les laboratoires nous reprochent de n’accorder que des ASMR de niveau 4 et 5. Les industriels voient donc très bien que les autorités sanitaires font leur travail de façon très précise. Certains peuvent s’en plaindre en considérant que cela ne favorise pas l’industrie, mais, très sincèrement, les autorités sanitaires font beaucoup mieux leur travail.
Quant à la question de savoir si un groupe politique serait responsable des dérives de la politique du médicament – puisque M. Roumegas a, semble-t-il, mis en cause l’opposition –…
Non, je n’ai pas dit cela !
M. Jean-Louis Roumegas. 
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
On peut remonter plus loin !
Mme Claude Greff. 
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
M. Dominique Tian,
Très bien !
M. Francis Vercamer.
C’est un vrai débat, merci !
Mme Claude Greff. 
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
Relisez vraiment, monsieur Roumegas, la loi relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament : beaucoup de choses ont été votées dans le consensus, comme pourrait le confirmer M. Robinet s’il était présent.
Très bien !
Mme Claude Greff. 
La parole est à M. Jean-Louis Roumegas, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Cet amendement devrait faire consensus, puisqu’il permettrait de faire toute la lumière dans ce domaine. Il s’agit en effet de demander au Gouvernement de présenter un rapport sur les conditions et l’échéancier de déremboursement des médicaments sans plus-value thérapeutique, qui n’apportent pas d’économie dans les coûts de traitement par rapport au princeps référent de la même classe thérapeutique…
M. Jean-Louis Roumegas. 
Pitié pour les forêts !
M. Bernard Accoyer. 
Mes chers collègues, on ne peut pas réclamer de ne pas être interrompu et interrompre les autres quand ils s’expriment. Nous devrions revenir à des débats un peu plus apaisés, ce serait beaucoup mieux pour tout le monde.
M. le président. 
La parole est à M. Jean-Louis Roumegas, et à lui seul.
Je ne veux pas relancer de polémique mais, franchement, madame la présidente de la commission des affaires sociales, le groupe qui a été fustigé et caricaturé n’est pas celui qui siège dans la partie droite de l’hémicycle, c’est mon groupe, quasiment traité d’irresponsable par le groupe UMP. Soyez donc un peu équilibrée. Il est un peu facile de renvoyer tout le monde dos à dos.
M. Jean-Louis Roumegas. 
En attendant, les débats existent, ce n’est pas moi qui les invente. Quant aux arguments d’autorité, je veux bien que ceux d’entre nous qui sont médecins ou pharmaciens puissent dire à tous les autres parlementaires de se taire sur le sujet, mais alors ce n’est pas la peine d’avoir une représentation nationale.
Tout à fait !
Mme Véronique Massonneau. 
Exactement ! C’est scandaleux !
M. Luc Belot. 
L’un d’entre vous a tenu ce type de propos, et ce n’est pas acceptable. Ici, nous sommes tous des parlementaires, et, heureusement, il n’y a pas que les spécialistes qui ont droit à la parole. Les questions que nous posons sont aussi posées par des pharmaciens qui se disent lanceurs d’alerte, par des médecins, dont certains sont vos collègues. Ils s’appuient sur des études scientifiques, sur des rapports de la commission de la transparence, sur des études de la Haute autorité de santé. Il est un peu facile de renvoyer la question en essayant de caricaturer un parlementaire en particulier au lieu de répondre à ces études qui méritent que l’on s’y arrête.
M. Jean-Louis Roumegas. 
Pour ma part, si je n’ai aucune autorité en la matière, j’ai le droit de poser des questions, et d’attendre des réponses sur ces rapports. Vous ne les apportez pas, vous balayez cela d’un revers de main, ce n’est pas normal. Je demande donc au Gouvernement un rapport sur cette question. Cela me paraît utile. J’espère que cette demande, au moins, sera suivie d’un avis favorable.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine,

En ce qui concerne l’amendement que nous examinons, le comité économique des produits de santé justifie chaque année, dans son rapport d’activité, les cas dans lesquels il accorde l’inscription au remboursement d’une ASMR 5.
La parole est à M. Jean-Pierre Barbier.
M. le président. 
C’est un peu désagréable. Nous sommes partis d’un débat intéressant, qui concerne le financement de la Sécurité sociale, les biosimilaires, les génériques. L’enjeu est réel. Or, avec cet amendement et le précédent, nous ne sommes plus dans ce schéma.
M. Jean-Pierre Barbier. 
Monsieur Roumegas, nous n’avons absolument pas fustigé un groupe, ni votre personne. Ce que nous avons fustigé, ce sont les propos que vous avez tenus au sujet des statines.
 (Exclamations sur les bancs des groupes écologiste et SRC.)
Pas seulement !
M. Luc Belot. 
Si vous voulez vous exprimer, cher collègue, vous le ferez au micro.
M. Jean-Pierre Barbier. 
Vous ne présidez pas la séance, monsieur Barbier !
M. Jean-Marc Germain. 
Seul M. Barbier a la parole !
Mme Véronique Louwagie. 
Écoutez, chers collègues, je ne crois pas que le débat justifie qu’on s’interpelle les uns les autres.
M. le président. 
Monsieur Barbier, vous avez la parole. Répondez, s’il vous plaît, à la question qui a pu vous être posée, et c’est tout.
Je termine donc.
M. Jean-Pierre Barbier. 
Monsieur Roumegas, vous avez bien sûr le droit de brandir des rapports, de les lire, de vous exprimer. Nous nous écoutons tous mutuellement, et nous devons apprendre de l’expérience des autres pour essayer d’avancer ensemble, mais, quand vous insultez les gens en disant qu’ils n’ont pas la science infuse, on vous répond, en vous disant que si nous n’avons pas forcément les rapports que vous avez en main, nous avons certaines connaissances. Et nous sommes prêts à vous les faire partager, monsieur Roumegas ! Je vous engage donc à nous écouter et peut-être progresserez-vous ainsi.
 (Exclamations sur les bancs des groupes SRC, écologiste et GDR.)
Mes chers collègues, les mots ont un sens. Je ne crois pas avoir entendu une quelconque insulte, ni d’un côté ni de l’autre. S’il vous plaît, utilisez des termes appropriés, et revenez à un peu plus de calme. Nous sommes encore ici, ensemble, pour quelques heures, il me semble que ce serait opportun.
M. le président. 
S’il devait y avoir des insultes, faites confiance à la présidence pour intervenir le cas échéant. Jusqu’à présent, j’ai considéré qu’il n’y en avait pas.
 (Applaudissements sur les bancs des groupes SRC, écologiste et GDR.)
La parole est à Mme Bérengère Poletti.
Je souhaitais intervenir au moment de la discussion orageuse de tout à l’heure, simplement pour dire que, s’il est vrai que nous, députés qui siégeons ici, sommes tous des élus du peuple, nous avons quand même un passé – notamment dans cette commission des affaires sociales qui est assez singulière –, des connaissances. À ce titre, nous devons respecter ce que les uns et les autres ont appris au cours de leur vie.
Mme Bérengère Poletti. 
Je veux remercier Catherine Lemorton des propos qu’elle a tenus.
Très bien !
Mme Claude Greff. 
Lorsque j’étais dans la majorité et que Mme Lemorton s’exprimait, connaissant sa maîtrise des sujets, notamment celui du médicament, j’ai toujours eu le souci de l’écouter avec respect. Je souhaite donc, comme M. le président, interpeller mes collègues, notamment vous, monsieur Roumegas
Mme Bérengère Poletti. 
 (Exclamations sur les bancs des groupes SRC, écologiste et GDR)
C’est pas vrai, ça !
M. Guy-Michel Chauveau. 
…pour leur dire qu’il faut savoir écouter.
Mme Bérengère Poletti. 
Je pense qu’il est temps de passer à autre chose !
M. le président. 
La parole est à M. Francis Vercamer, pour un rappel au règlement.
M. le président. 
Je demande ce rappel au règlement parce que je pense que les débats sont en train de déraper.
M. Francis Vercamer. 
La droite s’y attache !
Mme Jacqueline Fraysse. 
On peut aller déjeuner, aussi !
M. Bernard Accoyer. 
Cela fait près de quatre jours que nous examinons ce texte, je pense que tout le monde est un peu fatigué, que tout le monde doit prendre un peu sur soi. Sinon, on n’avancera pas.
M. Francis Vercamer. 
Je vous propose donc de suspendre la séance pour cinq minutes, de façon à calmer les esprits.
La suspension est de droit.
M. le président. 
La séance est suspendue.
M. le président. 
La séance est reprise.

Je rappelle que, sur l’amendement n
M. le président. 

La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Mme Marisol Touraine,

Le présent amendement vise à instaurer une procédure qui simplifie la nature de ces contrôles.
La parole est à Mme Bérengère Poletti, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

L’article 41 propose une régulation des produits de santé qui représentent des montants de dépense dont la croissance est importante. La régulation de leur utilisation dans les établissements de santé serait effectuée de manière plus performante par les agences régionales de santé.
Mme Bérengère Poletti. 
Cette régulation doit tenir compte de tout le circuit aboutissant à la facturation des médicaments et dispositifs médicaux en sus des prestations d’hospitalisation. Le dispositif doit donc prévoir d’appeler les praticiens prescripteurs à la signature du contrat de bon usage pour les stipulations portant sur les pratiques de prescription.
Tel est l’objet du présent amendement.
La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

M. Christian Paul,
rapporteur
La parole est à M. Christian Paul, rapporteur, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

M. Christian Paul,
rapporteur
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine,

La parole est à Mme Martine Pinville, rapporteure de la commission des affaires sociales pour le secteur médico-social.
M. le président. 
Mme Martine Pinville,
rapporteure de la commission des affaires sociales
La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

M. Christian Paul,
rapporteur
L’année dernière, avec votre accord, nous avons étendu l’assiette de la contribution sur les dépenses de promotion des médicaments, contribuant ainsi à hauteur de 5 millions d’euros à la pérennisation du financement des associations de patients, et donc à leur indépendance. Celles-ci étaient encore très largement dépendantes de l’industrie pharmaceutique, que ce soit pour financer leur fonctionnement, les événements qu’elles organisent, ou leurs publications. Par cet amendement, nous demandons que le Gouvernement nous éclaire, grâce à un rapport, sur l’usage de ces fonds. Peut-être même pourrons-nous avoir un bref échange aujourd’hui sur cette question.
Nous avons voulu ces fonds pour la démocratie sanitaire. Nous souhaitons donc, évidemment, qu’ils soient disponibles aux trois niveaux où interviennent les associations de patients : au niveau local et de proximité d’abord, dans les quartiers, les hôpitaux ; au niveau régional ensuite, où ces associations participent au dialogue qui se noue entre l’ARS et l’ensemble des acteurs du système de soins ; mais aussi au niveau national.
Nous considérons que l’année 2013 était simplement consacrée à la mise en œuvre de ce dispositif. Pour l’avenir, nous souhaitons – en tout cas je formule ce vœu aujourd’hui – que les fonds recueillis par cette contribution soient répartis à la fois au niveau national – où des associations au rayonnement national jouent un rôle d’échange, non seulement entre les ministères, mais aussi avec l’ensemble des partenaires publics ou privés du monde de la santé – et au niveau régional. C’est tout à fait nécessaire.
Alors que ce dispositif de répartition va entrer dans sa deuxième année, nous pouvons l’améliorer et ainsi atteindre un objectif que nous partageons tous : l’avènement d’une véritable démocratie sanitaire.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine,

J’assure les députés – particulièrement M. le rapporteur – que j’ai vérifié personnellement la bonne utilisation de ces crédits par les agences régionales de santé. J’ai demandé à cet effet que chacune d’entre elles m’informe de la manière dont elle a utilisé les crédits qui lui ont été accordés, soit 192 000 euros pour chaque ARS. La majorité des ARS ont conclu un accord avec les CRSA, sur la base desquels la quasi-totalité de ces crédits ont été employés.
Ils ont donc été employés conformément à la circulaire que j’ai adressée aux directeurs généraux des agences régionales de santé en juin dernier : 30 % de ces crédits ont été utilisés pour recueillir les attentes et les besoins des usagers, 40 % ont été consacrés à la formation des représentants d’usagers et 30 % enfin ont financé des débats publics. Dans 70 % des cas, les bénéficiaires des financements ont été des associations. Les 30 % restants ont été attribués, par exemple, à des espaces éthiques ou à des missions locales.
Au-delà de ces chiffres, pour que la représentation nationale soit clairement informée de l’emploi de ces crédits, je donne un avis favorable à votre amendement.
Plusieurs orateurs sont inscrits sur l’article.
M. le président. 
La parole est à Mme Bérengère Poletti.
L’article 43 propose de tripler le montant de la prise en charge des substituts nicotiniques afin d’encourager le sevrage tabagique, notamment chez les jeunes. Il autorise également les sage-femmes à prescrire ces substituts aux femmes enceintes et à leurs conjoints.
Mme Bérengère Poletti. 
Si j’ai décidé de prendre la parole sur cet article, madame la ministre, c’est pour vous dire que je soutiens pleinement cette initiative.
Très bien !
M. Christian Hutin. 
On sait que le tabac provoque des dommages importants, non seulement chez les femmes enceintes mais aussi chez les jeunes et les enfants à naître. Il est important de permettre aux jeunes de se sevrer le plus tôt possible et aux femmes, mais également à leurs conjoints, d’arrêter de consommer du tabac.
Mme Bérengère Poletti. 
Je pense que les sages-femmes sont les professionnelles appropriées pour ce faire. Elles pourront prescrire un produit qui est en vente libre dans les pharmacies et qui pourra ainsi être remboursé. En outre, je pense qu’elles ont le temps de faire de la prévention. Elles pourront ainsi expliquer les dommages que le tabac peut provoquer non seulement sur les futurs parents, mais aussi sur l’enfant à naître, et rappeler que la consommation de tabac a des effets carrément délétères sur l’enfant en bas âge.
Je ne parle pas au nom de mon groupe, mais je souhaitais vous dire à titre personnel que je voterai pour cet article.
La parole est à Mme Martine Pinville, rapporteure.
M. le président. 
Mme Martine Pinville,
rapporteure
Cette stratégie comporte notamment le choix de la prévention. Il faut agir tôt et de manière forte sur tous les facteurs qui ont une influence sur notre santé. Vous proposez là un outil de prévention très important à destination des jeunes. Effectivement, il faut travailler sur les soins et sur le sevrage.
Il s’agit, comme le disait Mme Poletti, de protéger les petits enfants, mais aussi les enfants en milieu scolaire et au collège. Je pense donc qu’il faut mener des actions de prévention fortes en direction des jeunes et des enfants.
La parole est à Mme Véronique Louwagie.
M. le président. 
À l’occasion de l’examen de cet article, j’évoquerai un sujet d’actualité : la cigarette électronique. Aujourd’hui, 5 millions de Français l’ont déjà utilisée et beaucoup de questions se posent à ce sujet.
Mme Véronique Louwagie. 
Première question : la cigarette électronique est-elle une passerelle vers le tabac ? Vous vous êtes déjà prononcée sur cette question, madame la ministre. Vous avez en effet dit, au mois de septembre, que la cigarette électronique peut aussi être une porte d’entrée, notamment pour les jeunes, vers le tabac. Vous ajoutiez que vous croyiez nécessaire d’encadrer l’usage de la cigarette électronique, qui a tendance à passer pour un accessoire de mode assez chic. Je crois que ce point mérite d’être discuté.
Ma deuxième question porte sur la nocivité ou l’innocuité éventuelle de la cigarette électronique. Les avis sont très partagés sur ce point. Un rapport d’experts réalisé pour l’Office français de prévention du tabagisme indiquait que « la cigarette électronique, bien fabriquée et bien utilisée, présente des dangers infiniment moindres que la cigarette. » Par ailleurs, un pneumologue résumait sur le site internet d’un grand quotidien français,

Enfin, je voudrais aussi connaître votre avis quant à la réglementation : convient-il d’interdire la cigarette électronique dans les lieux publics ? Qu’en est-il de la réglementation en matière de publicité ? Quel est le régime de taxation applicable ? Un ancien ministre de la santé, M. Claude Évin, se dit favorable à une interdiction de vapoter dans tous les lieux ouverts au public.
Il faut conclure.
M. le président. 
Je termine, monsieur le président.
Mme Véronique Louwagie. 
Je crois que vous êtes d’accord avec lui sur ce point. C’est un sujet important, que nous devons aborder. Cet article peut permettre de l’évoquer dans cet hémicycle.
La parole est à M. Christian Paul, rapporteur, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

M. Christian Paul,
rapporteur
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine,

Je remercie Mme Poletti du soutien qu’elle apporte à cet article. Madame Pinville, la lutte contre le tabagisme des jeunes est effectivement une priorité de santé publique. On a parfois tendance à l’oublier : on meurt du tabac dans notre pays. 73 000 morts sont imputables chaque année à cette cause, dont 5 000 non-fumeurs, ce qui reste considérable.
Nous savons bien que l’on commence à consommer du tabac tôt. Il est fréquent de voir des enfants de douze ou treize ans fumer, pour imiter leur père ou pour s’intégrer à un groupe. Or le tabac est addictif : on a tendance à oublier que la nicotine est encore plus addictive que l’héroïne. Les jeunes ne voient ces risques que de façon très lointaine. Il est difficile de leur expliquer qu’ils font peser un risque sur leur santé à l’horizon de quinze, vingt ou trente ans. Ils ne sont donc pas très réceptifs aux discours de prévention. En revanche, vers vingt ans, un nombre important d’entre eux veut arrêter, mais ne trouve pas le soutien nécessaire dans les dispositifs qui existent à l’heure actuelle.
Il existe déjà une aide au sevrage tabagique, offerte à l’ensemble de la population. Elle consiste en un forfait de 50 euros par an. Cela apparaît désormais insuffisant. Surtout, cette aide financière n’est pas accompagnée par d’autres mesures. L’objet de cet article est donc de permettre aux jeunes de vingt à vingt-cinq ans, dont un à deux millions seraient susceptibles de s’arrêter de fumer, de bénéficier d’une aide plus importante. Le montant de cette aide serait ainsi fixé à 150 euros par an. Surtout, ils pourraient bénéficier d’un soutien personnalisé mieux ciblé que l’assurance maladie pourra mettre en place à côté de ce qui existe déjà dans le cadre de l’institut national de prévention et d’éducation pour la santé, c’est-à-dire l’offre « tabac-info-service ». Il s’agit donc de mettre en place des actions spécifiques en direction des jeunes. C’est l’objet de cet article.
Pour ce qui est de la cigarette électronique, il faut reconnaître que ce produit rencontre un grand succès. On ne peut pas garantir totalement son innocuité. Il peut entraîner une addiction puisque, même s’il ne contient pas de goudron, il contient de la nicotine. Si ce produit permet à certains d’arrêter de consommer du tabac, nous ne pouvons que nous en réjouir, mais il peut aussi servir de porte d’entrée vers le tabac. C’est la raison de l’extrême vigilance du Gouvernement en général, et de la mienne en particulier, à l’égard de ce produit.
La parole est à M. Frédéric Barbier.
M. le président. 
Je souscris aux propos qui viennent d’être tenus sur le tabac. Nous devrions tous être unis sur ce sujet, qui est une cause nationale. Je partage ce qui a été dit sur la prise en charge des jeunes et sur la prescription par les sages-femmes.
M. Frédéric Barbier. 
En revanche, il est vrai que l’aspect financier est discutable : les usagers trouvent toujours les moyens d’acheter des cigarettes, mais ils ne les trouvent pas pour acheter les substituts. On peut se poser la question des conséquences en matière d’économie de la santé.
En tout cas, tout ce qui encourage à quitter cette mauvaise addiction que crée le tabac va dans le bon sens.
Ce que vous avez dit sur la cigarette électronique, madame la ministre, est également frappé au coin du bon sens. On ne peut que souscrire à ces orientations.
C’est pourquoi je voterai l’article.
La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
M. le président. 
Prochaine séance, cet après-midi, à quinze heures :
M. le président. 
Suite du projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2014.
La séance est levée.
Mme Bérengère Poletti
Mme Catherine Lemorton, présidente de la commission des affaires sociales
Mme Martine Pinville, rapporteure de la commission des affaires sociales
Amendement n

Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé
M. Christian Paul, rapporteur de la commission des affaires sociales
M. Bernard Accoyer
Mme Jacqueline Fraysse
Mme Fanélie Carrey-Conte
M. Étienne Blanc
Mme Véronique Louwagie
Amendements n

M. Bernard Accoyer
Mme Bérengère Poletti
Amendements n

Amendements n

M. Bernard Accoyer
M. Martial Saddier
M. Étienne Blanc
Amendement n

Amendements n

Mme Jacqueline Fraysse
Mme Bérengère Poletti
Amendement n

Mme Martine Pinville, rapporteure
Mme Michèle Delaunay, ministre déléguée chargée des personnes âgées et de l’autonomie
Amendements n

Amendement n

Mme Jacqueline Fraysse
Amendement n

Amendements n

Amendements n

M. Jean-Louis Roumegas
Mme Marisol Touraine, ministre
Amendement n

M. Laurent Marcangeli, rapporteur de la commission des affaires sociales
Mme Jacqueline Fraysse
Amendements n

Amendement n

Amendements n

Mme Jacqueline Fraysse
Mme Linda Gourjade
Amendement n

Mme Marie-Françoise Clergeau, rapporteure de la commission des affaires sociales
Mme Dominique Bertinotti, ministre déléguée chargée de la famille
Amendement n

Mme Jacqueline Fraysse
Amendement n

Mme Jacqueline Fraysse
Amendement n

Amendements n

Amendement n

Mme Catherine Lemorton, présidente de la commission des affaires sociales
Amendement n

Amendements n

Mme Jacqueline Fraysse
Amendement n

Amendements n

Amendement n

Mme Marisol Touraine, ministre
La séance est ouverte.
M. le président. 
L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2014 (n
M. le président. 

