Amendement n° 421 : M. Yves Bur, rapporteur de la commission des affaires sociales, pour les recettes et l’équilibre général ; Mme Valérie Pécresse, ministre du budget, des comptes publics et de la réforme de l’État, porte-parole du Gouvernement.
 Amendements n

Amendements identiques n

Amendements n

Mme Any Poursinoff, Mme Catherine Quéré, M. Gérard Bapt, M. Daniel Garrigue, M.Guy Lefrand.
Amendements n

Amendement n°689.
M. Denis Jacquat, rapporteur de la commission des affaires sociales, pour l’assurance vieillesse.
Mme Bérengère Poletti, rapporteure de la commission des affaires sociales, pour le secteur médico-social.
Amendements n

Amendement n° 267.
Amendements n

Amendements n

Amendement n°148.
M. Pierre Méhaignerie, président de la commission des affaires sociales.
M. Jean-Pierre Door, rapporteur de la commission des affaires sociales, pour l’assurance maladie et les accidents du travail.
M. Jean-Marie Le Guen.
Amendement n° 369.
M. Jean-Marie Le Guen, Mme la ministre, M. Roland Muzeau, Mme la ministre, M. Jean Mallot, Mme la ministre.
Amendements n

Mme Nora Berra, secrétaire d’État chargée de la santé.
Amendement n° 657, amendements identiques n

M. Jean-Luc Préel, M. Jean Mallot, M. Gérard Bapt.
Amendements identiques n

Amendements n

Amendement n° 272.
M. Jean-Luc Préel, M. Jean Mallot.
Amendements n

. La séance est ouverte.
M. le président
 L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 (n
M. le président.

 Hier soir, l’Assemblée a poursuivi l’examen des articles de la troisième partie du projet de loi, s’arrêtant à l’article 14.
M. le président.
 Je suis saisi d’un amendement n° 421.
M. le président.
La parole est à M. Yves Bur, rapporteur de la commission des affaires sociales, pour les recettes et l’équilibre général.
M. Yves Bur, 
rapporteur de la commission des affaires sociales, pour les recettes et l’équilibre général
Je présente cet amendement à titre personnel. La commission ne l’a pas examiné.
 La parole est à Mme Valérie Pécresse, ministre du budget, des comptes publics et de la réforme de l’État, pour donner l’avis du Gouvernement sur l’amendement n° 421.
M. le président.
Mme Valérie Pécresse,
 ministre du budget, des comptes publics et de la réforme de l’État.
 Le rapporteur s’en sort bien.
M. Michel Issindou.
 La parole est à M. le rapporteur.
M. le président.
M. Yves Bur, 
rapporteur
 Je suis saisi d’un amendement n° 422.
M. le président.
La parole est à M. Yves Bur, rapporteur.
M. Yves Bur, 
rapporteur
 Je suis saisi d’un amendement n° 263.
M. le président.
La parole est à M. Yves Bur, rapporteur.
M. Yves Bur, 
rapporteur
Le présent amendement vise à mettre en cohérence les dispositions régissant le niveau de marge des grossistes-répartiteurs avec le dispositif de taxation de leur chiffre d’affaires. Depuis mars 2008, en effet, la marge des grossistes-répartiteurs a été plafonnée. La partie du prix qui dépasse 400 euros ne génère plus aucune marge de distribution. Au-delà de 400 euros, en effet, le taux de marge est de 0 %.
Voilà pourquoi je propose, par cet amendement, d’exclure du chiffre d’affaires taxable au titre de la C3S le produit des ventes réalisé sur la part du prix excédant 400 euros. Les grossistes-répartiteurs sont déjà mis à contribution dans le plan d’économies de l’assurance maladie qui vise à atteindre l’objectif d’une progression de l’ONDAM de 2,8 %. Je pense qu’il convient de prendre en considération leurs difficultés, sachant qu’ils ont des obligations de santé publique.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Valérie Pécresse,

 Une niche gigogne, en somme.
M. Jean Mallot.
Mme Valérie Pécresse,

Cela dit, le Gouvernement, qui a bien entendu votre préoccupation, monsieur le rapporteur, va élever le plafond de la marge des grossistes-répartiteurs. Il est actuellement de 400 euros. Il sera porté à 450 euros, dans le cadre du calcul de la construction de l’ONDAM.
 La parole est à M. le rapporteur.
M. le président.
M. Yves Bur, 
rapporteur
 Vous vous amusez bien ?
M. Gérard Bapt.
 Je suis saisi d’un amendement n° 264.
M. le président.
La parole est à M. Yves Bur, rapporteur.
M. Yves Bur, 
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Valérie Pécresse,

 Nous en venons à l’examen de l’article 15.
M. le président.
Je suis saisi de deux amendements identiques, n

La parole est M. Yves Bur, rapporteur, pour soutenir l’amendement n° 146 de la commission.
M. Yves Bur, 
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Valérie Pécresse,

M. Yves Bur, 
rapporteur
Mme Valérie Pécresse,

 Une petite suspension de séance ?
M. Jean Mallot.
Mme Valérie Pécresse,

Vous le savez, la taxe sur les véhicules de sociétés est une taxe dont l’objectif est de concilier l’objectif de diminution des émissions de CO

Mais je crois qu’il ne faut pas superposer trop d’objectifs sur un même dispositif. Le Gouvernement préfère, notamment en ce qui concerne les véhicules hybrides et les polycarburants, concentrer les incitations fiscales sur le dispositif qui a un impact direct sur le renouvellement et la modernisation du parc. Ce dispositif, vous le connaissez : c’est le bonus-malus. Nous ne voulons pas une niche supplémentaire. Avis défavorable, donc.
 La parole est à M. Jean-Luc Préel, pour soutenir l’amendement n° 475.
M. le président.
 Nous avions présenté cet amendement en commission. Celle-ci l’avait adopté. C’est la raison pour laquelle le rapporteur l’a repris à son compte. Ce qui est proposé ici avait été demandé par de nombreux collègues, et notamment par Stéphane Demilly, député de la Somme.
M. Jean-Luc Préel.
À l’heure où l’on souhaite promouvoir le développement des énergies renouvelables, en particulier dans les transports, cet amendement vise à promouvoir un type de véhicule dont le carburant correspond à des vertus environnementales reconnues, tant du point de vue des émissions nettes de CO

 La parole est à M. Bertrand Pancher.
M. le président.
 Je voulais également insister sur l’intérêt de voter cet amendement, qui contribue à faire en sorte que la parole de l’État soit respectée. Les constructeurs ont fait des efforts importants. Sur le plan financier, le coût de cette mesure sera très largement contrebalancé par la production de véhicules hybrides, que nous devons évidemment tous soutenir. En outre, cela correspond tout à fait aux engagements pris dans le Grenelle de l’environnement.
M. Bertrand Pancher.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Valérie Pécresse,

 La parole est à M. le rapporteur.
M. le président.
M. Yves Bur, 
rapporteur
Mme Valérie Pécresse,

M. Yves Bur, 
rapporteur
 Monsieur Préel, souhaitez-vous également retirer l’amendement n° 475 ?
M. le président.
 Tout d’abord, je rappelle que l’amendement n° 146 est un amendement de la commission. Je n’aime pas beaucoup que le rapporteur retire les amendements de la commission. Il n’est pas là pour ça.
M. Jean-Luc Préel.
D’autre part, l’amendement n° 475 avait été proposé par M. Demilly, dont je suis le porte-parole aujourd’hui. Je ne le retire pas, puisque mon collègue Demilly y tient particulièrement.
 La parole est à Mme Anny Poursinoff.
M. le président.
 Je signale seulement qu’il n’y a pas de « biocarburants ». Il y a des agro-carburants, lesquels ne sont pas obligatoirement biologiques et occupent des terres agricoles qui pourraient servir à l’alimentation. Et par là même occasion, cela fait monter le prix du blé.
Mme Anny Poursinoff.
 Très juste !
M. Jean Mallot.
 Ce n’est donc peut-être pas une bonne idée d’appeler ces agro-carburants des « biocarburants ».
Mme Anny Poursinoff.
 Je suis saisi d’un amendement n° 564.
M. le président.
La parole est à M. Patrice Calméjane.
 Cet amendement propose de rédiger ainsi l’alinéa 6 de l’article 15 :
M. Patrice Calméjane.
« II. – Les véhicules combinant l’énergie électrique et l’énergie thermique et émettant moins de 110 grammes de CO

Il prévoit également un gage afin de compenser la perte de recettes pour les organismes de sécurité sociale.
À maintes reprises, les pouvoirs publics ont affirmé depuis 2007 leur volonté de voir se développer une nouvelle génération de véhicules électriques et hybrides, compte tenu de l’enjeu qu’ils représentent en termes d’indépendance énergétique et de réduction des émissions de gaz à effet de serre.
À l’occasion de l’adoption, en février 2009, d’un plan pour le développement des véhicules électriques et hybrides, le Gouvernement a indiqué que le développement du véhicule propre en France pourrait réduire les émissions de CO

Parmi les véhicules décarbonés dont les pouvoirs publics souhaitent la diffusion, le véhicule hybride, c’est-à-dire le véhicule combinant une énergie électrique et une énergie thermique, offre en effet des perspectives très intéressantes en termes de performances écologiques comme en termes de mobilité, du fait de sa capacité à être un véhicule électrique en ville et un véhicule thermique sur des parcours longs.
Cependant, le rapport du Conseil d’analyse stratégique publié en juin 2011 consacré au véhicule électrique a rappelé que le véhicule hybride est plus coûteux que le véhicule thermique classique compte tenu de sa double motorisation. Il a également souligné la difficulté de créer dans l’immédiat un marché grand public pour ce véhicule. Il en résulte que dans un premier temps les flottes d’entreprise pourraient constituer un débouché intéressant d’après le constat du Conseil d’analyse stratégique.
À l’initiative du ministre en charge de l’industrie, le Gouvernement a récemment suscité l’adoption par les industriels et professionnels concernés d’une « charte en faveur du véhicule électrique et hybride » signée le mardi 6 septembre 2011. Elle contient un engagement n° 2 ainsi libellé : « Promouvoir les véhicules électriques et hybrides auprès des acquéreurs de flottes ».
Il apparaît en conséquence que la rédaction de l’article 15 du présent projet de loi est complètement contradictoire avec les impulsions successives données par les pouvoirs publics en faveur du véhicule hybride.
En effet, le bonus de 2 000 euros accordé par les pouvoirs publics en faveur des acquéreurs de véhicules hybrides ne bénéficie qu’aux seules personnes physiques et non aux entreprises. Par ailleurs, il ne concerne que les véhicules hybrides émettant moins de 110 grammes de CO

La rédaction actuelle de l’article 15 du présent projet de loi aboutirait donc à supprimer l’aide publique qui, par le biais d’une exonération de taxe sur les véhicules des sociétés, existe aujourd’hui pour les flottes d’entreprises.
Afin de favoriser le développement du véhicule hybride dans les flottes d’entreprises, il convient donc de maintenir l’exonération existante de TVS pour ces véhicules.
Toutefois, et ceci à des fins de cohérence avec le dispositif de bonus prévu pour l’achat de véhicules hybrides par les particuliers, il est proposé de limiter le bénéfice de cette exonération aux seuls véhicules hybrides émettant moins de 110 grammes de CO

Ainsi, le véhicule hybride, dont la diffusion ne dépasse pas aujourd’hui 0,4 % du marché français, sera effectivement soutenu dans son décollage par les pouvoirs publics.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Yves Bur, 
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Valérie Pécresse,

Je suis saisi d’un amendement n° 283.
M. le président. 
La parole est à M. Dominique Tian.
Cette modification du barème de la taxe sur les véhicules de société concerne des millions de véhicules en France. Des choix ont été faits par les entreprises, et il serait souhaitable qu’il n’y ait pas d’effet couperet au 1
M. Dominique Tian. 


 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Yves Bur, 
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Valérie Pécresse,

 La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président.
 Bien sûr madame la ministre, mais ce seraient aussi 100 millions d’euros de plus pour les entreprises !
M. Dominique Tian.
 Plusieurs orateurs sont inscrits à l’article 16. La parole est à Mme Anny Poursinoff.
M. le président.
 Chers collègues, j’ai été étonnée, à la lecture de l’exposé des motifs de l’article 16, par la stigmatisation des jeunes, qui ne boiraient pas ce qu’il faut, comme il faut, au bon moment. C’est assez surprenant.
Mme Anny Poursinoff.
L’alcoolisme cause 37 000 décès par an, ce n’est pas rien, et le Gouvernement prétend faire de la santé publique par une mesure fiscale à visée financière. Au final, c’est de la mauvaise fiscalité et de la mauvaise prévention sanitaire.
Je souhaite profiter de cet article pour dire que l’on sent l’influence du ministère de l’agriculture sur la direction générale de l’alimentation. Il faudrait changer cette tutelle : l’alimentation doit être placée sous la tutelle du ministère de la santé et non plus sous la tutelle du ministère de l’agriculture, qui subit la pression des lobbies, comme nous allons le voir au long de l’examen de ce projet de loi.
 Comme s’il n’y avait pas de lien entre l’alimentation et l’agriculture !
M. Guy Lefrand.
 Je ne vous ai pas entendu, M. Lefrand ; vous aurez certainement l’occasion de me répondre ultérieurement.
Mme Anny Poursinoff.
Nous, écologistes, pensons que ces questions de santé publique ne peuvent pas être traitées par le levier fiscal. Il faut utiliser d’autres méthodes, en particulier le changement de tutelle.
Cette fiscalité est de toute façon mal pensée, car pour avoir une influence sur les comportements, il faut des augmentations fortes, d’au moins 10 %, et pas de petites augmentations au fil du temps. Cette taxe essaie de faire d’une pierre deux coups, mais fait mal les deux choses.
 La parole est à Mme Catherine Quéré.
M. le président.
 Je souhaite attirer votre attention sur les incohérences et les injustices de ce projet qui sont extrêmement préjudiciables pour ma région, et notamment pour les producteurs de cognac.
Mme Catherine Quéré.
Toute la soirée d’hier, vous avez parlé de la compétitivité des petites entreprises, mais dites-vous bien que les petites exploitations sur mon territoire sont souvent des exploitations agricoles. Le plan antidéficit du Gouvernement concernant une nouvelle surtaxation des boissons alcoolisées manque totalement de lisibilité. Il avait été indiqué que les productions régionales ne seraient pas concernées par les hausses ; or il semblerait qu’il n’en soit rien.
Les taxes sur le cognac subiraient une hausse de 15 %, soit presque un euro par litre, ce qui est considérable pour un produit déjà surchargé de droits et de taxes indexées et augmentées chaque premier janvier. Pour mémoire, un litre de cognac vendu douze euros acquitte 80,2 % de droits et taxes, et la valeur du produit contenu dans la bouteille n’est que de 2,37 euros.
Je défends les producteurs de cognac, mais j’associe aussi à ma démarche mes collègues pour l’armagnac, et la chartreuse chère à François Brottes.
 Et le calva ?
M. Guy Lefrand.
 Et la mirabelle !
M. André Schneider.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur.
 Toute nouvelle augmentation des taxes sur ce produit est donc impensable. Toutes les augmentations touchent essentiellement les petits producteurs vendeurs directs en France, car le cognac est exporté à 97 %. Ce sont les petites exploitations qui vont être touchées.
Mme Catherine Quéré.
Le marché du cognac peine à se développer en France malgré les efforts des producteurs. En effet, la concurrence est rude avec d’autres spiritueux aux coûts de production moins élevés. De plus, le niveau de fiscalité est tel, avec les différents droits, taxes et autre TVA, qu’il freine considérablement les ventes. Le Gouvernement s’abrite derrière une justification de santé publique alors qu’il cherche simplement des recettes.
Attention, car dans le domaine des productions viticoles régionales, la coupe est pleine, et toute nouvelle augmentation de droits et de taxes sur ces produits mettrait en péril l’économie viticole de ma région.
 La parole est à M. Gérard Bapt.
M. le président.
M. Yves Bur, 
rapporteur
 Madame la ministre, monsieur le rapporteur, il s’agit une fois de plus d’une recette de poche, et pas d’une mesure de santé publique.
M. Gérard Bapt.
Vous savez bien que ce n’est pas avec ce genre de mesures que vous combattrez le fléau de l’alcoolisme dans notre pays.
En cette fin de mois d’octobre, nous avons à déplorer le passage à l’incinérateur de trente millions de vaccins contre la grippe H


Peut-être aurons-nous d’autres occasions de parler de santé publique et de recherche de l’efficience, mais, mesdames et messieurs de la majorité, ne niez pas qu’il s’agit de la recherche d’une recette de poche, et pas de santé publique.
 La parole est à M. Daniel Garrigue.
M. le président.
 Je croyais que M. Bapt allait nous proposer, plutôt que le vaccin, de nous soigner de la grippe avec un grog ou un armagnac ! 
M. Daniel Garrigue.
(Sourires)
Mais ne plaisantons pas sur ce sujet, qui est grave. On ne peut pas m’accuser de complaisance à l’égard du Gouvernement, mais j’approuve cet article, parce que pour la première fois, on établit une distinction que j’ai toujours défendue entre les alcools et les vins.
Depuis trop longtemps, certains milieux professionnels ont répandu l’idée qu’au regard des règles communautaires, il n’était pas possible de distinguer les vins et les alcools. Or les problèmes sont extrêmement différents. Les alcools, par leur degré, présentent infiniment plus de risques pour la santé publique que les vins.
Depuis un certain nombre d’années, la profession viticole a beaucoup plus privilégié la qualité des produits et la recherche du plaisir de la dégustation que la vente massive et en quantité considérable. Il est donc important d’établir cette distinction, et je suis heureux qu’elle soit faite dans ce projet.
Je souhaiterais que cette distinction soit appliquée de façon beaucoup plus large dans d’autres domaines, et notamment s’agissant de la commercialisation du vin, qui est parfois enserrée dans des règles qui limitent la possibilité de promotion de produits sur lesquels on recherche plus la qualité que la quantité vendue.
 La parole est à M. Guy Lefrand.
M. le président.
 Monsieur le président, je n’avais pas prévu de prendre la parole sur cet article, mais je crois qu’il faut faire attention à ce que l’on dit. On ne peut pas prétendre qu’il y a moins d’alcool dans un verre de vin que dans un verre de calva ou de cognac, c’est totalement faux.
M. Guy Lefrand.
Je peux comprendre que l’on préfère taxer les alcools forts plutôt que la bière étrangère, après tout, les producteurs de cognac ou de calva peuvent payer.
Mais on n’a pas le droit d’avoir la malhonnêteté intellectuelle de dire qu’un verre de calva contient plus d’alcool qu’un verre de spiritueux, c’est faux. Chaque verre standard contient exactement la même quantité d’alcool. Aujourd’hui, nos jeunes se shootent à la bière, et de moins en moins aux alcools forts, qui sont devenus très chers.
Nous allons taxer les alcools forts et les boissons sans alcool, mais pas les boissons intermédiaires modérément alcoolisées. J’entends bien que cela fait partie de notre culture et de notre société, j’entends bien que le potentiel économique de la filière viticole est très important, mais de grâce n’ayons pas la malhonnêteté intellectuelle de dire que l’on fait de la santé publique en taxant les alcools forts et pas le vin : c’est totalement faux.
Je suis saisi d’un amendement n° 473 rectifié.
M. le président. 
La parole est à M. Jean-Luc Préel.
Cet amendement n’a rien à voir avec le cognac, le vin ou la bière, il s’agit d’un amendement de clarification qui, au surplus, conforte l’assouplissement des contrôles exercés par les douanes sur la vente d’alcool pur par les pharmaciens.
M. Jean-Luc Préel. 
L’article 302 D bis du code général des impôts prévoit les cas dans lesquels la vente d’alcool peut être exonérée de droits. Il en est ainsi de l’alcool utilisé à des fins médicales ou pharmaceutiques dans les pharmacies. Ceci est clair.
La notion d’utilisation d’alcool dans les pharmacies a été légitimement comprise par de nombreux pharmaciens comme incluant la vente d’alcool pur aux patients pour une utilisation médicale. Or, telle n’est pas l’interprétation faite par l’administration des douanes qui considère que la vente d’alcool pur aux patients entraîne paiement des droits d’accises. Avant l’application de l’ordonnance du 29 août 2001, les douanes avaient indiqué aux pharmaciens qu’ils pouvaient vendre de l’alcool pur aux professions médicales et paramédicales ainsi qu’aux particuliers à titre d’antiseptique et en dehors de toute prescription médicale, en exonération de droits.
L’administration des douanes a reconnu le 12 mai 2011 ce défaut de communication lors d’une réunion avec les représentants de la profession de pharmacien d’officine ; instruction a été donnée aux services locaux des douanes de modérer temporairement les contrôles des officines en matière de vente d’alcool pur.
Le rapporteur n’avait pas accepté l’amendement en commission, parce qu’il souhaitait l’expertiser. J’espère que c’est maintenant chose faite et qu’il pourra donner un avis probant.
 Quel est l'avis de la commission ?
M. le président.
M. Yves Bur, 
rapporteur. 
  Faute d’expertise !
M. Jean-Luc Préel.
 Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Valérie Pécresse,

La vente d’alcool pur peut effectivement se faire en pharmacie, mais ce doit être de l’alcool dénaturé. L’objectif de cet alcool pur n’est pas de permettre, avec des taux de TVA extrêmement faibles, qui sont ceux du médicament, d’obtenir de l’alcool pur pour en faire quantités d’autres choses.
Nous voulons de l’alcool pur dénaturé en pharmacie, ou de l’alcool vendu en pharmacie pour des buts médicamenteux, et non pour fabriquer de l’alcool dans des soirées étudiantes, cela étant l’abus le moins nocif pour l’économie française.
Je suis saisi d'un amendement n° 265.
M. le président. 
La parole est à M. Yves Bur, rapporteur.
M. Yves Bur, 
rapporteur. 
Je suis saisi d'un amendement n° 689.
M. le président. 
La parole est à M. Dominique Tian.
Actuellement, sur certaines bouteilles d’alcool, je pense au pastis, spécialité locale que je connais bien, les taxes représentent plus de 80 %.
M. Dominique Tian. 
Est-il raisonnable d’augmenter encore ce taux ? Est-ce économiquement souhaitable, dans la mesure où l’on s’aperçoit – les chiffres sont édifiants – que beaucoup d’alcool sont achetés dans des pays étrangers, en Espagne, par exemple, où les taxes sont beaucoup plus faibles. Sur un plan strictement économique, le rendement fiscal estimé sera sans doute moindre. Cela risque, de plus, de poser des problèmes économiques aux producteurs, ce qui commence à apparaître. C’est ce que nous craignons tous.
 Quel est l'avis de la commission ?
M. le président.

M. Yves Bur
rapporteur. 
 Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Valérie Pécresse,

Le Gouvernement pense que les prix d’accès pour certaines boissons alcoolisés ne sont pas suffisamment discriminants, pour constituer un levier efficace dans une politique de prévention et de santé publique et de lutte contre l’alcoolisme. À coût de la vie égal, l’alcool – je ne parle pas du vin – est 10 % moins cher aujourd’hui en France qu’en 1960.
 L’eau est moins chère encore !
M. Philippe Vitel.
Mme Valérie Pécresse,

Il faut voter cette augmentation de taxation, nous n’avons pas agi sur les alcools forts depuis très longtemps. Ces alcools forts sont à la source de l’alcoolisme des jeunes. Je vous rappelle que les liqueurs titrent entre 18 et 25 degrés ; les alcools les plus titrés, comme le 

Pour ces raisons, je vous demande de voter cette augmentation de taxe, dont le produit est de 340 millions d’euros.
Le Gouvernement est défavorable à l’amendement n° 689.
 La parole est à M. Yves Bur, rapporteur.
M. le président.
M. Yves Bur, 
rapporteur. 
En France, il existe un certain nombre de fléaux. Le tabagisme est le plus grave, nous y reviendrons plus tard. Il cause 65 000 morts. Un autre fléau est lié à la consommation excessive d’alcool, qui provoque 45 000 morts, il ne faut pas l’oublier.
Quand on considère l’augmentation sélective proposée par le Gouvernement sur les alcools forts, je comprends le message notamment par rapport à la consommation par les jeunes d’un certain nombre de produits industriels, la vodka notamment, et non de produits du terroir. Madame la ministre, votre raisonnement ne me semble pas très cohérent. Si nous avons une politique globale de santé, il faut solliciter l’ensemble de la production d’alcool d’où qu’il vienne. Il n’est pas cohérent d’exclure le vin, la bière, le rhum. Nous imaginons parfaitement les arrière-pensées de ces exclusions.
Comment lutter plus efficacement contre l’alcoolisation précoce de nos jeunes ? Elle passe en partie par une consommation excessive d’alcool industriel, de bière, peut-être de vin. Je pense que toute la politique de prévention doit être amplifiée. 
Dans ce domaine, nous devrons engager une réflexion de fond, tant sur la lutte contre l’alcoolisme et ses ravages : 45 000 morts ; que la lutte contre le tabagisme : 60 000 morts. Je crois que ces politiques devraient relever davantage du ministère de la santé que  de celui du budget. Il ne s’agit pas d’une politique budgétaire, mais d’une politique de santé. Je souhaite que le pilote de ces politiques de prévention redevienne le ministère de la santé.
Je comprends parfaitement, mes chers collègues, que vous défendiez les intérêts des différents produits du terroir, mais nous devons garder en mémoire cette préoccupation de santé publique. Je rappelle que les taxations ne mettent pas en danger les exportations de ces produits, puisque celles-ci ne sont pas soumises à ces droits de consommation français. Il faut donc relativiser l’impact pour l’ensemble des filières, notamment  celle du cognac, évoquée par Mme Quéré.
 La parole est à M. Jean-Marie Binetruy. 
M. le président.
 Madame la ministre, j’ai cosigné un certain nombre d’amendements à l’article 16. Je ne reprendrai pas la parole pour les défendre, mais je voudrais donner un avis.  Il ne me paraît pas très cohérent de segmenter les boissons alcoolisées : pour moi, l’alcool reste de l’alcool.
M. Jean-Marie Binetruy. 
Je vois plus de jeunes s’enivrer avec de la bière qu’avec du marc de champagne ou du cognac.
Il est clair que les boissons titrant à plus de 18 degrés peuvent être également des produits du terroir, comme le vin ; je pense à la crème de cassis, au Floc de Gascogne, au Pomeau, au Macvin du Jura et à l’absinthe de Pontarlier. Mais je pense que si l’on taxe, ce doit être tout ou rien.
 La parole est à M. Serge Poignant.
M. le président.
 Je ne voulais pas intervenir, mais comme l’a indiqué madame la ministre, il s’agit d’une taxation sur les alcools forts, comme il existe celle sur le tabac. Ne relançons pas la discussion concernant le vin. Les jeunes n’ont pas de problèmes avec les vins de dégustation, mais avec les alcools forts : regardez les bouteilles d’alcool vides qui traînent !
M. Serge Poignant.
Il faut mener une vraie politique contre les excès, y compris en matière de sécurité routière. Ne faisons pas l’amalgame avec nos vins de terroir, surtout quand on connaît les difficultés rencontrées par certaines entreprises pour survivre.
Il faut lutter contre les excès et éviter que les populations, notamment jeunes, ne se retrouvent dans une situation difficile. Mais, de grâce ! ne mettons pas cette taxation sur l’ensemble des produits. Ne mélangeons pas tout, sous prétexte, qu’il y a de l’alcool. Il y a des différences notables entre le vin et les alcools forts.
 La parole est à M. Patrice Verchère.
M. le président.
Je comprends mes collègues, issus de régions productrices de calvados, de la chartreuse. Ma circonscription produit du vin, je pourrais donc être plutôt satisfait de ce débat. Mais je crois qu’il faudrait pour mettre tout le monde d’accord, taxer tout ce que l’on importe et qui ne fait pas partie de notre patrimoine local : la bière provenant de l’étranger, le whisky, la tequila, la vodka.
M. Patrice Verchère. 
 La parole est à Mme Catherine Quéré.
M. le président.
 Monsieur Verchère, je suis tout à fait d’accord avec votre analyse.
Mme Catherine Quéré.
Monsieur le rapporteur, vous avez indiqué que le cognac était un produit exporté, c’est exact pour 97 % de la production. Vous ne toucherez avec cette taxe que les petits producteurs, qui n’ont pas les moyens d’exporter en Chine, en Amérique, ou à Hong Kong, et c’est grave.
Madame la ministre, que l’on ne nous dise pas que cette taxation vise à répondre à des problèmes de santé publique puisque, lorsque vous avez fini votre intervention, vous avec fait remarquer que cela rapporterait 340 millions. Je ne crois pas que  ces sommes iront vers des actions de lutte contre l’alcoolisme. Si vous m’autorisez cette image, je pense que vous prenez les petits producteurs pour des vaches à lait.
 La parole est à M. Denis Jacquat, rapporteur de la commission des affaires sociales, pour l’assurance vieillesse.
M. le président.
M. Denis Jacquat, 
rapporteur de la commission des affaires sociales, pour l’assurance vieillesse.
Nous comprenons parfaitement la nécessité des recettes, madame la ministre, mais il existe tout de même un problème de santé publique.
En ce qui concerne l’alcoolisme des jeunes, je tiens à rappeler qu’en 1997 j’ai commencé à rédiger un rapport sur l’éthylisme des jeunes le samedi soir. Ce sujet a été très consensuel puisque, après la dissolution de l’Assemblée, il a été repris à l’époque par Mme Hélène Mignon. Nous avions voté en commission des affaires sociales à l’unanimité sur ce problème de santé publique. 
J’entends depuis deux jours des députés  derrière nous dire : « Lors du prochain mandat, nous ferons ceci et cela ».  Lors de la prochaine législature, nous nous attaquerons  donc au problème de la santé publique.
 La parole est à Mme Bérengère Poletti, rapporteure pour avis de la commission des affaires sociales, pour le secteur médico-social.
M. le président.
Mme Bérengère Poletti, 
rapporteure pour avis de la commission des affaires sociales, pour le secteur médico-social.
Elle porte sur le plan humain, avec les dégâts en termes de santé, de décès, d’accidents de la circulation, de violence dans les foyers. Il faut bien voir, en second lieu, les coûts engendrés par ces comportements. Si nous voulons avoir une politique de santé publique et de prévention, nous ne pourrons pas y parvenir si des moyens financiers ne sont pas dégagés. Les deux sont intimement liés. C’est la raison pour laquelle je pense qu’il faut soutenir l’initiative du Gouvernement.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Valérie Pécresse,

M. Yves Bur, 
rapporteur
Mme Valérie Pécresse,

Mme Bérengère Poletti, 
rapporteure
Mme Valérie Pécresse,

 C’est une taxe sociale, cela ne change rien.
M. Gérard Bapt.
Mme Valérie Pécresse,

 Pour boucher le trou de la sécu !
Mme Catherine Quéré.
 La parole est à M. Guy Lefrand.
M. le président.
 Notre débat montre qu’il y a une réelle ambiguïté. On nous a présenté une mesure fiscale comme étant une mesure de santé publique, ce qu’elle n’est pas.
M. Guy Lefrand.
Mme Valérie Pécresse,

 Le problème s’est posé pour l’obésité, maintenant avec l’alcool, et peut-être tout à l’heure avec le tabac. Il ne faut pas mélanger l’argent de Bercy avec celui de l’avenue de Ségur, destiné à la santé.
M. Guy Lefrand.
Vos pseudo-arguments de santé publique n’en sont pas, sinon vous auriez taxé le rosé, la bière…

M. Dominique Tian.
 …qui sont également consommés par les jeunes. Les jeunes se shootent davantage à la bière qu’au calva !
M. Guy Lefrand.
Mme Valérie Pécresse,

 Vous ne pouvez donc recourir à cet argument. Comme pour l’obésité, en utilisant des arguments de santé publique, on aboutit à un débat surréaliste.
M. Guy Lefrand.
 Absolument.
Mme Catherine Quéré.
 Certes, nous avons besoin d’argent. Certes, vous avez fait le choix de taxer certains alcools plutôt que d’autres pour des raisons qui vous appartiennent et nous les respecterons, mais, de grâce, n’instrumentalisons pas la santé publique.
M. Guy Lefrand.

Mme Catherine Quéré
 Très bien !
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Jean-Marie Le Guen.
M. le président.
 Deux approches sont à prendre en considération. Premièrement, une approche bonus-malus. Des produits entraînent un certain nombre de conséquences et il est logique de les taxer pour compenser ces conséquences. Cette politique a ses limites et n’a du sens que dans la mesure où l’ensemble des produits sont taxés.
M. Jean-Marie Le Guen.
Deuxièmement, les problèmes de santé publique. Les mesures financières ne suffisent pas pour faire changer les comportements.
 Tout à fait.
M. Serge Poignant.
 C’est vrai.
M. Philippe Armand Martin.
 Même s’il faut des mesures financières, contrairement à ce que l’on pense, la santé publique dépend aussi des prises de position des pouvoirs publics.
M. Jean-Marie Le Guen.
S’agissant du 
binge drinking, 
Par exemple, est-ce que les procureurs vont aller chercher les alcooliers qui organisent des fêtes dans les clubs d’étudiants ? Est-ce que nous tolérons cela en estimant que c’est parfaitement légitime ? Existe-t-il une réflexion au niveau des pouvoirs publics sur ce qui se passe dans des fêtes populaires, au demeurant extraordinairement sympathiques, comme les fêtes de Bayonne ou de Dax, par exemple ? Au-delà de débordements traditionnels et légitimes, tous les élus constatent des comportements alarmants chez les jeunes, qui viennent en masse pour une seule chose : non pas faire la fête, mais s’alcooliser.
 Absolument.
Mme Catherine Quéré.
 Ils se garent à cinq ou six kilomètres de la ville, sur un parking de supermarché, dans le seul but de s’exploser avec de l’alcool.
M. Jean-Marie Le Guen.
De tels phénomènes nécessitent une action globale. Je suis le premier à avoir défendu les taxes sur l’alcool. J’ai été le rapporteur de la loi Évin, je n’ai pas de problème avec ces questions.
 Il a des états de service.
M. Jean Mallot.
 Oui, j’ai des états de service.
M. Jean-Marie Le Guen.
Cela étant, l’alcoolisme est un sujet que l’on traite dans notre pays avec condescendance au lieu de le traiter sur le fond.
M. Yves Bur, 
rapporteur
 S’agissant de l’alcoolisme des jeunes – qui est une certaine forme d’alcoolisme, pas la seule – notre société n’a pas compris que les choses sont en train de dégénérer. Mme la ministre du budget est là ce matin, mais j’aurais souhaité que le ministre de la santé soit présent et prenne un engagement. J’aurais aimé également que Mme Bachelot ne considère pas comme secondaire le fait de rétablir la publicité pour les alcools sur internet.
M. Jean-Marie Le Guen.
M. Yves Bur, 
rapporteur
 Internet a tout de même un vague rapport avec la jeunesse !
M. Jean-Marie Le Guen.
Ces problèmes sont des problèmes majeurs qu’il faudra traiter, ce qui n’est pas le cas aujourd’hui. Il est vrai, madame la ministre – et nous ne pouvons pas vous le reprocher –, que vos services cherchent des prétextes divers pour taxer.
 Mais alors, qu’ils le disent !
Mme Catherine Quéré.
 Cela étant, il faut savoir que ce n’est pas une réponse à la hauteur des problèmes qui nous sont posés.
M. Jean-Marie Le Guen.
 La parole est à M. Philippe Vitel.
M. le président.
 J’écoute avec attention notre débat et je constate qu’il nous ramène toujours au même point ; au vote, il y a plus de cinq ans, d’une loi de santé publique dont beaucoup – et moi le premier – considèrent que c’est une coquille vide qu’il faudra bien remplir un jour.
M. Philippe Vitel.

Mme Jacqueline Fraysse.
 Nous avions mis beaucoup d’espoir dans la loi HPST, qui n’a pas abordé le volet santé publique et prévention que nous attendions.
M. Philippe Vitel.

M. Jean Mallot.
 Je demande au Gouvernement que, le plus rapidement possible, nous revenions pour un débat de santé publique et une véritable politique de prévention dans ce pays. 
M. Philippe Vitel.
(Applaudissements sur les bancs du groupe SRC.)
 Depuis le temps qu’on le dit ! On l’attend toujours, cette loi de santé publique.
M. Jean Mallot.
 La parole est à M. le rapporteur.
M. le président.
M. Yves Bur, 
rapporteur
Je vous rappelle, monsieur Le Guen, que Mme Bachelot n’a pas soutenu l’autorisation de publicité sur internet. Cela lui a été imposé.

M. Jean-Marie Le Guen.
M. Yves Bur, 
rapporteur
 Imposé par qui ?
M. Jean-Marie Le Guen.
M. Yves Bur, 
rapporteur
 À votre initiative en effet, monsieur le rapporteur.
M. Jean-Marie Le Guen.
M. Yves Bur, 
rapporteur
 Absolument.
M. Philippe Vitel.
M. Yves Bur, 
rapporteur
 La parole est à M. Serge Poignant.
M. le président.
 Yves Bur le sait bien : je ne peux pas laisser dire que Mme Bachelot se soit fait imposer quoi que ce soit.
M. Serge Poignant.
M. Yves Bur, 
rapporteur
 Il y a un parlement et une majorité. Je suis pour qu’on lutte contre les excès mais, s’agissant de la loi Évin, il y avait un vide juridique par rapport à internet. Nous devons aussi tenir compte de l’économie, de ce que les entreprises viticoles apportent à notre balance commerciale. Si nous sommes tous responsables – et Vin et société le fait très bien, avec un conseil de la modération et de la prévention –,…
M. Serge Poignant.
 Les masques tombent !
M. Jean-Marie Le Guen.
 …on peut parfaitement trouver un équilibre entre l’économie, la responsabilité des professionnels vis-à-vis de ceux qui sont dans l’excès de consommation, sans pour autant montrer du doigt le vin, pour ne parler que de cette boisson.
M. Serge Poignant.
Internet est un moyen de faire connaître nos entreprises. Ne nous donnons pas les bâtons pour nous faire battre, alors que d’autres pays y recourent sans se poser de questions tout en poursuivant les mêmes objectifs en matière de santé publique. Ne mélangeons pas tout. Nous sommes parvenus à un équilibre et nous devons tous être responsables.
 Très bien.
Mme Catherine Quéré.
 La parole est à Mme Anny Poursinoff.
M. le président.
 Nous avons eu un début de débat de santé publique, comme en commission. Je me réjouis de voir qu’un fort consensus se dégage autour de ces questions. Le problème, c’est qu’il faut toujours attendre et remettre, ce qui est très agaçant.
Mme Anny Poursinoff.
Je pense qu’il y aura un consensus sur ma proposition de changement de tutelle, car cela concerne la santé et non l’agriculture. Ce serait un bon début pour avoir de vraies discussions qui ne soient pas des querelles de chapelles, chacun protégeant son petit territoire. Poursuivons, mais sans trop tarder.
 La parole est à Mme Nicole Ameline.
M. le président.
 Madame la ministre, nous sommes tous des élus responsables et nous comprenons aisément que la France a besoin d’un effort le plus partagé possible.
Mme Nicole Ameline.
Il est aussi normal, madame Poursinoff, que chacun ait conscience des efforts des PME qui, au-delà de leur propre activité, défendent une forme de rayonnement de l’agriculture française.
Toutefois, il serait peut-être intéressant, madame la ministre, de regarder par quel autre moyen nous pouvons aussi soutenir cette économie régionale importante, je pense au secrétariat d’État aux PME ou à celui du commerce extérieur. Il serait sans doute intelligent de soutenir activement ces PME qui rencontrent parfois des difficultés, soit pour obtenir l’indication géographique, soit pour exporter ou pour consolider leur activité.
 Le débat porte sur la sécurité sociale !
M. Jean-Marie Le Guen.
 Oui, mais lorsqu’on fait un effort, et ces entreprises devront en faire, elles peuvent aussi légitimement solliciter le soutien de l’État pour passer un cap difficile. Chaque entreprise en France mérite que nous soyons à ses côtés. Nous devrons réfléchir à la manière de les aider d’une autre façon.
Mme Nicole Ameline.
 La parole est à M. Daniel Garrigue.
M. le président.
 La publicité sur internet est l’illustration du problème auquel nous sommes confrontés depuis trop d’années. Je suis tout à fait soucieux des objectifs de santé publique et je partage presque les positions de notre collègue Yves Bur sur le tabac, bien que je sois élu d’une région productrice de tabac.
M. Daniel Garrigue.
M. Yves Bur, 
rapporteur
 Il faut faire la différence entre des producteurs d’alcool, qui ont des budgets publicitaires considérables, qui agissent à l’échelle internationale  – et que l’on traite comme des producteurs de vin –, et les viticulteurs, qui n’ont pas du tout les mêmes budgets, qui jouent sur des marchés extrêmement étroits et qui savent que leur condition de survie, c’est de viser la qualité et non la quantité. Un vignoble qui ne mise pas sur la qualité du produit est condamné à disparaître. Il ne s’agit donc ni des mêmes économies, ni des mêmes comportements sur les marchés.
M. Daniel Garrigue.
Par rapport à la publicité sur internet, je souhaite que l’on fasse une distinction très nette entre les alcools d’une part et les vins d’autre part. Je regrette que cette distinction n’ait pas été faite plus tôt.
 La parole est à M. Jean-Marie Le Guen.
M. le président.
 Je vous remercie, monsieur le président, d’autoriser ce débat. Cela honore notre Parlement.
M. Jean-Marie Le Guen.
Chacun défend les intérêts de sa circonscription et se soucie de l’activité économique. Mais, à un moment ou à un autre, nous sommes tous comptables de l’intérêt général. Si nous voulons éviter que certains de nos compatriotes pensent que nous sommes manipulés par des lobbies, il faut aussi faire la part des choses.
Ceux d’entre vous qui, avec conviction – je ne parle pas de ceux qui peuvent le faire avec cynisme –, défendent la viticulture en l’assimilant aux intérêts généraux des alcooliers qui, eux, sont beaucoup plus présents sur internet que la petite coopérative, se trompent et trompent les Français.
Les gros alcooliers se cachent derrière une infanterie de gentils viticulteurs,…
M. Yves Bur, 
rapporteur
 …à qui l’on fait croire ce que l’on veut. De ce point de vue, vous ne rendez pas service à vos territoires en ne montrant pas véritablement la réalité.
M. Jean-Marie Le Guen.
Troisièmement, comment expliquer par exemple que ce Gouvernement ait accepté le Red Bull ? Le Red Bull n’est pas une boisson alcoolique, mais c’est une boisson relativement dangereuse. Tout le monde sait qu’elle sert essentiellement, notamment auprès du public féminin, pour masquer des boissons dans lesquelles on ajoute de l’alcool fort.
 C’est vrai.
M. Guy Lefrand.
 Il n’y a pas de boîte de nuit, il n’y a pas de soirée où il n’y ait pas de Red Bull. Cette boisson a été longtemps interdite par les pouvoirs publics en France puis a été autorisée sous la pression de votre Gouvernement, non pas de vous, Mme Pécresse…
M. Jean-Marie Le Guen.
Mme Valérie Pécresse,

 Vous allez me raconter des histoires en me disant que c’est l’Europe qui est en cause : c’est parfaitement faux ! 
M. Jean-Marie Le Guen.
Mme Valérie Pécresse,

 C’est l’action bien organisée des 
M. Jean-Marie Le Guen.

 Souhaitez-vous répondre, madame la ministre ? 
M. le président.
Mme Valérie Pécresse,

Tout d’abord, je tiens à dire que ce n’est pas parce que c’est la ministre du budget qui défend le plan de santé publique du Gouvernement qu’elle ne le défend que pour des raisons budgétaires. Il y a une coordination gouvernementale : le Premier ministre a souhaité qu’un plan de santé publique soit mis en œuvre. Xavier Bertrand était hier au Sénat toute la nuit pour défendre le projet de loi sur le médicament, il arrivera très bientôt dans cet hémicycle. Sachez que nous sommes exactement sur la même ligne. 
 C’est bien là le problème !
M. Jean-Marie Le Guen.
Mme Valérie Pécresse,

M. Denis Jacquat, 
rapporteur
Mme Valérie Pécresse,

S’agissant du Red Bull, je ne peux pas laisser M. Le Guen dire n’importe quoi. Mme Bachelot s’est battue comme une lionne pour ne pas interdire le Red Bull. 
 Contre qui ? Contre Mme Lagarde ? 
M. Jean-Marie Le Guen.
Mme Valérie Pécresse,

 Ce n’est pas l’Europe qui est en cause !
M. Jean-Marie Le Guen.
Mme Valérie Pécresse,

 C’est le lobby de la Formule 1 qui a imposé cette décision à votre gouvernement !
M. Jean-Marie Le Guen.
Mme Valérie Pécresse,

La semaine dernière, un amendement visant à taxer les produits contenant de la taurine a été déposé par le questeur Richard Mallié. Je ne crois pas que vous soyez venu dans l’hémicycle pour le soutenir, monsieur Le Guen. 
(« Eh non ! » sur les bancs du groupe UMP.)
 Arrêtez avec votre démagogie antiparlementaire ! C’était à M. Mallié de le soutenir et à vous de le reprendre en son absence. Cessez avec vos faux-semblants ! 
M. Jean-Marie Le Guen.
(Exclamations sur les bancs du groupe UMP.)
Mme Valérie Pécresse,

 Bravo ! Mais c’est vous qui avez commencé !
M. Jean-Marie Le Guen.
Mme Valérie Pécresse,

 C’est vous qui avez le micro !
M. Jean-Marie Le Guen.
Mme Valérie Pécresse,

 Pirouette, cacahouète !
M. Jean Mallot.
Mme Valérie Pécresse,

 Avec quelle efficacité !
M. Jean-Marie Le Guen.
Mme Valérie Pécresse,

open bar : 
 Nous ne nous laisserons pas endormir par votre complaisance !
M. Jean-Marie Le Guen.
Mme Valérie Pécresse,



Alors, ne dites pas que nous n’avons rien fait pour lutter contre l’alcoolisme étudiant, monsieur Le Guen ! 
 Il ne vous écoute pas, madame la ministre, il lit !
M. Jean-Pierre Dupont.
Mme Valérie Pécresse,

J’ajoute, puisque nous avons parlé du vin, que les productions locales, notamment viticoles, sont très souvent exonérés dans les autres pays d’Europe. 
 Absolument !
M. Serge Poignant.
Mme Valérie Pécresse,

(Applaudissements sur quelques bancs du groupe UMP.)
 La parole est à M. Robert Lecou.
M. le président.
 Alors que le débat devrait se dérouler calmement, nous voyons s’exprimer toutes sortes d’intégrismes, et c’est bien dommage. Certes, il y a un problème de comportement, monsieur Le Guen, mais votre comportement à vous n’est pas de ceux que l’on aime voir dans l’hémicycle. Il n’y a pas à s’énerver. 
M. Robert Lecou.
Mme Bérengère Poletti, 
rapporteure
 Je peux vous parler du comportement des participants à la fête des vendanges à laquelle j’ai assisté récemment : les viticulteurs ont distribué des éthylotests à l’entrée de la manifestation qui a permis de mettre en valeur une culture, un patrimoine appartenant aux arts et traditions populaires de notre pays, dans un état d’esprit qui n’a rien à voir avec celui des ferias dont il est question. Ne confondons pas tout !
M. Robert Lecou.
Je peux défendre la santé publique tout en défendant la modération de ceux qui considèrent que la viticulture fait partie de notre patrimoine et de notre culture. 
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe UMP.)
 La parole est à M. Philippe Armand Martin.
M. le président.
 Je rejoins ce que vient de dire Mme la ministre. Il est vrai que, dans certains pays producteurs, il n’existe pratiquement pas de taxes, alors qu’en France celles-ci sont tout de même assez élevées. 
M. Philippe Armand Martin.
J’estime qu’il faut aussi se pencher sur la question de l’éducation, que vous avez abordée, madame la ministre. Il faut absolument mener dans les collèges ou les lycées des initiatives d’éducation et de prévention contre les dangers des consommations excessives, comme l’a déjà fait la filière viticole. J’ai déjà formulé une demande en ce sens dans un rapport mais aucun gouvernement n’est allé dans cette voie. Il s’agit pourtant d’un dossier très important. 
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret.
M. le président.
 Je voudrais dire à Mme la ministre que je trouve inadmissibles les arguments qu’elle a employés à propos de la fiscalité comportementale. Un grand plan de santé publique nécessite de se préoccuper des raisons profondes pour lesquelles des comportements à risques existent. 
Mme Gisèle Biémouret.
Je suis saisi d'un amendement n° 266.
M. le président. 
La parole est à M. Yves Bur, rapporteur.
M. Yves Bur, 
rapporteur.
 Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Valérie Pécresse,

 En conséquence, les amendements n°s 690 et 13 tombent.
M. le président.
Je suis saisi d'un amendement n° 691.
M. le président. 
La parole est à M. Dominique Tian.
Cet amendement est défendu.
M. Dominique Tian. 
Je suis saisi d'un amendement n° 12 rectifié.
M. le président. 
La parole est à M. Bernard Depierre.
Il s’agit d’un amendement simple. 
M. Bernard Depierre. 
L’extension de la cotisation de sécurité sociale à 45 % aux crèmes et liqueurs de fruit titrant 18 degrés et plus signifie la mort à court terme de quelques-uns des 10 000 emplois qu’induit cette production sur tout le territoire français. 
Je suis stupéfait qu’une telle décision puisse être prise après avoir entendu la nuit dernière M. le rapporteur et Mme la ministre mettre en avant la compétitivité des entreprises. Rappelons tout de même que ces produits sont l’une des sources majeures de nos exportations en Europe, aux États-Unis et en Asie. 
Cette disposition apportera certes quelques recettes supplémentaires au budget de la sécurité sociale mais va détruire un réseau de PME extrêmement important dans notre pays alors que certains de ces produits sont en passe d’obtenir la reconnaissance d’une indication géographique. 
Il s’agit d’une production ancestrale, qui fait partie de l’héritage de la gastronomie française. La volonté d’étendre la surtaxation de 25 degrés à 18 degrés va tuer définitivement cette production. 
 Quel est l'avis de la commission ?
M. le président.
M. Yves Bur, 
rapporteur
Le dispositif que nous mettons en place concerne le seul territoire national. Les taxes prévues ne fragiliseront donc pas l’exportation.
 Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Valérie Pécresse,

 La parole est à M. Jean-Marie Le Guen.
M. le président.
 Monsieur le président, je ne voudrais pas abuser de votre bienveillance, j’aimerais simplement répondre à Mme la ministre à propos de la taxe sur la taurine. Je n’étais peut-être pas présent, comme d’autres députés, lorsque l’amendement de M. Mallié a été appelé, mais je rappelle que le rapporteur et vous-même, madame la ministre, avez la possibilité de déposer un amendement analogue dans le PLFSS, où il trouverait parfaitement sa place. 
M. Jean-Marie Le Guen.
Si votre attitude n’est pas un faux-semblant, je vous demande donc de reprendre cet amendement, de façon que nous puissions l’adopter, car une telle taxe me paraît aller dans le bon sens. 
Je suis saisi d'un amendement n° 692.
M. le président. 
La parole est à M. Dominique Tian.
Les hausses prévues dans le projet de loi représentent 16 % à 45 % d’augmentation du prix de vente, ce qui nous paraît considérable. Je propose donc que nous nous inspirions du modèle anglais en adoptant une taxe progressive, lissée dans le temps, à la manière de la 
M. Dominique Tian. 
tax escalator
Je suis saisi d'un amendement n° 11.
M. le président. 
La parole est à M. Bernard Depierre.
Cet amendement complète mon amendement précédent. 
M. Bernard Depierre. 
Il vise à garantir la préservation de la production de liqueurs et de crèmes de fruits, très importante dans beaucoup de régions de France. Il me semble que maintenir le niveau actuel de la cotisation avec une hausse de 10 % des accises, comme pour les spiritueux, serait une décision de sagesse. 
Nous en arrivons à un amendement rédactionnel, n° 267, de M. le rapporteur Yves Bur.
M. le président. 
Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président. 

La parole est à Mme Nicole Ameline.
 Le débat précédent a, je crois, démontré, s’il en était besoin, que nous n’avons pas tous la même approche des comportements addictifs.
Mme Nicole Ameline.
Je ne reviens pas sur le calvados, mais je voudrais, madame la ministre, vous suggérer l’idée d’un rapport qui serait rendu avant le mois de juin 2012, et qui porterait sur les moyens mis en œuvre pour lutter contre la consommation excessive de boissons alcoolisées et imaginer des adaptations qui pourraient conduire à une réforme plus générale de cette fiscalité.
 La parole est à M. Jean-Marie Binetruy.
M. le président.
 Je précise quant à moi que j’ai retiré mon amendement, qui était identique.
M. Jean-Marie Binetruy.
 Quel est l'avis de la commission ?
M. le président.
M. Yves Bur, 
rapporteur
 Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Valérie Pécresse,

Je demande donc le retrait de l’amendement.
 Monsieur Tian, retirez-vous votre amendement ?
M. le président.

