M. Jean-Pierre Door
Mme Valérie Rabault
M. Meyer Habib
M. Gilles Lurton
M. Alain Ramadier
M. Pierre Dharréville
M. Thibault Bazin
M. Francis Vercamer
M. Olivier Dussopt, secrétaire d’État auprès du ministre de l’action et des comptes publics
Amendements n

M. Olivier Véran, rapporteur général de la commission des affaires sociales
Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendement n

M. Jean-Pierre Door
Mme Caroline Fiat
M. Olivier Dussopt, secrétaire d’État
Amendements n

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé
Mme Brigitte Bourguignon, présidente de la commission des affaires sociales
Amendements n

Mme la présidente
Amendement n

Amendement n

Mme Delphine Bagarry
M. Thibault Bazin
Mme Agnès Buzyn, ministre
M. Joël Aviragnet
M. Jean-Pierre Door
Mme Monique Iborra
M. Olivier Véran, rapporteur général
Amendement n

Mme Annie Vidal
Mme Danièle Obono
M. François Jolivet
M. Gilles Lurton
M. Pierre Dharréville
Mme Caroline Fiat
Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements indentiquesn

Amendements n

Amendement n

M. Jean-Pierre Door
Mme Martine Wonner
Mme Caroline Fiat
M. Joël Aviragnet
M. Gilles Lurton
M. Brahim Hammouche
Amendements n

Amendement n

Amendements n

 La séance est ouverte.
Mme la présidente.
 L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 (n
Mme la présidente.

 Hier soir, l’Assemblée a poursuivi la discussion des articles de la troisième partie du projet de loi, s’arrêtant à l’article 19.
Mme la présidente.
 Plusieurs orateurs sont inscrits sur l’article 19.
Mme la présidente.
La parole est à M. Jean-Pierre Door.
 Madame la présidente, madame la ministre de la santé et des solidarités, monsieur le secrétaire d’État auprès du ministre de l’action et des comptes publics, nous voilà réunis pour une quatrième journée de débats et je ne sais pas jusqu’à quelle heure – vous non plus, je suppose.
M. Jean-Pierre Door.
Mme Brigitte Bourguignon,
présidente de la commission des affaires sociales
 Les articles 19 et 20, qui portent sur les conditions générales de l’équilibre financier de la sécurité sociale, proposent d’autoriser le transfert de recettes entre la sécurité sociale et l’État. Vous engagez là une nouvelle politique qui s’écarte peut-être du pacte social de 1945, fondé sur une administration paritaire, mais nous n’y sommes pas opposés par principe. En effet, nous-mêmes, Les Républicains, proposions en projet de loi de finances la fusion des recettes du PLFSS et du PLF – évolution qui aurait modifié la loi organique de 2005. Vous vous appuyez sur le rapport de MM. Christian Charpy et Julien Dubertret, qui définit les relations financières entre l’État et la sécurité sociale. Les premières recommandations de ce rapport visent à faire évoluer les principes et les règles de compensation pour les exonérations ciblées. Ainsi, une partie des nouveaux allègements de cotisations ne sera plus compensée à l’avenir par l’État si les excédents se confirment année après année. C’est ni plus ni moins que la fin d’une règle d’or édictée par la loi organique de 2005 relative aux lois de financement de la sécurité sociale ; vous nous le confirmerez, madame la ministre, monsieur le secrétaire d’État. Je voudrais proposer à Mme la présidente de la commission des affaires sociales d’auditionner, dans les semaines qui viennent, au moins M. Charpy sur les conclusions de son rapport qui me semble très important.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à Mme Valérie Rabault.
Mme la présidente.
 Comme le rapporteur général l’indique dans son rapport, page 162 : « Cet article de neuf pages est le rendez-vous annuel que se donnent le Gouvernement et le Parlement dans le labyrinthe du financement de la sécurité sociale. » Monsieur le rapporteur général, je vous remercie d’avoir utilisé le terme de labyrinthe car c’est bien ce à quoi nous sommes confrontés. Il y a deux ans, nous avions fait un petit schéma résumant les relations entre la sécurité sociale, l’État et les différentes caisses : c’est en effet un vrai labyrinthe et je vous remercie de l’avoir décrit ainsi.
Mme Valérie Rabault.
Grosso modo, l’Etat rembourse aujourd’hui à la sécurité sociale 51 milliards d’euros, soit quasiment 10 % des dépenses de l’ensemble des administrations de sécurité sociale. Ce n’est pas un petit montant. Avec l’article 19, vous proposez de faire en sorte que toutes les nouvelles exonérations – le stock des exonérations existantes n’est pas concerné –, décidées au sein des administrations de sécurité sociale, sur ses recettes, ne soient plus compensées par l’Etat. C’est une nouveauté majeure. Au regard de l’histoire de ces 51 milliards d’euros que l’État compense à la sécurité sociale, l’article 19 nous fait plonger dans un univers totalement nouveau.

M. Jean-Pierre Door.
 Il aura forcément des conséquences sur la manière dont les administrations de sécurité sociale assureront leur équilibre. Madame la ministre, monsieur le secrétaire d’État, vous avez indiqué à juste titre que les administrations de sécurité sociale ont retrouvé un équilibre, mais cette situation est le fruit des années antérieures. Avec l’article 19, il est fort à parier que cela ne se reproduira plus à l’avenir, sauf si les dépenses de la sécurité sociale sont contraintes à la hauteur des nouvelles exonérations. Nous avons besoin de précisions car cette absence de compensation par l’État nous inquiète beaucoup.
Mme Valérie Rabault.
 La parole est à M. Meyer Habib.
Mme la présidente.
 Madame la ministre, mes chers collègues, je suis un récidiviste, un multirécidiviste : cette année encore, je suis contraint de prendre la parole pour dénoncer le scandale que représentent les prélèvements CSG et CRDS sur les revenus du patrimoine des non-résidents. Ces prélèvements sont injustes, absurdes, contre-productifs et contraires au droit de l’Union européenne. C’est une simple question de bon sens et de cohérence fiscale : en effet, comment 90 % des 3 millions de Français établis hors de France peuvent-ils être taxés pour financer un système de protection sociale dont ils ne bénéficient pas ? On est en train de faire payer le gaz à des gens qui se chauffent à l’électricité ! Je peux vous assurer que sur le terrain, ça gronde : nos compatriotes – des familles, souvent des retraités – ne comprennent pas cette injustice.
M. Meyer Habib.
« J’ai entrevu un nouveau monde et cela suffit », écrivait Alfred de Musset à George Sand dans sa magnifique correspondance. C’est vrai, ce nouveau monde, les Français de l’étranger l’ont attendu, l’ont espéré : je vous rappelle qu’ils ont été 93 % à voter pour Emmanuel Macron, pour le monde nouveau incarné par le Président de la République. Quelle déception ! L’an passé, votre Gouvernement a utilisé les mêmes rustines que vos prédécesseurs socialistes. J’étais seul, bien seul, à porter la voix des Français de l’étranger. Sur les bancs de la majorité, absents ou gênés, les dix nouveaux députés étaient silencieux, tétanisés. Madame Genetet, vous n’avez pas voté mes amendements ! Puis vous avez rédigé un rapport, commandé par Matignon, et je suis heureux d’y avoir retrouvé – parfois au mot près – certaines formules que je ressasse depuis six ans. Mieux vaut tard que jamais, je n’en tire aucune gloire. Enfin, le 16 octobre, Gérald Darmanin s’est engagé ici, dans l’hémicycle, à prendre des mesures en faveur des non-résidents au sein de l’Union européenne et en Suisse. Mais, mesdames et messieurs les députés, qu’en sera-t-il des autres, qui sont 1,8 million ? Pourquoi ces deux poids et deux mesures ? C’est peut-être même encore plus insupportable. Maintenant, il s’agit de passer aux actes et d’aller au bout de la logique pour en finir avec cette injustice fiscale et cette aberration économique qui fait que plus un seul Français n’a envie d’investir un euro dans son propre pays ! C’est la triste réalité d’aujourd’hui ; c’est elle qui me pousse à présenter, dans quelques minutes, un amendement en ce sens, que je vous remercie de voter.
 La parole est à M. Gilles Lurton.
Mme la présidente.
 L’article 19 est lourd de conséquences pour la politique familiale de notre pays et je dirais même qu’il lui porte un coup fatal pour les années à venir. J’ai parfaitement compris, madame la ministre, que vous assumiez pleinement – vous l’avez mentionné dans la discussion générale – de renoncer à la politique familiale de notre pays, à contre-courant des autres pays européens. Je regrette qu’à travers cet article, vous engagiez cette procédure de renoncement pour tout le quinquennat. En effet, la lecture croisée de l’article 19 et de l’annexe B du PLFSS nous montre que la branche famille devient la variable d’ajustement qui permet la progression des dépenses de l’assurance maladie comme de l’assurance vieillesse. Ainsi, entre 2018 et 2021, vous prévoyez d’accroître les dépenses de l’assurance maladie, tous régimes confondus, de 6,8 %, celles de l’assurance vieillesse de 6,8 % et celles de la branche famille de seulement 1,8 %, dans un contexte de redémarrage de l’inflation. Ce faisant, vous condamnez toute initiative en matière de politique familiale.
M. Gilles Lurton.
Cet appauvrissement de la politique familiale se traduit par votre proposition, à l’article 19, d’assécher les recettes de la branche famille, notamment par le transfert du produit de la taxe sur les salaires au profit des branches maladie et vieillesse. Cette mécanique est enclenchée dès 2019, année au cours de laquelle vous prévoyez de ne plus compenser intégralement les pertes de recettes liées à la baisse des cotisations sociales des entreprises pour la branche famille, contrairement aux engagements que vous aviez vous-même pris. Cette disposition marque une rupture historique avec la notion même de branche et surtout avec la spécificité de notre politique familiale. Cette mesure est d’autant plus contestable que – nous vous l’avons dit à plusieurs reprises – les familles ont subi depuis plusieurs années des coupes massives, que la commission des comptes de la sécurité sociale a chiffrées à 1,7 milliard d’euros.
 La parole est à M. Alain Ramadier.
Mme la présidente.
 Madame la ministre, cet article modifie les ressources de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, CNSA, et je voudrais vous poser deux questions à ce propos. Pouvez-vous nous dire si la modification de ses ressources se fera à budget constant ? Pouvez-vous en conséquence nous donner l’assurance que les montants de financement de l’allocation personnalisée d’autonomie, APA, et de la prestation de compensation du handicap, PCH, resteront inchangés ? Ces deux questions courtes et précises doivent aider la représentation nationale à faire toute la lumière sur le contenu de ce PLFSS, notamment sur le volet important du secteur médico-social.
M. Alain Ramadier.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
Mme la présidente.
 La Constitution en son article 34 prévoit que « les lois de finances déterminent les ressources et les charges de l’État » et que « les lois de financement de la sécurité sociale déterminent les conditions générales de son équilibre financier et, compte tenu de leurs prévisions de recettes, fixent ses objectifs de dépenses ». La disposition prévue au deuxième alinéa de l’article 19 de ce projet de loi vise à faire supporter au budget de la sécurité sociale le coût de la réduction des cotisations sociales relative aux heures supplémentaires, décidée par l’État. Par un alinéa dans ce projet de loi, le Gouvernement met donc fin à la règle de la compensation intégrale par l’État du coût des exonérations de cotisations sociales, édictée par la loi du 25 juillet1994 relative à la sécurité sociale. Ce faisant, vous ouvrez la voie à la fongibilité des budgets de l’État et de la sécurité sociale. Vous amorcez ainsi, dans ce PLFSS, la remise en cause de l’autonomie de la Sécu et l’assèchement de ses recettes, au lieu d’en sanctuariser le budget. La sécurité sociale ne peut être la variable d’ajustement du budget de l’Etat ; une telle évolution se répercutera de manière préjudiciable sur le système de santé et le niveau des droits et des prestations sociales.
M. Pierre Dharréville.
Nous sommes opposés à toute instrumentalisation de la sécurité sociale, surtout au service de politiques qui ne la concernent pas au premier chef. Il serait bon que le Gouvernement précise ses intentions. Voulez-vous étatiser la protection sociale ? Voulez-vous mettre fin à notre modèle social paritaire ? Toutes les conditions semblent réunies pour placer la sécurité sociale sous la tutelle imposante de l’État – processus qui a commencé pour l’assurance chômage, avec des conséquences directes sur les droits des chômeurs. Il s’agit d’une tout autre logique que celle que nous connaissons aujourd’hui. Pour notre part, nous ne souhaitons pas que la sécurité sociale soit peu à peu réduite à un système d’assistance pour les plus démunis. C’est pourquoi nous nous opposerons à une série de dispositions de cet article.
 La parole est à M. Thibault Bazin.
Mme la présidente.
 Si l’on croise l’article 19 et l’annexe B de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, la branche famille apparaît comme la variable d’ajustement permettant la progression des dépenses de l’assurance maladie comme de l’assurance vieillesse. Avec le rabotage de la prestation d’accueil du jeune enfant dès la première année du mandat du président Macron, vous contenez l’évolution des crédits pour la branche famille bien en deçà de l’inflation. C’est une baisse déguisée des moyens consacrés à la politique familiale. Et les rabotages vont se poursuivre avec la sous-indexation des prestations familiales pour les deux prochaines années et la sous-revalorisation programmée des plafonds de ressources. Les familles moyennes vont être de plus en plus nombreuses à être exclues des dispositifs de soutien.
M. Thibault Bazin.
Pourtant l’avenir de la France, ce sont les familles. L’avenir de nos retraites, l’avenir des solidarités intergénérationnelles, ce sont les familles qui le permettront. Madame la ministre, les voyants sont au rouge ; ne citons que la baisse de la natalité. Les difficultés quotidiennes des familles devraient nous alerter : difficultés à se loger et à accéder à la propriété – l’accueil d’enfants est ainsi retardé, on observe un recul constant de l’âge de la première maternité –, difficultés à financer les études des jeunes – les études supérieures peuvent coûter 5 000 à 15 000 euros par an –, difficultés à assurer leur insertion. Des défis ont été identifiés : je pense en particulier au congé maternité pour les femmes agricultrices, qu’il faut améliorer. Avec votre politique, en l’état de ce PLFSS, les familles sont pénalisées : elles perdent du pouvoir d’achat. Avec la sous-indexation du complément de libre choix du mode de garde, vous augmentez le reste à charge pour les familles. La politique familiale était pourtant un des atouts singuliers de la France par rapport à nos voisins. J’aimerais, madame la ministre, que le Gouvernement se préoccupe davantage des familles. Je vous invite à mener une véritable politique familiale car il y va de l’avenir de la France.
 (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LR.)
 La parole est à M. Francis Vercamer.
Mme la présidente.
 Je voudrais dire quelques mots sur le problème de la non-compensation par le budget de l’État des exonérations sociales votées dans le cadre du PLFSS. Il s’agit d’un vrai sujet de société, d’un vrai sujet politique.
M. Francis Vercamer.
Le PLFSS est financé à 61 % par des cotisations, lesquelles portent essentiellement sur le travail. Le travail doit-il payer la solidarité nationale ? C’est la question qu’il faut se poser. Notre groupe a toujours estimé qu’un certain nombre de mesures de solidarité devaient être financées par l’impôt, c’est-à-dire par l’ensemble des Français, de façon à ce que les revenus provenant d’autres sources que le travail – les revenus issus des transactions financières, par exemple – financent eux aussi la solidarité nationale.
La non-compensation par l’État des exonérations votées dans le cadre du PLFSS accentue la situation actuelle : ce sont les cotisations prévues dans le PLFSS qui devront payer ces exonérations. Autrement dit, les exonérations que nous votons tous ensemble afin de remédier à ce que nous considérons comme une injustice sociale seront financées par les revenus du travail. Ce n’est pas notre conception de la société. À notre sens, un certain nombre de mesures de solidarité doivent être payées par l’impôt et par l’ensemble des Français.
 (M. Meyer Habib applaudit.)
 La parole est à M. le secrétaire d’État auprès du ministre de l’action et des comptes publics.
Mme la présidente.
M. Olivier Dussopt,
secrétaire d’État auprès du ministre de l’action et des comptes publics
Monsieur Dharréville, vous nous avez renvoyés à l’article 34 de la Constitution, mais l’article 19 ne contrevient pas à cette disposition constitutionnelle. Permettez-moi ce raisonnement par l’absurde : nous continuons d’examiner un PLFSS, ce qui montre bien qu’il y aura pour 2019 à la fois un PLF et un PLFSS. Ce sera aussi le cas pour 2020 et les années suivantes.
Nous ne revenons pas sur l’autonomie des comptes de la sécurité sociale, qui est un principe constitutionnel, comme vous l’avez rappelé. Cependant, nous regardons les choses en face : nous voyons que la loi de 1994, qui pose le principe de la compensation, a été appliquée de manière extrêmement diverse et inégale, et que ce n’est pas la première fois qu’un certain nombre d’exonérations ou de diminutions de recettes de la sécurité sociale ne sont pas compensées strictement par le budget de l’État.
Vous avez rappelé vous-même, monsieur Dharréville, l’importance des transferts budgétaires de l’État vers la sécurité sociale – Mme Rabault a cité le chiffre de 51 milliards d’euros. Dans le PLFSS pour 2019, l’intégralité des allègements généraux et exonérations sont compensés par l’État, par le biais de l’affectation d’une fraction de TVA. L’article 19 que nous examinons, associé à la loi de programmation des finances publiques pour les années 2018 à 2022 que vous avez discutée l’an dernier, prévoit une trajectoire extrêmement progressive pour la prise en charge d’un certain nombre de pertes de recettes par le budget de la sécurité sociale, dans le cadre de son retour à l’équilibre et compte tenu de sa capacité à générer des excédents.
La loi de programmation a posé le principe de rétrocession des excédents de chacune des branches de la sécurité sociale au budget de l’État pour participer au désendettement de la France – si le PLF et le PLFSS sont deux textes distincts, nous savons que les déficits et les dépenses publiques sont pris en compte de manière globale. Ce principe de rétrocession s’accompagne d’un principe de compensation des exonérations. Afin de suivre les recommandations du rapport évoqué, un certain nombre de pertes de recettes pourraient être assumées directement par la sécurité sociale de manière à simplifier un peu – je dis bien « un peu » – les tuyauteries du schéma élaboré il y a deux ans et que la présidente Rabault a rappelé tout à l’heure.
Nous voulons donc à la fois préserver l’autonomie de la sécurité sociale – nous ne sommes pas dans une logique de fusion du PLF et du PLFSS – et faire contribuer les comptes sociaux, dans le cadre d’une trajectoire progressive, au désendettement de notre pays et à la maîtrise de nos comptes publics.
Je termine par un point important, qui renvoie aux deux questions posées par M. Ramadier sur le niveau d’intervention et la capacité d’action de la CNSA ainsi que sur les moyens dont disposent les administrations de sécurité sociale pour le financement de l’APA ou de la PCH. L’article 19 et les amendements déposés sur cet article se caractérisent par une rédaction extrêmement technique – nous en convenons tous –, mais la réponse à vos deux questions est « oui », tout simplement. Je ne peux pas faire mieux ! J’espère ainsi vous rassurer.
Lors de la discussion de certains amendements, nous aurons l’occasion de revenir sur l’intervention de M. Meyer Habib, notamment sur l’application de la jurisprudence De Ruyter. Je garde mes explications pour le débat sur les amendements en question.
 Nous en venons aux amendements identiques n
Mme la présidente.

Sur ces deux amendements, je suis saisie par le groupe Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n

 L’article 19 vise à assurer un transfert de recettes entre la sécurité sociale et l’État et entre les régimes de sécurité sociale. Il organise le siphonnage des ressources de la sécurité sociale, notamment des branches famille et maladie, pour financer des baisses de cotisations et la baisse du coût du travail.
M. Joël Aviragnet.
Il n’est pas acceptable que vous organisiez la mise à mort de notre modèle social. Vous nous parlez sans cesse de justice sociale, mais où est cette justice quand on assomme les retraités, quand on diminue les prestations sociales et quand on s’attaque même à notre modèle social ?

M. Thibault Bazin.
 Par cet article, vous ouvrez une brèche qui n’est pas près de se refermer.
M. Joël Aviragnet.
Le groupe Socialistes et apparentés s’oppose fermement à cette mesure, qui n’est pas cohérente avec le retour à l’équilibre des comptes de la sécurité sociale. C’est la raison pour laquelle nous demandons sa suppression.
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Madame la présidente, madame la ministre, monsieur le secrétaire d’État, monsieur le rapporteur général, alors que les comptes de la sécurité sociale sont repassés au vert et que nous étions en droit d’attendre la fin de la logique austéritaire qui prédomine depuis des années, le Gouvernement semble décidé à remettre en difficulté notre modèle social en lui faisant porter le poids des prochaines exonérations.
Mme Caroline Fiat.
De façon inédite et totalement injustifiée, le Gouvernement va faire peser le poids de la désocialisation des heures supplémentaires et de la suppression du forfait social sur la sécurité sociale. Ces deux réformes, totalement hasardeuses quant à leurs effets sur l’emploi, sont surtout avantageuses pour le patronat, qui bénéficiera d’une plus grande souplesse et pourra compter sur le mode de rémunération alternatif qu’est l’épargne salariale pour réduire ses cotisations.
Pour la sécurité sociale, la fin du forfait social représente une perte de 440 millions d’euros. Ce coût serait encore plus élevé à l’avenir, à mesure que les entreprises se saisiront du dispositif et que la masse salariale augmentera.
Avec la fin de la compensation des exonérations par le budget de l’État, nous assistons à une « politique des caisses vides » que les chercheurs anglais surnomment « 
 starving the beast 
 La parole est à M. Olivier Véran, rapporteur général de la commission des affaires sociales, pour donner l’avis de la commission sur ces deux amendements de suppression.
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général de la commission des affaires sociales
La décision prise par le Gouvernement vise non seulement à financer les dépenses de protection sociale et même à en créer de nouvelles – je pense à la feuille de route « grand âge et autonomie » dont l’immense chantier a démarré et qui permettra d’engager, à terme, plusieurs milliards d’euros pour venir en aide aux personnes âgées et aux aidants qui prennent soin d’elles au quotidien –, mais aussi à envisager le remboursement d’une dette que personne n’avait prévu de rembourser ! La dette de l’ACOSS, supérieure à 20 milliards d’euros, était jusqu’ici une sorte de
 no man’s land
Cela dit, une partie des excédents de la sécurité sociale pourront aussi permettre de rembourser une partie de la dette de l’État. Cela peut faire l’objet de débats – personne ne l’a caché ici, et j’ai moi-même eu l’occasion de rappeler au ministre de l’action et des comptes publics le souhait d’une partie d’entre nous d’engager des dépenses dans le champ de la protection sociale, de l’écologie, de la qualité de vie au travail ou des transports collectifs afin d’améliorer la situation sanitaire et sociale de notre pays.
Mes chers collègues, je vous appelle à voter l’article 19 et à rejeter les amendements n

 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Olivier Dussopt,
secrétaire d’État
Tout d’abord, je remercie M. le rapporteur général d’avoir salué notre volonté de rembourser la dette de l’ACOSS. Cette mesure est importante et constitue un gage de pérennité de notre système social.
Par ailleurs, il nous est difficile d’entendre que le Gouvernement organiserait la disparition de la sécurité sociale alors même que nous avons le projet d’élargir la couverture des risques pris en charge dans le cadre de la feuille de route « grand âge et autonomie » suivie par Agnès Buzyn, que nous voulons instaurer un reste à charge zéro et que nous souhaitons octroyer à toutes les femmes les mêmes droits au congé maternité – tout cela démontre notre volonté d’universalité des droits.
Enfin, M. le rapporteur général a eu raison de rappeler que le principe de compensation n’a pas toujours été respecté et que d’autres exonérations n’ont pas été compensées. Ainsi, la prime accordée en 2013 et 2014 en contrepartie de dividendes, la réduction de la cotisation minimale maladie du RSI pour les travailleurs indépendants, l’exonération en faveur des personnes employées en chantier d’insertion n’ont pas été compensées. De même, institué par la loi de finances pour 2017, le CITS n’a pas non plus été compensé – pour un montant d’un peu plus de 500 millions d’euros. Je le dis d’autant plus librement que j’ai voté ces mesures et ces PLFSS, comme vous, monsieur Aviragnet.
 Non, monsieur le secrétaire d’État, je n’ai voté que le PLFSS pour 2015 car je n’ai siégé qu’une année sous la précédente législature !
M. Joël Aviragnet.
M. Olivier Dussopt,
secrétaire d’État
 Je mets aux voix les amendements identiques n
Mme la présidente.

 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 Nous en venons aux amendements identiques n
Mme la présidente.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n

 Tout à l’heure, monsieur le rapporteur général, vous avez parlé de « la décision prise par le Gouvernement ». Mais si nous sommes ici aujourd’hui, c’est justement pour prendre des décisions et ne pas les laisser au Gouvernement !
M. Pierre Dharréville.
Sans préjudice aucun pour mes collègues, je veux souligner la subtilité de mon amendement par rapport aux deux amendements de suppression que nous venons d’examiner, et que j’ai votés par ailleurs.
 (Sourires.)

Pour nous, la sécurité sociale appartient aux assurés. C’est d’ailleurs l’une des particularités de notre modèle, qui a été décidée lors de sa création à la Libération.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
Mme la présidente.
 C’est une question importante pour nous que de savoir à qui appartiennent les œuvres sociales et qui, en leur sein, doit décider. Ce lien de propriété est une question fondamentale. Le droit de propriété occupe régulièrement une partie de nos débats : en l’occurrence, on est en train de remettre en cause un droit de propriété des assurés sociaux sur leurs institutions et leurs œuvres sociales.
M. Pierre Dharréville.
Cela n’exclut pas que certains mécanismes de solidarité nationale viennent par ailleurs se greffer, pour toute une partie de la population, sur les institutions sociales telles que nous les connaissons, qui existent déjà et que mon propos ne vise aucunement à nier.
Monsieur le secrétaire d’État, quel est votre projet réel ? Vous avez dit qu’il ne s’agissait pas de la fusion entre le PLF et le PLFSS, mais c’est pourtant le chemin que vous semblez emprunter et c’est pourquoi je me suis permis de poser ces questions.
Vous nous avez répondu pour cette année et j’espère qu’il en ira de même l’année prochaine et que nous n’aurons pas non plus, à la faveur de la réforme constitutionnelle, de mauvaises surprises, mais je suis quelque peu perplexe devant le chemin que nous empruntons avec la fiscalisation. Vous avez évoqué la compensation des exonérations par une part de la TVA, qui est l’impôt le plus injuste. Là aussi, je me permets de douter que nous empruntions le bon chemin pour financer les prestations sociales dans notre pays.
 Il faut conclure, monsieur Dharréville.
Mme la présidente.
 Je termine, madame la présidente. Compte tenu de ce que je viens de dire, c’est, selon nous, un problème que, dans l’ensemble des caisses, un vote négatif ait été émis sur le PLSS. Cela doit nous interroger sur le chemin que vous êtes en train d’emprunter. Pour nous, il s’agit d’une mesure de pillage et de siphonage.
M. Pierre Dharréville.
 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 L’article 19 organise les circuits de compensation. Le Gouvernement propose, comme cela vient d’être dit, de ne pas faire compenser par l’État le manque à gagner en cotisations résultant de la désocialisation des heures supplémentaires.
M. Joël Aviragnet.
Monsieur le secrétaire d’État, vous nous parlez du gouvernement précédent, mais je n’ai, pour ma part, siégé qu’un an et je pense que vous êtes mieux à même que moi d’en parler. Vous devez certainement vous souvenir vous aussi – même si décidément, bien des membres de ce gouvernement ont une mémoire sélective ! – qu’à l’époque, les comptes n’étaient pas excédentaires, ce qu’ils seront désormais : c’est là que se situe le changement de situation.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Pour ce qui est de la proposition formulée dans le rapport de MM. Charpy et Dubertret d’une fusion des parties « recettes » du PLF et du PLFSS ou, du moins, d’une discussion générale commune, vous aurez peut-être remarqué que, dans cette première année, nous n’avons pas instauré de discussion générale commune à la commission des finances et à la commission des affaires sociales. Pour le dire avec une pointe d’ironie, l’acte fondateur de la fusion, voulue par certains, des budgets de l’État et de la sécurité sociale aura été l’amendement cosigné par le rapporteur général de la commission des finances et par moi-même, qui visait à supprimer une disposition budgétaire déposée par le Gouvernement, précédent qui pourrait éviter à celles et ceux qui en avaient envie une fusion totale des deux budgets.
N’ayez pas d’inquiétude : sachez que, sur ces bancs, nous défendrons mordicus l’intégrité du budget de la sécurité sociale – et demain, je l’espère, du budget de la protection sociale.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Olivier Dussopt,
secrétaire d’État
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
Mme la présidente.
 Madame la présidente, je serai bref, pour compenser.
M. Pierre Dharréville.
 (Sourires.)
 Je mets aux voix les amendements n
Mme la présidente.

 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 Sur les amendements identiques n
Mme la présidente.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Les quatre amendements n

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Meyer Habib, pour soutenir l’amendement n

 Comme je le disais en m’exprimant sur l’article, le ministre Gérald Darmanin, au cours de la séance de questions au Gouvernement du 16 octobre dernier, s’est engagé à une série de mesures fiscales en faveur des Français de l’étranger, en particulier à l’exonération des prélèvements CSG et CRDS – dont acte –, mais « pour un certain nombre de Français résidant à l’étranger (…) dans l’Union européenne ou en Suisse ». Et les autres, monsieur le ministre ? Voilà cinq ans que nous dénonçons dans cet hémicycle – ou plutôt, que je dénonce, car mes collègues de l’opposition ne sont, hélas, plus avec moi – cette fiscalité abusive. On fait payer aux Français de l’étranger un régime de protection dont, dans leur immense majorité, ils ne bénéficient pas. Voilà des années qu’on les prend pour des vaches à lait, alors qu’ils ne sont ni des rentiers, ni des exilés fiscaux, ni des vaches à lait.
M. Meyer Habib.
Je me réjouis donc, évidemment, de cette annonce, mais pourquoi ne pas aller jusqu’au bout ? Sur les 3 millions de Français établis à l’étranger, 1,8 million restent concernés. Pourquoi créer une inégalité de traitement injustifié entre les Français résidant en Europe et les autres ? Monsieur le ministre, l’égalité devant la loi fiscale est un principe constitutionnel. Soyez sûr que cette rupture d’égalité alimentera un contentieux lourd et coûteux pour les finances de l’État.
Mon amendement vise à exonérer de CSG et de CRDS l’ensemble des Français de l’étranger, qu’ils résident à Abidjan, à Genève, à New York, à Jérusalem, à Agadir ou ailleurs – et peut-être même bientôt à Londres. C’est une question de principe, mais le raisonnement est également économique.
De grâce, réfléchissez : il faut favoriser l’investissement immobilier des non-résidents chez eux, en France. Comme je le disais tout à l’heure, les Français ne veulent plus investir dans leur propre pays, car ils sont sur-fiscalisés. C’est le monde à l’envers !
Nous avons demandé un scrutin public sur cet amendement et trois millions de Français nous regardent. L’exonération doit s’appliquer à tous nos compatriotes : voilà le sens de mon amendement et, même si c’est vous qui en avez le crédit, le principal est que nous y parvenions. Votez cet amendement, car il est vraiment important pour nos compatriotes de l’étranger.
 La parole est à Mme Anne Genetet, pour soutenir l’amendement identique n
Mme la présidente.

 Une explication me semble utile, car la situation n’est peut-être pas claire pour tout le monde : les prélèvements sociaux, notamment la CSG, sont prélevés sur différents types de revenus. Dans le cas des contribuables non-résidents, dont un certain nombre de Français, ces prélèvements ne sont pas dus, car ces personnes ne sont pas affiliées à un régime de protection sociale obligatoire en France. Depuis 2012, ces prélèvements sociaux sont prélevés sur les seuls revenus de leur patrimoine, et en particulier de leur patrimoine immobilier.
Mme Anne Genetet.
La Cour de justice de l’Union européenne a retoqué cette mesure et critiqué notre pays : la France risque à nouveau d’être condamnée, ce qui entraînerait un contentieux lourd pour le budget de l’État. C’est pour cela que nous avons demandé et que je demande,…
 Vous n’avez pas voté mon amendement l’année dernière !
M. Meyer Habib.
 …au nom de tous mes collègues député des Français de l’étranger – notamment de Roland Lescure, qui est actuellement à Montréal, d’Alexandre Holroyd, qui est assis derrière moi, et de tous les autres –, qu’au nom de l’équité, ces personnes, puisqu’elles ne bénéficient pas d’un système de protection sociale, puissent être exonérées de ces prélèvements sociaux, comme c’était le cas avant 2012.
Mme Anne Genetet.
J’ai remis au Premier ministre un rapport dans lequel j’ai proposé une grande réforme de la fiscalité des contribuables non-résidents, qui comportait un ensemble de mesures parmi lesquelles figurait celle-ci, au même titre que la réforme de l’imposition sur les revenus de ceux qui disposent de revenus de source française. Il est un peu dommage que manque, dans cette grande réforme, le dernier petit pas. Le dispositif actuellement proposé oppose ceux qui résident dans l’Union européenne et ceux qui n’y résident pas. Or, pour ma part, représentant les Français de l’étranger hors Union européenne, je ne me sens pas être une sous-députée ni une sous-citoyenne et je n’ai pas très envie d’être opposée aux autres.
Nous avons tous le projet et la même envie de participer au projet de transformation de la France, et c’est ce que nous faisons avec détermination et volontarisme, en saluant tous les efforts qu’accomplit Gouvernement dans un très grand nombre de domaines. Il manque, dans ce domaine précis, un petit pas : c’est la raison pour laquelle je défends la suppression de ces prélèvements sociaux pour l’ensemble des citoyens résidant hors de nos frontières, et pas seulement pour ceux qui résident dans l’Espace économique européen.
 Ravi que vous nous rejoignez mais vous avez voté contre l’année dernière !
M. Meyer Habib.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Cette question est récurrente. Comme le savent en effet les députés qui siégeaient dans la législature précédente, la question de la fiscalité applicable aux Français résidant à l’étranger se pose tous les ans : faut-il qu’ils paient des impôts sur le revenu et s’acquittent d’une fiscalité sur leur patrimoine par le biais notamment de la CSG et de la CRDS ?
Pour ceux qui résident dans l’Union européenne et en Suisse,..
 Et les autres ?
M. Meyer Habib.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
À titre personnel, ce n’est pas de gaieté de cœur que je le voterai, car il se traduit par une perte de recettes de 180 millions d’euros et on peut se demander s’il est légitime que de gens qui sont souvent hébergés à titre professionnel n’aient pas à s’acquitter de prélèvements sociaux destinés à des dépenses sociales en France. Il importait cependant que la France régularise sa situation au regard de ses obligations européennes et je voterai donc évidemment, tout à l’heure, l’amendement du groupe.
Pour ce qui est, en revanche, d’une extension de cette mesure à l’ensemble des Français de l’étranger, et au-delà du fait qu’elle représenterait pour l’État une perte de recettes considérable et non compensée, vous ayant répondu que ce n’est pas de gaieté de cœur que, du fait de nos obligations, je voterai ce dispositif au niveau de l’Union européenne, j’émettrai un avis défavorable dès lors que la France ne se trouve pas sous le coup d’une procédure de justice internationale.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Olivier Dussopt,
secrétaire d’État
Il faut rappeler que tous les revenus du capital de source française sont actuellement soumis à l’impôt sur le revenu et aux prélèvements sociaux, que le bénéficiaire soit fiscalement domicilié en France ou non. La rédaction actuelle, rétroactive jusqu’en 2012, ne permet même pas d’exonérer tous les revenus du capital, car le placement est exclu.
L’assujettissement de ces revenus à la CSG résulte du principe d’universalité de l’assiette de cette contribution, dans une logique de solidarité nationale que le rapporteur vient de rappeler et à laquelle nous souscrivons. Cela vise à inclure l’ensemble des revenus de source française dans le financement de notre système de protection sociale. Par conséquent, les non-résidents ne peuvent être exonérés de CSG sur les revenus du capital réalisés en France.
En revanche, et je l’ai dit à l’instant, le Gouvernement est favorable à une clarification juridique de l’application des prélèvements sociaux sur les revenus du capital, compte tenu de la jurisprudence de Ruyter de la Cour de justice de l’Union européenne. C’est la raison pour laquelle nous soutiendrons, bien évidemment, l’amendement n

En 2016, l’État a essayé de répondre à cette jurisprudence en affectant cette CSG et cette CRDS au Fonds de solidarité vieillesse, qui finance le minimum vieillesse, mais les juridictions administratives françaises ont considéré que ce système ne sécurisait pas assez la situation au regard de la jurisprudence de la Cour de justice de l’Union européenne que j’ai rappelée.
Il faut aussi souligner que, chaque fois que les juridictions administratives françaises ont eu à se prononcer sur cette situation, le principe d’équité, que plusieurs d’entre vous ont rappelé, n’a pas été retenu, mais qu’aucune jurisprudence en la matière, au-delà de l’interrogation sur la clarification de notre situation vis-à-vis de la jurisprudence De Ruyter, n’a jamais retenu les arguments présentés ainsi.
Nous nous sommes donc engagés à mettre en œuvre certaines recommandations de votre rapport indépendamment de cette question de l’assujettissement aux prélèvements sociaux et nous vous proposons aujourd’hui – c’est du reste la raison pour laquelle nous souscrivons à l’amendement déposé par M. Mesnier –la clarification de la situation pour les non-résidents établis dans un autre pays de l’Union européenne, dans un pays de l’Espace économique européen ou en Suisse, considérant qu’ils dépendent d’un autre système de protection sociale, mais nous ne pouvons pas souscrire, y compris au regard de ce principe d’universalité, à la demande formulée pour les résidents non communautaires et résidant en Suisse.
C’est la raison pour laquelle – peut-être sans espoir – je sollicite le retrait des amendements déposés, au profit de l’amendement numéro n

 La parole est à M. Meyer Habib.
Mme la présidente.
 Monsieur le rapporteur, monsieur le secrétaire d’État, j’ai écouté avec attention vos arguments : ils ne m’ont absolument pas convaincu. Tout d’abord, l’année dernière, nous vous avions parlé de la législation européenne et, pour autant, la mesure n’avait pu être votée. Mais mieux vaut tard que jamais !
M. Meyer Habib.
En l’occurrence, vous nous dites : « On est obligés en Europe mais ailleurs, on s’en fout ! » Cela fait 1,8 million de Français que l’on jette en pâture ! De plus, c’est une hérésie économique : ils n’investiront plus un euro en France, chez eux ! C’est incroyable ! Je vois bien que Mme Genetet évolue, peut-être parce que des élections se rapprochent – ou pas, d’ailleurs – ; en tout cas, c’est une bonne chose.
Mais je vous demande de prendre vos responsabilités : cela concerne près de 2 millions de Français ! 2 millions de Français qui n’oublieront pas ! C’est extrêmement important ! Je me rends de temps en temps dans des salons consacrés à l’investissement des Français de l’étranger : aujourd’hui, il n’y en a plus un qui veut investir chez lui, en France ! Ce n’est ni moral, ni économiquement justifiable ! Il faut aller jusqu’au bout. Vous êtes en train de faire une différence entre les Français habitant à Abidjan ou à Jérusalem et ceux habitant à Bruxelles ou à Genève, ce qui est tout à fait incroyable et illogique.
Nous avons demandé un scrutin public : nous regarderons avec attention qui vote quoi.
 (Exclamations sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
 C’est une menace ?
Mme Sophie Beaudouin-Hubiere.
 Ce n’est pas une menace, c’est une question de morale ! C’est une question fondamentale pour 2 millions de Français ! Ils ne bénéficient pas de prestations sociales, ils n’y ont pas droit et pourtant ils les payent : ce n’est pas normal, c’est illogique !
M. Meyer Habib.
 La parole est à Mme Anne Genetet.
Mme la présidente.
 Je veux juste préciser que nous sommes absolument sensibles à la notion de solidarité nationale ; je l’avais d’ailleurs écrit dans mon rapport. La réforme fiscale que j’avais proposée permettait de parvenir à un équilibre, les contribuables non-résidents participant également à cet effort de solidarité nationale, auquel ils sont sensibles. C’est juste une histoire de cohérence globale et je regrette un tout petit peu ce dernier pas qui manque. Cela autant, je veux saluer tous les efforts qui ont été faits par ailleurs. Il manque le dernier petit pas pour traverser le gué complètement : j’aurais aimé ce petit effort supplémentaire.
Mme Anne Genetet.
 Maintenez-vous votre amendement ?
Mme la présidente.
 Je maintiens donc mon amendement car, je le répète, nous tenons au principe de solidarité nationale et nous le respectons.
Mme Anne Genetet.
 Je mets aux voix les amendements identiques n
Mme la présidente.

 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n

 Par cet amendement de notre éminent collègue Éric Pauget, nous vous proposons qu’une fraction du produit de la CSG, que vous avez considérablement augmentée – de 25 % pour les retraités –, soit versée à la Caisse nationale d’assurance vieillesse ainsi qu’au régime unifié de retraites complémentaires AGIRC-ARRCO, afin de compenser financièrement la perte de recettes occasionnée.
M. Thibault Bazin.
 La parole est à M. Stéphane Viry, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.


M. Stéphane Viry.
 La parole est à M. Alexandre Holroyd, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 L’objet de cet amendement est de tirer enfin un trait sur cette jurisprudence de Ruyter en remplissant l’un des objectifs fondamentaux de ce paquet budgétaire, qui est de « sincériser » les comptes publics. Cette affaire, devenue le plus grand contentieux de l’État en nombre de dossiers, doit trouver son terme. Je veux remercier ma collègue Anne Genetet pour le travail remarquable qu’elle a accompli dans son rapport. Elle a trouvé auprès de ce gouvernement l’écoute que M. Meyer Habib n’avait pas obtenue des gouvernements précédents. Cela nous permet aujourd’hui, je l’espère, de sortir de ce contentieux dans lequel nous sommes entrés il y a maintenant cinq ans.
M. Alexandre Holroyd.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Olivier Dussopt,
secrétaire d’État
 Les deux amendements, n
Mme la présidente.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à M. le secrétaire d’État, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

M. Olivier Dussopt,
secrétaire d’État
 Sur l’article 19, je suis saisie par le groupe Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public.
Mme la présidente.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Les amendements n

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Je mets aux voix l’article 19.
Mme la présidente.
 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 Sur l’amendement n
Mme la présidente.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Alain Bruneel, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement vise à limiter la création de dispositifs d’exonération de cotisations sociales en prévoyant que chaque nouveau dispositif entraînera la suppression d’un dispositif existant pour un montant équivalent. Les différents dispositifs d’exonération de cotisations sociales représentent aujourd’hui à 46 milliards d’euros en 2018 avant l’intégration du CICE, 70 milliards d’euros après sa transformation en baisse de cotisations.
M. Alain Bruneel.
Aujourd’hui, on dénombre près d’une centaine de dispositifs différents. Si certains peuvent avoir leur utilité, comme les exonérations ciblées pour soutenir un secteur d’activité en particulier ou des territoires rencontrant des difficultés économiques, l’inflation de ces dispositifs depuis 1990 impose de réviser le maquis des niches sociales, comme le préconise la Cour des comptes. Outre leur coût exorbitant pour les finances publiques, les dispositifs d’allègements généraux ne permettent pas une élévation du niveau de la qualification des travailleurs de notre pays, en les maintenant à de bas niveaux de rémunération. C’est donc un enjeu en termes d’emplois mais également en termes de montée en gamme de notre économie. Je vous propose donc de prévoir un mécanisme permettant de limiter l’inflation des niches sociales, qui fragilisent le financement par cotisations de la sécurité sociale.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Olivier Dussopt,
secrétaire d’État
 Je mets aux voix l’amendement n
Mme la présidente.

 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, premier orateur inscrit sur l’article 20.
Mme la présidente.
 Nous sommes tous engagés, sur tous les bancs, à ce que l’équilibre des comptes soit rétabli. Ce qui est annoncé pour les comptes de 2019 est donc une bonne nouvelle. La Caisse d’amortissement de la dette sociale, la CADES, devra s’éteindre en 2024, comme prévu par la loi organique, et ne peut évidemment pas être prolongée. Or la Cour des comptes, dans son dernier rapport, juge incompatibles les nouvelles perspectives de financement du régime général de la sécurité sociale avec la trajectoire pluriannuelle proposée dans la loi de programmation des finances publiques 2018-2022. Cette loi de programmation prévoyait un excédent de 20 milliards d’euros en 2021, un chiffre ramené à 9,5 milliards d’euros suivant la nouvelle projection dans le PLFSS pour 2019. Le manque à gagner cumulé serait donc important, d’autant qu’une partie notable de celui-ci devait être imputée à la CADES pour achever son extinction. Dès lors, quid de la nouvelle projection entre 2019 et 2024 compte tenu du manque à gagner qui est très important par rapport à ce que vous aviez prévu ? La Cour des comptes l’a signalé : que répondez-vous à son interprétation ?
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
Mme la présidente.
 Cet article vise à faire reprendre par une caisse le déficit de la sécurité sociale. La Caisse d’amortissement de la dette sociale reçoit, année après année, les déficits des différentes branches du régime général et du Fonds de solidarité vieillesse. Fin 2019, la CADES doit amortir une dette de 89 milliards. Les gouvernements successifs ayant procédé à des exonérations de cotisations, c’est l’ensemble des contribuables qui paye cette dette à travers la CSG et la CRDS.
Mme Caroline Fiat.
Il est important de bien comprendre qu’en transférant ainsi un déficit normalement remboursé par des cotisations à une caisse abondée par la CSG et la CRDS, ce sont de plus en plus les retraités, les personnes malades ou handicapées, les personnes sans emploi, les plus fragiles d’entre nous qui paient à la place des actifs. Ce transfert mine la cohésion sociale dans notre pays, en mettant à mal la solidarité.
Par ailleurs, une deuxième chose devrait nous inquiéter : dans un rapport d’Attac datant du 16 septembre 2017, nous apprenons que la CADES est autorisée à spéculer sur le taux de change des monnaies et sur les marchés à terme ; elle réalise des émissions d’obligations ; elle émet des papiers commerciaux sans aucun contrôle, notamment à la City de Londres et au Luxembourg. C’est l’ordonnance n

 La parole est à M. le secrétaire d’État.
Mme la présidente.
M. Olivier Dussopt,
secrétaire d’État
 Je suis saisie de plusieurs amendements portant article additionnel après l’article 20.
Mme la présidente.
La parole est à M. le secrétaire d’État, pour soutenir l’amendement n

M. Olivier Dussopt,
secrétaire d’État
 La parole est à M. Éric Woerth, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Je présente à nouveau cet amendement que j’avais déjà présenté lors de l’examen du projet de loi PACTE parce que je le pense très structurant.
M. Éric Woerth.
La CADES sera probablement mise en extinction à partir des années 2020-2024, si évidemment elle n’est pas appelée à combler de nouveaux déficits d’ici là. C’est une bonne nouvelle : le produit de la CRDS et les autres recettes affectées au remboursement de cette dette seront de ce fait disponibles.
Nous avons dans le domaine de la retraite plusieurs sujets dont celui de pouvoir compléter le régime par répartition par un régime par capitalisation plus clair qu’il ne l’est aujourd’hui. La volonté du Gouvernement de poursuivre la fusion des différents régimes de retraite, engagée depuis longtemps, est évidemment une bonne chose. Il faut maintenant mettre un terme à ce débat sur la convergence des régimes. Le fait qu’il y ait un seul régime public par capitalisation trouverait à ce moment-là toute sa place.
Je ne vais pas entrer dans les détails techniques, ce n’est pas le lieu, mais je pense qu’il serait opportun de voter un amendement qui précise les principes de la création d’un régime public de retraite par capitalisation au profit des Français sur la base des cotisations de CRDS.
Il y a évidemment d’autres possibilités d’affectation de la CRDS. Il est possible de ne rien en faire, de la supprimer tout simplement. L’autre possibilité évidente est de l’affecter au financement de la dépendance, sachant qu’on peut également développer une vision assurantielle en la matière.
Un fonds public de capitalisation retraite est quelque chose d’essentiel. Vous allez me renvoyer à la prochaine réforme des retraites – j’ai lu vos notes ! – mais je pense que le Gouvernement pourrait en acter le principe dès aujourd’hui au travers de ce PLFSS pour 2019, ce qui en rehausserait la qualité.
 Sur l’amendement n
Mme la présidente.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Quel est l’avis de la commission ?
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Je me félicite que vous ayez évoqué l’hypothèse d’un financement de la dépendance. Cette solution me semblerait élégante mais il ne m’appartient pas de rendre de tels arbitrages, pas plus qu’à vous d’ailleurs.
Sur la question des retraites et de ce que vous appelez une capitalisation publique, le Haut-commissaire à la réforme des retraites, Jean-Paul Delevoye, a déjà exprimé son souhait de proposer à la ministre de la santé et des solidarités un projet de réforme laissant toute sa place à la retraite par répartition. J’ai cru comprendre qu’il n’avait pas totalement fermé la porte à l’idée d’un complément du type capitalisation mais les choses ne sont pas sur la table et à l’heure où je vous parle, je ne connais pas plus que vous le projet de réforme des retraites.
En un mot, même s’il est intéressant d’évoquer ce débat à l’occasion de l’examen du PLFSS, cette réforme fondamentale ne saurait se faire par l’entremise d’un amendement portant article additionnel. C’est pourquoi la commission a donné un avis défavorable. Encore une fois un peu de patience : dans quelques semaines, quelques mois tout au plus, nous aurons l’occasion de débattre de ce projet de réforme en toute sérénité dans cet hémicycle. 
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,
ministre des solidarités et de la santé
Le schéma alternatif que vous proposez ne s’inscrit pas du tout dans la trajectoire que nous avons choisie, même si à terme on pourrait y intégrer d’autres types de mécanismes. S’agissant de l’apurement de la dette de la CADES, je reprends à mon compte ce qu’a dit le rapporteur général : il pourrait être intéressant d’intégrer ce type de financement à la réforme de la dépendance en cours. Nous y travaillons aussi dans le cadre d’une grande consultation. Votre amendement est donc prématuré par rapport aux choix que le Gouvernement va faire pour ces deux réformes majeures. J’y suis donc évidemment défavorable.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
Mme la présidente.
 C’est effectivement un débat important que celui sur notre système de retraite. L’exposé sommaire de l’amendement de notre collègue précise qu’« il s’agit d’introduire une part de financement par capitalisation dans notre système de retraite en créant un mécanisme d’épargne-retraite obligatoire et collective qui s’ajouterait à notre système par répartition. »
M. Pierre Dharréville.
C’est sans doute un peu différent de ce qui est envisagé par le Gouvernement mais cela a pour moi une résonance un peu particulière, au-delà de mon opposition à la montée en puissance de systèmes par capitalisation, qui acteraient la faiblesse aujourd’hui avérée du système par répartition – nous parlons depuis ces derniers jours de la faiblesse de certaines pensions de retraite. En effet, le slogan « chaque euro cotisé doit donner les mêmes droits » évoque pour moi une forme de capitalisation rampante. Nous aurons donc ce débat de toute façon.
 La parole est à M. Éric Woerth.
Mme la présidente.
 Je ne propose aucun système alternatif, madame la ministre. Je ne crois pas qu’il faille changer de système car je crois au système par répartition bien évidemment. On doit l’améliorer, en continuant à fusionner les droits, les caisses, en rapprochant public et privé. Les trois-quarts du chemin ont été faits, faites le quart restant.
M. Éric Woerth.
Mais il est évident qu’il faut, à côté du système par répartition, un système plus personnel par capitalisation. Cela pourrait être un système public, financé par des versements que les Français effectuent déjà – ce qui n’amputerait donc pas leur pouvoir d’achat. On pourrait imaginer une répartition trois quarts-un quart ou quatre cinquièmes-un cinquième entre un système de solidarité intergénérationnel et un système plus « privé », avec appropriation d’une capitalisation.
Je pense par ailleurs qu’il n’est jamais trop tôt pour aborder de tels débats. Je vois bien que le Gouvernement discute beaucoup avec les partenaires sociaux mais sur une réforme aussi structurante que celle des retraites, qui intéresse tous les Français, vous pourriez aussi débattre en amont avec les parlementaires. Il n’y a pas que les partenaires sociaux, il y a aussi la démocratie politique. On pourrait avoir des débats très en amont avant que vous ne présentiez un texte.
 (M. Gilles Lurton applaudit.)
 La parole est à Mme la présidente de la commission des affaires sociales.
Mme la présidente.
Mme Brigitte Bourguignon,
présidente de la commission des affaires sociales
 Je mets aux voix l’amendement n
Mme la présidente.

 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 La parole est à M. le secrétaire d’État, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

M. Olivier Dussopt,
secrétaire d’État
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

Mme Agnès Buzyn,

La première tire les conséquences rédactionnelles pour l’ensemble des codes de la suppression de ce régime. La prise en considération de la spécificité des travailleurs indépendants au sein du régime général est ainsi rendue plus lisible et plus facilement accessible pour les cotisants. La deuxième ordonnance procède à la réécriture et à l’harmonisation des dispositions relatives à l’assiette des cotisations et des contributions sociales. Elle permettra elle aussi de rendre plus lisible et plus accessible le droit, et de sécuriser les cotisants.
Nous vous proposons donc de ratifier ces deux ordonnances.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à M. Francis Vercamer.
Mme la présidente.
 Notre groupe va bien évidemment voter en faveur de cette ratification mais nous voudrions souligner l’impréparation du Gouvernement. Ces ordonnances devaient être ratifiées dans les six mois et on nous demande de le faire par le biais d’un amendement au PLFSS ! Un peu de respect pour le Parlement !
M. Francis Vercamer.
 La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 En 2014, votre majorité socialiste, monsieur le rapporteur général, madame la présidente de la commission, monsieur le secrétaire d’État, avait mis fin au droit d’option des travailleurs transfrontaliers ayant fait le choix d’une couverture maladie en France entre une assurance privée au premier euro et l’affiliation à la sécurité sociale. À l’époque vous aviez mis en avant le gain pour la sécurité sociale.
M. Thibault Bazin.
Cet amendement de notre éminent collègue Martial Saddier tend à ce qu’avant le 1


 Sur l’amendement n
Mme la présidente.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir cet amendement.
 La loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 avait prévu l’affiliation obligatoire à la sécurité sociale française des gens de mer, marins et non marins, résidant en France et travaillant à bord de navires battant pavillon étranger. Nous avions constaté que les marins naviguant à bord de bateaux battant pavillon étranger et résidant en France – ceux par exemple qui résidaient à Saint-Malo et naviguaient sur la compagnie Condor Ferries – n’avaient pas de couverture sociale en cas de maladie ou d’accidents familiaux. Mme Touraine avait alors proposé un système d’affiliation obligatoire de ces marins à un régime d’assurance maladie.
M. Gilles Lurton.
Afin de garantir une couverture sociale équivalente à celle prévue par le droit français à tous les gens de mer résidant en France, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 avait, sous l’impulsion d’une de nos collègues, modifié les dispositions de l’article L. 5551-1 du code des transports pour prévoir des conditions plus restrictives pour les navires battant pavillon étranger non soumis au droit de l’Union européenne.
Selon moi, ces mesures allaient dans le bon sens mais elles ont un inconvénient : l’obligation d’affilier à un régime de sécurité sociale les marins français vivant sur le territoire français fait que les compagnies étrangères semblent ne plus en recruter.
Ne pouvant procéder que par voie d’amendement pour évaluer la situation, je souhaite que le Gouvernement nous remette un rapport sur l’application des dispositions que nous avons votées en 2016, notamment sur la capacité ou non de ces sociétés à recruter, donc sur l’employabilité des marins français à bord de ces navires battant pavillon étranger.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Je veux également un rapport !
M. Gilles Lurton.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Vous avez évoqué la réforme de la protection sociale et des régimes de cotisations de ceux que l’on appelle les gens de mer. Je laisse la ministre vous répondre sur le fond mais la commission a émis un avis défavorable à votre demande pour les raisons habituelles, que vous connaissez.

M. Gilles Lurton
 C’est dommage !
M. Thibault Bazin.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

La prise en compte des modifications du statut de ces marins fait donc l’objet de mesures très récentes et il nous semble un peu prématuré de réexaminer, dans le cadre d’un rapport, la façon dont les choses se sont passées. Peut-être pourrons-nous en discuter à nouveau dans un an mais, compte tenu de cet historique, d’une concertation très nourrie et consensuelle, nous vous proposons d’en rester là.
Je vous prie de bien vouloir retirer votre amendement. À défaut, avis défavorable.
 La parole est à M. Gilles Lurton.
Mme la présidente.
 Je vous remercie de votre réponse, madame la ministre. Je déposerai donc à nouveau cet amendement dans le PLFSS pour 2020.
M. Gilles Lurton.
Tout cela témoigne tout de même des difficultés que nous éprouvons à suivre les mesures que nous avons votées dans les précédents projets de loi de financement de la sécurité sociale – de ce point de vue-là, nous devons nous améliorer, monsieur le rapporteur général !
J’ajoute que nous avons besoin non seulement d’un rapport d’application mais d’un rapport d’évaluation des lois de financement de la sécurité sociale.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

Sur cet amendement, je suis saisie par le groupe de la Gauche démocrate et républicaine d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
 L’annexe 5 du PLFSS, qui fait état des différentes mesures d’exonérations de cotisations sociales, reste très sommaire s’agissant de l’évaluation de ces dispositifs. Le plus souvent, elle se réduit à deux phrases.
M. Pierre Dharréville.
Aussi peut-on lire à la page 58 de l’annexe 5 à propos de la réduction générale de cotisations sociales – qui représente tout de même la modique somme de 23 milliards : « Ce dispositif est pleinement efficient selon le rapport du comité d’évaluation des dépenses fiscales et des niches sociales de juin 2011. Ce dispositif n’a pas fait l’objet d’une évaluation dans sa version issue de la loi de financement rectificative de la sécurité sociale pour 2014. »
Voilà tout ce que nous pouvons trouver dans l’annexe 5. Rien sur les objectifs de créations d’emplois, sur les salaires ou l’impact sur l’investissement des entreprises !
Avec la transformation du CICE en réduction pérenne de cotisations sociales, le montant total des exonérations – allègements généraux, exonérations ciblées, exemptions d’assiette – estimé aujourd’hui à 46 milliards d’euros selon l’annexe 5 sera augmenté de 22 milliards, ce qui représente plus de 70 milliards d’exonérations – c’est ce que nous appelons la « prolifération des exonérations » – sans qu’aucune contrepartie ne soit demandée aux employeurs qui en bénéficient.
Au regard des sommes en jeu, il nous paraît nécessaire que la représentation nationale ait une connaissance plus fine de l’usage que les entreprises font de ces dispositifs. Ce serait aussi une manière de prolonger le processus de suivi et d’évaluation mis en place pour le CICE depuis 2013, évaluation qui a fait la preuve de son utilité.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
La commission des finances, notamment à l’initiative marquante de ma collègue Amélie de Montchalin, a mis en place le « printemps de l’évaluation ». Il s’agit ainsi de prendre du temps, en dehors de tout calendrier budgétaire, pour regarder ce qui a été fait, quelles sont les applications possibles des décisions prises, quelles sont les éventuelles carences auxquelles il faudrait remédier. Il s’agit de se donner du temps, hors du rush d’octobre, pour faire les choses correctement.
Nous avons déjà un temps fort avec le RALFSS, le rapport d’application de la loi de financement de la sécurité sociale. Derrière ce superbe acronyme, nous pouvons ainsi évaluer au mois d’août certains articles et de voir s’ils ont été suivis ou non de leurs décrets d’application ! Il faut également compter avec les travaux de la MECSS, la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale sous l’impulsion de notre collègue, très active, Annie David… pardon, Annie Vidal
 (Sourires) 
 (Sourires)
Avec Mme la présidente Annie Vidal, donc…
 Et le coprésident Lurton !
Un député LR.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Il me semble plus intéressant de travailler à la mise en place d’une organisation – il n’y a pas de raison que nous n’y parvenions pas – plutôt que de demander au Gouvernement de remettre des rapports au Parlement. Nous devons nous emparer de cette mission d’évaluation. Certains collègues commencent à le faire dans d’autres domaines et, encore une fois, nous pouvons y arriver en ce qui concerne la sécurité sociale.
Je vous invite à nous laisser un peu de temps, pour commencer au mois de janvier à travailler tous ensemble.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Olivier Dussopt,
secrétaire d’État
 La parole est à Mme Annie Vidal.
Mme la présidente.
 Je précise simplement que la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale, sous l’impulsion de ses deux coprésidents, a commencé à réfléchir sur cette question. D’ici à la fin de l’année, nous proposerons à la commission des affaires sociales de mettre en place une autre organisation pour mieux évaluer les mesures phares des PLFSS qui incarnent notre politique.
Mme Annie Vidal.
 (M. Laurent Pietraszewski applaudit.)
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
Mme la présidente.
 Monsieur le rapporteur général, hier ou avant-hier, à deux reprises, vous avez vous-même pris l’initiative de demander des rapports au Gouvernement sur des sujets inédits et ce dernier a répondu favorablement.
M. Pierre Dharréville.
Je me suis, quant à moi, permis de vous faciliter la tâche en formulant une demande en direct. Il me semble que vous pourriez la valider, sur un thème qui n’est pas mineur : nous parlons de milliards d’euros ! Le concours de l’administration me semble nécessaire pour que nous puissions disposer d’une évaluation un peu fine sur de tels enjeux.
Cela complète utilement les propositions que j’ai faites, hélas repoussées, visant à créer le fameux ONDEC, Objectif national de dépenses d’exonérations de charges. Son installation, l’année prochaine je l’espère, nécessite de disposer d’évaluations précises.
Je me permets donc de maintenir cette demande de rapport.
 Je mets aux voix l’amendement n
Mme la présidente.

