M. Jean-Pierre Door
Mme Agnès Firmin Le Bodo
Amendement n

M. Thomas Mesnier, rapporteur général de la commission des affaires sociales
Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée chargée de l’autonomie
Amendements n

Amendements n

M. Jean-Pierre Door
Mme Valérie Six
M. Olivier Dussopt, ministre délégué chargé des comptes publics
Amendements n

Amendements n

Amendements n

M. Thibault Bazin
Amendement n

Amendements n

Mme Isabelle Valentin
Amendements n

M. Olivier Véran, ministre des solidarités et de la santé
Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Mme Isabelle Valentin
Amendements n

Mme Isabelle Valentin
Mme Anne Brugnera
Amendement n

Amendements n

Amendements n

Mme Isabelle Valentin
Mme Valérie Six
Mme Mireille Robert
M. Pierre Dharréville
Amendement n

Mme Caroline Janvier, rapporteure de la commission des affaires sociales
Amendements n

Amendement n

M. Boris Vallaud
Mme Valérie Six
M. Philippe Vigier
M. Paul Christophe
M. François Ruffin
M. Bruno Bonnell
M. Pierre Dharréville
M. Cédric Villani
M. Thibault Bazin
 La séance est ouverte.
M. le président.
 L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022 (n
M. le président.

 Hier soir, l’Assemblée a poursuivi la discussion des articles de la troisième partie du projet de loi, s’arrêtant à l’article 16.
M. le président.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Fixer chaque année le seuil de déclenchement sur un plafond de taux de croissance des entreprises du médicament relève de la variable d’ajustement, comme on le dit depuis une dizaine d’années. C’est une vision assez déconnectée de la réalité du marché.
M. Jean-Pierre Door.
En 2018 et 2019, la croissance du marché était proche de 1 % mais, aujourd’hui, les entreprises du médicament nous annoncent que la croissance a été tirée vers le haut, en dehors du covid, notamment à cause des thérapies géniques, et qu’elle pourrait atteindre entre 8 et 9 %. Les entreprises ont donc gagné des parts de marché avec les technologies médicales modernes.
Plusieurs critères doivent intéresser la représentation nationale. L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) est fixé à 2,7 %, et le taux d’évolution des dépenses pour les médicaments à 2,4 % sur trois ans : c’est ce qui a été décidé, au mois de juin dernier, par le Conseil stratégique des industries de santé (CSIS), créé sous le parrainage du Président de la République. D’autre part, la croissance des entreprises du médicament pourrait atteindre entre 8 et 9 % alors que, depuis dix ans, elle était située entre moins 1 % et 1 % – on était à la limite de zéro. Et la croissance, dans les prochaines années, sera probablement plus soutenue encore. Troisième et dernier critère à prendre en compte : le niveau des remises, autrement dit de la clause de sauvegarde.
Il convient probablement de retrouver un dispositif de régulation des prix, car le risque est réel de briser la croissance dans le domaine du médicament, indispensable à notre pays. Je rappelle aussi que ce secteur, qui compte de nombreuses entreprises, représente 100 000 emplois. La croissance liée aux nouveaux médicaments doit donc se poursuivre grâce à l’innovation et aux nouvelles technologies médicamenteuses, en particulier les thérapies géniques, qui vont se développer.
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo.
M. le président.
 Je veux rebondir sur les propos de Jean-Pierre Door. Nous sommes à la croisée des chemins en ce qui concerne l’industrie du médicament. Il faut réfléchir à dissocier la croissance liée aux produits innovants, qui coûtent très cher, et la croissance réelle des produits dit matures. Nous verrions alors qu’il y a bien deux croissances parallèles, mais que l’une affecte tellement l’autre qu’elle ne permet pas d’avancer.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il vise à exclure les médicaments génériques et biosimilaires de l’assiette de la clause de sauvegarde des médicaments. En effet, pour eux c’est la double peine : ils participent à l’économie sur les médicaments et, en plus, on leur impose une clause de sauvegarde.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 La parole est à M. Thomas Mesnier, rapporteur général de la commission des affaires sociales, pour donner l’avis de la commission. 
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général de la commission des affaires sociales
 La parole est à Mme la ministre déléguée chargée de l’autonomie, pour donner l’avis du Gouvernement sur l’amendement n
M. le président.

Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée chargée de l’autonomie
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à Mme Cendra Motin, pour soutenir l’amendement n

 Pour améliorer la transparence sur la clause de régulation, mon collègue Michel Lauzzana propose, à travers cet amendement, qu’une étude soit menée par l’assurance maladie sur la régulation qui s’applique aux médicaments et aux dispositifs médicaux. Cette étude serait transmise au ministère de la santé, au ministère de l’économie et des finances ainsi qu’au Parlement : elle leur permettrait d’analyser les facteurs de la clause de sauvegarde et d’en tenir compte pour son calcul, y compris pour lui apporter des correctifs si nécessaire. De fait, comme on vient de le souligner, les évolutions des besoins de santé reflètent aussi des changements organisationnels, sanitaires ou technologiques du système de santé.
Mme Cendra Motin.
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’amendement de la commission des finances, celui que je présente et l’amendement n
Mme Agnès Firmin Le Bodo.

 Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général


 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée

Je partage bien évidemment votre volonté de connaître précisément la part des éléments qui peuvent influencer la hausse du chiffre d’affaires remboursable des produits de santé en France, et qui peuvent déclencher, le cas échéant, la clause de sauvegarde. Ces différents facteurs sont analysés à divers niveaux et font l’objet de plusieurs rapports. Par exemple, la Caisse nationale de l’assurance maladie (CNAM) présente les mesures de maîtrise médicalisée et leurs impacts, ainsi que les pathologies qui représentent la plus grande part des dépenses de soins au sein de son rapport annuel « Charges et produits ». Quant aux effets de structure et de volumes que vous mentionnez dans l’exposé sommaire de l’amendement, ils sont explicités au sein du rapport d’activité annuelle du Comité économique des produits de santé (CEPS). Enfin, le suivi des dépenses des produits de santé réalisé dans le cadre du suivi de l’ONDAM donne lieu à plusieurs productions au cours de l’année, notamment l’annexe 7 du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) que nous avons simplifiée.
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Selon le même principe, mais sur d’autres secteurs, notamment les dispositifs médicaux, il s’agit d’exclure les dispositifs très innovants, notamment en chirurgie orthopédique et cardiovasculaire, de l’assiette de la clause de sauvegarde.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 On passe malheureusement un peu vite sur ces amendements, et je veux soutenir celui de Mme Firmin Le Bodo. Madame la ministre déléguée, vous avez parlé des annexes, mais nous ne les avions pas lors de l’examen du texte en commission, et M. le rapporteur général non plus. Il serait bon qu’on les reçoive en temps utile.
M. Jean-Pierre Door.
 Ce n’est plus En marche, c’est En panne !
M. Thibault Bazin.
 À combien est fixée la clause de sauvegarde ? Grâce au CSIS, sa croissance sera comprise entre 1 et 2 %. Si le marché du médicament augmente de 7 à 8 % dans l’année grâce aux produits innovants, cela veut dire que la remise des laboratoires est égale à 8 % moins 2 %, soit 6 %. On bride de plus en plus l’entreprise pharmaceutique française, qui n’aura aucun intérêt à développer des médicaments sur le territoire national.
M. Jean-Pierre Door.
 Il a raison !
M. Thibault Bazin.
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cela fait des années – pas seulement quatre ! – que nous disons que l’entreprise pharmaceutique va mal car elle est la variable d’ajustement des comptes de la sécurité sociale. On observe ici un effet ciseaux, car la clause de sauvegarde pénalise à la fois les médicaments dits matures et les médicaments innovants. Dans quelques années, nous en serons ainsi réduits à dire que nous n’avons peut-être pas pris la mesure du problème quand il le fallait.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
Le présent amendement vise à instituer un abattement pour les entreprises qui développent les dispositifs les plus innovants, notamment en chirurgie orthopédique et en chirurgie cardiovasculaire.
 Les amendements n
M. le président.

 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir les amendements n
M. le président.

 Il semble que les industriels du médicament se transforment en financiers et que le regard de leurs dirigeants soit exclusivement tourné vers la rémunération du capital plutôt que vers la recherche et le travail. Il serait donc sage que cette assemblée demande aux industriels de rééquilibrer leurs ambitions. Ce n’est pas à nos systèmes de santé de restaurer leurs marges et leurs budgets de recherche et développement, mais bien à leurs actionnaires de modérer leurs appétits. Tel est l’objet de l’amendement n
Mme Caroline Fiat.

Malgré le manque de transparence qui caractérise le versement d’aides massives aux entreprises, comme le crédit d’impôt recherche (CIR), nous savons désormais que l’industrie pharmaceutique, en raison de ses activités de recherche et développement, en est l’un des principaux secteurs bénéficiaires, ce qui ne l’empêche pas de détruire des emplois en France, comme le fait allègrement Sanofi, pourtant grand bénéficiaire du CIR. Non seulement le CIR n’a pour l’instant aucun effet significatif sur l’emploi, mais pour ce qui nous occupe ici, il ne semble pas non plus infléchir de quelque manière que ce soit la politique tarifaire pour le moins agressive des industriels vis-à-vis de l’assurance maladie. Or il serait tout à fait cohérent que soit intégré dans le calcul du taux du chiffre d’affaires l’ensemble des ressources perçues par l’entreprise. C’est l’objet de l’amendement n

 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
M. le président.
 Vous vous doutez bien, monsieur le rapporteur général, que je ne suis pas d’accord avec votre réponse. Je prendrai un exemple tout simple : pendant la crise sanitaire, Sanofi a continué à licencier des chercheurs alors qu’il bénéficiait du CIR. Résultat des courses : qui ne nous a pas proposé de vaccin contre la covid en temps et en heure ? Sanofi.
Mme Caroline Fiat.
Ils ont le droit de bénéficier du crédit d’impôt recherche et licencient des chercheurs en pleine pandémie ! On marche sur la tête !
 Ça n’a rien à voir !
Mme Cendra Motin.
 Vous mélangez les torchons et les serviettes !
M. Sylvain Maillard.
 D’où cet amendement, qui vise à ce que ces licenciements soient pris en compte lors du versement du crédit d’impôt recherche.
Mme Caroline Fiat.
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à Mme Audrey Dufeu, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement, qui émane du rapport que M. Jean-Louis Touraine, M. Pierre Dharréville et moi-même avons rendu dans le cadre de la mission d’information de la commission des affaires sociales sur les médicaments, vise les
Mme Audrey Dufeu.
 short liners
 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement, qui participe du même esprit, est de repli. Je ne répèterai pas ce qui a été dit hier et que vient de rappeler à juste titre Audrey Dufeu, mais nous ne pouvons laisser cette situation perdurer sans réagir. Il n’est pas certain que cette mesure suffira, mais elle semble au moins nécessaire pour faire face aux pratiques dont nous parlons.
M. Pierre Dharréville.
Je saisis cette occasion pour soutenir – un peu tard, hélas ! – la position de ma collègue Caroline Fiat, qui a justement rappelé que le groupe Sanofi a supprimé cette année 300 postes de chercheur, après en avoir déjà supprimé 300 l’année précédente. Nous ne pouvons pas continuer à financer ainsi la recherche – si même on peut parler de recherche en pareil cas.
 Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 short liners
La commission préfère l’amendement n


 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 Des sanctions, des sanctions ! On ne parle que de sanctions !
M. Thibault Bazin.
 La parole est à Mme Audrey Dufeu.
M. le président.
 L’argent perçu au titre de cette amende imposée en cas de récidive sera fléché vers l’ANSM. Il est très important, en effet, de doter cette agence de ressources suffisantes pour exercer sa mission de contrôle, car le manque de moyens l’en empêche parfois.
Mme Audrey Dufeu.
 La parole est à M. Thibault Bazin.
M. le président.
 Cet amendement va dans le bon sens pour lutter contre les abus. Nous devons cependant veiller, dans notre discours, à ne pas généraliser les cas évoqués à l’ensemble des grossistes-répartiteurs. En effet, la plupart de ceux qui, historiquement, remplissent leur mission de service public…
M. Thibault Bazin.
 Ne sont pas concernés.
M. Pierre Dharréville.
 Ne sont pas concernés, en effet, il importe de le rappeler. Cependant, de nouveaux arrivants cherchent plutôt à faire de l’export et tentent de vendre directement aux officines, ce qui crée un problème. Or les sanctions ne régleront pas tout car, pour sanctionner, il faut pouvoir contrôler et, pour contrôler, il faut pouvoir suivre, notamment durant la première année, les pratiques de ces acteurs nouvellement arrivés. Tout ne dépend donc pas de la loi, mais aussi de la politique mise en œuvre par l’ANSM et, à travers elle, de la vigilance exercée par le ministère à l’endroit de ces acteurs. En tout cas, eu égard à tous les salariés des grossistes-répartiteurs historiques qui font leur boulot et s’efforcent de remplir leur mission de service public, il importe d’éviter les amalgames.
M. Thibault Bazin.
 L’amendement n
M. le président.

 Je suis saisi de plusieurs amendements, n
M. le président.

Les amendements n

La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement, que nous avons déjà évoqué en commission, porte sur les médicaments dérivés du sang, qui font partie, depuis la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014, des spécialités exclues de l’assiette de la contribution sur le chiffre d’affaires versée par les entreprises pharmaceutiques au profit de la Caisse nationale de l’assurance maladie, comme certains médicaments génériques et orphelins. Ces médicaments, pour la plupart sans alternative thérapeutique, sont destinés au traitement de maladies rares et graves – nous connaissons tous, dans notre entourage, des personnes ayant été atteintes de telles maladies.
M. Thibault Bazin.
Le législateur a voulu exonérer ces produits afin que l’approvisionnement du marché français ne soit pas perturbé, dans l’intérêt des malades. Depuis plusieurs années, en effet, la France connaît des risques de pénurie de médicaments dérivés du sang en raison de l’accroissement de la demande mondiale en immunoglobulines et de la rareté de la matière première qui compose ces médicaments : le plasma sanguin. La crise sanitaire a renforcé ce risque du fait de l’effondrement de la collecte induit par les confinements. Je saisis cette occasion de saluer le travail réalisé dans nos territoires par les bénévoles du don du sang et les salariés de l’EFS, l’Établissement français du sang, fortement investis.
La situation est devenue intenable pour les patients et les professionnels, car seuls certains médicaments dérivés du sang sont exonérés de la contribution sur le chiffre d’affaires. L’amendement vise donc à les en exonérer tous, afin de renforcer l’accès aux soins pour les patients.
 La parole est à Mme Valérie Six, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 En France, seuls certains médicaments dérivés du sang sont exclus de l’assiette des contributions sur le chiffre d’affaires versées par les entreprises pharmaceutiques au profit de la CNAM. Cet amendement tend à exclure de cette assiette tous les médicaments dérivés du sang, afin de renforcer l’attractivité du marché français et de favoriser l’accès des patients aux soins.
Mme Valérie Six.
Le besoin de médicaments dérivés du sang est un problème sanitaire peu connu des Français. Notre pays est en effet déficitaire en matière d’immunoglobulines, de telle sorte que nous sommes aujourd’hui contraints de nous fournir sur des marchés étrangers, auprès de pays qui ne sont pas toujours soumis aux mêmes règles éthiques que celles qui sont en vigueur en France.
Madame la ministre déléguée, il s’agit là d’un enjeu de santé publique. Je voterai donc pour ces amendements.
 La parole est à M. Jean-Louis Touraine, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement identique vise en effet à favoriser l’accès aux médicaments dérivés du plasma sanguin, qui sont pour la plupart sans alternative thérapeutique. Comme d’autres médicaments orphelins, de nombreux produits dérivés du sang ne sont pas assujettis à la contribution sur le chiffre d’affaires. Malheureusement, cela ne vaut pas pour d’autres produits comparables. Ainsi sont exclus de cet avantage les produits sanguins obtenant une autorisation de mise sur le marché – AMM – centralisée européenne, ce qui représente une grande partie des médicaments aujourd’hui présents sur le marché français. Cette situation pénalise les malades français, menacés de ruptures d’approvisionnement. En effet, cette discrimination entre des produits identiques issus du plasma et indispensables à nos malades n’a guère de justification et comporte d’importants effets adverses, signalés par les professionnels comme par les associations de patients.
M. Jean-Louis Touraine.
Comme cela a déjà été évoqué, la collecte de plasma, déjà insuffisante en temps normal dans notre pays, s’est effondrée durant la crise sanitaire. Cette situation conjoncturelle aggrave une situation de pénurie structurelle qui existe depuis une quinzaine d’années. Il est donc important d’y remédier, et nous proposons à cette fin une exonération homogénéisée pour l’intégralité des produits provenant du sang.
 La parole est à Mme Michèle de Vaucouleurs, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement de mon collègue Philippe Berta poursuit le même objectif, dans une rédaction un peu différente.
Mme Michèle de Vaucouleurs.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
Quant aux médicaments dérivés du sang, ils sont déjà exclus de l’assiette de cette taxe lorsqu’ils satisfont à un certain cadre éthique. Ces garanties n’ont cependant pas d’équivalent au niveau de l’AMM européenne.
Reste enfin à prouver que les problèmes évoqués par les auteurs des amendements sont liés à l’existence de cette taxe et au fait que certains ne respectent pas le cadre éthique à la française. Je rappelle à cet égard que la taxe représente 1,6 % du chiffre d’affaires sur les médicaments remboursés ou non, et 0,18 % de taxe additionnelle sur le chiffre d’affaires lié aux médicaments remboursés. On peut légitimement douter que l’exonération puisse, à elle seule, remédier au risque de pénuries. Comme l’année dernière, l’avis de la commission est donc défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée

Nous essayons également d’apporter des réponses structurelles pour faire face à cette pénurie d’approvisionnement pour les patients français. Ces travaux ne doivent cependant pas conduire à fragiliser le modèle français de don éthique du sang, auquel nous sommes tous attachés et qui revêt un caractère très sensible pour les associations de donneurs, pour les fournisseurs de matière première et pour les associations de malades. Compte tenu des travaux en cours et des efforts financiers que nous avons réalisés pour améliorer l’attractivité, je vous demande de bien vouloir retirer ces amendements. À défaut, l’avis sera défavorable.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 La question des immunoglobulines est importante. Il y a en effet des difficultés d’approvisionnement et la manière dont nous nous fournissons aujourd’hui pour pouvoir produire ces médicaments est déjà problématique, comme cela vient d’être expliqué. Il faudrait donc agir pour nous permettre de fournir dans notre pays, à partir du don, la matière suffisante pour produire ces médicaments. Or la proposition qui figure dans le projet de loi ne résoudra pas ce problème. À l’inverse, elle favorisera une ouverture sur le marché mondial et, au lieu que les médicaments soient issus du don, ils le seront de plus en plus souvent de la vente et de l’achat, ce qui ne correspond pas au modèle éthique que nous devons développer.
M. Pierre Dharréville.
Rappelons que nous disposons en France de plusieurs outils. Certes, l’Établissement français du sang se heurte, pour collecter les dons, à des difficultés, qui sont d’ailleurs les mêmes partout dans le monde. Il y a aussi le laboratoire de fractionnement et des biotechnologies (LFB) à l’orientation duquel nous devons réfléchir afin qu’il soit vraiment en mesure de répondre à nos besoins au lieu d’être tourné vers l’achat de produits recueillis ailleurs, selon des modalités ne correspondant pas à notre modèle éthique.
Le problème des immunoglobulines doit être traité, mais je ne pense pas que la solution que vous lui apportez soit la bonne.
 La parole est à M. Thibault Bazin.
M. le président.
 Je rejoins les préoccupations exprimées par Pierre Dharréville. Nous sommes très attachés au modèle du don du sang à la française et à ses fondements éthiques. Face aux difficultés actuelles, nous considérons que la solution pour répondre aux besoins ne peut pas être uniquement fiscale. Les propositions que nous faisons n’ont pas toutes été retenues car des amendements ont été jugés irrecevables – et c’est bien le problème de ce débat sur le PLFSS. Mais nous voyons bien que c’est l’ensemble du modèle qui est remis en question.
M. Thibault Bazin.
Madame la ministre déléguée, vous nous avez indiqué travailler sur ces questions, et je pense qu’il est important que vous associiez les membres de la représentation nationale car, dans nos circonscriptions, nous sommes au contact d’associations de don du sang composées de bénévoles fortement investis dans la mobilisation autour de cette grande cause nationale. Il importe notamment de sensibiliser les nouvelles générations aux besoins croissants en produits sanguins, enjeu dont notre société n’a pas toujours pris conscience.
Je retire l’amendement n

 La parole est à M. Jean-Louis Touraine.
M. le président.
 L’enjeu est d’importance car il y va de la survie de quelques milliers de patients dans notre pays. Il n’est pas question, bien sûr, de fragiliser le don éthique à la française, mais soyons réalistes : la majeure partie des immunoglobulines administrées aux enfants souffrant de déficits immunitaires graves ou d’autres maladies proviennent de l’étranger depuis toujours. Il est impossible de corriger cet état de fait dans les prochaines années, quels qu’aient été les efforts déployés sur le long terme par les différents laboratoires concernés.
M. Jean-Louis Touraine.
Il nous faut donc constater que, si nous ne faisons rien pour améliorer l’approvisionnement, quelques milliers de malades, notamment des enfants, seront privés d’un médicament essentiel à leur survie. Chaque année, pour faire face à cette nécessité, le ministère de la santé émet une dérogation afin d’autoriser l’achat d’immunoglobulines à l’étranger. Nous souscrivons à cette démarche, dans l’intérêt des patients prioritaires.
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il s’agit d’un amendement essentiel pour la recherche, et je remercie les services du ministère d’y avoir travaillé avec moi. Il concerne les comités de protection des personnes (CPP), instances auxquelles je m’intéresse depuis le début de la législature. Ces comités occupent une place majeure dans la recherche car tout projet de recherche impliquant la personne humaine, qu’il relève du domaine de la recherche interventionnelle ou non-interventionnelle, doit leur être soumis.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
Une de mes propositions de loi, adoptée par notre assemblée, a permis de simplifier les procédures et de réduire les délais de réponse des CPP aux organismes de recherche : ils sont passés à trois mois contre six à dix mois auparavant.
Les membres des CPP et des comités d’éthique évaluent les dossiers bénévolement et il me paraît important de valoriser leur travail. C’est le but de ce long amendement par lequel je propose, en outre, de préciser les modalités d’agrément, de composition et de fonctionnement des comités d’éthique locaux chargés d’assurer l’évaluation de la dimension éthique des recherches non interventionnelles, de manière à garantir les conditions d’impartialité. Il rappelle également le principe de représentation des usagers.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
(Sourires.)
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 L’article 17 suscite plusieurs questions auxquelles j’aimerais que vous m’apportiez des réponses, madame la ministre déléguée.
M. Jean-Pierre Door.
Tout d’abord, on note un transfert de 0,44 point de taxe sur les salaires de la branche famille vers la branche autonomie dès 2022, alors que l’exposé des motifs laissait penser qu’il y aurait un transfert de la branche maladie vers la branche autonomie pour contribuer au financement du dispositif d’accueil des adultes français en situation de handicap dans les établissements belges. Cela signifie-t-il que l’on fait supporter à la branche famille cette dépense liée au handicap ?
Par ailleurs, en 2023, il est prévu que la branche famille se voie réaffecter une part de la taxe sur les salaires, mais seulement à hauteur de 6,45 points, ce qui ne correspond pas à la fraction totale qui doit lui revenir. La branche maladie conservera 1,3 point de taxe sur les salaires au détriment de la branche famille, soit plus de 200 millions d’euros, sans justification de charges correspondantes dans la branche famille.
J’aimerais avoir des éclaircissements avant que nous n’abordions les amendements. Ces opérations de tuyauterie sont source d’opacité.
 La parole est à Mme Valérie Six.
M. le président.
 L’article 17 prévoit de transférer 1 milliard d’euros de la branche famille vers d’autres branches de la sécurité sociale. Or nous considérons que le Gouvernement ne devrait pas faire en sorte de tenir certains de ses engagements au détriment de la politique familiale. Rappelons que, depuis 2015, le taux de natalité en France n’a cessé de baisser. Le fait que de moins en moins d’enfants naissent constitue un vrai danger pour le fonctionnement de notre société. Nous ne saurions affronter le défi démographique que constitue le vieillissement considérable de la population sans un taux de natalité fort.
Mme Valérie Six.
La politique familiale a longtemps été un atout majeur de notre pays par rapport à ses voisins européens. Ce n’est plus le cas aujourd’hui. Les seules mesures à mettre au crédit de votre quinquennat ont été le versement de la prime de naissance avant la naissance de l’enfant et l’allongement du congé de paternité, avancées que nous soutenons avec force. Cela ne vous exonère toutefois pas d’agir pour la politique familiale car le taux de natalité continue de décroître dans notre pays.
Pour alimenter votre réflexion, nous vous invitons à vous inspirer de l’excellent rapport parlementaire de Nathalie Elimas, aujourd’hui membre du Gouvernement.
 La parole est à M. le ministre délégué chargé des comptes publics.
M. le président.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué chargé des comptes publics
Monsieur Door, j’aurai à vous faire une réponse plus technique. Les établissements belges que vous évoquez étaient financés par la branche maladie à partir d’un des sous-objectifs de l’ONDAM. La mise en place de la cinquième branche a bien évidemment modifié la prise en charge de l’autonomie : désormais, ces établissements feront l’objet d’un conventionnement avec la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA). C’est la raison pour laquelle nous organisons assez durablement ce transfert, même partiel : nous voulons qu’ils continuent à être financés par la même recette ; simplement, le conventionnement ne dépendra plus de la branche maladie mais de la branche autonomie, à travers la CNSA.
Je confirme donc la lecture que vous faites, mais j’explique ce transfert par un jeu de périmètre dû au changement dans le mode de financement.

M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement de suppression n
M. le président.

 Il s’agit d’un amendement d’appel car, étant favorable à l’article 17, je ne souhaite pas qu’il soit supprimé. Je le retirerai donc après avoir entendu la réponse du Gouvernement.
Mme Caroline Fiat.
Je tiens à appeler l’attention sur la fameuse taxe sur les salaires versée par les hôpitaux publics : 4 milliards d’euros de ressources en moins, ce n’est pas rien dans leur budget ! Je sais, monsieur le rapporteur général, que vous nous répondez systématiquement que si les hôpitaux ne s’acquittaient pas de cette taxe, ce serait 4 milliards de recettes en moins dans les caisses de la sécurité sociale. Pour notre part, nous considérons qu’à tout problème, il y a une solution : nous vous avons proposé hier de créer une contribution de solidarité sur la fortune qui rapporterait précisément 4 milliards d’euros.
 Avec vous, ce n’est pas « 1 jeune, 1 solution », mais « 1 problème, 1 taxe » !
M. Sylvain Maillard.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Et vous des exonérations !
M. Pierre Dharréville.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 Je le redis avec le micro ouvert : vous, chaque fois qu’il y a un problème, votre solution, c’est l’exonération. Peut-être pourrions-nous trouver d’autres solutions pour essayer de se sortir de ces difficultés ?
M. Pierre Dharréville.
La réponse que vient de faire M. le ministre délégué à M. Door conforte les appréciations que j’avais portées sur la création de la cinquième branche : il y a bien un redécoupage des périmètres, qu’il s’agisse de la branche famille ou de la branche maladie. Il serait bon de discuter de la logique qui sous-tend ces opérations de tuyauterie.
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
M. le président.
 Je trouve très amusant que le rapporteur général nous réponde que la seule solution que nous proposons, c’est de créer des taxes. Si vous vous opposez à cette démarche, supprimez donc la taxe sur les salaires dans les hôpitaux : c’est exactement ce que je suis en train de vous demander, monsieur le rapporteur général.
Mme Caroline Fiat.
 Je suis saisi de trois amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n

 Monsieur le ministre délégué, vous m’avez répondu mais, comme vous le savez, le diable se cache dans les détails.
M. Jean-Pierre Door.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Cet amendement du groupe Les Républicains, issu d’un travail avec l’Union nationale des associations familiales (UNAF), vise simplement à revenir sur la ponction effectuée sur la branche famille – notre ancien collègue Gilles Lurton, qui était un de ses fervents défenseurs, doit aujourd’hui trembler en voyant quelles opérations de tuyauterie vous lui faites subir. La politique familiale est déjà suffisamment en difficulté !
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Pourquoi procéder à des transferts de ressources depuis d’autres branches pour relever les défis de la branche autonomie ? Ce n’était pas son ambition initiale. Cela revient à déshabiller Pierre pour habiller Thomas, ce qui n’est pas très bon. 
M. Thibault Bazin.
(Rires et exclamations sur divers bancs.)
J’ai une question très concrète, madame la ministre déléguée. Certains départements ont lancé des expérimentations pour accueillir des personnes en situation de handicap hébergées dans des structures en Belgique. Nous savons, monsieur le ministre délégué, que des crédits existent pour cela : ils sont prévus dans le projet de loi de finances au titre des dépenses à l’international. Quitte à faire de la tuyauterie, pourquoi n’avoir pas transféré ces sommes plutôt que de ponctionner la branche famille ?
J’aurai en outre deux questions, complémentaires de celles posées par mon collègue Jean-Pierre Door.
L’exposé des motifs de l’article 17 précise qu’il s’agit d’ajuster les ressources des branches en cohérence avec les charges qui leur reviennent. Les indemnités journalières (IJ) dérogatoires pour garde d’enfants, en lien avec la crise de la covid, doivent dans cette logique être prises en compte par la branche famille. Le dispositif a connu un pic dans les versements en 2020, à hauteur de 1 milliard d’euros, et s’il a été prolongé jusqu’au 30 septembre 2021, il a été activé dans une moindre mesure cette année puisque les écoles sont restées ouvertes. Pourquoi, dès lors, prévoir une affectation de recettes en 2022 alors que le fait générateur de la dépense se situe les deux années précédentes ?
Deuxième question : dans l’annexe B du PLFSS, il est indiqué que les dépenses liées à la prestation de compensation du handicap (PCH) parentalité, d’environ 0,2 million d’euros, seront financées par un transfert de la branche famille vers la branche autonomie. Or aucun article n’y fait référence dans le présent PLFSS. Qu’en est-il ?
 La parole est à Mme Valérie Six, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Pour défendre cet amendement identique, je serai moins technique que notre collègue Bazin et axerai davantage mon propos sur le nécessaire soutien de la politique familiale, que j’ai déjà évoqué en m’exprimant sur l’article 17 et qui, pour notre groupe, justifie que l’on revienne sur la coupe budgétaire opérée par cet article.
Mme Valérie Six.
Il nous semble important que la protection de la famille soit au cœur de nos politiques publiques, car le coût de la vie reste le principal frein pour nombre de nos concitoyens qui souhaiteraient fonder ou agrandir une famille. Pour ma part, je suis persuadée que notre modèle de protection sociale ne peut fonctionner sans un renouvellement des générations. Sans ce renouvellement, qui va payer nos retraites, les prestations destinées à nos aînés, les indemnités de chômage des personnes sans emploi et les indemnités maladie ? Tout le monde se pose ces questions, notamment les Français désireux de fonder une famille, et nous devons faire en sorte de restaurer leur confiance afin de les soutenir dans leur démarche.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
Pour ce qui est de la PCH, objet de votre seconde question, je rappelle que si les flux financiers sont organisés dans le présent PLFSS, la technique sur laquelle ils sont fondés a été déterminée en son principe dans le cadre du PLFSS pour 2021 : c’est ce qui explique que vous ne trouviez dans le PLFSS pour 2022 que des articles financiers, et pas l’article de principe que vous appeliez de vos vœux.
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
M. le président.
 Il est effectivement permis de s’interroger sur l’opportunité d’effectuer des coupes sur une branche famille, même excédentaire, dans un contexte marqué par le déclin démographique. Cela dit, nous ne devons pas avoir une vision trop limitée de la famille : celle-ci comprend les enfants, mais aussi les parents et les grands-parents, et nos concitoyens sont sans doute autant préoccupés par le sort des uns que par celui des autres. Dès lors, il ne me semble pas anormal d’opérer un transfert de la branche famille vers la branche maladie.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 La parole est à M. Thibault Bazin.
M. le président.
 Monsieur le ministre délégué, nous ne sommes pas là uniquement pour faire de la comptabilité, mais aussi pour construire et pérenniser notre système de protection sociale. Si l’on peut comprendre et peut-être même adhérer à l’idée d’une solidarité interbranche, on ne peut s’empêcher de se demander si cette solidarité est destinée à ne jouer que de façon temporaire ou si elle répond à une exigence structurelle. Force est de constater que la politique familiale n’est pas aussi efficace qu’on le souhaiterait et que les parents ne se sentent pas aussi soutenus qu’ils devraient l’être, puisqu’il y a un écart significatif entre le taux de désir d’enfant – 2,3 – et le taux de natalité – 1,8 – et qu’on a perdu 100 000 naissances par an depuis 2014. Dès lors, l’excédent de la branche famille ne devrait-il pas servir à rétablir une politique familiale plus ambitieuse ? Ce n’est pas le choix qui est fait, et notre groupe est en désaccord avec vous sur ce point.
M. Thibault Bazin.
Nous devons construire quelque chose ensemble pour assurer la pérennité de notre système de protection sociale. En effet, comme vous le savez, monsieur le ministre délégué, si les générations ne se renouvellent pas, nous aurons à faire face à un véritable problème pour financer les retraites et l’autonomie – en d’autres termes, pour relever le grand défi du vieillissement de la population. Pour nous, c’est en investissant dans la politique familiale que nous serons en mesure de relever ce défi.
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
M. le président.
 J’entends dire depuis un moment que le faible taux de natalité en France s’expliquerait par une insuffisance du niveau des allocations familiales. En réalité, si les allocations familiales suffisaient à élever un enfant, cela se saurait, et je ne pense donc pas que ce point soit vraiment déterminant. Il peut jouer un rôle pour certaines familles, mais le plus souvent quand un couple souhaite concevoir un enfant, cela correspond à un désir profond : il le fait par amour, et non parce qu’il sait qu’il percevra une allocation. Sincèrement, il me semble qu’on exagère l’importance donnée au rôle que peuvent avoir les allocations familiales sur la natalité.
Mme Caroline Fiat.
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Les exonérations de cotisations se multiplient, à des fins incitatives. Par exemple, l’article 29 de la loi sur l’avenir professionnel a créé un système de bonus-malus à destination des entreprises faisant trop usage de contrats courts. La participation et l’intéressement sont exonérés de cotisations. Les cotisations sociales ne sont plus majoritaires dans le financement de la sécurité sociale. J’insiste, monsieur le rapporteur, sur le fait que c’est une cotisation, et non une taxe, que nous demandons. 
Mme Caroline Fiat.
(M. Sylvain Maillard rit.)
 Eh oui, ils ne font pas la différence !
M. Pierre Dharréville.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Par cet amendement, nous proposons que les conséquences sociales et sanitaires des exonérations de cotisations sociales soient explicitées de manière pédagogique sur les bulletins de salaires, afin que chacun puisse comprendre que certaines augmentations de salaire coûtent cher au service public de notre pays.
Mme Caroline Fiat.
 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Monsieur le rapporteur général, tout à l’heure vous avez repris à votre compte les propos de notre collègue Sylvain Maillard, qui disait que, chaque fois qu’apparaissait un problème, notre groupe proposait de créer une taxe. Je vous avais alors répondu que, de votre côté, vous aviez le réflexe pavlovien de créer une exonération. Notre amendement vise précisément cette situation, en l’occurrence les pertes de recettes pour la sécurité sociale liées à la non-compensation par l’État des mesures d’exonération de cotisations sociales, lesquelles ont atteint près de 3 milliards d’euros en 2020, notamment en raison de la désocialisation des heures supplémentaires.
M. Pierre Dharréville.
Alors qu’un principe de compensation intégrale est institué depuis 1994 par loi Veil afin de garantir l’autonomie financière de la sécurité sociale, les lois de financement de la sécurité sociale pour 2019 et 2020 ont prévu une entorse à ce principe, ce que nous regrettons. Certaines pertes de recettes liées à des mesures d’exonération de cotisations sociales n’ont plus besoin de faire l’objet d’une intervention législative en LFSS et échappent ainsi à la représentation nationale. Nous estimons que la sécurité sociale ne doit pas être la variable d’ajustement des politiques économiques du Gouvernement. Si celui-ci décide d’exonérer les heures supplémentaires ou d’abaisser le taux de CSG – contribution sociale généralisée –, par exemple, c’est l’État qui doit en supporter le coût.
Cet amendement prévoit donc que toute nouvelle dérogation au principe de non-compensation institué par la loi Veil de 1994 fasse l’objet d’un vote de la part des caisses de sécurité sociale. Son adoption permettrait d’introduire un peu de démocratie sociale et de freiner ainsi une étatisation qui progresse d’année en année.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
La seule exception…

M. Pierre Dharréville.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
Enfin, je vous rappelle que, dans le cadre de la proposition de loi organique dont je suis l’auteur – et qui est actuellement en navette –, les caisses disposeront de plus de temps qu’actuellement pour examiner les PLFSS qui leur sont soumis, ce dont bénéficieront la démocratie sociale et la démocratie parlementaire.
Je vous propose donc le retrait de cet amendement et émettrai, à défaut, un avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué

Vous avez rappelé les lois de financement de la sécurité sociale pour 2019 et 2020, mais je rappelle tout de même que, depuis l’adoption de la loi Veil de 1994, plus d’une quinzaine d’exonérations sont restées non compensées. Je pense notamment à une taxe sur l’apprentissage adoptée au cours du quinquennat précédent, qui se traduit par un coût annuel de près de 2 milliards d’euros.
Il nous paraît inutile d’inscrire dans le PLFSS une disposition comme celle que vous proposez. Comme l’a dit M. le rapporteur général, la proposition de loi organique faisant l’objet de la navette parlementaire ouvre la perspective d’une nouvelle gouvernance où les caisses verront leur rôle accru. Par ailleurs, votre amendement est satisfait dans son intention dans la mesure où, depuis 2019, le Gouvernement veille à ce que toutes les exonérations soient bien compensées. Je suis donc défavorable à cet amendement.
 Seulement les nouvelles exonérations !
M. Pierre Dharréville.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n

 Puisque nous avons repris par cet amendement une proposition du groupe GDR, je vais rendre à César ce qui est à Pierre. 
Mme Caroline Fiat.
(Sourires.)
 La parole est donc à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Bien que je ne sente pas un état d’esprit très favorable à ce type d’amendement, je vais quand même le défendre.
M. Pierre Dharréville.
Il s’agit de limiter l’inflation des niches sociales qui fragilise le financement de la sécurité sociale. J’ai déjà expliqué combien le fait que ces dispositifs prospèrent fragilise non seulement les finances, mais également la logique même de sécurité sociale. Essayons de revenir à la raison et arrêtons de faire de la cotisation une variable d’ajustement de plus en plus mitée.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 La parole est à M. Thibault Bazin.
M. le président.
 Je dois préciser mes propos sur la politique familiale puisqu’ils semblent avoir été mal compris, en tout cas d’une façon un peu réductrice.
M. Thibault Bazin.
Le recul continu de l’âge de la première grossesse en France devrait nous alerter sur la nécessité de mieux favoriser l’accueil de l’enfant. Or cela ne semble pas être réellement une priorité du Gouvernement, et nous le déplorons.
Cet article en est un nouvel exemple puisqu’il prévoit un rééquilibrage entre les différentes branches au détriment de la branche famille, à laquelle on demande de consentir un effort de 1 milliard d’euros. Certes, les branches maladie et vieillesse sont déficitaires, mais la branche famille est importante. Des objectifs tels que la compensation des charges de famille à un moment où on sait combien la question du pouvoir d’achat est importante, le renouvellement des générations, la conciliation de la vie familiale et de la vie professionnelle sont essentiels.
Certes, les crédits de la branche famille augmentent de 300 millions dans ce PLFSS, mais le congé de paternité compte pour 230 millions dans cette augmentation. Alors que notre pays est devenu moins-disant en matière de congé de maternité, il serait urgent d’allonger ce congé de deux semaines pour mieux aider les mères. Depuis 2012, notre pays compte 117 000 naissances en moins chaque année, et on ne peut se contenter de la réponse que vous nous faites régulièrement que cela serait dû à la baisse du nombre de femmes en âge de procréer. Investir dans la nouvelle génération n’est pas qu’une question comptable : c’est préparer l’avenir de la nation. Être une nation jeune, dynamique devrait faire partie aussi des objectifs de votre plan France 2030.
C’est pourquoi nous vous proposons de ne pas toucher à la branche famille et d’utiliser l’excédent pour améliorer la politique familiale pour tous les parents, qui en ont besoin.
 La parole est à nouveau à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Des tuyauteries comme celles de l’article 19 deviennent structurelles : on prend l’habitude de ponctionner systématiquement les excédents de la branche famille. Je ne suis pas sûr que ça soit une solution à long terme. Alors que la branche autonomie a besoin de financements propres, vous avez fait l’impasse, pour le moment, sur la loi grand âge, qui devait nous permettre de répondre à ce défi. Il ne faut pas que ça vous énerve, madame la ministre déléguée !
M. Thibault Bazin.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 Mais si, puisque vous déshabillez Pierre pour habiller Paul ! Et c’est fondamental, monsieur le rapporteur général !
M. Thibault Bazin.
Il est donc clair pour notre famille politique – je sais combien elle vous est chère, monsieur le président ! –, qu’il faut rétablir la politique familiale, quand vous avez fait le choix de vous inscrire dans la continuité du quinquennat socialiste : vous avez raboté le quotient familial, vous avez réduit le montant de la prestation d’accueil du jeune enfant aux familles dont les deux parents sont au SMIC. Voilà la réalité, et on en voit le résultat aujourd’hui !
C’est pourquoi nous vous invitons instamment à rétablir une véritable politique familiale. Sur cette question, qui est une ligne de fracture entre la droite et la gauche, votre gouvernement s’inscrit très clairement à gauche.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué

 Pour la continuité, j’imagine ?
M. le président.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je me permets, monsieur le président, d’exprimer des doutes quant à la pertinence des analyses politiques de notre collègue Bazin : pour moi la majorité penche du côté opposé à ce qu’il vient de dire, et ce PLFSS le confirme, en particulier cet article 23, qui présente la trajectoire pluriannuelle des comptes de la sécurité sociale entre 2022 et 2025.
M. Pierre Dharréville.
Celle-ci resterait fortement déficitaire en 2025, notamment la branche maladie, en raison d’une insuffisance de recettes et de la nécessité d’assumer des dépenses de santé en hausse suite à la crise sanitaire et aux engagements du Ségur de la santé. Parallèlement, les dépenses de base de l’assurance maladie continueraient d’être compressées pour les quatre prochaines années, avec la fixation d’un ONDAM hors covid à 2,3 %, soit un niveau bien inférieur à la progression tendancielle des dépenses de santé évaluée à 4 % par la commission des comptes de la sécurité sociale.
Outre des dépenses compressées, ce rapport entérine un renoncement à faire des efforts sur les recettes pour financer notre système de protection sociale. Votre refus d’agir contre la prolifération des exonérations en témoigne. Il est exclu pour vous d’augmenter les impôts et les cotisations sociales. Il en résulte une dégradation des comptes de la branche maladie de 15 milliards d’euros et de la branche vieillesse de 7,6 milliards d’euros à l’horizon 2025. Il est à craindre que votre mise en scène du retour du « trou de la sécu » ne prélude à de futures mesures d’austérité en matière de prestations maladie et de prestations retraite.
D’autres choix étaient possibles, notamment grâce aux ressources dégagées à compter de 2024 et de l’extinction de la dette sociale ou la remise à plat des 68 milliards d’exonérations de cotisations sociales. À l’inverse, vous avez préféré jouer la montre en transférant la dette covid à la CADES – Caisse d’amortissement de la dette sociale – en attendant le retour probable de mesures d’économies.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Il n’y a qu’à voir les dividendes de la 
M. Pierre Dharréville.
big pharma
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
L’évolution tendancielle des dépenses s’apprécie année après année. La commission des comptes de la sécurité sociale a d’ailleurs affiné sa méthode cette année. Nous verrons ce qu’il en sera lorsque la crise ne sera plus qu’un mauvais souvenir car elle pollue encore les chiffres de cette année, et lorsque les réformes structurelles que nous avons engagées au travers de la loi santé de 2019, du Ségur de la santé et des diverses lois de financement de la législature auront porté leurs fruits en termes d’efficacité et d’organisation du système de soins.
De manière plus générale, garantir que les comptes de la sécurité sociale s’éloignent le moins possible de l’équilibre, c’est garantir sa soutenabilité et le consentement des assurés, génération après génération, à maintenir un principe de solidarité dont ils pourront bénéficier. Pour ces raisons, l’avis est défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 Vous repeignez le tableau en rose ! Vous me parlez d’économies en oubliant toujours de toucher à la question des recettes. Il existe sans doute des actes inutiles, et il faut les traquer ; il y a des mesures de contrôle à mettre en œuvre, et nous soutiendrons des propositions en ce sens, mais il ne s’agit pas de ça. Vous me parlez d’économies sur le médicament, mais vous avez vu les profits des multinationales du médicament ? Vous trouvez qu’on est efficace pour réduire cette dépense-là ? Franchement je ne le crois pas, et il n’y a pas besoin d’aller très loin pour avoir les chiffres. L’équilibre s’apprécie des deux côtés de la balance.
M. Pierre Dharréville.
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Le rapport sur l’évolution à venir du financement de la sécurité sociale que l’on nous demande d’approuver est inquiétant, pour ne pas dire révoltant. On aurait pu espérer que le Gouvernement tire une quelconque leçon de la crise, que le « quoi qu’il en coûte » de M. Macron soit autre chose qu’une figure de style. Pour notre part, nous ne sommes malheureusement pas surpris.
Mme Caroline Fiat.
L’évolution de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie est, hors covid, en très nette baisse, passant de 6,6 à 3,8 %, soit une baisse de 42 %. Pire encore, le rapport annonce une évolution de 2,4 % en 2023, puis 2,3 % au-delà. La commission des comptes de la sécurité sociale estime que pour répondre à l’évolution strictement naturelle, notamment due au vieillissement, l’ONDAM devrait augmenter de 4 %. C’est donc une dégradation de l’offre de soins qu’on nous annonce : le « quoi qu’il en coûte » est définitivement enterré. Fini le monde d’après : retour au vieux monde de la marchandisation de la santé et de l’austérité.
La branche autonomie, promesse réitérée tout au long du mandat, est elle aussi enterrée avec la loi grand âge : son financement sera bien au-dessous des estimations les plus basses des besoins en la matière et uniquement assuré par la CSG et non par des cotisations.
Nous proposons donc de refuser la potion amère de l’austérité que ce PLFSS tente de nous administrer.
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Par cet amendement d’appel, nous voulons dénoncer le déficit de financement de la branche autonomie et sa dépendance à la CSG.
Mme Caroline Fiat.
L’annexe B du projet de loi présente les recettes et les dépenses du régime général branche par branche d’ici 2025. Concernant la branche autonomie, nouvellement créée à partir de fonds déjà existants, deux éléments sont à relever.
D’une part, cette branche concentre la quasi-totalité des recettes de CSG, l’un des impôts qui réduit le moins les inégalités. D’autre part, avec des recettes qui s’élèvent à 31,8 milliards d’euros, cette branche est sous-financée par rapport aux dépenses, censées s’élever à 32,3 milliards selon vos prévisions, mais surtout par rapport aux besoins.
Dans notre rapport de 2018, Monique Iborra et moi-même préconisions d’abonder de 20 milliards d’euros le budget des EHPAD. Je ne parle même pas des besoins du secteur du handicap et de l’aide à domicile. En choisissant de ne pas augmenter les financements à destination des personnes en perte d’autonomie, vous vous rendez complices d’une offre publique indigente qui fait la part belle au secteur privé et à toutes les inégalités qui en découlent. Par cet amendement d’appel, nous dénonçons ces manœuvres.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Dussopt,
 ministre délégué
 La parole est à M. Boris Vallaud.
M. le président.
 Je voudrais réitérer la question que j’ai posée au début de l’examen du texte et qui n’a pas eu de réponse. Je me faisais l’écho du désir du ministre Véran que l’ONDAM ne soit pas seulement un outil de pilotage des finances publiques, mais un outil de politique de santé ; et, ce faisant, j’ai formulé plusieurs questions auxquelles j’aimerais qu’il soit répondu pour éclairer la représentation nationale : comment va évoluer en ville et à l’hôpital le volume de soins dont vont bénéficier nos concitoyens ? Cette évolution est-elle cohérente avec le vieillissement de la population et les progrès thérapeutiques ? Comment vont évoluer, en ville et à l’hôpital, les effectifs qui vont dispenser ces soins ? Le Gouvernement prévoit-il des augmentations de productivité ou envisage-t-il de réduire l’intensité du travail ? Comment vont évoluer les rémunérations des soignants ? Les soignants connaîtront-ils une évolution de revenus cohérente avec celle de la population générale ?
M. Boris Vallaud.
C’est à toutes ces questions très concrètes que je souhaiterais voir apporter une réponse permettant à la représentation nationale de se prononcer en conscience sur l’évolution pluriannuelle de l’ONDAM.
 Je mets aux voix l’ensemble de la troisième partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022.
M. le président.
 Nous abordons la quatrième partie du projet de loi, concernant les dispositions relatives aux dépenses de la sécurité sociale pour l’année 2022.
M. le président.
 La parole est à Mme Isabelle Valentin.
M. le président.
 L’article 24 porte sur la télésurveillance médicale,…
Mme Isabelle Valentin.
M. Olivier Véran,
 ministre des solidarités et de la santé
 …forme de télémédecine définie par le code de la santé publique et expérimentée depuis plusieurs années dans le cadre du programme ETAPES – expérimentation de télémédecine pour l’amélioration des parcours en santé. Elle permet aux professionnels de santé d’interpréter à distance des données recueillies sur le lieu de vie d’un patient requérant un suivi médical, donc d’adapter rapidement le traitement.
Mme Isabelle Valentin.
Cette pratique constitue un enjeu essentiel de la transformation de notre système de santé. Par conséquent, l’article vise à définir les modalités de la transition du modèle expérimental vers une prise en charge de droit commun par l’assurance maladie, ainsi que l’architecture d’ensemble et les paramètres de ce nouveau financement. Du reste, si l’entrée de la télésurveillance dans le droit commun est une bonne chose, on peut s’étonner que le Gouvernement ait décidé que les tarifs de consultation et le remboursement seraient fixés par voie réglementaire et non conventionnelle.
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

L’amendement n

L’amendement n

La parole est à M. le ministre des solidarités et de la santé, pour donner l’avis du Gouvernement.
M. Olivier Véran,
 ministre des solidarités et de la santé
 Pas de chance, monsieur Isaac-Sibille.
M. le président.
 Je ne comprends pas !
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 L’adoption du précédent amendement modifie la rédaction de l’article et fait donc tomber le vôtre, qui portait sur l’ancienne rédaction. C’est l’usage depuis toujours – aussi simple que cela !
M. le président.
L’amendement n

 Les amendements n
M. le président.

 L’amendement n
M. le président.

 Les amendements n
M. le président.

 Je suis saisi de trois amendements, n
M. le président.

La parole est à Mme Sylvia Pinel, pour soutenir l’amendement n

 Puisque l’article prévoit l’intégration au droit commun du dispositif ETAPES, précieux outil de lutte contre les ruptures de parcours de soin dues à la crise sanitaire et de facilitation de ces mêmes parcours dans un contexte où les ressources humaines sont limitées, cet amendement dû à Paul Molac vise à garantir l’interopérabilité des dispositifs et la communication des données aux patients.
Mme Sylvia Pinel.
 Les amendements n
M. le président.

Quel est l’avis de la commission sur ces amendements en discussion commune ?
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général

Quant aux amendements en discussion commune, je partage les préoccupations de leurs auteurs : l’interopérabilité jouera évidemment un rôle clé dans le développement de la télésurveillance. Pour autant, en préciser les référentiels relève plutôt du niveau réglementaire. Je demande donc le retrait de ces amendements ; à défaut, avis défavorable.
 Les amendements n
M. le président.

 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il vise à préciser que le professionnel de santé concerné bénéficie de la prise en charge de la télésurveillance nonobstant les autres actes éventuellement nécessaires. 
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 Les amendements n
M. le président.

 L’amendement n
M. le président.

 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’intérêt de la télésurveillance en vue du suivi des pathologies est évident. Dès lors, cet amendement vise à étendre son usage au-delà des seules affections de longue durée (ALD).
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Les amendements n
M. le président.

 Les amendements n
M. le président.

 L’amendement n
M. le président.

 L’amendement n
M. le président.

 La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Le prolongement jusqu’au 31 décembre du remboursement intégral des téléconsultations par la sécurité sociale va dans le bon sens, mais risque de se révéler contre-productif s’il n’est pas mieux encadré. Les opérateurs responsables de la télémédecine, de même que les médecins qui ont pris le virage du numérique, ont avant tout besoin d’une stabilisation du cadre réglementaire et législatif, non d’une accélération sans raison économique ni technologique.
Mme Isabelle Valentin.
Le fait de téléconsulter directement depuis un smartphone ne garantit pas cet encadrement, qui devrait faire intervenir une maison de santé pluridisciplinaire, une officine ou une collectivité. Ne laissons pas passer l’occasion de le créer : il procurerait à la télémédecine la stabilité dont, encore une fois, elle a besoin pour répondre aux attentes des médecins et des patients. En outre, une telle disposition serait conforme aux engagements pris lors du Ségur de la santé.
 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il prévoit la remise d’un rapport du Gouvernement au Parlement afin d’évaluer, entre autres, les conditions de recours à la télésurveillance médicale par les assurés, les apports de cette pratique pour les patients, ses modalités de prise en charge par l’assurance maladie et le respect de la confidentialité des données de santé transmises aux opérateurs.
M. Pierre Dharréville.
La télésurveillance peut en effet constituer un outil extrêmement utile en vue du suivi d’un certain nombre de patients, mais elle n’en soulève pas moins des questions. L’augmentation du nombre des objets connectés qui nous entourent, y compris en matière de santé, conduit à s’interroger sur leurs avantages réels. J’ai corédigé, il y a quelque temps, le rapport de la mission d’information relative aux dispositifs médicaux : je n’ignore pas qu’un certain nombre d’opérateurs cherchent à réaliser des profits par leur intermédiaire, alors même que leur efficacité n’est guère évaluée. Il conviendrait donc que le recours à la télésurveillance demeure maîtrisé ; tout le monde n’a pas besoin de connaître à tout moment son taux de je ne sais quoi !
M. Olivier Véran,

 Comment la puissance publique et la sécurité sociale contrôlent-elles donc les usages de la télésurveillance afin que celle-ci soit véritablement utile et ne débouche pas sur une marchandisation de la santé ?
M. Pierre Dharréville.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Véran,

Nous nous apprêtons à introduire dans le droit le concept d’un financement des professionnels de santé afin qu’ils s’emparent des outils numériques déjà expérimentés, pour la plupart en milieu hospitalier. Ces outils permettent en effet d’améliorer fondamentalement la prise en charge des malades chroniques – que ceux-ci soient éloignés ou proches des structures de soins. Je vais vous dire les choses : si un patient qui souffre d’insuffisance cardiaque est conduit aux urgences à la suite d’une décompensation, c’est un échec du parcours de soins. Aujourd’hui, compte tenu des moyens dont nous disposons, ce patient devrait être équipé d’une balance connectée. S’il prend deux kilos en deux jours, ce n’est sans doute pas qu’il se nourrit trop bien, mais que de l’eau s’accumule dans ses tissus, crée des œdèmes dans ses jambes, se loge dans ses poumons ; à moins qu’on ne lui administre un diurétique, tout cela finira par un œdème pulmonaire, d’où détresse respiratoire et départ pour les urgences. C’est à éviter cela que sert la surveillance, qui n’a rien d’un flicage, au contraire !
Les malades, les dispositifs, la capacité de traiter les données existent déjà : il ne manquait que la petite impulsion nécessaire pour que les soignants, je le répète, s’emparent de cet outil. Il faut les y inciter financièrement, d’autant que ces pratiques constituent des actes médicaux à part entière. Le suivi des malades chroniques à leur domicile s’en trouvera considérablement renforcé. Pour autant, monsieur Dharréville, vous imaginez bien que si nous créons des modalités de financement, cela suppose des indications de la Haute Autorité de santé (HAS) et par la suite des contrôles de l’assurance maladie. De l’argent public est en jeu ; la maîtrise médicalisée ne va pas disparaître avec le déploiement du numérique en matière de santé.
Comptez donc sur les organismes concernés pour opérer ces contrôles : leur suivi inscrit dans la durée, en vue d’accompagner la montée en puissance des dispositifs et de s’assurer du bon fonctionnement de la machine, sera bien plus opérationnel qu’un rapport remis en 

 La parole est à Mme Caroline Fiat.
M. le président.
 J’ai bien entendu vos explications, monsieur le ministre, mais je voudrais rappeler que lorsque nous avions décidé, avec Agnès Buzyn, d’expérimenter la télémédecine et la télésurveillance, nous avions acté la présence d’un soignant de chaque côté du dispositif. Or cela n’est plus prévu pour la télésurveillance. Ne serait-il pas bénéfique qu’un soignant – une infirmière, par exemple – soit présent auprès du patient ? Il est important en effet que les patients soient aguerris à cette technologie, ce qui n’est pas le cas de tous.
Mme Caroline Fiat.
Vous savez par ailleurs, monsieur le ministre, que la sécurisation des données de santé est un sujet qui me tient à cœur : souvent, on ne sait pas où elles sont envoyées. Alors que vous parlez de balances ou de tensiomètres connectés, il devient vraiment nécessaire d’encadrer le système car on a pu constater, durant la crise du covid, que les données pouvaient s’envoler.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Je vous dis bonjour, monsieur le ministre, puisque vous venez d’arriver. Vous tombez bien : nous parlons d’un sujet important, la télémédecine. Nous confortons aujourd’hui un système qui existe depuis plusieurs années, et vous avez pris sur ce sujet le relais de Mme Buzyn. Je défends pour ma part la télémédecine depuis très longtemps, vous le savez. J’ai même fait installer des postes de télémédecine dans des communes rurales où, en l’absence de médecin, ils constituent une première avancée.
M. Jean-Pierre Door.
M. Olivier Véran,

 Aujourd’hui, la télémédecine est entrée dans le droit commun – en grande partie grâce à Nicolas Revel, qui avait œuvré en ce sens. Or l’avenant n
M. Jean-Pierre Door.