Ce matin, l’Assemblée a poursuivi l’examen de la quatrième partie du projet de loi, s’arrêtant à l’article 44.
M. le président. 
La parole est à Mme Bérengère Poletti, inscrite sur l’article.
M. le président. 
Madame la ministre, nous abordons, avec cet article 44, les mesures que vous souhaitez mettre en place pour faciliter le recours à la contraception pour les mineures de moins de quinze ans. Nous avons déjà eu l’année dernière des échanges sur la problématique du recours à l’interruption de grossesse et de la délivrance de la contraception. En deux mots, il s’agissait de la prise en charge à 100 % de l’interruption volontaire de grossesse et, pour les mineures, de la délivrance d’une contraception de manière anonyme et gratuite. Lors des débats, j’avais attiré votre attention sur le fait que la délivrance anonyme et gratuite de la contraception demeurerait vaine si l’on ne prenait pas en charge la prescription, c’est-à-dire la consultation du prescripteur de la contraception, ainsi que les examens biologiques. Je souhaitais que ces deux actes, au même titre que la délivrance de la contraception, soient pris en charge de manière anonyme et gratuite.
Mme Bérengère Poletti. 
Vous m’aviez expliqué que vous aviez besoin d’un certain délai pour étudier la question, ce qui est compréhensible. Cette année, vous revenez vers nous avec un article qui atteste votre envie de faire avancer le sujet, ce qui est une bonne chose, mais vous nous proposez un recours au tiers payant, ce qui, du point de vue de la gratuité, n’est bien évidemment pas suffisant. En effet, pour une consultation de médecin, d’un coût de 23 euros, la jeune mineure – car ce sont bien souvent malheureusement les jeunes filles qui sont confrontées au problème – va devoir payer 7 euros.
Je serai peut-être un peu longue, monsieur le président, mais je n’ai pu aborder le sujet en commission et mon collègue ne s’est pas exprimé. Je compte sur votre magnanimité.
Je le suis toujours, madame la députée, mais il y a malgré tout un règlement à respecter ! Je vous en prie, poursuivez.
M. le président. 
Pour les examens biologiques à mon sens les plus couramment pratiqués, c’est-à-dire le dépistage de la glycémie, du cholestérol total et de l’antithrombine III, il restera à payer à la patiente 9,88 euros. Bref, si l’on additionne les deux actes, le reste à la charge de la jeune mineure avoisinera les 17 euros. Je souhaite avoir une réponse sur ce sujet, car je considère qu’il est injuste pour ces jeunes mineures de ne pas bénéficier de la gratuité. Quant à anonymat, je souhaiterais savoir comment vous entendez faire prendre en charge l’assurance par la caisse d’assurance maladie : le tiers payant sera-t-il imputé sur la carte des parents ? Ce serait inquiétant, et contreproductif, car en ce cas, l’anonymat ne peut être garanti.
Mme Bérengère Poletti. 
La parole est à Mme la présidente de la commission des affaires sociales.
M. le président. 
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
Je veux vous communiquer deux chiffres dont je dispose depuis hier concernant la région Midi-Pyrénées, qui comprend huit départements et des territoires d’une grande variété : montagne, rural, semi-rural, semi-urbain, auxquels s’ajoutent des quartiers sensibles et de grosses agglomérations formant des communautés urbaines. Sur une population de trois millions d’habitants donc, les 15-17 ans ont utilisé 127 fois le dispositif en se servant d’un numéro d’inscription au répertoire anonyme, contre 13 391 utilisations à l’aide d’un numéro d’inscription au répertoire identifié – c’est-à-dire que la jeune fille est identifiée par le numéro de ses parents.
Il n’y a donc pas photo : les jeunes filles se situent aujourd’hui très majoritairement dans le cadre d’un parcours accompagné par leurs parents, père ou mère, peu importe, qui savent et qui suivent. Il va donc falloir, chaque année, dresser un bilan pour voir s’il y a une montée en charge du dispositif et détecter d’éventuels problèmes d’accès à la contraception dans les quartiers.
Je remercie à nouveau Mme la ministre. Un ministère peut fort bien décider que de toute façon, il a raison ! Eh bien, cela n’a pas été le cas, madame Poletti, et je tenais à vous le dire.
Je n’ai pas dit le contraire !
Mme Bérengère Poletti. 
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales 
La parole est à Mme Martine Pinville, rapporteure de la commission des affaires sociales pour le secteur médico-social.
M. le président. 
Mme Martine Pinville,
rapporteure de la commission des affaires sociales
Nous en arrivons aux amendements.
M. le président. 
La parole est à Mme la ministre des affaires sociales et de la santé, pour soutenir l’amendement n

Mme Marisol Touraine,
ministre des affaires sociales et de la santé
Nous avons eu un débat l’année dernière sur l’accès à la contraception des mineurs. Je tiens à rappeler que l’un de mes axes prioritaires est de garantir l’effectivité des droits, en faisant en sorte que les femmes, et en particulier les plus jeunes d’entre elles, accèdent à une bonne contraception, qui soit adaptée. Mme Poletti, vous êtes d’ailleurs d’une constance parfaite sur ce sujet, puisque vous défendiez cette position sous l’ancienne majorité, qui ne vous avait pas suivie.
On sait bien que, s’agissant des mineurs, il y a à la fois un enjeu financier et un enjeu que je qualifierais de psychologique : il n’est pas toujours aisé de parler de sa contraception et de trouver le bon endroit où se la faire prescrire. Cela a justifié la mesure que j’ai prise l’année dernière et qui est complétée aujourd’hui. Elle a commencé à produire des effets : les dépenses d’assurance maladie au titre de la gratuité de la délivrance de la contraception sont significatives, puisqu’elle dépassent 55 000 euros pour quatre mois d’exercice d’application. C’est donc un premier pas.
Nous voulons en franchir un autre grâce au tiers payant, chez le médecin ou pour les actes de biologie associés. Chez le médecin, la mineure n’aura pas de reste à charge. Elle versera une avance de 6,90 euros, soit la part qui ne relève pas de l’assurance maladie mais de l’assurance complémentaire, pour une consultation chez le généraliste de 23 euros. Je tiens à rappeler que la jeune fille peut éventuellement bénéficier de l’assurance complémentaire de ses parents.
Par ailleurs, les chiffres indiqués par Mme Lemorton concernant Toulouse et la région Midi-Pyrénées doivent être interprétés avec précaution : en effet, une jeune fille qui dépend de la sécurité sociale de ses parents peut être en pleine intelligence avec eux. Le fait qu’elle se fasse rembourser sur leur carte ne sera pas nécessairement source de difficultés, elle ne souhaite pas forcément l’anonymat. Ne formulons pas d’emblée l’hypothèse que toutes les jeunes filles veulent voir le médecin sans que leurs parents en soient informés.
Je rappelle qu’il existe 1 200 centres de planification, où l’anonymat complet est possible. Si nous voulons aller plus loin, cela passe évidemment par la mise en place du tiers payant généralisé, c’est le projet du Gouvernement, qui permettra aux jeunes femmes et aux jeunes filles de bénéficier d’une confidentialité complète.
La parole est à M. Christian Paul, rapporteur de la commission des affaires sociales pour l’assurance maladie, pour donner l’avis de la commission.
M. le président. 
M. Christian Paul,
rapporteur de la commission des affaires sociales
La parole est à Mme Bérengère Poletti.
M. le président. 
Madame la ministre, vous ne m’avez pas répondu sur la prise en charge par la caisse d’assurance maladie des honoraires du médecin ou du laboratoire : cela apparaîtra-t-il sur la carte des parents ? Auquel cas, il y a un risque pour la jeune fille voulant rester anonyme – on connaît l’existence de situations très compliquées – que sa démarche soit dévoilée à ses parents.
Mme Bérengère Poletti. 
Bien sûr !
Mme Claude Greff. 
Je rappelle en effet que les parents reçoivent régulièrement des relevés des actes pratiqués. En permettant que cela apparaisse dessus, on prend un risque patent.
Mme Bérengère Poletti. 
Par ailleurs, un certain nombre de régions ont mis en place des Pass contraception, dont le fonctionnement n’est pas très satisfaisant. Pour ma part, j’ai toujours pensé que ce genre de chose devait être pensé au niveau national pour permettre une communication très simple en direction des jeunes mineures, qui doivent savoir comment accéder à leur contraception avec toutes les garanties possibles.
Il serait donc préférable d’organiser à l’échelle nationale la façon de faire en sorte que le recours à la contraception soit anonyme et gratuit, c’est-à-dire pris en charge à 100 %. Le volet communication pourrait éventuellement être assuré par les régions, avec les moyens aujourd’hui dédiés aux Pass contraception.
Je souhaiterais connaître votre avis sur ces deux sujets, madame la ministre.
La parole est à Mme la ministre.
M. le président. 
Mme Marisol Touraine,

Une jeune fille, une mineure qui veut absolument entrer en contact avec un professionnel de santé de manière anonyme avec une prise en charge complète dispose, ainsi que je vous l’ai indiqué, de 1 200 centres de planification sur le territoire national. Elle peut y trouver à la fois le conseil, le soutien, l’accompagnement et la prescription dont elle a besoin. Si la jeune femme choisit de consulter un médecin en ville, c’est qu’elle se trouve dans une relation de confiance, de transparence. Il est normal que nous puissions alors suivre les dépenses et tenir compte des enjeux sanitaires liés à cet acte.
Quant aux Pass contraception financés par les régions, et dont le succès, disons-le, est mitigé, ils pourront être utilisés demain dans le cadre du dispositif que nous proposons. Rien n’interdira une jeune fille de s’en servir pour financer des consultations, ce qui se fait peu aujourd’hui. Mais je ne suis absolument pas fermée à ce que l’État et les régions qui se sentent engagées mènent conjointement, dans le cadre des ARS, une réflexion sur les politiques territoriales à mener pour faciliter l’information, qui est généralement bien diffusée, et l’accès à la contraception et aux professionnels de santé de manière générale. Ces politiques relèvent en effet des régions.
La parole est à Mme Bérengère Poletti.
M. le président. 
Madame la ministre, je suis un peu étonnée par votre argument. Si vous entendez mettre en place une contraception accessible aux mineures de façon anonyme et gratuite, ce n’est pas pour énoncer dans le même temps un objectif de traçabilité ! Autant laisser les mineures se débrouiller avec leurs parents pour consulter un médecin et se faire prescrire un contraceptif !
Mme Bérengère Poletti. 
La contraception anonyme et gratuite pour les mineures ne vise pas à répondre aux besoins des jeunes filles qui sont correctement prises en charge par leur famille. Celles-ci n’ont aucun problème, elles bénéficient de la mutuelle et des assurances de leurs parents. Mais il y a des jeunes filles qui ont difficilement accès aux centres de planification, parce que les horaires ne leur conviennent pas ou parce qu’elles habitent en milieu rural ou dans les quartiers. Et pour elles, tout ce que vous répondez est qu’il faut assurer la traçabilité et que leurs parents doivent être informés !
Je ne comprends pas votre démarche. Vous dites tout et son contraire. C’est pourquoi il me semble si important d’aller réellement vers un dispositif gratuit et anonyme, qui répond bien à l’objectif que nous nous assignons tous, à savoir la protection des jeunes filles se trouvant dans des situations compliquées.
Tout à fait d’accord !
Mme Claude Greff. 
La parole est à M. Bernard Accoyer, inscrit sur l’article.
M. le président. 
L’article 45 paraît aller dans la bonne direction, mais les effets pervers se cachent toujours dans les détails. C’est ce que nous redoutons ici.
M. Bernard Accoyer. 
En effet, cet article comporte plusieurs zones d’ombre. Il prévoit en particulier la sélection d’un certain nombre de contrats d’aide à la complémentaire santé ou de contrats solidaires et responsables par une procédure d’appel d’offres dont les clauses ne sont pas transparentes. C’est sur ce point que portent nos inquiétudes : ce pourrait être une manière déguisée de recourir à la clause de désignation, ou d’instaurer un plafond conditionnant les avantages fiscaux, qui se chiffrent à 600 millions d’euros, pour les compagnies qui rempliraient les critères. On comprend bien qu’il peut y avoir des arrangements entre les pouvoirs publics et les acteurs. Nous en avons déjà parlé lors du débat sur le retour de la clause de désignation, appelée de façon cryptique clause de recommandation.
Ce sont toujours les mêmes qu’on retrouve autour de la table : les partenaires sociaux, employeurs et salariés, qui peuvent sélectionner ainsi leurs amis des grandes institutions de prévoyance, comme les grandes mutuelles. Dans cette affaire, les petites mutuelles et les assurances seraient lésées. Plus grave encore, le libre accès à des soins de qualité ou à des prestations de haut niveau, par exemple en optique ou dans bien d’autres domaines encore, serait remis en cause. Dans le même temps, des emplois en France seraient menacés puisqu’on ferait davantage appel à des biens ou à des produits de santé fabriqués de plus en plus loin, hors de l’Union européenne.
Enfin, madame la ministre, nous appelons votre attention sur l’inconstitutionnalité de cette procédure telle qu’elle est présentée.
Bien sûr !
Mme Claude Greff. 
La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.
M. le président. 
Cet article comporte diverses mesures visant à réformer la protection sociale complémentaire santé.
Mme Jacqueline Fraysse. 
Lors de l’examen du projet de loi sur la sécurisation de l’emploi qui généralisait la complémentaire santé pour tous les salariés, nous avions dénoncé un système qui laissait de côté ceux qui justement avaient le plus besoin d’une complémentaire : les retraités, les jeunes, les chômeurs et les salariés précaires. Cet article vise à les réintégrer, notamment en facilitant l’accès à l’aide à la complémentaire santé, l’ACS.
Pour notre part, nous soulignons la nécessité d’une prise en charge maximale par l’assurance maladie obligatoire, qui reste le seul mode de financement des dépenses de santé à la fois universel, puisque tant les salariés que les chômeurs et les retraités sont couverts, et équitable, puisque chacun cotise selon ses moyens et reçoit selon ses besoins. À défaut, on le voit bien, vous êtes condamnés à imaginer à chaque nouveau dispositif une nouvelle rustine pour rattraper ceux qui échappaient au dispositif précédent. Vous créez ainsi un contrat de sortie pour les personnes qui ont dépassé le seuil de l’ACS, une aide qui elle-même visait les personnes ayant dépassé le plafond de la CMU-C.
Vous prévoyez également d’améliorer la qualité des contrats solidaires, ce qui est une bonne chose. Mais je note que parmi vos pistes d’amélioration ne figurent ni le principe de solidarité, c’est-à-dire la progressivité des primes en fonction des revenus, ni celui d’égalité : pas de tarifs majorés pour les personnes âgées et pour les chargés de famille.
Pour financer ces mesures, vous prévoyez la fiscalisation des cotisations employeurs de prévoyance, ce qui apparaît comme un encouragement direct aux entreprises à baisser leurs contributions à la prévoyance de leurs salariés. Dans ces conditions, on peut se demander pourquoi une telle fiscalisation n’est pas prévue s’agissant de l’épargne retraite, qui reste exemptée de l’impôt sur le revenu.
La parole est à Mme Fanélie Carrey-Conte.
M. le président. 
Je voudrais revenir sur plusieurs éléments importants, en particulier les questions essentielles de l’accès au soin et du reste à charge pour les patients.
Mme Fanélie Carrey-Conte. 
Tout d’abord, je voudrais relever dans cet article une avancée dont on a peu parlé : la possibilité pour les étudiants isolés et précaires bénéficiant de certaines aides sociales des CROUS d’accéder désormais à la CMU complémentaire. C’est un point important à souligner en matière d’accès aux soins pour les jeunes.
Ensuite, je souhaite revenir sur l’enjeu majeur que constitue la refonte des contrats solidaires et responsables, notamment dans le cadre de la lutte contre les dépassements d’honoraires. Ce dernier objectif est pour nous un enjeu politique fort et clair, majeur en matière d’accès aux soins.
Il existe plusieurs outils pour lutter contre les dépassements d’honoraires, ainsi que nous l’avons vu dans le cadre des négociations autour du contrat d’accès aux soins, et il est clair que les contrats solidaires et responsables en sont un très important. Or on sait que, dans le passé, la prise en charge sans limite des dépassements d’honoraires a largement contribué à les solvabiliser. Il faut donc mettre un coup d’arrêt à de tels processus. Pour cela, il faut nécessairement plafonner dans les contrats solidaires et responsables le niveau de prise en charge des dépassements d’honoraires.
M. Gérard Bapt,
rapporteur de la commission des affaires sociales
Nous l’avons fait en commission des affaires sociales, en fixant un plafond de 150 %. Mais si nous voulons faire des contrats solidaires et responsables un outil véritablement efficace dans la lutte contre les dépassements, nous devons nous donner résolument l’objectif de descendre en dessous de ces 150 %. Il faut modifier le texte en ce sens.
Mme Fanélie Carrey-Conte. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
Nous aurons l’occasion d’y revenir.
Mme Fanélie Carrey-Conte. 
Enfin, la question du reste à charge et de la régulation des prix dépend du niveau de remboursement des complémentaires, mais aussi du niveau limite des prix, notamment dans le domaine de l’optique. Nous aurons l’occasion d’en débattre à travers plusieurs amendements, mais il est évident que nous devrons ici aussi mobiliser plusieurs outils.
Madame la ministre, pouvez-vous nous éclairer sur la manière dont vous entendez continuer à travailler avec l’ensemble des professionnels de l’optique sur les dispositifs permettant d’instaurer des logiques de régulation dans ce secteur ?
La parole est à M. Étienne Blanc.
M. le président. 
L’article 45 présente deux inconvénients.
M. Étienne Blanc. 
Tout d’abord, vous souhaitez faciliter ou encourager l’encadrement des contrats de complémentaire santé, par exemple en fixant un plafond. Le premier inconvénient de ce dispositif sera d’augmenter le reste à charge pour un certain nombre de Français qui choisiront des lunettes ou des prothèses dépassant ce plafond, ce qui posera un véritable problème.
Bien sûr !
M. Bernard Accoyer. 
En outre, il existe une véritable solidarité, naturelle, entre ceux qui peuvent financer un matériel haut de gamme et ceux qui ne le peuvent pas.
M. Étienne Blanc. 
M. Christian Paul,
rapporteur
La fixation d’un tel plafond peut donc induire des effets extrêmement négatifs.
M. Étienne Blanc. 
Le deuxième problème concerne notre industrie. Certains d’entre nous dans cet hémicycle, et je parle ici également au nom de Marie-Christine Dalloz, sont originaires de régions dans lesquelles la lunetterie a été longtemps un phare de l’industrie, tant pour l’innovation et la recherche que pour le design et les matériaux. En fixant ce plafond, vous allez évidemment pénaliser les activités de recherche et d’innovation de ces industries, et freiner leur conquête de marchés à l’étranger. Je pense qu’il faut faire preuve d’une extrême prudence avec des dispositifs d’encadrement de ce type, qui peuvent s’avérer très dangereux pour l’avenir de l’industrie dans le domaine de la santé.
M. Lionel Tardy,
Très bien !
M. Martial Saddier.
La parole est à Mme Véronique Louwagie.
M. le président. 
Selon l’exposé des motifs, cet article a pour objet la généralisation de la couverture complémentaire santé. On peut regretter que la situation des personnes n’ayant pas du tout de complémentaire santé ne soit pas évoquée.
Mme Véronique Louwagie. 
Cet article est donc une nouvelle étape, qui vise à adapter le cas échéant les dispositifs actuels. Nous partageons tous en effet l’objectif de permettre l’accès à des soins de qualité à toutes les personnes, quel que soit leur âge, leur statut, leur profession ou leur lieu de résidence.
Les mesures de l’article s’articulent en trois axes. Le premier consiste à simplifier l’accès à la CMU-C à des étudiants bénéficiant de certaines aides sociales, ce dont je me réjouis. Je regrette en revanche que la loi ne soit pas très bavarde sur le sujet, puisqu’elle renvoie la définition des prestations concernées à un arrêté des ministres chargés de l’enseignement supérieur et de la Sécurité sociale.
Le deuxième axe concerne l’amélioration du rapport qualité-prix des contrats souscrits dans le cadre de l’aide à la complémentaire santé par une mise en concurrence des organismes complémentaires. Cela nous ramène aux débats que nous avons eus mardi soir à propos de la clause de désignation, ou de recommandation, et des avis de l’Autorité de la concurrence et des décisions du Conseil constitutionnel. Nous en reparlerons à propos des amendements de suppression.
Le troisième axe concerne l’évolution des règles en matière de contrats solidaires et responsables, les modifications éventuelles, la couverture minimale pour certains soins. Ce qui me gêne, c’est que la modification des règles risque de poser des problèmes pour les contrats en cours. On peut aussi regretter l’absence de concertation et le manque de lisibilité des dispositifs mis en place, en particulier des modalités de leur application.
Sur l’article 45, je suis saisi de plusieurs amendements. Nous commençons par deux amendements identiques, n
M. le président. 

La parole est à M. Bernard Accoyer, pour soutenir l’amendement n

Je serai bref, puisque j’ai déjà évoqué les raisons qui conduisent à demander la suppression de cet article.
M. Bernard Accoyer. 
Il arrive souvent que des dispositions en apparence généreuses…
M. Christian Paul,
rapporteur
…produisent des effets pervers.
M. Bernard Accoyer. 
Mme Carrey-Conte tout à l’heure visait très clairement l’écrasement des prix dans tous les domaines, pour les prestations médicales ou chirurgicales comme pour les médicaments et produits de santé. Or, il est presque de règle que le prix soit fonction de la qualité. Vous êtes donc en train, avec cette collectivisation qui, article après article, envahit le PLFSS, d’amener notre système d’assurance maladie à un niveau extrêmement bas.
Un certain nombre de questions se posent d’ores et déjà mais demain, avec ce que vous voulez faire, la situation sera bien pire. Les génériques viendront des pays émergents. Il en ira de même pour les lunettes et un certain nombre de produits de santé. Ce seront autant de chômeurs en plus en France, avec à la clé des régions totalement sinistrées. Avec les mesures que vous prenez, vous êtes en train d’assassiner des petites mutuelles, des compagnies, des cabinets d’assureurs. Nous y reviendrons dans quelques instants à propos du droit d’option pour les frontaliers. Ce faisant, vous allez détruire des dizaines de milliers d’emplois.
Il faut toujours chercher un équilibre entre des dérapages que, bien entendu, nous ne pouvons que condamner et l’accès à l’innovation et aux meilleurs produits que nous souhaitons tous.
La parole est à Mme Bérengère Poletti, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

La création d’un appel d’offres pour les contrats proposés aux personnes éligibles à l’aide à la complémentaire santé est une fausse bonne idée, madame la ministre.
Mme Bérengère Poletti. 
La rédaction de l’article laisse plusieurs questions en suspens. Comment l’appel d’offres va-t-il être mené ? Qui va décider des contrats qui seront choisis ? Quelles garanties seront demandées ? Combien de contrats seront choisis ? En créant des sortes de « contrats dédiés ACS », puisque les bénéficiaires seront obligés d’y avoir recours, on complexifie le système et on stigmatise ces populations, ce qui n’arrangera pas le problème du non-recours de beaucoup de bénéficiaires potentiels à cette aide. Il serait beaucoup plus efficace d’agir sur les garanties des contrats solidaires et responsables afin que l’ACS reste bien une aide à l’acquisition d’une mutuelle choisie par les bénéficiaires plutôt qu’une CMU-C

Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul,
rapporteur
S’il est aujourd’hui nécessaire d’intervenir par la loi, c’est avant tout parce que la labellisation qui avait été adoptée dans le PLFSS pour 2012, c’est-à-dire du temps de la majorité précédente, n’a pas réussi à se mettre en place. C’est pour cela qu’il nous faut agir. Il est en effet urgent de créer un autre instrument de régulation. Le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie l’avait d’ailleurs suggéré. Les assureurs ou mutuelles seront sélectionnés sur la base d’un cahier des charges précis en termes de garanties minimales attendues. Ce sera effectivement, comme l’ont dit plusieurs de mes collègues, notamment Mme Carrey-Conte, un véritable progrès pour les bénéficiaires de ces contrats ACS.
Pour éclairer le débat, je précise qu’il s’agit d’une mise en concurrence, pas d’une procédure de marché public et donc d’un appel d’offres. Il y aura plusieurs niveaux de garanties. Un nombre limité d’opérateurs sera sélectionné – vous aviez parlé d’une quinzaine, madame la ministre, lors de l’annonce de la stratégie nationale de santé, vous nous en reparlerez peut-être. Un cahier des charges précis sera défini par décret. Depuis plusieurs jours, nous nous efforçons de faire comprendre que la loi ne fait pas tout et qu’après le vote du PLFSS, le ministère de la santé devra encore accomplir un travail immense dans le domaine réglementaire. Le décret viendra donc préciser la procédure. Je vous le dis très franchement : le principe est bon, l’impulsion est nécessaire mais les détails relèvent des administrations concernées. L’objet de cette mesure est simple : améliorer la qualité des contrats des complémentaires santé pour les bénéficiaires de l’ACS.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine,