 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 La parole est à M. Stéphane Viry, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement vise à rectifier ce qui constitue, me semble-t-il, une erreur matérielle, une erreur de calcul, dans ce PLFSS.
M. Stéphane Viry.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Olivier Dussopt,
secrétaire d’État

Comme le rapporteur général l’a dit, les chiffres sont présentés en milliards d’euros avec une décimale. Le cumul des chiffres arrondis fait que les sommes peuvent différer d’un dixième sans que leur total soit faux. Il n’y a donc pas d’erreur matérielle.
 La parole est à Mme Delphine Bagarry, première oratrice inscrite sur l’article.
Mme la présidente.
 Pour la première fois depuis 2001, nous procédons à l’examen d’un projet de loi de financement de la sécurité sociale qui prévoit pour toutes les branches du régime général un excédent de 700 millions d’euros.
Mme Delphine Bagarry.
Cela résulte d’efforts constants. Depuis plusieurs années, un travail important a été accompli pour assurer la pérennité de notre sécurité sociale.
Un tel excédent a vocation à se répéter les prochaines années, dépassant à partir de 2019 le milliard d’euros. Toutes les branches de notre régime général seront concernées à partir de 2020.
Maîtrise des dépenses et préservation des recettes nous permettent d’œuvrer, au service des Français, à la mise en place d’un équilibre structurel.
Outre que c’en est fini des déficits, nous travaillons en même temps à l’apurement de la dette portée par la CADES, lequel semble probable d’ici à 2024 – telle est la position du Haut conseil de financement de la protection sociale.
Par ailleurs, il convient de s’interroger sur l’objet des excédents que nous créerons à partir de l’an prochain. Devront-ils contribuer au remboursement de la dette de la CADES, être investis dans le plan de transformation de notre système de soins ou, encore, comme le préconise la Cour des comptes, permettre à la sécurité sociale de mettre en place son propre fonds de compensation ?
Nous devrons répondre à cette question, bien sûr, mais n’oublions pas non plus que nous devrons aussi nous interroger sur le financement d’une possible cinquième branche, celle de la dépendance.
 La parole est à M. Thibault Bazin.
Mme la présidente.
 Mon intervention rétablira sans doute un équilibre après les propos de Mme Bagarry.
M. Thibault Bazin.
On pourrait se réjouir de la stratégie mise en place mais la réalité, c’est le déficit de la branche maladie. Le retour à l’équilibre peut s’opérer de deux façons : soit on engage des réformes structurelles – nous attendons impatiemment de formuler nos propositions – soit on rabote, de PLFSS en PLFSS, et il semble que cela soit la voie choisie pour le moment.
J’appelle votre attention sur un point, madame la ministre, à propos des tableaux d’équilibre de cet article 23 présentés en annexe : dans le cadre de ce PLFSS, vous voulez économiser 150 millions sur la partie des dispositifs médicaux en ville au travers de baisses de tarifs des dispositifs médicaux et des prestations associées, nous l’imaginons bien.
Or, cela semble contradictoire avec les ambitions du plan que vous avez présenté, « ma santé 2022 » – il faudrait d’ailleurs prévoir avant « ma santé 2019 », « ma santé 2020 », etc. ! En quoi ces économies permettront-elles, madame la ministre, de répondre aux besoins s’agissant de ces soins de proximité que vous mettez en avant ? Cela semble un peu incohérent et contradictoire avec le virage ambulatoire promu ainsi qu’avec la volonté des patients de rester le plus longtemps possible à domicile.
Nous voyons bien, c’est une question de bon sens, que nous avons besoin de ces dispositifs médicaux et, surtout, des entreprises de proximité qui sont présentes sur tous nos territoires afin d’assurer, d’une certaine manière, ce service public.
Madame la ministre, pourriez-vous nous rassurer ? Pourriez-vous nous préciser où se situeraient les économies sur ces dispositifs et les prestations qui leur sont associées ?
 La parole est à Mme la ministre.
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Sur l’amendement n
Mme la présidente.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
 La parole est à M. Joël Aviragnet.
Mme la présidente.
 L’article 26 organise la trajectoire pluriannuelle des régimes obligatoires de base pour les quatre années à venir. Or cette trajectoire prévoit notamment une participation de la sécurité sociale à la prise en charge du renforcement des allègements généraux.
M. Joël Aviragnet.
Ce qui est en jeu ici, ce sont les relations financières entre l’État et la sécurité sociale et le transfert des excédents de la sécurité sociale dans les caisses de l’État. Éviter les excédents, c’est, quoi qu’on en dise, continuer à exercer une pression sur les salariés, sur les retraités et sur les hôpitaux publics. Nous connaissons tous la situation des hôpitaux publics et des autres établissements de santé. Madame la ministre, vous avez visité avec moi, il y a quelques mois, un EPHAD dans ma circonscription, et vous avez entendu le personnel. Tout le monde est unanime : nous souffrons d’un manque de personnel et de moyens, et ce n’est pas une réorganisation qui pourra le compenser. Nous avons atteint une limite.
Nous allons dégager des excédents – une de nos collègues a évoqué la somme de 700 millions d’euros – et il s’agit de savoir ce que nous voulons en faire. Au-delà des questions techniques et des bons sentiments, c’est un choix de société que nous devons faire. Nous devons regarder en face la question de la dépendance.
Monsieur le rapporteur général – si vous voulez bien lever le nez de vos notes – je n’oublie pas que vous avez tenté, dans la réforme constitutionnelle, de substituer aux mots « sécurité sociale » les mots « protection sociale », ce qui n’est pas neutre. J’entends bien que vous voulez intégrer la question de la dépendance dans le champ de la sécurité sociale et de la protection sociale en France. Néanmoins, il faut savoir à quoi on s’engage et ce que cela peut signifier. Autrement dit, le risque, c’est que le train déraille et que le privé se saisisse d’un certain nombre de secteurs.
Nous allons dégager des excédents et nous ne pouvons pas nous contenter de mesures qui relèvent de la réorganisation. Il faut aussi faire un choix de société. Vous parlez de justice sociale : nous y sommes, agissons !
 (Mme Caroline Fiat et M. Pierre Dharréville applaudissent.)
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
Mme la présidente.
 J’ai évoqué tout à l’heure l’alerte de la Cour des comptes au sujet de la loi de programmation des finances publiques pour les années 2018 à 2022. Vous aviez d’abord prévu 20 milliards d’excédents en 2021, qui ont été ramenés à 9 milliards. Vous m’avez répondu qu’il était normal de rectifier ces prévisions, en fonction des aléas du climat économique, qui peut varier d’une année à l’autre.
M. Jean-Pierre Door.
Cet article pose cependant une question majeure : que deviendront les excédents, lorsque la CADES sera en voie d’extinction, en 2024 ? Plusieurs scénarios sont possibles – songeons à l’Allemagne, où l’assurance maladie est en excédent depuis des années. On peut supprimer la CRDS et la CSG, on peut réduire les cotisations sociales des assurés, mais on pourrait aussi utiliser ce trésor d’excédents annuels pour augmenter les prestations sociales. Ce que vous prévoyez, c’est de reverser ces budgets excédentaires de l’assurance maladie dans le budget de l’État, mais le problème, c’est de savoir ce que l’État en fera après 2024.
Ce sont des questions majeures auxquelles il faut répondre sans attendre 2024, qui va arriver vite. Tout à l’heure, Éric Woerth a proposé que ces sommes soient destinées à la prise en charge la dépendance. Mme la ministre a répondu sur la question de la dépendance et M. le rapporteur général sur la question des retraites. Mais tout cela, ce sont des prévisions.
 (Mme la présidente donne un coup sec sur le micro.)
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 C’est un sujet important !
M. Thibault Bazin.
 …et que je n’ai pas besoin d’audioprothèse : j’ai cette chance-là, malgré mon âge.
M. Jean-Pierre Door.
 Merci de conclure, monsieur Door.
Mme la présidente.
 Je reconnais que j’ai été un peu long, mais je sais, monsieur Véran, que vous êtes d’accord avec moi.
M. Jean-Pierre Door.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Il faut anticiper ce qui se passera dans quelques années. Du reste, c’est le sens de l’article 20.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à Mme Monique Iborra.
Mme la présidente.
 Je voudrais seulement répondre à M. Aviragnet.
Mme Monique Iborra.
 Ah ! Mme Iborra !
M. Joël Aviragnet.
 Nous nous connaissons bien, monsieur Aviragnet, et nous pouvons nous parler franchement.
Mme Monique Iborra.
 Vu votre grande expérience, je compte sur votre lucidité.
M. Joël Aviragnet.
 Ne faites pas de procès d’intention, et surtout pas sur la dépendance. Une consultation est en cours, des ateliers sont organisés et il y aura bientôt des débats régionaux. Le financement de la dépendance est effectivement un problème important, et c’est pourquoi trois ateliers vont explorer les possibilités qui s’offrent à nous. Alors, ne tirez pas des conclusions avant que la discussion ait eu lieu, dans la transparence la plus complète. Attendez un peu : je suis sûre que vous serez satisfait.
Mme Monique Iborra.
 La parole est à M. le rapporteur général.
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Monsieur Aviragnet, je veux bien que nous ayons le même débat cinquante-cinq fois : nous sommes au Parlement et nous sommes là pour débattre. Vous avez le droit d’être dans le cliché et la caricature permanente, même si je le regrette, à titre personnel.
 Ce n’est pas très gentil de parler ainsi à un ancien camarade !
M. Thibault Bazin.
 Vous dites toujours qu’on caricature quand vous n’êtes pas d’accord !
Mme Danièle Obono.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Alors dites-nous ce que vous comptez faire !
M. Joël Aviragnet.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à M. Joël Aviragnet.
Mme la présidente.
 Monsieur le rapporteur général, vous m’avez déjà fait le coup hier, à propos du rapport de la Cour des comptes. La rédaction de l’article 10 est très précise, mais vous m’avez expliqué qu’il fallait comprendre autre chose. Vous n’allez pas me refaire le coup aujourd’hui !
M. Joël Aviragnet.
 (Mme Danièle Obono applaudit.)
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet article organise la trajectoire pluriannuelle des régimes obligatoires de base pour les années 2018 à 2002. Or cette trajectoire pluriannuelle des régimes obligatoires de base prévoit notamment une participation de la sécurité sociale à la prise en charge du renforcement des allègements généraux, comme le préconisait le rapport de MM. Charpy et Dubertret sur les relations financières entre l’État et la sécurité sociale, et qui vise à transférer les excédents de la sécurité sociale dans les caisses de l’État.
Mme Gisèle Biémouret.
Le groupe Socialistes et apparentés s’oppose à cette confiscation par l’État des excédents du budget de la sécurité sociale. Nous sommes au contraire favorables à l’autonomie financière de la sécurité sociale : c’est la raison pour laquelle nous proposons de supprimer cet article.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
M. Olivier Dussopt,
secrétaire d’État
 Je mets aux voix l’amendement n
Mme la présidente.

 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 Je mets aux voix l’ensemble de la troisième partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019.
Mme la présidente.
 Nous abordons la quatrième partie du projet de loi, concernant les dispositions relatives aux dépenses pour l’année 2019.
Mme la présidente.
 La parole est à Mme Annie Vidal.
Mme la présidente.
 Si l’objectif premier des établissements de santé est de dispenser des soins de qualité, cela s’appuie bien évidemment sur une politique qualité affirmée et formalisée intégrant l’ensemble des processus qui contribuent à cette qualité et qui permet de valoriser les bonnes pratiques.
Mme Annie Vidal.
Depuis 1999, la procédure de certification des établissements de santé a suscité de nombreuses démarches d’amélioration continue de la qualité, et elle est en constante évolution. Cela a bien évidemment été possible grâce à des incitations financières, telles que l’incitation financière pour l’amélioration de la qualité – IFAQ – et la rémunération sur objectifs de santé publique – ROPS – qui ont permis des améliorations notables qu’il est légitime de vouloir appliquer à d’autres champs.
Cet article propose donc d’étendre le dispositif de paiement à la qualité, qui concerne aujourd’hui les activités de médecine, chirurgie, obstétrique – MCO –, de soins de suite et de réadaptation – SSR – et d’hospitalisation à domicile – HAD – aux établissements psychiatriques, sous trois ans. Il propose également une meilleure prise en considération de l’expérience des patients : ceux-ci doivent être placés au cœur de notre système de santé, car ils sont une force de proposition pour de nouvelles pistes d’amélioration. Dans ce but, le budget alloué à l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins sera considérablement augmenté en 2019, puisqu’il sera multiplié par cinq.
Dans le même temps, il convient d’inciter davantage les établissements qui n’atteignent pas les seuils de qualité attendus à se mettre à niveau, afin de préserver l’image de la majorité des établissements qui se sont engagés dans ces démarches qualité, et surtout pour garantir la qualité et la sécurité des soins. Après notification des écarts constatés, et à la fin du délai octroyé de trois ans, ces établissements se verront appliquer une pénalité. Parce qu’il est de notre responsabilité de créer les conditions de l’amélioration continue de la qualité des soins, nous voterons cet article qui soutient la qualité comme un outil au service du mieux.
 (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à Mme Danièle Obono.
Mme la présidente.
 Je voulais profiter de cette discussion sur l’article 27 pour relayer ici l’appel des personnels de santé de la psychiatrie parisienne, qui sont mobilisés depuis le mois de septembre contre les conséquences négatives de la fusion de leurs établissements au sein d’un groupement hospitalier universitaire. Ces personnels ont publié l’appel suivant, à destination des usagers et des usagères, mais également des élus : « Chaque année, un Français sur cinq est affecté par un trouble psychiatrique. Nous sommes donc tous potentiellement concernés, directement ou non, par ce qui est en train de se dérouler au sein des trois établissements psychiatriques parisiens : un nouvel accord sur le temps de travail qui, en l’état, entraînera une nette dégradation de la qualité des soins. Désormais, par souci d’économies, nous allons perdre ce temps qui, jusqu’ici, nous permettait d’élaborer des projets personnalisés pour les patients, d’échanger sur des situations complexes en équipes pluridisciplinaires.
Mme Danièle Obono.
C’est cela que l’on souhaite, des soignants qui n’ont plus le temps de réfléchir ? Nous allons perdre ce temps qui, jusqu’ici, nous permettait d’accompagner au quotidien les patients qui le nécessitent afin de favoriser le retour de leur autonomie, d’être là pour recueillir la parole des patients, qui n’ont que nous pour les écouter. C’est cela que l’on souhaite, des soignants qui n’ont plus le temps d’être présents aux côtés des patients ? Nous allons perdre ce temps qui, jusqu’ici, nous permettait de récupérer, nous qui sommes en contact permanent avec la souffrance psychique, à qui l’on demande une écoute et une patience monumentales, tous les jours. C’est cela que l’on souhaite, des soignants épuisés, incapables de prendre du recul ? Nous allons perdre ce temps qui, jusqu’ici, nous permettait de recevoir les familles au téléphone, en entretien, sauf peut-être à la volée, entre deux prises de sang et une injection. C’est cela que l’on souhaite, des soignants qui n’ont plus le temps de rassurer les familles ? Nous ne comptons déjà pas nos heures. Qui pense à prendre soin des professionnels de soin ? »
Cet appel explique en partie pourquoi nous voterons contre cet article. Aujourd’hui, rien dans ce projet de loi ou dans le discours de la ministre ne nous permet de penser que la qualité des soins, le suivi des patients et l’accompagnement des soignants seront assurés. Il est donc important de soutenir les soignants et soignantes en lutte à Paris et ailleurs, en France, en s’opposant à l’adoption de cet article.
 La parole est à M. François Jolivet.
Mme la présidente.
 J’ai souhaité m’inscrire sur cet article, qui est le premier du titre Ier de la quatrième partie : « Transformer le système de soins ».
M. François Jolivet.
Ce sont les mesures prévues à ce titre qui devront permettre de concrétiser l’engagement du Président de la République d’ici 2022 : un médecin référent par Français et un accès aux soins primaires adapté dans la journée.
On ne peut transformer sans méthode, sur laquelle j’insisterai car elle est peut-être plus importante que l’objectif. Les clés de la transformation sont aujourd’hui confiées à des structures, les agences régionales de santé, qui ont succédé aux agences régionales de l’hospitalisation. Si j’en crois les experts, elles seraient devenues des techno-structures, des fabricants de circulaires, des outils de listes d’indicateurs à observer. Certains disent qu’elles agissent en silo. Pour ma part, je les baptiserais volontiers du nom de monstres froids.
Transformer un système de santé, comme tout projet du reste, nécessite méthode, empathie, bienveillance, connaissance globale du territoire, absence de fonctionnement en silo. D’ailleurs, je lis les publications du corps préfectoral : nos préfets se plaignent de ne pas être écoutés en dépit des notes qu’ils adressent au ministre de l’intérieur et au premier ministre, mais rien ne change.
Les méthodes utilisées par les ARS pour faire évoluer ou fermer des services, sont très compliquées à comprendre pour les élus car l’empathie n’est plus au rendez-vous. Il arrive même que l’on recrute des professionnels de santé pour un centre de périnatalité qui n’est pas encore créé puisqu’une mission d’expertise doit au préalable se prononcer sur la viabilité de la maternité.
Je sais combien vous êtes attachée, madame la ministre, à la mise en œuvre des politiques publiques, mais n’oubliez pas combien il est essentiel que les bras armés chargés d’appliquer ces politiques soient au service des habitants et que ces politiques soient comprises. Je compte sur votre engagement politique personnel pour qu’il en soit ainsi.
 La parole est à M. Gilles Lurton.
Mme la présidente.
 Cet article 27 prévoit d’étendre le dispositif adopté dans le cadre du projet de loi de financement pour la sécurité sociale pour 2018 qui organisait le paiement à la qualité des établissements de santé. Il vise à enrichir le processus de démarche qualité de nos établissements de soins en l’étendant au secteur de la psychiatrie et en proposant de prendre en compte l’expérience du patient. Ces dispositions vont dans le bon sens, ne serait-ce que parce que la France est très en retard dans le contrôle de la qualité de ses établissements de soins.
M. Gilles Lurton.
Je ferai néanmoins plusieurs remarques.
Tout d’abord, la question des pénalités financières prévues par cet article pour les établissements de santé qui feraient preuve de « non-qualité » pendant trois années consécutives nous inquiète.
En effet, dans un contexte de contraintes financières très fortes pour nos établissements de soins, le manque de moyens est souvent à l’origine d’une dégradation de la qualité. Aussi, en pénalisant financièrement les établissements, vous les faites entrer dans un cercle vicieux puisqu’ils ne pourront améliorer leur niveau de qualité et se trouveront contraints de fermer.
Bien sûr, en commission, monsieur le rapporteur général, vous nous avez assuré que ce système de pénalité, mis en place en concertation avec les ARS, n’avait pas cet objectif et que l’ensemble des causes et des conséquences seraient prises en compte avant toute pénalité. Cependant, en l’absence de critères lisibles pour l’exercice de ce contrôle, donc de garanties de la volonté de préserver les établissements de soins dans tous nos territoires, nos inquiétudes demeurent.
Par ailleurs, si nous sommes tous d’accord pour reconnaître que nos établissements de soins doivent se soumettre à un véritable contrôle de qualité, il est important que ce contrôle soit transparent et lisible pour tous. Le rapport d’information remis par Mme Vidal en conclusion des travaux de la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale fournit d’ailleurs des pistes d’amélioration.
C’est pourquoi nous souhaitons que les critères de qualité soient précisément définis et identiques pour tous les établissements, en particulier celui de la prise en compte de l’expérience du patient qui doit être au cœur de ce contrôle qualité et qui, par conséquent, ne saurait être un critère facultatif, soumis au bon vouloir de l’établissement.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
Mme la présidente.
 Ce dispositif est assez cohérent avec la logique de ce projet de loi, dans le prolongement de celui de l’année dernière. Nous venons d’adopter un ONDAM de compression des dépenses de santé, aussi faut-il bien se donner les moyens de l’appliquer, après avoir compressé les ressources.
M. Pierre Dharréville.
La logique est implacable. Si les établissements sont économes, au niveau des prescriptions ou des transports en particulier, ils seront récompensés. Dans le cas contraire, ils seront pénalisés. Nous sommes face à une logique de chantage, et il nous paraît indécent de s’inscrire dans une telle démarche quand on connaît l’état de nos hôpitaux aujourd’hui : nus avons visité de nombreux établissements au cours de notre Tour de France et la situation est quasiment la même partout.
C’est indécent. Si seule la mauvaise volonté des personnels ou des directions était en cause, les choses seraient plutôt simples, mais leur bonne volonté est indéniable. Ces dispositions sont donc hors sujet. Les mesures de pénalités ne font qu’ajouter des difficultés à ceux qui en ont déjà suffisamment.
Vous vous contentez de donner à l’ARS des outils pour gérer la pénurie et l’austérité.
L’extension à la psychiatrie des dispositifs déjà amorcés l’an dernier n’en finit pas de nous laisser perplexes. La psychiatrie était déjà bien connue pour être le parent pauvre mais vos mesures ne l’aideront pas à s’en sortir !
Nous serons toujours vent debout contre des mesures de ce genre, d’autant plus qu’elles risquent de conduire à des évaluations arbitraires. Nous proposerons un amendement pour supprimer cet article.
 Sur les amendements identiques n
Mme la présidente.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à Mme Caroline Fiat.
 Cet article prévoit un dispositif pour inciter à la qualité des soins par l’extension du chantage au financement aux établissements psychiatriques. De surcroît, une pénalité financière est prévue au cas où l’objectif de qualité des soins ne serait pas atteint.
Mme Caroline Fiat.
Prenons l’exemple du centre hospitalier Philippe Pinel, à Amiens. Vous aviez vous-même reconnu, madame la ministre, que l’une des difficultés majeures serait de trouver des psychiatres pour cet hôpital. Le personnel n’en est pas responsable ! Fera-t-il l’objet d’une pénalité financière ? Les objectifs de qualité de soins ne pourront être atteints, en effet, puisqu’ils n’ont pas les moyens d’engager le nombre nécessaire de psychiatres.
En voulant inciter à la qualité des soins, vous insinuez que la qualité ne serait pas au rendez-vous, du fait de la mauvaise volonté des personnels de santé. Rappelons que la direction de ces établissements, tout comme les personnels, n’obéissent qu’à un seul leitmotiv, celui de soigner dans la dignité. Mais si vous ne donnez pas les moyens à ces établissements de travailler correctement, comment voulez-vous parler de qualité de soins ? Toujours moins pour toujours plus : la situation devient réellement compliquée !
Madame Vidal, j’ai bien compris que les pistes d’améliorations étaient nombreuses, mais n’oublions pas que les patients peuvent être acteurs et avoir beaucoup d’idées, eux aussi. Ce fut d’ailleurs l’objet d’une demande que j’ai adressée au directeur de l’ARS Grand Est car toutes les décisions concernant le CHU de Brabois sont prises sans les soignants. Il est terrible de ne pas prendre en compte les premiers concernés, avec les patients.
 Nous abordons l’examen des amendements.
Mme la présidente.
Je suis saisie de deux amendements de suppression, n

La parole est à M. Alain Bruneel, pour soutenir l’amendement n

 Nous sommes dans une situation sociétale compliquée. L’hôpital psychiatrique est souvent considéré comme le parent pauvre de la santé pour ce qui est du financement. Nous avions déjà voté contre ce dispositif l’année dernière et nous n’avons pas changé d’avis, d’autant que vous l’étendez aujourd’hui à l’hôpital psychiatrique ! Cela étant, c’est une manière pour vous de reconnaître que ce secteur est en proie à de graves difficultés. Je ne rappellerai pas les différents mouvements par lesquels les acteurs du terrain ont essayé de témoigner de leur souffrance. Le besoin d’argent est crucial mais il est tout aussi nécessaire de restructurer les bâtiments.
M. Alain Bruneel.
N’oublions pas que les personnels de ces établissements doivent accueillir aussi des adolescents. Faute d’hébergement qui leur soit réservé, ces jeunes se retrouvent avec des adultes, y compris au moment des repas. Le même problème se pose pour les détenus : les personnels ne sont pas formés pour les prendre en charge au cours de leurs sorties, de leurs loisirs.
Le problème est grave et le chemin que vous empruntez n’est pas forcément celui qui nous permettra de résoudre la souffrance exprimée au sein de ces établissements publics. Il faut leur consacrer les moyens financiers nécessaires.
Vous accordez bien volontiers 200 milliards au CICE mais il serait souhaitable de ne pas tout placer dans les exonérations et d’accorder une part de ces milliards aux hôpitaux publics et aux EHPAD.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 La qualité dans le domaine des soins est bien évidemment une question essentielle que nous ne nions pas. Pour la promouvoir, nous convenons tous qu’il faut pouvoir mesurer la qualité. Dans ce domaine, la France a pris un retard considérable, elle ne dispose quasiment pas d’indicateurs de résultat, mais seulement d’indicateurs très partiels de procédure.
M. Joël Aviragnet.
Aussi, la mesure présentée par le Gouvernement pourrait avoir pour effet de pénaliser et de sanctionner financièrement les établissements déjà en difficulté. Le groupe Socialistes et apparentés s’oppose, en toute logique, à cette double peine infligée aux établissements en difficulté.
Monsieur le rapporteur général, vous parliez de cliché et de caricature. Je ne vous demanderai même pas de rester correct mais je répondrai à celui qui, hier, nous expliquait qu’en 2012, il avait voté la suppression de la désocialisation des heures supplémentaires, dispositif qu’il a rétabli hier. Je pourrais également évoquer le tiers payant.
Je me contenterai, monsieur le rapporteur général, de vous rappeler que, pour ce qui me concerne, je garde ma liberté de parole.
 Il y a de l’ambiance, entre les camarades !
M. Thibault Bazin.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
 D’ailleurs, ce n’est pas nous qui avons instauré le système de financement à la qualité puisqu’il est entré en vigueur il y a quelques années, et prévaut depuis encore plus longtemps à l’étranger. La France accusait un retard en ce domaine. Multiplier par cinq les crédits alloués au financement à la qualité ne me paraît pas autre chose qu’un gage donné par cette majorité à l’amélioration de la qualité, de la sécurité, sans sacrifier la proximité des soins. 
M. Jolivet a fait allusion à une situation qui lui est chère : nous savons très bien qu’il est très difficile de conjuguer proximité, qualité et sécurité des soins. Il existe un indicateur, le taux de fuite, qui mesure la différence entre le taux de fréquentation théorique d’un établissement d’un territoire de santé par la population qu’il couvre et le taux réel, une partie de la population préférant se déplacer plus loin pour obtenir des soins jugés plus sécurisants : un taux de fuite qui atteint 80 %, comme il arrive parfois, n’est pas dépourvu de signification.
Le paiement à la qualité n’est ni une prime à la bonne conduite ni une sanction. Il a pour objet d’accompagner les établissements de santé dans leur démarche visant à renforcer la qualité et la sécurité des soins. Cette démarche, qui est essentielle, a été fortement enrichie en commission par des indicateurs qui ne relèvent pas que des processus. Vous avez raison, monsieur Aviragnet, de souligner que les process sont aujourd’hui trop favorisés par rapport aux résultats : c’est pourquoi il est indispensable de développer les indicateurs. Vous-même souhaitez, je l’ai dit, les renforcer par la prise en considération de l’avis des patients et des soignants. Il y a aujourd’hui une vraie émulation autour de la question de la qualité : il ne faut pas en avoir peur.
Quant à la question du malus, qui fait l’objet de la désapprobation de M. Bruneel, je tiens à souligner qu’il ne sera instauré que progressivement par les agences régionales de santé. Comme cela a été précisé en commission, il s’agit pour une ARS non pas de pénaliser un hôpital qui est déjà en difficulté, mais de comprendre pourquoi des établissements n’offrent pas une qualité suffisante. Lorsqu’une maternité, qui fait entre 200 et 300 accouchements, n’a pas suffisamment d’activité pour être attractive et réussir à recruter des obstétriciens, des pédiatres ou des anesthésistes, il n’y a pas de responsabilité collective à établir ou de faute à sanctionner. Il convient en revanche de se demander si cet établissement a la possibilité de se rendre plus attractif en relançant l’activité ou s’il n’est pas préférable de raisonner selon une logique de territoire pour conjuguer proximité et qualité des soins.
Des drames se sont produits dans différents établissements du pays, qui ont recruté à tout prix des médecins étrangers sans vérifier qu’ils avaient les diplômes nécessaires pour exercer leur mission. La qualité est essentielle : elle n’est pas une plus-value, elle n’est pas la cerise sur le gâteau. Elle est inhérente à la sécurité des soins qui sont pratiqués dans les établissements de santé. Nous devrions tous nous féliciter de cette volonté de développer l’évaluation et l’accompagnement des établissements qui rencontrent des difficultés.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

C’est pourquoi nous changeons de philosophie pour diversifier les modes de financement des hôpitaux publics, de façon à y adjoindre des critères de qualité, dans l’intérêt réel des patients. Nous visons des actes plus pertinents – nous y reviendrons –, dont les indications sont sûres et qui ne soient pas inutiles. Nous prenons également en considération la sécurité et la qualité de la prise en charge des patients dans l’hôpital. Je pense notamment à la sécurité du circuit des médicaments ou à celle du patient au bloc opératoire : la check-list a-t-elle été remplie avant l’opération, pour vérifier si tous les bilans ont été pratiqués ? Ces critères de qualités sont définis scientifiquement dans tous les pays du monde. La qualité fait d’ailleurs désormais l’objet d’importants congrès internationaux. Ces critères sont définis scientifiquement par la Haute autorité de santé.
Alors que ces critères de qualité étaient naguère très procéduraux – lavage des mains, circuit des médicaments –, progressivement y ont été adjoints des critères qui prennent en considération le ressenti des patients en matière d’accueil et de prise en charge : les explications ont-elles été suffisantes au lit du malade, la raison de son transfert d’un service à un autre lui a-t-elle été expliquée ? L’expérience du patient enrichit désormais les critères de qualité sur lesquels les établissements de santé sont jugés. C’est la méthode du patient traceur : les établissements sont désormais certifiés sur la qualité du suivi du patient et de son accueil, sur la façon dont on lui parle ou dont sa sortie a été organisée, sur les informations qui sont transmises au médecin traitant. Ces critères de qualité parlent aux Français. C’est pourquoi nous avons décidé d’augmenter le budget alloué à la qualité afin d’inciter les établissements à améliorer l’accueil des patients et la sécurisation des soins. Ces incitations sont vertueuses.
Il est vrai que nous avons prévu non seulement la carotte, mais également le bâton. La carotte est importante : le budget alloué à la qualité et à son incitation est considérablement renforcé. En revanche, les établissements qui, durant deux ou trois ans, ne rempliront pas les seuils minimum exigés en termes de qualité se verront attribuer un malus. En effet, si un établissement se moque complètement de la qualité durant plusieurs années consécutives, la question se pose de savoir s’il a encore le droit de soigner des patients. Voilà pour la philosophie du plan « ma santé 2022 ».
La psychiatrie, vous avez raison, est un problème majeur : nous faisons le même constat. Le problème réside dans son financement : elle reçoit une dotation globale qui, de plus, est historiquement mal répartie entre les régions. Dès mon entrée en fonctions, l’année dernière, j’ai pris deux décisions, en raison de mon inquiétude relative à la situation de la psychiatrie française. J’ai tout d’abord sanctuarisé les financements de la psychiatrie, contrairement à ceux de la plupart des établissements, qui ont vu leurs financements diminuer. La psychiatrie française n’a pas été touchée par les diminutions de dotations : elle a conservé le même budget. J’ai également demandé qu’il soit travaillé à une répartition plus équitable des budgets entre les départements – certains sont sur-dotés quand d’autres sont sous-dotés –, afin d’aboutir à l’équité territoriale entre les établissements – nous le vérifierons.
Je tiens également à souligner que la psychiatrie ne répond absolument pas, aujourd’hui, à des critères de qualité. Elle a été mise à l’écart des méthodes d’évaluation des autres établissements. C’est d’ailleurs la psychiatrie qui fait aujourd’hui l’objet du plus grand nombre d’alertes de la part du contrôleur des lieux de privation de liberté ou de la Haute autorité de santé en matière de certification. S’il existe d’excellents établissements de psychiatrie, il en existe également de très mauvais, qui ne suivent pas les procédures et ne se sont pas inscrits dans la modernité.
Je souhaite que tous les établissements français de psychiatrie répondent à des critères de qualité. Oui, je les embarque dans les groupements hospitaliers de territoires : la psychiatrie est une spécialité médicale et scientifique comme une autre, elle n’est pas à part. Elle est destinée à s’inclure dans les réflexions qui sont menées au sein des communautés hospitalières de territoire. Les patients psychiatriques ont le droit d’accéder à des soins somatiques. Je veux que tous les établissements psychiatriques intègrent les groupements hospitaliers de territoire.
 Vous ne nous répondez pas.
Mme Danièle Obono.
Mme Agnès Buzyn,

 Vous ne nous écoutez pas.
Mme Danièle Obono.
Mme Agnès Buzyn,

Vous avez raison, monsieur le député : il manque des lits en pédopsychiatrie dans plusieurs régions. De plus, les internes ne sont plus formés et il n’y a plus d’enseignants en pédopsychiatrie. C’est pourquoi j’ai demandé aux doyens de créer des postes afin de former plus d’internes et de réouvrir des lits en pédopsychiatrie dans un grand nombre de départements. Telle est la trajectoire que j’ai fixée, qui est conforme à la feuille de route que j’ai présentée aux Français avant l’été. Je m’engage à la tenir, parce que nous le devons aux patients de la psychiatrie française.
 (Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM et MODEM.)
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret.
Mme la présidente.
 Madame la ministre, monsieur le rapporteur, nous sommes totalement d’accord avec ce que vous venez de dire. Toutefois, dans de nombreux territoires ruraux, des hôpitaux sont en difficulté alors qu’ils font le maximum pour satisfaire aux critères et y réussissent fort bien.
Mme Gisèle Biémouret.
M. le rapporteur a évoqué le taux de fuite des patients : il ne concerne que ceux qui ont les moyens de fuir, parce qu’ils peuvent notamment payer les dépassements d’honoraires.

Je fais partie du conseil de surveillance du centre hospitalier de Condom, qui ne dispose pas, évidemment, en dehors du service d’urgence, d’un plateau technique. Les médecins qui s’y investissent dans des projets à long terme sont en nombre insuffisant et nous souffrons d’un taux de renouvellement trop important. Des médecins qui viennent passer une semaine à deux mois ne sauraient s’investir dans le projet d’établissement. Ce dont ont besoin ces hôpitaux, c’est d’être non pas punis, mais soutenus.
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
Mme la présidente.
 Nous sommes d’accord sur tous les bancs, madame la ministre, pour vous accompagner dans l’amélioration de l’offre de soins. Vous avez évoqué, ce qui m’inquiète, à propos de l’ancienne dotation globale, les hôpitaux qui travaillent bien et ceux qui travaillent mal : tout le monde travaille bien, chaque soignant cherche à bien travailler, aucun ne se rend à l’hôpital pour mal travailler.
Mme Caroline Fiat.
Monsieur Véran, vous avez évoqué un taux de fuite pouvant atteindre 80 %. Laissez-moi évoquer l’exemple de la maternité de Mont-Saint-Martin, qui était menacée de fermeture, avant que l’ARS ne décide de prolonger son activité d’un an : les sages-femmes de cet établissement cherchent déjà à partir ailleurs, parce qu’elles ne veulent pas se retrouver au pied du mur, voire sans emploi. Ainsi, la maternité fermera dans un an pour manque de personnel, alors qu’on l’aura fait fuir, avant de faire fuir les patientes.
Madame la ministre, nous sommes favorables aux indicateurs de qualité, à la condition, toutefois, que la question des moyens ait été préalablement posée. Il convient de déterminer les moyens dont les hôpitaux ont besoin et ceux qui leur seront effectivement alloués, avant de commencer à envisager d’éventuelles pénalités financières. 
Vous avez évoqué l’accueil et la prise en charge des patients. J’ai visité récemment un service d’oncologie : il y a encore dix ou quinze ans, le médecin annonçait au patient son cancer en recourant à des termes très techniques, et c’était l’infirmière qui, passant derrière le médecin pour une prise de sang, expliquait avec des mots plus simples au patient sa pathologie. Quand l’infirmière n’a plus eu le temps, cette mission a été dévolue aux aides-soignants. Aujourd’hui, ce sont les ASH – agents des services hospitaliers – qui donnent les explications aux patients. Le temps nécessaire aux explications n’existe plus.
La question des moyens doit également être posée s’agissant des seuils minimums à atteindre, avant tout malus éventuel.
 La parole est à Mme Stéphanie Rist.
Mme la présidente.
 Nous partageons tous ici le constat qu’il est difficile d’accéder aux soins dans les territoires. Toutefois, depuis dix-huit mois, un grand nombre de mesures ont été présentées : le plan d’accès aux soins et le plan « ma santé 2002 », à la dynamique duquel l’article 27 répond clairement, en visant des objectifs précis d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, que la ministre a rappelés.
Mme Stéphanie Rist.
Les indicateurs doivent servir non pas seulement à mesurer mais également à agir : tel est l’objet de cet article. L’angle qui est choisi est le bon : mesurer et utiliser le volet financier pour inciter les établissements à se soucier de la qualité et de la pertinence des soins. Nous voterons contre ces amendements de suppression.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à M. Alain Bruneel.
Mme la présidente.
 Madame la ministre, les informations que vous avez données, s’agissant de la psychiatrie, sont intéressantes : elles mériteraient un autre débat. L’article 27, en effet, se contente d’étendre au secteur psychiatrique le champ d’application du dispositif de paiement à la qualité, voté dans le cadre du PLFSS pour 2018.
M. Alain Bruneel.
Nous sommes tous d’accord pour améliorer la qualité et la sécurité des soins. Toutefois, le problème est que celles-ci sont assurées par des personnels soignants qui nous déclarent, et vous déclarent, lorsque vous visitez des hôpitaux, ne plus avoir le temps de s’occuper des patients. Ils souffrent de devoir aller au plus urgent.
Les problèmes de qualité tiennent aussi à la vétusté des bâtiments : dans certains établissements que j’ai visités, le revêtement du sol tient avec du scotch. Les membres du personnel nous disent souvent – je suppose qu’ils vous le disent aussi, madame la ministre – qu’ils font tout leur possible pour appliquer la charte de la bientraitance, mais que de fait, les patients subissent une maltraitance ! Vous voulez améliorer la qualité et la sécurité des établissements de santé : très bien, mais pour cela, il faut les renforcer en moyens matériels et humains.
 Je mets aux voix les amendements n
Mme la présidente.

 Voici le résultat du scrutin :
Mme la présidente.
 Je suis saisie de plusieurs amendements, n
Mme la présidente.

Les amendements n

Les amendements n


L’amendement n

La parole est à M. Stéphane Viry, pour soutenir l’amendement n

 Nous voulons tous améliorer la qualité et la sécurité des établissements de santé. De ce point de vue, madame la ministre, l’article 27 du PLFSS va dans la bonne direction puisqu’il tend au financement par la qualité. Nous craignons toutefois que certains critères causent une forme d’inégalité de traitement entre établissements. Nous souhaitons donc, par voie législative, nous assurer de l’équité du dispositif de financement par la qualité.
M. Stéphane Viry.
C’est pourquoi nous proposons d’assurer l’égalité de traitement de tous les établissements, quelle que soit leur taille, quel que soit leur territoire, afin de tendre globalement vers une enveloppe qualité accessible à tous.
 La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Je partage les craintes que vient d’exposer mon collègue Stéphane Viry. Il est important de constater que les indicateurs actuellement utilisés dans le cadre de la dotation d’incitation financière à l’amélioration de la qualité et de la qualité des soins, dite dotation IFAQ, sont pour l’essentiel des indicateurs de procédure et non des indicateurs de résultats. Or ce sont les résultats qui témoignent le mieux de la qualité des prestations de soins !
Mme Emmanuelle Ménard.
Les indicateurs de procédure ont tendance à favoriser les structures de petite taille et celles qui sont spécialisées dans une activité donnée, et à pénaliser les établissements qui assurent une multitude d’activités. Ces derniers sont plus souvent confrontés à de graves difficultés. L’amendement a donc pour objet d’intégrer à la dotation IFAQ des indicateurs de résultats, y compris des indicateurs visant à mesurer la satisfaction des usagers. L’attention aux patients ne doit pas être négligée, ni mise de côté : je vous rejoins sur ce point. Un hôpital ne soigne pas seulement des corps, mais des hommes et des femmes.
 La parole est à Mme Sylvia Pinel, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 L’article, cela a déjà été dit, tend à développer le financement par la qualité. Par cet amendement, nous proposons de l’améliorer sur deux points : cela nous semble important.
Mme Sylvia Pinel.
Premièrement, nous proposons, par souci de parallélisme, d’aligner la procédure applicable aux futures pénalités pour non-respect des critères de qualité sur la procédure actuellement en vigueur en matière de T2A. Les directeurs généraux d’ARS ne peuvent en effet prendre de sanction dans ce domaine qu’après avis d’une commission régionale de contrôle.
Deuxièmement, nous proposons d’élever au niveau législatif une disposition figurant actuellement dans la partie réglementaire du code de la sécurité sociale, afin d’améliorer les délais de publication de l’arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale relatif à la dotation IFAQ. Dans la pratique, en effet, ces arrêtés sont souvent pris en retard, ce qui ne correspond pas à vos ambitions en matière de qualité.
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Nous sommes d’accord avec notre collègue Annie Vidal : le souci de la qualité permettra d’améliorer notre système de santé. Nous vous rejoignons aussi sur la méthode du patient traceur.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
Cet amendement vise à intégrer dans le calcul de la dotation IFAQ des indicateurs de mesure de la satisfaction des usagers. À l’heure actuelle ces indicateurs n’existent pas. Or pour utiliser la méthode du patient traceur, ils sont nécessaires.
 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement est tout à fait cohérent avec l’amendement que j’ai défendu précédemment. Si l’on s’était donné la peine de lire correctement l’exposé sommaire de ce dernier, on aurait compris qu’il visait à remédier au problème posé par l’inadaptation des indicateurs. Je vous remercie, madame la ministre, de l’avoir bien compris. Je vous recommande donc, monsieur le rapporteur général, de bien lire l’exposé sommaire des amendements !
M. Joël Aviragnet.
Les indicateurs actuellement utilisés dans le cadre de la dotation IFAQ sont essentiellement des indicateurs de procédure – cela a déjà été dit. Il convient donc, dès l’année 2019, de les faire évoluer et d’en intégrer de nouveaux. Cet amendement vise ainsi à garantir l’équité du dispositif de financement à la qualité – je crois que nous sommes tous d’accord avec ce principe.
 Après cette première série d’amendements identiques, et dans la même discussion commune, la parole est à M. Brahim Hammouche, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Je ne suis pas intervenu tout à l’heure lorsque nous avons abordé la question de la psychiatrie, car il y aurait beaucoup de choses à dire à ce propos. La psychiatrie est un enjeu de santé publique qui dépasse les clivages politiques. Nous aurons probablement l’occasion d’en reparler.
M. Brahim Hammouche.
Par cet amendement, je propose de prendre en compte non seulement la satisfaction des patients, mais aussi la parole des soignants. Je crois qu’il est indispensable, pour améliorer la qualité des soins – notamment en psychiatrie, où l’écoute est fondamentale –, de tenir davantage compte du vécu des soignants. Pour cela, il faut leur demander de faire un retour d’expérience. Le niveau de bientraitance des personnels conditionne en effet le niveau de bientraitance des patients.
Cet amendement vise donc à rendre obligatoire la prise en compte du vécu et de l’expérience non seulement des patients mais également des soignants de l’établissement.
 Toujours dans la discussion commune, nous en venons à une seconde série d’amendements identiques. Je précise que ces amendements font l’objet d’un sous-amendement du Gouvernement, n
Mme la présidente.

La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n

M. Olivier Véran,
rapporteur général

Pour illustrer les enjeux de l’article 27, je prendrai un exemple concret : celui d’un papy de quatre-vingt-cinq ans qui s’est cassé le col du fémur en tombant dans un escalier. À cause de sa blessure, il souffre et ne peut plus marcher. Pour savoir quel est l’indicateur le plus pertinent dans le cadre du dispositif IFAQ, il faut se demander ce qui est le plus important pour lui. Est-ce le temps qu’il passera en salle de réveil ? Est-ce de faire deux, trois ou quatre semaines de soins de suite et de réadaptation ? Ou est-ce d’être en mesure, un an plus tard, de faire du vélo avec sa petite-fille ?
Nous considérons que la troisième réponse est la bonne. S’il parvient, un an après l’intervention médicale, à faire du vélo avec sa petite-fille, cela veut dire qu’il aura échappé aux maladies et aux infections nosocomiales, qu’il n’aura pas eu à subir de réhospitalisation précoce, et que l’ensemble du process de soins aura été bien mené. Ce cas pratique illustre bien les enjeux des indicateurs de résultat, notamment des indicateurs de satisfaction des patients.
On pourrait aussi, comme cela a été suggéré il y a quelques minutes, interroger les soignants, pour savoir s’ils s’y retrouvent dans ce processus de soins : ont-ils eu les moyens de donner des soins corrects, ont-ils eu confiance dans les soins qu’ils ont donnés ? Mais de toute façon, si le patient en question est capable, un an après, de faire du vélo avec sa petite-fille, alors cela signifie que les soins qui lui ont été prodigués étaient de qualité – et les soignants sont plus susceptibles d’être satisfaits d’avoir donné des soins de qualité.
Les débats en commission sur ce point ont été riches. Sur quasiment tous les bancs, chacun est d’accord avec l’idée d’ajouter des indicateurs de satisfaction des usagers, d’ajouter des indicateurs de résultats – pour ne plus se limiter aux indicateurs de processus – et d’interroger les soignants.
En plus de cela, chacun s’accorde à considérer que dans le cas où la qualité des soins dispensés par un hôpital n’est pas suffisante, cela ne signifie pas qu’il faille l’ostraciser, mais au contraire qu’il faut l’accompagner par un plan d’amélioration de la qualité des soins. Tel est l’équilibre qui a été atteint à l’issue des travaux de la commission. Les sous-amendements du Gouvernement permettront de préciser certaines dispositions adoptées en commission, qui ne sont pas forcément conformes au droit en vigueur.
La commission est favorable au sous-amendement n


 Les amendements n
Mme la présidente.

La parole est à M. Brahim Hammouche, pour soutenir l’amendement n

 Monsieur le rapporteur, dans la formulation que vous proposez par l’amendement n
M. Brahim Hammouche.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Je répète ma question : pourquoi le terme « soignants » n’apparaît-il pas dans cet amendement ? À l’inverse, dans la formulation que j’ai proposée par l’amendement n
M. Brahim Hammouche.

 La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Nous sommes évidemment satisfaits de l’amendement présenté par M. le rapporteur général, puisque nous avons déposé cet amendement-ci, qui est identique. Je tenais cependant à dire qu’il nous paraît important que les indicateurs soient communs et opposables à chaque établissement, afin d’éviter que chaque établissement définisse lui-même les indicateurs qui lui sont applicables.
M. Francis Vercamer.
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Le groupe socialiste souhaite renforcer les critères d’évaluation de la qualité des soins dans les établissements psychiatriques par une meilleure prise en compte du vécu des patients. Il s’agit d’une demande de l’APF - France handicap et de l’Union nationale interfédérale des œuvres et organismes privés sanitaires et sociaux, l’UNIOPSS, que nous souhaitons défendre.
Mme Gisèle Biémouret.
L’article 27 étend aux établissements psychiatriques le dispositif de paiement à la qualité des établissements de santé. Par ailleurs la stratégie « ma santé 2022 » entend mettre le patient au centre du système de santé afin de favoriser la qualité des soins. Or la formulation de l’article laisse à chaque établissement de santé la liberté de se saisir ou non de la possibilité de se doter de critères d’évaluation de la qualité des soins reposant sur le vécu et l’expérience des patients.
La démarche d’amélioration continue de la qualité des soins prévue à l’article 27 doit impliquer tous les acteurs, y compris les patients, qui sont les premiers concernés.
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir le sous-amendement n
Mme la présidente.

Mme Agnès Buzyn,


De la même façon, monsieur Hammouche, vous pointez la nécessité de prendre en compte la qualité de vie des soignants. Je vous informe que la Haute autorité de santé a été mandatée pour travailler sur un indicateur de qualité de vie des soignants qui sera intégré au futur dispositif. Mais tous les indicateurs doivent être évalués scientifiquement pour s’assurer qu’ils n’entraîneraient pas de dérive des pratiques, et pour vérifier qu’ils ne soient pas biaisés. Il faut donc y travailler pendant une ou deux années : c’est un temps incompressible pour trouver un bon indicateur, qui reflète réellement ce que l’on souhaite mesurer.
Quoi qu’il en soit, je le répète, il est déjà prévu de prendre en compte la qualité de vie des soignants dans le dispositif. Je souhaite donc que tous ces amendements soient retirés, car ils sont satisfaits.
J’en viens au sous-amendement n

Je précise que ces indicateurs doivent être publiés au plus tard le 31 décembre de l’année n-1, pour que les établissements aient le temps de se mettre en route et de recueillir les résultats de l’évaluation dans les trois secteurs que j’ai évoqués. C’est pourquoi le Gouvernement demande, par cet amendement, un délai supplémentaire d’un an pour mettre en œuvre ces indicateurs dans ces secteurs.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
Mme la présidente.
 Madame la ministre, on ne peut, bien entendu, que soutenir toute démarche qui va dans le sens de l’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, et qui y associe les usagers.
M. Jean-Pierre Door.
J’ai une question pratique : la Haute autorité de santé a en son sein une commission d’accréditation et de certification des établissements qui fait appel à la structure en charge des indicateurs de qualité et de sécurité des soins qui permettent d’élaborer les référentiels en la matière, et je voudrais savoir ce que cela va devenir, de même que la procédure de certification V2014 qui démontre la qualité des établissements. Que devient toute cette architecture au regard de l’article 27 que l’on va voter ? Pour la bonne compréhension, à commencer par celle des patients mais aussi de tous les acteurs de santé des hôpitaux, il ne faudrait pas une multiplication de commissions, de sous-commissions, de sur-commissions pour la définition des référentiels de qualité des soins.
 La parole est à Mme Annie Vidal.
Mme la présidente.
 Quand on instaure dans un établissement une démarche qualité, le principe fondamental, c’est d’y associer tous les acteurs, du directeur à l’aide-soignant, ce qui me semble extrêmement structurant pour s’améliorer puisque l’on considère que les solutions les plus pragmatiques proviennent bien souvent des gens qui travaillent sur le terrain. Je prends par exemple les organisations de chariots d’urgence : c’est décidé le plus souvent en équipe, et on arrive ainsi à des solutions pratiques et sécurisées.
Mme Annie Vidal.
Ensuite, il a été beaucoup question des moyens. On l’a dit et je le redis : ils sont augmentés puisqu’ils passent de 60 à 300 millions. Ils vont forcément être distribués sur la base de projets et d’objectifs, ce qui présuppose un diagnostic pour savoir sur quel axe porter les efforts en matière de qualité.
Dernier point : la non-qualité pour les établissements a un coût et aussi un impact, parfois très négatif, sur les conditions de travail des soignants. Je pense ainsi au circuit des échantillons biologiques quand il n’est pas structuré et bordé par la démarche qualité : le patient qui doit sortir attend toujours son résultat ; l’infirmière téléphone plusieurs fois pour l’obtenir ; si par hasard on s’aperçoit que l’échantillon n’a pas été prélevé au bon moment, on envoie une aide-soignante chercher au laboratoire l’échantillon très rapidement… Tout cela, c’est de la non-qualité. C’est pourquoi il est extrêmement important d’organiser ce circuit.
 La parole est à Mme Emmanuelle Ménard.
Mme la présidente.
 Évidemment, mon soutien à tout ce qui est amélioration des démarches qualité est complet. Mais je voulais revenir sur l’exemple du monsieur de quatre-vingt-cinq ans que M. le rapporteur général a cité tout à l’heure : le plus important est-il de savoir s’il va passer quelques heures en salle de réanimation ou s’il va pouvoir faire du vélo dans un an avec ses petits-enfants ? Je prends pour ma part le cas d’un monsieur de quatre-vingt-huit ans qui a des problèmes de rein et va en conséquence à l’hôpital trois fois par semaine pour une dialyse, et qui, peu de temps avant les fêtes de Noël, est hospitalisé pour une bronchite aiguë, sachant qu’a priori ce n’est pas très grave, mais que cela peut le devenir à son âge : qu’est ce qui compte pour lui ? Il veut surtout savoir s’il sera rentré chez lui suffisamment tôt pour passer Noël avec sa femme, ses enfants et ses petits-enfants. Mais ce qui compte aussi pour lui, et il faut vraiment l’avoir à l’esprit, c’est de savoir combien de temps il va devoir attendre des examens dont il ignore de surcroît la signification faute d’avoir eu des explications ;combien de temps il va devoir attendre la visite du médecin – on lui a dit qu’il passerait tout à l’heure, et il attend toute la journée en vain et sans même avoir de réponses à ses questions – ; combien de temps avant que quelqu’un vienne l’aider à se raser parce qu’il n’en est plus capable tout seul et qu’il trouve assez humiliant de ne pas être « propre sur lui », comme il dit, alors qu’il attend des visites dans l’après-midi. Toutes ces choses, il faut absolument les prendre en compte. Je sais bien que l’objectif lointain, c’est de savoir s’il pourra refaire du vélo ou passer Noël avec sa famille, mais, au quotidien, ces petits exemples concrets que j’ai évoqués sont tout aussi importants pour le patient. C’est évidemment une question de moyens et je ne remets pas du tout en cause le personnel médical, souvent très dévoué et très attentif, mais qui n’a plus le temps de porter suffisamment attention aux patients alors que c’est vital pour eux au quotidien à l’hôpital.
Mme Emmanuelle Ménard.
 La parole est à Mme Danielle Brulebois.
Mme la présidente.
 Je voudrais revenir sur le fond de l’article 27 et exprimer toute ma satisfaction, largement partagée dans les territoires ruraux, puisqu’il va permettre l’introduction d’un dispositif de paiement à la qualité alors que la T2A a mis en difficulté beaucoup d’établissements sur place en mettant en avant la performance économique et la productivité – calculée par le nombre d’actes – avant la qualité des soins. Elle les pénalise car, comme l’a dit M. le rapporteur général, ils sont souvent confrontés au cas du papy de quatre-vingt-cinq ans et aux maladies chroniques. Remettre la qualité des soins au cœur de l’hôpital, ce que permet l’article 27 en valorisant mieux les financements, c’est donc améliorer la qualité de prise en charge du patient mais aussi valoriser la prévention dans les établissements.
Mme Danielle Brulebois.
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret.
Mme la présidente.
 Nous retirons nos amendements, madame la présidente.
Mme Gisèle Biémouret.
 Quel est l’avis de la commission sur ces amendements en discussion commune ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général


 Y a-t-il d’autres retraits ?
Mme la présidente.
 Madame Ménard ?…
Mme la présidente.
 Je le maintiens, madame la présidente.
Mme Emmanuelle Ménard.
 Madame Pinel, retirez-vous l’amendement n
Mme la présidente.

 Je retire cet amendement au profit de l’amendement n
Mme Sylvia Pinel.

 Monsieur Hammouche, retirez-vous l’amendement n
Mme la présidente.

 Oui car Mme la ministre a indiqué qu’il y aurait l’indicateur de qualité que je demande dans les deux ans.
M. Brahim Hammouche.
 La parole est à Mme la ministre.
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 Vous avez présidé le collège de la HAS, je le rappelle !
M. Jean-Pierre Door.
Mme Agnès Buzyn,

Par conséquent, dans la nouvelle tarification et dans le financement à la qualité vont intervenir des indicateurs de qualité, c’est-à-dire des mesures en temps réel de la qualité, mais également le niveau de certification des établissements concernés. Mieux on est certifié, mieux on est rémunéré à la qualité.
 Donc c’est ce qui existe déjà.
M. Jean-Pierre Door.
Mme Agnès Buzyn,

 Je suis saisie de trois amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Stéphane Viry, pour soutenir l’amendement n

 Le financement à la qualité a été instauré par l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2015 qui a également créé un dispositif à part pour sanctionner la non-qualité – Mme la ministre vient de l’évoquer –, à savoir le contrat d’amélioration des pratiques en établissement de santé – CAPES. Celui-ci est assorti de sanctions financières importantes si les seuils arrêtés ne sont pas atteints, et il est intégré à un dispositif plus large, le contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins, qui peut faire l’objet de sanctions financières. Notre crainte, c’est l’incohérence car ce système de sanctions risque de dénaturer la dotation complémentaire qui, elle, est incitative, et de rendre réticents certains établissements à entrer dans le processus. C’est pour éviter cet effet néfaste ainsi que la double pénalité qu’il est ici proposé de rendre incitatif le dispositif et de supprimer les alinéas 6 à 9.
M. Stéphane Viry.
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Cet amendement, en supprimant les alinéas 6 à 9, propose ainsi de supprimer le dispositif de malus. Le système envisagé prévoit en effet une sanction financière à l’encontre de l’établissement qui ne respecte pas pendant trois années consécutives des critères factuels liés à la qualité et à la sécurité des soins. Il est vrai que la sanction ne serait pas automatique car liée à la décision du directeur de l’ARS, mais je souligne que le financement à la qualité a été instauré avec un dispositif de financement incitatif et non répressif, qu’il est important de conserver. De plus, d’autres possibilités de sanctions, y compris la fermeture de service, existent déjà en cas de non-respect ou de manquement à la qualité et à la sécurité des soins.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 L’amendement n
Mme la présidente.

Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ?
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Vous étiez en effet bien en train de dire que si un établissement de santé ne respecte pas, pendant trois années consécutives, des règles objectives et mesurables de qualité et de sécurité des soins, le directeur général de l’ARS peut se voir confier la responsabilité d’aller voir cet établissement pour lui dire : maintenant, cela suffit, nous allons vous sanctionner.
Trois années consécutives ! Mme la ministre a parfaitement décrit la situation tout à l’heure : il s’agit par exemple d’une check-list opératoire avant toute entrée au bloc, qui permet de ne pas se tromper de côté et de rendre toutes les règles de sécurité opérationnelles.
Il s’agit en fait du minimum de sécurité des soins que l’on peut apporter au malade. Iriez-vous, chère collègue, vous faire hospitaliser ou opérer dans un établissement qui, pendant trois années consécutives, ne remplit pas les critères minimaux, objectifs et mesurables de sécurité des soins ? Moi, franchement, je n’irais pas.
Que l’on confie au directeur général de l’ARS, au bout de trois ans, la possibilité de prendre des sanctions ne paraît pas disproportionné. Franchement, l’aspect incitatif l’emporte largement sur l’aspect malus.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

Effectivement, le dispositif repose sur un bonus très incitatif et qui peut être très rapidement activé, et une forme de malus, qui sanctionne en fait très peu et qui, surtout, se met en place extrêmement lentement, c’est-à-dire au bout de trois ans, et alors même que l’établissement concerné a été accompagné.
En effet, lorsqu’un problème de qualité des soins est identifié, on demande à l’établissement concerné d’être accompagné par l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux et par l’ARS pour développer un plan d’amélioration de la qualité, qui nécessite un suivi.
Nous avons dans ce cas à faire face à des établissements récalcitrants, qui ne veulent absolument pas s’inscrire dans une démarche de qualité, qui ne prennent pas en compte les recommandations de la HAS, ni celles de l’ARS, bref qui ne sont pas intéressés par la qualité.
Beaucoup d’entre vous parlent des moyens des hôpitaux publics, et du fait que nous allons sanctionner des hôpitaux déjà en déficit : je tiens à dire que le financement et la qualité valent tout autant pour les cliniques privées que pour les hôpitaux publics.
Quelque part, une clinique privée qui fait des bénéfices et qui ne s’intéresse pas du tout à la qualité de la prise en charge des patients pose également un problème.
 Dans ce cas, on ferme la clinique !
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
Mme Agnès Buzyn,

Il est donc à mon sens important de mobiliser cet outil, car on ne peut pas admettre qu’un établissement s’éloigne durablement des critères minimaux de qualité dont M. le rapporteur général a parlé : il s’agit vraiment de la check-list avant d’entrer au bloc opératoire.
Si elle n’est pas vérifiée, cela pose un problème. L’avis du Gouvernement est évidemment défavorable aux amendements identiques, car en réalité la sanction en question n’est pas brutale.
Elle est même tout sauf brutale : c’est plutôt un bâton qu’on agite pour stimuler vraiment des établissements qui ne souhaiteraient pas volontairement s’inscrire dans une démarche de qualité. 
 La parole est à M. Francis Vercamer.
Mme la présidente.
 Nous ne disons pas qu’il ne peut pas y avoir de sanctions si la qualité n’est pas respectée, mais simplement qu’il existe d’autres formes de sanctions.
M. Francis Vercamer.
Lorsque, comme vous avez l’air de l’envisager, il y a danger, notamment s’agissant du bloc opératoire, il vaut mieux fermer l’établissement en question plutôt que de lui infliger une sanction financière.
Mme Agnès Buzyn,

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Si le patient court effectivement un danger, peut-être faut-il prendre des mesures plus directes.
M. Francis Vercamer.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
Mme la présidente.
 Quel est le mode d’action et d’intervention choisie par la puissance publique face aux questions soulevées ? Telle est effectivement la question.
M. Pierre Dharréville.
Soit l’établissement qui refuse de mettre en place les mesures nécessaires, connaît un problème d’organisation et de direction, et à ce moment-là des interventions d’une certaine nature peuvent avoir lieu ; soit il connaît un problème de moyens financiers qui l’empêche d’appliquer un certain nombre de dispositions ; soit les efforts demandés ne sont pas ceux dont vous avez, monsieur le rapporteur général, madame la ministre, parlé à propos de la check-list de bloc opératoire, mais sont inadaptés ou incohérents ; soit il existe effectivement, dans une structure privée, des autorisations qui n’ont pas lieu d’être à intervenir et à procéder à des soins. Mais quel que soit le cas de figure, je ne crois pas que la sanction financière règle en réalité les problèmes auxquels nous sommes confrontés. 
 La parole est à Mme Nathalie Elimas, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il est proposé d’introduire le système de pénalités non pas en 2020 mais plutôt en 2021, c’est-à-dire de le décaler d’un an.
Mme Nathalie Elimas.
Si nous comprenons évidemment le système de sanctions – et ce que le rapporteur général nous a, tout à l’heure, très bien expliqué, à savoir que la qualité des soins est essentielle –, il nous semble également essentiel de permettre aux établissements concernés de bénéficier d’un accompagnement. Il faut en effet qu’ils soient suivis et accompagnés avant d’être éventuellement sanctionnés.
Au-delà, la question qui me vient est la suivante : comment pourrions-nous, concrètement, aider et accompagner ces établissements pendant cette année de transition que nous proposons en vue de leur permettre d’atteindre leur objectif ?
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Il existe en fait tellement de normes de contrôle et d’inspection que les choses ne se font plus, ou en tout cas pas de façon très productive.
En revanche, il n’est pas possible d’envisager une seconde, et en tout cas je n’arrive à l’envisager, qu’un directeur général d’ARS attende trois ans qu’un hôpital soit en grande difficulté en matière de qualité et de sécurité des soins avant intervenir et de dire à ses responsables : attendez, il y a un souci, il faut que nous en discutions et que nous prévoyions des procédures.
Je vous propose de retirer votre amendement car nous en examinerons tout à l’heure un autre, portant sur le plan d’amélioration de la qualité, qui vise précisément à accompagner les établissements en difficulté, que vous avez d’ailleurs cosigné, chère collègue, et qui me semble plus pertinent.
 La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 C’est un amendement de repli. Si un dispositif de sanctions est appliqué, il me paraît important que nous puissions, comme dans toute procédure disciplinaire, garantir le principe du contradictoire.
M. Francis Vercamer.
Il ne s’agit en effet pas simplement d’une notification ou d’observations faites par les uns ou par les autres : il me paraît donc important que le système de défense puisse se dérouler ainsi que le permet le code de procédure civile.
Mon amendement propose donc de remplacer la simple faculté offerte à l’établissement concerné de présenter ses observations par la réunion d’une commission composée de représentants de différentes instances, de façon à ce que le principe du contradictoire puisse être respecté.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
En réalité, le dispositif de sanctions prévoit déjà la possibilité d’une discussion contradictoire entre le directeur général de l’ARS et l’établissement, ce qui est tout à fait normal. Faut-il créer une nouvelle commission, alors qu’il en existe déjà pas mal au sein des établissements comme au sein des ARS ? Cette disposition paraît complexe.
S’il s’agit d’une demande récurrente des fédérations, qui disposent – c’est habituel – de très larges relais sur différents bancs de l’hémicycle, qui vise créer une commission ad hoc freinerait énormément les choses, alors qu’encore une fois, nous parlons de qualité et de sécurité des soins.
Quant à l’application concrète de la contradiction qui pourra être donnée par l’établissement à l’ARS, elle sera réelle, et c’est heureux. Cette disposition relève vraiment en outre du niveau réglementaire, et pas du niveau législatif, où elle n’a pas sa place.
Je propose donc le retrait de cet amendement, comme des suivants. À défaut, la commission y serait défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

Par ailleurs, s’agissant de la partie certification qui est peut-être plus soumise à interprétation des experts visiteurs de la Haute Autorité de santé, ladite certification, qui entre dans le calcul de la qualité, fait déjà l’objet d’échanges contradictoires entre la HAS et les établissements.
Il existe en effet tout un tas de commissions, toute une comitologie, qui revoient les remarques de l’établissement : par conséquent, tout cela est déjà prévu en amont.
Nous nous situons en l’occurrence au dernier stade de l’évaluation de la démarche qualité de l’établissement, donc si nous ajoutons une comitologie, tout cela ne sert à rien. Donc demande de retrait, sinon avis défavorable.
 Je suis saisie de quatre amendements, n
Mme la présidente.

Les amendements n

La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n

 Je suis désolé pour M. Véran, mais je vais le défendre, car ce n’est pas tout à fait le même : il ne propose pas de créer une commission ad hoc, mais d’aller un tout petit peu plus vite dans la publication des arrêtés.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 En effet, la célérité avec laquelle les arrêtés ministériels en cause sont publiés conditionne la bonne application du dispositif : elle doit donc être portée au niveau législatif. L’idée est ainsi d’aller un tout petit plus vite en la matière.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 La parole est à M. Stéphane Viry, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 J’apprécie que le principe du contradictoire soit respecté.
M. Stéphane Viry.
Or il vous est simplement demandé de formaliser la méthode de discussion en cas de volonté du directeur général de l’ARS concernée de pénaliser un établissement. Une telle commission existe en matière de sanctions relatives à la T2A.
Dans un souci de parallélisme, il vous est proposé d’instituer en la matière une telle commission, qui me paraît utile pour établir un débat contradictoire nécessaire au respect des droits de la défense.
 L’amendement n
Mme la présidente.

 L’amendement n
Mme la présidente.

 Je suis saisie de sept amendements, n
Mme la présidente.

Les amendements n

La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n

 Il s’agit à travers cet amendement, d’introduire la notion d’accompagnement.
M. Thibault Bazin.
Le plan d’amélioration que nous évoquons depuis maintenant quelques dizaines de minutes doit également être accompagné par les autorités de tutelle : c’est une question de responsabilité de la tutelle, qui est chargée de donner les moyens à même d’assurer la qualité comme la sécurité des soins attendues.
 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
Il s’agit d’un travail collectif, qui visait à affirmer qu’il était nécessaire d’accompagner l’établissement concerné en cas d’absence de qualité plutôt que d’attendre.
Monsieur Bazin, vous proposez qu’il soit accompagné par l’autorité ou les autorités de tutelle. L’ARS pourra évidemment toujours l’accompagner. On le disait tout à l’heure, cela ne fait pas du tout sens qu’elle attende trois ans sans qu’il améliore sa qualité, puis qu’elle lui dise ensuite : puisque vous ne faites pas de qualité, nous vous sanctionnons.
Cela paraît assez évident. Nous avons précisé que le plan d’amélioration de la qualité est présenté par l’établissement concerné lui-même, de façon à l’impliquer véritablement dans cette procédure d’amélioration.
L’avis de la commission est donc favorable à l’amendement n


 Nous en venons en effet, dans cette discussion commune, à la série d’amendements identiques. La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Monsieur le rapporteur général, je ne comprends pas très bien l’avis défavorable que vous avez émis à l’égard de mon amendement, car c’est le même que le vôtre.
M. Gilles Lurton.
Nous avons en effet tenu compte de ce que vous nous avez dit en commission, pour vous présenter une nouvelle rédaction de nos amendements.
Nous sommes sur le fond tout à fait favorables à ce que la pénalité s’accompagne d’un plan d’amélioration de la qualité établi par l’établissement concerné.
 Monsieur Lurton, l’amendement n
Mme la présidente.

La parole est à M. le rapporteur général.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
J’aurais dû laisser Mme Firmin Le Bodo présenter l’amendement. Je lui cède donc la parole, car c’est son groupe qui avait fait le travail initial.
 Ce n’est pas grave, monsieur le rapporteur général.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 Je considère donc que les amendements identiques à l’amendement n
Mme la présidente.

 (Brouhaha.)
 J’aurais souhaité répondre à M. le rapporteur général, madame la présidente.
M. Thibault Bazin.
 Certes, monsieur Bazin, mais il faut auparavant présenter l’ensemble des amendements.
Mme la présidente.
La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 Puisque l’amendement n
Mme Agnès Firmin Le Bodo.

Mme Brigitte Bourguignon,
présidente de la commission des affaires sociales
 Je ne comprends pas. Pour moi, ce sont les mêmes !
M. Gilles Lurton.
 Monsieur Lurton, je le répète, il y a une différence entre l’amendement de la commission et le vôtre. Retirez-vous ce dernier ?
Mme la présidente.
 Je vous fais confiance, madame la présidente !
M. Gilles Lurton.
 Il reste donc en discussion commune les amendements n
Mme la présidente.


Quel est l’avis de la commission sur ces amendements ?
M. Olivier Véran,
rapporteur général

 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,



 La parole est à M. Thibault Bazin.
Mme la présidente.
 Il me semblerait important de préciser qu’il y aura un accompagnement de la part de l’agence régionale de santé, car les établissements qui présentent des problèmes de qualité et encourent des sanctions sont souvent des établissements en souffrance. On l’observe dans nos territoires : certains établissements ont perçu des dotations moindres, en raison d’un immobilier peu dynamique ou de vacances de postes. Un accompagnement de l’ARS serait donc nécessaire. Bien sûr, celui-ci sera effectif, mais il serait bon de l’inscrire dans la loi. Je ne comprends pas pourquoi cette précision vous gêne.
M. Thibault Bazin.
 La parole est à Mme la ministre.
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 Monsieur Bazin, maintenez-vous votre amendement ?
Mme la présidente.
 Non, je le retire, madame la présidente.
M. Thibault Bazin.
 Je suis saisie d’une série d’amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est donc à Mme Agnès Firmin Le Bodo.
Mme la présidente.
 La psychiatrie et la santé mentale ont été élevées au rang de priorités dans le plan gouvernemental « ma santé 2022 », qui insiste sur la nécessité de donner de nouvelles impulsions à ce secteur majeur de la santé afin d’améliorer l’accès des patients aux soins psychiatriques. L’amélioration en continu de la qualité de la prise en charge des patients est évidemment au cœur des préoccupations des acteurs de la psychiatrie. De ce fait, l’intégration de la psychiatrie dans le dispositif d’incitation financière pour l’amélioration de la qualité dès 2020, et non pas en 2021, serait en cohérence avec le volontarisme prôné par le Président de la République. Il importe aussi de noter que les travaux préparatoires sur les indicateurs de qualité seront achevés dès 2019.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 Les amendements n
Mme la présidente.