 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
M. le président.
 Je vous remercie, monsieur le président, de me laisser m’exprimer ! Nous nous apprêtons à voter un très bel article, comme l’a rappelé M. le ministre.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
M. Olivier Véran,

 La télémédecine va en effet contribuer à simplifier le parcours du patient et à améliorer son confort ; elle sera également bénéfique pour les professionnels de santé dans la mesure où le suivi pourra être assuré par toute une équipe, ce qui permettra aussi d’éviter des hospitalisations.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
Vous avez évoqué le suivi, monsieur le ministre, en soulignant que le mot « surveillance » n’était pas très beau. Je reviens sur ce point, même s’il relève du domaine réglementaire, car il me semblerait intéressant, pour éviter de s’égarer, de parler de télésuivi plutôt que de télésurveillance. C’est ce qu’estiment également l’ensemble des intervenants des tables rondes auxquelles j’ai participé ou que j’ai organisées. Il s’agit d’un point réglementaire mais je sais que vous y serez sensible, monsieur le ministre. Dans la mesure où la pratique va entrer dans le droit commun et qu’on en parlera de plus en plus souvent, autant employer directement le terme de télésuivi.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 J’aurais dû préciser tout à l’heure que j’apporterais mon suffrage à l’article 24, la question n’est pas là. Le débat est intéressant et il est bien que nous ayons pris quelques minutes pour échanger sur ces technologies qui sont en plein développement.
M. Pierre Dharréville.
M. Olivier Véran,

 Vous avez raison, monsieur le ministre : la télémédecine peut apporter un confort et une qualité de suivi indéniables à un certain nombre de patients. Il faut donc en permettre l’accès dans de bonnes conditions et prévoir une vraie rémunération des professionnels de santé qui pratiquent ces actes.
M. Pierre Dharréville.
Je reste tout de même convaincu, en voyant la façon dont se développe le secteur des dispositifs médicaux – on vous vend un outil, puis le service qui va avec, puis l’abonnement… –, de la nécessité d’une approche publique. C’est une question qui va nous poursuivre car les possibilités vont sans doute se multiplier et s’accompagner de la mise sur le marché de nouveaux outils. Nous devons donc aussi étudier la façon dont des outils publics, y compris numériques, peuvent nous permettre d’organiser correctement le suivi des patients – par exemple, en passant par l’hôpital plutôt qu’en ayant systématiquement recours à des solutions externalisées. Certaines questions mériteraient ainsi une analyse plus approfondie ; elles n’enlèvent rien à ce sur quoi nous sommes d’accord, mais il est certain qu’elles reviendront dans le débat.
 La parole est à M. le ministre.
M. le président.
M. Olivier Véran,

 Évidemment !
M. Thibault Bazin.
M. Olivier Véran,

S’agissant de la sécurisation, ne confondons pas non plus la sécurisation des systèmes d’information dans le cadre de l’espace numérique « Mon espace santé » à partir du 1

 La parole est à Mme Valérie Six, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Nous arrivons à la fin de la discussion d’un bel article ; je m’en réjouis et notre groupe le votera, bien sûr. L’article 24 prévoit que la télésurveillance, qui était auparavant un dispositif expérimental, soit désormais pleinement intégrée dans le droit commun. Nous savons néanmoins qu’elle ne pourra pas être la solution unique pour lutter contre les déserts médicaux. Au travers de cet amendement, nous demandons au Gouvernement d’évaluer l’accessibilité des dispositifs de télésurveillance sur l’ensemble du territoire national, au-delà de leur impact sur le budget et l’emploi dans les caisses de sécurité sociale. Il est important, en effet, que nous disposions d’une évaluation sur le déploiement de cet outil dans les territoires identifiés comme des déserts médicaux, afin de déterminer la façon dont nous pouvons en faire bénéficier l’ensemble de nos concitoyens, sur tout le territoire.
Mme Valérie Six.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n

 Le Gouvernement fait actuellement un effort important pour aider les éditeurs de logiciels dans la réalisation des mises à jour. Nous proposons que lorsque les éditeurs ne tiennent pas suffisamment leurs engagements à cet égard ou qu’ils ne respectent pas la certification, celle-ci puisse leur être retirée. C’est un principe assez simple, visant à ce que l’ensemble des éditeurs jouent le jeu. Monsieur le ministre, pourriez-vous par ailleurs me répondre sur la question de l’utilisation du terme télésuivi au lieu de télésurveillance ? C’est un point qui me semble important.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 La parole est à M. Julien Borowczyk, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est identique à celui de M. Isaac-Sibille. Considérés comme des dispositifs médicaux, les logiciels seront désormais soumis à une norme CE. Or il s’agit de logiciels d’aide à la dispensation et à la prescription. Il me semble important que l’on améliore la sécurité de prescription, ce qui est le but de cet amendement.
M. Julien Borowczyk.
S’agissant de la télésurveillance, je voudrais évoquer rapidement un exemple, pour souligner l’importance de ce dispositif. Le meilleur exemple que j’ai en tête concerne l’apnée du sommeil : la télésurveillance, mise en place il y a très longtemps, a permis d’accroître la sécurité dans l’utilisation du matériel, mais aussi de faire des économies en matière de frais de santé grâce à une meilleure prise en charge. La télésurveillance a donc selon moi beaucoup d’avenir.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Véran,

 Les amendements n
M. le président.

Quel est l’avis de la commission ?
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Véran,

 L’amendement n
M. le président.

 Je suis saisi de six amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n

 Il vise simplement à décaler d’un an l’entrée en vigueur de la réforme du ticket modérateur pour les établissements d’hospitalisation privés. Leurs représentants vous l’ont expliqué dans un courrier ou au cours d’une rencontre, je crois : la réforme est intéressante mais les empêchera pendant quelques mois d’accomplir leur mission correctement. Pour des raisons liées aux logiciels qu’ils utilisent comme à leurs ressources humaines, ils vont en effet avoir quelques difficultés à se mettre en ordre de marche. Ils nous ont fait passer cet amendement, c’est vrai, tout en nous précisant qu’ils vous l’avaient également transmis. Il s’agit donc de repousser l’entrée en vigueur de la réforme de 2022 à 2023.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 J’apporterai quelques arguments complémentaires, comme notre règlement m’y autorise. Nous l’avons constaté au sujet d’autres articles du PLFSS, avec le ministre délégué chargé des comptes publics : il y a parfois besoin de temps pour mettre en œuvre les réformes touchant aux systèmes d’information. Le projet de décret relatif à la réforme du ticket modérateur doit faire l’objet d’une concertation. Une préparation technique est prévue, car il s’agit d’une réforme complexe. Il est donc important qu’une simulation puisse avoir lieu. Une adoption du PLFSS juste avant Noël laissera trop peu de temps aux établissements pour se retourner. Il serait donc intéressant, monsieur le ministre, de décaler la réforme dans le temps, sans la remettre en cause. Nous vous proposons, au travers de cet amendement, de la reporter d’un an.
M. Thibault Bazin.
 La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je serai très brève car il est difficile d’ajouter quelque chose après que MM. Door et Bazin se sont exprimés ! Je me fais l’écho de leur demande et de celle des établissements d’hospitalisation privés, qui souhaiteraient bénéficier d’un sursis d’un an, en quelque sorte, avec un report de 2022 à 2023 de l’entrée en vigueur de la réforme du ticket modérateur : cela leur permettra de mieux se préparer.
Mme Emmanuelle Ménard.
 La parole est à M. Philippe Vigier, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je crois que tout a été dit. Il ne s’agit pas de reculer de plusieurs années mais de trouver un délai d’aménagement pour apporter un peu de souplesse. Le but est de réussir la réforme du ticket modérateur, qui est attendue. Je ne suis pas certain que toutes les concertations aient été conduites avec les fédérations hospitalières. Vous savez que j’ai plaidé hier, monsieur le ministre, pour que l’échéance du programme d’investissement dans les hôpitaux, ramenée de 2030 à 2028, soit encore avancée. On ne peut donc pas nous reprocher de vouloir retarder la mise en place de la réforme du ticket modérateur : il faut la faire. Mais une respiration de quelques mois ou d’un an permettrait, me semble-t-il, d’assurer sa réussite.
M. Philippe Vigier.
 La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Tout a déjà été dit. J’insiste sur le fait que les acteurs de terrain, les équipes et les éditeurs de logiciels ne sont pas prêts techniquement à l’entrée en vigueur de cette réforme. Ils auraient donc besoin d’un délai supplémentaire.
Mme Isabelle Valentin.
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Comme l’ont souligné mes collègues, il ne s’agit pas de remettre en cause la réforme,…
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
M. Olivier Véran,

 …mais bien de soulever un problème technique qui empêcherait sa bonne application. Par conséquent, accordons aux acteurs concernés le délai supplémentaire qu’ils réclament.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Véran,

Pour ce qui concerne la réforme du financement de la psychiatrie, non seulement les données ont été transmises, mais les simulations ont été communiquées dès le mois de juillet : chaque établissement sait donc quelle sera précisément l’évolution des modèles de financement. C’est une question d’équité entre les secteurs et les territoires. Nous pourrons ainsi créer une dynamique dans les deux domaines sanitaires fondamentaux que sont la psychiatrie et la rééducation, en ouvrant ou développant des établissements sur l’ensemble du territoire.
La FHP s’inquiète, car elle a peur de perdre au change. La Fédération hospitalière de France (FHF) considère, quant à elle, que la réforme lui permettra enfin de bénéficier de modalités de financement concurrentielles avec le privé, ce qui est juste sur le fond dans la mesure où l’hôpital public pourra, lui aussi, développer des structures de SSR et de psychiatrie.
Nous avons examiné les conséquences de la réforme établissement par établissement du secteur privé et avons gommé tous les effets qui auraient pu entraîner une incidence financière négative : 85 % des structures de SSR et quasiment 80 % de celles dédiées à la psychiatrie seront gagnantes. Nous injectons de l’argent pendant quatre ans pour nous assurer qu’il n’y ait pas de perdants, de façon à lisser, accompagner et garantir le dispositif. Mais à un moment donné, il faut arrêter de reculer, à moins que l’on veuille abandonner la réforme et ne rien changer à la psychiatrie et aux SSR. Dans cette hypothèse, il faudra l’expliquer aux hôpitaux publics qui n’arrivent plus à ouvrir d’unités de rééducation, notamment dans les zones rurales – je sais que vous êtes mobilisés contre les déserts médicaux –, et qui attendent l’entrée en vigueur de la réforme. Les garanties sont sur la table, alors allons-y !
Ce sera donc un avis défavorable sur tous les amendements qui, par ailleurs, dans leur rédaction – je le précise dans l’éventualité où, malgré mes explications, vous seriez tentés de les adopter – embarquent aussi l’ensemble de la réforme du ticket modérateur dans le secteur public, qui ne concerne même pas la FHP, et qui auraient des conséquences constitutionnelles puisque nous sommes au pied du mur pour réformer la prise en charge du ticket modérateur des activités de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO). Si vous adoptiez ces amendements, ils feraient donc tomber tous les dispositifs de ticket modérateur au sein de l’hôpital public.
 La parole est à M. Thibault Bazin.
M. le président.
 Je concède volontiers qu’au cours de ces années de report de la réforme, des adaptations ont été opérées de manière à en lisser les effets et à garantir le dispositif. Une inquiétude demeure cependant s’agissant de la dotation transitoire pour les nouveaux établissements, pour les nouvelles autorisations ou pour les extensions. Pouvez-vous nous assurer que le dispositif, tel que vous l’imaginez dans le cadre du PLFSS pour 2022, n’aura pas un effet négatif sur ces derniers ? Il est en effet important de pouvoir tenir compte des nouveaux projets dans les territoires.
M. Thibault Bazin.
 La parole est à Mme Perrine Goulet.
M. le président.
 Nous ne disons pas, monsieur le ministre, que la réforme ne doit pas avoir lieu ; nous sommes persuadés du contraire. En revanche, grâce aux dispositions votées il y a quelques semaines dans cet hémicycle dans le cadre de la loi visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification, j’ai assisté mercredi dernier à la réunion du conseil de surveillance du centre hospitalier spécialisé de ma circonscription : force est de constater que ces établissements ne disposent pas de l’information qu’ils sont censés connaître, comme vous le prétendez.
Mme Perrine Goulet.
M. Olivier Véran,

 Tous ceux qui participaient au conseil de surveillance s’en sont inquiétés, dans la mesure où ils n’ont pas de visibilité pour 2022. C’est pourquoi nous défendons le présent amendement, non pas pour annuler la réforme mais pour leur laisser le temps de disposer des informations nécessaires. Je ne conteste pas votre bonne foi lorsque vous affirmez qu’ils sont informés – ce sont sans doute les remontées dont vous disposez –, mais je vous délivre la réalité du terrain : mercredi dernier, il y a deux jours seulement, mon centre hospitalier spécialisé n’avait pas l’information.
Mme Perrine Goulet.
 La parole est à M. le ministre.
M. le président.
M. Olivier Véran,

 C’est le directeur de l’établissement qui le dit !
Mme Perrine Goulet.
M. Olivier Véran,

 La parole est à M. Boris Vallaud.
M. le président.
 Pour ce qui nous concerne, nous ne soutiendrons pas ces amendements mais cela ne signifie pas que nous souscrivons aux articles 25 et 26. J’en profite pour poser plusieurs questions : l’année dernière, nous avions adopté l’article 57 du PLFSS pour 2021 qui prévoyait une dotation socle venant se substituer, sur demande optionnelle des établissements, à la tarification à l’activité (T2A). J’aimerais savoir où en est cette disposition. Les décrets d’application ont-ils été publiés et êtes-vous en mesure, avec le recul d’un an, d’évaluer le nombre et le profil des établissements qui, selon vous, opteraient pour cette dotation ? Nous savons bien que ceux dont l’activité est en déclin ou peu dynamique auront plutôt intérêt à choisir la dotation socle, tandis que d’autres auront intérêt à maintenir la T2A.
M. Boris Vallaud.
 Les amendements n
M. le président.

 Je suis saisi de trois amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n

 Monsieur le ministre, vous semblez dire que la Fédération hospitalière privée est contre la réforme.
M. Jean-Pierre Door.
M. Olivier Véran,

 Ce n’est pas vrai !
M. Jean-Pierre Door.
M. Olivier Véran,

 Je conteste votre remarque. L’année dernière, lors de l’examen du PLFSS, nous en avions reporté l’application à 2022.
M. Jean-Pierre Door.
M. Olivier Véran,

 Cependant, tout au long de cette année, la gestion des conséquences de l’épidémie de covid-19 a probablement gêné la réforme au sein des établissements, que ce soit dans le domaine de la psychiatrie ou des SSR. Nous n’allons pas rejouer le match. Les établissements sont prêts à une réforme adaptée, tant au niveau de la gestion des ressources humaines que des logiciels ou des restructurations nécessaires. Je vous engage, monsieur le ministre, à rencontrer dès demain les représentants de la FHP. Ils vous confirmeront qu’ils y sont favorables, mais qu’ils ont besoin de quelques mois, maintenant que la situation sanitaire s’améliore, pour appliquer cette réforme, par ailleurs satisfaisante et attendue. Simplement, il faut parfois savoir donner un peu de temps.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est important de ne pas opposer les uns aux autres, mais d’assurer la concertation avec l’ensemble des acteurs, parce que nous aurons besoin de tout le monde au vu des défis à relever, notamment en matière de psychiatrie. Sur d’autres sujets, monsieur le ministre, vous nous avez déjà assuré que tout allait bien : je pense notamment à la loi visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification, dite loi RIST, et à la question des médecins « mercenaires ». Nous sommes alertés en ce moment dans nos circonscriptions sur le fait que cela ne se passe pas si bien que vous le prétendiez. Il y a une forme de panique et de peur au sein de certains établissements.
M. Thibault Bazin.
Vous nous dites, ici, que tout se passera bien. Je vous ai posé une question très concrète concernant les établissements en cours d’extension qui nécessiteront de nouvelles autorisations ou les nouveaux d’établissements. Comment les traiterez-vous dans le courant de 2022 ?
 L’amendement n
M. le président.

Quel est l’avis de la commission ?
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Les amendements n
M. le président.


 Les amendements identiques n
M. le président.

 Les amendements n
M. le président.

 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir les amendements n
M. le président.

 Il s’agit de deux demandes de rapport – et ne me répondez pas qu’une mission d’information en a déjà rendu !
Mme Caroline Fiat.
M. Olivier Véran,

 Je n’ai pas d’autre occasion d’évoquer un sujet qui me tient à cœur, puisque mes amendements ont été jugés irrecevables en application de l’article 40 de la Constitution. Vous judiciarisez l’isolement et la contention en psychiatrie. Pour notre part, nous demandons qu’il y ait davantage de personnel dans ces services, car plus il y a de personnes pour entourer les patients, plus les crises peuvent être évitées, et moins l’isolement ou la contention sont nécessaires. Dans un de mes amendements – qui a malheureusement disparu entre la commission et la séance –, je lançais une alerte concernant les unités de vie protégées (UVP) dans les EHPAD : par manque de personnel, les contentions y deviennent systématiques. Rappelons que quand on ferme un pyjama à l’arrière, au motif de protéger le patient, c’est une contention. S’il y avait davantage de personnel, nous pourrions faire porter aux résidents des pyjamas normaux. Prenons garde de ne pas faire de la contention la règle.
Mme Caroline Fiat.
 Quel est l’avis de la commission sur ces amendements ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Nous demandons au Gouvernement d’établir un rapport complet sur les vertus et les limites de la tarification à l’activité dans les principaux établissements de soins, notamment dans les hôpitaux et les EHPAD.
Mme Gisèle Biémouret.
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Par cet amendement d’appel, nous vous alertons sur le phénomène des dépassements d’honoraires dans les hôpitaux publics. En 2016, les médecins ayant exercé une activité privée dans des hôpitaux publics ont facturé 70 millions d’euros à ce titre. L’abus est particulièrement manifeste pour 7 % de médecins ; vous me répondrez qu’ils sont minoritaires, mais ils ont tout de même facturé plus de 450 000 euros de dépassements. Cette tendance ne disparaît pas ; elle gagne même les hôpitaux de proximité, et n’est évidemment pas conforme aux exigences du service public. Par conséquent, il est nécessaire de renforcer la régulation de l’exercice libéral dans les établissements de santé publics.
Mme Caroline Fiat.
 La parole est à M. le rapporteur général.
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 La parole est à Mme Hélène Vainqueur-Christophe, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Par cet amendement, je tente de revenir une fois de plus sur les coefficients géographiques des outre-mer, afin d’améliorer le financement de nos établissements de santé, qui sont en grande souffrance. Le sujet n’est pas nouveau : il y a deux ans, grâce à un amendement de notre collègue Justine Benin demandant la remise d’un rapport au Parlement sur ce sujet, l’Assemblée insérait une disposition à l’article 33 dans le PLFSS pour 2020. Le rapporteur général d’alors, aujourd’hui ministre, avait voté en faveur de cette initiative. À ma connaissance, et d’après le bilan annuel de l’application des lois au 31 mars 2021, ce rapport n’est toujours pas paru. Aussi proposons-nous de réviser les coefficients géographiques tous les trois ans – vous aurez compris que nous lançons là un appel, et même un appel à l’aide pour assurer le financement de nos structures de santé.
Mme Hélène Vainqueur-Christophe.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Véran,

 La parole est à Mme Justine Benin.
M. le président.
 À titre personnel, je soutiens l’amendement de ma collègue Hélène Vainqueur-Christophe ; je la remercie de l’avoir déposé, puisqu’il nous permet d’apprendre que le rapport tant attendu a été rendu hier.
Mme Justine Benin.
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je le défendrai malgré les réponses que vous venez d’apporter, car il tient à cœur à M. Ratenon, son auteur. Par cet amendement, nous demandons la revalorisation du coefficient géographique des établissements de santé de La Réunion, de Guadeloupe, de Martinique, de Guyane et de Mayotte.
Mme Caroline Fiat.
Le coefficient géographique de La Réunion s’élève à 31 %. Il ne permet pas aux hôpitaux de l’île de faire face aux charges liées à l’éloignement, à l’insularité, à l’étroitesse du marché intérieur et aux risques naturels, sans oublier les facteurs sociaux locaux : 39 % de la population vit sous le seuil de pauvreté, et 17 % de la population active est au chômage. Ce coefficient, qui majore environ 65 % des recettes des hôpitaux, est appliqué aux régions d’outre-mer, à la Corse et à l’Île-de-France pour tenir compte des surcoûts structurels de leurs établissements de santé. Je suppose que le rapport qui vient d’être remis reprend ces mêmes chiffres : il est temps de réagir.
 La parole est à Mme Hélène Vainqueur-Christophe, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’article 34 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 a organisé une réforme des modalités de financement des activités de soins psychiatriques, en instaurant un ONDAM spécifique. Au vu des difficultés budgétaires que rencontrent les établissements des zones rurales, de montagne et d’outre-mer, mon amendement propose de tenir compte de leur éloignement par rapport aux établissements des régions limitrophes dans la répartition des dotations liées aux soins en psychiatrie.
Mme Hélène Vainqueur-Christophe.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 La parole est à Mme Isabelle Valentin, inscrite sur l’article 26.
M. le président.
 La réforme du financement des urgences repose sur trois piliers : une dotation populationnelle, une dotation complémentaire de qualité et des recettes liées à l’activité. Quels qu’ils soient, les services d’urgence saturent, monsieur le ministre. Le surcoût de l’intérim médical est inacceptable, et doit être encadré de façon territorialisée.
Mme Isabelle Valentin.
M. Olivier Véran,

 De nombreux services d’urgences menacent de fermer dans les territoires les plus ruraux, faute de personnel et d’urgentistes. Il est urgent de prendre des mesures fortes, adaptées à chaque bassin de vie et fondées sur un système de péréquation ou d’incitation. L’article 26 ne prévoit rien en la matière : c’est bien dommage.
Mme Isabelle Valentin.
 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement de suppression n
M. le président.

 Il vise à supprimer la réforme du financement des services d’urgences proposée par le Gouvernement. En effet, cette réforme ne répond pas à l’enjeu que constitue la diminution des services de garde en amont et des moyens en personnel affectés. Elle aggrave de surcroît la politique de modération de la demande de soins par des hausses tarifaires, qui a pourtant prouvé son inefficacité, comme l’a démontré la Cour des comptes : cette politique entraîne notamment des reports de soins qui aggravent l’état de santé des patients.
M. Joël Aviragnet.
Nous avons parlé plus tôt de télésurveillance et de télémédecine : quel que soit le domaine considéré, il faut du personnel médical pour interpréter les documents. Or nous subissons une grave désertification médicale qui angoisse toute la population. Même les maisons de santé, dans les communautés de communes, ne sont pas suffisamment dotées en personnel médical. Il faut s’emparer de la répartition des médecins sur le territoire. Nous vous en alertons sans cesse et la population s’en émeut en permanence. Quoi qu’on fasse, le problème demeure : tous les territoires de France ont besoin de médecins. Voilà pourquoi nous devons y revenir.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
La réforme a été conçue dans le cadre de la mission qui m’a été confiée sur la situation plus globale des urgences ; elle vise justement à faire régresser les inégalités de financement des services d’urgences entre les territoires. Elle ne tardera pas à avoir un effet favorable et gommera progressivement les inégalités.
Par ailleurs, il est vrai que nous peinons à recruter des médecins, madame Valentin, car nous n’en avons pas formé assez. C’est la raison pour laquelle nous avons supprimé le numerus clausus. Nous avons aussi pris des mesures dans le cadre de la loi du 26 avril 2021 visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification, défendue par notre collègue Stéphanie Rist – le ministre y reviendra certainement. Le Premier ministre s’est également exprimé sur ce sujet il y a deux semaines, lors des questions au Gouvernement.
Nous devons prendre à bras-le-corps le sujet de l’intérim médical : il a un coût et pose des questions éthiques. Dès qu’il entrera en vigueur, le dispositif que nous avons voté permettra d’agir partout sur le territoire – je dis bien partout, car le traitement de l’intérim médical ne doit pas être territorialisé : cela inciterait les intérimaires qui se comportent en mercenaires à délaisser les zones où les conditions seraient strictes au profit de celles où les conditions de rémunération seraient plus favorables. En la matière, et plus globalement s’agissant des enjeux de santé, le traitement doit être national. Aussi mon avis est-il défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Véran,

 On le voit !
M. Joël Aviragnet.
M. Olivier Véran,

Ces solutions ne sont pas simples. Les origines des problèmes sont multifactorielles. Le rapporteur général a évoqué la démographie médicale : le système a été tellement dénaturé que, fatalement, on manque désormais de médecins pour exercer, d’où le débat en cours sur cette question.
Une autre réforme de la médecine d’urgence me semble néanmoins devoir être réinterrogée, quelques années après sa mise en œuvre. Il a été considéré, à une époque – et je partage cet avis sur le principe –, que seul un médecin urgentiste diplômé, ayant suivi une formation 

Certains urgentistes abandonnent donc l’exercice de la médecine d’urgence. Or, dans notre pays inventeur des jardins à la française, tout avait été planifié pour affecter le nombre requis d’urgentistes dans un nombre donné de services d’urgence. Du fait des déperditions importantes de médecins urgentistes constatées en pratique, des difficultés se font jour.
Dans le même mouvement, la loi Mattei du 4 mars 2002 a mis fin à l’obligation de garde qui s’imposait aux médecins libéraux. Par la suite, les médecins hospitaliers ont progressivement intégré le fait qu’il ne leur incombait plus d’assurer la permanence des soins dans les services d’urgence, en partie parce que nombre d’entre eux assuraient déjà des gardes dans leur propre service – cardiologique, hématologie, neurologie, psychiatrie ou gériatrie. Lorsque les urgentistes viennent à manquer, il devient parfois plus difficile de recruter des médecins hospitaliers afin qu’ils effectuent des gardes à leur place. Chacun sait que ce n’est pas un problème de moyens : des postes sont ouverts et nous encourageons le recrutement d’urgentistes partout où il en manque. Force est de constater que nous sommes probablement parvenus au bout de cette logique.
Face à cette situation, il y a deux façons d’agir. La première consiste à répondre à l’urgence et à trouver des solutions partout où c’est nécessaire. Ce n’est pas simple. Il faut parfois avoir recours à la solidarité territoriale. On peut également appeler les médecins libéraux à contribuer davantage à la permanence des soins, mais on ne peut pas les y forcer.
Il existe aussi des solutions plus structurelles. Je m’engage à réfléchir, avec les professionnels et les administrations, à la médecine d’urgence de demain et aux moyens de construire une médecine d’urgence de grande qualité, garantissant la sécurité des patients grâce à la mobilisation de médecins diplômés spécialistes, tout en ouvrant la possibilité de recourir davantage aux médecins lorsque les urgentistes viennent à manquer. Cette réflexion a été reportée maintes fois. Nous ne pouvons plus la repousser davantage. Je l’affirme sans avoir d’opinion arrêtée sur le système qu’il conviendrait de construire : je suis ouvert à la discussion. Nous devons nous mettre autour de la table pour avancer sur cette question relativement consensuelle, qui me semble pouvoir réunir le plus grand monde.
Pour répondre très rapidement sur l’intérim, ce phénomène aggrave le problème en même temps qu’il apporte localement des solutions transitoires. Il accentue les difficultés, car des médecins épuisés par leur métier et les contraintes qu’il implique peuvent, s’ils sont rémunérés 2 000 euros ou 2 500 euros pour une garde de vingt-quatre heures, toucher en trois journées l’équivalent de leur salaire mensuel, qui s’élève, avec un contrat classique, à 6 000 euros ou 7 000 euros par mois. L’intérim encourage donc des praticiens hospitaliers à réduire considérablement leur temps de travail plutôt que de rester à temps plein.
En même temps, il apporte des solutions transitoires dans certains territoires, car ces intérimaires peuvent être recrutés au débotté pour faire tourner un service d’urgence en manque d’effectifs. Ce phénomène est toutefois devenu si répandu et a causé tellement d’absences dans les équipes qu’il n’est désormais plus – ou quasiment plus – un remède, mais bien une des causes principales des manques dont souffrent certaines disciplines dans les hôpitaux et les cliniques.
Ce problème est clairement identifié. J’avais rédigé un rapport sur cette question dès 2013. Plusieurs solutions opérationnelles, à la portée croissante, ont été identifiées et appliquées. Vous avez adopté il y a quelques mois la loi Rist, qui prévoit un dispositif imparable : la fixation d’un plafond – élevé – de rémunération qui ne saurait en aucun cas être dépassé, afin de dissuader les urgentistes de pratiquer l’intérim à temps plein et surtout afin de réduire le surcoût subi par l’hôpital. Croyez-moi, je suis déterminé à appliquer cette règle : c’est un combat que je livre depuis bientôt dix ans.
Nous traversons néanmoins une période dans laquelle l’épidémie de covid se conjugue à celles de bronchiolite et de grippe. Nous avons évoqué les difficultés dont souffrent les hôpitaux en cette phase de sortie de la crise liée au covid : des soignants, après avoir tenu bon pendant la crise, choisissent désormais d’arrêter, de se reposer ou de changer d’activité. Ces décisions, si elles sont compréhensibles, nous placent dans une situation encore plus tendue sur le plan des ressources humaines, alors même que nous abordons une période très difficile. J’en veux pour preuve le fait que 30 % des lits de pédiatrie sont occupés par des patients relevant de la pédopsychiatrie ; que plus de 2 000 enfants ont déjà été accueillis aux urgences pour des cas de bronchiolite, avant même le début du mois de novembre ; ou encore que l’épidémie de grippe s’annonce forte et intense, raison pour laquelle j’ai décidé, à titre exceptionnel, de faire débuter la campagne de vaccination antigrippale dès aujourd’hui, afin de protéger très rapidement les personnes fragiles et de préserver les hôpitaux, lesquels doivent en plus reprogrammer toutes les activités reportées pendant la pandémie.
J’ai beau être déterminé, je ne suis ni aveugle, ni buté. J’ai donc préféré prendre en considération tous ces facteurs et nous donner un peu de temps en repoussant de quelques semaines l’application opérationnelle de la mesure d’encadrement de l’intérim. Ce délai sera mis à profit pour établir, pour la première fois, une cartographie précise de l’intérim médical, détaillant, par établissement, les surcoûts générés, le nombre de médecins concernés, ou encore les pratiques observées. Le moment venu, quand la situation sanitaire dans les hôpitaux sera quelque peu apaisée, le décret qui paraîtra s’appuiera ainsi sur des éléments concrets.
En clair, je suis conscient comme vous de la complexité de la situation et de la difficulté à laquelle nous sommes tous confrontés dans nos territoires respectifs – et que j’affronte comme ministre. Croyez en ma détermination et en mon ouverture d’esprit : ma porte est ouverte pour travailler avec vous sur toutes ces questions.
 La parole est à M. Boris Vallaud.
M. le président.
 Je ne doute évidemment pas de votre détermination et nous observerons avec attention les décisions que vous prendrez dans les prochaines semaines. Pour notre part, nous ne pouvons que regretter le fait que notre amendement visant à interdire l’intérim médical et à créer un corps de praticiens hospitaliers remplaçants ait été considéré comme un cavalier législatif,…
M. Boris Vallaud.
M. Olivier Véran,

 …comme s’il n’avait pas sa place dans ce débat. Il l’a évidemment.
M. Boris Vallaud.
Je suis heureux de vous entendre évoquer la loi Mattei, la permanence des soins et les gardes médicales, qui posent évidemment de grandes difficultés. La question, toutefois, ne se limite pas aux médecins. Elle concerne également les infirmières : nous payons actuellement le resserrement des entrées dans les écoles d’infirmières décidé il y a trois ans. De la même façon que nous avons mis fin au numerus clausus, il sera donc nécessaire de rouvrir très rapidement – en tout cas dans les prochaines années – des places et de prendre des engagements très fermes en matière de formation et de recrutement d’infirmières,…
M. Olivier Véran,

 …notamment d’infirmières exerçant en pratique avancée, qui devront elles aussi bénéficier de revalorisations.
M. Boris Vallaud.
M. Olivier Véran,

 Une partie d’entre elles pourraient l’être à travers la validation des acquis de l’expérience (VAE). Étudions cette possibilité.
M. Boris Vallaud.
Je veux vous interroger sur la clinique d’Aire-sur-l’Adour, située dans ma circonscription, aux confins des Landes et du Gers, qui fait face à d’importantes difficultés pour trouver des médecins urgentistes. Des témoignages décrivent des intérimaires qui, tels des traders, appellent la clinique le matin, alors même qu’ils sont inscrits au tableau de garde, pour lui faire savoir qu’un autre établissement leur propose 500 euros supplémentaires et lui demander de s’aligner. Évidemment, la clinique n’a d’autre choix que de s’exécuter. Cette façon de faire est insupportable.
Lorsque nous nous battons pour conserver un service d’urgence dans cette zone très éloignée d’Auch, de Pau et de Mont-de-Marsan, l’agence régionale de santé explique que la réglementation lui impose de faire fonctionner les urgences vingt-quatre heures sur vingt-quatre tant que le décret autorisant les services d’urgence à fonctionner seulement douze heures, en cours de préparation, n’a pas paru. Réfléchissez-vous réellement à la possibilité de ne laisser fonctionner les urgences que douze heures sur vingt-quatre ? Si tel était le cas, vous comprendrez que, dès lors que personne ne choisit à quelle heure il aura besoin de se rendre aux urgences, nous jugerions une telle réponse inadaptée.
 La parole est à M. Éric Coquerel. Je précise que je ne laisserai pas intervenir un représentant de chaque groupe, même si je ne doute pas que chacun aurait des témoignages à partager.
M. le président.
 Convenez que je ne parle pas souvent d’Aire-sur-l’Adour !
M. Boris Vallaud.
 Vous avez indiqué que des soignants et des médecins avaient fini par quitter l’hôpital en raison de la dureté de l’expérience qu’ils avaient vécue, dans leur vie personnelle comme dans leur activité professionnelle, pendant la crise liée au covid – que nous souhaiterions tous voir derrière nous. Mais ces départs ne sont pas dus à la pandémie. Ils sont le résultat d’une situation préexistante, que la crise épidémique a révélée et que nous dénonçons, pour notre part, depuis des années : celle de l’hôpital public, à propos de laquelle les soignants et les médecins tirent depuis longtemps la sonnette d’alarme. Ce ne sont pas les difficultés dues au covid qui font partir les soignants : ce sont leurs rémunérations trop faibles et leurs conditions de travail depuis longtemps insupportables. Le covid fut en quelque sorte la goutte d’eau qui a fait déborder le vase.
M. Éric Coquerel.
Il est donc nécessaire de changer radicalement la logique qui sévit depuis de trop nombreuses années à l’hôpital et dans les services d’urgence. À lire le PLFSS et à vous entendre, je crains malheureusement que vous ne soyez pas prêt à changer de philosophie.
 La parole est à M. Pierre Dharréville, même si la règle voudrait que nous nous limitions à deux orateurs. Je sais que chacun se sent concerné par ces questions et pourrait relater des témoignages, à commencer par moi.
M. le président.
 Merci pour votre sollicitude, monsieur le président.
M. Pierre Dharréville.
Je me permets d’intervenir, car les amendements que nous avons déposés ont été jugés irrecevables. Or cette discussion mérite d’avoir lieu dans l’hémicycle, sans quoi je ne sais pas quand nous pourrons la mener.
Je tiens à vous faire part de ce qui me semble constituer, au-delà d’un simple exemple, un symptôme des difficultés actuelles. J’ai reçu hier soir un communiqué de presse publié par dix responsables de services d’urgence de Provence-Alpes-Côte d’Azur (PACA), qui constatent la dégradation de la situation. Comme je l’ai indiqué pendant la discussion générale, je ne suis pas un fervent défenseur de l’intérim médical ni de toutes les dérives auquel il donne lieu. On constate toutefois que certaines des dispositions adoptées récemment causent des dégâts. Il convient donc de prendre des mesures supplémentaires et peut-être d’en suspendre ou d’en ajuster d’autres.
Les chefs des services d’urgence de la région PACA demandent deux choses : un moratoire sur le plafonnement de la rémunération pour tenir compte de la situation actuelle, dans l’attente d’une amélioration de l’attractivité des carrières hospitalières, et la valorisation des heures supplémentaires réalisées dans l’établissement à la hauteur de la prime de solidarité territoriale.
J’ajoute que j’ai formulé des propositions susceptibles d’aider à régler la situation actuelle. La première consiste à étendre le plafonnement de rémunération au secteur privé : le fait que ce ne soit pas prévu actuellement crée des distorsions. La deuxième consiste à ne pas appliquer la mesure lorsqu’une carence des effectifs supérieure à 20 % est constatée, sous peine de ne pas répondre aux besoins.
Je pense comme vous qu’il faut lutter contre l’intérim médical et contre les dérives qui lui sont associées, mais la mesure qui a été prise semble tout de même poser de graves problèmes en matière de continuité des soins.
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
M. le président.
M. Cyrille Isaac-Sibille,
 rapporteur
 La parole est à M. le ministre.
M. le président.
M. Olivier Véran,

Monsieur Vallaud, le décret relatif aux urgences fonctionnant douze heures sur vingt-quatre a été soumis au Conseil d’État. Il sera donc signé bientôt. 
(M. Boris Vallaud s’exclame.)
 Cela n’est pas une bonne nouvelle, puisque des urgences ne fonctionneront plus que douze heures par jour au lieu de vingt-quatre heures !
M. Boris Vallaud.
M. Olivier Véran,

Le corps de praticiens hospitaliers remplaçants existe déjà. Sa création a été votée pendant le quinquennat précédent – j’étais alors député. Seulement, il ne porte pas ses fruits. Ce qui fonctionnera très bien, en revanche, c’est la prime de solidarité territoriale, qui sera instituée par un texte à paraître au début du mois de décembre, et qui permettra aux hôpitaux dont l’activité est nécessaire à la continuité du service public de payer les médecins s’acquittant de missions exceptionnelles à un niveau supérieur au plafond de rémunération de l’intérim.
 Dans leur propre établissement ?
M. Pierre Dharréville.
M. Olivier Véran,

 Bien sûr !
M. Pierre Dharréville.
 Nous sommes d’accord !
M. Boris Vallaud.
M. Olivier Véran,

 Quel rapport ? Vous ne pouvez donc pas cesser de faire de la polémique ?
M. Éric Coquerel.
M. Olivier Véran,

 De quoi parlez-vous ? Le candidat Mélenchon n’a jamais dit qu’au-delà de 4 000 euros, il prendrait tout !
M. Éric Coquerel.
M. Olivier Véran,

Dans le cadre du Ségur de la santé, des augmentations de salaire ont été décidées pour les métiers du soin – infirmiers, aides-soignants ou encore médecins. Nous avons travaillé sur la question de l’attractivité en faisant en sorte que le travail garde tout son sens. Les solutions proposées depuis la crise du covid-19 sont multiples : nous avons modifié les modalités de gouvernance, relancé la création de services au sein des établissements organisés en grands pôles et mis en avant l’engagement collectif.
Vous le savez, nous avons mis sur la table plus de 10 milliards d’euros pour les augmentations de salaire et lancé un plan d’investissement, à hauteur de 19 milliards, destiné à la reconstruction des hôpitaux, notamment la rénovation des services d’urgences, ce qui permettra d’offrir un outil de travail beaucoup plus opérationnel et agréable pour les urgentistes.
Nous avons pris des mesures correspondant à des solutions de long terme : construction d’hôpitaux, modernisation des établissements existants, revalorisation des métiers, y compris sur le plan de la rémunération, et surtout suppression du numerus clausus.
Monsieur Vallaud, vous avez demandé s’il ne fallait pas former davantage de soignants. Sachez que les instituts de formation comptent 6 000 places supplémentaires d’infirmiers et 6 600 d’aides-soignants par rapport à l’année dernière.
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Tout d’abord, monsieur le ministre, je sais que vous êtes très intéressé par les propos de Jean-Luc Mélenchon mais vous ne devez pas l’écouter très attentivement car il n’a jamais dit qu’il prenait « tout au-dessus de 4 000 euros ».
Mme Caroline Fiat.
 Je crois que le ministre a confondu avec François Hollande…
M. Boris Vallaud.
 En tout cas, promis, je vous rapporte très vite un exemplaire de notre programme « L’avenir en commun » – je dois en avoir quelques-uns dans mon bureau – pour que vous puissiez le consulter.
Mme Caroline Fiat.
J’en arrive à cet amendement de repli, par lequel nous exprimons notre opposition au forfait patient urgences, participation forfaitaire à la charge des patients qui passent aux urgences sans être hospitalisés. Je sais que la situation est compliquée pour les urgences mais elle l’est aussi pour les patients. En période de pandémie, il me semble souhaitable que si une personne ressent un doute concernant sa santé mais n’a pas un médecin traitant à proximité pour vérifier si elle a contracté ou non le covid-19, elle puisse passer par les urgences.
Vous le disiez, les cas de grippe, de bronchiolite ou encore de gastro-entérite commencent à se multiplier. Nous devons certes appeler chacun à maintenir les gestes barrières, y compris si l’on est vacciné et même avec un passe sanitaire. Cependant je trouve désolant de limiter l’accès aux urgences, même si nous sommes tous d’accord sur le fait que…
 Madame la députée, je vous remercie. Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Véran,

 La parole est à Mme Caroline Fiat.
M. le président.
 J’entends ce que vous dites. Néanmoins je maintiens que le forfait patient urgences, qui s’applique si le patient n’est pas hospitalisé, constitue une limite à l’accès aux urgences.
Mme Caroline Fiat.
Concernant le nombre de soignants, vous nous annoncez 6 000 places supplémentaires dans les écoles d’infirmières – je sais qu’elles sont désormais attribuées par la plateforme Parcoursup – et dans les écoles d’aides-soignants. Or les instituts de formation d’aides-soignants ne font pas le plein. Les places supplémentaires que vous avez créées resteront donc vides hélas, ce sont en quelque sorte des places fantômes qui ne nous seront d’aucune aide.
J’aimerais également évoquer une question dont nous parlons souvent mais que je n’arrive jamais à faire figurer dans un amendement car on me répond toujours que c’est un cavalier. Comment permettre aux aides-soignantes de devenir infirmières plus facilement ? Je rappelle que sur les trois années de formation qu’elles doivent suivre, une est consacrée à un travail d’aide-soignante qu’elles connaissent déjà. Il est dommage de ne pas régler ce problème en supprimant cette année pour les aides-soignantes, qui deviendraient ainsi infirmières en deux ans plutôt qu’en trois.
 La parole est à M. Joël Aviragnet.
M. le président.
 Je veux appuyer les propos de Mme Fiat. Il existe un problème dans les écoles d’infirmières et d’aides-soignants. Certains jeunes ne terminent pas leur formation en raison du mode d’orientation et de l’absence d’entretien préalable à la formation. Peut-être faudrait-il évaluer ce phénomène et mettre en place des entretiens afin de mesurer la motivation des candidats.
M. Joël Aviragnet.
 La parole est à M. le ministre.
M. le président.
M. Olivier Véran,

Ce n’est pas une idée que j’invente, ma prédécesseure l’avait déjà formulée une semaine avant de me passer le flambeau mais la crise du covid-19 est passée par là et nous avons pris du retard, ce que je déplore. J’ai demandé à mes administrations, de façon très claire et déterminée, de prendre toutes les dispositions nécessaires au cours des prochaines semaines pour que nous puissions tenir cet engagement. La formation au métier d’infirmière passera donc de trois à deux ans pour les aides-soignantes.
Mais je veux aller plus loin car les métiers d’infirmière et d’aide-soignant ne sont pas les seuls concernés par ce problème de formation. L’hôpital public et les EHPAD sont des lieux dans lesquels l’apprentissage et l’alternance ont commencé à se développer. Nous devons aller beaucoup plus loin. De nombreuses professions hospitalières, par exemple ASH, agent de service hospitalier, ou brancardier, pourraient s’y prêter, même si c’est plus compliqué lorsqu’il s’agit, comme c’est souvent le cas, de métiers réglementés.
Je n’arrive cependant pas à concevoir que l’on puisse se former à un nombre incalculable de métiers, y compris dans des domaines très techniques et précis, grâce à l’apprentissage ou à l’alternance, mais que la situation se bloquerait et qu’il serait impossible d’avancer dès lors qu’il est question d’un métier touchant au soin. Nous devons dons développer davantage l’apprentissage et l’alternance dans les EHPAD et dans les hôpitaux. C’est un objectif que je me suis fixé pour les semaines et les mois à venir, nous devons l’atteindre ensemble. 
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
 L’amendement n
M. le président.

 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général

 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Véran,

 La parole est à M. Philippe Vigier.
M. le président.
 Lors de la discussion générale, je vous avais interrogé à propos de la réforme du financement des urgences, en appelant particulièrement votre attention sur la réforme des urgences pédiatriques.
M. Philippe Vigier.
M. Olivier Véran,

 Vous le savez, cette réforme, qui entre en vigueur le 1
M. Philippe Vigier.

Vous conviendrez – d’autant plus que le rapporteur général connaît bien le métier – que les actes pédiatriques sur les plus petits nécessitent du temps et du personnel et présentent souvent une plus grande complexité que les actes pratiqués sur les adultes. Je peux d’ailleurs en témoigner pour avoir travaillé pendant quatre ans au service des urgences pédiatriques de l’hôpital Necker-Enfants malades. Je ne comprends donc pas qu’il existe un écart de 80 % pour le forfait de base.
De même, en biologie et en radiologie, le montant de la prise en charge des enfants et celle des adultes varie fortement. J’entends bien qu’avec l’âge les pathologies sont plus nombreuses. Cet écart me semble cependant terrible pour la pédiatrie – je confirme que les chiffres que j’ai indiqués sont exacts. Je vous demande de vous pencher sur cette question et de la prendre en considération.
Vous l’avez dit vous-même, ce secteur est confronté à un turnover considérable, à un niveau d’absentéisme qui atteint parfois 25 % et à des difficultés majeures de recrutement – car, à la suite des revalorisations prévues par le Ségur de la santé, de nombreuses personnes sont parties vers le secteur privé. Il est donc important de faire passer un signal fort car le maillage pédiatrique est essentiel dans ce pays. L’écart que j’ai évoqué ne se justifie pas et fragilisera les services. Vous êtes attendus sur ce sujet par les pédiatres.
 La parole est à M. le rapporteur général.
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
Nous avons cependant bien pris en considération les spécificités de la pédiatrie, c’est pourquoi des hausses de forfaits dits de spécialité pourront s’appliquer à cette branche, ce qui permettra de résoudre le problème que vous avez justement soulevé.
 L’amendement n
M. le président.

 Je suis saisi de quatre amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n

M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 La parole est à Mme Sylvia Pinel, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Le présent article prévoit, entre autres, de prolonger les expérimentations en cours sur les règles d’organisation et de financement des transports sanitaires urgents préhospitaliers.
Mme Sylvia Pinel.
L’article 66 de la loi du 21 décembre 2011, qui organise ces expérimentations, prévoit des évaluations portant notamment sur le gain financier, la couverture du territoire et la disponibilité de la prise en charge ambulancière, mais ne mentionne pas l’impact sur les restes à charge des usagers. Cet amendement vise donc à intégrer cette dimension dans les prochaines évaluations qui seront menées.
 La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Pour compléter les propos de Mme Pinel et alors que M. le ministre a été interrogé ce matin à ce sujet au micro de Jean-Jacques Bourdin, il me semble que, face à la vive inquiétude de nos concitoyens – liée entre autres à l’augmentation du prix de l’énergie et de l’essence –, le pouvoir d’achat est une préoccupation qui doit être au cœur de toutes nos politiques publiques touchant à l’ensemble des aspects de la vie quotidienne, par exemple, en matière de santé, la question des transports sanitaires.
M. Thibault Bazin.
Voilà pourquoi nous proposons, par cet amendement, que l’impact sur le reste à charge des patients soit pleinement pris en compte dans le cadre des prochaines évaluations prévues.
 L’amendement n
M. le président.

 La parole est à Mme Isabelle Valentin.
M. le président.
 Le parc hospitalier militaire fait partie de l’offre publique de soins. Les hôpitaux d’instruction des armées sont ouverts à tous les assurés sociaux, adressés par leur médecin traitant dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Leur mission, la plupart du temps, est comparable à celle des établissements de santé. Il est naturel qu’ils puissent mettre en œuvre, au profit de leur patientèle, tant militaire que civile, les dispositifs ouverts aux établissements de santé.
Mme Isabelle Valentin.
Au-delà de ces considérations médicales, il est de notre devoir, en tant qu’élus de la nation, d’accorder toute la reconnaissance et les moyens nécessaires aux hôpitaux des armées pour leur permettre d’exercer les mêmes activités que les établissements de santé afin de garantir une égalité de prise en charge des patients, que ce soit en milieu civil ou militaire. Les militaires et leurs familles font preuve d’un engagement sans faille pour assurer notre sécurité en France et dans le cadre des opérations extérieures. Nous devons aujourd’hui prendre acte de l’évolution de ces hôpitaux qui effectuent un travail remarquable.
Cet article vise ainsi à leur donner la possibilité de réaliser des greffes exceptionnelles, ce qui est cohérent avec le fait que le service de santé des armées dispose de deux centres de traumatologie de niveau 1 et d’un centre de référence de traitement des brûlés, au sein desquels l’activité de recherche est très dynamique.
Les patients pris en charge par les hôpitaux des armées ne peuvent aujourd’hui bénéficier des actes ou médicaments entrant dans le domaine de l’innovation thérapeutique. Cet article vise à y remédier.
Enfin, de même que les établissements de santé peuvent désormais proposer des hébergements non médicalisés, les hôpitaux des armées pourront également, grâce à cette nouvelle disposition, prévoir ce type d’organisation, le cas échéant en déléguant la prestation à un tiers par voie de convention.
Je profite de cet article pour appeler votre attention, monsieur le ministre, sur la situation particulière et préoccupante de l’hôpital d’instruction des armées Desgenettes à Lyon, qui vit depuis plusieurs années dans l’attente d’une décision de fermeture de l’établissement. Si celle-ci se confirmait, plus de 20 000 militaires de la région lyonnaise se verraient privés d’un hôpital d’instruction, tandis que les patients civils seraient privés d’un hôpital doté d’un personnel de qualité et d’une capacité opérationnelle en cas de crise majeure. Une telle décision apparaîtrait comme injuste et incohérente alors que nos capacités militaires, opérationnelles et médicales doivent impérativement être soutenues et renforcées.
 La parole est à Mme Anne Brugnera.
M. le président.
 Il y a eu hier des annonces concernant l’hôpital d’instruction des armées Desgenettes que Mme Valentin vient d’évoquer. Nous sommes très attentifs, avec le ministère des armées, au devenir d’un hôpital qui sera transformé en antenne hospitalière, et à celui de ses agents, qui sont tenus informés.
Mme Anne Brugnera.
 L’amendement n
M. le président.

 L’amendement n
M. le président.

 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à Mme Sylvia Pinel, pour soutenir l’amendement n

 Il vise à préfigurer une large réforme du financement de l’hôpital public et à sortir des travers induits par la T2A en garantissant que la part des ressources d’un établissement liée à la T2A ne soit pas supérieure à 50 % de ses revenus.
Mme Sylvia Pinel.
 L’amendement n
M. le président.

 La parole est à Mme Annie Vidal, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il vise à intégrer des indicateurs relatifs aux dispositifs mis en place pour lutter contre les erreurs médicamenteuses dans le calcul de la dotation complémentaire accordée aux établissements de santé dite IFAQ, incitation financière à l’amélioration de la qualité. Selon le guichet des erreurs médicamenteuses de l’ANSM, la moitié des événements indésirables graves associés aux soins sont liés à une erreur médicamenteuse, ce qui représente entre 10 000 et 30 000 décès évitables chaque année en France.
Mme Annie Vidal.
Au-delà du lourd préjudice humain qu’elles engendrent, les erreurs médicamenteuses ont également un coût non négligeable pour le système de soins et les établissements de santé en raison d’un allongement notable de la durée de séjour à l’hôpital.
Dans son rapport sur les erreurs associées aux produits de santé déclarées dans la base de retour d’expérience nationale des évènements indésirables graves associés aux soins, la Haute Autorité de santé souligne la nécessité de déployer collectivement un plan d’action pour prévenir et limiter les erreurs médicamenteuses et leurs conséquences.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Véran,

 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Le modèle actuel de financement de la radiothérapie innovante pose problème. Une expérimentation de financement forfaitaire a été lancée grâce à ce que nous avons adopté dans le cadre du PLFSS pour 2014. Mon amendement vise à inscrire dans la loi l’aboutissement programmé avant le 31 décembre 2022 de la réforme du financement de la radiothérapie innovante. Les acteurs du secteur n’attendent que cela.
M. Jean-Pierre Door.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
Le dernier rapport au Parlement sur le financement des établissements de santé semble plutôt sous-entendre que cette dernière hypothèse est privilégiée, avec une échéance en 2023. Je me tourne en conséquence vers M. le ministre pour obtenir davantage d’informations sur les modifications législatives nécessaires et sur le calendrier envisagé. À la lumière des éclaircissements ainsi apportés, je demanderai le retrait de l’amendement – à défaut, mon avis sera défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Véran,

 Si c’est pour 2023, je le retire !
M. Jean-Pierre Door.
M. Olivier Véran,

 L’amendement n
M. le président.

 Je suis saisi de quatre amendements, n
M. le président.

La parole est à Mme Sylvia Pinel, pour soutenir l’amendement n

 Au mois de mars 2019, la ministre des solidarités et de la santé annonçait la création d’un pack de services dit engagement maternité, visant à garantir la prise en charge des parturientes résidant à plus de quarante-cinq minutes d’une maternité.
Mme Sylvia Pinel.
L’article 52 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 a instauré un dispositif spécifique ayant, selon les documents transmis par le ministère, « pour double ambition de garantir la qualité des prises en charge […] et de prendre en compte les contraintes de distance en proposant une offre adaptée de suivi pré- et post-natal ».
L’amendement vise à obtenir des éléments d’évaluation du dispositif engagement maternité afin d’envisager son évolution et son adaptation aux besoins réels de chaque territoire.
 La parole est à M. Éric Coquerel, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il tend à ce que Gouvernement remette au Parlement, dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la loi, « un rapport sur l’extension du dispositif engagement maternité à l’ensemble du territoire, son financement par une dotation populationnelle, le renouvellement des indicateurs de périnatalité nécessaires et les impacts sur les finances de la sécurité sociale d’une telle extension ».
M. Éric Coquerel.
Cela me permet de vous parler des sages-femmes et de leurs revendications. Je leur ai promis de le faire, le 7 octobre dernier, lors de leur grande manifestation parisienne qui a rassemblé 5 000 d’entre elles, soit près de 20 % de leurs effectifs. Depuis le 24, le 25 et le 26 septembre, leur mouvement de grève s’est étendu à 150 maternités et à 50 % des cabinets libéraux.
Le métier de sage-femme est de plus en plus difficile. Chacun reconnaît pourtant sa dimension universelle : nous avons quasiment tous eu affaire un jour de notre vie à une sage-femme. Leur situation, qu’il s’agisse de leurs revenus ou de leur statut par rapport aux métiers de santé, pose un problème sérieux qui explique la force de leur mobilisation, l’une des plus importantes de ces derniers temps.
Il y a un lien avec les fermetures massives des services de maternité, et notre demande de rapport n’est pas étrangère à ce problème. Plusieurs maternités ont ainsi dû fermer cet été parce qu’elles ne trouvaient pas suffisamment de sages-femmes disponibles.
Il est temps d’appliquer réellement l’engagement maternité annoncé par Agnès Buzyn car, dans les faits, il est loin d’être tenu.
 La parole est à Mme Annie Chapelier, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Nous demandons également que le Gouvernement remette un rapport sur le dispositif engagement maternité, proposé par Mme Buzyn dans le cadre du PLFSS pour 2020. Il s’agissait à l’époque d’une réponse à la fermeture de certaines maternités où la sécurité des parturientes ne pouvait plus être assurée. L’engagement maternité offrait la possibilité de garantir à ces femmes certaines conditions de sécurité et de bien-être : elles pouvaient ainsi être logées à proximité de la maternité dans les jours précédant la date prévue de l’accouchement, et le transport entre leur domicile et la maternité pouvait être pris en charge.
Mme Annie Chapelier.
Il faut faire un état des lieux des résultats de cet engagement maternité et voir de quelle façon il peut être déployé, étendu et financé.
 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il vise à ce que le Gouvernement rédige un rapport sur l’engagement maternité. Le rapport relatif à l’évolution de la profession de sage-femme que l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) a publié le 10 septembre dénonce l’absence pour les femmes de parcours clair et formalisé dans les territoires et les graves conséquences en termes de santé publique.
M. Joël Aviragnet.
 Quel est l’avis de la commission sur les amendements ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
Depuis, il y a eu la crise sanitaire. Il me semble en conséquence prématuré de demander un rapport avant que le dispositif ne soit réellement appliqué. L’essentiel reste d’interroger le ministre pour savoir où en sont les travaux et la mise en œuvre des textes d’application.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Véran,

 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 Je veux moi aussi insister sur le mouvement des sages-femmes. Au moment où nous parlons, elles sont mobilisées, dans ma circonscription : elles se trouvent devant l’hôpital de Martigues. Elles ne sont pas satisfaites des mesures prises s’agissant de leur profession dans le cadre du Ségur de la santé et elles demandent l’ouverture de négociations. Elles souhaitent qu’une discussion ait lieu sur leur situation et l’avenir de leur métier. Monsieur le ministre, engagerez-vous les négociations que les sages-femmes et leur organisation demandent ?
M. Pierre Dharréville.
 La parole est à M. Éric Coquerel.
M. le président.
 Dans la continuité de ce que vient de dire mon collègue, nous sommes plusieurs à vous interroger sur votre position, monsieur le ministre, concernant les revendications des sages-femmes, et les négociations avec votre ministère qu’elles ont réclamées le 7 octobre.
M. Éric Coquerel.
 La parole est à Mme Annie Chapelier.
M. le président.
 Je ne retirerai pas mon amendement : il prévoit un délai de douze mois pour la remise du rapport parce que les décrets ne sont pas encore parus. Nous autres parlementaires n’avons pas d’autres moyens de nous exprimer sur des dispositions adoptées par le Parlement lorsque les décrets d’application les concernant ne sont pas publiés. Nous comprenons bien que vous avez rencontré des problèmes en raison de la crise sanitaire, mais nous avons besoin de réponses que nous espérons trouver dans ces rapports.
Mme Annie Chapelier.
 La parole est à M. le ministre.
M. le président.
M. Olivier Véran,

Une première revendication légitime concerne les salaires à l’hôpital. Entre le Ségur, ce que nous avons ajouté par la suite, et ce que j’ai annoncé il y a quelques semaines, nous en sommes à 80 millions de dépenses supplémentaires par an. Concrètement cela représente 4 500 euros de salaire net en plus tous les ans pour les sages-femmes de l’hôpital. Il n’y a pas beaucoup de professions – encore moins dans le secteur public – qui bénéficient d’une revalorisation de ce niveau aussi rapidement !
Deuxième revendication : que les études passent de cinq ans à six ans. La question est plus compliquée parce que certains représentants de la profession me disent qu’ils veulent en rester à cinq ans, et d’autres à six. Je leur ai annoncé il y a quelques semaines que ma collègue Frédérique Vidal et moi avions diligenté une mission flash de l’inspection générale du ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche et de l’inspection générale du ministère de la santé en vue de déterminer les conditions de mise en place effective de cette sixième année d’études pour les sages-femmes. Nous y avons donc aussi répondu.
La troisième revendication portait sur la réaffirmation du statut médical des sages-femmes dans la fonction publique. J’y ai répondu en identifiant une filière médicale au sein de la fonction publique hospitalière propre aux sages-femmes afin de leur reconnaître toute leur place dans le monde médical, et je me suis engagé à adresser une circulaire très ferme et très claire aux hôpitaux rappelant qu’elles font partie des professions médicales qui doivent, à ce titre, être gérées par la direction médicale du personnel et non par la direction paramédicale. Je sais que cette réponse ne fait pas consensus, et je le dis en regardant les bancs de la gauche parce que les sages-femmes hospitalières sont représentées dans le dialogue social non par des syndicats catégoriels mais par des centrales syndicales – CFDT, CGT, UNSA, FO –, sachant que les demandes ne sont pas forcément les mêmes en la matière que celles formulées par des syndicats hospitaliers ou libéraux – des libéraux représentant parfois des hospitaliers et inversement, il en va ainsi de la vie syndicale.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
M. Olivier Véran,

Bref, lors de la manifestation en question, sept organisations syndicales différentes étaient présentes, et il n’a pas été possible de les réunir autour d’une même table ; il a donc fallu organiser sept réunions différentes, avec parfois des revendications qui se regroupaient et parfois qui s’opposaient. Chacun peut comprendre qu’il est plus difficile de terminer une grève dans un tel contexte. Néanmoins, je reste dans le dialogue et la concertation. Les sages-femmes ont été reçues par mon ministère il y a quelques jours encore, elles le seront à nouveau, et des propositions sont sur la table, notamment en termes de personnel et de capacité de recrutement dans les maternités à fort volume d’activité, par exemple.
Cela étant dit, une sage-femme ne pousse pas toute seule et je ne peux pas en inventer : il faut du temps pour la former, et il y a parfois, comme dans les autres disciplines médicales et paramédicales à l’hôpital, des difficultés de recrutement, outre une certaine fuite vers le secteur privé quand il y a des écarts de rémunération. Mais je fais face en même temps à des demandes pour rendre plus attractif l’exercice en libéral !
Quoi qu’il en soit, j’aimerais bien qu’on arrive à reconnaître que la puissance publique consacre 100 millions d’euros annuels de plus aux salaires des sages-femmes, et sachant qu’il y a 20 000 sages-femmes dans notre pays, je vous laisse faire le calcul ; l’effort est conséquent. Je comprends qu’il ne soit pas jugé suffisant parce que les revendications des sages-femmes sont très anciennes et que, pendant des années voire des décennies, elles n’ont pas été respectées ni même entendues, mais ce n’est pas le cas de mon ministère et ce n’est pas le cas des propositions qui ont été faites et des engagements que j’ai pris, je le redis. 
(Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à Mme Albane Gaillot, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je me permets par cet amendement de revenir sur le sujet des sages-femmes car il reprend l’une de leurs revendications : les maisons de naissance. Lors du PLFSS pour 2021, notre assemblée a voté, moi compris, l’extension du dispositif avec l’ouverture de douze maisons de naissances supplémentaires, portant le total à vingt. Or l’ONSSF, l’Organisation nationale des syndicats de sages-femmes, nous alerte sur le fait que le budget n’est pas à la hauteur pour la création et le fonctionnement de nouvelles maisons de naissance : l’augmentation du budget de 2 millions avait permis de passer à 150 000 euros par maison, mais on n’en est plus aujourd’hui qu’à 100 000 euros.
Mme Albane Gaillot.
Les sages-femmes, comme vous l’avez dit, monsieur le ministre, sont au cœur de la prise en charge de la santé des femmes et défendent à ce titre un accompagnement global de celles-ci, et c’est bien pourquoi la tarification des actes pose problème. Elles nous alertent également, au vu de ce qui se passe sur le terrain, sur le risque de dépassement d’honoraires, comme à la maison Le Calm, à Paris, car ces pratiques ne correspondent pas à l’objectif premier des maisons de naissance, à savoir pallier le manque de lieux de maternité et améliorer le maillage territorial.
Je suis obligée de passer par une demande de rapport puisqu’en tant que parlementaire je ne peux proposer une mesure en ce domaine : il porterait donc notamment sur l’impact de la baisse budgétaire sur l’ouverture de nouvelles maisons de naissance.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général

M. Olivier Véran,

M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Véran,

 La parole est à Mme Albane Gaillot.
M. le président.
 Monsieur le rapporteur général, vous avez bien compris qu’il s’agissait surtout d’un amendement d’appel pour vous alerter sur la revendication des sages-femmes concernant la tarification des actes et sur l’évolution du budget alloué aux maisons de naissance.
Mme Albane Gaillot.
 L’amendement n
M. le président.