Les contrats solidaires et responsables doivent contribuer à une meilleure couverture, mais aussi à la régulation de l’offre de soins, nous aurons l’occasion d’y revenir. C’est ainsi qu’entreront en vigueur de nouvelles règles au 1

La parole est à Mme Véronique Louwagie.
M. le président. 
Je voudrais réagir sur le principe du recours à la mise en concurrence, dont les règles seront fixées par décret.
Mme Véronique Louwagie. 
Vous avez évoqué, madame la ministre, un cahier des charges. Dans cette affaire, il faut être pragmatique : on sait très bien que l’on peut, au travers d’un cahier des charges, organiser de manière indirecte la concurrence au profit d’un ou plusieurs acteurs particuliers, et sans forcément le vouloir, d’ailleurs. Cela peut poser problème.
Vos arguments soulèvent plusieurs interrogations. D’abord, est-il possible, compte tenu du petit nombre d’acteurs existants, de s’assurer que les règles d’impartialité et de prévention des conflits d’intérêts seront parfaitement respectées ? Ensuite, n’y a-t-il pas un risque que les modalités de mise en concurrence qui vont être établies en fonction du cahier des charges puissent, dans le futur, amener les juges à rouvrir le débat sur la légalité d’une désignation ? Vous en avez fait les frais avec la loi relative à la sécurisation de l’emploi, le Conseil constitutionnel est intervenu sur le sujet.
Mme Claude Greff,

M. Bernard Accoyer.
N’aurait-il pas été plus judicieux, finalement, de travailler avec les mutuelles pour bâtir des offres adaptées aux bénéficiaires de l’aide à la complémentaire santé, pour améliorer l’accès à une mutuelle des personnes qui n’en ont pas, c’est aussi un sujet essentiel, et pour faciliter l’adéquation du contrat aux besoins et à la situation des citoyens ? Cela aurait beaucoup mieux répondu aux enjeux de la généralisation de la complémentaire santé.
Mme Véronique Louwagie. 
La parole est à Mme Bérengère Poletti, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Il est défendu
Mme Bérengère Poletti. 
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine,

La parole est à M. Bernard Accoyer, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Il s’agit d’un amendement de repli. Nous redoutons que, par petites touches, la collectivisation de notre système de soins…
M. Bernard Accoyer. 
M. Christian Paul,
rapporteur
…aboutisse à faire baisser de plus en plus sa qualité. Comme cela s’est produit dans tous les pays qui ont connu une telle évolution, on risque d’aboutir à un système hors assurance, qui d’ailleurs se développe déjà. En effet, lorsque l’on est malade, que l’on a besoin de soins, de lunettes, de prothèses et autres dispositifs médicaux, l’on cherche pour soi et pour les siens les meilleures garanties possibles.
M. Bernard Accoyer. 
Puisque vous persistez à conserver la procédure d’appel d’offres qui nous paraît porteuse de grands dangers, nous vous proposons un amendement de repli que vous pourriez retenir dans la mesure où il conserve une partie de votre dispositif, dont nous ne nions pas l’intérêt.
Nous vous proposons donc de mettre en place un dispositif de labellisation, sur le modèle de l’une des deux procédures offertes aux collectivités territoriales par l’article 38 de la loi du 3 août 2009 pour l’organisation de la protection de leurs agents. Cette procédure de labellisation se substituerait ainsi à la procédure de sélection dont nous redoutons les conséquences. Un tel dispositif, d’une part, garantirait aux assurés le rapport qualité-prix attendu de la couverture, et d’autre part permettrait de renforcer réellement l’attractivité de l’aide à la complémentaire santé et de simplifier les démarches des personnes susceptibles d’en bénéficier sans rompre l’égalité entre les organismes assureurs.
Madame la ministre, malgré les réticences que vous pouvez avoir, et je le comprends, à l’égard des propositions que je vous fais, je vous demande d’étudier très attentivement celle-ci, autour de laquelle nous pourrions tous nous retrouver.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine,

M. Bernard Accoyer,
Pour quelles raisons ?
Mme Bérengère Poletti.
M. Christian Paul,
rapporteur
La parole est à M. Christian Paul, rapporteur, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

M. Christian Paul,
rapporteur
La parole est à M. Christian Paul, rapporteur, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

M. Christian Paul,
rapporteur
Rappelons à cette occasion que le présent article est une pièce maîtresse du PLFSS. Le Gouvernement a souhaité, et nous soutenons fermement cette idée, avancer dans la définition de ce qu’est un contrat responsable et solidaire pour les complémentaires santé. La question cruciale est bien sûr d’éviter que les complémentaires santé ne solvabilisent durablement les dépassements d’honoraires, qui peuvent représenter jusqu’à cinq à six fois le prix habituel. Il existe même parfois des remboursements aux frais réels, même si cela ne concerne qu’une très petite minorité de salariés.
Le Gouvernement a souhaité qu’il y ait un fondement législatif au plafonnement des dépassements d’honoraires. Nous avons réfléchi en commission à ce que pourrait être ce plafond. Le présent amendement précise donc les conditions de prise en charge des frais exposés au-delà des tarifs de responsabilité pour certaines dépenses de santé. Il précise que les frais d’optique doivent impérativement faire l’objet d’un niveau minimal de prise en charge et d’un plafond tarifaire. Il plafonne également la prise en charge des dépassements d’honoraires pratiqués par les médecins à hauteur de 100 %. Nous estimons en effet que les contrats responsables, parce qu’ils bénéficient d’une aide fiscale, doivent éviter d’encourager les dépassements excessifs en les solvabilisant.
J’ajoute qu’une prise en charge trop importante aurait pour effet de renchérir inutilement le coût de l’ensemble des contrats complémentaires en santé. Nous sommes attentifs à l’objectif de solidarité évoqué sur tous les bancs, mais la solidarité, ce n’est pas le gaspillage.
Il faut que nous trouvions le bon outil de régulation. Nous pourrons en discuter, madame la ministre. Il ne s’agit pas d’un carcan ou d’un encadrement, mais d’une régulation normale, d’un plafonnement. L’avenant n

Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine,

Nous avons aussi pris des mesures pour améliorer la couverture des Français, c’est ce dont nous discutons dans le cadre du présent article, à travers le relèvement du seuil de la CMU, de l’ACS et des dispositions concernant les étudiants par exemple.
Enfin, le Gouvernement a engagé dès l’année dernière une bataille pour la régulation des dépassements d’honoraires, en permettant la mise en place d’une négociation conventionnelle. Elle a abouti à la signature de l’avenant n

Pour lutter contre les dépassements d’honoraires, une régulation par le biais des organismes complémentaires est aussi utile. La mise en place de nouveaux critères plus exigeants pour les contrats responsables et solidaires permettra de mieux maîtriser les dépenses de santé et le reste à charge, en permettant une régulation des tarifs. C’est ainsi que nous proposons de définir, d’une part, un panier de soins minimal pour bénéficier du label « responsable et solidaire » et, d’autre part, un plafond de dépenses.
Monsieur le rapporteur, vous souhaitez fixer un seuil au-delà duquel les dépassements d’honoraires ne seraient pas couverts par les contrats responsables et solidaires. Le Gouvernement comprend votre préoccupation et partage votre objectif. C’était le sens des dispositions que je viens de rappeler. Pour autant, à quel niveau faut-il plafonner les dépassements d’honoraires pris en charge par les contrats responsables et solidaires ? La discussion mérite d’être engagée avec les organismes complémentaires eux-mêmes. Des positions diverses se sont exprimées, plus ou moins élevées que le taux de 100 % que vous avez retenu. Il est donc nécessaire de donner sa place à la concertation – je ne parle pas de négociation. Le seuil devra évidemment être en rapport avec ce qui a été négocié dans le cadre de l’avenant n

La parole est à Mme la présidente de la commission des affaires sociales.
M. le président. 
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
La base de remboursement de l’acte, pour un médecin de secteur 2, est de 23 euros. Le prix moyen de l’acte étant de 41,40 euros, le montant du dépassement moyen est de 18,40 euros. Si un praticien de secteur 2 signe le contrat d’accès aux soins, il garde le tarif de 41,40 euros, et sa base de remboursement passe de 23 euros à 28 euros. Ces 5 euros sont payés à la fois par le régime complémentaire et par le régime obligatoire, c’est-à-dire en tous les cas par les cotisations du patient.
L’effort du médecin, dans ce cas, est nul. L’effort du régime obligatoire est réel, avec une augmentation de la prise en charge des cotisations sociales pour des actes au tarif opposable, notamment pour des cas de tiers payant dans le cadre de l’AME, de la CMU ou d’accidents du travail, bref, ce que fait naturellement un médecin de secteur 1. On aura donc amélioré les revenus des médecins de secteur 2 par diminution de leurs cotisations, sans leur avoir demandé aucun effort.
Voilà la réalité. Je m’appuie sur des chiffres connus de tous. Je ne voudrais donc pas, et c’est en cela que je soutiens l’amendement du rapporteur, que l’on accompagne l’augmentation des tarifs parce que des médecins sortiraient du contrat d’accès aux soins, puis y entreraient à nouveau après avoir augmenté leurs tarifs. Il s’agit de l’accès aux soins pour tous. C’est une réalité pour les médecins de secteur 1, qui vont finir, je vous le dis, par être découragés à l’idée de soigner les gens en secteur 1.
La parole est à M. le rapporteur.
M. le président. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Si nous avons fixé un plafond à 100 %, c’est que nous souhaitons décrocher du taux de 150 %, qui constitue le seuil de l’abus, à partir duquel des sanctions sont possibles. L’idée qu’un contrat responsable pourrait aller jusqu’à 150 % heurte les parlementaires de la majorité.
Vous nous demandez de mener cette entreprise dans un climat de concertation. Nous y sommes sensibles. Dans un souci de dialogue avec le Gouvernement, nous proposons, avec l’amendement n


 (« Ah ! » sur les bancs du groupe UMP.)
C’était une introduction laborieuse !
M. Bernard Accoyer. 
M. Christian Paul,
rapporteur
L’amendement n
M. le président. 

Mme Marisol Touraine,


Depuis la signature de cet accord, les personnes éligibles à l’ACS peuvent consulter le professionnel de santé de leur choix, au tarif de la sécurité sociale, même s’il s’agit d’un médecin de secteur 2 et même s’il n’est pas entré dans le dispositif du contrat d’accès aux soins.
Je voudrais rassurer Mme la présidente de la commission des affaires sociales. Les professionnels de santé doivent assurer une stabilité de leurs tarifs pour pouvoir bénéficier des dispositions du contrat. Ils ne peuvent sortir du dispositif et y entrer à nouveau. Au moment où ils y entrent, ils ne peuvent augmenter les honoraires qu’ils pratiquaient auparavant pour atteindre la limite maximale du contrat. Cette interrogation s’était fait jour et il m’a semblé la retrouver dans vos propos, madame la présidente.
Enfin, le Gouvernement a été très attentif à la situation des médecins de secteur 1, puisque dans le cadre de cet accord, leurs actes sont valorisés, notamment à travers la création du forfait pour les médecins traitants.
La parole est à M. Bernard Accoyer.
M. le président. 
Introduire par amendement des dispositions aussi importantes, de nature à faire vaciller les fondements même de la médecine à la française et de notre système d’assurance maladie, n’est pas du bon travail. M. Paul, qui a une certaine obsession à tout mettre sous contrainte, à tout encadrer, multiplie les initiatives de cette nature. Si je comprends bien, l’amendement n
M. Bernard Accoyer. 

(Exclamations sur quelques bancs du groupe SRC.)
Hier, à 18 h 30.
M. le président. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Et pourtant, nous travaillons depuis une semaine ici ! Mais c’était la même chose en commission : nous n’avions aucun document écrit, monsieur le rapporteur, et vous vous en êtes accommodé ! Mme la présidente a protesté mais nous avons tout de même dû écouter cinq ministres et vingt-deux collaborateurs qui les accompagnaient sans un seul document écrit ! Vous conviendrez que pour un sujet aussi important que la maîtrise des dépenses publiques, cela pose problème.
M. Bernard Accoyer. 
Ce n’est vraiment pas bien !
M. Lionel Tardy. 
Nous travaillons dans des conditions indignes, monsieur le président, et je vous prie de bien vouloir le faire savoir à M. le président de l’Assemblée nationale.
M. Bernard Accoyer. 
Cet amendement, s’il était adopté, conduirait à la remise en cause de filières industrielles entières, dans l’optique notamment mais pas seulement. Vous prenez des mesures dans la plus complète improvisation, sans vous appuyer sur la moindre étude d’impact concernant les conséquences que votre idéologie militante et dogmatique aura sur l’emploi, la qualité des produits et les délocalisations que vous êtes en train même de décider, monsieur Paul. Pour toutes ces raisons, nous ne voterons pas votre amendement.
La parole est à Mme la présidente de la commission des affaires sociales.
M. le président. 
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
C’est de l’improvisation !
M. Bernard Accoyer. 
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
À 18 heures hier, nous étions dans l’hémicycle ! Pas vous !
M. Bernard Accoyer. 
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
Mais cela ne va jamais !
M. Étienne Blanc. 
La parole est à M. le rapporteur.
M. le président. 
M. Christian Paul,
rapporteur
La parole est à M. Bernard Accoyer, pour un rappel au règlement.
M. le président. 
Sur le fondement de l’article 58. Je suis absolument désolé de prolonger ainsi nos débats mais convenez, madame la ministre, que placés dans des conditions identiques lorsque vous étiez, ce n’est pas si loin, dans l’opposition, vous auriez multiplié les suspensions de séance ! Vous êtes en train de faire basculer à la fois le système de soins et les industries de santé en France, au détour d’un simple amendement.
M. Bernard Accoyer. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Monsieur Paul, si prompt à donner des leçons à tout le monde, je vous rappelle que nous avons siégé hier jusqu’à environ 19 h 45 dans l’hémicycle, que nous avons repris après l’interruption jusqu’à 1 heure du matin et que nous sommes revenus à 9 h 30 ce matin.
M. Bernard Accoyer. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Vous vous êtes d’ailleurs absenté davantage que les députés de l’opposition, tout comme vous d’ailleurs, madame la présidente, qui n’étiez pas là lorsque nous avons abordé les articles relatifs au médicament ce matin.
M. Bernard Accoyer. 
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
Vous nous faites travailler dans des conditions indignes, sur des questions fondamentales et essentielles, qui tiennent aux industries du médicament et des biens de santé en France ainsi qu’aux emplois qui s’y rattachent, et à l’accès de nos compatriotes à des produits de santé de qualité.
M. Bernard Accoyer. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Madame la ministre, reconnaissez vous-même que vous n’avez pas évoqué cette question avec les représentants des professions concernées.
M. Bernard Accoyer. 
M. Christian Paul,
rapporteur
La parole est à M. Gérard Sebaoun.
M. le président. 
Monsieur Accoyer, cette idée farfelue selon laquelle il y aurait d’un côté des défenseurs de la médecine et de l’autre des étatistes inconscients n’a aucun sens, ne serait-ce que parce que l’ensemble des médecins libéraux ont tranché, et depuis longtemps. Leurs représentants signent des conventions, l’ensemble des médecins, de secteur 1 et 2, sont attachés au système conventionnel. Ils discutent ensemble, débattent du dispositif. En dehors des quelques ultras que vous semblez représenter parfois, monsieur Accoyer, personne n’y trouve à redire. Lorsque l’on défend la médecine, et je veux croire qu’on la défend des deux côtés de cet hémicycle, quel que soit le secteur d’activité, l’on a simplement pour but de réguler le système pour permettre aux médecins de travailler sereinement et aux patients d’accéder aux soins dans les meilleures conditions. Nous ne sommes pas là pour opposer les uns aux autres au travers de leurs honoraires.
M. Gérard Sebaoun. 
 (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe SRC.)
J’ai parlé des dispositifs médicaux, monsieur Sebaoun !
M. Bernard Accoyer. 
La parole est à M. Olivier Véran.
M. le président. 
Chers collègues de l’opposition, si l’on pouvait donner un nom à son ulcère, le mien s’appellerait Bernard.
M. Olivier Véran. 
Et moi, Parti socialiste !
Mme Bérengère Poletti. 
Il est très facile d’être de mauvaise foi dans l’opposition, mais vous atteignez des sommets. Vous parlez du recul de la place de la Sécurité sociale, de l’assurance maladie obligatoire dans le remboursement des soins, mais c’est vous qui avez instauré un système de médecine à deux vitesses, c’est vous qui avez déclaré, voici cinq ans, que le marché de la santé était ouvert, que tout le monde pouvait y venir, que c’était
M. Olivier Véran. 

De quoi sommes-nous en train de parler ? Des dépassements d’honoraires excessifs, de ceux que vous ne pratiquez même pas vous-même, monsieur Accoyer ! Et quand on vous dit qu’on veut donner la place à la concertation des acteurs, mutualistes ou médecins libéraux, pour définir collectivement la manière dont les soins pourront être pris en charge dans le cadre des contrats responsables, vous criez au scandale et vous nous accusez de bafouer la démocratie ! Voter contre cet amendement signifierait que vous vous portez en faux contre l’idée même de la concertation des professionnels. Je reconnais que cela fait quatre jours que nous sommes tous cloîtrés ici….
M. Christian Paul,
rapporteur
…pour discuter de ce texte très important et que cela peut taper sur les nerfs, mais de grâce, un peu de bonne foi !
M. Olivier Véran. 
 (Applaudissements sur les bancs du groupe SRC.)
M. Christian Paul,
rapporteur
La parole est à Mme Bérengère Poletti, pour un rappel au règlement.
M. le président. 
Nos collègues font des remarques déplacées et je sens une certaine nervosité ici. Je constate que les débats ne se déroulent pas dans la sérénité. Aussi vous demanderai-je, au nom de l’article 58, de suspendre la séance un quart d’heure.
Mme Bérengère Poletti. 
 (Exclamations sur les bancs du groupe SRC.)
La parole est à M. Bernard Accoyer, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Il est défendu.
M. Bernard Accoyer. 
Je suis saisi d’un amendement rédactionnel de M. Christian Paul, n
M. le président. 

Je suis saisi de plusieurs amendements portant article additionnel après l’article 45.
M. le président. 
La parole est à Mme Véronique Louwagie, pour soutenir l’amendement n

Cet amendement vise à instituer au profit de l’assurance maladie une contribution sur les mutuelles et unions, assise sur les dépenses engagées au cours de l’année civile précédente pour des opérations de marketing et sponsoring.
Mme Véronique Louwagie. 
Il s’appuie sur les recommandations du rapporteur pour l’équilibre et les recettes Gérard Bapt qui, à propos d’un amendement visant à rendre d’application directe l’article 10 de la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2012 qui prévoyait la communication annuelle aux assurés des frais de gestion des organismes complémentaires selon des modalités précisées par un arrêté qui n’a jamais été pris, affirmait : « Il reste que les frais de gestion des organismes complémentaires sont bien plus importants que ceux de la Sécurité sociale et que nous sommes tous d’accord pour vouloir en accroître la transparence. Il serait bon de connaître le montant des frais de marketing organisme par organisme : on pourrait certainement faire des économies dans ce domaine. »
Compte tenu de la situation des finances sociales, il n’est pas légitime que certains soient exonérés de participer aux efforts collectifs pour le rétablissement des sociaux. Cet amendement vise à mettre en œuvre cette excellente idée du rapporteur.
La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Cet amendement vise à interdire les dépassements d’honoraires, qui constituent aujourd’hui un obstacle majeur à l’accès aux soins pour nos concitoyens. L’observatoire citoyen des restes à charge en santé fournit des chiffres édifiants. Sur 40 milliards d’euros d’honoraires versés aux professionnels de santé exerçant à titre libéral en 2012, plus de 7 sont imputables aux seuls dépassements d’honoraires. Les médecins spécialistes établis en secteur 2 totalisent 82 % de ces dépassements.
Mme Jacqueline Fraysse. 
Pour endiguer ce phénomène, le Gouvernement a imaginé le dispositif du contrat d’accès aux soins, mais celui-ci risque de s’avérer inopérant et coûteux. En effet, les médecins signataires s’engagent à ne pas pratiquer de dépassement pour les bénéficiaires de la CMU complémentaire ou de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé et à ne pas aller au-delà d’un taux moyen de dépassement de 100 % du tarif opposable. Comme ce taux est une moyenne, ils pourront cependant compenser l’absence de dépassement pour les bénéficiaires de la CMU ou de l’ACS en faisant payer à leurs autres patients des dépassements supérieurs à ce plafond.
Ce dispositif sera très onéreux, puisqu’il prévoit une importante participation de l’assurance maladie au financement des cotisations sociales des médecins signataires. Plutôt que de mettre en place un tel dispositif, bancal et peu efficace, nous proposons de supprimer les dépassements d’honoraires, mesure qui doit bien sûr s’accompagner d’une révision, voire d’une revalorisation claire et précise de certains actes médicaux qui le méritent.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Nous travaillons également avec M. Sebaoun à une proposition de loi du groupe socialiste, à laquelle je suis sûr que vous apporterez votre soutien, visant à mieux encadrer l’exercice libéral à l’hôpital public, notamment pour ce qui concerne ces dépassements d’honoraires. En clair, il existe aujourd’hui une batterie d’outils destinés à diminuer le reste à charge, bien que le combat soit loin d’être terminé – ce sera même l’un des fils directeurs de la législature en matière de santé.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine,

La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Mme Marisol Touraine,

On constate en effet que la dépense en optique est plus chère en France que dans les pays voisins. Elle est très élevée en particulier pour les personnes âgées qui, bien sûr, ont davantage besoin de lunettes que le reste de la population et qui ont souvent des revenus plus faibles. La dépense par habitant en France est de 88 euros par an, alors qu’elle n’est que de 54 euros par an en Allemagne, où la filière optique ne se porte pas mal, et de 30 euros en Espagne.
Nous constatons également que les personnes bénéficiant du soutien de la CMU ont un bon accès à l’optique, car la CMU est une bonne complémentaire santé qui assure une prise en charge satisfaisante de l’optique. En revanche, l’ACS n’est pas suffisante. C’est pourquoi nous souhaitons réguler les contrats proposés, et permettre une prise en charge aussi satisfaisante que celle de la CMU. Concrètement, 17 % des bénéficiaires de la CMU ont un bon équipement optique, contre 11 % seulement des bénéficiaires de l’aide à la complémentaire santé.
C’est une priorité du Gouvernement que de favoriser un accès aux soins de meilleure qualité en matière d’optique. Cet amendement s’inscrit dans le cadre d’une politique plus vaste, qui consistera notamment à permettre aux personnes à faibles revenus, dont les personnes âgées, de bénéficier de meilleurs remboursements. Cette mesure doit concerner tous les Français. Je réfléchis particulièrement à des mesures spécifiques pour l’équipement des enfants à l’âge crucial de l’apprentissage de la lecture, où la qualité de la prise en charge est naturellement un sujet de préoccupation. Nous aurons l’occasion d’en débattre de nouveau. À ce stade, cet amendement est un premier engagement du Gouvernement à garantir un bon accès en matière d’optique.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul,
rapporteur
La parole est à M. Martial Saddier, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Il est défendu.
M. Martial Saddier. 
La parole est à M. Christian Paul, rapporteur, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