La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement n

 La psychiatrie et la santé mentale ont été élevées au rang de priorités dans le plan gouvernemental « Ma santé 2022 », ce qui est une bonne nouvelle. Il conviendrait toutefois d’intégrer la psychiatrie dans le dispositif IFAQ non pas en 2021, mais dès 2020. Tel est l’objet de mon amendement.
Mme Emmanuelle Ménard.
Plus vite ces maladies seront diagnostiquées et prises en charge, plus vite ces patients auront une chance de guérir. Rappelons quelques chiffres : en France, une personne sur cinq, soit 12 millions de Français, est concernée par des troubles de ce genre : dépression, troubles anxieux, troubles alimentaires, autisme, schizophrénie, bipolarité, etc. ; 20 % à 25 % de la population française rencontrera un jour un problème de ce type – le plus courant étant la dépression. Un trouble psychiatrique ou un problème de santé mentale mal soigné ou mal pris en compte conduit souvent au pire. Malheureusement, en France, chaque année, 10 000 personnes commettent un suicide. Voilà pourquoi il me semble important d’avancer la date d’entrée dans le dispositif.
 L’amendement n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n

 Je le retire.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 L’amendement n
Mme la présidente.

La parole est à Mme la ministre, pour soutenir le sous-amendement n


Mme Agnès Buzyn,

Le sous-amendement vise à intégrer la psychiatrie au dispositif de financement à la qualité, mais en prévoyant une année « blanche », de sorte que les établissements puissent s’approprier les indicateurs et s’habituer à leur recueil. Le nouveau mode de financement ne sera appliqué qu’ensuite. L’échéance serait fixée à 2020 pour le recueil des indicateurs et à 2021 pour le financement à la qualité. L’année 2019 permettra à la Haute Autorité de santé de fabriquer les indicateurs dédiés à la psychiatrie.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Il s’agit là encore des sanctions financières pouvant être imposées aux établissements de santé qui ne respecteraient pas les objectifs prévus dans le cadre d’un contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins. Nous en avons déjà discuté : nous contestons le principe de ces sanctions, même si, madame la ministre, vous avez tout à l’heure appelé notre attention sur le fait que ces dispositions étaient susceptibles de toucher tant les établissements publics que les établissements privés à but lucratif. Il serait bon de réfléchir à un mode de financement global des établissements, dans leur diversité, et à la manière dont on pourrait résoudre les problèmes de qualité au sein des différents établissements.
M. Pierre Dharréville.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Alain Bruneel.
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Nous avons eu le débat en commission, en effet, mais je voudrais revenir sur l’indicateur de qualité. Si l’on s’aperçoit qu’on ne peut pas atteindre les objectifs fixés en raison d’un manque de matériel ou de moyens, y aura-t-il dotation ?
M. Alain Bruneel.
 La parole est à Mme la ministre.
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
Mme la présidente.
 J’essaierai de ne pas être long.
M. Jean-Pierre Door.
Actuellement, en médecine de ville, on paie à l’acte ou au forfait – nous en avons parlé hier, notamment à propos des rémunérations sur objectifs de santé publique. À l’hôpital, c’est la tarification à l’activité, la T2A, qui s’applique. Si nous avons bien compris, nous nous apprêtons à évoluer vers un financement au forfait, dont l’article 28 prévoit l’application à titre expérimental.
Le problème, c’est que cette expérimentation va porter sur deux pathologies chroniques : le diabète et l’insuffisance rénale chronique. Or ces deux pathologies font souvent aussi l’objet d’un suivi en médecine ambulatoire – je ne vous fais pas de dessin, madame la ministre : nous sommes tous deux des professionnels de santé. Pourquoi prévoir une expérimentation exclusivement en établissements publics, introduisant ainsi une cassure entre médecine hospitalière et médecine de ville, alors que le suivi de ces pathologies chroniques est partagé entre ville et hôpital ? Je ne comprends pas – d’autant moins qu’on ne sait pas à qui reviendra la charge de l’éducation thérapeutique. Pourquoi ne pas avoir prévu la possibilité de se coordonner avec la médecine de ville ? D’ailleurs il n’y a pas que ces pathologies dont le suivi est partagé entre hôpital et ville ; il y a aussi les pathologies coronariennes ou carcinologiques. Je sais bien qu’il s’agit d’une expérimentation, mais il eût été bon d’y inclure la médecine de ville.
 Monsieur Door, intervenir durant une minute cinquante-huit, ce n’est pas être bref !
Mme la présidente.
 Je ne crois pas avoir dépassé mon temps de parole, madame la présidente.
M. Jean-Pierre Door.
 En effet, monsieur Door. C’était pour détendre l’atmosphère.
Mme la présidente.
 (Sourires.)
La parole est à Mme Martine Wonner.
 Les annonces faites il y a un peu plus d’un mois par le Président de la République dans le cadre du plan « ma santé 2022 » portent l’ambition de construire le système de santé de demain, par une transformation radicale du système actuel. Nous ne pouvons que nous réjouir du rôle contributif qui vous revient, madame la ministre.
Mme Martine Wonner.
Dans l’article 28, il est question de la tarification forfaitaire des parcours de soins pour les personnes atteintes de pathologies chroniques, plus particulièrement de diabète et d’insuffisance rénale chronique. Je crois que le cadre de cette réflexion doit bousculer nos propres manières d’appréhender les parcours de soins et donner toute sa place au patient, acteur de sa santé.
Je pense qu’il possible d’aller plus vite et plus loin dans l’expérimentation en globalisant ce parcours de soins, qui s’étend de l’hôpital jusqu’à la médecine ambulatoire, en particulier pour les patients insuffisamment considérés. Je n’ai pas voulu intervenir ce matin sur la psychiatrie, mais le chiffre de 12 millions de personnes dont on a parlé n’est pas celui des personnes atteintes de pathologies psychiatriques : c’est celui des personnes en situation de souffrance psychique, qui n’ont pas toutes besoin d’être hospitalisées. Ce point méritait d’être précisé.
Selon le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, les travaux sur la tarification peuvent démarrer dès 2019. Dans le cadre du projet territorial de santé mentale Grand Est, des professionnels de santé sont également prêts à s’engager sur cette question du parcours de soins pour les pathologies chroniques, telles que la schizophrénie. J’ai déposé un amendement en ce sens, et je ne doute pas que l’article 51 permettra de financer et de lancer rapidement cette expérimentation.
 (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
Mme la présidente.
 Faire primer la qualité sur la quantité en incitant à la coordination entre acteurs par un paiement au forfait nous paraît une bonne initiative. L’expérience états-unienne semble le confirmer puisque les résultats, pour les organismes de prise en charge des soins, ont été positifs en termes de réduction des dépenses et d’amélioration de la qualité.
Mme Caroline Fiat.
Nous connaissons tous les effets pervers de la tarification à l’activité, qui met en compétition les établissements de santé entre eux et conduit à effectuer certains actes inutiles, plus rémunérateurs, et à en délaisser d’autres. Plus couramment appelée T2A, cette logique consiste à « faire du chiffre », aux dépens des conditions de travail des soignants et de la qualité des soins délivrés aux patients. Revenir sur cette tarification est indispensable et nous vous remercions d’avoir fait ce choix, madame la ministre, comme nous avions salué la fin du numerus clausus. En passant à la tarification au forfait, vous êtes donc sur la bonne voie.
Je profiterai toutefois de mon intervention pour vous interroger sur le ciblage de deux pathologies chroniques. En effet, le dernier rapport de l’assurance maladie sur les dépenses de santé révèle que, même avec le système de tarification actuelle, les dépenses pour le diabète et pour l’insuffisance rénale chronique sont en baisse. Peut-être aurait-il été plus pertinent d’associer le paiement au forfait à des pathologies chroniques pour lesquelles les dépenses augmentent, comme les maladies respiratoires, les maladies cardiovasculaires ou les cancers.
Aux termes du présent article, madame la ministre, il vous reviendra de définir par décret l’étendue du dispositif expérimental. Nous comptons sur vous pour cibler également des pathologies chroniques dont les dépenses sont actuellement en augmentation. Ainsi, nous serons plus à même d’évaluer les effets de ce nouveau forfait par rapport à la T2A actuelle.
 La parole est à M. Joël Aviragnet.
Mme la présidente.
 Le financement au forfait suppose de coordonner la médecine de ville et la médecine hospitalière. Or cet article instaure un financement au forfait pour le diabète et l’insuffisance rénale chronique, et seulement pour les soins dispensés à l’hôpital. Cela ne permettra donc pas de déterminer, au moins dans l’immédiat, si le financement au forfait est ici pertinent, puisque tout l’enjeu est, je le répète, l’articulation du financement entre médecine de ville et médecine hospitalière.
M. Joël Aviragnet.
D’autre part, la prudence me semble de mise. Le financement au forfait n’est ni miraculeux, ni magique, et il est à l’origine de dérives dans certains pays, notamment aux États-Unis, où fleurissent des cabinets privés de conseil en santé chargés de coordonner les parcours de soins, si bien que les dépenses de santé explosent.
De nombreuses questions restent également sans réponse : il importe que la représentation nationale en obtienne un certain nombre avant de voter le texte. On peut notamment se demander comment seront calculés les forfaits pour la prise en charge du diabète : y aura-t-il un forfait unique pour l’ensemble des diabétiques ou différents forfaits selon la nature du diabète ?

Comment les forfaits seront-ils répartis si un patient doit ou veut fréquenter plusieurs établissements au cours de la même année ? Cette question est importante aussi. Quels établissements y gagneront, et quels autres y perdront ?
Par ailleurs, quelle sera l’enveloppe allouée à la prise en charge des diabétiques en 2018 ? Comment évoluera-t-elle en 2019 ?
Enfin, les honoraires des médecins libéraux qui exercent dans les cliniques seront-ils inclus dans le forfait ?
À ces différentes questions qui conditionnent la mise en œuvre du dispositif, madame la ministre, nous attendons des réponses.
 La parole est à M. Gilles Lurton.
Mme la présidente.
 Je m’associe aux nombreuses questions posées par Jean-Pierre Door. Les deux pathologies que vous avez choisies, le diabète et l’insuffisance rénale chronique, peuvent en effet nécessiter des soins en milieu hospitalier, auquel vous limitez le parcours de soins, mais elles exigent aussi des soins à domicile, dans des centres, en hospitalisation de jour et parfois même, pour l’insuffisance rénale, en hémodialyse à domicile, laquelle tend à se développer – nous pourrons en reparler si vous le souhaitez.
M. Gilles Lurton.
J’ai donc du mal à comprendre une telle limitation du parcours de soins. L’idée est intéressante, elle correspond bien aux pathologies visées et pourrait ultérieurement en inclure d’autres en cas de succès : je pense par exemple à la lutte contre la douleur, qui a fait l’objet, au sein de votre ministère, d’un forum auquel j’ai participé, pas plus tard que mercredi matin. J’aimerais donc que vous nous expliquiez les raisons de cette limitation : l’ensemble des personnes auditionnées par le rapporteur général s’interrogent aussi à ce sujet.
 La parole est à M. Brahim Hammouche.
Mme la présidente.
 Si l’on crée un forfait, c’est que l’on a identifié différents professionnels dans le cadre d’un parcours qui doit faire l’objet d’une prise en charge globale. Il est fondamental, on le sait, de développer des passerelles entre la ville et l’hôpital : cette idée a d’ailleurs été reprise dans le plan « ma santé 2022 ». Or, ici, on cloisonne, au rebours de ce qu’il faudrait faire pour que tous les professionnels s’y retrouvent. Il y a, du point de vue épidémiologique, un simple fait statistique : les trois quarts, et même les quatre cinquièmes des patients, pour le diabète notamment, sont pris en charge par des médecins libéraux.
M. Brahim Hammouche.
Il faut donc prévoir des incitations, non seulement en termes de qualité, mais aussi d’efficience, car les patients, suivis en médecine de ville, sont pris en charge par des équipes pluridisciplinaires. Dans cette configuration, le médecin généraliste, le médecin traitant, reste à mon sens, dans la sphère de la santé publique, le coordinateur du parcours de soins.
 Souhaitez-vous répondre aux orateurs, madame la ministre ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 Je suis saisie de plusieurs amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n

 Je propose ici, comme je l’ai précisé en m’exprimant sur l’article, d’étendre le parcours de soins aux professionnels libéraux, dont la rémunération, forfaitaire, serait fixée sur la base d’un accord conventionnel interprofessionnel. L’objectif, donc, est d’améliorer le parcours de soins des patients atteints de pathologies chroniques.
M. Gilles Lurton.
 L’amendement n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Nathalie Bassire, pour soutenir l’amendement n

 Je fais miens les arguments précédents, et y ajouterai quelques chiffres sur le diabète.
Mme Nathalie Bassire.
La France compte aujourd’hui plus de 3,7 millions de patients diabétiques traités pharmacologiquement. Près de 90 % d’entre eux sont atteints d’un diabète de type 2. Or 87 % des sujets traités pour un diabète de ce type sont suivis en médecine générale, selon l’étude « Échantillon national témoin représentatif des personnes diabétiques 2007-2010 ».
L’accompagnement des personnes diabétiques à chaque étape de leur vie et la prévention des complications grâce à une prise en charge globale effectuée par des équipes doivent être facilités par une rémunération forfaitaire qui valorise la pratique pluriprofessionnelle et les temps de coordination.
« Un patient qui souffre de diabète doit avoir autour de lui une petite équipe avec son généraliste, son endocrinologue, son diététicien, son infirmière, son podologue, son ophtalmologue… C’est cette équipe qui doit partager l’information en temps réel, permettre l’optimisation du soin pour pouvoir l’accompagner et vivre dans les meilleures conditions », expliquait le Président de la République lors de son discours du 18 septembre 2018 sur la transformation du système de santé, « Prendre soin de chacun ».
Restreindre le forfait diabète à l’hôpital est donc préjudiciable à la coordination des soins, et cela tend à renforcer le cloisonnement entre ville et hôpital, si dommageable pour le patient, qu’il s’agisse de ruptures de soins, d’absence de coordination, d’errance ou de manque d’accompagnement. Cela conduit à des retards de prise en charge, sources de nombreuses complications – ce sont 9 000 amputations, rappelons-le, qui sont pratiquées tous les ans.
Aujourd’hui, 1 % des patients diabétiques représentent 8 % des dépenses totales. Des mesures s’imposent donc pour améliorer la qualité de vie des patients diabétiques et pour assurer une prise en charge plus efficiente.
 Merci, ma chère collègue…
Mme la présidente.
 C’est l’objet du présent amendement.
Mme Nathalie Bassire.
 La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 L’article 28 prévoit une rémunération au forfait, dans les hôpitaux, pour les pathologies chroniques telles que le diabète et l’insuffisance rénale.
M. Francis Vercamer.
Cet amendement tend à étendre ce forfait aux professionnels libéraux, qui suivent 90 % du parcours des patients atteints de ces maladies.
En effet, ces derniers ne restent pas exclusivement en milieu hospitalier ; d’où ma proposition d’élargir l’expérimentation à la médecine de ville. Un forfait seulement hospitalier ne correspond pas, pour ces pathologies, à la réalité vécue.
 La parole est à M. Brahim Hammouche, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 J’ajouterai deux choses.
M. Brahim Hammouche.
Sur le plan de l’organisation, l’accompagnement d’une personne diabétique à chaque étape de sa vie et la prévention des complications grâce à une prise en charge globale effectuée par des équipes doivent être facilités par une rémunération forfaitaire qui valorisera la pratique pluriprofessionnelle et les temps de coordination.
À travers le présent amendement, je propose donc d’étendre l’expérimentation aux professionnels libéraux, moyennant une rémunération forfaitaire fixée

Avant-hier, j’ai reçu un jeune homme diabétique, Hakaroa Vallée, qui avait souhaité me rencontrer après m’avoir écrit pour évoquer son combat. Certains d’entre vous, mes chers collègues, l’ont peut-être rencontré aussi. Cet adolescent de treize ans, très courageux, a développé un diabète de type 1 il y a deux ans. Il deviendra un adulte accompli et, dans son parcours, fera de belles rencontres avec des professionnels. Et ces rencontres ne se feront pas qu’à l’hôpital.
 La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Nous partageons le même objectif, madame la ministre, à savoir améliorer le parcours de soins, surtout pour les personnes atteintes de maladies chroniques. Le problème est connu et vous avez la solution, mais vous n’en retenez qu’une partie infime. En étendant le dispositif à la médecine libérale de ville, vous apporterez une réponse vraiment efficace et conforme aux attentes sur le terrain.
M. Thibault Bazin.
 Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général

M. Gilles Lurton.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Je vous répondrai deux choses. En premier lieu, vos amendements sont déjà satisfaits. L’article 51 voté l’an dernier permet en effet d’expérimenter n’importe quelle modalité forfaitaire, pour la ville comme pour l’hôpital ; mais l’initiative en revient plutôt aux équipes de terrain qu’au pouvoir centralisé ou à des financeurs comme l’assurance maladie ou la direction générale de l’offre de soins.
Objectivement, rien n’empêche aujourd’hui des équipes de diabétologues, de néphrologues ou d’urologues de développer, entre la ville et l’hôpital, la forfaitisation des soins pour des maladies chroniques. Le droit le prévoit déjà puisque nous l’avons voté l’année dernière. Le dispositif, décentralisé, laisse l’initiative aux professionnels.
Or, si nous votions votre amendement, nous contraindrions l’ensemble des professionnels de santé libéraux à opter pour un financement forfaitaire à partir du début de l’année 2019 alors que nous sommes totalement incapables d’en maîtriser le mode opératoire puisque pour cela il faudrait disposer des clefs de répartition d’enveloppes ville-hôpital. Si c’était si facile à réaliser il y a longtemps qu’un tel système aurait été instauré sur l’ensemble du territoire.
Aussi, plutôt que de forcer les choses et vouloir étendre d’emblée la forfaitisation ville-hôpital à des pathologies chroniques, il convient d’abord d’analyser les liens entre la ville et l’hôpital afin de casser l’organisation en silos. Il convient en revanche d’instituer sans attendre un financement forfaitaire pour certaines maladies chroniques afin de sortir du « tout T2A » – tout le monde est bien conscient qu’il y a urgence en la matière. Les administrations centrales affirment que c’est possible très vite, à l’hôpital, pour ce qui est du diabète et de l’insuffisance rénale. Mais, encore une fois, ce n’est pas l’un ou l’autre, c’est fromage et dessert : le fromage est l’article 28 et le dessert, nous l’avons voté l’année dernière. Avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

Nous sommes en fait très pragmatiques. Nous avons commencé par le diabète et par l’insuffisance rénale chronique à l’hôpital pour une seule et bonne raison : nous disposons de modèles d’expérimentation, d’études réalisées sur ces deux pathologies, à la fois par la caisse nationale d’assurance maladie, par la Haute autorité de santé et par les professionnels. Nous savons, depuis, que, concernant ces deux pathologies, il peut y avoir des dérives de pratiques, certains établissements étant mieux financés que d’autres. On voit bien le problème, par exemple, quand on fait pendant des mois et des mois un pansement à un pied de diabétique. De même, s’agissant de l’insuffisance rénale chronique, quand on favorise la dialyse plutôt que la greffe. L’idée du financement forfaitaire permet de gommer toutes ces aspérités et de s’acheminer vers de bonnes pratiques professionnelles.
Nous ne sommes pas prêts à généraliser le forfait à tous les établissements parce que nous n’avons pas suffisamment modélisé les clefs de répartition entre les professionnels, même si la mission Aubert y travaille jour et nuit. Nous y reviendrons l’année prochaine et vous serez alors, si j’en crois vos interventions, ravis de voter des forfaits de prise en charge pour davantage de maladies chroniques et d’accord pour voter les forfaits concernant les soins en ville et à l’hôpital.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Mme Agnès Buzyn,

 (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à M. Gilles Lurton.
Mme la présidente.
 L’article 28 est important et nous en approuvons la philosophie, vous l’avez souligné, madame la ministre, mais j’ai besoin de bien comprendre. L’insuffisance rénale chronique est l’exemple type de ce que peut être le parcours de soins. Vous avez la période qui précède la dialyse mais au cours de laquelle vous devez être suivi parce que votre santé est tout de même un peu déficiente ; vous avez la période de dialyse ; vous pouvez être greffé et, dans ce cas, vous avez le suivi de la greffe… Est-ce que le parcours de soins, aux termes de l’article 29 que nous votons aujourd’hui et non dans un an, comprend tout cela ?
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Julien Borowczyk.
Mme la présidente.
 La ministre l’a très bien expliqué : il s’agit d’instaurer ce dispositif à l’hôpital parce que c’est possible. Je ne suis pas du tout sûr en effet que la médecine libérale souhaite appliquer la forfaitisation immédiatement.
M. Julien Borowczyk.
 Cela n’a rien à voir avec la médecine libérale !
M. Gilles Lurton.
 Nous ne sommes pas prêts. Le dossier médical partagé, les maisons de santé pluriprofessionnelles, les communautés professionnelles territoriales de santé, les sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires, se mettent progressivement en place et permettront de structurer la filière pour que soit ensuite généralisé le parcours de soins. La priorité doit rester le patient et sa prise en charge dans de bonnes conditions – ce qui n’est techniquement pas possible en médecine libérale.
M. Julien Borowczyk.
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo.
Mme la présidente.
 Je m’interroge sur la communication qui suivra le vote du PLFSS, en particulier de la disposition relative au parcours de soins des personnes atteintes de diabète. Je vous rejoins, madame la ministre, sur le fait que la médecine de ville n’est pas prête, en 2019, pour la forfaitisation. Seulement, j’y reviens, il ressortira de notre vote que le forfait de soins pour la prise en charge du diabète ne vaudra que pour l’hôpital. Or attention : 90 % des personnes diabétiques sont suivies en ville. Aussi ne faudrait-il pas que naisse une incompréhension publique en la matière. Nous devons donc nous montrer très vigilants.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 La parole est à Mme la ministre.
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 Oui, mais…
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
Mme Agnès Buzyn,

M. Olivier Véran,
rapporteur général
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Francis Vercamer.
Mme la présidente.
 Je retire mon amendement, madame la présidente.
M. Francis Vercamer.
 L’amendement n
Mme la présidente.

 Les amendements identiques, n
Mme la présidente.

 Je suis saisie de deux amendements identiques, n
Mme la présidente.

La parole est à Mme Nathalie Bassire, pour soutenir l’amendement n

 Notre système de santé mérite une meilleure évaluation qualitative. Cela passe d’abord par le recueil de données quantitatives puis par une appréciation des pratiques et des prises en charge, afin d’assurer au patient un meilleur traitement. L’institution, au plan national, d’un comité de suivi et d’évaluation parachèverait ce processus qualitatif. C’est l’objet du présent amendement.
Mme Nathalie Bassire.
 La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n
Mme la présidente.

 Le comité de suivi et d’évaluation que nous souhaitons créer serait chargé de mesurer l’impact de la rémunération forfaitaire sur l’efficience et sur la qualité des soins, mais aussi sur la qualité de vie du patient.
M. Francis Vercamer.
 Quel est l’avis de la commission ?
Mme la présidente.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme la présidente.
Mme Agnès Buzyn,

 L’amendement n
Mme la présidente.

 L’amendement n
Mme la présidente.

 La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
Mme la présidente.
 Prochaine séance, cet après-midi, à quinze heures :
Mme la présidente.
Suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019.
La séance est levée.
Amendement n

M. Olivier Véran, rapporteur général de la commission des affaires sociales
Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé
M. Jean-Pierre Door
Mme Caroline Fiat
Amendements n

Amendements n

M. Éric Alauzet, rapporteur pour avis de la commission des finances, de l’économie générale et du contrôle budgétaire
Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

M. Jean-Pierre Door
Amendement n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

M. Jean-Pierre Door
M. Gilles Lurton
M. Stéphane Viry
M. Alain Bruneel
Mme Caroline Fiat
M. Brahim Hammouche
Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendement n

M. Jean-Pierre Door
M. Joël Aviragnet
Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendement n

Amendement n

Amendement n

Amendement n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendement n

 La séance est ouverte.
M. le président.
 L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 (n
M. le président.

 Ce matin, l’Assemblée a poursuivi la discussion des articles de la quatrième partie du projet de loi, s’arrêtant aux amendements identiques n
M. le président.

 Les amendements n
M. le président.


 Monsieur le président, madame la ministre des solidarités et de la santé, monsieur le rapporteur général de la commission des affaires sociales, l’article L. 162-22-8-3 du code de la sécurité sociale, introduit par la loi de financement de la sécurité sociale – LFSS – pour 2017, fixe un nouveau modèle de financement des activités de soins critiques prenant la forme de tarifs nationaux de prestations et d’une dotation complémentaire. Cet article fige ce cadre de financement avant même les conclusions des travaux visant à mettre en cohérence l’organisation des activités de réanimation et de soins critiques et l’évolution du financement. En outre, la mission sur la réforme du financement, que vous avez lancée, madame la ministre, sera sans doute amenée à se prononcer sur ce sujet. Dans l’attente de ces conclusions, il est indispensable qu’aucun modèle ne soit figé au préalable, car il pourrait devenir une contrainte à la réflexion sur les organisations. L’amendement vise donc à supprimer cette disposition.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 La parole est à M. Olivier Véran, rapporteur général de la commission des affaires sociales, pour donner l’avis de la commission.
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général de la commission des affaires sociales
 La parole est à Mme la ministre des solidarités et de la santé, pour donner l’avis du Gouvernement.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,
ministre des solidarités et de la santé
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, inscrit sur l’article.
M. le président.
 Madame la ministre, cet article est très intéressant car il est important, pour assurer l’accès aux soins, de tenter des expérimentations en matière d’organisation territoriale. J’ai plusieurs questions à vous poser.
M. Jean-Pierre Door.
Aux termes de cet article, les praticiens hospitaliers pourraient participer à des activités médicales hors des murs de leur établissement, allant vers un exercice mixte ville-hôpital ; cette disposition s’appliquera-t-elle également aux praticiens hospitaliers qui ont déjà une activité libérale à l’intérieur de l’hôpital ?
Je serais également favorable à ce que les praticiens de ville puissent intervenir à l’intérieur de l’hôpital, dans le cadre de passerelles. Si vous n’avez pas la réponse aujourd’hui, cela peut attendre, mais ces points peuvent soulever des questions juridiques. Les interventions, sous forme de vacation, de praticiens de ville au sein des hôpitaux – on les appelait praticiens à temps partiel – étaient jadis chose courante.
Enfin, vous évoquez dans cet article le problème de la télésurveillance, s’agissant des actes ; abordez-vous également celui de la téléconsultation ?
Ces questions méritent des réponses, mais l’article me paraît excellent.
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
M. le président.
 La pénurie de médecins à l’hôpital public est désastreuse. Le rapport sur l’égal accès aux soins des Français de nos collègues Alexandre Freschi et Philippe Vigier nous apprend ainsi que le taux de vacance est proche de 30 %. Pour remédier au problème, certains établissements de santé ont recours à l’intérim médical, et l’accès aux médecins fait l’objet d’une surenchère forte. Pour donner un exemple tiré du rapport, l’hôpital de Châteauroux a connu un manque de médecins dans son service d’urgence à l’été 2017. Pour attirer les médecins, également sollicités par les autres hôpitaux de la région, l’établissement a fixé des rémunérations allant de 1 800 à plus de 2 000 euros pour vingt-quatre heures de garde.
Mme Caroline Fiat.
En 2013, monsieur Véran, vous estimiez que l’intérim médical coûtait environ 500 millions d’euros aux hôpitaux. On apprend dans le rapport sur l’égal accès aux soins des Français qu’en 2017, la tentative de plafonner les rémunérations des médecins faisant de l’intérim dans les hôpitaux fut contournée par des appels au boycott des établissements respectant trop ces nouvelles grilles des rémunérations.
La situation, nous le constatons, est dramatique. Les médecins fuient l’hôpital pour la médecine de ville. Or dans cet article, vous vous laissez séduire par les sirènes du corporatisme en favorisant le passage des médecins de l’hôpital vers la ville. Cet article nous semble donc dangereux. II faudrait faire l’inverse en valorisant les médecins hospitaliers : sans eux, c’est la mort assurée pour l’hôpital. C’est pourquoi nous voterons contre cet article.
 Nous en venons aux amendements.
M. le président.
La parole est à Mme Valérie Rabault, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement vise à supprimer l’alinéa 4 de l’article 29, qui prévoit d’étendre, dans certaines zones, les possibilités d’exercice libéral pour une série de praticiens hospitaliers. Avec mes collègues qui ont cosigné cet amendement, nous nous sommes intéressés au travail de la commission centrale de l’activité libérale – CCAL – de l’AP-HP – Assistance publique-Hôpitaux de Paris.
Mme Valérie Rabault.
Je rappelle que l’exercice libéral ne doit pas dépasser 20 % des heures effectuées au sein de l’AP-HP. Or voici ce que dit le rapport de la CCAL pour 2016 : « La CCAL note encore à de trop nombreuses reprises la difficulté rencontrée […] à répertorier l’activité publique. » L’AP-HP révèle une difficulté à calculer les 20 %, pour la simple raison qu’elle ne sait pas comptabiliser l’activité publique ! C’est une citation exacte de son rapport !
Si on ne sait pas calculer le nombre d’heures consacrées à l’activité publique, je ne vois pas bien comment on pourrait mesurer les 20 %. Par conséquent, il me paraît délicat de prévoir dans cet article des possibilités supplémentaires dérogatoires pour l’exercice d’activités privées.
 Sur l’amendement n
M. le président.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Quel est l’avis de la commission ?
M. Olivier Véran,
rapporteur général

Mme Valérie Rabault.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
En revanche, je profite de l’occasion pour interpeller Mme la ministre sur une autre situation, qui n’est pas réglée dans le cadre de l’article 51 mais qui risque de se présenter assez vite : celle des établissements de santé privés d’intérêt collectif – ESPIC. La loi Fourcade de 2010 interdit les contrats de droit privé d’exercice libéral dans les établissements de ce type. Or une série d’ESPIC, qui ont racheté à l’époque des cliniques privées, dites ex-OQN – antérieurement sous objectif quantifié national –, ont conservé historiquement des contrats d’exercice libéral avec des professionnels de santé, notamment des chirurgiens.
La loi Fourcade, dont l’application a plusieurs fois été repoussée, est censée s’appliquer à partir du mois de janvier. Un certain nombre d’établissements sur le territoire métropolitain ont réussi à régulariser leur situation, mais pour d’autres, il ne semble pas y avoir de solution. On risque d’assister à une fuite des chirurgiens vers le secteur privé lucratif. Or l’avantage d’avoir des chirurgiens d’exercice libéral dans le secteur privé non lucratif, c’est qu’il n’y a pas de reste à charge pour les patients puisque tous les frais sont assumés par les complémentaires santé, le petit reliquat éventuel étant complété par l’établissement lui-même.
Dès lors que l’on peut avoir une activité libérale dans les cliniques privées et à l’hôpital public, il n’est pas illogique de l’autoriser sous conditions dans les établissements privés non lucratifs. Je n’ai pas pu déposer un amendement en ce sens car cela ne relève pas du PLFSS, mais peut-être dans le cadre d’un texte lié à la santé pourra-t-on trouver une solution qui convienne à tout le monde, sur l’ensemble du territoire.
Quant à votre amendement de suppression, madame Rabault, peut-être accepterez-vous de le retirer une fois que la ministre vous aura répondu. Sinon, avis défavorable.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Le rapporteur général a manifesté son inquiétude concernant les ESPIC, qui connaissent cette activité libérale. C’est un cas très particulier, qui ne concerne qu’une dizaine d’établissements, pour des raisons historiques. Aujourd’hui, il y a une tolérance. Le projet de loi relatif à la santé devrait permettre de résoudre le problème très spécifique de ces praticiens libéraux qui exerçaient dans une clinique rachetée par un ESPIC : nous trouverons une solution d’ici là. Avis défavorable à l’amendement de Mme Rabault.
 La parole est à Mme Valérie Rabault.
M. le président.
 Au bénéfice de ces explications, et en accord avec mes collègues, je retire cet amendement. Je vous prie de m’excuser d’avoir sollicité un scrutin public dessus !
Mme Valérie Rabault.
Cela étant, je suis toujours aussi étonnée de lire dans le rapport de la commission de l’AP-HP qu’elle n’est pas capable de mesurer le volume d’heures exercées dans le public, qui est indispensable pour calculer le ratio de 20 %. Je souhaiterais, madame la ministre, que le projet de loi santé nous permette d’avoir une vision plus précise du comptage des heures dans l’activité publique. Pour l’heure, monsieur le président, je retire mon amendement.
 La parole est à M. Thomas Mesnier, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 La loi HPST – hôpital, patients, santé, territoires – avait permis, dès 2009, que des pharmaciens soient désignés pharmaciens correspondants et qu’ils puissent ainsi renouveler des traitements chroniques ou ajuster des posologies pour leurs patients, avec l’accord du médecin traitant. En pratique, cela n’a pas du tout été appliqué, compte tenu de la lourdeur administrative. Aucun protocole n’a d’ailleurs été validé par la HAS – Haute autorité de santé – depuis 2009, alors qu’il existe une attente sur le terrain, comme j’ai pu le constater au cours de mes déplacements au sujet du plan pour l’égal accès aux soins dans les territoires.
M. Thomas Mesnier.
Aussi, par cet amendement, je vous propose d’introduire ce dispositif dans le cadre de l’article 51 de la LFSS pour 2018. Cela devrait faciliter son déploiement, toujours dans le cadre d’un accord entre médecins et pharmaciens nourrissant un projet de santé commun pour leur territoire, qu’ils soient organisés en maison de santé, en équipe de soins primaires ou en communauté professionnelle territoriale de santé – CPTS. Cela permettrait de libérer du temps médical et d’améliorer l’accès aux soins dans la ligne du plan « ma santé 2022 ». 
 La parole est à M. Jérôme Nury, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Le département de l’Orne, avec une densité de 59 médecins généralistes libéraux pour 100 000 habitants, est en train de devenir un véritable désert médical, où près du quart des affiliés à l’assurance maladie n’ont pas de médecin traitant. Afin d’apporter des solutions pragmatiques, nous avons, avec les élus du conseil départemental, proposé une solution innovante à partir d’un centre de santé : la médecine libérale simplifiée.
M. Jérôme Nury.
Cette expérimentation est sur le point d’aboutir : nous disposons des locaux, des professionnels de santé, du centre de santé et des médecins. Nous avons donc demandé l’accord de l’ARS – agence régionale de santé – de Normandie, qui y est favorable et attend le feu vert du ministère. Toutefois, il semblerait, madame la ministre, que l’article 51 de la LFSS pour 2018, qui autorise les expérimentations, ne soit pas suffisamment précis pour permettre celle-ci.
C’est pourquoi cet amendement a pour objet de préciser le dispositif. Nous croyons que c’est une piste immédiatement applicable, en attendant les effets du plan « ma santé 2022 », dont il rejoint la philosophie, avec la mise en place d’assistants médicaux. Il permettrait, si nous le votions, d’expérimenter un exercice libéral simplifié à partir d’un centre de santé. Les jeunes médecins y trouveraient d’importants facteurs d’attractivité. Il s’agit en effet d’un mode d’exercice médical en équipe, qui ne nécessite pas d’installation, n’impose pas de contrainte immobilière, informatique ou administrative, ni de gestion des personnels affectés – infirmières, secrétaires et assistants médicaux. Cette expérimentation permettrait aussi de gagner du temps médical avec le patient, de l’ordre de 40 % par médecin, améliorant d’autant l’accès aux soins pour les trop nombreux patients n’ayant pas de médecin traitant.
Chers collègues, madame la ministre, monsieur le rapporteur général, nous avons besoin de votre compréhension et de votre aide, dans l’Orne et dans les territoires ruraux, pour que l’on tente tout pour lutter contre la désertification médicale et que l’on nous permette d’expérimenter cette médecine libérale simplifiée, qui, nous en sommes convaincus, portera ses fruits.
 (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LR.)
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Vous l’avez dit, face aux déserts médicaux, nous éprouvons des difficultés, qui appellent sans doute des innovations. C’est ce que fait, d’ailleurs, le Gouvernement, au moyen d’un certain nombre de dispositions très innovantes, dans le cadre de « ma santé 2022 ». À la suite des discussions que nous avons eues, je me suis beaucoup interrogé sur votre amendement, que la commission a repoussé. La loi doit-elle exclure la possibilité d’expérimenter un dispositif innovant, qui permettrait peut-être de renforcer la ressource médicale dans les zones en difficulté, sachant qui plus est que nous poursuivons l’objectif de développer les centres de santé ?
Je rappelle toutefois qu’un tel dispositif ne pourrait s’appliquer qu’à certaines conditions : il ne devrait en aucun cas créer de distorsions d’accès aux soins, tant d’un point de vue financier que territorial, et des règles d’engagement très claires devraient être définies en matière de tiers payant généralisé, d’absence de reste à charge et de dépassement. Bref, à titre personnel, je donne un avis de sagesse.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Je suis saisi de plusieurs amendements, n
M. le président.

Les amendements n


La parole est à M. Alain Ramadier, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement de Mme Dalloz vise à permettre la mise en œuvre des expérimentations élargies au secteur médico-social. Ce nouveau cadre d’expérimentation doit permettre le décloisonnement des financements et de l’organisation, et ainsi faciliter la coopération entre les acteurs.
M. Alain Ramadier.
 La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement identique n
M. le président.

 Cet amendement a pour objet de renforcer la portée de l’article 29, pour améliorer encore notre système médico-social. À l’heure où les inégalités territoriales s’aggravent, améliorer ce système doit être un chantier prioritaire pour assurer l’égalité d’accès aux soins. L’année dernière déjà, ce sujet a été débattu, et des mesures ont été prises afin de tester de nouveaux modes d’organisation et de financement. Il faut désormais consolider cette dynamique et mettre fin à l’opposition entre aide et soins, comme le réclament de nombreux acteurs de ce secteur.
Mme Emmanuelle Ménard.
L’Observatoire national des aides humaines de l’association Handéo a mené récemment une étude montrant que cette opposition est relativement arbitraire et nuit à l’efficacité de l’accompagnement. Elle contraint en effet à un cloisonnement des métiers, notamment à domicile, entre aide-soignants et aides à domicile. Non seulement cela demande une coordination plus complexe et une organisation plus coûteuse, mais cela altère l’objectif de préservation ou de renforcement de l’autonomie des personnes dépendantes.
Cet amendement vise donc à étendre les dérogations permises par la LFSS pour 2018, en assouplissant les règles d’organisation des établissements et services médico-sociaux et les modalités de qualification entre actes d’aide et actes de soin. Une telle expérimentation devrait permettre de personnaliser davantage l’accompagnement des personnes dépendantes du fait d’un handicap ou de l’avancée en âge, mais aussi de faciliter l’organisation du système médico-social. 
 Nous en venons à la deuxième série d’amendements identiques.
M. le président.
La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à M. Éric Alauzet, rapporteur pour avis de la commission des finances, de l’économie générale et du contrôle budgétaire, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Éric Alauzet,
rapporteur pour avis de la commission des finances, de l’économie générale et du contrôle budgétaire
 La parole est à M. Stéphane Viry, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Une motivation complémentaire : il serait dommage que la coopération soit limitée aux seuls acteurs sanitaires. Il serait opportun de l’élargir à d’autres intervenants, dans le domaine du soin à la personne. Aussi cet amendement a-t-il pour objet d’élargir l’innovation aux règles d’organisation.
M. Stéphane Viry.
 La parole est à M. Alain Ramadier, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 C’est un amendement identique, il est défendu.
M. Alain Ramadier.
 La parole est à Mme Sylvia Pinel, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
Mme Sylvia Pinel.
 La parole est à M. Brahim Hammouche, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement permet, pour la mise en œuvre des expérimentations d’innovation du système de santé, de déroger aux règles non seulement de tarification, mais également d’organisation applicables aux établissements et services sociaux et médico-sociaux.
M. Brahim Hammouche.
Il s’agit donc des innovations organisationnelles. Ce nouveau cadre d’expérimentation doit permettre un véritable décloisonnement des financements et des organisations pour faciliter la coopération des acteurs sociaux, médico-sociaux et sanitaires au service du parcours des personnes, au-delà de la seule coopération entre acteurs sanitaires.
 La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Francis Vercamer.
 Quel est l’avis de la commission sur ces deux séries d’amendements identiques ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général

 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

En revanche, je suis favorable à l’amendement de la commission des affaires sociales, qui étend les expérimentations organisationnelles au secteur médico-social.
 La parole est à Mme Martine Wonner, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il s’agit d’un amendement extrêmement important, qui concerne les expérimentations d’innovation dans le système de santé, créées l’année dernière par l’article 51 de la LFSS pour 2018. Il propose que le montant des économies dégagées par les projets concrétisés alimente le budget à la fois de la sécurité sociale et des organismes ayant conduit ces innovations.
Mme Martine Wonner.
Ce mécanisme gagnant-gagnant, financé par les économies réalisées, créerait une nouvelle source de rentrées budgétaires pour la sécurité sociale et une prime à l’innovation.
Aujourd’hui, les projets entrant dans le champ de l’article 51 sont financés par les agences régionales de santé. Avec cet amendement, on ne met plus à contribution les ARS et on trouve des fonds pour les sociétés porteuses d’innovation. Cela crée un cercle vertueux. L’article 51 ne prévoit de retours d’intéressement que vers les établissements de santé : cet amendement permet un élargissement au-delà.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Par ailleurs, il y a un point que je ne comprends pas : votre rédaction rend la sécurité sociale éligible, comme les prestataires de services et les distributeurs de matériels, au versement d’un intéressement économique collectif. Cela n’a pas de conséquence juridique positive.
Je vous propose de retirer votre amendement : votre préoccupation me semble satisfaite par le droit en vigueur, et il comporte une partie juridiquement incorrecte.
 La parole est à Mme Martine Wonner.
M. le président.
 Je vais prendre un exemple tout bête pour illustrer l’objet de cet amendement. L’année dernière, nous avons intégré le financement de la télémédecine dans le droit commun, mais lorsqu’une société prestataire de télémédecine déploie, au-delà, un projet de laboratoire virtuel par exemple, ou de clinique virtuelle, ce projet ne peut être financé que dans le cadre de l’article 51, et grève donc le budget de l’assurance maladie.
Mme Martine Wonner.
Avec mon amendement, le mécanisme de l’article 51 servirait à financer le lancement du projet. Mais ensuite, la télémédecine permettant, notamment en EHPAD, d’éviter des dépenses en matière d’hospitalisation ou de transport, ces économies devraient revenir à la fois bien sûr à la sécurité sociale, mais aussi à ces prestataires de services, pour les encourager à amplifier leur effort en matière de recherche et développement. Aujourd’hui, ce principe d’intéressement n’est valable que pour les établissements de santé et pas pour ce type de prestataire de services.
 Monsieur le rapporteur général, maintenez-vous votre avis défavorable malgré ces explications complémentaires ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Martine Wonner.
M. le président.
 Je retire mon amendement après les explications de Mme la ministre.
Mme Martine Wonner.
 Je suis saisi de nombreux amendements portant article additionnel après l’article 29.
M. le président.
Les deux premiers sont identiques : les amendements n

La parole est à Mme Ericka Bareigts, pour soutenir l’amendement n

 C’est un sujet, monsieur le rapporteur général, que nous avons abordé en commission des affaires sociales. Nous souhaitons améliorer la gouvernance et accroître la transparence de l’utilisation des crédits du fonds d’intervention régional – FIR. Comme nous le savons tous, ces crédits sont importants pour mobiliser des moyens dans chaque région. Bien que les textes prévoient la transparence sur l’utilisation de ces crédits, celle-ci n’existe pas dans les faits.
Mme Ericka Bareigts.
Nous proposons que l’utilisation des crédits des FIR fasse l’objet d’une publication annuelle au Journal officiel.
 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est identique, et pose la question de l’information des conférences régionales de santé et de l’autonomie – CRSA. Peut-être suffit-il de faire un lien entre elles et le FIR.
M. Joël Aviragnet.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Je vous propose donc de retirer votre amendement. À défaut, avis défavorable.
 La parole est à Mme Ericka Bareigts.
M. le président.
 Le fait que cet amendement revienne chaque année prouve que la question se pose ! Je retire mon amendement et vérifierai la teneur des éléments publiés sur le site du ministère, ainsi que la bonne information des CRSA. 
Mme Ericka Bareigts.
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement est important, car, dans notre pays, malheureusement, les décisions et les crédits sont centralisés. Certains territoires connaissent une situation sanitaire catastrophique. L’Académie de médecine a poussé, l’année dernière, un cri d’alarme sur l’état sanitaire de ma région des Hauts-de-France. J’imagine que ce constat peut être dressé pour d’autres territoires post-industriels où la pollution est forte.
M. Francis Vercamer.
Aujourd’hui, les crédits du FIR ne sont pas affectés en fonction de la situation sanitaire, qui peut avoir connu une aggravation, mais du montant alloué l’année précédente. Tout le monde connaît cela : l’année dernière, on a donné 100 et cette année, on donne 101. Mais quand la situation est fortement dégradée, cette méthode aggrave les choses.
Mon amendement vise à s’assurer au moins que la répartition des crédits se fasse dans le but d’améliorer l’état sanitaire des régions où il est dégradé. Je demande une étude sur l’impact des crédits versés par le FIR dans chaque région. Nous aurions pu adresser une demande équivalente pour d’autres crédits, mais commençons par le FIR, ce ne sera déjà pas mal !  
 La parole est à Mme Audrey Dufeu Schubert, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je défends cet amendement de Charlotte Lecocq, elle aussi députée des Hauts-de-France, dont plusieurs autres signataires sont présents. En écho aux propos que vient de tenir Francis Vercamer, elle souhaite que les ARS élaborent tous les quatre ans une étude d’impact sur l’utilisation des crédits du FIR. Comme l’a dit M. le rapporteur général, l’utilisation des fonds régionaux est transparente, mais la Cour des comptes, auditionnée l’année dernière par la commission des affaires sociales, avait affirmé que les crédits du FIR étaient loin d’être intégralement alloués aux territoires, avec leurs spécificités : 95 % sont en effet orientés par l’administration centrale. Ainsi, seuls 5 % de ces crédits bénéficieraient aux territoires.
Mme Audrey Dufeu Schubert.
Aussi Mme Lecocq souhaiterait-elle la réalisation d’une étude d’impact montrant, tous les quatre ans, les effets spécifiques des crédits du FIR sur les territoires. 
 La parole est à Mme Sylvia Pinel, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement précise que la coordination des soins, qui est réglementairement dévolue aux établissements d’hospitalisation à domicile, ne figure pas dans les missions des prestataires de services et des distributeurs de matériels, mentionnés à l’article L. 5232-3 du code de la santé publique.
Mme Sylvia Pinel.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Agnès Buzyn,

L’amélioration de la pertinence des soins est une priorité de l’action du Gouvernement dans la nouvelle stratégie de santé qu’il déploie. L’objectif est de lutter contre les actes inutiles, redondants, voire dangereux. Nous souhaitons dynamiser les actions concrètes des établissements de santé et des professionnels qui y exercent.
La mesure comporte trois dispositifs incitatifs. Tout d’abord, elle demande aux ARS d’identifier les établissements présentant des écarts significatifs de pratiques et de volumes d’actes par rapport à la moyenne régionale ou nationale, pour une activité et un public comparables. Deuxièmement, elle invite les établissements et les professionnels de santé à se saisir eux-mêmes de la question, et à élaborer et mettre en œuvre un programme d’amélioration de la pertinence des soins pour corriger ces écarts. Enfin, elle prévoit de tenir compte des résultats de l’action engagée lors de l’évaluation qui est réalisée avant tout renouvellement d’autorisation.
Le bénéfice attendu de la mesure, qui vise à mobiliser les établissements et les professionnels, est une amélioration de la qualité des soins.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Sans blague !
M. Pierre Dharréville.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 Sur la forme, j’ai déjà eu l’occasion de le dire, nous regrettons la méthode visant à introduire des amendements si tard dans notre débat. Nous n’avons eu que deux jours pour préparer et analyser le PLFSS, et quelques heures pour étudier ce type d’amendements.
M. Pierre Dharréville.
Sur le fond, nous nourrissons plusieurs critiques à l’encontre de cet amendement, qui se situe dans la même logique que ce dont nous avons discuté ce matin. D’une certaine façon, on pourrait penser que cet amendement s’inscrit dans une démarche punitive à l’encontre des hôpitaux ayant du mal à faire face à leurs difficultés. Il s’agit, une fois de plus, d’exiger la qualité des soins sans donner les moyens nécessaires aux établissements. Vous confiez de nouvelles prérogatives aux ARS pour contrôler des hôpitaux déjà à l’os, les confortant par là dans un rôle d’inspecteur des travaux finis.
Il y a un an, madame la ministre, vous disiez qu’il fallait en finir avec l’hôpital-entreprise et mettre un terme à la course à l’activité. Je suis d’accord. Toutefois, par le biais de l’amendement n

Jusqu’où faut-il pousser les logiques de comparaison entre hôpitaux, voire de classement ? Jusqu’aux logiques de zèle, dans ce qu’on appelle le « management des personnels des hôpitaux » ? Jusqu’où faut-il étendre la logique d’uniformisation des établissements de soins, laquelle est d’ailleurs contradictoire avec la logique d’innovation que vous tâchez de promouvoir par le biais d’autres articles du PLFSS, quitte à nier la spécificité de certains établissements ?
Les professionnels de santé ne sont pas de simples exécutants. Ils maîtrisent un savoir leur permettant de se situer dans leur environnement et de relever les défis qui leur sont lancés. En fin de compte, je doute que le remplacement de l’hôpital-entreprise par l’hôpital efficient constitue une véritable transformation. Pour notre part, nous ne voulons pas d’un hôpital « managé », mais d’un hôpital mis au service de l’humain et de l’accès aux soins. Nous voterons donc contre cet amendement.
 (Mme Caroline Fiat applaudit.)
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 L’amélioration de la qualité et de la pertinence des soins ne relève pas uniquement de la responsabilité du Gouvernement, mais de celle de chaque acteur de santé. Je formulerai deux observations. Sur la forme, je regrette que nous ne prenions connaissance de cet amendement important qu’en séance publique, d’autant plus que les représentants des professions de santé invités à s’exprimer dans les colloques organisés cet été ont tous évoqué la pertinence des soins. Il ne s’agit donc pas d’un sujet nouveau.
M. Jean-Pierre Door.
Sur le fond, nous sommes évidemment favorables à l’amendement. Plus de 25 % des actes médicaux prescrits sont quasi-inutiles, comme l’ont prouvé toutes les études sur le sujet, dont une menée par l’OCDE à l’échelle européenne – le problème de la prescription d’actes médicaux considérés comme inutiles est donc commun à tous les pays européens. Même la fédération hospitalière de France – FHF – a confirmé, dans le cadre de ses études et de ses analyses, que près de 10 milliards d’euros de dépenses sont considérés comme inutiles. Nous soutenons donc l’amendement, tout en déplorant qu’il ne nous ait pas été soumis plus tôt. 
 La parole est à Mme Valérie Rabault.
M. le président.
 Nous regrettons également que cet amendement arrive si tard. Pour le reste, j’observe qu’il existe une hétérogénéité entre les ARS. Or nous ne savons pas qui, concrètement, sera chargé de procéder à ces évaluations. Si elles ne sont pas menées à l’échelle nationale, mais par les ARS, cela présente le risque de translater l’hétérogénéité de leurs jugements d’ores et déjà observable. Le dispositif que vous proposez, madame la ministre, pose donc un problème d’application.
Mme Valérie Rabault.
Par ailleurs, j’imagine que tout n’est pas standardisable, pour autant que ce mot existe. Il importe donc que l’appréciation de la pertinence des soins se fasse avec une certaine finesse. Sinon, tout cela pourrait avoir des conséquences négatives pour certains établissements.
 La parole est à M. Brahim Hammouche.
M. le président.
 Les membres du groupe MODEM soutiennent cet amendement de bon sens et qui est très attendu en vue d’harmoniser les pratiques médicales. N’oublions pas que la iatrogénie – les effets néfastes et les accidents provoqués par les soins prodigués – est élevée dans notre pays. Il est donc souhaitable d’harmoniser les pratiques médicales dans le cadre des ARS, dont je tiens à prendre ici la défense. Celles-ci sont souvent composées de médecins et de professionnels de santé qui se rendent sur le terrain et voient ce qui s’y passe.
M. Brahim Hammouche.
 Nous, on ne les voit jamais !
Mme Valérie Rabault.
 Les ARS sont bien informées des pratiques en vigueur dans les établissements de santé et y sont sensibles. Nous soutenons l’amendement, qui va dans le bon sens en matière de pratiques médicales. Il nous semble très important.
M. Brahim Hammouche.
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo.
M. le président.
 Nous soutenons également l’amendement. Tous ici, nous sommes favorables au renforcement de la pertinence des soins. Je partage toutefois la crainte exprimée par Mme Rabault sur le risque d’hétérogénéité d’une évaluation de la pertinence des soins menée par les ARS – sans pour autant remettre en cause leur travail. Madame la ministre, envisagez-vous de leur imposer un cahier des charges définissant ce qu’est selon vous la pertinence des soins ?
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Je m’adresserai plus particulièrement à vous, monsieur Dharréville, car il me semble que vous n’avez pas bien compris de quoi il retourne. J’aimerais donc vous donner des exemples concrets.
Nous savons aujourd’hui, selon les données publiées par l’IRDES – Institut de recherche et documentation en économie de la santé – et par l’ATIH – agence technique de l’information sur l’hospitalisation –, dont les agents connaissent les activités des établissements de soins, que le taux de recours à la césarienne, dans certains départements, est quatre fois supérieur à la moyenne nationale. Rien n’explique la multiplication par quatre de ce taux dans un département. Il est donc fort probable que certains praticiens recourent trop facilement à des césariennes, contrairement à d’autres obstétriciens.
L’idée est d’informer chaque établissement de soins sur le caractère excessivement déviant de ses pratiques par rapport à la moyenne nationale, et d’y encourager les professionnels de santé à réfléchir à leurs façons de procéder, notamment en vérifiant qu’ils se conforment aux procédures habituelles publiées par les sociétés savantes et s’inscrivent dans une démarche d’amélioration de leurs pratiques médicales.
Bien entendu, l’idée n’est pas de ramener tous les établissements de soins exactement à la moyenne nationale. Nous comprenons parfaitement qu’il existe des écarts, que peuvent expliquer des différences de population. Toutefois, lorsque la déviation des taux par rapport à la moyenne nationale atteint une telle ampleur, cela intrigue.
Second exemple : la chirurgie bariatrique, dont nous savons qu’elle est en plein essor. Notre taux de recours à la chirurgie bariatrique est deux à trois fois supérieur à celui observé chez nos voisins européens. Certaines cliniques qui s’installent se consacrent exclusivement à la chirurgie bariatrique. Nous avons le sentiment que certains patients sont opérés sans réelle justification compte tenu de leur indice de masse corporelle. On opère des gens qui pourraient être considérés comme obèses mais qui ne le sont pas suffisamment, en quelque sorte, pour faire l’objet d’une recommandation de recours à la chirurgie bariatrique.
Dans certains départements, ces pratiques se sont tellement développées qu’on en vient à une activité non régulée, soit précisément ce que vous déplorez, monsieur Dharréville. Nous savons que ces établissements sont financés par l’assurance maladie, et que ces malades ne devraient pas être opérés. Nous savons aussi que le suivi de ces patients, qui doit en principe être très normalisé en raison du risque de carence vitaminique qu’ils encourent, n’est pas assuré. Dès lors, dans la mesure où nous devrons renouveler les autorisations de pratiquer la chirurgie bariatrique aux établissements, peut-être devons-nous veiller à ce qu’ils se conforment aux bonnes pratiques ainsi qu’aux recommandations de la Haute autorité de santé. Telle est l’idée.
Je ne vois pas quel député pourrait s’opposer à une forme de régulation des soins par la qualité et la pertinence, laquelle au demeurant n’est pas très punitive. Le dispositif consiste à transmettre à un établissement les chiffres de ses pratiques par rapport à la moyenne nationale, à l’engager à réfléchir sur ses modes de pratique et éventuellement, si la déviance persiste plusieurs années, à ne pas renouveler son autorisation d’activité. Une telle régulation me semble saine.
 En effet !
M. Jean-Pierre Door.
Mme Agnès Buzyn,

 Nous, nous avons compris !
M. Jean-Pierre Door.
Mme Agnès Buzyn,

 (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupe LaREM et MODEM.)
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Agnès Buzyn,

Toutefois, la possibilité de réaliser de telles opérations est limitée par l’obligation à laquelle sont soumises les banques de respecter un taux maximum d’intérêt, dit « taux d’usure », s’élevant à l’heure actuelle à 2,27 %. Il pourrait être plus intéressant, pour les établissements, d’emprunter à un taux supérieur et de couvrir par ce moyen tout ou partie de l’indemnité de sortie attachée à l’emprunt toxique.
L’objet de cet amendement est donc d’octroyer une dérogation au taux d’usure, semblable à celle prévue pour les collectivités locales par la loi de finances pour 2016. Cette disposition permettra de réduire le risque financier auquel les établissements de soins sont exposés, et donc la charge financière pesant sur les comptes de l’assurance-maladie en cas d’accroissement du déficit.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à Mme Valérie Rabault.
M. le président.
 Madame la ministre, vous venez de présenter l’amendement n
Mme Valérie Rabault.