 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n

 Je défendrai en même temps mes trois autres amendements sur cet article, monsieur le président, à savoir les amendements n
Mme Caroline Fiat.

Par cet article, vous judiciarisez, monsieur le ministre, la contention et l’isolement dans les établissements psychiatriques. Mais on sait tous que si une personne souffrant d’une pathologie psychique était soignée en amont, avec plus de centres médico-psychologiques – CMP – par exemple, il y aurait évidemment moins de crises, et que s’il y avait plus de personnel, il y aurait moins de contention et moins d’isolement.
M. Olivier Véran,

 Par ces amendements, j’entends vous alerter sur la contention chimique, qui devient une habitude qu’il faut absolument perdre. Quant aux contentions systématiques dans les hôpitaux, rappelez-vous, monsieur le rapporteur général, monsieur le ministre, que quand vous étiez internes, on les interdisait puisqu’il était prohibé d’écrire dans les notes transmises : « Si besoin ». Or c’est aujourd’hui la norme pour toutes les personnes qui entrent en hospitalisation psychiatrique ou même dans les unités de vie protégées des EHPAD dans lesquelles, j’attire votre attention sur ce point, sévit une pratique de la contention préoccupante. C’est devenu une habitude alors qu’il faut absolument revenir à des discussions collectives pour savoir si on met ou non une barrière de lit, ou encore une contention
Mme Caroline Fiat.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 La contention n’est pas une mesure anodine, c’est au contraire une décision très importante qui doit être discutée auparavant en équipe pluridisciplinaire, avec un médecin. Vous judiciarisez le principe de la contention et de l’isolement,…
Mme Caroline Fiat.
M. Olivier Véran,

 …mais il serait plus important d’avoir plus de personnel autour des personnes concernées.
Mme Caroline Fiat.
 L’amendement n
M. le président.

Quel est l’avis de la commission ?
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Véran,

Certains malades sont agités et déambulent, et vous aurez beau être quatre ou cinq autour, s’il s’agit d’un schizophrène en crise délirante aiguë et en agitation, cela ne va pas changer la donne ; ce n’est pas une question d’effectifs. On est bien obligé alors de prendre des mesures et les psychiatres disent eux-mêmes que la contention et l’isolement ont une dimension thérapeutique en ce qu’ils permettent d’apaiser la situation. Il est vrai qu’à la vue d’une personne isolée dans une chambre fermée ou sanglée sur un lit, on a évidemment le cœur qui se retourne, on éprouve de la sympathie, voire de l’empathie, et que l’on ne voudrait évidemment pas être à sa place, mais la réalité, madame Fiat, c’est qu’il y a des moments où aucune solution alternative n’est possible, comme lors des phases aiguës d’agitation, et il faut y recourir le temps que le traitement injecté calme la phase délirante et l’agitation, afin d’éviter que le malade ne se fasse du mal à lui-même, aux autres patients ou à l’équipe. Voilà le quotidien dont on est en train de parler.
Or aujourd’hui, il n’y a plus de vecteur juridique pour gérer les situations que j’ai évoquées puisque, suite à une question préjudicielle de constitutionnalité déposée auprès du Conseil constitutionnel, le cadre légal qui le permettait a sauté. Allez expliquer dans une unité psychiatrique que désormais, quoi qu’il arrive, on ne peut plus placer un patient en chambre d’isolement ou mettre en place une contention, même partielle, en cas de phase d’agitation aiguë, et les soignants vous proposeront de venir passer une demi-journée avec eux, pour voir. Et une fois ressortie, vous serez convaincue qu’il faut absolument une loi.
C’est ce que nous faisons en tentant, année après année certes, de mettre les dispositions concernées en conformité avec les attendus du Conseil constitutionnel. En effet, une disposition similaire votée l’année dernière a dû être retravaillée avec l’ensemble des professionnels, l’ensemble des filières et des représentants des usagers pour identifier une solution juridiquement solide, humainement acceptable et sanitairement sécurisée pour les patients mais aussi pour les équipes qui y travaillent.
Vous abordez par ailleurs une tout autre problématique, celle des EHPAD, que l’on peut étendre aux services de neurologie. Dans un de ces services, que je connais très bien, on peut être amené à mettre des barrières de lit dans les chambres de patients en général déments – et non pas délirants – pour éviter qu’ils déambulent et entrent dans les chambres d’autres résidents, fassent absolument n’importe quoi, se mettent en danger. Ce sont des situations très compliquées à gérer mais qui, objectivement, donnent lieu – de ce que j’ai eu à en connaître, et j’ai comme vous été aide-soignant, en EHPAD puis en psychogériatrie, et neurologue à l’hôpital – à des discussions pluriprofessionnelles : un aide-soignant de nuit ne décide pas tout seul de fermer la porte d’un patient dément qui risque de déambuler, cela relève d’une décision collégiale prise par l’équipe.
Ce ne sont jamais des situations simples, il n’y a jamais de réponse unique ni pérenne, et ces décisions sont prises, dans des situations généralement assez extrêmes et très compliquées, avec beaucoup d’humanité de la part des professionnels.
Je vous propose de retirer ces amendements sur la base de mes explications, sinon il n’y aurait plus de cadre juridique pour permettre la contention et l’isolement en psychiatrie. Et je vous assure qu’il n’y a aucun scénario de substitution dans lequel ce serait tenable.
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
M. le président.
 En réponse à M. le ministre, je précise que j’évoquais la situation déjà avant la crise. Dans le cadre de la préparation de notre rapport d’information sur la santé mentale, ma collègue Martine Wonner et moi-même avons rencontré des familles d’usagers qui nous ont dit que quand elles appelaient le CMP pour l’informer que le patient avait arrêté son traitement et que cela allait finir par une crise, elles étaient confrontées à la pénurie de moyens humains pour l’accompagner jusqu’à la reprise de son traitement. Il faut plus de personnel en amont de la crise pour précisément l’éviter.
Mme Caroline Fiat.
Et puis, monsieur le ministre, dans les unités de vie protégées des EHPAD, il suffirait d’un soignant de nuit par unité puisque c’est la nuit qu’ont lieu les déambulations, pour pouvoir gérer ces situations sans avoir à faire endosser des pyjamas fermés à l’arrière, à mettre des barrières de lit ou à fermer les portes à clef pour éviter que les patients concernés aillent déranger les autres résidents. Il suffit parfois seulement d’un peu plus de monde pour régler les problèmes.
 L’amendement n
M. le président.

 Les amendements n
M. le président.

 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il s’agit d’un amendement de repli. En cas de crise aiguë d’un patient psychotique, on comprend qu’il faille le protéger et protéger les autres. Néanmoins, les droits des personnes doivent être respectés. Cet amendement insiste sur la personne de confiance, telle que définie dans le code de la santé publique, qui doit être informée. Cette personne peut, une fois informée, se charger de la saisine du juge. Car des patients peuvent parfois, en dehors de crise aiguë, être contenus, sédatés ou autre, alors qu’il pourrait être procédé autrement. On le sait pertinemment quand on a eu accès à des personnes souffrant de maladie mentale. Il faut donc avoir ce souci de protection des droits de la personne. C’est pour cette raison que nous insistons, et je souligne que je ne parle pas des cas de crise aiguë ou de bouffées délirantes.
M. Joël Aviragnet.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
Sur le rôle de la personne de confiance, ensuite, la rédaction que je vous propose à l’amendement n

Enfin, en ce qui concerne l’obligation faite aux médecins de prévenir les proches de leur droit au recours, je comprends là encore votre demande mais cela me semble peu opérationnel, et même inutile étant donné les délais dans lesquels le juge devra désormais intervenir systématiquement et obligatoirement.
Je vous invite donc à retirer cet amendement au profit de celui que je vous proposerai.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Véran,

 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 Nous avons eu des échanges assez nourris l’an dernier sur l’article que vous aviez déposé et nous avions indiqué qu’il posait sans doute des problèmes de constitutionnalité. Cela n’a pas manqué, le Conseil constitutionnel est passé derrière et a retoqué certaines dispositions que vous aviez prises ; il faut donc y revenir cette année. La question posée par Joël Aviragnet à l’instant est celle du respect des droits de la personne. L’amendement vise à les garantir au mieux.
M. Pierre Dharréville.
J’ai le sentiment, monsieur le rapporteur général, que votre amendement n

 La parole est à M. le rapporteur général.
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général

 Tout à fait !
M. Pierre Dharréville.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 C’est vrai.
M. Pierre Dharréville.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Je suis saisi de trois amendements, n
M. le président.

Les amendements n

La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n

 Le comité d’éthique du Conseil national de l’Ordre des médecins nous a saisis et souhaite absolument, pour le respect du secret professionnel, que l’information des personnes habilitées à saisir le juge incombe aux médecins.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 J’ai relu votre amendement sur la personne de confiance, monsieur le rapporteur général. Vous écrivez : « dès lors qu’une telle personne est identifiée », mais qui l’identifie ? C’est très vague. Il faut vraiment que nous garantissions un droit au patient indépendamment du degré de dangerosité de son comportement. Il convient qu’une personne soit clairement identifiée et cela mérite d’être précisé.
M. Joël Aviragnet.
 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général

 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
M. Olivier Véran,

 Les amendements n
M. le président.

 Les amendements n
M. le président.

 La parole est à Mme Isabelle Valentin.
M. le président.
 Cet article 29 concerne l’extension de la mesure socle du Ségur au sein du secteur médico-social. C’est simplement une mesure de justice sociale. En effet, en février et en mai 2021, certaines catégories de soignants avaient été oubliées. Pire, dans un même hôpital, les personnels n’étaient pas traités de la même façon. Une infirmière coordinatrice d’un service de soins infirmiers à domicile (SSIAD) perdait environ 400 euros par rapport à sa collègue coordinatrice dans un service du même hôpital.
Mme Isabelle Valentin.
Les problèmes de formation et de recrutement dans nos hôpitaux doivent nous interroger. Il est nécessaire de proposer des perspectives de carrière ; dans cet article, une mesure permet de conserver le bénéfice du complément de traitement indiciaire lorsqu’un personnel souhaite reprendre des études de promotion professionnelle.
 La parole est à Mme Valérie Six.
M. le président.
 L’article 29 étend le bénéfice de la revalorisation salariale du Ségur à d’autres personnels. Nous saluons cette mesure mais elle ne paraît pas suffisante. Les hausses de salaires du Ségur devraient s’adresser à l’ensemble des professionnels car la crise sanitaire a été la révélation de leur engagement et de la faiblesse de leur rémunération.
Mme Valérie Six.
En opérant une distinction entre professionnels et établissements éligibles et non éligibles, cette augmentation de salaire devient une source de frustration pour ceux qui en sont exclus. Les établissements exclus alertent sur les difficultés qu’ils rencontrent pour recruter du personnel, qui se tourne légitimement vers des établissements éligibles. Ces établissements, quant à eux, nous disent craindre de dépasser les plafonds de la réduction Fillon ou d’être touchés par la taxe sur les salaires.
Que comptez-vous faire, madame la ministre déléguée, pour intégrer plus largement ces professionnels dans la revalorisation salariale permise par le Ségur et pour éviter les effets qu’elle peut provoquer sur les dispositifs évoqués ?
 Sur l’article 29, je suis saisi par le groupe La République en marche d’une demande de scrutin public.
M. le président.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à Mme Mireille Robert.
 Nous commençons avec l’article 29 l’examen des dispositions sur l’autonomie. La perte d’autonomie du grand âge n’est pas un risque, nous le savons tous, c’est la rançon de notre vieillesse, c’est le prix de l’allongement de la vie que l’état de notre société et les progrès de la médecine ont permis. La perte d’autonomie est donc l’un des grands sujets de notre siècle. Il nous revient de répondre aux défis qu’elle nous lance collectivement.
Mme Mireille Robert.
Depuis de trop nombreuses législatures, le sujet a été remis à plus tard. Nous avons fait des progrès depuis cinq ans et ce PLFSS est l’occasion d’avancées significatives. J’ai déposé un amendement pour reconduire l’expérimentation de la mise à disposition de personnels volontaires des établissements médico-sociaux que le Gouvernement a lancée en 2019 mais qui a été très perturbée par la crise du covid. Je sais que vous le regarderez avec bienveillance et je tiens à vous en remercier, mais je dois regarder aussi au-delà du texte. Avec un certain nombre de collègues, nous avons déposé des propositions de loi sur l’autonomie, fruit d’un long travail entamé dès le début de la législature.
J’ai moi-même proposé un texte sur l’accueil familial et je sais, madame la ministre déléguée, que vous y êtes très favorable. Le rapport Libault dit bien l’attente des Français pour des solutions à domicile. L’accueil familial est une très belle solution alternative, certes peu connue, qui se situe entre la résidence autonomie et l’EHPAD. Je pense que nous devons la développer. Pour ce faire, et c’est un appel que je lance au Gouvernement, il faut améliorer le statut des accueillants familiaux, notamment leur accès au chômage, leur accès au repos. Cette politique doit être menée avec les conseils départementaux, qui ont la main, mais la loi doit améliorer ce qui relève de sa compétence. Le chantier est à ses commencements. De nombreux rapports de qualité ont été remis aux pouvoirs publics ; à nous tous de nous en emparer pour apporter des solutions justes, individuelles et concrètes à nos concitoyens. 
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 À plusieurs reprises, j’ai eu l’occasion ici d’évoquer la situation des oubliés du Ségur, nombreux, et je vous avais dit à cette tribune que la situation n’était pas tenable, qu’elle causerait des problèmes et que vous seriez obligés d’en venir à des mesures complémentaires, ce que vous avez décidé de faire aujourd’hui, et c’est tant mieux, même si c’est avec un retard qui s’est avéré préjudiciable.
M. Pierre Dharréville.
Je souhaite à présent vous interroger, madame la ministre déléguée, sur les nouveaux oubliés du nouveau Ségur. J’ai été interpellé, comme d’autres, sur le fait, par exemple, que dans le secteur médico-social les établissements financés par les départements ne seraient pas concernés. C’est de nature à inquiéter. Je me fais ainsi le relais entre autres du président de l’Union nationale des associations de parents, de personnes handicapées mentales et de leurs amis (UNAPEI), M. Luc Gateau, qui estime que cela représente un grave danger pour l’accompagnement des personnes en situation de handicap, compte tenu des difficultés à recruter.
Du point de vue des personnels concernés, cela paraît également incompréhensible. Je me permets donc de vous interroger sur cette situation précise.
J’en ajouterai une autre, madame la ministre déléguée. J’ai été interpellé par un centre médico-psycho-pédagogique de ma circonscription – un centre autonome public mais qui n’est pas rattaché à un hôpital public et dont les personnels ne sont pas concernés par les revalorisations du Ségur. Certes, il s’agit d’un cas un peu particulier, mais je pense qu’il mériterait qu’on l’examine.
 La parole est à Mme la rapporteure de la commission des affaires sociales pour l’autonomie et le secteur médico-social, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Caroline Janvier,
 rapporteure de la commission des affaires sociales
 Les amendements n
M. le président.

 Nous pouvons donc passer au vote sur l’article.
M. le président.
 Avant de voter sur l’article, on aimerait entendre la réponse de Mme la ministre déléguée !
M. Pierre Dharréville.
 Oui, nous voudrions une réponse !
M. Boris Vallaud.
 Il ne m’appartient pas d’exiger des réponses, mais puisqu’elle la demande, je donne la parole est à Mme la ministre déléguée.
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée

M. Boris Vallaud.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
Pour les autres professionnels que vous venez d’évoquer, tout dépend des secteurs. Vous ne parlez pas de salariés de branches et d’associations financées par les départements – nous y reviendrons – mais bien de personnels qui sont directement salariés par les départements. Vous admettrez tout de même que nous devons mener des concertations sur les salaires et les revalorisations ; elles sont en cours. Les statuts autonomes un peu particuliers que vous avez également évoqués requièrent un travail spécifique, que nous menons.
Pour les prestataires à domicile, il s’agit quasiment de contrats de droit privé entre un salarié et une personne âgée. Dans ce cadre, cela devient compliqué de modifier les tarifs. Voilà pourquoi toutes ces situations nécessitent des aménagements et un travail que nous réalisons en faveur de ces personnes qui ne seront pas des oubliés.
 Je mets aux voix l’article 29.
M. le président.
 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 La parole est à Mme Sylvia Pinel, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement de mon collègue Michel Castellani demande au Gouvernement de remettre un rapport sur les modalités de financement, les conditions et les effets d’un élargissement du complément de traitement indiciaire à l’ensemble des agents des établissements sociaux et médico-sociaux dont le financement ne dépend pas de l’assurance maladie, mais est assuré par des fonds de l’État, le fonds d’intervention régional, le conseil départemental ou la collectivité de Corse au titre de ses compétences en matière d’action sociale.
Mme Sylvia Pinel.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Caroline Janvier,
 rapporteure


Ils sont donc tous concernés, et cela répond à la problématique soulevée par le secteur associatif concernant une forme de concurrence entre le secteur sanitaire qui avait bénéficié du Ségur et celui du médico-social, notamment le secteur du handicap, pour qui cela n’avait pas été le cas au départ.
S’agissant des personnels qui ne sont pas financés par l’assurance maladie et qui ne participent pas aux soins mais à l’accompagnement social, la problématique est différente. Comme vous le savez, les départements assurent un financement, puisque c’est une de leurs compétences. Il s’agit donc d’en discuter avec eux. Ces négociations nécessitent des délais plus importants que ce qui est proposé, d’où l’avis défavorable de la commission.
 La parole est à M. Boris Vallaud.
M. le président.
 Au début du quinquennat, le Gouvernement avait raison d’annoncer qu’il fallait prolonger la loi relative à l’adaptation de la société au vieillissement par une grande loi sur l’autonomie et le vieillissement. Nous l’avons attendue, nous l’avons espérée et nous pourrons encore l’attendre longtemps, puisqu’elle ne sera pas inscrite à l’ordre du jour du Parlement.
M. Boris Vallaud.
 Eh oui, c’est bien malheureux !
M. Thibault Bazin.
 Le PLFSS contient une disposition tendant à instaurer au niveau national un tarif plancher pour l’APA, l’allocation personnalisée d’autonomie, fixé à 22 euros. Évidemment, on reste circonspect, madame la ministre déléguée. D’abord, en lisant l’étude d’impact et en se reportant aux travaux de votre propre ministère, on se rend compte que le prix moyen d’une heure d’aide et d’accompagnement à domicile n’est pas de 22 euros, mais de 24 euros. Pourquoi n’avez-vous pas fait un petit effort supplémentaire ?
M. Boris Vallaud.
En outre, il n’est pas garanti que ce tarif plancher profitera aux salariés des services d’aide à domicile. On sait ce que sont leurs vies, avec beaucoup d’emplois partiels et mal rémunérés. Pourtant, il s’agit de vrais métiers…
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 …largement exercés par des femmes parce que, pendant longtemps, les tâches accomplies ont relevé du travail gratuit.
M. Boris Vallaud.
Aujourd’hui, il faut que le travail paie et qu’il paie bien. Pendant le premier confinement, on applaudissait à vingt heures tous ceux que notre modèle économique avait laissés dans l’ombre pendant des années. Il faut que nous en tirions des conclusions. C’est la revanche de l’utilité sociale ; c’est la revanche des derniers de cordée. Le sentiment qu’on peut avoir, c’est que s’il y a là un progrès, il n’est ni achevé, ni accompli.
De la même manière, il y a une petite ambiguïté sur le financement du dispositif ; on se demande si cela ne fera pas naître une charge pour les départements.
Lorsque, sous la présidence d’Arnaud Montebourg, je dirigeais les services du conseil départemental de Saône-et-Loire, j’ai mené un bras de fer avec le Gouvernement – à l’époque, c’était sous la présidence de Nicolas Sarkozy – parce que la compensation par l’État des dépenses liées à l’APA était insatisfaisante. Elle avait conduit un certain nombre de départements à aller jusqu’à revoir les plans d’aide de l’APA pour faire des économies.
Votre proposition, c’est bien, mais ce n’est pas assez ; il faut aller au-delà. Nous regrettons évidemment que les promesses faites par le Gouvernement ne soient pas respectées, et que nous nous retrouvions à la fin du quinquennat comme s’il en était à ses débuts. D’ailleurs certaines des promesses que vous faites aujourd’hui dressent souvent à elles seules un bilan sévère du quinquennat.
 La parole est à Mme Valérie Six.
M. le président.
 L’article 30 instaure un tarif plancher de rémunération des aides à domicile fixé à 22 euros de l’heure, partout sur le territoire. Nous soutenons cette mesure qui permet à tous ces salariés de bénéficier d’une rémunération minimum. Dans les départements où la rémunération était en deçà, c’est la sécurité sociale qui versera la différence – c’est bien normal.
Mme Valérie Six.
En revanche, pour les départements que l’on pourrait qualifier de bons élèves, et qui rémunèrent déjà les aides à domicile au-delà de 22 euros horaires, aucune dotation n’est prévue. Autrement dit, les départements qui ont fait le choix budgétaire de mieux rémunérer les aides à domicile avant l’entrée en vigueur de cette loi de financement ne seront pas valorisés.
Pour ce qui est de la mesure en elle-même, elle correspond à une demande des associations et une recommandation du rapport Libault ; nous ne pouvons que la saluer. Néanmoins, dans le rapport Libault comme dans les annonces du Premier ministre du 23 septembre sur l’autonomie, il était question de proposer une hausse forfaitaire de la rémunération horaire de 3 euros sur la qualité de la prestation. Qu’en est-il ?
 La parole est à M. Philippe Vigier.
M. le président.
 Le moment est important. Madame la ministre déléguée, je sais que vous conduisez ce combat depuis longtemps. J’ai très bien entendu ce que disait Boris Vallaud mais il me pardonnera de rappeler que, sous le quinquennat précédent, j’attendais toujours une loi sur le grand âge qu’on nous annonçait à chaque loi de financement de la sécurité sociale.
M. Philippe Vigier.
 Il y a eu une grande loi sous le précédent quinquennat !
M. Boris Vallaud.
 Certes, on voit les difficultés de réalisation. Reste que des actes ont été accomplis : la cinquième branche est là et les financements arrivent.
M. Philippe Vigier.
 J’ai dit qu’on avançait !
M. Boris Vallaud.
 Devant nous, chacun le sait, l’enjeu est terrible : entre 2015 et 2030, 300 000 personnes supplémentaires auront besoin qu’on s’occupe d’elles en raison de pertes d’autonomie considérables. Le grand âge, c’est un enjeu stratégique, tout comme la jeunesse.
M. Philippe Vigier.
À l’heure actuelle, malgré les bonnes volontés et tout ce qui a pu être fait depuis de longues années, l’organisation déployée sur le terrain n’est pas à la hauteur. Les associations font ce qu’elles peuvent avec le soutien des départements, mais rien n’est structuré. Le fonctionnement n’est pas à la hauteur des soins et de l’accompagnement à apporter à nos aînés et qui doivent être de qualité – c’est, me semble-t-il, fondamental.
L’étape que l’on franchit aujourd’hui est considérable. Elle en appellera d’autres. C’est le début d’un chemin important, et il convient de le souligner. C’est la raison pour laquelle Cyrille Isaac-Sibille présentera des amendements, et je reprendrai la parole. Derrière ces 22 euros et la compensation qu’il convient naturellement d’assurer aux départements comme le prévoit le texte, il faut aussi être au rendez-vous de la revalorisation du pouvoir d’achat de ces personnes. On ne peut pas d’un côté tenir un discours sur le pouvoir d’achat et ne pas penser à celles et ceux qui interviennent à domicile.
Je terminerai en évoquant une donnée structurante : on estime qu’en 2050, il faudra trouver des possibilités de maintien à domicile dans des conditions décentes et acceptables pour un million de personnes de plus qu’aujourd’hui.
 La parole est à M. Paul Christophe.
M. le président.
 Madame la ministre déléguée, c’est l’occasion pour nous de saluer votre investissement sur le sujet. Je veux bien entendre toutes les incantations, mais l’histoire retiendra que c’est au cours de ce mandat que d’énormes progrès auront été accomplis en matière d’accompagnement des salariés qui œuvrent auprès des plus fragiles d’entre nous, souvent dans des conditions assez précaires et difficiles.
M. Paul Christophe.
Revaloriser, avec un tarif plancher, c’est aussi lutter contre une forme d’iniquité puisqu’on sait très bien que l’offre était assez disparate sur le territoire national. Demain, nous aurons un tarif plancher fixé à 22 euros.
Des amendements vont suivre afin d’aller un peu plus loin. D’ailleurs, j’ai interrogé le Gouvernement mardi dernier sur un autre dispositif d’accompagnement. Le tarif horaire, c’est une chose, mais il faut aussi renforcer la capacité à mieux exercer son métier. Nous allons proposer un amendement tendant à revaloriser de manière importante les sommes allouées aux structures qui accompagnent ces salariés. On ne peut que se réjouir de tout cela. Qui plus est, cet amendement complétera l’action en faveur des aidants, sujet qui nous est cher.
L’examen des articles à venir nous donnera quant à lui certainement d’autres occasions de nous réjouir, nous le savons. En tout cas, il nous revient de saluer l’effort considérable qui est fait en faveur de l’action auprès des publics fragilisés par la vie et en perte d’indépendance.
 La parole est à M. François Ruffin.
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 J’entends nos collègues de la majorité se réjouir d’énormes progrès et dire leur satisfaction pour tous les efforts engagés par le Gouvernement. J’entends parler des enjeux terribles avec 300 000 personnes en plus à maintenir à domicile. En effet, le grand âge est un enjeu stratégique est rien n’est structuré ni organisé. Ce que vous proposez est-il à la hauteur ? Non.
M. François Ruffin.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 Est-ce à la hauteur des engagements du président Macron selon qui « il faudra se rappeler que notre pays, aujourd’hui, tient tout entier sur des femmes et des hommes que nos économies reconnaissent et rémunèrent si mal » ? Non. Est-ce à la hauteur du rapport que Christine Erhel et Sophie Moreau-Follenfant ont rendu au ministère du travail, selon lequel les niveaux de salaire les plus faibles en fin de carrière s’observent pour les aides à domicile et les aides ménagères, la part des bas salaires atteint 43 % pour les aides à domicile, et cette perception négative du niveau de rémunération est particulièrement forte pour les métiers d’aide à domicile ?     
M. François Ruffin.
Ce tarif va-t-il permettre de sortir ces centaines de milliers de femmes – puisque ce sont massivement des femmes qui occupent ces emplois – de la pauvreté ?
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 Leur rémunération va-t-elle être relevée au-dessus du SMIC ? Non. Va-t-on leur offrir un véritable statut pour garantir leurs revenus ? Non. Vont-elles avoir des horaires décents, sans avoir à intervenir tôt le matin et tard le soir ? Non.
M. François Ruffin.
Toutes les personnes qui se réjouissent ici, si elles devaient vivre la même vie, du matin au soir et pour le même salaire, se diraient bien moins réjouies, bien moins satisfaites. Alors certes, le tarif plancher permet de mettre le pied dans la porte ;…
 C’est le point le plus difficile ! Après, on verra !
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 …nous le soutiendrons, mais il faudra aller bien plus loin, ouvrir la porte en grand et poser des conditions pour améliorer vraiment le statut et le revenu des auxiliaires de vie.
M. François Ruffin.
 Sur les amendements identiques n
M. le président.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Bruno Bonnell.
 Comme viennent de le rappeler certains de nos collègues, je crois pour ma part que les efforts du Gouvernement sont incontestables, et je ne pense pas que nous soyons là – en tout cas en ce qui me concerne – pour les critiquer ou pour entretenir une polémique à leur propos. La compétition du cœur et du budget, ce n’est pas le sujet !
M. Bruno Bonnell.
S’agissant des métiers dont on va parler, il n’est pas question de rattrapage : c’est une véritable mutation que doit connaître l’approche de l’accompagnement, afin d’amorcer une réflexion qui doit mener à la création d’une filière des métiers du lien. Pour préparer le rapport parlementaire que nous avons rédigé, mon collègue François Ruffin et moi-même, nous avons rencontré 150 professionnels de ce secteur ; cela a fini de me convaincre que ces métiers, notamment celui d’auxiliaire de vie sociale, tissent notre société et doivent être intégrés à toute réflexion la concernant. Ce ne sont pas des métiers simplement techniques, relatifs à l’hygiène ou à la charité ; ceux qui les font sont des experts de l’humanité.
On parle aujourd’hui de révolution numérique – je connais bien le sujet – et de révolution environnementale – Cédric Villani, qui a cosigné avec moi les sous-amendements à l’amendement n

Mais au-delà de toute compassion, c’est aussi l’occasion d’ouvrir un gisement d’emplois important, estimé à 300 000 emplois d’ici 2030 et 1 million d’ici 2050. Ils ne seront attractifs que s’ils sont reconnus et valorisés ! Les surcoûts induits doivent être plutôt regardés comme des investissements dans la prévention, dans la qualité de vie et dans l’humanité. 
(M. François Ruffin et M. Cédric Villani applaudissent.)
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 Je l’ai déjà dit et vous le savez : nous aurions aimé que la question de l’autonomie soit prise à bras-le-corps, de manière globale, dans une grande loi que nous attendions – un tel texte avait d’ailleurs commencé à faire l’objet de discussions. Ce n’est pas le cas. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022 comporte un certain nombre de mesures que nous pouvons considérer comme des progrès, mais la question demeure ouverte : quelles sont les perspectives ?
M. Pierre Dharréville.
On peut distinguer deux aspects principaux de la question. Il faut d’abord traiter la situation des aidés. J’ai eu souvent l’occasion de rencontrer des aidants ; ils subissent une grande souffrance. La perte d’autonomie entraîne le développement de grandes inégalités au sein des familles et les personnes qui aident leurs proches se trouvent très rapidement en difficulté, isolées et épuisées. Une telle situation doit changer. Il faut mieux prendre en compte la situation des aidés et agir pour leur garantir un haut niveau de protection sociale. Les besoins sont considérables et ils sont pour le moment sans réponse.
Cela nous amène à la deuxième question : comment répondre à cette situation, et qui doit y répondre ? Il faut donc évoquer toutes les femmes – ce sont principalement des femmes – qui font ces métiers d’accompagnement, d’auxiliaires ; ce sont des métiers essentiels du soin, de l’humain. Elles demandent une véritable reconnaissance, qui ne soit pas uniquement symbolique. On ne peut pas avoir dit tout ce qu’on a dit pendant la crise et en rester là. Et pourtant, on a le sentiment que les choses n’avancent pas beaucoup pour améliorer leur vie quotidienne.
Je pose donc de nouveau la question : quelle est la perspective, quel est le plan ? Comment va-t-on structurer ce secteur ? Quel statut va-t-on construire pour elles et avec elles ? Comment leur rémunération va-t-elle progresser, quels plans d’embauches et de formation allons-nous déployer dans le pays ? Nous avons besoin que plusieurs centaines de milliers de personnes s’engagent dans ces métiers dans les temps qui viennent ! Cela nécessite qu’ils soient véritablement reconnus et j’espère que les propositions que nous ferons, lors de l’examen du présent article, permettront de faire avancer les choses pour les mettre à niveau. Pour le moment, ce sont des métiers précarisés associés à des vies très difficiles. Nous ne pouvons pas en rester là et nous cacher les yeux tandis que nous confions à ces femmes et à ces hommes ce que nous avons de plus cher. Il faut tirer toutes les leçons qui s’imposent et respecter ces métiers.
 La parole est à M. Cédric Villani.
M. le président.
 Auxiliaire de vie sociale – AVS –, on pourrait croire que c’est un métier comme un autre ; mais ça ne l’est pas. Quiconque a eu affaire à un AVS, l’a vu œuvrer dans sa famille, parmi ses proches, et quiconque a lu l’excellent rapport transpartisan rédigé par Bruno Bonnell et François Ruffin – ainsi que les autres rapports sur le sujet – sait bien que ce n’est pas un métier comme un autre. Il y a peu de métiers dont la tâche est d’assurer aussi directement l’intégration dans la société, la vie sociale et la cohésion d’un si grand nombre de personnes.
M. Cédric Villani.
Et pourtant ! Il y a peu de métiers qui soient aussi sous-payés. Les salaires effectifs sont de 600, 700, 800 euros par mois ; les horaires sont pénibles et le temps de travail effectif va parfois jusqu’à cinquante heures par semaine ; en outre, les heures sont fragmentées et on y est payé pour une fraction seulement du temps effectivement travaillé. C’est à peine considéré comme un métier par notre société ! Pourtant, c’est un métier technique, dans lequel les taux d’accident du travail sont même plus importants que dans le bâtiment.
C’est aussi un métier dont nous allons avoir de plus en plus besoin. Le vieillissement de la population et les aspirations légitimes de la société vont nécessiter beaucoup plus d’AVS et de professionnels de tous ces métiers du lien, qui sont si importants ; il est donc crucial de les rendre plus attractifs, d’autant plus après la crise du covid – ou plutôt dans le cadre de cette crise, qui n’est pas encore terminée –, qui nous a montré à quel point le lien est quelque chose d’essentiel.
Il nous faut donc dès à présent agir de façon forte. L’heure n’est plus aux tergiversations et l’excellent rapport Bonnell-Ruffin a fait plusieurs propositions concrètes que je soutiens sans réserve. Il nous faut vraiment revaloriser ces métiers et favoriser le travail en tournée, pour mettre fin à l’éclatement des conditions de travail qui sont devenues impossibles à supporter ; il nous faut aussi travailler à donner aux AVS des conditions de vie humaines, dont ils puissent être fiers, par exemple en leur permettant de faire le deuil des personnes accompagnées. Les AVS ne sont pas des robots ! Dans un monde où la numérisation va certes jouer un rôle croissant, nous aurons besoin de plus en plus d’humains et ces métiers devront être de plus en plus valorisés. 
(M. François Ruffin applaudit.)
 La parole est à M. Thibault Bazin.
M. le président.
 L’article 30 va dans le bon sens ; il était attendu, madame la ministre déléguée. Cependant, vous le réécrivez par un amendement dont l’exposé sommaire indique que vous avez associé « les parlementaires de la majorité ». Le sujet devrait nous rassembler et je trouve dommage – d’autant que vous avez bien connu les bancs de notre commission – que nous ne soyons pas tous associés à cette grande cause, car c’était à mon avis nécessaire. D’ailleurs, s’agissant de la revalorisation, les différences entre les territoires constituent un enjeu majeur, et le pas que vous faites ne permettra pas de gommer partout les inégalités ni de donner à tous ce qu’ils attendent.
M. Thibault Bazin.
Je voudrais vous alerter, madame la ministre déléguée : derrière la dotation que vous introduisez se trouvent des conseils départementaux dont les pratiques, les financements et les situations budgétaires varient. Certains départements connaissent davantage de difficultés que d’autres et la pente à gravir, s’agissant des services d’aide à domicile, n’est pas la même pour tous. Des promesses avaient été faites lors des débats de l’an dernier ; vous vous étiez engagés à accomplir un tiers du chemin, mais vous avez eu du mal – nous l’avons bien vu – à avancer dans les délais impartis.
L’an prochain, nous devrons tout faire pour réussir le déploiement du dispositif, en faisant en sorte qu’il soit profondément équitable. Il faut absolument éviter de frustrer les personnes qui attendent, notamment celles qui sont en première ligne. Si je dis cela, c’est parce que les conseils départementaux vont voter leur budget en décembre, à la suite des débats d’orientation budgétaire qui auront lieu le mois prochain ; or on voit bien, au vu de votre amendement, que l’article évolue encore. Ils ont besoin de visibilité, c’est essentiel pour qu’ils puissent apporter la réponse attendue dans les territoires.
 À propos de visibilité, mes chers collègues, les amendements qui suivent sont importants ; la suite de la discussion est donc renvoyée à la prochaine séance.
M. le président.
 Prochaine séance, cet après-midi, à quinze heures :
M. le président.
Suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022.
La séance est levée.
Amendement n

Mme Caroline Janvier, rapporteure de la commission des affaires sociales
Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée chargée de l’autonomie
Amendements n

M. Thibault Bazin
M. le président
M. François Ruffin
M. le président
Amendements n

Sous-amendements n

Amendements n

Sous-amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

M. Thibault Bazin
Amendements n

Amendements n

Amendements n

M. Thomas Mesnier, rapporteur général de la commission des affaires sociales
Amendements n

Amendements n

Amendement n

M. Jean-Louis Touraine
Mme Caroline Fiat
Amendements n

Amendements n

Amendement n

Sous-amendement n

Mme Valérie Six
Amendements n

Sous-amendement n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Mme Valérie Six
M. Thibault Bazin
Amendements n

 La séance est ouverte.
M. le président.
 L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022 (n
M. le président.

 Ce matin, l’Assemblée a poursuivi la discussion des articles de la quatrième partie du projet de loi, s’arrêtant à l’amendement n
M. le président.

 L’amendement n
M. le président.

La parole est à Mme la rapporteure de la commission des affaires sociales pour l’autonomie et le secteur médico-social, pour soutenir l’amendement n

Mme Caroline Janvier,
 rapporteure de la commission des affaires sociales
 La parole est à Mme la ministre déléguée chargée de l’autonomie, pour donner l’avis du Gouvernement.
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée chargée de l’autonomie
 Je suis saisi de quatre amendements identiques, n
M. le président.

Je vous rappelle que sur ces amendements, les groupes La République en marche, Mouvement démocrate (MODEM) et démocrates apparentés et Agir ensemble ont demandé un scrutin public. Le scrutin est de nouveau annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à Mme la ministre déléguée chargée de l’autonomie, pour soutenir l’amendement n

Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
Elle doit ainsi garantir la continuité des interventions, en particulier les week-ends et les soirs lorsque nécessaire, y compris dans les territoires les plus isolés. C’est pourquoi nous n’en définissons pas totalement les critères : vous savez que les besoins diffèrent selon les territoires. La dotation financera par ailleurs des actions d’amélioration de la qualité de vie au travail des auxiliaires de vie. Il en a beaucoup été question ce matin et je tiens à insister sur ce point car nous agissons avec volontarisme, mais aussi avec pragmatisme puisque la dotation financera enfin des heures supplémentaires afin d’éviter que les emplois du temps ne comportent des horaires coupés.
Ces financements pourront être mobilisés pour la lutte contre l’isolement des personnes accompagnées et pour soulager les proches aidants.
Ainsi, dans les départements qui en feront le choix, en plus du tarif horaire minimal, la tarification des services proposant des prestations d’aide et d’accompagnement reposera sur le versement d’une dotation complémentaire. Celle-ci sera octroyée en contrepartie de l’engagement du service, dans le cadre d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens – CPOM –, à mettre en œuvre des actions améliorant le service rendu à l’usager.
Le coût de cette dotation complémentaire sera de 60 millions d’euros en 2022, pour atteindre quelque 500 millions en 2025 – un investissement de l’État dont je rappelle qu’il est pérenne. Aux chiffres que j’ai parfois pu entendre, j’oppose donc ce que nous mettons sur la table pour améliorer la condition des auxiliaires de vie.
Pour s’assurer de la bonne utilisation des financements, les dépenses engagées à ce titre par les départements ainsi que les volumes d’activité correspondants feront l’objet d’une remontée de données au niveau national. La Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) pourra ainsi contrôler la réalité de ces dépenses. Le cas échéant, elle pourra être amenée à reprendre tout ou partie de la compensation versée aux départements. Elle sera en outre chargée d’apprécier l’effet de cette nouvelle modalité de financement eu égard aux objectifs que nous poursuivons en commun, par exemple en appréciant l’évolution de la couverture des zones blanches ou l’amélioration de la qualité de vie au travail des auxiliaires de vie. À terme, ce système d’information unique pour la gestion de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA), également prévue par le PLFSS, permettra un suivi plus fin des actions ainsi financées.
Avec ce financement supplémentaire de 3 euros par heure en moyenne, le niveau de financement public – par les départements et l’État – des services à domicile atteindra donc bien, d’ici à 2025, 25 euros par heure en moyenne nationale.
Grâce aux différentes mesures votées dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2021 et de ce PLFSS pour 2022, c’est un investissement supplémentaire de 1 milliard d’euros en faveur de l’aide à domicile qui aura ainsi été apporté au cours du présent quinquennat. Cette réforme en profondeur du secteur va permettre de renforcer l’offre, d’améliorer la qualité du service rendu à l’usager et d’offrir aux auxiliaires de vie une meilleure qualité de vie au travail. 
(Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM, Dem et Agir ens.)
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Bravo pour votre persévérance, madame la ministre déléguée, pour votre opiniâtreté, votre pragmatisme et pour le choix d’une méthode de travail associant l’ensemble des acteurs concernés – départements, fédérations, etc. Beaucoup invoquent la fameuse grande loi sur l’autonomie mais qu’y aurions-nous mis ? Des dispositions relatives aux métiers du domicile, ou au financement ? Vous venez de le rappeler, plus de 1 milliard d’euros auront été investis dans le secteur pendant le quinquennat. Quant à la question de la prévention, grâce à cette dotation qualité, nous commençons à y travailler, qu’il s’agisse des personnes âgées ou des aidants. Ne restera plus que la gouvernance. Tout n’y est pas, sans doute, mais nous sommes vraiment sur la bonne voie. Grâce à vous, la cinquième branche, née d’une initiative parlementaire, se trouve désormais sur les rails.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Notre collègue vous a dit « bravo », madame la ministre déléguée, je vais pour ma part vous dire « merci ». Merci d’avoir pris la mesure du caractère urgent d’une réforme de l’aide à domicile. Les dispositions que nous examinons aujourd’hui constituent le second étage de la fusée : n’oublions pas qu’est entrée en vigueur, le 1
Mme Agnès Firmin Le Bodo.

Les services d’aide à domicile avaient besoin de cette réforme. Le tarif socle, objet de l’article 30, nous étions plusieurs à le réclamer depuis plusieurs années au nom de l’égalité de traitement entre nos concitoyens. Et nous nous réjouissons de voir ces amendements instituer une dotation qualité, laquelle permettra de financer de nombreuses actions différentes.
Cette réforme risque certes d’entraîner des problèmes de surcharge administrative pour les départements – j’aurai l’occasion d’y revenir au cours de la discussion ; elle était néanmoins nécessaire et urgente.
 La parole est à Mme Monique Iborra, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Le secteur des services à domicile, comme d’ailleurs de nombreux aspects de notre politique à l’égard des personnes âgées, avait besoin d’une réforme en profondeur. Nos concitoyens attendaient depuis longtemps des mesures destinées à soutenir l’offre et à améliorer la qualité du service rendu.
Mme Monique Iborra.
Le tarif horaire minimal prévu par l’article 30 permettra de soutenir financièrement les services d’aide et d’accompagnement à domicile – SAAD –, actuellement sous-financés, et dont je rappelle qu’ils relèvent de la compétence des conseils départementaux. Nous sommes tous d’accord, en effet, pour considérer que les besoins en ce domaine vont s’accroître fortement dans les années à venir.
Or le Gouvernement a décidé d’aller plus loin en proposant cette dotation qualité, destinée à améliorer la qualité du service rendu à l’usager, quels que soient son profil, ses besoins et son lieu de vie.
Cependant, madame la ministre déléguée, vous me permettrez de regretter, comme je l’ai déjà fait dans la discussion générale, que cette dotation ne permette pas de financer la prévention de la perte d’autonomie – nous pourrons peut-être y revenir en deuxième lecture. La prévention de l’aggravation de la perte d’autonomie a en effet, hélas, toute sa place à domicile comme elle l’a aujourd’hui dans les EHPAD. Le secteur des services à domicile pourrait donc contribuer activement à cette politique.
 La parole est à Mme la rapporteure.
M. le président.
Mme Caroline Janvier,
 rapporteure
 La parole est à M. François Ruffin.
M. le président.
 Madame la ministre déléguée, devant ce catalogue de bonnes intentions,…
M. François Ruffin.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 …il est difficile d’être contre. 
M. François Ruffin.
(« Ah ! » sur de nombreux bancs des groupes LaREM et Dem.)
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 Accompagner les personnes dont le profil pris en charge présente des spécificités : on est pour. Intervenir sur une amplitude horaire incluant les soirs, les week-ends et les jours fériés : aussi. Contribuer à la couverture des besoins de l’ensemble du territoire : bien sûr, on est pour.
M. François Ruffin.
 Continuez !
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 Apporter une aide aux aidants des personnes accompagnées : oui, on est pour. 
M. François Ruffin.
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe Dem.)
Quel fossé, en effet, entre le but visé – une réforme en profondeur –, ces grands « mercis », ces grands « bravos » lancés de toutes parts, et le financement proposé : seulement 60 millions d’euros pour 2022 ! 
(Protestations sur de nombreux bancs du groupe LaREM.)
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 Cela fait moins de 100 euros par auxiliaire de vie sociale et par an. Il y a un fossé entre vos ambitions gigantesques – dans six domaines différents ! – et les moyens que vous employez pour les réaliser.
M. François Ruffin.
 C’est un pas de franchi !
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 Enfin, le grand flou : vous voulez améliorer la qualité de vie au travail des intervenants, mais selon quels critères ? Quelles améliorations concrètes proposez-vous ? Comment allez-vous réduire l’amplitude horaire ? Vous ne le précisez absolument pas. Si vous voulez que nous avancions en la matière, il va falloir non seulement mettre beaucoup plus de moyens en faveur des 700 000 auxiliaires de vie sociale,…
M. François Ruffin.
 Nous avançons pas à pas, marche par marche !
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 …mais aussi définir des objectifs plus concrets.
M. François Ruffin.
 Merci, monsieur Ruffin.
M. le président.
 On ne peut donc pas être contre vos bonnes intentions mais votre proposition n’est pas du tout à la hauteur, pas du tout !
M. François Ruffin.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 La parole est à M. Thibault Bazin.
M. le président.
 Nous remercions Mme la ministre ainsi que nos collègues qui ont travaillé à rédiger ces amendements ; ils vont dans le bon sens et nous allons les soutenir.
M. Thibault Bazin.
L’augmentation du tarif horaire minimum permettra de revaloriser et d’harmoniser la qualité des prestations ; nous partageons ces objectifs.
Nous saluons également la méthode que vous employez : elle est concertée et repose sur la contractualisation.
Très concrètement, étant donné les délais nécessaires à l’appel à candidatures et à la contractualisation entre l’État et les départements, quand les dispositions prévues par ce PLFSS prendront-elles effet, notamment pour les SAAD ? Il est important pour tout le monde que cela soit précisé, pour que les personnes concernées ne s’imaginent pas que ces dispositions prendront effet au 1

Une fois qu’on a augmenté le tarif, il y a un effet quantitatif et un effet qualitatif. Il serait intéressant de savoir si la compensation financière mentionnée dans le texte des amendements couvrira 100 % des 3 euros supplémentaires et si elle prendra en compte l’augmentation prévisible du nombre de personnes éligibles au cours de l’année, étant donné le vieillissement de la population.
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret.
M. le président.
 Bien évidemment, nous soutiendrons ces amendements qui constituent une avancée sur le plan financier.
Mme Gisèle Biémouret.
Cependant, je voudrais vous alerter au sujet d’un problème : dans nos territoires, ou du moins dans le mien, on se bat, particulièrement depuis quelques mois, pour trouver des personnels. Cela n’a jamais été aussi difficile, ce qui est paradoxal car cette difficulté survient justement au moment où on propose d’augmenter les salaires. C’est pourquoi je me demande s’il ne faudrait pas aller plus loin. 
(M. François Ruffin applaudit.)
Comme le proposait ce matin Bruno Bonnell, je pense qu’il faudrait travailler sur le statut de ces intervenantes à domicile. C’est par le statut et la formation que viendra la reconnaissance de leur travail. La loi, dite ASV, relative à l’adaptation de la société au vieillissement, qui a réformé l’APA, a laissé aux bénéficiaires le libre choix de l’intervenant. Je me demande s’il ne faut pas labelliser ces prestations par l’intermédiaire des centres communaux d’action sociale (CCAS) ou des centres communaux d’action sociale (CIAS), afin qu’il y ait un service public de l’aide à domicile. Jusqu’à présent, la concurrence a suscité beaucoup de complexité et de difficultés.
 La parole est à Mme Annie Vidal.
M. le président.
 Madame la ministre déléguée, comme mes collègues, je vous dis : bravo et merci ! Le tarif plancher que vous proposez dans l’article et que complète la modulation positive prévue par les amendements était attendu depuis longtemps. J’en veux pour preuve les travaux que la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (MECSS) a conduits sur ce sujet au cours des deux dernières années dans le cadre du Printemps de l’évaluation et dont la conclusion, consensuelle, s’orientait vers un système comme celui que vous proposez.
Mme Annie Vidal.
Certains de mes collègues se sont interrogés à juste titre sur la façon de rendre ces métiers plus attractifs. Une première condition est que les structures soient solides. Le dispositif de l’article 30 permettra justement de les consolider et donc d’accroître l’attractivité.
Dans l’une des communes de ma circonscription, le centre communal d’action sociale a expérimenté cette rémunération de 22 + 3 euros et a pu élaborer un dispositif d’accompagnement des cas complexes. Ainsi, pour prévenir les pathologies lombaires, si la personne aidée dépasse un certain poids, deux personnes sont envoyées pour faire sa toilette au lieu d’une. C’est typiquement ce qu’une rémunération de 20,90 euros ne permettait pas de faire ; avec 25 euros, c’est possible. 
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à M. Philippe Vigier.
M. le président.
 À mon tour, madame la ministre déléguée, de saluer une belle avancée. Certains regretteront que ne soit pas présentée une loi « grand âge » ; pour ma part, je préfère avoir un article applicable dès janvier plutôt qu’une loi-cadre dont les décrets d’application ne seront publiés que dans six mois ou un an. Ça au moins, c’est pratico-pratique ! 
M. Philippe Vigier.
(M. Cyrille Isaac-Sibille applaudit.)
Par ailleurs, comme Mme Vidal vient de le dire, il faudra consolider les structures existantes.
Enfin, il faut améliorer le pouvoir d’achat de ces aides à domiciles qui – c’est vrai – ont des horaires hachés et qui font un travail difficile.
Je note que les conseils régionaux ont des compétences importantes en matière de formation sanitaire et sociale. On déplore le nombre insuffisant de personnes formées, mais j’espère que, demain, quand les départements auront passé des accords de financement, les régions pourront leur emboîter le pas et dispenser très largement des formations sanitaires et sociales, car les besoins sont considérables et vont s’accroître au fil du temps. Cette compétence a été transférée aux régions en 2004 ; qu’elles l’exercent à part entière ! 
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 Je lis dans l’exposé sommaire que ces amendements ont fait l’objet d’un travail approfondi avec les parlementaires de la majorité ;…
M. Pierre Dharréville.
 Dont nous ne faisons pas partie !
M. Boris Vallaud.
 …j’ose donc à peine m’immiscer, mais je dirai tout de même quelques mots.
M. Pierre Dharréville.
Au passage, il est un peu dommage de voir ces dispositions intégrées au texte par amendements : cela nous prive d’une étude d’impact qui aurait pu être utile. Vous avez constaté que les mesures initiales n’étaient pas suffisantes et vous essayez donc d’aller un peu plus loin. Nous le mesurons. Cependant, plusieurs questions se posent.
Tout d’abord, pourquoi ne pas revaloriser plus fortement le tarif plancher, dès à présent ? 
(M. François Ruffin applaudit.)
N’y a-t-il pas un risque de recréer des disparités territoriales, selon les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) qui seront ou non signés ? Il ne faudrait pas que les CPOM deviennent une occasion de distribuer des bons ou des mauvais points aux départements. En tout cas, ce n’est pas ma conception de l’action publique.
À la suite de Gisèle Biémouret, je voudrais insister sur la nécessité de travailler à la réponse publique directe que nous pourrions apporter.
Enfin, monsieur Vigier, la discussion que nous tenons aujourd’hui montre bien que nous avons besoin d’une loi-cadre.
 Bien sûr, mon cher collègue.
M. Philippe Vigier.
 La parole est à Mme Valérie Six.
M. le président.
 Notre groupe salue ces amendements qui répondent aux questions relatives à la qualité des prestations que j’ai posées en m’exprimant sur l’article 30. Lorsque nous avons rédigé le rapport de la mission d’information sur l’emploi des travailleurs expérimentés, dite mission seniors, nous avons constaté l’intérêt de travailler sur la validation des acquis. De même, ne devrait-on pas profiter de cette réforme des aides à domicile pour instituer une validation des acquis afin de professionnaliser les prestations et de mettre en valeur la compétence des personnes qui exercent ces métiers ? 
Mme Valérie Six.
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM. – M. Paul Christophe applaudit aussi.)
 La parole est à Mme la ministre déléguée.
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
Comme Gisèle Biémouret, nous sommes soucieux de rendre ses métiers attractifs. C’est à cela que nous travaillons ! Je rappelle pour ceux qui l’ont oublié que nous avons voté à l’unanimité, l’année dernière, une revalorisation financée à hauteur de 200 millions d’euros suite à la signature par les partenaires sociaux et la branche de l’aide à domicile de l’avenant 43 relatif aux rémunérations dans la branche de l’aide, de l’accompagnement, des soins et des services à domicile.
J’ai cependant donné du temps aux départements ; en effet, nous nous concertons avec eux à chaque étape car ce sont eux qui financent cette branche. La revalorisation de la grille salariale est donc entrée en vigueur le 1

On peut faire dire aux chiffres ce que l’on veut sur les plateaux télé, mais les chiffres sont ceux-là ! Je vous les donnerai très précisément au fil de la discussion, monsieur Ruffin, car j’entends des choses inacceptables. Je ne sais pas si je m’adresse au cinéaste ou au parlementaire. Le parlementaire devrait se souvenir qu’il a voté 200 millions d’euros l’an dernier pour permettre cette revalorisation de la grille salariale. Il devrait savoir qu’il vaudrait mieux, si on veut améliorer l’attractivité de ces métiers, dire à celles qui les exercent : « Madame, vous allez être revalorisée, et c’est grâce au Parlement. » Revendiquez-le au lieu de critiquer ce que nous faisons ensemble ! 
(Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM. – Mme Émilie Cariou applaudit également.)
Monsieur Dharréville, ce n’est pas moi qui ai fixé le montant de 22 euros, ce sont les représentants du secteur. Je travaille avec eux.
 C’est vrai !
M. Philippe Vigier.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
Cela fait vingt ans que je milite pour les aides à domicile, je ne les découvre pas aujourd’hui ! Je suis ravie de voir qu’il y a des gens qui les découvrent !
 J’espère que ce n’est pas pour moi que vous dites cela !
M. Pierre Dharréville.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée 
(Vifs applaudissements sur les bancs des groupes LaREM, Dem, Agir ens, UDI-I et LR. – Mme Émilie Cariou applaudit également.)
Monsieur Bazin, les appels à candidatures seront lancés dès 2022, mais ils n’auront d’effet que pour une partie de l’année, et c’est pourquoi nous n’avons prévu que 60 millions d’euros pour cet exercice. Quoi qu’il en soit, le financement est prévu.
Nous voulons travailler avec les départements et avec les représentants de ce secteur pour susciter les meilleures conditions de travail. Il est vrai que certaines régions n’appliqueront pas les mêmes critères de qualité que d’autres, car les situations sont totalement différentes : il y a des zones blanches qu’il faut combler ; les conditions de travail diffèrent, par exemple en ce qui concerne la prise en charge des indemnités kilométriques, etc. Nous voulons harmoniser le secteur et instituer des temps de coordination. Nous allons en parler, du moins si on peut sortir des postures et travailler vraiment sur le fond. 
(Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM et Dem. – M. Paul Christophe applaudit également.)
 La parole est à M. Thibault Bazin, pour un rappel au règlement.
M. le président.
 Il se fonde sur l’article 95, alinéa 3, de notre règlement. Pour la bonne tenue des débats, étant donné que ces amendements identiques, que nous soutenons, visent à réécrire une bonne partie de l’article, pouvez-vous nous dire quels amendements tomberaient s’ils étaient adoptés ?
M. Thibault Bazin.
 Je me suis interrogé de la même façon que vous, mon cher collègue. Dans la mesure où ils tendent à ajouter des alinéas à l’article 30, l’adoption de ces amendements identiques ne ferait tomber aucun autre amendement – c’est bien dommage, d’ailleurs. 
M. le président.
(Sourires.)
La parole est à M. François Ruffin, pour un rappel au règlement.
 Je me fonde sur l’article 58 de notre règlement, pour fait personnel. 
M. François Ruffin.
(Exclamations sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
Mesdames les auxiliaires de vie, qu’est-ce que je vous dis ? Que depuis un an, on gratte tout ce qu’on peut…
 Monsieur Ruffin, votre intervention ne peut pas porter sur le fond. Nous revenons donc à la discussion du projet de loi.
M. le président.
 Je mets aux voix les amendements identiques n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 Je suis saisi de trois amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement tend à préciser que le tarif national plancher sert aussi de base de calcul pour l’APA et la PCH, la prestation de compensation du handicap.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
Par ailleurs, j’en profite pour rappeler qu’en 2015, la loi ASV avait déjà confié aux départements, censés référencer les services d’aide à domicile, la réalisation d’une partie du travail relatif à l’amélioration de la qualité des prestations. Puisque la dotation qualité doit être versée dans le cadre d’un CPOM, il serait souhaitable que les départements ayant déjà conclu un contrat aient la possibilité de rédiger de simples avenants plutôt que de devoir refaire ce très lourd travail administratif.
 L’amendement n
M. le président.