M. Dominique Tian.
Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président. 

La parole est à M. Jean-Marie Rolland, pour soutenir l’amendement n° 123.
 Dans une période où les finances publiques et sociales sont à la peine, je vous propose de créer une taxe exceptionnelle assise sur le produit brut des jeux. Due par les exploitants des jeux de casinos et des cercles de jeux, ainsi que par les exploitants de jeux en ligne, elle pourrait s’appeler « taxe de solidarité pour l’accompagnement des personnes âgées et des personnes handicapées », et son produit pourrait être confié à la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie.
M. Jean-Marie Rolland.
Cette taxe tiendrait compte des particularités des charges d’exploitation des casinos, des manifestations artistiques, des frais d’entretien des établissements qui sont annexés à ces casinos. Mais, dans la période difficile que nous traversons, le produit brut des jeux, c’est-à-dire la différence entre le total des mises des joueurs et les gains versés par les établissements, se monte à 2,344 milliards d’euros ; une taxe au taux de 1 % rapporterait donc tout de même 23 millions d’euros.
Ce débat mérite, je crois, d’être ouvert.
 La parole est à M. Marc Francina.
M. le président.
 J’interviens contre cet amendement.
M. Marc Francina.
En tant que président de l’Association nationale des maires des stations classées et des communes touristiques, je représente à peu près les 197 communes françaises qui ont un casino – tous bords confondus, je tiens à le signaler. 
(Sourires sur les bancs du groupe SRC.)
 C’est M. Tiroir-Caisse !
M. Gérard Bapt.
 Je souhaite appeler l’attention de mes collègues sur le grave danger que ferait courir aux casinos l’instauration de cette nouvelle taxe. C’est un mythe, les casinos : il faut quand même expliquer aux gens ce qu’est le produit brut des jeux ! Les casinotiers doivent reverser 80 à 90 % des mises aux joueurs. Il ne reste que 20 % pour les casinotiers et les communes.
M. Marc Francina.
La taxe sur les casinos a été créée, je le rappelle, par la loi de 1905 ; une dérogation à l’interdiction des jeux à l’échelon national a été décidée afin de soutenir les petites stations classées, touristiques, thermales, balnéaires, qui ont seules le droit d’avoir un casino.
Je ne parlerai pas des vingt premiers casinos de France, mais plutôt des 177 autres. Les casinos connaissent de grandes difficultés économiques ; ils ont enregistré une baisse cumulée de leur chiffre d’affaires de 20 % durant les trois dernières années, à cause de la crise mais aussi de l’interdiction de fumer dans les salles. Au cours des années 2010 et 2011, sept casinos ont été placés en redressement judiciaire, et deux ont cessé complètement leur activité.
Cette crise bien réelle s’est traduite ces trois dernières années par une perte de 1 500 emplois directs sur les 18 000 de ce secteur, ainsi que par une diminution des prélèvements de l’État et des communes d’implantation.
Les perspectives pour l’exercice en cours sont très médiocres ; après une très relative embellie en début d’année, le dernier trimestre montre une nette dégradation. Malgré les investissements réalisés ces deux dernières années pour relancer l’activité, l’exercice qui s’achève au 31 octobre 2011 ne devrait donc montrer aucune amélioration par rapport aux précédents, ce qui est très préoccupant, en particulier pour les petites et moyennes entreprises, pour lesquelles une nouvelle régression est attendue.
Introduire une nouvelle taxation sur les casinos, si moraux qu’en soient les objectifs, risquerait d’aggraver la situation économique d’une activité déjà très touchée par la crise, et de rejaillir sur les politiques culturelles de nos stations classées : ces dernières sont en effet très dépendantes des versements des casinos, dont la diminution entraînerait inévitablement des annulations de festivals et animations, prévus longtemps à l’avance. Les hébergements seraient également touchés, puisqu’une telle disposition nuirait à la politique de rénovation des complexes intégrés – casinos, hôtels, salles de spectacles. Non seulement ceux-ci doivent répondre aux nouvelles normes d’accessibilité et de lutte contre l’incendie, mais ils doivent se hisser au niveau des standards du nouveau référentiel de classement des hôtels.
L’instauration de cette taxe constituerait donc un très mauvais signal adressé à l’ensemble du secteur touristique, au moment où l’on ne cesse de déplorer la rétrogradation de la destination France, en termes de recettes, au niveau mondial.
 La parole est à Mme Marisol Touraine.
M. le président.
 M. le rapporteur Bur présente également, me semble-t-il, un amendement allant dans le même sens. Nous aurions pu le discuter en même temps.
Mme Marisol Touraine.
Toujours est-il que le sujet arrive de façon quelque peu étrange. Je ne défends pour ma part ni les casinos, ni les jeux ; ma circonscription ne compte aucun casino et je ne suis présidente d’aucun casino. Les choses sont donc simples et claires.
En revanche, vous avez voté, il n’y a pas si longtemps, une loi sur l’introduction des jeux en ligne, et nous avions alors dénoncé les risques d’addiction que ces jeux entraînaient pour une partie de nos concitoyens. Aucune étude sanitaire n’avait été réalisée à ce moment-là pour apprécier l’impact potentiel de ces jeux.
Aujourd’hui, on nous propose une taxation alors même qu’on nous expliquait il y a quelques mois que tous ces jeux ne posaient aucun problème. Franchement, ce sujet mérite mieux qu’un amendement introduit à la va-vite : ces deux amendements donnent le sentiment que l’on fabrique un PLFSS avec des bouts de ficelle, en cousant une espèce de patchwork de taxes nées d’esprits plus imaginatifs les uns que les autres.
Il y a là, je crois, un enjeu réel, en particulier pour ce qui concerne les jeux en ligne. Examinons comment cela se présente, regardons qui joue et quelle est la meilleure manière de dissuader les comportements addictifs – car il y en a sans aucun doute ; mais je ne crois pas que l’introduction d’une taxe, comme cela, sans en connaître la portée, sans savoir qui elle touchera et quel est son lien avec la sécurité sociale, constitue une démarche très opportune.
 La parole est à M. Jean Mallot.
M. le président.
 Dans le prolongement du raisonnement de Marisol Touraine, je souligne que nous n’avons pas soutenu la loi du 12 mai 2010 qui ouvrait le marché des jeux et paris en ligne. M. Barnier, au nom de la Commission européenne, a d’ailleurs récemment souligné qu’il n’y avait aucune obligation d’ouvrir à la concurrence les jeux en ligne.
M. Jean Mallot.
Depuis cette loi, en tout cas, les choses ne se sont pas améliorées. Les paris illégaux n’ont pas diminué ; le mouvement sportif dépense toujours autant d’argent pour protéger l’intégrité des compétitions, plus en tout cas qu’il ne reçoit de recettes supplémentaires ; l’augmentation de la publicité sur les jeux en ligne a produit un nombre plus grand de joueurs, et donc un nombre plus grand de joueurs posant problème. Notre pays compterait 600 000 joueurs « addicts ».
Quant à la taxe proposée par ces amendements, il me semble qu’elle devrait plutôt profiter à la lutte contre l’addiction au jeu, par exemple, surtout quand on constate que plus de 12 % de la population entre dix-huit et soixante-quinze ans joue régulièrement, et pour un montant moyen de 500 euros par an, ce qui est tout à fait important.
Enfin, cette éventuelle taxe serait assise sur le produit brut des jeux, et non sur les mises. Mme la ministre conviendra qu’il existe dans ce dispositif un risque d’évasion fiscale, puisqu’un certain nombre d’opérateurs sont installés hors de France.
 La parole est à Mme Martine Carrillon-Couvreur.
M. le président.
 Je voudrais que l’on s’interroge sur ce type d’amendements. Chacun défend sa philosophie de la solidarité et je crois que ce PLFSS doit effectivement rechercher des solutions pour apporter au budget des contributions nouvelles.
Mme Martine Carrillon-Couvreur.
Mais enfin, nous venons d’avoir un débat sur les ravages de l’alcool ; nous aurons tout à l’heure un débat sur les ravages du tabac. Et voilà que l’on nous propose une taxe, dite de solidarité, sur le produit des jeux.
Si par malheur nous l’adoptions, quel signal enverrions-nous ? « Pour accompagner les personnes âgées ou handicapées, nous encourageons les jeux. »
La solidarité mérite mieux que ce genre de bricolage – pardonnez-moi le terme. « Jouez, mesdames et messieurs, et grâce à vos mises nous allons pouvoir financer une partie de la solidarité » : ce serait un signe terrible !
Certes, on doit rechercher des financements ; certes, cette taxe pourrait peut-être servir à financer d’autres choses ; mais en ce qui concerne l’accompagnement des personnes âgées et des personnes handicapées, je suis personnellement très opposée à cette proposition qui me choque beaucoup.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, rapporteur.
M. le président.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
Nous avions déjà augmenté la CSG sur le secteur des jeux lors de la réforme de l’assurance maladie en 2004. On sait aussi que les taxes sur les jeux – versées au budget de l’État, et au fonds d’aide aux sportifs – sont déjà importantes.
Je ne pense donc pas qu’il faille voter cet amendement, qui n’a pas d’utilité dans le cadre de la santé publique – cette taxe, ce seraient des cacahouètes ! Pour défendre la santé publique, il vaudrait mieux réfléchir de façon beaucoup plus globale.
 Et l’imposition des indemnités journalières, ce n’étaient pas aussi  des cacahouètes?
M. Roland Muzeau.
La parole est à M. Bernard Depierre.
M. le président. 
 Je veux rappeler, au nom du sport, que la fiscalité sur les jeux en ligne en France est la plus importante d’Europe. C’est ce qui a conduit toutes les sociétés légales agréées par l’ARJEL à être confrontées aujourd’hui à de très grandes difficultés financières, le montant global des jeux en ligne sportifs atteignant moins de 700 millions d’euros en 2011,…
M. Bernard Depierre.
 C’est bien assez !
M. Michel Issindou.
 …contre 1,2 milliard l’an dernier. Cela a des répercussions sur les recettes fiscales de l’État et le budget du CNDS, qui concerne tous les clubs et communes françaises, et celles des fédérations et clubs sportifs sont mises à mal.
M. Bernard Depierre.
Bien sûr, cela fait plaisir à la centaine de sociétés illégales non agréées par l’ARJEL qui continuent à proposer en France des jeux, sans payer d’impôts, avec un retour aux joueurs très supérieur à celui que la France a accordé – 85 %.
Je considère donc que le dispositif proposé est mauvais, même s’il peut apporter un peu de solidarité.
 Très bien !
Mme Nicole Ameline.
 La parole est à M. Daniel Garrigue.
M. le président.
Nous sommes vraiment là dans une série de paradoxes.
M. Daniel Garrigue. 
D’une part, alors que l’on a favorisé le développement des jeux en ligne, donc des conduites addictives, on essaie aujourd’hui de bâtir une fiscalité là-dessus.
D’autre part, je vois un certain nombre de mes collègues monter au créneau alors que cet amendement prévoit, en tout et pour tout, un taux de 1 %. Voilà qui est quelque peu risible.
Cela dit, j’aimerais connaître la position exacte du rapporteur sur cette question.
 La parole est à M. Étienne Mourrut.
M. le président.
 En tant que maire d’une commune touristique, je souhaite souligner l’importance que revêt un casino. D’abord, les emplois générés par les casinos sont des postes permanents, ce qui est important dans les petites communes touristiques où l’activité est saisonnière. Augmenter la taxation sur ces établissements ne serait donc pas un bon signe.
M. Étienne Mourrut.
 Vous n’allez pas nous faire pleurer sur les casinos !
M. Roland Muzeau.
Quel est l’avis de la commission ?
M. le président. 
M. Yves Bur, 
rapporteur

Nous devons considérer l’amendement n° 147 comme un signal. À l’évidence, l’ensemble des acteurs sont sollicités pour contribuer à l’effort de solidarité, car nous traversons des temps difficiles.
Les producteurs d’alcools forts ayant été impactés par la taxe sur les alcools forts, il n’a pas paru anormal à M. Rolland de proposer que les casinos apportent leur contribution dans une période où il faut trouver les moyens de permettre à la solidarité de continuer à s’exercer.
Je ne me désole pas de voir que les jeux en ligne fonctionnent moins bien, car si les phénomènes d’addiction aux jeux sont encore insuffisamment étudiés, ils sont cependant bien réels. Peut-être devrons-nous considérer à l’avenir qu’il s’agit d’un problème de santé publique.
 C’est un problème qui va se développer !
Mme Jacqueline Fraysse.
M. Yves Bur, 
rapporteur
Cela dit, je comprends qu’un certain nombre d’élus soient inquiets quant à la contribution des casinos aux recettes municipales.
 La parole est à M. Éric Woerth.
M. le président.
 De la même manière que vous n’avez pas voulu de la loi HADOPI, vous n’avez pas voulu de celle sur les jeux en ligne.
M. Éric Woerth.
 Ça ne marche pas !
Mme Marisol Touraine.
 Vous niez le fait internet.
M. Éric Woerth.
Avec cette loi que le Gouvernement a fait adopter par la majorité, il s’agissait de prendre en compte le développement sauvage des jeux sur internet et de le réguler, de percevoir une fiscalité et de lutter de manière efficace contre l’addiction aux jeux. C’est le cas, et cette loi est un succès.
 Sur quoi vous appuyez-vous pour affirmer cela ?
M. Jean Mallot.
 Regardez les rapports de l’ARJEL ! Le nombre d’opérateurs sauvages a fortement diminué.
M. Éric Woerth.
 Ce n’est pas vrai !
M. Michel Issindou.
 Les rentrées fiscales sont au rendez-vous et la façon de jouer en ligne est parfaitement régulée.
M. Éric Woerth.
Sans doute des adaptations sont-elles à nécessaires, sur la base d’évaluations, et c’est normal quand on est dans un marché nouvellement régulé. Mais ne dites pas que c’est un échec. C’est au contraire un succès contre l’addiction et pour les joueurs.
 La parole est à Mme Marisol Touraine.
M. le président.
 On sait très bien pourquoi vous avez fait voter cette loi. Il s’agissait en effet, de permettre à un certain nombre d’opérateurs de créer un nouveau type de commerce en ligne en profitant du fait que les jeunes vont plus spontanément sur internet que dans des lieux de jeux traditionnels.
Mme Marisol Touraine.
Pour notre part, nous nous réjouissons plutôt que le succès escompté ne soit pas au rendez-vous. Nous n’étions pas favorables à cette loi, pour toute une série de raisons. Nous pensons que des risques d’addiction existent, et nous regrettons qu’à l’époque aucune étude n’ait été faite sur les conséquences négatives potentielles des jeux en ligne.
Il faudrait éviter qu’à l’occasion d’un débat sur la sécurité sociale on voie apparaître un certain nombre de sous-débats thématiques sectoriels.
Monsieur Bur, vous essayez de vous dédouaner en disant que l’on a déjà mis à contribution les producteurs d’alcools forts. Mais dès lors que les activités économiques sont mises à contribution sur le thème de la solidarité, pourquoi ne pas taxer encore plus largement et s’en prendre, par exemple aux paquets de biscuits puisque vous picorez déjà, de-ci, de-là, dans un certain nombre de secteurs ? Tout ces mesures ne font pas en tout cas une politique cohérente et ne ressemblent en rien à une politique de solidarité. Voilà pourquoi nous sommes défavorables à ces amendements.
Je le répète, nous n’avons aucune indulgence envers la pratique des jeux, dont nous pensons qu’elle doit être davantage encadrée et régulée, notamment en ce qui concerne les jeunes.
 La parole est à M. Guy Lefrand.
M. le président.
 Je précise qu’il n’y a pas non plus de casino dans ma circonscription.
M. Guy Lefrand.
Dans ce domaine comme dans d’autres, nous avons le double souci de la santé publique et de la fiscalité. Il existe une addiction aux jeux, comme il en existe une à l’alcool. Nous aurons à déterminer l’importance de l’une et de l’autre.
Je crois que M. Rolland souhaitait nous alerter sur ce sujet. Mais, à l’issue de ce débat, il apparaît que nous avons besoin d’une étude d’impact plus approfondie, à la fois sur la santé publique et l’addiction, et sur la fiscalité car nous avons bien entendu les difficultés économiques des uns et des autres.
Sous réserve d’une étude d’impact, peut-être M. Rolland pourrait-il retirer son amendement.
 Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Valérie Pécresse,

J’en viens à la taxe sur les jeux. Comme vous le savez, je viens de rendre un rapport sur la clause de revoyure de la loi sur les jeux en ligne. J’y indique que je ne souhaite pas alléger la fiscalité sur ces jeux cette année, compte tenu de l’effort que nous demandons de faire à l’ensemble des Français et des entreprises, même si je sais que certaines sociétés de jeux en ligne rencontrent des difficultés économiques depuis l’entrée en vigueur de cette loi, car c’est un secteur concurrentiel nouveau qui n’est pas si facile.
Mais comme nous ne souhaitons pas non plus une évasion fiscale en la matière, j’ai confié à Jean-François Lamour le soin de se rendre à Malte, afin de vérifier que des opérateurs de jeux en ligne ne s’y installent pas pour échapper à une taxe qui pourrait évoluer en changeant d’assiette et être calculée sur le produit brut des jeux et non plus sur le total des mises des joueurs.
Doit-on augmenter la fiscalité sur les jeux ? Je n’y suis pas favorable car une enquête récente de l’INSERM sur l’addiction aux jeux montre qu’il y a, en France, deux fois moins de joueurs ayant des problèmes d’addiction aux jeux que les pays qui nous entourent. C’est une bonne nouvelle.
  Ce n’est pas grâce à la loi de 2010 !
M. Jean Mallot.
Mme Valérie Pécresse,

Aujourd’hui, 1,3 % de la population adulte française a des comportements à risques vis-à-vis du jeu et seulement 0,4 % est considéré comme en addiction. C’est toujours trop, mais c’est deux fois moins que les pays qui nous entourent.
Pour cette raison, je ne pense pas qu’il soit nécessaire d’augmenter la fiscalité sur les jeux.
J’ajoute que la situation économique des casinos, en particulier en province et dans les petites stations touristiques, n’est pas florissante. Aussi n’est-il pas souhaitable d’augmenter leur pression fiscale.
Je suis donc défavorable à ces amendements.
 La parole est à M. Jean-Marie Rolland.
M. le président.
 En déposant cet amendement, mon intention n’était pas d’ouvrir un débat sur l’aménagement du territoire lié aux casinos ni un débat moral sur la nécessité ou non de jouer à des jeux d’argent. Je souhaiterais seulement trouver une recette supplémentaire de quelques dizaines de millions, ce qui n’est pas négligeable dans la période que nous traversons. Par ailleurs, il ne me semblait pas incompatible de faire un geste financier en direction de la CNSA par l’intermédiaire des joueurs, compulsifs ou non.
M. Jean-Marie Rolland.
Toutefois, compte tenu de l’ensemble des arguments qui ont été avancés, je retire cet amendement.
 Très bien !
M. Guy Lefrand.
Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président. 

La parole est à M. Jacques Domergue.
 Je m’attarderai sur l’amendement n° 331 qui me paraît le mieux définir le dispositif que nous souhaitons 
M. Jacques Domergue.

Nous venons de le constater : dès que l’on touche à la fiscalité des jeux, on déstabilise des activités et met en danger des équilibres territoriaux. Aussi suis-je surpris que le rapporteur ait assimilé le présent amendement, que j’ai présenté avec 27 cosignataires, à ceux qui l’ont précédé car ils ne vont pas du tout dans le même sens. Ils visent en effet à augmenter la fiscalité des jeux alors que le vote de l’amendement n° 331 ne coûterait rien aux contribuables, ni d’ailleurs à l’État, mais apporterait néanmoins des recettes substantielles pour une cause éminemment noble : la lutte contre le cancer.
Plusieurs plans anti-cancer ont été élaborés et ont permis de donner une impulsion considérable à la lutte contre cette maladie qui touche presque toutes les familles en France : on compte 357 000 nouveaux cas par an – c’est considérable.
Plusieurs cris d’alarme ont été lancés pour signaler que la lutte contre le cancer était en panne. Je sais que le Président de la République souhaite d’ailleurs relancer le plan cancer.
 Il est vrai qu’il n’en a pas eu le temps depuis qu’il a été élu !
M. Roland Muzeau.
 On verra s’il le relancera avant la fin du quinquennat.
M. Jacques Domergue.
Vous avez pu constater que quelqu’un avait présenté sa candidature à l’élection présidentielle avec pour unique cheval de bataille la lutte contre le cancer. C’est dire l’importance de ce dossier et la nécessité absolue de trouver des moyens supplémentaires pour lutter contre cette maladie et augmenter les moyens dont dispose la recherche.
L’amendement n° 331 n’a pas du tout pour objet de taxer davantage le secteur des jeux. Il vise à taxer uniquement les gains à hauteur de 0,5 %, étant entendu que la Française des jeux réalise 44 milliards d’euros de chiffre d’affaires et redistribue 23 milliards d’euros aux gagnants. La somme prélevée serait par conséquent dérisoire par rapport à des gains qui peuvent aller jusqu’à plusieurs dizaines voire centaines de millions d’euros, alors que, pour les organismes, tel l’INCA, qui vont bénéficier de cette recette, il s’agit d’une aide considérable. Le Gouvernement doit donc saisir cette occasion de relancer la lutte contre le cancer.
Je souhaite en outre qu’il sous-amende l’amendement n° 331 pour exclure de son champ d’application les cercles de jeu et les casinos, afin d’éviter de mettre en difficulté les villes concernées par cette activité.
 Quel est l’avis de la commission sur les amendements n°
M. le président.

M. Yves Bur, 
rapporteur
Reste que les gains des joueurs sont taxés d’une manière ou d’une autre, en amont ou en aval, en vertu de la fiscalité en vigueur. Faire le départ entre le gain final et la somme gagnée en amont n’a guère de sens.
 Quel est l’avis du Gouvernement sur ces mêmes amendements ?
M. le président.
Mme Valérie Pécresse,

Le moment ne paraît pas venu de taxer à nouveau les jeux, fût-ce au service d’une priorité telle que la lutte contre le cancer, du reste abondée par d’autres crédits : je pense notamment aux centaines de millions d’euros des investissements d’avenir consacrés à la recherche en ce domaine.
 La parole est à M. Michel Issindou.
M. le président.
 Depuis ce matin, nous recherchons des bouts de recettes.
M. Michel Issindou.
Mme Valérie Pécresse,

 Je vous rends grâce, madame la ministre : en l’occurrence, vous n’êtes pas visée.
M. Michel Issindou.
 Mieux vaut rechercher des recettes que des dépenses !
M. Guy Lefrand.
 Néanmoins, il y a tout juste deux minutes, on voulait taxer les jeux pour améliorer la situation des personnes âgées, et il s’agit maintenant de taxer les gagnants pour financer la lutte contre le cancer. On ne joue pas ainsi avec la sécurité sociale qui, je le rappelle, est un système contributif fondé sur des cotisations salariales.
M. Michel Issindou.
Nous sommes hier passés beaucoup plus vite sur des allégements de charges sociales ou de cotisations représentant des sommes bien plus considérables, alors que nos propositions me semblaient aller beaucoup plus clairement dans le sens d’un renflouement de la sécurité sociale.
De l’alcool aux jeux, j’estime que nous nous livrons ce matin à du bricolage : nous abordons l’agriculture régionale pour aussitôt évoquer la politique de santé, en passant par le budget de l’État et la sécurité sociale. Tous ces amendements, aussi louables soient-ils dans leurs objectifs, donnent une impression de décousu et ne correspondent en rien à la manière dont nous devrions renflouer nos caisses.
 La parole est à M. Roland Muzeau.
M. le président.
 Ce débat, vu de l’extérieur, doit ressembler à une vaste mystification mettant en scène ce que serait la volonté de la majorité de résoudre les problèmes de la sécurité sociale. Vous ne prêtez pas attention aux effets collatéraux de nos débats. Ainsi quand M. Bur me répond que 150 millions d’euros, c’est 
M. Roland Muzeau.

M. Yves Bur, 
rapporteur
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
 Alors je rends à César-Door ce qui lui revient. 
M. Roland Muzeau.
(Sourires.)
Quand, l’année dernière, vous avez imposé les accidents du travail pour récupérer 180 millions d’euros, c’était peut-être 

Je comprends bien que vous ne voulez pas prendre de l’argent aux casinos et aux jeux ; reste que la solution du problème des recettes de la sécurité sociale passe par d’autres mesures que ces économies de bouts de chandelle même si l’on peut bien admettre qu’imposer les jeux ne constituerait pas un gros malheur.
Si vous voulez trouver des recettes rentables et exemplaires sur le plan pédagogique, tournez-vous du côté de la spéculation financière. Un spécialiste indiquait l’autre jour que toutes les nanosecondes des milliards d’euros circulaient sur les marchés financiers, générant des profits de spéculation gigantesques. Mais vous vous refusez à imposer cette spéculation qui détruit l’économie réelle, et donc les emplois si chers à M. Méhaignerie et à moi-même. Revenons à l’essentiel en s’orientant vers des mesures de ce type, dont le rendement serait très élevé. Frappons la spéculation financière et nous pourrons affecter les résultats de cette taxation à la lutte contre le cancer, aux soins de nos anciens, à la sécurité sociale en général. Là, au moins, nous serions efficaces !
 La parole est à M. Jacques Domergue.
M. le président.
 Je regrette l’attitude du Gouvernement qui ne saisit pas l’occasion de relancer une fois pour toutes le plan cancer.
M. Jacques Domergue.
 Ce n’est pas l’objet de nos débats.
M. Michel Issindou.
 Je propose un moyen de financement indirect qui ne mettrait pas en péril le secteur des jeux, par ailleurs très complexe et déjà très taxé, qui ne pénaliserait que les bénéficiaires et ne coûterait rien à l’État, rien au contribuable. Il y aurait seulement un petit manque à gagner pour les joueurs, si l’on songe qu’une personne a récemment gagné plus de 160 millions d’euros. Compte tenu de l’ampleur des gains, la taxation que je propose rapporterait plusieurs millions d’euros qui seraient reversés au bénéfice de cette cause éminemment noble.
M. Jacques Domergue.
On pourrait parler d’occasion ratée si l’Assemblée rejetait cet amendement.
La parole est à M. Yves Bur, rapporteur, pour soutenir l’amendement n° 148.
M. le président. 
M. Yves Bur, 
rapporteur
Depuis quelque temps, le Gouvernement a décidé d’augmenter chaque année le prix de vente du tabac de plus de 6 %, demandant aux cigaretiers de répercuter cette hausse. Ces derniers accroissent donc d’autant leur chiffre d’affaires et leurs profits. J’y reviendrai.
L’État – les finances sociales en particulier – tire avantage d’une telle augmentation en termes de recettes. Quant aux buralistes, ils bénéficient d’une marge supplémentaire. Voilà de quoi contenter tout le monde, à l’exception…
 De la santé publique !
Mme Marisol Touraine.
M. Yves Bur, 
rapporteur
Le moment est venu de mettre à contribution les industriels du tabac dans la lutte contre le tabagisme, lequel cause la mort de 60 000 personnes par an – autant de drames sociaux qui, avant d’aboutir à cette échéance fatale, représentent de considérables souffrances et ont, en outre, un fort impact en matière de dépenses de santé. Le coût des soins liés au tabagisme a été évalué à plus de 18 milliards d’euros par an. Les conséquences sociales de ce phénomène dépassent cette somme pour atteindre quelque 40 milliards d’euros.
Parallèlement, les cigaretiers augmentent leurs revenus et se voient dotés d’une sorte de rente permanente consentie par l’État. En moins de deux ans et demi, ils se sont vu offrir une augmentation de leurs prix de plus de 26 %. Aucun secteur industriel en France ne peut revendiquer une telle complaisance de la part de l’État. Je regrette, madame la ministre, que ce soit le ministère du budget, par le biais du service des douanes, qui pilote la politique du prix du tabac.
Je regrette en outre que vos services se révèlent assez hermétiques lorsqu’il s’agit de communiquer des chiffres sur les conséquences de ces hausses pour l’industrie du tabac. J’ai donc sollicité l’INSEE pour en savoir davantage. Selon les données de 2009, le chiffre d’affaires de l’industrie du tabac s’élevait à 1,625 milliard d’euros, soit une augmentation de 400 millions d’euros par rapport à 2008.

M. Jean Mallot.
M. Yves Bur, 
rapporteur
À la lumière de la complaisance dont jouissent les fabricants de tabac, mon amendement vise à mettre cette industrie à contribution en faveur de la prévention du tabagisme. Car il s’agit d’une grande cause.
 En effet !
M. Roland Muzeau.
M. Yves Bur, 
rapporteur
Il est temps, je le répète, que l’industrie du tabac soit mise à contribution puisque, jusqu’à présent, elle est pratiquement la seule à y échapper parmi les grandes industries dont l’activité a un impact sur la santé publique. Nous n’avons pas hésité, par exemple, à faire participer l’industrie des télécommunications, notamment auprès de l’ANSES, au financement d’études destinées à mesurer l’éventuel impact des radiations sur la santé. Nous n’avons pas hésité à mettre à contribution les industriels de l’agroalimentaire en taxant les sodas pour des raisons de santé publique et pour abaisser les charges sociales de certains secteurs agricoles.
 Cela n’a aucun sens !
Mme Marisol Touraine.
M. Yves Bur, 
rapporteur
 Vous y allez fort !
M. Michel Issindou.
M. Yves Bur, 
rapporteur

M. Roland Muzeau
 Très bien !
Mme Jacqueline Fraysse.
 La parole est à Mme Bérengère Poletti, rapporteure. 
M. le président.
Mme Bérengère Poletti, 
rapporteure
Cela étant, comme je l’ai souligné l’année dernière ici même, alors que nous abordions ce sujet en présence de François Baroin, il convient d’accorder toute l’attention qu’elle mérite à une problématique liée à la hausse des prix du tabac : celle des régions frontalières. Je pense, en effet, que nous atteignons les limites de l’exercice au niveau national. L’Europe doit vraiment s’emparer de ce sujet. Dans le département des Ardennes, en particulier, nous avons constaté, après les hausses successives, l’apparition de trafics en tout genre, y compris de produits illicites venant des pays asiatiques, qui s’organisent au sein des établissements scolaires ou dans la rue, avec les conséquences que l’on sait sur la santé, notamment des jeunes,. Or les chiffres cités ne tiennent pas compte des trafics qui dépassent les frontières européennes. Ces hausses deviennent alors contre-productives. 
Parallèlement à ces problèmes de santé publique se posent des problèmes de sécurité. Nous devrons, par conséquent, consacrer des moyens supplémentaires dans nos collectivités à la lutte contre tous ces trafics et également mettre en place une politique européenne ambitieuse.
 La parole est à M. Pierre Méhaignerie, président de la commission des affaires sociales.
M. le président.
M. Pierre Méhaignerie,
 président de la commission des affaires sociales.
(Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe UMP.)
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, rapporteur de la commission des affaires sociales, pour l’assurance maladie et les accidents du travail ;
M. le président.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur de la commission des affaires sociales, pour l’assurance maladie et les accidents du travail. 

Voilà pourquoi je voterai cet amendement.
 Très bien !
M. Roland Muzeau.
 La parole est à Mme Marisol Touraine.
M. le président.
 Il est vrai que l’on aurait aimé connaître d’abord la position du Gouvernement, ce qui nous aurait permis de nous situer. Je rejoins, de ce point de vue, ce qu’a dit le président Méhaignerie. 
Mme Marisol Touraine.
Alors que ce n’était pas le cas s’agissant des jeux en ligne, nous sommes là au cœur des questions touchant à la santé publique. Je le dis d’emblée pour éviter toute ambiguïté : nous voterons cet amendement, comme nous l’avons annoncé en commission. Le tabagisme est en effet un véritable fléau de santé publique. Nous savons qu’il touche en particulier les jeunes : 20 % des jeunes femmes et 26 % des jeunes hommes fument aujourd’hui régulièrement et intensivement, ce qui ne peut qu’avoir des conséquences sur leur santé, donc sur la santé publique. Il est temps de mener des politiques résolues en la matière.
Cela ne doit pas, pour autant, nous exonérer d’une politique de santé publique au sens large. Tout ne se réglera pas au moyen d’une succession de taxes, même si, nous le savons, des hausses fortes et régulières du prix de l’alcool ou du tabac ont un impact sur la consommation, comme nous l’enseignent les études menées dans les pays étrangers. Nous verrons ce que sera l’impact de la campagne « choc » lancée au mois d’avril dernier et qui consiste à apposer sur les paquets de cigarettes des photos assez frappantes dénonçant les méfaits du tabac sur l’organisme. On sait néanmoins que l’influence d’une campagne de santé publique dépend beaucoup du contexte culturel dans lequel elle est réalisée. Donc, la même campagne menée en Angleterre, en France ou en Allemagne ne produira pas nécessairement un résultat identique. Nous en revenons toujours à la même chose : nous demandons que soit menée une politique de santé publique identifiée, qui s’inscrive dans une loi et qui marque des priorités.
C’est la raison pour laquelle nous n’étions pas d’accord tout à l’heure avec M. Domergue. Le cancer est, certes, une grande cause, mais ce n’est pas en créant de petites taxes que l’on réglera le problème. Le plan cancer doit être relancé, avec la même vigueur qu’il avait été engagé sous la présidence de Jacques Chirac, ce qui était une bonne chose. Ce plan n’a pas, aujourd’hui, une ampleur suffisante.
Nous attendons en tout cas que soit conduite une large politique de santé publique, comme nous le réclamons depuis le début de ce débat. Il serait tout de même temps que le Gouvernement nous fasse des propositions. 
 La parole est à M. Jean-Luc Préel. 
M. le président.
 J’ai entendu les propos de Pierre Méhaignerie. Mais nous débattons du projet de loi de financement de la sécurité sociale et plus particulièrement du volet « santé ». La lutte contre les addictions a donc sa place dans nos échanges. Nous souhaitons tous que se tienne un véritable débat sur la santé publique. Quand on sait que, chaque année, 50 000 morts sont dues à l’alcool et 60 000 au tabac, nous ne pouvons éluder cette vraie préoccupation. Quand on connaît, par ailleurs, toutes les mesures prises aujourd’hui pour lutter contre les accidents de la route, responsables de dix fois moins de morts, on ne peut qu’être déterminé à agir face aux conséquences de la consommation de tabac pour les familles et pour les dépenses de santé dues, entre autres, aux bronchites chroniques, aux cancers ORL et au cancer du poumon. 
M. Jean-Luc Préel.
Je suis chargé de rédiger un rapport sur la prévention et l’éducation à la santé. Si nous voulons que la situation s’améliore, nous devons savoir ce qui se passe aujourd’hui. Nous sommes convaincus qu’il y a un manque de pilotage national, un manque de coordination et qu’il reste beaucoup à faire pour la prévention et l’éducation à la santé. 
La forte augmentation des prix du tabac suscite une certaine amélioration, laquelle n’est malheureusement, en général, que provisoire. Nous savons en effet que les jeunes filles, notamment, fument beaucoup plus qu’avant et que les femmes rattrapent les hommes pour la fréquence des cancers du poumon, ce qui est préoccupant pour l’avenir. L’amendement proposé par Yves Bur me paraît essentiel puisqu’il nous permettra, pour une fois, de taxer l’industrie du tabac. 
 Très bien !
M. Roland Muzeau.
 Cette industrie s’en sort habituellement fort bien, parce qu’elle tire avantage de l’augmentation des prix. Taxer ainsi son chiffre d’affaires me semble fondamental. Et je rejoins volontiers Yves Bur quand il dit que le tueur doit participer au coût du tabagisme pour la santé publique. 
M. Jean-Luc Préel.
 La parole est à M. Jean-Marie Binetruy.
M. le président.
 Je tiens à saluer la ténacité d’Yves Bur dans sa lutte contre le tabagisme, mais je voudrais le convaincre que l’augmentation des taxes, mesure dont il est inexact d’affirmer qu’elle n’aura pas d’incidence sur le prix du tabac, n’est pas toujours la meilleure façon d’y parvenir et qu’elle a ses limites. Nous nous accordons tous, en revanche, pour reconnaître que l’interdiction de fumer dans les lieux publics, par exemple, est une excellente disposition. 
M. Jean-Marie Binetruy.
 Mais elle n’a pas d’impact sur le tabagisme actif !
Mme Marisol Touraine.
 J’ai rendu, voici quelques semaines, un rapport sur le marché parallèle du tabac, rédigé à la suite d’une mission que j’ai conduite avec Jean-Louis Dumont et Thierry Lazaro. Depuis 2003, les ventes de tabac hors réseau sont passées de 3 à 20 %. Dans la même période, le prix du paquet est passé de 3,60 à 6,20 euros. Un paquet de tabac est taxé à 80 %, 10 % revenant au fabricant et 10 % au réseau. Si les buralistes vendent, certes, 30 % de cigarettes en moins – en 2000, 80 milliards de cigarettes étaient vendues contre 55 milliards aujourd’hui – la consommation diminue extrêmement peu. Il n’y a qu’à se rendre aux frontières belge, luxembourgeoise, allemande, espagnole ou en Andorre pour mesurer l’importance des achats transfrontaliers. Et je ne parlerai pas de la grande contrebande, de l’explosion des ventes sur internet et de la contrefaçon, laquelle est infiniment plus dangereuse pour la santé que les produits vendus dans le réseau des buralistes. 
M. Jean-Marie Binetruy.
Notre pays a l’avantage de posséder un monopole de distribution –  la société Altadis, 

M. Yves Bur, 
rapporteur
 …les grands fabricants se trouvant bien évidemment à l’extérieur de nos frontières et notamment aux Pays-Bas. Ce sont donc principalement nos concitoyens qui en subiront les conséquences sans que l’on note d’effet sensible sur la consommation.
M. Jean-Marie Binetruy.
Je tiens à saluer l’action de Mme la ministre du budget, celle des douanes et de l’Office français de lutte contre les toxicomanies qui ont, cet été, travaillé efficacement sur le dossier du marché parallèle. Nous devons poursuivre dans cette voie. Compte tenu des écarts de prix entre pays européens, il convient maintenant de travailler à l’harmonisation européenne. Si nous agissons seuls, nous serons perdants sur trois points : la perte de 2,7 milliards de recettes fiscales, issues du marché parallèle, et non redistribués à la sécurité sociale ; le financement pour 1,2 milliard des contrats d’avenir ; enfin, aucune diminution des dépenses de sécurité sociale. Il est essentiel de se concerter pour augmenter régulièrement le prix du tabac. Nous ne devons plus agir isolément au coup par coup. Je vous demande, par conséquent, de ne pas voter cet amendement.
 Monsieur Binetruy, je suis obligé de constater que vous êtes intervenu pendant plus deux minutes. Je vous signale qu’il nous reste encore plus de 400 amendements à examiner. Je demande donc à chacun des intervenants d’être concis. 
M. le président.
La parole est à Mme Anny Poursinoff. 
 Je serai brève. Je me contenterai de dire à M. Bur qu’il vient de faire l’excellente démonstration de l’inefficacité d’une augmentation insuffisamment dissuasive, alors que, si elle était importante, la consommation diminuerait peut-être. Cela a été dit à maintes reprises, mais je l’affirme de nouveau : nous ne devons pas mélanger la fiscalité et la santé publique. 
Mme Anny Poursinoff.
Je voterai cependant l’amendement de M. Bur, puisque nous ne devons pas priver la sécurité sociale de 50 millions d’euros, qui permettront de faire cette prévention que nous réclamons constamment.
 La parole est à Denis Jacquat, rapporteur. 
M. le président.
M. Denis Jacquat,
 rapporteur.
De même, Bernard Accoyer, Philippe Vitel et moi-même, ORL de profession, savons que c’est l’abus qui est source de problèmes. Il convient, de ce point de vue, de mener une véritable politique de prévention. Quand j’exerçais, je n’interdisais pas aux gens de fumer, dans l’ensemble, mais je préconisais une grande modération. La politique de prévention n’est pas satisfaisante dans notre pays ; ce serait l’occasion de l’améliorer.
  Monsieur le président, devrai-je faire un rappel au règlement pour avoir la parole ?
M. Daniel Garrigue.
 Mais vous l’avez, monsieur Garrigue.
M. le président.
 Monsieur le président, je n’accepte pas une façon de présider qui consiste à donner la parole aux députés qui appartiennent à des groupes et à la refuser aux non-inscrits. 
M. Daniel Garrigue.
(Vives exclamations sur les bancs du groupe UMP.)
 C’est bien pourquoi je vous donne la parole, monsieur Garrigue !
M. le président.
 Il a fallu que je vous menace d’un rappel au règlement pour que vous me la donniez ! Je trouve cela scandaleux. 
M. Daniel Garrigue.
(Mêmes mouvements.)
 Je ne crois pas avoir été avare en vous donnant la parole !
M. le président.
M. Denis Jacquat, 
rapporteur. 
 Je soutiens la position de notre collègue Bérengère Poletti : je voterai l’amendement d’Yves Bur, mais il faut vraiment mettre de l’ordre dans les trafics frontaliers.
M. Daniel Garrigue.
Il conviendra également de régler un certain problème au sein de l’Union européenne. Quelques États, en particulier le Luxembourg, se font une spécialité de vivre de ressources collectées contre l’intérêt général.
M. Denis Jacquat, 
rapporteur
 C’est le secret bancaire,…
M. Daniel Garrigue.
M. Denis Jacquat, 
rapporteur
 …c’est le refus de la transparence en matière d’information, c’est la vente de produits nuisibles pour la santé publique.
M. Daniel Garrigue.
 Comme l’Andorre !
M. Michel Issindou.
 Les citoyens luxembourgeois seraient dans l’impossibilité de fumer ne serait-ce que le dixième de la quantité de tabac vendue dans ce pays !
M. Daniel Garrigue.
M. Denis Jacquat, 
rapporteur
 Pour des raisons diplomatiques, je n’utiliserai pas le terme d’État voyou, mais nous n’en sommes pas très loin !
M. Daniel Garrigue.
M. Denis Jacquat, 
rapporteur
 Il me semble, monsieur Garrigue, qu’il n’était pas nécessaire de lancer le débat sur d’autres plans.
M. le président.
Quel est l’avis du Gouvernement sur l’amendement de M. Bur ?
Mme Valérie Pécresse,

 C’est le moins qu’on puisse dire !
M. Jean-Marie Le Guen.
Mme Valérie Pécresse,

 Très bon rappel au règlement ! 
M. Michel Issindou.
(Sourires.)
Mme Valérie Pécresse,


M. Roland Muzeau.
Mme Valérie Pécresse,

 Ce n’est pas le sujet de l’amendement !
M. Roland Muzeau.
Mme Valérie Pécresse,

 Si on pouvait siffler la fin de la récréation et parler du projet de loi de financement !
M. Roland Muzeau.
Mme Valérie Pécresse,

Cette année, nous avons demandé aux industries du tabac un effort important de financement des buralistes à l’activité. Près de 270 millions d’euros leur seront donnés en rémunération par les fabricants de tabac. Nous voulons sortir d’une logique de subvention des buralistes par l’État pour entrer dans une logique où les buralistes, qui jouent un rôle important d’aménagement du territoire, dans nos quartiers, dans nos zones rurales,…
 C’est vrai !
M. Bertrand Pancher.
Mme Valérie Pécresse,

Nous sommes donc aujourd’hui devant une mutation du réseau des buralistes, à laquelle les fabricants de tabac contribuent financièrement de manière significative. Cela permet à l’État, monsieur Bur, de se désengager à hauteur de plus de 250 millions d’euros de ces subventions.
C’est pourquoi, bien que je comprenne vos intentions et partage votre souhait de voir fortement taxer les produits du tabac, je demande que cet amendement soit retiré. Il ne convient pas qu’il soit voté cette année où l’industrie du tabac a consenti un effort permettant à l’État de se désengager de ces subventions.
 La parole est à M. Yves Bur, rapporteur.
M. le président.
M. Yves Bur, 
rapporteur
L’industrie du tabac a vu ses profits augmenter de 400 millions entre 2008 et 2009. Je suis parfaitement conscient de la situation des buralistes. Élu d’un département frontalier, je connais bien la question. Je m’en suis d’ailleurs entretenu, pas plus tard que la semaine dernière, avec le président de la confédération des buralistes, qui m’a simplement demandé de ne pas mettre en danger le financement de la part des fabricants. Je rappelle que les 200 millions de contribution des fabricants de tabac sont mobilisés sur cinq ans ; il s’agit de porter de 6,5 à 6,9 % le taux de rémunération des buralistes à l’horizon de 2016.
Les problèmes d’achats transfrontaliers sont réels mais, en même temps, le marché français a augmenté de 2,2 % en volume entre août 2010 et août 2011. On ne peut donc pas dire non plus que tout passe par ces achats transfrontaliers.
 Très bien !
M. Roland Muzeau.
M. Yves Bur, 
rapporteur
Toutefois, cela ne doit pas nous dispenser de nos responsabilités ici même. Il est temps de mettre l’industrie du tabac en face de ses responsabilités, de la mettre à contribution, sur son chiffre d’affaires habituel et sur les augmentations : s’il y a augmentation, ce sera 25 millions de plus, s’il n’y en a pas, cette contribution supplémentaire ne sera pas requise.
 C’est raisonnable.
Mme Jacqueline Fraysse.
rapporteur. La politique menée jusqu’à présent par le Gouvernement n’est pas satisfaisante. Augmenter le prix de 6 % par an garantit des recettes pour chacun, mais la santé publique est la victime de cette politique qui n’a aucun impact sur le nombre de fumeurs. (Applaudissements sur les bancs des groupes NC et GDR.)
M. Yves Bur, 
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Valérie Pécresse,


M. Roland Muzeau.

Mme Valérie Pécresse,

 Ça ressemble aux mutuelles !
M. Michel Issindou.
 Ponctionnez leurs réserves !
M. Jean Mallot.
Mme Valérie Pécresse,

 À quoi servez-vous donc ?
Mme Jacqueline Fraysse.
Mme Valérie Pécresse,


 À vot’ bon cœur, pour les industries du tabac !
M. Jean-Marie Le Guen.
Mme Valérie Pécresse,

 La parole est à M. Jean-Marie Le Guen, pour un rappel au règlement.
M. le président.
 Nous débattons du projet de loi de financement de la sécurité sociale et nous parlons de taxes. Or j’ai lu dans 
M. Jean-Marie Le Guen.

 Ce n’était pas précisément un rappel au règlement, monsieur Le Guen.
M. le président.
 La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement n° 369.
M. le président.
M. Yves Bur, 
rapporteur.
 La parole est à M. Jean-Marie Le Guen, pour un nouveau rappel au règlement.
M. le président.
 Le premier n’en était déjà pas un !
Plusieurs députés du groupe UMP.
 Pardonnez-moi, monsieur le président, mais l’absence de réponse du Gouvernement à une demande d’information importante pour notre débat me laisse penser qu’il y anguille sous roche.
M. Jean-Marie Le Guen.
Je souhaite discuter avec mon groupe des conséquences que nous devons en tirer. Je vous demande donc une suspension de séance de cinq minutes. Il n’est pas possible que nous n’obtenions pas de réponse à cette question.
 Mme la ministre va vous répondre, monsieur Le Guen.
M. le président.
Mme Valérie Pécresse,

Nous examinons un PLFSS qui est une étape décisive sur le chemin de la réduction des déficits publics. C’est ce PLFSS que nous vous demandons d’adopter, monsieur Le Guen, mais vous savez aussi que nous vivons une période de turbulences économiques et que nous attendons les résultats du sommet européen d’aujourd’hui et de la réunion du G20 de mercredi prochain, qui nous permettront de tirer des leçons sur la croissance de la France en 2012. Si des efforts supplémentaires doivent être demandés aux Français, nous les leur demanderons.
 Le ferez-vous sur l’ONDAM ?
M. Roland Muzeau.
Mme Valérie Pécresse,

 L’ONDAM sera-t-il sanctuarisé ? 
M. Roland Muzeau.
(Exclamations sur les bancs du groupe UMP.)
Mme Valérie Pécresse,

 Les spéculateurs ont raflé la mise !
M. Roland Muzeau.
Mme Valérie Pécresse,

 Très bien !
M. Guy Malherbe.
 La parole est à M. Roland Muzeau.
M. le président.
 Madame la ministre, vous n’avez pas répondu à la question de M. Le Guen. Les professionnels de santé et les hôpitaux demandent un ONDAM à 3,1 % au minimum, et il est déjà réduit à 2,8 %.
M. Roland Muzeau.
  Et alors ?
M. Guy Malherbe.
 La rumeur, qui commence à s’amplifier, le situe désormais à 2,5 %, et vous venez implicitement de la confirmer.
M. Roland Muzeau.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
 Bien sûr que si ! C’est ce que la ministre a dit ! Attendez une semaine et vous verrez, monsieur Door !
M. Roland Muzeau.
Mme Valérie Pécresse,

 Dites alors que ce sera ONDAM compris !
M. Roland Muzeau.
Mme Valérie Pécresse,

a fortiori
La parole est à M. Jean Mallot.
M. le président. 
 Madame la ministre, vous nous dites que vous ne savez pas encore quelles conclusions tirer du sommet européen, de la conjoncture incertaine, etc. Mais nous avons déjà constaté que les prévisions de croissance pour 2012 ne sont pas celles inscrites dans le PLFSS. Elles sont largement inférieures : 0,9 % au lieu de 1,75 %. On a eu hier les chiffres du chômage : ils sont en augmentation importante par rapport à l’année dernière, notamment pour les seniors, ce qui met en péril votre loi sur les retraites. Je comprends donc qu’il y ait des conclusions à tirer de tout cela, y compris sur l’évolution de l’ONDAM après le sommet de cette nuit, mais je pose une question : quelle est désormais la nature de notre discussion sur ce PLFSS, de même que sur le projet de loi de finances, puisque vous dites ne pas savoir ce qui va se passer ? Allez-vous modifier la partie recettes du PLF adoptée ici même il y a quelques jours ? Allez-vous le faire au Sénat ? Ou bien devons-nous nous attendre à des lois de finances et de financement rectificatives ? Je me demande comment vous allez organiser tout cela pour que nos débats aient du sens.
M. Jean Mallot.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Valérie Pécresse,

M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
Mme Valérie Pécresse,

 Pour la croissance, on le sait déjà !
M. Jean Mallot.
Mme Valérie Pécresse,

 Non, vous n’avez aucun doute ! 
M. Jean Mallot.
Mme Valérie Pécresse,

 Toucherez-vous ou non à l’ONDAM ?
M. Roland Muzeau.
Mme Valérie Pécresse,

 rapporteur. Très bien !
M. Denis Jacquat,
Mme Valérie Pécresse,

 On verra bien !
M. Michel Issindou.
Mme Valérie Pécresse,

(Applaudissements sur les bancs du groupe UMP.)
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur

M. Guy Malherbe
 Très bien !
M. Raymond Durand.
 Ce n’est pas Nostradamus, c’est Nostramallot ! 
M. Guy Lefrand.
(Sourires.)
Mme Valérie Pécresse,

 Je suis saisi de trois amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Yves Bur, rapporteur, pour soutenir l’amendement n° 87.
 rapporteur. Il s’agit d’un amendement rédactionnel que j’ai déposé à titre personnel.
M. Yves Bur,
 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, pour défendre l’amendement n° 563.
M. le président.
 Cet amendement vise à augmenter la participation des entreprises non conventionnées au Comité économique des produits de santé – le CEPS – qui exploitent des médicaments remboursables. Nous proposons de fixer au taux minimal de 0,1 % au lieu de 0,5 % le seuil de déclenchement de la clause de sauvegarde. Nous considérons en effet que cette contribution, bien que tout à fait symbolique, serait légitime dès ce dépassement, car le chiffre d’affaires des entreprises concernées est en constante progression. Leur contribution doit donc être renforcée, d’autant plus qu’elles participent dans une large mesure, 
Mme Jacqueline Fraysse.

 La parole est à M. Michel Issindou, pour défendre l’amendement n° 655.
M. le président.
 Nous sommes moins ambitieux que nos collègues, mais nous proposons tout de même de ramener le taux K de 0,5 % à 0,4 %. Bien sûr, on sait que cela ne rapportera pas grand-chose en raison des conventions conclues : c’est une contribution quelque peu théorique. Elle a certes rapporté 50 millions l’an dernier, mais à comparer avec les efforts demandés à l’ensemble des assurés. 
M. Michel Issindou.
Nous revenons enfin au cœur du sujet : les laboratoires pharmaceutiques, la santé publique et la protection sociale. 
 Quel est l’avis de la commission sur les amendements n°
M. le président.

M. Yves Bur, 
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Nora Berra,
 secrétaire d’État chargée de la santé.
Je rappelle le double objectif poursuivi avec la fixation de ce taux : garantir l’assurance maladie contre une croissance trop importante des dépenses de médicaments ; faire contribuer l’industrie pharmaceutique aux économies nécessaires pour atteindre l’ONDAM. Je précise que ce n’est pas parce qu’une entreprise a passé une convention avec le CEPS qu’elle est exonérée de la contribution de sauvegarde. Le taux K est pertinent car il fait baisser les prix, soit d’une façon directe, par la fiscalité, lorsque le taux est atteint ou dépassé, soit d’une façon indirecte par la négociation. 
 La parole est à M. Jean Mallot.
M. le président.
 Vous indiquez, monsieur le rapporteur, que le taux K n’a pas vocation à générer beaucoup de recettes et que c’est une arme de négociation pour le CEPS. Ce n’est pas faux, mais n’émoussez pas cette arme.
M. Jean Mallot.
M. Yves Bur, 
rapporteur
 Si vous voulez, monsieur le rapporteur, madame la secrétaire d’État, que le CEPS soit en mesure de négocier de bonnes conventions pour diminuer le prix des médicaments, notre amendement visant à réduire le taux K de 0,5 % à 0,4 % est un bon amendement.
M. Jean Mallot.
 En conséquence, les amendements n°
M. le président.

 Nous en venons à plusieurs amendements portant articles additionnels après l’article 17.
M. le président.
Les amendements n

 La parole est à M. Jean Mallot, pour défendre l’amendement n° 657.
M. le président.
 Cet amendement vise à élargir l’assiette de la contribution versée par les entreprises pharmaceutiques sur les dépenses de promotion des produits admis au remboursement. Nous devons tirer les leçons de l’affaire du Mediator notamment en ce qui concerne les dépenses de promotion des laboratoires, qui sont importantes et intégrées dans le prix de vente des médicaments. Leur financement est donc socialisé.
M. Jean Mallot.
C’est pourquoi nous proposons de réintroduire dans l’assiette les charges afférentes aux véhicules mis à disposition, aux frais de repas et à la presse médicale. Cette dernière n’y figure pas actuellement alors qu’elle reçoit une avalanche de publicités à l’intention des prescripteurs, et on a vu les dégâts que cela pouvait causer. Nous proposons d’inclure également dans l’assiette les frais de congrès – nous en reparlerons. 
Ainsi cette contribution aura-t-elle un vrai poids.
 La parole est à Mme Anny Poursinoff, pour défendre l’amendement n° 324.
M. le président.
 Nous souhaitons élargir l’assiette de la contribution des industries pharmaceutiques en y intégrant les dépenses liées à la promotion de leurs produits dans la presse médicale, jusqu’ici protégée par une exception peu justifiable. Les publicités portent pour la plupart sur les produits les plus récents et les plus coûteux, ce qui contribue à l’augmentation des dépenses de santé et nuit à l’information indépendante des médecins. De plus, l’incitation à la prescription de médicaments s’apparente à une incitation à la consommation et, à ce titre aussi, elle doit être plus fortement taxée. Les budgets publicitaires des laboratoires pharmaceutiques gagneraient à être réduits, ce qui leur permettrait de consacrer plus de moyens à la lutte contre des maladies négligées parce que jugées peu rentables et de contribuer à une formation des médecins véritablement indépendante.
Mme Anny Poursinoff.
 La parole est à Mme Marisol Touraine, pour défendre l’amendement n° 659.
M. le président.
 Il procède du même esprit que les deux amendements précédents, je serai donc brève : il s’agit d’élargir le champ de cette contribution puisqu’on voit bien aujourd’hui que l’industrie pharmaceutique utilise de multiples supports de promotion et que la publicité dans la presse médicale peut faire des ravages. Celle-ci doit donc entrer dans l’assiette.
Mme Marisol Touraine.
 Quel est l’avis de la commission sur ces trois amendements en discussion commune ?
M. le président.
rapporteur. Avis défavorable. Je propose à mes collègues de se reporter sur celui que je vais défendre, à savoir l’amendement n° 149, qui prévoit d’inclure dans l’assiette de la contribution sur les dépenses de promotion les dépenses de publicité dans la presse médicale. 
M. Yves Bur, 
(Exclamations sur les bancs du groupe SRC.)
 Le rapporteur est d’accord avec nous, mais défavorable à notre amendement !
M. Jean Mallot.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Nora Berra,
 secrétaire d’État.

M. Jean Mallot

Mme Marisol Touraine.
Mme Nora Berra,
 secrétaire d’État.
D’abord, il faut savoir que la visite médicale…
 Ce n’est pas le sujet !
M. Jean Mallot.
Mme Nora Berra,
 secrétaire d’État.
Plus globalement, un effort substantiel est déjà demandé à l’industrie du médicament puisque le PLFSS pour 2012 la sollicite pour un montant total de 1,26 milliard d’euros, dont 670 millions d’euros de baisse de prix que le Comité économique des produits de santé est chargé d’obtenir dans le cadre de la construction de l’ONDAM pour 2012.
Ces montants doivent rester compatibles avec le développement d’une industrie à forts investissements. Il s’agit là d’un enjeu essentiel. Toute démarche a un début mais aussi une fin : des prélèvements d’un montant total de 1,26 milliard d’euros sont déjà assez substantiels, car il faut laisser à l’industrie pharmaceutique l’opportunité d’investir dans les produits de santé qui seront utiles à la prise en charge des patients à l’avenir.
Quant à la formation professionnelle des médecins, elle sera financée sur le chiffre d’affaires de l’industrie…
 C’est l’objet de l’article 18 !
M. Jean Mallot.
Mme Nora Berra,
 secrétaire d’État.
Or la recette que vous proposez paraît plutôt incertaine et instable en raison des fluctuations liées aux stratégies d’optimisation des entreprises.
Le Gouvernement émet donc un avis défavorable.
 La parole est à Mme Marisol Touraine.
M. le président.
 Madame la secrétaire d’État, je ne comprends plus très bien quelle est la politique gouvernementale en la matière. On nous dit que la grande affaire de ce PLFSS est la mise à contribution, pour la première fois, de l’industrie pharmaceutique.
Mme Marisol Touraine.
Mme Nora Berra,
 secrétaire d’État.
 À présent, on nous demande de faire attention à que les taux restent raisonnables. Qu’est-ce qu’un taux raisonnable ? Celui de l’année dernière n’est pas nécessairement celui de cette année.
Mme Marisol Touraine.
Je ne comprends pas beaucoup mieux la position du rapporteur : il nous a expliqué qu’il était contre nos amendements mais pour leur contenu, et il nous invite à voter un amendement à peu près similaire qu’il va présenter ensuite. Si ce n’est pas une démarche partisane, je ne sais pas ce que c’est !
Nous cherchons à donner plus d’efficacité à une taxe qui existe en élargissant son assiette et en faisant en sorte que, notamment la publicité mais aussi toute une série d’activités auxquelles s’adonne l’industrie pharmaceutique – les congrès, etc. – entrent dans le champ de la taxation. C’est nécessaire si l’on veut que cette taxe soit efficace et qu’elle atteigne son objectif. Vraiment, je ne comprends pas ce refus.
Je suis en effet saisi par M. le rapporteur d’un amendement n° 149, que nous allons joindre à la discussion.
M. le président. 
La parole est à M. Yves Bur, rapporteur.
M. Yves Bur, 
rapporteur
L’amendement n° 149, adopté par la commission, s’inscrit dans la ligne de ce que nous avons voté dans ce projet de loi : il vise à inclure les publicités insérées dans la presse médicale dans l’assiette de la contribution sur les dépenses promotionnelles des produits de santé.
Lors de l’examen du projet sur le médicament, nous avons longuement débattu des dérives de la promotion, et nous avons encadré la publicité à destination du grand public ainsi que la visite médicale. Mais la presse médicale est aussi un relais puissant, notamment auprès des professionnels de santé. Chacun se souvient des publicités pour le Mediator.