Par le biais de cet amendement, vous donnez un blanc-seing à ces directeurs financiers.
Mme Agnès Buzyn,

 Je sais, madame la ministre, mais il arrive parfois qu’on les retrouve en poste dans les établissements de soins. On sait où ils sont et qui ils sont. Nous voterons l’amendement, car il ne saurait être question de fragiliser les hôpitaux qui subissent les conséquences de décisions prises il y a dix ans. J’aimerais toutefois que les directeurs d’établissement et les directeurs financiers ayant souscrit à ces prêts fassent l’objet d’un minimum de rigueur de la part de vos services, madame la ministre, et soient a minima privés de promotion. Au moins ça.
Mme Valérie Rabault.
 C’est un peu rude !
M. Alain Ramadier.
 J’ai certains cas précis à l’esprit. Je sais bien qu’il faut aussi tenir compte de considérations qui relèvent de la gouvernance élargie ou de la cogestion des hôpitaux, mais nous parlons tout de même de plusieurs milliards d’euros. C’est loin d’être négligeable et, au bout du compte, c’est toujours l’assurance maladie qui paie. J’aimerais donc que les directeurs d’hôpitaux et les directeurs financiers concernés soient a minima privés de promotion.
Mme Valérie Rabault.
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Agnès Buzyn,

Nous prévoyons, par le biais de cet amendement, que les assistants médicaux fassent l’objet d’un avenant à la convention médicale, et que les CPTS fassent l’objet d’un accord conventionnel interprofessionnel. Dans les deux cas, il faut rouvrir des négociations au cours du mois suivant l’adoption du projet de loi de financement de la sécurité sociale.
Afin d’inciter des médecins à rejoindre un mode d’exercice de la médecine regroupé, trois conditions d’éligibilité au financement des assistants médicaux seront fixées : exercer dans un cabinet de groupe, être inscrit dans un exercice coordonné – par exemple une CPTS – et enfin offrir un bénéfice mesurable à la population en augmentant le nombre de patients suivis par ces médecins.
En outre, pour faire de l’exercice coordonné un cadre de référence pour l’ensemble des professionnels de santé, le principe d’une modulation de leur rémunération en fonction de leur participation à un mode d’exercice coordonné figurera parmi les dispositions communes aux différentes conventions.
Les mesures conventionnelles devront entrer en vigueur sans délai, afin de garantir une montée en charge rapide de ces dispositifs sur le terrain dès 2019.
Grâce à la mobilisation des partenaires conventionnels et à l’implication des acteurs de santé, les engagements du Président de la République seront ainsi concrétisés dès les premiers mois de 2019 afin d’améliorer effectivement l’accès aux soins sur les territoires et d’inciter fortement les professionnels de santé à un exercice regroupé.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Il s’agit tout d’abord d’inciter très fortement les professionnels de santé à exercer leur métier de façon regroupée, de façon coordonnée les uns avec les autres, afin de sortir définitivement de l’exercice isolé. Les CPTS, héritage de la loi de modernisation de notre système de santé, seront rénovées et étendues à l’ensemble du territoire. Cette coordination des professionnels, surtout à l’heure des maladies chroniques, est absolument essentielle : les patients doivent être mieux orientés et accompagnés au cours de leur parcours de soins.
Il s’agit ensuite – et c’est là une réponse à une revendication ancienne de nombre de professionnels de santé – de créer des assistants médicaux, afin de dégager du temps médical. Les médecins sont souvent débordés, saturés de travail. Un assistant médical dans une maison médicale de garde permettra d’épargner 15 % à 20 % d’heures par médecin, puisqu’il pourra par exemple gérer toute la paperasse, et également d’améliorer l’accompagnement du patient : le médecin pourra passer plus de temps avec lui pour lui expliquer sa maladie et la marche à suivre. Il y aura aussi plus de temps pour suivre les patients dans tout ce qui ne relève pas du médical.
Je ne pense pas m’avancer de façon exagérée en disant que la majorité sera très favorable à cet amendement. J’espère même qu’il fera l’unanimité. À titre personnel, j’émets en tout cas un avis favorable.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Les CPTS peuvent se révéler très satisfaisantes, mais sous réserve, madame la ministre, que les missions et les objectifs qui leur seront fixés tiennent compte des territoires et de l’analyse locale, et surtout à condition que les contractants soient les professionnels de santé eux-mêmes. Le mouvement doit venir du terrain : ce sont les professionnels de santé qui doivent construire leur projet, pas les ARS. Il est indispensable qu’ils soient accompagnés dans la réflexion sur le meilleur moyen de s’organiser.
M. Jean-Pierre Door.
Il faut éviter à tout prix, je le dis fermement, que les CPTS ne connaissent le sort de certaines maisons de santé pluriprofessionnelles : construites dans le but d’attirer des médecins, français ou étrangers, elles ne sont aujourd’hui que des coquilles vides.
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
M. le président.
 Madame la ministre, j’ai deux questions. D’une part, qui fixera le nombre de patients qu’il faudra suivre pour justifier l’emploi d’un assistant médical ?
Mme Caroline Fiat.
D’autre part, quand le Président de la République a annoncé le plan santé, il a annoncé la création des assistants médicaux, mais il a dit aussi qu’il aimerait trouver une solution pour les aides-soignants en fin de carrière. Je le dis haut et fort : il me semble que les attributions des assistants médicaux se retrouvent entièrement dans notre fiche de poste, à nous les aide-soignants !
Monsieur Macron a eu une bonne idée, il faut en profiter !
 (Sourires.)
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 Pour revenir d’un mot sur le débat précédent, madame la ministre, nos objectifs sont les mêmes, et je vous remercie de ne pas avoir mis ce point en doute. Je ne vous fais nul procès d’intention : ce que nous critiquons, c’est la démarche, le cadre général, avec les contrats d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins et les injonctions qui peuvent en résulter. Mais le débat est clos.
M. Pierre Dharréville.
S’agissant de l’amendement n

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Les CPTS s’inscrivent dans le mouvement de décloisonnement entre hôpital et médecine de ville. Elles visent à favoriser l’accès aux soins de premier recours. Si, je le redis, nous n’y sommes pas opposés, il ne faudrait pas que ces structures servent de prétexte pour réduire les financements alloués au service public hospitalier et fermer progressivement les hôpitaux de proximité. Le service public hospitalier, et ses personnels, doivent recevoir des investissements équivalents.
M. Pierre Dharréville.
Favoriser l’exercice regroupé des médecins, nous y sommes favorables. Ils le demandent d’ailleurs eux-mêmes, et cela peut en effet constituer une solution face à la pénurie de médecins dans certains territoires. Nous aimerions toutefois obtenir des assurances du Gouvernement sur le développement des centres de santé : quand ils sont mis en place, ils fonctionnent, à l’inverse parfois des maisons de santé, qui ressemblent trop souvent à des cages sans oiseaux.
S’agissant des assistants médicaux, nous aimerions aussi des garanties sur ce nouveau métier. Quel sera le niveau de formation ? Et les actes effectués ? Beaucoup de questions demeurent mais, Mme Fiat l’a dit, cela peut être positif en termes de possibilités d’évolution de carrière.
Il y aurait d’autres métiers à créer, pour aider à la coordination des parcours de soins par exemple, notamment pour les patients en perte d’autonomie.
Nous sommes prêts à voter cet amendement si Mme la ministre nous apporte des garanties sur les points que je viens de soulever.
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret.
M. le président.
 En ce qui concerne les assistants médicaux, les questions du groupe Socialistes rejoignent celles de Pierre Dharréville sur leur formation et les tâches dont ils seront chargés. Je souligne que, dans les territoires ruraux, les cabinets d’infirmiers libéraux occupent une grande place, notamment auprès des personnes âgées. Nous avons besoin d’eux, et ils n’arrivent pas à faire face à toutes leurs tâches.
Mme Gisèle Biémouret.
Par ailleurs, certaines zones ne font pas partie des zones prioritaires où l’on peut recevoir des financements destinés à favoriser l’installation de médecins. Les assistants médicaux pourront-ils néanmoins y être financés ?
 La parole est à Mme Sylvia Pinel.
M. le président.
 S’agissant des assistants médicaux, je suis pour ma part assez réservée. Ce n’est pas nécessairement à mon sens le meilleur moyen de revaloriser la médecine générale.
Mme Sylvia Pinel.
Vous avez indiqué, madame la ministre, que les assistants médicaux interviendraient dans le cadre d’un exercice de groupe. Or, nous connaissons l’état de la démographie médicale, dont nous avons débattu hier ; nous savons que, dans les zones en tension, l’exercice de groupe est parfois difficile. Un médecin généraliste peut exercer seul parce qu’il n’y a pas de projet de maison pluridisciplinaire de santé autour de lui. Votre dispositif pourrait donc ne pas trouver à s’appliquer dans les zones en tension.
Pouvez-vous aussi nous apporter des garanties sur la pérennité du financement de ces assistants médicaux ? J’ai cru comprendre qu’il n’était aujourd’hui prévu que pour une année.
Enfin, je voudrais faire écho aux propos tenus ce matin par François Jolivet à propos de l’articulation entre ARS et CPTS. Quel sera le pouvoir de décision, d’organisation, de structuration des professionnels de santé, que vous souhaitez inciter à se regrouper ? Comment leur rôle s’articulera-t-il avec celui qui sera dévolu aux ARS ?
 La parole est à M. Brahim Hammouche.
M. le président.
 Pour le groupe MODEM, cet amendement pose trois sujets d’importance : la question des territoires, avec les CPTS, la question des soins primaires, qui doivent être remis au cœur de notre organisation sanitaire, et enfin la question de la libération du temps médical, qui doit permettre au médecin de faire de la clinique – et c’est ainsi que nous ferons venir plus de médecins, et notamment de jeunes médecins, sur le terrain.
M. Brahim Hammouche.
Cet amendement dessine un cadre, et devrait permettre d’avancer rapidement, ce qui est une nécessité. Mais des questions demeurent : comment ces mesures seront-elles financées ? Les assistants médicaux seront-ils en nombre suffisant ? Les professionnels devront s’exprimer sur ce sujet.
Le groupe MODEM votera bien sûr cet amendement.
 La parole est à M. Francis Vercamer.
M. le président.
 Le groupe UDI, Agir et indépendants s’interroge. L’amendement fait référence aux « conditions et modalités de participation financière au recrutement de personnels salariés intervenant auprès de médecins exerçant dans le cadre d’un exercice coordonné et ayant vocation à les assister dans leur pratique quotidienne et améliorer ainsi l’accès aux soins ». Quelles seront donc les fonctions de ces assistants : s’agit-il de personnel paramédical, de personnel administratif ? S’il s’agit de personnels paramédicaux, quelle sera la place de l’infirmière ? Ne vaudrait-il pas mieux revaloriser le travail d’infirmière ?
M. Francis Vercamer.
Quant au financement, j’ai, comme tout le monde, interrogé des médecins. Ils ne sont pas hostiles au dispositif, mais ils se demandent si le financement sera pérenne : si seule la première année est financée, et qu’ensuite c’est à eux, ça change tout !
Sur le fond, nous ne sommes pas opposés aux changements proposés par le Gouvernement : nous sommes pour la réforme. Mais encore faut-il qu’elle soit utile, qu’elle apporte une véritable plus-value, notamment dans les déserts médicaux. Voilà pourquoi, avant de voter cet amendement, nous aimerions des renseignements complémentaires.
 La parole est à M. Julien Borowczyk.
M. le président.
 Cet amendement est assez technique, et j’aimerais préciser quelques points.
M. Julien Borowczyk.
Une CPTS, c’est finalement une sorte de maison de santé virtuelle : on n’est pas sous le même toit, mais on se regroupe grâce à des logiciels communs. L’interopérabilité entre les professionnels de santé est un point crucial.
Les infirmières, et en tout cas les infirmières de pratique avancée, ont toute leur place dans ce dispositif. Mais elles n’exerceront pas forcément le rôle d’assistant médical. Celui-ci s’occupera en particulier de coordination, ce qui manque aujourd’hui à la profession médicale. En prenant en charge tout ce qui est périphérique, il va redonner du temps de soin au médecin, qui pourra ainsi traiter 20 % à 30 % de patients en plus. Dans les territoires désertifiés, c’est vraiment très important.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Monsieur Dharréville, vous vous inquiétez de l’avenir des hôpitaux de proximité. Mais un des objectifs de la réforme est bien, je l’ai dit, que tous les établissements et hôpitaux locaux voient leur existence garantie et continuent d’assurer des soins de proximité. Nous allons ainsi labelliser 500 à 600 « hôpitaux de proximité », dont les missions seront extrêmement bien déterminées. Nous y reviendrons dans le futur projet de loi de santé : s’agissant d’une mesure qui n’est pas financière, elle ne peut être inscrite dans le PLFSS.
La réforme comprend bien deux leviers, l’un qui passe par la structuration de la médecine libérale de proximité et l’autre par celle des hôpitaux de proximité, recentrés sur des missions de proximité : la médecine polyvalente, un plateau technique de biologie et radiologie, la médecine gériatrique, des soins de suite et, éventuellement, des équipes mobiles de soins gériatriques ou palliatifs.
Nous travaillerons donc à définir ces hôpitaux de proximité, que nous financerons de façon à assurer leur pérennité, mais cela ne peut figurer dans le PLFSS.
Mme Fiat, vous posiez la question des aide-soignants. Les postes d’assistants médicaux, bien qu’ils ne leur aient pas été réservés, semblent en effet très bien correspondre à ce que pourrait être leur deuxième partie de carrière. C’est ce qui ressort de ces missions telles qu’elles commencent à se définir et telles qu’elles existent dans les autres pays européens.
Les assistants médicaux prennent connaissance du dossier médical, vérifient que les vaccins sont à jour, que les dépistages ont été réalisés l’année précédente, que les coordonnées administratives sont bien remplies, prennent le poids, la tension et éventuellement la température… Ces missions peuvent parfaitement être assumées par des aide-soignants.
À mon sens, les infirmières disposent de compétences allant bien au-delà de ce que l’on demandera aux assistants médicaux. Même si l’on peut imaginer que des infirmières puissent souhaiter occuper ces fonctions, cela ne me semble pas tout à fait approprié. Les postes d’assistants médicaux correspondent en effet plutôt à des profils d’aide-soignants cherchant une reconversion.
Ensuite, vous avez été nombreux à vous demander quels seraient le cadre et le contenu du dispositif, si son financement serait pérenne ou non, s’il émanerait du terrain ou d’un cadrage purement administratif…
C’est exactement l’objet de l’amendement du Gouvernement : renvoyer aux négociations conventionnelles entre l’assurance maladie et les professionnels l’ensemble des questions relatives au financement des assistants médicaux, au cadrage de leurs missions, ainsi qu’au financement des CPTS et à leurs missions en termes de services rendus au public. Car nous pensons qu’il revient aux professionnels de définir eux-mêmes leurs besoins et la façon dont ils seront financés.
En revanche, nous souhaitons que ces négociations professionnelles ne s’éternisent pas, de façon à ce que la réforme puisse être mise en œuvre très rapidement. Nous donnons donc trois mois aux partenaires pour aboutir à un cadrage de ce que sera cette médecine libérale de proximité de demain, mieux coordonnée et qui, je l’espère, permettra de répondre aux besoins. 
De nombreux députés, notamment M. Hammouche ou Mme Pinel, m’ont interrogée sur l’utilité des assistants médicaux. Déjà présents dans d’autres pays, ils répondent à une demande très forte des syndicats de médecins libéraux. Ceux qui sont médecins dans cet hémicycle savent bien que certains actes, effectués dans le temps de la consultation, pourraient être remplis par d’autres. Ces actes représentent jusqu’à 15 % du temps de la consultation.
C’est la raison pour laquelle il ne nous semble pas très approprié qu’un assistant médical n’aide qu’un seul médecin libéral, exerçant de façon isolée : il aurait alors beaucoup de temps libre. Il serait bien plus utile en aidant deux, trois ou quatre médecins.
L’idée est donc que ces assistants médicaux soient essentiellement réservés aux exercices groupés, en priorité dans les zones sous-denses évoquées par Mme Rabault. Évidemment, nous voulons renforcer le temps médical des médecins, qui exercent dans les zones sous-denses. Nous souhaitons donc que les assistants médicaux aillent prioritairement là où nous avons besoin de rendre du temps aux médecins. 
Toutes les dispositions devant être discutées lors de la négociation conventionnelle, il est possible d’imaginer que, dans certains territoires où l’exercice regroupé n’est pas possible, au fond d’une zone de montagne ou de la Guyane par exemple, un médecin très isolé reçoive l’aide d’un assistant médical. Rien ne l’interdit. Mais la philosophie de la réforme reste de dégager du temps médical pour des médecins en exercice regroupé, dans des zones sous-denses. Nous faisons donc confiance à cette négociation conventionnelle. 
Certains députés ont également évoqué les ARS. Leur rôle est non seulement de définir un projet régional de santé, qu’elles signent avec les partenaires de santé, mais aussi d’animer et surtout de susciter les futures CPTS, pour faire en sorte que les professionnels se rencontrent et aient envie de s’inscrire dans un tel exercice. Les financements, définis dans un cadre conventionnel, proviendront cependant de l’assurance maladie.
Ce n’est donc pas l’ARS qui décidera, du haut de sa tour d’ivoire – les directeurs généraux d’ARS sont souvent envisagés comme très distants, alors qu’ils sont beaucoup plus proches du terrain qu’on ne l’imagine. Surtout, ils ne sont pas seuls à la manœuvre pour définir une CPTS. Mais, parce qu’ils ont une bonne idée du nombre de professionnels qui exercent dans le bassin de vie et des besoins de celui-ci, ils peuvent susciter une communauté professionnelle territoriale de santé.
 Monsieur Bruneel, il y a déjà eu un orateur par groupe, mais je veux bien vous donner brièvement la parole… On voit tout de même qu’il est préférable de pouvoir examiner les amendements en commission.
M. le président.
 Merci, monsieur le président. J’ai bien entendu Mme la ministre répondre aux différentes questions posées. Comme tout député et tout citoyen, je m’interroge sur ce qui est nouveau. Ce qui existe sur le papier, on ne sait trop comment ce sera appliqué. 
M. Alain Bruneel.
J’ai bien compris qu’il faut laisser du temps de consultation aux médecins, notamment dans les zones désertifiées, pour répondre aux besoins des citoyens et les rassurer. Mais, sans vouloir opposer les médecins libéraux au secteur public, je m’interroge sur la création de ces 4 000 assistants médicaux à un moment où il est question de la souffrance induite par le manque de personnel dans les EHPAD et les hôpitaux. Je ne sais pas si quelque chose est prévu dans le plan « ma santé 2022 », mais il serait bon que nous y réfléchissions, madame la ministre, à moins que vous ne l’ayez déjà fait.
Mme Agnès Buzyn,

 L’amendement est adopté à l’unanimité.
M. le président.
 (Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM et MODEM.) 
 À l’unanimité des votants !
M. Pierre Dharréville.
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement vise à transposer le dispositif existant pour les infirmières aux masseurs kinésithérapeutes, afin de lutter contre la rareté de ces derniers à l’hôpital et d’insister sur la vraie raison de cette absence, à savoir, comme l’a évoqué le rapporteur général, des rémunérations trop faibles.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Retirez-vous votre amendement, madame Firmin Le Bodo ?
M. le président.
 Je le retire, monsieur le président. Du moins le sujet aura-t-il été abordé.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n

 Le présent amendement a pour objet de mettre le droit en conformité avec la pratique. Certains établissements de santé privés facturent eux-mêmes les actes dispensés par leurs médecins salariés auprès des organismes locaux d’assurance maladie. Cette situation, courante en pratique, rend aujourd’hui légitime la participation des fédérations représentatives des établissements privés à la négociation et à la conclusion de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie, ainsi qu’à ses avenants.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
Cet amendement vise donc à permettre aux fédérations hospitalières privées de participer aux négociations conventionnelles des tarifs du secteur pour les médecins salariés. En commission, M. le rapporteur général a bien volontiers reconnu être en accord avec ce principe. Il suffit maintenant de passer à l’acte.
 La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu, monsieur le président.
M. Francis Vercamer.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Je le dis à titre informatif, sans aucune passion. Nous allons examiner près de 200 amendements, souvent identiques, déposés par paquet de cinq, six, huit par des députés des différents bords, y compris parfois d’ailleurs de la majorité.
Je ne veux stigmatiser personne, mais ces amendements défendent très clairement les positions des différentes fédérations hospitalières. Parfois, même, le député qui présente à son compte l’amendement n’a pas pris le soin de retirer le nom de la fédération qui l’a inspiré. On se retrouve avec la même rédaction, la même syntaxe, et parfois même le nom de la fédération qui en est à l’origine !
Ces amendements peuvent être tout à fait légitimes par ailleurs. Je ne les évoque pas pour en critiquer le fond. Je fournirai cependant des réponses assez courtes sur ces amendements, qui sont examinés chaque année, en commission et en séance, y compris lors de la dernière législature. Pour la bonne tenue des débats, étant donné l’heure qui passe et le nombre de sujets importants qui restent, je voulais donner cette information, sans stigmatiser quiconque.
Madame Firmin Le Bodo, monsieur Vercamer, nous avons discuté de votre amendement en commission. Vous avez raison de dire qu’aujourd’hui, la valeur attribuée aux actes et consultations externes est déterminée dans une convention entre les médecins libéraux et l’assurance maladie, dont l’hôpital est exclu. Bien que ce dispositif ne soit pas le plus évident, c’est ainsi qu’il a été conçu historiquement.
Comme en commission, je remarque que ces amendements ne ciblent que les établissements privés, non publics ou associatifs. Je me doute donc de leur origine ! Je vous propose donc de le retirer. Peut-être pourrons-nous ensuite discuter d’une autre formulation. Il est très compliqué d’intervenir dans un dialogue conventionnel installé depuis des dizaines d’années et d’introduire un nouveau partenaire, même si, encore une fois, je comprends l’intérêt de la question. Ayant moi-même soulevé ce point dans un rapport précédent, je ne peux pas dire le contraire.
 Nous en venons à cette fameuse série d’amendements identiques d’inspiration commune.
M. le président.
 (Sourires.)

La parole est à M. Alain Ramadier, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu, monsieur le président.
M. Alain Ramadier.
 La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Décidément, ces amendements n’ont pas de frontière et, pour une fois, madame Ménard, cela vous convient !
 (Sourires et applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
 En effet, monsieur le président, cela me convient très bien s’il s’agit de la santé !
Mme Emmanuelle Ménard.
Cet amendement a pour objet de demander une étude d’impact préalable sur les activités hospitalières et médico-sociales, publiques et privées, des dispositions conventionnelles proposées à votre agrément, madame la ministre, et ayant des conséquences importantes pour la gestion des établissements de santé. 
 La parole est à Mme Sylvia Pinel, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


Mme Sylvia Pinel.
 La parole est à Mme Élisabeth Toutut-Picard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Dans le cadre des concertations qui précèdent le mécanisme d’approbation tacite ou d’opposition expresse des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, il importe que les mesures conventionnelles ayant des répercussions importantes sur le pilotage et la gestion des établissements sanitaires ou médico-sociaux puissent faire l’objet d’une étude d’impact préalable.
Mme Élisabeth Toutut-Picard.
L’enjeu est d’élargir la nature des concertations qui éclairent le processus de décision de l’agrément ministériel des accords conventionnels.
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Francis Vercamer.
 Je suis saisi de quatre amendements, n
M. le président.

Les amendements n

La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n

 L’article 80 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017, dont les dispositions sont entrées en vigueur le 1
M. Gilles Lurton.

La mesure est très débattue à l’heure actuelle. Insuffisamment anticipée, elle pourrait créer une inégalité entre les établissements, selon leur situation géographique ou le besoin quantitatif de certaines prestations. Dans une ville comme Rennes, qui compte un hôpital dans un coin de la ville, un CHU à l’autre bout et encore un hôpital au sud, les transports pour aller réaliser des examens dans une structure ou l’autre sont incessants, ce qui rend la situation un peu compliquée.
L’emploi du conditionnel est ici nécessaire car, en réalité, le coût de cette réforme pour les établissements est aujourd’hui inconnu, y compris pour les établissements eux-mêmes. Aussi, afin de gagner en lisibilité sur cette réforme, cet amendement vise à faire figurer le coût de cette mesure sur les arrêtés relatifs aux dotations et tarifs de chaque établissement.
Il apparaît également nécessaire d’évaluer précisément le coût du dispositif, pour en tenir compte dans le cadre d’une réévaluation des tarifs des établissements.
 La parole est à Mme Sylvia Pinel, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 J’insiste sur l’importance de cet amendement, qui fait écho à des difficultés concrètes rencontrées sur le terrain. Celles-ci concernent la comptabilisation du nombre de transports pour l’année
Mme Sylvia Pinel.

Au-delà de cet amendement, je vous demande de vous pencher sur ces problèmes matériels qui préoccupent de nombreux établissements.
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Francis Vercamer, pour les soutenir.
 L’amendement n
M. Francis Vercamer.

Il est nécessaire de rétablir l’équité entre les établissements de santé et de garantir la lisibilité de la tarification. En effet, le PLFSS pour 2017 a créé deux difficultés : d’une part, les tarifs et les dotations ne sont pas publiés ; d’autre part, il n’est pas tenu compte du territoire dans lequel l’établissement de santé est implanté. Or la zone géographique est importante, vous vous en doutez, puisque la distance à parcourir entre deux établissements peut varier du simple au double, le relief étant un facteur aggravant. L’amendement prévoit donc que les tarifs seront notifiés et publiés annuellement afin d’améliorer la lisibilité de ce système.
L’amendement n

 Quel est l’avis de la commission sur ces amendements ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
À cet égard, la mention dans les tarifs de la part représentée par les transports est une bonne idée. Toutefois, une telle disposition relève non de la loi, mais de la négociation dans le cadre d’une campagne tarifaire, et de la concertation avec les fédérations de transport sanitaire – ces dernières ont un rôle très important à jouer. Inscrite dans la loi, la mesure n’aurait pas la même visibilité ni la même efficacité.
Je propose donc le retrait des amendements ; sinon, avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à M. le rapporteur général pour soutenir l’amendement n


M. Olivier Véran,
rapporteur général
Ceux-ci viennent aux urgences soit après avoir été mal adressés, soit faute de trouver un médecin en ville ou à l’hôpital, soit du fait de l’absence de reste à charge à l’hôpital, soit en raison d’une inquiétude qui est levée par un rapide examen médical. La fréquentation des urgences hospitalières augmente de 3 % par an ; 23 millions de personnes y sont accueillies chaque année.
Le problème tient à ce que les services d’urgence sont rémunérés à l’activité, sous la forme d’un forfait fixe, auquel s’ajoute un forfait variable selon la sévérité du cas du patient. Alors que nous cherchons à développer de nouvelles formules pour prendre en charge les soins urgents non programmés – maisons médicales de garde, parfois même à l’intérieur des murs des urgences, comme à Poissy dont j’ai déjà cité l’exemple, maisons de santé pluridisciplinaires –, les urgences ne parviennent pas à travailler en bonne intelligence avec ces structures, car la réorientation des patients leur fait perdre de l’argent. Il faut donc trouver des solutions.
J’en ai proposé une qui a été adoptée par la commission : lorsqu’un patient vient aux urgences et que son état n’est pas grave et relève d’une simple consultation médicale, il vaut mieux payer une consultation spécialisée d’urgence plutôt qu’un forfait d’hospitalisation. Pour inciter les urgences à réorienter les cas qui ne sont pas graves vers les offres de soins alternatives, quand elles existent, un forfait de réorientation est attribué à l’hôpital. Cette solution vise à enrayer la spirale non vertueuse du financement à l’activité – aucun service d’urgence n’a aujourd’hui intérêt à réorienter les patients. 
Lorsque vous réduisez de 10 ou 15 % la population des urgences, vous libérez un temps médical très précieux pour permettre aux urgentistes de mieux prendre en charge les cas plus graves, et vous diminuez le nombre de patients qui attendent sur des brancards ainsi que les délais d’attente. De nombreux pays ont expérimenté ce type de moyens innovants d’éviter l’encombrement des urgences. 
Depuis la semaine dernière, j’ai entendu – vous aussi, j’imagine – de nombreuses réactions de représentants de la médecine de ville et de la médecine hospitalière. Certains médecins ou établissements de santé ont fait part de leur envie de bénéficier d’un tel dispositif. D’autres considèrent qu’il n’est pas adapté à la situation de leur territoire, qui souffre d’une trop grande pénurie médicale. C’est la raison pour laquelle je présente un sous-amendement qui préfère à la généralisation l’expérimentation pendant une durée de trois ans par des établissements de santé volontaires – personne ne sera contraint.
Cette mesure n’est pas aussi contre-intuitive qu’elle y paraît. Pour vous prouver ma bonne foi et vous montrer que l’idée ne m’est pas venue comme ça, un matin en me levant, je citerai un rapport d’information du Sénat sur la situation des urgences hospitalières, corédigé par trois rapporteurs – l’une communiste, l’autre socialiste, Mme Génisson, et un du groupe Les Républicains – et s’inspirant de celui que j’avais remis à la ministre de la santé de l’époque sur l’évolution des modes de financement des établissements de santé. Voici sa première proposition : « utiliser le levier financier pour inciter les services d’urgences à se concentrer sur la prise en charge des patients nécessitant une intervention hospitalière, en modulant le montant du financement à l’activité en fonction de la gravité des pathologies et des actes réalisés, et en créant un forfait de réorientation vers les structures de ville ». L’idée était si consensuelle au Sénat qu’elle a été votée à l’unanimité – le seul parti qui n’était pas représenté était le parti majoritaire, et pour cause : il n’y avait pas encore de sénateurs La République en marche.
 Le sous-amendement n
M. le président.

La parole est à M. Jean-Pierre Door.
 Monsieur le rapporteur général, je vous apprécie
M. Jean-Pierre Door.
 (Exclamations sur divers bancs)
Lorsqu’un patient arrive aux urgences, ce n’est pas par plaisir. Souvent, il est un peu démuni, inquiet ; il n’a pas réussi à joindre son médecin traitant ; il n’a pas trouvé de médecin dans sa commune ; les portes se sont fermées plusieurs fois devant lui. S’il se rend aux urgences, c’est parce qu’il éprouve un besoin. Imaginez-vous le médecin ou l’infirmière lui disant : « on ne peut pas vous prendre, vous allez payer 40 euros et on vous conseille de retourner chez le médecin » ?
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 L’infirmière ou le médecin hospitalier téléphoneront-ils à un médecin pour le prévenir qu’ils lui envoient un patient ? Je n’y crois pas, puisqu’il n’y a pas de professionnels de santé disponibles.
M. Jean-Pierre Door.
Vous proposez une mesure totalement iconoclaste. Je n’imagine pas un service hospitalier, qui exerce une mission de service public, adopter une telle attitude, même s’il est saturé. Ce n’est pas une attitude médicale professionnelle, je regrette. J’ai été médecin hospitalier, j’ai travaillé aux urgences et en service de réanimation ; jamais je n’aurais osé dire à quelqu’un de quitter les urgences et d’aller voir son médecin traitant, surtout s’il n’en a pas.
Je ne comprends pas cet amendement.
 La parole est à M. Jean-Louis Touraine, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je propose que la réorientation vers une maison médicale de garde, une consultation de médecine de ville ou une consultation spécialisée soit décidée par un médecin.
M. Jean-Louis Touraine.
En effet, la réorientation engage la responsabilité de l’hôpital. Elle est susceptible d’intervenir dans différents contextes pathologiques dont les symptômes peuvent parfois être très trompeurs, sans douleur ou manifestation extérieure. Seul le médecin peut savoir que, derrière une symptomatologie très abâtardie, peut se cacher une pathologie qui nécessite l’usage du plateau technique de l’hôpital. Voilà pourquoi je propose que seul un médecin puisse décider de la réorientation.
 Quel est l’avis de la commission sur cet amendement ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
J’assurais des gardes aux urgences il y a quelques années encore – moins récemment, certes, que Thomas Mesnier. Dans le service d’urgence d’un gros CHU, où passent plusieurs centaines de patients par jour, l’infirmière d’accueil est habilitée à éconduire un patient qui se présente pour obtenir le renouvellement d’une ordonnance.
Mais n’allez pas imaginer qu’un patient avec une douleur thoracique ou abdominale importante se verra répondre par une infirmière que, dans le cadre du protocole de réorientation, il ne sera pas examiné. Les médecins ne vont pas perdre complètement la tête ou leur éthique du jour au lendemain parce qu’un forfait de réorientation est instauré. Nous parlons de cas d’angine, d’inquiétude. Car parfois, les gens viennent aux urgences parce qu’ils sont inquiets – j’ai déjà vu aux urgences des patients qui me demandaient s’ils devaient continuer à prendre leurs antibiotiques à l’issue de sept jours de traitement ; ils étaient inquiets parce qu’ils ne trouvaient pas de médecin pour leur répondre. C’est la vraie vie !
Il ne s’agit certainement pas de réorienter des personnes qui ont des fractures ou des douleurs importantes – la douleur est une urgence. Il ne faut pas tout confondre. Les statistiques montrent de manière irréfutable ce phénomène qui n’est pas réservé à la France : au moins un quart, voire un tiers des patients arrivant aux urgences vont en repartir sans examen complémentaire – sans examen de biologie ou de radiologie ; c’est-à-dire qu’un simple échange verbal ou un examen clinique de base permet de dire au patient que son état ne relève pas des urgences et ne justifie pas d’attendre pendant quatre ou cinq heures d’être pris en charge sur place.
En effet, dans la vraie vie, un patient qui entre aux urgences pour un problème de santé non urgent sera vu après les autres ; il va parfois attendre plusieurs heures sur un brancard. Les équipes sont saturées de travail, les infirmières doivent poser des perfusions partout – j’ai le souvenir de patients dont l’état n’était pas grave et qui se retrouvaient, en raison du protocole, avec une perfusion avant même que je ne commence à les examiner. Une entrée aux urgences, c’est un dossier informatique à créer – quels sont votre adresse, votre numéro de téléphone, les personnes à contacter, votre complémentaire ? Si vous êtes dans un CHU, vous serez d’abord examiné par un étudiant, qui va ouvrir un dossier, vous examiner, pratiquer un électrocardiogramme, puis par un interne, voire par un senior. Cela prend un temps fou et n’apporte pas grand-chose, en sécurité et en qualité des soins, à des malades qui pourraient être mieux pris en charge ailleurs.
Pour que chacun comprenne, je termine en donnant à nouveau l’exemple de l’hôpital de Poissy – ici, les chiffres sont un argument irréfutable.
Les urgences pédiatriques y accueillent 23 000 enfants par an. Considérant que c’était beaucoup trop pour les capacités du service, le directeur a ouvert une maison médicale de garde, non pas à cinq cents mètres, mais dans le service des urgences lui-même. Il a demandé à des pédiatres et des généralistes libéraux...
 Il n’y en a pas !
M. Joël Aviragnet.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 C’est une bonne solution !
M. Jean-Pierre Door.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
À la fin de l’année, l’assurance maladie, constatant que les enfants avaient été soignés par les médecins libéraux, a pris en charge les consultations auprès de ceux-ci et a cessé de payer les forfaits hospitaliers.
Cependant, le temps gagné par les équipes, consacré auparavant à recevoir 3 000 enfants, n’était pas suffisant pour justifier que l’hôpital licencie du personnel. L’hôpital a gardé le même effectif et, grâce à ces 3 000 visites en moins, le personnel a pu, heureusement, travailler dans des conditions moins catastrophiques. Mais il a perdu 400 000 euros. Or aucun hôpital ne peut se permettre de perdre 400 000 euros parce qu’il a décidé d’améliorer la qualité de la prise en charge aux urgences ! La structure va tout simplement devoir fermer si rien n’est fait ! Une facture de 400 000 euros, c’est trop lourd !
Le forfait de réorientation, quant à lui, ne coûtera rien à l’hôpital, ni à la sécurité sociale. Il ne fera rien perdre ni gagner à l’hôpital : c’est un outil de réorganisation. Il s’agit de mettre un pied dans la porte, de commencer à considérer qu’il y a d’autres façons de soigner que les urgences quand des solutions alternatives existent.
 (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes LaREM et MODEM.)
 Très bien !
M. Sylvain Maillard.
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
M. le président.
 J’ai bien écouté vos interventions, monsieur le rapporteur général, mais la mesure que vous proposez me paraît toujours quasi surréaliste. Il a été démontré que 30 % de Français renonçaient aux soins. Or la mesure imposera un double travail : à l’accueil, à l’auscultation et au diagnostic par une infirmière ou un médecin aux urgences s’ajoutera ensuite une seconde consultation auprès d’un médecin de ville. Elle risque en outre de contribuer à l’errance du patient, qui devra parfois attendre plusieurs jours avant d’obtenir un rendez-vous médical.
Mme Caroline Fiat.
Vous avez dit que la douleur était une urgence. Or la douleur psychique est également une urgence. Lorsqu’une personne arrive paniquée aux urgences parce qu’elle ne sait plus où elle en est dans la prise de ses médicaments, cela relève de la douleur psychique.
Selon moi, il convient de faire des efforts en termes d’éducation à la santé : il faut apprendre aux gens à ne pas aller aux urgences si ce n’est pas nécessaire. Néanmoins, il faut aussi penser aux personnes qui ne peuvent pas avancer le prix d’une consultation – je rappelle que la fin du tiers payant généralisé va entrer en vigueur. Recevoir les personnes en souffrance est tout de même une mission de service public. Je ne conçois pas que l’on puisse, en France, renvoyer ces gens chez eux
 manu militari 
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Manu militari 
 S’ils se déplacent, c’est bien qu’ils éprouvent une souffrance ou une douleur.
Mme Caroline Fiat.
 La parole est à M. Alain Bruneel.
M. le président.
 Vous avez bien décrit, monsieur le rapporteur général, l’ambiance des urgences, où vous avez travaillé comme médecin. J’ajoute que les patients sont reçus dans une zone d’accueil et d’orientation, une ZAO, où tout le monde – hommes, femmes, enfants – est mélangé. Ils ne se rendent pas aux urgences pour leur plaisir, et ils ne veulent pas non plus attendre trop longtemps.
M. Alain Bruneel.
Je me permets de préciser le constat que vous avez dressé : en 1996, on comptabilisait 10 millions de passages aux urgences ; vingt-deux ans plus tard, ce nombre atteint 23 millions, sachant qu’il augmente effectivement de 3,5 % par an.
On constate, en outre, un réel déséquilibre entre les territoires en matière d’activité des services d’urgence : 20 % des unités d’urgence traitent moins de 15 000 passages par an et 63 % d’entre elles en traitent moins de 30 000 ; à l’opposé, 22 % des structures enregistrent plus de 40 000 passages par an et traitent 42 % du nombre total de passages. Il serait intéressant d’examiner ce phénomène de plus près.
Dans le même temps, en 2016, sur les 29 millions d’appels reçus par les SAMU, 4,5 millions sont restés sans réponse, soit 15 % d’entre eux, alors que l’objectif fixé par SAMU Urgences de France est clair : la proportion d’appels manqués ne doit pas dépasser 1 %.
Il conviendrait de réfléchir à un autre problème : le manque évident de médecins urgentistes. En 2015, l’Association des médecins urgentistes de France estimait qu’il manquait 750 médecins urgentistes sur le territoire.
Par votre amendement, vous proposez de réorienter vers la médecine de ville une fraction des 23 millions de patients accueillis chaque année aux urgences, ceux qui présentent les pathologies les moins graves. Nous avons longuement débattu de cette mesure. Nous pensons, pour notre part, que ce n’est pas nécessairement une solution miracle. Pour refonder notre système d’accueil d’urgence et résoudre les problèmes rencontrés par les équipes, il convient en effet d’agir sur plusieurs facteurs. En outre, les solutions varient bien souvent selon les structures, les organisations et les personnes.
Ce n’est pas un simple amendement – je pense que vous en êtes conscient – qui résoudra les tensions aux urgences. Il faut également agir en aval, en développant les centres de santé, en valorisant les gardes de nuit et en améliorant la gestion des lits.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à M. Joël Aviragnet.
M. le président.
 J’entends bien ce que vous avez dit, monsieur le rapporteur général : un quart des personnes qui se rendent aux urgences n’en relèvent pas. Votre raisonnement est irréfutable, mais votre dispositif ne peut fonctionner que là où il y a suffisamment de médecins, à Paris certainement, notamment à Passy ou dans d’autres quartiers de ce type. Dans les départements ruraux, par exemple dans le sud de la Haute-Garonne et en Ariège, vers qui voulez-vous que l’on réoriente les gens qui arrivent aux urgences ? Il n’y a pas de médecins !
M. Joël Aviragnet.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Le problème va plus loin. À Saint-Gaudens, qui compte 11 000 habitants, il y avait trente-deux médecins en 2015, mais il n’y en aura plus que quatorze à la fin de l’année. Soixante-quatorze professionnels de santé sont en train de se regrouper pour créer une maison de santé pluridisciplinaire. Or le bassin de vie n’est pas considéré comme une zone sous-dotée, si bien que les médecins qui souhaiteront s’installer au sein de cette maison de santé ne bénéficieront d’aucune aide financière.
M. Joël Aviragnet.
En d’autres termes, les enveloppes ne sont pas suffisantes. Indépendamment de tous les dispositifs que nous instaurons, ce sont les moyens qui posent problème. J’aimerais que l’on me réponde sur ce point. La situation n’est pas acceptable.
 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 Un Breton !
M. Jean-Pierre Door.
 Depuis que nous avons examiné cet amendement en commission la semaine dernière, j’ai changé plusieurs fois d’avis et je ne sais plus très bien quoi en penser. J’ai consulté toutes les personnes que je pouvais rencontrer dans le milieu hospitalier de ma région, notamment des médecins urgentistes, et j’ai entendu, je l’avoue, toutes les opinions, des pour et des contre.
M. Gilles Lurton.
Je suis assez sensible à la proposition de Jean-Louis Touraine : le patient doit être vu par un médecin avant d’être, le cas échéant, renvoyé. Mais s’il n’y a rien de grave, le médecin aura aussi vite fait d’établir lui-même une prescription que de rechercher un médecin généraliste susceptible de recevoir le patient.
À Saint-Malo, le service des urgences reste, malheureusement, surchargé, mais on a instauré un système qui fonctionne bien : la structure SOS Médecins s’est installée au sein même de l’hôpital et l’on passe très facilement de l’un à l’autre. Toutefois, si l’on doit faire appel, demain, à un médecin de garde, ce sera peine perdue : le week-end ou la nuit, on n’en trouvera pas ; le patient restera donc à l’hôpital.
J’irai plus loin. Selon moi, la situation est pire encore après la consultation ou les premiers soins apportés aux patients qui relèvent vraiment des urgences. Je pense notamment aux délais d’attente dans les couloirs avant d’obtenir un lit. Pour moi, c’est vraiment là que se situe aujourd’hui le problème des urgences.
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo.
M. le président.
 Selon moi, la sagesse se trouve dans le sous-amendement : il convient d’abord d’expérimenter le dispositif. M. Lurton a bien exprimé ce que nous ressentons tous. Pour passer ma vie aux urgences, je comprends ce que vous dites, monsieur le rapporteur général ; c’est sans doute plus vrai encore des urgences pédiatriques que des urgences pour adultes. La bonne approche me semble être de tester le dispositif dans certains territoires. Ne le balayons pas d’un revers de main.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Nous pourrions aussi essayer à nouveau de développer les consultations de médecine générale aux urgences, et évaluer cette mesure. Dans les hôpitaux où il en existe, on constate que cela désengorge
Mme Agnès Firmin Le Bodo.

 La parole est à M. Brahim Hammouche.
M. le président.
 Nous avons effectivement discuté de cette proposition en commission. Le jour même, elle a d’ailleurs fait l’objet d’un article dans un quotidien du soir. Depuis lors, nous avons pu échanger les uns et les autres avec des praticiens des urgences – où il se trouve que j’intervenais moi-même. Dans ma spécialité, si j’avais dû renvoyer les patients vers un médecin libéral, je n’aurais eu qu’un demi-psychiatre à qui les adresser en ville. Cette mesure n’aurait donc guère contribué à résoudre le problème, et cela vaut pour les autres spécialités.
M. Brahim Hammouche.
Je constate une petite avancée par rapport au débat en commission : il est désormais proposé d’expérimenter la mesure. Encore faut-il qu’il n’y ait pas de biais dans l’expérimentation : les lieux où elle sera menée doivent être représentatifs à l’échelle nationale ; il ne doit pas s’agir uniquement de zones hyper-privilégiées. Car, s’il y a des zones sous-denses, il existe aussi des zones hyper-denses en praticiens.
Pour ma part, je reste très sceptique : la dimension d’accueil n’est pas prise en considération dans cette proposition. Il ne faut pas sous-estimer les urgences dites « ressenties » : ce sont réellement des urgences.
N’oublions pas non plus la dimension médico-légale, que les médecins doivent prendre en considération, ils le savent, chaque fois qu’ils interviennent aux urgences. En tant que praticien de terrain, je m’interroge : qui assumera la responsabilité médico-légale lorsque l’on aura fait sortir un patient des urgences, s’il y a un problème ensuite ?
 Très juste !
Mme Sylvia Pinel.
 Nous vivons un moment de judiciarisation de la société, particulièrement en ce qui concerne les actes médicaux. Je vous pose la question, monsieur le rapporteur général : assumerez-vous la responsabilité médico-légale d’avoir fait sortir des patients des urgences ? 
M. Brahim Hammouche.
(Mme Sylvia Pinel, M. Jean-Louis Touraine et Mme Martine Wonner applaudissent.)
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à M. Thomas Mesnier.
M. le président.
 Pour ma part, je félicite le rapporteur général, comme je l’avais fait en commission, de défendre cet excellent amendement. Il se trouve que j’étais, il y a dix-huit mois encore, urgentiste dans un département classé dans son ensemble comme zone sous-dense, cher collègue Aviragnet.
M. Thomas Mesnier.
 Un miracle !
M. Joël Aviragnet.
 Or je réorientais des patients tous les jours, plusieurs fois par jour. Le code de la santé publique le permet déjà, à condition qu’il y ait, sur place, un médecin qui donne un avis favorable pour réorienter les patients.
M. Thomas Mesnier.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 De nombreux urgentistes procèdent déjà à une telle réorientation, partout sur le territoire, à condition, chaque fois, de trouver une solution pour le patient qui est devant eux. Toutefois, le mode de financement actuel de l’hôpital n’est pas favorable à ces pratiques ; c’est un effet pervers de la tarification exclusive à l’activité.
M. Thomas Mesnier.
La mesure proposée vise tout simplement à remédier à un problème de terrain. Je le répète, la réorientation se pratique déjà, et elle est déjà encadrée par le code de la santé publique.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 C’est donc une très bonne initiative. Merci, monsieur le rapporteur général. 
M. Thomas Mesnier.
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Ce n’est pas pire que sur le glyphosate !
M. Gilles Lurton.
Mme Agnès Buzyn,

 International Normalized Ratio –
Vous avez l’air choqué, monsieur Hammouche, mais les SAMU passent déjà leur temps à réorienter les patients par téléphone.
 Ce sont des régulateurs, madame la ministre !
M. Brahim Hammouche.

Mme Sylvia Pinel.
Mme Agnès Buzyn,

 Et il y a parfois des problèmes !
M. Brahim Hammouche.
Mme Agnès Buzyn,

Le rapporteur général propose une expérimentation. Celle-ci fera en tant que telle l’objet d’un cadrage par le ministère de la santé, en relation avec les professionnels concernés, tant les urgentistes que les médecins libéraux. Elle sera évidemment conduite dans des territoires où urgentistes et médecins libéraux ont envie de collaborer, où il existe des maisons ou des centres de santé, où un professionnel est installé à côté de l’hôpital. Ce cadrage permettra précisément d’éviter tous les risques et dérives qui viennent d’être évoqués.
Ne ridiculisons pas cette mesure. Essayons d’être innovants face à la problématique des urgences. Il s’agit d’une mesure de bon sens, qui avait été proposée par un rapport sénatorial. Nous nous en emparons, nous essayons de la cadrer et de l’inscrire dans la loi à titre expérimental. Ne tournons pas en ridicule toute innovation organisationnelle !
Avis favorable à l’amendement de la commission, sous-amendé.
 (Applaudissements sur de nombreux bancs du groupe LaREM.)
 Je suis saisi de cinq amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo.
M. le président.
 L’amendement porte sur les conditions de mise en œuvre du règlement délégué du 2 octobre 2015 fixant les modalités des dispositifs de sécurité figurant sur l’emballage des médicaments à usage humain, mise en œuvre qui nécessite des réorganisations d’ampleur dans la plupart des établissements concernés. Vous nous avez indiqué en commission, monsieur le rapporteur général, que les fédérations et le ministère de la santé travaillent actuellement à la réduction des coûts de la sérialisation des médicaments. Peut-être Mme la ministre peut-elle nous apporter des précisions à ce sujet.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 La parole est à M. Stéphane Viry, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Stéphane Viry.
 La parole est à Mme Sylvia Pinel, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


Mme Sylvia Pinel.
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Francis Vercamer.
 Je suis saisi de trois amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 La parole est à Mme Sylvia Pinel, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


Mme Sylvia Pinel.
 La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Francis Vercamer.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Stéphane Viry, pour soutenir l’amendement n

 Les parlementaires sont régulièrement sollicités à propos des décisions des agences régionales de santé et les choix stratégiques qu’elles opèrent en termes d’équipement et d’investissement. Dans un souci de fluidité et de transparence, nous souhaitons que les ARS justifient de l’utilisation des deniers publics devant la représentation nationale, qui pourra ainsi s’assurer qu’elles agissent conformément aux volontés des assemblées. 
M. Stéphane Viry.
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il nous arrive à tous de parler en bien ou en mal des ARS. Leur permettre de rendre compte au Parlement de leur activité apaiserait peut-être certains débats.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La séance est suspendue.
M. le président.
 La séance est reprise.
M. le président.
La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n

M. Olivier Véran,
rapporteur général
On relève en effet une surmorbidité, ainsi qu’une perte de sécurité et de qualité des soins, dans les centres où la pratique est insuffisante s’agissant de chirurgies très lourdes comme celles du cancer de l’ovaire ou du sein.
Bien que les responsables de ces établissements savent qu’ils ne possèdent pas l’autorisation de pratiquer ces interventions, on y opère malheureusement trop de patientes et de patients dans des conditions qui ne leur garantissent pas la sécurité des soins. La possibilité de récupérer les sommes indûment perçues – sachant que le patient reste évidemment remboursé dans tous les cas – sera un outil précieux pour renforcer la sécurité.
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret.
M. le président.
 Je l’ai déjà demandé en commission : comment se fait-il que des patients soient encore orientés dans des services inappropriés ? C’est la première question que je me pose, n’étant pas médecin. Mais surtout, n’oriente-t-on pas vers ces services des personnes plus fragiles, exclues et moins bien informées ?
Mme Gisèle Biémouret.
Peut-être faut-il ajouter à votre proposition que l’on doit au malade une meilleure information et un meilleur accompagnement.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Malheureusement, malgré les recommandations professionnelles, malgré le plan cancer, en l’absence de mesure coercitive, des chirurgiens continuent d’opérer ces malades alors qu’ils ne devraient pas le faire. Cela se justifie parfois par l’urgence : quand un chirurgien opère un patient atteint d’une péritonite en raison d’une perforation du tube digestif, il peut découvrir un cancer du côlon. Dans ce cas, on ne peut lui reprocher d’être intervenu pour sauver la vie du patient ! Mais il y a des opérations chirurgicales qui sont programmées dans des établissements n’étant pas autorisés à les pratiquer, parce que les médecins généralistes qui orientent les malades ou les chirurgiens qui les opèrent ne connaissent pas les règles – ou refusent de les appliquer.
Quoi qu’il en soit, de telles pertes de chance ne sont plus acceptables. Je suis donc très favorable à l’amendement de la commission : il nous permettra de disposer enfin d’un instrument pour faire comprendre aux établissements que ces pratiques ne sont plus tolérées.
 La parole est à Mme Stéphanie Rist.
M. le président.
 Je tiens à souligner l’importance de cet amendement adopté par la commission. Il s’inscrit dans le droit-fil du plan « ma santé 2022 » et de son objectif d’améliorer la prise en charge de tous les patients sur tous les territoires. Le plan insiste notamment sur la prise en considération de la qualité des soins dans l’organisation et dans les pratiques. Nous pouvons donner corps à ce volet en adoptant l’amendement.
Mme Stéphanie Rist.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à Mme Élisabeth Toutut-Picard, pour soutenir l’amendement n


Mme Élisabeth Toutut-Picard.
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 Je suis saisi de trois amendements, n
M. le président.

Les amendements n

La parole est à M. Alain Ramadier, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
M. Alain Ramadier.
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 La parole est à Mme Élisabeth Toutut-Picard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Le dispositif de contrôle de la tarification à l’activité souffre d’imperfections significatives et de déséquilibres. Cette situation nourrit de très nombreux contentieux.
Mme Élisabeth Toutut-Picard.
Par cet amendement, j’entends contribuer au débat de façon apaisante. Je propose que la commission de contrôle, consultée pour avis dans le cadre de la procédure de sanction, soit constituée à parité de représentants des financeurs, d’une part, et de représentants des fédérations hospitalières publiques et privées, d’autre part. Un dispositif analogue existe déjà pour les professionnels de santé libéraux.
Ce rééquilibrage de la composition de la commission de contrôle me semble logique. Il favoriserait la compréhension et permettrait une diffusion optimale de l’information entre les parties prenantes, tout en garantissant la justesse et la légitimité des avis rendus par la commission.
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement, qui n’impliquerait pas de surcoût pour l’année 2019, est relatif au dispositif de dotation prudentielle appliqué aux établissements de SSR – soins de suite et de réadaptation – et de psychiatrie. Ce dispositif est complexe et coûteux en organisation, car il nécessite que les établissements concernés réduisent les prix de journée en début d’année, puis opèrent une restitution par dotation en fin d’année. Un coefficient prudentiel aurait l’avantage de rendre le mécanisme de réserve prudentielle plus lisible pour l’ensemble des parties, sans modifier les éléments tarifaires.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Vous avez la parole, madame Wonner.
M. le président.
 Cet amendement vise à étendre le champ des expérimentations prévues à l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018, afin d’y inclure les initiatives en matière de participation des patients à leur parcours de soins, notamment par l’éducation thérapeutique. Il est indispensable, à des fins tant préventives que curatives, d’entreprendre un travail de vulgarisation de l’organisation de notre système de santé à l’intention du plus grand nombre.
Mme Martine Wonner.
En effet, cette organisation repose de plus en plus sur une logique de parcours de soins. Or si ce parcours est bien compris, non seulement il sera mieux accepté par les patients, mais ceux-ci pourront contribuer à le rendre plus pertinent et plus adapté. Dans la même perspective, au-delà du rôle de conseil et de prescription dévolu aux professionnels de santé, nous devons nous montrer plus ambitieux en matière d’éducation thérapeutique, levier essentiel tant pour l’amélioration de la qualité et de la pertinence des soins que pour la maîtrise médicalisée des dépenses de santé.
 La parole est à Mme Élisabeth Toutut-Picard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
Mme Élisabeth Toutut-Picard.
 Je suis saisi de quatre amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Stéphane Viry, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
M. Stéphane Viry.
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 La parole est à Mme Sylvia Pinel, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


Mme Sylvia Pinel.
 La parole est à Mme Élisabeth Toutut-Picard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 a permis la création d’un dispositif d’expérimentation dérogatoire au droit commun du secteur sanitaire et médico-social, favorisant ainsi l’innovation dans le système de santé.
Mme Élisabeth Toutut-Picard.
Toutefois, les premiers mois d’application de cette réforme font apparaître que, en raison de certaines dispositions de la partie réglementaire du code de la sécurité sociale, les fédérations hospitalières les plus représentatives ne peuvent candidater comme porteur de projet. Or de nombreux établissements, adhérents de ces fédérations, trouveraient un intérêt certain à ce qu’elles puissent, pour leur compte, candidater à la conduite d’un projet d’expérimentation. Cela favoriserait le succès du dispositif ainsi que son appréhension par les acteurs du système de santé.
Cet amendement vise à ouvrir cette possibilité, en renvoyant les modalités à un arrêté ministériel, de sorte que le Gouvernement puisse instituer un mécanisme conforme aux aspirations dont cette réforme est porteuse.
 Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement nous permet d’insister sur la prévention. L’article 29 du présent PLFSS tend à étendre aux innovations organisationnelles le champ des expérimentations prévues à l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018. Cela a le mérite de décloisonner la prise en charge des consultants et de permettre ainsi de l’aborder de façon globale.
Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe.
Voilà qui nous ramène à la prévention, dimension majeure car globale de la santé. Je suis très sensible au fait que la prévention soit enfin devenue une priorité dans le cadre de la stratégie nationale de santé. Je rappelle que, selon l’OCDE – Organisation de coopération et de développement économiques –, les dépenses de prévention en France ne représentaient en 2014 qu’à peine 2 % des dépenses courantes de santé.
Lors de nos échanges en commission, monsieur le rapporteur général, vous nous avez demandé de ne pas rigidifier le dispositif de l’article 29 en fléchant des financements vers des actions de prévention. Mais, comme l’écrivait en substance Rabelais, l’argent est le nerf de la guerre. Il me semble donc nécessaire, pour relever le défi, pour accomplir la « révolution de la prévention » – selon l’expression du Président de la République –, d’évaluer les financements consacrés à celle-ci et d’en orienter spécifiquement vers elle.
Dans le cadre de l’évaluation globale du dispositif prévu à l’article 51, il faudra poser sérieusement la question du financement des actions de prévention. Dans cette perspective, je propose, par cet amendement, de préciser que l’état des lieux et le rapport d’évaluation remis au Parlement devront montrer dans quelle mesure les expérimentations contribuent au décloisonnement entre les secteurs du préventif, du curatif et de l’accompagnement médico-social, outre l’évaluation de leur réussite eu égard aux enjeux de coordination des soins et de prise en charge des patients.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe.
M. le président.
 Je comprends bien le problème. En l’absence de cadre précis, tout cela reste très fluctuant. Voilà précisément pourquoi il y a lieu de s’interroger sur la manière de faire apparaître ce qui relève de la prévention et de son financement. Cela étant, je vous ai bien entendus et je retire mon amendement.
Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe.
 Je suis saisi de quatre amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement n


Mme Emmanuelle Ménard.
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 La parole est à Mme Sylvia Pinel, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


Mme Sylvia Pinel.
 La parole est à Mme Élisabeth Toutut-Picard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 La loi du 13 août 2004 confie aux représentants des médecins libéraux et à l’UNCAM – Union nationale des caisses d’assurance maladie – le soin de hiérarchiser et de fixer les tarifs des actes médicaux. Là encore, les fédérations hospitalières ne sont pas consultées ; elles ne sont parfois même pas informées des discussions engagées dans ce cadre, alors qu’elles sont directement concernées par les résultats de ces négociations, qui ont des conséquences sur la construction du PMSI – le programme de médicalisation des systèmes d’information – et sur sa valorisation dans le cadre de la tarification à l’activité.
Mme Élisabeth Toutut-Picard.
L’amendement vise donc à soumettre pour avis préalable aux fédérations hospitalières, publiques et privées, les mesures conventionnelles qui ont des répercussions significatives sur le pilotage et la gestion des établissements de santé, dans le cadre des concertations précédant le mécanisme d’approbation tacite ou d’opposition expresse du ministre chargé de la sécurité sociale.
 Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Je suis saisi de trois amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Stéphane Viry, pour soutenir l’amendement n

 Monsieur le rapporteur, en commission, vous avez émis un avis défavorable à cet amendement. Il vise pourtant à remédier à une véritable difficulté de trésorerie des établissements de santé. En effet, alors que les tarifs doivent être arrêtés pour le 1
M. Stéphane Viry.

Afin de responsabiliser chacun et de faire en sorte que les tarifs soient fixés dans le délai imparti, nous proposons qu’une avance de trésorerie soit versée si l’organisme tarifaire n’est pas en mesure de définir les tarifs à cette date, ce afin d’assurer la trésorerie des établissements de santé.
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’idée d’un malus a été évoquée tout à l’heure pour les services médico-sociaux qui ne respecteraient pas l’exigence de qualité. Si les décrets n’étaient pas pris au 1
Mme Agnès Firmin Le Bodo.

 La parole est à Mme Sylvia Pinel, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement tend à créer un dispositif automatique d’avance de trésorerie. Régulièrement, en effet, les décrets sont publiés avec retard, ce qui place de nombreux établissements dans des situations difficiles, par manque de trésorerie.
Mme Sylvia Pinel.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Agnès Buzyn,

Il vise à supprimer les contributions que versent directement ces établissements à l’EHESP et au Centre national de gestion des praticiens hospitaliers – CNG. En effet, ce régime de contribution est à la fois daté, inéquitable et source de lourdeurs administratives pour les établissements comme pour les opérateurs concernés. Il est proposé de le remplacer par un financement direct des opérateurs par l’assurance maladie – ce qui, au passage, permettrait de supprimer un régime de collecte complexe qui génère plusieurs milliers de titres de recettes. Afin que l’ensemble des établissements puissent anticiper ce changement dans les meilleures conditions, le Gouvernement propose que la mesure entre en vigueur le 1

 Je suis saisi de trois amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à Mme Sylvia Pinel, pour soutenir l’amendement n


Mme Sylvia Pinel.
 La parole est à Mme Élisabeth Toutut-Picard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Introduite par l’article 54 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, l’expérimentation de la facturation directe à l’assurance maladie par les établissements mentionnés aux a), b) et c) de l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale a connu une montée en charge progressive. Ce mode de facturation directe, qui s’est substitué à un envoi mensuel des données à l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation – ATIH –, semble adapté aux actes et consultations externes, qui représentent une faible part de l’activité hospitalière. Compte tenu des risques financiers, organisationnels et techniques inhérents à l’extension aux séjours hospitaliers de la facturation directe à l’assurance maladie, une évaluation globale préalable est nécessaire.
Mme Élisabeth Toutut-Picard.
L’amendement tend ainsi à maintenir la dérogation à la facturation directe à l’assurance maladie pour les prestations d’hospitalisation, médicaments, produits et prestations, en attendant la communication d’une évaluation de ce mode de facturation.
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 Mes chers collègues, vous pourriez au moins faire l’effort de modifier l’exposé sommaire de ce genre d’amendements identiques, ne serait-ce que pour montrer que chacun y a mis un peu de soin. Cela serait plus conforme à la dignité de notre assemblée.
M. le président.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n


Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 La parole est à Mme Valérie Rabault, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Monsieur le président, il s’agit là d’un amendement auquel je tiens particulièrement. Il se fonde sur le constat d’une augmentation du nombre des recours introduits par des praticiens exerçant au sein des établissements privés à propos de la redevance qu’ils acquittent auprès de ces derniers et qui est censée payer les frais de gestion et ceux afférents à diverses installations dans les salles d’opération.
Mme Valérie Rabault.
En parallèle, la sécurité sociale verse à l’établissement un groupe homogène de séjour – GHS –, par exemple pour une opération de la hanche, en sus des honoraires du praticien qui opère.
Or le GHS n’a pas de définition précise. Ainsi, si un praticien a besoin d’un aide opératoire pour tenir une pince lors d’une opération de la hanche, on ne sait pas trop si le coût induit est compris, même si l’usage veut plutôt qu’il ne le soit pas. La seule spécialité à propos de laquelle les sociétés savantes ont clairement indiqué ce qui est pris en compte dans le GHS est la cardiologie. Faute de définition précise, les tribunaux, on l’a vu récemment, ont tendance à se réfugier derrière l’argument selon lequel la loi n’est pas assez précise.
Deuxièmement, on observe que l’actionnariat des grands groupes de cliniques privées en France est aujourd’hui détenu à plus de 50 % par des fonds de pension anglo-saxons ou des fonds d’investissement, qui ont, bien sûr, tendance à vouloir augmenter la marge qu’ils tirent de leurs établissements. L’une des molettes permettant de piloter cette marge est cette redevance payée par les praticiens, qu’il suffit d’augmenter pour augmenter

Dans ce système, le périmètre couvert par le GHS n’étant pas précisément défini, sauf pour certaines spécialités, il existe une marge de manœuvre dont le patient peut faire les frais, littéralement.
Cet amendement est un amendement d’appel : je sais bien qu’il ne résoudra pas tout aujourd’hui. Je souhaite cependant qu’il suscite une prise de conscience et que, s’il ne devait pas être soutenu par le rapporteur général ou par Mme la ministre, nous puissions nous poser la question dans le cadre de la future loi santé. Je crains en effet que l’augmentation du nombre de recours ne finisse par poser de vrais problèmes.
 Monsieur le rapporteur général, l’appel est-il entendu ? Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Pas toujours !
Mme Valérie Rabault.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Elles sont variées.
Mme Valérie Rabault.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Par ailleurs, je ne suis pas convaincu par l’idée d’inscrire dans la loi des normes permettant de définir la composition du GHS – mais j’ai bien compris qu’il s’agit d’un amendement d’appel. J’espère donc qu’après avoir entendu la ministre vous accepterez de le retirer, ce qui signifierait que vous aurez obtenu une réponse à votre question.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Valérie Rabault.
M. le président.
 Selon les spécialités, un praticien peut avoir besoin de deux aides opératoires, par exemple pour l’implantation d’une prothèse de hanche. Or, la composition du GHS n’est inscrite nulle part, pas même au titre du domaine réglementaire – dont j’ai bien conscience que cette mesure relève. Cela laisse une possibilité de modulation aux établissements de santé privés. Les tarifs ayant baissé, les établissements peuvent ainsi déporter certaines dépenses vers les praticiens eux-mêmes, lesquels peuvent évidemment les répercuter sur leurs patients.
Mme Valérie Rabault.
Je retire mon amendement, mais, je le répète, je souhaiterais que l’on réfléchisse au problème dans le cadre de la loi santé car, à terme, c’est nécessairement la sécurité sociale qui sera perdante.
 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement tend à demander au Gouvernement de remettre au Parlement un rapport relatif à l’impact du projet de loi de financement de la sécurité sociale sur la qualité de vie au travail des personnels dans les établissements de santé. La souffrance au travail de ces personnels est en effet connue ; les mesures que nous prenons doivent permettre d’y remédier. Il semble donc nécessaire de produire des évaluations précises sur ce sujet très sensible.
M. Pierre Dharréville.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Par ailleurs, le plan « ma santé 2022 », qui vise à renforcer les compétences managériales au sein des établissements de santé et à mieux reconnaître l’investissement des professionnels dans les missions transversales, notamment managériales, devrait également déboucher sur l’amélioration de la qualité de vie au travail des personnels.
Enfin, les facteurs qui agissent sur la qualité de vie au travail des personnels sont évidemment multiples et ne peuvent pas être réduits à l’effet direct du PLFSS.
Je le répète, il s’agit là d’un vrai sujet de préoccupation, auquel s’est consacré un groupe de travail entier sur les ressources humaines hospitalières dans le cadre de la réflexion préalable à la réforme « ma santé 2022 ».
Je suis donc défavorable à votre amendement, même si, quant au fond, je suis très attentive au problème qu’il soulève.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n

 Les structures autorisées sous la forme d’alternatives à l’hospitalisation complète sont tenues d’organiser la continuité des soins en dehors de leurs heures d’ouverture, y compris les dimanches et jours fériés. Les structures d’hospitalisation à temps partiel de jour ou de nuit et les structures pratiquant l’anesthésie ou la chirurgie sont soumises aux mêmes obligations et doivent s’organiser en interne pour y répondre. Toutefois, dans le cas où l’une de ces structures ne serait pas en mesure d’assurer elle-même la continuité des soins, elle est tenue de conclure une convention avec un autre établissement de santé accueillant en hospitalisation à temps complet des patients relevant de la ou des disciplines pratiquées par la structure.
M. Gilles Lurton.
Cette disposition nous semble limiter inutilement aux seuls établissements autorisés en hospitalisation complète la participation à la continuité des soins des patients admis dans des structures alternatives.
L’amendement vise donc à favoriser l’implication dans cette prise en charge des structures qui ne sont pas soumises à cette obligation, afin qu’elles puissent contribuer, au même titre que les autres établissements de santé, à la continuité des soins pour les patients admis initialement dans les structures autorisées sous la forme d’alternatives à l’hospitalisation complète.
 La parole est à Mme Sylvia Pinel, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


Mme Sylvia Pinel.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 Je suis d’accord avec vous, monsieur le rapporteur – vous m’avez fait la même réponse en commission –, mais cela me chagrine un peu de voir que, dans cette maison, nous faisons des rapports qui, ensuite, ne sont pas suivis d’effet. Le rapport de la MECSS n’est pas tout récent, mais nous nous apercevons que toutes les propositions qu’il contient n’ont absolument pas été appliquées. Or, selon l’article 145, alinéa 8, du règlement de l’Assemblée nationale, quand un rapport n’est pas suivi d’effet, nous avons le droit de lui donner une suite et de reprendre les propositions qu’il comporte pour qu’elles soient enfin appliquées : dans ce cas, indique très précisément le règlement, « un rapport de mission d’information peut donner lieu, en séance publique, à un débat sans vote ou à une séance de questions ».
M. Gilles Lurton.
La situation actuelle devrait nous servir de leçon : une fois nos rapports publiés, nous avons tôt fait de passer à autre chose sans nous préoccuper de ce qu’ils contiennent, même s’il s’agit de bonnes idées.
 La parole est à Mme Sylvia Pinel.
M. le président.
 Je souscris à ce que vient de dire notre collègue Lurton : il faudrait, quand un travail de ce type a été mené au sein de notre assemblée, qu’il puisse trouver une traduction concrète dans le PLFSS.
Mme Sylvia Pinel.
En contrepartie de l’engagement du rapporteur général à approfondir cette question, je retire mon amendement.
 La parole est à M. Jean-Hugues Ratenon, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Les hôpitaux psychiatriques ont fait l’objet d’une sous-dotation par rapport aux hôpitaux dits classiques ces dernières années, alors même que, dans un rapport de 2011 sur l’organisation des soins psychiatriques, la Cour des comptes rappelle que les pathologies relevant de la psychiatrie se situent en France au troisième rang des maladies les plus fréquentes, après le cancer et les maladies cardio-vasculaires.
M. Jean-Hugues Ratenon.
En outre, le nombre de patients augmente considérablement. Le déficit en foyers d’accueil médicalisés, en maisons d’accueil spécialisées, en services d’accueil à la vie sociale, etc., bref en structures médico-sociales, est criant. Dans certains départements, c’est le désert !
Notre amendement propose que le Gouvernement remette au Parlement un rapport estimant le coût et l’opportunité d’opérer un plan de rattrapage du financement des hôpitaux psychiatriques, évaluant l’incidence de la différence de dotations entre hôpital classique et hôpital psychiatrique, la pertinence d’un plan d’action conjoint avec le secteur médico-social, les besoins humains et techniques permettant un traitement digne et efficient des troubles mentaux, enfin les effets directs anticipés de ce dispositif sur l’évolution des recettes et des dépenses de la sécurité sociale.
 (Mme Fiat applaudit.)
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Les inégalités d’accès à la santé, criantes, s’aggravent et s’aggraveront encore dans les années à venir si nous ne faisons rien. Les communes rurales sont les plus touchées, de même que les périphéries des grandes villes. En conséquence de la désertification médicale, le nombre de passages aux urgences a doublé en vingt ans. Entre 2012 et 2016, l’accès aux médecins spécialistes s’est réduit pour 38 % des Français en ce qui concerne les ophtalmologistes, 40 % s’agissant des pédiatres et même 59 % pour les gynécologues.
Mme Caroline Fiat.
Face à la désertification médicale, aux délais de rendez-vous scandaleusement longs, à la pénurie de spécialistes, la majorité promet des mesures incitatives. Pourtant, comme le démontre le rapport d’enquête de nos collègues Alexandre Freschi et Philippe Vigier sur l’égal accès aux soins, aucune des multiples mesures incitatives de ces dernières décennies – majorations de revenus, exonérations d’impôts – n’a fonctionné. Un exemple est particulièrement parlant : la majoration de 20 % des honoraires des médecins généralistes libéraux exerçant en groupe dans des zones sous-dotées a coûté, entre 2007 et 2010, 63 millions d’euros pour un apport net de seulement cinquante médecins.
À l’inverse, les mesures de régulation des installations sont très efficaces : c’est ce que révèle le même rapport, qui a notamment évalué les effets de la régulation des installations pour les pharmaciens, les sages-femmes, les infirmiers et les masseurs-kinésithérapeutes. Le conventionnement pour les sages-femmes a, par exemple, permis de ramener, entre 2010 et 2016, la part des installations en zones surdotées de 28 % à 10 % seulement. Qu’attendons-nous donc pour instaurer une mesure de conventionnement sélectif concernant les médecins ?
Par cet amendement, nous demandons simplement que les médecins libéraux ne puissent plus s’installer dans les zones où la densité de médecins est déjà élevée. C’est le cas pour de très nombreuses professions, y compris pour certaines qui ne sont pas vitales, comme les géomètres-experts. Mes chers collègues, beaucoup d’entre vous êtes médecins : saurez-vous ne pas plier face au corporatisme ?
 La parole est au docteur Véran, pour donner l’avis de la commission.
M. le président.
 (Sourires.)
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Je suis saisi de plusieurs amendements, n
M. le président.