La parole est à Mme Annie Vidal, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement, identique à celui d’Agnès Firmin Le Bodo, vise à ce que le tarif plancher soit révisé annuellement.
Mme Annie Vidal.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Caroline Janvier,
 rapporteure
Vous le savez, la politique de soutien à l’autonomie est une compétence des départements, avec lesquels il nous faut donc nous concerter, comme cela fut le cas s’agissant de l’avenant 43. Aussi ne me paraît-il pas opportun de prévoir la révision annuelle du tarif sans concertation préalable avec les départements, même ces derniers devront participer à l’effort qui devra être consenti pour prendre en compte l’inflation ou l’évolution de la démographie.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 La parole est à M. François Ruffin. Je la donnerai ensuite à M. Vallaud, qui se manifeste plus discrètement, mais que j’aperçois tout autant.
M. le président.
 À aucun moment je n’ai insulté la ministre déléguée 
M. François Ruffin.
(Exclamations sur les bancs du groupe LaREM)
 Gratteur !
M. Thibault Bazin.
 Cela étant, il y a un immense fossé entre les discours affirmant que ces femmes sont formidables, qu’elles font un travail exceptionnel, qu’elles sont indispensables, et les moyens mobilisés en leur faveur.
M. François Ruffin.
Madame la ministre déléguée, la meilleure manière d’attirer des gens vers ce métier,…
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 …ou de les maintenir à leur poste, est d’au moins leur assurer le salaire minimum – j’insiste : au moins leur assurer le salaire minimum !
M. François Ruffin.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 Un an et demi après le grand discours du Président de la République au cours duquel il appelait à se rappeler que « notre pays tient tout entier sur des femmes et des hommes que nos économies rémunèrent si mal », après deux budgets de la sécurité sociale, dont celui-ci, après cinq reports de votre projet de loi relatif à l’autonomie et au grand âge, ces femmes toucheront-elles au moins le salaire minimum ? La réponse est non !
M. François Ruffin.

M. Thibault Bazin et plusieurs députés du groupe LaREM.
 Mais non ! Elles ne toucheront pas le SMIC mensuel à la fin du mois !
M. François Ruffin.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 Elles gagnent actuellement 682 euros par mois en moyenne : elles ne seront pas au SMIC mensuel. De même, auront-elles des horaires normaux après l’adoption de ce budget ? La réponse est non, ce ne sera pas le cas non plus !
M. François Ruffin.
 La parole est à M. Boris Vallaud.
M. le président.
 On ne peut nier que notre collègue Ruffin s’est fait le porte-voix de celles et ceux dont on se préoccupe aujourd’hui.
M. Boris Vallaud.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 Madame la ministre déléguée, vous avez vu que nous avons voté à l’unanimité pour les amendements concernés.
M. Boris Vallaud.
 Bel effort !
M. Philippe Vigier.
 Non, pas bel effort ! Il m’a semblé naturel de le faire.
M. Boris Vallaud.
Ce que dit notre collègue Ruffin, c’est que le temps de travail pose problème. Beaucoup de ces emplois sont à temps partiel – l’organisation des services d’aide à domicile est ainsi faite – et en dépit des revalorisations, ils demeurent subis. Ces femmes ne toucheront donc pas l’équivalent d’un temps plein au salaire minimum à la fin du mois : il faut y travailler !
Par ailleurs, il est évident que la question de la formation se pose également. Les régions s’en sont assez largement saisies : elles doivent le faire encore davantage. Quant à l’élévation de l’âge moyen des professionnelles du secteur, cet élément est également important.
J’ajoute, car nous avons eu ce débat s’agissant des EHPAD, que la question du caractère potentiellement lucratif des services d’aide à domicile doit aussi, selon moi, être soulevée, afin que l’argent public mis sur la table ne soit pas capté par d’autres que celles et ceux – celles, en l’occurrence – qui travaillent auprès des personnes âgées.
J’en termine par une question. Outre le fait que les aides à domicile ne toucheront pas toujours 22 + 3 euros, mais parfois moins – ce que vous pourriez dire –, je n’ai pas compris si ce montant sera indexé sur l’évolution du coût de la vie. En effet, 22 euros n’auront pas la même valeur dans dix ans.
 La parole est à Mme Albane Gaillot, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il a été rédigé par Matthieu Orphelin, qui a beaucoup travaillé sur cette question avec des acteurs de terrain…
Mme Albane Gaillot.
 Qu’il vienne soutenir son amendement dans ce cas !
M. Joël Aviragnet.
 …et en qui nous pouvons avoir confiance concernant la qualité de ses amendements. Pour ma part, n’ayant pas encore eu l’occasion de m’exprimer sur le sujet des aides à domicile, je me joins à tous les encouragements qui ont été adressés à cette profession.
Mme Albane Gaillot.
Alors que nous venons de voter une dotation qualité, cet amendement, élaboré avec des représentants locaux de structures d’aide à domicile, vise à considérer une autre dimension : celle de la particularité des tâches. En effet, le travail n’est pas le même suivant les pathologies des personnes prises en charge. C’est pourquoi notre collègue propose l’instauration d’un forfait quantifié en fonction du travail à effectuer.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Caroline Janvier,
 rapporteure
 Je suis saisi de quatre amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n

 Madame la ministre déléguée, je sais que nous partageons la même préoccupation et que nous ne pouvons, c’est une certitude, fixer dès aujourd’hui l’évolution du tarif socle. Cela étant, existe-t-il, dans le protocole d’accord que vous passerez avec les départements, une clause de revoyure régulière prévoyant de discuter collectivement de l’évolution de ce tarif ?
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Madame la ministre déléguée, nous soutenons naturellement l’instauration d’un tarif plancher : c’est une avancée certaine. Lorsqu’on connaît des personnes qui ont besoin d’une aide à domicile, on sait le travail que ces personnes accomplissent et on est très fier de pouvoir les en remercier.
M. Jean-Pierre Door.
Toutefois, il faut que le tarif plancher ne soit pas un tarif plafond…
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 …et donc impérativement annoncer dès à présent qu’il évoluera dans le temps. À l’heure actuelle, vous le savez car nous en avons déjà parlé, si certains départements appliquent déjà un tarif de 24 ou 25 euros de l’heure, d’autres – plus d’une trentaine il me semble – ne sont qu’à 17 euros.
M. Jean-Pierre Door.
 C’est vrai !
M. Thibault Bazin.
 Compte tenu de ces disparités considérables, il convient d’instaurer l’égalité ou, du moins, de les réduire et de faire progresser au maximum non pas un tarif plafond, mais un tarif réévalué chaque année.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement de précision vise simplement à ce que le tarif socle soit fixé annuellement.
Mme Isabelle Valentin.
 La parole est à Mme Annie Vidal, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est identique et vise à assurer la stabilité de la consolidation des structures d’aide à domicile.
Mme Annie Vidal.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Caroline Janvier,
 rapporteure
Premièrement, il nous faudrait l’accord des départements, qui doivent s’associer à l’effort que nous fournissons aujourd’hui – même si rien ne les empêche de faire évoluer leur tarif en fonction des coûts qu’ils observent localement.
De plus, et surtout, nous construisons ici un nouveau modèle, doté de financements massifs. La ministre déléguée l’a rappelé, 500 millions d’euros de dotation complémentaire sont prévus d’ici à 2025 et 800 millions à l’horizon 2030.
L’association d’un tarif plancher et d’une dotation complémentaire de 3 euros devra être évaluée dans le temps, afin de s’assurer que nous répondons bien à l’ensemble des besoins spécifiques des départements. Ce sera à l’occasion de cette évaluation, qui est déjà prévue, qu’il sera opportun de s’interroger sur l’instauration d’un mécanisme d’indexation ou de révision annuelle. Je donne donc un avis défavorable sur ces amendements.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
Cela étant, je vous demande de retirer ces amendements, à défaut de quoi je leur donnerai un avis défavorable, car je préférerais que vous en adoptiez un autre visant à la remise d’un rapport au Parlement sur cette question, ce qui serait conforme à votre mission de contrôle de ce que vous votez. En effet, dans la mesure où nous allons laisser la main aux départements au travers des CPOM qu’ils passeront avec les associations, il faudra que nous nous assurions que cette dotation a permis aux prestations d’atteindre le niveau de qualité que nous exigeons – tout comme il faudra que ce tarif soit véritablement à la hauteur des enjeux futurs.
Nous serons donc attentifs à l’adaptation de ce montant en fonction du coût de la vie et, pour ce faire, je répète que je suis plutôt favorable à la remise d’un rapport au Parlement.
 La parole est à M. François Ruffin.
M. le président.
 Des parlementaires de tous les groupes, y compris La République en marche, se sont exprimés en faveur d’une révision annuelle du tarif plancher. C’est quelque chose d’important et proche de ma propre démarche, qui est de mettre le pied dans la porte en vue de l’ouvrir ensuite plus largement, en relevant le tarif et en faisant en sorte qu’il soit à la hauteur des demandes des fédérations d’associations et des attentes des auxiliaires de vie sociale.
M. François Ruffin.
Cependant, s’il n’est pas inscrit dès maintenant dans le texte que ce tarif sera réévalué annuellement, je crains – quoi qu’en dise le Gouvernement, c’est ce que j’entends – qu’il ne soit bloqué pour plusieurs années, dans l’attente qu’un rapport nous dise s’il convient de le revoir à la hausse. L’inflation risque pourtant d’être galopante dans les années à venir, notamment dans le domaine de l’énergie, le prix de l’essence étant une donnée clé pour les auxiliaires de vie sociale.
Des mécanismes de dialogue avec les différents acteurs du secteur sur le montant du prix plancher et de lien avec les prix, notamment de l’énergie, doivent donc être d’emblée prévus, dès ce projet de loi.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 La parole est à M. Thibault Bazin.
M. le président.
 Autant nous soutenons votre démarche, autant vous donnez ici l’impression de ne faire que la moitié du chemin.
M. Thibault Bazin.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 Laissez-moi m’expliquer. Des rapports, nous en avons. Nous savons que le vieillissement de la population va accroître considérablement le nombre de personnes concernées par les services d’aide à domicile et donc le besoin de ces professionnels.
M. Thibault Bazin.
La branche est déficitaire alors que les besoins vont croître : prévoir de réviser annuellement ce tarif est cohérent avec notre ambition. Je souhaite que le montant des révisions soit suffisamment élevé, mais les amendements ne vous y contraignent pas. En revanche, débattre chaque année de l’évolution du tarif est nécessaire. Dans cette optique, un rapport ne saurait suffire.
Apporter cette précision dans la loi ne vous coûterait pas beaucoup tout en apportant de la confiance dans votre dispositif. Sans cela, nous avancerions à l’aveugle et nous enverrions un très mauvais message alors que les structures vont s’engager à long terme vis-à-vis de leurs salariés. Sans révision du tarif plancher, celles-ci pourraient se retrouver fragilisées. Il importe de prévoir une révision annuelle de ce tarif.
 L’amendement n
M. le président.

 Sur l’amendement n
M. le président.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. François Ruffin, pour soutenir cet amendement.
 Il s’inscrit dans la continuité des amendements qui viennent d’être adoptés et est issu des propositions que nous avons étudiées avec mon collègue Bruno Bonnell. Le Gouvernement a fixé le tarif plancher à 22 euros alors que plusieurs études ministérielles estiment que le coût de revient d’une heure atteindrait 24,24 euros et que les associations et les fédérations l’évaluent à 25 euros. À 22 euros, on aide tout juste les auxiliaires de vie à sortir la tête de l’eau, mais on ne garantit ni statut ni revenus suffisants. Elles continueront de mener une vie de galère et de percevoir un salaire de misère.
M. François Ruffin.
Il faut évidemment discuter de ce tarif chaque année. L’amendement vise à ce que les acteurs du secteur, notamment les représentants des auxiliaires de vie sociale, des associations et des entreprises, soient consultés chaque année sur ce sujet.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Caroline Janvier,
 rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 La parole est à M. François Ruffin.
M. le président.
 Madame la rapporteure, vous ne pouvez pas dire qu’un montant de 25 euros excède largement le coût horaire observé, puisque les études du ministère des solidarités et de la santé l’évaluent à 24,24 euros, ce qui ne fait pas une grande différence, d’autant que votre plancher est à 22 euros, non à 25. En outre, ce taux horaire observé ne restructure pas les horaires des auxiliaires de vie ni n’améliore les salaires.
M. François Ruffin.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 Avec ces améliorations, le coût de revient pour les associations et les entreprises augmenterait. Celles-ci situent le minimum entre 25 et 28 euros, sachant que le montant progressera à l’avenir.
M. François Ruffin.
Je rappelle que l’amendement tend à prévoir l’organisation d’une concertation annuelle avec les acteurs du secteur.
 La parole est à Mme Véronique Hammerer.
M. le président.
 Certains départements appliquent un tarif horaire de 16 euros. Le projet de loi procède à un rattrapage important : passer de 16 à 22 euros, c’est un grand pas ! Des évaluations seront menées bien entendu, mais il faut d’abord mettre en œuvre la mesure avant d’en voir les résultats. On revient de très loin, on opère une révolution culturelle !
Mme Véronique Hammerer.
 Elle est révolutionnaire comme vous, monsieur Ruffin !
M. Thibault Bazin.
 Les choses ne se font pas du jour au lendemain. Rappelons que 22 plus 3, cela fait 25 : c’est énorme compte tenu du point de départ !
Mme Véronique Hammerer.
 Je mets aux voix l’amendement n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

Sur l’amendement n

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n

 Il a été élaboré avec les fédérations représentatives des employés de SAAD. Il vise à ce que les salariés touchent au moins deux tiers des sommes versées au titre de l’APA.
M. Joël Aviragnet.
 Oui, c’est important !
M. Boris Vallaud.
 Il est essentiel de s’assurer que la hausse de l’APA à 22 euros proposée par le Gouvernement bénéficie bien aux salariés des services d’aide et d’accompagnement à domicile. Au vu du contexte, il convient de prendre cette proposition en compte.
M. Joël Aviragnet.
J’ai bien entendu l’argument de mon collègue Ruffin : l’augmentation du prix des carburants est forte et touche celles qui travaillent à la campagne et font de longs déplacements. J’ai ainsi calculé que le renchérissement du prix du litre de gazole de 30 centimes d’euros représentait une augmentation de 500 euros de ce poste de dépense par an pour 20 000 kilomètres effectués : ce n’est pas rien pour des gens qui ont de petits revenus. Il faut donc les aider.
 La parole est à M. Philippe Vigier, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Un effort considérable a été consenti. J’entends que l’on veuille faire toujours plus, mais le progrès, que vous avez mis en perspective, madame la ministre déléguée, est très important.
M. Philippe Vigier.
Pour connaître un peu les associations de mon département, je ne voudrais pas que cet effort remarquable – qui donnera lieu à une contractualisation et à une indemnisation des départements pour atteindre un montant total de 25 euros, ce qui me ravit – ne profite pas aux salariés.
Cet amendement d’équilibre tend à préciser que le tarif plancher – dont l’augmentation a recueilli le soutien unanime de l’Assemblée – bénéficie aux salariés. Cela contribuera à accroître l’attractivité de ces emplois dont nous avons tant besoin ; en outre, il est normal qu’une telle réforme qui coûte de l’argent à l’État et à la sécurité sociale aboutisse à une plus grande reconnaissance et à une meilleure rémunération des salariés. L’effort financier auquel nous consentons doit être partagé, à vous de trouver avec les départements la bonne clef de répartition. Enfin, prévoir une clause de revoyure annuelle va dans le bon sens.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Caroline Janvier,
 rapporteure
En outre, vos amendements figeraient la situation pour l’avenir, voire empêcheraient d’atteindre notre but puisque les charges de personnel des SAAD représentent 85 % de leurs coûts de fonctionnement. Une répartition de deux tiers pour les salariés et d’un tiers pour les associations aboutirait à une rémunération inférieure des salariés.
Je comprends votre objectif, qui était d’ailleurs celui poursuivi par l’augmentation de 15 % des rémunérations votée l’année dernière et entrée en vigueur le 1

 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 La parole est à M. Boris Vallaud.
M. le président.
 Je comprends votre argument, madame la rapporteure, et nous retirons l’amendement n
M. Boris Vallaud.

Nous pourrions revoir la rédaction de nos amendements pour nous assurer que la répartition se fasse au bénéfice des personnels.
 La parole est à M. François Ruffin.
M. le président.
 Monsieur Vigier, vous nous répétez que fixer le tarif plancher à 22 euros constitue un effort considérable. Mesurons-le : 240 millions d’euros représentent 28 euros par auxiliaire de vie et par mois ; donner la moitié aux salariés ramène l’augmentation à 14 euros par mois.
M. François Ruffin.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 Ah, bon ? Je ne sais pas comment vous comptez, madame la ministre déléguée. Vous allez me l’expliquer, mais il me semble que cela se compte tout simplement ainsi.
M. François Ruffin.
Monsieur Vigier, je suis partagé sur votre amendement. Le Gouvernement cherche moins à relever les salaires qu’à tenter de structurer un secteur qui a actuellement la tête sous l’eau. Les sommes que vous débloquez ne sont pas du tout considérables et parviendront à peine à avoir de nouveau pied. Il n’y aura ni structuration du secteur ni ruissellement des 240 millions d’euros vers les auxiliaires de vie alors que ces dernières devraient percevoir au moins le salaire minimum.
Je voterai votre amendement 
(Exclamations sur plusieurs bancs des groupes LaREM et Dem)
 La parole est à M. Philippe Vigier.
M. le président.
 Je suis satisfait par les propos de la rapporteure, même si nous verrons bien comment ce dispositif se traduira dans les faits. Je demande la revalorisation de la rémunération des salariés et je vous remercie de prendre ce souhait en compte.
M. Philippe Vigier.
 Les amendements n
M. le président.

 Sur l’amendement n
M. le président.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. François Ruffin, pour soutenir cet amendement.
 Nous entamons l’examen d’une série d’amendements cosignés par des collègues issus des groupes La France insoumise, UDI et indépendants, Socialistes et apparentés, et de la Gauche démocrate et républicaine. Ce sont des amendements de bon sens qui visent à généraliser des mesures déjà expérimentées dans des départements, des associations ou des entreprises.
M. François Ruffin.
Le premier, n

Delphine : « Je la connaissais depuis dix ans et je m’y étais attaché. 
(Exclamations sur les bancs des groupes LaREM et Dem.)
Élise : « Je ferme les yeux d’une personne et le lendemain, je cherche du travail. » Accorder aux auxiliaires de vie, qui ont suivi des personnes âgées pendant des années, le droit de se rendre à l’enterrement de celles-ci sur leur temps de travail, c’est le minimum. Bruno Bonnell et moi avions émis cette proposition dans notre rapport d’information sur les métiers du lien.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Caroline Janvier,
 rapporteure
Enfin, personnellement, je trouve votre philosophie assez curieuse : l’Assemblée nationale doit-elle figer le dialogue social ? Doit-elle subordonner le versement de la compensation pour le tarif plancher au respect de mesures aussi spécifiques ?
Pour ces raisons, l’avis est défavorable pour cet amendement et les suivants.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 La parole est à M. Bruno Bonnell.
M. le président.
 Si je ne suis pas souvent en désaccord avec Mme la rapporteure, là, je le suis totalement.
M. Bruno Bonnell.
Madame la ministre déléguée, bravo ! Je vous adresse mes félicitations car je fais partie de ceux qui considèrent que la dotation qualité est une grande avancée. Toutefois, certaines conditions de son attribution doivent être fixées au niveau national.
Ces femmes s’occupent pendant des années de personnes âgées, les accompagnent souvent jusqu’au dernier moment, avant le grand voyage. Il ne semblerait pas stupide de leur octroyer quatre heures d’humanité, et de faire du respect d’une telle mesure une condition essentielle du versement de la dotation qualité. Faisons un geste pour ces femmes – je les ai rencontrées, comme vous ; nous connaissons tous quelqu’un qui a traversé cette galère ; nous l’avons parfois vécue directement.
Octroyons-leur quatre heures de congé pour leur permettre d’accompagner sereinement une famille après un départ et les sortir d’une relation purement technique. Je vous demande donc de soutenir cet amendement et d’instaurer une telle condition symbolique. 
(Mme Anne-Christine Lang applaudit.)
 La parole est à M. François Ruffin.
M. le président.
 Madame la rapporteure, je ne doute pas de votre humanité, ni de celle des autres membres de cette assemblée, mais pourquoi refuser, au nom de motifs techniques, juridiques, l’inscription du droit, pour ceux ou celles qui ont suivi une personne pendant des années, de s’absenter de leur travail pour assister à ses funérailles, l’accompagner jusqu’à la tombe et saluer sa famille ? Après le décès de ma grand-mère à l’âge de 104 ans, les auxiliaires de vie et les aides-soignantes qui l’avaient connue étaient présentes ; elles avaient pris des congés pour cela. Un tel moment de partage soulage, car après l’enterrement, on va au bistro, on boit un verre, la vie reprend son cours et l’on échange des souvenirs sur la personne décédée, son rire, ses souvenirs.
M. François Ruffin.
J’en appelle à votre âme et conscience.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 Vous savez très bien que le coût de la mesure est tout à fait minime. Je ne vois pas pourquoi on la rejetterait.
M. François Ruffin.
Mme Caroline Janvier,
 rapporteure
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo.
M. le président.
 Mon âme et ma conscience vont bien, monsieur Ruffin. En revanche, vous ne respectez pas du tout le modèle de fonctionnement requis : ce n’est ni à nous ni au département de les définir, mais à l’employeur, après avoir discuté ou non avec les organisations syndicales, au sein de l’établissement.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
Ce n’est absolument pas notre rôle !
 Je demande la parole !
M. François Ruffin.
 Monsieur Ruffin, je vous ai déjà longuement donné la parole. Vous avez répondu aux avis, comme c’est votre droit ; j’ouvre maintenant le débat car il le mérite.
M. le président.
 C’est plutôt un débat de comptoir !
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à Mme Annie Chapelier.
M. le président.
 M. Ruffin utilise des mots qui nous touchent tous, bien entendu. Mais, avec tout mon respect, ne mélangeons pas les choses : nous n’avons pas à légiférer sur l’humanité des conventions sociales et sur le contenu du dialogue social. On ne peut inscrire dans la loi ce qui est, dans son principe, une pure question de relations humaines ; ces normes doivent être construites entre employeurs et employés.
Mme Annie Chapelier.
 La parole est à M. Frédéric Petit.
M. le président.
 Pourquoi prévoir une demi-journée ? Monsieur Ruffin, le contrat de travail des auxiliaires de vie sociale et le contrat de prestation des associations qui les recrutent ne s’arrêtent pas à la minute où la personne décède.
M. Frédéric Petit.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 Très souvent, le service se poursuit quatre ou cinq jours ; c’était le cas après le décès de mon père.
M. Frédéric Petit.
Vous entrez trop dans les détails et vous risquez de faire reculer les choses : quatre jours, c’est mieux qu’une demi-journée ! Ces jours sont payés par la famille, car il faut que quelqu’un ferme le domicile, le range, attende le médecin, et ainsi de suite.
Vous avez une vision très mécanique des choses et la loi ne s’occupe pas de cela. 
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
 C’est une subtilité de notre règlement : l’article 12 de l’instruction générale du bureau de l’Assemblée nationale indique de manière on ne peut plus précise que, dans chaque groupe, la « présence personnelle » du député habilité à demander un scrutin public est nécessaire pour que celui-ci ait lieu. Depuis seize heures, pour le groupe La France insoumise, il s’agit de Mme Caroline Fiat, or celle-ci est absente. Le scrutin sur l’amendement n
M. le président.

 La parole est à M. François Ruffin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Annie a les épaules usées ;…
M. François Ruffin.
 Et c’est reparti !
Plusieurs députés des groupes LaREM et Dem.
 …Véronique, les talons ; Sylvie, les genoux ; Nathalie, les hanches. Toutes termineront leur carrière invalides. Aujourd’hui, les accidents sont plus fréquents dans le secteur de l’aide à domicile que dans celui du bâtiment et des travaux publics.
M. François Ruffin.
 Cela dépend du corps d’état, parce que l’espérance de vie des égoutiers…
M. Thibault Bazin.
 En dix ans, la sinistralité – le taux d’accidents du travail – a augmenté de 45 % chez les auxiliaires de vie.
M. François Ruffin.
Nous ne prétendons pas mettre fin à tous leurs accidents du travail et à toutes leurs souffrances par notre amendement, qui prévoit la réalisation d’un diagnostic du domicile avant toute intervention d’une auxiliaire de vie. Mais cela leur permettra de savoir à l’avance s’il y a un chien, où est le gaz, si un lève-malade doit être installé, ou si l’aide d’une deuxième personne est nécessaire, car le patient est trop lourd. Un tel diagnostic est déjà réalisé chez les personnes âgées ou handicapées par certaines associations et entreprises, dont Ozange.
 Mais c’est de la folie !
M. Jean-Pierre Door.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Caroline Janvier,
 rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
Mais vous ne m’écoutez pas. En fait, cela ne vous intéresse pas, ce que l’on vous dit ici !
 Si, je vous écoute !
M. François Ruffin.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 La parole est à M. Frédéric Petit.
M. le président.
 Monsieur Ruffin, c’est la même question que tout à l’heure. Dans le secteur du bâtiment, si les accidents du travail sont moins fréquents aujourd’hui qu’il y a cinquante ans, c’est grâce au travail mené par les entreprises, aux plans qu’elles ont appliqués ; il a fallu un travail énorme sur les indicateurs, année après année. C’est comme cela que ça a marché, de manière assez remarquable, dans notre pays.
M. Frédéric Petit.
Je suis donc d’accord avec la ministre déléguée, il ne suffit pas d’imposer dans la loi l’organisation d’une tournée ! Un diagnostic plus précis doit être formulé ; les employeurs s’y mettront ensuite.
Par exemple, pour tel ou tel métier, nous ne réduirons pas le nombre d’accidents de la même manière dans un département de montagne ou de plaine et selon que ceux-ci surviennent en hiver ou en été, et ainsi de suite. Un tel travail, énorme, ne fonctionne dans les entreprises que quand il est mené par tout le monde et de manière globale ; vraiment, il ne suffit donc pas d’imposer une tournée ou le port du casque !
Encore une fois, vous voyez les choses de manière très mécanique. Je vous assure qu’en partant dans cette voie, vous augmenterez seulement les sanctions, sans effets sur le nombre d’accidents. Il faut plutôt travailler tous ensemble dans une démarche complexe, où chacun se remet en cause – cela n’est pas l’affaire d’une phrase dans la loi.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 Si l’on peut discuter des voies législatives les plus pertinentes pour améliorer la situation, je ne partage pas l’idée, formulée par plusieurs, que de telles questions ne devaient pas être réglées dans la loi, mais entre l’employeur et l’employé – autant le préciser, pour que nous puissions mener le vrai débat, le débat nécessaire dans cet hémicycle.
M. Pierre Dharréville.
Nous avons besoin de dispositions législatives concernant les risques professionnels et les accidents du travail ! Il convient aussi – M. Petit a raison – d’encourager le mouvement sur le terrain. N’opposons pas les deux.
Nous parlions tout à l’heure de deuil – eh bien nous avons bien voté récemment un congé de deuil ! Nous légiférons utilement sur ces questions. Les propositions de M. Ruffin dans cette série d’amendements visent à mettre sur le tapis des enjeux sur lesquels nous devons légiférer, car ils sont importants.
 La parole est à M. François Ruffin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Quel fossé ! Quand il s’agit de décider s’il faut ou non remplir un papier pour sortir de chez soi, si l’on a le droit d’aller pisser à plus de 1 kilomètre de son domicile, ou quelles professions sont essentielles et quelles autres ne le sont pas, l’État n’hésite pas à intervenir pour prescrire des règles. Mais quand il s’agit des auxiliaires de vie sociale, qui subissent le plus grand nombre d’accidents du travail, sont sous-payées, ont des horaires catastrophiques, quand on demande que la loi les aide à se relever, à structurer leur statut et leur revenu, on nous répond que ce n’est pas du domaine de la loi, que les solutions doivent venir du terrain !
M. François Ruffin.
 Non, on répond que tout cela, la loi le fait déjà !
M. Frédéric Petit.
 De même, selon l’excellent rapport sur la reconnaissance des travailleurs de la deuxième ligne rendu par Christine Erhel et Sophie Moreau-Follenfant, qui vient d’être rendu au Gouvernement, quatorze professions de deuxième ligne sont sous-payées. Or que conclut le ministère du travail, de l’emploi et de l’insertion ? « Nous faisons le pari avec confiance que le dialogue social aboutira à quelque chose d’intéressant. » Un mouvement germerait spontanément d’en bas, conduisant à de meilleurs salaires, à de meilleurs horaires.
M. François Ruffin.
 Non ! Tout cela, la loi le fait !
M. Frédéric Petit.
 « Je travaille de neuf heures à onze heures. J’ai ensuite une pause qui dure presque tout l’après-midi, puis je travaille de nouveau entre dix-huit heures et vingt heures. Ce n’est pas possible, on n’a plus de vie de famille, on n’a plus le temps de rien. », nous dit Sabrina. Et cela pour une paye de 682 euros en moyenne. De faux temps partiels donnent droit à de vrais salaires partiels, avec des bouts de contrats.
M. François Ruffin.
Mon camarade – pardon, mon collègue Bruno Bonnell
 (Sourires sur quelques bancs du groupe Dem) 
Je sais, je me suis trompé d’amendement, je ne défends pas le n

Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Caroline Janvier,
 rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 La parole est à M. Boris Vallaud.
M. le président.
 Je conçois que ces amendements de M. Ruffin soient rédigés de manière très imparfaite – de toute façon, la majorité étant majoritaire, le résultat de ces votes ne constitue pas une surprise. Toutefois, nous devons faire nôtre la préoccupation qu’ils manifestent pour la qualité de vie au travail de ces intervenants – mon opinion est, je crois, partagée.
M. Boris Vallaud.
En vertu de l’amendement n

 C’est une bonne idée.
M. Pierre Dharréville.
 Cela permettrait peut-être de réconcilier les préoccupations de notre collègue Ruffin, qui sont parfaitement fondées, avec les dispositifs déjà adoptés.
M. Boris Vallaud.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Les exemples cités par M. Ruffin nous touchent tous, mais ils risquent de rendre la loi bavarde. 
M. Jean-Pierre Door.
(« Oui ! » sur quelques bancs des groupes LaREM et Dem.)
(Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LR.)
 La parole est à M. Bruno Bonnell.
M. le président.
 Notre collègue Vallaud a lu dans mes pensées : je comptais faire exactement la même proposition.
M. Bruno Bonnell.
La transformation des métiers du lien est une occasion de réfléchir en profondeur à l’organisation du travail. Certaines associations déclarent vouloir continuer à travailler sur un rythme horaire ; étant donné le volume attendu, cela ne mènera nulle part, et nous ne ferons qu’augmenter les budgets. L’organisation en tournée me paraît en revanche une piste intéressante. Je propose de l’inscrire dans le texte, sous forme d’expérimentation ou de suggestion aux départements, avant son examen au Sénat.
 La parole est à M. Frédéric Petit.
M. le président.
 Sans revenir sur tous les arguments avancés, je constate que M. Vallaud a commis la confusion dangereuse que j’avais signalée en comparant le bien-être au travail aux accidents du travail. Ne pas avoir d’accidents du travail, c’est inscrit dans la loi depuis quatre-vingts ans.
M. Frédéric Petit.
 Je n’ai pas parlé d’accidents du travail, j’ai parlé de qualité de vie !
M. Boris Vallaud.
 Vous n’avez pas parlé d’accidents du travail, mais certains des amendements sur lesquels vous êtes intervenu en parlent. Vous avez dit qu’il faudrait faire des propositions que contiennent ces amendements autant des critères pour l’attribution de la dotation qualité. C’est exactement le risque sur lequel je vous alertais précédemment. Il y a des lois et, à trop aller dans le détail, nous risquons d’obtenir l’inverse de ce que nous voulons.
M. Frédéric Petit.
 La parole est à M. François Ruffin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 « Je suis entrée dans l’association ; ils avaient besoin de filles. Du jour au lendemain, je me suis retrouvée chez des personnes âgées. Je n’y connaissais rien. Il y avait notamment un vieux monsieur bien enveloppé avec des escarres. Je ne savais pas comment le déplacer, comment le soigner. Tu tombes sur toutes les maladies : des Alzheimer, des qui perdent un peu la tête, qui veulent sauter par la fenêtre. Quand tu n’es pas formée, pas avertie, faut être prête. »
M. François Ruffin.
Ce que nous suggérons, avec mon collègue Bonnell, c’est une formation qualifiante dès la première année.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 Ainsi, le métier resterait ouvert à l’entrée pour les aides à domicile – qui, en vérité, font bien souvent le travail des auxiliaires de vie, les auxiliaires de vie faisant souvent le travail des aides-soignantes, suivant une sorte de logique de délégation des tâches.
M. François Ruffin.
Pourquoi n’existe-t-il pas de formation qualifiante ? Je pense que c’est parce que l’on considère ces tâches comme « naturelles » : parce qu’il s’agit de femmes, on fait comme si elles avaient acquis des savoir-faire et des savoir-être à l’intérieur du domicile, qui deviennent un métier à l’extérieur. 
(Rumeur sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
 De telles lois existent !
M. Frédéric Petit.
 Dans de nombreux textes – relatifs à la limitation de la vitesse sur les routes, aux abattoirs, à l’agriculture –, nous sommes entrés dans le détail, jusqu’à préciser les produits à utiliser ou non, et c’est tant mieux. Et là, d’un seul coup, quand il s’agit de la qualité de vie des salariés les plus opprimés, il ne faudrait plus le faire ?
M. François Ruffin.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Caroline Janvier,
 rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 La parole est à M. François Ruffin.
M. le président.
 Quand on propose une formation qualifiante dès la première année, on s’attend au minimum à une réponse du Gouvernement sur la manière dont il entend structurer cette formation.
M. François Ruffin.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général de la commission des affaires sociales
 Comment va-t-elle se passer ? A-t-on automatiquement accès, dès la première année, quand on entre dans le métier, à une formation qualifiante ?
M. François Ruffin.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 Sur l’amendement n
M. le président.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Les amendements n

 La parole est à M. François Ruffin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 « J’ai eu une fin de vie difficile il y a deux ans. La personne est décédée dans mes bras. On s’attache, c’est dur. Heureusement, j’ai eu le groupe de parole ; pour rien au monde je ne le louperais. Même quand on est en vacances, on y va. »
M. François Ruffin.
L’une des difficultés des auxiliaires de vie, c’est qu’elles travaillent chacune dans leur couloir et qu’elles n’ont pas de temps commun. C’est d’autant plus le cas depuis que le numérique s’est installé : elles reçoivent leur planning par téléphone et se badgent à l’entrée et à la sortie.
Il me semble nécessaire, pour leur bien-être, pour la qualité de vie au travail dont parle le Gouvernement, de casser l’isolement qui caractérise ce métier dur, physiquement et mentalement, où l’on a non seulement la mort et la maladie en face de soi, mais aussi, parfois, des usagers avec qui cela se passe mal. Les groupes de parole sont une des clés du changement : c’est une thérapie, un temps de partage commun, mais aussi un moyen pour elles de s’organiser collectivement et de peser pour définir le rôle qu’elles jouent dans la société.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Caroline Janvier,
 rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 Si, je vous écoute. Je demande seulement la parole pour vous répondre.
M. François Ruffin.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée 
Je comprends votre envie d’associer le secteur à chaque décision. L’attribution de la dotation qualité permettra justement des échanges entre le département et les associations ; c’est également l’idée à la base du CPOM. Je vous propose de préciser dans la loi que le décret définissant les critères d’attribution sera soumis à la concertation des aides à domicile, afin qu’elles sachent que nous allons consulter leurs représentants. Je rappelle que toutes les avancées dont nous parlons aujourd’hui seront soumises aux partenaires sociaux, qui garantissent le respect du droit du travail et de la législation en général.
L’accompagnement que nous sommes en train d’élaborer est de nature financière, mais concerne aussi la formation. Vous voyez que nous sommes en phase. 
(Mme Monique Limon applaudit.)
 La parole est à M. François Ruffin.
M. le président.
 Depuis le début, tout ce que je peux gratter, je le gratte…
M. François Ruffin.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 Si vous nous dites qu’un décret précisera les conditions de la dotation, je le prends – sans me faire trop d’illusions –, car il me semble en effet qu’il faut préciser certaines choses. Mais dire ici que les groupes de parole existent dans la plupart des associations, non ! Certaines le font, d’autres ne le font pas ; certaines en ont les moyens, d’autres non, mais ce n’est pas une pratique généralisée.
M. François Ruffin.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 Notre rôle est d’étendre à l’ensemble du pays les initiatives d’en bas qui nous paraissent bonnes. Mais il faut y mettre les moyens. Les meilleures structures que nous avons rencontrées, notamment en Ille-et-Vilaine, nous ont expliqué qu’elles n’avaient pu concrétiser certaines avancées que parce que le département garantit un tarif APA à 27 ou 28 euros.
M. François Ruffin.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 Non : vous êtes à 22 euros, et le ministère annonce 24,64 euros.
M. François Ruffin.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 Je vais prendre ce qu’il y a à prendre,…
M. François Ruffin.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 …mais je vous dis mon énorme doute quant au fait que le dispositif permette de leur construire un véritable statut et de leur garantir un revenu. J’y crois seulement si elles continuent à pousser : aujourd’hui, vous faites tout cela parce que la société vous y pousse, parce qu’il y a une prise conscience de la part des personnes âgées et des auxiliaires de vie. Il faut que cela continue, si nous voulons que des améliorations surgissent à l’Assemblée nationale.
M. François Ruffin.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 J’ai plusieurs demandes de prise de parole de la part de députés LaREM. Si j’ai bien compris, le groupe compte sur moi pour assurer sa coordination interne ! Il est vrai que je l’ai déjà fait au temps des socialistes, à l’époque des frondeurs… 
M. le président.
(Sourires.)
 Cela nous a porté chance !
M. Boris Vallaud.
 Puisque M. Bonnell s’est déjà exprimé tout à l’heure, la parole est à Mme Véronique Hammerer.
M. le président.
 Je veux répondre aux questionnements de M. Ruffin et de M. Bonnell, qui sont tout à fait légitimes. Les départements sont là pour délivrer les agréments aux associations non lucratives qui prodiguent l’aide à domicile, mais en aucun cas ils sont censés s’ingérer dans les structures pour leur dire : « Vous devez accorder tant de congés de deuil, proposer telle formation ou mettre en place tel dispositif. » Bien sûr, il peut y avoir des manques en matière de supervision.
Mme Véronique Hammerer.
Vous demandiez, tout à l’heure, si l’on avait donné des moyens aux départements. Oui : en 2018 et 2019, nous avons donné pratiquement 70 millions d’euros à 66 départements français. Monsieur Ruffin,…
 Je prends des notes !
M. François Ruffin.
 …j’essaie de vous expliquer que des choses ont été faites pour permettre aux départements – ils étaient volontaires – d’aider les structures à réorganiser leur travail. Bien sûr que c’est nécessaire, mais de telles choses ne se décrètent pas, elles s’accompagnent. Cela prend du temps.
Mme Véronique Hammerer.
 Absolument.
Mme Monique Limon.
 La prise de conscience, nous l’avons tous vécue : cela fait deux ou trois ans que nous lançons des plans de formation et de subventions importants pour revaloriser et reconnaître ces métiers. Les départements ont reçu les moyens de réorganiser les services. Mais je le répète, cela prend du temps. 
Mme Véronique Hammerer.
(Mme Catherine Daufès-Roux applaudit.)
 Je mets aux voix l’amendement n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


 Il vise à diminuer les risques professionnels dans le secteur, mais nous avons suffisamment évoqué le sujet. Madame la ministre déléguée, vous avez pris un engagement ; dans ce domaine, je vous fais confiance, je connais votre implication, je sais que vous connaissez bien la question. Vous avez parlé de la prise en compte du domicile dans l’évaluation de la dépendance : on gagnerait à penser également à l’intervenant travaillant dans ce cadre, notamment au regard de la qualité de vie au travail que mon collègue Boris Vallaud a évoquée tout à l’heure.
M. Joël Aviragnet.
 La parole est à M. François Ruffin, pour soutenir les sous-amendements n
M. le président.

 Nos débats me donnent l’impression d’être revenu au XIX
M. François Ruffin.

 Eh bien, dites donc ! Nous aurions tous une barbe blanche !
M. Jean-Pierre Door.
 À ceux qui voulaient interdire le travail des enfants, on répondait que cela relevait de la liberté de l’entreprise ; à ceux qui voulaient réduire les horaires de travail, on répondait que cela relevait de la liberté individuelle. Quand nous proposons d’encadrer fermement le secteur, pour que les professionnels aient accès à des groupes de parole, que leur travail soit rémunéré à la tournée, pour diminuer le temps partiel et assurer le salaire minimum, vous répondez que ce serait de l’ingérence dans la vie des entreprises.
M. François Ruffin.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 Vous ingérer quotidiennement dans la vie des citoyens ne vous pose aucun problème ! Il faut évidemment s’ingérer dans la vie des associations et des entreprises, et proposer des règles communes à tout le pays, valables pour les diverses structures : c’est la condition pour faire évoluer ce métier. Je pense qu’il progressera encore.
M. François Ruffin.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 Vous avancez du bout des orteils – on ne peut pas parler de pas –, mais je prends chaque mouvement d’orteil, les quelques petites avancées du texte. Je suis convaincu que, demain, ces femmes connaîtront davantage de progrès.
M. François Ruffin.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Caroline Janvier,
 rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 Vous êtes plusieurs du même groupe à demander la parole : mettez-vous d’accord, mes chers collègues ! La parole est à M. Bruno Bonnell, qui a rédigé le rapport.
M. le président.
 Moi aussi, j’ai rédigé un rapport !
Mme Annie Vidal.
 Vous pourriez faire un groupe de parole, chez les Marcheurs !
M. Thibault Bazin.
Mme Caroline Janvier,
 rapporteure
 Nous arrivons à la fin de l’examen de l’article : je ne veux pas laisser croire que ces sous-amendements que nous présentons ont été improvisés sur un parking, devant une caméra, après avoir rencontré trois personnes. Que ce soit clair : nous avons mené plus de 150 auditions de gens issus de toute la profession. Nous n’aurions pas déposé ces amendements si nous n’avions pas eu conscience qu’un travail approfondi était nécessaire.
M. Bruno Bonnell.
Je respecte absolument le travail que le ministère a accompli et l’engagement total dont font preuve les gens investis dans ce domaine, mais il ne faudrait pas que la forme prenne le pas sur le fond. Une réforme d’envergure est nécessaire et il faut écouter les parlementaires qui ont des idées. C’était important de le faire aujourd’hui.
 Exceptionnellement, je donnerai la parole à une autre oratrice du groupe LaREM, puisqu’il y a visiblement plusieurs sensibilités au sein de ce groupe. 
M. le président.
(Sourires.)
 Ce que j’entends laisse penser qu’un seul rapport concerne la question, celui de MM. Ruffin et Bonnell. Or, depuis plusieurs années, nous sommes nombreux à travailler
Mme Annie Vidal.
 (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM)
 Oui, on sait !
M. Thibault Bazin.
 …à l’élaboration de rapports – M. Libault ; Mme Dufeu ; Mme El Khomri ; moi-même, dans le cadre de la mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (MECSS) ; Mmes Iborra et Fiat. 
Mme Annie Vidal.
(Mêmes mouvements.)
S’agissant de la qualité de vie au travail (QVT), nous avons confié à la Haute Autorité de santé (HAS) la tâche d’élaborer un référentiel pour évaluer les établissements. Il ne vise pas à instaurer une norme supplémentaire – tout le monde en a. L’objectif est d’évaluer la manière dont chaque structure répond aux attentes des usagers, des familles et des résidents. La qualité de vie au travail, comme tous les autres éléments que vous avez évoqués, sera prise en considération. Le résultat sera connu en juillet 2022. Tous, nous travaillons sur ces sujets depuis cinq ans maintenant ! 
(Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
 Les amendements identiques n
M. le président.

 L’amendement n
M. le président.

 Les amendements identiques n
M. le président.

 Les amendements n
M. le président.

 Sur l’article 30, je suis saisi par le groupe La République en marche d’une demande de scrutin public.
M. le président.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
L’amendement n

La parole est à Mme Annie Vidal, pour soutenir le sous-amendement n

 L’amendement de la commission tend à demander un rapport pour mesurer les conséquences de l’application d’un tarif plancher national. Par ce sous-amendement, je propose d’évaluer les effets d’un élargissement du dispositif aux salariés des particuliers employeurs, en emploi direct ou 
Mme Annie Vidal.

 La parole est à Mme Véronique Hammerer, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il a été déposé par M. Raphaël Gérard et vise à demander un rapport d’évaluation 
Mme Véronique Hammerer.
(M. Thibault Bazin rit)
 Mais c’est une vraie collection de rapports ! Madame la ministre déléguée, vous allez avoir du boulot !
M. Jean-Pierre Door.
 Les personnes de 50 ans ou plus représentent près de 12 % de la population carcérale : le vieillissement de la population, qui est de plus en plus important, se fait donc aussi ressentir dans les prisons. À titre d’exemple, le centre de détention de Bédenac en Charente-Maritime, que j’ai moi-même visité, a fait l’objet de recommandations en urgence de la Contrôleure générale des lieux de privation de liberté. Il apparaît en effet que les personnes incarcérées ne bénéficient pas d’une prise en charge adéquate, alors que les structures sont censées être adaptées aux situations de perte d’autonomie et de handicap.
Mme Véronique Hammerer.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Caroline Janvier,
 rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 La parole est à M. Thierry Michels, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Mais il n’a pas fait de rapport, il ne peut pas avoir la parole !
M. Thibault Bazin.
 Il est complémentaire de l’amendement n
M. Thierry Michels.

a posteriori

Dans le même esprit, le baromètre des maisons départementales des personnes handicapées (MDPH) rend visibles en temps réel l’attribution des aides et des droits à vie des personnes handicapées. Grâce à ces informations, nous pourrons nous assurer du chemin parcouru en direction des objectifs, garantir que les besoins de nos concitoyens seront mieux pris en compte et lutter contre les inégalités territoriales. En effet, on ne peut améliorer que ce qu’on mesure – appuyons-nous sur les moyens du XXI


 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Caroline Janvier,
 rapporteure
 Je mets aux voix l’article 30.
M. le président.
 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 L’amendement n
M. le président.

 La parole est à Mme Véronique Hammerer, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il vise à créer une carte professionnelle pour les intervenants de l’aide à domicile. À l’occasion de la crise sanitaire notamment, l’aide à domicile pour les personnes en situation de handicap et les personnes âgées s’est révélée indispensable pour notre société. Présenter une carte professionnelle permettra aux professionnels de mettre en lumière un secteur qui travaille jour et nuit. Lorsque nous croisons un intervenant de l’aide à domicile au supermarché, il ne fait pas ses courses, il travaille ; à la pharmacie, il ne prend pas ses médicaments, il travaille ; à la station-service, il ne fait pas le plein de son véhicule pour ses activités quotidiennes, il s’occupe de son outil de travail.
Mme Véronique Hammerer.
Je suggère donc une expérimentation de trois ans et une méthode pour mettre en place cette carte professionnelle. L’amendement tend à proposer à la CNSA l’élaboration transversale, le déploiement et l’évaluation du dispositif.
Ce travail pourra s’effectuer en partenariat avec les départements volontaires, les représentants professionnels, l’UNCCAS (Union nationale des centres communaux et intercommunaux d’action sociale) et le programme Petites villes de demain.
 Il faut conclure !
M. le président.
 Laissez-moi terminer, monsieur le président, il s’agit d’un dispositif important.
Mme Véronique Hammerer.
 Il y a beaucoup de choses importantes !
M. le président.
 Le but de l’expérimentation est la généralisation et la pérennisation de la carte, qui est non pas une réponse à la pénurie de professionnels à laquelle font face de nombreuses structures, mais une première pierre pour la reconnaissance de la profession. 
Mme Véronique Hammerer.
(Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Caroline Janvier,
 rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
En revanche, comme je veux que la carte soit reconnue de manière équitable partout au plan national, nous commençons par des expérimentations. Celles-ci sont l’objet de l’amendement, auquel je suis très favorable.
 La parole est à M. François Ruffin.
M. le président.
 J’allais soutenir Mme Hammerer, au cas où elle était isolée, mais je vois que l’amendement fera l’unanimité. Tant mieux.
M. François Ruffin.
J’ai observé à quel point la possibilité de poser un macaron sur la voiture, comme le font les auxiliaires de vie de Dieppe, est à la fois une avancée matérielle – elles courent moins de risque d’avoir un PV – et une avancée symbolique – elles existent au travers de ce métier. Évidemment, il faut que la carte donne droit à des masques et à des équipements de protection en cas de nouvelle crise. Dans un premier temps, elles en avaient été exclues parce que non considérées comme personnel médical. Nous voterons pour l’amendement.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Nous prenons toutes les petites avancées. Nous avons voté pour l’article 30, parce qu’un tarif plancher national pour l’APA nous paraît être un progrès, même s’il est trop bas. Nous l’avons d’autant plus facilement voté qu’un amendement, adopté contre l’avis du Gouvernement, permet de réviser et de relever ce tarif chaque année, afin qu’il suive au moins l’inflation. Vous vous êtes engagée, madame la ministre déléguée, à ce que des précisions soient apportées sur les termes « qualité de vie au travail », qui recouvrent peut-être plusieurs mesures. Tout ce qui peut être pris, nous le prenons.
M. François Ruffin.
Je note tout de même un fossé entre les ambitions et les moyens dégagés. On compte parfois ici en milliards ou en dizaines de milliards : là, on compte en millions.
 La parole est à Mme la ministre déléguée.
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à M. Thibault Bazin.
M. le président.
 Je salue l’idée de faciliter le travail des aides à domicile et la carte professionnelle peut y contribuer. Mais je m’interroge sur la rédaction de l’amendement : je m’étonne d’ailleurs qu’il ait été considéré comme recevable, car d’autres expérimentations se sont vu reprocher de n’être pas assez précises. Celle-ci sera-t-elle sectorielle, géographique ? En l’état, on ne sait pas exactement quelle en sera l’approche.
M. Thibault Bazin.
Une autre question se pose : quel sera le coût pour la CNSA, qui est déjà déficitaire ? Si nous adoptons l’amendement, nous devons savoir précisément ce que nous demandons et quels moyens seront alloués à la CNSA, d’autant que le Gouvernement lui demandera d’autres choses dans le cadre d’amendements portant article additionnel. Il est important que nous soyons responsables vis-à-vis de tous les objectifs donnés à la CNSA, afin qu’elle puisse les remplir.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo.
M. le président.
 Je soutiens l’amendement de Mme Hammerer, mais je me pose également des questions sur l’expérimentation : qui délivrera la carte, la CNSA ou les services employeurs ? En tout cas, l’idée est intéressante et il faut la creuser. Cette carte aurait été bien pratique au moment où il fallait délivrer les masques aux aides à domicile. Il faut continuer en ce sens.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 La parole est à M. Philippe Chalumeau, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Nos concitoyens aspirent à vieillir chez eux. Face au défi démographique à venir que nous devons relever, la construction concertée de la politique domiciliaire dans chaque territoire, que nous voulons tous, est gage d’efficacité et d’équité pour une prise en charge efficiente et de qualité.
M. Philippe Chalumeau.
Je veux saluer la possibilité donnée par l’article 31 de créer la mission de centre de ressources territorial pour certains EHPAD. En effet, l’EHPAD innovant et moderne doit s’ouvrir sur son territoire pour lui faire profiter de son expertise et rayonner hors les murs. Au demeurant, lorsqu’on connaît l’extrême complexité historique des types de gestion territoriale du secteur – EHPAD public du groupement hospitalier de territoire (GHT), public hors GHT, privé lucratif, privé non lucratif –, 

Pour plus de cohérence et d’efficacité au service et au plus près de nos concitoyens, l’amendement vise à solliciter, pour les centres de ressources, l’avis du conseil départemental de la citoyenneté et de l’autonomie (CDCA). Cette instance territoriale collective, où toutes les parties prenantes sont représentées, est issue de la loi de 2015 relative à l’adaptation de la société au vieillissement.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Caroline Janvier,
 rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 La parole est à M. Philippe Chalumeau.
M. le président.
 Je retire l’amendement. Je voulais simplement poser la question de la gouvernance et du pilotage. Effectivement, il s’agit d’une première approche, qui sera peut-être demain un service public territorial de l’autonomie.
M. Philippe Chalumeau.
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir les amendements n
M. le président.

 Nous voterons pour l’article 31, qui prévoit la création d’une mission de centre de ressources territorial pour les EHPAD. Mais vous me connaissez, je suis un peu têtue : j’aurais aimé que cette création concerne les EHPAD qui ont un ratio de 0,6 soignant pour 1 résident – le fameux ratio issu du rapport Fiat-Iborra. Tel est l’objet de l’amendement n
Mme Caroline Fiat.

L’amendement n


(Mme Brigitte Bourguignon sourit.)
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Caroline Janvier,
 rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
L’investissement que nous faisons dans les EHPAD, au travers du Ségur de la santé, est massif. Ces dernières semaines, j’ai beaucoup parcouru les EHPAD pour leur annoncer le montant des investissements : ils ont accueilli ces annonces avec beaucoup d’enthousiasme, parce que c’est ce qu’ils attendaient depuis très longtemps. Cela fait vingt ans que les EHPAD n’ont pas été rénovés ; voilà ce que nous sommes en train de faire. Il ne faut pas ajouter d’obstacle aux missions que nous essayons de mener à bien dans les EHPAD. Nous ne voulons pas limiter l’application de l’article 31 à un secteur donné.
 La parole est à Mme la rapporteure, pour soutenir les amendements n
M. le président.

Mme Caroline Janvier,
 rapporteure
 La parole est à Mme Monique Iborra.
M. le président.
 Les deux amendements émanent du groupe La République en marche. L’article 31 permet l’ouverture des EHPAD sur le territoire, en lien avec les autres intervenants chargés de l’aide, de l’accompagnement et du soin des personnes âgées. Il amorce le changement de modèle des établissements, que je décris dans le rapport que j’ai rédigé à ce sujet, et qui est absolument indispensable. L’amendement n
Mme Monique Iborra.

 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 J’ai l’impression que lorsqu’on évoque la demande d’ouverture d’EHPAD, on oublie que les ARS, les départements et les régions ont déjà des cartes de la démographie des personnes âgées. On connaît exactement le potentiel de personnes âgées, parfois même dans les bassins de vie. Pourquoi se contenter d’un EHPAD ouvert par département ? Leur nombre doit être fonction de la démographie des personnes âgées relevant de l’admission dans ces établissements. Certains bassins de vie en ont peut-être besoin, d’autres pas. C’est pourquoi cela me gêne un peu de parler d’un seul établissement par département, même s’il faut un minimum.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à Mme Monique Iborra.
M. le président.
 D’une certaine manière, vous avez raison. Comme ce sont les ARS qui donnent l’autorisation, on ne va pas leur faire le procès d’instaurer ces nouveaux EHPAD de manière inégale : elles prendront évidemment en considération la situation régionale.
Mme Monique Iborra.
Mais, en même temps,…
 C’est vraiment le « en même temps » !
M. Jean-Pierre Door.
 …les inégalités territoriales sont trop criantes en matière de politiques en direction des personnes âgées : il faut vraiment essayer de les réduire.
Mme Monique Iborra.
 La parole est à Mme la ministre déléguée.
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 La parole est à Mme Annie Vidal, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Dans le cadre de l’invitation faite aux EHPAD de jouer un nouveau rôle dans les territoires, il est indispensable de leur donner les moyens d’exercer leur mission principale auprès des résidents dans des conditions optimales. Pour atteindre cet objectif, il semble nécessaire de favoriser le recours à la télésanté.
Mme Annie Vidal.
L’amendement vise à préciser que l’exercice de cette mission dans les territoires se fera « en présentiel ou selon des modalités de télésanté ».
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n

 Bien que je n’aie pas commis de rapport, j’espère que mon amendement sera regardé avec attention, d’autant plus qu’il est cohérent avec le précédent ; ainsi, j’imagine qu’il recevra un avis favorable.
M. Thibault Bazin.
Cet amendement, quasi rédactionnel, vise à préciser aux alinéas 4 et 5 que le recours des EHPAD aux dispositifs de télésanté, quand les résidents en ont besoin, est facilité pour appuyer les nouvelles missions des centres de ressources territoriaux. Si ceux-ci ne peuvent pas complètement se substituer à une présence médicale sur site, ils peuvent en revanche offrir une assistance médicale aux résidents leur évitant, notamment la nuit et le week-end, un déplacement long, étant donné les délais d’attente, et coûteux aux urgences.
 L’amendement n
M. le président.