M. Jean Mallot.
M. Yves Bur, 
rapporteur
Cet amendement contribuera à atteindre ce but et il permettra de mieux protéger la santé des Français parce l’information des médecins sera plus objective.
 La parole est à M. Gérard Bapt.
M. le président.
 Nous allons voter dans ce sens, monsieur le rapporteur.
M. Gérard Bapt.
Madame la secrétaire d’État, le ministre de la santé est au Sénat où, semble-t-il, un amendement a été adopté, qui interdit aux firmes pharmaceutiques de faire de la publicité à destination du grand public non seulement sur le médicament, mais aussi sur le vaccin.
À l’heure actuelle, on voit s’étaler dans tous les hebdomadaires féminins, au cinéma et à la télévision, des publicités vantant de manière mensongère la vaccination contre le cancer du col de l’utérus. Cette campagne doit coûter des sommes considérables : cela fait des mois que l’on voit ces pleines pages de publicité dans les magazines ou ces spots télévisés.
Parallèlement, et cela me choque, nous assistons à un retour de la rougeole dû à une insuffisance de vaccinations contre cette maladie dont les conséquences sanitaires peuvent être dramatiques. Or les laboratoires ne font aucune publicité pour ces vaccins. Ce sont les pouvoirs publics qui ont été obligés de financer une campagne en faveur de la vaccination contre la rougeole.
Pourquoi une telle différence ? Il suffit de regarder les prix : celui du vaccin contre la rougeole étant quinze fois moins élevé que celui du vaccin contre le papillomavirus, on comprend que le retour sur investissement n’est pas le même et que les firmes ne fassent pas d’effort pour promouvoir des campagnes de santé publique qui se justifieraient, ô combien, dans le cas de la rougeole.
 Quelle est la solution ?
M. Philippe Vitel.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, rapporteur.
M. le président.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
 Mettez-vous d’accord à l’UMP !
M. Michel Issindou.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
Il faut distinguer la presse généraliste de la presse spécialiste. La première donne beaucoup plus de formation aux professionnels ; la seconde est destinée à tous les médecins auxquels elle apporte des informations, des nouvelles, des comptes rendus de congrès et de colloques, et elle est également un moyen de communication entre les divers professionnels.
Nous avons appris qu’il y a une chute des recettes publicitaires de plus de 70 %. Les autres recettes proviennent des abonnés et ne représentent que 20 à 30 % de l’ensemble des budgets de cette presse.
On veut stigmatiser la presse médicale, l’accusant de tous les maux. C’est faux, car le corps médical est quand même apte, heureusement, à comprendre ce qu’il est en droit de prescrire.
Cette presse médicale est encadrée par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, l’ex-AFFSAPS, et des règles existent. Toute publicité mensongère est condamnée.
 Que fait-elle sur le vaccin ?
M. Gérard Bapt.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
 La publicité est en elle-même scandaleuse !
M. Jean Mallot.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
Cela étant, adopter ces amendements reviendrait à tuer la presse médicale. Autant dire qu’elle doit disparaître. Voilà la question posée. Si vous voulez la voir disparaître, votez l’amendement. Pour ma part, je ne le ferai pas.
 Quel désordre ! Mme la secrétaire d’État va vous mettre d’accord !
M. Michel Issindou.
 Quel est l’avis du Gouvernement sur l’amendement n° 149 ?
M. le président.
Mme Nora Berra,
 secrétaire d’État.
Avant l’été, nous sommes sortis d’un long débat fastidieux suite à l’affaire du Mediator, et la question de la visite médicale y a tenu la place principale. Les nombreux échanges à ce sujet ont abouti à des propositions d’encadrement. Je rappelle que la visite médicale est déjà taxée.
Quant à la publicité, monsieur Bapt, vous savez qu’elle est parfaitement contrôlée par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, comme M. Door vient de le rappeler. Je dirai même plus : s’il y a une information mensongère, tronquée par rapport à l’exactitude des données scientifiques, l’industrie pharmaceutique est soumise à des sanctions.
S’agissant de l’amendement de M. Bur, j’y reste défavorable parce que je considère que l’effort consenti par l’industrie pharmaceutique est substantiel : 1,26 milliard d’euros. Il n’est pas raisonnable d’aller plus loin, au risque de voir cette industrie se désintéresser des investissements qui profitent aux patients.
 La parole est à M. Gérard Bapt.
M. le président.
 Madame la secrétaire d’État, je vous remettrai l’exemple type d’une publicité pour le vaccin contre le cancer du col de l’utérus, reprenant celle qui avait été condamnée par l’AFFSAPS dans un arrêté publié au journal officiel en février 2010. Ça repart de plus belle !
M. Gérard Bapt.
En revanche, je vous concède que le projet de loi sur le médicament en cours de discussion donne à la commission de la publicité de l’ANSM le pouvoir de juger 

Je vous fournirai donc ce document en vous demandant d’intervenir auprès de l’ANSM afin qu’elle veille au respect de l’exactitude de l’information scientifique, comme ce fut le cas en 2010. C’est d’autant plus important que cette publicité, j’y insiste, vise le grand public.
 La parole est à M. Jean-Luc Préel, inscrit sur l’article.
M. le président.
 L’article 18 concerne la contribution due par les laboratoires pharmaceutiques au titre de leur chiffre d’affaires. Nous savons tous que le médicament n’est pas un produit comme les autres : il a pour but de prévenir les maladies, de soigner et, si possible, de guérir. En outre, nous en avons tous conscience, après la désastreuse campagne de vaccination contre la grippe A/H1N1, après le scandale du Mediator, après la publication, sans explications, d’une liste de 117 médicaments sous surveillance, il faut rendre confiance à nos concitoyens dans le médicament. Il convient donc de prendre en compte le rapport bénéfices/risques. À cet égard, le projet de loi que nous avons adopté il y a quelques semaines, relatif à la sécurité du médicament, va dans le bon sens, même s’il faut encore faire preuve de pédagogie et de rigueur.
M. Jean-Luc Préel.
Il convient aussi de redonner confiance à l’industrie du médicament, car nous en avons besoin pour découvrir et développer les médicaments de demain, et même d’aujourd’hui, pour découvrir des vaccins contre de nombreuses maladies, dont le paludisme, de nouveaux antibiotiques – si nous n’en fabriquons pas aujourd’hui, nous aurons de réels problèmes demain – et des traitements contre les cancers, les maladies tropicales, les maladies orphelines, etc. Pour que les laboratoires pharmaceutiques, qui sont souvent des multinationales, investissent dans notre pays, la stabilité juridique est nécessaire ; le président Pierre Méhaignerie, qui ne souhaite pas que le droit applicable change en permanence, y est très attaché.
Cette année, Mme la secrétaire d’État l’a rappelé à l’instant, nous ponctionnons l’industrie du médicament à hauteur de 1,2 milliard d’euros, recette qui n’est pas négligeable, même s’il faut que nous fassions par ailleurs des économies. Certes, nous consommons sans doute trop de médicaments et nous devons encore progresser en matière de bonnes pratiques et de logiciels de prescription, mais, en 2010, le marché n’a progressé que de 0,5 %, comme l’a rappelé Yves Bur, alors que l’inflation était de 2 %. Cela mérite réflexion.
L’article 18 prévoit d’affecter une partie de cette contribution à la formation continue des médecins. Est-ce bien le rôle de l’industrie pharmaceutique que de la financer ? N’est-ce pas celui de l’État ?
Le développement professionnel continu, qui comprend la formation continue et l’évaluation en ville et en établissement, a connu bien des vicissitudes. Nous attendons la nouvelle version des décrets, mais ce DPC est fondamental pour les patients. Il doit être obligatoire, évalué et sans doute financé par l’État.
 La parole est à M. Jean Mallot.
M. le président.
 L’article 18 a pour objet de porter de 1 % à 1,6 % le taux de la contribution due par les industries pharmaceutiques sur leur chiffre d’affaires. Son rendement devrait ainsi être de 400 millions d’euros en 2012, soit 150 millions d’euros de plus qu’actuellement. Comme l’a dit Jean-Luc Préel, il est prévu d’affecter ce produit supplémentaire à la formation médicale continue des médecins.
M. Jean Mallot.
L’affaire du Mediator a mis en lumière ce que Martin Hirsch évoquait lors de son audition par la mission d’information présidée par Gérard Bapt : l’emprise de l’industrie pharmaceutique sur le système de santé en général. Je le dis sous le contrôle de Jean Bardet, qui a entendu comme moi les propos tenus par Martin Hirsch devant la mission d’information.
Cette emprise ancestrale, réelle, mais finalement vécue comme quelque chose de banal, quelque chose d’habituel, va très loin puisque l’industrie pharmaceutique finance la formation des médecins. Nous considérons donc qu’il est bon d’affecter à cette formation des ressources supplémentaires pour qu’elle puisse se développer et, surtout, se libérer de ses liens directs avec l’industrie pharmaceutique. Celle-ci a bien entendu son rôle à jouer dans l’économie, notamment en produisant des médicaments innovants pour la santé des patients, mais la formation des médecins doit être « laïque », si je puis dire.
Réconcilions-nous à cette occasion – je vise en particulier mes collègues de l’UMP – avec la notion d’impôt. Si l’industrie pharmaceutique se plaint d’une augmentation, pour financer la formation continue des médecins, de la contribution à laquelle elle est assujettie, c’est autant d’argent qu’elle n’aura pas à y consacrer directement, et qu’est-ce donc que l’impôt ? Il s’agit de prélever des ressources sur les ménages et les entreprises, grâce auxquelles on construit un budget, qui s’appelle le budget de l’État. Et l’État, garant de l’intérêt général, assure notamment la formation des médecins. Voilà comment cela se passe, même si cette contribution, en l’occurrence, emprunte le canal de la CNAM.
L’impôt garantit l’intérêt général. Dans une République comme la nôtre, l’industrie pharmaceutique ‑ comme du reste un certain nombre de nos collègues de l’UMP ‑ doit s’imprégner à nouveau de cette notion de base.
 La parole est à M. Gérard Bapt.
M. le président.
 Ce sont des dispositions tout à fait nécessaires que celles de l’article 18. Nos médecins ne doivent pas être obligés d’en passer par les services des firmes pharmaceutiques pour assurer leur formation médicale continue et l’État doit s’investir.
M. Gérard Bapt.
Restera, s’agissant de l’emprise de l’industrie pharmaceutique à laquelle M. Mallot faisait allusion, le problème de la formation initiale. Il est bien évident qu’il manque au texte relatif à la pharmacovigilance, actuellement examiné en première lecture au Sénat après son adoption par l’Assemblée nationale, la prise en compte de la question de l’enseignement supérieur et de la formation initiale des médecins. Récemment, à Bordeaux et à Clermont-Ferrand, des universités ont envoyé à leurs étudiants des lettres imprimées sur leur propre papier à en-tête pour les inviter à s’adresser à tel ou tel laboratoire afin de préparer les épreuves classantes nationales ! Par ailleurs, il est bien évident que les firmes ne cesseront pas d’investir dans la formation initiale des médecins.
On pourrait formuler les mêmes observations à propos de la recherche. Des cadres du laboratoire Servier sont à la tête de commissions, et même à la tête du pôle de biocompétitivité Medicen. Cela prouve qu’il manque une dimension recherche à ce projet de loi sur la pharmacovigilance.
Cela dit, l’article 18 va dans le bon sens.
Je suis saisi de quatre amendements, n
M. le président. 

Les deux premiers sont identiques.
La parole est à Mme Anny Poursinoff, pour soutenir l’amendement n° 328.
 Porter le taux de la contribution sur le chiffre d’affaires des entreprises pharmaceutiques de 1 % à 1,6 %, c’est un progrès, mais nous pensons qu’il faut réellement couper le cordon ombilical qui lie la formation des médecins – en fait, plutôt de l’information – à l’industrie pharmaceutique. Un taux de 3 % nous paraît donc nécessaire. Mme la secrétaire d’État nous a déjà opposé une fin de non-recevoir, en prétendant que tout va bien dans le meilleur des mondes.
Mme Anny Poursinoff.
Mme Nora Berra,
 secrétaire d'État.
Mais les propos tenus à l’instant par M. Mallot et M. Bapt montrent qu’il manque quand même des moyens pour que soit offerte aux médecins une formation complètement indépendante.
Mme Anny Poursinoff. 
L’article 18 aurait pour objet de retirer à l’industrie pharmaceutique la charge de certaines dépenses de formation continue pour les confier à l’organisme gestionnaire du développement professionnel continu des médecins libéraux et à l’organisme paritaire collecteur agréé pour les médecins salariés. Ainsi la formation deviendrait-elle tout à fait objective, affranchie de l’information commerciale dispensée par l’industrie pharmaceutique.
Nous pensons qu’il n’y a aucune raison de rejeter notre proposition comme l’a fait Mme la secrétaire d’État.
 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, pour soutenir l’amendement n° 565.
M. le président.
 L’article 18 fixe le taux de la contribution due au titre de leur chiffre d’affaires par les entreprises pharmaceutiques exploitant un ou plusieurs médicaments donnant lieu à remboursement par l’assurance maladie.
Mme Jacqueline Fraysse.
Le Gouvernement propose de porter ce taux de 1 % à 1,6 %. Il nous explique que le produit de cette augmentation de 0,6 point sera affecté à la formation des médecins. De la part d’un gouvernement qui prétend trancher le lien qui existe entre la formation des médecins et l’industrie pharmaceutique, on pourrait tout de même espérer mieux, nonobstant l’utilisation des recettes dégagées à des fins utiles.
Notre proposition est tout autre. Il s’agirait de porter le taux de ce prélèvement à 3 % car nous considérons que le chiffre d’affaires de l’industrie pharmaceutique lui permet d’apporter une contribution d’envergure. Vous avez dit, madame la secrétaire d’État, que le montant des taxes auxquelles elle est soumise s’élève à un peu plus d’un milliard d’euros, mais le chiffre d’affaires dégagé par l’exploitation des médicaments a été, en 2010, de plus de 50 milliards.
À un moment où le Gouvernement demande beaucoup d’efforts, y compris aux plus modestes, je pense qu’il est légitime que l’industrie pharmaceutique en prenne sa part, et je n’ai pas le sentiment que l’augmentation supplémentaire du taux de la contribution que nous proposons soit de nature à la mettre en difficulté.
La parole est à Mme Anny Poursinoff, pour soutenir l’amendement n° 330.
M. le président. 
Il s’agit d’un amendement de repli. Si notre proposition de porter le taux de la contribution à 3 % n’était pas retenue, nous nous contenterions de 2 %.
Mme Anny Poursinoff. 
L’amendement n° 716 participe-t-il du même esprit, monsieur Issindou ?
M. le président. 
 Tout à fait, mais plus modestement. Il s’agit d’augmenter de 0,1 point le taux de la contribution sur le chiffre d’affaires, et donc le produit affecté au financement de la formation des médecins.
M. Michel Issindou.
J’en profite pour signaler que le décret d’application de l’article 59 de la loi HPST, concernant la formation des médecins, n’est toujours pas publié. Il devra l’être avant la fin de l’année pour que les dispositions dudit article soient effectives. Mme la secrétaire d’État pourrait-elle nous indiquer pourquoi le décret n’est toujours pas publié ?
 Quel est l'avis de la commission ?
M. le président.
M. Yves Bur, 
rapporteur
Je ne puis vous laisser dire, madame Fraysse, que l’industrie du médicament réalise un chiffre d’affaires de 50 milliards d’euros en France. C’est faux : elle fait entre 30 et 32 milliards d’euros de chiffre d’affaires sur le territoire national.
 Pas en France : 50 milliards d’euros dans le monde !
Mme Jacqueline Fraysse.
M. Yves Bur, 
rapporteur
Ces amendements visent donc à augmenter la contribution des laboratoires pharmaceutiques sur leur chiffre d’affaires, mais ceux-ci contribuent déjà largement au financement de la sécurité sociale, avec la contribution sur le chiffre d’affaires, celle sur les ventes en gros, celle sur les dépenses de promotion des médicaments, que nous venons d’étendre, et les taxes et autres droits versés à l’AFSSAPS. S’y ajoutent les baisses de prix prévues pour l’année 2012, à hauteur de 770 millions d’euros. Nous augmentons cette année la quasi-totalité de ces taxes, et le rendement de la contribution sur le chiffre d’affaires sera de l’ordre de 400 millions d’euros en 2012, soit 150 millions d’euros de plus que cette année, intégralement consacrés à la formation indépendante des médecins. Le produit des droits versés à l’AFSSAPS augmentera pour sa part de 40 millions d’euros, me semble-t-il.
Il faut donc savoir s’arrêter. Les industries pharmaceutiques ne sont pas une vache à lait ! C’est pourquoi je proposais tout à l’heure que l’on sollicite l’industrie du tabac, mais on fait montre à son égard d’un bien plus grand luxe de précautions.
 Pas nous, monsieur le rapporteur !
M. Michel Issindou.
M. Yves Bur, 
rapporteur
 Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Nora Berra,
 secrétaire d'État.
Tout d’abord, je vous le rappelle, nous ne parlons plus du projet de loi sur le médicament. Ne nous trompons pas de débat !
Ensuite, je me retrouve comme au souk : si vous ne parvenez pas à porter le taux de la contribution à 3 %, eh bien, portons-le à 2 %, ou, à défaut, à 1,7 %, alors que le Gouvernement propose, pour sa part, un taux de 1,6 %. Soyons sérieux !
 Tout de même, traiter l’Assemblée nationale de souk ! 
M. Jean Mallot.
Mme Nora Berra,
 secrétaire d'État.
C’est la première fois, grâce aux débats qui ont eu lieu à propos de la sécurité du médicament, qu’il a été décidé de taxer l’industrie pharmaceutique, dans un objectif de transparence, pour financer la formation continue des professionnels de santé, et des médecins en particulier. C’est la première fois que nous envisageons cette affectation de taxe. Elle s’élève à 0,6 % du chiffre d’affaires et représente un effort déjà très important.
Par ailleurs, la formation médicale n’est pas qu’une question de moyens. Nous créons une taxation pour la financer mais, au-delà, se pose la question de l’organisation de la formation médicale continue, monsieur Mallot. Cette organisation est encore embryonnaire. Nous travaillons actuellement sur le DPC, le développement professionnel continu, qui est une révolution.
 Cela fait déjà un certain nombre d’années !
M. Jean Mallot.
Mme Nora Berra,
 secrétaire d’État.
Aujourd’hui 150 millions d’euros sont prévus grâce à cette taxation supplémentaire de 0,6 %. Mais il faut d’abord construire le DPC.
Monsieur Préel, monsieur Mallot, vous vous inquiétez de la date de publication du décret. Je vous signale qu’il a fait l’objet d’un long processus pour établir un équilibre avec les organisations professionnelles et aboutir au dispositif le plus pertinent possible. Le décret est soumis au Conseil d’État et sera publié très prochainement.
Enfin, monsieur Préel, le produit de cette nouvelle taxation sera attribué de façon équitable aux médecins libéraux et hospitaliers.
 La parole est à M. Jean Mallot.
Mme la présidente.
 Madame la présidente, tout à l’heure, Mme la secrétaire d’État a comparé l’Assemblée nationale à un souk. Je ne ferai pas d’incident mais, tout de même, une borne a été franchie ! 
M. Jean Mallot.
(Rires sur les bancs du groupe UMP.)
 M. Mallot a les oreilles sensibles !
M. Charles de La Verpillière.
 Pas vous, monsieur Mallot !
M. Philippe Vitel.
 Seul M. Mallot a la parole. 
Mme la présidente.
 Madame la secrétaire d’État, vous souhaitez avoir du temps pour régler un problème très ancien. Je vous rappelle que la MECSS, que j’ai eu l’honneur de coprésider, a produit en 2008, sous la plume de Mme Lemorton, un rapport sur le médicament qui faisait des propositions, notamment sur la formation médicale continue. Ces propositions sont restées lettre morte. Vous auriez pu vous en inspirer. Vous auriez ainsi gagné du temps au lieu de faire lanterner un projet de décret dans un parapheur.
M. Jean Mallot.
Monsieur le rapporteur, vous avez déclaré que la hausse de la taxe de 1 %  à 1,6 % était déjà importante et qu’il ne fallait pas augmenter la charge pour les entreprises pharmaceutiques. Or il ne s’agit pas d’une charge supplémentaire mais de la substitution d’une taxe à une charge qu’elles ont déjà. Les entreprises devront effectivement payer 150 millions d’euros supplémentaires qui iront à la formation des médecins. Mais aujourd’hui, elles y consacrent beaucoup plus de 150 millions d’euros, probablement trois fois plus. Par conséquent, si elles sont dispensées de cette charge coûteuse grâce à la taxe, elles s’en tireront très bien.
 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.
Mme la présidente.
 Je regrette que M. Bur ait dû s’absenter quelques instants. Je voulais lui communiquer les sources des chiffres que j’ai cités. Il s’agit d’une note du LEEM, le syndicat des entreprises du médicament, sur l’évolution du chiffre d’affaires de cette industrie, qui précise : « Plus de 50 milliards d’euros de chiffre d’affaires des médicaments en 2010, dont 47 % à l’exportation. En 2010, le chiffre d’affaires des médicaments en ville s’est élevé à 21,5 milliards d’euros. »
Mme Jacqueline Fraysse.
Je suis prête à échanger avec M. Bur au sujet de ces sources. Compte tenu de l’importance du chiffre d’affaires de cette industrie, je regrette vivement que nous renoncions à la solliciter davantage dans le contexte actuel, qui est particulièrement difficile.
Je suis saisie d’un amendement n° 272.
Mme la présidente. 
M. Yves Bur,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Nora Berra,
 secrétaire d’État.
Les médicaments orphelins répondent à des critères définis au niveau communautaire.
Si les médicaments dérivés du sang répondent à ces critères, ils ont le statut de médicaments orphelins et bénéficient des exonérations existantes. S’ils ne répondent pas à ces critères, leur accorder un statut fiscal identique à celui des médicaments orphelins reviendrait à galvauder le statut du médicament orphelin.
Par ailleurs, il n’est pas opportun de créer une nouvelle niche fiscale spécifique aux médicaments dérivés du sang.
 La parole est à M. Jean-Luc Préel, inscrit sur l’article.
Mme la présidente.
 L’article 19 a trait au financement de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé.
M. Jean-Luc Préel.
Après la campagne désastreuse de vaccination contre la grippe H1N1, après l’affaire du Mediator et la publication par le ministre Xavier Bertrand d’une liste de soixante-dix-sept médicaments sous surveillance sans aucune explication, nous avons tous conscience qu’il faut tenter de redonner confiance à nos concitoyens dans le médicament.
Le projet de loi sur la sécurité du médicament, que nous avons voté il y a quelques semaines, comporte des mesures intéressantes allant dans ce sens et tendant à plus de transparence et de rigueur.
L’Agence a changé de nom. Il reste deux commissions dont l’une dépend de la HAS. Je ne pense pas que ce soit indispensable, et ce d’autant moins que les autorisations de mise sur le marché dépendent de l’Agence européenne. Une seule commission aurait semblé raisonnable.
La réforme prévoyait une modification du financement de l’Agence. Actuellement, l’industrie du médicament finance l’Agence du médicament par les taxes et redevances. Source de suspicion, ces sommes représentent aujourd’hui 80 % du budget de l’Agence.
L’article 19 prévoit que les taxes et redevances négociées seront reversées à la CNAM, qui financera la formation continue des médecins et perdra une partie de ses financements, transférée à l’État, lequel versera une dotation à l’Agence. Le circuit est plus long et plus complexe. Pourquoi faire simple quand on peut faire compliqué ?
Cela ne change rien sur le fond si la neutralité financière est respectée. Ce sont les taxes qui financeront la formation des médecins et l’Agence.
Espérons que les dotations de l’État seront à la hauteur des besoins de l’Agence et qu’elles seront réévaluées chaque année. En effet, nous avons modifié le fonctionnement et accru les missions de cette agence qui aura donc davantage besoin de financements.
Est-il logique que l’industrie finance la formation continue des professionnels de santé, même de manière indirecte ?
 La parole est à M. Jean Mallot.
Mme la présidente.
 L’article 19 concerne le financement de l’AFSSAPS, future ANSM, Agence nationale de sécurité du médicament.
M. Jean Mallot.
Cette agence ne sera plus financée par des taxes sur les industries du médicament. Elle sera directement financée par le budget général de l’État en recevant une subvention pour charge de service public. Certes, c’est une tuyauterie complexe qui passe par la CNAM, mais 

Je note dans votre étude d’impact, madame la secrétaire d’État, la phrase suivante qui explique les raisons de ce détour : « Le mode de financement actuel de l’AFSSAPS est en effet de nature à induire un doute quant à l’indépendance de l’Agence vis-à-vis du secteur de l’industrie pharmaceutique et des dispositifs médicaux. »
Cette observation avait été formulée dans le rapport de Catherine Lemorton au nom de la MECSS en 2008. À l’époque, vous n’aviez tenu aucun compte de cette observation ni des propositions avancées à cet égard. Vous les aviez ignorées. Or vous-même utilisez des expressions qui vont au-delà ce que nous avions dit, puisque vous invoquez un doute sur l’indépendance de l’Agence vis-à-vis de l’industrie pharmaceutique.
J’ajouterai deux observations sur les dispositions de l’article 19.
Premièrement, compte tenu de ce nouveau mode de financement par le budget de l’État, il faudra veiller à ce que l’Agence ait toujours suffisamment de moyens pour jouer son rôle. C’est ce que nous tenterons de faire lors de l’examen des lois de finances.
Ma deuxième observation fait le lien avec le projet de loi sur le médicament et la pharmaco-vigilance en discussion au Sénat actuellement – car il y a un lien, madame la secrétaire d’État, ne vous en déplaise. 
Lorsque nous avons interrogé récemment les représentants des industriels du médicament, nous avons évoqué la nouvelle forme de financement de l’Agence. Nous avons également discuté d’une disposition qui figure dans la loi sur le médicament en discussion au Sénat et selon laquelle l’industrie du médicament ne serait plus représentée en tant que telle au conseil d’administration de l’Agence avec voix délibérante. L’industrie du médicament le regrette. Je m’attendais à ce que ses représentants nous disent que leur présence au sein du conseil d’administration de l’Agence serait justifiée parce qu’ils connaissent le secteur et qu’ils pourraient faire bénéficier les délibérants de leur savoir. Pas du tout ! Ils regrettent de ne plus siéger au conseil d’administration de l’Agence parce que c’était un moyen pour eux de vérifier la bonne utilisation de leurs taxes !
Bref, ils invoquent la raison même pour laquelle nous voulons qu’ils n’y soient plus.
 Je suis saisie d’une série de treize amendements de cohérence ou rédactionnels de M. Yves Bur, rapporteur.
Mme la présidente.
 Je suis saisie d’un amendement n° 150.
Mme la présidente.
La parole est à M. Yves Bur, rapporteur.
M. Yves Bur, 
rapporteur.
Il s’agit d’un amendement de cohérence avec le projet de loi sur le médicament et avec notre effort pour responsabiliser les entreprises en matière de publicité pour les médicaments et produits de santé.
Ces droits sont aujourd’hui ridiculement peu élevés. Ils n’ont pas été révisés depuis 2004, date à laquelle ils ont été revalorisés de 100 euros seulement, puisqu’ils s’élevaient en 2003 à 410 euros.
Je vous propose d’adopter cet amendement de cohérence.
 Je suis saisie de trois amendements rédactionnels, n
Mme la présidente.

 Prochaine séance, cet après-midi, à quinze heures :
Mme la présidente.
Suite du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012.
La séance est levée.
Amendement n°
747 rectifié : M. Yves Bur, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les recettes et l’équilibre général ; Mme Valérie Pécresse, ministre du budget, des comptes publics et de la réforme de l’État, porte-parole du Gouvernement.
Amendements n

Amendement n° 153.
Amendement n° 566.
M. Jean-Luc Préel.
Amendement n° 370.
M. Jean-Luc Préel, Mme Valérie Pécresse, ministre.
Amendement n° 580.
M. Jean-Luc Préel.
M. Jean Mallot.
M. Jean-Luc Préel, M. Jean Mallot, Mme Marisol Touraine.
Amendements identiques n

Amendements n

Amendements n

Amendements identiques n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Mme Anny Poursinoff.
Amendements n

Amendement n° 160.
Amendement n° 408.
M. Dominique Tian, Mme Marisol Touraine, M. Jean Mallot, M. Roland Muzeau, Mme Marie-Françoise Clergeau, M. Jacques Myard, M. Dominique Tian, Mme Bérengère Poletti, rapporteure de la commission des affaires sociales pour le secteur médico-social, Mme la ministre.
Amendements n

M. Jean Mallot.
Amendements n

Amendements n


Amendements identiques n


Amendement n° 782.
Amendements identiques n

Amendements n


amendement n° 756.
Amendements n

Amendement n° 100 et 241 rectifié.
Amendement n° 242.
Amendements n

Amendement n° 244 rectifié, 273 rectifié.
Amendements n

Amendement n° 38 rectifié.
Amendements n

Amendements identiques n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n° 769.
M. Jean-Luc Préel, M. Gérard Bapt, Mme Marisol Touraine, M. Jean Mallot, Mme Anny Poursinoff.
Amendement n°
589 : M. Jean-Pierre Door, rapporteur de la commission des affaires sociales, pour l’assurance maladie et les accidents du travail ; M. Xavier Bertrand, ministre du travail, de l’emploi et de la santé.
Amendements n

Amendement n° 164.
Amendements identiques n

M. Jean Mallot, Mme Marisol Touraine.
Amendement n° 611.
Amendements identiques n

Amendement n° 65.
M. Yves Bur, rapporteur, Mme Marisol Touraine, M. le ministre, M. Pierre Méhaignerie, président de la commission des affaires sociales.
Amendements identiques n

Amendements n

Amendements n

Amendements identiques n

Amendements n

. La séance est ouverte.
Mme la présidente
 L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 (n
Mme la présidente.

 Ce matin, l’Assemblée a poursuivi l’examen des articles de la troisième partie, s’arrêtant à l’article 20.
Mme la présidente.
 Sur l’article 20, je suis saisie d’un amendement n° 747 rectifié.
Mme la présidente.
La parole est à M. Yves Bur, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les recettes et l’équilibre général, pour le soutenir.
M. Yves Bur,
 rapporteur de la commission des affaires sociales pour les recettes et l’équilibre général. 
 La parole est à Mme la ministre du budget, des comptes publics et de la réforme de l’État, porte-parole du Gouvernement pour donner l’avis du Gouvernement.
Mme la présidente.
Mme Valérie Pécresse,
 ministre du budget, des comptes publics et de la réforme de l’État, porte-parole du Gouvernement.

 La parole est à Mme la ministre pour présenter l’amendement n° 752 du Gouvernement à l’article 21.
Mme la présidente.
Mme Valérie Pécresse,

 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Yves Bur, 
rapporteur
L’amendement n° 85 de M. le rapporteur Yves Bur est de précision, ses amendements 79, 80 et 86 sont rédactionnels.
Mme la présidente. 
La parole est à M. le rapporteur, pour défendre l’amendement n° 152 de la commission.
Mme la présidente. 
M. Yves Bur,
 rapporteur

 Les amendements n
Mme la présidente.

La parole est à le rapporteur, pour défendre l’amendement n° 153 de la commission portant article additionnel après l’article 21.
Mme la présidente. 
M. Yves Bur,
 rapporteur
L’amendement vise à supprimer la double cotisation au titre du régime de base.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Valérie Pécresse,

 La parole est à M. Roland Muzeau pour soutenir l’amendement n° 566 à l’article 222.
Mme la présidente.
 Nous avons maintes fois manifesté notre farouche opposition aux exonérations, réductions, abattements d’assiette de cotisations ou de contributions de sécurité sociale. Les unes, car elles constituent de redoutables trappes à bas salaires, les autres en ce qu’elles permettent à telle ou telle entreprise de s’affranchir de sa contribution au financement de la sécurité sociale, déconnectant les richesses créées dans l’entreprise de la responsabilité sociale de l’employeur.
M. Roland Muzeau.
Nous avons déjà eu l’occasion, en défendant des amendements tendant à supprimer des allégements généraux, de rappeler les conséquences de ces niches sociales. Plutôt que de favoriser la reprise de l’emploi, ces dispositifs ont été utilisés par les employeurs comme la composante « salaire » de leur pratique de flexibilité. En conséquence, la France, cinquième puissance économique du monde, n’a jamais compté autant de travailleurs pauvres : 8,2 millions, en dépit d’un coût du travail inférieur à ce qu’il est en Europe du Nord et même en Allemagne. Quant au nombre des demandeurs d’emploi, il a augmenté de 3 % en un an pour la catégorie A, de 4,5 % toutes catégories confondues, et de plus de 14 % pour les plus de cinquante ans !
En vérité, ces allégements sont une prime à la médiocrité économique, sociale et environnementale pour nos entreprises et notre pays.
De plus, leur compensation pèse d’une manière ou d’une autre sur le budget de l’État : les 20,1 milliards d’euros d’allégement ne sont plus compensés depuis cette année, suite à l’affectation définitive à la sécurité sociale de recettes fiscales – recettes qui, en ces temps d’opulence budgétaire, pourraient être utilisées à autre chose qu’à la dévalorisation du travail ; les 3,5 milliards d’euros pour les exonérations sur les heures supplémentaires, entièrement compensées par un panier de recettes également fiscales.
Pis encore, ces dispositifs pèsent aussi sur les comptes sociaux à hauteur de 3,2 milliards d’euros, qui restent à la charge de la sécurité sociale au titre des exonérations non compensées !
Par cohérence avec notre position ferme sur ces dispositifs, nous demandons la suppression de cet article.
Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente. 
M. Yves Bur,
 rapporteur
(Exclamations sur les bancs des groupes SRC et GDR.)
 Et vous, vous n’êtes pas mû par l’idéologie, peut-être ?
M. Jean Mallot.
M. Yves Bur,
 rapporteur
La parole est à M. Jean-Luc Préel, inscrit sur l’article 23 et l’annexe C.
Mme la présidente. 
 Cet article traite de la prévision des recettes.
M. Jean-Luc Préel.
Les recettes de l’ensemble des régimes obligatoires sont fixées à 441,5 milliards, en hausse de 4,7 %. Cette hausse est liée à 6,5 milliards de recettes nouvelles diverses et variées. J’aimerais, madame la ministre comprendre : pourquoi ces recettes nouvelles ne pèsent-elles pas sur le pouvoir d’achat, alors que vous utilisez cet argument pour refuser une augmentation fort modeste – 0,05 point – de la CRDS, qui permettrait de voter la loi de financement de la sécurité sociale en équilibre ?
Par ailleurs, ces prévisions reposent sur des hypothèses économiques comportant une croissance de 1,75 % et une augmentation de la masse salariale de 3,7 %. Nous espérons tous qu’elles se vérifieront, mais aujourd’hui, hélas, personne n’y croit vraiment, et il semblerait que vous vous apprêtiez à annoncer une révision à la baisse des prévisions de croissance.
Je souhaiterais donc, madame la ministre, que vous nous indiquiez dès maintenant les pistes que vous envisagez de suivre pour maintenir le niveau de recettes et ne pas accroître le déficit.
Merci, madame la ministre, de répondre à mes deux légitimes interrogations.
 La parole est à M. Yves Bur, pour soutenir l’amendement n° 370.
Mme la présidente.
M. Yves Bur,
 rapporteur
 La parole est à M. Jean-Luc Préel, inscrit sur l’article 24.
Mme la présidente.
 Je suis très heureux, madame la ministre, de voir combien vous avez mis d’empressement à répondre à mes deux remarques précédentes ! 
M. Jean-Luc Préel.
(Sourires.)
L’article 24 constitue l’approbation du tableau d’équilibre de l’ensemble des régimes obligatoires de base. Par définition, le tableau d’équilibre dépend du respect des recettes et des dépenses. Il est probable que les dépenses seront tenues, puisque celles des branches retraite et famille sont connues et leurs variations toujours limitées, et que l’ONDAM, ces deux dernières années, a été respecté ; on peut espérer qu’il en aille de même en 2012. En revanche, les recettes ne sont pas assurées, car calculées sur des hypothèses économiques qui me semblent aujourd’hui très optimistes. Je regrette donc, madame la ministre, que vous n’ayez pas répondu à ma question précédente sur les mesures que vous prendriez en cas de réduction des hypothèses de croissance.
Quoi qu’il en soit, le tableau d’équilibre, comme son nom l’indique, devrait être voté en équilibre. C’est pourquoi je propose, au nom du Nouveau Centre, que le déficit des branches maladie et famille, non transféré à la CADES l’année dernière, le soit cette année, à hauteur de 8 milliards d’euros que financerait une augmentation de 0,05 point de la CRDS.
Je ne comprends pas, madame le ministre, votre refus de cette augmentation très modeste qui ne pèserait pas sur le pouvoir d’achat – pas plus, en tout cas, que les 6,5 milliards d’euros de recettes supplémentaires que vous nous proposez. Voter la loi de financement de la sécurité sociale en équilibre serait un signal fort, donné notamment aux agences de notation qui, malheureusement, nous surveillent. Augmenter la CRDS de 0,05 point serait indolore et pourrait être facilement expliqué à nos concitoyens. 
Comment pourrions-nous accepter de creuser à nouveau des déficits non financés, et de les confier à nos enfants ? Nous ne pouvons bien entendu pas l’accepter !
 La parole est à Mme la ministre.
Mme la présidente.
Mme Valérie Pécresse,

(Sourires.)
 La parole est à M. Jean-Luc Préel, pour soutenir l’amendement n° 580.
Mme la présidente.
 Madame la ministre, j’ai compris la brièveté de votre réponse, mais je n’ai toujours pas de réponse à ma question précédente : comment expliquez-vous que 0,05 point de CRDS pèse sur le pouvoir d’achat et que 6,5 milliards d’euros de dépenses supplémentaires ne pèsent pas ?
M. Jean-Luc Préel.
Voter la loi de financement de la sécurité sociale en équilibre me semblerait une mesure saine et simple. Même si cette demande n’émane pas des services de Bercy, ce qui explique peut-être votre réticence à la prendre 
(Sourires)
Je vous propose donc de transférer à la CADES les 8,2 milliards d’euros de déficit non financé cette année, et de les faire financer par l’augmentation très modeste de la CRDS que je préconise.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Yves Bur,
 rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Valérie Pécresse,

 La parole est à M. Jean-Luc Préel.
Mme la présidente.
 Certes, je ne travaille pas à Bercy, je n’ai pas les diplômes, je n’ai pas fait l’Ena. Cependant, il me semble qu’il reste 8,2 milliards à transférer. Le déficit global, FSV compris, est de l’ordre de 19 milliards cette année, mais les déficits vieillesse et FSV ont été transférés dès l’année dernière à la CADES.
M. Jean-Luc Préel.
Mme Valérie Pécresse,

 C’est ce qui s’appelle une réforme !
M. Jean-Marie Le Guen.
 Il reste donc à financer le déficit famille et santé, pour 8,2 milliards d’euros. La durée de vie de la CADES court, pour le moment, jusqu’en 2025. Or, comme l’ont écrit les rapporteurs dans leurs rapports, 0,1 point de CRDS rapporte environ 12 milliards. Avec 0,05 point, nous avons donc largement de quoi financer le déficit de cette année.
M. Jean-Luc Préel.
 La parole est à M. Jean-Marie Le Guen.
Mme la présidente.
 Notre collègue met le doigt sur une question majeure. Voici maintenant une dizaine d’années qu’est apparu une sorte de « passager clandestin » parmi les déficits conjoncturels successifs de la sécurité sociale et de l’assurance maladie : je veux parler du déficit structurel, permanent, de l’assurance maladie, compris entre 7 et 10 milliards d’euros.
M. Jean-Marie Le Guen.
Même avec une hypothèse de croissance de 1,75 %, les courbes de convergence des plans de restructuration ne permettraient pas de retrouver l’équilibre de nos comptes de la sécurité sociale avant 2024, 
a fortiori
(Protestations sur les bancs du groupe UMP.)
M. Yves Bur,
 rapporteur
 Heureusement, le programme socialiste ne contient ni erreurs ni mensonges !
M. Guy Lefrand.
 Le gouvernement qui sera aux affaires en juin prochain – je ne suis pas sûr que nos finances publiques puissent attendre juin, mais, en tout état de cause, ce sera au plus tard en juin – devra trouver une solution pour ces 10 milliards d’euros de déficit permanent et pour les déficits que vous accumulez chaque année. Il serait temps donc que vous nous disiez quelles sont vos intentions. Soit vous optez pour la solution de notre collègue Préel, qui a l’honnêteté de proposer de faire supporter ce déficit par la CADES, soit vous faites autrement, mais vous devez alors nous dire comment.
M. Jean-Marie Le Guen.
 La parole est à Mme la ministre.
Mme la présidente.
Mme Valérie Pécresse,

 Mais insuffisant !
M. Jean Mallot.
Mme Valérie Pécresse,

 C’était il y a un an !
M. Jean-Marie Le Guen.
Mme Valérie Pécresse,

 En décembre 2010 !
M. Jean-Marie Le Guen.
Mme Valérie Pécresse,

 Il ment comme il respire !
M. Paul Jeanneteau.
Mme Valérie Pécresse,

(Sourires.)
 Au Nouveau Centre, nous sommes pour la règle d’or sociale !
M. Jean-Luc Préel.
 La parole est à M. Michel Issindou.
Mme la présidente.
 Madame la ministre, on voit bien que vous voulez éluder la question.
M. Michel Issindou.
Mme Valérie Pécresse,

 Vous retenez l’hypothèse d’une croissance de 1,75 %.
M. Michel Issindou.
 Ce sont des bobards !
M. Roland Muzeau.
 Or, chacun sait que cette prévision ne se vérifiera pas. On peut toujours se raconter des histoires, mais de l’avis général ce sera plus près de 1 %. Il est temps que vous nous disiez ce que vous envisagez de faire, sinon aujourd’hui du moins dans les prochaines semaines, pour rectifier un projet qui est déjà insincère. Ce n’est pas votre faute, vous l’avez bâti en toute bonne foi, mais aujourd’hui les experts de Bercy ont forcément un plan de repli quelque part. Il serait bon que vous nous disiez comment vous comptez vous rattraper.
M. Michel Issindou.
 La parole est à M. Jean-Luc Préel, inscrit sur l’article 26.
Mme la présidente.
 L’article 26 présente le tableau d’équilibre du Fonds de solidarité vieillesse. Vous savez que le FSV finance les dépenses vieillesse non contributives, notamment le minimum vieillesse, les cotisations au titre du chômage, etc. Un déficit de 3,7 milliards d’euros est prévu en 2012, en partie dû au transfert à la CADES de 0,2 point de CSG. Ce transfert a bien entendu fragilisé le FSV – notre rapporteur Yves Bur l’a en son temps regretté, il le rappelle encore dans son rapport – et l’on ne peut s’étonner aujourd’hui qu’il soit déficitaire. Cependant, ce déficit est en principe financé jusqu’en 2018, date à laquelle l’équilibre, ainsi que celui de la branche vieillesse est prévu. J’espère que la prévision, cette fois-ci, se réalisera.
M. Jean-Luc Préel.
 La parole est à M. Jean Mallot, inscrit sur l’article 27.
Mme la présidente.
 L’article 27 fixe l’objectif d’amortissement de la dette sociale par la CADES à 11,1 milliards d’euros pour l’année 2012. Cela me donne l’occasion de revenir sur cette question, qu’il faudra bien traiter.
M. Jean Mallot.
Madame la ministre, vous nous avez dit tout à l’heure, à propos d’éventuelles nouvelles hypothèses de croissance – 0,9 % en 2012 au lieu de 1,75 % – ou des conséquences à tirer de l’augmentation considérable du taux de chômage des seniors et de son impact inévitable sur les régimes de retraites : « Rien n’est encore décidé. » À ceci près que ce changement d’hypothèses économiques est une certitude et qu’il faudra bien en tirer des conclusions. Vous nous avez dit également, au sujet de ce « passager clandestin » que Jean-Marie Le Guen évoquait tout à l’heure, que rien n’était décidé non plus.
Cependant, lorsqu’on regarde votre propre document, fondé sur les hypothèses auxquelles vous vous tenez pour l’instant, on s’aperçoit que la dette de la CADES restant à rembourser à la fin de l’année 2011 s’élève à 143 milliards d’euros. Et si l’on regarde vos tableaux, hors vieillesse – admettons que le solde négatif de la vieillesse soit transféré à la CADES par la disposition antérieurement votée – et qu’on additionne les déficits annoncés par vous-même pour les autres branches – maladie, AT-MP, famille –, on obtient, à l’horizon 2015, 38 milliards d’euros. Ces 38 milliards ne sont pas évidemment dans le stock de dettes à fin 2011 ; ils ne sont pas pris en compte ni pris en charge pour financement dans vos tableaux.
La question que j’ai posée à plusieurs reprises, et à laquelle vous n’avez pas répondu, est la suivante : que ferez-vous de ces 38 milliards à l’horizon 2015 ? Allez-vous les transférer à la CADES ? Sous quelle forme ? Avec quelles ressources pour compenser ? Je souhaiterais, dans le cadre même de votre projet tel qu’il nous est présenté puisque vous ne pouvez pas le changer aujourd’hui, que vous nous disiez ce que vous ferez de ces 38 milliards.
 Les vendre à la Chine !
M. Roland Muzeau.
 La parole est à M. Jean-Luc Préel, inscrit sur l’article 28 et l’annexe B
Mme la présidente.
 L’article 28 est l’article d’approbation du rapport fixant un cadrage quadriannuel. Ce cadrage quadriannuel a été considéré, lorsque nous l’avons institué, comme un grand progrès. Las, comme le disent avec un certain humour les économistes, l’avenir est la chose la plus difficile à prévoir, surtout lorsqu’on ne connaît pas les hypothèses économiques des prochaines années, ni même celles de l’année en cours.
M. Jean-Luc Préel.
Nous sommes aujourd’hui au cœur d’une crise financière et budgétaire très grave. Nous souhaitons en sortir rapidement, et je comprends que le Gouvernement veuille se montrer volontariste, mais fonder ses prévisions sur une croissance de 1,75 % en 2012 n’est peut-être pas sérieux.
Nous souhaitons tous une augmentation de la masse salariale, mais celle-ci dépend de la croissance et de la diminution du chômage, et je me demande s’il est réaliste de prévoir 4 % d’augmentation annuelle de 2011 à 2014. Les déficits cumulés pendant cette période quadriannuelle demeurent néanmoins considérables, de l’ordre de 30 milliards, alors que les hypothèses économiques de croissance paraissent largement surévaluées. La logique voudrait que, chaque année, la loi de financement de la sécurité sociale soit votée en équilibre, si nous ne voulons pas accroître la dette et la faire financer par nos enfants.
Madame la ministre, comment pouvez-vous nous proposer des lois en déficit et un accroissement de la dette, dans une période où chacun reconnaît que celle-ci met en péril l’avenir de notre pays ?
 La parole est à M. Jean Mallot.
Mme la présidente.
 L’article 28 a pour objet de faire approuver par l’Assemblée la fameuse annexe B, dont chacun sait qu’elle est la pierre angulaire du PLFSS – sans annexe B, sans équilibre, sans recettes et objectifs de dépenses, il n’y a pas de PLFSS. Or, Mme la ministre s’obstine à ne pas répondre à la question de base : sur quoi est fondée cette annexe B ? Je ne comprends comment les députés, notamment ceux du groupe UMP, pourraient voter cette annexe B, sachant – comme tout le monde – que les hypothèses économiques sur lesquelles sont fondées ses prévisions sont dépassées, et ce dans les grandes largeurs.
M. Jean Mallot.
 C’est sûr !
M. Michel Issindou.
 D’abord, la prévision de croissance pour 2012 va être ramenée de 1,75 % à 0,9 % ; ensuite, le taux de chômage des seniors augmente, et tout à l’heure, quand Jean-Marie Le Guen a interrogé la ministre sur l’ONDAM, elle a répondu qu’elle envisageait, sans en être encore certaine, une progression de l’ONDAM de 2,8 % ou 2,5 % en 2012. Ces informations sont pourtant fondamentales, et cela avait d’ailleurs justifié ma demande de renvoi en commission. Honnêtement, je n’arrive pas à comprendre comment un député normalement constitué pourrait voter un document qui n’a plus de fondement.
M. Jean Mallot.
 Et qui est caduc !
M. Jean Mallot.
 La parole est à Mme Marisol Touraine.
Mme la présidente.
 Je voudrais revenir sur l’hypothèse d’évolution de la masse salariale, car c’est un élément essentiel de l’environnement économique. Vous faites l’hypothèse, pour les quatre années à venir, d’une progression de 4 % en valeur. Ce chiffre n’est pas en soi hors d’atteinte, puisqu’il a été atteint, en moyenne annuelle, entre 1997 et 2007, mais c’était bien avant le déclenchement de la crise de 2007-2008.
Mme Marisol Touraine.
Cette interrogation en appelle d’autres, relatives aux ressources attendues.
On sait en effet que 0,5 point de masse salariale en moins, c’est un milliard de recettes en moins. Comment évaluez-vous, dès lors, l’évolution de la masse salariale, compte tenu de la situation actuelle ?
En second lieu, nous avions émis des doutes sur le niveau de l’ONDAM que vous pensiez pouvoir tenir, d’après vos évaluations et vos projections. En effet, ces dernières années, l’ONDAM n’a été respecté qu’au prix – soit en début d’année, soit en cours d’exercice – d’un gel des dotations, gel dont nous aurons l’occasion de reparler, notamment à propos des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation.
Cette année encore, c’est au prix de gels similaires que vous entendez respecter un ONDAM en progression de 2,8 %, prévision sur laquelle se fonde le projet dont nous débattons. Mais, dans la mesure où, comme il semble désormais acquis, vous allez être amenés à le réviser à la baisse, quels éléments vous permettent de garantir son respect, quelles dotations supplémentaires vont être gelées, et à quel prix pensez-vous atteindre un ONDAM de 0,3 point inférieur à celui prévu, alors même que le taux initial supposait déjà des efforts importants ?
 Je suis saisie de trois amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Anny Poursinoff, pour défendre l’amendement n° 332.
 Pour répondre à Jean Mallot, il me semble être une députée normalement constituée, et il m’est donc impossible de voter cet article et l’annexe B. C’est pourquoi nous demandons sa suppression, qui nous permettrait d’arrêter là nos travaux, puisqu’il nous faudra de toute façon reprendre nos débats dans un délai très bref pour voter un nouveau budget, celui-ci étant en grand péril…
Mme Anny Poursinoff.

M. Jean Mallot.
 Caduc, en effet, et je n’ai pas l’intention de m’étendre sur ces projections fantasmées pour les quatre prochaines années. Je me borne à demander la suppression de cet article qui semble avoir été rédigé par feu Mme Soleil !
Mme Anny Poursinoff.
 La parole est à M. Roland Muzeau, pour défendre l’amendement n° 567.
Mme la présidente.
 Le taux de progression de l’ONDAM, fixé au niveau historiquement bas de 2,8 %, pèsera en premier lieu sur le secteur hospitalier, déjà soumis à de très fortes pressions qui engendrent pour les personnels des situations dramatiques. De surcroît, Mme la ministre a implicitement reconnu ce matin, lors d’un débat animé, qu’il serait revu à la baisse.
M. Roland Muzeau.
S’agissant de l’évolution du PIB et de la masse salariale privée, vos prévisions sont, comme chaque année depuis cinq ans, pour le moins farfelues – vous pourriez au moins le reconnaître ! Nous avons trop de respect pour vous, madame la ministre, et pour les fonctionnaires de votre ministère, pour vous taxer d’incompétence… 
(« Ah ! » sur les bancs du groupe UMP.) 
Regardons donc la réalité en face, en nous attachant aux deux grands indicateurs : vous tablez sur 1,75 % de croissance alors qu’il est déjà question de réviser cette prévision – mais vous nous faites le coup à chaque PLFSS ! Le taux de progression du PIB n’excédera pas 0,9 % selon la quasi-totalité des économistes, même si les plus optimistes espèrent 1,2 %, sachant que cette dernière hypothèse se traduirait par une perte de recettes de 4 milliards par rapport au projet que nous examinons.
Vous rêvez d’autre part d’une progression de la masse salariale de l’ordre de 3,7 %, alors que les tout derniers chiffres font état d’une augmentation de 3,3 % du nombre de demandeurs d’emploi en un an et que le nombre des inscrits à Pôle Emploi atteint les cinq millions.
Dans ces conditions, nous sommes au regret de vous dire que, cette année encore, nous ne pouvons voter en faveur de ce qui nous apparaît comme une tromperie !
 La parole est à M. Michel Issindou, pour défendre l’amendement n° 717.
Mme la présidente.
 On ne peut aujourd’hui voter cette annexe B, manifestement fausse, et ce depuis l’origine. Bien avant les chiffres annoncés ces derniers temps, qui pouvait raisonnablement croire à une croissance de 2 %, alors qu’il y a des années que nous en sommes loin, et à une augmentation de la masse salariale de 4 %, alors que celle-ci est étroitement liée à la croissance ?
M. Michel Issindou.
Manifestement, l’article 28 et l’annexe B ne sont là que pour étayer la promesse d’un retour à l’équilibre pour 2015. Mais les Français ne seront pas dupes, et ce PLFSS est déjà caduc avant même d’être voté, puisque nous avons la preuve qu’il sera intenable dès la première année, 
a fortiori
Vous avez parfois été très prompte à nous répondre, madame la ministre, non sans virulence parfois. Mais, depuis le début de l’après-midi, on ne vous entend plus : quitte à nous secouer une fois de plus, faites-vous plaisir, mais dites-nous comment vous envisagez d’atteindre l’équilibre en 2015 avec un si mauvais début !
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Yves Bur,
rapporteur
 Kim Il-Sung passe ce soir à la télé ! 
M. Roland Muzeau.
(Exclamations sur les bancs du groupe UMP.)
M. Yves Bur,
 rapporteur
On peut donc espérer que se produise un choc de confiance, avec des répercussions sur la croissance. Il est important de ne pas désespérer et de considérer les résultats positifs et encourageants de ce sommet.
 C’est la méthode Coué !
M. Jean Mallot.
M. Yves Bur,
 rapporteur
 Nous avons des amendements pour cela !
M. Jean Mallot.
M. Yves Bur,
rapporteur
 Jusqu’à vingt heures quinze !
Mme Martine Billard.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Valérie Pécresse,

En effet, le PLFSS que nous vous présentons aujourd’hui constitue un acquis primordial dans le chemin difficile que nous avons courageusement emprunté vers la réduction de nos déficits. Je vous rappelle qu’entre 2010 et 2012 nous aurons réduit de dix milliards d’euros, soit 40 %, le déficit de la sécurité sociale. Je vous rappelle également que ce PLFSS comporte six milliards d’euros de recettes supplémentaires – ou, plus précisément, trois milliards, les trois autres figurant dans le collectif de septembre. Il comporte surtout huit milliards d’euros d’économies supplémentaires sur les retraites et l’assurance maladie.
Si le Gouvernement doit, au vu des perspectives économiques, réduire ses prévisions de croissance, des efforts supplémentaires devront être demandés aux Français, y compris par le biais de mesures inscrites dans le PLFSS. Nos objectifs de déficit sont en effet intangibles, tout comme l’est le respect de l’ONDAM. Dans ce cas, mesdames et messieurs les députés, vous en serez les premiers informés.