Les amendements n

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Alain Bruneel, pour soutenir l’amendement n

 Nous abordons ici un sujet au cœur des préoccupations de nos concitoyens : la désertification médicale de nos territoires, qui, en zone rurale comme en ville, fragilise l’accès aux soins.
M. Alain Bruneel.
Avant de défendre mon amendement, je voudrais rappeler quelques chiffres sur la réalité des déserts médicaux : 5,5 millions de Français, soit environ 9 % de la population, résident dans une commune sous-dense en médecins généralistes ; nous avons perdu 8 000 médecins généralistes en dix ans – moins 14 % –, dont 749 en 2017 ; 72 % de Français ont déjà renoncé à des soins ; et 8,6 % des patients sont sans médecin traitant, selon un rapport d’octobre 2018 qui vient de vous être remis, madame la ministre.
Par cet amendement, nous proposons donc l’instauration d’un conventionnement sélectif en fonction des zones d’installation des médecins généralistes, afin de limiter l’installation de nouveaux médecins dans les zones surdotées au seul remplacement professionnel des médecins qui cessent leur activité. Le plan « ma santé 2022 », annoncé récemment, contient quelques mesures intéressantes mais surtout l’amplification de mesures incitatives – doublement du nombre de maisons de santé, aide à l’installation, stage en ville pour les internes.
Tout le monde s’accorde à dire, notamment dans le cadre des enquêtes menées par les parlementaires, que ces mesures incitatives sont parfois vouées à l’échec. Mais quand il s’agit de recourir à une mesure contraignante, l’on nous répond qu’il ne faut pas casser la dynamique des mesures incitatives mises en œuvre ces dernières années – je fais ici référence aux propos, qui me paraissent contradictoires, tenus par M. le rapporteur en commission lors de l’examen du PLFSS pour 2018.
Cet amendement ne résout pas tout, mais permettrait au moins de limiter la pénurie de médecins dans nos territoires.
 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Par cet amendement, je vous propose de faire réaliser des économies à la sécurité sociale.
M. Joël Aviragnet.
 C’est exceptionnel !
M. Jean-Pierre Door.
 Je vous propose en effet de faire venir des médecins dans les zones où il en manque au lieu de renvoyer des urgences les patients qui s’y rendent parce qu’ils ne trouvent pas de médecin – il ne s’agit évidemment pas ici des 25 % qui encombrent les urgences, mais la mesure peut concerner ne serait-ce que 5 à 6 % des cas.
M. Joël Aviragnet.
Les chiffres publiés en octobre 2017 par l’Ordre des médecins concernant la démographie médicale sont particulièrement alarmants, notamment pour la médecine générale. La situation est également inquiétante pour certaines spécialités médicales – sauf apparemment pour la Charente, où M. Mesnier nous dit qu’il n’y a pas de problème !
 On se débrouille !
M. Thomas Mesnier.
 La France comptait 88 137 médecins généralistes en activité régulière en 2017, contre 87 012 en 2007 : on voit la différence ! Quant au récent rapport de la Cour des comptes, il établit également un diagnostic sans appel.
M. Joël Aviragnet.
Dans le but de lutter contre l’aggravation de ce phénomène, et voyant bien que les mesures d’organisation ne semblent pas y remédier puisqu’il a continué d’empirer, le présent amendement étend aux médecins libéraux un dispositif de régulation de l’installation existant déjà pour plusieurs autres professionnels de santé – pharmaciens, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, sages-femmes, etc. L’adoption d’un tel principe de conventionnement territorial des médecins libéraux permettrait de compléter utilement les dispositifs d’incitation à l’installation dans les zones sous-dotées instaurés dans le cadre du PLFSS 2018 et du plan santé. En matière de lutte contre les déserts médicaux, il est en effet urgent de mobiliser l’ensemble des solutions possibles, en particulier lorsque celles-ci ont déjà fait leurs preuves pour d’autres professions de santé.
 Je suis saisi de l’amendement n
M. le président.

Sur cet amendement également, je suis saisi par le groupe Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à Mme Ericka Bareigts, pour le soutenir.
 Nous proposons que le dispositif de conventionnement sélectif visant à réguler l’installation des médecins libéraux soit expérimenté pendant trois ans, dans des zones définies par les ARS et en concertation avec les syndicats médicaux et les conseils territoriaux de santé. Le conventionnement par l’assurance maladie d’un médecin s’installant en zone sur-dense serait réservé au cas où un médecin libéral de la même zone cesserait son activité. Une telle expérimentation préserverait donc la liberté d’installation tout en instaurant un conventionnement territorialisé.
Mme Ericka Bareigts.
Nous proposons en outre qu’à l’issue de cette période l’expérimentation fasse l’objet d’un rapport d’évaluation au Gouvernement.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général

M. Pierre Dharréville.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 (Rires et applaudissements sur plusieurs bancs.)
 Ce sera au compte rendu !
M. Alain Bruneel.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Vous prétendez que le conventionnement sélectif ne sonnerait pas la fin de la liberté d’installation : bien sûr que si ! À moins de considérer que le médecin aura toujours la liberté de s’installer sans conventionnement ; mais, dans ce cas, le patient ne serait plus remboursé : ce n’est plus de la médecine à deux vitesses, c’est de la médecine à cinq vitesses ! Ce n’est pas ce que vous voulez non plus.
Il n’existe pas de martingales faciles que tout le monde connaîtrait depuis vingt ans et auxquelles nous négligerions de recourir. Tantôt la gauche tantôt la droite, selon que l’une ou l’autre est dans l’opposition, propose cette idée de conventionnement sélectif qui n’a fonctionné nulle part en Europe, ni en Allemagne ni aux Pays-Bas, non plus qu’au Canada, en dépit des sommes phénoménales qui y ont été consacrées.
Les seules véritables solutions sont pragmatiques : les maisons de santé, les regroupements ou encore la fin du numerus clausus, que l’on aurait dû décider il y a quinze ou vingt ans. En 1998, quand je faisais mes études de médecine,..

M. Thomas Mesnier.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Les assistants médicaux, la télémédecine et autres bonnes mesures qui sont en train d’être mises en œuvre vont fonctionner ; mais c’est au pied du mur que l’on a réagi, hélas – sans doute par manque d’anticipation.
Le conventionnement sélectif est vraiment une fausse bonne idée. Je le répète : si l’un de vous considère qu’il y a trop de médecins dans sa circonscription, qu’il me le fasse savoir, même de façon anonyme ; ça m’intéresse !
 (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,


M. Joël Aviragnet.
Mme Agnès Buzyn,

La question n’est pas là. La question, c’est que nous n’avons pas assez de médecins généralistes en exercice libéral – même à Paris qui, de ce point de vue, est une zone sous-dotée.
 C’est vrai !
M. Sylvain Maillard.
Mme Agnès Buzyn,

Aujourd’hui, 70 % des médecins qui sortent de formation sont des femmes – dont on sait qu’elles préfèrent l’exercice salarié. D’une façon générale, on constate une désaffection des médecins pour l’installation en libéral. Les jeunes médecins préfèrent effectuer des remplacements ; ils ne s’installent plus avant l’âge de trente-cinq ans. Votre proposition aggraverait encore cette désaffection. Aujourd’hui, le choix est tel en matière d’exercice salarié de la médecine, que ce soit dans la médecine du travail, la médecine scolaire, dans l’industrie, dans les centres de santé ou à l’hôpital – on manque de médecins hospitaliers – que les médecins ne choisiront pas d’aller s’installer dans les déserts médicaux.
Le problème est bien plus général : c’est un problème d’attractivité territoriale. Votre idée plaît, parce qu’elle est simpliste : comme toute idée simpliste, elle paraît de bon sens, alors qu’en réalité c’est une très mauvaise mesure.
Voilà pourquoi je suis défavorable à cet amendement.
 (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à M. Joël Aviragnet.
M. le président.
 Je connais vos arguments, madame la ministre, pour avoir déjà débattu du sujet avec vous. Je vous ferai simplement observer qu’en Occitanie, région que je connais bien, les médecins se concentrent à Toulouse, Montpellier et sur le littoral méditerranéen ; on pourra en former autant que vous voulez, c’est là qu’ils s’installeront.
M. Joël Aviragnet.
Mme Agnès Buzyn,

 Je veux bien que la mesure proposée ne soit pas bonne, mais alors dites-moi comment faire ! Aucune mesure incitative n’a suffi jusqu’à présent. Ne faudrait-il pas envoyer des étudiants en médecine faire leur stage en zone rurale ?
M. Joël Aviragnet.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quant à la décision de mettre fin au numerus clausus, vous savez aussi bien que moi que ses effets ne se feront pas sentir avant un moment.
M. Joël Aviragnet.
On devrait d’ailleurs dresser au préalable la liste précise des lieux où l’on manque de médecins. Nous avions déposé une demande de rapport en ce sens,…

M. Jean-Pierre Door.
 …mais elle n’a pas été retenue par la commission. Cela nous permettrait pourtant de parler de réalités concrètes.
M. Joël Aviragnet.
 La parole est à M. Francis Vercamer.
M. le président.
 Ces amendements me poussent à m’interroger, surtout la proposition d’expérimentation. Au début de ce débat, on nous a dit – je ne sais plus si c’était le rapporteur général ou le Gouvernement – qu’il n’y avait jamais eu autant de médecins en France. Soit ; je veux bien le croire, même si la courbe de la démographie médicale est plutôt décroissante ; mais, dans ce cas, comment se fait-il qu’il n’y ait jamais eu autant de déserts médicaux ? Il y a là un vrai problème, qu’il faut résoudre.
M. Francis Vercamer.
Faut-il aller pour autant jusqu’au déconventionnement ? Je n’en suis pas sûr ; mais pourquoi ne pas expérimenter le dispositif proposé ? On le fait bien dans d’autres domaines. À un moment donné, il faudra prendre des décisions. On ne peut pas continuer d’accepter qu’il n’y ait plus de médecins dans les territoires ruraux, plus d’accès aux soins, puis se plaindre que les services d’urgence soient débordés ! Les gens sont bien forcés d’aller à l’hôpital le plus proche – qui est quelquefois très loin – quand il n’y a plus de médecins dans leur secteur.
À titre personnel – je ne m’exprime pas là au nom de mon groupe –, je voterai donc en faveur de l’expérimentation.

M. Alain Bruneel.
 Je mets aux voix les amendements identiques n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 Je mets aux voix l’amendement n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 Je suis saisi de l’amendement n
M. le président.

Sur cet amendement, je suis saisi par le groupe Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour le soutenir.
 Le département du Gers a mis en place le dispositif « Dites 32 » avec l’ordre des médecins et le SDIS, le service départemental d’incendie et de secours. Nous allons à la sortie de la faculté de médecine de Toulouse pour essayer de convaincre des étudiants de venir faire leur stage chez nous – sans résultats tangibles pour l’instant, mais nous continuons d’espérer. Je trouve presque humiliant de devoir prendre ce genre d’initiative pour attirer des médecins dans un département rural.
Mme Gisèle Biémouret.
C’est vrai, madame la ministre, que les problèmes en jeu sont multiples – services publics, travail du conjoint, etc. – et complexes, mais, si nous parlons du sujet à chaque PLFSS, c’est parce qu’il reste la première préoccupation de nos concitoyens.
J’en viens à l’amendement. L’État s’est donné l’obligation, fixée à l’article L. 111-2-1 du code de la sécurité sociale, de garantir l’accès effectif des assurés aux soins dans l’ensemble du territoire. Cette obligation et la liberté d’installation, qui ont la même portée normative, doivent donc être conciliées, et il appartient au ministre de la santé d’assurer cette conciliation en faisant en sorte que la libre installation ne conduise pas systématiquement à aggraver la désertification médicale.
Il est raisonnable d’envisager des mesures de modulation du remboursement des soins lorsque l’installation du praticien n’a pas permis de remédier à la désertification en dépit des propositions d’installation qui auront pu lui être faites. Elles doivent se fonder sur l’évaluation établie par le directeur général de l’ARS conformément au code de la santé publique.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Je mets aux voix l’amendement n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, inscrit sur l’article.
M. le président.
 Vous avez évoqué, madame la ministre, la nécessité d’introduire de la souplesse dans des structures installées il y a quelques années, en particulier les sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires, SISA. J’étais rapporteur à l’époque, en 2011, et je trouvais alors la solution excellente ; mais le diable est dans les détails, et il apparaît aujourd’hui que les contraintes administratives sont trop lourdes.
M. Jean-Pierre Door.
À titre personnel, j’ai soutenu les initiateurs d’une SISA dans la ville dont j’étais le maire, une petite commune de 15 000 habitants. Le problème, c’est que, sur les onze professionnels de santé qui y exerçaient, il n’y avait qu’un seul généraliste – sinon, c’étaient un gynécologue, un dentiste, un podologue, une infirmière, etc. Nous n’avons donc pas pu obtenir de financement de la part de l’ARS puisqu’il était obligatoire, dans un premier temps, qu’il y ait trois généralistes, puis, après un assouplissement des règles, deux.
Il faut donc faire preuve de souplesse dans la mise en place des SISA, établissements qui concourent à résoudre le problème de la désertification médicale puisqu’il s’agit de regroupements professionnels pluridisciplinaires destinés à répondre à des objectifs thérapeutiques, par exemple la lutte contre le diabète, dès lors qu’on y trouve des médecins, un podologue et une infirmière. Madame la ministre, pour obtenir des résultats, il faut absolument demander aux ARS de faire preuve d’un peu plus de souplesse vis-à-vis des SISA.
 La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement tendait à supprimer l’article mais je le retire, ayant été plutôt convaincue par les explications de Mme la ministre.
Mme Emmanuelle Ménard.
 (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
Mme Agnès Buzyn,

 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à Mme Graziella Melchior, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
Mme Graziella Melchior.
 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à Mme Delphine Bagarry.
M. le président.
 Cet amendement vise à obtenir un bilan des pratiques avancées, dont nous savons qu’elles sont un levier prometteur d’accès aux soins mais aussi d’une plus grande coopération entre les différents professionnels de santé. Les premières années d’application du nouveau statut d’infirmier en pratiques avancées doivent être l’occasion d’un premier bilan de ce déploiement, non seulement pour évaluer l’impact sanitaire et financier de ce statut mais surtout pour en envisager une extension rapide à d’autres domaines de compétences et à d’autres professionnels de santé ; j’espère avoir l’occasion de vous présenter un amendement en ce sens tout à l’heure. Dans celui dont il est question maintenant, il s’agit de prévoir la remise d’un rapport au Parlement à l’horizon de 2020 pour tirer les enseignements d’une réelle application des pratiques avancées.
Mme Delphine Bagarry.
 La parole est à M. le rapporteur général.
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement sur ces deux amendements ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,



 Je retire l’amendement n
Mme Graziella Melchior.

 La parole est à M. Joël Aviragnet.
M. le président.
 Je précise simplement que nous soutenons l’article 31 car les SISA peuvent répondre partiellement au problème de l’accès aux soins dans les déserts médicaux. Cela étant, madame la ministre, je vous demande de vous engager sur un nombre d’infirmières collaboratrices des médecins non seulement dans les maisons de santé mais aussi auprès de tous les groupes de médecins qui le souhaitent.
M. Joël Aviragnet.
 La parole est à M. Alain Ramadier, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Depuis le PLFSS pour 2017, le directeur général de l’assurance maladie a le pouvoir de fixer unilatéralement les tarifs des actes de radiologie, sans négociation syndicale. Cette mesure a été fortement dénoncée par les radiologues, qui investissent très lourdement pour acheter le matériel médical. Le tarif des consultations était auparavant fixé par voie conventionnelle grâce à un accord entre les syndicats représentatifs des radiologues et l’assurance maladie. L’objet de cet article est donc de revenir à la méthode conventionnelle.
M. Alain Ramadier.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il s’agit d’un amendement de cohérence avec un amendement déposé à l’article 43 relatif à la création des médicaments hybrides. Des amendements tendent à supprimer les dispositions relatives à la création de ces derniers ; pour notre part, nous souhaitons intégrer ceux-ci dans les logiciels d’aide à la prescription. Il importe de développer de tels médicaments et de les inscrire dans ces logiciels. Nous proposons de le préciser dès l’article 32, relatif à l’usage du numérique.
M. Jean-Pierre Door.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 En un sens seulement.
M. Jean-Pierre Door.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Au contraire ! Nous voulons les inclure dans les logiciels !
M. Jean-Pierre Door.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 C’est un amendement d’appel à la prudence. À l’heure de l’extension sans précédent de l’utilisation des données numériques, surtout lorsqu’elles concernent des informations médicales, il me semble que la certification des logiciels d’aide à la prescription ou à la dispensation doit demeurer obligatoire.
Mme Emmanuelle Ménard.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir les amendements n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Je suis saisi de plusieurs amendements portant article additionnel après l’article 32.
M. le président.
La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n

Mme Agnès Buzyn,

La première concerne le temps partiel thérapeutique, levier majeur de prévention de la désinsertion professionnelle pour les assurés malades. Il doit permettre aux personnes atteintes d’une incapacité physique médicalement constatée d’exercer une activité professionnelle à temps partiel et de revenir progressivement vers l’emploi afin d’éviter un éloignement durable et définitif du monde du travail, voire un basculement dans l’invalidité. L’amendement du Gouvernement vise à simplifier les conditions d’accès au temps partiel thérapeutique afin d’inciter à y recourir. Ainsi, l’obligation de disposer d’un arrêt de travail à temps plein préalablement à l’obtention d’un arrêt de travail à temps partiel est supprimée pour tous les types d’arrêt de travail : il sera désormais possible d’être arrêté, par exemple, en mi-temps thérapeutique. Les règles de calcul de l’indemnité et sa durée de versement seront clarifiées afin d’inciter au maintien partiel de l’activité ou à sa reprise et de garantir une application simplifiée et homogène par les caisses.
La seconde proposition concerne la dématérialisation des arrêts de travail : 40 % sont déjà transmis à l’assurance maladie sous forme dématérialisée, et je souhaite que nous allions vers une dématérialisation totale.
 Très bien !
M. Sylvain Maillard.
Mme Agnès Buzyn,

 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
La dématérialisation des arrêts maladie se substitue ainsi au triptyque papier remis au patient, lequel dispose théoriquement, je crois, de quarante-huit heures pour envoyer un formulaire à l’assurance maladie et un formulaire à l’employeur, après quoi le médecin regarde ce qu’il en est. Nous ne sommes plus au temps du papier. Nous nous dirigeons vers la numérisation accélérée de toutes ces procédures. Cela évitera la perte de données tout en permettant à l’assurance maladie d’avoir un regard en temps réel sur les arrêts de travail, y compris ceux de très courte durée. Du reste, peu de médecins, je crois, ne sont toujours pas équipés en numérique. Il s’agit d’une bonne mesure dès lors que le dispositif est simple et qu’il ne prend pas de temps au médecin dans sa consultation – il n’est en effet pas plus long, me semble-t-il, de rédiger un arrêt sur un ordinateur que de délivrer un triptyque au patient en lui expliquant son usage et ce qu’il faut envoyer, à quelle personne, etc.
Le mi-temps thérapeutique constitue aussi une mesure intéressante, tant la nécessité de rester en arrêt complet avant de reprendre le travail peut être pesante. Dans certaines situations, un mi-temps permet clairement de faire face à une difficulté sanitaire transitoire sans priver le patient de son emploi. Il faudra veiller à éviter une externalité négative du dispositif : le fait qu’un médecin ne prescrive pas un arrêt complet à un patient mais le place d’emblée en mi-temps thérapeutique, sur une très courte durée, pour des raisons douteuses – j’espère avoir été clair.
Quoi qu’il en soit, les deux dispositifs proposés sont vraiment cohérents, pragmatiques et permettront de moderniser les procédés d’arrêt de travail. Il s’agit là d’un enjeu et d’un sujet importants pour notre pays et pour la protection sociale.
 La parole est à Mme Michèle de Vaucouleurs.
M. le président.
 La dématérialisation des arrêts de travail est, sans aucun doute, une très bonne disposition. Mon collègue Cyrille Isaac-Sibille s’interrogeait sur la lourdeur administrative et le coût que cela pourrait représenter pour les médecins, mais vous nous avez plutôt rassurés sur ce point.
Mme Michèle de Vaucouleurs.
Les nouvelles dispositions visant à faciliter le recours au temps partiel me semblent également aller dans le bon sens. Cependant, afin de combattre encore davantage le non-recours, j’avais proposé un amendement, malheureusement irrecevable, garantissant que, lors de la reprise du travail à temps complet, le salarié soit assuré de retrouver son emploi ou un emploi similaire à rémunération équivalente. En effet, de nombreuses personnes n’osent pas recourir au temps partiel thérapeutique, par crainte de ne pas retrouver leur emploi dans des conditions identiques. On déplore un vide juridique sur cette question, contrairement à ce qui peut exister pour des congés comme le congé de proche aidant ou le congé maternité.
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
M. le président.
 Étant donné que nous n’avons pas examiné cet amendement en commission, j’ai quelques questions à vous poser, madame la ministre.
Mme Caroline Fiat.
S’agissant de la dématérialisation, sommes-nous bien d’accord que, si les gens n’ont pas accès à internet, par exemple parce qu’ils vivent dans une zone blanche, ils pourront continuer à utiliser les formulaires papier ?
Est-on bien sûr, par ailleurs, que le motif de l’arrêt maladie n’apparaîtra pas dans le formulaire numérisé ?
Mme Agnès Buzyn,

 Ma dernière question porte sur le mi-temps thérapeutique. Bien souvent, je pense que vous le savez, madame la ministre, c’est l’employeur qui freine des deux pieds et refuse au salarié ce mi-temps thérapeutique.
Mme Caroline Fiat.
 Mais non ! Ce n’est pas vrai !
Mme Michèle Peyron.
 En tout cas, c’est souvent ce qui se passe dans le monde de la santé : en tant qu’aide-soignante, je peux vous dire qu’il nous est souvent arrivé, à mes collègues ou à moi-même, de vouloir revenir travailler à temps partiel et que l’employeur s’y opposait, parce que cela posait trop de problèmes de planning.
Mme Caroline Fiat.
 Ce n’est pas vrai !
Mme Michèle Peyron.
 C’est quand même terrible d’entendre cela !
Mme Caroline Fiat.
 Seule Mme Fiat a la parole.
M. le président.
 Ce n’est peut-être pas vrai partout, ma chère collègue, mais je vous assure que cela peut arriver en Meurthe-et-Moselle – la Meurthe-et-Moselle va devenir le département des cas d’exception ! Madame la ministre, comment pensez-vous pouvoir obliger l’employeur à accepter les mi-temps thérapeutiques ?
Mme Caroline Fiat.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 Je ne vais pas répéter ce que je pense de la manière dont le sujet est arrivé sur la table, mais ce qui vient renforcer ma perplexité, c’est le fait que, bien que le rapport ne soit pas encore connu dans sa totalité, on en ait extrait quelques mesures pour les appliquer immédiatement.
M. Pierre Dharréville.
 Très bien !
M. Gilles Lurton.
 Je pense qu’il s’agit d’un sujet grave, important, sur lequel nous avons besoin d’avoir une vision d’ensemble, d’une part, et une réflexion approfondie, d’autre part, parce qu’il conviendrait d’étudier la cause de l’augmentation des arrêts de travail. Des explications possibles existent, par exemple les effets de la réforme des retraites, qui a allongé la durée du travail dans l’existence ; ce peut être une source de mal-être au travail, qui peut susciter de la fatigue et entraîner des arrêts maladie. Cette question, en tout cas, mériterait un débat beaucoup plus approfondi, et je suis surpris que nous l’abordions d’abord par le biais budgétaire. On a l’impression que ce qui nous pousse à prendre ces mesures dans l’urgence, ce sont des questions d’ordre budgétaire. Or je pense que nous gagnerions à regarder ces sujets de plus près.
M. Pierre Dharréville.
La dématérialisation des arrêts de travail, en soi, ne me pose pas de problème de principe : elle est de nature à faciliter l’accès aux droits et à alléger un certain nombre de démarches.
S’agissant du mi-temps thérapeutique, le rapporteur général a oublié d’évoquer un autre biais : ne faudrait-il pas, pour qu’un mi-temps thérapeutique soit pleinement efficace, qu’il fasse suite à un arrêt de travail complet ? ne risquez-vous pas de pousser les médecins à prescrire des mi-temps thérapeutiques plutôt que des arrêts complets ? pire, ne risquez-vous pas de pousser certains salariés à demander un mi-temps thérapeutique afin de ne pas mettre en difficulté leur entreprise ? ne risquent-ils pas de faire un choix au bénéfice de leur entreprise et au détriment de leur propre santé ? Ces questions mériteraient d’être étudiées d’un peu plus près et je pense, en tout cas, que l’adoption de ces mesures, maintenant, dans la précipitation, est extrêmement prématurée.
 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 Je partage assez l’avis de M. Dharréville, d’autant, je m’en souviens bien, que l’année dernière, quand nous avons examiné le PLFSS pour 2018 – vous allez peut-être me dire que cela n’a aucun rapport, mais pour moi, c’est tout à fait lié –, nous avions voté un amendement qui demandait au Gouvernement un rapport sur tous les aspects des indemnités journalières. Il était prévu que le Gouvernement nous le remette avant le mois de juin et vous aviez vous-même donné votre accord, madame la ministre. Or ce rapport n’a jamais été publié. Un rapport de l’IGAS – l’inspection générale des affaires sociales – a certes paru cet été, qui a d’ailleurs fait couler beaucoup d’encre dans la presse, avant d’être un peu abandonné par le Gouvernement, mais ce n’est pas le rapport que les parlementaires avaient sollicité sur ce sujet. Ce n’est pas notre groupe qui avait déposé l’amendement demandant ce rapport, mais notre collègue Annie Vidal, coprésidente de la MECSS, la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale. Je souhaiterais vraiment que nous disposions d’un rapport très précis sur tous ces sujets avant de prendre des décisions.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à Mme Delphine Bagarry.
M. le président.
 L’amendement du Gouvernement est excellent et je vous en remercie, madame la ministre.
Mme Delphine Bagarry.
Premièrement, la dématérialisation, c’est facile, cela fait gagner du temps aux médecins et cela a en outre le mérite de garantir la confidentialité. Très souvent, avec le formulaire à trois volets, les salariés envoient à leur employeur le motif de leur arrêt de travail ; avec la dématérialisation, la confidentialité est totalement garantie.
Deuxièmement, je veux insister sur le fait que le temps partiel thérapeutique est une prescription thérapeutique : ce n’est pas un choix du patient ou de l’employeur, mais un choix du médecin, qui estime que cela fait partie du soin. Quand un médecin prescrit un arrêt de travail, c’est parce qu’il estime que cela permettra de traiter le patient. Et il est de même pour le temps partiel thérapeutique : il fait partie du soin.
Troisièmement, quid du secteur public ? C’est dans le secteur public que les temps partiels thérapeutiques posent le plus de problèmes, qu’il est plus difficile de les obtenir, parce qu’il faut que cela passe par le centre de gestion des collectivités territoriales. Dans le secteur privé, il n’y a généralement pas de problème.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Les deux propositions que nous vous faisons aujourd’hui ont pour but d’améliorer rapidement la pertinence des arrêts de travail tels qu’ils sont prescrits.
Il est certain que la dématérialisation va faire gagner du temps à l’assurance maladie pour le traitement des données ; elle sécurisera les données en ce qui concerne le secret médical et épargnera des démarches aux salariés, qui n’auront plus à s’occuper d’envoyer les différents feuillets du formulaire à leur employeur et à l’assurance maladie. C’est une mesure de simplification administrative, et tout le monde y gagnera. Enfin, il va de soi que, quand des médecins n’ont pas accès à internet, on fera avec.
Quant au temps partiel thérapeutique ou au mi-temps thérapeutique, je rappelle qu’il s’agit effectivement de prescriptions médicales. Nous avons déjà supprimé l’obligation d’arrêt de travail à temps plein qui existait préalablement pour les malades chroniques, souffrant d’ALD, les affections de longue durée. Nous vous proposons de faire exactement la même chose pour toutes les maladies, qu’elles soient ou non prises en charge à 100 % par l’assurance maladie, qu’il s’agisse ou non d’une ALD. Cette mesure n’est donc pas très disruptive, puisqu’il s’agit en réalité d’étendre à tous les malades une mesure déjà en vigueur pour les 10 millions de personnes souffrant d’une ALD. Nous permettons aux gens de s’inscrire d’emblée dans un rythme à mi-temps, de travailler deux ou trois jours par semaine, en fonction de leur état de santé. Pour donner un exemple, je songe au cas d’un patient qui aurait besoin d’aller faire remplacer un pansement tous les trois jours à l’hôpital et qui voudrait travailler les autres jours ; voilà typiquement le genre de personne qu’on oblige aujourd’hui à s’arrêter totalement et qui pourra désormais se voir proposer un temps partiel.
Ce sont des mesures peu disruptives et peu risquées. Elles ne sont pas plus risquées pour les salariés que celles déjà prises pour les malades chroniques et les ALD. C’est toujours au médecin qu’il reviendra de faire le choix de mettre le patient en temps partiel thérapeutique ou en arrêt complet.
 La parole est à M. Stéphane Viry, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Stéphane Viry.
 Plusieurs orateurs sont inscrits sur l’article 33.
M. le président.
La parole est à M. Jean-Pierre Door.
 Le groupe Les Républicains ayant déposé très peu amendements sur l’article 33, je me permets d’en dire un mot. Le reste à charge zéro est une idée généreuse qui, du reste, était aussi inscrite dans notre programme présidentiel. Ce n’est donc pas une nouveauté, mais le fait que vous lanciez l’opération dès maintenant, en l’inscrivant dans ce PLFSS, me pousse à vous poser quelques questions.
M. Jean-Pierre Door.
Cette politique suppose une définition très précise des paniers de soins concernés, avec des critères de qualité. On a par exemple fait le choix de trois paniers de soins pour le dentaire – le plus, le moyen et le mini – et de deux paniers de soins pour l’optique – le plus et le moins –, mais les choses sont plus complexes pour l’auditif. À ce sujet, sur lequel j’ai été saisi il y a quelques heures, j’ai une question à vous poser, madame la ministre : la prescription d’une audioprothèse doit a priori être effectuée par un professionnel de santé car il faut s’assurer de l’absence de pathologie sous-jacente de l’oreille. Il semble donc naturel que le médecin spécialiste ORL soit le prescripteur. Or il semblerait que ce ne soit plus le cas, à en croire le Syndicat national des médecins spécialisés en ORL. En tout cas, ceux-ci posent la question et il faut leur répondre : pourquoi les a-t-on mis de côté ?
Enfin, il y a un risque que la réforme du panier de soins à 100 %, que nous souhaitons tous, implique une augmentation des primes des complémentaires. C’est en tout cas ce que laissent craindre certains articles parus récemment dans la presse. Nous avons besoin de réponses claires. Vous nous dites qu’il n’y aura pas d’augmentation de primes, mais on ne sait jamais ce qui peut arriver ; c’est parole contre parole.
 Merci de conclure, cher collègue.
M. le président.
 Ou alors il faudrait vraiment serrer je ne sais quoi pour empêcher que les primes augmentent.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 L’article 33 concerne l’introduction du dispositif 100 % santé, ou RAC 0 – reste à charge zéro. Le constat de départ et simple et je crois pouvoir dire, comme Jean-Pierre Door, que nous le partageons. Une partie de nos concitoyens renonce à se soigner parce que le reste à charge, c’est-à-dire ce qui n’est remboursé ni par la sécurité sociale ni par les mutuelles, est trop élevé. Ce constat est particulièrement avéré en matière d’optique, de soins dentaires et d’audioprothèses, soins ciblés dans votre projet de loi, madame la ministre.
M. Gilles Lurton.
Face à ce constat, le Président de la République, conformément à sa promesse de campagne, propose de créer un panier RAC 0, dans lequel une certaine catégorie de produits seraient intégralement pris en charge, évitant ainsi au patient de dépenser quoi que ce soit pour se soigner. Cette mesure nous paraît très bonne. La promesse est tentante mais rappelons la célèbre maxime de Lavoisier : « Rien ne se perd, rien ne se crée, tout se transforme. » Ainsi, madame la ministre, qui paiera ce fameux reste à charge, car le prix du produit ou du service reste le même pour celui qui l’achète ou le vend ?
Le Président de la République, lors de son discours devant le congrès de la mutualité française, à Montpellier, le 13 juin dernier, a affirmé que le prix des complémentaires santé n’augmenterait pas et que le reste à charge, initialement supporté par le patient, serait intégralement payé par la sécurité sociale et les complémentaires santé, sans la moindre répercussion sur les usagers. Madame la ministre, vous avez déclaré devant la commission des affaires sociales que, si les tarifs des complémentaires santé venaient à augmenter, le Gouvernement agirait. De quels moyens disposez-vous pour les empêcher d’accroître les tarifs de tous leurs clients, y compris ceux qui n’ont pas besoin de lunettes, d’appareil dentaire ou d’audioprothèses ?
 La parole est à M. Stéphane Viry.
M. le président.
 L’accès aux soins pour tous doit en effet être une priorité, et cette considération me semble partagée par tous sur nos bancs. Néanmoins se pose la question du coût des actes et des prestations médicales pour garantir l’égalité de tous.
M. Stéphane Viry.
Bien avant l’examen du PLFSS, nous avons été alertés au sujet de la prise en charge de ce dispositif, de son équilibre économique et de son modèle. Nous avons bien compris que le coût serait pris en charge par l’assurance maladie complémentaire, d’une part, et les complémentaires santé, d’autre part, et que le reste à charge serait donc nul.
Cependant, je m’interroge. Il ne faudrait pas laisser croire aux Français que la cagnotte est invisible et que l’État, dans un bel élan de générosité, financera, alors qu’on sait très bien qu’il reviendra aux mutuelles de trouver les solutions. Je crains qu’en réalité, les mutuelles ne ciblent pas les trois dispositifs – dentaire, optique et auditif – mais répercutent économiquement une majoration des cotisations sur d’autres dispositifs afin, pour commencer, de vous être agréables, mais surtout de trouver l’argent nécessaire. J’ai bien entendu vos arguments en commission des affaires sociales, madame la ministre, mais mes craintes demeurent.
Par ailleurs, je ne souhaite pas non plus que cette mesure conduise à importer de l’étranger des équipements auditifs ou dentaires bon marché, ce qui nuirait à nos filières médicales, lesquelles excellent dans leur spécialité et proposent des produits de grande qualité.
Pour résumer : faisons preuve de bienveillance vis-à-vis de ce dispositif mais restons extrêmement prudents quant à son application.
 La parole est à M. Alain Bruneel.
M. le président.
 Nous partageons la philosophie de la réforme du reste à charge zéro, madame la ministre, car les restes à charge incombant actuellement aux patients, en dehors des affections longue durée, sont élevés, ce qui entraîne des renoncements aux soins pénalisant les personnes modestes. Nous sommes favorables, bien évidemment, à ce que les soins de base soient maintenus pour les soins dentaires, les audioprothèses et l’optique. Cela étant, nous émettrons plusieurs réserves.
M. Alain Bruneel.
Tout d’abord, vous parlez de 100 % santé alors que le dispositif concerne un panier de soins limité à trois domaines. Il serait dommage de bercer nos concitoyens d’illusions et de créer des frustrations.
Par ailleurs – vous avez déjà donné des explications à ce sujet mais j’y reviens quand même –, les mutuelles conservent un rôle important dans le dispositif. Ainsi, après intervention de la sécurité sociale, il demeure un reste à charge pour les assurés, qu’ils financent indirectement via les cotisations qu’ils paient à leurs complémentaires. Or les cotisations risquent de continuer d’augmenter compte tenu des prélèvements opérés sur les complémentaires. Selon une étude parue cette semaine, que vous avez contestée, les tarifs pourraient augmenter de 6 à 9 % pour les retraités. Je ne voudrais pas relancer la polémique mais le risque est réel. Le Gouvernement s’est engagé à ce que les cotisations n’augmentent pas ; nous aimerions vous croire mais cela reste un pari.
Troisièmement, on s’interroge encore quant au périmètre et à la qualité du panier de soins. Dès lors que l’assuré souhaitera mieux que l’offre basique, il est fort à craindre que les tarifs explosent pour bénéficier de lunettes ou de prothèses dentaires ou auditives plus esthétiques et de meilleure qualité. Nous aurions préféré que vous reteniez notre proposition d’un 100 % sécu, les soins étant remboursés par la seule assurance maladie obligatoire.
Nous aimerions enfin que votre réforme soit complétée par l’instauration d’un tiers payant pour les bénéficiaires du reste à charge zéro, afin d’éviter qu’ils n’avancent les frais. Quelles sont les intentions du Gouvernement à ce propos ?
Nous soutiendrons cette réforme tout en surveillant de près son application.
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
M. le président.
 Décidément, c’est l’après-midi du Gouvernement ! Je salue son intention de rendre accessibles à tous les lunettes, les soins dentaires et les prothèses auditives, même si notre groupe, La France insoumise, aurait préféré, lui aussi, que soit retenu le dispositif 100 % sécurité sociale.
Mme Caroline Fiat.
Pour moi, c’est aussi l’après-midi des questions : j’en profiterai pour vous soumettre un cas concret. Une personne de mon entourage ne peut porter de prothèse dans l’oreille et doit subir une opération pour qu’elle soit implantée derrière l’oreille. Celle-ci coûte 3 980 euros et la sécurité sociale ne rembourse que 900 euros – j’ignore la part de la mutuelle. J’ai donc conseillé à cette personne – mon papa, pour ne rien vous cacher – d’attendre que le reste à charge zéro entre en vigueur, mais on l’a informé, lors d’une consultation, que ce type d’appareillage ne faisait pas partie du dispositif. Qu’en est-il ? Est-ce vrai ou la personne était-elle tout simplement mal renseignée ? On ne choisit pas de ne pas pouvoir porter une prothèse dans l’oreille. Si tous les types d’appareillage ne sont pas soumis aux mêmes règles de remboursement, cela créerait des inégalités.
Enfin, j’ai bien compris, madame la ministre, que les mutuelles n’augmenteraient pas. Le président de la Fédération nationale de la mutualité française nous a pourtant fait comprendre qu’il fallait rester vigilant car les mutuelles ne savent pas encore comment elles feront. Nos concitoyens s’inquiètent de voir augmenter leurs mutuelles.
Quoi qu’il en soit, nous soutiendrons – c’est rare – cet article de bon sens.
 (Applaudissements sur quelques bancs des groupes LaREM et MODEM.)

M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Brahim Hammouche.
M. le président.
 Nous tiendrons notre promesse, qui est une promesse de santé publique mais aussi de prévention. Quand on connaît les dégâts de la désafférentation neurosensorielle – dénutrition, malvoyance, baisse de l’audition, pertes de mémoire, risques de chute, isolement social, etc. –, on mesure l’importance de cette mesure. Nous appliquons là notre programme et nous veillerons à ce que les mutuelles respectent leur mission.
M. Brahim Hammouche.
 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir les amendements n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Je suis saisi de plusieurs amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Stéphane Viry, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
M. Stéphane Viry.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Gilles Lurton.
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il faut quand même dire quelques mots de cet amendement, qui tend à ce que tout devis remis par un professionnel de santé à un assuré comporte les modalités de prise en charge par les organismes d’assurance maladie complémentaire. Ce souhait est partagé par beaucoup, à commencer par vous, conformément à l’esprit du dispositif du reste à charge zéro et du plan « 100 % santé ». Les organismes complémentaires, on le sait, se sont engagés à améliorer la lisibilité des contrats. Néanmoins, à défaut d’une mesure contraignante, ils pourraient être tentés de ne pas respecter leur promesse. De plus, cet amendement, qui vise à renforcer la transparence, s’inscrit dans le prolongement de la loi Macron et de la loi consommation. Il est donc parfaitement conforme à la politique que vous promouvez.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 La parole est à Mme Nathalie Elimas, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Dans le cadre de la mise en œuvre du plan « 100 % santé », les organismes complémentaires se sont en effet engagés à améliorer la lisibilité des contrats et leur comparaison afin de permettre au consommateur de choisir en toute connaissance de cause. Notre amendement vise à renforcer la transparence des modalités de prise en charge par les organismes complémentaires. Ainsi, tout devis remis par un professionnel de santé à un assuré lors de la vente d’un équipement devra mentionner clairement les modalités de prise en charge. Cette disposition suit les recommandations la Cour des comptes, qui appelle les pouvoirs publics à adopter des mesures contraignantes de nature à améliorer la lisibilité et la comparabilité des contrats d’assurance complémentaire.
Mme Nathalie Elimas.
 La parole est à Mme Fadila Khattabi, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
Mme Fadila Khattabi.
 Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Des travaux sont en cours pour améliorer la lisibilité des contrats et les garanties qu’ils proposent. Récemment, le 19 juin 2018, le comité consultatif du secteur financier a approuvé un dispositif de l’UNOCAM, l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, pour harmoniser la présentation des conditions de prise en charge des complémentaires santé.
Je vous invite à retirer vos amendements, d’autant que leur adoption supprimerait les termes « le cas échéant », alors que ceux-ci signifient « si l’information est disponible pour l’opticien ». Cela pourrait ne pas être le cas, par exemple si l’assuré n’a pas de complémentaire ou si la complémentaire refuse de transmettre l’information à l’opticien.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Par ailleurs, les complémentaires santé se sont engagées à harmoniser leurs contrats et à améliorer leur lisibilité et leur transparence, notamment en adoptant une présentation normalisée des offres et en développant des simulateurs de reste à charge accessibles en ligne. Ils doivent me présenter leurs premières dispositions lors du premier comité de suivi de la réforme, qui se tiendra en décembre. Je pense que votre souhait est ainsi satisfait.
 La parole est à Mme Albane Gaillot.
M. le président.
 La mise en œuvre du reste à charge zéro est une conquête sociale essentielle mais il serait important que l’exigence de transparence portée par ces amendements s’étende à la qualité des produits. L’arbitrage entre le coût et la qualité ne doit pas se faire aux dépens des personnes les plus précaires, qui doivent pouvoir profiter, elles aussi, de produits de santé de bonne qualité. J’avais déposé un amendement en ce sens.
Mme Albane Gaillot.
 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je vais soutenir cet argument car je suis sûr que tout le monde a envie d’entendre mes arguments.
Mme Caroline Fiat.

M. le président.
 (Sourires.)
 Voyons, monsieur le président ! Je sais que vous, au moins, vous avez envie !
Mme Caroline Fiat.
 C’est vrai, ma chère collègue !
M. le président.
 (Rires et applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
 La réforme portée par l’article 33 irait dans le bon sens si elle se faisait de façon indolore et sans attenter à l’égalité dans l’offre de soin. Or tel ne semble pas le cas. Dans son avis du 3 octobre dernier, l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire déclare : « Cette réforme aura des conséquences importantes en termes d’évolution des offres des complémentaires santé, de leurs systèmes de gestion, mais aussi de remboursements de la part complémentaire et donc, in fine, de tarifs de nombreux contrats, notamment pour ceux dont les garanties sont moins couvrantes aujourd’hui. » C’est la raison pour laquelle nous voulions compléter l’alinéa 45 par la phrase suivante : « Cette convention ou cet accord n’induit pas de hausse de cotisations. » Si cette précision est inscrite dans la loi, nous serons sûrs du résultat.
Mme Caroline Fiat.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
En outre, pendant la campagne, il était question de faire porter l’effort sur les relations avec les complémentaires santé ; dans les faits, la puissance publique réalise aussi un effort, puisque, sur le milliard d’euro que coûtera la suppression du reste à charge sur trois ans, pour l’ensemble des dispositifs de prothèses auditives, optiques et dentaires, 750 millions, soit les trois quarts, seront supportés par l’assurance maladie, notamment via des revalorisations de tarifs pour des traitements conservateurs dentaires qui étaient très attendus par la profession et d’autres gestes. L’effort que doivent fournir les complémentaires santé ne s’élève donc plus qu’à 250 millions d’euros, qui sont à mettre en regard avec les 35 milliards à 36 milliards qu’elles collectent, chaque année, uniquement pour la santé – avec les contrats de prévoyance, les sommes récoltées atteignent même 55 milliards. L’effort demandé ne représente donc pas même 0,05 % du montant des cotisations perçues par les complémentaires santé. C’est la raison pour laquelle la réaction a été immédiate lorsque
 Le Parisien
En revanche, la concentration des complémentaires et l’augmentation de leurs coûts de gestion représentent toujours un enjeu pour le prix du panier des ménages. J’ai déjà évoqué l’année dernière une étude qui montre que les coûts de gestion des complémentaires augmentent de 2,50 euros par assuré et par mois en continu depuis six ans. Le reste à charge zéro n’est en rien responsable d’une telle augmentation, dont l’impact cumulé est bien supérieur.
Cela dit, ceux des parlementaires qui ont assisté aux auditions des représentants des complémentaires ont pu noter la volonté très forte de ces derniers d’accompagner le reste à charge zéro et de mener une politique tarifaire très mesurée pour ne pas grever le pouvoir d’achat des Français et faire de cette réforme un succès pour tous.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

La négociation que nous avons menée a associé l’ensemble des parties prenantes, qui, animées par un même élan, ont toutes souhaité que celle-ci aboutisse, considérant que nous devions cette réforme certes ambitieuse mais atteignable aux citoyens français pour améliorer leur couverture. J’ai donc le ferme espoir que tous les engagements seront tenus.
Des inquiétudes étant apparues sur la qualité du panier de soins, je tiens à rappeler notre démarche. Nous avons commencé par déterminer les besoins dans chaque secteur d’activité afin de définir un panier de soins de qualité. Puis nous avons étudié la répartition des bénéfices entre les secteurs d’activité afin de connaître les marges de manœuvre existantes. Nous avons alors négocié avec les producteurs de lunettes, les opticiens et les audioprothésistes pour voir jusqu’où ils peuvent ajuster leurs marges au regard des paniers de soins que nous avons définis. Les négociations ont enfin porté sur la répartition de la prise en charge du milliard auquel s’élève le total des restes à charge que les Français versent actuellement pour accéder à ces paniers de soins et que nous leur rendrons. La démarche qui a présidé à cette réforme a donc été très bien conçue : elle a consisté d’abord à assurer la qualité du panier de soins, ensuite à réfléchir avec chaque filière, enfin à aborder la question de la répartition de la charge.
L’assurance maladie assumera 75 % de la dépense, soit 750 millions d’euros ; les complémentaires santé se sont engagées sur 250 millions d’euros, part qui correspond à ce qu’elles prennent en charge dans le budget de l’assurance maladie, puisqu’elles assument 25 % du coût de la santé, contre 75 % pour l’assurance maladie. Si elles ont accepté de ne pas augmenter leurs prix au-delà des augmentations annuelles liées au coût de la santé, c’est qu’elles ont jugé, et que nous avons jugé, que cette dépense est absorbable par une réduction de leurs frais de gestion. Elles s’y sont engagées, en raison de la marge qu’elles ont en la matière.
Il existe un accord tacite mais clair entre toutes les parties. Un comité de suivi de la réforme permettra de moduler son application, si nous devions revoir nos simulations, qui nous paraissent pour l’heure raisonnables : nous avons en effet considéré que 20 % des Français auront recours à cette offre, 80 % continuant de se tourner vers une offre plus libre en termes de prix. En cas de dérive, nous travaillerons de nouveau avec l’ensemble des secteurs pour nous adapter. Le comité de suivi se réunira deux fois l’an pour vérifier la situation. Un observatoire des prix rendra publiques ses constatations, la transparence étant une façon d’obliger chacun à faire preuve de réserve en matière d’augmentation des prix. Nous rendrons transparente et lisible toute la politique liée à cette réforme. Au congrès de la mutualité française, la signature d’une charge a permis de recueillir l’engagement de toutes les parties prenantes, lesquelles souhaitent, sans exception, je le répète, que la réforme aboutisse. Je ne ressens donc pas d’inquiétude particulière quant au respect des engagements qui ont été pris : ils seront tenus.
 (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
M. le président.
 Je suis confuse, monsieur le rapporteur général, madame la ministre, de vous avoir fait répéter vos arguments, car ce n’était pas mon intention. Toutefois, depuis mardi, on voit bien que ce sont les courtiers qui nourrissent les inquiétudes. C’est pourquoi j’ai pensé préférable de reprendre la charte que vous avez évoquée en précisant dans la loi : « Cette convention ou cet accord n’induit pas de hausse de cotisations. » J’ai toutefois entendu vos explications : vous faisant confiance, en matière de suivi, pour éviter les abus, je retire l’amendement. 
Mme Caroline Fiat.
(Approbations sur les bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Madame la ministre, j’ai bien compris que vous avez mis tout en œuvre pour lever les difficultés et faire de cette réforme une réussite. Celle-ci, toutefois, entraînera des modifications de garantie dont le contenu n’est pas encore connu. Il importe dès lors de donner le temps nécessaire aux entreprises concernées pour mettre en conformité les actes fondateurs des régimes collectifs de frais de santé avec la nouvelle réglementation, qui ne sera connue, en toute hypothèse, qu’au milieu de l’année 2019. C’est pourquoi le présent amendement prévoit une période transitoire pour la mise en conformité des régimes collectifs de frais de santé avec la réforme du 100 % santé, sans perte du bénéfice des exonérations sociales.
M. Gilles Lurton.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Il ne s’agit pas de reporter la réforme !
M. Gilles Lurton.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

De plus, la procédure simplifiée de modification des contrats de complémentaire santé peut être utilisée pour la mise en conformité des contrats collectifs avec le cahier des charges des contrats responsables et solidaires.
Enfin et surtout, maintenir l’entrée en vigueur dans les plus brefs bénéficiera aux populations qui renonçaient jusqu’à présent à se soigner.
Nous ne pouvons évidemment qu’être défavorables à cet amendement.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Gilles Lurton.
 Sur l’amendement n
M. le président.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir cet amendement.
 Le groupe Socialistes et apparentés propose la mise en œuvre du tiers payant intégral pour le 100 % santé sur le dentaire, l’optique et l’audiologie. Dans ces domaines, en effet, l’avance des frais de santé peut constituer un frein à l’accès aux soins en raison des sommes importantes qu’il faut avancer.
Mme Gisèle Biémouret.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Joël Aviragnet.
M. le président.
 Je vous remercie, madame la ministre. La prise en charge à 100 % des lunettes, des prothèses dentaires et des aides auditives était une promesse de campagne du Président Macron. Or on sait que ce sont des produits chers. Cette mesure va donc bénéficier à des personnes qui sont souvent en difficulté financière et ne peuvent, comme on l’a évoqué précédemment, avancer 1 000 ou 2 000 euros. Elles ne peuvent assumer ces dépenses que lorsque le praticien fait l’avance des frais et autorise le paiement en plusieurs fois. Pour faire face à ces situations, le tiers payant est une belle idée. Nous en avions parlé l’an dernier, et je sais que cette idée vous tenait à cœur, monsieur le rapporteur général – je renvoie à votre rapport. Cette mesure avait d’ailleurs été votée. Il faut vraiment s’y atteler et avancer : on compte sur vous pour mettre en place ce dispositif rapidement. Je vous en remercie car c’est important pour nos compatriotes.
M. Joël Aviragnet.
 Je mets aux voix l’amendement n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 Je suis saisi de plusieurs amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n

 Il vise à demander au Gouvernement de nous remettre, au plus tard le 1
Mme Agnès Firmin Le Bodo.

 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à Mme Nathalie Elimas, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


Mme Nathalie Elimas.
 La parole est à Mme Fadila Khattabi, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


Mme Fadila Khattabi.
 Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
La parole est à Mme la ministre.
Mme Agnès Buzyn,

 Je retire mon amendement.
Mme Fadila Khattabi.
 Moi aussi.
Mme Nathalie Elimas.
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

Sur l’amendement n

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir ces deux amendements.
 J’aurais dû retirer mon amendement précédent n
M. Joël Aviragnet.

Cela étant, madame la ministre, j’aimerais que vous vous engagiez à long terme, afin que l’on n’évoque pas, chaque année, la possibilité de mettre en place le tiers payant. Je sais que ça vous tient à cœur et que vous y travaillez – je vous fais confiance – mais il faut vraiment qu’on y arrive sans repousser cette échéance aux calendes grecques, même si ce n’est pas simple. Pourriez-vous nous rassurer ?
Je retire les amendements n

 Sur l’article 33, je suis saisi par le groupe La République en marche d’une demande de scrutin public.
M. le président.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Je mets aux voix l’article 33, tel qu’il a été amendé.
 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il vise à favoriser l’information sur le dispositif du reste à charge zéro pour permettre à tous ceux qui en ont besoin d’en bénéficier.
M. Pierre Dharréville.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,


 Deux orateurs sont inscrits sur l’article 34.
M. le président.
La parole est à M. Jean-Pierre Door.
 Cet article officialise la fusion entre la CMU-C et l’ACS – la couverture maladie universelle complémentaire et l’aide au paiement d’une complémentaire santé. Au-delà de la philosophie générale qui l’inspire, cette disposition appelle des questions sur les organismes de gestion. En effet, la CMU-C est actuellement gérée, dans la très grande majorité des cas, par l’assurance maladie, tandis que l’aide à la complémentaire santé est pilotée par les complémentaires. Va-t-on s’orienter vers une cogestion, avec une responsabilité également partagée, ou bien la couverture maladie complémentaire sera-t-elle prise en charge à 100 % par l’assurance maladie obligatoire, ce qui ferait des complémentaires des organismes payeurs aveugles ? Certains commencent à regretter la mainmise de l’assurance maladie sur l’ensemble de la CMU-C, en particulier de l’aide à la complémentaire santé, dont la création en 2005 avait constitué un progrès indéniable. Comme vous l’avez dit à plusieurs reprises, madame la ministre, le faible taux de recours aux dispositifs existants, à commencer par l’aide à l’acquisition d’une assurance complémentaire de santé, est peut-être la conséquence d’une mauvaise communication. Un certain nombre de personnes qui auraient pu y prétendre n’en bénéficient pas ; ils n’ont parfois pas même l’idée de se déplacer pour demander une aide. La réforme permettra donc sans doute d’obtenir des résultats en la matière. Il n’en demeure pas moins que nous nous interrogeons sur la gestion ou la cogestion : par qui et comment ?
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Joël Aviragnet.
M. le président.
 L’article 34 organise la fusion de l’ACS et de la CMU-C. Le taux de non-recours à l’ACS atteint environ 60 %, ce qui ne permet pas de défendre le maintien de ce dispositif en l’état. Le groupe Socialistes et apparentés se félicite donc de cet article, même s’il présente plusieurs limites.
M. Joël Aviragnet.
 La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir les amendements n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général


 Sur l’amendement n
M. le président.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir cet amendement.
 La nouvelle couverture sera gratuite jusqu’à l’actuel plafond de la CMU-C, puis sera soumise à une participation financière variable en fonction de l’âge du bénéficiaire, pour les personnes disposant de revenus compris entre les plafonds actuels de la CMU-C et de l’ACS. Bien que ce basculement doive permettre une meilleure prise en charge des soins pour les personnes âgées handicapées, la variabilité du prix en fonction de l’âge du bénéficiaire relève d’une logique propre à l’assurance privée, qui ne devrait pas être celle de la sécurité sociale. Par conséquent, le groupe Socialistes et apparentés s’y oppose.
Mme Gisèle Biémouret.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Quelles auraient été les autres options ? Instaurer une progressivité de la participation en fonction du revenu ? Ça n’aurait pas vraiment eu de sens, car la fourchette de revenu des personnes qui accéderont à la complémentaire contributive est extrêmement étroite : elle correspond au seuil de la CMU-C majoré de 35 % ; autrement dit, il s’agit de revenus compris entre 650 et 991 euros. L’autre possibilité aurait été de prévoir une participation égale de tous les bénéficiaires, ce qui aurait été très injuste pour les jeunes en aboutissant à une moins bonne couverture de ce public. Nous avons donc choisi un montant de participation qui varie en fonction de l’âge, tout en garantissant, dans tous les cas, un montant modéré, en fonction, évidemment, des revenus de ce public, afin de lui permettre d’avoir réellement accès à cette complémentaire. J’insiste sur le fait qu’il n’existe pratiquement aucun contrat proposant une complémentaire santé de qualité à des personnes de quatre-vingts ans pour 30 euros par mois.
 (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
 Je mets aux voix l’amendement n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 Sur l’amendement n
M. le président.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir cet amendement.
 Il vise également à supprimer la discrimination d’âge. J’ai entendu vos explications, madame la ministre, mais l’extension de la CMU-C aux personnes éligibles à l’ACS moyennant une participation financière s’inscrit dans une logique d’assurance privée, qui ne devrait pas être celle de la sécurité sociale.
M. Joël Aviragnet.
Enfin, l’article 34 prévoit un système de pénalité pour les bénéficiaires de la CMU-C revisitée qui ne se seraient pas acquittés du paiement demandé : cette pénalité sera contre-productive car elle risquera de décourager les bénéficiaires potentiels d’avoir recours à la CMU-C, et donc d’accéder aux soins et au fameux 100 % santé.
Le groupe Socialistes et apparentés s’oppose à ce mécanisme de sanction.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 C’est possible.
M. Joël Aviragnet.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Je mets aux voix l’amendement n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Agnès Buzyn,


Mme Caroline Fiat.
Mme Agnès Buzyn,

Le régime local d’Alsace-Moselle comporte une couverture complémentaire santé spécifique et obligatoire, qui repose sur une cotisation acquittée par les assurés. Les prestations servies permettent ainsi de compléter la prise en charge des frais de santé par l’assurance maladie obligatoire, à hauteur de 90 % pour la majeure partie des soins de ville, par exemple. Les assurés de ce régime vont bénéficier, en application du présent article, de la CMU-C, la part prise en charge par celle-ci étant réduite par rapport à ce qui se passe sur le reste du territoire national. Le présent amendement vise à tenir compte de cette moindre charge et à en tirer les conséquences pour les bénéficiaires, en prévoyant une moindre contribution de leur part, dans la mesure où ils financent déjà, par leurs cotisations, leur régime local. Il s’agit donc d’une mesure d’équité.
 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à M. le rapporteur pour avis, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Éric Alauzet,
rapporteur pour avis
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Éric Alauzet.
M. le président.
 Vous m’expliquez, madame la ministre, monsieur le rapporteur général, que mon amendement n’est pas loin d’être satisfait. La population concernée, très fragile psychologiquement, culturellement et socialement, peut commettre des erreurs et se mettre des retards. Mon amendement a le souci de les protéger, contre eux-mêmes parfois. Nous pouvons supposer que leur situation sera attentivement regardée et que des adaptations seront trouvées si d’aventure on constate des dysfonctionnements. Je retire l’amendement.
M. Éric Alauzet.
 La parole est à M. le rapporteur pour avis, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Éric Alauzet,
rapporteur pour avis
 Je suis saisi de trois amendements identiques, n
M. le président.

Sur ces amendements identiques, je suis saisi par le groupe Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n

 L’article 34 a pour objectif de faciliter l’accès aux droits et de lutter contre le non-recours aux dispositifs d’aide à la couverture complémentaire santé. Or l’alinéa 42 de l’article, que nous proposons d’amender, prévoit une majoration forfaitaire de paiement en cas de non-paiement de la contribution financière, qui ne ferait qu’aggraver la situation de précarité des personnes concernées. Celles-ci pourraient ne pas être en mesure de régler la majoration et perdraient, par conséquent, l’accès à la complémentaire santé, car l’article précise que le non-paiement entraîne la suspension de cet accès. Cette majoration ne ferait donc que retarder l’accès aux soins des personnes concernées. Elle va à l’encontre de la lutte contre le renoncement aux soins. Nous proposons de la supprimer, afin de ne pas fragiliser davantage celles et ceux qui le sont déjà.
M. Pierre Dharréville.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je serai bref, car M. Dharréville a très bien défendu son amendement. Les droits des personnes s’acquittant des mensualités dues devraient être rouverts de façon rétroactive à compter de la date de notification de la suspension du droit, afin de ne pas créer de rupture dans l’accès aux droits et aux soins.
M. Gilles Lurton.
Je précise que je n’ai pas demandé de scrutin public sur mon amendement.

M. le président.
La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n

 J’ai retrouvé le bon amendement ; je ne m’étais pas trompé tout à l’heure, mais j’avais simplement été un peu rapide.
M. Joël Aviragnet.
Nous nous opposons à ce qu’une pénalité financière soit appliquée aux personnes n’ayant pas payé leur contribution. Préserver les gens d’eux-mêmes en les sanctionnant est un peu particulier. Il faut certes les préserver mais il existe peut-être d’autres moyens. Nous préférons « l’exigence de paiement des mensualités dues » à des pénalités financières, les mots ont parfois du sens. En effet, la CMU-C revisitée vise des personnes aux revenus modestes et la majoration forfaitaire envisagée en cas de non-paiement de la contribution financière ne ferait qu’aggraver leur situation de précarité. Au final, cette mesure du Gouvernement serait inefficace si l’objectif fixé était l’accès à la santé et la lutte contre le non-recours aux droits. Elle pourrait avoir pour conséquence d’empêcher l’accès à une complémentaire santé pour les personnes ayant, pour diverses raisons, suspendu leur paiement. Nous pensons qu’il convient d’obtenir le remboursement intégral des sommes dues, mais sans pénalité additionnelle.
 Quel est l’avis de la commission sur ces trois amendements identiques ?
M. le président.
 On ne va pas frapper d’une pénalité financière quelqu’un dont les revenus se situent sous le seuil de pauvreté, qui bénéficie d’une complémentaire santé, qui n’a pas les moyens de s’acquitter des traites de sa complémentaire et dont les droits seront suspendus au bout d’un certain temps. Cette pénalité alourdirait ses difficultés financières et pourrait avoir un effet stigmatisant. Il s’agit souvent de pensionnaires âgés, retraités et vivant sous le seuil de pauvreté. Le dispositif de sanction paraît excessif. La commission des affaires sociales a donc donné un avis favorable à ces amendements.
M. Olivier Véran.
 Merci, monsieur le rapporteur général !
M. Gilles Lurton.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Je mets aux voix les amendements identiques n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir les amendements n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir les amendements n
M. le président.

 Ils sont défendus.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir les amendements n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Avec un reste à charge estimé à 22 milliards d’euros par an, la France n’atteint pas l’objectif d’une santé accessible à toutes et à tous. Le reste à charge reste très important, tandis que l’accès à des mutuelles de qualité n’est pas possible pour toutes et tous. Selon un sondage publié début octobre, près d’un Français sur trois a renoncé à se faire soigner au cours des douze derniers mois, en raison, dans la moitié des cas – 51 % – d’un reste à charge trop élevé après remboursement. Ce renoncement est clairement situé socialement, puisque 41 % des ouvriers sont concernés, contre 19 % des cadres.
Mme Caroline Fiat.
Il est grand temps de mettre fin à cette inégalité, en redéployant l’assurance maladie, que notre groupe souhaiterait universelle et intégrale. Voilà pourquoi nous proposons d’envisager la mise en place du 100 % sécu. La sécurité sociale prendrait ainsi en charge l’intégralité du coût des soins, parts des complémentaires et reste à charge compris. La socialisation des complémentaires permettrait d’amortir le coût de cette réforme, en transférant à la sécurité sociale la part des cotisations aux complémentaires des salariés. Cette réforme permettrait aussi des économies importantes en matière de gestion administrative et de niches fiscales, lesquelles permettraient de financer le tiers de la reprise du reste à charge actuel.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Je rappelle également que le reste à charge, en France, est le plus faible au monde : 8 %.

M. Jean-Pierre Door
 C’est vrai !
M. Pacôme Rupin.
Mme Agnès Buzyn,

Pour vous répondre plus spécifiquement, madame Fiat, le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie s’intéresse actuellement à l’articulation entre l’assurance maladie obligatoire et l’assurance maladie complémentaire. Ses travaux pourraient à l’avenir nourrir des réflexions. Pour l’heure, ne cassons pas un système de santé qui assure à nos concitoyens une qualité des soins élevée et une couverture médicale étendue.
Je profite de cette intervention pour remercier l’Assemblée d’avoir adopté les articles 33 et 34, essentiels pour améliorer encore la couverture santé des Français. Le reste à charge zéro comme la CMU-C contributive sont des réformes d’envergure visant clairement à améliorer la couverture santé de nos concitoyens les plus vulnérables, donc des réformes profondément sociales.
 (Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM et MODEM.)
 Sur les amendements n
M. le président.


Les scrutins sont annoncés dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir ces deux amendements.
 En matière d’accès à des soins de qualité, des transformations majeures ont été réalisées durant le précédent quinquennat : le tiers payant généralisé, en vigueur dans la plupart des systèmes de santé européens ; l’obligation, pour les employeurs, de fournir une complémentaire santé à chaque employé, qui a bénéficié à plus d’1 million de salariés du secteur privé qui n’étaient pas couverts auparavant ; la protection universelle maladie, qui permet une prise en charge des frais de santé sans rupture de droits en cas de changement de situation professionnelle ou familiale.
M. Joël Aviragnet.
Aussi le groupe Socialistes et apparentés propose-t-il, conformément à la logique d’élargissement de l’accès aux soins, de garantir la mise en œuvre par l’État du tiers payant dans les maisons de santé et les centres de santé. Le tiers payant constitue un levier majeur pour faire évoluer l’offre de santé et faire progresser la justice sociale.
Vous avez pris tout à l’heure un engagement à ce sujet, madame la ministre. Je compte sur vous pour veiller à sa réalisation rapide et je retire les amendements.
 Il n’y a donc pas lieu de procéder au scrutin public.
M. le président.
 Sur l’amendement n
M. le président.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Les amendements n

La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n

 Il porte également sur le tiers payant, lequel constitue un levier de changement du système de santé dans son ensemble. À l’heure actuelle, seul l’hôpital public permet au patient d’éviter à coup sûr de devoir procéder à l’avance des frais. La mesure que nous proposons contribue à renforcer l’accessibilité de l’offre de soins ambulatoire, que la stratégie nationale de santé 2018-2022 entend favoriser. Le groupe Socialistes et apparentés propose la mise en place du tiers payant généralisé. Je retire l’amendement, pour les mêmes raisons que celles m’ayant amené à retirer les deux précédents.
M. Joël Aviragnet.
 (Rires sur divers bancs.)
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


Mme Caroline Fiat.
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je suis un peu perdue dans nos amendements…
Mme Gisèle Biémouret.
 (Sourires.)
 Il faut en déposer moins !
M. le président.
 Celui-ci s’inscrit également dans la logique du tiers payant généralisé, dont nous proposons une extension à titre expérimental. Si nos amendements se ressemblent, ils ne nous font pas oublier nos réalisations du précédent quinquennat : le dispositif du tiers payant généralisé avait une grande importance pour nous ; il s’agit d’une mesure que nous avons fermement soutenue et qui nous tenait à cœur. Sa suppression, l’an dernier, nous a donc attristés, comme je l’avais d’ailleurs indiqué dans le cadre de l’examen du précédent PLFSS. Madame la ministre, comme vous nous avez assuré qu’une forme de tiers payant généralisé verra le jour au cours du présent quinquennat, nous retirons également l’amendement n
Mme Gisèle Biémouret.

 (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir les amendements n
M. le président.

