Amendements n

M. Jean-Louis Touraine, rapporteur de la commission des affaires sociales
Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes
Amendement n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendement n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendement n

M. Élie Aboud
Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

M. Jean-Pierre Door
Mme Monique Orphé
Amendement n

Mme Hélène Geoffroy, rapporteure de la commission des affaires sociales
Amendement n

Amendements n

Amendements n

Mme Bernadette Laclais, rapporteure de la commission des affaires sociales
Amendements n

Amendements n

Amendements n

 La séance est ouverte.
M. le président.
 L’ordre du jour appelle la suite de la discussion, après engagement de la procédure accélérée, du projet de loi de modernisation de notre système de santé (n
M. le président.

 Hier soir, l’Assemblée a poursuivi la discussion des articles du projet de loi, s’arrêtant à l’article 33.
M. le président.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement vise à souligner les difficultés des médecins du travail, qui ne sont pas assez nombreux – cette spécialité n’est malheureusement pas à la hauteur des défis du monde du travail. Cela dit, il manque de subtilité et n’apporterait rien. En accord avec mon collègue Fernand Siré, je le retire donc.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Jean-Louis Touraine, rapporteur de la commission des affaires sociales, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur de la commission des affaires sociales
 La parole est à Mme la ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes, pour donner l’avis du Gouvernement sur l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine,
ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes
 La parole est à M. Élie Aboud, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Nous avons tous salué, hier, les sages-femmes pour leur travail ; nous avons tous reconnu leur rôle primordial pour la santé publique. L’alinéa 6 de l’article 33 vise à permettre la prescription de substituts nicotiniques à toutes les personnes qui vivent dans l’entourage de la femme enceinte, or la notion d’entourage est incertaine et vague : seul le médecin traitant peut être l’interlocuteur de l’entourage. C’est pourquoi nous proposons de supprimer l’alinéa 6.
M. Élie Aboud.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est retiré.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Jean-Louis Touraine, rapporteur, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

Certes, il s’agit d’une expérimentation, mais elle ne sera pas simple : il faudra travailler en amont pour en déterminer les modalités. Sous quelle forme aura lieu cette consultation systématique pour les femmes enceintes ? Comment sera-t-elle organisée dans les hôpitaux, dans les établissements de santé, avec les médecins libéraux ? Je suis donc d’accord avec M. le rapporteur, mais il est entendu que nous aurons du travail à accomplir avant de lancer cette expérimentation.
Je laisse M. Touraine décider s’il retire cet amendement, afin que nous puissions travailler la question au fond pour aboutir à un dispositif structuré, ou s’il préfère le maintenir pour lancer la mécanique législative, auquel cas je m’en remettrai à la sagesse de l’Assemblée.
 La parole est à M. Élie Aboud.
M. le président.
 Nous n’avons pas bien compris, monsieur le rapporteur, quels seront les médecins habilités à faire cette consultation. La loi définira-t-elle un cadre, ou bien les patientes auront-elles le choix, comme c’est déjà le cas ? Si on laisse le choix aux patientes, la loi n’a rien à faire ici. Sinon, il faudra définir un cadre précis pour orienter les patientes vers telle ou telle consultation.
M. Élie Aboud.
 La parole est à M. le rapporteur.
M. le président.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
Ces obstétriciens suggèrent donc tous qu’une consultation spécifique soit consacrée à cette question. Cela serait beaucoup plus efficace, car la femme se déplacerait, éventuellement avec son mari…
 Une consultation spécifique avec qui ?
M. Élie Aboud.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur 
 Avec un tabacologue ?
M. Dominique Tian.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur 
 Vous maintenez donc cet amendement, monsieur le rapporteur ?
M. le président.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur 
 L’amendement n
M. le président.

 La parole est à M. Joël Giraud, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il s’agit tout simplement de remplacer, à l’alinéa 5 de l’article 34, l’expression « conseils professionnels concernés », qui n’a pas de valeur juridique, par l’expression « ordres professionnels concernés ».
M. Joël Giraud.
 L’amendement n
M. le président.

 La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 Les amendements n
M. le président.

 La parole est à M. Élie Aboud, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement de Bérengère Poletti vise à aligner le processus de recrutement des sages-femmes de la fonction publique hospitalière avec celui de l’ensemble des praticiens hospitaliers.
M. Élie Aboud.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il s’agit de modifier le cadre d’emploi des sages-femmes des établissements publics hospitaliers pour l’aligner sur les statuts des praticiens hospitaliers.
M. Jean-Pierre Door.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 Je suis saisi d’un amendement n
M. le président.


La parole est à M. Gérard Sebaoun, pour soutenir l’amendement.
 C’est un amendement important, que j’ai déposé avec Christian Paul et l’ensemble du groupe socialiste. Il est le fruit d’un long travail, y compris avec le cabinet de Mme la ministre, et vise à préciser les conditions d’exercice libéral des praticiens exerçant à temps plein à l’hôpital public. La possibilité d’avoir une activité libérale à l’hôpital public, qui suscite régulièrement des polémiques, existe depuis longtemps puisqu’elle date de la loi Debré et de la fondation des CHU en France. Elle avait vocation à assurer un complément de revenus aux médecins hospitaliers temps plein qui la choisissaient.
M. Gérard Sebaoun.
Le présent amendement vise à encadrer cet exercice libéral en établissement public. Désormais, un tel exercice sera subordonné à l’adhésion du praticien aux conventions en vigueur. Nous rétablissons ainsi un équilibre entre le secteur 2 à honoraires libres en ville et celui prévalant à l’hôpital : ils seront soumis au même régime, car l’avenant 8 à la convention médicale, signé le 25 octobre 2012, s’y appliquera de la même manière. Le déconventionnement éventuel vaudra suspension automatique de l’activité libérale en établissement public de santé – EPS – ce qui semble normal.
De plus, nous renforçons les engagements contractuels. Par ailleurs, l’installation en secteur libéral en cas de départ temporaire ou définitif de l’EPS sera soumise, hors période de retraite, à des conditions qui ne seront pas tout à fait les mêmes dans les agglomérations de Paris, Lyon et Marseille que dans les villes moyennes – ce sera l’objet d’un sous-amendement du rapporteur. L’installation d’un praticien spécialiste à proximité de l’hôpital où il exerçait pouvant être à l’origine d’une situation de concurrence déloyale, nous encadrons les conditions de départ de l’hôpital.
Enfin, l’amendement prévoit la création d’une commission régionale de l’activité libérale à l’hôpital, placée sous la responsabilité du directeur général de l’ARS, qui aura vocation, dans chaque région, à remplacer la Commission nationale de l’activité libérale qui était une commission de recours placée auprès de Mme la ministre. Il est en effet préférable que le centre de décision soit éloigné pour éviter d’avoir à gérer un praticien que l’on peut rencontrer tous les jours.
Cet amendement vise à mettre fin aux polémiques sur les dépassements pratiqués par les praticiens exerçant une activité libérale en EPS, qui varient entre 30 000 et 35 000 euros, et entre 90 000 et 500 000 euros à l’AP-HP – même si la presse ne mentionne que le dernier chiffre.
 La parole est à M. Jean-Louis Touraine, rapporteur, pour soutenir le sous-amendement n
M. le président.


M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur


 Quel est l’avis du Gouvernement sur le sous-amendement et l’amendement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,


 La parole est à M. Élie Aboud.
M. le président.
 Je suis très favorable à cet amendement de bon sens, que l’opposition votera si j’ai bien compris mes collègues. Néanmoins, interdira-t-on au médecin qui décidera de quitter un centre hospitalier général – CHG – d’exercer en ville ? Et si tel n’est pas le cas, quelles sont les modalités prévues ? Le médecin devra-t-il signer un contrat de non-concurrence sur un périmètre déterminé ?
M. Élie Aboud.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Nul n’ignore que ces praticiens exerçant en libéral dans le secteur hospitalier ont permis de valoriser les hôpitaux, en particulier les CHU. L’objectif de la réforme de M. Debré était d’ailleurs de renforcer l’attractivité de l’hôpital. Cela a permis de développer des services de pointe, ce qui est une bonne chose.
M. Jean-Pierre Door.
Je comprends que M. Sebaoun souhaite soumettre ces médecins à une exigence de conventionnement. Certes, un sur deux est conventionné, en secteur 2 pour la plupart, puisque cela permet de fixer des honoraires libres. Le rapport de Mme Laurent est très intéressant, mais le conventionnement est facultatif ; il ne peut être obligatoire. Dans le secteur ambulatoire, il existe des praticiens hors convention, secteur 3. Mais dans le secteur hospitalier, le conventionnement ne peut pas être obligatoire.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.
M. le président.
 Je suis très satisfaite que ces travaux aboutissent enfin, car de telles pratiques sont préoccupantes et entachent le corps médical dans son ensemble. Ces propositions sont raisonnables ; elles permettront de clarifier et d’encadrer l’activité privée à l’hôpital public. Par conséquent, nous voterons sans hésiter cet amendement.
Mme Jacqueline Fraysse.
 La parole est à M. Gérard Sebaoun.
M. le président.
 Monsieur Door, le I. de l’amendement répond à votre interrogation : « Peuvent exercer une activité libérale les seuls praticiens adhérant à la convention régissant les rapports entre les organismes d’assurance maladie et les médecins mentionnée à l’article L. 162-5 du code de la Sécurité sociale ». Cet article fait expressément référence à la convention.
M. Gérard Sebaoun.
 C’est donc une obligation !
M. Jean-Pierre Door.
 La convention renvoie aux praticiens secteur 1 ou 2. Le hors convention permet simplement au patient, avec un remboursement minimal d’un euro, de bénéficier de son régime complémentaire. Nous sommes donc bien dans le cadre conventionnel. Si le praticien se déconventionne, ou s’il suspend la convention, il est de fait exclu de la possibilité d’exercer une activité libérale à l’hôpital.
M. Gérard Sebaoun.
Par ailleurs, monsieur Aboud, le IV de l’amendement prévoit des clauses temporelles et géographiques encadrant l’installation d’un praticien ayant quitté l’hôpital. Vous avez donné un bon exemple : un praticien dans un domaine très spécifique, par exemple un chirurgien, ne pourra pas exercer son art en concurrence directe avec l’hôpital dans une période limitée et dans un certain périmètre. L’amendement précise ces conditions.
Le sous-amendement important du rapporteur concerne l’activité libérale à l’hôpital dans une ville comme Paris, Marseille ou Lyon, qui comporte de nombreux praticiens qui sont à la fois en concurrence entre eux mais également avec des praticiens de ville. S’installer en ville n’empêche en rien cette concurrence, qui est de fait. Le CHU ne risque donc pas d’être privé de l’un de ses membres, même si certains patients pourraient suivre un praticien de renom.
 La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président.
 Le conventionnement devient une obligation – c’est un point important. Vous avez évoqué les hôpitaux de Paris, Lyon et Marseille. Rassurez-vous, madame la ministre, je ne reviendrai pas sur la situation dramatique de l’hôpital de Marseille, qui a un déficit de 1 milliard d’euros et une dette importante.
M. Dominique Tian.
 C’est vous qui avez creusé le déficit !
M. Gérard Bapt.
 Cela dit, la réforme Debré n’a pas eu que des effets négatifs : l’attractivité du CHU de Marseille repose sur certains grands noms de la chirurgie. Les patients vont aux hôpitaux La Timone ou Sainte-Marguerite à Marseille parce qu’un professeur considéré comme une sommité internationale y exerce. La situation est la même à Lyon et à Paris. Avec ce dispositif, les patients seront souvent traités en ville, au détriment de l’hôpital. C’est pourquoi le groupe UMP est circonspect s’agissant de ce dispositif, qui risque de rompre un équilibre fragile. Avant de casser cette mécanique – je sais que vous y avez beaucoup réfléchi –, pensez à l’attractivité des grands chefs de service et des grandes stars des hôpitaux, qui font notamment la renommée du CHU de Marseille. Comme l’a dit Mme la ministre, on vient du monde entier se faire opérer à Marseille, dont les hôpitaux ont une excellente réputation.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Jean-Louis Touraine, rapporteur, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 La parole est à M. Jean-Louis Touraine, rapporteur, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 Je suis saisi de deux amendements identiques de suppression de l’article 35, n
M. le président.

La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n

 L’article 35 ajoute aux missions de la Haute autorité de santé celle d’élaborer et de valider, « dans des conditions définies par décret, un guide des stratégies diagnostiques et thérapeutiques les plus efficientes ainsi que des listes de médicaments à utiliser préférentiellement, à destination des professionnels de santé ». Une telle liste va complexifier encore l’environnement dans lequel les professionnels de santé exercent. C’est pourquoi l’amendement n
M. Dominique Tian.

 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Gilles Lurton.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Jean-Louis Roumegas, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il s’agit d’un amendement important, puisqu’il concerne le problème environnemental posé par les médicaments. Il existe déjà un Plan national sur les résidus de médicaments dans l’eau. La proposition que nous faisons ici – j’aperçois M. Aboud qui lève les bras et qui va certainement soutenir cet amendement – est d’associer à ce plan une démarche de prévention dont le dispositif pourrait s’inspirer de ce qui est déjà en vigueur en Suède. Dans ce dernier pays, les notices des médicaments font état de l’indice PBT, qui mesure la persistance, la bioaccumulation et la toxicité des médicaments selon une graduation de un à trois pour chacun des critères, soit un total de neuf.
M. Jean-Louis Roumegas.
Cet indice permet aux praticiens, aux pharmaciens comme aux médecins de tenir compte de ces caractères de persistance, de toxicité ou de bioaccumulation, c’est-à-dire des effets environnementaux, dans leurs prescriptions. Il s’agit évidemment d’une très intéressante démarche d’information et de prévention relative aux médicaments. En Suède, à efficacité égale, les praticiens choisissent ainsi les médicaments dont l’impact sur l’environnement est le plus faible.
La mise en œuvre de cet indice ne pose aucun problème puisque, comme vous l’imaginez, la Suède a un marché du médicament qui est très proche, en termes de nomenclature, du marché français. Les fabricants sont donc tout à fait prêts à ce que les étiquettes des médicaments destinés au marché français comportent également la mention de cet indice PBT. Il n’y a aucun obstacle à le faire en France : il s’agirait d’une première démarche utile d’information qui pourrait ensuite permettre d’améliorer la gestion environnementale des médicaments.
Cette gestion est un grand problème qui a été soulevé avec force au moment de la Conférence environnementale dont la feuille de route prévoit la mise en place d’un tel indice.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
Ce dispositif extrêmement complexe pose problème sur le plan technique et ne fait pas vraiment consensus sur le plan scientifique. Sa mise au point va demander du temps. Les moyens actuels de mesure et d’analyse ne sont pas à la hauteur des légitimes espérances qui sont les vôtres.
En outre, vous prévoyez de confier au demandeur le soin d’analyser lui-même la biotoxicité de son produit, ce qui, là encore, ne constitue peut-être pas la solution la plus opérante. Je suggère de voir comment cette nécessaire progression, qui doit être mise en place rapidement, peut se traduire au niveau réglementaire. Je vois dans votre amendement plutôt un amendement d’appel incitant l’ensemble des pouvoirs publics à prendre les mesures réglementaires qui permettront d’avancer plus vite dans cette direction. Cela permettra ainsi de protéger la population ainsi que les espèces vivantes en général dans notre pays. Je préconise donc le retrait de cet amendement, sachant que l’appel que vous avez lancé a été entendu.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Élie Aboud.
M. le président.
 D’abord, à titre personnel, mon cher collègue, je voterai votre amendement si vous ne le retirez pas. Je regrette d’ailleurs que vous ayez refusé de cosigner la proposition de loi que j’ai déposée sur ce sujet au motif que je suis membre du groupe UMP.
M. Élie Aboud.
Ensuite, madame la présidente de la commission des affaires sociales, j’ai eu l’occasion de discuter de cet indice PBT avec vous, et j’ai bien entendu votre expertise professionnelle. Vous m’avez répondu que vous étiez d’accord sur le fond, mais que l’application posait problème. De quoi s’agit-il ? Sur chaque boîte de médicament figure l’indice thérapeutique : le prescripteur en connaît ainsi la puissance. Aujourd’hui, tous les laboratoires m’ont répondu qu’ils étaient prêts à y faire figurer « l’indice PBT » que, pour le grand public, on pourrait appeler l’indice écologique. Il s’agit donc non pas de léser l’industrie pharmaceutique, mais simplement de permettre à chaque médecin et à chaque patient de connaître la puissance de l’indice thérapeutique et la valeur de l’indice PBT, ce fameux indice écologique, pour chaque médicament. À titre personnel, je voterai cet amendement.
 La parole est à M. Gérard Bapt.
M. le président.
 Bien entendu, je suis également sensible à la préoccupation de M. Roumegas concernant les problèmes posés par ce que l’on appelle les xénobiotiques, c’est-à-dire les molécules que l’on retrouve dans les effluents ou, comme l’a dit M. Touraine, leur métabolite. Mais, après tout, si l’industrie est vraiment prête à faire figurer l’information sur les boites de médicaments, il n’est pas besoin de l’inscrire dans la loi. Pour ma part, je suis très attentif à ce que pourrait être la position des entreprises du médicament – le LEEM – sur cette question. Cela dit, le problème est bien réel.
M. Gérard Bapt.
À l’heure actuelle, un système est prêt à se mettre en place sur la base d’un brevet mondial élaboré avec la collaboration de l’Institut Claudius Regaud, du CNRS et de l’Université Paul Sabatier de Toulouse avec l’engagement de la Communauté urbaine et du CHU de Toulouse. Il vise, par un mécanisme photochimique, à détruire toutes les substances chimiques quelles qu’elles soient – seuls les métaux lourds y échapperaient – présentes dans les effluents.
Au-delà de cette expérimentation et de la phase de recherche-développement, il pourrait y avoir un développement industriel au sein de l’Institut universitaire du cancer de Toulouse-Oncopole.
Les effets de ces substances sont en effet bien réels : je pense notamment au changement de sexe des poissons, consécutif à la fabrication de tel ou tel produit pharmaceutique. Je voulais donc signaler cet espoir que nous pouvons nourrir de mieux traiter les effluents hospitaliers.
 La parole est à M. Jean-Louis Roumegas.
M. le président.
 Je veux d’abord rassurer M. Aboud : il n’y a dans ma démarche aucun sectarisme et, fût-il à l’UMP, j’accepte volontiers son soutien à cette excellente idée.
M. Jean-Louis Roumegas.
 Il n’y a pas de sectarisme là !
M. Élie Aboud.
 (Sourires).
 Je remercie M. Touraine pour ses appréciations positives, mais je suis désolé de la réponse non argumentée de Mme la ministre, qui n’a pas manifesté le même intérêt que lui.
M. Jean-Louis Roumegas.
Mme Marisol Touraine,

 Je ne vois pas pourquoi ce qui est déjà pratiqué en Suède serait si compliqué à mettre en œuvre en France. Vous le rappelez souvent, ce sont les mêmes laboratoires pharmaceutiques, des multinationales, qui, en Suède, se conforment déjà à la loi.
M. Jean-Louis Roumegas.
Monsieur Bapt, je m’étonne que vous puissiez penser que, sans l’injonction de la loi, les industriels pourraient par eux-mêmes faire état de cet indice.
 Ils sont prêts à le faire.
M. Gérard Bapt.
 Si l’on suivait votre raisonnement, peu de lois seraient votées dans le domaine de la santé environnementale. Je maintiens donc l’amendement et j’espère que nous ferons avancer cette question. Encore une fois, il est très important pour les patients de pouvoir choisir certains médicaments, ou d’influencer leur praticien en lui faisant préférer ceux qui ont un moindre impact environnemental. C’est une première mesure peu contraignante, mais qui permettrait de faire évoluer les mentalités. L’information est essentielle lorsqu’il s’agit de faire évoluer les pratiques.
M. Jean-Louis Roumegas.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

Votre objectif, que je peux comprendre, est celui d’une évolution des critères de l’autorisation de mise sur le marché – AMM. C’est cette évolution qui aboutira à un véritable changement dans la prise en compte des critères applicables.
En revanche, avec cet amendement, nous sommes dans le cadre des recommandations de bonnes pratiques. Or l’objectif recherché ne trouve pas de traduction très concrète dans ces recommandations de bonnes pratiques. Il faudrait intervenir au niveau de l’AMM. Voilà pourquoi cet amendement ne me paraît pas approprié.
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine,

 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 Je suis saisi de trois amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Élie Aboud, pour soutenir l’amendement n

 Dois-je en conclure que les amendements portant suppression des alinéas 4 et 5 sont tombés ?
M. Élie Aboud.
 Oui, monsieur le député, par cohérence, compte tenu de l’adoption de l’amendement n
M. le président.

 L’amendement n
M. Élie Aboud.

 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Nous n’avons pas bien compris pour quelles raisons les amendements n
M. Dominique Tian.

 (Sourires).
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
 L’amendement n
M. Dominique Tian.

 Mes chers collègues, je vous explique : l’amendement n
M. le président.

Quel est l’avis de la commission sur les trois amendements identiques ?
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 La parole est à Mme Valérie Fourneyron, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement tend à insérer un article additionnel après l’article 35, consacré à l’innovation pour la qualité des pratiques. Il a pour objectif de donner un cadre législatif pérenne au développement des bonnes pratiques en matière de sport-santé.
Mme Valérie Fourneyron.
Les thérapeutiques non médicamenteuses ont fait la preuve de leur efficacité, en complément de traitements conventionnels, pour certaines affections particulièrement graves.
Parmi elles, l’activité physique et sportive, avec des activités adaptées, pour les patients atteints d’affections de longue durée fait partie de celles pour lesquelles nous avons le plus d’études scientifiques. Un rapport de l’INSERM de 2008 a montré que ces activités adaptées constituaient une thérapeutique à part entière pour certaines affections comme la broncho-pneumopathie chronique obstructive ou des maladies métaboliques comme le diabète de type 2. En 2011, la Haute autorité de santé appelait de ses vœux une politique nationale ambitieuse en vue de promouvoir un nouveau modèle de soins associant thérapeutiques médicamenteuses et thérapeutiques non médicamenteuses, pour lesquelles la France a un retard certain.
Des études scientifiques pléthoriques nous montrent les bienfaits d’une activité physique adaptée en cas d’affection de longue durée : réduction de 30 à 40 % de la mortalité pour les femmes atteintes d’un cancer du sein, réduction du risque de rechute de 40 %, diminution de 40 % à 50 % de la mortalité en cas de cancer du côlon ou de la prostate. Ces chiffres doivent nous interpeller.
La politique de santé publique française ne peut pas faire l’impasse plus longtemps sur cette réalité. Sur le terrain, vous le savez, madame la ministre, de nombreuses initiatives ont déjà émergé. Nous avons signé ensemble, en 2012, une instruction aux préfets de région et aux directeurs des ARS, ce qui a permis la création sur notre territoire de vingt-six réseaux sport-santé, avec des développements certes variables. Il y a une association CAMI Sport et Santé et il existe des programmes sport-santé dans de nombreuses villes.
Nous avons la responsabilité d’aller plus loin pour encourager cette dynamique naissante. Cet amendement est très précis, avec un cadre clair, pour éviter des abus : champ d’application précis, les affections de longue durée ; pratique adaptée, donc des activités prescrites par un médecin, encadrées par des structures labellisées, avec une exigence de qualification. C’est un amendement d’avenir, innovant, de bon sens. Les médecins sont pleinement conscients de son bien-fondé, pour la qualité de vie des patients et pour notre économie de la santé.
 (Applaudissements sur de nombreux bancs.)
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
Cela dit, donner aux médecins la possibilité de les prescrire induirait évidemment une prise en charge dont l’impact financier n’a pas été mesuré mais pourrait être relativement élevé. Nous proposons plutôt que, comme pour les autres mesures hygiéno-diététiques, les médecins les indiquent dans leurs ordonnances quand des gens doivent se soumettre à différents régimes, à différentes conditions de repos ou d’activité physique. Aller jusqu’à une prise en charge financière paraît pour l’instant difficile à envisager
Enfin, labelliser les activités et les organismes qui les dispensent n’est pas dans le champ des compétences des agences régionales de santé. Il faudrait trouver d’autres organismes pour définir les lieux et les modes d’activités les plus opportuns.
Bref, la commission est défavorable à votre amendement même si nous vous rejoignons sur le fait que le sport est bénéfique pour la santé des bien-portants mais aussi des malades, notamment pour éviter certaines récidives.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

Le débat ne porte donc pas sur le point de savoir si l’activité physique est ou n’est pas souhaitable, doit ou ne doit pas être encouragée. C’est d’ailleurs la raison pour laquelle, vous l’avez rappelé, nous avons signé ensemble une instruction aux agences régionales de santé, et c’est pour cela que le ministère de la santé et moi-même encourageons toutes les initiatives locales visant à favoriser l’accès à une pratique sportive, et il est vrai que c’est plus simple dans certains territoires que dans d’autres. Ainsi, lorsque nous avons prévu dans la loi des démarches d’accompagnement thérapeutique visant à maintenir ou à récupérer l’autonomie, nous faisions aussi référence à des pratiques sportives.
Faut-il inscrire dans la loi le principe d’une prescription d’activités sportives ? C’est un problème car qui dit prescription donne le sentiment qu’il s’agit d’un acte médical, ce qui renvoie inévitablement à la perspective à terme d’une prise en charge financière par l’assurance maladie ou par des organismes complémentaires. Nous voyons bien comment certains cherchent à s’engager dans une telle démarche en suggérant la mise en place de contrats de prise en charge par des complémentaires, ce qui aboutirait éventuellement à acter des inégalités dans la loi. Que des complémentaires veuillent s’engager, c’est leur affaire, mais que nous en fassions un principe me semble poser un problème.
Par ailleurs, et vous le savez parfaitement, la procédure d’agrément des centres d’activités physiques est déjà encadrée dans le code du sport et proposer une labellisation par les agences régionales de santé la complexifierait.
Je partage donc votre démarche et je comprends vos objectifs. C’est le moyen que vous suggérez qui me pose un problème et c’est la raison pour laquelle, madame la députée, au bénéfice de ces explications, je vous demande de bien vouloir retirer votre amendement. Sinon, j’émettrai un avis défavorable.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 C’est un amendement très intéressant, madame Fourneyron, et j’en profite pour faire un peu de publicité. Je suis maire d’une ville qui va organiser, dans quelques semaines, les championnats de France des transplantés et dialysés et je vais vous envoyer une invitation en tant qu’ancienne ministre des sports.
M. Jean-Pierre Door.
 Si l’on n’est pas ancien ministre des sports, on n’est pas invité ?
M. Gérard Bapt.
 La parole est à M. Pascal Deguilhem.
M. le président.
 Madame la ministre, nous avons bien entendu l’argumentaire que vous développez, tout en étant convaincus de la pertinence de notre amendement.
M. Pascal Deguilhem.
La prescription des activités sportives par le médecin est l’une des seules, voire l’unique façon de remobiliser des personnes atteintes d’une affection de longue durée, pour différentes raisons, d’abord parce qu’ils ont des traitements souvent lourds et ne pensent même pas qu’ils pourraient se remobiliser sur une activité physique, et qu’ils peuvent être dans un état dépressif. La confiance dans le médecin traitant est le meilleur véhicule pour leur indiquer que l’activité physique va les aider à se rétablir ou, en tout cas, à améliorer la qualité de leur vie.
L’objectif n’est pas de créer des dépenses pour l’assurance maladie ; nous voulons faire intervenir le médecin traitant, qui sera accompagné, formé en ce sens. Il existe aujourd’hui, mais de façon inégale sur le territoire, des acteurs susceptibles d’accompagner les médecins dans la prescription de ce type d’actes.
Que cela risque d’augmenter la charge de l’assurance maladie n’est pas une raison suffisamment valable pour repousser cet amendement. La loi doit reconnaître ce qui est pertinent, des pratiques dont les résultats ne sont pas contestables – il y a chaque jour de nouvelles études, de nouvelles statistiques. Strasbourg s’est engagée en ce sens, d’autres également, sans que leur intention première ait été de demander à l’assurance maladie de participer.
 La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président.
 Les députés du groupe UMP trouvent l’amendement de Mme Fourneyron extrêmement intéressant parce qu’il répond à un vrai souci.
M. Dominique Tian.
D’abord, selon le rapport d’avril 2011 de la Haute autorité, on soigne trop par le médicament en France. Cela, c’est incontestable, madame la ministre, et il faut donc trouver des solutions.
Ensuite, la labellisation par les ARS est un geste très fort, que tout le monde attend. Nous voyons souvent des associations qui ont développé sport et santé, et cela marche très bien. Actuellement, elles se débrouillent. La ville de Marseille, par exemple, prête un gymnase pour que les gens soignés au centre anticancéreux puissent exercer une activité sportive lorsqu’un médecin a la gentillesse de prescrire ce genre d’activités physiques. Il est très important qu’il y ait une labellisation par l’ARS et que l’hôpital mette des moyens à la disposition de ce genre d’initiative.
Votre réponse ne nous satisfait donc pas, madame la ministre, car l’amendement ouvre une voie intéressante.
Vous nous expliquez que le fait que ce soit prescrit par un médecin va créer des dépenses supplémentaires pour l’assurance maladie des dépenses supplémentaires, mais ce sont de bonnes dépenses puisque les chiffres sont incontestablement intéressants. Nous vous demandons donc de réviser votre position. Il faut encourager le sport pour sortir de la maladie, et Mme Fourneyron a totalement raison.
 La parole est à Mme Michèle Delaunay.
M. le président.
 C’est un changement radical de culture que nous propose cet amendement. Nous le disions pour l’organisation territoriale de santé, nous le répétons ici. Introduire une sorte de médicalisation, c’est-à-dire prescrire une activité adaptée dans un programme de soins et pas seulement réhabiliter l’activité sportive, c’est légitimer les travaux scientifiques qui nous ont été présentés.
Mme Michèle Delaunay.
Une partie seulement pourrait être prise en charge, il faut peut-être encore travailler sur la question, mais ce changement de paradigme est essentiel. Nous avons remboursé pendant longtemps de l’homéopathie par exemple, des thérapeutiques dites plus ou moins douces. Là, c’est totalement différent puisque nous avons des démonstrations scientifiques qui ne souffrent aucune contradiction.
Une telle inclusion dans le parcours de soins serait très positive et aurait beaucoup de sens.
 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.
M. le président.
 Je voudrais à mon tour soutenir cet amendement qui me paraît extrêmement important parce que, comme l’a très justement rappelé Mme Fourneyron, et il semble d’ailleurs qu’un tel avis soit partagé, les effets bénéfiques des activités physiques adaptées sont indiscutables à plus d’un titre. Je l’ai constaté moi-même pour la glycémie des diabétiques et l’hypertension artérielle. C’est évidemment le cœur du sujet et la raison profonde de mon soutien.
Mme Jacqueline Fraysse.
La seconde raison, non négligeable, que M. Deguilhem a bien exposée, c’est qu’il est nécessaire de faire prendre conscience sérieusement, c’est-à-dire officiellement, à nos concitoyens et aux professionnels de l’importance de l’activité physique, souvent conçue comme un gadget. On officialise l’intérêt de l’activité physique et sportive en santé en proposant la prescription d’activités physiques adaptées et la mise en place d’un cadre pérenne, avec une animation par les ARS et les directions de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale. Notre pays, champion de la consommation médicale, pourra ainsi rattraper son retard dans le développement des thérapeutiques non médicamenteuses. Il est temps de donner une nouvelle orientation à notre pratique. Voilà pourquoi je soutiens cet amendement.
L’argument financier, franchement, n’est pas approprié.
 Exactement !
M. Dominique Tian.
 J’estime – et vous me pardonnerez cette appréciation personnelle – que lorsque l’on cherche de l’argent pour des activités moins glorieuses, on le trouve. Ensuite, les expériences en cours montrent que cela n’a rien coûté à la Sécurité sociale. Enfin, l’activité physique et sportive améliore à terme la santé, ce qui devrait permettre des économies à la Sécurité sociale.
Mme Jacqueline Fraysse.
 Tout à fait !
M. Gilles Lurton.
 La parole est à Mme Valérie Fourneyron.
M. le président.
 Nous sommes tous persuadés de l’importance de l’activité physique et sportive en prévention primaire, secondaire et tertiaire. Cet amendement, circonscrit à la prévention tertiaire, dans le cadre des affections de longue durée, vise à donner une orientation totalement nouvelle. Il faut qu’il puisse y avoir prescription par le médecin, car une personne qui sort d’une pathologie cancéreuse, après avoir subi chimiothérapie et radiothérapie, ne se rendra pas directement dans une structure d’activité physique et sportive.
Mme Valérie Fourneyron.
Cette évolution peut se faire grâce aux réseaux sport-santé, qui existent dans toutes les régions, et aux ARS, qui, comme il y a deux jours en Haute-Normandie, labellisent les structures pour éviter que ne se multiplient les acteurs sans formation.
Madame la ministre, je comprends vos interrogations concernant le coût de cette mesure. Mais en l’espèce, elle n’impliquera pas de consultation médicale supplémentaire, puisque c’est lors de la consultation médicale normalement remboursée que le médecin prescrira l’activité physique, sur l’ordonnance où figureront, peut-être en nombre moindre, les médicaments. La prise en charge du patient se fera dans les réseaux existants, avec des financements partagés – les ARS et les directions de la jeunesse et des sports ont été très présentes, d’ailleurs, sur ce point. Quant à la labellisation des structures, nous ne sommes pas démunis car elle part des échanges entre les services de l’État, chaque direction régionale disposant d’un médecin référent sport-santé.
 Sur l’amendement n
M. le président.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
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Je vais maintenant mettre aux voix l’amendement n

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Jean-Louis Roumegas, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Les amendements n
M. Jean-Louis Roumegas.

Le premier vise à inscrire dans la loi l’obligation de transparence sur les conditions de négociation entre le Comité et l’industrie pharmaceutique. L’accès universel aux produits de santé doit aussi figurer parmi les objectifs du CEPS – ce qui n’est malheureusement pas toujours le cas dans la pratique. Je rappelle que, malgré les efforts du Gouvernement, le prix des nouveaux traitements contre l’hépatite C est prohibitif et qu’en tout état de cause, il n’a pas été justifié de façon transparente.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
À terme, il est certain que les conditions de fixation du prix du médicament devront évoluer, au niveau national comme au niveau international. Mais avant que les organes qui réfléchissent aujourd’hui à cette évolution avec l’ensemble des acteurs – pouvoirs publics, recherche publique, industries pharmaceutiques – ne définissent de nouvelles règles, il serait plus opportun d’utiliser les dispositions réglementaires existantes que d’envisager, comme vous le faites avec cet amendement, une modification par voie législative.
Vous avez cité l’exemple du Sovaldi, un médicament utilisé contre l’hépatite C. Des chercheurs se sont réunis pour définir la recherche du « juste » prix. J’utilise les guillemets : personne ne peut avoir la prétention de parvenir au juste prix, mais on doit tout au moins tenter de réduire le prix afin que l’ensemble des malades concernés puisse bénéficier du traitement, tant il existe un lien entre le coût du médicament et la quantité des patients qui pourront y avoir accès.
Je partage vos objectifs, mais pas le moyen de les atteindre. Dans l’attente de la définition d’autres modalités de fixation du prix du médicament, la voie réglementaire me semble plus adéquate. Avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Jean-Louis Roumegas.
M. le président.
 Je veux insister sur l’importance de la transparence. C’est une enquête journalistique sur le Sovaldi qui a montré que la fixation des prix était opaque et qu’elle ne correspondait pas toujours aux arguments avancés par les industriels. Dans ce dernier cas, ce sont davantage des investissements de type spéculatif que des efforts de recherche qui expliquent le prix élevé du médicament. Au bénéfice de l’explication de Mme la ministre, je retire cet amendement.
M. Jean-Louis Roumegas.
 La parole est à M. Jean-Louis Roumegas, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement vise à définir de façon plus précise les critères de fixation du prix des médicaments prévus par le code de la Sécurité sociale, afin de mieux encadrer le travail du CEPS. Le Comité doit se voir communiquer un certain nombre d’informations par l’entreprise.
M. Jean-Louis Roumegas.
Ces informations concernent les montants consacrés au financement d’opération de recherche liée au produit de santé, les montants effectifs consacrés au développement, notamment les montants affectés au financement d’essais cliniques cités lors de l’enregistrement du produit. Les crédits d’impôt, les bourses et autres financements publics dont les industriels ont bénéficié doivent aussi être mis en balance. N’oublions pas que ces entreprises bénéficient amplement du crédit impôt recherche ! Enfin, l’entreprise doit communiquer au CEPS toute information concernant les éventuels achats de brevets liés au produit de santé, les coûts de production du produit de santé et le coût d’opérations d’acquisition ou de spéculation. Dans le cas du Sovaldi, il a fallu qu’une enquête journalistique mette à jour l’importance de cette donnée ! Avec ces informations, le CEPS pourra se prononcer. Il s’agit de lutter contre l’opacité des négociations.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

Ce n’est pas une enquête journalistique qui a mis en lumière ce qui se passait avec le Sovaldi. Tout cela était parfaitement connu, les informations étaient disponibles sur les sites internet des agences du monde entier, en particulier aux États-Unis, et les structures administratives françaises étaient déjà engagées dans une négociation avec le laboratoire. Ce n’est pas parce que nous ne parlons pas que nous ne savons pas et que nous n’agissons pas. Je souligne que la France parvient à garantir l’accès au Sovaldi à un nombre extrêmement élevé de patients et qu’elle a négocié les meilleurs prix au niveau européen.
Je comprends votre démarche mais, comme l’a dit M. le rapporteur, il s’agit de revoir l’ensemble de la procédure déterminant les éléments que nous intégrons dans la fixation du prix. À défaut de retrait, l’avis serait donc défavorable.
 Je le retire l’amendement.
M. Jean-Louis Roumegas.
 Je suis saisi d’un amendement rédactionnel, n
M. le président.

 Je suis saisi de l’amendement rédactionnel n
M. le président.

 L’amendement n
M. le président.

 L’amendement n
M. le président.

 Nous en venons à l’amendement rédactionnel n
M. le président.

 La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 Je suis saisi d’un amendement n
M. le président.


La parole est à Mme la ministre, pour le soutenir.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à Mme Dominique Orliac, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Le présent amendement vise à préciser la définition des médicaments d’intérêt thérapeutique majeur – ITM – en y ajoutant la notion de « combinaisons de médicaments » utilisées dans le traitement de certaines pathologies. Au regard de l’efficacité thérapeutique prouvée et du rapport entre le bénéfice et le risque, il est indispensable, en termes de santé publique, que les combinaisons de médicaments soient prévues sur les listes d’ITM dès lors que l’un des composants vient à manquer. Sinon, multiplier le nombre de prises de comprimés peut engendrer des risques d’erreur, des relâchements dans l’observance, entraînant des pertes de chance pour le patient.
Mme Dominique Orliac.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 Je suis saisi d’un amendement rédactionnel n
M. le président.

 Je suis saisi d’un amendement n
M. le président.


La parole est à Mme Dominique Orliac, pour soutenir l’amendement.
 Cet amendement vise à élargir le dispositif d’information aux patients sur les ruptures d’approvisionnement et d’en faciliter l’accès, notamment par le biais des associations de patients.
Mme Dominique Orliac.
 La parole est à M. Jean-Louis Touraine, pour soutenir le sous-amendement n
M. le président.

M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à Mme Annie Le Houerou, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
Mme Annie Le Houerou.
 La parole est à M. Jean-Louis Touraine, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 Nous en venons à plusieurs amendements portant articles additionnels après l’article 36.
M. le président.
Je suis saisi de deux amendements identiques, n

La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement a pour but d’interdire aux entreprises fabriquant, commercialisant, distribuant, important ou exportant des produits à finalité sanitaire destinés à l’homme et des produits à finalité cosmétique d’ouvrir des établissements de santé, des centres de santé, des établissements ou services sociaux et médico-sociaux. En effet, ce mélange des genres peut produire des conflits d’intérêts puisque ces entreprises pourraient être tentées de faire passer leur intérêt propre avant celui des patients et des centres ou des établissements qu’elles gèrent, notamment en y favorisant l’utilisation de leurs produits.
Mme Jacqueline Fraysse.
L’amendement correspond également à une recommandation contenue dans l’avis rendu le 9 septembre 2014 par la Conférence nationale de santé sur le projet de loi. En matière de prévention des conflits d’intérêts entre la position de fabricant d’équipements ou de dispositifs médicaux, ou encore de médicaments, et la position de gestionnaire d’activités sanitaires ou médico-sociales, la Conférence indique qu’ « une disposition de la loi interdisant ce double positionnement serait nécessaire car la confusion de ces deux rôles constituerait un risque très sérieux en termes d’indépendance de prescription des praticiens, des établissements et des services concernés, et surtout d’exercice des responsabilités et des signalements dans le domaine des vigilances sanitaires ».
Cependant, si les signataires de cet amendement entendent agir contre les conflits d’intérêts, ils ne souhaitent évidemment pas que certains établissements publics, par exemple l’Établissement français du sang, soient ainsi exclus de certaines activités liées à leur objet, d’autant plus qu’en l’occurrence, il s’agit d’une garantie supplémentaire pour certifier la qualité du sang.
Pour cette raison, je vais retirer l’amendement, mais non sans avoir préalablement demandé à Mme la ministre quelle mesure elle compte prendre, éventuellement lors du passage de ce texte au Sénat ou en lecture définitive, pour satisfaire la recommandation de la Conférence nationale de santé.
 La parole est à Mme Dominique Orliac, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il s’agit de prévenir les conflits d’intérêts en excluant la possibilité, notamment pour les industriels du secteur du médicament et des dispositifs médicaux, ou pour les prestataires de services en santé, de gérer un centre de santé ou d’être titulaire d’une autorisation d’activité de soins ou d’établissement ou service social ou médico-social.
Mme Dominique Orliac.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

J’attire votre attention sur le fait que tel que rédigé, l’amendement rendrait sans doute impossible pour l’Établissement français du sang de gérer les établissements de transfusion sanguine et, comme l’a dit M. le rapporteur, les établissements de santé ne pourraient plus assurer des activités de fabrication, par exemple les poches à destination de la nutrition parentérale. Il y a aussi peut-être d’autres effets de bord qui n’ont pas été identifiés. L’amendement présente donc trop de risques pour pouvoir être accepté.
 La parole est à M. Élie Aboud.
M. le président.
 Je partage l’avis de Mme la ministre. Ma chère collègue, il y a un souci dans la rédaction. S’agissant de la gestion des centres de santé, je comprends, mais en ce qui concerne les associations agrées, je vais vous donner un exemple concret : l’association des diabétiques fait de la pédagogie, accompagne les patients, organise des conférences, et heureusement que l’industrie pharmaceutique est très souvent présente en finançant et en accompagnant de telles démarches. Votre amendement provoquerait des dégâts collatéraux majeurs à l’encontre des associations agrées.
M. Élie Aboud.
 Madame Orliac, maintenez-vous votre amendement ?
M. le président.
 Non, monsieur le président.
Mme Dominique Orliac.
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Jean-Louis Roumegas, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’article L. 613-16 du code de la propriété intellectuelle prévoit que le ministre chargé de la propriété industrielle puisse, sur demande du ministre de la santé, soumettre au régime de la licence d’office un brevet de médicament, un dispositif médical, un produit thérapeutique annexe, leur procédé d’obtention, un produit nécessaire à leur obtention ou un procédé de fabrication d’un tel produit, ou encore une méthode de diagnostic
M. Jean-Louis Roumegas.