Quel est l’avis de la commission ?
Mme Caroline Janvier,
 rapporteure
 La parole est à Mme la ministre déléguée.
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 Il y a deux sensibilités !
M. Thibault Bazin.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Je remercie Mme la ministre déléguée de donner un avis favorable à ces amendements. Il importe beaucoup d’introduire la possibilité pour les EHPAD de recourir à la télésanté.
M. Jean-Pierre Door.
Dans ma circonscription, c’est la mairie qui a installé les appareils de téléconsultation dans les EHPAD. Lors de la crise du covid, on a constaté que tous ne disposaient pas forcément d’un médecin sur place ni d’un médecin généraliste à proximité. Pour certaines consultations, les EHPAD doivent soit faire appel au service des urgences de l’hôpital, soit aux cabinets médicaux qui pratiquent la télémédecine. Dans le cadre du développement de la télésanté, il est nécessaire que les EHPAD soient équipés d’appareils permettant de réaliser des téléconsultations.
 La parole est à Mme la rapporteure.
M. le président.
Mme Caroline Janvier,
 rapporteure
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à Mme la rapporteure, pour soutenir l’amendement n

Mme Caroline Janvier,
 rapporteure
 La parole est à Mme Annie Vidal, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 La pandémie de covid-19 a rappelé les conséquences importantes que peuvent avoir les maladies infectieuses chez les personnes âgées. Chaque année, les virus respiratoires et le pneumocoque sont responsables d’un nombre élevé d’hospitalisations et de décès parmi ces personnes. Pourtant, leur couverture vaccinale reste faible. Il existe certes un calendrier vaccinal, mais celui-ci ne répond pas à la demande.
Mme Annie Vidal.
C’est pourquoi nous proposons d’étendre la couverture de cette population en renforçant la composante vaccination dans la politique de prévention et en intégrant l’information de ces personnes dans le cadre de la mission d’accompagnement renforcé des EHPAD.
 La parole est à Mme Annie Vidal, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il vise à donner la possibilité aux EHPAD, dans le cadre de leurs missions de centres de ressources territoriaux, de recourir à des dispositifs de télésanté au bénéfice de personnes vivant à leur domicile.
Mme Annie Vidal.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Caroline Janvier,
 rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 La parole est à Mme Monique Iborra, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’article 31 doit permettre le développement des missions des EHPAD dans les territoires, en lien avec les autres intervenants chargés de l’aide, de l’accompagnement et du soin des personnes âgées, ainsi qu’avec d’autres professionnels des secteurs sanitaire et médico-social. Il amorce le changement du modèle des établissements, qui est tout à fait indispensable.
Mme Monique Iborra.
Les ARS seront chargées de délivrer les autorisations et de financer l’ouverture des missions des EHPAD vers l’extérieur. Au-delà du souhait que l’équité soit respectée entre les départements, l’objet de cet amendement est de décloisonner et de faire travailler ensemble les acteurs de la filière gériatrique des territoires.
 La parole est à M. Thibault Bazin.
M. le président.
 L’article 32 prévoit la création d’un système d’information unique et attendu au plan national pour la gestion de l’allocation personnalisée d’autonomie à domicile versée par les départements, lequel sera fourni par la CNSA.
M. Thibault Bazin.
Ce projet va dans le bon sens, tant la situation des personnes handicapées vieillissantes, de plus en plus nombreuses, est préoccupante et inégalitaire selon les départements. En commission, nous avons été nombreux à réclamer l’intégration de la PCH dans le dispositif de suivi national. Il nous a été expliqué que la loi du 28 décembre 2015 relative à l’adaptation de la société au vieillissement de la population prévoyait l’harmonisation des systèmes d’information des MDPH en un système, le SI MDPH, qui intégrerait le pilotage de la PCH. Or cette harmonisation tarde à se réaliser, ce qui est bien regrettable, et les résultats attendus ne sont pas là.
Le caractère inéquitable de l’attribution de la PCH à l’échelle des territoires est peu admissible et ne peut perdurer. Il est impératif de mieux aider les personnes handicapées vieillissantes à faire les choix nécessaires et d’harmoniser les offres entre les départements. Nous ne pouvons nous retrancher derrière des difficultés techniques, puisque nous travaillons sur ce système d’information depuis quelque temps. Il convient d’apporter aux personnes handicapées vieillissantes plus de clarté et d’égalité. Il y a urgence à intégrer la PCH parce que derrière, il existe la possibilité…
 Certains sont pour !
Mme Anne Brugnera.
 Pardon ? Mme Brugnera veut peut-être s’exprimer sur l’article, monsieur le président.
M. Thibault Bazin.
 Pour le moment, c’est vous qui parlez.
M. le président.
 C’est un sujet très important car les personnes handicapées vieillissantes peuvent être éligibles à l’APA, les personnes en situation de handicap peuvent l’être à la PCH et il est possible de basculer de l’une à l’autre. Il importe de disposer d’un système d’information commun pour faciliter la gestion. S’il n’y avait pas la possibilité d’être éligible aux deux allocations, la question ne se poserait pas. Or elle se pose très concrètement.
M. Thibault Bazin.
 Je suis saisi de quatre amendements, n
M. le président.

Les amendements n

La parole est à Mme la rapporteure, pour soutenir l’amendement n

Mme Caroline Janvier,
 rapporteure
En effet, vous reviendriez sur le travail réalisé depuis 2015, en sortant la PCH de ce système pour l’intégrer au système d’information de gestion de l’APA, prévu par cet article. Non seulement ce dispositif ne résoudra pas le problème que vous évoquez mais il le complexifiera. Par ailleurs, cette mesure freinerait l’amélioration du pilotage de l’APA par le système d’information unique que cet article crée et auquel sont alloués 45 millions d’euros. Si nous votons ces amendements adoptés par la commission, on obtiendra un effet contraire à celui que vous recherchez.
 L’amendement n
M. le président.

La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir les amendements n

 J’entends votre avis personnel, vous nous en aviez déjà fait part en commission. Créer des systèmes d’information revient très cher à notre pays et prend du temps. Lorsqu’on investit dans un système d’information, il faut s’assurer de son bon fonctionnement. Nous avons quand même connu des échecs – vous n’y êtes pour rien, vous n’étiez pas au pouvoir : je pense notamment au logiciel de rémunération des militaires, Louvois, qu’il a fallu remplacer. Il ne faut donc pas que nous échouions.
M. Thibault Bazin.
Je suis favorable à un système d’information pour gérer l’APA, ainsi qu’à un système d’information dans le domaine du handicap. Dans le cadre du groupe d’études autisme, présidé par Carole Grandjean, la difficulté de recenser les places dans les différents départements avait été soulevée, en raison de l’absence de système d’information cohérent permettant de recenser les besoins.
Dans le cas des personnes handicapées vieillissantes, se pose la question de la possibilité de basculer, en un seul clic, de l’APA vers la PCH et réciproquement, avec des effets de bord : nous le savons, nous rencontrerons le problème. Je comprends que cela peut prendre un peu de temps mais c’est une erreur de ne pas intégrer la PCH au système d’information que vous proposez et auquel je suis favorable. Sans enlever la PCH du champ du handicap, nous devons créer un système d’information pour la gestion de l’APA qui l’intègre, d’autant plus que ces aides sont versées à des personnes handicapées pour lesquelles les démarches sont compliquées et le deviennent encore plus à mesure qu’elles vieillissent.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
D’abord, elle remettrait en question le projet d’harmonisation des systèmes d’information des MDPH dont le premier palier est complètement déployé et dont le développement doit se poursuivre.
Par ailleurs, au sein de l’ensemble des prestations relevant des MDPH, seule la PCH sera concernée par l’extension du système d’information pour la gestion de l’allocation personnalisée d’autonomie. Or, les systèmes d’information des MDPH leur permettent de couvrir l’ensemble des prestations qu’elles gèrent : non seulement la PCH, mais aussi l’allocation aux adultes handicapés (AAH), ou l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé (AEEH). De plus, les départements ne le souhaitent pas et les différents acteurs concernés non plus. La réussite du projet en cours serait compromise, dès lors que cela contribuerait à en alourdir – de manière significative – le cahier des charges, à l’horizon 2024. Ma demande de retrait concerne donc davantage la forme – la montée en charge du projet – que le fond.
 La parole est à M. Thierry Michels, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il vise à instaurer une mesure particulièrement nécessaire et je sais le Gouvernement très mobilisé sur le sujet. L’article 32 propose de mettre en place un système d’information unifié pour l’APA, une avancée que je salue. L’amendement propose que les réflexions et les retours d’expérience entre acteurs soient exploités, en vue d’une extension à d’autres domaines. Ainsi, nous attendons de réels progrès concernant l’AAH, payée par les caisses d’allocations familiales, qui relève d’autres lignes budgétaires. Je remercie à cet égard la rapporteure Monique Limon pour son implication.
M. Thierry Michels.
Aurons-nous prochainement une approche plus moderne et plus transparente du traitement des personnes en situation de handicap ? Ce chantier est vaste et je reconnais que la ministre déléguée s’y est attelée, notamment avec le baromètre des MDPH, même si l’on n’en fait jamais assez pour développer des outils favorisant l’inclusion des personnes en situation de handicap.
 Sur les amendements identiques n
M. le président.

Sur les amendements identiques n


Sur les amendements identiques n


Les scrutins sont annoncés dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à Mme la ministre déléguée, pour soutenir l’amendement n

Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
Une dizaine de MDPH sont susceptibles de bénéficier de cette disposition dès cette année, ce qui devrait contribuer à réduire les délais de traitement. La CNSA pourra ainsi exercer cette mission pour l’ensemble des MDPH, ainsi que pour les services autonomie des départements, qui assurent la gestion de l’APA. Les départements et les MDPH communiqueront à la CNSA les documents nécessaires à la réalisation de ces travaux. Le dispositif sera financé par des moyens supplémentaires alloués à la CNSA, dans le cadre de la convention d’objectifs et de gestion (COG) 2022-2026, qui sera signée fin 2021. Chaque année, il sera fait état des principaux constats de cette mission dans le rapport d’activité de la CNSA, ainsi que dans l’annexe 10 au PLFSS, instaurée l’an dernier, dans le cadre de la création de la branche autonomie.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Caroline Janvier,
 rapporteure
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
M. le président.
 Je crains que cet amendement ne fasse tomber le mien – l’amendement n
Mme Caroline Fiat.

 Laissez s’exprimer Mme Firmin Le Bodo !
M. Bruno Bonnell.
 Il ne tombera pas, personne ne tombe. La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je ne suis pas encore tombée, Mme Fiat, et je vais défendre mon amendement,…
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 Vous avez raison.
M. le président.
 …très important, identique à celui du Gouvernement. J’ai assisté, aux côtés de Sophie Cluzel, à La Rochelle, à la présentation de la feuille de route « MDPH 2022 », traduisant une belle réussite, un accompagnement important et un gros travail collaboratif entre la CNSA et les MDPH signataires. Ce dispositif mérite d’être élargi à toutes les MDPH et nous sommes à cet égard ravis de déposer le même amendement que le Gouvernement, visant à accompagner les MDPH et les services autonomie des départements.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 La parole est à Mme Monique Iborra.
M. le président.
 À titre personnel je ne voterai pas pour cet amendement, que je n’ai pas pu présenter à mon groupe puisque nous n’en avons pris connaissance qu’à midi. Par ailleurs, je suis troublée par sa rédaction.
Mme Monique Iborra.

M. Bruno Millienne.
 Est-il question d’un audit réalisé par la CNSA, ou d’un accompagnement ? En l’absence d’une clarification du Gouvernement sur ce point, je m’abstiendrai.
Mme Monique Iborra.

M. Bruno Millienne.
 Je mets aux voix les amendements identiques n
M. le président.

 Que fait l’aile droite du groupe La République en marche ? Si l’aile gauche est contre, il faut voter pour !
M. Thibault Bazin.
 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 L’amendement n
M. le président.

 Je suis saisi de cinq amendements, n
M. le président.



L’amendement n

La parole est à Mme Annie Vidal, pour soutenir l’amendement n

 Il vise à conforter la procédure d’évaluation de la qualité dans les établissements médico-sociaux.
Mme Annie Vidal.
 Les amendements identiques n
M. le président.

 L’amendement n
M. le président.

 Je suis saisi de trois amendements identiques, n
M. le président.



 Avis très favorable !
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 La parole est à M. Julien Borowczyk, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il fait suite au rapport Denormandie-Chevalier « Comment améliorer l’accès aux aides techniques ? » Je remercie Mme la ministre déléguée pour son implication sur ce dossier, puisque nous nous étions engagés à reconditionner les aides techniques. Cet amendement vise à faire bénéficier les personnes en perte d’autonomie des aides techniques, des dernières innovations et d’un remboursement complet. Ainsi, une personne en perte d’autonomie, qui doit attendre que quelqu’un vienne chez elle pour l’aider à se lever, qui a systématiquement besoin que quelqu’un l’aide à faire sa toilette intime, pourra désormais le faire grâce à de récentes aides techniques à l’autonomie. De plus, ce dispositif permettra – je regrette à cet égard que M. Ruffin ne soit plus présent – de limiter les troubles musculo-squelettiques des aides à domicile. 
M. Julien Borowczyk.
(Mme Caroline Fiat applaudit.)
 Je suis saisi de quatre amendements identiques, n
M. le président.


La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement n

 Relatif au sujet très important des proches aidants, cet amendement capital vise à élargir le périmètre des bénéficiaires de l’allocation journalière du proche aidant (AJPA), en l’étendant notamment au niveau d’autonomie GIR 4, alors que seules les personnes classées en GIR 3 en bénéficient actuellement : tous les bénéficiaires de l’APA seront donc englobés. Le même élargissement est proposé pour les dispositions relatives au don de congés entre collègues au titre des proches aidants. Par ailleurs, afin de renforcer l’attractivité des congés de proche aidant indemnisés, il est également proposé de revaloriser au niveau du SMIC le montant de l’AJPA et de l’allocation de présence parentale (AJPP)
M. Paul Christophe.
J’en profite pour évoquer la proposition de loi visant à améliorer les conditions de présence parentale auprès d’un enfant dont la pathologie nécessite un accompagnement soutenu, qui propose de doubler le nombre de jours de congé accordés aux parents d’enfants gravement malades : elle sera examinée par le Sénat, dont nous espérons un vote conforme, le 4 novembre prochain : notre belle unanimité à l’Assemblée devrait donc trouver un prolongement au Sénat. Je salue à cet égard vote ténacité, madame la ministre déléguée, car cette avancée vous doit beaucoup. J’en ai en effet été le témoin, sur le terrain et dans le cadre des travaux menés au titre de l’Observatoire des proches aidants, qui a permis d’identifier très clairement les besoins, auxquels vous apportez une réponse. Nous nous doutons que l’arbitrage n’a pas dû être simple. 
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il a été très bien défendu par notre collègue Paul Christophe. J’ai une petite pensée pour notre ancienne collègue Nathalie Élimas.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 La parole est à Mme Monique Iborra, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je me réjouis de notre belle unanimité sur ces amendements identiques.
Mme Monique Iborra.
 La parole est à M. Thibault Bazin.
M. le président.
 J’observe que vous avez travaillé avec les groupes de la majorité. Or, cette question, visant à lever un certain nombre de freins, est susceptible de nous rassembler.
M. Thibault Bazin.
Je me pose juste une question. Nous examinons là des amendements visant à créer des articles additionnels. Nombre d’entre eux sont du Gouvernement, et c’est son droit, mais il serait intéressant d’en connaître les conséquences financières. Cela montre que nous ne disposons pas d’un modèle financier soutenable du grand âge. Ces causes nous rassemblent, mais il convient ensuite d’être crédibles dans la manière de répondre positivement à ces objectifs.
Alors que la CNSA est déjà déficitaire, les dispositions proposées vont appeler des moyens supplémentaires. Aussi est-il nécessaire de mesurer jusqu’où ira le déséquilibre du projet de loi de financement de la sécurité sociale. J’ai bien précisé que je soutenais la mesure qui va dans le bon sens, mais je crois que c’est important en termes de méthode parce que nous n’avons pas eu la possibilité d’y travailler ni de procéder à des auditions, la mesure n’étant pas inscrite dans le projet de loi.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 Je veux saluer ces mesures qui viennent étoffer un droit pour lequel nous nous étions, nous aussi, beaucoup engagés dès 2018 dans le cadre d’une proposition de loi et qui entrent maintenant dans la vie avec un peu plus d’ampleur, et c’est tant mieux. Il restera à réfléchir sur la durée de ce congé. Je suis d’autant plus satisfait que, si j’avais moi-même déposé cet amendement, je pense qu’il aurait été refusé au titre de l’article 40.
M. Pierre Dharréville.
 Absolument !
M. Boris Vallaud.
 La parole est à Mme la ministre déléguée.
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
Monsieur Bazin, je vous précise que la mesure est évaluée à 40 millions.
 Merci, madame la ministre.
M. Thibault Bazin.
 Je mets aux voix les amendements identiques n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

L’amendement n

La parole est à Mme Mireille Robert, pour soutenir l’amendement n

 La condition des proches est une question majeure dans notre société. Elle touche aujourd’hui entre 8 et 11 millions de nos concitoyens qui s’occupent d’un proche en situation de handicap ou de perte d’autonomie. La loi du 10 août 2018 pour un État au service d’une société de confiance prévoyait de permettre à titre expérimental à des établissements ou services médico-sociaux d’envoyer des salariés au domicile des personnes dépendantes afin de permettre à des proches aidants de prendre du repos, repos essentiel pour l’équilibre des aidants. La crise de la covid-19 a perturbé considérablement cette expérimentation. Nous proposons donc de la proroger dans une période que nous espérons plus sereine pour l’ensemble des personnels.
Mme Mireille Robert.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Caroline Janvier,
 rapporteure
 La parole est à M. Thibault Bazin.
M. le président.
 Il est essentiel de pouvoir aider les proches aidants. Je pense même qu’une fois l’expérimentation achevée, il faudra la pérenniser.
M. Thibault Bazin.
Madame la ministre déléguée, je sais que vous êtes très attentive à ce sujet. Actuellement, il existe des projets de maisons de répit soutenues, non par des EHPAD, mais par des associations à but non lucratif qui ont elles-mêmes des structures d’accueil de jour pour accueillir des malades atteints de la maladie d’Alzheimer notamment, et qui souhaiteraient les développer. Or elles se heurtent à des ARS qui ne les autorisent pas, préférant qu’elles soient soutenues par les EHPAD. Je pense qu’il faut donner de la souplesse. C’est pourquoi j’aimerais vous entendre sur ce point pour que cela figure au compte rendu, afin que les ARS puissent interpréter vos propos comme une autorisation à donner des agréments à des structures associatives à but non lucratif qui pourraient aider tant en investissement qu’en fonctionnement ces maisons de répit. Il conviendrait aussi d’évaluer un modèle de financement qui ne soit pas fondé sur un nombre de lits parce que le fonctionnement des maisons de répit ne correspond pas à celui d’un hôpital ou d’un EHPAD. Il faut donc inventer leur modèle de financement. On a besoin de votre autorité sur les services locaux pour autoriser ces maisons de répit.

M. le président.
 Je peux citer un cas très concret dans ma circonscription, monsieur le président.
M. Thibault Bazin.
 Je n’en doute pas.
M. le président.
La parole est à M. Pierre Dharréville.
 La question du répit est importante et nous devons agir pour développer des solutions non seulement d’accueil mais aussi d’accompagnement à domicile en remplacement des personnes aidantes. Vous voyez bien qu’en disant cela on cible déjà un problème : s’il faut remplacer la personne aidante, c’est bien qu’elle aurait besoin de quelqu’un beaucoup plus que ce n’est le cas.
M. Pierre Dharréville.
Comme vous, je rencontre des personnes aidantes qui ont besoin de souffler mais qui ne le peuvent pas. Il faut donc développer ces solutions. Cela dit, je ne suis pas certain que les modèles venus d’outre-Atlantique soient les bons pour ce qui nous concerne. C’est un dossier sur lequel nous devons avancer, sachant qu’il faut concilier plusieurs éléments parfois complexes. Je dis cela parce que le baluchonnage que l’on a érigé en modèle n’est peut-être pas le modèle idéal.
 La parole est à Mme la ministre déléguée.
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 Je mets aux voix les amendements identiques n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 C’est le fameux amendement dont j’ai eu peur tout à l’heure qu’il ne tombe. Madame la ministre déléguée, mon idée est bonne et c’est peut-être le seul de mes amendements qui sera adopté.
Mme Caroline Fiat.
Je souhaite ajouter, sur la lettre que reçoivent les gens les invitant à se faire vacciner, une mention les informant qu’ils sont susceptibles de bénéficier de l’allocation personnalisée d’autonomie. Hormis un peu d’encre, cette mesure ne coûtera rien. Vous pouvez aussi, madame la ministre déléguée, décider de l’expérimenter sur tout le territoire.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Caroline Janvier,
 rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
M. le président.
 Pourquoi vouloir retravailler quelque chose d’aussi simple ? Il suffirait de rajouter sur le courrier que reçoivent les gens qu’ils ont peut-être le droit de bénéficier de l’APA, et de leur fournir l’adresse où se renseigner. Mon amendement ne mange pas de pain et aidera les personnes, car le taux de non-recours est très élevé. Il n’occasionne pas de frais supplémentaires, hormis l’encre utilisée pour ajouter une phrase. Je vous invite donc à adopter cet amendement de bon sens.
Mme Caroline Fiat.
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret.
M. le président.
 Notre collègue parle du taux de non-recours, il est question aussi de répit et de beaucoup de choses, mais je souhaiterais savoir quel est le reste à charge pour les familles. Car si elles n’ont pas recours à ces mesures, c’est parce qu’elles ne peuvent pas payer.
Mme Gisèle Biémouret.
 Bien sûr !
M. Boris Vallaud.
 Bien souvent le problème est là.
Mme Gisèle Biémouret.
 On parle de tout, sauf de cela.
M. Boris Vallaud.
 La parole est à Mme la rapporteure, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Caroline Janvier,
 rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 Je croyais que vous étiez contre les rapports !
M. Thibault Bazin.
 La parole est à Mme Véronique Hammerer, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement de M. Gérard propose de demander au Gouvernement de remettre un rapport afin de disposer de données détaillées…
Mme Véronique Hammerer.
 Et un petit rapport !
M. Thibault Bazin.
Mme Caroline Janvier,
 rapporteure
 …permettant d’apprécier l’effort financier consacré à la prise en charge des besoins de santé des personnes détenues dépendantes ou en situation de handicap. Le transfert du financement des frais de santé de l’État à la sécurité sociale devrait être évalué. Nous souhaitons avoir une évaluation concrète sur le vieillissement, la dépendance et le handicap dans les milieux carcéraux.
Mme Véronique Hammerer.
 La parole est à M. Philippe Chalumeau, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Le droit d’option au tarif global ou partiel est gelé depuis 2010. Pourtant, un rapport établi par l’Inspection générale des affaires sociales démontre l’intérêt économique du tarif global, qui fait notamment baisser le taux d’hospitalisation et permet également souvent le renforcement des effectifs soignants et une meilleure traçabilité des soins. Ce modèle semble aussi plus pertinent au regard de la réticence de la nouvelle génération de médecins à s’installer en libéral à l’heure d’une profonde restructuration du secteur. Je demande donc un rapport sur l’évaluation du tarif global pour améliorer notre réflexion et prendre une décision en conséquence.
M. Philippe Chalumeau.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Caroline Janvier,
 rapporteure
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il tend également à demander un rapport sur la double gestion des EHPAD par les départements et l’ARS.
Mme Gisèle Biémouret.
 L’amendement n
M. le président.

 Les amendements identiques n
M. le président.

 L’amendement n
M. le président.

 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il tend à garantir l’interopérabilité sémantique des dispositifs et la communication des données au patient.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 La parole est à M. Thomas Mesnier, rapporteur général de la commission des affaires sociales, pour donner l’avis de la commission.
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général de la commission des affaires sociales

 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 Madame Firmin Le Bodo, retirez-vous l’amendement n
M. le président.

 Oui, monsieur le président.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 L’amendement n
M. le président.

 Les amendements n
M. le président.

 La parole est à M. Jean-Louis Touraine, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement, défendu par le groupe La République en marche, tend à ce que, comme le recommande le rapport d’information sur les médicaments, la prise en charge des médicaments tienne compte des résultats de ces derniers en vie réelle, et non pas seulement dans l’anticipation. Par ailleurs, il vise aussi à la prise en compte des données fournies par le patient au moyen du dispositif médical numérique.
M. Jean-Louis Touraine.
Tout cela est important, car la vie du médicament est anticipée sur la seule foi des essais cliniques préalables. Or, en vie réelle, le médicament aura une évolution différente en matière d’efficacité ou de modalités de prescription : ces aspects doivent être pris en considération dans les décisions ultérieures. Lors de l’élaboration du rapport que Mme Dufeu, M. Dharréville et moi-même avons mené, cette proposition a recueilli l’avis favorable de toutes les personnes auditionnées. C’est cette évolution que propose aujourd’hui notre groupe.
 Les amendements n
M. le président.

 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Les amendements n
M. le président.

 La parole est à Mme Michèle de Vaucouleurs, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’administration des médicaments de thérapie innovante préparés ponctuellement – MTI-PP – est soumise à un encadrement particulièrement réglementé, reposant sur un système dérogatoire de double autorisation de l’ANSM, l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé : l’une pour les établissements qui conservent, distribuent et administrent ces médicaments et l’autre pour les MTI-PP.
Mme Michèle de Vaucouleurs.
Les modalités de financement de ces MTI-PP donnent encore lieu à de nombreuses discussions. L’ANSM s’est exprimée en faveur de leur prise en charge. De même, dans son rapport « Refonder l’écosystème français et européen de l’innovation en santé » du 23 juin 2021, le Sénat proposait de permettre leur inscription conditionnelle sur la liste en sus.
Si les MTI-PP doivent pouvoir faire l’objet d’une prise en charge pour permettre l’accès des patients à ces thérapies innovantes, comme cela est prévu, il paraît prématuré ou, à tout le moins, imprécis de fixer dès aujourd’hui un forfait annuel par patient sans tenir compte des spécificités techniques et réglementaires. Cet amendement tend donc à apporter des éléments de précision sur les modalités de définition du forfait au sein de la loi.
 Les amendements n
M. le président.

 Les amendements n
M. le président.

 La parole est à Mme la ministre déléguée, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée

Face à cette situation et après concertation des différents opérateurs économiques impliqués, il est nécessaire de permettre à l’ANSM de créer un cadre pérenne de gestion des situations de rupture ou de risque de rupture, à partir d’un retour d’expérience sur la période de crise. Dans ce cadre, l’ANSM a mis en place une phase pilote, conduisant les industriels qui fabriquent ou mettent sur le marché des DM et des DMDIV considérés comme indispensables, et qui n’ont pas réussi à gérer eux-mêmes la situation, à signaler à l’ANSM toute rupture de stock ou d’approvisionnement, afin que soient trouvées au plus vite d’autres solutions pour les patients.
Pour conforter cette mission, il est nécessaire d’inscrire dans la loi que les opérateurs économiques informent les autorités sanitaires en amont de toute situation qui pourrait conduire à une rupture. Cette démarche rejoint les missions de l’Agence européenne du médicament (AEM) prévues par le projet de règlement européen de la Commission européenne dans la gestion des risques. Le dispositif que propose le Gouvernement permettrait à l’ANSM de gérer de telles situations par anticipation et de prendre les mesures nécessaires au plan national et, s’il y a lieu, de les porter au plan européen.
 La parole est à M. Jean-Louis Touraine.
M. le président.
 Je tiens à insister sur un amendement présenté par Mme Dufeu et sur l’ensemble de cet article 35. En effet, dans le cadre d’une mission parlementaire, nous avions proposé de nous inspirer d’une expérience réalisée à l’échelle de plus de 1 000 hôpitaux américains de par Civica Rx, groupement sans but lucratif instauré en 2018 qui permet d’éviter les pénuries, les ruptures d’approvisionnement ou les augmentations indues du prix des médicaments grâce à la mutualisation.
M. Jean-Louis Touraine.
C’est cette évolution que permet l’article 35. Nous marquerions ainsi notre volonté d’aller dans le sens d’une mutualisation au niveau des hôpitaux, au moyen par exemple de pharmacies hospitalières qui élaboreraient des préparations orientées vers un groupe de plusieurs hôpitaux, ce qui permettrait de contrôler les prix et d’éviter les risques de pénurie.
Pour réaliser cette ambition, il est cependant nécessaire de lever le flou qui règne sur le volet financier de cette heureuse proposition, comme vous l’avez du reste souligné vous-même dans votre rapport, monsieur le rapporteur général. Cette mission, si elle est seulement financée par une dotation au titre des missions d’intérêt général et de l’aide à la contractualisation (MIGAC) dans le cadre de l’ONDAM – objectif national de dépenses d’assurance maladie – hospitalier, risque de ne pas être pleinement opérante ni efficace. Ma question est donc de savoir s’il existe en la matière une proposition financière additionnelle.
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
M. le président.
 Le groupe La France insoumise votera évidemment à deux mains cet article, car nous vous avions proposé l’année dernière un amendement en ce sens. Nous sommes ravis de constater que nos amendements finissent par passer dans cet hémicycle !
Mme Caroline Fiat.
 L’amendement n
M. le président.

 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n

 Il fait écho à un combat mené notamment par les associations Aides et Action santé mondiale, auquel nous nous associons, afin que les dispositions que nous adoptons intègrent la production publique de thérapies géniques ou cellulaires, qui représentent une alternative à la dépendance vis-à-vis de l’industrie pharmaceutique et biotechnologique. L’engagement des centres publics qui détiennent la capacité de relever ce défi peut représenter une solution en cas de pratiques abusives.
M. Pierre Dharréville.
 L’amendement n
M. le président.

Quel est l’avis de la commission ?
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 Je suis surpris qu’on n’ait pas plus d’ambition pour notre service public et pour nos pharmacies hospitalières. L’excellence dans ce domaine peut se trouver aussi dans le service public, et nous devons y travailler.
M. Pierre Dharréville.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à Mme Valérie Six, pour soutenir l’amendement n

 L’article 35 autorise les pharmacies à usage intérieur et les établissements pharmaceutiques des établissements de santé habilités par le ministère de la santé à produire des préparations spéciales en cas de crise sanitaire ou de rupture de stocks. Cet amendement tend à ouvrir cette possibilité aux pharmacies d’officines qui sont déjà autorisées par les ARS à réaliser des préparations pouvant présenter un risque pour la santé et dont la liste est fixée par arrêté du ministre chargé de la santé.
Mme Valérie Six.
En effet, en France, des officines sont autorisées et contrôlées par l’ARS pour effectuer ces types de préparation dans des conditions de qualité et de sécurité très strictes, étant assujetties aux bonnes pratiques de préparation et disposant de la technicité et des compétences nécessaires. Certaines d’entre elles peuvent approvisionner l’ensemble des officines du territoire, en qualité de sous-traitants, dans des délais très réduits. Il s’agit donc d’un levier complémentaire de celui de l’hôpital, qu’il serait opportun de mobiliser en cas de crise sanitaire ou de rupture de stocks pour effectuer certaines préparations dispensées en ville.
En 2019, les ruptures de corticoïdes ont montré la nécessité de développer les possibilités de telles préparations. Ainsi, en cas de rupture ou de crise sanitaire, les officines autorisées peuvent offrir une solution de proximité, sécurisée et réactive.
 La parole est à Mme Lamia El Aaraje, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement est issu d’un travail mené avec les organisations représentatives des pharmaciens d’officine et avec l’Ordre des pharmaciens.
Mme Lamia El Aaraje.
Je ne reprendrai pas les arguments avancés par ma collègue, mais j’aimerais souligner que les pharmacies d’officine ont su faire la preuve de l’efficacité de leur maillage territorial, notamment pendant la crise sanitaire, et de leur capacité à prendre en charge certains problèmes comme les ruptures de stocks de médicaments. Nous en avons eu la démonstration en 2009 avec le Tamiflu et en 2019 avec des corticoïdes.
Le réseau officinal est très structuré. Très réactif, il est en mesure de s’organiser pour que les pharmacies ayant reçu une autorisation des directions générales d’ARS effectuent certaines préparations magistrales. Il me semblerait opportun d’étendre la possibilité que vous ouvrez à l’article 35 à ces pharmacies d’autant qu’elles pourraient ensuite approvisionner d’autres officines qui, elles, ne sont pas habilitées, en formant une sorte de réseau de sous-traitance.
Ce serait une mesure de bon sens qui nous permettrait de montrer que nous avons tiré des leçons des lacunes constatées pendant la crise sanitaire.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
Il ne me semble pas opportun d’ouvrir le dispositif de l’article 35 aux pharmacies d’officine, pour des raisons qui ne tiennent nullement aux compétences des professionnels qui y travaillent. En effet, elles n’ont pas le même statut public, ne bénéficient pas du même environnement, notamment dans le domaine de la recherche – pensons aux centres hospitaliers universitaires, CHU –, et ne disposent pas des mêmes moyens matériels, d’approvisionnement et de stockage – des stocks de curare ont pu être constitués aux Hospices civils de Lyon.
Ajoutons que sont visés des produits très spécialisés qui ne seraient même pas utilisés en ville. Avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 La parole est à Mme Lamia El Aaraje.
M. le président.
 J’entends vos arguments, monsieur le rapporteur général, mais il me semble que la réflexion mérite d’être approfondie. Nous avons eu exactement la même discussion il y a quelques mois au sujet de la distribution des vaccins contre le covid-19. Aujourd’hui, nous voyons que les pharmacies d’officine sont en mesure d’agir en tant que circuit de distribution pour approvisionner la médecine de ville en vaccins. Je pense que vous serez amené à changer de position dans quelque temps.
Mme Lamia El Aaraje.
 L’amendement n
M. le président.

 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n

 J’aimerais m’interroger à voix haute devant notre assemblée sur ces procédures toujours plus accélérées et sur ces dérogations. Il est vrai que les processus de validation de certains médicaments sont parfois longs et, à mon sens, il faudrait regarder pourquoi d’un peu plus près. Nous l’avons fait lors des travaux de la mission d’information sur les médicaments que je présidais et dont mes collègues Audrey Dufeu et Jean-Louis Touraine étaient rapporteurs. Les procédures dérogatoires aux dérogations risquent de finir par poser problème. Je pense qu’il faut faire un peu le tri.
M. Pierre Dharréville.
 Je suis assez d’accord !
M. Boris Vallaud.
 La parole est à Mme Lamia El Aaraje, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Nous nous interrogeons sur l’expérimentation du dispositif d’accès direct proposé dans cet article. Il faut être extrêmement vigilant en ce domaine. Les leçons tirées de plusieurs affaires nous y incitent. Pensons à celle du Mediator qui a abouti à la création de l’ANSM et à la mise en place d’un circuit de contrôle très strict de la mise sur le marché de certains médicaments.
Mme Lamia El Aaraje.
Rappelons que la complémentarité entre la HAS et l’ANSM répond à un double enjeu : encadrer l’innovation en veillant à ce qu’elle soit justifiée d’un point de vue thérapeutique ; s’assurer que le service médical rendu soit suffisant et que le remboursement se fasse dans de bonnes conditions. Les procédures actuelles fonctionnent bien et cette mesure dérogatoire m’inquiète. Je ne comprends pas bien quels effets elle vise et je me demande à quoi elle pourrait aboutir.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
Le dispositif envisagé me semble suffisamment encadré. Tout d’abord, les médicaments seront préalablement évalués par la Haute Autorité de santé. Pour bénéficier de l’accès direct, il faudra qu’ils aient un niveau de service médical rendu (SMR) et d’amélioration du service médical rendu (ASMR) supérieur à un seuil fixé par décret. Je peux donc vous rassurer, monsieur Dharréville, sur le fait que l’objectif poursuivi n’est pas de solvabiliser des médicaments qui ne sont pas performants sur le plan médical.
Par ailleurs, la procédure de régulation devrait permettre à l’assurance maladie d’effectuer un contrôle poussé sur les dépenses prises en charge, tout en offrant aux industriels une visibilité sur la rémunération dont ils pourront bénéficier au titre de l’accès direct. Pour ces raisons, avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 La parole est à Mme Lamia El Aaraje.
M. le président.
 Monsieur le rapporteur général, je suis un peu surprise par votre réponse. S’il s’agit de favoriser l’accès à l’innovation, d’autres types de dispositifs peuvent être mobilisés, comme les autorisations temporaires d’utilisation (ATU). Accélérer le processus en supprimant l’intervention des instances de contrôle me paraît quand même inquiétant.
Mme Lamia El Aaraje.
 La parole est à Mme la ministre déléguée, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
En outre, ce dispositif sera ouvert à toute indication d’un médicament dès lors que celui-ci n’est pas disponible en ville. Les systèmes d’information actuels rendent en effet techniquement impossible le fonctionnement de la procédure pour les facturations en ville. S’agissant des remises, il est mis en place un mécanisme de restitution aux laboratoires en fonction du prix négocié, comme pour l’accès précoce.
Il s’agit également de faire en sorte que les discussions conventionnelles aboutissent dans les dix mois suivant la décision de prise en charge d’accès direct. À défaut, le comité économique des produits de santé (CEPS) prendra une décision avant le terme de la procédure relative à l’accès direct, d’une durée de douze mois, pour fixer le prix du médicament de façon à assurer la bascule vers le droit commun du remboursement.
Cet amendement est complémentaire de celui du rapporteur général sur le barème de remise, dont il partage l’inspiration. Grâce à ces deux amendements, le dispositif d’accès direct sera plus attractif et plus opérationnel et son articulation avec le dispositif d’accès précoce sera mieux assurée.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 La parole est à M. Philippe Vigier.
M. le président.
 Ce n’est pas le fait que nous n’ayons pas pu examiner cet amendement en commission qui motive mon intervention, madame la ministre déléguée. Si j’ai bien compris, le critère d’éligibilité que vous fixez est que le dépôt de la demande pour l’accès précoce devra précéder la demande d’autorisation de mise sur le marché. Comme vous le savez, certaines demandes d’AMM mettent beaucoup de temps à aboutir, notamment au niveau de l’Union européenne. Cela peut aller jusqu’à deux ans. Et pour certains médicaments, les éléments manquent pour savoir dans quelle mesure leur usage pourra être parfaitement conforme aux préconisations initiales. La HAS risque donc de devoir se prononcer sans disposer de l’ensemble des informations.
M. Philippe Vigier.
Le calendrier de dates de dépôt ne va-t-il pas poser problème ? Ne pourrait-on pas laisser un peu de mou aux laboratoires ? Je ne suis pas persuadé que l’efficacité de ce dispositif soit optimale.
 La parole est à Mme Audrey Dufeu.
M. le président.
 Je tiens tout d’abord à féliciter le Gouvernement pour cet article et pour cet amendement.
Mme Audrey Dufeu.
Je veux ensuite vous rassurer, madame El Aaraje, car vous semblez vous s’inquiéter du mélange entre SMR et ASMR. L’ATU n’est délivrée qu’après avis de la HAS, à la suite d’une évaluation complexe du SMR et de l’ASMR. Fusionner leur évaluation, c’est garantir aux patients un accès plus rapide à des médicaments souvent innovants. N’oublions pas que, pour certaines personnes souffrant de maladies très graves, les délais d’accès sont excessivement longs. Grâce à cette accélération des démarches, elles pourront guérir plus vite.
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Les ATU sont une procédure propre à la France que beaucoup de pays nous envient. Créée à la demande de l’industrie pharmaceutique, elle a abouti à d’excellents résultats. Je m’interroge : entendez-vous mettre en place une super ATU supposant une procédure plus rapide que pour l’ATU classique ?
M. Jean-Pierre Door.
Par ailleurs, l’industrie pharmaceutique souhaite-t-elle aller encore plus loin dans la définition de l’ATU classique ? C’est une question qui a sans doute été soulevée lors de la réunion du CSIS (Conseil stratégique des inustries de santé) de juin dernier.
 Je n’ai pas obtenu de réponses à mes questions !
M. Jean-Pierre Door.
 Les amendements n
M. le président.

 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement permet à l’entreprise exploitante de signifier à la commission de la transparence son intention de demander une prise en charge au titre de l’accès direct dès le dépôt de son dossier d’inscription sur les listes de remboursement.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 Les amendements n
M. le président.

 La parole est à M. Jean-Louis Touraine, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il s’agit de faire en sorte que, dans chaque indication bénéficiant de l’accès direct, l’exploitant s’engage à transmettre des informations relatives aux effets de médicaments en vie réelle chez les patients traités. Chacun sait en effet que les résultats obtenus en vie réelle peuvent être significativement différents de ceux des essais cliniques préalables. Si vous me permettez cette comparaison, il y a à cet égard autant de différences qu’entre les résultats d’une élection et ceux d’un sondage. 
M. Jean-Louis Touraine.
(Sourires sur divers bancs.)
Obtenir ces données de la part du laboratoire qui fournit le médicament permettra aux autorités publiques de prendre par la suite des décisions au sujet de la vie du médicament, notamment quand il s’agira de déterminer s’il faut encourager l’extension des indications ou au contraire les restreindre, ou si les prix doivent être revus à la hausse ou à la baisse. Il nous paraît important que ces informations, pour l’instant en partie limitées à l’exploitant, soient diffusées.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 Maintenez-vous votre amendement, monsieur Touraine ?
M. le président.
 Je le retire.
M. Jean-Louis Touraine.
 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Les amendements n
M. le président.

 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Les amendements n
M. le président.

 Je suis saisi de trois amendements, n
M. le président.

La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n

 Avec cet amendement, inspiré par un collectif d’associations, nous proposons de préciser le contenu du rapport remis par le Gouvernement au Parlement sur l’évaluation du dispositif d’accès direct au marché.
Mme Caroline Fiat.
L’article 36 prévoit une expérimentation de l’élargissement du dispositif d’autorisation temporaire d’utilisation, qui permet de mettre à disposition, avec remboursement, un médicament en attendant que la procédure complète – autorisation de mise sur le marché, évaluation par la Haute Autorité de santé et négociation tarifaire avec le Comité économique des produits de santé –, qui peut être longue, soit finalisée.
Ce dispositif expérimental pourra permettre un accès plus direct aux traitements à un plus large pan de la population. Pour en juger, le Parlement doit avoir des éléments concrets d’évaluation du dispositif. Nous proposons donc qu’une autorité indépendante, en l’espèce l’Inspection générale des affaires sociales, rédige un rapport, rendant publiques toutes les informations nécessaires pour juger de l’effectivité et du coût de cette expérimentation.
 Les amendements n
M. le président.

 La parole est à M. Jean-Louis Touraine, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Plusieurs associations de patients ont fait part, devant la mission d’information sur le médicament, de leur inquiétude quant à d’éventuelles inégalités d’accès qui pourraient résulter du dispositif d’accès direct. Pour tenir compte de cette inquiétude légitime, mais aussi des difficultés récurrentes qui ont été mises en évidence par la mission, cet amendement propose que l’évaluation du dispositif d’accès direct intègre cette question, en prenant notamment en compte les profils des patients qui en bénéficient et leur répartition géographique. Ainsi pourra-t-on s’efforcer de prévenir les inégalités entre patients et entre régions.
M. Jean-Louis Touraine.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 Nous avons effectivement constaté, au cours des travaux de la mission d’information sur le médicament, qu’il existait de grandes inégalités d’accès au dispositif d’accès direct, selon que l’on habite près d’un CHU ou non, par exemple. Ce point mérite d’être examiné de plus près, de même que l’amélioration du service médical réellement rendu, car ces dispositifs sont parfois utilisés à mauvais escient. Je soutiens donc l’amendement que vient de défendre Jean-Louis Touraine.
M. Pierre Dharréville.
 Il semble que l’amendement n
M. le président.

M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 La parole est à Mme la ministre déléguée, pour soutenir le sous-amendement n
M. le président.


Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée


 La parole est à Mme Valérie Six.
M. le président.
 L’article 37 du PLFSS pour 2022 réintroduit l’autorisation de substitution des biosimilaires par les pharmaciens. Cette demande a fait l’objet de très nombreux débats et nous ne pouvons que saluer la décision du Gouvernement d’enfin réinscrire dans la loi ce droit de substitution par les pharmaciens.
Mme Valérie Six.
L’article 37 fixe un cadre à cette autorisation de substitution. Toute sa mise en œuvre effective reposera sur la liste qui sera définie par arrêté après avis de l’Agence nationale de sécurité du médicament. Il a déjà été annoncé que la liste des biosimilaires substituables par les prescripteurs contiendrait six molécules.
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je veux dire à quel point je suis heureuse de revoir le mot « biosimilaire » dans le PLFSS, mais aussi à quel point je suis déçue de constater que le taux de pénétration des biosimilaires n’atteindra pas l’objectif souhaité.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
En effet, les économies engendrées par le texte qui nous est proposé ne s’élèvent qu’à 6 millions d’euros, alors que nous pourrions atteindre 700 millions d’euros. Avec cet amendement, je souhaite aller plus loin en proposant un principe de substitution systématisée.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
Je me félicite de constater qu’après des débats parlementaires qui, au cours des années précédentes, ont montré qu’il existait une volonté d’avancer sur ce point, le PLFSS pour 2022 soit enfin l’occasion de concrétiser cette volonté. Je souhaite donc le retrait de cet amendement et émettrai, à défaut, un avis défavorable.
 Les amendements identiques n
M. le président.

 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cette disposition autorise le pharmacien, en initiation de traitement, à substituer à un médicament biologique son biosimilaire. Cette substitution n’est possible que quand le prescripteur n’en a pas exclu la possibilité. Mais le patient doit également pouvoir s’y opposer.
M. Jean-Pierre Door.
Par ailleurs, cette possibilité de substitution ne doit pas être ouverte dans le cas de pathologies lourdes et ne doit pas concerner les substances actives prévues dans le cadre de l’avenant 9 à la convention médicale parue au Journal Officiel du 25 septembre 2021. À ce jour, cela concerne six substances actives – dont je vous épargne les noms –, figurant sur une liste proposée par le ministère de la santé et qui doivent être réservées à la prescription médicale sans substitution possible.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
Par ailleurs, la substitution ne pourra se faire qu’avec l’adhésion des patients. J’émets donc un avis défavorable à cet amendement.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 La parole est à M. Thibault Bazin.
M. le président.
 Il est évident que la substitution ne peut se faire qu’avec l’adhésion des patients, comme le précise bien notre amendement. Pour ce qui est du prescripteur, nous proposions aussi que la possibilité de substitution soit expressément mentionnée – certes, ce dispositif peut paraître un peu lourd, et j’espère qu’il sera possible de le simplifier. Enfin, comme vous le souhaitez, monsieur le rapporteur général, il était prévu que les conditions de substitution soient définies en fonction des spécificités de chaque groupe biologique concerné.
M. Thibault Bazin.
 Les amendements n
M. le président.


Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée


 La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Jean-Pierre Door.
 L’amendement n
M. le président.

M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 L’amendement n
M. le président.

 La parole est à Mme Valérie Six, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


 Cet amendement prévoit qu’une étude définisse les dispositifs médicaux susceptibles d’être concernés par une substitution effectuée par le pharmacien.
Mme Valérie Six.
 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir le sous-amendement n
M. le président.

M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
La substitution des dispositifs médicaux par les pharmaciens paraît difficile à mettre en œuvre à court terme, sans que soit mené au préalable un travail préparatoire approfondi visant à définir le champ des dispositifs médicaux qui pourraient être concernés. Je suis donc favorable à l’amendement, sous réserve de la légère modification que je propose par ce sous-amendement.
 La parole est à Mme Valérie Six, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je le retire puisqu’il s’agissait d’un amendement de repli.
Mme Valérie Six.
 Je suis saisi de quatre amendements, n
M. le président.

Les amendements n

Les amendements n

La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement vise à prendre en compte l’investissement en recherche et développement dans les critères de détermination des prix, d’autant que l’État contribue très largement, directement ou indirectement, au développement des médicaments avant leur arrivée sur le marché : financement de l’enseignement supérieur, recherche publique, subventions aux entreprises – nous avons parlé du crédit d’impôt recherche (CIR) et du crédit d’impôt pour la compétitivité et l’emploi (CICE). Il s’agit d’intégrer ces éléments dans la fixation des prix, parce que la politique du médicament appelle plus de régulation, de transparence et d’impulsion publique.
M. Pierre Dharréville.
 La parole est à M. Boris Vallaud, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je ne répéterai pas ce que Pierre Dharréville a parfaitement dit. Je voudrais simplement demander au Gouvernement, s’agissant de la prise en compte de l’empreinte industrielle dans la fixation des prix des produits de santé, de quels médicaments il s’agit. Qui décidera des médicaments concernés ? Quelles entreprises seront concernées ? Pourquoi faites-vous référence à « l’implantation des sites de production » et non pas à l’implantation des sites de production sur les territoires français, ce que l’on comprendrait mieux et qui serait plus conforme à l’objectif ?
M. Boris Vallaud.
Vous m’objecterez probablement que cela poserait problème au regard du droit de la concurrence. J’aimerais quand même que vous nous donniez ces quelques éléments de compréhension. Il semble en effet, les prévisions de surcoût étant de 75 millions d’euros à l’horizon 2024, que vous n’attendiez pas grand-chose de ce nouveau dispositif. N’est-ce que de l’affichage, ou cet outil sera-t-il véritablement utile ?
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
La prise en compte des investissements en R&D dans le prix des produits de santé ne me paraît pas réellement de nature à garantir leur sécurité d’approvisionnement, ce qui est l’objectif de l’article 38. Vos propositions pourraient même s’avérer contreproductives, en incitant les industriels à réaliser une recherche quantitativement plus importante mais de moins bonne qualité.
Pour ces raisons, l’avis est défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 Nous parlons là des critères de fixation des prix. Certes l’objectif est de remédier aux pénuries, monsieur le rapporteur général, mais il y a un objectif plus général, dans le cadre de ce PLFSS, que nous ne pouvons ignorer : savoir combien les médicaments nous coûtent et si des marges indues ne sont pas réalisées sur les cotisations sociales pour ce qu’il en reste. C’est pourquoi on ne peut pas réduire le débat comme vous venez de le faire. Il faudrait arriver à mieux corréler le prix des médicaments à leurs coûts réels de recherche et de production. Or aujourd’hui ça n’entre pas en ligne de compte dans la fixation des prix et les décisions de remboursements prises par le CEPS.
M. Pierre Dharréville.
Un certain nombre des amendements que je soutiens procèdent de cette volonté, et des exemples précis ont été donnés par les uns et les autres, comme celui du groupe Sanofi qui, vous le savez, supprime des postes de chercheurs dans notre pays. Si on ne tient pas compte de la part de l’investissement de recherche dans la détermination des prix, eh bien ! on ne sait pas ce qu’on finance… ou plutôt, je le sais.
 La parole est à Mme Audrey Dufeu.
M. le président.
 Monsieur Dharréville, votre volonté de transparence est déjà satisfaite par un amendement que nous avons voté l’an dernier et qui permet au CEPS de disposer d’éléments d’information pour le guider dans la détermination des prix.
Mme Audrey Dufeu.
 Je ne crois pas.
M. Pierre Dharréville.
 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir les amendements n
M. le président.

 Une chose est de disposer d’éléments d’information, une autre est de disposer d’une véritable boussole en matière de fixation des prix.
M. Pierre Dharréville.
Cet amendement vise à valoriser les relocalisations en France et en Europe dans la détermination des prix des produits de santé dont les brevets sont tombés dans le domaine public. Il s’agit de renforcer notre souveraineté sanitaire, ce qui suppose la relocalisation en France et en Europe de la production d’un certain nombre de médicaments, dont la fabrication des principes actifs est en grande partie sous-traitée très loin de chez nous.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 L’esprit de l’amendement n’était pas exclusif, vous l’aurez bien compris. J’entends ce que vous me dites, mais la rédaction de l’article aurait pu comporter cette précision, particulièrement pour ceux qui sont tombés dans le domaine public.
M. Pierre Dharréville.
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’article ne vise que le site de production alors qu’on sait que la fabrication de médicament est une chaîne qui implique aussi des sous-traitants, par exemple des façonniers.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Vous nous parlez des sites de production, monsieur le rapporteur général, mais la fabrication d’un médicament suppose de la recherche en amont et, sur ce point, je rejoins mon collègue Dharréville : il est important de favoriser la relocalisation de la recherche en France, qu’elle soit publique, comme le veut M. Dharréville, ou privée.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il s’agit là de compléter la disposition proposée par le Gouvernement en ajoutant le critère du respect par les sites de production de normes sociales et environnementales élevées, afin d’encourager les relocalisations d’industries pharmaceutiques en France. Certaines délocalisations ont en effet pour objectif de s’affranchir d’un certain nombre de ces règles. Il s’agit pour nous, au contraire, de tirer cette production vers le haut.
M. Pierre Dharréville.
 La parole est à M. Jean-Louis Touraine, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 En France, à la différence de ce qui passe dans d’autres pays, telle l’Italie, le prix des médicaments est caractérisé par une opacité préjudiciable au pilotage de la filière. Entre les prix faciaux et les prix réels, il y a une grande différence.
M. Jean-Louis Touraine.
C’est pourquoi nous proposons, premièrement, de permettre au CEPS de refuser de faire bénéficier une entreprise de prix faciaux plus élevés en échange de remises lorsque les informations qu’elle transmet sont insuffisamment complètes ou transparentes. Deuxièmement, nous proposons, en miroir de la prise en compte pour la fixation du prix du critère d’implantation de la production, qu’une modification de cette implantation – la délocalisation d’un laboratoire par exemple – détériorant en conséquence la sécurité d’approvisionnement du marché français, puisse être utilisée comme critère de baisse du prix.
 Eh oui, c’est le minimum !
M. Pierre Dharréville.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général

 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 L’amendement de notre collègue Jean-Louis Touraine, probablement issu des réflexions que nous avons conduites ensemble au sein de la mission dont il a été question tout à l’heure, vise simplement à obtenir des informations. C’est le minimum qu’on devrait exiger. Que vous repoussiez ma proposition de tenir compte des efforts consentis par les entreprises pour améliorer les normes de production sociales et environnementales, c’est une chose, mais là, il s’agit simplement d’obtenir des informations ; alors votons cet amendement.
M. Pierre Dharréville.
 La parole est à M. Philippe Vigier.
M. le président.
 Pour fixer le bon prix, il importe que nous disposions du maximum d’éléments ; les prix faciaux doivent correspondre à quelque chose. En outre, cet amendement présente l’intérêt de donner corps aux dispositions du texte, où, un peu plus loin, il est question d’empreinte.
M. Philippe Vigier.
Lors de la discussion générale, j’ai demandé au ministre le sens de ce mot : l’empreinte, c’est l’
 insourcing
 Très bien !
M. Bruno Millienne.
 La parole est à M. Jean-Louis Touraine, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Chacun conviendra, d’une part, qu’un peu plus de transparence serait profitable à l’avenir, d’autre part, qu’en matière de fixation des prix, un laboratoire dont la délocalisation prive les malades français d’une certaine sécurité d’approvisionnement ne doit pas être traité de la même façon qu’un établissement plus vertueux, bénéficiant des aides financières prévues par notre pays.
M. Jean-Louis Touraine.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 Pardonnez-moi, monsieur le président, je comprends que vous souhaitiez aller vite ; il n’en reste pas moins que nous menons là des débats importants et qui mettent en jeu des sommes considérables.
M. Pierre Dharréville.
Il existe un vrai problème au sujet du médicament, or nous avons aujourd’hui l’occasion de progresser sur ce point, occasion qui ne se présente pas à chaque PLFSS. Encore une fois, vous voudrez donc bien m’excuser si je consacre un peu de temps à la question.
La proposition de Jean-Louis Touraine est tout à fait sensée : ne pas l’adopter revient à s’en remettre à la libre concurrence pour déterminer le prix des médicaments.
 Mais non !
M. Guillaume Kasbarian.
 Je vous invite à revoir votre logiciel, car on ne peut continuer ainsi ! Non seulement il s’agit là d’un choix plus que discutable étant donné la marchandisation de la santé, mais il se traduit par des pénuries ou, du moins, par des difficultés d’approvisionnement – nous sommes payés pour le savoir ! Il faut donc que nous nous donnions les moyens de peser sur l’organisation de la production et de la recherche dans le secteur français du médicament.
M. Pierre Dharréville.
 La parole est à M. Boris Vallaud.
M. le président.
 J’irai dans le sens de nos collègues au sujet de cet amendement. Il faut une réversibilité, si je puis dire, de ce qu’autorise la notion d’empreinte industrielle. Si elle ne s’inscrit pas dans la durée, le prix du médicament doit être revu à la baisse.
M. Boris Vallaud.
Par ailleurs, je regrette le rejet de l’amendement visant à ce que nous recevions plus d’informations au sujet de la composition de ce prix, ainsi qu’à celui des critères sociaux et environnementaux, déterminants dans la perspective d’une saine concurrence.
 La parole est à M. Thierry Michels, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Dans la droite ligne d’une grande ambition industrielle, ce PLFSS formalise le soutien public à l’industrie pharmaceutique relocalisée, par l’intermédiaire de la détermination du prix des médicaments et de leur prise en charge par la sécurité sociale. Afin de favoriser le succès de cette action stratégique, je propose de mieux mettre en réseau tous les acteurs industriels de la filière pharmaceutique. J’ai identifié pour ce faire le levier que constitue le Conseil national de l’industrie (CNI), bel organisme situé auprès du Premier ministre, au sein duquel les représentants des employeurs et des salariés du secteur travaillent avec les pouvoirs publics en vue de redonner souffle à notre ambition productive.
M. Thierry Michels.
En outre, pour préciser mon propos et aplanir une difficulté relevée à juste titre, en commission, par M. le rapporteur général, cet amendement prévoit que la saisine du CNI ne présente pas un caractère obligatoire et ne soit donc pas systématique.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 En 2014, de nouveaux médicaments utilisés contre l’hépatite C arrivaient sur le marché français dans une gamme de prix inédite. Plus récemment, dans le cadre d’une autorisation temporaire d’utilisation, un médicament contre l’atrophie musculaire spinale était dispensé en guise de traitement, pour un coût de 2 millions d’euros.
Mme Caroline Fiat.
Il est évident que l’explosion des prix des innovations thérapeutiques devient intenable pour notre système de santé : c’est pourquoi la transparence du prix des médicaments constitue une urgence absolue. Cet amendement vise à l’accroître en clarifiant certains termes de la législation.
Le CEPS est chargé de lutter contre les surcoûts injustifiés pour l’assurance maladie ; or ceux-ci ne peuvent être évalués sans informations concernant, par exemple, la provenance et le prix d’achat des principes actifs. Cet amendement, fondé sur les travaux de l’Observatoire de la transparence dans les politiques du médicament (OTMEDS), vise à obtenir ces données : elles devront ensuite être comparées à l’estimation, par des chercheurs indépendants, des coûts réels de production de certains produits de santé.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Mais non ! C’est ça qu’il faut changer !
M. Pierre Dharréville.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 La parole est à M. Boris Vallaud.
M. le président.
 Je souhaite soutenir Mme Fiat. L’introduction du concept d’empreinte industrielle ne va pas forcément conduire à bonifier le prix des médicaments fabriqués par des entreprises réimplantées en France : elles peuvent aussi bien se relocaliser ailleurs, dans l’Union européenne, et peut-être même en dehors. Le problème de cette notion, c’est que nous en connaissons mal le contenu. Vous savez qu’il suffit, par exemple, que le dernier bouton d’un costume soit cousu sur notre territoire pour qu’il puisse arborer l’étiquette 
M. Boris Vallaud.
made in France
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
M. le président.
 Comme l’a fort bien dit Boris Vallaud, il faut un encadrement. Songez que nous nous retrouvons avec des traitements, certes importants, mais dont le coût unitaire est de 2 millions ! D’où la nécessité de la transparence, des vérifications ; on ne peut tout admettre faute de disposer des informations qui permettraient de juger des prix de ces traitements sur le marché.
Mme Caroline Fiat.
 Je suis saisi de sept amendements, n
M. le président.