 Je les maintiendrai !
M. Pierre Dharréville.
 (Sourires.)
 L’amendement n

L’amendement n

 Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 L’expérimentation reste possible !
M. Pierre Dharréville.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Alain Bruneel, pour soutenir l’amendement n

 Il vise à lutter contre la pratique des dépassements d’honoraires des professionnels de santé, qui aggrave le renoncement aux soins de nos concitoyens. Les dépassements d’honoraires représentent environ 8 milliards d’euros par an. Il s’agit d’un enjeu important, pour ce qui concerne l’accès aux soins comme le financement de la sécurité sociale. Nous proposons d’ouvrir ce chantier. Il s’agirait de faire en sorte que la convention médicale conclue entre l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et les syndicats représentatifs des professionnels libéraux de santé prévoie une négociation en vue de mettre un terme à ces pratiques.
M. Alain Bruneel.
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je n’ai rien à ajouter aux propos de M. Bruneel, qui a très bien défendu son amendement identique.
Mme Caroline Fiat.
 Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements identiques ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
M. le président.
 Prochaine séance, ce soir, à vingt et une heures trente :
M. le président.
Suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019.
La séance est levée.
Amendement n

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé
M. Olivier Véran, rapporteur général de la commission des affaires sociales
M. Jean-Pierre Door
Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Mme Danièle Obono
Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe
M. Joël Aviragnet
Amendements n

Amendement n

M. Jean-Pierre Door
Mme Agnès Firmin Le Bodo
Amendements n

Amendements n

Mme Caroline Fiat
M. Adrien Taquet
M. Alain Ramadier
Amendement n

Amendement n

Mme Caroline Fiat
M. Gilles Lurton
M. Joël Aviragnet
Amendements n

Amendements n

M. Jean-Pierre Door
M. Alain Ramadier
Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Mme Nathalie Bassire
M. Gérard Cherpion
M. Joël Aviragnet
M. Olivier Véran, rapporteur général
Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

M. Gilles Lurton
Mme Gisèle Biémouret
Mme Nathalie Bassire
M. Alain Bruneel
Amendements n

M. Stéphane Viry
M. le président
M. Joël Aviragnet
M. le président
M. Gilles Lurton
M. le président
Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

M. Joël Aviragnet
Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Mme Marie-Pierre Rixain
Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendement n

Mme Caroline Fiat
Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendements n

Amendement n

Mme Caroline Fiat
Mme Caroline Fiat
M. Francis Vercamer
Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

M. le président
 La séance est ouverte.
M. le président.
 L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 (n
M. le président.

 Cet après-midi, l’Assemblée a poursuivi l’examen des articles de la quatrième partie du projet de loi, s’arrêtant à l’amendement n
M. le président.

 La parole est à Mme la ministre des solidarités et de la santé, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Agnès Buzyn,
ministre des solidarités et de la santé
À la suite des événements tragiques de 2015, une série de dérogations en matière de droits sociaux a permis la prise en charge intégrale des soins et l’accès aux droits, notamment les indemnités journalières maladie pour l’indemnisation des arrêts de travail, quand bien même les conditions d’ouverture des droits n’étaient pas remplies. Certaines des victimes des attentats du 13 novembre 2015 ont par exemple pu bénéficier d’indemnités journalières maladie alors même qu’elles ne remplissaient pas les conditions de durée de travail préalable.
Certaines de ces victimes – fort peu, heureusement – n’ont pas pu reprendre une activité professionnelle. La question de leur admission au bénéfice d’une pension d’invalidité se pose donc. Or il apparaît que le dispositif dérogatoire actuel ne permet pas de déroger aux conditions d’ouverture de droits : cet amendement propose donc de le compléter en ce sens, afin d’assurer la continuité de la prise en charge de ces personnes.
Nous avons par ailleurs demandé à la CNAM d’accompagner ces personnes, de façon individuelle, afin de leur offrir tous les outils qui sont à notre disposition pour leurs démarches de retour à l’emploi et de formation professionnelle, pour qu’elles puissent, lorsque cela est possible, se réinsérer sur le marché du travail. 
(Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à M. Olivier Véran, rapporteur général de la commission des affaires sociales.
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général de la commission des affaires sociales
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, inscrit sur l’article.
M. le président.
 L’article 37 modifie le calendrier des examens de santé obligatoires des jeunes de moins de dix-huit ans. Son examen me donne l’occasion de vous poser la question, madame la ministre : quand le dossier médical partagé – DMP – sera-t-il en place ?
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à Mme Martine Wonner, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement est rédactionnel : il précise que le terme « sanitaire », utilisé par l’article L. 2132-2 du code de santé publique, désigne aussi les troubles psychiques, neuro-développementaux et bucco-dentaires.
Mme Martine Wonner.
En particulier, les études statistiques officielles indiquent que moins de la moitié des Français ont recours aux soins bucco-dentaires chaque année, contre plus de 70 % en Allemagne. Cet amendement permet notamment le renforcement de la prévention et de l’initiation à l’hygiène bucco-dentaire, sans aucune nouvelle dépense.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général

Je suggère donc le retrait ; à défaut, avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 L’amendement est-il retiré ?
M. le président.
 (Assentiment.)
 Je suis saisi de trois amendements, n
M. le président.

Sur les amendements n

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à Mme Michèle de Vaucouleurs, pour soutenir l’amendement n

 Le présent amendement entend ajouter un nouvel examen médical obligatoire à ceux qui existent déjà. Il aurait lieu durant la troisième année de vie et pourrait être réalisé dans le cadre scolaire. En effet, l’abaissement de l’âge de l’instruction obligatoire sera porté à trois ans dès la rentrée 2019 ; la mise en place d’une consultation médicale obligatoire au cours de la troisième année de la vie permettrait de lutter au plus tôt contre les inégalités de santé, qui trouvent leurs racines dès le plus jeune âge.
Mme Michèle de Vaucouleurs.
Comme c’est le cas pour l’obligation vaccinale, le présent amendement prévoit également qu’une preuve de la réalisation de la visite médicale obligatoire durant la troisième année de vie soit fournie pour l’admission de tout enfant à l’école. L’objectif est de s’assurer que le caractère obligatoire est respecté, pour que 100 % des enfants soient vus par un professionnel de santé. En effet, à titre de comparaison, seuls 40 % des enfants sont vus à l’âge de six ans par la médecine scolaire, alors que cet examen est obligatoire.
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement est similaire ; je voulais simplement préciser qu’il s’agissait d’une recommandation issue du rapport rendu par Mme Ericka Bareigts et M. Cyrille Isaac-Sibille.
Mme Gisèle Biémouret.
 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Joël Aviragnet.
 La parole est à M. le rapporteur général.
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Par ailleurs, un examen à l’âge de trois ans est déjà prévu. Les amendements identiques sont donc satisfaits. Je suggère donc le retrait ; à défaut, avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Michèle de Vaucouleurs.
M. le président.
 Je retire l’amendement.
Mme Michèle de Vaucouleurs.
 Je retire également l’amendement n
Mme Gisèle Biémouret.

 Et moi, l’amendement n
M. Joël Aviragnet.

 La parole est à Mme Corinne Vignon, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 J’associe à mon intervention ma collègue Emmanuelle Fontaine-Domeizel.
Mme Corinne Vignon.
Cet amendement de bon sens vise à intégrer l’examen médical permettant la délivrance du certificat d’aptitude à l’exercice d’une activité sportive aux consultations médicales obligatoires de zéro à dix-huit ans.
La rentrée scolaire est depuis toujours une période délicate, pour les parents qui rencontrent les plus grandes difficultés pour obtenir un rendez-vous chez le médecin généraliste pour obtenir le fameux sésame d’aptitude à la pratique sportive, mais aussi pour les médecins qui connaissent un embouteillage de demandes pour cet acte-là, au détriment peut-être de consultations plus urgentes, et enfin pour les associations sportives qui ne peuvent assurer leurs adhérents sans ce certificat.
L’idée est ici de permettre à un médecin de délivrer le certificat médical d’aptitude au sport, de façon automatique, lors des visites médicales obligatoires dont la récurrence sera fixée par décret. Ce dispositif fera baisser les dépenses des ménages comme de la sécurité sociale, tout en diminuant la consommation de temps médical pour la délivrance de cet acte.
C’est donc une économie de temps et d’argent.
 (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Lors de la législature précédente, plusieurs d’entre nous avaient travaillé à supprimer les certificats d’aptitude au sport obligatoires, sous quelques conditions, et avec une exception pour les sports violents, notamment. Mais vous avez raison : autant profiter de l’occasion de la visite médicale obligatoire pour délivrer un certificat d’aptitude. De plus, ces certificats ne sont pas remboursés par la sécurité sociale lorsqu’ils sont réalisés au cours d’une visite rendue dans ce seul but.
Avis favorable, et même remerciements.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Cette disposition est prévue par les textes réglementaires sur lesquels je suis en train de travailler.
 L’essentiel, c’est que ce soit fait !
M. Sylvain Maillard.
Mme Agnès Buzyn,


 (Sourires et applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
 Très bien !
Mme Fiona Lazaar.
 La parole est à Mme Corinne Vignon.
M. le président.
 Je retire l’amendement.
Mme Corinne Vignon.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à Mme Danièle Obono, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
Mme Danièle Obono.
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 C’est un autre amendement de bon sens que vous allez tous voter, évidemment.
Mme Caroline Fiat.
 (Sourires.)
 Il précise que, puisqu’il s’agit de médecine scolaire, l’arrêté précisant le contenu des certificats de santé est également pris par le ministre de l’éducation nationale.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 (Sourires.)
 L’amendement est retiré.
Mme Danièle Obono.
 Le mien est également retiré.
Mme Caroline Fiat.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n

M. Olivier Véran,
rapporteur général
Il vise, lorsque ce sera possible, c’est-à-dire lorsque le DMP aura vraiment vu le jour et sera définitivement opérationnel, à lui intégrer le contenu des certificats de santé.
 La parole est à Mme Nathalie Elimas, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il a été défendu par le rapporteur.
Mme Nathalie Elimas.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Je trouve là l’occasion de répondre à M. Door. Le dossier médical partagé sera déployé à partir de novembre. S’il concerne d’ores et déjà 1 million de nos concitoyens, son usage devrait s’étendre assez rapidement. Nous travaillons donc à faire converger carnet de santé, carnet de vaccination et DMP. À l’issue de ce processus, les examens réalisés par le pédiatre ou le généraliste, inscrits dans le carnet de santé de l’enfant, figureront de fait dans le DMP.
En tout état de cause, cette inscription ne relève donc pas de la loi : la nature des informations contenues dans le dossier est précisée par un décret en Conseil d’État.
C’est la raison pour laquelle nous vous demandons de retirer ces amendements.
 La parole est à Mme Nathalie Elimas.
M. le président.
 En effet, il nous avait été dit en commission que cette disposition était un peu prématurée. J’entends donc vos arguments, madame la ministre. Si vous nous confirmez que ces éléments seront bien inscrits dans le DMP, je retire l’amendement.
Mme Nathalie Elimas.
 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Je suis saisi d’un amendement, n
M. le président.

La parole est à M. Gilles Lurton, pour le soutenir.
 Il est défendu, monsieur le président.
M. Gilles Lurton.
 Plusieurs orateurs sont inscrits sur l’article.
M. le président.
La parole est à Mme Danièle Obono.
 Je profite de l’examen de cet article pour revenir sur la lettre que je vous ai adressée, madame la ministre, concernant la consommation de drogues dans le 18
Mme Danièle Obono.

En effet, si la consommation de drogues et d’autres substances psychoactives est un phénomène de société qui concerne tous les territoires et tous les milieux sociaux, le 18

Le dénuement dans lequel elles survivent pose de grands problèmes à l’ensemble des quartiers : errance, sans-abrisme, abandon de matériel d’injection utilisé, consommation à ciel ouvert ou troubles à l’ordre public. Les riverains et riveraines ainsi que les associations sont très inquiets du manque de solutions durables proposées, et de la tension ainsi générée dans les quartiers concernés.
Cette situation met en lumière les limites et les faiblesses de la politique de prévention des risques liés à la consommation de drogues, qui souffre d’un manque de vision politique et de stratégie, se traduisant notamment par la diminution des moyens alloués aux associations et aux institutions publiques chargées de travailler auprès de ces personnes. Les associations spécialisées indiquent ainsi que, moins subventionnées, elles ont moins de moyens pour intervenir directement auprès de ces publics particulièrement vulnérables.
Les réponses sécuritaires telles que l’évacuation des camps et campements, lieux de consommation et de trafic, sans concertation avec les acteurs locaux, ne conduisent qu’à disséminer les problèmes. Cela a été notamment le cas s’agissant de la « colline du crack ».
 Veuillez conclure.
M. le président.
 Je voulais donc profiter de cette discussion pour vous interpeller à nouveau, madame la ministre, et appeler à un débat général et d’ampleur sur la nécessité d’une politique globale à ce sujet.
Mme Danièle Obono.
 La parole est à Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe.
M. le président.
 Mon intervention portera en réalité sur l’article 37, sur lequel je n’ai pas pu m’exprimer, les amendements qui le concernaient ayant tous été retirés. En tout état de cause, il s’agit toujours de prévention.
Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe.
Auparavant, la médecine scolaire prenait en charge des examens de prévention réguliers jusqu’à dix-huit ans, ce qu’elle ne fait plus aujourd’hui, en raison des nombreuses missions nouvelles qu’elle doit assumer. Néanmoins, à défaut de les confier aux médecins traitants, pour diverses raisons, il a été question que les médecins scolaires poursuivent l’examen régulier des enfants.
Il est nécessaire de mieux prendre en considération l’importance de la médecine scolaire. Ce service est exceptionnel en Europe, mais l’ampleur des missions qu’il doit assumer, les difficultés liées au statut de ses médecins, le manque de reconnaissance financière et une démographie professionnelle plus que critique rendent nécessaire de se pencher sérieusement sur son avenir.
 La parole est à M. Joël Aviragnet.
M. le président.
 Il me semblait important de rappeler le courage dont Mme Buzyn a fait preuve à une certaine époque, lorsqu’elle a publié des études montrant que le risque de cancer augmentait dès le premier verre d’alcool.
M. Joël Aviragnet.
Je vous en remercie, madame la ministre.
 La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Agnès Buzyn,


Mme Danièle Obono.
Mme Agnès Buzyn,

Un amendement a été adopté lors de l’examen de la première partie du projet de loi de finances qui tend à aligner progressivement sur celle de la métropole la cotisation de sécurité sociale pesant sur les boissons alcoolisées produites et consommées dans les départements d’outre-mer. Cette hausse de cotisations contribuera aux actions de prévention déployées dans les DOM, en particulier dans le domaine de la lutte contre les addictions.
Cet amendement a pour objet de faire le lien entre cette mesure et les modalités de fonctionnement du nouveau fonds de lutte contre les addictions liées aux substances psychoactives. Pour mieux suivre l’utilisation des crédits ainsi dégagés, une section spécifique du fonds servira à retracer les actions ayant bénéficié à l’outre-mer, des actions qu’un rapport annuel public rendra par ailleurs mieux visibles.
 (Mme Michèle Peyron applaudit.)
 La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est des dispositions, remarquait à l’instant M. le rapporteur, dont on se demande pourquoi on n’y a pas pensé avant. C’est le cas de celle-ci.
Mme Emmanuelle Ménard.
La création d’un fonds destiné à lutter contre les addictions liées aux substances psychoactives était une urgence pour nos territoires. La rédaction d’un rapport d’activité permettrait de mieux quantifier le phénomène afin que les politiques publiques y répondent de façon plus adaptée. Le rapport pour 2019, en particulier, serait l’occasion de mesurer les avantages et les inconvénients des « salles de shoot », à l’heure où la mairie de Paris souhaite en ouvrir de nouvelles.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Par ailleurs, il est souhaitable de développer les salles de prévention à destination des polytoxicomanes, notamment les salles de consommation à moindre risque, qui ont fait preuve de leur utilité dans tous les endroits où elles ont été implantées. En effet, elles tendent à réduire les risques sanitaires pour des consommateurs jusqu’alors très éloignés des dispositifs existants.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Concernant l’expérimentation des salles de consommation à moindre risque, elle fait déjà l’objet de bilans annuels, qui sont également rendus publics. Les rapports d’activité des salles ouvertes à Paris et à Strasbourg sont déjà disponibles.
 La parole est à Mme Martine Wonner.
M. le président.
 Je remercie Mme Ménard de me donner l’occasion de présenter brièvement la salle de consommation à moindre risque de Strasbourg.
Mme Martine Wonner.
Un an après son ouverture, l’établissement, qui comptait déjà 400 personnes inscrites, recevait environ 80 passages quotidiens. Au total, 183 patients porteurs du VIH et de maladies comme l’hépatite B ou C – 13 cas – ont été diagnostiqués. Ces personnes peuvent donc être suivies et accompagnées sur le plan psychique.
Une évaluation est en cours, mais nous ne pouvons qu’encourager la construction d’autres salles de consommation à moindre risque.
 La parole est à Mme Emmanuelle Ménard.
M. le président.
 Je comprends très bien l’intérêt de cette salle pour les consommateurs, mais il faut se pencher sur l’avis des riverains, notamment des commerçants, qui se plaignent beaucoup. Certains ont été obligés de fermer du fait des nuisances que causent les salles de shoot à Paris.
Mme Emmanuelle Ménard.
Il ne faut donc pas considérer qu’une face du problème, mais l’examiner dans son ensemble.
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo.
M. le président.
 Je propose qu’à l’invitation de Mme la présidente de la commission, nous allions visiter la salle parisienne. Vous verrez alors, chers collègues, qu’il n’y a pas réellement de problème pour les riverains. En visitant cette salle, on comprend son utilité. Ce fut mon cas, il y a un mois : très sceptique à mon arrivée, j’en suis ressortie parfaitement convaincue.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM. – M. Joël Aviragnet applaudit également.)
 Je suis saisi d’un amendement, n
M. le président.

La parole est à M. le rapporteur général, pour le soutenir.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à Mme Audrey Dufeu Schubert.
M. le président.
 Cet amendement conduit à demander au Gouvernement de remettre, au plus tard au 1
Mme Audrey Dufeu Schubert.

J’avais déposé en commission, après l’article 9, un amendement visant à instaurer une taxe spécifique sur les dépenses publicitaires liées à l’alcool. Je l’ai retiré, dans l’attente du plan que la Mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives – MIDELCA – doit présenter très prochainement. Nous aurons alors l’occasion de faire le point sur cette question.
Je ne rappellerai pas les méfaits de toutes les addictions, me concentrant sur ceux de l’alcool. Lors de son audition, la Cour des comptes a évalué à 120 milliards d’euros par an le coût global de l’alcool – c’est-à-dire, au-delà de son coût médical, son coût social ou judiciaire.
Plus que jamais, nous devons avoir une démarche pro-active dans notre politique de santé publique. Aussi, je félicite le Gouvernement pour l’article 38. La création du fonds contre les addictions liées aux substances psychoactives est une mesure importante. Nous devons nous attacher à trouver de nouvelles recettes pour l’abonder.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Caroline Fiat.
M. le président.
 S’agissant d’addiction, et nous vous avons mis en garde sur ce point lors des débats sur la loi PACTE, la privatisation de La Française des jeux vous obligera à prévoir un plan de prévention de l’addiction aux jeux.
Mme Caroline Fiat.
 Tout à fait !
M. Christophe Blanchet.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 J’adresse une question au rapporteur général : puisqu’il s’agit d’un amendement de la commission des affaires sociales, pourquoi tous les commissaires ne figurent-ils pas parmi les signataires ? Nous faisons encore partie de la commission !
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. le rapporteur général.
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 C’est du sectarisme !
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, inscrit sur l’article.
M. le président.
 Je défends par la même occasion l’amendement n
M. Jean-Pierre Door.

J’ai été rapporteur sur le risque épidémique au sein de l’Office parlementaire d’évaluation des choix scientifiques et technologiques.
Il existe, dans notre pays, un déni des vaccins qui affecte la couverture vaccinale de la population : comparée à d’autres pays, elle est en effet considérablement basse. Il faut absolument combattre ce déni pour mieux lutter contre les risques épidémiques. Contrairement à ce qu’affirment ses opposants, la vaccination a pour but de protéger les autres.
Nous nous félicitons de la généralisation de l’expérimentation de vaccination antigrippale par les pharmaciens, qui sont le dernier rempart sanitaire dans les territoires ruraux – lorsqu’il n’y a plus de médecin, il reste au moins une pharmacie. Cette mesure pourrait permettre d’accroître la couverture vaccinale. Nous voterons donc bien évidemment cet article
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo.
M. le président.
 L’été semble définitivement terminé. Je rappelle que la campagne de vaccination antigrippale a démarré le 6 octobre. Il est encore temps, chers collègues, de se faire vacciner – je m’adresse aussi aux spectateurs qui nous regardent.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
 Comme je n’exerce pas dans une région concernée par l’expérimentation, je ne pourrai pas vacciner cette année. En revanche, j’ai besoin de cobayes pour l’année prochaine… J’ai d’ailleurs noté que Mme la ministre aussi faisait cela très bien. Donc, n’hésitez pas !
 (Sourires.)
 L’amendement n
M. le président.

 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à M. Jean-Louis Touraine, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il s’agit de proposer à titre expérimental la vaccination contre les infections liées aux papillomavirus, dits HPV. Ces virus sont responsables des cancers du col de l’utérus, de certains cancers de la région anale ou des cancers ORL.
M. Jean-Louis Touraine.
Nous sommes favorables au développement de la prévention, domaine dans lequel la politique de santé publique de notre pays accuse un certain retard. Nous pourrions nous inspirer de l’expérience de pays tels que l’Australie ou la Suède. Dans ces pays, où 80 % de la population est vaccinée contre les HPV, on observe une disparition progressive du cancer de l’utérus et des cancers de la région anale ou ORL. L’efficacité de la vaccination est donc parfaitement établie.
Nous proposons de développer la vaccination dans deux régions afin de prouver qu’avec 80 % des jeunes vaccinés, les virus ne circulent presque plus dans la population. Ce serait un premier pas vers l’éradication des cancers liés aux HPV.
Il s’agit donc d’un vaccin contre le cancer, dont l’efficacité est démontrée et qui ne demande pas un effort surhumain pour peu qu’il soit proposé lors d’un rappel de vaccination aux garçons et aux filles avant la puberté.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Les recommandations actuelles visent toutes les jeunes filles avant l’âge de onze ans et les jeunes garçons avant l’âge de vingt-six ans sous condition, notamment les immunodéprimés et les homosexuels.
La couverture vaccinale en France est très faible – 20 % –, comme en Allemagne, tandis que dans les pays d’Europe du Nord, elle dépasse 80 %. En Amérique centrale, en Australie, partout dans le monde, nombreux sont les pays à avoir pris des mesures pour éradiquer le papillomavirus. Celui-ci est responsable de dizaines de milliers de cas de lésions précancéreuses et cancéreuses en Europe. En France, on estime qu’environ 700 morts liées au cancer de l’utérus, donc au HPV, pourraient être évitées chez les jeunes femmes.
Il y a là un enjeu de santé publique absolument majeur. Nous ne le découvrons pas mais notre pays accuse un retard très important. La Haute autorité de santé mène actuellement des travaux pour déterminer comment procéder pour augmenter très sensiblement la couverture vaccinale. Chacun se souvient du débat ayant animé cet hémicycle l’année dernière à propos de la vaccination obligatoire, qui a mis en lumière les difficultés à avancer dans ce domaine – on peut le regretter. Si son utilité est scientifiquement avérée, la vaccination contre le HPV, à l’inverse d’autres vaccins, fait débat jusque dans la population médicale. Il y a un effort de pédagogie à faire.
Il serait intéressant que nous disposions de recommandations actualisées de la Haute autorité de santé nous permettant d’avancer rapidement sur ce chemin. Nous ne pouvons pas rester sans rien faire. Cela pourrait nous être reproché dans quelques années.
 Quel est donc l’avis de la commission, monsieur le rapporteur ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,


Il est nécessaire aujourd’hui d’élargir la couverture vaccinale dans notre pays. Dès ma prise de fonctions, j’ai saisi la Haute autorité de santé pour qu’elle établisse des recommandations s’agissant de l’extension de la vaccination aux garçons, comme c’est le cas dans les pays anglo-saxons. Je les attends. Il est hors de question de modifier la cible vaccinale sans l’avis de la Haute autorité.
L’amendement n

Le Gouvernement, qui est très mobilisé sur le sujet, vous propose de retirer l’amendement, sinon son avis sera défavorable.
 Monsieur Touraine, retirez-vous l’amendement ?
M. le président.
 Non, je le maintiens car il s’agit d’un enjeu de santé publique. Nous proposons une expérimentation dans deux régions, je le répète, non pas d’une obligation vaccinale mais d’une proposition systématique à tous les garçons et les filles avant la puberté. Si, au cours de cette période expérimentale, la Haute autorité de santé confirme – ce qui est très vraisemblable puisque l’efficacité de la vaccination a été démontrée dans une dizaine de pays – la pertinence d’une telle mesure, celle-ci pourrait alors être étendue très rapidement à l’ensemble du territoire.
M. Jean-Louis Touraine.
Rien n’empêche, pour accélérer le processus, de commencer déjà dans deux régions et ainsi de montrer la faisabilité du dispositif.
 La parole est à Mme Marie-Pierre Rixain.
M. le président.
 Il s’agit d’un enjeu absolument essentiel pour la santé publique mais également pour l’égalité entre les femmes et les hommes. En effet, l’incitation à la vaccination n’est pas une réalité pour les jeunes hommes aujourd’hui alors même que ce sont eux qui contaminent les jeunes femmes.
Mme Marie-Pierre Rixain.
Par ailleurs, je m’interroge et je vous pose la question du tabou quant à la sexualité des adolescents dans notre société. Nous refusons d’aborder cette question alors qu’elle a des conséquences en matière de santé publique.
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’amendement de Mme de La Raudière prévoit une expérimentation dans trois régions et autorise la vaccination scolaire.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
En réponse à M. le rapporteur général, on observe une baisse des prescriptions de vaccins de la part du corps médical. Il serait opportun d’insister sur la nécessité de la vaccination auprès des médecins au travers d’une campagne d’information.
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
M. le président.
 Cet article permet le repérage précoce de l’autisme par les médecins généralistes ou les pédiatres avant l’âge de trois ans ainsi que l’instauration d’un parcours de soins pour les enfants repérés. Nous l’accueillons très favorablement.
Mme Caroline Fiat.
Selon l’INSERM, l’autisme touche 1 % de la population, soit environ 100 000 jeunes de moins de vingt ans et 600 000 adultes. Certains cas d’autisme sont très handicapants et plongent dans l’errance diagnostique de nombreuses familles.
L’instauration d’un repérage précoce des troubles du spectre autistique et d’un véritable dépistage est donc la première pierre d’un plan pour l’autisme. Cet article contribue également à la prise en charge de l’autisme en prévoyant d’accompagner les enfants dès le premier constat des difficultés de neuro-développement afin qu’ils n’accumulent pas de retard de développement et puissent mener une vie épanouissante. Le parcours serait remboursé intégralement par l’assurance maladie, ce qui est également une très bonne chose. Les enjeux sont considérables.
Le diagnostic précoce avait déjà été instauré lors du précédent plan autisme, mais il s’est avéré un « échec total » sur le terrain, pour reprendre les mots de la présidente d’Autisme France.
Lors de l’annonce du quatrième plan autisme, dénommé stratégie nationale pour l’autisme, en début d’année, les familles d’autistes dénonçaient un « matraquage de communication », jugeant que la montagne avait accouché d’une souris. Nous espérons vivement que cet article encourageant donnera une impulsion en faveur d’une véritable politique de l’autisme, avec des moyens à la hauteur.
 La parole est à M. Adrien Taquet.
M. le président.
 J’aimerais prendre un instant pour mettre en valeur cet article important, qui devrait passer comme une lettre à la poste – ce dont on ne peut que se réjouir.
M. Adrien Taquet.
Cet article est fondamental car il est la première traduction concrète de la stratégie nationale pour l’autisme au sein des troubles de neuro-développement. D’autres actions sont engagées dans le domaine de la recherche notamment – un groupement d’intérêt scientifique ainsi que des cohortes sont en train d’être constitués. Mais l’article 40 et le « forfait de bilan et intervention précoce » est un élément cardinal de la nouvelle stratégie.
Le parcours de bilan et d’intervention précoce permettra à la France de commencer à rattraper ses quelque vingt années de retard dans le champ de l’autisme. Il changera la vie de dizaines de milliers d’enfants de notre pays.
En France, l’autisme est diagnostiqué à cinq ans en moyenne, alors que l’Institut national de la santé et de la recherche médicale estime que l’on peut commencer à en repérer les signes entre dix-huit et trente-six mois. Ces quelques mois ou années perdus sont terribles en termes de développement pour nos enfants, sachant que c’est à cet âge que la plasticité du cerveau est la plus importante.
Grâce à l’article 40, nous pourrons mieux accompagner les enfants et leurs familles.
Le forfait d’intervention précoce est fondamental : comme l’a souligné Mme Fiat, il apportera des réponses aux familles qui ne disposent pas de moyens financiers suffisants pour avoir recours à des professionnels libéraux non conventionnés. La Cour des comptes a estimé que le reste à charge s’établissait en moyenne à 3 000 euros.
Ce forfait est fondamental aussi parce qu’il permettra de restructurer la première ligne, en la formant et en l’outillant, et la deuxième ligne, actuellement complètement saturée – le délai d’attente pour obtenir un diagnostic d’autisme dans notre pays est estimé à 446 jours. Quant à la troisième ligne, elle sera réservée aux seuls cas complexes.
Enfin, sauf erreur, c’est la première fois que la loi fera référence aux recommandations de bonnes pratiques émises par la Haute Autorité de santé en 2012. C’est, là encore, un véritable progrès, qu’il convient de souligner.
Avec l’article 40, nous allons mettre fin au nomadisme médical et réduire la perte de chances pour nos enfants. Nous permettons enfin à la France de rejoindre le concert des nations.
 (Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM et MODEM.)
 La parole est à M. Alain Ramadier.
M. le président.
 L’article 40 prévoit notamment une détection plus précoce de l’autisme chez les jeunes enfants, ce qui est une très bonne chose. Mais 
M. Alain Ramadier.

Comme le note notre collègue Daniel Fasquelle dans son rapport de juin dernier, il importe de réformer la formation initiale des professionnels de santé intervenant auprès des personnes autistes, de refondre les formations du travail social et leur évaluation, ainsi que la formation des accompagnants des élèves en situation de handicap.
Pourquoi ne pas avoir engagé, dès ce PLFSS, cette refonte de la formation ? Elle aurait eu toute sa place dans ce texte. Je rappelle que les pôles de compétences et de prestations externalisées ont été créés en 2016 par les agences régionales de santé pour contribuer à la transformation de l’offre et aider les familles à mettre en place un accompagnement de leurs enfants autistes.
 Nous en venons aux amendements à l’article 40.
M. le président.
La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n

 Il a été déposé par Jean-Carles Grelier. Il avait été déclaré irrecevable en commission, mais nous avons trouvé un moyen de le rendre recevable.
M. Gilles Lurton.
Il vise à préciser le vocabulaire afin que l’on comprenne bien que les troubles de l’apprentissage, dits « troubles dys », figurent au nombre des troubles du neuro-développement, dont ils constituent l’une des cinq familles. Il a vocation à rassurer l’ensemble des familles ayant un enfant affecté d’un trouble dys sur le fait que celui-ci pourra bénéficier de la prise en charge prévue à l’article 40.
Les troubles dys – pour dyslexie, dysorthographie, dyscalculie et trouble du déficit d’attention – concernent 8 à 12 % d’une classe d’âge, soit 80 000 enfants de plus chaque année. L’errance diagnostique dure deux ans en moyenne, mais peut aller jusqu’à dix ans, avec des risques et conséquences considérables pour les enfants.
Il nous semblerait donc tout à fait justifié que les enfants atteints de ce type de troubles soient inclus dans le champ de l’article 40, auquel nous sommes évidemment favorables. De même que les enfants autistes, ils ont besoin d’une détection précoce.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 Je vous remercie de votre réponse, madame la ministre. Elle sera publiée au
M. Gilles Lurton.
 Journal officiel
 Sur l’article 40, je suis saisi par le groupe La République en marche d’une demande de scrutin public.
M. le président.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Je suis saisi de deux amendements, n

La parole est à M. Olivier Véran, pour les soutenir.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Je mets aux voix l’article 40, tel qu’il a été amendé.
M. le président.
 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
M. le président.
 La réforme de la tarification des EHPAD a été mise en œuvre en 2017 en application de la loi de 2015 relative à l’adaptation de la société au vieillissement et des mesures réglementaires de 2016 qui en découlent. La convergence vers le forfait soins ne pose pas de problème majeur, comme l’atteste l’inspection générale des affaires sociales. C’est pourquoi nous n’y sommes pas opposés.
Mme Caroline Fiat.
Mais – car il y a un « mais » –, nos amendements à cet article n’ont pas été acceptés, et vous pensez bien, madame la ministre, que je ne pouvais pas laisser passer un article relatif aux EHPAD sans évoquer le ratio soignants-résidents. L’effort de 125 millions d’euros est soixante fois moindre que celui qui serait nécessaire pour financer le doublement du ratio soignants-résidents que Mme Iborra et moi-même avions préconisé dans notre rapport. Nous regrettons que cela n’ait pas lieu dès cette année. J’espère que le plan dépendance permettra de corriger cette erreur. Actuellement, il est question de maltraitance institutionnelle dans les EHPAD. Il faut vraiment combattre cette maltraitance le plus rapidement possible.
 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 L’article 41 porte sur le problème de la tarification des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes. Vous travaillez actuellement, madame la ministre, sur une évaluation devant déboucher sur une loi relative à la dépendance – j’ai parfaitement entendu ce que vous avez dit. Cette loi est attendue avec impatience, comme je vous l’ai indiqué au début de l’examen de ce texte.
M. Gilles Lurton.
Je tiens à rappeler qu’il y a plusieurs enjeux sur la problématique de la dépendance.
Tout d’abord, le niveau de prise en charge de la dépendance est lié à la capacité financière des collectivités, en premier lieu des départements, dans un contexte marqué par le désinvestissement progressif de l’État en la matière et par le transfert des responsabilités et des charges du secteur sanitaire vers le secteur médico-social.
Ensuite, l’augmentation inéluctable du nombre de personnes âgées – c’est une bonne nouvelle, comme j’ai eu l’occasion de le dire à plusieurs reprises dans cet hémicycle – pose nécessairement à moyen terme la question de la prise en charge et du financement de la dépendance, en particulier dans les milieux modestes, où ni la personne concernée ni la famille n’ont la possibilité de financer le séjour en établissement. En EHPAD, je le rappelle, le premier payeur est l’usager ou sa famille, et le reste à charge est souvent très élevé.
Enfin, le contexte est marqué par un étranglement financier des grandes collectivités, en particulier des départements – le congrès des départements de France se tiendra la semaine prochaine à Rennes –, qui sont contraintes de contracter leurs dépenses pour que leur progression reste inférieure à 1,2 %, alors même que leurs dépenses obligatoires, notamment celles qui sont liées aux prestations, connaissent une hausse plus rapide. Par exemple, dans mon département, l’Ille-et-Vilaine, les dépenses liées à l’allocation personnalisée d’autonomie augmentent en moyenne de 2 % par an. C’est pourquoi j’appelle votre attention, madame la ministre, sur les difficultés qu’ont les départements à financer les dépenses en faveur des personnes âgées, notamment l’amélioration des EHPAD, qui sont parfois très dégradés.
 Je vous prie de conclure, monsieur Lurton.
M. le président.
 Les départements investissent très lourdement dans les EHPAD alors même qu’ils sont tenus par ce taux de 1,2 %. Je souhaiterais que l’on trouve un moyen de desserrer cette contrainte.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Joël Aviragnet.
M. le président.
 Je me réjouis, au nom du groupe Socialistes et apparentés, de la réduction du délai de convergence tarifaire pour les EHPAD. Cette convergence résulte de la loi relative à l’adaptation de la société au vieillissement, adoptée à l’initiative du gouvernement précédent. Toutefois, comme je l’ai indiqué avant-hier, nous aurions pu nous attendre à davantage de mesures en faveur des EHPAD dans ce PLFSS. Nous avons évoqué cet après-midi les indicateurs de qualité de l’encadrement et de l’accompagnement des personnes accueillies. Je connais un établissement qui accueille 82 personnes la nuit et où il n’y a qu’un aide-soignant et un agent des services hospitaliers. Or on ne peut pas demander l’impossible au personnel.
M. Joël Aviragnet.
 Je suis saisi de plusieurs amendements portant article additionnel après l’article 41.
M. le président.
Les amendements n

Les amendements n


La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à Mme Sylvia Pinel, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
Mme Sylvia Pinel.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à Mme Sylvia Pinel, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


Mme Sylvia Pinel.
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à Mme Sylvia Pinel, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
Mme Sylvia Pinel.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Je pense que nous sommes tous conscients des difficultés ressenties dans les établissements – personne ne les nie. Nous avons pris de très nombreuses mesures d’urgence : la convergence tarifaire ; la création de postes d’infirmiers de nuit ; le déploiement de la télémédecine dans tous les EHPAD, afin de réduire l’anxiété des personnels soignants la nuit ; l’installation de lits d’hébergement temporaires pour les sorties d’hospitalisation ; une réforme de la tarification des services d’aide à domicile ; un plan d’amélioration des mesures de prévention dans les EHPAD, qui sera mis en œuvre à partir de 2019 ; des financements du fonds d’intervention régional pour aider les EHPAD, notamment ceux qui ont des difficultés immobilières, afin d’en améliorer la qualité.
Je vous remercie d’avoir voté la convergence tarifaire accélérée. Si j’ai pris ainsi la parole, c’est pour souligner qu’il s’agit de mesures d’urgence et d’attente. J’espère que nous pourrons adopter, l’année prochaine, une loi de plus grande envergure qui répondra à l’ensemble des enjeux.
 (Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM et MODEM.)
 La parole est à M. Alain Bruneel, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je ne reviens pas sur les propos de Mme la ministre et de mes collègues. On connaît la situation des EHPAD, lieux de tensions et de souffrance. Le personnel réclame des embauches, car il ne supporte plus le rythme devenu intenable, qui ne permet pas de s’occuper des patients. Il n’y a pas lieu de rappeler ces conditions de travail et de vie dramatiques.
M. Alain Bruneel.
Nous demandons par cet amendement la création d’une commission chargée de suivre la mise en œuvre de la convergence tarifaire. Elle serait composée d’un représentant du ministère de la santé, des représentants des directeurs d’établissements, des représentants des salariés, de représentants de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie ainsi que de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie.
L’objectif de cette commission de suivi sera de faire le point sur l’évolution de l’état de la convergence tarifaire et de procéder, si besoin, à des ajustements. Un état de la mise en œuvre sera transmis annuellement au Parlement. L’enjeu de cet amendement est démocratique.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Reste que je ne crois pas nécessaire de créer un nouveau comité, dès lors qu’existe depuis 2017 un comité de suivi de la réforme, présidé par le directeur général de la cohésion sociale en association avec l’assemblée des départements de France, la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, les agences régionales de santé et les fédérations qui représentent les organismes gestionnaires d’EHPAD. À cela s’ajoute le lancement par Mme la ministre de la santé de la grande concertation sur le grand âge et l’autonomie. En termes de comités, nous sommes servis. À présent, « il n’y a plus qu’à… » Je vous suggère donc de retirer l’amendement.
 La parole est à M. Alain Bruneel.
M. le président.
 Je le retire.
M. Alain Bruneel.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Le Conseil stratégique des industries de santé – CSIS –, qui s’est tenu en juillet dernier, était très attendu par tous les industriels de la pharmacie. Plusieurs décisions y ont été prises. L’une visait à conforter les autorisations temporaires d’utilisation – ATU –, disposition que nous envient tous les pays étrangers, européens ou plus lointains ; une autre, à raccourcir les délais très longs, trop longs, qui séparent l’ATU et l’autorisation de mise sur le marché, l’AMM.
M. Jean-Pierre Door.
Il faut bien entendu simplifier, mais l’article 42 posera aux industriels qui le liront, comme nous l’avons fait en commission, un véritable problème de compréhension. Je ne sais si chacun d’entre nous aura été convaincu, à la lecture de ces sept pages, qu’on allait simplifier la procédure, mais cette lecture m’est apparue comme un véritable repoussoir. À la troisième page, on referme le livre…
Il faut effectivement que des expérimentations aient lieu en France. Je pense que le Gouvernement sera favorable à ces mesures, puisqu’il les avait présentées au sein du CSIS. Mais nous proposons une simplification réelle afin que tout le monde trouve des raisons de s’engager de nouveau à développer des médicaments, d’autant que nous avons besoin des ATU, notamment pour des molécules innovantes ou dédiées aux maladies rares.
 La parole est à M. Alain Ramadier.
M. le président.
 Madame la ministre, bien qu’il formule de bonnes propositions pour soutenir l’industrie du médicament en France, cet article fragilise la politique conventionnelle entre l’État et l’industrie du médicament, élément clé de l’activité de notre pays sur le plan de l’innovation thérapeutique.
M. Alain Ramadier.
Pourquoi revenir sur les engagements pris par le Premier ministre lors du dernier CSIS, le 10 juillet ? Nous ne pouvons que regretter l’extrême complexité et le manque de lisibilité propres aux dispositions de cet article, notamment la mise en place d’un système de compensation financière par arrêté ministériel. Un tel système peut constituer un repoussoir pour tout industriel candidat, car il revient à fixer le prix de manière unilatérale.
Où est donc la rupture promise par le Premier ministre pour renforcer l’attractivité de notre pays et l’accès précoce des patients à l’innovation ? Soyons clair : comme vient de le dire M. Door, en raison de son illisibilité et de sa complexité, l’article 42 ne convaincra pas les maisons mères des industries du médicament, de plus en plus réticentes à accepter la mise en place d’ATU en France et tentées de rendre inopérants ces accès précoces que le Gouvernement prétend renforcer.
L’article, madame la ministre, réclame des explications. C’est l’avenir d’un secteur porteur pour notre économie et notre commerce extérieur – le plus porteur d’ailleurs, derrière le luxe et l’automobile – qui est en jeu.
 La parole est à Mme Danièle Obono, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Le régime des autorisations temporaires d’utilisation, renforcé par l’article, répond à la nécessité particulière de délivrer un traitement rapide à des patients et patientes en souffrance ou dont les jours sont menacés. À ce titre, son renforcement devrait aussi passer par l’implication plus grande des concernés, qui ancrerait ces décisions dans la réalité vécue, laquelle doit être prise en compte au même titre que les données médico-économiques qui participent de ces décisions.
Mme Danièle Obono.
On le sait désormais, avec le recul du temps : sans l’implication d’associations parfois très militantes des malades du SIDA, les pouvoirs publics et évidemment les industriels auraient agi moins promptement. Les choses auraient pu aller encore plus vite si la démocratie sanitaire avait été la norme au moment de l’épidémie.
C’est pourquoi la représentation des usagers et usagères découle désormais d’un principe général codifié à l’article L. 1114-1 du code de la santé publique. Cependant, les dispositions codifiées ne prévoient pas de distinguer entre les lieux où les représentants des usagers sont admis selon qu’il s’y prend des décisions ou des avis. C’est un point que l’amendement tend à modifier.
D’ailleurs, chacun observera que les représentants et représentantes des usagers sont bien admis dans des lieux de décision comme les conseils d’administration de l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé – INPES –, de l’Institut national de veille sanitaire – INVS – et de la Conférence nationale de santé.
La présence d’un représentant ou d’une représentante des usagers du système de santé permettra de respecter le principe général dégagé par les législateurs et d’accroître la transparence des activités du Comité économique des produits de santé – CEPS. Cette transparence sera particulièrement appréciable dans le cadre de la délivrance des autorisations temporaires d’utilisation et plus généralement de la fixation des prix.
 (Mme Caroline Fiat applaudit.)
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Parce que la présence de ces usagers pourrait lever des incertitudes quant à la menace que ferait peser une industrie tentaculaire sur le secteur, je suis favorable à ce principe. En revanche, deux points posent problème dans l’amendement. D’une part, je ne suis pas capable de vous dire combien d’usagers – un, deux ou trois – devraient être présents au sein du CEPS. D’autre part, c’est au niveau non de la loi mais du décret que doit figurer cette précision. Peut-être faut-il interroger Mme la ministre sur ce point.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

À défaut d’un retrait de l’amendement, j’émettrai un avis défavorable.
 L’amendement est-il retiré, madame Fiat ?
M. le président.
 Si Mme la ministre s’engage à ce qu’un décret paraisse en ce sens avant la fin de l’année, nous retirons l’amendement.
Mme Caroline Fiat.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Caroline Fiat.
M. le président.
 Nous retirons l’amendement.
Mme Caroline Fiat.
 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Agnès Buzyn,

 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n

 L’ouverture des extensions d’indications au dispositif ATU s’accompagne de nouvelles modalités de fixation du prix des médicaments sous ATU qui contreviennent au cadre actuellement en vigueur. Nous proposons de supprimer la compensation fixée par les ministres en charge de la santé et de la sécurité sociale, et de laisser la fixation des prix dans le champ conventionnel. Par ailleurs, le mécanisme actuel de régulation financière tel que défini dans l’article 97 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 permet d’ores et déjà de limiter la forte augmentation des dépenses de l’assurance maladie liées à l’accès précoce.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 On sait que la recherche française dans le domaine pharmaceutique a perdu la situation d’excellence qui l’a caractérisée pendant des années. Sur les 130 dernières molécules autorisées en France en 2012 et 2014, seules huit seront produites dans l’hexagone.
M. Jean-Pierre Door.
L’article est indispensable, mais il ne résoudra pas ce problème. Vous reconnaissez, madame la ministre, que la France dispose d’un système d’ATU envié par tous, mais sa complexité est aberrante.
L’amendement vise à simplifier le dispositif de régulation financière applicable aux extensions d’indications dans le cadre des ATU, en élargissant l’application du mécanisme concernant les primo-inscriptions.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Je ne reviens pas sur la procédure de l’ATU ni sur l’extension de l’ATU aux indications proches de l’indication principale. Il y a déjà été fait allusion.
L’État fait un pari sans savoir si le médicament sera vraiment innovant. C’est lui qui prend les risques, qui pèseront sur l’assurance maladie. Il me semble donc pertinent qu’il décide du prix qu’il mettra sur la table, quitte à rembourser ensuite l’industriel si le médicament est plus innovant qu’on ne pensait, ou au contraire – conformément au principe de l’ATU – à se faire rembourser par le laboratoire si le prix qui avait été fixé se révèle plus important que celui justifié à l’issue des études médico-économiques.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 C’est vrai !
M. Jean-Pierre Door.
Mme Agnès Buzyn,

Mais il arrive, par la suite, une fois que ces médicaments sont déployés, qu’ils trouvent de nouvelles indications, pour lesquelles ils sont parfois moins efficaces, mais qui concernent des patients beaucoup plus nombreux. Si nous acceptons que le prix de l’ATU pour les extensions d’indications soit le même que le prix initial du médicament, alors l’assurance-maladie devra débourser des sommes considérables. Elle paiera des médicaments dont le prix a été fixé pour 1 000 malades, et qui du jour au lendemain seront utilisés pour 30 000 malades !
Nous ne voulons pas nous trouver dans cette situation. Il s’agit, en réalité, d’une stratégie industrielle que nous connaissons bien. Nous proposons donc qu’en cas d’extension d’indication, c’est-à-dire dans le cas où l’ATU d’un médicament est élargie à de nouveaux malades, le prix soit fixé par les pouvoirs publics. Cela permettrait d’éviter un long temps de négociation avec l’industrie pharmaceutique, quitte à rembourser ultérieurement l’industriel si le prix négocié au moment où l’autorisation de mise sur le marché du médicament est donnée est plus élevé que le prix fixé au moment de la délivrance de l’ATU pour l’extension d’indication.
Je ne suis pas certaine d’avoir été assez claire : je crois voir un air interrogatif sur certains visages…
 (Sourires.)
 Si, si ! Vous avez été parfaitement claire !
Plusieurs députés du groupe LaREM.
 (Sourires.)
 Il faut avouer que l’article lui-même est assez obscur, sans compter qu’il est long de douze pages.
M. Jean-Pierre Door.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’article 42 représente une véritable avancée en ce qu’il élargit l’accès précoce aux innovations. Néanmoins les modalités de fixation du prix de ces traitements innovants représentent un frein à leur mise à disposition par les industriels. Aussi proposons-nous que les conditions économiques d’accès au marché soient négociées dans le cadre habituel de la politique conventionnelle, c’est-à-dire entre le CEPS et l’industriel, les mécanismes de régulation actuels garantissant l’encadrement des dépenses de médicament.
M. Francis Vercamer.
 La parole est à M. Brahim Hammouche, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je présenterai ensemble, au nom de mon collègue Philippe Berta, les amendements n
M. Brahim Hammouche.

 (Mme Justine Benin applaudit.)
 La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 L’amendement n
M. le président.

 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Olivier Véran, pour les soutenir.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement de notre collègue Jean-Carles Grelier vise à permettre que le dispositif d’accès précoce à l’innovation soit conduit dans des délais raisonnables, en prenant notamment en compte l’impératif de sécurité, de disponibilité et d’efficacité de ces médicaments, qui ne peut être déterminé que par une concertation avec l’ensemble des parties prenantes.
M. Gilles Lurton.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Francis Vercamer.
 Je suis saisi de quatre amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Olivier Véran, pour les soutenir.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Je suis saisi de quatre amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Alain Ramadier, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
M. Alain Ramadier.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement prévoit qu’une concertation avec les professionnels du secteur doit être organisée avant tout mise en place d’une politique de déremboursement des médicaments homéopathiques. L’article 42 tend à clarifier le cadre de l’évaluation, par la Haute Autorité de santé, de la prise en charge, par l’assurance-maladie, des médicaments homéopathiques dont la commission de transparence a été saisie.
M. Gilles Lurton.
Alors que de très nombreux praticiens – médecins, sages-femmes et pharmaciens – ont intégré l’homéopathie dans leurs pratiques, il paraît important de ne pas changer précipitamment le système de financement de ces médicaments, d’autant plus que leur coût pour l’assurance-maladie est dérisoire : il représente 0,29 % du total.
Je rappelle que les Français sont très attachés aux médicaments homéopathiques, et que la HAS est en train de mener une évaluation à leur sujet. Je ne vois donc pas pourquoi nous prendrions une telle décision dès aujourd’hui !
 Monsieur Lurton, je vous laisse la parole pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Francis Vercamer.
 Quel est l’avis de la commission sur ces amendements en discussion commune ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Les dispositions de l’article 42 permettront à la HAS de rendre un seul avis sur les quelque 2 000 spécialités homéopathiques, au lieu de devoir rendre un avis par spécialité. Elles ne préjugent en rien de ses conclusions s’agissant de l’homéopathie. Il n’est donc nullement besoin de repousser le processus à l’année 2020.
Du reste, ce qui est en cause, c’est moins la question de déremboursement que celle des recommandations. La question de savoir si l’homéopathie devra ou non rester remboursée se posera peut-être, mais l’avis de la Haute autorité de santé est indépendant de cette problématique. En tout cas, il n’est pas nécessaire de lui demander de repousser la transmission d’un avis qu’elle est éventuellement capable de rendre dans quelques mois.
 La parole est à Mme Michèle de Vaucouleurs, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Madame la ministre, monsieur le rapporteur général, j’espère que cet amendement de mon collègue Philippe Berta retiendra votre attention.
Mme Michèle de Vaucouleurs.
Les modalités actuelles d’évaluation des médicaments reposent sur une approche comparative du rapport entre le coût et l’efficacité d’un nouveau traitement comparé aux traitements préalablement disponibles sur le marché. Lors du dernier Conseil stratégique des industries de santé, une évolution de l’évaluation a été envisagée : un groupe de travail a été missionné, notamment en vue de fondre les deux critères actuels d’évaluation, à savoir l’évaluation du service médical rendu et celle de l’amélioration du service médical rendu, en un seul critère, l’évaluation de la valeur thérapeutique relative.
La philosophie de cette nouvelle évaluation demeurerait comparative. Se pose alors, pour les maladies rares, la question des médicaments orphelins innovants qui n’ont, par définition, pas de terme de comparaison adéquat sur le marché. Leur évaluation est complexe et parfois biaisée dans le système actuel du fait de comparaisons avec des équivalents non pertinents.
L’amendement vise donc à permettre la fixation par décret de modalités d’évaluation adaptées aux spécificités des médicaments orphelins, dont l’absence de termes de comparaison et le degré d’incertitude supérieur dû à la taille restreinte des cohortes. Il vise aussi à permettre l’expérimentation de modalités adaptées, notamment au regard des expérimentations en cours dans d’autres pays européens.
Cet amendement ne crée pas de charge mais instaure un système plus juste et répond pleinement à l’objectif de l’article 42, à savoir renforcer l’accès précoce aux produits de santé innovants tout en assurant la pérennité du système de prise en charge.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Le système dérogatoire d’accès précoce prévu à l’article 42 représente une grande avancée pour traiter les maladies graves. C’est pourquoi je vous recommande de retirer cet amendement. À défaut de retrait, avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Michèle de Vaucouleurs.
M. le président.
 Je précise que ce qui motive l’amendement de M. Berta, c’est le fait qu’une évolution des procédures d’évaluation a été décidée. C’est pourquoi l’amendement tend à prévoir la publication d’un décret sur la procédure et les modalités d’évaluation. Vous dites que cette évolution ne modifie rien : très bien, mais je tenais à préciser le point sur lequel portait l’interrogation de M. Berta.
Mme Michèle de Vaucouleurs.
 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement de mon collègue Jean-Pierre Door vise à supprimer la notion de combinaison séquentielle dans l’association de médicaments.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il a été excellemment défendu par M. Lurton.
M. Francis Vercamer.
 Je suis saisi de plusieurs amendements, n
M. le président.

La parole est à M. le rapporteur général, pour les soutenir.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Puisque j’ai inspiré M. le rapporteur général, tout va bien.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à M. le rapporteur général, pour les soutenir.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il s’agit également d’un amendement de notre collègue Jean-Pierre Door, qui vise à substituer à la politique traditionnelle de fixation d’un prix de référence par le CEPS une pratique de fixation d’un prix différencié sur la base de l’efficacité constatée en vie réelle.
M. Gilles Lurton.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 S’il est prématuré, je retire l’amendement, mais cela signifie que nous devrons y revenir.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Francis Vercamer.
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à M. le rapporteur général, pour les soutenir.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Je suis saisi de quatre amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n

 Je serais curieux de savoir ce qui nous a valu une telle avalanche d’amendements rédactionnels, mais puisqu’ils sont votés, j’en viens à mon amendement, qui traite lui aussi de la politique du médicament, laquelle appelle, selon moi, plus de régulation et de transparence.
M. Pierre Dharréville.
Nous constatons en effet une inflation rapide des prix des médicaments innovants, notamment des anticancéreux, et diverses dispositions ont d’ailleurs été prises pour lutter contre cela, madame la ministre. Cette inflation est souvent liée aux laboratoires pharmaceutiques et déconnectée des investissements réels en recherche biomédicale – on se souvient notamment de ce médicament contre l’hépatite C qui était facturé à 28 700 euros et dont le coût de production était de 100 dollars : la marge était énormissime.
Je ne parlerai ici, car ce n’est pas l’objet, de la garantie de prix européen, qui mériterait d’être revue pour assurer une meilleure intervention publique sur les prix. Les investissements réalisés par les industries, notamment en recherche et développement et en production, peuvent être pris en compte dans la définition du prix. Afin d’éviter que le contribuable ne paie deux fois – une première fois par le financement public de la recherche et développement – R&D – biomédicale et une deuxième fois avec un prix final élevé du médicament, remboursé par l’assurance maladie –, il convient de prendre en compte dans la définition du prix les financements publics qui ont contribué à mettre au point le médicament.
En effet, directement ou indirectement, l’État contribue très largement au développement des médicaments arrivant sur le marché : par le financement, d’une part, d’un système d’enseignement supérieur d’excellence formant les scientifiques et chercheurs, par l’octroi, d’autre part, de subventions aux entreprises, telles que le crédit d’impôt recherche et le crédit d’impôt pour la compétitivité et l’emploi, et enfin par l’investissement dans la recherche publique, le secteur public investissant surtout dans les aspects les plus risqués de la recherche, dont la recherche fondamentale appliquée dans sa phase initiale.
La sécurité sociale n’a pas vocation à être instrumentalisée à des fins de profitabilité pour l’industrie pharmaceutique. Cet amendement vise à compléter les critères de détermination des prix.
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Francis Vercamer.
 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Joël Aviragnet.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
En France, les prix sont déterminés en fonction de la valeur médicale et d’indicateurs médico-économiques. On peut considérer que, dans une négociation de prix, quelques indices peuvent être liés indirectement au coût de la R&D, mais ils n’apparaissent pas facialement. Par ailleurs, il serait très difficile pour le Comité économique des produits de santé de faire ce travail, car il ne dispose pas des informations relatives à l’investissement en R&D du laboratoire qui vient négocier un prix, et cela d’autant moins que la recherche peut être développée dans n’importe quel autre pays. Enfin, vouloir compenser le crédit impôt recherche éventuellement attribué à un laboratoire par des modifications du prix n’est pas nécessairement la meilleure façon de procéder. Je propose donc le retrait de ces amendements, à défaut de quoi j’émettrai un avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Évaluer la recherche et développement est une idée séduisante, car la recherche publique, financée par des fonds publics, participe effectivement à ce développement, mais en réalité, c’est très compliqué à réaliser, car le développement d’un médicament représente parfois des années de recherche pour découvrir un gène, avec parfois très peu de temps pour aller du gène à la molécule ou, à l’inverse, énormément de temps pour modéliser une molécule et pour mener le développement. L’idée est donc séduisante, mais totalement irréaliste.
Il faudrait en outre que tous les pays du monde s’inscrivent dans cette nouvelle démarche, sous peine de dissuader toute l’industrie d’investir dans des brevets produits par un pays comme la France. Cela n’aurait donc de sens que s’il s’agissait d’un mouvement international, sans quoi toute la recherche française serait désinvestie par l’industrie du médicament, alors que nous avons besoin qu’elle achète les brevets. Cette idée ne me semble donc pas réaliste. Avis défavorable.
 Monsieur Dharréville, retirez-vous votre amendement ?
M. le président.
 Je ne le retirerai pas, monsieur le président. J’entends les objections pratiques qui me sont faites, mais une grande partie de la recherche française résulte de fonds publics qui y sont investis et que nous devrions au moins connaître. Je conçois que ce n’est pas si simple, mais on pourrait demander aux laboratoires eux-mêmes combien ils touchent d’aide publique et quelle part de cette aide est investie, selon leurs propres calculs, dans la recherche. Leur demander ces données permettrait peut-être d’avancer vers l’intégration de celles-ci dans la fixation des prix – j’avais d’ailleurs déposé un amendement en ce sens, qui n’a pas été retenu dans notre discussion.
M. Pierre Dharréville.
Je maintiens cet amendement, car il y a là une question fondamentale, sur laquelle nous devons avancer. Nous pouvons trouver, notamment au moyen de décrets d’application, une manière de commencer à mettre en œuvre cette disposition.
 Monsieur Vercamer, retirez-vous votre amendement ?
M. le président.
 Le sujet est important, car la recherche est essentielle dans le domaine du médicament. J’entends que son coût n’est pas facile à chiffrer, mais je rappelle tout de même que certaines entreprises bénéficient du crédit d’impôt recherche, qui permet de défiscaliser la recherche. Cela signifie donc que celle-ci est mesurée et je ne vois pas pourquoi on ne pourrait pas le faire partout.
M. Francis Vercamer.
Je comprends qu’il n’est pas du tout facile de le faire pour la recherche fondamentale. Il s’agit là de mon métier d’origine, car je suis ingénieur chimiste, et je connais donc un peu le sujet. Je reconnais donc que ce n’est pas si simple, mais je maintiens néanmoins mon amendement.
 Je suis saisi de trois amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Alain Bruneel, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement, qui va dans le même sens que celui qu’a si bien présenté M. Dharréville, tend à mieux réguler le prix des médicaments. Dans son rapport de septembre 2017 sur la sécurité sociale, la Cour des comptes recommande de renforcer le dispositif de révision des prix en France. En effet, si les critères de révision des prix des médicaments sont définis par la loi depuis la loi de financement de la sécurité sociale de 2017, il n’existe pas d’obligation de révision des prix.
M. Alain Bruneel.
La Cour des comptes recommande cependant de les établir dans trois cas : à l’issue des cinq années de garantie de prix européen pour les médicaments les plus innovants, au bout de trois ans pour les autres médicaments et en cas d’extension des indications thérapeutiques d’un médicament. Cet amendement vise donc à déterminer légalement les conditions du déclenchement de la révision des prix dans ces trois cas.
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est également défendu.
M. Joël Aviragnet.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo.
M. le président.
 Monsieur Véran, vous avez dit quelque chose qui m’a fait mal aux oreilles : voilà longtemps que le médicament participe, et largement, aux efforts de maîtrise des dépenses de santé – cette année, cela représente encore 960 millions d’euros. Il y a longtemps que le médicament fait des efforts pour que des économies soient réalisées, avec 50 % des économies pour 15 % de dépenses. Je me permets d’apporter cette précision.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
Quant au CEPS, M. Tanti a déclaré publiquement voilà quelques jours qu’il était facile de faire des économies sur les médicaments, car il suffisait pour cela d’appuyer sur un bouton.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 Sans loger à la même enseigne tous les laboratoires pharmaceutiques, certains parmi eux font des bénéfices assez éloquents : la marge de Sanofi est beaucoup plus élevée que celle de Total, ce qui n’est pas peu dire !
M. Pierre Dharréville.
En dépit des objections qui nous ont été opposées, nous maintenons notre amendement. Il ne nous arrive pas si souvent de reprendre des préconisations de la Cour des comptes mais, en l’occurrence, ces préconisations nous semblent justes, et nous les retenons. La Cour des comptes affirme que d’importants efforts sont encore nécessaires pour améliorer la négociation des prix et suggère de rendre obligatoires ces négociations. Cela n’exclut d’ailleurs pas que des négociations intermédiaires, facultatives, puissent avoir lieu pour peser sur les prix.
 Je suis saisi de plusieurs amendements, n
M. le président.