M. Christian Paul,
rapporteur
L’amendement vise donc à améliorer le recours à l’ACS pour les personnes âgées en situation de précarité en automatisant le renouvellement de leurs droits. C’est une proposition importante qui figurait d’ailleurs dans le très précieux rapport de la sénatrice Aline Archimbaud sur l’accès aux soins des plus précaires. Je vous propose donc de l’approuver.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine,

La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Cet amendement vise à ouvrir la possibilité pour l’assurance maladie obligatoire de proposer également une assurance maladie complémentaire. En effet, nous considérons que l’assurance maladie est plus universelle et égalitaire que les assureurs privés, puisqu’elle ne sélectionne pas ses assurés en fonction de leur état de santé ou, ce qui revient au même, de leur âge. Elle est aussi mieux gérée que les assurances complémentaires puisque, pour 100 euros de prestations versées, ses frais de gestion se limitent à 5,40 euros contre 24,40 euros en moyenne pour les complémentaires du secteur privé.
Mme Jacqueline Fraysse. 
Nous demandons donc un rapport sur le sujet, qui vise en fait à engager la réflexion. Nous souhaitons mettre en débat la possibilité d’étendre l’expérience de la CMU complémentaire en créant une sorte de Sécurité sociale complémentaire, la Sécu-C, qui, par effet collatéral, ne manquerait pas d’inciter les complémentaires santé à modérer leurs tarifs.
M. le rapporteur a justifié le rejet de cet amendement en commission en proposant que se tienne à l’Assemblée nationale une table ronde sur le sujet, et en indiquant qu’une évolution aussi importante nécessite des travaux préparatoires, ce dont je conviens tout à fait. C’est très exactement l’objet de ma proposition, qui n’est naturellement pas du tout incompatible avec la tenue de cette table ronde à laquelle je participerai avec beaucoup d’intérêt.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Tels sont les deux piliers de l’action à mener. Il faut en effet y réfléchir et nous vous proposerons bientôt, avec la présidente de la commission, un échéancier de travail à cet effet. Voilà pourquoi je maintiens l’avis défavorable de la commission.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine,

La parole est à M. Jean-Louis Roumegas, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Cet amendement vise à obtenir du Gouvernement un rapport d’information pour évaluer le coût et les bénéfices financiers mais aussi, j’insiste, sociaux d’une élévation du plafond de ressources de la CMU complémentaire. Les plafonds mensuels de l’ASPA et de l’AAH s’établissent respectivement à 787,26 et 776,59 euros, soit 71 et 60 euros au-dessus du plafond de ressources de la CMU-C. Tous cela reste en-deçà du seuil de pauvreté, qui est de 964 euros.
M. Jean-Louis Roumegas. 
Il y a une injustice à ne pas octroyer la CMU-C aux bénéficiaires de ces minima sociaux, car après avoir payé leur complémentaire, pour ceux qui le peuvent, leur reste à vivre est équivalent ou à peine supérieur à celui des bénéficiaires de la CMU-C. C’est d’ailleurs une source de situations inextricables, le bénéfice de l’AAH faisant suite à l’aggravation d’un handicap et se traduisant par une exclusion du bénéfice de la CMU-C, ce qui est un comble.
Une telle mesure entraînerait des bénéfices sociaux puisque d’après de nombreuses études, le recours à la CMU-C génère une économie de 1 000 euros par an et par foyer, et de 300 euros par an pour le recours à l’ACS, montants qu’il faut rapprocher des 435 euros par bénéficiaire de la CMU-C dépensés chaque année en moyenne.
Pour des raisons de coût, nous ne pouvions évidemment pas proposer directement l’adoption de cette mesure de justice, mais au moins le Gouvernement pourrait-il l’évaluer pour que nous statuions l’an prochain.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Nous n’agissons naturellement pas aujourd’hui pour solde de tout compte : il faudra procéder par étapes tout au long de la législature. À ce stade, toutefois, la commission n’a pas accepté cet amendement.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine,

La parole est à M. Jean-Louis Roumegas.
M. le président. 
J’accepte la promesse de Mme la ministre qu’une réponse soit apportée dans ce rapport présenté au titre de l’ANI.
M. Jean-Louis Roumegas. 
La parole est à M. Bernard Accoyer.
M. le président. 
Cet article concerne les droits aux prestations en espèces des travailleurs non salariés. Je voudrais m’exprimer sur les travailleurs français transfrontaliers qui travaillent en Suisse, et je le fais au nom de plusieurs collègues d’un département frontalier – Mmes Virginie Duby-Muller et Sophie Dion et MM. Lionel Tardy, Martial Saddier et Marc Francina – mais aussi au nom de M. Etienne Blanc, ici présent, et de Mme Annie Genevard, qui préside un collectif important sur cette question.
M. Bernard Accoyer. 
Les travailleurs frontaliers ont longtemps dû chercher eux-mêmes une assurance santé. Ils ont trouvé une réponse dans des assurances privées il y a plusieurs dizaines d’années, car personne ne s’occupait d’eux.
Lorsque les accords bilatéraux sont intervenus, c’est M. Moscovici, sous la pression de Jacques Chirac, alors Président de la République, qui a instauré un droit d’option permettant de choisir entre l’assurance maladie suisse, l’assurance maladie obligatoire française et une assurance privée.
Le législateur a prorogé ce droit d’option, et ce, jusqu’au mois de mai 2014. C’est de cette échéance que nous devons parler. Elle concerne 150 000 travailleurs frontaliers français qui travaillent en Suisse, et dont une bonne partie serait au chômage s’ils n’étaient pas allés, laissant leur famille et leur domicile, venant de toute la France, et parfois de plus loin, chercher un travail dans ce pays.
Ils travaillent dans des conditions difficiles, dans un pays extérieur à l’Union européenne, avec une durée de travail hebdomadaire qui peut dépasser quarante heures, avec seulement quatre semaines de congés payés, dans des conditions précaires, où le licenciement peut intervenir du jour au lendemain, et avec un régime de pension qui n’a rien à voir avec celui que nous connaissons en France.
Si ce droit d’option était supprimé, 95 % de ces 150 000 familles seraient concernées. Non seulement leurs cotisations augmenteraient de 100 % alors qu’elles apportent une contribution à la richesse nationale, mais en outre, leur fiscalité va être revue.
Une grande partie d’entre eux ne pourrait plus garder leur emploi en Suisse compte tenu des frais inhérents au logement et aux déplacements. Ils seraient contraints d’abandonner leur emploi et deviendraient chômeurs en France.
Je vous remercie.
M. le président. 
J’ai fini, monsieur le président.
M. Bernard Accoyer. 
Aujourd’hui, 150 000 familles sont concernées.
Monsieur Accoyer, le temps de parole est le même pour tout le monde.
M. le président. 
Je vous demande encore quelques secondes, monsieur le président.
M. Bernard Accoyer. 
Les conséquences socio-économiques en région frontalière seraient dramatiques. Ce serait une véritable crise économique, avec la multiplication des pertes d’emploi dans les assurances, dans le commerce, dans le bâtiment et dans l’économie tout entière. Et je reviens…

M. le président. 
La parole est à M. Martial Saddier.
Comme vient de le faire Bernard Accoyer, je voudrais à mon tour défendre la situation particulière des zones transfrontalières, qui sont une véritable richesse pour notre pays et un gisement d’emplois extraordinaire, qui n’existerait pas sans la présence de lieux de travail importants à proximité du territoire national.
M. Martial Saddier. 
Cela représente 150 000 emplois pour la Confédération helvétique et, en supprimant le droit d’option, le Gouvernement et la majorité portent un coup extrêmement dur aux 150 000 familles touchées et aux départements limitrophes.
Je vous rappelle, mes chers collègues, qu’il s’agit de départements de montagne, reconnus au titre de la loi de 1985 et du traité de l’Union européenne, et que vous y frappez le premier employeur départemental : c’est le cas pour l’Ain et pour la Haute-Savoie.
Je voudrais également tordre le cou à l’idée que l’on se fait du travailleur frontalier. Tous les travailleurs frontaliers, mes chers collègues, n’ont pas un salaire énorme, et les conditions de travail, auxquelles il faut ajouter les trajets, sont difficiles. Très peu de ces travailleurs ont des CDI, et le code du travail, en Suisse, n’est pas le même qu’en France. Nombre d’entre eux sont en CDD et travaillent quarante-cinq heures par semaine, l’âge de la retraite étant fixé à soixante-sept ans. Le droit d’option était aussi une contrepartie de ces conditions de travail extrêmement difficiles.
Enfin, je voudrais terminer en évoquant d’autres incidences dont on parle peu. Cela va être une véritable tragédie pour les cabinets d’assurance dans ces départements frontaliers.
Mme la ministre de la santé est également responsable des hôpitaux, notamment des hôpitaux publics. Or les services de santé dans nos départements ne sont pas actuellement en état de recevoir l’ensemble des frontaliers.
S’ajoute à cela la dégressivité qui a été votée hier soir. C’est pourquoi je vous demande, madame la ministre, d’être extrêmement vigilante sur l’incidence que la dégressivité et la suppression du libre choix pourraient avoir sur l’offre de soins dans les départements limitrophes, qui n’est aujourd’hui pas à même de faire face à cette évolution soudaine.
La parole est à M. Étienne Blanc.
M. le président. 
La décision du Gouvernement de mettre un terme au libre choix est significative, et emblématique de l’ignorance – qui ne date pas d’aujourd’hui – de la situation très spécifique et particulière des zones frontières.
M. Étienne Blanc. 
En prenant cette décision funeste, vous posez plusieurs problèmes – qui ont été très bien exposés par mes collègues.
Le premier est celui d’une région frontalière qui vit au rythme de la Suisse. En France, désormais, 400 000 travailleurs frontaliers quittent, tous les matins, le territoire national pour aller travailler dans un pays voisin, dont 150 000 en Suisse. Je citerai l’exemple de la commune de Divonne-les-Bains : sur 8 500 habitants, 2 000 travaillent dans des entreprises en Suisse, 500 à 600 dans des organisations internationales. L’impact est très important dans le domaine de l’emploi et de l’économie, mais il l’est plus encore pour les familles.
Un deuxième problème est celui des personnes qui suivent des traitements de longue durée en oncologie dans les hôpitaux genevois. Vous leur annoncez qu’à partir du 1

juin ils ne seront plus assurés. Ils n’ont aucune certitude, aucune garantie quant à leur avenir. Nous avons reçu à ce sujet des fax et des lettres très inquiétants.
Enfin, j’appelle votre attention, madame la ministre, sur le fait que, dans nos régions, les loyers sont très élevés et que nous peinons, pour cette raison, à attirer des médecins généralistes. Or, vous allez faire revenir à la Sécurité sociale des milliers de personnes qui n’ont pas de médecin traitant.
Dans le pays de Gex, par exemple, où nous manquons cruellement de généralistes, comment cela va-t-il se passer ? Cette décision hâtive pose des problèmes majeurs et induit des conséquences extrêmement lourdes. Un report serait particulièrement bienvenu.
La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir les amendements n
M. le président. 

M. Christian Paul,
rapporteur
Je suis saisi de quatre amendements, n
M. le président. 

Les amendements n


La parole est à M. Lionel Tardy, pour soutenir l’amendement n

Chers collègues, vous me permettrez d’excuser l’absence de Virginie Duby-Muller, députée de Haute-Savoie, qui compte plus de 45 000 frontaliers dans sa circonscription et qui, au nom des parlementaires de nos départements, a porté ce dossier à Bercy et à l’Élysée. Elle est actuellement retenue dans sa circonscription par la visite de François Lamy, ministre délégué chargé de la ville.
M. Lionel Tardy. 
Au moment où certains élus quittent le PS, déçus par la politique gouvernementale et les atermoiements du Président Hollande, vous observerez, mes chers collègues, que, dans l’opposition, nous savons respecter l’accueil républicain.
 (Exclamations sur les bancs du groupe SRC.)
Mon amendement vise à prolonger le droit d’option jusqu’au 1

juin 2017. Si vous refusez de le prolonger de six ans, comme le proposent mes collègues, j’espère que vous aurez au moins le courage politique de régler cette question pour la période couvrant la fin du quinquennat.
Car c’est bien une question de volonté. Vous vous retranchez derrière une éventuelle censure du Conseil constitutionnel, mais si vous vouliez rendre le droit d’option définitif, vous le pourriez.
Je ne reviendrai pas sur les arguments nombreux, déjà développés par mes collègues, qui montrent que la suppression de cette liberté est une ineptie pour un gouvernement censé défendre le pouvoir d’achat des Français. Car les frontaliers sont aussi des Français.
Je me concentrerai ici sur la méthode. À aucun moment, je dis bien « à aucun moment », mes chers collègues, la prorogation du droit d’option n’a été envisagée, malgré les nombreuses interpellations des frontaliers et des parlementaires, qui ont le défaut d’être des parlementaires de l’opposition…
M. Christian Paul,
rapporteur
Le rapport demandé par la ministre s’interrogeait sur les modalités de la suppression et non sur la suppression elle-même, preuve que cette décision a été entérinée sans concertation.
M. Lionel Tardy. 
M. Christian Paul,
rapporteur
En 2006, la majorité avait eu le courage de proroger le dispositif par voie d’amendement. Celui que je propose est construit sur le même modèle et, je le répète, il vous laisse le temps de réfléchir à la façon dont le droit d’option pourrait être rendu définitif ou, en tout cas, de trouver une solution beaucoup plus durable, réfléchie et acceptable que la non-solution qui se dessine.
M. Lionel Tardy. 
Par cet amendement, je vous demande, comme mes collègues, de proroger le droit d’option. Un rejet signifierait clairement que vous refusez de prolonger ce dispositif, malgré tous les problèmes que cela va poser. Madame la ministre, j’invite le Gouvernement à prendre ses responsabilités.
La parole est à M. Martial Saddier, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Dans le droit fil de mon propos sur l’article 46, je défends cet amendement au nom des parlementaires présents, mais également de Marc Francina et de Virginie Duby-Muller, deux de mes collègues qui comptent nombre de frontaliers dans leur circonscription, comme moi, dans le département de la Haute-Savoie. Nous proposons de proroger le droit d’option.
M. Martial Saddier. 
Les travaux menés par le ministère ont montré clairement que la décision était beaucoup trop hâtive, qu’il y avait encore beaucoup trop d’interrogations et qu’on se faisait une fausse idée du statut. Ces travaux dénotent également une absence de connaissance du code du travail de la Confédération helvétique, qui n’a absolument rien à voir avec le code du travail français. Enfin, ils soulignent que des travaux sur la facilitation du transport sont en cours, mais qu’ils ne produiront leurs effets que dans plusieurs années. Cette situation pose aujourd’hui d’énormes problèmes aux travailleurs frontaliers qui doivent rejoindre tous les jours leur lieu de travail.
Enfin, il y a une absence totale d’étude d’impact sur les incidences pour les établissements de santé, publics ou privés, et pour l’offre médicale de proximité, qu’il s’agisse des sages-femmes, des infirmières ou des médecins libéraux.
Que dire, enfin, des cabinets d’assurance, qui n’ont jamais été évoqués dans nos débats ? Il y a aujourd’hui des cabinets qui annoncent leur fermeture et des licenciements, sans parler des frontaliers qui vont probablement perdre leur travail.
L’état actuel du marché du travail et l’organisation de l’offre de soins dans notre pays ne nous permettent pas, mes chers collègues, d’absorber du jour au lendemain l’éventuel retour des frontaliers. Il est impératif, pour notre pays et pour ses départements frontaliers, de proroger le droit d’option, afin de pouvoir continuer à travailler avec les associations de frontaliers, qui ont fait un énorme travail au côté des parlementaires.
La parole est à M. Bernard Accoyer, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Madame la ministre, vous pouvez comprendre, à travers les interventions de mes collègues, le caractère dramatique que cette décision, en termes…
M. Bernard Accoyer. 
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
J’entends les hurlements de la présidente de la commission… Je vais vous transmettre, madame la présidente, les lettres et les messages de ceux qui appellent au secours parce qu’ils sont en train de suivre des traitements et qu’ils arrivent à peine à boucler leur budget dans une région où le coût de la vie est extrêmement élevé, les conditions de travail n’étant en rien comparables avec celles que nous connaissons sur le sol français. Il s’agit de familles qui sont toujours à la limite de la rupture, mais qui ne s’arrêtent pas parce que, là-bas, la garantie de l’emploi n’est absolument pas assurée.
M. Bernard Accoyer. 
C’est pour cette raison qu’il convient de proroger le droit d’option, comme le propose cet amendement qui compte dix-sept signataires, tous députés frontaliers. Car 95 % des frontaliers sont concernés par cette disposition. Il semble impossible de ne pas entendre leur détresse et l’inquiétude légitime qu’ils ressentent face à la crainte de devoir abandonner leur emploi. Je rappelle que, paradoxalement, cela coûte très cher que de travailler en Suisse. Il faut se loger, se déplacer, s’assurer, préparer ses vieux jours.
Cela créerait, de surcroît, une crise économique frontalière sans précédent, tout simplement parce que ces populations qui sont aujourd’hui au travail, se transformeraient en populations au chômage. Une telle situation perturberait gravement tout le fonctionnement de l’économie frontalière qui, aujourd’hui, est encore à l’équilibre, mais, comme partout dans le pays, reste précaire. Madame la ministre, soyez attentive, écoutez nos appels au secours !
Je mentionne également le secteur de l’assurance, qui serait complètement déstabilisé tandis que la hausse des cotisations serait de 100 %, affectant gravement le pouvoir d’achat des frontaliers au moment où, en plus, ils vont subir une hausse considérable de la fiscalité du fait d’autres dispositions adoptées.
Cette prorogation s’impose donc.
La parole est à M. Étienne Blanc, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Madame la ministre, dans l’argumentation développée par le Gouvernement, il y a deux arguments de droit qui, à nos yeux, ne tiennent pas.
M. Étienne Blanc. 
Le premier concerne l’égalité. Vous dites qu’il faut que les travailleurs frontaliers cotisent comme les travailleurs français. Vous allez avoir un véritable problème devant le Conseil constitutionnel, car le droit du travail et les conditions de travail en Suisse ne sont pas du tout les mêmes qu’en France. Vous allez faire cotiser sur des contrats totalement différents au regard de la retraite, du congé de maternité, etc.
Il existera donc des cotisations à taux unique pour des conditions totalement différentes, ce qui représente une véritable rupture d’égalité. En outre, un problème de droit subsiste. En Suisse, accidents du travail et invalidité sont financés par les employeurs. Faudra-t-il cotiser deux fois pour ces deux risques ? Telle est le premier problème de droit qui se pose, et à propos duquel j’aimerais bien vous entendre, madame le ministre. Le second concerne le droit européen, qui autorise la prorogation de la dérogation, contrairement à ce que vous dites. La France s’est engagée à déroger au titre du traité sur la libre circulation des personnes et dans le cadre des accords bilatéraux avec la Confédération helvétique. Elle peut donc le faire car, sauf erreur de ma part, un traité international s’impose à la Constitution.
De fait, une telle dérogation est à nos yeux parfaitement possible et parfaitement admise. Les arguments qui viennent d’être développés sont des arguments percutants, madame la ministre. Votre décision me semble hâtive et ne tient pas suffisamment compte des réalités frontalières locales, qui sont très particulières. Vous ne pouvez pas sourire quand on vous met en garde sur les difficultés qui attendent un certain nombre de familles !
Tout à fait !
M. Martial Saddier. 
C’est la raison pour laquelle je vous demande instamment, madame la ministre, d’examiner notre proposition de dérogation. On peut discuter deux ans de plus avec les compagnies privées, qui proposent aujourd’hui de contribuer à la solidarité. Vous avez en main tous les éléments de droit pour trouver une solution.
M. Étienne Blanc. 
Sur l’amendement n
M. le président. 