Les amendements n

La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n

 En 2020, l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé aura recensé 2 446 signalements de laboratoires qui constataient ou craignaient des ruptures de stock. L’épidémie de covid-19 a mis en évidence des dysfonctionnements structurels majeurs, résultant notamment de la dérégulation du marché pharmaceutique mondial, ainsi que de la délocalisation en Chine ou en Inde des sites de production. Les pénuries sont désormais si graves qu’elles s’étendent aux médicaments d’usage courant, avec des conséquences dramatiques pour les malades : souffrance, perte de chance, détérioration de l’état de santé, parfois au point d’engager le pronostic vital.
Mme Caroline Fiat.
Selon un rapport sénatorial de 2018, ces pénuries durent en moyenne quatorze semaines, soit trois mois et demi. L’obligation faite aux industriels de disposer de quatre mois de stock pour les médicaments d’intérêt thérapeutique majeur (MITM), qui répondait à une demande de longue date des associations, permettait donc de les éviter – d’avoir le temps de trouver une solution alternative. Or le décret du 30 mars 2021 relatif au stock de sécurité destiné au marché national a restreint cette obligation à deux mois de stock : les industriels ne pourront plus assurer la continuité de l’approvisionnement, ce à quoi ils sont pourtant tenus d’après le code de la santé publique.
Loin de tirer les leçons de la pandémie, vous arbitrez en faveur de l’industrie pharmaceutique, au détriment des patients ! Par cet amendement, nous entendons revenir à la mesure originelle, celle que nous avions adoptée ensemble à l’automne dernier.
 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il vise également à revenir aux quatre mois de stock initialement prévus mais, plus modestement, pour les seuls médicaments d’intérêt thérapeutique majeur.
M. Pierre Dharréville.
 La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’examen du PLFSS pour 2020 nous avait donné l’occasion d’adopter cette obligation d’un stock de sécurité, dont la crise sanitaire nous a depuis révélé toute l’importance : la question des stocks de masques, de tests, de réactifs s’est retrouvée au centre des préoccupations. Aujourd’hui, l’enjeu consiste à prévenir les pénuries de médicaments et à limiter le risque que des traitements soient interrompus. Or, madame la ministre déléguée, le décret d’application du 30 mars 2021 réduit le stock minimal des médicaments d’intérêt thérapeutique majeur à deux mois, contre quatre mois dans la LFSS pour 2020.
M. Thibault Bazin.
Or, d’après le rapport de la mission d’information sénatoriale sur la pénurie de vaccins et de médicaments, la durée moyenne des pénuries est de trois mois et demi. On voit bien que deux mois ne sont donc pas suffisants, et qu’il faudrait plutôt prévoir quatre mois de stock.
Je profite de la défense de cet amendement pour vous poser une seconde question, madame la ministre déléguée. Vous allez vous baser sur les ruptures passées, intervenues au cours des deux dernières années. Or les problèmes d’approvisionnement nous montrent bien qu’il faut rester en alerte pour éviter des pénuries futures. Plutôt que de se baser uniquement sur les pénuries passées, il faudrait agir en prévention, dans une démarche d’anticipation. Il arrive en effet que les marchés mondiaux créent des pénuries dans certains domaines ; il me semble donc nécessaire d’élargir la liste des médicaments concernés.
 Les amendements n
M. le président.

La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement n

 Il est vrai qu’il faut tirer les leçons de la gestion de la crise de la covid. La pénurie de médicaments et de vaccins s’intensifie ; elle a des conséquences importantes pour les personnes malades et pour la santé publique. La LFSS pour 2020 a consacré l’obligation pour les industriels de constituer, pour chaque médicament, un stock de sécurité destiné au marché national, qui ne pouvait excéder quatre mois de couverture des besoins en médicaments.
Mme Isabelle Valentin.
Le présent amendement vise à tenir compte de l’importance des médicaments d’intérêt thérapeutique majeur, reconnue par la loi, en proposant que, pour ces derniers, la limite de stock ne peut être inférieure à quatre mois de couverture des besoins.
 L’amendement n
M. le président.

 L’amendement n
Mme Perrine Goulet.

 Pourquoi ne serait-il pas défendu ?
M. Bruno Millienne.
 Le président a dit : « Défendu. »
M. Alain Ramadier.
 Il a bien été appelé : j’ai posé la question et l’on m’a répondu qu’il était défendu. Tant pis pour vous ! 
M. le président.
(Agitation sur les bancs du groupe Dem.)
Quel est l’avis de la commission ?
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
(Sourires.)
 C’est mieux qu’une tisane !
M. Thibault Bazin.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général 
Je rappelle également que le décret prévoit des mécanismes de dérogation à ces durées, à la hausse ou à la baisse, en fonction des caractéristiques de chaque médicament. Ces dérogations peuvent justement allonger la durée de couverture jusqu’à quatre mois, ce qui pourrait satisfaire certains de vos amendements. Enfin, l’obligation de constituer un stock d’au moins quatre mois pour tous les médicaments aurait de fortes chances d’être considérée comme une mesure protectionniste par l’Union européenne. Pour l’ensemble de ces raisons, j’émets un avis défavorable à tous les amendements de la discussion commune.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
Le caractère proportionné de la solution est fondamental, car la Commission européenne demande à la France de prouver qu’elle ne lèse pas les autres membres par une mesure disproportionnée de stockage de médicaments destinés au seul marché national.
Il convient aussi de préciser que l’obligation d’un stock de sécurité minimal est fixée à deux mois pour le MITM, avec une hausse du niveau du stock à quatre mois – ce qui est donc déjà possible – en cas de risque de rupture ou de rupture de stock constatée au cours des deux années civiles précédentes.
Par ailleurs, l’instauration d’un niveau systématique de stock de quatre mois de couverture des besoins en médicaments pourrait avoir un effet inverse à celui qui est recherché : il ne peut être exclu que, devant cette obligation nationale, certains laboratoires arrêtent de commercialiser leurs médicaments en France. J’émets, pour cette raison, un avis défavorable.
 La parole est à Mme Perrine Goulet.
M. le président.
 Monsieur le président, il est indiqué sur Éliasse, que l’amendement n
Mme Perrine Goulet.

 Peu importe, je vous dis, pour ma part, qu’il l’a été !
M. le président.
 Ce n’est pas ce qui est écrit. Il serait préférable qu’il ne soit pas considéré ainsi.
Mme Perrine Goulet.
Monsieur le rapporteur général, madame la ministre déléguée, nous ne sommes pas d’accord avec ce que vous indiquez : pour nous, la crise du covid a bien démontré que des médicaments d’intérêt thérapeutique majeur ont manqué, ce qui a entraîné des difficultés pour soigner les patients. Nous pensons réellement qu’un stock minimal garantissant quatre mois de couverture serait une bonne chose pour les médicaments dits d’intérêt majeur, comme les médicaments cardiovasculaires, ceux du système nerveux, les anti-infectieux et les anticancéreux. Je ne comprends pas pourquoi on peut le faire pour certains et pas pour d’autres.
 Très bien !
M. Bruno Millienne.
 La parole est à M. Thibault Bazin.
M. le président.
 Vous évoquez, madame la ministre déléguée, une réglementation européenne. Nous ne vous demandons pas d’organiser des surstocks ! Je m’étonne en tout cas des démarches entreprises par d’autres pays européens : la Finlande prévoit des stocks de trois à dix mois, les Pays-Bas des stocks de cinq mois, dont quatre à la charge des producteurs, et le Danemark des stocks de trois à neuf mois. S’il me semble nécessaire de réguler et d’éviter les phénomènes de bord pour faire preuve de solidarité entre pays européens, je trouve l’évolution constatée dans un certain nombre de pays voisins inquiétante : s’ils augmentent leurs stocks, alors que nous n’avons pas prévu de le faire, nous risquons d’en pâtir. L’harmonisation et la régulation me semblent nécessaires. Un certain nombre de pays délibèrent actuellement pour mettre en place des stocks, ce qui est très inquiétant. Nous devons prêter une grande attention à ce sujet.
M. Thibault Bazin.
 L’amendement n
M. le président.

 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n

 Il propose, toujours dans un souci de transparence, que les entreprises pharmaceutiques mettent à la disposition du Comité économique des produits de santé le montant des investissements publics de recherche et développement dont elles ont bénéficié pour le développement des médicaments.
M. Pierre Dharréville.
 L’amendement n
M. le président.

 Je suis saisi de six amendements, n
M. le président.

Les amendements n


La parole est à Mme Nathalie Bassire, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement vise à fixer les conditions du déclenchement de la révision des prix dans plusieurs cas : premièrement, au bout de cinq ans pour les médicaments les plus innovants soumis à la garantie de prix européen ; deuxièmement, au bout de trois ans pour les autres ; troisièmement, en cas d’extension d’indication thérapeutique.
Mme Nathalie Bassire.
En effet, depuis la LFSS pour 2017, les critères de révision des prix des médicaments sont définis par la loi, mais il n’existe pas d’obligation de révision de ces prix. Il convient, pour suivre les recommandations de la Cour des comptes, de fixer les critères de déclenchement.
 L’amendement identique n
M. le président.

La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n

 Reprenant une recommandation issue du rapport de septembre 2017 de la Cour des comptes – qu’il n’est pas trop tard pour appliquer –, cet amendement vise à instaurer des obligations périodiques de révision des prix des médicaments par le CEPS.
M. Pierre Dharréville.
J’avais constaté, à l’occasion de la mission d’information que nous avions conduite avec Julien Borowczyk sur les dispositifs médicaux, qu’il n’existait pas de mécanisme de révision suffisamment établi, ce qui a été confirmé par la Cour des comptes.
Nous proposons que le prix soit révisé après cinq ans, s’agissant des médicaments innovants, et tous les trois ans, s’agissant des autres médicaments ainsi que de ceux qui font l’objet d’une extension d’indication thérapeutique. Ce n’est pas grand-chose, et nous pourrions assez facilement trouver un accord à ce sujet. En revanche, une telle mesure pourrait avoir des effets importants sur le budget de la sécurité sociale.
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement identique n
M. le président.

 Comme l’a très bien indiqué mon collègue Dharréville, cet amendement reprend une recommandation émise par la Cour des comptes en 2017. Il vise à instaurer des obligations périodiques de révision des prix des médicaments par le CEPS, afin de diminuer les rentes de l’industrie pharmaceutiques.
Mme Caroline Fiat.

big pharma
Nous défendons l’idée que les médicaments sont un bien commun et proposons que les prix en soient révisés après cinq ans, s’agissant des médicaments les plus innovants, et tous les trois ans, s’agissant des autres médicaments ainsi que de ceux faisant l’objet d’une extension d’indication thérapeutique.
 La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Comme l’ont dit mes collègues, la Cour des comptes recommande, dans son rapport de septembre 2017 sur la sécurité sociale, de renforcer le dispositif de révision des prix des médicaments en France. Le présent amendement vise à déterminer légalement les conditions du déclenchement de la révision des prix, au bout de cinq ans au plus tard.
Mme Isabelle Valentin.
 La parole est à M. Jean-Louis Touraine, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Une gestion plus dynamique des prix est, bien sûr, l’un des leviers permettant d’améliorer le fonctionnement de la filière du médicament. Le CEPS dispose de deux outils de régulation : la fixation du prix d’une part, et sa révision d’autre part. Nous proposons d’améliorer ces mesures en inscrivant dans la loi les critères en fonction desquels les révisions de prix devraient être engagées – par exemple, la sécurité d’approvisionnement du marché français, le coût de la production de la spécialité, les données en vie réelle, l’arrivée sur le marché de médicaments à même visée thérapeutique, le respect des normes sociales et environnementales et l’extension d’indication thérapeutique.
M. Jean-Louis Touraine.
 Quel est l’avis de la commission sur l’ensemble de ces amendements ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
Il suffit de regarder le tableau des économies annexé au PLFSS cette année, qui prévoit 1,1 milliard d’euros de baisse des prix des médicaments et des dispositifs médicaux. Pour atteindre cet objectif, le CEPS va nécessairement renégocier des prix à la baisse, surtout ceux des médicaments moins innovants ou plus anciens, qui ont déjà été largement utilisés et produits.
L’introduction de délais dans la loi risquerait d’avoir un effet contre-productif et de donner une base juridique aux laboratoires lorsqu’ils ne souhaitent pas que les prix soient révisés plus tôt que l’échéance mentionnée dans les amendements. J’émets, pour ces raisons, un avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 Nous ne pouvons pas nous contenter, sur ce sujet, d’arguments rhétoriques. En réalité, les révisions ne sont pas trop fréquentes, au contraire. Ce n’est pas moi qui le dis mais la Cour des comptes ! Ses conseillers nous l’ont affirmé 
M. Pierre Dharréville.

 La parole est à Mme Caroline Fiat.
M. le président.
 Vous nous répondez, monsieur le rapporteur général, que le CEPS le fait déjà régulièrement, fréquemment. Mais nous sommes en train d’écrire la loi, et je ne vais pas me satisfaire de ces termes ! D’autant plus que notre amendement ne nous a pas été transmis par des associations mais qu’il est issu d’une recommandation de la Cour des comptes !
Mme Caroline Fiat.
Plutôt que d’utiliser des mots comme « régulièrement » ou « fréquemment », nous proposons d’encadrer le processus avec des durées précises : cinq ans pour les médicaments les plus innovants et trois ans pour les autres. Autant encadrer les choses, quand on écrit la loi !
 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement, issu de la proposition numéro 11 du rapport d’information sur les médicaments évoqué précédemment, vise à conditionner la hausse du prix de certaines spécialités essentielles, devenues trop coûteuses à produire, à la garantie apportée par les laboratoires concernés de sécuriser l’approvisionnement du marché français.
M. Pierre Dharréville.
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il vise à élargir le champ des informations que doivent transmettre les laboratoires sur les médicaments qui font l’objet d’une autorisation d’accès précoce.
Mme Caroline Fiat.
Par cet amendement, nous souhaitons nous assurer que les informations concernant le lieu de production ainsi que les coûts réels de production du médicament ou du produit de santé concerné seront fournies et que les données relatives aux brevets couvrant le médicament ou le produit de santé seront systématiquement dévoilées par le titulaire des droits d’exploitation. Si le médicament ou le produit de santé en question a été développé dans le cadre d’un institut de recherche publique ou caritative, les montants des financements publics consacrés à cette recherche devront être divulgués, ainsi que les informations relatives au montant des aides publiques reçues – quelle qu’en soit la forme – ou des financements caritatifs obtenus. Si les laboratoires ne respectent pas ces obligations, l’État pourra faire usage de la possibilité que lui confère la loi de recourir à la licence d’office.
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

L’amendement n

La parole est à M. Jean-Louis Touraine, pour soutenir l’amendement n

 Il concerne un sujet important. Le secteur du médicament subit une mutation très profonde, et les médicaments du XXI
M. Jean-Louis Touraine.



Ces nouveaux médicaments ne relèvent donc plus du tout de la même logique. Or le système actuel de fixation des prix a été pensé au XX

Nous proposons donc de réfléchir à un système qui permette de payer aux laboratoires non pas l’intégralité du prix d’un traitement au moment de sa délivrance, mais de le régler de manière échelonnée dans le temps, en fonction du bénéfice qu’il génère en matière de santé. Ce bénéfice pourra d’ailleurs être réévalué au fur et à mesure de la vie du médicament : ainsi, quelques années plus tard, selon que son bénéfice sera durable ou, au contraire, tendra à s’amenuiser, le prix du médicament pourra être revu à la hausse ou à la baisse.
Je pense que cette possibilité, qui a été envisagée en France à une ou deux reprises seulement, de façon très exceptionnelle, mériterait d’être généralisée, afin de s’adapter aux nouvelles nécessités. Nous aurions ainsi une possibilité de règlement différé et ne raisonnerions plus en fonction d’un prix de médicament fixé selon un système qui avait été pensé, je le répète, pour des traitements de longue durée et non pas des traitements uniques.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
Pour ces raisons, ce sera une proposition de retrait ou, à défaut, un avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

L’amendement n

La parole est à Mme Nathalie Bassire, pour soutenir l’amendement n

 La principale raison avancée par les industriels pour justifier un prix élevé du médicament est le coût important de la recherche et développement déployée pour développer un nouveau médicament. Or il n’existe pas de réelle transparence des montants des investissements publics dans la R&D bénéficiant aux entreprises dans ce domaine.
Mme Nathalie Bassire.
Le présent amendement vise donc à accéder à l’information sur la généalogie des molécules à travers la déclaration par les industriels des éventuels rachats de brevet ou d’entreprise qui leur ont permis d’obtenir leur droit de commercialisation.
Il propose par ailleurs de préciser la nature des investissements publics obtenus, incluant les investissements indirects dans la mesure où le crédit d’impôt recherche, le crédit d’impôt innovation ou encore le statut de jeune entreprise innovante constituent la plus grande part de l’effort public en matière de recherche et de développement.
 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il vise à obliger les laboratoires qui revendiqueraient un certain niveau de prix pour leur médicament à transmettre au CEPS non pas seulement les montants des subventions publiques obtenues en matière de recherche, mais également les coûts de R&D, de marketing, les bénéfices et les prix pratiqués dans d’autres pays, autant d’éléments qui permettront au CEPS de statuer.
M. Pierre Dharréville.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 L’amendement n
M. le président.

 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Les États membres de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), dont la France, se sont engagés, en mai 2019, à organiser la transparence des différents aspects de la politique du médicament.
Mme Caroline Fiat.
L’absence de transparence a des conséquences néfastes sur la recherche et le développement car, soumis à des logiques de marché, à la loi de l’offre et de la demande, les médicaments et produits de santé dont nous avons besoin peinent à émerger.
Cette opacité entraîne aussi des effets sur notre système de santé : l’explosion des prix des médicaments et des produits de santé met en danger notre système d’assurance maladie, basé sur la solidarité et l’accès universel aux soins.
Ces conséquences néfastes ont été soulignées au niveau international par le groupe de travail des Nations unies sur l’accès à l’innovation, mais également au niveau français, dans l’avis de septembre 2020 du Comité consultatif national d’éthique (CCNE), au terme de plusieurs années de travaux.
Par cet amendement, qui se fonde sur les travaux de l’Observatoire de la transparence dans les politiques du médicament, nous demandons, comme dans le décret italien pris par Luca Li Bassi, ancien directeur général de l’agence italienne du médicament (AIFA) – puisque l’Italie a institué la transparence à laquelle elle s’était engagée vis-à-vis de l’OMS –, que les industriels justifient clairement le différentiel entre le prix de leur nouveau médicament et un médicament similaire de même classe thérapeutique déjà existant.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
M. le président.
 Nous avons en effet cette discussion depuis l’examen du PLFSS pour 2017.
Mme Caroline Fiat.
 La ténacité finit par payer !
M. Jean-Louis Touraine.

M. Pierre Dharréville.
 Je vous répondrai toujours la même chose : ce n’est pas appliqué en France. Le seul pays à avoir respecté son engagement vis-à-vis de l’OMS est l’Italie, comme je viens de le dire. Puisque la France a également signé cet accord avec l’Organisation mondiale de la santé, je ne comprends pas pourquoi nous ne le traduirions pas dans la loi.
Mme Caroline Fiat.
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Par cet amendement, rédigé également sur la base des travaux de l’Observatoire de la transparence dans les politiques du médicament, nous demandons qu’en cas d’informations insuffisantes de la part des industriels, le mécanisme de licence d’office soit automatiquement enclenché. L’objectif n’est pas d’inscrire dans la loi la licence d’office, puisque cette possibilité existe déjà dans le droit français, mais bien d’utiliser automatiquement la licence d’office, en cas de manque de transparence – il y a une légère subtilité, mais nous savons, depuis les propos tenus par Gilles Le Gendre, que vous êtes maîtres en matière d’intelligence et de subtilité.
Mme Caroline Fiat.
Selon les règles de l’Organisation mondiale du commerce, la licence d’office doit répondre à un problème : or l’absence de transparence a des conséquences sur la disponibilité du produit de santé. Par ailleurs, nous demandons qu’en cas d’informations insuffisantes de la part d’un exploitant sur ses produits de santé, les clauses d’exclusivité de marché ou d’exclusivité des données cliniques dont il bénéficie soient automatiquement levées.
 La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement de notre collègue Marie-Christine Dalloz vise à simplifier le dispositif de déclaration pour les entreprises. La LFSS pour 2020 a créé un article L. 165-2-2, imposant à tout exploitant ou fournisseur de distributeurs au détail de produits et de prestations inscrits sur la liste des produits et prestations remboursables (LPPR) de déclarer au CEPS le prix de vente, le cas échéant au distributeur détaillant, de chaque produit ou prestation, déduction faite des différentes remises ou taxes en vigueur. Pour mémoire, cette mesure a pour objet de compléter les outils de négociation à la disposition du CEPS.
Mme Isabelle Valentin.
Or cette obligation s’avère particulièrement lourde pour les PME – à savoir 90 % des entreprises du secteur – mais également pour les plus grandes entreprises, compte tenu de l’immense variété de dispositifs médicaux. Aussi le présent amendement vise-t-il à simplifier la mesure en limitant l’effort déclaratif pour les entreprises aux seuls secteurs inclus dans le programme de travail annuel du CEPS, en vue des négociations de révision tarifaire à venir.
 Je suis saisi de deux amendements indentiques, n
M. le président.

La parole est à Mme la ministre déléguée, pour soutenir l’amendement n

Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
Cela pourrait donc constituer un frein à la poursuite du sevrage. Or le pharmacien d’officine joue un rôle actif dans le conseil au sevrage tabagique, et il est facilement accessible.
Il est donc proposé de conduire une expérimentation dans trois régions pendant deux ans, afin d’évaluer les effets d’une prise en charge facilitée des traitements de substitution nicotinique en officine, au travers d’un parcours simplifié : les patients auront directement accès à ces traitements dans les pharmacies, sans prescription préalable. Le Gouvernement transmettra au Parlement un rapport d’évaluation de l’expérimentation quand elle aura pris fin.
 La parole est à M. Jean-Louis Touraine, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Comme l’a observé Mme la ministre déléguée, nous soutenons cette proposition depuis une dizaine d’années ; elle a été repoussée lors de chaque PLFSS, au motif que le pharmacien ne pouvait être un prescripteur. Or les substituts nicotiniques ne présentent aucun risque de dérive ou de mésusage. Il semblait donc intéressant de permettre aux pharmaciens de les délivrer, afin d’éviter aux fumeurs de devoir obtenir un rendez-vous préalable chez un médecin et une ordonnance, pour se rendre ensuite chez leur pharmacien – parcours décourageant, durant lequel ils risquent de perdre leur volonté de sevrage tabagique.
M. Jean-Louis Touraine.
Il est heureux qu’après huit à dix ans d’argumentation, l’intérêt d’un tel dispositif soit enfin perçu. Je remercie le Gouvernement de l’introduire par le biais d’une expérimentation dans trois régions, dont je n’ai aucun doute qu’elle sera positive et qu’elle conduira à généraliser le système. L’usage des substituts nicotiniques y gagnera en efficacité – or on sait combien le sevrage tabagique est important dans la lutte contre le tabac.
Voilà près de dix ans que nous défendons ce dossier : c’est la preuve que la ténacité dans l’hémicycle paie ! Chers collègues, continuez à présenter vos amendements année après année, à chaque PLFSS : vos efforts ne sont pas voués à l’échec !

M. Pierre Dharréville.
 Certains collègues sont probablement déçus d’avoir vu leur amendement repoussé ; qu’ils sachent que dans huit ans, il sera voté.
M. Jean-Louis Touraine.
 Si M. le rapporteur général pouvait raccourcir les délais !
M. Pierre Dharréville.
 Cet exemple doit vous encourager à toujours faire preuve de ténacité. M. Door nous a d’ailleurs confié qu’il en était à son quinzième PLFSS…
M. Jean-Louis Touraine.
 C’est même le vingtième !
M. Jean-Pierre Door.
 Et ce n’est pas fini !
M. Thierry Benoit.
 Il pourrait citer d’autres exemples de gestation quelque peu prolongée – mais concluante – d’amendements.
M. Jean-Louis Touraine.
 M. Door en est à son vingtième PLFSS, et vos propos, monsieur Touraine, prouvent la nécessité de la persévérance !
M. le président.
Quel est l’avis de la commission sur ces amendements ?
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
En l’adoptant aujourd’hui, nous reconnaissons votre travail, mais aussi celui des pharmaciens d’officine : nous leur avons confié davantage de missions ces dernières années, et ils les ont parfaitement remplies – il faut les en remercier.
Mon avis est donc favorable. Je suis ravi que nous avancions, en faisant preuve du pragmatisme qui nous caractérise : après en avoir beaucoup parlé, expérimentons ce dispositif, évaluons-le et, s’il fonctionne, pérennisons-le.
 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Nous demandons la remise d’un rapport qui éclairera la représentation nationale sur l’organisation de la filière française du sang – le but étant d’assurer l’indépendance de la France en matière de médicaments dérivés du sang. Ce sujet, que nous avons déjà abordé aujourd’hui, est d’une grande importance. Des travaux ont montré que, concernant ces médicaments, la France était dépendante à plus de 65 % d’un approvisionnement international ; or nous savons que les fournisseurs étrangers ne respectent pas les mêmes normes éthiques que nous. Cette situation n’est pas acceptable, et appelle une évolution du système. Nous proposons qu’un travail soit engagé sur le sujet.
M. Pierre Dharréville.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 Les amendements n
M. le président.

 La parole est à Mme Valérie Six.
M. le président.
 Cet article a pour but de renforcer l’accès aux soins et les actions de prévention en santé. Si je partage la volonté du Gouvernement d’améliorer l’accès aux soins visuels dans l’ensemble du territoire, j’ai quelques motifs d’interrogation et de désaccord – au premier chef, concernant les chiffres avancés. Vous vous référez à une étude de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) datant de 2018 ; mais, comme plusieurs d’entre nous vous l’ont dit en commission, ces chiffres n’ont pas été mis à jour : le délai moyen d’attente d’un rendez-vous avec un ophtalmologiste n’est plus de quatre-vingts jours, mais de vingt-huit jours.
Mme Valérie Six.
Pour réduire les délais d’attente, l’article 40 prévoit que les orthoptistes pourront prescrire des aides visuelles, sans passage par l’ophtalmologiste. Or les orthoptistes et les ophtalmologistes sont généralement installés au même endroit, car ils travaillent ensemble – M. le rapporteur général l’a reconnu lors des débats en commission.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Plus grave, si cet article était adopté en l’état, il permettrait aux patients d’obtenir des renouvellements d’ordonnance sans jamais être examinés par un ophtalmologiste. Les examens cliniques effectués à l’occasion de la prescription de verres permettent pourtant de dépister des maladies. Les orthoptistes ne sont pas habilités à réaliser des bilans visuels, comme des fonds d’œil, pourtant indispensables au dépistage de pathologies asymptomatiques – glaucomes, atteintes du diabète, mélanomes ou autres tumeurs oculaires – entraînant, à terme, une perte de vision définitive.
Mme Valérie Six.
Pour toutes ces raisons, l’article 40 ne répond pas à l’objectif que vous vous assignez.
 La parole est à M. Thibault Bazin.
M. le président.
 L’article 40 vise à améliorer l’accès aux soins visuels ; l’objectif est louable, et nous le partageons. L’accès à ces soins reste en effet difficile dans certains territoires : c’est un véritable problème dans la constitution d’une offre de soins de proximité complète.
M. Thibault Bazin.
Vous proposez certes une réponse, mais elle ne semble pas susceptible de garantir un accès optimal aux soins visuels sur l’ensemble du territoire – ce n’est d’ailleurs pas ce dont elle traite, et l’installation d’orthoptistes ne comble pas les carences qui existent dans certains territoires. La mesure que vous proposez pourrait même entraîner une médecine et un dépistage à deux vitesses ; la qualité des soins ne serait donc pas garantie pour tous. Il conviendrait plutôt d’amplifier et de favoriser l’installation des ophtalmologistes dans les territoires carencés, et de développer encore davantage la coopération et la complémentarité entre les ophtalmologistes et les orthoptistes. Il reste des freins à lever en la matière.
Sachant que 10 à 15 % des consultations de renouvellement de lunettes aboutissent au diagnostic de pathologies, gardons-nous d’empêcher ou de retarder le dépistage de celles-ci par les ophtalmologistes. En effet, de nombreuses affections rétiniennes – dégénérescence maculaire liée à l’âge, rétinopathie diabétique, occlusion de branche veineuse rétinienne, mélanome choroïdien, et bien d’autres – peuvent toucher des patients ayant une acuité visuelle de 10/10. De même, le dépistage du glaucome nécessite une consultation médicale.
La mesure que vous préconisez présente donc un risque pour la santé visuelle de nos concitoyens. Je vous propose d’apporter une autre réponse : simplifier, faciliter et développer les protocoles de coopération entre les acteurs complémentaires que sont les ophtalmologistes et les orthoptistes ; améliorer les contrats de coopération pour les soins visuels ; faciliter la création de cabinets secondaires en zones de pénurie ; et enfin rendre plus attractif le contrat individuel d’embauche des orthoptistes.
 (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LR.)
 Je suis saisi de sept amendements de suppression, n
M. le président.

L’amendement n

La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n

 Nous avons besoin d’orthoptistes et d’ophtalmologistes. Ces professionnels de santé suivent des formations très différentes, de trois ans pour les premiers et de douze ans pour les seconds – ce n’est donc pas le même registre. Ils ne pratiquent pas exactement le même art, même s’ils traitent tous de problèmes oculaires.
M. Pierre Dharréville.
La mesure que vous proposez risque d’entraîner le développement d’une médecine à deux vitesses, qui ne résoudra en rien les inégalités territoriales. D’autres propositions vous ont été soumises pour résorber au mieux les difficultés existantes. L’atténuation que vous avez proposée, monsieur le rapporteur général, et qui a été adoptée en commission, ne résoudra pas la question ; il aurait peut-être même été préférable d’emprunter le chemin inverse.
Nous sommes donc très réservés quant à la disposition introduite par l’article 40, d’autant qu’elle ne semble pas avoir fait l’objet des concertations suffisantes et nécessaires – en tout cas, elle ne recueille pas un consensus. Nous craignons qu’elle ne réduise la possibilité pour nos concitoyens d’accéder aux ophtalmologistes.
 Sur les amendements de suppression n
M. le président.


Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n

 L’article 40 propose une évolution majeure du système de santé ; il constitue même une véritable rupture avec la philosophie de délégation de tâches, qui conduit à l’amélioration actuelle des délais de rendez-vous. Vous arguez que ces délais étaient très longs, mais les dernières statistiques nous apprennent qu’ils ont été raccourcis, et qu’ils sont désormais inférieurs à vingt-et-un jours.
M. Jean-Pierre Door.
Cet article induit un véritable transfert de soins médicaux au profit des orthoptistes. Nous n’avons rien contre ces derniers, mais la primo-prescription par un orthoptiste nous paraît malvenue, et le renouvellement d’ordonnance de plus d’un an, sans passage par la filière ophtalmologique, nous semble dangereux. Vous n’avez d’ailleurs pas obtenu le consensus de la filière ophtalmologique.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 Vous pouvez toujours affirmer le contraire, mais c’est faux : nous avons des documents qui en attestent, y compris de l’organisme qui fédère les ophtalmologistes.
M. Jean-Pierre Door.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 Nous pourrons vous les communiquer.
M. Jean-Pierre Door.
En tant que législateurs, nous devons vous informer que l’ensemble de la filière ophtalmologique est opposée à votre dispositif, de même que le Conseil national de l’Ordre des médecins – je pourrai vous communiquer une lettre de ce dernier, qui confirme son opposition complète.
La délégation de tâches doit être discutée lors de la convention médicale de 2023. Il faudra alors évaluer le parcours de soins, et s’assurer qu’il n’a pas subi de rupture.
 Les amendements n
M. le président.


Quel est l’avis de la commission sur cette série d’amendements ?
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
J’ai moi-même émis quelques réserves, en commission, sur cet article. On l’a dit, l’implantation des orthoptistes est sensiblement identique à celle des ophtalmologistes – et c’est logique puisqu’ils travaillent ensemble. Ensuite, il me paraissait regrettable qu’on puisse renouveler les prescriptions de façon itérative sans jamais voir un ophtalmologiste, alors même qu’un examen médical permet de dépister bon nombre de pathologies.
Nous en avons longuement débattu avant l’examen du texte en séance, et je crois que nous avons trouvé un équilibre avec l’amendement que j’ai proposé à la commission, qui l’a adopté. Il permet, en plus de la tranche d’âge et du degré de correction concernés par cette disposition, d’ajouter ce que nous avions déjà inscrit en 2019 dans la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, à savoir l’obligation de revoir un ophtalmologiste dans un délai fixé par décret – en l’occurrence de cinq ans. J’ai donc souhaité reprendre la formulation de la loi santé, par souci de cohérence.
Grâce à cet équilibre, nous offrons une possibilité supplémentaire aux patients, tout en s’assurant qu’il y aura bien une consultation médicale dans les mêmes délais que ceux prévus par la loi de 2019.
En outre, l’article ne prévoit pas seulement cette disposition sur la primo-prescription par les orthoptistes – et qui n’est pas le fruit du hasard mais de propositions d’un rapport de l’Inspection générale des affaires sociales. En effet, grâce à un nouveau dispositif intitulé « M’T Yeux », les orthoptistes procèdent à des dépistages chez les enfants, ce que ne font pas les ophtalmologistes faute d’effectifs. Cette partie de l’article apporte donc un vrai plus en matière de dépistage de troubles visuels chez les enfants.
Pour ces raisons j’émets un avis défavorable et vous invite à voter le plus largement possible l’amendement de la commission que nous allons bientôt examiner.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
La concertation avec la profession a commencé à la fin du mois de mars. D’autre part, le décret précisera les tranches d’âge concernées, la correction apportée et le délai dans lequel devra être pris un rendez-vous avec un ophtalmologiste, l’idée étant, bien sûr, de renvoyer vers un ophtalmologiste dès qu’il le faudra.
Les études mentionnées sont biaisées puisque principalement réalisées par une fédération, donc une corporation. Il faut faire attention à ce qu’on dit : je ne sais pas où vous habitez, en tout cas, chez moi – mais peut-être ne suis-je pas une citoyenne normale –, il faut toujours huit mois avant d’avoir un rendez-vous chez l’ophtalmologiste ; le délai n’a pas diminué. Je vous renvoie d’ailleurs à toutes les questions au Gouvernement sur le sujet.
Il faut donc être logique, et c’est pourquoi nous proposons une mesure qui permettra des dépistages et des corrections rapides pour les adultes entre 16 et 42 ans. 
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à Mme Perrine Goulet.
M. le président.
 Les députés du groupe La République en marche ne voteront pas les amendements de suppression. Il faut se poser la question du soin optique. Comme Mme la ministre déléguée, je viens d’un territoire où il faut entre six et neuf mois pour obtenir un rendez-vous avec un ophtalmologiste. J’étais d’ailleurs bien contente, il y a peu, que les opticiens puissent renouveler ma prescription avec une nouvelle correction, parce que ma vue avait baissé et que je ne pouvais pas me permettre d’attendre six à neuf mois qu’un ophtalmologiste ait la décence de me recevoir.
Mme Perrine Goulet.
 Exactement !
M. Guillaume Kasbarian.
 Certes, dans certains territoires, le délai est de vingt et un jours. Y travaillant, je peux très bien aller à Paris où j’aurai un rendez-vous tout de suite. Vous ne voulez pas d’une médecine à deux vitesses mais elle existe déjà : ceux qui en ont les moyens se rendent à Paris pour avoir un rendez-vous dans des délais raisonnables et ceux qui n’en ont pas les moyens doivent attendre neuf mois sans rien voir…
Mme Perrine Goulet.
 C’est vrai !
M. Guillaume Kasbarian.
 Peut-être faut-il amender l’article mais on ne saurait le rejeter : il faut apporter une solution à nos concitoyens et, si les ophtalmologistes ne veulent pas de cette mesure, eh bien, qu’ils s’installent dans nos territoires. 
Mme Perrine Goulet.
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Je vous entends, chère collègue. Seulement, nous prenons là un risque : vous ne savez pas du tout si l’orthoptiste est à même de détecter une dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), une hypertension intraoculaire, un début de cataracte… S’il y a un risque, qui sera responsable ? l’orthoptiste ?
M. Jean-Pierre Door.
Le Conseil national de l’Ordre des médecins estime que la première prescription doit passer par la filière ophtalmologique et que le renouvellement de la prescription peut être réalisé par un orthoptiste ; mais, au bout d’un an ou d’un an et demi, on doit retourner chez l’ophtalmologiste s’il faut changer de verres de lunettes. La filière ophtalmologique est donc acceptée et acceptable, et il faut moins de trente jours pour y avoir accès.
 Mais non !
Mme Perrine Goulet.
 Et vous pouvez également avoir recours à la télévision 
M. Jean-Pierre Door.

 Ou au Minitel !
M. Boris Vallaud.
 On n’y voit plus rien !
M. Thierry Benoit.
 Je voulais parler de la télémédecine, une téléconsultation permettant à l’ophtalmologiste de vérifier à distance vos problèmes d’yeux.
M. Jean-Pierre Door.
 Je mets aux voix les amendements identiques n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je ne pense pas que l’article 40 soit suffisant : l’accès aux orthoptistes, dans certains territoires, est compliqué. Certains avec lesquels j’ai discuté préfèrent travailler en coopération avec des ophtalmologistes, ce qui est du reste la logique suivie depuis plusieurs années. Or les protocoles organisationnels établis à cet effet méritent d’être développés. C’est en effet une manière d’être efficace – et ces protocoles ont porté leurs fruits –, y compris en ce qui concerne la télémédecine.
M. Thibault Bazin.
Certains de nos amendements ont été jugés irrecevables alors qu’ils allaient plutôt dans le bon sens. Or, madame la ministre déléguée, il vous est possible de déposer des amendements à l’occasion de la navette parlementaire qui viseraient à favoriser ces coopérations et donc lèveraient les freins que nous avons identifiés.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général

M. Thibault Bazin.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général 
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Deux problèmes se posent pour la filière ophtalmologique : le délai pour obtenir un rendez-vous et l’accès territorial aux soins.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
Les orthoptistes soit sont salariés d’un ophtalmologiste, soit exercent en libéral. Missionné par la commission des affaires sociales, j’ai récemment remis un rapport d’information sur « L’organisation des professions de santé : quelle vision dans dix ans et comment y parvenir ? » Or, à cette occasion, les représentants des ophtalmologistes et ceux des orthoptistes se sont trouvés réunis pour la première fois. Nous avons alors abouti à un consensus – il ne sert à rien d’opposer deux professions.
C’est pourquoi je propose cet amendement : comme la répartition géographique entre ophtalmologistes et orthoptistes est semblable, pourquoi octroyer à ces derniers la primo-prescription s’ils exercent au même endroit ? En revanche, si l’orthoptiste s’installe dans une zone sous-dense, il pourrait prescrire à ses patients des verres correcteurs sans qu’ils aient à parcourir 200 kilomètres pour consulter un ophtalmologiste. Mon amendement complète donc celui que va proposer le rapporteur général.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
M. le président.
 Je n’ai pas voté les amendements de suppression de l’article car je trouve le problème intéressant. Seulement, l’article ne résout pas la question de l’accès territorial aux soins. Si vous habitez à 100 kilomètres d’un cabinet d’ophtalmologie, vous n’y aurez pas davantage accès une fois que l’article sera applicable – encore une fois, parce que les cartes de répartition des deux professions sont superposables.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
Il serait donc intéressant, certes, grâce à l’amendement du rapporteur général, de donner la possibilité de la primo-prescription aux orthoptistes, mais il serait bon également de les inciter à s’installer dans des zones sous-denses et pas forcément au même endroit qu’un ophtalmologiste. Je répète que la filière a accompli beaucoup de progrès, dans le sens où de nombreux orthoptistes sont salariés par des ophtalmologistes, grâce à quoi les délais sont réduits.
Les deux amendements sont complémentaires, j’y insiste, et il ne sert à rien d’opposer les deux professions alors qu’un consensus existe.
 La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
M. le président.
 Prochaine séance, ce soir, à vingt et une heures trente :
M. le président.
Suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale.
La séance est levée.
Amendement n

M. Thomas Mesnier, rapporteur général de la commission des affaires sociales
Amendements n

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée chargée de l’autonomie
Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Sous-amendement n

Amendements n

Sous-amendement n

Amendements n

Sous-amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

M. Thibault Bazin
Mme Michèle de Vaucouleurs
Mme Caroline Janvier
Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Sous-amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Sous-amendements n

Amendement n

Sous-amendement n

Mme Michèle de Vaucouleurs
Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendement n

Mme Monique Limon, rapporteure de la commission des affaires sociales
Amendements n

Amendements n

Sous-amendements n

Amendements n

Amendement n

M. Paul Christophe, rapporteur de la commission des affaires sociales
Amendements n

Amendements n

Amendements n

M. Cyrille Isaac-Sibille, rapporteur de la commission des affaires sociales
Amendement n

Amendement n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendements n

Amendement n

Amendement n

 La séance est ouverte.
M. le président.
 L’ordre du jour appelle la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022 (n
M. le président.

 Cet après-midi, l’Assemblée a poursuivi la discussion des articles de la quatrième partie du projet de loi, s’arrêtant à l’amendement n
M. le président.

 L’amendement n
M. le président.

Je suis saisi de trois amendements, n

Les amendements n

La parole est à M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales, pour soutenir l’amendement n

M. Thomas Mesnier,
rapporteur général de la commission des affaires sociales
 L’amendement n
M. le président.

La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n

 Au sujet des opticiens et des orthoptistes qui font l’objet de plusieurs amendements, je tiens sincèrement à lire la lettre du Conseil national de l’Ordre des médecins, qui est une institution reconnue.
M. Jean-Pierre Door.
 Faites court !
Mme Yolaine de Courson.
 Je fais court, mais s’agissant d’une institution reconnue, permettez-moi de citer ses propos.
M. Jean-Pierre Door.
 Nous avons tous reçu cette lettre !
Mme Perrine Goulet.
 « Le Conseil national de l’Ordre des médecins y est fermement opposé, dès lors que cette prise en charge, déconnectée de tout diagnostic médical et de toute stratégie thérapeutique globale, conduira à des retards de diagnostic et à une perte de chances pour le patient. Le médecin, en raison de sa formation, est le seul à pouvoir poser un diagnostic médical et prendre en charge un patient pris dans sa globalité. Ces principes fondamentaux, qui ont cours dans tous les États de l’Union européenne, sont battus en brèche par des dispositions qui, sans le dire, » – et j’insiste sur cette phrase – « dérogent aux règles sur l’exercice illégal de la médecine mentionnées à l’article L. 4161-1 du code de la santé publique. » Je m’arrête là, car ce passage suffit à comprendre qu’il y a un grand risque à entrer dans ce débat aujourd’hui. Attendons des jours meilleurs. Comme je l’ai dit, des négociations doivent se tenir lors des conventions qui rassembleront l’année prochaine toutes les professions de santé, afin de construire un parcours coordonné des soins.
M. Jean-Pierre Door.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général

J’ai moi-même été contacté pour le Conseil national de l’Ordre des médecins ainsi que par différents syndicats de médecins et d’ophtalmologistes ; j’ai échangé avec l’ensemble des acteurs représentant le monde de la santé visuelle.
L’amendement n

 La parole est à Mme la ministre déléguée chargée de l’autonomie, pour donner l’avis du Gouvernement.
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée chargée de l’autonomie
 Sur l’article 40, je suis saisi par le groupe Les Républicains d’une demande de scrutin public.
M. le président.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Thibault Bazin.
 L’amendement du rapporteur général prévoit des décrets d’application. Quelles sont vos intentions à ce sujet, madame la ministre déléguée ? Un délai d’un an ou de deux ans n’est pas indifférent pour certaines pathologies. Nous devons garder pour ambition de réaliser les soins pertinents au bon moment.
M. Thibault Bazin.
J’avais fait des propositions très concrètes dans des amendements qui ont été déclarés irrecevables. Il faut améliorer les coopérations entre les acteurs et travailler sur l’implantation des orthoptistes, qui n’est pas coordonnée avec les zonages des ophtalmologistes, alors qu’une coordination permettrait de rendre l’installation plus attractive.
 La parole est à Mme Ramlati Ali, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Les troubles de la réfraction constituent un enjeu de santé publique majeur.
Mme Ramlati Ali.
De manière générale, la démographie des ophtalmologistes est déclinante, rendant plus difficile diagnostics et suivis. Ce constat est plus grave encore dans les territoires affectés par l’existence de déserts médicaux et l’éloignement géographique. À Mayotte, l’ordre des médecins ne recense que deux ophtalmologistes pour couvrir les besoins d’un bassin de vie d’environ 260 000 habitants.
L’amendement proposé vient pallier ces carences en permettant aux orthoptistes de prescrire des médicaments de médication officinale en plus des dispositifs médicaux utiles à la rééducation qu’ils prescrivent déjà. Sont visés par cet amendement, à titre principal, les collyres, les lavages oculaires, et tout autre dispositif accessible au patient sur le conseil du pharmacien.
Il est urgent de trouver des solutions pour soulager les patients confrontés à la douleur ainsi qu’à l’inconfort, et pour éviter l’automédication et le risque de prise d’un médicament inadapté.
 L’amendement n
M. le président.

 Je mets aux voix l’article 40, tel qu’il a été amendé.
M. le président.
 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à M. Benoit Potterie, pour soutenir l’amendement n

 Il n’y a plus besoin de rappeler l’importance de trouver des solutions face aux difficultés d’accès aux soins en santé visuelle. Nous partageons tous ce constat, et le Gouvernement tente d’y répondre avec l’article 40.
M. Benoit Potterie.
Dans un rapport publié en 2020, l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) fait le constat que la principale difficulté à laquelle nous devons faire face est celle de l’accès à un ophtalmologiste.
L’une des propositions formulée dans ce rapport consiste à faciliter la pratique de la télémédecine : nous reprenons ici cette idée. Nous proposons à titre expérimental de permettre aux opticiens d’utiliser le matériel non invasif nécessaire à la réalisation d’une téléconsultation. L’avantage par rapport aux orthoptistes est que les opticiens couvrent tout le territoire. Cette disposition permettrait aux opticiens de réaliser des téléconsultations supervisées par un médecin.
L’objectif est de pallier la désertification médicale en permettant aux personnes les plus isolées d’avoir accès à un rendez-vous ophtalmologique.
 La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Partout dans nos territoires, nos concitoyens rencontrent des difficultés en matière d’accès aux soins visuels. Si ces difficultés sont connues de tous, force est de constater qu’elles s’amplifient avec les conséquences de la crise sanitaire sur l’activité des ophtalmologistes, 5 millions de consultations n’ayant pas pu être assurées pendant le confinement. Cette situation n’est pas sans conséquence pour les Français.
Mme Isabelle Valentin.
Le présent amendement propose d’expérimenter un élargissement de la liste des matériels d’exploration non invasifs utilisables par les opticiens-lunetiers et les orthoptistes, en autonomie et sous le contrôle des ophtalmologistes.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 La parole est à Mme Annie Chapelier, pour soutenir les amendements n
M. le président.

 Ces deux amendements visent à autoriser les opticiens à adapter des corrections et des types de verres correcteurs pour toute prescription initiale en cours de validité sur proposition du médecin et sous forme d’expérimentation. L’amendement n
Mme Annie Chapelier.

Cette expérimentation serait extrêmement intéressante, car nous avons plusieurs fois entendu remarquer que la couverture territoriale des orthoptistes et des ophtalmologistes était insuffisante ; ce n’est pas du tout le cas des opticiens qui sont extrêmement nombreux sur notre territoire et qui sont très bien répartis, présents dans chaque petite ville et même dans des zones sous-dotées médicalement.
Cette expérimentation permettrait à des personnes de renouveler leur prescription de lunettes en les réadaptant.
Si vous adoptez l’amendement n

 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 La parole est à M. Benoit Potterie.
M. le président.
 Mes chers collègues opticiens – pardon, mes chers collègues députés, vous savez que je suis opticien… il se trouve que 8 % des ordonnances qui parviennent aux opticiens comportent une erreur. Je ne dis pas qu’il y a là une faute de l’ophtalmologue : le patient a peut-être répondu de manière inexacte chez l’ophtalmologue ; il était peut-être fatigué… Toujours est-il que les opticiens sont obligés de respecter la prescription, même quand ils savent qu’elle comporte une erreur. Cet amendement n
M. Benoit Potterie.

 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n

 On ne peut qu’encourager la coopération entre les médecins et les praticiens paramédicaux. Celle-ci doit avoir de la manière la plus souple possible, afin de s’adapter aux réalités de terrain. Les structures promues par votre majorité n’étant pas si faciles à concrétiser dans les territoires dont la densité de population est faible, il me semble que pour la pertinence et la qualité des soins, qui sont deux objectifs majeurs, il conviendrait de prévoir une clause de revoyure dans la coopération entre médecins et praticiens paramédicaux. Tel est le sens de cet amendement visant à encourager la coopération entre les professions, dont nous avons besoin, mais avec de bonnes pratiques et dans des limites temporelles raisonnables.
M. Thibault Bazin.
 L’amendement n
M. le président.

 Je suis saisi de dix amendements, n
M. le président.

Les amendements n

Sur l’amendement n

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Christophe Di Pompeo, pour soutenir l’amendement n

 Nous parlions, lors de l’examen de l’article précédent, des difficultés pour obtenir un rendez-vous chez un ophtalmologue : chez moi, il y a plus d’un an d’attente. Et il est également de plus en plus difficile d’avoir accès à un généraliste, étant donné qu’ils ne sont souvent pas remplacés à leur départ à la retraite. Nos concitoyens ont de plus en plus de mal à se faire soigner, avec les conséquences que nous connaissons sur la santé publique. Cet amendement vise donc à lutter contre la désertification médicale.
M. Christophe Di Pompeo.
Certes, l’augmentation du numerus clausus conduira, dans quelques années, à l’arrivée de médecins généralistes supplémentaires, mais elle ne garantit en rien qu’ils s’installeront là où on a le plus besoin d’eux. Ainsi l’objet de cet amendement est-il d’autoriser les ARS – agences régionales de santé – à agir sur l’installation des généralistes sur le plan géographique, en les conventionnant complètement là où ils manquent et en ne les conventionnant que partiellement là où ils sont le plus présents.
 La parole est à M. Thierry Benoit, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Aujourd’hui, 6 millions de nos concitoyens n’ont plus de médecin référent – plus de médecin du tout, disons les choses comme elles sont. L’amendement que je vous propose avec mes collègues du groupe UDI et indépendants vise à ne conventionner des médecins libéraux, lors de leur installation, que dans les territoires qui en ont besoin, à l’instar de ce qui se fait pour les pharmacies. Celles-ci sont en effet régulées : il y a des conditions à respecter pour pouvoir s’installer.
M. Thierry Benoit.
 Non, les pharmaciens ne sont pas régulés !
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 Nous sommes actuellement dans une période de pénurie de médecins. De Xavier Bertrand, quand il était ministre de la santé, à Olivier Véran, en passant par Mmes Bachelot, Touraine et Buzyn, depuis quinze ans, nous avons tout essayé ! Nous avons essayé les maisons pluridisciplinaires, le relèvement du numerus clausus, la télémédecine, la défiscalisation, et même les primes à l’installation jusqu’à 50 000 euros.
M. Thierry Benoit.
Le mois dernier, dans la circonscription dans laquelle je vis, l’un des deux médecins exerçant dans une maison médicale, tout jeune, âgé d’une quarantaine d’années, a décidé de changer de voie. Trois jours plus tard, devant le départ de son confrère, sa collègue plante tout le monde – disons les choses clairement – et, fin septembre, annonce qu’elle s’en ira également à compter du 30 octobre. Résultat, 1 500 patients se retrouvent ainsi sans médecin ni solution. Et ce n’est pas la peine de pointer du doigt les ARS : la loi ne permet pas de réguler et d’encadrer l’installation des médecins.
Madame la ministre déléguée, mes chers collègues, par cet amendement, nous vous proposons de le faire, de le faire, et d’orienter les médecins vers les territoires sous-dotés.
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement a le même objet que les deux précédents et je n’aurai pas grand-chose à ajouter aux propos de notre collègue Benoit, le groupe Socialistes et apparentés ayant la même position. Nos territoires se trouvent dans une situation inextricable.
Mme Gisèle Biémouret.
 Absolument !
M. Boris Vallaud.
 Ce n’est pas moi qui le dit, mais les médecins libéraux que je rencontre. Ils n’y arrivent plus et laissent des patients atteints de maladies très graves sur le bord de la route, car ils ne peuvent les prendre en charge : c’est au-delà de leurs possibilités de travail. C’est ainsi depuis des années et nous ne voyons pas d’autre solution que nous vous proposons ici : tout a été essayé et rien n’a fonctionné convenablement.
Mme Gisèle Biémouret.
 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement, que nous avons déjà défendu par le passé, a été parfaitement présenté par mes collègues. Il s’agit de n’autoriser l’installation d’un médecin dans une zone sur-dense que s’il vient compenser le départ d’un autre médecin qui y était installé. Cela permettrait d’instaurer un peu – un petit peu – de régulation. J’estime que la puissance publique ne peut se satisfaire de la situation actuelle et que nous devons agir pour la santé de toutes et de tous.
M. Pierre Dharréville.
 Les amendements n
M. le président.