La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n

 Les modalités de fixation des prix du médicament échappent pour une bonne part aux normes élémentaires de rationalité et placent l’industrie pharmaceutique dans une position très confortable vis-à-vis des États : c’est le constat qui est réalisé chaque année par les associations de patients et les professionnels de santé les plus inquiets. À elle seule, la dépense du médicament menace les équilibres des systèmes de santé du monde entier. La France est particulièrement exposée et, comme tous les pays européens, elle a dû faire face au prix délirant du principal traitement contre l’hépatite C, le sofosbuvir, produit par le laboratoire Gilead.
Mme Caroline Fiat.
Rendez-vous compte : une cure de trois mois est commercialisée au prix de 28 700 euros en France, alors même qu’une étude a montré que le traitement serait rentable pour Gilead à partir de 62 euros ! C’est ce qu’a révélé l’association AIDES, sans réponse convaincante des pouvoirs publics. Selon Médecins du Monde, les États européens ont déjà déboursé plus de 8,5 milliards d’euros au profit de Gilead.
Nos systèmes de santé n’ont pas à devenir la vache à lait des laboratoires pharmaceutiques. Il est grand temps de réformer les critères de négociation et de fixation des prix des médicaments. Pour cela, nous proposons d’inclure dans les critères de fixation du prix d’un médicament le coût effectif de la recherche et de la production. Il est parfaitement déraisonnable et irresponsable que l’État ne tienne pas compte d’un fait aussi essentiel dans une négociation tarifaire. Si cet amendement était adopté, le Comité économique des produits de santé serait tenu de prévenir la survenue de marges aussi délirantes que celle du sofosbuvir.
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Le huitième CSIS – Conseil stratégique des industries de santé – du mois de juillet a permis de dresser un constat clair : la France est en perte de vitesse en termes d’attractivité industrielle, notamment dans le secteur de la santé. La France possède pourtant un maillage territorial où interagissent, au sein des pôles de compétitivité, des start-up de biotech et des grandes entreprises pharmaceutiques. Mais son attractivité décline depuis plusieurs années : les exportations de produits de santé atteignent en France 25 milliards d’euros, participant ainsi à limiter le déficit de la balance commerciale française. Nous devons continuer d’encourager les industriels en santé à investir en France et dans l’Union européenne. Lors des négociations de détermination du prix des produits de santé avec le CEPS, il conviendrait donc de valoriser les investissements réalisés en France ou sur le territoire de l’Union européenne par les industriels du secteur de la santé. Tel est l’objet de cet amendement.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 Je vous donne de nouveau la parole, madame Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il s’agit d’un amendement de repli.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


Mme Caroline Fiat.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme Danièle Obono, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


Mme Danièle Obono.
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Nous en arrivons aux dispositifs médicaux. Il s’agit de supprimer les mots « de l’inscription » dans l’article du code de la sécurité sociale qui régit les prix de ces dispositifs médicaux. En effet, ces dispositifs évoluent dans le temps, ils se modernisent, ils évoluent parfois selon le matériel utilisé. Fixer le tarif, souvent à la baisse, en fonction de la date d’inscription sur la liste ne paraît pas être un bon critère. 
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
De la même façon, vous avez déposé plusieurs amendements qui viennent du SNITEM – Syndicat national de l’industrie des technologies médicales –, qui défend l’intérêt du dispositif médical. Nous travaillons, d’ailleurs, bien avec ce syndicat, que j’ai reçu en audition au Parlement. Il n’y a donc aucun problème. Certains dispositifs sont favorables pour l’accès au marché précoce des dispositifs médicaux les plus innovants – c’est extrêmement important –, avec un dispositif proche de l’ATU pour le dispositif médical. Des efforts sont demandés à travers une maîtrise médicalisée, notamment par une baisse des prix à hauteur de 150 millions d’euros. Nous devons peut-être aussi travailler sur le prix particulièrement élevé de certains nouveaux dispositifs médicaux innovants arrivant sur le marché.
Je ferai une réponse commune pour les amendements qui ont été déposés. Nous les avons regardés, nous les avons travaillés avec les administrateurs afin de voir s’ils pouvaient apporter des réponses dans le cadre du PLFSS : la réponse est plutôt non. L’avis sera donc défavorable sur cet ensemble d’amendements, mais cela n’empêche pas de continuer de travailler avec la filière. Cette filière est très importante pour notre pays parce qu’elle est porteuse d’innovation et de compétitivité par la qualité. Nous avons une balance commerciale déficitaire alors que nous sommes un des leaders en termes de dépôts de brevets. Nous travaillons sur ces questions depuis un certain nombre d’années et les mesures qui sont prises par le Gouvernement vont dans le bon sens ; vraiment, je le pense.
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Ce que je veux dire n’a rien à voir avec l’amendement mais concerne le dispositif médical et la volonté qui sera sans doute la nôtre de maintenir à domicile les personnes âgées. Les dispositifs médicaux sont nécessaires au maintien à domicile et à son développement : il faut donc maintenir les crédits nécessaires à l’innovation mais peut-être aussi faire en sorte que l’on n’en baisse pas le prix régulièrement. L’amendement est défendu.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 La parole est à M. Bertrand Bouyx, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Le présent amendement vise à revenir sur les autorisations temporaires d’utilisation. L’autorisation temporaire d’utilisation permet, à des fins thérapeutiques et à titre exceptionnel, d’utiliser, avant une autorisation de mise sur le marché, des médicaments destinés à traiter des maladies graves ou rares lorsqu’il n’existe pas de traitement approprié et que la mise en œuvre du traitement ne peut être différée. C’est un dispositif unique au monde qui aujourd’hui n’est accessible que pour l’indication de première AMM.
M. Bertrand Bouyx.
Lors du Conseil stratégique des industries de santé qui s’est tenu le 10 juillet 2018, le Premier ministre s’est engagé à garantir un cadre rénové pour l’accès précoce des patients aux traitements innovants grâce à l’élargissement des autorisations temporaires d’utilisation aux autres indications d’un même médicament. Cette avancée majeure permettra ainsi aux Français de disposer de chances supplémentaires.
Ainsi, l’extension à de nouvelles indications pose la question de l’évolution des conditions de fixation des prix de ces médicaments innovants et de la prévisibilité de ces mêmes prix. Elle pose aussi la question des délais d’accès à ces traitements pour les patients. Le présent amendement vise donc à un suivi de ce cadre rénové des ATU pour garantir l’efficacité et les avantages de ces nouvelles dispositions. Je demande donc au Gouvernement de fournir dans les deux ans un rapport de suivi sur les ATU et sur les extensions d’indication.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La séance est suspendue.
M. le président.
 La séance est reprise.
M. le président.
 Plusieurs orateurs sont inscrits sur l’article 43.
M. le président.
La parole est à Mme Nathalie Bassire.
 L’article 43 crée l’obligation d’inscrire sur l’ordonnance la mention « non substituable » lors de la prescription d’un médicament de référence.
Mme Nathalie Bassire.
J’aurai deux questions. Cette disposition ne contrevient-elle pas au respect du secret médical ? Si l’on ne peut plus faire confiance à son médecin, à qui peut-on se fier ?
Alors que les médicaments génériques sont quasi identiques aux médicaments de référence, pour les hybrides, seule la nature du principe actif doit rester identique à la spécialité de référence. Tout le reste – la forme, le dosage, la voie d’administration – peut varier, ce qui n’est pas anodin. Une modification du dosage peut jouer sur l’efficacité du produire ou nuire à sa tolérance, comme l’a très clairement et malheureusement démontré le changement de formule du Levothyrox préconisé par l’Agence nationale de sécurité du médicament, ANSM.
En outre, le texte de l’article ne prévoit aucune garantie. Il ne prévoit pas que le pharmacien informe le médecin prescripteur de la substitution, pas plus qu’il ne prévoit la possibilité pour le médecin prescripteur d’inscrire la mention « non substituable ». Ces garanties sont pourtant nécessaires, d’autant que les patients seront obligés d’accepter ces produits.
 La parole est à M. Gérard Cherpion.
M. le président.
 L’article 43 crée une nouvelle catégorie de médicaments : les médicaments hybrides, que les pharmaciens pourront substituer aux médicaments prescrits par le médecin. Or il y a des différences significatives entre médicaments génériques et médicaments hybrides. Autant j’appuie votre volonté de développer le médicament générique, autant je considère qu’un certain nombre d’incertitudes pèsent sur le médicament hybride.
M. Gérard Cherpion.
L’article 43 du projet de loi prévoit que les hybrides pourront comporter « des différences relatives aux indications thérapeutiques, au dosage, à la forme pharmaceutique ou à la voie d’administration ». Les hybrides pourront également être des spécialités dont la « bioéquivalence » par rapport au princeps « n’a pu être démontrée par des études de biodisponibilité ». Ainsi, seule la nature du principe actif doit rester identique à la spécialité de référence, tout le reste pouvant varier !
Contrairement aux génériques, les hybrides doivent faire l’objet d’une évaluation par la Haute autorité de santé de leur rapport bénéfices-risques différente du médicament de référence. Ils reçoivent, en conséquence, une autorisation de mise sur le marché différente. Ces différences entre hybrides et médicaments de référence sont loin d’être anodines. Une modification du dosage ou de la forme galénique peut impacter l’efficacité ou la tolérance du produit, comme l’a malheureusement démontré récemment le changement de formule d’un médicament soignant les affections thyroïdiennes.
Sur cette création de médicaments hybrides substituables par les pharmaciens, susceptibles d’avoir des impacts sur la santé publique, ni les professionnels de santé, ni les patients, ni les industriels de santé n’ont été consultés. L’article 43 se contente de prévoir l’encadrement de la substitution par l’Agence nationale de sécurité du médicament sans prévoir aucune autre garantie. Il n’est pas prévu, en particulier, que le médecin prescripteur soit informé de la substitution par le pharmacien alors que cela est prévu pour les médicaments bio-similaires. Ces garanties auraient été d’autant plus nécessaires que les patients seront obligés d’accepter ces produits.
Cet exposé peut être considéré comme une défense des amendements que j’ai cosignés avec M. Door. 
 La parole est à M. Joël Aviragnet.
M. le président.
 Madame la ministre, si la politique de développement du générique en France demeure salutaire, la situation est bien différente en ce qui concerne le développement des médicaments hybrides.
M. Joël Aviragnet.
La définition par l’article 43 du médicament hybride suscite quelques inquiétudes. Alors que les génériques sont qualitativement et quantitativement quasi identiques à la spécialité de référence, tel n’est pas le cas de cette nouvelle catégorie de médicaments. Une nouvelle évaluation est donc nécessaire pour les hybrides. Les événements survenus à la suite du changement de formule du Levothyrox, pourtant préconisé par l’ANSM, devrait inciter à faire preuve de la plus grande prudence.
L’article étend aux médicaments hybrides le droit de substitution des pharmaciens jusqu’alors circonscrit aux médicaments génériques. Généraliser ainsi la substitution pourrait être de nature à porter atteinte au principe de protection de la santé publique. Le projet de loi est notamment silencieux sur l’encadrement de cet élargissement du droit de substitution.
Si l’intérêt financier de ces dispositions est réel, pouvez-vous, madame la ministre, nous apporter la démonstration de leur efficacité sanitaire ?
 La parole est à M. le rapporteur général.
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Cet article contient deux dispositions. La première concerne les médicaments hybrides, médicaments qui ont la couleur et l’odeur des génériques mais qui n’en sont pas. L’article autorise leur substitution aux médicaments de référence tout en entourant cette substitution de toutes les précautions nécessaires : elle ne sera pas automatique, comme c’est le cas avec les génériques. Ainsi, ils ne seront pas inclus dans le répertoire des groupes génériques mais dans un groupe à part. En outre, l’Agence nationale de sécurité du médicament devra, à chaque fois, définir les cas dans lesquels cette substitution sera possible.
La deuxième disposition de l’article concerne la mention « non substituable », qui ne sera plus manuscrite mais numérisée. Les médecins devront indiquer, via un thésaurus des motifs, la raison pour laquelle ils décident de ne pas procéder à la substitution automatique par un traitement générique – par exemple l’intolérance à un composant ou une pathologie particulièrement sensible à l’évolution des dosages. En effet, le taux des mentions « non substituable » est passé de 1,8 % en 2013 à 8,3 % en 2016, ce qui se traduit par un coût non négligeable pour la sécurité sociale  – de l’ordre de 104 millions d’euros par an –, sans qu’il y ait forcément une justification médicale, loin s’en faut.
Il faudra un peu de temps pour que cela entre dans les mœurs, mais cet article est important en ce qu’il permettra d’améliorer significativement le taux de pénétration des médicaments génériques dans la population.
Certains amendements se font l’écho de la crainte que le secret médical ne soit pas respecté, crainte que je ne comprends pas plus aujourd’hui que la semaine dernière en commission puisque le secret médical s’impose au pharmacien autant qu’au médecin.
 La parole est à M. Gérard Cherpion, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Gérard Cherpion.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement vise à exclure les spécialités administrées par voie inhalée des groupes hybrides pouvant faire l’objet d’une substitution. L’interchangeabilité des produits inhalés pose encore de nombreuses questions au regard de la sécurité sanitaire, notamment en raison de la nécessité de délivrer une éducation thérapeutique aux patients, compte tenu de la variabilité des mécanismes d’utilisation par voie inhalée.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
Cet amendement permet, en outre, de se conformer aux objectifs fixés par le Gouvernement de maintien des investissements sur le territoire français, actés dans le cadre du Conseil stratégique des industries de santé, le CSIS.
 La parole est à Mme Séverine Gipson, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
Mme Séverine Gipson.
 La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement vise à tenir compte d’une certaine défiance des Français vis-à-vis des médicaments génériques. Les Français craignent parfois que les considérations comptables soient privilégiées au détriment de leur santé.
Mme Emmanuelle Ménard.
 La parole est à M. Christophe Blanchet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Christophe Blanchet.
 La parole est à M. Gérard Cherpion, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Gérard Cherpion.
 La parole est à M. Gérard Cherpion, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Gérard Cherpion.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Stéphane Viry, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
M. Stéphane Viry.
 La parole est à M. Gérard Cherpion, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Gérard Cherpion.
 La parole est à M. Gérard Cherpion, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Gérard Cherpion.
 La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Mon amendement vise à supprimer les alinéas 23 à 30. Les syndicats de médecins et de pharmaciens s’opposent à ces mesures en ce qu’elles rendent les prescriptions médicales plus complexes et, ce qui n’est pas anecdotique, les relations avec les patients plus conflictuelles.
Mme Emmanuelle Ménard.
La majorité fait souvent de la concertation avec les professions concernées une condition de l’application des mesures qu’elle propose. Voilà pourquoi je propose la suppression de ces alinéas.
 Avant de poursuivre la discussion des amendements, je vous indique que, sur l’article 43, je suis saisi par le groupe Les Républicains d’une demande de scrutin public.
M. le président.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Gérard Cherpion, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
M. Gérard Cherpion.
 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à M. Gérard Cherpion, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Gérard Cherpion.
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Agnès Buzyn,

Deux évolutions sont engagées : tout d’abord, il faudra dorénavant justifier médicalement cette mention ; ensuite, pour que cela soit simple, l’obligation d’écrire « NS » de façon manuscrite sera supprimée. L’amendement permet de faire entrer en vigueur en même temps ces deux dispositions qui sont indissociables.
 La parole est à M. Gérard Cherpion, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Gérard Cherpion.
 La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Francis Vercamer.
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 Je suis saisi d’un amendement n
M. le président.


La parole est à M. Gérard Cherpion, pour soutenir l’amendement.
 Il est défendu.
M. Gérard Cherpion.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir le sous-amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Gilles Lurton.
 Je mets aux voix l’article 43, tel qu’il a été amendé.
M. le président.
 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 Nous en venons aux amendements portant article additionnel après l’article 43.
M. le président.
La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n

Mme Agnès Buzyn,

 Cart-T Cells,
L’utilisation de ces thérapeutiques innovantes doit être limitée aux établissements de santé répondant à certains critères. En l’occurrence, il s’agit de médicament de thérapies à la fois cellulaires et géniques, donc, assez compliquées à organiser.
Nous vous proposons un dispositif d’encadrement de la pratique des actes innovants et de la prescription de certains dispositifs médicaux. Cela existe déjà dans le code de la santé publique et, aujourd’hui, je souhaite l’étendre aux médicaments innovants pour pouvoir encadrer ces innovations, qui l’imposent.
 La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Le générique coûtant 40 % à 60 % moins cher que le
Mme Emmanuelle Ménard.

Il existe cependant une autre façon de faire des économies dans laquelle notre pays devrait progresser : la commercialisation de comprimés en fonction du nombre dont les consommateurs ont besoin.
Madame la ministre, vous me disiez le 27 octobre 2017 : « En réalité, c’est extrêmement complexe. Il faut que l’on progresse sur ce sujet. Je n’oppose donc pas un non définitif à l’idée d’avancer sur la dispensation à l’unité, mais le sujet n’est encore pas mûr, pour des raisons tenant essentiellement à la sécurité et à la traçabilité des produits ». C’est la raison pour laquelle, madame la ministre, ce dispositif devrait être encouragé pour devenir opérationnel en 2022.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Une fois que la traçabilité sera de mise, nous pourrons commencer à nous poser sérieusement la question, j’imagine, mais il est, en l’état, vraiment trop tôt.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Avis défavorable à votre amendement, en l’état actuel de sa rédaction, mais nous continuons à avancer.
 La parole est à Mme Nathalie Elimas, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Nous proposons que, dans le cadre d’un traitement chronique, à titre exceptionnel et sous réserve d’informer le médecin prescripteur, le pharmacien puisse dispenser, dans le cadre de la posologie initialement prévue et dans la limite de trois mois par ligne d’ordonnance, les médicaments nécessaires à la poursuite du traitement.
Mme Nathalie Elimas.
L’objectif, ici, est d’améliorer la prise en charge des patients atteints de maladies chroniques et de permettre une continuité dans les traitements, compte tenu des délais de prise de rendez-vous dans certaines spécialités.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Dans le même ordre d’idée, l’amendement n

 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à Mme Delphine Bagarry, pour soutenir l’amendement n

 Cet excellent amendement, adopté la semaine dernière en commission des affaires sociales, vise à permettre aux Français d’accéder plus facilement aux soins dont ils ont besoin en s’appuyant sur les compétences de chacun.
Mme Delphine Bagarry.
Dans le cadre de protocoles conclus entre médecins et pharmaciens, ces derniers pourraient délivrer certains médicaments à prescription médicale obligatoire pour certaines pathologies.
Cet amendement est raisonnable, car, dans un premier temps, il est prévu de procéder de manière expérimentale. Il est raisonné parce qu’il s’appuie sur des expériences réussies chez nos voisins, notamment en Suisse, et qu’il propose d’agir en faveur de la coopération entre les acteurs de santé dans le cadre du plan « ma santé 2022 ». Il est raisonnable, car, contrairement à ce qui a pu être dit, il ne transforme pas le pharmacien en médecin mais il permet, dans l’intérêt des patients, de faciliter la délivrance de certains médicaments.
Certains professionnels de santé ont manifesté des inquiétudes à ce sujet mais, je le dis comme je le pense, si l’on veut libérer du temps médical, faciliter l’accès aux soins, il faut être capable de s’appuyer sur les compétences de tous les soignants.
J’espère donc que nous saurons dépasser les frilosités en adoptant cet amendement dans l’intérêt de tous : médecins, pharmaciens et, surtout, patients.
 La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 J’avais déposé cet amendement dans le PLFSS de l’année dernière, malheureusement sans succès. Cette fois, il a été adopté en commission alors que je ne l’avais pas déposé et j’en ai donc profité pour le redéposer en séance, pour mémoire.
M. Francis Vercamer.
Nous progressons puisque, l’an dernier, il avait recueilli un avis défavorable de la commission, qui y est maintenant favorable, même si j’ai cru comprendre que le Gouvernement, lui, ne le sera pas. Peut-être y arriverons-nous définitivement l’année prochaine, en recueillant l’avis favorable de tout le monde ! 
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,


 La parole est à Mme Delphine Bagarry.
M. le président.
 Cet amendement ne vise pas du tout à la même expérimentation. En l’occurrence, les pharmaciens doivent pouvoir traiter certaines pathologies sans que le patient passe par le médecin.
Mme Delphine Bagarry.
Nous avons fait preuve d’un peu d’audace dans ce PLFSS, nous avons essayé de faire bouger les lignes. Ce n’est pas un amendement « contre » – les médecins se positionnent souvent ainsi – mais un amendement « pour », qui est fondé sur une expérimentation, sur le mode du volontariat, dans le cadre de protocoles très précis entre médecins et pharmaciens. Ce serait une erreur de ne pas saisir l’opportunité qu’il offre !
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 J’ai été troublé par l’adoption de cet amendement à l’article 29 qui me semble soulever quelques problèmes quant au respect des métiers – celui de pharmacien, celui de médecin.
M. Pierre Dharréville.
L’amendement n

 La parole est à M. le rapporteur général.
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Un amendement a été adopté à l’article 29 permettant d’expérimenter de nouvelles relations de travail interprofessionnelles entre les pharmaciens et les médecins. L’amendement n

J’ajoute que, en toute logique, des négociations conventionnelles interprofessionnelles entre les médecins et les pharmaciens, mais aussi avec d’autres professionnels de santé, devraient permettre d’aborder toutes les questions relatives à la coopération entre les différents acteurs de santé.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Je donnerai un exemple très simple, celui des infections urinaires, qui sont très fréquentes, notamment chez les jeunes filles. Il existe aujourd’hui un test tout simple, une bandelette, qui permet de détecter une infection urinaire bactérienne. Or, dans certaines zones de France, il faut deux ou trois jours pour obtenir un rendez-vous chez le médecin en urgence : une jeune fille atteinte d’une infection urinaire va donc souffrir atrocement pendant deux ou trois jours, alors que son infection pourrait être traitée par un comprimé d’antibiotique, un traitement minute. Voilà une disposition qui peut faciliter la vie de nos concitoyens, et nous vous proposons de l’expérimenter, dans un cadre très normé. Nous ne sommes pas en train de changer les métiers, mais de changer la vie quotidienne de nos concitoyens, par des gestes très simples.
 (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo.
M. le président.
 Je voudrais faire remarquer qu’il s’agit là de l’une des recommandations du rapport de notre collègue Thomas Mesnier.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
Madame la ministre, vous m’avez retiré les mots de la bouche : je voulais prendre l’exemple de la cystite du samedi après-midi. Tout à l’heure, nous avons eu un débat sur la manière de désengorger les urgences. Le samedi après-midi, on a beaucoup de mal à trouver un médecin généraliste. Quelles sont les options ? Le test de la bandelette ou les urgences. Comme vous l’avez très bien dit, madame la ministre, nous pourrions commencer par une expérimentation sur deux ou trois pathologies bien normées. La cystite est vraiment un bon exemple. Je peux vous assurer que toute femme qui a déjà eu une cystite un samedi après-midi en serait ravie.
 La parole est à Mme Justine Benin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement, que j’ai élaboré avec mon collègue Fabien Lainé, demande que le Gouvernement remette un rapport sur l’homéopathie, et précisément sur la pertinence de son remboursement au regard de son efficacité thérapeutique et de son coût pour la sécurité sociale.
Mme Justine Benin.
Une analyse du rapport entre l’efficacité et le coût de l’homéopathie permettrait de déterminer rationnellement la pertinence du remboursement de ces médicaments par la sécurité sociale. Pour l’heure, son utilisation ne s’appuie sur aucun essai clinique mais sur une notion d’« usage traditionnel ».
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je sais que vous n’aimez pas trop les rapports mais, avec cet amendement, nous demandons que le Gouvernement remette au Parlement un rapport sur la consommation d’anxiolytiques et d’antidépresseurs en France – en la matière, nous détenons le record.
Mme Caroline Fiat.
Un rapport de 2006 sur le bon usage des médicaments psychotropes s’alarmait déjà de cette surconsommation. Dix ans plus tard, dans son rapport
 Charges et

 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 Nous abordons, avec l’article 44, la discussion sur la politique familiale. Lors de la discussion générale, j’ai exposé pendant cinq minutes ma vision de votre politique familiale, telle qu’elle apparaît dans ce projet de loi. Je crois, madame la ministre, que ce qui nous sépare, c’est une différence de conviction, une différence d’appréciation sur ce qu’est la politique familiale.
M. Gilles Lurton.
Vous nous avez dit, en présentant ce texte, que vous assumiez pleinement les propositions contenues dans le plan pauvreté. Je conçois et j’espère que vous assumez pleinement vos choix ! Au sein du groupe Les Républicains, nous assumons pleinement d’avoir une autre conviction. Nous considérons que le plan pauvreté relève d’une politique sociale, que nous approuvons et que nous souhaitons, même si nous devrons quand même avoir un débat sur ce plan. Nous estimons que notre pays a besoin d’une politique sociale en faveur des plus démunis et que celle-ci doit être renforcée lorsque la pauvreté est de plus en plus dure à vivre. Je comprends donc parfaitement, madame la ministre, que vous lanciez un plan pauvreté.
Mais, pour notre part, nous considérons que la politique familiale, c’est autre chose. La politique familiale, pour nous, c’est une redistribution horizontale. La politique familiale, pour nous, c’est la compensation de l’arrivée d’un enfant dans un foyer, quelles que soient les ressources de ce foyer. En d’autres termes, l’arrivée d’un enfant dans une famille ne doit pas engendrer de perte de ressources.
 Merci de conclure, cher collègue.
M. le président.
 Ce système est vertueux car, demain, ce sont ces enfants qui paieront les retraites des personnes qui n’ont pas eu d’enfants. Nous avons, sur ce point, une vraie différence d’appréciation.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret.
M. le président.
 Ajustements exceptionnels, revalorisations maîtrisées, désindexations, revalorisations différenciées, sous-indexations : les formules varient grandement selon l’angle sous lequel on considère la mesure contenue dans l’article 44. Il s’agit certainement de la mesure la plus contestable de ce projet de loi, du point de vue du pouvoir d’achat d’un grand nombre de nos concitoyens. En effet, cet article prévoit, pour les années 2019 et 2020, une revalorisation de 0,3 % de certaines prestations sociales – pensions de retraite, allocations familiales et aide personnalisée au logement. Nous devrions plutôt parler d’un quasi-gel, étant donné que ce pourcentage est très inférieur à celui de l’inflation, qui est normalement le critère de revalorisation des prestations sociales, et qui devrait se situer entre 1,7 et 2 % en 2019, ou à 1,3 %, selon Bercy. Seuls la prime d’activité, le minimum vieillesse et l’allocation adulte handicapé vont légèrement augmenter en 2019.
Mme Gisèle Biémouret.
En résumé, il y aura des gagnants et des perdants, mais surtout beaucoup de perdants parmi les familles et les retraités. Ces derniers déplorent légitimement et massivement de ne pas avoir bénéficié de la moindre revalorisation de leur pension en 2018. Cette mesure est contradictoire avec le retour à l’excédent de la branche famille, qui atteindra 1,2 milliard en 2019. Pourquoi adopter une telle mesure dans ce contexte, si ce n’est pour continuer à compresser les dépenses sociales ? Cette mesure est aussi en contradiction avec l’objectif affiché de protéger les plus vulnérables, car de nombreux ménages bénéficiant de ces prestations seront lésés.
 La parole est à Mme Nathalie Bassire.
M. le président.
 Les questions qui se posent à la lecture de l’article 44 sont nombreuses. Voulons-nous redonner confiance aux familles ? Voulons-nous rééquilibrer la pyramide des âges de la France, alors que nous connaissons une forte chute de la natalité, que des mesures prises depuis 2012 ne font qu’accentuer ? Voulons-nous faire perdurer notre système de sécurité sociale, auquel nous sommes attachés et qui correspond aux valeurs républicaines que nous revendiquons, notamment la solidarité ? Si la réponse est oui, alors votre méthode n’est pas la bonne.
Mme Nathalie Bassire.
Alors que le niveau de vie des familles ne cesse de se dégrader, puisqu’elles ont déjà subi des ponctions massives, telles que la modulation des allocations familiales, les multiples réductions de la prestation d’accueil du jeune enfant – PAJE – ou encore la baisse du plafond du quotient familial et de l’allocation retraite, l’article 44 ne prévoit qu’une revalorisation de 0,3 % des plafonds de ressources donnant droit aux différentes allocations.
Pour répondre aux objections qui pourraient m’être faites, je reprendrai les conclusions rendues par la Cour des comptes, qui dit que les quatre cinquièmes des familles ont connu une baisse des aides qu’elles reçoivent. Nos familles, de par leur importance pour l’édification du pays, ne doivent pas servir de variable d’ajustement budgétaire.
S’agissant des retraites, permettez-moi seulement de rappeler que M. Jean-Paul Delevoye, Haut-Commissaire à la réforme des retraites nommé par le Président de la République, a indiqué qu’indexer les pensions de retraite sur l’inflation est une piste cohérente.
 La parole est à M. Alain Bruneel.
M. le président.
 Mes collègues ont bien parlé de ce que subissent les retraités, et il en a déjà beaucoup été question dans cet hémicycle, notamment au sujet de l’augmentation de la CSG, qui concerne plus de 7 millions de retraités et qui diminue leur pouvoir d’achat. Cet article s’inscrit dans la continuité de cette mesure. Il est le symbole d’une politique de rabot, une politique qui fait baisser le pouvoir d’achat, puisque vous prévoyez un quasi-gel des prestations sociales, qui n’augmenteront que de 0,3 %, alors que l’inflation est évaluée à 1,6 % en 2018. Ce sont 3,2 milliards d’économies que vous ferez ainsi sur le dos des retraités et des familles en 2019, et cette somme sera portée à 7 milliards en 2020.
M. Alain Bruneel.
Tout cela n’est qu’une affaire de choix politique. En asséchant les recettes de la sécurité sociale par de nouvelles exonérations des cotisations sociales dans la première partie de ce projet de loi, vous vous trouvez dans l’incapacité de revaloriser au niveau de l’inflation les prestations et les minima sociaux.
Pour les retraités, c’est la double peine, puisque cette mesure s’ajoute à la hausse de la CSG : pour un retraité qui touche 1 500 euros, la désindexation de sa pension représentera un manque à gagner de 180 euros par an. Ce n’est pas acceptable : les retraités ne peuvent pas être la variable d’ajustement de la politique économique du Gouvernement.
C’est un pari hasardeux et dangereux que vous faites, celui de la compétitivité des entreprises, celui d’une politique pro-business, au détriment de la politique sociale et du soutien aux Français modestes. Pour l’instant, cette politique n’a toujours pas donné de résultats : la croissance économique n’est pas au rendez-vous et les derniers chiffres du chômage ne montrent pas de signe d’amélioration. Il est encore temps de changer de braquet. C’est pourquoi nous vous demandons la suppression de cet article, pour préserver le montant des prestations sociales des retraités.
 Je suis saisi de plusieurs amendements identiques, n
M. le président.

Sur ces amendements, je suis saisi par les groupes Les Républicains et Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement n

 Le Gouvernement a décidé de revaloriser les retraites et les allocations familiales de 0,3 % seulement, alors que l’inflation est actuellement d’environ 1,6 %. Les retraites, comme les allocations familiales, augmenteront donc quatre fois moins que le coût de la vie. Ce matin, France Info diffusait un reportage sur les conditions de vie des retraités qui travaillent encore, par nécessité économique. Sur 16 millions de retraités en France, plus de 460 000 continuent d’exercer une activité professionnelle car, disent-ils, ils ne peuvent plus suivre.
Mme Emmanuelle Ménard.
Hier, au cours du débat relatif à la CSG des retraités, vous nous avez expliqué que, contrairement à nous, vous ne rencontriez jamais aucun retraité qui se plaigne de la hausse de la CSG.
 C’est faux ! Nous avons dit que nous assumons.
M. Sylvain Maillard.
 Ce n’est pas le cas de tout le monde puisque même le Premier ministre a été interpellé à ce sujet aujourd’hui, lors de son déplacement en Lozère.
Mme Emmanuelle Ménard.
C’est pourquoi je dépose cet amendement de justice qui tend à supprimer l’article.
 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cette mesure est sans doute la plus emblématique de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, en ce qu’elle s’apparente à un quasi-gel des pensions, des prestations, à la limite pluie-neige, puisque le taux retenu de 0,3 % représente, au regard du niveau de l’inflation prévu – 1,3 % selon l’INSEE –, une perte considérable de pouvoir d’achat pour les personnes concernées. Ces montants, 3,2 milliards d’économie, 2,8 milliards d’économie sur les retraités cette année, sont à rapprocher des 20 milliards de CICE supplémentaires qui seront octroyés aux entreprises et d’un certain nombre d’autres ressources dont nous avons dû nous passer dans la première partie de l’examen de ce texte.
M. Pierre Dharréville.
Nous, nous prônons une indexation des pensions sur l’évolution des salaires. Les familles et les retraités paieront le prix fort de votre politique, qui est loin d’être une politique du pouvoir d’achat, contrairement à ce que vous prétendez.
Les retraités sont loin d’être des privilégiés ou des nantis, comme il m’a semblé l’entendre encore hier soir, dans cet hémicycle. Nous demandons, par conséquent, la suppression de cet article.
 Très bien !
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Stéphane Viry, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Nous demandons, nous aussi, peut-être pour d’autres raisons, la suppression de cet article.
M. Stéphane Viry.
Dans l’exposé des motifs de l’article 44, le Gouvernement expose que toutes les prestations sociales seront revalorisées pour tous les bénéficiaires. L’article L. 161-25 du code de la sécurité sociale dispose que la revalorisation annuelle des montants de prestations est effectuée sur la base d’un coefficient égal à l’évolution de la moyenne annuelle des prix à la consommation, hors tabac, calculée sur les douze derniers indices mensuels de ces prix. Ainsi, il est fixé par la loi, et c’est un principe constant de notre droit, que les prestations sont revalorisées selon le niveau de l’inflation.
Or, par cet article, vous brisez ce principe sur lequel s’est bâtie notre protection sociale depuis des décennies. Jusqu’alors, les retraites étaient revalorisées en fonction de l’inflation, afin de faire face à l’évolution des prix et de garantir le pouvoir d’achat des retraités. Chacun sait que le pouvoir d’achat, en particulier celui des retraités, a été altéré par la hausse de la CSG l’année dernière.
C’est pourquoi, afin de maintenir ce principe qui prévaut dans notre pays depuis des décennies et de garantir le pouvoir d’achat de nos concitoyens, en particulier les retraités, nous vous demandons de supprimer cet article.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Paradoxalement, nous vous demandons de supprimer le seul article qui se rapporte à la politique familiale. Cet article organise la casse de la politique familiale. Depuis six ans, les prestations familiales n’ont cessé de diminuer et la branche famille a été utilisée pour combler les déficits des autres branches.
M. Gilles Lurton.
Cette situation est d’autant plus aberrante qu’en 2017, notre pays enregistrait 50 000 naissances en moins. La baisse des naissances se poursuit depuis quatre ans alors que notre pays a toujours connu un taux de natalité positif, envié par tous les pays européens. J’irais même jusqu’à affirmer que notre politique familiale était enviée par tous les pays européens, car l’arrivée d’un enfant dans un foyer était considérée comme une richesse pour les parents – j’en suis moi-même convaincu.
Nous demandons la suppression de cet article qui limite l’augmentation des allocations familiales à 0,3 % alors que l’inflation est estimée à 2 %.
Les retraites seront, elles aussi, désindexées par rapport à l’inflation. Après toutes les purges qu’ont subies les retraités, cette mesure est anormale.
De surcroît, vous nous annoncez en parallèle une économie de 260 millions d’euros. La revalorisation des prestations familiales n’intervenant qu’en avril prochain, c’est en 2020 que la mesure produira son plein effet, permettant ainsi au Gouvernement d’économiser sur le dos des familles 600 millions d’euros.
Supprimez cet article ou, à tout le moins, réindexez les allocations familiales sur le montant prévisible de l’inflation.
 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet article prévoit de sous-indexer la revalorisation des prestations sociales alors que, selon le code de la sécurité sociale, la revalorisation est indexée sur l’inflation.
M. Joël Aviragnet.
Cette mesure est en contradiction avec le retour à l’excédent de la branche famille. Elle se traduira par une baisse du pouvoir d’achat des Français concernés puisque l’INSEE évalue la hausse moyenne des prix pour 2018 à 1,6 %.
Cette mesure néfaste pour le pouvoir d’achat est également inégalitaire : un couple qui gagne plus de cinq SMIC ne subira qu’une perte minime de son pouvoir d’achat, compensée par la hausse du quotient familial.
Je n’énumérerai pas les hausses dont se targue le Gouvernement, en particulier celle de la prime d’activité. La plupart ne sont pas réelles. Ainsi, une partie de l’allocation adulte handicapé est supprimée dans le projet de loi de finances – celle se rapportant aux handicaps les plus lourds, d’ailleurs. Quant à la prime d’activité, elle est revalorisée de 8 euros au lieu de 20.
Le pouvoir d’achat des familles et des retraités diminuera. Cette revalorisation de 0,3 % de la plupart des prestations sociales, dont les pensions, permettra d’économiser 3,5 milliards d’euros. En 2020, ce gain sera porté à 6,9 milliards. C’est donc cela, la hausse du pouvoir d’achat !
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Un mois après l’annonce du plan pauvreté et du virage social,…
Mme Caroline Fiat.
 Il n’est pas question de virage social !
Mme Fiona Lazaar.
 …on peut dire que cet article est incompréhensible. Alors que, normalement, toutes les prestations sociales sont revalorisées en fonction de l’inflation en vertu de l’article L. 161-25 du code de la sécurité sociale, vous prévoyez, par cet article, que les prestations sociales soient revalorisées en dessous de l’inflation. C’est un coup de massue pour les Français les plus fragiles. Sont concernés, l’ensemble des retraites de base et des retraites complémentaires, le minimum contributif et le minimum de réversion, l’ensemble des prestations familiales, les prestations pour accidents du travail et maladies professionnelles, la majoration pour tierce personne, et les pensions d’invalidité.
Mme Caroline Fiat.
Plutôt que de réduire, une par une, chaque prestation par une succession d’articles impopulaires, vous faites une immense coupe rase avec un seul article. Seuls quelques minima sociaux ne seront pas concernés, et je ne doute pas que vous finissiez par faire toute la lumière sur ces quelques exceptions.
Mais la supercherie est trop grosse ; on ne cache pas un éléphant derrière une souris. Il suffit d’évaluer les conséquences financières globales de cet article pour comprendre. Au total, vous aurez pris pas moins de 6 milliards d’euros aux moins aisés d’ici à 2020 – 6 milliards d’euros en moins leur seront versés ! Comment pouvez-vous, chers collègues, voter un tel article, tout en prétendant vouloir réduire les inégalités ?
Je le répète que sont concernés l’ensemble des retraites de base et des retraites complémentaires, le minimum contributif et le minimum de réversion, l’ensemble des prestations familiales, les prestations pour accidents du travail et maladies professionnelles, la majoration pour tierce personne, les pensions d’invalidité ! C’est pourquoi nous souhaitons que cet article soit supprimé.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Nous augmentons, par ailleurs, le RSA selon l’inflation.
Pourquoi différencier ? Parce que nous voulons mener une politique en faveur des plus vulnérables. Nous venons de voter deux articles majeurs pour favoriser l’accès aux soins des personnes âgées qui perçoivent des retraites modestes. Je pense à la CMU contributive et au reste à charge zéro.
Vous dites que la politique familiale ne doit pas être la variable d’ajustement, non plus que la politique menée en direction des retraités, ni l’hôpital et j’en passe. En effet, personne n’est une variable d’ajustement mais nous faisons des choix politiques. Nous choisissons qui nous aidons en priorité. Nous avons un budget qui est fermé, celui de l’État, de la sécurité sociale. Ce sont des enveloppes que nous pourrions décider d’augmenter à l’infini, et nous en serions tous ravis, mais nous avons pris la décision de ne pas laisser une dette invraisemblable à nos enfants. Et je considère, monsieur Lurton, que cela fait partie de la politique familiale. Ce que je fais aujourd’hui en rendant un budget de la sécurité sociale à l’équilibre prouve que je me préoccupe de l’avenir des enfants français.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM. – M. Brahim Hammouche applaudit également.)
La politique que nous menons est juste et courageuse parce que nous faisons des choix. Il est plus facile de ne rien faire et de tout laisser à l’identique. Les sociétés évoluent, les besoins aussi. Nous devons, pour les couvrir, faire de la redistribution, et le Gouvernement assume ses choix.
 (Mêmes mouvements.)
 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 Madame la ministre, je le reconnais, c’est un choix politique mais il n’est pas le nôtre. J’exprime notre choix, dont je sais qu’il ne sera pas retenu puisque j’appartiens à l’opposition. Depuis six ans que cela dure, je l’ai compris. Je ne suis pas complètement idiot !
M. Gilles Lurton.
Ce choix politique est ce qui nous différencie. Nous ne le partageons pas, tout simplement, et nous sommes en droit d’exprimer cette différence.
 La parole est à M. Joël Aviragnet.
M. le président.
 Madame la ministre, j’ai bien entendu vos explications concernant les personnes en difficulté. Vous vous êtes réjouie du vote du reste à charge zéro, en rappelant que vous meniez là une véritable politique sociale, comme si vous aviez besoin de l’affirmer pour vous rassurer. C’est bien peu de chose au regard de toutes les mesures contraires que vous avez prises, en particulier pour ceux dont les retraites ont baissé l’année dernière, suite à la hausse de la CSG.
M. Joël Aviragnet.
Vu la teneur des débats et la grogne persistante, reconnaissez que le seuil retenu est tout de même trop bas. Du reste, vous le reconnaissez vous-même en essayant d’en atténuer les effets dans ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, mais cela tient de la communication plus que d’une réelle volonté d’adoucir les conséquences de vos décisions.
Comme si cela ne suffisait pas, vous désindexez cette année l’augmentation des retraites par rapport au taux de l’inflation.
En effet, ces mesures traduisent certains choix, mais ils sont difficiles à admettre dans un contexte où la croissance est élevée – 0,7 % –, et la sécurité sociale excédentaire.
Si vous n’aviez pas supprimé l’ISF, ni la flat tax, qui a été augmentée, ni l’exit tax, nous pourrions comprendre, mais nous n’en sommes plus là ! Ce Gouvernement ne sera jamais que celui qui a tondu les retraités. Ce n’est certainement pas de vos maigres mesures sociales que l’on se souviendra !
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 En effet, c’est un choix politique qui continuera de marquer votre majorité de ce sceau. Président des riches, majorité des riches, c’est ainsi que vous êtes perçus depuis le début : ceux qui choisissent systématiquement la finance.
M. Pierre Dharréville.
Faire financer les droits des plus fragiles – et nous sommes favorables à une meilleure protection de ceux qui en ont le plus besoin – par ceux qui le sont un peu moins est scandaleux. C’est aller dans la mauvaise direction, car cela revient à opposer les gens entre eux, alors que vous ne cessez d’invoquer votre volonté d’unir et de protéger. Vous n’empruntez pas le bon chemin, vous empruntez même un très mauvais chemin en diminuant les droits du plus grand nombre et en renonçant à l’égalité des droits.
Vous avez déclaré, madame la ministre, que le reste à charge zéro répond à une vraie politique sociale : nous l’avons voté, non sans prévention, mais parce que nous pensons que cette mesure va dans la bonne direction. C’est toutefois l’exception qui confirme la règle, puisque vous ponctionnez les retraités deux années de suite : la première année via la CSG, la seconde via le gel des pensions. C’est insupportable ! Et pas seulement au plan idéologique ou philosophique, mais dans l’existence concrète. Vous avez argué d’un budget fermé, mais c’est vous qui l’avez fermé en multipliant comme jamais les exonérations de cotisations sociales. Les moyens existent, mais vous avez choisi de les consacrer à autre chose qu’à l’augmentation du pouvoir d’achat.
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
M. le président.
 Madame la ministre, il est tout à fait honorable de votre part de ne pas vouloir laisser une dette insurmontable à nos enfants et aux générations suivantes. Toutefois, la revalorisation de 0,3 % des allocations familiales et des pensions de retraite, alors que l’inflation est plus forte, aura, hélas ! pour conséquence de priver les bénéficiaires de ces mesures du choix de ne pas laisser de dettes à leurs enfants.
Mme Caroline Fiat.
 La parole est à Mme Cendra Motin.
M. le président.
 Je tiens à rappeler à nos collègues socialistes que le seuil qui détermine le taux réduit de CGS a été fixé avant notre arrivée, en 2013. Ce n’est donc pas notre majorité qui l’a voté.
Mme Cendra Motin.
 Quel était le taux de croissance alors ?
M. Joël Aviragnet.
 Je tiens également à rappeler les taux d’augmentation des retraites sous le précédent quinquennat : 0, puis 0,1, puis encore 0, puis 0,4 et encore 0,4.
Mme Cendra Motin.
 C’était vous, cela !
M. Sylvain Maillard.
 Oui, c’était vous, cette moyenne de 0,4 % sur cinq ans. Dans le même temps, les prélèvements obligatoires, eux, ont augmenté de 4,5 %. Ce que vous avez donné d’une main, vous l’avez repris de l’autre. Les retraités n’ont donc pas été gagnants durant cette période.
Mme Cendra Motin.
De notre côté, certes, la revalorisation n’est que de 0,3 %, mais ce que nous donnons d’une main, nous ne le reprenons pas de l’autre. Au contraire, nous diminuons la taxe d’habitation, nous instaurons le reste à charge zéro et nous augmentons l’AAH, le minimum vieillesse et la prime d’activité. Je le répète : ce que nous donnons d’une main, nous ne le reprenons pas de l’autre.
 (Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM et MODEM.)
 La parole est à M. Stéphane Viry, pour un rappel au règlement.
M. le président.
 Ce rappel est fondé sur l’article 58, alinéa 1, de notre règlement, relatif au déroulement de la séance.
M. Stéphane Viry.
J’ai bien compris que vous ne souhaitez pas que nous terminions à cinq heures du matin, mais nous non plus. Personne n’y a, du reste, intérêt. Toutefois, sur un article aussi important, qui concerne la politique familiale représentant 9 milliards de dépenses, on ne peut pas limiter les prises de parole pour contraindre les débats. Ce n’est pas de notre fait si le Gouvernement a déposé plusieurs amendements. Du reste, des séances sont prévues lundi prochain. Je souhaite que, sur cet article, deux prises de parole soient autorisées pour répondre à Mme la ministre.
 Monsieur Viry, personne ne souhaite limiter les prises de parole pour, comme vous dites, « contraindre les débats » ou les orateurs. Je fais respecter le règlement tel que vous l’avez brandi. Vous connaissez l’article 100, alinéa 7, du règlement, qui prévoit que « ne peuvent être entendus, sur chaque amendement, outre l’un des auteurs, que le Gouvernement, le président ou le rapporteur de la commission saisie au fond, le président ou le rapporteur de la commission saisie pour avis et un orateur d’opinion contraire ».
M. le président.
J’ai voulu, sur ces amendements de suppression de l’article, donner la parole à chaque groupe, ce qui va bien au-delà de ce que prévoit le règlement que j’ai rappelé. Vous l’avez noté, les contraintes d’agenda sont ce qu’elles sont. Tous les groupes ont été d’accord pour achever l’examen du texte au cours de cette séance.
 Pas nous !
M. Gilles Lurton.
 Nous continuons donc l’examen du texte en respectant scrupuleusement le règlement.
M. le président.
La parole est à M. Joël Aviragnet, pour un rappel au règlement.
 Il est fondé sur l’article 58, alinéa 1.
M. Joël Aviragnet.
De la même manière que M. Viry, je souhaite que nous puissions nous exprimer. Nous non plus n’étions pas d’accord pour achever l’examen du texte au pas de course, sans avoir le temps de nous exprimer sur des questions qui concernent l’ensemble de la population, notamment les retraités. Nous ne saurions aborder ces sujets de manière aussi cavalière, à minuit et demi, sans que nous puissions nous exprimer.
 Monsieur Aviragnet, il n’y a aucune manière cavalière : je fais simplement respecter le règlement de manière scrupuleuse. Du reste, l’heure – minuit et demi – n’est en rien cavalière, puisque la séance s’achève ordinairement à une heure du matin. Nous poursuivons l’examen du texte selon le rythme que vous souhaitez lui donner. Je suis là pour faire respecter le règlement : il le sera.
M. le président.
La parole est à M. Gilles Lurton, pour un rappel au règlement.
 Je fais ce rappel au titre de l’article 58, alinéa 1. Je tiens seulement à rappeler qu’à ma connaissance – j’ai la délégation de mon groupe –, nous n’avons jamais été consultés sur la prolongation de la séance au-delà d’une heure du matin, en vue d’achever l’examen du texte cette nuit. Nous sommes prêts à siéger lundi, à seize heures, s’il le faut.
M. Gilles Lurton.
 C’est noté, monsieur Lurton.
M. le président.
 Je mets aux voix les amendements identiques n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 La parole est à M. Stéphane Viry, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement concerne la revalorisation de 0,3 %. Madame la ministre, à supposer que ce taux de revalorisation pour 2019 corresponde au choix du Gouvernement d’aider les plus vulnérables en taxant ces plus aisés que seraient les retraités et les familles, nous souhaitons, pour le moins, que le PLFSS ne se projette pas en 2020. N’engageons pas la même décision pour 2020, tel est l’objet de cet amendement.
M. Stéphane Viry.
 Je suis saisi de plusieurs amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n

 L’article 44 ne prévoit pas seulement la sous-indexation des allocations familiales et des pensions de retraite, il prévoit également celle des plafonds de ressources, qui est totalement incompréhensible à nos yeux, au moment où la commission des comptes de la sécurité sociale prévoit en septembre un excédent d’1,7 milliard d’euros de la branche famille.
M. Gilles Lurton.
Je donnerai deux exemples pour démontrer, à la fois, à quel point cette sous-indexation des plafonds de ressources est pernicieuse, et comment, madame Motin, le Gouvernement reprend bien d’une main ce qu’il a donné de l’autre.
Alors que l’allocation de rentrée scolaire concerne déjà moins de la moitié des enfants d’âge scolaire, elle n’en concernera plus qu’un tiers en 2024. Telle est la conséquence de votre décision d’ajouter, à la sous-indexation des montants des prestations, celle des plafonds de ressources. Cette sous-revalorisation des ressources accélérera en conséquence le processus de sortie d’un grand nombre de familles de l’allocation de rentrée scolaire. Elles sont loin de l’imaginer et le découvriront au mois de septembre prochain.
Le raisonnement est le même pour les plafonds de ressources du complément mode de garde, qui feront baisser le montant auquel les familles ont droit selon leur tranche de revenus. Alors que toute notre politique familiale devrait maintenant être orientée vers une meilleure conciliation entre vie professionnelle et vie familiale, le Gouvernement s’apprête à creuser davantage encore l’écart qui existe entre la prestation et le salaire payé à l’assistante maternelle. Dans les faits, cela ne fera qu’augmenter le reste à charge des familles.
Qu’il s’agisse de l’allocation de rentrée scolaire ou du complément de mode de garde, que vous augmentez d’un autre côté, vous reprenez bien d’une main ce que vous avez donné de l’autre. Cette politique est brouillonne, incompréhensible et injustifiée. Puisque nous ne réussissons pas à faire supprimer la sous-indexation des allocations familiales, je vous demande de supprimer celle des plafonds de ressources, qui me paraît être le summum en termes de réduction de la politique familiale.
 Sur les amendements identiques n
M. le président.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à Mme Nathalie Bassire, pour soutenir l’amendement n

 M. Lurton a fort bien exprimé l’objet de ces amendements identiques. Madame la ministre, vous estimez courageux le choix politique qui est le vôtre : rendez-le également plus juste, pour que le taux de natalité puisse remonter en France.
Mme Nathalie Bassire.
 La parole est à M. Alain Bruneel, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement vise à exclure les plafonds de ressources de la règle de revalorisation dérogatoire pour 2019 et 2020. Nous l’avons déposé à la suite du débat que nous avons eu en commission sur l’amendement déposé par M. Lurton s’agissant de la politique familiale. En commission, le rapporteur général a assuré que les plafonds de ressources des allocations familiales ne seront pas modifiés. Pourquoi, dans ces conditions, laisser dans la loi la possibilité de le faire ? Il serait bon de clarifier la situation.
M. Alain Bruneel.
J’ajoute que la branche famille est, cette année, excédentaire de 400 millions d’euros et qu’elle le sera d’1,2 milliard en 2019. La politique familiale ne doit pas être la variable d’ajustement permettant d’équilibrer les comptes de la sécurité sociale. Nous avons les moyens effectifs d’une politique ambitieuse.
Exclure les plafonds de ressources est nécessaire, car leur sous-revalorisation aura pour conséquence d’accélérer l’exclusion de nombreuses familles des dispositifs sous condition de ressources, du fait de la progression de la masse salariale, ou de réduire leurs droits à prestation. Il en va ainsi de toutes les prestations familiales.
M. Lurton a cité deux exemples, dont celui de l’allocation de rentrée scolaire, qui concerne déjà moins de la moitié des enfants d’âge scolaire, et qui n’en concernera plus qu’un tiers en 2024. Une sous-revalorisation du plafond aura pour conséquence d’exclure un plus grand nombre de familles de ces prestations.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Le Gouvernement ne peut cependant pas être favorable à votre amendement. Peut-être le texte est-il mal rédigé et difficilement compréhensible du fait qu’il existe, dans le champ de l’assurance vieillesse, un certain nombre de plafonds techniques dont il faut tenir compte, par exemple pour le calcul des minimums de pension. En réalité, l’article 44 ne porte pas sur les plafonds de ressources servant au calcul des allocations familiales. Ces dernières ne sont pas du tout concernées. Je pense donc que votre amendement n’a pas lieu d’être, car l’inquiétude qu’il exprime est infondée.
 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 Si cette disposition ne concerne pas les allocations familiales, je ne vois pas pourquoi elle figure dans cet article. Je ne le comprends pas. En tout cas, ça n’est absolument pas clair et, à mes yeux, ça fait peser un risque important sur la politique familiale.
M. Gilles Lurton.
J’aimerais connaître la liste des allocations, hors politique familiale, concernées par ces plafonds de ressources.
 Je mets aux voix les amendements identiques n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 Je suis saisi de plusieurs amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
M. Gilles Lurton.
 Sur l’amendement n
M. le président.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour le soutenir.
 Je voulais répondre à notre collègue qui a mis en cause le quinquennat précédent. Parler du quinquennat précédent ne sert plus à rien ; c’est vous, maintenant, qui êtes jugés. Le quinquennat précédent a été jugé l’année dernière, lors des élections. Je vous assure que les retraités ressentent les mesures que vous prenez comme une injustice et, surtout, comme une punition. Vous pouvez raconter ce que vous voulez : c’est ce qu’ils comprennent et ce qu’ils croient. Je vous garantis que vous allez avoir beaucoup de mal à leur faire penser le contraire.
Mme Gisèle Biémouret.
Cet amendement a pour objet d’indexer le taux de revalorisation des prestations sociales sur le niveau de l’inflation constaté par la Banque de France, soit 1,7 %.
 La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il s’agit d’un amendement de repli, puisque nous n’avons pas obtenu la suppression de l’article. Le Gouvernement entend faire des économies sur les prestations sociales, principalement celles qui concernent les retraites et les allocations familiales, en ne les revalorisant que de 0,3 %, alors que l’inflation est estimée à 1,6 %. Je propose donc de substituer au taux de 0,3 % celui de 1,6 %, pour permettre davantage de justice sociale et par reconnaissance pour les retraités qui ont travaillé toute leur vie pour la France.
Mme Emmanuelle Ménard.
 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Dans le but de garantir le droit à la retraite et un bon revenu de remplacement, nous proposons de revaloriser les pensions et les prestations touchées à hauteur de 1,3 %, ce qui correspond à l’augmentation prévisionnelle des prix à la consommation pour 2019.
M. Pierre Dharréville.
 Quel est l’avis de la commission sur ces amendements ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Joël Aviragnet.
M. le président.
 Madame Motin, quel aveu d’impuissance ! Vous avez rappelé certains chiffres concernant le précédent quinquennat, mais vous ne faites pas mieux. La croissance n’était pas la même, en 2012, non plus que la dette. Remerciez donc l’ancien gouvernement de la bonne situation financière qu’il laisse à la nation ! Sinon, vous seriez en bien plus grande difficulté.
M. Joël Aviragnet.
 (Exclamations sur les bancs du groupe LaREM.)
 À mourir de rire !
M. Belkhir Belhaddad.
 Soyez plus compatissante envers le Président de la République. Souvenez-vous, tout de même, que le ministre de l’économie, dans l’ancien gouvernement, n’était autre qu’Emmanuel Macron.
M. Joël Aviragnet.
 Eh oui, il en était !
Mme Danièle Obono.
 Très bien !
M. Alain Ramadier.
 Je mets aux voix l’amendement n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à M. Brahim Hammouche, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement vise à ce que la revalorisation exceptionnelle des prestations sociales et des pensions de retraite, limitée à 0,3 %, ne concerne que l’année 2019, afin de ne pas pénaliser les personnes concernées, dans un souci de préservation de leur niveau de vie et de hausse de leur pouvoir d’achat.
M. Brahim Hammouche.
 Bonne idée !
M. Pierre Dharréville.
 Si nous entendons bien cette limitation de l’augmentation, il faut faire preuve de mesure, au moins en réduisant la durée d’application de la disposition, à défaut d’augmenter le taux.
M. Brahim Hammouche.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général

 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,



 La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Vous déterminez, à l’article 44, toutes les allocations qui seront alignées sur l’inflation et celles qui seront, au contraire, plafonnées à 0,3 %. Parmi les allocations alignées sur l’inflation figure, à l’alinéa 9, l’allocation pour demandeur d’asile. Pourquoi ne pas appliquer le même taux pour tous ? Pourquoi traiter l’allocation pour demandeur d’asile plus favorablement que d’autres allocations ?
Mme Emmanuelle Ménard.
Cela me semble injuste et complètement inaudible. Je vous souhaite du courage pour expliquer à nos retraités et à nos familles qu’ils ne bénéficieront pas des mêmes avantages.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Sur l’article 44, je suis saisi par les groupes Socialistes et apparentés et de la Gauche démocrate et républicaine d’une demande de scrutin public.
M. le président.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Brahim Hammouche, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement vise à ce que les retraites d’un montant inférieur au revenu médian soient revalorisées en fonction de l’inflation. L’objectif est d’éviter que certains retraités modestes subissent la hausse de la CSG et un gel des retraites. Il s’agit d’un geste en faveur des retraités, pour garantir leur niveau de vie et leur pouvoir d’achat, dans un contexte de relance économique.
M. Brahim Hammouche.
 Je mets aux voix l’article 44, tel qu’il a été amendé.
M. le président.
 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à M. le rapporteur général, pour les soutenir.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Je voudrais souligner que cet article majore le montant maximum du complément de libre choix du mode de garde versé aux familles ayant un enfant en situation de handicap.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 (Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM et MODEM.)
 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 Cette disposition ne m’avait pas échappé, madame la ministre. J’ai eu l’occasion de m’exprimer longuement sur le complément de libre choix du mode de garde, l’année dernière, lors de l’examen des articles consacrés à la famille dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018. Vous savez qu’il n’est pas si aisé de remplir les conditions de versement de cette prestation. Il faut en effet totaliser un certain nombre d’heures de travail, que les familles les plus en difficulté n’atteignent pas toujours.
M. Gilles Lurton.
Par ailleurs, il faut pouvoir faire garder ses enfants, ce qui est actuellement très difficile pour les familles les plus pauvres. Je ne vais pas revenir sur la prestation de service unique, sur laquelle je me suis attardé lors de la discussion générale, mais je considère que cette prestation, qui est versée aux crèches pour l’accueil des enfants, empêche la prise en charge des enfants des familles les plus en difficulté. On s’y prend à l’envers pour résoudre le problème des crèches.
 La parole est à M. Joël Aviragnet, inscrit sur l’article.
M. le président.
 Sans surprise, le groupe socialiste s’oppose à cet article, qui vise à déconnecter l’allocation de rentrée scolaire de l’âge dit d’obligation scolaire, aujourd’hui fixé à six ans, mais qui sera de trois ans dès la rentrée 2019. Ainsi, le Gouvernement évite de devoir verser cette allocation dès les trois ans de l’enfant.
M. Joël Aviragnet.
Cette mesure purement comptable n’est pas compatible avec la volonté du Président de la République qui, en présentant son plan anti-pauvreté, avait indiqué que les efforts en la matière seraient centrés sur les enfants, notamment sur les plus jeunes d’entre eux. Or le Gouvernement s’apprête à agir en sens inverse, en considérant que les dépenses scolaires ne sont importantes qu’à partir de six ans. Pourtant, ce qui révèle la pauvreté chez les enfants et crée, dès l’école, des différences entre les enfants riches et pauvres, ce sont, entre autres, les vêtements et les fournitures scolaires, en particulier le cartable. Il est donc important d’avancer l’âge permettant de bénéficier de l’ARS à trois ans, qui sera bientôt l’âge de l’obligation scolaire.
 Je suis saisi de quatre amendements, n
M. le président.

Les amendements n

La parole est à M. Alain Ramadier, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
M. Alain Ramadier.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement vise à conserver la logique actuelle de versement de l’allocation de rentrée scolaire dès le début de la scolarité obligatoire sous condition de ressources.
M. Gilles Lurton.
L’allocation de rentrée scolaire accompagne les familles pour faire face aux dépenses qu’engendre une rentrée scolaire. Or l’entrée dans l’enseignement primaire entraîne des frais que certaines familles peuvent avoir des difficultés à prendre en charge, et ce dès l’école maternelle.
Le décret fixant le montant de l’allocation de rentrée scolaire pourrait donc introduire une nouvelle tranche d’âge de trois à six ans. Les dépenses liées à l’entrée à l’école maternelle étant inférieures à celles liées à l’entrée en primaire, le montant de l’aide que les familles percevraient pour les enfants de trois à six ans serait inférieur à celui qu’elles perçoivent pour les enfants de six ans et plus.
Cet amendement a été déposé par Mme Dalloz.
 Sur les amendements identiques n
M. le président.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Sur l’article 46, je suis également saisi par le même groupe d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à Mme Sylvia Pinel, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement vise en effet à conserver la logique actuelle de versement de l’allocation de rentrée scolaire dès le début de la scolarité obligatoire sous condition de ressources, c’est-à-dire dès l’âge de trois ans.
Mme Sylvia Pinel.
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Sous prétexte que l’avancée à trois ans de l’âge de l’obligation scolaire ne changerait pas les dépenses supportées par les familles d’enfants scolarisés en école maternelle, vous ne souhaitez pas étendre l’ouverture du droit à l’ARS pour les enfants âgés de trois à cinq ans, malgré l’obligation de les inscrire à l’école.
Mme Gisèle Biémouret.
C’est se méprendre sur le coût qu’engendre une rentrée scolaire, dès l’école maternelle, pour de nombreuses familles, qui doivent financer la restauration, les sorties éducatives, l’adhésion à la coopérative scolaire, l’habillement et le cartable. Il ne s’agit plus d’une notion d’âge, mais d’un coût lié à l’entrée dans l’enseignement.
Par cet amendement, le groupe Socialistes et apparentés vise à garantir aux enfants de trois ans, contre six ans aujourd’hui, le bénéfice de l’allocation de rentrée scolaire.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Aucune étude d’impact ne montre que l’avancée de l’âge obligatoire d’entrée à l’école entraînera des dépenses supplémentaires pour les familles concernées.
Par ailleurs, votre mesure coûterait 500 millions d’euros à la protection sociale, montant difficile à financer. En outre, lors des auditions, personne ne nous a demandé de verser l’allocation de rentrée scolaire aux parents d’enfants de trois ans.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
 Je mets aux voix les amendements identiques n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 Je mets aux voix l’article 46.
M. le président.
 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 Sur l’amendement n
M. le président.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir cet amendement.
 Pendant plus de cinquante ans, notre politique familiale a reposé sur le principe de l’universalité, c’est-à-dire qu’elle s’adressait à tous les Français, sans distinction sociale. Elle reposait sur l’idée que chaque enfant à naître était une chance et une richesse pour l’avenir de la France, quelles que soient les ressources dont disposaient les parents.
M. Gilles Lurton.
Pour mettre en place ce principe d’universalité, la politique familiale utilise des outils dits de redistribution horizontale, – c’est ce que je vous ai expliqué lors de mon intervention sur l’article 44 – destinés à compenser l’arrivée d’un enfant dans un foyer. De notre point de vue, cette universalité a été mise à mal, je sais que vous ne partagez pas cette opinion, monsieur le rapporteur général, par l’introduction, en 2014, d’une mesure de modulation ; depuis 2012, la politique familiale a servi de variable d’ajustement, et il n’y a pas de gloire à tirer de l’excédent dégagé par la politique familiale au vu de toutes les ponctions effectuées sur les familles.
Aussi, le présent amendement vise à réintroduire l’universalité totale des allocations familiales, sans aucune modulation.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Aujourd’hui, 80 % des Français se disent favorables à la modulation des allocations familiales, alors que 80 % des Français sont concernés par la modulation et ont donc perdu une partie des allocations familiales au profit des plus fragiles. Vous le voyez, ce débat occupe moins la société qu’une partie de cet hémicycle.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Je mets aux voix l’amendement n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 Je suis saisi de quatre amendements identiques, n
M. le président.

Sur ces amendements, je suis saisi par le groupe Les Républicains d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Guillaume Chiche, pour soutenir l’amendement n

 La politique familiale française est un pilier de notre société, qui mobilise plus de 59 milliards d’euros par an. Pour autant, elle n’atteint pas les objectifs qu’elle se fixe : un enfant sur cinq et 36 % des familles monoparentales vivent sous le seuil de pauvreté, le taux de natalité baisse depuis de nombreuses années et le taux de non-recours aux prestations existantes demeure un sujet majeur. Nous avons la conviction que, pour être pleinement efficace et comprise de nos concitoyens, la politique familiale doit être lisible et cohérente.
M. Guillaume Chiche.
Tel est l’objet du présent amendement, relatif à la prime de naissance. D’un montant de près de 1 000 euros, cette prime, versée sur critères sociaux, permet de couvrir une partie des dépenses liées à l’arrivée d’un enfant. Or, depuis 2014, elle n’est plus versée avant l’accouchement, mais le deuxième mois après la naissance, alors que ces dépenses ont déjà été effectuées. Cela plonge parfois les familles dans une situation aberrante, puisqu’elles s’endettent, avant l’arrivée de l’enfant, auprès de la caisse d’allocations familiales du montant de la prime de naissance, et le remboursent après la perception de la prime, deux mois après l’accouchement.
Nous vous proposons donc de rétablir le versement de la prime de naissance au septième mois de grossesse. Le coût de cette mesure, qui s’élève à 220 millions d’euros, est un coût de trésorerie, et non un coût budgétaire, sans quoi cet amendement aurait été irrecevable. Ni le montant de la prime ni les critères d’attribution ne sont modifiés, il s’agit simplement d’une normalisation du versement. Cette mesure répondrait au triple enjeu de l’efficacité, de la lisibilité et de la compréhension du dispositif par les citoyens, et s’inscrirait pleinement dans les objectifs de notre politique familiale et dans la stratégie de lutte contre la pauvreté, présentée il y a peu par le Président de la République.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il s’agit d’un amendement identique, issu du travail mené pendant plusieurs semaines, pendant plusieurs mois même, avec M. Guillaume Chiche sur la politique familiale. Nous avons constaté que cette position faisait consensus parmi l’ensemble des associations représentatives des familles et des personnes que nous avons rencontrées, quelles que soient leurs origines ou leur tendance politique. Tout le monde a défendu le rétablissement du versement de la prime de naissance au septième mois de grossesse.
M. Gilles Lurton.
Notre proposition s’appuie sur le constat suivant : quand une famille attend un enfant, elle fait face à des besoins matériels avant la naissance de l’enfant, et non après, ce qui semble évident.
Le précédent Gouvernement a reporté le versement de cette prime de naissance à deux mois après l’arrivée de l’enfant, pour des raisons de trésorerie, car, une fois de plus, il fallait trouver 210 millions d’euros pour équilibrer la branche famille. Nous proposons de revenir à la situation antérieure et de verser la prime de naissance à une date que mon amendement laisse au pouvoir réglementaire le soin de fixer, mais qui se situe dans les deux mois précédant la naissance de l’enfant.
 La parole est à Mme Nathalie Bassire, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
Mme Nathalie Bassire.
 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement concerne le versement de la prime de naissance, question dont nous avons déjà débattu l’année dernière. Les dépenses liées à l’arrivée d’un enfant devançant la naissance, il paraît normal que le versement de cette prime la devance également.
M. Pierre Dharréville.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Toutefois, il faut examiner la situation de près. Les familles qui sont véritablement dans la nécessité peuvent formuler une demande auprès de la caisse d’allocations familiales en vue de bénéficier du versement de la prime de naissance avant celle-ci. Nous avons rencontré des directeurs de caisses départementales d’allocations familiales ainsi que le directeur de la Caisse nationale d’allocations familiales, lequel nous a confirmé l’existence de cette possibilité – même s’il est vrai que les familles n’en sont pas toujours informées.
En outre, comme je l’ai rappelé en commission la semaine dernière, lors des auditions que nous avons menées – auxquelles vous avez participé, monsieur Lurton –, la question n’a été abordée qu’à notre initiative ; pour nos interlocuteurs, elle ne constituait pas une revendication première en matière de politique familiale.
Enfin, j’avancerai la raison inverse de celle pour laquelle le versement de la prime de naissance a été décalé lors du quinquennat précédent : la mesure proposée constituerait une avance de trésorerie de 210 millions d’euros. Si on accumule, à l’échelle du budget de la sécurité sociale, les mesures budgétaires que nous avons prises afin de parvenir à rendre une copie budgétaire permettant de respecter nos engagements, de réduire le déficit des comptes sociaux, d’assurer l’équilibre de la sécurité sociale et de financer de nouvelles mesures telles que la majoration du montant maximum du complément de libre choix du mode de garde pour les familles ayant un enfant en situation de handicap, que nous venons d’adopter, 210 millions d’euros, ce n’est pas rien.
J’émets donc un avis défavorable aux amendements, même s’ils semblent si logiques et si cohérents. Je rappelle que, depuis trois jours et trois nuits que nous débattons ensemble, des bonnes raisons de dépenser de l’argent ou de ne pas en prélever, nous en avons vu défiler bon nombre. Au demeurant, nous avons repoussé des mesures dont le coût était inférieur à 210 millions d’euros pour des raisons d’équilibre budgétaire. Tel est le motif de refus que je mets en avant, assorti du fait qu’il ne s’agit pas d’une revendication très forte exprimée par la population ni par les représentants des associations que nous avons auditionnés.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 S’agissant du fait que la demande des familles n’était pas spontanée lors des auditions, telle était déjà votre réponse en commission la semaine dernière, monsieur le rapporteur général. Je puis vous assurer que j’ai reçu depuis lors de nombreux courriers dont les auteurs s’en disaient absolument scandalisés, je vous le dis franchement. Les personnalités que nous recevons en ont tellement assez de réclamer toujours la même chose qu’elles finissent par ne plus réclamer du tout. Cette mesure semble tellement évidente – c’est sans doute pourquoi le sujet n’a été abordé qu’en fin d’audition !
M. Gilles Lurton.
Guillaume Chiche et moi-même avons auditionné des représentants des associations engagées dans la politique familiale, ainsi que de nombreux penseurs qui réfléchissent sur le sujet. Tous sont unanimes. Il existe sur ce point un consensus total.
Par ailleurs, vous affirmez que les familles en difficulté peuvent demander à la caisse d’allocations familiales le versement de la prime de naissance avant celle-ci. Je passe sur le caractère très humiliant d’une telle démarche pour indiquer que j’ai déposé un amendement sur ce sujet. Malheureusement, il fait partie des nombreux amendements déclarés irrecevables par la commission des finances. Il prévoyait que le Gouvernement remette un rapport, élaboré en liaison avec la caisse nationale d’allocations familiales, relatif au nombre de familles éligibles à cette possibilité et ayant obtenu une réponse de celle-ci. Les conclusions d’un tel rapport, je les connais déjà, même grossièrement : vous seriez effarés, chers collègues.
 La parole est à Mme Nathalie Elimas.
M. le président.
 Monsieur le rapporteur général, je suis un peu surprise que vous ayez donné l’avis de la commission sur les amendements n
Mme Nathalie Elimas.