M. Jean Mallot.
 Encore une chose dont nous doutons !
M. Jean-Marie Le Guen.
 La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.
Mme la présidente.
M. Pierre Méhaignerie,
 président de la commission des affaires sociales.
Ensuite, ces négociations ne sont qu’une première étape ; les suivantes dépendent en partie de nous, qu’il s’agisse de notre compétitivité ou de la réduction de notre dette. Elles dépendent surtout de la confiance et de l’optimisme de notre pays, et il serait bon d’éviter le catastrophisme permanent, alors que nous avons les dépenses sociales les plus élevées d’Europe ! 
(Applaudissements sur les bancs du groupe UMP.)
 Vous êtes le spécialiste des contrevérités !
M. Jean-Marie Le Guen.
M. Pierre Méhaignerie,
 président de la commission des affaires sociales.
(Applaudissements sur les bancs du groupe UMP.)
 Si vous êtes fatigué, ne vous représentez pas !
M. Jean-Marie Le Guen.
 président de la commission des affaires sociales. Je remercie tous les négociateurs qui sont parvenus à franchir avec succès cette première étape. 
M. Pierre Méhaignerie,
(Applaudissements sur les bancs du groupe UMP.)
 La parole est à M. Yves Bur, pour présenter de façon groupée les amendements n
Mme la présidente.

M. Yves Bur,
 rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Valérie Pécresse,

 Il n’est donc pas si rédactionnel !
Mme Martine Billard.
 Pour être agréable à Mme la ministre, je retire l’amendement n° 390.
M. Yves Bur.
. L’adoption de l’amendement n° 380 fait tomber l’amendement n° 379.
Mme la présidente
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n° 28 rectifié à l’article 29.
Mme la présidente.
Mme Valérie Pécresse,

 Les amendements n
Mme la présidente.

Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente. 

La parole est à M. le rapporteur, pour défendre l’amendement n° 154 de la commission.
 Je laisserai le soin à Jean-Luc Préel de défendre l’un et l’autre.
M. Yves Bur.
 La parole est à M. Jean-Luc Préel.
Mme la présidente.
 Pour une fois que l’un de mes amendements a été adopté en commission, je remercie le rapporteur de me laisser la parole ! 
M. Jean-Luc Préel.
(Sourires.)
Il s’agit simplement de compléter la dernière phrase de l’alinéa 11 par les mots « après consultation des organisations professionnelles concernées ».
Il était initialement prévu, dans le rapport de Jean-luc Warsmann sur la simplification du droit et l’allégement des démarches administratives, de simplifier les modalités de calcul pour les cotisants – créateurs d’entreprise – en unifiant les assiettes minimales forfaitaires après réalisation des études techniques nécessaires, ce qui répondait pleinement aux préoccupations du secteur.
Cependant, les modalités de calcul du revenu unique forfaitaire sont renvoyées à un décret d’application sans que soit prévue d’étude d’impact. Pour que la simplification envisagée ne se traduise pas par une hausse de cotisation pour cette catégorie de ressortissants, l’amendement tend à ce que les organisations professionnelles concernées soient consultées en amont.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Valérie Pécresse,

 Pour une fois que la commission se range à l’une de mes propositions, je préfère la maintenir.
M. Jean-Luc Préel.
 L’amendement n° 394 de M. Yves Bur, est rédactionnel.
Mme la présidente.
 L’amendement n° 35 du Gouvernement est de précision.
Mme la présidente.
 En conséquence, les amendements n°s 395, 155 et 645 tombent.
Mme la présidente.
 La parole est à Mme la ministre, pour présenter l’amendement n° 33 du Gouvernement.
Mme la présidente.
Mme Valérie Pécresse,

 La parole est à M. Yves Bur, pour soutenir l’amendement n° 396.
M. le président.
M. Yves Bur,
 rapporteur. 
Il s’agit de permettre aux membres des professions artisanales, industrielles et commerciales ainsi qu’aux membres des professions libérales, soit de faire calculer leurs cotisations et contributions sociales par le RSI, comme aujourd’hui, soit d’y procéder eux-mêmes.
Le calcul par le RSI pose de très gros problèmes aux professions indépendantes. Il arrive que des professionnels, alors même qu’ils ont payé tout au long de l’année toutes les cotisations qu’ils devaient, se voient réclamer des sommes complémentaires importantes, dépassant parfois le montant des revenus annuels. On nous dit que les choses vont s’améliorer et que ce problème qui perdure depuis des années va enfin être résolu. Permettez-moi cependant de vous lire une lettre d’information adressée aux experts comptables par des directeurs du RSI.
« Nos assurés viennent de recevoir leurs notifications de régularisation 2010 et il s’avère qu’un certain nombre d’entre eux seront taxés d’office alors même que les revenus ont été correctement déclarés et enregistrés dans les bases du RSI. Ce problème résulte de la non-intégration de certains flux de revenus dans les bases informatiques SNV2 des URSSAF servant de calcul des cotisations. Les RSI d’Île de France essaient d’y remédier en menant une nouvelle opération de croisement de leurs fichiers avec celui de l’UR de Paris région parisienne et de Melun. Sachez que nous mettrons tout en œuvre pour mettre à jour les comptes des assurés concernés avant l’avis d’appel du quatrième trimestre et avant le prélèvement de novembre. Cela étant, les experts comptables et les adhérents du RSI peuvent à tout moment nous faire part individuellement de ces anomalies que nous corrigerons au fil de l’eau. »
Honnêtement, est-ce là une gestion sérieuse ? Si le RSI n’est pas capable de calculer correctement les cotisations et contributions de ses adhérents, donnons à ces derniers la possibilité de le faire eux-mêmes !
 C’est de l’autogestion !
M. Jean Mallot.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Valérie Pécresse,

La gouvernance du RSI a été modifiée avant l’été, et un plan d’action en quatre axes a été arrêté le 12 septembre.
Pour améliorer la relation avec les assurés, la capacité d’accueil téléphonique a été augmentée de façon à atteindre un taux de décroché de 85 %. Un service commun de gestion des réclamations a été mis en place, priorité étant donnée aux urgences : 48 heures en cas de poursuite erronée par voie d’huissier ou de prélèvement effectué à tort, sept jours pour le déblocage des droits.
Pour prendre en charge rapidement les changements de situation, l’affiliation des nouveaux indépendants sera effectuée en 21 jours à partir de janvier 2012 pour 90 % des dossiers, et en soixante jours au maximum pour la totalité. Les radiations seront traitées en dix jours à partir de 2012.
Nous voulons donner la priorité au recouvrement amiable. Des relances préalables, notamment par téléphone, seront faites à partir de janvier 2012, et précédés d’une vérification systématique. Les petits montants seront exclus, dans un premier temps, du recouvrement forcé.
Enfin, nous voulons offrir aux assurés des services performants. Dès fin 2011, un portail internet sera ouvert aux assurés et cotisants, leur permettant de visualiser leurs comptes et d’intervenir directement. Un simulateur de calcul des cotisations sera disponible sur ce portail et, au printemps 2012, un service dématérialisé de régularisation anticipée des cotisations de l’année précédente sera offert.
Dès lors que le RSI proposera aux indépendants tous les outils nécessaires pour tendre vers la même finalité que votre amendement, nous devons lui donner sa chance. Rien ne lui serait plus préjudiciable aujourd’hui que de permettre aux indépendants de calculer eux-mêmes leurs cotisations et contributions, car cela pourrait dissuader le RSI de s’engager dans la voie ouverte par la convention d’objectifs et de moyens conclue avec l’État.
 La parole est à Mme Martine Billard.
Mme la présidente.
 L’intervention de M. Bur me surprend. Nous avons eu ce débat lors de l’examen de la loi de simplification du droit, voici quelques semaines.
Mme Martine Billard.
Quand un service connaît des dysfonctionnements, il me semble que la première réaction doit être de chercher à l’améliorer, surtout lorsque l’institution est aussi récente que le RSI.
Imaginez, chers collègues, que nous tenions le même raisonnement à l’égard des ASSEDIC et du RSA, qui commettent très souvent des erreurs de calcul sitôt que les demandeurs d’emploi travaillent quelques heures. Il arrive fréquemment qu’on réclame à ces derniers, en fin de mois, de rembourser des indus alors qu’ils sont de bonne foi. D’une manière générale, votre majorité a tendance à accuser toutes ces personnes de fraude alors qu’elles sont honnêtes et ont bien du mal à savoir quelles sommes elles percevront. 
(Exclamations sur les bancs du groupe UMP.)
 Caricature !
M. Guy Malherbe.
 Je suis surprise que vous proposiez l’autogestion pour les professions libérales et la répression pour les demandeurs d’emploi. Il serait préférable d’améliorer le fonctionnement du RSI. 
Mme Martine Billard.
(« très bien ! » sur les bancs des groupes GDR et SRC.)
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, rapporteur de la commission des affaires sociales pour l’assurance maladie et les accidents du travail.
Mme la présidente.
M. Jean-Pierre Door. 
Rapporteur de la commission des affaires sociales pour l’assurance maladie et les accidents du travail. 
Vous nous donnez une réponse aujourd’hui, madame la ministre, mais il faudra transmettre le message aux chambres des métiers afin de rassurer nos artisans, surtout les petits, car ils risquent fort, sinon, de ne pas embaucher, voire de licencier.
 La parole est à Mme la ministre.
Mme la présidente.
Mme Valérie Pécresse,

 La parole est à M. Yves Bur, rapporteur.
Mme la présidente.
M. Yves Bur,
 rapporteur. 
J’aimerais vous croire, madame la ministre, lorsque vous nous promettez que la situation va s’améliorer et que nous nous dirigeons vers une dématérialisation. Je suis d’accord pour retirer mon amendement, mais, si rien ne s’est passé début janvier, nous devrons passer aux actes.
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n° 32 du Gouvernement.
Mme la présidente.
Mme Valérie Pécresse,

La parole est à M. Yves Bur, pour soutenir l’amendement n° 397.
Mme la présidente. 
M. Yves Bur, 
rapporteur. 
 Les amendements n
Mme la présidente.

 Les amendements n
Mme la présidente.

Les amendements n
Mme la présidente. 

 En conséquence de l’adoption du dernier amendement, l’amendement n° 402 tombe.
Mme la présidente.
L’amendement n° 403 de M. Yves Bur est rédactionnel et son amendement n° 404 est de coordination.
L’amendement n° 733 rectifié du Gouvernement est rédactionnel.
Mme la présidente. 
 La parole est à Mme la ministre pour soutenir l’amendement n° 734.
Mme la présidente.
Mme Valérie Pécresse, 

 La parole est à Mme la ministre pour soutenir l’amendement n° 34.
Mme la présidente.
Mme Valérie Pécresse,

 Pauvres podologues ! 
M. Guy Lefrand.
(Sourires.)
 La parole est à Mme la ministre pour soutenir l’amendement n° 753 rectifié portant article additionnel après l’article 29.
Mme la présidente.
Mme Valérie Pécresse,

 La parole est à M. Jean-Luc Préel, pour soutenir l’amendement n° 476.
Mme la présidente.
 Pour une année donnée, les cotisations sociales des travailleurs indépendants font l’objet d’appels de cotisations provisionnels, dont la régularisation n’intervient qu’à la fin de l’année suivante. Ce décalage dans le temps est difficile à comprimer compte tenu des délais de production et de traitement des informations fournies par les cotisants. En outre, il occasionne souvent des incompréhensions, voire des difficultés de paiement.
M. Jean-Luc Préel.
Pour éviter un tel décalage, le présent amendement a pour objet d’ouvrir aux indépendants dont les revenus sont exclusivement imposés dans la catégorie des traitements et salaires le droit d’opter pour la liquidation de leurs cotisations mensuelles ou trimestrielles sur la base des revenus dont ils ont disposé au cours du mois ou du trimestre concerné. Ce dispositif, qui ne concerne que les cotisations dues au RSI et non les cotisations de retraite des régimes des professions libérales, s’appliquerait plus particulièrement aux gérants majoritaires et aux entrepreneurs ayant opté pour l’EIRL à l’impôt sur les sociétés.
Pour tenir compte du délai nécessaire à l’ACOSS et au RSI pour adapter leurs systèmes informatiques, il est proposé de différer l’entrée en vigueur de ce dispositif au 1

 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Yves Bur,
 rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Valérie Pécresse,

 À l’article 30, je suis saisie de deux amendements de précision, n
Mme la présidente.

Les deux amendements n
Mme la présidente. 

Je suis saisie d’un amendement de précision, n° 103, du Gouvernement.
Mme la présidente. 
Je suis saisie de plusieurs amendements portant articles additionnels après l’article 30.
Mme la présidente. 
La parole est à Mme Isabelle Vasseur, rapporteure pour avis de la commission des finances, de l’économie générale et du contrôle budgétaire, pour soutenir l’amendement n° 43.
Mme Isabelle Vasseur,
 rapporteure pour avis de la commission des finances, de l’économie générale et du contrôle budgétaire
Pour la commission des finances, un tel circuit, outre qu’il est inutilement complexe et qu’il ne prend pas en compte la situation particulière du FSV, introduit parfois un écart très dommageable de plusieurs jours entre le moment où les fonds sont versés sur le compte de l’ACOSS et celui où ils sont transférés au FSV. C’est pourquoi l’amendement prévoit l’affectation directe au FSV du produit de taxe sur les salaires qui lui est dû.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Valérie Pécresse,

Le versement à l’ACOSS est le circuit le plus rationnel, car la fraction du produit de la taxe sur les salaires affectée au FSV est immédiatement reversée en quasi-totalité sur le compte de la CNAVTS à l’ACOSS au titre du financement par le FSV des avantages de retraite non contributifs. La centralisation par l’ACOSS de la totalité du produit de la taxe sur les salaires assure, du coup, un enregistrement comptable homogène entre les différents attributaires.
Une telle solution permettrait, tout en satisfaisant l’amendement, d’aller plus vite.
 Quel est l’avis de la commission des affaires sociales ?
Mme la présidente.
M. Yves Bur,
 rapporteur
 La parole est à M. Yves Bur, pour soutenir l’amendement n° 407.
Mme la présidente.
M. Yves Bur,
 rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Valérie Pécresse,

(« Ah ! » sur les bancs du groupe UMP.)
 La parole est à Mme la ministre, pour défendre l’amendement n° 776 rectifié.
Mme la présidente.
Mme Valérie Pécresse,

 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Yves Bur,
 rapporteur
 La parole est à Mme Anny Poursinoff, inscrite sur l’article 31.
Mme la présidente.
 Je suis très ennuyée, car nous venons à l’instant de recevoir un nouvel amendement du Gouvernement sur cet article. Je comptais en effet dénoncer le fait qu’on laisse faire n’importe quoi, en termes de placements financiers, à des organismes ou établissements publics. Je pense en particulier à l’hôpital de Rambouillet qui n’a pu échapper à l’intoxication alors que son conseil d’administration était pourtant présidé – c’est dire ! – par le président du Sénat.
Mme Anny Poursinoff.
 L’ancien président du Sénat !
M. Jean Mallot.

Mme Anny Poursinoff.
 Le vétérinaire chasseur !
M. Jean Mallot.
 Aussi les services publics hospitaliers sont-ils nombreux à connaître des situations très délicates.
Mme Anny Poursinoff.
On nous annonce maintenant, chose formidable, que l’on allait cesser de leur laisser faire n’importe quoi, encore que je ne comprenne pas très bien comment. L’amendement du Gouvernement semble ainsi faire en sorte – ce qui serait d’ailleurs intéressant – que les organismes publics qui ont de l’argent en prêtent à ceux qui n’en ont pas. Je reste néanmoins quelque peu sceptique, eu égard au niveau d’intoxication atteint.
 Les amendements n
Mme la présidente.

 La parole est à Mme la ministre, pour présenter l’amendement n° 781.
Mme la présidente.
Mme Valérie Pécresse,

La mesure proposée tend à ouvrir la possibilité pour l’ACOSS de consentir également des avances se trésorerie aux régimes de base avec lesquels elle entretient des relations financières dans le cadre d’une convention approuvée par les ministres de tutelle. Ces avances, qui seront limitées à une durée d’un mois, devront être rémunérées et respecter strictement les autorisations d’avances et d’emprunt fixées par le Parlement.
Ces opérations, vous en conviendrez, pourront être mutuellement avantageuses pour les parties concernées. Il s’agit, comme l’a dit Mme Poursinoff, d’une souplesse, laquelle pourrait être utile dans le contexte actuel de crise des marchés financiers.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Yves Bur,
 rapporteur
 La parole est à Mme Martine Billard.
Mme la présidente.
 Nous ne pouvons que regretter que des amendements aussi techniques nous arrivent directement en séance, sans aucune possibilité d’expertise. On nous demande de croire le Gouvernement sur parole, mais cela ne nous a pas toujours réussi sur le plan financier – certains précédents l’ont montré.
Mme Martine Billard.
 La parole est à M. Christian Hutin.
Mme la présidente.
 J’interviendrai dans le même sens que ma collègue. Alors que, ce matin, nous avons passé trois heures sur les taxes sur l’alcool et le tabac, nous venons de recevoir il y a deux minutes cet amendement extrêmement technique. Il autorise en effet des avances d’un organisme à un autre, dans une logique de mutualisation et de rationalisation, toutes opérations qui feront l’objet d’une rémunération et d’un respect des autorisations d’avances et d’emprunt fixées par le Parlement, lequel vient seulement d’être mis au courant. C’est absolument incroyable !
M. Christian Hutin.
Si j’ai confiance dans la nation, dans la République, il y a tout de même, pour faire confiance au Gouvernement, une limite à ne pas dépasser. Or, par rapport à une taxe sur les liqueurs ou sur les casinos, les flux financiers dont nous parlons sont, à mon avis, sans commune mesure. Il est extravagant que l’on veuille faire passer cela en cinq sec !
 La parole est à Mme la ministre.
Mme la présidente.
Mme Valérie Pécresse,

Un travail très important entre les services a été effectué pour peaufiner cet amendement et pour garantir les pouvoirs du Parlement dans le cadre des relations financières entre l’ACOSS et les régimes. Aussi vous demandé-je d’adopter l’amendement qui, dans la période actuelle, apportera un vrai soulagement aux régimes. Une fois n’est pas coutume, nous vous demandons de faire confiance au Gouvernement et à l’expertise de votre rapporteur.
 Il n’a pas pu expertiser l’amendement : il vient de le recevoir ! Nous nous abstenons.
Mme Martine Billard.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n° 285.
Mme la présidente.
 Même si l’on peut faire confiance – pas aveuglément, bien sûr – au Gouvernement, je souhaite que ce dernier transmette chaque année au Parlement les résultats d’un audit s’agissant de cet article qui poursuit la politique relativement risquée de la titrisation de la dette sociale.
M. Dominique Tian.
 La commission a présenté un amendement n° 160 portant article additionnel après l’article 31.
Mme la présidente.
La parole est à M. le rapporteur.
M. Yves Bur,
 rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Valérie Pécresse,

 À l’article 32, je suis saisie d’un amendement de précision, n° 408, de M. Yves Bur.
Mme la présidente.
 Je mets aux voix l’ensemble de la troisième partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012.
Mme la présidente.
 Nous abordons maintenant la quatrième partie du projet de loi, concernant les dispositions relatives aux dépenses pour 2012.
Mme la présidente.
Je rappelle que les articles 33 à 61 sont réservés à la demande du Gouvernement.
 Plusieurs orateurs sont inscrits sur l’article 62.
Mme la présidente.
La parole est à M. Dominique Tian.
 Au moment où nous abordons les articles destinés à lutter contre la fraude, je veux remercier et saluer les deux coprésidents de la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale, Jean Mallot et Pierre Morange.
M. Dominique Tian.
Nous avons collaboré de façon fructueuse pendant neuf mois pour mener un travail de très grande qualité, au sérieux incontestable, qui a donné lieu à de très nombreuses auditions. Le rapport d’information dont je suis l’auteur, déposé en conclusion des travaux de la MECSS sur la lutte contre la fraude sociale que je viens d’évoquer, a été adopté à l’unanimité par la commission des affaires sociales. Certains des amendements que nous examinerons sont directement issus de ce travail.
Le phénomène de la fraude sociale, dont l’existence était niée dans notre pays, a fait l’objet d’une enquête de la part de la commission des affaires sociales. Nous manquions d’éléments et un travail quasi-scientifique était nécessaire. La commission s’est particulièrement appuyée sur la Cour des comptes pour valider les chiffres – d’autres organismes, comme le Conseil des prélèvements obligatoires, ont également été sollicités.
Nous sommes parvenus à évaluer le montant de la fraude annuelle en France à 20 milliards d’euros – 17 milliards résultant du travail dissimulé, et 3 milliards des détournements de prestations.
L’enjeu est donc considérable et je remercie l’Assemblée pour sa conclusion unanime : il faut lutter contre la fraude.
 La parole est à Mme Marisol Touraine.
Mme la présidente.
 Évitons les faux procès ! Ici, personne n’est favorable à la fraude.
Mme Marisol Touraine.
Quelle que soit leur appartenance politique, tous ceux qui parmi nous ont des responsabilités dans les collectivités territoriales vérifient au quotidien que les prestations sociales versées le sont à juste titre. Chaque jour, ils engagent des procédures pour récupérer des sommes versées indûment et pour repérer les personnes qui ne devaient pas en bénéficier. Il n’en demeure pas moins que les comportements de fraude restent extrêmement minoritaires.
La lutte contre la fraude constitue une garantie que le système fonctionne bien pour ceux qui en ont besoin, Pourtant, depuis quelques années cette lutte est devenue pour le Gouvernement une harangue politique destinée à un certain public – nous voyons bien comment il essaie de labourer un certain terrain. 
(Protestations sur les bancs du groupe UMP.)
Madame la ministre, une récente dépêche de l’AFP a repris vos propos lorsque vous avez affirmé que les fraudes sociales représentaient 10 % du budget de la sécurité sociale, soit des dizaines de milliards d’euros. Confirmez-vous ce chiffre ? Dans quels secteurs trouve-t-on ces milliards d’euros de fraudes aux prestations sociales ? Et si ces fraudes sont avérées, pourquoi n’ont-elles pas été identifiées plus tôt ? Je crains que vous n’apportiez pas de réponses à mes questions simples.
Luttons contre la fraude, comme il est normal de le faire et comme le font les collectivités territoriales, toutes tendances politiques confondues, mais ne faisons pas de ce combat un cheval de bataille politique alors qu’il ne renvoie pas à une réalité sociale, et que perdurent la fraude fiscale et les paradis fiscaux à l’usage des plus fortunés qui ne veulent pas accomplir leur devoir et pour lesquels vous semblez faire preuve d’une étrange indulgence ! 
(Exclamations sur les bancs du groupe UMP.)
 Quel amalgame !
M. Jean-Pierre Dupont.
 C’est de la malhonnêteté intellectuelle !
M. Paul Jeanneteau.
 La parole est à M. Jean Mallot.
Mme la présidente.
 De quoi parlons-nous ? La fraude sociale se définit sur la base de trois critères : l’infraction, le dommage causé aux finances publiques et l’intentionnalité. Si l’un de ces trois critères manque, on ne peut pas parler de fraude sociale.
M. Jean Mallot.
Depuis quelques mois, le chiffre de 20 milliards d’euros circule dans la presse grâce à M. Tian. Il a été repris par Mme Pécresse de façon opportuniste et démagogique. 
(Exclamations sur les bancs du groupe UMP.)
 M. Mallot fait toujours dans la nuance !
M. Guy Lefrand.
 Ce montant ne correspond à aucune réalité. En effet, il est nécessaire de distinguer la fraude estimée et la fraude détectée. Selon les travaux de la Cour des comptes, la fraude estimée se situe, pour ce qui concerne les prestations, entre 2 et 3 milliards d’euros et, pour ce qui concerne les prélèvements, c’est-à-dire le travail illégal, entre 8 et 16 milliards.
M. Jean Mallot.
 Ce n’est pas rien !
M. Guy Malherbe.
 Ce n’est pas rien, mais ce n’est pas 20 milliards ! Le point moyen se situe à 15 milliards d’euros.
M. Jean Mallot.
M. Jean-Pierre Door,
 rapporteur.
 M. Tian a d’ailleurs craché le morceau l’autre jour en disant : « 20 milliards, ça tombe bien ! » Seulement, nous ne sommes pas là pour que « ça tombe bien », mais pour être rigoureux.
M. Jean Mallot.
En matière de fraude détectée, M. Bertrand nous a donné un chiffre pour l’année 2010 : 458 millions d’euros. Nous ne sommes déjà plus dans les mêmes ordres de grandeur.
Madame la ministre, sur la base de votre étude d’impact, j’ai fait l’addition des économies escomptées pour chacune des mesures prises dans ce projet de loi de financement : vous parvenez à peine à récupérer 40 millions d’euros. Nous sommes loin de vos 20 milliards. Cessez donc de laisser croire aux Français qu’en luttant contre la fraude, combat auquel nous sommes attachés autant que vous 
(« Ah ! » sur les bancs du groupe UMP),
 La parole est à M. Roland Muzeau.
Mme la présidente.
 Chaque année, l’examen de cette section du PLFSS, relative à la lutte contre les fraudes, est un moment délicat.
M. Roland Muzeau.
 Pour vous !
M. Guy Malherbe.
 Ces articles donnent lieu aux amendements les plus démagogues et populistes 
M. Roland Muzeau.
(Protestations sur les bancs du groupe UMP)
Aussi, je tiens à préciser que, comme mes collègues de la majorité, je considère la fraude comme un fléau qu’il faut combattre…

Plusieurs députés du groupe de l’Union pour un mouvement populaire
 Attendez la suite, mes chers collègues ! Ce n’est pas nouveau : j’ai toujours dit que la fraude était un fléau qu’il fallait combattre de la façon la plus efficace possible. Vous devriez donc m’applaudir en permanence… D’autres, en revanche, la considèrent comme un outil politique. En effet, à vos yeux, l’efficacité du combat est secondaire par rapport à la notoriété propagandiste que vous voulez en tirer.
M. Roland Muzeau.
Le rapport d’information publié par la MECSS en juin dernier a montré que la fraude aux prélèvements sociaux par les employeurs représente entre 8,4 et 14,6 milliards d’euros par an, dont 6 à 12 milliards pour le travail dissimulé, alors que le montant de la fraude aux prestations sociales ne dépasse pas 3 milliards d’euros. Nous attendions, au nom de l’efficacité, que les efforts soient concentrés sur la fraude aux prélèvements, trois à quatre fois plus élevée que celle portant sur les prestations. Certains des amendements de notre collègue Yves Bur vont d’ailleurs dans ce sens : nous les voterons bien volontiers.
Au nom de la lutte contre les fraudes, doit-on voter des mesures qui portent atteintes aux libertés fondamentales, comme celles qui prévoient le partage de fichiers sans demander l’avis de la CNIL ou qui mettent à mal la présomption d’innocence ? Doit-on adopter des mesures volontairement stigmatisantes et politiciennes, comme celle concernant les centenaires algériens dont il a été beaucoup question lors des travaux de la MECSS et qui doivent, en tout et pour tout, n’être que quelques centaines ? Doit-on sanctionner les salariés que leur employeur refuse intentionnellement de déclarer, comme s’ils étaient responsables de cette non-déclaration ?
 Monsieur Muzeau, il faut conclure !
Mme la présidente.
 Le projet de loi propose de porter à cinq ans le délai de prescription des fraudes aux prestations sociales. L’auteur de cette mesure s’est-il seulement rendu compte que le délai de prescription des agressions sexuelles n’était que de trois ans ? Faut-il en déduire qu’il considère qu’une agression sexuelle est moins grave qu’une fraude à l’allocation logement ? 
M. Roland Muzeau.
(Exclamations sur les bancs du groupe UMP.)
 Très bonne mise en perspective !
Mme Martine Billard.
M. Jean-Pierre Door,
 rapporteur
 La parole est à Mme Marie-Françoise Clergeau.
Mme la présidente.
 Bien évidemment, il faut lutter contre les fraudes intentionnelles.
Mme Marie-Françoise Clergeau.
 Très bien ! 
M. Guy Malherbe.
(Sourires.)
 Nous sommes unanimes sur la question. Cependant j’ai été perturbée par les nombreuses attaques dirigées contre les familles : elles seraient très nombreuses à tricher et à toucher des prestations qui ne leur sont pas dues. La réalité est pourtant assez différente. Les indus représentent, pour la branche famille, entre 540 et 810 millions d’euros, alors que les fraudes, en tant que telles, s’élèvent à moins de 90 millions d’euros.
Mme Marie-Françoise Clergeau.
Cela dit, il faut aller plus loin et examiner le détail de ces chiffres. Une étude relative à mon département montre que bien souvent les sommes indues sont récupérées. Leur versement résulte le plus fréquemment de changements de situation professionnelle, de déménagements ou encore d’erreurs de la caisse elle-même.
Les auditions de la MECSS montrent clairement qu’il faut chercher la plus grande partie de la fraude du côté du travail dissimulé – nous parlons de dizaines de milliards d’euros.
 C’est vous qui le dites !
M. Guy Malherbe.
 C’est dans ce domaine qu’il faut agir pour tenter d’améliorer la situation.
Mme Marie-Françoise Clergeau.
 La parole est à M. Jacques Myard.
Mme la présidente.
 Nous sommes au cœur de la crédibilité du système social français : ses règles doivent s’appliquer à tous avec rigueur, et la fraude doit être pourchassée. Je reste stupéfait quand j’entends les faux-semblants derrière lesquels se réfugient nos collègues de gauche pour s’offusquer que l’on puisse pourchasser les fraudeurs. 
M. Jacques Myard.
(Exclamations sur les bancs des groupes SRC et GDR.)
 Préoccupez-vous plutôt des fraudes à la TVA dans l’Union européenne, c’est votre domaine de compétence !
M. Gérard Bapt.
 Vous êtes en total décalage par rapport au bon peuple qui sait de quoi il parle. Les gens connaissent tous des cas de fraude.
M. Jacques Myard.
 (Exclamations sur les bancs des groupes SRC et GDR.)
Monsieur Muzeau, je peux vous dire que, dans les réunions publiques, ce sont souvent les gars de la CGT qui nous disent que cela ne peut pas durer.
Ne nous donnez pas de leçons, et prenez vos responsabilités ! La fraude, c’est le vol. C’est un vol au détriment de notre système de sécurité sociale.
 Très bien !
M. Guy Malherbe.
 La parole est à M. Dominique Tian.
Mme la présidente.

M. Jean Mallot.
 M. Muzeau se demande s’il est grave que quelques centaines de retraités algériens décédés perçoivent une prestation sociale. En tenant compte de chacune des tranches d’âge de quatre-vingts à cent vingt-quatre ans, nous ajoutons les centaines aux centaines. Le phénomène n’est plus anodin. Y aurait-il qu’un seul mort percevant une allocation qu’il faudrait mettre fin à cette fraude.
M. Dominique Tian.
D’ailleurs la MECSS ne s’est pas emparée elle-même de ce sujet : la Cour des comptes s’en est saisie avant nous. Oui, monsieur Muzeau, la question est grave et nous devons la traiter, car notre mission consiste à veiller à ce que l’argent public soit bien utilisé.
L’opposition conteste les chiffres de la fraude sociale…
 Monsieur Tian, vous vous êtes déjà exprimé une première fois sur l’article, puis-je vous demander d’être bref ? Je n’aurais d’ailleurs pas dû vous redonner la parole. 
Mme la présidente.
(Exclamations sur les bancs du groupe UMP.)
 Madame Clergeau, je n’ai pas inventé les chiffres concernant les familles. Les caisses d’allocations familiales indiquent elles-mêmes qu’on leur vole entre 510 et 808 millions d’euros tous les ans.
M. Dominique Tian.
M. Mallot prétend que nous n’économiserons que 40 millions d’euros grâce à ce texte, mais, sur la seule allocation de parent isolé, les CAF estiment que nous récupérerons 200 millions. Nous ne devons pas parler de la même chose.
. Nous parlons de votre texte !
M. Jean Mallot
 La parole est à Mme Bérengère Poletti, rapporteure de la commission des affaires sociales pour le secteur médico-social.
Mme la présidente.
Mme Bérengère Poletti,
 rapporteure de la commission des affaires sociales pour le secteur médico-social.
(Exclamations sur les bancs des groupes SRC et GDR.)

M. Jacques Myard.
 Ce n’est pas la question !
Mme Marisol Touraine.
Mme Bérengère Poletti,
 rapporteure
 Vous stigmatisez à tour de bras !
M. Roland Muzeau.
Mme Bérengère Poletti,
 rapporteure
 Qui dit le contraire ?
M. Jean Mallot.
Mme Bérengère Poletti,
 rapporteure
 Sur le fond, nous sommes d’accord !
M. Jean Mallot.
Mme Bérengère Poletti,
 rapporteure
 La parole est à Mme la ministre.
Mme la présidente.
Mme Valérie Pécresse,

 Ah, merci !
M. Jean Mallot.
Mme Valérie Pécresse,

 Nous sommes d’accord !
M. Jean Mallot.
Mme Valérie Pécresse,

 Personne ne dit le contraire !
M. Jean Mallot.
Mme Valérie Pécresse,

(Applaudissements sur les bancs du groupe UMP.)
 Très bien !
M. Jean Mallot.
Mme Valérie Pécresse,

Toutefois, nous devons rester vigilants et réactifs, car les formes de fraude évoluent sans cesse. Nous devons donc être capables d’adapter les outils existants, voire d’en créer de nouveaux. C’est pourquoi je me réjouis de la très forte implication de la commission des affaires sociales en la matière, particulièrement dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012. Je veux ainsi saluer les nombreuses propositions issues du rapport de la MECSS, qui ont été présentées par Dominique Tian et discutées avec le Gouvernement ; nous émettrons un avis favorable à presque toutes ces propositions, sous réserve de quelques améliorations.
À Mme Touraine, qui m’a posé des questions très précises, et à M. Mallot, je réponds qu’il faut distinguer la fraude estimée et la fraude détectée. La première a été évaluée, dans un rapport de la MECSS, à 20 milliards d’euros. Lorsqu’on m’a demandé ce que je pensais de ce chiffre, j’ai indiqué je ne pouvais le confirmer car il s’agit d’extrapolations.

M. Jean Mallot.
Mme Valérie Pécresse,

 C’est mieux !
M. Jean Mallot.
Mme Valérie Pécresse,

M. Yves Bur,
 rapporteur
Mme Valérie Pécresse,

Quant aux fraudes détectées,…
 450 millions !
M. Jean Mallot.
Mme Valérie Pécresse,

(Applaudissements sur les bancs du groupe UMP.)
 Au terme de cette longue discussion sur l’article 62, il me semble que l’Assemblée est suffisamment éclairée.
Mme la présidente.
 Nous en venons aux amendements portant articles additionnels après l’article 62.
Mme la présidente.
La parole est à Mme la ministre, pour présenter l’amendement n° 755.
Mme Valérie Pécresse,

 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Yves Bur,
 rapporteur
Le Fonds de prospective et de performance permettra d’accompagner cette modernisation, en finançant notamment les travaux présentant un intérêt transversal. Il sera géré par l’UCANSS, qui, année après année, promeut l’objectif de mutualisation au sein des différentes branches. Cet amendement intelligent favorisera la réalisation d’économies de gestion et la cohérence de l’action des différents organismes de sécurité sociale.
 La parole est à M. Michel Issindou.
Mme la présidente.
 Cet amendement ne nous pose pas de problème. Il va dans le sens de la lutte contre la fraude, à laquelle nous croyons tout autant que vous, n’en doutez pas.
M. Michel Issindou.
Toutefois, il convient de nuancer les choses. Je fais partie, avec M. Tian, du Comité national de lutte contre la fraude, qui s’est réuni deux fois en quatre ans, pour une grand-messe au cours de laquelle le ministre des finances convoque l’ensemble de ces directeurs et chefs de service, puis donne une belle conférence de presse afin de montrer combien le Gouvernement est actif dans la lutte contre la fraude. Il s’agit essentiellement de communication : au moins les Français savent-ils, une fois l’an, que l’on s’occupe du problème.
Vous pouvez estimer la fraude à 20 milliards : par définition, on ne peut l’évaluer que lorsqu’elle a été détectée. Or, la fraude détectée, c’est-à-dire la réalité, représente 450 millions d’euros.
Lors de nos réunions avec les différents directeurs et chefs de service, ceux-ci nous disent, lorsqu’ils acceptent de se livrer un peu, qu’à cause de la RGPP ils ne disposent pas de moyens supplémentaires pour lutter contre la fraude. Pourtant, c’est aussi une question de moyens. Il n’est pas simple pour une administration de lutter contre la fraude. Les CAF le feront peut-être, mais elles sont déjà débordées : passez une journée dans une CAF et vous verrez. Vous n’aurez pas donc forcément les résultats que vous espérez. Or, votre lutte contre la fraude se mesurera aux résultats que vous obtiendrez, et non à ceux que vous fantasmez d’obtenir. Vous pouvez dire 20 ou même 40 milliards : la réalité, c’est 450 millions par an. Si vous parvenez à faire 40 % de mieux, ce sera bien, mais nous resterons loin des chiffres que vous avancez.
Ne nous gargarisons pas de chiffres qui ne veulent rien dire. La réalité, c’est la fraude qui est détectée. Et nous sommes tout à fait d’accord pour que les fraudeurs soient punis.
 La parole est à Mme la ministre, pour présenter l’amendement n° 754 rectifié.
Mme la présidente.
Mme Valérie Pécresse,

 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Yves Bur,
 rapporteur
 La parole est à M. Yves Bur, rapporteur, pour présenter l’amendement n° 226.
Mme la présidente.
M. Yves Bur,
 rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Valérie Pécresse,

 La parole est à M. Yves Bur, rapporteur, pour présenter l’amendement n° 227.
Mme la présidente.
M. Yves Bur,
 rapporteur
Il faut tenir compte des évolutions techniques. Actuellement, les caisses primaires ont la capacité de gérer sans surcoût l’ensemble de ces délégations. Ainsi, le rapatriement de la gestion déléguée aux mutuelles des énergies gazières et électriques s’est fait sans problème et sans surcoût de gestion pour l’assurance maladie. Nous recherchons des économies. Or, selon la Cour des comptes, une telle réforme permettrait de réaliser une économie de 250 millions d’euros. Je propose qu’elle se fasse progressivement. Du reste, la Cour des comptes a estimé, dans son dernier rapport, que, même l’assurance maladie, dont les frais de gestion sont pourtant inférieurs à 4 %, peut encore améliorer sa gestion.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Valérie Pécresse,

M. Yves Bur,
 rapporteur
(Sourires.)
Mme Valérie Pécresse,

L’optimisation des frais de gestion des mutuelles qui assurent la gestion déléguée du régime obligatoire d’assurance maladie constitue évidemment un enjeu très important de bonne gestion de nos finances publiques. Néanmoins, si nous l’adoptions, la mesure du rapporteur aurait des effets en cascade très importants sur le régime. Il me semble en effet que nous devons auparavant réaliser une étude d’impact et organiser une concertation avec le régime mutualiste. C’est pourquoi je lui demande de retirer son amendement, afin que nous y retravaillions.
 La parole est à M. le rapporteur.
Mme la présidente.
M. Yves Bur,
 rapporteur
Mes chers collègues, cette économie potentielle de 250 millions est supérieure au coût de la mesure relative aux indemnités journalières. Il s’agit uniquement d’optimiser la gestion du système, et nous laissons le temps d’évoluer aux organismes mutualistes. Ceux-ci pourront d’ailleurs discuter, dans le dialogue qu’elles entretiendront avec l’assurance maladie, de leurs missions de santé publique. Peut-être leurs personnels pourront-ils être redéployés au service de la santé publique.
 La parole est à Mme la ministre.
Mme la présidente.
Mme Valérie Pécresse,

M. Yves Bur,
 rapporteur
 Pas de communautarisme ! 
M. Jacques Myard.
(Sourires.)
Mme Valérie Pécresse, ministre. Il faut en parler avec les mutuelles étudiantes et les mutuelles de la fonction publique, à qui nous avons confié la gestion déléguée du régime. Si le rapporteur ne retirait pas son amendement, j’émettrais donc, au nom du Gouvernement, un avis défavorable.
Mme la présidente. La parole est à Mme Martine Billard.
INTER_ADT Mme Martine Billard. Ce que nous propose notre collègue revient, en fait, à supprimer tous les dispositifs de délégation de gestion, notamment celle dont bénéficie la MGEN, comme, sans doute, d’autres mutuelles étudiantes. 
Je me pose deux questions à ce sujet. Premièrement, y a-t-il eu négociation avec les mutuelles concernées ? Deuxièmement, dans la mesure où ces mutuelles gèrent l’ensemble des prestations, les caisses d’assurance maladie ont-elles la capacité, notamment en termes de moyens humains, de reprendre la gestion de milliers d’affiliés, fonctionnaires et autres ?
M. Yves Bur, 
rapporteur
 En tout état de cause, il me paraît étonnant qu’un amendement propose cette mesure sans qu’il ait été procédé auparavant à une étude d’impact et sans même que les mutuelles concernées aient été consultées.
Mme Martine Billard.
 La parole est à M. Jean Mallot, inscrit sur l’article 63.
Mme la présidente.
 Avec l’article 63, nous abordons les modalités pratiques de lutte contre la fraude : en l’occurrence, il s’agit de préciser et d’harmoniser les dispositions relatives aux pénalités financières que les organismes de sécurité sociale peuvent prononcer en cas de non-respect des prescriptions du code de la sécurité sociale.
M. Jean Mallot.
Je veux d’abord remercier Mme la ministre d’avoir repris les éléments que j’avais énoncés précédemment au sujet de l’ampleur de la fraude – estimée, d’une part, détectée, d’autre part. À ce sujet, je ferai quelques observations.
Premièrement, sur les 458 millions d’euros de fraudes sociales détectées, la plus grande part porte sur les prestations perçues et non sur les prélèvements – le travail illégal –, alors qu’on estime que la fraude aux prélèvements serait, en réalité, d’un montant quatre fois supérieur à celui de la fraude aux prestations. Comme on le voit, il serait souhaitable de faire un effort de repositionnement, afin de s’attacher à lutter davantage contre la fraude aux prélèvements, en particulier au travail illégal, qui représente le gisement de fraude le plus important.
Deuxièmement, votre étude d’impact fait apparaître que vous attendez de cette mesure un rendement de l’ordre de 2 millions d’euros en 2012 à 4 millions d’euros en 2013. Nous sommes bien loin des milliards d’euros invoqués par M. Tian dans la presse !
Troisièmement, je constate que toutes les dispositions du projet relatives à la fraude sont inspirées du rapport de la MECSS – tout le rapport de la MECSS, rien que le rapport de la MECSS – et des préconisations formulées par la mission. Ainsi, sur la notion d’isolement, le rapport de la MECSS propose une redéfinition basée sur des critères économiques, ce que nous approuvons ; il propose la création de la notion de flagrance sociale, avec laquelle nous sommes également d’accord. En revanche, si la MECSS préconise de faire figurer dans le répertoire national commun de la protection sociale l’ensemble des prestations, elle n’a jamais proposé d’y intégrer le montant des revenus des assurés – je vois que M. Tian acquiesce.

M. Dominique Tian.
 Nous veillerons donc à ce que, sur ce point comme sur les autres, le projet s’en tienne strictement aux préconisations de la MECSS.
M. Jean Mallot.
Je suis saisie d’un amendement n° 104.
Mme la présidente. 
La parole est à Mme la ministre.
Mme Valérie Pécresse,

Je suis saisie d’un amendement n° 228.
Mme la présidente. 
La parole est à M. Yves Bur, rapporteur.
M. Yves Bur, 
rapporteur
Je suis saisie d’un amendement n° 649.
Mme la présidente. 
La parole est à M. Jean-Luc Préel.
 Avec votre permission, madame la présidente, je présenterai conjointement les amendements n
M. Jean-Luc Préel.

 Je vous en prie, mon cher collègue.
Mme la présidente.
 La loi de réforme de l’assurance maladie du 13 août 2004 a institué une commission dite des pénalités, chargée de se prononcer sur le non-respect des règles concernant notamment les prises en charge des actes et prestations, les affections de longue durée, les règles de nomenclature et les modes de transports.
M. Jean-Luc Préel.
Cette commission est composée paritairement de représentants des caisses d’assurance maladie et de représentants de la profession désignés sur proposition de l’instance prévue par les conventions nationales. Elle est saisie pour avis par le directeur de la caisse selon les modalités prévues au V de l’article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale. Or, curieusement, le directeur n’est pas tenu de suivre l’avis de la commission : il peut être d’un avis différent, voire contraire.
Il nous semble logique que le directeur soit tenu de suivre l’avis de la commission ; sans quoi, il risque d’apparaître à la fois juge et partie, ce qui est contraire au droit français et européen.
 Quel est l’avis de la commission sur ces trois amendements ?
Mme la présidente.
M. Yves Bur, 
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Valérie Pécresse,

Je suis saisie d’un amendement n° 102.
Mme la présidente. 
La parole est à Mme la ministre.
Mme Valérie Pécresse,

Je suis saisie d’un amendement n° 229.
Mme la présidente. 
La parole est à M. Yves Bur, rapporteur.
M. Yves Bur, 
rapporteur
 Nous en venons à l’amendement n° 720 que M. Préel a défendu il y a quelques instants.
Mme la présidente.
M. Préel a également défendu l’amendement n° 721.
Mme la présidente. 
Je suis saisie d’un amendement n° 230.
Mme la présidente. 
La parole est à M. Yves Bur, rapporteur.
M. Yves Bur, 
rapporteur
Je suis saisie d’un amendement n° 231.
Mme la présidente. 
La parole est à M. Yves Bur, rapporteur.
M. Yves Bur, 
rapporteur
Je suis saisie d’un amendement n° 101.
Mme la présidente. 
La parole est à Mme la ministre.
Mme Valérie Pécresse,

 Nous en venons à une série d’amendements portant articles additionnels après l’article 63.
Mme la présidente.
Les amendements n

Les amendements n

La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n° 783.
Mme Valérie Pécresse,

Cette mesure, préconisée par la MECSS, consiste à redéfinir la condition d’isolement, pour passer d’une notion d’isolement géographique, familial…
 Juridique !
M. Jacques Myard.
Mme Valérie Pécresse,

 Très bien !
M. Jacques Myard.
Mme Valérie Pécresse,

Cette nouvelle définition va simplifier et faciliter les contrôles liés à la lutte contre la fraude à l’isolement, en permettant toutes les vérifications nécessaires de nature à démontrer l’existence d’un lien économique entre une personne ayant des enfants à charge et se disant isolée, et son conjoint ou son concubin. Le repérage des flux financiers entre la personne et ses proches permettra de mieux détecter les cas de familles polygames, de conjoints ou de concubins ne cohabitant pas afin de permettre à la mère de percevoir des prestations d’isolement.
Cette mesure pourra être mise en œuvre par les organismes débiteurs des prestations familiales, ce qui garantit l’efficacité et la rapidité des contrôles. Pour mémoire, la CNAF considère qu’un tiers des fraudes aux allocations familiales est lié à de fausses déclarations d’isolement, ce qui représenterait entre 160 millions d’euros et 300 millions d’euros par an au regard des évaluations annuelles de la fraude dans la branche famille.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
Mme Valérie Pécresse,

 Très bien !
M. Guy Lefrand.
 La parole est à M. Yves Bur, rapporteur, pour donner l’avis de la commission et présenter l’amendement n° 232 troisième rectification.
Mme la présidente.
M. Yves Bur, 
rapporteur
Exclamations sur les bancs du groupe SRC.)
 Une femme peut être isolée et avoir un enfant ! Qu’est-ce que c’est que cette histoire ?
M. Jean Mallot.
M. Yves Bur, 
rapporteur
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n° 596 deuxième rectification.
Mme la présidente.
 Je vais effectivement retirer l’amendement n° 596 deuxième rectification, l’amendement n° 783 du Gouvernement me paraissant excellent. À ce sujet, M. Mallot avait d’ailleurs déclaré dans 
M. Dominique Tian.

 Non, je n’ai pas dit cela ! 
M. Jean Mallot.
 Comme l’a rappelé, à juste titre, Mme la ministre, la CNAF considère que 160 à 300 millions d’euros sont détournés chaque année par les fraudes liées à de fausses déclarations d’isolement. Une mesure permettant d’économiser 300 millions d’euros, ce n’est pas rien, et nous avons tout lieu de nous féliciter du travail accompli en vue de l’adoption d’une disposition de bon sens réclamée par la CNAF.
M. Dominique Tian.
 La parole est à Mme Martine Carrillon-Couvreur.
Mme la présidente.
 Mme la ministre nous a rassurés partiellement au sujet de cette disposition, en précisant que le Gouvernement avait veillé à ce que la redéfinition de l’isolement n’ait pas de conséquences sur la solidarité intergénérationnelle. Je veux toutefois attirer l’attention de notre assemblée sur certaines situations, notamment celles de personnes en situation de handicap percevant une allocation ou travaillant au sein d’un établissement de travail protégé ou d’une entreprise adaptée, mais résidant dans leur famille car n’ayant pas, pour différentes raisons, la possibilité de résider en autonomie dans leur propre logement.
Mme Martine Carrillon-Couvreur.
Nous devrons être attentifs à ce que la modification de la définition de l’isolement ne donne pas lieu à des dérives ou des dérapages : il ne faudrait pas que certaines personnes ou certaines familles placées dans les situations que je viens de décrire se trouvent pointées du doigt alors que rien ne le justifie.
 La parole est à M. Jean Mallot. 
Mme la présidente.
 Je ne sais pas où M. Tian a pu lire que j’avais parlé de « bon sens », car c’est un terme que je n’utilise jamais.
M. Jean Mallot.

M. Dominique Tian.

 J’ai justement l’article sous les yeux, il y est dit que « nous n’y sommes pas hostiles, car cela permettra de fonder les contrôles sur des éléments concrets, alors qu’ils sont aléatoires aujourd’hui ». Libre à vous de voir dans mes propos la marque du bon sens, mon cher collègue, mais je vous saurais gré, si vous voulez me citer, de ne pas déformer ce que je dis.
M. Jean Mallot.
Pour ce qui est des contrôles, effectivement nécessaires, ils seront plus faciles à réaliser. Les contrôleurs avec lesquels nous nous sommes entretenus dans le cadre de la MECSS nous ont expliqué que la notion d’isolement était très difficile à apprécier si elle ne s’appuyait pas sur une définition précise et concrète.
Je suggérerais volontiers que nous nous organisions pour faire, dans un an ou dix-huit mois, une évaluation de l’application de cette nouvelle définition de l’isolement, pour voir si concrètement, sur le terrain, elle permet de traiter de façon juste tous les cas.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, rapporteur.
Mme la présidente.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
Ce sujet et cet amendement sont très intéressants : au-delà de l’isolement, n’oublions pas que cela déclenche très souvent une demande d’APL déguisée. Le nombre en est très important et entraîne, dans certains logements à loyer modéré, des rivalités entre ceux qui ont des APL réelles et ceux qui ont de fausses APL. Il y a là un problème majeur que l’on va pouvoir résoudre par ce mécanisme.
Les amendements n
Mme la présidente. 

L’amendement n° 233 fait l’objet de deux sous-amendements, n

La parole est à M. Yves Bur, rapporteur, pour soutenir l’amendement n° 233.
M. Yves Bur, 
rapporteur
 La parole est à M. Dominique Tian, pour présenter l’amendement n° 632.
Mme la présidente.
 Il s’agit des dettes ayant pour origine des manœuvres, dont le caractère frauduleux est établi, commises au préjudice des organismes de protection sociale.
M. Dominique Tian.
 La parole est à Mme la ministre, pour donner l’avis du Gouvernement et présenter les sous-amendements n
Mme la présidente.

Mme Valérie Pécresse,

 Tant qu’on parle de fraude, pas de problème !
M. Jean Mallot.
Mme Valérie Pécresse,

 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Yves Bur, 
rapporteur
 Monsieur Tian, l’amendement n° 632 est-il retiré ?
Mme la présidente.
 Oui, madame la présidente.
M. Dominique Tian.
La parole est à Mme la ministre pour soutenir l’amendement n° 782.
Mme la présidente. 
Mme Valérie Pécresse,


Nous pensons que cela n’est pas possible : on n’arrivera pas à faire figurer le montant des ressources dans ce répertoire. En effet, le RNCPS est fondé sur des individus, alors que les ressources sont celles d’un foyer fiscal. Ce serait donc très compliqué – une vraie usine à gaz. En réalité, on ne pourra pas le faire.
 Ce n’est pas gérable ! En plus, la CNIL n’acceptera pas.
M. Jean Mallot.
Mme Valérie Pécresse,

 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Yves Bur, 
rapporteur
Je voudrais toutefois demander une précision à Mme la ministre : quand vous nous dites que le répertoire national commun de la protection sociale sera réellement mis en route fin 2012, parlez-vous seulement de la prise en compte de la nouvelle préconisation que nous introduisons ou bien de la mise en œuvre du répertoire lui-même ? Celle-ci devait se faire à la fin de l’année 2011 ou au début de l’année 2012.
Il faut que les choses soient claires ! Notre ami Pierre Morange, qui est à l’origine de ce répertoire et qui poursuit toutes les administrations afin que l’on arrive enfin à la mise en œuvre du dispositif, verrait ce nouveau retard d’un très mauvais œil.
 La parole est à Mme la ministre.
Mme la présidente.
Mme Valérie Pécresse,

M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
Mme Valérie Pécresse,

Pour l’instant, nous avons les noms, mais pas les montants des prestations en regard. À la suite de cet amendement, que vous voterez, je l’espère, dans quelques minutes, nous allons intégrer ces montants. Cela supposera à nouveau trois ans de travail, mais, monsieur le rapporteur, le répertoire fonctionnera, bien sûr, dès 2012.
 La parole est à M. Dominique Tian.
Mme la présidente.
 Je voudrais apporter une précision à M. Mallot, qui s’est inquiété…
M. Dominique Tian.
 Il a raison !
M. Michel Issindou.
 …de l’amendement n° 658, qui tend à renseigner le RNCPS. Il est vrai, comme vient de l’indiquer Mme la ministre, que ce répertoire national, s’il ne comporte pas les chiffres et les prestations versées, est évidemment beaucoup moins utile.
M. Dominique Tian.
Certes, les rapports de la MECSS précisaient qu’il s’agissait des prestations versées et non pas de l’ensemble des revenus. J’aurais, pour ma part, préféré que l’ensemble des revenus figure dans ce répertoire national commun de la protection sociale. Cela aurait permis, quand on accorde le RSA ou une autre prestation, de connaître exactement les revenus des personnes. Cela reste un vrai sujet. 
Dans un premier temps, toutefois, on peut saluer le courage du Gouvernement : avec la création du RNCPS, à la suite d’une préconisation de la MECSS de l’époque – Pierre Morange et Jean-Pierre Door en avaient eu l’idée –, on a déjà beaucoup progressé. Les progrès vont se poursuivre dans les trois ans qui viennent, mais je me permets d’indiquer à Mme la ministre qu’il existe déjà, en Belgique et en Hollande, un RNCPS qui mentionne l’ensemble des prestations versées. Les Hollandais et les Belges sont en avance sur nous !
M. Yves Bur, 
rapporteur
Sourires.)
 Je suis donc un peu confus qu’il nous faille encore trois ans, mais je ne doute pas qu’en dopant un peu l’administration on arrive plus rapidement à des résultats plus importants. En tout cas, nous avons adopté, il y a trois ans, un outil extrêmement important, qui permet de lutter très efficacement contre la fraude. On a vraiment franchi une étape en renseignant ce RNCPS.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Jean Mallot.
Mme la présidente.
 Si je comprends bien, les Belges n’ont pas de gouvernement, mais ils ont un RNCPS ! 
M. Jean Mallot.
(Sourires.)
 On ne peut pas tout avoir !
M. Paul Jeanneteau.
 En effet ! Cherchons l’efficacité…
M. Jean Mallot.
Plus sérieusement, sur cette question du RNCPS et des informations qui y figurent, l’avis de la CNIL est extrêmement important ; il est d’ailleurs obligatoire et sera donné le moment venu. C’est une garantie à laquelle nous sommes tous attachés.
L’opération est de grande ampleur, car le fichier est énorme. Je me félicite donc de voir que le Gouvernement a un peu recadré, à travers son amendement n° 782, les velléités de M. Tian, qui souhaitait aller très au-delà des préconisations de la MECSS. Merci donc, madame la ministre, d’avoir fait droit aux préconisations de la MECSS : il nous faut toute la MECSS, rien que la MECSS, mais surtout pas autre chose que la MECSS ! 
(Sourires.)
 Les amendements n
Mme la présidente.