Les scrutins sont annoncés dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Quel est l’avis de la commission ?
M. Christian Paul,
rapporteur
Mais non !
M. Martial Saddier. 
M. Christian Paul,
rapporteur 
Et alors ?
M. Martial Saddier. 
M. Bernard Accoyer,
On vous demande de faire pareil !
M. Lionel Tardy.
M. Christian Paul,
rapporteur 
Mais vous, vous pouvez le faire !
M. Bernard Accoyer. 
M. Christian Paul,
rapporteur 
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine,

C’est exactement ce que j’ai dit !
M. Bernard Accoyer. 
Mme Marisol Touraine,

Une option suppose qu’on ait la possibilité de choisir. La grande force du système français, c’est qu’il ne sélectionne ni les risques ni les patients. Toute personne, quelle qu’elle soit et quels que soient son âge et ses pathologies, peut être prise en charge par l’assurance obligatoire. Comme vous êtes attentifs à ce qui se passe dans vos départements, mesdames et messieurs les députés de l’opposition, je citerai la lettre d’un jeune homme publiée dans


pontissalienne
M. Gérard Bapt,
rapporteur de la commission des affaires sociales
Mme Marisol Touraine,

Concrètement, la cotisation transitoire sera de 6 % la première année, puis de 8 %. Elle sera assise sur le revenu fiscal de référence après application de deux abattements, un premier de 9 534 euros pour frais professionnels et un deuxième de 10 %. Selon un tel schéma, la moitié des frontaliers relevant aujourd’hui d’une assurance privée ne paieront pas un euro de plus et la contribution des autres sera limitée. Enfin, je sais par ailleurs que des inquiétudes relatives à la continuité des soins ont été formulées. J’y ai été très attentive, car il s’agit d’un enjeu tout à fait décisif. Les frontaliers aujourd’hui suivis en Suisse pour des pathologies lourdes pourront continuer leurs traitements dans les mêmes conditions. Il n’est évidemment pas question d’interrompre leurs traitements ou de les obliger à changer de traitement ou de lieu de traitement. La question du basculement de ces assurés est traitée de manière détaillée dans le rapport de l’IGAS et de l’IGF que plusieurs ministres, dont moi-même, ont commandé.
À charge !
M. Lionel Tardy. 
Mme Marisol Touraine,

Et mesdames !
Mme Véronique Louwagie. 
Mme Marisol Touraine,

La parole est à M. Martial Saddier.
M. le président. 
Nous vous demandons très simplement et très calmement, monsieur le rapporteur, de faire ce que nous-mêmes avons fait à deux reprises, c’est-à-dire proroger le dispositif. Vous ne pouvez pas exiger d’une majorité de proroger un dispositif deux ou trois ans avant son arrivée à échéance, en l’espèce juin 2014 ! En bonne logique, c’est le dernier PLFSS avant échéance qui proroge. Nous l’avons fait à deux reprises, nous vous demandons simplement et calmement de faire le même exercice au lieu de vous défausser sur d’autres. Et comme vous avez déplacé le débat sur le terrain politique, ce que nous n’avons pas fait, je vous dis calmement que vous ne trouverez pas d’élus de votre bord, ni maire ni conseiller général ni conseiller régional, dans les départements concernés, sur d’autres positions que l’opposition, car tous pourraient tenir exactement le même discours que le nôtre !
M. Martial Saddier. 
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
Ce n’est pas une affaire politique, mais un vrai débat de fond. Je vous remercie de vos réponses, madame la ministre, mais la démonstration juridique de notre collègue Étienne Blanc coupe court à vos arguments. Il existe un support juridique : la loi « montagne » qui a bientôt trente ans et que le Conseil constitutionnel n’a jamais remise en cause. Elle permet aux territoires de montagne de mener des politiques spécifiques dans le cadre des traités européens et constitue le support juridique pour proroger le dispositif dont nous parlons.
M. Martial Saddier. 
Enfin, à propos du volet médical, je vous remercie de votre réponse sur la continuité des soins, mais vous ne nous avez pas répondu. La dégressivité date d’hier soir. Autrement dit, lorsque vous avez commandé un rapport aux inspecteurs généraux, ils ne risquaient pas d’en parler, et pour cause. Nous n’avons donc aucun élément de réponse sur la capacité des soins hospitaliers, public et privé, ni sur l’effet de la dégressivité. Il y a là un argument supplémentaire en faveur de la prorogation du droit d’option, afin de nous donner un peu de temps supplémentaire.
La parole est à M. Lionel Tardy.
M. le président. 
Tout a été dit, mes chers collègues. Les conditions d’une extinction du droit d’option ne sont pas réunies, comme l’ont souligné mes collègues assis de ce côté-ci de l’hémicycle. Annie Genevard vous avait interrogée à ce sujet, madame la ministre, lors de la séance de questions au Gouvernement du 3 octobre 2012. Vous aviez répondu à l’époque qu’il était trop tôt pour en parler. Virginie Duby-Muller vous a adressé plusieurs questions écrites, dont la plus récente date d’octobre 2012. La réponse, faite au mois de décembre, se contentait de préciser en quoi consistait l’accord du 21 juillet 1999 et d’indiquer que l’extinction du régime dérogatoire nécessitait un travail approfondi avec l’ensemble des acteurs concernés pour préparer la sortie du dispositif. Elle prévoyait de mettre à profit l’année 2013 pour préparer une telle évolution de façon adaptée et équitable pour l’ensemble des parties prenantes, en associant pleinement les représentants des transfrontaliers concernés. Je constate qu’une telle concertation n’a pas eu lieu et je répète que les conditions d’une extinction du droit d’option ne sont pas réunies.
M. Lionel Tardy. 
La parole est à M. Bernard Accoyer.
M. le président. 
La décision vous appartient, madame la ministre. Vous avez décidé qu’on ne prorogerait pas le dispositif et nous espérons que vous allez changer d’avis. Vous avez sous-estimé la dimension sociale, économique et, disons-le, dramatique de la fin du droit d’option. Le rapport de l’IGAS que vous évoquez, madame la ministre, était un rapport de commande qui demandait comment sortir du droit d’option, comme vous l’avez d’ailleurs dit tout à l’heure. Certains, dans votre entourage, ont parlé d’égalité. Mais lorsque l’on travaille à l’étranger, dans des conditions précaires, dans un pays où le droit du travail n’a rien à voir avec le nôtre et où ce n’est pas l’employeur qui cotise avec les salariés pour se constituer des droits à l’assurance maladie, contrairement aux grands principes de l’assurance maladie obligatoire française, on ne peut pas parler d’égalité.
M. Bernard Accoyer. 
Vous avez parlé de sélection des risques, madame le ministre, mais 95 % des salariés sont affiliés à un régime d’assurance privé et beaucoup d’entre eux, qui nous ont écrit, sont atteints d’affections que l’on qualifierait ici de longue durée. Quant à la concertation, nous savons par ceux que vous avez rencontrés que vous n’avez pas trouvé d’accord. Ce que nous vous demandons, par ces amendements, c’est de revoir votre position et de comprendre que tout cela entraînera en France non seulement des drames mais une hausse du chômage, dont j’ai cru comprendre qu’il constituait la priorité absolue du Gouvernement.
Évidemment !
M. Étienne Blanc. 
Le chômage touchera les travailleurs frontaliers, qui ne pourront plus boucler leur budget et abandonneront leur emploi, et touchera également les entreprises et les commerces des régions frontalières. Toute une économie qui fait vivre 150 000 familles sera sinistrée, sans parler des cabinets d’assureurs dont tous les salariés deviendront également des chômeurs. Pour toutes ces raisons, madame le ministre, nous vous demandons de proroger le dispositif.
M. Bernard Accoyer. 
La parole est à M. le rapporteur.
M. le président. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
Sur le fond, je n’ai pas grand-chose à ajouter à l’excellente démonstration que vient de faire Mme la ministre, qui illustre toute la différence existant entre un système d’assurance maladie solidaire, répondant aux besoins de santé des patients quels que soient leurs revenus, et un système privé qui, lui, sélectionne les patients. Pour ce qui est de la constitutionnalité, l’argument de la montagne me semble un peu dépassé : tout dépend, en fait, du lieu exact de résidence des personnes concernées. Par ailleurs, je veux faire observer qu’il y a déjà eu une première prorogation, de moindre durée que celle durant laquelle la mesure a été en vigueur sous la présidence de Jacques Chirac – afin d’éviter, justement, d’entraîner un problème de constitutionnalité.
Eh bien, vous n’avez qu’à faire la même chose ! C’est ce que nous demandons !
M. Bernard Accoyer. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
En 2006, ce n’était pas un cavalier !
M. Bernard Accoyer. 
M. Gérard Bapt,
rapporteur
Je mets aux voix l’amendement n
M. le président. 

Voici le résultat du scrutin :
Je mets aux voix les amendements identiques n
M. le président. 

Voici le résultat du scrutin :
C’est dramatique !
M. Martial Saddier. 
La parole est à M. Bernard Accoyer, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

L’amendement n
M. Bernard Accoyer. 

J’insiste à nouveau, madame la ministre de la santé, sur le fait que les capacités de soins du côté français sont totalement insuffisantes pour répondre, dans des conditions de sécurité satisfaisantes, aux demandes de transferts que ces décisions vont entraîner. Vous allez donc devoir encore investir dans les établissements de soins, car en l’état actuel, nous n’avons pas assez de médecins dans les établissements concernés, souvent déjà sollicités au-delà de leurs capacités en raison des transhumances touristiques. Franchement, il n’y a aucune logique économique dans votre décision, qui ne vise qu’à imposer à tout prix votre point de vue. Nous le regrettons profondément, car ce point de vue n’est, à nos yeux, pas celui de la générosité et de la justice.
Exactement !
M. Étienne Blanc. 
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul,
rapporteur
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine,

La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

M. Christian Paul,
rapporteur

Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine,

La parole est à Mme Véronique Massonneau, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Monsieur le président, je demande la parole pour un rappel au règlement !
M. Bernard Accoyer. 
J’ai déjà donné la parole à Mme Massonneau, monsieur Accoyer, mais vous l’aurez ensuite.
M. le président. 
Vous avez la parole, madame Massonneau.
L’amendement n
Mme Véronique Massonneau. 

Aujourd’hui, pour bénéficier des indemnités journalières de maladie, il faut soit un montant minimal de cotisations au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès, assises sur les rémunérations perçues pendant les six mois civils précédents, soit un minimum de 200 heures de travail salarié ou assimilé au cours des trois mois civils ou 90 jours précédents – ceci pour les indemnités journalières de moins de six mois. Pour celles de plus de six mois, il faut douze mois d’immatriculation en tant qu’assuré social, 800 heures travaillées au cours des douze mois précédents, dont 200 pendant les trois premiers mois, ou un montant minimal de cotisations au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès, assises sur les rémunérations perçues pendant les six premiers mois.
Ce mode de calcul peut se comprendre, du fait de l’ouverture d’une période d’indemnité prédéfinie. Mais il exclut, de fait, les travailleurs qui ne sont pas en mesure de remplir les conditions requises, parfois en raison d’écarts assez faibles. Alors que la situation actuelle du monde du travail est plutôt précaire, le rapport ici demandé visera à explorer les pistes d’une refonte du mode de calcul, en instaurant notamment une proratisation du calcul des indemnités journalières.
Vous souhaitiez prendre la parole pour un rappel au règlement, monsieur Accoyer ?
M. le président. 
En effet, monsieur le président. Mon rappel au règlement se rapporte à notre rapporteur Gérard Bapt, qui est justement en train de quitter l’hémicycle – mais puisque ce que j’ai à dire le concerne, il aura certainement à cœur de rester encore quelques instants pour écouter ce que j’ai à dire.
M. Bernard Accoyer. 
 (M. Gérard Bapt revient s’asseoir
au banc de la commission.)
 Nous venons d’appendre, par une dépêche d’agence dont je vais vous donner lecture, que Gérard Bapt avait demandé au Gouvernement de revenir, pour les plans d’épargne logement et l’épargne salariale, sur son projet de relever les taux de prélèvement.
 (« Quel rapport avec le débat ? » sur les bancs du groupe SRC.)
 (« Ce n’est pas un rappel au
règlement ! » sur les bancs du groupe SRC)
 (Exclamations sur les bancs du groupe UMP.)
Je rappelle ce que M. Bapt disait hier dans l’hémicycle, alors que nous lui demandions justement un aménagement spécial concernant les prêts épargne logement : « Avis défavorable. Le présent amendement vise à accroître encore le différentiel non justifié de traitement entre les différents produits de placements (…) Une telle sélectivité serait incompréhensible. »
Votre intervention n’est pas un rappel au règlement, monsieur Accoyer, et vous le savez fort bien.
M. le président. 
Nous demandons des explications !
M. Bernard Accoyer. 
Je vous prie de me laisser présider, monsieur Accoyer.
M. le président. 
La parole est à M. le rapporteur, pour donner l’avis de la commission sur l’amendement n

M. Christian Paul,
rapporteur
La commission a émis un avis favorable à l’amendement.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine,

La parole est à Mme Bérengère Poletti, pour un rappel un règlement – en espérant que cette fois, ce soit vraiment le cas.
M. le président. 
Monsieur le président, nous passons des heures à débattre dans cet hémicycle, parfois dans des conditions difficiles. La dépêche de l’AFP citée par notre collègue Accoyer constitue la preuve d’un manque de respect caractérisé pour le Parlement…
Mme Bérengère Poletti. 
Il ne s’agit pas d’un rappel au règlement, madame Poletti !
M. le président. 
C’est un scandale !
M. Bernard Accoyer. 
Monsieur Accoyer, je vous demande, pour la dernière fois, de respecter la présidence !
M. le président. 
La parole est à Mme Bérengère Poletti.
Monsieur le président, cette dépêche de l’AFP constitue un incident majeur dans le déroulement de nos débats. Je demande une suspension de séance car j’estime indispensable que nous puissions échanger longuement au sujet de cet incident – pour cela, il nous faudra une suspension d’au moins un quart d’heure.
Mme Bérengère Poletti. 
La suspension est de droit. Elle sera d’une minute.
M. le président. 
 (Protestations sur les bancs du groupe UMP.)
La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, inscrite sur l’article 47.
M. le président. 
L’article 47 comporte deux dispositions relatives au plan d’aide à l’investissement dans le secteur médico-social. Il s’agit, d’une part, de la reconduction pour 2014 du financement de ce plan par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie ; d’autre part, de la déconcentration des crédits aux agences régionales de santé. Cela témoigne de l’intention louable de préserver le niveau de la solidarité nationale en la matière, mais également d’un manque de financement chronique de ce secteur et de son impuissance à engager des opérations lourdes.
Mme Jacqueline Fraysse. 
Je profite de mon intervention pour faire état des difficultés de financement du secteur médico-social, notamment dans le milieu associatif. Selon une étude du centre d’économie sociale du CNRS, 92 % des associations sont touchées. On relève également des difficultés de recrutement face à la diversification des missions et des métiers ainsi qu’à la hausse de l’activité dans le secteur et à la hausse des coûts de fonctionnement. Ces difficultés entraînent une pression en termes de gains de productivité, qui se répercute en premier lieu sur les personnels depuis plusieurs années. Je tenais à attirer l’attention du Gouvernement sur ces situations préoccupantes, qui risquent de porter atteinte à l’accueil des personnes concernées.
La parole est à Mme Bérengère Poletti.
M. le président. 
La partie médico-sociale de ce PLFSS est malheureusement bien maigre. Nous avons peu d’occasions de nous exprimer à ce sujet, mais il est vrai que le faible niveau de l’ONDAM médico-social ne laisse qu’une très étroite marge de manœuvre. J’avais déposé un amendement, adopté par la commission des affaires sociales – le rapporteur s’en était, me semble-t-il, remis à la sagesse de la commission.
Mme Bérengère Poletti. 
Cet amendement sage et porteur d’économies visait à donner la possibilité aux établissements et services de procéder à des évaluations externes mutualisées. Ainsi, lorsque le même organisme gère plusieurs établissements, comme un institut médico-éducatif et un service d’éducation spéciale et de soins à domicile, il devrait pouvoir procéder de manière concomitante et ne payer qu’une seule fois – ou à peine plus – les 10 000 à 20 000 euros que coûte chacune de ces évaluations.
Toutefois, la sévérité du filtrage cette année a fait que, malheureusement, notre amendement, considéré comme un cavalier social, n’a pas été retenu. Je souhaite néanmoins entendre Mme la ministre sur notre proposition, source d’économies substantielles.
La parole est à Mme la rapporteure, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Mme Martine Pinville,
rapporteure
Et la réponse à ma question ?
Mme Bérengère Poletti. 
La parole est à Mme la rapporteure.
M. le président. 
Mme Martine Pinville,
rapporteure
De plus, le Premier ministre a annoncé l’élaboration d’une loi d’orientation et de programmation pour l’adaptation de la société au vieillissement, avec un phasage et une lecture très clairs. Ce projet de loi, qui sera présenté dès cette fin d’année ou en début d’année prochaine, concernera dans un premier temps l’allocation personnalisée d’autonomie et l’aide à domicile et, dans un deuxième temps, les restes à charge et les établissements d’hébergement de personnes âgées dépendantes.
Mme la ministre confirmera sans doute l’engagement du Gouvernement. La volonté affichée et le calendrier retenu sont très clairs, et nous aurions aimé pouvoir discuter et proposer davantage, mais ce calendrier nous permettra, dès l’année prochaine, d’adapter la société.
Avec quels moyens ?
Mme Bérengère Poletti. 
Mme Martine Pinville,
rapporteure
La parole est à Mme la ministre déléguée chargée des personnes âgées et de l’autonomie.
M. le président. 
Mme Michèle Delaunay,
ministre déléguée chargée des personnes âgées et de l’autonomie
Dans le domaine spécifique sur lequel vous m’avez interrogée, madame Poletti, un groupe peut, à ma connaissance faire un appel d’offres pour une évaluation de plusieurs structures. Ce n’est peut-être pas la mutualisation que vous appelez de vos vœux, mais il est possible de lancer un seul appel d’offres pour évaluer plusieurs structures, permettant ainsi d’en diminuer le coût. Voilà ma réponse, en l’état actuel du droit.
La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Le dispositif de convergence tarifaire entre public et privé a été aboli pour les établissements de santé, ce dont nous nous félicitons. Toutefois, la convergence tarifaire existe toujours dans le secteur médico-social, notamment pour les établissements d’hébergement de personnes âgées dépendantes et les unités de soins de longue durée. Ce mécanisme retire à ces établissements d’importants moyens financiers, et donc à terme des moyens humains, entraînant inévitablement une baisse de la qualité de soins, ce qui est grave.
Mme Jacqueline Fraysse. 
Concernant les EHPAD, seuls 1,6 % d’entre eux ont des ratios d’encadrement supérieurs à 0,5 soignant par résident, alors que le plan « Solidarité grand âge » préconisait un soignant pour un résident. Le manque à gagner lié au maintien de la convergence tarifaire est de l’ordre de 88 millions d’euros et conduira à la suppression de plusieurs milliers de postes. Il est évident que les tarifs plafond actuellement fixés sont trop bas et qu’il faut les réévaluer pour permettre à ces établissements de travailler dans de bonnes conditions.
Pour les USLD, les effets de la convergence tarifaire sont également graves puisque 80 % des lits sont concernés. La Fédération hospitalière de France évalue cette perte à 211 millions d’euros au niveau national, ce qui, selon elle, entraînerait la suppression de 6 000 postes de soignants d’ici à 2016.
Concrètement, dans une USLD de 40 résidents, le ratio est aujourd’hui de 0,72, soit une aide-soignante pour huit toilettes chaque matin. Si la convergence tarifaire s’applique, une seule aide-soignante aura la charge de douze ou treize toilettes par matin, ce qui, vous en conviendrez, est beaucoup et même trop.
Pour conclure, les missions de ces établissements sont d’autant plus primordiales que la durée de vie s’allonge. De la même façon que nous avons voté ensemble l’abandon de la convergence tarifaire public-privé l’année dernière, cet amendement a pour but de l’abroger pour les EHPAD et les USLD.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
Mme Martine Pinville,
rapporteure

Mme Jacqueline Fraysse. 
Mme Martine Pinville,
rapporteure
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Michèle Delaunay,
ministre déléguée
Nous ne retenons pas votre proposition de suppression du dispositif de convergence tarifaire et des tarifs plafond car il permet de mettre en œuvre un objectif de réduction des inégalités de ressources entre les établissements. Certes, il convient parfois d’ajuster les modalités de mise en œuvre des dispositifs de réduction des inégalités pour répondre au mieux à cet objectif – cela a été fait à plusieurs reprises – mais il s’agit de rendre plus homogène et plus équitable les règles d’allocation de ressources.
Par ailleurs, des travaux plus globaux sont engagés sur la tarification des établissements et des services sociaux et médico-sociaux, tant dans le secteur du handicap que dans celui de l’âge. Ces travaux devront notamment permettre de compléter les outils dont nous disposons actuellement pour moderniser l’allocation de ressources, outils qui ne sont pas, nous le reconnaissons, totalement satisfaisants aujourd’hui.
Je pense à la mise à disposition du secteur et des autorités de tarification de référentiels – référentiels d’évaluation des besoins, de prestations mises en œuvre au service des usagers ou de coûts – ou encore d’outils plus efficients de contractualisation. Ainsi, dans le secteur du handicap, ces réflexions seront menées dans le cadre des travaux à venir sur la réforme de la tarification des EHPAD. Pour toutes ces raisons, l’avis est défavorable.
La parole est à M. Jérôme Guedj.
M. le président. 
Je ne voudrais pas que l’on passe trop vite sur ces amendements et sur ces propositions.
M. Jérôme Guedj. 
Je dirai tout d’abord à Jacqueline Fraysse que nous avons eu raison, l’année dernière, dans le PLFSS 2013, de supprimer la convergence tarifaire sans tarder, s’agissant des établissements sanitaires. La convergence tarifaire en EHPAD, même si le terme est le même, n’a rien à voir, tant dans son concept que dans ses modalités : évitons la confusion !
Pour autant, et j’apprécie les propos tenus par Mme la ministre, des effets pervers ont pu être constatés par tous, indépendamment du souci de corriger les inégalités.
Notre collègue Pascal Terrasse n’a pas pu défendre un amendement qui proposait la suspension de ce mécanisme de convergence tarifaire. Vous nous avez répondu que cela serait appréhendé plus globalement, dans une réforme de la tarification que nous sommes plusieurs à appeler de nos vœux.
J’ajoute, pour nos réflexions à venir et en avant-première du rapport que nous venons de remettre au Premier ministre avec mes collègues parlementaires en mission – mission dont l’objet était d’apprécier les effets et les impacts du crédit d’impôt compétitivité emploi sur le secteur associatif et sur le secteur privé à but non lucratif –, que l’une des préconisations de ce rapport est d’appréhender la question de la convergence tarifaire, soit de manière isolée, soit d’une manière plus globale dans le cadre d’une réforme de la tarification.
Dans la perspective du débat à venir, je précise que nous estimons devoir tenir compte, dans la tarification des EHPAD, des missions d’intérêt général que ceux-ci sont amenés à assumer ; cela concerne notamment les établissements publics et les établissements associatifs. Même si cela n’entre pas dans le périmètre de ce PLFSS, nous avons compris que la réforme de la perte d’autonomie était engagée et qu’elle définirait les contours d’une réforme de la tarification, absolument indispensable.
Sans attendre, je veux fermer la boucle des débats que nous avons eus lors de l’examen de l’article 15 : dès 2014, des mesures seront proposées, notamment dans le budget de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, à travers le plan d’aide à l’investissement, le soutien au secteur de l’aide à domicile ainsi que le soutien aux actions de prévention et d’aide aux aidants. La réforme est engagée et la volonté est, je le crois, partagée par tous.
La parole est à Mme la rapporteure, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Mme Martine Pinville,
rapporteure
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Michèle Delaunay,
ministre déléguée
Parallèlement, l’expérimentation d’un tableau de bord de pilotage de la performance des établissements sous l’égide de l’ANAP atteste qu’il est possible de construire et de partager un ensemble d’indicateurs pertinents, robustes et reproductibles dans le champ médico-social, indicateurs qu’il est proposé de développer dans le cadre d’une très large concertation.
Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président. 