 Vous l’aurez, madame Élimas.
M. le président.
 Merci, monsieur le président. Nous avons abondamment évoqué la politique familiale ce soir, et c’est heureux. Pour notre part, nous avons souvent appelé de nos vœux un tel débat. L’année dernière, nous avions pris note d’un engagement à ouvrir une vaste concertation sur la politique familiale. Par la suite, le rapport Chiche-Lurton a avorté dans les conditions que nous connaissons et celle-ci n’a pas eu lieu.
Mme Nathalie Elimas.
Nous avons déposé un amendement – déclaré irrecevable – visant à demander au Gouvernement la remise d’un rapport dressant un état des lieux de la politique familiale, espérant bénéficier enfin de cette grande concertation à laquelle, avec toute notre bonne volonté, nous souhaitons prendre part. Rien de tel n’aura lieu, car l’amendement, qui était recevable en commission, ne l’est plus en séance – j’ignore pourquoi.
Je répète que notre groupe est très attaché à la politique familiale. Il s’agit d’une politique imaginée pour la nation, pour toutes les familles. Il s’agit d’une politique au service de la dynamique démographique, qui est aussi une politique de solidarité. De solidarité, il en est ici question tandis que nous examinons des amendements relatifs à la prime à la naissance. Le bon sens indique que les familles accueillant un enfant engagent des frais élevés – surtout s’il s’agit d’un premier enfant – avant son arrivée et non après. C’est pourquoi nous voterons les amendements présentés par nos collègues.
Quant à l’argument reposant sur le coût de trésorerie que représentent les amendements, nous n’y souscrivons pas non plus. Celui-ci s’élève à 210 millions d’euros, soit seulement 0,1 % de l’ONDAM. En outre, il ne s’agit pas véritablement d’un coût, mais d’un décaissement. Deux mois après la naissance ou deux mois avant, la différence est mince. En tout état de cause, elle n’est pas de nature à mettre en péril les caisses de la sécurité sociale. 
(Applaudissements sur les bancs du groupe MODEM.)
 La parole est à M. Guillaume Chiche.
M. le président.
 Il est exact – les caisses d’allocations familiales le confirment – que les familles peuvent souscrire des micro-crédits auprès des CAF. Il n’en demeure pas moins que ceux-ci constituent un obstacle administratif. En effet, il s’agit d’une prime à laquelle elles peuvent prétendre en vue de préparer l’arrivée d’un enfant. Pourtant, elles s’entendent dire : « Nous ne vous verserons pas cette prime avant l’arrivée de l’enfant ; vous devez donc vous tourner vers les CAF ou les établissements de crédits afin de souscrire un crédit d’un montant équivalent ». Je doute que nous facilitions ainsi la vie quotidienne des Françaises et des Français.
M. Guillaume Chiche.
Je répète qu’il y a là un coût de trésorerie et non un coût budgétaire. Dans la séquence d’affaiblissement du consentement à l’impôt – qu’explique sans doute un manque de lisibilité de nos politiques publiques – que nous connaissons, il me semble de bon aloi de rétablir la transparence. Si nous offrons une prime de naissance destinée à préparer l’arrivée d’un enfant, il est tout à fait logique que les parents la perçoivent avant celle-ci, afin de la préparer.
Par ailleurs, je souscris aux propos de notre collègue Lurton. En dépit de la fin tragique qu’a connue la mission d’information parlementaire dont nous étions tous deux chargés, les auditions que nous avons menées dans le cadre de notre étude sur la politique familiale ont permis de constater que les représentants des associations familiales partagent un vif regret s’agissant de la décision prise en 2014 de reporter le versement de la prime de naissance deux mois après l’accouchement. Ils demandent donc que nous en revenions au versement de la prime de naissance au cours du septième mois de grossesse.
J’évoquerai enfin – car je le lui ai promis – un aspect tout à fait singulier de la question dont m’a fait part notre collègue Jean-Baptiste Moreau, député de la Creuse. Un fabricant de meubles pour enfant de sa circonscription lui a indiqué que la décision de reporter le versement de la prime de naissance après l’arrivée de l’enfant a provoqué une chute de son chiffre d’affaires. En effet, les familles sont désormais dans l’obligation d’acheter des meubles moins cher, donc fabriqués ailleurs.
 (Mme Justine Benin applaudit.)
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
M. le président.
 Il s’agit en effet d’un sujet transpartisan. Nous devrions donc parvenir à adopter les amendements. J’ajouterai une observation de bon sens : nous avons eu hier un long débat sur l’affectation de l’excédent des comptes sociaux prévu en 2019. Nous sommes tous d’accord, me semble-t-il – d’autant plus qu’il ne s’agit pas d’une dépense supplémentaire – pour accepter que le montant de celui-ci soit réduit l’année prochaine afin que nous puissions adopter les amendements.
Mme Caroline Fiat.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 L’essentiel a été dit. S’agissant des familles dans le besoin, leur faire procéder à des démarches afin d’obtenir une faveur – ou se donner le sentiment d’en obtenir – et en somme de quémander des droits les place en situation délicate. En outre, l’économie budgétaire profitant à la sécurité sociale ne profite pas aux familles.
M. Pierre Dharréville.
Il y a là un choix politique. Je me permets de faire observer que les choix sont faits selon deux poids, deux mesures. Mon indignation a été visible à plusieurs reprises lors de l’examen de plusieurs articles. En l’espèce, nous pourrions facilement faire un choix susceptible de rassembler sur tous les bancs de l’hémicycle.
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Nous comptions sur vous pour nous aider à clarifier plusieurs points. Malheureusement, nous n’en disposions pas. Sachez toutefois, mesdames, messieurs les députés, que je relancerai les travaux l’année prochaine en vue d’élaborer des mesures favorisant la natalité, laquelle pose un problème majeur. Il se trouve que la mesure proposée par les amendements, dont je comprends le concept, n’est pas de nature à relancer la natalité.
Les choix que nous avons faits ne sont pas purement budgétaires ou comptables. Dans le cadre de la politique familiale que nous menons depuis l’année dernière, nous avons choisi d’accorder de nouveaux droits. Nous avons fait voter – je présenterai prochainement un amendement qui s’inscrira dans ce cadre – des mesures qui seront rassemblées dans le « plan pauvreté » en faveur des familles. Au demeurant, lors des concertations que nous avons menées dans les régions lors de l’élaboration de celui-ci, la mesure proposée ici n’a jamais été évoquée. Il ne s’agit pas d’une proposition émanant du terrain, contrairement à celles que nous avons intégrées dans le « plan pauvreté ».
Par ailleurs, nous venons d’adopter la majoration du montant maximum du complément de libre choix du mode de garde pour les familles ayant un enfant en situation de handicap. Il s’agit d’une très belle mesure. Nous examinerons tout à l’heure un amendement du Gouvernement visant à allonger la durée du congé paternité – qui est actuellement de onze jours consécutifs – octroyé aux pères dont les enfants sont hospitalisés, notamment les pères d’enfants prématurés.
 Très bien !
M. Jean François Mbaye.
Mme Agnès Buzyn,

Nous devons faire des choix. Deux cent vingt millions d’euros, ce n’est pas uniquement de la trésorerie. Un tel manque à gagner dégraderait les comptes de la sécurité sociale. Si vous souhaitez, mesdames, messieurs les députés, que ces 220 millions d’euros figurent dans le budget de la sécurité sociale, alors il faut renoncer à d’autres choix que nous avons faits. En votant les amendements, nous déciderions sciemment de dégrader les comptes de la sécurité sociale et de faire fi des choix opérés auparavant.
Cette année, nous avons fait d’autres choix. Nous avons choisi d’ouvrir de nouveaux droits. Je vous demande d’être raisonnables. Nous ne pouvons pas assumer une dégradation brutale des comptes de la sécurité sociale d’un montant de 220 millions d’euros, même s’il est tentant de le faire. Le choix opéré par le gouvernement socialiste de l’époque n’a pas été opportun, nous en sommes d’accord. Au demeurant, les députés socialistes ont quitté l’hémicycle. Peut-être craignent-ils de voter une mesure contraire à celle qu’ils ont adoptée il y a quatre ans !
Les choix que nous avons faits en matière de politique familiale comme en matière de politique de santé sont des choix opportuns. Nous n’avons pas à en rougir.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
 Très bien !
M. Sylvain Maillard.
 Je mets aux voix les amendements identiques n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

Sur l’amendement n

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à Mme Nathalie Elimas, pour soutenir les deux amendements en discussion.
 Le premier de ces amendements est, sur le fond, identique à ceux qui viennent d’être défendus par mes collègues ; seule la rédaction diffère. Il vise à verser la prime de naissance deux mois avant la naissance, au lieu de deux mois après comme c’est le cas aujourd’hui. Cette mesure coûterait en effet 210 millions d’euros. Il s’agit, je le maintiens, d’une mesure de trésorerie. C’est sans doute également un choix politique : nous nous honorerions, je crois, à voter cet amendement. Au-delà d’une mesure pour la famille, nous considérons que c’est avant tout une mesure pour le pouvoir d’achat.
Mme Nathalie Elimas.
Le second est un amendement de repli, qui propose une solution intermédiaire : la moitié de la prime serait versée à la naissance, et la deuxième moitié deux mois après comme c’est le cas actuellement. Guillaume Chiche le disait à juste titre tout à l’heure : ce sont tout de même près de 1 000 euros qui pourraient être versés plus tôt aux familles. C’est un geste que nous devrions faire, à mon sens, surtout pour les plus modestes, qui engagent des frais importants pour accueillir leur premier enfant.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe MODEM.)
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Néanmoins, je le redis, pour les raisons exposées tout à l’heure, j’émets un avis défavorable : 210 millions divisés par deux, cela fait toujours 105 millions… Par ailleurs, je ne suis pas sûr qu’il soit très facile pour les caisses d’allocations familiales de verser la prime de naissance en deux fois.
Le débat reste devant nous. J’ai cru comprendre qu’il y aurait des avancées.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Brahim Hammouche.
M. le président.
 Je voudrais revenir sur la politique familiale. L’universalité, c’est un idéal, c’est aussi quelque chose de très concret. Les besoins fondamentaux sont universels, notamment celui de sécurité, et en particulier de sécurité financière. C’est très important pour accueillir un enfant.
M. Brahim Hammouche.
Vous nous dites, madame la ministre, qu’aucune demande ne vous a été adressée. S’il fallait attendre des demandes, on attendrait souvent longtemps ! Cette mesure répond à un besoin fondamental. Il faut donc la voter.
 La parole est à M. Gilles Lurton.
M. le président.
 Nous voterons ces amendements.
M. Gilles Lurton.
Par ailleurs, monsieur le président, dans quelles conditions entendez-vous terminer cette séance ?
 Je vous répondrai après le scrutin, monsieur Lurton.
M. le président.
La parole est à Mme Sereine Mauborgne.
 Je suis très sensible aux arguments de Mme la ministre ; il est important de demeurer à budget constant. Je comprends aussi les députés qui se sont exprimés, mais je voudrais rappeler un cas de figure où le versement de la prime de naissance évite des complications : celui de la mort de l’enfant, avant la naissance ou juste après. Dans ces cas-là, les caisses d’allocations familiales étaient obligées de demander le remboursement de la prime de naissance. C’était un cas de figure difficile.
Mme Sereine Mauborgne.
 Ce que vous dites est scandaleux !
M. Gilles Lurton.
 C’est une réalité.
Mme Sereine Mauborgne.
 C’est faux ! Cela ne s’est jamais fait !
M. Gilles Lurton.
 Cette seule raison doit suffire à nous faire réfléchir.
Mme Sereine Mauborgne.
 Ces propos sont inadmissibles !
M. Brahim Hammouche.
 On ne peut pas dire des choses pareilles !
Mme Nathalie Elimas.
 Montrons-nous responsables dans les votes sur ce budget.
Mme Sereine Mauborgne.
 Je mets aux voix l’amendement n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 Monsieur Lurton, s’agissant de la suite de nos débats, je crois que nous pouvons poursuivre la discussion. Nous pouvons même envisager de la terminer assez prochainement. Cela évitera à chacun de revenir lundi.
M. le président.
Vous avez la parole, monsieur Lurton.
 Je prends bonne note du fait que vous ferez ce que vous déciderez, monsieur le président. Nous sommes mis devant le fait accompli. Pour ma part, je resterai jusqu’à la fin des débats. Mais je tiens à dire que nous n’avons jamais été consultés et que nous ne sommes pas d’accord pour poursuivre au-delà d’une heure du matin.
M. Gilles Lurton.
 Je le note. C’est la position du groupe Les Républicains, que vous représentez ce soir, mais ce n’est pas celle des autres groupes.
M. le président.
 Les socialistes ne sont plus là, mais eux non plus n’étaient pas d’accord !
M. Gilles Lurton.
 Justement, ils sont partis…
M. le président.
Je suis saisi de deux amendements identiques, n

La parole est à Mme Nathalie Bassire, pour soutenir l’amendement n

 Depuis 2012, un grand nombre de mesures ont été adoptées au détriment des familles : baisse répétée du quotient familial ; modulation des allocations familiales ; congé parental partagé limitant la durée maximale pour un parent à deux ans au lieu de trois ; versement de la prime de naissance après la naissance, et non avant ; conditions plus restrictives et baisse des montants pour l’allocation de base de la prestation d’accueil du jeune enfant – PAJE – ainsi que pour le complément de libre choix du mode de garde – CMG.
Mme Nathalie Bassire.
Or force est de constater que le nombre de naissances en France métropolitaine a baissé depuis six ans. Ainsi, selon les statistiques de l’INSEE, 185 000 enfants de moins sont nés de 2012 à 2018.
C’est pourquoi toutes les dispositions adoptées doivent être évaluées afin d’en mesurer la portée sur la politique familiale.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est retiré.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à Mme Michèle de Vaucouleurs, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Le présent amendement, dont le premier signataire est M. Isaac-Sibille, demande au Gouvernement de remettre au Parlement un rapport consacré aux effets engendrés par la hausse de 30 % du plafond du complément de libre choix du mode de garde sur l’accueil, par les établissements d’accueil des jeunes enfants, des enfants issus de familles monoparentales.
Mme Michèle de Vaucouleurs.
Depuis le 1

Favoriser l’accueil de ces enfants est un puissant levier pour lutter contre la pauvreté, car les difficultés d’accès aux crèches et l’employabilité sont intrinsèquement liées : les principaux obstacles à la recherche et à la reprise d’un emploi par les parents des familles monoparentales précaires résident dans les difficultés d’accès aux services de garde d’enfants.
Plus particulièrement, les familles monoparentales expriment majoritairement un besoin de garde temporaire dans les établissements d’accueil des jeunes enfants, et non de garde à temps plein. Or, peu d’établissements, pour des raisons d’organisation comme pour des raisons financières, proposent de telles places.
Aussi le rapport devra-t-il s’attacher à analyser les effets de l’augmentation du CMG sur la variation du taux d’accueil de ces enfants dans ces établissements, afin d’observer si cette mesure a eu des conséquences sur la disponibilité des places proposées en accueil temporaire et sur le recours des familles monoparentales à ce mode de garde.
 La parole est à Mme Marie-Pierre Rixain, inscrite sur l’article.
M. le président.
 Madame la ministre, madame la présidente de la commission des affaires sociales, monsieur le rapporteur général de la commission des affaires sociales, conformément à l’engagement du Président de la République, ce texte réforme le congé maternité ; ces changements majeurs sont très attendus. Nous voulons que toutes les femmes de notre pays, quel que soit leur statut professionnel, bénéficient d’un congé maternité complet et effectif.
Mme Marie-Pierre Rixain.
Les travailleuses indépendantes pourront, à l’avenir, bénéficier d’un congé maternité dont la durée sera alignée sur celui des salariées : une durée minimale de repos total et d’interruption d’activité de huit semaines, dont deux semaines obligatoires avant la naissance, et un congé pouvant aller jusqu’à seize semaines. Je m’en réjouis.
Seules 58 % des agricultrices non salariées sont aujourd’hui en mesure d’être remplacées ; elles rencontrent des obstacles financiers – liés notamment aux cotisations sociales, CSG et CRDS –, mais aussi culturels, qui les empêchent parfois de s’arrêter vraiment. Nous mettons fin à ces entraves : il n’est pas acceptable que certaines femmes ne puissent pas bénéficier de ce congé maternité, aussi essentiel sur le plan physiologique que sur le plan psychologique.
Puisque nous parlons de politique familiale, je voudrais également rappeler une évidence – mais peut-être faut-il encore le redire : celles qui font les enfants, ce sont les femmes.
 Vous faites bien de le dire, parce que nous, vous savez, nous sommes très bêtes !
M. Gilles Lurton.
 Tant que nous n’aurons pas fait progresser l’égalité entre les femmes et les hommes dans notre pays, notre natalité ne sera pas celle que nous souhaitons. En Suède, le taux de fertilité a substantiellement augmenté au cours des dix dernières années, en raison d’une politique d’égalité entre les femmes et les hommes.
Mme Marie-Pierre Rixain.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
 Nous en venons à l’examen des amendements portant article additionnel après l’article 47.
M. le président.
La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n

Mme Agnès Buzyn,

Un récent rapport de l’inspection générale des affaires sociales relatif au congé paternité a mis en exergue la situation particulièrement délicate que vivent les parents d’enfants dont l’état de santé nécessite une prise en charge à l’hôpital, dans un service spécialisé. Le Gouvernement propose donc de remédier à cette situation, en prévoyant un congé paternité supplémentaire pendant la période d’hospitalisation de l’enfant dans un service spécialisé.
Ce congé, dont la durée sera fixée par décret, s’appliquera à tous les régimes de sécurité sociale, afin d’assurer une stricte équité entre les assurés. Les modalités d’indemnisation de ce congé – versement d’indemnités journalières pour les salariés et les travailleurs indépendants, attribution d’une allocation de remplacement pour les exploitants agricoles – seront les mêmes que celle du congé actuel.
Cette disposition contribuera non seulement à consolider le lien entre le parent et l’enfant, mais également, en permettant un meilleur accompagnement de l’enfant pendant son hospitalisation, à améliorer la santé publique. Elle participera également au soutien plus fréquent de la mère de l’enfant pendant cette période critique.
Le coût de cette mesure sera d’environ 25 millions d’euros en 2019 et de 33 millions d’euros en année pleine, pour la branche famille.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
 Sur l’amendement n
M. le président.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Quel est l’avis de la commission ?
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à M. Thomas Mesnier.
M. le président.
 Au nom du groupe La République en marche, je remercie le Gouvernement d’avoir déposé cet amendement, issu d’une demande des familles.
M. Thomas Mesnier.
Il naît en France 60 000 enfants prématurés par an. Ces naissances placent les familles dans des situations très difficiles. La mesure répond à leur attente, souvent exprimée sur le terrain et dont plusieurs membres du groupe ont fait état.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à M. Jean François Mbaye.
M. le président.
 Mon collègue Thomas Mesnier a évoqué les 60 000 enfants prématurés qui naissent tous les ans, parmi lesquels il faut aussi considérer environ 5 500 grands prématurés. La mesure que vous avez prise, madame la ministre, particulièrement importante pour ces familles, constitue une belle avancée, que je salue.
M. Jean François Mbaye.
Il y a dix ans, ma fille est née à six mois et demi de grossesse. Grande prématurée, elle a passé trois mois et demi dans un service de néonatologie. Je voudrais aussi saluer tout le personnel qui accompagne ces familles.
La mesure que vous prenez est vraiment très importante pour elles. Comme vous l’avez rappelé, madame la ministre, elle favorisera l’accompagnement de l’enfant, de la mère, qui reste parfois plusieurs mois à l’hôpital, au chevet de son enfant prématuré ou grand prématuré.
Nous ne pouvons donc que saluer cette belle avancée.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
 Je mets aux voix l’amendement n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 Je suis saisi de trois amendements, n
M. le président.

Les amendements n

La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n

Mme Agnès Buzyn,

Plusieurs propositions de son rapport ont retenu l’attention du Gouvernement, notamment celles présentées à l’amendement n

Parce que le Gouvernement est attaché à ce que ce dispositif soit déployé largement, en particulier au bénéfice des exploitantes agricoles, et dans des conditions adaptées à la vie des travailleuses indépendantes, il a souhaité présenter ce nouvel amendement.
En premier lieu, celui-ci étend aux exploitantes agricoles le dispositif de report des cotisations.
En deuxième lieu, il aménage les conditions de remboursement de la dette créée par le report de cotisations en l’alignant sur les conditions offertes aux entreprises en difficulté. C’est un dispositif souple, adaptable à la situation de chaque travailleuse indépendante.
Enfin, il prévoit que le dispositif entre en vigueur immédiatement, à l’exception des professions libérales, pour lesquelles l’entrée en vigueur est différée au 1

 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est donc à Mme Marie-Pierre Rixain, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Dans le cadre de la mission qui m’a été confiée sur le congé de maternité, l’ensemble des représentants des professions indépendantes ont observé que pour rendre ce congé effectif, il fallait avant tout faire en sorte que les indemnités journalières perçues soient bien destinées à constituer un revenu de remplacement, et non à payer les cotisations sociales.
Mme Marie-Pierre Rixain.
L’amendement du Gouvernement permettra aux femmes indépendantes de bénéficier d’un véritable repos dans le cadre du congé maternité et, surtout, d’un véritable revenu de remplacement.
 Quel est l’avis de la commission sur l’amendement du Gouvernement, n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général

Si ma collègue Marie-Pierre Rixain, qui a fourni une grande partie du travail relatif à cette mesure, en était d’accord, je proposerais de retirer l’amendement de la commission au profit de celui du Gouvernement.
 La parole est à Mme Marie-Pierre Rixain.
M. le président.
 Je retire mon amendement au profit de celui du Gouvernement.
Mme Marie-Pierre Rixain.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à Mme Marie-Pierre Rixain, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il me semble nécessaire d’informer les travailleuses indépendantes de leur droit de reporter le paiement des cotisations sociales au cours du congé de maternité.
Mme Marie-Pierre Rixain.
 Je suis saisi de quatre amendements, n
M. le président.

Les amendements n

La parole est à Mme Marie-Pierre Rixain, pour les soutenir.
 Ces amendements visent à compléter le dispositif que nous sommes en train d’adopter pour rendre pleinement effectif le congé maternité pour les travailleuses indépendantes, en leur permettant, à l’instar de leurs homologues au Danemark, de reprendre leur activité professionnelle à l’issue d’une pleine période de repos.
Mme Marie-Pierre Rixain.
Au cours d’une première période de quatre semaines, ces travailleuses pourraient reprendre leur activité à hauteur de 20 %, soit l’équivalent d’une journée par semaine. Pendant une seconde période de quatre semaines, la reprise d’activité pourrait atteindre un maximum de deux jours par semaine.
Là encore, cette demande émane du terrain et de l’ensemble des travailleuses indépendantes qui, pour bénéficier de leur congé maternité sans retourner trop précocement à une activité à temps plein, ont besoin de concilier plus longtemps leurs vies professionnelle et familiale.
La mesure permettrait à ces femmes de profiter pleinement de leurs 112 jours de congé.
 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Agnès Buzyn,

Les travailleuses indépendantes sont confrontées à une situation spécifique au regard de leur activité. Pour certaines d’entre elles, la date de reprise du travail peut être contrainte par des préoccupations liées à la pérennité économique de leur activité. Introduire une flexibilité leur permettrait ainsi de reprendre dans un premier temps une activité à temps partiel et de concilier ainsi l’approfondissement des liens avec l’enfant et la préservation de leur modèle économique.
La disposition ne s’appliquera qu’aux travailleuses indépendantes. En effet, sa logique ne peut en aucun cas être transposée aux salariés, qui pourraient alors subir des pressions pour reprendre leur travail plus tôt.
Le présent amendement complète les propositions faites par la commission et Mme Rixain sur plusieurs aspects. Tout d’abord, il clarifie l’articulation entre les règles d’indemnisation et de temps partiel, afin que les modalités d’application de la mesure soient adaptées à la nature de l’indemnisation, qui porte notamment sur des jours calendaires, non sur des jours de travail.
Le droit à la flexibilité est assoupli, puisque l’amendement permet aux femmes qui ne demandent pas à bénéficier de la flexibilité des quatre premières semaines après les huit semaines d’arrêt obligatoire, de pouvoir tout de même en bénéficier lors des quatre semaines suivantes.
En outre, un rapport d’évaluation est prévu à l’issue de l’expérimentation, en vue de son éventuelle généralisation.
Enfin, le calendrier de mise en œuvre de la mesure est précisé. Une entrée en vigueur au 1

 Quel est l’avis de la commission sur l’amendement du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général

 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Je suis saisi d’un amendement n
M. le président.

La parole est à Mme Michèle de Vaucouleurs pour le soutenir.
 Le versement de l’indemnité journalière en cas d’arrêt de travail est subordonné notamment au fait de s’abstenir de « toute activité non autorisée » – une notion extrêmement floue, source d’un véritable vide juridique.
Mme Michèle de Vaucouleurs.
Il résulte de la jurisprudence consécutive à l’arrêt du 15 juin 2017 de la Cour de cassation qu’un salarié bénéficiant d’un arrêt de travail à cause d’une maladie ou d’un accident ne peut exercer aucune activité qui ne soit pas expressément autorisée par le médecin traitant. Dans l’affaire citée, un salarié a dû restituer ses indemnités journalières car il s’était rendu, pendant les heures de sortie autorisées, à des réunions du conseil municipal ou d’associations.
Pourtant, l’exercice de certaines activités, pendant les heures de sortie autorisées, peut être bénéfique, car il permet à la personne de maintenir un lien social et d’éviter sa désinsertion. C’est particulièrement vrai pour le salarié arrêté à la suite d’une affection psychique ou mentale.
Il conviendrait de revoir les obligations prévues à l’article L. 323-6 du code de la sécurité sociale. Ainsi, par exemple, la notion d’« activité non autorisée » pourrait être remplacée par celle d’« activité professionnelle donnant lieu à des revenus d’activité ou à rémunération ».
C’est la raison pour laquelle nous demandons au Gouvernement la remise, avant le 31 décembre 2019, d’un rapport au Parlement sur les obligations auxquelles est subordonné le versement des indemnités journalières.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Le Gouvernement a déposé un amendement dans le PLFSS visant précisément à encourager l’usage du temps partiel thérapeutique. Un rapport sur le sujet ne paraît donc pas nécessaire. Avis défavorable.
 La parole est à Mme Michèle de Vaucouleurs.
M. le président.
 J’entends bien, mais que signifie être interdit de toute activité ? Est-ce à dire que la personne a le droit d’aller faire ses courses ou d’aller chercher ses enfants à l’école ? Il existe véritablement un vide juridique.
Mme Michèle de Vaucouleurs.
 Avant de donner la parole à Mme Fiat, inscrite sur l’article, j’indique que, sur les amendements identiques n
M. le président.

Les scrutins sont annoncés dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à Mme Caroline Fiat.
 Par cet article, vous facilitez le recouvrement des « indus » par les organismes de sécurité sociale, en permettant notamment à l’organisme d’une branche de saisir les prestations indûment versées par celui d’une autre branche.
Mme Caroline Fiat.
Au travers de ce mécanisme, vous ouvrez la porte à ce que demain, des personnes fortement dépendantes des prestations soient confrontées à d’importantes variations des montants perçus qui les placent en situation de vulnérabilité et d’insécurité accrues.
La fongibilité entre les branches du recouvrement des indus est un pas de plus vers le flicage généralisé. Vous me répondrez sans doute que le recours à ce mécanisme est subordonné à l’accord du débiteur mais rien ne nous dit que, demain, le Gouvernement laissera encore à ce dernier la possibilité de s’y opposer. Pourquoi s’en priver ? La loi du 10 août dernier pour un État au service d’une société de confiance permet déjà de modifier, par ordonnance, le contenu des notifications d’indus et les droits de rectification des débiteurs.
L’équilibre précaire dans lequel se trouvent les personnes les moins aisées, déjà fortement touchées par votre politique fiscale, se trouverait une fois de plus fragilisé.
Vous proposez également, dans cet article, de majorer les retenues sur les prestations en cas de fraude. Dans l’article 17, vous prévoyez tout l’inverse pour les employeurs en réduisant les majorations de redressement. En somme, cet article montre bien où vont vos priorités. Nous voterons donc contre.
 Je suis saisi de plusieurs amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Alain Ramadier, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
M. Alain Ramadier.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Les prestations en espèces de l’assurance maladie sont des revenus pour lesquels les personnes ont cotisé et qui se substituent aux revenus du travail lorsque les assurés sont dans l’incapacité d’exercer une activité professionnelle. Quant aux minima sociaux, ils garantissent des ressources minimales de subsistance aux personnes ayant de faibles revenus. La loi a d’ailleurs prévu que certains d’entre eux sont insaisissables – l’allocation adulte handicapé ou l’allocation personnalisée d’autonomie, par exemple – ou partiellement saisissables, selon un barème préétabli.
M. Gilles Lurton.
Or l’article 49 vient remettre en cause ces principes en permettant de récupérer des prestations indues sur toutes les autres prestations sans distinction, y compris les minima sociaux et les prestations en espèces de l’assurance maladie.
 La parole est à Mme Sylvia Pinel, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
Mme Sylvia Pinel.
 La parole est à M. Alain Bruneel, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet article prévoit la possibilité de récupérer sur l’ensemble des prestations versées par les organismes de sécurité sociale, y compris les minima sociaux tels que le RSA ou l’allocation adulte handicapé, les prestations indûment versées par l’un d’entre eux.
M. Alain Bruneel.
Or les minima sociaux assurent un revenu de subsistance aux personnes ayant les plus faibles revenus. Ils forment une frêle barrière à l’extrême précarité. Cet article aurait pour effet de fragiliser encore davantage ceux qui comptent parmi les plus pauvres. Leur situation est déjà suffisamment précaire pour que vous vous absteniez de saisir leurs revenus.
Sans vouloir donner des leçons de morale, je rappelle néanmoins le préambule de la Constitution de 1946 : « La Nation assure à l’individu et à la famille les conditions nécessaires à leur développement. Elle garantit à tous, notamment à l’enfant, à la mère et aux vieux travailleurs, la protection de la santé, la sécurité matérielle, le repos et les loisirs. ».
Adopter l’article 49, c’est menacer la sécurité matérielle des personnes aux faibles revenus, c’est bafouer les fondements sociaux sur lesquels notre République est bâtie.
Il y a assez d’argent dans ce pays pour que vous évitiez de vous attaquer sans cesse à ceux qui en ont le moins. Il suffit d’aller le chercher là où il est et d’arrêter de faire des cadeaux fiscaux aux plus riches.
Ce sont les raisons pour lesquelles nous demandons la suppression de cet article. 
 La parole est à M. Brahim Hammouche, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’article 49 vise, selon l’exposé des motifs, à « limiter les situations de non-recours et les erreurs d’attribution génératrices d’incompréhension et d’éventuels problèmes de trésorerie pour les bénéficiaires ». En permettant le recouvrement des prestations versées à tort par le biais d’une retenue sur l’ensemble des prestations et minima sociaux dont la personne est bénéficiaire, sans distinction, cette disposition remet en cause les principes d’incessibilité et d’insaisissabilité totale ou partielle de certaines prestations.
M. Brahim Hammouche.
Par ailleurs, les prestations versées ont des finalités, des modalités de calcul et des calendriers différents. Ce recouvrement indifférencié pourrait fragiliser fortement la trésorerie des personnes les plus précaires, dont le budget est contraint par les dates de versement et les montants des prestations. Une telle procédure pourrait ajouter de la précarité à la précarité et de l’imprévisibilité à l’instabilité, alors même que le revenu universel d’activité n’est pas encore en place.
Pour toutes ces raisons, il est proposé de supprimer cet article.
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 En permettant la retenue sur l’ensemble des prestations et minima sociaux pour recouvrer des prestations indûment versées, l’article 49 sera une source de complexité et de problèmes.
Mme Gisèle Biémouret.
En effet, chaque prestation versée a des finalités particulières, des modalités de calcul propres et résulte de mécanismes différents. La loi a prévu que certaines prestations sont insaisissables – l’AAH et l’APA, notamment – ou partiellement saisissables, selon un barème encadré.
Ces dispositions pourraient entraîner des difficultés financières pour certains allocataires et aggraver leur précarité. En outre, elles semblent précipitées alors que la concertation sur un revenu universel d’activité annoncé par le Président de la République n’a pas encore eu lieu.
Cet amendement propose de supprimer ce dispositif qui n’est pas adapté au public bénéficiaire des prestations sociales et des minima sociaux.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Il concerne des prestations sociales versées de manière indue à quelqu’un. Celles-ci sont récupérées de manière automatique auprès du bénéficiaire. Jusqu’à présent, pour ce faire, la personne concernée devait rembourser depuis son compte la somme correspondante. Mais certaines personnes peuvent juger plus simple que la récupération s’opère directement sur les prestations sans qu’elles aient à effectuer elles-mêmes le remboursement. Ce mode de recouvrement repose sur le volontariat : l’intéressé doit donner son accord ; rien ne peut lui être imposé.
 Ce n’est pas dans le texte !
M. Joël Aviragnet.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Ce n’est pas ça !
M. Joël Aviragnet.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Ce n’est pas écrit !
M. Joël Aviragnet.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
Je répète ce que je vous ai dit en commission mais qui ne vous a pas convaincu : la récupération selon cette modalité se fait avec l’accord de l’assuré.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Cette mesure a vocation à être plus protectrice des personnes qui, du fait d’un indu, vont devoir rembourser des sommes aux organismes de sécurité sociale en leur maintenant un reste à vivre acceptable.
 La parole est à M. Alain Bruneel.
M. le président.
 Madame la ministre, j’entends bien vos propos mais la lecture de l’article 49 ne les confirme pas. Il y est question de « faciliter le recouvrement des prestations légales versées à tort par les organismes de sécurité sociale en élargissant la possibilité de retenue à l’ensemble des prestations » et d’introduire des sanctions supplémentaires.
M. Alain Bruneel.
Vous ne pouvez pas à la fois vouloir protéger et aider les plus pauvres, ceux qui en ont le plus besoin – nous avons voté des amendements et des articles allant dans ce sens – et proposer un tel article. Lorsque la caisse d’allocations familiales verse trop de prestations, elle suspend pendant un certain temps les versements suivants, c’est automatique. 
Nous sommes inquiets, car l’article ne comporte pas les dispositions que vous évoquez, madame la ministre. Nous sommes d’accord si l’objectif est de protéger car les indus doivent être récupérés. Je vous renvoie toutefois à la loi sur le droit à l’erreur.
 La parole est à M. Joël Aviragnet.
M. le président.
 Il y a une incompréhension et des différences dans l’interprétation. J’ai entendu, monsieur le rapporteur, ce que vous avez dit en commission : j’ai cherché et je ne l’ai pas retrouvé dans le texte. Cela n’y figure pas. Dites-moi précisément dans quel alinéa est inscrite l’obligation d’adhésion de la personne.
M. Joël Aviragnet.
Toutes les associations dans le domaine de la solidarité sont opposées à cet article qui prévoit la fongibilité des prestations, prolongeant ainsi la LFSS 2010, adoptée sous Nicolas Sarkozy, qui comportait déjà des dispositions sur le recouvrement des indus de prestations à caractère social ou familial.
Je rappelle le principe de droit public selon lequel l’administration qui reconnaît être à l’origine de l’erreur ne peut s’appuyer que sur cette faute pour réclamer le respect de son droit de recouvrement. Il s’agit là du principe exprimé par le vieil adage juridique latin : « 
 Nemo auditur propriam turpitudinem allegans 
Nous considérons qu’il faut préserver le principe de l’affectation des aides au logement à ce seul objet, car la fongibilité affaiblit potentiellement le droit au logement. La récupération, sur l’APL versée en tiers payant, d’indus liés à d’autres aides mettra de facto le locataire en situation d’impayé de loyer.
 La parole est à M. le rapporteur général.
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Ce n’est pas vrai !
M. Alain Bruneel.
 Non ! Prenez-les pour voir !
M. Joël Aviragnet.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
L’article 49 du projet de loi contient à plusieurs reprises la mention dont vous niez l’existence : « par l’organisme gestionnaire des prestations et avec son accord » ; « toutefois, suite à cet accord, le recouvrement ne peut être effectué que si l’assuré n’est débiteur d’aucun indu… » Cela apparaît tout de même quatre fois en une page, monsieur Aviragnet !
 Je mets aux voix les amendements identiques n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 Vos amendements n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à M. Brahim Hammouche, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il s’agit, en quelque sorte, d’un amendement de repli. Nous proposons de surseoir à l’application des mesures relatives au recouvrement des indus prévues à l’article 49 : leur entrée en vigueur interviendrait après celle du revenu universel d’activité.
M. Brahim Hammouche.
 Je mets aux voix l’article 49, tel qu’il a été amendé.
M. le président.
 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 Je suis saisi de plusieurs amendements, n
M. le président.

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’article 50 constitue, de notre point de vue, une véritable régression. Avec cet article, le Gouvernement met en œuvre le changement des règles de calcul des prestations sociales en commençant par les APL. Ainsi, le mode de calcul des APL sera modifié dès avril 2019 : celles-ci seront désormais calculées sur la base des revenus en cours, et non plus sur celle des revenus perçus deux ans auparavant.
M. Pierre Dharréville.
Cette disposition est présentée comme une mesure de simplification et de lutte contre le non-recours aux droits, mais elle nous apparaît surtout comme une mesure budgétaire, qui permettra 900 millions d’euros d’économies en 2019, puis 1,3 milliard en 2020, ce qui fera inévitablement des perdants parmi les allocataires.
En outre, cette réforme induira une instabilité plus grande dans le versement des prestations du fait de leur réactualisation trimestrielle, ce qui peut être préjudiciable pour les ménages modestes dont les revenus sont moins réguliers, par exemple en cas de reprise d’activité de courte durée après une période de chômage.
Cette modification du mode de calcul des APL s’ajoute à leur désindexation à compter de 2019 – qui permettra une économie de 400 millions d’euros – et à la baisse de leur montant de 5 euros décidée l’année dernière. Nous sommes fermement opposés à ces nouvelles attaques contre les APL, qui constituent, selon nous, le fondement de notre politique en matière de logement.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

Cette réforme ne changera rien au barème des APL, monsieur Dharréville. Il s’agit de déterminer qui peut bénéficier de quelle prestation en fonction des ressources les plus proches dans le temps de la situation de la personne, et non des ressources de l’année n-2.
En réalité, la mesure bénéficiera aux allocataires de deux manières : elle leur évitera de toucher des indus qu’on leur réclamera par la suite, quand ils n’auront plus droit à la prestation – ce qui pourrait les mettre en difficulté ; si une personne perd son emploi, on en tiendra compte immédiatement au lieu de calculer la prestation sur la base de ses ressources de l’année n-2.
La juste prestation, cela consiste à se rapprocher de la situation réelle de l’allocataire au moment où la prestation est versée. Il nous semble que cette mesure de simplification sera utile à la fois à l’ensemble des bénéficiaires et, c’est vrai, à l’administration.
 La parole est à Mme Christine Cloarec.
M. le président.
 J’appuie les propos de Mme la ministre. Toutes les mesures de modernisation en matière de délivrance des prestations sociales vont dans le sens des préconisations que Julien Damon et moi-même avons formulées dans le rapport que nous avons remis dernièrement. La présente mesure a fait l’unanimité parmi les institutions et les associations que nous avons rencontrées. Il y aura effectivement des perdants, mais il s’agira des allocataires qui se seront enrichis entre l’année n-2 et l’année n – tant mieux pour eux !
Mme Christine Cloarec.
La juste prestation, c’est être au plus proche de la situation de la personne au moment où elle demande la prestation. Voilà ce qui importe. C’est une question de justice sociale, d’accès effectif aux droits, de justesse des droits – verser les droits et rien que les droits – et, en même temps, d’adaptation à la situation réelle de la personne.
 La parole est à Mme Sylvia Pinel.
M. le président.
 Je comprends le sens de l’article 50. Il fait écho à de nombreux travaux lancés sous le quinquennat précédent. J’avais notamment demandé à la commission des affaires sociales d’établir un rapport sur les moyens d’éviter le décalage dans le versement des APL, afin de l’améliorer. Ce travail avait été conduit par François Pupponi.
Mme Sylvia Pinel.
À l’aune de cette expérience, je souhaite vous interroger, madame la ministre. La mesure qui est proposée aujourd’hui nous avait paru intéressante, mais nous savions qu’il y avait un problème de faisabilité technique et qu’il fallait du temps pour le régler. Êtes-vous certaine, aujourd’hui, que le système pourra fonctionner ? Il y avait de nombreuses difficultés pratiques de mise en œuvre, qui pouvaient pénaliser un certain nombre de bénéficiaires. Ces problèmes ont-ils été résolus ?
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Sur l’article 50, je suis saisi par le groupe de la Gauche démocrate et républicaine d’une demande de scrutin public.
M. le président.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Vos amendements n

M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Je mets aux voix l’article 50, tel qu’il a été amendé.
M. le président.
 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 Nous en venons aux amendements portant article additionnel après l’article 51.
M. le président.
Je suis saisi de deux amendements identiques, n

La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 La parole est à Mme Sylvia Pinel, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
Mme Sylvia Pinel.
 La parole est à Mme Danièle Obono, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il tend à demander au Gouvernement de remettre un rapport faisant le bilan des dotations et investissements de la sécurité sociale dans le secteur de la psychiatrie.
Mme Danièle Obono.
Un certain nombre de membres de La France insoumise – mais peut-être est-ce aussi le cas de collègues de la majorité – ont visité des établissements et soutenu des mobilisations dans ce secteur. Depuis plus d’un an, nous cherchons à obtenir, auprès des différents interlocuteurs et interlocutrices, un panorama du financement de la psychiatrie en France, une vue d’ensemble des dotations et de leur évolution sur les dix, quinze ou vingt dernières années. Nous souhaiterions savoir combien le secteur a gagné ou perdu au cours des dernières décennies. Or nous n’avons jamais pu obtenir de dossier probant. Les données sont parcellaires, et leur collecte s’avère très difficile.
Il apparaît que les hôpitaux psychiatriques sont financés, ou plutôt sous-financés, dans une certaine opacité. Le public, les soignants, le corps médical, les patients, les familles, les associations et les parlementaires ne disposent pas du moindre document faisant état des sommes allouées et des priorités. Nous demandons donc la remise d’un rapport qui retrace l’évolution du financement de ce secteur depuis une vingtaine d’années. Nous demandons également que soit remise, chaque automne, avant le début de l’examen du PLFSS, une synthèse sur le projet de financement de la psychiatrie, afin que nous participions au débat budgétaire en connaissance de cause. Il faut que les moyens humains, financiers et techniques nécessaires soient enfin mis en œuvre dans ce secteur, qui est depuis trop longtemps, cela a été dit, le parent pauvre de la santé.
 (Mme Caroline Fiat applaudit.)
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à M. Jean-Louis Touraine, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il s’agit de soutenir le financement de la recherche et de l’innovation. Ce financement s’effectue au moyen de crédits fléchés, dits « MERRI » – missions d’enseignement, de recherche, de référence et d’innovation. Toutefois, ces crédits, très importants pour la recherche et l’innovation, sont assez souvent ponctionnés par des gels qui deviennent définitifs ou sont parfois utilisés à d’autres fins, par exemple pour financer des actes de biologie courants.
M. Jean-Louis Touraine.
Afin de maintenir le niveau de ces crédits dans le budget de la santé – je suis sûr que Mme la ministre y est elle-même attachée –, je propose que le Gouvernement remette au Parlement, d’ici à deux ans, un rapport retraçant l’évolution du financement des missions de recherche et d’innovation dans les établissements publics de santé. Je le fais en vertu de l’adage « tout ce qui se mesure s’améliore ».
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 La parole est à Mme la ministre.
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Agnès Buzyn,



Cette simplification s’est cependant accompagnée de la suppression d’une disposition législative prévoyant la prise en charge par la sécurité sociale des dépenses d’expertise médicale ordonnées par le juge. En l’absence de toute évolution, ces frais seraient donc, à compter du 1

Le contentieux de la sécurité sociale doit, par sa nature même, demeurer accessible aux assurés, y compris aux plus modestes. Le principe de gratuité des expertises participe à cette accessibilité. Nous proposons donc par l’amendement de revenir sur cette suppression de la gratuité des expertises et de maintenir le système actuel de prise en charge par la sécurité sociale des frais de consultation et d’expertise médicale engagés devant les juridictions en faveur des assurés. La prise en charge concernera à la fois les expertises du contentieux général et celles relevant du contentieux technique du handicap.
 La parole est à Mme Caroline Fiat, inscrite sur l’article.
M. le président.
 Nous abordons un sujet qui fâche ! Madame la ministre, vous nous proposez pour 2019 un ONDAM de 2,5 %, alors qu’il faudrait le fixer à 4,5 %.
Mme Caroline Fiat.
Je profite de cet article pour vous poser une question. Peut-être mes collègues ont-ils, comme moi, été contactés par des ambulanciers, dont certains étaient en grève ce matin. Ces ambulanciers m’ont alertée sur le déremboursement des transports, mesure qui m’a parue impossible, puisque je n’en avais pas entendu parler dans cet hémicycle et qu’elle ne figure pas dans le PLFSS.
Il s’avère que vous avez décidé par voie de décret, et sans que nous en discutions, qu’à partir du 1

 La parole est à Mme Caroline Fiat, première inscrite sur l’article.
M. le président.
 Huit milliards, c’est le financement dont nous aurions besoin pour atteindre, dans les EHPAD, un ratio résidents/soignants acceptable. En mars, Mme Iborra et moi-même avons remis un rapport, dont je parle souvent en espérant que cela finira peut-être par porter ses fruits. Nous y demandons que le ratio de soignants au chevet des résidents atteigne 60 %.
Mme Caroline Fiat.
Pour l’instant, madame la ministre, vous refusez de prendre en compte cette proposition. Vous balayez d’un revers de main les travaux menés en 2009 par la Fédération hospitalière de France et par le Syndicat national de gérontologie clinique montrant que la proportion de soixante soignants pour cent résidents permet d’assurer une toilette adaptée par jour et un bain tous les quinze jours – ce qui est un minimum –, de suivre l’état cutané, d’assurer la prévention d’escarres, d’effectuer des soins de nursing journaliers et un habillage soucieux de l’image corporelle du résident.
La proportion de trente soignants pour cent résidents n’autorise qu’une seule toilette aux gestes plus rapides, prodiguée le plus souvent au lit, de manière partielle. Le bain n’est plus donné tous les quinze jours. Les soins d’ongles et de bouche ne sont pas faits. Les résidents sont mal traités, faute de moyens : escarres non soignées, protections non changées. Je ne parle pas de choses abstraites. Il s’agit de nos aînés, ou de nous-mêmes dans quelques années.
À bout, victimes de troubles musculo-squelettiques, les soignants travaillent dans des conditions de stress inimaginables. Comment s’étonner alors que les établissements n’arrivent pas à recruter d’aides-soignants ? Aujourd’hui, le ratio est de 0,25 aide-soignant et de 0,06 infirmier par résident. Avec Mme Iborra, nous préconisons de le doubler. Inutile de vous dire que le sous-ONDAM consacré aux établissements pour personnes âgées dépendantes est très loin de nous satisfaire.
 La parole est à M. Francis Vercamer.
M. le président.
 J’ai déposé des amendements jugés irrecevables que je tiens à défendre, parce que c’est justice. Voilà plusieurs années que je propose de créer un ORDAM – objectif régional des dépenses d’assurance maladie –, mesure d’ailleurs préconisée par la Cour des comptes. Si l’objectif des dépenses d’assurance maladie était régional, nous pourrions faire face aux situations parfois catastrophiques constatées dans certaines régions.
M. Francis Vercamer.
Je citerai quelques chiffres. Dans le Nord-Pas-de-Calais, pour les hommes, l’espérance de vie est de 75,4 ans, contre 78,5 ans au niveau national ; le nombre de décès excède la moyenne nationale de 29 % ; l’indice de mortalité prématurée est supérieur de 40 % à la moyenne nationale ; 29 % des décès sont dus à des cancers et 26 % à une maladie cardiovasculaire – 10 000 décès sont causés chaque année par une maladie de ce type. Les chiffres concernant les femmes témoignent d’un écart un peu moins important avec la moyenne nationale. 
J’abrège cette litanie, mais on ne peut continuer à maintenir, dans certaines régions, une morbidité aussi forte. Ce n’est pas possible ! Il faut absolument traiter ce sujet. J’avais déposé un amendement tendant à ce que l’on revoie la répartition des crédits du fonds d’intervention régional – FIR – entre les agences régionales de santé, en fonction de la démographie régionale et des besoins de santé recensés sur le territoire. Il n’a pas été accepté. J’aimerais au moins que l’on se fixe des objectifs pour résoudre cette situation. Elle constitue un scandale. En tant que médecin, madame la ministre, vous ne devriez pas l’accepter.
 Je suis saisi de plusieurs amendements, n
M. le président.

Les amendements n

Sur ces amendements identiques, je suis saisi par le groupe de la Gauche démocrate et républicaine d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Alain Bruneel, pour soutenir l’amendement n

 Mon brillant collègue M. Dharréville a déposé un amendement malheureusement déclaré irrecevable. Celui-ci visait à mettre en place un ONDECS, un objectif national des dépenses en matière d’exonération des cotisations sociales. Nous aurions pu en discuter au titre des recettes, mais ce ne fut pas le cas. En ce qui concerne les dépenses, en revanche, on en revient toujours au même constat : l’ONDAM comprime chaque année les dépenses de santé. Fixé à 2,5 % en 2019, il est largement en deçà des besoins de financement du service public hospitalier et manque d’ambition pour couvrir les besoins en santé de nos concitoyens.
M. Alain Bruneel.
Compte tenu de l’évolution des pathologies et du vieillissement de la population, il devrait se situer à 4,5 %. Le présent amendement en propose une nouvelle répartition en faveur des hôpitaux, de la prise en charge de la dépendance et de la prise en charge du handicap. Je sais que nous sommes d’accord, madame la ministre, sur la situation des hôpitaux. En décembre 2017, vous avez déclaré exclure de diminuer les effectifs du personnel soignant, qui « fait un métier très difficile et subit une énorme tension ».
Je terminerai en citant des chiffres révélateurs. Selon une enquête réalisée en 2018 par Odoxa pour Le Figaro et France Info, les hospitaliers se plaignent de leur journée à rallonge et de l’accumulation des tâches administratives qui les éloignent des patients et de leur famille. Les 200 médecins interrogés rapportent que leur semaine de travail atteint en moyenne quarante-sept heures par semaine. Tout cela, vous le savez.
Nous proposons de consacrer des moyens supplémentaires aux services hospitaliers et aux EHPAD.
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement identique n
M. le président.

 Il est défendu.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 La parole est à Mme Sylvia Pinel, pour soutenir l’amendement identique n
M. le président.

 Il est défendu.
Mme Sylvia Pinel.
 La parole est à Mme Nathalie Bassire, pour soutenir l’amendement identique n
M. le président.

 Il est défendu.
Mme Nathalie Bassire.
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement identique n
M. le président.

 Le groupe socialiste propose une meilleure répartition de l’effort financier demandé aux acteurs de la santé. Nous considérons qu’il n’est plus acceptable que les établissements de santé publics fassent des économies pour combler les excès des dépenses de soins de ville.
Mme Gisèle Biémouret.
L’objectif national des dépenses d’assurance maladie, fixé à 2,5 % en 2019, paraît largement en deçà des besoins de financement du service public hospitalier et manque d’ambition pour couvrir les besoins en santé de nos concitoyens.
S’il est vrai qu’il s’agit du taux d’ONDAM le plus élevé depuis six ans, rappelons néanmoins que la conjoncture économique actuelle n’est en rien comparable à celle de 2012, consécutive à la crise économique.
L’évolution réelle des dépenses de santé en 2019 par rapport à 2018 est de 400 millions d’euros. Le Gouvernement présente cette mesure comme une « évolution exceptionnelle » visant à renforcer « l’effort d’investissement dans la santé ». En réalité, avec une inflation en 2018 à 2 % et une croissance à 1,6 % du PIB contre 2,2 % en 2017, il s’agit d’une mesure de récession qui ne permettra pas d’investir réellement dans la santé. Au contraire, on demande de nouvelles mesures d’économie à l’hôpital public.
En outre, la marge de progression des dépenses ainsi admise – de 4,9 milliards d’euros en 2019 – est d’ores et déjà préemptée par des décisions de revalorisation des rémunérations des acteurs du système de santé, notamment au titre des conventions de l’assurance maladie de 2016 avec les médecins et de 2018 avec les chirurgiens-dentistes.
L’amendement propose donc une nouvelle répartition de l’ONDAM de 2019 en faveur des hôpitaux, de la prise en charge de la dépendance et de la prise en charge du handicap. Il n’y a pas de raison pour que les efforts qui ne sont pas demandés à la médecine de ville soient consentis en totalité par les établissements de santé publics.
 Sur l’article 53, je suis saisi par le groupe de la Gauche démocrate et républicaine d’une demande de scrutin public.
M. le président.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à Mme Danièle Obono, pour soutenir l’amendement n

 Avant d’évaluer la qualité des établissements de santé, il est indispensable de créer les conditions propices à l’atteinte de résultats convenables. Or nos établissements de santé sont étranglés financièrement. Rappelons que nos hôpitaux sont endettés à hauteur de 30 milliards d’euros. Les hôpitaux psychiatriques sont particulièrement touchés, puisque leur dotation annuelle de financement, décidée et délivrée par les ARS, tend à diminuer chaque année.
Mme Danièle Obono.
Dans un rapport accablant du 25 mai 2016, la contrôleuse des lieux de privation de liberté, Adeline Hazan, pointait « la présence insuffisante des médecins », « un manque de réflexion d’ensemble sur la liberté de circulation », mais surtout des patients et patientes qui « ne bénéficient pas de la représentation qui s’attache à toute maladie : souffrance, fragilité, besoins de soins, compassion ». « Certains, attachés, n’ont d’autre choix que d’attendre le passage infirmier, parfois seulement toutes les deux heures, voire moins la nuit, pour obtenir à boire ou pour demander le bassin, ou, plus gravement, pour signaler un malaise ou un problème urgent. »
Cet amendement vise à revaloriser annuellement la dotation des hôpitaux psychiatriques, exsangues, afin que ceux-ci soient à la hauteur des besoins des patients et garantissent la dignité de ceux-ci.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Je mets aux voix les amendements identiques n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 Je mets aux voix l’article 53.
M. le président.
 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 Nous en venons aux articles portant article additionnel après l’article 53.
M. le président.
Je suis saisi de trois amendements identiques, n

La parole est à Mme Sylvia Pinel, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
Mme Sylvia Pinel.
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 La parole est à M. Jean-Louis Touraine, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Aujourd’hui, les mises en réserve prudentielles des budgets portent essentiellement sur les activités hospitalières. Il paraîtrait équitable de les appliquer de façon comparable aux soins de ville. Dans un rapport publié il y a moins d’un mois, la Cour des comptes demandait précisément, à propos des mises en réserve prudentielles, « une mise à contribution de l’ensemble des secteurs de l’offre de soins afin d’en assurer le respect, y compris les soins de ville qui en ont été à ce jour exemptés pour l’essentiel ».
M. Jean-Louis Touraine.
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 La parole est à Mme Sylvia Pinel, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
Mme Sylvia Pinel.
 La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
M. Gilles Lurton.
 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet article prévoit une diminution de 10 millions d’euros des dotations versées par la branche AT-MP au Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante, le FIVA, et une diminution de 81 millions des dotations destinées au Fonds de cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante, le FCAATA, par rapport aux dotations versées pour l’exercice 2018.
M. Pierre Dharréville.
La baisse de ces dotations est la conséquence de la baisse des demandes d’indemnisation, mais il paraît pertinent que le Parlement s’intéresse aux causes de cette baisse, alors que le problème est loin d’être résolu dans notre pays. L’amiante continue de faire des victimes. Un rapport du Haut Conseil de la santé publique a fait, en 2014, une prédiction alarmante : il estimait que le nombre de décès dus à l’amiante, d’ici à 2050, sera au total de 68 000.
Les décès dus à un cancer du poumon lié à l’exposition à l’amiante seraient de l’ordre de 50 000 à 75 000, sans compter d’autres cancers. Nous devons donc nous donner les moyens de garantir une meilleure prise en charge de ces victimes. J’en rencontre de nombreuses, comme sans doute chacune et chacun d’entre vous. Elles ont du mal à se faire reconnaître, à se faire indemniser.
C’est pourquoi nous demandons au Gouvernement, par cet amendement, de remettre au Parlement, dans un délai de six mois, un rapport sur l’évolution des dotations versées au bénéfice des victimes et des travailleurs de l’amiante, en faisant état de l’accessibilité des dispositifs et proposant des solutions pour que ces fonds soient mieux mobilisés au lieu de se réduire comme peau de chagrin faute d’utilisation.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Nous en venons aux amendements portant article additionnel après l’article 54.
M. le président.
Je suis saisi de deux amendements identiques, n

La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n

 L’amendement reprend une recommandation du rapport d’information de février 2017 sur l’épuisement professionnel, rédigé par les députés Yves Censi et Gérard Sebaoun. Nous proposons ainsi que la commission chargée d’apprécier la sous-déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles évalue également le coût des pathologies psychiques liées au travail, actuellement supporté par l’assurance maladie.
M. Pierre Dharréville.
 Sur les amendements identiques n
M. le président.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n

 Comme nous le savons tous, et comme le Gouvernement le reconnaît lui-même, la branche accidents du travail et maladies professionnelles reverse chaque année une somme importante à la branche maladie pour tenir compte de la sous-déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles. Nous proposons, par cet amendement, de tenir aussi compte du burn-out dans le coût des maladies psychiques liées au travail, qui est actuellement supporté par l’assurance maladie.
M. Joël Aviragnet.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Olivier Véran,
rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Agnès Buzyn,

 Je mets aux voix les amendements identiques n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Avant d’en venir à l’amendement, je voudrais signaler deux demandes de rapport auxquelles nous avions songé, mais qui ne seront pas examinées par notre assemblée. La première portait sur l’impact sur la santé des salariés des heures supplémentaires, que vous avez décidé d’encourager. Je regrette que nous n’ayons pas pu en discuter. La seconde portait sur les addictions au travail, qui sont un phénomène émergent.
M. Pierre Dharréville.
L’amendement a trait à une autre question. Chaque année, 50 000 personnes se voient reconnaître une maladie professionnelle. Il existe trop de carences dans notre système, non seulement en matière de prévention et de répression, mais aussi concernant les mesures visant à inciter les entreprises à agir pour diminuer leur sinistralité. Nous proposons donc, par cet amendement, de relever le taux de cotisation à la branche AT-MP des entreprises présentant une sinistralité élevée. Il s’agit de faire cotiser plus les employeurs qui n’agissent pas pour faire cesser les risques identifiés d’accident du travail et de maladies professionnelles au sein de leur entreprise.
Il existe déjà un dispositif de variation des taux, mais il souffre d’insuffisances qui le rendent inefficace. Le système de tarification des risques y est réduit à une sorte d’impôt forfaitaire s’appliquant aux employeurs sans tenir réellement compte de la situation de leur entreprise. Comment accepter que le même taux soit appliqué à une association, d’une part, et à une grande entreprise industrielle employant des centaines de salarié, d’autre part ?
Nous devons agir non seulement en matière de prévention, mais aussi pour combattre la sinistralité avérée. La nouvelle tarification que nous proposons serait plus juste vis-à-vis des entreprises qui agissent, où l’on constate des progrès, des résultats. Elle permettrait de récupérer des ressources utiles auprès de celles qui ne prennent pas des mesures pourtant nécessaires afin de diminuer leur sinistralité.
Je signale, pour finir, que cette proposition est issue d’un rapport intitulé « Maladies professionnelles dans l’industrie : mieux connaître, mieux reconnaître, mieux prévenir », publié très récemment. Elle a été reprise par le président de la Cour des comptes lors de son audition par la commission des affaires sociales d’octobre dernier.
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement est de circonstance, vu l’heure, puisqu’il a trait au travail nocturne.
Mme Caroline Fiat.
 (« Ah ! » et applaudissements sur de nombreux bancs du groupe LaREM.)
 N’applaudissez pas, votez-le !

Le travail nocturne, découpé, irrégulier, a des conséquences indiscutables et de mieux en mieux documentées sur les individus. Un rapport de l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail, publié au printemps 2016, a tiré la sonnette d’alarme. Nous espérons que cette alerte sonnera la fin de la récréation pour les entreprises.
On apprend, dans ce rapport, que les maladies cardio-vasculaires, ainsi que le diabète et l’obésité, sont favorisées par la désynchronisation des personnes par rapport au rythme naturel de repos. Le travail de nuit et de soirée est donc d’abord un problème de santé publique, et mérite à ce titre un encadrement plus strict.
Banaliser le travail de nuit au profit de l’activité économique est totalement contraire au progrès social. Il en va du travail de nuit comme des contrats courts : auparavant réservé à des tâches essentielles pour la continuité du service public ou marquées par de fortes contraintes techniques, il est devenu un luxe dont les entreprises pourraient tout à fait se passer.
Pour décourager les entreprises à adopter ces pratiques pathogènes, cet amendement prévoit que le taux des cotisations à la branche AT-MP soit modulé en fonction de la survenance de ces pratiques. Le prix des pratiques pathogènes et accidentogènes sera ainsi augmenté, et les employeurs y réfléchiront à deux fois avant d’y avoir recours.
Il s’agit là d’un véritable choix de société : voulons-nous réellement que des parfumeries ou des magasins de prêt-à-porter soient ouverts jusqu’à vingt-deux heures, vingt-trois heures, minuit, une heure ou deux heures ?

Plusieurs députés du groupe LaREM.
 Voulons-nous à tout prix être livrés en vingt-quatre heures si cela nécessite un travail de nuit régulier pour des milliers de salariés ? Souhaitons-nous abîmer la santé de ces salariés ? Je ne le pense pas.
Mme Caroline Fiat.
 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement vise à introduire, dans le processus de reconnaissance des maladies à caractère professionnel, la notion de conditions de travail délétères au point d’altérer la santé physique ou mentale d’un travailleur. Je pense au premier chef au fléau de l’épuisement professionnel, plus connu sous le vocable de burn-out.
M. Joël Aviragnet.
Il convient de réfléchir à une révision rapide du barème indicatif des maladies professionnelles, qui ne correspond plus à la réalité des nouvelles pathologies liées à la souffrance au travail. L’inadaptation de ce barème, de fait, empêche toute reconnaissance réelle de ces pathologies.
 La parole est à Mme Sylvia Pinel, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est défendu.
Mme Sylvia Pinel.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n

 Je sais bien que l’heure est tardive, et je ne souhaite pas prolonger inutilement les débats, mais j’aurais aimé avoir une réponse à la proposition que nous avons faite par l’amendement n
M. Pierre Dharréville.

J’en viens à l’amendement n

Aujourd’hui, la loi prévoit que l’employeur doit être nécessairement informé pour que l’établissement soit inscrit sur cette liste. Elle ne prévoit pas, cependant, l’information du demandeur lorsque l’employeur sollicite l’annulation ou la modification de l’arrêté d’inscription. Nous proposons, par cet amendement, de mettre fin à cette asymétrie injustifiée.
 La parole est à Mme Danièle Obono, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement, proposé par l’association Andeva, vise à rendre obligatoire pour l’employeur l’information du demandeur en cas de modification de l’inscription de son établissement à la liste ouvrant droit à l’allocation de cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante – ACAATA.
Mme Danièle Obono.
La loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 prévoit que l’inscription d’un bâtiment à la liste des établissements ouvrant droit à l’ACAATA ne peut intervenir qu’après l’information de l’employeur. Toutefois, lorsqu’un établissement est inscrit sur cette liste à la demande d’un salarié, d’une association ou d’une organisation syndicale, la loi ne prévoit pas l’obligation d’informer le demandeur en cas de modification. Si un employeur demande l’annulation ou la modification de l’arrêté d’inscription, il n’est donc pas tenu d’en informer le demandeur.
Notre amendement vise donc à rétablir les conditions d’une information précoce et équilibrée de toutes les parties, avant qu’intervienne une décision d’annulation ou de modification d’un arrêté d’inscription. Il y va du respect du principe du contradictoire et du droit d’alerte des salariés et des organisations syndicales.
 (Mme Caroline Fiat applaudit.)
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à Mme Sereine Mauborgne, pour soutenir l’amendement n

 Il est défendu.
Mme Sereine Mauborgne.
 La parole est à M. Thomas Mesnier, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est également défendu.
M. Thomas Mesnier.
 La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 J’avais déposé trois amendements relatifs à la prévention en entreprise, mais un seul a été jugé recevable. Le premier tendait à ce que les excédents de la branche AT-MP soient plutôt orientés vers la prévention en entreprise. Le deuxième visait à créer un « ONDAM prévention », notamment pour fixer les objectifs en la matière. Le troisième est cet amendement n
M. Francis Vercamer.

 Je mets aux voix l’ensemble de la quatrième partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019.
M. le président.
 Mes chers collègues, nous avons achevé la discussion des articles du projet de loi.
M. le président.
 (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
Je vous rappelle que la conférence des présidents a décidé que les explications de vote et le vote par scrutin public sur l’ensemble du projet de loi auront lieu le mardi 30 octobre prochain, après les questions au Gouvernement.
 Prochaine séance, mardi 30 octobre, à quinze heures :
M. le président.
Questions au Gouvernement ;
Vote solennel sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 ;
Seconde partie du projet de loi de finances pour 2019 : examen des crédits de la mission « Outre-mer ».
La séance est levée.