La parole est à M. Yves Bur, rapporteur, pour présenter l’amendement n° 234.
M. Yves Bur, 
rapporteur
 Je retire également l’amendement n° 658.
M. Dominique Tian.
 Les amendements n
Mme la présidente.

L’amendement n° 751 rectifié fait l’objet de deux sous-amendements, n

La parole est à M. Yves Bur, rapporteur, pour présenter l’amendement n° 235 rectifié.
M. Yves Bur, 
rapporteur
 La parole est à Mme la ministre, pour présenter l’amendement n° 751 rectifié
Mme la présidente.
Mme Valérie Pécresse,

 Je vous en prie, madame la ministre.
Mme la présidente.
Mme Valérie Pécresse,


M. Jean Mallot.
Mme Valérie Pécresse,

 La parole est à M. Dominique Tian.
Mme la présidente.
 Il est vrai que, dans mon amendement, le mot « déchéance » était un peu excessif (
M. Dominique Tian.

 Comme d’habitude !
M. Michel Issindou.
 …mais il disait bien de quoi il s’agissait. En effet, nous visons des gens qui ont obtenu un numéro de sécurité sociale par la production de faux documents. C’est là quelque chose d’extrêmement grave.
M. Dominique Tian.
Dans la première version qui nous était proposée, nous étions un peu inquiets : cela entraînait la suspension du versement des prestations – ce qui est tout à fait normal et il faut le faire – et ensuite le réexamen du dossier. Mais il fallait aussi préciser qu’il y avait, le cas échéant, annulation de ce numéro d’inscription au répertoire. Il est très important d’annuler ce NIR : on ne peut pas en profiter à partir du moment où il a été obtenu par de faux papiers. Si ce n’est pas la déchéance, c’est l’annulation ; peu importe.
Le recours systématique au juge ne nous a pas paru indispensable : il peut s’agir d’une sanction administrative comme il en existe beaucoup. Le recours au juge va peut-être freiner les choses. La procédure envisagée était plus rapide et évitait d’encombrer les tribunaux, mais, si cela pose un problème constitutionnel, je reconnais que la ministre a raison.
 La parole est à Mme la ministre.
Mme la présidente.
Mme Valérie Pécresse,

L’amendement n° 756 a été défendu par Mme la ministre.
Mme la présidente. 
 Je suis saisie d’un amendement n° 238.
Mme la présidente.
La parole est à M. Yves Bur, rapporteur.
M. Yves Bur, 
rapporteur
Je suis saisie d’un amendement n° 239.
Mme la présidente. 
La parole est à M. Yves Bur, rapporteur.
M. Yves Bur, 
rapporteur
Je suis saisie d’un amendement n° 671.
Mme la présidente. 
La parole est à M. Dominique Tian.
 Il est défendu.
M. Dominique Tian.
 Je suis saisie d’un amendement n° 670.
Mme la présidente.
La parole est à M. Dominique Tian.

M. Dominique Tian.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Yves Bur, 
rapporteur
 Je suis saisie d’un amendement n° 744.
Mme la présidente.
La parole est à M. Yves Bur, rapporteur.
M. Yves Bur, 
rapporteur
 Je suis saisie d’un amendement n° 240.
Mme la présidente.
La parole est à M. Yves Bur, rapporteur.
M. Yves Bur, 
rapporteur
 Je suis saisie d’un amendement n° 669.
Mme la présidente.
La parole est à M. Dominique Tian.

M. Dominique Tian.
 Je suis saisie d’un amendement n° 668.
Mme la présidente.
La parole est à M. Dominique Tian.

M. Dominique Tian.
 Je suis saisie d’un amendement n° 745.
Mme la présidente.
La parole est à M. Yves Bur, rapporteur.
M. Yves Bur, 
rapporteur
 Je suis saisie de deux amendements, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n° 100.
Mme Valérie Pécresse,

 La parole est à M. Yves Bur, rapporteur, pour donner l’avis de la commission et pour soutenir l’amendement n° 241 rectifié.
Mme la présidente.
M. Yves Bur, 
rapporteur
 La parole est à M. Roland Muzeau.
Mme la présidente.
 Je souhaiterais une précision sur l’amendement du Gouvernement. 
M. Roland Muzeau.

 La parole est à Mme la ministre.
Mme la présidente.
Mme Valérie Pécresse,

 La parole est à M. Roland Muzeau.
Mme la présidente.
 Je prends acte de ce que vous venez de m’indiquer, madame la ministre. Mais ma question portait sur un autre point : je souhaiterais savoir s’il y a eu des échanges avec la CNIL à partir du moment où le Gouvernement a manifesté la volonté de déposer cet amendement, et quelle a été la réponse de la CNIL. À ma connaissance, il n’y a pas eu d’échanges.
M. Roland Muzeau.
 La parole est à Mme la ministre.
Mme la présidente.
Mme Valérie Pécresse,

 Je suis saisie d’un amendement n° 242 portant article additionnel après l’article 65.
Mme la présidente.
La parole est à M. Yves Bur, rapporteur.
M. Yves Bur, 
rapporteur
Le présent amendement propose de fixer un délai de réponse obligatoire de trente jours, et d’imposer le principe de la gratuité des opérations réalisées par les tiers dans le cadre du droit de communication.
 Je suis saisie d’un amendement n° 243.
Mme la présidente.
La parole est à M. Yves Bur, rapporteur.
M. Yves Bur, 
rapporteur
 Je suis saisie d’un amendement n° 36.
Mme la présidente.
La parole est à Mme la ministre.
Mme Valérie Pécresse,

 Je suis saisie d’un amendement n° 113 rectifié.
Mme la présidente.
La parole est à M. Jean-Pierre Door, rapporteur.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
Je propose donc que les ordres puissent avoir cette information le plus rapidement possible.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Valérie Pécresse,

 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Yves Bur, 
rapporteur
 Je suis saisie d’un amendement n° 37.
Mme la présidente.
La parole est à Mme la ministre.
Mme Valérie Pécresse,

 Je suis saisie de deux amendements, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Yves Bur, rapporteur.
M. Yves Bur, 
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement sur l’amendement n° 273 rectifié ?
Mme la présidente.
Mme Valérie Pécresse,

 Très bien ! 
M. Jacques Myard.
 Je suis saisie de deux amendements, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Yves Bur, rapporteur.
M. Yves Bur, 
rapporteur
 Je suis saisie d’un amendement n° 38 rectifié.
Mme la présidente.
La parole est à Mme la ministre.
Mme Valérie Pécresse,

 Je suis saisie de plusieurs amendements portant articles additionnels après l’article 67. 
Mme la présidente.
La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n° 665 rectifié.
 À la suite du rapport du sénateur Lecerf, qui a conduit à la création de la carte d’identité sécurisée, il a été révélé que plus de 200 000 usurpations d’identité avaient lieu chaque année dans notre pays. On en comptait 214 000 au moment où est paru le rapport Lecerf.
M. Dominique Tian.
C’est pourquoi il m’a paru indispensable de rendre obligatoire pour les employeurs, y compris pour les entreprises de travail intérimaire, un dispositif automatisé d’authentification des documents d’identité ou de voyage, ou de certificats ou justificatifs divers. Quand on usurpe l’identité de quelqu’un, c’est évidemment à des fins de fraude.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Yves Bur, 
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Valérie Pécresse,

 Je retire l’amendement, madame la présidente.
M. Dominique Tian.
 Les amendements n
Mme la présidente.

La parole est à M. Yves Bur, rapporteur, pour soutenir l’amendement n° 236 rectifié.
M. Yves Bur, 
rapporteur
C’est pourquoi la loi a introduit le redressement forfaitaire, qui est pratiqué par les URSSAF. Il est proposé d’appliquer la même méthode pour la reconstitution des salaires perçus du côté du salarié, afin de pouvoir mieux sanctionner les fraudes aux prestations de la branche famille, qui sont évaluées annuellement entre 500 et 800 millions d’euros.
Cette mesure est particulièrement réclamée par la CNAF.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n° 663 rectifié.
Mme la présidente.
 Il est défendu.
M. Dominique Tian.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Valérie Pécresse,


Le Gouvernement donnera donc un avis défavorable aux amendements identiques n


 La parole est à M. Yves Bur, rapporteur.
Mme la présidente.
M. Yves Bur, 
rapporteur

 Retirez-vous l’amendement n° 663 rectifié, monsieur Tian ?
Mme la présidente.

M. Dominique Tian.
 Nous pouvons considérer l’amendement n° 247 comme défendu.
Mme la présidente.
 Nous pouvons également considérer l’amendement n° 248 comme défendu. 
Mme la présidente.
 Les amendements n
Mme la présidente.

La parole est à M. Yves Bur, rapporteur, pour soutenir l’amendement n° 249.
M. Yves Bur, 
rapporteur
Cette disposition devrait donc permettre une augmentation du montant des encaissements par la branche recouvrement.
 La parole est à Mme la ministre, pour donner l’avis du Gouvernement et pour soutenir le sous-amendement n° 768.
Mme la présidente.
Mme Valérie Pécresse,

 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n° 675 rectifié.
Mme la présidente.
 Cette mesure, qui est d’ailleurs l’une des recommandations de la MECSS, est l’une des mesures phares de notre entreprise de lutte contre le travail dissimulé.
M. Dominique Tian.
Actuellement, les URSSAF se plaignent de ne pas pouvoir s’appuyer sur une procédure de recouvrement rapide et efficace. Le temps que le juge soit saisi, les tribunaux étant encombrés et les juges n’ayant pas que cela à faire, les décisions sont très longues à prendre. Tout cela s’évapore très rapidement, et les URSSAF ne récupèrent que des sommes extrêmement faibles.
Une mesure de flagrance, à l’instar de celle qui existe en matière fiscale, permettrait évidemment la rapidité d’exécution que les URSSAF réclament ardemment.
Il me semble que faire à nouveau recours au juge, ce serait malheureusement donner moins de force à ce cas de flagrance sociale, qui est une recommandation très forte de la MECSS. Je préférerais donc que l’on s’en tienne à la rédaction proposée par la commission des affaires sociales.
 La parole est à Mme la ministre.
Mme la présidente.
Mme Valérie Pécresse,

 M. Tian n’aime pas les juges !
M. Jean Mallot.
 En conséquence, l’amendement n° 675 rectifié tombe.
Mme la présidente.
 Je suis saisie d’un amendement n° 250.
Mme la présidente.
La parole est à M. Yves Bur, rapporteur.
M. Yves Bur, 
rapporteur
Je suis saisie d’un amendement n° 769, portant article additionnel après l’article 68.
Mme la présidente. 
La parole est à M. Patrice Calméjane.
Il est proposé de remplacer le dernier alinéa de l’article L. 380-1 du code de la sécurité sociale et de prévoir que, pour être affiliées ou rattachées en qualité d’ayants droit au régime général, les personnes doivent résider en France métropolitaine ou dans un département d’outre-mer de manière ininterrompue depuis plus d’un an.
M. Patrice Calméjane. 
Le dispositif de couverture maladie universelle concerne désormais plus de quatre millions de personnes. Le chiffre des bénéficiaires de cette couverture est en croissance régulière. Dans notre pays, l’anonymat et la massification font qu’il faut vraiment se saisir de ce type de sujet, car le dispositif tend à devenir un des postes importants de dépense du système français d’assurance maladie.
Par ailleurs, ce dispositif se caractérise par une gratuité totale des prestations pour les personnes dont les ressources annuelles sont inférieures, pour la couverture maladie universelle de base, à 8 774 euros. Cette gratuité existe aussi dans le cadre du régime complémentaire CMU pour les personnes dont les ressources sont également inférieures à un plafond.
Compte tenu de ces caractéristiques et notamment de la place importante qu’occupe la gratuité des soins dans le dispositif, la condition de résidence en France métropolitaine ou dans les DOM doit avoir une durée significative.
C’est l’objet du présent amendement, qui vise à porter la durée de l’obligation de résidence de « plus de trois mois » à « plus d’un an ».
 C’est un amendement pro-tuberculose !
M. Roland Muzeau.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Yves Bur, 
rapporteur
 Nous aussi !
M. Roland Muzeau.
M. Yves Bur, 
rapporteur
De plus, moins que la durée de résidence, c’est l’effectivité de cette résidence en France qu’il nous faut vérifier. Sur ce point, votre intention est satisfaite, puisque le décret du 14 mars 2007 est venu préciser que le versement de certaines prestations, dont la CMU, est subordonné à la résidence effective de la personne en France. Un contrôle est effectué par les caisses sur la base des critères objectifs définis par le décret, afin d’éviter tout abus.
Enfin, une grande partie de l’amendement qui nous est présenté est de nature réglementaire, et non législative.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Valérie Pécresse,

 La parole est à Mme Martine Carrillon-Couvreur.
Mme la présidente.
 Tout à l’heure, nous disions que, dans le cadre des propositions qui étaient faites pour lutter contre la fraude, il y avait des dérives à éviter. En voici une : laisser croire que des bénéficiaires de la CMU seraient des gens qui ne respecteraient pas les règles inhérentes à ce dispositif. C’est une idée fausse.
Mme Martine Carrillon-Couvreur.
Aujourd’hui, dans le cadre du conseil de surveillance du Fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie, présidé par notre collègue Jean-Marie Rolland – qui pourra compléter mes propos s’il le souhaite –, nous savons, par les rapports d’activité et les commissions de travail qui rassemblent un grand nombre de partenaires, que les chiffres sont très suivis et qu’en aucun cas il n’y a de dérapages constatés. Au contraire, c’est un secteur très contrôlé et qui fonctionne tout à fait normalement.
Cet amendement porte donc un regard faussé sur une situation qui ne pose pas de problèmes.
 La parole est à Mme Martine Billard.
Mme la présidente.
 Cet amendement est dans la droite ligne de certains discours de ceux qui se réclament de la droite populaire. Il fait l’amalgame entre bénéficiaires de la CMU et étrangers, étrangers et profiteurs, et propose donc de modifier les dispositifs.
Mme Martine Billard.
Tout d’abord, le bénéfice de la CMU n’est pas lié à la nationalité, et si l’on n’est pas français, il existe des conditions de résidence légale en France pour en bénéficier.
Si vous allongez les délais, vous aurez un problème de santé publique, car des personnes résidant légalement en France n’auront plus la possibilité de se soigner, sauf s’ils peuvent payer de leur poche. On introduit donc une discrimination en fonction de la nationalité, ce qui est irrecevable en droit.
C’est également un risque de santé publique, car si une personne tombe malade pendant la durée de présence requise, et que la maladie est contagieuse, d’autres personnes pourront être affectées.
Enfin, vous avez oublié une situation, peut-être rare, mais qui peut exister : les Français expatriés qui reviennent. S’ils ont une durée de présence sur le territoire national de moins d’un an, ils n’auront pas droit à la sécurité sociale s’ils n’étaient pas expatriés dans le cadre d’un contrat d’entreprise depuis la métropole.
 Généralement, ceux-là ne bénéficient pas de la CMU !
M. Patrice Calméjane.
 Dans ce cas, nos concitoyens n’auraient pas droit à la CMU le temps qu’ils retrouvent un emploi qui leur donne droit à l’assurance-maladie dans le cadre des dispositifs en vigueur.
Mme Martine Billard.
Votre amendement est absurde en termes de discrimination, et en plus c’est un danger en termes de santé publique.
 Très bien !
M. Jean Mallot.
 La droite populaire perd les pédales !
M. Roland Muzeau.
 La parole est à M. Christian Hutin.
Mme la présidente.
 Cet amendement est le type même de la fausse bonne idée, même en excluant totalement les côtés humain, généreux, médical de l’affaire, et en ne pensant qu’au côté comptable. 
M. Christian Hutin.
Gérard Bapt a parlé de la rougeole tout à l’heure. Lorsque j’ai commencé dans la profession médicale, elle n’existait presque plus. Aujourd’hui, la rougeole existe à nouveau. Si on laisse pendant un an des personnes sans qu’elles puissent se soigner, la rougeole va revenir de manière extraordinaire, et le coût pour la sécurité sociale sera nettement supérieur à l’idée que vous pouvez vous faire de l’économie réalisée, hors de toute considération idéologique. C’est la fausse bonne idée : au-delà des aspects humains, cet amendement n’a aucun intérêt comptable.
 La droite populaire est infectée !
M. Roland Muzeau.
La droite populaire nuit gravement à la santé !
M. Michel Issindou. 
 Au moins, elle se préoccupe des comptes de la sécurité sociale !
M. Patrice Calméjane.
 La séance est suspendue.
Mme la présidente.
Nous en venons aux dispositions relatives à l’assurance maladie.
Mme la présidente. 
Sur l’article 33, la parole est à M. Jean-Luc Préel.
Mme la présidente. 
L’article 33 concerne le renforcement de l’analyse médico-économique de la Haute Autorité de santé. Lors de sa création, nous voulions en faire une haute autorité scientifique. De nombreuses missions très importantes lui ont été confiées, notamment la certification des établissements de santé. Il serait d’ailleurs souhaitable que cette mission évolue vers une certification des services et des pôles, car certifier un établissement dans son ensemble n’a pas grand sens, la qualité des services pouvant être extrêmement variable.
M. Jean-Luc Préel. 
L’essentiel des missions de la Haute Autorité doit être la définition des bonnes pratiques médicales, des stratégies, diagnostics et thérapeutiques. Nous sommes un peu déçus, car elle a du mal à publier et à actualiser ses recommandations, et les professionnels de santé ne sont pas toujours au courant de ses préconisations. Beaucoup de choses restent à faire dans ce domaine, si nous voulons avoir une bonne médecine de qualité. Il faut des définitions simples, adaptées en permanence, en s’appuyant sur les travaux des collèges.
Est-ce à la Haute Autorité de santé de s’intéresser à l’économie ? Je ne suis pas suivi, je le sais, mais je pense qu’elle doit simplement définir les bonnes pratiques et les bonnes stratégies thérapeutiques. C’est au politique ensuite de savoir ce qu’il veut financer et de décider éventuellement de choisir l’économie, comme dans certains pays où, à partir d’un certain âge, on ne doit plus dialyser, ce qui paraît assez étonnant. Sans doute suis-je un peu seul à défendre cette opinion, qui ne va pas dans le sens du vent. Mais je ne suis pas sûr de ne pas avoir raison.
 La parole est à M. Gérard Bapt.
Mme la présidente.
 Nous jugeons positivement, monsieur le ministre du travail, de l’emploi et de la santé, votre volonté de renforcer les compétences de la HAS en ce qui concerne l’évaluation médico-économique, notamment le fait que l’évaluation puisse se faire par classe thérapeutique.
M. Gérard Bapt.
Le moment semble opportun, puisque aujourd’hui la Haute Autorité de santé vient de remettre des conclusions très importantes concernant la prise en charge des médicaments dits anti-Alzheimer. La décision a été prise à une petite majorité – neuf contre sept. Le choix était simple : SMR faible ou SMR insuffisant. Le service médical rendu faible l’a emporté. S’agissant d’une charge pour l’assurance maladie de 270 millions d’euros par an, il est important que les avis de la Haute Autorité de santé soient pris pleinement en compte. Cet article permettra plus facilement de le faire.
Je voudrais ajouter un mot concernant les moyens donnés à la HAS, qui ne bénéficiera pas comme l’AFSSAPS – qui aura entre-temps changé de nom – de renfort en personnels et en moyens. La HAS va, au contraire, perdre quelques emplois. Or elle nous a indiqué que, déjà, avec ses moyens actuels, elle éprouvait des difficultés pour fournir tous les rapports et les avis, en respectant scrupuleusement la gestion des liens d’intérêt, les conflits d’intérêts ayant été trop nombreux par le passé. Voilà pourquoi, monsieur le ministre, l’élargissement de ses compétences doit être considéré en fonction de ses moyens.
 La parole est à Mme Marisol Touraine.
Mme la présidente.
 Je voudrais revenir sur le point soulevé par M. Préel il y a un instant. L’article, tel qu’il est présenté, ne peut qu’emporter l’adhésion : des études économiques mieux fondées, la comparaison entre les protocoles envisageables mieux établie, tout le monde peut penser qu’il y a là des sources d’économies et de connaissances.
Mme Marisol Touraine.
Le vrai sujet, monsieur le ministre, est : à quoi doivent servir ces études ? La France envisage-t-elle de s’engager dans une politique qui consisterait à limiter l’accès à certains protocoles, en raison soit de l’âge, soit de l’espérance de vie de certains patients ? Si l’on raisonne en termes de coût pour gagner un an de vie lorsque le patient est atteint de telle ou telle maladie, on se demande s’il est envisageable, comme dans d’autres pays, de ne plus pratiquer de greffe de rein après un certain âge ou de ne pas mettre en œuvre tel ou tel protocole après tel âge ou pour telle personne.
Prise isolément, cette mesure apparaît plutôt de bon sens, mais on peut se demander à quoi elle peut servir à terme, aujourd’hui ou demain. Quelles sont les perspectives ? On pourrait parler de la Grande-Bretagne, par exemple, où des procédures de restriction d’accès aux soins sont engagées dans certains cas.
Attention, donc, à ce que nous faisons. Oui à des comparaisons économiques. Oui à l’évaluation du coût du protocole. Mais pour quel type de politique ensuite ? La question se pose.
 La parole est à M. Jean Mallot.
Mme la présidente.
 Sans vouloir anticiper sur la conclusion des débats relatifs au projet de loi sur la pharmacovigilance, à la suite de l’affaire du Mediator, sujet qui nous a beaucoup occupés et continuera de nous occuper dans les semaines à venir, je souhaite aborder un aspect où l’intervention de la HAS serait très importante, à savoir les prescriptions hors AMM.
M. Jean Mallot.
Dans le nouveau dispositif, s’il est adopté, la prescription hors AMM sera validée dans la mesure où elle sera justifiée. Pour autant, le fait de prescrire hors AMM et donc d’inscrire sur l’ordonnance « prescription hors AMM » emporterait le caractère non remboursable de la prescription. Si une prescription hors AMM est justifiée, pourquoi ne pas la rembourser ? Nous avions eu ce débat dans le cadre de la discussion, en première lecture, du projet de loi relatif au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé. 
Ne pourrait-on pas aller plus loin et demander à la HAS d’examiner les prescriptions hors AMM les plus fréquemment constatées de manière à en dégager des recommandations à destination des prescripteurs, ainsi que des possibilités de sanctions. Quand une prescription hors AMM n’est pas justifiée, la sanction du non-remboursement n’est pas adaptée. Si elle n’est pas justifiée, il faut tout simplement l’empêcher pour des raisons de santé publique.
Dans ce domaine, l’intervention de la HAS et de sa compétence médico-économique serait extrêmement utile.
 La parole est à Mme Anny Poursinoff.
Mme la présidente.
 Monsieur le ministre, il est intéressant de demander des avis à la Haute Autorité de santé, mais que se passe-t-il lorsque ces avis ne sont pas pris en compte par le comité qui fixe les niveaux de remboursement ? Cette décision est-elle indiquée quelque part, est-elle motivée ? Le public a-t-il un droit de regard ? Il est pour le moins étonnant de demander à une haute autorité de donner un avis et, si celui-ci n’est pas suivi, qu’on ne le sache pas. Mais vous allez sans doute me répondre qu’on a tout à fait les moyens de le savoir. 
Mme Anny Poursinoff.
Nous en venons aux amendements à l’article 33. 
Mme la présidente. 
Je suis saisie d’un amendement n° 589.
La parole est à Mme Marisol Touraine.
L’amendement reprend une proposition du rapport de l’IGAS sur la définition des nouvelles missions de la HAS tendant à permettre une meilleure information des usagers sur la qualité des prises en charge dans les établissements de santé.
Mme Marisol Touraine. 
Nous avons tous à l’esprit ces classements qui, année après année, sont effectués par des journaux. On peut imaginer que des organismes privés fassent leur propre classement, ce qui, du reste, existe peut-être déjà. Il ne serait pas anormal qu’une structure publique évalue le service rendu par les différents établissements de santé, ce qui permettrait aux patients potentiels de choisir, lorsqu’ils en ont la possibilité, un établissement en fonction de critères établis objectivement et identifiés par la HAS.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, rapporteur de la commission des affaires sociales, pour l’assurance maladie et les accidents du travail
Mme la présidente.

M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur de la commission des affaires sociales, pour l

assurance maladie et les accidents du travail. 

Mme Marisol Touraine.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
 La parole est à M. Xavier Bertrand, ministre du travail, de l’emploi et de la santé.
Mme la présidente.
M. Xavier Bertrand,
 ministre du travail, de l

emploi et de la santé. 
 Incroyable ! Cela mérite une suspension de séance pour fêter cela.
M. Jean Mallot.
 (Sourires.) 
M. Xavier Bertrand,

 C’est sûr !
Mme Marisol Touraine.
M. Xavier Bertrand,

 La parole est à M. Jean-Luc Préel.
Mme la présidente.
 Je prends note de votre avis favorable, monsieur le ministre. Mais j’en reviens au moment de la création de la Haute Autorité de santé et à la mission d’accréditation des établissements qui lui était alors confiée. À l’époque, on avait souhaité que l’établissement soit accrédité. Or chacun sait que, dans un établissement, il y a différents services et pôles et que leur qualité est loin d’être identique. Si l’on veut aller vers la qualité des soins, il me paraîtrait souhaitable d’évaluer et d’accréditer chaque service et chaque pôle plutôt que l’établissement dans son ensemble.
M. Jean-Luc Préel.
 La parole est à Mme Marisol Touraine.
Mme la présidente.
 Je me réjouis, au nom du groupe socialiste, de l’avis favorable du rapporteur et du Gouvernement. Un de mes collègues vient de me souffler que nous proposons ni plus ni moins une agence de notation publique. Peut-être pourriez-vous en tirer argument dans d’autres domaines et proposer des mécanismes de ce type pour d’autres activités ! (
Mme Marisol Touraine.

Tout cela nous donne beaucoup d’espoir et d’énergie pour les débats à venir, monsieur le ministre. Nous espérons que, sur d’autres amendements, vous ferez preuve de la même compréhension à l’égard de nos propositions.
Mme Bérengère Poletti, 
rapporteure de la commission des affaires sociales, pour le secteur médico-social
 Nous verrons !
Mme la présidente.
 Je constate que le vote a été acquis à l’unanimité. Savourons ce moment !
Mme la présidente.
Je suis saisie d’un amendement n° 334.
La parole est à Mme Anny Poursinoff.
M. le ministre ne m’a pas répondu lorsque je me suis exprimée sur l’article, je ne sais pas si c’est l’usage.
Mme Anny Poursinoff. 
 Il ne répond pas ! (
M. Jean-Luc Préel.
Sourires.) 
 Comment ! (
Mme Anny Poursinoff.

J’en viens à mon amendement qui vise à supprimer la fin de l’alinéa 7 indiquant que la taxe additionnelle sera fixée par décret dans la limite de 4 580 euros. Il serait plus juste que cette taxe soit fondée sur le chiffre d’affaires de l’année précédente ; un médicament qui se serait mieux vendu qu’un autre aurait une taxe additionnelle plus importante.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
Je donne donc un avis défavorable à votre amendement et vous proposer de vous rallier à celui de la commission.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Xavier Bertrand,

Par ailleurs, madame Poursinoff, nous examinerons plus tard un amendement prévoyant que le Comité économique des produits de santé sera obligé de motiver sa position s’il ne suit pas l’avis de la HAS. Certes, la HAS est indépendante, mais le Gouvernement aussi : il n’est pas tenu, à chaque fois, de suivre les avis de la HAS ni d’en motiver la raison. Cela dit, même si les textes ne nous y obligent pas, c’est mieux de le faire ; un amendement obligera le CEPS.
 Maintenez-vous votre amendement, madame Poursinoff ?
Mme la présidente.
 Je le maintiens, car notre proposition visait autant les nouvelles demandes que les demandes de renouvellement.
Mme Anny Poursinoff.
 Je suis saisie d’un amendement n° 161, déjà défendu par M. le rapporteur.
Mme la présidente.
Je suis saisie d’un amendement n° 62.
Mme la présidente. 
La parole est à M. Jean-Pierre Door, rapporteur.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
Je suis saisie d’un amendement n° 63.
Mme la présidente. 
La parole est à M. Jean-Pierre Door, rapporteur.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
Je suis saisie d’un amendement n° 64.
Mme la présidente. 
La parole est à M. Jean-Pierre Door, rapporteur.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
Je suis saisie d’un amendement n° 162.
Mme la présidente. 
La parole est à M. Jean-Pierre Door, rapporteur.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
Je suis saisie d’un amendement n° 674.
Mme la présidente. 
La parole est à M. Jean-Luc Préel.
Il est possible que cet amendement soit déjà satisfait. Cependant, j’insiste car nous avons vu, notamment après l’affaire du Mediator, que certains laboratoires recouraient à des mesures dilatoires pour ne pas faire d’études post-AMM ou les retarder.
M. Jean-Luc Préel. 
Il me paraît important d’indiquer que les études post-AMM doivent devenir obligatoires, comme prévu dans la loi sur le médicament. Cet amendement vise à introduire des sanctions financières ou des baisses de prix lorsque ces études post-AMM ne sont pas effectuées. Quand un médicament est mis sur le marché, on peut ne pas connaître ses effets néfastes, qui peuvent apparaître ultérieurement.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
Cela étant, je m’en remets aux conclusions de M. le ministre.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Xavier Bertrand,

 La parole est à M. Gérard Bapt.
Mme la présidente.
 Je ne savais pas que le ministre allait donner un avis favorable.
M. Gérard Bapt.
 Il ne faut pas être déçu !
M. Guy Lefrand.
 Vous non plus, vous ne le saviez pas !
M. Roland Muzeau.
Mme Isabelle Vasseur, 
rapporteure pour avis de la commission des finances
 Cela correspond tout à fait à l’esprit de nos préoccupations et des préconisations de la mission d’information, dont M. Door s’était fait l’écho dans son rapport.
M. Gérard Bapt.
Que s’est-il passé pour le Mediator ? Une demande d’étude post-AMM formulée en 1999 a abouti en 2009 ! Entre-temps, aucune mesure n’a été demandée, l’AFSSAPS n’est pas même intervenue de manière pressante pour que les demandes soient renouvelées. Bref, elles n’ont pas eu lieu et il n’y a eu aucune sanction, si ce n’est que sont apparues les valvulopathies dues à ce toxique appelé benfluorex.
Je suis saisie d’amendements portant articles additionnels après l’article 33. 
Mme la présidente. 
La parole est à M. Jean-Pierre Door, rapporteur, pour soutenir l’amendement n° 164.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
Les amendements n
Mme la présidente. 

La parole est à M. Roland Muzeau, pour soutenir l’amendement n° 612.
 Les remises et les baisses de prix des médicaments sont les deux instruments de régulation conventionnelle en cas de dépassement du chiffre d’affaires prévisionnel des laboratoires pharmaceutiques : le laboratoire pharmaceutique est libre de choisir l’un ou l’autre de ces dispositifs, conformément à l’article L.138-10 du code de la sécurité sociale. 
M. Roland Muzeau.
Toutefois, ces deux méthodes de régulation n’engendrent pas les mêmes impacts pour les financeurs et les patients. L’absence de répartition équitable de l’économie pour chacun des acteurs a ainsi pour conséquence une modification du taux réel de prise en charge du médicament par les différents acteurs.
Par ailleurs, le versement de remises par l’industrie pharmaceutique a des effets pervers, telle l’opacification du marché du médicament, puisqu’il est constaté une déconnexion entre le prix facial et le prix réel payé par l’assurance maladie. De surcroît, la rentabilité du dispositif des remises est discutable : le versement de remises entraîne, en effet, des économies inférieures aux baisses de prix. Enfin, la possibilité offerte aux laboratoires de verser des remises à la place d’une baisse de prix affaiblit la position du Comité économique des produits de santé.
C’est donc un mécanisme de baisse de prix qui doit, selon nous, être privilégié en vue d’une meilleure régulation du marché du médicament. Il est plus juste, car il bénéficie de façon équitable à tous et permet une meilleure transparence du marché des médicaments ainsi que le respect du taux de prise en charge fixé par voie réglementaire.
 La parole est à M. Gérard Bapt, pour défendre l’amendement identique n° 719.
Mme la présidente.
 Les laboratoires sont libres de choisir entre deux dispositifs de régulation du coût du médicament : remises ou baisses de prix. Ces deux instruments ne sont toutefois pas d’efficacité comparable, y compris au regard de l’autorité du CEPS. Le versement de remises participe à l’opacification du marché du médicament en opérant une déconnexion entre le prix facial, sur lequel se fondent les remboursements des complémentaires santé, et le prix réel payé par l’assurance maladie. Les remises ne profitent qu’à l’assurance maladie et pas aux complémentaires. Par ailleurs, la possibilité offerte aux laboratoires de verser des remises à la place d’une baisse de prix ne vaut qu’année après année alors que la baisse de prix est, elle, pérenne. 
M. Gérard Bapt.
Par cet amendement, nous voulons renforcer la transparence et la pérennité des décisions du CEPS. 
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
Ce système a prouvé son efficacité. Il nous semble préférable, dans l’immédiat, de le conserver. 
Avis défavorable. 
 Quel est l’avis du Gouvernement ? 
Mme la présidente.
M. Xavier Bertrand,

Pendant longtemps, il a été reproché au système des remises ne pas être assez transparent. D’accord, mais dans le projet de loi sur la sécurité du médicament, je pense avoir donné des engagements sur la façon dont vous pourrez avoir accès aux conventions passées par le CEPS. 
Par ailleurs, ces remises ne représentent que 1 %, soit 220 millions d’euros, et bénéficient à l’assurance maladie. 
Elles constituent un outil à la disposition du CEPS, car il revient au comité et non aux laboratoires de choisir entre la remise et la baisse de prix. Enlever cette marge de choix au CEPS ne me paraît pas une bonne idée.
Enfin, vous le savez, nous visons 23 milliards d’euros de réduction de déficit et dans ce contexte, une économie de 220 millions me paraît appréciable. 
 La parole est à M. Jean Mallot, inscrit sur l’article. 
Mme la présidente.
 Des expérimentations sont actuellement menées sur de nouveaux modes de rémunérations des professionnels de santé dans 150 maisons de santé, pôles et centres de santé et leur prorogation, objet de cet article, est rendue nécessaire par leur avancement inégal. 
M. Jean Mallot.
Cela appelle deux observations. 
La première renvoie à un débat que nous avons déjà eu, à l’occasion de la proposition de loi Fourcade, avant l’été, à propos des maisons de santé et des centres de santé qui bénéficient de subventions publiques. Certes, il est intéressant d’y expérimenter des modes de rémunération innovants, adaptés à des prestations qui ne se résument pas à l’acte et qui ne peuvent être rémunérées de façon directe par la formule du paiement l’acte. Se pose néanmoins la question des tarifs pratiqués, y compris pour les paiements à l’acte. 
Nous vous avions demandé, monsieur le ministre, que prévalent des tarifs opposables dans les établissements qui bénéficient de subventions publiques. Vous vous y étiez opposé, avec des arguments qui ne nous avaient pas convaincus. 
Ma deuxième observation porte sur le fait que les modes de rémunération innovants ou alternatifs ont souvent pour objet les démarches de prévention et de suivi des patients. 
M. Xavier Bertrand,

 Comment mesurer les actions de prévention – sujet sur lequel la MECCS se penche à travers le rapport de Jean-Luc Préel – : faut-il prendre en compte le temps passé ? l’intensité du travail requis ? le nombre de personnes mobilisées ? Il est extrêmement difficile de le déterminer. 
M. Jean Mallot.
Je sais bien que la nouvelle convention médicale prévoit des primes à la performance pour les médecins qui s’y soumettent, mais ce n’est pas très satisfaisant. J’aimerais donc savoir si vous avez progressé sur la question de la mesure des démarches de prévention.
 La parole est à Mme Marisol Touraine.
Mme la présidente.
 Je regrette cet article qui revient à renvoyer toujours à plus tard la mise en place de nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé. 
Mme Marisol Touraine.
Des expérimentations sont en cours. Quels en sont les résultats, même intermédiaires ? Pourquoi ne les étend-on pas alors qu’elles ont déjà fait l’objet de discussions dans le cadre conventionnel ? Nous constatons que les esprits ont évolué. Il y a quelques années, personne ne voulait entendre parler de l’introduction d’une part de rémunération forfaitaire ; aujourd’hui, c’est un élément qui semble progressivement s’imposer. La question qui demeure est de savoir pour rémunérer quoi, dans quelles proportions, dans quels cas et avec quelle contrepartie, en quelque sorte. Que rémunère-t-on lorsqu’on ne rémunère pas à l’acte ? 
Pour nous, il ne s’agit pas d’une question anecdotique. Nous ne nous disons pas que nous allons simplement modifier la façon dont travaillent les professionnels de santé. Pour nous, ce qui importe, c’est que la prise en charge des patients va être transformée substantiellement. Cela fait partie de ces réformes de structure qui doivent permettre une refonte de notre système de santé avec une réorientation plus forte en direction de la prévention, une amélioration du suivi des populations – des plus jeunes et des personnes âgées notamment – et une volonté de restreindre une certaine forme de course à l’acte pour certains médecins comme pour certains patients. 
La question est assez simple : pourquoi toujours reporter à demain la finalisation d’un processus qui a pris déjà plusieurs années ? Nous voudrions savoir très concrètement quels sont les résultats, fussent-ils intermédiaires, de ces expérimentations et dire notre regret que l’on ne se jette pas un peu plus vite à l’eau. 
Nous en venons aux amendements à l’article 34. 
Mme la présidente. 
Je suis saisie d’un amendement n° 611.
La parole est à M. Roland Muzeau.
Lors de la discussion de la proposition de loi du sénateur Fourcade, nous avions déjà déploré que les maisons de santé ou les sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires puissent bénéficier d’argent public à travers les nouveaux modes de rémunération alors qu’elles ont la possibilité de pratiquer des dépassements d’honoraires. 
M. Roland Muzeau. 
Notre commission avait voté une disposition en ce sens à sa très grande majorité. Ce n’est qu’en séance que nos collègues de la majorité, poussés par le Gouvernement, ont en quelque sorte renié leur vote. 
Cette expérimentation des nouveaux modes de rémunération peut concerner aussi bien des pôles que des maisons de santé, structures tout à fait différentes. Il apparaît injuste que des professionnels de santé exerçant en libéral, hors conventionnement, dans les maisons de santé puissent bénéficier des mêmes sommes que ceux qui exercent dans les centres de santé, alors qu’ils ne contribuent pas à la réduction des inégalités d’accès aux soins, voire les aggravent. 
Considérez-vous réellement comme souhaitable que des fonds publics soient alloués à des professionnels de santé qui pratiquent les dépassements d’honoraires ? Ceux-ci se sont élevés à 2,5 milliards sur un total de 20,9 milliards d’euros d’honoraires, à mettre, bien évidemment, en regard avec le reste à charge pour les patients qui s’élèveraient, en moyenne, à 45 % hors affections de longue durée. 
Il est étonnant que, dans cette assemblée, nos collègues de droite, qui semblent faire tant de cas de l’utilisation de l’argent public, qui ont voté en faveur d’une taxation des mutuelles et se montrent favorables à une diminution des indemnités journalières, soient si peu à s’émouvoir du mode d’attribution de ces fonds. 
Ce n’est pas le cas de notre groupe. Nous vous demandons donc de voter cet amendement qui introduit comme condition l’application de tarifs opposables. 
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
 Ce sont des éléments qualitatifs et non quantitatifs que nous souhaiterions avoir !
Mme Marisol Touraine.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
S’agissant de l’amendement de M. Muzeau, il faut souligner que nous sommes en pleine phase de développement de ces structures professionnelles. Il faut éviter d’imposer dès maintenant le tarif opposable, sinon l’on condamnera ces projets à l’échec. 
Il y a d’abord la structure puis le projet médical mené par des professionnels qui s’y installeront. Il faut donc travailler avec eux pour savoir ce qu’ils feront. Laissons ces projets sortir de terre. Ce serait un mauvais calcul d’établir d’ores et déjà des barrières. 
Avis défavorable. 
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Xavier Bertrand,

D’une certaine façon, nous avons déjà eu ce débat lors de l’examen de la proposition de loi Fourcade. Je ne change pas de position. La partie dont nous traitons n’a pas été remise en cause par le Conseil constitutionnel. Je ne reviendrai pas dans le PLFSS sur ce qui est devenu la loi de la République. 
J’ajoute à l’adresse de Marisol Touraine que nous recevrons l’évaluation qu’elle demande au mois de décembre. Je m’engage évidemment à la transmettre au Parlement.
 La parole est à M. Roland Muzeau.
Mme la présidente.
 Monsieur le ministre, vous dites que nous avons débattu de ce sujet au moment de la proposition de loi Fourcade. D’accord, mais il nous arrive de prendre ici des décisions, et de revenir sur notre vote par la suite. Vous êtes en droit de vous rendre compte de votre erreur, surtout lorsqu’elle nous engage pour 2,5 milliards d’euros du fait de dispositions éminemment contestables !
M. Roland Muzeau.
Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente. 

La parole est à Mme Anny Poursinoff, pour soutenir l’amendement n° 335.
 Nous demandons que les centres de santé soient nommés dans cet article, puisqu’ils participent à l’expérimentation de nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé. Aussi proposons-nous à l’alinéa 4, après le mot : « santé », d’insérer les mots : « ainsi que l’accord national visé à l’article L. 162‑32‑1 du code de la sécurité sociale. »
Mme Anny Poursinoff.
 La parole est à M. Roland Muzeau, pour soutenir l’amendement n° 610.
Mme la présidente.
 L’amendement n° 610 va dans le même sens.
M. Roland Muzeau.
La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n° 65.
Mme la présidente. 
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
 Nous en arrivons à une série d’amendements portant articles additionnels après l’article 34.
Mme la présidente.
La parole est à M. Yves Bur, rapporteur.
M. Yves Bur, 
rapporteur.
Si nous sommes, je veux le rappeler, favorables au passage d’un calcul de ces indemnités à partir du salaire brut à un calcul à partir du salaire net, nous ne sommes pas favorables à la baisse du montant de ces indemnités, qui correspondent actuellement à 63,7 % du salaire net.
Nous demandons donc solennellement au Gouvernement de prendre en compte ce refus. Il n’est pas acceptable pour nous que des salariés non couverts par des conventions collectives ou par des contrats de prévoyance voient leurs revenus baisser du seul fait de leur maladie. Croire qu’un euro par jour est une somme négligeable n’est pas acceptable.
 Parfaitement !
M. Michel Issindou.
M. Yves Bur, 
rapporteur.

Mme Martine Carrillon-Couvreur
Très bien !
Mme Martine Pinville. 
 Continuez, monsieur le rapporteur !
M. Michel Issindou.
M. Yves Bur, 
rapporteur
 Très bien !
M. Christian Hutin.
rapporteur. Je vous demande donc, monsieur le ministre, de prendre en compte notre préoccupation. 
M. Yves Bur, 
(Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe UMP, ainsi que sur les bancs des groupes SRC et GDR.)
 La parole est à Mme Marisol Touraine.
Mme la présidente.
 Monsieur le ministre, nous avons pour notre part exprimé d’emblée notre opposition à la décision annoncée par le Gouvernement de revoir à la baisse, dans le cadre des mesures d’économies, les indemnités journalières des salariés malades.
Mme Marisol Touraine.
Pour nous, cette décision s’inscrit dans l’exact prolongement d’autres mesures, tout aussi injustes, prises par ce Gouvernement.
Rien ne justifie que des personnes dont la réalité de la maladie n’est pas en cause se voient imposer l’obligation de fournir une part du nécessaire effort qui doit nous amener à un meilleur équilibre de nos dépenses sociales. Ce que nous contestons dans le dispositif que vous propose, c’est que vous le faites reposer sur des hommes et des femmes déjà fragilisés par la maladie.
À l’instar de M. Bur, nous demandons au Gouvernement de revenir sur cette mesure injuste. Il ne s’agit pas seulement de l’encadrer pour la rendre plus acceptable, mais bien d’y renoncer purement et simplement. Monsieur le ministre, êtes-vous prêt à renoncer au décret qui doit revoir à la baisse les indemnités journalières des salariés malades, et sans introduire des catégories ou des sous-catégories visant à la rendre acceptable pour certains ? Êtes-vous prêt à revenir sur l’annonce que vous avez faite ?
 Ce serait souhaitable !
M. Roland Muzeau.
 La parole est à M. le ministre.
Mme la présidente.
M. Xavier Bertrand,

J’ai toujours dit : réduire les dépenses, ce n’est jamais simple. Il est bien plus facile de créer des recettes supplémentaires que de diminuer les dépenses. Ce n’est pas un procès que je peux faire à Yves Bur,…
M. Pierre Méhaignerie,
 président de la commission des affaires sociales
M. Jean-Pierre Door,
rapporteur
 ministre. Je n’avais pas fini. 
M. Xavier Bertrand,
(Sourires.)
…ni à la commission des affaires sociales, ni à la commission des finances. Ceux qui siègent cet après-midi sur les bancs des commissions ont toujours fait preuve de courage lorsque cela a été nécessaire, et ils n’ont d’ailleurs pas toujours été suivis.
Je porte cette mesure, et je l’assume. Elle représente une économie de 220 millions d’euros sur une dépense de 6,6 milliards d’euros.
S’agissant des indemnités journalières, on peut évoquer différents sujets. J’ai moi-même porté dès 2004 la lutte contre les fraudes sur les arrêts de travail, et notamment sur les arrêts de travail de longue durée.
 Mais ici, il ne s’agit pas de fraude !
Mme Marie-Françoise Clergeau.
M. Xavier Bertrand,

 Vous faites surtout très bien l’amalgame.
M. Michel Issindou.
M. Xavier Bertrand,

On m’avait dit qu’il n’y avait rien à gagner à lutter contre la fraude : eh bien, on s’est aperçu qu’à l’époque un arrêt de travail de longue durée sur six était frauduleux. Autant d’économies que je suis bien content d’avoir récupéré ! 
(Murmures sur les bancs du groupe SRC.)
Ici, nous parlons d’autre chose : la mise en place d’une simplification, puisqu’il s’agit de calculer les indemnités à partir du salaire net. Mais il est vrai aussi que cela fera réaliser une économie. Je sais bien qu’elle sera supportée en grande partie par les entreprises, mais pas uniquement. Et, même si vous ramenez cela à 1,20 euro pour un salarié au SMIC, un message est adressé,…
 Juste un message ?
M. Michel Issindou.
M. Xavier Bertrand,

Le problème est simple : nous avons besoin de cette économie pour respecter l’ONDAM. Vous êtes, je le sais, en train de réfléchir à d’autres propositions qui portent soit sur les indemnités journalières, soit sur d’autres solutions alternatives. Nous y travaillons, en temps réel, et nous regarderons cela de près ce soir et demain matin.
Voilà pourquoi je vous propose de mener ce débat après l’article 46, de façon à trouver la meilleure solution.
 Pourquoi après l’article 46 ?
M. Jean Mallot.
M. Xavier Bertrand,

Voilà pourquoi je vous propose de réserver ces trois amendements.

M. Yves Bur
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteurs
 En application de l’article 95 du règlement, le Gouvernement demande la réserve des amendements n
Mme la présidente.

La réserve est de droit.
La parole est à M. Pierre Méhaignerie, président de la commission des affaires sociales.
M. Pierre Méhaignerie,
 président de la commission des affaires sociales.
 Alors on a déjà trouvé l’argent, c’est bien !
M. Michel Issindou.
M. Pierre Méhaignerie,
 président de la commission des affaires sociales.
C’est la raison pour laquelle nous examinerons de très près la proposition que vous nous ferez demain.
Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente. 

La parole est à Mme Isabelle Vasseur, rapporteure pour avis de la commission des finances, pour soutenir l’amendement n° 44, deuxième rectification.
Mme Isabelle Vasseur, 
rapporteure pour avis
La commission des finances a estimé que la mise en place d’un dépistage des troubles de l’audition chez le nouveau-né était à la fois pertinente et nécessaire. En dépit du caractère réglementaire de cette mesure, elle vous propose de l’inscrire dans la loi, puisqu’elle aura des conséquences sur les dépenses d’assurance maladie, à hauteur de 20 millions d’euros.
Je laisse mon collègue Jean-Pierre Dupont expliquer plus précisément l’objet de cet article, que le Parlement avait voté à l’unanimité.
 La parole est à M. Jean-Pierre Dupont, pour soutenir l’amendement n° 106 rectifié.
Mme la présidente.
 Cet article est issu d’une proposition de loi que j’avais déposée avec Mme Antier, relative au dépistage précoce des troubles de l’audition.
M. Jean-Pierre Dupont.
Il est à l’évidence indispensable que ce dépistage soit effectué dès la maternité, de façon à éviter des ruptures de suivi des nourrissons. Sinon, nous risquons de perdre de vue un nombre trop important de nourrissons alors que le temps est un facteur crucial. Si l’on veut qu’un nourrisson sourd s’oralise, il doit être pris en charge très rapidement, dès la confirmation, dans les trois mois, de ce premier diagnostic. Cette confirmation se fait suivant des méthodes extrêmement fiables, comme celle dite « des potentiels évoqués ». Elles permettent un diagnostic sûr à 98 % environ.
En cas de doute sur les capacités auditives de l’enfant, celui-ci et sa famille sont orientés vers une structure spécialisée, ce qui permet ensuite de choisir la façon dont cet enfant pourra soit entendre, soit comprendre ce qui se passe autour de lui.
Nous proposons aux familles un accompagnement lorsque le diagnostic de surdité est posé, notamment une information très complète sur les différents modes de communication, et en particulier le langage des signes. On nous a en effet opposé le langage des signes, mais celui-ci a été très présent lorsque nous avons travaillé sur cette proposition de loi.
Nous vous proposons également l’obligation d’inscrire sur le carnet de santé de l’enfant le résultat de ces examens.
La Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés, consultée, est à l’origine d’un début d’expérimentation. Plusieurs villes – Paris, Lyon, Marseille, Toulouse – ont déjà mis en place ce dépistage ; une région entière, Champagne-Ardenne, l’a fait aussi.
Le vrai problème, c’est qu’un quart seulement des 800 000 nourrissons qui naissent chaque année en France bénéficie d’un dépistage. Le risque pour les autres est très important : si on n’agit pas à temps, on perd l’oralisation du nourrisson. Car un nourrisson qui naît sourd n’est pas muet : le babil existe, et il faut ensuite qu’il se développe au niveau de l’oralité.
Voilà la raison pour laquelle nous souhaitons généraliser ce dépistage sur tout le territoire, comme c’est déjà le cas d’ailleurs dans tous les pays européens, ainsi qu’aux États-Unis où le président Obama l’a inscrit dans la loi fédérale.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Xavier Bertrand,

 La parole est à M. Jean-Luc Préel.
Mme la présidente.
 Bien évidemment, je suis favorable au dépistage précoce de l’audition. J’avais déjà défendu cette mesure dans le cadre de l’examen de la proposition de loi du sénateur Fourcade.
M. Jean-Luc Préel.
Cela dit, est-il nécessaire de surcharger les textes législatifs ? À mon sens, le dépistage précoce des troubles de l’audition devrait faire partie des dépistages systématiques pratiqués à la naissance, comme on le fait pour les anomalies cardiaques ou les problèmes de luxation de la hanche. Cela devrait relever des bonnes pratiques.
Cela dit, monsieur le ministre, je profite des deux minutes qui me sont imparties pour vous féliciter d’avoir réservé les amendements que j’ai déposés sur les indemnités journalières. C’est sans doute un bon signe qui nous permettra d’aboutir à un accord, car nous ne souhaitons pas que soient revues à la baisse les indemnités journalières qui sont nécessaires pour les malades.
 Monsieur Préel, j’aurais pu vous voir venir ! 
Mme la présidente.
(Sourires.)
 La parole est à M. Roland Muzeau.
Mme la présidente.
 Lors de l’examen de la proposition de loi relative au dépistage des troubles de l’audition, j’avais évoqué le risque de mise à l’index des efforts à mener en permanence sur la question du langage des signes, donc de stigmatisation de l’enfant sourd et de ses parents. Cette discussion avait été utile puisqu’un certain nombre de modifications avaient été intégrées. Nous nous étions toutefois abstenus sur ce texte, en raison de l’inquiétude que suscitait parmi nous le non-enseignement langage des signes, comme le risque d’une stigmatisation de l’enfant et de ses parents par le biais d’un dépistage trop précoce.
M. Roland Muzeau.
Je suis saisie de deux amendements, n
Mme la présidente. 