L’amendement précise qu’en cas de recours à ces dispositions, le ministre de la santé aurait la possibilité d’autoriser l’enregistrement de ces produits en génériques. Le but est de renforcer les moyens de lutte contre le rationnement d’accès dû à des prix excessifs ou à des ruptures d’approvisionnement.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Gérard Sebaoun, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement, dont notre collègue Hervé Féron est à l’origine, traite des matériaux antimicrobiens. Il vise à leur donner une définition dans le code de la santé publique.
M. Gérard Sebaoun.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
Il est en effet nécessaire de connaître avec précision le bénéfice qui pourrait en être tiré. Je propose que nous en rediscutions lorsque les deux organismes cités auront rendu leurs conclusions.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Gérard Bapt, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement, que je présente avec Mme Hurel, vise, d’une part, à essayer de régler le problème des ruptures de stocks, d’autre part, à se mettre en conformité avec la loi du 29 décembre 2011 relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé, qui prévoit la mise en œuvre du principe de prix différenciés pour les médicaments destinés à l’exportation.
M. Gérard Bapt.
Du côté de la production industrielle, on le justifie par une décision du CSIS – le Conseil stratégique des industries de santé – et par la non-application de la loi de 2011, qui n’a pas été modifiée sur ce point.
 La parole est à Mme Dominique Orliac, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu, monsieur le président.
Mme Dominique Orliac.
 Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements identiques ?
M. le président.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

En effet, quel est l’enjeu ? Il s’agit d’établir un mécanisme de prix différenciés pour les médicaments destinés à l’exportation ; il y a une demande très forte de l’industrie pharmaceutique en ce sens. Or des négociations sont engagées depuis plusieurs années sur le sujet entre les pouvoirs publics, l’industrie pharmaceutique et les grossistes répartiteurs.
L’adoption des amendements reviendrait à évacuer la phase de concertation en cours avec les parties concernées autres que l’industrie pharmaceutique. J’entends bien la préoccupation qui est ici exprimée et je crois qu’il est nécessaire d’avancer. Mais c’est précisément pourquoi un processus de concertation est en cours, et je souhaiterais que celui-ci puisse aller jusqu’à son terme, que tous les acteurs soient entendus et que nous ne statuions pas dans la loi en choisissant

En outre, la façon dont les amendements sont rédigés ne permettrait pas la mise en œuvre opérationnelle de la disposition.
Je demande donc le retrait des amendements au bénéfice de la poursuite de la concertation qui, si elle ne doit pas s’éterniser, doit avoir lieu.
 La parole est à M. Gérard Bapt.
M. le président.
 Je vous ai bien entendu, madame la ministre, mais le problème est réel : il y a, d’une part, la nécessaire application d’une disposition législative que nous n’avons pas remise en cause, d’autre part, un appel du CSIS à progresser dans cette voie.
M. Gérard Bapt.
S’agissant des acteurs, nous avons bien entendu été contactés par les représentants des grossistes répartiteurs, par l’intermédiaire de leurs responsables – qui appartiennent d’ailleurs à une entreprise allemande.
Sous réserve des observations de Mme la ministre, je retire mon amendement.
 Madame Orliac, que décidez-vous ?
M. le président.
 Madame la ministre, j’entends bien que vous proposez pour l’avenir une concertation, mais il s’agit, en l’état, de l’application de la loi et il me semble nécessaire de clarifier dès à présent la situation. Je maintiens donc mon amendement.
Mme Dominique Orliac.
 Je suis saisi d’un amendement n
M. le président.


La parole est à M. Gérard Bapt, pour soutenir l’amendement.
 Avec ces amendements qui se suivent, je crains d’apparaître comme le représentant de l’industrie…
M. Gérard Bapt.
 N’ayez crainte ! Avec tout ce que vous avez fait, vous êtes plutôt l’ennemi de l’industrie !
M. Élie Aboud.
 Nous avions adopté, à mon initiative, une disposition interdisant l’utilisation d’une catégorie de phtalates considérée comme particulièrement reprotoxique : le di-(2-éthylhexyl) phtalate, ou DEHP. Cette interdiction portait plus particulièrement sur les dispositifs médicaux utilisés dans les services de néonatologie, de réanimation et de maternité. Toutefois, l’application de cette disposition, qui figure dans le texte de loi relatif au bisphénol A, se heurte à des problèmes industriels réels concernant, non pas les tubulures susceptibles d’exposer les fœtus ou les nouveaux nés en réanimation néonatale à un transfert de cette substance toxique, mais les dispositifs utilisés en chirurgie cardiaque ou pour la dialyse, pour lesquels on rencontre actuellement des difficultés de substitution.
M. Gérard Bapt.
Cet amendement vise donc à sortir du champ de l’interdiction ces dispositifs médicaux pour lesquels il n’existe aucun substitut possible. Cela n’inclut pas, je le répète, les tubulures qui exposeraient les fœtus ou les nouveaux nés à un transfert de la substance toxique, et cela ne doit bien évidemment pas empêcher la poursuite des efforts de substitution.
 La parole est à M. Jean-Louis Touraine, rapporteur, pour donner l’avis de la commission sur l’amendement n
M. le président.


M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur

 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Jean-Louis Roumegas, pour les soutenir.
 En chirurgie et en cardiologie, certains instruments très onéreux sont à usage unique, alors qu’il serait possible de les réutiliser après stérilisation. Certains de ces dispositifs peuvent coûter jusqu’à 4 000 euros.
M. Jean-Louis Roumegas.
Conscient des bénéfices économique et écologique que l’on pourrait tirer de telles pratiques, l’Allemagne a adopté en 2001 une législation autorisant la réutilisation de ces instruments après stérilisation, et cela semble donner de bons résultats.
En France, ces pratiques sont pour l’heure interdites. Toutefois, des discussions sont en cours pour les généraliser à l’échelle européenne.
Afin que la France puisse jouer un rôle moteur dans ce domaine, l’amendement n

L’amendement n

 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.
M. le président.
 Je soutiens la proposition de mon collègue Roumegas.
Mme Jacqueline Fraysse.
Il n’est évidemment pas question de mettre en danger la sécurité de nos concitoyens. Il faut donc que les techniques soient bien au point. Peut-être ne sommes-nous pas prêts à prendre une telle disposition dans l’immédiat, mais cela mériterait que l’on y travaille, de manière à ce que nous puissions faire des économies, et pas seulement en termes financiers : nous jetons bien trop de choses, ce qui salit la planète.
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Élie Aboud, inscrit sur l’article.
M. le président.
 Nous allons maintenant parler de la recherche clinique et de ce dispositif qui est au cœur du système hospitalo-universitaire. Il existe trois raisons pour ne pas y toucher.
M. Élie Aboud.
La première, c’est que les patients doivent pouvoir profiter des molécules et des thérapies innovantes – je précise que je n’évoque là que les essais cliniques de la phase II à la phase IIIa, et non ceux de phase IV, qui relèveraient, à la limite, d’une approche commerciale.
La deuxième raison, c’est que beaucoup de praticiens hospitaliers, qui ne sont pas forcément des PU-PH – professeur des université-praticien hospitalier –, choisissent l’hôpital public pour continuer à faire de la recherche.
La troisième raison est économique : tous les directeurs d’hôpitaux disent que, de toute façon, le contribuable n’est pas perdant, puisque l’hôpital public gagne de l’argent avec la recherche clinique.
Certes, on ne peut pas entretenir une armée mexicaine ; certes, il ne faut pas qu’il existe dans chaque hôpital trente à quarante associations, chaque praticien hospitalier ouvrant sa propre boutique. Cela, nous l’entendons. Mais attention : ce qui est proposé va freiner l’envie des PH et des PU-PH de faire de la recherche clinique et, par suite, priver les patients de molécules innovantes qui ne seront mises sur le marché que des mois ou des années après.
Mais nous aurons l’occasion de revenir sur tout cela au cours de l’examen des amendements, madame la ministre.
 Nous en venons donc aux amendements.
M. le président.
Je suis saisi de deux amendements, n

La parole est à Mme Dominique Orliac, pour soutenir l’amendement n

 La recherche clinique en établissement exige l’intervention d’investigateurs, qui sont pour l’essentiel des médecins et qui vont effectuer les consultations et examens nécessaires. Ces praticiens doivent être partie prenante de la recherche à finalité commerciale qu’on ne saurait leur imposer, conformément au principe d’indépendance professionnelle.
Mme Dominique Orliac.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Mon amendement est presque identique. Lorsque la recherche est réalisée dans un ou plusieurs établissements de santé, la prise en charge des frais devrait faire l’objet d’une convention conclue entre le promoteur, le représentant légal de chaque établissement de santé et les investigateurs. L’intervention de ces derniers, pour l’essentiel des médecins, me paraît indispensable.
M. Jean-Pierre Door.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
Premièrement, la convention est destinée à établir le remboursement à l’établissement de santé des surcoûts engendrés par la recherche. Il s’agit donc d’un document signé par le promoteur et le représentant légal de l’établissement.
Deuxièmement, l’investigateur n’est pas le représentant légal, mais on pourrait fort bien imaginer que la convention soit signée en sa présence.
Troisièmement, les amendements entendent garantir l’indépendance de l’investigateur responsable de la recherche au sens du code de la santé publique face aux industriels.
Par conséquent, avis défavorable sur les deux.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine,

J’interviendrai ultérieurement sur le fond de l’article – à moins que vous ne préfériez que je le fasse tout de suite, monsieur Aboud ?
 S’il vous plaît, madame la ministre : cela permettrait de clarifier le débat sur les amendements.
M. Élie Aboud.
Mme Marisol Touraine,

Nous avons donc engagé des discussions pour introduire de la souplesse dans ces procédures : c’est l’objectif de la convention unique.
 Ce n’est pas de la souplesse !
M. Élie Aboud.
Mme Marisol Touraine,

Je sais que cela a suscité des inquiétudes, mais l’objectif est d’accroître l’attractivité des établissements français dans ce domaine et de permettre que le plus grand nombre de patients soient inclus dans les essais thérapeutiques. Soyons concrets : en termes de règles budgétaires, cela aboutira-t-il à un financement unique, en dehors duquel l’ensemble des équipes concernées ne pourrait pas bénéficier de financements ? La réponse est non.
 Très bien !
M. Élie Aboud.
Mme Marisol Touraine,

J’ai d’ailleurs écrit en ce sens, il y a quelques jours, à l’ensemble des professeurs de médecine qui m’avaient interpellée sur cette question. Je peux les assurer que les travaux techniques en cours nous permettront d’identifier et de diffuser des pratiques et des modèles adaptés aux besoins de la recherche clinique de l’ensemble des acteurs, des partenaires, des professionnels et des investigateurs.
L’objectif, c’est de renforcer l’attractivité de nos établissements, dans l’intérêt des patients ; ce n’est pas de corseter, de compliquer, de réglementer. Si on veut de la recherche, de la réactivité, de l’innovation, il faut de la souplesse. Il reviendra à chaque CHU d’organiser les règles budgétaires et procédurales qui permettront aux équipes de s’y retrouver.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 La parole est à M. Bernard Debré.
M. le président.
 Il est vrai, madame la ministre, que nous avions peur et que ce vous venez de dire sur la nécessité d’introduire de la souplesse nous réconforte un peu. Nous serons désormais plutôt de votre côté.
M. Bernard Debré.
 Très bien !
M. Gérard Bapt.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Arnaud Richard, pour soutenir l’amendement n

 Afin d’être tout à fait convaincus, madame la ministre, nous souhaiterions être rassurés en ce qui concerne le respect des règles communautaires en vigueur et des impératifs de sécurité sanitaire. Comme vous, nous sommes soucieux de l’attractivité de l’industrie pharmaceutique et bien déçus quand la France est coiffée au poteau, pour reprendre votre expression, par ses concurrents.
M. Arnaud Richard.
On peut juger ce type de réglementation trop lourd, mais l’objectif est quand même d’assurer le cadre sanitaire le plus sécurisé au développement de thérapies innovantes. Si vous pouvez nous assurer que les règles plus souples que vous nous proposez d’adopter par cet article 37 ne contreviennent pas aux règles communautaires en vigueur et aux impératifs de sécurité sanitaire, nous sommes prêts à retirer notre amendement.
 La parole est à Mme Dominique Orliac, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Les travaux de recherche biomédicale visant à mettre au point des médicaments de thérapie innovante doivent se poursuivre et être soutenus. Cependant, les alinéas 6 à 14 de l’article 37 contreviennent aux règles communautaires en vigueur.
Mme Dominique Orliac.
En supprimant ces alinéas, le présent amendement permet de maintenir un encadrement réglementaire et sanitaire sécurisé pour le développement des médicaments de thérapie innovante au bénéfice des patients et de leur famille. La suppression desdits alinéas ne modifierait en rien le droit en vigueur et n’entraverait donc pas le développement des thérapies innovantes et le dynamisme de l’innovation médicale française.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
En ce qui concerne la sécurité, la directive 2001/83/CE prévoit que « les États membres veillent à ce que les exigences nationales de traçabilité et de pharmacovigilance, ainsi que les normes de qualité spécifiques mentionnées au présent paragraphe, soient équivalentes à celles prévues au niveau communautaire pour les médicaments de thérapie innovante. » Vos deux préoccupations sont donc satisfaites.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Élie Aboud.
M. le président.
 Madame la ministre, votre réponse sur la recherche clinique nous satisfait.
M. Élie Aboud.
Je vous demanderai simplement une précision : lorsque vous parlez de souplesse, cela signifie-t-il que le soin de déterminer l’organisation pertinente sera laissé à la direction et aux praticiens concernés de chaque centre hospitalier universitaire ? Ou bien un cadre législatif et juridique sera-t-il imposé à tout le monde ? Souplesse signifie décentralisation et coopération entre administration et praticiens hospitaliers.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 Parfait ! Merci, madame la ministre.
M. Élie Aboud.
 La parole est à M. Arnaud Richard.
M. le président.
 Je retire mon amendement.
M. Arnaud Richard.
 La parole est à Mme Dominique Orliac.
M. le président.
 Je retire l’amendement n
Mme Dominique Orliac.

 La parole est à M. Jean-Louis Touraine, rapporteur, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n

 Madame la ministre, jusqu’à présent les différents actes liés aux médicaments de thérapie innovante, ou MTI, c’est-à-dire leur préparation, leur conservation, leur distribution et leur cession, s’inscrivent dans un processus industriel. Ils sont, à l’heure actuelle, réservés aux établissements qui ont le statut d’établissements pharmaceutiques.
M. Jean-Pierre Door.
Or vous proposez, madame la ministre, d’autoriser les établissements de santé, dans le cadre de leurs recherches, à fabriquer, importer, exporter et distribuer ces médicaments. Il ne nous semble pas que les hôpitaux aient vocation à devenir des entreprises du médicament, d’autant que ces établissements ne sont pas soumis aux mêmes règles que les établissements pharmaceutiques en termes de sécurité des patients ; C’est pourquoi nous demandons la suppression de ces alinéas 8 à 10.
 La parole est à M. Élie Aboud, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est vrai qu’à l’heure actuelle, les actes liés à la préparation, la conservation et la distribution des médicaments de thérapie innovante s’inscrivent dans un processus industriel et sont réservés aux établissements ayant le statut d’établissement pharmaceutique.
M. Élie Aboud.
 Je suis saisi de trois amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement vise à encadrer le développement des sites qui proposent aux internautes des conseils personnalisés. Nous proposons d’assurer la sécurité des informations données à l’internaute, de protéger les données personnelles de santé et leur caractère non marchand ainsi que de garantir le respect du consentement de l’internaute en intégrant l’activité de téléconseil personnalisé dans le champ de la télémédecine.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Arnaud Richard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je le retire, monsieur le président.
M. Arnaud Richard.
 La parole est à Mme Dominique Orliac, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu, monsieur le président.
Mme Dominique Orliac.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement vise à accélérer le lancement des essais cliniques, en agissant au niveau de l’étude des dossiers par le Comité de protection des personnes, le CPP. En France, le lancement d’un essai clinique est soumis à une double évaluation, par l’Agence nationale de sécurité du médicament, l’ANSM, et par le comité de protection des personnes. Or on s’aperçoit que le délai imparti de soixante jours est souvent dépassé, et ce n’est pas forcément en raison d’une surcharge de travail. Pour remédier à ces retards, il paraît opportun de retenir la règle selon laquelle, au terme du délai imparti de soixante jours, le silence du CPP vaut accord.
M. Gilles Lurton.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 Je ne propose pas, monsieur le rapporteur, de raccourcir le délai imparti, mais de considérer que lorsqu’il est écoulé, le silence vaut accord.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Stéphane Claireaux, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Le présent amendement vise à mieux articuler l’action des fondations hospitalières créées par la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires avec celle des établissements publics chargés de la recherche dans le domaine de la santé. Il vise à modifier le code de la santé publique dans le but d’encadrer les activités de recherche des fondations hospitalières par des conventions avec au moins un établissement public à caractère scientifique, culturel et professionnel, EPSCP, ou un établissement public à caractère scientifique et technologique, EPST. En outre, il tend à modifier la gouvernance des fondations en question, dont le conseil de surveillance devra intégrer des universitaires ou des scientifiques.
M. Stéphane Claireaux.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Stéphane Claireaux, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 C’est un amendement de repli, qui reprend la proposition d’une convention entre établissements publics à caractère scientifique, culturel et professionnel et établissements publics à caractère scientifique, sans modifier la composition de la gouvernance.
M. Stéphane Claireaux.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Gilles Lurton.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 Je retire donc l’amendement.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Gilles Lurton.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 Je retire l’amendement.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Jean-Louis Roumegas, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il vise à étendre l’expérimentation du cannabis thérapeutique à tous les troubles de spasticité et neurologiques d’origine cérébrale ainsi qu’aux patients atteints d’une maladie chronique ou d’une affection de longue durée. Le décret n
M. Jean-Louis Roumegas.

Le présent amendement propose d’étendre la portée du décret, conformément à la demande de nombreuses associations de patients de bénéficier d’un droit nouveau en France mais déjà en vigueur dans de nombreux pays. Les patients souffrant de contractures musculaires chroniques, de sclérose en plaques ou faisant l’objet d’un traitement chimiothérapique appellent de leurs vœux une telle innovation. Il ne s’agit pas, comme je vous l’avais précédemment proposé, de dépénaliser l’usage thérapeutique du cannabis, mais d’étendre le champ des prescriptions possibles des médicaments à base de cannabis thérapeutique, en l’occurrence le sativex.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à Mme Michèle Delaunay.
M. le président.
 L’amendement de M. Roumegas présente l’intérêt, dans le cas des dérivés du cannabis, d’évoquer des symptômes au lieu de se limiter à une pathologie. En effet, le sativex est indiqué contre la spasticité et les douleurs provoquées par la sclérose en plaques mais il me semble logique d’étendre ces indications thérapeutiques aux maladies ou aux états, comme le grand âge, qui présentent des symptômes identiques.
Mme Michèle Delaunay.
 La parole est à M. Gérard Sebaoun.
M. le président.
 L’amendement de notre collègue Roumegas, au moins par son écriture, a une portée bien plus considérable que cela puisqu’il étend l’indication thérapeutique à l’ensemble des maladies chroniques et des affections de longue durée. Une telle rédaction me semble difficilement acceptable.
M. Gérard Sebaoun.

M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Jean-Louis Touraine, rapporteur, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 Je suis saisi de plusieurs amendements portant article additionnel après l’article 37
M. le président.

La parole est à Mme Fanélie Carrey-Conte, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement vise, à l’initiative de ma collègue Maud Olivier, à améliorer la prise en compte par la recherche biomédicale de toutes les catégories de la population, notamment en termes de groupe d’âge et de sexe. Il importe en effet que toutes les catégories de la population soient représentées dans les essais cliniques afin de préserver au mieux la santé de chacun. Or le rapport du Conseil environnemental, économique et social publié en 2010 constatait qu’en général les différences biologiques entre les femmes et les hommes sont insuffisamment prises en compte dans les traitements proposés. Les chercheurs s’intéressent prioritairement à la pathologie, qu’elle touche les hommes ou les femmes, et portent peu d’intérêt à la dimension du genre. Afin de connaître les différences d’effet des médicaments en fonction de l’âge mais aussi du sexe des personnes susceptibles d’y recourir, il faudrait recruter dans le cadre de la recherche médicale des sujets représentatifs des différentes catégories de la population en nombre suffisant. Cet amendement vise à améliorer la situation en la matière.
Mme Fanélie Carrey-Conte.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je le défends au nom de Mme Poletti, qui est très attachée au sujet qu’il traite et de nombreux membres de la commission des affaires sociales ont été sensibles à ses arguments. Il s’agit d’étendre aux femmes ayant recours à la procréation médicale assistée, la PMA, le bénéfice des autorisations d’absence grâce auquel une femme peut se rendre aux examens médicaux obligatoires dans le cadre d’une grossesse classique. 
M. Jean-Pierre Door.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à Mme Fanélie Carrey-Conte, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Dans le même esprit que l’amendement que je viens de défendre, cet amendement propose de compléter le code de la santé publique afin que les différentes phases de la recherche médicale assurent une meilleure prise en compte de l’approche sexuée.
Mme Fanélie Carrey-Conte.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

La difficulté réside dans le fait qu’un certain nombre d’essais cliniques suppose un engagement dans la très longue durée qu’on ne peut pas exiger des femmes. Elles devraient par exemple ne pas tomber enceintes au cours de ces essais cliniques qui peuvent avoir des répercussions sur la santé de l’enfant à naître. Elles doivent sinon interrompre leur participation à l’essai, ce qui en accroît le coût. C’est pour cette raison que les entreprises s’engagent moins dans cette voie. Il faut donc arriver à trouver des solutions pour que les entreprises entreprennent malgré tout des essais cliniques destinés aux femmes en intégrant la nécessité de disposer de cohortes féminines plus importantes afin de faire face à cette réalité statistique : un certain nombre de femmes engagées dans ces essais seront amenées à les interrompre précocement pour cause de grossesse.
 La parole est à Mme Fanélie Carrey-Conte.
M. le président.
 Je retire l’amendement.
Mme Fanélie Carrey-Conte.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Jean-Pierre Door.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à Mme Monique Orphé, au nom de la délégation aux outre-mer, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement a pour objet de favoriser la conclusion d’accords internationaux de coopération régionale de santé, et de faire régulièrement le point sur leur application, en concertation avec les instances de pilotage prévues par ces accords et avec les représentants des collectivités territoriales concernées.
Mme Monique Orphé.
Il existe aujourd’hui un certain nombre de programmes internationaux de coopération régionale dans le domaine de la santé. On citera par exemple le programme Interreg IV « Caraïbe », qui vise à renforcer les relations entre les différents États au sein des Caraïbes, programme financé en grande partie par le Fonds européen de développement régional, le FEDER, ou encore le programme de coopération régionale en matière de santé dans la zone sud-ouest de l’océan Indien.
Ces programmes ont un grand intérêt : en mobilisant différents types de financement, ils permettent d’accroître l’offre de soins dans les départements ou les collectivités d’outre-mer, et en conséquence la mise en place de structures qui s’avéreront très utiles, tant pour les ressortissants étrangers visés par les accords de coopération que pour les ultramarins. Il est donc souhaitable que le nombre de ces accords augmente.
 Quel est l’avis de la commission sur cet amendement ?
M. le président.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Élie Aboud, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Vous avez répondu tout à l’heure à mon collègue Jean-Pierre Door, monsieur le rapporteur, que l’amendement n
M. Élie Aboud.

L’infertilité des femmes et des hommes est un sujet majeur. Il est regrettable qu’il ne soit pas traité dans le projet de loi, alors qu’il est à la source de réelles souffrances et de vraies attentes.
Cet amendement prévoit donc que le Gouvernement remette au Parlement, avant le 30 juin 2016, un rapport évaluant les conséquences à court, moyen et long termes des traitements liés à l’assistance médicale à la procréation sur la santé des femmes et sur leur environnement professionnel.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à Mme Monique Orphé, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement, déposé à l’initiative de M. Letchimy, prévoit que le Gouvernement remet au Parlement, dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la loi, un rapport sur les pratiques de télémédecine développées dans les outre-mer.
Mme Monique Orphé.
La configuration géographique des espaces régionaux outre-mer justifie le développement des pratiques de télémédecine. Des expériences ont déjà été engagées. Il importe qu’un bilan en soit dressé afin de pouvoir définir un développement rationnel de cette pratique. Le champ d’application du rapport se justifie par la volonté de ne pas limiter ce bilan à la seule expérience guadeloupéenne, d’autres projets en la matière ayant été conduits dans les outre-mer, et d’acter que ses conclusions serviront de base à l’élaboration d’un plan d’action pour assurer son développement.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à Mme Monique Orphé, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il s’agit de favoriser l’émergence de pôles d’excellence en matière de recherche et de médecine tropicale dans une ou deux zones géographiques concernant tout particulièrement les outre-mer. Ces pôles d’excellence pourraient contribuer, par le biais de la découverte de thérapies innovantes, au développement de l’offre de soins.
Mme Monique Orphé.
 Quel est l’avis de la commission sur cet amendement ?
M. le président.
M. Jean-Louis Touraine,
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

Monsieur le Président, je demande une suspension de séance de quelques minutes après le vote sur cet amendement.
 Maintenez-vous votre amendement, madame Orphé ?
M. le président.
 Compte tenu de l’engagement de Mme la ministre, je le retire.
Mme Monique Orphé.
 La séance est suspendue.
M. le président.
 La séance est reprise.
M. le président.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, inscrit sur l’article.
M. le président.
 Sans revenir sur les conditions difficiles dans lesquelles la commission a dû travailler, je rappelle que des amendements de réécriture ont été déposés au dernier moment et qu’il a fallu remanier votre texte. Ainsi l’article 38 a été totalement remanié afin d’être mis en cohérence avec les dispositions réécrivant l’article 12, article très important qui a mis au premier plan la médecine de soins primaires. Ces dispositions figurent à présent à l’article 38, qui compte désormais six pages.
M. Jean-Pierre Door.
Des conseils territoriaux de santé seront créés dans chacun des territoires de niveau infrarégional définis par l’agence régionale de santé. Ces conseils territoriaux seront composés d’élus, ce qui est une très bonne chose, et de représentants de l’ensemble des acteurs de santé, qu’ils soient professionnels ou usagers. Leurs missions devraient être renforcées en articulation avec les projets de santé des équipes de soins primaires, mais aussi des communautés professionnelles territoriales de santé – la réécriture est ici perceptible. Les zones sous-denses et sur-denses seront définies après concertation avec les représentants des professionnels. Cela satisfait, je pense, les organisations professionnelles et je me félicite de ce consensus. L’ensemble des acteurs de santé pourront participer à ce travail, comme les établissements de santé.
Madame la ministre, les contrats locaux de santé déjà mis en œuvre vont-ils perdurer ou seront-ils remplacés
 ipso facto
L’UMP a déposé peu d’amendements sur l’article 38 dans la mesure où il s’agit d’une mise en cohérence résultant de la réécriture des articles 12 et 26.
 La parole est à Mme Monique Orphé.
M. le président.
 Madame la ministre, j’appelle votre attention sur la répartition, dans les budgets des ARS, notamment des ARS ultramarines, entre les crédits consacrés à la prévention et ceux affectés à l’offre de soins.
Mme Monique Orphé.
Les crédits budgétaires des ARS sont répartis en grandes sections, qui concernent notamment la prévention et l’offre de soins. L’article L. 1434-7 du code de la santé publique dispose, en son alinéa premier, que les moyens des ARS affectés à la promotion de la santé, à l’éducation ou à la prévention des maladies ne sont pas fongibles avec ceux dédiés à l’offre de soins sanitaire ou médico-sociale. Les ARS ne peuvent donc pas réaffecter, en cours de gestion, des crédits destinés aux soins au profit d’actions de prévention, dans la mesure où il ne peut pas y avoir de virement entre sections. Or, outre-mer, le budget de la prévention est souvent insuffisant. De plus, les crédits se concentrent sur quelques actions, toujours les mêmes, qui sont sempiternellement reconduites d’un budget à l’autre et qui épuisent les ressources disponibles.
Par suite, conformément à une recommandation du rapport que la Cour des comptes a consacré en juin 2014 à la santé outre-mer, il serait opportun que la pratique financière des ARS des DOM soit rééquilibrée au bénéfice de la prévention.
C’est dans ce but que je défendrai deux amendements. Le premier aura pour objet de rendre obligatoire l’évaluation des actions de prévention conduites par les ARS ; le deuxième visera à rendre obligatoire l’établissement par les ARS de programmes spécifiques de prévention et de promotion de la santé. Il entend, de la sorte, mettre fin à cette rigidité budgétaire, sans qu’il soit nécessaire d’instituer, à l’avenir, la fongibilité des crédits des ARS.
 Nous en venons aux amendements. La parole est à Mme Dominique Orliac, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’article 38 renouvelle le cadre juridique de la planification régionale de l’offre de soins et d’accompagnement social et médico-social et procède ainsi à une reformulation complète des références du code de la santé publique aujourd’hui en vigueur, en rassemblant en un document unique, le schéma régional de santé, l’organisation de l’offre de soins ambulatoire et hospitalière, ainsi qu’une partie de l’offre d’établissements et de services médico-sociaux.
Mme Dominique Orliac.
Il est essentiel d’asseoir l’analyse de l’offre et de son évolution attendue sur une évaluation des besoins. C’est ainsi que pourront se dessiner les priorités d’adaptation et de recomposition de l’offre existante. La présente proposition d’amendement vise donc à inscrire dans le dispositif législatif le principe d’une planification fondée sur l’évaluation des besoins.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure de la commission des affaires sociales
On peut penser de prime abord que la description des modalités de prise en compte de la situation socio-sanitaire relève du pouvoir réglementaire. Toutefois, la commission a donné un avis favorable, considérant que ces précisions pouvaient être intéressantes.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

L’article 38 doit être lu en résonance avec l’article 12. C’est à cet article que l’on trouve, comme je l’avais indiqué, l’affirmation du principe de liberté d’installation des médecins et des professionnels de santé. Messieurs de l’opposition, vous avez suffisamment bataillé sur ce sujet…
 Avec succès !
M. Dominique Tian.
Mme Marisol Touraine,

Par ailleurs, l’article 38 simplifie le projet régional de santé en fixant des orientations stratégiques à dix ans. La mise en œuvre de ce projet régional se fera au cœur des territoires par l’intermédiaire des contrats locaux de santé – ceux-ci sont maintenus, monsieur le député – des contrats territoriaux avec les professionnels, qui sont définis à l’article 12, et des contrats en santé mentale, qui résultent de l’article 13 que vous avez adopté.
L’article 38 renforce également l’animation territoriale de la démocratie sanitaire par la création de conseils territoriaux de santé associant les élus et les usagers. Les zonages sont bien sûr un outil décisif pour la répartition de l’offre de soins de premier recours, qui doit être adaptée aux besoins de la population.
Comme vous l’avez souligné, cet article important constitue le pendant de l’article 12, et c’est pourquoi nous les avions examinés ensemble en commission. C’est la déclinaison territoriale de ce projet de loi, qu’il s’agisse de l’offre de soins que de l’organisation de la démocratie sanitaire.
 La parole est à Mme Hélène Geoffroy, rapporteure, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, pour soutenir l’amendement n

 Un certain nombre d’associations de solidarité intervenant dans le champ de la santé ont noté avec regret la disparition du programme régional d’accès à la prévention et aux soins des personnes les plus démunies – le PRAPS – dans le cadre de la simplification des outils de programmation régionale. Créé par la loi du 29 juillet 1998, le PRAPS définit des actions pour lutter contre les pathologies aggravées par la précarité ou l’exclusion sous toutes leurs formes, telles que les maladies chroniques, la dépendance à l’alcool, à la drogue ou au tabac et les souffrances psychiques.
Mme Jacqueline Fraysse.
Dans un objectif d’appréhension et de satisfaction des besoins des territoires, le PRAPS nous apparaît tout à fait pertinent, parce qu’il permet d’apporter des solutions concrètes : création de lits halte soins santé, mise en place d’équipes mobiles de psychiatrie, conclusion de contrats urbains de cohésion sociale, les CUCS, afin d’améliorer la prévention et la prise en charge des souffrances psychiques et aider à la mise en place de groupes d’entraide mutuelle, les GEM, conclusion de conventions avec des offices HLM ou des maisons relais pour assurer des réponses adaptées en matière de logement ou encore pour coopérer avec des ateliers santé ville, les ASV. Pour toutes ces raisons, nous proposons, par cet amendement, de réintroduire le programme d’accès à la prévention et aux soins des personnes les plus démunies dans le projet régional de santé.
 La parole est à M. Arnaud Richard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Mme Fraysse a entièrement raison : il serait dommage que les programmes d’accès à la prévention et aux soins des plus démunis soient oubliés. Il nous paraît nécessaire de les réintroduire par voie d’amendement, afin que les objectifs du plan pluriannuel de lutte contre la pauvreté et pour l’inclusion sociale puissent être déclinés en leur sein.
M. Arnaud Richard.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure
Voilà pourquoi je donne un avis favorable à vos amendements, même si l’on pourrait considérer qu’ils sont satisfaits par le cadre général défini par l’article 38. Il est toujours intéressant de préciser notre attention envers les publics les plus fragiles.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.
M. le président.
 Je me félicite de ce qui vient d’être dit. Je crois qu’en effet, mieux vaut le préciser. En tout cas, les associations y seront sensibles.
Mme Jacqueline Fraysse.
 La parole est à Mme Monique Orphé pour soutenir l’amendement no 1645 rectifié.
M. le président.
 Cet amendement a été déposé à l’initiative de M. Letchimy, à laquelle je souscris pleinement.
Mme Monique Orphé.
La coopération des collectivités territoriales françaises situées en outre-mer avec leur environnement régional est une dimension de la gouvernance locale. Elle constitue un marqueur essentiel des politiques conduites et un champ de plus en plus exploré par ces collectivités, quel que soit leur bassin régional.
En effet, si les établissements hospitaliers peuvent d’ores et déjà passer des accords avec des structures partenaires à l’étranger, ces initiatives ne participent pas d’une stratégie globale de long terme ; elles répondent davantage à des opportunités et à des circonstances particulières, parfois ponctuelles et limitées dans le temps. La nécessité d’articuler les actions de coopération dans le domaine sanitaire autour d’une vision stratégique apparaît d’autant plus déterminante que le projet de loi pour la croissance, l’activité et l’égalité des chances économiques, dans son article 42, autorise certains hôpitaux à créer des filiales commerciales pour mieux valoriser leur expertise à l’international.
Aussi est-il important que le projet régional de santé tienne compte de cette réalité et qu’il en tire les conséquences sur le plan de ses conditions d’élaboration et de son contenu.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à Mme Fanélie Carrey-Conte, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Le présent amendement vise à intégrer des objectifs spécifiques et identifiés relativement à la santé des femmes dans les schémas régionaux de santé.
Mme Fanélie Carrey-Conte.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure
Je vous demanderai cependant de retirer cet amendement ; à défaut, l’avis de la commission sera défavorable. En effet, si nous n’ignorons pas les difficultés accrues que rencontrent les femmes, votre rédaction ne nous semble pas suffisamment précise et ciblée.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,


 Souhaitez-vous maintenir votre amendement, madame Carrey-Conte ?
M. le président.
 Non, je le retire, monsieur le président.
Mme Fanélie Carrey-Conte.
 L’amendement n
M. le président.

 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à Mme Hélène Geoffroy, rapporteure, pour soutenir l’amendement n

Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure
 La parole est à Mme Catherine Lemorton, présidente de la commission des affaires sociales, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
 Quel est l’avis du Gouvernement sur l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je défends cet amendement au nom de Marie-Christine Dalloz et Frédéric Reiss.
M. Dominique Tian.
Il s’agit d’un sujet bien connu, qui a même fait l’objet d’une proposition de loi déposée par le groupe UMP à l’initiative de M. Bonnot. Chacun connaît en effet la maladie de Lyme, qui se développe dans les milieux boisés, c’est-à-dire partout en France sauf sur le littoral méditerranéen, sans qu’il y ait de véritable solution. Nous souhaitons donc que cette maladie fasse l’objet d’un volet spécifique dans le projet régional de santé.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure
Je vous proposerai toutefois de retirer cet amendement au profit de l’amendement de Mme Khirouni qui sera discuté dans quelques instants et qui porte sur les schémas régionaux de santé. Sa rédaction, plus précise, devrait satisfaire votre préoccupation. À défaut de retrait, l’avis sera défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 Pour ma part, je soutiens pleinement cet amendement. J’en ai d’ailleurs repris le dispositif dans un amendement que je défendrai à l’occasion d’un autre article.
M. Gilles Lurton.
Je rappelle que, pour justifier son opposition à la proposition de loi de nos collègues Bonnot et Vannson, à laquelle M. Tian vient de faire référence, le Gouvernement avait assuré que le sujet serait abordé dans le cadre du projet de loi santé. Je compte bien qu’une solution sera apportée dans le cadre du présent texte.
 La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président.
 Je retirerais bien volontiers cet amendement, monsieur le président, à la condition d’être sûr que l’amendement de Mme Khirouni et le sous-amendement présenté par le Gouvernement ont bien la même finalité.
M. Dominique Tian.
 La parole est à Mme Hélène Geoffroy, rapporteure.
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure

 Dont la maladie de Lyme ?
M. Dominique Tian.
Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure 
 Pardonnez-moi de poser la question, mais mes collègues et moi-même ne sommes pas médecins ! Il semblerait que ce soit une tare, dans cet hémicycle !
M. Dominique Tian.
 (Sourires.)
Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure 
Plus sérieusement, l’amendement de Mme Khirouni vise bien à répondre au problème posé par les maladies vectorielles à tiques ; c’est la raison pour laquelle je vous ai proposé de retirer votre amendement au profit de ce dernier.
 Je maintiens mon amendement, monsieur le président, car le nom de la maladie ne figure pas expressément dans le texte de l’amendement de Mme Khirouni. Nous verrons par la suite si Mme la ministre confirme qu’il s’agit bien du même sujet. Nous souhaitons simplement nous assurer que le problème est traité. Peut-être est-ce simplement pour avoir une raison de refuser notre amendement que vous préférez la dénomination « maladies à tiques » à « maladie de Lyme ».
M. Dominique Tian.
 Votre amendement, c’est du toc !
M. Gérard Bapt.
 Mes chers collègues, tâchons de conserver un peu d’ordre dans nos discussions. L’amendement de M. Tian, qui devait être retiré, est finalement maintenu.
M. le président.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Dominique Tian.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 L’amendement n
M. le président.

 La parole est à Mme Monique Orphé pour soutenir l’amendement no 1433.
M. le président.
 Je l’ai dit, les moyens des agences régionales de santé affectés à la promotion de la santé n’étant pas fongibles avec ceux de l’offre de soins, les ARS ne peuvent donc pas réaffecter en cours de gestion des crédits liés aux soins au profit d’actions de prévention.
Mme Monique Orphé.
Néanmoins, pour répondre à la préconisation de la Cour des comptes, il est proposé dans cet amendement de rendre obligatoire dans les départements d’outre-mer l’établissement par les ARS de programmes spécifiques de prévention et de promotion de la santé.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure
J’ajoute que l’amendement de Mme Lemorton qui vient ensuite en discussion tend à fixer des objectifs aux schémas régionaux de santé, ce qui implique la mise en place d’un mode d’évaluation. Son adoption satisfera donc votre demande.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 Je suis saisi d’un amendement n
M. le président.


La parole est à Mme Catherine Lemorton, présidente de la commission des affaires sociales, pour soutenir l’amendement.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir le sous-amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine,

 Quel est l’avis de la commission sur l’amendement n
M. le président.


Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure
 La parole est à Mme Dominique Orliac, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
Mme Dominique Orliac.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 Je suis saisi d’un amendement no 2189 qui fait l’objet de deux sous-amendements, nos 2521 et 2519.
M. le président.
La parole est à Mme Bernadette Laclais, rapporteure de la commission des affaires sociales, pour soutenir l’amendement.
Mme Bernadette Laclais,
rapporteure de la commission des affaires sociales
L’amendement vise à consacrer dans les zones concernées un volet spécifique du schéma régional de santé aux actions de prévention des maladies vectorielles à tiques.
L’échelon territorial s’avère le plus pertinent pour mettre en œuvre des actions rapides et concrètes afin de mieux prévenir ces maladies. Nous avons en effet pu constater leur nette progression en Europe, notamment en France pour diverses raisons. Dans son dernier rapport, le Haut conseil de la santé publique rappelle que les tiques peuvent transmettre des maladies qui, lorsqu’elles ne sont pas détectées et traitées à temps, peuvent être particulièrement invalidantes pour les personnes qui en sont atteintes.
Je vous remercie donc de l’attention que vous voudrez bien porter à cet amendement particulièrement important, chers collègues.
 La parole est à Mme Dominique Orliac, pour soutenir le sous-amendement n
M. le président.