La parole est à M. Christian Paul, rapporteur, pour les soutenir.
M. Christian Paul,
rapporteur
La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, inscrite sur l’article 50.
M. le président. 
Madame la ministre, l’une des lacunes majeures de ce PLFSS est l’insuffisance de financement des hôpitaux publics, alors que vous vous dites soucieuse de leur avenir. Je note que ce texte va piller le Fonds pour l’emploi hospitalier, alimenté par une contribution des hôpitaux sur leur masse salariale pour financer la CNRACL, et, par le jeu des compensations, les régimes de retraite du privé.
Mme Jacqueline Fraysse. 
Ce PLFSS met en place un système brutal de dégressivité des tarifs, sans aucun critère de pertinence des actes puisque vous ne l’avez pas accepté, ce qui va surtout permettre de réduire encore l’ONDAM, et sans remettre en cause la convergence tarifaire rampante qui est opérée

Dans cet article, vous nous annoncez un ONDAM hospitalier encore une fois nettement inférieur à l’évolution tendancielle des dépenses des hôpitaux. Heureusement que vous nous dites être engagée en faveur de l’hôpital public ! Si tel n’était pas le cas, je n’ose imaginer ce qu’il en serait.
L’ONDAM hospitalier est insuffisant pour permettre aux hôpitaux de relever les défis qui sont les leurs et de se moderniser après tous les coups qu’ils ont reçus lors des précédentes directions de notre pays par la droite. L’hôpital de Nanterre, pour prendre cet exemple que je connais bien, n’attend ainsi que le déblocage des fonds nécessaires pour mettre en œuvre un projet de modernisation justement élaborée à la suite d’une large concertation avec les citoyens et leurs élus, avec les médecins et les personnels hospitaliers qui ont beaucoup travaillé dans ce sens. On peut vraiment se demander jusqu’à quand va durer le lent étranglement des hôpitaux.
Enfin, lors du dernier PLFSS, nous avons adopté un article prévoyant qu’un rapport détaillant les opérations projetées ou réalisées de construction d’établissements publics de santé en partenariat public-privé dans le cadre des plans « Hôpital 2007 » et « Hôpital 2012 » serait présenté pour mettre en perspective les surcoûts financiers occasionnés par l’absence de maîtrise d’ouvrage publique. Pouvez-vous, madame la ministre, m’indiquer si ce rapport qui devait être publié avant le 30 septembre 2013 l’a été et s’il est disponible ?
La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

M. Christian Paul,
rapporteur
Vous avez la parole, monsieur Dufau.
M. le président. 
Cet amendement, qui a effectivement été adopté par la commission des affaires sociales, fixe les conditions de tarification et de remboursement des cures thermales par voie de convention quinquennale entre la CNAM et les établissements thermaux. Il crée un tarif forfaitaire de responsabilité par orientation thérapeutique et ce tarif forfaitaire est la base de la prise en charge par la Sécurité sociale. Il n’évoluera pas pendant cinq ans. Il ménage donc les finances de la CNAM et participe ainsi à la maîtrise des dépenses de santé.
M. Jean-Pierre Dufau. 
Il est à noter que ce tarif sera opposé aux patients bénéficiaires de la CMU-C ou de l’ACS. Il est donc socialement juste.
Par ailleurs, il crée un prix limite de facturation par orientation thérapeutique, toujours par voie de convention, qui peut être actualisé en fonction d’un indice intégrant les coûts d’exploitation – coûts de l’énergie, coût de la vie – pour une bonne gestion des établissements et par là même supprime toute dérive tarifaire.
Pour toutes ces raisons, cet amendement équilibré me paraît apporter une bonne réponse au problème posé.
Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président. 

La parole est à M. Christian Paul, rapporteur, pour soutenir l’amendement n

M. Christian Paul,
rapporteur
Je vous prie de m’excuser, nous étions dans le cadre d’une discussion commune et j’ai oublié de donner la parole à Mme Jacqueline Fraysse pour soutenir l’amendement n
M. le président. 


Vous avez la parole, madame Fraysse.
Cet amendement vise à concrétiser une promesse de Mme la ministre de la santé, qui nous annonçait, lors de la présentation de la stratégie nationale de santé, vouloir proposer que le Parlement soit saisi, chaque année, dans le cadre des PLFSS, non seulement des objectifs des dépenses de santé, mais aussi des éléments lui permettant d’apprécier la part de ces dépenses couvertes par l’assurance maladie. La ministre s’était alors engagée à enrayer la tendance à la baisse de la part des dépenses prises en charge par l’assurance maladie que l’on observe depuis 2004.
Mme Jacqueline Fraysse. 
Lorsque j’ai déposé mon amendement en commission, le rapporteur a observé que ces données existaient déjà dans le PLFSS à l’annexe 7. Je m’y suis reportée et, en effet, la structure de financement de l’ensemble de la consommation de soins et de biens médicaux y figure, mais le développement des affections de longue durée déforme cette répartition. En effet, le tableau de l’annexe 7 indique que la Sécurité sociale de base prend en charge 75,5 % de la consommation de soins et de biens médicaux. Mais il s’agit là d’une moyenne qui prend en compte les personnes en affection de longue durée, qui, elles, sont prises en charge à 100 % par l’assurance maladie. Si la moyenne de prise en charge est de 75,5 % en comptant les ALD, je voudrais connaître le pourcentage de prise en charge pour les autres patients qui ne sont pas atteints d’une affection de longue durée.
Je pense que cet amendement est pertinent. Il demande un rapport annuel détaillant notamment les différents niveaux de prise en charge, hors dépenses liées aux ALD.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Christian Paul,
rapporteur

Comme nous sommes dans le cadre d’une discussion commune, l’adoption de l’amendement n
M. le président. 


M. Christian Paul,
rapporteur
Cela sauve M. Paul qui n’a pas à me répondre.
Mme Jacqueline Fraysse. 
 (Sourires.)
C’est une erreur de ma part, et je l’assume.
M. le président. 
La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Cet amendement vise à instaurer l’obligation d’affiliation de tout membre d’un culte. La caisse des cultes, ou CAVIMAC, a, jusqu’en 1999, laissé à la discrétion de la hiérarchie catholique le choix d’affilier ou non les séminaristes et novices.
Mme Jacqueline Fraysse. 
M. Christian Paul,
rapporteur
 (Sourires.)
Vous savez, mon souci de la justice sociale n’a pas de frontière ! La justice en direction de personnes qui exercent des cultes mérite notre attention.
Mme Jacqueline Fraysse. 
En 1989, la CAVIMAC a précisé dans son règlement intérieur que la date d’entrée en vie religieuse était fixée à la date de la première profession ou des premiers vœux, excluant les périodes d’activité en qualité de membre de cultes antérieurs aux vœux ou à la tonsure, soit entre cinq et cinquante-trois trimestres selon l’Association pour une retraite convenable, qui regroupe d’anciens ministres du culte et membres de congrégations et communautés religieuses.
Dans une décision de novembre 2011, le Conseil d’État a jugé illégale cette disposition. La Cour de cassation, de son côté, considère que les séminaristes ne peuvent être assimilés à de simples étudiants et que l’engagement religieux est manifesté notamment par un mode de vie en communauté et par une activité essentiellement exercée au service de sa religion.
À l’initiative de la CAVIMAC et de la tutelle, le Parlement a toutefois adopté, dans le PLFSS pour 2012, un article qui assimile les périodes de noviciat et de grand séminaire à des années d’étude, ce qui permet à la CAVIMAC de s’en tirer à bon compte en proposant aux séminaristes ou aux novices de racheter ces périodes à des conditions bien entendu inatteignables.
Ce faisant, cet article contredit la décision de la Cour de cassation, et mon amendement vise donc à rappeler l’obligation d’affiliation de tout membre d’un culte, quelle que soit l’étape de son engagement religieux, et à préciser les critères objectifs caractérisant cet engagement religieux. Il propose donc, d’une part, que toute collectivité ou communauté religieuse tienne un registre de la liste complète de ses membres mentionnant obligatoirement la date de leur entrée, et d’autre part, de définir objectivement la qualité de membre d’une collectivité ou d’une communauté religieuse par la manifestation d’un engagement religieux ou par un mode de vie en communauté et une activité exercée au service de sa religion. En conséquence, l’article assimilant les novices et les séminaristes à des étudiants n’a plus lieu d’être et doit être supprimé.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
Mme Martine Pinville,
rapporteure
L’affiliation des ministres des cultes et membres des congrégations à l’assurance vieillesse est obligatoire depuis 1979. Pour la période antérieure à cette date, les religieux qui se sont consacrés uniquement à leur ministère peuvent demander une validation gratuite auprès de la CAVIMAC, la caisse d’assurance vieillesse des cultes. Comme vous l’avez indiqué, jusqu’en 2006 les périodes de formation, séminaire et noviciat, n’étaient pas prises en compte pour le calcul de la retraite des intéressés. Pour les périodes de formation antérieures à 2006, la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2012 a ouvert le dispositif de rachat des années d’études. Mais depuis 2006, les personnes sont affiliées dès leur entrée au séminaire ou en congrégation.
La parole est à Mme Véronique Louwagie, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Cet amendement a trait au versement du capital décès, qui aujourd’hui ne bénéficie pas aux retraités. En effet, seuls les salariés, les chômeurs indemnisés, les bénéficiaires d’une pension d’invalidité ou encore les bénéficiaires d’une rente d’accident du travail ou de maladie professionnelle avec un taux d’incapacité d’au moins 66,66 % ont droit à ce versement.
Mme Véronique Louwagie. 
Ce capital décès représente environ trois mois de salaire de l’assuré. Il peut servir aux proches à faire face aux frais engagés pour les obsèques du défunt, mais aussi aux charges du quotidien que la famille doit continuer d’assumer.
L’élargissement que nous souhaitons proposer de ce versement constituant une charge supplémentaire, il se heurterait à l’article 40 de la Constitution. En revanche, il est proposé que le Gouvernement remette au Parlement un rapport dans les six mois suivant la promulgation de la loi sur les conditions d’une ouverture aux retraités du droit au versement du capital décès. Ce serait un grand service à rendre aux familles.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
Mme Martine Pinville,
rapporteure

La parole est à M. Jean-Louis Roumegas, inscrit sur l’article 51.
M. le président. 
Je profite de cet article pour poser une question à Mme la ministre sur un sujet qui a été soulevé par deux de nos collègues, députés des Français de l’étranger, MM. Coronado et Amirshahi. Il s’agit de la question des certificats de vie demandés aux Français de l’étranger : ce sont les seuls à qui sont demandés ces certificats.
M. Jean-Louis Roumegas. 
C’est bien plus qu’une formalité. En fait, nous disent nos collègues, cette demande de certificat entraîne une rupture d’égalité avec les Français résidant sur le territoire national. Les contraintes matérielles auxquelles ils sont confrontés entraînent souvent la suspension de fait du versement de leur pension de retraite, ce qui les met en difficulté financière.
Il faudrait allonger les délais imposés, en passant d’un à trois mois avant suspension et d’une fois tous les ans à une fois tous les deux ans concernant la production du certificat. Je crois que le Gouvernement s’était engagé à produire un rapport relatif aux conventions bilatérales sur les retraites et sur cette question des certificats de vie. Mais les problèmes rencontrés sur le terrain ne s’arrêtent pas là. Il est très difficile, pour les Français de l’étranger, de contacter le médiateur de la Caisse nationale d’assurance vieillesse. La somme de travail de celui-ci est beaucoup trop grande et il faudrait instituer, selon mes deux collègues, du fait de l’augmentation du nombre de nos compatriotes résidant à l’étranger, un poste de médiateur par continent au moins.
La parole est à Mme la ministre.
M. le président. 
Mme Marisol Touraine,

J’ai le plaisir de vous confirmer, puisque je crois l’avoir déjà dit en commission, que le décret d’application de l’article 83 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2013, qui permet aux caisses d’échanger entre elles les certificats, afin d’éviter les demandes redondantes, est actuellement dans le circuit du contreseing.
La situation des Français de l’étranger, par ailleurs, devrait se trouver améliorée par la mise en place du nouveau groupement d’intérêt public prévu par la loi garantissant l’avenir et la justice du système de retraite qui va mettre en œuvre des simplifications nouvelles, relatives en particulier aux certificats d’existence des retraités qui vivent à l’étranger.
Vous l’avez indiqué, l’article 29

La parole est à M. Laurent Marcangeli, rapporteur de la commission des affaires sociales pour la branche accidents du travail et maladies professionnelles, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

M. Laurent Marcangeli,
rapporteur de la commission des affaires sociales
La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, inscrite sur l’article 52.
M. le président. 
Cet article détermine les dotations de la branche « accidents du travail et maladies professionnelles » aux deux fonds des victimes de l’amiante et de cessation anticipée d’activité. Il fixe également à 790 millions d’euros le montant du versement effectué par la branche AT-MP à la branche « maladie » pour compenser la sous-déclaration des AT-MP.
Mme Jacqueline Fraysse. 
Je redis que ce montant est inchangé depuis deux ans, alors même que nous savons tous qu’il est très largement sous-estimé, comme le confirme le rapport Diricq qui évalue cette sous-déclaration à plus d’un milliard d’euros.
Encore ce rapport la sous-estime-t-il lui-même. Ainsi, l’Institut de veille sanitaire, qui fait tout de même autorité, estime à 21 000 le nombre des cancers d’origine professionnelle, alors que l’AT-MP n’en prend en charge que 2 000. Or, le coût moyen des soins pour un cancer est évalué à 150 000 euros ; si l’on multiplie ce montant par 21 000, on peut estimer à plusieurs milliards le coût des seuls des cancers d’origine professionnelle. C’est dire à quel point ces 790 millions sont insuffisants.
Les victimes de ces sous-déclarations sont évidemment les travailleurs les plus exposés. Je souhaite donc savoir, madame la ministre, si vous envisagez de prendre des mesures et, si oui, lesquelles. La situation n’est pas acceptable.
La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

M. Laurent Marcangeli,
rapporteur
Cet amendement ne propose qu’une chose : placer le Gouvernement devant ses responsabilités en diminuant le montant de la dotation à la branche AT-MP à due concurrence, ce qui porterait le montant de la dotation à 388 millions d’euros.
Cet amendement est gagé. Des droits sur le tabac seront affectés au Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante, afin de ne pas adresser de signal défavorable aux victimes. Reste que le Gouvernement, s’il lève le gage, devra abonder cette dotation en conséquence.
La commission n’a pas donné d’avis favorable à cet amendement de son rapporteur…
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine,

La parole est à M. Francis Vercamer.
M. le président. 
Cet amendement a effectivement suscité le débat au sein de la commission. Un certain nombre d’entre nous, sur tous les bancs, se sont émus de la situation des victimes de l’amiante, drame national qui dure et qui durera encore un certain temps. J’ai été vice-président de la mission d’information qui a travaillé sur ce sujet et qui a estimé à 100 000 le nombre des victimes de l’amiante.
M. Francis Vercamer. 
Que l’État ne participe plus au Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante est un mauvais signal. Il s’agit de solidarité nationale. On ne peut faire reposer le financement du FIVA sur les seuls salariés relevant de la branche AT-MP, alors que les victimes de l’amiante viennent de divers horizons, y compris du service public pour ceux qui travaillaient dans les ports et les chantiers navals. Faire appel au seul régime général est injuste.
De plus, l’État a une responsabilité dans le fait que l’interdiction de l’amiante a tardé. Je ne jette la pierre à personne. Il y a eu une dérive dans le temps, malheureusement pour les victimes : il faut la constater. Il me paraît normal que l’État participe au financement de ce fonds et continue d’y participer.
Je soutiens cet amendement, car je ne voudrais pas que les Français reprochent à l’État de se désintéresser du sujet. Dans ma circonscription, j’ai beaucoup de victimes ou d’ayants-droits qui sont attentifs à cette question.
La parole est à M. Christian Hutin.
M. le président. 
Sans aller à l’encontre de ce qu’ont dit M. le rapporteur et M. Vercamer, je pense que, sur un sujet comme celui-ci, il faut rester factuel. La Cour des comptes a pointé le fait que le fonds de roulement du FIVA était largement excédentaire : de plus de 200 millions. Dans un esprit de bonne gestion, nous avons décidé l’année dernière en commission – et je crois, monsieur Vercamer, que vous étiez d’accord – qu’il n’y avait pas lieu de l’abonder.
M. Christian Hutin. 
Cette année, 47 millions vont à la branche AT-MP. Il reste 150 millions.
Il n’y a pas de nécessité que l’État participe au financement, mais, nous en serons tous d’accord, il existe une obligation morale. Nous sommes collectivement responsables de ce drame national. Je sais pouvoir faire confiance au Gouvernement, pour en avoir parlé avec Mme le ministre : s’il y a lieu de financer, l’État financera et sera au rendez-vous. De la même manière que nous l’avons fait, il y a moins de dix-huit mois, lorsqu’il y a eu des dysfonctionnements au sein du FIVA, l’État sera présent, surtout si nous réussissons, avec les amendements suivants, à ouvrir une deuxième voie.
La parole est à Mme Bérengère Poletti.
M. le président. 
Cela commence à faire un certain temps que je siège à la commission des affaires sociales et, lorsque que vous étiez dans l’opposition, j’ai toujours entendu beaucoup de passion dans vos propos, à juste titre d’ailleurs, quand il s’agissait de soutenir les victimes de l’amiante et leur famille, notamment à travers un amendement sur le FIVA, fidèlement et régulièrement défendu.
Mme Bérengère Poletti. 
Je suis donc étonnée de cette baisse de la contribution de l’État : elle constitue un mauvais signal et c’est pourquoi je soutiens l’amendement.
La parole est à Mme Véronique Louwagie.
M. le président. 
Cet amendement ne vise pas à établir sur qui pèse la responsabilité, qui, on l’a dit, est collective. En revanche, je croyais que s’imposait la règle résultant de l’article 53 de la loi de financement pour 2001, qui prévoyait une contribution de l’État au financement du FIVA. Il me semble donc que cette obligation existe. Quand on a pris un engagement, on doit l’assumer, faute de quoi c’est un mauvais signal qui est adressé. Que le fonds soit excédentaire ne suffit pas à motiver le désengagement de l’État.
Mme Véronique Louwagie. 
A rebours de la proposition précédente, nous souhaitons que soit rétablie la contribution des entreprises ayant exposé leurs salariés à l’amiante au fonds de cessation d’activité anticipée pour les travailleurs de l’amiante, le FCAATA, qui avait été supprimée en 2005.
M. Jean-Louis Roumegas. 
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Laurent Marcangeli,
rapporteur 
La contribution des entreprises au financement du FCAATA a été instaurée en 2004 et supprimée en 2009. Il ne paraît pas utile de revenir en arrière. Afin de mieux faire supporter les coûts occasionnés à l’entreprise qui a exposé le salarié à l’amiante, les procédures de reconnaissance de la faute inexcusable de l’employeur sont plus adaptées. Elles concernent des dossiers liés à l’amiante dans près de 40% des cas.
Je rappelle que le FCAATA est déjà financé par les entreprises par le biais d’une contribution de la branche AT-MP à hauteur de 821 millions cette année. Cette charge est répartie entre l’ensemble des entreprises et je ne pense pas qu’elles doivent être encore mises à contribution.
Au demeurant, il ne me semble pas qu’il faille multiplier les systèmes de préretraite sachant que les préretraites « amiante » sont souvent utilisées dans le cadre de restructurations et détournées de leur véritable objet.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine,

En revanche, ce que vous proposez répondrait-il aux enjeux existants ? Je ne le crois pas.
Tout d’abord, lorsque la contribution directe des entreprises existait, les contentieux étaient très importants et n’aboutissaient pas à une prise en charge ou à une mise à contribution satisfaisantes.
En outre, plus on s’éloigne de la période d’utilisation intensive de l’amiante, moins le rétablissement de cette contribution serait sensé.
Comme vient de le dire M. le rapporteur, le développement des procédures de reconnaissance de la faute inexcusable de l’employeur semble mieux adapté. Je tiens à attirer votre attention sur le fait que les dossiers de l’amiante représentent aujourd’hui près de 40 % des cas de faute inexcusable de l’employeur chaque année, ce qui montre que ce dispositif fonctionne bien et qu’il doit être privilégié.
Absolument.
M. Christian Hutin. 
Mme Marisol Touraine,

La parole est à M. Jean-Louis Roumegas.
M. le président. 
Je retire donc l’amendement.
M. Jean-Louis Roumegas. 
La parole est à M. Laurent Marcangeli, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Je laisse M. Roumegas le défendre car, s’il a été adopté par la commission, je n’y étais pas favorable à titre personnel.
M. Laurent Marcangeli. 
La parole est à M. Jean-Louis Roumegas.
M. le président. 
Avec l’accord de la commission, comme vient de le rappeler le rapporteur, il s’agit de demander au Gouvernement d’évaluer l’amélioration des conditions de traitement des dossiers des victimes de l’amiante – ou simplement des ayants droit car, parfois, ce ne sont pas des personnes dont la maladie s’est déclarée qui sont concernées mais des personnes qui ont été exposées à l’amiante dans des entreprises nommément ciblées.
M. Jean-Louis Roumegas. 
Nous demandons qu’un rapport soit remis au Parlement avant le 1

J’en profite pour dire que, dans nos circonscriptions, nous rencontrons souvent des travailleurs ayant été exposés à l’amiante qui connaissent beaucoup de difficultés administratives afin d’établir leur dossier, en particulier en ce qui concerne la liste des entreprises concernées. Il suffit parfois que le siège social ou l’adresse aient changé pour que l’administration ne reconnaisse pas les années d’exposition alors qu’il s’agit de la même entreprise. Le problème est simplement administratif. Peut-être le rapport que nous demandons contribuera-t-il également à améliorer le traitement administratif des dossiers.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Laurent Marcangeli,
rapporteur
Un rapport existe quant à l’accélération du traitement des dossiers par le FIVA ; sur ce point l’amendement est inutile. Cet objectif devrait selon moi figurer dans le contrat de performances 2014-2016 dont nous ignorons encore la conclusion puisque le Gouvernement a retardé sa parution d’une année, ce que je regrette.
S’agissant des préretraites « amiante », la Haute autorité de santé a rendu ses conclusions sur le suivi post-professionnel des travailleurs de l’amiante, lesquels sont désormais systématiquement informés d’une possibilité de suivi médical.
Quant au rapport demandé l’an passé sur la nouvelle voie d’accès à la CAATA, je ne peux que déplorer la légèreté qui a prévalu sur un tel sujet, mais faut-il vraiment créer un nouveau dispositif de préretraite ? Il me semble qu’il est intéressant de poser la question.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine,

Je comprends parfaitement votre demande mais elle me semble ainsi satisfaite. Un télescopage des deux démarches n’étant pas très heureux, je vous demande de bien vouloir retirer votre amendement. Je vous assure de l’intérêt du Gouvernement, en relation avec M. Hutin, pour le sujet que vous portez et je suis certaine que ce dernier trouvera le moyen de recueillir vos préoccupations.
La parole est à M. Christian Hutin.
M. le président. 
Je vais aller dans le même sens que Mme la ministre.
M. Christian Hutin. 
Vous aviez déposé un premier amendement reprenant une partie de mon amendement de l’année précédente et y ajoutant un certain nombre de cas particuliers de travailleurs dans les entreprises de désamiantage. Comme il était imparfait sur un plan juridique, vous proposez aujourd’hui une nouvelle reprise de ma proposition d’amendement quant à une réflexion sur l’ouverture de la deuxième voie.
Je l’ai dit en commission et je le répète : j’auditionnerai M. Ricordeau, inspecteur de l’IGAS qui s’occupe de ce rapport, à la fin du moins de novembre dans le cadre du groupe « amiante ». Je pense que nous disposerons des premiers éléments pour avancer. Rien ne nous empêchera de poser des questions sur ces travailleurs des entreprises de désamiantage.
La parole est à M. Jean-Louis Roumegas.
M. le président. 
Lorsque la commission s’est réunie, nous ne savions pas où en était la rédaction du rapport.
M. Jean-Louis Roumegas. 
C’est vrai.
M. Christian Hutin. 
C’est M. Hutin qui nous l’a appris. Puisque le Gouvernement reconnaît le retard et que nous avons toute confiance dans le suivi que M. Hutin assurera, nous suivons l’avis de l’un et de l’autre.
M. Jean-Louis Roumegas. 
Je suis saisi de plusieurs amendements portant articles additionnels après l’article 53.
M. le président. 
La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n

Mme Marisol Touraine,

Il s’agit également d’une mesure d’équité et de justice en faveur des victimes d’accident du travail ou de maladies professionnelles qui justifient d’incapacités physiques prononcées.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Laurent Marcangeli,
rapporteur
Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président. 