La parole est à M. Michel Issindou, pour soutenir l’amendement n° 590.
 Dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007, nous avions décidé qu’à la fin de l’année 2011 il serait interdit aux médecins qui ont obtenu leur diplôme hors de l’Union européenne d’exercer. Le terme arrive aujourd’hui et c’est un véritable drame pour eux, mais aussi pour la santé publique. Nous sommes nombreux ici à connaître des médecins étrangers qui viennent de tous les continents et qui sont absolument indispensables au fonctionnement de certains hôpitaux, particulièrement dans les zones mal desservies, en tout cas peu prisées des praticiens.
M. Michel Issindou.
Ces médecins sont très dévoués, demandeurs d’heures supplémentaires, très présents sur le terrain, au point qu’ils sont devenus incontournables.
Dès l’année prochaine, les médecins à diplôme étranger seront tenus de passer non plus un examen professionnel, mais un concours offrant un nombre de places restreint. Bon nombre d’entre eux vont donc se retrouver dans une situation difficile, sans emploi et sans doute leur séjour en France sera-t-il plus compliqué.
Ces médecins méritent beaucoup mieux en raison des services qu’ils rendent. Aussi proposons-nous par notre amendement de leur laisser trois années supplémentaires pour régulariser leur situation, dont dépendent leur avenir professionnel, mais aussi l’avenir immédiat de bien des hôpitaux. Si leurs diplômes ne sont pas français, Ces praticiens n’en sont pas moins efficaces, ils savent soigner et se sont rendus indispensables.
 La parole est à M. le ministre, pour soutenir l’amendement n° 784 et donner l’avis du Gouvernement sur l’amendement n° 590.
Mme la présidente.
M. Xavier Bertrand,

Je vous propose de retirer votre amendement au profit de celui du Gouvernement, beaucoup plus large puisqu’il prend également en compte ceux qui se sont installés entre 2004 et 2010.
Ne nous racontons pas d’histoire : les hôpitaux font travailler ces professionnels depuis de nombreuses années et nous avons besoin d’eux.
 Exactement.
M. Michel Issindou.
M. Xavier Bertrand,

 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
Comme vous l’avez rappelé, ces médecins à diplôme étranger ne pourront bientôt plus passer l’examen que vous aviez mis en place avec Paul-Henri Cugnenc, qui portait sur la validation des compétences et sur la connaissance de la langue française. La solution que vous nous proposez ne peut que satisfaire la commission. C’est pourquoi je demande à nos collègues de bien vouloir retirer l’amendement n° 590 au bénéfice de l’amendement n° 784 qui est plus large puisqu’il vaut pour tous les professionnels de santé, pharmaciens et sages-femmes notamment. Nos praticiens d’origine étrangère auront ainsi satisfaction dès ce soir.
 La parole est à Mme Marisol Touraine.
Mme la présidente.
 Monsieur le ministre, nous allons retirer l’amendement n° 590, celui du Gouvernement étant effectivement plus large et sa rédaction peut-être plus précise.
Mme Marisol Touraine.
Si nous nous réjouissons de cette avancée, nous regrettons qu’il ait fallu tant de temps pour que le problème soit posé car rien n’interdisait d’inscrire cette évolution plus tôt dans le texte de loi. Mais enfin, ne chipotons pas : c’est une bonne mesure et il est bon que nous puissions nous retrouver sur ce point.
 Très bien !
M. André Schneider.
 Voyez comme nous sommes ouverts !
M. Michel Issindou.
 La parole est à M. Christian Hutin.
Mme la présidente.
 Monsieur le ministre, je suis tout à fait d’accord avec M. Issindou ainsi qu’avec la solution que vous proposez. Pour avoir travaillé longtemps avec des praticiens étrangers, je trouve cette disposition tout à fait légitime. J’ajoute que si certains n’ont pas réussi le concours, c’est qu’il est difficile à la fois de travailler comme ils le font et de passer des examens.
M. Christian Hutin.
Cela dit, il est nécessaire de réfléchir rapidement au 
numerus clausus
 Il a raison !
M. André Schneider.
 La parole est à M. Gérard Bapt.
Mme la présidente.
 Je me réjouis, après Marisol Touraine, que ce problème soit résolu. Nous avions à plusieurs reprises, à titre tantôt collectif, tantôt individuel appelé l’attention du ministre.
M. Gérard Bapt.
À titre collectif, nous avions notamment déposé une proposition de loi avec M. Le Déaut et le groupe socialiste ; mais il nous est également arrivé, dans le cadre d’interventions ponctuelles, d’interroger le Gouvernement car certains hôpitaux généraux ou ruraux risquaient de voir leur fonctionnement gravement obéré en raison de la date butoir imposée pour ces médecins qui, souvent, avaient passé leur certificat de spécialité en France, mais qui se trouvaient subitement dans l’incapacité de continuer à rendre service à notre système de soins car ils avaient obtenu leur diplôme initial hors de l’Union européenne. Pour ma part, j’avais plus particulièrement appelé votre attention sur le cas d’un orthopédiste syrien qui fait fonctionner une bonne partie de la chirurgie de l’hôpital de Thiers.
Je souhaiterais en profiter pour aborder un sujet qui n’a rien à voir avec cette affaire, mais qui met à mal l’attractivité de notre pays et son retentissement intellectuel. Il s’agit d’un décret du ministère de l’intérieur qui concerne les étudiants étrangers, contre lequel M. Wauquiez lui-même s’est, m’a-t-il semblé, élevé. C’est dans ce même contexte que nous devons aussi traiter le problème du séjour dans notre pays d’un certain nombre d’étudiants étrangers qui y ont obtenu leur diplôme.
La parole est à M. Yves Bur, pour soutenir l’amendement n° 270 rectifié.
Mme la présidente. 
M. Yves Bur,
rapporteur
Afin de corriger cette incohérence française, il conviendrait de pouvoir inscrire ces spécialités au répertoire des spécialités génériques et d’accorder aux pharmaciens le droit de substitution sur ces produits.
Bien sûr, il faudrait que la « générication » porte à la fois sur le produit et sur le spray, afin d’avoir toutes les garanties pour que le produit soit bien administré, dans les doses souhaitables.
On peut se demander si le brevet porte sur la seule molécule elle-même ou s’il s’étend au dispositif de dispensation. Cette question mérite peut-être d’être approfondie. En tout cas, le dispositif que je propose générerait une économie de 300 millions d’euros environ. À l’heure où l’on cherche à faire des économies sur le médicament, notamment pour le rendre moins coûteux pour l’assurance maladie, il y a là une piste à explorer.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
Il me semble difficile de « génériquer » des sprays à destination bronchique dans le cas des bronchopathies chroniques ou de l’asthme, car ces médicaments associent dans un spray des broncho-dilatateurs et des corticoïdes. Ce n’est pas évident de trouver la qualité, le moyen technique, le bon dosage. Si l’idée n’est pas mauvaise, en tout cas il y a encore loin du rêve à la réalité. Il faut patienter.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Xavier Bertrand,

 Elles sont tricolores ! 
M. Jean-Marie Rolland.
(Sourires.)
 On ne manque pas d’air !
M. Roland Muzeau.
M. Xavier Bertrand,

Monsieur Bur, je prends votre amendement non comme un amendement d’appel mais comme un amendement de signalement. Acceptez-vous par conséquent de le retirer dans la mesure où, même s’il était voté, il serait pour le moment inapplicable ?
 La parole est à M. Guy Lefrand.
Mme la présidente.
 J’irai dans le même sens que M. Door et que M. le ministre. Pour ce type de produit, l’autorisation de mise sur le marché est donnée, pour la molécule chimique, avec le mécanisme de dispensation. Une équivalence chimique ou biochimique n’assure pas une équivalence clinique. Au reste, les directives de l’EMEA le précisent : l’efficacité d’un médicament inhalé dépend aussi de la performance du dispositif d’inhalation.
M. Guy Lefrand.
Tant que nous ne disposerons pas de la preuve que les « génériqueurs » offrent un dispositif de même qualité que la molécule chimique, nous ne pourrons pas accepter cet amendement.
 Retirez-vous votre amendement n° 270 rectifié, monsieur Bur ?
Mme la présidente.
M. Yves Bur, 
rapporteur
Je vous redonne la parole, monsieur Bur, pour soutenir l’amendement n° 271 rectifié.
Mme la présidente. 
M. Yves Bur, 
rapporteur
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Xavier Bertrand,

La parole est à M. Yves Bur pour soutenir l’amendement n° 269 rectifié.
Mme la présidente. 
M. Yves Bur, 
rapporteur
L’ensemble des acteurs et des observateurs du système de santé – CNAM, pharmaciens, rapports de la cour des comptes, comptes nationaux de la santé – se sont accordés pour constater que l’usage de cette mention s’est très largement développé…
 Plus que largement !
M. Guy Malherbe.
M. Yves Bur, 
rapporteur
M. Xavier Bertrand,

(Sourires.)
M. Yves Bur, 
rapporteur
M. Xavier Bertrand,

(Sourires.)
M. Yves Bur, 
rapporteur
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Xavier Bertrand,

Mme Isabelle Vasseur, 
rapporteure pour avis
M. Xavier Bertrand,

 Absolument !
M. Dominique Tian.
M. Xavier Bertrand,

 Retirez-vous votre amendement, monsieur le rapporteur ?
Mme la présidente.
M. Yves Bur, 
rapporteur
(Sourires.)
 Vous avalez le médicament…
M. André Schneider.
La parole est à M. le rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail, pour soutenir l’amendement n° 168 de la commission.
Mme la présidente. 
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
La parole est à M. Jean-Luc Préel, pour soutenir l’amendement n° 697 rectifié.
Mme la présidente. 
 La procédure consistant pour l’agence régionale de santé à placer sous entente préalable la prise en charge de certaines prestations d’hospitalisation souffre aujourd’hui d’une absence de concertation préalable.
M. Jean-Luc Préel.
La procédure contradictoire prévue par la loi est insuffisante et nécessite d’être complétée par l’obligation faite à l’agence régionale de santé d’établir un programme régional soumis obligatoirement à la concertation des fédérations d’établissements de santé au niveau régional.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Xavier Bertrand,

La parole est à M. Roland Muzeau, pour soutenir l’amendement n° 608.
Mme la présidente. 
 Cet amendement vise à mettre fin au paiement à l’acte dans les cas d’affection de longue durée. Il convient d’envisager un paiement forfaitaire du suivi médical des ALD dont les modalités seront définies par conventionnement. Il faut mettre fin à la dérive des dépenses, due notamment à la majoration du tarif de la visite des personnes âgées en ALD – dérive inflationniste que nous ne cessons de dénoncer.
M. Roland Muzeau.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
M. Xavier Bertrand,

M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Xavier Bertrand,

(Sourires.)
 Non : contre ses dérives !
M. Roland Muzeau.
M. Xavier Bertrand,

 Quelle mauvaise foi, ne trouvez-vous pas, madame la présidente ? 
M. Roland Muzeau.
(Sourires.)
La parole est à M. le rapporteur pour les recettes et l’équilibre général, pour soutenir l’amendement n° 169 de la commission.
Mme la présidente. 
M. Yves Bur, 
rapporteur
Les finances de l’assurance maladie ne peuvent continuer à assumer un tel différentiel de coût. C’est la raison pour laquelle, afin de faire bouger l’ensemble du dispositif du générique, je propose d’introduire la possibilité de recourir à des appels d’offres. C’est peut-être une nouveauté pour la France, mais pas aux Pays-Bas ni au Royaume Uni où ce sont les pharmaciens qui procèdent eux-mêmes aux appels d’offres et rétrocèdent une partie de la marge obtenue auprès du système de santé.
Quant aux Pays Bas, j’ai pu, avec le directeur de l’assurance maladie, constater tout l’intérêt qu’il y avait à mettre en œuvre un tel système. Ainsi, pour ce qui concerne les IPP, les génériques coûtent 10 % moins cher que le médicament princeps.
Ce dispositif est aussi régulièrement mis en œuvre en Allemagne où il s’applique non seulement aux génériques mais aussi, parfois, aux médicaments princeps.
Il n’est toutefois pas question de cela dans le présent amendement qui vise à expérimenter les appels d’offres pour trois molécules importantes : une IPP, une statine et un IEC. À croire les chiffres que m’a transmis l’assurance maladie, une baisse de 10 % du prix de ces trois molécules entraînerait une économie de 80 millions d’euros.
La situation de nos finances sociales nous permet-elle de perdre de telles sommes depuis des années ? Je suis de ceux qui pensent que la politique du générique menée depuis plus de dix ans nous a fait perdre des milliards d’euros aux dépens de l’assurance maladie. C’est pourquoi je propose d’introduire cette expérimentation afin de ramener l’ensemble des acteurs du générique à plus de raison et afin de faire bénéficier l’assurance maladie avant tout, d’une véritable politique du générique.
Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente. 
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
 Alors imposez une baisse des prix !
M. Roland Muzeau.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
Par ailleurs, comment assurer la traçabilité, la sécurité et la qualité du médicament qui viendrait de je ne sais où ? Jai vu des génériques qui venaient de Shanghai, d’Inde, du Brésil, de Turquie.
 N’effrayez pas les Chinois, ils viennent sauver l’euro !
M. Roland Muzeau.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
 Ils n’ont plus d’industrie pharmaceutique.
M. Guy Malherbe.
rapporteur. Pour aller dans votre sens et réaliser des économies, la solution consiste, premièrement, à faire passer le taux de pénétration de prescriptions génériques de 20 % à 50 %. Comme vient de le dire M. le ministre, il faut augmenter la pénétration des prescriptions génériques. Deuxièmement, il faudrait demander au comité économique des produits de santé de réduire le prix des génériques. Ce qui aurait un effet immédiat, sans affaiblir quoi que ce soit, et nous permettrait de rester au franco-français. 
M. Jean-Pierre Door, 
(« Très bien ! » sur les bancs du groupe SRC.)
 Tout ça n’est pas très européen !
M. Roland Muzeau.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Xavier Bertrand,

 Une bonne question !
M. Gérard Bapt.
 Et vous avez répondu gentiment ?
M. Michel Issindou.
M. Xavier Bertrand,

Sur le papier donc, c’est séduisant : l’appel d’offres conduit à une baisse immédiate des prix. Mais il faut y regarder de plus près. Je me suis d’ailleurs exprimé sur le sujet au congrès des pharmaciens. M. Guy Malherbe, Mme Catherine Lemorton – elle n’est pas là –…
 Justement, elle est malade !
M. Michel Issindou.
M. Xavier Bertrand,

Sur le papier, on pense que l’appel d’offres sera source d’économies mais, en tant que ministre, mon rôle est aussi d’étudier cela plus en détail. Le marché français n’est pas structuré comme le marché allemand. À court terme, vous êtes sûr de réaliser des économies mais, une fois le marché concédé à un gros « génériqueur », quelle garantie aurez-vous qu’à moyen et long termes, il n’augmentera pas ses prix ? Vous ne pouvez pas mettre d’effet de cliquet dans la loi, et aujourd’hui, nous n’avons pas le recul nécessaire dans ces pays.
Là où Jean-Pierre Door a raison, c’est sur le fait que 90 % des génériques consommés en France sont produits en Europe. Il est évident qu’en entrant dans une logique de prix les plus bas, d’autres « génériqueurs » arriveront : c’est le principe de l’appel d’offres. D’autres questions se posent également actuellement – en toute innocence, j’espère – sur la qualité des génériques. Nous avons eu le débat à l’hôpital : princeps ou génériques, les conditions de sécurité sont exactement les mêmes en France, et je n’ai pas envie de voir un jour des questions se poser à ce sujet.
Si la qualité actuelle du générique donne satisfaction, de l’avis de très nombreux observateurs,…
 Absolument.
M. Gérard Bapt.
M. Xavier Bertrand,

 Très bien !
M. Gérard Bapt.
M. Xavier Bertrand,


J’ai déjà eu l’occasion de dire qu’en ce qui concerne les médicaments anti-Alzheimer, nous baisserons les prix, mais les génériques vont également arriver. M. Gérard Bapt s’est exprimé sur le sujet : je ne voudrais pas le compromettre, mais je tiens à dire que nous sommes aussi d’accord sur ce point : je continuerai à admettre ces médicaments au remboursement. Qui plus est, ces patients étant pris en charge à 100 %, cela n’entraînera pas de changement pour eux ; pour l’assurance maladie, il y aura une réelle baisse des prix, sans compter l’arrivée des génériques. Des gérontologues m’ont assuré qu’ils devraient arriver, peut-être pas cette année, sans doute la suivante. Je ne souhaite pas qu’il y ait de retard. Quoi qu’il en soit, je m’inscris désormais dans une logique de baisse des prix. Cela ne cassera pas la dynamique de l’industrie ni notre attractivité, mais nous avons déjà payé trop cher beaucoup trop de médicaments ; il est temps que cela cesse.
 La parole est à M. Yves Bur.
Mme la présidente.
M. Yves Bur, 
rapporteur
Le dispositif que je proposais, dans un premier temps, était expérimental et limité à trois molécules qui sont depuis longtemps déjà sur le marché des génériques. L’intérêt d’un appel d’offres est effectivement de faire baisser le prix. Croire qu’il induit systématiquement un danger, un risque de santé publique, me semble un raisonnement facile : pour commencer, nous avons toujours la possibilité, comme dans tout appel d’offres, d’imposer un cahier de charges qualitatif. Ensuite, nous avons une agence du médicament capable de suivre dans le monde entier, avec les autres grandes agences comme la BfArM ou le NICE, la fabrication de ces spécialités et de garantir que les génériques consommés sur le territoire français sont parfaitement conformes à nos exigences de sécurité.
Par ailleurs, quand vous constatez en vous rendant aux Pays-Bas, qu’une boîte d’IPP est vendue 1,50 euro alors que la boîte princeps est à plus de 15 euros, vous vous interrogez. D’autant plus quand vous apprenez en rentrant que le générique de cet IPP, retenu par le marché des assurances maladie aux Pays-Bas, est produit par le même fabriquant, AstraZeneca, que le médicament princeps et le 

Monsieur le ministre, mon objectif est de réaliser au plus vite des économies pour notre système de santé. Si j’ai présenté cet amendement, c’est parce que je crois qu’il faut aller plus loin, être plus exigeant. Une baisse de prix de 10 % sur ces trois molécules représente une économie de 80 millions d’euros. Dans un appel d’offres, nous aurions pu viser tranquillement 20 % voire 30 % d’économie. Le différentiel de coût à l’unité d’un générique correspond, rappelons-le, à une économie de 130 millions par centime d’euro ! En prenant le prix allemand de 12 centimes au lieu de nos 15 centimes – ce ne sont pas vraiment des foudres de guerre de ce point de vue, et l’industrie allemande est aussi florissante que l’industrie française –, c’est une économie de 390 millions d’euros que nous réaliserions.
Je retire mon amendement, monsieur le ministre, considérant que les engagements que vous prenez et que les conditions difficiles dans lesquelles vit actuellement notre pays en raison de la crise nous obligeront à réaliser les économies pour l’assurance maladie. C’est ma seule préoccupation. Je considère depuis longtemps que les économies sur le générique doivent revenir à l’assurance maladie avant tous les autres acteurs, que ce soient les industriels, pharmaciens ou autres intermédiaires.
Je suis saisie de six amendements identiques, n
Mme la présidente. 

L’amendement n° 170 fait l’objet d’un sous-amendement n° 743.
La parole est à M. Jean-Pierre Door, rapporteur, pour soutenir l’amendement n° 170.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
La commission a toutefois tenu à adopter un sous-amendement, n° 743, qui corrige une erreur de référence et renvoie à des mesures réglementaires le soin de préciser l’application de cette disposition. La prise en charge de l’assurance maladie des frais de transport ne doit pas être systématique et reste soumise aux conditions de droit commun. Je rappelle que les CMPP et les CAMSP prenaient en charge les frais de transport de ces jeunes de manière dérogatoire.
 La parole est à Mme Isabelle Vasseur, rapporteure pour avis, pour soutenir l’amendement n° 47.
Mme la présidente.
Mme Isabelle Vasseur, 
rapporteure pour avis
Je suis également favorable, à titre personnel, au sous-amendement de mon collègue, qui permettra de soumettre à entente préalable la prise en charge des frais de transport des enfants vers les CAMSP et les CMPP. C’est un moyen utile et nécessaire de contrôle de l’évolution de cette mesure. Elle est aujourd’hui estimée à 10 millions d’euros alors que le Gouvernement avait annoncé, dans un premier temps, 80 millions d’euros en extrapolant à partir des dépenses engagées actuellement par les quelques CRES qui prennent en charge à titre expérimental ces dépenses.
 La parole est à M. Jean-Marie Rolland, pour soutenir l’amendement n° 125.
Mme la présidente.
 Cet amendement que j’avais présenté en commission traite effectivement d’un dossier qui traînait depuis un certain temps, marqué de surcroît par des disparités sur le territoire français puisque les caisses d’assurance maladie appliquaient différemment les textes selon les régions – le Médiateur de la République l’avait d’ailleurs relevé.
M. Jean-Marie Rolland.
Nous avions abordé le sujet à l’occasion de la loi Fourcade, mais le Conseil constitutionnel a considéré que ce dossier ne pouvait y être pris en compte. Il me paraît donc important que nous puissions réparer cette anomalie.
 La parole est à Mme Martine Carrillon-Couvreur, pour soutenir l’amendement n° 448.
Mme la présidente.
Les frais de transport des enfants et adolescents en situation de handicap orientés vers les CAMPS et les CMPP étaient, par le passé, supportés par l’assurance maladie.
Mme Martine Carrillon-Couvreur. 
Avec la loi du 11 février 2005, du fait de difficultés qui se sont posées et de la censure de la loi Fourcade – M. Jean-Marie Rolland vient de les rappeler –, ces dispositions n’ont pas encore pu être reprises intégralement.
Pourtant, en 2009, un courrier du Gouvernement avait été adressé aux caisses leur rappelant l’obligation de financer les frais de transport d’un enfant qui était orienté, après avis du médecin-conseil. Certaines caisses appliquaient les textes, mais d’autres ne le faisaient pas, ce qui créait des disparités de traitement sur le territoire.
Cela crée par ailleurs des ruptures de prise en charge : la loi du 11 février 2005 prévoit que les enfants doivent pouvoir bénéficier des soins lorsqu’ils sont adressés par la MDPH ou bien en cours d’examen de diagnostic vers les CAMSP et les CMPP.
Enfin, si j’ai bien compris le sens de l’intervention de Mme Bachelot avant-hier, il semble bien que les frais de transports seront pris en compte dans le cadre du budget et de l’ONDAM 2012.
 La parole est à M. Roland Muzeau, pour soutenir l’amendement n° 451.
Mme la présidente.
 Avec cet amendement largement porté par le monde associatif – l’UNIOPSS, l’APF, l’UNAPEI, la FEHAP notamment – nous souhaitons permettre la prise en charge à 100 % des frais de transport des enfants accueillis dans les centres d’action médico-sociale précoce et les centres médico-psycho-pédagogique, après entente préalable. C’était d’ailleurs le cas avant 2006, avant que la prestation de compensation du handicap ne couvre ces frais que pour les enfants reconnus handicapés, ce qui n’est pas le cas de tous les enfants fréquentant les CAMSP et les CMPP.
M. Roland Muzeau.
Le fait que ces frais de transport ne soient pas inclus dans les dépenses d’exploitation des CAMPS et des CMPP est source de difficultés pour ces structures, lesquelles doivent pourtant voire renforcées leurs missions essentielles de prévention, de dépistage et d’intervention précoce auprès d’enfants atteints de déficience.
Le non-remboursement de ces frais par les caisses d’assurance maladie appliqué différemment selon les régions est source d’inégalités de traitement pour les familles et de risque de rupture de prise en charge pour les jeunes patients.
Le Médiateur de la République a relevé cet état de fait anormal. Lors de l’examen de la proposition de loi Fourcade en juillet dernier, le remboursement intégral de ces frais avait été prévu. Cette disposition ayant été considérée comme un cavalier, elle a malheureusement été censurée par le Conseil constitutionnel.
Il est important qu’aujourd’hui nous réglions la question de ces frais médicaux dans le cadre du PLFSS.
 La parole est à M. Jean-Luc Préel, pour soutenir l’amendement n° 633.
Mme la présidente.
 Mon amendement est identique à celui qui a été accepté par la commission : tous les groupes étaient d’accord pour considérer que ces frais ne devaient pas être laissés à la charge des familles. Le Médiateur de la République était également intervenu en ce sens. Nous en avions adopté le principe dans la proposition de loi Fourcade, mais la mesure a été annulée par le Conseil constitutionnel. Nous souhaitons la rétablir.
M. Jean-Luc Préel.
J’espère que le sous-amendement de M. le rapporteur ne déformera pas trop l’idée que nous avons défendue.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour présenter le sous-amendement n° 743.
Mme la présidente.
 Je l’ai un peu présenté tout à l’heure : la commission a donné un avis favorable à ces amendements à condition que la prise en charge par l’assurance maladie des frais de transport obéisse aux conditions de droit commun, c’est-à-dire qu’elle soit conditionnée à une demande d’entente préalable auprès de la caisse d’affiliation, comme tous les transports sanitaires.
M. Jean-Pierre Door.
 Quel est l’avis du Gouvernement sur les six amendements et sur le sous-amendement ?
Mme la présidente.
M. Xavier Bertrand,

 Je rappelle, pour mémoire, que la discussion et le vote des amendements n
Mme la présidente.

Je suis saisie d’un amendement n° 694.
La parole est à M. Jean-Luc Préel.
 Le fait d’avoir réservé les amendements concernant les indemnités journalières est un signe encourageant ; cela montre que le Gouvernement est ouvert à une modification de sa proposition et j’espère que nous obtiendrons satisfaction ce soir ou demain matin.
M. Jean-Luc Préel.
Mon amendement n° 694 revient sur les contrats complémentaires santé. Les contrats dits responsables respectent les conditions qui sont définies à l’article L.871-1 du code de la sécurité sociale, les contrats dits non responsables étant ceux qui ne remplissent pas ces critères.
Au vu des désengagements passés de la sécurité sociale, qui ont induit une hausse importante des cotisations, les personnes aux revenus les plus faibles ont fréquemment choisi une couverture minimale, qui ne couvre que le risque hospitalisation. Ces contrats « gros risque » sont parfaitement responsables dans l’esprit : ils ne couvrent aucune dépense interdite par l’article R.871-1 du code de la sécurité sociale, mais, par nature, ils ne peuvent couvrir les garanties imposées par l’article R.871-2 du même code car ils ne proposent pas du tout ces garanties. Ils ont été oubliés en 2004. Il nous semble important de rendre responsables tous les contrats qui remplissent bien les autres conditions.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur

 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Xavier Bertrand,

 C’est vrai.
M. Jean-Luc Préel.
M. Xavier Bertrand,

Je me souviens d’une époque, avant 2004, où les contrats d’hospitalisation étaient nombreux ; ils ont été remplacés. Mais je pense que, dans les années qui viennent, que l’on verra de plus en plus de demandes de contrat d’hospitalisation. Que pensent les mutuelles de votre amendement ? Leur avez-vous demandé ?
 Elles sont plutôt favorables, certaines en tout cas.
M. Jean-Luc Préel.
M. Xavier Bertrand,

 Le Gouvernement a présenté un amendement n° 2, deuxième rectification.
Mme la présidente.
La parole est à M. le ministre.
M. Xavier Bertrand,

 C’était dur à ce moment-là.
M. Gérard Bapt.
M. Xavier Bertrand,

J’ai eu l’occasion d’en discuter avec des responsables de la mutualité – parce qu’on se parle quand même ! Je pense qu’il va falloir agir, pas nécessairement dans le cadre législatif, avec les complémentaires. Même si elles n’ont pas accès au niveau de revenus de leurs adhérents, elles doivent pouvoir les informer de l’existence du dispositif et de la possibilité pour eux d’y adhérer.
L’assurance maladie agit, mais il faut que nous croisions les informations. Certes, le nombre des bénéficiaires augmente avec la montée en charge du dispositif, mais tout de même, entre les bénéficiaires et les éligibles, le compte n’y est pas.
Cet amendement constitue une avancée importante en termes de renforcement d’accès aux soins et à la complémentaire, mais je reste persuadé que nous ne sommes pas au bout du chemin et que nous ne sommes pas parvenus à une totale efficacité. Quand nous aurons quasiment 100 % des éligibles qui seront bénéficiaires, nous pourrons parler d’une totale réussite de l’aide à la complémentaire santé. Pour le moment, nous avons encore des marges de progrès, même si l’amendement que je propose constitue une réelle avancée.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
Malgré tout, les débats en commission ont fait émerger deux questions. D’une part, un gros effort d’information reste à faire. Tout le monde n’est pas au courant. Comment faire connaître le dispositif ? D’autre part, les étudiants nous ont interpellés. Comment les informer et les accompagner pour qu’ils puissent, eux aussi, bénéficier de l’ACS ?
 La parole est à M. Yves Bur, rapporteur.
Mme la présidente.
M. Yves Bur, 
rapporteur
Entre le nombre de bénéficiaires, près de 600 000 – on parle d’un million d’ici à la fin de l’année prochaine – et le nombre de ceux qui pourraient en bénéficier, deux, trois, peut-être quatre millions de personnes, la différence est vraiment trop importante. Il faut que toutes les institutions en charge des personnes en difficulté, des personnes fragiles, soient proactives, au service de cette aide à la complémentaire. Par exemple, les bénéficiaires du RSA « activité » sont des gens qui travaillent, qui ont des petits revenus : or, souvent, ils ne sont pas suffisamment informés. Je propose que l’on étudie la possibilité, pour les caisses d’allocations familiales qui gèrent le RSA « activité », d’informer trimestriellement, quand les déclarations sont faites, les bénéficiaires potentiels de la possibilité de demander cette aide à la complémentaire et de s’adresser à leur caisse primaire. Il faut vraiment que tout le monde fasse un effort. Ainsi, davantage de gens bénéficieront de cette aide à la complémentaire.
 La parole est à M. Jean-Luc Préel.
Mme la présidente.
 Monsieur le ministre, vous êtes encore jeune ; je me permets de vous rappeler que, lors de la création de la CMU, nous étions quelques-uns, notamment Bernard Accoyer pour le RPR et François Goulard pour l’UDF, à avoir compris que le problème était lié à l’effet de seuil.
M. Jean-Luc Préel.
M. Xavier Bertrand,

 Je vous félicite donc d’avoir mis en place cette complémentaire et relevé le plafond.
M. Jean-Luc Préel.
Mais nous avions également à l’époque défendu une proposition commune, qui était de créer une aide personnalisée à la santé qui fonctionne comme l’APL, c’est-à-dire inversement proportionnelle aux revenus de façon à limiter l’effet de seuil. Cette proposition mériterait d’être réactualisée, car elle permettrait sans doute de résoudre une grande partie des problèmes de la CMU.
 La parole est à M. Gérard Bapt.
Mme la présidente.
 La proposition qui nous est faite est positive. En effet, le rapport entre le nombre de bénéficiaires et le nombre d’ayants droit montre que le dispositif n’a toujours pas abouti. À cet égard il serait sans doute intéressant de relever le barème de la CMUC, encore trop bas, qui couvre que 4,3 millions de personnes.
M. Gérard Bapt.
Je voulais aussi insister sur la situation des étudiants. Certes, vous avez instauré une aide de 200 euros pour les étudiants, mais très peu en profitent, parce que c’est très complexe, parce qu’ils sont peu rompus aux démarches administratives, parce qu’ils ne peuvent pas passer par la mutuelle étudiante, qu’il faut passer par la CPAM, et, surtout, parce que les motifs d’exclusion sont très variés et impitoyables.
Ainsi en est-il de l’exigence d’indépendance fiscale : c’est oublier que, pour des raisons pratiques et financières, la grande majorité des étudiants ne sont pas fiscalement indépendants. Dans d’autres cas, c’est la pension alimentaire que leur versent leurs parents qui les exclut du bénéfice de l’aide. Enfin, le bénéfice de l’aide est subordonné à la décohabitation alors que les étudiants, quand ils le peuvent, ont désormais tendance à rester de plus en plus longtemps chez leurs parents.
Voilà pourquoi nous souhaitons nous orienter vers un droit individuel automatique à la CMUC et à l’ACS pour les étudiants boursiers, dans la mesure où leur dossier a déjà été établi, sur la base de critères bien arrêtés. Pourquoi reconstituer un dossier spécifique à l’ACS ?
 La parole est à M. Jean-Marie Rolland.
Mme la présidente.
 J’interviens en tant que président du conseil de surveillance du fonds CMU. Comme je le rappelais lors de la discussion générale, sur les sept premiers mois de l’année 2011, 699 455 personnes ont obtenu une attestation, et le taux d’utilisation des ACS est de 85 %. C’est un chiffre satisfaisant, qui va encore s’améliorer puisque, depuis avril 2011, des échanges ont lieu entre les caisses d’allocations familiales, qui reçoivent les déclarations de revenus des foyers, et les caisses primaires d’assurance maladie, de manière à repérer les bénéficiaires potentiels de l’ACS. Nous sommes donc sur la bonne voie.
M. Jean-Marie Rolland.
 La parole est à M. Paul Jeanneteau.
Mme la présidente.
 Il est important en effet que les caisses d’allocations familiales puissent intervenir et informer leurs mandants de l’existence de cette aide à la complémentaire santé. Mais il est également nécessaire d’informer les professionnels de santé – médecins, personnel soignant, infirmiers ou pharmaciens – qui, la plupart du temps, ne connaissent pas ce dispositif alors qu’ils sont en contact direct avec les publics qui pourraient en bénéficier.
M. Paul Jeanneteau.
Plusieurs directeurs de CPAM m’ont fait observer que le dispositif existe, qu’il est financé mais que, malheureusement, les personnes qui pourraient en bénéficier n’en profitent pas.
 La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
Mme la présidente.
Prochaine séance, ce soir, à vingt et une heures trente :
Mme la présidente. 
Suite du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012.
La séance est levée.
M. Roland Muzeau.
Amendements n

Amendements n

Mme Marisol Touraine.
M. Roland Muzeau.
Amendements identiques n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements identiques n

Amendements n

Amendements n

Amendements n


Amendements identiques n

Amendements identiques n

Amendements identiques n

Amendements n

Amendements identiques n

Amendements identiques n

Amendements n

M. Jean-Luc Préel, Mme Jacqueline Fraysse, M. Yves Bur.
Amendements n

Amendements identiques n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n° 195 rectifié.
M. Jean-Luc Préel, M. Guy Malherbe.
Amendements n

Amendements identiques n

Amendement n° 413 rectifié.
Amendement n° 453.
M. Xavier Bertrand, ministre, M. Guy Lefrand.
Amendements n

. La séance est ouverte.
M. le président
L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 (n
M. le président. 

 Je demande la parole pour un rappel au règlement.
M. Roland Muzeau.
La parole est à M. Roland Muzeau.
M. le président. 
 Depuis mardi après-midi, nous débattons du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Depuis le début, depuis des dizaines d’heures, nous dénonçons le caractère mensonger et illusoire qui résulte d’une croissance annoncée à 1,75 % à laquelle personne ne croit, surtout pas les économistes sérieux.
M. Roland Muzeau.
Mme Pécresse, hier, poussée dans ses retranchements, a persévéré dans le mensonge, même si elle a laissé filtrer par omission le fait que ce projet de loi de financement de la sécurité sociale n’était pas très sérieux.
Ce soir, le Président de la République annonce une croissance de 1 %. La mascarade est terminée, la vérité s’impose à vous, à nous, à tous les Français. 
Nos débats devraient immédiatement cesser et le Gouvernement se devrait de présenter un projet de budget véritablement sincère, sur lequel nous pourrions débattre en toute sincérité également.
 Cet après-midi, l’Assemblée a poursuivi l’examen des articles, s’arrêtant à l’amendement n° 770 portant article additionnel après l’article 34.
M. le président.
Je suis saisi d'un amendement n°770, présenté par le Gouvernement.
M. le président. 
La parole est à M. Xavier Bertrand, ministre du travail, de l’emploi et de la santé.
M. Xavier Bertrand,
 ministre du travail, de l’emploi et de la santé.
Vous connaissez la situation aussi bien que moi. L’UNOCAM, aujourd’hui, ne veut plus signer dans la ligne de ce qu’elle a discuté. Que faire ? Attendre qu’ils rediscutent ? Il paraît qu’ils en ont l’intention, mais quand ? Je n’en sais rien. Sur quel terme ? Je ne le sais pas davantage.
Tout comme vous, je porte la responsabilité d’améliorer la prise en charge des dépassements d’honoraires. Pour les médecins de secteur 2, dans les trois spécialités que vous connaissez, nous pourrions prendre en charge une partie des dépassements au titre des contrats responsables. Il n’y aura pas de coût supplémentaire pour les complémentaires car, très souvent, nombre de contrats prennent en charge les dépassements, mais ce n’est pas organisé ni suffisamment lisible pour nos concitoyens. Notre proposition permet de clarifier la situation et de renforcer, du même coup, l’accès aux soins.
J’assume la différence par rapport à l’accord initial, notamment pour nombre de spécialistes de secteur 1 qui auraient dû bénéficier du secteur optionnel. En l’état actuel, je sais que les parlementaires n’entendent pas aller dans ce sens. Voilà pourquoi ce secteur optionnel est considéré comme une option de coordination qui renforce l’accès aux soins.
Nous proposons ainsi cet amendement.
Si, avant sa mise en œuvre, un meilleur accord est obtenu, c’est l’accord qui s’appliquera. Si, en revanche, pour n’importe quelle raison, nous ne débouchons sur aucun accord, ou s’il ne donne pas satisfaction aux parties prenantes et qu’il ne va pas dans le sens d’un renforcement de l’accès aux soins, c’est ce texte qui s’appliquera.
Que ce soit clair : il y a encore de la place pour la discussion, la négociation et de bonnes conclusions, mais si nous n’y parvenons pas, je ne pourrais pas accepter un désert juridique. C’est aussi simple que cela.
Dans le cadre des contrats responsables, la prise en charge sera à hauteur de 150 %. 
Par ailleurs, un autre point ne me laisse pas indifférent et touche également bon nombre d’autres acteurs, celui des dépassements excessifs. Ce n’est pas moi qui ai défini ainsi le tact et mesure, mais il existe. Il doit, lui aussi, être garanti.
Je me trouvais vendredi dernier devant le conseil national de l’ordre des médecins à l’occasion de sa trois centième session. Ils sont décidés à évoluer sur ce point et je les y ai encouragés.
Il en ira de même pour tous ceux qui ont un rôle à jouer en la matière. Je le demanderai également aux syndicats de médecins, qui savent pertinemment que les dépassements excessifs de quelques-uns rejaillissent sur l’ensemble des médecins. Nous devons, les uns et les autres, veiller à ce problème.
Nous discuterons enfin avec l’assurance maladie pour déterminer de quelle manière elle jouera son rôle, mais aussi avec les complémentaires santé sur la question du plafond de prise en charge. Il est important à cet égard de renouer le dialogue le plus constructif possible. Il est prévu une prise en charge à 150 % mais j’entends bien aussi la question du maximum. Je ne veux pas l’encadrer par la loi, contrairement à ce que certains prétendent – ce sont d’ailleurs les mêmes qui affirment aujourd’hui que le secteur libéral à l’hôpital public serait une infamie. Ne plaisantons pas : là aussi, des règles doivent être respectées et la transparence garantie, mais en tout état de cause, nous sommes dans un système libéral. L’organiser pour renforcer l’accès aux soins et la prise en charge de nos concitoyens est pour moi une évidence. 
Cet amendement, avec la mise en place de ce secteur optionnel, permet de renforcer l’accès aux soins.
Il fait suite à l’amendement visant à améliorer l’aide à la complémentaire santé. 
Voici deux amendements qui devraient permettre à davantage de nos concitoyens de bénéficier d’une aide à la complémentaire santé et d’une prise en charge de leur mutuelle afin de mieux absorber les dépassements d’honoraires. 
Ces deux amendements permettront un meilleur accès aux soins dans notre pays.
 Quel est l'avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur de la commission des affaires sociales, pour l’assurance maladie et les accidents du travail.
Je comprends qu’aujourd’hui le ministre nous présente ce secteur optionnel qu’il nous expliquera peut-être ensuite. J’ai cru comprendre qu’il n’était réservé qu’au secteur 2 pour essayer de le faire revenir vers le secteur optionnel, avec une limitation du nombre d’actes et du niveau de dépassement. C’est une bonne avancée. Je ne sais pas ce que deviendra ce secteur mais ce serait sans doute l’une des solutions.
 La parole est à M. Jean-Luc Préel.
M. le président.
 Monsieur le ministre, je salue votre pugnacité et votre habileté mais je ne suis pas sûr que cet amendement règle l’ensemble des problèmes car vous savez bien que les dépassements d’honoraires, problème majeur dans notre pays, sont un obstacle à l’accès aux soins dans certains départements et certaines spécialités.
M. Jean-Luc Préel.
Nous sommes quelques-uns à nous être attelés à la tâche depuis nombre d’années en proposant en particulier d’instaurer des quotas dans les établissements de soins ou en voulant faire jouer un rôle aux ARS.
M. Door prétend que le secteur optionnel date de 2009 alors que la première mouture date de 2004 et qu’elle a mis des années avant de se mettre en place.
La convention récente prévoyait de régler ce problème grâce à la création du secteur optionnel. Malgré tout, monsieur le ministre, vous nous proposez un secteur optionnel modifié, légèrement inférieur à ce qui a été conclu dans la convention, alors même que ce secteur était loin de régler tous les problèmes. Il n’était pas la panacée !
Tout d’abord, en effet, il ne concerne que les spécialistes à plateau technique qui ne sont pas les plus défavorisés aujourd’hui. Ce ne sont pas les anesthésistes ni les obstétriciens qui sont les plus à plaindre. Les plus défavorisés aujourd'hui dans notre pays au niveau des spécialités sont les pédiatres, les psychiatres, les endocrinologues, etc., qui n’ont pas justement de plateau technique.
Qu’en sera-t-il pour les autres spécialités cliniques et pour ceux qui ne relèvent pas du secteur 2 ? L’amendement limite en effet, me semble-t-il, à ce secteur 2 l’accès possible au secteur optionnel, ce qui ne règle donc pas le problème de ceux depuis longtemps cantonnés au secteur 1.
Avec le secteur optionnel, il était prévu de soigner 30 % des patients au tarif remboursable. Je me suis toujours demandé comment seraient choisis ces 30 % et qui contrôlera. À qui finalement s’adressent ces 30 % ?
Quant aux dépassements d’honoraires de 50 %, au moins deux problèmes se posent.
 Je vous prie de bien vouloir conclure, mon cher collègue.
M. le président.
 Monsieur le président, il s’agit là d’un sujet majeur, et ce n’est pas vous qui parlez souvent et longtemps qui pouvez me demander de raccourcir mon intervention !
M. Jean-Luc Préel.
 ministre. On ne met pas en cause la présidence ! 
M. Xavier Bertrand,
(Sourires)
 Ne gaspillez donc pas, monsieur Jean-Luc Préel, un temps que je vous ai déjà attribué très généreusement !
M. le président.
 J’ai quasiment terminé.
M. Jean-Luc Préel.
Le premier problème, monsieur le ministre, tient au fait que dans de nombreux départements les dépassements d’honoraires sont inférieurs aux 50 %. N’y aura-t-il pas alors un effet d’aubaine ?
Quand au second problème, il est que la mesure ne règle pas les grands dépassements d’honoraires, notamment dans certains établissements parisiens où ils sont à 400 voire 500 %. J’ai bien compris que vous essayiez avec le conseil de l’Ordre de régler ces grands dépassements, mais il y a là un réel problème.
Je vous félicite en tout cas pour votre pugnacité et pour votre habileté à présenter cet amendement que je voterai bien volontiers, même s’il ne règle pas tout.
 La parole est à M. Yves Bur.
M. le président.
M. Yves Bur, 
rapporteur de la commission des affaires sociales, pour les recettes et l’équilibre général
 Voilà le résultat du libéralisme du Gouvernement !
M. Roland Muzeau.
M. Yves Bur, 
rapporteur
Pour ma part, ce secteur optionnel ne me convainc pas. Qu’on le rebaptise pour l’appeler option de coordination, je veux bien, mais cela signifie simplement que les praticiens du secteur 1 seront, en ne pouvant y accéder, les dindons de la farce car ils n’auront pas de possibilité de voir leurs honoraires augmenter.
C’est l’une des raisons pour lesquelles ce secteur optionnel ne sera pas, selon moi, crédible. Outre le fait qu’il est injuste avec la majorité des spécialistes du secteur 1, qui ne pourront donc y accéder, je reste convaincu, quoi que l’on essaie de faire, que la majorité des spécialistes du secteur 2 ne rejoindra pas ce secteur optionnel plus contraignant, faute d’avoir confiance dans les engagements des uns et des autres. De plus, il est illusoire de faire croire à nos concitoyens que l’on va régler le problème des dépassements avec ce secteur optionnel – ils s’en rendront rapidement compte.
Le coût de son financement est peu élevé : alors qu’il avait été question de 80 millions pour l’assurance maladie, le financement de la prise en charge des cotisations des médecins qui rejoindraient ce secteur optionnel ne serait que d’un montant de 10 millions – je ne sais si ce chiffre est crédible. Quant aux assureurs complémentaires, le coût est estimé entre 150 et 200 millions pour un montant, je le répète, de 2,5 milliards de dépassements d’honoraires.
Il faut arrêter de faire croire aux Français que l’on réglera les problèmes de cette façon. J’ai déposé un amendement qui est malheureusement tombé sous le couperet de l’article 40 dans lequel je proposais de retenir simplement l’une des mesures applicables au secteur optionnel, à savoir l’obligation faite à l’ensemble des praticiens, y compris ceux en secteur 2, de soigner 30 % de leur clientèle en tarif opposable. Je ne comprendrais pas pourquoi cette mesure simple et concrète qui marche dans le secteur optionnel ne marcherait pas dans un autre. Elle permettrait de répondre aux aspirations des Français à une prise en charge correcte, notamment dans les territoires – les villes et les agglomérations – où le secteur 2 est pratiquement exclusif, faute d’offre suffisante en secteur opposable.
L’amendement du Gouvernement ne me convainc donc pas, et j’attends mieux de sa part afin que les Français puissent bénéficier d’une amélioration de leur prise en charge.
 La parole est à M. le ministre.
M. le président.
M. Xavier Bertrand,

Vous proposez, monsieur Bur, d’appliquer le pourcentage de 30 % à tout le monde. Par rapport aux trois spécialités – sans oublier les contrats responsables –, en quoi notre proposition gênerait-elle ?
M. Yves Bur, 
rapporteur
M. Xavier Bertrand,

Je suis désolé, mais, pour le patient, j’apporte une solution plus globale. D’ailleurs, si je ne me trompe pas, vous aviez, voilà quelques années, apporté votre soutien à ce secteur optionnel – cela se passait à l’occasion d’une CMP à laquelle, il est vrai, je n’étais pas présent puisque je n’ai pas le droit d’y participer.
Quant au secteur 1, la mesure que vous proposez n’apporte pas de solution. Pourquoi d’ailleurs aujourd'hui est-on confronté au problème des dépassements ? C’est parce que pendant des années, droite et gauche ont fermé les yeux sur les non-revalorisations régulières et conséquentes tandis que se développaient les dépassements. Il en va ainsi pour les dentistes : les soins conservateurs ne sont pas assez élevés tandis que le coût des prothèses a explosé. Tout le monde a fermé les yeux avec une hypocrisie sans nom, partagée aussi bien par la gauche que par la droite. Aujourd'hui, nous devons régler le problème – et je ne vous ai pas encore parlé du 
numerus clausus
À un moment donné, il faut dire la vérité aux gens et trouver les solutions. Je n’ai pas de baguette magique, mais c’est ce à quoi je m’emploie. À cet égard, la solution que je propose est tout de même partagée : ce n'est pas une idée que j’ai eu un matin en arrivant au ministère de la santé. Cela fait des années que le problème est sur la table. À chaque fois, ce qui a manqué c’est soit le point décisif qui permette à tout le monde de se mettre d’accord, soit le courage politique pour y parvenir. C’est une boîte à claques, disait-on. Non, ce n’est pas une boîte à claques. C’est une solution pour les patients ! 
(Applaudissements
sur plusieurs bancs du groupe UMP.)
 La parole est à M. Michel Issindou.
M. le président.
Je suis quelque peu partagé en la matière, et je reconnais que le ministre fait un acte de courage – on a presque envie de l’applaudir.
M. Michel Issindou. 
 Ne vous gênez pas !
M. Guy Lefrand.
 Sans aller jusque-là, je n’oublie pas que c’est depuis 2007 que l’on attend des solutions. Certes, celle qu’il nous propose est ce qu’elle est. Elle n’est pas extraordinairement géniale, et Yves Bur a raison de rappeler qu’elle ne règle pas tout. La vraie bonne solution ne serait-elle pas d’ailleurs que tous soient en secteur 1 afin que tout le monde dans ce pays puisse accéder au meilleur tarif ? Cela réglerait tous les problèmes. Or on a tous laissé déraper les choses : le tact et la mesure, par exemple, voilà longtemps que l’on n’en parle plus. Mais avec le système que vous proposez, monsieur le ministre, le secteur conventionnel est, si je puis dire, mort et enterré.
M. Michel Issindou.
Vous dites que si l’on ne vous propose rien dans les prochains jours, des décrets d’application seront pris. Je suppose que cela va faire réagir dans les chaumières, et que vous allez être sûrement interpellé !
Bref, il s’agit d’une solution moyenne, certes préférable au système actuel, mais qui est loin de régler tous les problèmes d’accès aux soins. Je ne pense pas qu’à Paris notamment – puisqu’un amendement portera sur ce point – elle réglera absolument tout demain. Vous faites une petite avancée, monsieur le ministre, et on ne peut que vous en féliciter. Il faut savoir reconnaître votre courage – on verra jusqu’où il ira d’ailleurs. Mais ce n’est malheureusement pas la solution que l’on attendait pour régler le problème de l’accès aux soins de nombre de nos concitoyens.
 Compte tenu de l’importance du sujet, je donnerai la parole à un plus grand nombre d’orateurs que ne le prévoit le règlement.
M. le président.
La parole est à M. Jean-Marie Rolland.
 Je tiens à mon tour à rendre hommage à la détermination du ministre à sortir de la situation dans laquelle nous sommes depuis de nombreuses années.
M. Jean-Marie Rolland.
Pour ma part, j’évoquerai la situation toute particulière des spécialistes des plateaux techniques de secteur 1 qui, souvent installés en province, ont choisi, soit par conviction personnelle, soit par obligation sociologique compte tenu du niveau de la clientèle existant dans certains territoires, de rester en secteur 1.
 C’est vrai.
M. Gérard Bapt.
 Je pense à ces médecins qui, âgés de cinquante ou cinquante-cinq ans et qui ont acquis une expérience de vingt ou vingt-cinq ans, ne bénéficient pas de promotion ne serait-ce que par l’augmentation de leurs revenus. Or il est assez rare pour une profession libérale médicale que l’expérience ne soit pas récompensée par une augmentation des revenus : dans l’ensemble des professions, la situation s’améliore avec l’âge et l’expérience. Ce n’est pas le cas, au contraire, pour un médecin qui s’approche de l’âge de la retraite. On assiste alors parfois à une diminution de l’activité.
M. Jean-Marie Rolland.
C’est un problème important que je soumets à votre sagacité, monsieur le ministre, de manière que ces professionnels ne se sentent pas exclus par votre proposition.
Chacun le sait, les actes techniques n’ont pas été réévalués d’une façon digne ces dernières années, et ceux qui ont eu le courage – ou l’obligation – de rester dans le secteur 1 sont dans une situation qu’il serait peut-être normal de récompenser – je ne sais si c’est le mot qu’il faut employer.
M. Xavier Bertrand,

 Leur choix mérite en tout cas une considération particulière. Si ces médecins pouvaient bénéficier pendant une partie de leur activité d’une augmentation comme ceux du secteur 2, nous adopterions, je crois, une position équitable.
M. Jean-Marie Rolland.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
 La parole est à M. le ministre.
M. le président.
M. Xavier Bertrand,

J’ai bien entendu le message de M. Issindou et, sans vouloir le gêner, je partage une grande partie de son analyse.
 Cela ne me gêne en rien, monsieur le ministre.
M. Michel Issindou.
M. Xavier Bertrand,

Voilà pourquoi je reste persuadé que les bases de l’accord sont plus intéressantes que la mesure proposée, d’autant qu’il s’agit d’un secteur 2 réversible : un praticien de secteur 2 pourra, dans les trois spécialités, revenir en secteur optionnel et, en attendant, personne n’y aura perdu, ni l’assurance maladie, ni le médecin, ni le patient.
Qu’en est-il maintenant de la réalité des dépassements d’honoraires sur le territoire ? Elle est très disparate : le montant moyen des dépassements d’honoraires dans ma région, en Picardie, n’a par exemple rien à voir avec celui constaté dans d’autres régions de France. Pourtant, des spécialistes de secteur 2 m’ont dit être intéressés par le dispositif en question. Le juge de paix sera de toute façon le nombre de ceux qui, provenant du secteur 2, auront basculé. On saura alors s’il y a lieu de dresser un constat d’échec ou de conclure à une réussite ou à une simili réussite – je suis très pragmatique en la matière.
Les 1 000 du secteur 1 n’en posent pas moins des questions, en particulier celles de la nomenclature et de la convention. Si l’amendement est adopté, je ne veux pas, sachant que les moyens sont contraints, que se développe une injustice. Je préférerais que les discussions aboutissent à un accord proposant une solution pour ces 1000, mais si tel n’était pas le cas je demanderais à l’assurance maladie, voire au Parlement en revenant vers vous, de trouver une solution – autre qu’une bonne poignée de mains pour les remercier de ce qu’ils font pour les Français – qui ne ferme pas définitivement la porte aux 1 000. Je sais en effet qu’ils payent plus que d’autres la non-revalorisation régulière de leurs actes.
Si des syndicats de médecins en ont parlé, il ne s’agit pas pour autant de corporatisme. C’est tout simplement qu’ils répondent à une inquiétude légitime. J’ai donc bien entendu, monsieur Rolland, le message qu’avec Yves Bur, vous avez voulu faire passer.
 La parole est à M. Guy Lefrand, à qui je demande de bien vouloir respecter son temps de parole afin de garder son rythme à notre débat.
M. le président.
 Monsieur le ministre, vous faites avec cette mesure la preuve de votre courage politique. J’hésite d’autant moins à le dire que je suis le premier, vous le savez, à m’opposer au Gouvernement lorsque je ne suis pas d’accord avec lui.
M. Guy Lefrand.
En l’occurrence, en créant un secteur optionnel attendu par la majorité des partenaires de la convention médicale, vous avez résisté au véritable chantage exercé par des mutuelles et certaines assurances complémentaires.
Si votre proposition nous donne entière satisfaction, nous sommes inquiets. Dans ma circonscription, à Évreux, certains orthopédistes en secteur 1 ont du mal à s’en sortir. Ils travaillent comme des fous, et ils attendaient beaucoup du secteur optionnel.
Il faut voter l’amendement car il offre à tous ces professionnels de santé une sorte de porte de sortie, un espoir. Nous savons que ce ne sera pas la panacée. Nous savons que certains médecins de secteur 2 hésiteront, mais il n’y a aucune raison de ne pas tenter l’expérience puisque vous avez prévu la possibilité d’un retour en arrière.
Nous vous suivrons tout en restant très attentifs à l’évaluation et à l’évolution par rapport au secteur 1 – mais vous nous avez déjà donné des éléments de réponse sur ces sujets.
 La parole est à M. Gérard Bapt.
M. le président.
 M. Issindou lui-même, puis M. Rolland et M. Lefrand ont dit que vous faisiez preuve de courage en proposant un tel amendement. C’est tout de même un courage un peu forcé : vous étiez acculé et vous vous trouviez dans l’obligation de réagir alors que les organismes complémentaires refusent de négocier parce que vous leur avez imposé par ailleurs une taxation qu’ils refusent.
M. Gérard Bapt.
Vous faites un pas mais il n’efface pas le manque de courage de votre majorité. Elle avait en effet voté la perspective de la création d’un secteur optionnel en attendant les négociations entre les partenaires, et elle avait prévu une date butoir. Passé ce délai, elle devait prendre ses responsabilités et instaurer un secteur optionnel. La date-butoir était fixée à 2009, c’est-à-dire il y a trois ans !
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
 M. le ministre ne fait donc que rattraper le temps perdu.
M. Gérard Bapt.
M. Xavier Bertrand,

 Je sais qu’à certaine occasion M. le ministre fait preuve de courage.
M. Gérard Bapt.
 Pas dans ce cas !
Mme Marisol Touraine.
 En l’espèce, il nous propose une solution 
M. Gérard Bapt.

Vous permettez aux praticiens quittant le secteur 2 d’y retourner si le secteur optionnel ne leur convenait pas : en d’autres termes vous faites une expérimentation. Il est clair que cela ne réglera pas au fond la question complexe des dépassements d’honoraires dont les origines remontent même au-delà des dix dernières années durant lesquelles un certain nombre d’actes ont été insuffisamment rémunérés.
Je reste sceptique sur l’ouverture du secteur optionnel et sur le nombre de praticiens qui migreront d’un secteur à l’autre : il faudra très probablement prendre des mesures plus volontaristes et faire preuve d’encore plus de courage. Par exemple, ne pourrait-on pas envisager que l’assurance maladie ne prenne plus en charge quand les dépassements sont vraiment excessifs ?
 Je crains qu’en ce qui concerne les temps de parole certains n’abusent de ma bienveillance. 
M. le président.
(Sourires.)