 Ce sous-amendement se justifie par son texte même. La maladie de Lyme est une maladie infectieuse. Inclure tout ce qui est possible dans le domaine de la prévention est essentiel, car cette maladie est aujourd’hui endémique. Le dépistage et le diagnostic précoces sont également très importants, ainsi que le traitement précoce, qui permet une guérison et évite que la maladie n’atteigne le stade tertiaire, qui s’accompagne de complications irréversibles.
Mme Dominique Orliac.
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir le sous-amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine,

 C’est de bonne tactique.
M. Denys Robiliard.
Mme Marisol Touraine,


 Quel est l’avis de la commission sur l’amendement et les sous-amendements ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure

Avis favorable également au sous-amendement de Mme Orliac, qui lui donne une portée plus générale.
 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 Nous voterons l’amendement, même si, pour ma part, je regrette qu’il ne cite pas explicitement la maladie de Lyme. Les personnes qui souffrent de cette pathologie n’arrivent pas à faire reconnaître par leur médecin leur état et la nature de la maladie dont ils souffrent, se retrouvant classés dans des catégories qui n’y correspondent en rien. Par respect pour elles, par respect aussi pour le travail effectué par M. Bonnot et par le rapporteur de la proposition de loi, M. Vannson, nous aurions pu trouver le moyen pour que le projet de loi mentionne cette maladie.
M. Gilles Lurton.
 C’est tout à fait vrai !
M. Élie Aboud.
 La parole est à M. Arnaud Richard.
M. le président.
 Il faut mettre des mots sur les choses, ne serait-ce que pour les personnes atteintes de cette affection qui sera désormais reconnue par les pouvoirs publics comme une maladie à part entière. Pourquoi le Gouvernement ne veut-il pas l’appeler par son nom ? En quoi cela serait-il restrictif ? Cette maladie, reconnue par nos voisins, ne passerait-elle pas les frontières ? Que le Gouvernement nous explique pourquoi il ne veut pas la qualifier ainsi alors que l’ensemble des familles de celles et ceux qui sont touchés par cette affection difficile à diagnostiquer le souhaitent !
M. Arnaud Richard.
 Très bien !
M. Gilles Lurton.
 Maintenez-vous votre sous-amendement, madame Orliac ?
M. le président.
 La rédaction que je propose – « notamment à tiques » – inclut toutes les maladies vectorielles.
Mme Dominique Orliac.
 Bien sûr !
M. Dominique Tian.
 Je ne retire donc pas mon sous-amendement.
Mme Dominique Orliac.
 La parole est à M. Gérard Sebaoun.
M. le président.
 Je soutiens la rédaction proposée par le Gouvernement. Même si la maladie de Lyme est un sujet important, je ne vois pas pourquoi nous consacrerions un amendement à cette borréliose plutôt qu’à d’autres pathologies qu’il est tout aussi légitime de combattre. L’élargissement proposé par le Gouvernement me paraît de bon sens.
M. Gérard Sebaoun.

Mme Marie-Arlette Carlotti
 Tout à fait !
M. Richard Ferrand.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 (« Très bien ! » sur les bancs du groupe SRC.)
 La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président.
 Et voilà, on a noyé le poisson !
M. Dominique Tian.
 (Exclamations sur les bancs des groupes SRC et écologiste.)
 Et les outre-mer, vous vous en moquez ?
Mme Valérie Fourneyron.
 Les cas recensés sont très nombreux, les familles sont affectées. Il me semble que l’échelon régional est le bon niveau pour conduire des actions spécifiques, notamment de sensibilisation. Or vous proposez que l’on s’occupe de tous les problèmes de maladies vectorielles partout en France, y compris dans les DOM-TOM. Pardonnez-moi, mais on n’a jamais observé les maladies que vous venez de citer en Moselle ! On n’y attrape pas la dengue, me semble-t-il.
M. Dominique Tian.
 Parce que les DOM-TOM ne sont pas la France, peut-être ?
M. Denys Robiliard.
 Notre proposition était logique : il s’agissait que les ARS des régions spécialement touchées apportent un soin particulier à la prévention. Vous nous répondez qu’il y a partout des problèmes et que les ARS n’ont pas à s’occuper plus spécifiquement de celui-là, ignorant la demande des élus locaux qui souhaitent qu’un volet soit consacré à cette maladie. Vraiment, c’est ce qu’on appelle noyer le poisson pour ne pas traiter les problèmes ! Il aurait mieux valu adopter notre amendement, qui était tout à fait inoffensif, qui nommait la maladie et les régions concernées et qui donnait compétence aux ARS, ce qui va plutôt dans le sens de l’histoire.
M. Dominique Tian.
 Pas du tout !
Mme Annick Lepetit.
 La parole est à M. Joël Giraud, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il s’agit d’imposer un volet transfrontalier dans les SROS – schémas régionaux d’organisation des soins – des régions frontalières. Si les choses se passent bien dans celles où existent des ZOAST – zones organisées d’accès aux soins transfrontaliers –, zones qui correspondent d’ailleurs souvent à des communautés linguistiques communes, cette prise en compte est beaucoup plus difficile ailleurs, singulièrement sur la frontière franco-italienne. C’est pourtant dans cette région que la situation est la plus critique depuis la régionalisation des hôpitaux, mais aussi, paradoxalement, la plus intéressante pour les hôpitaux français, tant au niveau de la patientèle qu’au regard du vivier de médecins italiens.
M. Joël Giraud.
Notre collègue Philip Cordery avait rédigé un amendement qui rend un tel choix possible et ne l’impose pas. Après en avoir discuté, nous préférons la voie de l’obligation. Dans certaines régions transfrontalières, en effet, le débat n’aurait jamais lieu sans cela, alors que les enjeux sont considérables. Par ailleurs, un amendement adopté en commission prévoit des accords transfrontaliers entre hôpitaux. Ces accords trouveraient un cadre plus adapté dans des SROS comprenant un volet transfrontalier.
 Très bien.
M. Richard Ferrand.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Philip Cordery.
M. le président.
 Je soutiens d’autant plus l’amendement de M. Giraud qu’il est identique à celui que j’avais déposé en commission. Cette disposition est très importante pour nombre de nos concitoyens vivant de part et d’autre de nos frontières. Il est courant que des patients se soignent de l’autre côté de la frontière, grâce aux nombreux accords entre hôpitaux ou entre professionnels de santé. Cela représente souvent un gain de distance, donc de sécurité. Une offre complémentaire se développe ainsi.
M. Philip Cordery.
La commission a déjà adopté un amendement qui permet aux groupements hospitaliers de passer des accords avec les hôpitaux de l’autre côté de la frontière. Ici, il s’agit de permettre aux ARS de prendre en compte l’offre et la demande existantes dans les schémas régionaux de santé. C’est une avancée importante pour tous ceux de nos concitoyens qui vivent dans des régions frontalières.
 La parole est à M. Joël Giraud, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement tend à préciser que, « dans les territoires touristiques, le schéma régional de santé prend en compte les besoins et l’offre disponibles en matière de populations saisonnières touristiques ». Mais je pense que ce sujet a déjà reçu une réponse.
M. Joël Giraud.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 Nous en venons à l’amendement rédactionnel n
M. le président.

 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement vise à permettre une révision annuelle de la qualification de la densité médicale des zones. Il suffit en effet que deux ou trois médecins partent à la retraite pour que la zone, de « sur-densifiée » qu’elle était, devienne « sous-densifiée ». Une révision annuelle serait une bonne chose.
M. Dominique Tian.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Il est important de pouvoir évaluer chaque année les modifications de zonage. La démographie médicale est instable, il y a des départs et des arrivées. J’ai constaté dans ma zone, qui est déficitaire, que les chiffres sont caducs au bout de six mois à un an.
M. Jean-Pierre Door.
Le directeur général et les services des ARS devraient pouvoir, en concertation avec les parties prenantes aux contrats locaux de santé, établir un bilan annuel des départs et des arrivées dans un territoire donné – canton, bassin d’emploi, département, etc. Non seulement les chiffres seront plus fiables, mais on pourra les transmettre aux référents placés auprès du Conseil de l’ordre et des facultés. Les étudiants auront ainsi connaissance de la réalité de la démographie médicale et pourront s’y adapter. Au surplus, l’établissement de tels bilans est tout ce qu’il y a de plus facile !
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à Mme Véronique Massonneau, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
Mme Véronique Massonneau.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure
 Nous en venons à deux amendements rédactionnels, n
M. le président.

 La parole est à Mme Dominique Orliac, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


Mme Dominique Orliac.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure
 La parole est à Mme Dominique Orliac, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement vise à introduire la notion de zone prioritaire d’implantation de centres de santé dans la planification régionale pour une programmation volontariste de l’accessibilité financière et territoriale aux soins de santé primaire.
Mme Dominique Orliac.
 La parole est à Mme Hélène Geoffroy, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure
 La parole est à Mme Fanélie Carrey-Conte, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement a trait à la question de l’accès à l’interruption volontaire de grossesse, l’IVG. Il vise à renforcer l’offre d’IVG sur le plan qualitatif et quantitatif, en prévoyant dans la loi le principe de plans d’actions régionaux pour l’accès à l’interruption volontaire de grossesse élaboré par les agences régionales de santé.
Mme Fanélie Carrey-Conte.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je propose dans cet amendement de compléter l’alinéa 40 par les mots « dans le respect du droit des autorisations sanitaires. » La loi de santé donne au directeur général de l’ARS compétence pour définir les zones donnant lieu « à la répartition des activités ». Toutefois, la loi donne à ce schéma la possibilité de créer ou de supprimer certaines autorisations. Il est donc important d’encadrer le pouvoir du directeur général de l’ARS sur le sujet des autorisations et de garder ainsi un encadrement juridique fort du droit des autorisations.
M. Dominique Tian.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure
 La parole est à Mme Monique Orphé, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il s’agit, par cet amendement, de favoriser la conclusion à titre dérogatoire de contrats interrégionaux avec un ou plusieurs directeurs d’agence de santé, afin de permettre la mise en commun de moyens.
Mme Monique Orphé.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure
 La parole est à M. Denys Robiliard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement déposé à l’initiative de M. Potier tend à ce que, dans la constitution du conseil territorial de santé, le directeur général de l’ARS s’appuie sur les dispositifs et les démarches locales de santé fondés sur la participation des habitants. Le conseil territorial doit être un espace de démocratie sanitaire.
M. Denys Robiliard.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure
 La parole est à M. Denys Robiliard.
M. le président.
 Si c’est Mme Carrey-Conte qui le porte, je retire mon amendement !
M. Denys Robiliard.
 La parole est à Mme Dominique Orliac, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
Mme Dominique Orliac.
 La parole est à Mme Dominique Orliac, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 La loi doit consacrer le principe selon lequel la démocratie sanitaire s’exerce par l’intermédiaire de ses représentants légitimes que sont les unions régionales des professionnels de santé, les URPS, et les ordres professionnels à compétence départementale et régionale.
Mme Dominique Orliac.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure
 La parole est à Mme Fanélie Carrey-Conte, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement répond au souci exprimé par M. Robiliard de veiller à ce que, au sein des conseils territoriaux de santé, les démarches de promotion de la santé de proximité soient préservées dans leur spécificité. Je pense aux démarches qui ont notamment émergé autour des ateliers Santé Ville, qui sont actuellement à l’œuvre dans un certain nombre de communes, d’écoles, d’entreprises et autres communautés de vie et qui ont fait la preuve de leur efficacité en matière d’éducation à la santé dans le cadre de démarches participatives associant les habitants et les différentes personnes impliquées dans les communautés.
Mme Fanélie Carrey-Conte.
 C’est maoïste !
M. Dominique Tian.
 La spécificité de ces démarches doit être préservée dans le cadre de la constitution des conseils territoriaux de santé. En effet, même si ces conseils vont intervenir à un niveau qui peut être infrarégional, les démarches dont je parle peuvent relever d’un niveau territorial encore inférieur. Il me semble important de veiller à préserver leur spécificité.
Mme Fanélie Carrey-Conte.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président.
 On pourrait presque dire que ce dispositif est d’inspiration maoïste. Un conseil territorial de santé, c’est déjà assez compliqué en soi, sans qu’il y ait besoin d’ajouter des démarches locales spécifiques, des ateliers, des sous-ateliers, animés par des gens dont le souci sera surtout de faire la promotion de leurs idées et de leur petite boutique. On sait comment fonctionnent ces minorités agissantes. Tout cela va noyer le débat sous des motions qui seront discutées à longueur de soirées et de nuits et aboutir à une espèce de schmilblick qui ne servira à rien. Il faut rester entre gens sérieux…
M. Dominique Tian.
Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure

M. Denys Robiliard.
 … entre professionnels qui savent ce que c’est qu’un conseil territorial de santé. Si c’est pour créer une commission, une sous-commission et ainsi de suite, à quoi bon ? Je sais que certains adorent ce genre de choses – ils vont se régaler ce week-end – mais cela n’a rien à voir avec un conseil territorial de santé, qui est a priori une chose sérieuse.
M. Dominique Tian.
 Nous écoutons les habitants !
M. Gérard Sebaoun.
 La parole est de nouveau à Mme Fanélie Carrey-Conte, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Monsieur Tian, je vous invite à rencontrer les professionnels investis notamment dans les démarches des ateliers Santé Ville.
Mme Fanélie Carrey-Conte.
 Parce qu’il n’y en a pas à Marseille ?
M. Dominique Tian.
 Je pense que vous apprendrez beaucoup de choses, notamment à quel point ces dispositifs peuvent être efficaces en matière de promotion et d’éducation à la santé. Il n’est jamais trop tard pour apprendre et pour aller à la rencontre de ces acteurs, monsieur Tian !
Mme Fanélie Carrey-Conte.
Mon amendement vise à poser la question de la participation au sein des conseils territoriaux de santé des personnes en situation de pauvreté ou de précarité. Il s’inspire du huitième collège du Conseil national des politiques de lutte contre la pauvreté et l’exclusion sociale, qui permet la participation de personnes en situation de pauvreté et de précarité. Nous savons en effet que ces personnes ne sont généralement pas représentées au sein des associations agréées des usagers du système de santé. Il faut en conséquence prévoir des démarches de participation spécifiques pour ces publics. Il est à mes yeux essentiel que ces personnes puissent être associées aux décisions et à l’élaboration des projets en matière de santé dans les territoires.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,

 La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président.
 C’est extraordinaire ! C’est à se demander à quoi servent les élus !
M. Dominique Tian.
 Mais non !
M. Gérard Sebaoun.
 Les élus ne sont pas utiles ! Ils ne sont pas élus par la population ! Ils n’écoutent pas ! Ils sont inaccessibles ! Comme les élus sont inaccessibles, comme les professionnels de santé sont coupés des réalités et n’écoutent pas leurs clients…
M. Dominique Tian.
 Leurs patients !
Mme Annick Lepetit.
 … comme les représentants des collectivités locales, fonctionnaires ou élus, ne font pas leur travail, ni les services de la protection maternelle et infantile, pas plus que les autres membres du conseil territorial de santé, nous allons créer un collectif qui ne représente que lui-même et n’interviendra dans les débats que pour défendre les intérêts de sa petite boutique. À force de dire que les élus ne servent à rien et qu’ils sont coupés de la population, on suscite au sein de la population des réactions extrêmement négatives.
M. Dominique Tian.
Mme Catherine Lemorton,
présidente de la commission des affaires sociales
 Je veux souligner combien tout cela est éloigné de notre conception des choses. Pour nous, les élus sont des gens responsables, dynamiques, disponibles et attentifs à leurs concitoyens. C’est d’ailleurs pour cette raison que nous sommes opposés à la proportionnelle.
M. Dominique Tian.
 Je suis saisi de trois amendements, n
M. le président.

Les amendements n

La parole est à Mme Hélène Geoffroy, pour soutenir l’amendement n

Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure
 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement vise à ce que le conseil territorial de santé bénéficie d’une formation en santé mentale et en psychiatrie. Cela nous paraît important, d’une part, pour assurer une meilleure connaissance et reconnaissance de patients souvent stigmatisés et, d’autre part, pour travailler efficacement au décloisonnement de la psychiatrie et favoriser les coopérations entre les secteurs médicaux, médico-sociaux et sociaux.
Mme Jacqueline Fraysse.
 La parole est à M. Denys Robiliard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Denys Robiliard.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy,
rapporteure
 C’est une supputation !
M. Denys Robiliard.
 (Sourires.)
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine,


 La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
M. le président.
 Prochaine séance, cet après-midi, à quinze heures :
M. le président.
Suite de la discussion du projet de loi relatif à la santé.
La séance est levée.
Amendement n

Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes
Amendement n

Mme Hélène Geoffroy, rapporteure de la commission des affaires sociales
Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendement n

Amendements n

Amendement n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Mme Jacqueline Fraysse
M. Richard Ferrand, rapporteur de la commission des affaires sociales
M. Dominique Tian
Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendement n

Amendement n

Amendement n

Mme Bernadette Laclais, rapporteure de la commission des affaires sociales
Amendement n

Mme Jacqueline Fraysse
Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Mme Catherine Lemorton, présidente de la commission des affaires sociales
Amendements n

Amendements n

Amendements n

Mme Dominique Orliac
Mme Michèle Delaunay
M. Arnaud Robinet
M. Bernard Debré
M. Gérard Bapt
Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendement n

Amendement n

Amendement n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

M. Arnaud Robinet
M. Bernard Debré
Mme Michèle Delaunay
M. Dominique Tian
Amendements n

M. Jean-Louis Touraine, rapporteur
 La séance est ouverte.
M. le président.
 L’ordre du jour appelle la suite de la discussion, après engagement de la procédure accélérée, du projet de loi relatif à la modernisation de notre système de santé (n
M. le président.

 Ce matin, l’Assemblée a poursuivi la discussion des articles du projet de loi, s’arrêtant à l’amendement n
M. le président.

 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à Mme la ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes, pour soutenir l’amendement n

Mme Marisol Touraine, 
ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes
 La parole est à Mme Hélène Geoffroy, rapporteure de la commission des affaires sociales, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure de la commission des affaires sociales
 Ils paraissaient incompatibles, en effet !
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 Quel est l’avis de la commission sur l’amendement présenté par le Gouvernement ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président.
 Cet amendement nous cause beaucoup de soucis car il soulève de nombreux problèmes. Vous confiez aux conseils territoriaux la possibilité de faciliter les démarches et d’informer de leurs droits les patients qui désireraient porter plainte et réclamations contre un professionnel de santé, contre un hôpital ou contre une structure de soins.
M. Dominique Tian.
Mme la rapporteure a précisé qu’il existait déjà un certain nombre de possibilités et de structures auxquelles un patient qui estime avoir mal été soigné peut s’adresser.
Mais, madame la ministre, ajouter une possibilité à celles qui existent rendra le système encore plus complexe : vous pouvez déjà, au sein de l’hôpital, saisir la commission

Enfin, vous avez confié cette mission à l’agence régionale de santé, à titre expérimental – on ne sait pas très bien pourquoi cela serait expérimental. Cela signifie-t-il que les autres voies de recours existantes sont supprimées ? L’ordre des médecins n’est-il plus compétent pour instruire les plaintes des patients envers ses membres ? Sur un plan juridique, cela pose beaucoup de problèmes.
Jusqu’à présent, les choses étaient normées, elles étaient assez compréhensibles : tous les patients savent que s’ils ont un souci avec leur médecin, ils saisissent l’ordre des médecins. Tout le monde sait qu’en cas d’accident à l’hôpital, c’est le directeur d’hôpital et la commission

 La parole est à Mme la rapporteure.
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 Monsieur le président ?
M. Dominique Tian.
 On ne reprend pas la parole sur un amendement, monsieur Tian.
M. le président.
 L’amendement n
M. le président.

 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’alinéa 47 de cet article 38 prévoit que l’agence régionale de santé informe régulièrement les équipes de soins primaires et les communautés professionnelles de territoire des travaux du conseil territorial. Pour mieux répondre aux impératifs de la démocratie sanitaire et sociale, il nous semble également important que les citoyens soient régulièrement informés des projets régionaux de santé, qui touchent évidemment très directement leur quotidien. Dans cette perspective, cet amendement propose que les agences régionales de santé publient un rapport annuel largement accessible à l’ensemble des citoyens.
Mme Jacqueline Fraysse.
J’appelle l’attention de tous sur le fait que cette disposition, ou du moins une disposition similaire, existait dans la rédaction initiale de l’article 12 et qu’elle a été supprimée – je ne sais pas si c’était volontaire ou non – à l’occasion de la réécriture de cet article par un amendement du Gouvernement en commission. Le présent amendement vise donc à rétablir dans le texte cette disposition qui nous paraît utile à l’ensemble de nos concitoyens.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
Je note aussi que les agences régionales de santé mettent déjà en ligne sur leurs sites les documents constitutifs des projets régionaux de santé : il est peut-être plus efficient que, sur chaque territoire, on adopte un rythme de travail adapté à la communication et à la visibilité du travail. Avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 Je rappelle à nos collègues que le règlement prévoit que, sur chaque amendement, on demande d’abord l’avis de la commission puis du Gouvernement, avant de donner la parole aux députés.
M. le président.
 On peut se signaler pour demander la parole, quand même !
M. Bernard Debré.
 Parfaitement, mais sans s’énerver. Vous avez donc la parole, monsieur Debré !
M. le président.
 On ne sait jamais si vous avez vu qu’on demandait la parole !
M. Dominique Tian.
 Oui, je vous vois quand vous demandez la parole !
M. le président.
Vous avez la parole, monsieur Debré, même si vous n’y êtes pas obligé ! Cela fait deux fois que je vous la donne !
 Madame la ministre, je suis très étonné par cet amendement et plus largement par l’article 38. On va se passer du Conseil de l’ordre des médecins, on va se passer du directeur de l’hôpital et du chef de service : il sera donc possible de porter plainte et de demander une meilleure prise en charge. Puis-je vous faire remarquer que, dans nombre de cas, cela est dû au fait que les services publics hospitaliers manquent de moyens ?
M. Bernard Debré.
De ce fait, toutes ces réclamations devraient être adressées directement au ministère de la santé car nous n’avons pas suffisamment d’infirmières, nous n’avons pas suffisamment de secrétaires, nous n’avons pas suffisamment de nouveaux matériels. Il y aura donc une inflation de plaintes et les organisations que vous avez créées, les conseils territoriaux de santé, seront en permanence derrière les médecins et les hôpitaux : je trouve cela très anti-hospitalier et très anti-médical, comme beaucoup de choses dans votre loi !
 L’amendement n
M. le président.

 L’amendement n
M. le président.

 La parole est à Mme Martine Pinville, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


Mme Martine Pinville.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 Madame Pinville, l’amendement est-il retiré ?
M. le président.
 Il est retiré.
Mme Martine Pinville.
 Je suis saisi de plusieurs amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement vise à ajouter aux missions des agences régionales de santé la promotion et la pratique des modes de déplacement actifs. Il correspond à ce que nous avons défendu dans la matinée lors de l’examen de l’amendement présenté par Mme Fourneyron sur le sport et la santé, que nous avons approuvé.
M. Gilles Lurton.
À l’heure où 45 % des adultes sont en surpoids et 14,5 % obèses, les agences régionales de santé doivent promouvoir activement sur leur territoire la pratique d’une activité physique.
Inscrire cette mission dans la loi permettrait de donner une base juridique au développement à l’échelle nationale du sport sur ordonnance. Un dispositif permettant aux médecins de prescrire une activité physique à leurs patients prise en charge par la Sécurité sociale, expérimenté actuellement avec succès en Alsace-Lorraine, gagnerait à être généralisé à l’ensemble du territoire.
Une évaluation de ce dispositif a prouvé qu’il permettrait de toucher des personnes précarisées, cumulant souvent toutes les pathologies, et permettrait de réduire les frais de santé de 250 euros par an et par personne, soit une économie potentielle de 6 milliards d’euros pour l’assurance maladie, ce qui est loin d’être négligeable et correspond tout à fait à ce que nous disions ce matin. C’est pourquoi cet amendement vous propose d’introduire la pratique du vélo dans l’article concerné.
 La parole est à M. Alexis Bachelay, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Nous considérons que la pratique du vélo et son encouragement constituent des enjeux de santé publique. Il ne s’agit pas seulement d’un enjeu de mobilité. Avec le Club des parlementaires pour le vélo, nous avons déposé beaucoup d’amendements au projet de loi sur la transition énergétique. Mais la santé publique est centrale dans la promotion du vélo et nous souhaitons que cette dimension soit prise en compte dans ce projet de loi sur la santé.
M. Alexis Bachelay.
 La parole est à M. Jean-Louis Roumegas, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il s’agit un excellentissime amendement : il suffit de voir l’étendue de ses soutiens pour s’en rendre compte. J’insisterai sur un point qui n’a pas été évoqué par mes collègues : même si de mauvais esprits se livraient à un bilan bénéfices-risques en intégrant les accidents déplorés à Paris ou ailleurs, on se rendrait compte que la pratique du vélo reste avantageuse en termes de santé. J’ajouterai que cette pratique fait coup double : elle est bénéfique à la santé des cyclistes, mais aussi à celle des autres, puisqu’en faisant du vélo, on diminue la pollution de l’air extérieur qui, comme vous le savez, cause de graves dommages à la santé.
M. Jean-Louis Roumegas.
 La parole est à Mme Dominique Orliac, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
Mme Dominique Orliac.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

Honnêtement, je ne crois pas qu’on rende notre politique plus lisible en multipliant les précisions dans la loi.
 La parole est à M. Bernard Debré.
M. le président.
 Une fois n’est pas coutume, madame la ministre : je voudrais aller dans votre sens.
M. Bernard Debré.
Quand même ! Une loi sur la santé, c’est important et il y a des sujets qui prêtent à controverse. Mais inscrire dans la loi qu’il faut faire du vélo… Nous pourrions rédiger un sous-amendement pour indiquer la marque, en indiquant qu’il faut des vélos français… Et peut-être pourrait-on préciser qu’il ne faut pas faire moins de trois kilomètres par jour…
 (Sourires.)
 Il veut flatter le président !
M. Bruno Le Roux.
 Je suis totalement opposé à ce type d’amendements, même s’ils viennent de mon camp. Mais je pense qu’il y a un lobby du vélo.
M. Bernard Debré.

 Je vous le concède, monsieur Debré.
M. le président.
 La parole est à Mme Dominique Orliac, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Compte tenu des missions qu’exerce l’Ordre pour vérifier la compétence des médecins et de sa proximité géographique, son expertise est nécessaire aux travaux de l’ARS.
Mme Dominique Orliac.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 La parole est à Mme Sandrine Mazetier, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il prévoit que les ARS labellisent des centres spécialisés surendométriose dans les territoires, en certifiant par un label les équipes pluridisciplinaires existantes.
Mme Sandrine Mazetier.
Qu’est-ce que l’endométriose ? C’est une affection qui frappe une femme sur dix en France. Personne ne mesure l’ampleur ni la gravité du phénomène. L’endométriose handicape gravement et durablement des femmes, chaque année, dans notre pays. Parce que cette maladie est mal connue, elle est diagnostiquée tardivement et mal traitée, ce qui entraîne, outre les douleurs épouvantables des femmes qui en sont victimes, une forme d’errance médicale et des opérations chirurgicales qui ne sont pas forcément faites par des équipes pluridisciplinaires spécialistes.
En tout cas, c’est un mal terrible, dont on ne parle pas. Cet amendement a donc pour objet de souligner la réalité de cette maladie et de faire en sorte qu’elle soit diagnostiquée et traitée plus tôt, ce qui serait bon pour les malades, mais aussi pour les comptes publics.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à Mme Sandrine Mazetier.
M. le président.
 Je comprends votre réponse, d’ailleurs analogue à d’autres sur des amendements évoquant d’autres pathologies. J’enregistre en revanche le fait que vous ayez saisi le Haut conseil de la santé publique. Le retard de diagnostic et de traitement a des conséquences considérables pour les malades comme pour la société. Je me félicite donc, madame la ministre, que vous vous soyez saisie de cette question. J’espère que nous aurons l’occasion de mesurer les avancées produites par la saisine du Haut conseil. En vous remerciant de l’attention que vous portez à cette question, je retire mon amendement.
Mme Sandrine Mazetier.
 La parole est à Mme Dominique Orliac, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
Mme Dominique Orliac.
 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement, qui nous a été proposé par un ensemble d’associations de solidarité intervenant dans le champ de la santé, vise à rappeler explicitement que la lutte contre les inégalités sociales et territoriales de santé doit être un principe garanti par les agences régionales de santé.
Mme Jacqueline Fraysse.
Il s’agit d’inscrire dans la loi que les commissions de coordination des politiques publiques mises en place au niveau des ARS s’assurent de la cohérence et de la complémentarité des actions en faveur des personnes confrontées à des difficultés spécifiques, comme les addictions ou les maladies chroniques, en situation de vulnérabilité et de précarité sociale.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine, 

 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président.
 Ce sera plus souple, mais pas plus simple… Il suffit de lire l’exposé des motifs pour s’en rendre compte : « Sous réserve de la taille des départements composant la nouvelle région, le modèle d’une délégation territoriale bi-départementale semble correspondre au bon maillage géographique… »
M. Dominique Tian.
Nous venons d’examiner la loi NOTRe. Si quelqu’un comprend ce qui est écrit, nous aurons fait un grand pas en avant. Nous n’allons pas vraiment vers une simplification des normes.
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine, 


 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 La parole est à M. Bernard Debré.
M. le président.
 Faut-il rappeler encore une fois ce que j’ai dit tout à l’heure, madame la ministre ? Ce que vous prévoyez est extrêmement dangereux. Vous laissez de côté de Conseil de l’Ordre et maintenant chacun pourra venir se plaindre d’avoir été mal reçu ou mal soigné. Et auprès de qui ? D’une organisation chargée de traiter les plaintes.
M. Bernard Debré.
On va aussi se plaindre des gouvernements, qu’ils soient de droite ou de gauche, parce qu’il n’y a pas assez de matériel ou qu’on ne dispose pas du robot opératoire qui devrait exister si on avait l’argent pour l’acheter… C’est ouvrir la porte à des plaintes permanentes, ce qui est humiliant pour les hospitaliers, les administratifs et les cliniques. Ce système sera simplement inefficace et dangereux.
 La parole est à Mme Hélène Geoffroy, rapporteure, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 La parole est à Mme Hélène Geoffroy, rapporteure, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 La parole est à Mme Dominique Orliac, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’article 38 entend renouveler le cadre juridique de la planification régionale de l’offre de soins et d’accompagnement social et médico-social.
Mme Dominique Orliac.
Cet amendement vise à proposer la création, par exception à la procédure de renouvellement en vigueur, d’une procédure de révision des autorisations s’inscrivant dans un cadre négocié par la voie d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens avec l’opérateur.
Le droit positif prévoit une procédure analogue en matière d’autorisation d’activité de soins.
Enfin, cette proposition d’amendement s’inscrit dans une logique de cohérence des dispositifs de régulation de l’offre, qu’elle soit hospitalière ou médico-sociale.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
Vous proposez finalement un nouveau processus de négociation et d’accompagnement des établissements à qui l’autorisation pourrait être retirée, privant ainsi les ARS de moyens de régulation alors que tel est précisément l’objet de cet article.
Je rappelle, pour vous rassurer, que l’alinéa 18 apporte des garanties précises pour ce secteur, avec en particulier la nécessaire cohérence et l’actualisation des schémas régionaux avec les schémas départementaux d’organisation sociale et médico-sociale.
Pour ces raisons, la commission a donné un avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

Ce sujet est sérieux, la concertation se poursuit mais, à ce stade, je ne peux qu’émettre un avis défavorable.
 La parole est à Mme Hélène Geoffroy, rapporteure, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 La parole est à M. Arnaud Richard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Arnaud Richard.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 numerus clausus
L’article L.631-1 du code de l’éducation prévoit déjà que l’arrêté tienne compte de plusieurs critères et votre proposition conduirait donc à rigidifier à l’excès le dispositif.
La commission est défavorable à l’adoption de cet amendement.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à M. Bernard Debré.
M. le président.
 Cet amendement procède d’un bon sentiment mais il serait inefficace.
M. Bernard Debré.
Mme Catherine Lemorton, 
présidente de la commission des affaires sociales
 Si je fais mes études à Montpellier, je peux aller exercer à Lille. Je ne vois pas comment lisser les installations des médecins et soutenir les zones où la démographie médicale est très faible en faisant varier le
M. Bernard Debré.
 numerus clausus
Cela ne me semble pas une bonne chose. Je ne soutiens donc pas cet amendement.
 La parole est à Mme Annie Le Houerou, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement vise à permettre aux collectivités territoriales d’anticiper l’évolution défavorable de la démographie médicale, dans le cadre du service territorial de santé au public, dans l’ensemble des zones où des difficultés d’accès aux soins sont constatées.
Mme Annie Le Houerou.
En effet, les collectivités territoriales sont appelées à agir pour l’amélioration de l’état de santé de la population ainsi que la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé, et contribuer à structurer les soins de proximité et les parcours de santé, notamment pour les patients atteints d’une maladie chronique, les personnes en situation de précarité sociale et les personnes en situation de handicap ou de perte d’autonomie.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
Ses objectifs, en effet, sont déjà satisfaits par des amendements qui ont été précédemment adoptés.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à Mme Annie Le Houerou.
M. le président.
 Je le retire.
Mme Annie Le Houerou.
 La parole est à M. Arnaud Richard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Mme la ministre me répondra que l’objectif de cet amendement est déjà satisfait…
M. Arnaud Richard.
Mme Catherine Lemorton, 
présidente de la commission des affaires sociales
 … mais dans un souci de transparence, il nous paraîtrait utile que l’ARS rende compte de la mise en œuvre du projet régional de santé devant le conseil régional comme le préfet peut rendre compte de la mise en œuvre de la politique de l’État devant le conseil général. Cela ne mange pas de pain.
M. Arnaud Richard.
Vous allez donc me dire que cet amendement est satisfait mais je ne le crois pas.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 C’est une question de transparence.
M. Arnaud Richard.
Mme Marisol Touraine, 


M. Arnaud Richard.
Mme Marisol Touraine, 

Je suis moins défavorable à l’adoption de cet amendement que je ne vous demande de bien vouloir le retirer.
 La parole est à M. Arnaud Richard.
M. le président.
 Je le retire.
M. Arnaud Richard.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement vise à ce que les directeurs généraux d’ARS rendent compte chaque année au ministre de la santé – qui, je suppose, nous en fera part – des réorganisations de l’offre hospitalière engagées sur leur territoire et de leurs effets en termes d’économie sur les systèmes de santé notamment.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Arnaud Richard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Arnaud Richard.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
En effet, les directeurs généraux d’ARS, par nature, sont des délégués du ministre en région et lui rendent donc compte de l’évolution de l’offre de soins dans leurs territoires – en tout cas, nous pouvons l’espérer, sinon, ce serait inquiétant !
 (Sourires)
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 Est-ce si sûr ?
M. Dominique Tian.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement vise à inclure les représentants des professionnels de santé dans les conseils de surveillance des ARS.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Arnaud Richard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Arnaud Richard.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement a pour objet de supprimer le deuxième collège des Unions régionales des professions de santé, les URPS, et de ne constituer que deux collèges, l’un pour les médecins généralistes et l’autre, pour les médecins spécialistes, afin de ne pas diviser inutilement la profession.
M. Dominique Tian.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
Rappelons qu’il existe trois collèges électoraux, respectivement des médecins généralistes, des chirurgiens anesthésistes et obstétriciens et des autres médecins spécialistes.
La commission a considéré que la mesure de simplification que vous proposez est prématurée puisqu’il n’y a pas d’enjeu, par exemple faire des économies.
Aujourd’hui, ces trois collèges fonctionnent et, compte tenu de leur nombre relativement plus faible, il s’agit de garantir la représentation des chirurgiens anesthésistes et obstétriciens.
Avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

J’ajoute que le Gouvernement a déposé un amendement qui va dans ce sens-là à l’article 41. Monsieur Tian, je vous suggère de vous y rallier et de bien vouloir retirer le vôtre.
 La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président.
 Je vous remercie, madame la ministre. Je retire donc mon amendement.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement, déposé par M. Bruno Le Maire et que j’ai cosigné, vise à lutter contre les déserts médicaux.
M. Gilles Lurton.
Il s’agit d’instituer dans les zones franches rurales médicales une exonération des cotisations sociales et des impôts sur les bénéfices auxquels sont assujettis les médecins généralistes et spécialistes à hauteur de 100 % pendant les cinq premières années à compter de leur installation dans la zone franche rurale médicale, de 60 % pendant la sixième année, de 40 % pendant la septième année et de 20 % pendant la huitième année.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Les priorités de santé publique mentionnées à l’article L. 4133-1 du code de la santé publique incluent la formation à la prévention et aux enjeux de diagnostic, de traitement et de suivi de la maladie de Lyme – nous en avons parlé ce matin –, y compris sous sa forme chronique.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Jean-Louis Roumegas, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je vais retirer cet amendement demandant qu’un rapport soit remis au Parlement mais j’appelle l’attention de Mme la ministre sur l’importance des liaisons par fibre optique pour les professionnels de santé dans les zones rurales et de montagne.
M. Jean-Louis Roumegas.
Avec la généralisation du tiers payant, il s’agit d’un enjeu stratégique.
Enfin, l’absence de ces liaisons empêche parfois les professionnels de santé de s’installer dans certaines zones.
Un plan est-il envisagé afin de les aider à accéder à la fibre ou, en tout cas, au numérique ?
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

Il est évident que cela constitue un enjeu et pas simplement pour les particuliers ou les professionnels en général comme les industriels mais, aussi, pour les professionnels de santé.
Des stratégies d’appui au sein de certains territoires permettent également de favoriser des connexions renforcées.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je reviens à la demande formulée par Mme Dalloz et un certain nombre de nos collègues élus de régions où la maladie de Lyme, malheureusement, est en pleine expansion au point d’inquiéter les spécialistes internationaux qui font état d’une possible épidémie.
M. Dominique Tian.
Au nom de Mme Dalloz et de l’ensemble de ces parlementaires, je souhaite que les pouvoirs publics s’engagent à promouvoir par tous moyens la disposition prévue au I.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Dominique Tian.
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n

 Défendu. Nous avons beaucoup parlé de ce sujet.
M. Dominique Tian.
 Cela vaut donc également pour l’amendement n
M. le président.


M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Dominique Tian.
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à Mme Monique Orphé, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il s’agit d’un amendement de M. Letchimy. Le travail de veille sanitaire ne peut s’arrêter outre-mer au territoire national, pour des raisons évidentes de proximité géographique avec d’autres territoires d’une part, et compte tenu d’autre part des flux de biens et de personnes en provenance des territoires voisins.
Mme Monique Orphé.
Cet amendement vise à tirer les conséquences de ces réalités quant aux conditions d’organisation du travail de veille sanitaire dans les régions géographiques concernées.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à Mme Monique Orphé.
M. le président.
 Je retire l’amendement.
Mme Monique Orphé.
 Je suis saisi d’un amendement n
M. le président.


La parole est à M. Gérard Bapt, pour soutenir l’amendement.
 La loi de 2004 a instauré la déclaration par tout professionnel ou établissement de santé des infections nosocomiales ou tout autre événement indésirable grave lié à des soins. Dans le souci de renforcer la lutte contre ces maladies, cet amendement tend à ce que ces déclarations concernent le milieu hospitalier comme la médecine de ville et portent également sur les infections intercurrentes qui peuvent survenir pendant les soins, afin d’enrichir les bases de données et permettre de mieux connaître les facteurs susceptibles de favoriser certaines infections.
M. Gérard Bapt.
 Je suis saisi d’un sous-amendement rédactionnel n
M. le président.

Quel est l’avis de la commission ?
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Dominique Tian.
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine, 

 Je suis saisi de trois amendements, n
M. le président.

La parole est à Mme la ministre, pour les soutenir.
Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 La notion d’efficience est relativement absente de ce texte alors qu’elle est très importante. Afin d’y sensibiliser les établissements de santé, cet amendement tend à subordonner leur éligibilité aux financements du fonds d’intervention régional – FIR – à une condition de respect de l’efficience.
M. Dominique Tian.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
Pourquoi un établissement qui rencontrerait des difficultés financières ne devrait-il plus recevoir de financement pour les missions qu’il réalise ? La commission a considéré que cette mesure pourrait le conduire à sacrifier des missions essentielles. Avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président.
 C’est exactement le problème. Le fonds d’intervention régional n’a pas vocation à combler les déficits structurels des établissements mais à compenser le coût des missions d’intérêt général que les établissements de santé assurent. Les professionnels vous le diront tous : n’utilisez pas le FIR pour restructurer les établissements. Ils ne sont pas là pour combler les déficits de l’hôpital public.
M. Dominique Tian.
Mme Catherine Lemorton, 
présidente de la commission des affaires sociales
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Pour sensibiliser les établissements de santé à l’efficience de la dépense, cet amendement tend à subordonner leur éligibilité à l’obtention d’une autorisation sanitaire, à une condition de saine gestion financière.
M. Dominique Tian.
Le retour à l’équilibre peut être très compliqué pour certains établissements.
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


Mme Gisèle Biémouret.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
Je vous invite à retirer votre amendement au profit de celui du Gouvernement qui satisfera vos attentes.
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret.
M. le président.
 Je le retire.
Mme Gisèle Biémouret.
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
Mme Gisèle Biémouret.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à Mme Gisèle Biémouret.
M. le président.
 Je le retire également.
Mme Gisèle Biémouret.
 Je suis saisi d’un amendement rédactionnel n
M. le président.

 Je suis saisi d’un amendement de conséquence n
M. le président.

 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement tend à supprimer l’article 41.
M. Dominique Tian.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
M. Tian, qui nous a si souvent répété son attachement au bon emploi des crédits publics, devrait retirer votre amendement.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe SRC.)
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 Le retirez-vous, monsieur Tian ?
M. le président.
 Surtout pas ! J’hésitais encore avant que Mme la rapporteure ne prenne la parole, mais je n’hésite plus du tout à présent.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement tend à ce qu’il soit mis fin à l’immixtion de l’État dans les prérogatives du directeur de l’UNCAM pour déterminer les orientations des négociations en matière de politique conventionnelle.
M. Dominique Tian.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’article 41 prévoit de donner la possibilité aux ministres chargés de la santé et de la Sécurité sociale de définir les lignes directrices en marge des négociations des conventions entre les professionnels de santé et l’UNCAM.
M. Gilles Lurton.
Cet amendement tend à ce que les professionnels de santé puissent être consultés dès le début de la procédure.
 La parole est à Mme Hélène Geoffroy, rapporteure, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine, 

 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure

M. Dominique Tian.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure 
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je propose que nous complétions le deuxième alinéa de l’article L. 162-1-7 du code de la Sécurité sociale par une phrase ainsi rédigée : « Ces commissions déterminent également les règles d’évaluation du coût de la pratique des prestations et actes hiérarchisés. »
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement a pour objet de supprimer le deuxième collège de l’URPS et de ne constituer que deux collèges, l’un pour les médecins généralistes et l’autre pour les médecins spécialistes, afin de ne pas diviser inutilement la profession. Mais je crois que nous venons de le faire, cet amendement n’est pas tombé ?
M. Dominique Tian.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure

 La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président.
 Je vous remercie de me donner la parole, monsieur le président, mais je crois que cet amendement aurait dû tomber suite à l’adoption de l’amendement n
M. Dominique Tian.