La parole est à M. Laurent Marcangeli, rapporteur, pour soutenir l’amendement n

M. Laurent Marcangeli,
rapporteur
Pour interrompre le délai de prescription, les entreprises devraient en droit déposer chaque année une demande chiffrée devant l’URSSAF, mais c’est impossible en pratique tant qu’elles ne disposent pas d’un jugement, lequel n’intervient le plus souvent qu’après plusieurs années. Dès lors, certaines sommes indûment versées par les entreprises ne sont jamais remboursées.
J’ai donc proposé de conférer à l’action engagée contre la décision de la CARSAT un effet interruptif de la prescription, comme la Cour de Cassation l’a fait dans son dernier rapport annuel. Il s’agit ainsi de sécuriser juridiquement notre système de tarification AT-MP et de compléter par une mesure d’équité et de justice les réformes de 2009 et 2010 qui ont permis de limiter les recours abusifs. Cet amendement a été adopté par la commission.
La parole est à Mme Véronique Louwagie, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Mon collègue a évoqué l’essentiel.
Mme Véronique Louwagie. 
En effet, l’URSSAF est chargée du recouvrement des cotisations et la CARSAT de la fixation du taux AT-MP. Lorsqu’un litige survient avec la seconde, la première n’est pas du tout tenue par cette procédure et l’entreprise se trouve en difficulté.
Cet amendement répond à une certaine logique, à une volonté de simplification et de rendre un service aux entreprises en prenant en compte une adéquation entre prescription et litige avec la CARSAT de manière à pouvoir en faire état auprès des URSSAF.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Laurent Marcangeli,
rapporteur
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine,

Je veux dire fortement qu’il ne s’agit pas de nier la difficulté existante, non plus que les propositions de la Cour de cassation, lesquelles sont toutefois assez récentes : il en résulte que nous n’avons pas pu les examiner attentivement et en expertiser les conséquences, alors qu’elles seraient susceptibles d’avoir un impact très significatif sur les finances de la branche et, donc, potentiellement, sur la prise en charge des assurés victimes de l’amiante.
Je mets en garde contre l’adoption de ces amendements susceptibles de soulever des problèmes.
La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Cet amendement demande au Gouvernement de présenter au Parlement les modalités juridiques et pratiques d’évolution du régime d’indemnisation des victimes d’AT-MP vers un régime de réparation intégrale.
Mme Jacqueline Fraysse. 
Le rapport du professeur Masse publié voilà plusieurs années préconise l’évolution du régime de réparation forfaitaire des AT-MP vers la réparation intégrale. Le médiateur de la République avait également demandé de reconsidérer le système de réparation forfaitaire pour mettre un terme aux inégalités entre les victimes du travail et les victimes d’un dommage environnemental ou de la circulation.
Le PLFSS pour 2013 a créé une nouvelle prestation pour recours à tierce personne et Mme la ministre s’était engagée à homogénéiser et à systématiser la prise en compte par les caisses de la perte de revenus professionnels subie par la victime d’un accident du travail.
Il s’agit indiscutablement de progrès mais que je qualifierai d’homéopathiques qui, en tout état de cause, ne résolvent pas l’injustice qui perdure entre les victimes selon l’origine de leur préjudice.
La preuve, c’est que ces dispositions représentent un effort de quelques dizaines de millions – on annonçait, je crois, 55 millions d’euros pour 2013 –, alors que le rapport Laroque évaluait le basculement vers un régime de réparation intégrale à près de 3 milliards d’euros. Je rappelle que les accidentés du travail sont également victimes d’une autre injustice votée par la droite, à laquelle nous nous étions vigoureusement opposés – avec vous d’ailleurs – et sur laquelle le Gouvernement n’est pas encore revenu : la fiscalisation des indemnités journalières versées par la Sécurité sociale aux accidentés du travail…
Merci, chère collègue.
M. le président. 
Nous avons déposé un amendement proposant la défiscalisation de ces indemnités, même si nous savions qu’il était irrecevable, car cela me donne au moins l’occasion de vous interroger : madame la ministre, envisagez-vous de revenir sur cette honteuse fiscalisation, et si tel est le cas, dans quels délais ?
Mme Jacqueline Fraysse. 
Merci, chère collègue.
M. le président. 
J’aimerais également que vous répondiez à ma précédente question.
Mme Jacqueline Fraysse. 
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Laurent Marcangeli,
rapporteur
En matière d’indemnisation des victimes, notre pays n’a pas à rougir de la comparaison avec les autres pays européens. Plutôt que d’alourdir la branche avec de nouvelles charges, et les entreprises avec de nouvelles taxes, il convient de conduire une politique de renforcement de la prévention et de la réinsertion professionnelle.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine,

La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, inscrite sur l’article 54.
M. le président. 
Je partage évidemment avec le rapporteur le souci de la prévention – qui n’est pas l’objet de ce débat – mais des accidents surviennent, en dépit de la prévention. Si la réparation intégrale est abandonnée faute de moyens, et si cet abandon est conforme à la Constitution, il n’est pas conforme, en revanche, à l’intérêt des salariés qui sont victimes de ces accidents et qui peuvent en pâtir toute leur vie.
Mme Jacqueline Fraysse. 
Par ailleurs, je regrette que Mme la ministre ne réponde pas à la question que je lui ai posée concernant l’insuffisance de la compensation à la branche maladie, liée aux sous-déclarations des accidents du travail et des maladies professionnelles. C’est une question importante, et chacun sait que 790 millions ne suffisent pas. Envisage-t-on de corriger cette anomalie ?
La parole est à Mme Linda Gourjade, inscrite sur l’article 55.
M. le président. 
Monsieur le président, mesdames les ministres, chers collègues, l’article 55 prévoit l’augmentation de 50 % en cinq ans du complément familial, prestation qui vise particulièrement les familles de trois enfants à faibles revenus. Son montant actuel est de 167 euros par mois, ses bénéficiaires profiteront d’une augmentation de 17 euros par mois chaque année et ce sont 400 000 familles qui seront concernées.
Mme Linda Gourjade. 
L’objectif de cette mesure est de renforcer l’aide aux familles les plus démunies. Je vous rappelle qu’en France, un enfant sur cinq vit dans une famille pauvre, et nous connaissons tous les conséquences que cela peut avoir sur ces enfants. Pour aider les familles les plus pauvres, bénéficiaires du RSA, cette prestation sera exclue du calcul de la base ressource, sur laquelle le RSA est calculé. Cette modification se fera par décret et j’espère, madame la ministre, que les délais de mise en œuvre seront rapides, pour que les familles concernées en bénéficient au plus vite.
À l’article 55, je suis saisi d’un amendement n
M. le président. 

La parole est à Mme Marie-Françoise Clergeau, rapporteure de la commission des affaires sociales de la commission des affaires sociales pour la famille, pour le soutenir.
Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure de la commission des affaires sociales
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Dominique Bertinotti,
ministre déléguée chargée de la famille
La parole est à Mme Marie-Françoise Clergeau, rapporteure, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure
La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, inscrite sur l’article 56.
M. le président. 
L’article 56 instaure la modulation de l’allocation de base de la prestation d’accueil du jeune enfant, la PAJE. Cette disposition, comme la limitation du quotient familial, s’inscrit dans une politique plus générale de remise en cause des fondements universalistes de notre politique familiale.
Mme Jacqueline Fraysse. 
Celle-ci poursuit deux objectifs principaux. Historiquement, son objectif principal était de soutenir la natalité ; de ce point de vue, c’est un succès, puisque la France est le seul pays européen, avec l’Irlande, dont la natalité se maintient. Le deuxième objectif, peut-être un peu secondaire, est de redistribution, à la fois verticale, des ménages aisés vers les ménages modestes, et horizontale, des ménages sans enfants vers les ménages avec enfants. Une étude de l’INSEE montre que cette redistribution, même s’il s’agit d’un objectif secondaire par rapport à la natalité, a néanmoins un impact supérieur à celui de l’impôt sur le revenu.
Avec la remise en cause de l’universalisme des allocations familiales, les prestations familiales auront désormais surtout une fonction de redistribution verticale, au détriment de leur fonction nataliste et de leurs effets de redistribution horizontale.
Tout à fait !
Mme Bérengère Poletti. 
Ce faisant, c’est évidemment le fondement même des prestations familiales qui est remis en cause, en rupture avec les éléments constitutifs de la Sécurité sociale, qui prônait l’universalité des prestations.
Mme Jacqueline Fraysse. 
Exactement !
Mme Bérengère Poletti. 
Cette orientation nous préoccupe.
Mme Jacqueline Fraysse. 
Nous passons à l’examen des amendements à l’article 55.
M. le président. 
La parole est à Mme Bérengère Poletti, pour soutenir l’amendement n

L’article 55 modifie les conditions d’attribution de l’allocation de base de la prestation d’accueil du jeune enfant, ou PAJE, pour les enfants de moins de trois ans. Le montant de l’allocation de base, qui est aujourd’hui de 184 euros par mois pour les familles ne dépassant pas un certain plafond de revenu, va être divisé par deux pour 280 000 ménages.
Mme Bérengère Poletti. 
Madame la ministre, j’ai la conviction profonde et sincère que la politique familiale n’est pas une politique sociale.
La politique familiale a donné d’excellents résultats en France, parce que, sur une très longue période, elle a permis aux femmes qui voulaient travailler de le faire, en les soutenant par des allocations familiales données par l’État.
L’une de vos collègues socialistes a évoqué en commission le cas de l’Allemagne, sur lequel je voudrais m’arrêter car il illustre parfaitement mon propos. En Allemagne, lorsqu’une femme a un enfant, il est très mal vu qu’elle travaille. Une pression sociale s’exerce sur les mères : on considère que lorsqu’elles en ont les moyens, il vaut mieux qu’elles restent chez elles et qu’elles s’occupent de leurs enfants. En France, on peut avoir des enfants et travailler, et je pense que la politique familiale que nous menons depuis des années contribue à cela. On ne tient pas compte du revenu des personnes ; on considère qu’une famille est une famille et qu’une femme doit être aidée pour faire garder ses enfants. Je trouve dangereux et dommage de mettre à mal cette politique familiale, dont nous pouvons être fiers et que tous les pays nous envient. Nous avons aujourd’hui un taux de natalité remarquable, qui est un atout pour la France, et nous risquons de le mettre à mal par l’introduction des politiques sociales dans la politique familiale.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure
Il est nécessaire de prendre des mesures d’économies pour redresser les comptes de la CNAF ; mais, comme le montre cette mesure, le PLFSS opère le redressement des comptes dans la justice.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Dominique Bertinotti,
ministre déléguée
Je tiens également à souligner que cette mesure s’inscrit dans un plan d’ensemble et qu’elle ne doit pas être examinée de manière isolée. Plusieurs prestations familiales destinées à venir en aide aux foyers les plus démunis, telles que l’allocation de soutien familial et le complément familial, verront leur montant augmenter de façon très substantielle sur cinq ans. C’est un effort très important en direction des plus modestes, et l’ensemble de ces mesures participe d’une politique familiale équilibrée, rénovée et juste.
À propos de l’Allemagne, enfin, je voudrais tout de même appeler votre attention sur le fait qu’aujourd’hui, dans les familles les plus modestes, plus de 90 % des enfants sont gardés par leurs parents, ce qui est un véritable frein au retour à l’emploi de ces femmes. L’efficacité de la politique familiale française vient effectivement de ce que les femmes ne sont pas obligées de s’arrêter de travailler lorsqu’elles viennent d’avoir un enfant. Encore faut-il assurer aux femmes de tous les milieux sociaux la possibilité de faire ce choix : c’est ce à quoi nous travaillons.
La parole est à Mme Véronique Louwagie.
M. le président. 
Vous dites, madame la ministre, que ce dispositif n’est pas isolé et qu’il s’inscrit dans un plan d’ensemble. Mme Fraysse, Mme Poletti et vous-même avez toutes rappelé que la politique familiale française est un succès et qu’on nous l’envie. Or, il me semble qu’à travers le plan d’ensemble que vous évoquez, vous continuez de vous attaquer à la famille !
Mme Véronique Louwagie. 
Vous avez commencé en 2012, avec la suppression du dispositif de paiement forfaitaire des cotisations sociales, qui permettait aux familles d’avoir recours à des aides à domicile ; vous avez poursuivi avec la réduction du quotient familial, qui est passé de 2 336 euros en 2011 à 2000 euros en 2012 et 1 500 en 2013, soit 836 euros de baisse en deux ans ; vous avez ensuite essayé de revenir sur la réduction d’impôt dont bénéficient les parents d’enfants lycéens ou étudiants, mais je crois que nous allons heureusement échapper à cette catastrophe ; et à présent vous diminuez le pouvoir d’achat de certaines familles, en réduisant leur allocation de 184 à 92 euros. Dès le mois de janvier, cette disposition va entrer en vigueur et 280 000 familles vont être privées de 92 euros, au titre d’une allocation de base. C’est très regrettable.
La parole est à Mme Marie-Françoise Clergeau, rapporteure.
M. le président. 
Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure
Au-delà de l’accueil de la petite enfance dans la COG, le nombre de places en école maternelle pour les moins de trois ans va à nouveau augmenter alors que vous les aviez totalement supprimées. Les familles, c’est nous qui nous en occupons aujourd’hui, dans un souci d’équilibre.
Mme Poletti a donné l’exemple de l’Allemagne, et vous évoquez souvent l’importante natalité en France. Il est vrai que nous sommes le deuxième pays européen en termes de natalité, mais l’élan démographique n’est plus seulement fonction des prestations servies en espèces. La démographie est forte dans les pays qui ont mis en place une politique de conciliation entre vie professionnelle et vie familiale, et le lien est établi entre haut niveau d’emploi des femmes et le nombre élevé de naissances. C’est donc bien le modèle français qui fait école, et pas le modèle allemand, et ce modèle nous incite à ouvrir un nombre important de places d’accueil pour les jeunes enfants afin de favoriser la vie familiale et professionnelle.
Toute notre politique va dans ce sens : plus de justice, égalité entre hommes et femmes, résorption du déficit de la branche famille et soutien aux parents. Ce sont vraiment des axes de travail importants mis en œuvre par ce PLFSS et la COG qui a été signée il y a peu de temps entre la CNAF et l’État.
La parole est à Mme Bérengère Poletti.
M. le président. 
Madame la ministre, madame la rapporteure, faites très attention ! Nous parlons ici de jeunes couples qui commencent dans la vie. Ils ont souvent deux salaires qui peuvent sembler corrects pour vivre, mais ce sont de jeunes personnes qui démarrent et dont les revenus sont très sollicités, et qui essaient de mettre de l’argent de côté.
Mme Bérengère Poletti. 
Vous venez déjà de les toucher dans leur épargne. Sachez que la colère gronde dans nos campagnes. M. Bapt l’a entendu, ce n’est pas pour rien qu’il a publié aujourd’hui un communiqué demandant au Gouvernement de revenir en arrière. Il a dû rentrer dans sa circonscription, ou bien on lui a fait dire que les gens étaient furieux.
Il en va de même dans le cas dont nous débattons. Les jeunes couples, les jeunes familles, les catégories moyennes, tous sont furieux. Pourquoi touchez-vous comme cela aux quelques revenus qu’ils ont ? Ils n’ont droit à rien, à aucune aide sociale. Ils avaient un petit peu d’aide parce qu’on les accompagnait quand ils fondaient une famille, qu’ils avaient des enfants qu’ils sont obligés de faire garder. La vie est difficile, et encore une fois vous les frappez. Ce que vous faites là est vraiment injuste, et j’espère que vous reviendrez en arrière.
La parole est à Mme Véronique Louwagie.
M. le président. 
La rapporteure a indiqué qu’il existait un lien entre les familles qui disposaient d’un certain montant de revenus et le taux de natalité.
Mme Véronique Louwagie. 
Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure
Je crois qu’il faut soutenir cette situation. Finalement, vous apportez de l’eau à mon moulin en indiquant que la réussite de cette politique familiale consiste à soutenir toutes les familles.
Mme Véronique Louwagie. 
Je rejoins tout à fait les propos de ma collègue Bérangère Poletti, et comme je l’ai dit au ministre du budget hier, je considère que votre majorité a commis trois erreurs.
La première fût d’abroger la défiscalisation des heures supplémentaires. C’est une vraie difficulté. Je vais vous raconter une anecdote. Samedi dernier, j’assistais dans ma circonscription à la petite manifestation d’un club d’ULM. J’y ai rencontré une famille modeste qui pouvait s’offrir ce petit plaisir en consacrant chacun trois cents euros chaque année à ce loisir. Aujourd’hui, ils ne peuvent plus car il n’y a plus d’heures supplémentaires.
Et combien d’emplois ont été créés ?
M. Matthias Fekl. 
La deuxième erreur de votre majorité, je l’ai signalée hier à M. Cazeneuve en espérant que la majorité et le Gouvernement allaient revenir sur cette disposition, c’est d’avoir créé une taxe rétroactive de 15,5 % sur l’ensemble des produits du type PEL, PEA et contrats d’assurance vie.
Mme Véronique Louwagie. 
Et voici que vous commettez maintenant une troisième erreur en vous attaquant aux familles. Comme le disait Mme Poletti, ce sont des couples, des personnes qui ont des jeunes enfants, il faut les aider. Ce n’est pas facile lorsque les deux travaillent, il faut les aider. Il faut soutenir ces familles, et vous cassez ce dispositif.
La parole est à M. Francis Vercamer.
M. le président. 
Le groupe UDI soutiendra cet amendement. La politique familiale n’est pas une politique sociale, c’est une politique qui vise à aider les familles à élever leurs enfants. Cela n’a jamais été, depuis la guerre, basé sur les revenus familiaux, mais toujours sur une politique de natalité et de développement des familles leur permettant de travailler ou d’avoir d’autres activités.
M. Francis Vercamer. 
Cet article est un coup de poignard dans le pacte républicain. Depuis toujours, l’ensemble des mouvements politiques se sont entendus sur le fait que la politique familiale ne devait pas être basée sur le revenu. Vous revenez aujourd’hui sur ce point, c’est un coup de poignard dans le pacte républicain qui existe depuis la guerre.
C’est le troisième du mandat !
Mme Véronique Louwagie. 
La parole est à Mme la ministre déléguée.
M. le président. 
Mme Dominique Bertinotti,
ministre déléguée
En premier lieu, vous dites que la politique familiale est un grand succès, c’est vrai à condition qu’on ne laisse pas se creuser le déficit de la branche famille. Car je ne connais pas de politique qui ait un avenir si l’on ne réduit pas les déficits. Plus le déficit se creuse et moins l’on peut consacrer d’argent à des investissements d’avenir tels que le développement des places d’accueil, des places en crèche collectives, des places auprès des assistantes maternelles, ou le développement de la préscolarisation des enfants de deux à trois ans qui permet de corriger très rapidement de futures inégalités qui seraient très coûteuses pour la nation.
Je trouve assez étonnant de la part de l’opposition, qui appelle toujours à plus de rigueur et moins de dépenses, de vouloir laisser le déficit se creuser.
Les deux ne sont pas incompatibles !
Mme Bérengère Poletti. 
Mme Dominique Bertinotti,
ministre déléguée 
S’agissant de l’universalisme, le principe d’universalité des allocations familiales n’est absolument pas remis en cause, le Gouvernement a fait ce choix.
Il faudrait raisonner en fonction des attentes des familles d’aujourd’hui. Ce ne sont pas simplement des attentes en termes de prestations financières. Les attentes portent aussi sur l’universalité dans l’accès aux services. Aujourd’hui, toute famille veut pouvoir accéder à une place en crèche. Au vu de ce qui a été fait sous la législature précédente en matière de correction des inégalités territoriales et sociales pour l’accueil des jeunes enfants, qui défend aujourd’hui les familles, si ce n’est nous qui assurons une forme d’universalisme en offrant effectivement les mêmes services à toutes les familles ?
Monsieur Vercamer, vous avez parlé d’élever les enfants. Vous avez raison, il faut effectivement donner à tous les milieux sociaux les moyens de bien élever leurs enfants. Or jusqu’à présent, la politique familiale, par ses prestations financières, rapporte plus, après impôts, à des familles aisées qu’à des familles modestes. Est-ce de la justice ? Est-ce une façon de reconnaître l’ensemble des familles ? Nous ne le pensons pas.
S’agissant de l’abaissement du quotient familial, nous n’allons pas faire pleurer sur une mesure qui n’affecte pas 88 % des familles. Elle ne touche que les 12 % des familles les plus aisées. Faut-il rappeler que le revenu médian des salariés tourne aujourd’hui autour de 1 600 euros ?
Les familles composées d’un couple avec deux enfants vont commencer à être touchées lorsque le revenu du couple atteint près de 5 800 euros. Le fait que la politique familiale soit effectivement orientée aujourd’hui vers plus de justice sociale et l’universalité des services permettra de garantir l’efficacité et la performance de notre politique familiale.
La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, inscrite sur l’article.
M. le président. 
Cet article supprime le complément libre choix d’activité majoré, et je considère qu’avec la modulation de la PAJE prévue à l’article précédent, ces dispositions mettent en cause le fondement de notre politique familiale.
Mme Jacqueline Fraysse. 
Les prestations familiales font partie intégrante du salaire socialisé, et la remise en cause des cotisations employeurs ainsi que l’annonce d’une réflexion sur un changement d’assiette sont en réalité une baisse de ce salaire socialisé, et donc une baisse des moyens financiers pour les familles.
Bien sûr, nous ne contestons pas qu’il faille aider davantage les familles les plus modestes mais nous considérons que les moyens existent pour qu’elles soient aidées davantage sans remettre en cause le fondement de la politique familiale et sans que les aides accordées aux familles un peu moins modestes soient remises en cause.
Il y a beaucoup d’argent dans ce pays qui ne sert à rien sauf à la spéculation, et qui pourrait être utilisé pour ne pas déshabiller les uns pour aider davantage les autres, mais pour aider tout le monde davantage et construire des places en crèche. Car vous avez raison, madame la ministre, c’est très important et nous en manquons.
Vous parlez du seuil que vous avez mis en place, mais nous ne sommes pas dupes. Il est vrai qu’à l’étape actuelle, 88 % des familles ne seront pas touchées, et seules les 12 % les plus aisées seront affectées. Mais nous considérons que ce seuil, fixé par décret, va bouger. Et les prestations familiales vont devenir la variable d’ajustement de la branche famille. Ce seuil descendra bientôt jusqu’aux classes moyennes, nous n’en doutons pas.
Mme Bérengère Poletti,
Bien sûr !
M. Francis Vercamer.
Je rappelle que c’est l’impôt qui devrait être l’instrument de redistribution, et non pas les prestations familiales.
Mme Jacqueline Fraysse. 
Vous avez raison, madame Fraysse !
Mme Bérengère Poletti. 
Je me demande s’il ne faut pas voir dans cette réforme des prestations familiales un renoncement à mettre en œuvre la grande réforme fiscale qui était promise par notre président et qui permettrait de réhabiliter l’impôt sur le revenu pour en faire le principal instrument de redistribution dans un cadre juste.
Mme Jacqueline Fraysse. 
La parole est à Mme Véronique Louwagie, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Cet amendement tend à supprimer l’article 57, qui supprime le complément libre choix d’activité majoré pour les familles qui dépassent le plafond pour bénéficier de l’allocation de base, faisant ainsi largement baisser la rémunération du complément de libre choix d’activité, pourtant déjà faible.
Mme Véronique Louwagie. 
En outre, il est totalement illogique que, dans le projet de loi sur l’égalité entre hommes et femmes, le Gouvernement affiche l’objectif de rendre attractif le recours au complément de libre choix d’activité pour les hommes, et que dans le même temps il en réduise la rémunération.
Cette mesure s’ajoute à l’ensemble des dispositifs déjà critiqués : la baisse du quotient familial, la baisse de l’allocation de base pour 280 000 ménages, la suppression de la réduction d’impôt pour frais de scolarité et toutes les hausses d’impôts de ces derniers mois qui vont peser lourdement sur le budget des ménages.
C’est de plus une nouvelle brèche dans notre politique familiale, qui devrait pourtant être un investissement dans l’avenir de notre pays. C’est pourtant grâce à cette politique que notre natalité est nettement plus élevée que dans la plupart des pays européens et également répartie dans les couches sociales.
Par ailleurs, la ministre vient de justifier les prises de position du Gouvernement par la situation du déficit de la branche famille. On peut regretter à cet égard la décision du Gouvernement de revenir en arrière sur les modalités de financement de la branche famille.
Je vous rappelle que lors du précédent mandat, il avait été prévu d’avoir recours à la TVA sociale et de supprimer la cotisation d’allocation familiale de 5,4 % calculée sur l’ensemble des revenus.
Nous aurions pu apporter ainsi une réponse à la nécessité d’équilibrer la branche famille sans attaquer les dépenses comme vous le faites.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure
Aujourd’hui, le montant du complément de libre choix d’activité est majoré lorsque le bénéficiaire ne perçoit pas l’allocation de base de la PAJE, laquelle est soumise à un plafond de ressources. Il s’agit donc d’un avantage réservé aux familles les plus aisées : seuls 14 % des allocataires sont des bénéficiaires potentiels de l’allocation de base de la PAJE.
Et alors ? Ce n’est pas une raison pour supprimer cet avantage !
Mme Véronique Louwagie. 
Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure
Par ailleurs, je tiens à préciser que le montant du CLCA non majoré n’est pas modifié.
Enfin, comme je l’ai déjà indiqué en commission, la suppression de la totalité de l’article 57 supprimerait également les mesures de simplification de l’attribution du CLCA pour les non-salariés.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Dominique Bertinotti,
ministre déléguée
Comment justifier que les bénéficiaires du CLCA, qui ne perçoivent pas l’allocation de base du fait de ressources trop élevées, perçoivent une majoration de CLCA égale à l’allocation de base à laquelle ils n’ont pas droit ? Vous le voyez bien : cette situation est incohérente et injuste. Je rappelle que cette mesure bénéficie à 16 % des familles appartenant aux déciles de revenus les plus élevés.
Pour l’ensemble de ces motifs, le Gouvernement est défavorable à cet amendement de suppression.
La parole est à Mme Bérengère Poletti.
M. le président. 
Madame la ministre, vous n’arriverez pas à nous faire croire que les jeunes couples et les jeunes familles sont dans des situations enviables : nous savons bien qu’ils connaissent des difficultés ! Avec cet article, comme le disait ma collègue Véronique Louwagie, vous ne faites que confirmer la remise en cause de l’universalité des aides familiales, que vous voulez transformer en aides sociales.
Mme Bérengère Poletti. 
Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure
Vous commencez timidement en prétendant vous attaquer aux plus riches, mais ce n’est que le début ! Vous vous attaquez une fois de plus aux politiques familiales : ce n’est pas la première mesure qui nous pousse à nous demander si vous aimez vraiment les familles.
Mme Bérengère Poletti. 
 (Exclamations sur plusieurs bancs du groupe SRC.)
Vous n’avez pas le monopole de la famille !
M. Denys Robiliard. 
Ni de l’amour !
M. Michel Pouzol. 
 (Sourires.)
La parole est à Mme la rapporteure, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure

Je vous en prie, madame la rapporteure.
M. le président. 
Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure
La loi a scindé le fonds spécial en deux parts. La première finance les activités institutionnelles des unions, notamment de représentation des familles ; elle représente 80 % de l’ensemble, soit environ 22 millions d’euros en 2013. La seconde part finance des actions conduites en faveur des familles définies par voie de convention avec le ministère des affaires sociales ; elle représente seulement 20 % du fonds, soit 6 millions d’euros répartis entre une centaine d’UDAF. La loi a prévu l’indexation de chaque part du fonds. L’indexation de la seconde part est un peu plus dynamique que celle de la première, car il s’agit de donner de façon progressive une place croissante aux activités menées par les UDAF en soutien de projets associatifs à but familial.
La réforme de 2005 a inscrit les unions dans une voie prometteuse, mais elle mérite d’être approfondie. Malgré les nouveaux dispositifs, la baisse du nombre de familles adhérentes – moins 12 % en dix ans – se poursuit. Le partenariat avec la puissance publique devrait être pleinement mis à profit pour aider les unions à jouer leur rôle d’appui aux associations familiales, afin de mieux repérer les besoins de toutes les familles, dans leur diversité.
Après nos débats en commission, il m’apparaît que l’essentiel est bien de faire progresser le partenariat entre l’UNAF et l’État. Je vous propose donc, mes chers collègues, de demander au Gouvernement d’examiner les effets de la réforme de 2005. Sur la base d’un rapport remis par le Gouvernement, le Parlement pourra améliorer les modalités de financement et de partenariat avec les unions d’associations familiales.
J’ai présenté en commission une mesure de court terme : la non-revalorisation dès 2014 de la première part du fonds spécial. C’est une solution pour augmenter mécaniquement la seconde part du fonds, mais je pense qu’il conviendra de l’examiner de façon globale dans le cadre de la réforme du fonds spécial. Dès lors, je retire l’amendement n



M. Jean-Pierre Dufau,
Très bien !
M. Gérard Sebaoun.
Quel est l’avis du Gouvernement sur l’amendement n
M. le président. 

Mme Dominique Bertinotti,
ministre déléguée
Pour l’exercice de cette mission, la loi prévoit un financement de l’UNAF par la branche famille, par l’intermédiaire du fonds spécial des associations familiales. Le montant de ce fonds, qui s’élève en 2013 à près de 28 millions d’euros – soit une progression de 1,5 % par rapport à 2012 –, est déterminé au prorata du montant des prestations familiales versées l’année précédente par la CNAF et la MSA. 20 % du montant total de ce fonds sont destinés à financer des actions définies dans une convention d’objectifs conclue entre l’État et l’UNAF. Une convention pour 2013 et 2014 a été signée le 24 avril 2013.
L’amendement que vous maintenez, madame la rapporteure, témoigne de votre souci d’employer ces moyens de la manière la plus efficiente pour la représentation des familles et pour les actions à leur service, dans le contexte de forte contrainte qui pèse sur l’ensemble des finances publiques. Ce souci, que le Gouvernement partage, sera au cœur de la préparation de la nouvelle convention d’objectifs devant être signée avant le 1

Comme il est d’usage pour la préparation de ce type de convention, une mission sera confiée à l’Inspection générale des affaires sociales, qui réalisera un bilan de l’action des unions d’associations familiales et de la réforme du fonds spécial intervenue en 2005, en vue de travailler avec l’UNAF à toutes les pistes de progrès. Cette démarche me semble répondre aux préoccupations que vous avez exprimées, madame la rapporteure : c’est pourquoi je vous demande de bien vouloir retirer votre amendement.
La parole est à Mme Véronique Louwagie.
M. le président. 
Nous sommes ravis du retrait de l’amendement n
Mme Véronique Louwagie. 

À travers votre amendement n

Depuis 2005, l’UNAF est soumise chaque année à un contrôle,

La parole est à Mme la rapporteure.
M. le président. 
Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure

 (Sourires.)
 Cela étant, Mme la ministre s’est engagée à confier à l’IGAS la rédaction d’un rapport dans le but de poursuivre le partenariat entre l’UNAF et l’État. Au vu de cet engagement, je retire l’amendement n

Nous en sommes très satisfaits !
Mme Véronique Louwagie. 
La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Le Gouvernement a mis en place une réforme des rythmes scolaires. Dans ce cadre, il a demandé aux collectivités territoriales de mettre en place des activités périscolaires, lesquelles sont habituellement financées par la caisse d’allocations familiales, par le biais de prestations de services et du projet « Enfance jeunesse » lorsqu’un contrat de ce type a été conclu entre les communes et les CAF.
M. Francis Vercamer. 
À la demande des maires, le Gouvernement a pris, à titre expérimental, un décret permettant de diminuer le taux d’encadrement de ces activités périscolaires. Or la CAF a décidé de ne pas en tenir compte et de ne pas financer les activités périscolaires assurées avec un taux d’encadrement réduit, et donc à un coût moindre pour les communes. Ainsi, les caisses d’allocations familiales participent au financement de ce type d’activités, à l’exclusion des trois heures organisées dans le cadre de la réforme des rythmes scolaires. Il me paraît assez cavalier que la CNAF et les caisses d’allocations familiales refusent de financer des activités périscolaires couvertes par un décret pris par le Gouvernement et cosigné par la ministre des sports, de la jeunesse, de l’éducation populaire et de la vie associative.
Par ailleurs, la réforme des rythmes scolaires va générer, pour les communes, un certain nombre de coûts que les caisses d’allocations familiales se sont engagées à financer à hauteur de 54 euros par enfant et par an. Quelle est la part prise par la CAF dans le coût total porté par les communes ? Quel est l’impact de ces dépenses sur le budget des caisses d’allocations familiales ? En effet, cette réforme présente un coût certain, d’autant que sa généralisation est prévue en 2014 – en tout cas, c’est ce qui est décidé à l’heure actuelle.
Il me paraîtrait donc intéressant de disposer d’un rapport sur les conditions de participation des caisses d’allocations familiales au financement des activités périscolaires mises en œuvre par les communes.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure
La CNAF accompagne effectivement la réforme des rythmes éducatifs depuis la rentrée 2013, tout en continuant de participer au financement des activités périscolaires de droit commun.
L’implication de l’ensemble des CAF représente un effort considérable de 163 millions pour la période 2013-2014, puis 250 millions d’euros par an à partir de 2015, soit près de 913 millions d’euros entre 2013 et 2017. Les critères d’éligibilité à la prestation de services d’accueil, de loisirs sans hébergement périscolaires sont inchangés. Les communes qui percevaient déjà la prestation de services ordinaire périscolaire ne perdent donc rien. Par rapport aux nouvelles formes d’accueil relevant d’un projet éducatif territorial, il peut exister des différences en matière de taux d’encadrement, qui ont une incidence sur les coûts. Les différentes configurations seront évaluées dans le cadre de la COG. Certaines communes ont d’ailleurs choisi d’avoir un taux d’encadrement supérieur à celui qui est imposé.
Avis défavorable donc.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Dominique Bertinotti,
ministre déléguée

Vous faites état de difficultés ou d’interrogations de la part des communes, monsieur le député. Vous n’êtes pas sans savoir que le Président de la République comme le Premier ministre sont soucieux de contribuer au perfectionnement de la mise en place de la réforme des rythmes scolaires. Un groupe réunissant l’État, la CNAF, mais aussi l’AMF a entamé ses travaux depuis quelques jours et s’est réuni pour la première fois mercredi 23 octobre. La mission de ce groupe de travail est d’aborder l’ensemble des questions de financement posées à chacun des acteurs de la réforme des rythmes éducatifs. Par ailleurs, il existe déjà un comité de suivi de la réforme mis en place sous l’égide du ministère de l’éducation nationale.
Qu’apporterait le rapport au Parlement que vous sollicitez ? Cela ne semble pas être le bon outil, c’est-à-dire un outil qui pourrait être efficace pour la mise en œuvre de la réforme dans les meilleures conditions possibles et sur l’ensemble du territoire. Les communes qui se sont engagées dans cette réforme ont fait preuve le plus souvent d’une grande efficacité dans l’organisation d’activités périscolaires, ce qui leur a grandement facilité le passage à la réforme des rythmes éducatifs. Les CAF n’ont donc pas à rougir de leur investissement dans la meilleure application de cette réforme.
La parole est à Mme la Présidente de la commission des affaires sociales.
M. le président. 
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
 (Sourires.)
La parole est à M. Francis Vercamer.
M. le président. 
Je remercie Mme la présidente de la commission d’annoncer officiellement cette nomination.
M. Francis Vercamer. 
Très bien.
Mme Véronique Louwagie. 
Jusqu’à présent, je n’en avais entendu parler qu’en privé.
M. Francis Vercamer. 
Mais ma question était plus vaste, madame la ministre. Le décret autorise un allégement de l’encadrement des enfants. La CAF participe au financement des activités périscolaires liées à la réforme des rythmes scolaires, mais ne finance pas à la même hauteur les activités périscolaires relevant du régime de droit commun. La CAF va, de fait, dépenser plus d’argent. Si l’on allège l’encadrement, cela coûte moins cher aux communes. Or comme la CAF participe de manière proportionnelle aux coûts, si cela coûte moins cher à la commune, cela coûte moins cher à la CAF. Et la CAF refuse, si bien qu’elle dépense plus d’argent qu’elle ne devrait. Aujourd’hui, la CAF ne veut pas tenir compte du décret pris par le Gouvernement. C’est pour le moins cavalier de la part d’un tel établissement.
La parole est à Mme Bérengère Poletti.
M. le président. 
L’amendement de notre collègue Vercamer est un excellent amendement car il s’agit d’un sujet sensible. Il pourrait même rendre service au Gouvernement dans la mesure où un rapport remis au Parlement contribuerait à un effort de transparence, de communication et d’information des députés. En effet, madame la ministre, les choses ne se passent pas aussi bien que vous le dites sur le terrain, alors même que des communes étaient volontaires. Dans ma circonscription, dans le département des Ardennes, deux communautés de communes ont, avant la mise en œuvre de la réforme, procédé à une évaluation de son coût. L’estimation financière les a effrayées au point de demander à pouvoir se retirer de l’expérimentation, ce qui leur fut refusé. Le résultat, c’est que l’on fait maintenant de la garderie dans les écoles.
Mme Bérengère Poletti. 
La commission des affaires sociales sera, certes, informée par les travaux de la mission, mais elle mériterait de l’être également par le biais d’un rapport. Car le problème de la réforme est davantage une question de coût que de fond. En cette période d’expérimentation, il serait donc intéressant d’évaluer les coûts de la mise en œuvre de la réforme et de voir comment les communes ou communautés de communes volontaires ont dépensé les moyens publics qui leur ont été accordés.
La parole est à Mme la ministre déléguée.
M. le président. 
Mme Dominique Bertinotti,
ministre déléguée

Mme Bérengère Poletti. 
Mme Dominique Bertinotti,
ministre déléguée
L’amendement n
M. le président. 

Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure
La parole est à Mme la rapporteure, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure
La parole est à Mme la rapporteure, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure
La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, inscrite sur l’article.
M. le président. 
Je ferai une ultime intervention à la fin de ce grand débat. L’article 64 qui prévoit l’unification de la gestion par la MSA des prestations des branches Amexa – assurance maladie des travailleurs agricoles – et Atexa – accidents du travail des travailleurs agricoles – va dans le bon sens. Il améliorera la qualité du service en créant un guichet unique et l’efficience de la gestion de la protection sociale des travailleurs agricoles. Cependant, avec mes collègues André Chassaigne et Alain Bocquet, je souhaite appeler votre attention sur les préoccupations que suscite cet article chez les salariés des sociétés d’assurance qui géraient jusqu’alors ces branches. Ils s’inquiètent des conséquences d’une décision prise sans consultation préalable des acteurs concernés, j’entends les assurés et les instances statutaires des associations. Ainsi, plus de deux cent cinquante salariés d’Apria RSA seraient touchés par cette décision et restent encore à ce jour dans l’ignorance de la situation qui serait désormais la leur. Ces questions sont d’autant plus importantes que – soulignent les personnels concernés – les perspectives envisagées conduiraient à la suppression de la liberté de choix des assurés et retireraient à chacun des assureurs membres des associations l’autorisation donnée par les pouvoirs publics de gérer ces deux régimes.
Mme Jacqueline Fraysse. 
La MSA dans son avis sur le PLFSS s’en est d’ailleurs également inquiété. Prenant acte de l’annonce du transfert à la MSA des personnels dédiés à ces activités, elle indique que cette intégration nécessitera des moyens en termes de formation et d’aides à la mobilité. Je souhaite, madame la ministre, que vous puissiez me donner des précisions quant à l’accompagnement par les pouvoirs publics de ce transfert.
La parole est à Mme Bérengère Poletti, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

L’article 64 du projet de loi prévoit de confier à la MSA la totalité de la gestion des branches maladie – Amexa – et accidents du travail – Atexa – des exploitants agricoles.
Mme Bérengère Poletti. 
Cette mesure n’est ni justifiée dans son principe, ni fondée sur une analyse qui démontrerait son utilité générale. L’organisation de ces deux régimes agricoles ne peut être rayée d’un trait.
La mesure proposée supprimerait un principe fondateur de l’organisation de la protection sociale des exploitants agricoles, inscrit dans le code rural : la liberté de choix de leur assureur, selon des conditions d’habilitation prévues par la loi L. 731-30 et L. 752-13.
Les exploitants agricoles sont très attachés à ce principe en raison de la qualité de service qu’il induit. Ils sont aujourd’hui 35 000 à avoir choisi Apria pour la gestion de leurs prestations maladie – Amexa – et 250 000 pour la gestion de leurs prestations accidents du travail – Atexa. Depuis plus de cinquante ans, les organismes délégués démontrent leur efficacité en matière de gestion. À titre d’exemple, le taux de recouvrement d’Apria est de six points supérieur à celui de la MSA.
Les références citées dans l’exposé des motifs de l’article 64 sont mal fondées.
Dans son rapport de 2006, la Cour des comptes suggérait certes le transfert de la branche maladie à la MSA, mais préconisait aussi le transfert de la branche accidents du travail à Apria, en raison de sa forte implication en ce domaine. En outre, elle indiquait que « la réduction des frais de gestion découlant de la suppression de la liberté de choix de l’assureur est hypothétique ».
Dans un autre rapport de 2013, relatif aux délégations de gestion du régime général au bénéfice des mutuelles de la fonction publique et des mutuelles étudiantes, la Cour des comptes vantait les mérites de la pluralité de choix en proposant d’introduire « une liberté d’option » pour ces assurés.
En outre, le rapport conjoint de l’IGAS et d’IGF, cité dans l’exposé des motifs, ne traite absolument pas de la branche accidents du travail des exploitants agricoles, ni du recouvrement.
En tout état de cause, l’efficience alléguée de la mise en place de cette mesure est insuffisamment documentée. Or toute réforme mal évaluée et mal préparée dans le secteur de la protection sociale coûte en définitive très cher. Le précédent récent du RSI le montre. Cela doit être à nouveau évité.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure
La dualité des opérateurs entraîne des dysfonctionnements nombreux. Les coûts de gestion sont plus élevés et le contrôle plus aléatoire. Le nombre d’exploitants agricoles affiliés aux assureurs privés diminue depuis dix ans dans la branche maladie comme dans la branche AT-MP. En matière de maladie, seuls 7 % des non-salariés sont affiliés à un assureur privé.
La Cour des comptes a constaté depuis 2006 le caractère marginal de cette gestion déléguée et propose de la confier entièrement à la MSA. En matière d’AT-MP, elle a noté que le taux de recouvrement d’Atexa était insuffisant et que la gestion des réseaux privés n’était pas assez rigoureuse.
Contrairement à ce qu’indique l’exposé sommaire de votre amendement, madame Poletti, la Cour n’a jamais préconisé de confier la totalité de la gestion aux assureurs privés. Au contraire, dans son rapport de 2007, elle proposait de confier à la MSA la totalité de la couverture AT-MP.
Supprimer cet article reviendrait à maintenir une situation coûteuse pour la branche.
Précisons, pour finir, que les assureurs seront indemnisés après établissement du préjudice, au terme d’une procédure contradictoire.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. 
Mme Marisol Touraine,

La parole est à Mme Véronique Louwagie.
M. le président. 
Je voudrais réagir aux arguments de Mme la rapporteure. La dualité des caisses entraînerait des dysfonctionnements, a-t-elle affirmé. Je ne crois pas qu’il y ait eu des dysfonctionnements ; en tout cas il n’en a jamais été fait état.
Mme Véronique Louwagie. 
En revanche, il est bien connu qu’il existe des dysfonctionnements au sein du RSI dont la création a reposé sur un regroupement de la branche maladie, de la branche allocations familiales et de la branche retraite.
Mme la rapporteure a indiqué que la Cour des comptes avait suggéré dans son rapport le transfert de la branche accidents du travail vers la MSA. Il faut savoir aussi qu’elle vante les mérites de la pluralité de choix. Elle propose notamment d’introduire une liberté d’option pour ces assurés. Je vous renvoie au rapport de 2013.
Enfin, la branche accidents du travail est une branche très particulière, qui réclame une connaissance spécifique de la part de professionnels.
Je suis saisi de trois amendements, n
M. le président. 

La parole est à Mme la rapporteure, pour les soutenir.
Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure
La parole est à Mme la ministre.
M. le président. 
Mme Marisol Touraine,

La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président. 

Mme Marisol Touraine,


janvier 2014.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure
Je suis saisi de neuf amendements, n
M. le président. 

La parole est à Mme la rapporteure, pour les soutenir.
Mme Marie-Françoise Clergeau,
rapporteure
Quel est l’avis du Gouvernement sur ces amendements ?
M. le président. 
Je mets aux voix l’ensemble de la quatrième partie du projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2014.
M. le président. 
Nous avons achevé l’examen des articles du projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2014.
M. le président. 
Je rappelle que la conférence des présidents a décidé que les explications de vote et le vote par scrutin public sur l’ensemble du projet de loi auraient lieu le mardi 29 octobre, après les questions au Gouvernement.
La parole est à Mme la ministre.
Mme Marisol Touraine,

Je tiens à remercier tous les rapporteurs : Mme Clergeau, Mme Pinville, M. Paul, ici présents, mais aussi Mme Rabault, M. Bapt, M. Marcangeli, M. Issindou,.
Je voudrais, bien évidemment, saluer le travail effectué en commission, malgré des débuts difficiles, que je regrette, je vous le redis.
Je salue également la présidente de la commission des affaires sociales et je remercie les services des commissions pour leur mobilisation.
Monsieur le président, vous me permettrez de vous remercier ainsi que les autres vice-présidents pour la manière dont les débats ont été conduits.
À titre personnel et au nom du Gouvernement, je me réjouis qu’avec l’opposition, nous ayons pu nous retrouver sur certains sujets qui ont donné lieu à des votes communs. Je salue aussi le travail positif et constructif des députés de la majorité qui a permis d’améliorer de façon très significative le travail du Gouvernement sur un grand nombre de points que je ne peux énumérer tant ils sont nombreux.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe SRC.)
Prochaine séance, mardi 29 octobre, à quinze heures :
M. le président. 
Questions au Gouvernement ;
Vote solennel sur le projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2014 ;
Discussion de la seconde partie du projet de loi de finances pour 2014 :
Débat sur l’égalité hommes-femmes.
La séance est levée.