M. Paul Jeanneteau
 C’est vrai, monsieur le président ! Nous sommes prêts à vous aider ! 
M. Guy Lefrand.
(Sourires.)
 La parole est à Mme Marisol Touraine.
M. le président.
 Monsieur le ministre, que les choses soient claires : nous ne voterons pas cet amendement.
Mme Marisol Touraine.
J’entends parler de votre courage ; pour ma part, j’ai plutôt le sentiment que vous avez renoncé à mettre en œuvre une politique qui permettrait de véritablement encadrer et de limiter les dépassements d’honoraires.
 C’est vrai !
Mme Jacqueline Fraysse.
 Jusqu’à un certain point, nous partageons votre analyse de la situation : actuellement, du fait des dépassements d’honoraires certains de nos concitoyens n’ont plus accès aux spécialistes. Aujourd’hui, 56 % des chirurgiens, 51 % des anesthésistes et 83 % des obstétriciens pratiquent des dépassements d’honoraires. Sans qu’il soit besoin d’évoquer le niveau de ces dépassements qui est différent d’une région à l’autre, il est clair que tous les Français ne peuvent plus avoir accès aux soins autant qu’ils le souhaiteraient.
Mme Marisol Touraine.
De la même façon, les dépassements d’honoraires expliquent que pour les soins courants les Français ne soient plus remboursés qu’à 50 ou 55 % des dépenses engagés.
Vous avez trouvé l’argument miracle : le secteur optionnel. Ne parvenant pas à aboutir à un accord par la voie conventionnelle, vous souhaitez passer par la loi. Pourquoi ce qui passerait par la loi serait de meilleure qualité que ce qui n’arrive pas à passer par la négociation ? En fait, la solution du secteur optionnel est l’exemple type de la fausse bonne idée. En effet, elle revient à considérer que les praticiens du secteur 1 pourront désormais pratiquer des tarifs sans limitations alors que compte tenu du niveau des dépassements pratiqués dans les spécialités évoquées, aucun des médecins concernés n’acceptera de faire le parcours inverse.
Le secteur optionnel n’est pas la solution. Pis que cela, c’est une façon de considérer que les dépassements deviennent la norme alors qu’il faudrait lutter contre eux. Nous devrions mettre en place des mécanismes d’encadrement et de plafonnement des dépassements d’honoraire dans toutes les spécialités pour tous les médecins.
M. Xavier Bertrand,

 Une négociation est nécessaire et il faut, le cas échéant, passer par la loi. Mais ce n’est pas en pariant sur la bonne volonté des professionnels de santé que vous aboutirez.
Mme Marisol Touraine.
Les dépassements d’honoraires sont devenus une donnée centrale pour ce qui concerne le renoncement aux soins et l’inégalité d’accès aux soins. Le secteur optionnel n’est que de la poudre aux yeux. Plutôt que de remettre à plat l’ensemble des rémunérations et les modes d’accès aux praticiens, vous vous contentez de donner des avantages à certains médecins qui n’en bénéficiaient pas jusqu’à maintenant.
Je ne peux donc pas joindre ma voix aux éloges qui vous sont adressés, monsieur le ministre. Cela n’a rien à voir avec vous, mais nous ne nous retrouvons pas dans la politique qui est la vôtre et qui consiste à graver dans le marbre les inégalités d’accès aux soins et à maintenir les inégalités entre les pratiques des professionnels de santé.
 Très bien !
M. Roland Muzeau.
 La parole est à M. Pierre Méhaignerie, président de la commission des affaires sociales.
M. le président.
M. Pierre Méhaignerie,
 président de la commission des affaires sociales.
Cela dit, pour que le système soit complet, j’estime qu’il faut faire quelque chose concernant les dépassements excessifs. Il faut vraiment y travailler. Il existe entre les régions françaises un extraordinaire fossé : sans tenir compte du vieillissement, le différentiel est de 35 %. Il n’est pas possible de maintenir la concentration de dépassements excessifs que nous constatons dans certaines régions.
Ma remarque n’enlève rien à l’intérêt que représente l’option que vous proposez pour les jeunes générations et pour la qualité des secteurs de médecine, mais, monsieur le ministre, peut-on agir sur les dépassements excessifs ?
 La parole est à M. Xavier Bertrand, ministre.
M. le président.
M. Xavier Bertrand,

M. Yves Bur
, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les recettes et l’équilibre général. 
M. Xavier Bertrand,

(Sourire.)
Certes, M. Issindou et M. Bapt n’ont pas applaudi des deux mains mais, en s’exprimant sur le fond du dossier, ils ont bien constaté une avancée. Mme Touraine, de son côté, se souvient que les élections approchent : il faut taper sur le Gouvernement, il faut taper sur les médecins.

M. Paul Jeanneteau.
M. Xavier Bertrand,

 Ne vous énervez pas !
M. Roland Muzeau.
M. Xavier Bertrand,

 Très bien !
M. Paul Jeanneteau.
M. Xavier Bertrand,

 Ce n’est pas votre problème !
Mme Jacqueline Fraysse.
M. Xavier Bertrand,

(Vifs applaudissements sur les bancs du groupe UMP.)
 J’indique à ceux de nos collègues qui l’auraient oublié que le temps de parole du ministre n’est pas limité. Quant au temps de parole des députés, monsieur le ministre, je me permets vous rappeler qu’il ne vous appartient pas de le fixer. 
M. le président.
(Sourires.)
M. Xavier Bertrand,

(Sourires.)
 Je vais donc continuer de m’en débrouiller moi-même.
M. le président.
Vous avez relancé le débat, je vais en conséquence donner la parole à quelques orateurs supplémentaires sur ce très important sujet avant que nous ne passions au vote de l’amendement.
La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.
 Faut-il que coupe soit pleine pour que le président de la commission des affaires sociales s’exprime comme il vient de le faire ? 
Mme Jacqueline Fraysse.
(Exclamations sur plusieurs bancs du groupe UMP.)
 Pierre Méhaignerie est un homme mesuré !
M. Guy Lefrand.
 Je me félicite de cette brutale prise de conscience. Pour notre part, nous proposons depuis plusieurs années des amendements visant à limiter les dépassements d’honoraires. Nous proposions généralement de les limiter au double du tarif conventionnel et, pour le cas où ces propositions vous auraient paru excessives, des amendements de repli présentaient des modulations différentes : tous ces amendements ont toujours été repoussés.
Mme Jacqueline Fraysse.
Ils ont peut-être été utiles pour permettre une prise de conscience mais, aujourd’hui, il faudrait que nous passions aux actes et que nous sortions des discours convenus. Pour l’instant, pendant que les dépassements d’honoraires ne cessent d’augmenter, nous ne faisons rien : nous parlons !
 Très bien !
M. Roland Muzeau.
 La parole est à M. Christian Hutin.
M. le président.
 Médecin généraliste, j’exerce en secteur 1 en zone urbaine sensible.
M. Christian Hutin.
 Quel mérite !
M. Michel Issindou.
 Je suis assez d’accord avec les propos du président Méhaignerie : sur certains territoires, il est impossible de se soigner sans faire appel à un spécialiste pratiquant les dépassements d’honoraires. Il existe aussi des territoires sur lesquels tous les médecins ne pratiquent pas les dépassements d’honoraires mais où les spécialistes sont moins nombreux. Il est tout aussi difficile de se soigner dans ces régions.
M. Christian Hutin.
Je veux insister sur l’incurie qui règne depuis quelques dizaines d’année en matière de 
numerus clausus
Il est donc urgent que la représentation nationale et le prochain gouvernement se penchent sur le 
numerus clausus
 La parole est à Mme Marisol Touraine, pour une brève intervention.
M. le président.
 Monsieur le ministre, comment pouvez-vous affirmer que je fais de la politique alors que vous, vous vous situez sur un terrain technique ? Personne ne vous croit. 
Mme Marisol Touraine.
(« Si ! » sur les bancs du groupe UMP.)
(Exclamations sur les bancs du groupe UMP.)
Par ailleurs, vous n’avez pas le droit de nous prêter des propos que nous n’avons pas tenus. Nous ne disons pas que nous sommes contre la liberté d’installation des médecins. 
(Exclamations sur les bancs du groupe UMP.)
 Si, c’est dans le programme du parti socialiste !
M. Guy Lefrand.
 Vous avez vous-même précisé que M. Hollande avait clairement indiqué qu’il défendait la liberté d’installation des professionnels de santé.
Mme Marisol Touraine.
M. Xavier Bertrand,

 Nous voyons ressortir les ambiguïtés de la droite : d’un côté, les grands principes, et, de l’autre, la volonté affichée de garantir à nos concitoyens la possibilité de se soigner à un tarif opposable.
Mme Marisol Touraine.
M. Xavier Bertrand,

 Nous disons simplement qu’il faut encadrer, c’est-à-dire plafonner, les dépassements d’honoraires.
Mme Marisol Touraine.
M. Xavier Bertrand,

 Nous ne disons pas qu’il faut supprimer le secteur 2 ou interdire aux médecins de s’installer où ils le souhaitent, si ce n’est dans des endroits où les médecins sont déjà beaucoup trop nombreux.
Mme Marisol Touraine.
M. Xavier Bertrand,

 Ça évolue !
M. Guy Lefrand.
 Pourquoi ce qui est bien pour les infirmières ne le serait pas également pour les médecins ?
Mme Marisol Touraine.
M. Xavier Bertrand,

 En revanche, il faut encadrer et plafonner les tarifs pratiqués par les professionnels de santé, dans l’intérêt et de nos concitoyens et de l’assurance maladie.
Mme Marisol Touraine.
Nous ne sommes pas favorables à un dispositif qui feint de régler le problème, car il faut véritablement mettre un terme aux dérives auxquelles nous assistons depuis un certain nombre d’années et revoir la manière dont fonctionne notre système de santé. En tout état de cause, l’égalité d’accès aux soins n’est pas négociable. Je suis d’accord avec le président de la commission : je crois que la question ne se pose pas dans les mêmes termes dans tous les territoires. À l’évidence, les dépassements d’honoraires ne se justifient pas de la même manière selon que l’on est installé dans un territoire rural ou dans le centre ville de Paris, par exemple, car les charges, notamment immobilières, des professionnels de santé ne sont pas les mêmes. L’ensemble de ces sujets doivent être mis sur la table, mais, encore une fois, l’enjeu majeur, c’est l’encadrement et le plafonnement des dépassements d’honoraires.
 La parole est à M. le ministre.
M. le président.
M. Xavier Bertrand,

 Je vous remercie !
M. Christian Hutin.
M. Xavier Bertrand,
 ministre. …
(Exclamations sur les bancs du groupe SRC.)
 Quel Bernard Kouchner ?
Mme Marisol Touraine.
M. Xavier Bertrand,

 C’est fini, les primaires !
Mme Marisol Touraine.
M. Xavier Bertrand,

numerus clausus
 Et alors ?
Mme Marisol Touraine.
M. Xavier Bertrand,

(Applaudissements sur les bancs du groupe UMP.)
Le véritable enjeu est, non pas de chercher à former moins de médecins, mais d’en former suffisamment et de faire en sorte qu’ils soient bien répartis sur le territoire en respectant des principes auxquels je crois : l’incitation et le contrat. J’ai d’ailleurs pu constater la validité de cette méthode dans la circonscription de Pierre Méhaignerie, où je me suis rendu lundi. Dans ce territoire, grâce à la présence d’une maison de santé, on n’appréhende pas le jour où le dernier médecin dévissera sa plaque : l’ADMR est présente, des médecins, des infirmières, des kinésithérapeutes, un ostéopathe y exercent.
 Et les centres de santé ?
M. Roland Muzeau.
M. Xavier Bertrand,

Depuis 2005, année où j’ai pris mes fonctions au ministère de la santé, nous avons augmenté le 
numerus clausus
numerus clausus
 Très bien !
M. Guy Lefrand.
M. Xavier Bertrand,

numerus clausus
 C’est ce que j’ai dit !
M. Christian Hutin.
M. Xavier Bertrand,

 Nous sommes d’accord !
M. Christian Hutin.
M. Xavier Bertrand,

Enfin, je veux insister sur un point, madame Touraine. Lorsque je vous ai interpellée au sujet du conventionnement sélectif – cela figurera au compte rendu des débats –, vous n’avez pas osé vous prononcer. Pendant la campagne présidentielle, il faudra que vous disiez exactement ce que vous entendez par « encadrement ». On ne peut pas faire plaisir à tout le monde, en politique.
 C’est sûr !
Mme Jacqueline Fraysse.
M. Xavier Bertrand,

 Non, non !
M. Roland Muzeau.
M. Xavier Bertrand,

 Tout le monde a le courage de ses opinions !
Mme Marisol Touraine.
M. Xavier Bertrand,

Je suis saisi d’un amendement n° 520 rectifié.
M. le président. 
La parole est à M. Michel Issindou.
Par cet amendement, nous demandons que le rapport consacré à l’évaluation des franchises – que nous venons de recevoir – soit transmis chaque année au Parlement avant le 30 septembre, car nous examinons le PLFSS à compter de cette date. Certes, on nous a communiqué les chiffres, mais ce qui nous intéresse, ce sont les conséquences de ce dispositif. Or, les études de l’IRDES nous apprennent que les habitudes des plus démunis ont changé et que l’accès aux soins a marqué un net recul dans cette population. C’est l’effet des franchises. M. le ministre nous disait tout à l’heure, à propos des IJ, que 40 euros par mois, soit 1,20 euro par jour, ce n’était pas insignifiant. On peut avoir le même raisonnement en ce qui concerne les franchises médicales. Elles engendrent, pour des personnes que nous sommes censés protéger en priorité, une perte d’accès aux médicaments et aux soins en général.
M. Michel Issindou. 
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
 Oui, mais trop tard !
M. Michel Issindou.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
Par ailleurs, je rappelle que 58 % des actes du régime général sont exonérés des franchises médicales. Celles-ci permettent de consacrer environ 2 milliards aux priorités de santé publique lors de leur création : maladie d’Alzheimer, cancer et soins palliatifs.
Pour en revenir à votre amendement, je le répète, il me paraît inutile ; nous allons simplement demander au ministre avancer la date de transmission du rapport sur les franchises. Avis défavorable, donc.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Xavier Bertrand,

 C’est à cause de la RGPP !
M. Michel Issindou.
M. Xavier Bertrand,

Toujours est-il qu’entre le mois de juin et le mois d’octobre, ils ne font plus que cela. Le rapport que vous évoquez était prêt début octobre et nous vous l’avons transmis, peut-être pas assez tôt. Mais sachez que chaque rapport demandé au Gouvernement représente un travail considérable. Et, compte tenu de la RGPP, je ne recruterai certainement pas du personnel pour rédiger des rapports. Du reste, libre au Parlement de faire tout le travail qu’il veut dans le cadre de son pouvoir de contrôle.
Vous me reprochez de ne pas vous avoir adressé ce rapport assez tôt. J’assume : on ne peut pas aller plus vite. Il est normal que le Gouvernement réponde à la demande du Parlement, mais je souhaite que vous mesuriez bien le travail que cela représente.
Je suis saisi d’un amendement n° 207 rectifié.
M. le président. 
La parole est à M. le rapporteur.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
(Sourires)
 Retirez-le !
M. Christian Hutin.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Xavier Bertrand,

M. Yves Bur, 
rapporteur
 La parole est à M. Paul Jeanneteau.
M. le président.
 Je vous remercie, monsieur le ministre, mais lorsque nous présentons un amendement demandant un tel rapport, ce n’est pas pour qu’il soit effectivement présenté. 
M. Paul Jeanneteau.
(Rires et exclamations)
 La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.
M. le président.
M. Pierre Méhaignerie,
 président de la commission des affaires sociales.
M. Yves Bur, 
rapporteur
M. Pierre Méhaignerie,
 président de la commission des affaires sociales.
Par ailleurs, une note de quelques pages présente un autre avantage : elle a beaucoup plus de chances d’être lue qu’un rapport ! 
(Sourires.)
 Je suis saisi d’un amendement n° 508 rectifié.
M. le président.
La parole est à Mme Martine Carrillon-Couvreur.
 Jamais deux sans trois, dit-on : notre amendement n° 508 rectifié a, lui aussi, pour objet de demander un rapport 
Mme Martine Carrillon-Couvreur.
(Sourires)
Nous avons entendu ce qu’a proposé Jean-Pierre Door au sujet de l’aide à la complémentaire santé. Il nous semble qu’il y a un vrai problème de communication sur ce point. Nous souhaitons, pour notre part, être en mesure d’obtenir plus facilement des renseignements relatifs aux actions menées. Le président Méhaignerie a fait état des expériences menées dans certains départements par les caisses primaires ou les caisses d’allocations familiales : certaines ont répondu aux demandes de renseignements qui leur ont été adressées, d’autres non. Il nous semble nécessaire de pouvoir procéder à une évaluation fiable de ce qui s’est fait. Certes, il faut éviter d’alourdir exagérément la charge de travail en demandant sans arrêt de nouveaux rapports, mais au moins devrions-nous pouvoir nous renseigner auprès de ceux ayant déjà réalisé des enquêtes dans tel ou tel domaine, afin de guider les bonnes pratiques.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
Dans votre amendement, vous évoquez la situation à Paris. Je me suis moi-même rendu au centre parisien Lyon-Bercy de la caisse primaire d’assurance maladie, où il y a effectivement des problèmes d’accès aux soins pour les patients titulaires de la CMU – des problèmes typiques de Paris et de la région parisienne, et que l’on ne retrouve pas forcément dans le reste de la France. Il serait intéressant de savoir pourquoi ce genre de problèmes se rencontre surtout à Paris, mais il faut avoir conscience qu’il s’agit d’une spécificité régionale, et se garder de généraliser. Pour toutes ces raisons, la commission est défavorable à cet amendement.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Xavier Bertrand,

 Je demande la parole pour un rappel au règlement.
Mme Marisol Touraine.
La parole est à Mme Marisol Touraine.
M. le président. 
Sans doute votre rappel au règlement est-il fondé sur l’article 58 du règlement de notre assemblée, madame Touraine ?
 Tout à fait, monsieur le président ! 
Mme Marisol Touraine.
(Rires et exclamations.)
Monsieur le ministre, notre collègue Roland Muzeau vous a interrogé, tout à l’heure, comme nous avions déjà interrogé Mme Pécresse sur le même point à de multiples reprises, avant d’obtenir la confirmation que le Gouvernement allait revoir à la baisse, et de façon extrêmement significative, la prévision de croissance, ramenant celle-ci de 1,75 % à 1 %. La question que nous vous posons est très simple : nous souhaitons savoir quelles vont être les conséquences de cette révision de la croissance à la baisse sur la sécurité sociale.
Vous nous reprochez de faire de la politique et de tout ramener à la campagne présidentielle, suivant en cela l’exemple de votre maître en la matière : je veux parler du Président de la République, qui a expliqué ce soir, dans son intervention télévisée, que toutes les difficultés de la Terre étaient imputables aux gouvernements de gauche – qui, pourtant, ne sont malheureusement plus aux commandes depuis plus de dix ans.
 Et ce n’est pas fini !
M. Guy Lefrand.
 Aujourd’hui, nous vous posons une question très précise…
Mme Marisol Touraine.
M. Denis Jacquat, 
rapporteur
 C’est effectivement un rappel au règlement, dans la mesure où nous sommes en train de débattre des économies à réaliser. Vous avez demandé, à juste titre, à ce que les articles portant sur les indemnités journalières soient réservés en attendant que vous soient proposées d’autres ressources, destinées à compenser ce que la révision du dispositif des indemnités journalières était censée produire. Mais en réalité, la question n’est pas là : passer de 1,75 % à 1 % de croissance, cela se traduit par des milliards d’euros supplémentaires à trouver, sous forme d’économies ou de réformes structurelles.
Mme Marisol Touraine.
Avant même que nous n’engagions le débat sur l’avenir de la sécurité sociale – un sujet qui sera sans doute au cœur de la campagne présidentielle –, je vous pose cette question : que nous proposez-vous aujourd’hui ?
 Drôle de rappel au règlement !
M. Guy Lefrand.
 Comment voulez-vous que nous continuions à débattre, alors que les dés sont manifestement pipés ?
Mme Marisol Touraine.
 Fondé sur l’article 58, vraiment ?
M. Guy Lefrand.
 Je ne vous demande pas de sortir immédiatement de votre chapeau des réponses extrêmement précises : sans doute n’aviez-vous pas anticipé, avant l’intervention du Président de la République, la révision à la baisse de la prévision de croissance. 
Mme Marisol Touraine.
(Exclamations sur les bancs du groupe UMP.)
Donnez-nous au moins quelques perspectives, afin que nous ayons une idée de la direction dans laquelle le Gouvernement entend nous emmener. À défaut, nous allons nous retrouver, dans quinze jours ou trois semaines, à examiner un projet de loi de financement rectificative de la sécurité sociale, avec des mesures dont nous ne pourrons pas discuter. Nous attendons vraiment une réponse de votre part, monsieur le ministre.
 Nous en arrivons donc à l’article 35…
M. le président.
 Comment ? Et la réponse du ministre ?
M. Roland Muzeau.
 On ne répond pas à un rappel au règlement !
M. Guy Lefrand.
 M. le ministre ne m’a pas demandé la parole, et c’est son droit…
M. le président.
 Je demande la parole pour un rappel au règlement.
M. Roland Muzeau.
La parole est à M. Roland Muzeau.
M. le président. 
 Mon rappel au règlement est fondé sur le même article que celui invoqué par ma collègue Marisol Touraine, monsieur le président. 
M. Roland Muzeau.
(Sourires.)
Si le ministre est subitement devenu sourd et muet, nous devrions pouvoir lui trouver un traitement en juin 2012 
(Rires et exclamations sur les bancs du groupe SRC.)
Il manque au moins deux milliards d’euros – si ce n’est quatre, comme le disent certains –, sous réserve que notre pays atteigne effectivement le 1 % de croissance qui constitue la nouvelle prévision. Nous ne souhaitons évidemment pas que la situation de la France s’aggrave, mais on ne peut que s’étonner du fait que vous continuiez à nous proposer des budgets établis sur la base d’un taux de croissance que, depuis des semaines, tous les économistes estiment impossible à atteindre ! Nous venons de voter la première partie du projet de loi de finances pour 2012 sur des bases qui se révèlent déjà fausses. Puisque le ministre ne sait pas quoi dire, que nous proposez-vous, monsieur Bur, pour que la même chose ne se reproduise pas avec ce projet de loi de financement de la sécurité sociale ?
 Ces rappels au règlement ont permis de poser des questions importantes au ministre et à M. le rapporteur, et nous verrons les réponses qu’ils jugeront utile d’y apporter le moment venu.
M. le président.
En tout état de cause, je suis saisi, sur l’article 35, de trois amendements identiques, n

La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n° 286.
 Le dispositif visant à intégrer, dans les CPOM des établissements de santé, des objectifs de performance au regard des résultats de l’établissement sur une série d’indicateurs de performance, dont le non-respect est susceptible de donner lieu à sanction, paraît prématuré.
M. Dominique Tian.
En effet, la DGOS mène actuellement, en lien avec les fédérations hospitalières, une réflexion quant à la prise en compte d’indicateurs de qualité dans le mode de financement des établissements, ainsi qu’un travail visant à explorer la faisabilité et les modalités opérationnelles d’une telle démarche. Alors que nous en sommes encore à étudier la faisabilité, n’est-il pas un peu tôt pour prévoir des sanctions ?
 La parole est à M. Roland Muzeau, pour soutenir l’amendement n° 344.
M. le président.
 En attendant que M. le ministre trouve une réponse aux questions que nous lui avons posées, je vais effectivement défendre l’amendement n° 344.
M. Roland Muzeau.
Nous sommes fermement opposés à l’intégration dans les CPOM d’objectifs de performance qui, selon nous, ne feraient que fragiliser encore les hôpitaux. La liste des indicateurs sera fixée par décret, ce qui n’apporte aucune garantie, en matière de concertation, sur la pertinence de ces indicateurs, davantage destinés à réaliser des économies sur le dos des malades qu’à permettre de faire évoluer positivement une prise en charge de qualité des patients. C’est pourquoi nous proposons la suppression de l’article 35.
 La parole est à Mme Marisol Touraine, pour soutenir l’amendement n° 506.
M. le président.
 Je suis certaine que M. le ministre va retrouver l’usage de la parole au sujet de l’article 35. J’en profite pour lui rappeler que nous attendons toujours des réponses de sa part aux questions que nous lui avons posées – et s’il voulait bien nous les donner, nous lui en serions extrêmement reconnaissants. M. Bertrand n’est pas réputé avoir sa langue dans la poche…
Mme Marisol Touraine.
 En revanche, il a une solide réputation pour ce qui est de la langue de bois !
M. Roland Muzeau.
 …et il pourrait sortir du cadre strictement technique de l’amendement dont nous débattons pour nous exposer les perspectives qu’il envisage en matière de croissance et d’incidence sur la sécurité sociale.
Mme Marisol Touraine.
 Quel est l’avis de la commission sur ces trois amendements de suppression ?
M. le président.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
 Nous ne les avons jamais quittés !
M. Roland Muzeau.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
Je rappelle qu’au sujet de l’organisation de l’hôpital, la Cour des comptes a mis en évidence, dans plusieurs rapports, des marges de progression importantes en matière de performance des établissements de santé. Il y a là un levier d’économies significatives.
Monsieur Tian, les économies ont déjà été prises en compte dans la construction de l’ONDAM hospitalier pour 2012 à hauteur de 10 millions d’euros.
Par ailleurs – et cela va vous satisfaire –, la mesure proposée constituera aussi un levier pour sanctionner en cas de manquements aux objectifs. On ne peut donc pas s’en passer.
 Bien sûr !
Mme Jacqueline Fraysse.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Xavier Bertrand,

Madame Touraine, je ne m’étais pas senti interpellé par le rappel au règlement, parce que, en général, ce qui attire mon attention dans les rappels au règlement, c’est la référence à l’article du règlement intérieur. Or je n’en ai pas entendu.
 Il nous faut donc faire davantage de pédagogie avec vous !
M. Roland Muzeau.
M. Xavier Bertrand,

Contrairement à ce qui a pu se produire par le passé, nous ne laisserons pas, quant à nous, filer les déficits si les hypothèses de croissance sont revues à la baisse. Cela s’appelle, très simplement, prendre ses responsabilités.
 Qu’allez-vous faire ?
M. Roland Muzeau.
M. Xavier Bertrand,

 Mais encore ? C’est exactement ce que le Président a dit ce soir !
M. Roland Muzeau.
M. Xavier Bertrand,

 Et l’argent, vous le prenez où ?
M. Roland Muzeau.
 La parole est à M. Guy Lefrand.
M. le président.
 Je voudrais revenir un instant sur l’amendement de suppression proposé par le parti socialiste. En effet, je lis la bible du parti socialiste,…
M. Guy Lefrand.
 C’est bien !
M. Michel Issindou.
 …c’est-à-dire le livre du futur ministre de la santé socialiste autoproclamé, qui écrit, page 123, à propos de l’instauration d’une tarification à la qualité : « Le mode de financement de l’hôpital doit être revu pour remédier aux effets pervers de la TAA. Il faut tendre vers une tarification, non plus uniquement à l’activité, mais également à la performance. Je préfère d’ailleurs parler d’une tarification à la qualité, dans laquelle nous définirons des critères ».
M. Guy Lefrand.
J’aimerais donc bien que vous m’expliquiez comment vous pouvez souhaiter supprimer les critères de performance, alors que le futur ministre de la santé socialiste, lui,…
M. Xavier Bertrand,

(Sourires.)
 …en demande et l’écrit même expressément !
M. Guy Lefrand.
 Il ne sera jamais ministre avec des idées pareilles !
M. Roland Muzeau.
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret.
M. le président.
 Je voudrais quant à moi poser une question à M. le ministre. On parle de performance, de dépassements d’honoraires et de secteurs. Je suis pour ma part présidente du conseil de surveillance du centre hospitalier de Condom dans le Gers.
Mme Gisèle Biémouret.

M. Paul Jeanneteau.
 Je vous invite à venir le visiter. Vous comprendrez pourquoi ce que j’entends ici me surprend. En effet, j’ai l’impression de ne pas vivre dans le même pays que vous.
Mme Gisèle Biémouret.
Notre hôpital a des difficultés à trouver des médecins. Il y a des soins de suite, mais pas de plateau technique. Un service de médecine s’occupe plus particulièrement des personnes âgées. Cet hôpital fonctionne quasiment sans médecins ; nous sommes obligés de recourir à des intérimaires qui coûtent entre 700 et 1 000 euros la journée.
Vous parlez de performance et d’économies, monsieur le ministre, mais comment fait-on quand on est obligé de fonctionner comme cela ?
 C’est n’importe quoi, M. Tian a voté contre son propre amendement ! 
M. Roland Muzeau.
(Sourires.)
 Je suis saisi d’un amendement n° 706.
M. le président.
La parole est à M. Jean-Luc Préel.
 Au titre de cet article, certains établissements de santé vont intégrer des objectifs de performance en fonction de leurs résultats sur une série d’indicateurs de performance rendus publics tous les ans.
M. Jean-Luc Préel.
J’espère, monsieur le ministre, que le but de ces indicateurs est d’améliorer la qualité des soins et de veiller à l’efficience, c’est-à-dire que les euros dépensés le soient à bon escient. Il ne faut pas que ces indicateurs servent uniquement à faire des économies. Ce qui nous intéresse, monsieur le ministre – et je pense que c’est la même chose pour vous –, c’est la qualité des soins.
Pour autant, ces indicateurs, pour qu’ils soient mis en place, doivent s’appuyer sur des travaux statistiques dont le sérieux et la méthodologie soient indiscutables. C’est pourquoi l’amendement vise à ce qu’ils soient élaborés conjointement par l’HAS et l’ANAP, après concertation des fédérations représentatives de l’hospitalisation publique et privée. J’aimerais donc, monsieur le ministre, que vous me rassuriez. Les indicateurs doivent avoir pour but d’améliorer la qualité des soins. Ils ne doivent pas viser uniquement à faire des économies.
 Très bien !
Mme Jacqueline Fraysse.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
 Je crois que c’est le but ! 
M. Roland Muzeau.

M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
Sur le fond, on peut partager votre intention d’associer l’ANAP, l’HAS et les fédérations hospitalières. Pour cela, je vais vous demander d’adopter l’amendement n° 173 rectifié, qui a été retenu par la commission et qui va dans votre sens. La commission a donc donné un avis défavorable à votre amendement.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Xavier Bertrand,

 Un ralliement, ce n’est jamais bon !
M. Roland Muzeau.
 La parole est à M. Jean-Luc Préel.
M. le président.
 Je répète ma question à M. le ministre : je voudrais savoir si les indicateurs ont pour but d’améliorer la qualité des soins ou s’ils ont pour seul but de réaliser des économies. Je pense que c’est votre souhait, car nous souhaitons tous l’efficience.
M. Jean-Luc Préel.
J’ai souri en entendant Jean-Pierre Door dire que je souhaitais réécrire l’article. Le législateur est là pour ça ! Il ne me paraît pas anormal – en l’espèce, c’est même souhaitable – d’essayer de modifier un article.
 Le Président a bien réécrit la perspective de croissance ce soir ! 
M. Roland Muzeau.
(Sourires.)
 Je souhaite que l’on ait l’avis de l’ANAP et de l’HAS et que les fédérations soient associées dans les décisions concernant les indicateurs.
M. Jean-Luc Préel.
 La parole est à M. le ministre.
M. le président.
M. Xavier Bertrand,

 Je suis saisi d’un amendement n° 287.
M. le président.
 Il est défendu !
M. Dominique Tian.
 M. Tian est désemparé ! 
M. Roland Muzeau.
(Sourires.)
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Xavier Bertrand,

 Je suis saisi d’un amendement n° 171.
M. le président.
La parole est à M. Jean-Pierre Door, rapporteur.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
M. Xavier Bertrand,

M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
 C’est le minimum, tout de même ! Pas besoin de l’écrire dans la loi !
M. Roland Muzeau.
 Je suis saisi d’un amendement n° 339.
M. le président.
La parole est à Mme Anny Poursinoff.
 Je ne voudrais pas avoir l’air de plagier M. Bur, mais il me faut quand même rappeler que l’évaluation bien pensée doit non pas se cantonner aux paramètres strictement économiques, mais s’intéresser aussi à la qualité qui, en concourant au bien-être global, améliore également la performance. C’est pour cela que je vous propose de remplacer le mot : « performance » par le mot : « qualité ». Si on a la qualité, on a aussi la performance. C’est d’ailleurs en substance ce que vous avez déclaré, monsieur le ministre. Je pense donc que vous allez approuver mon amendement.
Mme Anny Poursinoff.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
 Et votre précédent amendement, il n’était pas sémantique ?
M. Roland Muzeau.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Xavier Bertrand,

Par ailleurs, si je ne vous donne pas satisfaction sur cet amendement, c’est parce que je pense que vous devez être satisfaite dans la mesure où, dans les CPOM, la qualité est déjà prévue et intégrée ; c’est écrit noir sur blanc.
 Je suis saisi d’un amendement n° 291.
M. le président.
 Il est défendu.
M. Dominique Tian.
 Il est vraiment déprimé ! Donnez-lui une boîte de Lexomil ! 
M. Roland Muzeau.
(Sourires.)
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Xavier Bertrand,

 Je suis saisi d’un amendement de précision rédactionnelle, n° 172, présenté par la commission.
M. le président.
 Je suis saisi d’un amendement n° 345.
M. le président.
La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.
 Aux termes du deuxième alinéa, les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens pourront à l’avenir fixer « des objectifs établis à partir d’indicateurs de performance relatifs aux conditions de gestion des établissements, de prise en charge des patients et d’adaptation aux évolutions du système de santé ».
Mme Jacqueline Fraysse.
Évidemment, cette rédaction ne nous convient pas du tout. Il ne nous paraît pas opportun de fixer des objectifs de prise en charge des patients, et encore moins de mesurer la satisfaction de ces objectifs à l’aide d’indicateurs qui déclineraient les axes considérés selon vous comme prioritaires pour améliorer la performance des établissements hospitaliers.
L’exposé des motifs mentionne ainsi, entre autres objectifs, la durée moyenne du séjour. Il sera donc demandé aux établissements de réduire au maximum la durée de certains séjours. Je vous interroge donc : sur quelles pathologies ou sur quels traumatismes les établissements choisiront-ils de capitaliser pour faire baisser leur moyenne si celle-ci est trop élevée ?
Nous ne pouvons évidemment pas accepter cette proposition. C’est la raison pour laquelle nous souhaitons modifier la rédaction de la première phrase du deuxième alinéa.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
 Il faut regarder ce qu’il recouvre !
M. Michel Issindou.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Xavier Bertrand,

 Je suis saisi d'un amendement n° 336.
M. le président.
La parole est à Mme Anny Poursinoff.
 Cet amendement arrive juste à point, puisqu’il permet de préciser que les indicateurs de performance seront relatifs à la satisfaction des patients et à celle des soignants à l’égard de leur travail.
Mme Anny Poursinoff.
C’est peut-être là une précision qui semblera superfétatoire à M. le ministre, mais elle me semble extrêmement importante, afin d’éviter que des critères tels que les durées de séjour ou les taux d’occupation soient les seuls pris en compte.
 Quel est l'avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
 Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Xavier Bertrand,

 La parole est à Mme Anny Poursinoff.
M. le président.
 Je voudrais dire à M. le ministre que je lui ai moi-même envoyé, la semaine dernière, un rapport de Madeleine Estryn-Béhar sur la satisfaction des soignants au travail. Je pense qu’il l’a reçu. Il est tout à fait intéressant de lire, dans ce rapport, que la satisfaction du personnel n’est pas si évidente que cela au regard des critères européens. Dans d’autres pays, les personnels soignants sont beaucoup plus satisfaits que dans nos hôpitaux : ils sont moins inquiets, ils ont plus de temps pour les transmissions, ils ont moins peur de faire des erreurs, entre autres. 
Mme Anny Poursinoff.
(Exclamations sur les bancs du groupe UMP.)
 Ah bon ? Allez donc voir ce qu’il en est en Italie ou en Grèce !
M. Guy Lefrand.
 La parole est à M. le ministre.
M. le président.
M. Xavier Bertrand,

 Arrêtez avec « les 35 heures à l’hôpital » ! C’est vraiment la tarte à la crème !
Mme Jacqueline Fraysse.
Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président. 

La parole est à M. Jean-Pierre Door, rapporteur, pour soutenir l’amendement n° 173 rectifié.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
Je partage évidemment, monsieur Tian, votre intention d’associer l’ANAP à la définition d’indicateurs de performance dans les CPOM. L’objectif poursuivi par ces deux amendements est le même. Celui de la commission évite d’introduire des risques de blocage.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n° 296.
M. le président.
 Je le retire, monsieur le président.
M. Dominique Tian.
 Quel est l'avis du Gouvernement sur l’amendement n° 173 rectifié ?
M. le président.
M. Xavier Bertrand,

Je suis saisi d'un amendement n° 174 de la commission.
M. le président. 
La parole est à M. Jean-Pierre Door, rapporteur.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
 Je suis saisi d'un amendement n° 299.
M. le président.
La parole est à M. Dominique Tian.

M. Dominique Tian.
 Quel est l'avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
 Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Xavier Bertrand,

 Je suis saisi d'un amendement n° 298, qui fait l'objet d'un sous-amendement n° 792.
M. le président.
La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement.
 Cet amendement vise à mettre en place, à titre expérimental et pour une durée de deux ans, un système de bonus. Je pense que c’est un bon système de bonus.
M. Dominique Tian.
 Non, c’est un bonus-malus que propose l’amendement !
M. Roland Muzeau.

M. Dominique Tian.
 Mais si ! Un « bonus-malus », c’est écrit en toutes lettres dans l’exposé sommaire !
Mme Jacqueline Fraysse.
 Oui, mais moi, je ne parle que de bonus.
M. Dominique Tian.
 La parole est M. le ministre, pour soutenir le sous-amendement n° 792 et pour donner l'avis du Gouvernement sur l’amendement.
M. le président.
M. Xavier Bertrand,

Si le sous-amendement était adopté, le Gouvernement donnerait un avis favorable à l’amendement.
 Quel est l'avis de la commission sur l’amendement et le sous-amendement ?
M. le président.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur

M. Dominique Tian.
 L’idée était séduisante, mais cela paraissait compliqué, et il y avait des problèmes d’articulation.
M. Jean-Pierre Door.
Mais nous découvrons le sous-amendement du Gouvernement, qui permet d’améliorer la rédaction de M. Tian. Nous donnons donc à présent un avis favorable à l’amendement de M. Tian, sous-amendé par le Gouvernement.
 Je suis saisi d'un amendement n° 297.
M. le président.
La parole est à M. Dominique Tian.

M. Dominique Tian.
 Quel est l'avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
 Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Xavier Bertrand,

 Je suis saisi d'un amendement n° 735.
M. le président.
La parole est à M. Jean-Marie Rolland.
 Cet amendement ressemble beaucoup à celui qu’a défendu tout à l’heure notre collègue Préel. Il a pour motivation essentielle la possibilité de bien comparer ce qui se fait dans l’ensemble des établissements de santé du territoire, en ayant notamment le souci que les indicateurs soient bien nationaux. Car depuis le début de la discussion de l’article 35, nous avons parlé de ces indicateurs, mais nous n’avons pas évoqué la possibilité d’une comparaison entre une région et une autre.
M. Jean-Marie Rolland.
Je maintiens donc cet amendement, même si celui de Jean-Luc Préel a été repoussé tout à l’heure.
 Quel est l'avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
 Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Xavier Bertrand,

 Je retire cet amendement, monsieur le président.
M. Jean-Marie Rolland.
 Nous en venons à l’examen des amendements portant articles additionnels après l’article 35.
M. le président.
Je suis saisi d'un amendement n° 701 rectifié.
La parole est à M. Jean-Luc Préel.
 Face à l’impératif de maîtrise des dépenses hospitalières, une régulation par les prix, désormais au niveau national dans le contexte de la tarification à l’activité, s’ajoute à une régulation par les volumes. Cette régulation repose, depuis l’ordonnance du 4 septembre 2003 et ses textes d’application, sur un dispositif dénommé « objectifs quantifiés de l’offre de soins », qui consiste à fixer à chaque établissement de santé, dans chaque activité de soins qu’il exerce, un minimum et un maximum de séjours ou d’actes à produire annuellement ou pluri-annuellement. C’est un système assez complexe.
M. Jean-Luc Préel.
Or, en dépit des intentions qui prévalaient lors de la publication de l’ordonnance de 2003, il s’avère aujourd’hui que le dispositif des OQOS, dont une des vertus principales devait être de corriger les éventuels effets pervers de la tarification à l’activité afin de garantir l’accès aux soins et de répartir de manière optimale l’offre en fonction des besoins, n’est pas à même de satisfaire à cette exigence.
Les pouvoirs publics et les agences régionales de l’hospitalisation, qui ont eu à mettre en œuvre ce dispositif, reconnaissent son inefficacité et sa difficulté.
Le dépassement d’un objectif d’activité préalablement fixé ne saurait, me semble-t-il, être opposé à un établissement que dans une seule hypothèse, qui est celle de la réalisation d’actes inutiles ou injustifiés.
 Quel est l'avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
M. Xavier Bertrand,

M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
C’est vraiment très complexe. Et on ne peut pas réserver, comme le propose votre amendement, monsieur Préel, une situation à part à des établissements qui respecteraient les préconisations de la HAS, alors que celles-ci s’imposent bien évidemment à tout le monde. Cet amendement aboutirait à une complexité telle que la commission l’a repoussé.
 Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Xavier Bertrand,

 La parole est à M. Jean-Luc Préel.
M. le président.
 Si un décret doit supprimer les OQOS, je retire mon amendement. Je ne pouvais pas savoir, monsieur le rapporteur, que le ministre allait signer ce décret.
M. Jean-Luc Préel.
 Je suis saisi d'un amendement n° 505 rectifié.
M. le président.
La parole est à Mme Marisol Touraine.
 Il nous paraît nécessaire, lorsque les établissements publics de santé développent des activités, que l’on prenne en compte, pour apprécier la nature de ces développements, les actes et les missions de service public. Je pense notamment au fait que le développement de ces activités dans le secteur public constitue, pour les patients, le seul moyen d’accès aux soins de chirurgie à tarif opposable partout sur le territoire national. Il faut faire la distinction entre le simple développement de l’activité et le développement de la réponse aux besoins de la population.
Mme Marisol Touraine.
 Quel est l'avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
 Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Xavier Bertrand,

Je suis saisi d'un amendement n° 410.
M. le président. 
La parole est à M. Yves Bur.
M. Yves Bur, 
rapporteur.
 Quel est l'avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
 Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Xavier Bertrand,

 Je suis saisi d'un amendement n° 775.
M. le président.
La parole est à M. le ministre.
M. Xavier Bertrand,

 Quel est l'avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président. 

La parole est à M. Dominique Tian pour défendre l’amendement n° 304.
 Cet amendement porte sur l’objectif quantifié national pour les établissements de soins de suite et réadaptation. Il ne prend pas en compte les ouvertures et fermetures d’établissements, alors que l’Assemblée l’a demandé un certain nombre de fois, et qu’il s’agit tout de même d’un objectif national. Plus on retire d’éléments à prendre en compte dans la fixation de l’objectif, plus on a tendance à rendre cet objectif inexact, irréaliste, voire arbitraire.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Jean-Luc Préel pour défendre l’amendement n° 699
M. le président.
 Monsieur le président, vous comprendrez que j’hésite à défendre mon amendement, car il semble que moins ils sont défendus, plus ils ont de chance d’être adoptés ! 
M. Jean-Luc Préel.

Incontestablement, c’est statistiquement exact !
M. le président. 
 La fixation de l’objectif quantifié national pour les établissements de soins de suite et réadaptation ainsi que de psychiatrie a été affinée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006.
M. Jean-Luc Préel.
Il se pose aujourd’hui quelques problèmes, et nous proposons la réintégration des dispositions figurant antérieurement dans la loi. Le présent amendement a pour but de parfaire en outre la constitution de l’objectif en y intégrant une évaluation prévisionnelle de la dynamique de croissance des activités en soins de suite et réadaptation et en psychiatrie pour les années à venir.
 Quel est l'avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
 Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Xavier Bertrand,

Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président. 

La parole est à Mme Jacqueline Fraysse pour défendre l’amendement n° 463.
 Les établissements publics et privés n’ont pas les mêmes missions : les uns choisissent leurs activités et leurs patients, et les autres ont le devoir d’accueillir tous les patients et toutes les pathologies, vingt-quatre heures sur vingt-quatre et trois cent soixante-cinq jours par an.
Mme Jacqueline Fraysse.
La convergence tarifaire, que vous vous obstinez à imposer à marche forcée, met donc les établissements publics en grande difficulté.
 À marche forcée, l’expression est exagérée !
M. Guy Lefrand.
 De surcroît, les modalités de détermination des coûts des séjours sont différentes : les honoraires médicaux ne sont pas intégrés dans les coûts des séjours des cliniques privées, alors même que les rémunérations des professionnels médicaux font partie du coût des séjours des établissements publics, qui est un coût global.
Mme Jacqueline Fraysse.
Cet amendement vise donc à intégrer les honoraires médicaux dans le tarif des séjours des établissements privés, préalablement à la régulation « prix-volume » dont nous allons parler plus tard.
 La parole est à Mme Marie-Françoise Clergeau pour défendre l’amendement n° 504.
M. le président.
 Cet amendement vise à intégrer les honoraires médicaux dans le tarif des séjours des établissements privés, préalablement à la régulation « prix-volume ». Celle-ci n’a pas, à ce jour, le même impact selon le secteur d’exercice et elle s’effectue au détriment de l’hôpital public : son coût de séjour est effectivement « tout compris » alors que dans le privé, les honoraires sont soumis aux résultats de la négociation conventionnelle.
Mme Marie-Françoise Clergeau.
Les établissements publics et privés sont actuellement engagés dans un processus de convergence d’application de la tarification à l’activité alors que les modalités de détermination des coûts des séjours sont différentes. Les honoraires médicaux ne sont pas intégrés dans les coûts des séjours des cliniques privées, alors même que les rémunérations des professionnels médicaux font partie du coût des séjours des établissements publics, qui est un coût global.
Cet élément participe à la distorsion de tarification que décrit la Cour des comptes dans son rapport de 2010.
 Quel est l'avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
De plus, si cet amendement était adopté, ce serait une profonde remise en question des conditions de l’exercice libéral de la médecine dans les établissements privés. Ce n’est pas pour l’instant notre choix.
Mais vous souhaitez la convergence !
Mme Jacqueline Fraysse. 
 Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Xavier Bertrand,

Je suis saisi d'un amendement n° 176 rectifié.
M. le président. 
La parole est à M. le rapporteur.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
Il s’agit tout d’abord de dissocier le suivi des dépenses de médicaments de celles des dispositifs médicaux.
D’autre part, par souci de simplification, l’amendement améliore l’articulation du dispositif de régulation de la liste en sus avec celui du contrat de bon usage du médicament et des produits de santé.
Je suis saisi d'un amendement n° 459.
M. le président. 
La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.
Dans sa réponse sur l’amendement n° 463, M. Door a pris acte du fait que les honoraires sont calculés différemment, et nous a dit que si l’on touchait à cela, on remettrait en cause les conditions de l’exercice libéral de la médecine dans les établissements privés. Mais c’est votre projet ! Vous voulez établir une convergence tarifaire entre le public et le privé : assumez vos choix !
Mme Jacqueline Fraysse. 
Nous pensons que ce n’est pas possible, vous dites que ça l’est. Si c’est le cas, harmonisons, mais alors il faut effectivement remettre en cause un certain nombre de choses. Il faut assumer vos décisions et aller au bout de la démarche.
 Nous les assumons parfaitement !
M. Guy Lefrand.
 Vous ne le faites pas, et ainsi vous asphyxiez un petit peu plus les hôpitaux publics au bénéfice du privé. C’est votre choix, et je le regrette.
Mme Jacqueline Fraysse.
L’amendement n° 459 porte sur la régulation « prix-volume ». Elle consiste, lorsque le comité d’alerte sur l’évolution de l’ONDAM considère qu’il existe un risque sérieux de dépassement de l’ONDAM hospitalier, à modifier les tarifs des prestations tarifées à l’activité. C’est un véritable tour de passe-passe qui permet de maintenir au sein d’une enveloppe fermée le financement des établissements de santé tarifés à l’activité. La France est d’ailleurs le seul pays à agir de cette manière.
C’est un véritable marché de dupes, puisque les hôpitaux sont invités à augmenter leur productivité, et donc leur activité, pour pallier la baisse de leur financement. Mais lorsqu’ils le font, on diminue leurs tarifs, si possible de façon discriminatoire par rapport aux cliniques commerciales.
Ainsi, en février dernier, les tarifs des hôpitaux ont été baissés de 0,7 %, et ceux des cliniques d’à peine 0,05 %. Aux directeurs d’hôpitaux de se débrouiller ensuite pour tenter d’élaborer un budget équilibré avec des données constamment modifiées…
Par ailleurs, la régulation « prix-volume » se fait uniquement en fonction de critères comptables, sans jamais prendre en compte des considérations de santé publique, qui expliqueraient par exemple la prévalence de certaines maladies ou le plus grand recours à l’hôpital public dans certaines régions défavorisées ou en passe de devenir des déserts médicaux.
C'est pourquoi nous proposons de tenir compte, dans cette modulation « prix-volume », d’indicateurs de santé publique et du niveau de recours aux soins de la population.
 Quel est l'avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
Je suis saisi d'un amendement n° 177 rectifié.
M. le président. 
La parole est à M. le rapporteur.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
Je suis saisi d'un amendement n° 124 rectifié.
M. le président. 
La parole est à M. Jean-Marie Rolland.
La loi HPST fixe désormais une liste de quatorze missions de service public à tous les établissements de santé. Il est donc indispensable que la dotation nationale de financement des missions d'intérêt général et d'aides à la contractualisation, les MIGAC, prenne en compte cette évolution fondamentale du système hospitalier en distinguant dès le vote du PLFSS au Parlement la part destinée au financement des missions de service public et la part relative aux aides à la contractualisation.
M. Jean-Marie Rolland. 
Cela apporterait plus de clarté, et permettrait de répondre aux recommandations renouvelées de la Cour des comptes qui visent à ce que les sous-objectifs de l'ONDAM soient plus précisément formalisés.
 Quel est l'avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
 Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Xavier Bertrand,

Je suis saisi d'un amendement n° 583 rectifié.
M. le président. 
La parole est à M. Dominique Tian.
On constate que l'enveloppe MIGAC a été régulièrement utilisée pour accompagner la montée en charge de la tarification à l’activité dans certains établissements. Or, tel n'est pas l'objectif de ces crédits. Il convient donc de clarifier le périmètre des MIGAC. L'amendement proposé contribue à cet objectif.
M. Dominique Tian. 
 Quel est l'avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
 Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Xavier Bertrand,

Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président. 

L’amendement n° 178 fait l’objet de trois sous-amendements du Gouvernement, n

La parole est à M. Dominique Tian pour défendre l’amendement n° 416.
 Cet amendement est issu des travaux de la Cour des comptes, qui dans son rapport sur la certification des comptes de la CNAMTS indiquait que les établissements de santé tarifés à l'activité disposaient d'un délai très long pour émettre et modifier leurs factures. Ce délai est incompatible avec un pilotage pertinent de l’ONDAM.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door pour défendre l’amendement n° 178.
M. le président.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
L’amendement proposé vise ainsi à corriger l’incertitude qui entache le constat de réalisation des sous-objectifs et il fixe un délai d’un an pour l’émission et la rectification des données de facturation des établissements de santé tarifés à l’activité.
L’amendement n° 416 a été repoussé par la commission, qui a adopté l’amendement n° 178.
 La parole est à M. le ministre, pour donner l’avis du Gouvernement sur les amendements n
M. le président.


M. Xavier Bertrand,

 L’amendement n° 416 sera mis aux voix, puis l’amendement n° 178.
M. le président.
M. Xavier Bertrand,

 Monsieur Tian, voulez-vous retirer votre amendement n° 416 ?
M. le président.
 Je suis sportif, je veux bien le retirer, mais il est identique à celui de la commission. Il est forcément moins bien 
M. Dominique Tian.
(Sourires),
 La parole est à M. le rapporteur
M. le président.

M. Jean-Pierre Door.
rapporteur pour l’assurance vie et les accidents du travail. 
Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président. 

La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.
L’amendement vise à remettre en cause la convergence tarifaire, profondément injuste et pénalisante pour le public.
Mme Jacqueline Fraysse. 
Je prendrai l’exemple emblématique du GHS affections de la bouche, qui est un groupe homogène de séjour et de tarif concernant les affections de la bouche. Nous pouvons constater que les hôpitaux publics, dans ce même groupe, traitent essentiellement les cancers de la bouche, pendant que les établissements privés privilégient des extractions de dents de sagesse, par exemple, donc des interventions programmées, bien moins lourdes, qui coûtent beaucoup moins cher.
Il en est de même pour le GHS interventions sur la jambe, puisque la traumatologie peut être soit liée à l’urgence – l’accident sur la voie publique, la blessure grave et immédiate – ou à une intervention programmée pour une prothèse de genou, de hanche. Toutes ces affections sont dans le même GHS, mais n’ont pas le même coût. Je le répète : cela pénalise les hôpitaux publics. C’est pourquoi nous proposons de supprimer la convergence tarifaire.
 La parole est à Mme Martine Pinville, pour défendre l’amendement n° 503.
M. le président.
Cet amendement vise à supprimer le dispositif de convergence tarifaire dans les unités de soins de longue durée
Mme Martine Pinville. 
Depuis le 1

Or, la mise en œuvre du dispositif de convergence de manière strictement identique au dispositif applicable aux EHPAD soulève une incompréhension importante sur l’intérêt même du processus de partition. La convergence ne se justifie pas dans la mesure où les personnes âgées hospitalisées en USLD sont des personnes malades ne pouvant pas être hébergées en EHPAD.
 Quel est l'avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
 Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Xavier Bertrand,

 La parole est à Mme Martine Carrillon-Couvreur. 
M. le président.
Je voudrais faire quelques observations. On voit aujourd’hui ce qu’a donné la situation liée à la convergence. Les établissements sont dans des situations extrêmement compliquées. Le cabinet de Mme Bachelot a d’ailleurs reçu, ces derniers mois, des délégations, pour tenter de régler les difficultés, qui ne font que s’amplifier.
Mme Martine Carrillon-Couvreur. 
La situation est si difficile que des établissements envisagent des licenciements au moment même où ils ne parviennent pas à faire face à leurs besoins dans les structures. La question de la convergence est réelle – nous y reviendrons un peu plus tard à propos des établissements médico-sociaux. On ne peut l’ignorer.
Les difficultés augmentent constamment. Il faut être conscient que ces décisions mettent en difficulté les établissements.
Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président. 

La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, pour soutenir l’amendement n° 351.
Cet amendement vise à attribuer à l’assurance maladie la mission de publier annuellement un bilan national et comparatif par région, qualitatif et quantitatif, de la prévalence des actes et des interventions chirurgicales réalisées par les établissements de santé.
Mme Jacqueline Fraysse. 
Il s’agit d’une volonté d’information, tant pour nous qu’en direction de tous les citoyens. Cela permettra un débat, éventuellement contradictoire, particulièrement utile au moment où vous voulez créer un fonds d’intervention régional piloté par l’ARS. Il est important que l’on puisse, au moins, s’appuyer sur des données précises, comparatives région par région, afin d’en discuter. De toute façon, l’ARS coupe et tranche comme d’habitude à la fin du débat.
 La parole est à M. Michel Issindou, pour soutenir l’amendement n° 499. 
M. le président.
 L’amendement se situe dans le même esprit que le précédent. Ce rapport ne coûterait rien au Gouvernement, puisque ce serait celui de la CNAMTS, qui publie annuellement un bilan national comparatif. Il permet de disposer des données essentielles en matière d’adéquation des soins, des actes et des interventions.
M. Michel Issindou.
L’IGAS estime très intéressant le rapport sur la qualité des soins, mais juge qu’il n’est pas suffisamment diffusé dans le grand public. Il qualifie de « très pauvres » les informations sur la qualité des prises en charge dans les établissements de santé diffusées au grand public à l’initiative des pouvoirs publics.
Afin d’améliorer la qualité des soins, il est important de disposer de bilans qui permettent de connaître les établissements et leur qualité.
 Quel est l'avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur.
De plus, la proposition de loi Fourcade a complété l’article du code de la santé publique et confié aux ARS la mission de publier un bilan annuel. Il existe une analyse nationale et comparative par région publiée chaque année.
Ces amendements nous semblent donc satisfaits. La commission a émis un avis défavorable.
 Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Xavier Bertrand,

Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président. 

La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, pour défendre l’amendement n° 346.
L’amendement vise à supprimer la convergence tarifaire entre le public et le privé, car ils n’ont ni les mêmes missions, ni les mêmes publics. Je m’en suis déjà expliquée.
Mme Jacqueline Fraysse. 
La parole est à Mme Marisol Touraine, pour soutenir l’amendement n° 502.
M. le président. 
Nous souhaitons réaffirmer notre opposition à la convergence tarifaire, à partir du moment où les contraintes des établissements publics et privés ne sont pas les mêmes. Il est temps d’indiquer clairement que sont pleinement prises en considération les missions d’intérêt général et les missions spécifiques au service public.
Mme Marisol Touraine. 
 Quel est l'avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
Le Haut conseil pour l’assurance maladie a déclaré, je le rappelle, que le principe de la convergence intersectorielle n’était pas contestable.
 Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Xavier Bertrand,

Je suis saisi d'un amendement n° 128.
M. le président. 
La parole est à M. Jean-Marie Rolland.