 Les amendements tombent lorsqu’ils n’ont plus d’existence juridique, mais si vous déposez le même sujet cinq fois, vous pourrez le soumettre au vote cinq fois, à cinq endroits différents.
M. le président.
Mme Catherine Lemorton, 
présidente de la commission des affaires sociales
 C’est un peu comme le vélo !
M. Bernard Debré.
 En effet, pour reprendre l’image du vélo, l’amendement peut tomber lorsqu’il n’avance pas.
M. le président.
 (Sourires.)
 Je le retire, monsieur le président.
M. Dominique Tian.
 La parole est à Mme Monique Orphé, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement a pour objet, dans le cadre d’une procédure fixée par décret en Conseil d’État, de permettre au ministère chargé de la santé et aux ARS, en cas de crise sanitaire grave, de mettre en œuvre des expérimentations spécifiques en matière de programmes de dépistage, d’organisation de soins et de recherche.
Mme Monique Orphé.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à M. Arnaud Richard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Arnaud Richard.
 La parole est à M. Arnaud Richard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Arnaud Richard.
 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, inscrite sur l’article.
M. le président.
 Cet article donne au Gouvernement l’autorisation de prendre un certain nombre de mesures par ordonnances, c’est-à-dire sans le contrôle du Parlement, dont certaines touchent directement au fonctionnement de l’Établissement français du sang.
Mme Jacqueline Fraysse.
L’étude d’impact explique qu’il s’agit notamment de fluidifier le fonctionnement de l’EFS…
 Pour du sang, c’est bien normal !
M. Bernard Debré.
 …cela se traduit dans le texte de loi, à l’alinéa 26, par l’adaptation « des modalités de distribution, de délivrance, de commercialisation et de vigilance des produits sanguins labiles et des médicaments dérivés du sang au regard des exigences du droit de l’Union européenne ».
Mme Jacqueline Fraysse.
On peut également lire à l’alinéa 17 qu’il s’agira de supprimer « les procédures d’autorisation d’importation et d’exportation de certains produits de santé, (…) notamment les produits sanguins labiles ».
Je me permets de rappeler que depuis le 31 janvier dernier, l’EFS a cessé la production du plasma SD, un produit sanguin labile, au profit des entreprises pharmaceutiques privées, et en particulier d’Octapharma. Il se trouve donc maintenant en situation de distribuer le plasma SD d’Octapharma, qui ne répond pas aux mêmes principes éthiques que l’EFS. Cela a été acté dans la dernière loi de financement de la Sécurité sociale.
C’est une réalité inquiétante qui a ouvert une faille dans le modèle éthique français créé après l’affaire du sang contaminé et interdisant la commercialisation des éléments du corps humain. La loi Macron, en ouvrant le capital du LFB à d’autres acteurs majoritaires que l’État, a concrètement ouvert la porte à la privatisation et à la marchandisation des produits issus du corps humain.
M. Richard Ferrand, 
rapporteur de la commission des affaires sociales
 Cet article 42 conforte cette démarche dénoncée unanimement, notamment par les associations de donneurs, qui y voient à juste titre une attaque en règle de notre système éthique fondé sur le bénévolat, le volontariat et la gratuité des dons du sang.
Mme Jacqueline Fraysse.
 La parole est à M. Richard Ferrand, rapporteur de la commission des affaires sociales.
M. le président.
M. Richard Ferrand, 
rapporteur de la commission des affaires sociales
Une fois encore, ne répétons pas des choses inexactes pour essayer de les rendre vraisemblables.
 Nous avons eu ce débat, nous ne sommes pas d’accord !
Mme Jacqueline Fraysse.
 La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président.
 Nous partageons l’opinion de Mme Fraysse – même si elle n’aime pas toujours cela ! Beaucoup de collègues partagent son inquiétude. Pour nous parlementaires, se dessaisir d’une partie de notre pouvoir pour travailler par ordonnances ne fait jamais plaisir, encore moins lorsqu’il s’agit du sang. Le Parlement ne peut se dessaisir de toute réforme touchant l’Établissement français du sang, et nous voulons aussi, à l’UMP, conserver la notion de don éthique.
M. Dominique Tian.
Alors que la France est autosuffisante grâce aux produits sanguins issus du don éthique des donneurs de sang, plusieurs dispositions ont été adoptées, dans le PLFSS pour 2015 et le projet de loi dit Macron, qui sont particulièrement inquiétantes pour la défense et la préservation du modèle éthique français.
 Absolument !
M. Jean-Frédéric Poisson.
 Je suis saisi de trois amendements, n
M. le président.

La parole est à Mme la ministre, pour les soutenir.
Mme Marisol Touraine, 

Il s’agit de renforcer véritablement la force de frappe de nos agences sanitaires en évitant la dispersion des moyens, des orientations et des options. Cette nouvelle agence regroupera l’INVS, l’INPES, l’EPRUS et l’EFS.
Je ne veux pas refaire le débat sur le sang, j’entends que c’est un sujet important qui préoccupe les donneurs et nos concitoyens, mais je ne peux que suivre ce que vient de dire M. Ferrand. Je me suis exprimée à plusieurs reprises sur l’évolution du droit, qui résulte de décisions de la Cour de justice de l’Union européenne et du Conseil d’État. J’ai indiqué qu’il n’y aurait pas de mise sur le marché de produits dérivés du sang, de plasma SD, sans que ces produits respectent la charte éthique du sang qui est applicable en France. Le sang doit donc résulter d’un don bénévole, gratuit par définition. Je veux insister sur ce point et réaffirmer que la loi Macron n’a pas engagé la privatisation du LFB, cela a été excellemment rappelé par M. Ferrand, donc je n’y reviens pas.
C’est dans ce cadre que trois amendements viennent préciser ces orientations. L’amendement n

L’amendement n

Enfin, l’amendement n

 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 La parole est à M. Gérard Bapt.
M. le président.
 Bien entendu, j’adhère tout à fait à cet article qui tend à regrouper un certain nombre de structures qui vont trouver des synergies et des économies d’échelle. Je souhaitais interroger la ministre sur le devenir de l’ASIP, l’agence des systèmes d’information partagés de santé. Il avait été indiqué il y a quelques années qu’elle aurait pu être regroupée avec une autre agence, ou bien être réintégrée dans un service de l’État, par exemple le service du secrétariat général des affaires sociales. La réflexion a-t-elle progressé sur cette question, madame la ministre, dans la mesure où nous avons voté par ailleurs le fait que le DMP est désormais confié à la CNAM et que la messagerie sécurisée au bout de laquelle l’ASIP est arrivée sera désormais déployée conjointement par la CNAM et l’ASIP ?
M. Gérard Bapt.
Ma seconde remarque s’adresse de manière générale aux pouvoirs publics. Le LFB, grâce à l’ouverture de son capital à la Banque publique d’investissement, a un projet d’investissement sur un établissement de production nouveau, situé dans le Grand Ouest, avec à terme la création de cinq cents emplois. Je souhaite exhorter à ce que le LFB puisse trouver les investissements nécessaires à ce développement et cette création d’emplois, et j’espère que cela se fera peut-être à l’occasion des annonces bienvenues du Premier ministre et du Président de la République pour relancer l’investissement industriel dans notre pays.
 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.
M. le président.
 Cet article 42 prévoit la création d’un institut national de prévention qui regroupera l’Institut de veille sanitaire, l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé et l’Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires.
Mme Jacqueline Fraysse.
L’objectif qui nous est annoncé est d’atteindre une meilleure efficience en mutualisant les moyens pour renforcer les missions. C’est une démarche qui nous paraît juste, nous la partageons.
Toutefois, je souhaiterais que vous nous indiquiez, madame la ministre, quel est le niveau de concertation établi avec les salariés des trois agences concernées. En effet, l’étude d’impact précise : « Les aspects sociaux liés à la création du nouvel institut et concernant les personnels de ces différents établissements – changement de fonctions ou de lieu de travail, départs,… – seront évalués et gérés de façon très suivie. » Je me félicite que l’on veille à la situation des salariés, mais je trouve que cette attention est floue, pour ne pas dire légère. Je pense que les salariés en question souhaiteraient que vous apportiez quelques précisions.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à Mme Monique Orphé, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Le projet de loi prévoit la fusion de trois agences sanitaires – l’Institut national de veille sanitaire, l’Institut national de prévention et d’éducation à la santé et l’Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires – qui seront regroupées au sein de l’Institut pour la prévention, la veille et l’intervention en santé publique. Il serait intéressant, madame la ministre, qu’un ou plusieurs référents soient prévus dans les outre-mer pour faire le lien entre les territoires et ce nouvel institut.
Mme Monique Orphé.
Si j’insiste sur la nécessité de décliner cet institut dans les outre-mer, madame la ministre, c’est pour deux raisons. D’une part, les problèmes sanitaires des outre-mer ne sont souvent pas bien pris en compte par les agences. J’en veux pour preuve ce qui s’est passé lors de la crise du chikungunya en 2004 : il a fallu attendre que la moitié de la population soit contaminée et que certaines personnes meurent pour intervenir et prendre des mesures efficaces. D’autre part, un tel référent permettrait de décliner des initiatives nationales sur nos territoires : le relais avec le nouvel institut pourrait être plus facilement établi, et nous pourrions surtout mieux anticiper les réponses à apporter aux crises sanitaires.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 Retirez-vous votre amendement, madame Orphé ?
M. le président.
 La création de ce référent est importante pour moi : je maintiens donc mon amendement.
Mme Monique Orphé.
 Je suis saisi de trois amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement vise à supprimer l’alinéa 17 de l’article 42. Nous redisons que nous sommes profondément attachés à la gratuité du don du sang. Le principe d’indisponibilité du corps humain est une règle qui a inspiré toutes les lois de bioéthique depuis 1994. Il convient non seulement de le défendre, mais également de le promouvoir à travers le monde.
M. Gilles Lurton.
Malgré ce qu’a dit M. Ferrand, le rapporteur général de la commission spéciale chargée d’examiner le projet de loi Macron, et ce qu’a répété Mme la ministre, je continue d’émettre des doutes quant aux dispositions du projet de loi Macron relatives au Laboratoire français du fractionnement et des biotechnologies, le LFB. Je maintiens mes propos : dans le cadre du projet de loi Macron, nous avons décidé de vendre au privé une part des actions de l’État dans le LFB.
M. Richard Ferrand, 
rapporteur
 La parole est à Mme Monique Rabin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Avec plusieurs collègues de mon groupe, je demande également la suppression de l’alinéa 17, pour les raisons qui ont déjà été indiquées. Au-delà des aspects éthiques, j’aurais souhaité que nous ayons, plutôt qu’un éparpillement des dispositions relatives à la filière sanguine dans différentes lois, une véritable réflexion globale sur la réforme nécessaire.
Mme Monique Rabin.
 Absolument !
M. Bernard Debré.
 Nous ne sommes pas des obscurantistes : nous pensons qu’il faut réformer l’agence et la filière du sang, car plus de vingt ans se sont écoulés depuis 1993.
Mme Monique Rabin.
Je n’accuserai pas le Gouvernement ni les rapporteurs d’avoir des intentions malveillantes, mais les dispositions techniques de l’alinéa 17 méritent davantage de clarification. Par exemple, comment se fait-il que cet alinéa mentionne les produits labiles alors que la France n’importe pas ce type de produits ? Comment se fait-il que nous passions d’un régime d’autorisation à un régime de déclaration ?

Pour l’ensemble de ces raisons, je soutiens les amendements de suppression de l’alinéa 17, et je continue de demander, comme le Gouvernement me l’avait laissé entendre, une réflexion beaucoup plus globale sur la filière sanguine dans notre pays.
 La parole est à M. Jean-Louis Roumegas, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Malgré les déclarations du Gouvernement, nous ne sommes pas totalement rassurés – les associations non plus, d’ailleurs. Il faut bien dire précisément de quoi il s’agit et en quoi consiste notre doute. L’alinéa 17 vise à habiliter le Gouvernement à prendre une ordonnance pour modifier le code des douanes et remplacer la demande d’autorisation d’importer certains produits de santé par une simple procédure de déclaration. Ce changement serait bien sûr contradictoire avec l’objectif de l’Établissement français du sang, qui est de garantir l’autosuffisance française en produits sanguins éthiques. Nous ne comprenons pas bien cette disposition, qui mérite une explication. Dans le doute, et en attendant, nous maintenons notre amendement n
M. Jean-Louis Roumegas.

 Sur les amendements identiques n
M. le président.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ?
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
Mme la ministre avait expliqué très précisément dans quel cadre seraient prises ces ordonnances, et elle le rappellera peut-être. Les simplifications prévues visent à supprimer des procédures devenues obsolètes.
Dans le cadre des auditions que nous avons menées sur ce sujet, nous avons jugé, pour des raisons éthiques, qu’il fallait maintenir le caractère gratuit du don du sang, préserver la spécificité française consistant à ne pas rétribuer le don du sang. C’est pourquoi nous avons adopté, en commission, un amendement garantissant le caractère intangible des principes éthiques qui entourent le don, la collecte et la transfusion du sang en France.
Pour le reste, l’alinéa 17 vise à supprimer des procédures dont certaines sont devenues obsolètes, et, comme l’a rappelé Mme la ministre, à se mettre en conformité avec le droit communautaire, lequel dispose assez clairement qu’il n’y a pas lieu d’assouplir, d’une façon ou d’une autre, la législation relative à la transfusion sanguine.
La commission a donné un avis défavorable à l’ensemble de ces amendements.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 


Il est donc proposé de modifier certaines dispositions du code de la santé publique pour supprimer, dans certains cas, l’autorisation d’importation délivrée par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, l’ANSM, lorsque sont importés des produits sanguins labiles et des pâtes plasmatiques destinés à la fabrication de médicaments. Il apparaît en effet que l’examen des dossiers par les services de l’ANSM n’apporte pas de garanties supplémentaires par rapport à celles qui existent déjà. Je le dis donc de façon très claire : la mesure de simplification proposée, c’est-à-dire la suppression de l’autorisation, vise uniquement à supprimer un doublon. Elle n’entraînera en aucun cas une absence de contrôle du produit concerné.
Cette disposition n’aura aucune conséquence en termes de sécurité sanitaire, puisqu’il sera procédé à toutes les vérifications prévues par les directives applicables en la matière. Les directives relatives au sang comportent des obligations relatives à l’importation du sang et de ses composants en provenance de pays tiers ; elles imposent aux États membres de veiller à l’existence de contrôles des dons et de mettre en place un système de traçabilité, de qualité et de notification des effets indésirables. Toutes ces vérifications peuvent être effectuées indépendamment du système d’autorisation d’importation, et elles seront toujours réalisées par l’ANSM.
Lorsque des produits sanguins labiles et des pâtes plasmatiques sont importés pour fabriquer des médicaments, les vérifications que j’ai indiquées sont effectuées, soit par l’ANSM, soit par l’Agence européenne des médicaments. En cas de demande d’autorisation de mise sur le marché d’un médicament, ces agences s’assurent du respect des exigences des directives et procèdent à des inspections. Toutes les informations portant sur les contrôles et la traçabilité sont fournies. Un dossier spécifique existe. Je veux vraiment vous garantir que tous les éléments ainsi réunis permettent à l’ANSM de s’assurer de la qualité et de la sécurité des produits sanguins labiles et des pâtes plasmatiques importés en France : la procédure d’autorisation peut donc être supprimée.
L’alinéa 17 vise à habiliter le Gouvernement à prendre une ordonnance de simplification. Un travail sera évidemment effectué, mais la procédure d’autorisation ne sera supprimée que si les produits sanguins labiles et les pâtes plasmatiques sont importés pour la fabrication de médicaments ayant déjà obtenu une autorisation de mise sur le marché de l’ANSM – ce sont donc les matières premières – ou si l’origine, la qualité et la sécurité du plasma sont garanties par un dossier européen « 
 plasma master file 
Permettez-moi d’insister, mesdames et messieurs les députés : la suppression de la procédure d’autorisation ne concerne pas des produits à usage thérapeutique direct comme des produits transfusionnels. Les produits directement transfusionnels susceptibles d’être importés en France demeurent soumis à une autorisation d’importation.
Je rappelle que la France n’importe pas de produits sanguins labiles transfusionnels, l’Établissement français du sang assurant à ce jour l’autosuffisance en la matière. Telles sont les précisions que je souhaitais apporter compte tenu des inquiétudes qui ont pu apparaître.
Je donne donc un avis défavorable à ces amendements de suppression de l’alinéa 17 et je viens, par avance, de présenter l’amendement n

 La parole est à M. Gérard Sebaoun.
M. le président.
 Les explications de Mme la ministre sont satisfaisantes. À la suite des remarques de Mme Rabin et à la lecture de l’alinéa 17, je m’interroge cependant sur cette rédaction : « En supprimant les procédures d’autorisation d’importation etc. …et en y substituant,
M. Gérard Sebaoun.

Ne pourrait-on pas d’une manière ou d’une autre, lors de la lecture au Sénat, supprimer ce fameux « au besoin » qui nous plonge dans une grande perplexité ?
 Évidemment.
Mme Jacqueline Fraysse.
 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.
M. le président.
 Je suis sensible aux précisions que Mme la ministre vient d’apporter car il faut que chacun prenne la mesure de ce que nous votons ou ne votons pas, j’en prends donc acte. Cependant, je demeure préoccupée et je maintiens qu’une brèche a été ouverte avec la loi Macron, qui indique le sens vers lequel le Gouvernement veut aller.
Mme Jacqueline Fraysse.
Il s’agit là d’un sujet trop sensible pour être traité par voie d’ordonnances. En tout état de cause, si quelque chose doit bouger, cela doit se faire par la loi. C’est la raison pour laquelle je voterai les amendements de suppression de l’alinéa 17 pour lesquels j’ai demandé un scrutin public.
 La parole est à M. Arnaud Richard.
M. le président.
 Merci, madame la ministre, pour les précisions que vous venez de nous donner. Néanmoins, elles ne sont pas de nature à rassurer l’ensemble de nos collègues, quels que soient les bancs où ils siègent.
M. Arnaud Richard.
Le principe de précaution s’appliquant désormais, rien n’empêchera le Gouvernement de rassurer nos collègues sénateurs sur le sujet lors de la lecture du texte au Sénat. Compte tenu de ce qui vient d’être indiqué, le groupe UDI votera également les amendements de suppression de l’alinéa 17.
 La parole est à Mme Monique Rabin.
M. le président.
 Il me semble que nous pourrions nous acheminer, avec Mme la ministre, vers une nouvelle rédaction de l’alinéa 17 lors de la lecture au Sénat.
Mme Monique Rabin.
 Très bien.
M. Arnaud Richard.
 Compte de ce qui vient d’être dit, il faut supprimer la référence aux produits sanguins labiles, car vous avez indiqué, madame la ministre, qu’il ne s’agissait que des produits médicamenteux. Conserver cette mention renvoie à l’importation de sang, ce qui n’est pas satisfaisant. Il faut également supprimer le fameux « au besoin » qui laisse place à trop d’interprétations.
Mme Monique Rabin.
J’ai bien entendu votre souci de l’éthique, mais je suis obligée de revenir sur l’article 48 de la loi pour la croissance et l’activité. Je rappelle que le laboratoire français du sang fabrique des médicaments à partir de collectes dans d’autres pays européens, par exemple l’Autriche et la République Tchèque, pays dans lesquels on exclut les communautés musulmanes, turques notamment, ce qui d’un point éthique est pour moi très grave.
 Tout à fait.
Mme Jacqueline Fraysse.
 Je veux sincèrement m’engager à vos côtés, madame la ministre, pour améliorer le système. Mais il faut mener une réflexion beaucoup plus large afin d’apaiser l’ensemble des parlementaires.
Mme Monique Rabin.
 Très bien. C’est raisonnable.
Mme Jacqueline Fraysse.
 La parole est à Mme Martine Pinville.
M. le président.
 Mme la ministre nous a apporté un certain nombre de précisions même si l’on peut entendre nos collègues qui voudraient qu’elle aille un peu plus loin dans la concertation. Pour ma part, je veux indiquer que le groupe SRC votera contre les amendements visant à la suppression de l’alinéa 17.
Mme Martine Pinville.
 La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président.
 Le groupe UMP maintient sa décision de voter les amendements tendant à supprimer l’alinéa 17. Alors qu’il s’agit d’un texte qui, en principe, a fait l’objet d’une large concertation et sur lequel vous avez engagé la procédure accélérée – ce qui signifie qu’il ne reviendra en principe pas à l’Assemblée –, les débats que venons d’avoir auraient dû avoir lieu en commission. L’ensemble des donneurs de sang auraient été rassurés.
M. Dominique Tian.
Là, nous rajoutons des amendements aux amendements, nous entendons les explications un peu calamiteuses de Mme la ministre
 (Exclamations sur les bancs du groupe SRC.)
Mes chers collègues, ce ne sont pas des conditions de travail acceptables. Ce débat aurait pu se tenir en commission, cela aurait rassuré tout le monde. Au lieu de quoi, nous dramatisons un débat en séance publique, alors qu’il s’agit d’une question importante pour nos concitoyens.
Le travail en commission n’a pas été fait, la concertation qui devait avoir lieu n’a pas eu lieu. Dans un tel contexte, les explications de Mme la ministre arrivent un peu tardivement. C’est pourquoi nous n’avons pas confiance et que nous voterons les amendements de suppression de l’alinéa 17.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 Précisément !
M. Dominique Tian.
Mme Marisol Touraine, 

 Pas du tout.
M. Arnaud Richard.
Mme Marisol Touraine, 

Je déplore que certains donnent le sentiment d’exploiter des inquiétudes. Pour ma part, je ne veux pas qu’il y ait d’inquiétudes, le sujet est trop grave. Notre pays a été marqué par des drames trop importants pour que nous puissions ignorer cette dimension.
J’ai donc voulu apporter des éléments qui rassurent, et je remercie Mme Pinville d’avoir indiqué que le groupe SRC les avait entendus. Je la remercie de son soutien, de sa confiance et de sa disponibilité.
J’entends les inquiétudes qui viennent de l’ensemble des groupes. Je propose de retravailler l’alinéa 17 d’ici à la lecture au Sénat.
M. Bernard Debré,

M. Gilles Lurton
 Très bien !
M. Dominique Tian.
Mme Marisol Touraine, 

 Nous sommes d’accord.
M. Dominique Tian.
Mme Marisol Touraine, 

Je donne donc un avis favorable aux amendements visant à supprimer l’alinéa 17.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe SRC et sur les bancs des groupes UMP et UDI.)
 La parole est à M. Bernard Debré.
M. le président.
 Madame la ministre, cela va devenir une obsession, une habitude.
M. Bernard Debré.
 (Sourires.)
 (Sourires.)
 La parole est à Mme la rapporteure.
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 Je mets aux voix les amendements identiques n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 La parole est à Mme Hélène Geoffroy, rapporteure, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à Mme Monique Rabin, pour soutenir l’amendement n

 Je vous prie de m’excuser, monsieur le président, car contrairement à ce qui figure dans le texte de l’amendement, je ne voulais pas inclure les alinéas 30 à 32 dans les alinéas à supprimer.
Mme Monique Rabin.
Cela m’ennuie que nous légiférions sur l’Établissement français du sang par voie d’ordonnance, notamment en raison de la sensibilité du sujet, je me suis longuement exprimé tout à l’heure sur le sujet. Nous avons vécu une expérience difficile s’agissant des ordonnances relatives à la question du handicap, souvenons-nous. Sur ce sujet, nous avons beaucoup de mal désormais à faire prévaloir l’esprit du législateur.
Il me semble que le Parlement a toute légitimité pour travailler sur les missions et l’organisation de l’Établissement français du sang plutôt que de renvoyer cette réforme à une ordonnance.
L’amendement vise à supprimer les alinéas 25 à 29.
 Ce n’est pas ce qu’indique votre amendement.
M. le président.
 Soit. Je ne modifie pas l’amendement et, comme indiqué, je demande la suppression des alinéas 25 à 32.
Mme Monique Rabin.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Au nom de l’UMP, nous remercions Mme la ministre pour la sagesse dont elle a fait preuve et qui a fait l’unanimité. Sa position a été de nature à restaurer le calme ce dont nous la remercions.
M. Dominique Tian.
Le fait de légiférer par ordonnance ne nous rassure pas. Il revient aux députés de faire ce travail. Le vote qui est intervenu en est la preuve la plus absolue, madame la ministre : Oui, l’Assemblée peut servir à quelque chose.
 Quel est l’avis de la commission sur les amendements identiques ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

Il s’agit là de dispositions organisationnelles. Les principes du don éthique ne sont pas remis en cause, pas plus que l’autosuffisance ou la place de l’Établissement français du sang.
Je confirme à Mme la rapporteure que le travail sera évidemment non seulement collectif, mais élargi et permanent avec l’ensemble des acteurs concernés.
 Maintenez-vous votre amendement, madame Rabin ?
M. le président.
 Je le retire.
Mme Monique Rabin.
 La parole est à Mme Hélène Geoffroy, rapporteure, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine, 

Il est donc souhaitable que le Gouvernement soit autorisé par habilitation à adopter des dispositions générales d’accès à ces données pour les agences et les établissements mentionnés, tout en conservant exceptionnellement des particularités propres aux missions de certaines agences. Cette habilitation a également vocation à élargir l’accès aux données de l’Institut de radioprotection et de sécurité nucléaire et de l’Autorité de sûreté nucléaire dans l’exercice de leurs missions de contrôle et d’inspection.
 Je suis saisi de deux amendements rédactionnels, n
M. le président.

 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine, 

 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 La parole est à M. Bernard Debré.
M. le président.
 Madame la ministre, il faudra veiller à éviter les conflits d’intérêts, bien trop nombreux actuellement. Nous en avons souligné certains : cette situation est très dommageable.
M. Bernard Debré.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 Je suis saisi de plusieurs amendements portant article additionnel après l’article 42.
M. le président.
La parole est à M. Jean-Louis Roumegas, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement tend à inscrire, parmi les missions du nouvel établissement, la référence à la notion d’exposome et à la veille environnementale – qui n’est pas exactement la veille en santé environnementale. Il s’agit en effet de bien surveiller les expositions de la population et il nous paraît important de le stipuler. Sans veille environnementale, il n’y a pas non plus de santé environnementale et il n’existe pas aujourd’hui d’agence dédiée explicitement et globalement à cette mission. Il convient donc de le préciser.
M. Jean-Louis Roumegas.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure

 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine, 

 Très bien !
Mme Jacqueline Fraysse.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 La parole est à M. Stéphane Claireaux, pour soutenir l’amendement no 2276.
M. le président.
 Il est défendu.
M. Stéphane Claireaux.
 La parole est à Mme Hélène Geoffroy pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à Mme Annie Le Houerou, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Du fait du retard dans l’application de la loi du 11 février 2005 et de notre détermination à faire avancer l’inclusion des personnes en situation de handicap dans notre société, je propose d’ajouter au moyen de cet amendement, après le 5° de l’article L. 1417-1 du code de la santé publique, un 6° ainsi rédigé : « 6° De s’assurer de l’accessibilité des programmes de prévention, de promotion et d’éducation à la santé aux personnes handicapées. ».
Mme Annie Le Houerou.
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à Mme Bernadette Laclais, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Bernadette Laclais, 
rapporteure de la commission des affaires sociales
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine, 

 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, seule oratrice inscrite sur l’article.
M. le président.
 Voilà deux semaines, le site d’information
Mme Jacqueline Fraysse.

Si ces faits sont exacts, ils sont très graves – c’est là, me semble-t-il, une appréciation que nous pouvons partager. La justice est aujourd’hui saisie de cette affaire, mais nous avons, en notre qualité de parlementaires, la lourde tâche d’analyser cette situation et de trouver des moyens d’éviter, de façon générale, les conflits d’intérêts qui conduisent à ce type de dérives.
L’une des solutions réside dans une ouverture plus large de ces commissions, notamment aux représentants des usagers : c’est ce que nous vous proposerons. C’est, selon moi, une garantie supplémentaire, même si j’ai bien conscience qu’elle est insuffisante et qu’il faudra trouver d’autres remèdes.
Nous soutiendrons donc tous les amendements renforçant le contrôle des membres de ces commissions. Il me paraît cependant nécessaire d’envisager, plus globalement, le problème des conflits d’intérêts, qui sont trop fréquents et trop souvent au cœur des questions de santé.
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Jean-Louis Roumegas, pour soutenir l’amendement n

 Je souscris aux propos que vient de tenir Mme Fraysse et rappelle qu’une loi a été adoptée, à l’instigation du groupe écologiste, sur la transparence et la déontologie en matière d’expertise – car c’est bien de cela qu’il s’agit ici. Nous attendons toujours que cette commission soit mise en place et nous en sommes encore à une mission de préfiguration, qui devrait fixer les règles communes à l’ensemble des agences qui travaillent sur ces questions.
M. Jean-Louis Roumegas.
Il s’agit ici d’assurer la représentation des usagers du système de santé au sein de la Haute autorité de santé et du Haut conseil de la santé publique.
 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Monsieur le président, je défendrai conjointement les deux amendements 1776 et 1769 rectifié, qui ont des objets très proches.
Mme Jacqueline Fraysse.
Cet article 43 propose d’ouvrir la gouvernance d’opérateurs sanitaires à des représentants des associations d’usagers. C’est un pas positif vers la démocratie sanitaire.
 Ça ne veut rien dire !
M. Bernard Debré.
 Avec cet amendement, nous proposons, dans la même démarche, d’ouvrir ou de garantir la présence de représentants des associations d’usagers au sein de trois instances importantes.
Mme Jacqueline Fraysse.
Il s’agit tout d’abord de la Haute autorité de santé, qui contribue à l’évaluation des produits de santé, des pratiques professionnelles, de l’organisation des soins et de la santé publique. Cet organisme comprend plusieurs commissions, dont l’une est consacrée à la transparence, qui évalue les médicaments en vue de leur remboursement et dans laquelle il est impératif que siègent des représentants des usagers. Les dérives de cette commission révélées par

C’est pourquoi nous demandons que le Gouvernement remette au Parlement un rapport relatif à la modification de la composition de la Commission de la transparence, prévue à l’article R. 163-15 du code de la Sécurité sociale, afin d’y inclure deux représentants des associations d’usagers.
Il s’agit ensuite du Haut conseil de la santé publique, qui contribue notamment à la définition des objectifs pluriannuels de santé publique et qui évalue la réalisation des objectifs nationaux de santé publique.
Il s’agit enfin du Comité économique des produits de santé, qui œuvre dans le domaine de la fixation des prix des médicaments. Les missions de ces différents organismes, que je viens de rappeler brièvement, montrent que les représentants des usagers y ont vraiment toute leur place : ils pourraient y apporter un regard neuf et objectif. Je ne doute pas que la volonté de faire progresser la démocratie sanitaire soit partagée dans cet hémicycle ; c’est pourquoi nous devrions adopter ces deux amendements.
 Quel est l’avis de la commission sur les deux amendements en discussion commune ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
Je vous proposerai des modifications, au moyen d’amendements que nous examinerons dans quelques instants. Il s’agit de permettre la publicité des débats du collège de la HAS et de créer un droit d’alerte pour les représentants des usagers. Je vous incite donc à retirer vos amendements, pour adopter ceux que je défendrai bientôt, non parce que ces derniers seraient par définition meilleurs, mais parce qu’ils sont plus pertinents, plus opérationnels pour les représentants des usagers. Ceux-ci ne seront pas, de fait, comptables des politiques de la HAS, ce qu’ils ne souhaitent pas. En revanche, grâce au droit d’alerte, ils pourront sonner l’alarme lorsqu’ils estimeront qu’il y a des dysfonctionnements.
Madame Fraysse, le Gouvernement présentera tout à l’heure un amendement portant sur la question des conflits d’intérêts : je laisse Mme la ministre le présenter.
En ce qui concerne le Comité économique des produits de santé, vous rejoignez une de mes propositions. L’un de mes amendements prévoit en effet la conclusion d’un accord-cadre avec les associations de représentants d’usagers, qui permettra notamment de favoriser la concertation et l’échange d’informations relatives à la fixation des prix et des tarifs. Il me semble que cela va dans le sens de votre demande. Je vous invite donc à retirer vos amendements respectifs, car vos attentes sont satisfaites par les amendements que j’ai déposés et que nous allons examiner dans quelques instants.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

Je laisse de côté le Haut conseil de la santé publique ; nous pouvons y réfléchir, mais ce n’est pas une agence sanitaire. C’est une structure de nature tout à fait différente. Pour ce qui est du collège de la Haute autorité de santé, vos préoccupations et vos aspirations sont conformes à celles du Gouvernement. J’ai présenté il y a quelques instants un amendement, qui a été adopté, autorisant le Gouvernement à prendre par ordonnance les mesures nécessaires pour adapter la gouvernance de la Haute autorité de santé et la composition de son collège ; parmi ces adaptations, il s’agit aussi de permettre l’entrée de représentants des associations d’usagers. L’objectif que vous visez sera donc atteint dans le cadre de la refonte des instances de la HAS.
Je suis d’accord avec vous sur le fait que les associations de patients devraient être associées aux travaux du comité d’évaluation des produits de santé. Toutefois, il me semble que les amendements identiques de Mme la rapporteure, n


Pour le CEPS, je vous incite donc à retirer vos amendements au bénéfice des amendements identiques de Mme la rapporteure et de Mme la présidente de la commission. Quant à la HAS, le Gouvernement s’est engagé à réformer ses instances par ordonnance.
 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.
M. le président.
 J’ai bien entendu ces explications, et je m’en félicite. Je ne souhaite pas, pour l’instant, retirer mon amendement. Je préfère qu’il soit soumis au vote, et qu’il apparaisse comme tel au compte rendu. Soyez assurée néanmoins, madame la ministre, que je voterai tous les amendements qui amélioreront la transparence. Tous ceux que vous avez cités seront soutenus par notre groupe.
Mme Jacqueline Fraysse.
 La parole est à M. Bernard Debré.
M. le président.
 Je voterai, moi aussi, les amendements allant dans le sens d’une meilleure transparence. J’appelle votre attention, cependant, sur les associations de malades. Les associations de malades, c’est très bien, mais n’oubliez pas que beaucoup d’entre elles dépendent des laboratoires.
M. Bernard Debré.
Mme Catherine Lemorton, 
présidente de la commission des affaires sociales

M. Gérard Sebaoun
 C’est vrai !
M. Gérard Bapt.
 Les associations de diabétiques, par exemple, sont financées par les laboratoires ; les associations de personnes atteintes de maladies cardiaques aussi. Avec ce projet de loi, nous allons être très vigilants vis-à-vis des médecins : c’est justifié, il faut même être plus que vigilants. Mais nous allons faire rentrer les laboratoires dans ces instances,
M. Bernard Debré.

 Très bonne remarque !
Mme Jacqueline Fraysse.
 La parole est à M. Gérard Bapt.
M. le président.
 Je partage, bien entendu, les préoccupations exprimées tout à l’heure par Mme Fraysse, concernant la lutte contre les conflits d’intérêts.
M. Gérard Bapt.

 Absolument !
Mme Jacqueline Fraysse.
 Il est donc clair qu’il faut lutter contre les conflits d’intérêts et pour la transparence : c’est l’intention exprimée par Mme la ministre.
M. Gérard Bapt.
Je suis d’accord avec M. Debré quant à la question des associations de patients. Il y a cependant, notamment à la Conférence nationale de santé, des représentants d’associations de patients qui n’ont pas de lien avec des financeurs.
Cela dit, mes chers collègues, il me semble que vous oubliez un aspect de ce débat. Au moment de l’examen de la loi de 2011 instituant la nouvelle Agence nationale de sécurité du médicament, nous avons demandé que les représentants des laboratoires ne siègent plus au conseil d’administration, mais qu’en revanche des représentants d’associations d’usagers et des parlementaires y siègent. C’est ainsi que j’en fais partie, ainsi que Mme Hurel et M. Robinet, aux côtés de trois sénateurs. Pour améliorer la transparence, on envisage de faire entrer les associations de patients dans les instances de la HAS et du CEPS : je m’étonne que nous oublions l’institution qui, constitutionnellement, est chargée de contrôler l’exécutif, le fonctionnement de l’État, à savoir le Parlement ! Nous nous oublions nous-mêmes ! Je crois que nous devrions réfléchir davantage à cette dimension ; c’est pourquoi j’approuve, madame la ministre, que vous ayez demandé à Mme Fraysse de retirer son amendement.
 La parole est à M. Jean-Louis Roumegas.
M. le président.
 Je maintiens, moi aussi, mon amendement n
M. Jean-Louis Roumegas.

Monsieur Bapt, la représentation des usagers dans ces instances n’empiète pas sur le rôle du Parlement, bien au contraire. Je n’oppose pas, pour ma part, la démocratie participative à la démocratie représentative : elles sont complémentaires.
Madame la ministre, vous nous avez demandé de nous rabattre – passez-moi cette expression – sur les amendements proposés par Mmes Lemorton et Geoffroy.
Mme Catherine Lemorton, 
présidente de la commission des affaires sociales et  Mme Hélène Geoffroy, rapporteure 
 Je tiens à souligner que ces amendements ne proposent pas la même chose que les nôtres ! Les amendements que Mme Fraysse et moi-même défendons permettent aux usagers de siéger dans les instances concernées, notamment le CEPS. L’amendement évoqué par Mme la rapporteure, quant à lui, ne prévoit que la conclusion d’un accord-cadre, aux termes duquel des réunions de concertation seront organisées entre le CEPS et les associations d’usagers. Ces associations ne siégeront pas tant que telles au sein du CEPS : cela ne garantit donc pas le même degré de transparence !
M. Jean-Louis Roumegas.
Je sais bien que le CEPS veut préserver le secret professionnel, et je ne sais quoi d’autre encore, mais on ne peut pas se retrancher derrière ces notions pour justifier l’opacité des décisions. Vu les affaires récemment révélées, cela ne me paraît pas suffisant. Je maintiens donc cet amendement pour des raisons de fond.
 L’amendement n
M. le président.

 L’amendement n
M. le président.

 La parole est à M. Stéphane Claireaux, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet article reprend la recommandation n
M. Stéphane Claireaux.

 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine, 


Ces deux amendements visent à renforcer la transparence des informations pour ce qui concerne les liens entre les professionnels de santé, les acteurs de santé et les laboratoires pharmaceutiques. Le premier, n

Cependant, dans le cadre de la loi adoptée en 2011, nous ne pouvions publier que les rémunérations directes sous forme de dons – repas, cadeaux ou encore voyages. Ce site fonctionne très bien et les données qu’il publie sont d’ailleurs exploitées par des acteurs extérieurs. Mais la loi de 2011 comportait une limite : lorsque les rémunérations des professionnels résultent d’une convention, le site ne fait que mentionner que la convention, mais pas son montant ni la nature des versements effectués.
L’amendement n

Mais il ne suffit pas de prévoir la publicité des informations ; il faut également en assurer le suivi. Or, le secteur se caractérisant par un très grand nombre d’intervenants et d’agences sanitaires – même si nous nous orientons vers une diminution et une coordination de ces dernières –, l’amendement n

Compte tenu de ces deux amendements, je demande à M. Bapt de bien vouloir retirer son amendement n

 Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements n
M. le président.

Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure

 La parole est à M. Jean-Louis Roumegas.
M. le président.
 Bien entendu, nous soutiendrons les amendements du Gouvernement, qui vont dans le bon sens. Cependant, ils ne sont pas suffisants. Nous proposerons tout à l’heure par voie d’amendement un dispositif qui, de toute évidence, serait plus efficace.
M. Jean-Louis Roumegas.
 La parole est à M. Bernard Debré.
M. le président.
 Madame la ministre, ce sont deux bons amendements. Pour l’heure, nous avions connaissance des conflits d’intérêts représentant 35 euros ou 100 euros, ce qui n’avait aucun intérêt. Nous pouvions savoir par exemple que tel médecin s’était fait rembourser son déjeuner ou son dîner par un laboratoire – ce qu’on pouvait critiquer. Mais les gros contrats, eux, n’étaient que signalés sans que leur montant ne soit indiqué.
M. Bernard Debré.
 On ne les connaît pas !
Mme Jacqueline Fraysse.
 Or les contrats majeurs peuvent aller de 10 000 à 100 000 euros, ce qui est d’ailleurs dans certains cas contraire à la loi, puisque les médecins hospitaliers publics ne peuvent recevoir davantage qu’une certaine proportion de leur rémunération publique. Jusqu’à aujourd’hui, cela passait complètement à l’as !
M. Bernard Debré.
Il est donc tout à fait important que l’on puisse connaître les rémunérations de ces médecins, donc les conflits d’intérêts. Un médecin à qui un laboratoire – je n’en citerai aucun – a versé 100 000 euros n’est pas libre. Il n’est pas libre quand on lui demande si un médicament doit être mis sur le marché et à quel prix. Vous avez donc raison, madame la ministre.
 (« Très bien » sur plusieurs bancs du groupe SRC.)
 La parole est à M. Gérard Bapt, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Mon amendement concerne aussi les obligations de déclaration des liens d’intérêt nés de conventions, mais il est moins large que celui du Gouvernement. Je suis heureux que ce soit M. Debré qui cite le montant de certaines conventions, qui n’a en effet rien à voir avec les petits avantages comme les déjeuners-débats, auxquels il peut nous arriver de participer, dans la mesure où il s’agit de débats sur de vrais sujets.
M. Gérard Bapt.
Bien entendu, je me réjouis de l’imposition de ces nouvelles règles. Mon amendement ne concerne que les agents du service public du secteur de la santé et les professionnels exerçant une mission de service public. J’avais pensé le proposer, en coordination avec Mme Lemorton, à l’occasion de la discussion d’un texte sur la transparence de la vie publique. À l’époque, on nous avait renvoyés à un texte à venir sur la fonction publique, mais celui-ci n’a jamais été examiné. Le présent projet de loi était donc l’occasion de faire une troisième tentative.
Au-delà de l’obligation de souscrire une telle déclaration, les agents du service public et les agents publics ont aussi, me semble-t-il, une obligation morale. Ils pourraient éventuellement être sanctionnés si, profitant du prestige que leur confèrent leurs titres hospitalo-universitaires ou même la publication d’études, d’ailleurs financées par les laboratoires, ils démentent les recommandations de bonnes pratiques ou les restrictions d’usage émises par la Haute autorité de santé ou par l’Agence nationale de sécurité du médicament. Je pense notamment aux déclarations d’un professeur bien connu sur les pilules de troisième et quatrième génération.
Je vais retirer mon amendement, qui va moins loin que ceux du Gouvernement, mais je tiens à approfondir le débat sur le sujet particulier du secret commercial et industriel.
 Monsieur Bapt, vous disposiez de deux minutes pour présenter votre amendement. Or vous en êtes déjà à trois minutes !
M. le président.
 Mais je participais également au débat sur les deux amendements du Gouvernement, ce qui fait au total six minutes !
M. Gérard Bapt.
 (Sourires.)
 Nous ne sommes pas tous égaux !
M. Dominique Tian.
 Le secret commercial et industriel est l’une des raisons qui a conduit le Gouvernement à limiter le champ de son décret. À l’occasion du débat à venir sur la nouvelle organisation voulue en matière de transparence et d’association des usagers, voire du Parlement, il faudra mieux le définir au regard de la réglementation européenne et veiller à ce que la publication d’informations ne lui porte pas atteinte.
M. Gérard Bapt.
 La parole est à Mme Dominique Orliac.
M. le président.
 Notre groupe salue ces deux amendements du Gouvernement, que nous attendions. Ils permettront d’améliorer la transparence en révélant la réalité. Nous tenons à vous en remercier, madame la ministre. Même les instances ordinales s’en réjouissent.
Mme Dominique Orliac.
 L’amendement n
M. le président.