La parole est à Mme Huguette Tiegna, pour soutenir l’amendement n

 Cet amendement va bien sûr dans le même sens que ceux que mes collègues viennent de présenter mais vise à aller encore plus loin, en anticipant l’installation des jeunes médecins libéraux dans les déserts médicaux.
Mme Huguette Tiegna.
Vous le savez, depuis 2017, nous avons successivement voté un grand nombre de lois dans le domaine de la santé, auxquelles s’est récemment ajouté le Ségur de la santé, qui les a complétées avec de belles mesures de nature à encourager les acteurs du secteur. Toutefois, au-delà de cet arsenal de mesures, il nous manque l’élément essentiel que sont les médecins. Des dispositifs ont été instaurés dans tous les territoires, mais nous manquons néanmoins de médecins, particulièrement en zone rurale. Dans dix ans, nous aurons bien sûr les résultats de l’augmentation du numerus clausus, mais si nous ne facilitons pas dès à présent l’installation de médecins libéraux dans ces régions, je ne crois pas que nous réussirons à couvrir l’ensemble des besoins en santé de nos concitoyens.
Tel est le sens de mon amendement, qui vise, à titre expérimental et pour une durée de trois ans, à ce que les directeurs généraux des agences régionales de santé déterminent par arrêté, après concertation avec les instances territoriales, les zones dans lesquelles est constaté un fort excédent en matière d’offre de soins, afin que nous déployions les jeunes médecins dans les territoires sous-dotés.
 Quel est l’avis de la commission sur ces dix amendements ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
Comme vous, cher collègue Benoit, je suis bien conscient des difficultés. Vous avez rappelé le nombre de Français concernés : en Charente, ce sont 15 % des habitants qui n’ont plus de médecin traitant, et la situation s’aggrave.
Depuis 2017, nous avons lancé bon nombre de chantiers. Vous l’avez dit, le numerus clausus a été augmenté, mais ce n’était pas suffisant : c’est pourquoi nous l’avons ensuite supprimé. Nous avons imposé aux internes en médecine générale de faire des stages en zone sous-dotée, afin de leur faire découvrir ce type d’exercice. Nous avons pérennisé et élargi le contrat d’engagement de service public, afin que, dès leurs premières années d’études, les étudiants en médecine puissent obtenir une bourse en échange d’une installation dans une zone sous-dense. Je ne citerai pas tous les dispositifs existants, cela demanderait trop de temps, mais nous avons agi depuis 2017.
Cela étant, des difficultés demeurent et le temps que la suppression du numerus clausus produise son effet, plusieurs années délicates se seront encore écoulées, sachant que jusqu’en 2025, il y aura chaque année plus de départs à la retraite que de sorties des facultés : la suppression du numerus clausus n’est pas intervenue assez tôt.
Je comprends donc que vous présentiez à nouveau cette proposition, mais j’y vois plusieurs écueils. Premièrement, un médecin qui souhaite s’installer en libéral le fera, qu’il soit conventionné ou non. Au bout du compte, celui qui paiera le prix de cette installation – dans tous les sens du terme – sera le patient, qui ne sera plus remboursé s’il consulte ce médecin non conventionné, ce qui créera une inégalité d’accès aux soins supplémentaires pour des raisons financières. Cette incidence négative a été prouvée dans les quelques pays voisins où une telle mesure a été instaurée et où le choix inverse a ensuite été fait.
 Vous l’avez déjà dit en commission !
M. Pierre Dharréville.
 (Sourires.)
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général 
De la même manière, en envoyant pareil signal, l’autre difficulté est que vous porteriez un coup supplémentaire à l’exercice libéral, alors qu’il faut plutôt en améliorer l’attractivité.
 On ne fait que ça !
M. Bruno Millienne.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général 
Nous l’avons fait dans le cadre de la loi « santé », qui autorise les établissements de santé à créer des centres de santé, et nous le ferons avec le projet de loi « 3DS », qui permettra donc, si nous la votons, aux collectivités de le faire. Cela a été expérimenté en Saône-et-Loire, avant que d’autres départements ne suivent ce mouvement, dont la Charente, et ce modèle porte ses fruits. Je le répète, il faut diversifier les possibilités d’installation en fonction des appétences des jeunes médecins, mais certainement pas imaginer un déconventionnement ou telle ou telle limite au conventionnement car, en définitive, c’est le patient qui le paierait. 
(Applaudissements sur de nombreux bancs du groupe LaREM.)
 Non ! Et pour le moment, le patient, il n’a surtout pas de médecin…
M. Boris Vallaud.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
Ces dernières existent depuis longtemps, c’est vrai. Pour ma part, je viens d’un territoire rural comprenant deux zones complètement sous-dotées voire, pour l’une d’elle, franchement dans le rouge. Et tout le monde se demande comment faire pour changer les choses.
Il convient néanmoins de tenir compte des exemples avérés d’expérimentation de ce type de mesures de conventionnement sélectif ou différencié : elles n’ont pas fonctionné, par exemple en Allemagne. Certains effets de bord ont été constatés, avec des praticiens allant s’installer dans des zones intermédiaires pour éviter un déconventionnement. Tenons donc compte de ces échecs : on peut avoir toutes les bonnes idées du monde et s’apercevoir qu’elles ne sont pas bonnes une fois qu’on passe à l’acte.
J’adhère aussi à l’idée selon laquelle il s’opère un changement culturel. Admettons-le, les jeunes étudiants en médecine ne conçoivent plus le métier comme avant. Il faut recréer de l’appétence pour la médecine généraliste et cela n’a rien d’évident. Je sens néanmoins un frémissement en la matière, grâce à la réintroduction, il y a trois ou quatre ans, de stages en médecine générale. Désormais, la totalité des étudiants expérimentent cette spécialité, ce qui n’était plus le cas :…
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée 
Chaque année, je me rends dans les facs de médecine pour haranguer les foules et leur dire de venir s’installer dans ma circonscription. Les étudiants me donnent toujours la même réponse : ils ne souhaitent pas venir dans une zone où ils seront seuls. À cet égard, les maisons de santé représentent une autre solution qui, à terme, portera aussi ses fruits : je vois bien que des jeunes commencent à s’y intéresser.
J’ajoute que les médecins déjà bien établis qui ne sont pas maîtres de stage devraient tous l’être afin de nous aider dans la tâche.
Je crois aussi au statut de salarié, qui pourrait inciter d’autres jeunes à s’installer dans les territoires sous-dotés, car d’autres praticiens sont déjà présents. Des départements agissent en ce sens, comme la Saône-et-Loire où je me suis rendue il y a peu, et comme le mien. Des structures de trois ou quatre salariés se créent, afin de couvrir les zones désertiques et de faire venir encore d’autres médecins.
Nous continuons donc encore avec ce type de mesures incitatives, dynamiques. Il y a un frémissement, les choses avancent, les politiques et la culture commencent à changer, et c’est tant mieux. Aussi me paraît-il prématuré d’opter pour des mesures plus coercitives.
 Au vu de la nature du débat, je vais permettre à un orateur par groupe de s’exprimer. Chacun s’efforcera à la concision.
M. le président.
La parole est à M. Bruno Millienne.
 Je ne parle pas au nom de mon groupe mais, à titre personnel, je soutiendrai l’amendement de M. Benoit.
M. Bruno Millienne.
 Tout seul !
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 Oui, à titre personnel, monsieur Isaac-Sibille. Je prends mes précautions, je n’engage pas le groupe, ne vous inquiétez pas.
M. Bruno Millienne.
Ce matin, j’étais à l’hôpital de Houdan. J’habite en Île-de-France, à 60 kilomètres de la capitale, mais c’est un désert médical. On a tout essayé, madame la ministre déléguée.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 Toutes les mesures incitatives ont été testées. Ne pourrait-on pas tenter, même à titre expérimental quelque chose de plus coercitif ?
M. Bruno Millienne.
 Excellent !
M. Thierry Benoit.
 Vous avez raison !
M. Boris Vallaud.
 Et si cela ne marchait pas, on reviendrait en arrière. Cette mesure n’est pas contre les médecins libéraux, mais nous n’avons pas essayé le conventionnement sélectif. 
M. Bruno Millienne.
(Applaudissements sur les bancs des groupes UDI-I et SOC.)
Je pense aux patients : il n’est pas normal d’attendre huit mois pour avoir un rendez-vous ! Nous vous demandons simplement d’autoriser les ARS à lancer une expérimentation. Si cela marche, tant mieux, si cela ne fonctionne pas, on y met un terme. Force est de constater que la politique incitative échoue depuis vingt ans : à 60 kilomètres de la capitale de la France, en Île-de-France, région dont le PIB est le plus élevé du pays, il faut huit mois pour avoir un rendez-vous chez un médecin. Je suis désolé, mais pour moi cela ne passe pas, et cela ne passe pas non plus chez mes administrés.
 Exactement !
M. Boris Vallaud.
 La parole est à M. Thierry Benoit.
M. le président.
 Je ne suis absolument pas convaincu par les réponses du rapporteur général et de la ministre déléguée. Il faut au moins expérimenter cette mesure. Demander à un jeune dont la collectivité a payé les études d’exercer trois ans,…
M. Thierry Benoit.
 Même moins !
M. Bruno Millienne.
 …mille jours, en zone sous-dotée en médecins ne serait pas exorbitant ! Au bout de cette période, il fera ce qu’il voudra. Les professeurs formés dans ce pays n’enseignent pas où ils veulent.
M. Thierry Benoit.
 Exactement !
M. Stéphane Viry.
 Le travail des professeurs est encadré et régulé. Dans notre pays, des Françaises et des Français, jeunes et moins jeunes, se retrouvent sans solution médicale. Qui rembourse les consultations ? La caisse primaire d’assurance maladie. Nous votons le budget de la sécurité sociale : si ce n’est pas de l’argent public, qu’est-ce donc ?
M. Thierry Benoit.
Je veux bien que les médecins soient libéraux. Depuis cinquante ans, beaucoup de parlementaires étaient médecins de profession.
 Sûrement trop !
M. Boris Vallaud.
 Cela a sans doute contribué à nous placer dans cette situation. 
M. Thierry Benoit.
(Protestations sur quelques bancs du groupe LaREM.)
 Voilà, c’était notre proposition !
M. Boris Vallaud.
 …qui vise à ce que les médecins s’installent là où il y en a besoin, au moins pour un certain temps. L’élection présidentielle arrive : vous pouvez être certains que je ferai partie des députés qui mettront cette question sur la place publique. Les candidats vont venir dans nos circonscriptions pour nous dire qu’ils nous aiment et que nos territoires sont attractifs : il y a des maisons médicales partout en France, mais les médecins se font attendre car ils sont mal répartis dans le pays.
M. Thierry Benoit.
 Excellent !
M. Bruno Millienne.
 La parole est à Mme Annie Chapelier.
M. le président.
 Je ne veux pas faire part d’un témoignage mais simplement indiquer que j’ai évolué sur le sujet.
Mme Annie Chapelier.
 Très bien !
M. Boris Vallaud.
 Je respecte infiniment le principe de libre installation des médecins, qui est la contrepartie de la difficulté et du caractère exceptionnel de leurs études. Il faut respecter ce droit car leur métier n’est comparable à aucun autre.
Mme Annie Chapelier.
Cela dit, je ne peux que constater l’hémorragie médicale qu’a subie mon territoire durant les quatre petites années écoulées depuis le début de mon mandat. Des médecins sont partis à l’autre bout du monde du jour au lendemain, plantant 2 000 patients. Un médecin va partir à la retraite en laissant 3 500 patients sans aucun successeur.
Beaucoup de choses ont en effet été essayées, mais il n’y a pas de fatalité : des mesures d’attractivité, non encore expérimentées, pourraient fonctionner. La régulation de l’installation des médecins est un sujet à mettre sur la table.
Je ne voterai pas les amendements car on ne décide pas d’une telle mesure sur un coin de table.
 Cela s’appelle l’Assemblée nationale, ce n’est pas un bistrot !
M. Boris Vallaud.
 Cela fait quinze ans que l’on dresse ce constat !
M. Thierry Benoit.
 Je le sais, monsieur Benoit !
Mme Annie Chapelier.
Membre de la majorité, je demande au Gouvernement de faire des propositions sur le sujet dans le projet de loi 3DS.
 Ma chère collègue, nous ne sommes pas sur un coin de table, nous sommes à l’Assemblée nationale, et la représentation nationale a le pouvoir de prendre certaines décisions.
M. le président.
 Très bien !
M. Boris Vallaud.
 La parole est à M. Thibault Bazin.
M. le président.
 Les divergences sur le sujet traversent les groupes politiques : il importe de le souligner parce que nous sommes tous confrontés dans nos circonscriptions à la difficulté d’accéder à un médecin. Il y a également des angoisses dans des bourgs-centres, parfois reconnus « petites villes de demain », car soit il n’y a plus de médecin, soit on ignore si ceux qui restent seront remplacés une fois partis à la retraite. Que faut-il faire ? Nous nous posons cette question avec inquiétude.
M. Thibault Bazin.
La mesure proposée par les amendements a trait au conventionnement : les consultations des médecins qui s’installeraient dans des territoires ne souffrant pas de carences ne seront pratiquement pas remboursées par l’assurance maladie – moins de 1 euro pour une visite chez un généraliste et un peu plus de 1 euro pour une consultation chez un spécialiste. C’est une option, qui pourrait pénaliser les patients, comme l’a dit M. le rapporteur général, dans les cas où les médecins ne se préoccupent pas du remboursement de l’assurance maladie parce qu’ils jouissent, par exemple, d’un monopole dans un secteur.
À mon avis, la vraie question est la suivante : y a-t-il des jeunes qui veulent s’installer ou non ? Un fait doit nous alarmer : moins de 10 % des jeunes sortis de médecine – même là où le numerus clausus est passé de 200 à 300 comme dans l’université qui couvre les territoires où Stéphane Viry et moi sommes élus. La question principale n’est pas celle du conventionnement mais celle de l’installation. Le choix majoritaire actuel est de ne pas s’installer.
Il faut travailler sur les coopérations entre les uns et les autres…
 On fait ça depuis quinze ans !
M. Thierry Benoit.
 …et rendre encore plus attractive l’installation auprès des jeunes générations.
M. Thibault Bazin.
 On a proposé une prime de 50 000 euros à l’installation !
M. Thierry Benoit.
 La parole est à Mme Manuéla Kéclard-Mondésir.
M. le président.
 Ma circonscription, située dans le Nord de la Martinique, est un désert médical avéré. Le conventionnement sélectif pourrait être une solution car des usagers sont refoulés, les médecins refusant les nouveaux patients. Il faut donc apporter une réponse.
Mme Manuéla Kéclard-Mondésir.
Madame la ministre déléguée, vous dites que l’on a tout essayé…

M. Bruno Millienne.
 …et que beaucoup d’efforts ont été consentis. C’est vrai, mais on ne peut pas se permettre de rejeter cette expérimentation car le besoin est pressant. Nous aurons peut-être une alternative dans dix ans, mais elle n’existe pas encore si bien que nous devons proposer une solution aux usagers qui se trouvent dans le désarroi et dont la situation s’aggrave. Vous parliez d’une attente de trois ou six mois, mais en Martinique, il faut attendre plus d’un an pour obtenir certains rendez-vous. Des besoins, notamment en soins dentaires, ne sont actuellement pas couverts dans nos territoires.
Mme Manuéla Kéclard-Mondésir.
Je vous demande d’étudier la possibilité de procéder à cette expérimentation.
 La parole est à M. Julien Borowczyk.
M. le président.
 Je reprendrai les propos de M. Bazin qui touchent au sujet de ma thèse.
M. Julien Borowczyk.
 C’est un peu vieux ! 
M. Alain Ramadier.
(Sourires.)
 C’est vrai, et je m’attendais à cette objection ! 
M. Julien Borowczyk.
(Sourires.)
Moins de 10 % des jeunes médecins s’installent, là réside le problème principal. J’entends les demandes des collègues car on manque de médecins partout dans les territoires et les besoins d’accès aux soins ne cessent de croître, mais je vous assure du fond du cœur qu’une telle expérimentation ne ferait qu’accentuer la baisse des installations.
 On n’en sait rien ! Il faut l’expérimenter pour le savoir !
M. Bruno Millienne.
 Les médecins feront des remplacements, exerceront comme médecins du travail ou médecins de la sécurité sociale ou je ne sais quoi d’autre. Votre proposition ne serait intéressante que si nous avions trop de médecins : dans ce cas, elle permettrait de mieux les répartir.
M. Julien Borowczyk.
Il faut répéter l’argument du rapporteur général : le seul qui trinquera avec cette expérimentation, ce sera le patient car il devra payer des médecins non conventionnés et ne sera pas remboursé. 
(Exclamations sur plusieurs bancs des groupes UDI-I et SOC.)
Depuis quelques années, toutes majorités confondues, nous avançons – tranquillement, c’est vrai, mais nous avançons – sur la pratique avancée, sur la délégation de tâche, sur la télémédecine, etc.
 Non, on n’avance pas !
M. Bruno Millienne.
 Faire travailler les gens les uns avec les autres, voilà le seul sujet ! 
M. Julien Borowczyk.
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à M. Boris Vallaud.
M. le président.
 Il ne suffit pas de faire des effets de manche pour qu’un discours devienne vrai. Je vous donne quelques chiffres pour que nous nous en tenions, au-delà de nos expériences locales, à des faits : en 2008, 78 % des médecins exerçaient une activité régulière, aujourd’hui, ce taux est tombé à 66,7 % ; le rapport entre le département le mieux doté et celui le moins bien doté est de 2,2 – 1 à 12 pour les ophtalmologistes, 1 à 24 pour les pédiatres, 1 à 23 pour les dermatologues ; il n’y a même aucun dermatologue dans deux départements.
M. Boris Vallaud.
La réalité, c’est que c’est déjà le patient qui trinque, en particulier dans les départements hyperruraux. Dans les années 1990, la différence d’espérance de vie était de trois mois entre un homme vivant dans un endroit hyperurbain et un autre vivant dans un espace hyperrural ; aujourd’hui, elle est de deux ans et deux mois. Il y a urgence !
Beaucoup de choses ont été faites : 1 000 maisons médicales se sont ouvertes au cours des cinq dernières années.
 Consternant !
M. Philippe Chalumeau.
 Qu’est-ce qui est consternant ?
M. Boris Vallaud.
 C’est un constat !
M. Philippe Chalumeau.
 Oui, ce sont des faits. Ceux-ci révèlent que nous cheminons trop lentement et qu’en attendant, des gens n’ont pas accès aux soins. Les amendements visent à réguler l’installation au travers du conventionnement sélectif et d’un contrat passé pour quelques années. L’objectif est que les médecins finissant leurs études assurent certaines gardes dans des zones déficitaires. Il s’agit de conclure un nouveau contrat avec les jeunes médecins.
M. Boris Vallaud.
 Exactement !
M. Thierry Benoit.
 Quand on est fonctionnaire, on doit dix ans à l’État et on ne choisit pas le lieu de ses premiers postes : j’ai beaucoup déménagé et on ne m’a pas demandé mon avis mais je connaissais les règles. Instaurons de nouvelles règles que les médecins connaîtront, au bénéfice de la santé publique et de l’égalité de l’accès aux soins. 
M. Boris Vallaud.
(Applaudissements sur les bancs des groupes SOC, GDR et UDI-I, ainsi que sur plusieurs bancs des groupes Dem.)
 Je mets aux voix l’amendement n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Stéphane Viry, pour soutenir l’amendement n

 En matière d’actes de santé, il faut restaurer la confiance. Dans la lignée du Ségur, et de ses objectifs de simplification et de transparence, affichés notamment dans la mesure 11 des conclusions de la concertation, le présent amendement vise à renforcer encore la prévention de conflits d’intérêts. Il formule un certain nombre de prescriptions que je vous invite à suivre.
M. Stéphane Viry.
 L’amendement n
M. le président.

 La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il fait écho à un amendement de la présidente de la commission des affaires sociales visant à lutter contre les abus dans certains centres de santé, en le complétant. En effet, si certains centres s’acquittent très bien de leur travail, d’autres connaissent des problèmes déontologiques, comme l’a montré un témoignage en commission.
M. Thibault Bazin.
Je propose que l’ouverture d’un centre de santé soit subordonnée à un accord formel des agences régionales de santé. Cet accord devra se fonder sur un cahier des charges très précis et prendre en compte les besoins locaux. Surtout, les centres de santé devront être soumis aux mêmes règles déontologiques que les praticiens libéraux en matière publicitaire, sanitaire, déontologique, comptable.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 Quelle surprise !
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Thibault Bazin.
M. le président.
 Je le retire donc, d’autant que l’amendement de la présidente de la commission des affaires sociales sera examiné dans la même discussion qu’un autre de mes amendements.
M. Thibault Bazin.
 Je suis saisi de quatre amendements, n
M. le président.

Les amendements n

La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n

M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
L’amendement s’inscrit dans la continuité du n

Afin de disposer d’outils efficaces contre les dérives et d’assurer la continuité des soins des victimes de celles-ci, l’amendement prévoit quatre leviers : pour les centres de santé exerçant une activité dentaire ou ophtalmologique, une procédure d’agrément par le directeur général de l’agence régionale de santé serait établie ; le directeur général de l’ARS pourrait refuser l’ouverture de nouveaux centres par un gestionnaire dont l’un des centres fait déjà l’objet d’une procédure de suspension ou de fermeture ; un statut de chirurgien-dentiste référent ou de médecin ophtalmologiste référent, responsable de la qualité et de la sécurité des soins, serait créé dans chaque centre de soins ; un circuit d’information entre l’agence régionale de santé et les conseils départementaux des ordres de médecins et des chirurgiens-dentistes serait instauré, ce qui permettrait de bien vérifier que chacun a reçu des informations similaires. Je vous engage à le voter.
 L’amendement n
M. le président.

La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n

 Comme l’a indiqué le rapporteur général, il n’est pas ici question de stigmatiser les centres de santé, mais de prendre conscience que, oui, des dérives existent, et qu’il faut encadrer la création et l’installation de ces centres de santé.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Madame la ministre déléguée, je suis ravi car j’avais déposé il y a trois ans une proposition de loi visant à mieux encadrer l’ouverture et le fonctionnement des centres de santé. Je me réjouis d’autant plus que l’amendement de Mme Khattabi ne concerne pas seulement les chirurgiens-dentistes, mais aussi les ophtalmologistes – dans ce secteur, d’après les retours du terrain, la qualité des soins pose parfois de vrais problèmes et les ordres sont assez alarmants quant aux qualifications de certains professionnels.
M. Thibault Bazin.
Pendant la navette parlementaire, il faudra probablement inclure les centres proposant, outre ces deux spécialités, des services d’imagerie médicale. Certains examens sont proposés alors qu’ils ne sont pas pertinents.
De fait, il est étonnant que certains centres proposent à la fois des soins ophtalmologiques, dentaires et radiographiques, sans pour autant présenter de plaques de professionnels des secteurs concernés.
 Nous disposons déjà de l’avis de la commission.
M. le président.
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée

 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Il fait l’objet d’un sous-amendement, n

M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 La parole est à Mme la ministre déléguée, pour soutenir le sous-amendement n
M. le président.

Mme Brigitte Bourguignon,
ministre déléguée

 Quel est l’avis de la commission sur le sous-amendement ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Nous avons déjà eu ce débat en commission. J’avais évoqué un cas extrêmement difficile ; l’expérience a montré que dans ces situations, il faut également saisir le Conseil national de l’Ordre des médecins, afin qu’il révoque l’autorisation d’exercice. Par ailleurs, il faut que le Conseil national ou la victime saisisse le procureur de la République. Cela permet de juger, d’arrêter et de sanctionner très rapidement.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Pendant le premier confinement, des professionnels de santé ont dû fermer leur cabinet, en attendant d’avoir des masques ; ils ont donc bénéficié du DIPA – dispositif d’indemnisation de la perte d’activité –, pour les aider à payer des charges fixes. Ce dispositif a été instauré par une ordonnance du 2 mai 2020 ; un décret paru en décembre de la même année a précisé que l’aide était calculée à partir du total des chiffres d’activité du 16 mars au 30 juin.
M. Thibault Bazin.
Or des professionnels de santé ont repris bien avant le 30 juin, et ils ont même beaucoup bossé ; et il leur est maintenant demandé de rembourser les aides perçues pour les mois de mars, avril et mai 2020. Cela crée légitimement un profond mécontentement.
Cet amendement vise à préciser la période concernée pour le calcul de l’aide, qui doit être celle où le professionnel a effectivement connu une chute drastique de son activité et a sollicité cette aide pour faire face à ses charges. Nous éviterions ainsi de pénaliser celui qui, dès la sortie du confinement, s’est pleinement consacré à ses patients, et auquel l’assurance maladie demande actuellement de rembourser l’aide antérieure, comme s’il s’agissait d’un prêt.
C’est d’autant plus important que nous attendions tous que les professionnels de santé reprennent leur activité rapidement, pour éviter les renoncements aux soins. Il faut donc affiner le dispositif.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général

M. Thibault Bazin.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
ministre déléguée
 La parole est à M. Stéphane Viry.
M. le président.
 Je soutiens totalement cet amendement. Dans chacune de nos circonscriptions, des médecins grognent après avoir subi une rectification incompréhensible. Cela pose tout simplement la question de la relation entre les intervenants de soin – les médecins, qu’ils soient spécialistes ou généralistes – et la CPAM (Caisse primaire d’assurance maladie).
M. Stéphane Viry.
L’amendement vise simplement à rétablir les choses clairement. Mettez-vous à la place de professionnels de santé qui ont été au front pendant la période du covid, alors que tout était désorganisé et qu’il fallait coûte que coûte offrir des soins aux patients. Ils ont répondu présent. Ensuite, alors qu’ils ont seulement voulu compenser l’absence de soins pendant deux mois, la CPAM leur fait les poches et leur reproche des actes amoraux. Il est impossible d’établir une relation de confiance ainsi ! Sur le principe, la situation est scandaleuse. L’amendement vise tout simplement à préciser le droit.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 Je suis saisi de plusieurs amendements identiques, n
M. le président.

L’amendement n

La parole est à Mme Valérie Six, pour soutenir l’amendement n

 La dernière loi de financement de la sécurité sociale a instauré une certification obligatoire pour les entreprises de prestation de santé à domicile, à partir d’un référentiel des bonnes pratiques professionnelles, qu’il appartenait à la Haute Autorité de santé d’élaborer et de rendre public.
Mme Valérie Six.
Or, de l’aveu même de la Haute Autorité de santé, celle-ci ne pourra pas publier ce référentiel avant le mois de septembre 2022. Dès lors, il convient de reporter d’un an la publication de ce document et de reporter de dix-huit mois à compter de cette publication la certification des entreprises du secteur.
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je suis ravie. J’ai attendu un an – moins que M. Touraine – car j’avais déposé le même amendement l’an dernier, et celui-ci est désormais repris par le Gouvernement.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 Je suis saisi de plusieurs amendements, n
M. le président.

Les amendements n

Ils font l’objet d’un sous-amendement, le n

La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n

M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 La parole est à Mme Stéphanie Rist, pour défendre l’amendement de la commission ainsi que l’amendement n
M. le président.

 Nous avons débattu tout à l’heure de la difficulté d’accès aux soins. Or cet amendement vise justement à permettre l’accès direct des patients à un kinésithérapeute, dès lors que celui-ci exerce dans une structure de soins coordonnés – pour respecter le parcours de soins cher à M. Bazin et à nous tous.
Mme Stéphanie Rist.
 La parole est à Mme Perrine Goulet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Depuis tout à l’heure, nous parlons de désertification médicale. Les médecins se plaignent de notre volonté d’octroyer davantage de prérogatives au personnel dit paramédical. Pour ma part, je l’assume complètement. Je défends ces amendements identiques et les suivants, car dans les territoires désertés par les médecins, la population doit pouvoir accéder aux soins, plutôt que de se retrouver sans personne. Il y va de notre responsabilité.
Mme Perrine Goulet.
 La parole est à Mme la ministre déléguée, pour soutenir le sous-amendement n
M. le président.

Mme Brigitte Bourguignon,
ministre déléguée
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Je renouvelle ma déclaration de tout à l’heure : le Conseil national de l’Ordre des médecins estime que ces mesures présentent un risque en termes d’exercice illégal de la médecine. En revanche, l’accès direct est faisable à mes yeux s’il a lieu dans une maison de santé pluridisciplinaire ou dans une CPTS, car il entre alors dans le cadre d’un parcours de soins coordonné.
M. Jean-Pierre Door.
 La parole est à Mme Valérie Six, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement de mon collègue Pascal Brindeau répond à la demande de M. Door, puisqu’il vise à autoriser l’accès direct aux soins de kinésithérapie lorsque le kinésithérapeute exerce dans une structure de soins coordonnée.
Mme Valérie Six.
 La parole est à M. le rapporteur général.
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général


 Mes chers collègues, en une heure, nous avons examiné 47 amendements. Il en reste 284, soit, au même rythme, pratiquement six heures de débat. Les séances de la journée de demain sont ouvertes ; si nous poursuivons à ce rythme-là, je lèverai la séance à minuit. Je veux bien continuer au-delà, à condition d’accélérer et de ne pas trop dépasser une heure du matin.
M. le président.
Je suis saisi de trois amendements identiques, n


La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n

M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 La parole est à Mme Stéphanie Rist.
M. le président.
 Il vise à améliorer l’accès direct aux orthophonistes, selon le même principe que pour les kinésithérapeutes.
Mme Stéphanie Rist.
 Les amendements n
M. le président.


La parole est à Mme la ministre déléguée, pour soutenir le sous-amendement n

Mme Brigitte Bourguignon,
ministre déléguée
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir le sous-amendement n
M. le président.

 Un débat intéressant vise à déterminer si ces professions doivent travailler en indépendance ou en autonomie ; tout le monde est d’accord pour l’autonomie, mais pas forcément pour l’indépendance.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
Dans mon rapport sur les professions paramédicales, j’ai recherché le consensus. Pour les orthophonistes, il existe un consensus entre les oto-rhino-laryngologistes (ORL) et les orthophonistes concernant les enfants de moins de 7 ans : lorsqu’un enfant de moins de 7 ans a des problèmes d’élocution, son professeur l’envoie généralement chez le médecin pour que ce dernier lui prescrive un bilan orthophonique et une rééducation ; mon amendement permettrait de désencombrer les cabinets et de simplifier le travail des orthophonistes.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 La parole est à Mme Stéphanie Rist, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il vise à permettre aux médecins généralistes d’accéder gratuitement, à titre expérimental, au guide de bon usage des examens d’imagerie médicale afin d’améliorer la pertinence des prescriptions radiologiques, et donc la qualité de la prise en charge.
Mme Stéphanie Rist.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à Mme la ministre déléguée, pour soutenir l’amendement n

Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
Cette mesure traduit l’engagement pris dans le Ségur de la santé de renforcer le rôle de premier recours des IPA tout en maintenant le principe de collaboration avec le médecin et la coordination des soins par ce dernier. La primoprescription fluidifiera le parcours de soins en permettant aux patients de bénéficier de prescriptions en lien avec leur pathologie chronique sans retourner chez le médecin. Cette mesure sera bénéfique pour les populations qui vivent dans des zones sous-dotées en praticiens mais dans lesquelles sont installés des IPA libéraux. Les conditions de l’expérimentation seront définies par décret, après concertation avec l’ensemble des acteurs du premier recours.
 L’amendement n
M. le président.

Quel est l’avis de la commission ?
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 La parole est à Mme Audrey Dufeu.
M. le président.
 Je remercie le Gouvernement pour cet amendement qui va dans le bon sens. Nous parlions tout à l’heure de solutions pour lutter contre la désertification médicale : les solutions sont là, dans le PLFSS. Nous avons adopté des amendements sur les orthoptistes, sur les orthophonistes, sur les kinésithérapeutes, et maintenant sur les infirmières en pratique avancée. C’est ainsi que nous pourrons améliorer la délégation de tâches et mieux prendre en charge les patients souffrant de maladies chroniques.
Mme Audrey Dufeu.
Je remercie en particulier notre collègue Sereine Mauborgne, qui a beaucoup travaillé sur le sujet au sein du groupe d’études sur les professions paramédicales et qui regrette de ne pouvoir être présente aujourd’hui. 
(Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à Mme Annie Chapelier.
M. le président.
 Je souhaite à mon tour remercier le Gouvernement pour cet amendement qui va dans le sens du déploiement de la pratique avancée en France. C’est une demande forte des IPA, qui sont encore trop peu nombreuses. Ces praticiennes auront désormais la possibilité d’adapter et de prescrire de nouveaux médicaments en premier recours, ce qui apporte une véritable réponse à la désertification médicale.
Mme Annie Chapelier.
 La parole est à Mme Annie Chapelier, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il vise à permettre une expérimentation pour une profession dont nous n’avons pas parlé jusqu’à présent, les psychomotriciens, au même titre que celle adoptée pour les orthophonistes.
Mme Annie Chapelier.
L’article 41 évoque les kinésithérapeutes, mais beaucoup d’autres professions souhaitent aller plus loin par rapport à leurs possibilités actuelles. Les soins psychomoteurs sont très importants en libéral. Nous souhaitons expérimenter l’accès direct lorsque le psychomotricien exerce dans une structure de soins coordonnée, c’est-à-dire un environnement encadré, pour apporter une meilleure réponse aux besoins des territoires.
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 J’ai beaucoup de respect pour les professions médicales et paramédicales, mais je ne suis pas satisfaite et je ne pense pas que ce que nous faisons ce soir résoudra le problème des déserts médicaux. Je regrette, mais la prise en charge des patients ne peut pas s’effectuer ainsi ; ce n’est pas possible, c’est insupportable.
Mme Gisèle Biémouret.
L’amendement concerne les prestataires de santé à domicile, c’est-à-dire les entreprises assurant la gestion du matériel pour les soins à domicile des personnes appareillées. Les crédits attribués à ces prestataires ont été réduits de 200 millions d’euros, et nous demandons un rapport sur le sujet.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 La parole est à Mme Yolaine de Courson.
M. le président.
 Je suis tout à fait d’accord avec notre collègue, et je regrette que nous n’ayons pas adopté tout à l’heure l’amendement de M. Benoit. Nous y allons par petits bouts, les orthophonistes, les ceci, les cela… alors que le vrai problème n’est pas là : le problème, c’est la culture médicale.
Mme Yolaine de Courson.
J’ai interrogé les étudiants en médecine de ma circonscription. Quand je leur ai demandé pourquoi ils ne s’installaient pas dans les territoires ruraux, ils m’ont répondu : « Nous ne voulons pas nous installer dans un cabinet hors d’âge pour ne soigner que des vieux avec du matériel obsolète. » C’est ce qu’on leur dit pendant leur formation. « Si tu as de mauvaises notes, tu finiras généraliste dans la Creuse » : ce n’est pas moi qui le dis, c’est le président des étudiants en médecine que j’ai interrogé.
 Il faut arrêter…
M. Julien Borowczyk.
 C’est un vrai témoignage, ce n’est pas moi qui l’invente ! Il faut mieux valoriser la pratique dans les territoires au cours des études de médecine.
Mme Yolaine de Courson.
 C’est ridicule !
M. Julien Borowczyk.
 Les amendements n
M. le président.

 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il tend à élargir aux hépatites virales et à l’ensemble des infections sexuellement transmissibles (IST) la prise en charge gratuite du dépistage sans ordonnance instaurée pour le VIH.
Mme Caroline Fiat.
Les centres gratuits d’information, de dépistage et de diagnostic (CEGIDD) ne sont pas assez nombreux et n’ont pas les moyens suffisants pour réaliser cet objectif. L’État doit donc tout faire pour faciliter l’accès au dépistage et créer une véritable culture de la santé sexuelle en France : la prise en charge gratuite et sans ordonnance du dépistage des IST serait un pas considérable dans cette direction.
Madame la ministre déléguée, l’amendement tend à demander un rapport et je sais que vous n’aimez pas les rapports. Vous n’êtes pas soumise à l’article 40 de la Constitution : acceptez le dispositif sans faire faire le rapport !
 Bien essayé, madame Fiat !
M. Bruno Millienne.
 Sur les amendements identiques n
M. le président.


Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Quel est l’avis de la commission sur l’amendement n

M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
M. le président.
 Il est vraiment dommage de s’arrêter au VIH, en oubliant toutes les autres infections sexuellement transmissibles.
Mme Caroline Fiat.
 Je suis saisi de plusieurs amendements portant article additionnel après l’article 42.
M. le président.
Les quatre amendements n

La parole est à Mme la ministre déléguée, pour soutenir l’amendement n

Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
Orientés par un médecin, les patients pourront consulter en ambulatoire un psychologue qui participe au dispositif national. L’intégration de psychologues dans un dispositif de première ligne permet d’unifier les différents dispositifs en vigueur, afin d’améliorer la lisibilité de l’offre pour les patients. Les psychologues volontaires seront sélectionnés selon des critères définis en concertation avec la profession, afin de s’assurer qu’ils disposent d’une formation adaptée en psychologie clinique et d’une expérience préalable.
Le Gouvernement veillera également à répartir les praticiens le plus équitablement possible dans le territoire. Cette activité conventionnée pourra concerner une partie seulement de leurs consultations ; ils pourront s’ils le souhaitent continuer à exercer par ailleurs leur activité avec leurs tarifs propres, sans remboursement par la sécurité sociale.
La concertation avec la profession se poursuit pour préciser les modalités pratiques et autoriser au plus tôt – début 2022 – la prise en charge de huit séances pour les patients qui en ont besoin. Les tarifs sont de 40 euros pour la première séance, laquelle permet de réaliser un bilan initial, et de 30 euros pour les séances de suivi, au nombre maximum de sept.
Le présent amendement vise à créer une prestation qui simplifiera le parcours des patients qui recourent à ce type de soins, tout en facilitant la prise en charge. En 2022, l’assurance maladie consacrera 50 millions d’euros à ce dispositif, qui constitue une avancée majeure pour l’amélioration de la santé mentale de nos concitoyens.
 Bien, madame la ministre déléguée !
M. Bruno Millienne.
 Ce n’est pas grand-chose, quand même !
M. Boris Vallaud.
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement identique n
M. le président.

 Mme la ministre déléguée a très bien expliqué le dispositif, particulièrement bienvenu dans le contexte de crise sanitaire que nous traversons – puisque nous n’en sommes pas encore sortis.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 La parole est à Mme Perrine Goulet, pour soutenir l’amendement identique n
M. le président.

 Je salue encore une fois un progrès qui palliera, dans certains cas, l’absence de médecins psychiatres.
Mme Perrine Goulet.
 La parole est à M. Éric Poulliat, pour soutenir l’amendement identique n
M. le président.

 Depuis de longs mois, des psychologues hospitaliers et libéraux nous alertent sur la santé mentale dans la France de la covid et de l’après-covid ; nous les aidons à se faire entendre du Gouvernement. Les membres du groupe La République en marche sont donc très heureux de soutenir ces amendements.
M. Éric Poulliat.
Il reste beaucoup à accomplir par la voie réglementaire, nous le savons ; toutefois les annonces que le Gouvernement a faites ce soir nous rassurent. Il n’est pas simple d’organiser une telle activité, néanmoins nous allons dans le bon sens. Il s’agit d’une avancée majeure, que je qualifierais même d’historique. 
(Murmures sur les bancs du groupe SOC.)
 Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Je mets aux voix les amendements identiques n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 Les amendements n
M. le président.

 L’amendement n
M. le président.

 La parole est à Mme Audrey Dufeu, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Les cancers féminins ont souvent des répercussions lourdes sur la sexualité des femmes. Une enquête de l’Institut national du cancer (INCA) révèle d’ailleurs que 58 % des personnes ayant eu un cancer reconnaissent que la maladie a eu des conséquences négatives sur leur sexualité.
Mme Audrey Dufeu.
Le sujet est tabou en France, alors que l’OMS (Organisation mondiale de la santé) l’assure : la santé sexuelle fait partie intégrante du bien-être. Si l’assurance maladie a aisément reconnu l’importance de l’épanouissement sexuel des hommes, avec le remboursement des traitements contre les dysfonctions érectiles, aucun accompagnement n’est proposé aux femmes pour favoriser leur confort sexuel, même à la suite d’un cancer féminin, tandis qu’il existe une prise en charge pour les hommes dans ce domaine après un cancer masculin. C’est injuste. Nous devons mener un combat en faveur de l’égalité entre femmes et hommes : la définition de la santé de l’OMS ne saurait concerner que ces derniers.
 Exactement !
Mme Isabelle Valentin.
 Différentes technologies médicales innovantes existent et les gynécologues expérimentent déjà certaines méthodes qui améliorent considérablement la vie sexuelle des femmes. Malheureusement, peu de patientes sont en mesure d’en bénéficier. Cet amendement vise donc à inciter le Gouvernement à réfléchir au remboursement par la sécurité sociale des traitements innovants pour l’épanouissement sexuel des femmes après un cancer. 
Mme Audrey Dufeu.
(Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général

 Quel est l’avis du Gouvernement sur l’amendement n
M. le président.

Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 La parole est à Mme Audrey Dufeu.
M. le président.
 Je vous prie de m’excuser : vous avez compris que l’égalité entre femmes et hommes est un sujet qui me tient à cœur. C’est pourquoi j’ai défendu par anticipation l’amendement n
Mme Audrey Dufeu.


 La parole est à M. Thierry Michels, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Prévenir l’obésité constitue un enjeu majeur de santé publique. Dans son dernier rapport au comité d’évaluation et de contrôle des politiques publiques, en soutien au travail mené par nos collègues Julien Dive et Marie Tamarelle-Verhaeghe sur une alimentation saine et durable pour tous, la Cour des comptes s’est fait l’écho de la nécessité de renforcer les efforts dans ce domaine. Les expérimentations qui existent pour les enfants fonctionnent, à l’image du dispositif Mission : retrouve ton cap, que le PLFSS pour 2022 tend à généraliser.
M. Thierry Michels.
Pour les adultes en situation d’obésité, un forfait global de prise en charge favoriserait l’accès à certaines prestations non remboursées, comme les conseils de nutritionnistes et les séances avec un psychologue, qui peuvent s’avérer essentiels, notamment pour mieux structurer leur parcours.
Tel est le sens des expérimentations que nous proposons, avec le financement du fonds d’intervention régional (FIR).
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n

M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 La parole est à M. Thierry Michels.
M. le président.
 Il concerne les transports sanitaires des personnes en situation de grande obésité, appelés transports bariatriques. Adopté en commission, comme l’a dit M. le rapporteur général, il vise à permettre des expérimentations, toujours grâce au fonds d’intervention régional. En effet, il est important d’avancer dans ce domaine, pour nos concitoyens confrontés à une difficulté d’accès aux soins. Ils attendent le résultat des négociations entre la CNAM et les transporteurs, négociations qui mettent du temps à aboutir. (
M. Thierry Michels.
 Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
 L’amendement n
M. le président.

Quel est l’avis du Gouvernement sur ces amendements identiques ?
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 La parole est à Mme Albane Gaillot, pour soutenir les amendements n
M. le président.

 Ils ont été déposés par Guillaume Chiche. Nous avons évoqué le post-partum pendant l’examen du texte en commission ; je sais que le Gouvernement est très impliqué sur le sujet. L’amendement n
Mme Albane Gaillot.

L’amendement n

 La parole est à Mme Mireille Robert, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il a été proposé par ma collègue Marie Tamarelle-Verhaeghe. Un enfant exposé aux violences conjugales est un enfant maltraité, donc victime. Jeudi 14 octobre, lors d’un débat sur les violences conjugales organisé au ministère des solidarités et de la santé, Adrien Taquet, secrétaire d’État chargé de l’enfance et des familles, a déclaré qu’il allait probablement annoncer la création d’un parcours de soins pour les enfants victimes de violences.
Mme Mireille Robert.
Les violences conjugales ont des incidences très graves sur le développement des enfants qui y sont exposés, notamment pour leur santé psychique et physique. Les conséquences peuvent aller jusqu’au syndrome de stress post-traumatique. En outre, le risque est important qu’adultes, ils reproduisent les schémas familiaux qu’ils ont connus, comme auteurs ou comme victimes.
Par cet amendement, nous vous proposons une première étape d’un parcours de soins : il s’agit d’expérimenter pendant trois ans, dans deux régions, un dispositif d’aide financière non pérenne destiné à soutenir des professionnels qui prennent en charge des mineurs exposés aux violences conjugales.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 L’amendement n
M. le président.

Quel est l’avis de la commission ?
M. Thomas Mesnier,
rapporteur général
 Je suis saisi de six amendements, n
M. le président.

Les amendements n


La parole est à Mme Valérie Six, pour soutenir l’amendement n

 C’est un amendement d’appel. Le Gouvernement doit remettre au Parlement, dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, un rapport sur l’application de la nouvelle tarification des transports bariatriques. Ce rapport s’inscrit dans le cadre du renouvellement de la convention nationale destinée à organiser les rapports entre les entreprises privées de transports sanitaires et les caisses d’assurance maladie, tels que prévus par l’article L. 322-5-2 du code de sécurité sociale. Il devrait aboutir à des conclusions plus tard en décembre 2022. Ce rapport participe à la bonne information du Parlement en ce qui concerne l’égalité d’accès aux soins pour les personnes obèses.
Mme Valérie Six.
L’amendement vise à permettre de produire des conclusions sur les accords de prise en charge des frais de transport en ambulance bariatrique.
 La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il remet ce sujet sur la table, alors que notre collègue Gérard Cherpion avait déjà appelé l’attention du Gouvernement l’an dernier à l’occasion du précédent PLFSS. Nous tardons à avancer sur ce sujet. Récemment, j’ai encore eu connaissance d’un patient qui a du mal à trouver un transport bariatrique pour bénéficier de soins de rééducation. C’est un vrai sujet et j’espère, madame la ministre déléguée, que nous allons avancer.
M. Thibault Bazin.
 L’amendement n
M. le président.

Les amendements identiques n

Quel est l’avis de la commission ?
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 Ça n’engage à rien, c’est dommage !
Mme Isabelle Valentin.
 La parole est à M. Stéphane Viry.
M. le président.
 Un mot tout de même sur cette question, monsieur le président. L’an passé, de nombreux amendements avaient été déposés sur la prise en charge des personnes qui souffrent d’obésité ; le Gouvernement nous avait répondu qu’il se passerait des choses pendant l’année. Il ne s’est rien passé.
M. Stéphane Viry.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 Les amendements ont simplement pour objet de proposer un rapport, afin de susciter une prise de conscience des difficultés, voire des impasses, qui existent actuellement pour prendre en charge les hommes et les femmes qui souffrent d’obésité. Alors qu’il est question d’égalité de traitement de la part des professionnels de santé et des ambulanciers, cette fin de non-recevoir et cet avis défavorable non motivé nous laissent amers. Nous aurions préféré avoir une explication plutôt que de comprendre que le dossier était enterré parce qu’il n’intéresse pas les autorités.
M. Stéphane Viry.
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 Je soutiendrai les amendements.
M. Pierre Dharréville.
 Nous aussi !
M. Boris Vallaud.
 Merci beaucoup M. Dharréville !
M. Thibault Bazin.
 La parole est à M. le rapporteur général.
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 On veut une expérimentation, pas un rapport !
M. Thibault Bazin.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général 
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il a pour objectif la rédaction d’un rapport d’information afin d’évaluer les divers dispositifs de remboursement des consultations psychologiques depuis 2017, en particulier celui que nous avons adopté tout à l’heure. Tous les psychologues ne sont pas totalement d’accord et nous souhaiterions obtenir des informations sur le montant des remboursements des séances et sur la nécessité de consulter un médecin généraliste avant d’aller voir un psychologue. Toutes ces contraintes ne nous semblent pas pertinentes.
Mme Gisèle Biémouret.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 La parole est à M. Thibault Bazin.
M. le président.
 L’article 43 prévoit d’étendre l’expérimentation des salles de shoot. Ces salles de consommation à moindre risque sont loin de faire l’unanimité. Autant celle de Strasbourg semble donner quelques bons résultats – comme l’ont souligné nos collègues auteurs d’un rapport très intéressant sur le sujet –, autant celle de Paris pose sérieusement problème.
M. Thibault Bazin.
L’intégration de celle de Strasbourg dans un hôpital évite les problèmes de voisinage rencontrés à Paris. Cela démontre qu’il faudrait davantage encadrer l’extension que vous envisagez. Il convient aussi de veiller à l’image que l’on cherche à donner vis-à-vis des drogues. Quel message veut-on envoyer ce soir : tolérance ou dissuasion ? Il semble qu’au sein même du Gouvernement, la position ne soit pas la même – c’est un peu le règne du « en même temps », ça ne me surprend pas.
 Vous êtes taquin !
M. Bruno Millienne.
 Il ne faudrait pas que le PLFSS, en affichant l’extension des expérimentations, envoie un message contre-productif. Il nous faut éviter toute banalisation de la consommation de drogues. Nous devons aussi protéger nos concitoyens, éviter notamment aux plus jeunes de s’abîmer en consommant des drogues. L’implantation, parfois à proximité de lieux scolaires, nous interroge.
M. Thibault Bazin.
Parmi les partisans de l’extension de l’expérimentation, beaucoup demandent qu’un parcours médical complet soit prévu ; il est important de le souligner. Je me fais aussi le porte-parole des collectivités qui ont besoin de moyens supplémentaires pour financer les centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour les usagers de drogues. 
(Protestations sur quelques bancs du groupe LaREM.)
Mes chers collègues, laissez-moi terminer ! Il convient de soutenir les initiatives qui fonctionnent et qui tentent de faire face à l’explosion de la consommation de drogues dans certains quartiers. Oui les CAARUD (centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction de risques pour usagers de drogues) sont des outils intéressants ; il faut les soutenir. Il nous faut aussi lutter plus efficacement contre l’essor de la toxicomanie. Selon moi, l’article 43 présente des risques…
 Plus que 8 secondes, 7, 6, 5…
M. Bruno Millienne.
 …4, 3, 2, 1, et ? Il s’agit quand même de sujets sérieux et on va boucler le PLFSS en très peu de temps. Franchement, l’avenir de nos enfants réclame une autre considération pour cette politique. Je suis sûr que mes collègues parisiens sont d’accord.
M. Thibault Bazin.
 La parole est à Mme Michèle de Vaucouleurs.
M. le président.
 Deux salles de consommation à moindre risque sont ouvertes à titre expérimental à Paris et Strasbourg depuis 2016. Ces expérimentations ont fait l’objet d’une mission flash par mes collègues Caroline Janvier et Stéphane Viry, laquelle a démontré l’utilité et l’efficacité de ces structures. L’expérimentation contribue à la fois à la sécurité sanitaire des usagers de drogue, en proposant aux toxicomanes un accès aux soins, et à la tranquillité publique des riverains, en évitant les injections dans l’espace public.
Mme Michèle de Vaucouleurs.
Le rapport de nos collègues précise que ce modèle peut trouver toute sa pertinence, dès lors qu’on s’attache à définir avec soin le lieu d’implantation des salles et que l’on s’assure d’un accompagnement social des usagers. La prolongation de l’expérimentation pour trois années supplémentaires nous donne l’opportunité d’ouvrir de nouvelles salles, tout en améliorant leur organisation et en prenant en compte les recommandations du rapport.
Renommées « haltes soin addiction » (HSA), les nouvelles salles seront adossées directement aux CAARUD, afin de proposer aux usagers de drogue un accompagnement vers un parcours de soins et une prise en charge médico-sociale plus adaptée. Je suis très favorable aux nouvelles modalités introduites par l’article 43 et je défendrai un amendement visant à ce que les ouvertures de nouvelles HSA interviennent avant le 31 janvier 2023, afin que nous disposions d’un recul suffisant pour les évaluer correctement à l’issue de l’expérimentation.
J’appelle par ailleurs l’attention du Gouvernement sur un amendement déclaré irrecevable, qui visait à étendre la faculté d’adosser les HSA à des CSAPA (centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie) lorsqu’il n’y a pas de CAARUD sur un territoire. Cette possibilité me paraissait intéressante.
 La parole est à Mme Caroline Janvier.
M. le président.
 Je voudrais quand même rappeler les conclusions des travaux que nous avons menés avec Stéphane Viry, conclusions qui ont été quelque peu déformées par d’autres communications. À la suite des auditions et des visites que nous avons conduites dans cette mission flash, nous avons dit que les salles de consommation à moindre risque sont un outil à la fois utile et pertinent dans une politique de santé publique, en particulier sur la question de la réduction des risques, à deux conditions : qu’elles s’inscrivent dans une prise en charge médico-sociale plus globale et qu’un travail de coconcertation soit effectué avec les élus locaux.
Mme Caroline Janvier.
Mes chers collègues, nous examinons ici un texte budgétaire, qui vise à allouer des moyens à des politiques de santé publique. Notre rôle de parlementaires n’est pas de faire de la politique et de répondre à des enjeux locaux, il est de construire et de prévoir des outils efficaces. Les conclusions de l’étude de l’INSERM (Institut national de la santé et de la recherche médicale) sur ce sujet vont dans ce sens. Je me permets d’insister sur cet aspect-là et sur la place qui est la nôtre aujourd’hui concernant cet outil de santé publique de réduction des risques et plus largement, d’accompagnement des toxicomanes et des usagers de drogues.
 Je suis saisi de quatre amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n

 J’ai bien lu le rapport de mes collègues Mme Janvier et M. Viry, mais mes propos ne vous étonneront pas. En 2016, le groupe des Républicains – qui ne s’appelait pas ainsi à l’époque – avait voté contre la loi de janvier 2016. Naturellement, je répète aujourd’hui que les salles de shoot sont inutiles et dangereuses, pour plusieurs raisons.
M. Jean-Pierre Door.
 Absolument pas d’accord !
M. Bruno Millienne.
 D’abord, nulle intoxication ne peut être traitée par le produit qui la prescrit ; c’était évidemment l’Académie nationale de la médecine et le professeur Costentin qui le disaient. Ensuite, sortir les jeunes de la drogue, ce n’est certainement pas les aider à se droguer.
M. Jean-Pierre Door.
Nous faisons le choix – nous l’avions déjà fait – de développer les CAARUD et les CSAPA et d’y donner les substituts à la drogue que sont le Subutex et la méthadone, pour essayer de résoudre les problèmes. Mais il y a d’autres problèmes locaux : ainsi, la situation à Paris est plus difficile qu’à Strasbourg. Il ne faut pas continuer ces expérimentations, sauf peut-être celle de Strasbourg qui semble se passer correctement, parce qu’elle se déroule à côté de l’hôpital.
 Les amendements identiques n
M. le président.

La parole est à Mme Josiane Corneloup, pour soutenir l’amendement n

 Je rejoins Jean-Pierre Door : je ne suis pas favorable à la prolongation de l’expérimentation des salles de consommation à moindre risque dans leur forme actuelle. Autant à Strasbourg, il y a une orientation dans le cadre d’un parcours de soins ; autant à Paris, c’est plutôt une consommation élargie. Je pense que ça n’est pas du tout en adéquation avec le message que nous destinons aux jeunes. Celui-ci recommande bien évidemment d’éviter la consommation de substances illicites. Je serais plutôt favorable à une évolution des deux expérimentations qui ont été conduites, dans le cadre de modèles qui pourraient s’apparenter à celui de Strasbourg.
Mme Josiane Corneloup.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
L’acceptabilité de ces salles dans l’espace urbain a aussi été évaluée par l’INSERM, qui a montré qu’au-delà des discours médiatiques souvent simplistes, les salles de consommation à moindre risque peuvent également être acceptées ou demandées par les riverains, car elles permettent aussi la diminution de l’insécurité et des injections dans l’espace public.
L’exemple de la salle de Strasbourg atteste du fait qu’une salle de ce type peut ne poser aucun problème de voisinage. Les différences entre les salles de Strasbourg et de Paris sont bien réelles du fait de leur emplacement, mais aussi et surtout de leur fréquentation. Si la salle de Paris est sous tension au-delà de sa localisation, c’est bien parce que le nombre de passages y est environ six fois plus important qu’à Strasbourg.
L’ouverture d’autres lieux réduira considérablement la pression sur la salle de Paris, permettant ainsi de s’appuyer davantage sur le modèle strasbourgeois avec une plus grande sérénité. Cela ne veut pas dire qu’il faut ouvrir de telles salles partout ni qu’elles sont l’alpha et l’oméga de la réduction des risques pour les usagers de drogues. Le présent article adapte les salles de consommation en renforçant leur mission d’accès aux soins de sevrage. Des modèles alternatifs proposant de l’hébergement pourront également être développés, sur le modèle de la salle strasbourgeoise.
Ces haltes s’inscrivent donc dans un parcours global de prise en charge et permettent une étape cruciale entre l’« aller vers » et la réinsertion que nous souhaitons tous pour ces personnes vulnérables. J’émets donc un avis défavorable.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à Mme la ministre déléguée, pour soutenir l’amendement n

Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
En effet, les CSAPA, structures médico-sociales complémentaires des CAARUD, sont dotées de compétences d’accompagnement pluridisciplinaires pour prendre en charge les consommateurs de drogues et déclencher l’entrée dans un parcours de soins.
 La parole est à Mme Caroline Janvier, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Pour compléter ce qui vient d’être dit, nous votons ici des dispositifs qui seront prévus par la loi, ce qui ne veut pas dire qu’ils seront instaurés partout. D’ailleurs, le PLFSS prévoit que les HSA sont ouverts à la demande des élus locaux – certaines villes concernées y travaillent déjà –, après un arrêté du ministre des solidarités et de la santé.
Mme Caroline Janvier.
J’entends certains d’entre nous parler de Strasbourg ou de Paris, ce n’est pas le sujet : la gestion de ces dispositifs et la consultation des riverains relèvent des élus locaux, en concertation avec les forces de l’ordre, la préfecture et le ministère des solidarités et de la santé. Aujourd’hui il nous revient d’arbitrer et de voter sur l’instauration des HSA. Les études scientifiques sont consensuelles sur ce sujet : c’est un outil efficace d’un point de vue sanitaire, mais aussi de sécurité civile.
 C’est faux !
M. Jean-Pierre Door.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 La parole est à M. Stéphane Viry.
M. le président.
 Je n’ai pas voulu intervenir sur les amendements présentés par mes collègues, pour lesquels j’ai beaucoup d’affection et envers qui je fais preuve de loyauté. Il n’en demeure pas moins que sur ce sujet, ma position est divergente. S’il y a quelques mois, avant de prendre le sujet à bras-le-corps et de l’examiner plus sérieusement, je n’avais pas la même opinion, j’ai évolué dans ma façon de concevoir ces espaces permettant à des hommes et à des femmes souffrant d’addictions d’être pris en charge.
M. Stéphane Viry.
Caroline Janvier l’a dit avec ses mots, je le formule avec les miens : le débat porte sur des questions de sécurité et de protection sociales, et non de délinquance ou de troubles à l’ordre public. Il s’agit de savoir si en France, on souhaite offrir aux hommes et aux femmes qui souffrent d’addictions un espace où ils seraient à l’abri des risques sanitaires complémentaires, permettant de ne pas aggraver leur situation.
Depuis cinq ans, la France expérimente une solution à Paris et à Strasbourg. Cela a été dit : à Strasbourg, effectivement, la réponse sanitaire, sociale et inclusive est beaucoup plus efficace et pertinente qu’à Paris, mais il convient de ne pas nier l’efficacité sanitaire qui existe à Paris.
Alors que cette question ne doit pas faire l’objet de polémiques ni être évoquée à travers un prisme dogmatique, elle souffre pourtant de raisonnements simplistes. Faut-il ouvrir à n’importe quelle condition parce qu’un maire souhaiterait ouvrir une telle salle ici ou là ? La réponse est non. Il faut être prudent et jalonner l’ouverture de ces espaces par des concertations avec le voisinage sur beaucoup d’éléments.
Aujourd’hui, il nous est demandé d’apporter une réponse à la question suivante : faut-il continuer l’expérimentation ? Si oui, devons-nous étendre à des entités qui existent déjà la possibilité d’ouvrir des haltes soins addictions ainsi que le proposent les amendements ? Je considère que nous devons continuer l’expérimentation, même si je suis réservé sur la nouvelle terminologie employée, HSA – même si ce n’est pas le sujet. Je n’étais convaincu ni par SCMR – salle de consommation à moindre risque – ni par salles de shoot.
La question est simple : la France veut-elle se doter d’un outil de santé publique permettant d’accompagner celles et ceux souffrant d’addictions ? Le fait d’être contre la toxicomanie ou de lutter avec force contre les réseaux fait consensus. Mais ce n’est pas l’objet d’un texte de protection sociale. La vérité de 2021 n’est plus forcément la vérité de 2016. Je soutiendrai donc ces amendements. 
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
M. le président.
 Je suis également favorable aux amendements. Je souhaite souligner le rôle important des CSAPA. Étant donné qu’ils manquent de moyens financiers, notamment pour se procurer les nouvelles molécules de substitution aux opioïdes, la possibilité qui leur est donnée d’ouvrir des HSA est une bonne mesure.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 Très bien !
Mme Caroline Janvier.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

L’amendement n

La parole est à Mme Albane Gaillot, pour soutenir les amendement n

 Nous avons évoqué le sujet de la salle de consommation à Paris. L’amendement n
Mme Albane Gaillot.

Quant à l’amendement n

 L’amendement n
M. le président.

 La parole est à Mme Valérie Six, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement est pragmatique. Depuis le début de l’examen de l’article 43, on répète que l’acceptabilité de l’expérimentation dépend de plusieurs facteurs, notamment du lieu d’implantation de la salle. Je ne reviendrai pas sur les expériences de Strasbourg et de Paris. Nous avons constaté que la salle de Strasbourg fonctionnait car elle était située à proximité d’un hôpital et sans autre voisinage.
Mme Valérie Six.
L’amendement vise à imposer que toutes les salles de consommation soient situées à proximité d’un hôpital, pour que les personnes les fréquentant soient au plus près d’une structure dispensant des soins et proposant un accompagnement.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 La parole est à M. Stéphane Viry.
M. le président.
 C’est une question importante. Il est nécessaire que la France évolue en acceptant de telles salles. Les angoisses que peuvent susciter ces salles chez les parents d’élèves et les riverains excédés par ce qu’ils voient nous interpellent. Le choix de l’implantation est essentiel pour la réussite de la salle.
M. Stéphane Viry.
Je suis, par principe, favorable à de telles salles. Mais imposer que les futurs espaces ouvrent à proximité d’un hôpital me paraît essentiel pour la réussite collective. N’oublions pas que ce qui compte, in fine, c’est la santé des patients et, espérons-le, la sortie de l’addiction. Plus ces lieux seront proches d’un hôpital, mieux ce sera pour l’intérêt de tous.
 L’amendement n
M. le président.

 L’amendement n
M. le président.

 La parole est à Mme Albane Gaillot, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il concerne encore les femmes droguées accueillies par des structures mobiles. Le déploiement de l’« aller vers » s’accompagne d’une particularité : les femmes les plus précaires sont dans une situation de grande vulnérabilité. Elles n’ont pas le même comportement, elles ont peur et ne vont pas vers les caravanes dédiées. Des dispositifs spécifiques pour les femmes, appliqués dans certains pays, existent ; je propose qu’ils fassent l’objet d’une expérimentation.
Mme Albane Gaillot.
 Les amendements n
M. le président.

 Sur l’amendement n
M. le président.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à Mme Catherine Fabre, pour soutenir l’amendement n

 L’article 44 répond à un besoin de nombreuses jeunes femmes, car il étend la gratuité de la contraception jusqu’à 26 ans. Je salue cette avancée importante.
Mme Catherine Fabre.
L’amendement que je présente au nom du groupe La République en marche vise à renforcer la prévention et l’information sur la santé sexuelle pour nos jeunes. Il tend à élargir la prise en charge intégrale de la consultation longue pour toutes les filles et pour tous les garçons entre 15 et 26 ans. De ce fait, il généralise l’expérimentation que nous avions proposée et votée lors du PLFSS pour 2021.
L’ouverture de cette consultation aux garçons est essentielle. Ils sont, de fait, concernés au même titre que les filles par le risque de grossesse non désirée, la possibilité d’adopter une contraception, la vaccination contre le papillomavirus qui leur est désormais ouverte, le dépistage des infections sexuellement transmissibles et du VIH, les aspects affectifs de la sexualité et le consentement.
Les jeunes hommes et les jeunes femmes âgés de plus de 18 ans, qui auront désormais accès à une consultation gratuite jusqu’à l’âge de 26 ans, pourront s’ouvrir, en confiance, à des médecins sur les thématiques de santé sexuelle. À cet égard, l’amendement remplit l’objectif fixé par la stratégie nationale de santé 2018-2022 et constitue une belle avancée, dont il faudra largement informer les jeunes.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 Je mets aux voix l’amendement n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 L’amendement n
M. le président.

 Je suis saisi de quatre amendements, n
M. le président.

Les amendements n

L’amendement n



La parole est à Mme Annie Chapelier, pour soutenir l’amendement n

 Je tiens à féliciter Mme Fabre pour son amendement n
Mme Annie Chapelier.

 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
ministre déléguée

 Sur l’article 44, je suis saisi d’une demande de scrutin public.
M. le président.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à Mme Albane Gaillot, pour soutenir les amendements n

 L’amendement n
Mme Albane Gaillot.