M. Jean-Marie Rolland. 
Je suis saisi d'un amendement n° 127.
M. le président. 
La parole est à M. Jean-Marie Rolland.
L’amendement est défendu.
M. Jean-Marie Rolland. 
Je suis saisi d'un amendement n° 325.
M. le président. 
La parole est à M. Dominique Tian.
Le processus de convergence tarifaire, même s’il recueille une relative majorité, est sans cesse reporté. La date est maintenant fixée à 2018. Il faut préparer cette convergence. C’est la raison pour laquelle l’amendement propose de fixer un objectif d’au moins 20 % de GHM concernés chaque année par la convergence, dont la moitié devra être complètement rapprochée.
M. Dominique Tian. 
 Quel est l'avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur.
 Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Xavier Bertrand,

Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président. 

La parole est à M. le rapporteur,pour soutenir l’amendement n° 179.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur.
Nous avions envisagé de mettre en œuvre cette T2A pour l’activité de médecine, à compter du 1


 La parole est à Mme Isabelle Vasseur, rapporteure pour avis de la commission des finances, de l’économie générale et du contrôle budgétaire pour soutenir l’amendement n° 45.
M. le président.
Mme Isabelle Vasseur,
rapporteure pour avis de la commission des finances, de l’économie générale et du contrôle budgétaire
 Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Xavier Bertrand,

Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président. 

La parole est à M. Jean-Marie Rolland, pour soutenir l’amendement n° 126 rectifié.
 Cet amendement ne demande pas un rapport, mais une étude nationale de coûts à échelle commune aux secteurs hospitaliers publics et privés, de manière à mettre en œuvre une tarification à l’activité en soins de suite et de réadaptation qui pourra s’appuyer sur des bases solides. Dans ces activités, en effet, les prises en charge sont identiques entre les établissements, quel que soit leur statut. Il est donc important de pouvoir disposer d’une telle étude.
M. Jean-Marie Rolland.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour présenter l’amendement n° 722 rectifié.
M. le président.
 L’amendement est défendu.
M. Dominique Tian.
 Quel est l'avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
Je suis saisi d'un amendement n° 698.
M. le président. 
La parole est à M. Jean-Luc Préel.
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 a introduit dans son article 63 une procédure d’accord préalable pour les transferts de patients d’établissements MCO vers les centres de soins de suite et de réadaptation.
M. Jean-Luc Préel. 
Ce dispositif repose sur des référentiels publiés par la Haute autorité de santé. À ce jour, quatre types d’actes de rééducation sont susceptibles de donner lieu à cette mesure d’accord préalable. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 a également prévu qu’un rapport soit remis au Parlement le 1

 On ne persifle pas, monsieur Préel.
M. Guy Lefrand.
 Il ne peut dans ces conditions être question de généraliser le dispositif d’accord préalable à de nouveaux actes, sans qu’il ait été procédé à une évaluation précise de ce dispositif.
M. Jean-Luc Préel.
 Quel est l'avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur

M. Jean-Luc Préel.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
 Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Xavier Bertrand,

Il est vrai, monsieur Préel, que pour le rapport, nous sommes en retard, en raison des nombreuses concertations qui ont eu lieu. Mais nous nous engageons à accélérer les choses au maximum.
Je suis saisi d'un amendement n° 355.
M. le président. 
La parole est à M. Dominique Tian.
L’amendement est défendu.
M. Dominique Tian. 
Je suis saisi d'un amendement n° 501.
M. le président. 
La parole est à Mme Gisèle Biémouret.
Le diagnostic anatomopathologique est, dans nombre de spécialités, et en premier lieu en cancérologie, la clé de voûte de la décision thérapeutique et de la définition de la stratégie de prise en charge. Il requiert une certitude absolue, laquelle n’est pas toujours aisée à établir en raison de la variété des formes anatomopathologiques.
Mme Gisèle Biémouret. 
Une étude récente montre qu’un second avis est demandé dans environ 1 % des cas : un prélèvement sur 100 soumis aux pathologistes est l’objet d’un doute suffisant pour imposer l’avis d’un expert.
Dans l’état actuel, les experts anatomopathologistes n’ont que deux possibilités. Soit ils ne demandent pas de règlement pour la consultation de « second avis » qui est leur est demandée, et dans ce cas, ils portent tort à l’évaluation de leur activité ; soit ils demandent le règlement de leur acte et c’est alors le pathologiste qui a sollicité leur avis qui doit assurer ce règlement. Il s’agit là d’une situation aberrante puisque, dans toute autre spécialité, l’avis du spécialiste est pris en charge par l’assurance maladie.
Le taux de 1 % évoqué ci-dessus est faible, ce qui nous assure que le coût pour l’assurance maladie resterait dans des limites très acceptables au regard du bénéfice attendu. En effet, un diagnostic pathologique erroné, et en particulier un diagnostic non adéquat de cancer, génère la mise en œuvre d’une suite de traitements et d’hospitalisations extrêmement coûteux qui, grâce à une seconde lecture, peuvent être évités dans un nombre de cas non négligeable. Les données de l’étude précédemment citée démontrent que, sur 3 769 documents anatomopathologiques adressés aux experts aquitains, 90 % correspondaient à une pathologie cancéreuse. Dans un nombre non négligeable de ces cas, une modification radicale des choix thérapeutiques a été décidée à la lecture de ce deuxième avis, augmentant de ce fait les chances de guérison du patient. Parfois, une discordance entre pathologie maligne et pathologie bénigne a été redressée.
Le bénéfice est bien évidemment d’abord humain, car il correspond à un grand nombre d’années de vie gagnées pour les malades et à une meilleure adaptation des traitements. C’est aussi un bénéfice financier car, dans nombre de cas, des séquences thérapeutiques déployées sur des mois ou des années et qui peuvent atteindre des millions d’euros sont évitées.
Un rapport sur la question du remboursement du second avis des experts anatomopathologistes permettrait d’éclairer une éventuelle décision du ministre dans ce sens.
 Quel est l'avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
Je suis saisi d'un amendement n° 568 rectifié.
M. le président. 
La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.
Notre amendement est notamment inspiré par la situation du centre hospitalier du Sud francilien à Corbeil-Essonnes, qui décidément n’en finit pas de défrayer la chronique et met en lumière les dangers de la généralisation de la technique contractuelle des partenariats public-privé.
Mme Jacqueline Fraysse. 
En effet, ce qui devait être le modèle d’avenir de la commande publique, le fleuron de votre politique hospitalière, tourne finalement au fiasco et se révèle être en fait une véritable catastrophe à la fois financière et sanitaire.
Suite aux graves défaillances d’Eiffage, maître d’ouvrage soucieux d’économies, en réalité plus habitué à construire des viaducs que des hôpitaux publics fonctionnels et sûrs, cette superstructure aux huit mille malfaçons recensées par la Cour des comptes devait être inaugurée en avril dernier. Elle reste vide, évidemment, fermée aux patients, mais cela n’empêche pas l’entreprise privée de réclamer la quarantaine de millions d’euros dus par l’État pour 2011, et l’État paraît tout à fait disposé à payer, trouvant cela normal, sans compter la rallonge espérée de 100 millions d’euros.
Résultat : pour boucler le budget et tenir l’objectif de la direction par intérim, deux millions d’économies sont exigés, soit l’équivalent de cent soixante postes supprimés : une situation évidemment inacceptable, dénoncée fort justement par les organisations syndicales et la communauté médicale qui refusent de payer les conséquences de ces choix économiques et financiers.
Ainsi, le partenariat public-privé, qui devait permettre de réaliser cet hôpital plus vite et à moindre coût, est un véritable fiasco. C’est pour éviter que de telles situations se reproduisent, que nous souhaitons que le Gouvernement nous présente un rapport qui détaille les opérations projetées ou réalisées de construction d’établissements publics de santé en partenariat public-privé dans le cadre des plans Hôpital 2007 et Hôpital 2012, et qui présente en toute transparence les surcoûts financiers occasionnés par l’absence de maîtrise publique d’ouvrage. Nous précisons que ce rapport devrait être présenté au Parlement avant le 30 septembre 2012.
 Quel est l'avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur

Mme Jacqueline Fraysse.
M. Dominique Dord, 
rapporteur
 Allez à Corbeil-Essonnes.
Mme Jacqueline Fraysse.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
Avec ces partenariats, vous gagnez du temps, les contraintes administratives étant supprimées.
 Que le ministre aille à Corbeil-Essonnes.
Mme Jacqueline Fraysse.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
 C’est un exemple particulièrement grave.
Mme Jacqueline Fraysse.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
 Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Xavier Bertrand,

Je ne sais pas si Mme Fraysse souhaitait intervenir sur les baux emphytéotiques hospitaliers – les BEH –, ou plus particulièrement sur l’hôpital du Sud francilien. J’ai rencontré le président du conseil de surveillance, Manuel Valls, en présence de Claude Évin. Nous sommes sur la même ligne. Nous souhaitons que l’hôpital ouvre dans les meilleures conditions et le plus rapidement possible. Nous devons ensuite trouver les meilleures modalités de règlement du financement dans l’intérêt de tout le monde.
 Nous sommes d’accord.
Mme Jacqueline Fraysse.
M. Xavier Bertrand,

C’est l’intérêt de tout le monde qu’il ouvre, cet hôpital.
 Oui, mais il ne peut ouvrir dans l’état actuel.
Mme Jacqueline Fraysse.
M. Xavier Bertrand,

l’Humanité
L’intérêt de tous, c’est que cet hôpital soit ouvert et que les patients y soient bien pris en charge. J’attends, dans les semaines qui viennent, de savoir si oui ou non il faut ouvrir le 23 janvier. Je n’ouvrirai pas à cette date si jamais les conditions optimales ne sont pas garanties pour les soignants comme pour les patients.
Deuxièmement, sur le nombre des réserves, 8 000 dit-on… Mais que l’on se rappelle la surface : 100 000 mètres carrés ! Vous avez été maire, je suis maire. Lorsque vous avez un édifice d’une grande superficie, combien avez-vous de réserves ? Une douzaine par-ci par là, ou plutôt des centaines et des centaines, voire des milliers ? Le chiffre ici est de 8 000 réserves.
 C’est la Cour des comptes qui le dit !
Mme Jacqueline Fraysse.
M. Xavier Bertrand,

 S’il n’y avait que cela, cela ne serait rien !
Mme Jacqueline Fraysse.
M. Xavier Bertrand,

Dernier point, la façon dont nous allons travailler avec Eiffage reste à déterminer. Je l’ai dit à Manuel Valls et à Claude Évin, qui fait un travail très important, ainsi qu’au nouveau directeur, nommé par intérim et qui s’investit beaucoup. Je souhaite même qu’il puisse s’y investir davantage en termes de temps passé dans cet établissement.
En fait, la vraie question est de savoir si le BEH complet est vraiment adapté. Je connais peu d’exemples d’hôpitaux pour lesquels les délais et les budgets n’ont pas été dépassés, entre le moment de la conception et leur ouverture. Pourquoi ? Parce que, la procédure étant assez lourde, au cours de la construction, lorsqu’une nouvelle technologie apparaît ou que les soignants font des suggestions de réaménagement, on le fait sans hésiter, et les concepteurs ont entièrement raison de le faire. Mais si vous êtes, vous-même, le donneur d’ordre, c’est plus simple qu’au sein d’une coopération public-privé.
D’autre part on a décidé en cours de route de changer la donne et de mettre en place des bras chirurgicaux ; cela n’était pas prévu au départ et a entraîné des coûts supplémentaires. Il n’est pas question pour moi de désigner un seul responsable – Eiffage ou l’hôpital. Entre parenthèses, la valse des directeurs qu’a connue cet établissement n’a pas facilité les choses : pas moins de cinq directeurs depuis le début.
 Pourquoi ?
Mme Jacqueline Fraysse.
M. Xavier Bertrand,

Deux questions se posent à nous dans l’immédiat. 
La première touche à l’ouverture de l’établissement dans les meilleures conditions. Je prendrai le maximum de garanties et j’attendrai que l’on me confirme par écrit que l’ouverture est possible pour le 23 janvier. 
La deuxième concerne les modalités financières. Je n’ai pas l’intention de laisser pendant des années, voire des décennies, cet établissement se débrouiller avec des déficits qui seraient dus à sa conception même. 
Voilà exactement ma position sur ce dossier. Et j’imagine que votre amendement avait surtout pour but de m’entendre l’exposer, madame Fraysse. 
 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.
M. le président.
 Monsieur le ministre, j’avais envie de vous dire ce que je pense des partenariats public-privé. 
Mme Jacqueline Fraysse.
M. Xavier Bertrand,

 Je souhaitais également savoir sur ce que vous entendez faire face au scandale…
Mme Jacqueline Fraysse.
M. Xavier Bertrand,

 …financier et sanitaire de l’hôpital de Corbeil.
Mme Jacqueline Fraysse.
Je sais de quoi je parle puisque je me suis rendue sur place pour rencontrer le personnel et le corps médical. J’ai été maire, comme vous l’avez rappelé, et je sais que lorsque l’on visite un bâtiment neuf et que l’on est pointilleux – comme il est normal de l’être – on peut relever beaucoup de malfaçons. Bien évidemment, si à l’hôpital de Corbeil-Essonne, il n’y avait que des éclats sur les portes ou même des carreaux cassés, ce ne serait pas très grave. Le problème c’est que parmi les 8 000 malfaçons relevées par la chambre régionale des comptes et je ne sais quels autres organismes que vous accusez de faire une méchante propagande, il y a des anomalies lourdes, vous le savez. Par exemple, les bras de réanimation sont montés à l’envers, chose incroyable !
M. Denis Jacquat, 
rapporteur
 Pour ces raisons, cet hôpital ne peut être mis en service. Voilà la réalité de la situation. 
Mme Jacqueline Fraysse.
 Ce n’est pas le partenariat public-privé qui est en cause !
M. Jean-Marie Rolland.
M. Yves Bur, 
rapporteur
 Le loyer initial va être largement dépassé, passant de 30 millions à 43 millions d’euros. 
Mme Jacqueline Fraysse.
Le partenariat public-privé, du moins pour ce qui concerne la construction des hôpitaux, établissements dont la spécificité exige une concertation avec les personnels soignants et avec les professionnels qui travaillent tous les jours dans ces lieux, ne convient ni d’un point de vue financier ni d’un point de vue technique. 
Voilà pourquoi je souhaite que vous nous éclairiez sur vos projets dans ce domaine pour les années qui viennent. Il faut éviter que des cas analogues à celui de l’hôpital du Sud francilien se multiplient dans le pays. 
 Plusieurs orateurs sont inscrits sur l’article 36. 
M. le président.
La parole est à M. Jean-Luc Préel.
Cet article vise à créer un Fonds d’intervention régionale, ou FIR.
M. Jean-Luc Préel. 
La création des ARS, en désignant un responsable unique de la santé au niveau régional, a permis de mettre un terme à l’un des défauts majeurs de notre système de santé, à savoir la séparation absurde entre la prévention et le soin, la ville et l’hôpital, le sanitaire et le médico-social. Toutefois, en continuant à voter des sous-objectifs, c’est-à-dire des enveloppes fléchées pour chacun de ces secteurs, nous perpétuons cette séparation absurde que nous avions voulu condamner. 
Aujourd’hui, enfin, presque tout le monde est favorable à l’adoption d’objectifs régionaux de dépenses d’assurance maladie, ORDAM, notamment le comité Fourcade. Notre collègue Jean-Pierre Door, qui fait partie du comité de suivi de la loi HPST, est semble-t-il lui aussi partisan de tels objectifs. 
Cette création ne serait, du reste, pas compliquée. De mon point de vue, il suffirait dans un premier temps d’appliquer une augmentation de 2,8 % aux sommes versées dans chaque région en 2011, ce qui doit être dans les capacités de Bercy. 
D’autre part, une expérimentation dans deux ou trois régions aurait pu être proposée – Pierre Méhaignerie y était favorable. Curieusement, l’amendement que j’ai déposé à ce sujet ne peut venir en discussion, je n’ai pas très bien compris pourquoi. 
Désormais, le besoin de fongibilité des enveloppes est reconnu par tous. La création du Fonds d’intervention régionale est intéressante. Il s’agit d’un premier petit pas dans la bonne direction. Je le salue bien volontiers. 
J’aimerais cependant avoir quelques précisions sur le mode de répartition des sommes issues du fonds entre les différentes ARS, et surtout savoir si celles-ci auront une réelle autonomie pour les utiliser en fonction des besoins de leur région. 
M. Xavier Bertrand,

 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.
M. le président.
 Depuis l’application de la loi Bachelot et la création des agences régionales de santé, la situation des hôpitaux s’est considérablement dégradée. 
Mme Jacqueline Fraysse.
M. Xavier Bertrand,

 Tout le monde le sait, monsieur le ministre. 
Mme Jacqueline Fraysse.
 C’est un mensonge !
M. Paul Jeanneteau.
 Nous n’avons ni les mêmes opinions ni la même connaissance du terrain sans doute. 
Mme Jacqueline Fraysse.
Dès le départ, monsieur le ministre, nous vous avions alerté à propos du mode de fonctionnement très centralisé des agences régionales de santé, qui risquait d’être autoritaire. Depuis, malheureusement, nos craintes se sont confirmées. Les ARS agissent de plus en plus souvent seules, n’ouvrent le dialogue avec les élus, les personnels et les professionnels de santé que pour mieux imposer des décisions qu’elles ont déjà prises au nom de la « rationalisation dans l’organisation des services » ou du « regroupement d’établissements », selon leur terminologie. Dans les faits, c’est toujours la même chose : réduction de personnel, diminution du nombre de lits, fermeture de services, voire fermeture d’hôpitaux. 
C’est ainsi que dans de nombreux territoires, les ARS, uniquement préoccupées par les économies comptables, quels que soient les besoins qui se font sentir, ont fortement détérioré les conditions d’accès aux soins. 
Dès lors, leur donner la possibilité de redistribuer des crédits qui étaient auparavant alloués au fonds de modernisation des hôpitaux et au fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins ne va dans le sens ni d’une amélioration du service public de santé, ni d’un maillage égalitaire du territoire, ni, surtout, d’une plus grande concertation entre les acteurs de santé publique. 
Par ailleurs, nous nous inquiétons de savoir qui seront les destinataires des crédits du FIR. Nous avons d’ailleurs déposé un amendement de précision en ce sens, le n° 353. 
 La parole est à M. Yves Bur.
M. le président.
 Je me réjouis de la création du fonds d'intervention régionale prévu par ce PLFSS. Il permet la mise en commun au niveau régional des dotations de la permanence de soins ambulatoires, de la permanence des soins des établissements de santé, du Fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins, le FICQS, du Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés, le FMESPP,– la fongibilité est déjà possible depuis cette année –, ainsi que des crédits de prévention, à supposer que soient réglées les difficultés d'abondement d'un tel fonds par des crédits du budget de l'État. 
M. Yves Bur.
Toutefois ces dispositions demeurent en deçà de ce qui serait nécessaire pour donner aux agences une capacité d'allocation des crédits cohérente avec la mission qui est la leur d'organiser la prise en charge au juste niveau et conformément au principe de subsidiarité. Nous ne parvenons pas encore assez à intégrer ces éléments dans notre gestion. 
Les évolutions possibles pourraient être de quatre ordres. 
Il s’agirait d’abord de l’institution d'un fonds d'intervention des ARS, fonds global qui viendrait se substituer au FICQS et aux divers crédits d'intervention prévus au budget de l'ARS notamment pour la prévention, voire également au FMESPP. Le Parlement fixerait chaque année le montant du fonds, comme il le fait pour le FICQS. 
Une deuxième piste consisterait à faciliter le financement des actions de prévention en donnant la possibilité de leur affecter des crédits sanitaires, notamment à partir des dotations budgétaires des missions d'intérêt général et à l'aide à la contractualisation, les MIGAC, des dotations annuelles de financements, les DAF, ou même des crédits médico-sociaux.
La troisième piste consisterait à élargir le champ de certains outils pour permettre le financement d'actions d'un autre secteur de soins. Il s’agirait notamment de donner la possibilité de financer, sur les dotations du MIGAC, des opérations structurantes, en médecine de ville, par exemple. 
Enfin, la quatrième piste consisterait à donner la possibilité à l'échelon des régions de modifier à la marge la répartition par objectif, dans la limite d'un certain pourcentage – peut-être 2 % –, en respectant les règles de fongibilité asymétrique. Dans ce cas, la modification des articles du code de la sécurité sociale et du code de l’action sociale et des familles semble nécessaire. 
Chaque année, l’ARS pourrait ainsi utiliser 2 % de l'enveloppe MIGAC et de l'enveloppe DAF pour financer soit des actions de prévention, soit des équipements médico-sociaux, soit des actions structurantes en ville. 
Je crois qu’il est important de considérer que le pas supplémentaire aujourd’hui franchi en appelle d’autres pour que les ARS bénéficient d’une réelle autonomie, qui tienne compte des spécificités régionales. 
Nous en venons aux amendements sur l’article 36.
M. le président. 
La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n° 180.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
Je suis saisi d'un amendement n° 340.
M. le président. 
La parole est à Mme Anny Poursinoff.
Après le mot « structures », nous voulons insérer les mots : « publiques ou privées à but non lucratif » afin de limiter l’intervention du fonds d’intervention régionale aux structures à but non lucratif. 
Mme Anny Poursinoff. 
 Quel est l'avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
D’autre part, la création du Fonds d’intervention constitue la traduction financière de la philosophie générale de la loi HPST. 
Il ne nous paraît donc pas opportun de réserver les financements aux structures à but non lucratif. 
 Quel est l’avis du Gouvernement. 
M. le président.
M. Xavier Bertrand,

Je suis saisi d'un amendement n° 774.
M. le président. 
La parole est à M. le ministre.
M. Xavier Bertrand,

 Quel est l'avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
 La parole est à Mme Anny Poursinoff.
M. le président.
 Mme Bachelot m’avait indiqué qu’elle donnerait suite à l’un des mes amendements en intégrant les services de soins à domicile et de l’hospitalisation à domicile. Or ils ne figurent pas dans la liste des bénéficiaires des financements du FIR, que dresse l’amendement du Gouvernement.
Mme Anny Poursinoff.
Je me demande donc si vous accepteriez un sous-amendement tendant à ajouter après les mots : « à des pôles de santé, à des maisons de santé, à des réseaux de santé, » les mots : « aux services de soins à domicile, à l’hospitalisation à domicile ». Ces derniers participent également à la coordination des soins. À moins que vous ayez une bonne raison pour le refuser, monsieur le ministre.
 Quel est votre avis, monsieur le ministre, sur ce sous-amendement oral ?
M. le président.
M. Xavier Bertrand,

 La parole est à M. Jean-Luc Préel.
M. le président.
 Je ferai observer à M. le ministre que l’hospitalisation à domicile est considérée aujourd’hui comme relevant du secteur sanitaire. 
M. Jean-Luc Préel.
Je suis saisi d'un amendement n° 183.
M. le président. 
La parole est à M. Jean-Pierre Door.
Amendement rédactionnel !
M. Jean-Pierre Door. 
Je suis saisi d'un amendement n° 353.
M. le président. 
La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.
Cet amendement exprime la même préoccupation que le n° 340 de Mme Poursinoff. Nous considérons que les crédits du FIR sont de l’argent public et qu’ils ne devraient pas être attribués aux établissements de soins à but lucratif puisque ceux-ci gagnent de l’argent et peuvent investir. 
Mme Jacqueline Fraysse. 
Ces crédits devraient être réservés aux établissements à but non lucratif. 
 Quel est l'avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement. 
M. le président.
M. Xavier Bertrand,

Je suis saisi d’un amendement n° 184.
M. le président. 
La parole est à M. Jean-Pierre Door, rapporteur.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur.
Je suis saisi d’un amendement n° 185.
M. le président. 
La parole est à M. Jean-Pierre Door, rapporteur.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
Je suis saisi d’un amendement n° 186.
M. le président. 
La parole est à M. Jean-Pierre Door, rapporteur.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur.
Je suis saisi d’un amendement n° 496.
M. le président. 
La parole est à Mme Marisol Touraine.
 Il est défendu.
Mme Marisol Touraine.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Xavier Bertrand,

Je suis saisi d’un amendement n° 134.
M. le président. 
La parole est à M. Jean-Marie Rolland.
Toujours animé par un souci de transparence – même à cette heure tardive –, je souhaiterais que le bilan de l’utilisation des fonds du FIR soit fait région par région, avec l’avis des fédérations représentatives des différentes formes d’hospitalisation, publiques et privées, au niveau régional.
M. Jean-Marie Rolland. 
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
 Je me rallie au panache du rapporteur.
M. Jean-Marie Rolland.
 Je n’ai donc pas besoin de demander l’avis du Gouvernement, puisque l’amendement est retiré.
M. le président.
 ministre. Je tiens à dire que c’est un bon amendement, bien rédigé ; mais l’amendement du rapporteur est très bien rédigé. 
M. Xavier Bertrand,

Je suis saisi d’un amendement n° 46.
M. le président. 
La parole est à Mme la rapporteure pour avis.
Mme Isabelle Vasseur, 
rapporteure pour avis
M. Yves Bur, 
rapporteur
Mme Isabelle Vasseur, 
rapporteure pour avis
La commission des finances, toujours en pointe sur les questions de contrôle parlementaire sur les finances publiques, a refusé cette régression des pouvoirs d’autorisation et de contrôle du Parlement.
Pour tenir compte de la décision du Conseil constitutionnel de l’an dernier sur la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011, l’amendement adopté par la commission des finances n’indique pas formellement que la participation des régimes d’assurance maladie au financement du FIR est fixée chaque année par la loi de financement de la sécurité sociale ; il fixe directement le montant de la dotation, tout en précisant que l’arrêté interministériel n’a compétence que pour répartir ce montant entre les différents régimes.
Le montant de la dotation au FIR est donc directement fixé par cet amendement à 915 millions d’euros, c’est-à-dire le montant annoncé par le Gouvernement dans l’étude d’impact jointe au PLFSS.
 Sur cet amendement de la commission saisie pour avis, quel est l’avis de la commission saisie au fond ?
M. le président.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
Je pense, pour ma part, que nous pourrions prévoir un contrôle annuel du Parlement sur l’utilisation du FIR, avec une échéance, par exemple pour la transmission des critères d’attribution des crédits ; nous saurions ainsi, chaque année, comment ces fonds sont répartis.
La commission a émis un avis défavorable, mais à titre personnel je donne donc un avis favorable.
M. Yves Bur, 
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Xavier Bertrand,

J’étais le premier à vouloir la fongibilité ; lorsque je suis revenu au ministère de la santé, ma première rencontre, trois jours après ma nomination, a été pour les directeurs généraux d’ARS, qui m’ont passé ce message. J’ai donc toujours eu en tête de mettre cela en place.
Mais je veux aussi aller jusqu’au bout des choses. À terme, il faudra inclure dans ce fonds une partie des MIGAC. 
(Approbation sur plusieurs bancs.)
M. Yves Bur, 
rapporteur
M. Xavier Bertrand,

(Sourires.)
rapporteur. Merci de votre confiance. (Sourires.)
M. Yves Bur, 
 M. Bur est donc le plus à gauche… 
M. Jean-Luc Préel.
(Sourires.)
M. Xavier Bertrand,

Je ne vois pas vraiment comment nous pourrions vous donner une indication fiable. Si l’on inscrit un montant, que se passera-t-il ? Soit nous aurons une sous-exécution, soit il faudra abonder le fonds en cours d’exercice ; et vous nous direz que nous ne respectons pas le principe de programmation et de lisibilité. C’est le seul problème.
C’est pourquoi, madame Vasseur, je suis tout à fait d’accord avec l’idée de cet amendement, mais, très franchement – je ne veux pas faire celui qui sait parce qu’il est de l’autre côté de la barrière –, je ne vois pas comment nous pourrions vous donner des éléments fiables tout en conservant une certaine souplesse sur le plan régional.
Avis défavorable, si l’amendement n’est pas retiré. J’en suis désolé.
 La parole est à Mme la rapporteure pour avis.
M. le président.
Mme Isabelle Vasseur, 
rapporteure pour avis
 La parole est à M. le ministre.
M. le président.
M. Xavier Bertrand,

Disons les choses telles qu’elles sont : sur le papier, votre raisonnement tient ; mais pas dans la réalité. Car même si vous fixez un ONDAM au début, je peux vous assurer qu’entre la programmation, l’affichage de l’ONDAM et sa réalisation, il peut y avoir des écarts !
Regardons comment se passent les choses. Vous fixez un ONDAM hospitalier ; je fixe, moi, les tarifs, avec le ratio entre le tarif et l’évolution de l’activité. Il est rare, il est exceptionnel que l’on tombe juste ! J’ai beau avoir affiché un chiffre, l’exécution est différente.
L’exemple que vous donnez montre très bien que je ne peux pas, dans la loi, vous apporter un élément qui va être fiable à 100 %. Je comprends votre intention, mais personne n’est en mesure de vous garantir une exécution fidèle.
Je suis saisi d’un amendement n° 495.
M. le président. 
La parole est à M. Michel Issindou.
. Cet amendement vise à compléter l’alinéa 15 par cette petite phrase pleine de sens et d’intérêt : « cet arrêté fixe également la répartition de la dotation entre le régime général d’assurance maladie, les régimes d’assurance maladie des professions agricoles et le régime social des indépendants. »
M. Michel Issindou
Il s’agit d’assurer une répartition effective entre les différents régimes d’assurance maladie contributeurs du fonds. C’est tout simple, et cela peut être adopté très facilement. 
(Sourires.)
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Xavier Bertrand,

Je suis saisi d’un amendement n° 494.
M. le président. 
La parole est à Mme Marie-Françoise Clergeau.
L’objectif de cet amendement est d’assurer que la dotation de l’État sera, comme celle de l’assurance maladie, revue chaque année.
Mme Marie-Françoise Clergeau. 
Pour cela, nous proposons de compléter l’alinéa 16 par les mots : « dont le montant est fixé chaque année par les ministres chargés de la santé, du budget, de la sécurité sociale, des personnes âgées et des personnes handicapées. »
Je suis saisi d’un amendement n° 419.
M. le président. 
La parole est à M. Dominique Tian.
Il convient de fixer une clé de répartition entre les différents organismes financeurs.
M. Dominique Tian. 
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Xavier Bertrand,

Je suis saisi d’un amendement n° 493.
M. le président. 
La parole est à Mme Martine Carrillon-Couvreur.
 L’objectif de cet amendement est d’opérer la synthèse des différentes dotations et de les consolider afin d’obtenir un montant global de l’enveloppe de crédits consacrés au fonds.
Mme Martine Carrillon-Couvreur.
C’est pourquoi nous proposons d’insérer, après l’alinéa 18, l’alinéa suivant : « un arrêté des ministres chargés de la santé, du budget, de la sécurité sociale, des personnes âgées et des personnes handicapées fixe chaque année le montant global du fonds par consolidation des dotations mentionnées aux 1° à 4° ci-dessus. »
Je suis saisi d’un amendement n° 420.
M. le président. 
La parole est à M. Dominique Tian.
Il est défendu.
M. Dominique Tian. 
Je suis saisi d’un amendement n° 492.
M. le président. 
La parole est à M. Christian Hutin.
Très simplement, il s’agit de prévoir que la dotation régionale annuelle sera fixée en une seule fois, au début de l’année, une bonne fois pour toutes, avec des délais contraignants pour la prise des arrêtés et le versement des dotations.
M. Christian Hutin. 
Je suis saisi de trois amendements identiques, n
M. le président. 

 La parole est à M. le rapporteur Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n° 188.
M. le président.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
Cela rejoint la question que je posais tout à l’heure à M. le ministre sur le contrôle annuel par le Parlement de l’utilisation des fonds.
 La parole est à M. Jean-Marie Rolland, pour soutenir l’amendement n° 131.
M. le président.
 Il est défendu.
M. Jean-Marie Rolland.
 La parole est à M. Jean-Luc Préel, pour soutenir l’amendement n° 681.
M. le président.
 Mon amendement est identique à celui qui a été adopté par la commission.
M. Jean-Luc Préel.
Malgré l’heure tardive, puis-je poser une question à M. le ministre ? Tout à l’heure, nous avons évoqué l’intégration secondaire des MIGAC au FIR. Chacun est aujourd’hui à peu près d’accord, y compris Mme Bachelot, pour aller vers des ORDAM, des objectifs régionaux de dépenses d’assurance maladie.
M. Xavier Bertrand,

 Le comité Fourcade a récemment donné un avis, et proposé de renforcer les conseils de surveillance et les commissions médicales d’établissement. Comptez-vous prendre en compte cette deuxième proposition du comité Fourcade, et que comptez-vous faire des articles de la première proposition de loi Fourcade censurés par le Conseil constitutionnel, notamment celui qui concerne la biologie ?
M. Jean-Luc Préel.
 M. le ministre monte dans son véhicule législatif pour donner l’avis du Gouvernement sur ces amendements. 
M. le président.
(Sourires.)
M. Xavier Bertrand,

no man’s land
Je rappelle que c’est un amendement parlementaire qui nous a mis dans cette situation – avec notamment un des membres de votre groupe, monsieur Préel.
 L’UMP était dans le coup aussi !
M. Jean-Luc Préel.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
M. Xavier Bertrand,

Il n’empêche que l’on a créé une situation à laquelle il faut aujourd’hui trouver une solution. Soit on trouve un véhicule gouvernemental, et l’espace nécessaire, soit une proposition de loi est déposée. Mais je pense que l’on ne peut pas rester dans cette situation.
Quant aux amendements, j’en suis désolé, mais je ne suis pas d’accord. Si ces fonds sont fongibles, il faut vraiment, je vous en supplie, garder de la souplesse. Il ne faut pas que les modalités de répartition des crédits entre les régions soient explicitées en annexe, car l’annexe fait grief juridiquement. Nous avons connu le cas d’une fédération qui s’est appuyée sur ce qui figurait en annexe pour critiquer des tarifs MIGAC et engager une action contentieuse.
Monsieur Door, je m’engage à la transparence sur la répartition qui aura eu lieu. Mais si vous la faites figurer en annexe dès le départ, vous risquez de voir surgir un contentieux dans une région. Dès lors tout le monde risque d’appliquer par principe la précaution, ce qui fragiliserait le fonds dès sa naissance. 
La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n° 428.
M. le président. 

M. Dominique Tian. 
 Quel est l'avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
 Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Xavier Bertrand,

La parole est à M. Yves Bur, pour soutenir l’amendement n° 427.
M. le président. 
M. Yves Bur, 
rapporteur
 Quel est l'avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
 Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Xavier Bertrand,

Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président. 

La parole est à Mme Martine Carrillon-Couvreur, pour soutenir l’amendement n° 491.
 L’objectif de cet amendement est d’assurer qu’il soit rendu compte, sur une base annuelle, de l’utilisation de ce fonds au Parlement afin, le cas échéant, de pouvoir apporter les modifications et améliorations nécessaires à son fonctionnement optimal. Un bilan présenté pour le 15 octobre de l’année n retrace l’utilisation des crédits du fonds pour l’année n – 1.
Mme Martine Carrillon-Couvreur.
Au 15 avril de chaque année, les critères ayant présidé à la fixation des dotations régionales pour l’année en cours sont également transmis au Parlement.
 La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement n° 189.
M. le président.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
Nous préférons l’amendement n° 189 à l’amendement n° 491.
 Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Xavier Bertrand,

Quant à l’amendement n° 491, le Gouvernement y est défavorable.
 Parce que c’est un amendement de l’opposition ?
Mme Marisol Touraine.
M. Xavier Bertrand,

Non seulement vous proposez – et ici la commission est d’accord – qu’un bilan soit transmis avant le 15 octobre de chaque année au Parlement, mais vous prévoyez également que les critères ayant présidé à la fixation des dotations régionales pour l’année en cours soient eux aussi transmises au Parlement le 15 avril de chaque année. En matière de complications, on est servi !
Cela dit, je m’en remets à la sagesse de l’Assemblée sur ces deux amendements. (Sourires.)
La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement n° 190.
M. le président. 
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
 Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Xavier Bertrand,

Je suis saisi d'un amendement n° 773.
M. le président. 
La parole est à M. le ministre.
M. Xavier Bertrand,

 Quel est l'avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
La parole est à M. Je rapporteur, pour soutenir l’amendement n° 192.
M. le président. 
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
 Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Xavier Bertrand,

La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement n° 193.
M. le président. 
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
 Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Xavier Bertrand,

La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement n° 194.
M. le président. 
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
 Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Xavier Bertrand,

M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
La parole est à M. Jean-Luc Préel, pour soutenir l’amendement n° 676.
M. le président. 
Cet amendement va dans le sens de ce que je souhaite depuis longtemps : le directeur général de l’ARS doit avoir une réelle autonomie dans la répartition de l’enveloppe, et il doit y procéder après avis de la conférence régionale de santé.
M. Jean-Luc Préel. 
 Quel est l'avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
 Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Xavier Bertrand,

Je suis saisi d'un amendement n° 195 rectifié, portant article additionnel après l’article 36.
M. le président. 
La parole est à M. le rapporteur, pour le soutenir.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
Il est souhaitable de permettre aux ARS, en lien avec les caisses primaires, de définir une nouvelle organisation s’appuyant sur des modulations tarifaires et des modalités de financement adaptées aux contextes locaux.
On sait bien qu’il y a un méli-mélo en ce qui concerne les transports sanitaires entre les ambulanciers, les taxis, les pompiers, les SAMU, etc. Nous vous demandons donc de permettre l’expérimentation de nouvelles organisations.
 Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Xavier Bertrand,

 Mes chers collègues, compte tenu de l’heure, nous allons essayer d’avancer un peu.
M. le président.
 Quelle sagesse !
M. Yves Bur.
 À la demande du Gouvernement, l’article 37, les amendements portant articles additionnels après l’article 37, l’article 38 et l’amendement n° 118 portant article additionnel après l’article 38 sont réservés. Ils seront discutés demain à partir de neuf heures trente.
M. le président.
 La parole est à M. Jean-Luc Préel, inscrit sur l’article 39.
M. le président.
 L’article 39, qui est très important pour les pharmaciens, porte sur la réforme de l’économie officinale.
M. Jean-Luc Préel.
Les pharmaciens souhaitent, à juste titre, devenir des acteurs de la santé reconnus. Ce ne sont pas uniquement des commerçants. Ils ont un rôle de conseil, de suivi et ils veillent notamment à l’observance et à la pharmacovigilance.
Le pharmacien correspondant leur permet déjà de suivre des malades porteurs de maladies chroniques et de renouveler les ordonnances dans certaines conditions. Aujourd’hui, ils sont rémunérés selon le principe de la marge lissée. Or cette rémunération n’est plus adaptée.
Certes, le prix du médicament doit demeurer dans la rémunération, mais il est important que la nouvelle convention puisse permettre une rémunération à l’acte selon le nombre d’ordonnances éventuellement ou selon le nombre de lignes de l’ordonnance et intègre également une rémunération à la performance à partir d’indicateurs de qualité, comme pour la nouvelle convention médicale.
Je voulais saluer cette évolution pour les pharmaciens eux-mêmes, mais aussi parce que, compte tenu de la démographie médicale, il est important que toutes les professions de santé puissent jouer pleinement leur rôle auprès des patients, permettant ainsi de redonner, dans la mesure du possible, du temps médical aux médecins.
 La parole est à M. Guy Malherbe, inscrit sur l’article 39.
M. le président.
 Nous abordons la discussion de l'article 39 qui permettra aux organisations professionnelles de pharmaciens de négocier avec l'assurance maladie une partie des rémunérations de l'officine sous forme d'actes ou d'honoraires.
M. Guy Malherbe.
Après la reconnaissance des missions de santé publique du pharmacien et l'introduction une bonne fois pour toutes dans la loi HPST en 2009 des désormais fameuses missions qu'assure le pharmacien dans la chaîne des soins, il est possible d'avancer maintenant, avec le PLFSS 2012 et son article 39, sur la rémunération de la dispensation du médicament, cœur de métier du pharmacien d'officine.
L'article 39 va enfin permettre aux pharmaciens d'assumer pleinement leur rôle de professionnel de santé en nomenclaturant les actes et en les rémunérant.
Mais tout le succès de cette réforme résidera dans le montant de l'enveloppe à redéployer, sur le contenu de cette enveloppe et la durée du contrat.
Vous avez indiqué, monsieur le ministre, que cette réforme devait se faire par redéploiement et ne pas coûter à l'assurance maladie. Mais la convention médicale signée cet été représente une dépense supplémentaire de près de 400 millions. Il faut donc au minimum que l'enveloppe de la marge actuelle de 5,8 milliards d'euros soit garantie sur une durée de cinq ans. C'est la durée souhaitée par la profession pour permettre un redéploiement significatif vers la rémunération à l'acte.
Enfin, les avantages de l'honoraire ne manquent pas. Grâce aux données de remboursement extrêmement précises de l'assurance maladie, on peut différencier plusieurs forfaits selon les zones géographiques ou la structure de la population. Les possibilités sont grandes et l'imagination est sans limites. L'enjeu est de savoir quelle part doivent occuper les honoraires dans la rémunération. Il faut une montée significative mais raisonnée de la part des honoraires dans la rémunération. La crainte est, en effet, que certaines officines ne supportent pas un changement trop brutal de leurs conditions de rémunération. Le chiffre de 25 % est avancé par la profession pour commencer, mais il faut être attentif à ce point, car l'IGAS a remarqué que si la rémunération à l'acte est globalement neutre, elle peut conduire à des différences sensibles de rémunération officine par officine. Il faudra donc agir global et penser local. C'est un peu la quadrature du cercle à résoudre dans cette négociation.
Mais vous l'avez déclaré, monsieur le ministre, vous êtes sensible à tous ces arguments et je sais que vous souhaitez mettre en place un pilotage très fin de la convention, avancer progressivement en franchissant des étapes supplémentaires chaque année si possible et créer un observatoire réunissant la CNAM et les officinaux pour suivre et mesurer régulièrement les résultats afin de garantir la réussite de cette réforme extrêmement importante pour les pouvoirs publics et la profession, car c’est une véritable révolution.
Je vous proposerai un amendement à cet article qui a pour objet de mieux accompagner et mieux maîtriser la restructuration du réseau officinal surtout dans les grandes agglomérations, tout en garantissant le maintien des officines dans les territoires ruraux qui en ont bien besoin.
 On peut considérer, mon cher collègue, que votre amendement n° 412 rectifié est défendu par votre intervention. 
M. le président.
Quel est l'avis de la commission ?
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
 Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Xavier Bertrand,

La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement n° 66.
M. le président. 
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
 Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Xavier Bertrand,

La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement n° 67.
M. le président. 
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
 Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Xavier Bertrand,

La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement n° 204 rectifié.
M. le président. 
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
 Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Xavier Bertrand,

 L’amendement n° 68, de M. Jean-Pierre Door, rédactionnel, est défendu.
M. le président.
L’amendement n° 69, également de M. Jean-Pierre Door, rédactionnel, est défendu.
M. le président. 
L’amendement n° 70, de M. Jean-Pierre Door, rédactionnel lui aussi, est défendu.
M. le président. 
 L’amendement n° 71, de M. Jean-Pierre Door, rédactionnel, est défendu.
M. le président.
 L’amendement n° 72, toujours de M. Jean-Pierre Door, rédactionnel, est défendu.
M. le président.
Je suis saisi de trois amendements identiques, n
M. le président. 

La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement n° 205.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, pour soutenir l’amendement n° 452.
M. le président.
 Il s’agit d’inclure les pharmaciens mutualistes dans le dispositif de l’article 39. Nous proposons de supprimer, à l’alinéa 10, le mot « titulaires » pour ne conserver que les mots « pharmaciens d’officine ». Ainsi serait-il fait référence à la fois aux pharmaciens titulaires de leur officine et aux pharmaciens mutualistes, dont rien ne justifie l’exclusion du champ d’application de l’article. Je rappelle que la commission s’est montrée favorable à cet amendement.
Mme Jacqueline Fraysse.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n° 467.
M. le président.
 Il est défendu.
M. Dominique Tian.
 Quel est l’avis du Gouvernement sur ces trois amendements identiques ?
M. le président.
M. Xavier Bertrand,


M. Paul Jeanneteau.
 Absolument !
M. Guy Malherbe.
 La parole est à M. Guy Malherbe.
M. le président.
 La convention ne peut en effet être signée que par les organisations professionnelles. La convention en vigueur est d’ailleurs signée par les organisations professionnelles des titulaires d’officine et non pas par les représentants des pharmacies mutualistes qui ne peuvent pas être associées à une convention.
M. Guy Malherbe.
La parole est à M. Guy Malherbe, pour soutenir l’amendement n° 413 rectifié.
M. le président. 
 Il est proposé d’accompagner et de maîtriser la restructuration du réseau officinal, notamment en relevant à 4 500 habitants les tranches actuellement fixées à 3 500 habitants, permettant l’ouverture d’une pharmacie supplémentaire dans une commune où une officine est déjà installée et, d’autre part, en instituant une procédure de rachat-destruction de licences, après avis de l’ARS, permettant aux pharmaciens d’officine d’organiser sur le terrain la restructuration de leur propre réseau.
M. Guy Malherbe.
Le maintien à 2 500 habitants du premier seuil de population permettant l’ouverture d’une officine et l’intervention de l’ARS dans la procédure de rachat-destruction de licence permet de garantir que ces dispositions ne conduiront en aucun cas à une désertification officinale mais bien à une meilleure répartition des officines sur le territoire et à une consolidation de leur activité.
Il faut rappeler aussi la disposition de l’alinéa 3 de l’article L. 5125-11, qui prévoit que lorsque la dernière officine présente dans une commune de moins de 2 500 habitants a cessé officiellement son activité et qu’elle desservait jusqu’alors une population au moins égale à 2 500 habitants, une nouvelle licence peut être délivrée pour l’installation d’une officine par voie de transfert dans cette commune. Ceci garantit aux territoires ruraux la conservation de leurs pharmacies.
En l’absence de dispositif d’orientation de la recomposition du réseau, cette restructuration risquerait de se réaliser sous la seule contrainte économique induite par la régulation des prix des médicaments, et de s’opérer lentement, fragilisant durablement ledit réseau voire entraînant par endroits des ruptures dans le maillage officinal.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Xavier Bertrand,

 Et voilà !
M. Michel Issindou.
Je suis saisi d’un amendement n° 453, portant article additionnel après l’article 39.
M. le président. 
La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.
 J’ai bien entendu la réponse du ministre au sujet de mon précédent amendement. J’ai ici la même préoccupation concernant l’extension de la possibilité de conclure des conventions entre les EHPAD et les pharmacies mutualistes. Le fait que ces dernières ne puissent pas donner de médicaments dans les EHPAD aux patients qui les ont choisies pose tout de même un problème.
Mme Jacqueline Fraysse.
Je m’appuie sur l’article L. 5126-6-1 du code de la santé publique qui dispose que les résidents d’EHPAD « conservent la faculté de demander que leur approvisionnement soit assuré par un pharmacien de leur choix ». S’ils ont choisi une pharmacie mutualiste, ils devraient pouvoir continuer, si tel est leur souhait, de s’approvisionner auprès d’elle.
Je ne suis donc pas satisfaite par la réponse du ministre, et je souhaiterais qu’il m’éclaire sur cette liberté de choix que les patients doivent conserver même lorsqu’ils résident dans un EHPAD.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Xavier Bertrand,

 La parole est à M. le ministre.
M. le président.
M. Xavier Bertrand,

Ceux-ci ont manifesté une grande inquiétude quant à l’évolution des ventes de médicaments et, plus généralement, quant à l’avenir de leur profession qui compte des acteurs particulièrement responsables – les syndicats, le conseil de l’ordre. Les pharmaciens ont une vision très juste de leur avenir ; il nous revient désormais d’assumer nos responsabilités.
C’est le cas avec ce texte. Ce sera le cas au cours de la discussion conventionnelle avec l’assurance maladie – il faut qu’elle réussisse. Nous n’aurons en effet pas toujours des représentants aussi responsables, j’y insiste, aussi mûrs et qui savent si bien quelle doit être l’évolution de leur profession.
Nous disposons de tous les éléments nécessaires pour engager une évolution en profondeur, garantissant la pérennité de la modernisation des pharmacies et assurant un maillage si important. Je sais que ce qui marche, en France, fait moins de bruit que ce qui ne marche pas, et c’est pourquoi je tenais à le souligner.
 Très bien !
M. Guy Malherbe.
 La parole est à M. Guy Lefrand, qui souhaite réagir aux propos de M. le ministre.
M. le président.
 Nous sommes tous conscients que les pharmaciens attendent beaucoup, après le vote de la loi HPST, de l’article 39 qui leur permettra de ne plus vivre seulement sur la marge bénéficiaire réalisée sur la vente des médicaments.
M. Guy Lefrand.
Nous avons bien conscience, monsieur le ministre, que vous êtes particulièrement sensible au service après vote 
(Sourires)
Je note que la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 prévoyait la possibilité d’une rémunération des actes de télémédecine ; or nous attendons toujours. Nous comptons sur vous pour que la CNAM respecte le vote des parlementaires.
La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, pour soutenir l’amendement n° 455 qui vise à supprimer l’article 40.
M. le président. 
 Grâce à cet article, le Gouvernement entend ouvrir un nouveau marché puisque, par les temps qui courent, tout se vend et s’achète, y compris la santé. Le texte crée donc des cliniques cinq étoiles pour étrangers fortunés, adeptes du tourisme médical.
Mme Jacqueline Fraysse.
Il s’agit de permettre à des établissements de développer une offre de soins et des tarifs spécifiques pour ce public, comme dans les cliniques suisses.
Outre la question de la provenance de leur fortune, qui doit être posée quand il s’agit d’alimenter les caisses de structures publiques, nous nous opposons à la sectorisation d’une activité médicale pour les plus riches, séparée de celle qui s’adresse à tous les autres.
Le principe d’une médecine égale pour tous est essentiel. Est-il vraiment légitime et responsable, monsieur le ministre, de créer par la loi deux médecines dont une réservée aux plus riches ? Nous sommes surpris et choqués.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
Quant à l’attractivité de la France, nos CHU jouissent d’une certaine réputation internationale et je ne vois pas pourquoi nous nous en priverions. J’ai travaillé jadis dans un service où l’on recevait des personnalités étrangères venant de loin à Paris pour se faire soigner. Nous n’avons pas le droit de refuser cela. Aussi, je ne comprends pas votre amendement. Nous devons bel et bien nous montrer attractifs par rapport à d’autres pays. Avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Xavier Bertrand,

 Ce n’est pas très moral !
M. Michel Issindou.
M. Xavier Bertrand,

L’AME est une chose, le présent dispositif une autre. Il y a encore un troisième point. À la suite de ma visite de l’hôpital d’Albertville en compagnie d’Hervé Gaymard, j’ai décidé de renforcer les procédures pour les indus. Certains, en effet, se font soigner, par exemple après une chute de ski – pour vous donner une idée du profil de la personne concernée –, mais rechignent ensuite à payer la facture. J’ai donc décidé de renforcer les procédures pour que les impayés soient acquittés. On connaît ces patients, qui sont parfois des récidivistes – j’assume mes propos –, et si la couleur de la carte que l’on vous demande, en France, en arrivant à l’hôpital, n’est pas bleue mais verte, pour ces patients-là, les procédures pour recouvrer des impayés inacceptables seront désormais beaucoup plus rigoureuses.
 Très bien !
M. Paul Jeanneteau.
M. Yves Bur, 
rapporteur

 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.
M. le président.
 M. le ministre affirme que ce sont les établissements eux-mêmes qui demandent un tel dispositif. Je n’en doute pas puisque, à cause de toutes les mesures que vous avez mises en place, ils sont obnubilés par leur équilibre budgétaire. Donc, évidemment, ils cherchent des recettes. 
Mme Jacqueline Fraysse.
(Protestations sur les bancs du groupe UMP.)
M. Xavier Bertrand,

 C’est vraiment moyen !
M. Paul Jeanneteau.
 Ensuite, du point de vue du fond et de la philosophie… Monsieur le ministre, ne vous énervez pas, je comprends très bien : vous engagez aujourd’hui une politique de marchandisation de la santé…
Mme Jacqueline Fraysse.
M. Xavier Bertrand,

 …et cet aspect entre parfaitement dans cette optique de marchandisation de la santé : on va vendre et acheter au meilleur prix !
Mme Jacqueline Fraysse.
M. Xavier Bertrand,

 Je considère qu’il est normal que des personnes étrangères qui peuvent se l’offrir viennent éventuellement se faire traiter en France, qu’elles soient traitées dans les meilleures conditions, et qu’elles paient ce qu’elles doivent, évidemment…
Mme Jacqueline Fraysse.
M. Yves Bur, 
rapporteur
 … puisqu’elles ne sont pas couvertes par la sécurité sociale. Tout cela est normal, mais je ne vois pas pourquoi nous adopterions la disposition que vous nous proposez. 
Mme Jacqueline Fraysse.
De surcroît, inscrire cette philosophie dans la loi est tout de même assez préoccupant. Vous nous dites que cela fera rentrer de l’argent. D’accord…
 La parole est à M. Christian Hutin.
M. le président.
C’est tout simplement immoral, totalement immoral. En France, il existe une universalité des soins. Dans un hôpital public, tout le monde doit bénéficier des mêmes soins. Il est totalement incroyable qu’un citoyen puisse se faire soigner à l’hôpital et que, dans la chambre à côté, des prestations spécifiques soient apportées parce que le patient est riche. C’est incroyable.
M. Christian Hutin. 
M. Yves Bur, 
rapporteur
 C’est complètement immoral. Ce sera particulièrement mal compris par l’ensemble de nos concitoyens : on veut ceci, on veut cela, on veut être servi un peu mieux, on va payer plus cher ! C’est terrible. On est à l’hôpital public ; c’est un service public !
M. Christian Hutin.
M. Yves Bur, 
rapporteur
 Où est la République ?
M. Christian Hutin.
M. Xavier Bertrand,

(Protestations sur les bancs du groupe SRC.) 
 Ce n’est pas un sketch ! 
M. Christian Hutin.
(Exclamations sur les bancs du groupe SRC.)
M. Xavier Bertrand,

 Je connais la loi.
M. Christian Hutin.
M. Xavier Bertrand,

 Arrêtez, vous en faites trop, monsieur le ministre.
Mme Jacqueline Fraysse.
M. Xavier Bertrand,

 C’est déjà beaucoup.
Mme Jacqueline Fraysse.
M. Xavier Bertrand,

Ils vous disent qu’ils voudraient donner à l’hôpital, et cela fait une recette pour celui-ci. Ceux qui soignent ne sont pas dans la marchandisation, mais quand ils entendent cela, ils nous demandent de donner à l’hôpital la base légale pour lui permettre d’encaisser des sommes supplémentaires pour pouvoir faire plus. 
(Exclamations sur les bancs du groupe SRC.)
Vous prétendez que les hôpitaux, les pauvres, sont obligés de faire cela parce qu’ils n’ont pas de crédits. Allons ! Le budget que certains vont voter prévoit tout de même 2 milliards d’euros supplémentaires pour l’hôpital.
M. Yves Bur, 
rapporteur
M. Xavier Bertrand,

M. Yves Bur, 
rapporteur
 Cet amendement de suppression de l’article fait donc l’objet d’un avis défavorable de la commission et du Gouvernement.
M. le président.
La parole est à M. Jean-Pierre Door, rapporteur, pour soutenir l’amendement n° 206.
M. le président. 
M. Jean-Pierre Door, 
rapporteur
 Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Xavier Bertrand,

Prochaine séance ce matin, vendredi 28 octobre 2011, à neuf heures trente :
M. le président. 
Suite du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012.
La séance est levée.