 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n

 Il vise à préciser que, lorsque les litiges concernent les relations entre professionnels et usagers, la chambre disciplinaire s’adjoint deux représentants des usagers désignés par le ministre chargé de la santé. On ne peut être plus consensuel !
M. Dominique Tian.
 La parole est à Mme Dominique Orliac, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Le présent projet de loi tend à renforcer les droits des patients et la démocratie sanitaire, ce qui constitue une évolution souhaitable. Cet amendement a pour objectif de se conformer à cette évolution en permettant aux représentants des usagers de siéger au sein des chambres disciplinaires de première instance et de la chambre nationale d’appel lorsqu’une affaire concerne un ou des patients.
Mme Dominique Orliac.
 Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à Mme Dominique Orliac.
M. le président.
 Je précise qu’il existe d’autres ordres de professions paramédicales, notamment celui des masseurs-kinésithérapeutes et celui des pédicures-podologues.
Mme Dominique Orliac.
 La parole est à Mme la rapporteure.
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président.
 De toute façon, nous pensons que le Sénat rétablira l’Ordre des infirmiers. Il s’agit donc d’une simple anticipation !
M. Dominique Tian.
 (Sourires.)
 La parole est à Mme Hélène Geoffroy pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à Mme Hélène Geoffroy, rapporteure.
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 



 La parole est à Mme Hélène Geoffroy, rapporteure.
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure

 Je suis saisi d’un amendement n
M. le président.


La parole est à Mme Hélène Geoffroy pour soutenir l’amendement.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure

 Nous en venons aux deux sous-amendements, n
M. le président.

La parole est à Mme Catherine Lemorton, présidente de la commission des affaires sociales, pour les soutenir.
Mme Catherine Lemorton, 
présidente de la commission des affaires sociales
 Ne me regardez pas, je ne siégeais pas encore !
M. Arnaud Robinet.
Mme Catherine Lemorton, 
présidente de la commission des affaires sociales 
J’en viens aux sous-amendements. Vous vous rendrez compte, madame Fraysse, monsieur Roumegas, qu’ils vont bien au-delà de ce que vous proposez. Au fond, toutes les associations agréées au titre de l’article L. 111-4-1 pourront selon les circonstances signaler un problème à la HAS. Nommer deux usagers choisis au hasard sans critère précis empêcherait certaines associations de faire correctement leur travail en cas de problème sur un sujet bien particulier. Ces associations agréées, on en compte des dizaines. L’amendement n


Le sous-amendement n

 La parole est à M. Gérard Sebaoun.
M. le président.
 J’approuve tout ce que vient de dire Mme Lemorton. Je n’ai qu’une précision à demander au sujet de la rédaction du sous-amendement n
M. Gérard Sebaoun.

 Il a raison !
M. Bernard Debré.
 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.
M. le président.
 Je me félicite de l’amendement n
Mme Jacqueline Fraysse.

Les deux propositions sont complémentaires mais je reconnais que la vôtre est très intéressante, madame Lemorton, et je la soutiendrai.
 La parole est à Mme la présidente de la commission des affaires sociales.
M. le président.
Mme Catherine Lemorton, 
présidente de la commission des affaires sociales


 La parole est à M. Jean-Louis Roumegas, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est possible selon moi d’être plus efficace sur le sujet, et de prendre des décisions définitives. Nous proposons de renforcer le contrôle des conflits d’intérêts et des obligations de déport dans les agences œuvrant dans le secteur de la santé et du médicament, la HAS bien sûr mais aussi le Comité économique des produits de santé et l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé. Comment ? En instaurant l’obligation de déclarer patrimoine et liens d’intérêt à la Haute autorité pour la transparence de la vie publique. Il n’est pas besoin d’en rappeler l’historique mais chacun sait à quoi il a fallu en arriver, à propos des élus, pour tenter de régler les problèmes. Les simples mesures de transparence ne suffisaient pas. Seul le pouvoir d’investigation de la Haute autorité pour la transparence de la vie publique a permis d’aller plus loin.
M. Jean-Louis Roumegas.
Dès lors, pourquoi ne pas appliquer la même logique aux conflits d’intérêts dans le domaine de la santé, compte tenu des sommes en jeu que M. Debré a rappelées tout à l’heure à juste titre et de l’importance de certaines décisions pour les comptes sociaux ? Il s’agit également d’éviter les scandales comme celui révélé récemment par le site

 Mais non !
M. Bernard Debré.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure


 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 


M. Arnaud Robinet.
Mme Marisol Touraine, 


 La parole est à M. Jean-Louis Roumegas.
M. le président.
 Je n’analyse pas tout à fait la situation comme vous le faites, madame la ministre. Ce que je propose ne me semble pas du tout contradictoire avec les mesures que vous avez formulées et que nous avons votées, avec enthousiasme d’ailleurs, mais complémentaire. Si l’on applique votre raisonnement à la transparence imposée aux élus, on peut se demander pourquoi une Haute autorité pour la transparence de la vie publique dotée de pouvoirs d’investigation renforcés a été créée ! Des mesures similaires à celles que vous mettez en place s’appliquaient déjà aux élus et on a bien vu qu’elles n’ont pas suffi. Les affaires et les enjeux face auxquels nous nous trouvons représentent des sommes colossales. Il n’y a pas d’équivalent de la Haute autorité pour la transparence de la vie publique car les membres des commissions ne sont pas systématiquement tenus de remplir une déclaration. Préciser ce point dans la loi renforcera le pouvoir d’investigation. La menace même d’investigation et de sanctions est bien plus efficace que la simple déclaration.
M. Jean-Louis Roumegas.
 La parole est à M. Bernard Debré.
M. le président.
 Il y a une très grosse différence entre faire confiance en prévoyant des règles à appliquer et en imposant de déclarer tout conflit d’intérêts et considérer que tout le monde est pourri. Moi, je pense qu’il faut faire confiance et ne pas considérer que tout le monde est pourri.
M. Bernard Debré.
 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.
M. le président.
 Personne sans doute ici ne considère que tout le monde est pourri, monsieur Debré – heureusement, sinon vous allez nous mettre le moral à zéro – mais, quand on n’est pas pourri, on ne redoute pas de remplir des documents et de faire des déclarations.
Mme Jacqueline Fraysse.
 Ce n’est pas ce que demande M. Roumegas.
M. Bernard Debré.
 Les dispositions proposées par le Gouvernement, Mme Lemorton et notre rapporteure sont très intéressantes mais l’amendement de M. Roumegas, qui, effectivement, ne répond pas à tout – je ne sais pas d’ailleurs si ce serait possible – ne me paraît pas contradictoire, il complète plutôt le dispositif, utilement. Je le soutiens donc.
Mme Jacqueline Fraysse.
 La parole est à Mme Cécile Duflot.
M. le président.
 Comme l’a souligné Mme Fraysse, la question n’est pas de considérer, à partir du moment où l’on instaure la transparence, que tout le monde est pourri, c’est plutôt l’inverse.
Mme Cécile Duflot.
 Absolument.
Mme Jacqueline Fraysse.
 Il s’agit de faire en sorte que l’on reconnaisse légitimement que tous ceux qui vivent une forme de globalisation dans leur positionnement respectent l’ensemble des règles. C’est donc parfaitement complémentaire.
Mme Cécile Duflot.
Ce qui garantit l’application des règles, ce sont la transparence et le pouvoir d’investigation, ce n’est pas la simple déclaration qui, Mme la ministre a raison, ne nous préserve pas de tout, notamment pas du mensonge et de la dissimulation. Il faut placer les barrières le plus haut possible, ce qui est facteur de transparence pour ceux qui respectent l’intégralité des règles mais est aussi assez dissuasif pour tous ceux à qui l’absence de règles permet de ne pas avoir à dissimuler. Une chose est de mentir, une autre est de ne pas avoir à déclarer.
 La parole est à M. Jean-Louis Roumegas, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement complète lui aussi les dispositions proposées par le Gouvernement. Il tend à rendre publiques les conventions conclues entre le CEPS et l’entreprise exploitant le médicament.
M. Jean-Louis Roumegas.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à M. Jean-Louis Roumegas.
M. le président.
 L’amendement dont parle Mme Geoffroy représente certes un progrès, mais ce sera une simple présentation dans des réunions avec des associations désignées. Il ne s’agira pas de rendre publiques les conventions et vous savez bien qu’à chaque fois, le CEPS oppose le secret de fabrication. La mesure que je propose va plus loin.
M. Jean-Louis Roumegas.
 La parole est à M. Jean-Louis Roumegas, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Jean-Louis Roumegas.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à Mme Hélène Geoffroy pour soutenir l’amendement n

Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
L’objectif, monsieur Roumegas, est non pas simplement d’organiser une discussion mais de favoriser la concertation et les échanges d’informations concernant la fixation, dans le domaine de compétence du comité, des prix et des tarifs des produits de santé remboursables par la solidarité nationale.
L’accord-cadre va notamment déterminer les conditions dans lesquelles les associations sont auditionnées, à leur demande, par le CEPS, la composition et les modalités de fonctionnement d’un comité d’interface, et les modalités selon lesquelles les associations agréées respectent des obligations de réserve et de confidentialité, ce qui garantit que l’échange sera complet et efficace.
Je pense qu’en adoptant cet amendement, nous répondrons aux préoccupations qui sont les vôtres.
 La parole est à Mme Catherine Lemorton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Catherine Lemorton, 
présidente de la commission des affaires sociales
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 La séance est suspendue.
M. le président.
 La séance est reprise.
M. le président.
 La parole est à Mme Hélène Geoffroy, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 Vous gardez la parole, madame Geoffroy, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Mon amendement vise à modifier les pouvoirs donnés à la commission des usagers, qui a, selon nous, beaucoup trop de pouvoirs depuis les modifications intervenues lors de l’examen du texte en commission. Simplement dotée à l’origine d’un rôle d’information et de consultation, elle se voit désormais reconnaître un pouvoir d’auto-saisine et de participation active à l’élaboration des politiques menées dans l’établissement de santé. Ce sont des attributions qui vont bien au-delà des compétences propres à la qualité des membres qui la composent. Par ailleurs, cela donnerait trop de pouvoirs aux usagers sur l’autorité du corps médical, dont l’expérience et la formation justifient pleinement leur totale et unique implication dans les prises de décision.
M. Gilles Lurton.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je le retire.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à Mme Hélène Geoffroy, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à M. Jean-Louis Roumegas, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’article 44 fait évoluer la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge pour la remplacer par une commission des usagers. Toutefois, une nouvelle commission, même sous cette appellation, reste insuffisante. Nous proposons donc que les pouvoirs de cette commission soient renforcés, en lui confiant un pouvoir d’alerte vers les instances hospitalières. De la même manière, nous proposons que les membres de la commission aient accès à la liste des événements indésirables graves.
M. Jean-Louis Roumegas.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 Plusieurs orateurs sont inscrits sur l’article.
M. le président.
La parole est à Mme Dominique Orliac, première inscrite.
 L’action de groupe en santé est une grande nouveauté qui traduit la volonté d’indemniser les victimes du système de santé. Depuis quelques années, cela devient une absolue nécessité. Cela permettra de mobiliser les usagers, de réduire les temps d’indemnisation et de garantir aux patients une défense homogène.
Mme Dominique Orliac.
 La parole est à Mme Michèle Delaunay.
M. le président.
 La possibilité d’une action de groupe représente une avancée considérable qu’il faut saluer. Rendons hommage à Mme la ministre d’avoir repris, pour les produits de santé, le dispositif introduit par M. Hamon pour lutter contre les malversations commerciales. Il est certain que les produits de santé – je veux parler des produits destinés à améliorer la santé – ne sont pas les seuls en cause dans le domaine qui nous occupe. Nous ne pouvons priver du recours de la justice toutes les familles, ô combien nombreuses et toujours plus nombreuses, aux prises avec ces substances addictives qui font tomber dans l’addiction des personnes qui ne pourront plus y échapper à temps. Je pense, bien sûr, au chef de file de ces produits qu’est le tabac. Soixante-treize mille familles par an sont confrontées à ces entrées en addiction dont sont victimes beaucoup de jeunes. Nous devons nous solidariser avec elles pour les aider à recourir à la justice et, nous l’espérons, à trouver un secours.
Mme Michèle Delaunay.
 La parole est à M. Arnaud Robinet.
M. le président.
 L’article 45 introduit, dans le domaine de la santé, l’action de groupe sur le modèle de celle qui a été adoptée dans le cadre de la loi sur la consommation. Nous considérons que la transposition de ce mécanisme dans le secteur sanitaire n’est pas pertinente. Les auteurs de l’amendement de suppression de l’article considèrent qu’elle est contraire à l’esprit de la loi du 4 mars 2002 qui a pourtant prouvé son efficacité. Celle-ci a mis en place un dispositif de conciliation et de règlement à l’amiable des accidents médicaux et des infections nosocomiales, qui reconnaît la possibilité d’indemniser des dommages non liés à une faute.
M. Arnaud Robinet.
L’expérience montre que le temps des victimes d’affaires sanitaires n’est pas compatible avec la lenteur du temps judiciaire et que la mise en place privilégiée d’un système de médiation

 La parole est à M. Bernard Debré.
M. le président.
 Je suis très favorable aux actions de groupe. J’avais d’ailleurs demandé, au cours de l’examen du projet de loi sur la consommation, que les problèmes de santé y soient intégrés. Pour prendre un exemple : si nous avions les uns et les autres dénoncé le scandale du Mediator, nous avions pu voir que ses victimes avaient été dans l’impossibilité de se regrouper pour se défendre. Cet article représente donc une avancée que j’appelle depuis longtemps.
M. Bernard Debré.
 La parole est à M. Gérard Bapt.
M. le président.
 Je salue la proposition du Gouvernement de créer, par cet article 45, une procédure d’action de groupe. Il ne s’agit pas seulement, monsieur Robinet, d’une action de groupe proprement dite, puisqu’il y a une première étape de médiation. Cette étape est importante, dans la mesure où, si les associations de victimes le souhaitent, l’action de groupe amènera le laboratoire à composer et à faire des compromis. Je suis donc très étonné que vous vous opposiez à ce mécanisme que soutient par ailleurs votre collègue, M. Debré. Je suis d’autant plus étonné de voir que le premier signataire de l’amendement de suppression est M. Door qui était le rapporteur de la mission d’information sur le Mediator, laquelle avait formulé des propositions, parmi lesquelles l’instauration des actions de groupe. Aujourd’hui, M. Door a changé d’avis. Il était pour les actions de groupe, lorsqu’il était rapporteur de la mission d’information sur le Mediator ; il est maintenant contre les actions de groupe, sans doute parce qu’il est dans l’opposition.
M. Gérard Bapt.
Cela dit, l’action de groupe n’est pas la solution miracle. La création d’un fonds d’indemnisation pour les victimes du Mediator, géré par l’ONIAM, ainsi que la constitution d’un comité d’experts témoignent d’une approche qui relève de l’action de groupe. Les victimes sont souvent isolées et démunies face à la puissance juridique, technique et financière des laboratoires et à leur influence. Grâce à l’action de groupe, les victimes seront soutenues aussi bien matériellement que moralement et elles ne seront pas abandonnées à leur solitude pour affronter les laboratoires dans des procédures souvent très longues. C’est pourquoi il faudra repousser l’amendement de suppression et s’engager sur cette voie qui constitue un progrès considérable.
 Nous en venons aux amendements.
M. le président.
Je suis saisi d’un amendement de suppression, n

 Il est défendu.
M. Arnaud Robinet.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
Et la procédure prévue est suffisamment encadrée pour éviter les dérives : je rappelle que seules les associations agréées d’usagers du système de santé pourront intenter une action de groupe. Pour toutes ces raisons, la commission a émis un avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 (Sourires sur divers bancs.)
Faut-il dès maintenant aller au-delà ? Je vais répondre par avance car si j’entends ceux qui disent : « Cela va trop loin. », j’en entends aussi d’autres dire, telle Mme Delaunay, et je sais déjà ce que va avancer M. Roumegas à propos des risques environnementaux pour la santé, : « Il ne faut pas en rester aux produits de santé. » Pour ma part, je ne dis pas qu’il ne faut pas réfléchir à des procédures d’action de groupe dans d’autres domaines, mais l’enjeu, dans le cadre de cette loi de santé, ce sont les produits de santé et les protocoles de soins, d’autant plus qu’aujourd’hui, nous y voyons clair en ces deux domaines et des procédures peuvent être mises en place. Sans préjuger ce qui pourra être mis en place dans le futur concernant d’autres dommages, je demande qu’on en reste là pour le moment.
 La parole est à Mme Colette Capdevielle.
M. le président.
 Cet amendement de suppression est assez choquant de par la rédaction de son exposé sommaire. Je rappelle que l’action de groupe est devenue en France une nécessité sur le plan procédural. Il y avait un vrai vide juridique, je crois que chacun le reconnaît. Il y va d’une démocratisation de l’accès à la justice, y compris pour de tout petits préjudices. On sait qu’isolés, les justiciables n’agissent pas et que, regroupés, l’ensemble de leurs droits sont défendus collectivement, les préjudices étant indemnisés individuellement en fonction du degré de la faute commise et de la gravité du dommage.
Mme Colette Capdevielle.
Aujourd’hui, nous avons déjà un peu de recul pour faire un premier bilan de l’action de groupe en matière de consommation, à la fois sur les délais et sur les procédures. C’est la raison pour laquelle je m’insurge contre ce qui est écrit à ce propos dans l’exposé sommaire de l’amendement, cosigné, je crois, par l’intégralité du groupe UMP.
L’action de groupe offre une nouvelle possibilité aux justiciables. Elle ne vient absolument pas en concurrence avec les autres procédures, mais en complément. Comment oser invoquer les délais de procédure pour en ôter la possibilité aux victimes, d’autant plus que les associations permettront d’accélérer la présentation de ces affaires devant le juge judiciaire ? Il est important que celui-ci puisse intervenir.
 La parole est à M. Jean-Louis Roumegas.
M. le président.
 Le groupe écologiste est bien entendu contre cet amendement de suppression et soutient la ministre sur ce point. Je réponds à nos collègues de l’UMP qu’il n’est pas raisonnable d’arguer que les mesures de conciliation constitueraient une meilleure solution : si les procédures judiciaires traînent, on sait bien que c’est parce que certains y ont tout intérêt. La menace d’une action de groupe permettra au contraire des conciliations plus rapides. Et puis il ne faut pas oublier qu’au-delà de la réparation, il y a aura un effet dissuasif dans les cas où la mauvaise intention est manifeste.
M. Jean-Louis Roumegas.
Mais, madame la ministre, on pourrait aller plus loin tout en restant dans le domaine de la santé, car il n’y a pas que les produits de santé et les protocoles de soins, il y a aussi les questions de santé environnementale. Notre groupe a déposé des amendements visant à élargir l’action de groupe au moins sur ce point. De même que nous avons déjà enrichi le texte sur le plan de la santé environnementale, il faut aussi le faire s’agissant de l’action de groupe.
 La parole est à M. Jean-Louis Roumegas, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement vise à permettre à plusieurs associations de porter conjointement et en coordination une même action de groupe afin de pouvoir mieux assurer les liens avec les personnes concernées sur le territoire.
M. Jean-Louis Roumegas.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 Monsieur Roumegas ?…
M. le président.
 Je le retire.
M. Jean-Louis Roumegas.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n

 L’amendement propose de circonscrire aux seules associations d’usagers agréées au niveau national la possibilité d’engager une action de groupe en matière de santé. Ce point est extrêmement important et ne léserait absolument pas les patients puisqu’il existe une centaine de ces associations. J’ajoute qu’admettre les associations d’usagers agréées de niveau international risquerait incontestablement de provoquer un effet d’aubaine.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Arnaud Robinet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est proposé de restreindre la possibilité d’engager une action de groupe en matière de santé aux associations d’usagers agréées au niveau national, privilégiant ainsi l’esprit de la loi relative à la consommation adoptée en 2014. Au vu des associations déjà présentes dans le domaine de la santé et agréées au niveau national, il convient donc d’inscrire la loi de santé en cohérence avec le texte voté précédemment pour des raisons qui tiennent au principe de l’égalité de traitement des entreprises – sinon, différents secteurs pourraient être traités différemment – ainsi qu’à leur sécurité juridique.
M. Arnaud Robinet.
 Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements identiques ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
La première, c’est que les critères qui permettent d’obtenir l’agrément au niveau national sont stricts – l’association doit avoir au moins trois ans d’existence, compter au minimum 5 000 adhérents répartis dans au moins six régions. Il ne serait dès lors pas possible de constituer rapidement une nouvelle association agréée, même si un dommage sériel le rendait nécessaire. J’invite donc le Gouvernement à conduire une réflexion sur les critères d’agrément, lesquels relèvent du niveau réglementaire.
La seconde raison, ce sont les dommages circonscrits localement. Il y a un exemple que vous avez tous en mémoire : la douloureuse affaire des sur-irradiés d’Épinal. Elle a montré que, parfois, un dommage sanitaire peut toucher une seule région ou un seul département, ce qui est moins probable en matière de consommation. Il est important qu’une association régionale puisse alors lancer l’action de groupe. À défaut de retrait, j’émettrai un avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 Je suis saisi de trois amendements, n
M. le président.

La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, pour soutenir l’amendement n

 Puis-je défendre en même temps l’amendement n
Mme Jacqueline Fraysse.

 Bien sûr, ma chère collègue.
M. le président.
 L’article 45 ouvre la possibilité d’action de groupe, initiée par des associations agréées d’usagers du système de santé, pour des dommages subis du fait de produits de santé défaillants. Cette possibilité nouvelle est, je tiens à le dire d’emblée, une avancée indiscutable et qui mérite d’être saluée. Il y a longtemps qu’on en parle, et enfin on le fait. Notre regret toutefois, c’est son caractère trop limité puisque la rédaction actuelle exclut de l’action de groupe les victimes d’autres préjudices sanitaires, notamment dans le cadre du travail – alors qu’on sait, je pense par exemple à l’amiante, que c’est tout de même un gros chapitre –, ainsi que les préjudices d’origine environnementale, de plus en plus hélas !, au cœur de nos préoccupations à tous. Cette limitation très stricte des possibilités d’action de groupe est regrettable et réduit du coup considérablement la portée de l’avancée, même si celle-ci reste marquante. Mon amendement n
Mme Jacqueline Fraysse.


J’ai entendu la position de Mme la ministre, qui s’apprête donc sans doute à donner un avis défavorable. Mais je le déplore car la santé au travail comme la santé environnementale font vraiment partie de notre quotidien et relèvent bien du domaine de la santé. Elles ont donc leur place dans cette loi de santé. Leur absence constitue une lacune qu’il conviendra, si nous ne le faisons pas dès maintenant, de combler dans les meilleurs délais parce qu’on ne pourra pas tenir longtemps désormais sur cette position.
 Je peux donc considérer, madame Fraysse, que l’amendement n
M. le président.

La parole est à Mme Colette Capdevielle, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement est de même nature que le précédent. L’action de groupe est un droit nouveau accordé aux justiciables, comme l’a expliqué excellemment Mme Fraysse.
Mme Colette Capdevielle.
Néanmoins, il convient de rappeler ce principe fondamental du droit qu’est le libre accès de chacun à la justice. C’est pourquoi je propose que la création d’une association

Je précise que cette association devra être habilitée par un juge compétent saisi préalablement. Cela apportera une garantie contre les actions abusives, ou impétueuses, qui pourraient gêner le cours de la justice ou l’encombrer inutilement. Alors allons-y, ouvrons cette possibilité, avec le filtre du juge !
 Quel est l’avis de la commission sur ces trois amendements ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
La commission a également repoussé l’amendement de Mme Capdevielle. Vous avez entendu, chère collègue, mon argumentaire lors des échanges sur l’article : il existe déjà beaucoup d’associations agréées, ce qui, je pense, permettra de couvrir le champ des possibles s’agissant des actions de groupe en matière de produits de santé.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à Mme Hélène Geoffroy, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à Mme Michèle Delaunay, pour soutenir l’amendement n

 Madame la ministre, nous ne pouvons pas vous suivre quand vous voulez exclure des dispositions d’une loi relative à la santé certains produits dommageables à la santé. C’est le cas des maladies comportementales et des maladies du travail, mais aussi bien évidemment des substances psychoactives à caractère addictif que j’évoquais tout à l’heure.
Mme Michèle Delaunay.
Si nous autorisons l’action de groupe en matière de produits de santé, c’est parce que ceux-ci peuvent être nocifs pour la santé. Or ces substances appartiennent à la même catégorie de produits. Le tabac est tout simplement plus « brillant », puisqu’il tue en quinze jours le même nombre de personnes que le Mediator durant toute sa commercialisation. Le problème est le même, et l’on pourrait croire que ce n’est pas la ministre de la santé, mais le ministre de l’économie ou de l’intérieur qui se préoccupe des méfaits sanitaires du tabac.
Il convient donc d’inclure dans le champ des actions de groupe les substances psychoactives à caractère addictif, dont la liste devra être définie par décret puisque le code de la santé publique ne la mentionne pas. Nous ne pouvons pas laisser les familles des victimes seules face aux drames qu’elles vivent.
Prenons l’exemple du tabac, qui est de loin le plus grand
 serial killer
 Et l’alcool ?
M. Bernard Debré.
 En second vient l’alcool, j’en suis tout à fait d’accord, monsieur Debré.
Mme Michèle Delaunay.
Nous ne pouvons laisser les familles, les proches et bien souvent les malades eux-mêmes – car il ne faut pas prendre en compte que la mortalité due au tabac, mais aussi sa morbidité – seuls face aux multinationales du tabac. Le déséquilibre qu’évoquait Gérard Bapt est ici flagrant.
Nous devons donc permettre aux familles d’avoir recours à la justice. Il faut savoir que ces actions de groupe existent déjà. C’est le cas aux États-Unis : le procès « Reynolds », assez récent, a fait date dans l’histoire et entraîné une plus grande prudence de la part des cigarettiers.
Il faut en avoir conscience : la possibilité d’une action de groupe est un des quatre piliers d’un plan de sortie du tabac assumé et progressif, avec l’augmentation des tarifs, le paquet neutre et l’harmonisation de la fiscalité européenne.
 La parole est à M. Jean-Louis Roumegas, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je soutiens l’amendement de Mme Delaunay. Dans la même logique, le mien porte sur les substances biocides, phytosanitaires ou pesticides qui peuvent être utilisées en dépit de la réglementation, au risque de mettre en danger la population. Là non plus, nous ne comprenons pas que vous ayez une vision aussi restrictive de la santé, madame la ministre. Seuls les produits de santé seraient concernés par l’action de groupe ? C’est comme si l’on soutenait que la santé publique ne touchait qu’aux soins, aux médicaments et à la prise en charge médicale ! Or elle recouvre une réalité bien plus large.
M. Jean-Louis Roumegas.
Vous avez accepté de prendre en considération la notion d’« exposome », qui comprend l’ensemble des expositions susceptibles d’altérer la santé. Il serait de ce fait logique d’accepter l’amendement de Mme Delaunay ainsi que le mien, qui autorise l’action de groupe en cas d’atteinte à la santé du fait d’un mauvais usage de substances dangereuses faisant l’objet d’une réglementation. Voilà qui me paraîtrait normal.
De façon plus générale, pourquoi traiter la question des actions de groupe par tronçons ? On a commencé par les produits de consommation, maintenant on ajoute un petit bout de la santé, et ainsi de suite… Il aurait fallu instituer d’emblée une action de groupe générale. Bref, cela n’a pas été fait. Mais découper à ce point-là le champ des actions de groupe me paraît absurde. Tous ces sujets relèvent de la santé, au sens large. Il serait donc logique de permettre des actions de ce type, d’autant qu’elles sont ciblées.
 Très bien !
Mme Michèle Delaunay.
 Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
Monsieur Roumegas, vous accusez le texte de tronçonner le champ de l’action de groupe. Mais, comme vous le savez, les grandes révolutions sont silencieuses !
 Pas celle-là !
Mme Michèle Delaunay.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure 
La même question se pose pour les substances psychoactives à caractère addictif comme l’alcool ou le tabac. Qui est le responsable des dommages causés par la consommation d’un produit commercialisé légalement, dans le respect des conditions imposées par la loi ?
 Le fabricant !
Mme Michèle Delaunay.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure 
Avis défavorable sur les deux amendements, donc.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à M. Bernard Debré.
M. le président.
 Il existe une différence fondamentale entre ce que proposent ces amendements et l’action de groupe prévue par l’article : cette dernière vise des médicaments qui ont été prescrits, et non des produits utilisés par choix. La cigarette est nocive, certes, mais c’est un choix.
M. Bernard Debré.
 Un choix, quand on a douze ans ?
Mme Michèle Delaunay.
 Ce qu’il faut faire, c’est enseigner, éduquer sur le sujet. Des restrictions existent déjà, avec le paquet neutre et les informations sur les dangers du tabac. En revanche, l’utilisation du Mediator, pour reprendre cet exemple, ne résultait pas d’un choix du patient : c’était un médicament mis sur le marché par un laboratoire et prescrit par un médecin. Dans ce cas-là, on a raison d’autoriser les actions de groupe. L’alcool et le tabac, c’est un problème tout à fait différent. Je pense que pour l’instant, il vaut mieux en rester là.
M. Bernard Debré.
 La parole est à M. Jean-Louis Roumegas.
M. le président.
 Madame la rapporteure, notre proposition ne porte pas sur un objet vague ou général. Il ne s’agirait pas de n’importe quelle exposition : les produits visés par l’amendement font l’objet de prescriptions très claires ; certains usages sont formellement interdits et des précautions d’emploi sont mentionnées, notamment sur les emballages. Ce qui pourrait faire l’objet d’actions de groupe, ce sont les manquements dans les usages prévus par la réglementation, pas n’importe quelle exposition.
M. Jean-Louis Roumegas.
 Je suis saisi de deux amendements rédactionnels, n
M. le président.

 La parole est à M. Jean-Louis Roumegas, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu, monsieur le président.
M. Jean-Louis Roumegas.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à Mme Hélène Geoffroy, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement vise à compléter l’alinéa 9 par les mots : « consécutifs à des actes médicaux de prévention, de diagnostic ou de soins ». Il convient en effet d’exclure les produits à finalité cosmétique du champ de l’action de groupe.
M. Dominique Tian.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 Je suis saisi d’une série d’amendements rédactionnels ou de précision, n
M. le président.

 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n

 Le présent amendement a pour objet de ramener à deux ans, au lieu de cinq, le délai maximum dont les usagers pourraient disposer pour adhérer au groupe afin d’obtenir la réparation de leurs préjudices.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Arnaud Robinet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu, monsieur le président.
M. Arnaud Robinet.
 La parole est à Mme Hélène Geoffroy, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 La parole est à Mme Colette Capdevielle, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement est destiné à faciliter le respect de la confidentialité des informations qui figurent au dossier médical de l’usager. Un dossier médical doit effectivement rester confidentiel. Il s’agirait donc d’offrir à l’association la possibilité de mandater un avocat pour que cette confidentialité soit respectée. Ainsi ce principe essentiel de la confidentialité du dossier médical serait-il respecté dans le cadre de l’action de groupe.
Mme Colette Capdevielle.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 Je le retire !
Mme Colette Capdevielle.
 Je suis saisi de trois amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n

 En ce qui me concerne je suis favorable à l’action de groupe en matière de santé, comme je l’avais été pour ce qui est du projet de loi sur la consommation. Ma position est donc constante.
M. Gilles Lurton.
Je ne suis pas favorable, en revanche, à une trop grande judiciarisation des affaires sanitaires. C’est pourquoi j’ai cosigné cet amendement de Damien Abad, dont l’objet est de prévoir une procédure de médiation encadrée avant qu’on n’en vienne à un contentieux. Il s’agit de se donner un délai de trois mois pour réunir les parties et essayer de trouver une solution non judiciaire, d’éviter que les juges aient à trancher un conflit.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu, monsieur le président.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Arnaud Robinet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Plutôt que de favoriser la judiciarisation automatique des affaires sanitaires, il convient de privilégier le principe du règlement amiable avant le déclenchement d’une action de groupe, dans l’esprit de la loi relative aux droits des malades que Bernard Kouchner avait fait adopter en 2002. Les scandales sanitaires exigent une indemnisation rapide et équitable des victimes, et les médiations pourraient peut-être mieux y contribuer que des procédures judiciaires souvent très longues. La durée de cette phase de médiation, encadrée bien sûr par le juge, pourrait être limitée à trois mois, toujours dans le souci d’assurer aux victimes une réparation rapide des préjudices. Des actions de groupe seraient ensuite engagées si aucun accord ne pouvait être trouvé entre les différentes parties.
M. Arnaud Robinet.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 Je suis saisi de trois amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n

 J’entends bien la réponse que vient de faire Mme la rapporteure, mais si l’accord des deux parties est obligatoire pour que s’engage une procédure de médiation et que l’une d’elles refuse tout le temps, on n’y arrivera jamais, à moins de prévoir une procédure encadrée. C’était l’objet de l’amendement n
M. Gilles Lurton.


 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu, monsieur le président.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Arnaud Robinet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Arnaud Robinet.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à Mme Hélène Geoffroy, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 La parole est à Mme Hélène Geoffroy, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 Je suis saisi d’une série d’amendements rédactionnels, n
M. le président.

 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Arnaud Robinet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Défendu, monsieur le président.
M. Arnaud Robinet.
 Je suis saisi de plusieurs amendements, n
M. le président.

Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 Je suis saisi d’un amendement n
M. le président.


La parole est à Mme Colette Capdevielle, pour soutenir l’amendement.
 Dans le cadre la procédure d’action de groupe et dans l’hypothèse où l’association de défense des usagers du service public a fait le choix d’être assistée d’un avocat, notamment pour procéder à la réception des demandes d’indemnisation des membres du groupe, et plus généralement dans la mesure où elle représente les usagers, il s’agit de prévoir que les sommes perçues seront déposées sur le compte Carpa de l’avocat et non pas sur le compte de la Caisse des dépôts et consignations.
Mme Colette Capdevielle.
Cette disposition est déjà offerte par la loi Macron dans le cadre de l’action de groupe en général. Il s’agit de prévoir exactement la même chose pour la présente action de groupe. Je rappelle que les Carpa – caisses autonomes des règlements pécuniaires des avocats – sont destinées à financer la formation professionnelle, bien sûr, mais aussi tous les services rendus aux justiciables.
 La parole est à Mme Hélène Geoffroy, pour soutenir le sous-amendement n
M. le président.

Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 Je suis saisi de deux amendements rédactionnels, n
M. le président.

 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu, monsieur le président.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à Mme Hélène Geoffroy, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 Je suis saisi de deux amendements rédactionnels, n
M. le président.

 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n

 Il s’agit de remplacer le mot « victime » par « usager », car c’est bien d’un usager et non d’une victime qu’il s’agit.
M. Dominique Tian.
 La parole est à Mme Hélène Geoffroy, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 (Sourires.)
 J’en conclus que vous êtes défavorable à l’amendement n
M. le président.

Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Marisol Touraine, 



 La parole est à Mme Hélène Geoffroy, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu, monsieur le président.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Arnaud Robinet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il s’agit de fixer au 1
M. Arnaud Robinet.

 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure

 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 Je suis saisi de plusieurs amendements, n
M. le président.

Les amendements n

La parole est à M. Arnaud Robinet, pour soutenir l’amendement n

 Il faut absolument prévoir des dispositions transitoires afin que les nouvelles mesures n’aient pas d’effet rétroactif, pour des raisons de sécurité juridique des entreprises. Par ailleurs, les assureurs ont fait connaître les difficultés…
M. Arnaud Robinet.
Pardon, monsieur Bapt, m’avez-vous parlé ? Oh, pardon, vous êtes au téléphone !
 (Exclamations sur les bancs du groupe SRC.)
Bref, les assureurs ont fait savoir qu’il serait difficile, voire impossible, d’assurer les producteurs de produits de santé en l’absence de dispositions transitoires. Il convient donc de prévoir que les dispositions prévues par le texte s’appliqueront aux faits générateurs ou aux dommages survenus après l’entrée en vigueur de cette loi.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Arnaud Robinet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Arnaud Robinet.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 Je suis saisi de plusieurs amendements portant article additionnel après l’article 45.
M. le président.
La parole est à M. Gérard Bapt, pour soutenir l’amendement n


 Monsieur Robinet, je ne faisais que compatir, tout à l’heure ! Car parfois, il faut laisser passer un peu de sentiment. Nous traitons d’affaires juridiques, d’affaires industrielles, de démocratie… Mais cela recouvre aussi des patients, des victimes d’accidents sanitaires ! J’ai cité la lettre d’une victime du DES – ou Distilbène, un de ses noms commerciaux : cette personne, parce que sa mère avait consommé cette substance pendant la grossesse, s’est trouvée avec de lourdes séquelles, dont je rappelle d’ailleurs qu’elles peuvent passer de génération en génération par mécanisme épigénétique.
M. Gérard Bapt.
Voilà pourquoi, depuis deux ans, je m’intéresse à cette difficulté que peuvent rencontrer les victimes d’accidents sanitaires à faire reconnaître la responsabilité pour risque de développement d’une entreprise lorsque le risque n’était pas connu au moment du dépôt et de l’obtention de l’autorisation de mise sur le marché, ou qu’il n’était pas indiqué sur la notice d’information.
Je peux citer le cas du Requip, un antiparkinsonien, pour lequel une victime a pu se faire indemniser parce qu’un cadre de l’entreprise, sans doute pour se venger de son licenciement, a fait passer à son avocat un document établissant que ce médicament était en fait responsable de l’addiction au sexe et au jeu dont elle avait été victime, entraînant la perte de son emploi et de sa maison et la menant au divorce.
Autre exemple : m’asseyant un jour à côté d’une de nos collègues, je lui ai montré un document sur les conséquences de la prise de médicaments pendant la grossesse. Il s’agissait en l’occurrence de l’acide valproïque, couramment commercialisé sous le nom de Depakine ou de Depakote, qui peut avoir des conséquences graves pour les nouveaux nés, connues sous le terme de « syndrome d’embryofoetopathie ». Je m’étais assis à côté d’elle par hasard – enfin, pas complètement, parce qu’elle travaille beaucoup ici ! – et, en y jetant un œil, elle s’est rendu compte que l’une de ses parentes, qui a deux enfants présentant tous les signes de ce syndrome épileptique, avait pris ce médicament pendant la grossesse ! Sa parente ne connaissait pas l’origine du handicap de ses deux enfants de neuf et dix ans, et notre collègue va l’en informer. Et pourtant, cela fait plus de dix ans qu’une association se bat pour simplement obtenir que la mention des troubles possibles et donc des précautions à prendre en matière de prescription de ce produit soit inscrite sur la notice !
 Merci, monsieur Bapt…
M. le président.
 Pour conclure, j’ai travaillé pendant deux ans avec M. Robiliard, qui a dû nous quitter, pour tenter de trouver un biais dans notre législation afin que cette responsabilité soit reconnue. Malheureusement, la transposition en 1998 de la directive européenne de 1985 n’a pas permis de modifier l’exonération de responsabilité. Celle-ci avait certes été déniée aux produits sanguins, mais c’était dans le contexte de l’affaire du sang contaminé.
M. Gérard Bapt.
 Monsieur Bapt, il faut conclure !
M. le président.
 Voilà pourquoi je retire mon amendement, en demandant néanmoins la révision de la transposition de la directive de 1985, dans l’intérêt des victimes, afin de leur permettre la reconnaissance de leur préjudice devant les tribunaux.
M. Gérard Bapt.
 La parole est à M. Gérard Bapt, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement est un peu dans la même veine : il a pour objet la modification de la transposition de la directive par l’ajout des produits de santé à usage humain aux exceptions à l’exonération de responsabilité prévues par l’article 1386-12 du code civil.
M. Gérard Bapt.
Malheureusement, nous sommes aujourd’hui devant un obstacle juridique infranchissable du fait de cette transposition de cette directive européenne de 1985. Voilà pourquoi je demandais tout à l’heure à Mme la ministre s’il sera possible, dans un proche avenir, d’en demander la révision.
J’ajoute que cette responsabilité pour risque est reconnue en Allemagne, bien que son régime de responsabilité juridique soit plus ancien. Je retire cet amendement.
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à Mme la ministre, pour les soutenir.
Mme Marisol Touraine, 

 L’amendement n
M. le président.

 Je suis saisi de trois amendements rédactionnels, n
M. le président.

 L’amendement n
M. le président.

 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement vise à rédiger l’article L. 1111-6 du code de la santé publique de la façon suivante : « Le juge des tutelles ne peut refuser la désignation par le majeur protégé sous tutelle d’une personne de confiance que par une décision spécialement motivée. » Cela me paraît tout à fait normal.
M. Gilles Lurton.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
Or votre amendement supprime cette disposition. Cette rédaction présente une difficulté dans la mesure où elle ne prévoit pas la situation où la personne protégée n’est plus en mesure de désigner ou de révoquer une personne de confiance désignée antérieurement. C’est la raison pour laquelle la commission a repoussé votre amendement. Je vous invite donc à le retirer.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 Je retire cet amendement.
M. Gilles Lurton.
 Je suis saisi d’un amendement n
M. le président.