L’amendement n

 La parole est à Mme Albane Gaillot, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il propose au Gouvernement de présenter devant le Parlement un rapport sur la prise en charge des préservatifs féminins, trop peu souvent évoqués.
Mme Albane Gaillot.
 La parole est à Mme Albane Gaillot, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Nous avons souvent évoqué dans cet hémicycle – l’an dernier notamment et en février 2021 – le nombre de femmes qui partent à l’étranger pour avorter. On me dit parfois que j’extrapole et que ces chiffres sont anciens. Effectivement, nous ne disposons pas d’un chiffrage officiel, mais seulement des chiffres fournis par les associations, ou par les rapporteures Marie-Noëlle Battistel et Cécile Muschotti, qui ont fait un travail formidable. Je souhaitais obtenir davantage de données sur les femmes sous contraception contraintes d’avorter à l’étranger. Seul l’article 44 m’a permis de déposer cet amendement sans qu’il ne soit déclaré irrecevable au motif qu’il serait sans lien avec le texte.
Mme Albane Gaillot.
 Je mets aux voix l’article 44.
M. le président.
 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 Sur les amendements identiques n
M. le président.

Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Je suis saisi de quatre amendements identiques, n

La parole est à Mme la ministre déléguée, pour soutenir l’amendement n

Mme Brigitte Bourguignon,
ministre déléguée
 La parole est à Mme Annie Chapelier, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est extrêmement important, sur un sujet largement sous-évalué. Déjà en 2015, le professeur Nisand, alors président du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) faisait remarquer combien l’ampleur de ce phénomène était sous-estimée. La dépression post partum est la première cause de mortalité chez les femmes qui viennent d’accoucher. Elle concerne 15 % à 20 % des femmes. Il est essentiel que des professionnels formés à cette question puissent identifier les premiers symptômes et orienter les femmes vers les traitements adéquats.
Mme Annie Chapelier.
 La parole est à Mme Perrine Goulet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il constitue une belle avancée : une maman qui va bien, c’est un enfant qui va bien !
Mme Perrine Goulet.
 La parole est à Mme Monique Limon, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement défendu par le groupe La République en marche vise à créer un entretien postnatal précoce obligatoire, en miroir de l’entretien précoce devenu obligatoire en 2020. L’entretien précoce postnatal obligatoire permettra d’accompagner toutes les femmes et leurs conjoints dans la phase, souvent cruciale, qu’est l’accueil d’un nouveau-né dans le foyer familial. Au-delà du suivi médical, cet entretien doit permettre d’informer et d’accompagner les parents dans le changement de vie que constitue la venue d’un enfant.
Mme Monique Limon.
Nous sommes également satisfaits que l’on prête une attention toute particulière à la dépression du post-partum. Si cette dépression touche 13 % des mères, elle peut être encore plus prégnante chez les femmes qui ont connu des épisodes de maladie psychiatrique antérieurement. La commission des 1000 premiers jours a estimé que tel était le cas pour 68 % des personnes ayant un trouble dépressif majeur. La dépression du post-partum, et, plus globalement, les dépressions périnatales, sont mal connues en France, non dépistéés et donc mal soignées. Cet amendement constitue une belle avancée, qui s’inscrit dans le cadre de la stratégie des 1000 premiers jours pour le bien-être de la mère et de l’enfant. 
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Je mets aux voix les amendements identiques n
M. le président.

 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 Ce ne sera pas le même vote sur le PLFSS !
M. Thibault Bazin.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à Mme la ministre déléguée, pour soutenir l’amendement n

Mme Brigitte Bourguignon,
ministre déléguée
 L’amendement n
M. le président.

 Je suis saisi de deux amendements, n
M. le président.

La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n

 Il mériterait un avis favorable car il est très proche de l’amendement défendu par Mme Fabre. Il nous est soumis par l’Ordre des sages-femmes et propose de transformer la consultation longue relative aux IST et à la contraception, pour les jeunes filles âgées de 15 ans à 18 ans, en une consultation longue relative à la santé sexuelle, au bénéfice de tous les jeunes.
Mme Caroline Fiat.
 L’amendement n
M. le président.

Quel est l’avis de la commission sur ces amendements en discussion commune ?
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 La parole est à Mme Perrine Goulet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il s’agit de poursuivre notre action entamée l’an dernier en faveur des sages-femmes et de leur capacité à pratiquer des IVG – interruptions volontaires de grossesse – chirurgicales. En effet, le précédent PLFSS a introduit une expérimentation permettant aux sages-femmes de réaliser des IVG instrumentales. Or, sauf erreur de notre part, les actes réglementaires nécessaires à sa création n’ont pas été pris et les discussions en vue de sa mise en œuvre n’ont pas débuté.
Mme Perrine Goulet.
Face à ce constat, considérant qu’un tiers du temps dévolu à cette expérimentation est déjà écoulé, nous proposons de la renouveler. Mes chers collègues, il faut absolument soutenir cet amendement, pour tirer toutes les conséquences en matière de formation de sages-femmes, d’environnement de réalisation, de coordination avec les médecins, afin de réparer durablement les inégalités de fait en matière d’accès à l’IVG. En effet, même si l’on allonge le délai de recours à l’IVG de douze à quatorze semaines – peut-être dans les prochaines semaines –, cela ne réglera pas les problèmes d’accès à l’IVG constatés dans de nombreux territoires. 
(Mmes Albane Gaillot et Yolaine de Courson applaudissent.)
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 La parole est à Mme Marie-Pierre Rixain.
M. le président.
 Nous avons adopté cette disposition depuis un an. J’étais, hier encore, avec les sages-femmes dans le département de l’Essonne : comme les femmes, elles attendent impatiemment la publication du décret. Nous nous en remettons à votre parole, madame la ministre déléguée, et nous espérons la publication du décret dans les deux mois qui viennent.
Mme Marie-Pierre Rixain.
 La parole est à Mme Perrine Goulet.
M. le président.
 J’espère qu’on aura les textes d’application avant la prochaine lecture du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Le Gouvernement donnerait ainsi le gage qu’il a bien avancé sur ce dossier, sachant que l’on a déjà perdu un an sur cette expérimentation, ce qui place beaucoup de femmes dans une situation difficile. Je retire l’amendement.
Mme Perrine Goulet.
 La parole est à Mme Albane Gaillot, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je remercie encore Perrine Goulet pour son amendement car il y a urgence. Moi aussi j’ai rencontré des sages-femmes qui désespèrent.
Mme Albane Gaillot.
Mon amendement vise à expérimenter pendant trois ans la téléconsultation pour les IVG médicamenteuses. La téléconsultation, utilisée pendant le confinement, a fait ses preuves. C’est un bel outil, pratique, pour répondre aux problèmes liés à la désertification médicale, aux inégalités territoriales et à l’accès aux soins.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 La parole est à Mme Albane Gaillot.
M. le président.
 J’entends la réponse du rapporteur général et de la ministre déléguée, et j’attends avec impatience la publication de ce décret. Je retire l’amendement.
Mme Albane Gaillot.
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n

M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 La parole est à Mme Annie Chapelier, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Nous demandons une expérimentation, pour une durée de trois ans, afin de permettre aux sages-femmes de recevoir directement une personne dans le cadre d’une demande de stérilisation. En France, la demande de stérilisation a lieu en deux étapes : une première consultation avec un médecin, puis, quatre mois plus tard, une deuxième consultation avec un médecin ou une sage-femme. Nous demandons donc, au travers de cette expérimentation, que la première consultation puisse être effectuée par une sage-femme. Ce n’est pas un acte chirurgical. On présente à la personne qui effectue la demande une information globale sur l’ensemble des possibilités : la contraception et la stérilisation, et tout ce que cela implique, ainsi que la responsabilité qui en découle. Les quatre mois de réflexion permettent à la personne de réfléchir à cet acte qui peut être irréversible.
Mme Annie Chapelier.
Il s’agit d’une demande des sages-femmes qui sont tout à fait aptes à recevoir non seulement les femmes mais également les hommes dans ce type de demande, puisque c’est un sujet qui concerne toute la santé sexuelle des individus.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 C’est la commission des affaires sociales qui propose d’insérer cet article.
M. Jean-Pierre Door.
La demande de stérilisation pour une femme ou pour un couple qui vient à la première consultation n’est pas simple. C’est souvent une décision difficile. Quatre mois plus tard, une seconde consultation est nécessaire et elle sera faite par le médecin qui va pratiquer l’acte.
Si, en cours de route, la décision de la sage-femme n’est pas la même que celle du médecin, que se passera-t-il ? Les réflexions des professionnels de santé ne sont pas obligatoirement les mêmes. N’y aura-t-il pas là une difficulté pour la femme qui fera cette demande de stérilisation ?
 La parole est à Mme Annie Chapelier.
M. le président.
 Je voudrais rectifier quelques inexactitudes énoncées par M. Door. La demande de stérilisation ne provient pas du couple ; elle est individuelle. Une personne peut venir accompagnée de son conjoint, mais la demande se fait au nom d’une seule et unique personne. On n’a besoin en aucun cas de l’autorisation du conjoint, et celui-ci n’a même pas à avoir connaissance de la demande de stérilisation.
Mme Annie Chapelier.
Actuellement, la seconde consultation peut être effectuée par une sage-femme et elle n’est pas obligatoirement faite par la même personne, s’il s’agit de deux médecins. L’argument du suivi ne tient donc pas.
Les consultations se font en présence non de celui qui va pratiquer l’acte chirurgical de stérilisation, mais d’un professionnel médical. Or je vous rappelle, monsieur Door, que la profession de sage-femme est une profession médicale.
 Sur article 45, je suis saisi par le groupe La République en marche d’une demande de scrutin public.
M. le président.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
L’amendement n

 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Je suis saisi de plusieurs amendements, n
M. le président.

Les amendements identiques n



 L’amendement n
M. le président.

 L’amendement n
M. le président.

 Les amendements n
M. le président.

 L’amendement n
M. le président.

 Je mets aux voix l’article 45.
M. le président.
 Voici le résultat du scrutin :
M. le président.
 Les amendements identiques n
M. le président.

 L’amendement n
M. le président.

 L’amendement n
M. le président.

 Je suis saisi de trois amendements, n
M. le président.

Les amendements n

La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n

 Je défendrai rapidement cet amendement, mais il aurait mérité sans doute un peu plus d’ampleur puisqu’il concerne la question du tiers payant.
M. Pierre Dharréville.
En 2017, une des premières mesures que vous avez prises a été de transformer le tiers payant généralisé en tiers payant généralisable, ce qui a entraîné depuis des progrès considérables en la matière. Nous proposons donc la généralisation du tiers payant.
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 La mesure que je propose vient d’être très bien défendue par mon collègue Dharréville.
Mme Caroline Fiat.
 L’amendement n
M. le président.

Quel est l’avis de la commission ?
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Je m’en souviens !
M. Pierre Dharréville.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général 
Je le répète, l’avis est défavorable sur ces amendements mais nous continuerons à travailler. D’ailleurs, nous avons adopté en commission un amendement de Mme Firmin Le Bodo qui a été validé dans l’hémicycle visant à améliorer encore la mise en œuvre du tiers payant.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 L’amendement n
M. le président.

 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

Ces amendements font l’objet d’un sous-amendement, n

La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n

M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement a en effet été validé en commission. L’année dernière, nous avions voté, dans le cadre du panier 100 % santé, le tiers payant intégral. Or, des difficultés techniques ont empêché de le mettre suffisamment en œuvre sur tout le territoire, notamment pour ce qui concerne les champs dentaire, optique et auditif. L’amendement tend donc à un encadrement des services numériques utilisés par les complémentaires dans le cadre de ce tiers payant intégral.
Mme Agnès Firmin Le Bodo.
 La parole est à M. Dominique Da Silva, pour soutenir le sous-amendement n
M. le président.

 Comme tous mes collègues de la commission des affaires sociales, je souscris à l’objectif de voir s’appliquer au 1
M. Dominique Da Silva.

Par ailleurs, on ne peut pas non plus ignorer que les logiciels qui ne sont pas dotés de ces solutions constituent un frein majeur. Il incombe donc aussi aux éditeurs et aux professionnels concernés d’accepter l’intégration de ces services numériques.
Ce sous-amendement a donc pour objet de renforcer l’objectif de l’amendement.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
J’ajoute, sous le contrôle de Mme la ministre déléguée, que les complémentaires santé seront évidemment associées en première ligne à la rédaction du décret. Nous savons les efforts qu’elles fournissent, elles aussi, pour faire du 100 % santé une réalité.
Bien évidemment, les professionnels de santé et les éditeurs de logiciels doivent également être responsabilisés pour que cette réforme fonctionne. Introduire une opposabilité des normes des services numériques des complémentaires aux éditeurs de logiciels des professionnels me semble, en revanche, plus difficile juridiquement, mais ils devront, bien sûr, y prendre toute leur part.
Avis favorable sur les deux amendements identiques.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
J’ajoute que cette démarche est très importante. En effet, nous sommes particulièrement attentifs à la bonne application de la dispense d’avance des frais, qui est une condition essentielle de la réforme que nous avons appelée de nos vœux. Nous avons d’ailleurs inscrit dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2021 le principe d’une obligation, pour les complémentaires santé, de garantir à compter du 1

 La parole est à M. Dominique Da Silva.
M. le président.
 Je retire le sous-amendement, puisque la ministre déléguée et le rapporteur général ont clairement indiqué que les complémentaires et les éditeurs seraient associés à cette réforme.
M. Dominique Da Silva.
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il vise à ce que tous les soins médicaux engendrés par l’épidémie de covid soient pris en charge au titre du tiers payant.
Mme Gisèle Biémouret.
 Je suis saisi de trois amendements, n
M. le président.

Les amendements n

La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n

 Il vise à encadrer les dépassements d’honoraires que peuvent pratiquer les médecins conventionnés en secteur 2.
M. Pierre Dharréville.
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il vise en effet à encadrer les dépassements d’honoraires. J’ajoute que j’ai dû copier sur mon collègue Pierre Dharréville pour pouvoir défendre un amendement sur les dépassements d’honoraires, celui que j’avais rédigé à ce propos ayant été jugé irrecevable car hors sujet. C’est là une spécificité de notre assemblée que je tenais à relever.
Mme Caroline Fiat.
 Comme quoi ce n’est pas beau de copier ! 
M. le président.
(Sourires.)
 Au contraire ! Car celui-là est bien !
Mme Caroline Fiat.
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il tend à encadrer la pratique des dépassements d’honoraires à 50 % du tarif opposable.
Mme Gisèle Biémouret.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
Je crois davantage au mouvement de contractualisation engagé depuis plusieurs années. Ainsi, la dynamique enclenchée par la mise en œuvre du dispositif OPTAM – option pratique tarifaire maîtrisée – en 2017 semble porter ses fruits, au moins en partie, car le taux moyen de dépassement des honoraires constaté en France métropolitaine pour les médecins en secteur 2 a diminué de 8,9 points par rapport à 2010. Avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 L’amendement n
M. le président.

 La parole est à Mme Christine Cloarec-Le Nabour, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Plusieurs rapports montrent que les bénéficiaires des minima sociaux ont des difficultés accrues pour accéder à la santé et méconnaissent leurs droits en la matière. L’amendement vise à inscrire dans la loi l’information systématique de ceux qui perçoivent le RSA quant à la possibilité d’effectuer l’examen de prévention en santé proposé aux assurés du régime général de sécurité sociale et de la MSA – Mutualité sociale agricole.
Mme Christine Cloarec-Le Nabour.
Ce bilan de santé complet et gratuit est essentiel à la prévention et au développement d’un suivi de la santé des citoyens les plus précaires. Il donne la possibilité de se soumettre à des actions de dépistage diverses, mais aussi d’obtenir des informations sur ses droits en santé et de l’aide pour souscrire à une complémentaire santé, ainsi que d’obtenir un soutien sur différentes thématiques, comme les addictions. Il permet ainsi aux bénéficiaires de s’inscrire ou de se réinscrire dans un parcours de soins.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n

 Il procède du même esprit que l’amendement de Mme Cloarec-Le Nabour que nous venons d’adopter. En effet, de nombreux assurés bénéficiaires d’une pension d’invalidité ne font pas valoir leurs droits à l’allocation supplémentaire d’invalidité, par méconnaissance de ce dispositif. Nous voulons favoriser la lutte contre le non-recours aux droits. L’amendement peut permettre de le faire en faisant porter aux organismes de sécurité sociale une obligation d’étude systématique du droit à cette allocation et d’information des assurés concernés.
M. Pierre Dharréville.
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement identique n
M. le président.

 Il a été très bien défendu par M. Dharréville.
Mme Caroline Fiat.
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 La réforme 100 % santé était une belle réforme, mais c’est en pensant aux enfants malentendants qui ne peuvent pas disposer des appareils de classe A et qui bénéficient malheureusement d’un moins bon remboursement, que je défends cet amendement.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
En revanche, si cette modulation existe pour la part remboursée de l’assurance maladie obligatoire dans le cadre du 100 % santé, ce n’est pas le cas, semble-t-il, pour le plafond de prise en charge totale pour les aides auditives n’appartenant pas au 100 % santé, qui relèvent du registre réglementaire. Nous devrons y travailler dans le cadre des travaux qui font suite au Printemps de l’évaluation et pourrons avoir un échange à ce propos avec les services de Mme la ministre déléguée.
 La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement, issu d’une proposition de loi des sénateurs socialistes, vise à lutter contre le non-recours aux droits en matière de santé.
Mme Gisèle Biémouret.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 La parole est à Mme la ministre déléguée, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Brigitte Bourguignon,
ministre déléguée

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 avait introduit une durée de cotisation minimale de quinze ans au système de retraite français afin de permettre la prise en charge des frais de santé des pensionnés résidant à l’étranger lors de séjours temporaires en France. Avec cette durée de cotisation, considérée comme un point d’équilibre, elle conciliait l’exigence de contributivité et le droit de protection de la santé. Toutefois, des mesures transitoires exceptionnelles avaient été prévues par une instruction de 2019 pour les personnes ayant cotisé moins de quinze ans à un régime français. En avril dernier, le Conseil d’État a annulé ces mesures transitoires, dépourvues de base légale. Cette décision a eu pour effet d’entraîner la clôture des droits des pensionnés résidant à l’étranger n’ayant pas cumulé quinze années de cotisation.
Même si, globalement, les soins de plus de 780 000 pensionnés d’un régime français résidant à l’étranger sont pris en charge, le Gouvernement, conscient des difficultés occasionnées par cette disposition pour les intéressés, entend par cet amendement assouplir la règle pour les personnes qui, au 1

 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 C’est un amendement de simplification. Dans le cadre du Printemps social de l’évaluation, nous avons pu voir que les frais relatifs à l’optique étaient pris en charge dans leur quasi-totalité par les complémentaires. Pour les verres et les montures, par exemple, l’assurance maladie ne rembourse que 9 centimes. Il s’agit d’expérimenter une délégation totale aux complémentaires, ce qui exempterait l’assurance maladie du paiement de ces quelques centimes.
M. Cyrille Isaac-Sibille.
 Les amendements n
M. le président.

 La parole est à Mme la ministre déléguée, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
Cet amendement supprime les dispositions permettant de prolonger l’application des dérogations au complément employeur. Ces dernières ont en effet été introduites dans le projet de loi portant diverses dispositions de vigilance sanitaire. L’objectif est d’inscrire dans un même texte les mesures dérogatoires relatives au complément employeur et à l’activité partielle. Il n’apparaît donc plus nécessaire de les faire figurer dans le projet de loi de financement de sécurité sociale.
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Nous proposons d’amplifier les campagnes d’information portant sur les vaccins contre la covid, notamment auprès des personnes les plus à risque ou les plus préoccupées par la balance bénéfices-risques. De telles dispositions permettront d’accompagner au plus près les populations les plus éloignées des structures de soins, socialement ou géographiquement. À l’ère des 
Mme Caroline Fiat.

 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 La parole est à Mme Michèle de Vaucouleurs, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


 Il s’agit d’autoriser, par dérogation, l’Agence nationale de santé publique à céder à titre gratuit des biens acquis à la demande du ministre chargé de la santé. Cela aura pour effet d’éviter la destruction des produits arrivés à péremption. Leur cession avant péremption aux établissements, structures et collectivités publiques qui en ont besoin sera source d’économies. Je prendrai un seul exemple : pour les masques sanitaires, le coût des opérations de destruction et de recyclage est en moyenne de 1 à 2 millions d’euros par an.
Mme Michèle de Vaucouleurs.
 La parole est à M. le rapporteur général pour donner l’avis de la commission sur l’amendement n
M. le président.


M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
M. le président.


M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 La parole est à Mme la ministre déléguée, pour soutenir le sous-amendement n
M. le président.

Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 Êtes-vous favorable à ce sous-amendement, monsieur le rapporteur général ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 La parole est à Mme Michèle de Vaucouleurs.
M. le président.
 Je salue les dispositions prévues à cet article. Elles viennent renforcer les droits sociaux des travailleurs indépendants en facilitant leur accès à des indemnités journalières.
Mme Michèle de Vaucouleurs.
J’en profite pour appeler l’attention du Gouvernement sur un de mes amendements, déclaré irrecevable, portant article additionnel après l’article 47. Il portait sur la question des indemnités journalières des travailleurs à temps partiel, en particulier les travailleurs souffrant de maladies. De nombreuses personnes malades font l’effort de travailler, parfois un nombre d’heures trop réduit pour bénéficier d’une indemnisation de leurs arrêts maladie alors qu’elles cotisent pour ce droit et qu’elles sont particulièrement concernées par la nécessité de recourir à des arrêts de travail. Pensons en particulier aux personnes souffrant de douleurs chroniques, au nombre de 12 millions selon le Livre blanc de la douleur publié en 2017. Nous estimons qu’il est indispensable de préserver l’accès des malades à une vie sociale et professionnelle en encourageant leur maintien en activité ou leur retour à l’emploi.
 Les amendements n
M. le président.

 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à Mme la ministre déléguée, pour soutenir l’amendement n

Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
Les travailleuses indépendantes ont en effet signalé au Gouvernement leurs difficultés face à la faiblesse de l’indemnisation qu’elles perçoivent pour leur congé de maternité alors qu’elles auraient pu bénéficier d’une meilleure indemnisation au titre des revenus de leur ancienne activité. Cette règle pénalise injustement les assurées se lançant dans une activité indépendante après une période de chômage. La loi, en l’état actuel, ne permettrait pas de répondre à la demande légitime de ces travailleuses indépendantes de recevoir une compensation pour la faible indemnisation qui leur a été versée.
 La parole est à Mme Marie-Pierre Rixain, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’indemnité journalière forfaitaire d’une travailleuse indépendante en congé maternité dépend du montant des revenus moyens de son activité durant les trois années précédentes. La caisse primaire d’assurance maladie verse une indemnité de 56 euros à celles qui ont pu disposer d’un revenu d’activité annuel moyen supérieur à 4 000 euros durant cette période et pour les autres, en effet, de 5,6 euros par jour.
Mme Marie-Pierre Rixain.
Depuis que le régime social des indépendants (RSI) a été intégré au régime général en 2019, des femmes ayant le statut de travailleuses indépendantes n’ont malheureusement pu percevoir que ces 5,6 euros par jour pendant leur congé de maternité, ce qui n’est évidemment pas admissible.
Afin de rendre rétroactive la mesure prévue à l’article 47, nous vous soumettons cet amendement du groupe La République en marche.
 L’amendement n
M. le président.

 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n

M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
Je vous invite à adopter cette belle avancée sociale pour les créateurs.
 La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il est clair que le régime social des artistes-auteurs, très insuffisant, est le parent pauvre de notre protection sociale. Ils ont d’ailleurs éprouvé de grandes difficultés pendant la crise. Privés d’un revenu de remplacement en cas de baisse de leur activité, ils sont fortement exposés à la précarité.
M. Pierre Dharréville.
Il reste encore beaucoup d’avancées à produire en matière de protection sociale des artistes-auteurs, mais je reconnais qu’il y a dans les propositions que vous faites des choses intéressantes. Je suggère que le décret retienne un seuil à 300 SMIC horaires, et non à 600, car cela permettrait de couvrir 80 % de ces assurés en cas de maladie et de prendre pleinement en compte la variabilité de leurs revenus.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 L’amendement n
M. le président.

 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Nicolas Turquois, pour soutenir l’amendement n

 Hier, nous avons procédé à une harmonisation en faisant en sorte que le statut de conjoint collaborateur soit soumis à une limitation dans le temps identique dans tous les secteurs, y compris le secteur agricole.
M. Nicolas Turquois.
Aujourd’hui, il s’agit de faire en sorte que les conjoints collaborateurs agricoles et les aides familiaux, qui relèvent de statuts très particuliers, bénéficient des mêmes indemnités journalières que les chefs d’exploitation en cas de congé maternité et paternité.
Il me semble que cette nouvelle harmonisation va dans le bon sens.
 L’amendement n
M. le président.

 Les amendements n
M. le président.

 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
Cette mesure contribuera notamment à assurer pleinement la substitution automatique de la pension d’invalidité et de l’allocation adulte handicapé (AAH) par la pension de retraite.
 La parole est à Mme la ministre déléguée, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 La parole est à Mme Monique Limon, rapporteure de la commission des affaires sociales pour la famille, pour donner l’avis de la commission.
M. le président.
Mme Monique Limon,
 rapporteure de la commission des affaires sociales
 La parole est à Mme Albane Gaillot, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 En cas d’impayé de pension alimentaire, la caisse d’allocations familiales (CAF) examine le dossier du parent incriminé et détermine si le débiteur est solvable ou non. Les raisons de l’insolvabilité prévues à l’article D. 523-2 du code de la sécurité sociale sont au nombre de trois : en cas de changement d’adresse non déclaré ; en cas de réputation d’insolvabilité découlant de l’absence d’éléments concrets ; enfin, si le débiteur fait l’objet d’une plainte ou condamnation pour violences conjugales ou contre ses enfants.
Mme Albane Gaillot.
Je trouve pour le moins déroutant que cet article organise l’impunité financière des auteurs de violences conjugales. La plupart des impayés de pensions alimentaires pesant sur les femmes, il importe de les signaler directement à un procureur de la République afin de donner un tournant judiciaire et ne pas laisser ces situations s’enliser.
Mon amendement propose de rendre systématique le signalement de ces situations par la CAF au procureur de la République.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Monique Limon,
 rapporteure
L’action des CAF, en revanche, intervient à bon escient pour verser au parent créancier l’allocation de soutien familial, afin de l’accompagner au mieux, comme l’enfant lui-même.
Je vous propose donc le retrait de cet amendement, et émettrai à défaut un avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 Les amendements n
M. le président.

 L’amendement n
M. le président.

 La parole est à Mme Perrine Goulet, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 La stigmatisation s’arrête là où commence l’impératif d’efficacité des aides sociales : tel est le sens de la tribune que j’ai publiée l’été dernier au sujet de l’allocation de rentrée scolaire (ARS). Le sujet peut être examiné sous plusieurs angles. Pour ce qui est de l’efficacité, tout d’abord, les contraintes de la loi organique et la jurisprudence ne me permettent pas de vous proposer la mise en œuvre de contremarques ; dont acte.
Mme Perrine Goulet.
Je vous propose en revanche de nous attaquer à un autre sujet, celui de la performance actuelle de cette aide. Mon amendement vise à une plus grande efficacité, mais aussi à une plus grande justice entre les bénéficiaires, répondant ainsi à une exigence soulignée par la Cour des comptes dans son rapport. Cette modification vise ainsi à revoir en profondeur les seuils de déclenchement, mais également les montants – tout en laissant la main au Gouvernement – et enfin à insérer dans la boucle certains ministères, dont celui de l’éducation nationale, jusqu’à présent non impliqué dans la détermination de l’allocation de rentrée scolaire – un comble !
J’ajoute que cette allocation a quarante ans. Elle est considérée comme un totem. Mais ne perdons pas de vue, mes chers collègues, qu’une aide sociale doit être un tremplin pour s’élever. Nous devrions tous souhaiter que cette aide soit plus efficace et plus juste, et qu’elle prenne mieux en considération les différences entre les niveaux, les âges et les formations. En tenant compte de la formation suivie en plus de l’âge et du nombre d’enfants à charge, nous garantirions l’efficacité de la proportionnalité des aides sociales. Dès lors, il me semble pertinent de proposer une telle disposition, d’autant plus que si nous avions créé cette aide durant le quinquennat qui s’achève, elle serait sûrement beaucoup plus ciblée, à l’image de tout ce que nous avons créé comme le pass culture, le pass’sport ou même le chèque énergie.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Monique Limon,
 rapporteure
C’est également l’une des prestations qui, selon la Cour, n’engendre que 3 % de créances frauduleuses auprès de la Caisse nationale des allocations familiales (CNAF) et 1 % de montant d’indus frauduleux, pour 6,5 % du volume annuel de l’ensemble des prestations versées.
La Cour souligne enfin que les modalités de versement de l’allocation méritent d’être retenues, en raison précisément de leur simplicité qui évite le non-recours. Aussi me semble-t-il que fonder le calcul du montant de l’allocation sur le nombre d’enfants à charge, l’âge des enfants, la formation suivie, voire une liste d’équipements déterminée par le ministre de l’éducation nationale, pourrait complexifier une prestation dont le mérite est aussi la simplicité.
Je vous propose donc le retrait de votre amendement et émettrai à défaut un avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 La parole est à Mme Perrine Goulet.
M. le président.
 Je vous remercie, madame la rapporteure, d’avoir pris le temps de me répondre. J’entends ce que vous dites, mais aujourd’hui cette allocation me semble tout de même dépassée. Quand on voit qu’entre l’allocation pour un enfant de 6 ans et celle pour un enfant de 17 ans, il n’y a que 34 euros d’écart, alors que les frais liés à la rentrée scolaire sont sensiblement plus élevés pour l’enfant le plus âgé, on se dit qu’il y a quand même matière à réflexion.
Mme Perrine Goulet.
De même, le versement de l’allocation est conditionné par le montant des revenus, avec un effet de seuil qui fait qu’à un euro près, un parent peut se trouver privé de cette prestation. Je pense donc qu’il serait opportun de réfléchir à la mise en place d’une dégressivité afin de remédier à cet effet couperet.
J’entends que vous ne soyez pas prête à vouloir changer les choses, mais pour ma part je suis convaincue que nous devons rénover l’allocation de rentrée scolaire, et que le Gouvernement gagnerait à instaurer une réforme visant à la rendre plus juste et surtout à ce qu’il n’y ait plus d’enfants arrivant à l’école sans disposer du matériel nécessaire – une situation stigmatisante à laquelle on assiste encore parfois.
 La parole est à Mme Christine Cloarec-Le Nabour, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Depuis 2016, l’allocation de rentrée scolaire due au titre d’un enfant confié à un président de conseil départemental est versée par la CAF à la Caisse des dépôts et consignations qui en assure la gestion jusqu’à la majorité de l’enfant ou jusqu’à son émancipation.
Mme Christine Cloarec-Le Nabour.
Cependant, cette ne prend en considération les jeunes pupilles de l’État confiés à l’aide sociale à l’enfance (ASE), qui représentent près de 1 % des jeunes confiés, car ceux-ci n’ont, par définition, pas de parents et ne sont donc pas liés à la CAF. Ce fait constitue une véritable rupture d’égalité entre des enfants confiés aux mêmes services de l’ASE. Le présent amendement vise à proposer une expérimentation afin que les départements volontaires puissent verser le pécule de l’agence régionale de santé aux pupilles de l’État confiés à l’ASE.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Monique Limon,
 rapporteure
Il me semble qu’il faut privilégier ce véhicule législatif à une expérimentation provisoire et portant uniquement sur une partie du territoire. C’est pourquoi je vous propose de retirer l’amendement ; à défaut, j’émettrai un avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
ministre déléguée
 La parole est à Mme Christine Cloarec-Le Nabour.
M. le président.
 J’attendrai le véhicule législatif que vous avez évoqué, à savoir le projet de loi qui sera défendu par Adrien Taquet, et je retire donc mon amendement, mais en tout état de cause nous devons avancer sur cette question qui concerne tout de même 3 000 enfants.
Mme Christine Cloarec-Le Nabour.
 La parole est à Mme la rapporteure, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Monique Limon,
 rapporteure
Ces nouvelles modalités doivent permettre de lutter contre le non-recours. À la suite du rapport de Christel Heydemann et Julien Damon remis au Gouvernement au mois d’octobre, la commission des affaires sociales a voulu prendre cette initiative pour améliorer la situation sociale de l’ensemble des bénéficiaires des prestations familiales et des futurs parents en particulier.
 La parole est à Mme la ministre déléguée, pour soutenir le sous-amendement n
M. le président.

Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 Les sous-amendements n
M. le président.

 La parole est à Mme la ministre déléguée, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
Par ailleurs, l’absence de règles de revalorisation fixées par la loi a pu conduire à des gels ou à des revalorisations inférieures à l’inflation. Cet amendement propose donc une mesure d’équité, permettant d’aligner les modalités de revalorisation de la PARS et celles des autres prestations. Cette mesure donne également de la visibilité et des garanties sur l’évolution des tarifs de restauration scolaire. Enfin, elle correspond parfaitement à la stratégie du Gouvernement consistant à favoriser l’accès de tous les enfants, en particulier ceux des familles pauvres, à la restauration scolaire.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Monique Limon,
 rapporteure
 La parole est à Mme la ministre déléguée, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
Ces travaux ont commencé, mais n’ont pas encore abouti ; les caisses ont été fortement mobilisées par les difficultés de la mise en place, en 2019, du tiers payant pour le CMG « emploi direct », mais aussi par d’autres chantiers informatiques de grande ampleur – réforme des aides au logement, intermédiation financière des pensions alimentaires – et d’autres réformes relatives à l’accueil du jeune enfant – mesures prises en faveur des crèches durant la crise sanitaire, par exemple.
Un délai complémentaire est ainsi nécessaire.
 La parole est à Mme Marie-Pierre Rixain, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Cet amendement fait suite à des dispositions que nous avons votées il y a trois ans, relatives au congé maternité des indépendantes, afin de rendre ce droit effectif. Mais, trop ans plus tard, j’ai consulté à nouveau les différents acteurs du secteur et je me suis renseignée sur ce qui se passait dans les URSSAF de mon propre territoire : je constate que ces dispositions phares pour les droits des femmes dans notre pays ne sont toujours pas appliquées.
Mme Marie-Pierre Rixain.
Les femmes devaient bénéficier d’un report systématique des délais de paiement de leurs cotisations sociales durant leur congé maternité et ainsi pouvoir vivre de leurs indemnités journalières : trois ans après, ce n’est toujours pas le cas.
Nous avions voté aussi pour les indépendantes l’autorisation de reprendre très progressivement leur activité six semaines après leur accouchement. Eh bien les femmes ne connaissent toujours pas ce droit – pire, avec la fin du RSI, elles sont davantage sanctionnées lorsqu’elles reprennent leur activité !
Nous avions enfin voulu que les indépendantes soient pleinement informées de leurs droits : aujourd’hui, les femmes enceintes travailleuses indépendantes ne savent toujours pas que nous avons voté, il y a trois ans, des dispositions leur permettant de profiter d’un congé maternité plein et entier.
Madame la ministre déléguée, cet amendement demande au Gouvernement de remettre au Parlement un rapport sur cette situation. Ce bilan me semble absolument nécessaire.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
Mme Monique Limon,
 rapporteure
Votre amendement vise surtout à interpeller le Gouvernement sur l’application de ce dispositif. Je laisserai donc Mme la ministre déléguée répondre. Je vous proposerai ensuite de retirer votre amendement.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
D’autre part, l’expérimentation d’une reprise progressive d’activité après le congé maternité a débuté le 1

Pour ces différentes raisons, je suis défavorable à cet amendement.
 La parole est à Mme Valérie Six, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Depuis le 1
Mme Valérie Six.

Depuis l’adoption du budget de la sécurité sociale pour 2018, les familles ayant eu des enfants à partir du 1

L’amendement demande donc au Gouvernement de produire un rapport pour étudier les conséquences de cette diminution de la PAJE et de l’harmonisation du plafond des ressources depuis l’adoption en 2018.
 La parole est à Mme Albane Gaillot, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Le PLFSS pour 2022 prévoit la systématisation de l’intermédiation du versement de toutes les pensions alimentaires dès leur fixation. Pourtant, cette expérimentation n’a pas encore fait l’objet d’une évaluation. À ce jour, on ne connaît donc ni le nombre de dossiers traités par l’Agence de recouvrement et d’intermédiation des pensions alimentaires (ARIPA), ni le nombre de parents considérés comme insolvables, ni le nombre de versements aux parents créditeurs.
Mme Albane Gaillot.
Cet amendement, travaillé avec le collectif Stop aux violences économiques, soulève le risque d’une déresponsabilisation des parents débiteurs, au prétexte que la CAF pourrait se subsister à eux, par l’intermédiaire de l’allocation de soutien familial (ASF). Or celle-ci est bien souvent inférieure au montant de la participation à l’entretien de l’enfant ; d’autre part, elle n’est plus versée si le parent créditeur, en général la mère, se remet en couple.
 La parole est à M. le rapporteur de la commission des affaires sociales pour les accidents du travail et maladies professionnelles, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Paul Christophe,
 rapporteur de la commission des affaires sociales
 Les amendements n
M. le président.

 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Il s’agit d’une demande de rapport, c’est vrai. Mais, dans un monde idéal, je pourrais directement demander au Gouvernement l’indemnisation, par le Fonds d’indemnisation des victimes de pesticides, des personnes malades qui ont été exposées à des pesticides en dehors de leur activité professionnelle.
Mme Caroline Fiat.
Les atteintes à la santé liées à une exposition professionnelle à des pesticides ne doivent pas être les seules indemnisées. Cet amendement propose d’étendre l’indemnisation à l’ensemble des personnes qui vivent dans des zones riveraines d’épandage de pesticides et qui présentent des affections, ainsi qu’aux usagers réguliers de services proches de zones d’épandage de pesticides. Le fait même de présenter ces affections et de vivre dans ces zones instaure un lien de corrélation suffisant pour la prise en charge de ces personnes par le Fonds d’indemnisation.
Non, je ne veux pas un rapport, mais l’extension des missions de ce fonds.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Paul Christophe,
 rapporteur
Le Gouvernement a lancé plusieurs études scientifiques sur le sujet, afin notamment d’étudier le lien entre la proximité de zones résidentielles et de zones d’épandage avec certaines pathologies. Je vous disais l’année dernière que nous attendions une actualisation de l’étude de l’INSERM : la présomption d’un lien entre l’exposition aux pesticides et la survenue d’une pathologie chez les riverains d’une zone d’épandage a, à ce stade, été jugée faible.
Cependant, je le disais en commission, cette étude présente des limites importantes liées au manque de données individuelles.
Deux autres études devraient être publiées d’ici à la fin de l’année : l’étude Esteban de Santé publique France sur l’imprégnation par les pesticides en population générale ; l’étude GEOCAP-AGRI de Santé publique France et de l’INSERM sur la prévalence des cancers pédiatriques à proximité de cultures utilisant des pesticides. Nous attendons pour 2023 les résultats de l’étude PESTIRIV, conduite par Santé publique France et par l’Agence nationale chargée de la sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES), sur les riverains.
À ce stade, il serait prématuré de voter un amendement demandant un rapport. Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable.
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
ministre déléguée
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
M. le président.
 Monsieur le rapporteur, cela fait cinq ans que je défends cet amendement et cela fait cinq ans que je m’entends répondre que des études sont en cours !
Mme Caroline Fiat.
M. Paul Christophe,
 rapporteur

Mme Caroline Fiat.
Je vous citerai seulement, parmi bien d’autres, l’exemple de la chlordécone : on en parle depuis je ne sais combien d’années, et pourtant les victimes ne sont toujours pas indemnisées parce que ce ne sont pas des victimes professionnelles. Réellement, madame la ministre déléguée, la création d’un fonds d’indemnisation des victimes non professionnelles des pesticides devient plus qu’urgente : je n’attendrai pas huit ans comme M. Touraine !
 La parole est à Mme la ministre déléguée, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Brigitte Bourguignon,
ministre déléguée
Cet amendement propose d’une part de renforcer la capacité des plateformes de mobilité à financer une couverture complémentaire santé au bénéfice des travailleurs de ces plateformes. Il permettra ainsi aux plateformes, dans le cadre du dialogue social défini par l’ordonnance du 21 avril 2021, de proposer à leurs travailleurs des garanties collectives de complémentaire santé, qui seront dès lors exclues de l’assiette des cotisations et contributions sociales des travailleurs concernés.
Il est également proposé de permettre aux travailleurs des plateformes, lorsque le volume de leur activité et les recettes qu’elles engendrent sont très réduits, d’opter pour le régime général de sécurité sociale dans les mêmes conditions que l’option déjà prévue pour les particuliers réalisant de très petites activités artisanales ou de prestation de services.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Paul Christophe,
 rapporteur
Cet amendement n’ayant pas pu être débattu en commission, c’est à titre personnel que j’émettrai un avis favorable.
 La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Paul Christophe,
 rapporteur
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, rapporteur de la commission des affaires sociales pour l’assurance vieillesse, pour soutenir les amendements n
M. le président.

M. Cyrille Isaac-Sibille,
 rapporteur de la commission des affaires sociales
 L’amendement n
M. le président.

 La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
Le présent amendement vise à permettre aux caisses concernées d’affecter une part de leur aide sociale au soutien des artistes-auteurs. Cette aide supplémentaire doit permettre de corriger les effets néfastes liés aux dysfonctionnements du recouvrement des cotisations versées par les artistes-auteurs, au bénéfice de plusieurs milliers de pensionnés.
En adoptant cet amendement, nous aurons mené dans le cadre de ce PLFSS une belle réforme du régime de protection des artistes-auteurs, à leur avantage puisque nous aurons étendu leur droit aux indemnités journalières, simplifié la déclaration de leurs cotisations, assuré le remboursement plus rapide des cotisations indûment versées et contribué à réparer une injustice frappant plusieurs milliers d’entre eux. Je vous propose de voter largement en faveur de cet ensemble d’avancées d’initiative parlementaire au bénéfice des créateurs de notre pays. 
(Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
 La parole est à Mme la ministre déléguée, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
Les CPAM appliquent cette suspension, non seulement lorsque la retraite progressive est servie, mais aussi lorsque celle-ci est suspendue. Pour mémoire, la suspension de la retraite progressive intervient lorsque l’intéressé cesse toute activité sans bénéficier d’une retraite, ou lorsqu’il continue d’exercer une activité à temps partiel à plus de 80 % ou à moins de 40 %. Elle se distingue des cas de suppression qui concernent la reprise d’une activité à temps complet ou la liquidation complète des droits à la retraite. Ainsi, dans l’hypothèse où un assuré en retraite progressive est dans l’incapacité de travailler, il ne peut bénéficier d’une pension d’invalidité, alors même qu’il ne perçoit plus aucun revenu professionnel. Cette difficulté a été pointée par la Défenseure des droits.
Le présent amendement prévoit que les assurés dont la retraite progressive est suspendue peuvent bénéficier d’une pension d’invalidité, dès lors qu’ils remplissent les conditions d’éligibilité. Ce droit sera ouvert, non seulement aux assurés en incapacité totale de travailler, relevant des deuxième et troisième catégories d’invalidité, mais également aux invalides relevant de la première catégorie, capables d’exercer une activité rémunérée.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Cyrille Isaac-Sibille,
 rapporteur
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 La mesure est utile et nécessaire, madame la ministre déléguée. Reste que je vois passer depuis tout à l’heure tant d’amendements gouvernementaux que je songeais à réclamer un rapport du Gouvernement portant sur le nombre de ces derniers, qui compromettent le travail des parlementaires et leur vision d’ensemble du texte.
M. Pierre Dharréville.
En disant cela, je réagis avec un peu de retard au précédent amendement concerné, lequel, si j’ai bien compris – ce n’est pas certain, compte tenu, encore une fois, de nos conditions de travail –, reprend la logique d’une proposition de loi que nous avons examinée il y a quelque temps et qui visait à sécuriser les plateformes plutôt que les travailleurs qu’elles emploient. Nous n’aborderons certes pas le sujet ce soir, mais je me permets de faire remarquer le grand nombre d’amendements gouvernementaux, en espérant que ce phénomène ne perdure pas dans la suite du PLFSS.
 La parole est à M. Thibault Bazin.
M. le président.
 Pour compléter le propos de notre collègue, j’ai fait le calcul et abouti au total de vingt-cinq amendements du Gouvernement portant article additionnel. Très honnêtement, madame la ministre déléguée, je sais que vous n’y êtes pas pour grand-chose ; mais, objectivement, le procédé empêche un travail de fond en amont de la séance, puisque nous n’avons pu, par exemple, prévoir des auditions en rapport avec ces dispositions.
M. Thibault Bazin.
Quant aux conséquences financières, vous ne nous avez informés que de celles d’un seul de ces amendements – 40 millions d’euros. Si chacun des vingt-quatre autres a un coût similaire, il va falloir se poser la question de l’équilibre budgétaire du texte et particulièrement de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), qui risque de n’avoir pas les moyens de relever le défi que constituent ses nouvelles missions. Je tenais à appeler votre attention sur ce point ; j’espère que la navette permettra d’assurer la cohérence du projet de loi.
 Les amendements n
M. le président.

 Les amendements n
M. le président.

 La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Cyrille Isaac-Sibille,
 rapporteur
 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n

 Il vise à compléter le précédent en fixant une méthode claire, transparente et associant toutes les parties aux choix massifs qui résultent du Ségur de la santé en matière d’investissement.
M. Thibault Bazin.
 L’amendement n
M. le président.

 C’était un amendement rédactionnel ! Un amendement de cohérence, si vous préférez !
M. Thibault Bazin.
 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Je suis sûre d’obtenir votre attention, car je vais citer Emmanuel Macron 
Mme Caroline Fiat.
(« Ah ! » sur divers bancs)
 Je n’arrive pas à y croire !
M. Jean-Pierre Door.
 Alors que son mandat s’achève dans quelques mois, nous souhaitons aider le Président de la République à tenir ses promesses. Or l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) est en lui-même absurde : on fixe un plafond et l’on voit ensuite ce qu’il laisse les moyens de soigner ! Il en découle une logique financière, une austérité imposée aux établissements de santé et aux soignants. Nous avons constaté durant la crise les conséquences dramatiques d’une telle politique, qui en outre trahit l’esprit même de la sécurité sociale : ce n’est pas le budget de l’État qui est concerné, mais bien celui des cotisants.
Mme Caroline Fiat.
Par conséquent, nous proposons d’inverser cette logique et de partir des besoins. Encore une fois, soyez attentifs à ce que je vais dire : oui, M. Macron avait raison…
 J’ai bien fait de rester !
M. Sylvain Maillard.
 …d’affirmer que la santé n’a pas de prix ! C’est en effet le premier devoir de toute société que de la garantir à chacun de ses membres. En prenant les besoins de santé pour point de départ, nous pourrons réduire les maladies chroniques, développer la prévention, et à terme réaliser ainsi des économies qui seront investies dans la recherche publique. Entrons donc dans ce cercle vertueux en mettant fin au non-sens qu’est l’ONDAM !
Mme Caroline Fiat.
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
Madame Fiat, je comprends que le n

 Pas du tout !
Mme Caroline Fiat.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général 
 C’est bien la première fois !
Mme Caroline Fiat.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général 
Je profite de cette longue réponse pour vous remercier toutes et tous de nos débats, même s’ils se seront déroulés dans des conditions parfois peu orthodoxes. Ce texte apportera aux Français bon nombre d’améliorations : il ouvrira dès le début de l’année 2022 de nouveaux droits réels, concrets, tout en se projetant dans l’avenir des établissements de santé, en investissant pour l’accès aux thérapeutiques, pour les relocalisations et la souveraineté de notre pays. Ç’aura été un plaisir et un honneur d’être, pour la seconde fois, le rapporteur général du PLFSS. 
(Applaudissements sur le banc des commissions.)
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
M. le président.
 En supposant vos chiffres exacts, monsieur le rapporteur général, il convient d’en soustraire 1,5 % d’inflation. Vous-même précisez d’ailleurs qu’ils n’incluent pas les dépenses liées à la crise – crise dont vous répétez, depuis le début de l’examen du texte, que nous ne sommes pas sortis !
Mme Caroline Fiat.
Non, l’ONDAM n’est pas une obligation de la LFSS. Vous pouvez le supprimer, purement et simplement, et laisser respirer et vivre les établissements de santé ; vivement que cela arrive !
 Je suis saisi de six amendements, n
M. le président.

Les amendements n

La parole est à Mme Albane Gaillot, pour soutenir l’amendement n

 Il propose d’augmenter le montant d’un sous-objectif de l’ONDAM, afin de permettre une revalorisation du salaire des sages-femmes – dont nous avons longuement parlé aujourd’hui – exerçant à l’hôpital, à la hauteur des recommandations de l’IGAS. En effet, les augmentations permises par l’ONDAM sont encore largement en deçà des recommandations émises par l’IGAS dans son rapport sur l’évolution de la profession de sage-femme. L’amendement propose de remédier à cet état de fait. Il se fonde sur l’estimation effectuée par le rapport de l’IGAS, qui recommande une revalorisation salariale de 356 à 624 euros net par mois, équivalant à un coût annuel chargé de 130 à 227,8 millions d’euros. Il propose, pour cela, de réévaluer le montant du sous-objectif « dépenses relatives aux établissements de santé » de 95,3 à 95,53 milliards d’euros.
Mme Albane Gaillot.
J’ajouterai que je suis d’accord avec mon collègue Dharréville ainsi qu’avec mon collègue Bazin – pour une fois : il est très difficile de travailler sur un PLFSS alors que des amendements sont déposés au dernier moment. J’ai moi aussi tiqué en entendant parler des plateformes ainsi que du statut des artistes-auteurs et du non-recours au droit ; une vraie question se pose au sujet des pensions qui n’ont pas été versées. Notre discussion a été très compliquée aujourd’hui ; nous avons vu des amendements arriver puis repartir. Nous nous efforcerons d’y revenir au cours de la navette, mais je vous alerte sur la nécessité de respecter le travail parlementaire.
 La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, rapporteur, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

M. Cyrille Isaac-Sibille,
 rapporteur
 La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 L’amendement ne porte pas exactement sur la même thématique. Il est un peu plus cher que celui de M. Isaac-Sibille – nous sommes pourtant habituellement attentifs, en Lorraine, à la bonne gestion des deniers publics 
M. Thibault Bazin.
(sourires)
 La parole est à M. Éric Poulliat, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Après l’avancée formidable réalisée ce soir dans la prise en charge de l’accompagnement psychologique, l’amendement vise à permettre aux psychologues des établissements publics de santé de bénéficier d’une revalorisation de carrière au même titre que toutes les professions prenant en charge les personnes à l’hôpital, comme les sages-femmes, les infirmières ou les personnels de rééducation. Ce serait une juste reconnaissance de la dimension soignante de leur pratique à l’hôpital.
M. Éric Poulliat.
 Les amendements n
M. le président.

Quel est l’avis de la commission ?
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
Je profite de l’occasion pour remercier mes collègues rapporteurs ainsi que les administrateurs et les services de la commission pour leur travail sur l’ensemble du texte.
 L’amendement n
M. le président.

 Je suis saisi de deux amendements identiques, n
M. le président.

La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n

 Il s’agit d’un amendement important, qui nous a été proposé par Médecins du Monde. Plusieurs missions d’intérêt général (MIG) sont intégrées au budget des établissements de santé. Le ministère des solidarités et de la santé a décidé le transfert de certaines d’entre elles au sein du fonds d’intervention régional géré par les ARS. C’est notamment le cas des crédits dédiés aux permanences d’accès aux soins de santé (PASS) et à la MIG précarité.
Mme Caroline Fiat.
Les PASS sont des dispositifs très importants pour permettre aux personnes les plus précaires le recours à leurs droits et l’accès au soin. Au sein du service public hospitalier, elles ont un rôle essentiel dans l’organisation de notre système de santé. Les personnes en situation de précarité peuvent y avoir accès à des soins de médecine générale ou spécialisée, y faire réaliser des examens médicaux, recevoir gratuitement des médicaments et être accompagnées dans leurs démarches d’accès aux droits – en particulier pour l’obtention d’une protection maladie. Les PASS ont pour objectif de faciliter l’accès de ces personnes au système de santé, ainsi que la continuité des soins, permettant d’éviter le recours aux services d’urgences.
L’amendement tend à sanctuariser et à sécuriser les crédits des anciennes MIG PASS et précarité au sein du FIR, comme le code de la santé publique le prévoit déjà pour les enveloppes dites protégées concernant la prévention et le médico-social, qui font exception au libre redéploiement des crédits FIR par les ARS.
 L’amendement n
M. le président.

Quel est l’avis de la commission ?
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président.
Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 La parole est à Mme Michèle de Vaucouleurs.
M. le président.
 Je soutiens ces amendements identiques ; je souhaitais déposer le même, mais n’ai pas eu le temps de le faire. Dans le cadre de la commission d’enquête sur les migrations, nous avons visité la PASS de l’hôpital Saint-Antoine et avons pu constater les conditions dans lesquelles les professionnels y exercent leur mission. Les situations des personnes prises en charge sont très complexes et nécessiteraient parfois des hospitalisations immédiates. Les professionnels, qui sont très engagés, ont besoin d’assurance quant aux moyens qui leur sont alloués. Au-delà de l’aspect médical, les besoins sont aussi d’ordre administratif lorsqu’il faut prendre en charge des personnes qui n’ont pas recours à leurs droits.
Mme Michèle de Vaucouleurs.
Les amendements de nos collègues ont pour objet de sécuriser et de sanctuariser les crédits destinés au financement des PASS, qui sont indispensables à la santé publique.
 La parole est à Mme Caroline Fiat.
M. le président.
 À ceux qui semblent s’impatienter, je rappelle que j’avais annoncé hier à plusieurs reprises que j’emploierais aujourd’hui le temps que je n’ai pas utilisé lorsque je me contentais de dire que mes amendements étaient défendus – et que je me doutais que cela vous agacerait ! J’ajoute qu’il s’agit de mon dernier amendement.
Mme Caroline Fiat.
Nous proposons de sanctuariser les crédits des PASS ; c’est essentiel. Cela fait deux fois que vous me faites le coup ce soir, monsieur le rapporteur général : si l’amendement était satisfait par un autre amendement voté, il serait tombé ! S’il n’est pas tombé, c’est qu’il n’est pas satisfait. Sanctuariser les crédits des PASS, c’est quand même important.
Pour une fois que vous êtes d’accord avec moi, je ne vois pas pourquoi nous ne voterions pas cet amendement qui sanctuarise des crédits très importants. Loin d’être défavorable à l’amendement, chers collègues, le rapporteur général l’approuve.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 C’est juste qu’il le considère comme satisfait, alors que je pense le contraire !
Mme Caroline Fiat.
 Qu’en est-il, monsieur le rapporteur général ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 Je suis saisi de trois amendements identiques, n
M. le président.

Les amendements n

La parole est à M. Jean-Louis Touraine, pour soutenir l’amendement n

 Il propose d’introduire un mécanisme de régulation au sein de la sous-enveloppe de l’ONDAM consacrée aux soins de ville, comme il en existe pour l’ONDAM hospitalier. En effet, depuis plusieurs années, la maîtrise insuffisante des dépenses de soins de ville conduit à la mobilisation en faveur de ces derniers des budgets mis en réserve et théoriquement réservés aux dépenses hospitalières. Ce déséquilibre entre la sous-enveloppe ONDAM consacrée aux soins de ville et celle consacrée à l’hôpital crée un sentiment d’injustice dans les établissements, qui ont l’impression de se sacrifier pour compenser chaque année les excès de consommation incontrôlés en ville.
M. Jean-Louis Touraine.
La situation était un peu différente cette année, du fait de la crise sanitaire, mais le même déséquilibre se remet en place pour les années à venir. Une même régulation pour les deux secteurs éviterait des conflits inutiles. C’est d’ailleurs ce que proposait la Cour des comptes dès son rapport d’octobre 2018.
 Je suis saisi de quatre amendements, n
M. le président.

Les amendements n

Les amendements n

La parole est à M. Jean-Louis Touraine, pour soutenir l’amendement n

 Il propose d’associer l’ensemble des acteurs de la ville et les représentants des établissements de santé à la discussion sur les sous-enveloppes de l’ONDAM, leurs objectifs et leur régulation. Le comité économique de l’hospitalisation publique et privée pourrait servir de cadre à ces discussions. Concrètement, il s’agirait de réfléchir au financement des parcours de soins dans une logique décloisonnée. De plus, conformément à l’esprit du Ségur de la santé, cette discussion permettrait de sortir d’une approche purement financière de l’ONDAM au profit d’une logique de santé plus globale et davantage intégrée.
M. Jean-Louis Touraine.
 La parole est à Mme la ministre déléguée, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

Mme Brigitte Bourguignon,
 ministre déléguée
 Quel est l’avis de la commission ?
M. le président.
M. Thomas Mesnier,
 rapporteur général
 La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. le président.
 Je suis très surpris par cet amendement, madame la ministre déléguée. J’ai été membre du comité de pilotage de l’ONDAM en 2010. C’était après la crise financière de 2008 et nous avions alors édicté des règles. Le comité de pilotage, réuni durant plusieurs semaines, avait fini par trancher en instaurant le comité d’alerte, avec des outils de stabilisation et des solutions économiques. Nous avions alors également prévu des réserves prudentielles, entre 300 et 500 millions d’euros environ, pour le cas où l’ONDAM serait dépassé.
M. Jean-Pierre Door.
Avec cet amendement, vous donnez le feu vert à tout dépassement ! La règle d’or explose ; la caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES) prendra en charge les dépenses. Si vous court-circuitez le comité d’alerte, vous ne pourrez plus bénéficier des premières recommandations qu’il pourrait vous faire après s’être réuni en mai ou en juin, à un moment où l’ONDAM commence à évoluer, et vous ne pourrez pas vous servir des réserves autorisées par les règles de l’ONDAM en cas de dépassement. Finalement, vous renvoyez tout à la CADES ! Ne protestez pas ! De toute façon, il faudra bien payer et il y aura quelqu’un pour le faire ! Et voilà, monsieur le rapporteur général : on continue de créer de la dette, au cas où !
 La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. le président.
 Cet amendement, qui intervient en fin de séance, est pour le moins surprenant. Alors que nous avons examiné un budget, vous nous dites que finalement, en cas de dépassement de l’ONDAM, vous procéderez autrement. Nous comprenons qu’il puisse y avoir des aléas ; nous en avons discuté, notamment s’agissant des provisions liées à la pandémie, mais cette disposition n’a pas été évoquée.
M. Pierre Dharréville.
La question est de savoir comment ces dépassements seront financés. Jusqu’à présent, vous avez fait le choix de transférer la dette à la CADES. Il y a débat sur ce point. Nous avons formulé des propositions de ressources nouvelles, y compris pour financer les surcoûts liés à la crise sanitaire : j’aimerais bien qu’elles puissent être examinées mais je ne sais pas si ce sera le cas dans la procédure que vous instituez. 
(Mme Caroline Fiat applaudit.)
 L’amendement n
M. le président.

 L’amendement n
M. le président.

 La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n
M. le président.

 Comme je l’ai fait à de nombreuses reprises au cours de l’examen de ce PLFSS, je vais vous être très agréable en me contentant de dire qu’il est défendu. 
Mme Caroline Fiat.
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
 Je mets aux voix l’ensemble de la quatrième partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022.
M. le président.
 Nous avons achevé la discussion des articles du projet de loi. Je rappelle que la conférence des présidents a décidé que le vote solennel sur l’ensemble du projet de loi aura lieu le mardi 26 octobre, après les questions au Gouvernement.
M. le président.
 Prochaine séance, lundi 25 octobre, à neuf heures :
M. le président.
Discussion de la seconde partie du projet de loi de finances pour 2022 : examen des crédits relatifs à la justice.
La séance est levée.