La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement.
Mme Marisol Touraine, 

Je veux, au-delà de la présentation des éléments de précision apportés par l’amendement, dire que la mise en place de ce droit à l’oubli constitue un engagement et une avancée majeurs. Chaque année, je vous le rappelle, 350 000 nouveaux cas de cancer sont diagnostiqués. Grâce aux progrès de la médecine, ils sont de plus en plus nombreux – un malade sur deux – à guérir de leur cancer. Mais s’ils sont guéris, ils ne le sont malheureusement pas au regard de la société, en particulier au regard des assurances.
Il s’agit donc de déterminer un cadre permettant de ne pas être poursuivi à vie par la maladie passée, dont les médecins considèrent que vous êtes guéri. Cette préoccupation, je le sais, est très largement partagée : c’est la raison pour laquelle un accord a été signé, qui doit nous permettre d’avancer. Le présent amendement ajuste la rédaction initiale de l’article, en particulier sur les conditions d’intervention du pouvoir réglementaire en cas de carence.
 La parole est à M. Romain Colas, pour soutenir le sous-amendement n
M. le président.

 Le droit à l’oubli pour les anciens malades du cancer, permis par cet article et par les démarches entamées par le Gouvernement et le Président de la République, est un des éléments qui feront du texte que nous examinons une grande loi de progrès.
M. Romain Colas.
Toutefois, en déposant ce sous-amendement, je souhaite appeler l’attention de la représentation nationale et du Gouvernement sur d’autres pathologies que le cancer et qui, du fait des progrès scientifiques et des progrès de la médecine, ont tendance à devenir des maladies chroniques, telles que la séropositivité au HIV ou certaines hépatites.
Pour le seul cas du HIV, l’avènement des antirétroviraux a permis à un très grand nombre de séropositifs d’atteindre une espérance de vie désormais quasiment identique à celle de la population globale. Mais, alors qu’ils peuvent désormais s’inscrire dans un projet de vie, comme tout un chacun, et sont amenés à souscrire des emprunts pour développer une activité ou tout simplement pour devenir propriétaires de leur logement, ils sont encore considérés par les assureurs comme présentant un risque aggravé de santé. Ce qualificatif est totalement anachronique au regard des progrès de la médecine.
Ainsi, certains séropositifs qui, jusqu’alors, n’avaient pu se projeter dans un projet de vie et avaient pris de l’âge sans avoir pu devenir propriétaires de leur logement ni développer des activités, sont aujourd’hui confrontés soit à des refus d’assurance de prêts, soit à des conditions d’assurance totalement exorbitantes au regard de leur état de santé véritable, soit encore à une couverture seulement partielle des risques, l’invalidité notamment n’étant pas couverte.
Au-delà de ce véritable progrès pour les personnes ayant eu à souffrir du cancer, nous devons donc, madame la ministre, nous pencher sur ces pathologies qui, du fait des progrès de la science, deviennent des pathologies chroniques, afin de permettre à celles et ceux qui les subissent de vivre normalement.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
Le sous-amendement n’a pas été examiné en commission. Il est pour partie, me semble-t-il, satisfait par l’amendement du Gouvernement qui autorise la prise en compte des pathologies chroniques, puisque le sous-amendement évoque des pathologies qui peuvent être circonscrites significativement et durablement dans leurs effets.
Mais il évoque aussi les « pathologies asymptomatiques ne nécessitant pas de prise de traitement », qui peuvent représenter un risque aggravé. Si j’ai donc un avis tout à fait favorable sur le début de votre sous-amendement, je suis plus réservée sur la fin. Si vous acceptiez de le rectifier en supprimant le dernier membre de phrase, « ainsi qu’aux pathologies asymptomatiques ne nécessitant pas de prise de traitement », je serais favorable à son adoption.
 Quel est l’avis du Gouvernement que le sous-amendement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

Pour ceux qui ont eu un cancer après cet âge-là, c’est en fonction des progrès de la science et des définitions données par l’Institut national du cancer qu’est défini le temps au bout duquel ils sont considérés comme n’étant plus malade. Ce délai ne peut pas excéder quinze ans.
Et puis il y a un troisième étage, qui est une nouveauté : il concerne les maladies chroniques, auxquelles on pourrait appliquer les mêmes procédures de droit à l’oubli en fonction des progrès de la science. L’amendement prévoit une substitution du pouvoir réglementaire au cadre conventionnel si celui-ci ne permet pas d’aboutir. Il s’agit donc d’une avancée significative.
Je donne donc un avis favorable au début du sous-amendement qui, comme l’a dit Mme la rapporteure, semble s’inscrire dans la démarche commune. Je suis beaucoup plus réservée sur la fin, qui manque de bases scientifiques et de références : dans le cas d’une maladie asymptomatique, comment savoir si elle est identifiée, comment en suivre l’évolution ? Je ne crois pas que nous ayons aujourd’hui la possibilité de répondre à cette préoccupation, d’ailleurs très légitime. Je suis donc Mme la rapporteure dans sa demande de rectification.
 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 Je suis bien sûr très favorable aux dispositions du texte concernant le droit à l’oubli.
M. Gilles Lurton.
Nous connaissons tous des personnes qui ont été frappées d’un cancer, qui aujourd’hui sont totalement guéries et qui se trouvent confrontées à de grandes difficultés pour pouvoir emprunter, acheter leur logement ou faire toute dépense dont elles peuvent avoir besoin. Jusqu’à présent, ces personnes se trouvaient dans une situation extrêmement compliquée, du fait d’une maladie remontant à de nombreuses années. Mon collègue Pierre Lellouche m’a demandé de l’associer à ces propos.
Rejoignant maintenant la préoccupation de M. Colas, je pense aussi à toutes les personnes qui ont bénéficié d’une greffe d’organe. Nous allons reparler bientôt de ce sujet. Elles continuent certes de suivre des traitements à vie, mais ont une existence parfaitement normale, peuvent travailler et vivre en famille. Ces personnes ne doivent pas être exclues du droit à l’oubli et j’aurais souhaité qu’elles figurent dans cet article.
 La parole est à M. Bernard Debré.
M. le président.
 Bien entendu, on ne peut pas être contre le droit à l’oubli, indispensable pour la vie de ces personnes. Simplement, il ne doit pas valoir pour les dossiers médicaux. Ainsi, quand on a été atteint d’un cancer de la prostate et qu’on est considéré comme guéri, certains produits restent totalement interdits, comme les androgènes. On ne peut pas administrer un certain nombre de médicaments à quelqu’un qui a eu un cancer de la prostate, même dix ans plus tôt. Et même si les personnes atteintes du HIV sont considérées comme des malades chroniques, on ne peut pas accepter un droit à l’oubli dans leur dossier, car elles ne peuvent pas se prêter au don de sang. Il faut donc faire une différence entre la vie civile et le dossier médical concernant le droit à l’oubli, sous peine de commettre des erreurs dramatiques.
M. Bernard Debré.
 La parole est à Mme Bernadette Laclais.
M. le président.
Mme Bernadette Laclais, 
rapporteure
 Bien sûr !
M. Gilles Lurton.
Mme Bernadette Laclais, 
rapporteure 
Nous sommes en train de réaliser une avancée, mais il restera beaucoup à faire.
 M. Colas, acceptez-vous de supprimer la dernière partie de phrase de votre sous-amendement, qui commence par « ainsi » ?
M. le président.

M. Romain Colas.
 Ce sera donc le sous-amendement n
M. le président.

 La parole est à M. Gérard Sebaoun, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement déposé par Christian Paul vise à encadrer les conditions financières dans lesquelles sont assurés ceux qui ont été touchés par une maladie extrêmement grave.
M. Gérard Sebaoun.
Aujourd’hui on constate des majorations de tarifs très importantes, avec des exclusions de garanties considérables, ce qui est difficilement compatible avec ce qu’on attend d’un assureur. Cet amendement prévoit que le montant maximal des majorations de tarifs et la nature des exclusions de garantie soient limités et fixés pour chaque pathologie par une grille de référence : celle de la convention nationale mentionnée à l’article L. 1141-2 du code de la santé publique.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à M. Gérard Sebaoun.
M. le président.
 Je ne suis pas un spécialiste des assurances, mais après ce que m’a dit Mme la rapporteure, je ne vois pas très bien ce qui va changer si ce type d’amendement est considéré comme irrecevable.
M. Gérard Sebaoun.
 Il a raison !
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Richard Ferrand.
M. le président.
M. Richard Ferrand, 
rapporteur
 Absolument !
M. Gilles Lurton.
M. Richard Ferrand, 
rapporteur 
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Romain Colas, pour les soutenir.
 Ils sont retirés.
M. Romain Colas.
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine, 


 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 La parole est à M. Bernard Debré.
M. le président.
 Vous ne m’avez pas répondu, madame la ministre, s’agissant du droit à l’oubli dans le dossier médical. La mention d’une pathologie ouvrant le droit à l’oubli en sera-t-elle supprimée ?
M. Bernard Debré.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

Une personne qui aurait été atteinte d’un cancer dix avant de contracter un emprunt pour l’achat d’une maison est considérée comme guérie sur un plan médical et pourra ne pas déclarer cette maladie. Le médecin, quant à lui, verra évidemment dans son dossier médical qu’elle a été malade et en tirera toutes les conséquences sur les traitements à donner… ou à ne pas donner.
 La parole est à M. Arnaud Richard.
M. le président.
 J’avais déposé un amendement sur ce sujet, qui est tombé tout à l’heure.
M. Arnaud Richard.
Le Gouvernement a raison de limiter l’application de cette convention.
Notre groupe soutient sans réserve ce « début » – Mme Laclais a raison – de droit. Il s’agit d’un petit pas, mais il doit être souligné.
Nous avons aussi voté tout à l’heure l’amendement relatif à l’encadrement des surprimes mais je rappelle que nous ne sommes pas actuaires ! Je crains donc que cet amendement ne survive pas et ait vocation à être oublié au cours du processus législatif. C’est la vie, c’est comme ça…
Je salue tout de même la volonté du Gouvernement, qui est parvenu à contraindre les assureurs, qui ne sont pas des enfants de chœur, sur cette question à laquelle nous sommes tous très attachés. La Haute autorité de lutte contre les discriminations et pour l’égalité souligne en effet que les discriminations dans l’accès aux biens et services pour raisons de santé ont considérablement augmenté ces dernières années.
Enfin, mais j’abuse du temps que vous m’avez donné, monsieur le président, nous avions déposé un amendement visant à faire bénéficier du droit à l’oubli les personnes qui ont reçu une greffe d’organe.
 La parole est à Mme Hélène Geoffroy, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine, 


 Je suis saisi de plusieurs amendements portant article additionnel après l’article 46 
M. le président.


Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à Mme Bernadette Laclais, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Bernadette Laclais, 
rapporteure
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 La parole est à Mme Bernadette Laclais.
M. le président.
Mme Bernadette Laclais, 
rapporteure
 La parole est à M. Gérard Sebaoun, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement vise à mieux faire connaître le dispositif AERAS, grâce à une publicité systématique de la part des organismes assureurs.
M. Gérard Sebaoun.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 Monsieur Sebaoun ?
M. le président.
 Je le retire.
M. Gérard Sebaoun.
 La parole est à Mme Martine Pinville, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement propose d’introduire le principe d’une mutualisation du risque prenant en compte les risques réels auxquels sont exposées les personnes physiques, et pas seulement ceux d’une communauté de personnes bénéficiant d’une parfaite santé.
Mme Martine Pinville.
Il établit ainsi un droit à l’assurance emprunteur au titre des crédits professionnels et de ceux destinés à financer l’acquisition d’une résidence principale pour toutes les personnes présentant ou ayant présenté un risque aggravé pour des raisons de santé ou de handicap.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
Cet amendement vise donc à mutualiser le risque dans un certain nombre de situations. Or, il ne précise pas les conditions de prise en charge mutualisée des montants de surprimes très élevés. En outre, cette mesure est-elle justifiée pour des personnes disposant de revenus élevés ? Enfin, la convention AERAS prévoit déjà un mécanisme de mutualisation sous condition de ressources à l’alinéa 6 de l’article L.1141-2-1 du code de la santé publique.
Cet amendement mériterait sans doute d’être retravaillé et précisé. La commission avait émis un avis défavorable, mais à titre personnel, je propose plutôt un retrait. Je comprends bien votre intention, mais il me semble que le dispositif devrait être retravaillé afin d’être plus précis.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 Retirez-vous votre amendement, madame Pinville ?
M. le président.

Mme Martine Pinville.
 La parole est à Mme Martine Pinville, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
Mme Martine Pinville.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à M. Arnaud Robinet.
M. le président.
 Cet article est issu d’un amendement de Jean-Louis Touraine qui bouleverse la loi de bioéthique sur la question du don d’organes.
M. Arnaud Robinet.
Actuellement, une personne qui décède, qui est éligible au don d’organes et qui n’a pas fait connaître expressément sa volonté – en particulier son refus, en s’inscrivant sur le registre prévu à cet effet – est présumée consentante. Pour autant, le code de santé prévoit de consulter la famille afin de s’assurer que la personne n’a pas fait part de son refus et d’obtenir son autorisation de procéder au prélèvement.
Dans une situation aussi dramatique, car il s’agit toujours de décès brutaux et accidentels, le dialogue qui s’instaure entre les familles et l’équipe médicale est souvent essentiel au deuil. En supprimant ce temps de dialogue, on prend le risque de brutaliser des familles qui sont déjà en état de choc.
Il est vrai que les refus de dons, en France, sont nombreux, bien plus nombreux qu’en Espagne par exemple. Pourtant, notre législation est similaire. Il existe donc bien un problème dans notre pays mais qui ne vient manifestement pas de la législation.
C’est d’autant plus vrai que le nombre de refus diffère selon les régions et les établissements. Il y a donc tout lieu de penser qu’il s’agit bien plus d’un défaut de formation de certaines équipes que d’une mauvaise législation. Or, si l’on supprime la consultation obligatoire des familles, ces équipes, déjà mal formées, le resteront, aux dépens de familles déjà éprouvées.
En outre, sur un sujet de bioéthique aussi sensible, le projet de loi santé n’est pas le bon véhicule législatif. Lorsque l’on réforme la loi de bioéthique, tout un processus de concertation préalable, notamment du Comité consultatif national d’éthique, est engagé. Ce n’est pas le cas ici.
 La parole est à M. Bernard Debré.
M. le président.
 La question des greffes est vraiment problématique. Nous manquons d’organes, c’est évident par exemple s’agissant des reins. Cela dit, je suis très réticent quant à cet article 46 
M. Bernard Debré.

Un de mes proches, voilà quelques années, est mort brutalement et j’ai pu constater combien le dialogue était nécessaire.
Je considère que permettre le prélèvement par principe, sauf en cas de refus, n’est pas une bonne chose. L’inverse me semble préférable : il importe que le défunt ait manifesté son acceptation de son vivant. C’est ce qu’il y a de plus important.
Cet article est d’une grande brutalité pour les familles. L’amendement du Gouvernement n

 La parole est à Mme Michèle Delaunay.
M. le président.
 Les circonstances des prélèvements sont en effet dramatiques, monsieur Robinet, car il s’agit souvent de sujets jeunes, morts très brutalement.
Mme Michèle Delaunay.
Comme M. Debré, je connais un peu cette question mais je considère pour ma part que demander à la famille de prendre la décision est un deuxième deuil. On constate que 30 % refusent sur le coup, mais que parmi elles, beaucoup le regrettent
 a posteriori
Je crois profondément qu’il convient, en quelque sorte, d’inverser la « charge de la preuve ». L’un de nos collègues, qui n’est pas là ce soir, évoque souvent la « présomption de générosité ». Nous n’avancerons vraiment qu’en changeant de paradigme, une fois encore – nous l’avons dit plusieurs fois pendant ce débat.
Enfin, vous savez aussi, monsieur Debré, comme tout le monde ici et en particulier M. Touraine, qui est professeur de médecine, combien souffrent les patients qui attendent une greffe pendant des mois et des mois, et n’en obtiennent parfois jamais. Nous savons combien leur vie est perturbée, par exemple par des dialyses répétées en attendant la greffe d’un rein, une des plus courantes – combien leurs conditions sont toujours plus difficiles, pendant des mois et des mois ! C’est cela qu’il faut mettre en regard !
Personnellement, cette présomption de générosité me paraît un concept fort. Nous avons deux ans pour en faire la promotion, la faire connaître à nos concitoyens afin qu’ils se familiarisent avec cette idée et l’accueillent.
 La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président.
 Ce débat est extrêmement difficile pour tout le monde. Du fait du manque d’organes dans notre pays, beaucoup de gens meurent. Nous y sommes tous sensibles et nous pouvons en être moralement choqués.
M. Dominique Tian.
L’on peut donc comprendre l’amendement de M. Touraine, mais n’est-ce pas une manière trop brutale d’inverser la situation ? La loi Caillavet, votée il y a plusieurs années, n’est peut-être pas satisfaisante mais elle donne des pistes. Je reconnais qu’il n’y a pas assez de cartes de donneurs d’organes – seulement 85 000, me semble-t-il. L’on peut se reprocher de ne pas en avoir suffisamment fait la publicité, de ne pas l’avoir mieux organisée, de ne pas avoir davantage aidé les associations de donneurs d’organes. Cela étant, la situation est assez inégale sur le territoire. Il semble que l’on donne plus volontiers ses organes en certains endroits qu’ailleurs. Sans doute aurait-il fallu comparer les CHU, les groupes hospitaliers ou les régions, pour en chercher les causes. Il ne s’agit pas d’un problème religieux, historique ou culturel : simplement, certaines équipes travaillent différemment et savent mieux aborder cette question avec les familles.
C’est l’inverse de cette méthode qui sera pratiqué. Imaginez le choc des familles, à qui on n’aura pas demandé leur avis et qui découvriront ce que vous savez sur le corps de leur proche accidenté ! C’est une vision de la situation très différente. C’est un choc, qui peut en outre aussi poser des problèmes d’ordre religieux. Chacun ne sera pas traité de la même manière. Nous en avons discuté partout sur l’ensemble du territoire : les religions appréhendent différemment la mort et les prélèvements et nous devons en tenir compte.
Pour toutes ces raisons, nous ne sommes pas favorables à cet article.
 Je suis saisi de deux amendements identiques de suppression, n
M. le président.

La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Arnaud Robinet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Défendu également.
M. Arnaud Robinet.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
Nous déposerons des amendements de précision au cours de la discussion de l’article. Je vous propose de reprendre le débat à ce moment pour améliorer sa rédaction. En attendant, le dispositif tel qu’il résulte de la loi relative à la politique de santé publique de 2004 n’est pas satisfaisant, comme il ressort de tous les témoignages que nous avons recueillis, y compris de la part des éminents députés de cette Assemblée.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 C’est vrai.
M. Dominique Tian.
Mme Marisol Touraine, 

Depuis la loi Caillavet, qui fut une grande loi, des progrès quantitatifs ont été accomplis. Il y avait moins de refus à l’époque, en 1976, sans doute parce que la relation entre le médecin et le malade était différente – le prélèvement pouvait souvent se faire d’autorité. Le taux de refus était moins important car l’on faisait moins participer les familles, l’on cherchait moins le consentement des patients. Or, des affaires ont marqué l’histoire, notamment celle de cet enfant dont la cornée a été prélevée sans que la famille y ait consenti, ce qui avait suscité beaucoup d’émoi dans notre pays. Dès lors une réflexion s’est engagée et a abouti, en 1994, à la création de l’Établissement français des greffes, qui s’est décliné en des formes successives pour aboutir aujourd’hui à l’Agence de la biomédecine.
Bref, le nombre de patients greffés augmente régulièrement, mais pas encore suffisamment – un peu plus de 3 500 en 1991, 5 600 en 2014 ; on estime que 52 000 personnes sont porteuses d’un greffon. Ce n’est pas assez, puisque 20 000 personnes sont sur les listes d’attente. Chaque semaine, des gens meurent parce qu’ils n’ont pas été greffés. Nous ne pouvons donc pas nous satisfaire de cette situation. Nous ne pouvons pas accepter que le taux de refus de prélèvement d’organes reste stable à 33 %.
 Qu’y pouvons-nous !
M. Bernard Debré.
Mme Marisol Touraine, 

Pour autant, les dispositions qui ont été introduites en commission ont soulevé de nombreuses réactions. Sur un tel sujet, il ne faut pas que le travail de clarification suscite de nouvelles inquiétudes ou obscurcisse la situation. Nous avons besoin d’avancer dans la concertation.
J’ai moi-même demandé la semaine dernière au directeur général de la santé de réunir l’ensemble des parties prenantes qui, rassemblées pour la première fois, ont exprimé leur volonté de faire évoluer le cadre législatif et leur besoin d’une concertation approfondie. C’est pourquoi le Gouvernement présente un amendement qui tend à faire évoluer le cadre juridique tout en répétant notre attachement au principe du consentement présumé, dont toutes les comparaisons internationales montrent qu’il est le plus efficace.
Nous devons réaffirmer que le registre national des refus doit représenter le principal moyen d’exprimer le refus. La différence d’appréciation avec les dispositions telles qu’elles existent dans le texte issu de la commission tient à la nature de ce registre : doit-il représenter le moyen exclusif, unique ou principal d’expression du refus ? Le Gouvernement propose que le registre soit le moyen principal mais pas exclusif de recueillement du refus.
Le registre étant créé, il convient de le développer et de le faire connaître. Parallèlement, pour approfondir les moyens de mettre en œuvre le principe du refus, le Gouvernement propose de renvoyer la question à un décret en Conseil d’État qui sera pris en concertation avec l’ensemble des acteurs et qui devra être publié avant une date butoir à déterminer – elle est fixée au 1


Le débat, expert, citoyen, doit nous permettre d’assurer une adhésion des professionnels, des familles, des acteurs de terrain. Le sujet est grave et la volonté ferme de faire évoluer le cadre juridique pour répondre à des situations de grande détresse doit se faire le plus paisiblement et le plus sereinement possible, et dans la plus grande concertation.
 La parole est à M. Arnaud Richard.
M. le président.
 Le sujet est en effet extrêmement grave. La question qui se pose pour l’instant, c’est de savoir s’il faut adopter un amendement de suppression, après lequel le sujet ne sera plus dans la navette. Chers collègues de l’UMP, je ne suis pas certain que ce soit une bonne idée. Pour autant, nous ne sommes pas satisfaits, cher monsieur Touraine, de votre amendement, c’est le moins que l’on puisse dire. Reste l’amendement du Gouvernement, qui tente de trouver une solution alternative – pas satisfaisante, mais tout de même préférable à celle de M. Touraine.
M. Arnaud Richard.
Le cadre juridique ayant vocation à évoluer, je ne suis pas favorable, au nom de l’UDI, à ces amendements de suppression. Je ne le suis pas pour autant à l’amendement de M. Touraine ou à celui du Gouvernement, mais la question mérite de rester posée et d’être débattue au Sénat.
Par ailleurs, un amendement de l’UDI tendra à ce que la décision de la personne soit inscrite sur la carte Vitale, ce qui serait une solution parfaitement opérationnelle.
 La parole est à M. Jean-Louis Touraine, rapporteur de la commission des affaires sociales.
M. le président.
M. Jean-Louis Touraine, 
rapporteur de la commission des affaires sociales
C’est en effet un immense espoir qui s’est élevé le 19 mars dernier. Il importe à présent de ne pas le décevoir, de ne pas reculer, de ne pas nous déjuger. Ensemble, nous avons fait revivre la parole forte et généreuse du sénateur Henri Caillavet, à l’origine de la première loi sur les greffes en 1976 : « Je postule la fraternité, je rejette l’égoïsme pour lui substituer l’amour de son prochain, ce sentiment d’altruisme qui reste levé dans le cœur des hommes responsables et civilisés ». Plus simplement, je pourrais citer notre collègue Denys Robiliard : « Je fais le pari, la présomption de la générosité, de la solidarité ».
Pour compléter le texte, à la demande du directeur général de la santé, j’ai rédigé un amendement, madame la ministre, qui rassure puisqu’il mentionne explicitement la discussion approfondie avec la famille avant même que les prélèvements ne soient envisagés. Il prévoit par ailleurs qu’un décret en Conseil d’État fixe les conditions du dialogue entre professionnels de la santé et proches du défunt.
En revanche, revenir, par un amendement très différent, à une situation qui s’est avérée mortifère et freinant les prélèvements ne peut convenir à aucune des personnes ayant enfin nourri un espoir de traitement après vingt ans de pénurie. De notre choix dépend le fait que la volonté de chacun pourra être respectée et non trahie par l’un ou l’autre de ses proches après son décès. Cela ne veut pas dire qu’il n’y aurait pas un dialogue prolongé avec la famille avant que le prélèvement ne soit envisagé. La question est trop sérieuse pour être résolue par un amendement que nous découvrons en grande partie aujourd’hui et qui ferme tout espoir.
Madame la ministre, vous avez mis le patient au cœur du votre projet de loi et vous avez fait de la lutte contre les inégalités d’accès aux soins une priorité. Dans cette ligne, soutenez cet amendement consensuel n

Mais je voudrais vous demander, monsieur le président, puisqu’une série d’amendements sur le même sujet, mutuellement exclusifs, sont en discussion, de nous indiquer dans quel ordre ils seront votés. Si l’on vote un de ces amendements, les autres vont tomber. Ainsi, si certaines personnes veulent voter l’amendement qui a été approuvé par la commission des affaires sociales, il ne faut pas en adopter préalablement un autre, qu’il s’agisse bien sûr d’un amendement de suppression, de l’amendement présenté par le Gouvernement, ou d’autres propositions.
 Je vous donnerai une réponse dans un instant, monsieur Touraine. Je vais tout d’abord donner la parole Mme Dominique Orliac.
M. le président.
 C’est un sujet extrêmement difficile que nous abordons aujourd’hui. Nous savons qu’il reste plus de 18 000 personnes en liste d’attente. La baisse du nombre d’accidents de la route, dont il faut par ailleurs se réjouir, et l’augmentation du nombre de personnes à greffer expliquent cette situation très difficile à supporter aujourd’hui, surtout lorsque les patients en attente décèdent.
Mme Dominique Orliac.
Le taux des refus exprimés par les proches après un accident mortel est aujourd’hui aux alentours de 27 % – il reste de l’ordre du tiers. Madame la ministre, j’entends qu’il faut absolument trouver des solutions. Il nous semble que mentionner sur un support quel qu’il soit, comme la carte Vitale ou le dossier médical personnel, que la personne a été informée de la législation permettrait aux préleveurs de parler aux familles de manière différente.
Dire à une famille dont l’enfant vient d’être tué dans un accident que l’on va prélever son cœur, ses poumons, ses reins, c’est épouvantable et je comprends que près d’un tiers des familles opposent un refus. Aussi, partir du fait que la personne décédée a été informée de son vivant et qu’elle a pu en discuter permettrait certainement de faciliter le dialogue.
 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 À trois reprises, j’ai dit à M. Touraine, à propos de son amendement, que j’adhérais à sa proposition. Pas pour des raisons économiques, mais pour des raisons de qualité de vie des personnes qui reçoivent des greffes : reprise du travail et d’une vie familiale normale, moindre fatigue… Bien sûr, il reste des traitements suite à la greffe, je l’ai dit à propos du droit à l’oubli, mais ils retrouvent une situation qui leur permet de vivre tout à fait normalement et d’être heureux, j’en suis tout à fait convaincu.
M. Gilles Lurton.
Il se trouve que depuis que nous en avons discuté la dernière fois avec M. Touraine, j’ai, comme lui sans doute et beaucoup d’entre vous, reçu beaucoup d’interpellations et de courriers de personnes, souvent spécialistes de ce domaine, membres d’équipes qui se chargent de rencontrer des familles dans les hôpitaux. Madame la ministre, si le taux de refus est seulement de 20 % en Bretagne, ce n’est pas anodin : c’est justement parce qu’il y a en Bretagne une très forte mobilisation des équipes pour parvenir à prélever le plus d’organes possible au moment d’un décès et faire revivre normalement une personne grâce à ces greffes.
Il n’empêche que j’ai compris en écoutant ces personnes – j’y ai passé mon week-end de Pâques – que l’amendement de M. Touraine pouvait poser une difficulté dans certains cas pour les personnes chargées du prélèvement, voire une impossibilité, tant la décision pouvait parfois être dure et compliquée pour la famille.
Madame la ministre, j’adhère aux propos que vous avez tenus tout à l’heure, et pour ce qui me concerne, car je m’exprime à titre tout à fait personnel, je m’y rallierai bien volontiers, sauf sur un point : le registre du refus. Je pense qu’il faut trouver un moyen de faire adhérer la population à ce système de dons d’organes, pour que des personnes puissent ainsi vivre mieux. Il nous faudrait peut-être un registre du « oui », ou une carte qui ait une valeur légale pour affirmer de son vivant que l’on est volontaire pour donner ses organes en cas de décès, quels que soient l’âge auquel il est survenu et sa brutalité. Il faut parvenir à faire adhérer la population à cette idée afin de faciliter, quand des moments dramatiques se présentent, le prélèvement des organes dont nous avons tant besoin, vous l’avez dit il y a quelques instants.
 La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président.
 Madame la ministre, vous nous demandez de retirer nos amendements de suppression car à défaut, le débat ne s’engagera pas. Il faut donc examiner attentivement l’amendement du Gouvernement pour savoir ce qu’il en est. Madame la ministre, c’est vous qui avez engagé la procédure accélérée sur ce texte. Par conséquent il n’y aura pas de deuxième lecture à l’Assemblée. Nous devons prendre une décision, maintenant ou jamais, sinon c’est le Sénat qui s’emparera du problème.
M. Dominique Tian.
Mme Marisol Touraine, 

 Dans votre rédaction, « Le médecin informe les proches du défunt, préalablement au prélèvement envisagé, de sa nature et de sa finalité ». Cela ne veut pas dire que le médecin propose : il informe qu’un prélèvement sera fait. Je suppose que l’on peut penser que si la famille est totalement opposée, il ne le fera pas, mais ce n’est pas écrit. C’est simplement une information qui est prévue.
M. Dominique Tian.
Vous ajoutez : « Ce prélèvement peut être pratiqué sur une personne majeure dès lors qu’elle n’a pas fait connaître, de son vivant, son refus d’un tel prélèvement, principalement par l’inscription sur un registre national automatisé prévu à cet effet. » 

 En réponse à la question de M. Touraine, je précise que nous allons voter sur les amendements de suppression, puis je lèverai la séance. À la reprise, nous débattrons des amendements qui sont soumis à une discussion commune en commençant par l’amendement du Gouvernement, puis celui de la commission.
M. le président.
La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.
 Je voudrais donner brièvement mon opinion dans ce débat. Tout d’abord, je comprends parfaitement les préoccupations appuyées de M. Touraine, parce que nous manquons cruellement d’organes à greffer. Des vies humaines pourraient être sauvées. C’est évidemment une priorité, et je pense que tous nos concitoyens, si on leur explique, peuvent le comprendre. Il faut déjà faire un premier effort d’explication, partout.
Mme Jacqueline Fraysse.
Chaque fois que j’ai traité de ces sujets, que j’ai été amenée à me rendre dans des lycées ou des collèges à l’invitation des enseignants, j’ai constaté que tous les jeunes sont extrêmement généreux. Spontanément, ils se disent d’accord pour être prélevés s’ils venaient à mourir. Et je rappelle que ce sont eux qui sont concernés par les greffes, car il faut des organes en bon état… Évidemment, c’est ce qui aggrave la difficulté car quand une famille perd un jeune garçon ou une jeune femme de vingt-cinq ou trente ans, elle est particulièrement affectée. Or, c’est à elle que l’on demande l’accord pour un prélèvement.
Je suis toutefois préoccupée par le contenu de la proposition de M. Touraine, même si je le comprends tout à fait. Je crois que tel que c’est formulé, cela rend les choses un peu compliquées.
 C’est brutal !
M. Bernard Debré.
 Franchement, je n’ai pas de réponse. En revanche, cela fait longtemps que je suis opposée à cette idée du registre du refus. La carte d’identité est un document obligatoire, pour tous les citoyens. Elle est gratuite. Pourquoi ne pas demander, dans le formulaire d’obtention de la carte d’identité, si la personne est d’accord, en cas de décès, pour que l’on prélève des organes sur son corps ? Cela nous donnerait un document officiel de manière facile. Et lorsque le décès intervient, même si la famille ne partage pas cette position, on pourra lui opposer la volonté de la personne décédée. Dans ce cas il n’y aurait pas de débat : même si la mère n’est pas très contente, c’est ce que son enfant aura souhaité. Pourquoi ne fait-on pas cela depuis longtemps ?
Mme Jacqueline Fraysse.
 La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
M. le président.
 Prochaine séance, ce soir, à vingt et une heures trente :
M. le président.
Suite du projet de loi relatif à la modernisation du système de santé.
La séance est levée.
Amendements n

Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes
Mme Hélène Geoffroy, rapporteure de la commission des affaires sociales
M. Jean-Louis Touraine, rapporteur de la commission des affaires sociales
Mme Bernadette Laclais, rapporteure de la commission des affaires sociales
Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

M. Arnaud Robinet
Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

M. Richard Ferrand, rapporteur de la commission des affaires sociales
Amendement n

Amendement n

Amendement n

Amendement n

M. Richard Ferrand, rapporteur
Mme Marisol Touraine, ministre
Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendement n

Amendements n

Amendement n

Mme Jacqueline Fraysse
Mme Dominique Orliac
Mme Marisol Touraine, ministre
Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendement n

Amendement n

Amendement n

Amendements n

Amendement n

Amendement n

Amendements n

 La séance est ouverte.
M. le président.
 L’ordre du jour appelle la suite de la discussion, après engagement de la procédure accélérée, du projet de loi de modernisation de notre système de santé (n
M. le président.

 Cet après-midi, l’Assemblée a poursuivi la discussion des articles du projet de loi, s’arrêtant à l’amendement n
M. le président.


 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Arnaud Richard, pour soutenir l’amendement n

 Monsieur le président, madame la ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes, madame et monsieur les rapporteurs de la commission des affaires sociales, mes chers collègues, l’article 46 
M. Arnaud Richard.

Je tiens d’abord à saluer Jean-Louis Touraine, qui nous permet de débattre de ce sujet dans le cadre de ce projet de loi.
Quelle est la situation actuelle ? La loi pose le principe du consentement présumé de toute personne décédée au don de ses organes. Toutefois, la recherche d’informations permettant d’apprécier et de respecter la position du défunt au sujet du prélèvement d’un élément de son corps est obligatoire. Les indices d’un désaccord ou de réticences éventuels du défunt peuvent notamment être relevés par le recueil du témoignage oral d’un proche.
Faut-il passer outre l’avis des familles avant de prélever un organe sur une personne décédée, comme le propose aujourd’hui l’article 46 

Tout d’abord, le fait que les proches soient seulement informés des prélèvements envisagés et de leur finalité ne serait-il pas vécu comme une atteinte à la mémoire du défunt ? Je le crois.
En outre, la stricte application de cette nouvelle disposition pourrait conduire à une perte de la notion de don, qui deviendrait un prélèvement de droit, ce qui risquerait de produire des effets opposés à ceux qu’attendent les auteurs de l’amendement.
Enfin, ne risque-t-on pas d’entrer dans une logique qui consacrerait un droit de la société sur l’individu et sur son corps, qui appartiendrait par défaut à la société ? Je le crains.
Madame la ministre, votre amendement n


Pour toutes ces raisons, comme je l’ai dit lors de l’examen des amendements de suppression de l’article 46 


 La parole est à Mme la ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine, 
ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes
Certains éléments sont inscrits dans la loi : le défunt est présumé donneur ; il existe un registre qui est le principal lieu d’expression du refus, mais ce n’est pas le seul, de sorte que, pour déterminer les modalités d’expression d’un refus qui ne passe pas par le registre, nous avons besoin d’une concertation. En effet, sur un sujet comme celui-là, nous ne pouvons pas donner le sentiment d’imposer une démarche : nous avons besoin d’engager une démarche qui rassemble.
C’est le succès de la concertation qui fera celui du processus engagé. C’est parce que tous les acteurs concernés – les professionnels, les familles, les associations – seront embarqués dans le processus, en seront parties prenantes, y seront impliqués, qu’émergera dans la société un consensus autour d’un texte qui pourra alors être mis en œuvre sereinement. Le pire serait de ne pas nous retrouver sur un article et qu’au fond, rien ne bouge.
J’entends très bien votre démarche constructive, monsieur le député Richard, et je la salue, mais je ne suis pas certaine que nous puissions déterminer d’emblée le mode de recueil du consentement du défunt au prélèvement de ses organes, qui reposerait, pour vous, sur la carte Vitale. Pour moi, il n’y a pas

 La parole est à Mme Hélène Geoffroy, rapporteure de la commission des affaires sociales, pour donner l’avis de la commission sur ces deux amendements.
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure de la commission des affaires sociales

En commission, nous avons clairement marqué une avancée en affirmant avec beaucoup de force la nécessité de réformer la façon dont est recueilli le consentement de la personne de son vivant. Le Gouvernement propose de travailler sur ces modalités. Quant à M. Richard, il propose des modalités précises, mais, comme l’a dit Mme la ministre, il ne peut être inutile d’associer à cette réflexion l’ensemble du public, des usagers du système de santé, mais aussi des professionnels confrontés à ces questions dans ces moments douloureux.
Cette concertation doit être organisée sur des bases qui nous semblent assez claires. Nous ne pouvons pas en rester à l’état actuel des choses, dans la mesure où plusieurs milliers de personnes attendent aujourd’hui une greffe – le député Touraine nous l’a rappelé tout à l’heure. C’est dans cet état d’esprit qu’il faut pouvoir débloquer des situations difficiles pour tout le monde, qu’il s’agisse des proches du défunt ou des personnels des hôpitaux qui discutent avec eux.
C’est pourquoi je demanderai, au nom de la commission, à Mme la ministre de bien vouloir revoir la date de publication du décret d’application et de retenir une date d’entrée en vigueur de ces dispositions plus rapprochée – le 1


Je donne évidemment un avis favorable à l’amendement n


 Il n’y a pas de concertation !
M. Arnaud Robinet.
 Sur l’amendement n
M. le président.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Dominique Tian.
 Je m’exprimerai à la fois sur l’amendement du Gouvernement et sur celui de M. Richard, que je trouve excellent.
M. Dominique Tian.
À notre avis, l’amendement du Gouvernement n’est pas bon du tout. Nous nous rejoignons tous pour considérer que le manque de greffes est dramatique dans notre pays, mais nous ne nous interrogeons pas assez sur les raisons de l’existence de disparités régionales : dans certains endroits, on donne beaucoup d’organes et les choses se passent bien, tandis que dans d’autres, malheureusement, les chiffres sont très mauvais. Madame la ministre, il aurait fallu commencer à travailler là-dessus. Les équipes ne travaillent pas de la même manière auprès des familles :…
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 …certaines réussissent alors que d’autres n’obtiennent pas l’accord des familles. Il y a là un vrai problème, qui est connu. Il y a aussi le problème de l’information : elle n’est pas suffisante, ou elle n’est pas bien faite.
M. Dominique Tian.
Malheureusement, vous voulez nous contraindre à utiliser une méthode coercitive…
Mme Marisol Touraine, 
ministre et  Mme Hélène Geoffroy, rapporteure 
 Si. C’est bien la coercition que prévoit l’amendement n
M. Dominique Tian.

En outre, cette disposition paraît au groupe UMP totalement inapplicable : quel est le médecin qui prélèvera un organe du défunt alors que la famille est présente et qu’elle s’y oppose ?
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 Cela ne se fera pas ! L’équipe refusera d’effectuer un prélèvement si la famille s’y oppose. Cette disposition est donc inutilement brutale et ne sera sûrement pas efficace.
M. Dominique Tian.
Par contre, la proposition de notre collègue Richard est extrêmement intéressante. Elle repose sur la carte de Sécurité sociale, la carte Vitale – il est évident que c’est par la carte Vitale que cela doit passer. Au bout de plusieurs heures de débat, nous n’avons toujours pas compris pourquoi cette information ne pouvait pas être contenue dans la carte Vitale.
Quelle est la raison qui empêcherait que cette information figure sur la carte Vitale ? Cela permettrait de savoir si la personne a donné son accord ou a refusé de le donner. Cela résoudrait une grande partie des problèmes.
L’amendement de notre collègue Richard est excellent et nous le voterons. Il respecte la liberté de choix de la personne. Il s’agit d’une information positive qui permet de connaître la volonté de la personne, d’éclairer les familles et les équipes chirurgicales qui vont procéder au prélèvement.
 La parole est à M. Jean-Louis Touraine, rapporteur de la commission des affaires sociales.
M. le président.
M. Jean-Louis Touraine, 
rapporteur de la commission des affaires sociales
Pour autant, quelles sont les solutions ? M. Tian propose d’analyser la situation. Cela a été fait à de multiples reprises dans nombre de rapports successifs : rapport de la Cour des comptes, rapport parlementaire. Tout a été fait et tout le monde a constaté que les principales raisons de la déficience de prélèvements sont dues à l’ambiguïté de la loi actuelle, qui ne définit pas les modalités selon lesquelles les refus doivent être exprimés.
La loi, monsieur Tian, ne prévoit pas de demander l’avis de la famille. Jamais en France, depuis le début des greffes, on n’a demandé l’avis de la famille. On demande l’avis de la personne. Comme malheureusement, la plupart des gens ne se sont pas exprimés, la famille interprète comme elle l’entend l’opinion d’une personne décédée, opinion dont personne n’a de traces.
Il s’agit d’un choix fondamental. Soit c’est la volonté de chaque personne qui prévaut, soit celle-ci ne compte pas et seule compte la volonté de la famille. La France a choisi la volonté de chaque personne sur le devenir de son corps et de ses organes. Il est bon de rester dans cette logique, dans ce paradigme de consentement présumé.
J’ai proposé que l’on définisse assez précisément les conditions dans lesquelles le refus pouvait être exprimé. C’était le sens de l’amendement qui avait été approuvé par la commission des affaires sociales. J’ai entendu les propositions de Mme la ministre qui suggère de raccourcir le délai d’entrée en vigueur de la disposition en la ramenant au 1

Elle a également proposé que des concertations aient lieu pour aboutir à ce résultat. Les modalités d’expression et de révocation de refus jugées légales doivent être clairement indiquées dans le décret en Conseil d’État. Au bénéfice de ces précisions, je retire mon amendement au profit de l’amendement du Gouvernement.
Comme le suggère M. Richard, la carte Vitale peut être un des moyens d’expression de refus. En tout état de cause, le Conseil d’État dira quels seront les moyens retenus. Mais il est clair que s’il s’agit d’une rumeur propagée dans une famille, on s’exposera toujours à un taux de refus qui oscille entre 40 et 50 %.
 La parole est à M. Arnaud Robinet.
M. le président.
 Je ne reviendrai pas sur les excellents propos de notre collègue Dominique Tian. Nous sommes très favorables à l’amendement déposé par notre collègue de l’UDI, Arnaud Richard.
M. Arnaud Robinet.
Il s’agit d’un sujet très sensible au sein de notre société puisqu’il touche à ce qu’il y a de plus profond, pour nous et pour nos familles. Lors de la discussion sur l’article 46 

Dès lors, pourquoi ne pas engager une concertation préalable à toute modification sur le don d’organes, notamment en consultant le Comité consultatif national d’éthique, institution à même de répondre à cette question et d’enrichir la réflexion des parlementaires ?
M. Jean-Louis Touraine, 
rapporteur
 La parole est à M. Arnaud Richard.
M. le président.
 Je veux remercier Jean-Louis Touraine qui, sans s’en rendre compte, va totalement dans mon sens. Notre amendement propose un vrai changement de paradigme. Jusqu’à présent, nous espérions que la personne émette un avis de son vivant. Puis, nous tentions de trouver une présomption plus ou moins efficiente.
M. Arnaud Richard.
Plutôt que de devoir trouver un faisceau de preuves à la mort de la personne, nous proposons que la personne s’exprime de son vivant. Tout le monde a une carte Vitale.

M. Dominique Tian.
 Mme Fraysse a fort justement posé la question de savoir pourquoi nous n’avions pas jusqu’à présent utilisé ce moyen. Cela aurait le mérite d’impliquer le médecin traitant, le médecin de famille, qui peut évoquer la chose, à plusieurs reprises. Au moment du renouvellement de la carte, il peut donner une information sur le sujet à nos concitoyens.
M. Arnaud Richard.
Cela éviterait, au moment du décès, de devoir chercher si le refus figure dans le registre national ou s’il s’agit plutôt de la position de la famille, voire du médecin. Pourquoi, depuis la loi Caillavet et alors que le nombre de dons n’est pas suffisant, n’inscrit-on pas cette information sur la carte Vitale ? Cela tient-il à une raison technique ? Le fait que l’Agence de la biomédecine gère le registre représente-t-il une contrainte ? On peut l’entendre.
Mais, je vous le dis en toute humilité, madame la ministre, c’est dommage. Car il s’agit un moyen qui ne braquerait personne. L’adoption de l’amendement du Gouvernement, qui est meilleur que celui de M. Touraine – pardon, cher collègue –, entraînera une évolution extrêmement brutale, même si Mme la ministre est dans son rôle lorsqu’elle annonce une conciliation – et c’est heureux. Nous sommes encore dans un pays de droit et avant de publier un décret sur un tel sujet, une conciliation est nécessaire.
Nous, ce que nous vous demandons, madame la ministre, c’est de pouvoir émettre un avis de son vivant et que celui-ci soit inscrit sur la carte Vitale, ce qui est faisable techniquement et ne coûte pas un sou. De plus, la demande devrait être renouvelée,

 Tout à fait.
M. Dominique Tian.
 Bref, nous inversons le paradigme. Plutôt que de trouver un avis au moment où la personne vient de décéder, avec le traumatisme que cela implique pour les proches, nous proposons que cela soit décidé du vivant de la personne.
M. Arnaud Richard.
 Sur un tel sujet, il est normal que vous soyez nombreux à vous exprimer. Je donnerai la parole encore à trois intervenants, puis nous passerons au vote.
M. le président.
La parole est à M. Gérard Sebaoun.
 En commission et encore jusqu’au début de nos débats, j’étais très favorable à la position de Jean-Louis Touraine. Le débat est extrêmement complexe, nos échanges en attestent. Et, Jean-Louis Touraine l’a rappelé, ce qui doit prévaloir, c’est l’avis que le défunt a donné de son vivant.
M. Gérard Sebaoun.
On ne peut pas présumer non plus que la parole de la famille doive faire l’objet d’une suspicion. On peut donc se trouver face à une véritable contradiction ou à un dilemme. Personne ne prélèvera un organe si la famille n’y consent pas.

M. Dominique Tian.
 C’est une réalité vécue par l’ensemble des équipes médicales. Quand on a dit cela, il ne doit demeurer aucune zone d’ombre, ni aucune suspicion sur quiconque. Je suis assez sensible à l’idée que Jean-Louis Touraine veuille préciser dans le cadre du décret l’essentiel de ce qui devra être dit, de qui dira quoi et à quel moment. Mais je suis aussi sensible à l’idée qu’à ce stade, nous avons besoin de ce délai de réflexion.
M. Gérard Sebaoun.
 La parole est à Mme Bernadette Laclais, rapporteure de la commission des affaires sociales.
M. le président.
Mme Bernadette Laclais, 
rapporteure de la commission des affaires sociales
Qu’il y ait besoin de temps, certainement. Mais je serais tentée de dire : pas trop de temps non plus. Beaucoup d’associations nous ont écrit pour dire que les patients attendaient et, certains étaient sûrs qu’ils n’auraient pas de greffon. Nous devons donc agir très rapidement.
Notre collègue Richard nous a expliqué qu’il fallait que ces données figurent sur la carte Vitale.
 Du vivant de la personne.
M. Arnaud Richard.
Mme Bernadette Laclais, 
rapporteure 
 Il n’est pas né.
M. Arnaud Richard.
Mme Bernadette Laclais, 
rapporteure 
 (Sourires.)
Ne faisons pas comme si nous n’avions pas adopté cette disposition hier.
 La parole est à Mme Dominique Orliac.
M. le président.
 Selon moi, et je me suis exprimée tout à l’heure, l’acceptation du don d’organes devrait figurer sur la carte Vitale ou dans le dossier médical partagé. Je rejoins vos propos, madame Laclais. Après vous avoir entendu, madame la ministre, je me rangerai à votre amendement. Vous avez indiqué qu’une concertation aurait lieu. On peut avancer dans ce débat avec beaucoup de sérénité et c’est ce que je souhaite.
Mme Dominique Orliac.
 La parole est à M. Arnaud Richard, pour dix secondes.
M. le président.
 C’est l’histoire d’un mec, il est mort.
M. Arnaud Richard.
 Je n’aurais pas dû vous donner la parole.
M. le président.
 Et on ne sait pas. On ne sait pas. J’aurais aimé que cet homme, qui avait un cœur gros comme ça, puisse le dire de son vivant.
M. Arnaud Richard.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

Au III de l’amendement n



 Cet amendement devient ainsi l’amendement n
M. le président.

Je mets aux voix l’amendement n

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Dominique Tian.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 Je me suis donné beaucoup de mal !
M. Dominique Tian.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure 
 (Sourires.)
Je rappelle simplement que cet article 47 est celui de l’

 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 


Sur ce sujet, certains ne voient que les risques liés à l’ouverture des données pour la vie privée. Pour notre part, nous voulons trouver un équilibre en indiquant que les données qui sont entièrement anonymes, c’est-à-dire qui ne font peser aucun risque sur la vie privée des personnes, doivent être ouvertes au public gratuitement et sans restrictions quant à leur réutilisation, tandis que celles qui présentent un risque de ré-identification doivent être mises à disposition de certaines personnes, associations, entreprises ou journalistes, mais dans un cadre garantissant la protection de la vie privée.
Ce cadre, si la CNIL l’autorise, est celui que propose l’article 47. Il faut en effet un avis de la CNIL et deux garanties sont apportées pour garantir la vie privée : un avis du comité d’expertise sur les aspects méthodologiques et des modalités de mise à disposition des données qui, dès lors qu’elles comportent un risque de ré-identification, doivent respecter un référentiel de sécurité garantissant leur confidentialité. Compte tenu de cet équilibre, que je souhaite pouvoir conserver, j’émets un avis défavorable sur l’amendement proposé.
 La parole est à Mme Hélène Geoffroy, rapporteure, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 La parole est à Mme Hélène Geoffroy, rapporteure, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 La parole est à Mme Dominique Orliac, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
Mme Dominique Orliac.
 La parole est à Mme Hélène Geoffroy, rapporteure, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Arnaud Robinet, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement tend à fixer dans la loi le rôle de la presse dans la libération des données de santé. Le travail des journalistes spécialisés en santé a permis, par le passé, de faire émerger certaines informations stratégiques sur notre système de santé, en particulier dans le domaine de la pharmacovigilance et de l’offre hospitalière dans les territoires. Il est donc nécessaire qu’ils accompagnent le processus d’ouverture des données, dans le respect, bien sûr, des principes liés à la protection des données personnelles et dans un cadre qui privilégie la liberté d’informer comme le progrès thérapeutique, et non l’usage à des fins commerciales. Or la rédaction actuelle de l’article, par le contrôle et les contraintes qu’il implique pour la presse, tend à exclure cette dernière de la démocratie sanitaire.
M. Arnaud Robinet.
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine, 

L’amendement du Gouvernement vise à ajouter à la liste des catégories d’acteurs ayant accès aux données de santé les organismes de presse, afin de les rassurer. La rédaction proposée par le Gouvernement est légistiquement de meilleure qualité. L’avis du Gouvernement est donc défavorable à l’amendement de M. Robinet, au profit de celui-ci.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
L’amendement du Gouvernement n’ayant pas été vu en commission, j’émets à son égard, à titre personnel, un avis favorable. Je préfère en effet le terme d’« organismes de presse » à celui d’« entreprises de presse » que propose M. Robinet, les deux amendements visant, je suppose, le même enjeu : rassurer les journalistes quant à l’accès qu’ils auront aux données de santé, moyennant des dispositions qui ne sont pas destinées à empêcher l’information, mais simplement à s’assurer des conditions de cet accès.
 La parole est à Mme Dominique Orliac, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’objectif du système national des données de santé – SNDS – doit être de permettre l’appareillement de données de santé dans les finalités prévues au présent article, et non pas de constituer, avec tous les dangers que cela comporte, une méga-base de données.
Mme Dominique Orliac.
Cet article suscite de nombreux débats, des craintes et des espoirs. Il fait l’objet de nombreuses concertations, compte tenu de ses enjeux, et cristallise de nombreuses tensions, car il se situe au carrefour de nombreuses libertés : d’abord, la liberté des chercheurs de faire avancer la science – et nous avons besoin de ces progrès –, mais aussi et surtout la liberté des patients, qui doivent aujourd’hui avoir la certitude que jamais les moyens techniques de demain ne permettront de remettre un nom sur les données anonymes. Il y va du respect fondamental des libertés individuelles, de la protection de la vie privée et du secret médical.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
J’ajoute que nous ne sommes pas en train de faire, comme j’ai pu l’entendre dire lors des auditions, du « 

 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 Je suis saisi des amendements rédactionnels n
M. le président.

 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Arnaud Robinet, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement tend à faire préciser dans la loi la participation des fédérations d’organismes complémentaires d’assurance maladie. La notion d’« organisation représentative » risque en effet, dans une interprétation rigoureuse, d’exclure ces organismes, pourtant essentiels dans l’exploitation des données de santé.
M. Arnaud Robinet.
 La parole est à Mme Annie Le Houerou, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement, qui rejoint celui de M. Robinet, tend à proposer le remplacement des mots : « organisations représentatives » par les mots : « représentants », afin de permettre aux organisations complémentaires de l’assurance maladie de pouvoir être également représentées dans le SNDS.
Mme Annie Le Houerou.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à Mme Dominique Orliac, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 La traçabilité des accès à l’historique des remboursements aurait dû constituer un préalable indispensable à la mise en œuvre de la consultation de la base de données médicales et à sa généralisation, et il est impératif que les bénéficiaires de l’assurance maladie puissent y avoir accès.
Mme Dominique Orliac.
Or, le code de la Sécurité sociale évoque uniquement un droit d’accès aux données à caractère personnel contenues dans le serveur. Cet accès doit s’étendre à la possibilité pour chaque bénéficiaire de l’assurance maladie de savoir qui a consulté le web médecin, et à quel moment. Cette demande conserve toute sa pertinence après les intrusions dans les systèmes informatiques de l’assurance maladie.
Seule cette faculté garantirait à chaque patient le respect effectif de la confidentialité des données figurant sur le web médecin, ainsi que le respect des procédures mises en place et de l’interdiction faite par la loi aux médecins qui ne délivrent pas de soins, en particulier les médecins des compagnies d’assurances, d’accéder à ces données.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à Mme Dominique Orliac.
M. le président.
 J’entends bien vos arguments, mais je maintiendrai mon amendement. Au demeurant, j’ai déjà largement parlé du dossier médical partagé et je vous le rappellerai au moins par deux fois tout à l’heure.
Mme Dominique Orliac.
 Ça n’a pas de rapport !
M. Gérard Bapt.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Par la présente loi, il est demandé aux organismes d’assurance maladie complémentaire de contribuer au système national des données de santé par un échantillon de données de remboursement des contrats complémentaire santé. Il s’agit là de données privées, donc soumises au secret commercial et industriel. Dans ce contexte, il paraît impératif que des conditions d’accès spécifiques à ces données soient prévues.
M. Dominique Tian.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président.
 Je retire l’amendement.
M. Dominique Tian.
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à M. Arnaud Robinet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je propose, par cet amendement, de favoriser le développement des études et des évaluations destinées à améliorer la prise en charge des patients et à les informer sur les parcours de soins vertueux, afin d’orienter l’utilisation du système national des données de santé vers la responsabilisation des patients et la maîtrise des dépenses.
M. Arnaud Robinet.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure

 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Arnaud Robinet, pour soutenir l’amendement n

 Les unions régionales de professionnels de santé ont à l’heure actuelle un accès direct au système national d’information inter-régimes de l’assurance maladie. Elles doivent, au même titre que les agences régionales de santé, avoir un accès privilégié aux données de santé. Elles ont également toute leur place dans la gouvernance de l’Institut des données de santé, qui est un groupement d’intérêt public.
M. Arnaud Robinet.
Par ailleurs, le système national des données de santé doit clairement avoir pour finalité de contribuer à l’information individuelle des professionnels de santé et des structures qui les représentent sur leur activité, notamment sur les objectifs fixés dans un cadre conventionnel, et celle de leurs professions.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Dominique Tian.
 Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements en discussion commune ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
Ces amendements sont donc satisfaits : à moins qu’ils ne soient retirés, l’avis de la commission est défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 Vous retirez votre amendement, monsieur Robinet ?
M. le président.
 Oui, monsieur le président.
M. Arnaud Robinet.
 Vous aussi, monsieur Tian ?
M. le président.
 Oui, monsieur le président.
M. Dominique Tian.
 La parole est à Mme la rapporteure, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Dominique Tian.
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine, 

 Les amendements n
M. le président.

 La parole est à M. Arnaud Robinet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement vise à étendre les études et les évaluations et travaux à des motifs plus larges, dans l’esprit qui sied à la libération et à la transparence des données publiques.
M. Arnaud Robinet.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à M. Arnaud Robinet.
M. le président.
 Je retire l’amendement.
M. Arnaud Robinet.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n

 Pour que les échanges entre l’État et les fédérations se fondent sur des données partagées et disponibles au même moment, le présent amendement étend à ces organismes l’application de la procédure dérogatoire d’accès aux données prévue pour l’État, les établissements publics et les organismes chargés d’une mission de service public compétents.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Arnaud Robinet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement vise à étendre aux fédérations hospitalières représentatives l’application de la procédure dérogatoire d’accès aux données prévue pour l’État, les établissements publics et les organismes chargés d’une mission de service public compétents. L’objectif est d’améliorer le dialogue entre l’État et les établissements de santé en matière de données de santé, qui est déjà inscrit dans le présent article, mais qui nécessite d’être davantage facilité d’un point de vue opérationnel.
M. Arnaud Robinet.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
L’accès permanent à certaines catégories de données se justifie par l’exercice de missions de service public. Ces fédérations ne relèvent pas du décret prévu par cet alinéa. Bien entendu, elles auront accès aux données du SNDS issues du système d’information hospitalier, comme elles y ont accès aujourd’hui, sur la base d’une autorisation de la CNIL. Mais je pense que nous aurons l’occasion d’y revenir.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président.
 Arnaud Robinet et moi-même tenions à ajouter qu’il s’agit du service public de l’hospitalisation, c’est-à-dire, par définition, des gens qui soignent, qui opèrent, etc. Les fédérations hospitalières ont autant besoin des données que les autres,…
M. Dominique Tian.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 …et font partie du service public de l’hospitalisation. Il nous paraît donc normal qu’elles relèvent de la procédure dérogatoire d’accès aux données.
M. Dominique Tian.
 La parole est à Mme la rapporteure.
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 La parole est à M. Arnaud Robinet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je le retire, car il est satisfait par un amendement de Mme la rapporteure.
M. Arnaud Robinet.
 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet article crée un système national des données de santé, qui relie différentes bases de données médicales. Ces bases regroupent des informations issues notamment des feuilles de soins, des séjours hospitaliers et des complémentaires santé. L’accès aux données à caractère personnel est facilité pour les chercheurs, mais aussi pour les acteurs privés à but lucratif, tels que les entreprises de l’industrie pharmaceutique, ou les assurances.
Mme Jacqueline Fraysse.
Il est normal de répondre à la demande des chercheurs qui souhaitent que l’accès à ces données leur soit facilité, mais s’agissant des entreprises ou des assureurs privés, nous sommes très réservés. Ils pourront utiliser ces données à des fins dont je ne sais pas s’il faut les qualifier de « peu louables » – chacun est libre de juger quel adjectif convient le mieux. La loi leur ouvre deux possibilités d’accéder à ces données : un accès direct, si ces entreprises prouvent que leurs modalités d’accès sont telles qu’elles ne permettent ni de faire de la prospection commerciale, ni de modifier les contrats d’assurance ; un accès indirect, par le biais d’une recherche menée par un laboratoire ou un bureau d’études pour le compte de l’entreprise privée. Que les assureurs ou les entreprises pharmaceutiques puissent accéder directement aux données nous semble présenter un danger important ; et les mesures de protection prévues ne nous paraissent pas suffisantes pour éviter ce risque.
L’accès indirect à ces bases de données, par le biais d’un laboratoire ou d’un bureau d’études, est également risqué : il n’est pas aisé de garantir l’indépendance d’un tel organisme, lorsqu’il est rémunéré par une entreprise privée. Nous pensons donc qu’il faut trouver des solutions pour que ces études soient réalisées sans contact direct entre les entreprises et les laboratoires qui mènent les recherches. L’État pourrait peut-être jouer,

Nous pensons qu’il faut réfléchir encore à tout cela et, en attendant, ne pas ouvrir ces possibilités dans ces conditions. Cet amendement propose de supprimer les alinéas 42 à 49 pour écarter les cas qui nous paraissent insuffisamment sécurisés à ce stade.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
Je précise à nouveau qu’il convient de distinguer deux types de données : celles qui, bien qu’anonymisées, sont identifiantes ; et celles dont on considère qu’elles ne peuvent conduire à identifier des personnes. Les données du second type sont concernées par l’

D’autres filtres ont été prévus. Tout d’abord, il est interdit d’utiliser les données à des fins de prospection commerciale. Ensuite, des restrictions sont liées à la question des assurés. Tout cela rend le texte plus sûr. En outre, un comité d’expertise examinera la méthodologie utilisée par les organismes n’ayant pas un caractère public, ou ne menant pas une étude d’intérêt public. Enfin, l’institut devra rendre un avis sur ce caractère d’intérêt public.
Vous le voyez, il existe indiscutablement des filtres et les alinéas 42 à 49 encadrent les modalités d’accès. En rigidifiant le système, nous risquerions d’empêcher les études et les évaluations permettant de réelles avancées. Nous avons parlé des actions de groupe et du Mediator. Un travail fondé sur ces données de santé aurait peut-être pu permettre de détecter plus tôt les dysfonctionnements. C’est la raison pour laquelle la commission est défavorable à votre amendement.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à M. Gérard Bapt.
M. le président.
 Je tiens à dire à Mme Fraysse que cette base de données, qui rassemble les données du programme de médicalisation des systèmes d’information – le PMSI – et du système national d’information interrégimes de l’assurance maladie – le SNIIRAM –, est un trésor inestimable. Il doit servir non seulement à la pharmacovigilance, aux institutions publiques et aux agences qui auront un accès permanent à cette base, mais également à la croissance de l’économie. Au vu de la façon dont la CNAM a géré jusqu’à présent les données anonymisées, leur sécurisation ne fait aucun doute. Il n’y a eu ni signalement, ni plaintes, ni poursuites concernant une utilisation frauduleuse à des fins commerciales ou de
M. Gérard Bapt.

Mais il faut bien que ces entreprises profitent aussi de cette base de données, notamment lorsque des agences publiques leur demandent de réaliser des études, par exemple dans le cadre de la pharmacovigilance ou en vue de l’extension d’une AMM.
J’ai l’inquiétude inverse concernant les


 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.
M. le président.
 Je tiens à lever tout de suite les éventuelles ambiguïtés. Premièrement, il est bon d’ouvrir ces données. Je soutiens sans réserve cette démarche. Deuxièmement, il serait dommage de ne pas mettre ce trésor – pour reprendre le terme de M. Bapt – au service d’activités comme la recherche. Je défends la recherche publique avec beaucoup d’ardeur mais, bien évidemment, je sais aussi le rôle de la recherche privée. Je ne suis pas du tout hostile à ce que des laboratoires privés fassent de la recherche, y compris en utilisant ces données.
Mme Jacqueline Fraysse.
Mon inquiétude ne porte pas sur ce point, mais sur l’encadrement du dispositif. Mme la rapporteure a précisé les garde-fous. Je vois bien que des efforts importants ont été faits, et c’est heureux, pour encadrer le dispositif et prévenir les dérives. Pour autant, le sujet est tellement sensible qu’il est nécessaire d’avancer pas à pas. Par exemple, il est prévu que les entreprises privées aient accès à ces données par l’intermédiaire de laboratoires ou de bureaux d’études dès lors que ceux-ci présentent à la CNIL « un engagement de conformité à un référentiel incluant les critères d’expertise et d’indépendance ». Or je doute de cette « indépendance ». J’appelle donc à la prudence : il faut être attentif à ce que nous faisons dans ce domaine extrêmement sensible.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Dominique Tian.
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine, 

 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 C’est un amendement de repli, qui vise à supprimer seulement l’alinéa 43. Il s’agit au moins d’empêcher les entreprises et les assureurs d’avoir un accès direct aux données à caractère personnel. Je le répète, même s’il est impossible d’utiliser ces données à des fins de prospection commerciale, de modifications des contrats d’assurance, de modification des cotisations des primes d’assurance d’un individu ou d’un groupe d’individus – autant de garde-fous que nous apprécions –, nous ne voyons pas bien comment seront contrôlées ces interdictions. S’agissant d’un domaine extrêmement sensible, les garanties ne sont pas suffisantes. Évidemment, les assureurs seront désireux d’utiliser ces informations à des fins commerciales. Voilà pourquoi nous proposons de supprimer, à ce stade en tout cas, l’alinéa 43.
Mme Jacqueline Fraysse.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 La parole est à Mme Hélène Geoffroy, rapporteure, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il s’inscrit dans la même logique que les précédents. C’est un amendement de repli visant à sécuriser davantage l’accès indirect au système national des données de santé en réservant la possibilité de faire des recherches pour le compte d’entreprises privées aux seuls laboratoires publics. Certes, ces derniers ne sont pas à l’abri du risque de dérives, mais ils ont d’autres sources de revenus que les entreprises privées et ont donc davantage d’indépendance.
Mme Jacqueline Fraysse.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n


M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Arnaud Robinet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Arnaud Robinet.
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine, 

 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 La parole est à M. Arnaud Robinet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Certains organismes publics de santé comme l’Agence technique pour l’information sur l’hospitalisation sont déjà soumis à des règles strictes sur les intranets sécurisés et les systèmes qu’ils conçoivent, lesquels doivent éviter tout détournement des données de santé. Reconnus par les professions de santé, ces systèmes doivent être pris en considération car ils sont par nature plus protecteurs des données que les dispositifs d’exports de bases de données que la présente loi entend réguler. Il est donc proposé de distinguer leur rôle et leur action.
M. Arnaud Robinet.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à M. Arnaud Robinet.
M. le président.
 Je n’ai pas très bien compris les explications de Mme la rapporteure.
M. Arnaud Robinet.
 La parole est à Mme la rapporteure.
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure de la commission des affaires sociales
Votre amendement, lui, ne fait pas référence à ces alinéas, puisqu’il évoque un système d’information garantissant « le contrôle des droits d’accès et la traçabilité des traitements réalisés ». Il n’a pas sa place après l’alinéa 48. Voilà pourquoi je vous propose de retirer votre amendement. J’espère avoir été plus claire.
 La parole est à M. Arnaud Robinet.
M. le président.
 Vous m’avez convaincu, madame la rapporteure.
M. Arnaud Robinet.
 La parole est à Mme Hélène Geoffroy, rapporteure, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Les unions régionales de professionnels de santé, qui ont actuellement un accès direct au système national d’information inter-régimes de l’assurance maladie doivent, au même titre que les agences régionales de santé, avoir un accès privilégié aux données de santé.
M. Dominique Tian.
Par ailleurs, le système national des données de santé doit également clairement avoir pour finalité de contribuer à l’information individuelle des professionnels de santé et des structures qui les représentent, sur leur activité, et notamment sur les objectifs fixés dans le cadre conventionnel, et celle de leurs professions.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président.
 Je le retire.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Arnaud Robinet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Les unions régionales de professionnels de santé, qui ont directement accès au système national d’information inter-régimes de l’assurance maladie, doivent disposer d’un accès privilégié aux données de santé au même titre que les agences régionales de santé. Elles ont également toute leur place dans la gouvernance du groupement d’intérêt public qu’est l’Institut national des données de santé, l’INDS. Par ailleurs, le système national des données de santé, le SNDS, doit avoir clairement pour finalité de contribuer à l’information individuelle des professionnels de santé et des structures qui les représentent sur leur activité, notamment sur les objectifs fixés dans le cadre conventionnel, et celle de leurs professions.
M. Arnaud Robinet.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’organisme dont il est question à l’alinéa 53 sera le seul à détenir le dispositif permettant de ré-identifier les personnes à partir des données du système national de données. Il s’agit donc d’un échelon très sensible. En effet, avec les informations détenues par cet organisme, toutes les données sont directement identifiables, ce qui présente un risque très lourd. Ce type de travail, nous semble-t-il, ne peut être confié ni sous-traité à une entreprise privée. Afin d’accroître la sécurité et la transparence, nous souhaitons que cet organisme soit public. C’est pourquoi nous proposons, par cet amendement, d’ajouter, à l’alinéa 53, le mot : « public » après le mot : « organisme ».
Mme Jacqueline Fraysse.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.
M. le président.
 Je n’ai rien contre La Poste ni l’Imprimerie nationale qui sont en effet de grands services, dont je regrette qu’ils ne soient plus publics. Peut-être peut-on ajouter : « à l’exception de La Poste et de l’Imprimerie nationale » ! Plus sérieusement, ma préoccupation est moins d’éliminer La Poste ou l’Imprimerie nationale, dont je répète que j’ai de l’estime pour leurs activités, que d’écarter le risque que des entreprises privées utilisent les données à des fins lucratives. Ce sont des données très sensibles car elles permettent de ré-identifier les personnes. C’est pourquoi je tiens à ce que seuls des organismes publics traitent ces dossiers. Tant pis pour La Poste et l’Imprimerie nationale.
Mme Jacqueline Fraysse.
 La parole est à Mme Hélène Geoffroy, rapporteure, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 La parole est à M. Arnaud Robinet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Arnaud Robinet.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’INDS sera amené à se prononcer sur le caractère d’intérêt public d’une recherche, en particulier si elle est commandée par une entreprise privée. Si la composition de l’INDS est élargie aux utilisateurs privés des données sans davantage de précision, cela permettra potentiellement aux industries pharmaceutiques et aux entreprises privées de se prononcer sur l’intérêt public d’une recherche, ce qui pose un problème de conflits d’intérêts. À titre d’exemple, un des membres de l’INDS pourrait être amené à se prononcer sur l’intérêt public de la recherche que mène une entreprise concurrente de la sienne ou au contraire dont il est très proche. Nous ouvrons là une possibilité supplémentaire de conflit d’intérêts. Il ne nous paraît pas souhaitable que ces acteurs soient décisionnaires sur des sujets d’intérêt public. Tel est le sens de cet amendement.
Mme Jacqueline Fraysse.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Le présent amendement vise à conforter le rôle de l’INDS dans l’accès à des données de santé de qualité, conformément aux conclusions de la commission précitée. Il propose de définir précisément les missions de supervision du dispositif d’ouverture des données de santé et d’autorisation d’accès à ces données confiées à l’INDS, dont il s’agit de conforter le rôle.
M. Dominique Tian.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Dominique Tian.
 La parole est à Mme Hélène Geoffroy, rapporteure, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il propose d’insérer après l’alinéa 77 l’alinéa suivant : « 6° D’engager les travaux nécessaires à une plus grande information du public sur les tarifs et les indicateurs de qualité des offreurs de soins et des prestations de santé ».
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Arnaud Robinet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il vise à préciser les responsabilités respectives des services médico-administratifs et de l’assurance maladie mieux que la loi ne le fait actuellement.
M. Arnaud Robinet.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il propose d’insérer, après l’alinéa 89, un alinéa complétant l’article L. 163-4-3 du code de la sécurité sociale par la phrase suivante : « Les assurés sociaux ont accès à ces données, ainsi qu’à l’historique permettant d’identifier les médecins qui ont consulté leur relevé ».
M. Dominique Tian.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à Mme Hélène Geoffroy, rapporteure, pour les soutenir.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il vise à ajouter, dans la première phrase de l’alinéa 99, après le mot : « médico-sociaux », les mots : « sous réserve d’en avoir assuré l’interopérabilité selon des modalités définies par décret ». L’article 47 présente un intérêt seulement si on peut partager les données figurant dans le dossier.
M. Gilles Lurton.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 La parole est à M. Arnaud Robinet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement vise à maintenir les garanties relatives au droit au respect de la vie privée des personnes hospitalisées figurant à l’article L. 1435-6 actuellement en vigueur et dans la loi n
M. Arnaud Robinet.

 La parole est à Mme Hélène Geoffroy, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 La parole est à Mme Hélène Geoffroy, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 La parole est à Mme Hélène Geoffroy, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Arnaud Robinet, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
M. Arnaud Robinet.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Dominique Tian.
 La parole est à Mme Hélène Geoffroy, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure 

L’avis systématique de la CNIL n’étant pas toujours nécessaire, cet amendement vise à permettre un contrôle
 a posteriori
Cet amendement apporte en outre une modification rédactionnelle.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 


 La parole est à Mme Hélène Geoffroy, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 La parole est à Mme Hélène Geoffroy, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 La parole est à Mme Hélène Geoffroy, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Arnaud Robinet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Arnaud Robinet.
 Quel est l’avis de la commission sur ces amendements ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président.
 Nous voulons bien gagner du temps. Encore faudrait-il qu’on nous réponde. Il s’agit tout de même de l’autorisation de la CNIL et nous voulons être sûrs que l’intérêt public n’exclut pas le secteur privé.
M. Dominique Tian.
 La parole est à Mme la rapporteure.
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
Nous parlons donc bien de recherches à caractère d’intérêt public, ce qui n’est pas tout à fait la même chose que des recherches menées par des organismes qui seraient publics.
Je précise qu’à chaque fois, l’on regarde la finalité de la recherche et la méthodologie qui est utilisée. On peut donc avoir pour un même organisme des réponses différentes, considérer dans un cas que la recherche est d’intérêt public et, dans d’autres, pour le même organisme, qu’elle ne l’est pas.
Vous voyez que cela laisse un champ très ouvert et je pense donc que, de fait, vos amendements sont satisfaits.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 Retirez-vous votre amendement, monsieur Tian ?
M. le président.

M. Dominique Tian.
 Monsieur Robinet ?
M. le président.

M. Arnaud Robinet.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Arnaud Robinet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Arnaud Robinet.
 Quel est l’avis de la commission sur ces amendements ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure

M. Dominique Tian
 Nous les retirons.
M. Arnaud Robinet.
 Êtes-vous également convaincu pour l’amendement n
M. le président.

 Je suis convaincu et, surtout, rassuré.
M. Arnaud Robinet.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine, 

 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement vise à conforter le rôle de l’INDS. Il propose de rendre obligatoire sa consultation dans la procédure d’autorisation par la CNIL des traitements de données à caractère personnel ayant une finalité d’intérêt général de recherche, d’étude ou d’évaluation.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Arnaud Robinet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Arnaud Robinet.
 Quel est l’avis de la commission sur ces amendements ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
L’avis de l’INDS peut être déjà sollicité par la CNIL et proposé par l’INDS lui-même.
 La parole est à Mme Hélène Geoffroy, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 La parole est à Mme Hélène Geoffroy, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 La parole est à M. Arnaud Robinet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 La loi informatique et libertés prévoit que la CNIL recueille, avant l’autorisation des traitements de recherche, l’avis du comité d’expertise chargé de rendre un avis sur les données recueillies au regard de la finalité du traitement, de son intérêt scientifique et de la méthodologie.
M. Arnaud Robinet.
Il convient de prévoir que le silence du comité consultatif dans le délai qui lui est imparti pour statuer vaut avis favorable. À défaut, les délais dans lesquels les recherches pourront être autorisées risquent d’être considérablement rallongés, au détriment de la réalisation d’essais cliniques en France.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure

M. Arnaud Robinet.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure 
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 Je remercie Mme la rapporteure et Mme la ministre.
M. Arnaud Robinet.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Arnaud Robinet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Arnaud Robinet.
 Quel est l’avis de la commission sur ces amendements ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 (Sourires) –
L’amendement déposé par le Gouvernement que nous allons examiner juste après les vôtres pourra répondre à vos inquiétudes. Je vous demande donc de les retirer. Sinon, j’y serai défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 Êtes-vous convaincu, monsieur Tian ?
M. le président.

M. Dominique Tian.
 Monsieur Robinet ?
M. le président.

M. Arnaud Robinet.
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine, 

 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Gérard Bapt, pour soutenir l’amendement n

 Nous souhaitons que les journalistes, eux non plus, ne soient pas retardés lorsqu’ils souhaitent accéder à des données en exerçant leur activité à titre professionnel et dans le respect des règles déontologiques de cette profession, et donc que la CNIL statue dans ce cas sans avis préalable du comité d’expertise et de l’INDS.
M. Gérard Bapt.
De nombreuses inquiétudes ont été exprimées par certains journalistes, notamment l’AJIS, l’Association des journalistes de l’information sociale.
 La parole est à M. Arnaud Robinet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Arnaud Robinet.
 Quel est l’avis de la commission sur ces amendements ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
Il me semble que les différents amendements que nous avons adoptés en commission et en séance lèvent les dernières interrogations. Le Gouvernement a notamment proposé un amendement permettant aux organismes de presse de bel et bien accéder à des données, et à plus de données que précédemment, puisque d’autres bases de données que celles du PMSI sont désormais ouvertes.
J’ai également proposé dans l’amendement n

Compte tenu de tous ces enrichissements de l’article, je vous suggère, mes chers collègues, de retirer vos amendements.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à M. Gérard Bapt.
M. le président.
 Si M. Robinet est d’accord, nous pouvons faire un front commun et retirer nos amendements au vu des explications qui, je pense, auront rassuré non pas les députés que nous sommes mais les journalistes, qui, on le sait, sont indispensables à notre vie démocratique, y compris à l’information en matière sociale et de santé.
M. Gérard Bapt.
La section spéciale du comité des expertises pourra effectivement répondre rapidement à leurs demandes, sachant que, jusqu’à maintenant, il n’y a jamais eu ni problème ni incident avec l’exploitation par un journaliste de la base de données.
 Monsieur Robinet ?…
M. le président.
 J’accepte le front commun proposé par M. Bapt ! Je retire mon amendement.
M. Arnaud Robinet.
 La parole est à Mme Hélène Geoffroy, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 Vous gardez la parole, madame Geoffroy, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 Madame Geoffroy, pour l’amendement n
M. le président.

Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 L’amendement n
M. le président.

Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 Nous en venons à l’amendement n
M. le président.

Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 Vous pouvez présenter l’amendement n
M. le président.

Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Arnaud Robinet, inscrit sur l’article.
M. le président.
 L’article 48 réforme la représentativité syndicale à l’hôpital, mais il oublie totalement la spécificité de la représentation des internes. En effet, bien qu’ils soient considérés comme des personnels médicaux, ils sont encore en formation. Les particularités de leur statut, le caractère par nature temporaire de leur fonction et leur double rattachement aux ministères de la santé et de l’enseignement supérieur impliquent de les traiter différemment des autres personnels de santé sur la question de la représentativité. C’est d’ailleurs ce que demandent les internes.
M. Arnaud Robinet.
La situation actuelle est satisfaisante. Le taux d’adhésion à leurs syndicats est très important. Or, la rédaction de cet article laisse penser que vous souhaitez diluer leur représentation, ce qui les empêchera de défendre leurs spécificités. Les syndicats ne cessent de réclamer une concertation. Il ne me semble pas trop tard pour engager le dialogue avec les internes de manière à ce que la représentativité de leurs syndicats prenne en compte les spécificités de leur statut.
 Vous gardez la parole, monsieur Robinet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Pour les 59 000 médecins exerçant à temps plein ou à temps partiel dans les établissements publics de santé, le respect de la déontologie médicale, et plus particulièrement de l’indépendance professionnelle, est une attente forte. La présence du Conseil national de l’ordre des médecins dans l’instance créée par la loi témoignera de l’importance que le Parlement donne au respect de la déontologie médicale dans les établissements publics de santé. Le Conseil national de l’ordre des médecins était déjà présent dans le Conseil supérieur des hôpitaux, auquel le présent conseil supérieur se substitue.
M. Arnaud Robinet.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 Je suis saisi de plusieurs amendements portant article additionnel après l’article 48.
M. le président.
La parole est à Mme Annie Le Houerou, pour soutenir l’amendement n

 Le III de l’article 23 de la loi HPST du 21 juillet 2009 dispose : « Dans un délai de trois ans à compter de l’entrée en vigueur de la présente loi, les syndicats interhospitaliers sont transformés, sans dissolution ni création d’une personne morale nouvelle, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’État, soit en communauté hospitalière de territoire, soit en groupement de coopération sanitaire, soit en groupement d’intérêt public. »
Mme Annie Le Houerou.
Or, dans le cadre de la réglementation en vigueur, ni les GIP ni les GCS ne peuvent être employeur direct de personnel fonctionnaire, au contraire des syndicats interhospitaliers actuellement. Cette impossibilité risque de remettre en cause le fonctionnement de ces structures qui se sont construites sur des logiques de métier, qui sont bien souvent celles de la logistique hospitalière et médico-sociale – notamment la blanchisserie, la restauration, ou encore la gestion des déchets d’activités de soins à risques infectieux, les DASRI –, en employant du personnel fonctionnaire géré directement.
Si l’on prend l’exemple du syndicat interhospitalier de logistique du golfe du Morbihan – le SILGOM –, il s’agit de muter plus de 150 fonctionnaires vers un ou plusieurs établissements adhérents, qui ensuite les mettront à disposition du SILGOM. Les agents conservent leur statut de fonctionnaires, mais n’auront plus de lien direct avec la structure dans laquelle ils exercent leur activité. La gestion de leurs carrières se fera dorénavant en dehors du SILGOM, avec parfois l’application de règles différentes selon l’établissement de rattachement. Le management et la gestion s’en trouvent complètement bouleversés, de même que la réactivité et le circuit court, que permet le lien direct, seront remis en cause.
Le présent amendement vise donc à permettre de constituer un cadre d’extinction pour les fonctionnaires recrutés avant la transformation des syndicats interhospitaliers en GCS ou GIP afin d’éviter de casser l’esprit d’entreprise de secteur public de ces structures.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure


Il convient donc de savoir de quelle situation relève le syndicat auquel vous faites référence. Je vous propose de retirer votre amendement, en considérant qu’il faut mieux préciser le cas dans lequel nous nous trouvons, car il est peut-être déjà réglé de fait.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 Retirez-vous votre amendement, madame Le Houerou ?
M. le président.
 Oui, monsieur le président, je le retire.
Mme Annie Le Houerou.
 Vous gardez la parole, madame Le Houerou, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 C’est un amendement de repli, qui visait à la remise d’un rapport destiné à faire le bilan de la situation de ces personnels fonctionnaires.
Mme Annie Le Houerou.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 Retirez-vous votre amendement, madame Le Houerou ?
M. le président.
 Oui, monsieur le président, je le retire.
Mme Annie Le Houerou.
 La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président.
 Je vous demande une suspension de séance, monsieur le président, car M. Robinet souhaite s’arrêter quelques instants avant que nous n’abordions l’article 49.
M. Dominique Tian.
 La séance est suspendue.
M. le président.
 La séance est reprise.
M. le président.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il vise à supprimer les alinéas 30 et 31. En effet, malgré la prévision de précisions réglementaires pour tenir compte de la nature juridique des établissements de santé précités, cette disposition est incompatible avec la liberté d’organisation de la gouvernance des personnes morales gestionnaires des établissements de santé à but lucratif, qui sont des entreprises. Je rappelle qu’il s’agit de placer des usagers dans les conseils d’administration et dans les organes de direction d’établissements privés. C’est quasiment impossible à organiser et cela aurait pour conséquence de les exclure de la participation au service public hospitalier. Je pense que ce n’était bien entendu pas l’idée des rédacteurs du projet de loi.
M. Dominique Tian.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président.
 Je souligne que l’alinéa 31 prévoit la présence d’usagers dans les conseils d’administration, lesquels ont pour fonction de prendre des décisions de gestion. Cela pose donc à la fois des problèmes de confidentialité et d’organisation de l’entreprise. Les usagers n’ont rien à faire dans les organes de direction d’une entreprise privée.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Puisque les usagers seront bien présents, l’alinéa 31 prévoit qu’un décret organise leur représentation dans les établissements de santé privés assurant le service public hospitalier. Il conviendrait que ces dispositions fassent expressément référence à la notion d’« associations agréées » figurant à l’article L. 1114-1 du code de la santé publique.
M. Gilles Lurton.
 Vous avez parfaitement raison !
M. Philippe Vitel.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 (Sourires.)
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 Je vous remercie, madame la rapporteure, madame la ministre, pour votre avis favorable. À titre personnel, je n’étais pas choqué par la présence d’usagers puisqu’ils sont déjà présents dans beaucoup de conseils de surveillance, notamment dans le secteur public.
M. Gilles Lurton.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n


M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Philippe Vitel, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Philippe Vitel.
 La parole est à Mme Dominique Orliac, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet article organise une distinction entre établissements privés à but lucratif et établissements privés à but non lucratif au niveau de la représentation et de l’expression médicale, distinction qui répond à des organisations différentes du fait de la présence majoritaire de professionnels libéraux dans le secteur lucratif, tandis que le secteur privé à but non lucratif est plutôt marqué par un exercice médical salarié. Il est ainsi prévu que, dans les établissements privés à but non lucratif, les praticiens désignent une commission médicale d’établissement.
Mme Dominique Orliac.
Cet amendement vise à mettre en cohérence la rédaction de l’article 49 avec, d’une part, l’intention qui a présidé à cette distinction entre conférence et commission médicale d’établissement, et, d’autre part, avec la rédaction de l’article 26, qui prévoit que la demande d’habilitation de l’établissement de santé privé à assurer le service public hospitalier est soumise à l’avis de la conférence médicale d’établissement.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 Madame Orliac, retirez-vous votre amendement ?
M. le président.
 Non, monsieur le président.
Mme Dominique Orliac.
 Je suis saisi de plusieurs amendements portant article additionnel après l’article 49.
M. le président.
La parole est à M. Arnaud Robinet, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement vise à offrir aux médecins hospitaliers, publics et privés, des perspectives de carrières sécurisées, et garantit un traitement équitable entre les établissements de santé publics et privés. La possibilité offerte à tout médecin de passer d’un exercice libéral en clinique à un exercice hospitalier et réciproquement ne peut que contribuer à faciliter le décloisonnement ville-hôpital et ouvrir la voie à une coopération enrichie par une connaissance réciproque des deux modes d’exercice. L’interdiction de rétablissement, même si elle a été rarement mise en œuvre, a eu un effet contre-productif : par précaution, des médecins hospitaliers ont démissionné de leurs fonctions avant l’échéance des cinq ans prévue par l’article L. 6152-5-1 et de jeunes médecins hésitent à s’engager dans un exercice hospitalier public dont ils ne pourraient plus sortir. L’amendement vise donc à considérer comme nul tout clause interdisant le rétablissement.
M. Arnaud Robinet.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Hélène Geoffroy, 
rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à M. Gérard Sebaoun.
M. le président.
 Il me semble qu’une disposition que nous avons adoptée après l’article 34 rend sans objet l’amendement de M. Robinet, puisque de nouvelles obligations ont été créées pour qu’un praticien démissionnaire s’installe dans le cadre nouvellement établi par la loi.
M. Gérard Sebaoun.
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine, 


 Je suis saisi de plusieurs amendements portant article additionnel avant l’article 50.
M. le président.
La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n

Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à M. Richard Ferrand, rapporteur de la commission des affaires sociales, pour donner l’avis de la commission.
M. le président.
M. Richard Ferrand, 
rapporteur de la commission des affaires sociales
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine, 

 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Richard Ferrand, 
rapporteur
 Je suis saisi d’un amendement, n
M. le président.

La parole est à M. Dominique Tian, pour le soutenir.
 L’amendement, corédigé avec M. Accoyer, propose en effet de supprimer cet article parce que celui-ci prévoit de donner l’autorisation au Gouvernement de légiférer par ordonnances, ce qui ne permet pas à l’Assemblée de remplir son rôle. Nous sommes contre les ordonnances depuis toujours.
M. Dominique Tian.

M. Gérard Bapt.
 Depuis le début de la législature en tout cas !
Un député du groupe SRC .
 (Sourires.)
 Disons depuis le début de la soirée !
M. Dominique Tian.
 (Sourires.)
 M. Accoyer suggère donc de supprimer cet article et de laisser l’Assemblée nationale faire son travail, comme il se doit.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Richard Ferrand, 
rapporteur
L’enjeu, selon le Conseil constitutionnel, est que le Parlement soit suffisamment éclairé avant de se dessaisir de sa compétence. C’est pourquoi, monsieur Tian, nous ferons tout pour essayer de vous éclairer afin que nous puissions nous dessaisir de cette compétence en connaissance de cause.
 (Sourires.)
 Les amendements n
M. le président.

M. Richard Ferrand, 
rapporteur
 Je suis saisi d’un amendement, n
M. le président.

La parole est à Mme la ministre, pour le soutenir.
Mme Marisol Touraine, 

 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Richard Ferrand, 
rapporteur
Cet amendement est tellement logique que l’on peine à comprendre pourquoi ce n’est pas d’ores et déjà l’état du droit !
Avis bien évidemment favorable.
 La parole est à M. Richard Ferrand, rapporteur, qui souhaite s’exprimer sur l’article 51.
M. le président.
M. Richard Ferrand, 
rapporteur
Je veux évoquer plus particulièrement l’alinéa 32, qui se propose de clarifier et d’adapter les dispositions relatives aux conditions de création, de gestion, d’organisation et de fonctionnement des centres de santé.
Dans un rapport de juillet 2013, l’Inspection générale des affaires sociales – l’IGAS – soulignait avec force l’utilité sanitaire et sociale des centres de santé, qui assurent une offre de soins précieuse, notamment dans les quartiers à faible densité de professionnels libéraux, et qui répondent aux préoccupations financières d’accès aux soins. Ce même rapport constatait aussi la fragilité financière de ces centres, due à la non-adaptation de leurs modes de financement. Cette fragilité financière a longtemps été masquée par le versement de subventions par les gestionnaires, permettant le bouclage des budgets. Utilité sociale forte, fragilité financière : voilà un hiatus auquel les pouvoirs publics se doivent de remédier.
Le premier enjeu de l’ordonnance est un enjeu de définition. Qu’est-ce qu’un centre de santé ? Chacun sait qu’avec la qualification juridique vont non seulement la reconnaissance, mais aussi et surtout les obligations – modes de gestion, accès aux soins pour tous – et les financements afférents. Or force est de constater que le statut de centre de santé est aujourd’hui revendiqué par de nombreuses structures, extrêmement variées, dont on ne peut pas dire que les caractéristiques correspondent aux centres de santé que l’on pourrait qualifier d’historiques.
Ainsi, le rapport évoqué – comme quoi il est des rapports qu’il est utile de lire…
 (Sourires) –
De ce fait, il faudra que vous donniez dans l’ordonnance une définition précise du centre de santé, madame la ministre.
 Il serait temps de conclure, monsieur le rapporteur.
M. le président.
M. Richard Ferrand, 
rapporteur 
 (Sourires.)
 Ah non, il y en a d’autres !
M. Gérard Bapt.
 Vous en êtes à trois minutes, monsieur le rapporteur…
M. le président.
M. Richard Ferrand, 
rapporteur 
Vous envisagez, madame la ministre, de refondre l’article en question. Il serait utile, avant que la représentation nationale ne se dessaisisse de sa compétence, que vous nous éclairiez sur votre volonté, que vous nous donniez votre vision de la redéfinition des centres de santé et que vous nous disiez si vous tiendrez ou non compte de la distinction que je suggère. Au besoin, je tiens à votre disposition la liste baroque desdits « centres de santé » !
 Je vous indique, monsieur Ferrand, que l’importance des sujets que vous avez évoqués m’a conduit à vous accorder le double du temps de parole prévu par le règlement.
M. le président.
M. Richard Ferrand, 
rapporteur
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à M. Richard Ferrand, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Richard Ferrand, 
rapporteur
 La parole est à M. Richard Ferrand, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Richard Ferrand, 
rapporteur
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine, 

 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Richard Ferrand, 
rapporteur
 La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président.
 Si Marie-Arlette Carlotti en est d’accord, je dirai au nom des élus de la ville de Marseille que nous sommes très heureux. Il s’agit certes d’un petit amendement, qui était attendu, mais c’est l’occasion pour le Gouvernement de montrer son attachement au bataillon des marins-pompiers de Marseille et à la brigade de sapeurs-pompiers de Paris, unités qui avaient été parfois menacées par le passé et dont on avait du mal à savoir quel avenir leur serait réservé. En réalité, il s’agit de services de l’État, de militaires qui accomplissent une mission de service public ; à Marseille, les marins pompiers le font en parfait accord avec le SDIS des Bouches-du-Rhône. Il nous est agréable de noter que le Gouvernement se préoccupe d’améliorer les conditions d’exercice de ce bataillon des marins-pompiers auquel nous sommes, Marie-Arlette Carlotti et moi-même, très attachés.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Richard Ferrand, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Richard Ferrand, 
rapporteur
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine, 

 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Richard Ferrand, 
rapporteur
 Les amendements n
M. le président.

M. Richard Ferrand, 
rapporteur
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

L’amendement n


La parole est à M. Gérard Bapt, pour soutenir l’amendement n

 L’alinéa 20 concerne l’hébergement des données de santé. L’amendement n
M. Gérard Bapt.

En outre, il s’agit de donner valeur probante à des données de santé émises nativement sous forme numérique.
À l’occasion de l’examen de l’article 47, nous avons longuement discuté des problèmes de sécurité des données hébergées par le système national des données de santé. Il conviendrait de renforcer aussi la sécurité des données de santé hébergées par divers acteurs de santé. J’en prendrai deux exemples récents. Chez Labio, un piratage a donné lieu à un chantage avec demande de versement de 15 000 euros, refusé par le laboratoire ; les hackers ont diffusé sur internet les données de ce laboratoire. Quant à l’IRM de Michael Schumacher, hospitalisé à Grenoble, elle a été consultée à quatre-vingt-trois reprises, sans possibilité de traçabilité.
Il serait temps de veiller à ce que les données de santé soient bien protégées, afin que la confiance règne lorsque seront mises en œuvre les multiples bases d’interopérabilité nécessaires pour le déploiement du DMP – le dossier médical personnalisé – et l’accès au DPI – dossier patient informatisé – des systèmes hospitaliers.
 La parole est à Mme Bernadette Laclais, pour soutenir le sous-amendement n
M. le président.

Mme Bernadette Laclais, 
rapporteure
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Richard Ferrand, 
rapporteur

 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 



 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je voulais juste signaler que M. Accoyer avait déposé le même amendement que M. Bapt. C’est en quelque sorte un projet commun.
M. Dominique Tian.
L’amendement n

 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Richard Ferrand, 
rapporteur

L’amendement n

 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine, 

 Monsieur Ferrand, les amendements n
M. le président.

 En effet, monsieur le président.
M. Richard Ferrand.
 La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il s’agit de rédiger ainsi l’alinéa 28 : « 1° Harmoniser les modalités de contractualisation et d’autorisation entre les agences régionales de santé et les établissements de santé et les structures de coopération afin d’assurer une plus grande cohérence avec les projets régionaux de santé, et rendre plus transparente la procédure d’octroi des autorisations des activités de soins et d’équipements matériels lourds ; ».
M. Dominique Tian.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Richard Ferrand, 
rapporteur
Je vous propose donc d’en rester au texte de la commission, d’autant que je proposerai moi-même dans quelques instants un amendement qui vise à préciser le champ d’habilitation afin que soit prise en compte la durée des autorisations.
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine, 

L’objectif visé est de faciliter les démarches des professionnels en simplifiant les procédures entre l’ARS et les caisses primaires d’assurance maladie. Il s’agit par ailleurs de recentrer l’intervention de l’agence régionale de santé sur une fonction plus stratégique de régulation de l’offre de transport sanitaire. Enfin, il s’agit de renforcer la fonction de contrôle exercée par l’ARS en passant d’un contrôle

 a posteriori
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Richard Ferrand, 
rapporteur
 Si c’est une proposition de M. Morange, nous ne pouvons que nous y rallier !
M. Dominique Tian.
 (Sourires.)
M. Richard Ferrand, 
rapporteur 
La commission est donc favorable à cet amendement.
 La parole est à M. Richard Ferrand, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Richard Ferrand, 
rapporteur
Le présent amendement se contente de préciser que l’ordonnance aura vocation à intégrer la révision des durées d’autorisation. Il précise également que l’allégement des procédures devra notamment concerner les opérations de renouvellement, de transfert ou de cession d’autorisation, complexes en l’état des procédures.
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine, 

 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Richard Ferrand, 
rapporteur
 Je suis saisi de plusieurs amendements portant article additionnel après l’article 51.
M. le président.
La parole est à M. Gérard Sebaoun, pour soutenir l’amendement n

 C’est un amendement que je présente avec Jean-Pierre Blazy, député-maire de Gonesse. L’idée nous en est venue après une discussion sur la fermeture brutale d’une pharmacie au cœur de la ville de Gonesse. Nous nous sommes aperçus que si la décision, en pareil cas, était prise par le directeur de l’ARS, le maire, lui, n’était absolument pas informé. Nous souhaitons qu’il le soit le plus rapidement possible, car une telle fermeture crée un vide au milieu d’une commune, fût-elle Gonesse, qui compte près de 30 000 habitants.
M. Gérard Sebaoun.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Richard Ferrand, 
rapporteur
Je suis donc tenté de vous dire, cher collègue, que je n’ai pour ma part aucune objection de principe. Sans doute le Gouvernement nous confirmera-t-il qu’une telle insertion dans l’ordonnance prévue est concevable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à M. Gérard Sebaoun.
M. le président.
 Quelle est l’idée ? J’ai parlé d’une ville de 30 000 habitants, mais il en est de moindres dimensions pour lesquelles la pharmacie est un véritable enjeu – il y a peut-être des maires ici, qui le savent. Une information rapide du maire me paraît donc pouvoir être une bonne idée.
M. Gérard Sebaoun.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 Retirez-vous donc l’amendement n
M. le président.

 Oui, monsieur le président.
M. Gérard Sebaoun.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à Mme Annie Le Houerou, pour soutenir l’amendement n

 Il existe une incohérence entre la loi HPST et le code de la santé publique, qui concerne le transfert d’officine de pharmacie. Il est donc nécessaire de modifier l’article L. 5125-11 du code de la santé publique afin d’optimiser le maillage pharmaceutique prévu par la loi HPST et d’éviter aux communes de moins de 2 500 habitants de connaître la désertification rurale. Il est de notre devoir d’assurer à tous, notamment aux personnes âgées et handicapées, un accès aux soins et de lutter contre le surnombre des officines de pharmacie dans les centres-villes, dû au déplacement de la population vers les périphéries.
Mme Annie Le Houerou.
Il est indispensable de se fonder sur le nombre d’habitants du bassin de population regroupant un certain nombre de communes environnantes dépourvues d’officine de pharmacie et non sur celui de la commune d’accueil seule. Cela permet d’inclure celle-ci au sein d’un pôle de santé médical et d’assurer la permanence des soins, conformément aux dispositions de l’article 38 de la loi HPST.
 La parole est à Mme Kheira Bouziane-Laroussi, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je voudrais réagir à la remarque de mon collègue Gérard Sebaoun, qui soulignait l’importance que pouvait revêtir la présence ou l’absence d’une pharmacie dans une commune. On constate parfois cette incohérence : on installe une maison de santé dans un village, mais on ne permet pas à une officine qui existe déjà – c’est donc un déplacement et non une création – de venir s’y établir. Il s’agit aussi d’assurer une cohérence de l’offre de soins dans les territoires. Je tenais à y insister, et j’aimerais bien que Mme la ministre nous rassure. S’il s’agit bien de favoriser le maillage territorial, les territoires ruraux, dont nous avons beaucoup entendu parler ces derniers temps, ne doivent pas être exclus d’une offre pharmaceutique de proximité.
Mme Kheira Bouziane-Laroussi.
 Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ?
M. le président.
M. Richard Ferrand, 
rapporteur
Ces amendements visent à apprécier ce critère de population au niveau du « bassin de population » et non plus de la commune. Or la notion de « bassin de population » présente un inconvénient : elle n’est pas définie. Ces amendements ne peuvent donc pas se construire sur cette base.
Toutefois, cela entre dans le champ de l’ordonnance et je suis certain que Mme la ministre nous donnera des raisons d’être apaisés. En effet, l’objectif d’assouplissement des critères d’implantation des pharmacies est partagé, tout comme celui de la fluidité de leur transfert éventuel dans les hypothèses que notre collègue vient de décrire.
C’est dans cet esprit que la commission a élargi l’habilitation à légiférer par ordonnance, afin justement d’assouplir à la fois les règles de création d’officines pharmaceutiques, mais aussi les règles liées à leur regroupement éventuel ou à leur transfert.
Gageons que l’objectif poursuivi par ces amendements sera satisfait et faisons confiance au projet d’ordonnance qui nous sera présenté.
Assez paradoxalement, mon avis sera défavorable sur la forme, alors qu’il est naturellement favorable, à 100 %, sur le fond.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

L’ordonnance comprendra des mesures permettant d’assouplir certaines des règles qui sont aujourd’hui applicables au transfert et au regroupement des officines dans les territoires fragiles pour garantir l’accès au médicament et au conseil officinal partout sur le territoire national, en particulier dans les territoires ruraux, mais pas exclusivement.
 Madame Le Houerou, retirez-vous votre amendement ?
M. le président.
 Je le retire.
Mme Annie Le Houerou.
 Madame Bouziane-Laroussi, retirez-vous votre amendement ?
M. le président.
 Je le retire.
Mme Kheira Bouziane-Laroussi.
 La parole est à M. Gérard Sebaoun, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je défends l’amendement de notre collègue M. Vignal.
M. Gérard Sebaoun.
Depuis janvier 2013, la vente en ligne de médicaments sans ordonnance est possible et chaque pharmacie souhaitant le faire doit disposer de son propre site web. Ce n’est pas toujours facile, raison pour laquelle le présent amendement vise à faire en sorte que ces officines puissent se grouper à deux, voire à plusieurs, pour ouvrir un site commun de vente de médicaments par internet, afin d’optimiser les coûts et la gestion de ces sites.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Richard Ferrand, 
rapporteur
L’amendement vise à faire en sorte que plusieurs pharmacies puissent se regrouper pour gérer un seul site, générant ainsi des économies de fonctionnement.
Puisqu’on peut tout se dire à cette heure de la nuit, il se trouve que, paradoxalement, la profession, qui jugeait très positivement cette proposition à l’origine, y est désormais un peu moins favorable. Il va sans doute être nécessaire, avant de légiférer, de donner le temps à la concertation. Ma conviction est que les professionnels de la pharmacie d’officine auront beaucoup à y perdre si ce qui est proposé dans cet amendement ne se réalise pas.
Après discussions, cette disposition entrera dans le champ de l’ordonnance. En ce qui me concerne, je suis intimement persuadé qu’elle est nécessaire pour assurer l’avenir même des officines. Cela étant, le processus n’est pas encore parvenu au point que l’on puisse l’inscrire dans la loi ; mieux vaudrait donc s’en remettre à la sagesse non pas de l’Assemblée, mais du Gouvernement.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

Pour les professionnels aujourd’hui, c’est la coïncidence directe entre un site et une officine de pharmacie physique qui garantit le modèle dont chacun s’accorde à dire qu’il apporte un service, une plus-value à l’ensemble des territoires. C’est autour de ce modèle que la profession a engagé l’évolution de son mode d’exercice, de son mode d’approvisionnement et de sa relation avec les clients. Il me paraît donc absolument nécessaire de préserver cette organisation qui, aujourd’hui, rassemble la profession et lui permet de se moderniser et d’évoluer en répondant aux attentes nouvelles de la population.
 La parole est à M. Gérard Sebaoun.
M. le président.
 Même si, à titre personnel, je suis sensible aux arguments de Mme la ministre, je crois que M. Vignal tenait à cet amendement ; je le maintiens donc.
M. Gérard Sebaoun.
 La parole est à M. Richard Ferrand, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Richard Ferrand, 
rapporteur
Cet amendement procède à une rédaction globale de l’article 51 

 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à M. Gérard Sebaoun.
M. le président.
 Je souhaite juste me rafraîchir la mémoire. On lit à l’alinéa 2 du présent amendement : « Le cas échéant, le manipulateur d’électroradiologie médicale intervient sous l’autorité technique d’un radiophysicien ». On parle là soit de laboratoires de radio-immunologie, soit de services de médecine nucléaire, que j’ai eu à connaître : peut-on me rappeler si les manipulateurs d’électroradiologie médicale sont bien habilités et formés à utiliser des isotopes ? Je n’en suis pas sûr.
M. Gérard Sebaoun.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 L’amendement n
M. le président.

 La parole est à M. Richard Ferrand, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Richard Ferrand, 
rapporteur
 Je suis saisi de plusieurs amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Dominique Tian, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Arnaud Robinet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Arnaud Robinet.
 La parole est à M. Richard Ferrand, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Richard Ferrand, 
rapporteur
 L’amendement n
M. le président.

 La parole est à Mme Bernadette Laclais, rapporteure, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Bernadette Laclais, 
rapporteure
Il est particulièrement important d’établir une obligation d’intervention pour les autorités sanitaires en prévoyant qu’en cas de manquement compromettant la qualité et la sécurité des soins dans un centre de santé, le directeur général de l’ARS « doit » enjoindre au gestionnaire du centre d’y mettre fin dans un délai déterminé. C’est beaucoup plus fort que le mot « peut » : quand la sécurité est en jeu, il est particulièrement important que des mesures rapides soient prises par les autorités habilitées.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Richard Ferrand, 
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 Monsieur Tian, souhaitez-vous également dire du bien de Mme Laclais ?
M. le président.
 (Sourires.)
 Je veux juste féliciter Mme Laclais et remercier Mme la ministre pour son approbation à l’amendement n
M. Dominique Tian.

 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Frédéric Lefebvre, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
M. Frédéric Lefebvre.
 La parole est à M. Richard Ferrand, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Richard Ferrand, 
rapporteur
 L’amendement n
M. le président.

 L’amendement n
M. le président.

 L’amendement n
M. le président.

 L’amendement n
M. le président.

 L’amendement n
M. le président.

 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine, 

 Plusieurs orateurs sont inscrits sur l’article 52.
M. le président.
La parole est à Mme Jacqueline Fraysse.
 Comme plusieurs d’entre vous sans doute, j’ai été saisie de demandes concernant la levée de l’interdiction de pratiquer des soins de conservation, ou de thanatopraxie, sur les corps de personnes décédées porteuses du VIH.
Mme Jacqueline Fraysse.
En effet, les associations de malades ne comprennent pas pourquoi ces soins funéraires sont refusés dans ce cas, puisque, selon le Conseil national du sida et des hépatites virales, « aucun argument technique ou scientifique ne peut justifier l’application de mesures spécifiques en matière d’opérations funéraires sur les corps des personnes décédées infectées par le VIH dès lors que sont strictement suivies les précautions universelles qui s’imposent lors de toute opération funéraire ».
En commission, notre rapporteur a ouvert des perspectives sur ce sujet. Il a indiqué que l’encadrement de l’activité de thanatopraxie prévue dans le projet de loi devait permettre de lever prochainement, par voie réglementaire, l’interdiction de soins sur les corps de défunts atteints de l’hépatite B. Mais il n’a pas envisagé le cas des défunts porteurs du VIH.
Je pose donc la question : pourquoi seraient-ils traités différemment s’il n’existe aucun argument scientifique, comme semble l’affirmer le Conseil national du sida ?
Pouvez-vous, madame la ministre, nous dire quelles sont vos intentions en la matière ? Pour notre part, nous soutiendrons l’amendement de nos collègues du groupe SRC qui vise à autoriser la pratique des soins de thanatopraxie sur ces corps, qu’ils soient porteurs du VIH ou d’hépatite virale.
 La parole est à Mme Dominique Orliac.
M. le président.
 J’aimerais vous exprimer la satisfaction des députés du groupe RRDP concernant cet article. En 2013, en effet, notre groupe vous avait posé une question, madame la ministre. En votre absence, c’est Mme Dominique Bertinotti qui avait répondu sur les raisons de cette insupportable discrimination jusque dans la mort. Cet échange faisait suite à une tribune rédigée par les Jeunes radicaux de gauche sur les soins funéraires des personnes séropositives, porteuses du VIH ou de l’hépatite B ou C.
Mme Dominique Orliac.
L’an dernier, le 1

Les dispositions contenues dans cet article 52 satisfont les radicaux de gauche et apparentés. Nous vous remercions, madame la ministre, d’avoir tenu votre promesse, ce qui permettra de donner une base légale aux familles, qui souhaitent vivre leur deuil dignement.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

Une fois cela établi, la question est de savoir dans quelles conditions ces soins peuvent être réalisés, pour l’ensemble des personnes décédées et pas seulement pour les victimes du VIH. Aucune différence ne sera établie entre les défunts selon l’origine de leur décès : il s’agit simplement de constater que tous les rapports convergent vers la nécessité de mieux encadrer la pratique, compte tenu des risques d’infection qui existent et qui ne sont pas forcément liés au VIH. Il faut imposer que ces soins se pratiquent dans des lieux prévus à cet effet.
Dans plusieurs États membres de l’Union européenne, la thanatopraxie est interdite ou très encadrée. Il s’agit de maintenir sa possibilité, mais de l’encadrer et de rendre obligatoire la vaccination contre le virus de l’hépatite B chez les thanatopracteurs, qui sont très exposés lors des actes invasifs.
Il n’y aura pas de discrimination, mais les soins funéraires devront être pratiqués dans des lieux prévus à cet effet.
 Très bien !
Mme Jacqueline Fraysse.
 Je suis saisi de trois amendements, n
M. le président.

Monsieur Ferrand, ils sont rédactionnels, n’est-ce pas ?
M. Richard Ferrand, 
rapporteur
 La parole est à Mme Kheira Bouziane-Laroussi, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement de notre collègue M. Pueyo rejoint les préoccupations exprimées par Mme Fraysse et Mme Orliac ainsi que les précisions données par Mme la ministre.
Mme Kheira Bouziane-Laroussi.
Il fallait prendre des mesures pour rendre leur dignité aux personnes et aussi pour apporter un réconfort aux familles, qui parfois étaient privées de rendre un dernier hommage à leur défunt.
Avec les précisions données par Mme la ministre, nous devrions être rassurés. Je retire donc l’amendement.
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine, 

 Je suis saisi de trois amendements, n
M. le président.

M. Richard Ferrand, 
rapporteur
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine, 

 Je suis saisi de six amendements, n
M. le président.

M. Richard Ferrand, 
rapporteur
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

M. Richard Ferrand, 
rapporteur
 Je suis saisi de trois amendements, n
M. le président.

La parole est à Mme Valérie Fourneyron, pour les soutenir.
 Je les défends avec mon collègue Pascal Deguilhem pour conforter l’amendement du Gouvernement qui est devenu cet article 54 
Mme Valérie Fourneyron.

Il s’agit à la fois d’un encouragement aux pratiques sportives et d’un enjeu de santé publique. Il faut savoir qu’aujourd’hui, en France, un certificat médical de non-contre-indication à la pratique sportive est nécessaire, tous les ans, quels que soient le sport, l’âge, la condition physique ou la fréquence des activités et qu’il s’agisse de compétition ou de loisir. Nous sommes le seul pays d’Europe à avoir cette exigence.
L’objet de cet article est d’assouplir cette obligation, avec tact et mesure, dans le cadre de la simplification voulue par le Président de la République le 30 octobre 2014.
Mes amendements sont quasiment rédactionnels. L’amendement n

 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Richard Ferrand, 
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à M. Dominique Tian.
M. le président.
 C’est une très bonne mesure. Il s’agit de ne plus demander qu’un seul certificat pour l’ensemble des sports. Les fédérations sportives sont-elles d’accord ?
M. Dominique Tian.
 La parole est à M. Pascal Deguilhem.
M. le président.
 Oui, elles approuvent. L’objet de cet amendement est de faciliter la prise de licence, quelle que soit la discipline, sauf dans les disciplines à risques qui nécessiteront toujours un examen et un certificat médical particulier.
M. Pascal Deguilhem.
Pour la première prise de licence, il faut bien sûr un examen initial et un certificat. Pour le renouvellement, qui se fait annuellement, il faut fournir un certificat à l’issue d’un examen, de l’aveu des médecins eux-mêmes, n’est jamais conduit. Nous préférons lui substituer un auto-questionnaire que le pratiquant remplira et qu’il fournira à sa fédération s’il n’y a pas de changement particulier de son état de santé.
 La parole est à M. Philippe Vitel.
M. le président.
 Ces amendements vont dans le bon sens. Je suis moi-même médecin d’une fédération sportive. Nous étions dans un système contraignant pour tous ; mais il faut tout de même insister pour que les fédérations concernées et leur commission médicale mettent l’accent sur les disciplines à risques et les dangers que certains sports font peser sur certaines parties du corps. On le sait dans le monde du rugby, puisque la physionomie des joueurs en première ligne n’est pas celle des trois quarts…
M. Philippe Vitel.
 Ni des demis de mêlée !
Mme Valérie Fourneyron.
 (Sourires.)
 Au-delà du certificat médical, la consultation et la visite d’aptitude doivent être faites de manière précise par le médecin qui va établir ce certificat. La prudence absolue reste de mise, mais ces amendements vont dans le bon sens.
M. Philippe Vitel.
 La parole est à M. Arnaud Robinet.
M. le président.
 Une question : ce dispositif concerne-t-il aussi les sportifs non licenciés ? Je pense à celles et ceux qui veulent participer à des compétitions telles que le marathon de Paris.
M. Arnaud Robinet.
 La parole est à M. Pascal Deguilhem.
M. le président.
 L’objet de ces dispositions est de faciliter la pratique sportive licenciée. Il est évident que, hors du champ fédéral et là où les organisateurs ont besoin d’une garantie, il ne nous appartient pas de modifier la législation.
M. Pascal Deguilhem.
 Il est important de le préciser !
M. Philippe Vitel.
 Je suis saisi d’un amendement, n
M. le président.


La parole est à M. Pascal Deguilhem, pour le soutenir.
 Cet amendement est également important puisqu’il concerne un million de licenciés dans notre pays, ceux du sport scolaire et en particulier de l’Union nationale du sport scolaire, l’UNSS, dans les collèges et les lycées.
M. Pascal Deguilhem.
L’incohérence est en effet patente pour les familles, les enseignants et les élèves. Ces derniers ont cours d’éducation physique le mercredi matin de dix heures à midi avec leurs professeurs d’EPS et leurs camarades sur une installation. Deux heures plus tard, le même professeur, les mêmes camarades sont sur la même installation, dans les mêmes conditions, pratiquent les mêmes disciplines sportives et on leur impose un certificat médical.
L’éducation physique étant un enseignement obligatoire, l’élève y est

L’ensemble de la profession, notamment la fédération scolaire, qui constitue un pont entre l’éducation et la prise de licence dans les fédérations, attend que ce ne soit plus désormais le cas. Nous renforcerons ainsi une fois de plus la prise de licence ultérieure.
 Simplifions ! Simplifions !
M. Frédéric Lefebvre.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Richard Ferrand, 
rapporteur
 La parole est à M. Richard Ferrand, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Richard Ferrand, 
rapporteur
 La parole est à M. Richard Ferrand, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Richard Ferrand, 
rapporteur
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine, 

 Je suis saisi de trois amendements n
M. le président.

La parole est à M. Richard Ferrand, pour les soutenir.
M. Richard Ferrand, 
rapporteur
 Je suis saisi de plusieurs amendements portant article additionnel après l’article 57.
M. le président.
La parole est à M. Frédéric Lefebvre, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement, madame la ministre, concerne nos compatriotes qui vivent à l’étranger et qui sont victimes d’une rupture d’égalité par rapport aux Français résidant en métropole. En effet, l’article 83 de la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2013 impose aux Français résidant hors de France de fournir annuellement un justificatif d’existence à la Caisse nationale d’assurance vieillesse, visé par les autorités françaises, dans le délai d’un mois à compter de la date fixée par la caisse de retraite.
M. Frédéric Lefebvre.
Le non-respect de cette réglementation entraîne la rupture de versements. C’est ainsi que ces Français connaissent de nombreuses difficultés – je reçois d’ailleurs un très grand nombre de mails de leur part.
Par cet amendement, je vous propose un assouplissement de cette règle sur deux points.
Tout d’abord, en précisant les personnes habilitées à délivrer le certificat d’existence, notamment les officiers d’état civil situés sur le territoire français. En effet, lorsque nos compatriotes doivent fournir ce certificat, ils sont assez souvent sur le territoire national et ne peuvent pas le communiquer. Vous imaginez bien ce que cela peut représenter pour ceux qui se trouvent dans une situation fragile.
M. Ferrand se souvient sans doute que nous avons déjà évoqué cette question lors du débat sur la loi Macron, où nous entendions alors trouver une solution. Depuis, un certain nombre de discussions ont eu lieu.
Ensuite, je souhaite que l’on réfléchisse à la question du délai : un mois, c’est souvent trop court pour faire face à cette obligation.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Richard Ferrand, 
rapporteur
 Mais si, le lien est direct !
M. Frédéric Lefebvre.
M. Richard Ferrand, 
rapporteur 
Votre amendement propose d’alléger les conditions de transmission de justificatifs d’existence des retraités établis hors de France. Il me paraît difficile d’y être favorable pour deux raisons.
Tout d’abord, la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2013 a déjà assoupli les formalités imposées aux pensionnés qui résident à l’étranger, notamment s’agissant de la fréquence de la demande de ces justificatifs – un an minimum – ou du délai avant suspension de la pension – un mois minimum.
Ensuite, je suis assez réservé à l’idée de donner aux autorités locales la possibilité d’établir le justificatif d’existence,
 a fortiori
Pour ces deux raisons, il me semble logique d’être défavorable à l’adoption de cet amendement.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 C’est vrai !
M. Frédéric Lefebvre.
Mme Marisol Touraine, 

En outre, un décret du 13 décembre 2013 a autorisé les caisses à s’échanger les justificatifs d’existence afin d’éviter que chacune d’entre elles ne demande le même aux assurés, ce qui a constitué une mesure forte de simplification.
Une deuxième étape a été engagée et est en cours. Elle porte sur la suppression des certificats d’existence pour les retraités résidant dans certains pays de l’Union européenne par l’intermédiaire d’échanges de données d’état civil.
Une troisième étape de simplification est lancée : celle de la mutualisation des certificats d’existence entre régimes de retraite. Des travaux consacrés à la simplification de la retraite sont actuellement pilotés par le GIP Union retraite, constitué à la fin de l’année dernière en application de la loi sur l’avenir et la solidarité de notre système de retraite.
Par ailleurs, monsieur le député, simplifier ne signifie pas renoncer aux contrôles. Or votre proposition de transmission par télécopie ou courriel, donc par copies, limiterait les possibilités d’authentification des documents et ne peut dès lors être envisagée car le risque de fraude serait trop élevé. Le groupe auquel vous appartenez est si attentif aux enjeux liés à la fraude qu’il ne peut qu’être sensible à cet argument.
Avis défavorable.
 La parole est à M. Philip Cordery.
M. le président.
 M. Lefebvre soulève de vraies questions auxquelles Mme la ministre a pour partie répondu.
M. Philip Cordery.
Il n’en demeure pas moins que l’article voté dans le PLFSS pour 2013 ne règle pas tous les problèmes, notamment ceux qui sont liés à la mutualisation, laquelle n’est pas effective puisqu’elle est y optionnelle.
Je vous propose que l’on retravaille à cette question d’ici au prochain PLFSS afin que nous puissions avancer un peu plus lors de sa discussion au mois d’octobre.
 La parole est à M. Frédéric Lefebvre.
M. le président.
 Madame la ministre, je suis prêt à retirer cet amendement si vous prenez l’engagement que l’on y travaillera.
M. Frédéric Lefebvre.
Vous-même avez évoqué une deuxième étape. Je ne nie pas le travail de simplification accompli, au contraire. En outre, je ne tiens absolument pas à ce que les contrôles soient supprimés – ce n’est en rien l’objectif de mon amendement.
Je note que vous n’avez rien dit s’agissant du délai, dont les faits montrent qu’il est malheureusement trop court.
De surcroît, monsieur le rapporteur, nos compatriotes retraités bénéficiant d’une retraite française et vivant à l’étranger bénéficient de la protection sociale sur notre territoire : le lien avec la question de la santé est donc direct. C’est d’ailleurs pour cela que les contrôles importent, et je ne demande pas du tout leur suppression.
Un premier travail a été fait, de nouvelles étapes sont en cours. Mme la ministre a évoqué celle visant nos compatriotes vivant dans l’Union européenne. Je souhaiterais quant à moi que ce dispositif soit étendu à tous ceux qui vivent dans des pays avec lesquels nous avons des conventions. Le monde est devenu de plus en plus petit, vous le savez.
Internet fait toujours peur et l’on craint les fraudes mais, en l’occurrence, rien n’empêcherait l’authentification et la validation de ces courriels.
Si nous travaillons d’ici au prochain PLFSS – vous invitez d’ailleurs notamment les parlementaires représentant les Français de l’étranger à le faire –, je suis prêt à retirer cet amendement. J’espère que c’est bien là le sens de votre réponse.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

Le travail est en cours, je le répète. Les parlementaires que vous êtes peuvent parfaitement auditionner des représentants de ce GIP – il ne m’appartient d’ailleurs pas de vous y inviter à ce stade. Je ne peux donc pas affirmer que le prochain PLFSS comprendra des dispositions tant que ce travail n’est pas achevé.
 Fort de ces explications, retirez-vous votre amendement, monsieur Lefebvre ?
M. le président.
 Puisque Mme la ministre ne veut pas de concertation, je le maintiens.
M. Frédéric Lefebvre.
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à M. Frédéric Lefebvre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Mme la ministre n’a pas voulu s’engager à propos des travaux du GIP. Pourtant – et M. Cordery le sait bien – un grand nombre de questions se posent en matière de protection sociale de nos compatriotes établis hors de France. Les uns et les autres les posent d’ailleurs très régulièrement à l’occasion de différents textes, notamment lors du dernier PLFSS.
M. Frédéric Lefebvre.
Je gage, madame la ministre, que vous serez favorable à l’idée que le Gouvernement lui-même puisse faire un rapport sur l’activité de la Caisse des Français de l’étranger, sur la réglementation relative à la délivrance des certificats de vie – nous venons d’évoquer le sujet –, sur la mise en œuvre de la procédure du dossier dit « pli collecte », qui permet l’attribution de la carte Vitale aux Français retraités établis hors de France, sur les modalités de rattachement ou d’affiliation en qualité d’ayants droit au régime général des expatriés revenant de manière définitive sur le territoire national, sur les modalités de rattachement ou d’affiliation en qualité d’ayants droit au régime général pour la durée de leur séjour sur le territoire national des expatriés revenant de manière temporaire et prolongée sur le territoire national, sur les modalités de coordination entre la protection sociale assurée par la Caisse des Français de l’étranger et les régimes de protection sociale des pays d’accueil.
J’ai eu l’occasion de vous interroger il y a quelques mois sur la compatibilité des mesures prises par le Gouvernement. Je pense en particulier au cas où des droits locaux existeraient – par exemple, aux États-Unis, l’« Obamacare ». Nous n’avons toujours pas reçu de réponse claire de la part des autorités françaises.
Voilà beaucoup de questions qui mériteraient d’être clarifiées et je pense bien que vous approuverez d’emblée la remise d’un rapport gouvernemental dans ces domaines.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Richard Ferrand, 
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 (Sourires.)
 La parole est à M. Frédéric Lefebvre.
M. le président.
 Vous ne voulez pas de rapport, très bien, mais qu’au moins l’on réponde à nos questions, madame la ministre, aussi bien écrites qu’orales. L’on peut sourire aujourd’hui mais beaucoup de Français n’en ont pas le cœur parce qu’ils sont confrontés au quotidien à ces difficultés.
M. Frédéric Lefebvre.
 La parole est à M. Frédéric Lefebvre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement est totalement différent du précédent, monsieur le rapporteur. La boucle est bouclée, je reviens à un sujet que j’ai déjà évoqué, celui de la bureaucratisation de notre système de santé, avec le transfert d’une bureaucratisation publique vers une bureaucratisation privée sur les mutuelles.
M. Frédéric Lefebvre.
Cet amendement tend à ce qu’il soit remis au Parlement un rapport pour mettre en œuvre une réforme ambitieuse de notre système de santé dans une perspective d’efficacité accrue et de maîtrise des coûts. Il faut instaurer un certain nombre de règles et modifier les comportements des acteurs du privé pour que les médecins ne soient plus la seule variable d’ajustement.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Richard Ferrand, 
rapporteur
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

 La parole est à M. Arnaud Robinet.
M. le président.
 Permettez-moi, monsieur le président, de dire quelques mots avant la fin de la séance. Nous venons de passer un certain nombre de jours ensemble, sans compter les séances en commission, et je voudrais remercier nos collègues de l’opposition, ceux de la majorité, mais également vous, madame la ministre, ainsi que les rapporteurs, pour la qualité de ces débats, très constructifs, qui auront permis de nourrir la réflexion de chacun d’entre nous, et de faire évoluer un système ô combien important, celui de la santé, avec l’objectif de garantir un service performant et accessible à l’ensemble de nos concitoyens.
M. Arnaud Robinet.
 (Applaudissements sur tous les bancs.)
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Marisol Touraine, 

Je me réjouis de la tonalité des travaux, qui ont été constructifs. Je ne vous cache pas que c’est avec un certain plaisir que j’atteins le terme de ces débats, pas simplement parce que la discussion de ce texte est achevée mais parce que ces débats auront permis de révéler l’orientation du projet de loi, permettant ainsi de dépasser certaines réticences, peut-être causées par une mauvaise information.
Le travail en commun a permis d’avancer et j’en suis heureuse. J’en remercie chacun, sur tous les bancs, de l’opposition comme de la majorité.
 (Applaudissements sur tous les bancs.)
 Nous avons achevé la discussion des articles du projet de loi.
M. le président.
La conférence des présidents a décidé que les explications de vote et le vote par scrutin public sur l’ensemble du projet de loi auront lieu mardi 14 avril après les questions au Gouvernement.
 Prochaine séance, lundi 13 avril 2015, à seize heures :
M. le président.
Discussion du projet de loi relatif au renseignement.
La séance est levée.